( PDF ) Avaliação da voz (deficiência, incapacidade, desvantagem vocal)e qualidade de vida após o tratamento do câncer avançado de laringe e/ou hipofaringe

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AVALIAÇÃO DA VOZ (DEFICIÊNCIA,

INCAPACIDADE E DESVANTAGEM VOCAL) E

QUALIDADE DE VIDA APÓS O TRATAMENTO DO

CÂNCER AVANÇADO DE LARINGE E/OU

HIPOFARINGE

ELMA HEITMANN MARES AZEVEDO

Dissertação apresentada à Fundação Antônio

Prudente para a obtenção do título de Mestre em

Ciências

Área de Concentração: Oncologia

Orientadora: Dra. Elisabete Carrara-de Angelis

São Paulo

2007

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FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca da Fundação Antônio Prudente

Azevedo, Elma Heitmann Mares

Avaliação da voz (deficiência, incapacidade e desvantagem vocal) e

qualidade de vida após o tratamento do câncer avançado de laringe e/ou

hipofaringe / Elma Heitmann Mares Azevedo – São Paulo, 2007.

102p.

Dissertação (Mestrado) - Fundação Antônio Prudente.

Curso de Pós-Graduação em Ciências-Área de concentração: Oncologia.

Orientadora: Elisabete Carrara-de Angelis.

Descritores: 1. VOZ. 2. QUALIDADE DE VIDA. 3. CÂNCER DA LARING

4. CÂNCER HIPOFARINGEO.

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DEDICATÓRIA

Todas as minhas conquistas eu dedico aos meus pais,

Celestino e Elza, pelo amor incondicional e ensinamentos

de vida ajudando-me a ser cada dia melhor. E, a minha

irmã, Carola, minha amiga, cúmplice e confidente que

conseguiu ser a pessoa mais presente, embora longe,

apoiando-me e ajudando-me em todos os meus momentos.

Eu amo vocês!!!

AGRADECIMENTOS

A minha profunda e eterna gratidão para com:

Minha orientadora Dra Elisabete Carrara-de Angelis, pela oportunidade e

importante participação na minha formação profissional e pessoal com seus

ensinamentos e seriedade com que conduz sua atividade científica. Meu muito

obrigada!

Ao Departamento de Fonoaudiologia do Hospital AC Camargo, em especial

às fonoaudiólogas Ana Paula Brandão, Luciana Prodomo, Irene Netto, Mônica

Bretas e Simone Claudino por todo apoio e incentivo.

A todos os titulares do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e

Otorrinolaringologia pela atenção e disponibilidade em ajudar-me sempre que

precisei.

À Fonoaudióloga e amiga querida Anna Karinne Costa Bandeira, pelo apoio e

presença ativa na minha vida desde meu primeiro dia no Hospital ACCamargo.

À Fonoaudióloga e amiga Neyller Montoni não somente pela sua

disponibilidade e dedicação na coleta de dados deste trabalho, mas também por todo

apoio.

Às amigas fonoaudiólogas Renata Guedes e Érika Nalli pelo carinho, amizade

e preocupação constante.

À minha querida Ivy Jungermann pela inestimável amizade e por ser tão doce

e presente.

À minha querida e especial Keila Moraes pela amizade e por sempre estar

perto, ajudando-me, literalmente, nos momentos mais precisos.

Ao Dr. João Gonçalves Filho, por ter sido ímpar neste trabalho, ajudando-me,

incentivando-me e ensinando-me, principalmente a ter olhos críticos para a pesquisa.

À estatística Inês Nishimoto pela atenção e carinho.

À equipe da biblioteca do Hospital AC Camargo, Suely, Francyne, Rose,

Elaine e Erica por toda eficiência, atenção, paciência e apoio constante.

À toda Pós-Graduação da Fundação Antônio Prudente, em especial o Dr.

Luiz Fernando Lima Reis e, fundamentalmente as secretárias Ana Maria e Luciana,

por sempre estarem disponíveis a incentivar, esclarecer dúvidas e tentar, na medida

do possível resolver as nossas necessidades.

À CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior),

pela bolsa de estudo concedida.

Às minhas avós amadas, Aida e Elza, obrigada por toda ajuda e,

principalmente, pelas orações e ensinamentos.

À minha prima Mathilde, pela cumplicidade e amizade diária tornando meus

dias melhores.

Ao Flávio Ribeiro, pela presença ativa na minha vida, vibrando com cada

conquista e compartilhando, como um verdadeiro irmão, todos os meus momentos.

A Deus, por me abençoar, e a todos os pacientes que generosamente

participaram deste estudo.

RESUMO

Azevedo EHM. Avaliação da voz (deficiência, incapacidade, desvantagem vocal)

e qualidade de vida após o tratamento do câncer avançado de laringe e/ou

hipofaringe. São Paulo; 2007. [Dissertação de Mestrado-Fundação Antônio

Prudente].

Introdução: O tratamento do câncer avançado de laringe e/ou hipofaringe tem como

uma das principais seqüelas a deficiência vocal, porém as conseqüências funcionais

destas deficiências ainda são pouco estudadas. Objetivo: Avaliar a voz e a qualidade

de vida de pacientes submetidos a diferentes tratamentos do câncer avançado de

laringe e/ou hipofaringe. Casuística e Metodologia: Estudo transversal, incluindo

pacientes com mínimo de seis meses após o término dos seguintes tratamentos:

laringectomia parcial (LP), laringectomia parcial de resgate (LPr), radioterapia e

quimioterapia concomitantes (RXT +QT), laringectomia total (LT), laringectomia

total de resgate (LTr), faringolaringectomia total (FLT) e faringolaringectomia total

de resgate (FLTr). Foi realizada avaliação perceptivo-auditiva e utilizados os

questionários VHI (Voice Handicap Index) e UW-QOL versão 4 (University of

Washington Quality of Life Questionnaire). Resultados: Participaram do estudo 84

pacientes, sendo a maioria do sexo masculino. O sítio de lesão mais prevalente foi

laringe e o estadiamento T3N0M0. Todos os pacientes submetidos à LP (11) e

RXT+QT (24) comunicavam-se com voz laríngea. Dos 49 pacientes submetidos à

remoção total da laringe, 19 não apresentavam comunicação oral e 30 comunicavam-

se com fonação alaríngea. Destes, a maior parte comunicava-se com voz

traqueoesofágica (VTE), seguido de vibrador laríngeo (VL) e voz esofágica (VE).

Quanto à deficiência vocal dos pacientes submetidos à LP, 100% dos pacientes

apresentaram qualidade vocal rugosa e a maior parte demonstrou tensão e

instabilidade. O único paciente submetido à LPr apresentou qualidade vocal rugosa-

soprosa, pitch agudo e ressonância laringofaríngea. O grupo submetido à RXT + QT

demonstrou predomínio de qualidade vocal rugosa. Dos pacientes que comunicavam-

se por meio da voz esofágica ou traqueoesofágica, 26% apresentaram qualidade

vocal neutra e 35% qualidade vocal comprimida ou tensa-estrangulada. Com relação

à incapacidade vocal, o grupo submetido à LP apresentou inteligibilidade,

naturalidade e aceitabilidade com alteração discreta e impacto moderado ou severo

na agradabilidade da voz. O Julgamento geral da qualidade vocal (JGQV) foi

razoável, o julgamento geral da inteligibilidade vocal (JGIV) satisfatório ou razoável

e o julgamento final da comunicação (JFC) razoável. O paciente submetido à LPr

apresentou inteligibilidade adequada, naturalidade, aceitabilidade e agradabilidade

com alterações discretas, JGQV e JFC satisfatórios e JGIV bom. O grupo de RXT +

QT demonstrou inteligibilidade adequada, naturalidade, aceitabilidade e

agradabilidade com alteração discreta, JGQV e JFC satisfatórios e JGIV bom ou

satisfatório. A maioria dos pacientes submetidos à remoção laríngea apresentou

alteração severa de todos os parâmetros e JGQV satisfatório ou razoável, JGIV e JFC

ruins. Em relação à amostra geral, o domínio mais pontuado do VHI foi o funcional e

o escore total foi 31. Na análise dos 3 domínios (funcional, físico e emocional) e do

escore total do VHI de acordo com o tratamento, o melhor escore total foi para

RXT+QT. A qualidade de vida foi considerada entre excelente e boa para 78,6% dos

pacientes e o pior composit score foi para o grupo de LTr. Houve correlação entre

incapacidade vocal, desvantagem vocal e qualidade de vida. Conclusão: Pacientes

após o tratamento do câncer avançado de laringe e/ou hipofaringe apresentam

diferentes tipos e graus de deficiência, incapacidade e desvantagens vocais. A

desvantagem vocal e a qualidade de vida correlacionam-se com a incapacidade

vocal. Este estudo destaca a importância das equipes multidisciplinares direcionarem

seus esforços no aspecto de incapacidade vocal e não no de deficiência/alteração

vocal, como vem sendo feito, se o objetivo final é a qualidade de vida. Para tanto,

novos estudos devem ser conduzidos, buscando-se uma ampliação dos aspectos de

incapacidade e desvantagem para as potencialidades vocais de cada paciente.

SUMMARY

Azevedo EHM. [Evaluation of the voice (impairment, disability, and handicap

voice) and quality of life after the treatment of advanced cancer of larynx

and/or hypopharynx]. São Paulo; 2007. [Dissertação de Mestrado-Dissertação de

Mestrado-Fundação Antônio Prudente].

Introduction: One of the main sequelae of treatment for advanced cancer of the

larynx and/or hypopharynx is vocal impairment, however, the functional

consequences of these impairments are still unclear. Objective: Evaluate the voice

and quality of life of patients submitted to different treatments for advanced cancer

of larynx and/or hypopharynx. Methodology: Cross-sectional study, including

patients who have had the following treatments completed for at least six months:

partial laryngectomy (LP), partial rescue laryngectomy (LPr), concurrent

chemotherapy and radiation therapy (RXT +QT), total laryngectomy (LT), total

rescue laryngectomy (LTr), total pharyngolaryngectomy (FLT) and total rescue

pharyngolaryngectomy (FLTr). Auditory-perceptual evaluation was conducted and

questionnaires VHI (Voice Handicap Index) and UW-QOL version 4 (University of

Washington Quality of Life Questionnaire) were used. Results: 84 patients

participated in the study, of whom the majority were men. The most prevalent

injury site was the larynx and clinical stage T3N0M0. All the patients submitted to

LP (11) and RXT+QT (24) communicated with laryngeal voice. Out of the 49

patients submitted to the total removal of the larynx, 19 did not present oral

communication and 30 communicated without laryngeal sound. Most of them

communicated with tracheoesophageal voice (VTE), followed by electrolaryngeal

(VL) and esophageal speech (VE). As regards the vocal impairments of the patients

submitted to LP, 100% of them presented rugose vocal quality and most

demonstrated strain and instability. The only patient submitted to the LPr presented

discreet rugose-breathy vocal quality, pitch and laryngopharyngeal resonance. The

group submitted to RXT + QT demonstrated predominance of rugose vocal quality.

Among the patients who communicated by means of the esophageal or

tracheoesophageal speech, 26% presented neutral vocal quality and 35% compressed

or tense-strangled vocal quality. Regarding vocal disability, the group submitted to

LP presented intelligibility, naturalness and acceptability with discreet alteration and

moderate or severe impact on the pleasantness of the voice. The general evaluation

of the vocal quality (JGQV) was reasonable, the general evaluation of vocal

intelligibility (JGIV) was satisfactory or reasonable and the final evaluation of the

communication (JFC) reasonable. The patient submitted to the LPr presented

adequate intelligibility, satisfactory naturalness, acceptability and pleasantness with

discreet alterations, JGQV and good JFC and JGIV. The group of RXT + QT

demonstrated adequate intelligibility, satisfactory naturalness, acceptability and

pleasantness with discreet alteration, JGQV and good or satisfactory JFC and JGIV.

The majority of the patients submitted to removal of the larynx presented severe

alteration of all satisfactory or reasonable parameters and JGQV, bad JGIV and JFC.

With respect to the overall sample, the VHI with the highest score was the functional

domain and the total score was 31. In the analysis of the 3 domains (functional,

physical and emotional) and total VHI score, in accordance with the treatment, the

best total score was obtained by RXT+QT. The quality of life was considered

between excellent and good for 78.6% of the patients and the worst composite score

was obtained by the LTr group. There was correlation between vocal disability, vocal

handicap and quality of life. Conclusion: After treatment for advanced cancer of

larynx and/or hypopharynx, patients present different types and degrees of

impairments, disabilities and vocal handicaps. Vocal handicap and quality of life are

correlated with vocal disability. This study emphasizes the importance of

multidisciplinary teams directing their efforts towards the aspect of vocal disability

instead of impairment/vocal alteration, as has been done up to now, if the final goal

is the quality of life. In conclusion, further studies must be conducted to seek to

broaden the aspects of disability and handicap for the vocal potentialities of each

patient.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1

Gráfico da correlação entre JGQV e VHI 56

Figura 2

Gráfico da correlação entre JGIV e VHI 57

Figura 3

Gráfico da correlação entre JFC e VHI 57

Figura 4

Gráfico da correlação entre JGQV e UW_QOL 58

Figura 5

Gráfico da correlação entre JGIV e UW_QOL 59

Figura 6

Gráfico da correlação entre JFC e UW_QOL 59

Figura 7

Gráfico da correlação entre VHI e UW_QOL 60

LISTA DE TABELAS

Tabela 1

Número e porcentagem de pacientes segundo dados demográficos e estilo

de vida (n=84)

Tabela 2

Número e porcentagem de pacientes de acordo com local da lesão,

classificação TNM e as características do tratamento (n=84)

Tabela 3

Números de pacientes de acordo com as formas de comunicação alaríngea

e o tipo de tratamento (n=30)

Tabela 4

Número e porcentagem de pacientes, submetidos à laringectomia parcial

(n=11), de acordo com a avaliação perceptivo-auditiva quanto à

deficiência vocal

Tabela 5

Número e porcentagem de pacientes, submetidos à radioterapia e

quimioterapia concomitantes (n=24), de acordo com a avaliação

perceptivo-auditiva quanto à deficiência vocal

Tabela 6

Número e porcentagem de pacientes, submetidos a diferentes tratamentos,

para a remoção total da laringe, comunicando-se por meio da voz

esofágica ou traqueoesofágica (n=23), de acordo com a avaliação

perceptivo-auditiva quanto à deficiência vocal

Tabela 7

Número e porcentagem de pacientes, submetidos a diferentes tratamentos,

para a remoção total da laringe, comunicando-se com vibrador laríngeo

(n=7), de acordo com a avaliação perceptivo-auditiva quanto à deficiência

vocal

Tabela 8

Número e porcentagem de pacientes, submetidos à laringectomia parcial

(n=11), de acordo com a avaliação perceptivo-auditiva quanto à

incapacidade vocal

Tabela 9

Número e porcentagem de pacientes, submetidos à radioterapia e

quimioterapia concomitantes (n=24), de acordo com a avaliação

perceptivo-auditiva quanto à incapacidade vocal

Tabela 10

Número e porcentagem de pacientes, submetidos a diferentes tratamentos

(n=49), para a remoção total da laringe, de acordo com a avaliação

perceptivo-auditiva quanto à incapacidade vocal

Tabela 11

Número e porcentagem de pacientes, com câncer laríngeo, submetidos a

diferentes tratamentos de acordo com a avaliação perceptivo-auditiva

quanto à incapacidade vocal

Tabela 12

Número e porcentagem de pacientes, com câncer em hipofaringe,

submetidos a diferentes tratamentos de acordo com a avaliação perceptivo-

auditiva quanto à incapacidade vocal

Tabela 13

Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das

variáveis dos 3 domínios e do escore total do Voice Handicap Index (VHI)

para casuística geral (n=84)

Tabela 14

Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das

variáveis dos 3 domínios e do escore total do Voice Handicap Index (VHI)

de acordo com o tratamento realizado (n=84)

Tabela 15

Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das

variáveis dos 3 domínios e do escore total do Voice Handicap Index (VHI)

dos pacientes, cujo sítio de lesão foi laringe, submetidos à RXT+QT, LT e

LTr

Tabela 16

Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade dos 3

domínios e do escore total do Voice Handicap Index (VHI) dos pacientes,

cujo sítio de lesão foi hipofaringe, submetidos à RXT+QT e FLT

Tabela 17

Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das

variáveis do questionário University of Washington – Quality of Life (UW-

QOL- versão 4) para a casuística geral (n=84)

Tabela 18

Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das

variáveis do questionário University of Washington–Quality of Life (UW-

QOL versão 4) de acordo com o tratamento realizado (n=84)

Tabela 19

Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das

variáveis do questionário University of Washington–Quality of Life (UW-

QOL- versão 4) em relação aos pacientes, cujo sítio de lesão foi laringe,

submetidos à RXT+QT, LT e LTr

Tabela 20

Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das

variáveis do questionário University of Washington–Quality of Life (UW-

QOL- versão 4) dos pacientes, cujo sítio de lesão foi hipofaringe,

submetidos à RXT+QT e FLT

LISTA DE ABREVIATURAS

AJCC American Joint Committee on Cancer

CPFA Coordenação PneumoFonoarticulatória

Composite escore Média dos doze domínios do UW-QOL

DP desvio padrão

E domínio emocional do questionário VHI

F domínio funcional do questionário VHI

FLT faringolaringectomia total

FLTr faringolaringectomia total de resgate

ICD international classification of diseases

ICIDH i international classification of impairments, disabilities and handicaps

JGQV julgamento geral da qualidade vocal

JGIV julgamento geral da inteligibilidade vocal

JFC julgamento final da comunicação

LP laringectomia parcial

LPr laringectomia parcial de resgate

LT laringectomia total

LTr laringectomia total de resgate

M/S alteração moderada ou severa

Máx máximo

Mín mínimo

Outros outros meios de comunicação,como fala bucal e/ou escrita e/ou gestos

OMS Organização Mundial de Saúde

P domínio físico do questionário VHI

QV qualidade de vida

RXT + QT radioterapia e quimioterapia concomitantes

Rho valor de correlação

Scoretot escore total do VHI

TMF tempo máximo fonatório

UICC União Internacional Contra o Câncer

UW-QOL University of Washington Quality of Life Questionnaire

VE voz esofágica

VHI Voice Handicap Index

VL vibrador laríngeo

VTE voz traqueoesofágica

Wscore composit score do UW-QOL

ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO 1

2 OBJETIVOS 13

2.1 Objetivo Geral 14

2.2 Objetivo Específico 14

3 CASUÍSTICA E MÉTODOS 15

3.1 Critérios de Inclusão 16

3.2 Critérios de Exclusão 17

3.3 Análise Estatística 25

4 RESULTADOS 26

4.1 Avaliação Vocal 30

4.1.1 Formas de comunicação 30

4.2 Avaliação da Deficiência Vocal 30

4.3 Avaliação da Incapacidade Vocal 36

4.4 Avaliação da Desvantagem Vocal 42

4.5 Avaliação de Qualidade de Vida (University Of Washington –

Quality of Life- UW-QOL Versão 4) 47

4.6 Correlação entre deficiência, incapacidade e desvantagem vocal e

qualidade de vida 56

4.7 Correlação entre incapacidade e desvantagem vocal 56

4.8 Correlação entre incapacidade vocal e qualidade de vida 58

4.9 Correlação entre desvantagem vocal e qualidade de vida 60

5 DISCUSSÃO 61

5.1 Deficiência Vocal 64

5.2 Avaliação da Incapacidade Vocal 67

5.3 Avaliação da Desvantagem Vocal 70

5.4 Avaliação da Qualidade de Vida 73

6 CONCLUSÃO 79

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 81

ANEXOS

Anexo 1 Aprovação do Projeto de Pesquisa pelo Comitê de Etica

Anexo 2 Termo de consentimento Livre e Esclarecido

Anexo 3 Ficha de Registro de Dados

Anexo 4 Questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington-

Versão 4

Anexo 5 VHI (Voice Handicap Index) – Índice de Desvantagem vocal

Anexo 6 Protocolo de avaliação perceptivo-auditiva da voz Laríngea

Anexo 7 Protocolo de avaliação perceptivo-auditiva da voz alaríngea (voz

esofágica e traqueoesofágica)

Anexo 8 Protocolo de avaliação perceptivo-auditiva da voz alaríngea

(eletrolaringe)

Anexo 9 Características da escala GRBASI de acordo com a avaliação

perceptivo-auditiva, quanto à deficiência vocal, de pacientes

submetidos à laringectomia parcial (n=11)

Anexo 10 Características da escala GRBASI de acordo com a avaliação

perceptivo-auditiva, quanto à deficiência vocal, de pacientes,

submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitantes (n=24)

INTRODUÇÃO

1 INTRODUÇÃO

O câncer de laringe é uma doença de vários estágios, cujas características são

únicas, abrange cerca de 1 a 2 % dos tumores malignos no mundo, podendo

comprometer as funções da laringe: respiração, deglutição, fonação e participação

nos esforços musculares. Está relacionado, principalmente, ao tabagismo e ao uso de

bebidas alcoólicas, mas pode apresentar também como fatores de risco a exposição

profissional a metais, à indústria têxtil, fatores hereditários e exposição a irradiações.

