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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
CENTRO DE EDUCAÇÃO E CIÊNCIAS HUMANAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO ESPECIAL
Descrição de Estratégias Educacionais entre
Estudantes de Fisioterapia e Deficientes Físicos
Favorecedores de Adesão.
Monica da Silva Trabuco Soares
UFSCar
Junho/2010
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ii
Descrição de Estratégias Educacionais entre
Estudantes de Fisioterapia e Deficientes Físicos
Favorecedores de Adesão.
Monica da Silva Trabuco Soares
Dissertação de mestrado submetida à banca de Defesa
junto ao programa de Pós-Graduação em Educação
Especial da Universidade Federal de São Carlos –
UFSCar, como exigência para a obtenção do título de
Mestre em Educação Especial.
Orientação: Profa. Dra. Maria de Jesus Dutra dos Reis.
UFSCar
Junho/2010
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Ficha catalográfica elaborada pelo DePT da
Biblioteca Comunitária da UFSCar
S676de
Soares, Monica da Silva Trabuco.
Descrição de estratégias educacionais entre estudantes
de fisioterapia e deficientes físicos favorecedores de adesão
/ Monica da Silva Trabuco Soares. -- São Carlos : UFSCar,
2010.
94 f.
Dissertação (Mestrado) -- Universidade Federal de São
Carlos, 2010.
1. Educação especial. 2. Reabilitação. 3. Psicologia. 4.
Saúde. I. Título.
CDD: 371.9 (20
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Banca Examinadora da Dissertação de Monica da Silva Trabuco Soares.
ASS.1l. ~ J.>.d"" ~!,. 1"(,
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Ass. -~ -..<--L-.r ! I . '/ tJ
Prota. Ora. Maria de Jesus Outra dos Reis
(UFSCar)
Prota. Ora.Ana Lúcia Rossito Aiello
(UFSCar)
Prota.Ora. Marisa Cassia Registro Fonseca Ass.
(USP/Ribeirão Preto, Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto)
I
I
.
,
iii
“O que nos falta é a capacidade de traduzir em proposta aquilo que ilumina a nossa inteligência
e mobiliza nossos corações: a construção de um novo mundo”.
(Herbert José de Sousa – Betinho)
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeço a TODOS aqueles que acreditaram na realização deste trabalho.
Em primeiro lugar, a minha família que sempre apostou e investiu na minha formação
como pessoa e como acadêmica. Em especial à minha mãe que aceita minhas escolhas até
quando estas a obrigam a uma distância que não foi a escolha dela e ao meu pai que deixa muitas
saudades e, onde estiver, recebe meu amor e gratidão.
Aos meus amigos queridos, sejam eles de São Bernardo do Campo, São Carlos, Ribeirão
Preto ou do resto do mundo. Vocês são energia a me impulsionar sempre em busca de uma
versão cada vez melhor de mim mesma. Sem vocês eu não teria chegado até aqui.
À Universidade Federal de São Carlos, representada inicialmente pela minha orientadora
com quem tenho compartilhado nos últimos três anos uma aventura no mínimo emocionante.
Depois ao Programa de Pós Graduação em Educação Especial que me recebeu como aluna e que
não me abandonou mesmo em momentos críticos. Agradeço a USE por ter disponibilizado o
espaço e ao Serviço de Fisioterapia pelos participantes para a realização da coleta de dados. Aos
próprios participantes por permitirem a minha inserção no contexto tão íntimo e delicado quanto
é o de fisioterapia.
v
SUMÁRIO
Resumo .......................................................................................................................................... x
Abstract ......................................................................................................................................... xi
Introdução ..................................................................................................................................... 1
Deficiência Física: a busca de uma definição ................................................................... 1
Deficiências físicas e motoras .......................................................................................... 3
Deficiência Física, desamparo e depressão ...................................................................... 5
Adesão ao tratamento para garantir intervenções efetivas ............................................... 10
Educação em saúde: instrumento para promover adesão? ............................................... 12
Estudos sobre adesão e efetividade das intervenções em diferentes profissionais .......... 15
Análise do comportamento e odontologia ........................................................... 15
Análise da interação médico-paciente ................................................................. 16
Objetivos do trabalho ...................................................................................................... 17
Método ........................................................................................................................................ 18
Participantes .................................................................................................................... 18
Local, material e equipamento ........................................................................................ 19
Procedimentos ................................................................................................................. 20
Autorização institucional .................................................................................... 20
Seleção de participantes e procedimento de coleta ............................................ 20
Procedimento de análise e categorias observadas .............................................. 21
Resultados .................................................................................................................................. 30
Discussão ................................................................................................................................... 45
Referências ................................................................................................................................ 50
Anexos ....................................................................................................................................... 55
vi
Anexo 1: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFSCar ................................. 55
Anexo 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o estudante ...................... 57
Anexo 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o paciente ........................ 61
Anexo 4: Folha de registro das categorias educativas ..................................................... 64
Anexo 5: Folha de registro dos comportamentos de adesão e de não adesão ................. 66
Anexo 6: Folha de registro das categorias de adesão e de não adesão não verbais ......... 68
Anexo 7: Folhas de registro das categorias de adesão e de não adesão verbais .............. 70
Anexo 8: Tabela de freqüência de categorias de estratégias educativas durante todas as
sessões, para todas as díades ................................................................................ 73
Anexo 9: Tabela de ocorrência das categorias de adesão em diferentes sessões para
diferentes díades, distribuídas em intervalos de dez minutos .............................. 75
Anexo 10: Tabela com o total de ocorrência por categorias de comportamentos não
verbais facilitadores de adesão emitidos pelos estudantes para diferentes díades e
sessões .................................................................................................................. 77
Anexo 11: Tabela com o total de ocorrência por categorias de comportamentos não
verbais não facilitadores de adesão emitidos pelos estudantes para diferentes
díades e sessões .................................................................................................... 79
Anexo 12: Tabela com o total de ocorrências por categorias de comportamentos não
verbais indicadores de adesão emitidos pelos pacientes para diferentes díades e
sessões .................................................................................................................. 81
Anexo 13: Tabela com o total de ocorrência por categorias de comportamentos não
verbais emitidos pelos pacientes não indicadores de adesão para diferentes díades
e sessões ............................................................................................................... 83
Anexo 14: Tabela com o total de ocorrência por categorias de comportamentos verbais
facilitadores de adesão emitidos pelos estudantes para diferentes díades e sessões
............................................................................................................................... 85
Anexo 15: Tabela com o total de ocorrências por categorias de comportamentos verbais
indicadores de adesão emitidos pelos pacientes para diferentes díades e sessões
............................................................................................................................... 87
Anexo 16: Tabela com o total de ocorrências por categorias de comportamentos verbais
não facilitadores de adesão emitidos pelos estudantes para diferentes díades e
sessões .................................................................................................................. 89
Anexo 17: Tabela com o total de ocorrências por categorias de comportamentos verbais
não indicadores de adesão emitidos pelos estudantes para diferentes díades e
sessões .................................................................................................................. 91
vii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Freqüência acumulada nas categorias educativas a cada intervalo da sessão,
para todas as díades, nas diferentes sessões ....................................................... 30
Figura 2: Total de ocorrências para as categorias de comportamentos educativos com
função informativa, função explicativa e função instrutiva em cada uma das
sessões das três díades ....................................................................................... 33
Figura 3: Freqüência acumulada de comportamentos verbais e não-verbais das
diferentes díades em intervalos de dez minutos ................................................. 36
Figura 4: Freqüência acumulada de comportamentos de adesão, não verbais e verbais,
nas diferentes sessões para todas as díades observadas ..................................... 38
Figura 5: Freqüência acumulada de comportamentos de adesão não verbais e verbais
mais apresentados pelas díades nas diferentes sessões ...................................... 40
Figura 6: Freqüência acumulada de comportamentos de não adesão não verbais e
verbais mais apresentados pelas díades nas diferentes sessões ......................... 42
Figura 7: Porcentagem de comportamentos de adesão não verbais e verbais relativos à
tarefa em terapia e relativos à relação terapêutica ............................................. 44
viii
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1: Caracterização dos participantes das diferentes díades Estudante de
Fisioterapia e Paciente deficiente físico ............................................................. 19
Tabela 2: Definição das categorias funcional informativa de estratégias de intervenção
educacional e suas respectivas classes de técnicas (Elias & Britto, 2004) ........ 24
Tabela 3: Definição da categoria funcional explicativa de estratégias de intervenção
educacional e suas respectivas classes de técnicas (Elias & Britto, 2004) ........ 25
Tabela 4: Definição da categoria funcional instrutiva de estratégias de intervenção
educacional e suas respectivas classes de técnicas (Elias & Britto, 2004) ........ 26
Tabela 5: Definições das categorias de ação verbal facilitadoras ou não-facilitadoras de
adesão adaptadas de Fernandes e Britto (2005) ................................................. 27
Tabela 6: Definições das categorias de ações não-verbais facilitadoras ou não-
facilitadoras de adesão adaptadas de Fernandes e Britto (2005) ................................ 28
Tabela 7: Freqüência de ocorrência de estratégias educativas, por sessão, para todas as
díades ................................................................................................................. 32
Tabela 8: Freqüência total da ocorrência das categorias de adesão para todas as díades,
em todas as sessões ............................................................................................ 34
Tabela 9: Freqüência de categorias de estratégias educativas durante todas as sessões,
para todas as díades ............................................................................................ 73
Tabela 10: Freqüência de ocorrência das categorias de adesão em diferentes sessões para
diferentes díades, distribuídas em intervalos de dez minutos ........................................ 75
Tabela 11: Totais de ocorrências de comportamentos não verbais dos estudantes
facilitadores de adesão ....................................................................................... 77
Tabela 12: Totais de ocorrências de comportamentos não verbais dos estudantes não
facilitadores de adesão ....................................................................................... 79
Tabela 13: Totais de ocorrências de comportamentos não verbais dos pacientes
indicadores de adesão ........................................................................................ 81
Tabela 14: Totais de ocorrências de comportamentos não verbais dos pacientes não
indicadores de adesão ....................................................................................... 83
Tabela 15: Totais de ocorrências de comportamentos verbais dos estudantes
facilitadores de adesão ....................................................................................... 85
Tabela 16: Totais de ocorrências de comportamentos verbais dos pacientes indicadores
de adesão ............................................................................................................ 87
ix
Tabela 17: Totais de ocorrências de comportamentos não verbais dos estudantes não
facilitadores de adesão ....................................................................................... 89
Tabela 18: Totais de ocorrências de comportamentos verbais dos pacientes não
indicadores de adesão ........................................................................................ 91
x
RESUMO
SOARES, M.S.T. (2010). Descrição de Estratégias Educacionais entre Estudantes de
Fisioterapia e Deficientes Físicos Favorecedores de Adesão.Dissertação para obtenção
do grau de Mestre do Programa de Educação Especial da Universidade Federal de São
Carlos. São Carlos. (99 paginas).
As deficiências físicas causam impacto na vida do indivíduo, afetando-o em
diferentes aspectos. Deficientes físicos sob tratamento de reabilitação trazem uma
história ampla de extinção de repertório anteriormente reforçado, somada a experiências
de condições aversivas restritivas, sendo a própria prática de intervenção uma exposição
a atividades repetitivas, desafiadoras e novas que podem, inclusive, produzir dor. Dessa
forma, é fundamental que profissionais responsáveis por essa intervenção sejam capazes
de modelar e manter novos comportamentos que levem a promoção de bem estar e um
melhor aproveitamento das potencialidades dos indivíduos, e assim garantir uma melhor
adesão do paciente ao tratamento. Assim, faz-se necessário investigar o uso de
estratégias educativas de profissionais em formação e os possíveis indicadores de
adesão ao tratamento oferecido por estes. O presente trabalho teve dois objetivos. O
primeiro foi identificar o uso de estratégias educacionais por parte dos estudantes de
fisioterapia; o segundo foi identificar situações em que o uso destas estratégias estaria
relacionado à adesão ou não ao tratamento fisioterapêutico. Participaram do estudo três
díades estudante de fisioterapia/paciente, compostas por três estagiários de graduação
em fisioterapia e dois adultos com deficiência física. O estudo foi realizado junto à
unidade de atendimento em saúde pública, ligada a uma instituição pública de ensino do
interior do estado de São Paulo. Sessões de intervenção do fisioterapeuta foram
registradas na íntegra por um equipamento de câmera instalado na sala de atendimento.
A interação entre a díade estudante-paciente foi analisada observando-se ocorrências de
comportamentos verbais e não verbais emitidos pelos estudantes e pelos pacientes. O
registro das ocorrências foi realizado em intervalos de 10 segundos de observação e 10
segundos de registro. Os comportamentos analisados foram organizados em dois
conjuntos amplos de categorias: (1) Estratégias Educativas na Intervenção e (2)
Estratégias Facilitadoras de Adesão. Os resultados referentes às Estratégias Educativas
mostraram que 87% da ocorrência da mesma referiu-se a instruções, verbais ou por
demonstração, das atividades físicas propostas. O uso de estratégias educativas para
promover mudança, estabelecendo comportamentos funcionais por modelagem ou
informações gerais sobre saúde ocorreram com freqüência baixa. As categorias
referentes à adesão parecem indicar que o fisioterapeuta em formação emite
comportamentos favoráveis à adesão (98%) mais voltados para um esforço do para a
manutenção da relação socialmente reforçadora com o paciente. A discussão mostra que
embora os estudantes de fisioterapia demonstrem o domínio de estratégias que
fortalecem a relação terapêutica, é preciso enfatizar a necessidade de se fortalecer a
formação do profissional de fisioterapia em princípios de aprendizagem e no
estabelecimento de estratégias educativas no exercício de seu trabalho junto ao
deficiente físico, de forma a garantir a modelagem e manutenção de comportamentos
compatíveis a novas condições de aprendizagem.
PALAVRAS-CHAVE: reabilitação, educação em saúde, interações educativas, adesão
ao tratamento, estudantes de fisioterapia, deficiência física.
xi
ABSTRACT
Soares, MST (2010). Description of Educational Strategies among Students of Physical
Therapy and Handicap promoters of Accession. Dissertation for the Master´s degree of
Special Education Program at the Federal University of Sao Carlos. São Carlos. São
Carlos. (99 pages).
The physical disabilities impact the individual's life, affecting it in different ways.
Disabled people in rehabilitation treatment brings a broad history of extinction of
previously reinforced repertoire, coupled with the experience of aversive restrictive
conditions, and the actual practice of intervention exposure to repetitive activities and
challenging new ones that may even produce pain. Thus it is essential that professionals
responsible for such intervention are able to model and maintain new behaviors that
lead to the promotion of wellness and a better utilization of the potential of individuals,
and thus ensure better patient compliance to treatment. Thus, it is necessary to
investigate the use of educational strategies for professionals in training and possible
indicators of adherence to treatment offered by them. This study had two objectives.
