Download PDF
ads:
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
1
U.S. DEPARTAMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES
Centers of Disease Control and Prevention (CDC)
Atlanta, GA 30333
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
2
A série MMWR é publicada pelo Escritório do Programa de Epidemiologia, Centro
de Controle e Prevenção de Doença (CDC), Serviço de Saúde Pública, Departamento
de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, Atlanta, GA 30333.
Centro de Controle e Prevenção de Doenças ....................... David Satcher, M.D., Ph.D.
Diretor
O material neste relatório foi preparado para publicação por:
Programa Nacional de Imunizações ................................. Walter A. Orenstein, M.D.
Diretor
Divisão de Vigilância e Epidemiologia ................................ Stephen C. Hadler, M.D.
Diretor
A produção deste relatório como uma publicação da série MMWR foi coordenada em:
Representação do Programa de Epidemiologia ..... Stephen B. Thacker, M.D., M.Sc
Diretor
Relatórios e Recomendações ............................................ Suzanne M. Hewitt, M.P.A.
Diretor Gerente
Lanette B. Wolcott
Gerente de Produção
Morie M. Higgins
Peter M. Jenkins
Especialistas em Informação Visual
CITAÇÃO SUGERIDA
Centro de Controle e Prevenção de Doenças. Atualização: efeitos colaterais, reações
adversas, contra-indicações e precauções das vacinas – recomendações do Comitê
Consultivo em Práticas de Imunizações (CCPI). MMWR 2000;45(Nº RR-
12):[inclusive os números de páginas
O uso de nomes e fontes comerciais é para identificação apenas e não implica no
endosso pelo Serviço de Saúde Pública do Departamento de Saúde e Serviços
Humanos dos Estados Unidos.
Cópias podem ser adquiridas através da Superintendência de Documentos, Gráfica
Oficial do Governo dos Estados Unidos, Washington, DC 20402-9325. Telefone: (202)
783-3238
ads:
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
3
Da Tradução:
Procuramos realizar a tradução do documento de forma a alcançar a maior
aproximação possível com o exposto no original. Tratando-se de literatura
elaborada por órgãos universalmentes conhecidos por suas siglas: CDC e
OMS/OPS – procuramos conservar os aspectos originais de identificação, tais
como a citada sigla, como também a logomarca MMR.
Queremos ressaltar aqui que o presente trabalho constitui uma colaboração da
Coordenação do Programa Nacional de Imunizações
(COPNI/CENEPI/FUNASA/MS), colaboração esta viabilizada através da
Representação no Brasil da Organização Pan-Americana de Saúde.
Solicitamos aos usuários deste que qualquer dúvida ou opinião nos seja enviada
através do e-mail: [email protected]
Edson Moura*
* Médico Sanitarista do Serviço de Fomento e Cooperação Técnica/Datasus-AL, Assessor Supervisor da
Coordenação do Programa Nacional de Imunizações/CENEPI/FUNASA/MS.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
4
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
5
Conteúdo
Introdução ....................................................................................................................... 1
Vacina contra Hepatite B .............................................................................................................. 7
Efeitos Colaterais e Reações Adversas das Vacinas ........................................................... 7
Prevenção da Poliomielite ............................................................................................................ 8
Precauções e Contra-indicações........................................................................................... 8
Reações Adversas................................................................................................................. 9
Prevenção do Sarampo ................................................................................................................ 10
10
12
19
19
20
20
21
23
23
27
34
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
6
Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações
Junho1995
PRESIDENTE SECRETÁRIO EXECUTIVO
Jeffrey P Davis, M.D. Dixie E. Snider, M.D., M.P.H.
Chefe da Representação Médica do Diretor Associado para Ciências
Departamento de Saúde e Serviço Social
Centro de Controle e Prevenção de Doenças
Madison, WI Atianta, GA
MEMBROS
Barbara A. DeBuono, M.D., M.PH Rudolph E. Jackson, M.D.
Departamento de Saúde do Estado de NYh Escola de Medicina de Morehouse
Albany, NY
Atlanta, GA
Kathryn M. Edwards, M.D. Stephen C. Schoenbaum, M.D.
Universidade de Vanderbilt Plano de Saúde da Comunidade Harvard
Nashviile, TN de New England
Providence, RI
Marie R. Griff in, M.D., M.PH.
Universidade Vanderbilt Fred E. Thompson, Jr., M.D
Nashvilie, TN Departamento da Saúde de Mississippi
Jackson, MS
Fernando A. Guerra, M.D.
Distrito de Saúde do Metrô de San Antonio Joei 1. Ward, M.D.
San Antonio, TX Centro de Pesquisa para Vacina de UCLA
Centro Médico Harbor - UCLA
Neal A. Haisey, M.D. Torrance, CA
Universidade Johns Hopkins
Baltimore, MD
MEMBROS EX -OFÍCIO
Geoffrey Evans, M.D. John R. La Montagne, Ph.D.
Representante do
Secretário Assistente de Saúde
Instituto Nacional de Saúde
Rockville, MD Bethesda, MO
M. Caroiyn Hardegree, M.D. Jen Zelinger, M.D.
Administração de Alimentos e Drogas Administração Financeira da Saúde
Rockville, MD
Baltimore, MD
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
7
Comitê Consultivo em Práticas de Imunização
Junho 1995 - Continuação
REPRESENTAÇÕES
Academia Americana de Médicos da Família Comitê Consultivo Nacional sobre Imunizações
Richard K. Zimmerman, M.D. do Canadá
Universidade de Pittsburgh David W. Scheifele, M.D.
Pittsburgh, PA
Centro de Avaliação de Vacinas
Vancouver, Columbia Britânica, Canadá
Academia Americana de Pediatria
Georges Peter, M.D.
Comitê Consultivo de Práticas de Controle de
Hospital Rhode lsland
Infecção Hospitalar
Providence, RI
David W. Fleming, M.D.
Divisão de Saúde de Oregon
Academia Americana de Pediatria
Portland, OR
Caroline B. Hall, M.D.
Universidade de Rochester
Sociedade de Doenças Infecciosas da América
Rochester, NY
William P. Glezen, M.D.
Colégio de Medicina Baylor
Colégio Americano de Obstetrícia
Houston, TX
E Ginecologia
Stanley A. Gall, M.D.
Programa Nacional de Vacinas
Universidade de Louisville
Robert F. Freiman, M.D.
Louisville, KY Centro de Controle e Prevenção de Doenças
Atlanta, GA
Colégio Americano de Médicina
Pierce Gardner, M.D.
Pesquisadores e Fabricantes Farmacêuticos
Universidade de NY em Stonybrook
Da América (PhRMA)
Stonybrook, NY
David J. Williams
Connaught Laboratories, Inc.
Associação Americana de Hospitais
Swiftwater, PA
William Schaffner, M.D.
Universidade Vanderbilt
Departamento de Defesa dos Estados Unidos
Nashville, TN
William M. Butler, M.C. U.S.N.
Representante do Secretário Assistente de
Associação Americana de Medicina
Defesa das Ações de Saúde
Edward A. Mertimer, Jr. M.D.
Washington, DC
Universidade da Reserva de Case Western
Cleveland, OH
Departamento de Ações dos Veteranos
Kristin L. Nichol, M.D., M.P.H.
Asssociação de Professores de
Administração do Centro Médico de Veteranos
Medicina Preventiva
Richard D. Clover, M.D.
University of Louisville
Louisville, KY
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
8
Os seguintes membros de equipes prepararam este relatório:
Jessica Tuttie, M.D.
Robert T. Chen, M.D., M.A.
Stephen C. Hadler, M.D.
John C. Watson, M.D., M.P.H.
Gina J. Terracciano, D.O., M.P.H.
Programa Nacional de Imunização e Divisão de Vigilância e Epidemiologia
Em colaboração com o
Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (CCPI)
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
9
Atualização: Efeitos Colaterais, Reações Adversas,
Contra-indicações e Precauções de vacina
Recomendações do Comitê Consultivo em Práticas de
Imunizações (CCPI)
Sumário
Este Relatório atualiza as informações referentes aos eventos adversos potenciais
associados a vacinação contra hepatite B, poliomielite, sarampo, caxumba, difteria, tétano
e coqueluche. Este informativo incorpora achados de uma série de recentes revisões de
literatura, realizada por um comitê especialista do Instituto de Medicina (IOM), de todas
as evidências que dizem respeito a possíveis conseqüências adversas das vacinas
administradas em crianças. Este relatório contém modificações das recomendações
previamente publicadas pelo Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (CCPI) e está
baseado na revisão CCPI dos achados do IOM em novas pesquisas sobre segurança das
vacinas. Também, este relatório incorpora informações contidas nas “Recomendações do
Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações: Uso de Vacinas e Imunoglobulinas em
Pessoas com Imunocompetência Alterada” (MMWR 1993;42 [Nº RR-4]) e as
“Recomendações Gerais sobre Imunizações: Recomendações do Comitê Consultivo em
Práticas de Imunizações (CCPI)” (MMWR 1994,43[Nº RR-1]). As principais mudanças
com relação as recomendações prévias estão destacadas no texto, e as informação
específica a respeito das seguintes vacinas e os possíveis eventos adversos associados com
suas administrações incluem: vacina contra hepatite B e anafilaxia; vacina contra o
sarampo e a) trombocitopenia e b) possível risco de morte resultante de anafilaxia ou
doença disseminada em pessoas imunocomprometidas; vacina de toxóide diftérico,
tetânico e coqueluche e a) síndrome de Guilain-Barré, b) neurite braquial, e c) possível
risco de morte resultante de anafilaxia. Estas modificações serão incorporadas às
recomendações do CCPI mais específicas para cada vacina, quando seus respectivos
materiais forem revisadas. Também incluídas neste relatório estão as recomendações
atuais que dizem respeito ao uso das vacinas contra o sarampo e caxumba em a) pessoas
infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana e b) pessoas alérgicas ao ovo; o CCPI
ainda está avaliando estas recomendações.
INTRODUÇÃO
A imunização tornou possível a erradicação global da varíola (1), a eliminação da
poliomielite do hemisfério ocidental (2) e principais reduções na incidência de outras
doenças imunopreveníveis nos Estados Unidos (Tabela 1). Entretanto, embora a
imunização tenha, com êxito, reduzido a incidência de doenças imunopreveníveis, a
vacinação pode causar efeitos colaterais que manifestam-se de forma de leves a, raramente,
sérias.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
10
Tabela 1. Número máximo de casos de doenças imunopreveníveis específicas notificados para um
calendário anual, comparado com o número de casos da doença e eventos adversos de vacina
notificados em 1995 – Estados Unidos
Categoria
Nº máximo de
casos notificados
durante a era pré-
vacina
Ano(s) de
notificação dos
casos
Nº de casos
notificados
durante 1995
*
Percentagem de
mudança na
morbidade
Doença
Síndrome da rubéola congênita
Difteria
Haemophilus influenzae invasiva
Sarampo
Caxumba
Coqueluche
Poliomielite (selvagem)
Rubéola
Tétano
20.000
1
206.939
20.000
†
894.134
152.209
265.269
21.269
57.686
601
1964-65
1921
1984
1941
1968
1934
1952
1969
1948
7
0
1.164
309
840
4.315
0
146
34
(-99.96)
(-99.99)
(-99.18)
(-99.97)
(-99.45)
(-98.37)
(-99.99)
(-99.75)
(-97.82)
Eventos adversos de vacina
§
0 10.594
*
Totais provisórios
†
Estimativa porque o relatório nacional não existia na era pré-vacina
§
Número total notificado ao Sistema de Eventos Adversos de Vacina (SEAV)
O estado de consciência pública de, e as controvérsias sobre segurança de vacina têm
aumentado, primariamente porque o aumento da cobertura vacinal resultou em um
aumento do número de eventos adversos que ocorreram após a vacinação. Estes eventos
adversos incluem verdadeiras reações da vacina e eventos coincidentes, porém não
causados por ela. Apesar da preocupação quanto a segurança da vacina, a imunização é
mais segura que o risco de contrair estas doenças imunopreveníveis. Ao menos que uma
doença tenha sido erradicada (por exemplo, a varíola), a deficiência na vacinação aumenta
o risco individual e coletivo.
