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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE DO RIO GRANDE DO SUL
PRÓ-REITOIRIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
FACULDADE DE MEDICINA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PEDIATRIA E SAÚDE DA
CRIANÇA – MESTRADO/DOUTORADO
Fatores Associados à Posição do Tubo Orotraqueal
em Crianças
Guilherme Unchalo Eckert
Dissertação de Mestrado apresentada à
Faculdade de Medicina da PUCRS
para obtenção de título de Mestre em
Medicina, concentração em Pediatria
Orientador: Jefferson Pedro Piva
PORTO ALEGRE, 2006.
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ii
Rosária Maria Lúcia
Prenna
Geremia/Bibliotecária
CRB10/l96
E19f Eckert, Guilherme Unchalo
Efeitos associados à posição do tubo orotraqueal em crianças / Guilherme Unchalo
Eckert; orient. Jefferson Pedro Piva. Porto Alegre: PUCRS, 2006.
70f.: il.
graf. tab.
Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Faculdade de Medicina. Programa de Pós- Graduação em Medicina/Pediatria e
Saúde da Criança.
1.
I
NTUBAÇÃO INTRATRAQUEAL
/estatística & dados numéricos. 2.
I
NTUBAÇÃO INTRATRAQUEAL
/
efeitos adversos. 3.
D
ISTÂNCIA OROTRAQUEAL
.
4.
O
BSTRUÇÃO DAS
V
IAS RESPIRATÓRIAS
. 5.
U
NIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
PEDIÁTRICA
. 6.
CRIANÇA
. 7. E
STUDOS TRANSVERSAIS
. I. Piva, Jefferson Pedro.
II. Título.
C.D.D. 618.920028
C.D.U. 616-053.2:612.232(043.3)
N.L.M. WF 145
Rosária Maria Lúcia
Prenna
Geremia
CRB10/196
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iv
v
Dedicatória:
Aos meus queridos pais Gilberto e Gladis e para minha irmã Gabriela.
vi
AGRADECIMENTOS
:
·
a toda minha família, pelo suporte imprescindível às minhas conquistas;
·
a todos colegas médicos contratados das unidades de terapia intensiva dos
hospitais São Lucas da PUCRS e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre;
·
ao Dr. Jefferson Piva pelo incentivo e orientação durante todo o curso;
·
às colegas Fernanda Bueno e Elisa
Baldasso pelo auxílio na coleta dos
dados;
·
ao CAPES pela bolsa de pesquisa;
·
a todos os pacientes que participaram do estudo.
vii
S
UMÁRIO
Lista de figuras…………………………………………………………………….
Lista de tabelas………….…………………………………………………………
Lista de siglas……………………………………………………………………...
Resumo………………………………………………………………………….....
Abstract…………………………………………………………………………....
ix
x
xi
xii
xv
CAPÍTULO I
1. Referencial teórico..............................................................................................
1.1 Introdução........................................................................................................
2
3
1.2 Epidemiologia.................................................................................................. 3
1.3 Histórico........................................................................................................... 4
1.4 Seqüência Rápida de Intubação....................................................................... 4
1.5 Escolha do Tubo Endotraqueal........................................................................ 9
1.6 Posicionamento do Tubo Endotraqueal........................................................... 10
1.7 Determinantes da variação da posição do tubo................................................ 11
1.8 Estimativa da Posição do Tubo Traqueal........................................................ 12
1.9 Conseqüências da Posição Inadequada do Tubo Endotraqueal....................... 15
2. Justificativas....................................................................................................... 16
3. Objetivos............................................................................................................ 18
3.1 Objetivo Geral.................................................................................................. 19
3.2 Objetivos Específicos....................................................................................... 19
4. Referências Bibliográficas................................................................................. 20
viii
CAPÍTULO II
1. Métodos............................................................................................................... 27
1.1 Delineamento..................................................................................................... 28
1.2 Local................................................................................................................... 28
1.3 Pacientes.............................................................................................................
1.3.1 Critérios de inclusão...............................................................................
28
28
1.3.2 Critérios de exclusão.............................................................................. 29
1.4 Logística............................................................................................................. 29
1.5 Coleta dos dados................................................................................................ 30
1.6 Variáveis em estudo...........................................................................................
1.6.1 Variáveis gerais......................................................................................
32
32
1.7 Desfechos...........................................................................................................
1.7.1 Posição correta do tubo endotraqueal....................................................
1.7.2 Profundidade de inserção correta do tubo orotraqueal...........................
1.7.3 Posição incorreta tubo endotraqueal......................................................
1.7.4 Complicações relacionadas à posição inadequada do tubo
endotraqueal....................................................................................................
35
35
35
36
36
1.8 Cálculo amostral................................................................................................ 37
1.9 Análise estatística............................................................................................. 37
1.10 Considerações éticas........................................................................................ 38
1.11 Referências Bibliográficas............................................................................... 40
ix
CAPÍTULO III
1. Introdução..............................................................................................................
43
2. Métodos.................................................................................................................
44
3. Resultados............................................................................................................. 46
4. Discussão...............................................................................................................
54
5. Referências Bibliográficas.................................................................................... 59
CAPÍTULO IV
Conclusões................................................................................................................ 63
CAPÍTULO V
Perspectivas................................................................................................................ 66
Referências Bibliográficas.........................................................................................
72
Anexo 1...................................................................................................................... 74
Anexo 2...................................................................................................................... 75
Apêndice.................................................................................................................... 76
x
L
ISTA DE FIGURAS:
CAPÍTULO
I:
Figura 1.
Posicionamento de crianças e lactentes para intubação e eixos da via
aérea......................................................................................................................... 5
Figura 2
.
A – Visualização da epiglote, laringe e cordas vocais....................................
B – Laringoscopia e manobra de compressão cricóide...................................
8
8
CAPÍTULO II:
Figura 1
. Mensuração do comprimento do esterno com fita métrica, através da
palpação da borda proximal do manúbrio e apêndice xifóide.................................. 31
Figura 2
.
A – Mensuração da distância oro-tragus com instrumento não distensível....
B - Mensuração da distância tragus-furcular..................................................
31
29
CAPÍTULO III
Figura 1. Freqüência de acertos das fórmulas para estimativa da profundidade de
inserção do tubo orotraqueal............................................................................... 52
xi
LISTA DE
TABELAS
:
CAPÍTULO I
Tabela 1. Descrição da estimativa da distância orotraqueal conforme a faixa
etária......................................................................................................................... 14
CAPÍTULO III
Tabela 1.
Dados demográficos gerais e estratificados por hospital......................... 49
Tabela 2. Freqüência dos motivos para intubação orotraqueal................................ 50
Tabela 3. Descrição da estimativa da distância nasotraqueal conforme a faixa
etária......................................................................................................................... 50
Tabela 4.
Dados demográficos dos pacientes estratificados conforme a posição do
TOT.......................................................................................................................... 51
Tabela 5. Coeficientes de correlação das variáveis e profundidade de inserção
correta....................................................................................................................... 52
xii
LISTA DE SIGLAS:
Cm:
centímetros
CV:
cordas vocais
CO
2
:
dióxido
de
carbono
DITOT:
diâmetro interno do tubo orotraqueal
DOTF:
distância oro-trago-furcular
DP:
desvio padrão
IQ:
intervalo interquartil
IT:
intubação
traqueal
Kg:
quilogramas
RCR: reanimação cardiorrespiratória
UTIP: unidade
de terapia intensiva pediátrica
xiii
Resumo:
Objetivos:
Medi
r
a prevalência da posição inadequada do tubo
orotr
aqueal,
estabelecer a freqüência do uso de fórmulas ou recomendações para estimar a posição do
tubo
traqueal e comparar a precisão dos principais métodos utilizados para
estimar esta
distância em crianças.
Métodos: Incluídas todas as intubações via orotraqueal ocorridas em duas UTIP de
hospitais universitários de Porto Alegre, entre agosto de 2004 e julho de 2005. Foi feita
revisão do prontuário e entrevista padronizada até 72 horas após o procedimento. Foram
avaliados o gênero, idade, peso, estatura, superfície corporal, motivo da intubação,
comprimento do esterno e distância oro-trago-furcular. Obtivemos informações sobre os
métodos de escolha do diâmetro do tubo e para estimar a posição do tubo traqueal. Através
da radiografia de tórax, era definida a distância orotraqueal como sendo adequada, baixa ou
alta. Os dados foram comparados pelos testes t de
Student
, Mann-Whitney, Qui-quadrado e
correlação linear.
Resultados:
Foram incluídas no estudo 208 intubações realizadas pela via
orotraqueal. Em 65% (135/208) constatamos que a posição do tubo orotraqueal (TOT) era
inadequada. Em 183 das 208 intubações orotraqueais (88%) foi possível realizar a
entrevista em tempo hábil (<72 horas) com o médico responsável pelo procedimento.
Em
45% (83/183) destes procedimentos foi empregado algum método para estimar a
profundidade de inserção do TOT. O uso de fórmulas ou métodos não se associou a uma
maior taxa de acerto da posição do TOT. Peso, altura, superfície corporal e comprimento
esternal apresentaram forte correlação com a distância orotraqueal. Em simulação realizada
para comparar o desempenho das fórmulas que utilizam estas medidas, a maior taxa de
sucesso obtida foi de 43,5%.
xiv
Conclusões: A freqüência de acerto da profundidade de inserção do TOT é baixa. O
uso de métodos para a sua estimativa não parece estar associado a um maior índice de
sucesso.
Descritores: distância orotraqueal, profundidade de inserção orotraqueal, intubação,
via aérea artificial
xv
Abstract:
Objectives:
Evaluate the prevalence of incorrect orotracheal tube position, establish
the frequency of formulae or methods for correct positioning of orotracheal tube estimation
and compare the precision of main formulae to predict the depth of insertion of orotracheal
tube in children.
Methods:
All orotracheal intubations occurred in two pediatric intensive care units
of Porto
Alegre between August 2004 and July 2005 were followed. Data were collected
reviewing patient charts and by interview realized up to 72 hours after intubation. Patients
were characterized by gender, sex, age, weight, height, body surface, intubation indication,
sternal length and oro-tragus-furcular distance. Information about the method for tracheal
tube diameter chooses and estimation of depth of insertion of orotracheal tube was
collected. In the thorax radiography after intubation, orotracheal position was defined as
correct, high or low. Data was analyzed using student’s t test, Mann-Whitney, chi-square
and linear correlation.
Results: We verified that in 65% (135/208) the orotracheal position was incorrect.
Only 45% (83/183) any method for depth of insertion estimation was used. The use of any
method was not associated with a higher success rate of orotracheal tube position. Weight,
height, body surface and sternal length were strongly correlated with the correct orotracheal
distance. However, in a simulation realized to compare the formulae performance, the best
success rate was 43.5%.
Conclusions: The frequency for achieving the correct depth insertion of orotracheal
tube was very low. The use of any method for estimation the orotraqueal distance neither
was not associated with a higher success rate.
Key Words: orotracheal distance, orotracheal depth insertion, intubation, artificial airway.
2
CAPÍTULO I
3
1. REFERENCIAL TEÓRICO
4
1.1 - Introdução:
O procedimento de intubação traqu
eal em crianças ocorre em diversos cenários
médicos. Pode ser realizado de forma eletiva em um ambiente controlado como o bloco
cirúrgico, ou em unidades de emergência e terapia intensiva, durante o atendimento a um
paciente instável. O manejo adequado da via aérea é prioridade no atendimento e
avaliação de pacientes pediátricos em estado crítico.
