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VIVIANE RODRIGUES GONÇALVES DA SILVA
MARCADORES PRÓ-INFLAMATÓRIOS E DE ESTRESSE OXIDATIVO EM
PACIENTES SUBMETIDOS À GASTROPLASTIA
COM BYPASS EM Y DE ROUX
FLORIANÓPOLIS, SC
2009
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VIVIANE RODRIGUES GONÇALVES DA SILVA
MARCADORES PRÓ-INFLAMATÓRIOS E DE ESTRESSE OXIDATIVO EM
PACIENTES SUBMETIDOS À GASTROPLASTIA
COM BYPASS EM Y DE ROUX
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Nutrição do Centro de Ciências de Saúde, da Universidade
Federal de Santa Catarina para obtenção do título de Mestre em
Nutrição.
Orientadora: Profª Drª Emília Addison Machado Moreira
FLORIANÓPOLIS, SC
2009
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VIVIANE RODRIGUES GONÇALVES DA SILVA
MARCADORES PRÓ-INFLAMATÓRIOS E DE ESTRESSE OXIDATIVO EM
PACIENTES SUBMETIDOS À GASTROPLASTIA COM BYPASS EM Y DE ROUX
Esta dissertação foi julgada adequada para obtenção do título de MESTRE EM NUTRIÇÃO –
Área de Concentração em Metabolismo e Dietética – e aprovada em sua forma pelo Programa
de Pós-Graduação em Nutrição do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal de
Santa Catarina.
Florianópolis, 18 de março de 2009
______________________________________
Profª. Drª. Rossana Pacheco da Costa Proença
Coordenadora do Programa a de Pós-Graduação em Nutrição
BANCA EXAMINADORA
______________________________________
Profª. Drª. Emilia Addison Machado Moreira
Presidente
______________________________________
Profª. Drª. Rozangela Curi Pedrosa
Membro
______________________________________
Profª. Drª. Tânia Silvia Fröde
Membro
______________________________________
Profª. Drª. Elisabeth Wazlawik
Membro
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela força e inspiração.
Aos meus pais Délcio e Vera e minhas tias Marilda e Lenira que sempre foram conforto,
incentivo, ânimo e fé. Agradeço pela paciência, pela convivência e pela compreensão.
Ao meu noivo Fabrício pelo amor e carinho, pelo incentivo e pela força. O respeito e a
confiança que consolidaram esse relacionamento me mostraram o verdadeiro significado de
estar junto.
A minha irmã Vivian e meu cunhado Gustavo pelas vivências de fraternidade e amizade.
A minha orientadora Profª. Drª. Emília Addison Machado Moreira, meu muito obrigado
pelas contribuições, pela atenção, dedicação e conhecimentos transmitidos.
As professoras Drª. Rozangela Curi Pedrosa, Drª. Tânia Silvia Fröde, Drª. Elisabeth
Wazlawik por participarem como membros da banca examinadora.
Aos meus amigos e colegas de Mestrado pelo apoio, carinho e atenção.
Um agradecimento especial à aluna Juliana Xavier de Miranda pela dedicação com a
pesquisa e pela companhia durante toda esta etapa.
A todos os professores do Mestrado pelos constantes ensinamentos que com certeza só me
fizeram crescer.
Aos professores Tânia, Danilo, Alceu e Hélio por permitirem a realização das análises
bioquímicas em seus laboratórios.
Aos colegas Eduardo, Ana Maria, Débora, Taís, Silvana, Jucélia, Guilherme e Mônica por
disponibilizarem tempo e paciência para as determinações bioquímicas.
Aos funcionários do Hospital Universitário, especialmente da Clínica Cirúrgica I,
Laboratório de Análises Clínicas e Ambulatório de Cirurgia Bariátrica pelo auxílio diário
durante a coleta de dados.
A todos os participantes da pesquisa, pois sem a colaboração dos mesmos esta pesquisa não
se realizaria.
A todos, que direta ou indiretamente permitiram que este sonho se concretizasse.
Dedico este trabalho:
A minha família, amigos, colegas e professores que admiram
e acreditam na arte de fazer ciência.
SILVA, V.R.G. Marcadores Pró-inflamatórios e de Estresse Oxidativo em Pacientes
submetidos à Gastroplastia com Bypass em Y de Roux. 2009. 100f. Dissertação (Mestrado
em Nutrição) – Programa de Pós Graduação em Nutrição, Universidade Federal de Santa
Catarina, Florianópolis.
RESUMO
Introdução: A obesidade é um estado inflamatório associado com estresse oxidativo. O
objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da perda de peso sobre a ingestão de energia,
vitamina C, β-caroteno e vitamina E (dieta/sangue), concentração sanguínea de glutationa
reduzida (GSH), substancias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS), catalase (CAT) e
mieloperoxiadse (MPO) em pacientes submetidos à gastroplastia com bypass em y de Roux.
Métodos: Tratou-se de um estudo prospectivo, controlado e mono cego composto por um
Grupo Controle (CC) e um Grupo Gastroplastia (GG), ambos com 5 homens e 31 mulheres,
com idade média de 38,7±9,4 e 39,6±9,2 anos e índice de massa corporal (IMC) médio de
22,2±2,1 e 47,6±9,1 kg/m
2
, respectivamente. Avaliou-se GC uma única vez e GG no período
basal, 3º, 6º, e 12º mês pós-cirurgia. Após a cirurgia, GG foi suplementado diariamente com
vitamina C (60mg), β-caroteno (3000µg) e vitamina E (30mg). Resultados: Comparado com o
período basal, a perda de peso no GG no 12° mês foi de 35,8±1,0% (P<0,001). No 3º mês,
houve redução no consumo de energia (61,0±2,9%, P<0,001) e de vitamina C (21,3±1,8%,
P<0,001) e aumento no de β-caroteno (30,1±2,0%, P<0,001) e vitamina E (532,0±37,6%,
P<0,001). No 6º mês a MPO e GSH reduziram (39,9±3,2%, P<0,001; 19,7±6,3%, P=0,037,
respectivamnete) e CAT aumentou (46,1±26,3%,P=0,029). No 12º mês houve redução de
NOx (36,9±14,6%, P<0,001), TBARS (74,5±11,0%, P<0,001), CT (31,6±2,4%, P<0,001),
TG (31,7±4,5%, P=0,002), β-caroteno (63,6±2,6%, P<0,001) e vitamina E (26,8±10,5%,
P=0,004) e aumento de vitamina C (175,6±7,6%, P<0,001). O IMC correlacionou-se com
TBARS (r=0,409; P<0,001) e vitamina C (r=-0,405; P<0,001), a MPO com CT (r=0,329;
P>0,001) e TG (r=0,260; P=0,002) e o TBARS com vitamina C (r=-0,532; P<0,001).
Conclusão: Após 12 meses, GG apresentou atenuação do estresse oxidativo e da inflamação
com diminuição do TBARS e de NOx.
Palavras-chave: obesidade, bypass em Y de Roux, inflamação, estresse oxidativo.
Proinflammatory and oxidative stress markers in patients submitted to Roux-en-Y
gastric bypass.
ABSTRACT
Introduction: Obesity is an inflammatory condition associated to oxidative stress. This
study’s objective was to evaluate the effect of weight loss over the ingestion of energy,
vitamin C, β carotene and vitamin E (diet / blood), blood concentration of reduced glutathione
(GSH), thiobarbituric acid reactive substances (TBARS), catalase (CAT) and
myeloperoxidasis (MPO) in patients submitted to Roux-en-Y gastric bypass. Methods: This
was a prospective controlled single-blind study composed by a Control Group (CG) and a
Surgery Group (SG), both with 5 men and 31 women, mean ages of 38.7±9.4 and 39.6±9.2
years, mean Body Mass Index (BMI) values of 22.2±2.1 and 47.6±9.1 kg/m
2
, respectively.
The CG group was evaluated once and the SG group was evaluated in basal, 3
rd
, 6
th
, and 12
th
days post-surgery. After surgery, the SG group received daily supplementation of vitamin C
(60mg), β-carotene (3000µg) and vitamin E (30mg). Results: Compared with basal period,
weight loss in SG on the 12
th
month was of 35.8±1.0% (P<0.001). On the 3
rd
month, intakes
of energy (61.0±2.9%, P<0.001) and vitamin C (21.3±1.8%, P<0.001) decreased while
intakes of β-carotene (30.1±2.0%, P<0.001) and vitamin E (532.0±37.6%, P<0.001)
increased. On the 6
th
month, MPO e GSH levels decreased (39.9±3.2%, P<0.001; 19.7±6.3%,
P=0.037, respectively) while CAT levels increased (46,1±26,3%,P=0,029). On the 12
th
month
there was reduction of NOx (36.9±14.6%, P<0.001), TBARS (74.5±11.0%, P<0.001), TC
(31.6±2.4%, P<0.001), TG (31.7±4.5%, P=0.002), β-carotene (63.6±2.6%, P<0.001) and
vitamin E (26.8±10.5%, P=0.004), and increased vitamin C levels (175.6±7.6%, P<0.001).
BMI correlated with TBARS (r=0.409; P<0.001) and vitamin C (r=-0.405; P<0.001), MPO
with CT (r=0.329; P>0.001) and TG (r=0.260; P=0.002), and the TBARS with vitamin C (r=-
0.532; P<0.001). Conclusion: After 12 months, the SG presented attenuated oxidative stress
and inflammation levels with decreased TBARS and NOx.
Key-words: obesity, Roux-en-Y gastric bypass, inflammation, oxidative stress.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Classificação do estado nutricional segundo o Índice de Massa Corporal ..........43
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Delineamento do estudo..........................................................................................39
Figura 2: Representação esquemática da composição da amostra. .........................................40
LISTA DE ABREVIATURAS
CAT: Catalase
CC: Circunferência da cintura
DNA: Ácido desoxirribonucléico
DRI’s: Dietary Reference Intakes / Ingestão Dietética Recomendada
EER: Estimated Energy Requirement / Requerimento Estimado de Energia
GET: Gasto Energético Total
GLUT-4: Transportadores de glicose dependente de insulina
GPx: Glutationa peroxidase
GSH: Glutationa reduzida
GSSG: Glutationa oxidada
GT: Glutationa total
H
2
O
2
: Peróxido de hidrogênio
HDL: Lipoproteína de alta densidade
HU: Hospital Universitário
ICAM-1: Molécula de adesão intracelular
IL-1: Interleucina-1
IL-1α : Interleucina-1 α
IL-1β : Interleucina-1 β
IL-2: Interleucina-2
IL-3: Interleucina-3
IL-4: Interleucina-4
IL-5: Interleucina-5
IL-6: Interleucina-6
IL-8: Interleucina-8
IL-10: Interleucina-10
IL-12: Interleucina-12
IMC: Índice de massa corporal
IOM: Institute of Medicine / Instituto de Medicina
IRS-1: Substrato 1 do receptor de insulina
LDL: Lipoproteína de baixa densidade
LLP: Lipase lipoprotéica
LOO
•
: Radical peroxila
MDA: Malondialdeído
MPO: Mieloperoxidase
NADPH: Adenina dinucleotídio-fosfato reduzida
NF-kβ: Fator nuclear kappa beta
NO: Óxido nítrico
NOx: metabólitos de óxido nítrico
NOS: Óxido nítrico sintase
nNOS : Óxido nítrico sintase neuronal
eNOS : Óxido nítrico sintase endotelial
iNOS : Óxido nítrico sintase induzida
1
O
2
: Oxigênio singlet
O
2
•−
: Ânion superóxido
•
OH: Radical hidroxila
ONOO
•−
: Peróxido nitrito
8-epi-PGF2α : 8-epi prostaglandina F2α
PAI-1: Inibidor do plasminogênio ativado 1
PCR: Proteína C reativa
POF : Pesquisa de Orçamentos Familiares
PPAR-δ: Receptor ativado por proliferador de peroxissomo-δ
SAA: Amilóide sérica A
SOD: Superóxido dismutase
CuZn-SOD: Superóxido dismutase cobre-zinco
Mn-SOD: Superóxido dismutase manganês
SUS: Sistema Único de Saúde
TBARS: Substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico
TNF-α: Fator de necrose tumoral-α
TNF-β : Fator de necrose tumoral-β
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
VCAM-1: Molécula de adesão das células vasculares
VLDL: Lipoproteína de muito baixa densidade
WHO / OMS: World Health Organization / Organização Mundial da Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................13
2 REVISÃO DA LITERATURA............................................................................................14
2.1 OBESIDADE E GASTROPLASTIA................................................................................14
2.2 RESPOSTA INFLAMATÓRIA........................................................................................17
2.3 MEDIADORES DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA NA OBESIDADE .......................21
2.4 ESPÉCIES REATIVAS, SISTEMAS ANTIOXIDANTES E ESTRESSE OXIDATIVO25
2.5 VITAMINA C, β-CAROTENO E VITAMINA E COMO ANTIOXIDANTES..............29
2.6 ESTRESSE OXIDATIVO E OBESIDADE .....................................................................34
3 OBJETIVOS.........................................................................................................................38
3.1 GERAL..............................................................................................................................38
3.2 ESPECÍFICOS ..................................................................................................................38
4. MÉTODOS..........................................................................................................................39
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ....................................................................................39
4.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA ...........................................................................................39
4.3 PROTOCOLO DE PESQUISA.........................................................................................41
4.4 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL .......................................................................................42
4.4.1 Avaliação do Consumo Alimentar .........................................................................42
4.4.2 Diagnóstico Nutricional..........................................................................................42
4.5 DETERMINAÇÕES BIOQUÍMICAS..............................................................................43
4.5.1 Determinação de Metabólitos de Óxido Nítrico.....................................................43
4.5.2 Atividade da Mieloperoxidase................................................................................44
4.5.3 Avaliação das Espécies Reativas ao Ácido Tiobarbitúrico ....................................44
4.5.4 Avaliação dos Antioxidantes Enzimáticos e não Enzimáticos...............................44
4.5.4.1 Glutationa reduzida..............................................................................................44
4.5.4.2 Catalase................................................................................................................45
4.5.4.4 β-caroteno e Vitamina E......................................................................................45
4.5.5 Avaliação do Perfil Lipídico ..................................................................................46
4.5.5.1 Colesterol Total ...................................................................................................46
4.5.5.2 Triglicérides.........................................................................................................46
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA................................................................................................47
5 APLICABILIDADE DA PESQUISA..................................................................................48
REFERÊNCIAS ......................................................................................................................49
APÊNDICES ...........................................................................................................................62
APÊNDICE 1: TERMO DE CONSETIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .......................63
ANEXOS.................................................................................................................................65
ANEXO 1: QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA ALIMENTAR SEMIQUANTITATIVO
VALIDADO............................................................................................................................66
ARTIGO CIENTÍFICO...........................................................................................................71
13
1 INTRODUÇÃO
A prevalência de obesidade encontra-se em constante crescimento em vários países do
mundo de forma a atingir proporções epidêmicas, sendo considerada problema de Saúde
Pública. A possível manifestação de outras doenças crônicas não transmissíveis em indivíduos
obesos coloca a obesidade como um importante fator de risco capaz de aumentar
consideravelmente a morbidade e a mortalidade desta população.
Há aproximadamente duas décadas, evidências têm colocado a obesidade como uma
condição inflamatória crônica subclínica, associada com disfunção do sistema imune e
aumento do estresse oxidativo (COTTAM et al., 2003; UZUN et al., 2004). Com o aumento
do número de adipócitos, os quais possuem atividade secretora, ocorre uma produção elevada
de adipocinas que promovem a liberação de diferentes mediadores pró-inflamatórios como,
por exemplo: interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), interleucina-8 (IL-8), fator de
necrose tumoral-
α (TNF-α), componentes do sistema complemento B, C3 e D e proliferação
leucocitária (MINER, 2004; COSTA & DUARTE, 2006). Estas substâncias, após liberadas,
estimulam a liberação de outros mediadores como o óxido nítrico (NO) e a enzima
mieloperoxidase (MPO). Este evento inflamatório persistente na obesidade torna-se fator
perpetuante de estresse oxidativo (HIGDON & FREI, 2003).
O fato de a obesidade ser uma condição clínica associada com a inflamação crônica e
produção de espécies reativas demanda esforços para sua prevenção e tratamento. A
gastroplastia, como um dos principais e mais procurados tratamentos para a obesidade
mórbida, mostra efeitos benéficos, tais como a rápida perda de peso e a melhora de
comorbidezes associadas com a obesidade. Por outro lado, a gastroplastia tem como aspecto
negativo a possibilidade de promover deficiências nutricionais, além do fato de os indivíduos
obesos estarem mais susceptíveis à produção de espécies reativas.
Desta forma, o equilíbrio entre a produção de espécies reativas e a defesa antioxidante,
esta última promovida também pelo consumo vitamina C, β-carotenoe vitamina E, são
importantes para evitar o desequilíbrio conhecido como estresse oxidativo.
De acordo com a literatura (LAIMER et al., 2002; COTTAM et al., 2004; FAINTUCH
et al., 2007) a avaliação do estado inflamatório em obesos, assim como a necessidade de
intervenções para tratar a inflamação são essenciais para contribuir na redução das
complicações metabólicas e nutricionais após a cirurgia.
Sendo assim, e partindo-se do princípio que a resposta inflamatória e o estresse
14
oxidativo vistos na obesidade são influenciados pela quantidade de tecido adiposo no
organismo e pela deficiência de nutrientes, pretendeu-se com este estudo, avaliar a resposta
inflamatória e o estresse oxidativo por um período de 12 meses após a gastroplastia.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 OBESIDADE E GASTROPLASTIA
Define-se a obesidade como uma condição de deposição de gordura anormal ou
excessiva no tecido adiposo, até o ponto em que a saúde possa ser prejudicada (WHO, 2000).
Trata-se de um processo indesejável caracterizado pelo balanço energético positivo e que tem
como resultado o ganho excessivo de peso. De acordo com a World Health Organization
(1995), um indivíduo adulto é considerado obeso quando o seu Índice de Massa Corporal
(IMC) é igual ou superior a 30 kg/ m
2
, independente do sexo.
A obesidade é provavelmente o mais antigo distúrbio metabólico presente na
humanidade, havendo relatos de “homens corpulentos” já na Era Paleolítica. Achados
históricos revelam a ocorrência da obesidade em múmias egípcias e em esculturas gregas
(FRANCISCHI et al., 2000). A partir da década de 60, a obesidade emergiu como problema
de Saúde Pública em países desenvolvidos. Recentemente, sua incidência tem aumentado
drasticamente tornando-se uma epidemia mundial, atingindo também os países em
desenvolvimento (BERNARDI et al., 2005). Trabalhos publicados pela World Health
Organization (2000) estimam que atualmente cerca de 1,1 bilhões de pessoas têm estado
nutricional de pré-obesidade e pelo menos 300 milhões são obesas.
