ads:
AVALIAÇÃO DA ESTRATÉGIA GLOBAL
DE CONTROLE INTEGRADO
DA MALÁRIA NO BRASIL
Antônio Carlos Silveira
Dilermando Fazito de Rezende
Brasília, setembro/2001
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Ficha catalográfica elaborada pelo Centro de Documentação da
Organização Pan-Americana da Saúde
Silveira, Antônio Carlos
Avaliação da estratégia global de controle integrado da malária
no Brasil / Antônio Carlos Silveira, Dilermando Fazito de Rezende.
– Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2001.
120p. : il.
Inclui bibliografia.
1. Malária – Brasil. I. Rezende, Dilermando Fazito de. II. Título.
III. Organização Pan-Americana da Saúde.
NLM: WC 750
ads:
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................. 5
1. INTRODUÇÃO/ANTECEDENTES............................................................................. 9
2. A ESTRATÉGIA GLOBAL DE CONTROLE
DA MALÁRIA NO BRASIL............................................................................................ 15
3. ABORDAGEM METODOLÓGICA............................................................................. 17
3.1. CARACTERIZAÇÃO DAS ÁREAS DE ESTUDO ......................................... 20
3.2. PERÍODO DE ABRANGÊNCIA DO ESTUDO............................................ 21
4. LEVANTAMENTO E PROCESSAMENTO DE DADOS ........................................ 22
5. RESULTADOS .................................................................................................................. 26
ÁREA DE ESTUDO 1 : Estado do MARANHÃO ......................................................... 43
Município de ICATU................................................................. 60
ÁREA DE ESTUDO 2 : Estado de RONDÔNIA ........................................................... 74
ÁREA DE ESTUDO 3 : Estado do MATO GROSSO .................................................... 83
Município de TERRA NOVA DO NORTE ........................... 93
6. DISCUSSÃO .................................................................................................................... 107
7. CONCLUSÕES ............................................................................................................... 115
BIBLIOGRAFIA................................................................................................................. 118
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
4
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
5
APRESENTAÇÃO
A malária continua sendo um grande problema de saúde pública
em diferentes regiões do mundo. Estima-se que mais de 200 milhões de
pessoas adoeçam por ano, principalmente em países da África, situados
ao sul do Deserto de Saara, do Sudeste Asiático e da Amazônia. No Brasil,
sua transmissão foi eliminada, ou reduzida drasticamente, nas regiões Sul,
Sudeste e Nordeste. Atualmente, a incidência da malária no país está
concentrada nos estados da Bacia Amazônica, com mais de 99% dos casos
registrados. Nesta região, não está homogeneamente distribuída, incidindo
prioritariamente em populações vivendo em condições insatisfatórias de
habitação e trabalho. Estas populações estão relacionadas à ocupação
desordenada de terras, à exploração manual de minérios, a projetos de
assentamento e colonização agrária e à intensa migração da zona rural
para a periferia de cidades amazônicas.
As medidas tradicionais de controle da malária, consolidadas na
campanha mundial de erradicação da doença, foram bastante efetivas em
países desenvolvidos e nas áreas desenvolvidas dos países em
desenvolvimento. Nos países africanos, ao sul do Saara, na verdade, nunca
foram aplicadas com abrangência nacional. Em outros países, entretanto,
em áreas conflituosas, com população nômade ou instável e áreas de
ocupação recente, estas medidas perderam muito da sua efetividade
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
6
fazendo com que, nos últimos trinta anos, fosse observada uma elevação
da sua incidência. Os pressupostos para a erradicação, ou seja, transmissão
fundamentalmente domiciliar, inexistência de reservatórios animais e
disponibilidade de um inseticida eficaz, de efeito residual e de aplicação
em superfícies (DDT), não estavam presentes nestas áreas: existência de
transmissão extra-domiciliar, as casas precárias não apresentam paredes
completas que permitam se comportarem como barreira mecânica entre
o mosquito vetor e os seres humanos e ainda dificultam a aplicação do
inseticida que funcionaria como barreira química. A não existência de
reservatório animal de importância epidemiológica continua válida, porém
o aparecimento de resistência dos agentes etiológicos aos medicamentos
seguros para uso em campo, dificulta a eliminação do parasita nos
indivíduos, mantendo a fonte de infecção para os mosquitos por mais
tempo e, portanto, a continuidade da transmissão.
Em 1992, na Conferência Ministerial de Amsterdã sobre a Malária,
foi abandonado o objetivo de erradicação mundial da doença e estabelecido
o que passou a ser conhecido como controle integrado da doença, onde
as medidas preventivas deveriam ser adequadas às diferentes situações
epidemiológicas. Deixava de existir uma receita única para todos os países
e todas as situações de transmissão: aplicação de inseticida nas paredes
internas de todos os prédios da zona endêmica e tratamento de todos os
febris atuais ou recentes com antimaláricos. A nova estratégia entende a
malária como resultante de múltiplos fatores determinantes, não apenas
os de natureza biológica, como os ecológicos, econômicos, sociais e
culturais. O seu controle passa a contemplar outras medidas além das
relacionadas diretamente ao combate ao vetor e ao parasita. A participação
ativa da população, por meio da informação sobre a doença, seus
mecanismos de transmissão e de controle, a importância do diagnóstico e
tratamento precoces, e a articulação intersetorial com os demais agentes
públicos e privados envolvidos na determinação das condições favoráveis
de transmissão, passam a ter importância crucial. Porém, é a integração
das ações de luta contra a malária no sistema permanente de saúde local,
fortificado e atuante, a principal estratégia para garantir a sustentabilidade
dos resultados a serem alcançados. Este desafio está sendo atualmente
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
7
enfrentado, com maior ou menor efetividade, nos estados e municípios
da região amazônica. A avaliação deste processo e dos seus resultados é
um instrumento fundamental para a identificação de necessidades de
aprimoramento dos métodos e estratégias postos em prática na luta contra
a malária no Brasil.
Brasília, setembro de 2001.
Pedro Luiz Tauil
Professor da Faculdade de Medicina
da Universidade de Brasília, Área de Medicina Social
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
8
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
9
1. INTRODUÇÃO/ANTECEDENTES
O controle da malária no Brasil tem uma história remota. Em 1898,
antes mesmo da descoberta de que a transmissão da malária se fazia por
mosquitos do gênero Anopheles, Adolfo Luz já havia antecipado, de forma
ainda empírica, a veiculação da doença por anofelinos, quando atribuiu a
mosquitos da espécie Anopheles cruzi o “surto de paludismo” entre
trabalhadores da estrada de ferro São Paulo-Santos, então em construção.
Propunha por isso que os acampamentos fossem montados longe da
floresta, onde esses mosquitos tinham como criadouros bromélias
arborícolas.
Em 1905 Carlos Chagas, outro cientista brasileiro, tendo
comprovado ser intradomiciliar a transmissão, adotou o uso de imagocidas
no controle da malária, pela queima de enxofre no interior das habitações.
Até então as atividades anti-vetoriais priorizavam o uso de larvicidas.
Até pelo menos o ano de 1922, quando iniciadas ações mais
sistematizadas de estudo da malária no Brasil pela Fundação Rockefeller,
na região da “Baixada Fluminense” no estado do Rio de Janeiro, a
investigação e o controle da doença no país foram objeto de interesse
apenas eventual ou episódico.
O marco histórico seguinte, de grande significação e que contribuiu
até mesmo para a aposta adiante formulada de erradicação da doença em
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
10
escala mundial, foi a introdução e eliminação do Anopheles gambiae no
país. A espécie foi identificada na cidade de Natal capital do estado do
Rio Grande do Norte no ano de 1930, por entomólogo da Fundação
Rockefeller, que aí trabalhava no controle da febre amarela. Já então vinha
ocorrendo epidemia de malária na região, em área antes considerada não
malarígena. Esse achado teve grande repercussão, em função da grande
capacidade vetorial da espécie e do risco de sua expansão pelo continente
americano, em função das limitadas exigências de adaptação do vetor,
carcterizadas por criadouros simples e de caráter quase universal,
representados por coleções de água pouco profundas e expostas ao sol.
Apesar da grande transcendência epidemiológica desse acontecimento,
se passou quase uma década sem que o problema fosse enfrentado com a
energia e a prontidão que seriam necessárias. Com isso houve grande
dispersão do vetor pelos estados do Ceará e Rio Grande do Norte, com a
ocorrência de epidemias de proporções até então desconhecidas nas
Américas. Estima-se tenham ocorrido mais de 14.000 óbitos em um
período de apenas oito mêses.
A decisão de se trabalhar na perspectiva da completa eliminação de
An. gambiae foi objeto de muita discussão, e o Serviço de Malária do
Nordeste (SMN), criado pelo governo brasileiro com o apoio da Fundação
Rockefeller, assumiu a meta de erradicação a partir de levantamento
realizado em 1939 para delimitação da área de dispersão do vetor. Aí se
pode situar o inicio das operações que, mobilizando extraordinários
recursos, uma rígida disciplina, ações de combate anti-larvário e contra o
vetor alado, além do tratamento de todo caso identificado com Atebrina
e algumas vezes quinina, logrou a erradicação do An. gambiae em um período
inferior a dois anos. O notável desse feito é que se deu antes do advento
do DDT e das novas drogas, pouco depois disponíveis.
No inicio dos anos 40 o controle da malária passou a ter alcance
nacional, com três instuições atuando em diferentes espaços geográficos:
o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) na região amazônica, o
Serviço Estadual de Malária de São Paulo naquele estado e o Serviço
Nacional de Malária (SNM), criado em 1941, cobria o restante do país. A
partir de 1950 o SNM passou a atuar também na Amazônia. De inicio a
metodologia e o instrumental tecnológico eram aqueles mesmos adotados
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
11
e disponíveis pela campanha de erradicação do Anopheles gambiae. A malária
era naquele momento altamente prevalente e dispersa pelo país, com mais
da metade dos casos registrados na região extra-amazônica.
Em 1945 chegou ao país o DDT e com ele a expectativa do
completo controle da transmissão da malária. Também a introdução do
uso da cloroquina em substituição à Atebrina levou a crença de que se
dispunha agora de instrumentos potentes o suficiente para pretender a
erradicação da malária. Essa crença era ainda maior no caso do Brasil
pela exitosa experiência vivida com a erradicação do An. gambiae. Em
1956 foi criada a Campanha de Erradicação da Malária (CEM) que
substituia o SNM, a princípio como parte do Departamento Nacional de
Endemias Rurais (DENERu) e, a partir de 1965, como uma agência
autônoma. Uma instituição exclusivamente dedicada ao cumprimento
daquela meta, o que atendia ao recomendado pela Organização Mundial
da Saúde desde 1955, quando da XIV Assembléia Mundial.
Nos anos seguintes empreendeu-se um extraordinário esforço, que
resultou em forte impacto na transmissão da doença, quando não na sua
completa interrupção, tal como ocorreu em extensas áreas das regiões
sul, sudeste e nordeste. Em 1970 se havia alcançado os mais baixos níveis
de registro de casos de malária no país.
O chamado modelo “técnico-campanhista”, se mostrava então
eficaz e bastante para aquelas situações em que os pressupostos básicos
da erradicação se confirmavam: i) a transmissão é intradomiciliar; ii) a
malária humana não tem outros reservatórios animais e, com isso, o
esgotamento da fonte de infecção humana pode ser obtida, naturalmente
ou pelo uso da medicação específica; iii) o emprego de inseticida eficaz,
por contato superficial, faz com que sejam eliminados os mosquitos
infectados. Mas nem sempre esses pressupostos se mostraram verdadeiros.
O modelo encontrava seus limites não apenas na sua inadequação
a determinados padrões ou condições de transmissão, ou seja, nos seus
pressupostos “técnicos”; mas também, e especialmente, porque não admitia
ajustes que adequassem a ação ao que havia de particular em cada situação,
desde que não deixava espaço para a decisão técnica local, ou seja, pela
sua organização “campanhista”.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
12
Na prática o reconhecimento de que o modelo não tinha aplicação
universal levou a que no Brasil, no primeiro momento, no início dos anos
70, se passasse a considerar áreas de “erradicação a curto prazo” e de
“erradicação a longo prazo”, como se o cumprimento da meta fosse apenas
“uma questão de tempo”. Não se admitia ainda a necessidade de revisão
dos objetivos, do modelo de organização e das práticas seguidas.