1
Esta prática realizada de maneira
correta pode significar a diferença entre um desfecho favorável e seqüelas permanentes ou
morte.
2
Em geral, existem três indi
cações básicas para intubação traqueal em crianças: 1)
proteção das vias aéreas de aspiração ou obstrução; 2) proporcionar condições para
aplicação da ventilação pulmonar com pressão positiva no tratamento da insuficiência
respiratória ou cardiovascular; 3) otimizar o controle da via aérea para intervenções
diagnósticas ou terapêuticas.
1
1.2 - Epidemiologia:
A intubação traqueal em adultos e crianças parece ser um evento incomum, com
freqüência estimada entre 2 a 10 procedimentos a cada 1000 visitas ao departamento de
emergência.
1,3,4
Em unidades de tratamento intensivo pediátrico, a incidência de
intubações traqueais pode chegar até 22% dos pacientes admitidos, sem a necessidade
inicial de ventilação artificial.
5
A ocorrência de eventos adversos relacionados à posição
do tubo endotraqueal como extubação acidental e intubação endobrônquica, de forma
combinada, oscila entre 2% nos pacientes adultos e 4% nos pacientes pediátricos.
6
5
1.3 - Histórico:
No final do século XIX, o obstetra escocês Blundell utilizou
pela primeira vez um
tubo de prata para obter o acesso à via aérea de recém-nascidos. Ele introduzia este
dispositivo na traquéia destes pacientes e injetava ar através do tubo, na freqüência de 30
movimentos por minuto. Desta forma, conseguiu salvar centenas de neonatos, antes
condenados à morte.
7
Na mesma época, outro obstetra Joseph O’Dwyer, publicou seu
método de intubação em uma série de 50 casos de pacientes com crupe ou difteria, sendo
que 86% destes eram crianças com menos de 6 anos.
8
Desde então, pouco se evoluiu no
que diz respeito ao acesso às vias aéreas e ventilação com pressão positiva. Foi durante a
epidemia de poliomielite da década de 50 que se desenvolveu a técnica e se adquiriu
experiência com a intubação traqueal para ventilação pulmonar, proteção contra aspiração
e higiene brônquica. Este foi o ponto de partida para a elaboração de métodos e protocolos
para se proceder a intubação traqueal da maneira que realizamos no presente.
9
1.4 - Seqüência Rápida de Intubação (SRI):
A SRI pode ser
definida como o conjunto de medidas preparatórias para o acesso à
via aérea associado à administração simultânea de medicações sedativas / hipnóticas e de
agentes bloqueadores musculares. Esta técnica tem como objetivos otimizar as condições
para a intubação e reduzir ao máximo os riscos deste procedimento. Apresenta indicação
precisa em praticamente todos os casos em que se necessite de uma via aérea segura,
excetuando-se os pacientes em parada cardiorrespiratória, coma profundo ou com
alterações de tônus muscular.
1,10,11
A SRI é dividida nas seguintes etapas: preparação, pré-oxigenação, pré-medicação,
paralisia muscular, posicionamento / introdução do tubo traqueal e manejo pós-
intubação.
1,10
O material necessário para o procedimento deve estar preparado e
6
organizado com antecedência e a SRI só deve ser iniciada quando todo o equipamento
estiver disponível. A preparação envolve a seleção dos equipamentos necessários para
realização do procedimento adequados ao paciente - cateteres de sucção, sondas
nasogástricas, bolsa-máscara para ventilação, lâminas para laringoscopia curvas e retas,
tubos endotraqueais, guias metálicas e
pinças de Magill.
1,2,10,12,13
Os métodos de escolha do diâmetro do tubo endotraqueal e de
estimativa da profundidade de inserção serão descritos adiante. Além da seleção do
material, nesta fase também se procede ao posicionamento do paciente, colocando-o na
posição de cheirar (“
sniff position”), visando o alinhamento dos eixos oral, faríngeo e
laríngeo (figura 1). Em lactentes, é preciso a utilização de um coxim sob as escápulas,
enquanto que em crianças maiores o apoio é colocado sob a região occipital.
12
Figura 1.
Posicionamento de crianças e lactentes para intubação e eixos da via aérea: “O”
– eixo oral; “L” – eixo laríngeo; “P” – eixo faríngeo. Seta em C: extensão cervical e apoio
sob a região occipital em crianças maiores de 3 anos. Seta em F: extensão cervical e apoio
sob a região occipital em crianças menores de 3 anos. Adaptado de McAllister e cols.
1
7
A seguir, realiza-se a pré-oxigenação do paciente, com o objetivo de aumentar a
saturação de oxigênio da hemoglobina. No paciente com ventilação espontânea, o
oxigênio a 100% é fornecido através de máscara com reservatório. Isto causa a eliminação
do nitrogênio e a criação de uma reserva pulmonar, permitindo um período de apnéia de
aproximadamente 3 minutos, sem a necessidade de ventilação com pressão positiva, o que
diminui o risco de aspiração durante a intubação. Já nos pacientes em que as ventilações
espontâneas forem inadequadas ou estes apresentarem apnéia, a pré-oxigenação deve ser
realizada com ventilação manual associada à compressão cricóide para prevenção da
distensão gástrica.
10,13
A etapa seguinte da SRI é a administração de medicações com o objetivo de
bloquear as respostas fisiológicas do paciente em resposta à laringoscopia direta e
intubação traqueal.
1,2,10,12
Ainda não é conhecido o melhor fármaco ou esquema de
medicações que possa ser aplicado em todos os casos. Em geral, são usadas drogas como
a atropina ou lidocaína para esta finalidade. A escolha das drogas sedativas é
individualizada, e depende da presença de condições como choque, trauma craniano /
aumento da pressão intracraniana e broncoconstricção.
14
As medicações mais utilizadas
para este fim são os benzodiazepínicos de ação rápida como o midazolan, barbitúricos
como o tiopental, associados ou não a analgésicos opióides - morfina e fentanil.
12
Da mesma maneira, a seleção do bloqueador neuromuscular para se obter o
relaxamento completo do paciente também deve ser feito de forma personalizada. O uso
destas medicações durante a SRI está associado a uma maior taxa de sucesso na primeira
tentativa.
14
Existem dois grupos de fármacos bloqueadores musculares: os despolarizantes
e os não-despolarizantes. O representante dos despolarizantes é a succinilcolina. A dose
usada varia de 1-2 mg/Kg, tem início de ação entre 30 - 40 segundos e mantém seus
8
efeitos por 5 -7 minutos. Entre as reações adversas, a principal é a hipercalemia, e por isso
sua utilização deve ser evitada em pacientes com queimaduras graves, politraumatizados
ou com miopatias. Sua administração em crianças pode desencadear fasciculações
musculares, além de causar bradicardia e assistolia, que podem ser prevenidas com o uso
de atropina. A succinilcolina é contra-indicada em indivíduos com hipertensão
intracraniana ou aumento da pressão intra-ocular.
1,2,10-14
Entre os fármacos não-despolarizantes de ação rápida, destacam-se o rocurônio e o
mivacúrio. O primeiro é usado na dose de 0,6 – 1,2 mg/Kg, produz relaxamento muscular
entre 30 - 45 segundos mas tem sua duração de ação de até 45 minutos. Sua
metabolização é hepática e pode ser antagonizada pela neostigmina. Esta medicação é
usada quando existe alguma razão para evitar-se a succinilcolina. Com o mivacúrio
também se obtém relaxamento muscular em 60 - 90segundos, com duração de efeito
semelhante à succinilcolina, na dose de 0,3 mg/Kg. Também é antagonizado pela
neostigmina.
1,2,10-14
Seguindo-se a paralisia do paciente, procede-se a laringoscopia direta pa
ra
visualização das cordas vocais do paciente e introdução do tubo endotraqueal, mantendo a
pressão da cartilagem cricóide (figura 2). Neste momento esta manobra tem duas funções: a
primeira é a de melhorar a visualização das cordas vocais através do deslocamento
posterior da laringe; a segunda é obstruir o esôfago para prevenção da aspiração de
conteúdo gástrico.
1,10,12
9
A
B
Figura 2.
A – Visualização da epiglote, laringe e cordas vocais. B – Laringoscopia e
manobra de compressão cricóide.
Com o paciente paralisado, introduz-se a lâmina do laringoscópio pelo lado direito
da boca do paciente e a língua é deslocada para a esquerda. Se a lâmina selecionada for
reta, ela é introduzida e então é retirada gradualmente até visualização das cordas vocais
pela elevação da epiglote. Caso tenha sido escolhida a lâmina curva, esta é inserida na
valécula e a epiglote é tracionada para as cordas vocais tornarem-se visíveis.
10
O tubo pode ser colocado pela via oral ou pela via nasal.
A escolha da rota para
intubação traqueal é importante e ainda controversa. Ambas apresentam vantagens e
desvantagens. A favor da via oral estaria a simplicidade de sua técnica e menor incidência
de atelectasias durante a ventilação mecânica, embora aumente a probabilidade de eventos
aspirativos durante o período de intubação.
15,16
Já a via nasal apresenta maior segurança
com relação à extubação acidental em função do menor deslocamento do tubo traqueal com
os movimento de extensão cervical.
17,18
Estudo recente realizado em nosso meio mostrou
10
que a incidência de intubações orotraqueais é muito maior que a nasotraqueal, oscilando em
torno de 90% dos acessos à via aérea.
19
Após a passagem do tubo entre as cordas vocais, o dispositivo é fixado na posição
estimada anteriormente. Neste momento, se realiza novamente uma avaliação clínica,
observando-se os movimentos de expansão torácica e ausculta pulmonar com entrada de ar
simétrica. Com a confirmação destes achados clínicos, é solicitada uma radiografia de tórax
para localização da ponta do tubo traqueal.
1,2,10
1.5 - Escolha do Tubo Endotraqueal:
Existem diversas maneiras de escolha do diâmetro do tubo traqueal.
Conforme recomendações da
American
Heart
Association
, esta estimativa pode ser feita
através da fórmula
Diâmetro interno do tubo traqueal = [idade (anos)+4]/4.
13
Outra
forma de previsão do diâmetro correto do tubo traqueal é a comparação com o quinto dedo
da mão da criança. Algumas pesquisas demonstraram que a fórmula baseada na idade tem
maior acurácia para predizer corretamente o tamanho do tubo quando comparada à largura
do quinto dedo da mão do paciente.
20,21
Uma terceira maneira de predição do tamanho do
tubo traqueal é através da utilização da fita de Broselow. Este dispositivo estima o peso do
paciente e diâmetro do tubo através da medida da altura, e se mostrou mais acurada que a
fórmula baseada na idade.
22
Outro estudo também demonstrou resultados semelhantes em
crianças européias.
23
Recentemente, foi demonstrado por
Eck
et al
que a escolha do
diâmetro tubo endotraqueal é mais acurada se forem levadas em conta múltiplas variáveis
como a idade, o peso e a altura. Segundo os autores, a fórmula desenvolvida, apesar de
complexa, é calculada através de programas e tem maior capacidade de predição do que
fórmulas que utilizam estas mesmas variáveis de forma isolada.
24
11
1.6 - Posicionamento do Tubo Endotraqueal:
Existem questões que devem ser respondidas rapidamente durante o procedimento
de intubação: 1) O tubo está na traquéia? 2) A ponta do tubo está no terço médio da
traquéia? 3) Os pulmões podem ser ventilados?