No Brasil, a última Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF 2002-2003) revelou um
agravo no aumento de peso da população em todas as regiões do país independente da classe
de rendimento. Em 2003, 40% da população brasileira adulta apresentava excesso de peso e a
obesidade esteve presente em 8,9% dos homens adultos e 13,1% nas mulheres. Ainda de
acordo com esta mesma pesquisa, em Santa Catarina a prevalência de obesidade foi de 8,0%
para homens e 10,4% para mulheres e, especificamente em Florianópolis os valores
encontrados foram de 6,2% e 7,9% respectivamente (MONTEIRO et al., 2007).
A etiologia da obesidade é multifatorial, e como tal, pode ser associada e/ou interagir
com fatores genéticos, ambientais (estilo de vida sedentário), socioeconômicos, influências
comportamentais, psicológicos e hormonais (GAGLIARDI, 2004).
15
O tratamento convencional da obesidade consiste na restrição do consumo energético
total, no aumento da prática de atividade física e, em alguns casos, no uso de fármacos
(FRANCISCHI et al., 2000). Entretanto, estudos têm ressaltado que os resultados destes
tratamentos para a obesidade classe III mostram-se, de certa forma, decepcionantes em
virtude da perda de peso pouco sustentável (KRAL et al., 2002; KRAL & NÄSLUND, 2007;
DECKER et al., 2007).
Assim, a gastroplastia surge como uma alternativa a ser considerada para o tratamento
da obesidade classe III (DECKER et al., 2007). É indicada desde 1991 pelo National
Institutes of Health para pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual a 40
kg/ m
2
ou maior que 35 kg/ m
2
com comorbidezes associadas e que não obtiveram sucesso
com outras estratégias para perda de peso. Atualmente, segundo o Consenso Multissocietário
em Cirurgia da Obesidade (2006), este tratamento também é indicado para pacientes com
IMC entre 30 e 35 kg/ m
2
associado com comorbidez que tenha obrigatoriamente a
classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença, além da
constatação de “intratabilidade clínica da obesidade”.
Dados coletados em vários países do mundo revelam um aumento de 40.000 para
146.301 no número de gastroplastias no período de 1998 a 2003 (BUCHWALD &
WILLIAMS, 2004). Segundo Zhao (2007), o número destes procedimentos cirúrgicos
somente nos Estados Unidos aumentou de 13.386 em 1998 para 121.055 em 2004. No Brasil,
desde 2001, a gastroplastia foi regulamentada e passou a ser realizada pelo Sistema Único de
Saúde (SUS). De acordo com o Ministério da Saúde, desde 2002 foram operados no Brasil
9.945 indivíduos com gastroplastias pelo SUS, sendo gastos R$ 31,5 milhões. Somente em
2006, foram ultrapassadas 2,5 mil cirurgias (BRASIL, 2007).
As gastroplastias podem ser categorizadas em 3 métodos para a perda de peso: restrição
gástrica, má absorção e a combinação destes dois últimos. A restrição gástrica é realizada por
meio da criação de uma bolsa gástrica pequena com capacidade aproximada de 30 mL,
combinada com a obstrução parcial do estômago. Como exemplos deste método têm-se as
técnicas de Gastroplastia Vertical com Bandagem e da Banda Gástrica Ajustável (Lap Band)
(ZILBERSTEIN et al., 2002; ELDER & WOLFE, 2007).
A má absorção dos nutrientes ocorre devido à Síndrome do Intestino Curto e/ ou pela
mistura da bile com o suco pancreático na porção distal do intestino delgado, evitando-se
assim, a digestão e absorção normal dos alimentos e nutrientes ao longo deste órgão. As mais
conhecidas técnicas são as chamadas Derivações Biliopancreáticas, dentre as quais se podem
citar a cirurgia proposta por Scopinaro e uma variação sua, o Duodenal Switch. Ambos os
16
procedimentos podem conter elementos de restrição gástrica os quais parecem não exercer
papel significativo na perda de peso (ZILBERSTEIN et al., 2002; ELDER & WOLFE, 2007).
A gastroplastia com by-pass em Y de Roux, também conhecida como operação de
Capella ou Fobi-Capella, é um procedimento que associa a restrição gástrica à má absorção
dos nutrientes. Neste procedimento é criada uma pequena bolsa gástrica proximal e a alça do
jejuno proximal que é desviada juntamente com a porção remanescente do estômago sofre
anastomose a uma distância de 75 a 150 cm da bolsa gástrica, formando o by-pass em Y de
Roux (ZILBERSTEIN, 2002; ELDER & WOLFE, 2007; KRAL & NÄSLUND, 2007).
Estudos recentes relatam que esta técnica é a mais efetiva em induzir e manter a perda de peso
(SJÖSTRÖM et al., 2004; MITCHELL & COURCOULAS, 2005).
Entre os efeitos benéficos da gastroplastia, destacam-se a eficácia na perda de peso
(BUCHWALD et al., 2004; MAGGARD et al., 2005) e o controle das comorbidezes
(CHRISTOU et al., 2004). Aproximadamente 80% dos pacientes submetidos ao by-pass em Y
de Roux perdem em média no primeiro ano de cirurgia cerca de 60 a 80% do excesso de peso,
experimentando uma manutenção de 50 a 60% ao longo dos anos subseqüentes (PORIES et
al., 1995). Segundo Christou et al., (2004) o procedimento cirúrgico ao longo de 5 anos
diminui significativamente o risco relativo para o aparecimento de cânceres e doença
respiratória (76%), doenças cardiovasculares (82%), endócrinas (65%), infecciosas (77%) e
músculo-esqueléticas (59%).
Por outro lado, a gastroplastia pode levar o paciente a uma série de complicações
cirúrgicas, metabólicas e nutricionais (KRAL & NÄSLUND, 2007). Dentre as complicações
cirúrgicas, as mais comuns são a ocorrência de estenose da gastrojejunostomia, o
aparecimento de úlceras gástricas, fístulas gastroesofágicas, hérnia incisional, obstrução
intestinal, deiscência da sutura e infecções na ferida operatória (KRAL & NÄSLUND, 2007;
DECKER et al., 2007).
As complicações metabólicas mais comumente observadas são a Síndrome de Dumping
e as ocorrências de vômitos e alterações intestinais. A Síndrome de Dumping é causada pela
rápida passagem de um alimento rico em carboidrato pelo o intestino delgado e se caracteriza
pela presença de dor abdominal, cólicas, palpitações, taquicardia ou hipotensão. A ocorrência
de vômitos é freqüente em aproximadamente 69% dos pacientes, mas a verdadeira
prevalência dos sintomas intestinais ainda permanece em estudo (DECKER et al., 2007).
As deficiências nutricionais pós-cirurgia podem surgir por alterações na ingestão e/ ou
absorção de nutrientes. As técnicas restritivas levam à deficiência de nutrientes devido à
ingestão insuficiente ou pelos frequentes episódios de vômito (CHAVES et al., 2002). Os
17
procedimentos que causa má-absorção promovem a deficiência de nutrientes pelo fato de o
estômago, o duodeno e o jejuno proximal serem importantes sítios de absorção. Baixas
concentrações de ferro, vitamina B
12
, vitaminas lipossolúveis, cálcio e proteínas são
predominantes após estes procedimentos (ALVAREZ - LEITE, 2004; DECKER et al., 2007).
As deficiências de vitamina C, β-caroteno e vitamina E, por diminuição da ingestão ou
má absorção, podem comprometer as funções imunológicas e cognitivas do organismo. Estes
constituintes dietéticos são considerados antioxidantes, tendo função de bloqueadores de
espécies reativas e de constituintes enzimáticos, auxiliando a diminuir danos às células e
tecidos (HALLIWELL & GUTTERDGE, 1999a). Por este motivo, o acompanhamento
nutricional dos pacientes submetidos à gastroplastia para monitoramento e aconselhamento
para suplementação é de extrema importância para evitar tais deficiências.
2.2 RESPOSTA INFLAMATÓRIA
Todos os organismos vivos possuem mecanismos adaptativos para responder a
estímulos agressivos no sentido de manter a homeostase. Nos vertebrados, esta resposta inclui
uma série de alterações bioquímicas, fisiológicas e imunológicas. Uma definição clássica para
inflamação a coloca como um processo patológico caracterizado por lesão ou destruição de
tecidos, causada por uma variedade de reações químicas e citológicas, além de reações
sistêmicas (WHITE, 1999).
A resposta inflamatória consiste basicamente de dois componentes principais: uma
reação vascular e uma reação celular/ tecidual. A reação vascular caracteriza-se pelo aumento
do suprimento sangüíneo para as áreas afetadas, além do aumento da permeabilidade capilar
que permite que moléculas de grande peso molecular, tais como anticorpos, possam atravessar
o endotélio. As modificações vasculares que permitem essas alterações acontecem
principalmente nas arteríolas e nas vênulas. Nas arteríolas, o relaxamento da musculatura lisa
promove a vasodilatação, permitindo assim um maior fluxo sangüíneo para a região
lesionada. Nas vênulas, é a contração das fibras de actina e miosina presente no endotélio que
promove espaço para a migração das células do sistema imune e das moléculas do leito
vascular (LAWRENCE & GILROY, 2007).
O evento celular caracteriza-se pela migração de variados tipos celulares. As células
circulantes incluem os neutrófilos, monócitos, eosinófilos, linfócitos, basófilos e plaquetas.
As células do tecido conjuntivo constituem-se em mastócitos, fibroblastos, macrófagos locais
18
e linfócitos. A matriz extracelular consiste de proteínas fibrosas estruturais (colágeno,
elastina), glicoproteínas de adesão (fibronectina, laminina, colágeno não-fibrilar, tenascina e
outras) e proteoglicanos (GRUYS et al., 2005).
Mediada por diferentes mecanismos, a resposta inflamatória pode ser dividida em duas
fases distintas: a) fase aguda - evento transitório, de início rápido, com duração curta e
caracterizada pela presença de exsudação de fluido e proteínas plasmáticas (edema) e a
migração de leucócitos, predominantemente de neutrófilos; b) fase crônica - com duração
maior e histologicamente associada com a presença de linfócitos e macrófagos, proliferação
de vasos sangüíneos, degeneração tissular e reparação fibrótica (LAWRENCE & GILROY,
2007).
As características fisiológicas do processo inflamatório são iniciadas e reguladas por
substâncias denominadas mediadores inflamatórios. Na maioria das vezes, os mediadores
inflamatórios agem localmente no sentido de restringir as conseqüências e a extensão do dano
tecidual. Neste caso, o processo inflamatório tem apenas repercussões locais. No entanto,
quando esta capacidade homeostática local é superada, pela magnitude do estímulo agressor
ou pela insuficiência dos mecanismos reguladores, a resposta inflamatória pode se manifestar
de modo sistêmico em todo o organismo e pode ter graves conseqüências. Como exemplo de
casos pelo quais as reações inflamatórias são potencialmente prejudiciais, pode-se citar as
doenças crônicas, tais como a artrite reumatóide, a aterosclerose e a fibrose pulmonar
(KARIN et al., 2006).
Os mediadores inflamatórios incluem proteases, constituintes do sistema
complemento, sistema de cininas, sistema fibrinolítico e sistema de coagulação; mediadores
liberados por fosfolipídeos (prostaglandinas, leucotrienos e fator ativador de plaqueta); e
outros mediadores como histamina, serotonina, substância P, neurocinina, fatores de
transcrição, óxido nítrico (NO), proteína C reativa (PCR) e mieloperoxidase (MPO), além das
citocinas (EISERICH et al., 2002; CERQUEIRA & YOSHIDA, 2002; LAWRENCE &
GILROY, 2007).
O sistema complemento é um sistema auxiliar ao sistema imune para a defesa do
organismo com papel importante na imunidade humoral e na inflamação. Quando ativado, o
sistema complemento origina vários fragmentos com diferentes características e funções
específicas. São várias as funções exercidas por este sistema, tais como: fagocitose,
opsonização, quimiotaxia de leucócitos, liberação de histamina dos mastócitos e basófilos e
de espécies ativas de oxigênio pelos leucócitos, vasoconstrição, contração da musculatura lisa,
aumento da permeabilidade dos vasos, agregação plaquetária e citólise (FRANK & FRIES,
19
1991; JEAN-BAPTISTE, 2007).
O sistema de cininas é responsável pela ativação da calicreína, que leva à quebra
enzimática do cininogênio em cinina, promovendo aumento da permeabilidade vascular. Gera
também o mediador bradicinina, um nonapepetídeo que causa vasodilatação, aumento da
permeabilidade vascular e contração da musculatura lisa (CAMPBELL, 2000).
O sistema de coagulação envolve complexas interações entre proteases plasmáticas e
seus cofatores, que culminam na gênese da enzima trombina, que, por proteólise, converte o
fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel. Esta transformação libera vários peptídeos que
atuam no processo inflamatório como fatores quimiotáticos. A formação do coágulo de fibrina
se mostra importante por impedir o extravasamento do sangue e reduzir a entrada de
partículas estranhas no local lesionado. Quando o tecido está restaurado, a plasmina, enzima
do sistema fibrinolítico, cliva a fibrina dissolvendo o coágulo e permitindo que o sangue volte
a fluir normalmente (LAWRENCE & GILROY, 2007).
A histamina e a serotonina consistem em produtos pré-estocados e liberados pelos
mastócitos e basófilos que realizam primariamente o aumento da permeabilidade vascular e a
vasodilatação da reação inflamatória. Os mastócitos também liberam mediadores de ação
lenta, derivados do ácido aracdônico e conhecidos como leucotrienos, prostaglandinas e
tromboxanos. Estas substâncias são produtos da lipooxigenase ou ciclooxigenase e possuem
potente efeito vaso regulador, influenciam na redução da resistência vascular e podem agir
como fatores quimiotáticos (LAWRENCE et al., 2002).
O NO é uma molécula produzida em diversas células através da oxidação da L -
arginina. Dependendo do tipo de célula, sua produção é catalizada por uma das três isoformas
da enzima NO sintase (NOS): neuronal (nNOS), endotelial (eNOS) ou induzida (iNOS)
(OLSZANECKA-GLINIANOWICZ et al., 2004). O NO é responsável pela manutenção do
fluxo sanguíneo tecidual e controle do extravasamento, além de exercer importante função
vasodilatadora. Além disso, faz parte do arsenal de primeira defesa do organismo, atuando
com propriedade tóxica contra microrganismos invasores por meio de ação bactericida,
antiparasítica e antiviral (FLORA FILHO & ZILBERSTEIN, 2000; CERQUEIRA &
YOSHIDA, 2002). A avaliação dos metabólitos do óxido nítrico (NOx) (nitrito e nitrato) são
importantes marcadores da atividade celular endotelial (CHOI et al., 2001).
A MPO é uma enzima secretada durante ativação leucocitária e liberada principalmente
por neutrófilos. Possui ação antimicrobiana, atuando como um agente oxidante e formador de
espécies reativas. A MPO é reconhecida como um importante mediador que facilita a ativação
de leucócitos e moléculas de adesão. Atua também como fator modulador da sinalização
20
vascular e da função vasodilatadora do NO durante a inflamação por regular sua
biodisponibilidade no endotélio vascular. Está envolvida ainda como fator predominante na
iniciação da peroxidação lipídica. Concentrações elevadas de MPO estão associadas com
eventos cardiovasculares (EISERICH et al., 2002).
As citocinas são descritas, de acordo com McDermott (2001), como proteínas
farmacologicamente ativas, com peso molecular relativamente baixo, e que podem ser
secretadas por células que alteram suas próprias funções (efeito autócrino) ou por células que
irão alterar funções de células adjacentes (efeito parácrino). As citocinas exercem múltiplas
atividades biológicas e muitas vezes, diferentes citocinas podem ter a mesma ação, fato que
revela certa redundância nos sistemas inflamatório e imune (COPPACK, 2001).
As citocinas são liberadas predominantemente pelos monócitos/ macrófagos e linfócitos,
mas também podem ser secretadas por células adiposas, células epiteliais, células endoteliais,
e células da glia. Os monócitos circulantes no sangue e os macrófagos presentes nos tecidos,
quando ativados, liberam citocinas como o fator de necrose tumoral-
α (TNF-α) e interleucina-
1 (IL-1). Os linfócitos T helper 1 secretam as citocinas ou linfocinas Interferon-γ, TNF-α,
interleucina-2 (IL-2), interleucina-3 (IL-3) e interleucina-12 (IL-12). Com a liberação destes
mediadores ocorre uma resposta basicamente intracelular, cuja principal função é erradicar
patógenos intracelulares fagocitados, por exemplo, por macrófagos. As células T helper 2,
estimuladas por linfócitos B, secretam interleucina-3 (IL-3), interleucina 4 (IL-4),
interleucina-5 (IL-5), interleucina-6 (IL-6) e interleucina-10 (IL-10) e atuam principalmente
contra infecções parasitárias (COPPACK, 2001).
Na inflamação sistêmica, o fígado é o principal alvo dos mediadores inflamatórios,
liberando metabólitos essenciais para a defesa de primeira linha no sítio de inflamação. Por
meio de seus receptores específicos, o hepatócito responde a quatro tipos de mediadores da
resposta inflamatória: citocinas do tipo IL-1 (IL-1α, IL-1β, TNF-α, TNF-β); citocinas do tipo
IL-6 (IL-6, IL-11, fator inibitório de leucemia, oncostatina M e fator neurotrófico ciliar;
glicocorticóides; e fatores de crescimento) (KNOLLE & GERKEN, 2000).
As citocinas tipo IL-1 estimulam a produção hepática da proteína C reativa (PCR), do
componente C3 do complemento, haptoglobina, amilóide sérico A (SAA) e aglicoproteína
ácida (GRUYS et al., 2005). Já as citocinas do tipo IL-6 estimulam os hepatócitos a
liberarem, além destas proteínas citadas, o fibrinogênio, a haptoglobina, α1-
antiquimiotripsina, α1-antitripsina, α2-macroglobulina e a ceruloplasmina. Os
glicocorticóides, por sua vez, agem sinergicamente com as citocinas do tipo IL-1 e IL-6
estimulando a produção de algumas proteínas de fase aguda. No entanto, sua ação mais
21
importante é a de inibir a produção de citocinas pelos macrófagos e células endoteliais,
impedindo que sua ativação continuada tenha conseqüências lesivas aos tecidos. Os fatores de
crescimento modulam a resposta hepática às linfocinas (GRUYS et al., 2005).