Houve nesse momento um reordenamento institucional que
incorporava a Campanha de Erradicação da Malária a uma nova instituição,
a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM), que reunia
além da CEM, a Campanha da Erradicação da Varíola (CEV) e o
Departamento Nacional de Endemias Rurais (DENERu). Isso não
representou em verdade a instituição de uma nova política no controle
das chamadas “grandes endemias” no país. As “campanhas” foram
reunidas, mas não integradas. E o conjunto delas não se integrava ao
“Sistema de Saúde”.
Desde o inicio dos anos 80 se buscava novos caminhos e eram já
formalmente explicitados novos objetivos, que seriam coincidentes com
aqueles propostos anos mais tarde pela Conferência Ministerial de
Amsterdã em1992. Em documento oficial da instituição (SUCAM, 1984)
está expresso: “Na luta contra esta endemia (malária) pretende-se reduzir
sua incidência em zonas com alta transmissão; interromper a transmissão
em áreas com baixa incidência, sobretudo em centros urbanos; e, impedir
que seja reintroduzida em áreas onde já não mais se transmite. Um dos
propósitos básicos é o de impedir que ela provoque óbitos, interiorizando-
se ao máximo o acesso aos anti-maláricos”.
Ainda que os “novos propósitos” estivessem já institucionalmente
estabelecidos, pouca ou nenhuma mudança de fato ocorria no plano
concreto. As ações se mantinham as mesmas. A tradição impedia a
inovação. No entanto, algum grau de crítica interna se fazia e experiências
pontuais eram implementadas. A malária na região amazônica seguia sendo
um desafio, pela ocupação humana desordenada, que desde meados da
década de 60 vinha se fazendo. Reconhecia-se a necessidade de atuar em
parceria com outras instituições.
Nesse mesmo momento, estava em curso no país “reforma sanitária”,
que tinha como proposta fundamental, por longo tempo elaborada, e a
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
13
seguir legitimada pela nova constituição federal (1988), a reorganização
do setor saúde pela construção de um sistema único e hierarquizado e de
um modelo integral de assistência com base no município. A execução
direta de ações pelo nível federal de governo, como fazia a SUCAM com
seus programas, atuando de forma independente e muitas vezes isolada,
não era admitida pela nova ordem que se pretendia instituir.
Em 1989 entra em efetividade projeto de caráter especial, com
financiamento externo (BIRD), para o “Controle da Malária na Bacia
Amazônica” (PCMAN) que tinha como objetivos: “ i) reduzir a prevalência
da malária; ii) promover o desenvolvimento institucional, visando
incrementar a eficiência para responder às mudanças nas condições locais,
mediante a incorporação de novas tecnologias; e iii) regularizar o controle
da malária (e de outras endemias) em comunidades indígenas.”
O PCMAN seguramente contribuiu para a implementação das
operações descentralizadas, ou ao menos desconcentradas, o que de algum
já se tratava de fazer, através de iniciativas diversas, mas sem uma clara
definição de estratégias, e de forma pouco coordenada.
Em 1991 a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) passa a
congregar todas as instituições vinculadas ao Ministério da Saúde
relacionadas com a epidemiologia e o controle de doenças: Fundação
Serviços de Saúde Pública (FSESP), parte das Secretarias Nacionais de
Ações Básicas de Saúde (SNABS) e de Programas Especiais de Saúde
(SNPES) e a SUCAM. Antes de qualquer intenção integradora, o que
parece haver presidido, ao menos de inicio, a decisão de fazer esse novo
rearranjo organizacional foi a lógica do estado mínimo ou do
“enxugamento” do aparelho do estado. Cada uma das antigas instituições
passou a ocupar um espaço próprio dentro daquela que havia sido criada.
A SUCAM passou a constituir uma “Coordenação de Controle de Doenças
Transmitidas por Vetores” (CCDTV), onde os programas individualizados
por doença foram mantidos, na forma de gerências nacionais.
Apesar de toda resistência inicial, produto do forte espírito de corpo
das instituições que vieram a compor a FUNASA, e no que diz respeito a
malária em particular, da SUCAM; e, ainda, apesar de toda a longa prática
campanhista que fez com que a participação de estados e municípios fosse
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
14
pouca ou nenhuma no controle das doenças de transmissão vetorial, é
inegável que houve avanços na descentralização das ações em anos
recentes.
Em 1994 foi promovido seminário nacional, reunindo o público
interno e profissionais da área acadêmica interessados no tema, buscando
identificar os limites, as debilidades e os caminhos a seguir na
implementação do processo de descentralização das doenças transmitidas
por vetores. As grandes dificuldades então apontadas foram:
1º a falta de instrumentalização e a pouca ou nenhuma espertícia
dos níveis regionais e locais de governo;
2º a falta de instrumentos mais ágeis e permanentes para o
financiamento das ações a serem executadas por estados e
municípios; e,
3º o modelo assistencial ainda vigente, dicotômico e que privilegiava
a assistência.
Isso remetia à necessidade de se investir maciçamente no
aparelhamento e capacitação de estados e municípios para o exercício
das “novas tarefas” que lhes eram atribuídas, à concepção de novas formas
de financiamento e regulação; e apontava para a necessidade de se contar
com estruturas permanentes nos níveis regionais e locais.
Essas necessidades vem sendo em alguma medida supridas. O
projeto VIGISUS, de estruturação de um Sistema Nacional de Saúde,
recentemente formulado (1999) considera muitas das recomendações
daquele seminário. Conta-se já com mecanismos mais ágeis de transferência
de recursos; com um sistema de planejamento integrado e pactuado entre
as diversas esferas de governo e, o mais importante, com linhas claramente
expressas de condução do processo pela FUNASA.
Nesse momento uma nova estrutura interna vem sendo implantada,
e que se espera possa conferir maior racionalidade e funcionalidade ao
trabalho. A malária passa a ser parte da área de vigilância ambiental, que
por sua vez depende da Direção de Epidemiologia.
As políticas de saúde, o tipo de organização institucional, a inserção
institucional do programa de malária e os objetivos por ele pretendidos
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
15
guardam certamente relação, e responderam ao longo do tempo a diferentes
demandas e situações do ponto de sanitário, mas também e principalmente
sociais, econômicas e políticas.
2. A ESTRATÉGIA GLOBAL DE CONTROLE DA MALÁRIA NO
BRASIL
A Conferência Ministerial de Amsterdã 1992, enuncia como objetivos
a alcançar no controle da malária: i) a prevenção da mortalidade; ii) a redução
da morbidade e das perdas econômicas e sociais, pelo progressivo
fortalecimento das capacidades locais e nacionais.
E como elementos técnicos básicos da “Estratégia Global”:
1º o provimento de meios para o diagnóstico precoce e o pronto
tratamento;
2º o planejamento e a implementação de medidas seletivas e
sustentáveis de controle;
3º a detecção oportuna e contenção, ou a prevenção, de epidemias; e,
4º o monitoramento regular da situação da malária, em particular
de seus determinantes ecológicos, sociais e econômicos.
Aqueles objetivos, ajustados a situação epidemiológica prevalente
no país e as condições estruturais existentes, foram redefinidos segundo
diferentes níveis de controle, para:
1. área amazônica
a. prevenção do óbito e redução da gravidade da doença;
b. redução da transmissão e controle da morbidade;
c. interrupção da transmissão em núcleos urbanos;
d. manutenção da ausência de transmissão onde foi interrompida.
2. área extra-amazônica
a. prevenção de surtos em áreas vulneráveis; ou,
b. pronta contenção de epidemias, se reinstalada a transmissão.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
16
O cumprimento desses objetivos reconhecia-se depender, antes de
tudo, de uma revisão dos procedimentos e de outra “normalização” para
as atividades de controle.
As novas normas de trabalho ou as bases técnicas da estratégia
global aplicada ao Brasil, podem ser sumariadas em:
1º atenção ao caso como medida primordial, buscando o diagnóstico
precoce e o pronto tratamento, especialmente de casos graves,
na prevenção de suas complicações e do óbito, com a
universalização da oferta de meios diagnósticos e de tratamento;
2º controle seletivo do vetor;
3º mobilização social;
4º participação interinstitucional e intersetorial.
A reorientação que estava sendo proposta nas ações exigia fossem
atendidos alguns requisitos. Era necessário:
1º expandir a rede de diagnóstico e de tratamento, em especial pela
incorporação dos serviços de assistência médica já existentes;
2º desenvolver o conhecimento entomológico e sistematizar esse
conhecimento, como condição para a instituição do controle
seletivo do vetor;
3º desenvolver ações de educação, tendo em vista contar com maior
participação social, sobretudo pela difusão do conhecimento dos
fatores de risco envolvidos e das medidas concretas para reduzir
sua influência na produção da doença;
4º identificar e cooptar instituições, agências públicas ou não, que
em cada caso particular poderiam contribuir para o controle da
doença.
Por sua vez esse requisitos implicariam a descentralização como
condição ainda anterior para a plena adoção do controle integrado da
malária no país, muito especialmente para a expansão da rede de
diagnóstico, mas também na facilitação da participação social e da
articulação intersetorial. Essa condição está reconhecida formalmente nas
“Diretrizes Técnicas do Controle da Malária” (FUNASA, 1994).
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
17
Esse conjunto de requisitos e condições é que pensamos deva balizar
a avaliação do processo de implantação e/ou implementação da Estratégia
Global de Controle da Malária no Brasil.
Vale lembrar, que a redefinição das metas e sua adequação a
diferentes situações epidemiológicas, bem como a reorientação das ações,
vem se dando no Brasil desde meados dos anos 80, ou seja, com bastante
anterioridade relativamente a proposta da “Assembléia de Amsterdã”. Esse
fato deve também ser convenientemente ponderado na avaliação feita.
3. ABORDAGEM METODOLÓGICA: ESTUDO DE CASOS
A premissa inicial foi de que as atividades de controle integrado da
malária no país — assim mais correntemente se vem designando a nova
abordagem para o controle — não foram igual e homogeneamente
implementadas em todo o país. Daí, julgou-se necessário fazer a seleção de
áreas em que a adoção dessa estratégia teria sido mais e menos desenvolvida
e assumida institucionalmente.
Foram três as situações consideradas. Fez-se a eleição inicial de três
estados, com base no diferente grau de avanço conhecido na implementação
da estratégia de controle integrado. A principio, a partir da informação do
pessoal técnico da direção nacional do programa de controle, em relação à
rede de diagnóstico, à rede de vigilância, à articulação interinstitucional e
intersetorial e à descentralização das ações. Definido um conjunto de
indicadores, a que se chamou de processo e estrutura, pode-se então
confirmar a indicação feita para as áreas de estudo, em função de
parâmetros objetivos.
Para os dois estados, com maior e menor “progresso” na
implementação do novo modelo de operação, foram selecionados
municípios que se considerou representativos do ponto de vista da situação
estrutural do programa, e onde o exame da situação foi feito com mais
apuro e detalhe.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
18
Os mesmos indicadores foram trabalhados para o país, os estados e
municípios eleitos. Além da avaliação de processo fêz-se a avaliação de
impacto, com o emprego dos indicadores malariométricos clássicos e de
outros, que serviram para a medida de morbidade, ou adoecimento, e de
mortalidade.
Os indicadores adotados foram:
1. de Processo e Estrutura
1. 1. Diagnóstico e tratamento
• Índice Anual de Exames de Sangue (IAES) ou Índice Anual
de Exame de Lâminas
• Laboratórios/habitantes
• Postos de Notificação/habitantes
• Postos de Atenção ao Doente/habitantes
• Intervalo de tempo entre diagnóstico e tratamento
1..2. Controle seletivo de vetores
1..2.1. Controle químico
• criadouros tratados/existentes
• prédios tratados/existentes
• operações de aplicação extradomiciliar de
inseticidas em espaços abertos
1.2.2. Controle físico
• obras de ordenamento ambiental realizadas
(drenagens, aterros, retificação de cursos d'agua,
desfolhamento de margens)
1.3. Mobilização Social
• organizações comunitárias e outras da sociedade civil
participantes da ações de controle
• identificação das ações
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
19
1.4. Participação Interinstitucional e intersetorial
• distribuição da oferta de serviços por nível de governo e
instituição
2. De Impacto
2.1. Ìndice Parasitário Anual (IPA) (total e por espécie)
2.2. Ìndice de Lâminas Positivas (total e por espécie)
2.3. Fórmula parasitária
2.4. Internação por malária
2.5. Mortalidade específica por malária
No caso de mobilização social e de participação interinstitucional e
intersetorial, a informação foi colhida por depoimento de pessoas
da comunidade e de autoridades locais, apenas nos municípios
selecionados.
Além desses indicadores de caráter mais objetivo, buscou-se
identificar outras variáveis intervenientes, como atividade econômica,
renda, habitação, organização social, cobertura e extrativismo vegetal.
