( PDF ) A evitabilidade do óbito materno e proposições políticas e legais voltadas a atenção a saúde reprodutiva

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VALDETE MARQUES ARNAUT ANTIQUEIRA

A EVITABILIDADE DO ÓBITO MATERNO E

PROPOSIÇÕES POLÍTICAS E LEGAIS VOLTADAS À

ATENÇÃO À SAÚDE REPRODUTIVA

CUIABÁ-MT

2008

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

FACULDADE DE EMFERMAGEM

PROGRAMA DE PÓS–GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

MESTRADO EM ENFERMAGEM

VALDETE MARQUES ARNAUT ANTIQUEIRA

A EVITABILIDADE DO ÓBITO MATERNO E

PROPOSIÇÕES POLÍTICAS E LEGAIS VOLTADAS À

ATENÇÃO À SAÚDE REPRODUTIVA

CUIABÁ-MT

2008

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VALDETE MARQUES ARNAUT ANTIQUEIRA

A EVITABILIDADE DO ÓBITO MATERNO E

PROPOSIÇÕES POLÍTICAS E LEGAIS VOLTADAS À

ATENÇÃO À SAÚDE REPRODUTIVA

Dissertação apresentada ao Programa

de Pós-Graduação em Enfermagem, da

Universidade Federal de Mato Grosso,

como requisito para obtenção do título

de Mestre em Enfermagem. Área de

concentração: Processos e práticas em

saúde e enfermagem.

Orientadora: Drª Edir Nei Teixeira

Mandú.

CUIABÁ-MT

2008

FICHA CATALOGRÁFICA

Dados Internacionais para Catalogação na Publicação (CIP)

A629p ANTIQUEIRA, Valdete Marques Arnaut

A evitabilidade do óbito materno e proposições políticas e

legais voltadas à atenção à saúde reprodutiva/Valdete Marques

Arnaut Antiqueira. Cuiabá, 2008.

156 f.

Dissertação apresentada ao Programa Mestrado da

Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato

Grosso (UFMT), como parte dos requisitos para obtenção do

título de Mestre.

Orientador(a): Profª Dr.Edir Nei Teixeira Mandú.

1. Mortalidade materna. 2. Saúde da mulher 3. Qualidade da

assistência 4. Política de saúde I. Título. II. Antiqueira, Valdete

Marques Arnaut. III. UFMT.

CDU: 618.3

VALDETE MARQUES ARNAUT ANTIQUEIRA

A EVITABILIDADE DO ÓBITO MATERNO E PROPOSIÇÕES POLÍTICAS E

LEGAIS VOLTADAS À ATENÇÃO À SAÚDE REPRODUTIVA

Esta dissertação foi submetida a processo de avaliação por Banca Examinadora,

para obtenção do título de Mestre em Enfermagem sendo aprovada na sua versão

final em 22/02//2008, segundo as normas da legislação vigente da UFMT e do

Programa de Pós-Graduação em Enfermagem.

________________________________

Drª Maria Aparecida Munhoz Gaíva

Coordenadora do Programa

BANCA EXAMINADORA:

___________________________

Drª Edir Nei Teixeira Mandú

Presidente (Orientadora)

___________________________ ______________________

Áurea Christina de Paula Corrêa Cleusa Alves Martins

Membro Efetivo Membro Efetivo

________________________ ________________________

Neuci Cunha dos Santos Maria Alves Barbosa

Membro Suplente Membro Suplente

Cuiabá-MT

2008

DEDICATÓRIA

Ao meu esposo Vanderley, pois com você

consegui trilhar mais uma etapa de meu

caminho, graças a seu apoio e incentivo. Com

muito amor, com trabalho e honestidade,

alcancei meus objetivos.

Às minhas filhas Natália e Giovana, pelo

carinho, dedicação e paciência nas minhas tão

necessárias ausências. Agradeço por serem tão

compreensivas e amorosas, o que me fortaleceu

para mais esta vitória. Em nome de Jesus, minha

eterna gratidão.

AGRADECIMENTOS

Ao meu Senhor Jesus Cristo,

de onde recebi o dom mais precioso que poderia

me dar: a VIDA.

Aos meus Pais,

que me preencheram de alegrias, carinho,

compreensão e muito amor, abrindo as portas de

meu futuro, como principais responsáveis pela

minha formação moral e intelectual, conduzindo-

me à compreensão dos preceitos de idoneidade,

solidariedade, boa conduta e, acima de tudo,

respeito pelo ser humano, sempre me iluminando

e abençoando. O meu eterno agradecimento.

A minha orientadora, Prof.ª Drª Edir Nei

Teixeira Mandú,

pelo incentivo, paciência e ajuda durante a

confecção desta. Sem o seu precioso

conhecimento, não conseguiria. Meus sinceros

agradecimentos.

Aos meus colegas do mestrado e demais

professores,

pelos bons momentos que passamos durante

esta jornada.

Ao governo do Estado de Mato Grosso,

colegas da UNIC e da Escola de Saúde

Pública de Mato Grosso.

Ao primeiro, pela minha liberação para a

qualificação profissional tão desejada; aos

demais, pela oportunidade de convivência, apoio

e compreensão.

EPÍGRAFE

Disse-lhe Jesus: Eu sou a ressurreição e a vida;

quem crê em mim, ainda que esteja morto,

viverá;

E todo aquele que vive, e crê em mim, nunca

morrerá.”

Jesus Cristo

João 11:25-26

RESUMO

ANTIQUEIRA, Valdete Marques Arnaut. A evitabilidade do óbito materno e

proposições políticas e legais voltadas à atenção à saúde reprodutiva. 2008. 156 f.

Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Faculdade de Enfermagem da

Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, 2008. Orientadora: Dra Edir Nei

Teixeira Mandú.

A evolução científica e tecnológica nas últimas décadas do século XX

resultou em benefícios na área de saúde materna e fetal. Apesar disso, as

estatísticas oficiais nos revelam que o óbito materno configura-se como um evento

marcante e que merece destaque nas políticas públicas, sendo considerado

evitável. A morte materna resulta de um conjunto de vulnerabilidades que abrange,

entre outros, aspectos relacionados à assistência à saúde. Assim, analisamos

proposições políticas e legais nacionais atualmente em vigor, voltadas à atenção

obstétrica e ao planejamento familiar, buscando evidenciar a direcionalidade dada

às medidas e estratégias propostas para sua organização, gestão e assistência,

com implicações para o enfrentamento do óbito materno. Realizamos um estudo

descritivo-analítico em documentos da política nacional relacionados à saúde

reprodutiva e sexual e à evitabilidade do óbito materno, encaminhado por meio de

uma abordagem qualitativa. São fontes de dados documentos públicos atuais da

esfera nacional: as portarias 569 e 1.067 do Ministério da Saúde, que tratam da

política de atenção obstétrica; a Lei Federal 9.263, que regulamenta o planejamento

familiar; o Pacto Nacional de Redução da Morte Materna e Neonatal; e o

documento ministerial que apresenta diretrizes para garantia dos direitos sexuais e

reprodutivos e delineia a política de planejamento familiar. Para o processo

analítico, utilizamos a análise de conteúdo temática. Os valores evidenciados nos

documentos foram: garantia de direitos reprodutivos e sexuais; humanização;

integralidade da atenção; e respeito a aspectos éticos-legais em pesquisa.

Identificamos que, de forma abrangente, tanto a assistência obstétrica como ao

planejamento familiar encontram-se direcionadas por finalidades que se inter-

relacionam: a reversão do quadro de morbimortalidade materna; o nascimento

saudável e o bem estar materno; e a melhoria do acesso, da cobertura e qualidade

da assistência. São encontrados grandes eixos estratégicos, abrangendo a

organização da rede, a garantia de recursos físicos, materiais, humanos e

financeiros, o partilhamento de responsabilidades, a elaboração de normas e

protocolos, a produção de ações diagnósticas, de informações e avaliação, além de

tecnologias comunicacionais e de articulação intersetorial. No âmbito assistencial,

são discutidas ações informativas e educativas, clínico-assistenciais e de vigilância,

incluindo a dimensão inter-relacional. Essas proposições estratégicas encontram-se

sintonizadas com os valores e as finalidades encontrados, refletindo avanços na

política, embora elas também reflitam características do modelo predominante em

saúde, sobretudo pela perspectiva de controle de riscos que as atravessa.

Palavras-chave: Mortalidade Materna, Saúde da Mulher, Qualidade da Assistência,

Políticas de Saúde.

ABSTRACT

ANTIQUEIRA, Valdete Marques Arnaut. The prevention of the maternal death and

the legal and the politics proposals directed to the attention to the reproductive

health. 2008. (Master in Nursing) - Course of Consultant Gradation in Nursing,

UFMT, Cuiabá, Brazil. 156 l.

Oriented by Dr Edir Nei Teixeira Mandú.

The scientific and technological evolution in the last decades of 20th

century resulted in benefits in the health maternal and fetal area. Despite this, the

official statistics in disclose them that the maternal death is configured as a relevant

event and that deserves prominence in the public politics, being considered an avoid

event. The maternal death results of a set of vulnerabilities that includes, among

others, aspects related to the assistance to the health. Thus, we analyze proposals

currently national legal politics, directed to the obstetric attention and the familiar

planning, searching to evidence the given directionality they and the measures and

strategies proposals toward its organization and process of management and

assistance work, in view of the confrontation of the maternal death. We

accomplished a description-analytical research related to the reproductive and

sexual health and the avoidness of the maternal death, directed through a

qualitative boarding. It was established as source of data current public acts of the

national sphere: Governmental decree GMS 569 and 1,067, that they deal with the

politics of obstetric attention; Federal Law 9,263, that it regulates the familiar

planning: the National Pact of Reduction of the Maternal Death and Neonatal; e the

document that presents national lines of direction for guarantee of the sexual and

reproductive rights. For the analytical process it was used analysis of content with

some adaptations. The values evidenced in the documents directed to the attention

to the reproductive and sexual health had been: guarantee of reproductive and

sexual rights; humanization and production of autonomy and protagonism of the

citizens; completeness of the attention; respect the ethical-legal aspects. It was

possible to identify that, of including form, as much the obstetric assistance as to the

familiar planning meets directed by given purposes, that if interrelate, as: healthful

birth and welfare maternal; reversion of the disease and mortality maternal picture;

regulation of the fertility; e improvement of the access, the covering and quality of

the obstetric assistance. Great inherent axles to relative the strategies proposals to

the organization of the services and action of reproductive health had been argued,

to the management of the obstetric assistance and to the familiar planning and the

technologies in the educative, physician-preventive sphere and of monitoring,

including the inter relation of dimension. In a general way, these proposals meet

symptom with the axis and found purposes, reflecting advances in the politics, even

so they also reflect in relevant way characteristic strategies of the predominant

model in health, over all for the perspective of risk control that crosses them.

Word-key: Maternal mortality, Health of the Woman, Quality of the Assistance,

Politics of Health.

RESUMÉM

ANTIQUEIRA, Valdete Marques Arnaut. ANTIQUEIRA, Valdete Marques Arnaut. La

evitabilidad del óbito materno y proposiciones políticas y legales enfocadas a la

atención a la salud reproductiva. 2008. (Mestrado en el oficio de enfermera) - curso

de Pós-Graduación en el oficio de enfermera, UFMT, Cuiabá, Brasil, 156 h.

Orientadora: Dra. Edir Nei Teixeira Mandú.

La evolución científica y tecnológica en las décadas pasadas del siglo XX

dio lugar a ventajas en la área de la salud materna y fetal. A pesar de esto, los

estadísticos oficiales nos divulgan que la muerte materna está configurada como

acontecimiento marcante y que merece la prominencia en la política pública. Ella és

considerada un acontecimiento evitable. La muerte materna resulta de un sistema

de vulnerabilidades que incluye, entre otros, aspectos que se relacionan con la

asistencia a la salud. Así, analizamos proposiciones políticas y legales nacionales

actualmente en vigor, direccionadas a la atención obstétrica y al planeamiento

familiar, buscando evidenciar la direccionalidad dada a ellas y las medidas y las

estrategías propuestas para su organización y proceso de trabajo gerencial y

asistencial, tendo en vista la confrontación de la muerte materna. Esta investigación

si constituye en un estudio descriptivo-analítico de documentos de la política

nacional relativos a la salud reproductiva y sexual y a la evitabilidad de la muerte

materna, encaminada atraves de un abordaje cualitativa. Fué establecido como

fuente de datos los actos públicos actuales de la esfera nacional: Decretos

Govenamientales GMS 569 y 1.067, que se ocupán de la política de la atención

obestetrica; la Leye Federal 9.263, que regula el planeamiento familiar; el Pacto

Nacional de la Reducción de la Muerte Materna y Neonatal; y el documento que

presenta líneas direccionales nacionales para la garantía de los derechos sexuales

y reproductivos. Para el proceso analítico fué usada la análisis del contenido con

algunas adaptaciones. Los valores evidenciados en la política direccionada a la

atención a la salud reproductiva y sexual fueran: garantía de los derechos

reproductivos y sexuales; humanização y producción de la autonomía y

protagonismo de los sujetos; la integralidad de la atención; respeto a los aspectos

ético-legales en la pesquisa. Fué posible identificar que, de forma inclusiva, tanto la

asistencia obstétrica como la asistencia al planeamiento familiar se encuentran

direccionadas por determinadas finalidades que si correlacionán, como: nacimiento

saludable y bienestar maternales; reversión del cuadro de dolencia y mortalidade

materna; mejora del acceso, de la cubierta, de la calidad y de la ayuda obstetrica.

Fueran discutidos los grandes árboles inherentes a las proposiciones estratégicas,

incluyendo la organización de la red, la garantía de recursos físicos, materiales,

humanos y financieros, de la división de responsabilidades, de la elaboración de

normas y protocolos, la producción de acciones diagnosticas, de informaciones

evaluaciones, más allá de tecnologías relativas a la comunicación y de la

articulación intersectorial. De una manera general, estas proposicones se

encuentrán en sintonia con los árboles y finalidades que encontró, reflejando

avanzo en la política, a pesar de que también reflejan de manera marcante

caracteristicas estrategicas del modelo predominante en salud, sobretodo por la

perspectiva del control del riesgo que los cruza.

Palabra-llave: Mortalidad Materna; Salud de la Mujer; Calidad de la Asistencia;

Políticas de Salud.

SUMÁRIO

RESUMO ................................................................................................................ 9

ABSTRACT ........................................................................................................... 10

RESUMÉM ............................................................................................................ 11

1 APRESENTAÇÃO DA PESQUISA ..................................................................... 14

2 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 16

3 OBJETIVOS ....................................................................................................... 26

3.1 Geral ........................................................................................................... 26

3.2 Específicos .................................................................................................. 26

4 FUNDAMENTOS TEÓRICOS ............................................................................ 27

4.1 A adoção da perspectiva de integralidade na atenção à saúde reprodutiva .. 27

4.2 A evitabilidade do óbito materno em sua relação com a atenção à saúde .... 34

5 OPERACIONALIZAÇÃO DO ESTUDO .............................................................. 38

5.1 Tipo de pesquisa ......................................................................................... 38

5.2 Fonte de dados ............................................................................................ 39

5.3 Análise dos dados ....................................................................................... 40

6 DOCUMENTOS ANALISADOS .......................................................................... 42

6.1 Portaria GMS nº 569/01, que institui o programa de humanização do pré-

natal, parto e nascimento (phpn) ........................................................................... 42

6.2 Portaria GM/MS nº 1.067, que institui a política nacional de atenção

obstétrica e neonatal ............................................................................................. 43

6.3 Lei Federal nº 9.263, que trata do planejamento familiar, estabelece

penalidades e dá outras providências relacionadas .............................................. 44

6.4 Documento “direitos sexuais e direitos reprodutivos: uma prioridade do

governo”, que apresenta diretrizes para a garantia desses direitos, enfocando

principalmente o planejamento familiar.................................................................. 45

6.5 Pacto Nacional pela redução da morte materna e neonatal, lançado pela

Presidência da República em 08 de março de 2004. ............................................. 46

7 RESULTADOS DA ANÁLISE DOCUMENTAL ................................................... 47

7.1 Finalidades e princípios da assistência obstétrica e do planejamento ......... 47

familiar................................................................................................................... 47

7.1.1 Finalidades da assistência obstétrica e ao planejamento familiar .......... 47

7.1.2 Princípios orientadores da atenção à saúde reprodutiva ........................ 57

7.2 Organização, gestão e funcionamento da assistência reprodutiva .................. 85

7.2.1 Organização da atenção obstétrica e ao planejamento familiar ............. 85

7.2.2 Gestão da assistência obstétrica e ao planejamento familiar ............... 108

7.2.3 Tecnologias voltadas à assistência obstétrica e ao planejamento familiar

..................................................................................................................... 128

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 140

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 143

1 APRESENTAÇÃO DA PESQUISA

Nesta pesquisa, analisamos proposições políticas e legais nacionais em

vigor, voltadas à atenção obstétrica e ao planejamento familiar, buscando

evidenciar a direcionalidade dada a estas e as medidas e estratégias propostas

para sua organização e processo gerencial e assistencial, tendo em vista o

enfrentamento do óbito materno. Para tanto, procuramos correlacionar as

proposições encontradas em torno da atenção à saúde reprodutiva e sexual para

evitabilidade do óbito materno.

Na discussão encaminhada, tomamos como eixos a integralidade da

atenção à saúde, com um recorte na saúde reprodutiva e sexual, e a evitabilidade

do óbito materno na sua relação com os serviços de saúde, apoiando-nos em

autores que debatem o tema.

Minha formação e exercício profissional permitiram-me compreender a

mortalidade materna como um fenômeno evitável, mas que freqüentemente é

encarado com certa naturalidade pela sociedade brasileira e, em alguma medida,

pelos próprios formuladores de políticas, gestores dos serviços públicos e

profissionais da saúde. Entretanto, enquanto estive na Coordenação da Área

Técnica da Saúde da Mulher da Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso,

nos anos de 1996 a 2003, também pude testemunhar esforços governamentais

para a promoção da qualidade da assistência obstétrica e para o planejamento

familiar, com o objetivo de melhorar os indicadores de saúde da mulher e de reduzir

a ocorrência do óbito materno. Neste período, também tive a oportunidade de

participar como membro do Comitê Estadual de Mortalidade Materna e de

acompanhar repercussões desse evento na família e sociedade em nosso Estado.

Atuando nesses espaços, reportei-me continuamente às proposições

federais direcionadas à atenção à saúde reprodutiva e sexual, repassando-as a

outros profissionais e utilizando-as como um norte para a realização do trabalho

sob minha responsabilidade.

Apesar do caráter sintético que possuem as proposições técnico-políticas e

legais que orientam a organização e o encaminhamento da atenção obstétrica e ao

planejamento familiar no Brasil, elas contêm importantes referências para o trabalho

nesse campo contemplando princípios, intencionalidades e proposições

estratégicas que direcionam a construção de uma dada qualidade, sobretudo para a

atenção à mulher, e que se pode apreender dessas proposições.

Desse modo, para os gestores e trabalhadores em saúde, identificar e

criticar essas proposições é essencial, pois isso permite o seu uso crítico na

tomada de decisão política e técnica. É com essa intencionalidade, então, que

desenvolvemos este estudo, motivadas por nossa experiência profissional e por sua

importância na condução e efetivação crítica da política em questão.

Nos itens 2 e 3, apresentamos, respectivamente, o objeto de estudo com

seu delineamento e os objetivos da pesquisa; nos itens 4 e 5 encontram-se,

sequencialmente, os fundamentos teóricos da pesquisa e a operacionalização do

estudo; no item 6, apresentamos uma síntese dos documentos analisados; no item

7 encontram-se os resultados do estudo, com destaque para as finalidades e

princípios da assistência obstétrica e do planejamento familiar e a organização,

gestão e funcionamento da assistência reprodutiva; e, por fim, no item 8 são feitas

considerações a partir do objeto, objetivos e achados da pesquisa

2 INTRODUÇÃO

O movimento da Reforma Sanitária aponta para a mudança no sistema de

saúde no Brasil, tendo em vista a superação de concepções e práticas centradas

na assistência clínica, requerendo uma mudança radical na condução das políticas

públicas (PIANCASTELLI, 2000). Esse movimento, em oposição ao modelo

hegemônico em saúde, deu ênfase ao vínculo entre o setor saúde e a sociedade,

aliando-se a correntes políticas e organizações sociais insatisfeitas com a

sociedade instituída (JACOBI, 1989), orientado-se por uma visão abrangente de

saúde e cidadania.

A partir daí, o Brasil vem investindo na ampliação da sua rede de

prestação de serviços (estatal e privada) e tem feito reformulações profundas no

setor saúde, concomitantemente a reformulações do Estado (SOUZA, 2000).

Em decorrência desse processo, aprovou-se, por meioda Constituição

Federal de 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS), que reconheceu a saúde como

um direito a ser assegurado pelo Estado, fundamentado nos princípios da

universalidade, eqüidade, integralidade e nas diretrizes de descentralização,

hierarquização e participação social da população.

As leis 8.080 (BRASIL, 1990a)

e 8.142 (BRASIL, 1990b), que lhe deram

sustentação jurídica, possibilitaram novas decisões e práticas no campo da saúde,

com o envolvimento de novos e múltiplos atores, que provocaram mudanças

significativas na atenção à saúde.

No processo de implementação do SUS houve investimentos mais efetivos

na ampliação e qualificação da rede de serviços de saúde e ocorreram avanços

evidenciados a partir da descentralização das ações de saúde e da ampliação do

acesso e qualidade da assistência (CORDEIRO, 2000).

Apesar disso, também se reconhece que o sistema de atenção à saúde

vigente ainda precisa avançar muito em questões como a integralidade,

humanização, resolutividade, entre outras, mediante a reorganização dos seus

serviços e a produção de uma nova qualidade dos seus processos de trabalho em

saúde, que deve atingir as suas diferentes áreas assistenciais (como a atenção à

saúde reprodutiva e sexual).

Cabe ressaltar que a implementação do SUS vem sendo acompanhada

por certas mudanças no perfil demográfico e epidemiológico da população

brasileira. Mas ainda estão presentes, de forma marcante, desigualdades sociais e

regionais que afetam a esperança de vida ao nascer e as taxas de mortalidade,

fecundidade e natalidade (CORDEIRO, 2000), entre outros indicadores de saúde-

doença.

Entre os perfis de mortalidade no Brasil, encontra-se a problemática da

morte materna, considerada um grave problema de saúde pública, por ocorrer no

período em que a mulher encontra-se em plenitude e por provocar dissolução

familiar e orfandade (BRASIL, 2002a).

O óbito materno é definido na Classificação Internacional de Doenças (CID

10) como a morte de uma mulher no período de gestação, parto ou até 42 dias

após o parto, independentemente da duração ou da localização da gravidez, a partir

de qualquer fator relacionado ou agravado pela gravidez ou por medidas tomadas

em relação a ela. Não é considerada morte materna aquela ocorrida em

conseqüência de fatores acidentais ou incidentais (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA

SAÚDE, 1994).

Esse evento coloca em questão a direcionalidade das políticas de atenção

à saúde que contribuem para sua evitabilidade, pois ele retrata, além de

inadequadas condições de vida, a qualidade e cobertura insatisfatórias da

assistência pré-natal, ao planejamento familiar, parto e puerpério, entre outros

aspectos.

Ainda que com especificidades, a qualidade dessa assistência não se

separa da qualidade construída no âmbito do SUS como um todo e de suas várias

proposições políticas, inclusive as direcionadas aos diferentes campos estratégicos.

No contexto de desenvolvimento do sistema de saúde no Brasil, é inegável

que a atenção à saúde reprodutiva e sexual, situada sobretudo no campo da saúde

da mulher, avançou muito, especialmente a partir da edição do Programa de

Atenção à Saúde da Mulher (PAISM), em 1983/1984 (MANDÚ, 2002b), e do

processo de implementação do SUS.

É fato que os investimentos nessa atenção e no SUS como um todo

produziram um impacto positivo no evitável problema da morte materna, embora

este ainda se apresente como um evento de destaque nas políticas públicas

brasileiras tendo em vista o seu enfrentamento.

Tanto que, as altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal levaram

o Ministério da Saúde a promover uma série de medidas contínuas para reversão

dessa situação, entre as quais se encontra a apresentação de medidas políticas

direcionadas a esse fim.

Entre essas medidas encontram-se a edição do Programa de

Humanização do Pré Natal, Parto e Nascimento, (PHPN) em junho de 2000, e a

sua revisão e ampliação, em fevereiro de 2004. Esta última versão soma-se aos

esforços para o alcance de metas estabelecidas pelo Pacto Nacional pela Redução

da Mortalidade Materna e Neonatal no Brasil, aprovado em 2004.

Em 2005, o Ministério da Saúde divulgou o documento de sustentação da

Política Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, produzido em 2003,

que prevê ações voltadas ao planejamento familiar na perspectiva de garantia dos

direitos de mulheres e homens em relação à saúde sexual e reprodutiva. Essas

proposições reafirmam o conteúdo da Lei Federal nº 9.263, de janeiro de 1996, que

dispõe sobre o planejamento familiar com base na Constituição Federal de 1988,

refletindo a preocupação com problemas relacionados à fertilidade e à manutenção

do elevado coeficiente de morte materna no país.

Recentemente, no Pacto pela Saúde, celebrado em 2006 (BRASIL,

2006a), o enfrentamento desse evento figura entre as seis ações prioritárias em

saúde, comprometendo os Estados, regiões e municípios com a sua redução, por

meio de ações estratégicas, que incluem a humanização da atenção e a

investigação dos óbitos maternos.

Essas proposições técnico-políticas referendam a produção de uma nova

qualidade no âmbito da atenção à saúde reprodutiva e sexual em todos os níveis

assistenciais, pautada em certos valores políticos. Os gestores, trabalhadores e

representantes da sociedade no âmbito do setor saúde têm, assim, a

responsabilidade de olhar para o problema da mortalidade materna, de criticar as

proposições que vêm sendo feitas para seu enfrentamento, além de viabilizar as

medidas necessárias a sua efetivação.

A permanência na agenda política do setor saúde do evento da morte

materna indica que ele vem provocando estranhamentos não só em relação a sua

ocorrência, mas também em sua correlação com a qualidade dos serviços e ações

de saúde e com o perfil das políticas propostas para sua prevenção e

enfrentamento.

Isso porque a morte materna pode ser prevenida em 98% dos casos, com

a adoção efetiva de inovações no primeiro nível de atenção e nos demais

(REZENDE, 2000).

No Brasil, em 1998, a razão de mortalidade materna (RMM), a partir de

óbitos declarados, foi de 64,8 óbitos por 100.000 nascidos vivos (nv), com

diferenças regionais. As regiões sul e sudeste apresentaram os maiores

coeficientes, com 76,2 e 70 óbitos por 100.000 nv, respectivamente. As regiões

norte, nordeste e centro-oeste apresentaram os mais baixos coeficientes, com

valores de 56.2, 54.8 e 57 óbitos por 100.000 nv, respectivamente. Supõe-se que

essas diferenças são resultados da melhor qualidade das informações das regiões

sul e sudeste (BRASIL, 2002a).

No período que compreende os anos de 2000 a 2004, a mortalidade

materna, sem correção, ficou em torno de 52,74 óbitos por 100.000 nv. A maior e a

menor razão de mortalidade materna foram de 50,60 e 54,37 por 100.000 nv nos

anos de 2001 e 2004, respectivamente (BRASIL, 2006c).

Aplicado o fator de correção de 1.4

, em 2004, a RMM no Brasil, obtida a

partir de óbitos declarados, alcançou 76,09 óbitos maternos por 100.000 nv,

segundo estudo da Mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos, com ênfase na

mortalidade materna (BRASIL, 2006d). Para comparar, cabe destacar que os

coeficientes de mortalidade materna podem apresentar variação acentuada, que vai

de 1 para cada 100.000 nv, em países como a Holanda, a mais de 200 para cada

100.000 nv, em alguns países africanos (BRASIL, 2002a).

É preciso considerar, ainda, que esses dados não refletem o real problema

da morte materna. As estatísticas oficiais no Brasil enfrentam sérios problemas em

face da limitação dos dados em função da má qualidade do preenchimento da

declaração de óbito, devido ao sub-registro

e à subnotificação

de óbitos, e pela

ineficácia ou inexistência de investigação destes.

Esse fator de correção foi identificado por Laurenti (2002) em estudo da Mortalidade de

mulheres de 10 a 49 anos, com ênfase na mortalidade materna (BRASIL, 2006d).

Sub-registro é a omissão do registro de óbito em cartório, fato comum em regiões de difícil

acesso a cartórios ou pela prática de sepultamentos em cemitérios clandestinos ou até

mesmo pela desvalorização deste documento pela população (BRASIL, 2002a).

Subnotificação de óbito materno é quando ocorre a omissão da relação direta do óbito

com o processo de gestação, parto ou puerpério (BRASIL, 2002a).

A morte materna é um importante indicador das condições de

desenvolvimento de uma nação, em face à sua relação com as condições de vida e

de atenção à saúde (BRASIL, 2002a).

Para compreensão ampla desse problema é importante considerar que ele

é resultante de uma série de fatores que não se restringem a aspectos biológicos,

englobando questões sociais, culturais, políticas, institucionais, éticas e

comportamentais (CECATTI, 2005; MANDÚ, 2006a).

A morte materna ocorre em todas as sociedades, independentemente do

seu estágio de desenvolvimento, bem como de condições de raça, cor, área de

ocorrência (urbana ou rural). Porém, ocorre com acentuadas diferenças entre as

diversas sociedades e grupos sociais (BRASIL, 2002a), em face às suas distintas

condições econômicas e culturais de vida e de acesso

a serviços de saúde de

qualidade.

Considerado um evento estreitamente relacionado às desigualdades

econômico-sociais, os óbitos maternos ocorrem, em sua maioria, em mulheres de

classes sociais mais baixas, com baixa escolaridade e baixos salários. No caso do

Brasil, ele se encontra estreitamente ligado a desigualdades sociais entre regiões e

entre localidades (MARTINS, 2006).

É pertinente destacar que, como parte dessas condições de desigualdade

de vida, há associação dependente entre o nível de escolaridade da gestante e os

riscos

obstétricos. Os reduzidos anos de estudo da mulher influenciam

desfavoravelmente na inscrição precoce no pré-natal, bem como na adesão efetiva

a este (MARTINS, 2006).

A morte materna está relacionada ao grau de cidadania e, como parte

desta, à garantia dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres. Ainda,há o

reconhecimento social e político de que as necessidades de saúde desse grupo

requerem políticas e medidas públicas apropriadas.

O conceito de acesso está relacionado à inserção do usuário no contexto de uma política

de saúde pública, sendo considerada uma questão estreitamente relacionada com a

humanização da assistência (DESLANDES, 2005).Este conceito aqui se aplica à inserção

da gestante na assistência pré-natal.

Risco refere-se à probabilidade de ocorrência de um agravo em um grupo qualquer, com

determinada característica, eliminando-se outras condições intervenientes (AYRES et

al,1997).

As variações na RMM também refletem a determinação política dos

governos para seu enfrentamento. Isso pode ser demonstrado pelo fato de que

países como o Chile, Cuba, Costa Rica e Uruguai, que possuem condições sócio-

econômicas semelhantes a de outros países latino-americanos, reduziram

acentuadamente o seu perfil de mortalidade materna, atingindo níveis menores do

que 40/100.000 nv (BRASIL, 2002a).

No campo cultural, sabe-se que condições como menor renda e baixo

acesso ao pré-natal associam-se à questão racial e implicam maior suscetibilidade

e coeficientes mais elevados de morte materna entre mulheres negras brasileiras

(VOLOCHKO, 2003).

Em nosso país, a morte materna acomete, sobretudo mulheres

afrodescendentes, mestiças, indígenas, pobres e solteiras, residentes nas regiões

mais pobres (BRASIL, 2002a).

Por sua vez, fatores culturais de gênero também se encontram envolvidos

no evento em questão. Sabe-se que fatores culturais em geral legitimam ações da

sociedade, por meio de crenças, costumes, idéias e preferências. Quando a cultura

não apóia as mulheres, ou quando os homens são mais valorizados do que estas

essas desigualdades comprometem a saúde das mulheres, pois a limitada

autonomia

decorrente as impedem de tomar decisões importantes para melhorar a

sua qualidade de vida e saúde. Quando não há eqüidade entre os gêneros, as

desigualdades se estabelecem (COSTA et al., 2000) e estas propiciam a ocorrência

do óbito materno.

A magnitude da morte materna, de igual modo, reflete aspectos

institucionais. Ela se relaciona a deficiências no acesso e na qualidade dos serviços

e ações de saúde e à precariedade das medidas de promoção da saúde dos

modelos atuais de assistência estruturados, uma vez que esse evento pode ser

evitado por meio da universalidade do acesso, da integralidade e equidade na

atenção à saúde em geral e, especificamente, na atenção à saúde reprodutiva e

sexual.

A atenção à saúde deve atingir as mulheres em todos os seus ciclos de

vida, respeitando as especificidades das diferentes faixas etárias e dos distintos

Autonomia significa autodeterminação, autogoverno, capacidade da pessoa de tomar

decisões que afetem sua vida, sua integridade físico-psíquica, suas relações sociais, de

acordo com seus valores, crenças, expectativas, necessidades, prioridades, livre de

coações (FORTES, 1998).

grupos populacionais, considerando que, muitos óbitos relacionam-se a fatores pré-

existentes ao momento reprodutivo que se não identificados e corrigidos, podem

resultar em morte materna.

Nesse sentido, a política, a gestão, atenção e avaliação da saúde da

mulher devem nortear-se pelo resgate das fronteiras entre a saúde sexual e

reprodutiva, para alcançar todos os aspectos da saúde da mulher (BRASIL, 2004a).

Contudo, de acordo com Serra (2000), os óbitos maternos ocorrem devido

a uma combinação de fatores que se associam, especificamente, à falta de

prioridade no sistema público de saúde no enfrentamento dos problemas de saúde

da mulher. Afirma esse estudioso que onde as condições de assistência à gravidez,

ao parto e puerpério são precárias pode ocorrer uma taxa de mortalidade materna

maior.

As variações na RMM estão diretamente ligadas a dadas características

demográficas (como local de moradia) e sócio-epidemiológicas do grupo feminino.

Entre mulheres que vivem em áreas rurais e que não têm acesso aos serviços de

pré-natal, em meio a outras condições que favorecem a emergência do óbito

materno, este é um problema com expressão significativa (BRASIL, 2004a).

De acordo com dados atuais, as mortes maternas brasileiras por causas

obstétricas diretas

(a maioria) associam-se a problemas controláveis, como

síndromes hipertensivas, hemorragias, complicações do aborto e infecções

puerperais. Já as causas indiretas

relacionam-se ao agravamento de problemas

como as cardiopatias, epilepsia, diabetes, malária, dentre outros (BRASIL, 2002a).

Embora alguns desses problemas tenham um componente hereditário, a sua

ocorrência, além de estar diretamente relacionada à qualidade e oferta das ações

em saúde, também se relacionam a estilos de vida e comportamentos adotados no

campo da saúde reprodutiva e sexual.

De modo geral, no campo comportamental, a falta de prevenção em

relação a doenças como a aids e doenças sexualmente transmissíveis é

Morte materna obstétrica direta é a devida a complicações obstétricas durante gravidez,

parto ou puerpério em função de intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma

cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA

SAÚDE, 1994).

A morte materna obstétrica indireta é a resultante de doenças pré-existentes ou que se

desenvolveram durante a gravidez, ou se agravaram pelos efeitos fisiológicos da gravidez

(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1994).

considerada, entre outros, fator gerador de maior suscetibilidade ao óbito materno

(BRASIL, 2002a).

Como decorrência de doenças sexualmente transmissíveis encontra-se a

doença inflamatória pélvica (DIP), relacionada à infertilidade, à dor crônica e à

gravidez ectópica, que se correlacionam com causas maternas indiretas. De igual

modo, a aids vem se configurando como uma das principais causas de morte

feminina na fase reprodutiva, com ocorrência também no período grávido-puerperal

(BRASIL, 2004a).