É mais incidente no sexo masculino, em indivíduos entre 50 e 60 anos, o que,

entretanto, não exclui mulheres e jovens (KOWALSKI et al. 2000a; KOWALSKI

2002b).

O câncer de hipofaringe representa um grande desafio ao cirurgião de cabeça

e pescoço, não só pela dificuldade do diagnóstico precoce, mas também pelos baixos

índices de sobrevida, sendo um dos tumores de pior prognóstico dentro da

especialidade. Embora sua etiologia não esteja completamente definida, seu

aparecimento está fortemente relacionado ao tabagismo e etilismo, assim como o

câncer de laringe, destacando-se ainda fatores como desnutrição, exposição a vírus

oncogênicos, refluxo gastro-esofágico e defeitos genéticos no DNA dos mecanismos

de reparo da mucosa. Este tipo de tumor abrange cerca de 7% do total das neoplasias

do trato aero-digestivo alto e afeta em mais de 90% o sexo masculino, com pico de

incidência entre a sexta e a sétima década de vida (VOLPI et al. 1999; KOWALSKI

2002a).

Segundo FERLITO et al. (2002), a principal meta do tratamento do câncer é a

sua cura, mas também objetiva-se preservação da função e o alcance de resultados

funcionais e estéticos satisfatórios.

A abordagem de cânceres em estádios avançados continua sendo um desafio

clínico. Nas últimas décadas a cirurgia e/ou radioterapia não melhorou

significativamente a sobrevida, além de proporcionar defeitos estéticos e funcionais

que comprometem em algum grau a qualidade de vida destes pacientes. Desta forma,

a combinação de radioterapia e quimioterapia tem sido estudada visando melhorar a

sobrevida mantendo a integridade funcional e estética (MOYER et al. 2004).

Pacientes com câncer avançado de laringe e hipofaringe que necessitam se submeter

à laringectomia total podem ser beneficiados com a preservação do órgão por meio

de radioterapia e quimioterapia concomitantes, embora sejam esquemas agressivos

podendo trazer efeitos agudos e tóxicos (ADELSTEIN 2003; LEFEVRE et al. 2003).

Ressalta-se que nem sempre estes esquemas terapêuticos resultam em preservação da

função do órgão (FERLITO et al. 2002).

Quanto ao tratamento do câncer de hipofaringe, os resultados terapêuticos são

bastante reduzidos, associados aos níveis de sobrevida muito baixos. A cirurgia

seguida de radioterapia é a modalidade de escolha na maioria dos serviços e esta

última se faz necessária em todos os pacientes com estadio clínico III e IV e naqueles

onde o tratamento cirúrgico não foi completo (como impossibilidade de ressecção

completa da lesão, margem cirúrgica microscopicamente comprometida ou

metástases linfonodais patologicamente positivas em pacientes com esvaziamento

seletivo). A depender do tratamento cirúrgico e/ou radioterápico do câncer de cabeça

e pescoço, como de possíveis reconstruções e da localidade da estrutura envolvida,

pode-se esperar modificações da fisiologia da voz (KOWALSKI et al. 2000b;

MAGRIN et al. 2000; TEIXEIRA e HIRATA 2000). Especificamente com relação

ao câncer de laringe e hipofaringe, as sequëlas vocais advindas dos diferentes

tratamentos foram descritas por vários autores.

Em 1980, a Organização Mundial de Saúde (OMS), visando conhecer mais

sobre as conseqüências das doenças, publicou em caráter experimental um manual

chamado International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps

(ICIDH) como uma extensão do International Classification of Diseases (ICD)

estendendo o conceito de doença de etiologia patologia manifestação (forma

básica do ICD-10) para o modelo orgânico: doença deficiência incapacidade

desvantagem(disease  impairment disability handicap). É interessante

ressaltar que no termo deficiência são incluídos todos os órgãos e sistemas do corpo,

exceto o cérebro (RITCHIE 1995; AMIRALIAN et al. 2000; BORNMANN 2004;

FARIAS e BUCHALLA 2005).

A palavra alteração ou deficiência é definida como perda ou anormalidade da

função/estrutura anatômica, fisiológica ou psicológica. Incapacidade é qualquer

restrição ou perda de habilidade para desenvolver uma atividade considerada normal

resultante de uma deficiência, ou seja, é a conseqüência funcional de uma

deficiência. Desvantagem, por sua vez, é a desvantagem social, econômica ou

ambiental resultante de uma deficiência ou incapacidade e seu nível dependerá da

severidade da incapacidade e da atitude da sociedade (YORKSTON et al. 1988;

RITCHIE 1995; AMIRALIAN et al. 2000; BORNMANN 2004; FARIAS e

BUCHALLA 2005; WHEELER et al. 2006).

A maior parte dos estudos sobre voz após o tratamento do câncer avançado de

laringe/hipofaringe refere-se às deficiências vocais apresentadas. Alguns estudos

associam a descrição da deficiência à análise da inteligibilidade de fala.

As deficiências vocais após laringectomias parciais verticais são estudadas

por vários autores, os quais referem algum grau de rouquidão, aspereza e soprosidade

(BIACABE et al. 1999; AUGUSTYN 2000; CARRARA-DE-ANGELIS et al. 2000;

ZHAO et al. 2001; XU et al. 2001; KIM et al. 2003; OLTHOFF et al. 2003;

BEHLAU et al. 2005; BRAZ et al. 2005; DURSUN e OZGURSOY 2005). BRAZ et

al. (2005) evidenciaram componentes de rouquidão, tensão e soprosidade, variando

de leve a moderado, sem dificuldades quanto à inteligibilidade de fala.

Raros são os estudos que analisam a voz após laringectomias parciais

horizontais, a maior parte deles referindo excelente qualidade vocal (STRIJBOS et

al. 1987; ISAACS et al. 1998; PETROVIC 2003). KOSZTYLA-HOJNA et al. (2001)

analisaram objetivamente a voz, pré e pós-procedimento, e observaram um

decréscimo mais significativo nos formantes F3 e F4 após a cirurgia e aumento da

freqüência fundamental. Em 2002, SILVA verificou 50% de disfonia leve, 33,3%

moderada e 16,7% de disfonia severa, sendo os parâmetros mais frequentemente

encontrados a rouquidão, a tensão e a instabilidade. HUANGFU et al. (2006)

encontraram rouquidão em apenas três pacientes de 17 analisados.

Estudos sobre voz após a laringectomia near-total são relativamente

freqüentes (TUCKER et al. 1989; HOASJOE et al. 1992; ZANARET et al.1993;

LIMA et al. 1997; LACCOURREYE et al. 1998; SHAN 1998; ANDRADE et al.

2000; ASLAN et al. 2002; PRADHAN et al. 2002; BERNALDEZ et al. 2003;

KASPERBAUER e THOMAS 2004; GLOBLEK et al. 2004; OZUDOGRU et al.

2004; MAAMOUN et al. 2004; CAKLI et al. 2005; GLOBLEK et al. 2005;

TEMAM et al. 2006). A avaliação subjetiva da voz de 42 pacientes foi considerada

boa em 83,3% dos casos, quando o paciente conseguia falar frases longas, usando o

shunt, e sendo compreendido pelo médico, familiares e amigos sem dificuldade

(ANDRADE et al. 2000). ASLAN et al. (2002) observaram que 42,5% dos pacientes

estudados conseguiram produzir boa qualidade vocal, similar à fonação

traqueoesofágica. MAAMOUN et al. (2004) observaram qualidade vocal aceitável

em 80%. Em 2005, CAKLI et al. referiram fonação funcional.

Vários estudos concentram-se na análise da qualidade vocal, após a ressecção

total da laringe, avaliada pelo clínico e obtida a partir dos diferentes métodos de

fonação alaríngea: vibrador laríngeo (WEISS e BASILI 1985; CARRARA-DE-

ANGELIS et al. 2000; LIU et al. 2004; MELTZNER e HILLMAN 2005; BEHLAU

et al. 2005; LIU e NG 2007), voz esofágica (KYTTAE 1964; SOPKO et al. 1977;

ROED-PETERSEN et al. 1979; COLYAR e CHRISTENSEN 1980; ANGERMEIER

e WEINBER 1981; DWORKIN e BANTON 1982; NOVAK 1982; NATVIG 1983;

BRUSIS e SCHONING 1984; GATENBY et al. 1985; BOHME e CLASEN 1989;

HALLING e PFAB 1991; HIROSE 1996; TRANQUART et al. 1998; XU et al.

2002; PROSEK e KOCH 2005; VAZQUEZ DE LA IGLESIA e FERNANDEZ

GONZALEZ 2005) e voz traqueoesofágica (WETMORE et al. 1981; KINISHI e

AMATSU 1986; MEDINA et al. 1987; PINDZOLA e CAIN 1988; WILLIAMS et

al. 1989; HAGEN 1990; FUJIMOTO et al. 1991; CALLAWAY et al. 1992;

SANDERSON et al. 1993; OMORI et al. 1994; LAVERTU et al. 1996; SLAVICEK

et al. 1997; VAN AS et al. 1998; VAN DEN HOOGEN et al. 1998; DE

RAUCOURT et al. 1998; FINIZIA et al. 1999; MCAULIFFE et al. 2000; EADIE e

DOYLE 2004; POU 2004; VAN AS-BROOKS et al. 2005; SCHINDLER et al.

2005; VAN AS-BROOKS et al. 2006; KAZI et al. 2007b), bem como comparações

entre os mesmos (GREEN e HULTS 1982; WILLIAMS e WATSON 1985;

EBIHARA 1986; LOBE et al. 1987; TRUDEAU 1987; WILLIAMS e WATSON

1987; BRASNU et al. 1989; GARCIA CRESPILLO et al. 1989; ROHRS e

HAMBECK 1989; CREVIER-BUCHMAN et al. 1991; ISMAN e O'BRIEN 1992;

DE MADDALENA et al. 1992; FUJII et al. 1993; DEBRUYNE et al. 1994; BOYD

et al. 1995; MIRALLES e CERVERA 1995; MAX et al. 1996; DANIILIDIS et al.

1998; HILLMAN et al. 1998; MIANI el al. 1998; MOST et al. 2000; TSAI et al.

2003; WARD et al. 2003; MOERMAN et al, 2004; STAJNER-KATUSIC et al

2006). Estes estudos, resumidamente, também concentram-se na descrição da

qualidade vocal apresentada, a maior parte julgada do ponto de vista do clínico:

pacientes com fonação alaríngea comunicando-se com voz esofágica (VE)

apresentam fonação aperiódica, rugosa, instável e grave; aqueles que utilizam o

vibrador laríngeo (VL) apresentam intensidade e modulação limitadas com uma

qualidade “metálica” e pacientes com voz traqueoesofágica (VTE) apresentam

qualidade vocal semelhantante à VE, porém com velocidade de fala e fluência

melhores por usarem o ar pulmonar.

Nos últimos anos houve um aumento dos protocolos de preservação de órgãos

como tratamento primário do câncer avançado de laringe e hipofaringe, mas poucos

estudos a respeito dos resultados funcionais, sendo todos enfocando o aspecto

deficiência vocal (WOODSON et al. 1996; CARRARA-DE-ANGELIS et al. 2003;

LIST e BILIR 2004; DUBOIS et al. 2006; RIEGER et al. 2006). CARRARA-DE-

ANGELIS et al. (2003) avaliaram pacientes com câncer avançado de laringe e

hipofaringe, tratados por radioterapia e quimioterapia concomitantes e observaram

disfonia leve à moderada, com maior frequência de rugosidade e soprosidade e

comunicação inteligível. Em 2006, RIEGER et al. afirmaram boa qualidade vocal

enquanto DUBOIS et al. (2006) afirmaram deficiência vocal após esta conduta

terapêutica.

Poucos estudos referem-se à incapacidade vocal após o tratamento do câncer

de laringe/hipofaringe (PTOK e DE MADDALENA 1990; DELEYIANNIS et al.

1999; BLOM 2000; CARR et al. 2000; NALBADIAN et al. 2001; MELECA et al.

2003; WARD et al. 2003; EADIE e DOYLE 2004; BEHLAU et al. 2005; OP DE

COUL et al. 2005; STAJNER-KATUSIC et al. 2006). PTOK e DE MADDALENA

(1990) referiram que a incapacidade vocal após laringectomia parcial está

relacionada à intensidade vocal e ao pitch. MAAMOUN et al. (2004) e CAKLI et al.

(2005) referiram fala satisfatória após laringectomia near total. FUNG et al. (2005);

RIEGER et al. (2006) referiram boa inteligibilidade de fala para pacientes

submetidos à preservação de órgãos. A perda da voz é tida como a incapacidade mais

profunda após a laringectomia total (DELEYIANNIS et al. 1999; BLOM 2000;

CARR et al. 2000; NALBADIAN et al. 2001; MELECA et al. 2003), e, aqueles

pacientes que se comunicam por meio da VTE têm melhor inteligibilidade de fala do

que pacientes com VE ou com VL.(CARRARA-DE-ANGELIS et al. 2000; WARD

et al. 2003; EADIE e DOYLE 2004; BEHLAU et al. 2005; OP DE COUL et al.

2005; STAJNER-KATUSIC et al. 2006).

Mais recentemente, as publicações passaram a enfocar o aspecto de

desvantagem vocal. MULLER et al. (2001) estudaram pacientes com câncer de

laringe, submetidos a diferentes tratamentos (laringectomia parcial, laringectomia

total, radioterapia exclusiva e laringectomia total + radioterapia), por meio dos

questionários EORTC QLQ C-30, EORTC-H&N e observaram que não houve

diferenças entre os grupos quanto à desvantagem vocal, embora estes instrumentos

não sejam específicos para este parâmetro. MELECA et al. (2003) avaliaram

pacientes submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitantes, através do VHI, e

encontraram desvantagem leve nos domínios funcional, físico e emocional.

MOERMAN et al. (2004) utilizaram o questionário de desvantagem vocal

Voice Handicap Index (VHI) com 45 pacientes laringectomizados totais com VTE,

pelo menos três meses após a cirurgia. A desvantagem foi moderada e abrangeu os

aspectos físicos, emocionais e funcionais. FUNG et al. (2005) estudaram pacientes

com câncer avançado de laringe, submetidos à radioterapia e quimioterapia

concomitantes ou laringectomia total de resgate e observaram que os pacientes com

laringe preservada demonstraram melhor qualidade de vida relacionada à voz.

KAZI et al. (2006), estudando os efeitos das seqüelas na voz de pacientes

submetidos à laringectomia total, por meio dos questionários VHI e Voice-Related

Quality of Life (V-RQOL), observaram que o domínio funcional foi o mais pontuado,

com 20 pacientes com desvantagem leve, 20 moderada e 14 severa. Pacientes

submetidos à laringectomia ou faringolaringectomia total foram analisados por meio

do VHI sendo o domínio funcional e, mais especificamente o fator inteligibilidade de

fala, o aspecto mais pontuado, logo com piores resultados (AZEVEDO 2006). No

mesmo ano, DUBOIS et al. (2006) referiram desvantagem vocal para pacientes

submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitantes.

KOWALSKI et al. (2000a) mencionou que, atualmente, a preocupação da

oncologia abrange a preservação da qualidade de vida do enfermo, sendo este o

principal ponto de interesse da oncologia em cabeça e pescoço, especialmente com o

desenvolvimento dos protocolos de preservação de órgãos para câncer avançado de

laringe. A partir dos anos 80 uma atenção especial tem sido dada para a

imprescindível necessidade de uma avaliação cada vez mais holística do paciente,

enfocando não somente o seu bem estar físico, mas também o mental e o social

como, por exemplo, por meio dos questionários de qualidade de vida (ROSEN et al.

2004).

Segundo a OMS (1998), qualidade de vida é “a percepção do indivíduo de

sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive, e

em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Trata-se de um

conceito multidimensional, que tenta incorporar a percepção do indivíduo com

relação aos diferentes aspectos da sua vida, e que pode ser definido de várias

maneiras.