Todo estudo de caso tem limitações de natureza metodológica.
A maior delas se refere à própria seleção, o que pode determinar que a
observação se faça algumas vezes sobre situações ou eventos particulares
ou inusitados. Disso resulta que a generalização seja difícil, ou que deva
ser vista com algum grau de reserva. Buscou-se compensar essas
dificuldades pela contextualização e o cotejo com médias ou padrões
nacionais.
De outra parte, o estudo de casos oferece a vantagem de uma
observação intensiva e particularizada, o que se faz, dentro das
possibilidades e da oferta existente de dados.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
20
3.1. CARACTERIZAÇÃO DAS ÁREAS DE ESTUDO
Com base na informação já conhecida, no que se refere ao avanço
na implementação das ações, na situação epidemiológica e de mudanças
havidas nos fatores de risco para a produção da malária, as áreas foram
preliminarmente categorizadas como segue:
área 1: estado do Mato Grosso
• grande expansão da rede de diagnóstico e tratamento;
• instituição parcial e localizada de algumas atividades de
controle seletivo do vetor;
• grande, extensa e regular participação dos municípios nas
atividades de controle;
• grande redução dos coeficientes de mortalidade;
• grande redução nos níveis de transmissão;
• mudanças significativas nos fatores de risco, consequentes
sobretudo à desativação de garimpos e extrativismo vegetal.
área 2: estado de Rondônia
• moderada expansão da rede de diagnóstico e tratamento;
• não instituição de medidas de controle seletivo do vetor;
• moderada participação dos níveis estaduais e municipais
nas atividades de controle;
• grande redução nos coeficientes de mortalidade;
• grande redução nos níveis de transmissão;
• mudanças importantes nos fatores de risco associados à
malária, sobretudo pela maior estabilidade da população.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
21
área 3: estado do Maranhão
• pequena expansão da rede de diagnóstico e tratamento;
• não instituição de medidas de controle seletivo do vetor;
• pequena participação dos governos estadual e municipais
nas atividades de controle;
• redução nos coeficientes de mortalidade;
• aumento da transmissão em anos mais recentes;
• nenhuma mudança nos fatores de risco associados à
malária.
No caso das áreas 1 e 3 (Mato Grosso e Maranhão) foram ainda
selecionados municípios, onde a situação seria equivalente a do estado e
para os quais se buscou dados adicionais e informação complementar, em
observação de terreno e contato direto com o pessoal de execução local e
a população residente: Terra Nova do Norte no estado do Mato Grosso e
Icatu no estado do Maranhão.
3.2. PERÍODO DE ABRANGÊNCIA DO ESTUDO
O período a princípio considerado foi de 1990 a 1999. Em função
do interesse que se julgou haver no exame de uma série mais longa, sempre
que disponível a informação, foi estendido o período de observação para
1985 a 1999, incluindo dessa forma parte dos dados correspondentes
àquela fase em que se buscava já uma nova abordagem e se
implementavam algumas das ações de controle integrado no país. Por
outro lado, para algumas das variáveis estudadas, os dados oferecidos
não incluíam os anos mais recentes, porque ainda não completamente
consolidados ou, ao contrário, não eram disponíveis para os anos iniciais
porque não vinham sendo coletados.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
22
4. LEVANTAMENTO E PROCESSAMENTO DE DADOS
Os objetivos propostos para o controle integrado da malária foram
determinantes na seleção e modo de análise dos dados examinados neste
estudo. Para realizá-lo, procurou-se levantar informações com potencial
descritivo das alterações dos níveis de transmissão, da morbidade e da
mortalidade por malária, além dos indicadores da intensidade e extensão
da atividade anofelínica. Procurou-se levantar, também, informações
relativas à estrutura da atenção ao doente e do apoio às ações de combate
ao vetor, bem como das demais atividades de controle exercidas nas áreas
investigadas. Foram solicitados, das instituições envolvidas, dados relativos
às atividades de diagnóstico e tratamento, de controle seletivo de vetores,
de estímulo à mobilização e à participação social e de coordenação
intersetorial e interinstitucional.
A maior parte das informações utilizadas no estudo foram retiradas
de arquivos da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). A Gerência
Técnica de Malária (GT-Malária), da Coordenação de Controle de Doenças
Transmitidas por Vetores (CCDTV), forneceu dados sobre os aspectos
nacionais do controle da malária. Os escritórios centrais das Coordenações
Regionais da mesma instituição, nos estados do Maranhão, Rondônia e
Mato Grosso, forneceram dados de arquivos relacionados aos aspectos da
ocorrência e controle da endemia nos respectivos domínios. Foram também
examinados os registros pré-tabulados disponibilizados pelo órgão de
processamento de dados do Ministério da Saúde. Dados sobre mortalidade
específica por malária, internações hospitalares e base populacional das
unidades geográficas abrangidas pelo estudo foram obtidos do Sistema de
Informações de Saúde, do DATASUS – Ministério da Saúde.
Outros dados demográficos e sobre atividade econômica, produtos
e serviços, foram obtidos de bases do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística, através do Sistema de Recuperação Automática (SIDRA/
IBGE). Entre essas bases de dados estão o Censo Agropecuário do Brasil
1995/96; Malha Municipal do Brasil, 1997; Anuário Estatístico do Brasil
1998; e, Síntese de Indicadores Sociais, 1999.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
23
A maioria das informações obtidas está então constituída de dados
secundários, compilados em tabelas elaboradas pelas organizações
contatadas. Uma das poucas fontes de dados primários disponíveis,
examinadas neste estudo, foi representada pelo Sistema de Informações
sobre Malária (SISMAL), que dispõe apenas de parte dos registros de casos
de malária detectados e tratados no país a partir do ano de 1997. Não
contém ainda registros das operações de controle antivetorial.
Outros dados originais utilizados no estudo, relativos às atividades
exercidas em cada município, foram obtidos através de contato direto com
os agentes das organizações distritais e locais, responsáveis pelas ações de
controle desenvolvidas no âmbito municipal, e com representantes das
secretarias municipais. Entrevistas pessoais foram realizadas com esses
agentes e representantes, com o objetivo de se obter informações não
mantidas em arquivos, assim como com pessoas das comunidades visitadas.
O gráfico apresentando a relação do Índice Parasitário Anual com a
produção de ouro no Mato Grosso, entre 1985 e 1996, exibido neste
documento, foi cedido pelos Drs. Cor Jesus F. Fontes e Elizabeth C. Duarte,
de Cuiabá, Mato Grosso.
O processamento dos dados foi feito em computador, por meio dos
recursos técnicos da planilha eletrônica Excell - 97 e do apresentador
gráfico Power Point - 97, ambos da Microsoft Corporation.
As variáveis estudadas foram:
1. Número de habitantes das áreas geográficas abrangidas pelo
estudo;
2. Número de exames de sangue realizados;
3. Número de exames de sangue positivos para malária;
4. Número de exames de sangue positivos para cada espécie de
parasita;
5. Número de óbitos por malária;
6. Número de internações hospitalares para tratamento de malária;
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
24
7. Intervalo de tempo entre o diagnóstico e o tratamento;
8. Índice anual de exames de sangue – IAES – (número de exames
de sangue/habitantes x 100);
9. Índice de lâminas positivas – ILP – (número de exames de
sangue/lâminas examinadas x 100);
10. Índice parasitário anual – IPA – (número de exames positivos/
habitantes x 1000);
11. Fórmula parasitária – FP – (número de lâminas positivas para
P. falciparum/lâminas positivas);
12. Percentual de P. falciparum – PF – (lâminas positivas para
P. falciparum/lâminas positivas x 100);
13. Taxa de mortalidade específica por malária (número de óbitos
por malária/habitantes x 100.000);
14. Taxa de internação para tratamento de malária (número de
internações/habitantes x 1000);
15. Taxa de óbitos x internações (número de óbitos/internações
x 1000);
16. Taxa de óbitos x lâminas positivas para P. falciparum (óbitos/
lâminas de P. falciparum x 1000);
17. Taxa de internação x lâminas positivas para P. falciparum
(internações/P. falciparum x 1000);
18. Número de prédios existentes nas áreas estudadas;
19. Número de prédios tratados com inseticida de ação residual;
20. Percentual de proteção (número de prédios tratados/prédios
existentes x 100);
21. Número de criadouros de anofelinos existentes na área;
22. Número de criadouros de anofelinos submetidos a controle
antilarvário;
23. Número de mosquitos capturados com isca humana no intra e
peri domicílio;
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
25
24. Número de larvas coletadas nos criadouros por conchadas;
25. Número de operações antilarvárias com agentes químicos;
26. Número de operações antilarvárias com obras de ordenamento
ambiental;
27. Número de laboratórios dedicados ao diagnóstico da malária;
28. Número de postos de notificação (PPNN);
29. Número de postos de distribuição de antimaláricos (PDAs) sem
apoio laboratorial;
30. Número de habitantes por laboratório;
31. Número de habitantes por PDA;
32. Número de habitantes por PN.
Além dessas variáveis, mais diretamente relacionadas com a
epidemiologia da doença e ao dimensionamento das estruturas e ao
funcionamento da vigilância e controle, uma série de outras variáveis de
influência menos imediata foram consideradas:
33. Produto Interno Bruto e “per-capita”;
34. Produção agrícola por produto, área cultivada e quantidade
produzida;
35. Efetivo de rebanhos na pecuária;
36. Área antropizada pela agricultura;
37. Produção de extração vegetal por tipo de produto extrativo;
38. Produção da silvicultura por produto e área cultivada.
Foram estudadas também informações qualitativas relacionadas às
atividades orientadas para estimular a participação das comunidades nos
aspectos de controle da doença. Do mesmo modo foram avaliadas as
iniciativas destinadas à obtenção da cooperação intersetorial e
interinstitucional no controle.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
26
5. RESULTADOS
Na apresentação dos resultados se ordena por espaço geográfico de
maior a menor escala dentro de cada área de estudo, e segundo as duas
grandes vertentes propostas para a avaliação: i) avaliação dos processos e
estrutura; e, ii) avaliação do impacto, relacionando-o, sempre que alguma
correlação pode ser estabelecida, com o atual estágio alcançado na
implementação da estratégia de controle integrado. Por fim procura-se
interpretar alguns acontecimentos particulares com base em determinadas
variáveis, entre aquelas de repercussão mais ou menos imediatas sobre a
transmissão da doença, o adoecimento e a mortalidade por malária. Para
isso alguns cruzamentos de dados se fez para apenas uma ou outra área
estudada, buscando demonstrar uma possível ou provável associação.
A transmissão de malária no país desde há muito está concentrada
na região amazônica, que ao longo do período estudado contribuiu com
mais de 95 % dos casos registrados. No ano de 1985 a malária na Amazônia
representou 96,3 % do total de registros e, em anos mais recentes, a partir
de 1995, cifras sempre superiores a 99 % dos casos conhecidos. Isso implica
que qualquer referência que se faça à malária no Brasil, significa malária na
Amazônia Legal do Brasil. Dentro da Amazônia há uma grande diversidade,
relativamente ao risco de transmissão, definido basicamente em função
dos índices parasitários (figura 1).
Consideradas as ações e os indicadores propostos para a análise de
situação, do ponto de vista do progresso na implementação do controle
integrado no país, uma primeira evidência é a notável expansão havida na
rede de diagnóstico e de atenção ao doente nos últimos dez anos. Em
1989 eram 420 os laboratórios e em 1999 o número de unidades chegou
a 2300, o que representou um incremento de 550 %. Relativamente à
população da região amazônica, isso significa que em 1989 eram 38,7 x
1000 habitantes por laboratório e em 1999 passou a ser 8,6 x 1000
habitantes/laboratório (figura 2). O número de lâminas colhidas e o índice
anual de exames de sangue (IAES) flutuou evidentemente com os níveis
de transmissão, mas duas observações devem ser feitas, com base no cotejo
entre os indicadores de uso corrente e também na relação entre lâminas
colhidas e laboratórios instalados (figuras 3 a 7):
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
27
1º as curvas correspondentes a IAES e ILP sofreram uma
inversão nos anos iniciais da série e foram progressivamente se
distanciando, ou seja, enquanto houve claramente uma tendência
ascendente para o ILP se verificou uma tendência inversa para o IAES, o
que pode ser indicativo de que a busca ativa foi sendo desativada e, a
demanda passiva é, evidentemente, “selecionada”;
2º a expansão da rede de diagnóstico nos dois últimos anos,
quando duplicou, foi acompanhada de um aumento no número de lâminas
colhidas, lâminas positivas e do IPA. Essa expansão poderia ter sido
forçada pela demanda ou, ao contrário, o aumento da oferta poderia ter
implicado em aumento da capacidade de detecção.