Em síntese, é preciso considerar que o problema da morte materna é

resultante de uma série de aspectos inter-relacionados, que promovem um conjunto

de vulnerabilidades

na vida de mulheres na fase reprodutiva e fora dela.

Destacando desse conjunto apresentado as proposições políticas,

podemos dizer que o perfil das políticas e ações públicas voltadas para a atenção

à saúde reprodutiva e sexual, em sua relação com a evitabilidade do óbito materno,

tem sido pouco estudado, principalmente se ponderarmos que as propostas

políticas governamentais, em alguma medida, dão direcionalidade às ações

realizadas.

Por meio de levantamento bibliográfico, identificamos que muitos dos

estudos relacionados à morte materna são de cunho epidemiológico, enfocando

causas e fatores demográfico-sociais relacionados, evidenciando-se a importância

de estudar, entre outros aspectos, o tema da qualidade da atenção à saúde

reprodutiva e sexual relacionando-a ao óbito materno, por meio da análise das

propostas políticas que a norteiam.

Neste estudo, então, partimos das seguintes questões:

- Que referências estratégicas encontram-se nas proposições federais

direcionadas à saúde reprodutiva e sexual e evitabilidade do óbito

materno, considerando o âmbito municipal da atenção ao pré-natal, parto,

puerpério e planejamento familiar?

- Que princípios a orientam?

- E qual a consonância entre esses princípios e as proposições feitas, tendo

em vista a evitabilidade do óbito materno?

A noção de vulnerabilidade, que busca superar a noção de risco, é relativa à

suscetibilidade e às condições de resposta de indivíduos ou coletividades em articulação

com fatores sociais, institucionais e individuais/coletivos, de forma inter-relacionada, que

comumente se encontram na base dos processos de saúde-doença (AYRES et al, 1999).

Segundo o conteúdo encontrado no conjunto das propostas políticas

analisadas, focalizamos nesta pesquisa as características de qualidade

relacionadas com a organização, gestão e assistência da atenção à saúde

reprodutiva e sexual direcionadas ao espaço municipal do setor saúde.

Especificamente, como já dito, tomamos como objeto de estudo a análise

de proposições políticas e legais nacionais em vigor, direcionadas à atenção

obstétrica e ao planejamento familiar, com implicações para a evitabilidade do óbito

materno.

Na sua discussão, tomamos como base algumas idéias em torno da

integralidade da atenção à saúde, com recorte em eixos relacionados à atenção à

saúde reprodutiva e sexual e à evitabilidade do óbito materno, apoiando-nos em

autores que debatem o tema.

Considerando o alvo das análises desta pesquisa – proposições técnico-

políticas e legais do âmbito federal relacionadas à saúde reprodutiva e sexual –,

consideramos a seguir a compreensão que temos das políticas de saúde.

As políticas de saúde estão integradas ao campo da ação social do Estado

e têm por objetivo melhorar as condições de saúde da população e dos seus

ambientes, estando voltadas para a promoção, proteção e recuperação da saúde

dos indivíduos e coletividades (BRASIL, 1988).

Como já dito inicialmente, no Brasil, atualmente, essas políticas

fundamentam-se na Constituição Federal de 1988, sendo direcionadas para a

construção do Sistema Único de Saúde, orientado por um conjunto de princípios e

diretrizes (LUCCHESE et al, 2002) e para a construção de um modelo de atenção

que busca superar o modelo biomédico vigente.

As políticas públicas (incluindo as de saúde) são um conjunto de diretrizes,

medidas e procedimentos adotados pelo Estado para orientar e regular as

atividades relacionadas às ações públicas. Elas são influenciadas pela economia,

pelo regime político, pela sociedade e nível de atuação e participação dos

diferentes atores sociais (LUCCHESE et al, 2002).

A política pública determina a forma de intervenção do Estado sobre uma

dada questão, e expressa o resultado de um processo interativo entre diversos

atores sociais. É construída por meio de interesses, conflitos e negociações entre

várias instâncias instituídas e atores sociais. Segundo Oszlak e O’donnell apud

Wargas (2002), ela determina a direção dada ao que é seu objeto, por meio de

orientação normativa, afetando o futuro desse processo social, em meio a um

conjunto de outros processos que determinam e condicionam as práticas em saúde.

A política de saúde é fruto de um complexo processo de negociações, de

confrontos entre a burocracia pública, profissionais de saúde, sindicatos, partidos

políticos, grupos de interesses e organizações da sociedade civil. As instâncias

colegiadas do SUS assumem, enquanto espaços de embates e escolhas políticas e

técnicas, elevado grau de importância na determinação dos rumos das políticas

setoriais. Quanto maior número de atores sociais ou institucionais fizer parte desse

processo político, mais amplo ele será (WARGAS, 2002).

As políticas de saúde são compostas por propósitos, diretrizes,

responsabilidades de cada esfera do setor público, dos vários envolvidos, além de

incluírem medidas estratégicas, que podem ser decodificadas em planos e

programas de atenção à saúde.

Assim, ao analisarmos os documentos da política aqui selecionados

buscamos considerar esses aspectos, a partir da compreensão de que esta espelha

as relações e os interesses presentes na sociedade em um dado momento,

mediados pelo Estado, contemplando certas contradições que expressam o modelo

de atenção à saúde que se busca superar e o modelo a construir.

3 OBJETIVOS

3.1 Geral

- Analisar proposições políticas e legais federais relacionadas à atenção à

saúde reprodutiva, em face da evitabilidade do óbito materno.

3.2 Específicos

- Identificar princípios, finalidades e proposições tecnológicas relativos à

atenção obstétrica e ao planejamento familiar.

- Discutir esses elementos considerando a atenção integral à saúde, com

recorte na saúde reprodutiva e evitabilidade do óbito materno.

4 FUNDAMENTOS TEÓRICOS

4.1 A adoção da perspectiva de integralidade na atenção à saúde reprodutiva

De modo amplo, a integralidade envolve medidas de promoção à

recuperação da saúde, incluindo componentes indispensáveis ao alcance de

objetivos assistenciais e à configuração do contexto organizacional do setor para

sua implementação (MATTOS, 2001).

Mattos (2001) aborda a integralidade como um “conjunto de valores”

direcionados à atenção à saúde na perspectiva de uma sociedade mais justa.

Embora realce o necessário cuidado de não defini-la de uma só vez, para não

destruir sentidos emergentes, observa que o termo integralidade traz consigo um

conjunto de noções para designar valores desejáveis no sistema de saúde.

A integralidade como um dos princípios garantidos pelo sistema de saúde

no Brasil é expressa na Constituição de 1988 como: "atendimento integral, com

prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais"

(BRASIL, 1988). Na Lei 8.080/90, ela é apontada como um “conjunto articulado e

contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos,

exigidos para cada caso, em todos os níveis de complexidade do sistema”

(BRASIL, 1990c).

Assim, do ponto de vista da organização das ações em saúde, a

integralidade rompe com a lógica da divisão entre assistência à saúde e saúde

pública, e rejeita a verticalização e fragmentação dos programas e ações de saúde

(CAMPOS, 2003).

Reportando-se à necessária horizontalização no modo de organizar as

práticas, a integralidade expressa a superação da fragmentação das várias

atividades dos serviços de saúde (GOMES; PINHEIRO, 2005).

A integralidade não se restringe às atividades individuais, incluindo o

desenvolvimento de atividades coletivas junto à comunidade. A integralidade

denota responsabilidades políticas, especialmente desenhadas para dar respostas

a um problema específico de saúde ou aos problemas de saúde que afligem certo

grupo populacional (GOMES; PINHEIRO, 2005).

Isso também quer dizer que deve haver um atendimento organizado,

diversificado e humano, que não exclui nenhuma das possibilidades de promover,

prevenir e restaurar a saúde e reabilitar os indivíduos (CAMPOS, 2003).

A integralidade preconiza a prática de serviços orientados pela

epidemiologia, para o atendimento das reais necessidades da população,

articulando a demanda espontânea, as atividades programadas e as ações

estratégicas para a produção de impacto positivo na saúde (CAMPOS, 2003).

Ela requer a necessária utilização das oportunidades geradas pela

demanda espontânea para a aplicação de protocolos de diagnóstico e identificação

sistemática de situações de risco para a saúde (GOMES; PINHEIRO, 2005).

No campo das práticas, a despeito da valorização da epidemiologia,

Mattos (2001) considera que a equipe de saúde, ao definir as necessidades de

saúde, corre o risco de romper com a integralidade pelo fato de restringir suas

ações ao instituído, sem dar resposta às necessidades não percebidas no momento

da programação. Nesse sentido, no campo relacional, esse autor realça a

necessidade de estabelecer diálogo e negociação com todos os sujeitos evolvidos

no processo saúde-doença e processo terapêutico, para ampliação da abordagem

de necessidades.

Mattos (2001) argumenta que um dos sentidos da integralidade refere-se à

postura profissional ou à tentativa de prestar um trabalho de qualidade, para a

satisfação das necessidades coletivas ou individuais, de forma criativa, humana e

adequada à realidade. A integralidade, segundo síntese desse autor, diz respeito à

interação dos sujeitos, à integração e articulação para a assistência, e à

comunicação efetiva e terapêutica. Nesse sentido, ela abrange a consideração à

intersubjetividade e à consecução dos direitos dos usuários, sendo estes

considerados como seres complexos e multidimensionais.

É necessária a compreensão de que a integralidade na atenção à saúde

se processa por meio de atitudes profissionais que favorecem a busca e o

reconhecimento das demandas e necessidades de saúde dos usuários (GOMES;

PINHEIRO, 2005).

De igual modo, na perspectiva da integralidade, os serviços de saúde

devem dispor de equipe multiprofissional, ou seja, de profissionais de várias áreas

do conhecimento em saúde, que trabalhem de forma articulada e com comunicação

adequada para garantir a eficiência e a eficácia dos serviços (SCHRAIBER et al,

1999).

De forma sintética, podemos dizer que o fazer desarticulado e individual,

não dá conta de atender a integralidade. Portanto, para garantia desse princípio, é

fundamental que os serviços e suas equipes encaminhem suas práticas de forma

articulada e integrada. Além disso, cabe ressaltar que a resolutividade não depende

apenas dos recursos materiais, mas do conhecimento técnico, de habilidades dos

profissionais e, também, da ação acolhedora, do vínculo que se estabelece entre o

profissional e o usuário, e do significado dado a essa relação (FRANCO;

MAGALHÃES, 2005).

Essa forma de conceber a integralidade coloca como necessária a

ampliação da visão sobre o homem, a saúde e o cuidado, que deve ser

compartilhada por múltiplos olhares sobre um dado objeto (ALVES, 2005). Deve

prevalecer o processo de trabalho partilhado, que conheça o sujeito em sua

plenitude, em seus problemas, valores e história de vida, reconhecendo-se os

determinantes do seu processo de saúde-doença (FRANCO; MAGALHÃES, 2005).

Nesse processo, deve se manifestar o uso prudente das tecnologias, evitando-se a

utilização indiscriminada de bens e serviços de saúde dirigidos à regulação dos

corpos (GOMES; PINHEIRO, 2005).

No contexto da integralidade, os profissionais da saúde têm

responsabilidades sobre o cuidado, cabendo a estes gerirem o projeto terapêutico,

acompanhando e garantindo ao usuário o acesso aos vários níveis de assistência,

assim como a “contra-transferência”, mantendo o vínculo com a equipe de saúde

(FRANCO; MAGALHÃES, 2005).

Esse princípio se concretiza por meio de diretrizes como a do acolhimento

e vinculação da clientela, no qual a equipe se responsabiliza pelo seu cuidado

sendo este sustentado por diversos campos de saberes e práticas (FRANCO;

MAGALHÃES, 2005).

A idéia de integralidade está eminentemente relacionada à idéia de

promoção da saúde. Adotando-a como princípio, é preciso compreender que o

sistema de saúde apresenta limites para o atendimento das necessidades de

saúde, isto é, ele necessita de ações intersetoriais.

Assim, é pertinente trazer o sentido de promoção da saúde que se constitui

em uma estratégia-chave para a qualidade de vida e saúde (Clamps et al, 1998) e

que implica novas responsabilidades para os serviços de saúde. Essa expressão,

balizada no pensamento sanitarista canadense a partir do conhecido relatório

Lalonde (BRASIL, 2002), considera como determinantes de saúde o ambiente físico

e social, os serviços de saúde, além de estilos de vida e condições da biologia

humana.

A promoção da saúde tem como eixo organizacional da atenção à saúde

as ações sociais e políticas em torno da criação e manutenção de condições

saudáveis de vida. Tais ações se desenvolvem em planos diferentes, incluindo

ações sobre os ambientes físico, mental e social, bem como por meio do

desenvolvimento de políticas e práticas que se refletem nas condições e “estilos de

vida” das pessoas e grupos sociais, e na organização e operação dos sistemas e

serviços de saúde. Ela propõe que o sistema de saúde incorpore mudanças

científicas e tecnológicas na área da saúde, tendo em vista alterações

epidemiológicas e sociais nas condições de vida e saúde da população e a

produção de novos valores relacionados à saúde e qualidade de vida (TEIXEIRA,

2003).

Paim (1998) aponta a promoção da saúde como a constatação do papel

exercido pelos determinantes gerais sobre as condições de saúde. Suas atividades

são direcionadas por meio de ações setoriais e intersetoriais. Nesse sentido, ela

deve ser compreendida em sentido amplo, relacionado ao ambiente físico, social,

político, econômico e cultural, e às políticas públicas e condições favoráveis ao

desenvolvimento da saúde. A promoção da saúde atua diretamente sobre as

causas, com o objetivo de incrementar a saúde e o bem-estar; portanto, ela difere

da prevenção que investe apenas na superação dos riscos de um problema

específico. Para a promoção da saúde faz-se necessária entre outras coisas, a

reorganização dos meios de trabalho e das atividades dos agentes de saúde, além

de novas dinâmicas nas relações sociais e técnicas dos processos de trabalho. A

promoção da saúde postula a articulação de saberes técnicos e populares e a

mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados, para o

enfrentamento e resolução das causas da doença.

Dessa perspectiva até aqui apresentada, pode-se dizer que a atenção

integral no campo da saúde reprodutiva e sexual também abriga um conjunto de

valores sintonizados com direitos em saúde, cujos sentidos encontram-se em

aberto. Embora, não se possa negar que ela se encontra efetivamente articulada ao

acesso e à qualidade da assistência prestada em todos os níveis de atenção do

sistema de saúde, orientados pelos direitos reprodutivos e sexuais conquistados.

Esses direitos históricos

englobam aspectos relativos a condições

socioculturais de vida, ao acesso a políticas públicas e a medidas geradoras de

bem-estar e autonomia, englobando a promoção e garantia de:

- respeito à cultura, integridade e privacidade das pessoas;

- superação das desigualdades entre homens e mulheres;

- acesso a serviços efetivos, de boa qualidade, com ações

integradas em saúde reprodutiva;

- desenvolvimento de capacidades criativas;

- autocontrole corporal e escolhas livres e responsáveis sobre a

própria vida reprodutiva (sobre ter ou não filhos, em que número,

em que momento, com que espaçamento, com quem, com que

proteção), apoiadas em serviços e ações de saúde e em medidas

de informação e educação sem qualquer forma de discriminação,

coerção ou violência.

A integralidade, em sentido amplo, está relacionada à política, à gestão, à

organização e assistência nos/dos serviços especificamente direcionados à atenção

à saúde reprodutiva e sexual, o que inclui, entre outras coisas, o acesso à atenção

à gestação, ao parto, puerpério e saúde sexual em todos os níveis de complexidade

do setor saúde.

No centro dessa idéia encontra-se o eixo de qualidade da integração, que

pode ser vista tanto do ponto de vista organizacional, como gerencial e assistencial.

A integralidade da atenção à saúde reprodutiva e sexual remete à

integração entre os serviços e entre as ações de promoção da saúde (no sentido

amplo, tratado anteriormente) e ações de prevenção, cura e reabilitação. De igual

modo, ela diz respeito à integração das ações de planejamento familiar, pré-natal,

atenção ao parto puerpério e outras.

Essa perspectiva de integralidade requer a superação da fragmentação

das ações profissionais e do seu distanciamento das mulheres, homens e suas

Esses direitos são marcos aprovados na Conferência Internacional de População e

Desenvolvimento, de 1994, e na IV Conferência Mundial sobre a Mulher, de 1995, a serem

considerados na elaboração e encaminhamento de políticas e ações públicas, em

definições jurídicas e nas práticas assistenciais em saúde reprodutiva e sexual. Levá-los em

consideração significa, em alguma medida, adotar formulações que expressam o ponto de

vista dos usuários.

famílias, por meio de práticas humanizadas. A interação profissional, por meio do

trabalho em equipe, assim como a interação das equipes com esses sujeitos e seus

contextos é essencial para a produção da qualidade na atenção à saúde.

A integralidade como um dos princípios do PAISM postula o atendimento

da mulher nos vários níveis do sistema de saúde, de forma que “todo e qualquer

contato que a mulher venha a ter com os serviços de saúde seja utilizado em benefício da

promoção, da proteção e da recuperação da sua saúde” (BRASIL, 1984 p.15).

Esses contatos devem ser traduzidos em oportunidades de acolhimento,

para ser usados em benefício da promoção, proteção e recuperação da saúde

(COSTA, 2004).

Da perspectiva da integralidade em saúde reprodutiva e sexual é essencial

trabalhar com necessidades abrangentes, ao tempo que se considera a

multidimensionalidade dos sujeitos envolvidos, ou seja, a sua dimensão biológica

integrada à psico-social.

No primeiro sentido, as propostas do PAISM apontam o uso da

epidemiologia como uma das possibilidades para identificação dos determinantes

dos processos de saúde-doença femininos (BRASIL, 1984).

A integralidade requer a consideração da mulher em todas as fases e

aspectos de sua vida e não apenas no momento e aspectos reprodutivos.

Reafirmando a relação do óbito materno com as condições de saúde da mulher em

períodos pré-gestacionais e inter-gestacionais, a integralidade da atenção à saúde,

coerente com a intencionalidade de redução desse evento, requer a identificação

de situações que determinam ou influenciam a ocorrência desse problema,

considerando fatores pré-existentes em todo o ciclo de vida feminino.

Desta compreensão emerge que todas as necessidades importantes para

a produção da saúde devem ser apreendidas e atendidas. Portanto, as mulheres

que buscam o sistema de saúde precisam ser compreendidas em suas

necessidades de forma contextualizada, com compromisso com a resolutividade da

atenção a elas dispensada em todos os níveis de complexidade da atenção

(COSTA, 2004).

No segundo sentido, as mulheres devem ser encaradas como sujeitos,

sendo que o cuidado deve levar em conta as suas dimensões biológica, psicológica

e social (BRASIL, 1984).

A integralidade da atenção à mulher abrange a consideração a questões

subjetivas e, também, a incorporação de práticas cientificamente sustentadas que

se traduzam em cuidados efetivos à saúde da mulher (SILVER, 1999).

Além disso, resultados positivos no ciclo gravídico-puerperal devem ser

atingidos com a promoção da saúde materna, o que implica investimentos amplos

nesse campo atrelados à atenção obstétrica e ao planejamento familiar assim como

à saúde como um todo.

Para enfrentar o desafio constante da morte materna é imperativa a

proposição e o desenvolvimento de ações governamentais voltadas à saúde

reprodutiva e sexual, bem como o desenvolvimento de ações intersetoriais, sendo

fundamental a articulação com os diferentes segmentos da sociedade (BRASIL,

2004a).

As políticas de saúde da mulher devem ser compreendidas em sua

dimensão mais ampla, objetivando o respeito e a ampliação da sua cidadania, com

atuação do setor saúde em parceria com outros setores governamentais, como a

segurança, a justiça, o trabalho, a previdência social e a educação, entre outros

(BRASIL, 2004a). Nesse sentido, também é importante o desenvolvimento de

extensa rede de atenção básica com ações e medidas de apoio à gravidez, ao

parto e ao puerpério e à assistência ao planejamento familiar; além da participação

da sociedade na gestão dessas ações, com a participação tanto dos trabalhadores

como dos usuários.

Assim, da perspectiva da integralidade, destacamos como eixos da

atenção à saúde reprodutiva e sexual, essenciais à evitabilidade do óbito materno:

- O respeito aos direitos reprodutivos e sexuais.

- A captação abrangente das necessidades e demandas de saúde

reprodutiva e sexual, por referência aos seus condicionantes e

determinantes e às dimensões biológica e psico-social da vida

feminina.

- O acesso universal à atenção à saúde com garantia de continuidade.

- A valorização das ações de promoção da saúde e a sua integração a

ações preventivas, de cura e reabilitação da saúde.

- A integração dos serviços e ações de pré-natal, parto, puerpério e

planejamento familiar.

- O trabalho em equipe.

- A interação e diálogo entre equipe e entre profissionais e usuárias do

serviço de saúde, mediante práticas e relações humanizadas.

4.2 A evitabilidade do óbito materno em sua relação com a atenção à saúde

Para o reconhecimento e análise das proposições políticas relativas à

atenção à saúde reprodutiva e sexual, pensando na perspectiva da evitabilidade do

óbito materno, é essencial o reconhecimento das situações relacionadas a esta

atenção que influenciam ou determinam a ocorrência desse evento, englobando o

período gravídico-puerperal e indo além deste.

O conhecimento dos riscos e das vulnerabilidades relacionados ao óbito

materno deve ser visto como imprescindível à análise de qualquer proposta política

voltada à redução deste agravo.

Sabemos que a consideração a qualquer dos aspectos relacionados ao

problema do óbito materno, de forma isolada, não é suficiente para explicar,

eliminar ou diminuir tal evento de forma homogênea e satisfatória em qualquer lugar

do mundo.

Contudo, como já dissemos, a mortalidade materna incorpora, além de um

componente genérico de condições e comportamentos em saúde e condições

socioculturais das mulheres, a adequada atenção em saúde a estas especialmente

durante a gestação, o parto, puerpério e ao planejamento familiar.

De fato, grande parte dos óbitos maternos pode ser eliminada apenas com

a melhoria da atenção profissional em saúde independentemente das condições de

vida das mulheres. Os fatores políticos, econômicos, sociais e culturais são

determinantes da qualidade em saúde e, especialmente, da saúde das mulheres,

mas não há dúvidas de que os profissionais da área muito podem fazer para

melhorar a qualidade de saúde e de vida desse grupo (CECATTI, 2005).

Essa compreensão não pode deixar de lado que na atenção à mulher é

necessário considerar não só o ciclo gravídico-puerperal, mas também o período

pré-concepcional e intergestacional, com ampliação do acompanhamento pós-parto

até um ano de duração (CECATTI, 2005), respeitando-se as especificidades das

diferentes faixas etárias e dos distintos grupos populacionais.

Igualmente, no conjunto das ações de saúde reprodutiva e sexual o

homem também deve ser alvo, especialmente considerando que a sua saúde e

participação na reprodução e sexualidade também se refletem na saúde da mulher.

Ainda, para atender as várias situações envolvidas no período gravídico-puerperal

(e diríamos, também, na saúde sexual), maior atenção deve ser dada ao núcleo

familiar da mulher, cuja estabilidade vem sendo considerada primordial para a

efetiva atenção à saúde (CECATTI, 2005).

A mortalidade materna influenciada pela qualidade das políticas de saúde

ou pela qualidade da atenção obstétrica e ao planejamento familiar correlaciona-se

a características de organização, infra-estrutura e ao modo como os processos de

trabalho gerenciais e assistenciais são propostos e encaminhados.

Tendo em vista a construção de referências iniciais para o

encaminhamento das análises das proposições de órgãos federais em saúde

reprodutiva e sexual, cabe-nos mencionar que a qualidade da atenção à saúde,

conforme Mezomo (2001), diz respeito ao atendimento de certos requisitos sociais

e tecnicamente estabelecidos, baseados em conhecimentos atualizados, em face

do imperativo de resposta a necessidades de saúde.

Vuori (1991), ao abordar a questão da qualidade nos serviços de saúde,

nos alerta para os seus múltiplos sentidos, atribuídos segundo os diferentes atores:

gestores, profissionais de saúde, usuários, entre outros. Assim, a despeito do

recorte feito neste trabalho, no olhar de formuladores de políticas, evidenciamos

que a abordagem da qualidade dos serviços e ações de saúde deve ocorrer em

conformidade tanto com as concretas situações enfrentadas como com o ponto de

vista dos usuários (implicando sua satisfação)

Segundo Serra (2000), os óbitos maternos ocorrem devido a uma

combinação de fatores, mas, no que se refere aos serviços de saúde,

correlacionam-se à limitada aplicação e deficiência na utilização de recursos

financeiros no sistema público de saúde, sobretudo na atenção à saúde da mulher.

São diversos problemas que concorrem significativamente para a ampliação da

suscetibilidade de mulheres ao óbito: a falta de estrutura da rede, dificuldades no

acesso às ações de saúde reprodutiva e sexual; a baixa qualidade dos

atendimentos em qualquer ponto da rede.

Essa interpretação não desconsidera que a proposição de políticas reflete não só o ponto

de vista de formuladores de políticas, mas os consensos históricos possíveis entre governos

e sociedade.

É relevante a organização/reorganização dos serviços de forma

hierarquizada e articulada, com referência e contra-referência garantidas, com

capacidade instalada compatível com a proposta de assistência, em termos de

recursos humanos e tecnologias (BRASIL, 2005a).

No campo do gerenciamento, para a redução dos óbitos maternos é de

extrema importância a produção de informações e a aplicação periódica de

instrumentos de avaliação da qualidade da assistência prestada nos diversos níveis

de atenção, ao que se somam a prática sistemática de investigação dos óbitos

maternos e os investimentos na preparação adequada dos profissionais para atuar

na gestão e assistência à saúde reprodutiva e sexual. Considera-se de extrema

necessidade o monitoramento

dos óbitos maternos e a institucionalização de

medidas promocionais de saúde na tentativa de reduzir e evitar os óbitos maternos

(BRASIL, 2005a).

Cecatti (2005) considera que reduzir ou eliminar complicações ligadas à

gravidez, parto e puerpério pode ocorrer com o adequado atendimento profissional

à mulher durante a gestação e, principalmente, durante o parto. Esta assistência,

por si, pode determinar um papel fundamental na redução significativa da

ocorrência de morbidade materna grave e do óbito materno.

Para a adequada atenção ao parto, tem sido apontado como relevante a

adoção de medidas de redução das taxas de cesariana (ARAÚJO, 2000), e de

outras práticas que desmedicalizam esse evento.

A assistência pré-natal, especificamente, pode não prevenir as principais

complicações do parto, tais como hemorragias, septicemias, obstruções do trabalho

de parto. Entretanto, várias intervenções no pré-natal podem favorecer a

identificação precoce de problemas que melhoram o prognóstico materno

(CALDERON et al, 2006).

Portanto, a falta de estrutura e acesso a essa assistência ou a sua

desqualificação podem contribuir para permanência ou manutenção das taxas de

morbimortalidade materna.

No campo da saúde sexual, a qualidade da atenção abrange o cuidado

amplo à saúde de mulheres e homens. A falta de disponibilidade e acesso a

Monitoramento é entendido como o processo de acompanhamento rotineiro da

implementação de determinadas ações, balizado em um projeto. Tem como instrumento

para sua implementação o planejamento, com metas pré-estabelecidas, permitindo inclusive

maior agilidade na correção de rumos (HARTZ, 2000).

serviços, meios e recursos necessários ao planejamento familiar e ao cuidado da

saúde sexual bem como o não investimento adequado no desenvolvimento de

ações que assegurem decisões e práticas autônomas e conscientes no exercício da

sexualidade e planejamento gestacional predispõe mulheres e homens a problemas

de saúde que concorrem para o óbito materno.

A gravidez precoce, a indesejada, ou a que ocorre em intervalos curtos,

bem como o aborto em condições inseguras favorecem a possibilidade de óbito

materno. Especificamente, a morte por aborto abriga importantes diferenças nos

seus coeficientes, entre outras razões, decorrentes da variação na oferta, qualidade

e acesso a serviços e meios preventivos e abortivos (MARTINS; MENDONÇA,

2005).

Muitas mulheres encontram-se expostas à gravidez indesejada por falta de

acesso a serviços, ações e recursos apropriados ao planejamento da gravidez, e

por falta de conhecimento e uso inadequado de métodos anticoncepcionais. Os

abortos com complicação, entre outras razões, relacionam-se à gravidez indesejada

e não apoiada, pelo parceiro, núcleo familiar e sociedade como um todo, e pela

realização de aborto em condições insalubres (PARPINELLI, 1999). Essa condição

contribui para os elevados índices de mortalidade materna, o que no Brasil, em

2003, representou 14,19% do total de óbitos maternos (BRASIL, 2006c).

No âmbito das práticas de planejamento familiar bem como da atenção

obstétrica, é importante a adoção e melhoria das práticas de educação em saúde

individuais e coletivas tendo em vista a geração de maior autonomia para o lidar

com a própria saúde, o que pode contribuir para a redução da gravidez indesejada

e conseqüentemente a do óbito materno.

Para reversão do elevado coeficiente de morbimortalidade materna requer

investimento na promoção da saúde reprodutiva e sexual, assim como em medidas

de melhoria da assistência pré-natal, parto, puerpério e na atenção ao

planejamento familiar.

Entre os requisitos da atenção à saúde reprodutiva e sexual encontram-se

o respeito aos direitos e valores dos usuários, a valorização de sua cultura, e a

adoção de habilidades relacionais que favoreçam o acolhimento de suas

necessidades e um tratamento humanizado.

5 OPERACIONALIZAÇÃO DO ESTUDO

5.1 Tipo de pesquisa

Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa descritivo-analítica,

realizada por meio de estudo documental, a partir do levantamento e análise de

documentos relativos à política nacional de saúde, cujo conteúdo tem implicações

para a redução da mortalidade materna.

Consideramos que a abordagem qualitativa mostrou-se a mais adequada

para esta pesquisa, na medida em que tal abordagem busca, entre outros aspectos,

descrever qualidades impossíveis de serem captadas e quantificadas por meio

dos números (MINAYO, 1994).

A pesquisa descritiva, segundo Polit (2004), tem como finalidade observar,

descrever e documentar aspectos de uma dada situação ou fenômeno. Aqui nos

atemos à descrição de valores e qualidades presentes no material documental

selecionado. A estas finalidades da pesquisa descritiva associamos uma

perspectiva analítica, que nos permitiu melhor compreender os aspectos ou

fenômenos abordados.

O uso de estudo documental, por sua vez, coaduna-se com o estudo

analítico das proposições nacionais relacionadas à saúde reprodutiva e sexual, com

enfoque na evitablidade do óbito materno.

A pesquisa documental, segundo Gil (1995), vale-se de material que não

recebeu tratamento analítico, ou que ainda pode ser reelaborado de acordo com o

objetivo da pesquisa proposta. Na pesquisa documental procuram-se informações

de fatos ou idéias que vão ao encontro de questões ou pressupostos de interesse.

A pesquisa documental não oferece resposta definitiva para um problema

de pesquisa, mas amplia a visão sobre ele e possibilita a elaboração de

pressupostos ou hipóteses a serem estudados por outros caminhos. Com a revisão

bibliográfica

procuramos construir um campo semântico para a pesquisa

Utilizamos como fontes bibliográficas livros, artigos de periódicos especializados,

dissertações e manuais do Ministério da Saúde que tratam do tema em estudo. Levantamos

os artigos de periódicos especializados no Portal CAPES, na base de dados Scielo Brasil e

LILACS, por meio de consulta à bibliografia nacional.

enfocando conceitos fundamentais, teóricos e metodológicos, tendo em vista

alcançar os objetivos da pesquisa. Essa perspectiva fundamenta-se na

conceituação mais ampla de pesquisa bibliográfica que, segundo Martins e Lintz

(2000, p. 29), “procura explicações para discutir sobre um tema ou um problema com base

em referências teóricas publicadas em livros, revistas, periódicos”, ou seja, com a revisão

bibliográfica buscamos conhecer e incorporar criticamente contribuições científicas

sobre o tema de estudo determinado, segundo os seus objetivos.

5.2 Fonte de dados

Estabelecemos como fonte de dados documentos públicos vigentes da

esfera nacional, direcionados à atenção obstétrica e ao planejamento familiar. A

sua seleção constituiu-se em um processo que se iniciou com uma lista vasta de

potenciais documentos a serem consultados, seguida da leitura prévia ou pré-leitura

destes que resultou na sua delimitação. Estes documentos foram buscados no

portal do Ministério da Saúde

, no período de maio de 2006 a outubro de 2007. Os

documentos selecionados foram:

1. Portaria GMS 569 (BRASIL, 2000a), que trata da Política Nacional de

Atenção Obstétrica e Neonatal.

2. Portaria GMS 1.067 (BRASIL, 2005a), que trata da Política Nacional de

Atenção Obstétrica e Neonatal, numa versão mais ampliada

Capturados nos sites abaixo relacionados:

Portaria 569 (BRASIL,2000a):

<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2000/GM/GM-569.htm.>

Portaria 1.067/GM (2005a) http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-

1067.htm>.

Lei Federal 9 263. (BRASIL,1996b):

<http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/legislacao/saude_mulher.htm>

Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos(BRASIL, 2005b):

<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_direitos_sexuais_e_direitos_%20

reprodutivos_uma_prioridade_de_governo.pdfa>

Pacto Nacional Pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal(BRASIL, 2004b):

<http://www.fiocruz.br/redeblh/media/pactotripartide.pdf>

Cabe ressaltar que as Portarias 569 e 1.067, utilizadas como fonte documental em nosso

estudo, apesar de tratarem de um mesmo assunto, não são excludentes entre si e se

complementam, apresentando diretrizes comuns e complementares importantes ao

desenvolvimento da Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal.

3. Lei 9.263, que aborda a Política Nacional de Planejamento Familiar no

Brasil (BRASIL, 1996b).

4. Documento Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos: uma prioridade do

governo, do Ministério da Saúde, que aborda a política de planejamento familiar

(BRASIL, 2005b).

5. Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal

(BRASIL, 2004b).

A delimitação desses documentos fundamentou-se em alguns critérios de

inclusão:

- Ser um documento norteador da atenção obstétrica e ao planejamento

familiar ou norteador de políticas de enfrentamento do óbito materno.

- Ser um documento vigente.

A partir da pré-leitura dos possíveis documentos a serem utilizados neste

estudo, buscamos verificar se eles atendiam aos objetivos e critérios estabelecidos

para este estudo. Essa leitura prévia seletiva possibilitou-nos identificar os

documentos a serem examinados de forma mais detalhada.

Posteriormente, realizamos uma leitura analítica e interpretativa dos

documentos selecionados, buscando respostas para os problemas da pesquisa.

Esse processo é descrito a seguir.

5.3 Análise dos dados

Realizamos a análise dos dados com o emprego da técnica de análise de

conteúdo temática. Trata-se de um conjunto sistematizado de técnicas de análise

da comunicação que permite localizar respostas para questões previamente

formuladas, confirmando ou não hipóteses e pressupostos de pesquisa. Seu

emprego permite ultrapassar o que aparentemente foi estabelecido na

comunicação, não devendo ser utilizada simplesmente para a pura descrição dos

conteúdos, mas para a obtenção de ganho secundário, ou seja, para aprendizagem

advinda do tratamento destes, segundo inferências relacionadas às situações de

produção e recepção das mensagens (BARDIN, 1977).

Essa técnica apresenta vasta empregabilidade (na análise de obras, de

depoimentos, de textos, de livros, entre outros). Oferece condições de subsidiar

repostas para questões levantadas em trabalhos, bem como permite corroborar ou

refutar afirmações prévias ao desenvolvimento destes. Isso além de possibilitar

transcender a análise das respostas obtidas, uma vez que ela oferece condições de

estabelecer inferências (GOMES, 1994).

Segundo Gomes (1994), a análise do conteúdo envolve três momentos: a

pré-análise; a exploração do material; e o tratamento dos resultados obtidos. Por

meio desta técnica é possível analisar o conteúdo das mensagens por meio de

unidades de registro, de forma isolada ou combinada. Essas unidades se

constituem em: palavras (todas ou algumas de um texto); frases; orações e temas

(os mais utilizados).

