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© ONUSIDA / OMS – 2001
Programa Conjunto das Nações UNIDAS sobre o HIV/SIDA (ONUSIDA)
Organização Mundial da Saúde (OMS)
ONUSIDA/00.06E -OMS/HIS/ 2000. 02)
Original em Inglês, Maio de 2000
ISBN 92-9173-137-4
Programa Conjunto das Nações Unidas sobre o HIV/SIDA (ONUSIDA)
ONUSIDA – 20 avenue Appia – 1211 Genebra 27 Suiça
Telefone: (+41 22) 791 46 51 – Fax (+41 22) 791 41 87
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2004
ONUSIDA COLECÇÃO BOAS PRÁTICAS
Consulta sobre as
Intervenções
nas DTS para evitar o HIV:
qual e a evidência?
Consulta sobre as
Intervenções
nas DTS para evitar o HIV:
qual e a evidência?
Consulta sobre as
Intervenções
nas DTS para evitar o HIV:
qual e a evidência?
Índice
1. Antecedentes
1.1 Objectivos da consulta e resultados esperados 4
2. Visão geral 5
2.1 Análise da evidência a partir dos estudos epidemiológicos 5
2.2 Análise da evidência a partir dos estudos biológicos 7
2.3 Um modelo operacional para o controlo de DTS 8
3. Estudos de Intervenção sobre o Controlo de DTS para Reduzir a Incidência do HIV 9
3.1 Experiência de intervenção em Mwanza 9
3.2 Experiência de intervenção em Rakai 11
3.3 Experiência da intervenção em Masaka 12
3.4 Experiências de Mwanza e Rakai comparadas 15
3.5 Análises comparativas das experiências da África Oriental
Simulações computarizadas dos resultados dos estudos das Intervenções 22
3.6 Simulação do modelo de DTSSIM e a sua aplicação nos ensaios dos Dados da
África Oriental 22
3.7 Populações vulneráveis específicas 26
3.7.1 Projecto das trabalhadoras de sexo: Sonagachi, Índia 26
3.7.2 Projecto para trabalhadoras de sexo e mineiros: Lesedi, África do Sul 28
3.7.3 Incidência de HIV e DTS numa amostra de trabalhadoras comerciais de
sexo em Quénia 32
4. Assuntos Problemáticos e de Políticas 36
4.1 Controlo de DTS para a prevenção do HIV entre os adolescentes 36
4.2 Sumário das estratégias actuais para o controlo de DTS 41
4.3 Abordagens de saúde pública para a prevenção de DTS e cuidados: 43
Desafios, questões e oportunidades
4.4 Infecções dos órgãos reprodutivos (RTIs) nas mulheres 45
5. Recomendações 46
5.1 Introdução 46
5.2 Decisões para programas baseadas em evidência 47
5.3 Recomendações e as suas avaliações para os programas 48
6. Necessidades de Pesquisa 51
6.1 Pesquisa biológica e sóciocultural 51
6.2 Pesquisa de gestão de casos de DTS 52
6.3 Testes e pesquisa sobre a descoberta de casos 52
6.4 Pesquisa sobre a implementação da prevenção de DTS e cuidados 53
7. Conclusões 53
Anexo 1 Utilização Comum das Diferentes Estratégias para o Controlo de DTS 54
Anexo 2 Lista de Participantes 54
Anexo 3 Artigos Relacionados 57
ONUSIDA
4
1. Antecedentes
A consulta foi organizada em resposta aos resultado das recentes pesquisas sobre o tratamento
das Doenças de Transmissão Sexual (DTS) e o seu efeito na transmissão do Vírus da
Imunodificiência Adquirida (HIV). A inter-relação entre a infecção do HIV e outras DTSs
tornou-se cada vez mais clara na última década. As manifestações clínicas de algumas DTSs
são alteradas na presença de uma infecção de HIV. Este caso tem-se registado particularmente
com condições tais como cancróide (que se torna mais agressiva e relativamente mais
recalcitrante às doses terapêuticas já padronizadas), as feridas genitais de herpes (cuja taxa de
recorrência torna-se mais frequente e/ou as feridas tornam-se persistentes sem o tratamento
anti-retroviral) verrugas genitais (que apresentam lesões grandes sem qualquer resolução
espontânea), e molusco contagioso (que se torna mais florida muito rapidamente)
Muito recentemente, o enfoque era sobre o papel destas outras DTSs em facilitar a transmissão
do HIV. Em 1995, uma tentativa de intervenção das DTSs baseada nas comunidades, que
melhorou e gestão das DTSs e promoção do preservativo num distrito rural da República
Unida da Tanzania demonstrou evidências de que o tratamento de DTSs pode reduzir
substancialmente a incidência do HIV. Três anos mais tarde numa aldeia rural no Uganda,
uma outra experiência baseada na comunidade para o tratamento das DTSs não demonstrou
qualquer impacto sobre a incidência do HIV.
Outros estudos numerosos apontam para uma associação entre o controle das DTSs e a
transmissão do HIV. Contudo, a maior parte dos factores que originam confusão tais como
comportamentos sexuais de risco, frequência de mudança de parceiros, e a prevalência de
HIV e outras DTSs no estudo da população efectuado causaram uma relação difícil de avaliar.
Contudo, quase na mesma altura, um determinado número de investigadores começou a
reportar a justificação biológica da associação entre HIV e outras DTSs, e a sugerir
mecanismos biológicos potenciais para isso. Alguns estudos entre pacientes com DTSs
mostraram um aumento de cópias virais de HIV em fluídos genitais tanto em homens como
em mulheres. O tratamento de DTS nestes pacientes resultou na redução da concentração
de cópias virais nos compartimentos de fluídos genitais.
Assim, tornou-se necessário que um importante grupo de pesquisadores, cientistas, doadores
e gestores de programas revisse toda esta informação de modo a determinar a sua importância
e significado programático. Tendo isto em mente, foi organizada em Genebra de 14-16 de
Outubro de 1998 uma consulta envolvendo peritos de várias disciplinas nas áreas de DTSs
e HIV. O objectivo desta reunião foi rever e debater os resultados desta pesquisa de modo
a consolidar e fortalecer as estratégias para o controle das DTSs e para a prevenção das
infecções de HIV. Além disso, foi importante para rever e debater o que já é sabido, e como
é que os conhecimentos já existentes deveriam determinar o enfoque para a futura política
do programa e pesquisa.
1.1 Objectivos de consulta e resultados esperados
Os objectivos da consulta foram:
1. Rever a evidência das DTSs como um co-factor na transmissão do HIV (incluindo
dados virais que foram retirados);
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
5
2. Rever estudos de intervenção abordando ‘controle das DTSs para reduzir a incidência
do HIV’ tanto na comunidade como em grupos específicos;
3. Identificar outras necessidades de pesquisa no controle das DTSs para a prevenção da
transmissão do HIV.
Os resultados esperados da reunião foram:
1. Um documento afirmando o papel do controlo de DTS para a prevenção do HIV,
realçando a necessidade de pesquisa na área do controlo de DTS para prevenir / reduzir
a transmissão de DTS;
2. Uma declaração sobre o facto das experimentações de intervenção serem necessárias
ou não, e se forem, uma identificação de que tipo;
3. Propostas para mudanças (se houver alguma) nas políticas actuais e princípios para o
controlo de DTS com vista a prevenir a infecção do HIV na população em geral e
grupos específicos e áreas prioritárias para acção.
As discussões centraram-se nos estudos realizados em vários países, observando
especificamente:
O impacto do tratamento melhorado de doenças de transmissão sexual na infecção do
HIV;
Serviços de tratamento melhorado para reduzir a prevalência de DTSs;
Informação, educação e comunicação (IEC) sobre ensaios e intervenções em DTS
Associação de várias DTSs com a transmissão do HIV;
Políticas e considerações pragmáticas.
2. Visão Geral
Dados sobre um grande número de estudos biológicos e epidemiológicos realizados em
quatro continentes providenciam evidência que a DTS é um co-factor para a transmissão
do HIV. Isto sugere que o controlo da DTS tem o potencial de desempenhar um papel
importante na redução de transmissão de HIV adquirida sexualmente.
2.1 Análise de evidência dos estudos epidemiológicos
DTS/HIV hipótese de co-factor
A existência de uma associação entre DTSs e infecção de HIV tem sido observada em
muitos estudos de várias secções e estudos de casos de controlo desde os meados de 1980.
Esta observação levou à hipótese de que a DTS consolida a transmissão do HIV (hipótese
DTS/HIV co-factor). Contudo, é difícil interpretar a associação porque a transmissão sexual
do HIV e outras DTSs clássicas partilham os mesmos factores de risco. Nos estudos sobre as
várias secções é também difícil determinar a sequência do tempo das infecções.
ONUSIDA
6
Estudos sobre observações longitudinais
Alguns destes problemas metodológicos podem ser parcialmente resolvidos nos estudos
(de observações longitudinais (amostras). Vários estudos contribuiram com evidência
substancial para a existência dos efeitos co-factor DTS/HIV com riscos relativos de 1.5 à 8.5
dependendo de DTS sob observação. Uma lista de estudos selecionados documentando
DTSs como factores de risco na transmissão de HIV aparece na tabela 1.
Estudos sobre DTS como factor de risco para a transmissão do HIV
Referência População de estudo DTS estudado Risco relativo
Cameron et al. Homens Heterosexuais Úlcera genital 4.7
(Kenya) (principalmente cancroide)
Darrow et al. Homens Homossexuais Sífilis 1.5-2.2
(EUA)
Holmberg et al. Homens Homossexuais Herpes 4.4
(EUA) Gonorreia 3.5
Laga et al. Mulheres Heterossexuais Infecção Clamidia 3.2
(Zaire) Tricomoniase 2.7
Stamm et al. Homens Homossexuais Herpes 3.3-8.5
(EUA) Sífilis 8.4-8.5
O aumento na probabilidade de transmissão da infecção do HIV por cada acto sexual é
provavelmente mais alto do que os riscos relativos observados nos estudos das amostras
porque os participantes de estudo não são constantemente afectados pela DTS durante o
período de acompanhamento. O efeito co-factor parece ser mais alto nas doenças ulcerativas,
mas em algumas populações a proporção das infecções do HIV atribuídas às DTS não
ulcerativas pode ser mais alta do que para as doenças ulcerativas. Isto talvez porque as DTS
não ulcerativas ocorrem muito mais frequentemente.
Estudos de intervenção nos grupos de alto risco
Nos anos recentes, os estudos de intervenção aumentaram o peso da hipótese co-factor
DTS/HIV. Num estudo não controlado entre trabalhadoras comerciais de sexo em Kinshasa,
a combinação do tratamento regular de DTS com a promoção de preservativos levou a uma
redução significante na incidência de infecção de HIV e várias DTSs (gonorreia, tricosomiase
e úlceras genitais) comparando com o período anterior ao começo da intervenção. A
incidência de HIV baixou para mais de metade. Os factores de risco associados à sero-
conversão do HIV de uma maneira muito significante eram gonorreia, tricomiase e a
utilização irregular de preservativos (riscos relativos ajustados 2.3, 1.7 e 1.6 respectivamente).
Num estudo entre as trabalhadoras comerciais de sexo em Abidjan, com uma alta incidência
de HIV (16.5/100 pessoas por ano) antes da intervenção, casos de DTS por mês baseados
em sinais clínicos reduziram a incidência para 7.9/100 pessoas por ano. Uma abordagem
mais elaborada utilizando exames de espéculo e o microscópico foi associada à uma mais
ampla redução na incidência para 5.5/100 pessoas por ano.
Tabela 1
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
7
Experiências aleatórias feitas na comunidade
O estudo de Mwanza
Numa experiência em Mwanza, República Unida da Tanzania, a provisão de serviços de
tratamento melhorado foi integrada nos estabelecimentos de cuidados de saúde primários
(PHC). O impacto foi medido numa amostra em 12 comunidades idênticas. Esta experiência,
feita ao acaso na comunidade rural da Tanzania, demonstrou que a gestão de casos de DTS
sobre pessoas sintomáticas utilizando a abordagem sindromática providenciada através
dos sistemas existentes de PHC levou a uma redução de cerca de 38% (proporção ajustada
= 0.62, intervalo de confiança 0.45-0.85) na incidência do HIV por dois anos na população
adulta em geral. A intervenção consistiu na formação de provedores de cuidados de saúde,
supervisão regular, concessão de medicamentos e provisões, estabelecimento de um centro
de referência e a promoção de tratamento com comportamento melhorado. Notou-se também
uma redução significativa na prevalência de DTSs nas clínicas pré-natal (ANC).
O estudo de Rakai
Uma experiência feita ao acaso numa comunidade em Rakai, Uganda, providenciou
tratamento domiciliário em massa em intervalos de dez meses com uma única dose oral e
antibióticos de largo espectro. O tratamento de intervenção foi concedido para gonorreia,
clamidia, triconomiase, vaginosis bacterial e cancroide (veja tabela 2). Todos os indivíduos
seroactivos de RPR nos ramos de intervenção foram tratado à sífilis e os que estavam no
ramo de controlo foram encaminhados para cuidados.
Medicação utilizada para tratamento em massa para a intervenção e grupos de controlo em Rakai
Grupos de intervenção (n=7871) Grupos de controlo (n=7256)
Tratamento providenciado
- azithromycin 1000mg - Mebendazole 100mg
- ciprofloxacin 250mg - comprimido de ferro-folate
- metronidazole 2g - multivitamina de baixa dose
Nota: os grupos de intervenção passaram por testes e receberam tratamento de sífilis, enquanto
que os grupos de controlo receberam resultados serológicos e foram referidos para tratamento.
Tratamento grátis para DTSs sintomáticos através do “Projecto Clínicas Móveis” também foi
providenciado durante as visitas de tratamento.
Não se notou nenhuma diferença na incidência do HIV entre o estudo dos ramos (proporção
ajustada = 0.97, intervalo de confiança 0.81-1.16). Houve significativas reduções de vaginose
bacterial, tricomoniase e sífilis e na incidência de tricomoniase. Nas mulheres grávidas,
tricomoniase, gonorreia, a infecção de clamidia e vaginose bacterial foram significativamente
reduzidos (a média de intervalo entre o tratamento e os testes de DTS era de 4.5 meses).
2.2 Análise da evidência a partir dos estudos biológicos
Durante os anos recentes, alguns mecanismos biológicos através dos quais DTSs agem
como co-factores para a transmissão do HIV foram postulados. Os mecanismos incluem:
Tabela 2
ONUSIDA
8
Um aumento de infecciosidade por causa do aumento de derramamento de vírus nas
secrecões vaginais em presença de DTSs;
Um aumento de susceptibilidade ao HIV por causa de:
- disrrupção da barreira epitelial;
- aumento na receptividade da célula para com o HIV (em dados de vitro);
- aumento no número de receptores por célula.
Aumento da infecciosidade
Vários estudos investigaram o derramamento do HIV nos fluidos genitais. Num estudo de
homens infectados pelo HIV em Malawi, a concentração de cópias de HIV estava
maioritariamente nos homens com uretrites, em comparação com os que não tinham uretrites.
Estudos nas mulheres infectadas pelo HIV em Abidjan demonstraram que a proporção de
mulheres com o derramamento de HIV cérvico-vaginal aumentaram substancialmente na
presença das úlceras genitais e a infecção gonococal e clamidal, mas não em tricomoniase.
Neste estudo, o aumento de HIV nos fluídos na presença de DTSs era independente do
nível de cargas virais no plasma do sangue.
Vários outros estudos identificaram algumas DTSs relacionadas com o aumento de
derramamento de HIV tanto nos homens como nas mulheres (Veja tabela 3).
Várias DTS relacionadas com o aumento do derramamento de HIV nos genitais
Feminino (secreções cervíco-vaginais) Masculino (sémen)
Cervicitis Mucupurulento -
Úlcera cervical -
Úlcera vaginal -
Um aumento nos leucócitos Um aumento de leucócitos
Neisseria gonorreia N. gonorreia
Clamidia tracomate
-
2.3 Um modelo operacional para o controlo de DTS
Em qualquer população, somente uma certa proporção das pessoas com DTSs sintomáticas
são curadas pelos serviços de saúde. A proporção de cura depende de vários factores
(proporções ou probabilidades):
- número de pessoas com DTSs sintomáticas/infecções de tracto reprodutivo (RTIs);
- proporção das pessoas com conhecimento da situação e preocupados;
- proporção das pessoas que procuram cuidados;
- proporção das pessoas diagnosticadas correctamente;
- proporção das pessoas que recebem tratamento correcto;
- proporção das pessoas que completam o tratamento;
- proporção das pessoas curadas.
Tabela 3
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
9
Como foi demonstrado no exemplo da Figura 1, a fracção das pessoas que são curadas é
muito pequena porque em cada passo os doentes ficam ‘perdidos’. Contudo, deve-se notar
que cada passo é diferente para os diferentes grupos de população, assim como para as
circunstâncias particulares do seu ambiente.