De maneira geral, as citocinas secretadas pela T helper 2 antagonizam a produção e as
ações fisiológicas das citocinas do tipo IL-1 e IL-6. Deste modo, parece que estas citocinas
(principalmente IL-4 e IL-10) são extremamente importantes para regular o término da
resposta inflamatória (WHITE, 1999; KNOLLE & GERKEN, 2000).
Diante do exposto, a resposta inflamatória é benéfica quando atua na tentativa de
controlar os danos teciduais locais. No entanto, quando a inflamação torna-se sistêmica, como
é o caso da obesidade, ela pode trazer graves conseqüências ao organismo.
2.3 MEDIADORES DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA NA OBESIDADE
Uma característica especial dos mamíferos é sua capacidade de armazenar energia a fim
de garantir sua sobrevivência em momentos de escassez alimentar. Para manter as funções
vitais, humanos e outros animais absorvem mais moléculas energéticas do que o requerido
para as atividades metabólicas imediatas e estocam o excesso. Este estoque pode ser
constituído por proteínas, carboidratos (sob a forma de glicogênio) ou lipídios (sob a forma de
triglicérides), mas são estes últimos que fornecem a maior quantidade de calorias por unidade
de massa quando são oxidados (AHIMA & FLIER, 2000). Portanto, é o tecido adiposo o
principal estoque de energia do organismo humano.
No corpo humano podem ser visualizados dois tipos de tecido adiposo: o tecido adiposo
branco e o tecido adiposo marrom. O tecido adiposo marrom é especializado na produção de
calor e, portanto, tem a importante função de regular a temperatura corporal. Nos humanos
adultos, os estoques deste tipo de tecido estão praticamente ausentes, sendo encontrados em
regiões como pescoço, ombros, coluna vertebral, e vasos sangüíneos. No recém nascido, a
quantidade de tecido marrom é mais significativa, podendo representar até 5% do peso total.
(FANTUZZI, 2005; FONSECA-ALANIZ et al., 2006). O tecido adiposo marrom caracteriza-
se por adipócitos com 60
µm de diâmetro, presença de várias gotículas lipídicas
citoplasmáticas de diferentes tamanhos, citoplasma relativamente abundante e núcleo esférico
e ligeiramente excêntrico e um grande número de mitocôndrias. É a alta concentração de
citocromo oxidase dessas mitocôndrias que contribui para a coloração mais escurecida do
tecido (CANNON & NEDERGAARD, 2004).
22
O tecido adiposo branco representa a maior parte do tecido adiposo no organismo
humano e, como já citado, é o principal local de armazenamento de energia. Está localizado
em diversas regiões do corpo envolvendo ou se infiltrando em órgãos e estruturas internas, e
conferindo assim, proteção mecânica contra choques e traumatismos externos. Além disso,
pela larga distribuição é um excelente isolante térmico, com papel importante na manutenção
da temperatura corporal (FONSECA-ALANIZ et al., 2006). A presença de adipócitos
grandes, com 90-100
µm de diâmetros e que podem alterar seu tamanho de acordo com a
quantidade de triglicéride acumulada, é uma caracteristica do tecido adiposo branco (AHIMA
& FLIER, 2000).
O tecido adiposo branco vem sendo considerado nos últimos 10 a 15 anos um órgão
endócrino ativo com uma alta atividade metabólica. Os adipócitos secretam inúmeros
compostos protéicos e não protéicos, chamados de adipocinas, que modulam o
comportamento funcional do tecido adiposo e de outros tecidos, ao mesmo tempo em que
criam mecanismos de feedback entre eles. (HERMSDORFF & MONTEIRO, 2004; MINER,
2004). Como exemplo deste mecanismo pode-se citar o feedback negativo entre adiponectina,
uma adipocina anti-inflamatória e IL-6 e TNF-α, que são adipocinas pró-inflamatórias.
Concentrações reduzidas de adiponectina foram fortemente correlacionadas com elevação de
IL-6, TNF-α em indivíduos obesos (MONHAN et al., 2005).
Sob influência de diversos sinais, como insulina, cortisol e catecolaminas, o tecido
adiposo secreta uma grande variedade de adipocinas, as quais podem exercer diversas
funções, como por exemplo no sistema reprodutor, através do estrógeno; no controle da fome
e saciedade, como no caso da leptina; no sistema cardiovascular, com o angiotensinogênio e o
inibidor do plasminogênio ativado 1 (PAI-1); e no sistema imunológico e na resposta
inflamatória, através da liberação de citocinas pró-inflamatórias, tais como IL-1, IL-6, IL-8 e
TNF-α (RIBEIRO FILHO et al., 2006).
Neste contexto, a obesidade vem sendo considerada nos últimos anos como uma
condição inflamatória crônica pelo fato de haver uma maior secreção de adipocinas pró-
inflamatórias em virtude da quantidade excessiva de tecido adiposo (VISSER et al., 1999;
SEWTER et al., 1999; COTTAN et al., 2003; FAINTUCH et al., 2007), principalmente na
região visceral (HERMSDORFF & MONTEIRO, 2004). Estudos têm mostrado que a
secreção de adipocinas e mediadores pró-inflamatórios encontram-se aumentados em
indivíduos obesos (BRUUN et al., 2003; KOPP et al., 2003; HERMSDORFF & MONTEIRO,
2004; AYGUN, et al., 2005) e está associada com a manifestação de doenças metabólicas, tais
como resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares e cânceres
23
(FRANCISCHI et al., 2000; KRAL et al., 2002; VENDRELL et al., 2004).
O estudo de Aygun et al., (2005), o qual comparou concentrações de citocinas pró-
inflamatórias e leptina entre crianças obesas e não-obesas mostrou que, independente da
presença de comorbidezes e dos hábitos de alcoolismo e tabagismo os quais induzem um
ambiente inflamatório, a obesidade eleva a concentração sérica dos marcadores inflamatórios,
estando altamente correlacionados com o peso corporal.
A inflamação na obesidade é caracterizada especialmente pela secreção aumentada de
IL-6, TNF-
α, PCR e infiltração leucocitária (COSTA & DUARTE, 2006).
O TNF-α é uma citocina pró-inflamatória que age diretamente no adipócito regulando o
acúmulo de gordura e interferindo em processos como a homeostase glicêmica e o
metabolismo de lipídios (FANTUZZI, 2005). A ação sobre a glicemia ocorre pelo fato de o
TNF-α promover a diminuição de transportadores de glicose (GLUT-4) funcionalmente
disponíveis, da fosforilação do substrato 1 dos receptores de insulina (IRS-l) e da fosforilação
específica do receptor da insulina, reduzindo assim a resposta à insulina e promovendo o
aumento da glicemia. Sobre o tecido adiposo, o TNF-α possui ação reguladora através da
diminuição da diferenciação dos pré-adipocitos e pela indução a apoptose e lipólise, via
ativação da lipase lipoprotéica (LLP) e da acetil coenzima A sintetase (HERMSDORFF &
MONTEIRO, 2004; COSTA & DUARTE, 2006). Sabe-se ainda que os ácidos graxos livres
provenientes da lipólise na gordura visceral, liberados em grande quantidade na circulação
portal, têm papel definitivo na gênese da resistência tecidual à ação insulínica, tanto em nível
hepático como periférico (RIBEIRO FILHO et al., 2006).
Dado que TNF-α está originalmente caracterizado como um fator indutor de caquexia,
as altas concentrações deste mediador na obesidade parece algo paradoxal. Entretanto, é
importante avaliar que ambos os estados de caquexia e obesidade são condições inflamatórias,
e por isso não seria surpreendente que mediadores inflamatórios, como o TNF-α, esteja
envolvido em ambos os processos (FANTUZZI, 2005).
No estudo de Montague et al., (1998), o qual comparou indivíduos com índice de massa
corporal (IMC) entre 19 - 24 kg/ m
2
, com indivíduos obesos (IMC entre 32 - 54 kg/ m
2
),
verificou-se correlação positiva entre a secreção de TNF-α e IMC, sugerindo que quanto
maior o acúmulo de tecido adiposo, maiores as concentrações séricas de TNF-α.
Concentrações elevadas de TNF-α em obesos estão associadas ao aumento de IL-6, PCR e
PAI-1 (VENDRELL et al., 2004; AYGUN et al., 2005) podendo assim caracterizar-se o
conjunto destas alterações como um “estado inflamatório”.
O TNF-
α também está envolvido no processo inflamatório da aterogênese e
24
hipertensão arterial. Ele participa da migração de monócitos e sua conversão em macrófagos
na parede endotelial, por meio da ativação do fator de transcrição nuclear kappa-
β (NFk-β),
que modula uma série de mudanças inflamatórias no tecido vascular, como a expressão da
molécula de adesão na superfície das células endoteliais e musculares lisas (HERMSDORFF
& MONTEIRO, 2004). Além disso, induz a hipertrigliceridemia por meio do estímulo da
síntese de lipoproteína de muito baixa intensidade (VLDL) paralelamente à diminuição da
lipoproteína de alta densidade (HDL) (GAGLIARDI, 2004).
O TNF-α é um dos principais mediadores que promove o aumento da produção de NO
na resposta inflamatória observada na obesidade. As enzimas eNOS e iNOS estão presentes
no tecido adiposo humano no qual encontram-se em atividade aumentada. Assim tanto TNF-α
quanto o NO parecem estar em concentrações elevadas em indivíduos com sobrepeso e
obesidade (OLSZANECKA-GLINIANOWICZ et al., 2004). A concentração sérica de
metabólitos de NO (nitritos e nitratos) avaliada em adolescentes de 14 a 19 anos mostrou que
a produção de NO encontra-se aumentada nos obesos e fortemente correlacionada com a
quantidade de tecido adiposo (CHOI et al. 2001)
A IL-6, como citocina pró-inflamatória, também exerce efeito sobre o metabolismo de
carboidratos e lipídios. Sua principal fonte é o tecido adiposo, especialmente na gordura
visceral. A IL-6 é secretada por macrófagos e adipócitos, sendo estes últimos responsáveis por
30% da sua secreção, mas também pode ser liberada em nível de hipotálamo onde parece ter
papel na regulação do apetite e no gasto energético (FANTUZZI, 2005). Sua ação no tecido
adiposo acontece pela inibição da lipólise. É considerada marcador de resistência à insulina e
atua de forma semelhante ao TNF-α em inibir receptores de glicose e insulina e no aumento
da produção de triglicérides (HERMSDORFF & MONTEIRO, 2004; COSTA & DUARTE,
2006).
As concentrações elevadas de IL-6 na obesidade estão associadas com a expressão
aumentada de proteína-C reativa (PCR), já que IL-6 é o principal mediador que estimula a
expressão do gene para PCR (COPPACK, 2001). Tal conclusão foi observada inicialmente
por Visser et al., (1999) em um estudo que avaliou as concentrações de PCR em indivíduos
adultos com sobrepeso e obesidade. Num estudo similar (KOPP et al., 2003) verificou-se que
as concentrações séricas de IL-6 e PCR eram elevadas em pacientes com obesidade mórbida e
significativamente correlacionados com resistência à insulina. Neste mesmo estudo, o
processo de emagrecimento pós-gastroplastia diminuiu significativamente as concentrações
séricas destes marcadores, assim como melhorou a tolerância à glicose.
A PCR em quantidades elevadas está positivamente correlacionada com quantidades
25
elevadas de marcadores de peroxidação lipídica, o que relaciona a obesidade com a presença
de estresse oxidativo (BLOCK et al., 2002).
A contagem total de leucócitos em pacientes obesos encontra-se alterada, ocorrendo
elevação da contagem de monócitos e neutrófilos (KULLO et al., 2002). Estas células liberam
espécies reativas de oxigênio tais como ânion superóxido (O
2
•−
), radical hidroxila (
•
OH),
peróxido de hidrogênio (H
2
O
2
), e NO além de liberarem a enzima mieloperoxidase (MPO). O
sistema NADPH oxidase/ MPO produz H
2
O
2
, além de cloroaminas (oxidantes de longa vida)
e aldeídos reativos. Estas espécies reativas possuem ação antimicrobiana, e podem causar
danos às membranas de células sadias. A contagem total de neutrófilos e a MPO em
concentrações elevadas podem ser considerados importantes marcadores da resposta
inflamatória e podem ser considerados juntos com outros marcadores tais como amilóide
sérico A e citocinas, preditores de eventos cardiovasculares (SANTOS et al., 2003;
VINCENT & TAYLOR, 2006).
Apesar da evolução a respeito dos conhecimentos sobre as moléculas secretadas pelo
tecido adiposo, são necessários mais estudos para esclarecer os mecanismos de ação e as
interações entre as adipocinas. O que se cogita até o presente momento, é que a normalização
das concentrações destas substâncias no organismo por meio da perda de peso, pode conduzir
à correção das manifestações clínicas associadas com a obesidade (KOPP et al., 2003).
2.4 ESPÉCIES REATIVAS, SISTEMAS ANTIOXIDANTES E ESTRESSE OXIDATIVO
Em 1954 Gerschman publicou uma teoria a qual relatava que o oxigênio poderia
promover efeitos tóxicos quando presente nas suas formas reduzidas. Em 1956, Denham
Harman et al., propuseram o conceito de radicais livres como substâncias reativas que
possuem papel importante no processo de envelhecimento.
Os radicais livres de oxigênio, nitrogênio ou cloro são definidos como moléculas ou
fragmentos de moléculas que contêm um ou mais elétrons não emparelhados no orbital
atômico ou molecular mais externo. Estes elétrons não pareados promovem reatividade nestas
moléculas (HALLIWELL & GUTTERIDGE, 1999b).
Algumas substâncias com propriedades reativas não apresentam elétrons
desemparelhados em sua última camada. Por este motivo, o termo radical livre não é o ideal
para designar de maneira geral estes agentes reativos. Assim, o termo espécies reativas é
considerado o mais apropriado (FERREIRA & MATSUBARA, 1997).
26
As espécies reativas são produtos normais do metabolismo celular. São produzidas pelo
sistema de elétrons localizado na membrana mitocondrial, pela ação das enzimas xantina
oxidase, citocromo P450-oxidase, monoaminooxidase, ciclooxigenase e lipoxigenase, e pelo
sistema de fagócitos NADPH oxidase/ MPO (HALLIWELL, 1997). Fontes externas como os
constituintes dietéticos, a radiação ultravioleta, os gases radioativos e os poluentes ambientais
também podem contribuir para o aumento de substâncias oxidantes (FREI et al., 1994).
Os efeitos benéficos das espécies reativas ocorrem quando estão em baixa ou moderada
concentração e consistem, por exemplo, na defesa contra agentes infecciosos e na ativação de
sistemas de sinalização celular. Entretanto, quando existe uma produção exacerbada de
espécies reativas e/ ou uma deficiência de antioxidantes enzimáticos ou não enzimáticos
necessários para neutralizar essas substâncias, tem-se uma situação conhecida como estresse
oxidativo. Os prejuízos causados pelo excesso de espécies reativas consistem em danos
celulares que podem atingir lipídeos de membranas, carboidratos, proteínas e DNA,
promovendo a inibição de reações naturais do organismo. O estresse oxidativo é atualmente
associado com inúmeras doenças crônicas, tais como câncer, diabetes mellitus, obesidade,
doenças cardiovasculares, desordens neurodegenerativas e também com o processo de
envelhecimento (VINCENT & TAYLOR, 2006; VALKO et al., 2007).
As espécies reativas de oxigênio representam uma classe importante de substâncias
oxidantes no organismo vivo. Cerca de 95% do oxigênio produzido durante o metabolismo
aeróbico é utilizado para a produção de energia, mas o restante não é totalmente oxidado em
água e gera espécies reativas. As principais formas incluem O
2
•−
,
•
OH, H
2
O
2
, e o oxigênio
singlet (
1
O
2
) (HALLIWELL & GUTTERIDGE, 1999b; VINCENT & TAYLOR, 2006;
VALKO et al., 2007).
O O
2
•−
é, dentre estas principais formas, a que menos apresenta capacidade de oxidação,
com pouca reatividade em soluções aquosas. Ocorre em quase todas as células aeróbicas,
produzido principalmente na cadeia respiratória mitocondrial e durante a ativação de
neutrófilos, monócitos, macrófagos e eosinófilos. Apesar de pouco reativo, O
2
•−
é considerado
uma espécie reativa de oxigênio primária, com capacidade de interagir com outras moléculas
gerando as espécies reativas de oxigênio secundárias, principalmente por meio de processos
catalisados por enzimas ou metais (HALLIWELL & GUTTERIDGE, 1999b; FERREIRA &
MATSUBARA, 1997; VALKO et al., 2007).
O
•
OH é a espécie reativa de oxigênio mais reativa do sistema biológico. Tem a
capacidade de se combinar rapidamente com metais durante as reações de Fenton e de Haber-
Weiss, e também com outros radicais, podendo atingir e destruir membranas celulares,
27
proteínas e causar mutações em ácidos nucléicos (FERREIRA & MATSUBARA, 1997;
VALKO et al., 2007).
O H
2
O
2
, por sua vez, apesar de não ser um radical livre, por não possuir elétrons
desemparelhados na última camada, é bastante tóxico e deletério. O H
2
O
2
tem vida longa e é
capaz de atravessar a membrana nuclear induzindo danos na molécula de DNA, além de
participar das reações que produzem
•
OH (ANDERSON, 1996). Os peroxisomos são um dos
principais locais no qual o consumo de oxigênio leva à produção de H
2
O
2
; entretanto, a
organela também possui enzimas antioxidantes que mantém o equilíbrio em seu interior. A
lesão em peroxissomos promove o extravasamento de H
2
O
2
para o citosol, contribuindo assim
para um significativo aumento do estresse oxidativo na célula. Adicionalmente, a MPO
também converte H
2
O
2
a partir de 2 moléculas de O
2
•
e na presença de uma hialida (como o
cloreto), em ácido hipocloroso. Esta reação elimina microrganismos a partir da oxidação de
membrana (EISERICH, 2002).
A forma excitada do oxigênio molecular é o oxigênio singlet (
1
O
2
)
.
Não se trata de um
radical livre, pois não possui elétrons desemparelhados em sua última camada. Parece ter
ações em alguns eventos biológicos, mas poucas doenças foram relacionadas à sua presença
(FERREIRA & MATSUBARA, 1997).