Na análise do conteúdo, além do recorte das unidades de registro, há o

emprego de unidades de contexto (que significa inserir a mensagem no contexto) e

a confecção sistemática das categorias. Estas últimas são consideradas, por

Gomes (1994), como elementos ou aspectos que se relacionam ou que apresentam

características comuns. Fazer uso de categorias significa fazer agrupamento de

idéias, de sentidos relacionados a um dado conceito.

Selltiz et al apud Gomes (1994) apontam três princípios para o

estabelecimento de categorias: a adoção de um principio único de classificação; a

exaustão do processo de análise, que significa que toda resposta deve ser incluída

em uma categoria; e a exclusividade de inclusão das respostas em uma única

categoria.

No encaminhamento da análise do material trabalhado nesta pesquisa

buscamos considerar todos esses aspectos acima. Assim, chegamos a um conjunto

de categorias e subcategorias, que apresentamos no item Resultados da Análise, a

partir dos seguintes eixos norteadores:

- Finalidades e princípios da assistência obstétrica e ao planejamento

familiar

- Organização, gestão e funcionamento da assistência reprodutiva e

sexual.

Concomitantemente à análise de conteúdo, utilizamo-nos dos autores

consultados e elaboramos a discussão por meio de suas contribuições teóricas,

buscando dar significado aos resultados obtidos, conforme os objetivos da

pesquisa.

6 DOCUMENTOS ANALISADOS

Em atendimento aos propósitos estabelecidos no presente estudo, foram

analisados cinco documentos, sendo duas portarias do Ministério da Saúde, uma lei

federal, um documento que trata dos direitos sexuais e reprodutivos (divulgado pelo

Ministério da Saúde como política de planejamento familiar), e o Pacto Nacional

pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal. Para melhor compreensão do

seu conteúdo e do contexto em que esses documentos foram editados

apresentamos uma síntese destes a seguir.

6.1 Portaria GMS nº 569/01, que institui o programa de humanização do pré-

natal, parto e nascimento (PHPN)

As altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal levaram o

Ministério da Saúde, por meio da Área Técnica de Saúde da Mulher, Secretaria de

Assistência à Saúde e Secretaria Executiva, a promover uma série de medidas

contínuas para reversão desta situação. Entre estas medidas encontra-se a edição

do Programa de Humanização do Pré Natal, Parto e Nascimento instituído em 1º de

junho de 2000, por meio da Portaria GM/MS n º 569.

Esta Portaria tem como proposta a implementação de estratégias no

âmbito da gestão/organização e da assistência voltadas à melhoria da atenção

obstétrica e neonatal no SUS. Ela se configura como mais uma resposta para a

necessária redução da taxa da morbimortalidade materna e perinatal. Objetiva,

entre outros aspectos, o desenvolvimento de ações integradas de promoção,

prevenção e assistência a gestantes, parturientes e puérperas e a seus recém-

nascidos, com ampliação da cobertura assistencial e melhoria de sua qualidade e

da capacidade instalada. Intenciona, ainda, a organização e regulação dessa

assistência e a definição de um paradigma nacional para a assistência obstétrica no

âmbito do SUS. Além disso, propõe que a atenção obstétrica e neonatal seja

organizada de forma compartilhada pelo Ministério da Saúde e secretarias

estaduais e municipais de saúde.

O Programa de Humanização do Pré-Natal, Parto e Nascimento apresenta

princípios e diretrizes para a atenção obstétrica, estabelece o perfil esperado dessa

assistência e as responsabilidades dos três níveis de governo para a sua

estruturação, organização e gestão, além de propor critérios de financiamento e de

avaliação para a sua qualificação.

6.2 Portaria GM/MS nº 1.067, que institui a política nacional de atenção

obstétrica e neonatal

Esta Portaria foi publicada pelo Ministério da Saúde em 4 de julho de 2005,

com base em proposições de um grupo de trabalho instituído por meio da Portaria

nº 151/GM, de 4 de fevereiro de 2004. Esse grupo, composto por representantes de

vários segmentos do Ministério da Saúde, teve por objetivo realizar uma análise da

situação da atenção obstétrica e neonatal no País e elaborar propostas para a

melhoria dessa atenção. Assim, o grupo propôs medidas articuladas entre os

diversos órgãos que compõem o Ministério da Saúde para a redução das taxas de

mortalidade materna e neonatal no Brasil, a partir da ampliação da Portaria GMS nº

569/01, mencionada acima. Essa nova proposta visa ao incremento da qualidade

da assistência obstétrica e neonatal, bem como sua organização e regulação no

âmbito do Sistema Único de Saúde, conforme os esforços para o alcance de metas

estabelecidas pelo Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e

Neonatal.

Nesta Portaria são reafirmados ainda os direitos da mulher no campo de

saúde reprodutiva e estabelece um processo de contratualização de metas,

compromissos e responsabilidades compartilhadas, entre os três níveis de gestão,

para a assistência obstétrica e neonatal e para a organização de uma rede de

atenção a ela direcionada nos estados e municípios. Ela apresenta as diretrizes

gerais que orientam a celebração dos contratos, de metas a serem pactuados na

atenção básica, na assistência de média e alta complexidade e, ainda, apresenta

um termo de referência para o processo de contratualização de metas para a

atenção obstétrica e neonatal.

Tal documento propõe também o desenvolvimento de ações e

procedimentos para a atenção ao pré-natal, parto, pós-parto e atenção ao recém-

nascido. De forma geral, propõe a forma de encaminhamento da atenção à mulher

e ao recém-nascido, orientada por diretrizes e princípios gerais, destacando uma

perspectiva humanizada.

Por meio dessa Portaria se disponibiliza o sistema de informação do

Programa de Humanização do Pré-natal, Parto e Nascimento: o SIS-PRÉ-NATAL

ou Sistema de Informação do Pré-Natal.

6.3 Lei Federal nº 9.263, que trata do planejamento familiar, estabelece

penalidades e dá outras providências relacionadas

A Lei Federal nº 9.263, promulgada em 12 de janeiro de 1996, dispõe

sobre o planejamento familiar tendo seus princípios sustentados na Constituição

Federal de 1988, no Título VII da Ordem Social, capítulo VII, artigo 226, parágrafo

7º.

A referida Lei é fruto da propulsão das negociações resultantes da

Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada no

Cairo, em 1994, e da IV Conferência Mundial sobre a Mulher, realizada em 1995,

em Beijing, além das informações produzidas pela Pesquisa Nacional Sobre

Demografia e Saúde (PNDS), em 1996. Nessa pesquisa demonstrou-se a elevada

prevalência de laqueadura tubárea e do uso do método hormonal oral, refletindo o

baixo acesso e desconhecimento das mulheres sobre as várias formas de

anticoncepção. Assim, esta Lei atribuiu ao Estado a responsabilidade pelo

planejamento familiar como expressa na Constituição Federal de 1988.

Entre outros aspectos, o documento reflete a preocupação com a

maternidade e paternidade responsáveis, em função da alta fecundidade na

adolescência, assim como com o elevado número de abortamentos provocados,

que contribuem para a manutenção do elevado coeficiente de mortalidade materna

no País, além do problema da baixa autonomia das mulheres para a escolha de

métodos contraceptivos.

Fica estabelecido também o elenco de ações de planejamento familiar no

âmbito do Sistema Único de Saúde, e a responsabilidade do governo com o

treinamento de recursos humanos, para atuação na promoção de ações de

atendimento à saúde reprodutiva e a promoção de condições e recursos

informacionais, educacionais, técnicos e científicos para a garantia do livre

exercício do planejamento familiar. Estabelece ainda mecanismos para coibir

infrações no caso de esterilização cirúrgica indiscriminada.

6.4 Documento “direitos sexuais e direitos reprodutivos: uma prioridade do

governo”, que apresenta diretrizes para a garantia desses direitos, enfocando

principalmente o planejamento familiar.

Sua publicação foi realizada como fruto de uma parceria celebrada entre o

Ministério da Saúde e os Ministérios da Educação, Justiça, Desenvolvimento

Agrário, Desenvolvimento Social e Combate à Fome e com a Secretaria Especial

de Políticas para as Mulheres, Secretaria Especial de Direitos Humanos e

Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial.

Esse documento é dirigido a profissionais da saúde, justiça, educação,

entre outros. Ele se baseia na Lei do Planejamento abordando essencialmente as

diretrizes estratégicas atuais da política nacional sobre o planejamento familiar para

a garantia dos direitos de homens e mulheres, adultos e adolescentes, em relação

à saúde sexual e à saúde reprodutiva.

Aborda questões históricas da Política Internacional sobre População e

Desenvolvimento, e a participação brasileira nesta política, discute a condução

histórica da política nacional sobre planejamento familiar, e apresenta eixos atuais

desta política e propostas e diretrizes para o triênio 2005-2007.

6.5 Pacto Nacional pela redução da morte materna e neonatal, lançado pela

Presidência da República em 08 de março de 2004.

O Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal foi

lançado pela Presidência da República em 08 de março de 2004 e aprovado na

reunião da Comissão Intergestores Tripartite do Conselho Nacional de Saúde,

realizada em 18/03/04, sendo divulgado pelo Ministério da Saúde, por meio da

Secretaria de Atenção à Saúde e Departamento de Ações Programáticas

Estratégicas.

Esse Pacto tem por objetivo mobilizar os atores sociais em torno da

melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianças. Constitui a formalização de

um compromisso do governo federal com a adoção de medidas para a redução da

mortalidade materna e neonatal. Eventos considerados pelo governo como violação

dos direitos humanos, uma vez que refletem as iniqüidades sociais às quais estão

sujeitas mulheres e crianças das regiões do Brasil. O governo federal entende que

a redução da mortalidade materna e neonatal no Brasil é ainda um grande desafio

para os serviços de saúde, gestores e a sociedade em geral, e que para o seu

enfrentamento é necessário o envolvimento de diferentes atores sociais, para

garantir o cumprimento das políticas nacionais, como também para que elas

venham responder às reais necessidades locais da população.

O Pacto apresenta um conjunto de estratégias e ações para a atenção

obstétrica, ao neonato e ao planejamento familiar com o objetivo de promover a

redução do óbito materno e neonatal.

7 RESULTADOS DA ANÁLISE DOCUMENTAL

A análise dos documentos selecionados nos permitiu identificar elementos

significativos e pertinentes relacionados aos objetivos deste estudo. Neles,

localizamos princípios, finalidades e proposições relativas à organização, a

componentes de infra-estrutura dos serviços, à gestão e assistência obstétrica e ao

planejamento familiar.

Tais aspectos, com o apoio de teóricos que tratam do tema nos permitiram

discutir referências significativas para a melhoria da atenção à saúde reprodutiva e

sexual na perspectiva da evitabilidade do óbito materno, o que apresentamos neste

capítulo.

7.1 Finalidades e princípios da assistência obstétrica e do planejamento

familiar

A análise realizada nos documentos selecionados nos permitiu considerar

que, de forma abrangente, tanto a assistência prestada às questões obstétricas

quanto ao planejamento familiar, são direcionadas por finalidades sociais, que se

inter-relacionam, como se pode observar a seguir.

7.1.1 Finalidades da assistência obstétrica e do planejamento familiar

- Reversão do quadro de morbimortalidade materna

A necessidade de reversão do quadro de morbimortalidade materna é

evidenciada na justificativa da Portaria 569 (BRASIL, 2000a), que aponta

explicitamente “a necessidade de ampliar esforços no sentido de reduzir as altas taxas de

morbimortalidade materna, perinatal e neonatal registradas no país”. Na Portaria 1.067

(BRASIL, 2005a), esta intencionalidade também é afirmada, ao se apontar ”(...) a

necessidade de ampliar os esforços para alcance das metas estabelecidas pelo Pacto

Nacional pela redução da Mortalidade Materna e Neonatal, lançado pelo Ministério da

Saúde no ano de 2004“.

A morte materna em países desenvolvidos vem se tornando um evento

raro a partir dos anos de 1940. Em contraposição a esta situação, nos países em

desenvolvimento (entre os quais o Brasil se insere) não tem ocorrido redução

significativa desse evento, em função dos direitos de cidadania, especialmente das

mulheres, não serem respeitados (BRASIL, 2002a), entre outras razões.

Como já dissemos, o reconhecimento das situações que influenciam ou

determinam a ocorrência dos óbitos maternos pode favorecer a proposição e o

reconhecimento de medidas que visam à melhoria da qualidade da assistência à

saúde da mulher, não somente no período gravídico-puerperal.

É necessário considerar que a vulnerabilidade não é uma condição isolada

que expõe ao risco de morte mulheres apenas por fatores relacionados à atenção à

gestação, ao parto ou o puerpério, mas que diz respeito a um conjunto de

processos que extrapola inclusive a questão estritamente sanitária. Portanto, a

mortalidade materna é influenciada por determinantes e condicionantes de natureza

sócio-econômica, política e cultural (MARTINS, 2006).

A baixa renda implica má qualidade de vida, como a limitada rede de

saneamento básico, má alimentação, e indisponibilidade de recursos para o

transporte até os serviços de saúde. Essas condições geram situações adversas

para a gestação. A morte materna pode ser conseqüente da exclusão social

determinada pelas desigualdades sociais e pela pouca oportunidade de emprego e

renda.

Em face desse quadro, destacamos como fator importante a determinação

política governamental e da sociedade brasileira em resolver o problema por meio

de medidas amplas, como a recente Política de Promoção da Saúde.

No entanto, a problemática da morte materna requer medidas políticas

específicas no campo da atenção à saúde reprodutiva e sexual, tendo em vista o

compromisso dos serviços com a prática de saúde indispensável ao seu

enfrentamento considerando a reorganização de serviços e a qualificação da

atenção à saúde reprodutiva, reduzindo a possibilidade de complicações e óbitos.

A taxa de mortalidade materna constitui-se como um excelente

indicador sócio-econômico que melhor traduz a situação da condição feminina. Em

função disso, no Brasil, a avaliação das estratégias utilizadas para redução da

morbimortalidade materna, bem como a otimização de recursos da assistência

prestada, são temas comumente em discussão em diferentes países (BRASIL,

2004b).

Certamente a produção da qualidade de vida feminina também deve ser

uma intencionalidade do serviço de saúde e da assistência obstétrica e reprodutiva,

somando-se à geração de bem-estar materno e da criança em desenvolvimento,

por meio de ações de promoção da saúde.

As políticas de saúde da mulher têm como objetivo a criação e ampliação

da cidadania das mulheres, valorizando a atuação em parceria do setor saúde com

outros setores governamentais.

Para a reversão do quadro de morbimortalidade materna é importante que

os profissionais norteiem a assistência na perspectiva da promoção da saúde e da

integralidade da assistência.

Além de encontrarmos nas duas portarias mencionadas a intencionalidade

de redução da morte materna, esta também faz parte da proposição de um pacto

nacional para sua redução. No Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e

Neonatal, pode-se apreender ao longo do documento que se interpreta que o perfil

elevado de mortalidade materna encontrado no Brasil denota falhas nas

proposições e ações de saúde nacionais, estaduais e municipais existentes, por

não conseguirem, de fato, enfrentar problemas em torno da organização dos

serviços e promover a qualificação da atenção obstétrica e ao planejamento familiar

(BRASIL, 2004b).

A preocupação com a mortalidade materna também orienta o conjunto das

ações propostas na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher,

colocando-se em perspectiva a sua superação (BRASIL, 2004a). Igualmente, no

Pacto pela Vida, que se constitui uma estratégia recentemente articulada entre os

gestores do SUS para responder a situações importantes de saúde da população

brasileira, a mortalidade materna é uma das prioridades estabelecidas (Brasil,

2006a).

- Nascimento saudável e bem-estar materno

Na Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), no seu Anexo I, a assistência

obstétrica é apontada com o objetivo de “acolher a mulher desde o início da gravidez,

assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do

bem-estar materno e neonatal”.

Em relação à assistência pré-natal, nessa mesma Portaria afirma-se que

esta deve compreender um conjunto de ações que visem à promoção, prevenção e

assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, bem como a identificação de

riscos, para ambos, intencionando a assistência adequada e oportuna.

Na Portaria 569 (BRASIL, 2000a), também se localiza a intenção de obter

bons resultados tanto para a mulher como para seu recém-nascido, embora a

Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) amplie as suas propostas em relação às

apresentadas na Portaria 569 (BRASIL, 2000a).

A partir dessas proposições é possível apreender que a assistência

obstétrica engloba ações direcionadas à gravidez, ao parto e puerpério objetivando

o bem-estar fetal, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar

da mulher.

Assim como a mortalidade materna, a mortalidade infantil é um importante

indicador das condições de vida e de acesso e qualidade às ações e serviços de

saúde. No Brasil, apesar da redução da taxa de mortalidade infantil

(TMI), que

caiu de 25,1 óbitos por 1.000 nv em 2002 para 22,5 óbitos por 1.000 nv em 2004,

(BRASIL, 2006c).Esta situação aponta que ainda há um cenário bastante distante

em relação a outros países, no que diz respeito à organização da rede de

assistência perinatal (CARVALHO, 2005), Nesse período a mortalidade pós-

neonatal foi a que mais colaborou para a queda da mortalidade infantil, sendo que

se associa às condições gerais de vida e saúde. Já a mortalidade neonatal precoce

associa-se diretamente ao acesso e à qualidade dos serviços de saúde, da

assistência pré-natal ao parto, e resultou em decréscimo na ordem de 7,7% entre o

período de 2002 a 2004, no Brasil (BRASIL, 2006c).

. Esta situação aponta que, no Brasil, ainda há um cenário muito distante

do preconizado e consideravelmente atrasado em relação a outros países, no que

diz respeito à organização da rede de assistência perinatal (CARVALHO, 2005)

Os óbitos neonatais têm grande peso na TMI, o que confere maior

preocupação, pois estes se relacionam com a assistência obstétrica. Assim, esta

A mortalidade infantil é classificada em: óbito neonatal precoce que ocorre até os 6 dias

de vida; neonatal tardia quando o óbito ocorre dos 7 aos 27 dias; e a pós-neonatal

quando o óbito ocorre dos 28 dias até 11 meses e vinte e nove dias de vida

(BRASIL,2004d).

situação associada com a dos óbitos maternos impulsionou a inclusão das

estratégias de organização e qualificação da atenção obstétrica e neonatal na

agenda de prioridades das políticas de saúde (CARVALHO, 2005).

A intencionalidade de promover o nascimento saudável e bem-estar

materno apreendida nas portarias mencionadas assemelha-se à destacada por

Osis et al (1993), que consideram como objetivos principais do pré-natal: assegurar

o desenvolvimento normal da gravidez; preparar a mulher para a gestação, parto, e

puerpério e a lactação normal; e identificar precocemente situações de risco.

Nas portarias analisadas, a atenção obstétrica é encaminhada em função

de seus benefícios tanto para a mulher-mãe como para seu filho. Cabe inicialmente

a observação de que, certamente, essa intencionalidade captada contribui para a

redução da morte materna e perinatal. Porém, a questão aqui também é reconhecer

em que medida essa perspectiva se associa a uma visão abrangente de saúde

reprodutiva, que considere outras dimensões que não apenas a de controle de

riscos e agravos.

O que se pôde apreender das portarias em questão é que se destaca uma

perspectiva transversal de controle de riscos, tanto para a mulher quanto para seu

filho, que é orientativa do conjunto das proposições.

Assim, identifica-se que a assistência obstétrica nas Portarias 569 (Brasil,

2000a) e 1.067 (Brasil, 2005a) caracteriza-se pelo desenvolvimento de ações

preventivas, educativas, desenvolvidas por meio de contatos sistematizados, com a

intenção de rastrear gestantes de risco, oportunizando intervenção precoce nos

problemas que afetam a mulher e o seu concepto. Portanto, à assistência obstétrica

confere-se um processo de vigilância à saúde com o propósito de controlar riscos.

Essa tem sido uma intencionalidade que tem se perpetuado historicamente

nas proposições governamentais em torno da atenção à saúde reprodutiva.

Observa-se que há uma íntima relação com a organização social

predominante de produção em saúde. Em face dessa organização, as medidas e

ações mais valorizadas no cuidado com a reprodução ocorrem em função de certas

necessidades reprodutivas, em que se encontram o desenvolvimento do ciclo

grávido-puerperal com um mínimo de desgaste físico e emocional para a mulher, a

antecipação, o reconhecimento prévio e a resolução de intercorrências maternas e

fetais, a prevenção e o tratamento de desconfortos maternos, e o desenvolvimento

saudável do concepto. (MANDÚ; SANTOS; CORRÊA, 2006a).

Consideramos todos esses aspectos importantes, mas na medida em que

não desconsiderem outras necessidades, relativas a condições materiais e à

dimensão subjetiva do processo de reprodução.

Sem desconsiderar o fato de que as finalidades assistenciais em saúde

são definidas em estreita articulação com os projetos sociais predominantes e as

políticas que as expressam, deve-se ter em mente que a efetivação dessas

finalidades também depende da atuação profissional cotidiana, espaço no qual

mudanças podem ser produzidas.

Finalidades mais abrangentes devem conjugar-se com as encontradas que

considerem o resgate da dimensão social e subjetiva do processo reprodutivo e sua

relação com o conjunto de vulnerabilidades, desdobrando-se em objetivos

assistenciais mais abrangentes. Também é necessário investir na ampliação de

propostas e projetos de atenção, que ultrapassem o exclusivo controle de riscos e

agravos à saúde reprodutiva (prevenção e cura) na direção da promoção da saúde

reprodutiva. Isso é fundamental para a prevenção do óbito materno.

- Melhoria do acesso, da cobertura e qualidade da assistência

reprodutiva

A qualidade da assistência obstétrica, (gestação, parto e puerpério e

neonato), nos documentos analisados, além de se caracterizar como direito (o que

será discutido adiante), constituí-se em elemento imprescindível para a reversão do

quadro de morbimortalidade materna. A preocupação com a melhoria da qualidade

da assistência obstétrica é apresentada na justificativa das Portarias 569 (BRASIL,

2000a) e 1.067 (BRASIL, 2005a) ao se apontar a “necessidade de adotar medidas

destinadas a assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do

acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e da assistência neonatal”.

Segundo o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e

Neonatal (BRASIL, 2004b), deve ser garantido o acesso irrestrito de mulheres aos

serviços de saúde, em todos os níveis assistenciais segundo a necessidade. Neste

há afirmação de que “Mulheres e recém-nascidos não podem ser recusados nos serviços,

e peregrinar, em busca de assistência. Caso a unidade não seja adequada para o tipo de

atendimento necessário, a gestante deverá ser assistida, até que seja garantido transporte

seguro e transferência para outras unidades de maior complexidade, capazes de atender

suas necessidades.”

O acesso aos serviços, ações e recursos de saúde aparece como um

elemento fundamental a ser buscado junto à qualificação da assistência à saúde

reprodutiva e sexual.

Em relação ao acesso aos serviços e ações de saúde é oportuno ressaltar

que a forma de utilização destes por um grupo populacional é explicada pelo seu

perfil de necessidades em saúde e pela percepção destas como um problema e sua

conversão em demanda e consumo em ações e sérvios de saúde (OJANUGA;

GILBERT, 1992) Também, está condicionada por fatores internos ao setor, tais

como a cultura médica local, a disponibilidade, tipo e quantidade de serviços e

recursos disponíveis (financeiros, humanos, tecnológicos), a localização geográfica

dos serviços, entre outros aspectos (TAVARES, 1998).

É fato que nem todas as necessidades de saúde se convertem em

demandas e que estas são efetivamente atendidas. As desigualdades no acesso e

uso de serviços de saúde refletem as desigualdades sociais. Elas também se

relacionam às diferenças individuais diante da doença, além das ligadas à

qualidade da oferta de ações de saúde (PINHEIRO e TRAVASSOS, 1999;

TRAVASSOS et al, 2000).

A Portaria 569 (Brasil, 2000a) e a 1.067 (BRASIL, 2005a) estabelece a

realização de um número mínimo de consultas, segundo os trimestres da gravidez.

Essa recomendação se destaca no Anexo I da Portaria 1.067 como: “Realização de,

no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro

trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação” (BRASIL,

2005a). Além destas, definem a realização da consulta puerperal entre o trigésimo

e quadragésimo segundo dias após o parto. Soma-se a essa proposição, a

recomendação de início precoce do pré-natal, objetivando fortalecer a adesão da

mulher a essas ações (e, portanto, visando a ampliar o seu acesso a essas ações),

bem como diagnosticar eventuais fatores de risco.

A Organização Mundial de Saúde considera ideal, quanto ao número de

consultas de pré-natal, a realização de quatro consultas e uma no período pós-

parto. A primeira consulta deve ocorrer até a 16ª semana de gestação. Nesta

ocasião, deverá ser avaliado o risco obstétrico e, na ocorrência de qualquer risco, a

gestante deverá receber atenção especializada em um serviço de nível mais

complexo (WORLD HEALTH ORGANIZATION apud SERRUYA, 2003).

Vale ressaltar que o número mínimo de consultas estabelecido no PHPN

supera o preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em relação às

previstas para a gestação, sendo que também prevê a consulta no puerpério.

Dados do Ministério da Saúde apresentam um crescimento de 50,48% no

número de consultas de pré-natal, realizadas entre 1996 e 1998. Entre os anos de

1997 e 1998, o aumento foi de 78%. Entre os anos de 1988 e 1999, o aumento foi

de 18%. Do mesmo modo, a média de consultas no pré-natal vem aumentando. De

forma paradoxal, os indicadores de mortalidade materna não têm sofrido redução,

mesmo com a implantação das equipes de saúde da família, o que se torna

preocupante (BRASIL, 2004a).

Estudiosos afirmam que a cobertura pré-natal é inversamente proporcional

ao nível sócio-econômico, apesar da interferência de outros fatores. Essa

associação revelou que nos estados com melhor nível econômico há cobertura de

pelo menos seis consultas de pré-natal, sendo que com a redução de 10% na taxa

de pobreza ocorre um aumento de 7% na cobertura pré-natal, reforçando a

associação entre acesso à assistência e renda (SERRUYA; LAGO; CECATTI,

2004).

O alcance da redução da morte materna muitas vezes é dificultado em

função do retardo na inscrição no pré-natal, por desconhecimento de sua

importância, por dificuldades no acesso ao primeiro nível de assistência, em função

de barreiras geográficas, dificuldades no transporte, e da demora para o

atendimento nos serviços (REA, 2003).

O acesso à assistência pré-natal, no Brasil, apesar da instituição de

políticas para a sua ampliação, como a política de atenção obstétrica, tem ocorrido

de forma insatisfatória consideradas as propostas, sendo este muitas vezes

insuficiente e/ou tardio, com variações nas diferentes regiões do Brasil (SERRUYA;

LAGO; CECATTI, 2004).

A partir do lançamento do Programa de Atenção Integral à Saúde da

Mulher (PAISM), instituído pelo Ministério da Saúde (MS), em 1984, a mulher

conquistou uma nova proposta assistencial norteada pela perspectiva da

integralidade.

Após implantação do PAISM houve um incremento na assistência pré-natal

em termos de acesso precoce e de número de consultas realizadas por gestantes.

E, segundo resultados da Pesquisa Nacional de Demografia em Saúde de 1996

(PNDS), quase 100% dos partos passaram a ser hospitalar, na grande maioria das

regiões do Brasil (BRASIL, 1996a). Isso significa dizer que o acesso à atenção

hospitalar melhorou amplamente. Contudo, sabemos que nem sempre essa

assistência é obtida no tempo necessário, o mesmo ocorrendo em situações de

gravidade.

Deste modo, o acesso pode ser considerado um aspecto fundamental para

a melhoria da assistência, o que demonstraram resultados de diferentes estudos

que o destacam, inclusive, como um componente indicador de vulnerabilidade da

assistência (VIANA et al. 2001). A questão do acesso e da cobertura da assistência

pré-natal e ao parto remete à necessidade de mudança nos serviços de saúde, na

atitude dos profissionais e na organização dos serviços, para que focalizem as

necessidades da mulher de forma integral, sem valorizar demasiadamente o plano

biológico, considerando ainda a capacidade instalada dos serviços (PEDROSA

2003).

O destaque à melhoria do acesso também se vincula à assistência ao

planejamento familiar, por meio do qual se busca ampliar o uso de serviços, meios

e recursos para o controle autônomo da fecundidade, conforme destacado na Lei

9.263 (BRASIL, 1996b) e reafirmado no documento Direitos Sexuais e Direitos

Reprodutivos (BRASIL, 2005b). Este apresenta medidas para viabilizar o acesso ao

planejamento familiar a casais inférteis, como a casais que convivem com o HIV e

que desejam ter filhos; e ainda o acesso à reprodução humana assistida na rede

SUS. Prevê também o acesso ao planejamento familiar a homens e mulheres em

sistema prisional, a adolescentes e jovens, às vítimas de violência sexual, entre

outras. Essas medidas, em uma perspectiva de promoção da saúde, incluem, entre

outras, ações como o Programa Saúde e Prevenção nas Escolas, uma parceria

entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação, a ampliação de acesso à

esterilização cirúrgica mediante aumento do número de serviços credenciados para

tal prática, elaboração de termos de cooperação com outras instituições, apoio ao

desenvolvimento da pesquisa.

Em relação à qualidade da assistência é de extrema importância

considerar o que se entende por qualidade. Vuori (1991) argumenta que o termo

qualidade geralmente remete a determinadas características almejadas,

fundamentadas nos pilares definidos por Donabdian (1988) que são: efetividade,

eficácia, eficiência, eqüidade, aceitabilidade, acessibilidade, adequação e qualidade

técnico-científica.

O acompanhamento da saúde obstétrica e sexual pode conferir impacto na

redução da mortalidade materna desde que as mulheres tenham acesso aos

serviços, e que estes prezem pela qualidade da assistência, ou seja, que esta

resulte, em última instância, na antecipação e/ou resolução das possíveis

necessidades e problemas de saúde.

Com investimentos na melhoria da assistência obstétrica, é possível

enfrentar as mortes por doenças hipertensivas específicas da gravidez, por

hemorragia, sepsis e outras causas (CECATTI, 2004).

Victora apud Serruya (2004) argumenta que com a melhoria do

atendimento ao parto é possível reduzir o número de mortes por hemorragia,

sepsis, doenças da placenta, contrações uterinas anormais, embolia, entre outras

intercorrências do parto, como também o número de mortes por doenças

hipertensivas específicas da gestação, aborto e outras causas diretas e indiretas.

Pensar na assistência integral à saúde da mulher é pensar na qualificação

da atenção à sua saúde considerando o conjunto de ações desde a promoção até a

recuperação da saúde, executadas nos diferentes níveis de atenção à saúde e

intersetorialmente (BRASIL, 2004a), tendo em vista sua saúde reprodutiva e sexual.

É sob essa perspectiva que a intencionalidade de ampliar o acesso e melhorar a

qualidade da atenção a esse campo deve se configurar.

A busca da qualidade na atenção à saúde da mulher tem sido o foco da

atuação do governo federal, representado pelo Ministério da Saúde, por meio de

suas medidas políticas e de apoio aos governos estaduais e municipais. Nesse

sentido, muitos incentivos financeiros e de desenvolvimento de recursos humanos

têm sido oferecidos.

O Ministério da Saúde vem propondo medidas estratégicas tendo em vista

alcançar a melhoria, sobretudo da atenção à saúde da mulher, na intenção de

concretizar esta intencionalidade. Destacam-se, entre elas, algumas de interesse à

saúde reprodutiva e sexual e que serão posteriormente discutidas: a organização

da rede de serviços de atenção obstétrica; a expansão da rede laboratorial; o

fortalecimento da atenção básica no cuidado com a mulher; a ampliação e

qualificação da assistência obstétrica nos estados e municípios; a ampliação e

qualificação da atenção ao planejamento familiar; a qualificação e humanização da

atenção à mulher em situação de abortamento; incluindo a assistência à

infertilidade; a ampliação e qualificação da atenção clínico-ginecológica, inclusive

para as portadoras de infecção pelo HIV e outras DSTs; a melhoria da informação

sobre a magnitude e tendência da mortalidade materna; entre outras.

Também têm sido ampliados os incentivos para a humanização da atenção

pré-natal, ao parto, puerpério e nascimento, em função basicamente de três

indicadores de qualidade do pré-natal: da elevada taxa de eclâmpsia; da incidência

de sífilis congênita igual a 24/1000nv em partos financiados pelo Sistema Único de

Saúde (SUS); e da baixa cobertura da vacina dupla adulto (BRASIL, 2004a). Esses

indicadores são importantes porque refletem o impacto das ações realizadas, ou

seja, o resultado da estrutura dos serviços e da qualidade dos processos

assistenciais.

Por fim, cabe dizer que o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade

Materna e Neonatal (BRASIL, 2004b) aponta a ampliação da Estratégia Saúde da

Família como um caminho para promover a ampliação de cobertura da assistência

ao planejamento familiar, pré-natal, da vigilância à saúde da mulher e do seu

acompanhamento pós-parto.

Vale destacar que a assistência de qualidade, com vistas à redução da

morte materna, referindo-se principalmente a atenção obstétrica e ao planejamento

familiar, deve ser orientada por valores e princípios que direcionam a prática e a

política de atenção à saúde, o que será discutido na seqüência.

7.1.2 Princípios orientadores da atenção à saúde reprodutiva

Os resultados da análise documental nos permitiram identificar alguns

valores que orientam a assistência aos campos em foco. Para melhor compreensão

destes e de sua importância, apresentaremos interpretações acerca desses valores

segundo alguns autores, evidenciando a explicitação da própria política quando

presente nos documentos analisados.

Segundo Fortes (1998), os valores traduzem nossas preferências. Há

valores de diversas naturezas, sendo possível agrupá-los. Entre os tipos de valores

mencionados por este estudioso, por sua relação com esta pesquisa, destacamos:

os valores éticos, referentes às normas de conduta individual ou institucional que

permeiam todas as esferas das nossas atividades como, por exemplo, a

solidariedade, honestidade, verdade, lealdade, bondade, altruísmo; os valores

políticos, relacionados à justiça, igualdade, imparcialidade cidadania, liberdade; e

os valores vitais, relativos à saúde e força. Os valores têm relação direta com as

estruturas, por constituírem suas bases e estas por sua vez, são produtoras e

mantenedoras de valores, (CAMPOS 2000). Daí sua relevância para a discussão

em torno de proposições políticas para a assistência obstétrica e ao planejamento

familiar.

Para abordar os valores reconhecidos nos documentos analisados será

necessário destacar que estes se orientam a partir de um grande princípio: o do

respeito aos direitos reprodutivos e sexuais. Porém, a este são agregados outros,

como o princípio da humanização, da participação no processo de gestão da

assistência obstétrica; do respeito a preceitos ético-legais.

- Garantia de direitos reprodutivos e sexuais

A garantia dos direitos reprodutivos e sexuais como um eixo orientativo da

atenção obstétrica e ao planejamento familiar, tal como evidenciado nos

documentos analisados, é de extrema importância para a melhoria da qualidade

dessa atenção e evitabilidade do óbito materno.

Destacamos a princípio que ele implica em um caráter de inclusão e

igualdade entre homens e mulheres, em uma perspectiva de cidadania e igualdade,

e na possibilidade de se efetivar a integralidade em saúde, constituindo-se em

dever do Estado garantir tais direitos.

Esses direitos são decorrentes de uma construção histórica, com uma

trajetória internacional e nacional sintonizada com a construção social de uma

compreensão da saúde reprodutiva e sexual.

Na Conferência Internacional de População e Desenvolvimento cunha-se a

saúde reprodutiva como um estado global de bem-estar (social, físico e mental) no

que diz respeito ao aspecto reprodutivo, o que significa segurança, satisfação e

autonomia para decidir sobre a reprodução.

