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Erika Maria do Nascimento Kalmar
Avaliação da resistência do HIV-1 às drogas anti-
retrovirais em 150 pacientes em interrupção
terapêutica por mais de seis meses
Tese apresentada à faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título
de Doutor em Medicina.
Área de concentração: Doenças Infecciosas e
Parasitárias
Orientadora: Profa. Dra. Ester Cerdeira Sabino
São Paulo
2007
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ii
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Ester Cerdeira Sabino
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iii
Agradeço às instituições que contribuíram para a realização deste trabalho,
e em especial:
A atenção dos médicos dos ambulatórios do CRT DST/AIDS e Casa da
AIDS.
Aos profissionais da coleta, do laboratório e transporte de material biológico
do CRT DST/AIDS e Casa da AIDS.
Ao Laboratório de Biologia Molecular da Fundação Pró-Sangue.
A atenção e dedicação da bióloga Suzete Ferreira, à Cláudia Barreto e ao
Sabri Sanabyen pela contribuição ao trabalho.
À Sanny Chen, e ao Dr. Willi Mc Farland do Departamento de Saúde Pública
de San Francisco-CA, pelas análises estatísticas e considerações .
Ao apoio da Dra. Leda Jamal do CRT e da Dra. Marta Heloísa Lopes da
FMUSP.
Aos pacientes, que permitiram a realização deste estudo.
Aos meus pais pelo incentivo.
Esta pesquisa teve o apoio financeiro da Fundação para o Amparo a
pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP 2002/04016-4).
iv
SUMÁRIO
Lista de abreviações e siglas
Lista de tabelas
Lista de figuras
Resumo
Summary
1. Introdução........................................................................................... 1
1.1 O tratamento............................................................................. 1
1.2 A resistência aos anti-retrovirais............................................... 4
1.3 A interrupção da terapia........................................................... 9
1.4 Identificação das mutações de Resistência aos ARVs............19
1.5 Como surgem as mutações.....................................................20
1.5.1 Resistência aos anti-retrovirais IPs ........................................21
1.5.2 Resistência aos anti-retrovirais NRTIs.....................................24
1.5.3 Resistência aos anti-retrovirais NNRTIs..................................28
1.6 Resistência cruzada.................................................................29
1.7 Fitness viral..............................................................................29
1.8 Os subtipos virais.....................................................................30
1.9 Justificativa do estudo..............................................................31
1.9.1 Objetivos gerais.......................................................................33
1.9.2 Objetivos específicos...............................................................33
2. Materiais e Métodos...........................................................................34
2.1 Casuística................................................................................34
v
2.2 Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) e genotipagem para o
HIV-1........................................................................................38
2.2.1 PCR para o HIV-1....................................................................38
2.2.2 Reação de sequenciamento....................................................42
2.3 Análise filogenética..................................................................43
2.4 Análise estatística....................................................................44
3. Resultados..........................................................................................45
4. Discussão...........................................................................................57
5. Conclusões.........................................................................................69
Referências............................................................................................... 70
Anexo A
Anexo B
Anexo C
vi
LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS
3TC Lamivudina
ABC Abacavir
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida
APV Amprenavir
ARV Anti-retroviral
ARVs Anti-retrovirais
AZT Zidovudina
Casa da AIDS Serviço de Extensão ao Atendimento de Pacientes
com HIV/AIDS da Divisão de Clínicas de Moléstias
Infecciosas e Parasitárias do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo
CRT/DST AIDS Centro de Referência e Treinamento DST/AIDS de
São Paulo
D4T Estavudina
DDC Zalcitabina
DDI Didanosina
DHHS Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos
EUA
DLV Delaverdina
DNA Ácido desoxirribonucleico
DRV Daruanvir
vii
EFV Efavirenz
EUA Estados Unidos da América
FDA Food and Drug Administration
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo
FTC Emcitrabina
HAART Terapia anti-retroviral de alta eficácia
HIV Vírus da imunodeficiência humana adquirida
HIV-1 Vírus da imunodeficiência humana adquirida tipo 1
IAS Seção Americana da Sociedade Internacional de
AIDS
IDV Indinavir
IET Interrupção estruturada do tratamento
IP(s) Inibidor(es) da protease
IQ Intervalo interquartil
IT(s) Interrupção(ões) terapêutica(s)
LPV/rtv Lopinavir/ritonavir
min. Minutos
NFV Nelfinavir
NIAID National Institute of Allergy and Infectious Diseases
NNRTIs Não análogos nucleosídeos inibidore das
transcriptase reversa
NR Não resistentes
viii
NRTI(s) Análogo(s) nucleosídeo(s) inibidore(s) da(s)
transcriptase reversa
NVP Nevirapina
PBMC Células mononucleares periféricas
PCR Reação em cadeia da polimerase
PR Protease
R Resistentes
RENAGENO Rede Nacional de Genotipagem
RNA Ácido ribonucleico
RTV Ritonavir
seg. Segundos
SQV Saquinavir
T20 Enfuvirtide
TDF Tenofovir
TPV Tipranavir
TR Transcriptase reversa
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela A. Histórico do fornecimento dos anti-retrovirais no estado de
São Paulo.......................................................................... 2
Tabela 1. Características sócio-epidemiológicas de 150 pacientes em
interrupção terapêutica. São Paulo, Brasil.........................45
Tabela 2. Características de tratamento e causas das interrupções
Terapêuticas (ITs) de 150 pacientes..................................46
Tabela 3. Medianas de CD4 e da carga viral: no início da terapia anti-
retroviral (ARV), anterior à interrupção da terapia e anterior
à coleta do exame de genotipagem...................................49
Tabela 4. Características dos regimes de tratamento e interrupção
terapêutica em 137 pacientes............................................50
Tabela 5. Valores de carga viral e CD4 de acordo com a presença de
resistência aos anti-retrovirais nos períodos: início do
tratamento, anterior à interrupção da terapia, anterior à
coleta do exame de genotipagem......................................51
Tabela 6. Período de interrupção teraputica (IT), mutações de
resistência aos anti-retrovirais e indicações para a IT em 38
pacientes............................................................................54
x
LISTA DE FIGURAS
Figura A. Mapa esquemático das regiões seqüenciadas dos genes Pol
do HIV-1...................................................................................41
Figura 1. Motivos das Interrupções Terapêuticas conforme a natureza da
decisão.....................................................................................47
Figura 2. Resistência dos 38 pacientes de acordo com as classes dos
anti-retrovirais..........................................................................52
Figura 3. Mutações no gene da TR de 38 pacientes com resistência....55
Figura 4. Mutações no gene da PR de 38 pacientes com resistência....56
xi
RESUMO
Kalmar EMN. Avaliação da resistência do HIV-1 às drogas anti-
retrovirais em 150 pacientes em interrupção terapêutica por mais de
seis meses [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina , Universidade de
São Paulo; 2007. 181p.
INTRODUÇÃO: A mudança nos critérios de introdução das drogas anti-
retrovirais, assim como a dificuldade na manutenção da terapia anti-retroviral de
alta eficácia, tem levado à descontinuação da terapêutica por longo período de
tempo em alguns pacientes infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Humana
Adquirida-Tipo 1 (HIV-1). O objetivo deste estudo foi a caracterização dos
fatores que levam à interrupção terapêutica e a avaliação da persistência da
resistência aos anti-retrovirais após a interrupção da terapia anti-retroviral.
MÉTODOS: Foram incluídos na pesquisa 150 pacientes de dois serviços de
atendimento ambulatorial de atenção a pacientes infectados pelo HIV-1 da
cidade de São Paulo, os quais se achavam em interrupção terapêutica havia
pelo menos 6 meses. Os pacientes foram submetidos a um questionário e
houve consulta aos prontuários. Foi realizada coleta de amostra de sangue para
teste de genotipagem. O DNA pró-viral foi amplificado e seqüenciado para a
região da protease e transcriptase reversa do vírus. As seqüências foram
analisadas por meio do algoritmo de Stanford, sendo consideradas resistentes
as amostras com resultado parcial ou completo de resistência a pelo menos
uma droga. RESULTADOS: Dos 150 pacientes, 137 tiveram DNA do HIV-1
amplificado e seqüenciado, sendo que 38 (27,7%) apresentaram cepas
resistentes. Entre os 38 pacientes com resistência, 29 (76,3%) apresentavam
mutações para os análogos nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa, 15
(39,4%) para os não análogos nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa,
e 5 (13,1%) para os inibidores da protease. A detectabilidade da carga viral
antes da interrupção terapêutica foi o único fator associado com a resistência do
vírus. Cento e dez (73,3%) pacientes suspenderam a medicação por orientação
médica. A principal causa das interrupções terapêuticas foram os efeitos
adversos para 58 (38,7%), seguida de 45 (30,0%) pacientes fora dos critérios
atuais de início da terapia e/ou boas condições clínico/laboratoriais, e baixa
adesão em 30 (20%). No ano anterior à pesquisa, 56 (37,3%) pacientes
relataram relação sexual desprotegida e 130 (86,7%) mais que 2 parceiros.
CONCLUSÕES: A freqüência de mutações de resistência revelou-se alta nesse
grupo de pacientes. Tais mutações parecem ter um fitness semelhante ao das
cepas selvagens, pois mesmo sem a pressão seletiva do medicamento por mais
de 6 meses, mantiveram-se como cepas majoritárias. O aumento da carga viral,
associado a comportamentos de risco, torna esses indivíduos uma fonte de
cepas resistentes para a população, reforçando a necessidade de atenção
especial para a prevenção da transmissão do HIV-1 nesse segmento de
pacientes.
Descritores: 1. HIV-1 2.Anti-retrovirais 3. Genótipo 4. Resistência viral a drogas
5.Anti-retrovirais/efeitos adversos
xii
SUMMARY
Kalmar EMN. Evaluation of HIV-1 drug resistance among 150 patients
that were in therapeutic interruption for more than 6 months. [thesis]
Faculty of Medicine, University of São Paulo, SP (Brazil); 2007. 181p.
INTRODUCTION: Changes in guidelines for antiretroviral introduction and
difficulties in maintaining Highly Active Antiretroviral Therapy have lead some
physicians in Brazil to interrupt for long periods of time the treatment in some
Human Immunodeficiency Virus-1 (HIV-1) infected patients. The objective of
this study was to evaluate the causes that influenced long term treatment
interruption and to determine the frequency of resistant strains among these
patients. METHODS: A total of 150 patients, previously treated with
antiretroviral therapy and under treatment interruption TI for at least 6
months, were recruited from two HIV outpatients clinics in São Paulo city.
Patients responded to a questionnaire and the medical records were also
analyzed. Plasma samples were obtained to HIV-1 genotypic resistance test.
DNA was amplified for the protease and reverse transcriptase gene.
Sequences were analyzed using Stanford algorithm; samples were
considered resistant if they resulted in partial or complete resistance to at
least one drug. RESULTS: One hundred thirty seven of the 150 samples had
their DNA amplified, 38 (27.7%) of them harboring a resistant strain.
Nucleoside reverse-transcripatse inhibitors, nonnucleoside reverse-
transcripatse inhibitors and protease inhibitors associated mutations were
present in 29 (76.3), 15 (39.4%) and 5 (13.1%) samples respectively. We
could only associate presence of resistance to viral load detection before TI..
Of the 150 patients, 110 (73.3%) had interrupted treatment following medical
advice, the remaining stopped by their own decision. The reasons for TI
were: 58 (38.7%) had ARV-related side-effects, 45 (30.0%) had good
laboratory parameter and/or started therapy based on criteria that were no
longer used, 30 (20.0 %) had poor adhesion. During the 12 months prior to
the study, there were 56 (37.3%) who had unprotected sexual relations and
130 (86.7%) had had sex with two or more partners. CONCLUSION: The
frequency of drug resistance strains in this group of patients was high. These
strains seem to have a good fitness because they were present after 6
months of drug interruption. The high viral load associated to non sexual
protection in this group of patients may lead to increase in transmission of
drug resistance strains.This highlights the need of prevention measures in
this special group.
Descriptors: 1.HIV-1 2.Anti-retroviral agents 3.Genotype 4.Viral drug
resistance 5. Antiretroviral agents/adverse effects
1
1. INTRODUÇÃO
1.1 O tratamento
O Brasil possui um terço dos casos de indivíduos infectados pelo vírus
da imunodeficiência humana adquirida tipo-1 (HIV-1) na América Latina e
apresenta estimativa da taxa de prevalência das pessoas com HIV/AIDS
(Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida) de 0,5 (0,3-1,6)% na
população adulta (15 a 49 anos) (UNAIDS, 2007). Foi o primeiro país a ter
um programa governamental para o controle da Síndrome da
Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS), com distribuição gratuita de
anti-retrovirais (ARVs) para o tratamento da infecção/doença pelo HIV-1. É
reconhecido como exemplo internacional para países em desenvolvimento
(Marins et al. 2003; UNAIDS 2007). Atualmente, mais de 180 mil pessoas
são beneficiadas pelo tratamento (UNAIDS, 2007). A cidade de São Paulo é
tida como provável epicentro da epidemia; em 1980, nessa cidade, registrou-
se, em um homem homossexual, o primeiro caso de AIDS do país (Boletim
AIDS, Vol VIII, n
o
4, 1995). Hoje é uma das cidades brasileiras com mais alta
taxa de incidência: 27,2 por 100.000 habitantes (AIDST Ano 1 n
o
1, 2004).
Na Tabela A, conforme dados do Núcleo de Controle e Distribuição de
Medicamentos da Coordenação Estadual DST/AIDS para o tratamento da
infecção pelo HIV, observa-se o histórico do fornecimento dos
medicamentos no estado de São Paulo.
2
Tabela A. Histórico do fornecimento dos anti-retrovirais no estado de
São Paulo
ANTI-RETROVIRAIS Liberação para uso
ANÁLOGOS NUCLEOSÍDEOS
Zidovudina (AZT) abril/91
Didanosina (DDI) março/93
Zalcitabina (DDC) junho/96
Lamivudina (3TC) outubro/96
Estavudina (D4T) fevereiro/97
Zidovudina + Lamivudina junho/98
Abacavir (ABC) dezembro/01
NÃO ANÁLOGOS NUCLEOSÍDEOS
Nevirapina (NVP) outubro/98
Delaverdina (DLV) janeiro/99
Efavirenz (EFV) agosto/99
ANÁLOGO NUCLEOTÍDEO
Tenofovir (TDF) setembro/03
INIBIDORES DA PROTEASE
Ritonavir (RTV) outubro/96
Saquinavir (SQV) outubro/96
Indinavir (IDV) outubro/96
Nelfinavir (NFV) agosto/98
Amprenavir (APV) abril/01
Lopinavir/Ritonavir março/02
INIBIDOR DE FUSÃO
Enfuvirtide dezembro/06
O medicamento Zidovudina (AZT) foi a primeira droga liberada pelo
Food and Drug Administration (FDA - órgão responsável pela liberação dos
medicamentos nos Estados Unidos), em 18 de março de 1987, para o
tratamento da infecção pelo HIV (FDA, 2006). Inicialmente, só havia a
possibilidade de se empregar monoterapia com os análogos nucleosídeos
inibidores das transcriptase reversa (NRTIs). Com o advento de novos
3
medicamentos, a terapia dupla — com drogas da mesma classe — passou a
ser usada. Em seguida, veio a terapia anti-retroviral alta eficácia: HAART,
que emprega inibidores da protease (IPs) e análogos não nucleosídeos
inibidores da trasncriptase reversa (NNRTIs), pertencentes a diferentes
classes de drogas.
O tratamento da infecção pelo HIV-1 com drogas inibidoras da protease
ou não nucleosídeos inibidoras da enzima transcriptase reversa com dois
análogos nucleosídeos mudou dramaticamente a história natural da infecção
causada pelo HIV. Por meio do controle da replicação viral e da reversão ou
prevenção da imunodeficiência, impediu-se a progressão para a doença
(Mocroft et al. 1998b; Palella et al. 1998).
Como já demonstrado em vários estudos clínicos, a efetividade do
HAART está em reduzir a carga viral e prolongar a sobrevida, sem o
aparecimento de doenças relacionadas à AIDS (Cameron et al. 1998; Collier
et al. 1996; Gulick et al. 1997). Desde a introdução dessa terapia na prática
clínica, as hospitalizações e mortes ligadas à doença apresentaram um
decréscimo significativo (Mocroft et al. 1998b; Palella et al. 1998). Também
no Brasil, graças ao fornecimento iniciado em 1996, pelo Programa Nacional
de Tratamento da Infecção pelo HIV, de drogas inibidoras da enzima
protease, houve um importante decréscimo no número de pacientes com
infecção oportunista e aumento da sobrevida dos pacientes infectados
(Casseb et al. 2001; Casseb et al. 1999; Chequer et al. 2002; Marins et al.
2003). A terapia anti-retroviral (ARV) teve impacto significativo não só na
4
diminuição da morbidade e mortalidade, como também queda na
disseminação da infecção pelo HIV-1(Palella et al. 1998; Yerly et al. 2001).
1.2 A resistência aos anti-retrovirais
Pacientes primariamente infectados com cepas de HIV-1 resistentes ao
AZT foram identificados logo em 1993, seis anos após a introdução da droga
no tratamento da infecção pelo HIV-1 (Erice et al. 1993). Desde o início do
fornecimento do HAART, em 1996, também começou a ser descrita a
transmissão de cepas de HIV -1 com resistência a uma ou múltiplas drogas
ARVs (Little et al. 2002).
Está demonstrado que um significativo número de pacientes apresenta
falência às combinações de drogas, em virtude do desenvolvimento da
resistência genotípica do HIV-1 (Young et al. 1998). Em uma meta-análise
com 21 grupos de pacientes randomizados para estudos clínicos, somente
46% foram capazes de atingir carga viral <50 cópias/ml em 48 semanas
(Bartlett et al. 2001). Em estudos de base populacional sobre o uso de
terapia anti-retroviral de alta eficácia (HAART), conduzidos em pacientes não
selecionados pré-tratamento, a falência virológica ocorreu em quase 50%
após 6-12 meses de terapia (Fatkenheuer et al. 1997; Mocroft et al. 1998a).
Com 8 meses, por volta de 25% dos pacientes descontinuaram o regime
HAART inicial devido a falência, toxicidade ou não adesão (d'Arminio
Monforte et al. 2000). Outros estudos clínicos confirmam que é inferior a 40-
50% o percentual dos pacientes que mantêm supressão viral um ano após o
início do esquema terapêutico (Deeks et al. 1999; Lucas et al. 1999).
5
No passado, quando se suspeitava de resistência virológica, acreditava-
se que esta havia se desenvolvido para todas as drogas do regime já falido e
que o vírus ainda era suscetível às drogas não empregadas previamente.
Uma estratégia que passou a ser usada foi o emprego de drogas virgens de
uso, evitando-se as usadas previamente (Carpenter et al.1998). Com
freqüência, essa forma de tratamento não resultava em sucesso. A maioria
dos vírus não se torna resistente a todas as drogas do regime falido e
algumas drogas virgens de uso poderiam não estar sendo efetivas devido a
resistência cruzada entre elas (Call et al. 2001).
As infecções por vírus RNA são marcadas pelas variações genéticas
virais e o HIV-1 não é uma exceção (Condra 1998; Desai et al. 1986; Hahn
et al. 1986). Os retrovírus pertencem a um dos grupos de maior
disseminação e, provavelmente, mais biologicamente diversos dentre os
agentes infecciosos que atingem os vertebrados. Estudos demonstram que o
turnover viral em um indivíduo infectado é extremamente alto, chegando a
10
8
partículas virais por dia (Haase 1999). Como a meia vida das células
infectadas é curta (entre um a dois dias), a manutenção deste estado requer
a rápida infecção de novas células pelo HIV-1 (Ho et al. 1995; Perelson et al.
1996). Tem-se demonstrado que a enzima transcriptase reversa (TR)
produz, em média, durante cada ciclo viral, um erro por genoma. O resultado
do alto turnover viral é que, em cada indivíduo infectado, forma-se um
grande pool de mutantes logo após a infecção (Clavel et al. 2004; Roberts et
al. 1988). Um fator que leva à geração de variantes do HIV-1 distintas
geneticamente é a recombinação viral, e como o vírus produz grande
6
número de variantes durante a replicação, torna-se capaz de uma adaptação
rápida às mudanças diante da pressão seletiva dos medicamentos (Clavel &
Hance 2004).
A seleção de variantes do vírus HIV-1 resistentes às drogas decorre da
diversidade genética do vírus que é mantida pela alta taxa de erro da enzima
TR. Isso se deve ao fato de o vírus não possuir mecanismo de correção
durante a multiplicação viral (Cornelissen et al. 1996; Diaz et al. 1995).
Nos países desenvolvidos, um em cada dez pacientes já necessita de
terapia de resgate devido ao uso do HAART e um em 50 é resistente a todas
as 17 drogas anti-HIV aprovadas pelo FDA (Kenyon 2001).
Nos Estados Unidos (EUA), de uma amostra de 132.500 pacientes,
63% apresentaram viremia > 500 cópias/ml nos 3 primeiros anos de uso de
HAART. Dentre estes, 76% apresentaram resistência a uma ou mais drogas
anti-retrovirais (ARsV) (Richman et al. 2004). A transmissão de cepas virais
do HIV em pessoas recentemente infectadas passou de 3,8% em 1996 para
14% em 2000 (Little et al. 2002).