1
Para detecção da intubação esofágica,
existem métodos baseados em sinais clínicos, outros nas diferenças anatômicas entre a
traquéia e esôfago e ainda testes embasados em diferenças fisiológicas.
25
Entre os sinais clíni
cos, destacam-se a visualização direta do tubo entre as cordas
vocais, a observação e palpação de movimentos torácicos e ausculta de sons respiratórios
de forma simétrica. Ainda podem ser feitas a ausculta epigástrica, a observação de
distensão abdominal e a verificação de condensação de vapor de água no tubo. Entre os
métodos anatômicos, pode-se realizar a transiluminação traqueal, dispositivos detectores
esofágicos como a seringa e bulbos auto-inflantes.
25
Estes últimos somente são
recomendados para crianças com peso superior a 20 Kg que apresentem ritmo de
perfusão.
26
Os testes fisiológicos são a oximetria de pulso e identificação de dióxido de
carbono (CO
2
) no gás exalado (colorimetria e capnografia).
25
A queda na saturação da
hemoglobina detectada pela oximetria de pulso pode não ser imediata, podendo ocorrer
depois de se passarem aproximadamente 3 minutos após a hiperoxigenação.
25,26
Os testes
de detecção do CO
2
expirado dever ser realizado em intubações hospitalares e pré-
hospitalares e em transportes de pacientes. Estes métodos apresentam resultados falso-
positivos nos pacientes em parada cardiorrespiratória, com obstrução severa de vias
aéreas, edema pulmonar agudo ou quando o detector está contaminado com conteúdo
gástrico ou drogas. A administração de adrenalina em
bolus
reduz transitoriamente o fluxo
pulmonar e pode diminuir o CO
2
abaixo dos limites de detecção. Entretanto, apesar da
12
diversidade de métodos para confirmação da posição traqueal do tubo, nenhum deles é
confiável o suficiente para ser utilizado de forma isolada.
26
1.7 - Determinantes da Variação da Posição do Tubo:
A posição do tubo é influenciada por alguns fatores. Entre eles, são de maior
importância o comprimento da via aérea e a posição da cabeça. A traquéia das crianças é
mais curta que a dos adultos, e a posição do tubo é facilmente alterada pelos movimentos
de flexão, extensão e rotação cervical.
27
Dados a respeito do comprimento da vias aéreas em crianças são escassos, e
quando descritos mostram resultados discrepantes. Em lactentes com idade inferior a 3
meses, o comprimento traqueal médio é de 4 cm, quando mensurada por endoscopia
rígida.
27
Já em crianças de 1 a 6 anos, esta medida, também verificada por
fibrobroncoscopia, pode chegar até 8 cm.
28
Outros estudos mostraram que a traquéia pode
medir de 3 a 12 cm em crianças e 12 a 15 cm em adultos.
18
Um fator adicional que pode
influenciar a posição do tubo é o alongamento sofrido pela traquéia durante o movimento
de extensão cervical. O comprimento traqueal pode aumentar em até 1 cm durante a
extensão do pescoço.
28
Pesquisas anteriores demonstraram a variação do posicionamento do tubo
endotraqueal influenciada pela movimentação cervical em crianças e adultos.
18,29
Com a
flexão do pescoço, ocorre deslocamento da ponta do tubo em direção à carena,
favorecendo a intubação endobrônquica. Quando é realizada a extensão cervical, a ponta
do tubo move-se em direção às cordas vocais, aumentando a chance de extubação
acidental.
18,28-31
Em adultos, este deslocamento pode chegar em até 1,9 cm.
29
Em crianças,
esta alteração de posição é de menor magnitude, oscilando entre 0,3 e 1,5 cm.
30
Este
deslocamento é mais importante durante a extensão cervical nos pacientes intubados pela
13
via oral.
18
A posição prona também favorece a alteração de posição do tubo na direção
cefálica, com variação média de 1,9
±
0,9 cm, explicada pelos movimentos de extensão e
rotação lateral do pescoço.
31
O mecanismo proposto para o deslocamento do tubo na via
aérea é um sistema de alavancas. O braço do sistema considerado é formado pelo crânio e
maxila anterior, enquanto que a coluna cervical superior serviria com ponto de apoio. O
movimento do tubo na traquéia é direcionado pelo braço maxilo-cervical quando a
ocorrem a flexão, extensão e rotação lateral do pescoço.
32
1.8 - Estimativa da Posição do Tubo Traqueal:
A profundidade de inserção ideal do tubo traqueal é aquela que permite o
deslocamento deste dispositivo com o movimento de flexão e extensão cervical, sem
causar extubação acidental ou intubação endobrônquica.
28
Existem diversas maneiras de
realizar a estimativa da profundidade de inserção do tubo endotraqueal. Em neonatos, é
possível calcular a distância orotraqueal adicionando-se a constante numérica 6 ao peso
do recém-nascido. Este método tem boa acurácia para pacientes com mais de 1 Kg de
peso. Entretanto, quando aplicada para prematuros com peso inferior, estima a distância
orotraqueal de forma inadequada, favorecendo a posição baixa do tubo e aumentando o
risco de intubação seletiva.
33
Em adultos intubados pela via oral, a medida utilizada é 23
cm para homens e 21 cm para mulheres.
25
Em lactentes e crianças, a profundidade de inserção do tubo traqueal pode ser
estimada utilizando sinais clínicos, marcas presentes no dispositivo e através de fórmulas
baseadas em informações como a idade, peso, altura e diâmetro interno do tubo.
Entre os parâmetros clínicos, a simples observação da expansão torácica e a
ausculta simétrica informam sobre a presença do tubo na traquéia, mas pouco dizem a
14
respeito da altura da via aérea em que a ponta do tubo se encontra. Além disto, uma
ausculta pulmonar simétrica não exclui a possibilidade de intubação endobrônquica.
34
Um método para localização da carena é a introdução seletiva intencional do tubo
no brônquio fonte direito, confirmada pela diminuição da expansão do tórax, abolição do
murmúrio vesicular à esquerda e aumento da complacência pulmonar durante a ventilação
manual. Quando são notados estes achados, se verifica a posição - a localização da carena
- e então o tubo é tracionado e fixado 2 cm acima.
35
Outra maneira de estimar a distância orotraqueal é a partir do diâmetro interno do
tubo. Esta fórmula - diâmetro interno do tubo selecionado multiplicado por 3 - foi
proposta por
Yates e é um dos métodos de estimativa preconizados pela American
Heart
Association.
13,36
Tem como vantagem a rapidez de cálculo, sem a necessidade do
conhecimento prévio de informações como a idade, o peso e a altura do paciente.
36
O tubo traqueal também pode ser posicionado orientado pela mar
cas pretas
presentes no dispositivo. Quando estas marcas são colocadas na altura das cordas vocais,
esta posição colocaria a ponta do tubo no terço médio da traquéia. Este método serve tanto
para intubações orais quanto nasais, é facilmente lembrada mas tem como desvantagem a
variabilidade na localização das marcas pretas conforme o fabricante.
37
A profundidade de inserção do tubo endotraqueal pode ser calculada a partir da
idade do paciente. A fórmula {
[(idade (anos)/2]+12)}
pode ser utilizada para crianças
com idade superior a 2 anos.
13
Outra maneira de prever esta medida é através da faixa
etária, conforme descrito na tabela abaixo.
13
15
Tabela 1. Descrição da estimativa da distância orotraqueal conforme a faixa etária.
13
Faixa etária
Profundidade de inserção
do TOT (cm)
0 – 3 meses
9 – 11
3 – 6 meses
11 – 12
6 – 18 meses
12 – 13
18 meses – 3 anos 12 – 14
4 – 5 anos
14 – 16
6 – 7 anos
16 – 18
8 – 10 anos
17 – 19
11 – 12 anos
18 – 20
> 12 anos
19 – 21
Uma medida antropométrica como a altura t
ambém pode servir para estimar a
posição correta do tubo endotraqueal. Apesar de apresentar boa correlação com a distância
orotraqueal, a fórmula proposta por Chula - [(altura (cm)/10)+5] - é pouco difundida e
por isto subutilizada.
38
Alguns estudos comp
araram a acurácia de diversos métodos de estimativa da
posição correta do tubo em crianças. Mariano
et al
verificaram a acurácia do método da
intubação seletiva, do posicionamento conforme a marca preta e da fórmula do diâmetro
interno do tubo multiplicado por 3. Realizaram a pesquisa em 60 pacientes de 3 meses a 7
anos de idade submetidos a intubação traqueal para procedimentos cirúrgicos. Foi
demonstrado que o índice de acerto do método da intubação seletiva é de 73%,
16
significativamente maior que os 53% e 42% obtidos pelos métodos da marca preta e da
fórmula.
39
Este resultado difere dos achados de outros estudos. Freeman obteve uma taxa
de acerto de 79% com o método da marca preta presente no tubo.
40
Em outra pesquisa,
Phipps alcançou índice semelhante com a fórmula do diâmetro interno multiplicado por 3,
que chegou até 85% quando o tubo foi selecionado através da fita de Broselow.
41
Independente do método utilizado, a confirmação da posição do tubo endotraqueal
após a intubação é realizada através da radiografia de tórax. A realização rotineira destes
exames após o acesso à via aérea é recomendada em todos os casos, especialmente nas
intubações de emergência.
42
Em crianças, o exame radiológico também deve ser realizado
após cada vez que o tubo for reposicionado.
43
1.9 - Conseqüências da Posição Inadequada do Tubo Endotraqueal:
A posição incorreta do tubo traqueal causa eventos deletérios ao paciente. Quando
o tubo é posicionado próximo à carena, a estimulação desta região leva ao aumento da
freqüência cardíaca, hipertensão e broncoespasmo.
29
Com a migração do tubo para um
brônquio-fonte, podem ocorrer hipoxemia e hipoventilação, além de aumentarem os riscos
da ocorrência de pneumotórax e atelectasia pulmonar contra-lateral.
18,29-31
Nas ocasiões em que o t
ubo está localizado em posição alta - próxima às cordas
vocais - cresce o risco de uma extubação acidental, a qual também pode proporcionar
hipoxemia e hipoventilação em um paciente despreparado para sair da ventilação
artificial.
18,29-31
Além disto, aumenta-se a chance de lesões de cordas vocais em crianças
em que foram usados tubos com balonete.
30
17
2. JUSTIFICATIVAS
18
2 - Justificativas:
O procedimento de intubação é realizado de forma bastante variada nas diferentes
faixas etárias e nos diversos locais do mundo. Isso ocorre tanto em relação à via de
intubação utilizada, acessórios disponíveis e do profissional que realiza o procedimento.
Na nossa atividade prática diária, observamos que parece não existir uma
padronização na técnica de posicionamento do tubo endotraqueal nos pacientes pediátricos.
O uso de algumas fórmulas é recomendado por uma das entidades médicas mais respeitadas
–a
American
Heart
Association
- apesar de não apresentar evidência científica satisfatória
para sua utilização. Assim, acreditamos que seria interessante avaliar este segmento do
procedimento de intubação em nosso meio.
Os autores acreditam tratar-se de um estudo pertinente, inédito em nosso meio, que
poderia contribuir no entendimento e auxiliar na tomada de medidas que visem minimizar
os riscos do procedimento de posicionamento do tubo traqueal.