Com referência ao controle seletivo do vetor, ainda que esteja
normalizado pelo nível nacional, na forma de documento que apresenta
em detalhe todo o instrutivo operacional além das bases técnicas para sua
adoção, na prática o que foi feito foram experiências pontuais, ainda não
convenientemente avaliadas. O que se pode verificar pelo exame dos dados,
especialmente de tratamento químico domiciliar, e também no contato com
o pessoal de operação nas visitas de terreno feitas, é de que não existe
suficiente informação entomológica que permita aplicação mais extensiva
do controle seletivo. Os dados de borrifação domiciliar correspondentes
ao país mostram que o número de prédios tratados, a partir de 1989, foi
sendo a cada ano menor (figura 8), o que absolutamente não se pode atribuir
a uma maior seletividade das medidas de controle antivetorial.
Em relação ao componente mobilização social, não houve ao longo
do período 1985/1999, a formulação de uma política nacional que
orientasse as atividades de educação para a malária. Isso pode significar
que pouca importância se conferiu na prática a esse tipo de ação. No caso
do PCMAM, a partir de 1993, se cumpriu atividades mais sistematizadas
mas, em termos gerais, tem sido caracterizadas pela pouca abrangência e
por iniciativas apenas episódicas.
Ainda no âmbito nacional, no que respeita à ação interinstitucional
e intersetorial, a observação que se faz é de que, com o processo de
descentralização do controle das doenças de transmissão vetorial, houve
um importante progresso na integração dos outros níveis de governo nas
atividades de controle próprias da malária, muito especialmente das
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
28
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 1
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
29
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
NÚMERO DE LABORATÓRIOS PARA DIAGNÓSTICO DA MALÁRIA NA REGIÃO AMAZÔNICA
DO BRASIL, POPULAÇÃO (X 1000) E RELAÇÃO / LABORATÓRIOS.
1989, 1994, 1996, 1998 E 1999.
Figura 2
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
30
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 3
LÂMINAS EXAMINADAS E ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES).
BRASIL, 1985 / 1999.
Lâminas Examinadas
IAES
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
31
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 4
NÚMERO DE LABORATÓRIOS E DE LÂMINAS EXAMINADAS NA REGIÃO AMAZÔNICA, BRASIL.
1989, 1994, 1996, 1998, 1999.
â
Lâminas Examinadasn. laboratórios
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
32
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS POSITIVAS E ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP)
BRASIL, 1985 / 1999.
Figura 5
Lâminas Positivas
ILP
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
33
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS POSITIVAS E ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA)
BRASIL, 1985 / 1999.
Figura 6
Lâminas Positivas
IPA
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
34
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES), PARASITÁRIO ANUAL (IPA) E LÂMINAS
POSITIVAS (ILP). BRASIL, 1985 / 1999.
Figura 7
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
35
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
NÚMERO DE BORRIFAÇÕES DOMICILIARES COM INSETICIDAS DE AÇÃO RESIDUAL E ÍNDICE
PARASITÁRIO ANUAL (IPA). BRASIL, 1985 / 1999.
Figura 8
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
36
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA) E FÓRMULA PARASITÁRIA
(P. falciparum / P. vivax). BRASIL, 1985 / 1999.
Figura 9
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
37
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 10
INDICADORES DE INTERNAÇÕES PARA TRATAMENTO DE MALÁRIA, ÍNDICE PARASITÁRIO
ANUAL (IPA) E ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP). BRASIL, 1985 / 1999.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
38
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
INDICADORES DE MORTALIDADE ESPECÍFICA POR MALÁRIA, ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL
(IPA) E ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP).
BRASIL, 1985 / 1999.
Figura 11
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
39
instituições de saúde dos municípios. Isso ocorreu mais ou menos em
todos os estados, mesmo naqueles em que pouco se avançou na adoção
do controle integrado. Quanto ao envolvimento de parceiros de fora do
setor saúde, que poderiam estar afetando negativamente a situação
epidemiológica da malária ou que, por outro lado, poderiam contribuir
para o seu controle, o que se verificou foi que apenas muito eventualmente
isso se fez, no caso da instalação de projetos de desenvolvimento agrícola
com impacto ambiental ou de usinas hidroelétricas.
Desde o ano de 1994 vem sendo desenvolvido Sistema Nacional
de Informação para a Malária (SISMAL), já operante a partir de 1996,
mas que se busca aperfeiçoar e implantar completamente em todos os
estados, alguns dos quais, antes disso, premidos pela necessidade,
desenvolveram seus próprios sistemas em associação com outras
instituições. Esse foi o caso dos estados de Rondônia, Mato Grosso e
Pará. No caso particular de Rondônia merece destaque o fato de que se
buscou, pela captura de imagens geradas por outros sistemas que operam,
ou venham a operar, na Amazônia, tais como INCRA, SIVAM e outros,
além da integração a outros cadastros, instituir por geoprocessamento
algum tipo de monitoramento de fatores de risco. Nesse momento, no
nível nacional a FUNASA procura também desenvolver instrumentos de
predição, através de Sistema de Informações Geográficas para a Malária
(SIG-Malária). Com a descentralização das atividades de execução deve,
também por isso, ser revisto o sistema, no sentido de garantir a captação
de dados pelos municípios.
Assim, considerando a informação agregada para o país, o que foi
realmente marcante em termos de implementação do controle integrado
no Brasil foi a expansão da rede de diagnóstico e atendimento ao doente de
malária e que, para isso, foram envolvidos os serviços locais de saúde.
Os dados relativos a ocorrência e distribuição da malária revelam ter
havido nos últimos quinze anos:
1. uma ligeira tendência de queda do IPA se tomado todo o período,
ainda que os valores anuais tenham flutuado, com um aumento no
inicio da série que se manteve até o ano de 1992, a partir de quando
houve uma redução nos níveis de transmissão até 1997, quando
mais uma vez ocorreu uma reversão na tendência observada;
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
40
2. um acentuado declínio no número de infecções por P. falciparum,
acompanhado por uma redução dos casos internados por malária e
por queda nas taxas de mortalidade específica ( figuras 9, 10 e 11).
A participação relativa de cada um dos estados que compõe a
Amazônia Legal no total de lâminas positivas foi diversa, e extremamente
variável, ao longo desses quinze anos objeto de estudo. Tomando os dados
a intervalos de cada cinco anos (figura 12 ), é de se destacar em particular
que:
1º o estado de Rondônia que em 1985 contribuía com a maior
parcela (44,7 %) tendeu de forma constante a ter sempre uma
menor participação (32,0 % em 1990; 23,9 % em 1995; e,
10,0 % em 1999);
2º o estado do Amazonas inversamente tendeu, considerados
aqueles anos para os quais se fez o exame dos dados, a um
progressivo aumento de participação, desde 3,0 % em 1985 a
26,6 % em 1999;
3º o estado do Mato Grosso que em 1985 concorria com não mais
do que 3,4 % dos casos, em 1990 alcançou a 26,3 %; em 1995
tinha já uma participação bastante menor, de 10,5 %; e, em
1999 contribuiu muito modestamente com 1,0 % dos casos;
4º o estado do Pará nos três últimos anos da série e o do Maranhão
nos dois últimos, experimentaram um aumento também
importante na sua contribuição relativa para o total de lâminas
positivas contabilizadas para o país.
Na figura 13 se apresenta o IPA para o país e para os estados eleitos.
Aí fica evidente que no caso do Maranhão a situação se manteve inalterada,
enquanto no Mato Grosso e em Rondônia houve uma redução significativa
nos índices parasitários anuais a partir de 1992, quando se considera tenha
iniciado de forma mais sistematizada o controle integrado da malária no
país. É de mencionar que para essa tarefa a Gerência Técnica Nacional
do Programa de Malária contou com o apoio de grupo técnico assessor da
OPAS/OMS,criado naquele ano (1992) e que esteve constituído por
epidemiólogo, engenheiro sanitário e dois entomologistas.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
41
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 12
DISTRIBUIÇÃO (%) POR ESTADO DA REGIÃO AMAZÔNICA DOS CASOS DE MALÁRIA
CONHECIDOS NO BRASIL. 1985, 1990, 1995, 1999.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
42
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL NO BRASIL E NOS ESTADOS DO MARANHÃO, MATO GROSSO
E RONDÔNIA. 1985 / 1999.
Figura 13
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
43
ÁREA DE ESTUDO 1: Estado do MARANHÃO
O estado do Maranhão é parte da região Nordeste do país mas, sob
o ponto de vista de suas características físicas, está situado na transição da
savana (“cerrado”) para a floresta amazônica. Junto com o estado do Piauí
constitui a subregião do Meio-norte.
A área considerada de maior risco, e que historicamente tem
apresentado níveis de transmissão de malária mais importantes, é aquela
que limita com a região norte (figura 14).
A população, de mais de 5,5 milhões de habitantes é
predominantemente rural (57,7%), estando mais concentrada na “metade
nordestina” do estado. A densidade demográfica é de 15,67 habitantes/
km
2
. A economia está baseada na produção agropecuária e mineral. É
grande produtor de arroz, com uma área cultivada que já alcançou 790.000
hectares. O Produto Interno Bruto (PIB) do estado representa
aproximadamente 0,85 % do PIB nacional. A renda média da população
masculina é de 4,60 salários mínimos, contra valores médios de 6,25 para o
país.
Sobre o processo de implementação da nova estratégia de controle
da malária no estado observa-se inicialmente que, apesar da ampliação da
rede de diagnóstico e da sempre menor relação habs/laboratório (figura
15), o intervalo de tempo entre exame e instituição do tratamento está
muito aquém do desejável, de acordo com os dados atuais, correspondentes
ao ano de 2000. Em cerca de 40 % dos casos transcorrem mais de 48
horas entre a coleta da lâmina e o tratamento (figura 16). Uma outra
observação que se faz, e que contraria o que seria de se esperar é de que
o número de lâminas colhidas a cada ano (IAES) não acompanhou o
aumento de lâminas positivas. As linhas de tendência para uma e outra
dessas variáveis se afastaram no tempo (figuras 17 a 20).
Atividades de educação no Maranhão tem merecido especial e, por
isso, rara atenção, relativamente a outros estados. Isso parece haver
dependido de iniciativas pessoais, mais do que de uma linha de ação
institucional definida.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
44
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÁREA COM TRANSMISSÃO DE MALÁRIA NO ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL.
CATEGORIZAÇÃO SEGUNDO O RISCO DE TRANSMISSÃO. 1999.
Figura 14
Alto risco
Médio risco
Baixo risco
Sem risco
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
45
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
POPULAÇÃO, NÚMERO DE LABORATÓRIOS E POSTOS DE NOTIFICAÇÃO (PPNN) E RELAÇÃO
HABITANTES / POSTOS DE NOTIFICAÇÃO E HABS./LABORATÓRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE
MALÁRIA NO ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 15
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
46
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 16
INTERVALO (EM HORAS) ENTRE COLETA DE SANGUE PARA DIAGNÓSTICO E INSTRUÇÃO DO
TRATAMENTO PARA MALÁRIA NO ESTADO DO MARANHÃO E MUNICÍPIO DE ICATÚ, ESTADO
DO MARANHÃO. BRASIL. Jan - junho, 2000.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
47
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 17
LÂMINAS EXAMINADAS E ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES) NO ESTADO DO
MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
48
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 18
NÚMERO DE LÂMINAS EXAMINADAS PARA MALÁRIA E RELAÇÃO LABORATÓRIO POR
HABITANTE NO ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
49
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 19
LÂMINAS POSITIVAS E ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA), NO ESTADO DO MARANHÃO,
BRASIL. 1985 / 1999.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
50
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
INDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE E INDICE DE LÂMINAS POSITIVAS NO ESTADO DO
MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 20
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
51
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 21
NÚMERO DE BNORRIFAÇÕES DOMICILIARES* COM INSETICIDAS DE AÇÃO RESIDUAL E
INDICE PARASITÁRIO ANUAL PARA O ESTADO DO MARANHÃO. BRASIL. 1985 / 1999.
* Somadas as borrifações
feitas nos dois ciclos anuais
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
52
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 22
ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES), PARASITÁRIOS (IPA) E DE LÂMINAS
POSITIVAS (ILP) NO ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
53
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 23
TOTAL DE LÂMINAS POSITIVAS E POSITIVAS PARA Plasmodium falciparum e P. vivax NO
ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
54
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 24
ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA) E FÓRMULAS PARASITÁRIAS (P. falciparum/P. vivax) NO
ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
55
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
INDICADORES DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DA MALÁRIA, ÍNDICE PARASITÁRIO
ANUAL (IPA) E ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP) NO ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL.