Em resposta a estas preocupações sobre a segurança da vacina, a Acta Nacional de Danos a
Crianças provocados por Vacina, de 1986, estabeleceu um processo compensatório
obrigatório para pessoas possivelmente prejudicadas por vacinas selecionadas (3). A Acta
também determinou que o Instituo de Medicina* (IOM) revisasse evidências científicas e
outras referentes a possíveis conseqüências adversas de vacinas administradas em crianças.
O IOM constituiu um comitê especialista para revisar todas as informações disponíveis
sobre estes eventos adversos de vacinas; estas informações incluem estudos
epidemiológicos, séries de casos, relatórios individuais de caso, e de atestados de óbito.
Para deduzir suas conclusões, os membros do comitê do IOM criou cinco categorias de
causalidade para descrever as relações entre as vacinas e os eventos adversos específicos.
A primeira revisão do IOM examinou certos eventos que ocorrem após a administração das
vacinas contra a coqueluche e rubéola (Tabela 2) (4). A segunda revisão do IOM examinou
eventos ocorridos após a administração de todas as outras vacinas, normalmente
administradas durante a infância (por exemplo: vacina de toxóide tetânico e diftérico e
contra o sarampo, caxumba, hepatite B, Haemophilus influenzae tipo b [Hib], e poliovírus)
(Tabela 3) (5). Dois outros comitês do IOM têm realizado encontros desde que os achados
da segunda revisão foram publicadas. Estes dois comitês têm publicado seus achados
concernentes a vacina de toxóides diftérico, tetânico e coqueluche (DTP) e disfunção
crônica do sistema nervoso (Figura 1) (6) e estratégias de pesquisa para eventos adversos
associados a vacina (7)
*Uma organização independente de pesquisa mantida pela Academia Nacional de Ciências.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
11
Tabela 2. Resumo das conclusões de evidências relativas a possível associação entre efeitos adversos
específicos e vacinação com DTP* e vacina RA 27/3 contra sarampo-caxumba-rubéola (MMR)
†
, pela
determinação de causalidade – Instituto de Medicina, 1991
§
Evento adverso revisado
Conclusão, pela determinação
da causalidade
Vacina DTP
RA 27/3 MMR
1. Nenhuma evidência
disponível para estabelecer
uma relação causal
Autismo Nenhum
2. Evidência inadequada para
aceitar ou rejeitar uma
relação causal
Meningite asséptica
Dano neurológico crônico
Eritema multiforme ou outro
exantema
Síndrome de Guilain-Barré
Anemia hemolítica
Diabetes Juvenil
Distúrbio do aprendizado e
atenção
Mononeuropatia periférica
Trombocitopenia
Radiculoneurite e outras
neuropatias
Púrpura trombocitopênica
3. Evidência favoreceu a
rejeição de uma relação
causal
Espasmos infantis
Hipsarritmia
Síndrome de Reye
Síndrome de morte súbita
infantil
Nenhum
4. Evidência favoreceu a
aceitação de uma relação
causal
Encefalopatia aguda
**
Choque e estado de choque não
usual
Artrite Crônica
5. Evidência estabeleceu uma
relação causal
Anafilaxia
Choro inconsolável,
prolongado
Artrite aguda
*
A evidência apenas diferenciou entre os componentes de DTP no evento de choro inconsolável e
pronlongado, para o qual a evidência especificamente implicou o componente pertussis da vacina.
A vacina MMR trivalente contendo a cepa RA 27/3 da rubéola.
Esta tabela é uma adaptação de uma publicada pela Academia Nacional de Ciências. A Acta Nacional de
Danos a Crianças por Vacina de 1986 determinou que o IOM revisasse evidências científicas e outras
(por exemplo, estudos epidemiológicos, séries de casos, relatos de casos individuais e atestados de óbito)
a respeito das possíveis conseqüências adversas de vacinas administradas a crianças. O IOM constituiu
um comitê especialista para revisar e sumarizar todas as informações disponíveis entre as vacinas e
eventos adversos específicos.
O IOM revisou este evento adverso novamente em 1994 (5).
Definido nos estudos controlados que foram revisados como encefalopatia, encefalite ou encefalomielite.
O Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (CCPI) recentemente revisou os achados
dos comitês do IOM e modificou as recomendações previamente publicadas, para
assegurar a consistência com as conclusões do IOM. Estas recomendações, as quais estão
incluídas neste relatório, atualiza todas as recomendações publicadas previamente pelo
CCPI, pertinentes a precauções, contra-indicações, efeitos colaterais, e reações adversas*
associadas com vacinas específicas. O CCPI aceitou as conclusões do IOM para quase
todos os eventos adversos de vacinas; as poucas exceções geralmente ocorreram porque
novas informações só foram disponibilizadas para o CCPI após a publicação de suas
recomendações. Estas exceções incluíram a) vacina oral de poliovírus (OPV) e síndrome
de Guilain-Barré (SGB), b) vacina contendo toxóide tetânico e Síndrome de Guilain-Barré,
e c) DTP e disfunção crônica do sistema nervoso.
*Nesta publicação, os termos “efeitos colaterais” e “reações adversas” são usados alternadamente para designar os efeitos secundários
indesejáveis resultantes da vacinação.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
12
Tabela 3. Resumo das conclusões de evidências de possível associação entre os efeitos adversos específicos e vacina recebida pela criança, por determinação de causalidade –
Instituto de Medicina, 1994*
DT/dT/Toxóide tetânico
†
Vacina contra o sarampo
§
Vacina contra caxumba
§
OPV/PVI
Vacina contra Hepatite B Vacina contra Haemophilus
influenzae tipo b (Hib)
1. Nenhuma evidência estava disponível para estabelecer uma relação causal
Não Não Neuropatia
Convulsão febril Residual
Mielite transversa (PVI)
Trombocitopenia (PVI)
Anafilaxia (PVI)
Não Não
2. Evidência inadequada para aceitar ou rejeitar uma relação causal
Convulsões febris residuais
diferentes de espasmos
infantis
Doenças desmielinizantes
do sistema nervoso central
Mononeuropatia
Artrite
Eritema multiforme
Encefalopatia
Panencefalia esclerosante
subaguda
Convulsão febril residual
Surdez neurosensorial (MMR)
Neurite ótica
Mielite transversa
Síndrome de Guilain-Barré
Trombocitopenia
Diabetes mellitus insulino-
dependente
Encefalopatia
Meningite asséptica
Surdez neurosensorial (MMR)
Diabetes mellitus insulino-
dependente
Esterilidade
trombocitopenia
Anafilaxia
**
Mielite transversa (OPV)
Síndrome de Guilain-Barré
(PVI)
Morte por SMSI
††
Síndrome de Guilain-Barré
Doenças desmielinizantes do
sistema nervoso central
Artrite
Morte por SMSI
††
Síndrome de Guilain-Barré
Mielite transversa
Trombocitopenia
Anafilaxia
Morte por SMSI
††
3. Evidência favorecida pela rejeição de uma relação causal
Encefalopatia
§§
Espasmo infantil (DT
apenas)
¶¶**
Não Não Não Não Doença Hib de início precoce
(vacinas conjugadas)
4. Evidência favorecida pela aceitação de uma relação causal
Síndrome de Guilain-
Barré
†††§§§
Neurite braquial
†††
Anafilaxia
**
Não Síndrome de Guilain-Barré
(OPV)
§§§
Não Doença Hib de início precoce
em crianças com idade ≥18
meses cuja primeira
vacinação com Hib foi com
vacina PRP não conjugada
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
13
Tabela 3. Resumo das conclusões de evidências de possível associação entre os efeitos adversos específicos e vacina recebida pela criança, por determinação de causalidade – Instituto
de Medicina, 1994*
DT/dT/Toxóide tetânico
†
Vacina contra o sarampo
§
Vacina contra caxumba
§
OPV/PVI
Vacina contra Hepatite B Vacina contra Haemophilus
influenzae tipo b (Hib)
5. Evidência estabelecida por uma relação causal
Anafilaxia
†††
Trombocitopenia (MMR)
Anafilaxia (MMR)
Morte por infecção da cepa
viral da vacina contra o
sarampo
†††¶¶¶
Não Poliomielite em vacinado
ou contato (OPV)
Morte por infecção da cepa
viral da vacina contra
pólio
††¶¶¶
Anafilaxia Não
*
Esta tabela é uma adaptação de uma publicada previamente pelo Instituto de Medicina (IOM) (5), uma organização de pesquisa independente, mantida pela Academia Nacional de
Ciências. A Acta Nacional de Danos a Crianças por vacina de 1986, determinou que o IOM revisasse as evidências científicas e outras (por exemplo, estudos epidemiológicos, séries de
caso, relatos de caso individual, e atestados de óbito referentes a possíveis conseqüências adversas de vacinas administradas a crianças. O IOM constituiu um comitê especialista para
revisar e sumarizar todas as informações disponíveis; este comitê criou cinco categorias de causalidade para descrever as relações entre as vacinas e os eventos adversos específicos.
†
DT=toxóides diftérico e tetânico para uso em pediatria; dT= toxóides diftérico e tetânico para uso adulto.
§
Se os dados derivaram de estudos de uma formulação monovalente, então a relação causal também foi ampliada para as formulações multivalentes. Se os dados derivaram
exclusivamente de estudos da vacina contra sarampo-caxumba-rubéola (MMR), o imunobiológico está especificado entre parênteses e em itálico. Na ausência de dados referentes a
formulação monovalente, a relação causal determinada para as formulações multivalentes não foram extendidas aos componentes monovalentes.
Para alguns eventos adversos, o comitê do IOM foi encarregado de avaliar a relação causal entre esse evento e apenas a vacina oral contra poliomielite (OPV) (por exemplo, para
poliomielite) ou apenas vacina inativada contra poliovírus (PVI) (por exemplo, para anafilaxia e trombocitopenia). Se as conclusões para as duas vacinas diferiram para outros eventos
adversos, a vacina para a qual o evento adverso foi aplicado é especificado entre parênteses em itálico.
**
A evidência usada para estabelecer a relação causal para anafilaxia é aplicada a vacina MMR. A evidência referente a vacina monovalente contra o sarampo favoreceu
a aceitação de uma relação causal, porém esta evidência foi menos convincente que para a vacina MMR, devido a documentação incompleta dos sintomas ou a
possível atenuação dos sintomas por intervenção médica.
††
Esta tabela lista as evidências de peso apenas para mortes que foram classificadas como síndrome de morte súbita infantil (SMSI) e mortes que foram conseqüência de infecção da cepa
viral da vacina. Entretanto, se a evidência favoreceu a aceitação da (ou estabeleceu) relação causal entre a vacina e uma possibilidade do evento adverso fatal, então a evidência também
favoreceu a aceitação de (ou estabeleceu) relação causal entre a vacina e a morte devido ao evento adverso. Evidência direta a respeito de morte em associação com um evento adverso
associado a vacina foi limitado a a) dT e síndrome de Guilain-Barré, b) Toxóide tetânico e anafilaxia, e c) OPV e poliomielite.
§§
A evidência derivada de estudos de DT. Se a evidência favoreceu a rejeição de uma relação causal entre DT e encefalopatia, então a evidência também favoreceu a rejeição de uma
relação causal entre dT e toxóide tetânico e encefalopatia.
¶¶
Espasmos infantis e morte súbita infantil correm apenas em um grupo etário, no qual é administrada a DT, porém não dT ou toxóide tetânico.