Entretanto esta concepção é bastante criticada e sob uma perspectiva

mais abrangente e ampla de saúde, os direitos reprodutivos e sexuais remetem a

saúde reprodutiva às condições de vida, isto é: emprego, salário, alimentação,

educação, inclui o desenvolvimento de ações igualitárias de poder entre homens e

mulheres, estímulo à políticas públicas que promovam a qualidade de vida,

alteração na legislação (em relação à maternidade,pesquisas médicas). Também é

igualmente destacada a liberdade de expressão de homens, mulheres quanto às

suas necessidades e estratégias para os seus enfretamentos, estabelecendo-se

livre diálogo com os profissionais. Deve-se, portanto, adotar uma visão mais

abrangente do conceito de saúde, das necessidades e dos direitos do campo

reprodutivo, com umas abordagens sociais, culturais e simbólicas das pessoas

envolvidas.

Nesta compreensão deve-se evitar o uso abusivo das tecnologias e

relações de poder entre profissional e paciente, focando-se a ética e a

intersubjetividade nos espaços dos serviços. Devem ser garantidas ações

assistenciais de boa qualidade, incluindo-se educação sexual em todas as suas

nuances, voltadas para o desenvolvimento da autonomia. Devem ser desenvolvidas

a promoção e apoio e medidas de organização e controle social nas políticas e

ações públicas (especificas ou gerais).

Para tanto, também é necessária a produção de novos conhecimentos e

desenvolvimento de potenciais humanos, divulgação de informações públicas sobre

as condições de saúde reprodutiva das populações.

Baseados nos direitos reprodutivos e sexuais os serviços de saúde devem

ofertar ações de apoio à concepção, contracepção de forma autônoma e segura. O

mesmo se dará com as doenças (prevenção e tratamento), infertilidade, cuidados

com a gravidez, abortamento previsto na legislação, prevenção da interrupção da

gravidez de forma insegura, e eliminação da violência contra as mulheres.

Também há muito que ser feito no atendimento individualizado, devendo-

se inovar a relação profissional-paciente e uma visão mais abrangente do conceito

de saúde, das necessidades e dos direitos do campo reprodutivo, com abordagem

social, cultural e simbólica das pessoas envolvidas (MANDÚ, 2006b).

A Comissão de Direitos Humanos das Nações Unidas tem ressaltado a

saúde como uma questão de direitos humanos, com reconhecimento da pessoa de

forma integral, sem discriminação relacionada à raça, sexo, idade, condição sócio-

econômica, idade, religião, ou outra condição.

Todas as pessoas nascem livres e com igualdade de direitos e dignidade

(VENTURA 2003).

Como parte desses direitos humanos, a saúde sexual e reprodutiva

também se constitui em direito que deve ser considerado e apoiado pelas nações,

inclusive a brasileira.

Os direitos reprodutivos situam-se na chamada terceira geração de

direitos, com sentido individual e social. No que diz respeito ao sentido individual,

encontram-se os direitos de homens ou mulheres à liberdade de escolher o

companheiro, à privacidade, intimidade, autonomia e livre exercício de exercer sua

sexualidade para fins reprodutivos ou não. A dimensão social deste direito se refere

ao direito de se beneficiar das políticas públicas de saúde e, ainda, receber

informação, educação sexual, qualidade da assistência, acesso aos insumos e ao

desenvolvimento científico e tecnológico, bem como a ações de promoção da

erradicação da violência de gênero e demais ações de promoção da saúde sexual e

reprodutiva (VIEIRA; ARILHA, 2003).

Os conceitos de direitos sexuais e reprodutivos são recentes, sendo que o

conceito de direitos reprodutivos consagrou-se em 1994 e reconhecido como

direitos humanos em documentos nacionais e internacionais, que se fundamentam

no reconhecimento do direito de todo casal e indivíduo decidir de forma autônoma

sobre o número e o espaçamento e as condições de ter filhos, incluindo o direito de

acesso a meios e métodos para a garantia dessa condição, o que envolve o gozo

de elevado padrão de saúde sexual e reprodutiva, sem discriminação, coerção,

violência (FUNDO DE POPULAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS E COMISSÃO

NACIONAL DE POPULAÇÃO E DESENVOLVIMENTO apud CORRÊA E ÁVILA,

2003).

Essa concepção de direitos reprodutivos é incorporada à recente política

de planejamento familiar brasileira que a apresenta como parte dos

posicionamentos políticos que assume em face da questão (BRASIL, 2005b). No

Brasil, a incorporação da expressão saúde da mulher na perspectiva de direitos

reprodutivos data de 1984. Esta perspectiva foi influenciada por um grupo de

mulheres feministas que participou do I Encontro Internacional de Saúde da Mulher

(CORRÊA e ÁVILA, 2003).

O conceito de direitos sexuais teve sua formulação na década de 1990, no

contexto dos movimentos de homossexuais europeus e norte-americanos e que se

disseminou no movimento feminista. Contudo, o termo veio a ser reconhecido na IV

Conferência Mundial sobre a Mulher em Beijing, em 1996. Esses direitos

consideram a sexualidade como imprescindível para transformar as desigualdades

nas relações de gênero. Nessa Conferência, firmou-se que direitos sexuais dizem

respeito aos direitos humanos das mulheres, ou seja, o direito sobre as questões

referentes à sexualidade, o que inclui a saúde sexual e reprodutiva e a autonomia

de decidir sobre questões relacionadas, sem coerção, discriminação ou violência,

com preservação da integridade da pessoa, e responsabilização mútua de assumir

conjuntamente as conseqüências do comportamento sexual (VENTURA et al,

2003).

Uma das dificuldades enfrentadas nas questões dos direitos sexuais e

reprodutivos é traduzi-las para o plano jurídico-normativo nacional e para os

instrumentos nacionais de direitos, em especial para a legislação.

Tal dificuldade é atribuída ao fato de que os documentos nos quais tais

definições foram registradas não têm o caráter e o peso de documentos resultantes

de convenção ou tratado, o que não obriga a tradução destas em legislação.

Entretanto, esforços têm sido envidados no sentido de reconhecer esses direitos

em documentos de convenções e tratados, para dar mais sustentabilidade

normativa aos direitos sexuais e reprodutivos (VENTURA et al, 2003).

No Brasil o movimento feminista acompanhou a linguagem dos direitos

reprodutivos, sendo destacado entre os primeiros países em desenvolvimento

adeptos à sua concepção. Cabe destacar que, no Brasil, discussões acerca da

sexualidade já vinham ocorrendo desde 1970, ocupando lugar de destaque na

agenda feminista (VENTURA et al, 2003).

No final da década de 1970, o movimento feminista reivindicava acesso a

métodos anticoncepcionais e integralidade na assistência á saúde (BARSTED,

1999).

Nesse contexto havia a reivindicação do movimento das feministas em prol

da autodeterminação sexual e reprodutiva e da responsabilidade do Estado no

atendimento às necessidades de saúde das mulheres, pelas dificuldades no acesso

à saúde, determinadas por condições relacionadas ao gênero e por desigualdades

sócio-econômicas. A partir daí, a questão dos direitos reprodutivos e sexuais

ganhou legitimidade, e passou a ser encarada como responsabilidade do Estado.

Um dos aspectos evidenciados na perspectiva de direitos reprodutivos,

vinculados à saúde integral especialmente das mulheres, diz respeito à

necessidade de considerar as diferenças sociais, étnicas, culturais e de gênero e

superar desigualdades nesse âmbito. Esta perspectiva foi e é considerada

essencial na alteração dos indicadores epidemiológicos e de desenvolvimento

humano das mulheres e, certamente, relaciona-se a um impacto positivo em face

do óbito materno.

A igualdade de gênero foi um assunto destacado na Conferência sobre

População e Desenvolvimento, como base para a melhoria das condições de saúde

e de qualidade de vida das mulheres, que aponta a co-responsabilidade entre

homens e mulheres nas questões referentes à saúde sexual e reprodutiva.

Desse modo, na atual política de planejamento familiar brasileira, a

igualdade de gênero e a igualdade social são tomadas como eixos essenciais para

se respeitar os direitos reprodutivos e sexuais. Nesse sentido, aponta-se que o

planejamento familiar requer a superação do controle da natalidade avançando

para a implementação de políticas que objetivem o desenvolvimento sustentável e

distribuição mais igualitária da riqueza, diminuindo dessa forma as enormes

desigualdades existentes.

O planejamento familiar foi declarado e reconhecido pela Organização das

Nações Unidas (ONU), desde 1968, como um direito humano básico, embora no

Brasil esse direito tenha se oficializado somente com a Constituição de 1988 e com

a Lei nº 9.263, publicada em 12 de janeiro de 1996.

É importante destacar que o contexto brasileiro no qual ocorreu a

apreensão do conceito de direitos reprodutivos foi o mesmo no qual se desenvolveu

o movimento sanitário, que colocou a saúde como direito de todos e dever do

Estado, assegurado na Constituição de 1988. Nesta, está garantido, também, o

direito ao planejamento familiar. Ela nos traz em seu Art. 226, § 7º e 8º, que:

“Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o

planejamento familiar é de livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos

educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva

por parte de instituições oficiais ou privadas. (...) O Estado assegurará a assistência à

família, na pessoa de cada um dos que a integram, criando mecanismos para coibir a

violência no âmbito de suas relações“ (BRASIL, 1988b). Na década de 1990, outros

avanços em torno dos direitos reprodutivos foram alcançados, tais como os

relacionados ao aborto e ao estupro, que passou de crime contra costumes para

crime contra a pessoa.

Avanços consideráveis também ocorreram no âmbito da saúde como a

publicação pelo Ministério da Saúde da Norma Técnica da Atenção à Mulher Vítima

de Violência Sexual e as portarias que regulamentam a Lei 9.263/96, que limita o

teto máximo da cesárea nos hospitais conveniados aos SUS.

A Lei 9.263 (Brasil, 1996b), que dispõe sobre o planejamento familiar,

regulamenta o que reza na Constituição de 1988 e, portanto, reafirmando direitos

reprodutivos e sexuais, ou seja, a autonomia do homem, da mulher ou do casal de

decidir, livre e responsavelmente sobre o número e o espaçamento dos filhos.

Nos documentos analisados, a garantia dos direitos sexuais e reprodutivos

abrange o direito à assistência obstétrica e ao planejamento familiar, sendo

abordados a seguir.

a) Direito à assistência ao planejamento familiar

Como dito anteriormente, a assistência ao planejamento familiar é

constituinte dos direitos reprodutivos e sexuais e, assim, ela deve ser garantida pelo

Estado brasileiro.

Na Lei 9.263 (BRASIL, 1996b), que trata do planejamento familiar

, no seu

Art. 2º, ele é considerado “como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que

garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo

homem ou pelo casal”. Essa concepção é reafirmada no documento da política de

planejamento familiar (BRASIL, 2005b).

Tal concepção aponta em seu cerne ações voltadas para a regulação e

apoio à fecundidade, referindo-se ao homem, á mulher ou ao casal como sujeitos

desse processo, remetendo-o também à responsabilidade do Estado brasileiro

segundo uma perspectiva de direito.

No material trabalhado este também é abordado como sinônimo de regulação da

fecundidade, paternidade responsável ou responsabilidade compartilhada.

Tal como na Constituição de 1988, nessa Lei afirma-se a autonomia do

homem, da mulher ou do casal de decidir, livre e responsavelmente, sobre o

número e o espaçamento dos filhos que querem ter.

Nesses dois documentos nacionais, confere-se ao planejamento familiar o

sentido de ”direito reprodutivo“ cuja apropriação deve se dar com autonomia. Nesse

sentido, ele não pode ser determinado ou influenciado pelo Estado ou por políticas

de controle populacional, sendo uma livre decisão dos envolvidos, cabendo ao

Estado fornecer as condições e os recursos, sendo vedada qualquer prática

coercitiva.

Podemos dizer que com essa perspectiva busca-se a desvinculação do

controle da fertilidade do controle demográfico e de medidas medicalizantes nas

práticas dos serviços de saúde, estabelecendo no país uma política para o

planejamento familiar vinculada à autonomia. O que é coerente com a perspectiva

de integralidade, no sentido de que as políticas de saúde da mulher devem ser

amplas, objetivando o respeito à mulher e a ampliação da sua cidadania.

Foi possível identificar essa orientação como parte da direcionalidade da

política de planejamento familiar na Lei analisada, o que requer a proposição de

práticas coerentes. A garantia do direito ao planejamento familiar, defendido na

Carta Magna e na Lei 9.263 só pode se efetivar com a inserção de práticas de

planejamento familiar nos serviços que garantam o amplo acesso a cuidados e

favoreçam, respeitem e desenvolvam essa autonomia associada à disponibilidade

de meios e métodos para realização de escolhas.

No Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal

(BRASIL, 2004b), como parte da orientação para a atenção obstétrica proposta,

encontra-se a garantia de direitos reprodutivos, entendendo-se que estes

compreendem o direito às ações de concepção e contracepção, seguras e de

qualidade, à escolha com autonomia, e à vivência saudável da sexualidade.

De modo sintético, realçamos que nos documentos analisados, ficou

evidente que a garantia desse direito abrange algumas condições. Os elementos

que se sobressaem são: o direito ao acesso a informações, aos meios, métodos e

técnicas contraceptivas para escolhas autônomas, associadas ao acesso às demais

ações de saúde na rede. Essas condições são coerentes com a finalidade

encontrada de melhoria do acesso e da qualidade da atenção à saúde reprodutiva e

sexual, assim como com a intencionalidade de redução do óbito materno.

Esse entendimento se traduz em uma prerrogativa da Lei 9.263, em seu

Art. 4º. Vejamos seu conteúdo: o acesso e a melhoria da qualidade da assistência

ao planejamento familiar implica garantia de acesso a informações, meios,

métodos, técnicas e serviços de regulação da fecundidade (BRASIL, 1996b). Para

melhor compreensão da política nacional de planejamento familiar, é pertinente

destacar que, no Brasil, a oferta de métodos contraceptivos pelos serviços públicos

só se tornou uma realidade na década de 1980, com a institucionalização do

Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM). Neste, o

planejamento familiar foi posto entre as ações previstas para a atenção à mulher

(OSIS, 1994), embora sem respaldo na legislação.

Somente com a Lei Federal nº 9.263, do planejamento familiar, o acesso à

concepção e à anticoncepção foi assegurado na legislação. Ainda que esse direito

não seja até hoje garantido com qualidade e suficiência. Uma evidência é a

existência da prática da cesárea para fins de limitação da prole, como nos mostram

os resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) realizada em

1996 (BRASIL, 1996a).

Em relação ao planejamento familiar é evidente que seu acesso deve

ocorrer de forma igualitária para homens e mulheres, sem restrições ligadas à

questão de gênero, garantindo-se, a ambos, serviços, meios e técnicas necessários

e disponíveis segundo o grau de desenvolvimento científico em torno dessa

questão.

Na perspectiva de garantir meios, métodos e técnicas disponíveis para a

regulação da fecundidade, o Ministério da Saúde incluiu métodos anticoncepcionais

(diafragma anticoncepcional hormonal oral e o injetável mensal, DIU) no elenco de

medicamentos/insumos para a atenção básica, sob a responsabilidade do nível

federal, e a anticoncepção definitiva por meio da laqueadura tubárea e da

vasectomia.

b) Direito à assistência obstétrica

A proteção à maternidade tem como eixo central o reconhecimento do

direito a reprodução, que é uma função social protegida pela sociedade. Apesar de

a gravidez, o parto e a amamentação serem, por razões biológicas, inerentes ao

domínio da mulher, a proteção à maternidade diz respeito à proteção da própria

espécie humana. Decorre desse princípio que a mulher deve ser protegida em

função da maternidade, pela sociedade, por meio de leis e políticas públicas

adequadas.

O governo brasileiro tem pactuado medidas internacionais para a

maternidade sem risco, tais como os compromissos assumidos na Conferência

sobre a Maternidade Sem Risco, realizada em 1987, em Nairobi no Kênia, e a

Resolução XVIII da Conferência Sanitária Pan-Americana (realizada em 1990).

Nesta, o Brasil comprometeu-se a reduzir a mortalidade materna em 50% no

decorrer da década de 1990, conforme o Plano de Ação Regional para a Redução

da Mortalidade Materna da Organização Pan-Americana de Saúde (OPS).

No que diz respeito à assistência obstétrica, há um conjunto de elementos

que compõem a perspectiva de direitos assumida pelo Ministério da Saúde e que

serão abordados na seqüência da discussão. Grosso modo, porém, esses direitos

dizem respeito ao acesso aos serviços de saúde, e ao atendimento digno, de

qualidade, humanizado, informado e seguro, como destacado nas Portarias 569

(BRASIL, 2000a) e 1.067 (BRASIL, 2005a).

Na justificativa da Portaria 569 (BRASIL, 2000a) e na Portaria 1.067

(BRASIL, 2005a), encontra-se que: “o acesso das gestantes e recém-nascidos a

atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto, puerpério e período

neonatal são direitos inalienáveis da cidadania...” e, ainda, que “toda gestante tem direito à

assistência ao parto e ao puerpério e que esta seja realizada de forma humanizada e

segura“.

O direito à informação na assistência obstétrica é uma prerrogativa para

garantia dos direitos reprodutivos; sendo assim, os documentos destacam como

necessário a garantia de informações, como evidenciado no Art. 2º da Portaria 569

(BRASIL, 2000a), em seus princípios e diretrizes. Nesta registra-se que na

implementação do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento deve ser

garantido o direito ao acesso à maternidade e à informação acerca de que serviço

atenderá à mulher, assim apresentado: ”toda gestante tem direito de saber e ter

assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento do parto”.

Podemos dizer que a partir do momento em que a mulher apresenta o

desejo da concepção, ela tem o direito à garantia da reprodução saudável, e

quando este desejo se concretiza, ou quando a gravidez ocorre de forma

indesejada, esta situação não pode representar nenhum risco. Portanto, a mulher

tem o direito de ser atendida nos serviços de saúde com a garantia de qualidade, o

que significa que o Estado tem o dever legal de prover assistência com qualidade

para essa atenção.

A perspectiva de direito à assistência obstétrica, em que se destaca o

atendimento digno e de qualidade, remete-nos de maneira contundente às

finalidades e aos demais princípios da assistência obstétrica reconhecidos nas

proposições políticas estudadas, em especial às finalidades de melhoria do acesso

e qualidade da assistência à saúde reprodutiva e sexual e de produção de bem-

estar materno e fetal.

Nesse sentido, como nos lembra Serruya, Cecatti; Lago (2004), a

assistência obstétrica deve ser balizada nas especificidades da vida feminina, com

o reconhecimento da mulher enquanto sujeito de direitos, descartando-se o

exclusivo enfoque em prol da melhoria dos indicadores da saúde infantil. Para

tanto, é necessário mudar a produção do cuidado, na rede básica, na assistência

secundária, atenção à urgência e todos os outros níveis assistenciais, incluindo a

assistência hospitalar (FRANCO 2003).

- O princípio da humanização

A perspectiva de direito à atenção obstétrica também remete ao princípio

da humanização da atenção, sem o que a qualidade necessária na perspectiva da

integralidade não pode ser garantida.

A humanização da assistência é um dos princípios apontados para a

assistência obstétrica e ao planejamento familiar, articulado às finalidades

propostas para essas ações, embora se destaque em relação à primeira.

O Ministério da Saúde propõe que a atenção obstétrica e neonatal “deve ser

fundamentada na qualidade e na humanização. O atendimento destes direitos depende dos

profissionais de saúde, os quais devem acolher com dignidade a mulher e o recém-nascido,

considerando-os como sujeitos de direitos” (BRASIL, 2005a).

Para melhor compreensão do sentido da humanização destacamos a

seguir alguns aspectos históricos e conceituais relacionados tal questão.

A política nacional de humanização da assistência hospitalar, no Brasil,

teve sua origem em um Projeto-Piloto, denominado Projeto-Piloto do Programa

Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar, publicado pelo Ministério da

Saúde em 24 de maio de 2000. Este foi promovido principalmente em função dos

resultados de um diagnóstico que revelou a insatisfação dos usuários face de

aspectos relacionadas com os profissionais de saúde (BRASIL, 2001b).

Posteriormente foi instituído o Programa Nacional de Humanização da

Assistência Hospitalar (PNHAH) por meio da Portaria GM nº 881, publicada em 19

de junho de 2001 (BRASIL, 2001b).

Deslandes (2004), em estudo sobre o discurso oficial de humanização da

assistência hospitalar, diz que o PNHAH inicialmente teve o propósito de responder

à violência institucionalizada nos serviços de saúde - física, psicológica, simbólica,

e relacionada à falta de respostas às demandas ou expectativas dos usuários.

Posteriormente, essa política passou a ter por objetivo melhorar a qualidade do

atendimento, com a aplicação conjugada de habilidades técnicas e relacionais.

Embora tenha sido marcada por importantes contribuições e experiências

realizadas no âmbito do SUS, no ano de 2003, o PNHAH foi substituído pela

Política Nacional de Humanização (PNH) ou Humaniza - SUS, pois se constatou

que havia o risco do PNHAH a vir se caracterizar como um programa e não uma

política, uma vez que até então ele vinha se desenvolvendo de forma fragmentada,

por meio de várias iniciativas realizadas pelo Ministério da Saúde. Entre estas

iniciativas destacam-se: a iniciativa Hospital Amigo da Criança, o Prêmio Galba de

Araújo, o Programa de Humanização da Assistência ao Pré-natal, Parto e

Nascimento (PHPN) e o próprio PNHAH.

Em 2004, O Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e

Neonatal aponta a necessidade de requalificar os hospitais amigos da criança, e

reavaliação dos de referência para gestação de risco, com redefinição de critérios

com perspectiva de implantação da gestão participativa, e habilitação desses

hospitais, incorporando critérios de qualidade e humanização da assistência

obstétrica e neonatal intensificando o estímulo ao aleitamento materno (BRASIL,

2004b).

Um dos grandes desafios atuais do SUS, para a produção da humanização

da assistência, é a superação do modelo hegemônico do atendimento, com sua

substituição por um modelo humanizado, com valorização da integralidade, do

acolhimento e da responsabilização para com o usuário.

Entre os desafios do SUS, encontram-se aqueles que estão voltados

principalmente para a modificação da lógica de atendimento dominante, na tentativa

de interferir e de produzir elementos que possam constituir um novo modelo de

atenção, que seja humanizado e permeado pela noção de integralidade e da

responsabilização para com o usuário, passando o acolhimento a ter um valor

fundamental.

A humanização da assistência à saúde é um assunto bastante discutido

atualmente e se constituí em uma demanda bastante expressiva da sociedade para

os serviços, os profissionais e gestores, em função das deficiências existentes nos

cuidados para com os usuários, relacionadas em alguma medida aos ambientes e

condições de trabalho inadequadas e exigências de produtividade dos profissionais.

Para melhor compreensão da questão da humanização da assistência

apresentamos o que nos traz Campos (2005), que nos coloca que esta é a

consideração ao sujeito e também à sua história desde o momento do diagnóstico

até o da intervenção. Ela é, também, a consideração à centralidade da vida humana

na atenção à saúde, o que significa não reduzi-la a objeto da clínica ou da saúde

pública. Em saúde é comum a redução de pessoas a objetos. Sendo assim, é

imprescindível no processo de humanização da atenção considerar as pessoas

como sujeitos, e democratizar as relações interpessoais e institucionais.

A proposta de atenção humanizada recomendada pelo SUS apresenta o

acolhimento como um princípio básico que, bem como aponta a necessidade de

reorganização dos serviços no sentido da garantia do acesso universal, da

resolutividade e do atendimento humanizado, pautados no acolhimento concebido

por eles basicamente como oferta de respostas positivas aos problemas de saúde

apresentados pelos usuários (FRANCO et al, 1999).

No Brasil, em resposta ao modelo assistencial e aos indicadores de

morbimortalidade materna e perinatal, no ano de 1998, a política de assistência

obstétrica começou a ter incentivos para a valorização do parto normal e

fortalecimento do vínculo entre a mãe e o seu bebê. Neste sentido, foram propostas

e desenvolvidas as iniciativas a seguir:

- Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), com o objetivo de estimular o

aleitamento materno.

- Implantação por meio da Portaria nº 2.816 (BRASIL, 1998a) de um

decréscimo no teto máximo de realização das cesáreas, em termos

percentuais, com aplicação de medidas punitivas no caso de

descumprimento do limite estabelecido. No ano de 1998, o teto

estabelecido foi de 40%; no ano de 1999, foi de 35%; e no ano de 2000 foi

de 30%.

- Oficialização do pagamento da assistência ao parto de baixo-risco,

realizado por enfermeira obstetra (conforme Portaria MS/GM 2.815, de 29

de maio de 1998) (BRASIL, 1998b).

- Institucionalização do prêmio “Galba de Araújo”, com premiação de

maternidades que prestam assistência humanizada ao parto (conforme

Portaria n º 2. 883 , de 4 d e junho de 1998) (BRASIL,1998c).

- Institucionalização do PHPN, em 2000, por meio de um conjunto de

Normas e Portarias (MS/GM 569, 570, 571, 572, publicadas em junho de

2000), com recomendações para a assistência humanizada ao pré-natal,

parto, puerpério e nascimento, com incentivos financeiros quando

contempladas ações elencadas no programa, e com estímulo à

reorganização dessa assistência, entre outras questões.

Atualmente, é de competência dos estados e do Distrito Federal a

definição de limite máximo de cesariana por hospital, em relação ao total de partos

realizados, a implementação de outras estratégias para a obtenção de redução

destes procedimentos no âmbito do estado, de acordo com o estabelecido na

Portaria nº 466/GM (BRASIL, 2000b).

Em 2004, a preocupação com a melhoria da assistência ao parto é

expressa no Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal

(BRASIL, 2004b), quando se estabelece que o processo de humanização da

assistência hospitalar depende da definição e da pactuação de critérios mínimos

para o funcionamento de maternidades e investimento na qualificação de

maternidades e hospitais que realizam partos, além da revisão e adequação do

Programa de Humanização do Parto e Nascimento.

De forma destacada, o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade

Materna e Neonatal (BRASIL, 2004b p.10) apresenta a necessidade de:” Construir

pactos locais contendo a agenda de compromissos; estratégias e ações; cronograma e

definições de responsabilidades, em coerência com o Plano Diretor de Regionalização,

apresentando como necessário a “Definição e pactuação de “critérios mínimos para o

funcionamento de maternidades”.

A atenção humanizada ao parto para o Ministério da Saúde compõe-se de

um conjunto de conhecimentos, práticas e atitudes que visam à promoção do parto

e do nascimento saudáveis e a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal

(BRASIL, 2001a) conferindo articulação entre as finalidades dessa atenção e o

princípio de direitos e humanização.

Nessa perspectiva, a humanização tem como foco a qualidade da atenção,

sendo destacados a dignidade e os direitos humanos da mulher e do recém

nascido. De acordo com Serruya; Cecatti; Lago (2004), o Programa de

Humanização no Pré-natal e Nascimento também tem como finalidade a

humanização da assistência obstétrica e neonatal na perspectiva de direito.

No PHPN, a humanização compreende vários aspectos. Entre eles se

destaca a postura ética e solidária por parte dos profissionais. Esta atitude diz

respeito à prerrogativa de que é dever das unidades de saúde receber com

dignidade a mulher, seus familiares e o recém-nascido. Isto implica que a instituição

deve se organizar com vistas a criar um ambiente acolhedor bem como adotar

condutas que reconheçam a mulher como sujeito de direito (SERRUYA; CECATTI;

LAGO, 2004).

Outro aspecto refere-se à implementação de práticas e procedimentos

reconhecidamente benéficos para o acompanhamento do pré-natal, do parto e do

pós-parto, evitando práticas intervencionistas (SERRUYA; CECATT; LAGO, 2004) e

sem qualidade técnica.

Nesse sentido, as Portarias 569 (Brasil, 2000a) e 1.067 (Brasil, 2005a),

apontam como um direito a assistência humanizada ao pré-natal, parto, puerpério e

recém-nascido, destacando que esta faz parte da garantia da qualidade da

assistência.

Esta referência se expressa no Anexo I da Portaria 569, nos princípios

gerais e diretrizes para a atenção obstétrica e neonatal, onde se encontra que “A

Atenção Obstétrica e Neonatal, prestada pelos serviços de saúde deve ter como

características essenciais a qualidade e a humanização”.

Essa mesma proposição encontra-se na Portaria 1.067 (Brasil, 2005a).

Desta forma, a atenção obstétrica, prestada pelos serviços de saúde, deve

ter como característica essencial de qualidade a humanização, tratada como parte

dos direitos reprodutivos.

Tendo como referência a integralidade da assistência, é possível afirmar

que esta engloba a assistência prestada pelos atores envolvidos na saúde por meio

da integração das ações promocionais, preventivas e curativas, com o objetivo de

atender a população, intervindo nos problemas de saúde, nas condições de vida e

nos riscos e danos à saúde. Essas ações requerem posturas diferenciadas, sendo

a humanização um recurso fundamental para o estabelecimento do vínculo entre

trabalhadores e usuários do sistema (REIS; ANDRADE, 2008).

a) Assistência segura e digna

Identificamos como uma característica da humanização a oferta de

assistência segura ao parto, puerpério, ao recém-nascido, conforme Portaria 569

(Brasil, 2000a), em seu Anexo II, que destaca: “A humanização da Assistência

Obstétrica e Neonatal é condição para o adequado acompanhamento do parto e puerpério.

Receber com dignidade a mulher e o recém-nascido é uma obrigação das unidades. (...)”.

A humanização da assistência obstétrica também se destaca no Anexo I,

que trata dos princípios gerais e das diretrizes para a Atenção Obstétrica e

Neonata,da Portaria 1.067 (Brasil, 2005a), com o sentido da dignidade, sendo

descrito que: “É dever dos serviços e profissionais de saúde acolher com dignidade a

mulher e o recém-nascido, enfocando-os como sujeitos de direitos”.

No Artigo 1º da Portaria 569 (Brasil, 2000a) afirma-se que “toda gestante

tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que esta seja realizada de forma

humanizada e segura". Isso implica, de acordo com esse documento, na

reorganização das rotinas, dos procedimentos e da estrutura física, assim como na

incorporação de condutas acolhedoras e não-intervencionistas.

Na Lei 9.263 (Brasil, 1996b) também se estabelece que a assistência ao

planejamento familiar deve ser vinculada à segurança das práticas no decorrer da

gestação e nos intervalos interpartais.

Nesse documento, a humanização com foco na segurança da assistência,

é ressaltada em seu Art. 9º, com a seguinte expressão: “Para o exercício do direito ao

planejamento familiar, serão oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e

contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das

pessoas, garantida a liberdade de opção”.

Considerando que a prática segura de assistência ao planejamento

contribui para a redução da mortalidade materna, o documento atual da política de

planejamento familiar (BRASIL, 2005b) reafirma esta característica de qualidade

desejável.

No Brasil, ao longo da história de institucionalização da assistência ao

parto, consolidou-se a sua medicalizacão, apoiada na classificação dos partos

como de alto, médio e baixo risco, entre outras questões. Desta forma, a

organização da assistência ao parto caracterizou-se como intervencionista e

centrada no hospital. Atualmente, destaca-se que a assistência hospitalar ao parto

deve ser segura, com a utilização dos avanços científicos e tecnológicos, mas com

respeito aos direitos femininos, resgatando-se a autonomia da mulher na vivência

do parto (BRASIL, 2001a).

Considerando que aproximadamente 90% das mulheres recebem

assistência pré-natal e a média de consultas no SUS é de quatro ou mais consultas

por mulher, o Brasil já deveria apresentar melhores indicadores de saúde perinatal

(BRASIL, 2001a). Isso coloca em questão a qualidade da assistência recebida, o

que remete à questão da humanização.

O Ministério da Saúde (Brasil, 2005c), quanto à qualidade da assistência

ao pré-natal, afirma que ela requer o acolhimento da mulher desde o início de sua

gravidez, considerando-a como um período de intensas mudanças, no qual cada

gestante vivencia de forma distinta. Essas mudanças comumente geram medos,

dúvidas, angústias, fantasias e questionamentos, que devem ser trabalhados.

Dessa forma, o pré-natal de qualidade, humanizado, prevê também

atenção quanto aos aspectos emocionais, subjetivos, e de apoio social. Contudo,

quanto aos procedimentos realizados nas consultas de pré-natal, Enkin et al apud

Diniz (2001) postulam que estes são ritualistas, que privilegiam aspectos

preventivos prescritivos e não o apoio social e emocional.

b) Produção de autonomia, autodeterminação e co-responsabilidade

Autonomia significa autodeterminação, autogoverno, capacidade da

pessoa de tomar decisão sobre questões relacionadas à sua saúde e vida física,

psíquica e relacional. Para expressar sua liberdade, deve haver necessariamente

opções e escolhas, bem como a liberdade de ação para estas (FORTES, 1998).

Portanto, a autonomia está relacionada tanto à liberdade de opção como a escolhas

e ao acesso a opções, não se tratando de uma qualidade que se separa das

condições enfrentadas.

Para a produção de autonomia, destaca-se o acesso a todo leque de

opções no que diz respeito à gestação, ao parto e planejamento familiar, para

escolha dos métodos contraceptivos, sendo necessária a disponibilidade destes,

sem privilégio de um ou outro método.

Para o desenvolvimento da autonomia na questão do planejamento

familiar, destaca-se, ainda, o acesso a informações sobre a maternidade, aos

métodos disponíveis para a condução do parto, sobre os riscos e benefícios de

todos os procedimentos, bem como sobre drogas e exames usados durante a

gravidez, o parto e o puerpério. Como parte desse processo, deve ser incorporado

o direito ao consentimento informado

A liberdade de escolha está relacionada à autodeterminação, ao direito à

liberdade, privacidade, escolha individual, livre vontade. Essencialmente, autonomia

envolve a capacidade de pensar, decidir e agir, com base em decisões refletidas e

independentes.

Considerando a estreita associação entre a opção por um método e o

acesso à educação e informação, cabe destacar que a Lei 9.263 (BRASIL, 1996b)

aponta que é necessário dispor de ações educativas e de informações para a

produção de autonomia do homem, da mulher ou do casal diante de questões de

fertilidade.

Para a escolha informada, a educação em saúde deve ser investida de

uma prática pedagógica dialógica, que envolva os usuários e profissionais da saúde

a partir de um objetivo comum, onde o saber seja propulsor das ações (COSTA;

FUSCELLA, 1999). A incorporação dessa prática educativa é fundamental para o

rompimento do que comumente se faz nos serviços: a pura distribuição de

anticoncepcionais, que não atende desta forma ao direito estabelecido.

Há uma relação direta entre opção por um método contraceptivo e o nível

de informação a respeito de questões relacionadas. Sendo assim, a informação é

uma prática imprescindível, que assegura o direito de optar sem coerção por ter

Consentimento informado é poder optar por procedimentos diagnósticos, terapêuticas,

meios preventivos, após esclarecimento sobre seus benefícios e riscos A informação

permite também a recusa informada a estes (FORTES, 1998).

filhos ou não, bem como sobre o número desejado. A informação favorece a

escolha individual realizada num contexto social. Ela favorece a autonomia para a

decisão.

Entre as barreiras para a efetiva política de planejamento familiar no Brasil

situam-se: a impossibilidade de livre escolha, a reduzida informação dos usuários e,

também, a forma autoritária de relação estabelecida entre profissionais de saúde e

usuários, que levam ao uso descontínuo e incorreto dos métodos.

O aconselhamento para a eleição do anticoncepcional pertinente,

reversível ou não, necessita do estabelecimento de uma relação horizontalizada e

de confiança. Isso implica alguns requisitos, apontados por Hatcher et al apud

Vieira (2003) como: respeito, cordialidade, confiança, interação (escuta ativa);

linguagem acessível; fornecimento de informações pertinentes e de métodos

segundo aspirações dos usuários (VIEIRA, 2003).

A hegemonia do modelo biomédico introduziu a valorização das

tecnologias duras e leve-duras

no processo de atenção à gravidez e ao parto,

inibindo a mulher em seu papel de protagonista neste processo. A assistência

obstétrica norteada pelo protagonismo considera imprescindível, entre outras

questões, a inversão da centralidade médica para o controle da mulher no processo

de gestar e parir.