Modelo operacional do papel desempenhado pelos serviços de saúde na gestão
de casos de DTS
Figura 1
População com DTS/RTI
População sintomática
Com conhecimento e preocupados
Procurando cuidados
Diagnóstico correcto
Tratamento correcto
Curados
O objectivo geral das intervenções para lidar com este modelo operacional é o de aumentar
o número de doentes com DTS que são curados. Isto pode ser feito consciencializando a
população sobre os sintomas da doença (onde estiverem presentes) e encorajando-os a
procurar cuidados adequados atempadamente e desta maneira ajudando-os a ter um
comportamento de pessoas que procuram o tratamento. Além disso, melhorando a
habilidade de diagnosticar dos trabalhadores de saúde e as suas práticas de prescrição
pode fortalecer a gestão dos casos. A disponibilidade de medicamentos efectivos é também
essencial, assim como a provisão de mensagens de educação de saúde encorajando os
doentes a completarem o regime de tratamento prescrito.
3. Estudos de intervenção sobre o controlo de
DTS para reduzir a incidência do HIV
3.1 Experiência de intervenção em Mwanza
Este estudo aleatório foi realizado para avaliar o impacto da gestão de casos de doenças de
transmissão sexual ao nível de cuidados de saúde primários sobre a incidência da infecção
do HIV na região rural de Mwanza, na República Unida da Tanzania.
Objectivo
Estabelecer se a gestão dos casos de DTS e o comportamento de procura de tratamento têm
um impacto na transmissão do HIV e DTS ao nível da população.
ONUSIDA
10
Projecto
Doze largas comunidades rurais grandes na região de Mwanza, República Unida da Tanzania,
seis no ramo de intervenção e seis no ramo de comparação. Projectos comparados: seis
pares de comunidades com prevalência de HIV que se esperava que fossem semelhantes
nos pares. Intervenção aleatória e comparação de ramos dentro de cada par comparado. A
concentração da população em cada ramo foi de cerca de 150 000.
Intervenção
Gestão de serviços melhorados (sindrómica) de casos de DTS integrada nos sistemas de
cuidados de saúde existentes na República Unida da Tanzania. Componentes: formação de
trabalhadores da saúde, supervisão e formação regular de trabalhadores, provisão de
medicamentos efectivos e baratos e campanhas para melhorar o comportamento de procura
de tratamento pela população. No campo de comparação, continuação dos serviços
existentes. Extensão da intervenção para a comparação de ramos no fim da experiência.
Além disso, por razões éticas, injecções para tratar de sífilis foram providenciados na linha
de base e acompanhamento para todas as pessoas em ambos os campos com evidência
serológica de infecção.
Avaliação do impacto
Estudo sobre amostras de cerca de 1000 adultos (15-14 anos) de cada uma das 12
comunidades e acompanhamento por um período de dois anos. Resultados: Incidência
de HIV, incidência de sífilis (medida através de treponema pallidum hemagglutination
(TPHA), prevalência de sífilis activa, prevalência de uretrite nos homens;
Duas pesquisas repetidas em secções em 100 pessoas ANC da mesma comunidade.
Resultados: prevalência de infecções de sífilis e genococo, clâmide e triconomal.
Métodos de laboratório empregues
Análise imunosorvente ligada ao enzima (ELISA) para a infecção do HIV, máculas ocidentais
para amostras indeterminadas. Teste de TPHA e RPR para sífilis. Teste de Leukocyte esterase
dipstick (LED) na urina dos homens como testes para uretrite. Mancha de Gram para a
infecção gonococal e análise de imunidade da enzima (EIA) para a infecção de clamidia
nos homens com derramamento ou resultado LED positivo. Preparação molhada, cultura
gonococal e EIA clamidal em pessoas com ANC. Não houve diagnóstico etiológico das
úlceras.
Resultados operacionais
Durante a experiência, 11 632 sindromas de DTS foram tratados em 25 estabelecimentos
de saúde. As proporções de cura nas clínicas estavam acima de 95% e 89% em doentes que
não regressaram para os exames médicos, mas que foram acompanhados em suas casas.
Impacto dos resultados
Estudo de amostras: cobertura de linha de base de 85%, 71% de acompanhamento. A linha
de base de prevalência de HIV 4%, a incidência de HIV no grupo de intervenção era de
0.6% e no ramo da comparação 0.9% por ano. Redução significante de incidência de HIV
por 42% no ramo de intervenção (38% depois dos ajustamentos para possíveis factores de
confusão.
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
11
Sífilis: redução não significativa de 30% de incidência de sífilis medida por TPHA. Notou-
se uma redução significante da prevalência de sífilis activo.
Uretrite: significativa redução de margem de 49% de uretrite sintomático nos homens. Não
houve redução geral de uretrite (sintomática e assintomática) ou de infecções gonococal ou
clamidia nos homens ou qualquer DTS nos participantes de ANC. Não houve diferenças
substanciais no comportamento sexual entre os ramos.
Custos-eficácia
Foi demonstrado que a intervenção foi a custos baixos. O custo, para se evitar um caso de
infecção de HIV nesta intervenção foi estimado em 218 dólares americanos e em $10 por
incapacidade ajustada da vida salva por ano (DALY). Numa análise de sensitividade dos
factores que influenciaram os baixos custos, o custo por DALY economizado variava entre
os $2.50 e $48.00. Estas estimativas comparam-se favoravelmente com as das outras
intervenções de saúde pública.
Constrangimentos
DTSs assintomáticas não foram cobertas, excepto através do tratamento de parceiros. Apesar
dos serviços melhorados, alguns doentes ainda procuravam tratamento dos médicos
tradicionais ou dos vendedores de medicamentos. Ocasionalmente, os medicamentos não
eram utilizados de uma maneira útil pelos trabalhadores de saúde por causa das vantagens
financeiras que eram atribuídas à difícil situação financeira. Alguns trabalhadores formados
eram transferidos e era necessário formar outros.
3.2 Experiência de intervenção em Rakai
O estudo de Rakai foi baseado numa comunidade e controlado ao acaso, e foi eficaz.
Objectivos
1. Determinar se as reducões na prevalência e na incidência de DTS resultaria numa
redução de transmissão/aquisição de HIV;
2. Determinar se a redução da incidência e prevalência das DTSs poderia ser alcançada
efectivamente pelo tratamento em massa das DTSs (terapia em massa escolhida por
causa da falta de infra-estruturas na zona de Rakai).
Plano
O estudo de Rakai para a prevenção do SIDA foi realizado numa zona rural com elevadas
taxas de HIV, DTS e infecções genitais (GTIs). O estudo forneceu um tratamento em massa
com antibióticos de largo espectro no ramo de intervenção de modo a cobrir tanto as
infecções assintomáticas quanto sintomáticas nas pessoas e nos seus parceiros formais e
informais. A estratégia cobriu múltiplas infecções e permitiu um rápido tratamento de toda
a comunidade. A equipa de controle sintomático e os doentes com serologia positiva de
sífilis foram reportados para a gestão de DTSs sindrómicas. O objectivo da amostra era de
se atingir uma redução na ordem de 35% de incidência no domínio da intervenção. Foi
elaborado desta forma de modo a reduzir a re-introdução das DTSs no seio das comunidades.
Assim, os aglomerados foram planificados para agruparem interacção social e,
presumivelmente, interacção sexual. Os residentes permanentes foram inscritos na totalidade
ONUSIDA
12
com um conjunto de dados completos. O estudo também tratou transeuntes e cônjuges que
viviam fora de casa. Os dados foram recolhidos nestes indivíduos. Houve cinco aglomerados
cada um no tratamento e grupos de controle.
Intervenção
Foram efectuadas visitas domiciliárias em cada dez meses. Os questionários e amostras foram
os mesmos para todas as pessoas na intervenção e grupos de controle. O grupo de intervenção
recebeu azithromcin, ciprofloxacin e metronidazole, independentemente dos sintomas. Ao
grupo de controle foi atribuído mebendazole (tratamento para lombrigas), ferro e vitaminas.
Ambos os grupos incluindo o grupo de controle tomaram Sera. No grupo de intervenção, os
participantes infectados com sífilis seroreactiva receberam penicilina benzatinica nas suas
casas, e no grupo de controle, os participantes foram encaminhados ao centro de saúde, que
tinha penicilina benzatínica. Sera, urina, medicamentos de administração vaginal próprio
para mulheres, e comprensas de todos os tipos para doenças genitais e úlcera nos homens
foram levados às casas das pessoas. As mulheres que tinham úlceras vaginais eram enviadas
para as clínicas. Entre as visitas de estudo, tanto nas intervenções como nos grupos de trabalho,
todos os pacientes sintomáticos foram aconselhados a se dirigirem às unidades sanitárias
estatais para procederem ao respectivo tratamento.
Avaliação
A incidência de HIV foi medida tanto entre as visitas 1 e 2, ou visitas 2 e 3. Para aquelas
pessoas que não beneficiaram da visita 2, a incidência foi medida entre as visitas 1 e 3. A
prevalência de DTSs foi apresentada em cada uma das voltas (análise conservativa). Na amostra
das DTSs, todos os casos de HIV e DTSs positivos foram incluídos. A linha de base da
prevalência de DTSs foi: sífilis 10%, problemas vaginais provocados por bactérias 50%,
Trichomonas vaginalis 25%, Neisseria gonorreia 1.5%, Clamidia trachomatis 3% e HIV 16%.
Resumo dos resultados
1. O estudo alcançou o objectivo operacional de redução da prevalência da exposição
às DTS no grupo de intervenção relativo ao grupo de controle;
2. Não foi observada qualquer diferença na incidência de HIV;
3. Não houve qualquer diferença na duração dos sintomas entre a intervenção e controle;
4. Foram verificadas algumas reduções significativas na prevalência de sífilis e T.
Vaginalis na população de um modo geral. A principal questão é saber se os serviços
eticamente mandatados para as DTSs para os grupos de controle resultaram na
convergência da intensidade do tratamento entre os grupos e possivelmente diluíram
o efeito da incidência do HIV.
Constrangimentos
Os serviços do governo, tanto no ramo da intervenção como no do controlo nas comunidades
eram muito limitados com falta de mão-de-obra e de medicamentos nas unidades sanitárias.
O projecto providenciava penicilina grátis às unidades, mas não havia melhoria na formação
ou noutros serviços.
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
13
3.3 Experiência de intervenção em Masaka
Objectivos
1. Determinar o impacto da mudança de comportamento encorajada somente pelo IEC
em comparação com IEC e gestão de DTS sobre a incidência do HIV numa população
rural de Uganda;
2. Avaliar os baixos custos de intervenção e analisar se podiam apoiar no controlo do
HIV em outros locais.
Plano
O estudo foi uma experiência feita ao acaso numa comunidade controlada em três ramos:
- Ramo A: somente IEC;
- Ramo B: IEC com gestão melhorada de DTS;
- Ramo C: Controlo da comunidade.
Os três ramos incluiram a promoção social do preservativo, testes de HIV e aconselhamento.
Para cada ramo foram registadas seis freguesias com 4000 adultos cada. Nas freguesias
escolhidas ao acaso, o seguinte foi considerado:
- qualidade dos estabelecimentos sanitários disponíveis;
- nível do pessoal;
- tipo ou tamanho da estrada que passa pela freguesia;
- distância da capital do distrito, Masaka.
Intervenções
1. Pacote de IEC
A promoção do componente de saúde tinha como objectivo promover:
- o conhecimento exacto sobre SIDA e DTS;
- atitudes positivas e compaixão para com as pessoas vivendo com SIDA e as suas
famílias;
- comportamento sexual seguro, tal como a redução no número de parceiros e a
adopção de práticas sexuais seguras (utilização de preservativos);
- melhoria no comportamento de procura de tratamento para as pessoas com sintomas
de DTS.
2. Melhoria na gestão de DTS
O objectivo era o de melhorar:
- o conhecimento e habilidades dos provedores de cuidados de saúde
- qualidade de cuidados de DTS no ramo de estudo.
3. Comparação no ramo de actividades
Este ramo centrou-se nas medidas de saúde pública não relacionadas com HIV/DTS,
tais como actividades de imunização, controlo de malária e saneamento.
ONUSIDA
14
Medição dos resultados
A medição do resultado primário foi a incidência do HIV. Outros indicadores incluiram:
- incidência de DTS (T. pallidum, herpes simplex tipo 2, infecção gonococal e C.
tracomatis);
- utilização de preservativos
- mudança de comportamento sexual.
Dados de linhas de base
A prevalência do HIV em geral era de 8.7% nos homens e 10.9% nas mulheres. A prevalência
variava de freguesia para freguesia (uma média de 4-21%), com os números mais elevados
nas mulheres entre os 20 e 34 anos e os homens com idades compreendidas entre 25 e 44
(tabela 4). Só foram feitos 4000 testes de reagente de plasma rápido (RPRs). A média geral é
de 11% (11.4% nos homens e 10.5% nas mulheres). Os resultados devem ainda ser
confirmados pelo TPHA.
Prevalência de HIV nos três ramos em Masaka, Uganda
Ramo A Ramo B Ramo C Ramo D
Total das pessoas 7109 7066 7031 21 206
registadas
% testadas 70% 68% 70% 70%
prevalência do HIV 9% 10% 11% 9.9%
Resultados
A implementação começou na primeira unidade de saúde do Ramo B em Setembro de
1994. Em Setembro de 1995 todas as seis freguesias tinham sido totalmente incorporadas
na intervenção.
1. Um total de 5813 casos de DTS foram notificados nas seis unidades de saúde (2124
homens e 3689 mulheres). A diferença entre os sexos deve ser por causa de DTSs
relacionadas com a gravidez adquiridas durante as visitas pré-natal.
2. Dos sindromas de DTS, 54% eram corrimentos genitais e 32% úlceras genitais (23%
dos homens e 7% das mulheres com úlceras genitais também tinham corrimentos).
3. A proporção dos casos de DTS a procura de cuidados nos hospitais privados era de 13% .
4. De maneira geral, a proporção dos casos de DTS foi menos que 20%, dos quais 67%
curaram-se.
5. Os resultados gerais do acompanhamento de seronegativos (de três trios) indicam uma
incidência de 7.6% por 1000 pessoas por ano (6.4 entre os homens e 8.6 entre as
mulheres).
Discussão
1. A pesquisa de linha de base que incluiu análise de freguesias e preparações, foi
completada em Novembro de 1996 e a segunda parte do estudo acabou em Dezembro
de 1998. A última pesquisa estará completa em Junho de 2000. Os resultados do estudo
estarão disponíveis na altura.
Tabela 4
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
15
2. A experiência de IEC-DTS foi estabelecida com intervenções que parecem ser
adequadas.
3. O papel dos médicos privados nas experiências é importante. Eles são formados e são
supervisionados da mesma maneira que os do sector público. A qualidade de serviço
não é diferente da do sector público.
4. Com vista a determinar a etiologia da doença geniturinária (GUD), fizeram-se planos
para realizar um estudo etiológico, utilizando uma amostra numa clínica. Contudo,
para obter a incidência de HSV-2 com uma prevalência estimada de 36% nos homens
e 72% nas mulheres, será necessário restringir o estudo ao grupo mais jovem.
5. A incidência mais baixa do que se esperava implica que seria ideal que o
acompanhamento fosse mais longo. Contudo, não é provável que isso seja praticável.
6. Visto que é um estudo baseado em serviços, a amostra foi tirada das populações perto
das clínicas. É também importante ver como é que o efeito das intervenções é difundido.
7. Visto que nenhuma intervenção se realiza em isolamento, é importante verificar se os
projectos a serem implementados na área terão um efeito difusor.
8. A comparação do Ramo A com o C é uma das poucas experimentações que analisam
a ligação entre os resultados de IEC, DTS e HIV, sendo tal acção importante. Há pouca
utilização de testes de HIV e de serviços de aconselhamento. Somente cerca de 10%
vêm obter os resultados em cada ramo. Todos os residentes em cada ramo serão sujeitos
à testes como parte de pesquisa de casa para casa. Apesar do impacto de testes e
aconselhamento ao nível individual ter sido variável, há poucos dados sobre o impacto
na comunidade.
3.4 A comparação das experiências de Mwanza e Rakai
As diferenças nos resultados das experiências de Mwanza e Rakai levaram a várias perguntas
importantes sobre os programas e a pesquisa.
Intervenções
A experiência de Mwanza centrou-se no aumento de diagnóstico dos sintomas de DTS.
Houve provisão de acesso contínuo ao tratamento de DTS, supervisão regular e a provisão
consistente de medicamentos. Depois de 24 meses, a intervenção em Mwanza resultou na
redução de incidência de HIV em 38% nas comunidades de intervenção comparadas com
as comunidades de controlo.
Em Rakai, Uganda, onde se ensaiou uma diferente abordagem de tratamento em massa
directamente observado para DTSs curáveis num intervalo de 10 meses, a incidência de
HIV era semelhante nas comunidades de intervenção e controle depois de 20 meses (segunda
fase do tratamento em massa).
Muitos factores devem ter contribuido para os resultados divergentes destas duas experiências.
Algumas das potenciais explicações para os resultados estão sublinhados nos pontos 1-3 abaixo.
1. Tipo de intervenção
A experiência de Mwanza providenciou um acesso contínuo ao tratamento de DTS,
supervisão regular de trabalhadores de saúde e uma provisão consistente de
medicamentos. Por outro lado, em Rakai a intervenção foi o tratamento em massa
administrado somente todos os 10 meses tanto para as populações de estudo
ONUSIDA
16
sintomáticas como as assintomáticas. É plausível que o acesso continuo aos serviços
melhorados de tratamento de DTS sejam mais efectivos que o tratamento intermitente
em massa. Por exemplo, as pessoas infectadas pouco depois do tratamento em massa
teriam acesso aos serviços clínicos em existência prévia, possivelmente com facilidades
de cuidados clínicos inadequados (tabela 5).