*** A evidência derivou primariamente de estudos de DTP, embora a evidência também favoreceu a rejeição de uma relação causal entre DT e SMSI.
§§§
Esta conclusão difere da informação contida nas recomendações do CCPI porque a nova informação foi disponibilizada após o IOM publicar esta tabela.
¶¶¶
As morte ocorreram primariamente entre pessoas conhecidas como imunocomprometidas.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
14
Figura 1. Situações nas quais as doenças neurológicas agudas que ocorrem após a
vacinação com DTP podem estar associadas com subsequente disfunção crônica do sistema
nervoso – Instituto de Medicina,* 1994.
*Esta informação é uma adaptação de publicação prévia do Instituto de Medicina (IOM) (6),
uma organização de pesquisa independente mantida pela Academia Nacional de Ciências. A
Acta Nacional de Danos a Crianças por Vacina de 1986 determinou que o IOM revisasse
evidências científicas e outras (por exemplo, estudos epidemiológicos, séries de casos, relatos
individuais de caso, e atestados de óbito) referentes a possíveis conseqüências adversas de
vacinas administradas a crianças.
Além disso, este relatório incorpora informações contidas nas “Recomendações do Comitê
Consultivo em Práticas em Imunizações: Uso de Vacinas e Imunoglobulinas em Pessoas com
Imunocompetência Alterada” (MMWR 1993;42[Nº RR-4]) e as “Recomendações Gerais sobre
Imunização: Recomendações do Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (CCPI)”
(MMWR 1994;43[Nº RR-1]). Para facilitar o reconhecimento das novas recomendações neste
relatório, todas as principais mudanças feitas em relação às declarações previamente publicadas
pelo CCPI estão destacadas no texto. Estas mudanças incluem informação sobre as seguintes
vacinas e os possíveis eventos adversos associados com suas administrações:
• Vacina contra Hepatite B e anafilaxia;
• Vacina contra o Sarampo e a) trombocitopenia e b) possível risco de morte devido a
anafilaxia ou doença disseminada em pessoas imunocomprometidas;
Situação I:
Situação 2:
Situação III:
DTP é administrada a
criança que tem
anormalidade desconhecida
DTP é administrada a criança
que tem retardo do
metabolismo ou doença
cerebral
DTP é administrada a
uma criança que tem um
baixo metabolismo ou
doença cerebral
A vacinação pode causar
doença neurológica aguda
séria na criança
A vacinação desencadeia
um doença neurológica
aguda séria pré-existente na
criança
A vacinação pode
causar uma doença
neurológica aguda séria
na criança
Esta doença aguda
pode causar disfunção
crônica consistente
com uma relação
Esta doença aguda pode
causar disfunção crônica. Esta
criança pode ter a mesma
doença neurológica aguda e
subsequente disfunção
crônica em associação com
algum desencadeante que não
a DTP (por exemplo, febre ou
infecção). DTP não aumenta o
tempo de risco para disfunção
crônica em crianças
Esta doença aguda não está
associada a disfunção
crônica subsequente em
uma criança, cuja
anormalidade obscura teria
levado eventualmente a
disfunção crônica, mesmo
na ausência de uma doença
neurológica aguda. A
vacinação com DTP não
desmascara doenças
latentes.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
15
• DTP e encefalopatia crônica; e
• Vacinas contendo toxóide tetânico e a) SGB, b) neurite braquial, e c) possível risco de morte
por anafilaxia.
As modificações contidas neste relatório, e outras mudanças possíveis, à medida que novas
informações tornarem-se disponíveis, serão incorporadas às recomendações do CCPI para cada
vacina, quando estes materiais forem revisados.
VACINA CONTRA HEPATITE B
As seguintes recomendações a respeito de eventos adversos associados com a
vacinação contra a hepatite B atualiza o conteúdo da seção “Vírus da Hepatite B:
Uma Estratégia Compreensível para Eliminar a Transmissão nos Estados Unidos
Através da Vacinação Universal de Crianças – Recomendações do Comitê
Consultivo em Práticas de Imunizações (CCPI)” (MMWR 1991;40[Nº RR-13] ).
Efeitos Colaterais e Reações Adversas
As vacinas contra hepatite B são seguras para administração em adultos e crianças. Mais
de 10 milhões de adultos e 2 milhões de recém-nascidos e crianças têm sido vacinados nos
Estados Unidos e ao menos 12 milhões de crianças têm sido vacinadas em todo o mundo.
Efeitos Colaterais Associados a Vacina
Dor no local da injeção (3%-29%) e uma temperatura maior que 37.7ºC (1%-6%) têm sido
registradas entre o mais freqüentemente relatados efeitos colaterais relatados entre adultos e
crianças que recebem a vacina (8-12). Em estudo controlado com placebo, estes efeitos
colaterais foram relatados não mais freqüentemente entre vacinados que entre pessoas que
receberam um placebo (11,12). Entre crianças que receberam a vacina contra hepatite B e DTP,
estes efeitos colaterais moderados têm sido observados não mais freqüentemente que entre
crianças que receberam apenas a DTP.
A recomendação para iniciar a vacinação contra hepatite B, com brevidade, após o nascimento,
tem trazido à tona o conceito de que um número substancial de crianças necessitará uma
avaliação médica extensiva para temperaturas elevadas secundárias a vacinação contra a hepatite
B. Vários estudos populacionais para avaliar esta possibilidade estão em progresso.
Eventos Adversos
Nos Estados Unidos, a vigilância das reações adversas indicou uma possível associação entre
SGB e o receptor da primeira dose de vacina contra hepatite B derivada de plasma (CDC, dados
não publicados; 13). Entretanto, uma estimativa de 2.5 milhões de adultos receberam uma ou
mais doses da vacina recombinante contra hepatite B durante 1986-1990, e os dados disponíveis
a respeito desses vacinados não indicam uma associação entre o receptor da vacina
recombinante e SGB (CDC, dados não publicados).
Baseado nos relatórios do Sistema de Notificação de Eventos Adversos de Vacina
(SNEAV), a taxa de incidência estimada de anafilaxia entre receptores de vacina é baixa
(aproximadamente um evento por 600.000 doses de vacina distribuídas). Dois desses
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
16
eventos adversos ocorreram em crianças (CDC, dados não publicados). Em adição, apenas
um caso de anafilaxia ocorreu entre 100.763 crianças com idade de 10-11 anos, que
receberam vacina recombinante na Colúmbia Britânica (D. Scheifele, dados não
publicados), e nenhum evento adverso foi relatado entre 166.757 crianças que receberam
vacina derivada de plasma na Nova Zelândia (5). Embora nenhuma das pessoas que
desenvolveram anafilaxia tenha morrido, este evento adverso pode ser fatal; em adição, a
vacina contra a hepatite B pode – em raras ocasiões – causar uma reação de
hipersensibilidade com risco de vida em algumas pessoas (5). Por esta razão, a vacinação
subsequente com vacina contra a hepatite B é contra-indicada para pessoas que
apresentaram previamente uma resposta anafilática a uma dose anterior desta vacina.
Os programas de imunização em larga escala contra hepatite B, para crianças no Alasca,
Nova Zelândia e Taiwan não estabeleceram uma associação entre a vacinação e a
ocorrência de outros eventos adversos, incluindo convulsões e SGB (B. McMahon e A.
MiIne, dados não publicados; 14). Entretanto, a vigilância sistemática para reações
adversas nestas populações tem sido limitada e apenas um número mínimo de crianças
tem recebido a vacina recombinante. Qualquer risco presumido de eventos adversos que
podem ter associação causal com a vacinação contra a hepatite B deve ser comparado com
o risco esperado para doenças do fígado relacionadas ao vírus da hepatite B (VHB).
Atualmente, uma estimativa de 2.000-5.000 pessoas em cada coorte de nascidos nos
Estados Unidos, irão morrer de doença do fígado relacionada ao VHB, por causa do risco
de 5% para infecção por este vírus.
À medida que a vacina contra hepatite B é introduzida na vacinação de rotina de crianças,
a vigilância dos eventos adversos associados a vacina continuará a ser uma parte
importante do programa, apesar do recorde atual de segurança. Qualquer evento adverso
suspeito de associação com a vacinação contra a hepatite B deve ser notificado ao SNEAV.
Os formulários próprios podem ser obtidos através do telefone (800) 822-7967.
PREVENÇÃO DA POLIOMIELITE
As recomendações seguintes relacionadas com eventos adversos associados com a
vacinação contra a poliomielite atualiza o conteúdo da seção “Prevenção da Poliomielite:
Recomendações do Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (CCPI)“ (MMWR
1982;31:22-6,31-4) e “Prevenção da Poliomielite: Vacina Inativada contra a Poliomielite –
Orientações Suplementares” (MMWR 1987;36:795-8).
Precauções e Contra-indicações
Gravidez
Embora não existam documentos de evidência conclusiva sobre os efeitos adversos da OPV ou
vacina de vírus da poliomielite inativado (PVI) em mulheres gestantes e seus fetos em
desenvolvimento, a vacinação de mulheres gestantes deve ser evitada. Entretanto, se a proteção
imediata contra a poliomielite for necessária, a OPV ou PVI pode ser administrada.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
17
Imunodeficiência
Pessoas portadoras de imuno-deficiência congênita (imunodeficiência combinada,
hipogamaglobulinemia e agamaglogulinemia) não devem ser vacinadas com OPV por causa do
risco substancialmente aumentado de doença associada a vacina. Além do mais, as pessoas que
têm o estado imunitário alterado como resultado de condições adquiridas (infecção do vírus da
imunodeficiência humana [HIV], leucemia, linfoma ou malignidade generalizada), ou que têm
comprometimento do sistema imunológico por terapia (tratamento com corticosteróides, drogas
alquilantes, antimetabólitos ou radiação), não devem receber OPV por causa do risco teórico de
doença paralítica).
A PVI – e não a OPV – deve ser usada para vacinar as pessoas imunodeficientes e seus contatos
domiciliares. Muitas pessoas imunossuprimidas já estão imune ao poliovírus por causa de
vacinação prévia ou exposição ao vírus selvagem quando eram imunocompetentes. Embora
estas pessoas não devam receber OPV, seus riscos para doença paralítica pode ser menor que o
daquelas pessoas que têm imunodeficiência congênita. Embora a resposta de proteção imunitária
a PVI nos pacientes imunodeficientes não possa ser assegurada, a vacina é segura e alguma
proteção pode resultar de sua administração. Se um contato domiciliar de uma pessoa
imunodeficiente é vacinado inadvertidamente com OPV, deve ser orientado a evitar contato
físico íntimo com pessoas imunodeficientes por aproximadamente 4-6 semanas após a vacinação
(por exemplo, durante o período de excreção máxima do vírus da vacina). Se este contato
não puder ser evitado, a higiene rigorosa e lavagem das mãos após o contato
com fezes (por exemplo após troca de fraldas) e deve ser evitado o contato com
saliva (por exemplo, deve ser evitado o uso comum de utensílios de alimentação
ou alimento). Estas práticas são uma alternativa aceitável, porém provavelmente
menos efetiva que detém o contato. Devido a imunodeficiência ser possível em outras
crianças nascidas de uma família, que já apresenta uma criança é imunodeficiente, a OPV não
deve ser administrada a um membro desse domicílio, até que o estado imunológico do receptor e
outras crianças na família seja documentado.
Reações Adversas
OPV
Em raras instâncias, a administração de OPV tem sido associada com poliomielite paralítica
em receptores saudáveis e seus contatos. Muito raramente, a OPV tem causado
poliomielite paralítica fatal em pessoas imunocomprometidas (5). Além de esforços
para identificar pessoas com condições de deficiência imunológica, nenhum procedimento está
atualmente disponível para identificar pessoas com possibilidade de apresentar reações adversas.