No caso do uso de métodos contraceptivos, segundo Faunds e Hardy

(1996), o respeito ao princípio da autonomia nem sempre ocorre, visto que a

vontade da mulher é muitas vezes preterida pela do profissional, por omissão ou

por imposição de método.

Faunds e Hardy (1996) nos propõem uma forma pedagógica de abordar a

questão do planejamento familiar sem imposição ou sem prejuízo para autonomia

da mulher (e diríamos também do homem), de acordo com especificidades técnicas

e legais:

a. Controle do uso do método pelo indivíduo do início até a interrupção

(no caso do condom e dos métodos hormonais orais e injetáveis).

b. Controle inicial pelo profissional (no caso do diafragma e dos métodos

naturais).

A tecnologia dura é composta por materiais concretos, de alta complexidade e

durabilidade permanente. A leve-dura caracteriza-se pela conjunção de equipamentos

menos complexos com conhecimentos prévios específicos do profissional. A leve inclui o

processo de comunicação, relação e vínculo do profissional e usuário (MERHY et al, 1997).

c. Início e interrupção do método controlado pelo médico (no caso do DIU

e dos implantes)

d. Início do método controlado pelo médico (no caso de ligadura tubária e

vasectomia).

Segundo Faunds e Hardy (1996), os métodos que do inicio à interrupção

dependem do controle do médico podem gerar abusos que ferem o princípio ético

da autonomia. O mesmo ocorre por ocasião da realização da laqueadura sem

autorização da mulher ou quando esta não tem acesso à informação sobre o leque

de possibilidades contraceptivas. O mesmo se pode dizer no caso da vasectomia.

O controle do uso pelo profissional pode gerar arrependimento futuro por

parte da mulher, tanto que Faunds e Hardy nos apontam que estudos realizados

demonstram que mulheres que não receberam informações sobre a cirurgia e que

não têm conhecimento sobre outros métodos anticoncepcionais compõem a maioria

do grupo que se arrepende de ter feito a laqueadura. A reduzida informação está

entre os fatores mais importantes do arrependimento. Tais estudos demonstram

que quanto menor a participação da mulher na decisão sobre a laqueadura maior o

risco de arrependimento, que chega a ser até 10 vezes maior entre aquelas

laqueadas sem sua participação na decisão.

A Lei 9.263 (Brasil, 1996b), em seu § 3º, nos diz que somente não será

considerada a manifestação de vontade “durante ocorrência de alterações na

capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados

ou incapacidade mental temporária ou permanente”.

Para normatizar as ações do planejamento familiar, na perspectiva da

autonomia, a Portaria nº 048 GM/MS de 11 de fevereiro de 1999 dispõe sobre as

normas de funcionamento e os mecanismos de fiscalização para execução dessas

ações pelas instâncias gestoras do SUS. Em seu artigo 4º, caput I e IV, e no seu

Art. 8º, dispõe sobre as condições para a realização da laqueadura tubárea e a

vasectomia (BRASIL, 1999). Estas, em alguma medida, propiciam ou limitam a

escolha autônoma, na medida em que se estabelecem regras para o acesso ao

direito à regulação da fecundidade, conforme a seguir:

1. Homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos

de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, sendo observado o

prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o

ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada,

acesso ao serviço de regulação da fecundidade, incluindo

aconselhamento por equipe multidisciplinar, tendo em vista

desencorajar a esterilização precoce.

2. Será obrigatório constar em prontuário médico o registro da vontade

em documento escrito e firmado, após a informação dos riscos da

cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de reversão e opções

de contracepção reversíveis - laqueadura tubária e vasectomia -,

devendo o registro ser arquivado junto ao prontuário do paciente.

Um aspecto que fere a questão da autonomia no campo da saúde

reprodutiva diz respeito à medicalização do corpo feminino por meio da cesariana,

entre outras práticas. Esse abuso se estende à realização de cesárea para fins de

realização da laqueadura, o que pode ocorrer por comodidade do profissional ou da

mulher.

Sobre essa prática e abusos relacionados, a Lei do Planejamento Familiar

(BRASIL, 1996b) estabelece, em seu Art. 13, que é vedada a sua indução ou

instigamento, individual ou coletivo, sendo inclusive penalizada, nessa

circunstância, com detenção (conforme Art. 16º).

A humanização apresenta como estratégia para a mudança no processo

de trabalho em saúde, além de incentivar a produção de uma nova forma de

interação entre os sujeitos que constituem os sistemas de saúde e deles

necessitam, acolhê-los na perspectiva de promover o seu protagonismo (BRASIL,

2006b). Assim, a perspectiva de acolhimento entrelaça-se com a idéia e proposição

de protagonismo, sendo, nesse sentido, essencial à participação ativa e crítica dos

sujeitos em todo o processo de atenção à saúde reprodutiva e sexual e na definição

de seus rumos.

Desta forma, a concepção da humanização na perspectiva do

protagonismo depende de mudança nas relações entre equipes, profissionais,

gestores e usuários dos serviços, intermediadas por meio de tecnologias relacionais

que valorizam a informação, o diálogo e a negociação, tanto no âmbito da produção

como da gestão dos cuidados em saúde.

A Política Nacional de Humanização (PNH) (BRASIL, 2004c) entende que

a humanização valoriza os diferentes sujeitos envolvidos no processo de cuidado

em saúde: os usuários, os trabalhadores e gestores, estimulando a autonomia e o

protagonismo desses sujeitos. Nessa perspectiva, incorpora-se assim a co-

responsabilidade de todos no cuidado em saúde.

Essa perspectiva de co-responsabilidade é apontada na Política Nacional

de Planejamento Familiar (BRASIL, 2005b), que assinala o sentido de

responsabilidade compartilhada entre o estado (seus níveis de gestão), a sociedade

e os cidadãos. O planejamento familiar é apontado como uma responsabilidade que

deve ser assumida de forma compartilhada entre os três níveis de gestão do

sistema de saúde e pala sociedade civil organizada. De igual modo, destaca-se a

responsabilidade do indivíduo no que tange ao exercício da paternidade

responsável.

A humanização no atendimento obstétrico, com sentido de protagonismo,

tem destaque nas Portarias 569 (BRASIL, 2000a) e 1.067 (BRASIL, 2005a). Estas

destacam a consideração dos sujeitos como portadores de direitos e autonomia,

mas também com co-responsabilidade e protagonismo na gestão.

A Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) traz a questão do protagonismo e da co-

responsabilidade com a seguinte expressão: “A humanização diz respeito à adoção de

valores de autonomia e protagonismo dos sujeitos, de co-responsabilidade entre eles, de

solidariedade dos vínculos estabelecidos, de direitos dos usuários e de participação coletiva

no processo de gestão”.

A humanização no SUS requer o aperfeiçoamento do sistema de gestão,

isto significa que esta deve ser compartilhada nos serviços, em outros espaços, e

nas relações cotidianas. Nesse sentido, devem ser desenvolvidas estratégias que

objetivem o empoderamento das pessoas e da população em geral perante o poder

e a autoridade do saber e das práticas sanitárias para evitar o abuso de poder

(CAMPOS, 2005).

c) Acolhimento e vínculo

Embora posteriormente se discuta acolhimento como uma tecnologia

relacional, aqui, especificamente, apresenta-se esta como parte do princípio de

humanização, uma vez que é nesse sentido que é apresentada nas portarias

analisadas, dando-se ênfase aos seus possíveis significados.

Acolhimento, segundo Ferreira (2001), é o ato de acolher; é recepção,

atenção, consideração, refúgio, abrigo, agasalho. Acolher significa: dar acolhida ou

agasalho; hospedar; receber; atender; dar crédito; dar ouvidos; admitir; aceitar

considerar.

Isto corresponde ao atendimento do usuário como sujeito, isto é,

garantindo sua autonomia, protagonismo e cidadania, o que também se refere ao

atendimento digno e humanizado, que respeita direitos, em acordo com uma

perspectiva de integralidade.

Para o atendimento aos direitos do usuário é necessária, na perspectiva da

integralidade, a garantia ao consumo de todas as tecnologias, articulando as duras,

leve-duras e leves (CECILIO; MERHY, 2003). É nessa perspectiva que o

acolhimento se coloca e articula à idéia de humanização.

Por sua vez, vínculo é tudo que ata, que liga; é o que provoca nexo e

sentido (FERREIRA, 2001).

Os sentidos atribuídos em dicionário a estas duas palavras não se dirigem

especificamente às questões de saúde, mas é possível inferir a partir desses

sentidos para a atenção humanizada.

Esses sentidos nos remetem a uma aproximação das distintas produções

sobre o tema.

Acolhimento, como conceito, não é um espaço ou um local, mas uma

postura ética, que exige mudança das estruturas e pessoas, e o desenvolvimento

de valores em defesa da vida, que promovam a desalienação, a vinculação entre

profissionais e usuários, a criatividade, e o prazer em trabalhar. Ele implica,

também, desenvolvimento de atitudes acolhedoras pautadas em parâmetros

técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade (FRANCO et al, 1999).

O acolhimento pode ser considerado como estratégia para a melhoria do

acesso, pois o acolhimento favorece o vínculo e a responsabilização (PINHEIRO,

2002).

O acolhimento é entendido por Scholze et al (2006) como uma forma de

efetivar os princípios dos SUS de universalidade, integralidade e eqüidade. Implica

compartilhamento de saberes, de angústias e criatividades, abrigando o usuário em

suas demandas, com responsabilidade e resolutividade, de acordo com as suas

necessidades (BRASIL, 2006b). É importante ressaltar que entre os vários sentidos

do acolhimento há o foco na comunicação, sendo entendido como escuta

qualificada na qual se estabelece empatia e interesse genuíno pelo paciente

(SCHOLZE et al, 2006).

Para melhorar os resultados obstétricos e perinatais, as medidas políticas

e técnicas dirigidas aos gestores e profissionais trazem o acolhimento como um

eixo estratégico a ser adotado (BRASIL, 2005a). É isto que perpassa os

documentos analisados.

O acolhimento pode ser visto como uma forma de ampliar o acesso

assistência obstétrica a partir da escuta qualificada, capaz de identificar as

necessidades, associada à oferta de atendimento. O acolhimento pode ser visto

como a primeira possibilidade para a ampliação do acesso e efetivação das ações

propostas nas políticas de atenção obstétrica. Nesse sentido, Merhy (1998) refere o

acolhimento como ponto inicial do processo de trabalho em saúde, por meio da

adoção de tecnologias leves.

Enquanto diretriz operacional, o acolhimento coloca como requisito a

transformação da lógica da organização e do funcionamento dos serviços, devendo

ser centrados nos usuários. Também deve ser valorizado o trabalho em equipe

multiprofissional, que tenha assegurado como diretriz o acolhimento (FRANCO et

al, 1999).

Esta forma de organização possibilita o estabelecimento do vínculo,

aproximando profissionais e usuários de forma personalizada, numa relação

compromissada, solidária e resultante de uma construção social e como um esforço

que envolve equipe, instituições e comunidade (SILVA et al., 2004).

Teixeira (2001) apresenta como essencial ao cuidado o acolhimento, que

se estabelece numa rede de conversações, ou seja, num processo dialógico. As

conversas caracterizam-se como elemento ímpar do processo de trabalho em

saúde, que repercute em impacto social positivo, tendo como elementos a

capacidade de negociação das necessidades dos usuários buscando atendê-las.

O acolhimento tem o sentido de um cuidado desenvolvido com escuta

atenta às necessidades (psíquicas, culturais ou sociais) da gestante, parturiente,

puérpera, da mulher fora do estado gravídico puerperal, do homem ou da mãe e da

família do bebê. Esta escuta deve permear a prática de todos os profissionais e não

somente dos que prestam cuidados de saúde.

Desta forma, os serviços de saúde têm a função precípua de acolher,

escutar, dar uma resposta positiva, com o objetivo de resolver os problemas de

saúde da população. Para isso, pensando na assistência obstétrica, é necessário

atender a todas as gestantes que procuram os serviços de saúde (na atenção

básica e hospitalar) com esta perspectiva, dando cumprimento ao princípio da

humanização.

A finalidade de ampliação do acesso e da qualidade proposta para a

atenção à saúde reprodutiva e sexual coaduna-se com o princípio da humanização

intermediado pelo acolhimento, segundo o sentido discutido até aqui.

- O princípio da integralidade

A integralidade, vista como perspectiva ou como um princípio, é

transversal ao conjunto dos documentos analisados. Nestes tal princípio é afirmado

claramente ou se expressa mediante o conjunto de prioridades e proposições

tecnológicas feitas, e que são coerentes com o que se concebe atualmente como

integralidade, anteriormente discutida, seja em relação a aspectos de organização,

gestão seja em relação às práticas assistenciais.

Trata-se de um eixo valorativo que vem sendo historicamente apontado

como reorientador da assistência à saúde da mulher, desde o Programa de

Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), por meio do qual também se buscou

dar nova direção à atenção à saúde feminina nos documentos analisados.

O PAISM propõe a diretriz integralidade, traduzida como ações educativas,

preventivas, diagnósticas, terapêuticas e de recuperação que se processam nos

aspectos gineco-obstétricos, no climatério, no planejamento familiar, nas ações

direcionadas às DST, câncer de colo de útero e de mama, além de outras

necessidades identificadas por critérios epidemiológicos (BRASIL, 1984).

Este eixo é afirmado no âmbito do SUS, remetendo a questões de

natureza política, técnica, relacional e estrutura, relacionadas ao modelo

assistencial em saúde, sendo encontrado no conjunto das proposições políticas do

Ministério da Saúde.

Entretanto, a integralidade, talvez seja o maior desafio na forma de

entender e realizar as ações de saúde que confrontem os padrões de intervenção

médica ou de saúde já tornados tradição (SCHRAIBER et al, 1999).

Nesse movimento, espera-se que as práticas possam valorizar o contexto

e a singularidade das interações, entre outras questões (ARONE; CUNHA, 2007), o

que articula os princípios da humanização e integralidade. De igual modo, com essa

intenção, entre outros aspectos, as políticas de atenção à saúde da mulher devem

estabelecer estratégias para ampliar as condições necessárias ao exercício dos

direitos da mulher (BRASIL, 2004a), o que também vincula o princípio da

integralidade ao de respeito aos direitos reprodutivos e sexuais.

De forma geral, podemos dizer que esse princípio está presente nas

proposições dos documentos analisados quando estes valorizam aspectos que

serão apresentados e discutidos posteriormente, tais como: o encaminhamento de

um conjunto de ações individuais e coletivas, com a intenção de promoção,

prevenção e cura; a idéia de integração dos diversos níveis e ações assistenciais; e

a oferta de assistência multiprofissional integrada. Ainda, quando se destaca: a

extensão das ações de saúde sexual, para além da mulher em seu ciclo vital, para

o homem e o casal; a priorização de atividades estratégicas, consideradas como

essenciais à prevenção e ao controle de determinados agravos e situações; a

proposição de democratização da gestão e controle público das políticas e ações

em saúde reprodutiva e sexual, entre outras.

Tanto em relação ao PHPN como à política de planejamento familiar, a

integralidade como eixo busca principalmente corrigir as enormes distorções

relativas à qualidade da assistência à saúde sexual e à mulher em situação de

gravidez, parto e puerpério, possibilitando a ampliação do acesso aos serviços e a

ampliação de respostas a necessidades.

Essa direção não só é coerente com a finalidade proposta, de melhoria

dessa atenção, como também é essencial à intencionalidade de redução do óbito

materno. Na justificativa da Portaria 1.067 (Brasil, 2005a), afirma-se “a necessidade

de estimular o aprimoramento do sistema de atenção à saúde da mulher e do recém-

nascido”, por meio de medidas, como uma “forma de garantir a integralidade da

atenção”.

Na Portaria 569 (BRASIL, 2000a) encontra-se que é preciso “garantir a

integralidade assistencial”. Na Lei do Planejamento Familiar, o Art. 3º postula que

este ”é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal,

dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde”. Em seu Parágrafo Único

reforça que esta atenção deve ser desenvolvida por meio de “programa de atenção

integral à saúde, em todos os seus ciclos vitais” (BRASIL, 1996b).

O documento Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos (BRASIL, 2005b)

por várias vezes traz a integralidade da assistência como eixo da assistência

reprodutiva e sexual. Por exemplo, pode-se identificar isto na afirmação de que “O

Ministério da Saúde está enfrentando esse desafio e agregando todos os esforços

necessários para a implantação/implementação da assistência em planejamento familiar, no

âmbito da atenção integral à saúde de homens e mulheres, trabalhando de forma integrada

e em parceria com outros órgãos do Governo Federal, com estados e municípios e com a

sociedade civil organizada, visando à potencialização das ações desenvolvidas” (BRASIL,

2005b p.23). Esse documento tem como proposta a integralidade da atenção a

homens, mulheres, inclusive em regime prisional e a adolescentes.

A diretriz da integralidade reafirma os direitos das mulheres e pode ser

vista como ferramenta institucional para reorganizar a assistência e articular

assistência ao pré-natal, ao parto, ao puerpério e ao planejamento familiar, com a

preocupação de ampliar o acesso e garantir qualidade.

- Respeito a aspectos ético-legais no encaminhamento de pesquisas na

área de reprodução humana

A realização de pesquisas na área da saúde é reconhecida pelo seu valor

na produção de conhecimentos, para a terapêutica, a prevenção de doenças ou

reabilitação. Contudo, ela envolve questões éticas em face de conflitos de

interesses entre pesquisadores, sociedade e participantes dos estudos. Para o

desenvolvimento de uma pesquisa é necessário que ela tenha relevância e utilidade

social. Deve ser considerado o bem-estar dos sujeitos participantes (FORTES

1998).

Essa é uma questão relevante no campo da saúde reprodutiva, que é

particularmente normatizada na Lei do Planejamento Familiar em análise nesta

pesquisa.

No Brasil, as pesquisas envolvendo humanos devem ser orientadas pelas

disposições estabelecidas na Resolução 196, de 10 de outubro de 1996, do

Conselho Nacional de Saúde. Essas disposições se pautam nos quatro referenciais

básicos da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e justiça, entre

outros, e visa a proteger os direitos e deveres da comunidade científica, dos

sujeitos da pesquisa e do Estado.

Essa Resolução define pesquisa envolvendo seres humanos como

“pesquisa que desenvolvida de forma individual ou coletiva, envolva o ser humano, de forma

direta ou indireta, em sua totalidade como em partes, incluindo o manejo de informações ou

materiais“ (BRASIL, 1996c). De acordo com essa Resolução, toda pesquisa com

seres humanos deve respeitar disposições éticas, entre outras:

- Ter consentimento livre e esclarecido dos indivíduos-alvo resguardando

a proteção a grupos vulneráveis e aos legalmente incapazes

(resguardando-se o princípio da autonomia).

- Ponderação entre riscos e benefícios, reais ou potenciais, individuais

ou coletivos (resguardando-se o princípio da beneficência).

- Garantia de que danos previsíveis serão evitados (resguardando-se o

princípio da não maleficência).

- Ter relevância social com vantagens significativas para os sujeitos da

pesquisa com mínimo ônus para os sujeitos vulneráveis (resguardando-

se o princípio da justiça e eqüidade).

No caso de pesquisas realizadas com mulheres em idade fértil ou com

mulheres grávidas, deve-se levar em conta a avaliação de riscos, os benefícios e as

eventuais interferências sobre a fertilidade, gravidez, o embrião ou feto, o trabalho

de parto, puerpério, a lactação e o recém-nascido. Pesquisas em mulheres grávidas

devem ser precedidas de pesquisas com mulheres fora do período gestacional,

exceto quando a gravidez for o objetivo fundamental da pesquisa.

As disposições da Resolução 196/96 asseguram o respeito à ética, à

autonomia e segurança. As questões referentes à mulher no período de gravidez,

parto e puerpério foram contempladas nesta Resolução e, também, na Lei do

Planejamento Familiar (BRASIL, 1996b). Elas contemplam diretrizes específicas,

mas ambas não permitem que seres humanos sejam usados como meios para a

construção do conhecimento.

A partir dessas considerações podemos dizer que o respeito a aspectos

ético-legais em pesquisa na fase reprodutiva se coadunam com a questão da

integralidade.

Na Lei do Planejamento Familiar (BRASIL, 1996b), em seu Art. 7º, dispõe-

se: “É permitida a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros nas

ações e pesquisas de planejamento familiar, desde que autorizada, fiscalizada e controlada

pelo órgão de direção nacional do Sistema Único de Saúde”.

Em seu Art. 8º, dispõe-se: “A realização de experiências com seres humanos no

campo da regulação da fecundidade somente será permitida se previamente autorizada,

fiscalizada e controlada pela direção nacional (...) atendidos os critérios estabelecidos pela

Organização Mundial de Saúde”.

Cabe ressaltar que na ocasião da publicação da Lei 9.263 (BRASIL,

1996b), da qual estamos tratando, ainda não havia sido publicada a Resolução

196/96 do CNS, entretanto aquela já expressa uma preocupação do governo com a

preservação da integridade e direitos da mulher.

Dada a importância dessa questão, havendo desrespeito ao normatizado

este pode se caracterizar em responsabilidade administrativa e criminal. Assim,

gestores e responsáveis pelas instituições de saúde que permitem a prática de

qualquer ato ilícito em torno da questão em foco ficam sujeitos ao estabelecido na

Lei do Planejamento Familiar e no Código Penal.

7.2 Organização, gestão e funcionamento da assistência reprodutiva

7.2.1 Organização da atenção obstétrica e ao planejamento familiar

A organização da atenção à saúde em qualquer nível assistencial é

condição imprescindível para o funcionamento de um sistema de saúde eficaz,

eficiente e eqüitativo (SCHRAIBER; GONÇALVES, 1996), sendo essencial também

quando se estabelecem políticas e se encaminham ações específicas em saúde,

como as direcionadas ao campo da saúde reprodutiva e sexual.

A evitabilidade do óbito materno depende da qualidade e acesso aos

serviços e ações específicas de saúde reprodutiva e sexual e estas estão

diretamente relacionadas à qualidade da organização da atenção, sendo esta uma

das dimensões do modelo assistencial em saúde.

A organização adequada dos serviços de saúde deve considerar a oferta

de serviços e ações de saúde e um dado arranjo desses, de forma que a atenção

neles dispensada e sua integração garantam a produção de respostas individuais e

coletivas às necessidades de saúde e o acesso a elas.

A organização da atenção obstétrica e ao planejamento familiar na rede

SUS abrange a organização e regulação da rede de atenção à gestação, ao parto,

pós-parto, recém-nascido, e à saúde sexual, para a realização de ações integradas

em todos os níveis de atenção e garantia adequada do atendimento. Isso, sem

desconsiderar que a atenção à saúde reprodutiva e sexual deve se estender a

outros momentos da vida dos envolvidos.

A organização dos serviços de saúde no SUS ainda precisa avançar para

corresponder ao desafio de construção de um novo modelo assistencial, compatível

com as necessidades de saúde da população e um atendimento de qualidade na

saúde. Portanto, a organização dos serviços e ações de saúde constitui-se parte

importante da política pública em saúde, sendo fundamental à consecução da

atenção integral em saúde e, especificamente, no pré-natal, nascimento, puerpério

e planejamento familiar.

As mudanças na atenção à saúde reprodutiva propostas nas políticas

devem propiciar a organização de uma rede que possibilite a oferta de recursos

assistenciais e de diagnóstico abrangentes e integrados que respondam às suas

finalidades estabelecidas.

Para a garantia dos direitos reprodutivos, a qualificação da assistência na

perspectiva da reversão do quadro de morte materna requer uma organização da

assistência obstétrica e ao planejamento familiar baseada em respostas

abrangentes às necessidades reprodutivas, com acesso organizado mediante a

oferta de serviços, ações e recursos disponíveis, em articulação e integração, de

forma regionalizada e hierarquizada, num contexto de descentralização (que remete

ao município grande parte dessa responsabilidade).

Ao se aprovar constitucionalmente o Sistema Único de Saúde (SUS), foi

reconhecida a saúde como um direito a ser assegurado pelo Estado, sendo a sua

organização fundamentada nos princípios da universalidade, eqüidade,

integralidade e nas diretrizes operativas da descentralização, regionalização,

hierarquização e participação social da população nas decisões do setor.

A partir daí, ocorreram investimentos mais efetivos na ampliação e

qualificação da rede de serviços e ocorreram avanços evidenciados pela

descentralização das ações e ampliação do acesso à assistência, embora se

reconheça que o sistema de atenção à saúde vigente ainda precisa avançar na

produção da qualidade da assistência (CORDEIRO, 2000).

Considerados esses aspectos nos documentos analisados encontramos

proposições em torno de certas características organizativas da atenção à saúde

reprodutiva, em consonância com a finalidade proposta de ampliação do acesso e

melhoria da qualidade da atenção obstétrica e ao planejamento familiar e com o

princípio de integralidade. Nesse sentido, identificamos propostas aqui classificadas

como: estabelecimento de uma rede suficiente, integrada e regulada; e garantia de

recursos humanos, físicos e financeiros.

- Estabelecimento de uma rede suficiente, integrada e regulada

Nas Portarias 569 (BRASIL, 2000a) e 1.026 (BRASIL, 2005a) há um

conjunto de proposições relacionadas à estruturação e organização de redes de

serviços e ações para o atendimento às gestantes e neonato. Este componente diz

respeito a medidas que se baseiam na lógica da regionalização e hierarquização do

sistema de saúde envolvendo responsabilidades dos três níveis de governo.

O Anexo I da Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), afirmando a necessária

hierarquização e regionalização da assistência obstétrica e neonatal, determina que

os estados e os municípios disponham de uma rede de serviços organizada para

atenção obstétrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referência e

contra-referência.

A organização da rede de serviços de atenção obstétrica e neonatal deve

garantir atendimento à gestante e ao recém-nascido de baixo e alto risco e em

situações de urgência, incluindo mecanismos de referência e contra-referência para

ambos.

Para a agilidade e efetividade da assistência à gestante de alto risco, a

Portaria 569 (BRASIL, 2000a), em seu § 3º, ressalta a necessidade de “estabelecer a

referência para a assistência ambulatorial e hospitalar à gestante de alto risco, em seu

próprio território ou em outro município, mediante programação regional”.

Nessa Portaria e na 1.067 (BRASIL, 2005a), há indicação de que se deve

garantir às gestantes classificadas como de risco, o atendimento ou acesso à

unidade de referência ambulatorial e/ou hospitalar especializado. Portanto, a

regulação da assistência obstétrica requer que se organize uma rede de

atendimento às gestantes de risco.

Em seu Anexo II, a Portaria 569 (Brasil 2000a) atribui aos municípios e

estados a responsabilidade de pactuar a organização da atenção obstétrica e

neonatal de forma coerente com o processo de regionalização e hierarquização,

definido no Plano Diretor de Regionalização (PDR), conforme aprovação da

Tripartite. Essa programação pactuada deve contemplar prestação de serviços

ambulatoriais, hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico, com a

correspondente alocação de recursos financeiros.

A Portaria 569 (BRASIL 2000a) estabelece que, tendo em vista o

aprimoramento do atendimento obstétrico e neonatal na rede de assistência, esta

deve ser integrada e regulada, garantindo o acompanhamento pré-natal, o

atendimento pré e inter-hospitalar, o atendimento hospitalar e, ainda, o controle de

leitos obstétricos. Desta forma, estabelece a necessidade de definição dos

mecanismos de regulação, com a organização dos fluxos de referência e contra-

referência que garantam o adequado atendimento à gestante, ao parto e ao recém-

nascido, orientado por meio das Centrais de Regulação Obstétrica e Neonatal, nos

níveis estadual, regional e municipal.

Esta condição de regionalização e hierarquização é compatível com o que

determina a Lei 8.080/90, ou seja, a descentralização, regionalização e

hierarquização das ações e serviços de saúde, previstas nessa Lei, impõem a

necessidade de as três esferas de governo estabelecer uma rede de ações e

serviços de saúde capaz de garantir o acesso nos diversos níveis de atenção, por

meio de um sistema de referência e contra-referência municipal e intermunicipal

(BRASIL, 1990a).

No Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade e Neonatal (BRASIL,

2004b) se estabelece, em suas ações estratégicas para este fim, a construção e

manutenção de uma rede integrada, regionalizada e hierarquizada, com a

integração dos níveis de atenção, com a garantia da vinculação da gestante ao

serviço que a atenderá no parto, com garantia de leitos de UTI, com a expansão e

regionalização da rede de bancos de leite humano e hemoderivados, e qualidade

do atendimento e transferência em situação de risco. Esta rede deve ser regulada

pelas centrais de leito e de consultas/exames.

O processo de descentralização, hierarquização e regionalização

apresenta possibilidades e desafios a serem enfrentados pelos três níveis de

governo. As desigualdades dos municípios e regiões brasileiros demandam

repostas públicas coerentes para responder às diferentes necessidades.

Diante disso, espera-se que cada gestor municipal atue efetivamente para

atender as necessidades locais de organização da rede de atenção à saúde, pois

cabe ao nível municipal a responsabilidade pelo estabelecimento de uma rede

suficiente, integrada e regulada, apoiada em recursos de infra-estrutura necessários

à sua efetivação.

Nesse sentido, os municípios necessitam dispor tanto de uma ampla rede

de serviços e ações para atenção obstétrica e neonatal, como estes devem estar

integrados mediante mecanismos estabelecidos de referência e contra-referência.

Os serviços a serem disponibilizados em rede, segundo a Portaria 1.067

(Brasil, 2005a), devem responder pelo atendimento de todas as gestantes,

parturientes e puérperas em situações de baixo e alto-risco. Como parte dessa rede

de serviços, deve-se garantir: exames de rotina e complementares necessários à

assistência obstétrica; o atendimento da demanda excedente; e a oferta de serviços

de planejamento familiar para mulheres em risco ou não, incluindo serviços de

reprodução humana assistida, e laqueadura tubárea e vasectomia.

Na assistência obstétrica prevê-se a garantia de exames para diagnóstico

laboratorial, o que se destaca na Portaria 569 (BRASIL, 2000a), em seu Anexo I,

que define a necessidade de “identificar laboratórios e garantir a realização dos exames

básicos e o acesso aos exames de seguimento do pré-natal, em seu próprio território ou em

outro município, mediante programação regional da atenção à gestante de risco”.

Como parte da garantia da estrutura necessária à assistência obstétrica, a

Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) define a necessidade de garantir o apoio

diagnóstico, com suporte laboratorial ampliado que contemple todos os exames

preconizados no PHPN, garantindo o atendimento a 100% da necessidade das

usuárias do SUS.

Para o diagnóstico laboratorial, o PHPN descreve que este deve ser

desenvolvido na lógica de referência com a rede básica, conforme destaca a

Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), na caracterização da atenção laboratorial,

permitindo que o resultado dos exames laboratoriais seja disponibilizado em tempo

hábil, à rede básica, para institucionalização de medidas oportunas.

Segundo o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e

Neonatal (BRASIL, 2004b), para garantia da ampliação da assistência ao pré-natal

devem ser previstas as ações de diagnóstico, impondo-se a oferta de exames

laboratoriais de forma regionalizada, que permitam o acesso descentralizado e

imediato à avaliação especialmente o que diz respeito a exames como ABO-Rh,

HB/Ht, VDRL, Urina, Testagem anti-HIV, sorologia para hepatite B (HBsAg),

sorologia para toxoplasmose (IgM).

A integração da rede como uma condição indispensável é explicitada na

justificativa da Portaria 569 (BRASIL, 2000a), que expressa em seu § 3º a

necessidade de prosseguir na política de estimular o aprimoramento do sistema de

assistência à saúde da gestante, integrando o atendimento à gestação e ao parto

nos níveis ambulatorial, básico e especializado, envolvendo o acompanhamento

pré-natal, o atendimento pré e inter-hospitalar e o hospitalar, por meio da

estruturação e garantia do funcionamento da Central Municipal de Regulação

Obstétrica e Neonatal.

Para a organização dessa rede, tendo em vista sua suficiência, no § 2º do

Componente II da Portaria 569 (Brasil, 2000a) dá-se destaque à “criação de

condições técnicas, operacionais que permitam o desenvolvimento de mecanismos

destinados à organização e regulação da assistência obstétrica e neonatal por meio do

estabelecimento de protocolos de regulação (...)”.

A integração desses serviços de atenção à gestação, ao parto e

nascimento, nos vários níveis de complexidade, é considerada um dos eixos de

qualidade na Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a).

De acordo com a Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), para essa integração,

os fluxos de referência e contra-referência devem ser organizados e garantidos,

contemplando referência estabelecida para ações diagnósticas básicas e

complementares em tempo hábil, para a atenção ambulatorial especializada e

hospitalar e para assistência às situações de intercorrências e urgências obstétricas

e neonatais. Nesse sentido, é parte das responsabilidades municipais a definição

das unidades laboratoriais e hospitalares de referência, e dos mecanismos de

vinculação da atenção ao parto com a rede básica.

O Art. 5º, § 2º da Portaria 569 (BRASIL, 2000a) define como

responsabilidade municipal ”estruturar e garantir o funcionamento das Centrais Estaduais

de Regulação Obstétrica e Neonatal”.

Entre as responsabilidades municipais apresentadas na Portaria 569

(BRASIL, 2000a), em seu § 3º, encontra-se: estruturar e garantir o funcionamento

da Central Municipal de Regulação Obstétrica e Neonatal; estruturar e garantir o

funcionamento do sistema móvel de atendimento pré e inter-hospitalar; garantir o

atendimento pré-natal e do puerpério em seu próprio território.

A necessidade de garantir uma rede integrada de assistência obstétrica

fica explícita nas justificativas das Portarias 569 (BRASIL, 2000a) e na Portaria

1.067 (BRASIL, 2005a), onde se afirma que se deve “estimular o aprimoramento do

sistema de atenção à saúde da mulher e do recém-nascido, integrando e regulando o

atendimento à gestação, ao parto e ao nascimento, nos níveis ambulatorial básico e

especializado”.

Para isso, considera-se importante o seguinte critério: a vinculação de

unidades que prestam atenção pré-natal às maternidades e aos hospitais e vice-

versa, conforme definição municipal. Na Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), nos

princípios gerais e na definição de condições para a adequada assistência ao parto,

se estabelece que os serviços de assistência ao parto devem estar vinculados a

uma ou mais unidades que prestam assistência pré-natal, conforme determinação

do gestor local. Essa vinculação deve garantir o acesso à maternidade para o parto,

com as informações necessárias, bem como o contrário, garantindo-se, inclusive o

agendamento da consulta pós-parto.

O sistema municipal de saúde deve vincular a assistência pré-natal à

atenção ao parto e puerpério e aos serviços de maior densidade tecnológica que

atendem às situações de alto-risco, podendo contar para esse atendimento de

maior densidade com serviços próprios e/ou com uma rede regional de serviços, já

que é da responsabilidade do município garantir a atenção básica.

A garantia da referência formal de todas as gestantes tem como objetivo

possibilitar assistência adequada, e assegurar o retorno da gestante e do recém-

nascido ao serviço de saúde de origem, de posse de todas as informações

necessárias para o seu acompanhamento pela equipe de saúde.

Nesse sentido, o Cartão da Gestante é um instrumento comunicacional

que facilita o registro, as notificações para a referência e contra-referência,

permitindo à equipe, tanto do hospital como da atenção básica, o conhecimento da

evolução da mulher desde o início da gestação até o pós-parto. Possibilita o

registro dos dados da gestação, do parto e puerpério, bem como do recém-nascido.

Serve como elemento de integração dos diferentes níveis de complexidade do

sistema de saúde e de ligação entre os diversos serviços que atendem à gestante.

Para isso, ele deve ser preenchido com os dados relativos a cada consulta pré-

natal e, no momento da alta, com os dados do parto, puerpério e recém-nascido.

Ainda há dificuldades no estabelecimento de um sistema de referência e

de contra-referência na atenção à saúde, determinadas por diversos fatores, que se

opõem às diretrizes operativas do SUS e da própria atenção obstétrica, revelando

em alguma medida comprometimento na resolutividade dos problemas em saúde

reprodutiva.