Descrição das intervenções
Rakai Mwanza
Plano Baseado na comunidade e ao Experiência baseada na comunidade
acaso, controlado em indivíduos e ao acaso, controlado e por amostra
em amostra aberta
Intervenção Tratamento domiciliário em Tratamento sindromático de DTS
massa de DTS, directamente sintomáticos através de acesso aos serviços
observado baseados na clínica (e penicilina
intramuscular para todos os RPR positivos
na linha de base em ambos os ramos de
estudo)
Medidas Antelmintico/vitamina/ferro- Algumas intervenções
tomadas nas folate. Tratamento em massa começaram dois anos mais tarde
comunidades de referência e para os sintomas
controlo de DTS
Frequência de Linha de base10 em 10 meses Contínuo
intervenção
Duração de 20 meses 24 meses
acompahamento
Tratamento de Presumível cobertura Referência aos doentes (cerca
parceirosde pelo tratamento em massa de 30% apresentaram-se nas
clínicas para cuidados)
Medição Toda a população nas Selecionados ao acaso em amostras da
comunidades de intervenção e comunidade (15-54 anos)
controlo (15 a 59 anos) e amostra de clínica pré-natal
2. Fase da epidemia do HIV
Na fase avançada da epidemia do HIV, a contribuição relativa de DTS curáveis na
transmissão do HIV pode reduzir e a importância de DTS viral pode aumentar. A
prevalência de dados em ambos os sítios mostra que Mwanza tinha uma linha de base
de prevalência de HIV de 4% enquanto que Rakai tinha a prevalência de HIV de 16%
(tabela 6). Em Rakai, um aumento na proporção de indivíduos é biologicamente
susceptível à infecção, independente de um co-factor de DTS. Assim, a proporção das
novas infecções atribuídas ao co-factor efeito de DTS curáveis podem reduzir conforme
evoluir a epidemia do HIV.
3. Prevalência de HIV e perfis
Metodologias diferentes de testes foram utilizadas para estimar a prevalência de DTS
nas duas experiências. Em Rakai, os métodos de detecção de DTS foram mais extensivos
do que os que foram utilizados em Mwanza. Contudo, algumas comparações podem
ser feitas a partir de dados de amostras. Os níveis de prevalência de sífilis eram
Tabela 5
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
17
semelhantes (Rakai 10%, Mwanza 7%). A prevalência conjunta de gonorreia e clamidia
parece ter sido comparável (Mwanza 2.4-3.2% e Rakai 3%). Contudo, 31% de homens
e 61% de mulheres em Rakai tinham a infecção de HIV-2, comparados com 12% e
35% em Mwanza. A alta prevalência de DTSs/RTIs incuráveis e difíceis de tratar
(especialmente HSV-2 e vaginose bacterial) podem desempenhar um papel que anula
o efeito de tratamento de DTSs curáveis ao nível de uma população (tabela 6).
Descobertas de linha de base
Rakai Mwanza
Participação 77% de todos elegíveis 85% de todos os elegíveis
Acompanhamento 73-75% 71%
Aleatoriamente Efectivo ao nível de grupo Efectivo ao n. comunidade
Linha de base
Prevalência de HIV 15.9% 4.1%
HSV-2 31.2% Homens 12.1%
60.9% Mulheres 35.6%
Linha de base e
prevalência de DTS
Sífilis seropositivo 10 7-9%
Gonorreia 1-2% 2.4-3.2% (Homens – gonorreia
e clâmidia)
Clâmidia 2-4%
Tricomoniase 24% não notificado
Sintomas de úlcera genital 8-9% não notificado
Sintomas de corrimento 6-7% 1-2% (Homens)
Sintomas de disuria 10% não notificado
Vaginose bacterial 50% não notificado
Nota: Os níveis de linha de base referem-se ao período de 6 meses, não apontando os sintomas de
prevalência.
Além disso, sintomas de DTSs não tratados podem ser mais importantes do que os
assintomáticos para a transmissão de HIV (DTSs assintomáticas podem ser a chave de
propagação e complicações a elas relacionadas). É concebível que o efeito de co-factor
DTS/HIV de DTSs assintomáticas possam ser mais baixas que as DTSs sintomáticas.
Biologicamente, é mais provável que DTSs sintomáticas estejam mais associadas com a
inflamação e ulceração e demonstrou-se que estes correlativos estão associados à inflamação
relacionada com um aumento de derramamento de HIV. A intervenção em Mwanza lidava
mais com infecções sintomáticas do que a experiência de intervenção em Rakai.
Impacto de intervenção sobre DTSs em Mwanza (tabelas 7 e 8)
Significantes reduções na incidência de sífilis nas comunidades de intervenção;
Reduções significantes na prevalência de sífilis serológica nas comunidades de
intervenção;
A prevalência de uretrites sintomáticos nos homens foi reduzida por 50% nas
comunidades de intervenção;
Redução não significante de 30% na conversão de seros TPHA foi documentada.
Tabela 6
ONUSIDA
18
Impacto da intervenção em Mwanza
Em Mwanza, houve uma redução de 38% na incidência de HIV nas comunidades de
intervenção, comparadas aos controlos.
Acompanhamento das descobertas: Incidência de HIV e DTS
Rakai Mwanza
Adj RR* (CI**) Adj RR (CI)
Incidência de HIV
Grupo de intervenção 1.5 0.97 (0.81-1.16) 0.58 0.62 (0.45-0.85)
Grupo de controlo 1.5 0.93
Incidência de HIV
(com disuria)
Grupo de intervenção 1.3 0.63 (0.4-1.01) (N/A) -
Grupo de controlo 1.8
Incidência de HIV
(com NG)
Grupo de intervenção 2.9 (N/A) (N/A) -
Grupo de controlo 9.1
Incidência de DTS
Sífilis: TPHA
conversão de sero
Grupo de intervenção 3.0 0.69 (0.35-1.38)
Grupo de controlo 4.1
Novos casos de sífilis
Activas
Grupo de intervenção 1.7 0.65 (0.06-6.82) 2.2 0.62 (0.30-1.02)
Grupo de controlo 2.2 3.4
Tricomoniase
Grupo de intervenção 4.8 0.52 (0.35-0.79) (N/A)
Grupo de controlo 9.1
*Adj = risco relativo ajustado **CI = Intervalo de Confiança
Tabela 7
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
19
Descobertas de
acompanhamento: prevalência de DTS
Rakai Mwanza
Adj RR* (CI**) Adj RR (CI)
Prevalência de DTS (%) (%)
Sífilis seropositivo
Grupo de intervenção 5.6 0.80 (0.71-0.89) 5.0 0.71(0.54-0.93)
Grupo de controlo 6.8 7.0 RPR > 1.8
Gonorreia (NG)
Grupo de Intervenção 0.8 0.66 (N/A) - -
Grupo de Controlo 1.2
Clâmide (CT)
Grupo de intervenção 2.4 0.88 (0.50-1.53) - -
Grupo de controlo 2.6
NG/CT
Grupo de intervenção - 0.59 (0.38-0.91) 2.5 0.96 (0.50-1.85)
Grupo de Controlo 3.0
Trichomoniasis
Grupo de intervenção 9.3 1.02 (0.80-1.29) -
Grupo de controlo 14.4
Sintomas de
úlcera de genitais
Grupo de intervenção 5.7 1.01 (0.93-1.31) - Todos os sintomas:
Grupo de controlo 5.3 homens do grupo de
intervenção
11.5%RR 0.94
Sintomas de descargas 12.% (0.59-1.559)
Grupo de intervenção 6.5 1.12 (0.89-1.41) - Todos os sintomas:
Grupo de controlo 6.0 Mulheres do grupo
Uretrite sintomático de intervenção
Grupo de intervenção - - 1.8 6.1% RR 1.00
Grupo de controlo 6.5% (0.58-1.72)
Grupo de controlo 3.2 (0.25-1.03) só homens
*Adj RR = risco relativo ajustado **CI = Intervalo de Confiança
Impacto de intervenção sobre DTSs em Rakai (Tabelas 7 e 8)
Depois de três fases de tratamento em massa em 20 meses, incluindo dois intervalos de
acompanhamento, os seguintes resultados foram notados:
Reduções significativas na prevalência de sífilis diagnosticados serologicamente em
comunidades de intervenção;
Reduções significativas na prevalência e incidência de T. vaginalis nas comunidades
de intervenção;
Reduções significativas na prevalência de vaginose bacterial.
Impacto de intervenção sobre HIV em Rakai
Em Rakai, a incidência de HIV foi semelhante na intervenção e nas comunidades de controlo
em geral.
Tabela 8
ONUSIDA
20
Assuntos para mais discussão e pesquisa
A equipa de Rakai investigara e compilara documentação sobre as redes sexuais nas
comunidades em estudo e tentara definir o tamanho das comunidades de uma maneira
adequada. Contudo, entre 8% e 13% dos participantes da amostra afirmaram que tinham
um parceiro sexual fora da comunidade e cerca de 45% da população da amostra afirmou
que tinha viajado para fora do Distrito de Rakai durante o período de acompanhamento.
Cerca de 83% de todos os residentes registados estava presente durante o período da visita
de estudo à comunidade. Desse número, cerca de 93% consentiu o seu registo. A proporção
da população que aceitou tratamento foi mais de 90%. Assim, o tratamento em massa
cobriu cerca de 77% de todos os residentes elegíveis. Alguns participantes sugeriram que
os refractários e os não participantes podiam ter sido mais móveis e podiam ter estado
envolvidos em comportamento de alto risco de uma maneira mais frequente em comparação
com as pessoas que participaram na intervenção.
Apesar do tratamento em massa,no acompanhamento,depois de 10 meses, descobriu-se
que a prevalência das DTS é substancial, sugerindo que a reinfecção deve ter sido significante.
A equipa de Rakai sublinhou que a intensa e significante redução de tricomoniases contradiz
a presunção de que houve uma rápida reinfecção.
Os efeitos do atribuível-risco-da população (ARP) da infecção do HIV devido às DTS foram
determinados em Rakai. Neste exercício, os investigadores observaram que o risco da
incidência do HIV aumentou nas pessoas com sintomas das DTS, principalmente os presentes
sintomas. Contudo, a prevalência de sintomas era baixa, e o ARP era 9.5% para aquisição
do HIV devido a qualquer dos sintomas e menos de 20% para uma combinação dos sintomas.
Assim, nesta situação de maior prevalência do HIV, o atribuível risco de adquirir o HIV
associado aos sintomas da DTS foi baixo. Isto foi contudo observado à nível da comunidade.
Dentro da comunidade, pode haver grupos populacionais onde o efeito da DTS na aquisição
do HIV é alto. É importante observar que adolescentes estão nesta categoria, e o controlo
das DTS neste grupo será muito importante, mesmo nas situações de alta prevalência do
HIV e baixa prevalência das DTS.
Alguns dos participantes das discussões disseram que a variação aleatória pode ter contribuido
para os resultados diferentes em Rakai e Mwanza. Os intervalos de confiança sobre os
impactos resultantes do HIV eram 0.81-1.16 para Rakai (aproximadamente 1-3) e 0.45-
0.85 para Mwanza. Isto significa que os resultados eram consistentes com a redução da
incidência do HIV até 19% em Rakai e de 15% a 55% em Mwanza. Assim, a discrepância
entre os resultados das experiências poderá ser menor que o sugerido pelas duas estimativas
centrais. O erro aleatório nos resultados das experiências é provavelmente devido a um
possível cálculo exagerado do efeito em Mwanza e uma possível subestimação do efeito
em Rakai (tabela 7)
Além disso, alguns investigadores questionaram a extensão e as implicações das mudanças
na prevalência das DTS nas experiências de Rakai:
Em Rakai, as principais reduções foram observadas na sífilis serológica (na maioria
sífilis latente) e na tricomoniases. Não existe nenhuma evidência até hoje de que a
sífilis latente contribua para a transmissão do HIV. A magnitude do efeito co-factor da
tricomoniases na transmissão do HIV é desconhecido e deve ser pequeno.
Os métodos da detecção das DTS eram mais avançados em Rakai do que os utilizados
em Mwanza. Isto torna difícil uma comparação directa. Contudo, alguns dados sugerem
que a gonorreia e a clamidia teriam sido ligeiramente mais altos em Mwanza, enquanto
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
21
que a proporção da úlcera devido ao vírus do herpes simplex (HSV-2) era
substancialmente mais alta em Rakai.
Para ambas infecções, gonocócico e clamidial, a prevalência foi substancialmente mais
alta no ramo da intervenção que no ramo da comparação na linha de base, mas era
quase idêntico em ambos ramos depois do tratamento em massa. Portanto, não é ainda
claro que o nível de exposição às DTS existia durante o periodo de acompanhamento
em ambos ramos, e se a tal exposição teria sido diferente.
A infecção de candidíase não foi coberta pelo tratamento em massa. É possível que o
tratamento antibacteriano resultou no aumento de candidiase no ramo de intervenção como
resultado duma redução de lactobacilia vaginal. A infecção da candida albicana mostrou
recentemente estar associada à infecção do HIV. O tratamento em massa poderá
possivelmente ter aumentado a transmissãio do HIV em alguns casos. Contudo, a equipa de
investigação de Rakai sublinhou que não havia evidência que as infecções da candida
albicana aumentaram na população durante o período da experiência.
Conclusão
Os participantes concordaram que a evidência epidemológica e biológica dum maior efeito
das DTS sobre a transmissão do HIV é muito alta. Houve uma forte evidência para a eficácia
das intervenções das DTS na transmissão do HIV em vários estudos. Todos os participantes
concordaram que o controlo efectivo das DTS deve continuar a ser um componente chave
para os programas de controlo do SIDA, especialmente nas zonas ou nas subpopulações
onde as DTS prevalecem em grande escala.
Mais investigação é necessária para tratar do papel das DTS sem sintomas e investigar
aspectos operacionais das intervenções das DTS para identificar as melhores práticas de
intervenção em diferentes circunstâncias. Deve haver uma evidência que documenta a
eficácia dos tratamentos em massa das DTS em zonas com um taxa pequena da epidemia
do HIV e das DTS. Mais investigação seria também necessária sobre o impacto de tratar as
DTS sem sintomas entre
“núcleos” transmissores em zonas com taxas substanciais do DTS e crescente aumento das
taxas do HIV. Outros assuntos de investigação que merecem consideração são os seguintes:
- investigar o impacto que pode ser alcançado no comportamento destinado a melhorar
a saúde;
- colher dados sobre a incidência das DTS e a sua duração;
- melhorar opções de diagnóstico para avaliar o estado de sintomas;
- ligar os dados das DTS/HIV com análises da rede sexual;
- melhorar diagnósticos laboratoriais das DTS.
Os estudos de intervenção sugerem presentemente que só os tratamentos regulares em
massa em benefício da população em geral, não é uma prática eficaz para controlar as DTS
de modo a evitar o HIV. Contudo, o tratamento em massa direccionado (por exemplo aos
transmissores de alta frequência ou outros com alta incidência e prevalência do HIV), em
intervalos relativamente curtos, merece ser examinado e considerado para uma futura
investigação operacional.
ONUSIDA
22
3.5 Análise comparativa das experiências da África Oriental:
Simulações computarizadas dos resultados de estudo de
intervenção
Antecedentes
As análises comparativas das experiências de intervenção sobre DTS da África
Oriental mostram diferenças nos vários resultados. As explicações para as
diferenças são as seguintes:
- diferenças na fase da epidemia do HIV;
- diferenças nos perfís das DTS;
- diferenças nas intervenções e seus efeitos.
Para explorar estas diferenças, existem duas opções. A primeira é conduzir mais análises
laboratoriais e a segunda envolve práticas computarizadas utilizando os dados empíricos.
A fundamentação lógica para a simulação computarizada das intervenções
das DTS.
As três experiências da África Oriental foram rigorosamente conduzidas e desenhadas. Isto
garante a validade interna. Cada experiência fornece estimativas válidas da eficácia das
intervenções específicas dentro da população em estudo. As três experiências avaliam quatro
intervenções em três populações diferentes (Tabela 9). Uma vez que existem diferenças nas
experiências, tais como a fase da epidemia, perfis das DTS, diferenças nas intervenções, e
erro aleatório nos resultados das experiências, e possivelmente por outras razões (por
exemplo, diferenças no comportamento sexual, circuncisão, subtipos virais), os resultados
destas experiências não são directamente comparáveis.
Tanto a eficácia absoluta e relativa das diferentes intervenções podem variar em diferentes
populações. Se se utilizasse um modelo de computador suficientemente sofisticado seria
possível simular cada intervenção em cada população e desta maneira comparar a sua
eficácia (e custo-eficácia).