19
3. OBJETIVOS
20
3 - Objetivos:
3.1 - Objetivo Geral:
- Identificar os fatores associados à adequada posição do tubo endotraqueal em crianças
submetidas a intubação traqueal em unidades de terapia intensiva pediátrica de hospitais
universitários de Porto Alegre.
3.2 - Objetivos Específicos:
·
Medir a prevalência da posição inadequada do tubo endotraqueal;
·
Estabelecer a freqüência de uso de métodos ou fórmulas para previsão da profundidade
de inserção do tubo endotraqueal;
·
Comparar a precisão dos diferentes métodos de estimativa da distância de inserção do
tubo traqueal;
·
Correlacionar as variáveis antropométricas com a distância orotraqueal correta;
·
Medir a prevalência das complicações decorrentes à posição inadequada do tubo
endotraqueal.
21
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
22
4 -
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27
CAPÍTULO II
28
MÉTODOS
29
Métodos:
1.1 - Delineamento: estudo transversal com casos incidentes
1.2 - Local: unidades de terapia intensiva pediátricas (UTIP) do Hospital São Lucas (HSL)
e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Estas UTIP foram selecionadas por
localizarem-se em hospitais universitários, com serviços estruturados de residência em
pediatria e terapia intensiva pediátrica. O número somado de leitos das duas UTIP no
período de estudo foi 25, sendo 12 na UTIP do HSL e 13 na UTIP do HCPA. Ambas
unidades são referência no atendimento de pacientes pediátricos criticamente doentes de 0 a
18 anos. Estas UTIP recebem pacientes oriundos das respectivas unidades de emergência,
internação pediátrica e blocos cirúrgicos ou transferidos de outros hospitais de menor
complexidade.
As equipes de atendimento das UTIP são compostas por professores das unidades,
médicos plantonistas (intensivistas pediátricos), residentes de terapia intensiva pediátrica
(R3) e residentes de primeiro e segundo ano de pediatria (R1 e R2). As decisões médicas
sobre intubações eletivas, extubações e reintubações são tomadas em conjunto durante os
rounds
diários, reunião que envolve a equipe médica, enfermagem e eventualmente
representantes das especialidades pediátricas.
1.3 - Pacientes:
1.3.1 - Critérios de inclusão: foram incluídas na pesquisa todas as crianças intubadas pela
via orotraqueal nestas unidades pelas equipes assistentes da UTIP no período de 15 de
agosto de 2004 até 30 de junho de 2005, ocorridas em qualquer horário do dia, todos os
dias, incluindo feriados e fins-de-semana. Também foram incluídas intubações realizadas
nas enfermarias e unidades de emergência durante o mesmo período, desde que o
30
procedimento fosse comandado por algum membro participante das equipes das UTIP e
precedendo sua admissão às unidades. Somente incluímos no estudo os procedimentos
cujos médicos concordaram em participar do projeto de pesquisa, respondendo ao
questionário padrão em até 72 horas após o procedimento. As reintubações, trocas de tubo
ou intubações após extubação acidental também foram incluídas na pesquisa, desde que
obedecessem aos mesmos critérios citados acima.
1.3.2 - Critérios de exclusão:
Foram excluídos os pacientes cujas intubações foram comandadas pelo pesquisador
ou pelo orientador. Assim sendo, os investigadores não foram envolvidos na indicação ou
na execução dos procedimentos estudados. Pacientes intubados pela via nasal, ou
portadores de doenças
com desvio da coluna vertebral (p. ex. escoliose), ou com doenças
das vias aéreas (congênitas e adquiridas) ou em pós-operatório de procedimentos na
laringe, traquéia ou brônquios também foram excluídos do estudo. Da mesma forma, foram
excluídos pacientes cujos procedimentos não foram seguidos da realização de radiografia
de tórax pós-intubação.
1.4 - Logística:
Em cada UTIP foi solicitada a colaboração de um residente de terapia intensiva
pediátrica. A partir da data de início do estudo estes residentes de terceiro ano de cada uma
das unidades foram contatados e envolvidos no estudo, de forma que comunicassem
diariamente ao investigador a ocorrência de intubações nas respectivas unidades. Foi
também comunicado aos médicos plantonistas das UTIP que esta pesquisa estava sendo
realizada, através das chefias de cada unidade. Além disso, o pesquisador entrava em
contato telefônico ou comparecia diariamente nas duas UTIP com o intuito de verificar se
31
havia ocorrido alguma nova intubação na unidade, inclusive nos finais de semana e
feriados, de forma a identificar todas as intubações em um período inferior a 24 horas.
1.5 - Coleta dos dados:
Após a identificação de um novo caso, o pesquisador realizava a aferição das
medidas do paciente, verificava a posição do tubo endotraqueal na radiografia de tórax pós-
intubação e entrava em contato com o médico assistente mais graduado presente no
momento da intubação para a entrevista. Após a entrevista, o prontuário era revisado,
obtendo os dados de forma seqüencial e as informações que não foram possíveis de obter
na entrevista e a procura de eventuais complicações relacionadas à posição do tubo
endotraqueal
Os dados para a pesquisa foram obtidos exclusivamente pelo pesquisador seguindo
as seguintes etapas: a) aferição das medidas antropométricas do paciente intubado e revisão
das radiografias de tórax pós-intubação; b) entrevista com o médico responsável pela
intubação seguindo uma seqüência estruturada de perguntas. A entrevista ocorreu em um
prazo de no máximo 72 horas após o procedimento de intubação; c) revisão de dados do
prontuário do paciente para informações adicionais; d) preenchimento do protocolo padrão
para registro dos dados coletados.
a) Aferição das medidas antropométricas, verificação da pos
ição do tubo traqueal e
revisão da radiografia pós-intubação: depois de identificado o paciente submetido à
intubação, foram realizadas as medidas antropométricas de interesse. Quando disponíveis,
foram utilizados os valores de peso e altura dos pacientes no dia da admissão ou da
intubação, mensurados com os instrumentos próprios de cada unidade (balança e
antropômetro). Quando não havia registro destas variáveis, era realizada a medida das
32
mesmas com os instrumentos próprios da unidade. As medidas de comprimento do esterno
e distância oro-trago-furcular eram realizadas pelo pesquisador com fita métrica e
dispositivo maleável não-distensível (figuras 1 e 2).
Figura 1. Mensuração do comprimento do esterno com fita métrica, através da palpação da
borda proximal do manúbrio e apêndice xifóide.
A
B
Figura 2. A – Mensuração da distância
oro-tragus com instrumento não distensível. B -
Mensuração da distância tragus-furcular.
33
b) Entrevista: foi realizada com o médico mais graduado responsável pela intubação
dentro das primeiras 72 horas após o procedimento, de maneira que o médico lembrasse
com clareza dos dados. O médico entrevistado, além de estar presente no momento do
procedimento, foi o responsável pela coordenação das diversas fases da intubação, entre
elas a determinação da profundidade de inserção do tubo traqueal. A entrevista foi realizada
por contado telefônico ou pessoalmente, com duração aproximada de 5 minutos.
c) Revisão de prontuário: foi feita a revisão do prontuário e registros de enfermagem
em busca de informações adicionais a respeito da movimentação ou manipulação do tubo
endotraqueal (introdução, tração ou secção) antes e depois das radiografias de tórax de
controle.
d) Preenchimento do protocolo: as informações coletadas através da aferição das
variáveis antropométricas, entrevista padronizada e pesquisa no prontuário eram então
registradas no protocolo de coleta de dados (anexo 1).
e) Registro no banco de dados: depois de coletadas as informações, os dados eram
registrados em planilha Excel para análise posterior.
1.6 - Variáveis em estudo:
1.6.1 - Variáveis gerais: os pacientes foram caracterizados de acordo com o gênero, idade
(em meses e anos), peso (quilogramas - Kg), estatura (centímetros - cm), superfície
corporal (metro quadrado - m
2
), comprimento do esterno (centímetros - cm), distância oro-
trago-furcular (centímetros - cm) e motivo da intubação.
a)
Gênero: masculino ou feminino;
b)
Idade: em meses e anos, calculadas a partir da data de nascimento e data da intubação;
34
c)
Peso: utilizada a medida aferida pela equipe de enfermagem na admissão ou dia da
intubação, com dispositivo próprio de cada unidade - balança;
d)
Estatura: utilizada a medida aferida pela equipe de enfermagem na admissão ou dia da
intubação, com dispositivo próprio de cada unidade - antropômetro;
e)
Superfície corporal: calculada a partir das fórmulas SC = [(pesox4+7)/90 + peso]
quando disponível apenas o peso do paciente e SC = [(estatura x peso)/ 3600 )]½
1
.
f)
Comprimento do esterno: mensurado pelo pesquisador com fita métrica da mesma
marca para as duas unidades, identificado através da palpação da borda proximal do
manúbrio e distalmente pela palpação do apêndice xifóide.
g)
Distância oro-trago-furcular: mensurado pelo pesquisador com dispositivo de aço
maleável e não distensível e fita métrica, através da identificação dos seguintes pontos
de referência para intubações orotraqueais:
filtrum
labial superior,
tragus
na orelha
externa, borda proximal do manúbrio.
h)
Motivo da intubação: Os pacientes foram divididos em 9 grupos de acordo com o
motivo da intubação: alteração pleuropulmonar, obstrução de vias aéreas superiores,
choque, apnéia, parada cardiorrespiratória / bradicardia, coma / alteração de
consciência, troca de tubo, extubação acidental e outros. Durante a entrevista era
perguntado ao médico responsável pela intubação em qual destes itens se enquadrava
melhor a indicação da intubação do paciente em questão. Foi revisado o prontuário para
verificar se as informações eram concordantes.
·
Alteração pleuropulmonar: insuficiência respiratória de etiologia brônquica, de
parênquima pulmonar ou pleural (p. ex: broquiolite, asma, pneumonia), sem
necessidade de alterações gasométricas.
35
·
Obstrução de vias aéreas superiores: insuficiência respiratória de origem nas vias
aéreas superiores, como laringite viral aguda ou outras infecções de vias aéreas,
além de estridor pós-extubação. Como citado anteriormente, foram excluídos
pacientes com diagnóstico prévio de malformações de vias aéreas e estenose
subglótica.
·
Choque: pacientes com clínica de choque de qualquer etiologia – alteração de nível
de consciência,
hipotermia ou hipertermia, alteração de perfusão periférica,
taquicardia,
taquipnéia e oligúria, com ou sem hipotensão.
·
Apnéia: parada respiratória com tempo maior que 20 segundos, com queda de
saturação ou bradicardia.
·
Parada cardiorrespiratória / bradicardia: pacientes com freqüência cardíaca menor
que 60 batimentos por minuto anteriormente à intubação, com instabilidade
hemodinâmica e que necessitaram de massagem cardíaca no momento da
reanimação.
·
Coma / Alteração de consciência: pacientes com escore na escala de Glasgow igual
ou menor a 8, associado ou não a sinais de hipertensão intracraniana, crises
convulsivas ou alterações neuromusculares.
·
Troca de tubo: troca do dispositivo por outro de maior ou menor calibre, sob
visualização direta, motivada por obstrução do tubo ou dificuldade ventilatória por
escape.
·
Extubação acidental: deslocamento inadvertido do tubo traqueal, sem visualização
direta por laringoscopia.
·
Outros: intubações realizadas para procedimentos invasivos.
