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ANEXO V
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Dr. TIAGO FREITAS LINS PIMENTEL
Nome do Sr ou Srª ____________________________________________________
Idade: ______ Sexo: ________________ Naturalidade: _____________________
Endereço: ___________________________________________________________
Profissão: _________________ Identidade: ________________________________
Foi informado(a) detalhadamente sobre a pesquisa intitulada: ANATOMIA DA REGIÃO SELAR E
PERISSELAR.
A. O paciente ________________________________, ou seu Responsável, o Senhor (a)
_____________________________________ declara que dá plena autorização ao Médico
Assistente, Neurocirurgião Dr TIAGO FREITAS LINS PIMENTEL, inscrito no CREMEC sob o
número 9226, para proceder a complementação do exame de Ressonância Magnética sob a
orientação da Radiologista, Drª Fárima Aragão, com um acréscimo de aproximadamente 10
(dez) minutos no exame que já estava programado e foi solicitadopelo seu médico asisstente.
B. Declaro, ainda, que as informações foram prestadas de viva voz pelo Médico, tendo sido
perfeitamente entendidas e aceitas.
C. Certifico que o meu Médico me informou sobre a natureza e características do procedimento
diagnóstico proposto, bem como dos resultados esperados e de outras possíveis alternativas
de diagnóstico para esta doença, como também os possíveis riscos conhecidos, complicações
e benefícios esperados, relativos ao procedimento proposto e às formas alternativas de
diagnóstico, incluindo o não diagnóstico.
OBs: Em relação aos riscos da pesquisa, é importante deixar claro que teremos o cuidado de
selecionar entre os voluntários apenas aqueles que não tenham nenhuma contra-indicação para
se submeter ao exame de Ressonância Magnética. Seguindo os critérios já adotados de rotina nos
serviços de Neuroimagem. Ou seja, Não poderão se submeter à RM pessoas com próteses
metálicas, marca-passos, Clipe cirúrgico para aneurisma, antecedentes de cirurgia para
aneurisma, aparelho de surdez, stent, corpo estranho intra-ocular, antecedente de acidente com
arma de fogo.
Assinatura do paciente:
______________________________________________
Assinatura do Responsável: ___________________________________________
Recife, Pernambuco Data: __________/_________/_____________
Assinatura do Médico: ________________________________________________
Endereço profissional:Rua Pe. Cícero. 523 ,Centro , Juazeiro do Norte CE-Brasil telefone:
(88)35125497
e Hospital Albert Sabin, Multimagem Serviço de Radiologia, Multimagem. Sport Club do
Recife, 194 Ilha do Leite Recife, PE – Brasil
Telefone: (81) 34235766
Qualificação: Médico Neurocirurgião
Endereço residencial: Rua Sargento José Marcolino Brasileiro ,417 Lagoa Seca, Juazeiro do
Norte, CE – Brasil Telefone: (88) 32713654
Carteira de identidade: 4421298 / SSP / PE / 04/07/1990
Testemunhas:
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