Dentre as espécies reativas de nitrogênio, o NO apresenta-se abundante no organismo
humano e atua como sinalizador molecular em uma série de processos fisiológicos, incluindo
neurotransmissão, regulação da pressão arterial, relaxamento da musculatura lisa e regulação
do sistema imune. O NO tem vida média de apenas alguns segundos e é solúvel tanto no
ambiente lipídico quanto no aquoso. Ao reagir com o oxigênio e água, libera ânions nitrito e
nitrato. Sua reação com o O
2
•−
promove a liberação de peróxido nitrito (ONOO
•−)
, que é um
potente agente oxidante capaz de causar fragmentação de DNA e oxidação lipídica (CARR et
al., 2000).
Diante da exposição às diversas fontes de espécies reativas, o organismo humano possui
mecanismos de defesa para evitar danos maiores provocados por estas substâncias. Os
mecanismos de defesa consistem de sistemas e substâncias conhecidas como antioxidantes. O
termo antioxidante pode ser definido como, uma substância que, mesmo quando presente em
baixas concentrações, comparada aos substratos oxidáveis, retarda ou previne
significativamente a oxidação destes substratos (HALLIWELL & GUTTERIDGE, 1999a).
As defesas antioxidantes de origem enzimática incluem a superóxido dismutase (SOD),
a glutationa peroxidase (GPx) e a catalase (CAT). As de origem não-enzimáticas são
representadas, por exemplo, pelo ácido ascórbico (vitamina C),
α-tocoferol (vitamina E),
28
glutationa reduzida (GSH), carotenóides, flavonóides (HALLIWELL & GUTTERIDGE,
1999a).
A SOD converte O
2
•−
em H
2
O
2
e possui duas isoformas, a cobre-zinco (CuZn-SOD)
presente no citosol, lisossomas, núcleo e espaço entre as membranas interna e externa da
mitocôndria e a manganês (Mn-SOD) localizada na mitocôndria. Já a CAT, atua na
decomposição de H
2
O
2
a oxigênio e água. Esta enzima é encontrada no peroxissoma, a
organela responsável pela desintoxicação celular, oxidação de ácidos graxos de cadeia longa e
que é fonte de peróxidos orgânicos, produtos carbonílicos e
1
O
2
; e também nas mitocôndrias
das células do tecido cardíaco (VALKO et al., 2007).
A GPx atua sobre peróxidos em geral (VINCENT & TAYLOR, 2006). Possui quatro
sub formas: GPx1, GPx2, GPx3 e GPx4, as quais são encontradas em diferentes tecidos e
exercem ação sobre diferentes substratos. Esta família de enzimas possui uma característica
importante, apresentando um resíduo de cisteína contendo selênio covalentemente ligado ao
restante da enzima. Além disso, utiliza o tripeptídeo GSH como doador de elétrons para a
redução do H
2
O
2
e outros peróxidos orgânicos. O tripeptídeo glutationa, após ser oxidado,
pode retornar à sua forma reduzida pela ação da enzima glutationa redutase (ROVER
JÚNIOR et al., 2001).
O sistema antioxidante não enzimático é formado por muitas substâncias, com destaque
para a GSH, tocoferóis, ascorbato, ácido úrico e β-caroteno, além de proteínas de transporte
de metais de transição, como a transferrina (transporte do ferro) e a ceruloplasmina
(transporte do cobre e oxidação do ferro) (VALKO et al., 2007).
A GSH é um tripeptídeo considerado o principal composto antioxidante intracelular.
Consiste no único tiol não protéico presente em espécies aeróbias e seu papel intracelular
antioxidante inclui a desintoxicação de xenobióticos e de espécies reativas de oxigênio
(VASCONCELOS et al., 2007).
Além disto, verifica-se que outras substâncias não-enzimáticas importantes na defesa
antioxidante dependem de substâncias derivadas da alimentação, tais como zinco, cobre,
selênio, vitamina E, vitamina C e carotenóides. Sendo assim, os antioxidantes obtidos da
alimentação como os minerais e as vitaminas mostram-se extremamente importantes nas
ações contra as espécies reativas (SIES & STAHL, 1995; BIANCHI & ANTUNES, 1999).
Quando a produção de espécies reativas supera as defesas antioxidantes, são vários os
efeitos destas substâncias no sistema biológico (SIES & STAHL, 1995).
Nos carboidratos, o
•
OH reage com (CHOH)n levando à quebra da cadeia de
importantes moléculas, tais como o ácido hialurônico. Nos ácidos nucléicos, as espécies
29
reativas de oxigênio reagem com a desoxirribose, as bases purínicas e pirimidínicas
ocasionando a quebra da cadeia do DNA, a ligação cruzada entre as fitas e modificações nas
suas bases levando a mutação e apoptose (VASCONCELOS et al., 2007).
As proteínas têm muitos sítios reativos. Durante o estresse oxidativo, ocorre a
fragmentação das cadeias e oxidação de muitos aminoácidos, com produção de compostos
carbonilados. Além disso, as proteínas que contêm sítios de ligação com metais podem passar
por processos reversíveis de oxidação e redução, os quais podem produzir sinais que são
reconhecidos por proteases celulares específicas que destroem tais proteínas marcadas
(VASCONCELOS et al., 2007).
A peroxidação de lipídios de membrana é causada pela ação de uma espécie reativa que
retira um átomo de hidrogênio de um ácido graxo poliinsaturado, deixando um elétron
desemparelhado no carbono, caracterizando a etapa de iniciação. Este radical é estabilizado
por rearranjo molecular, formando um dieno conjugado. Este dieno conjugado reage com O
2
e
forma o radical peroxila, que por sua vez, tende a retirar átomo de H de outro ácido graxo
poliinsaturado, caracterizando a reação em cadeia da etapa de propagação. A combinação do
radical peroxila com o H
•
abstraído, gera LOOH. A terceira e última etapa da peroxidação
lipídica, a etapa de terminação instala-se com a neutralização dos radicais formados por ação
de antioxidantes lipossolúveis (α-tocoferol, β-caroteno). Todas estas modificações oxidativas
alteram a fluidez e a permeabilidade da membrana, promovendo expansão do líquido
intracelular e risco de ruptura da membrana da célula e também das organelas, com
conseqüente morte celular (SIES & STAHL, 1995).
As substâncias envolvidas no binômio antioxidante/ pró-oxidante podem ser
quantificadas associando as técnicas bioquímicas tradicionais de amostragem e determinação
espectrofotométrica, técnicas cromatográficas, eletroanalíticas, de ressonância magnética e
espectrometria de massas. Os métodos espectrofotométricos e cromatográficos são geralmente
empregados para medir atividade enzimática (SOD, CAT e GPx) e/ ou a concentração de
tripeptídeos: glutationa total (GT), reduzida (GSH) e oxidada (GSSG) e aldeídos, como o
malondialdeído (MDA). Estas medidas podem ser realizadas em tecidos, sangue e outros
fluidos, como urina e saliva (FERREIRA & MATSUBARA, 1997).
2.5 VITAMINA C, β-CAROTENO E VITAMINA E COMO ANTIOXIDANTES
A vitamina C, o
β-cariteno e a vitamina E estão entre os principais nutrientes da dieta
com função antioxidante. Estas vitaminas têm recebido uma atenção considerável nos estudos
30
clínicos de prevenção de câncer e doença cardiovascular em virtude do seu potencial em
proteger as células dos danos oxidativos ocasionados por estas doenças (VINCENT &
TAYLOR, 2006).
O termo vitamina C, criado em 1938, é usado para descrever de maneira geral todos os
compostos que exibem atividade biológica do ácido ascórbico (MANELA-AZULAY et al.,
2003).
A vitamina C ocorre naturalmente nos alimentos sob 2 formas: forma reduzida
(designada ácido ascórbico) e a forma oxidada (conhecida como ácido dehidroascórbico). No
organismo estas duas formas apresentam-se na forma ionizada e são chamados então de
ascorbato e dehidroascorbato (WILSON, 2005).
Depois de ingerido, o ascorbato necessita de um pH ácido para garantir sua bioatividade.
Na presença de um pH mais elevado, o ascorbato sofre processos de oxidação e tornando-se
inativo. Cerca de 95% da vitamina C circulante no organismo está sob a forma de ascorbato.
Uma primeira oxidação transforma o ascorbato em dehidroascorbato num processo reversível.
Quando o dehidroascorbato sofre mais uma oxidação, ele se transforma no ácido 2,3
dicetagulônico, num processo irreversível, que transforma a vitamina C numa forma inativa
(HENRY et al., 2005).
No intestino delgado, o ascorbato e o dehidroascorbato são absorvidos principalmente
na porção distal. A absorção pode acontecer por difusão passiva, difusão facilitada e
transporte ativo, mas os transportes mais utilizados são a difusão facilitada e o transporte
ativo. Cerca de 80 a 95% da vitamina C consumida é absorvida pelo organismo quando se
ingere 100 mg/ dia. A absorção torna-se diminuída quando elevadas concentrações atingem a
mucosa intestinal. O plasma é completamente saturado com doses de 400 mg/ dia, produzindo
uma concentração plasmática de 80 µmols (WILSON, 2005). As principais fontes dietéticas
são: acerola, morango, laranja, limão, mamão, goiaba, brócolis, repolho e espinafre (NAIDU,
2003).
De acordo com estudos descritos em Dietary Reference Intake (DRI’s) (IOM-DRI’s,
2000), a recomendação para este antioxidante, aumentou de 60 mg/ dia para 90 mg/ dia para
homens e 75 mg/ dia para mulheres. Além disso, ficou estabelecido que indivíduos fumantes
necessitassem de uma ingestão de 35 mg/ dia a mais devido ao aumento da produção de
espécies reativas pelo fumo.
A vitamina C exerce várias funções. Ela participa na produção e na manutenção do
colágeno; aumenta a biodisponibilidade e a absorção do ferro das fontes de ferro não-heme
por meio da redução do ferro férrico em ferro ferroso; aumenta a biodisponibididade do
31
selênio; participa da hidroxilação da cartinina, essencial para o metabolismo dos ácidos
graxos; é cofator da enzima dopamina beta hidroxilase que realiza a conversão de dopamina
em norepinefrina; cataliza outras reações enzimáticas que promovem a atividade máxima dos
hormônios ocitocina, vasopressina, colecistoquinina e alfa-melanotropina. Entretanto, a
propriedade mais importante da vitamina C é a sua função antioxidante (NAIDU, 2003).
O ácido ascórbico é um potente antioxidante hidrossolúvel capaz de seqüestrar/
neutralizar uma série de espécies reativas de oxigênio, como
•
OH, H
2
O
2
, e O
2
•−
; além de
espécies derivadas de nitrogênio, como NO e ONOO
•−
, mesmo em concentrações muito
baixas. A forma oxidada do ascorbato são os radicais ascorbil e dehidroascorbato, os quais
podem ser regenerados pelas enzimas redutases (SIES & STAHL, 1995).
Uma outra função importante do ácido ascórbico é sua capacidade de regenerar outros
antioxidantes como o α-tocoferol, promovendo ação protetora a esta substância e aumentando
a defesa antioxidante (PADAYATTY et al., 2003).
Além disso, a vitamina C reduz espécies reativas na fase de iniciação da peroxidação
lipídica, evitando danos maiores à membrana. Participa também na proteção contra o processo
de aterogênse, evitando a oxidação da LDL. A ação antioxidante do ascorbato se estende aos
carboidratos, proteínas e ácido nucléicos (PADAYATTY et al., 2003).
Por outro lado, estudos in vitro mostraram que a vitamina C, em baixa concentração e na
presença de metais de transição, tais como ferro, pode atuar como molécula pró-oxidante e
gerar H
2
O
2
e
•
OH. No entanto, este último efeito parece não ser observado frequentemente in
vivo, já que o ferro presente no organismo encontra-se acoplado em proteínas como
hemoglobina, ferritina e transferrina, diminuindo sua biodisponibilidade para esta reação
(NAIDU, 2003).
No estudo randomizado e duplo-cego realizado por pesquisadores, a suplementação com
vitamina C diminuiu as concentrações de marcadores de peroxidação lipídica em 126
indivíduos fumantes, com idades entre 20-78 anos e com índice de massa corporal (IMC)
acima de 24,99 kg/ m
2
. No estudo, a suplementação combinada de vitamina C com vitamina E
e ácido α-lipóico não mostrou diferença estatística significativa, mostrando-se tão eficiente
quanto a suplementação isolada de vitamina C (DIETRICH et al., 2002).
Os carotenóides, por sua vez, são pigmentos coloridos, lipossolúveis, sintetizados por
plantas e microrganismos, presentes em alimentos como frutas, vegetais e peixes. Existem
mais de 600 tipos de carotenóides e apenas 10% têm atividade pró-vitamina A, que é a
capacidade de conversão dos carotenóides em retinol. Os carotenóides mais conhecidos são:
β-caroteno, α-caroteno, β-criptoxantina, luteína e zeaxantina e o licopeno. Desses, o β-
32
caroteno é o mais potente precursor de retinol (KIRSH et al., 2006).
O
β-caroteno por meio de sua atividade de pró vitamina A, tem potencial para formar 2
moléculas de retinol (PAIVA & RUSSELL, 1999). Suas principais fontes dietéticas são:
cenoura, damasco, manga, pimenta vermelha, espinafre e brócolis (VOUTILAINEN et al.,
2006).
Após o consumo de alimentos fontes de carotenóides, estes nutrientes são liberados da
matrix do alimento e incorporados em micelas de ácido biliar. A quantidade de carotenóides
incorporada nas micelas depende da polaridade do carotenóide e da composição e saturação
dos ácidos graxos contidos nas micelas. Os carotenóides são absorvidos na mucosa do
intestino delgado (principalmente no duodeno) por difusão passiva e são então incorporados
nos quilomicrons. A conversão do β-caroteno em retinol acontece no fígado (YEUM &
RUSSELL, 2002).
A quantidade de carotenóides na dieta é difícil de estimar, particularmente porque os
métodos utilizados para a elaboração de tabelas de composição de alimentos não são
suficientemente específicos ou sensíveis (VOUTILAINEN et al., 2006).
As propriedades antioxidantes dos carotenóides, em especial do β-caroteno, estão
associadas com sua capacidade de capturar espécies reativas em baixas concentrações e em
baixa pressão parcial de oxigênio, condições encontradas nos sistemas biológicos. A melhor
ação antioxidante documentada para os carotenóides é sua capacidade de quelar o oxigênio
singlet. Além disso, os carotenóides parecem proteger lipoproteínas de baixa densidade (LDL)
contra a oxidação, impedindo a formação de placas de ateroma. Também, estão associados
com a inibição da peroxidação lipídica por terem a propriedade de se incorporarem nas
membranas celulares (PAIVA & RUSSELL, 1999).
Osganian et al. (2003) realizaram um estudo prospectivo para avaliar a relação entre a
ingestão de carotenóides e do risco de doença arterial coronariana, com 73.286 enfermeiras,
utilizando um questionário de freqüência alimentar semiquantitativo. Durante 12 anos de
acompanhamento e após o ajuste para idade, tabagismo e outros fatores de risco, eles
observaram significativa associação inversa entre consumo elevado de α e β-caroteno e risco
para doença arterial coronariana.
Por outro lado, a suplementação de altas doses deste nutriente tem sido associada com
aumento do risco de câncer e de doença arterial. Como exemplo, pode-se citar o estudo
CARET - “Carotene and Retinol Efficacy Trial”, com 18.314 fumantes acompanhados
durante quatro anos. Neste estudo, após a suplemetação diária de 30 mg de
β-caroteno e
25.000 UI de retinol na forma de palmitato de retinol, verificou-se um aumento de 46% na
33
mortalidade por câncer de pulmão, de 26% na mortalidade por doença arterial coronariana e
de 17% na mortalidade geral (OMENN et al., 1996).
De acordo com Paiva e Russel (1999), os carotenóides (incluindo o
β-caroteno) podem
promover a saúde quando tomado em níveis dietéticos, mas podem causar efeitos adversos
quando tomado em doses elevadas e por este motivo, a definição das doses diárias
recomendadas devem ser o foco de futuros estudos.
O termo vitamina E é designado a duas diferentes famílias de compostos que ocorrem na
natureza: os tocoferóis e os tocotrienóis, que exibem, qualitativamente, a atividade biológica
do α-tocoferol. Este último é o composto mais potente e mais predominante. Estruturalmente,
tocoferóis e tocotrienóis diferem apenas na cadeia lateral e ambos se subdividem em α, β, γ e
δ, dependendo do número e posição do grupo metila no anel cromano (JIANG et al., 2001).
A absorção da vitamina E acontece no intestino delgado e requer secreções biliares e
pancreáticas normais, formação de micelas e do transporte através das membranas intestinais.
A absorção intestinal é geralmente baixa, atingindo aproximadamente 20%. No fígado, uma
proteína de transferência de α-tocoferol, a α-TTP, seleciona preferencialmente o α-tocoferol e
contribui para seu acúmulo neste órgão. Esta mesma enzima promove a incorporação de α-
tocoferol nas lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) para seu transporte na
circulação. A principal via de excreção da vitamina E é a eliminação fecal (TRABER &
ARAI, 1999).
A dose de ingestão dietética diária de referência é de 15 mg/ dia de vitamina E tanto
para homens quanto para mulheres. As principais fontes dietéticas são os óleos vegetais,
castanhas e grãos (IOM-DRIs, 2000).
O α-tocoferol é o antioxidante lipossolúvel que atua bloqueando a etapa de propagação
da peroxidação lipídica dos ácidos graxos poliinsaturados das membranas e lipoproteínas. Sua
ação consiste em seqüestrar LOO
•
, resultando na formação do radical α-tocoferil, que poderá
ser regenerado tanto pelo ascorbato como, pela glutationa ou pelo ubiquinol a α-tocoferol
(BURTON et al., 1989; JIALAL et al., 1995). Quando LOOH são oxidados a LOO
•
, os
mesmos reagem preferencialmente com a vitamina E, sendo esta reação 1.000 vezes mais
rápida do que quando comparado com os ácidos graxos poliinsaturados. O mecanismo de
ação do α-tocoferol envolve a perda do átomo de hidrogênio durante a redução do LOO
•
para
LOOH, convertendo-os numa forma de fraca toxicidade (TRABER & ARAI, 1999).
Em 1996 (STEPHENS et al., 1996), o Cambridge Heart Antioxidant Study verificou em
mais de 2.000 pacientes com aterosclerose que a suplementação com vitamina E em dose de
400-800 UI/ dia, por um período de 2 anos reduziu significativamente a incidência de morte
34
cardiovascular e infarto agudo do miocárdio em 77%. As diminuições na oxidação de LDL
pelo
α-tocoferol foram relatadas pelos autores como mecanismo de controle da doença.