Em 50 pacientes tratados com ARVs em Uganda, houve prevalência de
52% na emergência de resistência às drogas ARVs. Em 17 dos 27 pacientes
com HIV resistentes, foram encontradas três ou mais mutações relacionadas
ao gene da enzima TR. De menor prevalência foram as mutações
relacionadas ao gene da enzima protease (PR); apenas 17 dos 50 pacientes
estavam em uso de IP (Richard et al. 2004).
Em São Paulo, foram avaliados 791 pacientes, os quais, ao serem
submetidos a exames de genotipagem do HIV, apresentaram falha à terapia
7
HAART. Os resultados evidenciaram que 96,6%, apresentavam resistência
relacionada ao gene da enzima TR, 90,3% ao PR e 99,4% a ambos
(Sucupira et al. 2001).
A resistência aos ARVs também ocorre em pacientes que não fizeram
uso prévio de tratamento (resistência primária). Em 19 países europeus,
num estudo realizado entre 1996 e 2000 com 2208 pacientes sem uso prévio
de ARVs (“ARVs-naive”), um em cada 10 apresentava vírus com uma ou
mais mutações relacionadas às drogas ARVs. Pacientes infectados
recentemente apresentam variantes resistentes mais freqüentes que os
cronicamente infectados (13,5% vs 8,7%; p=0,06) (Wensing et al. 2005).
Num estudo de resistência em 50 pacientes “ARVs-naive” na Índia, onde
todos apresentavam o subtipo C, os pacientes tinham pelo menos uma
mutação na PR e/ou RT. Em 20%, foram encontradas mutações primárias
de resistência aos IPs, sendo que em 6% tratavam-se de mutações para os
NTRIs e em 14% para os NNRTIs (Balakrishnan et al. 2005). Em países do
Leste Europeu, de 278 pacientes naive no uso de ARVs, houve prevalência
de 12,9% de resistência aos NRTIs e 3,9% aos IPs (Vazquez de Parga et al.
2005).
Na Espanha, foram avaliados 150 pacientes sem uso prévio de ARVs:
13,3% em 1993 e 12% em 1997 apresentaram mutações de resistência
primária aos NRTIs. A avaliação de outros 150 pacientes com experiência
prévia de uso de ARV mostrou que 96% deles apresentavam mutações de
resistência (Gomez-Cano et al. 1998).
8
O Brasil, quando comparado a países desenvolvidos, apresenta baixa
taxa de resistência primária do HIV-1 (Soares et al. 2004). Em alguns
estudos regionais de transmissão do HIV-1 com resistência primária, a taxa
de prevalência registrada no período 1996-1998 ficou entre 0-1%, tendo
aumentado para menos do que 7% entre 2000-2002 (Brindeiro et al. 1999;
Dumans et al. 2004; Pires et al. 2004). Na cidade de São Paulo, num estudo
em que foram avaliados 100 doadores de sangue que tiveram a detecção de
positividade do HIV-1 pelo Banco de Sangue-Fundação Pró-Sangue de São
Paulo, observou-se resistência na TR em 12% e 1% de mutações para o
gene da protease (PR) (Barreto et al. 2005).
Para detectar a ocorrência de resistência genotípica em pacientes em
uso de terapia anti-retroviral (ARV) e possibilitar a reorientação do
tratamento e seleção da terapia de resgate, o Programa Nacional de DST e
AIDS do Ministério da Saúde do Brasil implantou uma rede de laboratórios,
Rede Nacional de Genotipagem – Renageno, que executa o exame de
genotipagem do HIV em nível nacional. O Brasil foi o primeiro país a ter um
programa desse porte com o objetivo de estimar, nas diferentes áreas
geográficas, os sub-tipos circulantes, a prevalência de mutações e sua
associação com o estadiamento clínico da doença (Renageno, 2006).
A Renageno foi instituída em 1999 e seu funcionamento operacional
teve início no segundo semestre de 2001. Atualmente, é composta de 18
laboratórios executores. Além dos laboratórios, médicos de referência em
genotipagem integram a rede. Esses profissionais orientam o corpo médico
dos serviços na indicação, utilização e interpretação dos testes de
9
genotipagem para a seleção de esquemas ARVs de resgate terapêutico
(Renageno, 2006).
1.3 A interrupção da terapia
Na prática, os regimes de tratamento com as drogas ARVs disponíveis
são limitados pela potência, complexidade, adesão, toxicidade, potencial de
desenvolvimento de resistência e custo. Adesão e tolerabilidade à
terapêutica aparecem como fatores que comprometem diretamente a
qualidade de vida dos pacientes, sendo apontados como causa da não
adesão ao tratamento (Catz et al. 2000).
Efeitos adversos relacionados aos ARVs podem resultar em interrupção
permanente das drogas, como acontece com a litíase renal recorrente
associada ao indinavir (John et al. 1997), a neuropatia periférica relacionada
a alguns análogos nucleosídeos e a pancreatite — chegando em certos
casos ao óbito — derivada do uso da didanosina (Brinkman et al. 1999).
Outras complicações observadas são os problemas cardiovasculares, a
osteonecrose, a acidose lática e as síndromes de toxicidade mitocondrial e
de distribuição gordurosa (Brinkman et al. 1999; Carr et al. 2000).
Para a supressão viral, a adesão ao tratamento é fator fundamental.
Num estudo que fez uso de monitoramento eletrônico de adesão a terapia,
que empregava IPs, registrou-se falha virológica (carga viral>400cópias/mL)
em 22% dos pacientes com mais de 95% de adesão. Para os pacientes com
adesão entre 80 e 95%, houve falha em 61%, e para aqueles com adesão
inferior a 80% a falha chegou a 80% (Paterson et al. 2000). A dificuldade de
10
comprometimento com a terapia ao longo dos anos ficou evidenciada por um
estudo que mostrou o declínio da adesão ao longo do tempo. No primeiro
mês, 70% dos pacientes apresentaram adesão de 100%. No quarto mês, o
índice caiu para 63% e no oitavo, para 58% (Bangsberg et al. 2003).
A não adesão à terapia está associada à incompleta supressão viral
(Bangsberg et al. 2006; Paterson et al. 2000) e à progressão para doença
(Bangsberg et al. 2001) sendo fator de risco para o desenvolvimento de
resistência às drogas (Friedland et al. 1999; Wainberg et al. 1998). Em
estudo prospectivo de contagem não anunciada dos medicamentos, 23%
das mutações de resistência às drogas ocorreram em indivíduos com
adesão entre 92-100% e mais de 50% da resistência a todas as drogas
ocorreu em 40% dos mais aderentes (79-100% de adesão). Esse resultado
se deve ao aumento da adesão entre os pacientes com falência de
supressão viral (Bangsberg et al. 2003).
Para manter durável a resposta virológica ao tratamento faz-se
necessário o emprego da terapia ARV com intuito de suprimir a replicação
viral a valores abaixo de 50 cópias/ml em testes padronizados (Montaner et
al. 1998). Caso ocorra multiplicação do HIV-1 na presença dos
medicamentos, estes, com a eficácia perdida, passam a permitir o
surgimento de mutações associadas a resistência ou a evolução das
previamente existentes (Condra et al. 1995; Molla et al. 1996). Havendo
resistência a um medicamento, existe risco de redução da potência de
outros medicamentos da mesma classe ainda não utilizados. A resistência
cruzada aumenta progressivamente. Num primeiro momento, a presença de
11
mutações iniciais específicas para um dado ARV pode não resultar em
resistência cruzada ou pode estar associada a apenas um dos
medicamentos de um regime terapêutico (Havlir et al. 2000). Conforme o
HIV-1 se multiplica na presença de determinada droga, pode ocorrer o
desenvolvimento de resistência cruzada a outros medicamentos da mesma
classe.
As diretrizes que recomendam o uso da terapia anti-retroviral (ARV)
enfatizam a importância da supressão viral. As normas brasileiras seguem
as correntes americana (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos
EUA -DHHS e Seção Americana da Sociedade Internacional de AIDS - IAS-
USA) e européia (Associação Britânica do HIV). Durante alguns anos,
refletindo o entusiasmo pela introdução dos ARVs inibidores de protease na
era da HAART, os consensos terapêuticos recomendavam o início precoce
da terapia ARV. O tratamento já era indicado para pacientes com contagem
de células CD4 <500 células/mm
3
ou pequena elevação da carga viral. A
partir de 2001, isso mudou. As diretrizes do DHHS passaram a recomendar
o início da terapia quando o valor da contagem de células fosse CD4<350
células/mm
3
; e em 2003 para CD4<=200células/mm
3
(Tarwater et al. 2003).
Por sua vez, as diretrizes britânicas, passaram a recomendar, a partir de
2001, o início do tratamento no caso de contagem de células CD4 entre 200
e 350 células/mm
3
. Um grande estudo, que comparou o início da terapêutica
ARV em pacientes com contagem inicial de células CD4 de 200 a 349
células/mm
3
e outro grupo com células CD4>=350 células/mm
3
, mostrou que
a resposta virológica após início da terapia foi similar nos dois grupos
12
(Lederman et al. 2000; Staszewski et al. 1999). Tal modificação nos
consensos terapêuticos foi conseqüência da relutância demonstrada por
médicos e pacientes em dar início precoce a uma terapia que acarreta
efeitos colaterais, toxicidade e resistência a longo prazo (Tarwater et al.
2003).
Como resultado das modificações, atualmente existem vários pacientes
que iniciaram a terapia no passado, mas que hoje estariam fora dos critérios
atuais de início. Mesmo sem dados concretos de literatura que fundamentem
a prática da interrupção da terapia nessas circunstâncias, alguns médicos
passaram a optar pela descontinuidade da terapêutica em pacientes com
bons parâmetros clínicos e laboratoriais e com ou sem alterações
relacionadas a efeitos adversos e toxicidade das drogas. Nas
Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes do
Ministério da Saúde-2004, com base na contagem de células CD4 com que
foi iniciada a terapia dupla, é aventada a possibilidade de suspensão
terapêutica para os pacientes que estejam com bons parâmetros
laboratoriais (Recomendações para Terapia Anti-retroviral em adultos e
adolescentes infectados pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2004).
A necessidade de estratégias para driblar as problemáticas dos efeitos
não desejados do tratamento, bem como as inconveniências do uso de
regimes terapêuticos que associam diferentes medicamentos, justificam as
investigações do tratamento intermitente. Até poucos anos atrás, não havia
um termo médico para a interrupção da terapia ARV. Os pacientes que a
interrompem por vontade própria são chamados de “não aderentes”. Devido
13
à toxicidade relacionada aos ARVs, ocasionalmente tal interrupção também
ocorre por recomendação médica (Gallant 2002). O termo “interrupção
estruturada do tratamento” (IET) surgiu para definir a terminologia que
envolve a busca de estratégias de descontinuação terapêutica da terapia.
Vários são os estudos que abordam essa forma de conduzir o tratamento. A
interrupção da terapia se coloca em distintos cenários: tratamento da
infecção aguda, para pacientes tratados cronicamente que estejam com
viremia controlada, e da infecção crônica tratada sem viremia controlada.
Nos pacientes com infecção aguda em tratamento, a IET poderia
aumentar ou preservar a resposta imune celular, possibilitando a supressão
viral na ausência da terapia (Walker 2002).
A IET, também designada auto-imunização, baseia-se na exposição
periódica do sistema imune a baixas viremias, o que estimularia uma
resposta imune celular específica. Essa é a resposta que aparece nos
pacientes progressores lentos da doença e a que se perde na maioria dos
pacientes cronicamente infectados (Kalams et al. 1999). A resposta imune
específica, estimulada pela terapia intermitente, possibilitaria o controle do
HIV-1 pelo sistema imune sem a necessidade de terapêutica contínua com
as drogas ARVs. Foi o que sucedeu com o conhecido Berlin patient, o qual
iniciou a terapia ARV logo após a infecção, antes da soroconversão, e
mostrou-se capaz de manter resposta de células CD4 específica e citotóxica
T-linfocítica com carga viral indetectável, sem a terapia ARV, após várias
interrupções não planejadas do tratamento (Lisziewicz et al. 1999). No
estudo de Walker (2002) em que os pacientes iniciaram a terapia antes da
14
soroconversão pelo Western blot, dentre os 14 pacientes, 8 mantiveram
carga viral <5000 cópias/ml após pelo menos uma IET. Esses resultados
não foram confirmados por outros pesquisadores, possivelmente porque o
tratamento não foi iniciado tão cedo como no grupo de Walker (Miro et al.
2002; Neumann et al. 1999).
No caso de pacientes com infecção crônica, o estudo “The Swiss and
Spanish Intermittent Treatment Trial” avaliou 133 indivíduos cronicamente
infectados que haviam obtido sucesso terapêutico. Ficou demonstrado que
com a interrupção da terapia houve uma melhora da resposta do HIV-1 CD8
específica, não sendo observada correlação com a resposta virológica. Após
um ano de terapia intermitente (8 semanas com terapia / 2 semanas sem
terapia), poucos pacientes apresentaram baixas viremias durante a
interrupção e somente 6% se mantiveram sem terapêutica até a semana 96,
o que levou ao término do protocolo (Hirshel et al. 2002).
Em outro estudo com 20 pacientes em HAART, que haviam feito uso
prévio de esquema duplo com NRTIs e que se submeteram à IET com base
no CD4, foi realizado teste de resistência quando da mudança para o
esquema HAART e quando da interrupção do tratamento. Após a IET,
observou-se a presença da mutação maior T215Y em um paciente. Em
outros 4 indivíduos, que apresentavam mutações para NNRTIs antes da IET,
houve o desaparecimento das mesmas. As mutações para IPs eram
menores e já estavam presentes na maioria dos casos antes da adoção da
IET, não tendo havido aumento das mesmas em virtude da interrupção da
terapia. Em 48 semanas, não foram observados casos de falência virológica.
15
Esta só veio a ocorrer após 108 semanas com dois pacientes; um deles em
IET, o outro em uso contínuo. Na análise univariada, não se encontraram
fatores que predispusessem ao desenvolvimento de mutações para o HIV
(Nuesch et al. 2005).
Devido a falência virológica, um amplo estudo clinico que empregava o
uso de ARVs uma semana com /uma semana sem teve de ser
descontinuado (Ananworanich et al. 2003).
A interrupção da terapia também foi investigada em pacientes com
experiência terapêutica e ampla resistência às drogas, visando permitir a re-
emergência de cepas virais selvagens e aumentar a resposta terapêutica
durante o tratamento de resgate. Ficou claramente demonstrado que a
descontinuação da terapia permite a repopulação viral por cepas selvagens
em detrimento das resistentes. Deeks et al. (2001) demonstrou que em
pacientes que interromperam a terapêutica, após um período com mediana
de 6 semanas, ocorreu o aumento da carga viral e decréscimo da contagem
de células CD4. Esse estudo registrou decréscimo da mediana de CD4 de
128 células/mm
3
durante a 12ª semana de interrupção; 2 pacientes
reiniciaram a terapia antes das 12 semanas e 3 tiveram eventos adversos
possivelmente relacionados à interrupção.
No estudo randomizado GIGAHAART, em pacientes com doença
avançada e falha terapêutica, após a interrupção de 8 semanas, houve
necessidade de se reiniciar a terapia ARV (Peytavin et al 2002). Num estudo
de Miller et al. (2000) a interrupção resultou em completa mudança para
vírus selvagem em 28 dos 45 pacientes com resistência aos ARVs, tendo
16
havido associação com a melhora da resposta terapêutica após reinício da
terapia.
Apesar do vírus resistente não ser detectado no plasma, Deeks et al.
(2001) demonstrou sua presença em cultura de células mononucleares
periféricas. O grupo de Finzi et al. (1999) evidenciou a replicação de clones
de vírus resistentes que estavam quiecentes em células CD4. Os vírus
resistentes reemergiram quando foi reassumida a pressão seletiva da terapia
de resgate, o que resultou em curto benefício após a reintrodução do
HAART. A maioria desses estudos foi realizada com pequeno número de
pacientes, não controlados, e nem todos se mostraram benéficos, mantendo
a estratégia controversa.
Poucos são os estudos com pacientes cuja replicação viral se achava
suprimida e que interromperam a terapia. Um pequeno estudo mostrou que,
mesmo após muitos anos de tratamento, a carga viral pode voltar a ter o
mesmo valor de antes da época do início do tratamento (Hatano et al. 2000).
Outro mostrou que, para pacientes com mediana de CD4=554 células/mm
3
na ocasião da IET, houve queda das células CD4 de 16 células/mm
3
por
mês após a interrupção (Tebas et al. 2002).
A IET com ciclos terapêuticos pré-determinados o estudo de Mocroft et
al. (2001) mostrou a possibilidade de redução da exposição às drogas, não
apenas melhorando a resposta imune específica, como também, devido à
diminuição do tempo acumulado de tratamento, diminuição de custos e da
possível toxicidade (Tarwater et al. 2003).
17
Ainda não se conhecem as conseqüências clínico-laboratoriais de longo
prazo das diferentes formas de IET. A possibilidade de resistência aos ARVs
com a IET já foi evidenciada. Em estudo no qual 24 pacientes submeteram-
se à IET e reassumiram a terapia após mediana de 20 semanas, a falência
com a subseqüente combinação terapêutica foi associada à emergência de
população viral com mutações de resistência idênticas às presentes antes
da interrupção da terapia (Deeks et al. 2003).
Pacientes com máxima supressão virológica foram tratados 7 dias com /
7 dias sem terapia. Como o aumento da carga viral leva mais de 7 dias para
ocorrer, esse escalonamento buscava minimizar a emergência de variantes
resistentes virais durante a interrupção e reinício das fases. Foram
observados alguns blips (aumento momentâneo da carga viral) durante os
períodos sem terapia (Dybul et al. 2002). Outros estudos com o mesmo
período de tempo de uso e interrupção de ARVs (Ananworanich et al 2003a),
e outros com ciclos maiores de interrupção (Ananworanich et al. 2003b;
Dybul et al. 2003; Vella et al. 2203), confirmaram que essa estratégia pode
ocasionar o acúmulo de mutações relacionadas à resistência do HIV-1. Em
estudo de ciclos longos, 2 meses com /1 mês sem terapia (Fauci 2001), foi
observada resistência à lamivudina (3TC) e aos NRTIs, que são drogas de
meia-vida longa e baixa barreira genética para resistência.
O risco potencial de qualquer terapia intermitente é a resistência viral,
que pode surgir tanto na descontinuação, quanto na fase de reinício do
tratamento, quando os níveis das drogas são subterapêuticos. Durante a
interrupção terapêutica, observou-se aumento da capacidade replicativa
18
viral, quando comparada à das cepas selvagens (Deeks et al. 2001; Zhang
et al. 1999). Em estudos envolvendo pacientes com falha virológicas as
interrupções subseqüentes da terapia mostraram rápida elevação da carga
viral, com acentuada queda na contagem das células CD4, a qual, após o
início de um novo regime, pode levar meses para elevar-se novamente.
Durante a interrupção da terapia, existe também a possibilidade serem
observados sintomas compatíveis com a síndrome retrovitral aguda, similar
ao quadro que ocorre na soroconversão (Colven et al. 2000; Daar et al.
1998; Kilby et al. 2000).
Outra forma de interrupção terapêutica (IT) é a que toma a contagem
das células CD4 como parâmetro para a descontinuação e reintrodução da
terapia. Essa modalidade passou a ser conhecida como interrupção
terapêutica guiada pela contagem de células CD4, já que a terapia é
suspensa quando determinado valor de células CD4 é atingido, sendo
reiniciada somente quando a queda das mesmas alcança outro patamar
previamente estabelecido (Ananworanich et al. 2006; El-Sadr et al. 2006).
Isso significa que a IT não obedece a um período de tempo de pré-definido;
sua duração depende do tempo necessário para haver queda das células
CD4. Alguns estudos importantes procuraram avaliar a eficácia dessa nova
forma de tratamento, porém seus resultados são controversos, uma vez que
variam de acordo com o número de pacientes investigados e com a
realidade social do local onde foram realizados (Ananworanich et al. 2006;
Danel et al. 2006; El-Sadr et al. 2006).
19
1.4 Identificação das Mutações de Resistência do HIV-1 aos anti-
retrovirais
A presença de mutações que reduzem a suscetibilidade do vírus às
drogas, quando comparado ao vírus selvagem, define a resistência do HIV
aos ARVs (Shafer 2002). Essas mutações podem ser identificadas das
seguintes formas:
• In vitro: isolados virais são cultivados em presença de diferentes
concentrações de um dado composto anti-viral. Os isolados que
crescem sob essas condições são seqüenciados, permitindo a
identificação das mudanças genéticas selecionadas pela droga.
Para comprovar se a mutação realmente está associada à
resistência, emprega-se a técnica de mutagênese reversa. Essa
metodologia laboratorial reverte as mutações para o aminoácido do
vírus selvagem; caso o vírus volte a ficar sensível, fica confirmada a
importância da mutação (Shafer 2002).
• Isolados virais provenientes de pacientes em falência terapêutica
são seqüenciados e fenotipados. As mutações encontradas são
então comparadas com o padrão fenotípico.
• Amostras de pacientes cujo tratamento é conhecido são
seqüenciadas e a freqüência das mutações é então comparada com
a freqüência encontrada em amostras de pacientes sem tratamento
prévio.
• Outra forma é correlacionar a(s) mutação(ões) encontradas e a
resposta virológica a um novo regime de tratamento (Shafer 2002).