A qualidade de vida após tratamento do câncer de laringe foi avaliada por

vários autores. DELEYIANNIS et al. (1999) e BARROS et al. (2005) analisaram

pacientes laringectomizados totais e observaram que as desvantagens funcionais não

necessariamente implicam pior qualidade de vida. Alguns autores referem qualidade

de vida melhor nos pacientes com laringe preservada (MULLER et al. 2001;

WEINSTEIN et al. 2001; BRAZ et al. 2005; FUNG et al. 2005; OLTHOFF et al.

2006). Em 2004, VARTANIAN et al. analisaram pacientes com câncer de cabeça e

pescoço submetidos à radioterapia exclusiva, cirurgia exclusiva e ao tratamento

combinado (cirurgia + radioterapia) e observaram os piores escores de qualidade de

vida para os pacientes submetidos à última modalidade, embora a maior parte dos

pacientes tenha referido a sua qualidade de vida como boa ou excelente. Em 2005,

foi observado que não houve diferença quanto a qualidade de vida após

laringectomia parcial e total, ambas de resgate (SEWNAIK et al. 2005).

VARTANIAN et al. (2006b) estudaram pacientes com câncer de cabeça e

pescoço submetidos a diferentes tratamentos e observaram que variáveis clínicas,

sociais e de qualidade de vida foram associadas com o grau de incapacidade. No

mesmo ano, VAN DER BRINK et al. (2006) verificaram que laringectomizados

totais, com menor nível de educação e solteiros têm pior qualidade de vida nos 3

primeiros meses pós-alta hospitalar e provavelmente sua qualidade de vida melhora

quando é iniciado um processo de reabilitação. VILASECA et al. (2006) afirmaram

que a qualidade de vida a longo prazo não é diminuída em pacientes

laringectomizados totais.

A qualidade de vida entre pacientes submetidos à radioterapia e quimioterapia

concomitantes e submetidos à cirurgia seguida de radioterapia é similar para muitos

autores (MAJOR et al. 2001; HANNA et al. 2004; LOTEMPIO et al. 2005; EL

DEIRY et al. 2005). Apenas TERRELL et al. (1998) afirmaram que a qualidade de

vida dos pacientes submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitantes é

melhor. RIEGER et al. (2006) afirmaram que pacientes com câncer de cabeça e

pescoço submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitantes apresentam

qualidade de vida ruim, melhorando com o tempo e de acordo com o sítio de lesão.

Para alguns autores a qualidade de vida independe da função laríngea

(STEWART et al. 1998; FINIZIA e BERGMAN 2001; HANNA et al. 2004; EADIE

e DOYLE 2004; BARROS et al. 2005; VILASECA et al. 2006; AZEVEDO 2006).

Vinte e oito laringectomizados totais utilizando VTE, foram analisados por

julgadores leigos. Os homens tiveram voz mais aceitável e agradável do que as

mulheres e houve bons escores de qualidade de vida. (EADIE e DOYLE 2004). Em

2005, OP DE COUL et al. analisaram pacientes submetidos à laringectomia total e

comunicando-se com VTE e observaram bom nível de qualidade de vida e boa

qualidade vocal.

A casuística da maior parte dos estudos, no que diz respeito aos pacientes

laringectomizados totais, abrange a reabilitação por meio da prótese

traqueoesofágica, o que difere da realidade brasileira, uma vez que nem todos os

nossos pacientes têm acesso à mesma, como ocorre em outros países. Além disso,

não há, em um mesmo estudo, a análise da voz, incluindo a deficiência, a

incapacidade e a desvantagem, e da qualidade de vida, comparativamente, de

diferentes modalidades de tratamento do câncer avançado de laringe e hipofaringe.

Torna-se pertinente, portanto, o aprofundamento de pesquisas científicas

relacionadas a estes aspectos, uma vez que avaliar a voz e dimensionar o impacto de

suas alterações na qualidade de vida, são fatores importantes para direcionar o maior

empenho dos profissionais de saúde nos aspectos que contribuem para uma melhor

reabilitação do processo de comunicação (COSTA NETO et al. 2000; LIST et al.

2000; ROGERS et al. 2002).

OBJETIVOS

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar a voz, em seus diferentes aspectos (deficiência, incapacidade e a

desvantagem vocal), e a qualidade de vida de pacientes submetidos a diferentes

tratamentos do câncer avançado de laringe e/ou hipofaringe.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1 Avaliar a qualidade de vida de pacientes com câncer avançado de laringe e/ou

hipofaringe após diferentes tratamentos;

2 Correlacionar a deficiência, a incapacidade, a desvantagem vocal e a

qualidade de vida de pacientes submetidos a diferentes tratamentos do câncer

avançado de laringe e/ou hipofaringe.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

3 CASUÍSTICA E MÉTODOS

Tratou-se de um estudo transversal, cujos pacientes tratados, entre 1990 e

2005, pelos Departamentos de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia e

Radioterapia do Hospital A. C. Camargo, foram triados a partir do levantamento dos

registros cirúrgicos arquivados no SAME (Serviço de Arquivamento Médico). Este

estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) sob o nº 705/05

(Anexo1).

A população estudada foi definida levando-se em conta os seguintes critérios:

3.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Foram incluídos pacientes com, no mínimo, seis meses após o término do

tratamento oncológico do carcinoma epidermóide avançado de laringe ou hipofaringe

[T1 e T2 (desde que ambos tivessem linfonodos positivos), T3 e T4], os quais foram

divididos em sete grupos:

• Pacientes submetidos à laringectomia parcial;

• Pacientes submetidos à laringectomia parcial de resgate;

• Pacientes submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitantes;

• Pacientes submetidos à laringectomia total;

• Pacientes submetidos à laringectomia total de resgate;

• Pacientes submetidos à faringolaringectomia total;

• Pacientes submetidos à faringolaringectomia total de resgate.

3.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídos os pacientes:

• que se recusaram a participar do estudo;

• com alterações neurológicas;

• com déficits de linguagem;

• com recidiva;

• que foram a óbito;

• residentes fora de São Paulo e que não estavam em acompanhamento médico

na instituição;

• com doença em atividade.

Uma vez selecionados os pacientes, foi feita a análise dos prontuários,

coletando os dados de identificação e clínicos (Ficha de Registro de Dados, Anexo

2), selecionando aqueles que preenchiam os critérios de inclusão.

A seguir, os mesmos foram entrevistados respeitando-se seus retornos

ambulatoriais. Na entrevista, o paciente foi devidamente esclarecido das finalidades

do estudo em questão e, após assinatura do Consentimento Pós-informado (Anexo 3),

respondeu aos questionários UW-QOL versão 4 e VHI (Anexos 4 e 5,

respectivamente). Os questionários foram aplicados por um fonoaudiólogo treinado,

que fez a leitura para que o paciente escolhesse a melhor alternativa, sendo

obedecido o critério da não existência de nenhum contato prévio entre o paciente e o

mesmo, em salas tranqüilas e silenciosas no departamento de Fonoaudiologia do

Hospital A. C. Camargo. Além disso, foram submetidos a uma avaliação da voz.

A avaliação e os questionários utilizados estão descritos a seguir:

A Avaliação da Voz

A avaliação da voz compreendeu a análise da deficiência, da incapacidade e

da desvantagem vocal (YORKSTON et al. 1988; RITCHIE 1995; AMIRALIAN et

al. 2000; BORNMANN 2004; FARIAS e BUCHALLA 2005; WHEELER et al.

2006). Com exceção dos pacientes que não se comunicavam oralmente, todos os

pacientes foram avaliados de acordo com a deficiência vocal.

Todos os pacientes foram avaliados quanto à incapacidade e desvantagem

vocal.

¾ Avaliação da deficiência vocal

Para a análise da deficiência vocal, foi utilizada a avaliação perceptivo-

auditiva, realizada por meio da gravação de emissões sustentadas da vogal /a/ no tom

e intensidade habitual, contagem de números de 1 a 10 e um trecho de fala dirigido

(família, trabalho). Utilizou-se um gravador digital Sony MDS-JE 500, mini-disk

Sony e microfone profissional Le Son. O paciente foi posicionado em pé, com

microfone instalado em um pedestal em ângulo de 45 a 90° de sua boca com uma

distância fixa de 10 centímetros, em sala com tratamento acústico.

A análise foi realizada por 3 fonoaudiólogos, com experiência na área de voz,

e definida por consenso entre os mesmos.

Para a avaliação dos pacientes com voz laríngea, foram considerados os

seguintes parâmetros (Anexo 6):

• Qualidade vocal: Foi caracterizada segunda a escala GRBASI de

classificação da voz (ISSHIKI et al. 1966; HIRANO 1981; DEJONCKERE et

al. 1996; PICCIRILLO et al. 1998), que inclui:

- G (grade): grau global de alteração, impacto da voz no ouvinte.

- R (roughness - rugosidade): voz rouca, crepitante, áspera ou bitonal.

Impressão acústica de irregularidade de vibração das pregas vocais em freqüência ou

amplitude;

- B (breathiness - soprosidade): voz soprosa, turbulência audível, relacionada

ao escape aéreo devido à alteração na coaptação glótica;

- A (asteny - astenia): voz astênica, energia vocal reduzida, perda de potência,

impressão acústica de hipocinesia, astenia e hipotonia;

- S (strain - tensão): voz tensa, impressão acústica de voz tensa, hipercinética,

hipertônica;

- I (instabillity - instabilidade): instabilidade vocal, flutuação na freqüência

fundamental e/ou na qualidade vocal, impressão acústica de instabilidade na vibração

da mucosa das pregas vocais.

Para cada um destes parâmetros foram considerados graus que variaram de 0

a 3, sendo 0, sem alteração; 1, alteração discreta; 2, alteração moderada e 3, alteração

severa. A avaliação da qualidade vocal foi realizada a partir da análise da emissão

sustentada da vogal /a/. Os fatores A (astenia) e S (tensão) foram excludentes entre

si.

• Pitch: sensação psicofísica da freqüência fundamental. A freqüência

fundamental é um atributo físico que reflete as condições biomecânicas das

pregas vocais, de massa, comprimento e rigidez e sua relação com a pressão

subglótica. Os pacientes foram avaliados quanto ao pitch: grave, agudo ou

adequado. Para a caracterização de pitch foi avaliado o trecho de fala.

• Ressonância: Consiste no aumento da intensidade de sons de determinadas

freqüências do espectro sonoro e no amortecimento de outras. Está

intimamente ligada à forma, ao tamanho e à configuração de todas as

estruturas supra-laríngeas. Um som emitido nas pregas vocais é modificado

por todo o trato vocal (laringe supraglótica, faringe, cavidade oral e nasal e os

seios paranasais) por meio do amortecimento ou amplificação do som,

fenômeno chamado de ressonância. A ressonância foi caracterizada em

equilibrada, laringofaríngica, faríngea ou hipernasal.

• Modulação: recurso da fala que possibilita expressarmos sentimentos ou

ênfase. A modulação foi classificada em uma escala de 4 pontos:

1=adequada; 2=alteração discreta; 3=alteração moderada; 4= alteração

severa: fala monótona

• Articulação: diz respeito à abertura da boca e à movimentação dos órgãos

fonoarticulatórios na produção e formação dos sons e no encadeamento da

fala. Foi classificada em uma escala de 4 pontos: 1=adequada; 2=alteração

discreta; 3=alteração moderada; 4= alteração severa

• Coordenação Pneumofonoarticulatória (CPFA): avaliação da coordenação

de diferentes funções (respiratória, fonatória e articulatória). Foi classificada

em uma escala de 4 pontos: 1=adequada; 2=alteração discreta; 3=alteração

moderada; 4= alteração severa

• Tempo Máximo Fonatório (TMF): Mede a capacidade de controle da

expiração do ar e a eficiência do fechamento laríngeo. È medido em

segundos.

Para os pacientes com fonação alaríngea e utilizando-se de voz esofágica ou

traqueoesofágica (Anexo 7) foram considerados os seguintes parâmetros:

• Qualidade vocal: Classificada de acordo com CECCON (2002) em:

- neutra: voz com emissão relaxada e livre, sem dificuldades para a produção

vocal e com boa inteligibilidade;

- soprosa: fonação acompanhada de ruído audível de ar não sonorizado, baixa

intensidade e freqüência grave;

- comprimida: emissão tensa e desagradável, com sensação de contração

exagerada das estruturas do segmento faringo-esofágico, acompanhada de grande

força muscular e altos índices de pressão esofágica ou intratraqueal;

- tensa-estrangulada: pior qualidade vocal esperada; som comprimido e

entrecortado com quebras de sonoridade e tensão excessiva de todo trato vocal

associado a grimáças faciais, incoordenação pneumofonoarticulatória e perda severa

da inteligibilidade de fala.

O grau da qualidade vocal foi classificado em adequado, discreto, moderado e

severo.

• Ruído de Estoma: ruído excessivo da respiração, que se acentua na

expiração e inspiração pulmonar durante a fala. Foi classificado em uma

escala de 4 pontos: 1= ausente; 2= discreto; 3= moderado; 4= severo.

• Clunck da deglutição: resultado da passagem do ar num vácuo parcial

formado na hipofaringe ou esôfago, podendo estar presente nas vozes

esofágicas. Foi classificado em uma escala de 4 pontos: 1= ausente; 2 =

discreto; 3= moderado; 4= severo.

Os parâmetros pitch, modulação, articulação, coordenação

pneumofonoarticulatória (CPFA) e Tempo Máximo Fonatório (TMF) foram

considerados como o descrito nas vozes laríngeas.

Para os pacientes com fonação alaríngea e utilizando-se a eletrolaringe

(Anexo 8) foram considerados os parâmetros de articulação, coordenação

pneumofonoarticulatória (CPFA) e ruído de estoma, já descritos acima.

¾ Avaliação da incapacidade vocal

Com exceção do ítem “Julgamento Geral da Qualidade Vocal” (inviável para

pacientes sem fonação), todos os demais parâmetros foram julgados em todos os

pacientes, independentemente da forma de comunicação utilizada. Os parâmetros

foram definidos a partir do conceito proposto por FERREIRA (1986) e SATALOFF

e ABAZA (2000):

Inteligibilidade: habilidade para utilizar unidades fonéticas da fala de maneira

que o falante possa ser bem entendido pelo ouvinte em diferentes situações de

comunicação.

Naturalidade: qualidade ou caráter do que é natural. Sem qualquer alteração.

Aceitabilidade: qualidade do que é aceitável, razoável. Que pode ser aceito.

Agradabilidade: qualidade de impressionar bem o ouvinte, causar satisfação

aos sentidos.

Estes parâmetros foram avaliados numa escala de 4 pontos: 1=adequada;

2=alteração discreta; 3=alteração moderada; 4= alteração severa.

Além disso, baseando-se em HILGERS et al. (1995), foram realizados os

seguintes julgamentos, numa escala de 4 pontos - bom, satisfatório, razoável e ruim:

• Julgamento geral da qualidade vocal

• Julgamento geral da inteligibilidade vocal

• Julgamento final da comunicação

A análise da incapacidade vocal também foi realizada por 3 fonoaudiólogos,

com experiência na área de voz, e definida por consenso entre os mesmos.

¾ Avaliação da desvantagem vocal.

Foi utilizado o protocolo VHI (Voice Handicap Index -Índice de desvantagem

vocal) (JACOBSON et al. 1997), aplicado em todos os pacientes com o objetivo de

avaliar/mensurar a autopercepção do paciente de sua desvantagem vocal. O VHI

pode ser utilizado também como um componente de mensuração dos resultados

funcionais de tratamentos comportamentais, médicos e cirúrgicos de transtornos

vocais. Este questionário contém 30 questões que abrangem aspectos funcionais,

físicos e emocionais relacionados aos distúrbios da voz e foi validado para o

português por JOTZ e DORNELLLES 2000; SANTOS 2007. Para cada um destes

domínios (funcional, físico e emocional) há 10 questões e a pontuação varia de 0 a 4,

sendo 0 a melhor pontuação e 4 a pior pontuação. O valor dos escores dos domínios é

determinado pela somatória das respostas dadas pelos pacientes, e o escore total é

definido pela somatória dos três domínios. Quanto maior a pontuação, pior a

percepção do paciente em relação à sua voz. O paciente foi orientado a indicar a

resposta que mais correspondesse à sua realidade em cada item.

B Avaliação de qualidade de vida

Foi utilizado o questionário de qualidade de vida UW-QOL-versão 4

(University of Washington Quality of Life Questionnaire), validado para o português

por VARTANIAN et al. (2006a), cuja primeira versão foi desenvolvida em 1993 por

HASSAN e WEYMULLER. Abrange doze domínios: dor, aparência, atividades

diárias, recreação, deglutição, mastigação, fala, paladar, incapacidade de ombros,

saliva, humor e ansiedade. Contém, ainda três questões gerais, uma questão onde

paciente aponta os três problemas mais importantes na última semana e uma questão

aberta. O composite escore é calculado pela soma dos 12 domínios e divido por 12.

A escala do escore varia de 0 a 100 e o menor escore implica maior incapacidade ou

pior qualidade de vida.

3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para a análise estatística, os dados coletados dos prontuários dos pacientes

foram transcritos para ficha padronizada e, em seguida, armazenados em banco de

dados específico (Excel 2003; Microsoft Office, Redmond, WA, USA). Os dados

referentes à avaliação da voz e qualidade de vida também foram passados para o

mesmo banco de dados onde estavam registradas as características clínicas dos

pacientes, e posteriormente analisados usando o software estatístico SPSS FOR

WINDOWS versão 15.0 (Statistical Package for Social Science, SPSS 15.0 for

Windows®, Chicago, IL, USA).

A apresentação das características dos pacientes estudados, do tratamento

efetuado e dos resultados foi primeiramente descrita por meio de estatística descritiva

(média e desvio padrão, mediana, porcentagens).

A avaliação da associação entre as variáveis clínicas estudadas foi realizada

pelo teste de qui-quadrado de Pearson ou pelo teste exato de Fisher. As diferenças

foram consideradas significativas quando menor que 5% (p<0,05). A associação

entre as variáveis clínico-demográficas e o UW-QOL e os escores do VHI foi

realizada pelo teste de Kruskal-Wallis ou teste de Mann-Whitney, quando

apropriado. O coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado para avaliar a

correlação entre o UW-QOL e VHI e entre os parâmetros JGQV, JGIV, JFC e UW-

QOL e VHI. A significância estatística foi determinada para um valor de p<0,05.

RESULTADOS

4 RESULTADOS

A partir do levantamento das fichas de registro cirúrgico do Hospital A.C.