1985 / 1999.
Figura 25
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
56
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
NÚMERO DO ÓBITOS E COEFICIENTES DE MORTALIDADE ESPECÍFICA POR MALÁRIA
(100.000 HABITANTES) NO ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1990 / 1999.
Figura 26
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
57
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
INDICADORES DE MORTALIDADE POR MALÁRIA, ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA) E
ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP) NO ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1995.
Figura 27
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
58
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
N. DE CASOS, DE CASOS POR P. falciparum, N. DE INTERNAÇÕES E DE ÓBITOS POR MALÁRIA
NO ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1990 / 1999.
Figura 28
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
59
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS E DE LÂMINAS POSITIVAS para Plasmodium falciparum,
ÍNDICE PARASITÓRIO ANUAL E COEFICIENTE DE MORTALIDADE ESPECÍFICA POR MALÁRIA
(100.000 habts.) NO ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1990 / 1999.
Figura 29
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
60
O controle químico seletivo do vetor não apenas não foi posto em
prática, assim como se foi deixando progressivamente de fazer qualquer
controle do vetor, químico domiciliar, espacial ou físico. Cotejando os dados
de borrifação domiciliar com o IPA, é muito difícil não admitir a influência
da virtual interrupção das medidas de combate ao vetor com o aumento
nos índices parasitários a partir de 1997 (figura 21). Apesar do aumento
de lâminas positivas e do IPA verificado nos três últimos anos da série, a
fórmula parasitária e o IPA por P. falciparum mantiveram sua tendência de
queda (figuras 22 a 24).
A grande redução dos casos por P. falciparum repercutiu certamente
no número de internações e na mortalidade por malária (figuras 25 a 29).
O coeficiente de mortalidade experimentou nos últimos dez anos uma queda
dramática, de 2,15 em 1990 para 0,18/ 100.000 habitantes em 1999.
Município de ICATU
O município de Icatu está situado junto ao litoral, aproximadamente
a 150 quilômetros da capital do estado do Maranhão, São Luís (figura 30).
Ainda assim, em função das dificuldades de acesso por via terrestre, guarda
um certo isolamento. A área do município é de 1.540 km
2
. A população
total, de acordo com a última atualização do censo pelo IBGE é de 19.867
habitantes, concentrada na área rural (84%), e se manteve, na última década,
em números próximos a esse. São 4. 186 domicílios permanentes e apenas
10 estão classificados como temporários. A população se mantém estável
pelo fato de que o crescimento vegetativo é compensado pela emigração da
população jovem, em função da escassa oferta de oportunidades de trabalho.
A imigração é desprezível. Em 1997 apenas 55 pessoas maiores de 4 anos
de idade não eram residentes no município em 1991.
A estrutura agrária se caracteriza pelo minifúndio, com uma área
média de 118 hectares. Grande parte do ambiente natural está preservado.
Extenso mangue, com uma grande quantidade de pequenos cursos de
água, do tipo “igarapés”, que constituem criadouros ideais para anofelinos,
pela riqueza de matéria orgânica, águas quase estacionárias e pequena
insolação. A única espécie de vetor da malária presente é Anopheles
aquasalis.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
61
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Alto risco
Médio risco
Baixo risco
Sem risco
Icatu
SITUAÇÃO GEOGRÁFICA DO MUNICÍPIO DE ICATÚ, ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL.
Figura 30
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
62
A atividade econômica quase exclusiva é a pesca e o plantio de
mandioca, além da cultura de subsistência do arroz e feijão. A produção de
mandioca serve basicamente à manufatura de farinha. Nesse processo, o
produto colhido é, de início, beneficiado dentro dos próprios igarapés.
A escolha do município de Icatu para estudo se deveu ao fato de
que aí vem ocorrendo epidemia de malária que cursa já por três anos,
depois de um longo período com muito baixa transmissão.
Do ponto de vista da implementação do controle integrado da
malária não houve progresso importante, a não ser pelo envolvimento
das estruturas municipais pré-existentes. O único laboratório para o
diagnóstico de malária está instalado no hospital municipal.
O conhecimento entomológico disponível absolutamente não
permite seja seguido o controle seletivo do vetor. Não estão mapeados os
criadouros e não há estudos que confirmem a transmissão exclusivamente
intradomiciliar, em uma área onde a população vive literalmente dentro de
potenciais criadouros. Tal como no estado do Maranhão aqui se abandonou
completamente as medidas de combate ao vetor. O depoimento do servidor
responsável pelo sub-distrito da FUNASA no município foi bastante
revelador, quando afirmou que recebeu "ordens para não mais borrifar".
As figuras 31 a 39 reúnem os dados e indicadores correntes, dentre
os quais importa assinalar que:
1º o número de lâminas examinadas e o ILP foram influenciados
certamente pela demanda, mas, entre os anos de 1998 e 1999,
quando os valores de ILP e IPA praticamente dobraram, o IAES
caiu em quase 50 %;
2º o IPA entre os anos de 1996 e 1999 experimentou um incremento
de 0,2 a 30,8;
3º os casos são quase exclusivamente de P. vivax.
O fato de que os casos não tenham sido clinicamente graves, e de
que não tenham ocorrido óbitos, talvez explique o livre curso que seguiu
a epidemia, e que mesmo havendo meios para intervir sobre o vetor, e
isso se pode comprovar, nada ou quase nada rigorosamente foi feito. As
figuras 40 e 41 mostram uma correlação direta entre ILP, IPA e número
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
63
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 31
LAMINAS EXAMINADAS E ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES) NO MUNICÍPIO DE
ICATÚ, ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
64
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS POSITIVAS E ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP) NO MUNICÍPIO DE ICATÚ,
ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 32
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
65
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 33
LÂMINAS EXAMINADAS E POSITIVAS PARA MALÁRIA NO MUNICÍPIO DE ICATÚ, ESTADO DO
MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Lâminas positivas
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
66
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES) E ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP) NO
MUNICÍPIO DE ICATÚ, ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 34
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
67
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS POSITIVAS E ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA) NO MUNICÍPIO DE ICATÚ,
ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 35
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
68
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES), PARASITÁRIOS (IPA) E LÂMINAS POSITIVAS
(ILP) NO MUNICÍPIO DE ICATÚ, ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 36
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
69
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP) TOTAL E POR ESPÉCIE PARASITÁRIA NO MUNICÍPIO
DE ICATÚ, ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 37
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
70
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS POSITIVAS PARA MALÁRIA E POSITIVAS PARA P. falciparum E P. vivax, NO
MUNICÍPIO DE ICATÚ, ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 38
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
71
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 39
ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA) E FÓRMULAS PARASITÁRIAS (P. falciparum / P. vivax)
NO MUNICÍPIO DE ICATÚ, ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985 / 1999.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
72
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
N. DE BORRIFAÇÕES DOMICILIARES COM INSETICIDAS DE AÇÃO RESIDUAL E ÍNDICE DE
LÂMINAS POSITIVAS (ILP) NO MUNICÍPIO DE ICATÚ, ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL.
1985/1999.
Figura 40
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
73
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
Figura 41
N. DE BORRIFAÇÕES DOMICILIARES COM INSETICIDAS DE AÇÃO RESIDUAL E ÍNDICE
PARASITÁRIO ANUAL (IPA) NO MUNICÍPIO DE ICATÚ, ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL. 1985/
1999.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
74
de borrifações domiciliares. Isso se pode afirmar com segurança, na absoluta
ausência de quaisquer outros fatores condicionantes para a ocorrência da
epidemia. Importa registrar que em anos anteriores, ao menos até 1994, se
fazia a borrifação domiciliar com inseticida de ação residual em todo o
município. As condições de transmissão, pelo ambiente físico, especialmente
pela profusão de criadouros, é extremamente favorável.
ÁREA DE ESTUDO 2: Estado de RONDÔNIA
Dos estados da região norte é aquele, juntamente com o Acre, que
experimentou o mais intenso movimento migratório na década de 70, com
a instalação de muitos projetos de colonização agro-pecuária. Isso
determinou que a estrutura agrária do estado seja hoje uma das mais
“democráticas” do país, com um dos menores índices de Gini — que
mede a concentração e o acesso à terra — entre os estados brasileiros
(0,643). A participação das 50 % menores propriedades rurais é de
14,1 %, enquanto as 10 % maiores ocupam 61,0 % da área total, a menor
da região Norte. A influência da colonização em Rondônia foi tão marcada
que mais de 90 % de seus atuais municípios são originários de Projetos
Integrados de Colonização (PICs).
O ingresso dessa população, na sua maioria proveniente da região
Sul, de área sem malária, determinou no passado a transmissão da doença
em níveis extremamente altos, de forma explosiva e sem controle. Mesmo
que o movimento migratório tenha sido grandemente reduzido, dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, referentes à contagem de
população de 1996, mostram que naquele ano 64.787 pessoas maiores de
4 anos não eram residentes no estado em 1991. Isso, para um total de
aproximadamente 820.000 habitantes, representa cerca de 8 % da
população do estado.
A inclusão do estado de Rondônia (figura 42) entre as áreas de
estudo se deu para que se dispusesse de um parâmetro de medida
supostamente em situação intermediária, entre os estados do Maranhão e
Mato Grosso, em relação ao impacto da instituição da nova estratégia de
controle, e onde os níveis de transmissão foram os mais altos do país ao
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
75
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÁREA COM TRANSMISSÃO DE MALÁRIA NO ESTADO DE RONDÔNIA. CATEGORIZAÇÃO
SEGUNDO RISCO DE TRANSMISSÃO. 1999.
Figura 42
Alto risco
Médio risco
Baixo risco
Sem risco
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
76
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS EXAMINADAS E ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES) NO ESTADO DE
RONDÔNIA, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 43
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
77
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS POSITIVAS E ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP) NO ESTADO DE RONDÔNIA,
BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 44
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
78
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS EXAMINADAS E ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES) NO ESTADO DE
RONDÔNIA, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 45
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
79
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES), PARASITÁRIOS (IPA) E LÂMINAS POSITIVAS
(ILP) NO ESTADO DE RONDÔNIA, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 46
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
80
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA) E FÓRMULAS PARASITÁRIAS (P. falciparum/P. vivax) NO
ESTADO DE RONDÔNIA, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 47
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
81
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE MALÁRIA E ÍNDICE PARASITÁRIO
ANUAL (IPA) NO ESTADO DE RONDÔNIA, BRASIL. 1991 / 1999.
Figura 48
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
82
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS EXAMINADAS E ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES) NO ESTADO DE
RONDÔNIA, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 49
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
83
longo da série temporal considerada. Não se buscou no caso de Rondônia
dados relativos ao processo de instalação e desenvolvimento do controle
integrado, apenas dados sobre a situação epidemiológica da malária no
estado (figuras 43 a 49), dos quais é de se destacar que:
1. a partir do ano de 1988, quando na série examinada se registra o
pico máximo de transmissão (IPA = 290,7), houve uma queda
progresssiva e sustentada de todos os indicadores malariométricos,
mas que se mantém ainda altos em 1999 (IPA = 48,8);
2. a tendência observada para a fórmula parasitária foi, como de
resto em todo país, de acentuada queda nas infecções por
P. falciparum;
3. os coeficientes de mortalidade, entre 1985 e 1995, último ano
para o qual se dispõe de dados definitivos, experimentaram
também uma extraordinária redução, de 31,9 a 4,1 óbitos/100.000
habitantes.
ÁREA DE ESTUDO 3: Estado de MATO GROSSO
O estado do Mato Grosso (figura 50) tem uma forte concentração
populacional em área urbana. Dos 2.360.000 habitantes, 1.800.000
vivem em núcleos urbanos, ou mais de 75 % da população total. Com
uma extensa área, de 906.806,9 km
2
, a densidade demográfica é de apenas
2,47 habitantes/km
2
. O estado se caracteriza por grandes espaços vazios,
ocupados por vastas propriedades rurais, ou ainda inexplorados. A cultura
agrícola mais importante, em relação a área cultivada é a soja, com mais
de 2 milhões de hectares.
No Mato Grosso a malária no início dos anos 90 apresentou alta
incidência, em função especialmente da proliferação de garimpos de ouro
no estado, que foram sendo desativados por esgotamento dos veios.
Também importantes foram os projetos de colonização na área.
Uma peculiaridade importante no caso do Mato Grosso, no que diz
respeito ao processo de instalação e progresso alcançado com o controle
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
84
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÁREA COM TRANSMISSÃO DE MALÁRIA NO ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL.