Embora o risco de paralisia associada a vacina seja extremamente pequeno para os vacinados e
seus suscetíveis, contatos pessoais e íntimos, eles devem ser informados deste risco.
Os dados disponíveis não indicam um risco mensuravelmente aumentado de
SGB após receber a OPV. Relatórios iniciais (no momento da revisão do IOM) de
dois estudos realizados na Finlândia, sugeriram que a OPV pode causar SGB.
Estes estudos identificaram uma incidência aparente aumentada de SGB que foi
temporariamente associada com a vacinação em massa com OPV de crianças e
adultos que receberam previamente PVI (15, 16). à partir da revisão do IOM, uma
ré-análise dos dados derivados dos estudos realizados na Finlândia e uma
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
18
análise de um estudo de observação realizado nos Estados Unidos, não têm
demonstrado uma relação causal entre OPV e SGB em crianças (17).
Devido a OPV conter traços de estreptomicina, bacitracina e neomicina, seu uso
é contra-indicado em pessoas que apresentaram reação anafilática prévia a OPV,
ou a estes antibióticos.
IPV
Nenhum efeito colateral sério da PVI atualmente disponível tem sido documentado.
Considerando que a PVI contém traços de estreptomicina e neomicina, existe a possibilidade de
reações de hipersensibilidade em indivíduos sensíveis a estes antibióticos.
PREVENÇÃO DO SARAMPO
As recomendações seguintes referentes aos eventos adversos associados com
a vacinação contra o sarampo atualiza aquelas seções aplicáveis em “Prevenção
do Sarampo: Recomendações do Comitê Consultivo em Práticas de
Imunizações” (MMWR 1989:38[Nº S-9] ) e, indiferentemente, se a vacina é
administrada como um antígeno simples ou como um componente da vacina
contra sarampo-rubéola (MR) ou sarampo-caxumba-rubéola (MMR). A
informação referente aos eventos adversos associados com o componente
caxumba da vacina MMR será revisto mais adiante neste documento (ver
Prevenção da Caxumba). A informação referente ao componente da rubéola está
localizada nos esclarecimentos CCPI publicados previamente para rubéola (18).
Efeitos Colaterais e Reações Adversas
Mais de 240 milhões de doses de vacina contra o sarampo foram distribuídas nos Estados
Unidos de 1963 até 1993. A vacina tem um excelente recorde de segurança. De 5% a 15% dos
vacinados podem desenvolver uma temperatura de ≥103ºF (≥39.4ºC) iniciando 5-12 dias após a
vacinação e normalmente com duração de vários dias (19). A maioria das pessoas com febre são
assintomáticas. Exantemas transientes têm sido relatados por aproximadamente 5% dos
vacinados. Os comprometimentos do sistema nervoso central (SNC), incluindo encefalite e
encefalopatia, têm sido relatados com uma freqüência de menos de um por milhão de doses
administradas. A incidência de encefalite ou encefalopatia após a vacinação contra o sarampo,
de crianças saudáveis, é mais baixa que a incidência observada de encefalite de etiologia
desconhecida. Este achado sugere que as doenças neurológicas severas notificadas,
temporariamente associadas com a vacinação contra o sarampo, não foram causadas pela vacina.
Estes eventos adversos devem antecipar apenas a suscetibilidade dos vacinados e não parecem
estar relacionadas a idade. Após a revacinação, a ocorrência da maioria das reações deve ser
esperada apenas entre a pequena proporção de pessoas que falharam na resposta à primeira dose.
História de Convulsão Pessoal e Familiar
Assim como ocorre com a administração de qualquer agente que pode produzir febre, algumas
crianças podem ter uma convulsão febril. Embora as crianças com uma história familiar ou
pessoal de convulsão tenham risco aumentado de desenvolvimento de epilepsia idiopática, as
convulsões febris seguintes a vacinações não podem por si aumentar a probabilidade de
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
19
epilepsia secundária, ou outra doença neurológica. A maioria das convulsões seguintes a
vacinação contra o sarampo são simples convulsões febris e elas afetam a criança sem fatores de
risco conhecidos.
Um risco aumentado da ocorrência dessas convulsões pode ocorrer entre crianças com história
convulsiva anterior, ou aqueles com história de convulsões em parentes de primeiro grau (irmão
ou irmã ou pais) (20). Embora o risco preciso não possa ser determinado, parece ser baixo.
Nas recomendações em desenvolvimento para vacinação destas crianças, o CCPI considerou um
número de fatores, incluindo os riscos para a doença sarampo, a proporção extensa (5%-7%) de
crianças com história familiar ou pessoal de convulsões e o fato de que as convulsões seguintes
a vacinação contra o sarampo são incomuns. Estudos realizados não estabeleceram
uma associação entre a vacinação MMR e o desenvolvimento de uma doença
convulsiva residual (5). O CCPI concluiu que os benefícios de vacinar estas crianças
sobrepõem enormentemente os riscos. Elas devem ser vacinadas como se fossem crianças sem
estas histórias.
Considerando que o período de desenvolvimento de febre induzida por vacina ocorre
aproximadamente 5-12 dias após a vacinação, a prevenção da convulsão febril é difícil. A
profilaxia com antipiréticos tem sido sugerida como uma alternativa, porém esses agentes
podem não ser efetivos se administrados após o início da febre. Para serem efetivos, esses
agente terão que ser iniciados antes do início de febre e continuado por 5-7 dias. Entretanto, os
familiares devem ser alertados para a ocorrência de febre após a vacinação e devem tratar suas
crianças de forma adequada.
As crianças que estão sendo tratadas com anticonvulsivantes devem continuar a tomá-los após a
vacinação contra o sarampo. Considerando que os níveis de proteção da maioria das drogas
anticonvulsivantes disponíveis atualmente (fenobarbital) não são alcançados por certo período
após o início da terapia, o uso profilático dessas drogas não parece factível.
Os familiares de crianças que têm história familiar ou pessoal de convulsões devem ser
advertidos a respeito do pequeno aumento do risco de convulsão seguinte a vacinação contra o
sarampo. Em particular, elas devem ser informadas sobre o que fazer, caso ocorra uma
convulsão. O registro médico permanente deve documentar que o pequeno risco de convulsão
pós-imunização e os benefícios da vacinação têm sido discutidos.
Pan Encefalite Esclerosante Subaguda (PEES)
A vacina contra o sarampo reduz significantemente a probabilidade de
desenvolvimento de PEES, como evidenciado pela eliminação de casos de PEES
após a vacinação contra o sarampo em larga escala ter iniciado. A PEES tem
sido notificada raramente em crianças que não têm uma história de infecção
natural por sarampo, porém que têm receberam vacina contra o sarampo. A
evidência disponível sugere que ao menos algumas dessas crianças podem ter
tido uma infecção por sarampo não identificada antes da vacinação e que a
PEES provavelmente resultou da infecção natural. A administração de vacina de
vírus vivo do sarampo não aumenta o risco de PEES, independente se o
vacinado teve infecção ou recebeu a vacina contra o sarampo anteriormente
(5,21).
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
20
Trombocitopenia
A vigilância das reações adversas nos Estados Unidos e outros países indicam
que a vacina MMR pode, em raras circunstâncias, causar trombocitopenia
clinicamente aparente no período de 2 meses após a vacinação. Em estudos
prospectivos, a incidência relatada de trombocitopenia clinicamente aparente
após a vacinação MMR, variou de um caso por 30.000 crianças vacinadas na
Finlândia (22) e Grã Bretanha (23), a um caso por 40.000 na Suíça, com um
agrupamento temporal de casos ocorrendo de 2-3 semanas após a vacinação
(24). Com a vigilância passiva, a incidência relatada foi de aproximadamente um
caso por 100.000 doses de vacina distribuídas no Canadá e França (25), e
aproximadamente um caso por 1 milhão de doses distribuídas nos Estados
Unidos (26). O curso clínico desses casos foi normalmente transiente e benigno,
embora ocorreram raramente hemorragias (26). Além do mais, o risco de
trombocitopenia durante a infecção por rubéola ou sarampo é muito maior que o
risco após a vacinação. De 30.000 escolares em um condado da Pensilvânia que
foram infectados por rubéola durante a epidemia de sarampo de 1963-64, 10
crianças desenvolveram púrpura trombocitopênica (incidência: um caso por
3.000 crianças) (27). Baseado em relatos de caso, o risco para púrpura
trombocitopênica pode ser maior para as pessoas que tiveram previamente
púrpura trombocitopênica idiopática, particularmente para aqueles que tiveram
esta doença após uma dose mais recente de vacina MMR (5,28,29).
Riscos de Revacinação
Não existe evidência de um aumento do risco de reações adversas após a administração de
vacina contra o sarampo de vírus vivo em pessoas que já estão imune ao sarampo como
resultado de vacinação prévia ou doença natural.
Precauções e Contra-indicações
Gravidez
A vacina de vírus vivo do sarampo, quando aplicada como componente da MR ou MMR, não
deve ser administrada a mulheres com dúvida de estarem grávidas ou que julgam estarem
grávidas durante o primeiro trimestre. As mulheres que receberem vacina monovalente contra o
sarampo não devem engravidar por, pelo menos, 30 dias após a vacinação. Esta precaução está
baseada no risco teórico de infecção fetal, embora não exista evidência deste risco teórico.
Considerando a importância de proteção dos adolescentes e adultos jovens contra o sarampo,
deve se perguntar às mulheres se elas estão grávidas, excluindo aquelas que estiverem, e
explicar os riscos teóricos às outras antes de vacinar são precauções suficientes.
Doenças Febris
A decisão de administrar ou retardar a vacinação por causa de uma doença febril atual ou
recente, depende muito da causa da doença e da severidade dos sintomas. Doenças leves, tais
como uma infecção moderada do trato respiratório superior, com ou sem baixo grau de febre,
não são contra-indicações para a vacinação. Para as pessoas cujas condições de saúde não
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
21
possam ser certificadas, cada oportunidade deve ser aproveitada para administrar as vacinações
apropriadas.
Crianças com doenças febris moderadas ou severas podem ser vacinadas tão logo elas tenham se
recuperado da fase aguda. Esta espera evita superposição de efeitos adversos da vacinação em
doenças latentes, ou erroneamente atribuição de uma manifestação da doença latente à vacina. A
realização do exame físico de rotina ou verificação de temperatura não são pré-requisitos para a
vacinação de crianças que aparentam boa saúde. Perguntar ao familiar ou acompanhante se a
criança está doente, transferindo a vacinação para as crianças com doenças febris moderadas ou
severas, e vacinando aquelas sem contra-indicações, são procedimentos apropriados em
programas de imunização de crianças.
Reações Alérgicas
Reações de hipersensibilidade ocorrem raramente após a administração de
vacina MMR ou a qualquer de seus componentes. A maioria das reações são
leves e consistem de um enduramento e rubor ou urticária no local da injeção.
Reações anafiláticas imediatas a vacina MMR ou seus componentes são
extremamente raras. Embora >70 milhões de doses de vacina MMR tenham sido
distribuídos nos Estados Unidos desde a implantação do SNEAV em 1990,
apenas 33 casos de reações anafiláticas que correram após a vacinação com
MMR foram notificadas. Além do mais, apenas 11 desses casos a) ocorreram
imediatamente após a vacinação e b) ocorreram em pessoas que tinham
sintomas consistentes com anafilaxia (CDC, dados não publicados).
No passado, as pessoas com história de reações anafiláticas (por exemplo,
urticária, edema de boca ou glote, dificuldade de respirar, hipotensão e choque)
seguinte a ingestão de ovo, foram consideradas como tendo risco aumentado
para reações sérias após a administração de vacinas contendo o vírus do
sarampo, as quais são produzidas em fibroblastos de embrião de galinha.