36
Foram coletadas informações sobre qual diâmetro e tipo de tubo endotraqueal usado na
intubação. Questionou-se nas entrevistas qual método ou fórmula para escolha do diâmetro
do tubo usado. Quando a resposta era positiva, solicitou-se ao entrevistado para identificar
qual dos métodos ou fórmulas fora empregado. Também foi perguntado pelo investigador
se foi usado algum método ou fórmula para estimar a posição do tubo traqueal. Da mesma
forma, quando a resposta era positiva, foi solicitada a identificação do mesmo através de
respostas livres.
1.7 - Desfechos:
1.7.1 - Posição correta do tubo endotraqueal:
a posição do tubo endotraqueal era
considerada adequada quando a extremidade distal do tubo estivesse no espaço
compreendido entre as vértebras torácicas 1 e 3 (T1 - T3) – borda distal de T1 e borda distal
de T3. A identificação das vértebras torácicas foi feita através da contagem dos arcos
costais a partir da última costela. A radiografia de tórax usada para avaliar a posição do
tubo deveria ser de boa qualidade, isto é, ter adequado posicionamento do paciente
caracterizado por simetria dos arcos costais e clavículas.
1.7.2 - Profundidade de inserção correta do tubo orotraqueal: distância correspondente
à posição correta do tubo endotraqueal balizada pela numeração presente nos tubos
traqueais e pelos pontos de referência conforme a via da intubação (pontos de referência:
numeração do tubo ao nível da gengiva ou dentes incisivos anteriores). No primeiro exame
radiográfico depois da intubação, era registrada a distância orotraqueal somente se a
posição do tubo endotraqueal estivesse adequada. Nos pacientes em que a posição foi
considerada incorreta, eles eram seguidos até apresentarem uma radiografia com a ponta do
tubo no espaço entre T1 e T3, serem extubados ou irem a óbito.
37
1.7.3 - Posição incorreta tubo endotraqueal:
Alta: extremidade distal do tubo traqueal estava posicionada acima da face distal de T1;
Baixa: extremidade distal do tubo estava posicionada abaixo da face distal de T3.
1.7.4 - Complicações relacionadas à posição inadequada do tubo endotraqueal:
·
Intubação seletiva ou endobrônquica: considerada quando o tubo traqueal estiver
posicionado em algum dos brônquios-fontes, verificada através da radiografia de tórax,
nas incidências antero-posterior e perfil;
·
Pneumotórax / Pneumomediastino: extravasamentos de ar intratorácicos, com
necessidade ou não de drenagem, verificados através da radiografia de tórax antero-
posterior e perfil;
·
Atelectasia pulmonar contralateral: opacificação total ou parcial do pulmão
contralateral à intubação seletiva, associado ao desvio traqueal ipsilateral ao colapso
pulmonar.
·
Enfisema subcutâneo: presença de extravasamento de ar subcutâneo verificado através
da palpação de crepitações ou por radiografia torácica;
·
Extubação acidental: retirada do tubo endotraqueal de forma inadvertida, sem ordem
médica ou visualização direta por laringoscopia, durante qualquer outro procedimento
ou episódio de agitação do paciente, com necessidade ou não de reintubação.
Não foi realizado nenhum exame radiográfico exclusivamente para o estudo. Todas
radiografias de tórax analisadas foram solicitadas a critério das equipes das UTIP, na rotina
assistencial de cada unidade.
38
1.8 - Cálculo amostral:
Baseado em estudos prévios onde a incidência de acerto da profundidade de
inserção do tubo traqueal variou de 40 - 80 %, e assumindo que a freqüência de uso de
métodos ou fórmulas para prever esta medida seja em torno de 50%, estimamos que uma
amostra ao redor de 200 pacientes seria suficiente para os desfechos que nos propusemos
avaliar.
2,3,4
1.9 - Análise estatística:
Os dados coletados foram armazenados em planilha Excel e analisados através do
programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 10.0.
As comparações foram feitas de duas maneiras: estratificando as intubações
conforme o local onde foram procedidas - hospital 1 e hospital 2 - e conforme a posição do
tubo na primeira radiografia de tórax pós-intubação. As variáveis foram descritas através da
média ± desvio padrão (DP) para variáveis com distribuição normal e mediana com as
respectivas medidas de dispersão - intervalo interquartil (p25 – p75), para variáveis com
distribuição assimétrica. As amostras foram comparadas utilizando-se o teste t de
Student
para variáveis continuas
com distribuição gaussiana e Mann-Whitney para variáveis
contínuas com distribuição assimétrica.
O
teste Qui-quadrado foi utilizado para a realização de testes de proporções e
análise das variáveis categóricas.
Para verificar a ocorrência de correlação linear entre as variáveis idade (em meses e
anos), peso (Kg), estatura (cm), superfície corporal (m
2
), comprimento do esterno (cm),
distância oro-trago-furcular (cm) e diâmetro do tubo endotraqueal, foram calculados os
39
coeficientes de correlação linear
(Pearson ou Spearman), conforme a distribuição destes
dados. Em todas as comparações foi considerado um alfa crítico de 0,05.
1.10 - Considerações éticas:
Os autores acreditam que esta pesquisa trata de um assunto pertinente, sem
antecedentes no nosso meio, e que pode contribuir para a geração de novos estudos e
estabelecimento de uma nova rotina na intubação traqueal em pediatria.
O estudo não expôs os pacientes a nenhum tipo de risco adicional, visto que a
indicação do procedimento de intubação, a sua realização e o posicionamento do tubo
traqueal ficaram a cargo das equipes médicas assistentes. Portanto, os pesquisadores não
interferiram no procedimento nem no manejo dos pacientes.
Antes do início da coleta de dados houve consentimento das chefias das unidades e
os médicos participantes (residentes, médicos assistentes) foram devidamente informados
do teor e objetivos desta pesquisa. Todos componentes das equipes de assistência foram
convidados a conceder sua permissão para inclusão na pesquisa através de assinatura no
documento de consentimento livre e esclarecido individual (anexo 2). Este termo foi
fornecido aos médicos, garantindo a confidencialidade dos dados, e foi assinado pela
maioria dos médicos assistentes e residentes antes da coleta de dados. Mesmo depois de
assinado o termo de compromisso, em cada nova entrevista era solicitada outra permissão
verbal, onde os médicos tiveram liberdade de responder ou não às perguntas.
O projeto foi analisado e aprovado pelas comissões de ética e científica das duas
instituições, que não exigiram termo de consentimento assinado pelos pais do pacientes.
40
Os autores comprometem-se junto às instituições que as informações coletadas
sejam apresentadas em conjunto, impedindo a identificação dos pacientes e/ou
profissionais, preservando a privacidade e anonimato destes.
41
1.11 - Referências Bibliográficas:
1.
Mosteller, R.D. Simplified Calculation of Body-Surface Area. The New England
Journal of Medicine, 317: 1098, 1987.
2.
Freeman JA; Fredricks BJ; Best CJ.
Evaluation of a new method for determining
tracheal tube length in children. Anaesthesia 1995; 50: 1050-2.
3.
Phipps LM, Thomas NJ, Gilmore RK, Raymond JA, Bitner T, Orr RA
et al
.
Prospective assessment of guidelines for determining appropriate depht of
endotrachal tube placement in children. Ped Crit Care Med 2005; 6: 519-607.
4.
Mariano ER, Ramamoorthy C, Chu LF, Chen M, Hammer GB. A comparison of
three methods for estimating appropriate tracheal tube depth in Children. Pediatric
Anesthesia 2005; 15:846-851.
42
CAPÍTULO III
43
(Artigo a ser submetido à revista médica)
Título:
Fatores Associados à Posição do Tubo Orotraqueal em Crianças
Título em
Inglês:
Associated factors to orotracheal tube position in children
Guilherme Unchalo Eckert
1
, Jefferson Pedro Piva
2
, Fernanda Bueno
3
, Elisa Baldasso
4
.
1-
Pediatra Intensivista da UTI pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS. Pediatra Intensivista da UTI do
Hospital Moinhos de Vento. Pediatra do Departamento de Emergência do Hospital da Criança Santo
Antonio (ISCMPA).
2-
Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da PUCRS. Professor do
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe Associado da UTI pediátrica do
Hospital São Lucas da PUCRS.
3-
Pediatra Intensivista da e do Serviço de Emergência Pediátrica do Hospital de Pronto Socorro de Canoas
4-
Intensivista da UTI pediátrica do Instituto de Cardiologia
Correspondência para:
Guilherme Unchalo Eckert
Endereço: Rua Comendador Rheingantz 81 / 501 – Porto Alegre – RS
Fone: (51) 33327127 / (51) 99469938
e-mail:
CRM: 25332
44
Introdução:
A intubação traqueal é um procedimento vital que possibilita manter
permeáveis as vias aéreas para a passagem de ar.
1
O manejo da via aérea depende de
treinamento, habilidade e julgamento clínico por parte do médico assistente.
2
Trata-se de
um procedimento com algum risco associado (trauma de via aérea, hipóxia, arritmias,
reações às drogas utilizadas) e ao mesmo tempo é uma prioridade para pacientes internados
em unidades de tratamento intensivo pediátrico (UTIP) com reserva cardiocirculatória
limitada, devendo ser obtida de forma rápida e segura.
3
O sucesso da intubação e posterior ventila
ção do paciente através da via aérea
artificial estão ligadas à via para realização do procedimento, à escolha acertada do
diâmetro do tubo e a profundidade a qual o dispositivo é introduzido na traquéia. Em uma
situação de urgência, estes fatores têm de ser decididos de maneira rápida e precisa.
4
A escolha da rota para intubação traqueal – via oral ou nasal – é importante e
controversa. Ambas apresentam vantagens e desvantagens. A favor da via oral estaria a
simplicidade de sua técnica e menor incidência de atelectasias durante a ventilação
mecânica.
5
Já a via nasal apresenta maior segurança com relação à extubação acidental em
função do menor deslocamento do tubo traqueal com os movimento de extensão cervical.
6,7
Estudo recente realizado em nosso meio mostrou que a incidência de intubações
orotraqueais é muito maior que a nasotraqueal, oscilando em torno de 90%.
8
A profundidade de inserção ideal do tubo traqueal é aquela que permite o
deslocamento deste dispositivo com o movimento de flexão e extensão cervical, sem causar
extubação acidental ou intubação endobrônquica.
9
A distância orotraqueal pode ser
estimada por fórmulas baseadas em diversos parâmetros como idade (idade em anos/2 +
45
12), altura (altura em cm/10 + 5), diâmetro interno do tubo multiplicado por 3 (DITOTx3),
marcas presentes no tubo ou conforme a faixa etária.
4,10,11,12,13,14
Não existe em nosso meio nenhum estudo que tenha investigado a prevalência da
posição inadequada do tubo orotraqueal (TOT) e a freqüência de utilização de métodos para
prever a profundidade de inserção do TOT. Em função disto, são objetivos deste estudo
estimar a prevalência de má posição do tubo endotraqueal em crianças intubadas em UTIP,
estabelecer a freqüência do uso de métodos ou fórmulas para estimar a posição adequada do
tubo endotraqueal, além de comparar a precisão das diferentes maneiras de estimativa da
distância de inserção do tubo via orotraqueal em crianças.
Métodos:
Estudo transversal, prospectivo e observacional em que foram acompanhadas todas as
intubações ocorridas nas unidades de terapia intensiva pediátricas
(UTIP
) do Hospital São
Lucas (HSL) e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) no período entre agosto de
2004 até julho de 2005.