Diante disso, as portarias mencionadas deixam claro que os estados e os

municípios necessitam dispor de uma rede de serviços organizada para atenção

obstétrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referência e contra-

referência, considerando a vinculação das unidades de saúde a uma central de

regulação obstétrica e neonatal de modo a garantir a internação, inclusive nos

casos de demanda excedente, garantindo-se o atendimento de situações de baixo

risco e das intercorrências obstétricas e neonatais.

Consideramos que para a existência de um sistema de referência e contra-

referência atuante e efetivo faz-se necessário não apenas o estabelecimento dos

fluxos e contrafluxos de pacientes e informações, mas também o reconhecimento

da necessidade de regulação destes.

Podemos apreender a partir dos documentos analisados que um sistema

efetivo de referência e contra-referência deve dispor de uma central de regulação

de leitos para controle de leitos obstétricos e neonatais incluindo o de alto-risco, o

que possibilita o atendimento precoce e a diminuição do risco de morte materna e

neonatal.

A partir dos conceitos, finalidades e práticas de regulação, e aproximando-

os da regulação da assistência obstétrica, podemos dizer que a orientação precisa

para os fluxos das gestantes no interior da instituição de saúde possibilita a

otimização dos recursos e dignifica o atendimento, bem como desenvolve

resolutividade e satisfação pelo atendimento prestado.

Dessa forma, as proposições estratégias encontradas nos documentos

analisados podem contribuir mais substancialmente para a redução do óbito

materno e neonatal, evitando a peregrinação das gestantes à procura de

assistência e a falta de acesso aos serviços, expressando a perspectiva de garantia

da atenção integral.

Cabe ressaltar que esta estratégia de regulação dos fluxos deve ser

respeitada e socializada entre profissionais e a sociedade em geral, com a

supressão de privilégios e favoritismos que a desvirtuam e interferem na eqüidade

da atenção.

A regulação das ações de saúde surgiu com o propósito de promover a

integralidade e a eqüidade no atendimento à saúde em todos os níveis, respeitando

os princípios da regionalização e hierarquização. Além disso, por meio dela, o

acesso pode ser facilitado e adequado às necessidades de forma responsável e

ágil, com a aplicação de recursos assistenciais necessários para cada situação, a

partir de critérios regulatórios pactuados e transparentes.

A Portaria 569 (BRASIL, 2000a), em seu Art. 1º, afirma que a assistência

obstétrica deve ser realizada promovendo-se “a ampliação do acesso a estas ações,

com incremento da qualidade e da capacidade instalada da assistência obstétrica e

neonatal bem como através de sua organização e regulação no âmbito do Sistema Único de

Saúde”.

Desse modo, o acesso, a oferta abrangente de serviços e ações, a

regulação e o incremento da qualidade se inter-relacionam. Falar de qualidade em

prol da redução do óbito materno, é falar de uma rede de serviços suficiente e

integrada, com acesso garantido e viabilizada por meio de estratégia que o

favoreça com agilidade e sem privilégios.

O processo de regulação na saúde vem ocorrendo por várias décadas,

mas marcadamente é a partir da NOAS/2001 que define mecanismos para a

reorganização dos fluxos de referência e contra-referência e se introduz o conceito

de “regulação assistencial”.

O Pacto Nacional Para a Redução da Mortalidade Materna no Brasil

(BRASIL, 2004b) é uma referência nacional que reconhece a mortalidade materna

como um indicador das desigualdades sociais brasileiras e das falhas na

assistência às mulheres adultas e adolescentes.

Por meio dele afirma-se que a redução da mortalidade materna pode ser

alcançada partir da ampliação da oferta de serviços e ações de assistência

obstétrica, incluindo a implementação do planejamento familiar e da ampliação da

atenção básica.

A Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) deixa clara a necessidade de celebração

de contratos entre prestadores de serviços e gestores, e entre gestor estadual e

gestor municipal, de forma coerente com a Programação Pactuada e Integrada

(PPI), conforme propostas do termo de referência para a contratualização e em

consonância com as proposições do Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade

Materna e Neonatal.

Nesse sentido, a Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), em seu § 1º, determina

que “Os contratos de metas para atenção obstétrica e neonatal deverão contemplar a

organização da atenção pré-natal ao parto, ao puerpério e ao neonatal, com garantia de

referência para diagnóstico, atenção ambulatorial especializada, hospitalar e para

assistência às situações de intercorrências e urgências obstétricas e neonatais”.

O PHPN trouxe para a atenção obstétrica um mecanismo orientador para

efetiva integração da assistência pré-natal e ao parto: ser desenvolvida por meio de

uma rede de serviços estabelecida mediante a celebração de contratualização

entre os gestores estaduais e municipais e gestores municipais e prestadores de

serviços.

- Garantia de recursos físicos, materiais, humanos e financeiros

Reconhecemos que o desenvolvimento da atenção obstétrica em uma

rede suficiente integrada e regulada, com a finalidade de prevenção e manutenção

da saúde do binômio mãe e filho e de evitar o óbito materno, exige um amplo

suporte em recursos físicos, técnicos, materiais, e humanos, em todos os níveis

assistenciais.

Para a redução da mortalidade materna é relevante a organização dos

serviços por meio de capacidade instalada compatível com a proposta de

assistência, em termos de recursos financeiros, humanos e tecnologias disponíveis.

Ressaltamos que a garantia da capacidade instalada pode ser entendida como uma

das formas de efetivar a integralidade.

A Portaria 569 (BRASIL, 2000a), em seu Art. 5º § 2º, determina critérios

para a atenção obstétrica como “a criação de condições técnicas, financeiras e

operacionais que permitam o desenvolvimento de mecanismos destinados à organização e

regulação da assistência obstétrica e neonatal”. Nessa mesma Portaria, nos princípios

gerais e condições para a adequada assistência ao parto, reafirma-se essa

necessidade de dispor de recursos humanos, físicos, materiais e técnicos

necessários à adequada assistência ao pré-natal, parto e pós-parto, incluindo o

recém-nascido.

A capacidade instalada refere-se ao potencial de estrutura com o qual se

conta numa dada localidade ou serviço e diz respeito às condições físicas, de

equipamentos e de recursos humanos, diretamente relacionados aos investimentos

financeiros.

a) Estrutura física e equipamentos adequados

A Portaria 569 (BRASIL, 2000a), nos princípios gerais e condições para o

adequado acompanhamento pré-natal, detalha como estrutura física mínima para o

atendimento ao pré-natal: ambulatório, com sala de espera, local para guarda de

materiais e medicamentos, banheiro(s) e consultório(s), com condições de higiene,

conservação e ventilação, e com garantia de privacidade da paciente durante a

realização das consultas, exames clínicos e/ou ginecológicos.

Nessa mesma Portaria, nos princípios gerais e condições para a adequada

assistência ao parto, são apresentadas as características físicas mínimas para

atendimento ao parto, que deve conter: sala de exame e admissão da parturiente;

sala de pré-parto, parto e pós-parto; alojamento conjunto, com área de lavagem

das mãos; área de prescrição; área de assistência ao recém-nascido; banheiro

para parturiente, com lavatório, bacia sanitária e chuveiro; sanitário para

funcionários e acompanhantes; armário/rouparia e copa/cozinha; depósito para

material de limpeza; depósito para equipamentos e material de consumo; sala de

administração; central de esterilização; e expurgo. Às Unidades que realizam parto

cirúrgico deverão ser acrescentados o centro obstétrico e a sala de recuperação

anestésica.

É importante destacar que a estrutura física tal como proposta indica a

valorização do direito à permanência do acompanhante no parto, ao estabelecer a

garantia de sanitário para este. Esse aspecto, porém, só veio a ser mais

amplamente garantido e respaldado em 2005, por ocasião da publicação da Lei

Federal nº 11.108/05 (BRASIL, 2005d), que garante que toda gestante tem o direito

à presença de acompanhante durante o trabalho de parto e pós-parto imediato.

A Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) não detalha a estrutura física necessária

à assistência obstétrica e neonatal (para o pré-natal e parto), entretanto há menção

à necessidade de garantia de recursos físicos para o funcionamento das unidades

que prestam atenção obstétrica e neonatal, conforme disposto no seu Anexo II.

Para conhecimento da estrutura física adequada ao atendimento ao pré-

natal e parto o gestor deve recorrer ao que determina a Portaria 569 (Brasil, 2000a)

ou, preferencialmente, à Resolução da Diretoria Colegiada número 50 (RDC 50)

(BRASIL, 2002c) por suas definições no que se refere a construções, reformas,

ampliações, instalações e funcionamento de Estabelecimento de Assistência à

Saúde (EAS), sendo que, para o atendimento ao parto, esta Resolução determina

estrutura física mais complexa, comparada a proposta na Portaria 569 (BRASIL,

2000a).

A RDC 50, em atendimento ao princípio da descentralização, é um

instrumento norteador da política nacional de construções, reformas, ampliações,

instalações e funcionamento dos EAS, que atendam aos princípios da

regionalização, hierarquização, acessibilidade e qualidade da assistência prestada

à população, proporcionando às secretarias estaduais e municipais de saúde um

instrumento para elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos

assistenciais de saúde, adequado às novas tecnologias na área da saúde.

A RDC 50 determina que todos os projetos de EAS devem

obrigatoriamente ser elaborados em conformidade com as suas disposições,

devendo ainda atender a todas as outras prescrições relacionadas, estabelecidas

em códigos, leis, decretos, portarias e normas federais, estaduais e municipais,

inclusive normas de concessionárias de serviços públicos.

Os autores de normas devem considerar a prescrição mais exigente, que

eventualmente pode não ser a do órgão de hierarquia superior. Dessa forma,

consideramos que a Portaria 569 (BRASIL, 2000a) deveria ter feito menção ao que

dispõe a RDC 50, pelo seu detalhamento e uma vez que ela impõe a obediência às

suas diretrizes.

Para garantia de atenção qualificada à gestante e recém nascido de risco o

Ministério da Saúde editou a Portaria GMS nº 3.018, em junho de 1998. Esta

Portaria apresenta diretrizes para a implantação dos Sistemas Estaduais de

Referência Hospitalar no Atendimento da Gestante de Alto Risco (BRASIL, 1998d).

Nessa Portaria se define a área física específica para atendimento à gestante de

alto risco, além de um conjunto de equipamentos considerados necessários.

Posteriormente a Portaria nº 3.018 (BRASIL, 1998d) foi substituída pela

Portaria GMS n º 3.477, de 20 de agosto de 1998,(BRASIL,1998e) que determina

mecanismos para implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar no

Atendimento à Gestante de Alto Risco.

Cabe-nos ressaltar que tanto a Portaria 569 (BRASIL, 2000a) como a

Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) não apontam a Casa da Gestante como um

importante espaço para a retaguarda das gestantes de risco.

A Casa da Gestante ou Casas Maternais possui uma estrutura física

adequada para a retaguarda da gestante de risco em acompanhamento, porém

sem necessidade de internação. Uma das características dessa casa é a sua

localização, que deve ser próxima a um hospital de referência secundária ou

terciária. Ela serve de apoio para albergar gestantes de alto risco que moram em

áreas distantes de serviço de saúde de referência. As gestantes albergadas em

casa da gestante devem ter atenção qualificada, anteriormente ao seu parto, e

contar com transporte garantido a um hospital de alta complexidade obstétrica.

Serve, também para amparar grávidas sem patologia conhecida, mas que

apresentam dificuldades de acesso a serviços de atendimento ao parto. Essa casa

faz parte das propostas das estratégias do Plano para a Redução da Mortalidade

Materna nas Américas, aprovado em setembro de 1990 pela XXIII Conferência

Sanitária Panamericana e a XLII Reunião do Comitê Regional que entre outras

coisas aponta a necessidade de disponibilizar uma rede de casas para gestantes

de alto risco em rede nacional. A casa da gestante permite o acesso imediato a

hospital para gestante de risco contribuindo para diminuir as complicações e mortes

obstétricas (INSTITUTO DE SAÚDE E DESENVOLVIMENTO SOCIAL, [s.d.]).

A assistência obstétrica requer ainda transporte especializado para a

adequada resolução das necessidades de saúde da população de sua abrangência.

Isto implica na responsabilidade dos gestores com a garantia de transporte

adequado e seguro mediante vaga assegurada em outra unidade, quando se faz

necessária a mobilidade inter-hospitalar.

De acordo com a Portaria 569 (BRASIL, 2000a), em seu Anexo II, deve ser

garantida a transferência ”a gestante e ou o neonato em transporte adequado, mediante

vaga assegurada em outra unidade estar vinculada à Central de Regulação Obstétrica e

Neonatal de modo a garantir a internação da parturiente, quando necessário”.

A Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) detalha a infra-estrutura básica para a

implementação da assistência reprodutiva, destacando o transporte madequado

das gestantes, puérperas e recém-nascido em outros níveis de atenção, por meio

de um sistema móvel de atendimento (pré e inter-hospitalar).

Considerando que o atendimento móvel de urgência é a primeira

possibilidade de ação no enfrentamento às urgências, o que lhe confere alto

potencial de impacto de preservação da vida e, ainda, considerando a sua

capacidade de intervenção junto a pacientes em situações urgentes e a sua

facilitação do acesso em todos os níveis do sistema, é fundamental garantir o apoio

do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU, conforme se encontra na

Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) em seus princípios gerais e diretrizes para atenção

obstétrica e neonatal.

Essa garantia propicia, quando necessário, a transferência inter-hospitalar,

o deslocamento seguro da parturiente e/ou do recém-nascido de acordo com os

critérios estabelecidos no Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais a Urgência

e emergência referente às transferências e transportes inter-hospitalares. Cabe-nos

ressaltar que esta prática é recente no Brasil, mas essencial à prevenção do óbito

materno.

Conforme a Portaria 569 (BRASIL, 2000a), o transporte da gestante e

recém nascido deve ocorrer mediante vaga assegurada em outra unidade, quando

necessário. Além disso, a viatura deve ter fonte de oxigênio e incubadora de

transporte.

As Portarias 569 (BRASIL, 2000a) e 1.067 (BRASIL, 2000a) estabelecem,

ainda, como parte das responsabilidades dos municípios, em algumas situações em

parceria com o nível federal e estadual, a equipagem suficiente da rede para

atenção obstétrica e ao planejamento familiar definindo alguns equipamentos,

medicamentos e insumos considerados básicos.

b) Recursos humanos suficientes e preparados

O déficit de pessoal competente é um grande impeditivo para a qualidade

da assistência, assim como o seu perfil. A qualidade da assistência depende, em

termos gerais, do quadro de pessoal disponível e da competência de quem realiza

o trabalho.

Em relação aos recursos humanos, a Portaria 569 (BRASIL, 2000a),

diferentemente da Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), apresenta detalhamento quanto

a composição da equipe profissional mínima para a assistência ao parto e ao recém

nascido, em unidades mistas, hospitais gerais e maternidades, que deve abranger:

obstetra; pediatra/neonatologista; clínico geral; enfermeiro (preferencialmente com

especialização em obstetrícia); auxiliar de enfermagem; auxiliar de serviços gerais.

Para a atenção ao alto risco, a Portaria nº 3.018 (BRASIL, 1998d) também

dispõe sobre a equipe técnica para atendimento resolutivo em Clínica e Cirurgia

Obstétrica, Neonatologia, UTI adulto e UTI neonatal, constituída dos seguintes

profissionais: neurologista, cardiologista, endocrinologista, nefrologista, cirurgião

geral, clínico geral, ultrassonografista, enfermeiro, assistente social, farmacêutico,

psicólogo e nutricionista.

Nas portarias referentes ao PHPN não foi feita nenhuma menção a esta

última Portaria, o que pode se traduzir em dificuldade para os gestores, no

momento de estabelecer contratualização e avaliação das ações de atenção à

saúde reprodutiva.

Para a adequada assistência obstétrica também é necessária a garantia

dos recursos humanos preparados para a atenção pré-natal, ao parto, recém-

nascido e puerpério, conforme se encontra no Anexo l da Portaria 1.067 (BRASIL,

2005a).

Para se evitar o óbito materno é necessário dispor de profissionais

preparados para atuação qualificada, tanto para a atenção individual como coletiva,

para a atenção a situações de baixo e alto risco, e com o caráter de promoção, cura

ou prevenção.

Para que este objetivo seja alcançado, a Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a)

estabelece o desenvolvimento de um Programa de Educação Permanente para os

profissionais da rede de atenção obstétrica e neonatal básica.

Especificamente, essa Portaria, no seu Anexo II, evidencia-se a

importância do preparo técnico dos profissionais, sendo necessário em cada

consulta avaliar o risco obstétrico e neonatal e garantir assistência imediata à

mulher e ao recém-nascido em situações de intercorrências, devendo para tal

dispor-se de profissionais capacitados para prestar os cuidados imediatos nestas

situações.

100

Uma das preocupações da assistência pré-natal tem sido a identificação da

gestação de alto risco, cujo acompanhamento requer atendimento especializado. A

hierarquização do risco gestacional, o diagnóstico de intercorrências, a identificação

e o encaminhamento das gestantes de alto risco aos centros de referência na

atenção secundária e terciária são considerados instrumentos de grande

importância para a redução da mortalidade materna e perinatal (REZENDE et al,

2000). Essa preocupação com a hierarquização e o reconhecimento de

necessidades específicas de gestantes de risco caracterizam-se como expressões

do princípio da integralidade.

Para dar conta dessas proposições estratégicas, é imprescindível o

desenvolvimento de ações de educação permanente dos profissionais da rede de

atenção obstétrica, considerando o contexto de atuação multidisciplinar (formação

de enfermeiras obstetras, doulas, parteiras tradicionais) e o preparo de profissionais

capacitados tanto para atuar nas intercorrências como na perspectiva a promoção

da saúde.

Cabe-nos ressaltar que, desde 1998, o Ministério da Saúde vem

apresentando medidas, promovendo e apoiando políticas e investindo recursos

para a especialização de enfermeiras obstétricas para assistência ao parto normal.

Outra consideração a ser feita é com relação à situação das parteiras

tradicionais. Apesar de não se saber o número real de parteiras atuantes no País,

sabe-se que elas têm atuado sem apoio dos serviços e profissionais de saúde. Não

só elas não receberam capacitação para o partejar como não contam com materiais

básicos para assistência ao parto, além de não serem remuneradas pelo seu

trabalho (BRASIL, 2004b). Como conseqüência dessa situação, a maioria dos

partos ocorridos em domicílios ocorre em condições precárias e não são

computados no sistema de informações em saúde.

Destacamos que na zona rural as mulheres têm maior dificuldade de

acesso ao parto, como demonstrou a PNDS de 1996, principalmente entre as

mulheres com baixa ou nenhuma escolaridade, e entre aquelas que não tiveram

assistência pré-natal (BRASIL, 1996a). Essas mulheres são atendidas no parto por

parteiras que no geral encontram-se despreparadas para as situações de

intercorrência, estando mais sujeitas ao óbito materno.

O desenvolvimento de recursos humanos para a atenção reprodutiva é

evidenciado também no parágrafo único do artigo 4 da Lei do Planejamento

101

Familiar (BRASIL, 1996b) que estabelece que o Sistema Único de Saúde deve

promover o treinamento de recursos humanos, com ênfase na capacitação do

pessoal técnico, visando à promoção de ações de atendimento à saúde reprodutiva.

Na Política Nacional de Planejamento Familiar (BRASIL, 2005b), aponta-se

que a assistência qualificada a este e à assistência obstétrica requer profissionais

capacitados quanto aos direitos sexuais e reprodutivos, valorizando-se, para tal, a

produção de material político e técnico, a realização de capacitações para

profissionais de saúde e educação, abordando-se temas diversos de saúde

reprodutiva e sexual e o enfoque de direitos, mediante parcerias. Aponta-se a

necessidade de ”capacitação de profissionais de saúde na atenção integral à saúde da

mulher nos seguintes temas: assistência em planejamento familiar, assistência pré-natal,

assistência humanizada à mulher em situação de abortamento e no pós-abortamento,

climatério, violência sexual e doméstica, urgências e emergências obstétricas e atenção

humanizada (...)”.

Cabe destacar que a necessidade de qualificação da assistência obstétrica

não é exclusiva da rede pública, sendo necessária, também, para os prestadores

privados, com ou sem vínculo com o SUS.

O desenvolvimento de recursos humanos para uma atenção à saúde

reprodutiva é uma das prerrogativas do Pacto Nacional pela Redução da

Mortalidade Materna e Neonatal (BRASIL, 2004b) no qual se a apresenta a

necessidade de capacitação intensiva dos profissionais, de modo a prestar

adequada assistência obstétrica e neonatal, para a definição e implementação de

práticas assistenciais humanizadas. Neste, prevê-se que nos novos contratos de

gestão hospitalar se considere a adesão a boas práticas na atenção obstétrica e

neonatal e aos critérios da Política Nacional de Humanização.

No Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal (BRASIL,

2004b), há referência quanto à necessidade do estabelecimento de assessoria

técnica para planejamento local e regional, de apoio técnico na área de saúde da

mulher e na organização da atenção a gestante e ao recém-nascido, e o

desenvolvimento de educação permanente dos profissionais envolvidos com a

atenção obstétrica e neonatal, capacitação de gestores e gerentes, e a inclusão da

temática nos grandes processos da educação na saúde: PROMED, PROFAE,

PROESF e Pólos de Capacitação. Essa referência expressa o desenvolvimento de

pessoal de forma ampliada, contemplando: ”Educação permanente dos profissionais

envolvidos com a atenção obstétrica e neonatal”; “Formação de enfermeiras obstétricas”;

102

”Qualificação de parteiras tradicionais e doulas”; ”Capacitação para atenção as urgências

obstétricas e neonatais”; ”Capacitação de gestores e gerentes”.

A necessidade de desenvolvimento de pessoal também é uma das

questões destacadas nas proposições do documento Direitos Sexuais e

Reprodutivos, no qual se afirma que “serão viabilizadas capacitações para profissionais

da saúde e da educação, para formação de multiplicadores, por meio dos pólos de

educação permanente”,

O desenvolvimento de recursos humanos deve ser tarefa compartilhada,

desde a sua formulação até a sua execução, pelos três níveis de governo,

conforme dispõe a Lei 8.080 (BRASIL, 1990a). Coerentemente com essa Lei a

Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) estabelece a necessária inserção das unidades

básicas de saúde e unidades hospitalares como campo de estágio para as

instâncias formadoras de recursos humanos, de graduação ou pós-graduação, em

consonância com as necessidades do SUS e com os princípios e diretrizes da

PHPN.

Deve assegurar a adequada assistência à parturiente, puérpera e ao

recém-nascido, conforme o enfoque da assistência integral e humanizada.

Nos serviços de saúde as práticas educativas direcionadas ao

desenvolvimento dos seus profissionais, geralmente se configuram como

capacitação, treinamentos ou cursos. Elas podem ser de caráter emergencial,

pontual e até mesmo processos de formação. Muitos gestores acreditam que a

melhoria dos níveis de saúde depende do aprimoramento dos trabalhadores. Esta

compreensão estabelece uma relação causa-efeito, linear e simplista, entre

preparação de trabalhadores de saúde

e resultado do trabalho. (ROSCHKE et

al,1991).

Embora a preparação exerça influência na qualidade do trabalho, esta não

é a única questão envolvida, outras questões atuam na qualidade da assistência,

portanto não deve ser tomada isoladamente como medida de qualificação do

estado da assistência à saúde.

Por outro lado, verifica-se que muitos profissionais atuam sem

pressupostos conceituais, agem de forma mecânica, apegados em tradição e

focado na rotina, concentrando os esforços e recursos na repetição acrítica de

Considera-se trabalhadores de saúde todas as categorias profissionais com ou sem

preparo formal nas especificidades da área, assim como as categorias de profissionais de

outras áreas empregadas no setor (ROSCHKE et al,1991).

103

atividades. O que se expressa de forma acentuada na assistência obstétrica

principalmente no pré-parto e parto, sendo vista como assistência desumanizada.

Entretanto, uma pequena parcela de profissionais e gestores relaciona os

processos educativos às necessidades reais do processo produtivo,

compreendendo este espaço como relativamente importante na execução das suas

finalidades, o que os leva a investir, principalmente, na compreensão da realidade e

na construção de alternativas capazes de integralizar as múltiplas variáveis

envolvidas (ROSCHKE et al,1991).

Quando se pretende reverter a situação prevalente é necessário identificar

os problemas, utilizando-se de estratégias para abstrair a realidade e compreender

os fenômenos em sua totalidade concreta. Nesta forma de pensar, a transformação

da formação e gestão do trabalho em saúde, portanto, não pode ser vista como

uma questão simplesmente técnica, já que envolve mudanças nas relações, nos

processos, nos atos de saúde e, principalmente, nas pessoas, sendo a atualização

técnico-científica apenas um dos aspectos da transformação das práticas e não seu

foco central (ROSCHKE et al, 1991).

Ela tem como fundamento a aprendizagem significativa (que promove e

produz sentidos), que se inspira na transformação das práticas profissionais por

meio da reflexão crítica sobre estas, por profissionais reais em suas ações na rede

de serviços. Educação Permanente é aprendizagem no trabalho, quando a

aprendizagem e o ensino se incorporam ao cotidiano das organizações e ao

trabalho (ROSCHKE et al, 1991).

Ao colocar em evidência a formação e o desenvolvimento de pessoas para

o SUS por meio da construção da educação permanente, pode-se propor a

agregação entre desenvolvimento individual e institucional, entre serviços e gestão

setorial e entre atenção e controle social, visando à implementação dos princípios e

das diretrizes constitucionais do SUS (ROSCHKE et al, 1991).

Propõe-se, portanto, que o processo ensino-aprendizagem na saúde tenha

como referência as necessidades de saúde das pessoas e das populações, da

gestão setorial e do controle social em saúde. Tenha como objetivos a

transformação das práticas profissionais e da própria organização do trabalho e

sejam estruturados a partir da problematização do processo de trabalho. A

atualização técnico-científica é apenas um dos aspectos da transformação das

práticas e não seu foco central. (ROSCHKE et al 1991).

104

Neste sentido a educação permanente em saúde parece ser uma

alternativa capaz de contribuir com a redução da mortalidade materna. Isso requer

ações nos âmbitos da formação técnica, de graduação e de pós-graduação, da

organização do trabalho, da interação com as redes de gestão e de serviços de

saúde e do controle social.

Como vimos, essa forma de pensar o processo ensino-aprendizagem

considera a realidade do sujeito, para a partir dela teorizar conteúdos e

posteriormente usá-los na prática de forma significativa. Essa proposta pedagógica

pode ser utilizada na organização do trabalho, nos processos de educação em

saúde, no próprio ato do cuidado, de forma a exercer o conhecimento

compartilhado. Essa modalidade pedagógica pode ser referida como revestida de

sentido da integralidade.

Além da preocupação com o desenvolvimento para a assistência, há

também preocupação com o desenvolvimento para a atuação em atividades meio.

Na Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), no seu Anexo II, estabelece-se a necessidade

de garantir e adotar estratégias de capacitação de forma regular para a operação

dos Sistema de Informação em Saúde.

c) Financiamento disponível

A Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988), nos seus artigos 195 e

198, descreve que o financiamento do SUS é uma responsabilidade a ser

compartilhada entre a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios.

Posteriormente, a Emenda Constitucional (EC) nº 29, de 13 de setembro de 2000,

(BRASIL, 2000c) apresentou a definição dessas responsabilidades e, ainda,

permitiu corrigir e evitar alguns dos problemas ocorridos nos anos de 1990, que

comprometeram o financiamento do SUS. Tais dificuldades relacionavam-se, entre

outras: à inexistência de um parâmetro legal que induzisse os estados, Distrito

Federal e municípios a destinarem recursos para a área da saúde; à instabilidade

das fontes de financiamento no âmbito da União: à natureza emergencial e

provisória de medidas adotadas para fazer frente à falta de recursos para o setor

saúde.

105

A EC nº 29 estabeleceu o parâmetro para a base de cálculo, e os

percentuais mínimos de recursos orçamentários a serem aplicados em ações e

serviços públicos de saúde por cada esfera de governo (BRASIL, 2000c).

O instrumento utilizado no seu acompanhamento, fiscalização e controle é

o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde do Ministério da

Saúde (SIOPS), estruturado para dar visibilidade aos gastos públicos com a saúde

à sociedade civil; para constituir uma fonte de informações acessível; facilitar a

realização de estudos e pesquisas que subsidiem o desenho de políticas públicas e

programas na área da saúde; e servir como instrumento de acompanhamento do

que reza a Constituição Federal, especificamente o disposto na Emenda

Constitucional 29.

Para a efetivação do PHPN, além dos recursos repassados de forma

regular e automática para os municípios (transferência fundo a fundo e

remuneração por serviços produzidos), estes recebem um adicional quando ocorre

cadastro precoce de gestantes, e nos casos de realização de ações mínimas

preconizadas pelo PHPN (número mínimo de consultas, exames laboratoriais,

administração de vacina dT, e a consulta pré-natal).

A Política de atenção obstétrica introduz incentivos financeiros para o

custeio dessa assistência, após cumprimento de critérios mínimos, necessários

para melhorar a qualidade da assistência.

A Portaria 569 (BRASIL, 2000a), em seu § 2º, dispõe sobre o

“financiamento do incremento da qualidade assistencial e da capacidade instalada

obstétrica e neonatal de hospitais públicos e filantrópicos integrantes do Sistema

Único de Saúde que prestem este tipo de assistência e que cumpram os requisitos

e critérios de elegibilidade estabelecidos”. Ainda exige que o município aloque,

complementarmente, recursos financeiros próprios para o desenvolvimento do

Programa, conforme o § 2º do Art. 5º.

Na Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), na definição dos compromissos e

responsabilidades conjuntas entre os três níveis de governo, se estabelece a

responsabilidade das três esferas de governo com a alocação de recursos para o

financiamento da assistência obstétrica, conforme diagnóstico de necessidades

locorregionais. Desta forma, a alocação de recursos financeiros deve vir das três

esferas de governo (União, Estados e Municípios), com vistas à ampliação de

106

cobertura da atenção obstétrica e neonatal, tanto quantitativa quanto

qualitativamente.

A Portaria 569 (BRASIL, 2000a), em seu Art. 5º § 3º, estabelece o

compromisso do gestor municipal em alocar recursos de caráter complementar para

o desenvolvimento do PHPN.

Na Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) em seu Art. 4º , o Ministério da Saúde

se compromete a repassar incentivos financeiros do PHPN “para 100% dos

municípios que informarem, por meio do Sisprenatal, a realização dos procedimentos

estabelecidos”. No seu Anexo II, há determinação de desembolso financeiro das três

esferas de governo (União, Estados e Municípios), conforme diagnóstico das

necessidades locorregionais, com vistas à ampliação de cobertura da atenção

obstétrica e neonatal, tanto quantitativa quanto qualitativamente.

Para a necessária adequação do financiamento das ações em saúde

reprodutiva e sexual, tendo em vista o enfrentamento do problema nacional do óbito

materno, por meio do Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e

Neonatal (BRASIL, 2004b), coloca-se a necessidade de redirecionamento de

recursos para fortalecimento de projetos e ações direcionadas a esse fim,

pactuadas nas instâncias gestoras do SUS.

Considerando-se que para a redução mortalidade materna e neonatal no

Brasil é necessária a institucionalização de medidas de várias naturezas – políticas,

econômicas, sociais e assistenciais –, é preciso considerar que estas demandam a

provisão e adequação de recursos financeiros necessários a sua efetivação.

Com essa intenção, a assistência obstétrica e neonatal tem recebido

incentivos do governo federal para estruturação e organização das unidades que

prestam esse tipo de assistência, de forma regionalizada e hierarquizada, para sua

efetivação ao longo da década de 1990 e na atual década.

Essas medidas buscam também garantir a dignidade no processo de

gestar, parir e nascer, coerentemente com o eixo da integralidade. Desta forma,

incentivos financeiros adicionais têm sido dirigidos para a adequação desta

assistência, seja na atenção básica, hospitalar, laboratorial, para estruturar o

transporte adequado de gestante e recém-nascido de alto risco, e para o

desenvolvimento de pessoal, sendo estes incentivos repassados em forma de

materiais, equipamentos e em valores pré-fixados, aos gestores e prestadores de

serviços no âmbito do SUS, como discutido anteriormente.

107

Os incentivos destinados à assistência podem apresentar potencial para

gerar impactos positivos nas taxas de morbimortalidade materna e neonatal, pois

são dirigidos desde a atenção básica à assistência hospitalar, e principalmente

porque são de caráter complementar à assistência financiada de forma regular

pelos serviços produzidos, de média e alta complexidade, executados e aprovados

na assistência ambulatorial ou hospitalar, mediante a apresentação do instrumento

de fatura desses atendimentos, ou por meio de repasse fundo a fundo, para os

estados e municípios, porém, exige o uso eficiente de tasi recursos.

Essa situação pode ser corroborada com os resultados do estudo realizado

por Serruya; Lago; Cecatti (2004) que demonstraram o impacto positivo do PHPN

em relação ao número de cadastro de gestantes na assistência pré-natal entre o

ano de 2001 e 2002, sendo, que em 2001 apresentou (9,25%) de gestantes

cadastradas e no ano de 2002 (27,92%), sendo estes, na sua maioria precoce. Em

relação ao percentual de gestantes que realizaram seis ou mais consultas de pré-

natal, este girou em torno de 20%. O percentual de gestantes que realizou seis ou

mais consultas e a consulta puerperal e/ou os exames laboratoriais mínimos

estabelecidos no PHPN, o seu percentual reduziu para a metade. Nesta avaliação,

os pesquisadores verificaram que o registro da vacina antitetânica cresceu 100% no

período que compreende os anos de 2001 e.2002, enquanto o percentual de

solicitações do VDRL foi a metade do número de solicitações do exame anti-HIV e

apenas 2% das mulheres cadastradas em 2001 e 5% em 2002 realizaram o

conjunto de todos os critérios assistenciais estabelecidos.

Além disso, no Brasil, as principais causas de óbito materno devem-se às

causas obstétricas diretas, principalmente por hipertensão, sendo que seu

diagnóstico se faz por uma técnica muito simples e de baixíssimo custo, que é a

aferição da pressão arterial em todas as consultas de pré-natal. Portanto, com seu

diagnóstico e condutas corretas é possível evitar muitos óbitos maternos, e para

isso não é necessário o investimento de muitos recursos financeiros (SERRUYA;

LAGO; CECATTI, 2004).

Entretanto, não podemos afirmar que em todos estados, municípios os

recursos serão assegurados para o desenvolvimento deste potencial, pois fica na

dependência da capacidade de gestão a aplicação dos recursos financeiros aos fins

a que são destinados, e do controle social em acompanhar a aplicação destes

108

investimentos, o que pressupõe a capacitação desses atores para o exercício do

controle social.

7.2.2 Gestão da assistência obstétrica e ao planejamento familiar

- Partilhamento de responsabilidades entre as autoridades sanitárias

Para a garantia dos direitos reprodutivos, a gestão da assistência

obstétrica e ao planejamento familiar deve ser de responsabilidade das três esferas

de governo, com atribuições específicas para cada um desses entes, como

estabelecem a Lei do Planejamento Familiar (BRASIL, 1996b), a Portaria 569

(BRASIL, 2000a) e a Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a).

A gestão compartilhada é consoante com o Pacto pela Saúde 2006, que se

sustenta nos princípios e diretrizes do SUS. Esse Pacto oferece apoio à

implementação da descentralização e organização da gestão no SUS, sendo

fundamentado no processo de pactuação intergestores. Possibilita, entre outras

coisas, a definição clara das responsabilidades sanitárias e de gestão entre as

autoridades sanitárias do SUS (BRASIL, 2006a).

Portanto, os níveis federal, estadual e municipal devem viabilizar as

condições necessárias à implementação da política nacional de humanização ao

pré-natal, parto e puerpério e de assistência ao planejamento familiar.

A despeito das implicações desta forma de gestão para as várias

autoridades sanitárias, considerado o recorte desta pesquisa, destacamos

responsabilidades que envolvem diretamente a gestão dos municípios.