Protocolos solicitando cuidados foram desenvolvidos para testes cutâneos e a
vacinação de pessoas que tinham apresentado reação anafilática após a
ingestão de ovo (30-34). Entretanto, o valor preditivo desses testes cutâneos e a
necessidade de protocolos especiais quando da vacinação de pessoas alérgicas
ao ovo com vacinas contendo o vírus do sarampo é incerto. Os resultados de
recentes estudos sugerem que as reações anafiláticas a vacinas contendo vírus
do sarampo, não estão associadas com antígenos de hipersensibilidade ao ovo,
porém com algum outro componente das vacinas. O risco de reações alérgicas
sérias a estas vacinas em pessoas alérgicas ao ovo é extremamente baixo e o
teste cutâneo não é necessariamente preditivo de hipersensibilidade a vacina
(35-37). Por essa razão, o CCPI está reavaliando se o teste cutâneo e o uso de
protocolos especiais são rotineiramente necessários quando se administrar
MMR ou outras vacinas contendo vírus do sarampo a pessoas que têm história
de reação anafilactóide após a ingestão de ovo.
A vacina MMR e seus componentes contêm traços de neomicina. Embora a quantidade presente
seja menor que a normalmente usada para o teste cutâneo para determinar hipersensibilidade, as
pessoas que apresentaram reações anafiláticas a neomicina não devem receber esta vacina. Mais
freqüentemente, a alergia a neomicina é manifestada como dermatite de contato que anafilaxia.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
22
Uma história de dermatite de contato a neomicina não é contra-indicação para a aplicação de
vacina contra o sarampo. A vacina contra o sarampo contendo vírus vivo não contém penicilina.
Trombocitopenia
Crianças com história de púrpura trombocitopênica ou trombocitopenia podem
ter um risco aumentado para o desenvolvimento de trombocitopenia
clinicamente significante após a vacinação com MMR. A decisão de vacinar deve
depender dos benefícios de imunidade ao sarampo, cachumba e rubéola e os
riscos de recorrência ou exacerbação de trombocitopenia após a vacinação, ou
durante as infecções naturais de sarampo ou rubéola. Os benefícios de
imunização são normalmente maiores que os riscos potenciais e a
administração da vacina MMR é justificada – particularmente considerando o
risco maior de trombocitopenia após a doença sarampo ou rubéola. Entretanto,
evitar uma dose subsequente pode ser prudente se ocorreu episódio prévio de
trombocitopenia em período próximo a vacinação prévia (por exemplo, 6 meses
após). A evidência sorológica de imunidade ao sarampo nestas pessoas, pode
induzir a se pensar em doença ou vacinação com MMR.
Administração Recente de Imunoglobulinas
As recomendações prévias, baseadas em dados de pessoas que receberam
baixas doses de preparados de imunoglobulina, demonstraram que a vacina
MMR e seus componentes individualmente podem ser administrados a partir de
6 semanas a 3 meses após a administração da imunoglobulina (40,41).
Entretanto, evidência recente sugere que altas doses de imunoglobulinas podem
inibir a resposta imunológica à vacina contra o sarampo por mais de 3 meses
(42,43). A administração de imunoglobulinas também pode inibir a resposta à
vacina contra rubéola (42). O efeito dos preparados de imunoglobulinas na
resposta à vacina contra o sarampo é desconhecido, porém os preparados de
imunoglobulinas comerciais contêm anticorpos a estes vírus.
O sangue (por exemplo, sangue total, preparado de glóbulos vermelhos e
plasma) e outros produtos contendo anticorpos sangüíneos (por exemplo,
imunoglobulina; imunoglobulinas imunes específicas; e imunoglobulinas
intravenosas) podem diminuir a resposta imunológica a vacina MMR ou seus
componentes. Por esta razão, após receber um preparado de imunoglobulina,
estas vacinas não devem ser administradas a este indivíduo antes do intervalo
recomendado (Tabelas 4 e 5). Entretanto, a vacinação pós-parto de mulheres
suscetíveis a rubéola, com a vacina contra a rubéola ou MMR, não deve ser
retardada porque a IG (humana) anti Rho (D), ou qualquer outro produto foi
aplicado durante o último trimestre de gravidez ou ao dar à luz. Estas mulheres
devem ser vacinadas imediatamente após o parto e, se possível, testadas no
mínimo 3 meses após, para assegurar a imunidade a rubéola e, se necessário, ao
sarampo.
Se a administração de uma preparação de imunoglobulina foi necessária por
causa de uma iminente exposição à doença, a vacina MMR ou seus
componentes podem ser administrados simultaneamente com o preparado de
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
23
imunoglobulina, embora a imunidade induzida pela vacina possa ser
comprometida. A vacina deve ser administrada em um lugar distante do
escolhido para a inoculação da imunoglobulina. Ao menos que o teste
sorológico indique que tenham sido produzidos anticorpos específicos, a
vacinação deve ser repetida após o intervalo recomendado (Tabela 4 e 5).
Se a administração de um preparado de imunoglobulina vier a ser necessário
após a administração de vacina MMR ou seus componentes de forma individual,
pode ocorrer interferência. Normalmente, a replicação do vírus vacinal e a
estimulação da imunidade ocorrerá 1-2 semanas após a vacinação. Então, se o
intervalo entre a administração de quaisquer destas vacinas e a administração
subsequente de preparado de imunoglobulina for <14 dias, a vacinação deve ser
repetida após o intervalo recomendado (Tabela 4 e 5), ao menos que o teste
sorológico indique que foram produzidos anticorpos.
Imunocompetência Alterada
Pessoas infectadas não pelo HIV. A replicação do vírus da vacina pode ser
aumentada em pessoas com doenças de imunodeficiência e em pessoas com
imunossupressão, como ocorre com a leucemia, linfoma, malignidade
generalizada, ou terapia com agentes alquilantes, antimetabólitos, radiação, ou
grandes doses de corticosteróides. Evidências baseadas nos relatos de casos
têm relacionado a vacina contra o sarampo e a infecção sarampo a subsequente
morte em algumas crianças severamente imunocomprometidas. De >200 milhões
de doses de vacina contra o sarampo administradas nos Estados Unidos, pouco
menos de 5 dessas mortes foram relatadas (5). Os pacientes que têm estas
condições ou estão sob terapia (excluindo a maioria dos pacientes HIV
infectados), não devem receber a vacina de vírus vivo contra o sarampo.
Pacientes com leucemia em remissão que não estão recebendo quimioterapia
por, pelo menos, 3 meses, podem receber a vacina de vírus vivo contra o
sarampo. A exata quantidade de corticosteróide sistematicamente absorvido e a
duração da administração necessária para suprimir o sistema imunológico de
uma criança não saudável, não está definida. A maioria dos especialistas
concordam que a terapia esteróide normalmente não contra indica a
administração de vacina de vírus vivo quando em tratamento por período curto
(<2 semanas); de baixas a moderadas doses; longo períodos, tratamento em dias
alternados com fórmulas de curta ação; doses fisiológicas de manutenção
(terapia de reposição); ou administrado topicamente (pele e olhos), por aerosol,
ou por injeção intra-articular, intra bursa ou intra tendão (44). Apesar dos
conceitos teóricos recentes, nenhuma evidência de reações severas aumentadas
à vacina de vírus vivo tem sido relatada entre pessoas que estão recebendo
terapia esteróide por aerosol, e esta terapia não é por si só uma razão para
retardar a vacinação. Os efeitos imunossupressivos do tratamento com
esteróide varia, porém muitos médicos consideram uma dose equivalente a 2
mg/kg de peso ou uma dose total de 20 mg por dia de prednisona como
imunossupressor suficientemente para ressaltar o conceito sobre a segurança
da vacinação com vacina de vírus vivo (44). Os corticosteróides usados em
doses maiores que a fisiológica também pode reduzir a resposta imunológica às
vacinas. Os clínicos devem esperar ao menos 3 meses após a interrupção da
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
24
terapia, antes de administrar vacina de vírus vivo a paciente que tenham
recebido altas doses sistematicamente absorvidas de corticosteróides for ≥≥2
semanas.
Pessoas HIV infectadas. Em virtude do risco aumento para severas
complicações associadas com a infecção pelo vírus do sarampo e a ausência de
eventos adversos sérios após a vacinação contra esta doença, entre as pessoas
infectadas pelo HIV, (47,45), o CCPI tem recomendado que a vacina MMR seja
administrada a todas as pessoas infectadas pelo HIV, assintomáticas que, por
outro lado, sejam elegíveis para a vacinação – mesmo que a resposta
imunológica possa ser atenuada nestas pessoas (41,44,45). Existe risco teórico
para um aumento (provavelmente transiente) da carga viral de HIV seguinte a
vacinação MMR, porque estes efeitos foram observados com outras vacinas
(46,47).
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
26
Tabela 4. Orientações para intervalar a administração de preparados de imunoglobulinas* e vacinas contendo vírus vivo do sarampo, caxumba
ou rubéola
Administração não simultânea
Administração simultânea
Imunobiológico administrado
Combinação
imunobiológica
Intervalo mínimo recomendado entre as
doses
Primeiro
Segundo
Intervalo mínimo
recomendado entre as doses
Imunoglobulina e vacina Geralmente não deve ser administrada
simultaneamente Se for inevitável a
aplicação de vacina contra sarampo-rubéola
e caxumba (MMR), contra sarampo-rubéola
e monovalente contra o sarampo,
administrar em diferentes locais e revacinar
ou realizar teste de soroconversão após o
intervalo recomendado (Tabela 5)
Imunoglobulina
Vacina
Vacina
Imunoglobulina
Relacionada a dose
2 semanas
* Produtos sangüíneos contendo grande quantidade de imunoglobulina (como imunoglobulina de soro, imunoglobulinas específicas,
imunoglobulina intravenosa, sangue total, papa de hemácias, plasma e plaquetas).
† A duração da interferência das preparações de imunoglobulina com a resposta imunológica à vacina contra o sarampo como componente da
MMR, sarampo-rubéola, e monovalente contra o sarampo é relacionada a dose (Tabela 5).
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
28
Tabela 5. Intervalos sugeridos entre a administração de preparados de imunoglobulinas
para várias indicações e vacinas contra o sarampo contendo vírus vivo*
Indicação Dose (incluindo mg IgG/Kg)
Intervalo de tempo (meses)
antes da vacinação contra o
sarampo
Profilaxia do tétano (IGT) 250 unidades (10 mg IgG/kg) IM 3
Profilaxia da hepatite A (IG)
Profilaxia de contatos 0,02 mLl/kg (3.3 mg IgG/kg) IM 3
Viajante internacional 0,06 mL/kg (10 mg IgG/kg) IM 3
Profilaxia da hepatite B (IGHB) 0,06 mL/kg (10 mg IgG/kg) IM 3
Imunoglobulina contra a raiva 20 UI/kg (22 mg IgG/kg) IM 4
Profilaxia da varicela (IGVZ) 125 unidades/10 kg 5
(20-40 mg IgG/kg) IM
(máximo de 625 unidades)
Profilaxia do sarampo (IG)
Padrão (Contato sem
comprometimento
imunológico 0,25 mL/kg (40 mg IgG/kg) IM 5
Contato imunocomprometido 0,50 mL/kg (80 mg IgG/kg) IM 6
Transfusão de sangue:
Células vermelhas, lavadas 10 mL/kg (insignificante IgG/kg) IV 0
Células vermelhas, adicionadas a
adenina salina
10 mL/kg (10 mg IgG/kg) IV 3
Bolsa de células vermelhas (Hct
65%)†
10 mL/kg (60 mg IgG/kg) IV 6
Células sangüíneas completas (Hct
35%-50%)†
10 mL/kg (80-100 mg IgG/kg) IV 6
Produtos de plasma/plaquetas 10 mL/kg (160 mg IgG/kg) IV 7
Terapia de reposição para
imunodeficiência 300-400 mg?kg§ (como IGIV
8
Tratamento de:
Púrpura trombocitopênica
imunológica¶ 400 mg/kg IV (como IGIV)
8
Púrpura trombocitopênica
imunológica¶ 1,000 mg/kg IV (como IGIV)
10
Doença de Kawasaki 2 mg/kg IV (como (IGIV) 11
* Esta tabela não objetiva determinar as indicações corretas e dosagem para o uso de preparados de imunoglobulina. As pessoas
não vacinadas podem não estar completamente protegidas contra o sarampo durante todo o intervalo de tempo sugerido, e
doses adicionais de imunoglobulina e/ou vacina contra o sarampo podem ser indicadas após a exposição ao sarampo. A
concentração de anticorpos para o sarampo em uma certa preparação de imunoglobulina pode variar muito. A taxa de
eliminação de anticorpo após a administração de preparado de imunoglobulina também pode variar. Os intervalos de tempo
recomendados não extrapolaram de uma vida média estimada de 30 dias para anticorpos possivelmente adquiridos e uma
interferência observada com a resposta imunológica à vacina contra o sarampo por 5 meses após uma dose de 80 mg IgG/kg
(42).