Os pacientes foram recrutados no momento do procedimento e os dados coletados
nos registros do prontuário e entrevista com o médico mais graduado que participou da
intubação em um período máximo de 72 horas após o procedimento. A via para a
intubação, a escolha do diâmetro do tubo e a estimativa das distâncias oro ou nasotraqueais
eram estabelecidas a critério das equipes assistentes. Neste artigo estão descritas apenas a
intubações realizadas pela via oral, que em nosso meio perfazem cerca de 90% das
intubações traqueais.
8
Diariamente, foram realizadas visitas ou contatos telefônicos pelo pesquisador
principal (GE) com as UTIP, para a confirmação da ocorrência de intubações. Os pacientes
46
foram caracterizados de acordo com o gênero, idade (meses), peso (Kg), estatura (cm),
superfície corporal (m
2
) e motivo da intubação. Além disto, foram feitas medidas
específicas como o comprimento do esterno e distância oro-trago-furcular (DOTF) visando
correlacionar estes parâmetros com a posição correta do TOT. Coletamos informações
sobre o tamanho do tubo traqueal, método de escolha do diâmetro do tubo, identificação do
método utilizado para estimar a posição do tubo traqueal, profundidade de inserção do tubo
após o procedimento na radiografia de tórax imediatamente após a intubação. Adotamos
como pontos de referência para intubações orotraqueais a numeração do tubo ao nível dos
dentes incisivos superiores ou gengiva.
As radiografias de tórax pós-intubação foram analisadas por um dos pesquisadores
(GE) antes da realização das entrevistas com os médicos responsáveis pela intubação. A
posição do TOT foi estabelecida através da relação da ponta do tubo com as vértebras do
paciente. Considerou-se em posição adequada quando a extremidade distal do tubo
estivesse no espaço compreendido entre as vértebras torácicas 1 e 3 (T1 - T3) – bordo distal
de T1 e bordo distal de T3, em posição alta se a extremidade distal do tubo traqueal
estivesse acima da face distal de T1 e posição baixa quando abaixo da face distal de T3.
Quando, no exame radiológico inicial (pós intubação), não se observasse a posição
adequado do TOT, os pacientes eram seguidos até o momento em que se obtivesse uma
radiografia com a posição adequada (entre T1 e T3). Mesmo naqueles pacientes onde a
medida fosse considerada incorreta pelo pesquisador, a possível introdução ou tração do
tubo traqueal era uma decisão apenas da equipe assistente.
Foram excluídas da pesquisa pacientes que apresentassem doenças com desvio da coluna
vertebral, malformações de vias aéreas ou em pós-operatório de procedimentos na laringe,
traquéia ou brônquios.
47
Baseado em estudos prévios onde a incidência de acerto da profundidade de
inserção do tubo traqueal variou de 40 - 80 %, e assumindo que a freqüência de uso de
métodos ou fórmulas para prever esta medida seja em torno de 50%, estimamos que uma
amostra ao redor de 200 pacientes seria suficiente para os desfechos que nos propusemos
avaliar.
13-16
Os dados foram analisados através do programa SPSS. As amostras ainda foram
comparadas utilizando-se o teste t de
Student
(variáveis contínuas com distribuição
normal), Mann-Whitney (variáveis contínuas com distribuição assimétrica), teste Qui-
quadrado para as variáveis categóricas e teste de proporções, correlação linear (Pearson ou
Spearman).
O presente estudo foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa de ambos
hospitais, que não exigiram termo de consentimento assinado pelos pais do pacientes.
Entretanto, foi solicitada assinatura de consentimento informado a todos médicos
plantonistas e residentes das unidades de terapia intensiva onde a pesquisa foi realizada.
Resultados:
Nos 10 meses de estudo ocorreram 234 intubações nas duas UTIP, sendo que em
208 (88,8%) das ocasiões o procedimento foi realizado via orotraqueal. Ao redor de 55%
dos pacientes pertenciam ao sexo masculino (115/208), porém esta proporção era
significativamente maior (p = 0,01) no hospital 2 (49%
vs
68%). Não observamos outras
diferenças significativas em relação ao peso, idade, altura, superfície corporal,
comprimento do esterno e DOTF quando comparamos as duas instituições que participaram
do estudo (tabela 1). A maioria dos pacientes intubados (149/208)
participantes deste
estudo tinha idade entre 1 mês a 2 anos (72%).
48
As doenças pleuro-pulmonares constituíram a indicação mais freqüente (52,5%)
para obtenção de acesso definitivo à via aérea. A freqüência das demais indicações estão
descritas na tabela 2. Não foi possível obter informações sobre a indicação da intubação
traqueal em 10 casos (4,8%).
O TOT estava adequadamente posicionado em 35% (73/208) das intubações, sem
diferença no índice de acerto ente os hospitais (39%
vs
27%). Em 18% (38/208) dos
procedimentos o TOT foi considerado em posição alta e em 47% (97/208) em posição
baixa (p < 0,00001). Nos pacientes com idade inferior a 2 anos, a taxa de acerto
foi de 32%,
enquanto que naqueles acima de 2 anos, o TOT estava adequadamente posicionado em 41%
dos casos (p>0,05).
Em 183 das 208 intubações orotraqueais (88%) foi possível realizar a entrevista em
tempo hábil (<72 horas) com o médico responsável pelo procedimento. Constatamos que
em 45% (83/183) destes procedimentos foi empregado algum método para estimar a
profundidade de inserção do TOT. A freqüência de uso de algum método para prever a
profundidade de inserção do TOT diferiu significativamente (p = 0,016) entre as unidades
(Hospital 1 - 52%
vs
Hospital 2 - 33%). Dois métodos foram utilizados com mais
freqüência para estimar a posição do TOT, com destaque para o posicionamento do tubo de
acordo com a faixa etária - 34% (63/183) (tabela 3). A outra fórmula usada foi o DITOTx3
(10% - 19/183),
com diferença estatística na freqüência de uso destes dois métodos (p <
0,0001). Quando utilizado o método que inclui a faixa etária o índice de acerto foi de 39%;
enquanto que com a fórmula DITOTx3 foi de 42%. Por outro lado, quando apenas a
ausculta pulmonar foi utilizada para definir a inserção do tubo orotraqueal, a taxa de acerto
foi de 33%
(p = 0,62). Uma terceira maneira de estimar a posição do TOT - a partir das
marca pretas presentes no tubo - foi utilizado em apenas 3 intubações, uma delas
49
isoladamente. Em outras duas ocasiões o método da marca foi usado em associação com o
DITOTx3 e faixa etária.
Quando comparamos os grupos (tabela 3) de acordo com a posição to TOT (correta
vs
incorreta), observamos que diferiram em relação à idade (p = 0,038), peso (p= 0,016) e
SC (p= 0,022). Os pacientes com idade inferior ou igual a 6 meses não apresentaram um
risco maior de apresentarem o TOT mal posicionado na primeira radiografia pós-intubação
- RR 1,79 (0,94 – 3,4).
O índice de complicações relacionadas à má posição do TOT foi 5,3% (11/208). As
complicações mais freqüentes foram a extubação acidental (2,4% - 5/208) e intubação
seletiva com atelectasia pulmonar contralateral (2,0% - 4/208), seguidas pelo pneumotórax
e atelectasia de lobo superior direito com 0,5% cada.
Algumas das variáveis antropométricas estudadas apresentaram uma forte
correlação com a posição correta do TOT (Tabela 4). Entretanto, nenhuma fórmula ou
método que utiliza estas medidas para prever a profundidade de inserção do TOT obteve
um desempenho satisfatório, com taxas de acerto que variaram de 21 % a 43,5%.
Ao selecionarmos apenas os casos em que a posição do tubo orotraqueal estava
correta (72 casos) e aplicarmos as quatro fórmulas mais freqüentemente utilizadas para
estimar a profundidade do TOT, constatamos diferenças significativas (p < 0,001) nos
índices de acerto: (a) estimativa da posição conforme a faixa etária - 43,5%; (b) (altura
(cm)/10) + 5 - 21,0%; (c) idade (anos)/2 + 12 (I/2+12) - 22,5% e (d) DITOTx3 - 22,5% (p =
0,006) - Figura 1.
50
Tabela 1. Dados demográficos gerais e estratificados por hospital
Geral
n =208
Hospital 1
n =137
Hospital 2
n = 71
“p”
Sexo Masculino n(%)
115 (55,3) 67 (49) 48 (68)
0,01
‡
Idade (meses)
Mediana (IQ
25 –75
)
9 (3 – 34) 9 (3 – 34)
9 (4 –
38,8
)
0,332
††
Idade (anos)
Mediana (IQ
25 –75
)
0 (0 – 2) 0 (0 – 2)
0 (0 – 3,3)
0,394
††
Peso (Kg)
Mediana (IQ
25 –75
)
7,4 (4,8 – 12,8) 7,6 (4,8 – 12,0) 7,2 (4,8 – 17)
0,868
††
Altura (cm)
Média ± DP
77,2 ±
28,2 76,5
± 26,7
75,1
± 28,4
0,424
†
Superfície Corporal (m
2
)
Mediana (IQ
25 –75
)
0,37 (0,28 – 0,57) 0,4 (0,3 - 0,6) 0,4 (0,3 - 0,7)
0,803
††
Comprimento do esterno (cm)
Média ± DP
10,1 ± 2,3
10 ± 2,3
9,8 ± 2,5
0,762
†
Distância oro-trago-furcular (cm)
Média ± DP
19,5 ± 4,0 19,5 ± 4,0 19,0 ± 4,6
0,474
†
Freqüência de uso de algum
método para determinar
profundidade do TOT n (%)
83 (45) 63 (52)
20(33)
0,016
‡
TOT bem posicionado Rx tórax
pós-intubação n (%)
72 (35) 54 (39) 19 (27)
0,08
‡
†
teste t
Student
††
Mann-Whitney
‡
Qui-quadrado
51
Tabela 2. Freqüência dos motivos para intubação orotraqueal
Motivo da intubação
(%)
n = 198
Doença pleuropulmonar
52,5 (104/198)
Obstrução alta 5,6 (11/198)
Choque/PCR/Bradicardia/Apnéia
14,1 (28/198)
Coma/Alteração de consciência
7,6 (15/198)
Troca de tubo 9,6 (19/198)
Extubação acidental 7,6 (15/198)
Outro (a)
3,0 (6/198)
Tabela 3. Descrição da estimativa da distância nasotraqueal conforme a faixa etária
Faixa etária
Profundidade de inserção do
TOT (cm)
0 – 3 meses
9 – 11
3 – 6 meses
11 – 12
6 – 18
12 – 13
18 meses – 3 anos
12 – 14
3 – 5 anos
14 – 16
5 – 7 anos
16 – 18
7 – 10 anos
17 – 19
10 –12 anos 18 – 20
> 12 anos 19 – 21
52
Tabela 4. Dados demográficos dos pacientes estratificados conforme a posição do TOT
TOT bem posicionado
n = 72
TOT mal posicionado
n = 135
“p”
Sexo Masculino n(%)
36 (50) 79 (58)
0,26
‡
Idade (meses)
Mediana (IQ
25 –75
)
12,0 (4,8 – 48,5)
12,0 (4,9 - 12,0)
0,07
††
Idade (anos)
Mediana (IQ
25 –75
)
1,0 (0 – 4,0) 1,0 (0,0 – 2,0)
0,038
††
Peso (Kg)
Mediana (IQ
25 –75
)
8,8 (5,6 - 16,3)
8,5 (5,0 – 11,8)
0,016
††
Altura (cm)
Média ± DP
81,9
±
29,8 79,5
±
33,4 0,09
†
Superfície Corporal (m
2
)
Mediana (IQ
25 –75
)
0,4 (0,3 – 0,7) 0,4 (0,3 – 0,5)
0,022
††
Comprimento do esterno
(cm)
Média ± DP
10,5
±
2,7
10,1
±
3,4
0,06
†
Distância oro-trago-
furcular (cm)
Média ± DP
20,2
±
4,4
19,5
±
5,9
0,08
†
Freqüência de uso de
métodos para determinar
profundidade de inserção
do TOT n (%)
n = 66
33 (50)
n = 117
50 (43)
0,34
‡
†
Teste t
Student
††
Mann-Whitney
‡
Qui-quadrado
53
Figura 1. Freqüência de acertos (%) das fórmulas para estimativa da profundidade de
inserção do tubo orotraqueal. * p < 0,006
*
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Métodos (%)
Faixa etária
(Altura/10) + 5
Idade/2+12
Diâmetro do tubox3
54
Tabela 5. Coeficientes de correlação das variáveis e profundidade de inserção correta do
TOT
Coeficiente de Correlação
Significância estatística
(bi-caudado)
Idade (meses)
0,81
†
< 0,0001
Idade (anos)
0,79
†
< 0,0001
Peso (Kg)
0,8
†
< 0,0001
Altura (cm)
0,90
††
< 0,0001
SC (m2)
0,89
†
< 0,0001
Esterno (cm)
0,86
††
< 0,0001
DOTF (cm)
0,85
††
< 0,0001
Diâmetro TOT
0,82
†
< 0,0001
†
Spearman
††
Pearson
55
Discussão:
Neste estudo observamos que: a) a posição do tubo orotraqueal inadequada é
elevada em nosso meio (65%); b) há um baixo índice de utilização de fórmulas e métodos
para estimar a profundidade de inserção do tubo via oral (45%); c) o uso de métodos para
estimar a profundidade do TOT não está associado a uma maior taxa de acertos na posição
correta; d) apesar de identificarmos uma forte correlação entre variáveis antropométricas
com a distância correta entre a ponta do tubo e a gengiva / dentes incisivos anteriores (em
especial o peso, a altura, a superfície corporal e o comprimento esternal); e) observamos na
simulação realizada que o desempenho das fórmulas que utilizam essas medidas uma taxa
de sucesso muito baixa (sendo a melhor ao redor de 43%).