Tipos de intervenção que estão a ser analisadas nas experimentações da África Oriental
Experimentação de intervenção Tipo de intervenção
1 Mwanza Serviços de tratamento sindrómicos
2 Rakai Tratamento de DTS em massaI
3(a) Masaka ECIEC
3(b) Masaka ECIEC e serviços de tratamento sindrómicos
3.6 Simulação do modelo de DTSSIM e a sua aplicação nas
experimentações dos dados da África Oriental
DTSSIM é um modelo que foi elaborado na Universidade Erasmus, Rotterdam, com o apoio
da UE. É um modelo de simulação estocástica para o HIV e quatro DTSs, nomeadamente,
sífilis, cancroide, gonorreia e a infecção clamidia. A dinâmica de transmissão e a história
Tabela 9
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
23
natural de cada infecção pode ser simulada. Cada indivíduo numa população pode ser
localizado com respeito a parceiros sexuais e após adquirir a infecção (tabela 10). Os
resultados do modelo incluem a prevalência e incidência de HIV e DTS por algum período
em termos de idade e género. O modelo permite a introdução de diferentes intervenções
em pontos específicos de tempo. Os efeitos das diferentes intervenções podem ser formuladas.
Assunções de modelo selecionado sobre a transmissão natural e a história natural de infecções,
efeitos de co-factores e desempenho de tratamento
Parâmetro HIV Gonorroeia Clamidia Sífilis Cancroide
Transmissão M→F 0.003 0.22 0.20 0.30 0.15
probabilidade por F→M 0.0008 0.15 0.12 0.10 0.20
contacto
Aumento relativo Suscepti 10 10 100 100
em contacto e - bilidade 10 10 100 100
transmissão do HIV Infeccio
provavelmente por sidade
causa de DTS
Risco anual de M 5.4*10
-5
2.1*10
-3
2.4*10
-3
7.2*10
-4
4.8*10
-4
infecção por F 6.1*10
-5
1.2*10
-3
1.5*10
-3
4.1*10
-4
2.7*10
-4
contactos com as
populações fora do
estudo
Probabilidade M 1.0 0.50 0.30 0.95 0.95
que a infecção se F 1.0 0.20 0.15 0.50 0.70
torne sintomática
Duração média da M 400 9 12 26 16
fase de infecção se F 400 13 16 26 16
não for tratada
(semanas)
Duração média da M NA 2 3 2 2
fase de infecção se F NA 8 10 2 2
for tratada
Média de duração M
do estado latente F
(semanas) 520
520
Fracção dos M 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05
episódios F 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05
sintomáticos de
DTS curados por
serviços não
melhorados
Fracção dos M 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
episódios F 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
sintomáticos de
DTS curados por
serviços
melhorados
Tabela 10
ONUSIDA
24
Assunções de modelo selecionado sobre a transmissão natural e a história natural de
infecções, efeitos de co-factores e desempenho de tratamento (Cont.)
Parâmetro HIV Gonorroeia Clamidia Sífilis Cancroid
Fracção de M 0.28 0.28 0.28 0.28 0.28
parceiros fixos F 0.28 0.28 0.28 0.28 0.28
dos doentes de
DTS notificados
e curados*
Fracção de DTS M 0.95 0.95 0.95 0.95 0.95
curados por F 0.95 0.95 0.95 0.95 0.95
tratamento em massa
M = masculino; F = feminino; NA = não aplicável sob as condições prevalecentes nas
zonas rurais de Mwanza
*Assume-se que seja zero, a não ser que os serviços tenham melhorado
O Departamento para o Desenvolvimento Internacional do Reino Unido está actualmente
a financiar um projecto utilizando o DTSSIM para comparar a eficácia das intervenções
estudadas em intervenções de três países da África Oriental. Este empreendimento será um
esforço colaborativo dos cientistas da Universidade de Erasmus em Rotterdam, Escola de
Higiene e Medicina Tropical de Londres, assim como as equipas de pesquisa das três
experimentações.
Esboço de Estudo
A DTSSIM será acomodada para estudar cada grupo de população, utilizando os dados
empíricos disponíveis para guiar na escolha do parâmetro. Usar três locais diferentes de
dados imporá fortes constrangimentos na variabilidade da escolha do parâmetro. O modelo
será então ajustado para assegurar uma boa análise da prevalência de HIV e DTS. O modelo
será utilizado para predizer o impacto das intervenções e para ajustar e vaticinar com vista
a comparar os dados do impacto empírico de cada local. O modelo final será utilizado para
analisar os custos de todas as intervenções nas três populações. A DTSSIM também pode
ser utilizada para identificar estratégias de intervenção excelentes para outros ambientes.
Resultados preliminares dos modelos
1. A simulSIDA acomodada aos dados de Masaka
A proporção projectada das infecções de HIV atribuíveis à DTS em diferentes fases da
epidemia utilizando os dados das zonas rurais de Uganda aparecem na tabela 11. Os
resultados apoiam a hipótese de que a proporção das infecções de HIV atribuíveis ao efeito
co-factor de DTS pode reduzir conforme a epidemia for avançando.
Tabela 10
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
25
Resultados de simulação da percentagem (95% CI*) das infecções de HIV dos adultos atribuíveis
a DTS durante 1980, 1990 e 2000 para cenários de co-factores baixos e altos de DTS
Cenário DTS ulcerativas DTS não ulcerativas Ambas as DTS
Co-factor baixo % CI % CI % CI
1980 68 (52-83) 17 (1-99) 86 (78-92)
1990 22 (16-31) 10 (4-20) 29 (23-36)
2000 16 (13-20) 3 (1-12) 17 (12-23)
Co-factor alto
1980 95 (92-98) 4 (0-100) 100 (98-100)
1990 72 (66-75) 15 (4-50) 81 (77-85)
2000 51 (47-55) 4 (0-57) 58 (55-62)
*CI = Intervalo de Confiança
2. A DTSSIM acomodada nos dados de Mwanza
A DTSSIM foi acomodada para dados de Mwanza. Foram feitas simulações para comparar
o impacto previsível da gestão sindromática e do tratamento em massa feita uma única vez.
Os resultados indicam que o tratamento em massa uma só vez simulada na população de
Mwanza levaria a uma redução rápida e substancial, mas temporária da prevalência de
incidência de DTS e HIV. Os serviços de tratamento sindrómico levariam a um lento mas
estável declínio da incidência do HIV, atingindo uma redução de mais de 60% dentro de 10
anos, comparando com os níveis esperados sem intervenção. A combinação de um tratamento
em massa com a gestão sindromática dos casos resultaria numa redução rápida e sustentável
da incidência de HIV, atingindo uma redução cumulativa de mais de 60% dentro de um
ano neste modelo de simulação (tabela 12).
Percentagem cumulativa de infecções de HIV desviadas por três estratégias de intervenções
(utilizando o modelo de projecções de DTSSIM acomodado nos dados de Mwanza)
Periodo de tempo Tratamento Tratamento em massa Tratamento em
sindromático massa massa+sindromático
1 Ano 20% 45% 58%
2 Anos 32% 39% 60%
5 Anos 51% 31% 66%
10 Anos 64% 27% 72%
Resumo de discussão
1. Os modelos podem ser utilizados para explorar a eficácia das diferentes intervenções.
É necessário mais pesquisa utilizando os modelos existentes. Contudo, os modelos
disponíveis não estão ainda bem ‘ajustados’e precisam de ser melhorados.
2. A exactidão das previsões depende da quantidade de dados empíricos colocados no modelo.
3. Os dados preliminares indicam que o tratamento em massa pode ser efectivo em algumas
populações sob certas condições.
4. A combinação de um único tratamento em massa com serviços de DTS contínuos e
sindrómicos pode ser efectivo. Esta estratégia podia ser avaliada através de uma
experiência aleatória controlada, nos quais serviços sindrómicos melhorados são
concedidos como um ‘padrão ouro’ no ramo da comparação.
Tabela 11
Tabela 12
ONUSIDA
26
3.7 Populações vulneráveis específicas
3.7.1 Projecto para trabalhadoras de sexo: Sonagachi, Índia
Antecedentes
Este projecto de intervenção para trabalhadoras de sexo, baseada na clínica de Sonagachi
(Sonagachi, Índia), começou em 1992 e centrou-se na mudança de comportamento para
influenciar a transmissão do HIV entre as trabalhadoras de sexo. O controlo de DTS foi
incluído no projecto porque do ponto de vista da comunidade, pensava-se que um
componente de serviços de DTS era essencial para os esforços de prevenção do HIV.
A intervenção tinha três grandes componentes:
- gestão de DTS;
- IEC;
- provisão de preservativos
Razões para a intervenção
Acessibilidade e aceitabilidade dos serviços são um problema para trabalhadoras de sexo.
Uma das maiores questões é que as trabalhadoras de sexo não têm controlo sobre os seus
corpos e decisões. É a estrutura interna do negócio de sexo que tem uma forte influência
sobre todos os aspectos da provisão do serviço. Contudo, assume-se que as trabalhadoras
de sexo utilizam uma alta qualidade de serviços de saúde. A clínica neste projecto
desempenhou um papel importante na influência da qualidade de cuidados, melhoria de
comportamento em termos de procura de cuidados de saúde e na capacitação de
trabalhadoras de sexo.
Resumo das actividades de intervenção
As actividades incluiram:
1. Advocacia ao nível da comunidade para identificar os serviços de DTS;
2. Extensão da promoção de preservativos, incluindo o envolvimento de trabalhadoras
de sexo;
3. IEC para melhorar o comportamento de procura de cuidados de saúde;
4. Melhorar a qualidade de serviços prestados na clínica, incluindo serviços de DTS,
testes para sífilis e como melhorar o acompanhamento de tratamento;
5. Advocacia entre as trabalhadoras de sexo para exigir melhores serviços como um
processo de capacitação;
6. Formar as trabalhadoras de sexo para terem algum controlo sobre os seus corpos.
Descobertas de linha de base
As seguintes foram as principais descobertas de linha de base na população de trabalhadoras
de sexo:
1. Elevado índice de analfabetismo (84%);
2. Exposição de alto risco entre trabalhadoras de sexo (média de 4 clientes por dia);
3. Trabalhadoras de sexo jovens (85% com idades entre 15 e 29 anos);
4. Alta prevalência de DTSs (sífilis, gonorreia, T. vaginalis e candidiasis – 81%);
5. Pouca utilização de preservativos (3%);
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
27
6. Bom conhecimento sobre HIV, DTS e comportamento de procura de cuidados de saúde;
7. Uma boa atitude e alto nível de cooperação;
8. Prevalência de HIV 1.12%.
Implementação de intervenção
A clínica inicialmente começou com diagnósticos patológicos para DTS. Visto que este
procedimento tornou-se logisticamente mais difícil e insustentável, a prática virou-se para a
gestão sindromática. Houve também a educação de saúde e a promoção de preservativos e
algumas trabalhadoras de sexo foram recrutadas como educadoras de pares em questões
de saúde.
Para a avaliação da intervenção foi utilizado um plano de duas fases, onde se levava uma
amostra aleatória das três populações. As amostras incluiram ambas as trabalhadoras de
sexo velhas e novas (as novas tendo trabalhado menos de três meses no campo). Cerca de
20% das pessoas que foram entrevistadas eram novos membros. O projecto não é baseado
numa amostra, mas em amostras repetidas ao acaso.
Resultados
Os resultados estão ilustrados na tabela 13.
Resultados de amostras ao acaso de DTS e HIV nas trabalhadoras de sexo na Clínica de
Sonagachi
1992 1993 1995 1998
linha de base
% com úlceras genitais 6.22 7.20 2.95 0.99
% VDRL +
(1:8 & acima) 25.4 26.2 14.3 11.92
% utilização de preservativo
Sempre 1.1 47. 2 50.1 50.4
Muitas vezes 1.6 22.1 31.6 40.1
Prevalência de HIV
em trabalhadoras de sexo 442 607 582 505
Número de HIV positivo 5 7 28 28
Seroprevalência 1.13% 1.15% 4.81% 5.53%
(95% CI) (0.15-2.11) (0.3-2.11) (3.07-6.55) (3.54-7.52)
Tabela 13
ONUSIDA
28
Resumo das discussões
Houve vários desafios na implementação do projecto:
Desafios técnicos
1. Não havia estratégia provada para o controlo de DTS nas trabalhadoras de sexo;
2. Houve um rápido movimento de trabalhadoras de sexo de um lado para o outro;
3. Não havia estratégia para lidar com os parceiros ocasionais das trabalhadoras de sexo
para o tratamento de DTS e aconselhamento;
4. Não havia testes nem sujeitos assintomáticos;
5. Em geral havia índice baixo no cumprimento do tratamento.
Constrangimentos sociais
As populações das trabalhadoras de sexo ainda eram estigmatizadas.
Recomendações para intervenções semelhantes
1. A estratégia deve ser baseada na participação da comunidade, sustentabilidade e
replicabilidade;
2. Questões de pesquisa devem ser integrados na prestação de serviços;
3. Deve-se ter atenção quando se apresenta dados longitudinais por causa dos
constrangimentos na participação favorecida dos que desistem. Indivíduos de alto risco
podem ter desistido. Devem ser utilizadas as aproximações analíticas para se ajustar
este facto.
3.7.2 Projecto de trabalhadoras de sexo e mineiros: Lesedi, África do Sul
O principal objectivo deste projecto era o de reduzir a prevalência de DTSs curáveis numa
comunidade mineira sul africana através de serviços de DTS, incluindo o tratamento
preventivo periódico para mulheres em alto risco, com vista a reduzir a transmissão do HIV
tanto nas mulheres como nos homens.
Componentes de intervenção
1. Clínicas móveis com um enfermeiro registado e um assistente;
2. Educadores de pares dos mesmos grupos utilizados para recrutar mulheres em alto risco;
3. Tratamento preventivo com azithromycin 1 grama oralmente em intervalos de 1 mês
para todas as mulheres em risco;
4. Educação de saúde, especialmente com respeito à DTS e HIV e a promoção de
preservativos;
5. Gestão sindrómica de DTS.
Avaliação do impacto da intervenção
1. Mudanças na prevalência de DTS entre os mineiros locais foram analisadas através de
comparação dos níveis de prevalência com amostras de dois grupos de mineiros feitos
com uma diferença de nove meses;
2. A análise rotineira dos dados da doença de nove estabelecimentos de saúde foi
monitorada para comparar os níveis de prevalência entre os mineiros na área de
intervenção para os que vivem muito longe;
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
29
3. A formulação por computadores (AVERT) foi utilizada para estimar o impacto da infecção
do HIV e os custos.
Resultados de linha de base
407 mulheres utilizaram os serviços durante os primeiros nove meses da intervenção;
No início, a prevalência de N. gonorreia e/ou C. trachomatis nas mulheres era de
24.9% e 9% tinham evidência clínica de úlceras dos genitais. Metade das mulheres
tinham uma das DTSs acima mencionadas ou uma serologia de sífilis activa.
Resultados de acompanhamento
Depois de nove meses de intervenção:
A prevalência de DTS reduziu significativamente entre as mulheres que utilizavam os
serviços, embora o nível de incidências continuasse alto;
Entre os mineiros que viviam nas pensões na zona, a prevalência de N. gonorreia e/ou
C. trachomatis baixou de 10.9% para 6.2% durante os 9 meses de acompanhamento
(p < 0.001). A prevalência de úlceras genitais através de exames clínicos reduziu de
5.8% para 1.3% durante o período de acompanhamento (p < 0.001F);
Os níveis de DTSs sintomáticas vistos nos estabelecimentos de saúde reduziram entre
os mineiros na zona de intervenção, comparados com os mineiros numa distância
afastada com menos exposição ao projecto;
Estima-se que 41 infecções de HIV foram evitadas entre as mulheres (40% de redução)
e 196 (48% de redução) entre os mineiros (modelo AVERT);
O custo actual da intervenção foi de 268 000 randes sul africanos (c. $45 000)
anualmente. Só os custos médicos para cuidar de 196 mineiros infectados pelo HIV
foram estimados em mais de 2.3 milhões de randes. Baseados nestes custos projectados
de poupança, a Companhia Mineira passou a responsabilizar-se pelos custos do projecto.
Planos futuros
A intervenção foi alargada em 1997 para cobrir uma população de mais de 100 000, incluindo
6000 mineiros a viverem em seis pensões. Está a planear-se uma avaliação interina e mais
expansão.
Efeito de tratamento de infecções de órgãos reprodutivos (RTIs) sobre o corrimento vaginal:
Joanesburgo, África do Sul.
População em estudo
Uma amostra consecutiva de 57 mulheres vivendo com HIV que se queixaram de corrimento
vaginal numa clínica de DTS em Joanesburgo. As mulheres foram examinadas por causa de
corrimentos vaginais do HIV após tratamento de infecções dos órgãos reprodutivos.
Intervenção
Todas as mulheres foram examinadas clinicamente e realizou-se uma investigação
laboratorial completa para DTS;
Estudos virólicos sobre HIV incluiram plasma viral (reacção de corrente reversa
transcriptase-polimerase), corrimento vaginal de HIV (RT-PCR), contagens de CD4;
Foi aplicada a gestão sindrómica de DTS;
Os medicamentos utilizados para tratar o corrimento vaginal foram:
ONUSIDA
30
- ciprofloxacin 500 mg uma dose;
- doxycycline 100 mg duas vezes por dia por 7 dias;
- metronidazole 400 mg duas vezes por dia por 7 dias;
- clotrimazole 200 comprimido vaginal, uma dose;
- valacyclovir 500 mg duas vezes por dia por 5 dias (se for clinicamente indicado).