† Considerando uma concentração sangüínea de IgG de 16 mg/ml.
§ A vacinação contra o sarampo é recomendada para a maioria das crianças HIV infectadas que não têm evidência de
imunossupressão severa, porém é contra-indicada para pacientes que têm doença congênita do sistema imunológico.
¶ Formalmente referida como púrpura trombocitopênica idiopática.
Em virtude de caso recentemente relatado de pneumonite em um vacinado
contra o sarampo que tinha apresentava estágio avançado de AIDS (48) e por
causa de outras evidências indicando uma resposta diminuída de anticorpos
para a vacinação contra o sarampo entre pessoas com comprometimento severo
do sistema imunológico (49), o CCPI está reavaliando as recomendações para a
vacinação de pessoas infectadas pelo HIV severamente imunocomprometidas.
Neste ínterim, será prudente evitar a MMR ou outras vacinas contendo o vírus do
sarampo em pessoas infectadas pelo HIV, com evidência de imunossupressão
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
29
severa, definida como a) Número de T—linfócitos CD4+ <750 para crianças com
idade <12 meses, <500 para crianças com idades de 1-5 anos, ou <200 para
pessoas com idades de ≥≥6 anos; ou b) T-linfócios CD4+ constituindo <15% do
total de linfócitos para crianças com idades <13 anos ou <14% para pessoas com
idade ≥≥13 anos (50,51).
O CCPI continua a recomendar a MMR para pessoas infectadas pelo HIV sem
evidência de imunidade ao sarampo (47), que não estejam severamente
imunocomprometidos (50,51). Os pacientes com comprometimento severo do
sistema imunológico e outros infectados pelo HIV, sintomáticos que são
expostos ao sarampo devem receber a imunoglobulina (IG), sem levar em
consideração o estado vacinal anterior (44). Em adição, os prestadores de
cuidados à saúde devem avaliar os riscos e benefícios da vacinação contra o
sarampo ou a profilaxia com IG para os pacientes severamente
imunocomprometidos, infectados pelo HIV, que estiverem sob risco para a
exposição ao sarampo em virtude de surtos ou viagens internacionais.
Em virtude de que a resposta imunológica para as vacinas de vírus vivo e vírus
mortos pode diminuir, enquanto a doença HIV progride (44,52), a vacinação
precoce em um curso de infecção HIV pode, mais provável, induzir uma resposta
imunológica. Por esta razão, as crianças infectadas pelo HIV sem
imunossupressão severa devem rotineiramente receber MMR tão logo seja
possível quando alcançarem seu primeiro ano de vida. A avaliação e teste de
pessoas assintomáticas para identificar infecção HIV não são necessárias antes
de decidir a administração de MMR e outras vacinas contendo vírus do sarampo
(44).
Gerenciamento de Pacientes com Contra-indicações para a Vacina contra o
Sarampo
Se a proteção imediata contra o sarampo for necessária para pessoas com contra-indicações para
a vacinação contra essa doença, a imunização passiva com IG, 0,25 ml/kg (0.11 ml/lb) de pelo
corporal (dose máxima = 15 ml), deve ser utilizada, tão breve quanto possível após o
conhecimento da exposição. Pessoas HIV infectadas expostas e outros imunocomprometidos
devem receber IG, independentemente de seus estados vacinais prévios; entretanto, a IG em
doses usuais pode não ser efetiva nestes pacientes. Para pessoas imunocomprometidas, a dose
recomendada é 0.5 ml/kg de peso corporal, se a IG for administrada intramuscularmente (dose
máxima = 15 mL). Isto corresponde a uma dose de proteína de aproximadamente 82.5 mg/kg
(dose máxima = 2.475 mg). A IG intramuscular pode não ser necessária se o paciente com
infecção por HIV estiver recebendo 100-400 mg/kg IGIV em intervalos regulares e a última
dose tenha sido dada dentro de 3 semanas da exposição ao sarampo. Em virtude das quantidades
de proteína administradas serem similares, altas doses de IGIV podem ser tão efetivas como a
IG dada intramuscularmente. Entretanto, nenhum dado está disponível a respeito da efetividade
da IGIV na prevenção do sarampo.
Administração Simultânea de Vacinas
Em geral, a administração simultânea da maior parte das vacinas de vírus vivos e inativados
usadas, não prejudica a formação de anticorpos, ou aumentam as taxas de reações adversas (53).
A administração de vacina MMR produz resultados similares a administração de vacinas
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
30
individuais contra o sarampo, caxumba e rubéola em diferentes locais e em diferentes
momentos.
As vacinas recomendadas para administração aos 12-15 meses de idade podem ser
administradas em uma ou duas visitas. Existem respostas de anticorpos equivalentes e não existe
aumento clinicamente significante na freqüência de eventos adversos quando a vacina DTP,
MMR, e OPV (ou PVI) e H. influenzae tipo b conjugada (HbCV) são administradas
simultaneamente em diferentes locais e em momentos separados. Se uma criança não pode
retornar para futuras vacinações, todas as vacinas (incluindo DTP [ou DtaP), OPV [ou PVI],
MMR, varicela, HbCV) podem ser administradas simultaneamente, segundo a idade da criança e
o estado vacinal prévio.
PREVENÇÃO DA CAXUMBA
As recomendações seguintes referentes aos eventos adversos associados com
a vacinação contra a caxumba, atualizam aquelas seções correspondentes em
“Prevenção da Caxumba” (MMWR 1989;38:388-92.397-400) e são aplicáveis
independentemente se a vacina é administrada como um antígeno simples ou
como componente da vacina MR ou MMR. As informações referente aos eventos
adversos associados com o componente sarampo da vacina MMR estão
revisadas neste documento (ver Prevenção do Sarampo) e as informações
referentes ao componente rubéola estão localizadas nas recomendações do
CCPI publicadas previamente para a rubéola (18).
Eventos Adversos e Uso da Vacina
Em experiências de campo antes do licenciamento da vacina, a doença não ocorreu com mais
freqüencia em vacinados que em controles não vacinados (54). Os relatos de doença seguinte a
vacinação contra caxumba têm sido principalmente episódios de parotidite e febre de baixo
grau. As reações alérgicas incluindo eritema, prurido e púrpura têm sido temporariamente
associados com a vacinação contra a caxumba porém não são comuns e usualmente moderados
e de duração breve. A ocorrência relatada de encefalite dentro de 30 dias da aplicação da vacina
contendo componente caxumba (0.4 por milhão de doses) não é maior que a taxa de incidência
observa de disfunção do SNC na população normal. A meningite asséptica tem sido
epidemiologicamente associada com a aplicação de vacina contendo a cepa
Urabe do vírus da caxumba, porém não com a vacina contendo a cepa Jeryl
Lynn, sendo esta última usada na vacina distribuída nos Estados Unidos (5).
Durante 1988-1992, 15 laboratórios sentinelas de vigilância no Reino Unido,
identificaram 13 casos de meningite asséptica que tinham ocorrido dentro de 15-
35 dias após a vacinação com a cepa Urabe (por exemplo, 91 casos por 1 milhão
de doses distribuídas) (55). Nenhum caso de meningite asséptica associada a
vacina tem sido relatado desde 1992, quando apenas a cepa Jeryl Lynn tem sido
usada (23). Convulsões febris também tem sido freqüentemente relatadas.
Entretanto, nenhuma evidência sugere que a vacina contra caxumba cause
convulsão residual (5). Embora a surdez neurosensorial seguinte a vacinação
contra a caxumba tenha sido relatada raramente, os dados são inadequados
para distinguir os casos que tiveram como causa a vacina, dos que
independeram desta. Nenhuma associação tem sido estabelecida entre a vacinação contra a
caxumba e dano pancreático ou subsequente desenvolvimento de diabetes mellitus (5).
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
31
Contra-indicações ao Uso da Vacina
Gravidez
Embora o vírus da vacina contra a caxumba tenha sido mostrado como infectante para a placenta
e feto (56), não existe evidência de que cause malformação congênita nos humanos. Entretanto,
em virtude do risco teórico de dano fetal, é prudente se evitar a administração de vacina de vírus
vivo em mulheres gestantes. A vacina contra caxumba, de vírus vivo, quando combinada com a
vacina contra a rubéola, não deve ser administrada a mulheres que desconhecem estar grávidas
ou que estão considerando uma gravidez dentro dos próximos 3 meses. As mulheres vacinadas
com vacina monovalente contra a caxumba, devem evitar gravidez por 30 dias após a vacinação.
As precauções de rotina para a vacinação de mulheres pós-puberdade incluem perguntar a elas
se estão, ou talvez, grávidas, excluindo aquelas que disserem sim e explicar o risco teórico
àquelas que estão planejando receber a vacina. A vacinação durante a gravidez não deve ser
considerada uma indicação para a interrupção da gravidez. Entretanto, a decisão final sobre a
interrupção deve ser da paciente e seu médico.
Doença Febril Severa
A administração da vacina não deve ser postergada por causa de doenças febris leves ou
intercorrentes, como as infecções moderadas do trato respiratório superior. Entretanto, a
vacinação de pessoas com doenças febris severas deve geralmente ser transferida até que eles se
recuperem da fase aguda da doença.
Reações Alérgicas
As reações de hipersensibilidade raramente ocorrem após a administração de
vacina MMR ou qualquer de seus componentes. A maioria destas reações são
leves e consistem de uma vergão e rubor ou urticária no local da injeção.
Reações anafiláticas imediatas a vacina MMR ou seus componentes são
extremamente raras. Embora >70 milhões de doses de vacina MMR tenham sido
distribuídas nos Estados Unidos desde que o SVEAV foi implementado em 1990,
apenas 33 casos de reações anafiláticas que ocorreram após a vacinação com
MMR foram notificadas. Além disso, apenas 11 desses casos a) ocorreram
imediatamente após a vacinação e b) ocorreram em pessoas que tiveram
sintomas consistentes com anafilaxia (CDC, dados não publicados).
No passado, pessoas que tiveram história de reações anafiláticas (urticária, edema de boca ou
glote, dificuldade em respirar, hipotensão e choque) seguinte a ingestão de ovo foram
considerados com passíveis de risco aumentado para reações sérias após receber vacinas
contendo vírus da caxumba, as quais são produzidas em fibroblastos de embrião de galinha.