CATEGORIZAÇÃO SEGUNDO O RISCO DE TRANSMISSÃO. 1999.
Figura 50
Alto risco
Médio risco
Baixo risco
Sem risco
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
85
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS EXAMINADAS E ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES) NO ESTADO DO
MATO GROSSO, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 51
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
86
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS POSITIVAS E ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP) NO ESTADO DO MATO
GROSSO, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 52
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
87
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS POSITIVAS E ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA) NO ESTADO DO MATO GROSSO,
BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 53
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
88
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES), PARASITÁRIO (IPA) E LÂMINAS POSITIVAS
(ILP) NO ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 54
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
89
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA) E PERCENTUAIS DE POSITIVIDADE DE INFECÇÃO POR
P. falciparum NO ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL. 1985 / 1999.
Figura 55
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
90
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
INDICADORES DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE MALÁRIA, ÍNDICE PARASITÁRIO
ANUAL (IPA) E ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP) NO ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL.
1985 / 1999.
Figura 56
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
91
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
INDICADORES DE MORTALIDADE ESPECÍFICA POR MALÁRIA, ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL
(IPA) E ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP) NO ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL. 1985/
1999.
Figura 57
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
92
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
PRODUÇÃO DE MADEIRA EM TORA E ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA) NO ESTADO DO
MATO GROSSO, BRASIL. 1990 / 1997.
Figura 58
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
93
integrado da malária, foi o envolvimento dos níveis locais de governo.
Houve aí um trabalho de caráter pioneiro com as prefeituras municipais,
que permitiu a criação de estruturas especializadas de atenção à malária.
Com a expansão das unidades de diagnóstico e de postos de distribuição
de antimaláricos (PDAs) o intervalo de tempo entre diagnóstico e inicio
do tratamento é hoje inferior a 24 horas em 96,7 % dos casos.
Os dados reunidos (figuras 51 a 57) revelam de forma inequívoca
uma resposta altamente favorável colhida com esse tipo de abordagem, a
par de outros acontecimentos, como a desativação dos garimpos ou as
mudanças ambientais havidas, pela instalação de extensas propriedades rurais
com cultura agrícola mecanizada (figura 58). Depois de se haver registrado
ILP de 43,9 e IPA de 95,9 ainda em 1992, no ano de 1999 se chegou a
valores de 15,5 e 2,7, respectivamente.
Um dado que não corresponde ao previsto é que o número de
internações por P. falciparum aumentou, quando sua participação relativa
no total de infecções de malária foi reduzido quase pela metade, entre 1992
e 1999 (49,1 a 24,5 %). Enquanto isso as taxas de mortalidade registraram
uma redução, no período 1985 a 1995, de 6,9 a 3,3/100.000 habitantes.
Município de TERRA NOVA DO NORTE
O município de Terra Nova do Norte é parte da região norte do
estado do Mato Grosso (figura 59). Com uma área total de 2.304 km
2
,
tem uma população 15.751 habitantes, dos quais 39% na área urbana. É
de colonização relativamente recente e eminentemente agrícola. Mesmo
que o movimento migratório em anos passados tenha sido mais intenso,
pela colonização de novas terras e expansão da fronteira agrícola, além da
prospecção de ouro, o município recebeu na última década número
importante de migrantes. Em 1997, 775 pessoas maiores de 4 anos não
eram residentes no município, o que equivale a aproximadamente 5 % da
população atual. A maior parte desse contingente de migrantes teve origem
no estado do Paraná.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
94
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
SITUAÇÃO GEOGRÁFICA NO MUNICÍPIO DE TERRA NOVA DO NORTE, ESTADO DO MATO
GROSSO, BRASIL.
Figura 59
Alto risco
Médio risco
Baixo risco
Sem risco
Terra Nova do Norte
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
95
A área antropizada pela agricultura mecanizada era de 125.718
hectares em 1996, segundo o censo agropecuário, e a área média dos
estabelecimentos agropecuários de 9.893 hectares. São propriedades de média
e grande extensão. De outra parte, entre 1990 e 1997 a extração de madeira
cresceu de 12.435 para 41.546 m
3
de madeira em tora. Esses dados revelam
um processo intenso de ocupação humana de áreas até então desabitadas e
inexploradas, e grandes mudanças ambientais disso decorrentes. As culturas
agrícolas mais importantes são o algodão herbáceo, o milho, o arroz, a
mandioca e o feijão. Há também um importante rebanho bovino, que se
mantém em aproximadamente 130.000 cabeças nos últimos anos.
Com referência à malária, o município de Terra Nova do Norte tipifica
bastante bem a situação observada no Mato Grosso e, de certa forma, aqui
os resultados estão amplificados. De uma situação inicial de transmissão
hiperendêmica (IPA = 1.315,4 em 1992) se chegou ao quase completo
esgotamento da transmissão (IPA = 1,3 em 1999). Para isso é certo que
concorreram várias condições, algumas das quais não relacionadas às
atividades de controle mas, muito evidentemente, houve também o concurso
do que foi feito para o apuro da qualidade e da oportunidade do diagnóstico
e do tratamento, além de medidas orientadas para o controle do vetor.
Em Terra Nova empregou-se todos os meios para reduzir os níveis
da transmissão malárica através do uso de medidas de controle de vetores,
razoavelmente ajustadas à noção de controle seletivo. Não existiam estudos
entomológicos regulares e persistentes a orientar as atividades de combate
ao vetor, mas o conhecimento da área é bastante bem desenvolvido, havendo
indícios de que se dispõe de razoável mapeamento dos criadouros para a
orientação das medidas antilarvárias, experimetadas entre 1992 e 1994.
Apesar da inexistência dos registros de borrifações intradomiciliares, não
há como duvidar das afirmações dos agentes locais quanto aos níveis de
cobertura alcançados por essas atividades nos ciclos semestrais realizados
a cada ano. Eles reportam coberturas próximas de 100 %, em todos os ciclos.
A existência de oito laboratórios e mais dois postos de distribuição de
drogas antimaláricas, para um município com as dimensões e população de
Terra Nova do Norte, significa uma situação de ótima atenção ao doente
(figura 60). Com isso, segundo os dados mais atuais, em 100 % dos casos o
intervalo entre diagnóstico e tratamento é menor do que 24 horas (figura 61).
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
96
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
POPULAÇÃO, LABORATÓRIOS, POSTOS DE NOTIFICAÇÃO (PPNN), POSTOS DE
DISTRIBUIÇÃO DE ANTIMALÁRICOS (PDAs) E RELAÇÃO HABITANTES / LABORATÓRIO E
PPNN NO MUNICÍPIO DE TERRA NOVA DO NORTE, ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL.
1993 / 1999.
Figura 60
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
97
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
INTERVALOS (EM HORAS) ENTRE COLETAS DE SANGUE PARA DIAGNÓSTICO E INSTITUIÇÃO
DO TRATAMENTO PARA A MALÁRIA NO ESTADO DO MATO GROSSO E MUNICÍPIO DE TERRA
NOVA DO NORTE, ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL. Janeiro-Junho, 2000.
Figura 61
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
98
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS EXAMINADAS E ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES) NO MUNICÍPIO DE
TERRA NOVA DO NORTE, ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL. 1991 / 1999.
Figura 62
Lâminas Examinadas
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
99
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS POSITIVAS E ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP) NO MUNICÍPIO DE TERRA
NOVA DO NORTE, ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL. 1991 / 1999.
Figura 63
Lâminas Positivas
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
100
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
LÂMINAS POSITIVAS E ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA) NO MUNICÍPIO DE TERRA NOVA
DO NORTE, ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL. 1991 / 1999.
Figura 64
Lâminas Positivas
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
101
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÍNDICE ANUAL DE EXAMES DE SANGUE (IAES), PARASITÁRIOS (IPA) E LÂMINAS POSITIVAS
(ILP) NO MUNICÍPIO DE TERRA NOVA DO NORTE, ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL. 1991/
1999.
Figura 65
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
102
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA) E PERCENTUAIS DE POSITIVIDADE DE INFECÇÃO POR
P. falciparum, NO MUNICÍPIO DE TERRA NOVA DO NORTE, ESTADO DO MATO GROSSO,
BRASIL. 1991 / 1999.
Figura 66
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
103
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE MALÁRIA, ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL
(IPA) E ÍNDICE DE LÂMINAS POSITIVAS (ILP) NO MUNICÍPIO DE TERRA NOVA DO NORTE,
ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL. 1993 / 1999.
Figura 67
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
104
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
NÚMERO DE ÓBITOS E MORTALIDADE ESPECÍFICA POR MALÁRIA, NO MUNICÍPIO DE TERRA
NOVA DO NORTE, ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL. 1985 / 1995.
Figura 68
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
105
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
NÙMERO DE GARIMPOS E GARIMPEIROS E ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA) NO
MUNICÍPIO DE TERRA NOVA DO NORTE, ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL. 1993 / 2000.
Figura 69
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
106
Fonte: MS/FUNASA/COORMA
PRODUÇÃO DE MADEIRA EM TORA E ÍNDICE PARASITÁRIO ANUAL (IPA) NO MUNICÍPIO DE
TERRA NOVA DO NORTE, ESTADO DO MATO GROSSO, BRASIL. 1991 / 1997.
Figura 70
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
107
E todos os indicadores, que medem morbidade e mortalidade, foram
fortemente impactados. Tomando os valores máximos na série e o último
dado disponível (figuras 62 a 68):
• ILP de 47,2 em 1992 contra 5,4 em 1999;
• IPA de 1315,4 em 1992 para IPA de 1,3 em 1999;
• 766 internações por malária em 1993 e 8 em 1999;
• 134,3 óbitos/100.000 habitantes em 1988 e zero a partir de 1995.
Nas figuras 69 e 70 mostra-se a variação do IPA contra o número
de garimpos e garimpeiros, e a produção de madeira em tora no município
sem que seja produto de silvicultura. As possíveis relações que guardam
entre si são adiante discutidas.
6. DISCUSSÃO
Aqui se procura dar um outro ordenamento aos dados, a partir das
principais variáveis estudadas, e fazendo o cotejo dos resultados para as
diferentes áreas de estudo.
Os dados, considerado todo o período (1985 a 1999), apontam
Rondônia como o estado atingido mais intensamente pela doença, dentre
os incluídos no estudo. Esse estado exibe média de IPA de 147,6 (Desvio
Padrão = 80,0), contra 32,5 (DP = 29,9) do Mato Grosso e 6,8
(DP = 3,0) do Maranhão. No mesmo período o IPA médio do Brasil foi
de 3,5 (DP = 0,5). Entre os municípios selecionados, Terra Nova do
Norte apresentou uma média de IPA igual a 381,1 (DP = 447,0) entre
1991 e 1999, contra 7,7 (DP = 11,5) em Icatu, entre 1985 e 1999.
A evolução desse indicador, e dos demais indicadores de incidência
da parasitose, mostrou no entanto similaridades. Todas as curvas indicam
tendências de redução da quantidade de casos de malária (ou lâminas
positivas) entre 1988 e 1997, tanto em números absolutos quanto relativos.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
108
No Maranhão, essa tendência foi observada desde 1988, quando o
número de lâminas positivas caiu de 56.627 para 20.981 no final do
período; em Rondônia a partir de 1989, quando aquele número apresentou
queda de 278.408 para 69.182 em 1997. No Mato Grosso a tendência de
queda se deu mais tardiamente, e de forma mais dramática. Em 1993
foram 198.392 as lâminas positivas e, em 1997 aproximadamente 16.000.
No mesmo intervalo, os casos detectados no Brasil caíram de 577.520
em 1989 para 405.051 em 1997.
Os coeficientes de regressão linear, obtidos através da regressão do
IPA sobre o ano do calendário, medidos nos anos de queda dos valores do
IPA foram: - 0,17 (- 0,25/- 0,08), para o Brasil; - 18,8 (- 25,0/- 12,6), para
Rondônia; - 0,71 (- 1,08/- 0,34), para o Maranhão e - 10,34 (- 13,66/- 7,01),
para o Mato Grosso. Esses coeficientes indicam ter sido Rondônia o
estado onde a incidência da malária caiu mais rapidamente e o Maranhão
onde a queda foi mais lenta. O Mato Grosso também exibiu alta taxa de
variação, para menos, no período considerado (1990-1999, nesse caso
particular).
Os valores de R2, associados a esses coeficientes, foram de 0,75
para o Brasil; 0,82, para Rondônia; 0,65 para o Maranhão; e 0,87, para o
Mato Grosso. Esses resultados indicam ter o passar dos anos
responsabilidade de 65 a 87 % na variação do IPA, para os anos de redução
dos níveis de transmissão da endemia.