O resultado mais importante e intrigante deste estudo é a baixa freqüência de acerto
da distância orotraqueal correta na radiografia de tórax pós-intubação (35%). Alguns
fatores podem ter influência determinante neste desfecho. Entre eles, destacam-se a
experiência dos médicos responsáveis pela intubação, o movimento de flexão / extensão
cervical do paciente, a utilização de protocolos para proceder a intubação traqueal e o
“alvo” rigoroso estabelecido neste estudo. Estudos prévios mostraram que a freqüência de
posição incorreta da ponta do TOT varia de 21 – 85%, conforme o método de estimativa da
profundidade de inserção utilizada.
13,15-17
Existem diversos estudos que demonstraram a influência positiva da experiência dos
operadores aumentando as taxas de sucesso e reduzindo o número de tentativas de
intubação em pacientes recém-nascidos e pediátricos.
8,18-20
O’Donnell também mostrou que
quanto maior a experiência, menor o tempo transcorrido durante a intubação.
20
Não existem
estudos que comparam o grau de experiência e a taxa de sucesso em posicionar o TOT.
19
Na nossa pesquisa, a maioria das intubações foram realizadas por residentes de pediatria
56
(R1 ou R2) ou residentes de primeiro ano em terapia intensiva (R3), auxiliados por médicos
plantonistas. Houve diferença na taxa de acerto da profundidade de inserção do TOT entre
os hospitais. Também ocorreu diferença significativa na experiência das equipes de
plantonistas dos dois hospitais quando avaliados conforme o ano de titulação em terapia
intensiva pediátrica (p =
0,0002).
Entre outros fatores que possam explicar a baixa freqüência de acerto da posição do
TOT na radiografia de tórax pós-intubação está o “alvo” limitado às vértebras T1 – T3. A
escolha deste ponto limitado se justifica em razão do deslocamento do tubo com a
movimentação cervical.
7
Outros estudos com objetivo semelhante ao nosso estabeleceram
como posição correta um espaço muito maior, por exemplo, da junção esterno-clavicular
até 0,5 cm da carena.
4,15,16
Isto provavelmente aumentou a chance de acertos na estimativa
da profundidade de inserção do TOT nestes estudos.
Os movimentos de flexão e extensão cervical são fatores que alteram a posição do
tubo em relação às cordas vocais e carena. É conhecido que a extensão cervical aumenta a
distância da ponta do TOT em relação à carena (favorece a extubação). Já a flexão cervical
aproxima a ponta do TOT e a carena (favorece intubação endobrônquica).
7,9,22,23
Além
disto, a extensão cervical máxima causa um alongamento da traquéia de até 1 cm em
crianças.
9
Acreditamos que possa ter ocorrido influência destes fatores no momento da
intubação, já que a posição inicial para este procedimento em crianças é em extensão
(“
sniff position”), com retorno à posição neutra para fixação do TOT.
10
Esta movimentação
favoreceria uma posição mais baixa do TOT. No nosso estudo, aproximadamente 47% do
TOT estavam em posição considerada baixa pelo examinador.
Outro dado que chama a atenção neste estudo é a baixa freqüência de utilização de
métodos para estimar a profundidade de inserção do TOT. Em menos da metade dos
57
intubações (45%) os médicos entrevistados relataram o uso de algum método de
predição da distância orotraqueal. Ocorreu também diferença significativa na freqüência
de uso de algum método entre os hospitais. Quando utilizados, nenhum dos métodos
(tabela conforme a faixa etária e o DITOTx3) se associou a um maior índice de acerto da
distância orotraqueal correta, ambos com índice de acerto em torno de 40%. Foi referido
pelos médicos entrevistados que em 55% das intubações foi utilizado apenas a ausculta
pulmonar como método de prever a posição do TOT, com índice de acerto em torno de
33%. Entre as intubações em que a profundidade de inserção do TOT estava incorreta ,
68% (46/67) estavam em posição considerada baixa. Estudo realizado por
Verghese
et al
demonstrou que a ausculta de sons respiratórios de maneira simétrica não é capaz de
descartar uma intubação endobrônquica em crianças.
23
Encontramos no nosso estudo uma excelente correlação das variáveis antropométricas
com a profundidade de inserção. Entre elas, destacaram-se o os coeficientes de
correlação do peso (0,89), altura (0,90) Comprimento do esterno (0,86), Distância oro-
trago-furcular (0,85) e superfície corporal (0,89). Outras variáveis obtiveram um
coeficiente numericamente inferior mas ainda com significância estatística - idade em
anos (0,79) e diâmetro do TOT (0,81). De
la Sierra e cols demonstraram que o peso é a
variável que melhor se correlaciona com a distância nasotraqueal em crianças com idade
inferior a 4 anos. Outras variáveis e fórmulas (comprimento esternal, distância
naso-
tragus, (DITOTx3)+2) alcançaram uma correlação no máximo moderada.
4
Em um cenário hipotético, comparamos o desempenho de quatro maneiras pré-existentes
de estimativa da profundidade de inserção do TOT: conforme faixa etária (tabela 2),
(altura/10) + 5, (idade/2) + 12 e DITOTx3. As taxas de acerto foram, respectivamente,
58
43,5%, 21%, 22,5% e 22,5%, com diferença significativa a favor do primeiro método
(p<0,006).
Este resultado diverge de outras pesquisas, como o estudo realizado por
Phipps et al, que demonstrou que a fórmula DITOTx3 alcança um desempenho mais
satisfatório, com taxas de acerto variando de 75 – 85%, conforme o método de escolha
do diâmetro do TOT.
15
Estudo realizado por Freeman
et al
descreveu um método para posicionamento do
TOT utilizando o seguinte critério: Escolha do tubo : (idade/4) + 4; ponta do TOT 3-3,5
colocada 3 cm abaixo das cordas vocais (CV); TOT 4-4,5 colocada 4 cm abaixo das CV;
TOT 5-5,5 colocada abaixo das CV. Em 79% dos casos, a ponta do tubo estava na posição
ideal (T2). Quando comparou as distâncias obtidas por este método com as distâncias
estimadas pela fórmula DITOTx3, não houve diferença entre posições do tubo usadas
(estimadas pela marca) e as estimadas pela fórmula de
Yates. As vantagens deste método
são que este funciona tanto para tubos via oral ou nasal, é facilmente lembrado e não
sofreria influência da variabilidade do comprimento da via aérea.
13
Outro estudo comparou de forma randomizada três maneiras de estimar a posição
adequada do tubo traqueal. Além do método da marca preta e da fórmula DITOTx3, foi
usado no estudo a intubação seletiva do brônquio direito para localização da carena. O tubo
traqueal era então tracionado até o surgimento de ruídos adventícios de maneira simétrica a
ambos hemitóraces. A fixação do dispositivo era realizada 2 cm acima deste ponto. O
método que apresentou melhor índice de acertos foi o da introdução seletiva (73%), seguido
do posicionamento do tubo conforme a marca (53%) e da fórmula DITOTx3 (42%).
Ocorreu diferença significativa a favor da intubação seletiva (p = 0,03 e p = 0,006) quando
comparado aos outros protocolos, respectivamente.
16
59
Nossa pesquisa possui diversas limitações. Entre elas, o fato de ser um estudo
observacional prejudica a avaliação comparativa das fórmulas e métodos para estimar a
profundidade de inserção do TOT. Para uma análise mais fidedigna, seria necessário um
estudo randomizado para verificar qual a maneira de previsão da distância orotraqueal é
mais acurada. Outra limitação é o fato da coleta dos dados ter sido realizada através de
entrevista e revisão de prontuário. Tentamos diminuir o viés de lembrança entrevistando o
médico responsável pela intubação em um período inferior a 72 horas. O desfecho posição
do tubo em relação às vértebras foi avaliado apenas pelo pesquisador principal. Entretanto,
este é um método objetivo para referir a posição da ponta do tubo e de fácil execução.
Concluindo, é baixa a freqüência de acerto da profundidade de inserção do TOT no
nosso meio. Também é pouco freqüente o uso de métodos para prever a distância
orotraqueal correta. Entretanto, o uso de métodos ou fórmulas para a sua estimativa não se
associou a um maior índice de sucesso. Estudos maiores para definir qual a melhor forma
de estimativa da distância orotraqueal são necessários.
60
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bilateral breath sounds does not rule out
endobronchial intubation in children.