20
A nomenclatura das mutações é baseada numa seqüência padrão.
Devido à presença de poucas inserções e deleções nos genes que codificam
as enzimas TR e PR foi possível definir um consenso com base nas
seqüências do subtipo B do HIV Sequence Database, do Laboratório
Nacional de Los Alamos (Shafer 2002). Para indicar a mutação, usa-se em
primeiro lugar o aminoácido do consenso, seguido do número (locus gene) e
da letra que indica a mutação (exemplo: T215Y). Havendo a mistura de mais
de um aminoácido na posição, o composto da mistura é incluído após a
posição, com freqüência separado por uma barra (exemplo: K103K/N denota
que a seqüência possui uma mistura do tipo de vírus selvagem no resíduo
lisina K e a mutação no resíduo asparginina (N) na posição 103) (Shafer
2002). A mutação é definida como primária ou principal quando se mostra
capaz de reduzir a suscetibilidade a determinada(s) droga(s) por conta
própria. O termo mutação secundária ou acessória indica que a mutação
reduz a suscetibilidade à droga quando em combinação com a primária ou
que aumenta o fitness de isolados com a mutação primária. Algumas
mutações podem ser primárias em relação a determinada droga e
secundárias em relação a outras. Além disso, as mutações secundárias
comumente surgem antes das primárias (Shafer 2002).
1.5 Como surgem as mutações
O alto índice de replicação do vírus faz com que uma pessoa
cronicamente infectada e sem tratamento produza e elimine 10 bilhões de
21
vírus diariamente. Está demonstrado que, em média, a enzima TR produz
um erro por genoma a cada replicação durante cada ciclo viral. Essa
característica importante da alta taxa de mutação viral, cerca de 4 x 10
3
,
decorre da incapacidade do vírus em realizar as correções nas seqüências
de nucleotídeos da enzima TR durante a replicação. O acúmulo de inúmeras
variantes genéticas (quasispecies) no indivíduo nos meses que se seguem à
infecção pelo HIV estabelece a diversidade genética viral (Diaz et al. 1995;
Mansky 1998).
Em geral, mutações que emergem diariamente não se fixam, ou seja,
fazem parte de cepas minoritárias. As cepas resistentes competem com 10
bilhões de vírus liberados diariamente e para que se fixem e tornem-se
população majoritária é necessário a pressão dos ARVs. Com o uso dos
ARVs, haverá seleção das cepas resistentes em virtude da ação das drogas
sobre as cepas sensíveis (Miller 2001).
1.5.1 Resistência aos anti-retrovirais IPs
A enzima PR do HIV-1 tem a forma de dímero, com a função de aderir a
sítios específicos de uma grande poliproteína, precursora de enzimas
necessárias à formação de partículas virais, no período que antecede o
encapsulamento do vírus. Por meio de clivagem, ela libera as proteínas
estruturais (Clavel & Hance 2004). Na ausência de proteases funcionais,
partículas virais são produzidas, mas como são imaturas, não infectam
(Clavel & Hance 2004). O desenho de drogas inibidoras dessa enzima é
específico em sua estrutura química e mimetiza os peptídeos virais que
22
normalmente são reconhecidos e clivados pela PR. Isso só se tornou
possível graças ao conhecimento da estrutura da PR e de seu substrato
natural (Erickson et al. 1994; Roberts et al. 1990). De forma competitiva, a
conformação dos IPs permite a ocupação do sítio ativo da PR. Através
desses compostos, que possuem forte afinidade pelo sítio ativo da PR,
ocorre a inibição da atividade catalítica da enzima de maneira altamente
seletiva (Clavel & Hance 2004).
O excesso de IPs dentro da célula leva à inibição da replicação do
vírus, quando comparada à quantidade do substrato natural do HIV-1.
Mesmo sob a ação dos IPs, mantém-se o processo de encapsulamento e
liberação viral das células por mais um ciclo. Por possuírem proteínas
imaturas em seu interior, as partículas virais que tiveram interferência dos
IPs perdem a capacidade de infecção; dessa forma, o ciclo de vida do HIV-1
é interrompido.
A resistência aos IPs é conseqüência da substituição de aminoácidos
que emergem no sítio de ligação do substrato da enzima ou em sítios
distantes (Condra et al. 1995; Kaplan et al. 1994; Molla et al. 1996). Direta
ou indiretamente, as mudanças nesses aminoácidos modificarão o número e
a natureza de pontos de contato entre o inibidor e a protease, reduzindo
assim a afinidade pela enzima (Chen et al. 1995). Exemplo: a mutação V82A
reduz o tamanho de um resíduo de aminoácido na PR, que é mais
importante para a ligação da maioria dos inibidores do que para a ligação do
substrato natural (proteína).
23
Algumas mutações são selecionadas somente para determinado IP,
como a D30N para o nelfinavir (NFV). Isso se dá graças a particularidades
na estrutura química dos IPs, que influenciam sua interação com o domínio
de ligação do substrato da enzima. Porém, a maioria das mutações acaba
por gerar resistência a outros IPs, o que leva à resistência cruzada (Hertogs
et al. 2000; Schapiro et al. 1999). A resistência aos IPs pode ser promovida
pelas mutações em alguns dos substratos naturais da protease (Doyon et al.
1996; Mammano et al. 1998; Zhang et al. 1997). A característica da
substituição de aminoácido próximo ao sítio de clivagem da poliproteína Gag
tem sido identificada como causa de aumento do grau de resistência e
capacidade replicativa do vírus. Assim, fica facilitada a clivagem em
condições que se somam: atividade sub-ótima da enzima ou aumento da
habilidade da PR em conter mutações de resistência para interagir com o
substrato (Clavel & Hance 2004).
De modo geral, a resistência aos IPs se desenvolve gradualmente, pelo
acúmulo de múltiplas mutações primárias e secundárias. A maioria das
mutações primárias causa, por conta própria, redução de 2 a 5 vezes na
suscetibilidade a um ou mais IP. Entretanto, esse grau de resistência com
freqüência é insuficiente para interferir na atividade anti-viral dessas drogas.
O alto grau de resistência resulta do acúmulo adicional de mutações
primárias e secundárias, que é necessário para a redução da suscetibilidade
à droga na prática clínica. E é essa necessidade de múltiplas mutações para
interferir na atividade dos IPs que é chamada de “barreira genética de
24
resistência as drogas” (Condra et al. 1996; Kempf et al. 2001; Molla et al.
1996).
Várias análises de seqüências de isolados de vírus resistentes a drogas
demonstram que mutações em vários sítios de clivagem da protease são
selecionadas durante o tratamento com IPs (Doyon et al. 1996; Kaufmann et
al. 2001; Mammano et al. 1998).
1.5.2 Resistência aos anti-retrovirais NRTIs
A estrutura dos NRTIs é muito semelhante à dos nucleosídeos
verdadeiros: adenosina (a), guanosina (g), citosina (c) e timidina (t). A base
do núcleo genético que codifica os aminoácidos é formada pelos
nucleosídeos, que por sua vez representam a base para a formação das
estruturas protéicas. No processo de transcrição reversa, os NRTIs
substituem de forma competitiva os nucleosídeos verdadeiros. São análogos
à timidina o AZT e Estavudina (D4T), à citosina o 3TC e o Zalcitabina (DDC),
à adenosina o Didanosina (DDI) e o Tenofovir (TDF), à guanosina o Abacavir
(ABC). Durante a polimerização do vírus, em vez de usar um nucleotídeo
verdadeiro, a TR passa a incorporar um falso nucleotídeo, que impede a
continuidade da síntese da cadeia de DNA, interrompendo o ciclo replicativo
do HIV-1 (Shafer 2002).
Os inibidores da TR análogos aos nucleosídeos são drogas que, para
estarem ativas, necessitam ser trifosforiladas, ou seja, têm de incorporar três
moléculas de fósforo. Por sua vez, os análogos nucleotídeos já se
25
apresentam pré-fosforilados, necessitando de uma etapa a menos para
serem ativados (Shafer 2002).
Dois mecanismos bioquímicos distintos estão envolvidos na resistência
a essas drogas: prejuízo da incorporação do análogo no DNA e remoção do
análogo da cadeia terminal do DNA recém-formado (Shafer 2002):
1-Prejuízo da incorporação do análogo no DNA
Esse primeiro é mediado por mutações que permitem que a enzima RT
discrimine entre o NRTI e o substrato natural durante a síntese da cadeia de
DNA, levando à incorporação deste último, o que permite a adição e
crescimento da cadeia de DNA (Huang et al. 1998; Larder et al. 1999;
Sarafianos et al. 1999b).
Várias mutações ou grupos de mutações na TR podem promover
resistência por seleção e prejuízo da habilidade da TR em incorporar um
análogo no DNA. Estão incluídas nesse grupo: as mutações M184V e K65R
e o complexo Q151M.
A mutação M184V envolve a troca da metionina pela valina na posição
184 da TR, sendo essa a principal mutação que confere resistência à
lamivudina (Boucher et al. 1993) e ao DDC. A metionina 184 está localizada
no centro do sítio catalítico da TR, é trocada pela valina, que tem uma
cadeia diferente, e passa a interferir na posição da lamivudina trifosfato com
o sítio catalítico (Sarafianos et al. 1999a). A valina na posição 184 da TR
altera o posicionamento tridimensional da enzima, levando a um mau
posicionamento do 3TC e à redução na sua incorporação, o que gera alto
grau de resistência a essa droga. Quando o 3TC é usado como
26
monoterapia, cepas resistentes tomam o lugar do vírus selvagem em poucas
semanas, (Schuurman et al. 1995) e quando o 3TC é usado como parte de
um regime terapêutico que está falho, essa é a primeira mutação a surgir
(Descamps et al. 2000; Havlir et al. 2000).
O grupo de mutações do complexo Q151M (Iversen et al. 1996) é
selecionado no curso de esquemas terapêuticos que contenham D4T e DDI.
Essa via sempre se inicia com a substituição Q151M, um resíduo localizado
próximo ao sítio de ligação do nucleotídeo da TR, e é seguida pelo acúmulo
gradual de mutações secundárias, as quais aumentam a resistência e a
atividade da enzima (Kosalaraksa et al. 1999). O complexo Q151M é
relativamente raro no HIV-1 (menos que 5% dos HIV-1 resistentes aos
análogos nucleosídeos) mas pode conferir alta resistência à maioria ― ainda
que não a todos (exemplos: 3TC e TDF) ― os análogos (Iversen et al.
1996). Esse grupo ocorre com maior freqüência no HIV-2 do que no HIV-1.
A mutação K65R é observada em pacientes com falha aos
nucleosídeos ou nucleotídeos, especialmente quando o regime inclui TDF ou
ABC. Essa mutação parece conferir resistência à maioria dos análogos, com
exceção do AZT.
2-Remoção do análogo nucleosídeo da cadeia terminal do DNA recém-
formada.
O segundo mecanismo é mediado pela excisão de mutações do
nucleotídeo que aumentam a taxa de remoção hidrolítica do terminal da
cadeia NRTI e permitem a continuidade da síntese de DNA (Kemp et al.
1998; Kempf et al. 2001; Meyer et al. 1999). A remoção do análogo
27
nucleosídeo da cadeia terminal do DNA está associada a um grupo de
mutações denominado “mutações aos análogos da timidina”. Tais mutações
são freqüentemente selecionadas após a falência de combinações a drogas
que incluem análogos da timidina, como AZT e D4T. Porém, promovem
resistência à maioria dos análogos nucleosídeos e nucleotídeos, inclusive o
TDF (Coakley et al. 2000; Larder et al. 1989; Picard et al. 2001; Shafer et al.
1996). O aparecimento dessas mutações é gradual e a ordem em que elas
surgem pode variar (Boucher et al. 1992; Richman 1990). As mutações aos
análogos da timidina promovem resistência por favorecer a remoção de ATP
ou pirofosfato do nucleosídeo análogo da cadeia terminal 3 do DNA
integrado (Arion et al. 1998; Meyer et al. 1999) ATP e pirofosfato, que são
abundantes em linfócitos normais, não participam da reação de
polimerização do DNA, mas a estrutura da TR, ao expressar as mutações
aos análogos da timidina, facilita sua entrada no sítio adjacente a um
análogo já incorporado (Boyer et al. 2001; Chamberlain et al. 2002). Nessa
posição, ATP ou pirofosfato pode atingir a ligação fosfodiester que liga o
análogo ao DNA, resultando na remoção do análogo.
Por exemplo, o AZT que se encontraria no final da cadeia, impedindo a
continuação da transcrição reversa, seria arrancado, possibilitando a
incorporação da timidina. Uma pirofosfatase que retira o fósforo do AZT,
fazendo a excisão do mesmo, catalisa esse processo de retirada. As
mutações relacionadas à resistência ao AZT provavelmente aumentam a
afinidade dessas pirofosfatases com a enzima mutante. A resistência
cruzada entre o AZT e outros NRTIs ocorre em virtude de a capacidade
28
aumentada de excisão da enzima mutante não ser específica para o AZT. A
eficácia desse processo pode ser diminuída pela presença de outras
mutações da TR, um fenômeno descrito para a M184V (Larder et al. 1995).
A partir da pressão seletiva exercida por uma droga, o vírus pode
apresentar mutações específicas, seguindo diferentes “vias mutacionais”.
Algumas delas podem implicar resistência cruzada e outras não. Um
exemplo é o AZT, em que uma das vias leva à seleção dos códons M41L e
L210W e outras aos códons D67N e K219Q/E/M. O vírus tem
aparentemente 50% de chance de se dirigir a qualquer uma dessas vias
(Clotet et al. 2002; Gong et al. 2000).
1.5.3 Resistência aos anti-retrovirais NNRTIs
NNRTIs são pequenas moléculas que têm forte afinidade pelo sítio
hidrofóbico, localizado próximo ao domínio catalítico da TR. A ligação dos
inibidores afeta a flexibilidade da enzima, bloqueando a síntese do DNA
(Esnouf et al. 1997). As mutações selecionadas após a falência do
tratamento com NNRTI são todas localizadas no sítio de ligação desses
compostos e reduzem a afinidade às drogas (Boyer et al. 1993; Esnouf et al.
1997; Hsiou et al. 2001; Richman et al. 1994). Uma única mutação no sítio
de ligação pode resultar em alto grau de resistência a um ou mais NNRTIs.
Como muitas mutações de resistência dos IPs e NRTIs, algumas mutações
de resistência dos NNRTIs podem comprometer a replicação viral (Shafer
2002). Devido a pequenas diferenças de interação entre vários NNRTIs e o
sítio hidrofóbico (Boyer et al. 1993), as mutações que emergem mais
29
freqüentemente são drogas-dependente. A resistência à nevirapina (NEV)
está freqüentemente associada com a mutação Y181C, mas outras como
Y188C, K103N, G190A e V106A também levam à resistência. De início, a
resistência ao EFV é geralmente caracterizada pela mutação K103N, mas a
Y188L também está associada (Clavel & Hance 2004).
1.6 Resistência cruzada:
A utilização de determinado ARV, pode levar à seleção de determinada
mutação (ou várias) no gene pol do HIV-1. Com freqüência se observa
resistência ao ARV que selecionou tal mutação (ou mutações). Porém, pode
haver resistência cruzada, a qual levará à diminuição da suscetibilidade a
um ARV da mesma classe ainda não foi utilizado. Um exemplo são as
TAMs, 6 mutações associadas aos timidímicos, selecionadas na TR pelo
AZT e/ou D4T: M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F e K219Q/E/N (Shafer
2002). In vitro, tais mutações levam à diminuição, em grau variado, da
suscetibilidade a todos os análogos nucleosídeos, com conseqüente
potencial para resistência cruzada in vivo a essas drogas. As mutações
selecionadas pelos não nucleosídeos também levam à resistência cruzada
dentro da própria classe.
1.7 Fitness viral
A capacidade replicativa viral corresponde ao fitness viral. Na maioria
dos casos, as cepas resistentes apresentam um fitness menor que as cepas
selvagens. Por esse motivo, quando o uso das drogas é interrompido,
30
deixando de exercer pressão seletiva, as cepas selvagens, por terem maior
vantagem replicativa, voltam a prevalecer no paciente em detrimento das
resistentes (Miller 2001).
1.8 Os subtipos virais
Durante a propagação da disseminação do HIV-1 no homem, o grupo M
(Main) responsável pela pandemia de HIV-1 deu origem a múltiplos subtipos,
cujos nucleotídeos apresentam variação de 10-12% nos genes da protease
e transcriptase reversa (Gonzales et al. 2001) e mais de 30% nos genes do
envelope (Korber et al. 2000). As drogas ARVs aprovadas foram
desenvolvidas com base no subtipo B, o mesmo acontecendo com os
mecanismos genéticos de resistência estudados. O subtipo B predomina nos
EUA e Leste Europeu.
No Brasil, o subtipo B responde por 85% das infecções pelo HIV-
1.(Janini et al. 1996; Morgado et al. 1994; Sabino et al. 1996). Dentre as
variantes não B, predomina o subtipo F, que é responsável por 15 a 20%
das infecções (da Costa et al. 1995; Janini et al. 1996; Morgado et al. 1994;
Sabino et al. 1996). Esse subtipo é encontrado na América do Sul (Marquina
et al. 1996), Romênia e África Central (Hu et al. 1996). Foram também
registradas as presenças do subtipo C, HIV-1 recombinantes B/F e B/C
(Cornelissen et al. 1996; Sabino et al. 1994), potenciais mosaicos do B e F
entre os genomas virais e infecção por 2 subtipos F e D, F e B, B e C (Janini
et al. 1996).
31
1.9 Justificativa do estudo:
Os ARVs são drogas que inibem as enzimas virais essenciais à
replicação. Quando a pessoa infectada recebe a terapia ARV, o vírus é
destruído ou inibido. Entretanto, mutações espontâneas ocorrem no vírus e a
terapia ARV representa uma forte pressão seletiva em favor da
sobrevivência de variantes resistentes às drogas. Quando a população
selvagem é reduzida em tamanho de forma significativa, variantes virais
resistentes podem se multiplicar rapidamente, resultando numa população
de mutantes resistentes às drogas (Mocroft et al. 1998a). Com a suspensão
da terapia anti-retroviral, espera-se que volte a ocorrer o predomínio de
cepas virais selvagens. Porém, algumas mutações, mesmo sem a pressão
seletiva das drogas, persistem, e o padrão de resistência se mantém, não
ocorrendo a repopulação viral com as cepas selvagens. Uma vez
estabelecidas, as cepas resistentes conseguem se manter por alta
capacidade de replicação e podem ser transmitidas.
Num estudo de adesão aos ARVs, realizado no Pronto Atendimento do
Centro de Referência e Treinamento em DST/AIDS de São Paulo (CRT
DST/AIDS) em abril de 2001, dos 498 pacientes entrevistados, 36 (8%) já
haviam utilizado anti-retrovirais e estavam com o tratamento interrompido no
momento da entrevista (Estevam et al. 2002). No âmbito do Projeto
Diversidade Genética do HIV no Estado de São Paulo, foram entrevistados,
em 2001, 170 pacientes do CRT; 14 (8,2%) deles também estavam sem
usar ARVs, já tendo feito uso anteriormente
1
. Faz-se necessário analisar o
1
Jamal L. e Sabino E. C., 2001 comunicação pessoal.
32
impacto das variantes resistentes na população que está em IT e tomar
conhecimento das causas que levaram à interrupção do tratamento.
Devido à falta de estudos clínicos controlados que avaliem a IT, não
temos estabelecidos os critérios de tal prática, porém é fato que os
pacientes, com ou sem orientação médica, estão interrompendo a terapia
anti-retroviral. Muitos, atualmente, já usaram diversas combinações
terapêuticas, sendo algumas vezes necessária a suspensão do tratamento
em virtude dos efeitos colaterais, da toxicidade relacionada às drogas ou de
outros motivos até então não completamente estabelecidos, como a
reconstituição do sistema imune e até mesmo a opção do próprio paciente.
Até pouco tempo atrás, o horizonte de pesquisadores, clínicos e
pacientes era que, uma vez iniciada, a terapia ARV acompanharia o paciente
pelo resto da vida (Tarwater et al. 2003). Porém, a prática clínica levanta
questionamentos quanto à possibilidade real do uso contínuo, ano após ano,
década após década dos ARVs. O surgimento de toxicidade a longo prazo e
o desenvolvimento da resistência do HIV-1, sem contar o alto custo das
drogas representam obstáculos significativos ao tratamento ideal. Na prática
clínica, não temos disponíveis medidas que impeçam o desenvolvimento de
variantes resistentes do HIV-1. Assim, os objetivos deste projeto foram
caracterizar a prevalência das mutações estáveis que persistem mesmo
após a interrupção dos ARVs, determinar como as combinações
terapêuticas empregadas desde o início do tratamento podem ter
influenciado nisso e identificar os motivos que levaram à IET.
33
1.9.1 Objetivos gerais
Avaliar a prevalência de mutações de resistência do vírus HIV-1 em
pacientes que, na data da coleta do exame para o estudo, achavam-se em
interrupção terapêutica de ARVs há pelo menos 6 meses.
1.9.2 Objetivos específicos
Identificar variáveis clínicas, laboratoriais e epidemiológicas que
poderiam estar associadas à presença de resistência nesses indivíduos.
Avaliar quais as razões para a interrupção da terapêutica.