The first was to identify the use of educational strategies by the students of
physiotherapy, the second was to identify situations where the use of these strategies
would be related to adherence to physical therapy or not. Participants were three dyads
physiotherapy student / patient, composed of three graduate trainees in physical therapy
and two adults with physical disabilities. The study was conducted with the unit of care
in public health, linked to a public university in the State of São Paulo. Intervention
sessions the physiotherapist were recorded in full by a camera equipment installed in the
attendancing room. The interaction between the student-patient dyad was analyzed by
observing instances of verbal and nonverbal behaviors emitted by the students and
patients. The record of the events took place at intervals of 10 seconds of observation
and 10 seconds to register. The behaviors analyzed were divided into two broad sets of
categories: (1) Educational Strategies for the intervention and (2) Strategies
Facilitators of Adherence. The results regarding the Educational Strategies showed that
87% of the occurrence of the same referred to the instructions, oral or demonstration of
physical activities proposed. The use of educational strategies to promote change,
setting performances by modeling or general information on health occurred at low
frequency. The categories relating to the membership seems to indicate that the physical
therapist in training issues in favor of joining behaviors (98%) focused more on an
effort to maintain socially reinforcing relationship with the patient. The discussion
shows that although physiotherapy students demonstrate mastery of strategies that
strengthen the therapeutic relationship, we must emphasize the need to strengthen the
training of occupational therapy in early learning and the establishment of educational
strategies in the course of their work together the disabled, to ensure the maintenance of
behavior modeling and compatible with new conditions of learning.
KEY WORDS: rehabilitation, health education, educational interactions, adherence to
treatment, physiotherapy students, physical disability.
1
Deficiência Física: A busca de uma definição
O Ministério da Saúde (2006b) define deficiência física como a alteração
completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano que acarreta em
comprometimento da função física. Indivíduos que possuem uma deficiência motora
carregam uma variedade de condições neurossensoriais que as afetam em termos de
mobilidade, de coordenação motora geral ou da fala, em decorrência de lesões nervosas,
neuromusculares e osteoarticulares ou, ainda, de má-formação congênita ou adquirida
(Ministério da Saúde, 2002).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que cerca de 10% da população
de qualquer país, em tempo de paz, possui algum tipo de deficiência, das quais 2%
seriam deficiências físicas (Ministério da Saúde, 2002). No Brasil, segundo o censo
realizado em 2000 pelo IBGE, as deficiências atingem 24,5 milhões de pessoas, sendo
que 22,9% destas correspondem a deficiências físicas (Ministério da Saúde, 2006a).
A Educação Especial tem sido uma área fértil para o aparecimento de polêmicas
e propostas inovadoras, sendo uma área para a qual as pessoas dirigem atenção com as
mais variadas necessidades ou interesses e, por vezes, com intenso envolvimento, além
de comportar sentimentos de paixões e temores, ensejando muitas reações ambivalentes
dessas pessoas (Omote, 1999). Este cenário pode ter contribuído para a atual ausência
de um consenso sobre qual seria a melhor definição de deficiência física e também para
a manutenção de algumas controvérsias na área.
Desde há algum tempo a Organização Mundial de Saúde tinha o interesse de
abordar as conseqüências da doença, tentando entender o que acontecia, ao longo do
tempo, com aquele que recebera o diagnóstico de uma doença crônica ou mesmo aquele
que sofrera um acidente (Farias & Buchalla, 2005; Buchalla, 2003; Matheus &
Schliemann, 2007; Amiralian et. al., 2000). Até meados da década de 70, as questões
2
relativas à deficiência sempre estiveram subordinadas ao âmbito médico e de
especialistas que, por sua vez, atendiam às instituições (Saeta, 1999).
Em 1976 foi publicado o primeiro documento oficial da Organização Mundial de
Saúde (OMS) que declara essa preocupação em atentar para doenças e/ou distúrbios
crônicos e suas implicações para a vida destes pacientes: a Classificação Internacional
de Deficiências, incapacidades e desvantagens: um manual de classificação das
conseqüências das doenças – CIDID (Matheus & Schieliman, 2007). De acordo com
este documento, deficiência (impairment) é descrita como as anormalidades nos órgãos
e sistemas e nas estruturas do corpo; incapacidade (disability) é caracterizada como as
conseqüências da deficiência do ponto de vista do rendimento funcional, ou seja, no
desempenho das atividades; desvantagem (handicap) reflete a adaptação do indivíduo
ao meio ambiente resultante da deficiência e incapacidade (Farias & Buchalla, 2005).
Neste documento de 1976, apesar do conceito ter se ampliado, fragilidades como
a falta de relação entre as dimensões que a compõe e a não abordagem de aspectos
sociais e ambientais, foram apontadas. Uma revisão então resultou, em maio de 2001,
na aprovação da International Classification of Functioning, Disability and Health
(ICF), traduzida em Língua Portuguesa com o título de Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) (Farias & Buchalla, 2005)
A CIF é baseada numa abordagem biopsicossocial que incorpora os
componentes de saúde nos níveis corporais e sociais. Nesse modelo, a incapacidade é
resultante da interação entre a disfunção apresentada pelo indivíduo (seja orgânica e/ou
da estrutura do corpo), a limitação de suas atividades e a restrição na participação social,
e dos fatores ambientais que podem atuar como facilitadores ou barreiras para o
desempenho dessas atividades e da participação social (Farias & Buchalla, 2005).
3
Assim, na avaliação de uma pessoa com deficiência, esse modelo destaca-se do
biomédico, baseado no diagnóstico etiológico da disfunção, evoluindo para um modelo
que incorpora as três dimensões: a biomédica, a psicológica (dimensão individual) e a
social (Farias & Buchalla, 2005). Tais conceitos apresentados nessa classificação
introduziram um novo paradigma para pensar e trabalhar a deficiência e a incapacidade:
elas são determinadas também pelo contexto dos ambientes físico e social, pelas
diferentes percepções culturais e atitudes em relação à deficiência, pela disponibilidade
de serviços e de legislação. Dessa forma, a classificação não constitui apenas um
instrumento para medir o estado funcional dos indivíduos, ela permite, além disso,
avaliar as condições de vida e fornecer subsídios para políticas de inclusão social
(Farias & Buchalla, 2005).
Assim, as agências oficiais e sociais de controle passam a ter um papel
importante e específico na caracterização das deficiências; por exemplo, no atendimento
a deficientes, passa-se a dar importância a conceitos como autoconceito, auto-imagem e
auto-estima (Farias & Buchalla, 2005).
Deficiências Físicas e Motoras
De forma geral, as deficiências têm sido divididas em três grandes tipos:
Sensoriais, Mentais e Físico-motoras. As causas que levam às deficiências podem ser:
pré-natais (aquelas que decorrem de problemas ocorridos ainda durante a gestação),
perinatais (intercorrências no momento do parto) ou pós-natais (doenças e/ou traumas
ocorridos após o nascimento). Então elas podem ser separadas como congênitas (desde
o nascimento) ou adquiridas, e ainda em temporárias ou permanentes (Matheus &
Schielimann, 2007).
4
Vários são os fatores de risco para a deficiência física. Dentre eles, podemos
citar: violência urbana – imprudência e desrespeito às leis de trânsito em geral,
ferimentos por arma de fogo ou arma branca; acidentes desportivos; acidentes do
trabalho; tabagismo; maus hábitos alimentares; uso de drogas; sedentarismo;
epidemias/endemias; agentes tóxicos e falta de saneamento básico (Ministério da Saúde,
2006b). Devido ao aumento da expectativa de vida da população brasileira nas últimas
décadas, as causas das deficiências - particularmente as físicas - estão cada vez mais
relacionadas a males crônico-degenerativos, como a hipertensão arterial, o diabetes, o
infarto, os acidentes vásculo-encefálicos, a doença de Alzheimer, o câncer, a
osteoporose, entre outros (Ministério da Saúde, 2002).
Sousa e Pierin (2002) afirmam que um dos principais responsáveis pela presente
prevalência de deficiências físicas são as doenças crônicas (ex. diabetes, hipertensão,
depressão, entre outras) as quais causam impacto na vida do paciente ao afetar aspectos
não apenas na área física, mas também as áreas econômica, social, psicológica e até
mesmo cultural. Problemas familiares e de esfera sexual, isolamento social, conflitos a
respeito de dependência, problemas de auto-imagem e possibilidade de morte são alguns
exemplos de alterações que o paciente pode vivenciar diante da doença (Sousa & Pierin,
2002), e sinalizam a necessidade de que a definição de deficiência vá para além do
aspecto biológico e/ou físico.
Matheus e Schliemann (2007) ressaltam que é importante fazer uma distinção
entre a deficiência física e a deficiência motora. A primeira delas, deficiência física,
pode ser compreendida como uma alteração física aparente, por exemplo, a falta ou
deformação de um membro; a segunda, deficiência motora, estaria mais associada à
falha na função, principalmente dos membros, por exemplo, as paralisias. Entretanto, a
sobreposição e confusões conceituais entre estes dois tipos de deficiência pode ser
5
justificada pela suas freqüentes associações: ter uma deficiência física pode acarretar
falhas nas funções motoras, ao mesmo tempo em que deficiências motoras poderão
aparentar como deficiências físicas, como quando há a perda do tônus muscular, que
atrofia os membros (Matheus & Schliemann, 2007).
As deficiências motoras são, na maioria das vezes, inatas, sendo a causa mais
provável a falta de oxigenação cerebral da criança durante a gestação e o parto, como a
que gera a Paralisia Cerebral. Já as deficiências físicas são freqüentemente adquiridas,
principalmente em situações traumáticas que lesionam órgãos ou tecidos e acarretam em
perdas de membros ou movimentos, vistas nos traumatismos medulares, amputações
e/ou em pessoas com doenças neurodegenerativas (Matheus & Schliemann, 2007).
Entretanto, é preciso atentar-se para as particularidades de cada caso, pois nem todos os
deficientes físicos enfrentarão sempre os mesmos graus de dificuldades ou encontrarão
os mesmos recursos para enfrentá-las. A CIF da OMS se propõe, dessa forma, a avaliar
as funções e estruturas do corpo, as atividades de vida diária e a participação do
indivíduo nestas atividades, além de fatores ambientais, que podem tanto ser
facilitadores como obstáculos para uma vida de qualidade do portador de deficiência
(Matheus & Schliemann, 2007).
Evidencia-se então que, tanto a deficiência física quanto a motora requer um
novo olhar sobre todas as dimensões envolvidas nesta questão. Na deficiência motora
inata é requerida, especialmente da família, uma adaptação do meio social e às
demandas de cuidados deste indivíduo; na deficiência física adquirida, que é o foco
deste estudo, é requisitada do indivíduo uma adaptação a sua nova condição de vida.
Deficiência Física, Desamparo e Depressão
6
Buscaglia (1993) ao relatar sua experiência, comenta que a pessoa que se torna
deficiente é colocada em contato com sentimentos de estranheza e não familiaridade,
necessitando assim de uma adaptação de tudo aquilo que reconhece como sua
identidade pessoal.
Em seu estudo, Souza (2003) se propôs a delinear e avaliar a eficácia de um
programa de ampliação do repertório funcional de seis pessoas portadoras de deficiência
física adquirida por meio do redirecionamento ou ampliação de suas atividades de vida
diária. A intervenção consistiu em estabelecer prioridades a curto e médio prazo junto
aos participantes e seus familiares para o envolvimento desses indivíduos em atividades
relevantes e concluiu-se levantando questões importantes a respeito da qualidade de
vida e inserção social de indivíduos portadores de deficiência física.
Segundo tal estudo, a restrição de atividades é, em geral, uma das primeiras
conseqüências das deficiências físicas adquiridas dado que o indivíduo com uma
deficiência física, sob qualquer circunstância, muda completamente a forma de se
relacionar com o mundo. Isto implica que repertórios adquiridos anteriormente deverão
estar em extinção, enquanto novas aprendizagens devem ser adquiridas para lidar com o
mundo, dentro das novas condições impostas pela deficiência. Estas mudanças
complexas tornam-se uma fonte de desamparo e de baixa motivação, impactando não
somente na vida diária, mas, também, nos próprios procedimentos de reabilitação que
envolve, na maioria das vezes, um custo alto de respostas (ex., atividades repetitivas e
dolorosas, uma recuperação lenta dos processos motores e físicos, gastos com
medicação e transporte, introdução de prótese e órtese, entre outros) (Souza, 2003).
Desta forma, os indivíduos com deficiência, particularmente sob tratamento de
reabilitação, trazem uma história relativamente ampla de extinção de repertório
anteriormente reforçado, somada a experiências, muitas vezes recentes, de condições
7
aversivas dolorosas e restritivas. A própria prática de intervenção induz o indivíduo a
atividades repetitivas, relativamente desafiadoras e novas podendo, por vezes, produzir
sessões em que a dor esteja presente.
Souza (2003) descreve que a dificuldade nas mudanças no ambiente atual
somada as expectativas pouco realistas de quem está em reabilitação, podem gerar uma
tensão entre este, sua família e o profissional. Os pacientes, em geral, esperam voltar a
fazer suas atividades com acuidade e competência similares às condições anteriores ao
processo de mudança física. Expectativas pouco realistas, particularmente na fase mais
ativa dos tratamentos de reabilitação, dificultariam todo o processo de intervenção e
recuperação; a frustração das expectativas com alguma freqüência pode levar à
expressão de raiva e depressão (Souza, 2003). Todas estas dificuldades podem refletir
numa relação pobre e inadequada com o profissional, na baixa adesão ou no próprio
abandono do tratamento.
Bromley (1997) afirma que muitos portadores de paraplegia e tetraplegia iniciam
um estado depressivo que pode se expressar em agressões aos membros da equipe,
comportamento anti-social e, em casos mais graves, queixas físicas incluindo dor. Em
outros casos, estes podem tornar-se indiferentes e apáticos, o que pode ser ainda pior.
Esta condição psicológica pode interferir na adaptação destes indivíduos, fazendo com
que estes se recusem a aprender a executar as atividades cotidianas a partir de sua nova
condição física.
A descrição de tais condições envolvidas na aquisição de uma deficiência torna
claro que as limitações ocorrem fundamentalmente quanto ao controle que tal indivíduo
exerce sobre suas condições de vida. A perda constante e crescente de previsibilidade e
controlabilidade do ambiente podem gerar o processo conhecido como desamparo
aprendido (Seligman, 1977; Matos, 1981). Ou seja, à medida que diminui as
8
possibilidades do indivíduo prever e controlar seu ambiente aumenta sua tendência à
prostração e à inação. Como pontuado por Ferreira e Botomé (1984), as significativas
limitações da sociedade e das condições econômicas são potencializadas pela
deficiência física, de forma que, aquele que possui uma deficiência física ao invés de
aprender a modificar as variáveis que influenciam sua vida e sua condição, aprende a
agir de maneira a ficar mais desamparado, como se não houvesse nada o que pudesse
ser feito com relação a tais variáveis.
Williamson (1992, 1994, 1998) realizou uma série de estudos guiada pela
hipótese de que a restrição de atividades normais é um fator importante para a relação
entre adoecimento e depressão. Os resultados de tais estudos demonstraram que a
restrição de atividades é importante para o ajustamento a várias condições de
adoecimento e perda da capacidade física. A autora observou uma correlação
significativa entre a restrição de atividades e o aumento do índice de depressão em
pessoas doentes.
Souza (2003) sugeriu, considerando as correlações encontradas entre restrição de
atividade e depressão, que os profissionais de saúde atentem para os efeitos nocivos da
restrição de atividades cotidianas de seus pacientes, dado que está é uma das primeiras
conseqüências das deficiências adquiridas e pode ser fonte de desamparo e baixa
motivação em relação a procedimentos de reabilitação e/ou outros aspectos da vida que
envolvem muito custo de resposta.
Souza (2003) partindo da perspectiva de que deficiência física está associada a
desamparo, comentou que o deficiente pode estar num estado de paralisia emocional, o
que acaba por dificultar ou impedir que este aja com as variáveis envolvidas na
situação, ficando assim cada vez mais desamparado. Defendeu então que são
necessários esforços no sentido de modificar ou prevenir o quadro de desamparo de
9
modo que o deficiente passe então a se mobilizar em direção a sua devida inserção
social.