Camargo, arquivadas no Serviço de Arquivo Médico (SAME), identificamos 596

pacientes tratados do câncer avançado de laringe e/ou hipofaringe no período de

1990 a 2005. Destes, 361 pacientes foram excluídos por óbito, 43 por tumor primário

em outra topografia que não a laringe e/ou hipofaringe, 18 por apresentarem doença

em atividade, 41 foram pacientes residentes fora de São Paulo sem retorno agendado

no hospital durante o período da coleta e 6 por apresentarem alterações neurológicas

associadas. Restaram 127 pacientes elegíveis: 84 participaram do estudo, 10

pacientes recusaram-se a participar, 4 pacientes (sem voz laríngea e alaríngea)

tiveram os protocolos enviados pelo correio e não enviaram resposta, 29

encontraram-se sem contato telefônico e/ou endereço atualizado.

A maior parte dos pacientes foi do sexo masculino, média de idade de 62 anos

e com 1º grau incompleto. A grande maioria teve como fatores de risco o tabagismo

e etilismo e não trabalhava no momento da avaliação (Tabela 1).

Tabela 1 - Número e porcentagem de pacientes segundo dados demográficos e estilo

de vida (n=84).

Variável

Categoria

N(%)

Sexo

Idade

Escolaridade

Tabagismo

Etilismo

Trabalha atualmente

Masculino

Feminino

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

1º grau incompleto

1º grau completo

2º grau incompleto

2º grau completo

3º grau incompleto

3º grau completo

analfabeto

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

69 (82,1)

15 (17,9)

45-85

74,5

62,89±8,79

32 (38,1)

10 (11,9)

3 (3,6)

18 (21,4)

2 (2,4)

15 (17,8)

4 (4,8)

79 (94)

5 (6)

69 (82,1)

15 (17,9)

27 (32,1)

57 (67,9)

Mín: mínimo; Máx: máximo; dp: desvio padrão.

O sítio de lesão mais prevalente foi laringe e o estadiamento T3N0M0. A

maior parte dos pacientes foi submetida, em algum momento do tratamento, à

radioterapia e esvaziamento cervical (Tabela 2).

Tabela 2 – Número e porcentagem de pacientes de acordo com local da lesão,

classificação TNM e as características do tratamento (n=84).

Variável Categoria N(%)

Sítio da lesão

T (tamanho tumor)

N (linfonodos)

M (metástase)

Tratamento

Esvaziamento cervical

Radioterapia

Tempo de Tratamento

Laringe

Hipofaringe

LP*

LPr*

Rxt + QT

LTr

FLT

FLTr

Sim

Não

Sim

Não

Mais de 1 ano

Menos de 1 ano

57 (67,9)

27 (32,1)

2 (2,4)

8 (9,5)

50 (59,5)

24 (28,6)

49 (58,3)

17 (20,2)

15 (17,9)

3 (3,6)

84 (100)

10 (11,9)

1(1,2)

24 (28,6)

18 (21,4)

11 (13,1)

14 (16,6)

6 (7,1)

64 (76,2)

20 (23,8)

75 (89,3)

9 (10,7)

81 (96,4)

3 (3,6)

LT: laringectomia total; LTr: laringectomia total de resgate; FLT: faringolaringectomia total; FLTr:

faringolaringectomia total de resgate; LP: laringectomia parcial; LPr: laringectomia parcial de resgate;

Rxt + QT: radioterapia e quimioterapia concomitante

* 3 pacientes submetidos à laringectomia parcial supraglótica, 5 à near total, 1 à

faringectomia parcial, 1 à faringolaringectomia parcial e 1 à fronto-lateral de resgate.

4.1 AVALIAÇÃO VOCAL

4.1.1 Formas de Comunicação

Todos os pacientes submetidos à laringectomia parcial (n=11) e RXT+QT

(n=24) comunicavam-se com voz laríngea. Dos 49 pacientes submetidos à remoção

total da laringe (LT, LTr, FLT e FLTr), 19 não apresentavam comunicação oral e 30

comunicavam-se com fonação alaríngea. Destes, a maior parte comunicava-se com

VTE, seguido de VL e VE (Tabela 3).

Tabela 3 – Número de pacientes de acordo com as formas de comunicação alaríngea

e o tipo de tratamento.

Tratamento

Formas de

Comunicação

LT LTr FLT FLTr Total

VTE

LT; laringectomia total; LTr: laringectomia total de resgate; FLT: faringolaringectomia total; FLTr:

faringolaringectomia total de resgate; VE: voz esofágica; VTE: voz traqueoesofágica; Vl: vibrador

laríngeo

4.2 AVALIAÇÃO DA DEFICIÊNCIA VOCAL

Quanto à deficiência da voz dos pacientes laringectomizados parciais, 100%

dos pacientes apresentaram qualidade vocal rugosa e a maior parte demonstrou

tensão e instabilidade, pitch adequado ou agudo, ressonância laringofaríngea,

modulação adequada, com alteração discreta ou moderada, articulação adequada ou

com alteração discreta e CPFA adequada. O único paciente submetido à

laringectomia parcial de resgate apresentou qualidade vocal rugosa-soprosa, pitch

agudo, ressonância laringofaríngea, modulação, articulação e CPFA adequadas

(Tabela 4).

Oito pacientes foram submetidos à radioterapia adjuvante. O pequeno número

de casos impossibilitou a análise estatística entre os grupos com radioterapia (n=8) e

sem radioterapia adjuvante (n=2).

Tabela 4 - Número e porcentagem de pacientes, submetidos à laringectomia parcial

(n=11), de acordo com a avaliação perceptivo-auditiva quanto à deficiência vocal

Tratamento

Variável Categoria

LP (n=10)

N(%)

LPr (n=1)

N(%)

Qualidade Vocal Rugosa

Soprosa

Astênica

Tensa

Instável

10 (100)

3(30)

7 (70)

6 (60)

1(100)

Pitch Adequado

Agudo

Grave

5 (50)

3 (30)

2 (20)

1(100)

Ressonância Equilibrada

Laringofaringea

Faríngea/Hipernasal

1 (10)

9 (90)

1(100)

Modulação Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

3 (30)

4 (40)

3 (30)

1(100)

Articulação Adequada

Alteração discreta

Alteração M/S

5(50)

5 (50)

1(100)

CPFA Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

7 (70)

1 (10)

2 (20)

1(100)

LP: laringectomia parcial; LP: laringectomia parcial de resgate; CPFA: coordenação

pneumofonoarticulatória; M/S: moderada/severa

A análise da deficiência de voz dos pacientes submetidos à radioterapia e

quimioterapia concomitantes demonstrou maior parte de qualidade vocal rugosa,

pitch adequado, ressonância laringofaríngea, modulação adequada, articulação

adequada ou com alteração discreta e CPFA adequada (Tabela 5).

Tabela 5 - Número e porcentagem de pacientes, submetidos à radioterapia e

quimioterapia concomitantes (n=24), de acordo com a avaliação perceptivo-auditiva

quanto à deficiência vocal.

Variável

Categoria

Tratamento

Rxt + QT (n=24)

N(%)

Qualidade Vocal

Rugosa

Soprosa

Astênica

Tensa

Instável

22 (91,7)

5 (20,8)

9 (37,5)

10 (41,6)

Pitch Adequado

Agudo

Grave

13 (54,1)

3 (12,5)

8 (33,3)

Ressonância Equilibrada

Laringofaríngea

Faríngea

Hipernasal

5 (20,8)

19 (79,2)

Modulação Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

14 (58,3)

8 (33,3)

2 (8,3)

Articulação Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

12 (50)

11 (45,8)

1 (4,2)

CPFA Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

22 (91,7)

2 (8,3)

Rxt + QT: radioterapia e quimioterapia concomitantes; CPFA: coordenação pneumofonoarticulatória

Quanto à deficiência da voz de pacientes comunicando-se por meio da voz

esofágica ou traqueoesofágica, 26% apresentaram qualidade vocal neutra e 35%

qualidade vocal comprimida ou tensa-estrangulada. A maior parte apresentou pitch

adequado e grave, articulação e CPFA adequadas, ruído de estoma e clunck da

deglutição ausentes e modulação adequada ou com alteração moderada em 26% e

alterada discretamente em 39% (Tabela 6).

A análise estatística não foi possível de ser realizada entre os pacientes

submetidos à LT com radioterapia adjuvante (n=7) e sem radioterapia adjuvante

(n=3) e entre os pacientes submetidos à FLT com radioterapia adjuvante (n=8) e sem

radioterapia adjuvante (n=1) em função do pequeno número de casos.

Tabela 6 - Número e porcentagem de pacientes, submetidos a diferentes tratamentos,

para a remoção total da laringe, comunicando-se por meio da voz esofágica ou

traqueoesofágica (n=23), de acordo com a avaliação perceptivo-auditiva, quanto à

deficiência vocal.

Tratamento

LT (10) LTr (n=2) F LT(n=9) FLTr(n=2)

Variável Categoria

N(%) N(%) N(%) N(%)

Qualidade

Vocal

Neutra

Soprosa

Comprimida

Tensa-Estrangulada

4(40)

1(10)

3(30)

2(20)

1(50)

2(22,2)

3(33,3)

4(44,4)

1(50)

Pitch

Adequado

Agudo

Grave

3(30)

1(10)

5(50)

2(100)

4(44,4)

2(22,2)

3(33,3)

2(100)

Modulação

Adequada

Alteração discreta

Alteração Moderada

Alteração Severa

2(20)

4(40)

2(20)

1(10)

2(100)

2(22,2)

5(55,5)

2(22,2)

2(100)

Articulação

Adequada

Alteração discreta

Alteração Moderada

Alteração Severa

6(60)

2(20)

1(10)

2(100)

4(44,4)

1(11,1)

2(100)

CPFA

Adequada

Alteração discreta

Alteração Moderada

Alteração Severa

4(40)

1(10)

4(40)

1(10)

1(50)

4(44,4)

1(11,1)

2(100)

Ruído de

Estoma

Ausente

Discreto

Moderado

Severo

7(70)

2(20)

1(10)

1(50)

8(88,9)

1(11,1)

2(100)

Clunck da

Deglutição

Ausente

Discreto

Moderado

Severo

7(70)

3(30)

1(50)

9(100)

2(100)

LT: laringectomia total; FLT: faringolaringectomia total; LTr: laringectomia total de resgate; FLTr:

faringolaringectomia total de resgate; CPFA: coordenação pneumofonoarticulatória

Quanto à deficiência vocal de pacientes comunicando-se com vibrador

laríngeo, a maior parte demonstrou articulação adequada ou com alteração discreta,

CPFA adequada ou alterada discretamente e ruído de estoma ausente (Tabela 7).

A análise estatística não foi possível de ser realizada entre os pacientes

submetidos à LT com radioterapia adjuvante (n=0) e sem radioterapia adjuvante

(n=2) e entre os pacientes submetidos à FLT com radioterapia adjuvante (n=1) e sem

radioterapia adjuvante (n=0), comunicando-se por meio do VL, em função do

pequeno número de casos.

Tabela 7 - Número e porcentagem de pacientes, submetidos a diferentes tratamentos,

para a remoção total da laringe, comunicando-se com vibrador laríngeo (n=7), de

acordo com a avaliação perceptivo-auditiva quanto à deficiência vocal.

Tratamento

Variável Categoria

LT(n=18)

VL (n=2)

N(%)

LTr (n=11)

VL (n=3)

N(%)

FLT (n=14)

VL (n=1)

N(%)

FLTr (n=6)

VL (n=1)

N(%)

Articulação

Adequada-Alt.Discreta

Alteração Mod-Sev

2(100)

2(67)

1(33)

1(100)

CPFA

Adequada-Alt.Discreta

Alteração Mod-Sev

2(100)

3(100)

1(100)

Ruído de

Estoma

Ausente

Discreto

M/S

2(100)

2(67)

1(33)

1(100)

LT: laringectomia total; FLT: faringolaringectomia total; LTr: laringectomia total de resgate; FLTr:

faringolaringectomia total de resgate; VL: vibrador laríngeo; CPFA: coordenação

pneumofonoarticulatória; Alt: alteração; Mod: moderada; Sev: severa M/S: moderado/severo.

4.3 AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE VOCAL

Na análise da incapacidade da voz de pacientes submetidos à laringectomia

parcial, observa-se que a maior parte apresentou inteligibilidade, naturalidade e

aceitabilidade com alteração discreta, impacto moderado ou severo na agradabilidade

da voz, JGQV razoável, JGIV satisfatório ou razoável e JFC razoável. O paciente

submetido à laringectomia parcial de resgate apresentou inteligibilidade adequada,

naturalidade, aceitabilidade e agradabilidade com alterações discretas, JGQV e JFC

satisfatórios e JGIV bom (Tabela 8).

Tabela 8 - Número e porcentagem de pacientes, submetidos à laringectomia parcial,

(n=11) de acordo com a avaliação perceptivo-auditiva quanto à incapacidade vocal.

Variável Categoria

Tratamento

LP (n=10) LPr (n=1)

N (%) N (%)

Inteligibilidade

Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

3 (30)

5 (50)

2 (20)

1(100)

Naturalidade

Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

1 (10)

4 (40)

3 (30)

2 (20)

1(100)

Aceitabilidade

Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

1 (10)

5 (50)

3 (30)

1 (10)

1(100)

Agradabilidade

Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

1 (10)

2 (20)

3 (30)

4 (40)

1(100)

JGQV

Bom

Satisfatório

Razoável

Ruim

1 (10)

2 (20)

5 (50)

2 (20)

1(100)

JGIV

Bom

Satisfatório

Razoável

Ruim

2 (20)

4 (40)

1(100)

JFC

Bom

Satisfatório

Razoável

Ruim

1 (10)

2 (20)

6 (60)

1 (10)

1(100)

LP: laringectomia parcial; LPr: laringectomia parcial de resgate; JGQV: julgamento geral da

qualidade vocal; JGIV: julgamento geral da inteligibilidade vocal; JFC: julgamento final da

comunicação

Na análise da incapacidade da voz de pacientes submetidos à radioterapia e

quimioterapia concomitantes observou-se maior parte com inteligibilidade adequada,

naturalidade, aceitabilidade e agradabilidade com alteração discreta, JGQV e JFC

satisfatórios e JGIV bom ou satisfatório (Tabela 9).

Tabela 9 - Número e porcentagem de pacientes, submetidos à radioterapia e

quimioterapia concomitantes (n=24), de acordo com a avaliação perceptivo-auditiva

quanto à incapacidade vocal.

Variável Categoria

Tratamento

Rxt + QT (n=24)

N(%)

Inteligibilidade

Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

12 (50)

9 (37,5)

3 (12,5)

Naturalidade Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

7 (29,2)

10 (41,7)

7(29,2)

Aceitabilidade Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

7 (29,2)

14 (58,3)

3 (12,5)

Agradabilidade Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

5 (20,8)

12 (50)

6 (25)

1 (4,2)

JGQV Bom

Satisfatório

Razoável

Ruim

4 (16,7)

12(50)

7 (29,2)

1 (4,2)

JGIV Bom

Satisfatório

Razoável

Ruim

10 (41,7)

11 (45,8)

3 (12,5)

JFC Bom

Satisfatório

Razoável

Ruim

6 (25)

12 (50)

6 (25)

Rxt + QT: radioterapia e quimioterapia concomitantes; JGQV: julgamento geral da qualidade vocal;

JGIV: julgamento geral da inteligibilidade vocal; JFC: julgamento final da comunicação.

Dos 49 pacientes submetidos à remoção laríngea, grande parte apresentou

alteração severa da inteligibilidade, naturalidade, aceitabilidade e agradabilidade.

Dos 30 pacientes com comunicação alaríngea, a maior parte apresentou JGQV

satisfatório ou razoável. O JGIV e o JFC dos 49 pacientes foram julgados ruins para

a maioria (Tabela 10).

Tabela 10 - Número e porcentagem de pacientes, submetidos a diferentes

tratamentos (n=49), para a remoção total da laringe, de acordo com a avaliação

perceptivo-auditiva quanto à incapacidade vocal.

Variável Categoria

Tratamento

LT (18) FLT (n=14) LTr(n=11) FLTr(n=6)

Inteligibilidade

Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

6 (33,3)

3(16,7)

2(11,1)

7(38,9)

3(21,4)

5(35,7)

2(14,3)

4(28,6)

3(27,3)

8(72,7)

2(33,3)

1(16,6)

3(50)

Naturalidade

Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

1(5,6)

3(16,7)

14(77,8)

7(50)

1(9,1)

10(90,9)

2(33,3)

4(66,7)

Aceitabilidade

Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

1(5,6)

5(27,8)

12(66,7)

1(7,1)

6(42,9)

7(50)

1(9,1)

10(90,9)

1(16,6)

4(66,7)

Agradabilidade

Adequada

Alteração discreta

Alteração moderada

Alteração severa

4(22,2)

14(77,8)

6(42,9)

8(57,1)

1(9,1)

10(90,9)

2(33,3)

4(66,7)

*JGQV

Bom

Satisfatório

Razoável

Ruim

1(5,6)

5(27,8)

4(22,2)

2(11,1)

5(35,7)

1(9,1)

4(36,4)

2(33,3)

1(16,6)

JGIV

Bom

Satisfatório

Razoável

Ruim

6(33,3)

2(11,1)

8(44,4)

2(14,3)

5(35,7)

3(21,4)

4(28,6)

1(9,1)

3(27,3)

7(63,3)

2(33,3)

1(16,6)

3(50)

JFC

Bom

Satisfatório

Razoável

Ruim

6(33,3)

5(27,8)

7(38,9)

1(7,1)

5(35,7)

4(28,6)

1(9,1)

4(36,4))

6(54,5)

2(33,3)

1(16,6)

3(50)

LT: laringectomia total; FLT: faringolaringectomia total; LTr: laringectomia total de resgate; FLTr: faringolaringectomia total

de Resgate;JGQV: julgamento geral da qualidade vocal; JGIV: julgamento geral da inteligibilidade vocal; JFC: julgamento final

da comunicação.

* O parâmetro JGQV não foi analisado para 19 pacientes que não apresentavam comunicação oral: 6 LT, 4 FLT, 6 LTr E 3

FLTr.

Na análise da incapacidade vocal dos pacientes com câncer laríngeo, observa-

se que as respostas de cada tratamento foram diferentes para cada categoria

analisada, sendo o grupo submetido à RXT + QT o que apresentou os melhores

resultados (Tabela 11).

Tabela 11 - Número e porcentagem de pacientes, com câncer laríngeo, submetidos a

diferentes tratamentos de acordo com a avaliação perceptivo-auditiva quanto à

incapacidade vocal.