34
2 - MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 Casuística
O estudo descritivo incluiu 150 pacientes do Centro de Referência e
Treinamento DST/AIDS de São Paulo (CRT DST/AIDS) e do Serviço de
Extensão ao Atendimento de Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de
Clínicas de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Casa da AIDS),
sendo cada uma dessas instituições responsável pelo acompanhamento de
4 a 5 mil pessoas
2
. Para a participação no estudo, os pacientes deviam
atender aos seguintes critérios: ter mais de 18 anos, já ter utilizado ARVs por
pelo menos seis meses e estar, no momento da inclusão, sem usar ARVs
por no mínimo seis meses. Não se estabeleceu um critério específico para o
tempo máximo de utilização dos ARVs. Em ambas as instituições, os
pacientes que preenchiam tais quesitos foram indicados pelos médicos dos
Ambulatórios, os quais tomaram conhecimento do projeto por meio de uma
apresentação realizada pela própria pesquisadora durante reunião com o
corpo clínico (CRT DST/AIDS) ou individualmente com cada médico (Casa
da AIDS).
Após consentimento livre e esclarecido (Anexo A) aplicou-se uma
entrevista (Anexo B) para a coleta de dados sócio-demográficos (sendo que
destes o único considerado para efeito de análise foi a escolaridade); dados
epidemiológicos para a definição da categoria de transmissão do HIV-1: se
2
Fonte: SICLOM: Sistema de Controle Logístico de Medicamentos do Ministério da Saúde –
CRT DST/AIDS; Serviço de Agendamento da Casa da Aids.
35
contaminação sexual ou sanguínea; laboratoriais (exames anti-HIV
realizados, para conhecimento do tempo de soropositividade da infecção
pelo HIV-1) e clínicos (terapêutica ARV, tempo de tratamento, adesão aos
ARVs). Durante a entrevista, perguntou-se aos participantes se haviam tido
relação sexual desprotegida e se haviam tido mais do que 2 parceiros
sexuais no ano anterior a realização da pesquisa. Para a análise do número
de parceiros sexuais no ano anterior à realização da pesquisa, os
participantes foram divididos em <=1 parceiro ou >=2. Também perguntou-
se a eles se haviam interrrompido a terapia anteriormente após o início do
tratamento com drogas ARVs.
Depois da entrevista, procedeu-se à consulta aos prontuários (Anexo
C), a fim de complementar dados como: data do diagnóstico da infecção
pelo HIV-1, confirmada pela sorologia; categoria de exposição para a
infecção pelo HIV-1; avaliação do histórico em relação ao fato de o paciente
ter ou não apresentado doença oportunista prévia relacionada a AIDS;
esquemas terapêuticos para tratamento da infecção pelo HIV; datas de início
e fim de cada esquema; valores dos resultados, desde o início do
seguimento ambulatorial, dos exames de quantificação de carga viral pelos
métodos de Nasba ou PCR e das células CD4 por exame de citometria de
fluxo desde o início do seguimento ambulatorial. Para as análises foram
considerados valores de CD4 maiores ou menores do que 200 células/mm3
e para carga viral foram considerados valores acima ou abaixo de 400
cópias/ml no períodos em que teve início a terapia ARV no período anterior à
IT e durante a coleta do exame de genotipagem do estudo. O valor do nadir
36
de células CD4 foi resgatado dos exames dos prontuários dos pacientes e,
para a análise, foram considerados 3 grupos: <50; >=51 até 200 e >=201
células/mm
3
. Quando havia discordância entre as informações obtidas
durante a entrevista e os dados dos prontuários, prevaleciam estes últimos.
Também nos prontuários foram coletados os dados referentes às
causas das interrupções terapêuticas, as quais foram classificadas em a)
decisão médica e b) decisão do próprio paciente e categorizadas de acordo
com os seguintes motivos:
1) baixa adesão - definida pelos critérios pessoais de cada médico
2) bons parâmetros clínicos laboratoriais (independente da contagem
do CD4 no início da terapia) os quais foram agrupados na mesma categoria
do item “fora dos critérios atuais de início da terapia”. A definição de “bons
parâmetros clínicos laboratoriais” respeitou a decisão pessoal de cada
médico assistente que, ao propor a IT, julgava que o valor de CD4, carga
viral e parâmetros clínicos eram estáveis o suficiente para justificar sua
adoção. A parcela de pacientes que iniciou o tratamento com ARVs em
período anterior aos critérios atuais de início da terapia e que se
encontravam estáveis na época da IT também foi critério de justificativa da
IT.
3) efeitos adversos que compreendiam: disilipidemia, diabetes mellitus,
acidose lática, miopatia, diarréia, lipodistrofia, pancreatite, toxicidade
hematológica, neuropatia, síndrome dispéptica.
4) gestação: quando o uso dos ARVs foi restrito ao período da
gestação e depois suspenso.
37
5) múltiplas razões: mais de um dos motivos enumerados
anteriormente.
Tais itens foram elaborados a partir das causas que cada médico
mencionava no prontuário como justificativa da IT. Nos casos em que o
paciente decidiu por conta própria interromper o tratamento, as razões por
ele alegadas, conforme constava no prontuário, também foram classificadas
de acordo com os itens acima. Quando tais razões não constavam do
prontuário, considerou-se o relato feito pelo paciente durante a realização da
entrevista. Os pacientes que se decidiram pela IT por conta própria,
alegando motivos sociais, psicológicos ou etilismo, foram incluídos no item
referente à baixa adesão.
Os tratamentos com ARVs compreendiam o uso de drogas fornecidas
pelo programa estadual de DST/AIDS.
Foram coletados 10 ml de sangue em tubo com EDTA, independente
do valor da carga viral.
A subtipagem do HIV-1 e a determinação da resistência, foram
realizadas no laboratório de Biologia Molecular da Fundação Pró-
Sangue/Hemocentro de São Paulo, por técnica de seqüenciamento através
da extração do DNA de células (Barreto et al. 2006), tendo as seqüências
sido analisadas no site Universidade de Stanford (Stanford University. HIV
Drug Resistance Database, 2006). Foram consideradas resistentes as
amostras com resultado parcial ou completo de resistência a pelo menos
uma droga.
38
No mês de novembro de 2006, todas as seqüências foram submetidas
a uma nova análise no site da Universidade de Stanford, a fim de que os
resultados fossem padronizados em um único período.
O estudo foi aprovado pelas Comissões de Ética do CRT/DST AIDS de
São Paulo e do Hospital das Clínicas da FMUSP – CAPEPesq 224/03.
2.2 Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) e genotipagem para o
HIV-1
2.2.1 PCR para o HIV-1
O DNA do HIV-1 foi extraído a partir de 200 ul do componente celular
do sangue após separação do plasma com o kit de extração QIAamp
(Qiagen GmbH, Hilden, Alemanha), conforme protocolos do fabricante. Para
a detecção do pró-vírus (DNA), foram amplificadas as regiões do gene da
PR e parte da TR (700 pares de base).
Como controle interno foi amplificado o gene da beta-globina humana
para verificação da integridade do DNA extraído. Para amplificação do gene
da beta-globina, foram adicionados 2ul do DNA extraído a 50ul da solução
de amplificação (descrita a seguir). A amplificação foi realizada em um
termociclador Mastercycler Eppendorf (Hamburgo, Alemanha) da seguinte
forma: um ciclo inicial de 94
O
C por 1 minuto (min.), seguido de 35 ciclos de
94
O
C por 20 segundos (seg.), 50
O
C por 20 seg. e 72
O
C por 30 seg., e
extensão final de 72
O
C por 7 min.
39
Solução de amplificação:
Água MilliQ 38,10 ul
Tampão da enzima 10X (s/ MgCL
2
) Invitrogen (Carlsbad–CA, EUA) 5,00 ul
dNTPs 2,5 mM Amersham Pharmacia biotech (Londres, UK) 2,00 ul
MgCL
2
50 mM Invitrogen 2,00 ul
Primer PCO3(GH20) (25 uM) 0,40 ul
Primer PCO4 (25uM) 0,40 ul
Taq polimerase (5U/uL) Invitrogen 0,30 ul
Amostra DNA 2,00 ul
Seqüência de primers Beta globina
PCO3 5’ –gaa gag cca agg aca ggt ac- 3’
PCO4 5’ –caa ctt cat cca cgt tca cc– 3’
Foi utilizada a técnica de PCR nested para amplificação dos genes da
PR e TR.
Na primeira reação, foram utilizados como primers externos Kozal 1 e 2
(Kozal et al. 1996) e na segunda os primers DP10 e Frenkel 2 (Frenkel et al.
1995). Nas amostras não amplificadas inicialmente, foram utilizados primers
externos Kozal 1 e 2 e primers internos DP16 e RT4.
A amplificação foi realizada em um termociclador Eppendorf
Mastercyceler (Hamburgo, Alemanha) da seguinte forma: um ciclo inicial de
94
O
C por 1min., seguido de 35 ciclos de 94
O
C por 45 seg., 55
O
C por 45
seg. e 72
O
C por 2 min., e extensão final de 72
O
C por 10 min. na primeira
amplificação. Foram adicionados 5 ul do DNA a 50 ul da solução de
amplificação descrita a seguir:
40
Água MilliQ Depc 33,2
a 28,2 ul
Tampão 10X (1,5 mM MgCL
2
) Amersham Pharmacia biotech 4,5 ul
dNTPs 10 mM Amersham Pharmacia biotech 2,0 ul
MgCL
2
50 mM Invitrogen 1,0 ul
Primer F (5 pmoles/ul) 2,0 ul
Primer R (5 pmoles/ul) 2,0 ul
Taq polimerase (5U/uL)Invitrogen 0,3 ul
Amostra 5,00 a 10,00 ul
Seqüência de primers utilizados para amplificar a região da PR e RT
PCR 1
F-KOZAL 1 (outer) 5’ - CAg AgC CAA CAg CCC CAC CA - 3’
R-KOZAL 2 (outer) 5’ - TTT CCC CAC TAA CTT CTg TAT gTC ATT gAC A – 3’
F- DP 10 (inner) 5’ - TAA CTC CCT CTC AgA AgC Agg AgC Cg – 3’
R- FRENKEL 2 (inner) 5’ - gTA TgT CAT TgA CAg TCC AgC –3
F- DP 16 (inner) 5’ - CCT CAA ATC ACT CTT Tgg CAA C – 3’
R- RT 4 (inner) 5’ - AgT TCA TAA CCC ATC CAA Ag – 3’
Os produtos da amplificação foram analisados por eletroforese em gel
de agarose a 1,5% (ultrapura /Invitrogen) a 80 V em tampão TBE (ácido
bórico 5,5%, Tris-Cl 10,8% e EDTA 0,9%) e visualizados sob luz ultravioleta
após coloração com brometo de etídio.
41
Figura A. Mapa esquemático das regiões seqüenciadas dos genes Pol
do HIV-1
Mapa genético extraído do site: http://hiv-web.lanl.gov
Os detalhes indicados pela seta grande corresponde às regiões seqüenciadas dos genes
Pol (PR e RT) assinalados; onde: F1 e F2=Frenkel 1 e 2; G1 e G2=Gabo 1 e 2.
42
2.2.2 Reação de seqüenciamento
Os produtos da segunda amplificação, foram purificados com o kit PCR
QIAamp, conforme protocolo do fabricante. O DNA foi quantificado
utilizando-se o padrão Low DNA mass Ladder (Invitrogen).
Foram adicionados 15-45 ng de DNA à reação de seqüenciamento,
seguindo o protocolo do kit ABI Prism Big Dye Terminator Cycle Sequencing
Ready Reaction (Applied Biosystems, Foster City, CA). A reação de
seqüenciamento foi realizada em termociclador automático com 25 ciclos de
96
O
C por 10 seg., 50
O
C por 5 seg. e 60
O
C por 4 min.
O produto da reação de seqüenciamento foi purificado com a adição de
80 ul de isopropanol 80% e, após agitação, mantido à temperatura ambiente
por 15 min. O material foi centrifugado por 30 min. em microcentrífuga
Eppendorf (12500g), sendo o precipitado lavado duas vezes com 100ul de
etanol 70%. Foram adicionados ao precipitado seco 5 ul de formamida e 1 ul
de tampão. Foram usados 2 ul da mistura para a eletroforese em
seqüenciador automático (ABI 377 Sequencer; Applied Biosystems). Para
cada produto de PCR foram realizadas 6 primers.
Tampão da reação de seqüenciamento:
Tampão (Kit ABI Prism) 4,0 ul
Primer (1,0 pmol/ul)b 1,0 ul
DNA purificado (15-45ng) 1,0 a 2,0 ul
Água MilliQ qsp 10,0 ul
Amostra primeira amplificação 1,0 a 3,0 ul
43
Primers para seqüenciamento
RT
FRENKEL 1 5’ - gTT gAC TCA gAT Tgg TTg CAC – 3’
FRENKEL 2 5’ - gTA TgT CAT TgA CAg TCC AgC –3’
Gabo 1 5’ –CTC ARG ACT TYT GGG AAG TTC– 3’
Gabo 2 5’ –GCA TCH CCC ACA TCY AGT ACT G–3’
RT 1 5’ - CCA AAA gTT AAA CAA Tgg CCA TTg ACA Ga – 3’
RT 4 5’ - AgT TCA TAA CCC ATC CAA Ag – 3’
Protease
DP 10 5’ - TAA CTC CCT CTC AgA AgC Agg AgC Cg – 3’
DP 11 5’ - CCA TTC CTg gCT TTA ATT TTA CTg gTA – 3’
DP 16 5’ - CCT CAA ATC ACT CTT Tgg CAA C – 3’
DP 17 5’ - AAA ATT TAA AgT gCA gCC AAT –3’
Os participantes que não obtiveram a amplificação do DNA do HIV-1
mesmo após o uso de primers alternativos, foram convocados por contato
telefônico para a coleta de nova amostra de sangue e repetição do exame
de genotipagem. Dos convocados, 13 mantiveram PCR não detectados e 7
na segunda vez em que o exame foi colhido tiveram a amostra amplificada.
2.3 Análise filogenética
As seqüências das amostras foram editadas utilizando-se o programa
SEQUENCHER e analisadas através do site da Universidade de Stanford
(Stanford University. HIV Drug Resistance Database, 2006).
A avaliação da freqüência das mutações foi possível pelo sistema de
banco de dados DBCollHIV, ferramenta da bioinformática desenvolvida pelo
44
Departamento de Ciência da Computação da Universidade der São Paulo
(Araujo et al. 2006). A freqüência das mutações nos genes da TR e da PR
do HIV-1 dos pacientes com resistência, foi apresentada conforme a
listagem de mutações da International AIDS Society- Drug Resistance
Mutations Group (Johnson et al. 2006).
2.4 Análise estatística
O banco de dados foi elaborado pelo programa EpiData 3.1. Para a
análise estatística, foi empregado o programa STATA 9.0 (StataCorp,
College Station, TX), com utilização dos seguintes testes: Teste chi-
quadrado para variáveis categóricas e teste não-paramétrico de eqüidade
das medianas para variáveis contínuas.
45
3 – RESULTADOS
Todos os 150 pacientes encaminhados aceitaram participar da
pesquisa, que teve seu início com as coletas dos exames de genotipagem
do vírus HIV-1 em abril de 2002, no CRT DST/AIDS, e em fevereiro de 2004,
na Casa da AIDS. Em agosto de 2005, deu-se o encerramento das coletas.
Participaram 14 pacientes da Casa da AIDS; os demais eram provenientes
do CRT/DST AIDS. Na Tabela 1, são apresentadas as características sócio-
epidemiológicas da população estudada.
Tabela1. Características sócio-epidemiológicas de 150 pacientes em
interrupção terapêutica. São Paulo, Brasil
Características
n (%)
Total=150
Sexo
masculino 92 (61,3)
feminino 58 (38,7)
Escolaridade
Não alfabetizado 1 (0,67)
Primeiro grau 45 (30,0)
Segundo grau 69 (46,0)
Terceiro grau
35 (23,3)
Uso de drogas intra venosas
Não 141 (94)
Sim 9 (6)
Homens que fazem sexo com homens
Não 73 (48,7)
Sim 77 (51,3)
Relação sexual desprotegida*
Sim 56 (37,3)
Não 94 (62,7)
Antecedente de diferentes parceiros sexuais*
<=1 20 (13,3)
>=2 130 (86,7)
Faixa etária (anos)
<=30 25 (16,7)
31-40 77 (51,3)
41-50 30 (22,0)
>51
18 (12,0)
*No ano anterior à pesquisa
46
A tabela 2 apresenta as características dos regimes de tratamento,
decisão e razões das ITs.
Tabela 2. Características de tratamento e causas das interrupções
Terapêuticas (ITs) de 150 pacientes
Características
n (%)
total=150
Ano de início da terapia ARV*
1988-1996 39 (26,0)
1997-2001 110 (73,3)
Número de regimes ARVs prévios as ITs
1 42 (28,0)
2 40 (26,7)
>=3 68 (45,3)
Interrupção prévia ARVs*
Sim 69 (46,0)
Não 80 (53,0)
Diagnóstico prévio de doença oportunista
antes das ITs
Sim 55 (37,0)
Não 95 (63,0)
Nadir de células CD4/mm
3
<50 10 (6,6)
>=51 a 200 10 (6,6)
>=201 130 (86,6)
Decisão das ITs
Recomendação médica 110 (73,3)
Decisão do paciente 40 (26,7)
Razões para as ITs
Baixa adesão 30 (20,0)
Fora dos critérios atuais de início de terapia
boas condições clínico/laboratoriais 45 (30,0)
Efeitos adversos 58 (38,7)
Gestação 4 (2,7)
Múltiplas razões
13 (8,6)
*Um paciente sem dado
Cento e dez (73,3%) pacientes submeteram-se à IT por decisão
médica; os demais a adotaram por vontade própria. Cinqüenta e cinco (37%)
47
pacientes apresentavam doença prévia relacionada a AIDS, sendo que 35
deles receberam indicação de IT por seus médicos. Os motivos que estavam
por trás dessa decisão eram: efeitos colaterais (18 pacientes), bom estado
clínico/laboratorial (9), falta de adesão ao tratamento (5) e múltiplas causas
(3). Cinco pacientes apresentaram também doença associada a AIDS após
a IT. Entre os 95 (63%) que não apresentavam história prévia de doença
associada a AIDS, um apresentou quadro de doença oportunista após a
interrupção.
Na figura, 1 são apresentados os motivos das ITs de acordo a natureza
da decisão: indicação médica ou vontade do paciente.
Figura 1. Motivos das Interrupções Terapêuticas conforme a natureza
da decisão
Causas das Interrupções Terapêuticas em 150 pacientes
Decisão
médica n=110
Baixa adesão
n=12
Bons parâmetros clínicos
laboratoriais e/ou fora dos
critérios atuais
de início da terapia n=45
Efeitos
colaterais n=41
Gestação
n=3
Múltiplas
causas n=9
Vontade do próprio
paciente n=40
Baixa adesão
n=18
Efeitos
colaterais n=19
Gestação
n=1
Múltiplas
causas n=2
48
A reação de PCR foi positiva durante a realização do teste de
genotipagem para137 pacientes. Em 38 (27,7%), foi detectada resistência a
pelo menos uma das classes dos ARVs.
Dos 13 pacientes em que não foi possível a amplificação da amostra
mesmo após uma segunda coleta, 2 apresentavam carga viral menor do que
400 cópias/mm
3
de sangue, 4 menor do que 10.000 cópias/mm
3
e os demais
tinham carga viral acima de 10.000 cópias/mm
3
. As amostras que não
puderam ser amplificadas possivelmente apresentavam mutações no sítio de
ligação de um dos primers.
A mediana do tempo transcorrido entre a descoberta da positividade
para a infecção pelo HIV-1 e a data da IT foi de 6,2 anos (intervalo
interquartil –IQ, 4,7-8,3) e não houve diferença estatística significativa entre
os que apresentaram ou não resistência p=0,18. O tempo desde o
diagnóstico da infecção pelo HIV-1 até a coleta do exame de genotipagem
do estudo teve mediana de 7,4 anos (IQ, 5,9-9,7). A mediana do tempo de
uso de ARVs foi de 4,1 anos (IQ, 2,9-5,5), 4,0 anos para os resistentes (R), e
4,1 anos para os não resistentes (NR), p= 0.9. O tempo da IT teve mediana
de 338 dias (IQ, 243-529 dias), para os R a mediana foi de 310 dias (IQ,
240-565) e para os NR foi de 345 dias (IQ, 231-465), p=0,4. O tempo entre o
diagnóstico de doença relacionada à AIDS e a IT (dos 55 pacientes que
haviam apresentado doença oportunista) teve mediana de 7 anos (IQ, 5-8).
A média do nadir de células CD4/mm
3
foi 346,14 (desvio padrão 161,7).
49
A Tabela 3 apresenta os valores das medianas de células CD4 e da
carga viral nos períodos anterior ao início da terapia ARV, anterior à IT e
anterior à coleta do exame de genotipagem.