Atualmente o município apresenta maior autonomia na gestão do sistema

de saúde. Mas de forma paradoxal esta vem acompanhada de maior

responsabilização.

Entre elas, a Portaria 569 (BRASIL, 2000a), em seu Art. 5º, § 3º define que

o município deve participar da organização dos sistemas regionais e do conjunto

das definições que são necessárias a sua efetivação. É responsabilidade municipal

participar da elaboração do Programa Estadual de Humanização no Pré-Natal e

Nascimento. Especificamente, cabe ao gestor municipal estruturar e garantir o

funcionamento da Central Municipal de Regulação Obstétrica e Neonatal, estruturar

109

e garantir o funcionamento do sistema móvel de atendimento pré e inter-hospitalar,

e garantir a atenção pré-natal e ao puerpério em seu próprio território, podendo

partilhar com outros municípios a atenção ao parto, ao alto risco e serviços

diagnósticos mediante pactuação e programação regional. Essa forma de organizar

a assistência tem fundamento no princípio da integralidade.

No Art. 5º, § 2º, dessa Portaria se define que cabe ao município monitorar

o desempenho do PHPN e os resultados alcançados, mediante o acompanhamento

de indicadores de morbimortalidade materna e neonatal, no âmbito municipal.

A Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), em seu Art. 1º, Parágrafo Único,

também afirma como responsabilidades do gestor municipal o desenvolvimento de

ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de gestantes e recém-

nascidos, e a organização e regulação no âmbito do Sistema Único de Saúde.

Em seu Art. 3º, para a gestão compartilhada, se estabelece o processo de

contratuação de metas entre os gestores municipais, estaduais e o Ministério da

Saúde para organização da rede, de acordo com diretrizes e condições a serem

aprovadas pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e Conselho Nacional de

Saúde (CNS). Para o acompanhamento do alcance dessas metas, em seu Anexo II,

dispõe sobre a necessidade de desenvolver análise de forma conjunta e periódica,

de forma a adotar as medidas julgadas necessárias.

Essa perspectiva é expressa no Pacto Nacional pela Redução da

Mortalidade Materna e Neonatal (BRASIL, 2004b), que afirma uma gestão apoiada

na construção de “pactos locais contendo a agenda de compromissos, estratégias e

ações, cronograma e definições de responsabilidades, em coerência com o Plano Diretor de

Regionalização”.

Os contratos de metas para atenção obstétrica devem contemplar a

organização da atenção obstétrica e a garantia das referências. Deve contemplar a

reclassificação do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento e a

reclassificação das unidades de referência para atendimento às gestantes e recém-

nascidos de risco nos estados e municípios, por meio de consulta pública, como

explícita a Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a). O seu Art. 3º, § 1º, 2º e 3º, dispõe que:

“Os contratos de metas para atenção obstétrica e neonatal deverão contemplar a

organização da atenção pré-natal, ao parto, ao puerpério e ao neonato, com garantia de

referência para diagnóstico, atenção ambulatorial especializada, hospitalar e para

assistência às situações de intercorrências e urgências obstétricas e neonatais”.

110

Esta reclassificação se faz necessária em função da nova sistemática do

PHPN quanto à necessidade de contratualização para a organização da atenção

obstétrica e neonatal entre Secretarias Municipais e Secretarias Estaduais de

Saúde, consoante com o processo de regionalização e hierarquização, definido no

Plano Diretor de Regionalização, conforme aprovação na Tripartite, além do

contrato de metas com os prestadores de serviços contemplando a descrição das

responsabilidades das partes, os serviços a serem prestados pelas unidades de

saúde e as metas qualitativas e quantitativas, conforme proposições descritas no

termo de referência para a contratualização e em sintonia com as proposições do

Pacto Nacional para Redução da Mortalidade Materna e Neonatal.

Na organização da assistência à saúde reprodutiva, o município deve

garantir o acesso ao planejamento familiar, oferecendo ações educativas, métodos

anticoncepcionais e serviços. Nesse sentido, a política de planejamento familiar

(BRASIL, 2005b) aponta que a disponibilidade dos métodos anticoncepcionais

incluídos no elenco de medicamentos/insumos para a atenção básica é da

responsabilidade do nível federal.

O Art. 6º da Lei 9.263 (BRASIL, 1996b) determina que “as ações de

planejamento familiar serão exercidas pelas instituições públicas e privadas, filantrópicas ou

não, nos termos desta Lei e das normas de funcionamento e mecanismos de fiscalização

estabelecidos pelas instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde“. Estabelece, ainda,

em seu Art. 14º, que “cabe à instância gestora do Sistema Único de Saúde, guardado o

seu nível de competência e atribuições, cadastrar, fiscalizar e controlar as instituições e

serviços que realizam ações e pesquisas na área do planejamento familiar”. Em relação à

garantia dessa assistência o seu Art. 3º, determina que as instâncias gestoras do

SUS, incluindo os municípios, “obrigam-se a garantir, em toda a sua rede de serviços, no

que respeita a atenção à mulher, ao homem ou ao casal”

Acreditamos que a efetiva gestão compartilhada à implementação dessa

política deve se basear em uma visão estratégica, com definição do que deve ser

implementado a curto, médio e em longo prazo. Consideramos que a forma de gerir

estabelecida nos documentos da política em vigor seja estendida até o nível

operacional, incluindo a participação da sociedade e dos trabalhadores. Essa

construção deve ser um processo coletivo e permanente, não devendo ser utilizado

como um meio para justificar interesses políticos.

Da mesma forma, é necessário o real reconhecimento da mortalidade

materna como um problema de saúde pública, pelos gestores e demais atores

111

sociais a partir do conhecimento do problema e de sua superação, o que

certamente implicará compartilhamento de novas responsabilidades. Para

substanciá-las, defendemos a implementação da avaliação permanente, e não

periódica, do cumprimento das metas pactuadas da atuação estendendo-se essa à

atuação dos comitês de mortalidade materna.

Como vimos nos documentos analisados e em aspectos destacados neste

item, de uma forma ou outra, há a expressão de vários dos muitos sentidos da

integralidade.

- Elaboração de normas e adoção de protocolos técnicos de

assistência obstétrica

Protocolos clínicos, de natureza técnica, são definidos como o elenco de

recursos terapêuticos mais adequados para cada situação clínica (BRASIL, 2005a),

e constituem-se parte do conjunto das normatizações a serem adotadas para a

organização, gestão e encaminhamento do trabalho assistencial.

Segundo Martins e Pereira (2002) a normatização de procedimentos é um

importante processo para garantir a qualidade da assistência obstétrica e perinatal,

evitando práticas consideradas inapropriadas. Desta forma, o estabelecimento de

protocolo é fundamental para efetivar as rotinas em torno da captação precoce das

gestantes, da realização de ações educativas com gestantes e familiares, do

retorno da puérpera à unidade de saúde para a consulta puerperal, entre outros

aspectos.

Os protocolos para o cuidado obstétrico são indispensáveis em todos os

níveis de assistência, pois explicitam e regem as atividades dos membros da

equipe, que devem participar de sua elaboração e revisão. Os protocolos devem

orientar a atenção necessária, com conhecimento científico atualizado e compatível

com nível de atenção que se presta. Na sua construção é de grande importância a

opinião dos usuários (SCHWARCZ, 1996).

Uma das responsabilidades do nível municipal é o estabelecimento de

protocolos técnicos de assistência na área de obstetrícia e neonatologia, como se

define na Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), na caracterização da atenção hospitalar.

112

Como parte desses protocolos, focando aspectos de organização da

atenção, essa Portaria estabelece, ainda, a necessidade de ”adotar estratégias que

garantam a utilização rotineira do partograma” e de “garantir, para todas as gestantes, o

preenchimento do cartão da gestante”. Isto além de “Adotar protocolos técnicos de

assistência na área de obstetrícia e neonatologia”.

O partograma destina-se ao registro da evolução clínica do parto,

informando sobre suas condições na relação com medidas adotadas. Oferece

maior segurança na condução do trabalho de parto e parto, contribuindo para a

redução de riscos maternos e perinatais, contribuindo para a evitabilidade da morte

materna e perinatal.

Defendemos a idéia de que os protocolos a serem adotados devem

expressar o resultado de trabalho conjunto, envolvendo os serviços de saúde, as

sociedades científicas (Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia, de Pediatria,

Associação Brasileira de Enfermagem, entre outras), incluindo procedimentos e

práticas clínicas de viabilização do acesso na rede.

Entre essas, deve-se incluir ações de monitoramento do comparecimento

da gestante ao programa, de busca ativa das gestantes faltosas, de obrigatoriedade

do preenchimento do cartão da gestante e de seu prontuário, entre outras.

É necessário cuidado na utilização de protocolos para que estes não

venham a se constituir em um conjunto de procedimentos sem flexibilidade, que

desconsiderem a singularidade das situações. Como nos alerta Rocha (2004), o

uso de protocolos de forma acentuada pode caracterizar-se como uma questão

eminentemente ritualista, o que em um curto espaço de tempo pode inibir a

comunicação no cuidado. Entretanto sua utilização de forma racional, tendo o

cuidado com as especificidades de cada situação pode se expressar como uma dos

aspectos da integralidade.

- Diagnóstico situacional dos problemas de saúde e da atenção

obstétrica e neonatal

Para a gestão da atenção à saúde reprodutiva e sexual, a produção de

informações, o diagnóstico de necessidades, o planejamento, a confecção de

113

planos de trabalho e o monitoramento e avaliação são essenciais, previstos em

todos os documentos que tratam da política em foco.

O diagnóstico situacional é uma das etapas do planejamento sendo que,

para Merhy (1994), esse pode ser considerado um instrumento da ação

governamental para a produção de políticas e para o processo de gestão das

organizações, sendo uma prática social.

O planejamento deve ser um processo permanente e participativo dentro

da instituição, pois necessariamente deve ser feito pelos atores envolvidos na ação,

continuamente, para que se reconheçam necessidades e para que exista

comprometimento com o seu enfrentamento.

Drucker (1975) defende a idéia de que para o futuro acontecer é

necessária a tomada de decisões e o encaminhamento de ações imediatas. Para

ele, o verdadeiro planejamento não se constitui em uma lista de desejos ou boas

intenções, mas deve apresentar objetivos factíveis, caso contrário perderá a

credibilidade. Planejar impõe visualizar um futuro melhor, o que não o resume a

simplesmente sonhar alto. Exige maturidade para aceitar as restrições e, além

disso, a seleção de ações concretas necessárias para alcançar o objetivo desejado.

Para essa construção e implementação de um plano de trabalho, é preciso

o conhecimento da realidade, assim como é indispensável o uso de um sistema de

informação para dar sustentabilidade ao planejamento.

Vale ressaltar que o planejamento das ações em saúde diferencia-se do

plano de trabalho, sendo este um dos produtos do processo de planejamento, que

documenta e enuncia as conclusões dos acordos, indicando a situação desejada. O

plano deve ser flexível e permanentemente revisado para se manter atual. Muitas

experiências fracassam ou tornam-se traumáticas pela supervalorização do que se

consubstancia em documentos, de forma inflexível. O plano tem seu valor, embora

seja peça secundária. O plano escrito deve sempre existir, principalmente para

documentar os acordos e a direcionalidade do trabalho, e sua linguagem deve ser

clara.

Com relação ao diagnóstico situacional das necessidades e prioridades

tendo em vista a atenção à saúde reprodutiva, a Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a),

no seu Termo de Referência Para o Processo de Contratualização de Metas para a

Atenção Obstétrica e Neonatal estabelece que a garantia de alocação de recursos

deve se dar “conforme diagnóstico das necessidades locorreginonais, com vistas à

114

ampliação de cobertura da Atenção Obstétrica e Neonatal, tanto quantitativa quanto

qualitativamente”.

No Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal

(BRASIL, 2004b), fica estabelecido que para a configuração da rede de atenção

obstétrica é necessário o diagnóstico situacional da capacidade instalada sendo

indispensável reavaliar a rede e qualificação de hospitais de referência para

gravidez de risco, em função de cumprimento de critérios de referência regional, e

da qualificação para a assistência humanizada.

Atribui-se ao âmbito municipal a obrigatoriedade pelo diagnóstico

situacional da atenção obstétrica e neonatal, fundamentado no perfil sócio-

demográfico e epidemiológico das mulheres em idade fértil, e na capacidade

instalada da rede própria e conveniada. Essa prática deve resultar na priorização

dos principais problemas e obstáculos referentes à atenção obstétrica, no amplo

debate com os atores sociais da saúde, nas parcerias necessárias ao processo de

pactuação, e na definição das metas a serem alcançadas e das estratégias para o

seu alcance, entre outros aspectos.

Para o reconhecimento das necessidades locais, uma das estratégias de

fundamental importância é o estabelecimento de parceria com grupos de pesquisa

para a produção de conhecimento relacionado. Além disso, de igual importância é a

capacitação e sensibilização dos gestores, profissionais e comunidade acerca do

processo de diagnóstico situacional.

Podemos dizer que a preocupação com a identificação das necessidades

por meio do diagnóstico situacional em saúde confere preocupação com a

integralidade da atenção à saúde reprodutiva e sexual.

- Produção e uso de informações para a atenção à saúde reprodutiva

A informação constitui-se em suporte básico para toda atividade humana e

todo o nosso cotidiano é um processo permanente de informação. Para o

conhecimento de problemas e de soluções há necessidade de informação. Não é

possível exercer gestão/gerência em nenhum setor se não houver um sistema de

apoio à decisão que se sustente na informação.

115

A informação é um instrumento essencial para a tomada de decisão,

quanto mais estruturado for o processo, mais ele pode colaborar com as respostas

às reais demandas e necessidades locais. A informação em saúde permite a

tomada de decisão com base na realidade. Configura-se como elemento importante

em diferentes dimensões e também permite a avaliação da qualidade dos serviços

e das respostas a necessidades em saúde.

A informação pode ser entendida como um elemento redutor de incertezas,

um instrumento capaz de auxiliar na identificação de prioridades, contribuindo para

um planejamento responsável que produza transformações necessárias.

Da mesma forma, a informação em saúde deve ser entendida como um

instrumento de apoio para o conhecimento da realidade sócio-econômica,

demográfica e epidemiológica, para o planejamento, gestão, organização e

avaliação nos vários níveis que constituem o Sistema Único de Saúde.

A produção de diagnósticos bem como a capacidade de gestão dependem

da produção e uso de informações e da utilização de sistemas de informações em

saúde, que devem ser alimentados de forma regular por pessoas qualificadas,

evitando-se a subnotificação ou situação inversa a esta.

De forma sintética, podemos dizer que a organização dos serviços atrelada

ao planejamento das ações e este articulado a informações concretas, atualizadas

e pertinentes podem se constituir em meios para redução da mortalidade materna.

A qualidade da assistência fundamenta-se no adequado planejamento dos serviços,

que se sustenta num sistema de informação adequado. As informações

relacionadas à saúde reprodutiva e sexual devem ser utilizadas no planejamento,

administração e avaliação dos serviços e ações de atenção obstétrica e ao

planejamento familiar.

A Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) dispõe sobre a necessidade da gestão

orientada por meio de sistema de informação, com alimentação sistematizada.

Entre os sistemas destaca o SISPRENATAL, SIA, SIH, SIAB, SISVAN

, que

devem ser manipulados por pessoas com capacitação específicas para esta

função.

SISPRENATAL - Sistema de Informação do Pré-Natal e Nascimento

SAI - Sistema de Informação Ambulatorial

SIH - Sistema de Informação Hospitalar

SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica,

SISVAN - Sistema de Informação de Vigilância Alimentar e Nutricional

116

Além de apoiar a gestão, o sistema de informação pode contribuir para a

avaliação local da assistência obstétrica, permitindo identificar necessidades de

intervenção para a redução da mortalidade materna.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, o Sistema de Informação em

Saúde (SIS) constitui-se em um mecanismo composto por coleta, processamento,

análise e transmissão da informação necessária para se planejar, organizar e

avaliar os serviços da saúde e implementar novas estratégias de atuação. O

Sistema de Informação em Saúde deve possibilitar a análise da situação de saúde

no nível local, análise essa que deve levar em consideração as condições de vida e

saúde da população.

As informações geradas nos SIS são fundamentais tanto para o

profissional que gerou o registro, como para os usuários, as unidades de saúde e

os gestores nos diferentes níveis hierárquicos, e têm sido empregadas como mais

um recurso para o desenvolvimento do processo de trabalho nas organizações.

Lamentavelmente, no Brasil, o sub-registro e a produção de dados de

forma inadequada têm sido uma constante. Para conhecer a saúde materna e

melhorar os serviços de assistência à mulher em idade fértil é preciso melhorar a

qualidade da informação. Uma prática dependente do sistema de informação é a da

vigilância do óbito materno, atrelada aos Comitês de Mortalidade Materna. Esses

Comitês têm justamente a atribuição de apurar e identificar os motivos do óbito,

contribuindo para as medidas de intervenção e para a prevenção de casos

semelhantes.

Para expressar a importância do sistema de informação, e da atualização

dos bancos de dados, a Portaria 569 (BRASIL, 2000a), em seu Art. 5º § 3º, destaca

a necessidade de “manter atualizados os bancos de dados que estejam sob sua

responsabilidade SIM, SINASC, SIPAC”.

Destaca que cabe ao município monitorar o

desenvolvimento das ações de saúde reprodutiva por meio do sistema de

informação e da alimentação e uso regular desses, participando da atualização do

banco de dados nacionais e da disponibilização do Sisprenatal.

A Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) no item que trata da caracterização dos

sistemas de informação na atenção obstétrica e neonatal, apresenta a necessidade

de garantir a alimentação regular dos SIS (SISPRENATAL, SIA, SIH, SIAB,

SIPAC-Sistema Integrado de Procedimentos de Alta Complexidade

SIM-Sistema de informações sobre mortalidade

SINASC- Sistema de informação sobre nascidos vivos

117

SISVAN, entre outros), e o seu uso como instrumentos de gestão, devendo todos

os municípios dispor do Sistema de Informação do Programa de Humanização do

Pré-Natal e Nascimento, o SISPRENATAL.

Para a vigilância epidemiológica dos óbitos maternos, deve-se utilizar,

entre outros mecanismos, da implantação e implementação dos Comitês de

Mortalidade.

Podemos dizer com segurança que, para que estes comitês sejam

atuantes é necessário, além de ser composto essencialmente por pessoas com

larga experiência na área, que eles sejam subsidiados por sistema de informações.

Somente com o uso efetivo das informações as falhas existentes e a soluções para

estas poderão ser adequadamente apontadas. Desta forma, é importante que todos

os atores sociais conheçam os passos de cada uma das etapas de um sistema de

informação, para garantir a fidedignidade das bases de dados, e também a sua

permanência e plena utilização. Isto é essencial nas práticas em prol da

evitabilidade do óbito materno.

Uma estratégia específica de produção de informações à atenção a saúde

reprodutiva é o processo de cadastramento de gestantes, sem desconsiderar que

este é também uma estratégia de vinculação destas aos serviços locais de saúde.

Entre as responsabilidades municipais apresentadas na Portaria 569

(BRASIL, 2000a), em seu § 3º, encontra-se a realização do cadastramento de

gestantes, sendo da competência do gestor acompanhar todas as suas gestantes

para atendimento pré-natal e ao puerpério em seu próprio território.

Essa é uma proposição que há muito tem sido destacada no campo da

atenção básica à mulher, mas que ganha contornos particulares com a Estratégia

de Saúde da Família, por meio da qual se organiza toda a atenção local à saúde a

partir do processo de territorialização. Por meio deste, as condições de saúde locais

da população, consideradas as suas especificidades, são detectadas, registradas e

acompanhadas, tendo em vista o encaminhamento de ações de saúde mais

abrangentes, equânimes e resolutivas.

Em relação às mulheres gestantes, a política nacional prevê que as

secretarias municipais de saúde repassem às suas unidades básicas que realizam

atendimento pré-natal as Fichas de Cadastramento das Gestantes (FCG) e as

Fichas de Registro Diário do Atendimento das Gestantes (FRDAG), segundo a

estimativa do número de gestantes a serem cadastradas.

118

Cada gestante deve ter um número no SISPRENATAL, que será utilizado

como identificador para avaliação da assistência prestada. O cadastramento da

gestante permite conhecer quais delas estão sem assistência pré-natal ou no

puerpério, em intervalo selecionado em semanas (de 1 a 50 semanas), por unidade

de saúde ou entre todas as unidades do município. O cadastramento permite,

também, conhecer as gestantes atendidas na unidade e que não são residentes no

município e conhecer o número de gestantes de outros municípios em assistência

pré-natal fora de seu município de residência.

Para o cadastramento da gestante é necessário que esta tenha em mão

algum documento pessoal (certidão de nascimento ou de casamento, identidade,

carteira de trabalho, ou outro). Caso ela não disponha de nenhum documento, esta

situação deve ser regularizada até o fim do pré-natal.

A documentação é necessária para possibilitar o preenchimento do registro

da ficha da gestante. Se o cadastro não for feito, o município não recebe o incentivo

na conclusão da assistência pré-natal, mesmo tendo executado todas as consultas,

exames, vacinas e o parto de acordo com o Programa de Humanização.

Outra consideração importante é que o número da gestante no

SISPRENATAL deve estar disponível para o hospital que realizará o parto. Ele

deverá ser transcrito para o Cartão da Gestante, tendo em vista questões de

faturamento do hospital. A utilização deste registro no momento da assistência ao

parto também possibilita avaliação epidemiológica quanto à condição de cobertura

da assistência pré-natal em termos de número de consultas.sistema de informação

em saúde

A preocupação com a instituição e alimentação do sistema de informação

é imprescindível para o diagnóstico situacional em saúde, portanto para a garantia

do atendimento das reais necessidades de saúde das mulheres. As ações

planejadas, pautadas em um sistema de informação consolidado, são direcionadas

pela preocupação com a assistência integral.

- Adoção de tecnologia comunicacional para a circulação de

informações

119

Como parte das estratégias de produção, circulação e uso de informações,

encontramos a proposição das tecnologias comunicacionais, às quais já se fez

menção em outros momentos desta discussão, mas que aqui queremos evidenciar.

Estas se referem essencialmente à comunicação escrita, que engloba os

relatórios médicos e de enfermagem, os registros do parto, das condições de

nascimento e do pós-parto e os registros em prontuário e cartão da gestante,

incluindo registro de intercorrências/urgências que requeiram avaliação hospitalar

em situações que não necessitem de internação.

Identificamos esta proposição na Portaria 569 (BRASIL, 2000a) nos

Princípios Gerais e Condições Para a Adequada Assistência ao Parto : ”elaborar

relatórios médico e enfermagem e fazer registro de parto”; ”registrar a evolução do trabalho

de parto em partograma.”Na Portaria 1.067 (Brasil, 2005a) há menção à necessidade

de articulação entre a atenção básica e hospitalar, propiciando o estabelecimento

de vínculo da gestante aos serviços/profissionais da equipe de assistência pré-natal

e ao parto. Para tal, encontra-se a indicação de disponibilidade de informações com

o significado tecnológico de registro, expressa também como uma preocupação

organizativo-gerencial de integração entre profissionais no trabalho em equipe

multiprofissional e como uma preocupação avaliativa.

Encontra-se no Anexo II item II da Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) há

indicação para elaboração de relatórios: “Os municípios ficam obrigados a fornecer à

Comissão Estadual de Acompanhamento do Contrato todos os documentos e informações

necessárias ao cumprimento de suas finalidades, bem como encaminhar relatórios

semestrais”.

Ainda, destaca o registro em prontuário e cartão da gestante sobre a

evolução desta e suas intercorrências/urgências. Em seu Anexo I: “Registro em

prontuário e cartão da gestante, inclusive registro de intercorrências/urgências que

requeiram avaliação hospitalar em situações que não necessitem de internação”.

A tecnologia comunicacional deve ser compreendida desde sua geração,

registro e divulgação na perspectiva da universalização de informações e do

trabalho em equipe, pois a integração do trabalho profissional de uma mesma

equipe se sustenta na comunicação, como no sentido da construção de projetos

assistenciais comuns com a participação de usuários dos serviços e população.

Os documentos analisados colocam a comunicação como um instrumento

importante para integração dos profissionais, avaliação dos resultados da

120

assistência prestada, entre outras questões, como destaca a Portaria 1.067

(BRASIL, 2005a).

Entretanto, isto não se constitui sempre uma prática, o que é confirmado

por Tanaka (2000), que demonstrou em um estudo sobre a mortalidade materna a

fragilidade dos registros nos serviços de pé-natal, caracterizada por falta de

registros e registros incompletos.

As informações devem fazer parte de uma prática institucional, mas é

necessário garantir o caráter sigiloso das informações, independente da natureza

da atenção dispensada: domiciliar, ambulatorial, hospitalar, nos serviços públicos

ou privados. No caso de atendimento hospitalar, o serviço de arquivo médico e

estatística deve zelar pela guarda das informações, guarda dos prontuários e

confidencialidade das suas informações. Um cuidado adicional que os profissionais

e serviços de saúde devem ter é com prontuários eletrônicos (FORTES 1998).

A tecnologia comunicacional deve ser concebida para garantir o acesso a

informações, tanto por parte dos produtores diretos do cuidado, como pelos

gerentes dos serviços. Esta consideração se faz necessária porque a informação é

um dos meios para continuidade dos objetivos de cada trabalho, do produtor de

cuidados ao gerenciador desses trabalhos (SALA; NEMES; COHEN, 1999). A

comunicação nos processos de trabalho em saúde deve ser uma prática nos seus

diferentes níveis assistenciais, prevendo-se instrumentos e definindo-se quais

informações serão alvos desses procedimentos.

A tecnologia comunicacional no campo da atenção à saúde reprodutiva e

sexual é, assim, uma ferramenta importante para o reconhecimento concreto da

complementariedade e a viabilização da articulação das ações, sendo considerada

um dos elementos que caracterizam a interdependência no processo de trabalho

em saúde e a ações desenvolvidas na perspectiva da integralidade.

- Uso de tecnologias de controle e avaliação da assistência

obstétrica e neonatal

A gestão compartilhada do SUS pelos três níveis de governo tem se

destacado por modelos distintos nos Estados. Entretanto, vem se avançando no

processo de pactuação das responsabilidades e atribuições das três esferas de

121

governo. Nesse sentido, há consenso entre esses três níveis de governo sobre as

atribuições correspondentes a cada um no controle, avaliação e regulação da

assistência à saúde, e estas foram editadas na Portaria SAS/MS nº 423, de 24 de

junho de 2002.

As atividades de controle e avaliação da assistência, a serem realizadas

pelos três níveis de gestão do sistema são: identificação dos prestadores de

serviços, bem como de sua capacidade instalada e estabelecimento de contratos

com os prestadores; acompanhamento da oferta dos serviços para a garantia da

sua qualidade, de acordo com a programação estabelecida; autorização de

procedimentos e internações; controle periódico das ações e serviços faturados e

dos pagamentos efetuados aos prestadores; observância da aplicação de normas

técnicas e portarias vigentes; avaliação dos resultados da atenção e do seu impacto

nas condições de saúde.

Tais funções implicam que sejam desenvolvidos novos métodos de

controle e avaliação para o fornecimento de subsídios para análise da adequação

do sistema e do modelo de gestão, das facilidades de acesso e da qualidade

assistencial, considerando a perspectiva de avaliação da satisfação dos usuários.

Os gestores municipais têm as seguintes atribuições: estruturar o serviço

de Controle e Avaliação; coordenar, controlar, regular e avaliar o sistema de saúde

no seu âmbito; controlar, regular, avaliar a prestação de serviços sob sua gestão;

identificar as dificuldades entre a oferta pactuada e demanda no seu âmbito.

A Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) apresenta como estratégias de

acompanhamento da qualidade da atenção ao parto (redução das cesáreas) e da

atenção ao pré-natal: a análise das metas alcançadas; a participação em processos

de avaliação de qualidade promovidos pelo Ministério da Saúde, conforme

descrição contida em seu Anexo II: ”Adotar estratégias de acompanhamento da

qualidade da atenção hospitalar ao parto e aos recém-nascidos, utilizando indicadores

próprios desse nível de atenção”. Essa Portaria ainda dispõe sobre a obrigatoriedade

de “analisar, conjunta e periodicamente, conforme cronograma pré-estabelecido, as metas

alcançadas frente aos resultados esperados, de forma a adotar as medidas julgadas

cabíveis”.

A Portaria 569 (BRASIL, 2000a) e a Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a)

propõem alguns indicadores para a avaliação da qualidade da atenção, de acordo

com a apresentação descrita na seqüência. Esses indicadores deverão ser

utilizados de forma estratégica na gestão.

122

Indicadores de saúde são parâmetros utilizados internacionalmente, com o

objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a saúde das populações, bem

como fornecer subsídios para o planejamento em saúde, permitindo o

acompanhamento das variações e tendências históricas do padrão sanitário de

diferentes coletividades consideradas na mesma época ou da mesma coletividade

em diversos períodos de tempo (ROUQUAYROL; ALMEIDA, 2003). Os indicadores

constituem-se em elementos fundamentais para a gestão e atenção à saúde. Eles

oferecem condições de direcionar consubstancialmente o planejamento nos

aspectos organizativos e assistenciais. A utilização de indicadores coaduna-se com

a perspectiva de integralidade.

Indicadores de processo (avaliação em percentual):

- Gestantes inscritas precocemente (até 120 dias após a última

menstruação), com meta estimada a partir do total existente ou

estimado de gestantes pelo número de nascidos vivos do município.

- Realização de 06 (seis) consultas de pré-natal.

- Realização de 06 (seis) consultas de pré-natal e a consulta de

puerpério.

- Realização de 06 (seis) consultas de pré-natal, a consulta de puerpério

e todos os exames básicos.

- Administração da dose imunizante da vacina dupla adulto.

- Realização de 06 (seis) consultas de pré-natal, a consulta de puerpério,

todos os exames básicos, o teste anti-HIV, a dose imunizante da vacina

antitetânica.

Indicadores de Resultado (avaliação em percentagem):

- Recém-Nascido com diagnóstico de sífilis congênita.

- Recém-Nascido com tétano neonatal.

Indicadores de Impacto (coeficientes e taxas):

- Incidência de sífilis congênita no município comparando com o do ano

anterior.

- Incidência de tétano neonatal no município comparando com o do ano

anterior.

123

- Razão de mortalidade materna no município comparando com o do ano

anterior.

- Coeficiente de mortalidade neonatal precoce no município comparando

com o do ano anterior.

- Coeficiente de mortalidade neonatal tardia no município comparando

com o do ano anterior.

- Coeficiente de mortalidade neonatal total no município comparando

com o do ano anterior.

Os indicadores apontados acima podem, de forma quantitativa, refletir a

qualidade da assistência, devendo ser conhecidos pelos gestores, profissionais e

comunidade.

Há preocupação do Ministério da Saúde quanto à avaliação da assistência

pré-natal, do parto e nascimento, conforme identificamos na Portaria 1.067

(BRASIL, 2005a), que destaca a necessidade de: “definir os indicadores de

acompanhamento para cada uma das metas pactuadas e o cronograma de avaliação do

desempenho do contrato de metas” (BRASIL, 2005a).

Mesmo com a implantação do PHPN continua havendo má qualidade na

assistência ao pré-natal, parto e puerpério. Por exemplo, de acordo com os

indicadores do PHPN, extraídos do sistema de informação da assistência pré-natal

e puerpério (SISPRENATAL), além de falhas na assistência pré-natal, a atenção no

puerpério não está consolidada nos serviços de saúde. A grande maioria das

mulheres retorna ao serviço de saúde no primeiro mês após o parto tendo como

principal preocupação a avaliação e vacinação do recém-nascido, preocupação

esta também dos profissionais de saúde (BRASIL, 2001a).

Essa inadequação da qualidade pode se traduzir em complicações

obstétricas e na manutenção de alto coeficiente de mortalidade materna. E a

avaliação pode apontar problemas dessa natureza.

A avaliação da assistência também pode ser realizada mediante a

utilização de indicadores elaborados a partir dos dados registrados na ficha de

internação perinatal e no mapa de registro da assistência pré-natal, no partograma,

no cartão da gestante e prontuário. A sistematização dos registros permite a

seleção dos dados estatísticos necessários para a avaliação dos serviços.

A institucionalização da avaliação permanece ainda como um dos desafios

no sistema de saúde, porém a prática da avaliação deve constituir parte da cultura

organizacional, orientando a ação (HARTZ, 1997).

124

Apesar das dificuldades na prática de avaliação, quando há investimento

na institucionalização da avaliação, objetiva-se a qualificação da atenção à saúde,

por meio de processos sistematizados que vão ao encontro dos princípios do

Sistema Único de Saúde, na dimensão da gestão, do cuidado e do impacto sobre o

perfil epidemiológico (FELISBERTO, 2004).

Nesse sentido, no campo da saúde reprodutiva e sexual, a avaliação pode

indicar em que medida os direitos nesse campo estão sendo respeitados, sendo

estes um dos princípios que orientam essa atenção, e, também, em que medida as

finalidades propostas para a atenção obstétrica e ao planejamento familiar estão de

fato se efetivando, sintonizadas com uma perspectiva de integralidade e

humanização.

Com essa intenção é preciso considerar, no processo avaliativo, que a

integralidade relaciona-se aos aspectos da organização dos serviços de saúde, e a

atributos das práticas de saúde, sendo que em qualquer nível ocorre a articulação

entre a prevenção da assistência, com apreensão ampliada das necessidades de

saúde. Na perspectiva da integralidade, os profissionais são capazes de responder

ao sofrimento manifesto, que resultou na demanda espontânea, e de modo

articulado, responder à oferta relativa a ações ou procedimentos preventivos

(MATTOS, 2004).

A organização das práticas balizada na integralidade se configura de forma

a superar a fragmentação das atividades no interior das unidades de saúde.Isso

traz a necessidade de articulação da demanda programada com a espontânea.

Neste sentido aproveita-se as oportunidades geradas pela demanda espontânea

para a aplicação de protocolos de diagnóstico e identificação de situações de risco

para a saúde, assim como o desenvolvimento de conjuntos de atividades coletivas

junto à comunidade (MATTOS, 2001).

Deve ter como um dos valores a clínica ampliada, exercida com a

participação de múltiplos profissionais, numa relação entre si e com o usuário.

(MERHY; 1998).

Neste sentido é preciso desenvolver a percepção e análise das

necessidades apreendidas, de ações de saúde, de forma contextualizada, em cada

encontro, priorizando o que deve ser feito de imediato e posteriormente oferecer o

que for apreendido como necessário. Isso significa que o cuidado deve ser

contextualizado (MATTOS, 2004).

125

Deve-se levar em conta a resolutividade, pois a integralidade tem caráter

resolutivo que se relaciona ao recurso instrumental e conhecimento técnico dos

profissionais, mas também à ação acolhedora, ao vínculo que se estabelece com o

usuário, ao significado que se dá na relação profissional/usuário, que sugere o

encontro de sujeitos com o sentido de atuar sobre o campo da saúde. (FRANCO

2003).

Isso nos remete a refletir que as práticas em saúde no SUS sejam

permeadas de intersubjetividade, com as quais profissionais de saúde se

relacionem com sujeitos, e não com objetos. Isso implica a construção de projetos

terapêuticos individualizados.Necessariamente, envolve a compreensão por parte

dos profissionais a seleção de ferramentas necessárias para a elaboração desse

projeto terapêutico, tanto os emanados por ele com base com base em seus

conhecimentos, como os trazidos pelo outro a partir de seus sofrimentos, de suas

expectativas, de seus temores e de seus desejos (MATTOS, 2004).

Na avaliação das questões relacionadas ao campo da saúde sexual e

reprodutiva, estas questões devem ser orientadoras do processo avaliativo.

Deve ser considerado, entre outras questões, no atendimento à mulher,

que suas necessidades de saúde não se limitam aos órgãos reprodutivos (SILVER,

1999).

Entretanto atualmente a maioria das avaliações em saúde é de cunho

quantitativo; assim, apontamos a necessidade de produzir indicadores capazes de

dimensionar e refletir não somente aspectos epidemiológicos, mas questões de

outra natureza, como as relacionais, as sociais, sintonizadas com a perspectiva de

promoção da saúde e de humanização. Ademais, todos os aspectos envolvidos na

organização, atenção e gestão devem se transformar em objeto de avaliações.