Resultados
A tabela 14 representa os resultados do efeito da gestão sindrómica em infecções individuais
nas mulheres vivendo com HIV.
Efeito da gestão de infecções em 57 mulheres infectadas pelo HIV na África do Sul
Infecção Pré-tratamento Pós-tratamento
Número positivo (%) Número positivo (%)
Vaginosis bacterial 41 (72) 18 (32)
Candida 36 (64) 26 (45)
T. vaginalis
16 (29) 2 (4)
Gonorreia (GC) 8 (14) 2 (4)
C. trachomatis (CT)
10 (18) 3 (6)
GC/CT 15 (27) 5 (9)
Vírus herpes simplex 5* ( 9) 1 (2)
* 4 de 5 casos de HSV positivos dos cervicitis foram tratados com valacyclovir além da
gestão sindromática de outras DTSs.
Resumo das descobertas
1. Neste subgrupo, o corrimento vaginal estava relacionado com a carga viral do plasma.
A associação era independente contagens de CD4+ ;
2. Em doentes com carga viral do plasma < 10 000 copias/ml, significativamente menos
corrimento vaginal de HIV foi detectado do que os que tinham
> 10 000/ml (tabela 15);
3. Tratamento de infecções dos órgãos reprodutivos (RTIs) aos doentes com a carga viral
do plasma
> 10 000 cópias/ml resultaram numa redução de 39% em corrimento vaginal.
4. Nos doentes com herpes cervicitis, o tratamento com valacyclovir resultou na redução
do HIV em níveis indetectáveis (tabela 17).
Tabela 14
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
31
Associação do corrimento vaginal com a carga viral doHIV no plasma na visita inicial: África do Sul
Carga viral do Corrimento vaginal Número de doentes % Corrimento
plasma inicial médio derramando as derramando as > 400 HIV
Cópias do HIV/ml cópias viral Cópias/ml
(alcance)
n
<1000 26 138 (0-10237) 4 15%
> 10 000 31 1062* (0-67640) 18 58%**
Total 57 216 (0-67640) 22 39%
*Teste Mann-Whitney p = 0.001 **X
2
teste p = 0.00
Influência de tratamento de RTIs no corrimento vaginal de HIV: África do Sul
Carga de plasma Redução no corrimento Não redução no %reduzida
inicial Cópias/ml RNA corrimento vaginal corrimento vaginal
de HIV RNA de HIV RNA
n
<1000 4 (25%) 22 26 15%
> 10 000 12 (75%) 19 31 39%
Total 16 (100%) 41 57
X
2
teste p = 0.05
Efeito do tratamento de valacyclovir sobre o corrimento vaginal de HIV em herpes cervicitis:
África do Sul
Número de CD4+ HIV Médio Pré-tratamento Pós-tratamento
casos Plasma RNA vaginal RNAl vaginal RNA
Cópias/ml Cópias/m Cópias/ml
426 424 21 590 3277 ooooooooUD *
424 294 89 088 1062 UD
440 49 178 798 858 UD
329 12 407 089 4734 UD
455** 258 178 606 2859 1820
*UD = indetectável (<400 cópias/ml)
**Não tratados
Tabela 15
Tabela 16
Tabela 17
ONUSIDA
32
Resumo de discussão
1. Parece que o tratamento de RTIs na fase de alto plasma da carga de HIV (fase inicial da
epidemia) resulta numa maior redução do corrimento vaginal de HIV do que nas fases
posteriores (fase avançada).
2. Visto que as novas infecções de HIV estão a ocorrer em todas as fases da epidemia,
especialmente entre os jovens, o seu cenário é semelhante ao que aconteceu em
Mwanza e portanto o tratamento de RTIs continua um componente importante da
prevenção do HIV.
3. Como a epidemia do HIV atinge níveis avançados, a herpes constituirá uma proporção
significativa dos RTIs. As intervenções necessitarão de um tratamento específico de
anti-herpes para reduzir o corrimento do HIV.
4. O modelo AVERT precisa de ser modificado para incorporar a influência da dinâmica
da carga viral do plasma do RTI/HIV.
5. Não se sabe por quanto tempo dura o efeito dos antiviral herpes em termos de supressão
do corrimento viral, mas pode estar relacionado ao nível de imunosupressão.
3.7.3 A incidência de HIV e DTS numa amostra de trabalhadoras do sexo
no Quénia
Antecedentes
O programa de trabalhadoras sexuais de Pumwani começou em 1985 como um projecto
de pesquisa de DTS pré-SIDA. É um estabelecimento com a participação de grupos alvos na
governação. Em meados de 1985, uma percentagem de 60% de infecções do HIV, foi
reconhecida. Desde então o projecto evoluiu, tornando-se uma intervenção para fazer testes
de sustentabilidade e replicação da intervenção de trabalhadoras sexuais em Nairobi.
Actualmente há evidência de que a transmissão de DTS e HIV foram reduzidos.
Evolução da intervenção
- 1985: aconselhamento individual e promoção de preservativos (pouco efeito) e
gestão de DTS;
- 1986: educação de pares e distribuição de preservativos;
- 1991: introdução de grupos facilitadores envolvidos em encontros para solução de
problemas;
- 1991: diagnóstico de DTS mais agressivo e gestão.
Análise do impacto do programa
Comportamento sexual
As mulheres estão sob pesquisa quanto ao número de parceiros sexuais por dia e a
percentagem dos clientes que utilizam preservativos. O número médio de parceiros e a
percentagem média da utilização de preservativos aparece em cada calendário do ano para
o período 1985-1997 (figuras 2 e 3).
Incidência de DTSs
A percentagem média das visitas positivas para cada calendário foi comparada a partir de
1985 à 1997 para gonorreia e de 1991 a 1997 para clamídia. A incidência de HIV-1 durante
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
33
os primeiros 13 meses de acompanhamento da amostra foi comparada por cada calendário
do ano para o período 1985-1997 (figuras 4-6).
Resultados
1. Utilização de preservativos
A proporção das trabalhadoras de sexo que utilizam o preservativo aumentou e
continuou num alto nível de mais de 80% por 5 anos. Durante o período de
observação, notou-se uma redução na utilização por causa de desinformação pública
sobre as curas do SIDA. (figura 2)
Impacto da intervenção na utilização de preservativos
Figura 2
2. Parceiros sexuais
Virtualmente, não houve mudanças no número de parceiros por dia durante os 12
anos (figura 3).
Média de parceiros sexuais por dia por ano do calendário
Figura 3
'85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 ... ano
% de trabalhadoras de sexo afirmando
utilizar preservativos consistentemente
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
'85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97
... ano
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Média de Parceiros Sexuais
ONUSIDA
34
3. DTSs
A prevalência de gonorreia era de 50% em 1985 e 10% em 1997 (figura 4).
Impacto de intervenção sobre a prevalência gonococal por visita
Figura 4
A prevalência de C. Trachomatis era de 14% em 1991 e 1% em 1997 (Figura 5).
O impacto da prevalência da visita da infecção Clamidia trachomatis
Figura 5
'85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97
... ano
Prevalência da Infecção Gonococal
60
50
40
30
20
10
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
... ano
Prevalência da Infecção Gonococal
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
35
4. Infecção de HIV
A sero-incidência do HIV-1 durante os primeiros 13 meses de acompanhamento
da amostra foi comparada para cada calendário dos anos 1996-1997. A incidência
anual do HIV era de 45% de 1986 à 1997 (figura 6).
Impacto sobre a incidência do HIV-1 nos trabalhadores de sexo da amostra de Pumwami
Figura 6
Réplica do programa
A réplica deste modelo de intervenção começou em 1991;
A intervenção modificada consistiu na intervenção sobre as trabalhadoras de sexo
baseadas na comunidade, assim como a gestão fortalecida de DTS nas clínicas públicas;
O programa agora cobre 20 centros de saúde que servem uma população com 1.5
milhões de pessoas;
A formação para a réplica nacional está em progresso;
Não há serviços separados para as trabalhadoras de sexo e não há diferentes algorítmos.
Outras descobertas
Mudança de prevalência de HIV-1 num ANC de mulheres, com 9% em 1992, 17% em
1994, 10% em 1996;
Cancroide desapareceu em Nairobi;
Na população geral, as mulheres estão a notificar que têm poucos parceiros, mas não
houve um aumento na utilização de preservativos.
Constrangimentos
O programa de DTS está a ser implementado num sistema de saúde irregular;
Os trabalhadores da saúde não são bem pagos;
O fornecimento irregular de medicamentos é um problema crónico, com os doadores
a providenciá-los até aqui. Isso não é sustentável;
Supervisão inadequada. Os trabalhadores da saúde precisam de instrumentos para
supervisar com eficácia.
1986-'87 1987-'88 1989'90 1991'92 1993'94 1996'97
... ano
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
% de incidência de HIV-1
ONUSIDA
36
4. Assuntos programáticos e de Políticas
4.1 Controlo das DTS para a prevenção do HIV entre
adolescentes
Ao examinar as estratégias para o controlo das DTS entre adolescentes, duas perguntas
formam a base para a sua selecção:
1. Irão os programas da prevenção e tratamento das DTS nas zonas onde a prevalência
do HIV é alta reduzir o risco da transmissão do HIV nos adolescentes?
2. Que prioridade deve ser dada aos programas da prevenção e tratamento das DTS para
adolescentes?
DTS e HIV entre adolescentes
As DTS e o HIV constituem um grande risco de saúde para todos os adolescentes sexualmente
activos. Em países desenvolvidos assim como em desenvolvimento, as tendências crescentes
na incidência e prevalência das DTS/HIV entre adolescentes apresentam um grande desafio
para a sua saúde e bem-estar destes adolescentes. Estudos nos Países Ocidentais, por exemplo,
demonstraram que mulheres abaixo dos 20 anos de idade são as pessoas que mais
provavelmente podem ser infectadas com a candídiase tracomatis. Nos Estados Unidos, a
incidência de gonorreia reduziu consideravelmente, mas é agora mais alta entre adolescentes
de 10-14 anos, após o ajustamento da actividade sexual.
Os dados da prevalência do HIV, tendo em conta a idade e o sexo, podem ser obtidos da
vigilância sero-sentinela e vários estudos comunitários. Mundialmente, a infecção não está
distribuida igualmente e presentemente a África Subsahariana está desproporcionadamente
afectada. Dentro desta mesma região, existe muita variação de acordo com a fase da
epidemia. Em alguns países, a epidemia do HIV parece estar a estabilizar-se, e na medida
que a doença torna-se endémica, o pico da incidência parece estar a virar para a classe das
pessoas mais jovens. Esta situação é representada dramaticamente na figura 7 e 8. As razões
para este foco de infecção nas pessoas jovens são complexas, mas incluem factores
biológicos, formas e redes de comportamento sexual, a dinâmica da transmissão
epidemológica, e um comportamento ligado à procura de tratamento.
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
37
Os adolescentes correm um perigo especial de exposicão às DTS/HIV:
As relações sexuais dos adolescentes, muitas vezes, não são planeadas, são esporádicas
e muitas vezes o resultado de pressão ou força.
A experiência dos adolescentes é muitas vezes uma parte normal do desenvolvimento
de adolescentes. Ela ajuda a alargar o seu horizonte e aprender acerca do papel do
adulto e as responsabilidades que irão provavelmente tomar e expõe-os também à riscos
de saúde.
As relações sexuais dos adolescentes ocorrem tipicamente antes que tenham:
- experiência e habilidades na auto-protecção;
- informação adequada sobre as DTS e como evitar contrair tais infecções;
- acesso adequado à serviços e abastecimentos tais como preservativos.
Meninas adolescentes são especialmente vulneráveis:
O seu inadequado mecanismo de defesa mucosa e o revestimento imaturo do cerviz
fornece uma pobre barreira contra a infecção;
As meninas jovens são mais vulneráveis que homens jovens e adultos por razões sociais
e económicas.
A apresentação do diagrama mostra que as raparigas mais novas parecem serem infectadas
por homens muito mais velhos. A medida que as raparigas novas vão crescendo, a sua rede
sexual tende a ser mais para com as pessoas da mesma idade e assim invertem a direcção
da infecção. O efeito da mortalidade reduz a prevalência do HIV nas mulheres mais velhas
no fim da escala.
O modelo mostra a principal direcção da infecção do HIV entre os parceiros de diferentes
idades: Uganda
Figura 7
Sero-prevalência do HIV 4.5% 21.3% 13%
Mulheres 13-19 anos 20-24 anos 25-34 anos
Homens 13-19 anos 20-24 anos 25-34 anos
HIV 0.2% 11.8% 13.5%
Sero-prevalência do HIV
ONUSIDA
38
Modelo mostrando a principal direcção da infecção do HIV entre os parceiros de diferentes
idades: Etiópia
Figura 8
Muito poucos dados sobre as idades e actividades sexuais específicas estão disponíveis
para outras DTSs. Um resumo da prevalência de dados para clamidia e gonorreia nas jovens
adolescentes sexualmente activas aparece na figura 9. O que é surpreendente é o número
limitado de estudos identificados que falam de clamidia e gonorreia como infecções
separadas no grupo de idade de pessoas com menos de 20 anos.
Prevalência de clamidia e gonorreia em mulheres sexualmente activas < 20 anos
Figura 9
Chave:
(a) Nigeria. Brabin et al., 1995
(b) Uganda. Quinn ae al., 1997
(c) ONUSIDA/OMS documento imprimido
(d) Senegal. Estimado de Van Dyck et al., 1992
(e) Nicaragua. Hermann et al., 1996
(f) Tailândia, Kilmarx et al., 1998
(g) Senegal, Estimado de Van Dyck et al., 1992
(h) Quénia. Costello Daly et al., 1994
Homens 15-19 anos 20-24 anos 25-19 anos 30-34 anos
Sero-prevalência do HIV 1.8% 4.5% 16.3% 11.1%
Sero-prevalência do HIV 3.5% 9.1% 11.8% 7.5%
Mulheres 15-19 anos 20-24 anos 25-29 anos 30-34 an
o
50%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
% de incidência de HIV-1
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(a)
(c)
(f)
(h)
Gonorreia
Clamidia
Escala de risco
Escala de risco
FP/ANC
FP/ANC clínicas
Trabalhadoras
de sexo
Pesquisas
das aldeias
Pesquisas
das aldeias
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
39
A prevalência de dados na figura 9 indica o que provavelmente será um modelo de clamidia
e infecção gonococal nos adolescentes em muitos países. A prevalência é mais alta em
subpopulações que estão em relações sexuais regulares, por exemplo, as mulheres grávidas
ou as pessoas que não utilizam contraceptivos como barreiras ou em trabalhadoras sexuais,
assim como a população geral de adolescentes.
Prevalência de ITSs nas mulheres rurais da Nigéria por idade
Figura 10
Um estudo baseado na população rural na Nigéria continua a ser um dos únicos estudos da
África Subsariana que contém um relatório sobre as DTS segundo as idades. As infecções
mais comuns que foram encontradas são a clamidia e a tricomoniases. A clamidia foi muitas
vezes detectada nos adolescentes sexualmente activos com idades de 17-19 anos, e em
linha com muitos estudos dos países desenvolvidos, a prevalência reduziu com o aumento
da idade. A clamidia pode, sem dúvida, ser caracterizada como uma infecção dos
adolescentes. A prevalência de tricomoniases nas adolescentes sexualmente activas era
comparável à prevalência nas mulheres mais velhas. A sua aparição nas adolescentes que
recentemente tornaram-se sexualmente activas sugere que esta infecção pode ser um bom
indicador do recente começo da actividade sexual (tabela 10).
Prevenir a infecção do HIV nos adolescentes
As estratégias para prevenir a infecção do HIV nos adolescentes deve ser direccionada à:
Reforçar o diagnóstico e a gestão das DTS entre homens e mulheres nos grupos da
idade mais velha e entre adolescentes;
Melhorar a qualidade e expandir a cobertura de acções destinadas a prevenir a
transmissão do DTS/HIV nos adolescentes (de adultos para adolescentes e entre
adolescentes).
O que deve ser feito
Acções devem ser empreendidas em várias zonas para melhorar a eficácia das actividades
de prevenção do DTS/HIV junto aos jovens:
São necessários mais e melhores programas sustentáveis de comunicação.
Os programas de comunicação devem estar ligados ao fornecimento de preservativos.
Os programas de prevenção do DTS/HIV devem ter um objectivo comum e, onde
0
15
10
5
0
< 17 17-19 20-29 >30
... anos
Clamidia
Tricomosiases ....................
....................
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nc
i
a
ONUSIDA
40
apropriado, devem incluir outros programas relevantes de prevenção (por exemplo
aqueles envolvidos nos programas de prevenção da gravidez nos adolescentes).
Os programas da prevenção do DTS/HIV devem lidar com os factores sociais, culturais
e económicos que aumentam a transmissão das DTS.
Os centros de saúde devem tornar-se mais amistosos para com os jovens.
Os funcionários de saúde precisam de direcção e apoio para resolver as necessidades
dos seus doentes mais jovens com maior eficácia e maior sensibilidade.
Desafios para diagnóstico das DTS nos adolescentes
As DTS podem ser assintomáticas nas mulheres.