Tabela 3. Medianas de CD4 e da carga viral: no início da terapia anti-
retroviral (ARV), anterior à interrupção da terapia e anterior à coleta do
exame de genotipagem
Mediana
Mediana
1 25 75 99 1 25 75 99
Início da terapia
ARV
425
19 320 546 2.412
41.750
400 18.900 1.000.000 660.000
Anterior à
interrupção da
terapia
673
109 513 807 1.928
657
80 400 5.600 400.370
Anterior à coleta
do exame de
genotipagem
486
15 385 628 1.094
43.100
400 8.170 108.000 719.000
Períodos
CD4 células/mm
3
Carga viral cópias/ml
Percentil % Percentil %
A Tabela 4 descreve as características dos regimes de tratamento com
os ARVs, da IT e a resistência aos ARVS dos 137 pacientes. Não houve
associação entre a presença de resistência e as variáveis analisadas.
50
Tabela 4. Características dos regimes de tratamento e interrupção
terapêutica em 137 pacientes#
Características Resistência aos ARVs p Total
não n(%)
sim n(%)
n
Ano de início da terapia ARV* 0,2
1988-1996 26 (68,4) 12 (31,6) 38
1997-2001 73 (74,5) 25 (25,5) 98
Número de regimes ARVs prévios 0,9
1 27 (71,0) 11 (28,0) 38
2 25 (71,4) 10 (28,6) 35
>=3 47 (73,4) 17 (26,6) 64
Primeiro regime ARV usado
0,3
NRTI 78 (72,9) 29 (27,1) 107
NRTI + NNRTI 5 (100,0) 0 5
NRTI + IP 15 (62,5) 9 (37,5) 24
NRTI + NNRTI + IP 1 (1,0) 0 1
Último regime usado 0,6
NRTI 33 (68,7) 15 (31,3) 48
NRTI + NNRTI 35 (47,5) 12 (25,5) 47
NRTI + IP 28 (71,8) 11 (28,2) 39
NRTI + NNRTI + IP 3 (100,0) 0 3
Nadir de células CD4/mm
3
0,1
<=50 5 (50,0) 5 (50,0) 10
>=51 a 200 7 (87,5) 1 (12,5) 8
>=201 87 (73,1) 32 (26,9) 119
Interrupção prévia ARVs 0,1
Sim 43 (66,5) 22 (33,5) 65
Não 56 (77,8) 16 (22,2) 72
Decisão da interrupção 0,4
Recomendação médica 75 (74,3) 26 (25,7) 101
Decisão do próprio paciente 24 (66,7) 12 (33,3) 36
Razões para a interrupção 0,5
Baixa adesão
19 (67,9) 9 (32,1) 28
Fora dos critérios atuais de início de terapia 28 (70,0) 12 (30,0) 40
boas condições clínico/laboratoriais
Efeitos adversos
40 (71,4) 16 (28,5) 56
Gestação 2 (100,0) 0 2
Múltiplas razões
10 (90,9) 1 (9,0) 11
#13 pacientes PCR negativo *sem dados de um paciente
51
A Tabela 5 apresenta as análises dos valores da carga viral e CD4 com
a resistência do HIV-1 aos ARVs nos períodos: início do tratamento, anterior
à interrupção da terapia, anterior à coleta do exame de genotipagem. A
detectabilidade da carga viral no período anterior a IT foi único fator
associado com a resistência p=0,004.
Tabela 5. Valores de carga viral e CD4 de acordo com a presença de
resistência aos anti-retrovirais nos períodos: início do tratamento,
anterior à interrupção da terapia, anterior à coleta do exame de
genotipagem
Períodos Carga viral/ml p
CD4/mm
3
p
<=400 >=401 <=200 >=201
Início do tratamento * **
sensíveis 2 (4,0) 48 (96,0) 0,4 5 (6,7) 70 (93,3) 0,2
resistentes 0 (0,0) 17 (100,0) 4 (17,8) 23 (85,2)
Anterior à interrupção da terapia # ##
sensíveis 47 (50,0) 47 (50,0) 0,004 3 (3,1) 93 (96,9) 0,4
resistentes 8 (22,2) 28 (77,7) 2 (5,7) 33 (94,3)
Anterior à coleta do exame
genotipagem # #
sensíveis 3 (3,2) 90 (96,8) 0,2 4 (4,3) 89 (95,7) 0,3
resistentes 0 (0,0) 37 (100,0) 3 (8,1) 34 (91,8)
*70 pacientes sem dados,**35 pacientes sem dados, #7 pacientes sem dados, ##6 pacientes sem
dados
52
Na figura 2, são apresentados os dados de resistência de acordo com
as classes dos ARVs dos 38 pacientes.
Figura 2. Resistência dos 38 pacientes de acordo com as classes dos
anti-retrovirais
57%
11%
18%
3%
3%
3%
5%
NRTI n=22
NRTI+NNRTI n=4
NNRTI n=7
NNRTI+IP n=1
IP n=1
NRTI+NNRTI+IP n=1
IP+NRTI n=2
53
A seguir, a Tabela 6 apresenta os períodos em meses das ITs, as
mutações relacionadas à resistência, as drogas a que os pacientes foram
resistentes e as indicações das ITs .
54
ID*
Tempo
(meses)
após IT
Gene da Protease Gene da Transcriptase Reversa
Baixo grau de
resistência
Alto grau de resistência
Razões para
IT#
Decisão do
paciente
para IT
2 6
M36I
V106I, T215ST
AZT
EA não
5 7
M36I
T215N
AZT, D4T, DDI
EA sim
7 16
V77I, I93L M184G, Y188H, G190D 3TC, EFV, DLV, NVP
EA não
11 28
L63P
K70R, M184V
3TC, FTC
BA não
14 6
L33V, L63P
K70KR, K219KQ
D4T
AZT
FC não
29 6
V32IV, L33FL, M46I, I47IV, G73AT, I84V,
L90M, L10F, L63P, I93L
M41L, E44D, D67N, L74V, V118I,
L210W,T215Y, K219R, K103S, V108I,
G190A, F227FL
3TC, FTC
ABC, AZT, D4T, DDC, DDI, TDF,
DLV, EFV, NEV, ATV, DRV, FPV,
IDV, LPV, NFV, SQV, TPV
BA sim
31 16
M36I, L63LP
M41L, T215S
ABC, DDI, TDF
AZT, D4T
EA não
32 8
L63P
M41LM, V118IV, L210W, T215D
ABC, AZT, D4T, DDI, TDF
FC não
33 22
M36I, L63P
D67N, K219Q
D4T
AZT
FC não
51 8
L63P, V177AITV
M41LM, T215ST
ABC, DDI, TDF
AZT, D4T
BA não
52 7
M36I, L63S,
K219KQ
AZT
BA não
54 9
V77I
K70KR
AZT
EA não
78 13
K20R, M36I
K103N
DLV, EFV, NVP
FC não
97 14
L63P
D67G, K70R, L210F, K219Q
AZT, D4T
FC não
82 9
K20R, M36I, L63P
T215Y
ABC, DDI, TDF
AZT, D4T,
FC não
86 10
L63P
M184MV
3TC, FTC
FC sim
91 8
M41LM, T215FIST
TDF
ABC, AZT, D4T, DDI
FC não
95 6
L10I, L63LPS, I93L
K103KN, P225HP
DLV, EFV, NVP
BA não
96 10
L63P
D67G, K103N, G190A
AZT
DLV, EFV, NVP
BA sim
98 6
L63P
M184V, K103N
3TC, FTC, DLV, EFV, NVP
FC não
100 9
M36I, L63LP
K238KT
EFV
DLV, NVP
EA não
104 11
M36I, V77I
D67N, V118I, T215FL, K219Q, K103R
TDF
ABC, AZT, D4T, DDI
FC não
122 12
D30N, L63S, A71V, I93L
T215Y
ABC, DDI, TDF
AZT, D4T, NFV
BA sim
139 13
D30N, N88D, L63P, A71V, V77I
NFV
BA sim
150 10
M41L, L210W, T215D ABC, AZT, D4T, DDI, TDF
FC sim
153 15
M46L, L10F, V77I, I93L
K103N, P225H
ATV, FPV, IDV, LPV
NFV, DLV, EFV, NVP
BA sim
160 13
M184V
3TC, FTC
EA não
114 27 V77I
M41L, T215L
ABC, DDI, TDF
AZT, D4T
EA não
120 6
M36I
K103N
DLV, EFV, NVP
EA sim
132 9
T215X, Y188FHLY
AZT, D4T, DDI
DLV, EFV, NVP
BA sim
141 9 K20M, M36I, I93L
K103N DLV, EFV, NVP
BA sim
123 9 M36I, L63T
M41L, D67N,V118I, L210W, T215Y
3TC, FTC
ABC, AZT, D4T, DDI, TDF
FC não
125 11
I54V, V82A, L90M, L10I, K20R, M36I,
L63P, A71V
M41L, L118I, L210W, T215H DRV
ABC, AZT, D4T, DDI, TDF, FPV, IDV,
LPV, NFV, SQV, TPV
FC não
126 12 L63P
M41L, T69N, V118I, L210W, T215C
3TC, FTC
ABC, AZT, D4T, DDI, TDF
BA não
142 40
M41L
AZT, D4T EA não
187 16 L63P, A71V, I93L
K103N
DLV, EFV, NVP
BA não
165 10 L63P, A71T AZT, D4T EA não
130
10
L63P, V77I
G190EG
DLV
EFV, NVP
EA
sim
*ID identificação #BA baixa adesão; FC fora dso critérios atuais de início da terapia e/ou boas condições clínico laboratoriais; EA efeitos adversos
Tabela 6. Período de interrupção terapeutica (IT), mutações de resistência aos anti-retrovirais e indicações para a IT em 38 pacientes
55
Mutações tanto para alto e baixo graus de resistência foram
encontradas em 18 pacientes. Catorze deles apresentaram mutações que
levam a alto grau de resistência, 6 exibiram mutações que levam a baixo
grau de resistência aos NRTIs. Entre os 38 pacientes com resistência, 29
(76,3%) apresentavam mutações para os NRTIs e 15 (39,4%) para os
NNRTIs. A resistência aos IPs foi detectada em 5 (13,1%). A mutação
M184V foi encontrada em 3 pacientes (7,9%).
Nas figuras 3 e 4 são apresentadas as mutações mais freqüentes
encontradas nos genes da TR e da PR do HIV-1 dos 38 pacientes com
resistência conforme a listagem de mutações da International AIDS Society-
Drug Resistance Mutations Group.
Figura 3. Mutações no gene da TR de 38 pacientes com resistência
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
41
65
67
70
74
101
103
106
184
188
190
210
215
219
225
Posição na TR
56
Figura 4. Mutações no gene da PR de 38 pacientes com resistência
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
10
16
20
30
32
33
35
36
46
47
54
58
60
62
63
71
73
77
82
84
88
89
90
93
Posição na PR
Os subtipos apresentados pelos pacientes ao exame de genotipagem
foram B em 123; F em 9; B/F em 4 e C em 2.
57
4. DISCUSSÃO
Este estudo descritivo avalia aspectos da prática clínica na conduta da
IT. Seu intuito foi identificar, em um segmento de pacientes que havia feito
uso de ARVs, a prevalência de resistência do HIV-1 a esses medicamentos,
bem como as causas envolvidas na IT e o comportamento relacionado ao
risco de transmissão do vírus HIV-1. Até então, não tínhamos conhecimento
de como é a participação desses pacientes na rotina do atendimento de
duas importantes instituições, que são reconhecidas como centros de
referência no tratamento da infecção/doença causada pelo HIV-1.
A IT na prática clínica mostrou ser parte da história de tratamento dos
pacientes avaliados, ainda que, naquela altura, não constasse das diretrizes
de tratamento. De fato, a IT só passou a ser considerada em 2006, e mesmo
assim, apenas para os pacientes que iniciaram a terapia ARV com a
contagem de células CD4 acima dos valores preconizados atualmente,
especialmente para aqueles que apresentam dificuldades de adesão, que
nunca apresentaram valores menores que 350 células/mm3 e sempre foram
assintomáticos (Recomendações para Terapia Anti-retroviral em adultos e
adolescentes infectados pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2006).
Em nossa investigação a IT foi indicada em 73,3% dos casos pelos
médicos que assistiam aos pacientes nos ambulatórios. A necessidade de
reduzir os efeitos colaterais, contornar os riscos das alterações do
metabolismo da glicose e dos lípides (Carr et al. 1998), decorrentes do uso
dos ARVs, em conjunto com as mudanças na aparência, causadas pela
58
lipodistrofia e com o possível impacto negativo na adesão aos ARVs a longo
prazo são fatores que podem ter encorajado os médicos a adotar tal
conduta. As causas da IT variam desde a própria vontade do paciente em
parar a terapêutica, passam pelos efeitos adversos e chegam a critérios
clínicos laboratoriais ainda não estabelecidos que levam os médicos a
indicar a interrupção o tratamento com os ARVs. Na prática, ocorrem
situações não previstas pelos estudos, as quais elucidam as condutas
adotadas. Para contornar os riscos inerentes à terapia, como os efeitos
adversos e os custos, a IT se coloca atualmente como uma alternativa
terapêutica atraente, porém o grande problema é a emergência de HIV-1
resistentes aos ARVs durante os ciclos de interrupção (Arnedo-Valero et al.
2005). Quando o presente estudo foi iniciado, em 2002, ainda não eram
muito bem conhecidos os riscos e benefícios de tal procedimento.
Diferentes estratégias de IT já vinham sendo investigadas. Num
pequeno estudo piloto com 10 pacientes cronicamente infectados (Dybul et
al. 2001), a estratégia de interrupção estruturada da terapia, com tempo pré-
definido (semanas alternadas de HAART), inicialmente se mostrou segura e,
como fator positivo, confirmou um decréscimo dos níveis séricos de
colesterol e triglicérides. No período em que foi desenvolvido o estudo, não
houve emergência de mutações de resistência do HIV. Quando o mesmo
grupo de pesquisadores fez outra investigação com ciclos maiores de
interrupção (quatro semanas sem HAART, seguidas de 8 semanas com
HAART), o estudo teve de ser encerrado antes do previsto devido à
emergência de novas mutações de resistência (Dybul et al. 2003).
59
A estratégia da IT para pacientes cronicamente infectados que já
houvessem atingido a reconstituição do sistema imune e apresentassem
bom estado clínico-laboratorial começou então a ser investigada. Em janeiro
de 2002, o National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID 2006),
dos EUA, que faz parte dos National Institutes of Health (NIH), iniciou um
grande estudo observacional, o SMART, que até janeiro de 2006 havia
recrutado 5472 participantes em 33 países. Conforme comentário do Dr.
Anthony S. Fauci, esse seria um dos maiores estudos sobre o tratamento
HIV/AIDS conduzidos até então (NIAID 2006). A conclusão a que se chegou
foi que a IT guiada pelo CD4 ou IET, esteve associada a um risco 2,5 vezes
maior de progressão para doença ou morte (intervalo de confiança (IC) 95%
:1,8-3,6; p < 0,0001) e 1,5 vezes maior de complicações severas para os
pacientes (El-Sadr et al 2006). Embora o risco/benefício a longo prazo se
mantenha incerto, o Comitê Executivo do SMART e o NIAID recomendaram
que seria prudente o reinício da terapia no grupo que a usava de modo
episódico (NIAID 2006).
Em contrapartida, no estudo Stacatto com 430 pacientes, a IT guiada
pelo CD4 mostrou-se segura, sem aumento do número de casos de doença
definidora de AIDS para pacientes com CD4 > 350 células/mm
3
(a terapia
era reiniciada quando < 350 células/mm
3
), com a vantagem de ter reduzido
os custos da terapêutica ARV em 61,5%, além de ter minorado os episódios
de diarréia e neuropatia relacionados com o tratamento. O surgimento de
resistência foi similar para os dois grupos (2%) (Ananworanich et al. 2006).
O estudo SALTO com 99 pacientes também apresentou resultados
60
favoráveis à IET evidenciando que, após 24 meses de IT 88% dos pacientes
continuavam fora dos parâmetros para o reinício da terapia. A carga viral do
HIV-1 na IT e o nadir das células CD4 foram os fatores relacionados ao
reinício da terapia (Piketty et al. 2006). O estudo BASTA com 147 pacientes,
mostrou que 74/76 em IET assim se mantiveram por pelo menos 18 meses,
mas 8/71 em terapêutica contínua interromperam o HAART (p=0,0007).
Dentre os que interromperam a terapia a decisão, na maior parte dos casos,
foi do próprio paciente, observando-se diminuição nos níveis de colesterol e
triglicérides dos que estavam em IET em comparação com os que estavam
em terapia contínua, bem como redução dos custos no grupo em IET. Nesse
estudo também o nadir de CD4 foi relacionado à duração da IT (p=0,002)
(Maggiolo et al. 2003). Uma investigação sobre a ITE na África, abrangendo
326 pacientes, randomizados para terapêutica contínua ou guiada pela
contagem de CD4, seguidos por 20 meses, não apontou diferenças entre os
dois grupos na incidência de mortalidade (por 100 pessoas ano). Já a
incidência de morbidade severa (por 100 pessoas/ano) foi maior no grupo
em IET (p=0,001) (Danel et al. 2006).
É interessante notar que, neste último estudo, realizado num país
subdesenvolvido, doenças bacterianas invasivas foram detectadas com mais
freqüência do que nos estudos realizados em países desenvolvidos. Isso
indica que os potenciais benefícios encontrados por alguns investigadores
em relação à IET não podem ser generalizados pois variam com a realidade
de cada região.
61
Em nosso estudo, 45(30%) pacientes tiveram a interrupção da terapia
devido aos bons níveis da contagem de células CD4 (fora dos crirérios
atuais de início da terapia e/ou boas condições clínico laboratoriais),
mostrando que, na prática, seus médicos realizavam esse tipo de
intervenção mesmo antes que os resultados dos trabalhos citados acima
fossem conhecidos.
Num grande estudo, abrangendo uma coorte hospitalar com 862
pacientes, denominado I.C.O.N.A., 312 (36,2%) indivíduos interromperam o
tratamento durante o primeiro regime terapêutico HAART num período de
tempo cuja mediana foi de 45 semanas. As causas da IT foram: a) toxicidade
dos ARVs (58,3%); b) não adesão (19,5%); c) falência ao tratamento
(14,1%); d) outras razões (8,0%) (d'Arminio Monforte et al. 2000). Em nosso
trabalho, a maioria dos pacientes já haviam usado mais do que 3 diferentes
esquemas com ARVs, mas o principal motivo para a adoção da IT também
foram os efeitos adversos relacionados aos ARVs (38,7%) e a baixa adesão
se apresentou como a terceira causa mais importante para (20%). Como na
época em que o estudo I.C.O.N.A. foi realizado ainda não se aventava a
possibilidade de adotar a IT em pacientes com bom estado clínico-
laboratorial, esse fator não foi considerado.
Nossa pesquisa não definiu a freqüência de IT para o total de pacientes
dos dois grandes centros de tratamento em que a investigação foi
conduzida. Nosso objetivo inicial foi avaliar a presença de resistência do HIV
aos ARVs em pacientes com mais de 6 meses de IT. No entanto, pudemos
também ter uma visão do que está ocorrendo na prática clínica.
62
Uma das limitações do estudo foi o emprego de amostragem por
conveniência, que não incluiu os pacientes que abandonaram os serviços. É
possível que com isso tenhamos subestimado a freqüência de ITs por efeitos
adversos ou baixa adesão. Outra limitação foi a avaliação da baixa adesão,
uma vez que a classificação foi baseada em dados do prontuário e ficou
limitada à visão pessoal do médico de cada paciente.
Na literatura, não se encontram estudos que levem em conta o desejo
do paciente como fator causal da IT — talvez esse fator seja incluído no item
que agrupa os pacientes com má adesão ao tratamento. A única pesquisa
que registrou à parte os casos de IT adotados por desejo do paciente foi o
estudo BASTA (Maggiolo et al. 2003). Em nosso estudo, classificamos como
fatores definidores da IT tanto a vontade do paciente, como a indicação do
médico.
Em nossa investigação, 37% (55) dos pacientes apresentavam
diagnóstico prévio de doença relacionada à AIDS. Destes, 35 adotaram a IT
por recomendação médica (18 por efeitos colaterais, 9 por estarem em bom
estado clínico-laboratorial, 5 por baixa adesão a terapia ARV e 3 por mais de
uma causa). No cotidiano do tratamento, os médicos deparam uma realidade
que não faz parte dos estudos clínicos. A dificuldade de adesão a regimes
terapêuticos complexos, seja em virtude dos efeitos colaterais ou mesmo da
necessidade de se respeitar corretamente a posologia, aliada a dificuldades
sociais, pode desencadear a suspensão da terapia mesmo em casos onde
os riscos de tal conduta se sobrepõem aos benefícios.
63
A prática de relação sexual desprotegida no ano anterior à pesquisa foi
relatada por 37,3% (56) dos pacientes, e 86,7% (130) referiram mais que
dois parceiros no mesmo período. Tais dados sugerem a necessidade de um
trabalho de prevenção à AIDS também direcionado para os pacientes em IT.
Não conhecemos a dinâmica da transmissão do HIV-1 resistente em nossa
população, mas o aumento do risco de transmissão em homens que fazem
sexo com outros homens e entre casais heterossexuais já foi associado à
descontinuidade do tratamento com ARVs, por Tubiana et al (2002). No
período da IT, o risco de transmissão deve ser informado aos pacientes, por
ser considerado maior, principalmente porque o aumento da carga viral após
a IT é comparável ao observado durante a infecção aguda (Colven et al.
2000; Kilby et al. 2000) e por haver perigo de transmissão de cepas
resistentes de pessoa a pessoa (de Ronde et al. 1996; Erice et al. 1993;
Quigg et al. 1997).