Seligman (1977) sugeriu que a resolução dos efeitos do desamparo depende de
proporcionar meios para que a pessoa readquira a crença de seu controle sobre os
eventos que lhe são importantes, desenvolvendo ou resgatando seu senso de auto-
eficácia.
O uso pelo profissional de técnicas conhecidas e bem utilizadas de planejamento
da aprendizagem, nestas condições, pode favorecer as condições de aquisição e
manutenção de novos comportamentos que promovam bem estar e um melhor
aproveitamento das potencialidades dos indivíduos. Como afirma Ferreira e Botomé
(1984), a deficiência física precisa ser entendida pelas possibilidades de interação da
pessoa, com suas atuais características, com o ambiente onde vive que, por sua vez,
precisa apresentar características que possibilitem a aliança entre o máximo
aproveitamento e o menor custo. Portanto, fatores como cultura, valores e a maneira de
viver desses indivíduos precisam ser considerados ao se propor intervenções que
tenham como intuito modificar as condições ou características de suas vidas. Neste
contexto, Souza (2003) aponta a necessidade de uma ação interdisciplinar da área
psicossocial a fim de oferecer apoio à família e à pessoa com deficiência. Esta
intervenção deveria priorizar o estabelecimento de um repertório que favorecesse a
adesão ao tratamento, condição fundamental para que mudanças qualitativas ocorram
(Potter, Gordon, & Hamer, 2003; Campbell, Evans, Tucker, Quilty, Dieppe, &
Donovan, 2001; Grahn, Stigmar, & Ekdahl, 2001; Forjaz & Tinucci, 2002).
10
Adesão ao tratamento para garantir intervenções efetivas
Um importante problema dos serviços de reabilitação é a falta de adesão ao
tratamento, principalmente em serviços ambulatoriais, dado que nesta situação os
profissionais de saúde têm acesso e controle limitados aos comportamentos do paciente.
E sem adesão ao programa de reabilitação, também não se pode garantir a efetividade
do tratamento.
A literatura tem apresentado o conceito de adesão com uma diversidade
representativa de definições. Kurita e Pimenta (2003) definem aderir ao tratamento
como: “aceitar a terapêutica proposta e segui-la adequadamente” (p. 416). Já Sousa e
Pierin (2002) apontam que a adesão seria determinada pelo grau de coincidência entre a
prescrição médica e o comportamento do paciente. No entanto, acrescentam uma
definição que caracterizam como mais completa: “o cumprimento estrito pelo paciente
da prescrição médica, entendendo-se por prescrição não apenas os medicamentos, mas,
também, todos os demais cuidados e providências recomendadas” (Sousa & Pierin,
2002, p.62).
Além disso, a obtenção da adesão depende do conhecimento dos determinantes
dos padrões de comportamento do paciente que se caracterizam como classe de adesão e
não adesão (Greenspoon, 1997). Neste contexto, classe de adesão pode ser
compreendida como “uma classe de ações de seguimento de prescrições para ao
tratamento, quantas sejam e quaisquer que sejam” (Arruda & Zanon, 2002, p. 3). Sendo
assim, o termo acaba sendo aplicado com variáveis topografias e funções no controle da
doença, com relação a diversos fatores ambientais. Além disso, a adesão ao tratamento
pode implicar um conjunto de ações correspondentes a mais de uma recomendação e,
não necessariamente, o paciente atenderá a todas. Dessa forma, é preciso determinar
qual parte do tratamento o paciente adere, assim como considerar níveis hierárquicos de
11
adesão (Arruda & Zanon, 2002). O que se conclui é que não há uma definição única e
padronizada para o termo adesão, e que este precisa ser adaptado aos diversos contextos
da doença, do paciente e do repertório comportamental daquele que deverá aderir às
prescrições.
Com isso, seria fundamental que a formação na área de saúde incluísse no
processo curricular e de habilitação um conjunto de conhecimento robusto e sofisticado
sobre o comportamento do indivíduo e da sociedade; estes conteúdos deveriam ser tão
valorizados e enfatizados quanto aqueles que dizem respeito à identificação de
categorias nosológicas de patologias e dos procedimentos técnico-cirúrgicos envolvidos
(Silva, Panhoca, & Blachman, 2004). Os terapeutas precisam considerar os aspectos
comportamentais da sua prática profissional, a fim de que esta seja eficaz. Grande parte
da literatura que explora teorias de cognição social e motivação é aplicável ao cuidado
do paciente (Sluijs, Kok, & Van der Zee, 1993).
Entretanto, Rebelatto e Botomé (1999) apontam que na sua atuação no campo
profissional, o fisioterapeuta parece não utilizar de forma sistemática os conhecimentos
disponíveis nas áreas de conhecimento básicos sobre aprendizagem e educação. Isto
poderia acabar por comprometer o exercício profissional, dado que os modelos que
orientam o ensino de novos profissionais são, prioritariamente, as rotinas de técnicas
disponíveis na profissão, o acréscimo de outras ou melhorias nas já existentes. Os
autores ainda acrescentam que o ensino na graduação tem que ter claro, além de realizar
com competência e cuidado, o estabelecimento de uma ponte entre as necessidades da
realidade, as características da atuação profissional e o conhecimento de diferentes áreas
do conhecimento. Esta ponte permitiria o entendimento e desenvolvimento da
multiplicidade de aspectos envolvidos, não só com a realidade com a qual o profissional
atua, mas também à atuação do profissional diante dessa realidade.
12
Educação em saúde: instrumento para promover adesão?
Educação ao paciente pode ser definida como “uma experiência planejada de
aprendizado, usando uma combinação de métodos como ensino, aconselhamento e
técnicas de modificação do comportamento que influencie o conhecimento do paciente
e comportamentos de saúde” (Sluijs, 1991, p. 561; Kerssens et. al., 1999, p.165). Dado
isso, é necessária uma maior prevalência deste material na literatura dos profissionais de
saúde, mais especificamente, de fisioterapia, principalmente se considerarmos as
implicações de sua responsabilidade como motivadores e educadores de seus pacientes
(Sluijs et. al. 1993).
Quase todas as sessões de tratamento em fisioterapia incluem atividades
educacionais. A educação das pessoas com doenças crônicas – ou em particular,
daquelas com deficiências – tem como finalidade influenciar o comportamento do
paciente para a obtenção e manutenção de mudanças. Além disso, objetivam ajudar o
paciente a: entender, conhecer e aceitar a doença/ deficiência; conhecer e reconhecer os
comportamentos de risco; informar sobre decisões de tratamento e diagnóstico; negociar
e cumprir propostas de tratamentos e, por fim, enfrentar problemas de manutenção da
terapia (Sousa & Pierin, 2002).
Sluijs (1991), endereçando a questão da importância da educação ao paciente em
fisioterapia, particularmente na contribuição da mesma nos processos de adesão e de
prevenção, implementou um estudo no qual desenvolveu um checklist como uma
ferramenta de avaliação da educação para pacientes em fisioterapia composta de
atividades educacionais. Inicialmente, por meio do exame da literatura especializada, a
autora propôs categorias de tipos de ensino, atividades informativas e aconselhamento
que um fisioterapeuta pode usar para fornecer informações e promover mudanças de
comportamentos relacionados à saúde. Estas categorias foram avaliadas com relação a
13
sua aplicabilidade e fidedignidade. No estudo foram utilizadas 227 sessões, gravadas em
fita cassette, de todo o tratamento de 25 pacientes. Ao final, foram identificados 65 itens
de atividades educativas no checklist, organizados em duas grandes categorias que
abarcaram diferentes subcategorias, a saber: (1) Categoria de Elementos Educacionais
(Ensinar e fornecer informação sobre doenças; instruções sobre exercícios para práticas
em casa; conselho e informações; educação sobre saúde em geral; aconselhamento
sobre problemas relacionados com estresse) e (2) Categoria Condições (Relação
paciente terapeuta; acesso planejado e sistematizado; demandas e percepções do
paciente). Os autores propõem que estas categorias poderiam ser utilizadas para
investigar atividades educacionais correntes na prática de fisioterapia ou numa revisão,
além de contribuir para o desenvolvimento de padrões de qualidade de cuidado.
Posteriormente, ainda investigando a educação a pacientes, Sluijs, Kok e van der
Zee (1993) desenvolveram um estudo que investigou se a adesão de pacientes a um
regime de exercícios físicos estaria relacionada às características do paciente ou de sua
doença, à sua atitude ou ao comportamento do fisioterapeuta. Para isso, reuniram uma
amostra de 300 fisioterapeutas e lhes solicitaram que, primeiro, respondessem um
questionário sobre suas opiniões a respeito da educação a pacientes. Depois, eles
deveriam gravar os primeiros 25 pacientes tratados numa certa semana e completar um
registro de cada um destes. Depois do atendimento, o fisioterapeuta deveria pedir ao
paciente que completasse um questionário assim que voltasse para casa. Os pacientes
então deveriam mandar suas respostas diretamente à instituição de pesquisa, sem que
estas passassem pelo fisioterapeuta. Compararam pacientes que aderiam e aqueles que
não aderiam ao tratamento de forma a determinar o que diferenciava os dois grupos. Os
resultados mostraram que os três fatores mais relacionados à não adesão foram: (1)
barreiras percebidas e encontradas pelos pacientes; (2) a falta de feedback positivo (3) o
14
grau de desamparo. A partir destes resultados, os autores concluíram que os dados
poderiam auxiliar na formulação de causas e efeitos em futuras pesquisas clínicas, e que
estas pesquisas deveriam considerar o tipo e a eficácia de exercícios terapêuticos para
diferentes doenças. Além disso, concluíram que, para a prática, parece importante que
fisioterapeutas explorem cuidadosamente que problemas seus pacientes encontram em
seus esforços para aderir e então encontrar soluções para estes problemas, em
cooperação com eles.
Elias e Britto (2004) buscando investigar a relevância de informar, explicar e
instruir o cliente como forma de processo educacional de psicoterapia, construíram
categorias de intervenção no contexto terapêutico. O trabalho envolveu a filmagem de
três diferentes díades estudantes-terapeutas, de clientes selecionadas randomicamente, e
a observação, registro, análise e comparação dos dados coletados. Por meio da
metodologia de observação direta e medida do comportamento, definiram-se categorias
funcionais de intervenção educacional, subdivididas por sua vez, sete classes de técnicas
de intervenção educacional. A categoria Função Informativa, foi subdividida em:
educar para a psicoterapia e informar textualmente. A categoria Função Explicativa
subdividiu-se em: reeducar para a situação, reeducar para o comportamento e
modelagem por reforço positivo. Concluindo as categorias, a Função Instrutiva incluiu
as subdivisões modelação 1 (falar como fazer) e modelação 2 (demonstrar como fazer).
A análise de tais dados permitiu a verificação da freqüência de tais categorias de forma
a sugerir que com o passar do tempo e com mais oportunidades de treinamento,
aumentou-se a tendência de uso de tais intervenções educacionais por parte dos
estudantes-terapeutas. Além disso, foi possível concluir a relevância da presença dos
aspectos educacionais em sessões terapêuticas, dado que estas podem contribuir para o
15
aprendizado de respostas mais adaptativas por parte do cliente, além de poder se
estender a outros contextos terapêuticos.
Estudos sobre adesão e efetividade das intervenções em diferentes profissionais
Analise do comportamento e odontologia
Estudos recentes com outros profissionais tais como de odontologia, têm
demonstrado que a formação em princípios de aprendizagem e o uso sistemático da
análise funcional do comportamento pode ser um poderoso instrumento na formação do
profissional (Moraes, Sanchez, Possobon & Costa Júnior, 2004; Rolim, Moraes, César,
& Costa Júnior, 2004; Rolim, 2006). Ao trabalhar com crianças com história de não-
colaboração, os autores analisaram funcionalmente a díade cirurgião-dentista e criança
não colaborativa por meio do registro das sessões, descrições dos episódios de interação
entre o profissional e o cliente e a classificação dos comportamentos emitidos em
categorias de acordo com sua funcionalidade. Os resultados de Moraes et al. (2004),
assim como os de Rolim et al. (2004) e Rolim (2006) revelaram que o profissional e a
criança aprendem a se comportar um em relação ao outro no contexto de atendimento
odontológico. Quando o profissional estabelece uma relação de reforço positivo e
contingente a respostas apropriadas da criança, a probabilidade de colaboração aumente,
indicando maior adesão. De fato Moraes et al. (2004) enfatiza que a colaboração da
criança pode ser vista como uma operação estabelecedora, uma condição motivadora,
para os comportamentos do profissional e, ao mesmo tempo, mudanças no
comportamento do profissional, mudam condições de controle de respostas
discriminativas da criança ao ambiente odontológico, aumentando a adesão ao
tratamento. Apontam, então, a importância da contribuição da análise funcional do
comportamento como instrumento fundamental para o estudo da interação profissional-
paciente. Já Rolim et al. (2004) concluíram que o tratamento odontológico envolve um
16
controle bidimensional, onde a atuação do dentista depende do padrão comportamental
da criança assim como de sua história de aprendizagem ao contexto de tratamento. Por
fim, os resultados de Rolim (2006) mostraram que a aprendizagem mútua entre paciente
e profissional durante o atendimento odontológico é importante não só para a saúde
bucal como também para a promoção de repertórios de enfrentamento diante de
situações que envolvam eventos aversivos.
Analise da interação médico-paciente
Ainda com o objetivo de identificar um conjunto de possíveis comportamentos,
presentes na relação profissional-paciente, que facilitasse a adesão ao tratamento,
Fernandes e Britto (2005) registraram em vídeo a primeira consulta de orientação de
médicos a pacientes recentemente diagnosticados com portadores de HIV. Os autores
coletaram dados de quatro díades médico-paciente. As sessões foram transcritas e a
análise do registro cursivo levou à elaboração de quatro grandes categorias do médico e
quatro relativas ao pacientes. Relativo aos médicos, as categorias definidas foram: (1)
ação verbal facilitadora de adesão, (2) ação verbal não facilitadora de adesão, (3) ação
não verbal facilitadora de adesão e (4) ação não verbal não facilitadora de adesão. Com
relação aos pacientes foram relacionadas às seguintes categorias: (1) relato indicativo de
adesão, (2) relato indicativo de risco para a adesão, (3) ação não verbal indicativa de
adesão e (4) ação não-verbal indicativa de não adesão. Concluiu-se a partir de tal
trabalho sobre a importância de estudos que tratem da relação médico paciente, que
cabe ao médico fornecer regras claras sobre os procedimentos a serem seguidos, além
da explicação sobre os comportamentos necessários, as conseqüências de não-adesão e
os benefícios da terapia.
17
OBJETIVOS DO TRABALHO
Considerando a importância das práticas educativas na adesão ao tratamento e
sendo a adesão um elemento essencial na efetividade de recuperação e adaptação do
portador de deficiência física; levando em conta ainda a importância de se produzir
dados nacionais sobre o ensino ou uso destas práticas educativas na formação do
profissional que trabalha com populações especiais em geral e, em particular, na
fisioterapia, entendemos que seria importante investigar as variáveis uso de prática
educativa e adesão ao tratamento em profissionais em formação (estagiários) de
fisioterapia ao trabalhar com indivíduos com necessidades físicas especiais.
Desta forma o presente trabalho teve como objetivo geral investigar o uso de
praticas educativas em estudantes de fisioterapia em estagio de formação e a presença
de indicadores de adesão ao tratamento.
