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ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TÍTULO DA PESQUISA: Influência do sistema nervoso autônomo nas alterações
cardiovasculares e metabólicas de surfistas profissionais.
Eu,__________________________(nome), Idade_____,RG:_____________,
Endereço:_____________________________________________________,
telefone:(___)__________, e-mail:__________________________________,
abaixo assinado (ou meu Responsável legal - quando aplicável), dou meu
consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário do projeto de
pesquisa supracitado, sob responsabilidade do(s) pesquisador(es) Rogério Brandão
Wichi membro do Laboratório do Movimento Humano do Curso de Mestrado em
Educação Física da Universidade São Judas Tadeu do Co-Pesquisador Marcus
Vinícius Palmeira Silva, membro do Laboratório do Movimento Humano do Curso de
Mestrado em Educação Física da Universidade São Judas Tadeu.
Assinando este Termo de Consentimento, estou ciente de que:
1) O objetivo da pesquisa é verificar as influências do sistema nervoso autônomo
sobre parâmetros metabólicos e cardiovasculares durante a prática do surfe.
2) Durante o estudo serão feitos coletas de sangue (20µl a cada coleta, totalizando 8
coletas em momentos diferentes, realizadas através da polpa de diferentes dedos da
mão) e da freqüência cardíaca com o uso de um frequêncímetro.
3) O risco é considerado mínimo nos procedimentos adotados para coleta dos dados;
Se durante a realização sentir qualquer desconforto, serei transportado para um
posto de saúde próximo ao local da coleta, para ser assistido por um médico.
4) Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente
sobre a minha participação na referida pesquisa;
5) Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na
pesquisa/ensaio clínico, a não ser que esta interrupção seja contra-indicada por
motivo médico;
6) Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos
através da pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho,
expostos acima, incluída sua publicação na literatura científica especializada;
7) Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Judas
Tadeu para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa ou ensaio
clínico através do telefone (11) 6099-1665 – Prof. Leoni;
8) Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Prof. Dr. Rogério
Brandão Wichi, sempre que julgar necessário pelo telefone 011 60991999 ramal:
1632;
9) Este Termo de Consentimento é feito em duas vias que uma permanecerá em meu
poder e outra com o pesquisador responsável.
São Paulo, _____de ________________ de ____________.
________________________________________________.
Nome e assinatura do Voluntário ou do Responsável Legal