Em nosso estudo, os pacientes apresentaram mediana da carga viral,
no período em que foi colhido o exame de genotipagem, de 43.100
cópias/ml, o que indica maior possibilidade de transmissão, decorrente da
alta carga viral. Como já estabelecido, o valor da carga viral no plasma é um
importante marcador na transmissibilidade do HIV entre heterossexuais e na
transmissão materno-fetal. Em Montreal, Canadá, tem-se observado, desde
o ano 2000, decréscimo na prevalência do HIV resistente às drogas em
indivíduos com infecção recente. Esse fato coincide com a queda da média
da carga viral dos pacientes cronicamente infectados (Routy et al. 2004).
64
Em geral, o que se sabe é que as cepas resistentes têm fitness viral
menor que as selvagens. Por isso, seria de esperar que não fossem mais
encontradas após 6 meses da suspensão da terapia. Em estudo de
Verhofstede et al (1999), em 12 dos 14 pacientes avaliados, o tempo
necessário para o reaparecimento de cepas de HIV-1 selvagens variou de
14 dias a 2 meses após a interrupção da terapia, tanto para as mutações
associadas à TR quanto para as associadas aos IP.
Provavelmente, as cepas resistentes encontradas em nosso estudo que
foram selecionadas após 6 meses de IT (mediana de 338 dias) têm fitness
equivalente ao das selvagens, pois se fixaram na população viral mesmo
sem a pressão seletiva do medicamento, se mostrando majoritárias.
Portanto, esses pacientes apresentam fatores que aumentam o risco de
transmissão de cepas resistentes: carga viral alta, cepas resistentes com
bom fitness e, no que diz respeito à transmissão sexual, comportamento de
risco.
Em 98 (71,5%) pacientes com resultado de genotipagem, o início da
terapia ocorreu entre os anos de 1997-2001 (Tabela 4), em 107 (78,1%)
foram usados apenas NRTI no regime inicial, provavelmente porque nessa
época não era preconizado o início da terapia com regime terapêutico
potente que empregasse IP ou NNRTI. Os pacientes que haviam usado mais
que três diferentes regimes em seu histórico de terapia com ARVs
representavam 46,7% (64) da amostra estudada; outros 25,5% (35) tinham
feito uso de dois regimes diferentes e 27,7% (38) de apenas um único
regime. Seria de se esperar que aqueles que haviam feito uso de maior
65
número de regimes terapêuticos tivessem mais chance de apresentar
resistência após a IT, o mesmo ocorrendo com os que haviam sido
submetidos à interrupção prévia dos ARVs, o que, todavia, não foi
confirmado pela análise estatística, p=0,9 e p=0,1 respectivamente. O tempo
de uso de terapia ARV teve mediana de 4,1 anos um período relativamente
longo para uma amostra de pacientes que apresentava mediana de tempo
da infecção pelo HIV (até a IT) de 6,2 anos.
Tampouco pudemos associar resistência a outras variáveis investigadas
como: decisão da interrupção (por orientação do médico ou decisão do
paciente), tipo de regime terapêutico usado no início do tratamento e na
época da IT (último regime usado), as razões para a IT e nadir de células
CD4.
O único marcador que se mostrou associado com resistência foi a
presença de carga viral acima de 400 cópias/ml, p=0,004, no período
anterior à IT, o que seria de esperar, uma vez que a seleção de variantes
virais resistentes ocorre na presença de replicação viral.
Considerando-se que o HIV RNA do plasma reflete a produção mais
recente de variantes virais e os pacientes da pesquisa se encontravam sem
a pressão seletiva dos ARVs, optamos por realizar a investigação da
genotipagem do HIV-1 em células mononucleares periféricas (PBMC), ou
seja do HIV-DNA pró-viral, pela possibilidade de existirem mutações de
resistência arquivadas em células de memória. Já foi demonstrada a
concordância entre o exame de genotipagem em plasma e PBMC. Para
1104 pacientes infectados pelo HIV, virgens de tratamento, não foi
66
encontrada mais que 2% de diferença entre as seqüências pareadas
(Bennet et al 2005).
Durante a ITE existe a possibilidade da replicação viral e seleção de
variantes virais resistentes em virtude do decréscimo lento dos níveis
plasmáticos dos ARVs. Na tentativa de verificar se as mutações eram
selecionadas pela IT, Valero-Arnedo et al (2005), realizaram um estudo
com 70 pacientes submetidos a IET (2 semanas com terapia e 2 semanas
sem terapia ARV). Os autores detectaram mutações em 20 (18%) dos 112
ciclos de IET sendo que 6% foram selecionadas durante a interrupção e 12%
haviam sido detectadas antes dela. A maioria ocorreu no primeiro ciclo da
IET e não aumentou com os ciclos subsequentes. As mutações mais
encontradas foram M184V, em 50%, e as relacionadas aos NNRTIs em
23%. Já Nuesch et al (2005) obtiveram resultados diferentes ao avaliar 20
pacientes com boa resposta ao tratamento HAART. Após terapia com duplo
NRTI e realização de IET, verificou-se que a maioria das mutações
relacionadas à resistência a drogas não foi induzida pela IET .
Esses estudos, ainda que controversos, levam-nos a considerar que a
IT pode por si só causar o surgimento de novas mutações. Em nossa
investigação, devido à falta de genotipagem no período anterior a IT, não é
possível saber se as mutações encontradas devem-se a falências a regimes
terapêuticos pregressos ou se são decorrentes da IT. Quanto às mutações
de resistência, a maioria dos pacientes apresentou poucas posições
mantidas nas que associadas à resistência. Alguns mantiveram um perfil
com várias mutações que levam à resistência a muitas drogas. A maioria
67
76,3% (29 pacientes) apresentou mutações relacionadas aos NRTIs e 39,4%
(15) aos NNRTIs. É interessante observar que a mutação M184V, em geral
considerada de baixo fitness na ausência de medicação, permaneceu em 3
casos, sendo que num deles, a coleta foi realizada após 28 meses de IT.
A persistência de cepas resistentes por um longo período de tempo já
foi descrita na infecção primária do HIV-1. No estudo de Ghosn et al. (2006)
as mutações associadas a resistência persistiram no plasma e PBMC por
mais de 2 anos em 5 pacientes não tratados. Os autores não observaram
diferença entre os resultados obtidos do plasma ou PBMC. No nosso, caso
não sabíamos qual seria a freqüência de mutações que poderíamos
encontrar. Também esperávamos o clareamento das mutações após a IT e a
repopulação por cepas selvagens, conforme descrição de Miller et al.(2000),
conhecida como Drug holliday. Porém, ao contrário do previamente descrito,
a proporção de cepas resistentes foi considerável (27,7%) mesmo após um
longo período sem uso de ARVs, o que leva a crer que elas talvez sejam
estáveis.
Em nossa população também pode ter ocorrido clareamento do HIV-1
resistente e a freqüência de resistência devesse ser maior no momento da
IT.
Mesmo que a longo prazo não estejam estabelecidas as conseqüências
clínico-laboratorias da prática da IT, como conclusão evidenciamos que uma
parcela considerável de pacientes 27,7% (38) em IT manteve mutações
estáveis relacionadas à resistência do HIV-1 por longo período de tempo.
Dessa forma, existe a possibilidade de aumento do risco de transmissão de
68
cepas resistentes — o que pode se tornar mais um agravante para o
controle da epidemia da infecção pelo HIV-1. Ou seja, há necessidade de
reforçar os cuidados com a transmissão nesse segmento específico de
pacientes.
69
5. CONCLUSÕES
Foram encontradas mutações de resistência do HIV-1 em 27,7% dos
pacientes com mais de 6 meses de IT (mediana 338 dias).
A resistência esteve associada à detectabilidade da carga viral no
período anterior à IT.
A IT é uma prática que tem sido adotada por orientação médica, mesmo
antes de constar das diretrizes de tratamento do consenso brasileiro.
A grande proporção de indivíduos que afirmaram ter relação sexual
desprotegida e com mais que 2 diferentes parceiros no ano anterior a
pesquisa, reforça a necessidade de atenção especial para a prevenção da
transmissão do HIV-1 nesse segmento específico de pacientes.
70
REFERÊNCIAS
AIDST BE-Boletim Epidemiológico. Ano 1 n
o
1. Programa Nacional de DST
e AIDS [Ministério da Saúde]. Brasília; Janeiro a Junho, 2004.
Ananworanich J, Gayet-Ageron A, Le Braz M et al. CD4-guided scheduled
treatment interruptions compared with continuous therapy for patients
infected with HIV-1: results of the Staccato randomised trial. Lancet 2006;
368 (9534):459-65.
Ananworanich J, Nuesch R, Le Braz M et al. Failures of 1 week on, 1 week
off antiretroviral therapies in a randomized trial. Aids 2003; 17 (15):F33-7.
Araujo LV, Soares MA, Oliveira SM et al. DBCollHIV: a database system for
collaborative HIV analysis in Brazil. Genet Mol Res 2006; 5 (1):203-15.
Arion D, Kaushik N, McCormick S et al. Phenotypic mechanism of HIV-1
resistance to 3'-azido-3'-deoxythymidine (AZT): increased polymerization
processivity and enhanced sensitivity to pyrophosphate of the mutant viral
reverse transcriptase. Biochemistry 1998; 37 (45):15908-17.
Arnedo-Valero M, Garcia F, Gil C et al. Risk of selecting de novo drug-
resistance mutations during structured treatment interruptions in patients with
chronic HIV infection. Clin Infect Dis 2005; 41 (6):883-90.
Balakrishnan P, Kumarasamy N, Kantor R et al. HIV type 1 genotypic
variation in an antiretroviral treatment-naive population in southern India.
AIDS Res Hum Retroviruses 2005; 21 (4):301-5.
Bangsberg DR, Acosta EP, Gupta R et al. Adherence-resistance
relationships for protease and non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors
explained by virological fitness. Aids 2006; 20 (2):223-31.
Bangsberg DR, Charlebois ED, Grant RM et al. High levels of adherence do
not prevent accumulation of HIV drug resistance mutations. Aids 2003; 17
(13):1925-32.
Bangsberg DR, Perry S, Charlebois ED et al. Non-adherence to highly active
antiretroviral therapy predicts progression to AIDS. Aids 2001; 15 (9):1181-3.
Barreto CC, Nishyia A, Araujo LV et al. Trends in antiretroviral drug
resistance and clade distributions among HIV-1--infected blood donors in
Sao Paulo, Brazil. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41 (3):338-41.
Barreto CC, Sabino EC, Goncalez TT et al. Prevalence, incidence, and
residual risk of human immunodeficiency virus among community and
71
replacement first-time blood donors in Sao Paulo, Brazil. Transfusion 2005;
45 (11):1709-14.
Bartlett JA, DeMasi R, Quinn J et al. Overview of the effectiveness of triple
combination therapy in antiretroviral-naive HIV-1 infected adults. Aids 2001;
15 (11):1369-77.
Bennet DE, Shafer RW, Heneine W, et al. Concordance of HIV drug
resistance genotyping results for paired PBMC and plasma specimes from
persons newly diagnosed with HIV. In: 14th International HIV Drug
Resistance Workshop. Quebec, Canadá; 2005:161 (abst).
Boletim AIDS, Vol VIII, n
o
4, São Paulo [Ministério da Saúde]. Brasília;
Setembro/Novembro 1995.
Boucher CA, Cammack N, Schipper P et al. High-level resistance to (-)
enantiomeric 2'-deoxy-3'-thiacytidine in vitro is due to one amino acid
substitution in the catalytic site of human immunodeficiency virus type 1
reverse transcriptase. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37 (10):2231-4.
Boucher CA, O'Sullivan E, Mulder JW et al. Ordered appearance of
zidovudine resistance mutations during treatment of 18 human
immunodeficiency virus-positive subjects. J Infect Dis 1992; 165 (1):105-10.
Boyer PL, Currens MJ, McMahon JB et al. Analysis of nonnucleoside drug-
resistant variants of human immunodeficiency virus type 1 reverse
transcriptase. J Virol 1993; 67 (4):2412-20.
Boyer PL, Sarafianos SG, Arnold E et al. Selective excision of AZTMP by
drug-resistant human immunodeficiency virus reverse transcriptase. J Virol
2001; 75 (10):4832-42.
Brindeiro R, Vanderborght B, Caride E et al. Sequence diversity of the
reverse transcriptase of human immunodeficiency virus type 1 from untreated
Brazilian individuals. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43 (7):1674-80.
Brinkman K, Smeitink JA, Romijn JA et al. Mitochondrial toxicity induced by
nucleoside-analogue reverse-transcriptase inhibitors is a key factor in the
pathogenesis of antiretroviral-therapy-related lipodystrophy. Lancet 1999;
354 (9184):1112-5.
Call SA, Saag MS, Westfall AO et al. Phenotypic drug susceptibility testing
predicts long-term virologic suppression better than treatment history in
patients with human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 2001; 183
(3):401-8.
72
Cameron DW, Heath-Chiozzi M, Danner S et al. Randomised placebo-
controlled trial of ritonavir in advanced HIV-1 disease. The Advanced HIV
Disease Ritonavir Study Group. Lancet 1998; 351 (9102):543-9.
Carpenter CC, Fischl MA, Hammer SM et al. Antiretroviral therapy for HIV
infection in 1998: updated recommendations of the International AIDS
Society-USA Panel. Jama 1998; 280 (1):78-86.
Carr A, Miller J, Law M et al. A syndrome of lipoatrophy, lactic acidaemia and
liver dysfunction associated with HIV nucleoside analogue therapy:
contribution to protease inhibitor-related lipodystrophy syndrome. Aids 2000;
14 (3):F25-32.
Carr A, Samaras K, Burton S et al. A syndrome of peripheral lipodystrophy,
hyperlipidaemia and insulin resistance in patients receiving HIV protease
inhibitors. Aids 1998; 12 (7):F51-8.
Casseb J, Orrico GS, Feijo RD et al. Lack of prior antiretroviral therapy is
associated with increased mortality among hospitalized patients with AIDS in
Sao Paulo, Brazil. AIDS Patient Care STDS 2001; 15 (5):271-5.
Casseb J, Pereira Junior LC, Silva GL et al. Decreasing mortality and
morbidity in adult AIDS patients from 1995 to 1997 in Sao Paulo, Brazil. AIDS
Patient Care STDS 1999; 13 (4):213-4.
Catz SL, Kelly JA, Bogart LM et al. Patterns, correlates, and barriers to
medication adherence among persons prescribed new treatments for HIV
disease. Health Psychol 2000; 19 (2):124-33.
Chamberlain PP, Ren J, Nichols CE et al. Crystal structures of Zidovudine- or
Lamivudine-resistant human immunodeficiency virus type 1 reverse
transcriptases containing mutations at codons 41, 184, and 215. J Virol 2002;
76 (19):10015-9.
Chen Z, Li Y, Schock HB et al. Three-dimensional structure of a mutant HIV-
1 protease displaying cross-resistance to all protease inhibitors in clinical
trials. J Biol Chem 1995; 270 (37):21433-6.
Chequer P, Cuchi P, Mazin R et al. Access to antiretroviral treatment in Latin
American countries and the Caribbean. Aids 2002; 16 Suppl 3:S50-7.
Clavel F, Hance AJ. HIV drug resistance. N Engl J Med 2004; 350 (10):1023-
35.
Clotet B, Ruiz L, Martinez-Picado J et al. Prevalence of HIV protease
mutations on failure of nelfinavir-containing HAART: a retrospective analysis
of four clinical studies and two observational cohorts. HIV Clin Trials 2002; 3
(4):316-23.
73
Coakley EP, Gillis JM, Hammer SM. Phenotypic and genotypic resistance
patterns of HIV-1 isolates derived from individuals treated with didanosine
and stavudine. Aids 2000; 14 (2):F9-15.
Collier AC, Coombs RW, Schoenfeld DA et al. Treatment of human
immunodeficiency virus infection with saquinavir, zidovudine, and zalcitabine.
AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med 1996; 334 (16):1011-7.
Colven R, Harrington RD, Spach DH et al. Retroviral rebound syndrome after
cessation of suppressive antiretroviral therapy in three patients with chronic
HIV infection. Ann Intern Med 2000; 133 (6):430-4.
Condra JH. Resistance to HIV protease inhibitors. Haemophilia 1998; 4
(4):610-5.
Condra JH, Holder DJ, Schleif WA et al. Genetic correlates of in vivo viral
resistance to indinavir, a human immunodeficiency virus type 1 protease
inhibitor. J Virol 1996; 70 (12):8270-6.
Condra JH, Schleif WA, Blahy OM et al. In vivo emergence of HIV-1 variants
resistant to multiple protease inhibitors. Nature 1995; 374 (6522):569-71.
Cornelissen M, Kampinga G, Zorgdrager F et al. Human immunodeficiency
virus type 1 subtypes defined by env show high frequency of recombinant
gag genes. The UNAIDS Network for HIV Isolation and Characterization. J
Virol 1996; 70 (11):8209-12.
d'Arminio Monforte A, Lepri AC, Rezza G et al. Insights into the reasons for
discontinuation of the first highly active antiretroviral therapy (HAART)
regimen in a cohort of antiretroviral naive patients. I.CO.N.A. Study Group.
Italian Cohort of Antiretroviral-Naive Patients. Aids 2000; 14 (5):499-507.
da Costa SM, Schechter M, Shindo N et al. Sequence and phylogenetic
analysis of glycoprotein 120 of an HIV type 1 variant (GWGR) prevalent in
Brazil. AIDS Res Hum Retroviruses 1995; 11 (9):1143-5.
Daar ES, Bai J, Hausner MA et al. Acute HIV syndrome after discontinuation
of antiretroviral therapy in a patient treated before seroconversion. Ann Intern
Med 1998; 128 (10):827-9.
Danel C, Moh R, Minga A et al. CD4-guided structured antiretroviral
treatment interruption strategy in HIV-infected adults in west Africa (Trivacan
ANRS 1269 trial): a randomised trial. Lancet 2006; 367 (9527):1981-9.
de Ronde A, de Rooij ER, Coutinho RA et al. [Zidovudine-resistant HIV
strains in intravenous drug users and homosexual men in Amsterdam]. Ned
Tijdschr Geneeskd 1996; 140 (17):932-4.
74
Deeks SG, Hecht FM, Swanson M et al. HIV RNA and CD4 cell count
response to protease inhibitor therapy in an urban AIDS clinic: response to
both initial and salvage therapy. Aids 1999; 13 (6):F35-43.
Deeks SG, Wrin T, Liegler T et al. Virologic and immunologic consequences
of discontinuing combination antiretroviral-drug therapy in HIV-infected
patients with detectable viremia. N Engl J Med 2001; 344 (7):472-80.
Deeks SG, Grant RM, Wrin T et al. Persistence of drug-resistant HIV-1 after
a structured treatment interruption and its impact on treatment response.
Aids 2003; 17 (3):361-70.
Desai SM, Kalyanaraman VS, Casey JM et al. Molecular cloning and primary
nucleotide sequence analysis of a distinct human immunodeficiency virus
isolate reveal significant divergence in its genomic sequences. Proc Natl
Acad Sci U S A 1986; 83 (21):8380-4.
Descamps D, Flandre P, Calvez V et al. Mechanisms of virologic failure in
previously untreated HIV-infected patients from a trial of induction-
maintenance therapy. Trilege (Agence Nationale de Recherches sur le SIDA
072) Study Team). Jama 2000; 283 (2):205-11.
Diaz RS, Sabino EC, Mayer A et al. Dual human immunodeficiency virus type
1 infection and recombination in a dually exposed transfusion recipient. The
Transfusion Safety Study Group. J Virol 1995; 69 (6):3273-81.
Doyon L, Croteau G, Thibeault D et al. Second locus involved in human
immunodeficiency virus type 1 resistance to protease inhibitors. J Virol 1996;
70 (6):3763-9.
Dumans AT, Soares MA, Machado ES et al. Synonymous genetic
polymorphisms within Brazilian human immunodeficiency virus Type 1
subtypes may influence mutational routes to drug resistance. J Infect Dis
2004; 189 (7):1232-8.
Dybul M. Treatment Interruption in cronic HIV infection. In XIV International
AIDS Conference. Barcelona, Spain; 2002: ThOrB261 (abst).
Dybul M, Chun TW, Yoder C et al. Short-cycle structured intermittent
treatment of chronic HIV infection with highly active antiretroviral therapy:
effects on virologic, immunologic, and toxicity parameters. Proc Natl Acad Sci
U S A 2001; 98 (26): 15161-6.
Dybul M, Nies-Kraske E, Daucher M et al. Long-cycle structured intermittent
versus continuous highly active antiretroviral therapy for the treatment of
chronic infection with human immunodeficiency virus: effects on drug toxicity
and on immunologic and virologic parameters. J Infect Dis 2003; 188 (3):388-
96.
75
El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD et al. CD4+ count-guided interruption
of antiretroviral treatment. N Engl J Med 2006; 355 (22):2283-96.
Erice A, Mayers DL, Strike DG et al. Brief report: primary infection with
zidovudine-resistant human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med
1993; 328 (16):1163-5.
Erickson J, Kempf D. Structure-based design of symmetric inhibitors of HIV-1
protease. Arch Virol Suppl 1994; 9:19-29.