Para tanto, três objetivos específicos foram então delimitados. O primeiro deles
foi identificar o uso de estratégias educacionais e de mudança de comportamento por
profissionais em formação no curso de fisioterapia. O segundo foi identificar, nas
situações investigadas, se e quais categorias de estratégias estariam relacionadas à
adesão ao tratamento fisioterápico.
18
Método
Participantes
Participaram do estudo três díades estudante de fisioterapia/deficiente físico. As
díades foram compostas por três estudantes de graduação em fisioterapia e dois
diferentes pacientes com deficiente física. Para inclusão no estudo foram selecionados
pacientes adultos com deficiência física que não comprometia a fala. Estes eram
atendidos por estagiários, individualmente ou em grupo, uma vez por semana, com uma
previsão de acompanhamento de, pelo menos, dois meses e referenciados para o
atendimento pelo Sistema Único de Saúde.
A Tabela 1 apresenta as características gerais dos participantes. Dois estudantes
eram do sexo masculino e uma do sexo feminino; todos estavam no último ano de
formação, cuja duração era de quatro anos em período integral. No momento da coleta,
o estudante da díade 1 estava no terceiro bimestre do ano e os estudantes das díades 2 e
3 foram filmados durante o quarto e último bimestre do ano.
Os dois pacientes eram cadeirantes, com alterações de movimento e
sensibilidade de membros inferiores e superiores. Uma das pacientes (LU) foi observada
na interação com dois diferentes estudantes (Díades 1 e 2); isto aconteceu em função do
rodízio dos mesmos entre diferentes áreas de formação durante o último ano. Esta
paciente encontrava-se matriculada em um curso de graduação na área de ciências
exatas de uma instituição pública de ensino superior. A paciente sofreu trauma
raquimedular ao mergulhar em água rasa há aproximadamente 10 anos, que resultou em
lesão incompleta de nível C3-C4. Nas avaliações realizadas pelos estudantes e
registradas em prontuário, os mesmos registraram que a paciente era orientada e
colaborativa, mas que se dispunha a vir a fisioterapia apenas uma vez na semana. No
19
registro ainda constava que a paciente era semi dependente em AVDs (Atividades de
vida diária), que tinha dificuldades nas transferências e na condução da cadeira de
rodas. Demonstrava insegurança quando conduzida em elevados e/ou rampas ou em
alguns exercícios propostos por medo de cair da cadeira de rodas. O Paciente LI (Díade
3) apresentava uma doença degenerativa progressiva (Charcot Marie), trabalhava como
administrador em uma empresa e era casado. Segundo avaliação, o paciente era
colaborativo, questionador, mas, por vezes, demonstrava dificuldades em ouvir por
completo as orientações durante os exercícios. Paciente era independente para AVDs,
fazia as transferências para a cadeira de rodas sem ajuda e não necessitava de auxílio na
condução da cadeira de rodas. Vinha à fisioterapia somente uma vez na semana.
Tabela 1- Caracterização dos participantes das diferentes díades Estudante de
Fisioterapia e Paciente deficiente físico.
Díade Estudante Sexo Idade Paciente Sexo E.civil Idade Diagnóstico
1 CA Masc 22
2
FE
Masc
23
LU Fem Solt 31 Trauma
Raquimedular
3
MA
Fem
22
LI
Masc
Cas
43
Doença de
Charcot Marie
20
Local, material e equipamento
O estudo foi realizado numa unidade de atendimento em saúde pública ligada a
uma universidade do interior do estado de São Paulo, onde trabalham profissionais e
estudantes do curso de graduação e pós-graduação em Fisioterapia. Este atendimento
faz parte de uma unidade saúde-escola de atendimento à pacientes do Sistema Único de
Saúde.
Para a coleta de dados foram utilizadas filmagens em aparelho de registro
digital, modelo Compaq Presario C770BR Notebook PC, habilitado com o software
Ciberlink YouCam 1.00.1005 e folhas para o registro dos dados e das informações
retiradas do prontuário. Os materiais clínicos, aparelhos e equipamentos fisioterápicos
estavam disponíveis no local de atendimento aos pacientes. Utilizou-se câmera digital
acoplada ao equipamento para o registro da interação entre a díade.
Para a análise dos dados, o software Windows Media Player foi utilizado para a
visualização das filmagens, além da contabilização do tempo de sessão e recortes dos
trechos alvos de análise.
Procedimentos
Autorização institucional
O projeto foi submetido e aprovado por Comitê de Ética da Universidade
Federal de São Carlos, com registro SIAPE 0070.0.135.000-07, parecer nº 005/2008. O
projeto foi analisado e autorizado pela unidade de atendimento onde a coleta foi
realizada. O protocolo de aprovação pode ser examinado no Anexo 1.
Foi realizada uma consulta inicial aos docentes supervisores da fisioterapia para
verificar seu interesse no desenvolvimento da pesquisa junto ao seu programa. Apesar
da Unidade de atendimento ter aprovado a realização do projeto não houve
21
manifestação inicial voluntaria por parte dos professores de fisioterapia que viabilizasse
a execução do estudo. Assim, um novo ofício foi redigido e encaminhado ao
coordenador das atividades do setor de atendimento para que conhecesse a proposta de
trabalho relatada no projeto de pesquisa e, dado que era representante do curso,
funcionasse como um elo junto aos docentes responsáveis pelas atividades de estágio
em fisioterapia. Este segundo contato também não gerou interessado. Por fim, o contato
pessoal da orientadora do estudo com professores supervisores das atividades práticas
de fisioterapia produziu algum interesse e estabeleceu-se um primeiro contato com os
pacientes, criando as condições para a coleta.
Seleção de participantes e procedimento de coleta
Os professores supervisores interessados forneceram uma lista de possíveis
díades, com dias e horários de atendimento, além de diagnóstico dos pacientes em
tratamento. Então, de acordo os horários de coleta dos pesquisadores e horários de
atendimento dos pacientes, os potenciais participantes foram convidados verbalmente e
três díades aceitaram participar do estudo, sendo que um dos participantes paciente
formou díade com dois diferentes estudantes. Individualmente, os participantes foram
cuidadosamente informados quanto às justificativas e implicações do estudo, assim
como sobre os objetivos da pesquisa numa tentativa de minimizar possíveis influências
dessas informações nos dados a serem coletados. Os estagiários de fisioterapia que
concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) apresentado no Anexo 2; no Anexo 3 vemos o TCLE referente ao participante
paciente na díade. O projeto foi submetido também ao comitê de ética local da própria
unidade de atendimento e aos supervisores dos estudantes envolvidos, que deram
permissão escrita para que a pesquisa ocorresse.
22
As sessões foram registradas por um equipamento de câmera instalado na sala de
atendimento. O equipamento era montado e ajustado antes da sessão de intervenção ter
lugar. A área de foco foi selecionada de forma a enquadrar os dois participantes,
visualizando os movimentos em andamento e as informações verbais disponibilizada.
Além disto, a seleção do local priorizava a exclusão de outros pacientes, quando a
intervenção acontecia em sala de atendimento em grupo. Duas sessões de intervenção
fisioterápica de cada paciente foram filmadas na íntegra.
Procedimento de análise e categorias observadas
Para análise, considerou-se todo o período de filmagem. Depois de arquivadas,
as filmagens foram visualizadas utilizando-se o software Windows Media Player. O
mesmo software possibilitou o manejo das filmagens, de forma que as imagens eram
paralisadas ou aceleradas permitindo a seqüência de análise como a seguir: dez
segundos de observação, o registro das interações ocorridas neste período, um trecho de
dez segundos ignorado e novamente a observação. Esta seqüência foi aplicada na
íntegra dos registros de filmagem. A presença das categorias relacionadas em cada uma
das análises foi registrada em folhas de registro desenvolvidas para este estudo.
A interação entre a díade estudante-paciente foi analisada observando-se
ocorrências de comportamentos verbais e não verbais emitidos por eles a intervalos de
10 segundos. Uma primeira observação dos registros analisou o comportamento dos
estudantes focando as categorias das estratégias de intervenções educacionais, como
definidas por Elias e Britto (2004). Iniciou-se com o período de observação de dez
segundos, onde a pesquisadora realizava o registro escrito da ocorrência dos
comportamentos observados, segundo as categorias acima citadas. Caso ainda restassem
dúvidas, uma nova execução do período de filmagem correspondente aos dez segundos
23
de observação era realizada. Terminado o registro escrito, a filmagem era avançada por
dez segundos e iniciava-se um novo intervalo de observação. Assim os intervalos de
observação e de registro eram intercalados. As definições de cada uma das categorias
educacionais e suas classes de técnicas estão descritas nas Tabelas apresentadas a
seguir.
Na Tabela 2 são apresentadas as categorias de estratégias funcionais
informativas e suas respectivas classes de técnicas. Foi considerada parte desta categoria
qualquer informação sobre saúde em geral que foi dada ao paciente, assim como
orientações sobre programação de tratamento, a indicação de cada uma das técnicas
utilizadas, além de informações relacionadas ao diagnóstico e prognóstico. Tais
informações poderiam ser passadas de forma verbal ou por meio de textos e manuais
explicativos.
A Tabela 3 apresenta a definição da categoria funcional explicativa de estratégia
e suas respectivas classes de técnicas. Esta categoria incluiu intervenções que o
fisioterapeuta realizou com o intuito de fornecer algum tipo de conseqüência à resposta
emitida pelo paciente. Tal feedback poderia: reforçar a manutenção de comportamentos
adequados ao contexto fisioterapêutico, por exemplo, receber elogio por execução de
exercício ou pelo seguimento da orientação dada pelo profissional (modelação por
reforço positivo); provocar mudanças no ambiente para que a resposta emitida pelo
paciente seja mais próxima do esperado pelo fisioterapeuta, como adequar mobiliário
para a realização de exercícios, escolher o melhor momento para a realização dos
exercícios, quais os materiais e/ou pessoas necessárias para a realização das orientações
dadas (reeducar para a situação) e, por último, modificar a resposta diretamente emitida
pelo paciente para que esta esteja de acordo o que foi passado pelo fisioterapeuta, como
quando o fisioterapeuta descreve quais cadeias corporais o paciente precisa modificar
24
pra trabalhar a musculatura correta de um tipo específico de exercício (reeducar para o
comportamento) no momento em que a tentativa ocorre ou após um relato do paciente.
25
Tabela 2 – Definição das categorias funcional informativa de estratégias de intervenção
educacional e suas respectivas classes de técnicas (Elias & Britto, 2004).
Função Informativa (IEFI)
CATEGORIAS
Educar para a terapia (IEFI-1)
Informações orais fornecidas ao cliente
sobre os procedimentos do processo de
tratamento da terapia, no que se refere à
duração de cada sessão de atendimento,
freqüência semanal, princípios
explicativos da abordagem com a qual
trabalhão terapeuta, procedimentos e
técnicas utilizadas, em que momentos são
úteis, credibilidade do tratamento junto a
órgãos de saúde, métodos de intervenção
adquiridos por meio de estudos empíricos
em laboratório, forma de seleção de
conteúdos a serem abordados durante as
sessões e estruturação destas. Tais dados
são abordados durante a sessão com o
objetivo geral de levar o cliente a
compreender o modelo de intervenção
terapêutica, com relação ao tratamento e
aspectos gerais e/ou corrigir possíveis
distorções de idéias sobre a terapia. Tendo
em vista que estes procedimentos podem
vir a facilitar a adesão ao processo, pois se
supõe que estes conhecimentos tragam
maior credibilidade ao tratamento.
Intervenções realizadas com o objetivo de
informar ao cliente sobre aspectos
considerados relevantes sobre a terapia,
de forma oral ou escrita, ao longo de todo
o processo de atendimento.
Informar textualmente (IEFI-2)
Informações escritas fornecidas ao cliente,
por meio da realização de leitura de textos
ou trechos de textos informativos,
correspondentes ao problema apresentado
pelo cliente, envolvendo ou não questões
relativas à terapia propriamente dita. Estas
leituras podem ser realizadas durante os
atendimentos ou quando o terapeuta
solicita tais leituras como tarefas de casa.
Este procedimento tem o objetivo de
maximizar o entendimento do cliente a
respeito de seu comportamento-problema
e/ou sobre aspectos da terapia,
esclarecendo dúvidas e detalhando o
problema abordado. O que também pode
facilitar a adesão à terapia.
26
Tabela 3 – Definição da categoria funcional explicativa de estratégias de intervenção
educacional e suas respectivas classes de técnicas (Elias & Britto, 2004).
Categoria Sub-categorias
Reeducar para a situação (IEFE-3) Explicações
fornecidas ao cliente sobre objetos ou pessoas presentes na
situação, no momento em que seus comportamentos
adaptados ou desadaptados ocorrem, sendo estas situações
antecedentes e/ou conseqüentes seja em casa, no trabalho
ou durante o lazer. Devem ser priorizadas as explicações e
exemplos contendo a situação que envolve o cliente. Sendo
que, durante tais explicações o terapeuta pode ou não
realizar perguntas direcionadas, que lêem o cliente a
compreender melhor. A finalidade principal deste
procedimento é levar o cliente a descrever os fatores ou
contingências que favorecem a manutenção de vários de
seus comportamentos.
Reeducar para o comportamento (IEFE-4) Explicações
fornecidas ao cliente sobre seu comportamento adequado
ou inadequado sejam estes comportamentos públicos ou
privados. Devem ser priorizados explicações e exemplos
contendo o comportamento-problema desempenhado pelo
cliente. Sendo que, durante tais explicações o terapeuta
pode ou não realizar perguntas direcionadas ou exemplos de
comportamentos de terceiros, que façam com que o cliente
compreende melhor. O objetivo principal deste
procedimento é levar o cliente a discriminar o tipo de
inadequação de seu comportamento e quando utiliza
respostas adequadas, em seu ambiente natural.
Função Explicativa
(IEFE)
Intervenções elaboradas
com a finalidade de
explicar ao cliente
aspectos considerados
relevantes sobre a
situação e
comportamentos
apresentados, bem como
a utilização de reforço
positivo verbal pelo
terapeuta.
Modelagem por reforço positivo (IEFE-5) Explicações
fornecidas ao cliente, consideradas apenas quando o
terapeuta utiliza o reforço positivo verbal diante do modo
de proceder e/ou falas do cliente sobre como procedeu,
tendo os comportamentos do cliente ocorrido durante a
sessão ou a respeito do que relata ter realizado em seu
ambiente natural, de forma a apontar adequações
comportamentais. Esta forma de proceder do terapeuta tem
o intuito de fortalecer ou manter a utilização de tais
comportamentos no ambiente natural e/ou no ambiente
clínico.
A Tabela 4 apresenta a descrição da categoria funcional instrutiva de estratégia
de intervenção educacional e suas respectivas classes de técnicas. Por fim, a categoria
instrutiva descreveu a função do fisioterapeuta de fazer o paciente discriminar as etapas
necessárias para a execução adequada das orientações. Em fisioterapia, tal categoria
27
poderia aparecer quando o profissional disser ao paciente o que quer que ele faça
(modelação 1) ou mostrar o como ele quer que tal exercício seja realizado, seja por meio
de uma dica física, um toque ou a execução de um exercício de forma passiva, ou
também quando o fisioterapeuta executar ele mesmo o movimento necessário ao
exercício, servindo de modelo ao paciente (modelação 2).
Tabela 4 – Definição da categoria funcional instrutiva de estratégia de intervenção
educacional e suas respectivas classes de técnicas (Elias & Britto, 2004).