Diante do exposto, vitamina C, β-caroteno e vitamina E parecem participar de diversas
reações a favor do controle de processos inflamatórios e de estresse oxidativo. Por este
motivo, a inclusão de antioxidantes exógenos na dieta é essencial para manter adequadas as
defesas antioxidantes e diminuir os riscos do desenvolvimento de doenças crônicas.
2.6 ESTRESSE OXIDATIVO E OBESIDADE
A obesidade, como uma condição inflamatória crônica, está associada com um maior
risco para as manifestações de outras doenças como diabetes, aterosclerose e doenças
coronarianas (WHO, 2000; WHO, 2003) e consequentemente com a possibilidade de
ocorrência de inúmeros danos metabólicos, associados ao estresse oxidativo (HIGDON &
FREI, 2003).
Várias vias de geração de estresse oxidativo são ativadas pela hiperglicemia observada
no diabetes mellitus associado com a obesidade. A avançada glicosilação de produtos finais
formados de proteínas, lipídeos e ácidos nucléicos faz com que estes produtos se liguem a
receptores na superfície celular e ativem fatores de transcrição intracelulares, como fator
nuclear kappa beta (NFk-β). Este último ativa a proteína C quinase, o sorbitol e a transcrição
de moléculas de adesão (VCAM-1 e ICAM-1). A ativação destas moléculas causa a produção
de espécies reativas de oxigênio. A hiperglicemia, por sua vez, aumenta a atividade NADPH
oxidase, a qual produz O
2
•−
, especialmente no endotélio. A produção aumentada de sorbitol
pela via poliol também contribui para o aumento de espécies reativas (VINCENT &
TAYLOR, 2006).
Indivíduos obesos diabéticos foram comparados com homens e mulheres normais para o
peso e sem diagnóstico de doenças (controles) e foi observado no grupo dos obesos um estado
de estresse oxidativo mais elevado se comparado com os controles, evidenciado pela maior
quantidade de malondialdeído (MDA). Além disso, o estado de estresse oxidativo estava
diretamente relacionado com as concentrações séricas de insulina em jejum e inversamente
relacionados com concentrações de vitamina E (SKRHA et al., 1999).
De maneira semelhante, três grupos de indivíduos foram comparados entre si: um grupo
controle (sem diagnóstico de doença e com peso adequado), um grupo de obesos sem diabetes
mellitus tipo 2 e um grupo de obesos com diabetes mellitus tipo 2. Tanto no diabetes, como na
obesidade, os parâmetros plasmáticos de estresse oxidativo (ceruloplasmina, metabólitos
35
determináveis de espécies reativas, alfa-dicarbonil e capacidade antioxidante) estavam
alterados, evidenciando assim, um estado oxidativo elevado nestes pacientes. Para os autores,
o estresse oxidativo pode ser um conector entre as duas doenças e a redução da gordura
corporal deve atenuar a formação de oxidantes, melhorando a resistência à insulina
(VIRGOLICI et al., 2005).
A hipertensão é a comorbidez mais comumente encontrada na obesidade. Nas células do
endotélio vascular existe uma série de enzimas envolvidas com a produção de espécies
reativas, como NADPH oxidase, xantina oxidoredutase e NO sintases. A NADPH oxidase é a
maior fonte endothelial de O
2
•−
e pode ser ativada por citocinas e hormônios, como por
exemplo, pelo sistema renina-angiotensina. A enzima xantina oxidoredutase existe de duas
formas: xantina oxidase e xantina desidrogenase. Em condições de isquemia, a xantina
oxidase reage com o oxigênio para formar O
2
•−
e H
2
O
2
. O excesso de O
2
•−
reage rapidamente
com NO para produzir ONOO
•−
, o qual reduz a biodisponibilidade de NO, impedindo o
relaxamento normal dos vasos sangüíneos. A enzima NO sintase cataliza o transporte de
elétrons pela NADPH, resultando na produção excessiva de O
2
•−
e ONOO
•−
(VINCENT &
TAYLOR, 2006).
Juntamente com o quadro hipertensivo, a concentração elevada de LDL na corrente
sangüínea do indivíduo obeso facilita a captação das mesmas por macrófagos ativados, os
quais iniciam o processo de lipoperoxidação, aumentando o dano oxidativo e promovendo
condições para o desenvolvimento da aterosclerose (MOHN et al., 2005).
A concentração plasmática de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS)
liberadas durante a peroxidação lipídica e as concentrações plasmáticas de cobre foram
mensuradas em adultas não obesas e normotensas, adultas não obesas e hipertensas, adultas
obesas e hipertensas e adultas obesas e normotensas. Verificou-se que a concentração de
TBARS foi mais elevada nas obesas hipertensas (8,45 µmol/ L) e menor nas não obesas
normotensas (5,55 µmol/ L), sendo que para os outros dois grupos (não obesas hipertensas e
obesas normotensas) os valores foram respectivamente 6,85 e 7,20 µmol/ L. As quantidades
de cobre foram maiores nas obesas com hipertensão e similares nos demais grupos. Para os
autores, uma das possibilidades deste fato foi devido ao excesso de cobre observado, o qual
cataliza a transformação do O
2
•−
em
•
OH, o qual inicia a peroxidação lipídica (KONUKOGLU
et al., 2003).
Para avaliar a relação entre peroxidação lipídica e obesidade em indivíduos com
síndrome metabólica, foram mensuradas a concentração plasmática de TBARS e a
concentração urinária de 8-epi-PGF2
α, além da aferição de dados antropométricos como
36
circunferência da cintura (CC) e IMC. Como resultado, foi encontrado que ambos os
marcadores de peroxidação lipídica (TBARS e 8-epi-PGF2
α) estavam diretamente
correlacionados com IMC e CC, mostrando que o acúmulo excessivo de tecido adiposo pode
levar a um aumento na produção de espécies reativas (FURUKAWA et al., 2004).
Uma alimentação adequada contendo minerais e vitaminas que atuam nas defesas
enzimáticas ou não enzimáticas é essenciais para garantir o balanço entre oxidantes e
antioxidantes. Entretanto, nos indivíduos obesos, de maneira geral, a ingestão dietética destes
micronutrientes pode ser inadequada, já que parecem possuir um menor consumo de frutas,
vegetais, cereais integrais, legumes, azeite de oliva e sementes, quando comparados com
indivíduos com peso adequado (VINCENT & TAYLOR, 2006).
As concentrações séricas de nutrientes antioxidantes como vitamina E, β-caroteno,
vitamina C, zinco e selênio encontram-se menores em pacientes obesos, como já foi mostrado
por alguns estudos (DECSI et al., 1997; VIROONUDOMPHOL et al., 2003), estando
inversamente correlacionados com o IMC (KISAKOL et al., 2002).
Desta forma, os indivíduos obesos possuem menor defesa antioxidante por ingerirem
menos nutrientes com esta propriedade e também por estarem em um processo metabólico
promotor de espécies reativas. Independente da idade ou sexo, os antioxidantes dietéticos são
utilizados mais rapidamente no obeso para inativar substâncias oxidantes do que no indivíduo
normal para o peso pelo IMC. Isto ocorre porque a quantidade de oxidantes na obesidade é
superior, com maior necessidade de antioxidantes para evitar os possíveis danos (OLUSI,
2002).
As atividades da maioria das enzimas antioxidantes também se encontram alteradas na
obesidade. Em um estudo transversal verificou-se que a atividade da CuZn-SOD foi menor
nos indivíduos obesos (853 vs 1464 U/g Hb) do que nos normais para o peso (controle), assim
como a GPx, (76 vs 98.4 U/g Hb) (OLUSI, 2002).
Determinados tipos de intervenções para o tratamento da obesidade mórbida vêm sendo
propostos com o propósito de diminuir o acúmulo de tecido adiposo e assim reduzir o estresse
oxidativo. Entre as intervenções pode-se citar o exercício físico, a restrição calórica, o uso de
fármacos e a gastroplastia. Alem destas, outras intervenções, como a suplementação de
antioxidantes também é útil para atenuar o ambiente hostil causado pelo estresse oxidativo
(VINCENT & TAYLOR, 2006).
A intervenção combinada de dieta e exercício físico foi realizada em uma amostra de 80
obesos do Pritikin Longevity Research Center. O estudo durou três semanas, nas quais foi
administrada dieta com alta quantidade de carboidratos complexos e pobre em gorduras (10%
37
de gordura, 10–20% de proteína e 70–80% de carboidrato) e exercício físico diário de 1,5 h.
O resultado da intervenção foi uma redução de 4 a 5% do peso corporal, redução da
peroxidação lipídica em 21% e aumento das concentrações séricas de antioxidantes em 46%
(BEARD et al.,1996).
Dois importantes estudos mostraram que a redução de peso pela gastroplastia atenuou o
estresse oxidativo em pacientes obesos. Kisakol et al., (2002) mostraram que a geração de
radicais livres reduziu significativamente com a perda de peso após a cirurgia. Com a
diminuição de 28% do peso corporal, houve diminuição de MDA e nas concentrações séricas
de colesterol, assim como, um aumento plasmático de
α-tocoferol e β-caroteno. Uzun et al.,
(2004) verificaram que após 6 meses de gastroplastia houve intensa perda de peso e
diminuição de MDA e LDL oxidada.
Em relação à suplementação de antioxidantes a administração de vitamina E (600 mg de
α-tocoferol) em indivíduos obesos, por um período de 3 meses, diminuiu a concentração
plasmática de MDA (3,13 ± 0,68 vs 2,86 ± 0,97 µmol/ L) e aumentou em 100% a
concentração sérica de vitamina E (SKRHA et al., 1999).
Com estas observações, fica clara a idéia de que a obesidade pode contribuir para um
estado de estresse oxidativo, possivelmente envolvido com a inflamação (HIGDON & FREI,
2003), aumentando desta forma, a importância do desenvolvimento de estratégias de
prevenção e tratamento efetivos para a mesma.
38
3 OBJETIVOS
3.1 GERAL
Avaliar o efeito da gastroplastia com bypass em Y de Roux na resposta inflamatória e
no estresse oxidativo.
3.2 ESPECÍFICOS
- Diagnosticar o estado nutricional pelo Índice de Massa Corporal;
- Avaliar o consumo de energia e antioxidantes antes e após a gastroplastia;
- Avaliar a resposta inflamatória e estresse oxidativo com a determinação de metabólitos de
óxido nítrico (NOx) e mieloperoxidase (MPO), substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico
(TBARS), glutationa reduzida (GSH), catalase (CAT), vitamina C,
β-caroteno e vitamina E;
- Avaliar o perfil lipídico com a determinação de colesterol total (CT) e triglicérides (TG);
- Correlacionar o índice de massa corporal com os metabólitos de óxido nítrico (NOx),
mieloperoxidase (MPO), substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS), glutationa
reduzida (GSH), catalase (CAT), vitamina C, β-caroteno vitamina E, colesterol total (CT) e
triglicérides (TG);
- Correlacionar metabólitos óxido nítrico (NOx), mieloperoxidase (MPO), substâncias
reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS), glutationa reduzida (GSH), catalase (CAT),
vitamina C, β-caroteno vitamina E, colesterol total (CT) e triglicérides (TG) entre si.
39
4. MÉTODOS
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
O presente estudo foi realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de
Santa Catarina (HU/ UFSC). Caracterizou-se como um estudo prospectivo, controlado e
mono cego, com Grupo Controle (GC) e Grupo Gastroplastia (GG) com um ano de
acompanhamento. O GC foi avaliado em um único momento e o GG foi avaliado nos
momentos assim caracterizados: M0: período pré-cirúrgico; M3: três meses pós-cirurgia; M6:
seis meses pós-cirurgia e M12: doze meses pós-cirurgia, conforme Figura 1.
Instrumento de Identificação M0: momento pré-cirúrgico
Questionário de freqüência alimentar M3: 3 meses pós cirurgia
Aferição de peso e estatura M6: 6 meses pós cirurgia
Coleta de sangue M12: 12 meses pós cirurgia
Figura 1 - Delineamento do estudo
4.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população do estudo foi composta por todos os pacientes internados no HU/ UFSC
(n=50) e submetidos à gastroplastia no período de abril a outubro de 2007. A amostra foi
constituída de 36 pacientes dos 50 selecionados, conforme mostrado na Figura 2. Todos os
pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 1). Os
participantes do estudo foram distribuídos em dois grupos, conforme descrito a seguir:
M3
M0
M6 M12
M3
M0
M6 M12
40
Figura 2: Representação esquemática da composição da amostra.
Grupo Gastroplastia:
Pacientes internados no
HU/UFSC para a realização da
cirurgia bariátrica durante o
período de 04/2007 a 10/2007
(n=50)
Avaliados no período pré-
operatório (n=44)
Fumantes (n=2)
Não realizaram a cirurgia (n=4)
Avaliados no período de 3
meses pós-cirurgia (n=38)
Avaliados no período de 6
meses pós-cirurgia (n=37)
Avaliados no período de 12
meses pós-cirurgia (n=36)
Óbito pós cirurgia (n=1)
Não retornou nos 3 meses (n=5)
(Exclusões)
Não retornou nos 6 meses (n=1)
Não retornou nos 12 meses (n=1)
(Exclusões)
(Exclusões)
(Exclusões)
Grupo Controle (n=36)
normais para o
peso, pareados em sexo e idade, avaliados
em único momento.
41
Grupo Controle (GC)
Critérios de inclusão: indivíduos sem diagnóstico clínico de doença, com diagnóstico
nutricional de normais para o peso pelo IMC e pareados em idade e sexo com o Grupo
Gastroplastia.
Critérios de exclusão: presença de infecção; doença cardiovascular e/ ou neurológica;
insuficiência renal; diabetes mellitus ou intolerância à glicose; anemia; doença psiquiátrica;
em antibioterapia, uso de anti-inflamatórios, imunossupressores ou de fármacos para
distúrbios lipídicos ou hormonais em 6 meses anteriores ao estudo; uso de suplemento
nutricional, história de alcoolismo, fumantes e mulheres no ciclo menstrual.
Grupo Gastroplastia (GG)
Critérios de inclusão: apresentar IMC
≥ 40 kg/ m
2
ou ter o IMC superior a 35 kg/ m
2
com alguma comorbidez associada no período pré-operatório, e realizar gastroplastia no HU/
USFC.
Critérios de exclusão: presença de transtorno psíquico grave; doença renal; presença
de infecção grave; ter hábito de fumar; possuir dependência alcoólica ou de fármacos; em uso
de suplemento nutricional; em uso de fármaco, antibioticotepia, imunossupressores e /ou
antiinflamatório.
4.3 PROTOCOLO DE PESQUISA
Os dados referentes à identificação do pacientes, antropometria e consumo alimentar
aconteceram no ambiente ambulatorial. As coletas de amostras sangüíneas para as dosagens
bioquímicas foram realizadas no laboratório do referido hospital. O protocolo da pesquisa foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Seres Humanos da UFSC – número 072/06 e está de
acordo com os princípios éticos contidos na World Medical Association (2008) - Declaração
de Helsinki. Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido e estavam cientes dos objetivos e técnicas da pesquisa.
42
4.4 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
4.4.1 Avaliação do Consumo Alimentar
O consumo alimentar dos pacientes foi obtido por meio da aplicação do questionário de
freqüência semi-quantitativo validado (SICHIERI & EVERHART, 1998) (Anexo 1). A
composição energética da dieta e dos nutrientes: vitamina C, ß-caroteno e vitamina E foram
obtidos da Tabela de Composição de Alimentos do Department of Agriculture of the United
States (USDA, Washington/DC, USA). Após o cálculo dos valores de vitaminas contidos no
dia alimentar, fez-se o ajuste em relação ao valor total de calorias da dieta (WILLETT &
STAMPFER, 1986). Na avaliação do conteúdo de vitaminas, consideraram-se a
suplementação dos antioxidantes em 60 mg/ dia de vitamina C, em 3000 µg/ dia de
β-
caroteno e em 30 mg/ dia de vitamina E (Centrum® Wyeth, São Paulo, SP, Brazil), como
parte do protocolo de pós-operatório do hospital.
4.4.2 Diagnóstico Nutricional
O diagnóstico nutricional realizado pelo índice de Massa Corporal (IMC) dos pacientes
foi calculado a partir da relação entre o peso (kg) e a altura (m) ao quadrado. Estes foram
aferidos de acordo com as técnicas preconizadas pela World Health Organization (WHO)
(1995). Resultados expressos em kg / m
2
.
A pesagem dos pacientes foi realizada utilizando-se uma balança digital modelo PL 180,
marca Filizola
®
(Indústrias Filizola S/A, São Paulo-SP, Brasil), com capacidade máxima de
180 kg, com resolução de 0,01 kg. Todos os indivíduos foram pesados com o mínimo de
indumentária, descalços, na posição ereta no centro da plataforma da balança e com os braços
soltos ao longo do tronco (WHO, 1995).
A estatura dos participantes foi aferida com o indivíduo em posição ereta, braços
pendentes ao lado do corpo, colocando as superfícies posteriores dos calcanhares, as nádegas
e a região occipital em contato com a escala de medida. A posição da cabeça foi orientada de
modo que a linha de visão permaneça perpendicular ao corpo e paralela ao solo. A medida foi
aferida com o avaliado em inspiração profunda, com uma aproximação de 0,1 cm. A
referência para a mensuração foi o ponto mais alto da cabeça com pressão suficiente para
comprimir o cabelo (WHO, 1995). A medida foi realizada com auxílio de um antropômetro
anexado à balança, com 200 cm.
43
A classificação do estado nutricional pelo IMC foi realizada utilizando-se os pontos de
corte definidos pela WHO (2000), conforme descrito no quadro 1:
CLASSIFICAÇÃO Índice de Massa Corporal (kg/ m
2
)
Abaixo do peso < 18,50
Normal para o peso 18,50 – 24,99
Pré-obesidade (Sobrepeso) 25,00 – 29,99
Obesidade classe I 30,00 – 34,99
Obesidade classe II 35,00 – 39,99
Obesidade classe III > 40,0
Quadro 1 - Classificação do estado nutricional segundo o Índice de Massa Corporal (WHO,
2000).
4.5 DETERMINAÇÕES BIOQUÍMICAS
A coleta da amostra sangüínea foi realizada pelo Laboratório do HU/ UFSC, com a
utilização de 5 vacutainers sem anti-coagulante e com gel separador e 1 vacutainer com
anticoagulante. Após a coleta, retirou-se inicialmente 200 µL de sangue total para análise de
GSH. Posteriormente, fizeram-se centrifugação dos vacutainers a 2500 rpm para a obtenção
de soro, plasma e hemáceas. Em seguida, as amostras de soro, plasma e hemáceas foram
transferidos para eppendorfs ou criotubos, devidamente identificados e logo foram congeladas
sob temperatura de -70ºC ou nitrogênio líquido para posterior determinação. Para todas as
análises laboratoriais, o sangue foi coletado por profissional capacitado entre 7:00 e 10:00
após 8 horas de jejum.