Esnouf RM, Ren J, Hopkins AL et al. Unique features in the structure of the
complex between HIV-1 reverse transcriptase and the
bis(heteroaryl)piperazine (BHAP) U-90152 explain resistance mutations for
this nonnucleoside inhibitor. Proc Natl Acad Sci U S A 1997; 94 (8):3984-9.
Estevam D, Jamal L, Laplaza M, et al. Evolution of the Adherence to
Antiretrovirals Patients HIV/AIDS. In 8th European Conference on Clinical
Aspects and Treatment of HIV Infection. Athens, Greece; 2002: 86 p.
Fatkenheuer G, Theisen A, Rockstroh J et al. Virological treatment failure of
protease inhibitor therapy in an unselected cohort of HIV-infected patients.
Aids 1997; 11 (14):F113-6.
Fauci A. Host factors in the pathogenesis of HIVdisease: implications for
therapeutic strategies. In The 1st IAS Conference on HIV Pathogenesis and
Treatment. Buenos Aires, Argentina; 2001:PL4 (abst).
FDA . HIV/AIDS Historical Time Line 1981-1990. 2006 Nov 15 [cited 2006
Nov 20]. Available from: http://www.fda.gov
Finzi D, Blankson J, Siliciano JD et al. Latent infection of CD4+ T cells
provides a mechanism for lifelong persistence of HIV-1, even in patients on
effective combination therapy. Nat Med 1999; 5 (5):512-7.
Frenkel LM WLI, Atwood SM, et al. . Specific, sensitive, and rapid assay for
human immunodeficiency virus type 1 pol mutations associated with
resistance to zidovudine and didanosine. J Clin Microbiol 1995; 215:403-10.
Friedland GH, Williams A. Attaining higher goals in HIV treatment: the central
importance of adherence. Aids 1999; 13 Suppl 1:S61-72.
Gallant J. Current status of antiretroviral treatment interruption and
intermittent therapy strategies. Medscape General Medicine 4(3), 2002
Sep19 [cited 2002 Nov 20]. Available from: http://w
ww.medscape.com/viewarticle/440897
76
Ghosn J, Pellegrin I, Goujard C et al. HIV-1 resistant strains acquired at the
time of primary infection massively fuel the cellular reservoir and persist for
lengthy periods of time. Aids 2006; 20 (2):159-70.
Gomez-Cano M, Rubio A, Puig T et al. Prevalence of genotypic resistance to
nucleoside analogues in antiretroviral-naive and antiretroviral-experienced
HIV-infected patients in Spain. Aids 1998; 12 (9):1015-20.
Gong YF, Robinson BS, Rose RE et al. In vitro resistance profile of the
human immunodeficiency virus type 1 protease inhibitor BMS-232632.
Antimicrob Agents Chemother 2000; 44 (9):2319-26.
Gonzales MJ, Machekano RN, Shafer RW. Human immunodeficiency virus
type 1 reverse-transcriptase and protease subtypes: classification, amino
acid mutation patterns, and prevalence in a northern California clinic-based
population. J Infect Dis 2001; 184 (8):998-1006.
Gulick RM, Mellors JW, Havlir D et al. Treatment with indinavir, zidovudine,
and lamivudine in adults with human immunodeficiency virus infection and
prior antiretroviral therapy. N Engl J Med 1997; 337 (11):734-9.
Haase AT. Population biology of HIV-1 infection: viral and CD4+ T cell
demographics and dynamics in lymphatic tissues. Annu Rev Immunol 1999;
17:625-56.
Hahn BH, Shaw GM, Taylor ME et al. Genetic variation in HTLV-III/LAV over
time in patients with AIDS or at risk for AIDS. Science 1986; 232
(4757):1548-53.
Hatano H, Vogel S, Yoder C et al. Pre-HAART HIV burden approximates
post-HAART viral levels following interruption of therapy in patients with
sustained viral suppression. Aids 2000; 14 (10):1357-63.
Havlir DV, Hellmann NS, Petropoulos CJ et al. Drug susceptibility in HIV
infection after viral rebound in patients receiving indinavir-containing
regimens. Jama 2000; 283 (2):229-34.
Hertogs K, Bloor S, Kemp SD et al. Phenotypic and genotypic analysis of
clinical HIV-1 isolates reveals extensive protease inhibitor cross-resistance: a
survey of over 6000 samples. Aids 2000; 14 (9):1203-10.
Hirshel B, Fagaard C., Oxenius A., et al. SSITT: a prospective trial of
treatmentinterruption in HIV infection. In 9th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. Seattle, Whashington; 2002:528 (abst).
Ho DD, Neumann AU, Perelson AS et al. Rapid turnover of plasma virions
and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 1995; 373 (6510):123-6.
77
Hsiou Y, Ding J, Das K et al. The Lys103Asn mutation of HIV-1 RT: a novel
mechanism of drug resistance. J Mol Biol 2001; 309 (2):437-45.
Hu DJ, Dondero TJ, Rayfield MA et al. The emerging genetic diversity of HIV.
The importance of global surveillance for diagnostics, research, and
prevention. Jama 1996; 275 (3):210-6.
Huang H, Chopra R, Verdine GL et al. Structure of a covalently trapped
catalytic complex of HIV-1 reverse transcriptase: implications for drug
resistance. Science 1998; 282 (5394):1669-75.
Iversen AK, Shafer RW, Wehrly K et al. Multidrug-resistant human
immunodeficiency virus type 1 strains resulting from combination
antiretroviral therapy. J Virol 1996; 70 (2):1086-90.
Janini LM, Pieniazek D, Peralta JM et al. Identification of single and dual
infections with distinct subtypes of human immunodeficiency virus type 1 by
using restriction fragment length polymorphism analysis. Virus Genes 1996;
13 (1):69-81.
John H, Muller NJ, Opravil M et al. Indinavir urinary stones as origin of upper
urinary tract obstruction. Urol Int 1997; 59 (4):257-9.
Johnson VA, Brun-Vezinet F, Clotet B et al. Update of the drug resistance
mutations in HIV-1: Fall 2006. Top HIV Med 2006; 14 (3):125-30.
Kalams SA, Buchbinder SP, Rosenberg ES et al. Association between virus-
specific cytotoxic T-lymphocyte and helper responses in human
immunodeficiency virus type 1 infection. J Virol 1999; 73 (8):6715-20.
Kaplan AH, Michael SF, Wehbie RS et al. Selection of multiple human
immunodeficiency virus type 1 variants that encode viral proteases with
decreased sensitivity to an inhibitor of the viral protease. Proc Natl Acad Sci
U S A 1994; 91 (12):5597-601.
Kaufmann GR, Suzuki K, Cunningham P et al. Impact of HIV type 1 protease,
reverse transcriptase, cleavage site, and p6 mutations on the virological
response to quadruple therapy with saquinavir, ritonavir, and two nucleoside
analogs. AIDS Res Hum Retroviruses 2001; 17 (6):487-97.
Kemp SD, Shi C, Bloor S et al. A novel polymorphism at codon 333 of human
immunodeficiency virus type 1 reverse transcriptase can facilitate dual
resistance to zidovudine and L-2',3'-dideoxy-3'-thiacytidine. J Virol 1998; 72
(6):5093-8.
Kempf DJ, Isaacson JD, King MS et al. Identification of genotypic changes in
human immunodeficiency virus protease that correlate with reduced
78
susceptibility to the protease inhibitor lopinavir among viral isolates from
protease inhibitor-experienced patients. J Virol 2001; 75 (16):7462-9.
Kenyon G. Resistance study to re-evaluate HAART. Nat Med 2001; 7
(5):515.
Kilby JM, Goepfert PA, Miller AP et al. Recurrence of the acute HIV
syndrome after interruption of antiretroviral therapy in a patient with chronic
HIV infection: A case report. Ann Intern Med 2000; 133 (6):435-8.
Korber B, Muldoon M, Theiler J et al. Timing the ancestor of the HIV-1
pandemic strains. Science 2000; 288 (5472):1789-96.
Kosalaraksa P, Kavlick MF, Maroun V et al. Comparative fitness of multi-
dideoxynucleoside-resistant human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) in
an In vitro competitive HIV-1 replication assay. J Virol 1999; 73 (7):5356-63.
Kozal MJ, Shah N, Shen N et al. Extensive polymorphisms observed in HIV-1
clade B protease gene using high-density oligonucleotide arrays. Nat Med
1996; 2 (7):753-9.
Larder BA, Kemp SD. Multiple mutations in HIV-1 reverse transcriptase
confer high-level resistance to zidovudine (AZT). Science 1989; 246
(4934):1155-8.
Larder BA, Kemp SD, Harrigan PR. Potential mechanism for sustained
antiretroviral efficacy of AZT-3TC combination therapy. Science 1995; 269
(5224):696-9.
Larder BA, Stammers DK. Closing in on HIV drug resistance. Nat Struct Biol
1999; 6 (2):103-6.
Lederman MM, Valdez H. Immune restoration with antiretroviral therapies:
implications for clinical management. Jama 2000; 284 (2):223-8.
Lisziewicz J, Rosenberg E, Lieberman J et al. Control of HIV despite the
discontinuation of antiretroviral therapy. N Engl J Med 1999; 340 (21):1683-4.
Little SJ, Holte S, Routy JP et al. Antiretroviral-drug resistance among
patients recently infected with HIV. N Engl J Med 2002; 347 (6):385-94.
Lucas GM, Chaisson RE, Moore RD. Highly active antiretroviral therapy in a
large urban clinic: risk factors for virologic failure and adverse drug reactions.
Ann Intern Med 1999; 131 (2):81-7.
Maggiolo FRD, Gregis G, Quinzan G et al. Individualized Structured
Treatment Interruptions: Results of a Randomized, Controlled Study
79
(BASTA). In 43rd Annual ICAAC Meeting. Chicago, Illinois, EUA.; 2003:H-
448 (abst).
Mammano F, Petit C, Clavel F. Resistance-associated loss of viral fitness in
human immunodeficiency virus type 1: phenotypic analysis of protease and
gag coevolution in protease inhibitor-treated patients. J Virol 1998; 72
(9):7632-7.
Mansky LM. Retrovirus mutation rates and their role in genetic variation. J
Gen Virol 1998; 79 ( Pt 6):1337-45.
Marins JR, Jamal LF, Chen SY et al. Dramatic improvement in survival
among adult Brazilian AIDS patients. Aids 2003; 17 (11):1675-82.
Marquina S, Leitner T, Rabinovich RD et al. Coexistence of subtypes B, F,
and as B/F env recombinant of HIV type 1 in Buenos Aires Argentina. AIDS
Res Hum Retroviruses 1996; 12 (17):1651-4.
Meyer PR, Matsuura SE, Mian AM et al. A mechanism of AZT resistance: an
increase in nucleotide-dependent primer unblocking by mutant HIV-1 reverse
transcriptase. Mol Cell 1999; 4 (1):35-43.
Miller V. International perspectives on antiretroviral resistance. Resistance to
protease inhibitors. J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 26 Suppl 1:S34-50.
Miller V, Sabin C, Hertogs K et al., Virological and immunological effects of
treatment interruptions in HIV-1 infected patients with treatment failure. AIDS
2000; 14 (18):2857-67.
Miro JM, Plana M, Garcia F., et al. Structured treatment interruptions (STI) in
patients receiving Haart within 90 days after onset of primary HIV-1 infection
(PHI) symptoms: spontaneous controlof viremia in only one third of cases
after four cycles off theraphy. In XIV International AIDS Conference; 2002:
ThOrB1437 (abst).
Mocroft A, Gill MJ, Davidson W et al. Predictors of a viral response and
subsequent virological treatment failure in patients with HIV starting a
protease inhibitor. Aids 1998a; 12 (16):2161-7.
Mocroft A, Vella S, Benfield TL et al. Changing patterns of mortality across
Europe in patients infected with HIV-1. EuroSIDA Study Group. Lancet
1998b; 352 (9142):1725-30.
Mocroft A, Youle M, Moore A et al. Reasons for modification and
discontinuation of antiretrovirals: results from a single treatment centre. Aids
2001; 15 (2):185-94.
80
Molla A, Korneyeva M, Gao Q et al. Ordered accumulation of mutations in
HIV protease confers resistance to ritonavir. Nat Med 1996; 2 (7):760-6.
Montaner JS, Reiss P, Cooper D et al. A randomized, double-blind trial
comparing combinations of nevirapine, didanosine, and zidovudine for HIV-
infected patients: the INCAS Trial. Italy, The Netherlands, Canada and
Australia Study. Jama 1998; 279 (12):930-7.
Morgado MG, Sabino EC, Shpaer EG et al. V3 region polymorphisms in HIV-
1 from Brazil: prevalence of subtype B strains divergent from North
American/European prototype and detection of subtype F. AIDS Res Hum
Retroviruses 1994; 10 (5):569-76.
Neumann AU, Tubiana R, Calvez V et al. HIV-1 rebound during interruption
of highly active antiretroviral therapy has no deleterious effect on reinitiated
treatment. Comet Study Group. Aids 1999; 13 (6):677-83.
NIAID- National Institute of Allergy and Infectious Diseases. International
HIV/AIDS Trials Finds Continuous Antiretroviral Therapy Superior to Episodic
Therapy. 2006 Jan 18 [cited 2006 Fev 20]. Available from:
http://www.niaid.nih.gov
Nuesch R, Ananworanich J, Sirivichayakul S et al. Development of HIV with
drug resistance after CD4 cell count-guided structured treatment interruptions
in patients treated with highly active antiretroviral therapy after dual-
nucleoside analogue treatment. Clin Infect Dis 2005; 40 (5):728-34.
Palella FJ, Jr., Delaney KM, Moorman AC et al. Declining morbidity and
mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus
infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998; 338
(13):853-60.
Paterson DL, Swindells S, Mohr J et al. Adherence to protease inhibitor
therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000;
133 (1):21-30.
Perelson AS, Neumann AU, Markowitz M et al. HIV-1 dynamics in vivo: virion
clearance rate, infected cell life-span, and viral generation time. Science
1996; 271 (5255):1582-6.
Peytavin G, Legrand M, Katlama C, et al. Benefits of tratment interruption (TI)
in patients with multiple therapy failures, CD4 cells, 200/mm3 and RNA >50
000 cp/ml (GIGAHAART ANRS 097). In XIV International AIDS Conference.
Barcelona, Spain; 2002: We PeB5887
Picard V, Angelini E, Maillard A et al. Comparison of genotypic and
phenotypic resistance patterns of human immunodeficiency virus type 1
81
isolates from patients treated with stavudine and didanosine or zidovudine
and lamivudine. J Infect Dis 2001; 184 (6):781-4.
Piketty CWL, Bachir-Cherif S, Assoumou L, et. The ANRS 116 SALTO study
group. Time to HAART resume after structured treatment interruption is
strongly associated with hiv dna level in pbmc at interruption: results of the
anrs 116 SALTO trial. In Int Conf AIDS. Toronto, Canada; 2006: WeAb0205
(abst)
Pires IL, Soares MA, Speranza FA et al. Prevalence of human
immunodeficiency virus drug resistance mutations and subtypes in drug-
naive, infected individuals in the army health service of Rio de Janeiro, Brazil.
J Clin Microbiol 2004; 42 (1):426-30.
Potts KE, Kalish ML, Lott T et al. Genetic heterogeneity of the V3 region of
the HIV-1 envelope glycoprotein in Brazil. Brazilian Collaborative AIDS
Research Group. Aids 1993; 7 (9):1191-7.
Quigg M, Rebus S, France AJ et al. Mutations associated with zidovudine
resistance in HIV-1 among recent seroconvertors. Aids 1997; 11 (6):835-6.
Recomendações para Terapia Anti-retroviral em adultos e adolescentes
infectados pelo HIV. Brasília: Programa Nacional de DST e AIDS- Ministério
da Saúde, 2004:8,9.
Recomendações para Terapia Anti-retroviral em adultos e adolescentes
infectados pelo HIV. Brasília: Programa Nacional de DST e AIDS- Ministério
da Saúde, 2006:14.
Renageno-Rede Nacional de Laboratórios de Genotipagem. Brasília:
Programa Nacional de DST e AIDS- Ministério da Saúde; 2006 [citado em 11
out 2006] Disponível em: http://www.aids.gov.br
Richard N, Juntilla M, Abraha A et al. High prevalence of antiretroviral
resistance in treated Ugandans infected with non-subtype B human
immunodeficiency virus type 1. AIDS Res Hum Retroviruses 2004; 20
(4):355-64.
Richman DD. Susceptibility to nucleoside analogues of zidovudine-resistant
isolates of human immunodeficiency virus. Am J Med 1990; 88 (5B):8S-10S.
Richman DD, Havlir D, Corbeil J et al. Nevirapine resistance mutations of
human immunodeficiency virus type 1 selected during therapy. J Virol 1994;
68 (3):1660-6.
Richman DD, Morton SC, Wrin T et al. The prevalence of antiretroviral drug
resistance in the United States. Aids 2004; 18 (10):1393-401.
82
Roberts JD, Bebenek K, Kunkel TA. The accuracy of reverse transcriptase
from HIV-1. Science 1988; 242 (4882):1171-3.
Roberts NA, Martin JA, Kinchington D et al. Rational design of peptide-based
HIV proteinase inhibitors. Science 1990; 248 (4953):358-61.
Routy JP, Machouf N, Edwardes MD et al. Factors associated with a
decrease in the prevalence of drug resistance in newly HIV-1 infected
individuals in Montreal. Aids 2004; 18 (17):2305-12.
Sabino EC, Diaz RS, Brigido LF et al. Distribution of HIV-1 subtypes seen in
an AIDS clinic in Sao Paulo City, Brazil. Aids 1996; 10 (13):1579-84.
Sabino EC, Shpaer EG, Morgado MG et al. Identification of human
immunodeficiency virus type 1 envelope genes recombinant between
subtypes B and F in two epidemiologically linked individuals from Brazil. J
Virol 1994; 68 (10):6340-6.
Sarafianos SG, Das K, Clark AD, Jr. et al. Lamivudine (3TC) resistance in
HIV-1 reverse transcriptase involves steric hindrance with beta-branched
amino acids. Proc Natl Acad Sci U S A 1999a; 96 (18):10027-32.
Sarafianos SG, Das K, Ding J et al. Touching the heart of HIV-1 drug
resistance: the fingers close down on the dNTP at the polymerase active site.
Chem Biol 1999b; 6 (5):R137-46.
Schapiro JM, Winters MA, Lawrence J et al. Clinical cross-resistance
between the HIV-1 protease inhibitors saquinavir and indinavir and
correlations with genotypic mutations. Aids 1999; 13 (3):359-65.
Schuurman R, Nijhuis M, van Leeuwen R et al. Rapid changes in human
immunodeficiency virus type 1 RNA load and appearance of drug-resistant
virus populations in persons treated with lamivudine (3TC). J Infect Dis 1995;
171 (6):1411-9.
Shafer RW. Genotypic testing for human immunodeficiency virus type 1 drug
resistance. Clin Microbiol Rev 2002; 15 (2):247-77.
Shafer RW, Winters MA, Jellinger RM et al. Zidovudine resistance reverse
transcriptase mutations during didanosine monotherapy. J Infect Dis 1996;
174 (2):448-9.
Soares MA, Brindeiro RM, Tanuri A. Primary HIV-1 drug resistance in Brazil.
Aids 2004; 18 Suppl 3:S9-13.
Stanford University. HIV Drug Resistance Database. EUA. 2006 [cited 2006
Nov]. Available from: http://www.hivdb.stanford.edu/
83
Staszewski S, Miller V, Sabin C et al. Determinants of sustainable CD4
lymphocyte count increases in response to antiretroviral therapy. Aids 1999;
13 (8):951-6.
Sucupira MC, Souza IE, Costa LJ et al. Antiretroviral treatment failure and
HIV-1 genotypic resistance in Sao Paulo, Brazil. Antivir Ther 2001; 6 (4):263-
4.
Tarwater PM, Parish M, Gallant JE. Prolonged treatment interruption after
immunologic response to highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis
2003; 37 (11):1541-8.
Tebas P, Henry K, Mondy K et al. Effect of prolonged discontinuation of
successful antiretroviral therapy on CD4+ T cell decline in human
immunodeficiency virus-infected patients: implications for intermittent
therapeutic strategies. J Infect Dis 2002; 186 (6):851-4.
Tubiana R, Ghosn J, De-Sa M et al. Warning: antiretroviral treatment
interruption could lead to an increased risk of HIV transmission. Aids 2002;
16 (7):1083-4.
UNAIDS. Uniting the Wrold Against AIDS. In., Series Uniting the Wrold
Against AIDS.2007 [cited 2007 Mar 13]. Available from:
http://www.unaids.org/en/Regions_Countries/Countries/brazil.asp
Vazquez de Parga E, Rakhmanova A, Perez-Alvarez L et al. Analysis of drug
resistance-associated mutations in treatment-naive individuals infected with
different genetic forms of HIV-1 circulating in countries of the former Soviet
Union. J Med Virol 2005; 77 (3):337-44.
Vella S, Giuliano M., Palmisano, L., et al. Iss-Part: a prospective,
randomized, multi-center clinical trial of intermittent therapy in HIV+ subjects
with persistent supression of viral replication. In 10th Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston, Massachuset; 2003: 66
(abst).
Verhofstede C, Wanzeele FV, Van Der Gucht B et al. Interruption of reverse
transcriptase inhibitors or a switch from reverse transcriptase to protease
inhibitors resulted in a fast reappearance of virus strains with a reverse
transcriptase inhibitor-sensitive genotype. Aids 1999; 13 (18):2541-6.