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63
CAPÍTULO IV
64
CONCLUSÕES
65
Conclusões:
Os resultados obtidos neste estudo, envolvendo intubações orotraqueais em
crianças internadas em unidades de terapia intensiva pediátricas, nos permitem concluir
que:
·
A inserção do tubo orotraqueal em posição inadequada é elevada
(65%);
·
Observa-se um baixo índice de utilização de fórmulas ou métodos para estimar a
profundidade de inserção do tubo via oral (45%);
·
O uso de métodos ou fórmulas para estimativa da profundidade do tubo orotraqueal
não se associou a uma maior taxa de acertos;
·
Nenhum dos métodos ou fórmulas utilizados para estimar a profundidade de
inserção do tubo orotraqueal apresentou uma capacidade
preditiva da distância
orotraqueal satisfatória;
·
Existe uma forte correlação entre variáveis antropométricas com a distância correta
entre a ponta do tubo e a gengiva/dentes incisivos anteriores (em especial o peso, a
altura, a superfície corporal e o comprimento esternal). Entretanto, as fórmulas que
utilizam essas medidas apresentaram um desempenho insatisfatório descrito pela
taxa de acertos (ao redor de 43%).
·
Apesar da alta prevalência da posição inadequada do tubo orotraqueal, a freqüência
de complicações associadas ao posicionamento deste dispositivo foi baixa.
66
CAPÍTULO V
67
PERSPECTIVAS
68
Perspectivas:
Este estudo demonstra de forma inequívoca que a intubação endotraqueal, um
procedimento de vital importância e realizada diariamente nas Unidades de Tratamento
Intensivo Pediátrica de todo o mundo, não é executado de forma adequada em nosso meio.
A elevada freqüência de tubos traqueais em posição inadequada é um alerta para que
medidas sejam adotadas visando reverter este quadro. Temos convicção que o incremento
do posicionamento adequado do tubo traqueal passa pela revisão da técnica em todas as
etapas do procedimento, na elaboração de fórmulas novas e mais confiáveis, no
desenvolvimento de melhores instrumentos de acesso à via aérea e, especialmente, uma
maior ênfase no treinamento fornecido aos profissionais em formação – residentes em
pediatria e terapia intensiva pediátrica.
Em quase todos os estudos nesta área, observa-se que a taxa de posição inadequada
do tubo traqueal é elevada, mas, estranhamente, poucas medidas corretivas são propostas.
Parece que os intensivistas pediátricos acabaram adotando uma atitude complacente em
relação a aceitação desta alta taxa de posição inadequada do tubo traqueal.
Inconscientemente estaríamos aceitando que o erro estaria incorporado ao procedimento.
Neste caso poderíamos adotar a mesma postura adotada na indústria, onde a taxa de erro é
monitorizada constantemente, mesmo quando não tem a resposta para reduzir este erro.
Baseado neste conceito, seria recomendável que se adotasse intubação endotraqueal como
um marcador de qualidade nas UTI pediátricas. Esta monitorização permitiria determinar a
real taxa de insucesso de cada local, identificar os principais fatores associados a este
insucesso e, também, a adoção de medidas preventivas e educacionais.
69
Treinamento e ensino na intubação traqueal: Simulações
Os obje
tivos de um treinamento para realização da intubação traqueal seriam
familiarizar o operador com o procedimento e minimizar suas complicações e riscos
1
.
Dados recentes mostram que cada vez menos os profissionais em formação em pediatria e
neonatologia são expostos a situações de urgência, como ressuscitação cardiorrespiratória
(RCR) e intubação traqueal (IT)
2,3,4
. Como estes são momentos críticos no atendimento, se
torna necessário uma preparação anterior a estes eventos. Atualmente, vem ganhando
destaque a simulação de situações médicas como ferramenta de ensino. A simulação de
situações médicas é definida como a situação ou ambiente que permite aos aprendizes
experimentarem a representação de um evento real com o objetivo de treinamento,
aprendizado, avaliação ou teste, ou obter entendimento de sistemas ou ações humanas
5
.
O acesso à via aérea de crianças é uma das situações práticas que pode e deve ser
treinado através de simulações de atendimento. Este exercício propicia ao aprendiz a
habituação com as particularidades anatômicas das via aéreas de crianças, lactentes e
recém-nascidos, além da familiarização com os instrumentos necessários durante o
procedimento
5
. O ensino da técnica da IT é possível com o uso de animais, pacientes
recentemente falecidos ou manequins
6
. Os dois primeiros apresentam entraves éticos e
legais e estão em desuso. Portanto, ganha importância a realização de simulações de
atendimento através do uso de modelos artificiais. Uma outra possibilidade de ensino da IT
em crianças aliaria o uso destes manequins com a crescente tecnologia em informática – a
realidade virtual.
A realidade virtual está se estabelecendo com uma ferramenta importante no ensino
médico. Pesquisas em cirurgia videolaparoscópica mostraram melhora na performance
70
cirúrgica, incluindo diminuição no tempo para completar o procedimento laparoscópico. Já
foi desenvolvido um protótipo com um programa de realidade virtual para o ensino de
intubação traqueal com fibra óptica. Rowe avaliou este protótipo através de um estudo
randomizado e concluiu que o simulador virtual de broncoscopia foi bastante efetivo no
desenvolvimento das habilidades psicomotoras para a realização da intubação traqueal com
fibra óptica
10
. Um programa semelhante poderia ser desenvolvido para o treinamento de
intubação traqueal convencional. Isto seria um instrumento próximo do ideal para o ensino
de alunos e residentes antes da sua primeira intubação, pois não oferece risco a nenhum
paciente em razão da inexperiência dos operadores
7
.
Entretanto a nossa realidade ainda está longe disto. A simulação de eventos críticos
como RCR e IT deveria ser uma ferramenta importante de ensino no nosso meio. Como
citado anteriormente, estes eventos estão ficando cada vez mais raros, principalmente em
pediatria. Entretanto, não se nota nos atuais currículos de formação acadêmica em medicina
e pediatria a devida importância merecida por estes tópicos, e o ensino da técnica da IT
ocorre em cenários reais, aumentando os riscos de eventos adversos ao paciente durante o
procedimento.
Novos Métodos e Instrumentos:
A falta de um treinamento prévio para a realização da IT em crianças é apenas um
dos fatores que explicariam a baixa freqüência de acerto da posição correta do tubo
orotraqueal. Ocorreu também uma baixa freqüência de uso de métodos para estimativa da
profundidade de inserção do TOT. Uma das razões para este achado, além da falta de
treinamento e padronização no atendimento, pode ter sido a falta de confiabilidade dos
71
operadores nos métodos. Estudos prévios mostraram que uma das fórmulas mais usadas
pelos médicos durante a IT em nosso estudo (DITOT x 3) tem um índice de acerto que
oscila entre 43 – 85%, conforme o método de escolha do diâmetro do TOT e “alvo”
estabelecido
8,9
. Portanto, se torna necessário o desenvolvimento de novos métodos ou
fórmulas para predição da distância orotraqueal correta.
Uma opção seria envolver múltiplas variáveis como a altura, o peso, a idade e a
superfície corporal em uma só fórmula. Um estudo recente utilizou as variáveis peso, altura
e idade para prever o diâmetro interno mais adequado do TOT em crianças. Seus resultados
mostraram que a fórmula que utilizou múltiplas variáveis, apesar de complexa, apresentou
uma capacidade de predição melhor do que as fórmulas que usavam as variáveis
isoladamente
10
. Uma variável importante não avaliada em nossa pesquisa é o comprimento
traqueal. Com a expansão do uso da fibrobroncoscopia, poderia ser realizado um estudo
correlacionado o comprimento da traquéia com as variáveis antropométricas de obtenção
mais fácil – idade, peso, altura e superfície corporal. De posse desses dados, seria possível a
elaboração de uma nova fórmula com maior acurácia e credibilidade.
Outra saída para aumentar o índice de acertos é o desenvolvimento ou aquisição de
novos instrumentos para o acesso à via aérea. Dispositivos como laringoscópios ou
endoscópios com fibra óptica, que propiciariam melhor visualização da laringe e maior
alcance da visão ao longo da traquéia. A visualização direta da traquéia certamente
permitiria o adequado posicionamento do TOT, diminuindo o risco de extubações
acidentais e intubações endobrônquicas.
Como vimos, ainda é escasso o número de pesquisas sobre o tópico e é pequena a
qualidade e quantidade de informação a respeito. Certamente se torna necessário a
72
ampliação do conhecimento neste tópico. Ficamos na expectativa de novos estudos sobre
este interessante assunto.
73
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75
ANEXO 1
Hospital: (1) HCPA
(2) HSL
IDENTIFICAÇÃO:
1) Nome:______________________________________ 2) Registro:___________
3) Sexo: (M) (F) 4) Data nasc: ___/___/___ 5) Data internação: ___/___/___
6) Idade (meses): _______ 7) Peso (Kg): _______ 8) Altura: (cm): _________
9) Superfície corporal (m
2
):______ 10) Comprimento do esterno (cm):_____
11) Distância oro-trago-furcular (cm):___________
12)Tubo via: (N) nasotraqueal (O) orotraqueal
13) Diâmetro do tubo (mm):______
14.a) Método / fórmula para escolha do tubo: (S)_______________ (N)
14.b) Tipo de Tubo: _____________________
ENTREVISTA:
15) Motivo / indicação da intubação: (1) alteração pleuropulmonar (2) obstrução de
VAS (3) choque (4) PCR / bradicardia (5) apnéia (6) com a / alt. Consciência
(7) troca de tubo (8) extubação acidental (9) outro _____________________
15.a) Data da intubação: ___/___/___
hora: ___:___
16) Data da entrevista: ___/___/___
hora: ___:___
17)Usado método p/ estimar posição do tubo antes do Rx tórax?
(S)
(N)
18) Se (S), qual método? _________________
POSIÇÃO DO TUBO:
19) Rx pós-intubação:
Tet ( ) alto _______ ( )Tet baixo ________ Distância Carena: _______
20) Rx tórax com tet em T2-T3: (S) (N) Distância Carena: _______
21) Se (S), posição do tubo nos pontos de referência (naso/oro): _____ cm
21) Complicações: (1) pneumotórax (2) pneumomediastino (3) enfisema subcutâneo
(4) atelectasia pulmonar contralateral (5) extubação acidental (6) outra (7) nada
76
ANEXO 2
“Posição do Tubo Endotraqueal em Pediatria”
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PESQUISA
Eu _______________________________________________________ fui
informado(a) que está sendo realizada nesta unidade um projeto de pesquisa com o objetivo
de descrever os procedimentos e fenômenos associados à intubação traqueal pediátrica no
nosso meio. Os dados serão coletados através de entrevista com o médico responsável pela
intubação e através da revisão do prontuário dos pacientes. Me foi garantido que as
informações por mim prestadas em caráter confidencial serão analisadas e divulgadas
dentro do blocos de dados, de forma a respeitar minha privacidade e identidade. Também
foi assegurado que os dados coletados são de uso exclusivamente para a pesquisa e não
serão utilizados para avaliação de condutas ou perícia médica.
Caso surgirem novas
perguntas sobre este estudo, posso chamar o pesquisador
Guilherme Unchalo Eckert (9946.938/33327127) para maiores
esclarecimentos. Tenho
ainda, a liberdade de retirar meu consentimento de participação na pesquisa a qualquer
momento. Além disso, considero-me livre para responder ou não as perguntas formuladas.
Declaro que recebi cópia do presente termo de consentimento.
Porto Alegre, ___ de _________ de 200___.
-------------------------------------------------------------- -----------------------------------------
Nome do médico
Assinatura
-------------------------------------------------------------- -----------------------------------------
Nome do pesquisador
Assinatura
77
Apêndice
:
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