( PDF ) Avaliação de Impacto na Saúde das Ações de Saneamento - marco conceitual e estratégia metodológica

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Representação da OPAS/OMS no Brasil

Ministério da Saúde

AVALIAÇÃO DE

IMPACTO NA SAÚDE

DAS AÇÕES DE SANEAMENTO:

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marco conceitual e estratégia metodológica

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Brasília, 2004

Ministério da Saúde

Representação da OPAS/OMS no Brasil

edição - 2004

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Ministério da Saúde

Esplanada dos Ministérios, Bloco C

70.058-900 - Brasília - DF - Brasil

www.saude.gov.br

Representação da OPAS/OMS no Brasil

Setor de Embaixadas Norte, Lote 19

70.800-400 - Brasília - DF - Brasil

www.opas.org.br

Tiragem: 1.000 exemplares

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

BRASIL. Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual

e estratégia metodológica. Organização Pan-Americana da Saúde. – Brasília:

Ministério da Saúde, 2004.

116 p.: il

ISBN 85-87943-37-5

1. Saneamento - marco conceitual. 2. Saneamento - metodologias. 3.

Saneamento - avaliação. I. Organização Pan-Americana da Saúde. II. Título.

NLM: WA 540

Ficha catalográfica elaborada pelo Centro de Documentação da Representação da

Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde no Brasil

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Ministério da Saúde

Ministro Humberto Costa

Secretaria de Vigilância em Saúde

Secretário Jarbas Barbosa da Silva Júnior

Fundação Nacional de Saúde

Presidente Valdi Camarcio Bezerra

Organização Pan-Americana de Saúde

Representante Antonio Horacio Toro Ocampo

Saneamento

Ricardo Silveira Bernardes (UnB) - Coordenador

André Monteiro da Costa (CPAgM/FIOCRUZ)

Carlos Antonio Alves Pontes (CPAgM/FIOCRUZ)

Cristina Célia Silveira Brandão (UnB)

Eudemberg Pinheiro da Silva (UnB)

Léo Heller (UFMG)

Martin Alberto Ibáñez-Novion (UnB) in memorian

Patrícia Campos Borja (UFBA)

Sérgio Rodrigues Ayrimoraes Soares (UnB)

Silvano Silvério da Costa (SAAE/Guarulhos-SP)

Jacobo Finkelman (Representante da OPAS/OMS no Brasil)

Eduardo Hage Carmo (SVS/MS)

Carla Teixeira (UnB)

Carlos Henrique de Melo (FUNASA/MS)

Fernando Ferreira Carneiro (SVS/MS)

Guilherme Franco Netto (SVS/MS)

Jacira Cancio (Representação da OPAS/OMS no Brasil)

José Antonio Escamilla (Representação da OPAS/OMS no Brasil)

Manoel Maria Henrique Nava Jr. (FUNASA/MS)

Maria da Glória Teixeira (ISC/UFBA)

Miguel Crisóstomo Brito Leite (FUNASA/MS)

Ricardo Silveira Bernardes (UnB)

Sebastião Loureiro (ISC/UFBA)

Vilma Ramos Feitosa (FUNASA/MS)

Coordenação Geral

Jacobo Finkelman (Representante da OPAS/OMS no Brasil)

Jarbas Barbosa da Silva Júnior (SVS/MS)

Valdi Carmarcio (Funasa/MS)

Coordenação Científica

Carla Teixeira (UNB)

Maria da Glória Teixeira (ISC/UFBA)

Ricardo Silveira Bernardes (UNB)

Sebastião Loureiro (ISC/UFBA)

Comissão Executiva

Eduardo Hage Carmo (SVS/MS)

Jacira Cancio (Representação da OPAS/OMS no Brasil)

José Antonio Escamilla (Representação da OPAS/OMS no Brasil)

Miguel Crisóstomo Brito Leite (FUNASA/MS)

Grupo Tarefa

Equipes Científicas

Epidemiologia

Maria da Glória Teixeira (ISC/UFBA) - Coordenadora

Agostino Strina (ISC/UFBA)

Craig Milroy (ISC/UFBA)

Delsuc Evangelista (ISC/UFBA)

Maria da Conceição Nascimento Costa (ISC/UFBA)

Maurício Barreto (ISC/UFBA)

Antropologia

Carla Costa Teixeira (UnB) - Coordenadora

Anna Davidson (UnB)

Carla Coelho de Andrade (UnB)

Jacques de Novion (UnB)

Luís Cláudio Moura (UnB)

Martiniano Neto (UnB)

Economia da Saúde

Sebastião Loureiro (ISC/UFBA) - Coordenador

Alex Santos Fernandez (ISC/UFBA)

Edson Correia (ISC/UFBA

Flávio Fontanelli (ISC/UFBA

Luciano Damasceno Santos (ISC/UFBA)

Diagramação

Edite Damásio da Silva

Maria Célia de Souza

Capa

Gyl Munhoz

Revisão Redacional

Alberico Buzón

Participação Especial (em Oficinas de Trabalho)

Alexander Messent Cairncross (London School of Hygiene & Tropical Medicine)

Cristina Raposo (UNESCO)

Edgar Ortegon Quiñones (CEPAL)

Eloisa Domingues (IBGE)

Gerardo Galvis (Representação da OPAS/OMS no Brasil)

Henrique Fernandes da Câmara Melo (CPAgM/FIOCRUZ)

Iván Estribí Fonseca (Representação da OPAS/OMS no Brasil)

João Gutemberg Costa (London School of Hygiene and Tropical Medicine)

Julio Jacobo Waiselfisz (UNESCO)

Liz Maria de Almeida (UFRJ)

Luiz Roberto Santos Moraes (UFBA)

Mara Lúcia C. Oliveira (FUNASA/MS)

Maria das Graças Rúa (UNESCO – Brasil)

Marlene Barros de Carvalho (UFBA)

Martine Anne Irène Fabri Forget (AIM Consultores Internacionales en Ambiente y Desarrollo)

Mônica Viegas (CEDEPLAR/UFMG)

Nely Silveira da Costa (IBGE)

Neuza Maria Simões (ABES)

Patrícia Lustosa Brito (Consorcio Intermunicipal Vale do Jiquiriça)

Rejane Maria de Sousa Alves (SVS/MS)

Ruy Pereira dos Santos (SES/PE)

Steven Ault (Representação da OPAS/OMS no Brasil)

Vera Lúcia Gattás (SVS/MS)

Vicente Monteiro da Silva (SES/PE)

Colaboradores

Adriana Rodrigues Cabral (FUNASA/MS)

Carmem Priscila Bocchi (SCTIE/MS)

Dariush Akhavan (OPAS/OMS-Brasil)

Elisabeth Duarte (SVS/MS)

Fátima Marinho (SVS/MS)

Isabella Samico (SVS/MS)

Jose Boaventura Teixeira (FUNASA/MS)

Katia Ern (FUNASA/MS)

Luiz Roberto Santos Moraes (UFBA)

Marta Helena Dantas (SVS/MS)

Ricardo Vidal (SCTIE/MS)

APRESENTAÇÃO

Colaborar na diminuição dos riscos ambientais à saúde, constitui-se uma das missões fundamentais do

Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS), coerente com o princípio constitucional de que todos os cidadãos

têm direito a acesso igualitário às ações que visem à proteção à saúde. Os esforços do governo brasileiro,

desde a criação do SUS, têm possibilitado importantes avanços nessa área, por meio do apoio, técnico e

econômico, às ações de promoção da saúde.

A avaliação destes programas é um instrumento fundamental no processo de formulação e aperfeiço-

amento das intervenções no campo da saúde coletiva, representando um desafio tanto para as instituições de

pesquisa como para os responsáveis pela formulação das políticas de saúde. A avaliação envolve a análise dos

processos de formulação, desenvolvimento, ações implementadas, resultados e impactos obtidos, compreen-

dendo ainda a análise do contexto histórico e social em que estes programas são concebidos.

A avaliação do impacto na saúde das ações de saneamento tem como principal objetivo contribuir para

o processo de tomada de decisões relativo às políticas públicas para esses setores. A proposta metodológica

de “Avaliação do impacto na saúde das ações de saneamento” é resultado de intenso trabalho de parceria

entre instituições acadêmicas do país, o Ministério de Saúde e a Representação da Organização Pan-America-

na da Saúde no Brasil/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS). Foi gerada a partir de uma série de

oficinas de trabalho, nas quais participaram pesquisadores, gestores e consultores altamente qualificados.

Esta é uma iniciativa singular na medida em que desde o início incluiu um componente de avaliação no

escopo de uma ampla política pública de saneamento, visando particularmente aferir a sua efetividade no que

diz respeito a mudanças no estado de saúde da população. Para dar conta desta singularidade, fez-se neces-

sário a articulação de vários campos do conhecimento, o que permitiu a produção de informações e de uma

proposta metodológica, que subsidiarão a avaliação dos componentes epidemiológico, econômico,

sociocultural, tecnológico e de gestão, das ações de saneamento.

Para a Representação da OPAS/OMS no Brasil é importante que o Ministério da Saúde desenvolva

materiais que apoiem as avaliações de campo, de modo que permita orientar o desenvolvimento de ações

considerando as realidades. Este esforço de elaboração da metodologia se realizou durante a gestão do Dr.

Jacobo Finkelman como Representante no Brasil desta Organização.

Ao divulgar esta proposta, o Ministério da Saúde e a OPAS procuram contribuir para estabelecer um

diálogo produtivo com gestores, técnicos e pesquisadores, na perspectiva de colher subsídios ao aperfeiçoa-

mento do processo de execução deste projeto.

Jarbas Barbosa da Silva Jr

Secretario de Vigilância em Saúde/MS

Antonio Horacio Toro Ocampo

Representante da OPAS/OMS no Brasil

Valdi Camarcio Bezerra

Presidente da FUNASA/MS

SUMÁRIO

CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO .............................................................................................................................. 9

CAPÍTULO 2

OBJETIVOS ................................................................................................................................. 11

CAPÍTULO 3

ANTECEDENTES ............................................................................................................................ 13

CAPÍTULO 4

O PROGRAMA DE SANEAMENTO ........................................................................................................ 15

CAPÍTULO 5

MARCO CONCEITUAL ..................................................................................................................... 17

INTRODUÇÃO ......................................................................................................................................17

VALIAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS ..............................................................................................................18

OMPLEXIDADE DOS OBJETOS DESTE ESTUDO: SAÚDE E SANEAMENTO ....................................................................... 19

VALIAÇÃO EM SAÚDE E SANEAMENTO ............................................................................................................21

IXOS E DIMENSÕES DA AVALIAÇÃO ..............................................................................................................22

ODELO EXPLICATIVO DE CAUSA E EFEITO ......................................................................................................24

EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................................... 26

CAPÍTULO 6

ESTRATÉGIA DA AVALIAÇÃO .............................................................................................................. 29

CONCEPÇÃO DA METODOLOGIA DA AVALIAÇÃO .................................................................................................. 29

ESCRIÇÃO DO MODELO GERAL DE AVALIAÇÃO ..................................................................................................30

EMPORALIDADE .................................................................................................................................. 30

ÍVEIS DA AVALIAÇÃO .............................................................................................................................. 31

PLICAÇÃO DO MODELO FPEEEA ............................................................................................................33

CAPÍTULO 7

PROCEDIMENTOS PARA DEFINIÇÃO E SELEÇÃO DA POPULAÇÃO, AMOSTRA E CASOS PARA ESTUDO ......................... 37

TÉCNICAS PARA AGRUPAMENTO DOS MUNICÍPIOS DO ESTUDO .................................................................................40

EFINIÇÃO DA AMOSTRA..........................................................................................................................42

ELEÇÃO DOS MUNICÍPIOS PARA ESTUDOS DE CASO ............................................................................................48

EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................................... 48

CAPÍTULO 8

EIXO SANEAMENTO ....................................................................................................................... 49

OBJETIVOS .........................................................................................................................................49

RINCÍPIOS DE UMA POLÍTICA PÚBLICA DE SANEAMENTO ......................................................................................50

FETIVIDADE, EFICÁCIA E EFICIÊNCIA DE AÇÕES DE SANEAMENTO .............................................................................. 51

IMENSÕES DA AVALIAÇÃO DO EIXO SANEAMENTO ............................................................................................52

METODOLOGIA ....................................................................................................................................55

STRATÉGIA DE TRABALHO DE CAMPO ........................................................................................................... 58

NDICADORES DE SANEAMENTO AMBIENTAL .....................................................................................................63

CONSIDERAÇÕES FINAIS ..........................................................................................................................68

EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................................... 68

CAPÍTULO 9

EIXO ANTROPOLÓGICO ................................................................................................................... 71

OBJETIVOS .........................................................................................................................................71

ONSIDERAÇÕES SOBRE A DIMENSÃO SOCIOCULTURAL ........................................................................................72

METODOLOGIA ....................................................................................................................................74

ONSIDERAÇÕES FINAIS ..........................................................................................................................78

EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................................... 79

CAPÍTULO 10

EIXO EPIDEMIOLÓGICO ................................................................................................................... 83

OBJETIVOS .........................................................................................................................................83

VALIAÇÃO DE IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO: ASPECTOS METODOLÓGICOS .....................................................................84

ETODOLOGIA ....................................................................................................................................87

ONSIDERAÇÕES ÉTICAS .......................................................................................................................... 94

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................................... 95

CAPÍTULO 11

EIXO ECONÔMICO ........................................................................................................................ 97

OBJETIVOS .........................................................................................................................................98

RINCIPAIS CONCEITOS EM AVALIAÇÃO ECONÔMICA .............................................................................................98

ETODOLOGIA ....................................................................................................................................99

DEFINIÇÃO DOS BENEFÍCIOS E CUSTOS A SEREM INCLUÍDOS NA ANÁLISE ..................................................................... 100

ETODOLOGIA PARA ESTIMAÇÃO DE CUSTOS ...................................................................................................101

ETODOLOGIA DE AVALIAÇÃO DOS BENEFÍCIOS ................................................................................................109

AVALIAÇÃO DE EQÜIDADE ......................................................................................................................... 112

ONSIDERAÇÕES FINAIS ..........................................................................................................................112

EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................................... 113

CAPÍTULO 12

CONCLUSÕES ............................................................................................................................... 115

CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO

A presente proposta metodológica de avaliação situa-se, historicamente, em um contexto caracteriza-

do por importantes particularidades, ditadas pela singularidade de um projeto com abrangência e diversida-

de inéditas nas mais recentes iniciativas do setor de saneamento no Brasil. Mais que o desenvolvimento de

uma avaliação de programa de saneamento, este projeto pode ser visto, fundamentalmente, como uma dupla

oportunidade. De um lado, a de avaliar um programa federal de saneamento que contempla variada gama de

situações proporcionadas pela magnitude das ações. De outro, a perspectiva de se inaugurar uma prática

sistemática de avaliação de ações e programas de saneamento no país, a partir da qual será desenvolvida e

validada uma metodologia que, embora envolvendo distintas áreas do conhecimento técnico científico,

poderá ser reproduzida no nível local sem que haja prejuízo do seu rigor científico.

Adicionalmente, um benefício lateral que não deve ser negligenciado constitui a possibilidade de

construção de um banco de dados sobre os sistemas objeto da avaliação, que pode subsidiar a constru-

ção de sistemas de informação em saneamento articulado com informações epidemiológicas e econômi-

cas, úteis para a formulação de políticas gerais para o setor.

Considerando também que as intervenções em saneamento ambiental, financiadas pelo Ministério

da Saúde/FUNASA, foram concebidas com o propósito de reduzir as desigualdades regionais e elevar a

qualidade de vida das populações beneficiadas, tendo como um de seus objetivos elevar o nível de saúde

dessas populações, entende-se ser imprescindível a avaliação do impacto que a melhoria das condições

do saneamento ambiental poderá produzir na redução da morbidade e mortalidade das populações.

Esse procedimento, não só poderá vir a representar um marco na esfera governamental do país,

no que diz respeito à prática de avaliar a efetividade de suas políticas e ações, como também de criar

oportunidades para a correção ou aprimoramento dessas ações e, principalmente, dar respostas com

clareza e transparência à população acerca da efetividade dessa política pública.

É importante, ainda, sublinhar a magnitude e diversidade das ações de saneamento objeto desta

avaliação que, a partir de 2001, reuniram, entre outras, as seguintes diversidades:

• Geográfica – benefício estendido a 1.846 municípios distribuídos por 21 estados de todas as

regiões do país;

• Populacional – variedade do porte populacional dos municípios beneficiados que vai desde

1.025 (Rio da Conceição, TO) até 723.142 habitantes (Maceió, AL);

• Institucional - quatro tipos principais de gestão e combinações que envolvem companhias

estaduais de saneamento, os municípios, o Governo Federal e a iniciativa privada, além de

associações de moradores;

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

• Ações - abastecimento de água, esgotamento sanitário e melhorias sanitárias domiciliares (MSD),

com respectivas combinações;

• Diferentes concepções técnicas para cada ação.

Reside precisamente em tal riqueza de situações, a circunstância favorável de realizar avaliações e de

extrair informações para a correção de rumos deste e de futuros programas de saneamento, bem como de

acumular conhecimentos para a formulação de políticas setoriais mais amplas. Por outro lado, essa diversida-

de torna maior o desafio para a montagem de uma proposta metodológica de avaliação que consiga contem-

plar os diversos aspectos de maneira integrada.

Nesta perspectiva é que foi desenvolvida a concepção metodológica apresentada no presente docu-

mento, construída por uma equipe de trabalho multidisciplinar que envolveu técnicos, dirigentes e assessores

das instituições patrocinadoras e equipes científicas da área de saneamento, epidemiologia, antropologia e

economia da saúde. Considerando-se o caráter inédito da tarefa, procurou-se deixar claro tanto os funda-

mentos teóricos para a construção da avaliação, como as estratégias metodológicas a serem empregadas na

sua execução.

CAPÍTULO 2

OBJETIVOS

O objetivo geral desta proposta metodológica é avaliar as ações de saneamento desenvolvidas pelo

Ministério da Saúde/Fundação Nacional de Saúde (MS/FUNASA) e seus impactos na saúde das popula-

ções dos municípios beneficiados.

O objetivo geral se desdobra nos seguintes objetivos específicos:

•Avaliar a implementação das ações intersetoriais de saneamento com enfoque na gestão dos

serviços, nas condições sanitárias das localidades em que as ações serão implementadas e nos

aspectos tecnológicos dos sistemas de abastecimento de água, das melhorias sanitárias

domiciliares e dos sistemas de esgotamento sanitário;

• Compreender as ações de saneamento ambiental em suas conexões e seus desdobramentos

no modo de vida e nas condições de saúde das populações envolvidas;

•Avaliar o impacto produzido pelas intervenções de saneamento na morbidade e mortalidade

por algumas doenças que têm sua ocorrência relacionada com o saneamento;

•Avaliar o custo-benefício e o custo-efetividade das ações de saneamento.

CAPITULO 3

ANTECEDENTES

Em 2001, o governo brasileiro instituiu um extenso programa social denominado Projeto Alvora-

da, que previa investimentos em quinze diferentes campos de ações, dentre os quais destacava-se a ampli-

ação da infra-estrutura de saneamento disponível nos municípios que apresentavam Índice de Desenvol-

vimento Humano (IDH) igual ou menor que 0,500. As ações programáticas incluíam sistemas de abaste-

cimento de água, sistemas de esgotamento sanitário e melhorias sanitárias domiciliares (MSD).

Embora o fomento a essas ações seja feito baseado na estrutura legal que serviu de arcabouço para

o Sistema Único de Saúde (SUS) – com ênfase na Constituição Federal e na Lei no 8.080, as obras

financiadas dentro desse projeto não estão sob a gestão deste sistema. Durante a execução, o Ministério da

Saúde, por intermédio da Fundação Nacional de Saúde (MS-FUNASA), supervisionava a implantação dos

sistemas de saneamento. Após a entrega da obra, a gestão ficava a cargo do órgão responsável pelo

saneamento no município. Ademais, os financiamentos das atividades de operação e manutenção dessas

ações não contam com fontes permanentes de recursos, ficando em sua maioria condicionados à articu-

lação institucional de serviços estaduais e municipais de saneamento, além da cobrança de tarifas.

A complexidade desse cenário de investimento, que envolve a questão intersetorial e de entrelaça-

mento de políticas públicas específicas, apontava para a necessidade de realização de um estudo sistêmico

com base científica para a avaliação dessas ações de saneamento, razão pela qual o então Centro Nacional

de Epidemiologia (CENEPI), da FUNASA, solicitou à Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) que

coordenasse o desenvolvimento de um projeto de avaliação, tendo como principal objetivo avaliar as

ações de saneamento e seus impactos na saúde das populações dos municípios beneficiados.

Logo de início, constatou-se que não existia na literatura científica avaliação de impacto

epidemiológico de ações de saneamento no cenário apresentado – diversidade geográfica, populacional

e cultural e que abrangia três tipos de intervenção e combinações entre as mesmas.

Esta constatação apontou para a necessidade de ampliação da discussão, com o propósito de

reunir experiências e conteúdos de diferentes áreas do conhecimento, com vistas à elaboração de um

projeto que atendesse à solicitação do CENEPI-FUNASA. Assim, a OPAS organizou um Grupo Tarefa com-

posto por seus consultores, técnicos e dirigentes do Ministério da Saúde, além de pesquisadores de várias

instituições de ensino e pesquisa do país.

Este grupo, entre maio de 2001 e agosto de 2002, promoveu vários seminários para a troca de

experiência e discussão da concepção teórica, metodológica e estratégica desta avaliação, com a partici-

pação de consultores nacionais e internacionais. Como resultado desses eventos e das reuniões e ativida-

des do Grupo Tarefa, optou-se por uma avaliação que envolvesse quatro eixos, quais sejam: (a) Sanea-

mento; (b) Epidemiologia; (c) Antropologia; e, (d) Economia da Saúde.

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

O processo de seleção das instituições para elaboração e execução do projeto nos quatro eixos

referidos foi feito por meio de Edital Público da OPAS. Foram selecionadas as propostas das seguintes institui-

ções: (a) Departamento de Engenharia Civil e Ambiental da Universidade de Brasília, para o Eixo Saneamento;

(b) Departamento de Antropologia da Universidade de Brasília, para o Eixo Antropologia; (c) Instituto de

Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, para os Eixos Epidemiologia e Economia da Saúde.

O Projeto de Avaliação apresentado neste documento foi desenvolvido pelas equipes científicas dessas

duas instituições, juntamente com o referido Grupo Tarefa.

CAPÍTULO 4

O PROGRAMA DE SANEAMENTO

Ao longo dos anos, a saúde pública e o saneamento sofreram influências do desenvolvimento

político e econômico da constituição do Estado Brasileiro.

No período colonial, a maior parte das ações de saneamento era realizada em nível individual,

situação possível pela ausência de grandes aglomerações humanas, abundância de recursos hídricos,

baixo potencial poluidor da produção de esgotos e boas condições de autodepuração dos cursos d’água

(Rezende e Heller, 2002). As obras, entretanto, atendiam apenas a uma parte da população, caracterizan-

do um quadro precário das condições sanitárias da época e determinando várias epidemias. A necessida-

de de melhorar as condições sanitárias levou o poder público a intervir no setor de saneamento.

Assim, deu-se início às grandes campanhas sanitárias de controle e erradicação de doenças infec-

ciosas e parasitárias cujo ciclo epidemiológico é relacionado com o ambiente, a partir das quais os órgãos

responsáveis pela Saúde Pública no Brasil desenvolveram ações de saneamento, em geral bastante especí-

ficas e pontuais.

No início da década de 1950, o Serviço Especial de Saúde Pública – SESP (transformado posteri-

ormente em Fundação de Serviços de Saúde Pública – FSESP, vinculada ao Ministério da Saúde), começou

a assinar convênios com os municípios para financiamento, construção e operação de Sistemas de Abas-

tecimento de Água (SAA) e Sistemas de Esgotamento Sanitário (SES), em municípios e localidades urbanas

e rurais.

Em meados da década de 1960, uma nova engenharia institucional e financeira começou a ser

delineada para o setor de saneamento, a partir das ações do Departamento Nacional de Obras de Sanea-

mento – DNOS. Em 1968, foi criado o Sistema Financeiro de Saneamento - SFS, gerido pelo Banco Nacio-

nal de Habitação – BNH e, em 1967, formulou-se o Plano Nacional de Saneamento - PLANASA, que até a

década de 1980 se constituiu na política federal de saneamento do país. O PLANASA privilegiou as ações de

abastecimento de água e esgotamento sanitário, principalmente de áreas urbanas, para fazer frente à

ampla industrialização do país e a conseqüente urbanização, que se deu a partir da década de 1970. Por

meio de concessões dos municípios, a execução da política coube às recém-criadas Companhias Estadu-

ais, que eram financiadas com recursos do BNH e de cada estado. Seguindo a lógica de auto-sustentação,

o retorno do capital investido deveria vir por meio da cobrança de tarifas. Os municípios que não aderiram

ao PLANASA foram excluídos do acesso a recursos do SFS. Muitos desses municípios constituíram Serviços

Autônomos de Água e Esgotos – SAAE ou permaneceram sendo atendidos pela FSESP.

A reforma administrativa do Ministério da Saúde, de 1990, contemplou a criação da Fundação

Nacional de Saúde – FUNASA por meio da fusão de vários órgãos do Ministério, inclusive a FSESP. Assim,

essa nova Fundação passou a dispor de um Departamento Nacional de Saneamento (atual Departamento

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

de Engenharia de Saúde Pública – DENSP), que detém toda a experiência acumulada pelos profissionais

oriundos da FSESP, com a responsabilidade de cumprir o disposto no inciso II do artigo 6, Capítulo I da Lei

Orgânica da Saúde. Assim, as responsabilidades de formulação da política e gestão dos recursos para a área

de saneamento alocados no orçamento do Ministério da Saúde, com vistas a atender aos princípios e diretrizes

do SUS, são do DENSP-FUNASA.

No âmbito do Ministério da Saúde, a política de governo definida nos últimos anos para a aplicação dos

recursos destinados ao saneamento está voltada para a redução de algumas doenças infecciosas e parasitári-

as, e compreende, dentre outras, as seguintes ações:

• Abastecimento de Água (AA) – ação que compreende a implementação, ampliação e

estruturação de sistemas públicos de abastecimento de água;

• Melhorias Sanitárias Domiciliares (MSD) – ação que visa controlar doenças evitáveis mediante

medidas de saneamento nos domicílios, envolvendo a construção de banheiros, privadas, fossas

sépticas, vasos sanitários, pias de cozinha, lavatórios, tanques, reservatórios de água e filtros etc.;

• Esgotamento Sanitário (ES) – ação que procura contribuir para o controle de doenças parasitárias

transmissíveis pelos dejetos humanos e para a melhoria da qualidade de vida das populações, mediante

a construção, a ampliação e a estruturação de serviços de coleta e tratamento de esgotos sanitários.

O universo dos municípios integrantes dessa proposta de avaliação foi determinado a partir do extinto

Projeto Alvorada. Para efeito de seleção dos municípios a serem atendidos com os recursos disponíveis, neste

projeto, foi utilizado o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) inferior a 0,500. Para efeito de priorização

alguns critérios epidemiológicos foram previamente definidos e estabelecidos na Portaria nº 176, de 22/03/00

(mortalidade infantil maior que 40/1000 e ocorrência de doenças específicas de interesse para a Saúde

Pública, a exemplo da cólera, tracoma, esquistossomose, dentre outras). Vale apontar que esses critérios

foram posteriormente reformulados nas Portarias n

01 (02.01.02), nº 225 (15.05.03) e nº 106 (08.03.04),

passando a ser válidos para novos aportes de recursos.

Simultaneamente à execução das ações de saneamento, cada município desenvolve o Programa de

Educação em Saúde e Mobilização Social (PESMS). Este programa tem por finalidade fomentar a participação

e a organização comunitária, por intermédio de ações permanentes de Educação em Saúde, quando da

implantação das diversas ações de saneamento, proporcionando o acesso da população a instalações, habi-

tações e sistemas de saneamento ambiental saudáveis, além de contribuir para a sustentabilidade dessas

ações. Esta atividade de educação em saúde no âmbito deste programa de saneamento tem previsão de ser

financiada com recursos da contrapartida de estados e municípios.

Observou-se que ao se considerar, como proposto no referido Projeto Alvorada, IDH igual ou

menor que 0,500, praticamente todos os municípios que atendiam aos critérios referidos nas citadas

Portarias estariam contemplados. Assim, no período 2001/2002, o DENSP-FUNASA repassou parte dos

seus recursos para os municípios que atenderam a esses critérios, por meio de convênios que previam o

desenvolvimento dos três tipos de ações referidas, tanto de forma isolada como combinadas. Para esses

convênios foi destinado o valor global da ordem de R$ 1,3 bilhão, que deverá beneficiar 1,5 milhão de

famílias. Até abril de 2004, foram repassados recursos da ordem de R$ 950 milhões. Os municípios que

tiveram seus convênios firmados até julho de 2002, referentes ao desenvolvimento de ações de saneamen-

to, foram incluídos nesta avaliação.

CAPÍTULO 5

MARCO CONCEITUAL

INTRODUÇÃO

A avaliação institucional e de políticas públicas tem se tornado um instrumento fundamental e

imprescindível no processo de formulação e aperfeiçoamento das ações do Estado no campo das políticas

sociais. Apesar do consenso quanto à necessidade de se promover tais avaliações, o arcabouço conceitual

e metodológico que fundamenta essa atividade ainda é muito incipiente (Belonni et al., 2000). Para Rico

et al. (1998) a avaliação de políticas e programas sociais tornou-se um desafio tanto para os centros de

pesquisa como para os governos, em face da necessidade de se inovar conceitos e metodologias avaliativas

devido à rejeição aos “modelos tradicionais que não conseguem apreender, na sua totalidade, os

fluxos e nexos entre a tomada de decisão, sua implementação, execução, resultados e impactos

produzidos”. Em face da escassez de literatura teórica e de experiências avaliativas, Belonni et al. (2000)

recomendam uma criteriosa discussão conceitual e metodológica quando da elaboração de instrumentos

avaliativos. Por outro lado, a complexidade dos fenômenos políticos e sociais contemporâneos tem exigi-

do uma abordagem interdisciplinar no processo de avaliação de políticas públicas.

Essas avaliações envolvem a análise dos processos de formulação, do desenvolvimento, das ações

implementadas ou dos fatos ocorridos, resultados e impactos obtidos e, ainda, a análise do contexto

histórico e social em que é concebida. Não se restringe, portanto, ao exame comparativo entre o proposto

e o alcançado (Belonni et al., 2000). Um processo de avaliação envolve um julgamento, diz respeito à

atribuição de um valor a uma determinada política ou programa governamental (Contandriopoulos,

1994; Hartz, 1998). Para Arretche (1998), a avaliação é uma medida de aprovação ou desaprovação de

uma política ou programa público, segundo uma certa concepção de justiça.

Figueiredo & Figueiredo (1986) fazem uma distinção entre avaliação política e avaliação de

política. A primeira tem por objetivo analisar e elucidar os critérios que fundamentam uma política, as

razões que a tornam preferível em relação a outra, sendo que a mesma deve contribuir para o bem-estar

da população. Esse tipo de avaliação não entra no mérito da apropriação dos benefícios da política pela

população. Além disso, a avaliação examina o caráter político do processo decisório que levou à adoção

de uma determinada política, como também os valores e critérios políticos que a orientam, independente

da engenharia institucional e de seus resultados (Rico et al., 1998).

Por outro lado, a avaliação de política busca examinar a engenharia institucional e os traços

constitutivos dos programas (Rico et al., 1998). Esse tipo de avaliação busca elucidar se a política está

condizente com princípios de justiça política e social minimamente aceitos e sobre os quais existe um consen-

so mínimo e, ainda, se houve a efetiva apropriação dos benefícios (Figueiredo & Figueiredo, 1986).

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

Assim, um modelo de avaliação deve sustentar-se em um paradigma de sociedade que esteja articulado

com a dinâmica de produção da realidade, indo além da simples coleta de dados. Tal paradigma deve acompa-

nhar as mudanças dos processos sociais e urbanos e as mudanças mais profundas de concepção da sociedade

e do estilo de desenvolvimento (Borja, 1997). Ao referir-se à construção de um modelo de sistema de indicado-

res para avaliação da realidade, Pfaff (1975) defende que o mesmo deve ser definido de forma mais ampla como

um modelo de controle, com um conjunto de metas, opções, parâmetros, variáveis, entre outros.

AVALIAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS

Embora seja uma atividade muito antiga, só recentemente a “avaliação” vem ganhando novos contor-

nos, envolvendo múltiplas aplicações, principalmente quando se refere à avaliação de políticas públicas, em

decorrência da exigência das sociedades modernas para obter o máximo de eficiência e efetividade das

aplicações dos investimentos públicos.

A área de Economia foi pioneira no desenvolvimento de métodos para indicar as vantagens e custos

dos programas públicos. Entretanto, as abordagens empregadas neste campo de conhecimento têm se mos-

trado insuficientes para a avaliação de programas sociais, em especial os de saúde, saneamento e educação.

Essa constatação tem estimulado iniciativas voltadas para o desenvolvimento de novas metodologias em uma

perspectiva interdisciplinar (Contandriopoulos et al., 2000).

Nas sociedades modernas as intervenções públicas fazem parte do cotidiano da vida dos indivíduos,

visto ser uma das funções do Estado formular e implementar políticas que elevem as condições de vida das

populações. Todavia, como nos países em desenvolvimento, de modo geral, os recursos públicos são bastante

escassos em relação às necessidades, torna-se inevitável que os governos tenham que fazer opções tanto

acerca dos problemas prioritários a serem contemplados, como das tecnologias que resultem em maior

custo-benefício (Contandriopoulos et al., 1994). Por outro lado, como muitas vezes os efeitos benéficos

esperados são de difícil percepção e aferição, principalmente quando estão envolvidos objetos tão complexos

como saúde e saneamento, impõe-se a realização de avaliações destas intervenções, com caráter multidisciplinar,

utilizando-se de metodologias quantitativas e qualitativas.

Por diversas razões, seja de ordem política, técnico-científica ou gerencial, avaliar intervenções sociais

representa uma atividade relevante para o processo decisão-ação, por produzir informações que subsidiam

gestores e financiadores, para definição de prioridades, para apresentar à sociedade resultados dos investi-

mentos realizados e para apontar modificações e adequações necessárias às intervenções já implementadas.

Em paralelo a essa perspectiva pragmática que resulta da pesquisa avaliativa, existem outras grandes

vantagens envolvidas na sua realização. Em primeiro lugar, ao envolver os responsáveis pela formulação e

implementação de políticas e, mais a largo, a sociedade em geral, possibilita ampliar as interações entre estes

vários atores e mediar estas interações por informações técnico-científicas qualificadas. Um outro aspecto não

menos importante é o de que a pesquisa avaliativa se constitui em uma importante fonte de conhecimento

sobre elementos da dinâmica desta própria sociedade. Sabe-se que, muitas das políticas sociais, ao terem

como propósito central implementar intervenções que tragam incrementos no estado de bem-estar de uma

população, estão em verdade modificando os determinantes que estão na base dos níveis iniciais de bem-estar

ou de saúde dessa população. Ao produzir conhecimento de como a intervenção modificou o estado anterior

de bem-estar, a avaliação está também ajudando a entender como os determinantes atuam.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

No campo da saúde, tem se tornado consenso o reconhecimento da necessidade de se avaliar a

eficácia das tecnologias curativas ou preventivas antes da recomendação da sua adoção pelo sistema de

saúde. Nos dias atuais, não é aceitável que qualquer nova tecnologia de saúde, como uma vacina ou um

medicamento, seja introduzida para uso pela população sem passar por sistemas formais de avaliação.

As políticas e programas de saúde pública são intervenções complexas que operam múltiplas tecnologias,

mas que não podem ser confundidas com meras somatórias destas e, portanto, devem ser objeto de avalia-

ções específicas. Um programa de imunização, por exemplo, embora tenha por base uma ou mais vacinas

(que, para serem adotadas, devem ter tido as suas eficácias comprovadas), não pode ser confundida com

estas. Ao se proceder à avaliação de um programa de imunização serão geradas novas informações, entre as

quais se inclui o efeito destas tecnologias em condições reais de utilização, ou seja, as suas efetividades. A

efetividade, além de ser dependente da eficácia da tecnologia, depende também de vários elementos desta,

como efeitos adversos, além de outros ligados à implementação do programa tais como custos e dificuldades

operacionais, dentre outros.

Grande parte das tecnologias restritas ao campo da saúde é direcionada para interferir no curso de

doenças já instaladas, e um número menor para preveni-lo e assim reduzir a sua ocorrência. Distintamente,

uma série de políticas públicas sociais ou econômicas tem efeitos potenciais sobre a saúde ao atuarem sobre

os processos geradores de ocorrência ou os determinantes das doenças ou outros eventos da saúde, portan-

to, afetando diretamente a incidência destes eventos. Dentre estas, cabe destacar as intervenções de sanea-

mento ambiental que, ao propiciarem melhorias nos níveis de higiene dos indivíduos e do seu contexto,

reduzem o contato das populações com grande variedade de vetores, reservatórios e veículos inanimados de

agentes patogênicos e, assim, diminuem as chances de adoecimento por diversas doenças. Ademais, essas

intervenções, ao propiciarem água facilmente acessível, além de meios mais adequados para coleta e disposi-

ção de esgotos sanitários e resíduos sólidos, elevam a qualidade de vida e influenciam no modo de vida das

populações beneficiadas, o que, em última instância, pode também ter efeitos positivos sobre o bem-estar e a

saúde e, indiretamente, na redução de diversas enfermidades relacionadas ao desgaste físico.

COMPLEXIDADE DOS OBJETOS DESTE ESTUDO: SAÚDE E SANEAMENTO

Apesar do seu uso rotineiro e com diferentes sentidos, não existe um conceito unificado de saúde, de

modo que o seu uso é sempre acompanhado de uma série de imprecisões que criam dificuldades de ordem

conceitual, metodológica ou operacional. As definições disponíveis estão situadas em uma grande diversida-

de, e vão desde as mais abrangentes e operacionalmente intangíveis (o estado de completo bem estar físico,

mental e social), até aquelas conceitualmente limitadas, enquanto operacionalmente úteis (a ausência de

doenças). Outro aspecto a destacar é o fato de que os níveis de saúde de uma população são determinados

por múltiplos fatores, o que significa dizer que as condições de saúde prevalentes em uma população em um

dado momento de tempo resultam de uma complexa interação de fatores de diversas categorias atuando

sobre a população. A avaliação, portanto, constitui-se em um esforço de separar os efeitos da intervenção em

foco, de uma série outra de fatores e intervenções, que estão de maneira contínua atuando sobre as popula-

ções. Essa separação é, sem dúvida, a principal dificuldade envolvida na avaliação dos programas sociais.

O saneamento ambiental constitui-se de um conjunto de ações que visam proporcionar níveis

crescentes de salubridade ambiental em determinado espaço geográfico, em beneficio da população que

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

habita este espaço. Essas ações, se adequadamente implementadas, podem produzir uma série de efeitos

positivos sobre o bem-estar e a saúde das populações beneficiadas. Porém, mais do que isto e em conse-

qüência dos diferentes efeitos que proporciona, o saneamento ambiental adequado é considerado parte

constituinte do modo moderno de viver e um dos direitos fundamentais dos cidadãos das sociedades

contemporâneas.

Nas sociedades hoje ditas desenvolvidas, as melhorias das condições ambientais em que viviam suas

populações evoluíram em paralelo com o intenso desenvolvimento social e econômico observado a partir

do final do século XIX, estando, portanto, intrínseca e inseparavelmente interligados a este processo inten-

so de transformações ocorridas em tais sociedades desde aquele momento até os dias atuais. Já as socieda-

des ditas em desenvolvimento tiveram seus processos de transformação bastante diferenciados daquelas

anteriormente referidas, tendo-se gerado como conseqüência o que na atualidade se constitui em uma das

suas principais características: a manutenção de parcelas significativas das suas populações sem acesso a

bens e serviços que são considerados direitos fundamentais no modo moderno de viver. Além de todos os

efeitos negativos, o fato de parcelas da população nesse grupo de sociedades terem paulatinamente obtido

acesso a esses bens e serviços, cria novas situações, em que iniqüidades que já existiam entre nações,

passem a existir no interior de cada sociedade. Tornando, em conseqüência, cada vez menos tolerável o

não acesso de amplas parcelas da população a tais bens e serviços. Como conseqüência, os governos

desses países são permanentemente pressionados a implementar políticas e ações específicas que propici-

em ambientes adequadamente saneados a parcelas importantes das suas populações e, desta forma, con-

tribuam para reduzir as iniqüidades existentes.

O Brasil apresenta imensos déficits nessa área, pois parcelas significativas da sua população não têm

acesso aos benefícios do saneamento ambiental. Essa situação é visível tanto quando se comparam as regiões

do país ou quando se comparam áreas da maioria das grandes cidades, e está na base dos grandes diferenci-

ais inter e intra-regionais, intra-urbanos e urbano-rural observado nas condições de vida e de saúde. Não por

acaso, políticas de saneamento vêm sendo identificadas como prioridades que poderiam reduzir esses imen-

sos diferenciais, constituindo-se em um importante fator de eqüidade.

A Figura 5.1 revela a acentuada diferença existente na difusão espacial das redes de saneamento no

território brasileiro, com destaque para a presença de rede de abastecimento de água e dos serviços de coleta

de lixo e limpeza urbana na maioria dos municípios brasileiros, em contraste com a concentração espacial da

rede de esgotos sanitários, cuja presença continua restrita à Região Sudeste e às áreas mais urbanizadas das

demais regiões do País.

Este tema aprofunda a questão em torno da desigualdade espacial verificada na distribuição dos

serviços de saneamento, apontando na direção do acesso diferenciado às redes por parte da população,

uma vez que a existência da rede nem sempre significa um amplo atendimento da população, dada sua

pequena extensão face ao número de domicílios atendidos. Nesse contexto, a universalização dos serviços

de saneamento é a grande meta a ser alcançada no País. O programa de saneamento, objeto desta proposta

de avaliação, apesar de sua magnitude e diversidade, envolvendo municípios de todas as regiões do país,

não preenche os enormes déficits acumulados do setor, principalmente no que se refere ao esgotamento

sanitário.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Norte Nordeste Sudeste

Sul

Centro-Oeste

100

Rede geral de abastecimento de água Rede coletora de esgôto

Limpeza urbana e coleta de lixo

Drenagem urbana

Figura 5.1. Proporção de municípios com serviços de saneamento básico, por tipo de serviço, segundo as

Grandes Regiões, 2000

Fonte: IBGE

AVALIAÇÃO EM SAÚDE E SANEAMENTO

O fato de ser possível implementar extensos programas de saneamento em períodos de tempo relativa-

mente curtos faz com que os seus efeitos se diferenciem com relação ao conjunto de mudanças que estão

ocorrendo em uma dada sociedade, o que torna possível que estas intervenções possam, de alguma forma, ter

esses efeitos identificados e, eventualmente, mensurados.

No presente caso, em que será avaliado um programa de saneamento em curso em mais de 1.800

municípios de um país de dimensões continentais, como o Brasil, ter-se-á uma oportunidade única para

mensurar o impacto desta política sobre o bem-estar e a saúde de populações que apresentam condições de

vida diferenciadas, do ponto de vista do ambiente físico e, principalmente, do ponto de vista econômico, social

e cultural. Nesse contexto, torna-se de fundamental importância empreender um conjunto organizado de

esforços que permita registrar eventuais efeitos dessas intervenções, não somente sobre o estado de saúde e

bem-estar, mas também sobre outros aspectos relevantes que resultem úteis para o conhecimento da nossa

realidade e que tragam benefícios em termos de aprimorar a continuidade da sua implementação no futuro.

Contudo, avaliar a efetividade de ações sanitárias sobre a situação de saúde das populações beneficiadas é

sempre, por si só, uma complexa tarefa, em função tanto de dificuldades conceituais como metodológicas,

resultantes das características dinâmicas e multifatoriais dos determinantes das condições de saúde das popu-

lações e das suas intrincadas relações com os aspectos econômicos, sociais e culturais de cada sociedade, em

cada momento histórico (Vieira da Silva e Formigli, 1994; Santana et al., 1997).

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

Uma pesquisa avaliativa deve ampliar a base de evidências existentes sobre a questão e fornecer expli-

cações plausíveis acerca dos resultados encontrados, examinando procedimentos de implementação e inves-

tigando fatores mediatos contextuais. Por não se conhecer precedente na literatura de avaliação de um

programa de saneamento desta amplitude e implementado em um período de tempo relativamente curto, e

que, além disso, se propõe abordar tantos aspectos, fica evidente que o esforço para superar as dificuldades

de sua realização terá que ser enfrentado pela inclusão de diversos eixos que utilizarão diferentes recursos

metodológicos, mas que se espera que os resultados finais propiciem um conjunto integrado de conhecimen-

tos úteis.

Desse modo, esta avaliação não deve ser considerada como um único estudo, mas como um conjunto

organizado de estudos, e a complexidade do seu objeto exige a análise de diversos eixos e o envolvimento de

diferentes disciplinas e estratégias, com vistas à obtenção de resultados consistentes e confiáveis.

EIXOS E DIMENSÕES DA AVALIAÇÃO

A presente proposta de avaliação se respalda em eixos que utilizam recursos metodológicos diferentes,

de forma a contemplar as diversas interfaces da relação saúde e saneamento. Em um processo de discussão

conduzido pela OPAS e o Ministério da Saúde, os seguintes eixos foram definidos: Saneamento, Antropo-

logia, Epidemiologia e Economia da Saúde.

Esse conjunto de eixos contempla algumas dimensões de análise que objetivam avaliar aspectos parti-

culares do impacto na saúde das ações de saneamento, traduzidas em questões específicas de infra-estrutura,

organização, custos e benefícios das ações de saneamento; de percepção da população envolvida; e do

impacto epidemiológico. De forma geral, essas dimensões retratam o cenário em que as ações de saneamento

serão implementadas, procurando captar e avaliar as diversas relações entre o homem e o meio ambiente,

conforme ilustrado na Figura 5.2.

Na Figura 5.2 encontram-se representadas as dimensões de avaliação contempladas pelos diferentes

eixos, a saber: gestão dos serviços de saneamento, condições sanitárias e aspectos tecnológicos (Eixo Sanea-

mento); aspectos sócio-culturais (Eixo Antropológico); impactos epidemiológicos (Eixo Epidemiológico) e

avaliação econômica (Eixo Econômico). Algumas dessas dimensões são descritas, de forma simplificada, a

seguir.

DIMENSÃO DA GESTÃO DOS SERVIÇOS DE SANEAMENTO

Segundo Moraes (1997), o sistema de gerenciamento de serviços públicos de saneamento é formado

pelo conjunto de agentes institucionais, governamentais e entidades privadas, que tem o objetivo de executar

a política de saneamento adotada, tendo como principal instrumento o plano de saneamento. Para o autor, a

gestão dos serviços de saneamento deve estar respaldada em uma política de saneamento, na qual estejam

explicitadas a sua diretriz geral, o seu modelo de gerenciamento, a organização legal e institucional e o sistema

de gerenciamento que reúna os instrumentos para o planejamento, a execução, a operação e a avaliação das

obras e serviços de saneamento, segundo princípios de uma política pública de saneamento. Moraes (1997)

considera, ainda, que as ações governamentais estão refletidas em leis, decretos, normas e regulamentos

vigentes.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Figura 5.2. Desenho do cenário de implementação das ações de saneamento

Condições

sanitárias

Aspectos

tecnológicos

Aspectos

socioculturais

Impacto

epidemiológico

Gestão de serviços de

saneamento

Avaliação econômica

DIMENSÃO DAS CONDIÇÕES SANITÁRIAS

O termo “condição sanitária” expressa o nível de salubridade ambiental, se relacionado à existência de

condições higiênicas das moradias e do espaço público, envolvendo desde as instalações hidráulicas sanitá-

rias domiciliares aos sistemas públicos de saneamento. Os sistemas de saneamento envolvem diversas solu-

ções individuais e coletivas para o abastecimento de água, destino dos esgotos e dos resíduos sólidos e

drenagem das águas pluviais. Esses sistemas devem ter qualidade e quantidade suficientes para a promoção da

saúde pública e controle da poluição ambiental.

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

DIMENSÃO DE ASPECTOS TECNOLÓGICOS

Essa dimensão de avaliação contempla os aspectos referentes às tecnologias utilizadas nos projetos de

saneamento, assim como o processo de implementação das obras e serviços e a posterior operação dos

sistemas e instalações executadas. Considera-se que as tecnologias devem ser apropriadas a cada realidade do

ponto de vista sociocultural e ambiental, de forma a se obter eficácia na utilização e operação das obras e

serviços implantados e eficiência no processo de implementação com relação aos custos e ao cronograma

físico e financeiro. Nesse aspecto, terá grande importância o apoio metodológico e o trabalho integrado com

o Eixo Antropologia, responsável pela dimensão sociocultural. Embora, nas últimas décadas, a comunidade

técnico-científica da engenharia sanitária tenha despertado o interesse e feito um esforço para a adoção de

tecnologias mais apropriadas a cada realidade local, existe ainda um longo caminho para que, efetivamente,

os projetos sejam concebidos e implantados atendendo a esse princípio.

DIMENSÃO ECONÔMICA

Esta dimensão busca avaliar a eficiência das intervenções em saneamento no que se refere ao alcance

e aos resultados das ações implementadas, principalmente em termos de melhorias nos indicadores

epidemiológicos e sanitários. Possibilita, também, verificar se os benefícios gerados pelas medidas implementadas

se distribuem de forma eqüitativa entre a população.

A realização de avaliações econômicas, por sua vez, exige a seleção de instrumentos objetivos que

fundamentem e orientem decisões de investimentos sociais. Nesse sentido, a escolha das técnicas disponíveis

de avaliação econômica requer um conhecimento nítido do fenômeno em questão e o desenho metodológico

mais pertinente dependerá em grande parte do que a investigação deseja identificar.

MODELO EXPLICATIVO DE CAUSA E EFEITO

Como mostrado anteriormente, existe um alto grau de complexidade na relação saúde e ambiente, que

pode ser avaliada com foco em diferentes dimensões. Essa relação pode ser vista como uma relação de causa

e efeito em que determinados condicionantes, associados à falta de saneamento, acabam por gerar efeitos

negativos na saúde.

Para explicar essa relação de causalidade, são utilizados, freqüentemente, modelos que representam

um esforço de aproximação da realidade. Para retratar a complexa relação entre saúde e saneamento, optou-

se por se adotar o modelo explicativo proposto pela Organização Mundial de Saúde – OMS (Corvalan et al.,

1996), estruturado em uma cadeia de causa e efeito, conhecido pela sigla em inglês FPEEEA - Forças Motrizes,

Pressões, Estados, Exposições, Efeitos e Ações.

O MODELO FPEEEA

A Organização Mundial da Saúde (OMS), preocupada com os reflexos do comprometimento da salu-

bridade ambiental na saúde humana tem promovido estudos para o melhor entendimento da relação meio

ambiente – saúde, de forma a subsidiar a definição de políticas e estratégias para esses setores. Dentro desse

esforço, situa-se o projeto HEALDLAMP (Health and Environment Analysis for Decision-making – Análise

da Saúde e do Meio Ambiente para a Tomada de Decisão), que tem por objetivo “a melhoria do apoio à

informação para as políticas de saúde ambiental e a disponibilização de informações sobre os impactos da

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

saúde ambiental em vários níveis aos responsáveis pela decisão, profissionais de saúde e ao público” (Briggs

et al, 1996).

A partir da adaptação da estrutura Pressão - Estado - Resposta, utilizada na construção de sistemas

de indicadores da Organization for Economic Cooperation and Development - OECD (baseada em

trabalho desenvolvido pelo governo do Canadá), a OMS propôs a estrutura conceitual para indicadores de

saúde ambiental. O modelo FPEEEA (Forças Motrizes, Pressões, Estados, Exposições, Efeitos e Ações)

busca explicar a maneira como várias forças motrizes geram pressões que afetam o estado do meio ambi-

ente que expõe a população a riscos e afetam a saúde humana (OECD, 1993).

A matriz de causa e efeito proposta pela OMS é representada por uma cadeia intitulada Desenvolvimen-

to - Meio Ambiente - Saúde, que revela o entendimento de que a saúde é o resultado da interação entre

desenvolvimento e meio ambiente. Assim, por exemplo, as forças motrizes do desenvolvimento, represen-

tado pela urbanização e a industrialização, geram pressões sobre o meio ambiente que deterioram o seu

estado e expõe a população à riscos, que podem gerar efeitos negativos para a saúde humana.

O Ministério da Saúde, responsável pela implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), tem como uma

das suas responsabilidades proteger a população de danos á saúde. Nessa perspectiva, vem financiando ações de

saneamento em larga escala com o propósito de reduzir riscos decorrentes da deterioração do meio ambiente

urbano. O modelo FPEEEA adequa-se ao objetivo principal deste projeto que é o de mensurar os efeitos destas

intervenções sobre a saúde das populações beneficiadas, razão pela qual foi adotado nesta avaliação.

Os componentes previstos no modelo FPEEEA proposto pela OMS (Corvalán, 1996) são apresentados

na Figura 5.3. Ressalta-se que essa metodologia prevê a definição de indicadores nos vários pontos da

cadeia.

Conforme já explicitado, existe um alto grau de complexidade na relação saúde e ambiente. Além disso,

todo modelo traz em si limitações, pois se constitui em uma tentativa de aproximação e explicação da realidade.

Ou seja, qualquer que seja o modelo adotado não é possível apreender a realidade em sua totalidade, pois a

mesma é produto de um processo histórico, econômico e social complexo. A cadeia de causa e efeito adotada

cumpre em parte este papel, pois tem se mostrado útil na tentativa de explicar a relação saúde e ambiente.

Em face da complexidade dos fenômenos que envolvem esta avaliação e, ainda, considerando que nem

todos os fenômenos podem ser mensurados através de indicadores, pretende-se privilegiar no seu modelo as

ações de saneamento e alguns efeitos em detrimento de outros. Em princípio, devido ao objetivo principal

desta avaliação, privilegiou-se o efeito na saúde humana, embora considerando-se, também, os efeitos no

meio ambiente, na exclusão social e na cidadania. O desenvolvimento conceitual da cadeia de causa e efeito

será apresentado no Capítulo 6.

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

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Forças motrizes

Pressões Produção

Figura 5.3. Modelo FPEEEA: cadeia de Desenvolvimento - Meio Ambiente - Saúde (Corvalán et al., 1996)

Crescimento da

população

Desenvolvimento

econômico

Tecnologia

Consumo Disposição dos resíduos

Estado

Riscos naturais

Disponibilidade de

recursos

Níveis de poluição

Exposição

Exposição externa Dose de absorção

Dose orgânica alvo

Efeito Bem-estar

Morbidade Mortalidade

Ação

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

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CAPÍTULO 6

ESTRATÉGIA DA AVALIAÇÃO

Nas últimas décadas, várias ações e atividades vêm sendo desenvolvidas no Brasil, em decorrência

da adoção de políticas públicas direcionadas para a redução das acentuadas desigualdades sociais e,

principalmente, para compensar efeitos adversos decorrentes das várias crises econômicas que o país tem

enfrentado. Todavia, a aferição do cumprimento dos objetivos propostos por essas políticas não tem se

constituído em uma prática comum.

Não se têm dúvidas quanto ao papel que desempenha um adequado sistema de saneamento para a

melhoria da qualidade de vida das populações, principalmente, pelo seu potencial em evitar a ocorrência de

doenças infecciosas e parasitárias e a convivência com animais nocivos à saúde. Sabe-se que os benefícios

dessas intervenções dependem, por um lado, da sua implantação e operação plena, não se restringindo à

disponibilização de recursos financeiros pois estão na dependência da capacidade de gestão do poder

municipal e, por outro, do nível educacional dos usuários, para que possam ser utilizados adequadamente.

Ao propor esta avaliação, o Ministério da Saúde centrava-se em mensurar o impacto epidemiológico

sobre a saúde das populações beneficiadas pelas extensas ações de saneamento que estavam sendo

implementadas. Entretanto, no decorrer dos vários seminários realizados para se definir a concepção e a

metodologia da avaliação, entendeu-se que outras dimensões, além da epidemiológica, deveriam ser

contempladas, com vistas a não somente obter uma maior compreensão das mudanças que estas interven-

ções produziriam sobre a saúde, como também sobre as tecnologias envolvidas na implementação das

ações, sobre a forma que a população percebia esta intervenção e seus benefícios, além de mensurar o

custo-benefício e o custo-efetividade.

Deste modo, esta proposta de avaliação foi ampliada no seu escopo, necessitando para sua concep-

ção do esforço e articulação de equipes multidisciplinares, com o propósito comum de conceber projetos

que atendessem aos objetivos específicos relacionados aos diferentes campos de conhecimento e, ao mesmo

tempo, atendessem aos objetivos gerais e comuns da avaliação. Para facilitar o entendimento dos diversos

eixos desta avaliação e suas intrincadas relações, apresenta-se esquematicamente, na Figura 6.1 e nos demais

ítens deste capítulo, a síntese da proposta com os seus diferentes níveis e momentos de coleta de dados, e, nos

Capítulos 8 a 11 encontram-se detalhadas as metodologias específicas de cada um deles.

CONCEPÇÃO DA METODOLOGIA DA AVALIAÇÃO

Uma freqüente tentação em estudos desta natureza é a de conceber a avaliação meramente como

um conjunto de indicadores a serem levantados, orientando-a primordialmente pelas possibilidades de

obtenção de dados e não pelos fins a que tais indicadores prestar-se-iam, em suma, privilegiando os meios

e não os fins. Este viés traria como conseqüência uma fragilidade conceitual, resultando em desarticulação

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

entre as informações a serem obtidas e as análises e, sobretudo, em obscuridade na interpretação dessas

informações. Conseqüentemente, ter-se-ia dificuldade em vislumbrar o sucesso ou o insucesso do programa

e a contribuição mais ampla dele decorrente. De modo a escapar dessa lógica, optou-se pela construção

cuidadosa do modelo de avaliação, segundo um processo gradual de definições de suas diretrizes

metodológicas, com respaldo em uma base conceitual coerente.

Assim, preliminarmente à concepção do modelo de avaliação, algumas questões prévias foram

delineadas, de tal forma a orientar os passos a serem adotados nessa concepção:

• Questão 1 – qual deve ser a função da avaliação?

• Questão 2 – como avaliar?

• Questão 3 – quais aspectos devem ser avaliados?

• Questão 4 – quais efeitos devem ser esperados das ações previstas no programa e como são os

vínculos relacionais que resultam desses efeitos?

Em um processo de discussão dialético e por aproximações sucessivas, as respostas às questões foram

determinadas por meio dos seguintes procedimentos:

• Procedimento 1 – estabelecimento dos objetivos da proposta metodológica de avaliação, conforme

já especificado no Capítulo 2;

• Procedimento 2 – construção do modelo metodológico de avaliação;

• Procedimento 3 – definição das dimensões de análise a comporem a avaliação (descritas no

Capítulo 5), bem como, ao se especificar o modelo metodológico, sua natureza, temporalidade e

abrangência;

• Procedimento 4 – construção de modelo explicativo de causa e efeito – modelo FPEEEA.

O desenvolvimento das questões a serem investigadas na avaliação revelou-se essencial para assegurar

um adequado substrato conceitual ao projeto de avaliação, na medida em que a sua ausência poderia condu-

zir a uma avaliação irrefletida e com objetivos difusos, desarticulando a análise posterior de seus resultados.

DESCRIÇÃO DO MODELO GERAL DE AVALIAÇÃO

Para efeito da avaliação objeto deste projeto, visualiza-se a relação entre as ações de saneamento e seus

efeitos na comunidade, conforme modelo apresentado na Figura 6.1.

TEMPORALIDADE

De acordo com o desenho apresentado (Figura 6.1), para que a avaliação contemple a evolução

temporal da intervenção o modelo estratégico adotado inclui três estágios bem definidos em função do

cronograma de execução das obras, a saber: (a) Estágio inicial; (b) Estágio intermediário; e, (c) Estágio final.

• Estágio inicial - refere-se ao período em que as intervenções ainda não ocorreram;

• Estágio intermediário - refere-se ao período em que as ações de saneamento estão sendo

implantadas e as informações devem ser levantadas, prioritariamente, por meio de dados primários;

• Estágio final - refere-se ao período em que as obras de saneamento já estão finalizadas.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Os estágios descritos caracterizam a situação da ação de saneamento, tendo início e fim bem definidos.

Por outro lado, o início e duração dos marcos temporais da avaliação (t

e t

), para os diferentes eixos, são

variáveis, em função da estratégia metodológica a ser adotada. Porém, ressalta-se que esses marcos temporais

devem ser localizados dentro dos referidos estágios. A localização dos marcos temporais da avaliação de cada

eixo será apresentada nos capítulos específicos (Capítulos 8 a 11).

NÍVEIS DA AVALIAÇÃO

Uma importante dificuldade em avaliações dessa natureza reside na necessária conciliação entre

abrangência e profundidade das informações geradas, de forma a garantir que a avaliação realizada refira-se

efetivamente ao universo de ações avaliadas e que possa ser extrapolada a outras intervenções da mesma

natureza. Por outro lado, a avaliação deve incluir indicadores que assegurem informações precisas, consis-

tentes e confiáveis. Para contemplar os dois âmbitos de necessidades, idealizou-se uma avaliação em três

níveis, nos quais abrangência e profundidade se completam sucessivamente:

•Estudos no total dos 1.846 municípios que tiveram programas de saneamento contratados pelo

DENSP/FUNASA, entre janeiro de 2001 e julho de 2002;

• Estudos em uma amostra, composta por cerca de 30 municípios selecionados segundo uma

adequada representatividade do universo; e,

Efeitos sobre a saúde e de

natureza ambiental e

sociopolítica

(após ação de saneamento)

Figura 6.1. Modelo simplificado das ações de saneamento em uma comunidade

Estágio durante a ação

de saneamento

COMUNIDADE

Estágio inicial Estágio após ação

Efeitos sobre a saúde e de

natureza ambiental e

sociopolítica

Cenário de

atendimento antes

das ações de

saneamento

(Figura 5.2)

Cenário de

atendimento

modificado após as

ações de

saneamento

AÇÃO DE

SANEAMENTO

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

População do estudo

Amostra

Estudo de caso

Figura 6.2. Articulação entre os três níveis da avaliação

ABRANGÊNCIA PROFUNDIDADE

• Estudos de caso - escolhidos a partir da amostra de municípios que sofreram a intervenção.

Os três níveis de avaliação articulam-se conforme a representação da Figura 6.2.

Ressalte-se a importância do aprofundamento progressivo, mesmo às custas de perda de abrangência e

representatividade. Ainda que o país disponha de uma adequada base de informações de saúde e saneamento,

crescentemente aperfeiçoada com os diagnósticos e censos realizados (Censo Demográfico, Pesquisa Nacional

por Amostra de Domicílios, PNSB, SNIS e outras bases), as fontes secundárias freqüentemente limitam a análise

da informação, por ocultarem dimensões importantes da realidade. O levantamento de dados primários, quanti-

tativos e qualitativos, em uma amostra de municípios, propiciará uma maior aproximação com a realidade

concreta das modificações que porventura venham a acontecer, após a implantação das obras de saneamento, às

questões sanitárias, e permitirá ainda fazer mensurações de custo-benefício e custo-efetividade.

Em função da metodologia de obtenção de dados, e mesmo da diferença entre indicadores a serem

construídos nos três níveis da avaliação, estes fornecerão distintas informações, com algumas interfaces.

Assim, será indispensável a análise integrada dos três níveis que recorrerá tanto a métodos quantitativos de

agregação de informações e indicadores, no qual a construção de índices pode se mostrar uma possibilidade,

quanto a métodos qualitativos de análise.

Desse modo, todos os quatro eixos da avaliação prevêem coleta de dados primários e secundários.

Com os dados secundários, será avaliada a totalidade dos municípios. Em uma amostra destes municípios é

que serão conduzidas coletas de dados primários, além de estudos de casos que compõem os projetos de

antropologia e economia da saúde. Com o propósito de realizar a avaliação integrada nos quatro eixos, as

populações estudadas serão as mesmas para todos eles. Assim, a metodologia do processo de seleção da

amostra e estudos de caso foi definida de modo compartilhado com as quatro diferentes equipes e com os

demais componentes do Grupo Tarefa. Esta metodologia encontra-se detalhada no Capítulo 7 que antecede a

apresentação dos projetos.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Entende-se que, não obstante a grande complexidade inerente à magnitude desta avaliação, esta estra-

tégia metodológica tornará possível que os resultados gerados pelos seus diferentes eixos sejam analisados em

conjunto, visando fornecer um quadro mais claro das intervenções e dos seus efeitos sobre as condições de

vida, bem-estar e saúde das populações beneficiadas. Por outro lado, também possibilitará que, paralelamen-

te, cada um dos eixos da avaliação realize os seus projetos e análises de interesse específico.