Os adolescentes podem não estar a par das diferenças entre condições normais e anormais
(tais como a secreção genital) e assim não procuram aconselhamento e cuidados.
Os adolescentes muitas vezes não têm informação sobre os serviços existentes (por
exemplo como ter acesso, a que horas operam os serviços, quanto custam e se guardam
ou não sigilo).
Mesmo se os adolescentes conhecem os serviços, eles são muitas vezes relutantes em
procurar diagnóstico e tratamento. Isto é devido a embaraços e o possível estigma
associado à doença; têm medo de serem vistos a utilizar serviços das DTS. Eles também
têm medo de reacções negativas dos funcionários de saúde e falta de sigilo.
Como os adolescentes muitas vezes demoram a procurar serviços e os sintomas de
algumas DTS desaparecem com o tempo, eles acabam acreditando que a doença
desapareceu por completo.
As DTS sem sintomas e com pequenos sintomas podem não ser descobertas se os
funcionários de saúde não tiverem a perícia adequada para desenvolver exames clínicos
ou para obter as informações necessárias dos adolescentes, que muitas vezes não se
apercebem dos problemas que os seus corpos enfrentam.
Os constrangimentos no tratamento eficaz de DTSs nos adolescentes:
Muitas vezes há relutância por parte dos adolescentes em utilizar serviços (como os
mencionados acima).
Os adolescentes têm a tendência de não utilizarem os serviços ou medicamentos
por causa de informação inadequada, acesso ou dinheiro.
Os adolescentes muitas vezes têm dificuldades em acabar com o tratamento talvez
porque é de longa duração (como no caso de clamidia) ou doloroso (como no caso
de verrugas venéreas) e algumas vezes há necessidade de esconder o medicamento
para que a DTS não seja revelada aos outros.
Diferentes necessidades
É essencial lembrar-se que os jovens são um grupo muito heterogéneo com diferentes
necessidades para a informação sobre a saúde e serviços, dependendo da sua fase de
desenvolvimento e as suas circunstâncias. Cada um dos seguintes grupos de jovens tem
necessidades diferentes:
- jovens que não são sexualmente activos;
- jovens que somente ocasionalmente são sexualmente activos;
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
41
- jovens que são sexualmente activos de uma maneira regular;
- jovens que têm problemas que resultam de actividade sexual (tais como DTS ou
gravidez indesejada);
- jovens que foram sexualmente abusados;
O desafio é estabelecer um serviço que responda a estas diferentes necessidades.
Diferentes estratégias
Não há “nenhuma melhor” abordagem para atingir os jovens com a informação sobre os
serviços de saúde que eles necessitam. Uma abordagem, tal como um centro de jovens ‘do
tipo aparece’, que sirva um propósito útil num ambiente talvez não seja bem sucedida
noutro ambiente por uma variedade de razões. Mesmo dentro do mesmo ambiente, duas
ou mais abordagens podem ser necessárias para atingir os diferentes segmentos do grupo
da população (por exemplo, adolescentes mais novos e mais velhos, rapazes e raparigas) e
subgrupos dentro da população (tais como jovens da rua).
4.2 Sumário de estratégias actuais para o controlo de DTS
A estratégia actual para a prevenção da transmissão sexual do HIV tem dois componentes:
1. Promoção de adopção de práticas sexuais sem risco;
2. Redução de incidência de DTSs curáveis.
Cinco elementos foram identificados para implementar a prevenção de DTS e cuidados.
Estes são:
- avaliação;
- advocacia;
- fortalecer as actividades de DTS;
- integração de prevenção de DTS e cuidados;
- Avaliação de intervenções.
Avaliação
A avaliação da situação epidemiológica e incorporação de elementos básicos para a
prevenção e cuidados podem levar a uma análise de lacunas existentes que por seu turno
forma a base para o planeamento e implementação de programas de prevenção de DTS/
HIV. A avaliação responderá as seguintes perguntas:
1. Que populações estão afectadas?
2. Quais são os principais sindromas?
3. Onde é que os cuidados estão a ser providenciados?
4. Quais são as actuais actividades de prevenção e cuidados?
Quando uma avaliação está completa, começa a organização de respostas, tomando em
consideração a implementação horizontal e o envolvimento de parceiros múltiplos.
Advocacia
A advocacia para a inclusão de DTS na agenda dos cuidados de saúde deve involver alvos
como os políticos, legisladores, doadores e as comunidades.
ONUSIDA
42
Fortalecer as actividades de DTS
As seguintes são as áreas para fortalecer as actividades de DTS: gestão de programas, normas
técnicas, acesso à medicamentos para DTS, laboratórios, disponibilidade de preservativos,
formação, plano e vigilância.
Integração da prevenção de DTS e cuidados
A prevenção básica inclui os seguintes componentes: promoção de DTS/HIV/SIDA integrada,
promoção de comportamento de procura de cuidados sanitários, cuidados pré-natal e a
provisão de preservativos Cuidados (para DTSs) englobam a adaptação de gráficos de
operação para gestão, gestão sindrómica de doentes sintomáticos, cuidados nos sectores
público, privado e informal, tendo como alvos as populações vulneráveis, testes para os
doentes assintomáticos e a provisão de serviços para parceiros sexuais.
Avaliação das intervenções
A avaliação envolve a elaboração de indicadores, monitoria e avaliação das intervenções.
Necessidades programáticas para implementação
Decisões sobre políticas: refere-se à políticas implementadas principalmente ao nível
nacional. Em muitos ambientes não há políticas e onde existem, muitas vezes não são
aderidas.
Normas: para guiar as práticas, as normas devem ser tecnicamente sãs e devem ser
revistas frequentemente e revisões devem ser feitas quando for necessário;
Recursos: A maior parte dos programas bem sucedidos nos países industrializados
funcionam com recursos massivos;
Formação: Os provedores de cuidados sanitários devem receber formação básica e
participar em cursos de reciclagem;
Supervisão: Os provedores de serviços sanitários devem ser supervisionados,
especialmente em estabelecimentos onde não atendem a muitos doentes;
Fornecimento de medicamentos consistentes: muitas vezes esta questão é descurada;
os medicamentos devem estar disponíveis a todo o momento;
Aconselhamento/educação baseada nos estabelecimentos: este é um componente
essencial e deve incluir a notificação de parceiros, cumprir com o tratamento, utilização
de preservativos e a redução de riscos.
Implementação de estratégias: muitas vezes tem-se dado atenção insuficiente às
actividades de apoio que poderiam assegurar um êxito na implementação de estratégias.
4.3 Abordagens de saúde pública para a prevenção de DTS e
cuidados: Desafios, questões e oportunidades
Dinâmica de transmissão de DTS
A figura 11 demonstra a dinâmica da transmissão de DTSs na população em geral. Mostra
os que provavelmente podem transmitir a infecção mais frequentemente no centro (núcleo
de transmissores) e uma ligação entre os núcleos transmissores e a população em geral.
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
43
Dinâmica de transmissão de DTS ao nível da população
Figura 11
Questões na gestão de casos
As questões na gestão de casos incluem:
- um grande número de infecções assintomáticas, especialmente nas mulheres;
- estigmatização e tabús;
- comportamento inadequado de procura de cuidados sanitários;
- falta de diagnósticos simples, rápidos e baratos para testes de DTS;
- potencial para culpar e violência;
- falta de medicamentos eficazes;
- aconselhamento e comunicação;
Elementos para o controlo de DTS
Para um controlo bem sucedido e sustentável de DTS, deve-se considerar as seguintes áreas:
1. Prevenção primária
Deve incluir:
- redução no número de parceiros;
- relações sexuais sem riscos (incluindo a utilização de barreiras).
Na prevenção primária, há necessidade de centrar-se nos jovens, adolescentes e
mulheres. A criação da sensibilização da comunidade e a desestigmatização são os
ingredientes-chave na prevenção primária. É também necessário centrar-se na mudança
de comportamento nos transmissores de alta frequência (núcleo de transmissores), assim
como em relações sexuais sem risco e os serviços para as populações de ligação são
também importantes.
ONUSIDA
44
2. Gestão de casos
O diagnóstico e tratamento de infecções sintomáticas e assintomáticas é a chave para
a gestão de casos. Isso deve incluir as pessoas que provavelmente perpetuarão a
continuação da transmissão (núcleo de transmissores e ligações de populações) e as
pessoas com o mais alto peso de complicações (mulheres, a maior parte das quais
assintomáticas), assim como serviços adequados para a população geral.
3. Informação, educação e comunicação
IEC deve ser aumentada. Cumprimento do tratamento, assim como notificação do
parceiro, aconselhamento de DTS e redução de riscos devem ser incluidos.
Opções de gestão de casos
Infecções sintomáticas
Para gerir as infecções sintomáticas, a abordagem sindrómica e diagnóstico etiológico e o
tratamento deve ser considerados.
Infecções assintomáticas
Tornou-se evidente nos anos recentes que as infecções assintomáticas são mais prevalecentes
do que se pensava. Estratégias para lidar com DTSs assintomáticas incluem algumas formas
de testes ou procura de casos e o aumento de serviços de gestão de parceiros. Descobertas
das pesquisas actuais sugerem que o tratamento em massa na população geral tem um
acesso limitado e não é a opção recomendada. Contudo, o tratamento selectivo em massa
1
em grupos específicos de populações (tratamento preventivo periódico), juntamente com
os serviços de qualidade de DTS para o público em geral deve ser uma opção. É necessária
mais pesquisa nesta área.
Opções de saúde pública
As opções de saúde pública devem considerar ambos os núcleos transmissores de homens
e mulheres na população geral.
1. Núcleos transmissores (trabalhadoras de sexo e os seus clientes, etc.)
- mudança de comportamento, desenvolvimento da comunidade;
- tratamento preventivo periódico(em massa);
- testes (geralmente não é praticável);
- gestão de casos de abordagem sindromática (em combinação com a avaliação de
risco);
- necessidades da prestação dos serviços (clínicas especiais, horários, etc).
2. Núcleos transmissores (a população de ligação – clientes de trabalhadoras de sexo,
motoristas de longa distância, etc.)
- mudança de comportamento, incluindo comportamento de procura de cuidados
de saúde;
- Abordagem sindromática na gestão de casos;
1
O tratatamento selectivo em massa é a aplicação do tratamento epidemiologico, sem um exame ou
entrevista, em relação as sub-populações de maior risco tais com o as trabalhadoras de sexo, trabalhador
migrantes, ou os militares. O objectivo é a cobertura de todos os individuos susceptiveis na sub-população.
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
45
- provisão de serviços integrados (sectores público e privado);
- opções de provisão de serviços alternativos (farmácias, lojas de medicamentos, etc).
3. Mulheres (população geral);
- encorajar a sensibilização sobre os riscos e promover o comportamento de procura
de cuidados sanitários;
- abordagem sindrómica para vaginitis sintomáticos, doença de úlcera genital e
doença inflamatória pélvica (PID);
- prestação de serviços integrados (saúde da mãe e criança/planeamento familiar
(FP), PHC);
- avaliação de risco/auto avaliação;
- testes selectivos de laboratório
- tratamento preventivo;
Decisões de políticas
É importante decidir sobre a política adequada e planear de uma maneira apropriada. As
decisões sobre políticas devem ser baseadas na prevalência e incidência de DTS, a dinâmica
de transmissão e a disponibilidade de recursos (financeiro, humano, infraestrutura).
4.4 Infecções dos orgãos reprodutivos (RTIs) nas mulheres
As RTIs englobam três grupos principais, particularmente nas mulheres, e às vezes nos
homens. Estes são:
Infecções endógenas
do órgão genital feminino, tal como candidiasis e vaginosis
bacterial;
DTSs
tanto nos homens como nas mulheres;
Infecções latrogéneas
que podem ser adquiridas através de procedimentos médicos
sem esterilização ou higiene pessoal e práticas culturais.
O reconhecimento dos sintomas, a procura de tratamento, referência de parceiros e
diagnóstico (análise de risco) são necessários para melhorar a proporção de cura nas mulheres
com RTI (Fig. 12)
Modelo operacional para RTIs nas mulheres
Figura 12
Mulheres sexualmente activas
Com RTI
Sintomáticas
Reconhecem sintomas
Procuram tratamento
Na clínica
Tratadas
ONUSIDA
46
5. Recomendações
5.1 Introdução
A detecção e tratamento de DTS devem ser componentes essenciais dos programas de
prevenção do HIV. Para se ter máximo impacto na incidência do HIV, é necessário a
combinação da prevenção primária e a gestão eficaz de DTSs. É também necessário:
1. Melhorar o acesso à qualidade dos serviços de DTS;
2. Promover um comportamento de procura de cuidados sanitários atempado e eficaz;
3. Estabelecer sistemas de vigilância para monitorar as tendências de DTS e HIV, assim
como a sua interacção, incluindo a implementação de:
- sistemas de vigilância integrado/vertical
- estudos de prevalência;
- relatórios sobre a incidência;
- monitoria da etiologia;
- monitoria da resistência;
Para melhorar os serviços de DTS, qualquer programa de provisão de serviços deve ter em
consideração os provedores dos sectores público e privado e procurar envolver ambos os
sectores o máximo possível. Deve-se dar especial atenção na formação básica, cursos de
reciclagem e a supervisão dos serviços dos provedores, para assegurar a provisão eficaz e
sem interrupção de medicamentos e para lidar com as atitudes dos trabalhadores de
instituições sanitárias para com os portadores de DTS.
5.2 Decisões baseadas na evidência para programas
Para facilitar e uniformizar a tomada de decisões baseadas na evidência a partir da pesquisa
de campo, sugere-se que seja utilizado um sistema de quantidade proporcional. Tal sistema
(baseado nas directrizes para a prevenção de doenças infecciosas do sistema prescrito nos
Serviços Preventivos da Força de Trabalho dos Estados Unidos) categoriza e pesa a qualidade
de evidência apoiando a recomendação na escala de I-III e define o peso de cada
recomendação de A-E conforme descrito abaixo.
Sistema de proporção para a qualidade de evidência apoiando a recomendação para
implementação
(baseado nas directrizes para a prevenção de doenças infecciosas do sistema prescrito nos
Serviços Preventivos da Força de Trabalho dos Estados Unidos (USPHS/IDSA))
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
47
A qualidade da evidência apoiando a recomendação:
Categoria Definição
I Evidência de pelo menos uma experiência aleatória adequada.
II Evidência de pelo menos uma experiência clínica bem planeada sem ser ao
acaso, de uma amostra ou de estudos de controlo de casos (preferivelmente
de mais de um centro), dos estudos de séries múltiplas ou dos resultados
dramáticos de experimentações não controladas.
III Evidência a partir de opiniões de autoridades respeitáveis, baseadas na
experiência clínica, resultados descritivos ou relatórios de comités de peritos.
O peso de cada recomendação:
Categoria Definição
A Ambas evidências fortes para eficácia e substanciais benefícios clínicos
apoiando a recomendação para a utilização; deve sempre ser providenciada.
B Evidência moderada para a eficácia – ou evidência forte para a eficácia,
mas limitada ao benefício clínico – apoia a recomendação para a sua
utilização; deve ser providenciada em geral.
C A evidência para eficácia é insuficiente para apoiar uma recomendação a
favor ou contra o uso, caso contrário a evidência para eficácia pode não
superar as consequências adversas tais como custo do método; opcional;
D Evidência moderada pela falta de eficácia ou pelos resultados adversos
apoia uma recomendação contra o uso; geralmente não deve ser oferecido;
E Boa evidência pela falta de eficácia ou por resultados adversos apoia uma
recomendação contra o uso; nunca deve ser oferecida.
Assim, por exemplo, os resultados de um trabalho com a «categoria IA» devem ser
considerados como uma evidência de alta qualidade científica. Eles seriam fortemente
recomendados para implementação em qualquer programa e devem ser sempre oferecidos.
5.3 Recomendações e as suas avaliações para os programas
• O controle das DTSs, incluindo a prevenção das DTSs e a gestão efectiva dos casos,
constitui uma componente essencial da prevenção do HIV e programas de controle.
Qualidade/força: I/A
A evidência que sustenta esta recomendação inclui os resultados de uma comunidade
escolhida ao acaso (Mwanza) que concluiu que em comunidades que recebem uma gestão
sindromica fortalecida de casos sintomáticos de DTSs, a incidência de HIV declina em
cerca de 38% comparado com comunidades que recebem gestão de DTS usual. Para essa
experiência, os elementos chave do controle incluíram gestão de casos sindrómicos baseados
na avaliação etiológica de prevalência de DTSs, formação de pessoas para tomarem cuidados
no uso apropriado de algorítmos sindromáticos; supervisão contínua; um fornecimento
ONUSIDA
48
efectivo de medicamentos; e uma educação alargada da comunidade acerca do
reconhecimento dos sintomas e disponibilidade de cuidados de saúde.
Os resultados de vários estudos de amostras denotam associações entre a aquisição do HIV
e anterior infecção por uma infecção específica de DTS, em particular infecções ulcerativas,
mas também não-ulcerativas, proporcionam evidências adicionais que apoiam o controle
das DTSs para a prevenção do HIV. Para além disso, vários estudos biológicos sobre
indivíduos infectados pelo HIV relataram aumento de corrimentos genitais na presença de
DTSs ulcerativas e não-ulcerativas.