Tratamento

RXT + QT(n=12) LT (n=17) LTr (n=10) p

Variável Categoria

N(%) N(%) N(%)

Inteligibilidade

Adequada-alt.discreta

Alteração mod-severa

11(91,6)

1(8,3)

9(52,9)

8(47,1)

1(10)

9(90)

0,004

Naturalidade

Adequada-alt.discreta

Alteração mod-severa

7(58,3)

5(41,7)

1(5,9)

16(94,1)

10(100)

0,000

Aceitabilidade

Adequada-alt.discreta

Alteração mod-severa

9(75)

3(25)

1(5,9)

16(94,1)

10(100)

0,000

Agradabilidade

Adequada-alt.discreta

Alteração mod-severa

7(58,3)

5(41,7)

17(100)

10(100)

0,000

*JGQV

Bom-Satisfatório

Razoável-ruim

7(58,3)

5(41,7)

7(41,2)

5(29,4)

1(10)

3(30)

0,030

JGIV

Bom-Satisfatório

Razoável-ruim

11(91,6)

1(8,3)

8(47,1)

9(52,9)

1(10)

9(90)

0,004

JFC

Bom-Satisfatório

Razoável-ruim

8(66,7)

4(33,3)

6(35,3)

11(64,7)

1(10)

9(90)

0,020

RXT+QT: radioterapia+quimioterapia concomitantes; LT: laringectomia total; LTr: laringectomia

total de resgate; JGQV: julgamento geral da qualidade vocal; alt: alteração; mod: moderada; JGIV:

julgamento geral da inteligibilidade vocal; JFC: julgamento final da comunicação. O valor do P foi

obtido através doTeste Pearson Chi Esquare

* O parâmetro JGQV não foi analisado para 11 pacientes que não apresentavam comunicação oral: 5

pacientes submetidos à LT e 6 à LTr

Na análise da incapacidade da voz dos pacientes com câncer em hipofaringe,

submetidos a diferentes tratamentos, o grupo submetido à radioterapia e

quimioterapia concomitantes apresentou resultados melhores para os parâmetros

naturalidade, aceitabilidade e agradabilidade (p=0,001, p=0,000 e p=0,001,

respectivamente) do que o grupo submetido à FLT (Tabela 12).

Tabela 12 - Número e porcentagem de pacientes, com câncer em hipofaringe,

submetidos a diferentes tratamentos de acordo com a avaliação perceptivo-auditiva

quanto à incapacidade vocal.

Variável Categoria

Tratamento

Rxt + QT (n=12) FLT (n=7) p

N(%) N(%)

Inteligibilidade

Adequada-alt.discreta

Alteração mod-severa

11(91,6)

1(8,3)

4(57)

3(43)

0,117

Naturalidade Adequada-alt.discreta

Alteração mod-severa

10(83,3)

2(16,6)

7(100)

0,001

Aceitabilidade Adequada-alt.discreta

Alteração mod-severa

12 (100)

1(14,3)

6(85,7)

0,000

Agradabilidade Adequada-alt.discreta

Alteração mod-severa

10(83,3)

2(16,6)

7(100)

0,001

*JGQV Bom-Satisfatório

Razoável-ruim

9(75)

3(25)

2(28,6)

3(42,9)

0,074

JGIV Bom-Satisfatório

Razoável-ruim

11(91,6)

1(8,3)

4(57)

3(43)

0,117

JFC Bom-Satisfatório

Razoável-ruim

10(83,3)

2(16,6)

3(43)

4(57)

0,129

RXT+QT: radioterapia+quimioterapia concomitantes; FLT: faringolaringectomia total; mod:

moderada JGQV: julgamento geral da qualidade vocal; JGIV: julgamento geral da inteligibilidade

vocal; JFC: julgamento final da comunicação. O valor do P foi obtido através doTeste Exato de

Fisher

* O parâmetro JGQV não foi analisado para 2 pacientes submetidos a FLT por não apresentarem

comunicação oral

4.4 AVALIAÇÃO DA DESVANTAGEM VOCAL

Na análise dos três domínios e do escore total do VHI em relação à amostra

geral (n=84) observa-se que o domínio mais pontuado foi o domínio funcional e o

escore total foi 31 (Tabela 13).

Tabela 13 – Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das

variáveis dos 3 domínios e do escore total do Voice Handicap Index (VHI) para

casuística geral (n=84).

Variável Categoria Medidas

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-36

13,15±9,91

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-32

9,71±8,77

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-40

5,5

8,41±9,93

Escore Total

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-102

31 ±24,45

F: domínio funcional; P: domínio físico; E: domínio emocional; Mín: mínimo; Máx: máximo; dp:

desvio padrão.

Na análise dos três domínios e do escore total do VHI de acordo com o

tratamento realizado observou-se que, em relação ao domínio funcional, o menor

escore foi para o grupo de pacientes submetidos à radioterapia e quimioterapia

concomitantes e o maior para os submetidos à laringectomia total de resgate. Quanto

ao domínio físico, os grupos de laringectomizados totais e de radioterapia e

quimioterapia concomitantes apresentaram os menores escores e os grupos

submetidos à laringectomia parcial, laringectomia total de resgate e

faringolaringectomia total de resgate apontaram os maiores escores, com amplo

desvio padrão. Em relação ao domínio emocional, o grupo de laringectomizados

parciais e de radioterapia e quimioterapia concomitantes apontou os menores escores

e o grupo de laringectomizados totais de resgate o maior escore. O menor escore total

foi para o grupo submetido à radioterapia e quimioterapia concomitantes e o maior

para os laringectomizados totais de resgate. O paciente submetido à laringectomia

parcial de resgate apresentou escore 30, 29, 8 e 67 para os domínios funcional, físico,

emocional e escore total, respectivamente (Tabela 14).

Tabela 14 - Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis dos 3 domínios e do escore total do Voice

Handicap Index (VHI) de acordo com o tratamento realizado (n=84).

Tratamento

Variável Categoria

(n=10)

LPr

(n=1)

Rxt + QT

(n=24)

(n=18)

LTr

(n=11)

FLT

(n=14)

FLTr

(n=6)

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-20

11,5

9,7±7,76

0-34

8,16±9,78

0-27

12,5±8,54

12-36

23,36±7,72

0-31

16±8,97

4-23

12,5

12,66±7,2

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

1-22

10,5

10,4±7,67

0-32

8,79±9,36

0-24

8,38±8,09

0-32

10,81±10,57

0-21

9,57±6,69

0-28

8,5

11,33±10,72

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-10

3,9±4,2

0-30

5,62±8,67

0-24

4,5

7,33±6,95

0-38

17,90±14,61

0-40

10,14±11,03

2-24

6,5

9±7,94

Escore Total

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

1-49

24±17,76

0-81

22,41±24,30

2-73

21,5

28,22±21,21

12-102

52,09±29,07

0-79

37,5

34,28±21,58

6-70

31,5

33±21,37

LT: laringectomia total; LTr: laringectomia total de resgate; FLT: faringolaringectomia total; FLTr: faringolaringectomia total de resgate; LP: laringectomia parcial;

LPr: laringectomia parcial de resgate; Rxt + QT: radioterapia e quimioterapia concomitantes; Mín: mínimo; Máx: máximo; dp: desvio padrão; F: domínio

funcional; P: domínio físico; E: domínio emocional.

Na análise dos resultados dos três domínios e do escore total do VHI dos

pacientes cujo sítio de lesão foi laringe, submetidos à RXT+QT, LT e LTr, observa-

se que houve diferença para os domínios funcional (p=0,012), emocional (p=0,005) e

para o escore total (p=0,045), com os pacientes submetidos à LTr apresentando

resultados piores (Tabela 15).

Tabela 15 - Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das

variáveis dos 3 domínios e do escore total do Voice Handicap Index (VHI) dos

pacientes, cujo sítio de lesão foi laringe, submetidos à RXT+QT, LT e LTr.

Tratamento

Variável Categoria

Rxt + QT

(n=12)

(n=17)

LTr

(n=10)

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-34

11,5±12,37

0-27

12,17±8,69

12-36

23,3±8,13

0,012

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-32

10,66±11,15

0-24

8,05±8,21

0-32

10,2±10,93

0,752

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-30

5,91±9,52

0-24

6,82±6,81

0-38

19,5

19,3±14,62

0,005

Escore Total

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-81

21,5

27,75±30,11

2-73

27,05±21,26

12-102

49,5

52,8±30,54

0,045

Rxt + QT: radioterapia e quimioterapia concomitantes LT: laringectomia total; LTr: laringectomia

total de resgate; Mín: mínimo;Máx: máximo; dp: desvio padrão; F: domínio funcional; P: domínio

físico; E: domínio emocional. O valor de P foi obtido através do teste estatístico One-Way-ANOVA

Na análise dos resultados dos três domínios e do escore total do VHI dos

pacientes cujo sítio de lesão foi hipofaringe, submetidos à RXT+QT e FLT, observa-

se que houve diferença apenas para o domínio funcional (p=0,019), com o grupo

submetido à FLT com piores resultados (Tabela 16).

O paciente submetido à FLTr apresentou escore 18 para o domínio funcional,

28 para o físico, 24 para o emocional e 70 para o escore total.

Tabela 16 - Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade dos 3

domínios e do escore total do Voice Handicap Index (VHI) dos pacientes, cujo sítio

de lesão foi hipofaringe, submetidos à RXT+QT e FLT.

Tratamento

Variável Categoria

Rxt + QT

(n=12)

FLT

(n=7)

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-14

4,83±4,76

0-20

12,85±6,98

0,019

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-19

5,5

6,91±7,16

0-21

9±7,81

0,638

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-24

5,33±8,15

0-16

5,85±5,42

0,568

Escore Total

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-46

13,5

16,75±16,64

0-46

29,14±17,28

0,188

Rxt + QT: radioterapia e quimioterapia concomitantes; FLT: faringolaringectomia total; Mín: mínimo;

Máx: máximo; dp: desvio padrão; F: domínio funcional; P: domínio físico; E: domínio emocional. O

valor de P foi obtido através do estatístico Mann-Whitney Test

4.5 AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA (UNIVERSITY OF

WASHINGTON – QUALITY OF LIFE- UW-QOL- VERSÃO 4)

Para a casuística geral (n=84), os domínios menos pontuados foram saliva e

humor. A QV foi considerada entre excelente e boa para 78,6% dos pacientes e entre

média e ruim para 21,4% (Tabela 17).

Tabela 17 – Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das

variáveis do questionário University of Washington – Quality of Life (UW-QOL-

versão 4) para a casuística geral (n=84).

Variável Categoria Medidas

Dor

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

94,64±13,48

Aparência

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

25-100

100

93,45±16,5

Atividade

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

100

88,08±21,42

Recreação

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

100

88,69±22,42

Deglutição

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

100

83,42±25,55

Mastigação

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

88,69±21,04

Fala

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

100

81,76±28,57

Ombro

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

100

82,73±29,99

Paladar

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

100

82,14±28,14

Saliva

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

100

77,42±28,45

Humor

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

100

76,48±29,38

Ansiedade

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

100

86,55±24,85

Composit Score

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

47-100

85,25±12,95

Excelente/ Boa

Média/ruim

78,6%

21,4%

Mín: mínimo; Máx: máximo; dp: desvio padrão; QV: qualidade de vida.

As menores pontuações encontradas em relação ao questionário University of

Washington–Quality of Life (UW-QOL versão 4), de acordo com o tratamento

realizado foram: saliva (RXT + QT), deglutição, mastigação, fala, paladar e humor

(LTr) e ombro (FLT). O pior composit score foi para o grupo de LT resgate (Tabela

18).

O paciente submetido à laringectomia parcial de resgate apresentou escore

100 para todos os domínios, exceto para o domínio humor (75) e para o composit

score (98).

Tabela 18 - Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das variáveis do questionário University of Washington–

Quality of Life (UW-QOL versão 4) de acordo com o tratamento realizado (n=84).

Tratamento

Variável Categoria LP

(n=10)

LPr

(n=1)

Rxt + QT

(n=24)

(n=18)

LT resgate

(n=11)

FLT

(n=14)

FLT resgate

(n=6)

Dor

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

95±15,81

100

50-100

100

91,66±15,92

75-100

100

97,22±8,08

50-100

100

93,18±16,16

50-100

94,6

94,64±14,47

100-100

100

100±0

Aparência Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

90±21,08

100 25-100

100

93,75±16,89

50-100

100

97,22±11,78

100-100

100

100±0

50-100

100

85,71±21,29

100-100

100

100±0

Atividade Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

90±21,08

100 50-100

100

87,5±19,5

0-100

100

90,27±28,61

50-100

100

79,54±24,54

50-100

100

91,07±15,83

75-100

87,5

87,5±13,69

Recreação Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

90±14,48

100 0-100

100

85,41±28,47

25-100

100

62,5±19,17

25-100

100

79,54±29,19

50-100

100

92,85±15,28

75-100

100

95,83±10,2

Deglutição Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

100

86,7±32,18

100 0-100

83,5

76,5±30,24

67-100

100

92,66±14,11

33-100

78,90±22,45

0-100

100

83,42±28,43

67-100

83,5

83,5±18,07

Mastigação Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

90±21,08

100 50-100

100

85,41±23,21

100-100

100

100±0

50-100

68,18±25,22

50-100

100

89,28±21,29

100-100

100

100±0

Fala Mín-Máx

Mediana

Média±dp

33-100

100

90±22,55

100 67-100

100

89±15,89

33-100

100

85,16±26,21

33-100

66,54±33,50

0-100

100

78,57±33,65

100-100

83,5

61,16±49.07

Cont/ Tabela 18

Tratamento

Variável Categoria LP

(n=10)

LPr

(n=1)

Rxt + QT

(n=24)

(n=18)

LT resgate

(n=11)

FLT

(n=14)

FLT resgate

(n=6)

Ombro

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

67-100

100

86,8±17,04

100

0-100

100

82,33±40,77

67-100

100

90,83±15,20

0-100

100

78,90±30,76

0-100

71,57±34,21

67-100

83,5

83,5±18,07

Paladar Mín-Máx

Mediana

Média±dp

33-100

100

90±22,55

100 33-100

100

90,29±20,83

33-100

100

81,44±28,63

0-100

63,63±34,91

0-100

83,5

71,42±34,31

67-100

100

94,5±13,47

Saliva Mín-Máx

Mediana

Média±dp

33-100

83,5

73,3±30,76

100 0-100

63,95±31,03

33-100

100

90,77±19,13

0-100

100

81,81±34,55

33-100

83,5

81,07±21,49

33-100

83,5

77,83±27,27

Humor Mín-Máx

Mediana

Média±dp

25-100

70±32,91

75 25-100

87,5

72,95±29

50-100

100

88,88±19,59

0-100

61,36±32,33

0-100

100

76,78±35,98

50-100

100

87,5±20,91

Ansiedade Mín-Máx

Mediana

Média±dp

67-100

100

90,1±15,94

100 67-100

100

90,37±15,32

33-100

100

90,72±22,38

0-100

100

75,81±33,65

0-100

100

85,71±31,28

0-100

83,5

72,33±38,94

Composit

Score

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

67-100

88,15±10,29

98 49-100

84,04±13,74

78-100

90,88±9,36

47-97

77,27±15,52

61-100

86,5

82,89±13,84

68-97

87,5

86,3±11

LT: laringectomia total; LTr: laringectomia total de resgate; FLT: faringolaringectomia total; FLTr: faringolaringectomia total de resgate; LP: laringectomia parcial;

Rxt + QT: radioterapia e quimioterapia concomitantes; Mín: mínimo; Máx: máximo; dp: desvio padrão

Na comparação dos pacientes com câncer de laringe, submetidos a diferentes

tratamentos (RXT+QT, LT e LTr), houve diferença no questionário University of

Washington-Quality of Life (UW-QOL) apenas para os domínios mastigação, paladar

e humor (pior para o grupo LTr) e para o composit score (pior para o grupo LTr)

(Tabela 19).

Tabela 19 - Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das

variáveis do questionário University of Washington–Quality of Life (UW-QOL-

versão 4) em relação aos pacientes, cujo sítio de lesão foi laringe, submetidos à

RXT+QT, LT e LTr.

Tratamento

Variável Categoria

RXT+QT(n=12) LT(n=17) LTr(n= 10)

Dor

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

91,66±16,28

75-100

100

97,05±8,30

50-100

100

92,5±16,87

0,518

Aparência

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

25-100

100

91,66±22,19

100-100

100

100±0

100-100

100

100±0

0,162

Atividade

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

87,5±19,94

0-100

100

89,70±29,39

50-100

87,5

77,5±24,86

0,482

Recreação

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

89,58±19,82

25-100

100

92,64±19,29

50-100

100

85±24,15

0,656

Deglutição

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

100

80,66±29,95

67-100

100

94,17±12,96

33-100

83,5

80,1±23,29

0,168

Mastigação

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

91,66±19,46

100-100

100

100±0

50-100

70±25,81

0,000

Fala

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

67-100

100

89±16,24

33-100

100

88,23±23,45

33-100

83,5

69,9± 33,30

0,131

Ombro

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

33-100

100

83,33± 26,66

67-100

100

90,29±15,49

0-100

83,5

73,8±31,57

0,368

Paladar

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

67-100

100

97,25±9,52

33-100

100

84,29±26,75

0-100

60 ±34,53

0,006

Saliva

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

83,5

75,08±32,18

33-100

100

90,23±19,58

0-100

100

86,7±32,18

0,337

Humor

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

62,5

70,83±23,43

50-100

100

89,70±19,88

0-100

62,5

62,5±33,85

0,023

Ansiedade

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

67-100

100

89±16,24

33-100

100

90,17±22,94

0-100

100

80,1±32,15

0,552

Composit Score

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

72-100

90,5

86,16±11,04

84-100

91,64±9,06

47-97

78,4±15,88

0,025

RXT+QT: radioterapia+quimioterapia concomitantes; LT:laringectomia total; LTr: laringectomia total de resgate;

Mín; mínimo; Máx: máximo; dp: desvio padrão. O valor de P foi obtido através do teste One Way-ANOVA

Na comparação dos pacientes com câncer de hipofaringe, submetidos a

diferentes tratamentos (RXT+QT, FLT), observa-se que houve diferença apenas para

o domínio saliva (p=0,011), pior para o grupo submetido à RXT+ QT (Tabela 20).

Tabela 20 - Distribuição das medidas de tendência central e de variabilidade das

variáveis do questionário University of Washington–Quality of Life (UW-QOL -

versão 4) em relação aos pacientes, cujo sítio de lesão foi hipofaringe, submetidos à

RXT+QT e FLT.