A concepção e a elaboração deste modelo de avaliação demandou um período de tempo relativamente

longo e um esforço técnico-científico que mobilizou profissionais de distintas áreas do conhecimento que

atuam em serviços e em instituições de ensino e pesquisa. Todavia, em paralelo, houve o esforço para que

grande parte da estratégia metodológica desenvolvida venha a ser facilmente reproduzida pelos serviços de

saúde, sem prejuízo do seu rigor científico.

APLICAÇÃO DO MODELO FPEEEA

Os quatro efeitos considerados no desenvolvimento do modelo FPEEEA são descritos a seguir:

• Efeito na saúde – está relacionado à saúde humana e representa o impacto das ações de

saneamento na morbi-mortalidade devido à inadequação ou ausência de saneamento no meio;

• Efeito no meio ambiente – refere-se ao impacto da ausência das ações de saneamento nos

ecossistemas, sendo incorporado em um esforço de superar a concepção antropocêntrica

geralmente presente nas políticas públicas;

• Exclusão social – esse efeito trata da questão da mudança social referente ao saneamento, que

uma política ou modelo de desenvolvimento pode promover;

• Efeito na cidadania – considera os reflexos da promoção de ações de saneamento ou de sua

ausência nos níveis de cidadania.

O modelo FPEEEA, apresentado nas Figuras 6.3 a 6.5, dedica-se a explicar os determinantes sobre os

quatro efeitos citados. Assim, em função da ausência ou precariedade do saneamento, procurou-se vislum-

brar, em seqüência, as exposições, os estados, as pressões e as forças motrizes correspondentes, com seus

respectivos fluxos relacionais. Cada célula da cadeia causal (Força motriz, Pressão, Estado, Exposição, Efeito

e Ação) pode ser qualificada e quantificada com o uso de indicadores apropriados. A discussão sobre os

indicadores para os diferentes Eixos da Avaliação será apresentada nos respectivos capítulos.

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

Figura 6.3. Modelo FPEEEA para as ações de saneamento considerando apenas o efeito sobre a saúde

Pressão

Desperdício de

água pelo

consumidor

Inexistência ou

inadequação de

sistemas de água

Inexistência ou

inadequação de

serviços de água

Inexistência ou

inadequação do

VCQACH

Estrutura tarifária

excludente

Baixo nível de

renda da população

Inexistência ou

inadequação de

sistemas ou

soluções

individuais de

esgotos

Inexistência ou

inadequação de

serviços de esgotos

Inexistência ou

inadequação de

serviços de destino

de lixo

Inexistência ou

inadequação de

sistemas ou solução

individual do

destino de lixo

Inexistência ou

inadequação de

sistemas de

drenagem

Inexistência ou

inadequação de

serviços de

drenagem

Forças

Motrizes

Modelo de

desenvolvimento

ambientalmente

insustentável

Modelo de

desenvolvimento

socialmente

exclud. e política e

economicamente

subordinado

Ausência ou

inadequação de

politicas públicas

de saneamento

Indefinição marco

legal para o setor

de saneamento

Financiamento

público instável e

insuficiente

Processo

acelerado de

urbanização

Política de

desenvolvimento de

recursos humanos

inadequada

Desenvolvimento,

difusão e

apropriação

tecnológica

insuficiente

Precariedade da

democracia

Transparência

insuficiente e

corrupção

Estado

Déficit de água

(irregularidade ou

ausência no

abastecimento)

Água de consumo

contaminada

Esgoto e lixo no

peridomicílio

Esgoto e lixo nas

coleções hídricas

Ambientes

aquáticos

contaminados

Esgoto e lixo no

solo

Moradas

desprovidas de

instalações hidro-

sanitárias

adequadas

Higiene domiciliar

e pessoal

inadequada

Inundações e

empoçamentos

provocados por

drenagem

inadequada

Exposição

População

consumindo água

em quantidade

insuficiente

População

consumindo água

em quantidade

inadequada

População

consumindo

alimento

contaminado

População exposta a

ambiente aquático

contaminado

População em

contato com esgoto

e resíduos sólidos

População exposta

a vetores

População exposta

a inundações e

empoçamento

Efeito

Morbi-mortalidade

ampliada devido à

inadequação de

saneamento

ambiental

Baixo nível de

escolaridade e

ausência programa

de educação

sanitária/

ambiental

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Pressão

Inexistência ou

inadequação de

sistemas de água

Inexistência ou

inadequação de

serviços de água

Forças

Motrizes

Modelo de

desenvolvimento

ambientalmente

insustentável

Mod. de desenvolv.

socialmente

excludente e polit.

e economicamente

subordinado

Ausência ou

inadequação de

politicas públicas

de saneamento

Indefinição marco

legal para o setor

de saneamento

Financiamento

público instável e

insuficiente

Processo

acelerado de

urbanização

Política de

desenvolvimento de

recursos humanos

inadequada

Desenvolvimento,

difusão e

apropriação

tecnológica

insuficiente

Precariedade da

democracia

Transparência

insuficiente e

corrupção

Estado

Esgoto e lixo nas

coleções hídricas

Ambientes

aquáticos

contaminados

Esgoto e lixo no

solo

Degradação de

ecossistemas

Exposição

População exposta a

ambiente aquático

contaminado

População em

contato com esgoto

e resíduos sólidos

Efeito

Ecossistemas comprometidos

Figura 6.4. Modelo FPEEEA para as ações de saneamento considerando apenas o efeito sobre o meio ambiente

Inexistência ou

inad. de sistemas

ou soluções ind. de

esgotos

Inexistência ou

inad. de serviços de

esgotos

Inexistência ou

inadequação de

serviços de destino

de lixo

Inexistência ou

inad. de sistemas

ou solução

individual do

destino de lixo

Inexistência ou

inadequação de

sistemas de

drenagem

Inexistência ou

inadequação de

serviços de

drenagem

Demanda pelos

bens da natureza

principalmente

pela água

Uso e ocupação do

solo inadequado

Inexistência ou

inadequação do

controle ambiental

Desperdício de

água pelo

consumidor

Comprometimento

da disponibilidade

dos recursos

naturais

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

Figura 6.5. Modelo FPEEEA para as ações de saneamento considerando apenas o efeito sobre a cidadania e exclusão social

Pressão

Uso e ocupação do

solo inadequado

Alocação de

recursos com

critérios de

priorização

inadequados

Inexistência ou ins.

de participação e

controle social

Inexistência ou

inadequação de

sistemas de

drenagem

Forças

Motrizes

Estado

Deslizamentos

provocados por

drenagem ou

ocupação

inadequada

Iniqüidade na

distribuição de

serviços de água,

esgoto, lixo e

drenagem

Mecanismos de

participação e

controle social

insuficientes

Exposição

População exposta

a deslizamento de

terra

População

subtraída do direito

aos serviços de

saneamento

Efeito

Inexistência ou

inadequação de

serviços de

drenagem

Modelo de

desenvolvimento

ambientalmente

insustentável

Mod. de desenvolv.

socialmente

excludente e polit.

e economicamente

subordinado

Ausência ou

inadequação de

politicas públicas

de saneamento

Indefinição marco

legal para o setor

de saneamento

Financiamento

público instável e

insuficiente

Processo

acelerado de

urbanização

Política de

desenvolvimento de

recursos humanos

inadequada

Desenvolvimento,

difusão e

apropriação

tecnológica

insuficiente

Precariedade da

democracia

Transparência

insuficiente e

corrupção

Gestão de serviços

de saneamento de

maneira

centralizada

População sem

acesso a mecan. de

particip. e controle

social em

saneamento

População

desinformada sobre

responsab.

institucionais em

saneamento

Redução dos níveis

de cidadania

Inex. ou inadeq.

entre setores e

internamente setor

saneamento

Insuficiência dos

sistemas de

informação

Clientelismo

político e interesses

econômicos

Participação dos

munic. no exerc. do

poder concedente

c/as concessoões

estaduais

insuficientes

Exclusão social

CAPÍTULO 7

PROCEDIMENTOS PARA DEFINIÇÃO E SELEÇÃO DA POPULAÇÃO,

AMOSTRA E CASOS PARA ESTUDO

Em 2001, todos os 2.318 municípios que apresentavam Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)

menor ou igual a 0,500 foram considerados elegíveis para receber financiamento do Ministério da Saúde/

FUNASA destinado a intervenções de saneamento, sendo que para serem atendidos, os governos munici-

pais interessados deveriam apresentar suas propostas e projetos ao DENSP/FUNASA. Devido à limitação de

recursos, a FUNASA precisou priorizar o atendimento a esses municípios, usando para isso os critérios

epidemiológicos dispostos na Portaria nº 176, de 22/03/00, razão pela qual nem todos os municípios que

atendiam ao critério relativo ao IDH foram contemplados.

Deste modo, foram incluídos neste projeto de avaliação todos os 1846 municípios, que haviam

firmado Convênio com a FUNASA entre janeiro de 2001 até julho de 2002, para programas de saneamento

(abastecimento de água, melhorias sanitárias domiciliares e esgotamento sanitário). Esses municípios

estão distribuídos por 21 estados, situados em todas as regiões do Brasil, porém com maior concentração

na Região Nordeste (75,3%), seguida da Região Norte (12,9%), como pode ser visto na Figura 7.1.Essa

situação já era esperada, visto serem estas as regiões mais pobres do país e que, portanto, possuem maior

número de municípios que apresentavam nível de IDH menor ou igual a 0,500.

Figura 7.1. Distribuição dos municípios do estudo por Regiões do Brasil

Centro-Oeste

Nordeste

Sudeste

Sul

Norte

Regiões Brasileiras

Nordeste (75,3%)

Norte (12,9%)

Centro-Oeste (1,0%)

Sudeste (9,8%)

Sul (1,0%)

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

A distribuição do número de municípios contemplados, por estado, encontra-se representada na

Figura 7.2. Observe-se que somente os estados do Amapá, Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro, Rio Grande do

Sul, Santa Catarina e o Distrito Federal não foram contemplados.

F igura 7.2. Distribuição dos municípios contemplados por Unidade Federada

Unidades da Federação

São Paulo

Espírito Santo

Mato Grosso

Roraima

Rondônia

Goiás

Acre

Paraná

Amazonas

Sergipe

Pará

Tocantins

Alagoas

R. Gde do Norte

Piauí

Ceará

Pernambuco

Maranhão

Minas Gerais

Paraíba

Bahia

350

300

250

200

150

100

Número de Municípios

Além de ampla distribuição geográfica, os municípios que vêm sendo beneficiados pelas intervenções

de saneamento apresentam grandes disparidades populacionais, abrangendo desde populações na faixa de

1.000-2.000 habitantes (1,6% do total) até aqueles com mais de 150.000 habitantes (0,4% do total), como é

o caso de Jequié, Juazeiro, Itabuna e Vitória da Conquista na Bahia; Juazeiro do Norte no Ceará; Caruaru em

Pernambuco; e Arapiraca e Maceió em Alagoas. Contudo, a faixa de 5.000 a 10.000 habitantes por município

é a mais abrangente, com cerca de 24,2% do total de municípios. A Figura 7.3 ilustra essa distribuição

populacional, podendo se verificar que aproximadamente 88% dos municípios possuem menos de 30.000

habitantes.

A maioria dos Termos de Convênios de financiamento foi firmada diretamente com os municípios

(61,7%), enquanto 25,9% o fez por intermédio dos estados, e 12,4% por ambos os tipos. Embora fossem

possíveis quatro diferentes formas de gestão (municipal; estadual; particular e federal) e ainda combinações

destas formas, neste estudo predomina a administração exclusivamente estadual ou municipal.

O total de investimento previsto no programa de saneamento da FUNASA, nestes 1846 municípios, foi da

ordem de R$ 1,3 bilhão, havendo uma grande variação dos valores totais em cada município em função dos

diversos tipos de intervenção. Na tentativa de permitir uma visão de conjunto dos valores conveniados, foi

utilizado o conceito de investimento per capita. Para tanto, utilizou-se o valor previsto para as diversas ações

de saneamento e dividiu-se pela população total do município. Levando-se em conta que as ações de saneamento

não atenderiam a toda a população do município, o investimento per capita deve ser visto com algum

cuidado. Entretanto, esse indicador permitiria ter alguma idéia da abrangência da ação no município.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

A Tabela 7.1 apresenta os extremos do indicador investimento per capita para cada uma das

combinações das ações de saneamento apresentadas anteriormente. A combinação de Água + Esgoto +

Melhorias Sanitárias Domiciliares apresentou a maior variação do investimento per capita (R$ 3,00 a R$

954,00) e o mais elevado valor de mediana (R$ 155,50), enquanto a menor mediana era apresentada pelas

Melhorias Sanitárias Domiciliares e a menor variação pela combinação Água + Esgoto.

Figura 7.3. Distribuição dos municípios segundo faixa populacional

500

400

300

200

100

Número de Municípios

Até 2

2 a 5

5 a 10

10 a 15 15 a 20

20 a 30

30 a 50

50 a 100

100 a

150

Acima

de 150

1,6%

15,3%

24,2%

18,7%

14,6%

13,5%

7,1%

4,1%

0,6%

0,4%

População (hab. x 1.000)

Tabela 7.1. Número de municípios e valores per capita de investimento segundo tipo de intervenção de

saneamento

Tipo de intervenção

Abastecimento de água

Abastecimento de água + esgoto

Abastecimento de água + melhorias sanitárias domiciliares

Abastecimeto de água + esgoto + melhorias sanitárias

Esgoto

Esgoto + melhorias sanitárias domiciliares

Melhorias sanitárias domiciliares

Número de

municípios

Valor per capita (R$)

Máximo

Mediana

205

808

104

586

265,34

350,00

715,00

954,00

168,58

624,00

144,92

22,14

36,00

38,00

155,50

20,85

31,00

12,09

0,83

4,00

3,00

2,44

6,00

0,57

Mínimo

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

TÉCNICAS PARA AGRUPAMENTO DOS MUNICÍPIOS DO ESTUDO

Visando melhor evidenciar o impacto epidemiológico das ações de saneamento, fez-se necessário

agrupar os municípios segundo critérios de similaridade com vistas a comparações entre os diferentes gru-

pos, em lugar de comparações individuais.

O fato de todos os 1.846 municípios incluídos neste projeto de avaliação apresentarem Índice de

Desenvolvimento Humano (IDH) igual ou inferior a 0,500 contribuiu para torná-los relativamente homogêne-

os quanto às condições de vida da população e, assim, já se poderia esperar que houvesse certa dificuldade

para agregá-los em conjuntos diferenciados. Embora simples, o agrupamento a partir do critério geográfico

poderia não se mostrar adequado, pois haveria a possibilidade de se encontrar mais semelhanças, quanto a

características sociais e econômicas, entre municípios localizados em diferentes regiões. Assim, optou-se pelo

emprego de técnicas estatísticas classificatórias multivariadas, que buscam maximizar as similaridades existen-

tes com base em diversas variáveis.

Dentre as técnicas disponíveis, escolheram-se as análises Fatorial e de Componentes Principais, que se

constituem em técnicas estatísticas multivariadas que produzem novas variáveis sintéticas ortogonais a partir

de um conjunto de variáveis originais. Esta análise consiste em um processo de combinação linear entre

variáveis que permite reduzi-las a um pequeno número de componentes (Componentes Principais), repre-

sentando de modo sumarizado as características de interesse com suas diferenças maximizadas, já que cada

componente apresenta correlação máxima com as variáveis originais e baixa ou nenhuma correlação com os

demais componentes (Mainly, 1989). Desta forma, na medida em que os componentes principais represen-

tam uma síntese das informações contidas em muitas variáveis que partilham de características comuns,

municípios que tenham o índice sintético produzido por esta técnica com valores similares podem ser consi-

derados “estatisticamente similares” e, assim, passarão a fazer parte de um mesmo grupo. Este modo de

agrupamento apresenta as seguintes vantagens no contexto deste estudo:

•A avaliação das intervenções sanitárias poderá ser realizada pela comparação entre municípios

agregados segundo diferentes níveis de saneamento;

•A avaliação/comparação de distintos fatores de risco para níveis diferenciados das variáveis de

interesse (saneamento, escolaridade e renda) poderá ser feita pela comparação de municípios

dentro de um mesmo grupo, pois esta estratégia ajuda a lidar com os problemas decorrentes dos

confundidores e modificadores de efeito; e

•Todas as comparações epidemiológicas poderão ser feitas utilizando-se grupos que possuem um

maior número de observações do que seria possível fazer em comparações individuais de municípios,

aumentando assim, o poder das análises.

Várias simulações foram feitas a partir de combinações de uma série de variáveis e indicadores

socioeconômicos e de saneamento dos municípios obtidas do Censo Demográfico de 2000. Aqueles que se

mostraram com maior poder discriminatório foram:

• proporção de chefes de famílias analfabetos;

• proporção de chefes de família com menos de quatro anos de escolaridade;

• proporção de chefes de família com rendimento médio mensal inferior a dois salários mínimos;

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

• proporção de domicílios ligados à rede geral de esgotamento sanitário;

• proporção de domicílios que dispunham de água dentro da residência;

• proporção de domicílios com instalações sanitárias dentro da residência.

Ao final das simulações, quatro componentes mostraram-se mais evidentes, cada um deles com predo-

mínio dos seguintes fatores:

1 - educação;

2 - esgotamento sanitário;

3 - renda;

4 - água canalizada e sanitário no domicílio.

Ao se tentar reunir os municípios em grupos caracterizados por similaridades intragrupo e diferenças

entre eles, com o emprego de técnicas de agregação mais comumente utilizadas como “análise de clusters”

e “K-means”, entre outras, verificou-se não ser possível fazê-lo, pois os escores relativos a cada variável

gerados pelas análises fatoriais e de componentes principais para cada um dos municípios foram muito

semelhantes. Possivelmente, este comportamento resultou do próprio critério de seleção dos municípios a

serem beneficiados pelas ações de saneamento – IDH abaixo de 0,500. Como se tem conhecimento que esses

escores têm média 0 (zero) e desvio padrão/DP igual a 1 (um) decidiu-se então, intuitivamente, alocar os

municípios em três grupos de acordo com a posição do valor do escore obtido para cada variável em relação

a essas medidas, adotando-se os seguintes pontos de corte: escores menores que -0,5 DP, entre -0,5 e + 0,5 DP

e maiores que + 0,5 DP. Estas condições são apresentadas na Tabela 7.2, a seguir.

Tabela 7.2. Fatores, representação, grupos e padrão para a análise empregada

Fator Representaçao

Educação

(Analfabetismo,

escolaridade)

Grupo (faixa)

Padrão

1 (< -0.5 dp) “alta” escolaridade, “baixo” analfabetismo

“média” escolaridade, “médio” analfabetismo

“baixa” escolaridade, “alto” analfabetismo

3 (> -0.5 dp)

1 (< -0.5 dp)

2* Esgotamento

sanitário

“alta” porcentagem de cobertura de esgotamento sanitário

“média” porcentagem de cobertura de esgotamento sanitário

“baixa” porcentagem de cobertura de esgotamento sanitário

3 (> -0.5 dp)

3 Renda

1 (< -0.5 dp)

“alta” renda

“média” renda

“baixa” renda

3 (> -0.5 dp)

1 (< -0.5 dp)

Água canalizada

e sanitários no

domicílio

“alta” cobertura de água canalizada e sanitários

“baixa” cobertura de água canalizada e sanitários3 (> -0.5 dp)

*% domicílios “ligados à rede de esgotamento sanitário (ES), com “instalações sanitárias” e água canalizada dentro da residência” (Água e instalações sanitárias)

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

A representação gráfica segundo este critério indicou que os municípios eram bastante semelhantes no

que dizia respeito aos escores relativos aos fatores de educação e renda, diferenciando-se apenas quanto aos

de saneamento (esgotamento sanitário e canalização de água e sanitário no domicílio).

Decidiu-se então por realizar as análises para avaliação das intervenções considerando os municípios

distribuídos nos três grupos apresentados na Tabela 7.2 segundo os escores (índices sintéticos produzidos

pela Análise de Componentes principais) relativos à situação de saneamento no ano 2000 (Figura 7.4).

Figura 7.4. Distribuição dos municípios incluídos no estudo segundo os escores produzidos pela análise de

componentes principais a partir de fatores selecionados* (Brasil, 2000)

Esgotamento sanitário

Distribuição dos municípios a partir dos fatores selecionados*

*% domicílios “ligados à rede de esgotamento sanitário (ES), com “instalações sanitárias” e água canalizada dentro da residência” (Água e instalações sanitárias)

DEFINIÇÃO DA AMOSTRA

Uma das estratégias do desenho metodológico dos diferentes eixos desta avaliação envolve coleta de

dados primários em municípios selecionados dentre os 1.846 incluídos neste estudo. Esse levantamento de

dados visa desenvolver análise mais aprofundada dos efeitos sobre a saúde e sobre o meio ambiente das

intervenções implementadas, bem como para acompanhar e avaliar o processo de implantação das obras

efetivamente realizadas.

Ao se analisar o indicador de investimento per capita, verificou-se que a grande maioria dos

municípios seria beneficiada com recursos de pequena monta, o que resultaria em intervenções pontuais

dentro de cada cidade ou localidade. Esta constatação apontou para a inadequação de uma seleção por meio

1,5

0,5

-0,5

-1

-1,5

-3,5

-2

-2,5

-3

-3,5

-4

-3

-2,5

-2 -1,5

-1

-0,5 0 0,5

1,5

2,5 3

Água canalizada e sanitários no domicílio

N=1.846

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

de sorteio aleatório simples, por partilha proporcional ou mesmo de modo estratificado, por ser bem maior

a probabilidade de serem incluídos estes pequenos projetos, o que tornaria mais difícil captar e mensurar os

efeitos das intervenções ao nível populacional. Deste modo, optou-se por definir critérios de exclusão e

seleção dos municípios para esta amostra.

Partiu-se do princípio de que para atender ao principal objetivo do projeto, qual seja, avaliar o impacto

das ações de saneamento na saúde, seria necessário maximizar os efeitos de interesse. Conseqüentemente,

para contemplar este pressuposto dever-se-ia considerar municípios que iriam sofrer intervenções de sanea-

mento mais expressivas. Nesta lógica, dois critérios foram logo de início observados:

I) Tipo de intervenção de saneamento que os municípios iriam desenvolver; e

II) Estabelecimento de um valor mínimo do repasse de recursos que seria transferido da FUNASA para

os municípios.

Os trabalhos para determinação da amostra foram desenvolvidos em etapas, nomeadas de 1, 2, 3 e 4,

cujos procedimentos encontram-se detalhados nos itens a seguir.

ETAPA 1 – CLASSIFICAÇÃO DOS MUNICÍPIOS DA POPULAÇÃO DE ESTUDO

As intervenções de saneamento que foram conveniadas nos 1846 municípios pela FUNASA envolvem

sete tipos de combinações:

• Somente abastecimento de água (AA);

• Somente melhorias sanitárias domiciliares (MSD);

•Somente esgotamento sanitário (ES);

• Abastecimento de água (AA) + melhorias sanitárias domiciliares (MSD);

• Abastecimento de água (AA) + esgotamento sanitário (ES);

• Melhorias sanitárias domiciliares (MSD) + esgotamento sanitário (ES); e

• Abastecimento de água (AA) + MSD+ esgotamento sanitário (ES).

A partir das informações dos convênios foi construída a Tabela 7.3, que aponta o número e percentual

de municípios em relação às diversas combinações de ações de saneamento.

Tabela 7.3. Número e percentual dos municípios por tipo de investimento

Tipo de intervenção

Água

Esgoto

MSD*

Água + Esgoto

Água + MSD

Esgoto + MSD

Água + Esgoto + MSD

Total

Número

11,1

2,2

31,8

1,0

43,7

4,6

5,6

100,0

205

587

808

104

1.846

* MSD - Melhorias Sanitárias Domiciliares.

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

As informações registradas nos Termos de Convênios firmados entre os 1.846 municípios e a FUNASA,

condensadas na Tabela 7.3, mostram que mais de 40% dos municípios iriam investir em sistemas de

abastecimento de água e melhorias sanitárias domiciliares, seguido daqueles com propostas de realizar

unicamente melhorias sanitárias domiciliares (31,8% dos municípios). Em seguida, 11,1% dos municípios

tinham previsão de investimentos unicamente em sistemas de abastecimento de água e 5,6% dos municípi-

os previa investimentos em sistemas de abastecimento de água e de esgotamento sanitário e melhorias

sanitárias domiciliares.

Como era apenas um total de 142 os municípios com investimentos nas outras três combinações de

intervenção, representando, no total, apenas 7,8% da população do estudo, optou-se por excluí-los, o que

resultou em um n =1.704 municípios.

ETAPA 2 – CLASSIFICAÇÃO A PARTIR DO PORTE DOS INVESTIMENTOS

Para atender ao pressuposto de máxima intervenção decidiu-se por eleger o investimento per

capita, definido anteriormente, como indicador. Nessa lógica, associou-se a abrangência da intervenção

sendo representada pela previsão de valores de investimento per capita, nas obras de saneamento, obtido

pela divisão do valor total dos recursos do Termo de Convênio assinado com a FUNASA pela população total

do município. Dessa forma, municípios com maiores valores de investimento per capita foram conside-

rados como sendo aqueles com intervenções mais abrangentes.

Ao se ordenar os municípios, agrupados por tipo de intervenção, em valores de investimento per

capita decrescentes, verificou-se que esta distribuição delineava curvas que apresentavam formas semelhan-

tes para os quatro diferentes tipos de intervenção, como pode ser visualizado na Figura 7.5. Nesta distribuição

dos valores de investimento per capita, estabeleceu-se pontos de corte que resultou na seleção de 314

municípios cujos valores mínimos de investimento per capita, por tipo de intervenção, estão apresenta-

dos na Tabela 7.4.

ETAPA 3 – CLASSIFICAÇÃO A PARTIR DAS AÇÕES DE SANEAMENTO, TIPO DE GESTÃO E PORTE

POPULACIONAL

Após as duas primeiras etapas, os 314 municípios foram classificados dentro dos seguintes critérios:

a) Combinação dos seguintes tipos de componentes financiados:

• Abastecimento de água (AA);

• Melhorias Sanitárias Domiciliares (MSD);

• Abastecimento de água + melhorias sanitárias domiciliares (AA + MSD);

• Abastecimento de água + esgotamento sanitário + melhorias sanitárias domiciliares (AA + ES +

MSD).

b) Tipo de gestão dos serviços de abastecimento de água e esgotamento sanitário:

• Categoria 1 - municípios que não têm nenhuma presença do nível estadual na gestão dos

serviços de água e/ou esgotos; e

• Categoria 2 - municípios que têm a participação do nível estadual na gestão dos serviços de água

e/ou esgotos.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Tabela 7.4. Número de municípios selecionados de acordo com o menor valor per capita de investimento

por tipo de intervenção

Tipo de intervenção

Água

Esgoto

MSD

Água + Esgoto

Água + MSD

Esgoto + MSD

Água + Esgoto + MSD

Total

Número

Menor valor per capita

129

314

R$ 54/hab.

R$ 60/hab.

R$ 35/hab.

R$ 50/hab.

R$ 89/hab.

R$ 85/hab.

R$ 300/hab.

Figura 7.5. Distribuição dos municípios segundo tipo de intervenção e investimento per capita.

Água

Número de municípios

300

200

100

150

200

R$/habitante

Número de municípios

Água+MSD

R$/habitante

800

600

400

200

0 200

400

600

800

Número de municípios

MSD

200

R$/habitante

150

100

200

400

Água+Esgoto+MSD

Número de municípios

R$/habitante

1200

1000

800

600

400

200

100

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

c) Faixa populacional dos municípios, segundo Censo Demográfico de 2000 (IBGE, 2002):

• Municípios com até 10 mil habitantes;

• Municípios com população entre 10 e 20 mil habitantes; e

• Municípios com mais de 20 mil habitantes.

A combinação dos três critérios acima referidos resultou em um total de 24 grupos. Nesta etapa, para

maior garantia de que os investimentos eram expressivos frente à população a ser beneficiada, tornou-se

necessária a análise mais detalhada dos planos de trabalho dos convênios. Visando otimizar a análise desses

planos de trabalho que ficam nas Coordenações Regionais da FUNASA, optou-se por solicitar seis represen-

tantes para cada um dos 24 grupos. Dessa forma, dos municípios que compunham cada um destes grupos

foram sorteados seis, excluindo-se os outros. Alguns dos 24 grupos não continham seis municípios, deste

modo, ao invés de 144 foram selecionados 132 municípios.

Ao se utilizar estes critérios, os municípios selecionados apresentaram distribuição muito semelhante

aos 1.846 quando considerados os fatores 2 (% de domicílios ligados à rede de esgotamento sanitário) e 4 (%

de domicílios com água e instalações sanitárias), que foram utilizados na análise de componentes principais,

como pode ser observado na Figura 7.6. Ademais, estão geograficamente distribuídos em quatro das cinco

regiões brasileiras e a freqüência dos tipos de ações de saneamento é a seguinte:

a) abastecimento de água, 77%;

b) MSD, 77%;

c) esgotamento sanitário, 27%.

Observe-se que o mesmo município pode ter sido contemplado com mais de uma ação, conforme as

combinações descritas anteriormente (somente AA, somente MSD, AA+MSD e AA+MSD+ES). Estes achados

revelam que os 132 municípios, embora não tenham sido selecionados de forma aleatória, guardam caracte-

rísticas bastante semelhantes com a população do estudo.

ETAPA 4 – TRIAGEM A PARTIR DOS PLANOS DE TRABALHO

Após a Etapa 3, solicitou-se à FUNASA os Planos de Trabalho dos 132 municípios, visando proceder

ao diagnóstico das ações de saneamento previstas nos convênios. Os Planos de Trabalho ou Planos de

Execução são documentos integrantes dos Termos de Convênios, nos quais são detalhadas as etapas de

execução das obras previstas, especificando os principais itens quanto à unidade, à quantidade

implementada e ao prazo de sua execução. Cada Plano de Trabalho corresponde a apenas uma ação de

saneamento. Assim, para um município contemplado com abastecimento de água e MSD, por exemplo,

existem dois planos.

Estes Planos de Trabalho seguem um padrão que contém a descrição do projeto, a entidade proponen-

te, a unidade federativa, a praça de pagamento, o programa e seu órgão financiador, a ação a ser financiada,

a descrição sintética do objeto, a justificativa da proposição e a autenticação do documento. Além disso, cada

plano contém, em anexo, um cronograma de execução e plano de aplicação, com os seguintes itens:

especificação da ação, indicador físico (unidade e quantidade), previsão de execução (início e término) e

planilha de custos.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

A sistematização dos Planos de Trabalho foi realizada considerando-se os principais itens que descre-

vem a obra, organizados em um cadastro com a identificação do município (nome, código, população e ações

previstas) e do programa (ação a ser financiada, descrição sintética do objeto e plano de aplicação, indicando

as especificações e custo das obras). Foi possível então identificar os municípios em que ocorreram as ações

mais significativas em abastecimento de água, MSD e esgotamento sanitário.

Figura 7.6. Distribuição dos municípios incluídos no estudo e dos municípios selecionados na Etapa 3 segundo os

escores produzidos pela análise de componentes principais a partir de fatores selecionados* (Brasil, 2000)

*% domicílios “ligados à rede de esgotamento sanitário (ES), com “instalações sanitárias” e água canalizada dentro da residência” (Água e instalações sanitárias)

N=132

Distribuição dos municípios a partir dos fatores selecionados*

1,5

0,5

-0,5

-1

-1,5

-3,5

-2

-2,5

-3

-3,5

-4

-3

-2,5 -2

-1,5

-1

-0,5

0 0,5

1,5

2,5 3

Esgotamento sanitário

Água canalizada e sanitários no domicílio

Esgotamento sanitário

1,5

0,5

-0,5

-1

-1,5

-3,5

-2

-2,5

-3

-3,5

-4

-3

-2,5 -2

-1,5 -1 -0,5

0 0,5

1 1,5 2 2,5 3

Água canalizada e sanitários no domicílio

N=1.846

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Merece destaque que a triagem considerou o critério da temporalidade. Tendo em vista que a abordagem

metodológica prevê levantamentos antes, durante e após a ação de saneamento (Figura 6.1), priorizou-se para

inclusão nos grupos os municípios que ainda não haviam iniciado e/ou executado intervenções de saneamento.