Com base nestas evidências, a gestão dos casos de DTS deveria incluir, no mínimo, a gestão
sindrómica de doenças de ulcera genital tanto nos homens como nas mulheres, descargas na
uretra nos homens e vaginitis em caso de corrimento vaginal nas mulheres. As abordagens
para os casos de gestão sindromática devem tomar em conta as etiologias locais destes
sindromas e a natureza dinâmica da prevalência de DTSs nas comunidades. De preferência,
isto incluiria avaliação rotineira periódica das etiologias de DTSs prevalecentes através do
uso de testes diagnósticos. Decisões de incluir tratamento de cervicitis na gestão de corrimentos
vaginais poderiam ser baseadas na prevalência local de infecções de
N. Gonorreia
e
C.
Trachomatis
. Os estudos avaliando a eficácia dos algorítmos sindrómicos nas várias localidades
sugerem que as abordagens validadas localmente para a avaliação dos riscos, identificação
própria dos riscos, ou uso de sintomas ou sinais adicionais (ex.: recolha de secreções vaginais
para avaliar a purulência) podem ser úteis na identificação de mulheres com cervicitis. A
comunidade internacional, em conjunto com países com dados relevantes, devem desenvolver
directrizes e ferramentas de tomadas de decisão para as estratégias específicas de cada país
para a gestão da cervicitis nas mulheres com corrimentos vaginais.
As estratégias primárias de prevenção, centrando-se na redução dos riscos individuais e
populacionais, consistem nas intervenções visando reduzir o número de parceiros sexuais
e na promoção de práticas sexuais seguras, incluindo o uso de barreiras tais como preservativo
masculino e feminino. Estas estratégias são similares às que foram desenvolvidas e
implementadas para a prevenção primária de infecção de HIV sexualmente transmissível e
assim devem ser implementadas como programas integrados de prevenção de DTS/HIV.
•
Estratégias efectivas de prevenção de HIV e DTSs incluem a promoção de
preservativos masculinos de latex, demonstrações sobre o uso correcto do
preservativo, e grupos interactivos de aconselhamento individual ou de pequenos
grupos com o objectivo de reduzir comportamentos de alto risco associados ao HIV
e outras DTSs.
Qualidade/força: II/A
Estudos de prospecção de casais discordantes em termos de HIV mostraram consistentemente
um forte efeito de protecção do preservativo masculino, quando usado consistentemente,
contra o HIV. A eficácia do preservativo contra outras DTSs é muito pouco estudada. Contudo,
alguns estudos prospectivos chegaram a conclusão de que o uso do preservativo é mais
consistente quando se trata de doenças tais como gonorrhoea, chlamydia, e ulceras genitais.
Outras barreiras mecânicas (ex.: preservativo feminino, diafragma) e químicas (ex.:
microbicídas) têm sido muito pouco estudadas. Pelo menos dois estudos prospectivos bem
efectuados do microbicída nonoxynol – 9 (N-9) concluíram que este agente é protector
contra a gonorreia e clamidia.
Vários estudos, incluindo algumas experiências aleatórias, sustentam a ideia de que a
promoção do preservativo no seio da população pode aumentar o uso do preservativo.
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
49
Estudos de observação a partir de nações industrializadas e não industrializadas chegaram
a conclusão de que campanhas de promoção de preservativo bem realizadas em ambientes
da população em geral estavam associados ao aumento do uso do preservativo, em alguns
casos onde tal pode ser estimado, redução na incidência de HIV. Os resultados de três
experiências de controle escolhidas ao acaso realizadas entre pacientes de DTS recebendo
tratamento em clínicas públicas nos EUA chegaram a conclusão de que os homens que
observavam demonstrações pessoais ou de vídeo ilustrando o uso correcto do preservativo
tinham menos contágios de DTSs do que aqueles a quem simplesmente eram oferecidos
preservativos. Para além disso, duas grandes experiências de um multi-centro escolhido ao
acaso, e uma pequena experiência num único local, conduzidas entre pacientes com HIV-
negativo que se dirigiram às clínicas públicas de tratamento de DTSs nos EUA mostraram
resultados promissores em relação à eficácia do aconselhamento para a redução do risco.
Nestas experiências, as pessoas não infectadas pelo HIV foram nomeadas para intervenções
de aconselhamento personalizadas com o objectivo de reduzir o risco (aconselhamento
individual para uma experiência e sessões para pequenos grupos para duas das experiências)
tiveram um significativo uso de preservativos e, nos dois estudos que fizeram esta medição
prospectivamente, significativamente poucos casos novos de DTSs em comparação com os
clientes que receberam informação sozinhos. Num destes estudos, uma pequena sessão
dupla individual de aconselhamento teve uma grande aceitação em termos de participação
e foi tão efectiva em termos de redução de novas DTSs como a intervenção que compreende
quatro sessões. Uma experiência escolhida ao acaso avaliando uma estratégia de
aconselhamento e prevenção breve também foi aplicada no Quénia, República Unida da
Tanzania, e Trinidade. Os relatórios de resultados preliminares indicam que a metodologia
de aconselhamento foi aceitável e alcançável em locais com poucos meios, e que as pessoas
que participaram nas duplas sessões de aconselhamento interactivo apresentaram menos
comportamentos de risco. Apesar de os resultados de DTS e HIV terem sido recolhidos
como parte desta experiência, os resultados ainda não foram reportados.
•
Recomenda-se avaliação pré-natal das mulheres para sífilis e, onde for possível,
cervicitis.
Qualidade/força: I/A
Apesar de o seu papel na prevenção do HIV permanecer incerto, a avaliação pré-natal para
sífilis e, onde for possível, cervicitis, mostrou ser um factor que pode ajudar no decréscimo
de incidências de complicações de gravidez tais como nados mortos, nascimento de crianças
com baixo peso, e ruptura prematura das membranas. Uma avaliação pré-natal efectiva
assume um tratamento assintomático das mulheres e tratamento preventivo dos seus
parceiros. De um modo geral, as consultas informais recomendam que seja implementada
uma avaliação pré-natal para sífilis e tratamento sero-reactivo às mulheres e seus parceiros.
-
Não é recomendado o tratamento das DTSs em massa como estratégia para a
prevenção do HIV de um modo geral em ambientes populacionais.
Qualidade/força: I/A
Os resultados de uma experiência de escolha ao acaso bem conduzida em Rakai, Uganda,
indicam que o tratamento intermitente como meio de controle das DTS provavelmente não
é eficiente na redução da incidência de HIV em ambientes populacionais. Embora haja
falta de uma forte evidência apoiando o tratamento para DTSs entre subgrupos seleccionados
a um alto risco, o papel da tal terapia selectiva, como um complemento para a continuidade
dos serviços de DTS, precisa de ser mais explorado.
ONUSIDA
50
•
A gestão do caso deve incluir a identificação e tratamento de infecções sintomáticas
e assintomáticas, em combinação com infra-estruturas de aconselhamento e educação
virada para a prevenção, submissão ao tratamento, notificação do parceiro e
promoção de preservativos.
As abordagens visando a identificação e gestão de pessoas infectadas são sindrómicas ou
gestão etiológica de sintomas dos pacientes, avaliação, localização de casos para detectar
pessoas sintomáticas e assintomáticas.
•
Tanto as estratégias primárias de prevenção como gestão de casos podem ser
abordadas na população em geral e/ou em subgrupos específicos baseados em zonas
de prevalência estimada de DTSs e comportamentos de risco nestes grupos.
Para direccionar as decisões relacionadas com a combinação apropriada de estratégias de
intervenção, todos os programas de prevenção do HIV e cuidados devem avaliar a prevalência
das DTSs e dos comportamentos nas populações sentinela. Exemplos de tais populações
são os pacientes às consultas pré-natal e planeamento familiar nas zonas urbanas e rurais,
adolescentes e trabalhadores de sexo, entre outros. Para determinar o espectro etiológico
das DTSs, os pacientes que procuram cuidados para DTSs constituem uma amostra
conveniente. Uma compreensão da dinâmica da transmissão das DTSs numa determinada
população e a importância das pessoas com elevadas taxas de mudanças de parceiros é
essencial para decisões racionais em relação à alocação de recursos escassos.
Vários modelos e estudos de intervenção já confirmaram a importância de indivíduos com
altas taxas de mudança de parceiros e altas taxas de DTS na manutenção das epidemias de
DTS e HIV. Tipicamente, as infecções espalham-se a partir destas pessoas para as que tem
um número reduzido de parceiros que, apesar de serem vulneráveis às infecções, por si só
possuem uma capacidade reduzida de propagação da infecção. A partir da perspectiva de
controle da DTS na comunidade, as intervenções visando os potenciais transmissores tem a
probalidade de serem mais efectivas do ponto de vista dos seus custos do que as intervenções
direccionadas para o grupo populacional com poucas alterações de parceiros. Mesmo assim,
do ponto de vista da gestão de cada caso individual e para garantir credibilidade dos sistemas
de serviços, ao nível mínimo, os serviços para tratar infecções sintomáticas tanto nos homens
como nas mulheres devem ser colocados à disposição. Os serviços que abordam infecções
sintomáticas em mulheres ainda não estão devidamente disponíveis em muitos países. Para
além disso, pouca atenção foi dada ao melhoramento da qualidade dos serviços para os
homens, que, apesar de estarem sempre disponíveis, geralmente são de fraca qualidade.
• Controlo de DTS para a prevenção do HIV em grupos específicos
1. Evidência biológica e epidemiológica
Há suficiente evidência de que intervenções cujo alvo são grupos específicos da população
podem ter um impacto significativo. Para guiar as decisões na planificação e na
implementação das intervenções, são necessárias avaliações para determinar a prevalência
dos vários sindromas de DTS e comportamentos de risco.
2. Grupos núcleos ou os transmissores de alta frequência
Vários estudos de modelos e intervenções demonstraram que indivíduos com muitos parceiros
e alto nível de risco de infecção de DTS são importantes na propagação de DTSs e HIV à
indivíduos que estão sob um baixo risco. Intervenções que têm como alvo este grupo
provavelmente terão um maior impacto e podem ser a baixo custo.
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
51
3. Dar prioridade à opções para intervenções de DTS
As intervenções de DTS devem incluir a adaptação da situação epidemiológica e dos serviços
de saúde na comunidade, a participação das comunidade e advocacia para assegurar que
a comunidade compreenda a natureza das intervenções. Os vários grupos que podiam
servir como alvos na comunidade incluiriam trabalhadoras comerciais de sexo, homens
que mantêm relações sexuais com outros homens, pessoas que se drogam através de
injecções, trabalhadores migrantes, trabalhadores dos transportes e portadores de DTS. A
gestão sindromática de DTS deve ser o
modelo de cuidados no mínimo
. As estratégias
deviam incluir: um aumento da consciencialização sobre os serviços de DTS com outros
serviços com vista a aumentar a aceitabilidade e acessibiliade.
6. Necessidades de Pesquisa
A necessidade de mais pesquisa nos vários aspectos do diagnóstico de DTS,
tratamento, prevenção e cuidados foram sublinhados durante a consulta. A Consulta
informal recomendou que fossem realizadas mais pesquisas nas seguintes áreas:
biologia de DTSs e a sua interacção com o HIV, gestão de casos, testes e procura de
casos, e a implementação de programas de prevenção de DTS e de cuidados.
6.1 Pesquisa biológica e sociocultural
Há necessidade de avaliar o efeito protectivo de nonoxynol-9 (N-9) ou outras barreiras
químicas contra a infecção do HIV.
O papel de DTSs assintomáticas na transmissão de HIV também não está claro, assim como
o papel de outros RTIs, como por exemplo a vaginosis bacterial. Assim, é necessário mais
pesquisas sobre o papel e a história natural do vírus de herpes simplex (HSV), vaginosis
bacterial, sífilis serológica e a candidiasis genital em pessoas portadoras e não portadoras
de HIV. O corrimento genital de HIV nas pessoas sintomáticas e assintomáticas ainda não
foi bem documentado e merece mais pesquisa.
Fizeram-se também observações quanto ao efeito da circuncisão dos homens na transmissão
do HIV. A quantificação de um benefício potencial que podia ser esperado da circuncisão
dos homens como protecção contra a transmissão do HIV é altamente problemática. Estudos
feitos sobre esta questão indicaram quatro explicações potenciais sobre as razões pelas
quais os homens circuncidados têm menos probabilidade de adquirir DTS/HIV, incluindo:
1. A glande exposta do pénis pode desenvolver uma camada protectora de keratin;
2. O prepúcio pode ser especialmente susceptível à balanitis menores e trauma durante
as relações sexuais, permitindo o movimento do HIV através da relação sexual
dermatológica;
3. O microclima morno sob o prepúcio talvez permita a sobrevivência do micro-organismo,
aumentando a exposição para potenciais infecções;
4. A falta de circuncisão talvez torne mais fácil a co-infecção com outras DTSs que facilitam
a transmissão heterosexual do HIV-1.
ONUSIDA
52
Contudo, um outro estudo publicado em 1999 (
International Journal of STD and AIDS
)
concluiu que seria incorrecto afirmar que a circuncisão previne a transmissão do HIV. No
entanto, a relação entre a circuncisão masculina e a transmissão do DTS/HIV continua
incerta e é necessário mais pesquisa nesta área antes que sejam feitas recomendações claras.
Os dados sobre o efeito da mutilação genital feminina (FGM) na transmissão de DTS/HIV
ainda não foram bem documentados. Um estudo publicado no
International Journal de
Ginecologia e Obstetrícia
identificou os seguintes factores de risco para a infecção do HIV
relacionada com a FGM:
Um aumento no risco de inflamação e sangramento durante o coito, levando à uma
grande exposição ao sangue que pode aumentar o risco de infecção;
Cortes podem ocorrer quando se tentar a penetração;
Grande risco de hemorragia durante o parto o que leva a uma maior possibilidade de
receber transfusão de sangue e um maior risco de infecção, visto que o fornecimeto do
sangue universal ainda não foi alcançado universalmente;
A utilização de instrumentos não esterilizados durante a FGM;
Um aumento de relações sexuais anais quando a penetração vaginal for dolorosa e
difícil.
É preciso mais pesquisa nesta área.
6.2 Pesquisa de gestão de casos de DTS
Há necessidade de desenvolver novos testes diagnósticos para o corrimento vaginal e úlceras
genitais com maior sensibilidade e especificidade. O impacto das normas e material de
formação, assim como a formação devem ser avaliados e melhorados. É também preciso
determinar como e quando adaptar gráficos de operação a certos contextos.
Os determinantes de comportamento sexual entre os adolescentes e o seu comportamento
quanto a procura de cuidados de saúde deve ser analisada de uma maneira adequada e tal
informação deve ser utilizada para melhorar os serviços para os jovens. Isso é muito
importante, dada a proporção de DTSs ocorrendo nas pessoas com idades inferiores a 25
anos. Além disso, é necessário realizar-se uma pesquisa sobre como treinar os provedores
de saúde que tabalham com os adolescentes para assegurar serviços atraentes para os jovens.
6.3 Testes e pesquisa sobre a descoberta de casos
Critérios apropriados de testes precisam de ser identificados. Testes de diagnóstico rápido
no campo devem realizar-se para analisar os efeitos dos diferentes testes e a aproximação
aos diagnósticos e assim melhorar os serviços disponíveis neste momento.
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
53
6.4 Pesquisa sobre a implementação da prevenção de DTS e
cuidados
As necessidades de pesquisa na implementação da prevenção de DTS e cuidados são muitas
e incluem áreas tais como:
- redução da morbidade de DTS nas mulheres;
- pesquisas dos sistemas de saúde sobre o aumento das intervenções;
- colaboração com o sector privado, farmácias e outras instituições
relevantes que providenciem cuidados;
- providenciar os preços de medicamentos, aquisição e provisão;
- experimentações combinadas com estratégias: tratamento único em
massa, tratamento preventivo de um período selectivo e tratamento sindrómico;
- impacto das diferentes estratégias em diferentes grupos de populações;
- medir o efeito dos alvos no que concerne ao estigma;
- o papel desempenhado pela comunidade na implementação e na avaliação;
- advocacia para o domínio da comunidade;
- dar prioridade às actividades.
7. Conclusões
Baseando-se na evidência colectiva revista neste relatório, a consulta considera que a gestão
de DTS continua a ser um componente essencial dos programas de prevenção do HIV e
deve continuar a ser um componente chave para o controlo de programas de SIDA,
especialmente nas zonas onde houver um grande número de DTS. Há suficientes dados
científicos demonstrando a importância do controlo de DTS e o impacto que isso pode ter
na transmissão do HIV. Embora tenha sido sugerido que o impacto muitas vezes depende
da epidemiologia das DTSs na comunidade e a fase da epidemia do HIV, estudos no Quénia
e noutros sítios demonstraram que mesmo nas epidemias em estado avançado, as
intervenções podem ter um impacto significativo.
Embora sejam necessárias mais pesquisas em muitas áreas, particularmente para lidar com
a questão de DTSs assintomáticas e para investigar os aspectos operacionais das intervenções
de DTS, a Consulta apela aos legisladores para não hesitarem em implementar o controlo
de DTS sempre que possível. Deve-se dar ênfase às intervenções de pessoas com
comportamento sexual de risco de adquirir DTSs e na melhoria de serviços de DTS para a
população em geral. Apesar da necessidade de mais pesquisas, o tratamento selectivo de
DTS e em massa ainda deve ser uma opção para o controlo de DTS sob certas condições,
tendo como alvo as pessoas com comportamento sexual de risco.