Protocolos solicitando cuidados foram desenvolvidos para teste cutâneo e vacinação de pessoas
que apresentaram reações anafiláticas após a ingestão de ovo (30-34). Entretanto, o valor
preditivo destes testes cutâneos e a necessidade de protocolos especiais para vacinar pessoas
alérgicas ao ovo com vacina contendo caxumba é incerto. Os resultados de recentes estudos
sugerem que as reações anafiláticas à vacinas contendo vírus da caxumba não são associado
com hipersenbilidade aos antígenos do ovo porém com algum outro componente da vacina. O
risco para reação alérgica séria não é necessariamente preditivo de hipersensibilidade a vacina
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
32
(35-37). Por esta razão, o CCPI está avaliando se os testes cutâneos e o uso de protocolos
especiais são rotineiramente necessários quando se administrar vacinas contendo vírus da
caxumba a pessoas com história de reações anafilactóides após ingestão de ovo.
A MMR e seus componentes contêm gelatina hidrolisada como estabilizante. A literatura
contém o relato de apenas um caso de uma pessoa com sensibilidade anafilática à gelatina, que
apresentou anafilatixia após receber a vacina MMR licenciada nos Estados Unidos (38). Casos
similares têm ocorrido no Japão (39). Por esta razão, o CCPI atualmente está avaliando as
recomendações para vacinação de pessoas que apresentaram reação anafilática a gelatina ou a
produtos contendo esta substância. Enquanto isto, estas pessoas devem ser vacinadas com MMR
e outras vacinas contra caxumba com extrema cautela.
Considerando que a vacina contra a caxumba contém traços de neomicina (25µg), as pessoas
que apresentaram reação anafilática após a administração dessa substância, topicamente ou
sistemicamente, não devem receber a vacina contra a caxumba.. Mais freqüentemente, a alergia
a neomicina se manifesta como dermatite de contato, a qual é uma resposta imunológica do tipo
retardado, ao invés de anafilaxia. Nestas pessoas, a reação adversa, se alguma, a 25µ de
neomicina na vacina poderá ser um nódulo ou pápula eritema-prurigina no local da injeção após
48-96 horas. A história de dermatite de contato a neomicina não é contra-indicação para a
aplicação da vacina contra a caxumba. A vacina de vírus vivo contra a caxumba não contém
penicilina.
Injeção recente de Imunoglobulina
O efeito de preparações de imunoglobulina na resposta a vacina contra a
caxumba é desconhecido, porém as preparações comerciais contém anticorpos
contra essa doença. Devido a isto, a vacina monovalente contra a rubéola ou
contra rubéola-caxumba deve ser aplicada ao menos 2 semanas antes da
administração de um preparado de imunoglobulina ou retardada até aproximadamente
3 meses após a administração de um preparado de imunoglobulina. Para o intervalo de tempo
sugerido entre a administração de preparados de imunoglobulinas e vacinas contendo vírus vivo
do sarampo, referir-se à Tabela 5.
Imunocompetência Alterada
Teoricamente, a replicação do vírus da vacina contra a caxumba pode ser
potencializada em pacientes portadores de doenças que causem
imunodeficiência e pelas respostas imunológicas suprimidas que ocorrem com a
leucemia, linfoma ou malignidade generalizada ou com terapia com
corticosteróides, drogas alquilantes, antimetabólicos ou radiação. Em geral, os
pacientes com estas condições não devem receber a vacina de vírus vivo contra
a caxumba. Considerando que as pessoas vacinadas não transmitem o vírus
vacinal da caxumba, o risco de exposição para aqueles pacientes pode ser
reduzido pela vacinação de seus contatos suscetíveis íntimos.
Exceção a estas recomendações gerais para pessoas infectadas com HIV. As
crianças infectadas por HIV, assintomáticas, devem receber MMR tão breve
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
33
quanto possível, assim que completem um ano de vida (44) e a vacina MMR deve
ser considerada para todas as crianças HIV infectadas assintomáticas que não
têm evidência de supressão imunológica severa (ver Prevenção do Sarampo,
Imunocompetência Alterada).
Pacientes com leucemia em remissão cuja quimioterapia foi concluída por pelo
menos 3 meses também podem receber vacina de vírus vivo contra a caxumba.
A maioria dos especialistas concordam que a terapia esteróide normalmente não
contra-indica a administração de vacina de vírus vivo, quando é feita durante
curto período (por exemplo: <2 semanas); em doses baixas ou moderadas; por
longos períodos, em tratamento de dias alternados com preparações de curta
ação; doses de manutenção fisiológica (terapia de reposição); ou administrado
topicamente (pele e olhos), por aerosol, ou pela injeção intra-articular, intra-
bursa, ou intra-tendão (44). Entretanto, a vacina contra a caxumba deve ser
evitada se os níveis sistêmicos imunossupressores forem alcançados por
aplicação prolongada, extensiva e tópica.
DTP
As seguintes recomendações a respeito de eventos adversos associados com a vacinação DTP
atualiza o conteúdo nas seções “Difteria, Tétano e Coqueluche: Recomendações para Uso da
Vacina e Outras Medidas Preventivas – Recomendações do Comitê Consultivo em Práticas de
Imunizações do CCPI” (MMWR 1991; 40[Nº RR-10]).
Efeitos Colaterais e Reações Adversas Seguintes a Vacinação com
DTP
As reações locais (geralmente eritema e induração com ou sem flutuação são comuns após a
administração de vacinas contendo antígenos com difteria, tétano ou coqueluche.
Ocasionalmente, um nódulo pode ser palpável no local da injeção de produtos adsorvidos, por
várias semanas. Abscessos estéreis no local da injeção têm sido relatados raramente (6-10
eventos por milhão de doses de DTP). As reações sistêmicas moderadas como febre, sonolência,
mau humor e anorexia ocorrem freqüentemente. Estas reações são substancialmente mais
comuns seguintes a administração de DTP que de DT, porém elas são auto limitadas e podem
ser gerenciadas com tratamento sintomático.
O acetaminofen é freqüentemente administrado por médicos para debelar febre e irritabilidade
associada com a vacinação DTP e pode ser de utilidade na prevenção de convulsões entre
crianças predispostas a esse mal quando febris. Entretanto, a febre que não inicia até ≥24 horas
após a vacinação ou persistir por mais que 24 horas a administração do imunobiológico, não
deve ser considerada como sendo causada pela vacina. Estas febres novas ou persistentes devem
ser avaliadas para outras causas, de forma que o tratamento de problemas sérios como otite
média ou meningite não seja retardado. Os eventos sistêmicos moderados-a-severos incluem
febre alta (temperatura de ≥40.5 ºC [≥105 F]); persistente, choro inconsolável com duração ≥3
horas; colapso (episódio hipotônico-hiporresponsivo); ou convulsões de curta duração
(normalmente febril). Outros eventos neurológicos mais severos, como convulsão prolongada ou
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
34
encefalopatia, embora rara, têm sido relatados em associação temporal com a administração de
DTP.
A proporção aproximada de ocorrência de eventos adversos seguintes a administração de DTP
(independente do número e doses em uma série ou idade da criança) são mostradas na Tabela 6
(60,61). As freqüências das reações locais e febre são substancialmente mais altas com o
aumento do números de doses de DTP, enquanto outras reações sistêmicas leves-a-moderadas
(mau humor, vômitos) são substancialmente menos frequentes (59-61).
As discussões a respeito da possível participação da vacina pertussis na ocorrência de reações
neurológicas vêm sendo feitas desde os dias de início do uso de vacina. As doenças neurológicas
agudas, raras porém sérias, incluindo encefalite/encefalopatia e convulsões prolongadas, têm
sido resumidamente relatadas seguinte a administração de vacina contra pertussis, de células
inteiras, dadas como componente da DTP (62,63). Se a vacina pertussis causa ou é apenas
coincidentemente relacionada a estas doenças ou revela um evento inevitável, tem sido difícil
determinar conclusivamente devido as seguintes razões: a) doenças neurológicas agudas sérias
freqüentemente ocorrem ou tornam-se manifestas entre crianças durante o primeiro ano de vida,
independente da vacinação; b) não existe sinal clínico específico, achado patológico, ou teste
laboratorial que possa determinar se a doença é causada pela DTP; c) pode ser difícil determinar
com certeza se as crianças <6 meses de idade são normais neurologicamente, o que complica
avaliar se os vacinados já apresentavam deficiência neurológica antes de receber DTP; e d)
devido esses eventos serem muito raros, mais estudos são necessários para direcionar a questão.
A despeito dessas dificuldades metodológicas, o Estudo Nacional de
Encefalopatia Infantil (ENEI) e outros estudos epidemiológicos controlados têm
fornecido evidências de que a DTP causa encefalopatia aguda (64-68). Este
evento adverso ocorre raramente, com um risco estimado de zero a 10,5
episódios por milhão de vacinações com DTP (68). Um seguimento detalhado do
ENEI indicou que crianças que tiveram uma doença neurológica aguda séria
após a administração de DTP foram significantemente mais prováveis que
crianças no grupo controle para receber DTP dentro de 7 dias do início de uma
doença neurológica aguda séria original (12 [3.3%] de 367 crianças verso seis
[0.8%] de 723 crianças) (69).
Após revisar os dados de seguimento, o IOM concluiu que o ENEI forneceu
evidência de uma associação entre DTP e disfunção do sistema nervoso em
crianças que tiveram uma doença neurológica aguda séria após a vacinação com
DTP. O comitê propôs três possíveis explanações para esta associação.
Primeiro, a doença neurológica aguda e subsequente disfunção crônica do
sistema nervoso pode ter sido causada pela DTP. Segundo, a DTP pode
desencadear uma doença neurológica aguda e subsequente disfunção crônica
do sistema nervoso em crianças que têm anormalidades cerebrais ou
metabólicas obscuras. Estas crianças podem experimentar disfunção crônica
similar na ausência de vacinação com DTP se outro estímulo (febre ou infecção)
estiverem presentes. Terceiro, a DTP pode causar uma doença neurológica
aguda em crianças que têm anormalidades cerebrais ou metabólicas obscuras
que inevitavelmente poderão levar a uma disfunção crônica do sistema nervoso
mesmo se a doença neurológica aguda não tivesse desenvolvido (6). O IOM
concluiu que os dados do ENEI não apoia quaisquer das explicações.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
35
De acordo com o IOM, o balanço de evidência foi consistente com uma relação
causal que desenvolveu uma doença disfunção neurológica aguda após receber
DTP. Entretanto, o IOM também concluiu que os resultados foram insuficientes
para determinar se a DTP aumenta o risco geral para disfunção crônica do
sistema nervoso em crianças.
Um subcomitê do Comitê Consultivo Nacional em Vacinas (CCNV) também
revisou o estudo e concluiu que os resultados eram insuficientes para
determinar se a administração de DTP antes do evento neurológico agudo
influenciou o potencial neurológico para disfunção neurológica 10 anos mais
tarde (Ad hoc Subcomitê do CCNV, dados não publicados, 1994). O CCPI
concorda com esta avaliação.
Tabela 6. Eventos adversos* que ocorrem dentro de 48 horas após a administração de
vacina com toxóide diftérico e tetânico e contra pertussis (DTP)
Evento Freqüência do evento
†
Reação local
• Dor
1 por 2 doses
• Edema
2 por 5 doses
• Vermelhidão
1 por 3 doses
Reação Sistêmica
• Febre ≥100.4 F (≥38ºC)
1 por 2 doses
• Mau humor
1 por 2 doses
• Sonolênica
1 por 3 doses
• Anorexia
1 por 5 doses
• Vômitos
1 por 15 doses
•
Choro persistente e inconsolável (por
≥3 horas
1 por 100 doses
• Febre ≥105 F (≥40.5ºC)
1 por 330 doses
• Colapso (episódio hipotônico-
hiporresponsivo
1 por 1.750 doses
• Convulsões (com ou sem febre)
1 por 1.750 doses
*Adaptado de Cody CL, Baraff LJ, Cherry JD, et al., 1981 (60).