4.5.1 Determinação de Metabólitos de Óxido Nítrico
A determinação de NOx foi realizada no soro pela mensuração das concentrações de
nitrito (NO
2
-
) e nitrato (NO
3
-
), utilizando a reação de Griess, conforme a metodologia descrita
por Green et al, (1982). A reação foi quantificada pela da medida da densidade ótica (543 nm)
em leitor de ELISA (Organon-Teknica, - Roseland-NJ, USA). Resultado expresso em
µmol/L.
44
4.5.2 Atividade da Mieloperoxidase
A atividade da mieloperoxidase foi medida no soro de acordo com o método
desenvolvido por Rao et al. (1993), estimada pela medida calorimétrica a 450 nm, utilizando-
se leitor de ELISA (Organon Teknika - Roseland-NJ, USA). Resultados foram expressos
como mU/ mL.
4.5.3 Avaliação das Espécies Reativas ao Ácido Tiobarbitúrico
As espécies reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS) foram determinadas pela
avaliação endógena da oxidação lipídica segundo Ohkawa et al., (1979) e Bird e Draper
(1984). Ao plasma foi adicionado ácido tricloroacético a 12% (1:4 v/v), e em seguida este foi
centrifugado a 15000 g por 3 minutos. Aos sobrenadantes foram adicionados o tampão Tris-
HCl, 50 mM, pH 7.0, vorteado por 20 segundos, e ácido tiobarbitúrico 0.67%, mantidos em
água fervendo por 60 minutos, coletados em 5ºC por 30 minutos. A leitura foi realizada em
535 nm, em espectrofotômetro GBC UV/VIS modelo 916 (Sidney-Nova Gales do Sul,
Austrália). Resultados expressos em nmol/ mL.
4.5.4 Avaliação dos Antioxidantes Enzimáticos e não Enzimáticos
4.5.4.1 Glutationa reduzida
Tióis não-protéicos, presentes na maioria das vezes na forma reduzida da glutationa, foram
medidos a 412 nm em espectrofotômetro GBC UV/VIS modelo 916 (Sidney-Nova Gales do
Sul, Austrália), de acordo com Beutler et al., (1963) usando reagente de Elmann’s (DTNB: 2-
dithionitrobenzoic acid). Para a determinação da glutationa (GSH) foram adicionados 200
µl
de sangue total em 800 µl de ácido tricloroacético (TCA - 12%) (1:4 w/v) e então o extrato
ácido foi centrifugado à 15000 g por 5 minutos sob temperatura de 5ºC. Os sobrenadantes do
extrato ácido foram adicionados em buffer contendo 0,25 mM DTNB em 0,1 M Na
2
PO
4
, pH
8,0, e a formação do ânion tiolato foi imediatamente determinada. Os resultados foram
expressos em µmol/ mL
45
4.5.4.2 Catalase
O método descrito por Aebi (1984) foi utilizado para avaliar a atividade da catalase
(CAT) pela mensuração do decaimento de um preparado 10 mM de peróxido de hidrogênio a
240 nm. Foi utilizado espectrofotômetro GBC UV/VIS modelo 916 (Sidney-Nova Gales do
Sul, Austrália). Resultados expressos em mmol H
2
O
2
/ min/ mL.
4.5.4.3 Vitamina C
A determinação desta vitamina foi realizada por reação colorimétrica com 2,4-
dinitrofenilhidrazina e posterior leitura no comprimento de onda de 520 nm em
espectrofotômetro UV-Vis Q-108U (Quimis Aparelhos Científicos LTDA., Diadema-SP,
Brasil). No preparo da amostra, adicionou-se 4 mL de ácido tricloroacético (5%) a 1 mL de
soro. Após fazer a centrifugação refrigerada por 10 minutos a 2500 rpm, retirou-se 0,3 mL do
sobrenadante (em triplicata) para um tubo de ensaio e adicionou-se 0,1 mL do reagente de cor
(DTC – dinitrofenilhidrazina+ tiouréia+ sulfato de cobre). Após 4 horas de reação em banho
de água a 37 ºC, adicionou-se 0,5 mL de H
2
SO
4
65%. Após 20 minutos ao abrigo da luz, foi
realizada a leitura. A concentração de vitamina C foi determinada por meio de uma curva de
calibração (BESSEY, 1960). Resultados expressos em µM.
4.5.4.4 β-caroteno e Vitamina E
Foram separados 1500 µL de soro para as determinações de β-caroteno e vitamina E,
seguindo a metodologia descrita por Arnauld et al (1991). A extração do material para a
determinação do β-caroteno e vitamina E no soro foi realizada de acordo com as seguintes
etapas: para o preparo das amostras: misturou-se 0,5 mL de soro em 1,0 mL de etanol os quais
foram agitados em vortex por 1 minuto; colocou-se 1mL de hexano, agitou-se por 2 minutos
em vortex e centrifugou-se a 3000 rpm por 10 minutos a 4 ºC. Após essa centrifugação,
retirou-se 0,5 mL do sobrenadante, colocando em outro tubo para secar em nitrogênio (N2),
reconstituiu-se com 0,5 mL de fase móvel ou metanol para injeção em HPLC (High
Performance Liquid Chromatography), em coluna ODS2 (Spherisorb, 5 micra). Utilizou-se a
fase móvel de metanol/diclorometano/acetonitrila (10:20:70) em fluxo de 1 mL/minuto, com
detecção UV/VIS. O pico de tocoferol foi anotado no comprimento de onda de 292 nm e para
46
o
β-caroteno, 325nm. As concentrações foram calculadas por meio de padrão externo de α-
tocoferol e de β-caroteno (ARNAULD et al., 1991). Resultados expressos em µM.
4.5.5 Avaliação do Perfil Lipídico
A avaliação de alguns marcadores do perfil lipídico foi realizada pelo fato da vitamina E
(α-tocoferol), circular associada a lipídios. Por este motivo, foi feita uma correção do valor
sérico da mesma baseada na taxa proposta por Horwitt et al., (1972), que divide os valores
séricos de vitamina E pelos valores de lipídios totais (colesterol total + triglicérides). Esse
ajuste é indicado para corrigir os níveis séricos da vitamina E, pois quando as concentrações
séricas de lipídios aumentam a vitamina E parece separar-se do compartimento da membrana
celular e juntar-se às frações circulantes de lipoproteínas, resultando em elevação das
concentrações séricas de vitamina E durante situações de hiperlipidemia, e em baixa ação
antioxidante, mesmo com concentrações séricas normais. Sendo assim, em situações onde o
colesterol total e triglicérides estão elevados, uma deficiência clínica de α-tocoferol pode
acontecer, mesmo em quantidades normais (BIERI et al., 1977; SOKOL et al., 1985;
KISAKOL et al., 2002).
4.5.5.1 Colesterol Total
Os valores do colesterol foram obtidos usando o kit comercial Colesterol Liquiform
®
(Labtest Diagnostica S/A, Lagoa Santa-MG, Brazil). Nesta determinação verificou-se que os
ésteres de colesterol foram hidrolisados pela enzima colesterol esterase a colesterol livre e
ácido graxos. O colesterol livre foi oxidado pela enzima colesterol oxidase a colest-4-en-ona e
peróxido de hidrogênio. Na presença de peroxidase e peróxido de hidrogênio, o fenol e a 4-
aminoantipirina foram oxidados formando a antipirilquinonimina que tem absortividade
máxima em 500 nm. A intensidade da cor vermelha, obtida por meio do espectofotometro
automático modelo Digital UV-VIS Q-108U (Quimis Aparelhos Científicos Ltda., Diadema,
SP, Brasil), foi formada na reação final, diretamente proporcional à concentração do
colesterol na amostra. Resultados foram expressos em mg/ dL (TRINDER, 1969).
4.5.5.2 Triglicérides
Os valores de triglicérides foram obtidos usando o kit comercial Triglicérides
47
Liquiform
®
(Labtest Diagnostica S/A, Lagoa Santa-MG, Brazil). Nesta determinação
verificou-se que a lipase da lipoproteína promove a hidrólise dos triglicérides liberando
glicerol, que foi convertido, pela ação da glicerolquinase, em glicerol-3-fosfato. Este último
foi oxidado a dihidroxiacetona e peróxido de hidrogênio na presença da glicerolfosfato
oxidase. Em seguida, ocorre uma reação de acoplamento entre peróxido de hidrogênio, 4-
aminoantipirina e 4-clorofenol, catalisada pela peroxidase, produzindo uma quinoneimina que
tem máximo de absorbância em 505 nm. A intensidade da cor vermelha formada, obtida por
meio do espectofotometro automático modelo Digital UV-VIS Q-108U (Quimis Aparelhos
Científicos Ltda., Diadema, SP, Brasil), foi diretamente proporcional à quantidade de
triglicérides da amostra. Resultados foram expressos em mg/ dL (TRINDER, 1969).
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados e anotados foram organizados com dupla entrada em arquivos do
programa Excel 2000. A apresentação dos resultados foi constituída de uma parte descritiva,
sob a forma de tabelas, na qual os dados foram apresentados na forma de média e erro-padrão
da média e mediana.
Para avaliar as diferenças entre os grupos utilizou-se o teste Kruskal-Wallis pela
mediana seguido de post hoc Tahmane. A relação entre as variáveis foi observada pela
Correlação de Spearman.
O consumo alimentar de vitamina C, ß-caroteno e vitamina E foram ajustados pelo valor
de energia contido na dieta a partir do método do nutriente residual proposto por Willett,
Stampfer (1986), utilizando-se um modelo de regressão linear simples. O programa estatístico
usado foi Statistical Package for the Social Science (SPSS) for Windows versão 14.0 com
nível de significância de 95% (P<0,05).
48
5 APLICABILIDADE DA PESQUISA
A pesquisa teve caráter investigatório e avaliou os efeitos da gastroplastia na resposta
inflamatória e no estresse oxidativo na população estudada. Por meio desta pesquisa foi
possível identificar a possibilidade da redução de tecido adiposo alcançada com o
procedimento cirúrgico de minimizar o processo investigado. Além disso, também foi
possível avaliar as reais necessidades de cuidados para a atenuação do processo inflamatório
visto na obesidade, bem como a necessidade de intervenção por meio do consumo de
suplementos antioxidantes para reduzir o estresse oxidativo gerado pela obesidade e pelo
processo cirúrgico.
Com a avaliação do comportamento da resposta inflamatória e do estresse oxidativo em
momentos diversos e posteriores a cirurgia foi possível avaliar quais foram os mais críticos
para o paciente. Além disso, em qual momento a intervenção nutricional pode ser mais
necessária. Assim, o acompanhamento do consumo alimentar antes e após a cirurgia permitiu
avaliar a ingestão de alimentos fontes dos antioxidantes estudados, sendo este consumo
importante na avaliação das defesas antioxidantes dos indivíduos estudados.
De maneira geral, esta pesquisa permitiu avaliar os efeitos da cirurgia na perda de peso,
nos marcadores inflamatórios e de estresse oxidativo.
49
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62
APÊNDICES
63
APÊNDICE 1: TERMO DE CONSETIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
64
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do adulto participante: _____________________________________________________________
As informações contidas neste documento têm o objetivo de firmar por escrito, mediante o qual, o voluntário
da pesquisa autoriza sua participação, com pleno conhecimento da natureza dos procedimentos a que se
submeterá, com capacidade de livre arbítrio e sem qualquer coação.
1. Título do trabalho: Aspectos odontológicos e nutricionais de indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica –
Hospital Universitário/UFSC. Objetivo: Avaliar a condição bucal e nutricional, dos familiares e dos
indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica antes e após a intervenção cirúrgica.
2. Títulos dos Sub-Projetos: Cirurgia Bariátrica: efeito sobre os antioxidantes β-caroteno, vitamina C e
vitamina E./ Cirurgia Bariátrica: Efeito sobre a resposta inflamatória e estresse oxidativo.
3. Objetivos dos Sub-projetos: Verificar o efeito da cirurgia bariátrica sobre as concentrações séricas de β-
caroteno, vitamina C e vitamina E nos períodos pré e pós-operatórios./ Avaliar o estresse oxidativo e a
resposta inflamatória antes e após a cirurgia bariátrica.
4. Justificativa: Escolheu-se esta população, devido à inexistência de programas preventivos e de assistência
direcionados a ela. Espera-se que o presente estudo possa contribuir com a obtenção de informações
relativas tanto a condição bucal quanto ao estado nutricional dos participantes, além de contribuir para a
formulação apropriada de políticas públicas e desenvolvimento de ações de assistência para a coletividade.
5. Procedimentos realizados no estudo: O estudo será desenvolvido através de dados obtidos com a
realização dos seguintes procedimentos: questionário de freqüência alimentar; medidas corporais como
peso, altura e circunferências corporais; coleta de sangue para a determinação de micronutrientes (vitamina
C, vitamina E e Beta-caroteno), marcadores de estresse oxidativo e inflamação.
6. Desconforto ou risco: Nenhum tipo de risco é esperado neste tipo de pesquisa, pois será realizada dentro
das normas de segurança, ou seja, usando material descartável e coletas por pessoal qualificado. Os métodos
que serão utilizados são indolores e não geram desconforto ao participante.
7. Benefícios do estudo: Através do presente estudo o participante será beneficiado com informações sobre a
condição nutricional e bucal, além de ser informado sobre como evitar eventuais problemas futuros
relacionados à nutrição e a odontologia. Contribuir com a comunidade científica que, atualmente, dispõe de
poucos estudos de coletividade referentes à correlação do estado nutricional com a condição bucal,
especialmente em relação a esta população. Além disto, poderá contribuir na formulação apropriada de
políticas públicas e desenvolvimento de ações de assistência para os mesmos.
8. Informações: Os pesquisadores assumem o compromisso de fornecer informações atualizadas obtidas
durante o estudo, ainda que estas possam afetar a vontade do indivíduo em continuar participando. Os
resultados obtidos na pesquisa serão utilizados somente para fins de publicações científicas e/ ou cursos,
palestras e aulas.
9. Aspecto legal: Este projeto foi elaborado de acordo com as diretrizes e normas que regulamentam as
pesquisas envolvendo seres humanos, atendendo às resoluções 196/96, 251/97 e 292/99 do Conselho
Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde – Brasília – DF.
10. Garantia de sigilo: A participação do voluntário neste estudo é confidencial e nenhum nome será divulgado
em qualquer tipo de publicação. Todas as informações coletadas só serão utilizadas para fins científicos.
11. Retirada do consentimento: A participação neste estudo é voluntária, podendo o participante retirar-se a
qualquer momento e por qualquer razão, sem alguma penalidade. No entanto, pedimos que caso deseje
retirar-se do estudo entre em contato com os pesquisadores pessoalmente ou por telefone: (48) 8425-5912
Fernanda (Nutricionista); (48) 3259-0876 / (48) 8403-9059 Viviane (Nutricionista); (48) 9608-2650
Ana Claudia (Cirurgiã-Dentista)
Consentimento pós-informação:
Eu,___________________________________________________________, certifico que tendo lido as
informações acima e estando suficientemente esclarecido (a) de todos os itens propostos, estou de pleno acordo
com os dados a serem coletados, podendo os mesmos serem utilizados para a realização da pesquisa.
Florianópolis,_____de_______________de 2007.
RG:_______________________
Assinatura:________________________________________________________________________
65
ANEXOS
66
ANEXO 1: QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA ALIMENTAR
SEMIQUANTITATIVO VALIDADO
67
68
69
70
71
ARTIGO CIENTÍFICO
72
Viviane Rodrigues Gonçalves da Silva
1
Emilia Addison Machado Moreira
2
Danilo Wilhelm Filho
3
Juliana Xavier de Miranda
4
Jucélia Benincá
5
Silvana Virgínia Gagliotti Vigil
5
Ana Maria Moretelli
6
Thaís Garlet
6
Mônica Silva de Souza Meirelles
7
Hélio Vannucchi
7
Tânia Silvia Fröde
8
Marcadores Pró-inflamatórios e de Estresse Oxidativo em Pacientes submetidos à
Gastroplastia com Bypass em Y de Roux
1
Programa de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis, Brasil.
2
Departamento de Nutrição e Programa de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade
Federal de Santa Catarina, Brasil.
3
Departamento de Ecologia e Zoologia, Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis, Brasil.
4
Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis,
Brasil.
5
Programa de Pós Graduação em Farmácia da Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis, Brasil.
6
Curso de Graduação em Farmácia de Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis,
Brasil.
7
Departamento de Clínica Médica da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil.
8
Departamento de Análises Clínicas da Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis, Brasil.
Correspondência para: Emília Addison Machado Moreira. Departamento de Nutrição, Centro de
Ciências da Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina, Campus Universitário, s/nº, Trindade,
Florianópolis, SC, CEP: 88.040-970. Fone: 55-48-3721-9784 – Fax: 55-48-3721-9542. E-mail:
73
Título curto: Gastroplastia, Inflamação e Estresse Oxidativo
Fontes de financiamento: Fundação de Apoio à Pesquisa Científica e Tecnológica do Estado
de Santa Catarina – FAPESC – Processos nº COM 14191/2007-7. Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq – Processo nº 30/910/2006-5.
74
Resumo
Introdução: A obesidade é um estado inflamatório associado com estresse oxidativo. O
objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da perda de peso sobre a ingestão de energia,
vitamina C,
β-caroteno e vitamina E (dieta/sangue), concentração sanguínea de glutationa
reduzida (GSH), substancias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS), catalase (CAT) e
mieloperoxiadse (MPO) em pacientes submetidos à gastroplastia com bypass em y de Roux.