ONUSIDA
54
Anexo 1
Utilização comum das Diferentes Estratégias de Controlo de DTS
Tratamento em massa de DTS
Esta é a aplicação do tratamento epidemiológico sem exames nem entrevistas à populações em
geral baseadas em comunidades de alta prevalência. O objectivo é a cobertura de todos os indivíduos
susceptíveis.
Tratamento selectivo em massa
Tratamento selectivo em massa é a aplicação do tratamento epidemiológico sem exames nem
entrevistas às sub-populações de alto risco, tais como trabalhadoras de sexo, trabalhadres migrantes
ou soldados. O obijectivo é a cobertura de todos os indivíduos susceptíveis dentro da subpopulação.
Tratamento epidemiológico
Tratamento epidemiológico é o tratamento preventivo de indivíduos ou populações com uma alta
probabilidade de contrair a doença por causa do comportamento ou evidência clínica ou
epidemiológica.
Gestão de casos
A gestão de casos de DTS é o cuidado da pessoa com um sindroma relacionado com DTS ou com
um teste positivo de uma ou mais DTS. As componentes de gestão de casos incluem: história; exames;
diagnóstico correcto; tratamento atempado e eficaz; conselhos sobre o comportamento sexual;
preservativos; notificação ao parceiro; relatório sobre os cuidados; e acompanhamento nas clínicas
sempre que for apropriado.
Anexo 2
Lista de Participantes
Dr Hilda Abreu, Departamento de Enfermedades de Transmisión Sexual, Ministerio de Salud Pública,
18 de Julio, 1892 4to. Piso, CP 11.200, Montevideo, Uruguay, South America
Tel.: (598 2) 408 82 96, Fax: (598 2) 350 40 18, Email: [email protected]
Dr George Micheal Antal, IUSTI Liaison Officer to WHO, 42, route de la Chapelle, 1228 Plan-les-
Ouates, Switzerland
Tel.: (41 22) 343 89 32,
Professor Ron Ballard, National Reference Centre for STD, South African Institute for Medical Research,
University of Witwatersrand, P.O. Box 1038, Johannesburg 2000, South Africa
Tel.: (27 11) 489 9490, Fax: (27 11) 489 9492, Email: [email protected]
Dr James Bingham, Llody Clinic, Thomas Guy House, Guys Hospital, St Thomas’ Street, London SEI
9RT, United Kingdom
Tel.: (44 207) 955 5000 Ext. 2918, Fax: (44 207) 403 6459
Dr Loretta Brabin, Senior Lecturer, Women’s Health Programme, Liverpool School of Tropical Medicine,
Pembroke Place, Liverpool L3 5QA, United Kingdom
Tel.: (44 151) 708 9393, Email: tah@liv.ac.uk
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
55
Dr Anupong Chitwarakorn, Director, Veneral Disease Division, Department of Communicable Disease
Control, Ministry of Public Health, 189 South Sathorn Road, Bangkok 10120, Thailand
Tel.: (66 2) 286 3263 Fax: (66 2) 287 3553, Email: [email protected]
Dr David John Coetzee, Senior Specialist, Directorate: HIV/AIDS & STD, Department of Health,
Hallmark Building, Room 1703, Proes Street, Private Bag X828, Pretoria 0001, South Africa
Tel.: (27 12) 312 0121, Fax: (27 12) 326 2891, Email: [email protected].pwv.za
Dr Gina Dallabetta, Director, Technical Support Division, Family Health International; HIV/AIDS
Department, Suite 700, 2101 Wilson Boulevard, Arlington VA 22201, USA
Tel.: (1 703) 516 9779, Fax: (1 703) 516 9781, Email: [email protected]
Dr Workneh Feleke Degaffe, Senior STD/HIV Consultant, P.O. Box 21198, Addis Ababa, Ethopia
Tel.: (251 1) 53 40 35, (251 1) 51 08 57 (home), Fax: (251 1) 51 73 41
Dr Ron Gray, Population Dynamics, Johns Hopkins University, School of Hygiene and Public Health,
11 Elmwood Road, Baltimore, MD 21210, USA
Tel.: (1 4100 532 8016, Email: [email protected]
Dr Heiner Grosskurth, Senior Lecturer in infectious Disease/Epidemiology,London School of Hygiene
and Tropical Medicine, Keppel Street, London WC1E 7HT, United Kingdom
Tel.: (44 207) 927 2210, Fax: (44 207) 436 4230, Email: heiner[email protected]
Dr Richard Hayes, Head, Infectious Disease/Epidemiology,London School of Hygiene and Tropical
Medicine, Keppel Street, London WC1E 7HT, United Kingdom
Tel.: (44 207) 927 2243, Fax: (44 207) 436 4230, Email: [email protected]
Dr King Holmes, University of Washington, Centres for AIDS & STD, ZH 15, Suite 215, 1001 Broadway,
Seattle, WA 98122, USA
Tel.: (1 206) 720 4239, Fax: (1 206) 720 5003, Email: [email protected]
Dr Smarajit Jana, Project Director, STD/HIV Intervention Programme, 8/2 Bhabani Dutta Lane, Calcutta
700073, India
Tel.: ( 91 33) 241 62000, (91 33) 241 0975 (res.), Fax: 91 33) 232 2154/241 6383,
Email: [email protected]
Dr Carol Jenkins, Sector Coordinator, Health and Population, CARE, Bangladesh Road 7/A House#60,
Dhanmond T209 Dhaka, Bangladesh
Tel.: (808 2) 913 1881, Fax: (880 2) 814183, Email: [email protected]
Dr Gina ka-Gina, STD Manager, African Medical and Research Foundation (AMREF), P.O. Box 2773,
Dar es Salaam, United Republic of Tanzania
Tel.: (255 51) 116 610 or 153 103, Fax: (255 51) 115 823, Email: [email protected]
Dr Anatoli Kamali, Medical Research Council (MRC) Research Programme on AIDS in Uganda, P.O.
Box 49, Entebbe, Uganda
Tel.: (256 42) 20272/20042, Fax: (256 42) 21137, Email: mr[email protected]
Dr Mary Kamb, Medical Epidemiologist, Division of HIV/AIDS Prevention., Centers for Disease Control
and Prevention (CDC), 1600 Clifton Rd NE, Antlanta, GA 30333, USA
Tel.: (1 404) 639 2080, Fax; (1 404) 639 2029, Email: [email protected]
Dr Marie Laga, STD/HIV Research & Intervention Unit, Department of Microbilogy Institute of Tropical
Medicine, Prince Léopold, Nationalestraat 155, 2000 Antwerp, Belgium
Tel.: (32 3) 247 6321, Fax: (32 3) 247 6333, Email: [email protected]
Dr Elisabeth Madraa, Programme Manager, National AIDS/STD Control Programme Ministry of Health,
P.O. Box 8 Entebbe, Uganda
Tel.: (256 42) 20 297, Fax: (256 42) 20 608
ONUSIDA
56
Dr Ibra Ndoye, Président, Union Africainecontre les MST, Centre des MST, Institud’Hygiène BP 3435,
Dakar, Senegal
Tel.: (221) 822 22 90, (221) 638 71 76 (mobile), Fax: (221) 822 15 07, Email: [email protected]
Dr Graham Neilsen, Technical Adviser of STD, National AIDS and STD Programme Department of
Health, P.O. Box 100024, Moreleta Plaza, Pretoria 0167, South Africa
Tel.: (27 12) 312 0121, Fax: (27 12) 326 2891/328 5473, Email: [email protected]
Dr Frank Plummer, Professor, Department of Medical Microbiology, University of Manitoba P.O. Box
19676, Nairobi Kenya
Tel.: (254 2) 521 368 or 726 300 or 334 800, Fax: (254 2) 726 626 or 564 633,
Email: [email protected]
Dr Micheal Saint Louis, Chief, Epidemoliogy and Surveillance Branch, Division of STD HIV Prevention,
CDC, 1031 Oakdale Road, Mail Stop E44, Atlanta, GA 30307, US
Tel.: (1 404) 639 8363, Fax: (1 404) 639 0910, Email: [email protected]
Dr Nelson Sewankambo, Faculty of Medicine, Makerere University, P.O. Box 707, Kampala, Uganda
Tel.: ( 256 41)53 00 20, Fax: (256 41) 38 28 2, Email: [email protected]
Dr David Stanton, HIV/AIDS, U.S. Agency for International Development (USAICG/PHN/HN 3.06-
103, 3
rd
Floor, RRB, Washington, DC 20523-37000, USA
Tel.: (1 202) 712 5681, Fax: (1 202) 216 3046, Email: [email protected]
Dr Roland O. Swai, Programme Manager, National AIDS Control Programme. Lith Road, P.O. Box
11857, Dar-Es-Salaam, United Republic of Tanzania
Tel.: ( 255 51) 11 85 81, (255 51) 11 85 82, Fax: (255 51) 38 28 2, Email: [email protected]
Dr Johannes Van Dam, Deputy Director, Horizons Project, Population Council, Su 280, 4301
Connecticut Ave NW, Washington, DC 20008, USA
Tel.: (1 202) 237 9406, Fax: (1 202) 237 8410, Email: [email protected]
Dr Judith N Wasserheit, Director Division of STD-HIV Prevention, CDC, 1600 Clifton
Road NE, Mail Stop E02, Atlanta, GA 30333 USA
Tel.: (1 404) 639 8260, Fax: (1 404) 639 2552, Email: [email protected]
Dr Maria J. Wawer, Johns Hopkins University, School of Hygiene and Public Health, 624 N Broadway/
125 Hampton House, Baltimore, MD 21205-1901, USA
Fax: (1 410) 614 7386, Email: [email protected]
OMS (Regionais Assessores)
Dr Mamadou Ball, STD Regional Adviser, The World Health Organization, P.O. Box
1504, Lóme, Togo
Tel.: (228 22) 46 52 or (228 21) 36 60, Fax: (228 22) 54 12 or (228 210 78 32
Dr Fernando Zacarias, STD/AIDS Programme Coordinator, PAHO/WHO, 525 23
rd
Street, NW,
Washington, DC 20037-2895, USA
Tel.: (1 202) 974 3842 Fax: (1 202) 974 3842, Em ail: [email protected]
OMS (Sede)
Dr Thierry, Director, Office of HIV/AIDS and Sexually Transmitted Diseased (ASD), World Health
Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
Tel.: (41 22) 791 4613/4657, Fax: (41 22) 791 4834, Email: [email protected]
Dr Antonio Gerbase, Office of HIV/AIDS and Sexually Transmitted Diseased (ASD), World Health
Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
Tel.: (41 22) 791 4613/4685, Fax: (41 22) 791 4834, Email: [email protected]
Consultas sobre as intervenções nas DTS para evitar o HIV: qual é a evidência?
57
Ms Shanthi Noriega-Minichiello, Office of HIV/AIDS and Sexually Transmitted Diseased (ASD), World
Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
Tel.: (41 22) 791 3437, Fax: (41 22) 791 4834, Email: [email protected]
Dr Eric Van Praag, Office of HIV/AIDS and Sexually Transmitted Diseased (ASD), World Health
Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
Tel.: (41 22) 7914564/4685, Fax: (41 22) 791 4834, Email: [email protected]
Dr Susan Holck, Director, Division of Reproductive Health (Technical Support) (RHT),
World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
Tel.: (41 22) 791 4663/3385, Fax: (41 22) 791 4189, Email: [email protected]
Dr Kevin O’Reilly, Chief, Reproductive Tract Infections (RIT), Division of Reproductive Health
(Technical Support) (RHT), World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
Tel.: (41 22) 791 4507/4219, Fax: (41 22) 791 4189, Email: [email protected]
Ms Bidia Deperthes, Reproductive Tract Infections (RIT), Division of Reproductive Health (Technical
Support) (RHT), World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
Tel.: (41 22) 791 4507/4219, Fax: (41 22) 791 4189, Email: [email protected]
Dr V. Chandra-Mouli,Adolescent Health and Development (ADH), Division of Family and
Reproductive Health (FRH). World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27,
Switzerland
Tel.: (41 22) 7914814/3361, Fax: (41 22) 791 4189, Email: [email protected]
Dr Birgit Lunden, Special Programme of Research Development and Research Training in Human
Reproduction, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
Tel.: (41 22) 791 3312, Fax: (41 22) 791 4171, Email: [email protected]
Outros Co-patrocinadores
Dr Faustin Yao, ILO Regional Adviser, UNFPA Country Support Team, P. O. Box 21090 Dakar-ponty,
Dakar, Senegal
Tel.: (221) 822 84 14, fax: (221) 822 83 82, Email: [email protected]
ONUSIDA (Pessoal do País)
Dr Meskerem Grunitzky-Bekele, Intercountry Team Leader, West and Central africa, UNAIDS,c/o
UNDP Resident Coordinator, 02 BP 1747, Abidjan 01, Côte d’Ivoire,
Tel.: (225) 32 16 41, Fax: (225) 32 26 19, Email: [email protected]
ONUSIDA (Sede)
Dr Francis Ndowa, STD and Reproductive Health Adviser, Department of Policy, Strategy and Research,
UNAIDS, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
Tel.: (41 22) 791 4575/4740, Fax: (41 22) 791 4741, Email: [email protected]
Dr Jos Perriens, Team Leader, Care, Department of Policy, Strategy and Research, UNAIDS, 20 Avenue
Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
Tel.: (41 22) 7914456/4808, Fax: (41 22) 791 4741, Email: [email protected]
ONUSIDA
Anexo 3
Artigos Relacionados
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Stamm WE, Handsfield HH, Rompalo AM, et al. The association between genital ulcer disease and
acquisition of HIV infection in homosexual men. JAMA 1988; 260:1429-1433
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of the syndromic approach in the management of sexually transmitted diseases in women and
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Van Howe RS. Circumcision and HIV infection: review of the literature and meta-analysis. Int J STD
AIDS 1999 Jan; 10(1): 8-16.
Van Dyck E, Samb N, Dieng Sarr A et al. Accuracy of two enzyme immunoassays and cell culture in
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sexually transmitted disease control for AIDS prevention, Rakai, Uganda. AIDS 1998; 12: 1211-25.
Notas
Notas
Produção Gráfica: Elográfico
O Programa Conjunto das Nações Unidas sobre o HIV/SIDA (ONUSIDA) é o principal embaixador da
acção global contra o HIV/SIDA. Ele reúne numa só as actividades de Dez agências das Nações
Unidas em luta contra a epidemia: O Alto Comissariado das Nações Unidas para os Refugiados
(ACNUR), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), o Programa Mundial de Alimentação
(PMA), o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), o Fundo das Nações Unidas
para a População (FNUAP), o Gabinete das Nações Unidas para o Crime e Drogas (UNDOC), a Orga-
nização Internacional do Trabalho (OIT), a Organização das Nações Unidas para Educação, Ciência e
Cultura (UNESCO), a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Banco Mundial.
O ONUSIDA, como um programa co-patrocinado, mobiliza as acções contra a epidemia dos seus dez
organismos co-patrocinadores, ao mesmo tempo que alia iniciativas especiais a estes esforços. O seu
objectivo é dirigir e apoiar o alargamento da acção internacional contra o HIV em todas as frentes-
médica, social, econômica, cultural, da saúde pública, política e dos direitos humanos. A ONUSIDA
trabalha com um largo leque de parceiros-governos e ONG, empresas, especialistas e não especialistas
- com vista ao intercâmbio de conhecimentos, competências e boas práticas à escala mundial.
A inter relação entre o HIV e as outras doenças de transmissão sexual (DTS) se tornou cada
vez mais claro durante os últimos dez anos. Mais recentemente, a pesquisa tem focalizado no
papel que as DTS jogam em facilitar a transmissão do HIV, que sugere que o controle das DTS
pode jogar um papel importante na redução de do HIV/SIDA sexualmente adquirido.
Com o surgimento desta nova pesquisa, os peritos de diversas disciplinas das DTS/HIV/SIDA
convocaram em Genebra para determinar a sua importância programática. O propósito do
seu encontro e portanto deste documento foi de consolidar as estratégias de gestão das DTS
para a prevenção do HIV. O conhecimento anterior em relação as DTS e HIV/SIDA foi discutido
ao longo com como esse conhecimento deve determinar uma futura pesquisa e política do
programa. Este documento avalia a evidencia dos estudos biológicos e epidemiológicos e
oferece um modelo operacional para o controle de DTS. Ele destaca os estudos de intervenção
que abordam o controle de DTS na redução da incidência do HIV e em questões de políticas/
programáticas, tais como o controlo de DTS para a prevenção do HIV entre os adolescentes.
As necessidades de pesquisa em relação a gestão de casos de DTS, avaliação, detecção de
casos e a implementação da prevenção e cuidados de DTS são também discutidos.
Programa Conjunto das Nações Unidas sobre o HIV/SIDA
ONUSIDA - 20 Avenue Appia - 1211 Genebra 27 - Suíça
Telef. (+41 22) 791 46 51 - Fax (+41 22) 791 41 87
E-mail: [email protected] - Internet://www.unaids.org
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