Tratamento

Variável Categoria

RXT+QT(n=12) FLT(n=7) p

Dor

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

91,66±16,28

75-100

100

96,42±9,44

0,552

Aparência

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

75-100

100

95,83±9,73

75-100

100

92,85±12,19

0,550

Atividade

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

87,5±19,94

75-100

100

96,42±9,44

0,325

Recreação

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

100

81,25±35,55

75-100

100

92,85±12,19

0,870

Deglutição

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

72,33±31,25

67-100

100

90,57±16,10

0,172

Mastigação

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

50-100

100

79,16±25,74

50-100

100

78,57±26,72

0,961

Fala

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

67-100

100

89±16,24

0-100

100

71,42±40,54

0,429

Ombro

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

100

80,58± 33,22

0-100

71,57±35,6

0,419

Paladar

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

33-100

100

83,33±26,66

33-100

100

76,14±31,84

0,623

Saliva

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

0-100

52,83±26,61

67-100

100

85,85±17,63

0,011

Humor

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

25-100

100

77,08±34,47

25-100

100

85,71±28,34

0,718

Ansiedade

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

67-100

100

91,75±14,92

100-100

100

100±0

0,161

Composit

Score

Mín-Máx

Mediana

Média±dp

49-100

85,5

81,91±16,21

62-97

85,28±11,82

0,80

RXT+QT: radioterapia+quimioterapia concomitantes; FLT: faringolaringectomia total; Mín: mínimo;

Máx: máximo; dp: desvio padrão. O valor de P foi obtido através do teste estatístico Mann-Whitney

4.6 CORRELAÇÃO ENTRE DEFICIÊNCIA, INCAPACIDADE E

DESVANTAGEM VOCAL E QUALIDADE DE VIDA

Nos pacientes comunicando-se por meio da voz laríngea, houve correlação

positiva entre deficiência x incapacidade (p= 0,000, p= 0,008, p= 0,000) e deficiência

x desvantagem vocal (p=0,020) e nos pacientes comunicando-se por meio da voz

esofágica ou traqueoesofágica, houve correlação entre deficiência e JGQV (p=0,032)

4.7 CORRELAÇÃO ENTRE INCAPACIDADE E DESVANTAGEM

VOCAL

A correlação entre os parâmetros JGQV, JGIV e JFC e a desvantagem vocal

apontou valor de p=0,0001, significante com uma correlação positiva (moderada) ou

seja são diretamente proporcionais (Figuras 1, 2 e 3).

scoretot

120100806040200

jgv grupos (61,78,89)

100

p=0,0001 e Valor de rho= .364 (correlação positiva)

Figura 1 - Gráfico da correlação entre JGQV e VHI

scoretot

120100806040200

jgi grupos(62,79,90)

100

p=0,0001 e Valor de rho= .329 (correlação positiva)

Figura 2- Gráfico da correlação entre JGIV e VHI

scoretot

120100806040200

jfc grupos (63,80,91)

100

p=0,0001 e Valor de rho= .356 (correlação positiva)

Figura 3 - Gráfico da entre JFC e VHI

4.8 CORRELAÇÃO ENTRE INCAPACIDADE VOCAL E

QUALIDADE DE VIDA

A correlação entre os parâmetros JGQV, JGIV e JFC e a qualidade de vida

apontou valor de p=0,0001, significante com uma correlação negativa (fraca), ou

seja, são inversamente proporcionais (Figuras 4, 5 e 6).

wscoret

100908070605040

jgv grupos (61,78,89)

100

p=0,0001 e Valor de rho= - .161 (correlação negativa)

Figura 4 - Gráfico da correlação entre JGQV e UW_QOL

wscoret

100908070605040

jgi grupos(62,79,90)

100

p=0,0001 e Valor de rho= - .068 (correlação negativa)

Figura 5 - Gráfico da correlação entre JGIV e UW_QOL

wscoret

100908070605040

jfc grupos (63,80,91)

100

p=0,0001 e Valor de rho= - .109 (correlação negativa)

Figura 6 - Gráfico da correlação entre JFC e UW_QOL

4.9 CORRELAÇÃO ENTRE DESVANTAGEM VOCAL E

QUALIDADE DE VIDA

A correlação entre a desvantagem vocal e a qualidade de vida apontou valor

de p=0,0001, significante com uma correlação negativa (moderada), ou seja, ambos

são inversamente proporcionais (Figura 7).

UW_QOL valor

100908070605040

VHI valor

120

100

Valor de p=0,0001 e Valor de rho= - .432 (correlação negativa)

Figura 7 - Gráfico da correlação entre VHI e UW_QOL

Obs- Vale lembrar que o UW-QOL e o VHI são inversos quanto à sua interpretação,

ou seja, no UW-QOL quanto mais próximo de 100, melhor a QV e no VHI, quanto

mais próximo de 120, pior a desvantagem vocal. Isto justifica a correlação positiva e

as negativas encontradas com a incapacidade vocal e a desvantagem ou qualidade de

vida, respectivamente. Ambas as correlações indicam que, quanto melhor a

incapacidade, melhor a desvantagem e melhor a qualidade de vida.

DISCUSSÃO

5 DISCUSSÃO

Avaliar a voz e a dimensão do impacto de suas alterações na qualidade de

vida, são fatores importantes para direcionar o maior empenho dos profissionais de

saúde nos aspectos que contribuem para uma melhor reabilitação do processo de

comunicação (COSTA NETO et al. 2000; LIST et al. 2000; ROGERS et al. 2002).

Embora as pesquisas nos últimos anos enfoquem o paciente de forma cada vez mais

holística, não há na literatura um mesmo estudo acerca da análise da voz, incluindo a

deficiência, a incapacidade e a desvantagem vocal, e da qualidade de vida,

comparativamente, de diferentes modalidades de tratamento do câncer avançado de

laringe e hipofaringe.

Uma vez que este estudo abrangeu pacientes com câncer avançado de laringe

e hipofaringe, participaram desta casuística, portanto, pacientes a partir do estadio

III. É interessante citar que para o estadiamento do câncer de laringe e hipofaringe,

são utilizados os critérios padronizados pela União Internacional Contra o Câncer

(UICC) ou da American Joint Committee on Cancer (AJCC), cuja classificação é

baseada nos dados observados antes de qualquer tratamento. São levados em

consideração o conjunto de dados dos exames laringóscopicos, a palpação do

pescoço, radiografias, e quando realizada, também da tomografia computadorizada

ou ressonância magnética (KOWALSKI et al. 2006a e b), conforme demonstrado

abaixo:

• Estádio I: T1 NO MO

• Estádio II: T2 NO MO

• Estádio III: T3 NO MO, T1-T3 N1 M0

• Estádio IVA: T4a NO-N1 MO, T1-T4a N2 MO

• Estádio IVB: T4b NO-N3 M0, qualquer T N3 M0

• Estádio IVC: Qualquer T qualquer N M1

Existem diferentes formas para medir deficiência, incapacidade e

desvantagem. A deficiência é evidenciada por diagnósticos clínicos e instrumentais.

Certos aspectos da deficiência, como qualidade vocal, podem ser medidos de forma

perceptiva, como a avaliação perceptivo-auditiva. A incapacidade pode ser medida

tanto pela avaliação objetiva quanto pela subjetiva da voz. As desvantagens vocais,

por sua vez, são avaliadas por diferentes questionários específicos, como o Voice

Handicap Index (VHI), o Voice-Related quality of Life Measure (V-RQOL), o Voice

Outcome Survey, o Voice Symptom Scale e o Voice Handicap Index-10 (VHI-10),

entre outros (YORKSTON et al. 1988; WHEELER et al. 2006).

Foram encontrados na literatura estudos prévios com tempo mínimo variado

de pós-tratamento. A maior parte deles foi realizada entre 3 meses e 1 ano (HASSAN

e WEYMULLER 1993; NALBADIAN et al. 2001; MULLER et al. 2001;

CARRARA-DE-ANGELIS et al. 2003; EADIE e DOYLE 2004; ROSEN et al. 2004;

EADIE e DOYLE 2005; SEWNAIK et al. 2005; KANDOGAN e SANAL 2005;

KAZI et al. 2006). Desta forma, para o presente estudo foi escolhido um tempo

mínimo de 6 meses pós-tratamento, baseado nos estudos supracitados.

Os dados encontrados na caracterização dos pacientes deste estudo estão de

acordo com os dados encontrados na literatura. Houve prevalência do sexo

masculino e de fatores de risco como tabagismo e etilismo. KOWALSKI et al.

(2006a e b) mencionam que o câncer de laringe e hipofaringe ocorrem mais

frequentemente em homens e a proporção no câncer laríngeo é de 6:1 e no câncer de

hipofaringe é de 2:1 a 10:1, tendo como principais fatores de risco o tabaco e o

álcool. Nesta casuística o sítio de lesão mais prevalente foi laringe, o estadiamento

foi T3N0M0 e a escolha do tratamento foi distribuída de forma heterogênea (tabela

2). A realização de esvaziamento cervical e radioterapia também foi prevalente em

algum momento do tratamento. Estes últimos dados concordam com a literatura no

que se refere ao tratamento de pacientes com estadiamento clínico avançado

(KOWALSKI et al. 2006a e b).

A seguir serão apresentados os itens abordados neste estudo: deficiência,

incapacidade e desvantagem vocal, assim como qualidade de vida. Ressalta-se que

não foi realizada a análise estatística dos pacientes com radioterapia adjuvante em

virtude do pequeno número de casos, o que pode ser um viés do estudo.

5.2 DEFICIÊNCIA VOCAL

Quanto à qualidade vocal de pacientes submetidos à laringectomia parcial,

houve predomínio de qualidade vocal rugosa, tensa e instável, pitch adequado ou

agudo e ressonância laringofaríngea. Estes dados concordam com os achados da

literatura que citam as mesmas deficiências (STRIJBOS et al. 1987; ISAACS et al.

1998; KOSZTYLA-HOJNA et al. 2001; TUCKER et al. 1989; HOASJOE et al.

1992; ZANARET et al.1993; LIMA et al. 1997; LACCOURREYE et al. 1998;

SHAN 1998; BIACABE et al. 1999; ANDRADE et al. 2000; AUGUSTYN 2000;

CARRARA-DE ANGELIS et al. 2000; ZHAO et al. 2001; XU et al. 2001; ASLAN

et al. 2002; PRADHAN et al. 2002; SILVA 2002; BERNALDEZ et al. 2003; KIM et

al. 2003; OLTHOFF et al. 2003; PETROVIC 2003; KASPERBAUER e THOMAS

2004; GLOBLEK et al. 2004; OZUDOGRU et al. 2004; MAAMOUN et al. 2004;

BEHLAU et al. 2005; BRAZ et al. 2005; CAKLI et al. 2005; DURSUN e

OZGURSOY 2005; GLOBLEK et al. 2005; HUANGFU et al. 2006; TEMAM et al.

2006). A alteração da fonte vibratória bem como o esforço fonatório na tentativa de

compensar a ineficiência laríngea, nas laringectomias parciais verticais, justifica as

alterações encontradas. No pós-operatório a fonação é produzida com a corda vocal

remanescente e com possibilidade de fibrose cicatricial ou com tecido de

reconstrução ou com laringe remanescente, que obviamente não apresentam as

mesmas características vibráteis do aparelho fonador. Pacientes submetidos à

laringectomia parcial supraglótica podem evoluir com edema pós-operatório

temporário das pregas vocais e, se combinado com radioterapia pós-operatória,

também pode levar a algumas alterações vocais. Alterações ressonantais também são

esperadas, devido às alterações desta função pela modificação do trato vocal que

passa a ser encurtado, bem como hipercinesia laríngea, para compensar os déficits de

deglutição, e fonação supraglótica (CARRARA-DE-ANGELIS et al. 2000). As

alterações de pitch dependem do predomínio dos fatores massa e rigidez.

A articulação foi considerada adequada ou com alteração discreta e a

modulação adequada, com alteração discreta ou moderada. Isso pode ser explicado

por edema e rigidez do sistema estomatognático após radioterapia, uma vez que 9

dos pacientes submetidos aos procedimentos parciais foram tambem submetidos à

radioterapia.

Observou-se que maior parte dos pacientes submetidos à radioterapia e

quimioterapia concomitantes apresentou qualidade vocal rugosa e ressonância

laringofaríngea. Espera-se esta qualidade vocal, possivelmente pela presença de

fibrose e conseqüente redução da mobilidade das pregas vocais, podendo também

haver o componente de soprosidade, tensão e instabilidade. As alterações

ressonantais, de articulação e de modulação possivelmente podem ser explicadas

pelos mesmos motivos supracitados em relação aos pacientes laringectomizados

parciais. Este dado vai ao encontro do estudo de CARRARA-DE-ANGELIS et al.

(2003), que encontraram os parâmetros rugosidade e soprosidade mais alterados em

pacientes com câncer avançado de laringe e hipofaringe, tratados por radioterapia e

quimioterapia concomitantes.

Em 2006, RIEGER et al. afirmaram boa qualidade vocal, e DUBOIS et al.

(2006) afirmaram, porém não especificaram, alguma deficiência vocal após esta

modalidade de tratamento.

Quando foi observada a deficiência vocal de pacientes submetidos a

diferentes tratamentos, com remoção total da laringe, e comunicando-se por meio da

voz esofágica ou traqueoesofágica, observou-se maior parte dos pacientes,

distribuída de forma homogênea, com qualidade vocal comprimida e tensa-

estrangulada e modulação alterada discretamente. Este dado concorda com os dados

de CECCON (2002), que ao estudar 18 pacientes laringectomizados totais

comunicando-se com voz traqueoesofágica observou predomínio de vozes neutras,

comprimidas e tensas-estranguladas.

Entende-se que todo paciente com fonação alaríngea comunicando-se com

vibrador laríngeo apresenta qualidade vocal metálica e intensidade e modulação

limitadas, portanto optou-se por avaliar somente o padrão articulatório, CPFA e ruído

de estoma. A articulação e CPFA estavam adequadas ou alteradas discretamentes.

Acredita-se que esta incoordenação seja devido ao paciente não ter se adaptado à

nova forma de respiração independente da fala.

5.2 AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE VOCAL

Com a publicação da ICIDH pela OMS, em 1980, houve a ampliação do

conceito de doença para o modelo doençadeficiênciaincapacidade

desvantagem e a partir de então os estudos direcionaram-se não somente para

caracterização de sinais e sintomas da doença, mas principalmente para suas

conseqüências na vida diária do paciente, abrangendo com isso suas incapacidades e

desvantagens advindas de uma determinada doença.

Optou-se por utillizar neste estudo o modelo proposto pelo ICIDH analisando

os parâmetros: inteligibilidade, naturalidade, aceitabilidade, agradabilidade, além do

JGQV, JGIV e JFC. Todos estes parâmetros foram julgados em relação aos 84

pacientes, independentemente da forma de comunicação utilizada, com exceção do

JGQV que não foi julgado para os 19 pacientes sem comunicação oral.

A escolha destes parâmetros supracitados para a análise da incapacidade

vocal baseou-se no conceito proposto por YORKSTON et al. (1988), que citam

inteligibilidade e naturalidade de fala como indicadores de incapacidade. Porém, é

importante lembrar que o julgamento que um dado ouvinte faz sobre a qualidade

vocal de um falante é subjetivo, e está diretamente relacionado às expectativas do

mesmo em relação ao falante (tais como sexo, idade, ambiente cultural, entre outros).

Sendo assim, os conceitos de agradabilidade e aceitabilidade também permeiamas

situações de comunicação, uma vez que quaisquer alterações nestes parâmetros, em

função de uma deficiência vocal, poderão acarretar uma voz desagradável ou

inaceitável do ponto de vista social. Uma vez que estes dois últimos parâmetros

podem interferir na díade falante x ouvinte, depreende-se também que possam

mensurar incapacidade vocal.

Quando a incapacidade vocal de pacientes submetidos à laringectomia parcial

foi analisada, observou-se inteligibilidade, naturalidade e aceitabilidade com

alteração discreta e impacto moderado ou severo na agradabilidade da voz. A

alteração severa da agradabilidade pode ter sido em função de 70% dos pacientes

apresentarem o componente tensão na voz, o que é interpretado, socialmente, como

não-agradável, ao contrário de outros parâmetros, como por exemplo a rugosidade,

que são bem mais aceitos socialmente, sinal de masculinidade, sensualidade, etc. Em

2001, BEHLAU et al. referiram que o componente de tensão causa grande impacto

negativo ao ouvinte

O JGQV dos pacientes laringectomizados parciais foi classificado como

razoável e isso pode ter sido devido 50% destes pacientes terem o grau global de sua

disfonia julgado como severo, 30% moderado e 20% discreto. O JGIV foi julgado

satisfatórios/razoável e JFC razoável. Acredita-se que estes juízos finais tenham sido

em função de todos os parâmetros analisados em conjunto.

O único paciente submetido à laringectomia parcial de resgate apresentou

inteligibilidade adequada, naturalidade, aceitabilidade e agradabilidade com

alterações discretas, JGQV e JFC satisfatórios e JGIV bom. A inteligibilidade

adequada concorda com a articulação julgada como adequada também e os outros

parâmetros julgados como bom e satisfatório não concordam com o grau global da

disfonia que foi severo.

Quanto à incapacidade vocal de pacientes submetidos à radioterapia e

quimioterapia concomitantes, a maior parte das alterações foram julgadas como

discretas, dados que estão de acordo com os encontrados no ítem deficiência vocal e

em relação ao grau global da disfonia que foi considerado sem alteração ou alterado

discretamente na maior parte dos pacientes. Consequentemente os itens JGQV e JFC

foram julgados também como satisfatórios e JGIV foi tido como bom-satisfatório.

Na análise dos 49 pacientes submetidos à remoção laríngea, a maior parte

apresentou alteração severa da inteligibilidade, naturalidade, aceitabilidade e

agradabilidade. Na clínica, um dos principais parâmetros que compromete a

inteligibilidade do falante alaríngeo é a loudness, não avaliada neste estudo.

Os parâmetros de naturalidade e aceitabilidade possivelmente estão

relacionados aos aspectos da qualidade vocal, geralmente aperiódica e mais grave do

que a dos falantes laríngeos. Vozes comprimidas ou tensa-estranguladas tendem a ser

avaliadas negativamente em termos de agradabilidade. Vale ressaltar que todos os

pacientes sem comunicação oral (19) tiveram estes parâmetros julgados como severo.

O parâmetro JGQV foi julgado, por motivos óbvios, apenas para os pacientes

que se comunicavam oralmente. Destes 30 pacientes, a maior parte apresentou JGQV

satisfatórios/razoável e o JGIV e JFC, dos 49 pacientes, foi julgado ruim para a

maioria deles. Este julgamento final deve-se a compilação de todos os parâmetros

anteriores.

Comparando-se a incapacidade da voz dos pacientes, com câncer laríngeo,

submetidos a diferentes tipos de tratamento, observou-se que os pacientes tratados

por radioterapia e quimioterapia concomitantes apresentaram os melhores resultados.