Métodos: Tratou-se de um estudo prospectivo, controlado e mono cego composto por um
Grupo Controle (CC) e um Grupo Gastroplastia (GG), ambos com 5 homens e 31 mulheres,
com idade média de 38,7±9,4 e 39,6±9,2 anos e índice de massa corporal (IMC) médio de
22,2±2,1 e 47,6±9,1 kg/m
2
, respectivamente. Avaliou-se GC uma única vez e GG no período
basal, 3º, 6º, e 12º mês pós-cirurgia. Após a cirurgia, GG foi suplementado diariamente com
vitamina C (60mg), β-caroteno (3000µg) e vitamina E (30mg). Resultados: Comparado com o
período basal, a perda de peso no GG no 12° mês foi de 35,8±1,0% (P<0,001). No 3º mês,
houve redução no consumo de energia (61,0±2,9%, P<0,001) e de vitamina C (21,3±1,8%,
P<0,001) e aumento no de β-caroteno (30,1±2,0%, P<0,001) e vitamina E (532,0±37,6%,
P<0,001). No 6º mês a MPO e GSH reduziram (39,9±3,2%, P<0,001; 19,7±6,3%, P=0,037,
respectivamnete) e CAT aumentou (46,1±26,3%,P=0,029). No 12º mês houve redução de
NOx (36,9±14,6%, P<0,001), TBARS (74,5±11,0%, P<0,001), CT (31,6±2,4%, P<0,001),
TG (31,7±4,5%, P=0,002), β-caroteno (63,6±2,6%, P<0,001) e vitamina E (26,8±10,5%,
P=0,004) e aumento de vitamina C (175,6±7,6%, P<0,001). O IMC correlacionou-se com
TBARS (r=0,409; P<0,001) e vitamina C (r=-0,405; P<0,001), a MPO com CT (r=0,329;
P>0,001) e TG (r=0,260; P=0,002) e o TBARS com vitamina C (r=-0,532; P<0,001).
Conclusão: Após 12 meses, GG apresentou atenuação do estresse oxidativo e da inflamação
com diminuição do TBARS e de NOx.
Palavras-chave: obesidade, bypass em Y de Roux, inflamação, estresse oxidativo.
75
Introdução
A obesidade consiste em uma alteração da composição corporal por um excesso de tecido
adiposo, influenciada por determinantes genéticos e ambientais [1] e mais recentemente
denominada como doença inflamatória crônica subclínica, caracterizada pela produção de
citocinas pró-inflamatórias e associada com a liberação de espécies reativas e estresse
oxidativo [2-5].
O aumento de marcadores inflamatórios na obesidade resulta da atividade endócrina do
tecido adiposo. Sob a influência de hormônios, os macrófagos infiltrados secretam adipocinas
com ação pró-inflamatória [6], as quais contribuem com a liberação de espécies reativas [7].
Assim, concentrações elevadas de metabólitos do óxido nítrico [8], aumento na atividade da
mieloperoxidase [9] e aumento da peroxidação lipídica [5, 10] são eventos comuns em
indivíduos obesos.
A defesa antioxidante também se apresenta alterada nestes pacientes, principalmente
pela redução da concentração de glutationa redutase e da atividade da enzima catalase [10,11].
Além disso, o consumo alimentar reduzido de vitaminas antioxidantes, como a vitaminas C,
β-caroteno e a vitamina E também podem contribuir com esta deficiência [11,12].
A gastroplastia com bypass em Y de Roux tem sido considerada o método mais eficaz
para induzir a perda de peso significativa e duradoura. A perda de peso por meio da cirurgia
pode ser útil em atenuar o processo inflamatório e de estresse oxidativo vistos nestes
pacientes, entretanto, algumas complicações como a menor absorção de nutrientes
antioxidantes, podem ser prejudiciais após a gastroplastia [9]. Neste contexto, o objetivo deste
estudo foi avaliar o efeito da gastroplastia com bypass em Y de Roux na resposta inflamatória
e no estresse oxidativo.
76
Sujeitos e Métodos
Delineamento do estudo
Estudo prospectivo, controlado e mono cego, realizado no Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Catarina (HU/ UFSC), entre abril de 2007 a outubro de 2008.
O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
- UFSC e está de acordo com a World Medical Association - Declaração de Helsinki (2008)
[13]. Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido e estavam cientes dos objetivos e técnicas da pesquisa.
Sujeitos: O Grupo Controle (GC) foi composto por 36 indivíduos normais para o peso (5
homens e 31 mulheres), idade média de 38,7 ± (9,4 desvio padrão da média) anos e índice de
massa corporal (IMC) médio de 22,23 ± (2,14 erro padrão da média) kg/ m
2
, pareado em sexo
e idade com o Grupo Gastroplastia (GG) e foi avaliado em único momento. Participaram do
GG, 5 homens e 31 mulheres com idade média de 39,6 ± (9,2 desvio padrão da média) anos e
IMC médio de 47,59 ± (9,10 erro padrão da média) kg/ m
2
, selecionados dos 50 pacientes
obesos indicados à gastroplastia com bypass em Y de Roux (Figura 1). O GG foi
acompanhado no período pré-cirúrgico (basal) e 3, 6 e 12 meses pós-cirurgia.
Os critérios de exclusão para o GC foram: presença de infecção, doença cardiovascular,
doença neurológica, insuficiência renal, diabetes mellitus ou intolerância à glicose, anemia,
doença psiquiátrica, uso de antibioterapia, anti-inflamatórios, imunossupressores ou de
fármacos para distúrbios lipídicos ou hormonais em 6 meses anteriores ao estudo, consumo de
suplemento nutricional, história de alcoolismo, fumantes e mulheres no ciclo menstrual. No
GG foram excluídos os pacientes com: presença de transtorno psíquico grave; doença renal;
presença de infecção grave; fumantes e dependentes de álcool ou fármacos; e que faziam uso
77
de antibioterapia, imunossupressores e anti-inflamatórios.
Avaliação antropométrica: Os dados de peso e estatura dos participantes foram aferidos de
acordo com a World Health Organization (WHO) (1995) [14]. O peso corporal foi aferido
com balança Filizola
®
modelo PL 180 (Indústrias Filizola S/A, São Paulo-SP, Brasil), com
precisão de 100g. A altura foi medida com um estadiômetro acoplado à balança, com
especificidade de 0,01 m. O diagnóstico nutricional foi realizado pelo índice de massa
corporal (IMC), o qual foi calculado pela divisão do peso (kg) pela altura ao quadrado (m
2
), e
classificado de acordo com os pontos de corte definidos pela WHO [15].
Avaliação do consumo de energia, vitamina C, β-caroteno e vitamina E: O consumo
alimentar de energia e de vitamina C, β-caroteno e vitamina E foi obtido pelo questionário de
freqüência alimentar semiquantitativo validado [16]. A composição química e calórica da
dieta foi obtida pela tabela de composição de alimentos do Departamento de Agricultura dos
Estados Unidos (USDA, Washington/DC, EUA) [17]. Os valores de vitaminas C, β-caroteno
e vitamina E foram ajustados pela caloria total da dieta [18]. O GG foi suplementado com 60
mg/ dia de vitamina C, 3000 µg/ dia de β-caroteno e 30 mg/ dia de vitamina E (Centrum®
Wyeth, São Paulo, SP, Brasil) como parte do protocolo pós-cirúrgico da instituição hospitalar.
Determinações bioquímicas
O sangue, para ambos os grupos, foi coletado pela veia cubital, após 10 a 12 horas de jejum,
pelo método a vácuo, em ambiente laboratorial e por profissional qualificado. Após a coleta,
retirou-se 200 µL de sangue total para análise de glutationa reduzida e posteriormente fez-se a
centrifugação para obtenção de soro, plasma e hemáceas.
78
Metabólitos de Óxido Nítrico (NOx): A determinação de NOx foi realizada no soro pela
mensuração das concentrações de nitrito (NO
2
-
) e nitrato (NO
3
-
), utilizando a reação de
Griess, conforme a metodologia descrita por Green et al. [19]. A reação foi quantificada pela
da medida da densidade ótica (543 nm) em leitor de ELISA (Organon-Teknica, - Roseland-
NJ, USA). Resultado expresso em µmol/L.
Mieloperoxidase (MPO): A atividade da MPO foi medida no soro de acordo com o método
desenvolvido por Rao et al. [20], estimada pela medida calorimétrica a 450 nm em leitor
ELISA (Organon-Teknica, - Roseland-NJ, USA). Resultados foram expressos como mU/ mL.
Substâncias Reativas ao Ácido Tiobarbitúrico (TBARS): O TBARS foi determinado pela
avaliação endógena da oxidação lipídica segundo Ohkawa et al. [21] e Bird e Draper [22]. A
leitura foi realizada em 535 nm, em espectrofotômetro GBC UV/VIS modelo 916 (Sidney-
Nova Gales do Sul, Austrália). Resultados expressos em nmol/ mL.
Glutationa Reduzida (GSH): A concentração de GSH no sangue total foi determinada pelo
método de Beutler, Duron & Kelly [23] usando reagentes de Elmann, ácido ditionitrobenzóico
(DTNB) a 412 nm, em espectrofotômetro GBC UV/VIS modelo 916 (Sidney-Nova Gales do
Sul, Austrália). Resultados expressos em µmol/ mL de GSH.
Catalase (CAT): A CAT foi determinada nas hemácias utilizando-se o método descrito por
Aebi [24] e o espectrofotômetro GBC UV/VIS modelo 916 (Sidney-Nova Gales do Sul,
Austrália). Este ensaio quantifica a velocidade de decomposição do peróxido de hidrogênio
em 240 nm durante 60 segundos, pela enzima presente na amostra preparada com uma
solução de 10 mM peróxido de hidrogênio. Resultados expressos em mmol H
2
O
2
/ min/ mL.
79
Vitamina C: A concentração de vitamina C foi obtida pela reação colorimétrica com 2,4-
dinitrofenilhidrazina e posterior leitura espectrofotométrica no comprimento de onda de 520
nm em espectrofotômetro UV-Vis Q-108U (Quimis Aparelhos Científicos LTDA., Diadema-
SP, Brasil) seguindo o método de Bessey [25]. Resultados expressos em µM.
β-caroteno e Vitamina E: As concentrações séricas de β-caroteno e vitamina E (α-tocoferol)
foram obtidas por meio de HPLC (High Performance Liquid Chromatography) modelo 10AT
VP (Shimadzu Co., Japão), em coluna ODS2 (Spherisorb, 5 micra). Utilizou-se a fase móvel
de metanol/ diclorometano/ acetonitrila (10:20:70) em fluxo de 1 mL/ min, com detecção
UV/VIS. O pico de β-caroteno e tocoferol foram anotados nos comprimentos de onda de 450
e 292 nm, respectivamente [26]. O valor sérico da vitamina E foi corrigido de acordo com o
que propõe Horwitt et al [27], que divide os valores séricos de vitamina E pelos valores de
lipídios totais (colesterol total + triglicérides). Resultados expressos em µM.
Colesterol total (CT) e triglicérides (TG): Os valores de colesterol total e triglicérides foram
determinados por meio de kits enzimáticos comerciais: Colesterol Liquiform® e Triglicérides
Liquiform® (Labtest Diagnostica S/A, Lagoa Santa-MG, Brasil) por meio do
espectofotometro automático modelo Digital UV-VIS Q-108U (Quimis Aparelhos Científicos
Ltda., Diadema, SP, Brasil). Resultados expressos em mg/ dL.
Análise Estatística
Para avaliar as diferenças entre os grupos utilizou-se o teste Kruskal-Wallis pela
mediana seguido de post hoc Tahmane. A relação entre as variáveis foi observada pela
Correlação de Spearman. O consumo alimentar de vitamina C, β-caroteno e Vitamina E foram
ajustados pelo valor de energia contido na dieta a partir do método do nutriente residual
80
proposto por Willett, Stampfer [18], utilizando-se um modelo de regressão linear simples. Os
resultados foram apresentados pela média mais ou menos o erro-padrão da média e pela
mediana. A variação de aumento ou redução dos valores das variáveis observadas entre os
grupos e os períodos avaliados foi mostrada pelo percentual mais ou menos o erro-padrão da
média. O programa estatístico usado foi Statistical Package for the Social Science (SPSS) for
Windows versão 14.0 com nível de significância de 95% (P<0,05).
Resultados
Avaliação antropométrica
Tanto o peso corporal como o IMC no GG reduziram significativamente em 20,8 ±
0,7% (P< 0,001) aos 3 meses, 28,3 ± 0,9% (P< 0,001) aos 6 meses e 35,8 ± 1,0% (P< 0,001)
aos 12 meses, se comparados com o período basal. No início do estudo observou-se que o
peso (GG= 124,9 ± 4,4 vs GC= 59,4 ± 1,7; P< 0,001) e o IMC (GG= 47,6 ± 1,5 vs GC= 22,2
± 0,4; P< 0,001) eram estatísticamente diferente quando se comparou o GC e o período basal
do GG.
Avaliação do consumo alimentar
O consumo de energia do GG reduziu em 61,0 ± 2,9% (P< 0,001) aos 3 meses e 57,3 ± 3,7%
(P< 0,001) aos 6 meses de cirurgia. Após 12 meses, a redução do consumo de energia foi
menor se comparado com o basal, com um valor médio de 45,5 ± 4,1% (P< 0,001).
A vitamina C consumida pela dieta reduziu aos 3 meses (21,3 ± 1,8%, P< 0,001) e aos
6 meses (25,8 ± 3,5%, P< 0,001), mesmo com a suplementação. Entretanto, ao final do estudo
81
a redução foi menos expressiva (17,8 ± 1,0%, P< 0,001). No período basal, esta vitamina
apresentou-se 29,8 ± 2,8% (P< 0,001) mais elevada se comparado com GC.
O consumo de
β-caroteno no 3º mês aumentou em 30,1 ± 2,0% (P< 0,001) quando
somado ao suplemento. Nos 6º e 12º mês, os valores encontrados continuaram
significativamente maiores que o período basal (40,0 ± 4,3%; 29,3 ± 1,0% respectivamente,
ambos P< 0,001). Além disso, não foi observada diferença estatisticamente significante no
consumo de β-caroteno entre GC e GG no período basal (P= 0,999).
Após a cirurgia o consumo de vitamina E com a suplementação aumentou 532,0 ±
37,6% (P< 0,001) no 3º mês. Percentuais de aumento semelhante também foram encontrados
no 6º e no 12º mês (554,4 ± 39,6% e 564,1 ± 41,6% respectivamente, ambos P< 0,001). Antes
da cirurgia o consumo desta vitamina era 33,3 ± 8,2% (P< 0,001) mais elevado no GC
(Tabela 1).
Metabólitos de Óxido Nítrico (NOx)
Não houve diferença nos valores de NOx entre o período basal e os primeiros 6 meses
de cirurgia. Entretanto, a concentração de NOx no sangue dos participantes aos 12 meses,
reduziu significativamente em 36,9 ± 14,6% (P< 0,001), concentração esta semelhante àquela
observada no GC. No período basal, os valores de NOx apresentaram-se 34,8 ± 10,8% (P=
0,007) mais elevados que GC (Tabela 2).
Mieloperoxidase (MPO)
Os valores de MPO reduziram 24,8 ± 4,2% (P< 0,001) aos 3 meses e 39,9 ± 3,2% (P<
0,001) aos 6 meses, quando comparado ao basal. Porém, aos 12 meses de cirurgia houve
82
aumento dos valores de MPO, ocasionando um menor e não significativo percentual de
redução, o qual foi de 9,9 ± 4,1% (P< 0,826), se comparado com o período basal (Tabela 2).
Substâncias Reativas ao Ácido Tiobarbitúrico (TBARS)
Não houve redução significativa de TBARS nos 3 e 6 meses pós-cirúrgicos. Somente
aos 12 meses, observou-se redução de 74,5 ± 11,0% (P< 0,001) nos valores de TBARS. No
período basal, o TBARS era 79,65 ± 2,2% (P< 0,001) mais elevado no GG quando
comparada com o GC (Tabela 2).
Glutationa Reduzida (GSH)
As concentrações de GSH reduziram com a cirurgia em 19,7 ± 6,3% (P=0,037) no
período de 6 meses. Nos demais períodos não foram observadas diferenças estatisticamentes
significantes (Tabela 2).
Catalase (CAT)
No 6º mês houve aumento da concentração de CAT em 46,1 ± 26,3% (P=0,029) se
comparada com o basal. Entretanto, aos 12 meses observou-se uma redução destes valores,
ocasionando um menor e não significativo percentual de aumento, cujo valor foi de 13,1 ±
2,6% (P= 0,785) (Tabela 2).
83
Vitamina C,
β-caroteno e vitamina E
Após a cirurgia, houve aumento significativo nas concentrações séricas de vitamina C
de 175,6 ± 7,6% (P< 0,001) somente aos 12 meses. No período basal, os valores eram 97,8 ±
22,5% (P<0,001) mais elevados no GC. Em relação às concentrações séricas de β-caroteno,
observou-se que após a intervenção cirúrgica não houve diferença estatisticamente
significativa no 3 e 6 mês, havendo redução significativa de 63,6 ± 2,6% (P< 0,001) aos 12
meses. Ressalta-se que no período basal, os valores foram 22,0 ± 0,6% (P< 0,001) maiores no
GC. A vitamina E que estava mais elevada no GC em relação ao basal, não apresentou
diferença estatística até o 6º mês pós-cirurgia. No 12º mês houve redução das concentrações
séricas de vitamina E em 26,8 ± 10,5% (P< 0,001). Após a correção pelo colesterol e
triglicérides, a concentração de vitamina E aumentou em 35,8 ± 15,5% (P= 0,012) aos 3
meses e 57,0 ± 15,7% (P= 0,004) aos 6 meses. Aos 12º mês os valores foram 5,5 ± 1,9%
menores que o período basal, embora não significativo (P= 0,993). Além disso, as
concentrações desta vitamina foram 38,9 ± 15,8% (P< 0,001) menor para o GG no período
basal se comparado com GC (Tabela 3).
Colesterol total (CT) e triglicérides (TG)
Os valores de CT no grupo submetido à cirurgia reduziram 35,2 ± 3,4% (P< 0,001) no
3º e 35,0 ± 3,5% (P< 0,001) no 6º mês. Aos 12 meses, o percentual de redução foi menor,
atingindo 31,6 ± 2,4% (P< 0,001). Não houve diferença estatistica significativa nos valores de
CT entre GG no paríodo basal e GC. Já os valores de TG representaram redução significativa
somente no 12º mês, com um percentual de redução de 31,7 ± 4,5% (P= 0,002). Além disso,
os valores de TG foram 45,12 ± 7,6 % (P< 0,001) menores no GC quando comparado com o
84
GG no período basal (Tabela 3).
Correlação entre IMC e determinações bioquímicas
No estudo de correlação entre o IMC e as demais variáveis do estudo as mais
evidentes foram entre TBARS (r= 0,409; P< 0,001) e as concentrações séricas de vitamina C
(r= -0,405; P< 0,001). Além disso, houve correlação fraca, mas positiva entre a MPO e CT
(r= 0,329; P> 0,001) e TG (r= 0,260; P= 0,002). O TBARS correlacionou-se negativamente
com concentrações séricas de vitamina C (r= -0,532; P< 0,001) (Tabela 4).