Essa tendência se reverteu entretanto em alguns estados, a partir
de 1998, e o país fechou o ano de 1999 com 632.813 lâminas positivas
para malária. Esse número ascendeu à cifra de 54.798 no Maranhão, mas
se manteve estável em Rondônia, com 63.296 ocorrências no ano. A
tendência de queda se manteve no estado do Mato Grosso, cujo número
de lâminas ficou em 6.291 no final de 1999.
As tendências verificadas na ocorrência de exames positivos nos
municípios de Icatu, MA e Terra Nova do Norte, MT, seguiram, exatamente,
os padrões dos respectivos estados. Terra Nova do Norte fechou o ano de
1999 com 20 lâminas positivas, contra 27.767 detectadas em 1992 e Icatu
com 680, contra apenas duas detectadas em 1997. Os coeficientes de
regressão para Terra Nova do Norte e Icatu, no período de queda do
IPA, foram de -140,61 (-214,67/-66,55) e -0,91 (-1,36/-0,46),
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
109
respectivamente. Os valores de R2, determinados para os dois municípios,
foram de 0,74 em Terra Nova e 0,84 em Icatu.
As áreas estudadas são semelhantes quanto aos valores médios
dos índices de fórmula parasitária (FP) e percentuais de infecções por
P. falciparum, (PF). Todas, exceto Icatu, apresentam valores de FP variando
entre 0,63 e 0,70 e PF variando de 34,7 e 38,3%. Icatu mostra uma média
de 0,05 ((DP = 0,07) para FP e 4,0% (DP = 5,9%) para PF, medidas entre
1985 e 1999.
Esses índices apresentam tendência de queda em todas áreas
estudadas. Os valores para o país vem experimentando redução desde 1987
e também desde então, para o estado do Maranhão; caem em Rondônia
desde 1989; e, no Mato Grosso, desde 1993. Os coeficientes de regressão
desses indicadores sobre o ano do calendário, apresentam valores negativos
para todas as áreas, variando de - 0,09 a - 0,07, exceto para Icatu, onde
esteve acima desse intervalo, exibindo valor igual a - 0,02. Os valores de
R2, associados a esses coeficientes, variaram de 0,64 a 0,97. A tendência de
queda verificada nos valores de FP e PF e nos coeficientes de regressão
indicam não haver predomínio de infecções po P. falciparum, sobre as
demais espécies, em todas as áreas examinadas, desde o ano de 1993.
Essa tendência se mantém, apesar do incremento da quantidade de
infecções verificado no país e no estado do Maranhão, depois de 1997.
Indicam ainda ser a inversão da fórmula parasitária algo a ocorrer com
velocidades semelhantes em todas áreas analisadas.
É evidente que o aumento atual da incidência da malária, no
Maranhão, e em Icatu, decorre exclusivamente do aumento da infecção
por P. vivax, devendo ser,também, resultado da ação de fatores bastante
distintos daqueles prevalentes na Amazônia na década passada. O
predomínio do P. vivax, nas infecções detectadas no últimos anos, sugere
a responsabilidade maior de outros fatores na gênese e na manutenção do
surto malárico atual, além do garimpo e do assentamento de famílias em
áreas de colonização.
Exame mais detalhado do padrão de queda da FP e do PF em Terra
Nova do Norte revela diferenças quando comparado com os padrões do
Maranhão e de Rondônia. Nesses últimos, esses índices apresentam
tendência de queda permanente, regular e contínua, acompanhada por
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
110
“redução concomitante do IPA”. Em Terra Nova do Norte, a queda da
fração de P. falciparum é mais lenta que nas áreas comparadas, e dissociada
da queda do IPA. Verifica-se em Terra Nova do Norte forte redução dos
níveis do IPA não acompanhada de correspondente redução dos valores da
fração de P. falciparum. Nos dados do estado do Mato Grosso também se
observa esse mesmo acontecimento, apesar da velocidade de queda da fração
de P. falciparum no estado ser semelhante à do Maranhão, a mais alta da
série. Isso pode indicar que, em Rondônia, e regiões semelhantes, ocorre
redução da intensidade de transmissão nas áreas expostas ao risco, mas não
ocorre redução importante do número de áreas com risco de transmissão.
Pode indicar também que, em Terra Nova do Norte e no Mato Grosso, a
redução do número de casos resulta do “desaparecimento” da transmissão
em número crescente de áreas onde a malária era endêmica. A ocorrência
atual de poucos casos de malária em Terra Nova do Norte (IPA baixo), com
altas frações de P. falciparum, seria conseqüência da persistência da
transmissão em poucas localidades, onde existiria ainda alta intensidade de
transmissão. Nesse caso teríamos poucos casos incidentes (por serem poucas
as atuais áreas de transmissão) e altos percentuais de P. falciparum (por se
manter em níveis elevados a capacidade de se transmitir a parasitose, nessas
áreas). Assumindo ser verdadeira essa hipótese, no Mato Grosso e em Terra
Nova do Norte as áreas atuais de transmissão devem ser menos numerosas
e menos extensas que no passado, e os indicadores da atividade malárica
refletem apenas a alta transmissão ainda existente nas áreas remanescentes.
Isso pode ser comprovado para Terra Nova do Norte, onde a transmissão
da doença foi praticamente interrompida na área urbana e em mais de 90%
das localidades anteriormente maláricas. Registros de campo indicam que a
transmissão em Terra Nova do Norte está hoje confinada a algumas poucas
localidades, onde se concentram menos de trezentos garimpeiros.
A fórmula parasitária e o percentual de infecções por P. falciparum,
são geralmente tomados como indicadores da velocidade e da intensidade
da transmissão malárica. Como essa espécie de parasita exige alta
capacidade vetorial para se transmitir com intensidade, esses indicadores
podem ser tomados também como medida indireta dessa capacidade em
uma área dada. Na Amazônia os altos valores desses índices estão
associados aos locais onde a capacidade de transmissão é geralmente
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
111
elevada, como garimpos desorganizados e assentamentos recentes de
projetos de colonização. Estão associados ainda à transmissão estabelecida
nas comunidades colocadas, caoticamente, em íntimo e duradouro contato
com a mata virgem, onde vive e prolifera o vetor da doença em sua forma
nativa. De modo inverso, baixos valores desses índices indicam baixos
graus de associação entre as comunidades humanas e as populações de
mosquitos, bem como baixa capacidade de transmissão da parasitose.
Esses índices não medem entretanto a capacidade vetorial da transmissão
da malária pelo P. vivax. A transmissão dessa espécie pode ser relativamente
alta, onde a transmissão do P. falciparum é relativamente dificil.
Em relação à evolução do número lâminas examinadas e do IAES,
nos períodos considerados, os valores acompanham via de regra a variação
do IPA apresentando, como este último, tendência de queda até 1997 e
aumento abrupto a partir desse ano. Isso corresponde evidentemente ao
esperado. A quantidade de lâminas examinadas, por busca passiva, é
proporcional à incidência da doença e sua elevação ou redução reflete, via
de regra, o aumento da demanda. Destaca-se entretanto o aumento do
número de lâminas positivas (o ILP) em relação ao número de lâminas
examinadas. Pode-se verificar um aumento gradativo da diferença numérica
entre esse índice e o IAES (são ambos medidos na mesma escala -
percentuais), ano a ano, em todas as séries. É possível seja isso reflexo do
abandono da busca ativa de casos, a partir de 1989, e da adoção de esquemas
de diagnóstico e tratamento baseados em busca passiva. Ambas
circunstâncias concorrem para o aumento da probabilidade de se obter
exames positivos em pacientes que procuram os serviços de diagnóstico.
Isso é particularmente verdadeiro para Rondônia, onde se utilizou
abusivamente do tipo ativo de busca no auge da atividade endêmica no
estado, no final da década passada. Os valores obtidos para os coeficientes
de regressão do IPA e do IAES, sobre o ano do calendário, reforçam o já
mencionado.
No exame dos dados relativos à mortalidade por malária no Brasil,
Rondônia, Maranhão, Mato Grosso e Terra Nova do Norte, entre 1985 e
1995, é patente o decréscimo da quantidade de óbitos pela doença, em
valores absolutos e relativos, mais evidente a partir do ano de 1989. No
período, a taxa especifica de óbitos por 100.000 habitantes caiu de 0,8
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
112
para 0,2 no Brasil; de 37,2 para 4,1 em Rondônia; de 2,9 para 0,3 no
Maranhão; de 9,1 para 3,6 no Mato Grosso; e de 134,3 para 5,1 em Terra
Nova do Norte. No Mato Grosso — Terra Nova do Norte inclusive — a
queda da mortalidade começou a ser notada apenas desde 1993. Em regra
essa queda ocorreu de modo mais intenso que a queda dos valores do
IPA, ocorrida no período correspondente. A variação da mortalidade
acompanhou, mais ou menos, a variação da fórmula parasitária, e sempre
foi mais alta quando houve predomínio de infecções por P. falciparum.
A taxa de óbitos por 1000 internações também caiu em todas séries,
sendo mais marcada que a queda verificada nas taxas de mortalidade
específica por causa de óbito (óbitos/100.000 habitantes). Nas séries
apresentadas, esse índice apresentou queda inclusive quando as taxas de
mortalidade específica apresentaram tendência de alta.
O padrão de variação das taxas de óbitos por 1.000 lâminas de
P. falciparum é bastante variável, quando se compara a evolução temporal
desse indicador nas áreas estudadas. No Brasil, os valores dessa taxa
apresentaram ligeira elevação, entre 1985 e 1988, e caíram de modo regular
até 1995. Em Rondônia, mantiveram-se estáveis até 1991 — em torno de
2,5 óbitos por 1.000 lâminas positivas para parasitas daquela espécie — e
caíram daí em diante, lentamente. No Maranhão, esses valores oscilaram
em valores próximos a 4,0 entre 1985 e 1987, atingiram 8,0 em 1991 e
baixaram a 1,3 em 1995. No Mato Grosso, eles caíram lentamente até
1988 (quando apresentaram variação de 19,8 para 14,4) e abruptamente
a partir de 1989, atingindo em 1990 valores da ordem de 2,0, mantendo-
se estáveis nesse patamar até 1994. Essas taxas apresentaram tendência
de queda nas áreas investigadas, exceto no Maranhão que apresentou
padrão ascendente entre 1987 e 1993. A variação havida mostrou
paralelismo com a variação do FP e do PF até 1989. A partir daí a curva
se aproxima e se afasta das curvas do FP e do PF no caso do estado de
Rondônia e para o Brasil. No Maranhão ela se eleva, enquanto a curva da
fórmula parasitária tem inclinação descendente; no Mato Grosso exibe
queda acentuada, enquanto a fórmula parasitária se mantém estável ou
apresenta queda discreta. Em Terra Nova do Norte, o pequeno segmento
de curva dessa taxa apresenta padrão semelhante à do Mato Grosso, no
tocante à sua relação com a curva da fórmula parasitária.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
113
A variação da mortalidade seguiu, entretanto, padrão evolutivo
bastante diferente da curva de óbitos por internação hospitalar. As taxas de
internação por óbitos por malária caem mais intensamente que as taxas de
óbitos por P. falciparum. Isso não era esperado, pois na Amazônia a
“internação para tratamento de malária” teria o mesmo significado de
“internação para tratamento de malária por P. falciparum ”. Essas curvas
“deveriam” ser idênticas.
As curvas dos indicadores de internação para o tratamento de malária
— em termos de número de internações ou internações por
1.000 habitantes — exibem tendências de alta no Brasil até 1995, e de
queda a partir desse ano. Padrões semelhantes exibem as curvas do Mato
Grosso, onde elas reproduzem, com certa fidelidade, a elevação e a queda
da incidência dos casos de malária no estado, entre 1986 e 1997. Em Terra
Nova do Norte, a queda do número, absoluto e relativo, de internações
acompanha de perto a queda do IPA. No Maranhão e Rondônia essas curvas
mostram redução desde 1989 e 1992, respectivamente. A variação
concomitante das taxas de internação e do IPA pode indicar o aumento ou
diminuição das internações como resposta à variação da demanda.