Houve diferença em todos os parâmetros analisados (inteligibilidade, naturalidade,

aceitabilidade e agradabilidade, além de JGQV, JGIV e JFC). Entende-se que este

resultado tenha sido em função de os pacientes dos grupos LT e LTr terem a forma

de comunicação distribuída de forma heterogênea (7 VTE, 11 sem comunicação

alaríngea, 5 VE e 4 VL) resultando, portanto, melhores resultados para os pacientes

com voz laríngea.

A mesma análise foi realizada com os pacientes, com câncer de hipofaringe,

submetidos a diferentes tratamentos. Houve diferença apenas para o parâmetro

naturalidade, aceitabilidade e agradabilidade onde o grupo submetido à radioterapia e

quimioterapia concomitantes apresentou os melhores resultados. Acredita-se que este

resultado seja em função destes pacientes comunicarem-se por meio de voz laríngea

e, também pelo fato de os pacientes do grupo FLT comunicarem-se

predominantemente por meio da VTE (5) e outras formas de comunicação que não a

alaríngea (2).

5.3 AVALIAÇÃO DA DESVANTAGEM VOCAL

JACOBSON et al. (1997) citam que um distúrbio vocal tem um devastante

impacto na atividade de vida diária do paciente e, consequentemente, em sua

qualidade de vida, porém poucos instrumentos têm sido desenvolvidos para avaliar

estas questões.

Neste estudo, utilizou-se o protocolo VHI (JACOBSON et al. 1997). É um

questionário muito útil na prática fonoaudiológica, pois pode ser usado para avaliar o

julgamento do paciente sobre o impacto de seu distúrbio vocal na sua atividade

diária, assim como a efetividade da terapia fonoaudiológica.

Há na literatura dois artigos que citam os valores de interpretação dos

resultados. ROSEN et al. (2000) citam que 50 é considerado um escore alto,

enquanto KANDOGAN e SANAL (2005) citam desvantagem leve (0-30),

desvantagem moderada (31-60) e desvantagem severa (60-120).

Na análise dos 3 domínios e do escore total do VHI em relação à casuística

geral, observou-se que o domínio mais pontuado foi o domínio funcional e o escore

total foi 31. Levando-se em consideração a interpretação supracitada houve, portanto,

nesta população uma desvantagem moderada. Este dado vai ao encontro de

MOERMAN et al. (2004) e KAZI et al. (2006) que encontraram maior pontuação no

domínio funcional e desvantagem moderada nos pacientes laringectomizados totais.

AZEVEDO (2006) também encontrou maior pontuação no domínio funcional e

desvantagem moderada quando analisou pacientes submetidos à laringectomia ou

faringolaringectomia total.

KAZI et al. (2006) acreditam que os aspectos funcionais tenham sido mais

afetados em função da idade e das seqüelas advindas de tratamentos prévios como

radioterapia e quimioterapia, como fibrose, xerostomia, odinofagia, mucosite, perda

do paladar, náuseas e etc...

Na análise dos 3 domínios e do escore total do VHI, de acordo com o

tratamento realizado observou-se que os menores escores foram para os pacientes

submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitantes e o maior para os

laringectomizados totais de resgate. Este resultado torna-se esperado, uma vez que

pacientes comunicando-se com fonação laríngea devem ter uma percepção melhor de

sua deficiência vocal em relação aos pacientes laringectomizados totais de resgate

independente da forma de comunicação.

STEWART et al. (1998) analisaram pacientes submetidos à laringectomia

total com radioterapia adjuvante e encontraram maiores escores para o domínio

emocional e funcional, cujos valores foram similares ao encontrados no presente

estudo. Em ambos estudos, as desvantagens foram consideradas leves.

Em 2001, WEINSTEIN et al. compararam pacientes com laringectomia

parcial e total, usando prótese traqueoesofágica, e observaram que os pacientes

submetidos ao procedimento parcial percebem sua voz melhor. Isso foi observado,

também, quando os pacientes laringectomizados parciais do presente estudo, embora

tenham apresentado desvantagem leve como os laringectomizados totais,

demonstraram menor escore.

MELECA et al. (2003) avaliaram 14 pacientes tratados com radioterapia e

quimioterapia concomitantes, através do VHI, e encontraram desvantagem leve nos

domínios funcional, físico e emocional. Nesta casuística, foi encontrado o mesmo

achado.

SEWNAIK et al. (2005) não encontraram diferenças quanto ao VHI quando

compararam grupos de laringectomia parcial e total, ambos de resgate. Este resultado

vai de encontro aos achados do presente estudo, uma vez que, o único paciente

laringectomizado parcial de resgate demonstrou desvantagem severa e os

laringectomizados totais de resgate apontaram desvantagem moderada.

Na análise dos resultados dos 3 domínios e do escore total do VHI dos

pacientes, cujo sítio de lesão foi laringe, submetidos à RXT+QT, LT e LTr

observou-se diferença para os domínios funcional, emocional e para o escore total

com os piores resultados para o grupo submetido à LTr. Acredita-se que este

resultado seja devido os pacientes do grupo LTr comunicarem-se predominantemente

por meio de outras formas de comunicação como fala bucal ou escrita (2 pacientes

comunicam-se por meio de VL, 1 por meio da VTE, 1 por meio da VE e 6 sem

comunicação oral).

Na análise dos resultados dos 3 domínios e do escore total do VHI dos

pacientes, cujo sítio de lesão foi hipofaringe, submetidos à RXT+QT e FLT

observou-se diferença apenas para o domínio funcional com piores resultados para

grupo submetido à FLT. Acredita-se que, neste caso, essa diferença seja devido os

pacientes do grupo FLT comunicarem-se predominantemente por meio da VTE (5)

enquanto 2 pacientes não apresentavam comunicação oral.

Esses resultados concordam com os estudos supracitados.

5.4 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA

Nos últimos vinte anos houve um aumento no número de estudos acerca da

qualidade de vida dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço para pontuar o

impacto da doença e de seu tratamento na vida diária do paciente. Devido às

características anatômicas da região da cabeça e pescoço, o tratamento deste câncer

pode resultar em déficits nas mais importantes funções, como respiração, deglutição,

fala e fonação. Além disso, o paciente pode evoluir com desfiguração e

incapacidades funcionais que de uma forma ou de outra podem afetar sua qualidade

de vida.

Neste estudo foi utilizado o questionário de qualidade de vida UW-QOL

versão 4. É especifico para câncer de cabeça e pescoço, multifatorial, breve, barato,

preciso, identificando alterações sutis e refletindo a qualidade de vida como indicada

pelo paciente (HASSAN e WEYMULLER 1993).

Para a casuística geral os domínios com os menores escores foram saliva e

humor. A QV foi considerada entre excelente e boa para a maior parte dos pacientes.

Ressalta-se Estes dados concordam com os resultados de VARTANIAN et al. (2004)

que analisaram a qualidade de vida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço e

observaram que a maior parte dos pacientes referiu a sua qualidade de vida como boa

ou excelente.

A maior parte dos pacientes (96,4%) foi avaliada após um ano do término do

tratamento oncológico, o que implica, possivelmente, que estes pacientes tenham se

adaptado à nova condição de vida e aprendido a lidar com as conseqüências do

câncer e de seu tratamento. DELEYIANNIS et al. (1999) cita que dois anos após o

término do tratamento oncológico, do câncer de laringe e hipofaringe, os pacientes

relataram boa ou excelente qualidade de vida e isso deve-se às adaptações dos

mesmos frente à nova situação de vida.

O grupo submetido à LTr apresentou os menores escores para 5 dos 12

domínios (deglutição, mastigação, fala, paladar e humor), no entanto seu composit

score foi 77. Estes dados concordam com os dados de VILASECA et al. (2006), que

estudando qualidade de vida após laringectomia total e laringectomia total de resgate

encontraram o domínio paladar como um dos mais prejudicados. A qualidade de vida

no longo prazo não foi diminuída.

Para vários autores a qualidade de vida entre pacientes submetidos à RXT +

QT e submetidos à cirurgia com radioterapia adjuvante é similar (MAJOR et al.

2001; HANNA et al. 2004; LOTEMPIO et al. 2005; EL DEIRY et al. 2005). Apenas

TERRELL et al. (1998) afirmaram que a qualidade de vida dos pacientes submetidos

à radioterapia e quimioterapia concomitante é melhor. Na presente casuística os

dados também mostram similaridade nestas duas modalidades de tratamento. Embora

TERRELL et al. (1998) tenham elucidado que pacientes submetidos à radioterapia e

quimioterapia concomitantes tenham melhores escores para qualidade de vida, deve-

se levar em conta os efeitos tóxicos do tratamento como edema, disfagia, odinofagia,

disfonia, aspiração, radionecrose da laringe ou dor que podem afetar em maior ou

menor grau sua qualidade de vida.

RIEGER et al. (2006) afirmaram que pacientes com câncer de cabeça e

pescoço submetidos à radioterapia e quimioterapia concomitantes apresentam

qualidade de vida ruim, melhorando com o tempo e de acordo com o sítio de lesão.

Neste presente estudo foi observado o contrário, uma vez que o escore total deste

grupo foi 84.

DELEYIANNIS et al. (1999) analisaram a qualidade de vida, por meio do

UWQOL, de pacientes com câncer de laringe e hipofaringe submetidos à

laringectomia total e observaram que as limitações funcionais avaliadas pelo

questionário não implicaram em pior qualidade de vida. Este dado concorda com os

achados do presente estudo.

MULLER et al. (2001), quando analisaram pacientes com câncer de laringe e

submetidos a diferentes tratamentos: laringectomia parcial, laringectomia total,

radioterapia exclusiva e laringectomia total + radioterapia, encontraram melhor

qualidade de vida nos pacientes com laringe preservada. No nosso estudo não houve

diferença na qualidade de vida geral dos pacientes submetidos a diferentes

tratamentos, embora o grupo submetido à LTr tenha apresentado o menor escore total

e o grupo submetido à LT o maior escore total.

Em 2005, SEWNAIK et al. investigaram a qualidade de vida após

laringectomia parcial e total, ambas de resgate, e verificaram que não houve

diferença na qualidade de vida após ambos os tratamentos. No presente estudo

evidenciou-se boa qualidade de vida para ambos grupos, embora o melhor escore

tenha sido para o paciente laringectomizado parcial de resgate. Ressalta-se o viés

desta análise, uma vez que houve apenas um paciente submetido à laringectomia

parcial de resgate.

Em estudo recente, KAZI et al. (2007a) analisaram a qualidade de vida de

pacientes laringectomizados totais e observaram que a maior parte dos pacientes

afirmou qualidade de vida geral entre muito boa e boa. Os domínios menos

pontuados foram aparência, atividade, recreação, fala e paladar. Estes resultados

foram similares aos deste estudo, uma vez que a qualidade de vida dos pacientes

desta análise também teve altos escores, embora com domínios diferentes.

Quando se comparou os pacientes com câncer de laringe, submetidos a

diferentes tratamentos (RXT+QT, LT e LTr), observou-se que houve diferença para

os domínios mastigação, paladar, humor e o composit score com piores resultados

para o grupo dos pacientes submetidos à LTr.

Na comparação dos pacientes com câncer de hipofaringe, submetidos a

diferentes tratamentos (RXT+QT, FLT) houve diferença apenas para o domínio

saliva e o grupo submetido à RXT+QT apresentou o pior resultado. Isto deve-se,

provavelmente, às sequelas advindas do tratamento como já foi comentado

anteriormente.

Nestas duas últimas comparações supracitadas ressalta-se que, além da

diferenças estatística, os dados, destes domínios, foram clinicamente relevante para

qualidade de vida, uma vez que houve diferença maior que seis pontos entre os

grupos analisados. VARTANIAN et al.( 2004) cita que havendo diferença igual ou

maior que 6, os dados são clinicamente relevantes.

A correlação entre incapacidade (JGQV, JGIV e JFC) e desvantagem vocal e

qualidade de vida foi significante, indicando que o julgamento subjetivo de tais

parâmetros, pelo clínico, mostrou concordância com a percepção que o paciente teve,

tanto de sua desvantagem vocal quanto de sua qualidade de vida.

Vale ressaltar que a literatura não observa relação entre resultados funcionais

vocais e qualidade de vida (STEWART et al. 1998; FINIZIA e BERGMAN 2001;

HANNA et al. 2004; EADIE e DOYLE 2004; BARROS et al. 2005; VILASECA et

al. 2006; AZEVEDO 2006), mas avalia estes resultados funcionais sempre do ponto

de vista do clínico, e com julgamento da deficiência. Este estudo demonstra que,

quando a voz é avaliada do ponto de vista realmente funcional, ou seja, em seus

aspectos de inteligibilidade, naturalidade, agradabilidade e aceitabilidade, os quais

refletem-se nas situações sociais, profissionais e emocionais, há correlação, sim,

com a qualidade de vida.

Isto sugere que as equipes multidisciplinares direcionem seus esforços no

aspecto de incapacidade vocal e não no de deficiência/alteração vocal, como vem

sendo feito, se o objetivo final é a qualidade de vida.

Além disso, novos estudos devem ser conduzidos, buscando-se uma

ampliação dos aspectos de incapacidade e desvantagem para as potencialidades

vocais de cada paciente.

CONCLUSÕES

6 CONCLUSÕES

1. Pacientes submetidos ao tratamento do câncer avançado de laringe e/ou

hipofaringe apresentam diferentes tipos e graus de deficiência vocal;

2. As deficiências vocais após o tratamento do câncer avançado de laringe e/ou

hipofaringe refletem-se em diferentes tipos e graus de incapacidade vocal,

sendo os melhores resultados para os pacientes submetidos ao tratamento de

RXT + QT;

3. As deficiências e incapacidades vocais após o tratamento do câncer avançado

de laringe e/ou hipofaringe refletem-se em diferentes graus de desvantagem

vocal;

4. A maior parte dos pacientes tratados do câncer avançado de laringe e/ou

hipofaringe apresenta QV boa-excelente, independentemente do tipo de

tratamento;

5. Quanto menor a incapacidade vocal, menor a desvantagem vocal e melhor a

qualidade de vida de pacientes após o tratamento do câncer avançado de

laringe e/ou hipofaringe;

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ANEXOS

Anexo 1 - Aprovação do Projeto de Pesquisa pelo Comitê de Etica

Anexo 2 - Termo de consentimento livre e esclarecido avaliação da voz e qualidade

de vida após o tratamento para o câncer avançado de laringe e/ou hipofaringe

Introdução

Convidamos você a participar de um estudo onde se pretende avaliar clinicamente a voz do

paciente, a percepção da sua qualidade de vida e limitação vocal e comparar, posteriormente,

a avaliação vocal, a limitação e a qualidade de vida de pacientes submetidos a diferentes

tratamentos para o câncer avançado de laringe e/ou hipofaringe.

A participação neste estudo é completamente voluntária. Você terá tempo suficiente para

decidir se quer participar ou não.

Se concordar em participar deste estudo, o pesquisador (um fonoaudiólogo) pedirá o seu

consentimento por escrito. Então, você será convidado a preencher um questionário que

avaliará a sua percepção sobre a sua qualidade de vida, um questionário que avaliará sua

limitação vocal e duas avaliações fonoaudiológicas clínicas.

Para sua inclusão no estudo será necessário que você tenha no mínimo 6 meses de término

do tratamento.

Aplicação dos Questionários

Se você decidir participar do estudo, você receberá dois questionários: UW-QOL versão 4,

que avalia qualidade de vida após câncer de cabeça e pescoço e VHI que avalia a percepção

de sua limitação vocal. A duração estimada para a aplicação destes protocolos é de

aproximadamente 40 minutos.

Gravação da Voz

Caso concorde em participar deste estudo você será submetido à gravação de sua voz. Você

será solicitado a ficar posicionado em pé e emitir a vogal /a/, contar os números de 1 a 10 e

falar um trecho sobre sua família ou trabalho, o que durará em torno de 5 minutos.

Benefícios e Riscos Potenciais do Estudo

Os benefícios potenciais obtidos com este estudo incluem a possibilidade de aquisição de

informações que poderão proporcionar melhor conhecimento sobre os pacientes, podendo

resultar em mudanças no planejamento terapêutico e de reabilitação, visando direcionar o

maior empenho dos profissionais de saúde nos aspectos que contribuem para uma melhor

reabilitação do processo de comunicação.

Este estudo também poderá trazer benefícios futuros para outros pacientes com os mesmos

problemas.

Não há qualquer risco esperado na realização deste estudo.

Descontinuação do Estudo

Sua participação neste estudo é completamente voluntária e você é livre para descontinuar do

estudo a qualquer momento, sem que isto afete a qualidade do tratamento oferecido por seu

médico. Você não precisará dizer por que deseja desligar-se do estudo.

Registro dos Pacientes

Se você participar do estudo, seus registros precisarão ficar disponíveis para o Pesquisador,

as autoridades regulatórias e sanitárias pertinentes ou poderão ser publicados com fins

científicos, porém sua identidade permanecerá confidencial.

Dúvidas

Se qualquer problema ou pergunta surgirem a respeito do estudo, quanto a seus direitos

como participante de uma pesquisa clínica ou a respeito de qualquer dano relacionado à

pesquisa, você deverá entrar em contato com:

Fga Elma Heitmann Mares Azevedo Tel. 2189-5123/ 52124

Por favor, guarde estas informações para consulta futura.

Formulário de Consentimento do Paciente

Li e entendi este folheto de informações ao paciente e formulário de consentimento

composto de duas páginas. Concordo voluntariamente em participar do estudo acima.

Entendo que mesmo após ter assinado o formulário de consentimento, posso deixar de

participar do estudo a qualquer momento, sem dizer o motivo, e sem detrimento ao meu

tratamento presente ou futuro pelo médico.

Recebi uma cópia deste folheto de informações ao paciente e formulário de consentimento

para levar comigo.

Anexo 3 - Ficha de Registro de Dados

Em:.................................................2006

Nome por extenso: .....................................................................................................

Assinatura: .................................................................................................................

Investigador:..............................................................................................................

Assinatura...............................................................................................................