Discussão
Investigou-se o efeito da gastroplastia nas concentrações de marcadores envolvidos na
resposta inflamatória e no estresse oxidativo. A cirurgia foi eficiente na redução do peso e do
índice de massa corporal (IMC), desde o terceiro mês, porém ao final de 12 meses, o IMC
médio de 30 kg/ m
2
ainda classifica os participantes como obesos [15]. Dados semelhantes
foram observados em um estudo prospectivo, nos mesmos tempos pós-cirurgicos, assim como
em relação ao IMC [28].
A redução de peso influenciou as concentrações séricas de NOx, havendo correlação
positiva entre IMC e NOx, fato também observado na literatura [8,29]. Entretanto, os nossos
resultados contrariam os achados de Yu Lin et al [30] o qual mostrou redução das
concentrações de NOx com a perda de peso após a gastroplastia já no 3 e 6 meses pós-
cirurgico. De fato, eNOS e iNOS estão presentes no tecido adiposo, sendo consideradas
importantes fontes de produção de NO [8]. Sendo assim, mesmo com redução de peso, talvez
a concentração de citocinas pró-inflamatórias (como TNF-
α) capazes de induzir a produção de
85
NO ainda estivessem elevadas, tanto pelo fato dos pacientes ainda estarem obesos ou pela fase
de recuperação pós-cirurgia [29]. Já aos 12 meses, com a redução significativa do peso pode
ter ocorrido uma regulação da expressão de NO pelas NOS presentes no tecido adiposo [30],
pois os valores de NOx apresentaram-se semelhantes ao grupo controle (GC).
A redução dos valores de MPO após a perda de peso foi encontrada em outros estudos
[31,32]. Como a liberação de MPO por neutrófilos também acontece no tecido adiposo, o
emagrecimento poderia reduzir os valores desta enzima. Entretanto, nos 12 meses, observou-
se aumento dos valores de MPO, mesmo com perda de peso, porém com valor semelhante ao
GC. A correlação positiva entre MPO e as variáveis CT e TG poderia, em parte, explicar este
achado, pois aos 12 meses houve um aumento no consumo energético. E com isso, a
qualidade da dieta consumida poderia não ter sido adequada, ou seja, originada de alimentos
com alta concentração de gorduras e colesterol, além de carboidratos. Esta alteração na dieta
pode ter sido responsável pelo aumento nas concentrações séricas de colesterol total nos 12
meses pós-cirurgia, contribuindo assim para o aumento dos valores de MPO no sangue. A
correlação positiva entre consumo de gorduras e expressão de mieloperoxidase é descrita na
literatura [33].
Entretanto, apesar de possíveis reações de oxidação pelo aumento da expressão de
MPO, a peroxidação lipídica, avaliada pelo TBARS, foi reduzida aos 12 meses de pós-
operatório com a perda de peso, correlacionando-se positivamente com IMC e sendo em
valores absolutos próximos ao do GC. Esta observação foi também relatada em estudos com
pacientes submetidos à gastroplastia [5,11].
De maneira geral, a concentração de antioxidantes no sangue apresentou-se mais
reduzida no período basal do GG em relação ao GC com diferença significativa para vitamina
C,
β-caroteno e vitamina E corrigida. Houve correlação inversa entre IMC e concentrações de
vitamina C no GG, fato que confirma certa alteração na defesa antioxidante de indivíduos
86
obesos [11]. Na literatura, considera-se como deficiência de vitamina C, valores séricos
abaixo de 0,6 mg/ dL [34]. No nosso estudo, com a cirurgia, observou-se deficiência nas
concentrações da vitamina C aos 3 meses em 55,6% dos pacientes e aos 6 meses em 25%
apesar da suplementação de 30 mg/ dL. Aos 12 meses os níveis séricos de vitamina C
mantiveram-se em média em 1,65 mg/ dL, valor que encontra-se dentro dos valores de
referência (0,6 - 2,0 mg/ dL) [34]. Diante disso, verifica-se que o consumo de vitamina C
diminui após a gastroplastia e os valores só se mantiveram semelhantes ao basal com o
auxílio da suplementação. Em um estudo [35] que avaliou as concentrações séricas de
vitamina C em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica foi encontrado deficiência da
vitamina em 34,6% dos pacientes após 1 ano de cirurgia. Neste estudo [35] os participantes
foram orientados a não consumir qualquer tipo de suplemento nas 24h antes da coleta de
sangue e, após o resultado dos exames, a prescrição apropriada de suplementação de vitamina
C foi dada àqueles com depleção ou deficiência da vitamina.
As concentrações séricas de
β-caroteno diminuíram significativamente, chegando a
valores inferiores ao de referência (0,9 - 4,6 µM/L) [34] aos 12 meses pós-cirurgico, apesar do
aumento do consumo dietético devido a suplementação. A queda das concentrações séricas de
β-caroteno após um tempo de cirurgia superior a um ano foi mostrada em um estudo
preliminar [36] no qual 53 participantes submetidos ao bypass em Y de Roux (n= 20) ou à
biliopancreatic diversion (n= 33) foram acompanhados por 18 e 14 meses respectivamente.
Segundo os autores, após a cirurgia, ocorre um consistente e contínuo declínio dos
carotenóides, o que pode comprometer a disponibilidade destes nutrientes para os tecidos e o
status de vitamina A, reduzindo a capacidade antioxidante lipossolúvel [36].
Em relação às concentrações séricas de vitamina E observou que o valor médio estava
limítrofe (17,88 ± 0,48 µM/ dL) no GG aos 12 meses, considerando os valores de referência
(18 - 29 µM/ L) [34], mesmo com o uso do suplemento vitamínico. De fato, a literatura
87
mostra redução das concentrações séricas de vitamina E no período de 1 anos após cirurgia
[37] e esta redução pode ser atribuída à má absorção das vitaminas lipossolúveis que ocorre
nos pacientes submetidos ao by-pass em Y de Roux devido à diminuição na absorção de
gorduras [38]. A vitamina E é um antioxidante utilizado na proteção contra a peroxidação
lipídica [39] e a redução observada nesta pesquisa aos 12 meses poderia ser justificada pela
sua atuação de reduzir o estresse oxidativo e manter baixo os valores de TBARS.
Poucas alterações foram observadas nas concentrações de GSH com a perda de peso.
A rápida perda de peso pode suprimir a síntese da GSH eritrocitária durante uma restrição
calórica, principalmente pela restrição protéica muito observada em pacientes pós
gastroplastia [40]. A atividade da CAT, por sua vez, aumentou com a perda de peso até o 6º
mês e sofreu redução não significativa no 12º mês. Um interessante estudo [41] mostrou que a
expressão suprimida de CAT no tecido adiposo deve-se à ação local de grandes concentrações
de fator de necrose tumoral-
α (TNF-α) em inibir a expressão do receptor ativado por
proliferador de peroxissomo-δ (PPAR-δ). Assim, com perda de peso e provável redução de
citocinas pró-inflamatórias como o TNF- α, a expressão da enzima poderia estar aumentada.
Outro achado deste estudo refere-se às correlações entre triglicérides (TG) com IMC,
MPO e antioxidantes. Embora os valores de TG encontrados estivessem dentro do desejável
(<150 mg/dL) [36], maiores valores de TG foram associados com excesso de peso, maiores
valores de MPO e menor concentração de antioxidantes como CAT e vitamina E corrigida.
Num recente estudo [42] a hipertrigliceridemia mostrou ter maior contribuição na geração de
estresse oxidativo do que as variáveis antropométricas. Monócitos e polimorfonucleares
parecem liberar mais ânions superóxido quando presentes em plasma de pacientes com
maiores valores de TG, assim como a ação de lipoproteínas de muito baixa intensidade
(VLDL) ricas em TG em ativar cascatas de geração de estresse oxidativo no endotélio [42].
Como conclusão, o estudo proposto mostrou que a gastroplastia com bypass em Y de
88
Roux após 12 meses de cirurgia promoveu atenuação do estresse oxidativo e do processo
inflamatório considerando a redução do TBARS e dos NOx. Além disso, sugere-se que a
quantidade de suplementação dos antioxidante pudesse ser reavaliada em outra pesquisa.
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95
Figura 1: Representação esquemática da composição da amostra.
Grupo Gastroplastia:
Pacientes internados no
HU/UFSC para a realização da
cirurgia bariátrica durante o
período de 04/2007 a 10/2007
(n=50)
Avaliados no período pré-
operatório (n=44)
Fumantes (n=2)
Não realizaram a cirurgia (n=4)
Avaliados no período de 3
meses pós-cirurgia (n=38)
Avaliados no período de 6
meses pós-cirurgia (n=37)
Avaliados no período de 12
meses pós-cirurgia (n=36)
Óbito pós cirurgia (n=1)
Não retornou nos 3 meses (n=5)
(Exclusões)
Não retornou nos 6 meses (n=1)
Não retornou nos 12 meses (n=1)
(Exclusões)
(Exclusões)
(Exclusões)
Grupo Controle (n=36)
normais para o
peso, pareados em sexo e idade, avaliados
em único momento.
96
Tabela 1: Ingestão energética e consumo de vitamina C, β-caroteno e vitamina E, ajustados pela energia, dos grupos controle e gastroplastia,
levando-se em consideração o tempo de cirurgia e o consumo de suplemento.
Controle n=36 Gastroplastia n=36
Controle Basal
3º mês
6º mês
12º mês
Variáveis
Média ± EP
(Mediana)
Média ± EP
(Mediana)
P
€
Média ± EP
(Mediana)
P
₣
Média ± EP
(Mediana)
P
¥
Média ± EP
(Mediana)
P
§
Energia
(Kcal/dia)
2.623±178
(2457)
3.121±142
(3042)
0,256
1.222±65
(1234)
<0,001
1.335±84
(1276)
<0,001
1.706±90
(1702)
<0,001
Vitamina C
¶
(mg/dia)
237,49±9,68
(226,27)
338,57±5,20
(330,49)
<0,001
266,40±5,36
(267,36)
<0,001
251,20±11,89
(243,90)
<0,001
278,15±9,36
(277,25)
<0,001
β-caroteno
ð
(µg/dia)
4.367,84±47,79
(4357,49)
4.377,68±67,27
(4302,78)
0,999
5.697,25±24,90
(5684,22)
<0,001
6.131,34±180,94
(5684,22)
<0,001
5.661,59±82,15
(5672,49)
<0,001
Vitamina E†
(mg/dia)
6,72±0,32
(6,33)
5,04±0,25
(4,85)
<0,001
31,86±0,04
(31,87)
<0,001
32,99±0,23
(32,85)
<0,001
33,48±0,39
(33,65)
<0,001
EPM= erro padrão da média. Suplementação: † = 30 mg/ dia provenientes do suplemento. ¶ = 60 mg/ dia provenientes do suplemento. ð = 3000 µg/ dia provenientes do
suplemento. Diferenças estatisticamente significantes:
P
€
=
diferenças entre controle e basal, P
₣
=
diferenças entre basal e 3° mês, P
¥
=
diferenças entre basal e 6° mês, P
§
=
diferenças entre basal e 12° mês, usando o teste de Kruskall Wallis seguido do teste post hoc Tahmane T para comparar medianas dos grupos controle, basal, 3, 6 e 12 meses do
grupo gastroplastia.
97
Tabela 2: Concentrações sanguíneas de metabólitos de óxido nítrico, atividade da mieloperoxidase, substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico,
glutationa reduzida e atividade da catalase dos grupos controle e gastroplastia, levando-se em consideração o tempo de cirurgia e o consumo de
suplemento.
Controle n=36 Gastroplastia n=36
Controle Basal
3º mês
6º mês
12º mês
Variáveis
Média ± EPM
(Mediana)
Média ± EPM
(Mediana)
P
€
Média ± EPM
(Mediana)
P
₣
Média ± EPM
(Mediana)
P
¥
Média ± EPM
(Mediana)
P
§
NOx
(µ
µµ
µmol/L)
28,43±1,61
(27,55)
43,67±3,86
(43,35)
0,007
42,64±3,32
(41,85)
0,999
40,62±2,33
(40,62)
0,999
27,52±1,77
(24,90)
0,004
Mieloperoxidase
(mU/mL)
341,77±18,07
(309,96)
371,13±18,43
(361,16)
0,950
278,82±10,06
(273,29)
<0,001
222,95±10,89
(202,44)
<0,001
334,23±18,34
(317,82)
0,826
TBARS
(nmol/mL)
3,88±0,41
(3,06)
19,07±1,18
(16,69)
<0,001
18,74±1,18
(15,82)
0,999
16,76±2,01
(14,89)
0,981
4,85±0,40
(4,70)
<0,001
GSH
(µmol/mL)
1,26±0,08
(1,16)
1,06±0,04
(0,97)
0,447
1,08±0,14
(1,02)
0,999
0,85±0,05
(0,84)
0,037
0,92±0,09
(0,77)
0,886
Catalase
(mmol/min/mL)
17,59±1,69
(14,23)
13,04±0,98
(10,90)
0,214
16,21±1,37
(14,21)
0,491
19,06±1,67
(15,68)
0,029
14,76±0,62
(14,24)
0,785
EPM= erro padrão da média. Diferenças estatisticamente significantes:
P
€
=
diferenças entre controle e basal, P
₣
=
diferenças entre basal e 3° mês, P
¥
=
diferenças entre basal e 6° mês,
P
§
=
diferenças entre basal e 12° mês, usando o teste de Kruskall Wallis seguido do teste post hoc Tahmane T para comparar medianas dos grupos controle, basal, 3, 6 e 12 meses do
grupo gastroplastia. NOx= Metabólitos de óxido nítrico; TBARS= Substancias reativas de ácido tiobarbitúrico; GSH= Glutationa reduzida.
98
Tabela 3: Concentrações séricas de vitamina C, β-caroteno, vitamina E, taxa de vitamina E corrigida, colesterol total e triglicérides dos grupos controle e
gastroplastia, levando-se em consideração o tempo de cirurgia e o consumo de suplemento.
Controle n=36 Gastroplastia n=36
Controle Basal
3º mês
6º mês
12º mês
Variáveis
Média ± EPM
(Mediana)
Média ± EPM
(Mediana)
P
€
Média ± EPM
(Mediana)
P
₣
Média ± EPM
(Mediana)
P
¥
Média ± EPM
(Mediana)
P
§
Vitamina C
(mg/dL)
1,18±0,09
(1.02)
0,60±0,04
(0,56)
<0,001
0,58±0,07
(0,47)
0,999
0,83±0,06
(0,84)
0,140
1,65±0,05
(1,60)
<0,001
β-Caroteno
(µM/L)
1,92±0,19
(1.66)
0,65±0,08
(0,49)
<0,001
0,80±0,13
(0,48)
0,990
1,00±0,18
(0,44)
0,636
0,24±0,02
(0,21)
<0,001
Vitamina E
(µM/L)
25,40±0,89
(25,67)
24,42±1,26
(22,62)
0,999
23,12±1,36
(22,33)
0,999
25,48±1,82
(21,88)
0,999
17,87±0,48
(17,16)
<0,001
Vit. E-corr
(µmol/mg)
0,009±0,0004
(0,008)
0,006±0,0003
(0,006)
<0,001
0,008±0,0005
(0,007)
0,012
0,010±0,0009
(0,008)
0,004
0,006±0,0002
(0,007)
0,993
CT
(mg/dL)
207,78±6,75
(212,12)
230,47±13,12
(233,89)
0,753
149,24±5,71
(148,35)
<0,001
149,80±5,04
(152,14)
<0,001
157,50±5,27
(158,32)
<0,001
Triglicérides
(mg/dL)
85,02±9,80
(76,11)
154,92±11,00
(147,25)
<0,001
120,32±10,09
(107,02)
0,211
116,06±11,15
(94,94)
0,145
105,66±5,38
(103,32)
0,002
EPM= erro padrã da média. Diferenças estatisticamente significantes:
P
€
=
diferenças entre controle e basal, P
₣
=
diferenças entre basal e 3° mês, P
¥
=
diferenças entre basal e 6° mês, P
§
=
diferenças entre basal e 12° mês, usando o teste de Kruskall Wallis seguido do teste post hoc Tahmane T para comparar medianas dos grupos controle, basal, 3, 6 e 12 meses do
grupo gastroplastia. Vit. E-corr= Vitamina E-corrigida, CT = Colesterol Total. Valores de referência: Vitamina C= 0,6 – 2,0 mg/dL; β-Caroteno= 0,9 – 4,6 µM/L; Vitamina E= 18-29
µM/L; Colesterol total= < 200 mg/dL; Triglicérides = < 150 mg/dL [38].
99
Tabela 4: Correlações entre IMC e determinações bioquímicas.
IMC TBARS CT TG
NOx
r= 0,254
P= 0,002
Mieloperoxidase
r= 0,286
P< 0,001
r= 0,329
P< 0,001
r= 0,260
P= 0,002
TBARS
r= 0,409
P< 0,001
Vitamina C
r= -0,405
P< 0,001
r= -0,532
P< 0,001
Vit. E-corr
r= -0,349
P= 0,002
r = coeficiente de correlação de Spearman; P = nível de significância. NOx = metabólitos de óxido nítrico;
TBARS = Substâncias Reativas ao Ácido Tiobarbitúrico; Vit. E-corr = Vitamina E-corrigida; CT = Colesterol
Total.
100
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa mostrou o efeito da gastroplastia em alguns marcadores da
resposta inflamatória e de estresse oxidativo, tais como: metabólitos de óxido nítrico (NOx),
mieloperoxidase (MPO), glutationa (GSH), catalase (CAT), substâncias reativas ao ácido
tiobarbitúrico (TBARS), vitaminas C,
β-caroteno e vitamina E. Com a cirurgia houve redução
do peso e da ingestão calórica. Após 1 ano, observou-se melhora nas concentrações de
metabólitos de óxido nítrico, colesterol total, triglicérides e vitamina C e redução do TBARS,
permitindo que a maior parte das variáveis analisadas atingissem os valores semelhantes ao
grupo controle.
Com a pesquisa foi possível avaliar as reais necessidades de cuidados para a atenuação
do processo inflamatório visto na obesidade, bem como a necessidade de intervenção por
meio do consumo de suplementos antioxidantes para reduzir o estresse oxidativo gerado pela
obesidade e pelo processo cirúrgico.
Como limitações do estudo podem-se citar o tamanho da amostra, que em virtude do
longo período de acompanhamento sofreu redução com a desistência de alguns pacientes.
Além disso, a determinação de outros indicadores da resposta inflamatória, como por
exemplos interleucinas, potencial antioxidante total (FRAP) e proteína carbonilada poderiam
contribuir para um melhor entendimento deste processo avaliado.
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