Categoria Sub-categorias
Modelação 1 (Falar como fazer) (IEFIs-6) Instruções
fornecidas ao cliente. São consideradas as falas do terapeuta
sobre a melhor forma de se comportar em situações do
ambiente natural, no que se refere ao conteúdo verbalizado,
expressão facial, entonação de voz, postura corporal,
vestuário e/ou auto comandos. Tendo sido esta
demonstrada, relatada pelo cliente ou sendo apenas uma
exemplificação de prováveis situações no ambiente natural
deste. A finalidade principal deste procedimento é de
aprimorar ou adequar às atitudes do cliente frente as mais
diversas situações do ambiente natural.
Função Instrutiva
(IEFIs)
Intervenções realizadas
ao longo do processo de
atendimento com a
finalidade de instruir o
cliente a respeito de
aspectos considerados
relevantes para a
psicoterapia, de forma
oral ou por meio de
demonstrações.
Modelação 2 (Demonstrar como fazer) (IEFIs-7)
Instruções demonstradas e encenadas diante do cliente,
consideradas quando o terapeuta demonstra, com a
colaboração do cliente, o comportamento adequado a ser
executado em determinada situação no ambiente natural, no
que se refere ao conteúdo verbalizado, expressão facial,
entonação de voz, postura corporal e/ou auto comandos.
Tendo sido esta situação demonstrada, relatada pelo cliente
ou sendo apenas uma exemplificação de prováveis situações
no ambiente natural deste. Sendo que, durante tais
explicações o terapeuta pode ou não realizar a troca de
papéis, características do Ensaio Comportamental. A
finalidade deste procedimento é adequar ou aprimorar os
comportamentos do cliente frente as mais diversas situações
do ambiente natural por meio da demonstração de possíveis
comportamentos adequados.
Um segundo conjunto de análises do material registrado examinava as interações
ocorridas entre fisioterapeuta-estagiário e paciente, considerando as categorias verbais e
28
não verbais facilitadoras de adesão. Foram examinados os comportamentos
categorizados como facilitadores ou não de adesão ao tratamento por parte do
fisioterapeuta e indicativas de adesão ou de risco para a adesão por parte dos pacientes.
Foram analisadas tanto as respostas verbais como também as não verbais emitidas pela
díade.
As definições de cada uma dessas categorias utilizadas estão descritas nas
Tabelas apresentadas na seqüência. A Tabela 5 apresenta as categorias de ações verbais;
enquanto a Tabela 6 descreveria as categorias não-verbais.
Tabela 5 – Definições das categorias de ação verbal facilitadoras ou não-facilitadoras de
adesão adaptadas de Fernandes e Britto (2005).
Facilitadora de Adesão/ Adesão Não-Facilitadora de Adesão/Risco
para a Adesão
Fisioterapeuta Paciente Fisioterapeuta Paciente
Ação
Verbal/
Relato
Indicativo
Verbalizações
que esclarecem
dúvidas dos
pacientes sobre
aspectos do
processo de
tratamento ou
explicações
sobre exames,
doenças ou
procedimentos,
por meio de
falas
apropriadas ou
assertivas. Tais
explicações têm
a função de
alterar o
conhecimento
do paciente
sobre assuntos
relevantes a
respeito do
tratamento.
Verbalizações dos
pacientes que
afirmam seguir
todas as instruções
dos fisioterapeutas,
mesmo que com
dificuldades, devido
à ocorrência de
eventos outros.
Tem a função de
demonstrar
conhecer suas
condições após
contrair a doença e
relatar suas
dificuldades.
Verbalizações do
fisioterapeuta que
citam termos
técnicos sem
explicá-los,
questiona, aponta
comportamentos
passíveis de
punição social ou
biológica ou
mesmo não dá
oportunidade
para o cliente fale
ou se expresse
verbalmente. Tais
verbalizações
podem dificultar
as respostas do
paciente.
Verbalizações que
sugerem que o
paciente parece
desconhecer as
conseqüências da
enfermidade após
contraí-la. Tem a
função de relatar,
ao fisioterapeuta,
o desconforto ou
mal-estar sentidos
ante sua condição.
29
Tabela 6 – Definições das categorias de ações não-verbais facilitadoras ou não-
facilitadoras de adesão adaptadas de Fernandes e Britto (2005).
Facilitadora de Adesão/ Adesão
Não-Facilitadora de Adesão/Risco
para a Adesão
Fisioterapeuta Paciente Fisioterapeuta Paciente
Ação
Não-
Verbal
Categorias de ações
não-vocais do
fisioterapeuta como:
olhar direcionado ao
paciente, sorrir,
balançar a cabeça
em sinal de
aprovação ou
curvar-se
flexionando o corpo
à altura dos quadris
em direção ao
paciente. Tais
comportamentos
tinham a função de
aproximar-se do
paciente quando o
fisioterapeuta
reforçava os relatos
sobre assuntos que
lhe interessavam.
Ações não-
vocais por parte
do paciente
como manter
contato visual
com o
fisioterapeuta,
balançar a
cabeça em sinal
de aprovação,
responder
prontamente às
solicitações do
fisioterapeuta ou
curvar-se
flexionando o
corpo em
direção ao
fisioterapeuta
enquanto recebia
informações.
Tais
comportamentos
teriam a função
de atentar para
as informações
recebidas
durante a sessão.
Categorias de ações
não-vocais não-
facilitadoras de
adesão do
fisioterapeuta, como
postura corporal
ereta com a cabeça
inclinada para o alto,
interromper a
consulta, olhar para
os lados enquanto o
paciente falava,
movimentar
inquietamente mãos
e pés ou não
examinar o paciente.
Tais
comportamentos
parecem ter tido a
função de apressar a
sessão.
Ações não-
vocais do
paciente com
balançar a
cabeça em sinal
de discordância,
desviar o olhar
do
fisioterapeuta,
movimentar-se
na cadeira,
bocejar e
enquanto o
fisioterapeuta
falava, ou
movimentar
mãos e pões
durante a
consulta. Tais
comportamento
s sugerem
funções
desconfortantes
diante do
fisioterapeuta.
Além do que foi definido pelo estudo de Fernandes e Britto (2005),
consideraram-se como ações facilitadoras ou indicativas de adesão todas aquelas
emitidas pela díade e que aumentava a probabilidade de um responder ao outro,
aumentando a chance de manutenção do processo de intervenção. Tais comportamentos
incluíram ações verbais como perguntar para o paciente sobre os dias que antecederam
30
ao atendimento, a respostas do paciente a tais questões, conversar sobre amenidades
ou assuntos não relacionados à terapia em si, entre outros (entendendo que estas
interações fortaleceriam a interação fisioterapeuta-paciente). Os não-verbais
facilitadores de adesão seriam: manter-se próximo ao paciente, sorrir para o mesmo,
olhar para o paciente quando este fala o paciente voltar o olhar para o fisioterapeuta,
assentir com a cabeça, entre outros.
Como ações não facilitadoras de adesão, foram consideradas ações que de
alguma maneira interferissem com a manutenção do relacionamento terapeuta-paciente
ou não favorecesse aspectos da intervenção. Exemplos de tais ações incluem: responder
um ao outro de forma não assertiva, emissão de verbais ou não que indicavam dor, não
manutenção de contato visual, entre outros.
Foram analisados, ainda, os registros de evolução do paciente examinando as
seguintes variáveis: freqüência às sessões de tratamento, cumprimento das prescrições
médicas e terapêuticas prescritas, registros formais e informais de realização de
exercícios em casa, entre outros.
31
RESULTADOS
A coleta de dados resultou no registro de sete sessões, com um tempo
aproximado de 40 minutos cada sessão. Um total de 33% das sessões foi analisado por
um segundo observador e a fidedignidade entre os resultados mostrou uma variação de
97,3 a 99,3%.
A Figura 1 mostra a freqüência acumulada das estratégias educativas
observadas. O uso das categorias instrutivas foi predominante, sendo que para as díades
1 e 2, o maior número de ocorrências foi de Modelação 2 (mostrar como fazer) e na
díade 3 para Modelação 1 (falar como fazer). As categorias reeducação para a situação,
reeducação do comportamento e modelagem por reforço positivo foram mais
freqüentemente utilizada pelo estudante da díade 3.
0
10
20
30
40
50
60
70
0‐10
11‐20
21‐30
31‐37
d1/s2
0‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d2/s1
0‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d2/s2
0‐10
11‐20
21‐30
31‐42
d3/s1
0‐10
11‐20
21‐30
31‐40
41‐46
d3/s2
0‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d3/s3
0‐10
11‐20
21‐30
31‐37
Educarparaterapia Informartextualmente Reeducarparasituação Reeducarcomportamento
Modelagem reforçopositivo Modelação1 Modelação2
D1
D2
D3
FIGURA 1 – Freqüência acumulada das estratégias educativas a cada intervalo da
sessão, para todas as díades, nas diferentes sessões.
32
A Tabela 7 apresenta a distribuição categorias de estratégias educativas durante
todas as sessões para todas as díades, nas diferentes categorias gerais. A duração das
sessões foi na maioria de 35 minutos, variando entre 35 e 46 minutos. As categorias
Modelação 1 e Modelação 2 foi as freqüentes e distribuídas nos diversos intervalos das
díades, aparecendo em 23 dos 28 intervalos de registrados. A categoria Informar
textualmente, por outro lado, não ocorreu em nenhum dos intervalos de registro. A
categoria função Instrutiva foi significativamente mais freqüente, com um total de 351
ocorrências (83% do total de ocorrências), sendo 216 para modelação por demonstração
e 135 para modelação verbal. A categoria função explicativa foi pouco freqüente, com
um total de 65 ocorrências, sendo 29 delas para a técnica de modelagem por reforço
positivo, 32 para a técnica reeducar para o comportamento e quatro para reeducar para a
situação. A função informativa foi a menos freqüente durante as sessões, resultando
num total de sete ocorrências, todas elas para a técnica de educar para a terapia. A
técnica informar textualmente não apareceu em nenhuma das observações.
A Tabela 7 ainda mostra que a sessão 2 da díade 1 apresenta um número
relativamente pequeno de estratégias educativas por parte do fisioterapeuta, somando
um total de 18 ocorrências em toda sessão. A técnica de modelagem por reforço
positivo somou um total de apenas vinte e nove ocorrências nas sete sessões registradas,
representando apenas 6,86% do total de ocorrências educativas registradas nas
diferentes sessões.
33
TABELA 7 – Freqüência de ocorrência de estratégias educativas, por sessão, para todas as díades.
INFORMATIVA EXPLICATIVAS INSTRUTIVAS
DIADE SESSÃO TEMPO
MIN
EDUCAR
TERAPIA
INFORMAR
TEXT.
REEDUCAR
SITUAÇÃO
REEDUCAR
COMPORT
MODELAGEM
REFORÇO
MODELAÇÃO
VERBAL
MODELAÇÃO
DEMONS
1 37 0 0 0 1 1 18 42
2 35 0 0 0 3 1 6 8
D1
TOTAL 0 0 0 4 2 24 50
1 35 0 0 0 1 1 26 65
2 42 3 0 0 2 0 5 57
D2
TOTAL 3 0 0 3 1 31 122
1 46 2 0 1 3 12 32 22
2 35 1 0 0 12 8 21 1
3 37 1 0 1 10 6 27 21
D3
TOTAL 4 0 2 25 26 80 44
7 0 4 32 29 135 216 TOTAL
GERAL
7 65 351
34
A Figura 2 apresenta a ocorrências das categorias funcionais dos estratégias
educativas dos estudantes de fisioterapia nas diferentes sessões. Todos os estudantes
utilizaram predominantemente estratégias educativas com função instrutiva, e tal
predominância permaneceu nas diferentes sessões. Em seguida, vieram as estratégias de
categorias explicativas, sendo que a estudante da díade 3 foi a que mais se utilizou das
mesmas (53 vezes). A categoria funcional informativa foi a menos presente no registro,
e foi a única ausente em três das sete sessões observadas. O estudante da díade 1 não se
utilizou de estratégias educativas com função informativa.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
12 12 123
Totalde ocorrências
Sessões
Informativas
Explicativas
Instrutivas
Díade1
Díade2Díade3
Figura 2 – Total de ocorrências para as categorias de estratégias educativas com função
informativa, função explicativa e função instrutiva em cada uma das sessões das três
díades.
A Tabela 8 apresenta a freqüência total de ocorrência de categorias de adesão e
de não adesão. Um primeiro dado a ser destacado é que, de fato, todos os estudantes
emitem uma grande quantidade de comportamentos favorecedores de adesão, sejam eles
verbais, num total de 487 ocorrências, quanto de não verbais, com 730 registros,
35
representando aproximadamente 94,3% do total de ocorrências. Quando comparadas,
em cada sessão, as estratégias verbais e não-verbais facilitadoras de adesão utilizadas
pelos estudantes e os comportamentos indicativos de adesão dos pacientes, percebeu-se
uma diferença de padrão entre as interações verbais e não verbais. Com relação às
estratégias facilitadoras de adesão e aos comportamentos indicativos de adesão verbais,
os comportamentos indicativos de adesão do paciente apareceram em número menor
que as estratégias faciltadoras de adesão utilizadas pelos estudantes. Já com relação às
interações não verbais, os comportamentos indicativos de adesão foram mais freqüentes
que as estratégias facilitadoras de adesão em quase todas as sessões, com exceção da
sessão 1 da díade 2. Podemos observar também um número maior de comportamentos
não-verbais indicativos de não-adesão, por parte da paciente Lu, na sessão 2 da díade 2.
Nesta sessão, em particular, a paciente estava num processo doloroso e, portanto,
apresentou uma série de respostas corporais indicativas de esquiva à intervenção, que
pareciam esta sob controle da operação estabelecedora construída pelo processo
doloroso.
36
TABELA 8– Freqüência total da ocorrência das categorias de adesão para todas as
díades, em todas as sessões.
VERBAL/ RELATO NÃO VERBAL
FISIOTERAPEUTA PACIENTE FISIOTERAPEUTA PACIENTE
DÍADE Sessão FA NFA IA IRA FA NFA
IA INA
1 75 0 55 1 105 5 111 1 1
2 34 0 22 0 79 0 105 0
1 90 0 76 8 96 0 95 32 2
2 62 0 61 13 125 0 126 86
1 90 2 61 9 132 3 136 3 3
2 75 26 60 23 101 22 106 37
3 61 3 55 14 92 12 97 10
TOTAL 487 31 390 68 730 42 776 169
(FA= favorecedora de adesão; NFA= Não favorecedora de adesão; IA= Indicador de
Adesão; IRA=Indicador de Risco para adesão; INA=Indicador de não adesão)
Entretanto, como vimos na Tabela 10, esta paciente (LU), participante de duas
diferentes díades (Díade 1 e Díade 2), tanto no que se refere a respostas verbais e
quanto não verbais indicativas de não adesão, parece apresentar um responder
diferenciado de adesão na presença de diferentes terapeutas. Enquanto na Díade 1 a
paciente teve apenas um relato de risco para a adesão somadas as duas sessões, na
díade 2 os mesmo relatos ocorreram 21 vezes. Quanto a respostas não-verbais
indicativas de não-adesão, houve apenas uma ocorrência nas duas sessões da díade 1 e
118 nas sessões referentes à díade 2. Vale a pena notar, contudo, que as duas sessões
analisadas na díade 1, representam as duas últimas interações entre estes agentes
sociais; as sessões da díade 2, são representam os contatos iniciais com o novo
37
terapeuta. Desta forma, a diferença na adesão poderia estar tanto sob controle da nova
agência social, quanto do grau de familiaridade com a mesma ou com a interação de
ambas.