As curvas representando o número de internações por 1.000 casos
de infecção por P. falciparum apresentam tendências de queda no Maranhão
e Rondônia (coeficientes de regressão negativos), e tendências ascendentes
no Brasil, Mato Grosso e Terra Nova do Norte (coeficientes de regressão
positivos). No estado do Mato Grosso e em Terra Nova do Norte, a
elevação dessas taxas se apresenta de modo mais conspícuo (coeficientes
de regressão iguais a 40,4 e 358,8, respectivamente). A elevação dessas
taxas no Mato Grosso e em Terra Nova do Norte em particular, em
associação com a queda mencionada nos índices de óbitos por infecções
por P. falciparum, pode indicar que o sistema de detecção e tratamento de
casos está ministrando na área o tratamento específico à maioria dos
pacientes, antes que a doença adquira gravidade bastante para colocar
em risco a vida do paciente. Indica ainda, indiretamente, que o número
de casos recuperados pelo serviço de detecção e tratamento, nos postos
de atendimento ao doente na região, é substancialmente maior que o casos
recuperados nos locais onde não se evidencia a relação entre essas variáveis
— caso específico do Maranhão e de Rondônia.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
114
A expansão da rede de diagnóstico e de atenção ao caso, contribuiu
de forma decisiva para a redução da morbidade e mortalidade por malária.,
além evidentemente de outros acontecimentos, como a introdução de novas
técnicas diagnósticas e de novas drogas no tratamento de P. falciparum. A
redução da mortalidade está associada ainda à redução dos níveis endêmicos
de malária produzida por essa espécie de parasita, que se seguiu à redução
da atividade garimpeira e ao “envelhecimento” dos assentamentos
agropecuários ocorridos na Amazônia nos últimos anos.
De outra parte, é também evidente que o controle da transmissão
apenas ocorreu quando houve mudanças nas condições de transmissão,
definitivas quando consequentes ao desmatamento havido em muitas áreas,
ou à desativação de garimpos ou, ainda, à maior estabilidade populacional;
ou foi mais ou menos temporária, pelo emprego de medidas de controle
antivetorial.
Ao exame dos dados relativos a borrifação predial com inseticidas de
ação residual para o Brasil, Maranhão e Icatu e dos índices parasitários
anuais (IPA) (figuras 8, 21, 40 e 41), fica manifesta e clara a relação existente.
É de se notar que o impacto, da virtual interrupção das atividades de ataque
químico observada, ocorreu com um certo “período de latência”, o que é
compreensível desde que é necessário algum tempo para que as condições
de transmissão sejam restabelecidas. Essa “latência” é maior ou menor em
função da escala em que se faz o exame dos dados. Assim, para Icatu foi
mais imediatamente percebido o aumento nos níveis de transmissão (1996),
e mais tardiamente para o Maranhão (1997) e para o Brasil (1998).
Na associação que se buscou mostrar, da evolução do IPA e do ILP
com a variação do número de garimpos e garimpeiros em Terra Nova do
Norte (figura 69), a curva do IPA se sobrepõe, com razoável aproximação,
à curva do número de garimpeiros presentes no município no período, e
sugere a dependência mútua de ambas variáveis. O coeficiente de regressão
dessa associação é igual a 0,14 (0,06/0,21) e o R2 igual a 0,76, ambos
reforçando a validade da associação notada. A associação entre o IPA e o
número de garimpos também é notória. O coeficiente de regressão aqui é
de 0,55 (0,25/0,86) e o R2 de 0,77.
No caso da associação entre a extração de madeira, sem que tenha
sido produto de silvicultura, e a redução da transmissão da doença no
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
115
estado do Mato Grosso e em Terra Nova do Norte, medida pelo IPA
(figuras 58 e 70), as curvas de uma e outra variável sugerem também um
alto grau de dependência.
Essas correlações, mais ou menos evidentes, apontam para a
confirmação de que o controle da transmissão, na magnitude observada no
estado do Mato Grosso, e em Terra Nova do Norte em especial, depende
indispensavelmente da resolução de fatores de risco sobre os quais não se
pode intervir “sanitariamente”.
7. CONCLUSÕES
Como já referido, desde a instituição do controle integrado no país
houve uma grande expansão da rede de diagnóstico e atendimento aos
casos de malária, assim como a incorporação de muitos recursos localmente
disponíveis para atenção ao doente, que antes da adoção da nova estratégia
de controle não estavam sendo considerados. Isso certamente contribuiu
para que houvesse maior oportunidade e propriedade no atendimento ao
caso de malária, e para a tendência de redução da morbimortalidade ao
longo do período considerado. Ao lado disso outros eventos e condições
estiveram presentes, como um novo arsenal terapêutico no tratamento da
malária por P. falciparum, a decisão de universalização do uso de mefloquina
e a introdução de testes imunoenzimáticos para rápido diagnóstico.
A malária passou a ser menos grave, e por isso causa de óbito muito
menos frequente.
Por outro lado, o envolvimento dos serviços locais de saúde no
diagnóstico e tratamento, criou estruturas permanentes de atenção à
malária e uma referência clara e próxima para a população.
Em relação aos demais componentes do controle integrado, apenas
algum avanço se pode observar na ação compartida pelo nível federal —
até bem pouco executor exclusivo — com as outras esferas de governo,
consequente ao processo de descentralização em curso. Mesmo assim a
decisão técnica não é até aqui tomada localmente.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
116
Não há suficiente acumulação de recursos e espertícia técnica nos
níveis locais que permitam o pleno uso da informação gerada. Isso não se
refere apenas ao pessoal de estados e municípios que tenham sido
recentemente incorporados, mas a rigor a todo pessoal do nível de execução.
E isso evidentemente decorre da histórica prática, ainda não completamente
revertida, de administração centralizada.
Com respeito a resistência à mudança, uma primeira dificuldade na
implantação do “novo controle”, que vem sendo aos poucos vencida, é a
aceitação por parte do pessoal técnico e de operação da adoção de objetivos
“mais modestos”, sobretudo por aquele contingente de servidores que
empenhadamente participaram do “projeto de erradicação”. Essa
dificuldade pode não ser explícita, mas se traduz no concreto pela postura
e pela forma de condução das ações; o que, ademais se explica, por hábitos
e atitudes longamente vividos.
O controle seletivo foi normalizado e foram explicitadas, na forma
de guia, as técnicas e procedimentos a seguir, mas não foi absolutamente
implantado, entre outras razões por falta de suficiente conhecimento
entomológico, mesmo o mais elementar em alguns casos. O que falta em
verdade é a regularização e rotinização de tarefas que produzam esse
conhecimento e que permitam orientar as atividades de controle. Para
isso é indispensável a articulação, que se pode comprovar precária, entre
o pessoal de entomologia e de operação. Há também que rever os
instrumentos para a coleta de dados.
Apesar de todo impacto verificado, exatamente como formulado
no rol de objetivos definidos nas normas do programa, sobre a gravidade
da doença e prevenção do óbito, o que em alguma medida é atribuível à
nova estratégia; e, também, nos níveis de transmissão – por razões
dificilmente relacionadas com as ações de controle propriamente ditas –
parece estar havendo, a partir de 1998, uma reversão nessa tendência
para o país. Mesmo que não se possa com segurança afirmar que seja
exatamente uma tendência, ela se configura pelo aumento no número
absoluto e relativo de casos (ou lâminas positivas) em vários dos estados,
muito especialmente no Pará, Amazonas e Maranhão, já por dois anos
consecutivos. Isso representou um incremento de 16,6 % no número de
registros para o país entre 1997 e 1998, e de 34,2 % entre 1998 e 1999.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
117
O mais inquietante no entanto foi o aumento havido no número de
infecções por P. falciparum (15 % em 1999 em relação a 1998). Disso
resultou também, segundo dados ainda sujeitos à revisão, um aumento
no número de óbitos por malária, depois de um longo período em que a
mortalidade foi a cada ano menor.
Esse quadro mais recente compromete o cumprimento daquela
meta estabelecida pelo programa de controle integrado, e que até então
se julgava estar sendo alcançada, de redução da gravidade da doença e
da mortalidade. As razões para isso certamente não são aquelas que nas
décadas de 70 e 80 serviram à explicação dos altos níveis de transmissão
na região amazônica, pela ocupação desordenada e predatória de novos
espaços por população altamente suscetível. Nos anos 70 o crescimento
demográfico na região foi de aproximadamente 52 %, nos anos 80 de
46 %, enquanto, na última década, não alcançou a 20 %. É possível que
as razões para o recrudescimento que agora se observa se encontre na
própria incompleta, e às vezes equivocada, implementação do controle
integrado. O controle seletivo do vetor não foi além da intenção. O
controle químico que se fazia deixou de ser feito. O monitoramento das
condições de risco é precário, senão inexistente. A transferência da
execução para os níveis regionais e locais é ainda parcial, e vem gerando
dificuldades de natureza organizacional e administrativa.
É indispensável completar a construção do novo modelo para o
controle da malária no país, buscando a acumulação necessária para sua
integral adoção. Isso implica capacitação de pessoal, para que se disponha
de inteligência epidemiológica bastante em todos os níveis; revisão dos
instrumentos de vigilância tendo em perspectiva o enfoque de risco, o
que por sua vez exige revisão do sistema de informação; e, muito
especialmente, que se garanta uma ação articulada entre as diferentes
instâncias de governo e instituições envolvidas, criando para isso
mecanismos seguros de controle e regulação.
A experiência com a estratégia global de controle integrado da
malária no Brasil foi positiva e deu resultados, que devem ser sustentados
e ampliados pelo aperfeiçoamento do que foi feito e pela consideração ou
inclusão daqueles componentes ainda incompletamente desenvolvidos.
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
118
BIBLIOGRAFIA
AKHAVAN, D. Análise de custo-efetividade do projeto de controle de malária na
Bacia Amazônica (PCMAN). Brasília: OPAS, 1997. 85 p.
AZEVEDO, A. C.; TAUIL P. L.; MANZANO E.; MANZANO, H. L.;
TAUIL, M.T. Experiência de um programa de profilaxia
medicamentosa coletiva da malária no sudeste do Pará, Brasil. Rev.
Saúde públ., S. Paulo 6: 245-53,1972.
BARATA, R.B. Malária e seu controle. 1ª ed. São Paulo: Editora HUCITEC,
1998. 153 p.
BRAGA, I. A. Controle seletivo de vetores da malária – Guia para o nível municipal.
1ª ed. Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 1999. 56 p.: il.
COIMBRA, M. A SUCAM e o controle da malária, 17 p., 1985 (mimeo)
CÂMARA L. A. A concentração da propriedade agrária no Brasil. Boletim
Geográfico 7 (77): 516-28,1949.
DEANE, L.M. Malaria studies and control in Brazil. Am. J. Trop. Med.
Hyg. 38 (2): 223-230, 1988.
DEANE, L. M. A cronologia da descoberta dos transmissores da malária
na amazonia brasileira. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 84 (supl. IV): 149-
156,1989.
DEANE, L.M. Os grandes marcos na história do controle da malária.
Rev. Soc. Bras. Med.Trop. 25 (supl. II): 12-22, 1992.
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Plano de Intensificação das ações de
controle da malária nos estados da Amazônia Legal. 2000. 73 p. (mimeo)
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA
Contagem da população 1996. Rio de Janeiro: IBGE. 1997. 2v.: mapas.
MARQUES, A. C. O controle das grandes endemias em 1984. Rev. Brasil.
Malariol. D. Trop. 37: 77-92, 1985.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Fundação Nacional de Saúde. Departamento
de Operações. Coordenação de Controle de Doenças Transmitidas
Avaliação da Estratégia Global de Controle Integrado da Malária no Brasil
119
por Vetores. Controle da Malária - Diretrizes Técnicas. 1ª ed. Brasília:
Fundação Nacional de Saúde, 1995. 48 p. : il.
PASSOS, A. D. C. & FIALHO, R.R. Malária: aspectos epidemiolõgicos e
de controle. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 31 (supl. II): 93-105, 1998.
PORTO, M. A. S. Marcos técnicos e legais para a descentralização do
controle de endemias. In: Descentralização do Controle de Endemias.
1ª ed. Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 1994. 65 p.
SILVEIRA, A.C. O controle de endemias no contexto do Sistema Único
de Saúde. In : Relatório de Avaliação do PCMAN/PCDEN –
Divulgação de resultados. 1ª ed. Brasília: Fundação Nacional de Saúde,
1996. 46p.
SOPER, F.L & WILSON, D.B. Anopheles gambiae in Brazil, 1930-1940.
Rockefeller Foundation; New York, 261 p. 1943.
TAUIL, P. Perspectiva de controle na próxima década: o papel das drogas
antimaláricas. Rev. Patol. Trop. 28 (supl I.): 8-9, 1999.
WHO. Division of Control of Tropical Diseases. Malária Unit. Global
Malaria Control Strategy. (CTD/MAL/EXP/92.3), 27 p., 1992.
WHO. Implementation of the Global Malaria Control Strategy. Thecnical
Report Series 839. World Health Organization, Geneva, Switzerland,
1993.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