Fez-se o possível para que os 24 grupos que compõem a amostra estivessem representados por pelo

menos um município na amostra reduzida. Todavia, um dos grupos, formado por um só município – com

única intervenção em Abastecimento de Água, gestão estadual e população maior que 20 mil habitantes – não

foi julgado interessante por apresentar classificação A3 (somente tratamento) e pendências na prestação de

contas, que fizeram com que sua obra não tivesse sido iniciada até janeiro de 2004. Assim sendo, restaram 23

grupos representados na amostra por 33 municípios.

Esses 33 municípios foram reavaliados de forma que somente um de cada grupo compusesse a amos-

tra reduzida final. Essa discussão priorizou as ações em Abastecimento de Água mais favoráveis ao estudo, a

melhores situações da obra e as localizações geográficas acessíveis ao grupo de pesquisa do levantamento

primário.

Este processo permitiu identificar 23 municípios com ações de saneamento mais significativas, repre-

sentando 23 grupos dentre os 24 diferentes grupos definidos na Etapa 3.

SELEÇÃO DOS MUNICÍPIOS PARA ESTUDOS DE CASO

Para obter uma maior compreensão dos diversos fatores ligados à causalidade das doenças relaciona-

das com saneamento, observar as mudanças na percepção, comportamento e práticas da população com

relação ao saneamento ambiental e para mensurar com maior fidedignidade o custo-benefício e custo-

efetividade, foram escolhidos nove dentre os 23 municípios selecionados na Etapa 4. Os principais critérios

para essa escolha foram:

• ter menos de 10.000 habitantes devido à facilidade do desenvolvimento do estudo antropológico

em um curto período de tempo;

• apresentar um bom investimento em água, com tratamento, reservação e distribuição;

• contemplar os dois diferentes tipos de gestão do sistema de saneamento implantado (municipal e

estadual); e

• estarem situados nas duas regiões (Nordeste e Norte) de maior abrangência do programa de

saneamento do MS/FUNASA.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. (2002). Censo Demográfico - 2000. Rio de Janeiro, RJ.

Mainly BFJ 1989. Component analysis. Chapter five, p.59-71. In: Multivariate statistical methods: a primer.

London. New York. Chapman and Hill., 159p.

CAPÍTULO 8

EIXO SANEAMENTO

A avaliação do Eixo Saneamento compreende três dimensões de análise, que abordam a gestão dos

serviços, as condições sanitárias e os aspectos tecnológicos das ações implementadas. No âmbito

dessas dimensões, serão avaliados os seguintes componentes: abastecimento de água (AA), esgotamento

sanitário (ES) e melhorias sanitárias domiciliares (MSD). Apesar de não contemplados no Programa de

Saneamento, também serão avaliados, em menor grau de profundidade, os componentes: resíduos sólidos

(RS) e drenagem pluvial (DP), por apresentarem estreita relação com as outras ações de saneamento.

Para subsidiar a proposta metodológica, foi necessário definir um conjunto de princípios que

deveriam nortear e conduzir o processo de avaliação. Desse modo, são apresentados os princípios de

uma política pública de saneamento, além dos conceitos de efetividade, eficácia e eficiência das ações de

saneamento, necessários para a avaliação nas três dimensões citadas.

A caracterização que subsidiará a pesquisa na população de estudo e na amostra de municípios

deverá ser efetuada a partir de um conjunto de indicadores que possa traduzir a situação de tais ações

de saneamento e dimensões de análise. Os indicadores selecionados foram definidos a partir da adapta-

ção do Modelo FPEEEA apresentado no Capítulo 5. Para cada campo de análise do referido modelo,

buscar-se-á descrever suas condições por meio dos indicadores mencionados. Nos municípios que cons-

tituem a população do estudo, as variáveis que comporão o banco de dados serão obtidas a partir de

dados secundários, enquanto que nos municípios da amostra serão utilizados dados primários.

É importante frisar, ainda, que a avaliação será baseada na comparação das condições tecnológicas,

sanitárias e de gestão dos serviços de saneamento, antes e depois da implementação das intervenções nos

municípios, comparando-as também a um padrão considerado ótimo, para que as metas do Programa de

Saneamento possam ser aferidas.

OBJETIVOS

O Eixo Saneamento tem como objetivo geral avaliar a implementação das ações intersetoriais

de saneamento com enfoque na gestão dos serviços, nas condições sanitárias da localidade em que as

ações serão implementadas e nos aspectos tecnológicos dos sistemas de abastecimento de água, das

melhorias sanitárias domiciliares e dos sistemas de esgotamento sanitário.

Para tanto, os seguintes objetivos específicos deverão ser alcançados:

• Definição e seleção de indicadores específicos para cada dimensão de análise: gestão dos

serviços, condições sanitárias e aspectos tecnológicos;

• Elaboração de metodologia para avaliação integrada das ações de saneamento.

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

PRINCÍPIOS DE UMA POLÍTICA PÚBLICA DE SANEAMENTO

A natureza da ação de saneamento a coloca como uma meta social e coletiva, principalmente em

função das repercussões coletivas de sua ausência e por se constituir em um monopólio natural e essencial à

vida. Em sendo uma meta social, a mesma se situa no plano coletivo, onde os indivíduos, a comunidade e o

Estado têm papéis a desempenhar. Dada a sua natureza, o esforço para a sua promoção deve se dar em vários

níveis envolvendo diversos atores. As ações de saneamento, além de serem fundamentalmente uma ação de

saúde pública e de proteção ambiental, são, também, um bem de consumo coletivo, um serviço essencial, um

direito do cidadão e um dever do Estado. Desse modo, a promoção das ações de saneamento é mais compa-

tível com as políticas públicas e sociais, o que estabelece um princípio fundamental:

Considerando os conteúdos que vêm norteando a defesa de uma política pública de saneamento para

o Brasil, pontuam-se alguns princípios que vêm sendo defendidos em vários fóruns (Brasil, 2000; Moraes e

Oliveira, 2000; Moraes e Borja, 2001; Montenegro et al., 2001):

• Universalidade - atendimento universal da população alvo das ações de saneamento;

• Eqüidade - equivalência na qualidade sanitária dos serviços, independente das condições sócio-

econômicas do usuário e da realidade urbanística de onde vive;

• Integralidade - atendimento pelos serviços de saneamento com uma visão que entenda o

saneamento como um conjunto de ações, envolvendo pelo menos o abastecimento de água, o

esgotamento sanitário, a limpeza pública, a drenagem pluvial e o controle de vetores;

• Titularidade municipal - reconhecimento e respeito à autonomia municipal, em coerência com

o preceito constitucional;

• Participação e controle social - como requisito indispensável para tornar visível e legitimada a

diversidade de interesses, bem como para a apropriação dos equipamentos de saneamento pela

população;

• Intersetorialidade - integração com o desenvolvimento urbano, a saúde pública e com as áreas

ambiental e de recursos hídricos, entendida como indispensável para se atingir o pleno êxito das

ações, por natureza, complexas;

• Qualidade dos serviços - incluindo a regularidade, a continuidade, a eficiência, a segurança, a

atualidade, a cortesia e a modicidade dos custos;

• Acesso - compatibilização da política tarifária com o poder aquisitivo do usuário, mediante a

prática da modicidade dos preços.

Dessas considerações, entende-se que os serviços de saneamento devem ter como meta atender a esses

princípios fundamentais. Uma vez que esses princípios sejam atendidos, temos a situação onde o serviço de

saneamento atingiu o padrão ótimo. Esse conceito de padrão ótimo será importante no processo de avaliação

e seu emprego indica a necessidade de se estabelecer uma metodologia para a definição desse padrão ótimo.

A promoção das ações de saneamento deve ter uma abordagem pública, o que resulta no

fortalecimento do papel do Estado.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

EFETIVIDADE, EFICÁCIA E EFICIÊNCIA DE AÇÕES DE SANEAMENTO

Antes de definir as aplicações dos conceitos de efetividade, eficiência e eficácia, relacionados às ações

de saneamento, fez-se um levantamento de definições desses conceitos em outros campos. Esse procedimento

foi importante em função dos diferentes significados que esses conceitos podem adquirir devido ao contexto

e a área do conhecimento em que são utilizados. Após a análise e considerando que o Programa de Sanea-

mento está inserido no âmbito de uma política pública, optou-se por trabalhar com os conceitos deste campo

disciplinar. No campo das políticas públicas, a efetividade, eficácia e eficiência se constituem em critérios

analíticos básicos para a avaliação de políticas (Belloni et al., 2000), conforme apresentado a seguir.

EFETIVIDADE

No campo das políticas públicas, a avaliação de efetividade envolve “o exame da relação entre a

implementação de um determinado programa e seus impactos e resultados, isto é, o sucesso ou o

fracasso em termos de uma efetiva mudança nas condições sociais prévias da vida das populações

atingidas pelo programa sob avaliação” (Figueiredo e Figueiredo, 1986).

A efetividade de uma política pública está fortemente relacionada a determinados ideais de igualdade e

justiça social. É na avaliação da efetividade que se deve demonstrar que uma determinada realidade social tem

uma relação de causalidade com uma política em particular. Nesse ponto, reside a maior dificuldade

metodológica da avaliação de efetividade, uma vez que se deve demonstrar que os resultados estão relaciona-

dos aos produtos oferecidos por uma dada política sob análise.

Assim, a efetividade será avaliada a partir de três questões básicas:

• Em que medida ocorreu a efetiva mudança nas condições de saneamento das populações

beneficiadas pelo Programa de Saneamento?

• Em que medida essas mudanças têm relação com o Programa de Saneamento?

• Em que medida os resultados do Programa de Saneamento se afastaram ou se aproximaram dos

princípios de uma política pública de saneamento que promova a justiça social e ambiental?

EFICÁCIA

No campo das políticas públicas, a avaliação de eficácia é usualmente mais aplicada por ser mais

factível e de menor custo. Essa avaliação refere-se ao estudo da verificação dos objetivos e instrumentos

explícitos de um determinado programa e seus resultados efetivos (Figueiredo e Figueiredo, 1986). Nesse tipo

de avaliação, podem ser verificados as metas ou instrumentos propostos e os efetivamente atingidos ou

empregados. Segundo Rico et al. (1998), o avaliador compara, por exemplo, as metas propostas e as atingi-

das, com base nas informações disponíveis, e conclui pelo sucesso ou fracasso da política.

A eficácia será avaliada a partir da seguinte questão:

• Os objetivos e metas propostos pelo Programa de Saneamento foram atingidos?

EFICIÊNCIA

No campo das políticas públicas, a avaliação da eficiência envolve o estudo da “relação entre o esforço

empregado na implementação de uma dada política e os seus resultados alcançados” (Figueiredo e

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

Figueiredo, 1986). Para Rico et al. (1998), a avaliação de eficiência é hoje a mais necessária e urgente em face

da escassez de recursos públicos que exige maior racionalização de gastos. Além disso, os autores acreditam

que esses estudos são importantes porque paralelamente à escassez de recursos existe uma ampliação das

populações que necessitam ser atingidas pelas políticas sociais.

Finalmente, Rico et al. (1998) ressaltam que a avaliação de eficiência atende a princípios democráti-

cos, pois a utilização de recursos públicos na implementação de políticas envolve a necessidade de se garantir

a probidade, competência e eficiência no uso dos mesmos, sendo uma condição para a confiança pública no

Estado e nas suas instituições. Os autores alertam para o fato de que é necessário fazer uma distinção entre os

conceitos de eficiência do setor público e do setor privado. Enquanto o setor privado busca custos mais

reduzidos e os melhores resultados, o setor público não pode trabalhar apenas com essa lógica. Rico et al.

(1998) citam, como exemplo:

“(...) dado o objetivo de redução de desigualdades, justifica-se uma política de subsídios, o que

não está de acordo com uma concepção de eficiência que busca apenas minimizar custos. No

entanto, este instrumento não elimina a necessidade de aplicar uma política de subsídios com o

maior grau de eficiência possível, eliminando custos desnecessários e não condizentes com o

princípio da equidade”.

A eficiência será avaliada considerando-se as seguintes questões:

•O Programa de Saneamento foi implementado segundo princípios de justiça social, de moralidade

e de probidade administrativa?

• Durante a execução do Programa de Saneamento ocorreu uma aplicação criteriosa dos recursos

financeiros e humanos?

•O processo de implementação do Programa de Saneamento atendeu a um cronograma físico de

execução factível?

DIMENSÕES DA AVALIAÇÃO DO EIXO SANEAMENTO

A avaliação do Eixo Saneamento compreende três dimensões de análise, abordando a gestão dos

serviços, as condições sanitárias e os aspectos tecnológicos das ações implementadas. Os enfoques

dados a cada dimensão são apresentados a seguir.

GESTÃO DOS SERVIÇOS DE SANEAMENTO

No âmbito da proposta de avaliação, essa dimensão possui quatro enfoques:

• Técnico-gerencial e operacional - entendido pelas ações que garantam a prestação de serviços

com qualidade e quantidade, com a adoção de tecnologias atuais e apropriadas à realidade local.

Relaciona-se aos princípios de regularidade, continuidade, qualidade, modicidade dos custos e de

segurança. Refere-se à disponibilidade de pessoal qualificado para a execução dos serviços e a

existência de programas de capacitação. Envolve a existência de equipamentos para as ações de

operação e manutenção e as atividades de controle da qualidade da água distribuída à população.

• Social - entendido pelas ações que promovam a prestação dos serviços de forma universal e

igualitária para a população, envolvendo os princípios da eqüidade e modicidade das tarifas e

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

taxas. Contempla as ações de educação sanitária e ambiental, de forma a disseminar comportamentos

mais positivos quanto ao meio ambiente, e envolve a existência de programas de comunicação

social para atendimento ao cidadão.

• Legal e institucional - envolve a disponibilidade de arcabouço jurídico-institucional que possa

garantir a prestação dos serviços de saneamento com quantidade e qualidade à população. Relaciona-

se ao poder concedente, por parte do município, na prestação dos serviços de saneamento, a

existência de órgão prestador dos serviços, de leis, planos, programas, fóruns e fundos. Refere-se

à existência da participação e controle social.

• Financeiro - envolve os aspectos relativos ao financiamento dos serviços de saneamento (água,

esgoto, lixo e drenagem). Inclui a existência de plano de investimentos e dotação orçamentária

anual que contemple o setor saneamento, a capacidade de investimentos e estrutura tarifária e de

taxas. Refere-se ainda a situação financeira dos prestadores dos serviços.

Com base nesses enfoques, essa dimensão representará a avaliação da forma como a gestão dos

serviços será realizada e se a intervenção proporcionada pelo Programa de Saneamento induziu alguma

alteração no modelo de gestão. Essa dimensão da avaliação privilegiará o momento posterior às intervenções,

porém não desprezando as informações anteriores, que permitirão comparações. Coletará medidas indiretas

de eficácia, as quais deverão ser analisadas à luz do padrão ótimo de gestão, considerado paradigma. Para

exemplificar a abordagem, pode ser citada a variável “controle social”, cuja presença de forma plena no

processo de gestão será considerada ideal e, sua ausência, “não ideal”, podendo haver gradações entre um

controle social que atenda um padrão ideal e a sua ausência.

DIMENSÃO DAS CONDIÇÕES SANITÁRIAS

As condições sanitárias das ações de saneamento serão avaliadas segundo o acesso e qualidade dos

serviços implementados. A avaliação contemplará dois enfoques descritos a seguir:

• Salubridade ambiental - entendido como “o estado de higidez em que vive a população urbana

e rural, tanto no que se refere à sua capacidade de inibir, prevenir ou impedir a ocorrência de

endemias e epidemias veiculadas pelo meio ambiente, como no tocante ao seu potencial de promover

o aperfeiçoamento de condições mesológicas favoráveis ao pleno gozo de saúde e bem-estar”.

Envolve os princípios da integralidade das ações (água, esgotos, resíduos sólidos, drenagem e

controle de vetores) e da qualidade e quantidade dos serviços prestados, compreendendo o ambiente

domiciliar (moradia) e o ambiente público (via);

• Proteção e controle ambiental - entendido pelas ações relativas ao controle e proteção ambiental.

Diz respeito à capacidade dos recursos hídricos de atender à demanda para o abastecimento de

água da população, sem comprometer os diferentes usos e a manutenção dos ecossistemas locais.

Refere-se, também, à verificação da capacidade dos corpos receptores em absorver as cargas

poluidoras dos efluentes dos sistemas de saneamento e à proteção e controle dos mananciais, das

áreas de recarga de aqüíferos, áreas de preservação permanente e ao controle dos processos de

impermeabilização do solo. Envolve as ações de controle e monitoramento da qualidade dos

recursos hídricos e do solo e a realização dos licenciamentos ambientais pertinentes e suas

recomendações.

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

Com base nesses enfoques, essa dimensão consistirá da avaliação dos indicadores que caracterizam

a realidade sanitária da população, buscando identificar o papel da intervenção nessa evolução. Compara-

rá os indicadores com a condição sanitária ideal, conforme definido, embora também deva observar a

evolução dos indicadores antes e depois, dessa forma verificando o impacto (a efetividade) do Programa

de Saneamento.

DIMENSÃO DOS ASPECTOS TECNOLÓGICOS

O exame da dimensão tecnológica no processo de avaliação dar-se-á segundo três enfoques básicos,

apresentados a seguir:

• Projeto - refere-se ao processo de seleção, concepção e discussão das tecnologias a serem

implantadas e a elaboração dos projetos de engenharia e à adequação das tecnologias adotadas

com relação aos seguintes aspectos:

a) realidade sociocultural da população;

b) ambiente físico e natural;

c) constituição institucional do prestador de serviços;

d) atualização técnica e

e) custos e condições de implantação, operação e manutenção. Envolve, junto à população alvo,

a qualidade do projeto técnico, a eficiência e eficácia na execução das ações de seleção,

concepção, discussão e elaboração dos projetos;

• Execução das obras - envolve o processo de:

a) discussões com a população alvo;

b) implantação das tecnologias de saneamento;

c) eficácia e eficiência do planejamento e execução das obras;

d) qualidade das obras e

e) satisfação da população com a tecnologia implantada e com a qualidade da obra;

• Operação e manutenção dos sistemas - envolve os aspectos de operação e manutenção dos

sistemas sob dois pontos de vista diferentes:

a) do usuário, enfocando a apropriação da tecnologia, utilização e manutenção adequada das

instalações sanitárias domiciliares disponibilizadas e

b) do prestador de serviços, responsável por garantir a qualidade e o funcionamento adequado

dos sistemas implementados.

Com base nesses enfoques, essa dimensão consistirá essencialmente da avaliação das soluções de

engenharia empregadas, envolvendo a qualidade dos projetos, o custo e prazo de execução, a finalização e

entrega dos empreendimentos e o grau de apropriação das soluções pela população beneficiada. Não se

caracteriza uma comparação antes e depois, mas de dados e informações que necessitarão ser identificados

antes (análise de projetos), durante (execução) ou depois (custos, prazos, entrega, apropriação) da implan-

tação dos sistemas.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

METODOLOGIA

O desenvolvimento, no Capítulo 5, das questões a serem investigadas na avaliação conduziu à formu-

lação da seguinte questão geral em que se estrutura o projeto de avaliação:

Para o equacionamento dessa questão, que procura explorar o conceito de êxito e identificar o padrão

de êxito a ser buscado e o paradigma da situação de saneamento adequado, deve-se levar em consideração os

princípios enunciados de uma política pública de saneamento: universalidade, eqüidade, integralidade,

titularidade municipal, gestão pública, participação e controle social, intersetorialidade, qualidade

dos serviços e acesso.

Nesse contexto, para cada dimensão de análise proposta pelo Eixo Saneamento, a questão geral se

desdobra da seguinte forma:

• Em que grau o modelo de gestão se aproxima do modelo de gestão dos serviços de saneamento?

• Em que grau as condições sanitárias das populações das localidades de intervenção se aproximam

das ideais?

• Em que grau a concepção e a prática tecnológicas se aproximam do ideal?

Para se avaliar o grau de êxito, apontam-se, basicamente, duas estratégias: (a) verificação das transfor-

mações nos municípios em análise, comparando as realidades antes e depois das intervenções previstas pelo

Programa de Saneamento; e (b) comparação da realidade verificada após a intervenção de saneamento e um

padrão ótimo, a ser definido.

Para a pesquisa na população de estudo, entende-se ser mais apropriado estabelecer a avaliação para

as duas alternativas, ao passo que na amostra imagina-se ser mais razoável a comparação da realidade após a

ação de saneamento com um padrão ótimo. Tal decisão se ampara no fato de que, na população de estudo,

preponderantemente será possível obter as informações antes e depois, ao passo que, na amostra, essa

possibilidade talvez não seja viável para a maioria das informações. Ressalta-se, ainda, que a pesquisa na

população de estudo considerará o município como base espacial de avaliação, enquanto a pesquisa na

amostra deverá priorizar a localidade objeto das ações de saneamento.

Esse desenho metodológico encontra-se apresentado na Figura 8.1.

A decisão de utilizar a comparação da realidade após a ação de saneamento com um padrão ótimo

remete à necessidade de se estabelecer uma metodologia para a definição desse padrão ótimo. O

padrão ótimo pode ser definido para cada indicador por um processo de consulta amplo, envolvendo uma

técnica de consenso. Os quesitos apontados anteriormente que compõem a presente avaliação (universalida-

de, eqüidade, dentre outros) serão a base para essa definição. A base legal também é fundamental, citando-se,

como exemplo, as Normas Brasileiras sobre sistemas de saneamento, editadas pela ABNT, resoluções do

CONAMA – Conselho Nacional de Meio Ambiente e Portarias do Ministério da Saúde.

Em que grau o Programa de Saneamento alcançou êxito?

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

Independente da estratégia de avaliação adotada, ressalta-se o papel fundamental da construção de um

sistema de indicadores. No que se refere aos objetivos de um sistema de indicadores, Will e Briggs (1995)

acreditam que seja um meio de prover as políticas com informações, de demonstrar seu desempenho ao

longo do tempo e de realizar previsões, podendo ser utilizados para a promoção de políticas específicas e

monitoramento de variações espaciais e temporais das ações públicas. Os indicadores permitem adquirir

novos conhecimentos e transferir os conhecimentos existentes, não só aos investigadores, mas também aos

responsáveis pela tomada de decisão e ao público em geral (ONU, 1977). Além disso, eles podem ser utiliza-

dos para descrever os prováveis resultados das políticas em curso, ou da sua ausência, ou ainda identificar a

adaptação e definição de novas políticas. Assim, os objetivos de um sistema de indicadores devem não apenas

contemplar os interesses do Poder Público em avaliar a efetividade, eficiência e eficácia das políticas adotadas,

mas também ser um instrumento de cidadania, na medida em que informe aos cidadãos o estado do meio

ambiente e da qualidade de vida (Borja e Moraes, 2003).

ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE INDICADORES

A definição do sistema de indicadores para avaliação das três dimensões (gestão, sanitária e tecnológica),

nos três componentes de saneamento (abastecimento de água, esgotamento sanitário e melhorias sanitárias

domiciliares) foi realizada a partir do Modelo FPEEEA (Capítulo 5 – Figura 5.3). A partir da análise e

discussão desse modelo, fez-se um aprimoramento de cada campo de análise (ver definição no Glossá-

rio) de forma a melhor adequá-lo às questões relacionadas aos indicadores de saneamento, resultando na

Figura 8.2.

Figura 8.1. Desenho metodológico da avaliação do Eixo de Saneamento

Dimensão da

avaliação

Gestão dos

serviços

Estágio antes da

intervenção

Coleta de

dados

secundários

Coleta de

dados

secundários

Condições

sanitárias

Aspectos

tecnológicos

Estágio durante a

intervenção

Estágio após a

intervenção

Método de

avaliação

População

do estudo

População

do estudo

População

do estudo

Amostra

Amostra Amostra

Coleta de

dados

secundários

Coleta de

dados

secundários

Coleta de

dados

primários

Coleta de

dados

primários

Comparação com

padrão ótimo e

antes/depois

Comparação antes/

depois e com

padrão ótimo

Comparação com

padrão ótimo

Análise dos

projetos

Avaliação da

execução das

obras

Avaliação da

O&M e

“apropriação”

pela

população

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Figura 8.2. Matriz saneamento-saúde modificada

Pressão

(P)

Inexistência ou

inadequação de

sistemas de água

(P1)

Inexistência ou

inadequação de

serviços de água

(P2)

Inexistência ou

inad. de sistemas

ou soluções ind. de

esgotos

(P3)

Inexistência ou

inadequação de

serviços de esgotos

(P4)

Inexistência ou

inadequação de

VQACH

(P5)

Inexistência ou

inad. de serviços

para destino de lixo

(P6)

Inexistência ou

inadequação de

sistemas ou

soluções indiv. do

destino do lixo

(P7)

Inexistência ou

inadequação de

sistemas de

drenagem

(P8)

Inexistência ou

inadequação de

serviços de

drenagem

(P9)

Uso inadequado

da água pelo

consumidor

(P10)

Dificuldade de

acesso da

população ao

saneamento

(P11)

Ausência de noções

de higiene

(P12)

Forças

Motrizes

(FM)

Política de

saneamento

inxistente ou

inadequada

(FM1)

Ausência de

programa de

educação sanitária

e ambiental

(FM2)

Política de

inclusão social

inexistente ou

inadequada

(FM3)

Estado

(Es)

Déficit de água

(irregularidade ou

ausência no

abastecimento)

(Es1)

Água de consumo

contaminada

(Es2)

Esgoto e lixo no

peridomicílio

(Es3)

Meio ambiente

insalubre

(Es4)

Moradias

desprovidas de

instalações hidro-

sanitárias

adequadas

(Es5)

Higiene

domiciliar e

pessoal

inadequada

(Es6)

Exposição

(Ex)

População

consumindo água

em quantidade

insuficiente

(Ex1)

População

consumindo água

de qualidade

inadequada

(Ex2)

População exposta

a ambiente

insalubre

(Ex3)

População residente

em domicílio

insalubre

(Ex4)

População exposta

a vetores

(Ex5)

Efeito

(Ef)

Morbi-mortalidade ampliada devido

à inadequação de saneamento

ambiental

(Ef1)

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

A partir da Figura 8.2, foram definidos indicadores para representar os campos de análise relativos à

Pressão, Estado e Exposição. Cada campo de análise recebeu um código para ser correlacionado posterior-

mente aos respectivos indicadores. É importante frisar que as alterações foram realizadas de modo a garantir

que a nova conformação do Modelo FPEEEA não comprometeria o desenvolvimento da cadeia de causa e

efeito empregada na elaboração do modelo original.

ESTRUTURAÇÃO DO BANCO DE DADOS

A partir da definição do sistema de indicadores, foram identificadas suas respectivas variáveis (quan-

titativas, qualitativas e categóricas), segundo a dimensão de análise, o componente analisado, sua unidade e a

fonte de coleta de dados.

Com a definição das variáveis, é possível estruturar um banco de dados, adotando-se os seguintes

passos:

• Adaptação dos campos de análise do Modelo FPEEEA;

• Definição de indicadores de pressão, estado e exposição, para cada campo de análise;

• Identificação do tipo de indicador (quantitativo, qualitativo e categórico);

• Definição da dimensão e do componente do indicador;

• Identificação das variáveis de cada indicador.

Os dados a serem coletados podem ser primários ou secundários. Os dados primários serão

coletados durante as visitas de campo, conforme descrito no item a seguir – Estratégia de trabalho de campo.

Para a coleta de dados secundários serão utilizadas as fontes de pesquisa constantes na Tabela 8.1.

ESTRATÉGIA DE TRABALHO DE CAMPO

A estratégia operacional para a realização da pesquisa de campo pode ser dividida em duas etapas,

sendo: (a) Etapa 1 – Preparação das visitas aos municípios, em que se efetua uma pesquisa prelimi-

nar em fontes secundárias, um nivelamento conceitual e metodológico e a instrumentação e planejamento do

apoio logístico necessários à etapa seguinte; (b) Etapa 2 – Trabalho de campo, que consiste, basicamen-

te, na aplicação dos instrumentos de coleta de dados.

PESQUISA PRELIMINAR EM FONTES SECUNDÁRIAS

A pesquisa preliminar objetiva subsidiar os pesquisadores com informações pertinentes sobre os

municípios objeto de estudo. Essas informações encontram-se disponíveis nas chamadas fontes secundárias

(Tabela 8.1), onde serão coletadas, dentre outras, as seguintes variáveis:

• População total do município;

• Número total de domicílios permanentes;

• Renda média familiar;

• População com renda familiar mensal de até ˚ salário mínimo.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Fonte

Tipo

Informações

Sítio na Internet

IBGE

Pública/Federal/BR

Censo demográfico, Pesquisa Nacional de Saneamento

Básico - PNSB

www.ibge.gov.br

Ministério das Cidades Púb

lica/Federal/BR

Sistema Nacional de Informações de Saneamento - SNIS

(Programa de Modernização do Setor de Saneamento -

PMSS)

www.snis.gov.br

Fundação Nacional de Saúde -

FUNASA

Pública/Federal/BR

Sistema de Acompanhamento e Avaliação de Convênios -

SISCON e SIGESAN / Planos de Trabalho / Projetos de

engenharia e descrição de cada projeto

www.funasa.gov.br

Caixa Econômica Federal

Pública/Federal/BR

Sistema de Gerenciamento de Contrato da CEF - APF

www.cef.gov.br

Instituto de Pesquisas Econômicas

Aplicadas - IPEA

Pública/Federal/BR

www.ipea.gov.br

Secretarias estaduais responsáveis pela geração de

estudos, pesquisas e informações socioeconômicas e

geográficas que viabilizam a avaliação e elaboração de

estratégias e políticas públicas para o desenvolvimento

dos respectivos estados

Pública/Federal/BR

www.bndes.gov.br

BNDES

Governos Estaduais

Instituto de Pesquisa e Estratégia

Econômica do Ceará - IPECE (IPLANCE)

Público/Estadual/CE

www.iplance.ce.gov.br

Dados e informações obtidos a partir de pesquisas

realizadas em estudos de pós-graduação

Público/Estadual/AL

Público/Estadual/BA

Público/Estadual/PA

Público/Estadual/TO

Público/Estadual/RN

Público/Estadual/PI

Público/Estadual/PB

Público/Estadual/MA

Público/Estadual/AM

Público/Estadual/MG

Dados e informações a partir de projetos, convênios firmados

entre essas instituições e os municípios de interesse

Instituições nacionais de ensino e

pesquisa

PNUD, OPAS, OMS etc

Pública/Privadas

Organismos e instituições

internacionais de interesse

www.opas.org.br

Vários

www.alagoas.al.gov.br

www.ba.gov.br

www.sepof.pa.gov.br

www.to.gov.br

www.searh.rn.gov.br

www.pi.gov.br

www.paraiba.pb.gov.br

www.ma.gov.br/cidadao

www.amazonas.am.gov.br

www.mg.gov.br

Tabela 8.1. Relação de fontes de dados secundários

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

NIVELAMENTO CONCEITUAL E METODOLÓGICO

Devido à diversidade de informações a serem levantadas, e de certo grau de complexidade que a

avaliação deste projeto exige, é necessário que os pesquisadores tenham uma visão abrangente e uniforme de

todas as dimensões do projeto. Portanto, faz-se necessário um nivelamento conceitual e metodológico por

meio de treinamento que viabilize a:

• Organização dos dados obtidos por meio do levantamento em fontes secundárias;

•Avaliação quanto ao grau de entendimento das questões da pesquisa e quanto ao manuseio dos

formulários e questionários padrões a serem aplicados;

• Integração entre as equipes dos demais eixos de estudo.

APOIO LOGÍSTICO

Uma das tarefas de planejamento mais importante para a execução do trabalho de campo é aquela

responsável pelo apoio logístico. Nessa etapa, deve-se municiar o pesquisador com equipamentos e instru-

mentos de coleta de dados, além da organização quanto à viagem, hospedagem, deslocamentos e contatos

prévios com as Coordenações Regionais da FUNASA.

INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - MAPA DE VARIÁVEIS

Na pesquisa de campo serão utilizados mapas de variáveis como instrumentos de coleta de dados,

contendo informações gerais do prestador dos serviços de abastecimento de água e esgotamento sanitário

(tais como: cadastro, cobertura de atuação, tarifas praticadas etc.) e questionários de coleta de dados domi-

ciliares (a definição dos domicílios será feita em conjunto com o Eixo Epidemiologia), de qualidade da água,

financeiros e de pessoal, operacionais e relativos ao meio ambiente e aos serviços de limpeza pública e

drenagem urbana. A Tabela 8.2 apresenta o Mapa de Variáveis.

ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO DE CAMPO

A pesquisa de campo exigirá do pesquisador uma atenção voltada a responder questões que, muitas

vezes, carecem tanto de conhecimentos técnicos específicos, como de um “olhar clínico” sobre a realidade

que o cerca. Assim, a observação crítica do pesquisador será de fundamental importância no momento da

coleta dos dados.

Dessa forma, é pertinente a utilização de um roteiro que por um lado oriente e uniformize a observação

em campo e, por outro, aponte eventuais deficiências quanto às variáveis e indicadores não contemplados nos

questionários. Como exemplificação da aplicação desse roteiro, citam-se as observações elencadas para o

Campo de Análise ES4 – Meio ambiente insalubre (Figura 8.2):

• Observar a presença de lixo ou entulhos nas fontes de água existentes próximas aos domicílios, e se

ocorre lançamento de dejetos sem nenhum tipo de tratamento; questionar quais os principais usos

dessas águas, bem como se ocorreram mudanças quanto a esses usos (pesca, lazer, consumo etc.);

• Observar a presença de lixo, entulho e esgoto nas ruas e valas existentes e a presença de terrenos

baldios ou abandonados;

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Tabela 8.2. Mapa de variáveis do Eixo Saneamento

Quantidade de domicílios ligados à rede pública que consomem regularmente água mineral

Quantidade de domicílios ligados à rede pública que desinfetam regularmente a água

Quantidade de domicílios s/ reservatório interno

Quantidade de domicílios s/ canalização interna

Quantidade de domicílios sem banheiro interno

Quantidade de domicílios sem sanitário interno

Quantidade de domicílios com fossa rudimentar, céu aberto, canais e outros cursos de água ou sem sanitário

Quantidade de dom. que despejam esgoto em coleção hídrica

Quantidade de instalações hidro-sanitárias com vazamento (por domicílio)

Qualidade microbiológica da água no ponto de consumo intra-domicílio

Qualidade físico-química da água no ponto de consumo intra-domicílio

Variáveis

Dados domiciliares

Quantidade total de empregados

Quantidade de profissionais de nível superior

Quantidade de profissionais de nível técnico

Quantidade de profissionais de nível médio

Carga horária de treinamento de empregados

Quantidade de empregados treinados

Receita operacional direta de água

Receita operacional direta de esgoto

Despesas totais com os serviços de água

Despesas totais com os serviços de esgotamento sanitário

Despesas de exploração dos serviços de água

Despesas de exploração dos serviços de esgotamento sanitário

Variáveis

Dados de gestão (recursos humanos e aspectos financeiros)

Quantidade de amostras coletadas na rede de distribuição para análise de turbidez

Quantidade de amostras coletadas na rede de distribuição para análise de cloro residual

Quantidade de amostras coletadas na rede de distribuição para análise bacteriológica

Quantidade de amostras coletadas na saída da ETA para análise de turbidez

Quantidade de amostras coletadas na saída da ETA para análise de cloro residual

Quantidade de amostras coletadas na saída da ETA para análise bacteriológica

Quantidade de amostras coletadas para verificação da qualidade da água

Quant. de amostras analisadas, na rede de distribuição, para aferição de turbidez com resultados fora do padrão

Quant. de amostras analisadas, na rede de distribuição, para aferição de coli. Fec. com resultados fora do padrão

Quant. de amostras analisadas, na rede de distribuição, para aferição de cloro residual. com resultados fora do padrão

Coliformes fecais

DBO de origem de esgotos e lixo

DBO do corpo receptor

OD do corpo receptor

Variáveis

Dados de qualidade da água

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

Capacidade nominal da unidade de captação

Quantidade de economias residenciais totais (reais) de água

Disponibilidade hídrica do manancial

Quantidade de economias de água residenciais reais micromedidas

Volume de reservação

Quantidade de economias residenciais com ligação de água cortada

Capacidade nominal da ETA

Quantidade de economias residenciais com ligações factíveis.

Volume total de água tratada

Quantidade de domicílios com ligação clandestina

Volume de água tratada apenas por simples desinfecção

Quantidade de ligações pesquisadas quanto à clandestinidade

Volume de água bruta captada

Total de ligações clandestinas

Volume de água consumido

Pressão média na rede

Volume de água faturado

Quantidade de economias ativas atingidas por paralisações no abastecimento de água

Volume de água de serviço

Duração das paralisações

Volume de água produzido macromedido

Quantidade de ligações totais (reais) de esgoto

Volume de água produzido

Quantidade de ligações ativas de esgoto

Volume de água tratado importado

Quantidade de economias ativas de esgoto

Volume de água bruta exportado

Quantidade de economias residenciais ativas de esgoto

Volume de água tratado exportado

Quantidade de economias residenciais totais (reais) de esgoto

Quantidade de economias residenciais abastecidas por soluções alternativas de abastecimento de água

Número de economias residenciais que possuem solução individual de esgotamento sanitário

Quantidade de ligações totais (reais) de água

Número de economias residenciais esgotadas cujo esgoto é tratado em ETE

Quantidade de ligações ativas de água

Número de economias residenciais sem tratamento de esgoto

Quantidade de ligações ativas de água micromedidas

Volume de esgoto tratado

Quantidade de ligações (reais) de água micromedidas

Volume de esgoto coletado

Quantidade de economias totais de água

Volume de esgoto faturado

Quantidade de economias ativas de água

Quantidade de extravasamento de esgotos registrados

Quantidade de economias residenciais ativas de água

Duração registrada dos extravasamentos de esgotos

Variáveis

Dados operacionais dos sistemas de abastecimentode água e esgotamento sanitário

Tabela 8.2. Mapa de variáveis do Eixo Saneamento (continuação)

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Quantidade de domicílios com coleta

até 2 vezes por semana

Quantidade de domicílios com coleta 3

vezes ou mais por semana

Quantidade de domicílios com coleta

direta

Quantidade de domicílios com coleta

indireta

Quantidade de domicílios com coleta

pública de lixo

Quantidade de domicílios com lixo

jogado no solo ou em cursos de água

Quantidade de domicílios próximos a

vala negra e lixão/terreno baldio/área

despejo (condições insalubres)

Quantidade de domicílios que

despejam lixo em coleção hídrica

População (ou domicílios) que se utiliza

de ambientes aquáticos

Quantidade de pessoas (ou domicílios)

em contato com esgoto e lixo

Quantidade de pessoas <5anos em

contato com esgoto e lixo

Variáveis

Dados sobre meio ambiente, drenagem urbana e serviço de limpeza pública

Lixo

Drenagem

Meio Ambiente

% da área (mancha) urbana atendida

por MacroDrenagem

Total de ruas

Quantidade de ruas pavimentadas

(asfalto/ paralelepípedo/ blocket)

Quantidade de ruas com sarjeta/ guia

Quantidade de ruas com galerias

Quantidade de pessoas (ou domicílios)

expostas a inundações e empoçamentos

Quantidade de pessoas (ou domicílios)

que ocupam áreas abaixo da cota de

inundamento

Domicílios localizados em rua com

microdrenagem

Quantidade de ruas sujeitas a

empoçamentos

Quantidade de domicílios situados em

área de preservação permanente APP

(CONAMA 303)

Quantidade de domicílios situados em

àrea de preservação permanente APP

(encosta) acima de declividade limite

Quantidade de domicílios situados em

unidades de conservação

Quantidade de domicílios situados em

área de proteção de manancial

• Questionar se ocorrem inundações e empoçamentos provocados pela inadequação de serviço de

drenagem;

• Observar a localização e identificar o tipo de indústrias ou quaisquer outras atividades econômicas

que lancem seus resíduos ou efluentes sem tratamento em corpo receptor hídrico ou diretamente

sobre o solo; a existência de maus odores ou emanações gasosas, fuligem ou poeira;

• Observar a existência de certos grupos de animais domésticos (suínos, caprinos, bovinos, galináceos,

eqüinos etc) circulando livremente em vias e logradouros públicos;

• Observar atividades potencialmente degradantes, tais como: queimadas, mineração, indústria de

cimento etc.

INDICADORES DE SANEAMENTO AMBIENTAL

A partir da coleta dos dados realizada por meio dos instrumentos de coleta descritos, serão construídos

indicadores para os campos de análise referentes à pressão, estado e exposição da Figura 8.2, conforme

apresentado na Tabela 8.3.

Tabela 8.2. Mapa de variáveis do Eixo Saneamento (continuação)

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

P3-1

P3-2

P3-3

P3-4

P3-5

P3-6

P3-7

Capacidade de produção de água bruta

Índice de atendimento de água

Reservação per capita

Capacidade de tratamento de água

Percentual de água consumida que é tratada

Disponibilidade de água bruta para abastecimento público

Percentual de água tratada apenas por simples desinfecção

Produtividade por mil ligações

Proporção de profissionais de nível superior

Proporção de profissionais de nível técnico

Proporção de profissionais de nível médio

Carga horária de capacitação de recursos humanos

Perda de faturamento

Indicador de desempenho financeiro

Perda física (=perda real)

Perdas totais na distribuição

Eficiência de macromedição

Margem de despesa de exploração

Proporção de coletas para análise bacteriológica na rede de distribuição

realizada pelo CQACH

Proporção de coletas para análise turbidez na rede de distribuição

realizada pelo CQACH

Proporção de coletas para análise cloro residual na rede de distribuição

realizada pelo CQACH

Percepção do usuário com relação à qualidade da água

Percepção do usuário com relação às respostas institucionais às suas

reclamações acerca de falhas no sistema de água

Responsável pela prestação dos serviços de abastecimento de água

Tipo da análise da água para cloro residual e bacteriológico na rede de

distribuição.

Frequência da análise da água para cloro residual e bacteriológico na

rede de distribuição.

Produtividade

Existência de programa de CQACH na rede de distribuição

Nível de esgotamento sanitário

Proporção de economias com solução individual de esgotamento

sanitário

Índice de tratamento de esgotos em ETE

Índice de coleta de esgotos

Investimento per capita em esgotamento sanitário feito pelo Alvorada

Investimento per capita em esgotamento sanitário feito por outros

órgãos a partir de 2000

Mutuário responsável pela aplicação dos recursos

Tabela 8.3. Relação dos indicadores de saneamento ambiental

Campo de análise

Cód.

Indicadores

Dimensão

Unidade de

medida/

categoria

Denominação

P1 - Inexistência ou

inadequação do sistema

de água

P2 - Inexistência ou

inadequação do serviço de

água

P3 - Inexistência ou

inadequação de sistemas

ou soluções individuais de

esgoto

P1-1

P1-2

P1-3

P1-4

P1-5

P1-6

P1-7

P2-1

P2-2

P2-3

P2-4

P2-5

P2-6

P2-7

P2-8

P2-9

P2-10

P2-11

P2-12

P2-13

P2-14

L/hab

L/s/hab

Empreg./mil ligações

H/empregados

Econ./empregado

R$/hab

continua

P2-15

P2-16

P2-17

P2-18

P2-19

P2-20

P2-21

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

P9-1

P9-2

P9-3

P9-4

P9-5

Descrição das unidades do sistema de esgotamento sanitário que

compõem o empreendimento(tipo de tratamento)

Produtividade por mil ligações

Proporção de profissionais de nível superior

Proporção de profissionais de nível técnico

Proporção de profissionais de nível médio

Carga horária de capacitação de recursos humanos

Indicador de desempenho financeiro

Percepção do usuário com relação ao serviço de esgotos

Percepção do usuário com relação às respostas institucionais às suas

reclamações acerca de falhas no sistema de esgotos

Existência de órgão responsável pela prestação dos serviços de

esgotamento sanitário (idem P2-13)

Existe Programa de Vigilância da Qualidade da Água

Proporção de coleta de amostra para VQACH ou cumpre a Portaria 1469

Proporção de frequência de coleta adequada de lixo

Proporção de frequência de coleta inadequada de lixo

Proporção de coleta direta

Proporção de coleta indireta

Percepção do usuário sobre a qualidade do serviço de lixo

Cobertura de domicílios com coleta pública de lixo

Inadequação da disposição do lixo

Cobertura domiciliar de microdrenagem

Existência de sistema de drenagem superficial

Existência de sistema de drenagem subterrâneo

Existência de limpeza e desobstrução de dispositivos de captação de

água de chuva

Existência de limpeza e desobstrução de galerias

Existência de drenagem e limpeza de canais

Existência de varrição e limpeza de vias

Percepção do usuário sobre a existência e qualidade dos serviços de

drenagem

Órgão prestador do serviço de drenagem pluvial

Pessoal afeito ao planejamento, ao projeto, à manutenção, operação e

administração de sistemas

Despesa média anual dos serviços de drenagem por empregado

Incidência das despesas de pessoal e serviços de terceiros no total

Tabela 8.3. Relação dos indicadores de saneamento ambiental (continuação)

Campo de análise

Cód.

Indicadores

Dimensão

Unidade de

medida/

categoria

Denominação

P3- Inexistência ou

inadequação de sistemas

ou soluções individuais

de esgoto

P4 - Inexistência ou

inadequação dos serviços

de esgoto

P9 - Inexistência ou

inadequação do sistema

de drenagem

P4-1

P4-2

P4-3

P4-4

P4-5

P4-6

Empreg./mil ligações

H/empregados

P5 - Inexistência ou

inadequação de VQACH

P5-1

P5-2

P6 - Inexistência ou

inadequação de serviços de

destino de lixo

P6-1

P6-2

P6-3

P6-4

P7 - Inexistência ou inade-

quação de sistemas ou solução

individual do destino do lixo

P7-1

P7-2

P8 - Inexistência ou inade-

quação de sistemas de

drenagem

P8-1

P8-2

P8-3

P8-4

P8-5

P8-6

P8-7

S/N

P3-8

P2-7

P2-8

P2-9

P6-5

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

Consumo per capita

Indice de Hidrometação

Pressão média na rede

Existência regular de programas de uso adequado e de controle de

desperdício de água

Adequação de instalações hidro-sanitárias

Referência do usuário ao desperdício

Despesa total com os serviços por m

faturado

Tarifa média de água

Tarifa média de esgotos

Tarifa média praticada

Modicidade tarifária

Renda média familiar

Proporção de pobres

IDHM - Renda

Valor da conta mínima de água

Escolaridade

Existência de programa regular de educação sanitária ou ambiental

IDHM-Educação

Percepção do usuário sobre os programas de educação sanitária e

ambiental

Inadequação do armazenamento domiciliar de água

Economias atingidas por paralisações

Duração média das paralisações

Proporção de ligações cortadas

Proporção de domicílios não ligados à rede pública em ruas com rede

de água

Proporção de clandestinidade no acesso à água

Proporção de ligações clandestinas pesquisadas

Proporção de abastecimento inadequado de água (abastecimento

alternativo).

Existência de racionamento regular

Proporção de cortes por incapacidade de pagamento do usuário

Percepção do usuário sobre a quantidade de água disponível para seu

consumo

Incidência da análise de cloro residual fora padrão na rede de

distribuição

Incidência das análises de turbidez fora padrão na rede de distribuição

Incidência de análises de coliformes fecais fora padrão na rede de

distribuição

Desconfiança do usuário na qualidade da água por consumo de água

mineral

Desconfiança do usuário na qualidade da água por desinfecção

domiciliar

Percepção do usuário sobre a qualidade da água

Tabela 8.3. Relação dos indicadores de saneamento ambiental (continuação)

Campo de análise

Cód.

Indicadores

Dimensão

Unidade de

medida/

categoria

Denominação

P10- Uso inadequado de

água pelo consumidor

P11 - Dificuldade de acesso

da população ao

saneamento

Es2 - Água de consumo

contaminada

P10-1

P10-2

P10-3

P10-4

P11-1

P11-2

P11-3

P11-4

P11-5

P11-7

P11-8

P11-9

S-E

/hab

mca

S/N

R$/m

R$/10m

S/N

Econ./paralizações

Horas/paralização

P12 - Ausência de noções de

higiene

P12-1

Es1-1

Es1-2

Es1-3

Es1-4

Es1-5

Es1-6

Es1-7

Es1-8

Es1 - Déficit de água -

irregularidade ou ausência

no abastecimento

P12-2

P12-3

Es2-1

Es2-2

Es2-3

Es2-4

Es2-5

P10-5

P10-6

P11-10

P12-4

Es1-9

Es1-10

Es1-11

Es2-6

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Insalubridade do peridomicílio

Proporção de dom, que despeja esgotos em coleção hídrica

Proporção de dom, que despeja lixo em coleção hídrica

Carga orgânica de origem sólida ou líquida despejada em coleção

hídrica

Qualidade bacteriológica da coleção hídrica

Existência de lixão

Ocorrência referida de domicílios em ruas que sofreram inundação ou

empoçamento

Ocorrência de domicílios que sofreram inundação

Proporção de ruas sujeitas a empoçamentos provocados por drenagem

inadequada

Quantidade de instalações hidro-sanitárias com vazamento por

domicílio

Inadequação da disponibilidade intradomiciliar de água

Proporção de domicílios sem banheiro

Proporção de domicílios sem sanitário

Inadequação do destino de dejetos

Inadequação do acondicionamento domiciliar de lixo

Descrição das unidades das melhorias sanitárias domiciliares que

compõem o empreendimento

Investimento por domicílio em melhorias sanitárias domiciliares

Mutuário responsável pela aplicação dos recursos

Percepção do usuário sobre a adequação de suas instalações hidro-

sanitárias

Percepção da população sobre hábitos de higiene e riscos para

transmissão de doenças

Uso de material domiciliar sanitário

Hábitos referidos de higiene na população

Insuficiência de consumo per capita de água

Qualidade microbiológica da água (Coli total, fecal e E. Coli;) no ponto

de consumo intradomicílio;

Qualidade físico-química da água (turbidez , cloro residual e flúor) no

ponto de consumo intra-domicílio

Cobertura de população exposta a ambientes aquáticos contaminados

Incidência de pessoas em contato com esgoto e lixo

Incidência de crianças em contato com esgoto e lixo

Incidência referida de presença de Aedes aegypt

Proporção de pessoas expostas a inundações e empoçamentos

Tabela 8.3. Relação dos indicadores de saneamento ambiental (continuação)

Campo de análise

Cód.

Indicadores

Dimensão

Unidade de

medida/

categoria

Denominação

Es3 - Esgoto e lixo no

peridomicílio

Es4-1 - Meio ambiente

insalubre

Ex1 - População

consumindo água em

quantidade insuficiente

Es3-1

Es4-1

Es4-2

Es4-3

Es4-4

Es4-5

Es4-6

Es4-7

Es4-8

Es5-1

Es5-2

Es5-3

S/N

Es5 - Moradias desprovidas

de instalações hidro-

sanitárias adequadas

Ex3-1

Es5-4

Es5-5

Es5-6

Es5-7

Es5-8

Es5-9

Es6-1

Es6-2

Es6-3

Es6 - Higiene domiciliar e

pessoal inadequado

Ex1-1

Ex2-1

Ex2-2

Ex2 - População

consumindo água de

qualidade inadequada

Ex3 - População exposta a

ambiente insalubre

Ex4 - População residente

em domicílio insalubre

Ex5 - População exposta a

vetores

Ex4-1

Ex4-2

Ex5-1

Ex5-2

mg/l

R$/domicílio

Es5-10

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Uma última definição metodológica importante diz respeito a como se dará a avaliação após a confor-

mação do banco de dados com os indicadores e variáveis definidos a partir do Modelo FPEEEA. Algumas

dúvidas se colocam. Serão utilizados índices compostos ou buscar-se-á interpretar cada indicador isolada-

mente?

A construção de índices compostos contém algumas fragilidades. Um dado município ou localidade

pode apresentar, por exemplo, um índice de condições sanitárias extraordinárias, no entanto determinado

indicador que compõe tal índice pode apresentar fragilidades graves. Os índices são mais apropriados para

avaliar melhor uns componentes e dimensões do que outros. Os índices são mais apropriados para comparar

municípios, o que não é o caso dessa avaliação.

Entretanto, mesmo considerando tais fragilidades, julga-se conveniente adotar índices compostos de

indicadores, com as seguintes observações:

• Definir índices por campo de análise, por dimensão e por componente;

• Utilizar os índices para subsidiar um julgamento mais amplo, pois somente o indicador isolado

pode avaliar detalhadamente os pontos que merecem ser melhorados ou corrigidos;

• Adotar pesos por cada indicador para compor o índice, considerando as condições em que as

situações extremas se reflitam no índice.

Para a análise das dimensões sanitárias e de gestão, pode-se almejar a construção de um Índice de

Desenvolvimento Sanitário – IDS composto para cada município, a partir de outros indicadores, também

compostos, de abastecimento de água, de esgotamento sanitário e de instalações sanitárias domiciliares, por

exemplo, conforme procedimento proposto por Borja e Moraes (2000). Após o cálculo dos indicadores, os

dados podem ser uniformizados pela mesma metodologia utilizada em outros estudos, como o desenvolvido

pelo PNUD na construção do IDH.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Belloni, I., Magalhães, H., Sousa, L.C. Metodologia de Avaliação em Políticas Públicas. Uma experiência em

educação profissional. Cortez, São Paulo.

Borja, P.C. e Moraes, L.R.S. (2000). “Indicadores de Saúde Ambiental - Saneamento em políticas Públicas:

Análise Crítica e Proposta”. In: XXVII Congreso Interamericano de Ingenieria Sanitaria y Ambiental, Porto

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Brasil. (2002). Diagnóstico dos serviços de água e esgotos - SNIS 2001. SEDU/PR - IPEA, Brasília, Brasil.

Ferreira, A. (2000). Dicionário da Língua Portuguesa. Editora Nova Fronteira, Rio de Janeiro.

Figueiredo, M. e Figueiredo, A. (1986). Avaliação política e avaliação de políticas: um quadro de referência

teórica. Análise e Conjuntura. Fundação João Pinheiro, Belo Horizonte.

Hartz, Z.M.A. (1997). Avaliação em saúde – dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de

programas. FIOCRUZ, Rio de Janeiro, RJ, 131p.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. (2002). Censo Demográfico - 2000. Rio de Janeiro, RJ.

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. (2002). Pesquisa Nacional de Saneamento Básico - 2000.

IBGE, Rio de Janeiro, RJ, 487p.

Montenegro, M.H.F., Aguiar, A.M.S., Andrade, I., Souza, J.A. de, Henriques, M.M. (2001). Plano de gestão: A

regulação do operador público dos serviços de água e esgotos. In: 21 Congresso Brasileiro de Engenharia

Sanitaria e Ambiental, João Pessoa,17p.

Moraes, L.R.S. e Borja, P.C. (2001). “Política e Regulamentação do Saneamento na Bahia: situação atual e

necessidade de arcabouço jurídico-institucional”. In: 21 Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e

Ambiental, João Pessoa, 20p.

Moraes, L.R.S. e Oliveira Filho, A. (2000). “Política e Regulamentação do Saneamento no Brasil: Análise

Contemporânea e Perspectivas”. In: IX SIMPÓSIO LUSO BRASILEIRO DE ENGENHARIA SANITÁRIA E

AMBIENTAL, Porto Seguro, 1848-1859.

Rico, E.M., Saul, A.M., Fonseca, A.M.M., Fagnani, E., Perez, J.R.R., Melo, M.A., Carvalho, M.C.B., Pestana,

M.I.G.S., Arretche, M.T., Faria, R.M. Rios, T., e Lobo, T. (1998). Avaliação de Políticas Sociais: Uma Questão

em Debate. Cortez: Instituto de Estudos Especiais, São Paulo.

CAPÍTULO 9

EIXO ANTROPOLÓGICO

Recortar o universo do saneamento sob o prisma mais específico da antropologia, além de um

desafio, é crucial quando se deseja proporcionar uma perspectiva mais abrangente dos fenômenos aos

quais esse se vincula. A abordagem antropológica privilegia as relações cotidianas, o sentido, a significa-

ção, a dimensão valorativa dos fatos observados, tendo por referência a lógica própria à cultura na qual as

práticas humanas estão inseridas. Desse modo, em muito pode contribuir para alargar a compreensão das

ações de saneamento, que vêm sendo tratadas quase que exclusivamente nos limites dos conceitos técni-

cos da engenharia e do saber médico-científico.

Em outras palavras, as práticas em saneamento e saúde possuem características que só podem ser

plenamente apreendidas mediante a elucidação das lógicas e dos padrões socioculturais em que são

atualizadas. As interpretações e vivências que os grupos sociais atribuem a essas experiências adquirem

significados de acordo com contextos culturais e processos sociais específicos.

O estudo antropológico de populações dos municípios conveniados às ações de saneamento do

Programa visa, portanto, a favorecer conhecimentos e entendimentos sobre os usos, os valores e os

sentidos que diferentes grupos imprimem ao saneamento, às noções de saúde, doença, limpeza, sujeira

etc. Trabalhar a dimensão sociocultural na avaliação proposta significa acordar importância a aspectos

que, ao serem negligenciados, limitam a compreensão das ações de saneamento, implicando perdas

substantivas em eficácia e efetividade. A realidade possui inúmeras facetas que escapam aos modelos

estatísticos/matemáticos de mensuração e só podem de fato ser apreendidas por meio da observação

direta dos comportamentos e das vivências e subjetividades partilhados no cotidiano. Trata-se de uma

“realidade invisível” (Borja e Moraes, 2003), pouco evidente, envolvendo crenças, valores, idéias, sensa-

ções, afetos, dificilmente quantificáveis, mas fundamentais em qualquer tentativa de entendimento dos

significados e das cadeias de causalidade nos quais se inserem as práticas e as experiências humanas.

OBJETIVOS

Este eixo tem como objetivo geral compreender as ações de saneamento ambiental em suas conexões

e seus desdobramentos no modo de vida e nas condições de saúde das populações envolvidas. Visa, ainda,

a contribuir para a crítica qualitativa dos indicadores quantitativos, usualmente presentes nas avaliações das

políticas de saneamento. Para tanto, buscar-se-á investigar as seguintes dimensões específicas:

1. Representações sobre doenças e práticas de cura, focalizando as doenças oriundas do ambiente

contaminado;

2. Percepções e atitudes em relação à água e a seus usos;

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

3. Sistemas de classificação e condutas relacionadas ao lixo;

4. Tipos de convivência com esgoto e suas destinações;

5. Padrões de higiene e de alimentação;

6. Tipos de relações sociais propiciados pelas ações de saneamento (novas áreas de lazer, mudança

na convivência familiar e comunitária etc.);

7. Percepções e usos dos equipamentos e tecnologias implantados;

8. Padrões de organização comunitária e formas de associativismo; e

9. Participação da população na concepção, implementação e gestão de políticas públicas, priorizando

aquelas relativas ao saneamento.

Em cada uma dessas dimensões, deve-se procurar identificar os princípios, idéias e valores que as

norteiam, considerando a diversidade de sujeitos (segundo gênero, idade, ocupação, trajetória etc.) e de

instituições sociais (de saúde, educacionais, religiosas, comunitárias etc.). Dar-se-á especial atenção aos

problemas e às melhorias identificados pelos moradores, líderes comunitários, gestores e técnicos após a

implementação dos sistemas. Trata-se, portanto, de apreender as representações sobre o impacto das ações

de saneamento desde a perspectiva dos diferentes sujeitos envolvidos, considerando que a forma como os

indivíduos concebem o mundo é fundamental para o modo como nele atuam. O isolamento das conseqüên-

cias destas ações sobre a realidade, tomando como parâmetro um ponto de vista exterior aos identificados no

horizonte dos grupos investigados, não constitui o propósito das avaliações socioculturais. Tal recorte ade-

qua-se mais a pesquisas que visam, prioritariamente, a construir cenários de realidades do tipo “dever ser”,

em detrimento da compreensão de como a realidade “é”.

Por fim, a investigação contemplará as múltiplas mediações políticas que envolvem a implantação das

ações de saneamento, tais como: conflitos e negociações entre poderes constituídos e emergentes, usuários e

técnicos, líderes e gestores, e moradores beneficiados e excluídos. Trata-se de compreender de que forma o

acesso aos serviços públicos básicos, um direito assegurado pela Constituição, é interpretado pela população

e em que medida traduz-se em sentimentos de inclusão social e novos padrões de cidadania.

CONSIDERAÇÕES SOBRE A DIMENSÃO SOCIOCULTURAL

Os debates recentes sobre o saneamento vêm destacando sua complexidade e a necessidade de consi-

derar as ações em saneamento no bojo do controle de “todos os fatores do meio físico do homem, que

exercem ou podem exercer efeitos deletérios sobre seu bem-estar físico, mental ou social” (OMS, citado por

Moraes 2003:1). Assim, as ações de saneamento passaram a abranger, por exemplo, preocupações com a

melhoria das condições habitacionais e a educação sanitária e ambiental, embora a compreensão, no Brasil,

permaneça nas ações de abastecimento de água, de destinação de esgoto sanitário e de resíduos sólidos, de

drenagem de águas pluviais e de controle de vetores e de reservatórios de doenças transmissíveis. Simultanea-

mente, verificou-se a redefinição do papel da população alvo no bom desenvolvimento das ações de sanea-

mento.

A política de saneamento busca interferir na vida cotidiana das populações atingidas melhorando sua

qualidade de vida por meio do incremento das condições de habitabilidade, consideradas em sentido amplo.

Freqüentemente, no entanto, suas ações não logram atingir os resultados esperados. Embora tecnicamente

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

corretas, as obras de esgotamento sanitário e de abastecimento de água, por exemplo, nem sempre são

eficazes na diminuição da incidência de doenças oriundas de um ambiente contaminado.

Em recente estudo na localidade de São Sebastião (DF), Rissoli (2001) verificou que não houve a

interrupção do ciclo de contaminação da população no que se refere à água e ao esgoto, mesmo após os

investimentos públicos em sistemas de abastecimento de água e de esgotamento sanitário. Uma parcela signi-

ficativa da população de São Sebastião continuava consumindo a água dos poços, em detrimento da água

disponibilizada pela Companhia de Saneamento do DF (CAESB). As alegações apresentadas para esta escolha

foram, entre outras, a qualidade da água da CAESB (“tem gosto ruim”, “tem muito cloro, parece leite”, “é

salobra”, “quando cozinha a panela fica preta” etc.) e o preço da água. Diagnósticos deste tipo vieram a

revelar a importância da dimensão não técnica no planejamento das ações em saneamento. Conhecer o modo

de vida e os valores da população a ser contemplada revelou-se tão importante quanto a definição da obra de

engenharia a ser realizada.

Por tal mudança de concepção, a população a ser beneficiada vem sendo reconsiderada em sua

condição de sujeito ativo que deve interagir e se apropriar das diferentes ações de saneamento a partir de seu

horizonte cultural, tanto nos momentos de concepção, planejamento, execução e gestão das políticas públi-

cas, quanto no que concerne ao modo como as compreende e delas se utiliza na sua vida cotidiana. Sendo

longa a tradição dos estudos antropológicos na investigação da diversidade cultural e social dos grupos

humanos, a antropologia dispõe de um rico arsenal teórico e metodológico para a orientação de pesquisas no

âmbito das representações e interações sociais em suas múltiplas dimensões. No que se refere ao conteúdo

específico deste eixo – saúde e saneamento na vida cotidiana e da perspectiva da participação e controle social

das políticas públicas –, destacam-se os trabalhos produzidos em: (1) antropologia da saúde, (2) antropo-

logia da política e (3) nos chamados estudos de comunidade.

A preocupação com a temática da saúde, embora tenha ganhado impulso nos anos 1970, está

presente desde os primeiros trabalhos antropológicos. Os estudos de W.H.R. Rivers, datados da segunda

década do século passado, representam iniciativa pioneira no campo da antropologia médica. Rivers –

antropólogo, médico e psicólogo – constatou, a partir de seu contato com povos então ditos primitivos, que as

elaborações culturais sobre a “causação da doença” seriam a principal chave para a compreensão das

distintas noções de doença, diagnóstico, prognóstico e cura (Rivers, 1924). Tal diversidade de causas foi por

ele classificada em três categorias:

1) a da ação humana, traduzida na crença de que a doença ocorre devido à ação levada a cabo por

um ser humano (feitiço, bruxaria e outras formas de magia);

2) a da ação espiritual ou sobrenatural, que atribui a causa da doença à ação de algum agente não

humano (espíritos, divindades e outras formas de personificação do sobrenatural);

3) a das forças naturais, que engloba a crença nas causas naturais como fator provocador da doença

(ação de organismos vivos, do fogo, do calor e do frio, entre outras).