IDENTIFICAÇÃO

1. Nome:_________________________________________

2.RGH:____________ .....................................................|___|___|___|___|___|__|

3. Sexo: (1) M (2)F ....................................................................................|___|

4.Idade: ________.............................................................................................|___|

5. Data de Nascimento_____/_____/_____ ...............................................|__|__|__|

6. Estado Civil: (1) S (2) C (3) V (4) D ...............................................................|___|

7.Filhos: (0) Não (1) Sim...................................................................................|___|

8. Escolaridade: (0) analfabeto (1) 1º grau Incompleto (2) 1º grau completo.....|___|

(3) 2º grau incomp (4) 2º grau completo (5) Sup incomp (6) Superior completo

9. Trabalha atualmente: (0) Não (1) Sim .......................................................... .|__|

10. Fumo: (0) nunca (1) parou (2) mantém o vício ...................... .....|__|

11.Álcool: (0) nunca (1) parou (2) mantém o vício..................... .......|__|

12. Estádio T: (1) T1 (2) T2 (3) T3 (4) T4 (5) Tx............................. ......|__|

13. Estádio N: (0) N0 (1) N1 (2) N2 (3) N3 (4)Nx ....................................|__|

14. Estádio M: (0) M0 (1) M1 .....................................................................|__|

15. Local tumor: (1) Laringe (2) Hipofaringe ............................... ...............|__|

16.Tratamento primário .....................................................................................|___|

(1) cirurgia (2) Rxt (3) Rxt + QT

17.Tipo deCirurgia: ..............................................................................................|__|

(0) Não (1) LHSG (2) Near-total (3) LT (4) FLT (5) rLHSG

(6) rNear-total (7) rLT (8) rFLT (9) outras

18.Estruturas ressecadas: ...............................................................................|___|

(0) Não (1) Faringe (2) Laringe (3) Base de língua

19. Tipo de reconstrução: ....................................................................................|__|

(0) Não (1) Sutura primária (2) Miocutâneo (3) Microcirúrgica

(4) Outra__________

20. Tipo de retalho: ..............................................................................................|__|

(0) não (1) Peitoral maior (2) Jejuno (3) Lateral do braço

(4) Outros______________________

21. Esvaziamento ipsilateral: .............................................................................|__|

(0) Não (1)Radical (2)Rad. modificado (3)EJC (4) Recorrencial (5) SOH

22. Esvaziamento Contralateral:........................................................................|___|

(0) Não (1) Radical (2)Rad. modificado (3) EJC (4) Recorrencial (5) SOH

23. Tratamento Radioterápico: ...................................................................|___ (0) Não (1)

RT exclusiva (2) RT + QT (3) Pré-op (4) Pós-op

24. RT dose _________cGy .................................................... ..|___|___|___|___|

25. Data inicio: ___/___/____.................................................... ..|___|___|___|___|

26.Data Término: ___/___/____...................................................|___|___|___|___|

27. Terapia Fonoaudiológica: ...........................................................................|___|

(0) Não (1) Sim

28. Número de sessões: ...........................................................................|___|___|

29. Meio de comunicação: ...............................................................................|___|

(1) Voz laríngea (2) VE (3) VTE (4) Vibrador Laríngeo (5) outros

Anexo 4 - Questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington –

Versão 4 (validado e adaptado para o português por VARTANIAN et al. 2006a)

Este questionário pergunta sobre sua saúde e qualidade de vida durante os últimos sete dias.

Por favor, responda a todas as questões marcando uma alternativa para cada questão.

1. Dor (marque uma alternativa [ ])

100 [ ] Eu não tenho dor

75 [ ] Há dor leve não necessitando de medicação

50 [ ] Eu tenho dor moderada, requerendo uso de medicação regularmente (codeína ou não

narcóticos)

25 [ ] Eu tenho dor severa controlada somente com medicamentos controlados (narcóticos)

0 [ ] Eu tenho dor severa, não controlada por medicação

2. Aparência (marque uma alternativa [ ])

100 [ ] Não há mudança na minha aparência

75 [ ] A mudança na minha aparência é mínima

50 [ ] Minha aparência me incomoda, mas eu permaneço ativo

25 [ ] Eu me sinto desfigurado significativamente e limito minhas atividades devido a minha

aparência

0 [ ] Eu não posso estar com outras pessoas devido a minha aparência

3. Atividade (marque uma alternativa [ ])

100 [ ] Eu estou tão ativo quanto sempre estive

75 [ ] Existem vezes em que não posso manter meu ritmo antigo, mas não frequentemente

50 [ ] Eu estou frequentemente cansado e tenho diminuído minhas atividades embora eu

ainda saia de casa

25 [ ] Eu não saio de casa porque eu não tenho força

0 [ ] Eu geralmente fico na cama ou na cadeira e não saio de casa

4. Recreação (marque uma alternativa [ ])

100 [ ] Não há limitações para recreação em casa ou fora de casa

75 [ ] Há poucas coisas que eu não posso fazer, mas eu ainda saio de casa para se divertir

50 [ ] Há muitas vezes que eu gostaria de sair mais de casa, mas eu não estou bem para isso

25 [ ] Há limitação severa para o que eu posso fazer, geralmente eu fico em casa e assisto

0 [ ] Em não posso fazer nada agradável

5.Deglutição (marque uma alternativa [ ])

100 [ ] Eu posso engolir tão bem como sempre

67 [ ] Eu não posso engolir algumas comidas sólidas

33 [ ] Eu posso engolir somente comidas líquidas

0 [ ] Eu não posso engolir porque desce errado e me sufoca

6.Mastigação (marque uma alternativa [ ])

100 [ ] Eu posso mastigar tão bem como sempre

50 [ ] Eu posso comer alimentos sólidos leves mas não consigo mastigar algumas comidas

0 [ ] Eu não posso mastigar nem mesmo alimentos leves

7.Fala (marque uma alternativa [ ])

100 [ ] Minha fala é a mesma que sempre

67 [ ] Eu tenho dificuldade para dizer algumas palavras mas eu posso ser entendido mesmo

ao telefone

33 [ ] Somente minha família e amigos podem me entender

0 [ ] Eu não sou entendido pelos outros

8. Ombro (marque uma alternativa [ ])

100 [ ] Eu não tenho problemas com meu ombro

67[ ] Meu ombro é endurecido mas isto não afeta minha atividade ou força

33 [ ] Dor ou fraqueza em meu ombro me fizeram mudar meu trabalho

0 [ ] Eu não posso trabalhar devido problemas com meu ombro

9. Paladar (marque uma alternativa [ ])

100 [ ] Eu sinto sabor da comida normalmente

67 [ ] Eu sinto o sabor da maioria das comidas normalmente

33 [ ] Eu posso sentir o sabor de algumass comidas

0 [ ] Eu não sinto o sabor de nenhuma comida

10. Saliva (marque uma alternativa [ ])

100 [ ] Minha saliva é de consistência normal

67 [ ] Eu tenho menos saliva que o normal, mas ainda é o suficiente

33 [ ] Eu tenho muito pouca saliva

0 [ ] Eu não tenho saliva

11. Humor (marque uma alternativa [ ])

100 [ ] Meu humor é excelente e não foi afetado por causa de meu câncer

75 [ ] Meu humor é geralmente bom e é somente afetado por causa de meu câncer

ocasionalmente

50 [ ] Eu não estou nem com bom humor nem deprimido por causa de meu câncer

25 [ ] Eu estou um pouco deprimido por causda de meu câncer

0 [ ] Eu estou extremamente deprimido por causa de meu câncer

12. Ansiedade (marque uma alternativa [ ])

100 [ ] Eu não estou ansioso por causa de meu câncer

67 [ ] Eu estou um pouco ansioso por causa de meu câncer

33 [ ] Eu estou ansioso por causa de meu câncer

0 [ ] Eu estou muito ansioso por causa de meu câncer

Quais problemas tem sido os mais importantes para você durante os últimos 7 dias?

Marque [ ] em até 3 alternativas

Dor Deglutição Paladar

Aparência Mastigação Saliva

Atividade Fala Humor

Recreação Ombro Ansiedade

Questões gerais

Comparado com o mês antes de você desenvolver o câncer, como você classificaria sua

qualidade de vida relacionada à saúde (marque uma alternativa):

[ ] Muito melhor

[ ] Um pouco melhor

[ ] Mais ou menos o mesmo

[ ] Um pouco pior

[ ] Muito pior

Em geral, você poderia dizer que sua qualidade de vida relacionada à saúde nos últimos 7

dias tem sido: (marque uma alternativa [ ])

[ ] Excelente

[ ] Muito boa

[ ] Boa

[ ] Média

[ ] Ruim

[ ] Muito ruim

De um modo geral a qualidade de vida inclui não somente saúde física e mental, mas

também muitos outros fatores, tais como família, amigos, espiritualidade, atividades de lazer

pessoal que são importantes para sua satisfação com a vida. Considerando tudo em sua vida

que contribui para seu bem-estar pessoal, classifique a sua qualidade de vida em geral

durante os últimos 7 dias. (marque uma alternativa: [ ])

[ ] Excelente

[ ] Muito boa

[ ] Boa

[ ] Média

[ ] Ruim

[ ] Muito ruim

Por favor descreva quaisquer outros problemas (médicos ou não médicos) que são

importantes para sua qualidade de vida e que não tenham sido adequadamente mencionados

pelas nossas perguntas (você pode anexar folhas adicionais se necessário).

Anexo 5 - VHI (Voice Handicap Index) – Índice de Desvantagem Vocal

(JACOBSON et al. 1997)

Nome:____________________________ Data:___/___/___ RGH _____________

Não preencher este espaço:

4Profissional da voz: ( ) Sim ( ) Não / Profissional da Música: ( ) Sim ( ) Não

Notas: F: ______/ P: ______ E: _____// Total (somar todos os valores):______

da voz: ( ) Sim ( ) Não / Profissional da Música: ( ) Sim ( ) Não

Notas: F: ______/ P: ______ E: _____// Total (somar todos os domínios)

Preencher daqui para baixo:

Eu necessito ativamente da minha voz primeiramente para:

a) minha profissão ( qual:________________________)

b) atividades fora do trabalho ( comunidade, organizações, clubes,...)

c) conversação diária

Eu necessito ativamente da minha voz para o canto, por ser

a) minha profissão (cantor - primeiramente, estudante da área de voz)

b) atividades fora do meu trabalho ( coral, cantor de banda – membro secundário)

c) nenhuma das acima. Eu não canto.

Eu classifico (em números) a minha voz como atividade de fala da seguinte forma (coloque

um círculo):

1 2 3 4 5 6 7

Quieto Conversador Extremamente Conversador

Instruções: Este questionário tem sido utilizado para as pessoas que descrevem as suas vozes

e as repercussões dela em suas vidas. Circule o número que você tem experimentado com

mais freqüência.

0 = Nunca 1 = Quase Nunca 2 = Algumas Vezes 3 = Quase Sempre 4 = Sempre

Parte I – F

1) Minha voz faz com que eu tenha dificuldade de ser entendido. 0 1 2 3 4

2) As pessoas têm dificuldade de me entender em lugares barulhentos. 0 1 2 3 4

3) Minha família tem dificuldade em ouvir-me quando eu falo com eles de um lado para

outro na minha casa. 0 1 2 3 4

4) Eu uso pouco o telefone freqüente em relação ao que eu gostaria de usar. 0 1 2 3 4

5) Eu tento evitar grupos de pessoas por causa da minha voz. 0 1 2 3 4

6) Eu não falo com amigos, vizinhos e parentes muito freqüentemente por causa da minha

voz . 0 1 2 3 4

7) As pessoas pedem para eu repetir o que falei quando estão conversando comigo

pessoalmente. 0 1 2 3 4

8) As dificuldade da minha voz restringem a minha vida social e pessoal. 0 1 2 3 4

9) Eu me mantenho fora dos bate-papos por causa da minha voz. 0 1 2 3 4

10) O problema da minha voz altera o meu rendimento salarial. 0 1 2 3 4

Parte II – P

1) Falta-me ar quando eu falo. 0 1 2 3 4

2) O som da minha voz varia durante o dia. 0 1 2 3 4

3) As pessoas falam “O que há de errado com a sua voz? ” 01 2 3 4

4) O som da minha voz é áspero e seco. 0 1 2 3 4

5) Eu sinto que eu tenho que forçar para sair minha voz. 0 1 2 3 4

6) A clareza da minha voz é imprevisível. 01 2 3 4

7) Eu tento mudar minha voz para um som diferente. 0 1 2 3 4

8) Eu me esforço muito para falar. 0 1 2 3 4

9) Minha voz é pior a noite. 0 1 2 3 4

10) Minha voz desaparece na metade da conversa. 01 2 3 4

Parte III – E

1) Eu fico tenso quando estou falando com outras pessoas por causa da minha voz. 0 1 2 3

2) As pessoas parecem ficar irritadas por causa da minha voz. 0 1 2 3 4

3) Eu acho que algumas pessoas não entendem o problema da minha voz. 0 1 2 3 4

4) Minha voz me perturba. 0 1 2 3 4

5) Eu sou um pouco extrovertido em razão do meu problema vocal. 0 1 2 3 4

6) Minha voz me faz incapacitado. 0 1 2 3 4

7) Eu me sinto aborrecido quando as pessoas me pedem para repetir. 0 1 2 3 4

8) Eu fico envergonhado quando as pessoas falam para eu repetir. 0 1 2 3 4

9) Minha voz faz com que eu me sinta incompetente. 0 1 2 3 4

10)Eu me sinto humilhado em razão do meu problema vocal. 0 1 2 3 4

Anexo 6 – Protocolo de avaliação perceptivo-auditiva da voz laríngea

Nome:______________________________________RGH:____________________

A) Avaliação da Deficiência Vocal:

49) G ( ) R ( ) B ( ) A ( ) S ( ) I ( )

50) Pitch: [1] adequado [2] agudo [3] grave

51) Ressonância: [1] equilibrada [2] laringofaríngea [3] faríngea [4] hipernasal

52) Modulação da fala: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4]

alteração severa

53) Articulação: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

54) Fluência: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

55) CPFA: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração severa

56) TMF: ______________

B) Avaliação da Incapacidade Vocal:

57) Inteligibilidade: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

58) Naturalidade: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

59) Aceitabilidade: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

60) Agradabilidade: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

61) Julgamento Geral da Qualidade Vocal: [1] bom [2] satisfatório [3] razoável [4] ruim

62) Julgamento Geral da Inteligibilidade Vocal: [1] bom [2] satisfatório [3] razoável [4] ruim

63) Julgamento Final da Comunicação: [1] bom[2] satisfatório [3] razoável [4] ruim

Anexo 7 - Protocolo de avaliação perceptivo-auditiva da voz alaríngea (voz

esofágica e traqueoesofágica)

Nome:______________________________________RGH:____________________

A) Avaliação da Deficiência Vocal:

64) Qualidade Vocal: [1] neutra [2] soprosa [3] comprimida [4] tensa-estrangulada

65) Grau da Qualidade Vocal: [1] adequada [2] discreto [3] moderado [4] severo

66) Pitch: [1] adequado [2] agudo [3] grave

67) Modulação da fala: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4]

alteração severa

68) Articulação: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

69) Fluência: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

70) CPFA: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração severa

71) TMF: ______________

72) Ruído de estoma: [1]ausente [2]discreto [3] moderado [4] severo

73) clunck da deglutição: [1]ausente [2]discreto [3] moderado [4] severo

B) Avaliação da IncapacidadeVocal:

74) Inteligibilidade: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

75) Naturalidade: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

76) Aceitabilidade: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

77) Agradabilidade: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

78) Julgamento Geral da Qualidade Vocal: [1] bom [2] satisfatório [3] razoável [4] ruim

79) Julgamento Geral da InteligibilidadeVocal: [1] bom [2] satisfatório [3] razoável [4] ruim

80) Julgamento Final da Comunicação: [1] bom [2] satisfatório [3] razoável [4] ruim

Anexo 8 – Protocolo de avaliação perceptivo-auditiva da voz alaríngea (vibrador

laríngeo)

Nome:______________________________________RGH:____________________

A) Avaliação da DeficiênciaVocal:

81) Articulação: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

82) Fluência: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

83) CPFA: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração severa

84) Ruído de estoma: [1]ausente [2]discreto [3] moderado [4] severo

B) Avaliação da Incapacidade Vocal:

85) Inteligibilidade: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

86) Naturalidade: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

87) Aceitabilidade: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

88) Agradabilidade: [1] adequada [2] alteração discreta [3] alteração moderada [4] alteração

severa

89) Julgamento Geral da Qualidade Vocal: [1] bom [2] satisfatório [3] razoável [4] ruim

90) Julgamento Geral da InteligibilidadeVocal : [1] bom [2] satisfatório [3] razoável [4] ruim

91) Julgamento Final da Comunicação: [1] bom [2] satisfatório [3] razoável [4] ruim

Anexo 9 - Características da escala GRBASI de acordo com a avaliação perceptivo-

auditiva, quanto à deficiência vocal, de pacientes submetidos à laringectomia parcial

(n=11).

Tratamento

Variável Categoria

LP (n=10)

N(%)

LPr (n=1)

N(%)

Qualidade Vocal

Rugosa

Soprosa

Astênica

Tensa

Instável

Ausente

10 (100)

3(30)

7 (70)

6 (60)

1(100)

Grau Geral da

Disfonia

Grau da Rugosidade

Grau da Soprosidade

Grau da Astenia

Grau da Tensão

Grau da

Instabilidade

Discreto

Moderado

Severo

Ausente

Discreto

Moderado

Severo

Ausente

Discreto

Moderado

Severo

Ausente

Discreto

Moderado

Severo

Ausente

Discreto

Moderado

Severo

Ausente

Discreto

Moderado

Severo

2 (20)

3 (30)

5 (50)

2 (20)

3 (30)

5 (50)

7 (70)

2 (20)

1(10)

4 (40)

2 (20)

3 (30)

1 (10)

7 (70)

1 (10)

2 (20)

1 (100)

LP: laringetomia parcial; LPr: laringectomia parcial de resgate

Anexo 10 - Características da escala GRBASI de acordo com a avaliação perceptivo-

auditiva, quanto à deficiência vocal, de pacientes, submetidos à radioterapia e

quimioterapia concomitantes (n=24).

Variável

Categoria

Tratamento

Rxt + QT (n=24)

N(%)

Qualidade Vocal

Grau Geral da Disfonia

Grau da Rugosidade

Grau da Soprosidade

Grau da Astenia

Grau da Tensão

Grau da Instabilidade

Rugosa

Soprosa

Astênica

Tensa

Instável

Ausente

Discreto

Moderado

Severo

Ausente

Discreto

Moderado

Severo

Ausente

Discreto

Moderado

Severo

Ausente

Discreto

Moderado

Severo

Ausente

Discreto

Moderado

Severo

Ausente

Discreto

Moderado

Severo

22 (91,7)

5 (20,8)

9 (37,5)

10 (41,6)

5 (20,8)

9 (37,5)

7 (29,2)

3 (12,5)

2 (8,3)

11 (45,8)

5 (20,8)

6 (25)

19 (79,2)

3 (12,5)

2 (8,3)

15 (62,5)

7 (29,2)

2 (8,3)

14 (58,3)

8 (33,3)

2 (8,3)

RXT+QT: Radioterapia e quimioterapia concomitantes

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