A Figura 3 mostra a freqüência acumulada de comportamentos verbais e não
verbais de adesão e não adesão pra as três díades. Observamos que a tendências das
curvas de respostas verbais e não verbais dos estudantes e dos pacientes são
semelhantes; esta tendência similar aparece tanto para respostas de adesão, como de não
adesão. Pode-se notar um número maior de comportamentos de adesão (do estudante
facilitadores de adesão e do paciente indicadores de adesão) em comparação aos
comportamentos de não adesão, em geral, para todas as díade. Observou-se ainda uma
maior freqüência de comportamentos não verbais nas interações; isto aconteceu
particularmente nas primeiras sessões da díade.
38
Figura 3 – Freqüência acumulada de comportamentos verbais e não-verbais das
diferentes díades em intervalos de dez minutos. As diferentes séries indicam os
comportamentos dos estudantes facilitadores de adesão (FA), não facilitadores de
adesão (NFA) e dos pacientes indicativos de adesão (IA) e indicativos de não adesão
(INA).
Considerando, ainda, a Figura 3, podemos observar algumas particularidades,
como um número expressivamente superior de comportamentos não-verbais indicativos
de não-adesão, por parte da paciente na sessão 2 da díade 2. Nesta sessão, em particular,
a paciente estava num processo doloroso e, portanto, apresentou uma série de respostas
39
corporais indicativas de esquiva à intervenção, que pareciam esta sob controle da
operação estabelecedora construída pelo processo doloroso. Na segunda sessão da díade
1, embora haja uma tendência crescente para os comportamentos de adesão tanto do
paciente quanto do estudante, a distância entre as curvas foi maior que nas outras
sessões observadas. Em tal sessão, o estudante passou grande parte do tempo fora da
sessão, e assim as oportunidades de emissão de comportamentos foi menor.
A Figura 4 apresenta a freqüência acumulada de comportamentos de adesão ,
sejam verbais ou não verbais, durante a interação das díades observadas. A tendência
das curvas, no transcorrer da sessão, entre estagiário e paciente segue a mesma
tendência, no transcorrer de toda a sessão.
As Figuras 5 e 6 apresentam a analise das observações com o foco em categorias
não verbais e verbais que se apresentaram e que foram consideradas de adesão e de não
adesão.
A Figura 5 representa a distribuição dos comportamentos não verbais e verbais
de adesão mais comuns. Na parte superior da figura, os três comportamentos não
verbais de maior freqüência dos estudantes e dos pacientes estão distribuídas entre as
diferentes sessões e díades. Na parte inferior a mesma distribuição acontece, só que
agora para os comportamentos de adesão verbais.
40
FREQUENCIAACUMULADA
INTERVALOS(minutos)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0‐10 11‐20 21‐30 31‐40 41‐46 0‐10 11‐20 21‐30 31‐42 0‐10 11‐20 21‐30 31‐37
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0‐10 11‐20 21‐30 31‐40 41‐46 0‐10 11‐20 21‐30 31‐42 0‐10 11‐20 21‐30 31‐37
FAD1 IAD1 FA D2 IAD2 FAD3 IAD3
S1 S2
S3
Figura 4 – Freqüência acumulada de comportamentos de adesão, não verbais e verbais,
nas diferentes sessões para todas as díades observadas, tanto do estudante de
Fisioterapia (F), quanto do Paciente (I). Na parte superior da figura vemos a ocorrência
de comportamentos facilitadores de adesão não verbais; na inferior a ocorrência dos
comportamentos facilitadores verbais. (FA D1= Facilitadores adesão estudante da díade
1; IA D1= Indicadores de adesão paciente díade 1; FA D2 = facilitadores de adesão
estudante díade 2; IA D2 = Indicadores de adesão paciente díade 2; FA D3=
facilitadores de adesão estudante da díade 3; IA D3= indicadores de adesão
comportamentos do paciente da díade 3).
41
Na Figura 5, com relação aos comportamentos não verbais, o valor máximo de
respostas por categoria ocorreu para paciente aproximar-se, que atingiu 153 ocorrências
no final da sessão 1 da díade 2. As categorias de comportamento estudante aproximar-
se, estudante contato visual, paciente contato visual e paciente aproximar-se
descreveram curvas de aquisição que se sobrepõem, ou seja, que apresentam a mesma
tendência. As categorias estudante ajuda física e paciente executar apresentaram curvas
que refletiram menor freqüência de comportamentos apresentados. A exceção ocorreu
na sessão 2 da díade 1 em que a categoria paciente executar apresentou uma curva que
se destacou em freqüência das outras categorias e atingiu o máximo de ocorrências
desta sessão que foi de 81 apresentações.
Já na análise das categorias de comportamentos verbais ilustradas na Figura 5,
aquela que atingiu maior freqüência numa sessão foi a categoria paciente inicia ou
continua assuntos gerais compatíveis com o tratamento, com 62 ocorrências. Tal
categoria foi a que apresentou maiores curvas de aquisições em diferentes díades e
sessões; a categoria estudante inicia ou continua assuntos gerais compatíveis com o
tratamento sempre esteve acompanhada de perto esta categoria do paciente, mesmo em
sessões onde a curva de freqüência se mostrou mais distante das outras categorias, como
na sessão 1 das díades 1 e 2, onde as freqüências atingiram o máximo de 51 e 58 para a
díade 1 e 62 e 58 ocorrências para a díade 2, respectivamente. As outras categorias de
adesão verbais mais freqüentes foram: estudante indica ação a ser realizada, estudante
responde a dúvidas/observações sobre o tratamento, paciente relata dúvidas/
observações sobre o tratamento e paciente responde assertivamente apresentaram
padrões análogos.
42
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
0‐10
11‐20
21‐30
31‐38
d1/s2
0‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d2/s1
0‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d2/s2
0‐10
11‐20
21‐30
31‐42
d3/s1
0‐10
11‐20
21‐30
31‐40
41‐46
d3/s2
0‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d3/s3
0‐10
11‐20
21‐30
31‐37
Estudante Aproximar‐se Estudante Contatovisual EstudanteAjudafísica
Paciente Contato visual Pac ienteExecutar Pac iente Aproximar‐se
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
0‐10
11‐20
21‐30
31‐38
d1/s2
0‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d2/s1
0‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d2/s2
0‐10
11‐20
21‐30
31‐42
d3/s1
0‐10
11‐20
21‐30
31‐40
41‐46
d3/s2
0‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d3/s3
0‐10
11‐20
21‐30
31‐37
Estudante Indicaação aserrealizada
Estudante Respondeaduvidas eobservaçõessobreotratamento
Estudante Inic iae/oucontinua assuntosgeraiscompatíveis comotratam ento
Paciente Relatadúvidas e/ouobservaçõesquantoaotratamento
Paciente Responde assertivamente
Paciente Iniciaoucontinuaassuntosgerais,compatíveiscom otratamento
Figura 5 – Freqüência acumulada de comportamentos de adesão não verbais e verbais
mais apresentados pelas díades nas diferentes sessões.
43
Por sua vez, a Figura 6 mostra os comportamentos mais comuns de não adesão.
A parte superior da figura traz dois comportamentos não verbais de não adesão mais
freqüentemente apresentados pelas díades; tanto o estudante como o paciente voltam-se
para terceiros durante o atendimento. Dado que os pacientes observados recebiam
atendimento em um ginásio simultaneamente a outros pacientes, a interação com outras
pessoas presentes no mesmo ambiente é comum. Em seguida, observamos que a na
primeira sessão da díade 1 e na segunda sessão da díade 3, os comportamentos
estudante ausentar-se, estudante voltar-se para terceiros, paciente não executar e
paciente voltar-se para terceiros têm apresentação tendência semelhante, com o
máximo 18 ocorrências por categoria. Na segunda sessão da díade 1, parece existir
relação entre as categorias estudante ausentar-se e paciente voltar-se para terceiros e
estudante voltar-se para terceiros e paciente não executar. A primeira dupla de
categorias apresentaram uma maior freqüência, e chegaram a 67 e 69 aparições para
estudante ausentar-se e paciente voltar-se para terceiros, respectivamente. A segunda
sessão da díade 2 também apresenta um ponto de destaque, com o distanciamento
aparente da categoria paciente não executar das demais, com uma variação de 30 a 67
ocorrências, enquanto que para as outras o maior valor foi de 16 registros. Isto ocorreu
numa sessão onde a paciente estava com dores e que não houve a execução de
exercícios ativos por parte da paciente, já que a intervenção do estudante focou-se na
diminuição do sofrimento da mesma. Outras relações observáveis nesta parte da figura
apareceram nas sessões da díade 3. As categorias estudante ausentar-se e paciente não
executar/ficar parado na primeira sessão variaram de 6 a 14 e 1 a 11 ocorrências. E na
terceira sessão da mesma díade, as categorias estudante voltar-se para terceiros e
paciente voltar-se para terceiros as curvas variaram simultaneamente entre 11 e 43
registros.
44
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 ‐10
11‐20
21‐30
31‐38
d1/s2
0 ‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d2/s1
0 ‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d2/s2
0 ‐10
11‐20
21‐30
31‐42
d3/s1
0 ‐10
11‐20
21‐30
31‐40
41‐46
d3/s2
0 ‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d3/s3
0 ‐10
11‐20
21‐30
31‐37
Estudante Ausentar‐se Estudante Voltar‐se p/3ºs
Pac ienteÑexecutar/Ficarparado PacienteVoltar‐se p/3ºs
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0‐10
11‐20
21‐30
31‐38
d1/s2
0‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d2/s1
0‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d2/s2
0‐10
11‐20
21‐30
31‐42
d3/s1
0‐10
11‐20
21‐30
31‐40
41‐46
d3/s2
0‐10
11‐20
21‐30
31‐35
d3/s3
0‐10
11‐20
21‐30
31‐37
Estudante Mudarde assunto
Estudante Conver sarcom terceiros
Pac ienteVerbalizardesaprovaç ãoquanto aotratamento e/outerapeuta
Pac ienteConversarcom terceiros
Figura 6 – Freqüência acumulada de comportamentos de não adesão não verbais e
verbais mais apresentados pelas díades nas diferentes sessões.
45
Na mesma Figura 6, quando consideramos as categorias de não adesão verbais,
a mais freqüente foi paciente conversar com terceiros. Em cinco das sete sessões esta
categoria foi a que obteve maior curva de aquisição, chegando a 70 ocorrências na
segunda sessão da díade 2. Nesta sessão, inclusive, as ocorrências em tal categoria se
distanciaram significativamente das outras, o que complementa os dados já pontuados
anteriormente sobre esta sessão de que diante da ausência do estudante, o paciente focou
suas respostas não verbais e verbais no responder a um terceiro presente no ambiente de
terapia. Na sessão 2, da díade 2, o maior registro foi para a categoria verbalizar
desaprovação quanto ao tratamento e/ou terapeuta. Mais uma vez é preciso voltar a
observações anteriores e que apontaram que nesta sessão a paciente estava com dores e,
suas verbalizações estavam ligadas ao sofrimento gerado diante da intervenção. Na
díade 3, as categorias estudante conversar com terceiros e paciente conversar com
terceiros apresentaram proximidade das curvas de aquisição nas três sessões. Uma
estratégia deste estudante, repetidamente observada durante na analise dos registros, foi
a inclusão de um terceiro paciente na interação sua com o paciente que atendia. Na
terceira sessão, inclusive, uma das atividades incluía mesmo a participação do terceiro,
e o registro das categorias do estudante conversa com terceiros e paciente conversa com
terceiros, como era de se esperar, ficou muito semelhante, variando de 8 a 32 para o
estudante e 6 a 36 para o paciente.
A Figura 7 apresenta uma diferente forma de análise utilizando os mesmos
dados de categorização de adesão das observações. Nesta, os comportamentos
levantados foram separados em termos de duas funções: o responder direcionado a
execução da tarefa de terapia e o responder voltado à formação e manutenção da
relação terapêutica. O que se observa primeiramente é que as díades se comportaram de
forma a emitir mais freqüentemente comportamentos voltados ao estabelecimento e
46
manutenção da aliança terapêutica. Com relação aos comportamentos não verbais dos
estudantes, 73% foi para a relação e 23% para a tarefa. Por sua vez, os pacientes
emitiriam 65% de comportamentos não verbais com foco na relação e 35% se focavam
na tarefa. Para os comportamentos verbais, o padrão de resposta do estudante e do
paciente foi mais diferenciado, sendo que o estudante investiu 65% dos
comportamentos apresentados voltados para a relação enquanto que o paciente
direcionou apenas 51%.
Estudantes Pacientes
Nãoverbais
Verbais
ÀRelação
73%
ÀTarefa
27%
ÀRelação
65%
ÀTarefa
35%
ÀRelação
51%
ÀTarefa
49%
ÀRelação
65%
ÀTarefa
35%
Figura 7 – Porcentagem de comportamentos de adesão não verbais e verbais relativos à
tarefa em terapia e relativos à relação terapêutica.
47
DISCUSSÃO
O presente trabalho teve como objetivo geral investigar o uso de estratégias
educativas em estudantes de fisioterapia em estagio de formação e a presença de
indicadores de adesão ao tratamento, dado a importância das práticas educativas na
adesão ao tratamento e da adesão na efetividade de recuperação e adaptação do portador
de deficiência física. Este estudo usou da metodologia de observação e quantificação do
comportamento com o objetivo de estabelecer relações possíveis dentre as variáveis uso
de estratégias educativas e adesão ao tratamento em profissionais em formação
(estudantes estagiários) de fisioterapia ao trabalhar com indivíduos com necessidades
físicas especiais. Tal metodologia é característica das ciências humanas, mas permite
adaptações outros contextos como o contexto de saúde que é abordado neste estudo.
Além disso, pode ser uma contribuição importante para que conhecimentos dos
processos envolvidos na relação da díade paciente terapeuta sejam mais ricamente
descritos.
Os resultados parecem indicar que os profissionais em formação de fisioterapia,
no contexto nos quais foram observados, apresentam uma baixa incidência de
estratégias educativas durante a intervenção. Nas ocasiões onde estratégias educativas
foram utilizadas, houve uma prevalência significativa do uso de modelação para o
ensino de habilidades relacionadas ao tratamento; os estagiários majoritariamente
descreviam o comportamento a ser emitido ou apresentavam uma demonstração do
mesmo. Estes resultados parecem fortalecer aspectos discutidos por Rebelatto e Botomé
(1999) quando afirmaram que o profissional de fisioterapia não utiliza de forma
sistemática os conhecimentos disponíveis sobre processos de aprendizagem e educação,
48
e que o ensino de novos profissionais opta por enfatizar as rotinas e técnicas
características da profissão.
Sluijs (1991) propondo o seu checklist de estratégias educativas importantes no
processo de intervenção do fisioterapeuta destaca pelo menos dois grandes conjuntos de
categorias: (1) Categoria de Elementos Educacionais (Ensinar e fornecer informação
sobre doenças; instruções sobre exercícios para práticas em casa; conselho e
informações; educação sobre saúde em geral; aconselhamento sobre problemas
relacionados com estresse) e (2) Categoria Condições (Relação paciente terapeuta;
acesso planejado e sistematizado; demandas e percepções do paciente). Esta autora
utilizou registros em fita cassete e trabalhou majoritariamente com o relato verbal. Ao
examinarmos os resultados obtidos, particularmente considerando a natureza das
interações verbais, podemos observar que conjuntos de estratégias relacionadas a
categoria de elementos educacionais aparecem de forma pouco expressiva, quando
aparecem. Pouco tempo foi utilizado, no início ou no final das sessões para conferir
aspectos como: (1) atividades realizadas em casa, (2) informações sobre o plano de
atividades do dia e seus objetivos, (3) informações gerais sobre aspectos de saúde geral
aproveitando relatos do paciente, entre outros.