Assim, Rivers verificou que as explicações sobre os fenômenos que levam à perda das forças vitais e à

morte, embora não orientadas pela racionalidade do saber médico, revelam-se sempre portadoras de um

esquema lógico se consideradas no contexto social no qual se manifestam. Ainda hoje, o campo da reflexão

sobre as interfaces entre a ordem biológica e a ordem cultural mantém conexões de continuidade com as

linhas estabelecidas por Rivers, enveredando por investigações em torno de, por um lado, formas de

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

racionalidade e de classificação simbólica e, por outro, de representações acerca da doença, da anatomia e

das práticas de cura.

O presente projeto coloca não apenas a possibilidade de avançar nesta temática em contextos sócio-

culturais ainda não explorados, bem como desafia a criar uma nova linha de reflexão que conecte, em torno

dos problemas específicos postos pelas ações de saneamento, os conhecimentos alcançados nos trabalhos já

consagrados. Estes versam principalmente sobre as relações entre doença e malefício (Evans-Pritchard 1937,

Bastide 1971), doenças e processos de cura (Zimmerman 1980, Duarte 1986, Knauth 1991), relação

médico e paciente (Kleinman 1980, Young 1982, Loyola 1984), hábitos alimentares (Peirano 1975, Woortmann

1978), representações sobre o corpo (Ibañez-Novión 1978, Boltanski 1979, Leal 1995) e classificações de

puro e impuro, limpo e sujo (Douglas 1976, Dumont 1966) em diferentes realidades culturais. Trata-se de

explorar as interfaces entre essas dimensões, abordadas separadamente nos diferentes estudos, de modo a

mapear realidades que só ganham visibilidade quando consideradas em conjunto.

Entre os inúmeros escritos sobre a temática da política, aqueles que se apresentam com maior renta-

bilidade analítica para os interesses deste projeto são os que buscam compreender os significados da vida

política sob o ponto de vista dos próprios sujeitos envolvidos (Palmeira e Heredia 1995, Bezerra 1995,

Teixeira 1998). Tal abordagem tem permitido renovar os debates clássicos sobre clientelismo, redes de ajuda

mútua, facções (Leal 1976, Schmidt et al. 1977), cidadania e concepções de participação, constituição de

lideranças e mediadores (Durkheim 1983, Mauss 1953-54, Marshal 1967, Reis 1981), relação entre organis-

mos governamentais e entidades não-governamentais (Landim 1993, Fernandes 1994).

Os estudos de comunidade são fundamentais para apurar a observação no trabalho de campo no que

se refere aos modos de vida, relações cotidianas e seus significados em um espaço de convivência de base

territorial (Harris 1953, Pierson 1966, Lewis 1963, Galvão 1955). Esta linha de investigação propicia um

maior potencial para uma abordagem articulada dos diversos aspectos da realidade uma vez que se defina um

recorte local – município, bairro ou comunidade. Nesse sentido, em início dos anos 1950, o estado da Bahia,

representado pelo antropólogo Thales de Azevedo, em colaboração com o Departamento de Antropologia da

Universidade de Columbia (NY), viabilizou a implementação de um projeto de pesquisa de natureza antropo-

lógica com o objetivo de subsidiar o planejamento de programas nas áreas de educação e saúde pública nas

zonas rurais do estado. Foram realizados três estudos de comunidade, com duração de dois anos, envolvendo

equipes interdisciplinares. A experiência revelou-se de grande interesse e importância na busca de alternati-

vas às soluções de problemas sociais.

Ao propor o diálogo entre as diferentes linhas de pesquisa acima mencionadas, o projeto tem a

ambição de contribuir para o aprimoramento dos instrumentos de planejamento e avaliação de políticas

públicas e, simultaneamente, incrementar e adensar o debate acadêmico.

METODOLOGIA

O método de pesquisa de campo intensiva, próprio da tradição antropológica, é o parâmetro desta

avaliação sociocultural. Inspira-se nos estudos de pequenas formações sociais ágrafas que caracterizaram os

primeiros trabalhos da disciplina. Nestes, o levantamento de informações dava-se prioritariamente por meio

do contato íntimo e prolongado com os grupos investigados, envolvendo o aprendizado dos códigos e lingua-

gem locais. O que inicialmente poderia parecer uma imposição do objeto em si, revelou-se uma concepção

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

metodológica eficaz para a compreensão de universos humanos de natureza bastante diversificada. Assim, o

desenvolvimento de técnicas específicas de coleta de dados deu-se no âmbito da construção dessa abordagem

que busca apreender o modo de vida dos grupos, englobando, a partir do olhar dos sujeitos, três dimensões

principais: relações e práticas cotidianas, instituições sociais e visões de mundo. Na metáfora utilizada pelo

autor que é considerado o paradigma da moderna pesquisa de campo, tais dimensões seriam a carne e o

sangue, o esqueleto e o espírito da existência social (Malinowski, 1922).

Da perspectiva do marco conceitual específico que orienta o projeto “Avaliação de Impacto na Saúde

das Ações de Saneamento”, a pesquisa de campo intensiva reafirma a consideração do universo investigado

em sua totalidade para:

1. a observância das múltiplas cadeias de causalidades envolvidas, direta ou indiretamente, nas ações

de saneamento e seus impactos na saúde;

2. a investigação das complexas redes de relações locais e suas hierarquias (materiais e simbólicas),

no contexto das quais as ações de políticas públicas são implementadas, de modo a refinar, tanto

em dimensão micro quanto macro, a compreensão das possíveis estratégias de atuação sobre a

realidade; e

3. a apreensão de três diferentes momentos de implementação das ações de saneamento, a saber:

antes do início da intervenção (t

), durante a realização da ação (t

) e após a sua conclusão (t

), de

modo a compreender a dinâmica e os processos de produção e transformação da realidade

focalizada.

Buscar-se-á, com a investigação aprofundada em poucos municípios, contribuir para o aprimoramen-

to dos indicadores de saneamento e saúde inspirados no Modelo FPEEEA (Forças Motrizes, Pressões, Esta-

dos, Exposições, Efeitos e Ações) proposto pela Organização Mundial de Saúde-OMS (Von Schirnding 1998;

Corvalan, C.; Briggs, D.; Zielhus, G.). Tais indicadores podem estar articulados, por exemplo, em torno dos

seguintes conjuntos de questões:

1. inexistência ou inadequação de políticas públicas (de saneamento; de saúde; de meio ambiente; e

de inclusão social);

2. acessibilidade, inadequação ou inexistência dos serviços (de atendimento comunitário de saúde;

de água, de esgoto, de coleta e destino de lixo e de drenagem);

3. insalubridade do meio ambiente e higiene domiciliar e pessoal inadequadas;

4. exposição da população a vetores e a condições ambientais e domiciliares inadequadas.

A análise qualitativa de indicadores exige dos pesquisadores das ciências humanas e, em particular, da

antropologia, o desenvolvimento de estratégias metodológicas que possibilitem apreender tanto as elabora-

ções conscientes desenvolvidas pelos diferentes sujeitos acerca das ações de saneamento, quanto as dimen-

sões valorativas e vivenciadas no cotidiano, nem sempre conscientes. Se na abordagem qualitativa dificilmente

o universo investigado pode ser reduzido a modelos estatísticos/matemáticos, tampouco a consideração de

um aspecto particular da realidade pode prescindir da percepção do conjunto de processos, dimensões e

temporalidades envolventes. Dessa forma, para alcançar os objetivos propostos – compreender as interven-

ções de saneamento e seus desdobramentos no modo de vida de grupos sociais; e contribuir para a crítica

qualitativa dos indicadores de saneamento e saúde – o desenho da pesquisa de campo requer a incorpora-

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

ção de ancoragens metodológicas complementares, envolvendo etapas, conteúdos e técnicas de coleta de

dados distintas.

Cabe, porém, antes de detalhar as estratégias metodológicas, explicitar a inserção diferenciada da

análise dos aspectos socioculturais nos três níveis de avaliação previstos: população, amostra e estudo de

caso. Para a população, composta por 1.846 municípios, será realizada a sistematização de uma listagem dos

aspectos socioculturais relevantes na composição da análise final dos resultados e, ainda, um levantamento

das fontes secundárias a serem consultadas. Para a amostra, composta por 23 municípios, além da listagem

dos aspectos socioculturais, as fontes secundárias levantadas serão trabalhadas a fim de fornecer as informa-

ções que se fizerem necessárias ao diálogo com os demais projetos. No estudo de caso é onde a avaliação

sociocultural dar-se-á de forma mais consistente, merecendo algumas considerações à parte.

Níveis de inserção da avaliação sociocultural:

• População - listagem de fontes secundárias;

• Amostra - levantamento de dados secundários; e

• Estudos de caso - levantamento de dados secundários e pesquisa de campo.

Os estudos de caso visam a possibilitar o aprofundamento da investigação por meio da pesquisa

intensiva em áreas restritas. Nesse nível, pode-se abordar questões que não são passíveis de serem tratadas

pelo uso de instrumentos de levantamento de dados de rápida aplicação, tais como pesquisas de opinião e

questionários sobre condições materiais de existência, tão necessários às pesquisas por amostragem. Trata-se

de, em especial, mapear as teias de significado nas quais os sujeitos vivem e as quais atualizam numa tensão

permanente entre continuidade e mudança. Por sua natureza essencialmente compartilhada, os sistemas

simbólicos podem ser acessados tanto por observação direta quanto por interação verbal. Assim, valores e

sentidos, emoções e sensações são partilhados e negociados no dia a dia em suas diversas dimensões. A vida

cotidiana revela-se como o espaço e o tempo por excelência das construções e reelaborações, verbais e não-

verbais, dos significados que possibilitam e orientam as interações entre os diferentes sujeitos.

A pequena abrangência dos estudos de caso requer procedimentos de escolha das áreas a serem

investigadas, distintos daqueles utilizados na seleção da amostra. Não se trata de representar o universo em

miniatura ou de transformar essas áreas em laboratório dos cientistas sociais. Os estudos de caso pretendem

ser casos exemplares, no sentido de serem bons para pensar o problema em foco. Assim, sua escolha deve ser

feita a partir da construção de tipos gerais, tendo como critérios os elementos que melhor permitam explorar

analiticamente as diferentes dimensões que compõem o projeto “Avaliação de Impacto na Saúde das Ações de

Saneamento”.

A definição desses elementos vem sendo feita em consonância com as demais equipes de pesquisa

(Saneamento, Epidemiologia e Economia da Saúde), sendo que até o momento já foram estabelecidos os

seguintes critérios:

1) tipo de intervenção de saneamento;

2) de gestão (municipal ou estadual);

3) inserção regional;

4) proximidade de cursos de água;

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

5) presença de organizações comunitárias; e

6) de políticas públicas de inclusão social.

A seleção final dos municípios a serem submetidos à pesquisa de campo pressupõe três momentos

lógicos: a definição da amostra, a indicação dos potenciais casos exemplares (entre 6 e 10 municípios) e, por

fim, uma visita de sondagem a esses municípios com o objetivo de selecionar os estudos de caso (entre 3 e 6

municípios).

ESTRATÉGIA DE COLETA DE DADOS

As estratégias a serem utilizadas nos diferentes níveis de avaliação do projeto são duas: pesquisa em

fontes primárias e pesquisa em fontes secundárias.

1) Pesquisa em fontes primárias

A pesquisa primária comporta a produção de novos dados, implicando na realização de estudos de

casos. O levantamento de informações nesta etapa deverá contemplar três técnicas de coleta de dados:

• Observação direta

Trata-se do levantamento de informações obtidas por meio de conversas informais individuais e/ou

grupais. Supõe também a observação minuciosa de eventos e de comportamentos não verbais relacionados

ao objeto em estudo. Por tal procedimento, buscar-se-á acessar dimensões de difícil mensurabilidade por

serem rotineiras, naturalizadas pela população e, freqüentemente, imersas em sistemas culturais desconheci-

dos no planejamento das enquetes convencionais.

Aqui assume destaque o próprio entendimento do que seja adequado ou inadequado em termos

dos vários aspectos presentes na avaliação dos serviços de água, esgoto, lixo e drenagem e, também, de

padrões de higiene. O desperdício de água, por exemplo, não pode ser avaliado estritamente por meio de

medições hidrométricas, pois o maior ou menor consumo de água depende fortemente da visão que os

usuários do sistema têm sobre escassez, abundância, ciclo de origem e destino das águas, além do custo e da

classificação que se faz dos tipos de água (do poço, do rio, encanada, tratada etc.) e seus usos (boa para

beber, para cozinhar, para banho, para lavagem de roupa etc.).

O mesmo se aplica no que concerne às avaliações da participação da população no planejamento

e gestão das ações de saneamento. Neste caso, é necessário mapear as diferentes concepções de cidadania e

expectativas com relação à atuação dos poderes públicos e privados, de modo a ampliar o entendimento dos

mecanismos de participação e controle social em políticas públicas.

A observação direta, portanto, visa a captar valores, atitudes, percepções, sentidos e experiências que

fundamentam as visões de mundo e o dia a dia das populações na sua relação com as ações de saneamento.

• Grupos de discussão

Objetivam obter informações por meio de entrevistas direcionadas a grupos selecionados a partir

de determinadas características identitárias. Trata-se de uma “conversa com finalidade”, ou seja, possui um

foco de interesse sobre o qual se desenrolará a conversa, tendo o apoio de um roteiro temático estruturado.

Esta técnica explora as representações conscientes permitindo ir além das respostas estereotipadas, pois

pressupõe um envolvimento prolongado dos participantes na discussão estruturada, criando condições para

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

uma reflexão coletiva que transcende a soma das opiniões individuais. Será potencialmente utilizada para

investigação junto a moradores das áreas objeto de intervenções, lideranças comunitárias, profissionais e

técnicos dos serviços de saneamento, saúde e educação.

Procurar-se-á abordar em especial as opiniões sobre os serviços em suas diferentes fases (planeja-

mento, implementação, manutenção e atendimento ao usuário): grau de satisfação, respostas às expectativas,

acesso às informações, avaliação das tecnologias utilizadas, dos critérios de alocação de recursos e as mudan-

ças ocorridas nas rotinas da vida local.

• Entrevistas

Trata-se de levantar informações por meio de entrevistas individuais, apoiadas por um roteiro

temático aberto. As entrevistas seguem um esquema geral, mas podem incorporar temas adicionais que

pareçam pertinentes a cada um dos sujeitos em questão, prioritariamente, decisores e gestores em diferentes

níveis: prefeitos e vereadores, gerentes de serviços, secretários estaduais e municipais. Por tal procedimento

pretende-se levantar informações concernentes à existência de participação e de controle social, de serviços

de atendimento aos usuários, a relação entre partidos políticos e administração pública, aos critérios de

alocação dos recursos, às disponibilidade e acessibilidade das informações, ao grau de desenvolvimento

institucional (integração de serviços e das administrações estadual e municipal, programas intersetoriais,

extensão das ações), às operacionalidade e manutenção dos serviços.

2) Pesquisa em fontes secundárias

A pesquisa secundária implica na reorganização dos dados disponíveis, configurando-se numa etapa

importante da investigação. Sua contribuição se ordenará em complementaridade e em relação aos dados

colhidos em campo por meio da observação direta, grupos de discussão e entrevistas. Esta etapa pressupõe:

• levantamentos bibliográficos e documentais (legislação, avaliações e diagnósticos, periódicos);

• pesquisa em banco de dados e sites (IBGE, CNBB, partidos políticos, órgãos públicos etc.);

• levantamentos de dados obtidos junto aos órgãos da administração pública estadual e municipal,

tais como secretarias de saúde, de educação, de obras e de meio ambiente, e empresas prestadoras

de serviços de saneamento; e

• pesquisa histórica (arquivos municipais e estaduais, acervos dos Ministérios e da Biblioteca

Nacional).

Para assegurar uma eficácia máxima à pesquisa de fontes secundárias, é oportuno que a mesma se dê

em absoluta complementaridade com as visitas a campo, que devem ser precedidas de uma minuciosa prepa-

ração bibliográfica. O objetivo deste levantamento é instrumentalizar os pesquisadores com as informações já

disponíveis sobre os municípios, devendo ter continuidade durante a pesquisa de campo no que se refere a

dados municipais em arquivos locais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Uma última colocação teórico-metodológica deve ser feita com relação ao fato de que, embora os

pesquisadores envolvidos na investigação específica do eixo antropológico tenham questões muito definidas,

estas não devem configurar uma “camisa de força” na realização da pesquisa de campo. Os objetivos gerais e

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

específicos mencionados anteriormente constituem um levantamento de problemas, indagações e aspectos

realizado com base em estudos já desenvolvidos por antropólogos no âmbito das relações entre saúde, meio

ambiente e modo de vida. Desta perspectiva, são oriundos de pesquisas etnográficas e foram construídos no

diálogo cuidadoso e atento entre teorias acadêmicas e teorias e práticas populares investigadas. Têm, portan-

to, valor heurístico sem pretensões de se transformarem em leis do comportamento humano neste universo

temático. É fundamental, portanto, que o pesquisador busque desde o início não se restringir apenas às

perguntas pré-definidas e mantenha-se atento a todos as dimensões da realidade investigada que apresentam

não somente relevância teórica, mas, sobretudo, relevância etnográfica, ou seja, que sejam importantes do

ponto de vista local. Afinal, o avanço que o conhecimento antropológico logrou atingir desde meados do

século XIX deveu-se principalmente ao investimento metodológico realizado com a finalidade de ressaltar, por

um lado, que toda e qualquer pesquisa desta perspectiva consiste de esforços de compreensão dos múltiplos

sentidos que a experiência humana possa conter; e, por outro, que o refinamento do debate teórico advém do

confronto com os fatos etnográficos, por mais elegância e fascínio que por ventura o debate teórico per se

venha a apresentar.

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CAPÍTULO 10

EIXO EPIDEMIOLÓGICO

A avaliação de programas é reconhecida como um procedimento imprescindível no âmbito das

políticas públicas, face à necessidade de otimizar o uso dos recursos disponíveis, fundamentar a tomada

de decisão considerando os avanços científicos e a diversidade tecnológica do mercado, informar a

população sobre o impacto epidemiológico produzido e realizar projeções do alcance das metas

estabelecidas.

O conceito de impacto epidemiológico freqüentemente é usado como sinônimo de efetividade, que

diz respeito ao efeito de intervenções em conjunturas reais e não em situações experimentais de pesquisa.

A avaliação desses efeitos na saúde refere-se à sua mensuração em relação a grandes grupos populacionais

ou em grandes intervalos de tempo (Vieira da Silva, 2003).

Embora os resultados benéficos das intervenções de saneamento sobre a saúde já sejam conheci-

dos e consistentes em várias realidades, sabe-se que estes efeitos podem ser modificados, ou não se

tornarem claramente perceptíveis em função da influência de uma conjunção de fatores, tais como o tipo

de tecnologia empregada, a cobertura, organização e eficiência das ações, a realidade sociocultural de

cada local, entre outros.

A complexidade desse processo impõe o emprego de metodologia científica nas suas avaliações,

com vistas à uma aferição mais acurada do impacto epidemiológico produzido. A expectativa é de que os

produtos de uma avaliação desta natureza, além de indicarem se os objetivos propostos pela intervenção

foram alcançados, possam subsidiar no redirecionamento de ações na perspectiva do seu aprimoramento

e otimização da aplicação de recursos públicos.

OBJETIVOS

O Eixo Epidemiológico tem como objetivo geral avaliar o impacto produzido pelas interven-

ções de saneamento na morbidade e mortalidade por algumas doenças que têm sua ocorrência relacio-

nada com o saneamento.

O objetivo geral se desdobra nos seguintes objetivos específicos:

• Analisar a tendência da incidência de febre tifóide, hepatites virais e leptospirose;

• Analisar a tendência das taxas de internação por diarréia em crianças menores de cinco anos;

• Analisar a tendência da mortalidade por diarréia em crianças menores de um ano e menores

de cinco anos;

• Analisar a tendência das taxas de mortalidade infantil e de menores de cinco anos;

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

•Estimar a redução da prevalência de enteroparasitoses selecionadas após a intervenção de

saneamento; e

• Estimar a redução da prevalência de diarréia infantil aguda em crianças pré-escolares, após a

intervenção de saneamento.

AVALIAÇÃO DE IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO: ASPECTOS METODOLÓGICOS

A avaliação do impacto ou efetividade de intervenções sanitárias sobre a situação de saúde das popu-

lações beneficiadas é sempre uma tarefa complexa, em decorrência tanto de aspectos conceituais como de

problemas metodológicos que envolvem o próprio processo de avaliação. Esta complexidade se amplia,

especialmente, quando envolve a mensuração da efetividade de intervenções que interferem na saúde huma-

na, tendo em vista as características dinâmicas e multifatoriais dos determinantes das condições de saúde das

populações (Silva & Formigli, 1994; Santana et al., 1997).

Como em toda investigação científica, também nas pesquisas avaliativas de impacto epidemiológico é

fundamental ter clareza da teoria que deverá orientar o estudo, visto que é esta que apoia a escolha metodológica

e embasa a análise do fenômeno, fornecendo subsídios para o entendimento dos resultados encontrados. Em

se tratando de um estudo sobre os possíveis efeitos de intervenções na saúde de populações humanas, a teoria

subjacente sobre a determinação dos problemas de saúde de interesse é baseada nos conhecimentos bioló-

gico, epidemiológico e social.

De modo geral, são empregadas nas pesquisas avaliativas no campo da avaliação de impacto

epidemiológico as mesmas estratégias de investigação já consagradas pela Epidemiologia, ou seja, os dese-

nhos estruturados, tais como os experimentais, quase experimentais e os não experimentais ou observacionais.

A escolha de um ou mais destes recursos metodológicos depende da natureza do objeto da investigação e dos

objetivos da avaliação, e, da sua maior ou menor vulnerabilidade a viéses. A rigor, o desenho experimental,

também denominado estudo de intervenção, é o que apresenta maior potencial para evitar tais viéses. Contu-

do, em se tratando de estudo envolvendo seres humanos, enfrenta-se problemas éticos (Smith, 1980) que,

praticamente, impedem a sua realização. Desta forma, os desenhos observacionais são os mais utilizados em

detrimento dos anteriores (Almeida-Filho & Rouquayrol, 1999).

Metodologias freqüentemente utilizadas na avaliação de impacto de intervenções na saúde são: o

monitoramento (retrospectivo e prospectivo) de doenças específicas, mediante análise de séries temporais de

indicadores de morbi-mortalidade, cortes transversais seriados, ou acompanhamento de coortes. Estes dife-

rentes desenhos genericamente denominados de quase-experimentais são considerados apropriados para

estas avaliações (Rothman, 1986).

Em avaliações de impacto epidemiológico, com freqüência, são empregadas mais de uma abordagem

metodológica visando amplificar as evidências dos possíveis efeitos da intervenção (Chen, 1990). Além disso,

de acordo com Hartz (1998), os resultados obtidos com o emprego de vários desenhos de estudo, se consis-

tentes e compatíveis com a realidade, possibilitam fazer uma inferência causal mais sólida do que com aqueles

derivados de apenas um desenho. Considera-se ainda que quando o problema sob intervenção se refere a

uma doença de alta patogenicidade e o programa de intervenção tem como propósito a redução, controle,

eliminação ou erradicação de casos clínicos isolados ou agrupados, a análise de séries temporais e espaciais,

em geral, mostra-se adequada e suficiente para a avaliação. No entanto, mensurar o impacto de ações sobre

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

o meio ambiente na saúde de populações, como é a proposta deste eixo do estudo, é uma tarefa muito mais

complexa, por se tratar de uma intervenção que tem efeitos inespecíficos que, inclusive, extrapolam o campo

da saúde, e confundem-se e interagem com uma série de outros fatores e intervenções que influenciam, direta

e indiretamente, a determinação do processo saúde-doença.

Qualquer que seja a estratégia de avaliação epidemiológica adotada, não deve ser negligenciado, quer

no desenho do estudo ou na análise de seus resultados, o fato de que os efeitos esperados podem ser

potencializados ou reduzidos em função de outros programas sociais, padrões de desenvolvimento social e

econômico de cada local, e da duração de exposição à intervenção de interesse da avaliação. No que diz

respeito a esta última, a sua cobertura, acesso e utilização são elementos que também devem ser considerados,

ao lado da adequação das ações ao conhecimento técnico e científico vigente (análise de implantação). As

avaliações de efetividade que ignoram estes e outros fatores apresentam resultados bastante diferenciados

com problemas para sua generalização (Denis & Champagne, 1997; House, 2001). Deve também ser obser-

vada a fragilidade dos sistemas de informações disponíveis, particularmente nas áreas menos desenvolvidas,

que afeta a disponibilidade, acesso, cobertura e qualidade da informação.

EFEITOS DO SANEAMENTO AMBIENTAL SOBRE A SAÚDE

O conhecimento acerca da relação existente entre saneamento ambiental e o processo saúde-doença

já se encontra estabelecido há mais de um século (Rosen, 1994). Melhorias sanitárias introduzidas, entre

1860 e 1920, na Europa e na América do Norte, ao lado da elevação do nível de vida da população, desempe-

nharam papel fundamental na redução das taxas das doenças diarréicas e controle da ocorrência de epide-

mias de tifo e cólera (Esrey et al., 1985; Snow, 1987). De fato, o amplo acesso, nos países desenvolvidos, aos

dispositivos para eliminação das excretas e a disponibilidade de água de boa qualidade e em quantidade

suficiente determinaram uma drástica redução da incidência das doenças relacionadas a estes meios de

transmissão.

Certamente que estes avanços se deram também em decorrência de um vasto conjunto de efeitos

indiretos, de mais difícil aferição, que influenciaram a melhoria da saúde mediante modificações na esfera

social, econômica e educacional com conseqüente efeito no estilo de vida (Cvjetanovic, 1986), mas é inegável

o papel dos efeitos diretos produzidos pelas referidas intervenções na ocorrência daquelas doenças, por

contribuírem para elevar o nível de higiene pessoal e comunitário e o estado nutricional da população.

Entretanto, nos países em desenvolvimento, as doenças relacionadas ao saneamento mantêm-se como

problemas relevantes de saúde pública, apresentando-se como importantes causas de morbidade e mortali-

dade, especialmente entre crianças, em razão de um determinante comum, a inexistência ou precariedade do

esgotamento sanitário, e a não disponibilidade de água em quantidade suficiente e qualidade adequada para

o consumo humano (Huttly, 1990; Esrey & Habicht, 1986). Tudo isto, por sua vez, contribui para a deposição

das excretas em locais inadequados, tais como nas mãos, na água, nos alimentos e nos equipamentos domés-

ticos (Wolman, 1975).

No Brasil, as campanhas sanitárias desenvolvidas no início do século XX, que tinham em sua estrutura

um forte componente de saneamento ambiental, também conseguiram reduzir significativamente e, até, erradicar

algumas das doenças endêmicas e epidêmicas. Apesar do avanço no conhecimento científico-tecnológico na

assistência à saúde individual e coletiva, foi a relativa melhoria alcançada nas condições de vida das popula-

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

ções que permitiu que se obtivesse uma expressiva redução na mortalidade pelas doenças redutíveis por

saneamento. Contudo, a extrema desigualdade social existente no país, contribui para que permaneçam ainda

extensas áreas de pobreza e com precária infra-estrutura de saneamento e de saúde, que se potencializam e

estão na base da persistência, índices relativamente elevados de mortalidade infantil e de morbidade e morta-

lidade por causas evitáveis, a exemplo das doenças diarréicas e das parasitoses intestinais.

SANEAMENTO AMBIENTAL, DIARRÉIA E PARASITOSES INTESTINAIS

Embora nem sempre seja de fácil mensuração o impacto positivo produzido pelo abastecimento de

água e o esgotamento sanitário na ocorrência das diarréias, estudos epidemiológicos, com metodologias as

mais diversas, realizados em diferentes contextos, têm apresentado resultados consistentes quanto à existência

dessa relação (Bern et al., 1992; Victora et al., 1988; Wibowo & Tisdell, 1993; Gross et al., 1989). Da mesma

forma, apesar dos diferentes mecanismos de transmissão dos distintos enteroparasitas, são indispensáveis

condições ambientais propícias para o desenvolvimento de seus estágios evolutivos, o que significa dizer que

a ausência ou insuficiência de condições mínimas de saneamento e de práticas adequadas de higiene favore-

cem a dispersão destes agentes no meio-ambiente (WHO, 1991).

No que se refere à relação entre saneamento e mortalidade infantil, numerosas investigações atribuem um

papel de grande importância ao saneamento em seus diversos componentes. Por exemplo, o tipo de abasteci-

mento de água foi o fator ambiental que se mostrou mais significativamente correlacionado às variações das taxas

de mortalidade infantil nas diversas regiões do Sri Lanka (Patel, 1980). Outro fator também fortemente associado

à mortalidade infantil no mesmo país era a falta de instalações sanitárias no domicílio (Waxler et al., 1985).

Estudo de intervenção em uma área urbana das Filipinas registrou que a incidência da cólera foi reduzida

em 68% após instalação de dispositivos de eliminação das excretas, em 73% com o abastecimento de água, e em

76% com a adoção conjunta dessas duas medidas (Azurin & Alvero, 1974). Em área urbana desse mesmo país,

um estudo caso-controle demonstrou que a incidência da diarréia diminuiu 20% entre crianças com menos de

dois anos de idade, cujas famílias passaram a usufruir de um melhor nível de saneamento, resultante tanto da

qualidade da água utilizada como do sistema de eliminação das excretas (Baltazar et al., 1988).

Uma comparação entre mais de 40 países, efetuada a partir de dados disponíveis em fontes das Nações

Unidas, indicou que, nos modelos analíticos dotados de mais alta capacidade explicativa, a proporção de domi-

cílios sem qualquer tipo de instalação sanitária era o fator que apresentava a associação mais forte com a

mortalidade infantil (Hertz et al., 1994), enquanto um estudo mais recente efetuado com técnicas de análise de

sobrevivência revelou que as diferenças em nível de comunidades quanto a abastecimento de água, esgotamento

sanitário, limpeza pública e cobertura de rede elétrica constituem-se nos fatores explicativos mais importantes

dos diferenciais de mortalidade infantil, em ambientes urbano e rural, no Nordeste brasileiro (Sastry, 1997).

A densidade das instalações sanitárias da comunidade também pareceu ser mais importante que o

acesso individual a esses dispositivos, tendo em vista que o risco de desnutrição aguda apresentado pelas

crianças que residiam em um conglomerado com bom nível de esgotamento sanitário foi o mesmo, quer

tivessem ou não tivessem acesso a um dispositivo individual próprio (Bateman & Smith, 1991).

No Brasil, uma avaliação dos benefícios de ações de saneamento sobre a saúde da população de uma

área urbana, indicou que estas ações geraram um impacto positivo sobre a ocorrência de doenças diarréicas,

estado nutricional e prevalência de geohelmintoses entre crianças (Moraes, 1997)

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Estes conhecimentos resultam ser de grande relevância no delineamento metodológico, já que suge-

rem que em uma avaliação do impacto epidemiológico de programas de saneamento, a unidade de estudo

seja menos o indivíduo e mais a comunidade. (Esrey & Habicht, 1986; Bateman & Smith, 1991).

Não se desconhece que atualmente, devido a outras intervenções, os indicadores de mortalidade relacio-

nados com as doenças redutíveis por saneamento já se encontram em níveis reduzidos se comparados com os

valores que apresentavam na primeira metade do século passado. Entretanto, entende-se que o aporte de água e

o esgotamento sanitário ainda desempenham papel fundamental na melhoria do estado de saúde das populações

carentes, e que para mensurá-los tem-se que se eleger alguns indicadores específicos de morbidade e mortalida-

de capazes de quantificar estas mudanças. Embora os efeitos resultantes desses benefícios não mais possam ser

facilmente captados pelos indicadores clássicos de mortalidade rotineiramente utilizados, existe uma morbidade

“oculta” que produz danos à saúde de indivíduos e populações e que tem sido negligenciada quando da escolha

dos indicadores construídos a partir de dados tradicionalmente coletados de modo sistemático pelos serviços de

saúde. Para que a magnitude desta morbidade “oculta” possa ser estimada, faz-se necessário buscar dados

primários ou mesmo dados já disponíveis nos serviços de saúde e que não são sistematicamente analisados para

então se construir outros indicadores, que aliados aos tradicionais, possibilitem análises mais completas e que

melhor expressem o impacto de ações sanitárias sobre a saúde das comunidades.