Wainberg MA, Friedland G. Public health implications of antiretroviral therapy
and HIV drug resistance. Jama 1998; 279 (24):1977-83.
Walker B. Treatment interruption in primary HIV infection. In XIV International
AIDS Conference. Barcelona, Spain; 2002:ThOrB 259 (abst).
84
Wensing AM, van de Vijver DA, Angarano G et al. Prevalence of drug-
resistant HIV-1 variants in untreated individuals in Europe: implications for
clinical management. J Infect Dis 2005; 192 (6):958-66.
Yerly S, Vora S, Rizzardi P et al. Acute HIV infection: impact on the spread of
HIV and transmission of drug resistance. Aids 2001; 15 (17):2287-92.
Young B, Johnson S, Bahktiari M et al. Resistance mutations in protease and
reverse transcriptase genes of human immunodeficiency virus type 1 isolates
from patients with combination antiretroviral therapy failure. J Infect Dis 1998;
178 (5):1497-501.
Zhang L, Ramratnam B, Tenner-Racz K et al. Quantifying residual HIV-1
replication in patients receiving combination antiretroviral therapy. N Engl J
Med 1999; 340 (21):1605-13.
Zhang YM, Imamichi H, Imamichi T et al. Drug resistance during indinavir
therapy is caused by mutations in the protease gene and in its Gag substrate
cleavage sites. J Virol 1997; 71 (9):6662-70.
85
ANEXO A
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruções para preenchimento no verso)
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1.
NOME DO PACIENTE
.:...........................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M
F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ........................................................................ Nº ......................... APTO: ................
BAIRRO:................................................................ CIDADE ..........................................................
CEP:................................. TELEFONE: DDD (............) .................................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) .....................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M
F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO:......................................................................................... Nº ................... APTO: ...................
BAIRRO:................................................................... CIDADE: ...................................................................
CEP:..............................................TELEFONE: DDD (............)....................................................................
__________________________________________________________________________________
_____
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1.
TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA : ANÁLISE DAS MUTAÇÕES DO VÍRU
S HIV QUE GERAM
RESISTÊNCIA AOS ANTI-
RETROVIRAIS EM PACIENTES COM HISTÓRIA DE INTERRUPÇÃO
TERAPÊUTICA.
2.PESQUISADORA
: ERIKA MARIA DO NASCIMENTO KALMAR.
CARGO/FUNÇÃO:
MÉDICA
INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL
Nº 86.192
UNIDADE DO HCFMUSP:
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO
RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO
RISCO BAIXO
RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA:
DOIS ANOS.
_______________________
______________________________________________________________
1
86
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO:
1. Justificativa e os objetivos da pesquisa: Este estudo tem po
r finalidade avaliar o padrão de
rsistência do vírus HIV frente aos anti-
retrovirais em pacientes que estão sem utilizar estes
medicamentos há pelo menos seis meses.
2. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedim
entos que
são experimentais: Sua participação neste estudo implica em entrevista, coleta de sangue e
revisão do seu prontuário médico. Entrevista: finalidade de levantar dados sócio-
demográficos
(cidades em que morou, anos de escolaridade), dados sobre sua
s práticas sexuais e riscos de
infecção pelo HIV, sobre os medicamentos que você usa, doenças que já teve. Coleta de
sangue: serão coletados 10 ml de sangue para realização de genotipagem do vírus HIV para
sabermos a quais anti-retrovirais o seu vírus é sensível
3. Desconfortos e riscos esperados: Estão ai incluí
dos dor pela punção e ocasionalmente formação
de hematomas ou flebite (inflamação no local da picada). A coleta será feita por profissional
capacitado de modo a minimizar os riscos inerentes ao procedimento.
4
. Benefícios que poderc ser obtidos: Está a possibilidade de realizar exame de genotipagem do
vírus HIV. O resultado irá para o seu prontuário.
5
. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo: Como benefício está a
possibilidade de contribuir para o conhecimento do HIV quando este não está sob pressão dos
medicamentos.
______________________________________________________
__________________________________
2
87
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PE
SQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA
PESQUISA CONSIGNANDO:
1. A
cesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados
à pesquisa, inclusive para eventuais dúvidas: Em caso de dúvidas ou informações sobre a
pesquisa, basta entrar em contato com a Dra. Erika Kalmar no tel. 55 79 99 11 ramal 2038.
2
. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo,
sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência: O estudo não im
plica em riscos do
ponto de vista clínico. Sua participação é voluntária, podendo seu consentimento ser retirado a
qualquer momento, sem qualquer prejuizo ao seu tratamento.
3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade: O estudo garante conf
idencialidade dos
dados, e, em nenhum momento serão tornados públicos dados relacionados a sua identidade.
4
. Disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à saúde, decorrentes da
pesquisa: Não se enquadra no propósito da pesquisa, uma ve
z que não há riscos que possam
necessitar de internação.
5
. Viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa: Não se
enquadra no propósito da pesquisa.
_________________________________
_______________________________________________
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS
CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.
Se necessário entre em contato com Dra. Erika Kalmar tel 55 79 99 11 ramal 2038.
________________________________________________________________________________________
VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES: Não necessárias.
______________________
__________________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi
explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
São Paulo, de de 2002 .
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador
( carimbo ou nome Legível)
3
88
ANEXO B
Análise das mutações do vírus HIV que geram resistência aos
anti-retrovirais em pacientes com história de interrupção terapêutica
Formulário 1: Entrevista com o paciente
Data da entrevista: / /
I. Dados do caso:
Dados do paciente:
1.Nome:
2.Prontuário: 3.Data de nascimento: / / 4.Sexo: M F
5.Cor: branca preta/parda amarela vermelha
6.Nome da mãe:
7.Até que ano escolar cursou? ano do grau.
( considerar somente anos completos; para o grau considerar os
seguintes códigos:
0 = analfabeto, 1 = primeiro, 2 = segundo, 3 = universitário).
8.Ocupação atual: 9. Gestante sim não não se aplica
10. Endereço:
Bairro: Município:
Estado: Telefone: ( 0 ) Cep:
Zona: urbana rural Morador de rua: sim não
11. Nos últimos 20 anos morou ou esteve em outras cidades nas quais tenha passado por alguma situação de
risco para o HIV? sim não
Se sim, em que cidade foi e qual o período aproximado em lá permaneceu
( coloque “99” para mês
ignorado)
Período: / / a /
Período: / / a /
Período: / / a /
Período: / / a /
Período: / / a /
12. Nos últimos 20 anos, esteve detido(a)? sim não
Se sim, especifique local e período
( coloque “99” para mês ignorado)
/ /
/ /
89
13. Autoriza contato:
sim
não
Endereço e telefone para contato ( anote somente se for diferente do especificado acima ):
Rua:
Bairro: Município:
Estado: Telefone: ( 0 ) CEP:
Contato também com: Fone:
Grau de parentesco:
I. Dados Laboratoriais:
( Orientações: coloque “99” caso o mês seja desconhecido, porém registre o ano, mesmo que aproximado)
1. Quando foi seu primeiro teste anti-HIV positivo? Data ( mês/ano): /
2. Antes desse primeiro teste positivo, o sr(a). tinha feito algum teste que tivesse sido negativo?
1.sim 2.não 3.não quis responder 9.não sabe
3. Se sim, quando foi? / (mês/ano)
( caso haja mais de um teste negativo, transcreva somente o mais próximo da data do primeiro teste positivo )
II. Categoria de exposição:
A)
As questões seguintes se referem ao período anterior à descoberta de sua soropositividade:
Para as questões de 1 a 4 utilize os códigos:
1. sim 2.não 3.não quis responder 4.não se aplica* 9.não sabe
( * caso o paciente não tenha mantido vida sexual ativa, nesse período).
Em primeiro lugar: gostaria de saber sobre seus parceiros sexuais:
1.O sr(a). teve relações sexuais desprotegidas com indivíduo sabidamente HIV positivo ou com Aids?
2. O sr(a) mantinha relações sexuais:
somente com mulheres somente com homens com homens e mulheres
3.manteve relações com algum profissional do sexo?
4.Seu parceiro (a):
mantinha relações sexuais só com homens tinha múltiplos parceiros
mantinha relações sexuais só com mulheres usava droga injetável
mantinha relações sexuais com homens e mulheres era hemofílico
já tinha recebido transfusão de sangue/derivados
90
5.Quantos parceiros sexuais o sr.(a) teve no ano anterior à descoberta de sua soropositividade:
nenhum somente 1 2 – 10 11-50 mais de 50 não quis responder
6. E nos 5 anos anteriores à descoberta, quantos parceiros teve ( no total ):
nenhum somente 1 2 – 10 11-50 mais de 50 não quis responder
Agora, as questões seguintes se referem a uma possível contaminação pelo sangue:
( utilize os seguintes códigos nas questões 7 a 10 : 1.sim 2.não 3.não quis responder 9.não sabe )
7.O sr.(a) é hemofílico?
8.Fazia uso de droga injetável? 9.Se sim, partilhou seringa com alguém?
10.Havia recebido anteriormente transfusão de sangue ou derivados do sangue?
11.Se sim, onde e quando foi?
Data: / Município: UF:
Instituição:
Data: / Município: UF:
Instituição:
(Nas questões 12 e 13 utilize os códigos: 1.sim 2.não 3.não quis responder 4.não se aplica 9.não sabe)
( A questão 12 é somente para profissionais de saúde):
12.O sr(a) alguma vez já se acizentou com material biológico que pudesse estar contaminado pelo HIV ( por
exemplo, com seringa contaminada, ou sangue que espirrou em seu olho)?
13 O sr(a) enfrentou
alguma outra situação, diferente das que foram colocadas nas questões anteriores, na qual
você possa Ter se contaminado com HIV?
14. Se sim, qual foi ela:
A)
E neste último ano, o sr(a)
Para as questões 15 a 17, utilize os códigos:
( 1.sim 2.não 3.não quis responder 4.não se aplica* 9.não sabe)
15. Usou droga injetável? 16. Caso use ou tenha usado, partilhou seringa?
17. Manteve relações sexuais desprotegidas?
18. Quantos parceiros sexuais teve, no último ano?
nenhum somente 1 2 – 10 11-50 mais de 50 não quero responder
91
I.
Dados clínicos
1. Em relação às doenças e/ou condições associadas à Aids, o sr(a):
nunca apresentou doença e/ou condição associada à Aids.
já apresentou doença e/ou condição associada à Aids.
Se já apresentou, quais foram?
( assinale no quando abaixo as doenças e/ou condições que o paciente referir; coloque “99” para mês ignorado)
Doenças associadas à Aids: Mês e ano do primeiro episódio
( ) Candidíase ( esôfago, traquéia, brônquios e pulmão) /
( ) Candidíase oral /
( ) Câncer cervical invasivo /
( ) Citomegalovirose ( em local que não o olho, fígado, baço, linfonodos) /
( ) Criptococose extra-pulmonar /
( ) Criptosporidíase /
( ) Doença por micobactéria ( outra que não a tuberculose ) /
( ) Herpes simples muco-cutâneo ( por um período superior a 1 mês ) /
( ) Herpes zoster /
( ) Histoplasmose disseminada /
( ) Isosporíase /
( ) Leucoencefalopatia multifocal progressiva /
( ) Leucoplasia pilosa /
( ) Linfoma não-Hodgkin /
( ) Linfoma primário do cérebro /
( ) Neurotoxoplasmose /
( ) Pneumonia ( exceto PPC ) /
( ) pneumonia por P. carinii /
( ) Retinite por citomegalovirus ( CMV ) /
( ) Salmonelose /
( ) Sarcoma de Kaposi /
( ) Tubercuolse extra-pulmonar /
( ) Tuberculose pulmonar /
( ) Tuberculose disseminada (dois ou mais sítios, ou isolamento em sangue /
( ) Tuberculose não especificada /
Condições associadas à Aids:
Disfunção do SNC
/
Diarréia ( por um período igual ou superior a 1 mês )
/
Febre ( maior ou igual a 38°C, por um período maior ou igual a 1 mês )
/
Caquexia ( ou perda de peso maior que 10% do peso normal do paciente )
/
Astenia ( por um período maior ou igual a 1 mês )
/
Dermatite persistente
/
92
Anemia
/
Linfopenia
/
Trombocitopenia
/
Tosse persistente
/
Linfadenopatia
/
( Para a questão 2, utilize os códigos: 1.sim 2.não 3.não quis responder 4.não se aplica* 9.não sabe)
(* caso o paciente não tenha mantido vida sexual ativa, nesse período )
1. Já teve ( ou tem ) alguma doença sexualmente transmissível como:
sífilis HPV
hepatite ( Especifique: hepatite B hepatite C )
2.
Atualmente o sr(a) está:
sem nenhum sintoma/doença
com sintomas/doença:
Especifique:
I. Terapêutica anti-retroviral ( ARV):
1. esta, atualmente, fazendo uso de ARV? ( utilize os códigos: 1.sim 2.não )
2.De 1 a 10 (sendo 10 a nota máxima), que nota o sr(a) daria para a sua regularidade (de drogas e de doses) na tomada
dos medicamentos anti-retrovirais prescritos pelo seu médico?
3. Já fez uso anteriormente de medicamento anti-retroviral?
( Em caso de resposta afirmativa, passe para a questão 8):
(Caso paciente diga que não sabe, forneça-lhe os nomes de alguns dos principais anti-retrovirais; se houver reconhecimento de algum
que já tenha sido utilizado, passe para a questão 8)
(Em caso de resposta negativa, considere encerrada a entrevista).
4.Tente se recordar, agora, das drogas que o sr(a). já tenha utilizado, e qual o período:
(coloque data aproximada de início e suspensão, referida pelo paciente; coloque “99” para mês ignorado, mas especifique o ano.
Utilize as siglas das drogas, especificadas abaixo).
93
Drogas
Início
Suspensão
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
*sigla das drogas:
AZT ( Zidovudina, Retrovir® )
DDI ( Didanosina – Videx®)
DDC ( Zalcitabina, Hivid® ) 3TC ( Lamivudine – Epivir®)
D4T ( Stavudine, Zeritavir® ) IDV ( Indinavir – Crixivan®)
SQV ( Saquinavir-invirase®, Fortovase®) RTV ( Ritonavir – Norvir®)
NFV ( Nelfinavir – Viracept®) NVP ( Nevirapina – Viramune®)
DLV ( Delavirdina – Rescriptor®) EFV ( Efavirenz – Sustiva®, Stocrin®)
APV ( Amprenavir
– Agenerase®) ABV ( Abacavir – Ziagen®)
ABT 378 ( Lopinavir/Ritonavir
– Kaletra®)
Porque o seu esquema anti-retroviral foi suspenso? 1.sim 2.não
Decisão do médico
Decisão do paciente
Porque foi suspenso? ___________________________________________________________________
Já interrompeu o tratamento outras vezes?
Quantas: _____________
Quando:
Razões:
94
ANEXO C
Análise das mutações do vírus HIV que geram resistência aos
anti-retrovirais em pacientes com história de interrupção terapêutica
Formulário 2: coleta de dados de prontuário
Data: / /
I. Dados do caso:
Dados do paciente:
1. Nome do paciente:
2. Prontuário:
3. Data de Diagnóstico de Aids: / /
4. Critério(S) de Diagnóstico: ( ) Rio de Janeiro/Caracas ( ) CDC Modificado ( ) Cd4
5. Paciente sem Critérios de Definição de Caso: ( )
II. Categoria de exposição:
SEXUAL:
1. Relações sexuais: 2.Relações sexuais com indivíduo sabidamente HIV + Aids:
1. Só com homens 4.não se aplica 1.sim 9.ignorado
2.só com mulheres 9.ignorado 2.não
3.com homens e mulheres 3.não se aplica
3. Informações sobre parceria sexual: 1.Sim 2.Não 9.Ignorado
parceiro(a) que mantém relações sexuais só com homens parceiro(a) com múltiplos parceiros
parceiro(a) que mantém relações sexuais só com mulheres parceiro(a) que usa droga injetável
parceiro(a) que mantém relações sexuais com homens e mulheres
parceiro(a) que recebeu transfusão de sangue/derivados
parceiro(a) hemofílico
SANGUÍNEO: 1.Sim 2.Não 9.Ignorado
4. uso de droga injetável 5. hemofilia 6. história de transfusão de sangue/derivados
data: ___________________
95
III
. Dados Laboratoriais
1. Data(s) e resultado(s) de teste Elisa, anti-HIV:
(anote todos os resultados encontrados no prontuário, utilizando os códigos abaixo; nos resultados referidos, coloque “99” para
dia ou mês ignorados, porém registre o ano aproximado):
1.Reagente 2.Não reagente 3.Inconclusivo/indeterminado
resultado Data Registro do exame
/ / ( ) documento ( ) referido
/ / ( ) documento ( ) referido
/ / ( ) documento ( ) referido
2. CD4 / CD8 e Carga Viral:
Data coleta
CD 4
CD8
Carga Viral
96
IV.
Dados clínicos:
1. Em relação às doenças e/ou condições associadas à Aids, o paciente:
1.nunca apresentou doença e/ou condição associada à Aids
.
2.já apresentou doença e/ou condição associada à Aids.
3.nada consta no prontuário
Caso já tenha apresentado, especifique , assinalando no quadro:
Doenças associadas à Aids Data do primeiro episódio
( ) Candidíase ( esôfago, traquéia, brônquios e pulmão) / /
( ) Candidíase oral / /
( ) Câncer cervical invasivo / /
( ) Citomegalovirose (em local que não o olho, fígado, baço, linfonodos / /
( ) Criptococose extra-pulmonar / /
( ) Criptosporidíase / /
( ) Doença por micobactéria ( outra que não a tuberculose) / /
( ) Herpes simples muco-Cutâneo ( por um período superior a 1mês) / /
( ) Herpes zoster / /
( ) Histoplasmose disseminada / /
( ) Isosporíase / /
( ) Leucoencefalopatia multifocal progressiva / /
( ) Leucoplasia pilosa / /
( ) Linfoma não-Hodgkin / /
( ) Linfoma primário do cérebro / /
( ) Neurotoxoplasmose / /
( ) Pneumonia ( exceto PPC ) / /
( ) Pneumonia por P. carinii / /
( ) Retinitie por citomegalovirus / /
( ) Salmonelose / /
( ) Sarcoma de Kaposi / /
( ) Tubercilose extrapulmonar / /
( ) Tuberculose pulmonar cavitária / /
( ) Tuberculose pulmonar não cavitária / /
( ) Tuberculose disseminada (dois ou mais sítios, ou isolamento em sangue / /
( ) Tuberculose não especificada / /
97
Condições associadas à Aids:
Data do primeiro episódio
Assinalar com um
“X”
Disfunção do SNC / /
Diarreía (por um período igual ou superior a 1mês) / /
Febre maior ou igual a 38°C, por um período maior ou igual a 1mês. / /
Caquexia ou perda de peso maior que 10% do peso normal do paciente / /
A
stenia (por um período maior ou igual a 1mês ) / /
Dermatite persistente / /
Anemia* / /
Linfopenia (linfócitos abaixo de 1000/mm³ ) / /
Trombocitopenia ( abaixo de 1000/mm³ ) / /
Tosse persistente / /
Linfadenopatia por um período maior ou igual a 1 mês (maior ou igual a 1cm,
em 2 ou mais sítios extra-inguinais) / /
*considerar anemia: hematócrito inferior a 30% em homens e 25% em mulheres, ou hemoglobina inferior a 6,80mmol/L (menos
de 110g/L em homens e inferior a 6,20mmol/L ( menos de 100g/L) em mulheres;
2.Condição clinica atual:
assintomático sintomático ignorado
3.Se sintomático, especifique:
V. Terapêutica anti-retroviral (ARV):
1.Esquemas ARV já utilizados***:
Drogas Data de ínicio Data de suspensão
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
98
* Sigla das drogas:
AZT ( Zidovudina, Retrovir®)
DDI (Didanosina – Videx®)
DDC (Zalcitabiba, Hivid®) 3TC (Lamivudine – Epivir®)
D4T (Stavudine, Zeritavir®) IDV (Indinavir – Crixivan®)
SQV (Saquinavir – Invirase®, Fortovase®) RTV (Ritonavir – Norvir®)
NFV (Nelfinavir – Viracept®) NVP (Nevirapina – Viramune®)
DLV (Delavirdina – Rescriptor®) EFV (Efavirenz – Sustina®, Stocrin®)
APV (Amprenavir
– Agenerase®) ABV (Abacavir – Ziagen®)
ABT 378 (Lopinav
ir/Ritonavir – Kaletra®)
** para aderência, considerar anotação do médico no prontuário, referente à utilização, pelo paciente, do esquema prescrito
*** ou anote somente a droga, para pacientes que fizeram uso de monoterapia.
Causas para a suspensão do anti-retroviral: 1.Sim 2.Não
Decisão médica
Diabetes mellitus
Lipodistrofia
Hiperlipidemia
Pancreatite
Acidose láctica
Toxicidade hematológica
Miopatia
Neuropatia
Diarréia
Síndrome dispéptica
Evento adverso qual: _____________________________________________
Outras
Decisão do próprio paciente
Já interrompeu o tratamento outras vezes:
quantas vezes: ____________________________
razoes: __________________________________
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