Examinando os comportamentos diretamente relacionados à adesão, podemos
observar que os fisioterapeutas aparentemente apresentam uma freqüência significativa
de ações facilitadoras da mesma. Observa-se claramente o pouco uso de punição e o
predomínio de estratégias verbais e não-verbais facilitadoras da adesão. No trabalho de
Fernandes e Britto (2005) foi observado que na interação do médico com o paciente foi
possível identificar comportamentos tanto facilitadores, quando não facilitadores da
adesão. Contudo estes autores analisaram estas categorias separadamente, identificando
alguns comportamentos específicos, tais como: Perguntar se o paciente entendeu uma
49
explicação, Esclarecer dúvidas, citar termos técnicos sem explicar, questionar a
veracidade da fala, entre outros. Computados desta forma, os comportamentos de não-
facilitação da adesão apresentam igual porcentagem de ocorrência do que os de não
adesão. Sendo assim, uma analise mais cuidadosa foi implementada para tentar
distinguir pelo menos duas grandes categorias facilitadoras de adesão. A primeira delas
diz respeito a comportamentos na interação que estabelecem e fortalecem a relação
fisioterapeuta-paciente (ex. perguntar sobre o final de semana, escutar sobre os
problemas da semana, sorrir durante o treino, entre outros); e outro conjunto que
discrimina a adesão às práticas da intervenção terapêutica em si (ex. descrição das
atividades físicas realizadas em casa, registro de atividades desenvolvidas na semana,
solicitar e dar informações sobre o quadro específico do paciente e sobre saúde em
geral, entre outros).
Considerando as observações dos pesquisadores, a maior porcentagem de
ocorrência esteve concentrada no primeiro conjunto de comportamentos (fortalecedores
da relação), mas com poucos investimentos ou estratégias diretamente voltados para o
estabelecimento da adesão às práticas clínicas exigidas. Ao utilizar as categorias de
Sluijs (1991) na investigação das práticas de fisioterapia alvo deste estudo, concluímos
que a categoria condições, em especial a subcategoria relação paciente terapeuta foi a
mais freqüente e teve estreita relação aos comportamentos ditos de adesão.
Por outro lado, as curvas de aquisição das diferentes categorias de
comportamentos parecem indicar um responder semelhante do estudante e do paciente,
uma conclusão que vem ao encontro de outras trazidas por Rolim et al. (2004), que
concluíram que o tratamento odontológico envolve um controle bidimensional, onde a
atuação do dentista depende do padrão comportamental da criança assim como de sua
história de aprendizagem ao contexto de tratamento. Ou seja, na prática dos estudantes
50
de fisioterapia também é possível encontrar um controle bidimensional entre a díade, só
que este não vem sendo explorado de maneira adequada pelos profissionais de saúde em
formação, dado que estes direcionam grande parte da sua intervenção apenas ao aspecto
de criar condições para o processo terapêutico sem aproveitar as condições criadas para
o planejamento de intervenções mais efetivas. É preciso acrescentar que nas interações
não verbais observadas, este responder semelhante foi mais propício para a presença de
comportamentos indicativos de adesão por parte dos pacientes que nas interações não
verbais. Tal dado parece apontar para o fato de que o aproveitamento das condições
criadas para aumentar a efetividade das intervenções deva considerar ou talvez até
priorizar o uso de estratégias não verbais facilitadoras de adesão.
Os estudantes de fisioterapia parecem apresentar uma alguma dificuldade em
transferir parte do controle do tratamento ao paciente. Este, por sua vez, sem
oportunidades de expressar suas expectativas diante do tratamento, se vê muitas vezes
frustrado diante do rumo dado a intervenção, o que reforça sua sensação de perda de
controle. Já é sabido os malefícios de uma perda constante e crescente de previsibilidade
para os indivíduos, manifestando-se, principalmente numa tendência à prostração e à
inação (Seligman, 1977; Mattos, 1981). Dessa forma, o fisioterapeuta acaba por também
impor mais uma limitação ao seu paciente que já sofre outras limitações impostas pela
sociedade e por sua condição econômica e este, ao invés de aprender a modificar as
variáveis que influenciam sua vida e sua condição, acaba por aprender a agir de maneira
a ficar ainda mais desamparado (Ferreira & Botomé, 1984).
É interessante notarmos que, de forma similar aos estudos descritos com
profissionais de odontologia (Moraes, 2004; Rolim e colaboradores, 2004; Rolim 2006),
os profissionais em formação não apresentam um repertório estabelecido que permita
identificar comportamentos adequados e programar reforços positivos contingentes.
51
Possivelmente esta dificuldade seja um dos elementos que faz com que o profissional
em formação muitas vezes acabe por priorizar, na sua prática, o uso de técnicas que não
requerem uma participação ativa do paciente, ou sofrem um estranhamento demasiado
quando o mesmo se expressa mais ativamente com relação ao seu tratamento. Os
profissionais em formação em fisioterapia poderiam ganhar mais com uma formação
que permitisse um maior entendimento da deficiência física a partir das oportunidades
de interação com a pessoa, com suas atuais características e com o ambiente em que
vive, deixando de levar em conta fatores culturais na hora de propor mudanças voltadas
para a modificação das atuais condições de vida do paciente (Ferreira e Botomé, 1984).
Como afirma Arruda e Zannon (2002), é preciso determinar qual parte do
tratamento o paciente adere, assim como considerar níveis hierárquicos de adesão.
Desta forma, a observação das interações, no que diz respeito à adesão, parece indicar
que embora haja um esforço do profissional em manter uma relação socialmente
reforçadora com o paciente, falta ampliar este trabalho no sentido de fornecer regras
claras, falar dos benefícios da terapia, assim como dos comportamentos necessários
dentro e também fora do contexto terapêutico, o que poderia diminuir a probabilidade
de aprendizado de comportamentos relacionados à adesão por parte do paciente.
Este estudo encontrou dificuldades principalmente na formação da amostra a ser
analisada. Infelizmente não houve interesse voluntário por parte dos professores do
curso de fisioterapia pela pesquisa, o que atrasou em muito o inicio da coleta de dados.
Assim, as coletas aconteceram apenas nos dois últimos bimestres do ano letivo
concorrendo com outras atividades da pesquisadora que teve um intervalo muito curto
de tempo por semana para realizar as filmagens. Em estudos futuros seria interessante
ter uma amostra maior para que os dados fossem mais generalizáveis e que as
observações já ocorressem no início do ano letivo, o que possibilitaria novas relações
52
com novas variáveis como o tempo de tratamento. Outras relações, como o mesmo
aluno com diferentes pacientes no decorrer do ano também poderia gerar novas
conclusões.
53
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58
ANEXO 1
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFSCar
59
60
ANEXO 2:
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o estudante
61
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Indivíduos com deficiência física, sob tratamento de reabilitação, estão presentes
na prática profissional do fisioterapeuta. Estes pacientes, comumente, estão sob
condições aversivas dolorosas e restritivas trazidas, inclusive, pela intervenção, já que
esta freqüentemente induz o indivíduo a atividades repetitivas, relativamente
desafiadoras e novas podendo, por vezes, produzir sessões em que a dor esteja presente.
Estas dificuldades podem gerar tensão entre o profissional e o paciente (e seus
familiares), o que pode refletir numa relação pobre e inadequada com o profissional, na
baixa adesão ou no próprio abandono do tratamento.
O uso pelo profissional de técnicas conhecidas e bem utilizadas de planejamento
da aprendizagem, nestas condições, pode favorecer as condições de aquisição e
manutenção de comportamentos que promovam bem estar e um melhor aproveitamento
das potencialidades dos indivíduos. Os fisioterapeutas precisam considerar os aspectos
comportamentais da sua prática profissional, a fim de que esta seja eficaz,
principalmente se considerarmos as implicações de sua responsabilidade como
motivadores e educadores de seus pacientes.
Dado as considerações apresentadas, o presente trabalho tem como objetivo
geral descrever o uso de estratégias educacionais e de mudança de comportamento por
profissionais em formação no curso de fisioterapia e investigar se a relação desse uso à
adesão ou não ao tratamento fisioterápico por parte do paciente.
A pesquisa será realizada na Unidade Saúde Escola (USE) onde já ocorrem os
atendimentos fisioterápicos e envolverá a observação direta destes atendimentos e o
registro integral das sessões por meio de um equipamento de vídeo para a análise
posterior.
Gostaríamos de contar com sua participação neste estudo. Garantimos que você
não será exposto a situações de perigo ou desconforto, e que sua participação ou não no
estudo não implicará em qualquer prejuízo. Se estiver de acordo com sua participação,
por favor, assine a autorização que segue abaixo:
Estudo: Aprendizagem e formação profissional: análise das interações educativas
fisioterapeuta-paciente durante o atendimento a deficientes físicos.
62
Eu, ___________________________________________, abaixo assinado, declaro que:
1) recebi informações detalhadas sobre a natureza e objetivos do estudo acima,
destinado a investigar o uso de estratégias educativas e de mudança de comportamento
sendo que minha participação no estudo não implicará em nenhum ônus;
2) autorizo voluntariamente minha participação no estudo acima citado: a) permitindo
a filmagem dos atendimentos e b) autorizando o uso destas informações para finalidades
científicas e acadêmicas, desde que garantido sigilo sobre minha identidade e a
identidade do (a) meu paciente (a);
3) tenho conhecimento de que sou livre para desistir de participar do estudo a qualquer
momento, com garantias de não ocorrência de constrangimentos ou represálias, sem
necessidade de justificar minha decisão e, neste caso, comprometo-me a avisar a
pesquisadora;
4) tenho conhecimento de que minha participação e a de meu paciente é sigilosa, isto é,
que nossas identidades não serão divulgadas em qualquer publicação, relatório ou
comunicação científica referentes aos resultados da pesquisa;
5) estou de acordo que as atividades previstas no estudo não representam nenhum risco
para mim e meu paciente ou para qualquer outro participante.
6) o pesquisador me informou que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos da UFSCar que funciona na Pró-Reitoria de Pós-
Graduação e Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos, localizada na Rodovia
Washington Luiz, Km. 235 - Caixa Postal 676 - CEP 13.565-905 - São Carlos - SP –
Brasil. Fone (16) 3351-8110. Endereço eletrônico: [email protected]
Se estiver de acordo com sua participação nesta pesquisa, por favor, assine abaixo.
São Carlos , ___ de_______________ de 200_.
___________________________
____________________________
Assinatura do participante estagiário de fisioterapia
Mestranda: Monica da Silva Trabuco
Soares
e-mail: monica.stsoares@gmail.com
Fone: (16) 92618024
Orientador: Maria de Jesus Dutra dos Reis
e-mail: [email protected]scar.br
Fone: (16) 33518492 ou (16) 3351 8645
63
ANEXO 3
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o paciente
64
ANEXO 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A deficiência física pode causar importantes impactos nas vidas dos indivíduos
afetados por esta condição, em aspectos não apenas na área física, mas também nas
áreas econômica, social, psicológica e até mesmo cultural. Muitas vezes, estas pessoas
estão sob condições dolorosas e restritivas trazidas pelas decorrências da própria
deficiência. E, por vezes, estas condições são geradas pela intervenção, já que esta pode
levar o indivíduo à prática de atividades repetitivas, relativamente desafiadoras e novas
que podem, inclusive, produzir dor. Estas dificuldades podem gerar tensão entre o
profissional e o paciente (e seus familiares), podendo refletir numa relação pobre e
inadequada com o profissional, na baixa adesão ou no próprio abandono do tratamento,
o que traria implicações sérias para a efetividade do atendimento prestado.
O uso pelo profissional de técnicas conhecidas e bem utilizadas de planejamento
da aprendizagem pode favorecer as condições de aquisição e manutenção de
comportamentos que promovam bem estar e um melhor aproveitamento das
potencialidades dos indivíduos sob tratamento. Os fisioterapeutas têm responsabilidades
como motivadores e educadores de seus pacientes.
Dado as considerações apresentadas, o presente trabalho tem como objetivo
geral descrever o uso de estratégias educacionais e de mudança de comportamento por
profissionais em formação no curso de fisioterapia e investigar se a relação desse uso à
adesão ou não do paciente ao tratamento fisioterápico.
A pesquisa será realizada na Unidade Saúde Escola (USE) onde já ocorrem os
atendimentos fisioterápicos e envolverá a observação direta destes atendimentos e o
registro integral das sessões por meio de um equipamento de vídeo para a análise
posterior.
Gostaríamos de contar com sua participação neste estudo. Garantimos que você
não será exposto a situações de perigo ou desconforto, e que sua participação ou não no
estudo não implicará em qualquer prejuízo. Se estiver de acordo com sua participação,
por favor, assine a autorização que segue abaixo:
Estudo: Aprendizagem e formação profissional: análise das interações
educativas fisioterapeuta-paciente durante o atendimento a deficientes físicos.
Eu, ___________________________________________, abaixo assinado,
declaro que:
65
1) recebi informações detalhadas sobre a natureza e objetivos do estudo acima,
destinado a investigar a relação terapeuta-paciente, sendo que minha participação no
estudo não implicará em nenhum ônus;
2) autorizo voluntariamente minha participação no estudo acima: a) permitindo que
meus atendimentos sejam registrados e b) autorizando o uso destas informações para
finalidades científicas e acadêmicas, desde que garantido sigilo sobre minha identidade;
3) tenho conhecimento de que sou livre para desistir de participar do estudo a
qualquer momento, com garantias de não ocorrência de constrangimentos ou
represálias, sem necessidade de justificar minha decisão e, neste caso, comprometo-me
a avisar a pesquisadora;
4) tenho conhecimento de que minha participação é sigilosa, isto é, que minha
identidade não será divulgada em qualquer publicação, relatório ou comunicação
científica referentes aos resultados da pesquisa;
5) estou de acordo que as atividades previstas no estudo não representam nenhum
risco para mim ou para qualquer outro participante.
6) o pesquisador me informou que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos da UFSCar que funciona na Pró-Reitoria de Pós-
Graduação e Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos, localizada na Rodovia
Washington Luiz, Km. 235 - Caixa Postal 676 - CEP 13.565-905 - São Carlos - SP –
Brasil. Fone (16) 3351-8110. Endereço eletrônico: [email protected]
Se estiver de acordo com sua participação nesta pesquisa, por favor, assine abaixo.
São Carlos, ___ de_______________ de 200_.