A diarréia infantil aguda é um exemplo de morbidade que tem sua verdadeira magnitude “oculta” e

sobre a qual o saneamento ambiental tem um expressivo efeito. Se por um lado a mortalidade por esta causa

foi reduzida drasticamente com a implementação da terapia de reidratação oral (TRO), mesmo nas áreas de

populações carentes de saneamento básico, por outro existem evidências de limitada redução na sua incidên-

cia. Episódios destas doenças quando freqüentes, interferem no crescimento e desenvolvimento das crianças.

A prevalência de parasitoses intestinais, ainda muito freqüente nas populações sem acesso ao sanea-

mento, pode revelar o grau de contaminação ambiental por agentes potencialmente patógenos para o ser

humano (Carneiro et al., 2002), além de existirem evidências de que estas infecções influenciam no cresci-

mento e desenvolvimento infantil (Kvalsvig, 1988; Kvalsvig et al., 1991). Alguns dos parasitas intestinais têm

seu ciclo biológico estreitamente relacionado com a oferta da água em quantidade e qualidade adequadas,

enquanto outros com o esgotamento sanitário e a disposição de resíduos sólidos no meio ambiente.

Neste sentido, seguindo o modelo explicativo de causalidade entre saneamento ambiental e morbi-morta-

lidade adotado, optou-se por se empregar na presente avaliação indicadores de doenças infecciosas e parasitá-

rias que sejam sensíveis e apresentem viabilidade técnica e operacional para sua obtenção, relativos à diarréia

infantil aguda, parasitoses intestinais e algumas doenças específicas de veiculação hídrica (Figura 10.1).

METODOLOGIA

Como já acentuado no Capítulo 5, o processo de avaliação e mensuração dos efeitos de ações de

saneamento na saúde de uma população defronta-se com dificuldades de ordem metodológica, além de

problemas conceituais. Os métodos epidemiológicos têm limitações no que diz respeito a permitir ao investi-

gador atribuir, com certeza, às intervenções de saneamento, os possíveis desfechos observados, pois uma

série de outros fatores e intervenções atuando em paralelo tem efeitos sobre tais desfechos. Por sua vez, razões

de ordem operacional e ética descartam o emprego de desenho de estudo randomizado (Almeida Filho,

1999) que, teoricamente, daria mais certeza quanto à inferência de seus resultados.

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

Mortalidade infantil por diarréia

Incidência de febre tifóide, hepatite e leptospirose

Internação por diarréia

Incidência de episódios de diarréia

Prevalência de infecção por S. mansoni e geo-helmintos intestinais

Figura10.1. Modelo FPEEEA para as ações de saneamento considerando apenas o efeito sobre a saúde

Pressão

Desperdício de

água pelo

consumidor

Inexistência ou

inadequação de

sistemas de água

Inexistência ou

inadequação de

serviços de água

Inexistência ou

inadequação do

VCQACH

Estrutura tarifária

excludente

Baixo nível de

renda da população

Inexistência ou

inadequação de

sistemas ou

soluções

individuais de

esgotos

Inexistência ou

inadequação de

serviços de esgotos

Inexistência ou

inadequação de

serviços de destino

de lixo

Inexistência ou

inadequação de

sistemas ou solução

individual do

destino de lixo

Inexistência ou

inadequação de

sistemas de

drenagem

Inexistência ou

inadequação de

serviços de

drenagem

Forças

Motrizes

Modelo de

desenvolvimento

ambientalmente

insustentável

Modelo de

desenvolvimento

socialmente

exclud. e política e

economicamente

subordinado

Ausência ou

inadequação de

politicas públicas

de saneamento

Indefinição marco

legal para o setor

de saneamento

Financiamento

público instável e

insuficiente

Processo

acelerado de

urbanização

Política de

desenvolvimento de

recursos humanos

inadequada

Desenvolvimento,

difusão e

apropriação

tecnológica

insuficiente

Precariedade da

democracia

Transparência

insuficiente e

corrupção

Estado

Déficit de água

(irregularidade ou

ausência no

abastecimento)

Água de consumo

contaminada

Esgoto e lixo no

peridomicílio

Esgoto e lixo nas

coleções hídricas

Ambientes

aquáticos

contaminados

Esgoto e lixo no

solo

Moradas

desprovidas de

instalações hidro-

sanitárias

adequadas

Higiene domiciliar

e pessoal

inadequada

Inundações e

empoçamentos

provocados por

drenagem

inadequada

Exposição

População

consumindo água

em quantidade

insuficiente

População

consumindo água

em quantidade

inadequada

População

consumindo

alimento

contaminado

População exposta a

ambiente aquático

contaminado

População em

contato com esgoto

e resíduos sólidos

População exposta

a vetores

População exposta

a inundações e

empoçamento

Efeito

Morbi-mortalidade

ampliada devido à

inadequação de

saneamento

ambiental

Baixo nível de

escolaridade e

ausência programa

de educação

sanitária/

ambiental

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

A escolha de indicadores capazes de mensurar adequada e corretamente a situação de saúde da

população beneficiada e que apresentem sensibilidade suficiente para captar as alterações porventura produ-

zidas pelas intervenções, também se constitui em outra dificuldade enfrentada nestas avaliações, já que nem

sempre os dados necessários para a sua construção estão disponíveis.

Na tentativa de superar, pelo menos em parte, esses obstáculos optou-se por empregar duas diferentes

estratégias de investigação e, embora a escolha dos indicadores de saúde tenha sido limitada pela disponibi-

lidade e qualidade dos dados, buscou-se identificar, dentre os disponíveis, aqueles referentes a causas de

morbidade e mortalidade e faixas etárias, que sabidamente são mais sensíveis às intervenções ambientais

sanitárias. Da mesma forma, diferentes técnicas de análise quantitativa serão utilizadas visando conferir maior

precisão ao processo de mensuração e à interpretação dos resultados encontrados. As técnicas empregadas

na análise deverão ajudar a isolar os efeitos que possam ser atribuídos à intervenção, diferenciando de outros

fatores e intervenções que interfiram nos desfechos investigados.

Assim, para atender os objetivos propostos na presente investigação serão empregadas duas estratégi-

as que se encontram representadas esquematicamente pelas Figuras 10.2 e 10.3. A primeira estratégia cons-

titui-se no acompanhamento da evolução de indicadores de saúde construídos com dados secundários no

universo dos municípios que vem sofrendo a intervenção, visando identificar possíveis alterações ocorridas na

evolução temporal dos indicadores de saúde da população após a adoção da intervenção. Com a segunda

estratégia, utilizando-se dados primários e secundários, procurar-se-á maximizar a possibilidade de registrar

e mensurar o efeito das intervenções a partir da coleta e análise de dados em uma amostra de municípios

selecionados, conforme descrito no Capítulo 7.

Figura 10.2. Estratégia I

Etapa (antes)

Etapa (depois)

Construção de

indicadores

Construção de

indicadores

Levantamento de dados

do SIM, SINAN e SIH

2004 - 2006 ...

Levantamento de

indicadores de saúde/

saneamento/

socioeconômicos

Classificação e

agregação dos

municípios por situação

de saneamento

Levantamento de dados

do SIM, SINAN e SIH

1991 - 2003

Análise de série temporal (Evolução e comparação antes/depois)

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

De fato, quando na dinâmica dos efeitos estudados é possível (como no caso das doenças transmissíveis,

tais como diarréia e enteroparasitoses) se identificar uma relação bidirecional entre prevalência ou incidên-

cia, medidas no nível coletivo e ocorrência da doença no indivíduo, o estudo ecológico, acoplado à captação

primária de dados individuais, permite detectar efeitos que possivelmente passariam despercebidos em qual-

quer uma das duas abordagens separadas (Susser, M. 1994a e 1994b).

ESTRATÉGIA I

DESENHO DO ESTUDO

Será realizado um estudo do tipo ecológico misto (espaço-temporal), em que o agregado espacial

(município ou agregado de municípios) em um ano calendário será a unidade de análise.

ÁREA E POPULAÇÃO

Serão incluídos na presente investigação os municípios brasileiros que, em 1991, apresentavam

Índice de Desenvolvimento Humano/IDH inferior a 0,500 e que forem beneficiados pelas ações de saneamen-

to previstas pelo Projeto do MS/FUNASA.

Serão considerados os 1.846 municípios, que em julho de 2002, já haviam apresentado à FUNASA

os respectivos Projetos e celebrado Convênio, especificando o tipo de intervenção de saneamento que deverá

ser executado.

Figura 10.3. Estratégia II

Etapa (antes)

Etapa (depois)

Classificação e seleção

dos municípios segundo

tipologia

• Delimitação da

população beneficiada

• Determinação do

tamanho das amostras

• Inquéritos

coprológicos

• Levantamento dos

indicadores do SIAB

• Inquéritos

coprológicos

• Levantamento dos

indicadores do SIAB

Análise dos dados

(cortes transversais)

Análise dos dados

(cortes transversais)

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

FONTES DE DADOS/INDICADORES

• Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)

-Taxa de mortalidade infantil

- Mortalidade infantil proporcional

- Mortalidade infantil proporcional por diarréia

- Mortalidade infantil proporcional por causas mal definidas

-Taxa de mortalidade de menores de cinco anos

-Taxa de mortalidade de menores de cinco anos por diarréia

- Mortalidade proporcional de menores de cinco anos por diarréia

- Mortalidade proporcional de menores de cinco anos por causas mal definidas.

• Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN)

-Taxa de incidência de febre tifóide

-Taxa de incidência de hepatites virais

-Taxa de incidência de leptospirose

• Sistema de Informações Hospitalares (SIH)

-Taxa de internação por diarréia em menores de cinco anos

PLANO DE ANÁLISE

Os 1.846 municípios incluídos no estudo foram classificados e reunidos em seis grupos diferenci-

ados segundo situação anterior de saneamento, a partir do emprego de técnica estatística classificatória

denominada “Análise de Componentes Principais” conforme descrito no Capítulo 7. Chama-se a atenção para

o fato de que esta técnica classificatória indicou que todos os municípios eram semelhantes quanto às carac-

terísticas socioeconômicas (renda e educação), diferindo apenas quanto à situação de saneamento. A seguir,

deverão ser adotados os seguintes procedimentos:

a) Análise da tendência temporal de séries históricas de indicadores de saúde dos grupos de

municípios por tipo de intervenção de saneamento; e

b) Identificação e análise das mudanças nos padrões das séries históricas dos indicadores de

saúde dos municípios, após os diferentes tipos de intervenção de saneamento, considerando os

grupos de municípios pré-estabelecidos no baseline (características socioeconômicas e de

saneamento).

A análise das séries históricas incluirá a análise da tendência, feita mediante descrição da evolução

temporal dos indicadores de morbimortalidade selecionados, a partir da comparação da variação de sua

magnitude no período de estudo, bem como a inspeção visual das respectivas curvas de tendência desde um

período anterior até alguns anos após a intervenção. Este procedimento aliado à comparação, ano a ano, da

variação (em percentual) de cada indicador possibilitará a identificação de possíveis mudanças na tendência

desta curva no período posterior à intervenção. Caso seja observada irregularidade expressiva na evolução

dos indicadores de saúde que dificulte a identificação da tendência, proceder-se-á à suavização destas curvas,

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

mediante técnica das médias móveis com número de termos correspondente ao período identificado de

flutuação de série ou, pelo menos, de ordem três.

A modelagem das séries temporais, que podem ser descritas como sendo a soma dos componentes de

tendência, sazonalidade, ciclicidade e termo aleatório, levará em conta a violação da independência dos

eventos que, nas análises menos sofisticadas, representa um pressuposto básico (o fato de, por exemplo, um

caso de doença ocorrer, em uma dada pessoa, independentemente da ocorrência em outra). Na análise de

indicadores ecológicos ao longo do tempo, isso não é verdade: a incidência de uma doença em um determi-

nado dia, mês ou ano é correlacionada com a ocorrência no dia, mês ou ano anterior. Esta correlação,

expressa em uma função denominada função de autocorrelação, será tratada com um modelo de média

móvel autoregressiva integrada (ARIMA).

Quanto à análise estatística da tendência, a mesma será realizada mediante ajuste, com regressão de

Poisson (modelagem do erro adequada para eventos raros), dos indicadores correspondentes às séries

temporais relativas aos municípios dos respectivos grupos e também considerando todos os municípios,

adotando-se o nível de significância de 0,05.

Serão coletadas informações acerca da existência e ano de implantação de programas sociais e de

saúde como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde/Programa de Saúde da Família, Fome Zero, além

da cobertura de leitos hospitalares, médico e de unidades de atenção à saúde (antes e após a intervenção),

entre outros, de modo a serem consideradas quando da interpretação dos resultados.

Será também realizada a análise geoestatística dos eventos e a modelagem espacial propriamente dita,

utilizando um modelo de regressão (tal como SAR – simultaneous autoregressive model, CAR – conditional

autoregressive model ou MA – moving average model) que inclua a dependência espacial através da

especificação do vetor de erros U, com média zero, E(U)=0 e matriz de variância-covariância E(UUT)=C,

refletindo a dependência entre as áreas.

O processamento e a análise dos dados serão efetuados com o uso dos pacotes estatísticos SPSS. 10 e

STATA 7.0 e, para ajustar os modelos de autocorrelação espacial, do módulo espacial do pacote estatístico SPLUS.

ESTRATÉGIA II

DESENHO DO ESTUDO

Trata-se de uma pesquisa avaliativa do tipo quase-experimental utilizando dados secundários e

primários, para analisar em maior profundidade os efeitos das intervenções de saneamento sobre a saúde da

população de uma amostra de municípios beneficiados pelas ações de saneamento.

ÁREAS DE ESTUDO

Serão 23 municípios selecionados conforme descrito no Capítulo 7.

FONTES DE DADOS SECUNDÁRIOS / INDICADORES

• Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB)

- Incidência de episódios de diarréia em crianças de 0 (zero) a 2 (dois) anos

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

-Taxa de mortalidade infantil

-Taxa de mortalidade de menores de cinco anos

-Taxa de mortalidade por diarréia em menores de um ano e menores de cinco anos.

• Capacidade instalada de serviços e programas de saúde:

- Número de unidades de saúde discriminado por tipo de atendimento, porte e nível de

atenção (postos, centros, hospitais).

- Cobertura de programas de saúde tais como terapia de reidratação oral/TRO, Programa de

Agentes Comunitários de Saúde/PACS, Programa de Saúde da Família/PSF, Monitoramento

das doenças diarréicas agudas/MDDA, Programa de Redução da Mortalidade Infantil/PRMI,

Controle de Infecções Respiratórias Agudas/IRA, Programa Nacional de Imunizações/ PNI,

entre outros.

INQUÉRITO DE DIARRÉIA

• Definição de “caso”: diarréia nos últimos quinze dias referida pela mãe ou cuidador.

• População/Área: crianças menores de 5 anos residentes nas áreas beneficiadas pelas ações

de saneamento nos 23 municípios selecionados.

• Procedimentos de Amostragem:

- Parâmetros – prevalência semanal de diarréia de 5,8% - valor encontrado em inquéritos

anteriores (ISC/UFBA, 2003)

- Erro (ε) amostral máximo igual a 30%.

- Significância (α) de 5%.

• Seleção das crianças: sorteio de rua e domicílio da área beneficiada pelas ações de

saneamento, a partir do qual serão visitadas todas as casas até completar o tamanho da amostra.

INQUÉRITO COPROSCÓPICO

• População/Área: crianças de 5 a 9 anos residentes nas áreas beneficiadas pelas ações de

saneamento nos 23 municípios selecionados.

• Procedimentos de Amostragem:

- Parâmetros – prevalência de parasitoses intestinais entre 20 a 30% (ISC/UFBA, 2003)

- Erro (ε) amostral máximo igual a 30%.

- Significância (α) de 5%.

• Seleção das crianças: sorteio de rua e domicílio da área beneficiada pelas ações de

saneamento, a partir do qual serão visitadas todas as casas até completar o tamanho da

amostra.

A determinação do tamanho da amostra será efetuada empregando o software Epi Info 6

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

INSTRUMENTOS E ESTRATÉGIA PARA COLETA DE DADOS PRIMÁRIOS

A coleta de dados primários nos municípios selecionados será feita mediante aplicação de um

questionário pré-codificado contemplando variáveis socioeconômicas e ambientais (peridomiciliares e do-

miciliares), e amostras de material fecal para realização de exame coproscópio.

INDICADORES A PARTIR DE DADOS PRIMÁRIOS

• Prevalência de infecção por A.lumbricoides

• Prevalência de infecção por T. trichiurus

• Prevalência de infecção por ancilostomídeos

• Prevalência de episódios de diarréia em menores de cinco anos (nos últimos 15 dias).

PLANO DE ANÁLISE

a) Análise da variação da tendência temporal das variáveis/indicadores de “resultado”, considerando

o tipo e combinações de intervenções, conforme descrito na estratégia I.

b) Cálculo das medidas de efeito (Razões de Riscos) e de impacto (Risco Atribuível/RA%) referentes

à incidência de episódios de diarréia e prevalência de parasitoses intestinais para grupos de

municípios, segundo tipo de intervenção recebida. A Razão de Risco da diarréia será estimada

diretamente, como Razão de Incidência, mediante regressão de Poisson que, no caso de evento

raro (não excedente a uma freqüência de 10%), constitui uma aproximação adequada da

distribuição binomial (que a prevalência, em si, apresenta). Será também aplicada a modelagem

linear multinível, com 2 níveis, que envolve dados com estrutura hierárquica, representados, neste

caso, pelas informações individuais (nível micro) aninhadas dentro de um nível superior (nível

macro), que são as unidades municipais.

c) Análise de Regressão Linear Múltipla para a quantificação da contribuição de cada tipo de

intervenção de saneamento em grupos de municípios com características sociais e econômicas

similares. Para esta análise, os indicadores de saúde acima referidos serão considerados como

variável dependente (efeito). Cada tipo de intervenção bem como outros possíveis fatores

confundidores ou modificadores de efeito serão as covariáveis de interesse.

No tocante aos resultados dos inquéritos parasitológicos e da investigação sobre ocorrência de diar-

réia, as análises serão realizadas tanto em nível ecológico (municípios e agregados de municípios) quanto em

nível individual, comparando-se grupos de indivíduos cujos domicílios foram beneficiados em relação àque-

les não beneficiados.

O processamento e a análise dos dados serão efetuados com o uso dos pacotes estatísticos SPSS. 10 e

STATA 7.0.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Por se tratar de pesquisa que utilizará material biológico de seres humanos, o presente protocolo foi

submetido para avaliação do Comitê de Ética em Pesquisas (CEP) do ISC/UFBA.

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

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CAPÍTULO 11

EIXO ECONÔMICO

As avaliações econômicas buscam, de forma geral, medir a eficiência das intervenções, com vistas

a melhorar as chances de que as decisões e as opções adotadas alcancem os resultados mais eficientes.

Possibilitam também verificar se os benefícios gerados pelas medidas implementadas se distribuem de

forma equitativa entre a população.

Dito de outra forma, as avaliações econômicas medem se os recursos sociais estão sendo bem

aplicados, seja no sentido de que a sociedade recebe em benefícios mais do que os recursos que sacrifica

no empreendimento, seja no sentido de que a opção adotada é a mais efetiva dentre as disponíveis.

A realização de avaliações econômicas consome recursos quase sempre escassos e para justificá-

las, portanto, é necessário que os resultados obtidos tornem-se instrumentais no sentido de orientar

decisões e corrigir os rumos dos investimentos sociais. Para a seleção das técnicas disponíveis de avalia-

ção econômica, torna-se necessário um conhecimento prévio do fenômeno em questão, pois o desenho

metodológico mais pertinente dependerá em grande parte do que o investigador deseja identificar. Se o

objetivo da avaliação é, por exemplo, a escolha da mais eficiente dentre duas ou mais soluções de sanea-

mento mutuamente excludentes, o estudo de custo-efetividade dará a resposta adequada. Se, no entanto,

o propósito é o de verificar se um projeto se justifica por si mesmo, uma avaliação de custo-benefício e de

sustentabilidade do projeto será mais apropriada. Outro critério norteador do tipo de análise a ser utiliza-

da é a presença de diferentes tipos de benefícios não diretamente relacionados às condições de morbi-

mortalidade da população afetada (Dye, C. et al., 1993).

Uma das maiores dificuldades na implementação de programas de avaliação econômica na área da

saúde, por sua vez, é a valoração dos benefícios alcançados. Nesse sentido, a fim de reduzir o grau de

arbitrariedade da análise implementada, muitas vezes opta-se pela análise custo-efetividade. No caso de

existirem muito benefícios não relacionados à saúde passíveis de valoração, a análise custo-benefício é

priorizada (Garber et al., 1996).

As avaliações econômicas propostas no âmbito do presente projeto, por sua vez, se enquadram nas

análises de custo-benefício, custo-efetividade e eqüidade. O objetivo do estudo de custo-efetividade é

justamente a determinação dos impactos das ações em saneamento na saúde das populações. Os indica-

dores de resultado neste caso seriam as variáveis epidemiológicas de morbidade e mortalidade.

Destaca-se que os benefícios das intervenções de saneamento têm diversos impactos não direta-

mente relacionados à saúde, principalmente no tocante à qualidade de vida e bem-estar dos indivíduos,

não se tratando, portanto, de uma intervenção que tem como objetivo único a redução da incidência de

diarréias e da mortalidade infantil. Assim, a intenção de avaliar as intervenções de saneamento tem também

como foco verificar a correspondência entre os recursos dispendidos e a melhoria na qualidade de vida

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

dos indivíduos beneficiados. Neste sentido, opta-se, também, por uma avaliação de custo-benefício das ações em

saneamento representado pelos anos de vida ganhos, valorização dos imóveis, redução dos gastos públicos e

privados com tratamento de doenças causadas pela falta de saneamento, dentre outros. Embora seja trabalhosa a

estimação de todos os benefícios gerados, esta análise auxiliará o desenvolvimento de metodologias de avaliação de

políticas de intervenções em saneamento, uma vez que ainda são poucos os trabalhos existentes no país.

Tendo o programa de saneamento básico o objetivo de promover melhorias nas condições de vida dos

estados e municípios com precário Índice de Desenvolvimento Humano-IDH, faz-se necessário qualificar os

benefícios obtidos e a eqüidade na sua distribuição. Os indicadores aqui propostos serão agrupados em

quatro grandes categorias articuladas entre si, quais sejam: benefícios, efetividade, custos e eqüidade.

OBJETIVOS

O Eixo Econômico tem como objetivo geral avaliar o custo-benefício e o custo-efetividade das

ações de saneamento.

O objetivo geral se desdobra nos seguintes objetivos específicos:

• Definição e mensuração dos benefícios e custos diretos e indiretos das intervenções em saneamento;

•Avaliação econômica do custo-benefício das intervenções;

•Avaliação econômica do custo-efetividade das intervenções; e

•Avaliação da eqüidade na distribuição dos benefícios nos municípios selecionados.

PRINCIPAIS CONCEITOS EM AVALIAÇÃO ECONÔMICA

A avaliação econômica é de grande importância na tomada de decisão e, através de técnicas específi-

cas, visa a construção de indicadores que orientem as decisões e permitam a adoção das opções mais

eficientes. Nesse sentido, envolve a mensuração dos insumos utilizados (custos) e dos resultados obtidos

(efeitos). Asssim, o propósito é o de otimização, seja através da minimização dos custos para a obtenção dos

mesmos resultados ou a maximização dos resultados ao menor custo. Essencialmente, portanto, as avaliações

econômicas são procedimentos técnicos de apoio às decisões estratégicas e gerenciais. A avaliação econômi-

ca também envolve a comparação entre duas ou mais intervenções ou ações.

Para a compreensão desses conceitos torna-se necessário o entendimento de definições utilizadas em

serviços de saúde, tais como eficácia, efetividade e eficiência. Eficácia é a probabilidade de que um indivíduo,

em uma população definida, se beneficie da aplicação de uma tecnologia sanitária na resolução de um

problema determinado, em condições ideais de intervenção, sendo que normalmente se estabelecerá de

forma experimental e terá validez universal. A efetividade tem o mesmo conceito de eficácia, todavia aplicada

para uma realidade concreta e para o contexto populacional. Finalmente, a eficiência associa os resultados

aos recursos consumidos. É um conceito relativo; um projeto não é mais eficiente por si mesmo, mas sim em

comparação com outro, utilizando-se como instrumento de medição a efetividade dos projetos comparados,

quando seja conhecida, ou a eficácia quando se desconhece a efetividade.

Estudos de avaliação econômica têm sido realizados para a estimativa do custo-benefício e do custo-

efetividade. Esses métodos de avaliação, entretanto, são muitas vezes trabalhados em conjunto para melhor

visualização dos resultados. Apesar dos limites decorrentes das dificuldades de se estimar monetariamente

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

situações intangíveis, a exemplo de uma sensação de alívio após a cura, esses trabalhos têm sido úteis para

orientar o planejamento e a adoção de ações em saúde.

Assim, enquanto os estudos de custo-benefício referem-se à avaliação econômica de programas, servi-

ços ou ensaios clínicos em que os custos e os benefícios são representados em termos monetários, a avaliação

de custo-efetividade, por sua vez, não exige a tradução dos indicadores de benefícios em termos monetários,

adequando-se, portanto, a uma série de estudos, principalmente os relacionados à área de saúde.

METODOLOGIA

CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES

As intervenções ambientais, nas quais se inserem as de saneamento, diferem da maior parte daquelas

relativas à saúde em diversos aspectos, devendo-se destacar, portanto, aqueles mais estritamente relacionados

ao saneamento.

Em primeiro lugar, as intervenções ambientais são fundamentalmente preventivas, o que faz com que

grande parte dos benefícios alcançados só seja percebida no longo prazo. A natureza preventiva das interven-

ções de saneamento coloca uma questão importante na execução da avaliação econômica, no que diz respei-

to ao horizonte temporal em que esses benefícios (custos evitados) serão computados, assim como com

relação à taxa de desconto intertemporal utilizada.

Um segundo aspecto é a elevada presença de benefícios não-saúde que representam uma dimensão

importante dos resultados obtidos. Neste caso, tem-se, por exemplo, a redução do tempo utilizado na busca de

água potável (aumento do tempo disponível para as demais atividades), alterações na produtividade do

trabalho e do rendimento escolar, os ganhos de bem-estar promovidos pelas ações em saneamento, benefíci-

os comerciais, dentre outros.

A escolha do conjunto de benefícios saúde e não-saúde envolvidos na análise, será fundamentada pelo

modelo FPEEEA (Forças Motrizes, Pressões, Estados, Exposições, Efeitos e Ações) proposto pela Organização

Mundial de Saúde-OMS. Esse modelo, portanto, apoiará a seleção dos indicadores que serão utilizados,

abrangendo por exemplo as seguintes questões:

1. Acessibilidade, inadequação ou inexistência de serviços de saneamento;

2. Iniqüidade na distribuição de serviços de água, esgoto e lixo;

3. Exposição da população a vetores e a condições ambientais domiciliares inadequadas; e

4. Alocação de recursos com critérios de priorização inadequados.

Estas questões serão abordadas na coleta dos dados primários nos municípios do estudo de caso, que

serão obtidos por entrevistas domiciliares e outros instrumentos de pesquisa, e na coleta dos dados secundá-

rios disponíveis.

A perspectiva inerente à concepção do programa, por sua vez, inclui todos os resultados alcançados para

o conjunto da população do município assistido e não apenas a população à qual foram providos serviços de

saneamento diretamente, no caso desses serviços serem implementados de forma desigual nos municípios. Nesse

sentido, é importante que se tenha indicadores médios do município que reflitam toda a população (perspectiva

societária) e indicadores representativos dos domicílios que sofreram as intervenções.

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

100

Um terceiro aspecto também relevante diz respeito às responsabilidades do financiamento,

implementação e manutenção das intervenções ambientais que, em geral, são de responsabilidade de diver-

sos órgãos. No caso específico deste programa, esta dificuldade não se coloca por se ter optado por um

instrumental de análise custo-benefício e custo-efetividade, onde a inclusão de todos os custos do programa

é fundamental.

Estas dificuldades ou peculiaridades das intervenções de saneamento, talvez justifiquem em parte a

menor participação de estudos custo-efetividade e/ou custo-benefício na literatura internacional. No Brasil, a

despeito da sua realidade tornar este tipo de intervenção bastante importante, não existem trabalhos que

contemplem especificamente uma avaliação econômica. A maior parte dos estudos se concentra nos impactos

epidemiológicos das intervenções.

A próxima seção apresenta a proposta do conjunto de indicadores de benefícios e efetividade a ser

utilizado, além dos custos incluídos na análise e seus indicadores de mensuração.

FOCO DO ESTUDO

Este projeto incluirá três municípios do estudo de caso nos quais serão coletados os dados primários

referentes aos custos (diretos e indiretos) e aos benefícios (saúde e não-saúde). Para os municípios da

amostra reduzida serão realizadas estimativas, tanto para os custos quanto para os benefícios, através das

informações obtidas nos três municípios escolhidos e dos dados secundários disponíveis.

DEFINIÇÃO DOS BENEFÍCIOS E CUSTOS A SEREM INCLUÍDOS NA ANÁLISE

PERSPECTIVA DA INTERVENÇÃO

Um primeiro e importante aspecto, quando da implementação de qualquer avaliação econômica, é a

definição da perspectiva da intervenção. Por perspectiva, entende-se a extensão em que os benefícios e custos

serão avaliados. No caso das ações deste programa, por consistir de uma intervenção que visa reduzir as

disparidades sociais regionais e melhorar a qualidade de vida das populações que vivem em municípios com

IDH-M igual ou menor a 0,500, entende-se ser adequado considerar a população total de cada município.

Essa escolha implica, portanto, na análise dos custos e benefícios, considerando os resultados médios alcan-

çados com o programa, além dos efeitos específicos dos domicílios diretamente beneficiados.

MÉTODOS DE ANÁLISE DE CUSTOS

A cada dia percebe-se a grande importância para a gestão sanitária de uma análise mais apurada sobre

custos, e como minimizá-los sem, contudo, perder a qualidade na assistência. Por este motivo, torna-se

necessária a utilização de um instrumental gerencial e analítico de estimação e controle de custos, como meio

de orientar os gestores em saúde na adoção de medidas eficazes para a contenção e redução dos mesmos.

Entretanto, percebe-se que hoje um dos problemas enfrentados pelos gestores de saúde, tanto no

âmbito interno dos hospitais, como no âmbito da administração pública em sua totalidade, representada

pelas Secretarias de Saúde, é justamente a falta de um instrumento de análise de custos que seja homogêneo

e aplicável em todas as unidades de saúde, capaz de estimar os custos dos principais itens da produção

hospitalar e ambulatorial que geram mais despesas para a administração (Martins, D., 2000).

101

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Este trabalho, por sua vez, pressupõe o detalhamento dos custos das doenças em saneamento e do

tratamento das doenças relacionadas à falta de condições adequadas de saneamento nos municípios. Para

tanto, torna-se necessário o levantamento dos custos institucionais, representados pelo tratamento ambulatorial

e internações hospitalares, dos custos pessoais e familiares, além dos custos de implementação das ações, que

serão obtidos através das informações fornecidas pela FUNASA e pelas Prefeituras Municipais.

A seguir, descrever-se-á o método de custeio utilizado durante as últimas décadas nas principais unida-

des de saúde e emergência do país, que é o método de custeio por absorção.

MÉTODO DE CUSTEIO POR ABSORÇÃO

Estudos gerenciais sobre a gestão da assistência à saúde apontam que o principal sistema de custos

utilizado em hospitais é o método de custeio por absorção. Este sistema supõe que os volumes de procedimen-

tos médicos geram custos, logo, quando realizados individualmente, são indicados como geradores de custos

diretos e indiretos, representados pelas informações do prontuário médico e pelo rateio de atividades

correlacionadas, respectivamente. O custeio por absorção tem, portanto, como premissa básica que todos os

custos de produção, independentemente de serem fixos ou variáveis, são alocados aos produtos ou serviços

(Martins, Eliseu, 1998).

Com relação ao custo do tratamento das doenças com causas associadas ao saneamento, que foram

definidas no âmbito do estudo epidemiológico, este estudo utilizará uma metodologia de estimação de custo

que envolverá procedimentos mistos de custeio por absorção e avaliação direta dos custos. No caso da

internação hospitalar, por exemplo, para cada doença serão estimados os custos de um tratamento padrão,

considerando o custo médio diário de um paciente em unidade de saúde da rede pública e o tempo de

permanência médio dos pacientes nos hospitais.

Para melhor compreensão dos componentes dos custos, será detalhada em seguida a forma pelas

quais estes serão estimados.