Nesse sentido, a avaliação deve ser coerente com as especificidades de

cada contexto, requerendo possibilidades metodológicas variadas e

multidimensionais, que superem uma visão positivista que tem marcado

historicamente o processo de avaliação.

- Estratégias para articulação intersetorial

126

A intersetorialidade determina mudanças na organização, tanto dos

sistemas e serviços de saúde, como em outros setores da sociedade, além da

revisão do processo de formação dos profissionais que atuam nessas áreas

(JUNQUEIRA, 2000).

Dessa forma, a equipe não deve ser mais entendida como um conjunto de

saberes compartimentalizados, mas sim a partir de inter-relações desenvolvidas em

processos de trabalhos articulados entre si, atuando na perspectiva de que as inter-

relações extrapolam o setor saúde e buscam novas parcerias com outras

instituições, em redes de atenção que auxiliem e garantam a eficácia na atenção à

saúde dos usuários (JUNQUEIRA, 2000).

A Intersetorialidade como eixo estruturante da atenção à saúde tem

provocado discussões acerca de como obter melhor desempenho em relação à

resolutividade das ações de saúde que são ofertadas à população, tendo em vista o

seu amplo leque de necessidades com repercussão em sua saúde.

Diversos autores têm contribuído significativamente para o aprimoramento

do sistema de atenção no âmbito do SUS. Nesse sentido, há proposições sobre a

própria organização do setor de saúde (MENDES, 2002) e, também, sobre a sua

interlocução com os outros setores da sociedade, permeados pelos paradigmas da

assistência (CAMPOS, 2000).

Atualmente, há preocupação quanto à estruturação dos serviços de saúde

de forma mais equânime, buscando-se compartilhar com outros setores que

mantêm relações com o setor saúde a atenção e as responsabilidades pelas

mudanças necessárias (JUNQUEIRA, 2000).

A atuação de maneira isolada, como se cada um dos setores tivesse um

palco próprio, tem sido considerada insuficiente para dar conta da complexidade

dos problemas que afetam a sociedade. Isso provoca a necessidade de estabelecer

um diálogo conjunto entre os diferentes segmentos para a responsabilização

coletiva. Essa perspectiva é altamente sintonizada com direitos reprodutivos e

sexuais, com uma interpretação ampla da saúde nessa esfera, assim como com a

atenção integral que concorre para a evitabilidade do óbito materno.

Isso porque a intersetorialidade é um caminho para a articulação de

possibilidades dos distintos setores sociais em relação à produção da saúde,

considerados o conjunto de seus determinantes e condicionantes, e de co-

responsabilização por sua garantia como direito humano.

127

A intersetorialidade nas políticas de saúde com áreas afins à saúde, do

governo ou do setor privado, busca respostas conjuntas para o enfrentamento dos

problemas que interferem na qualidade de vida e nas necessidades de saúde da

população. É um processo que busca o estabelecimento de parcerias com outros

setores dos governos federal, estadual e municipal, para aperfeiçoar recursos

humanos e financeiros na implantação de projetos prioritários (GOULART, 1999).

Nesse caminho, cabe ao setor saúde a tarefa de convocar os outros

setores a considerar os parâmetros sanitários, a pensar e encaminhar ações

articuladas para a melhoria da qualidade de vida da população. De igual modo,

cabe-lhe, também, participar de iniciativas de outros setores nessa direção.

Assim, deve ser parte das políticas de saúde o encaminhamento de

medidas e práticas que concorram para o cumprimento dessa responsabilidade. No

que diz respeito ao planejamento familiar, no documento que estabelece a sua

política, tendo em perspectiva a participação de outros setores nas ações de

educação à saúde reprodutiva e sexual e lança o Programa Saúde e Prevenção

nas Escolas resultante de “parceria entre o Ministério da Saúde e o Ministério da

Educação”, (BRASIL, 2005b p.17) com a intenção de capacitar professores do nível

médio e do ensino fundamental para a participação nessas ações.

Na mesma direção, nesse mesmo documento, há menção à iniciativa do

Ministério da Saúde de elaboração de um documento sobre esse tema dirigido aos

países que compõem o MERCOSUL, tendo em vista a promoção de uma política

comum de saúde sexual e reprodutiva. Soma-se a essa iniciativa o apoio ao

desenvolvimento de pesquisas em parceria com centros de pesquisa, sobre temas

relacionados.

Na Lei do Planejamento Familiar (BRASIL, 1996b), a associação com o

sistema educacional visando à oferta de recursos educacionais, informativos,

técnicos e científicos nessa esfera é apontado como dever do Estado. No seu Art.

6º aponta-se que “As ações de planejamento familiar serão exercidas pelas instituições

públicas e privadas, filantrópicas ou não (...)”. Em seu Art. 5º, determina-se que “É dever

do Estado, através do Sistema Único de Saúde, em associação, no que couber, às

instâncias componentes do sistema educacional”.

Nessa mesma Lei, em seu Art. 7º, define-se que “é permitida a participação

direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros nas ações e pesquisas de

planejamento familiar, com a autorização, fiscalização e controle do órgão de direção

nacional do Sistema Único de Saúde”.

128

Na Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), Anexo II, ao se tratar dos fluxos e

documentos a serem apresentados no processo de pactuação para a

contratualização entre serviços de saúde, municípios, estado e governo federal, se

estabelece como responsabilidade do município (assim como do Estado): “identificar

os principais parceiros necessários ao processo de pactuação e definição das metas a

serem alcançadas”.

Nessa mesma portaria, na definição dos compromissos e

responsabilidades conjuntas das esferas governamentais, se estabelece que cabe

ao âmbito municipal, ao definir os contratos de metas para organização da rede de

atenção obstétrica e neonatal, estabelecer as ações a serem pactuadas bem as

articulações intersetorial.

A despeito dessas formulações, em nenhum dos documentos analisados

há especificidade em relação à proposição do trabalho intersetorial, sobretudo

articulado às ações assistenciais, sendo este secundário no conjunto das

proposições encontradas, o que se contrapõe ao esperado a partir de uma

perspectiva de integralidade e promoção da saúde sexual e reprodutiva.

Embora, no Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e

Neonatal (BRASIL, 2004b), em suas ações estratégicas se estabeleça que é

necessária a instituição de parcerias para fortalecer os gestores de todos as esferas

de governo para a qualificação da atenção obstétrica, ao planejamento familiar e

neonatal. Nesse sentido, o desenvolvimento de parcerias e de ações intersetoriais

deve contar com a participação de diferentes atores sociais e de sociedades

científicas, conselhos regionais, segmentos profissionais, movimentos sociais,

organizações governamentais e não-governamentais, entre outros.

Uma gestão em conformidade com o que reza os princípios do SUS

implica construção de ações intersetoriais como descrito a seguir. Como apontamos

nesta discussão, a intersetorialidade é uma das proposições identificadas nos

documentos analisados, o que nos faz reconhecer nestas proposições uma das

premissas da integralidade.

7.2.3 Tecnologias voltadas à assistência obstétrica e ao planejamento familiar

129

Para melhor entendimento da adoção de tecnologias em saúde, Merhy et

al (1997) classificam-nas como leve, leve-duras e duras. A tecnologia dura é a

composta por materiais concretos de alta complexidade e durabilidade permanente.

A leve-dura caracteriza-se pela junção de equipamentos menos complexos com

conhecimentos específicos do profissional. A leve inclui o processo de

comunicação, relação e vínculo que envolve a prática profissional e a dos usuários.

De acordo com esses autores, para a eficácia da assistência prestada pelos

profissionais de saúde, as três categorias devem ser utilizadas, porém comandadas

pelas tecnologias leves.

Contudo, consideramos que o uso dessas diferentes tecnologias e a sua

priorização devem ocorrer de acordo com as necessidades dos usuários e as

situações peculiares que os envolvem. Tendo isto em perspectiva é que discutimos

a seguir as tecnologias assistenciais identificadas nos documentos analisados,

conforme o destaque dado a estas. Essas tecnologias correlacionam-se a

atividades de natureza coletiva e a ações de assistência individual. Estas últimas,

em especial, a despeito da importância daquelas para a integralidade e

evitabilidade do óbito materno, são destacadas nas políticas analisadas.

Antes, porém, considerando o fato de que tecnologias se articulam a

necessidades em saúde priorizadas, que podem ser mais ou menos abrangentes,

reportamo-nos ao modo como estas são apontadas nas políticas analisadas.

Nesse sentido, fazemos de imediato a observação de que a despeito da

importância deste aspecto na condução da integralidade e humanização das ações

no campo em questão, esta matéria não recebeu destaque nas políticas propostas.

- Abordagem centrada em necessidades de saúde

De modo geral, na Portaria 1.067 (Brasil, 2005a), no Termo de Referência

para o Processo de Contratualização de Metas para a Atenção Obstétrica e

Neonatal, na caracterização da atenção pré-natal e puerperal, encontra-se a

seguinte referência em torno da questão das necessidades: ”Adotar ou estimular a

adoção de abordagem centrada nas necessidades das gestantes e suas famílias, coerente

com as diretrizes da Política Nacional de Humanização”.

130

A despeito da importância do recorte das necessidades em saúde na

articulação e qualidade dos processos de trabalho em saúde, sendo eles

componentes aos quais as tecnologias assistenciais vinculam-se, as portarias

voltadas à atenção obstétrica não o evidenciam.

Contudo, a referência acima remete à necessidade de reconhecimento

dessas necessidades, especialmente as das gestantes e suas famílias, segundo as

diretrizes do PHPN, que como já evidenciamos na discussão das finalidades e

princípios são abrangentes.

A abordagem centrada nas necessidades,como vimos, tem fundamento na

perspectiva da integralidade. Igualmente, a indicação das necessidades não só de

gestantes mas de suas famílias é coerente com as propostas do Programa Saúde

da Família e com a compreensão de que a experiência reprodutiva se estende para

além da mulher, alcançando sua família.

Nas Portarias 569 (BRASIL, 2000a) e 1.067 (BRASIL, 2005a), na

apresentação da proposta de atividades, destaca-se a necessidade de oferecer

atenção diferenciada a adolescentes, atentando para suas especificidades.

No Anexo da Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), nos princípios gerais e

diretrizes para a atenção obstétrica e neonatal, está expresso: “É importante destacar

a necessidade de atenção especial à gestante adolescente (10 a 19 anos) e a outros grupos

específicos como de mulheres negras, índias e portadoras de HIV ou outras doenças

infecciosas de transmissão vertical”.

O reconhecimento dessas especificidades se faz necessário, pois estes

grupos, em especial os primeiros, são marcados social e historicamente por

discriminações e exclusão, associados a condições de raça e etnia, exigindo

acesso diferenciado aos serviços de saúde. Esses marcadores, como vimos, estão

associados ao problema da morte materna.

Entre adolescentes, é cada vez mais freqüente a gravidez. Dados do

SINASC mostram que, em 2001, 22,4% do total de nascidos vivos no Brasil eram

filhos de mães adolescentes, entre 15 e 19 anos, com forte concentração nas

regiões Norte e Nordeste, onde esses percentuais atingiam 28,9% e 24,9%,

respectivamente, justificando-se a necessidade de uma assistência específica ao

grupo, com caráter preventivo e de apoio.

A priorização desses grupos aponta para a consideração a suas

necessidades e à adoção de tecnologias assistenciais que respondam a elas, numa

131

perspectiva de promoção da eqüidade de atenção, o que do ponto de vista da

evitabilidade do óbito materno é essencial.

Cabe-nos destacar que essa atenção especial à adolescência e aos

demais grupos apontados deve levar em consideração não só necessidades da

esfera biológica, mas também necessidades psicossociais relacionadas à sua

condição de vulnerabilidade no campo da saúde reprodutiva e sexual.

- Oferta de informações e ações educativas para o exercício de

direitos em saúde reprodutiva

A oferta de informações no campo da saúde reprodutiva e sexual encontra-

se presente como parte do rol das tecnologias assistenciais em todas as portarias

analisadas, vinculada ou não às ações educativas.

Com mais especificidade, na Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), em seu

Anexo I, encontra-se: ”informar sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto,

esclarecer dúvidas e fornecer informações sobre sua condição, sobre a condição do seu

filho/a e sobre o que vai ser feito”.

Nessa mesma Portaria, encontra-se, também, como parte desse conjunto,

a indicação de oferta para gestantes de “todas as informações e explicações que

desejarem”, sobre direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas, ou outras que

possibilitem o exercício de seus direitos de cidadania.

Na Lei do Planejamento Familiar (BRASIL, 1996b), em seu Art. 4º, afirma-

se que este deve se orientar, entre outros aspectos, pela garantia de acesso

igualitário a informações para a regulação da fecundidade. Nessa Lei, em seu Art.

5º, se estabelece como parte dos deveres do Estado, em associação com outras

instituições, ofertar recursos informativos e educativos que assegurem o livre

exercício do planejamento familiar.

É preciso considerar que a oferta de informação pode produzir libertação e

reversão das desigualdades socioculturais ou pode se tornar em um instrumento de

dominação e exclusão, aumentando assimetrias. Ou seja, a informação pode

colocar as pessoas em situação de simetria ou assimetria a partir do conhecimento

que possuem.

Assim, sem desconsiderar a importância daquelas informações, é preciso

realçar que o modo como elas serão trabalhadas no campo da atenção à saúde

132

reprodutiva e sexual as constituirá, ou não, em elementos favoráveis à apropriação

de direitos e exercício de práticas autônomas, fortalecendo o processo democrático

e possibilitando à sociedade e seus membros encontrarem novas formas de

convivência e superação das desigualdades existentes.

Nessa direção, as informações no campo da saúde reprodutiva e sexual

devem contribuir para o desenvolvimento da cidadania e o empoderamento das

pessoas nessa esfera, diminuindo assim sua condição de vulnerabilidade. As

informações subsidiam a tomada de decisões, assim como devem ter significado

para o enfrentamento das necessidades vividas. Nesse sentido, as informações

possuem uma dimensão educativa, devendo ser pensadas em interface com as

práticas de educação em saúde formais e informais.

A educação em saúde, por sua vez, constitui-se um processo estruturado

em práticas pedagógicas articuladas às práticas de saúde, que de acordo com

Pedrosa (2001), é uma prática que se configura nas relações entre os sujeitos

sociais envolvidos na ação em saúde, em meio a seus diferentes saberes, em

diferentes espaços públicos ou privados, caracterizando-se como individuais ou

coletivas, intencionais ou não, formais ou informais, por meio de metodologias

progressistas ou conservadoras.

Nas intervenções em saúde reprodutiva e sexual, portanto, a ação

educativa está presente podendo ocorrer de forma autoritária ou por meio de uma

concepção crítica do processo saúde-doença, das inter-relações e da prática

educativa.

As estratégias educacionais tradicionalmente objetivam aumentar a

consciência sobre os riscos e promover comportamentos seguros. Nesse sentido,

as práticas de educação em saúde fundamentam-se no modelo de repasse de

informações, no qual os usuários são tomados como indivíduos desprovidos de

conhecimento em saúde. Nesse modelo, as atividades educativas dos profissionais

de saúde assumem um caráter autoritário, de determinação aos usuários sobre o

que e como fazer para promover a sua saúde.

Isso nos leva a refletir sobre a premissa de que saber ensinar não é

transferir conhecimento, mas possibilitar a sua própria produção ou a sua

construção, conforme nos revela Freire apud Rios e Vieira (2007).

Realizar atividades educativas, nesse sentido, não é transferir

conhecimento, mas criar possibilidades para que os indivíduos envolvidos em uma

133

ação pedagógica possam participar da produção compartilhada do conhecimento.

Mas este compartilhar só ocorre a partir de uma ação dialógica, na qual a escuta e

a contextualização das vivências é o mais importante.

As atividades educativas em grupo podem ser consideradas uma

oportunidade ímpar de discutir as questões de saúde de forma coletiva, aprofundar

conhecimentos, fortalecer vínculos. Estas podem ser desenvolvidas por meio de

abordagens lúdicas principalmente quando é realizada na perspectiva do

desenvolvimento da cidadania, mediante práticas pedagógicas que objetivem a

melhoria da qualidade de vida e a promoção do homem (BRASIL, 2005c).

Como afirma Fortes, (1998) a educação em saúde deve fundamentar-se

no respeito à dignidade humana, sendo esta um valor ético essencial para a união

social e harmonização dos interesses, sejam individuais ou sejam coletivos.

A assistência pré-natal é um período oportuno para a preparação física e

psicossocial para o parto e maternidade, que são experiências sociais que

demandam intensas aprendizagens. Nesse período, a educação em saúde, entre

outras questões, é essencial para a promoção da saúde.

É comum gestantes e puérperas apresentarem medo do desconhecido,

dos cuidados com o recém-nascido nos primeiros dias, o que lhes gera tensão, e

pode influenciar negativamente no período gravídico-puerperal. Desta forma, é

fundamental a valorização das emoções, dos sentimentos expressos pelas

gestantes e sua família, de forma a individualizar e atender às suas necessidades

Para tanto, é importante valorizar a escuta, sem juízo de valor, e o fortalecimento

do vínculo profissional-mulher.

A necessidade de realização de atividades educativas pelos serviços é

apontada na Portaria 569 (BRASIL, 2000a) e na 1.067 (BRASIL, 2005a), na

definição de ações e procedimentos de atenção pré-natal. Nestas, essa previsão

aponta para a realização de atividades educativas “em grupo ou individualmente, ao

longo da gestação, com linguagem clara e compreensível, considerando as especificidades

das adolescentes, proporcionando respostas às indagações da mulher ou da família e as

informações necessárias”.

Os temas nelas valorizados abrangem a importância do pré-natal, os

direitos previdenciários, a saúde sexual e mental, aspectos relacionados à

fisiologia, a intercorrências no ciclo grávido-puerperal e à sua prevenção, além de

práticas preventivas de auto-cuidado e cuidados com o recém-nascido.

134

A preparação da gestante para o parto, amamentação e contracepção são

afirmadas na definição de ações e procedimentos para o parto, na Portaria 1.067

(BRASIL, 2005a).

Na política de planejamento familiar (BRASIL, 2005b) definiu-se como

prioridade a implementação de atividades educativas voltadas a usuários da rede

de saúde, voltadas aos direitos reprodutivos e sexuais, com base em métodos de

regulação da fecundidade, sobre a dupla proteção e legislação federal do

planejamento familiar.

Embora não se possa desconsiderar a importância desses temas como

objeto de trocas, a educação em saúde necessária na atenção obstétrica e ao

planejamento familiar, na perspectiva da integralidade, deve levar em consideração

a necessidade de desenvolvimento de autonomia e participação dos sujeitos nas

questões de vida e saúde que lhe dizem respeito e que concorrem para o

enfretamento coletivo dos problemas de saúde em sua origem social. Desse modo,

nos documentos analisados, as ações educativas tal como destacadas guardam

certa incoerência com o princípio apontado de respeito aos direitos em saúde

reprodutiva e sexual.

Produzir saúde adota a perspectiva promocional e remete ao compromisso

com sujeitos e coletividades no sentido da produção de crescente autonomia e

capacidade para gerenciar satisfatoriamente os limites e os riscos impostos pela

doença, pela genética e pelo contexto sócio-político-econômico-cultural, enfim pela

vida (CAPONI, 2003).

É importante também considerar que a prática da educação em saúde é

um processo permanente, presente em todas as relações terapêuticas ou de saúde.

Assim, o encaminhamento de práticas em uma perspectiva humanizada, tal como

apontado nas políticas analisadas, ainda que sem destaque à sua dimensão

educativa, é coerente com a consecução dos direitos no campo reprodutivo e

sexual.

- Ações diagnósticas e clínico-assistenciais de atenção obstétrica e

ao planejamento familiar

135

As ações diagnósticas e clínico-assistenciais consideradas importantes na

atenção obstétrica e ao planejamento familiar, atreladas a uma perspectiva de

controle dos riscos, são evidenciadas especialmente nas Portarias 569.(BRASIL,

2000a) e 1.067 (BRASIL, 2005a), constituindo-se referências para a prática

assistencial.

a) Tecnologias Diagnósticas

Como parte das ações diagnósticas, a Política Nacional de Atenção

Obstétrica e Neonatal, apresentada na Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), prevê a

realização de um elenco mínimo de exames laboratoriais no pré-natal (ABO-Rh,

EAS, VDRL, anti-HIV após aconselhamento, hemoglobina, hematócrito e glicemia

de jejum), conforme estabelecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

Além desses exames, essa política prevê a avaliação do risco na gestante

na assistência pré-natal, de forma sistemática, associada aos encaminhamentos

necessários. Essa classificação de risco gestacional deve ser realizada na primeira

consulta e nas subseqüentes. A valorização desta tecnologia soma-se

particularmente à perspectiva de risco que orienta as proposições assistenciais

presentes na Política em questão.

b) Ações clínico-assistenciais de atenção à gravidez, parto e puerpério

Na Portaria da Política de Atenção Obstétrica e Neonatal (BRASIL, 2005a)

também se encontra a referência a um conjunto de ações que abrange: a

prevenção do tétano neonatal, a prevenção da transmissão vertical do HIV e sífilis

congênita, o diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama, e a

prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais. Entre essas ações,

especialmente a avaliação nutricional e o tratamento de distúrbios nessa esfera

estão relacionados a condições gerais de saúde da mulher mais diretamente

implicadas na evitabilidade no óbito materno. Os distúrbios nutricionais devem ser

identificados no pré-natal para caracterização precoce das gestantes em risco

nutricional: aquelas com baixo peso e sobrepeso ou obesidade, e para o adequado

tratamento. Como parte das medidas preventivas de quadros de anemia prevê-se

136

especialmente o uso terapêutico de sulfato ferroso e ácido fólico no pré-natal e

puerpério.

Outras ações previstas nas duas portarias que tratam da atenção

obstétrica são ações clínicas de atenção ao parto normal e puerpério e às principais

intercorrências obstétricas, tendo em vista práticas seguras, garantindo-se os

benefícios dos avanços científicos e práticas integrais.

Para estimular o exercício da cidadania feminina, resgatando a autonomia

da mulher no parto, a Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), em seu Anexo I, define

como forma de garantir a segurança e humanização no trabalho parto e parto

(normal e cirúrgico) os procedimentos pré-anestésicos e anestésicos e manejos

adequados na sua condução, como: o controle da contratilidade, exame da

placenta e membranas, avaliação do canal de parto, hidratação oral no trabalho de

parto, permissão de posição apropriada no trabalho de parto (não supina),

utilização de métodos não invasivos e não farmacológicos para alívio da dor e uso

restrito da episiotomia.

A Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) também determina a necessidade de

promover a atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto,

com realização das ações da "Primeira Semana de Vida", incluindo além de ações

voltadas a saúde da criança a realização específica da consulta puerperal (entre o

30ª e 42ª dias após-parto).

c) Ações de assistência ao planejamento familiar

O planejamento familiar compõe-se de ações educativas e clínico-

assistenciais. Estas, conforme as portarias voltadas à política de atenção obstétrica

(BRASIL, 2000a; BRASIL; 2005a), a Lei do Planejamento Familiar (BRASIL, 1996b)

e o Documento da Política de Planejamento Familiar (BRASIL, 2005b), que incluem

o uso dos variados métodos disponíveis para contracepção no pós-parto, no pós-

aborto e em outros momentos, abrangendo os métodos reversíveis, o DIU e os

métodos anticoncepcionais cirúrgicos – a laqueadura tubária e vasectomia.

- Ações de vigilância do óbito materno

137

Para a redução da morte materna é necessário estabelecer a vigilância dos

óbitos de mulher em idade fértil, como meio para identificar as causas desses

óbitos e os óbitos maternos não declarados, contribuindo com a compreensão

desse evento e a redução da sua subnotificação e conhecimento real da sua

magnitude em nível local. Dessa forma, é possível instituir medidas para a sua

redução. A Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), no Anexo II, coloca a responsabilidade

conjunta dos três níveis de gestão com o desenvolvimento de atividades de

vigilância epidemiológica dos óbitos maternos, fetais e neonatais, utilizando, entre

outros mecanismos, a notificação compulsória dos óbitos maternos e a implantação

e a implementação dos Comitês de Mortalidade. Nos seus termos, propõe-se

”Implantar, implementar e manter Comitês de Mortalidade Materna e de Prevenção do Óbito

Infantil e Fetal implantados e atuantes, informando ao gestor municipal/estadual,

periodicamente, os seus índices e as iniciativas adotadas para a sua redução e os

resultados alcançados.” Para tanto, considera-se que é necessário: “Desenvolver

atividades de vigilância epidemiológica dos óbitos maternos, fetais e neonatais, utilizando,

entre outros mecanismos, a implantação e a implementação dos Comitês de Mortalidade”.

Tais Comitês, além de contribuir com a investigação para fins epidemiológicos,

assumem papel estratégico de monitoramento e implantação de políticas públicas

para a prevenção da morte materna.

- Inter-relações favoráveis

Conforme apontamos anteriormente, encontra-se nas Portarias 569

(BRASIL, 2000a) e 1.067 (BRASIL, 2005a) uma forte identificação com a

valorização da humanização como uma das diretrizes para a qualificação da

assistência á saúde reprodutiva. Essa perspectiva inclui um conjunto de tecnologias

que propiciam o acolhimento de necessidades e o bem-estar das mulheres em

situação de atendimento obstétrico ou ao planejamento familiar. Nesse conjunto, na

Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a) identificamos como orientação geral para a atenção

humanizada a seguinte expressão: “Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e

humanizada se dá por meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções

desnecessárias”.

Um dos aspectos inter-relacionais valorizados é a escuta e outro é o de

identificação nominal dos profissionais e da própria gestante, como referido na

138

Portaria 1.067 (BRASIL, 2005a), nos princípios gerais e nas diretrizes para a

atenção obstétrica e neonatal e nas proposições para a atenção pré-natal, onde é

posta a necessidade de “identificação da gestante pelo nome e dos profissionais de

saúde responsáveis pelo atendimento” e a necessidade de “escuta da mulher e de

seus/suas acompanhantes”.

A atenção humanizada, segundo essas portarias, depende da

incorporação de práticas comprovadamente benéficas, evitando-se intervenções

desnecessárias. Isso, além da valorização de inter-relações baseadas em condutas

que promovam o acolhimento das mulheres.

Essas inter-relações devem basear-se em princípios éticos, garantindo-se

privacidade e autonomia, compartilhando-se com a mulher e sua família as

decisões sobre as condutas a serem adotadas. Especificamente, em relação ao

parto, deve-se propiciar a interação mãe-filho, por meio do estímulo à aproximação

e contato pele a pele e do estímulo à amamentação logo após o parto.

A prática obstétrica fundada em um modelo medicalizado, com

sobrevalorização das tecnologias duras e leve-duras tem implicado em violações

múltiplas dos direitos das mulheres, como o direto à autonomia e integralidade. É

parte dessa situação a oferta e utilização de tecnologias médicas estimuladas por

processos mercantilistas, ao invés de sanitários. Esta situação, entre outros

aspectos, é conseqüência da fragilidade da regulamentação do Estado e do

incipiente controle social (SILVER, 1999). A excessiva medicalização da gestação e

do parto pode gerar efeitos iatrogênicos. Além disso, afasta a mulher do seu papel

de protagonista, reduzindo esses fenômenos fisiológicos a eventos patológicos

(SILVER, 1999), desumanizando a atenção.

Atitudes e ações técnicas se somam nos documentos e conferem a

importância a inter-relações na atenção à mulher. Na Portaria 1.067 (Brasil, 2005a)

incluem-se medidas e ações como:

- Acolhimento da parturiente, identificando-a pelo nome e se

identificando.

- Escuta da mulher e de seus/suas acompanhantes, esclarecendo

dúvidas e informando sobre o que vai ser feito e compartilhando as

decisões sobre as condutas a serem tomadas.

139

- Garantia do direito à permanência do acompanhante no pré-parto,

parto e pós-parto, segundo demanda da mulher e da visita do pai ou de

familiares sem restrição de horário.

- Uso de métodos não invasivos e uso de métodos não farmacológicos

para alívio da dor.

- Permissão para deambulação e liberdade de posição e movimento

durante o trabalho de parto, bem como oferta de líquido por via oral

durante o trabalho de parto.

- Estímulo a posições não-supinas durante o trabalho de parto.

- Realização de procedimentos pré-anestésicos e anestésicos, quando

pertinentes.

- Indicação precisa da episiotomia.

- Uso profilático de ocitocina.

A assistência ao parto tem sido objeto de grande medicalização, sendo

esta uma das formas de violência institucional com a mulher. O parto medicalizado

faz com que a mulher perca o seu papel de protagonista no momento de parir.

Assim, essas novas tecnologias clínicas propostas buscam, em alguma medida,

superar essa característica.

A participação do acompanhante no trabalho de parto, parto e pós-parto e

a garantia do alojamento conjunto podem ser consideradas formas para a

promoção de autonomia e protagonismo das mulheres. Nesta perspectiva, o Pacto

de Redução a Mortalidade Materna e Neonatal (BRASIL, 2004b) traz, no item

Ações Estratégicas Para o Pacto Nacional Pela Redução da Mortalidade Materna

Neonatal, recomendações como o “direito a acompanhante e ao alojamento conjunto”,

inclusive nos serviços privados, e que este seja de livre escolha da usuária.

Inter-relações sintonizadas com a produção de autonomia e com o

acolhimento são coerentes com humanização da atenção à saúde reprodutiva e

sexual e com a perspectiva de integralidade e os direitos reprodutivos e sexuais.

140

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A morte materna, por refletir as condições de vida e saúde da população

feminina, deve ser considerada um sinalizador da qualidade das políticas públicas

em geral e da assistência à saúde reprodutiva e sexual nos diferentes níveis. A sua

persistência reflete a negação de direitos nesse campo.

A gravidade desse problema requer políticas e intervenções específicas

efetivas, que assegurem direitos reprodutivos formalizados, envolvendo o amplo

acesso, sobretudo das mulheres a ações de promoção da saúde e a medidas

assistenciais de qualidade.

Para sua redução, é necessário o desenvolvimento de políticas públicas

peculiares, a serem implementadas no sistema de saúde, que se sustentem nos

princípios do respeito aos direitos sexuais e reprodutivos, da humanização e

integralidade da atenção, considerando a necessidade de serem socializadas e

construídas com a participação de todos os atores sociais envolvidos. E é

exatamente essa a perspectiva destacada nos documentos analisados,

constituindo-se estes em eixos articuladores das suas proposições.

Para a efetiva assistência pré-natal, ao parto, puerpério, bem como ao

planejamento familiar é imprescindível observar determinadas condições e

providências a serem aplicadas no âmbito institucional, profissional e social, que

levem em consideração que a morte materna está associada a uma diversidade de

vulnerabilidades: socioculturais, instrucionais, biológicas e comportamentais.

Ainda que o eixo das vulnerabilidades não tenha direcionado fortemente as

proposições encontradas, foi possível identificar que, de forma abrangente, tanto a

assistência obstétrica como o planejamento familiar encontram-se direcionadas

para finalidades que se inter-relacionam, tais como: a reversão do quadro de

morbimortalidade materna; o nascimento saudável e bem-estar materno; e a

melhoria do acesso, da cobertura e qualidade da assistência reprodutiva.

Conhecer e refletir sobre referências de qualidade presentes nas propostas

políticas, sobretudo direcionadas à atenção à mulher, sendo considerada uma de

suas finalidades – a evitabilidade do óbito materno - deve constituir-se em uma

prática constante no âmbito acadêmico e das instituições do sistema de saúde.

141

Nesse sentido, os documentos analisados neste trabalho não só

referendam medidas estratégicas para a assistência à saúde reprodutiva nos

diferentes níveis assistenciais do SUS, como também oferecem a possibilidade de

desenvolver parâmetros para o monitoramento e a avaliação de forma

sistematizada e ampla dessa assistência.

Os documentos analisados sinalizam inovações no paradigma da atenção

obstétrica e ao planejamento familiar, no que diz respeito à sua

estrutura/organização, gestão e ao processo de trabalho assistencial, no momento

reprodutivo e fora dele.

De forma geral, tais documentos, por meio de suas proposições

estratégicas, expressam como constituintes da qualidade dessa atenção: a

ampliação do acesso a atenção à saúde, a estruturação de uma rede suficiente de

serviços e ações integrados e regulados e apoiados em condições adequadas, em

ternos de recursos físicos, materiais, financeiros, e de potenciais humanos bem

preparados para atuar no campo da gestão e da assistência.

No campo da gestão, essas referências abrangem proposições em torno

do partilhamento de responsabilidades entre as várias autoridades sanitárias,

incluindo o diagnóstico situacional dos problemas de saúde e da atenção obstétrica,

a produção e uso de informações para essa atenção e o uso de tecnologias de

controle e avaliação desta. Estas proposições se estendem, ainda, à adoção de

tecnologia comunicacional para a circulação de informações, elaboração de normas

e adoção de protocolos técnicos de assistência, e a estratégias de articulação

intersetorial, embora estas não tenham o destaque dado a medidas no campo

clínico-preventivo.

No campo assistencial, as proposições reafirmam práticas tradicionalmente

incorporadas na atenção ao período reprodutivo, particularmente as medidas

diagnósticas e clínico-assistenciais de prevenção e controle dos riscos reprodutivos.

No campo inter-relacional, os documentos dispõem sobre critérios para

direcionar as práticas e os comportamentos de forma humanizada na assistência

reprodutiva. Nesse sentido, confrontando as práticas de medicalização do parto e

de planejamento familiar é valorizada a dimensão da autonomia e da atenção

segura e com acolhimento.

Muitos dos óbitos maternos ocorrem em conseqüência da pobreza e da

dificuldade de acesso às ações de saúde. Por meio da proposição de práticas

142

humanizadas na assistência reprodutiva pode-se exercer a inclusão da mulher no

sistema de saúde, possibilitando o seu acesso e vínculo aos serviços de saúde,

considerando que a assistência obstétrica e o planejamento familiar não devem ser

consideradas apenas como um fim em si mesmo, mas como uma oportunidade

para o desenvolvimento de cuidados abrangentes de saúde à gestante, parturiente,

e puérpera.

Portanto, é necessário que as políticas valorizem, além de investimentos

na melhoria da assistência reprodutiva e sexual, igualmente, medidas para a

integração dessa atenção no conjunto das ações do SUS, com especial destaque

para as ações de promoção da saúde. Apesar de reconhecermos que a mortalidade

materna ocorre, sobretudo, por falhas na assistência voltada ao período gravídico-

puerperal e ao planejamento familiar, a perspectiva de integralidade da atenção

dimensiona a necessária interface da promoção da saúde com as demais ações em

saúde.

Para finalizar, consideramos que os objetivos propostos neste estudo

foram atingidos, visto que identificamos e relacionamos, nos documentos

analisados, os princípios, as finalidades e as proposições estratégicas dirigidas à

saúde reprodutiva e sexual, com destaque aos aspectos relativos à organização,

gestão e assistência, articulando-as à evitabilidade do óbito materno.

Podemos dizer que os achados, em alguma medida, são reveladores de

inovações na política dirigida à saúde reprodutiva e sexual, por se encontrarem

sintonizadas com direitos históricos das mulheres, sabendo-se que essas

inovações são inclusive conquistas alcançadas nas lutas por melhores condições

de vida e saúde para as mulheres e que refletem também conquistas no processo

de implementação do SUS.

Não podemos deixar de considerar, entretanto, que essas proposições

precisam avançar, sobretudo no campo das interfaces necessárias entre a

específica atenção à saúde reprodutiva e a atenção à saúde como um todo e no

campo da promoção da saúde, superando a predominância da perspectiva

preventiva, apoiada na idéia de risco, que a atravessa.

Profissionais de saúde, gestores, formuladores de políticas e a população

organizada podem encontrar no material aqui analisado um importante recurso para

o encaminhamento crítico de suas práticas, tendo em vista a construção almejada

de integralidade da atenção à saúde.

143

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