___________________________
Assinatura do paciente
Mestranda: Monica da Silva Trabuco
Soares
e-mail: monica.stsoares@gmail.com
Fone: (16) 92618024
Orientador: Maria de Jesus Dutra dos Reis
e-mail: [email protected]scar.br
Fone: (16) 33518492 ou (16) 3351 8645
66
ANEXO 4
Folha de registro das categorias educativas
67
Data: Díade: Atividade/Sessão:
Educar p/ terapia
Informar textualmente
Reeducar p/ situação
Reeducar p/ comportamento
Modelagem p/ reforço +
Modelação1 (falar c/)
Modelação2 (demonstrar c/)
Educar p/ terapia
Informar textualmente
Reeducar p/ situação
Reeducar p/ comportamento
Modelagem p/ reforço +
Modelação1 (falar c/)
Modelação2 (demonstrar c/)
Educar p/ terapia
Informar textualmente
Reeducar p/ situação
Reeducar p/ comportamento
Modelagem p/ reforço +
Modelação1 (falar c/)
Modelação2 (demonstrar c/)
68
ANEXO 5:
Folha de registro dos comportamentos de adesão e de não adesão
69
Data: Díade: Atividade/ sessão:
Intervalo
Fisioterapeuta
Ação Verbal
FA
NFA
Ação Não verbal
FA
NFA
Paciente
Relato
IA
IRA
Ação Não verbal
IA
INA
Intervalo
Fisioterapeuta
Ação Verbal
FA
NFA
Ação Não verbal
FA
NFA
Paciente
Relato
IA
IRA
Ação Não verbal
IA
INA
Intervalo
Fisioterapeuta
Ação Verbal
FA
NFA
Ação Não verbal
FA
NFA
Paciente
Relato
IA
IRA
Ação Não verbal
IA
INA
70
ANEXO 6
Folha de registro das categorias de adesão e de não adesão não verbais
71
Data: Díade: Atividade/Sessão:
NÃO VERBAL
Fisio facilit
01 02 03 04 05 06 07 08 09
Sorri
Aproximar-se
Contato visual
Balança cabeça
Ajuda física
Demonstração
Organização
Fisio não facilit
Olhar para os lados
Examinar apress//e
Balança cabeça -
Ausentar-se
Voltar-se p/ 3ºs
Paciente indicat
Contato visual
Executar
Balançar cabeça +
Aproximar-se
Sorrir
Organizar-se
Paciente não indicat
Desviar o olhar
Aperta a boca/olhos
Ñ executar / parado
Franze os olhos/testa
Movimento incompat
Voltar-se p/ 3ºs
Balança cabeça -
72
ANEXO 7
Folhas de registro das categorias de adesão e de não adesão verbais
73
Data: Díade: Atividade/Sessão:
VERBAL
Fisio facilitadora
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Explicar atividade,
exercício, doença e/ou
procedimento
Solicitar feedback
Indicar ação a ser
realizada
Responder a duvidas e
observações sobre o
tratamento
Descrever progressos do
paciente
Descrever/ Questionar
sobre tarefas extra
Informar sobre condições
facilitadoras
Dar feedback
Corrigir assertivamente
Iniciar e/ou continuar
assuntos gerais
compatíveis com o
tratamento
Fisio ñ facilitadora
Explicar aspectos do
tratamento de forma
incompleta ou inadequada
Citar termos técnicos
Corrigir não
assertivamente
Mudar de assunto
Iniciar e/ou continuar
assuntos incompatíveis
com o tratamento
Responder pelo paciente
Conversar com terceiros
74
VERBAL
Paciente indicativo
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pedir explicações sobre
atividades, exercício,
doença e procedimentos
Relatar dúvidas e/ou
observações quanto ao
tratamento
Verbalizar aprovação
quanto ao tratamento e/ou
terapeuta
Descrever progressos
Descrever desempenho
em atividade extra
Responder assertivamente
ao terapeuta
Iniciar ou continuar
assuntos gerais,
compatíveis com o
tratamento
Paciente ñ indicativo
Relatar comportamentos
prejudiciais ao tratamento
Responder não
assertivamente
Interromper o terapeuta
não assertivamente
Verbalizar desaprovação
quanto ao tratamento e/ou
terapeuta
Iniciar ou continuar
assuntos incompatíveis
com o tratamento
Mudar de assunto
Conversar com terceiros
75
ANEXO 8
Tabela 9 - Freqüência de categorias de comportamentos educativos durante todas as sessões,
para todas as díades.
76
Tabela 9 – Freqüência de categorias de comportamentos educativos durante todas as sessões, para todas as díades.
INFORMATIVAS EXPLICATIVAS INSTRUTIVAS
Díade/sessão Tempo
(min)
Educar
Terapia
Informar
Textualmente
Reeducar
Situação
Reeducar
Comportamento
Modelagem
Reforço positivo
Modelação1
(verbal)
Modelação 2
(demonstração)
Total por
intervalo
0-10 0 0 0 1 0 0 2 3
11-20 0 0 0 0 0 4 25 29
21-30 0 0 0 0 1 13 14 28
DÍADE 1
Sessão 1
31-35 0 0 0 0 0 1 1 2
0-10 0 0 0 0 0 0 0 0
11-20 0 0 0 1 0 0 0 1
21-30 0 0 0 2 1 5 5 13
Sessão 2
31-35 0 0 0 0 0 1 3 4
0-10 0 0 0 0 0 12 12 24
11-20 0 0 0 0 1 10 21 32
21-30 0 0 0 1 0 4 19 24
DÍADE 2
Sessão 1
31-35 0 0 0 0 0 0 13 13
0-10 2 0 0 0 0 0 0 2
11-20 0 0 0 0 0 2 22 24
21-30 0 0 0 0 0 1 8 9
Sessão 2
31-41 1 0 0 2 0 2 27 32
0-10 0 0 0 0 0 1 1 2
11-20 0 0 1 0 4 8 6 19
21-30 1 0 0 1 2 7 7 18
31-40 1 0 0 0 1 4 1 7
DÍADE 3
Sessão 1
41-46 0 0 0 2 5 12 7 26
0-10 0 0 0 7 3 15 0 25
11-20 1 0 0 0 3 4 0 8
21-30 0 0 0 2 0 1 1 4
Sessão 2
31-40 0 0 0 3 2 1 0 6
1 0 0 2 2 5 14 24
0 0 1 2 1 9 5 18
Sessão 3 0-10
11-20
21-23 0 0 0 5 2 10 3 17
0 0 0 1 1 3 0 5
77
ANEXO 9:
Tabela 10 - Ocorrência das categorias de adesão em diferentes sessões para diferentes díades,
distribuídas em intervalos de dez minutos.
78
Tabela 10 - Freqüência de ocorrência das categorias de adesão em diferentes sessões para diferentes díades, distribuídas em intervalos de dez minutos.
VERBAL/ RELATO NÃO VERBAL
FISIOTERAPEUTA PACIENTE FISIOTERAPEUTA PACIENTE
DÍADE TEMPO FA NFA IA INA FA NFA IA INA
Díade 1 0-10 20 0 16 1 27 0 30 1
11-20 26 0 21 0 30 0 30 0
21-30 21 0 13 0 27 0 28 0
31-35 8 0 5 0 21 5 23 0
Sessão 1
75 0 55 1 105 5 111 1
0-10 2 0 2 0 4 0 30 0
11-20 1 0 0 0 30 0 30 0
21-30 21 0 20 0 30 0 30 0
31-35 10 0 0 0 15 0 15 0
Sessão 2
34 0 22 0 79 0 105 0
Díade 2 0-10 20 0 14 5 22 0 22 12
11-20 30 0 24 2 30 0 30 6
21-30 30 0 30 0 30 0 30 3
31-35 10 0 8 1 14 0 13 11
Sessão 1
90 0 76 8 96 0 95 32
0-10 15 0 17 4 33 0 33 33
11-20 16 0 15 2 30 0 30 29
21-30 15 0 13 7 29 0 30 11
Sessão 2
31-41 16 0 16 0 33 0 33 13
62 0 61 13 125 0 126 86
0-10 14 1 16 2 33 1 32 1
11-20 20 1 12 3 27 0 30 0
21-30 20 0 9 1 29 0 30 0
31-40 19 0 19 0 25 2 26 0
41-46 17 0 5 3 18 0 18 2
Díade 3
Sessão 1
90 2 61 9 132 3 136 3
0-10 29 0 14 5 30 1 30 8
11-20 13 12 13 3 25 15 30 9
21-30 21 7 19 8 28 3 28 16
31-35 12 7 14 7 18 3 18 4
Sessão 2
75 26 60 23 101 22 106 37
19 0 16 6 21 1 21 3
11 2 9 6 22 4 26 1
17 1 19 2 27 5 28 3
14 0 11 0 22 2 22 3
Sessão 3 0-10
11-20
21-30
31-37
61 3 55 14 92 12 97 10
(FA= favorecedora d e adesão; NFA= Não favorecedora de adesão; IA= Indicador de Adesão; IRA=Indicador de Risco para adesão; INA=Indicador de não adesão).
79
ANEXO 10
Tabela 11 - Total de ocorrência por categorias de comportamentos não verbais facilitadores de
adesão emitidos pelos estudantes para diferentes díades e sessões.
80
Tabela 11 – Totais de ocorrências de comportamentos não verbais dos estudantes facilitadores de adesão.
díade/sessão
Contato visual Executar Sorrir Aproximar-se Balançar cabeça Organizar-se
d1/s1
105 98 35 33 18 13
d1/s2
33 81 9 1 4 7
d2/s1
68 66 15 71 25 5
d2/s2
107 0 37 113 37 12
d3/s1
124 91 16 126 21 16
d3/s2
99 47 13 95 12 45
d3/s3
87 68 13 100 3 28
total 623 451 138 539 120 126
81
ANEXO 11
Tabela 12 - Total de ocorrência por categorias de comportamentos não verbais não facilitadores
de adesão emitidos pelos estudantes para diferentes díades e sessões.
82
Tabela 12 - Totais de ocorrências de comportamentos não verbais dos estudantes não facilitadores de adesão
díade/sessão
Desviar o olhar Examinar
apress//e
Balança cabeça - Ausentar-se Voltar-se p/ 3ºs
d1/s1
1 0 0 6 5
d1/s2
1 0 0 67 17
d2/s1
0 0 0 14 4
d2/s2
1 0 0 16 7
d3/s1
9 0 1 14 28
d3/s2
4 0 1 15 18
d3/s3
5 0 0 5 42
total 21 0 2 137 121
83
ANEXO 12
Tabela 13 - Total de ocorrências por categorias de comportamentos não verbais indicadores de
adesão emitidos pelos pacientes para diferentes díades e sessões.
84
Tabela 13 - Totais de ocorrências de comportamentos não verbais dos pacientes indicadores de adesão
Contato visual Executar Sorrir Aproximar-se Balançar cabeça Organizar-se
105 98 35 33 18 13
33 81 9 1 4 7
68 66 15 71 25 5
107 0 37 113 37 12
124 91 16 126 21 16
99 47 13 95 12 45
87 68 13 100 3 28
623 451 138 539 120 126
85
ANEXO 13
Tabela 14 - Total de ocorrência por categorias de comportamentos não verbais emitidos pelos
pacientes não indicadores de adesão para diferentes díades e sessões.
86
Tabela 14 - Totais de ocorrências de comportamentos não verbais dos pacientes não indicadores de adesão.
Desviar o olhar Aperta a boca Ñ executar /
parado
Franze os olhos Voltar-se p/ 3ºs Movimento
incompat
Balança cabeça -
1 0 5 0 8 1 0
1 6 23 2 69 0 0
4 20 27 32 16 3 4
3 59 67 39 10 5 9
11 1 11 1 46 0 7
3 1 18 4 17 3 3
8 1 22 2 43 6 1
31 88 173 80 209 18 24
87
ANEXO 14
Tabela 15 - Total de ocorrência por categorias de comportamentos verbais facilitadores de
adesão emitidos pelos estudantes para diferentes díades e sessões.
88
Tabela 15 - Totais de ocorrências de comportamentos verbais dos estudantes facilitadores de adesão
díade/sessão Explicar
atividade,
exercício,
doença e/ou
procedimento
Solicitar
feedback
Indicar
ação a ser
realizada
Responder
a duvidas e
observações
sobre o
tratamento
Descrever
progressos
do
paciente
Descrever/
Questionar
sobre
tarefas
extra
Informar
sobre
condições
facilitadoras
Dar
feedback
Corrigir
assertivamente
Iniciar e/ou
continuar
assuntos
gerais
compatíveis
com o
tratamento
d1/s1 1 3 16 7 0 0 0 3 3 58
d1/s2 0 1 3 6 0 0 1 2 2 19
d2/s1 7 4 11 7 8 0 0 0 1 58
d2/s2 8 14 5 16 3 0 3 5 4 18
d3/s1 20 13 19 28 11 0 0 6 12 29
d3/s2 6 7 23 15 3 0 0 19 18 21
d3/s3 11 8 18 21 6 0 0 6 11 15
total 53 50 95 100 31 0 4 41 51 218
89
ANEXO 15
Tabela 16 - Total de ocorrências por categorias de comportamentos verbais indicadores de
adesão emitidos pelos pacientes para diferentes díades e sessões.
90
Tabela 16 - Totais de ocorrências de comportamentos verbais dos pacientes indicadores de adesão
díade/sessão
Pedir
explicações
sobre
atividades,
exercício,
doença e
procedimentos
Relatar
dúvidas e/ou
observações
quanto ao
tratamento
Verbalizar
aprovação
quanto ao
tratamento
e/ou terapeuta
Descrever
progressos
Solicitar
feedback
Descrever
desempenho
em atividade
extra
Responder
assertivamente
ao terapeuta
Iniciar ou
continuar
assuntos
gerais,
compatíveis
com o
tratamento
d1/s1 2 10 1 0 0 0 1 51
d1/s2 0 7 0 2 0 0 2 16
d2/s1 0 9 1 0 0 0 7 62
d2/s2 4 18 5 1 0 0 8 22
d3/s1 7 32 0 4 0 0 10 42
d3/s2 1 32 4 1 0 0 11 20
d3/s3 4 26 3 5 2 0 10 24
total 18 134 14 13 2 0 49 237
91
ANEXO 16
Tabela 17 - Total de ocorrências por categorias de comportamentos verbais não facilitadores de
adesão emitidos pelos estudantes para diferentes díades e sessões.
92
Tabela 17 - Totais de ocorrências de comportamentos não verbais dos estudantes não facilitadores de adesão
díade/sessão
Explicar aspectos
do tratamento de
forma incompleta
ou inadequada
Citar termos
técnicos
Corrigir não
assertivamente
Mudar de assunto Iniciar e/ou
continuar assuntos
incompatíveis
com o tratamento
Responder pelo
paciente
Conversar
com
terceiros
d1/s1 0 0 0 0 0 0 0
d1/s2 0 0 0 0 0 0 11
d2/s1 0 0 0 1 0 0 4
d2/s2 1 0 0 0 0 0 0
d3/s1 0 0 0 0 0 0 18
d3/s2 0 0 3 2 0 0 10
d3/s3 1 0 2 3 0 1 32
total 2 0 5 6 0 1 75
93
ANEXO 17
Tabela 18 - Total de ocorrências por categorias de comportamentos verbais não indicadores de
adesão emitidos pelos estudantes para diferentes díades e sessões.
94
Tabela 18 - Totais de ocorrências de comportamentos verbais dos pacientes não indicadores de adesão
díade/sessão
Relatar
comportamentos
prejudiciais ao
tratamento
Responder não
assertivamente
Interromper o
terapeuta não
assertivamente
Verbalizar
desaprovação
quanto ao
tratamento e/ou
terapeuta
Iniciar ou
continuar
assuntos
incompatíveis
com o
tratamento
Mudar
de
assunto
Conversar
com
terceiros
d1/s1 0 1 0 1 0 0 0
d1/s2 0 1 0 1 0 1 70
d2/s1 2 0 1 0 0 0 14
d2/s2 2 1 0 19 2 0 4
d3/s1 0 0 0 1 0 0 30
d3/s2 3 5 1 4 1 1 11
d3/s3 0 0 1 4 0 0 36
total 7 8 3 30 3 2 165
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