METODOLOGIA PAR A A ESTIMAÇÃO DOS CUSTOS

ESTIMATIVA DOS CUSTOS DIRETOS PA R A O TRATAMENTO DE DOENÇAS RELACIONADAS À FA LTA DE SANEAMENTO

Esta metodologia pressupõe a construção de uma estrutura de custos para as doenças diretamente

relacionadas à falta de saneamento. Para tanto, deve-se ter acesso à lista de pacientes que deram entrada em

postos de saúde e/ou em hospitais de emergência com suspeitas dessas doenças. Posteriormente, solicitar-se-

á acesso aos dados sobre o endereço residencial de alguns casos para a realização de entrevistas domiciliares.

Estas serão realizadas visando a estimação dos custos para a família e pacientes, além do levantamento do

perfil socioeconômico dos mesmos.

Será realizada a estimação dos custos através da coleta de informações via prontuário médico. Baseado

na suspeita diagnóstica, será elaborada a planilha de custos, visto que o repasse do Ministério da Saúde é

realizado tendo como base as tabelas de preços do SIA/SUS e do SIH/SUS que classificam suas informações de

acordo com a suspeita diagnóstica.

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

102

Todavia, existe um déficit muito grande entre o que é pago pelo Ministério da Saúde e o que é realmente

gasto pelo hospital, o que tornaria o presente trabalho bastante impreciso se fosse baseado apenas nas

informações contidas na suspeita diagnóstica. Então, a estrutura de custos final será construída a partir dos

custos da assistência aos pacientes que deram entrada devido a doenças relacionadas à ausência ou deficiên-

cia de saneamento, onde serão incorporadas outras informações sobre exames e medicamentos que não

constam nas referidas fontes de informação. Dessa forma será possível uma melhor visualização dos gastos

com cada paciente. Este componente dos custos será incorporado ao longo do processo, quando forem

realizadas as entrevistas domiciliares.

A Figura 11.1, abaixo, indica os componentes dos custos que serão utilizados neste trabalho.

Institucionais

Família

Custos diretos

monetários com

tratamento

Custos monetários

indiretos

Total dos custos

considerados

Figura 11.1. Custos considerados no estudo

Institucionais

CUSTOS DIRETOS MONETÁRIOS INSTITUCIONAIS

Os custos diretos monetários institucionais considerados serão divididos em duas categorias: custos

ambulatoriais e custos de internação. Uma parcela dos custos ambulatoriais será estimada a partir da lista de

procedimentos médicos da Associação Médica Brasileira-AMB, de 1999. Uma outra fração, sobretudo aquela

referente a medicamentos, será calculada com base em preços médios de mercado (genéricos, quando estes

existirem), ou fornecidas pelas próprias Secretarias de Saúde.

Os dados referentes aos custos de internação serão coletados a partir dos valores pagos pelo SUS nos

atendimentos dos pacientes (AIHs), compreendendo: honorários médicos e serviços profissionais, procedi-

mentos, hotelaria e medicamentos, exames, serviços auxiliares de diagnose e terapia, anestesia, entre outros.

Com isso será calculado o custo médio por paciente, sendo o mesmo replicado para os casos de perdas de

fichas de prontuários médicos ou ausência de informações específicas.

103

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

CUSTOS INDIRETOS MONETÁRIOS INSTITUCIONAIS

Esses custos serão levantados junto aos órgãos responsáveis pelo Sistema de Saúde (Secretarias da

Saúde) e compreendem vários elementos de custos indiretos e despesas gerais das unidades de saúde

investigadas: (a) folha de pessoal; (b) gastos com luz, telefone e água; (c) alimentação; (d) limpeza e

higienização; e (e) vigilância. (Ver Figura 11.2)

Custos

institucionais

Custos diretos

Figura 11.2. Custos institucionais diretos e indiretos

Custos indiretos

Ambulatorial

Internação

Folha de pessoal

Gastos luz, telefone e

água

Manutenção da rede

Vigilância/

Alimentação

Medicamentos

Consulta

Honorários médicos

Medicamentos

Exames

Hotelaria

DETERMINAÇÃO DOS CUSTOS AMBULATORIAL E HOSPITALAR

CUSTO AMBULATORIAL

O custo ambulatorial por paciente para cada doença será estimado levando-se em conta as despe-

sas relacionadas com o tratamento ambulatorial nas unidades de saúde. Serão contabilizadas as despesas com

pessoal (médico e não médico), despesas correntes, com medicamentos, exames, material de consumo e

despesas com depreciação. O custo ambulatorial por paciente será assim definido:

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

104

Onde:

pessoal

= custo com pessoal médico e não médico, definido como a soma de todos os salários

pagos ao pessoal médico e não médico de cada unidade de saúde, incluindo

produtividade, férias, décimo terceiro e encargos trabalhistas pagos.

despesas correntes

=custo com as despesas correntes da unidade. Refere-se à soma das despesas das

unidades de saúde com água, luz, telefone, gases, segurança e demais contratos

terceirizados.

medicamentos

= custo com medicamentos. Serão computados todos os gastos com medicamentos para

as doenças.

material consumo

= custo com material de consumo. Refere-se à soma de todas as despesas que cada

unidade teve com material de consumo (papel, material para exames, seringas, agulha,

algodão etc.).

depreciação

= custo com a depreciação dos bens móveis e imóveis. Este valor será calculado

considerando o valor registrado no sistema de patrimônio das Secretarias Municipais

de Saúde, levando-se em consideração a depreciação padrão dos valores móveis (20%

ao ano) e dos valores imóveis (5% ao ano) no ano, para cada unidade.

N = número de pacientes total em todas as unidades de saúde por doença.

j = unidade de saúde “1” a “n”.

CUSTO COM INTERNAMENTO HOSPITALAR

O custo do internamento foi classificado em dois grandes blocos para sua estimativa, assim definidos:

1) custo médio com hotelaria, por dia, levando-se em conta os custos relacionados aos gastos com

profissionais médicos e não médicos, gastos com despesas correntes, depreciação dos bens

móveis e imóveis e materiais;

2) somado ao gasto médio com medicamentos utilizados para tratamento das doenças;

As aproximações aqui adotadas estão de acordo com a literatura internacional sobre alocação

de gastos para composição de custos, especialmente custos hospitalares, conforme apontado por Drummond

et al (1997).

O custo médio do internamento foi definido como:

105

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Onde:

pessoal

= custo com pessoal médico e não médico;

d.correntes

= custo com despesas correntes;

depreciação

= custo com a depreciação dos bens móveis e imóveis;

material consumo

= custo com material de consumo;

medicamentos

= custo com medicamentos. Refere-se ao custo com medicamentos por doença

tratada no referido hospital;

total pacientes ano

= número total de pacientes internados nos hospitais

pacientes por doença ano

= número de pacientes internados, por doença, no hospital;

j = doença “1” a doença “n”;

TMP = tempo médio de permanência (internamento), por doença, no hospital.

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO SOBRE CUSTOS INSTITUCIONAIS

Parte do financiamento das despesas é proveniente do Ministério da Saúde (MS), contudo, este

repasse não é feito de forma arbitrária, e sim, através de regras definidas de antemão pelos gestores federais.

Serão estas regras que definirão em grande medida o detalhamento dos custos.

Com relação às internações hospitalares, existem informações relativas a cada internação realizada

através do SUS, sendo possível obter para cada nível geográfico não apenas o volume de internações deman-

dadas pela população residente (mesmo que o atendimento tenha ocorrido em outro município), como

também o valor pago por cada internação, que é função dos dias de permanência e procedimentos realizados.

O Sistema de Informações sobre Internações Hospitalares-SIH é utilizado para o registro de dados

das internações hospitalares, como tipo de doença ou agravo, tempo de internação, idade e sexo do paciente,

dentre outras, e as informações deste sistema possibilitam ao MS realizar o pagamento das internações aos

prestadores de serviços. Cabe destacar novamente que o valor pago por cada internação pode não refletir os

efetivos custos hospitalares, porém representa o custo de cada internação para o Ministério da Saúde, ou seja,

os valores pagos pelas internações, que incorporam o volume e a complexidade das internações.

A tabela SIH/SUS, por sua vez, tem como referência a suspeita diagnóstica. Entretanto, quando um

paciente apresentar mais de uma suspeita diagnóstica, sempre será considerada a de maior valor. Deve-se,

ainda, ter certa atenção para a tabela SIH/SUS, pois ela possui uma particularidade bastante importante para

a composição dos preços ao longo do tempo, decorrente de sua característica decrescente. O valor descrito

na tabela para cada suspeita diagnóstica só possui validade até o décimo terceiro dia, após o qual os preços

aplicados são reduzidos paulatinamente até um valor mínimo determinado pelo MS. Esta questão é de grande

importância para a composição dos custos hospitalares, pois indica que quanto maior o tempo de internação,

mais gastos o hospital terá, uma vez que é ele quem arcará com estas despesas.

Para o atendimento ambulatorial usar-se-á o SIAB e o SIA/SUS. O Sistema de Informações

Ambulatoriais da Atenção Básica-SIA é utilizado para o registro dos procedimentos ambulatoriais realizados

no município, tais como consultas, vacinação, exames, procedimentos ambulatoriais, visitas domiciliares,

entre outros. As informações existentes no SIA/SUS, entretanto, não permitem identificar o perfil por idade e

sexo dos atendimentos e, além disso, não existe uma unidade única para expressar os episódios ambulatoriais

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

106

como no caso das internações hospitalares. Na tabela SIA/SUS estão contidas listas de diagnósticos suspeitos

que, por sua vez, servirão como base para o pagamento do MS à unidade de saúde. O SIA/SUS gera o Boletim

de Produtividade Ambulatorial-BPA que dispõe da consolidação dos preços e contém todos os valores incor-

porados no serviço de atendimento prestado.

Por sua vez, o Sistema de informação sobre Atenção Básica-SIAB é utilizado para o registro de

informações sobre as famílias cadastradas no Programa de Agente Comunitário de Saúde-PACS e Programa de

Saúde da Família-PSF. Os dados coletados regularmente sobre as famílias alimentam esse sistema e permitem

acompanhar os casos de doenças, a vacinação, a gestação, o crescimento e desenvolvimento das crianças e os

óbitos. As informações fornecidas por esse sistema serão bastante úteis na análise dos principais indicadores

de saúde utilizados, servindo, também, de base para a estimativa de custos do tratamento das doenças.

CUSTOS DIRETOS DA FAMÍLIA

Esta categoria de custos, estimados a partir de entrevistas, é composta por gastos particulares com

medicamentos, consultas em clínicas privadas, exames, dietas especiais, contratação de serviços e outros

gastos cobertos pela família do doente.

CUSTOS INDIRETOS DA FAMÍLIA

Trata-se, neste caso, dos custos de oportunidades decorrentes da enfermidade que atingem o

paciente e seus eventuais acompanhantes no momento do atendimento e de outras idas aos serviços médicos.

Em outros termos, trata-se, por exemplo, do prejuízo em dias de trabalho e/ou estudo perdidos para os

pacientes e acompanhantes.

DETERMINAÇÃO DOS CUSTOS DAS FAMÍLIAS E CUSTOS SOCIAIS

Os dados serão coletados por pesquisadores treinados, utilizando questionários padronizados junto

aos pacientes (e seus familiares) nos municípios selecionados nos estudos de caso; estes dados serão combi-

nados para possibilitar a estimação de:

- Custo das famílias: serão agregados os custos monetários unitários com transporte, alimentação,

exames, medicamentos extras, tempo de espera nos serviços e remunerações perdidas – para o

paciente (temporariamente ou permanentemente) e para o acompanhante - nas duas modalidades

de tratamento.

- Custos sociais: custo monetário total do pagamento de benefícios aos casos temporariamente ou

permanentemente impedidos de trabalhar; e custo monetário unitário da baixa produtividade

dos casos, definido como os dias de trabalho perdidos vezes a proporção de pacientes que perderam

o emprego vezes as médias das remunerações diárias.

Os custos relativos às famílias são apresentados na Figura 11.3 a seguir.

CUSTOS DE IMPLANTAÇÃO E MANUTENÇÃO

Será considerado custo todo recurso utilizado nas obras que estão sendo avaliadas, independente do

órgão ou instituição que faça a despesa. Deverão ser então computados os custos para a FUNASA, bem como

as contrapartidas municipais e estaduais. Nas intervenções onde a população participa com trabalho ou arca

107

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

com parte das despesas para a instalação da melhoria, essa contribuição deve ser devidamente quantificada e

adicionada aos custos mencionados. Os custos de manutenção que não constarem em registros contábeis dos

agentes envolvidos, por sua vez, serão estimados a partir de parâmetros a serem definidos durante o processo

de avaliação.

METODOLOGIA PARA CÁLCULO DOS CUSTOS DE IMPLANTAÇÃO

A metodologia para cálculo dos custos de implantação é simples e baseada nos registros contábeis dos

contratos das obras ou no preço de aquisição dos serviços e materiais. Eventualmente, parcelas dos custos

administrativos das instituições envolvidas podem ser adicionadas. Para tanto, a metodologia de rateio de

custos por apropriação pode ser empregada.

Os custos eventualmente incorridos pelas famílias (seja através de trabalho não remunerado prestado

durante a construção da melhoria, seja em pagamentos em espécie ou dinheiro) deverão ser coletados com

os instrumentos apropriados a cada situação.

O custo total de implantação será, portanto, igual ao somatório do gasto federal, estadual, municipal,

familiar e social.

BENEFÍCIOS

No caso da intervenção de saneamento, existem benefícios em saúde e benefícios não relacionados

diretamente à saúde. Os principais impactos em saúde de ações de saneamento referem-se à incidência e

mortes por diarréia e outras doenças infecciosas e parasitárias.

Custos das famílias

Diretos

Indiretos

Consulta/Privada

Figura 11.3. Custos familiares diretos e indiretos

Medicamentos

Plano de Saúde

Institucionais

Custos de oportunidade

Gastos com alimentação

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

108

Nesse sentido, um conjunto de indicadores poderá ser monitorado, como:

• Incidência de casos notificados de doenças infecciosas e parasitárias relacionadas com o

saneamento;

•Taxas de hospitalização por doenças infecciosas e parasitárias relacionadas com o saneamento;

•Taxa de mortalidade infantil e de menores de 5 anos;

• Incidência de episódios de diarréia infecciosa aguda;

•Prevalência de enteroparasitoses.

A fim de avaliar os impactos epidemiológicos obtidos com as intervenções de saneamento, os

indicadores acima citados serão comparados com indicadores obtidos antes da intervenção da ação em

saneamento, contruídos a partir de dados secundários disponíveis.

A tradução monetária dos benefícios de saúde pode ser feita, por exemplo, através da multiplicação

do número de casos evitados de uma determinada doença, pelo custo de seu tratamento. Esse cálculo oferece

uma medida do benefício alcançado. O benefício assim calculado expressa os gastos públicos que foram

evitados, gastos que a sociedade como um todo deixou de incorrer. Essa valoração será discutida a seguir na

seção de metodologia de avaliação dos benefícios.

Adicionalmente, outras consequências das ações de saneamento não se expressam em indicadores

de saúde, mas efetivamente constituem benefícos, como a redução do mau cheiro decorrente de melhorias no

esgotamento sanitário. Por último, existem ainda aspectos privados dos benefícios de saúde, que são associ-

ados, por exemplo, à despesa que a família deixa de ter porque os seus membros não adoeceram (medica-

mentos que deixaram de ser comprados etc.), ou as remunerações que a família ganha, porque os seus

membros não adoeceram e puderam continuar a trabalhar. Uma avaliação completa dos benefícios deve

também incorporar esses elementos. Apresenta-se a seguir alguns exemplos de benefícios não-saúde a serem

incorporados na avaliação:

• Ganho de bem-estar provocado pela existência de condições de saneamento adequadas;

• Elevação do rendimento escolar;

• Benefícios comerciais.

Um último aspecto conceitual relativo aos benefícios que precisa ser considerado é a ocorrência de

externalidades positivas ou negativas. Todos os impactos ambientais associados à intervenção de saneamento

devem ser analisados. A avaliação de custo-benefício deve, portanto, observar todos os possíveis efeitos das

intervenções realizadas (Piola, S.F. et al., 1998). A tradução monetária desses tipos de benefícios pode ser feita

através de referências aos preços de mercado (por exemplo, a valorização do preço de mercado do imóvel

após a instalação da melhoria) ou feita através do uso de instrumental específico. Na literatura econômica

encontram-se muitos relatos de pesquisas feitas utilizando metodologias em que o beneficiário responde um

questionário onde expressa a medida monetária do benefíco recebido. Tais metodologias são brevemente

apresentadas na seção seguinte.

109

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO DOS BENEFÍCIOS

AVALIAÇÃO DE CUSTO-BENEFÍCIO

Na avaliação de custo-beneficio um projeto se justifica na medida em que os benefícios gerados pelo

projeto sejam superiores aos custos da sua realização; nesses termos, a sociedade ganha mais do que despende.

Os benefícios, portanto, têm que ser expressos em unidades monetárias. A razão de custo-benefício deve ser

menor ou igual à unidade, o que significa que o somatório dos custos colocados no numerador deve ser igual

ou inferior ao somatório dos benefícios no denominador:

A dificuldade técnica na realização de avaliações de custo-benefíco reside justamente na tradução de

todos os benefícios em unidades monetárias. As ações de saneamento geram benefícios de diversas ordens,

mas a maioria não tem uma expressão monetária direta, requerendo alguma aproximação ou procedimento

técnico que faça tal tradução. Esse cálculo requer o conhecimento do custo incorrido pelo sistema público no

tratamento das doenças evitáveis pelo saneamento, do custo incorrido diretamente pelas famílias no tratamen-

to do seu membro doente, do valor médio dos rendimentos obtidos pelos indivíduos condicionados a alguns

atributos e de uma tábua de vida. Os anos de vida reprodutiva ganhos poderão ser obtidos através do cálculo

de uma tábua de vida construída a partir da nova taxa de mortalidade observada após a intervenção. O valor

da renda a ser imputado pode ser calculado utilizando a renda média do município, por exemplo.

Diante dessas informações é possível calcular os gastos que seriam necessários para tratar as doenças

evitáveis pelo saneamento e os benefícios produtivos que podem ser auferidos com as mortes evitadas.

A Figura 11.4 apresenta alguns exemplos de benefícios diretamente relacionados à saúde.

Benefícios

Saúde

Custos do tratamento

das doenças evitadas

Redução da mortalidade

Figura 11.4. Apuração dos benefícios em saúde gerados

Sistema Público

de Saúde

(Institucional)

Famílias

Anos de vida produtivos

ganhos

Custos diretos

monetários

Custos indiretos

monetários

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

110

Uma possível construção desses indicadores pode ser realizada utilizando a metodologia a seguir.

1) Benefício de saúde = Doenças evitadas X respectivo custo de tratamento.

2) Benefício de saúde = Doenças evitadas X respectivo custo para as famílias.

3) Benefício de saúde = Mortes evitadas X anos de vida produtiva ganhos X valor do trabalho.

Os custos familiares serão levantados em uma amostra de familias, que tenha, pelo menos, um membro

com a doença investigada, através de questionário específico.

Para o levantamento dos demais benefícios não associados diretamente à saúde, é necessária uma

exploração inicial através de grupos de discussão e/ou entrevistas abertas. Essa técnica de grupos e entrevistas

permite detectar benefícios ou prejuizos que ocorrem na ótica da população, mas não são percebidos pelo

investigador. A partir da identificação do que a população percebe como benefício, serão elaborados questi-

onários específicos a serem aplicados em um número ampliado dos beneficiários (essa amostra será a mesma

utilizada pelo grupo de antropologia). Os questionários nesse tipo de estudo são geralmente desenhados de

forma a colocar o respondente em uma situação de escolha entre alternativas com diferentes pesos ou valores.

Ao fazer sua escolha, o respondente revela indiretamente o valor monetário do benefício recebido.

Um possível método busca criar um mercado hipotético fazendo com que os usuários revelem suas

preferências, isto é, tenta-se extrair dos usuários o valor que estes estariam dispostos a pagar pela utilização da

água ou serviço. A pergunta sobre a disponibilidade a pagar é aberta ao entrevistado, que pode atribuir

qualquer valor monetário. A disponibilidade a pagar será, portanto, uma variável contínua que poderá assu-

mir qualquer valor não negativo, podendo, por isso, ser economicamente modelada. (Carreira-Fernandez;

Garrido, 2003).

As questões podem, portanto, ser formuladas da seguinte forma: Quanto você estaria disposto a pagar

para obter uma melhoria “X”? Quanto você gostaria de receber como compensação se essa melhoria fosse

retirada? Em quanto você acha que sua moradia ficou valorizada devido à melhoria (por quanto você venderia

a casa antes e depois da melhoria)?

Um outro método, normalmente utilizado, fundamenta-se no custo de oportunidade ou preço de

reserva do serviço e é operacionalizado através de uma simulação hipotética da interrupção do seu forneci-

mento. Nessa simulação, obtém-se o valor máximo que os usuários estariam dispostos a pagar pelo serviço e

permanecerem indiferentes entre o uso desse serviço ou a busca por uma solução alternativa que produza o

mesmo efeito. Uma vantagem deste método é que o preço de reserva, o custo da alternativa menos cara,

quando estimada, representa uma alternativa legítima do valor do serviço. (Carrera-Fernandez; Garrido,

2003).

Estes métodos permitem uma aproximação do valor do benefício obtido. O instrumento a ser utilizado

terá que ser testado e devidamente validado antes de ser aplicado.

• Benefício não-saúde = Valorização do imóvel (preço de mercado).

• Benefício não-saúde = Tempo ganho com a melhoria x renda média por tempo.

• Benefício não-saúde = ganho de bem-estar obtido com a intervenção.

Para os benefícios não-saúde (ver Figura 11.5), a escolha dos indicadores determinará o instrumento

a ser utilizado.

111

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

Benefícios

Valorização imobiliária

Ganhos de bem -estar

Figura 11.5. Benefícios não saúde gerados

Questionário/

Entrevistas

Tempo ganho

AVALIAÇÃO DE CUSTO-EFETIVIDADE

Com relação aos benefícios em saúde proporcionados pelas intervenções em saneamento básico, a

análise de custo-efetividade apresenta-se como um importante e poderoso instrumento de avaliação

econômica.

A análise de custo-efetividade se emprega na comparação de tecnologias sanitárias alternativas, ou seja,

tecnologias substitutivas e/ou complementares. Os resultados sobre a saúde podem, portanto, ser medidos

numa mesma unidade clínica: anos de vida ganhos, dias de sofrimento evitados, adesão ao tratamento etc.

Existindo, por exemplo, duas intervenções (A) e (B), com custos C(a) e C(b), e uma efetividade E(a)

e E(b), e uma das intervenções apresentar custos sempre inferiores e a efetividade sempre superior, a decisão

sobre a intervenção a ser escolhida torna-se simples e clara, ou seja, se C(a) > C(b) e E(a) < E(b), a

intervenção B é preferível; por sua vez, se C(a) < C(b) e E(a) > E(b), a intervenção A é preferível. Se o custo

de cada uma das intervenções for idêntico (C(a) = C(b)) ou se a efetividade de cada uma das intervenções for

idêntica (E(a) = E(b)), pode-se calcular e comparar as relações custo-efetividade, ou seja C(a)/E(a) e C(b)/

E(b). Nessas circunstâncias, se C(a)/E(a) < C(b)/E(b), a intervenção A é preferível a B (Dye, C. et al., 1993).

Entretanto, se uma intervenção mostra-se mais custosa e mais eficaz, não será possível chegar de

imediato a uma conclusão.

Este é o caso das intervenções de saneamento e a fórmula geral para determinação do custo-efetividade

incremental, que determinará e possibilitará a análise, é determinada por:

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

112

Efetividade =

pDoença antes.A.S. - pDoençaA.S

pDoença antes.A.S

No caso específico deste estudo, a Efetividade dos serviços será determinada de acordo com a seguinte

formulação matemática:

• pDoença antes.A.S.: Probabilidade de ser infectado antes da ação de saneamento.

• pDoença.A.S.: Probabilidade de ser infectado após a ação de saneamento.

A efetividade do Programa alcança seu valor máximo (100%) quando a probabilidade de ser infectado

após a ação de saneamento for nula.

O indicador de resultado será representado pela redução na morbidade e mortalidade de doenças

relacionadas ao saneamento básico, ou seja, quanto menor as entradas hospitalares, sejam elas ambulatoriais

ou de internação, mais custo-efetivo o programa.

AVALIAÇÃO DE EQÜIDADE

As ações em Saneamento Básico privilegiam o município como unidade a receber os investimentos

propostos que, no entanto, não é um todo homogêneo. Os municípios podem ser normalmente representados

como um mosaico de localidades, com variadas características, e com padrão de necessidade e de qualidade de

vida distintamente distribuídos. A distribuição dos benefícios propostos dificilmente se dará de maneira uniforme

para todos os residentes. Certamente alguns serão beneficiados, enquanto outros não. Se a avaliação das ações

do projeto não se detiver e analisar essas diferenças, poderá chegar a falsas conclusões quanto ao real impacto

do projeto. O erro poderá ser tanto de super-estimação como de sub-estimação dos resultados. Importa portanto

avaliar em quais linhas a desigualdade na distribuição do benefício vai se dar em cada contexto específico.

METODOLOGIA

As medidas de equidade requerem, de um lado, o uso de indicadores de riqueza ou renda das famílias

e, de outro lado, os indicadores que expressem a intensidade com que o benefício é recebido pelas respecti-

vas famílias. A avaliação da equidade vai requerer portanto informação conjugada de renda/riqueza e benefí-

cio para cada família na amostra. A amostra deve ser selecionada de tal forma que dê conta da diversidade na

distribuição dos benefícios. Populações contempladas por estes devem ter igual chance de compor a amostra

que as populações não beneficiadas.

Indicador: % de benefício recebido pelos 20% mais pobres do município em comparação com % do

benefício recebido pelos 20% mais ricos do município.

Os percentuais podem ser ajustados a cada contexto. De acordo com a diversidade encontrada, os índices de

benefícios poderão ser mapeados e superpostos ao mapeamento da distribuição da renda/riqueza no município.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A proposta de avaliação econômica apresentada não restringe os custos incorridos e benefícios obti-

dos a uma análise de curto prazo. No caso dos benefícios, por exemplo, as doenças evitadas podem ser

113

Avaliação de impacto na saúde das ações de saneamento: marco conceitual e estratégia metodológica

percebidas não apenas no curto prazo, mas nos anos subseqüentes. Além disso, como este projeto está

inserido em outro mais amplo, é importante que a metodologia proposta acompanhe a estrutura de investiga-

ção empírica dos demais grupos. No caso dos custos, segundo a mesma lógica, optou-se por não só conside-

rar os custos de curto prazo, que se constituem fundamentalmente dos custos de construção e

operacionalização das obras de saneamento, como também os custos futuros. Como a análise proposta não

se restringe aos impactos de curto prazo, será necessária a utilização de taxas de desconto intertemporal para

os custos e benefícios.

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115

CAPÍTULO 12

CONCLUSÕES

A presente publicação é o resultado da etapa de concepção do modelo de avaliação do impacto na

saúde das ações de saneamento. Essa proposta é o fruto do processo de construção da avaliação em tela,

na qual a inserção dos diferentes eixos, Saneamento, Antropológico, Epidemiológico e Econômi-

co, deu-se gradativamente, como resultado de um rico e profícuo ambiente de discussão. O texto também

contou com a incorporação das conclusões de diversas reuniões do Grupo Tarefa e de Oficinas de

Trabalho realizadas ao longo de 2002 a 2004, que resultaram no enriquecimento do seu conteúdo.

Vale realçar, nesse processo, o papel das instituições envolvidas, que pelo seu histórico de traba-

lhos na relação saúde-saneamento, criaram ambiente propício ao desenvolvimento dos trabalhos. Essas

instituições, notadamente OPAS, FUNASA e SVS, tiveram clareza e competência para conduzir o processo

de desenvolvimento metodológico no período de transição entre duas administrações federais, fazendo-

o de maneira transparente e fundamentada, resultando em uma proposta com credibilidade na esfera da

administração pública.

Outro aspecto importante foi o processo de seleção das instituições de pesquisa responsáveis pelo

desenvolvimento dos trabalhos. Uma licitação pública resultou na escolha de instituições universitárias

com experiência na área, o que tem sido de grande importância para a credibilidade científica da propos-

ta. Vale ressaltar que, de maneira geral, os diversos fóruns onde foi feita a discussão dessa proposta, como

por exemplo o Congresso da ABRASCO, indicaram que o modelo concebido para a avaliação é adequado,

com destaque para a idéia de utilizar-se o modelo FPEEEA como fio condutor entre as causas e os efeitos

devido à inadequação de saneamento ambiental sobre a saúde (morbi-mortalidade ampliada). Embora

não seja o foco principal dessa proposta, ficou evidenciada a possibilidade de ampliar o estudo para dois

outros efeitos sugeridos, quais sejam: (a) efeitos de natureza ambiental (ecossistemas comprometidos) e

(b) efeitos de natureza sóciopolítica (exclusão social e redução dos níveis de cidadania).

Embora a concepção metodológica para a avaliação tenha sido considerada adequada, com a

utilização de indicadores como elementos de avaliação, deve-se ressaltar que ficou evidenciado a impor-

tância de uma constante retroalimentação no projeto de avaliação. Esse ajuste deverá ser feito ao longo do

desenvolvimento dos trabalhos, tendo como base fundamental os estudos de caso. Além disso, é impor-

tante ressaltar que os indicadores, de forma geral, merecerão uma análise de sensibilidade. De acordo

com a estratégia dialética adotada no desenvolvimento do projeto de avaliação, os primeiros resultados da

pesquisa deverão estabelecer diretrizes para o confronto entre o presente modelo de avaliação com a

realidade, permitindo corrigir aspectos importantes para a continuidade da execução da pesquisa e da

análise e interpretação dos resultados.

Ministério da Saúde / Representação da OPAS/OMS no Brasil

116

A avaliação integrada é um aspecto crucial a ser considerado. Embora a proposta de avaliação, por

questões metodológicas, tenha sido concebida em diferentes eixos, a sua avaliação integrada deverá abranger

todas as dimensões envolvidas. As dimensões de avaliação contempladas no presente trabalho são: gestão,

sanitária e tecnológica, sociocultural, epidemiológica e econômica. Diante disso, é fundamental que a avalia-

ção global consiga integrar essas avaliações parciais, procurando abordar a dimensão político-institucional.

Como exemplo, a medida de efetividade das ações de saneamento pode ser resultado do impacto na saúde,

que é verificado por métodos epidemiológicos. Do mesmo modo, a eficiência dessas ações poderá ser

avaliada pela dimensão econômica. A avaliação integrada, ao incluir todas as dimensões, permitirá indicar a

sustentabilidade das ações de saneamento implementadas por programas governamentais.

Embora essa proposta metodológica tenha sido desenvolvida a partir de um cenário de ações de

saneamento gerado por um programa de governo específico, a meta dos trabalhos é apresentar uma metodologia

de avaliação que possa ser incorporada pelos agentes públicos para acompanhamento de ações de sanea-

mento em geral. Para tanto, é fundamental identificar com clareza indicadores a serem incorporados nos

levantamentos regulares de informação, como a PNSB produzida pelo IBGE, o que garantirá acompanhamen-

to contínuo da realidade do saneamento por meio de dados secundários.

Esta publicação significa, de certa forma, uma marco importante na etapa de elaboração da metodologia.

A idéia é de que agora há condições para que a avaliação possa ser levada a cabo e seus resultados analisados.

Entretanto, a produção de resultados e sua análise não devem ser vistos como atividades limitadas unicamente

pelo apontado nessa proposta metodológica. Isso porque, por mais elaborado que tenha sido o processo de

desenvolvimento metodológico, sempre se teve claro que haveria necessidade de correção de rumos. Como

é possível prever, as avaliações parciais serão desenvolvidas durante um período relativamente longo, o que

indica a possibilidade de evolução da compreensão e prática de processo de avaliação complexo como o

apresentado na presente proposta.

Resta dizer algo sobre a etapa de validação dessa proposta metodológica. Os pesquisadores envolvidos

até agora têm claro que o mesmo cuidado tomado na apresentação da proposta metodológica deva ser

tomado na etapa de validação. Isso significa aproveitar diferentes formas para discutir os resultados encontra-

dos, tais como eventos científicos e encontros de pesquisadores. Também deve-se ter como meta a publicação

dos resultados de maneira integrada, permitindo a crítica abrangente a todo o processo de avaliação.