†
Taxa por número total de doses, independente do número de doses na série de DTP
Embora o ENEI tenha examinado e relatado o tempo de risco após a vacinação
com DTP como 7 dias, o aumento do risco para doença neurológica aguda séria
ocorreu primariamente durante os primeiros 3 dias após a administração de DTP
(64). Então, se existe uma associação entre DTP, o risco é primariamente nos 3
primeiros dias após a vacinação com DTP.
Entre um subgrupo de crianças que participou do ENEI e que apresentou
espasmo infantil, tanto a vacinação com DTP, como a DT pareceu participar
precocemente das manifestações da condição, ou levou à sua identificação por
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
36
familiares (70). O IOM revisou estes e outros estudos e concluiu que nenhuma
das vacinas causou a doença (71,72).
A síndrome da morte súbita infantil (SMSI) é citada em declarações de óbitos como a causa de
morte de 5.000-6.000 crianças com idade de 0-364 dias, a cada ano nos Estados Unidos.
Considerando que o pico de incidência de SMSI ocorre na idade de 2-4 meses, muitas instâncias
de uma relação temporal íntima entre SMSI e recepção de DTP parecem ocorrer por simples
chance. Apenas um estudo metodologicamente rigoroso tem sugerido que a vacinação DTP
pode causar SMSI (73). Um total de quatro mortes foi relatado dentro de 3 dias da vacinação
com DTP, comparado com 1.36 mortes esperadas. Entretanto, estas mortes ocorreram fora do
esperado e que três dos quatro ocorreram no intervalo de 13 meses no período de estudo de 12
anos. Estas quatro crianças também foram vacinadas em idades mais avançadas que seus
controles, sugerindo que elas devem ter apresentado outros fatores de risco não reconhecidos,
independentemente da vacinação. Em contraste, a vacinação com DTP não foi associada com
SMSI em vários estudos prolongados realizados na década passada (62,74-76). Em adição,
nenhum dos três estudos que examinaram mortes não esperadas entre crianças, não classificou
como SMSI associada com a vacinação DTP (73,75,76). O IOM revisou estes estudos e
concluiu que a informação disponível não estabelece uma relação causal entre
DTP e SMSI (4).
O IOM concluiu recentemente que nenhuma evidência disponível indica que a DTP pode causar
mielite transversa, outra doença neurológica mais insidiosa (p. ex.: hiperatividade, distúrbio do
aprendizado e autismo infantil), e degeneração progressiva do SNC (4). Além do mais, um
estudo indicou que as crianças que receberam vacina contra coqueluche exibiram menos
problemas escolares que aquelas que não a receberam, mesmo após o agrupamento por estado
sócio-econômico (77).
Dados recentes sugerem que bebês e crianças jovens que já apresentaram convulsões (febril ou
afebril) ou que têm membros familiares imediatos com estas histórias, são mais propensos a
apresentarem convulsões seguintes a vacinação com DTP, que aquelas sem estas relações
(78,79). Para aqueles com história familiar de convulsões, os riscos aumentados de convulsões
que ocorreram no intervalo de 3 dias após a aplicação da DTP, ou 4-28 dias seguintes a
aplicação da DTP são idênticos, sugerindo que estas histórias não são fatores de risco
específicos e não são relacionados a vacinação DTP (79).
Raramente, as reações anafiláticas (edema de boca, dificuldade em respirar, hipotensão ou
choque) têm sido relatadas após a administração de preparados contendo antígenos anti difteria,
tétano e/ou coqueluche. Entretanto, nenhuma morte causada por anafilaxia seguinte a vacinação
DTP tem sido relatada ao CDC desde a introdução do relatório de eventos adversos de vacinas,
em 1978, um período durante o qual mais de 80 milhões de doses foram aplicadas. Enquanto
existir sub notificação substancial no sistema de vigilância passiva, a severidade da anafilaxia e
sua imediaticidade em relação a vacinação sugere que estes eventos são prováveis de estarem
relacionados. Embora nenhuma relação causal para qualquer componente específico da DTP
tenha sido estabelecida, a ocorrência de anafilaxia verdadeira, normalmente contra-indica doses
futuras ou de qualquer de seus componentes. Eritemas de forma macular, papular, petequial ou
urticariforme e com surgimento em horas ou dias após uma dose de DTP são freqüentemente
reações antígeno-anticorpo de pequenas conseqüências, ou são devido a outras causas, como
doenças virais, e são improváveis de ocorrência seguintes a injeções subsequentes (80,81). Em
adição, não existe evidência para uma relação causal entre a vacinação DTP e a anemia
hemolítica ou púrpura trombocitopênica.
Precauções e Contra-indicações
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
37
Considerações Gerais
A decisão de administrar ou retardar a vacinação com DTP por causa de uma doença febril
corrente ou recente depende muito da severidade dos sintomas e suas etiologias. Embora uma
doença febril moderada ou severa seja razão suficiente para postergar a vacinação, doenças
leves como infecções leves do trato respiratório superior, com ou sem febre de baixo grau, não
são contra-indicações. Na impossibilidade de se garantir o seguimento médico, é
particularmente importante aproveitar cada oportunidade para administrar a vacina adequada.
As crianças com doenças moderada ou severa, com ou sem febre, podem receber a vacina DTP
tão logo elas se recuperem. A espera por um período curto antes da administração de DTP evita
superposição de efeitos adversos da vacinação em doenças obscuras ou a atribuição errônea à
vacinação de uma manifestação de doença obscura.
Os exames físicos de rotina ou verificação de temperatura não são pré-requisitos para se vacinar
recém-nascidos ou crianças que aparentam boa saúde. A prática adequada de imunização inclui
se perguntar ao familiar ou acompanhante se a criança está doente, postergando a vacinação com
DTP para aqueles com doenças agudas moderada ou severa, e vacinar aquelas sem contra-
indicações, ou circunstâncias que exijam precauções.
Quando um infante ou criança retorna para a próxima dose de DTP, o familiar deve sempre ser
questionado sobre algum evento adverso que pode ter ocorrido seguinte a dose anterior.
Uma história de prematuridade geralmente não é uma razão para adiar a vacinação (82-84). As
crianças pré-termo devem ser vacinadas de acordo com suas idades cronológicas a partir do
nascimento.
As terapias imunossupressivas – incluindo irradiação, antimetabólicos, agentes alquilantes,
drogas citotóxicas e corticosteróides (usados em doses maiores que as fisiológicas) – podem
reduzir a resposta imunológica as vacinas. Terapias com corticosteróides durante curtos
períodos (<2 semanas), ou intra-articular, intra-bursa, ou intra-tendão com corticosteróides não
devem ser imunossupressivas. Embora nenhum estudo específico com vacina contra coqueluche
esteja disponível, nos casos em que a terapia imunossupressiva será descontinuada
vagarosamente, será razoável adiar a vacinação até 1 mês após o encerramento do tratamento;
caso contrário, o paciente deve ser vacinado enquanto ainda estiver sob administração da droga
(85).
Considerações Especiais para as Vacinas que Contêm o Componente Coqueluche
As orientações de precauções e contra-indicações que foram publicadas anteriormente com
respeito ao uso da vacina contra coqueluche, foram baseadas em três pontos sobre os riscos para
eventos adversos associados com a vacinação contra coqueluche: a) que a vacina em raras
ocasiões causaram encefalopatia aguda, resultando em dano cerebral permanente; b) que a
vacina contra coqueluche agravou doença do SNC pré-existente; e c) que certas reações não
encefálicas são previsíveis de mais reações severas com doses subsequentes (86). Em adição, as
crianças nas quais a administração da vacina contra coqueluche foi postergada, foram
consideradas bem protegidas pela imunidade herdada da mãe, uma crença que não é mais válida.
As recomendações do CCPI atualmente revisadas refletem melhor entendimento dos riscos
associados, não apenas com a vacina contra coqueluche, porém, também, com a doença.
Contra-indicações
Se algum dos seguintes eventos ocorrer em relação temporal a administração da DTP, a
aplicação de doses futuras com DTP é contra-indicada (Tabela 7):
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
38
1. Uma reação anafilática imediata. A raridade destas reações a DTP é tal que elas não têm
sido estudadas adequadamente. Por causa da incerteza de qual componente da vacina é o
responsável, a aplicação de doses posteriores de vacina com qualquer dos três antígenos
da DTP deve ser descartada. Alternativamente, devido a importância da vacinação contra
o tétano, estes indivíduos podem ser referenciados para avaliação por um alergologista e
dessensibilizado para o toxóide tetânico se puder ser estabelecida uma alergia específica
(87,88).
2. Encefalopatia (não devido a uma outra causa identificada). Isto está definido como um
doença aguda, severa do SNC, que ocorre nos 7 dias seguintes a vacinação e,
geralmente, consistindo de alterações principais da consciência, irresponsividade,
convulsões generalizadas ou focais, que persistem por várias horas, sem recuperação em
24 horas. Mesmo que a causa não possa ser estabelecida para a DTP, nenhuma dose
subsequente de vacina pertussis deve ser dada. Pode ser desejável se retardar por alguns
meses, antes de administrar as doses de DT necessárias para se completar o calendário
primário. Este retardo permite a existência de um período para esclarecimento do estado
neurológico da criança.
Tabela 7. Contra-indicações e precauções a vacinação subsequente com vacina contendo
toxóides diftérico e tetânico e componente coqueluche (DTP)
Classificação/Resposta a vacinação DTP
Contra-indicações
• Uma reação anafilática imediata
• Ocorrência de encefalopatia em 7 dias após a vacinação
Precauções
• Febre ≥1905ºF (≥40.5ºC) que não é atribuída a uma outra causa identificável
ocorrendo dentro de 48 horas após a vacinação
• Colapso ou estado de choque (p. ex.: episódio hipotônico-hiporresponsivo)
ocorrendo dentro de 48 horas após a vacinação.
• Choro persistente, inconsolável durando ≥3 horas e ocorrendo em 48 horas após a
vacinação.
Convulsões com ou sem febre ocorrendo dentro de 3 dias após a vacinação.
Precauções
Se qualquer dos eventos seguintes ocorrerem em relação temporal a administração de DTP, a
decisão de aplicar doses subsequentes de vacina contendo o componente, deve ser
cuidadosamente avaliada (Tabela 7). Embora estes eventos tenham sido considerados contra-
indicações absolutas nas recomendações anteriores do CCPI, pode existir circunstâncias, como
uma alta incidência de coqueluche, nas quais os benefícios potenciais superpõem os riscos
possíveis, particularmente porque estes eventos não estão associados com seqüelas permanentes
(86). Os eventos seguintes foram anteriormente considerados contra-indicações e agora são
considerados precauções:
1. Temperatura de ≥≥40.5 ºC (≥≥105º F) em 48 horas não devido a uma outra causa
identificável. Esta temperatura é considerada uma precaução por causa da probabilidade
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
39
de que a febre seguinte a uma dose subsequente de DTP, também será alta. Considerando
que estas reações febris são normalmente atribuídas ao componente coqueluche, a
vacinação com DT não deve ser descontinuada.
2. Colapso ou estado de choque (episódio hipotônico-hiporresponsivo) em 48 horas.
Embora estes eventos incomuns não tenham sido reconhecidos como causa de morte,
nem como indutor de seqüela neurológica permanente, é prudente continuar a vacinação
com DT, omitindo o componente coqueluche (58,89).
3. Choro persistente, incontrolável durante ≥≥3 horas, ocorrendo em 48 horas. O
seguimento de crianças que apresentam choro inconsolável seguinte a vacinação DTP
tem indicado que esta reação, embora desprezível, é uma seqüela não duradoura e não
associada com outras reações de maior significância (59). O choro inconsolável ocorre
mais freqüentemente após a primeira dose e é menos freqüentemente relatado após doses
subsequentes de DTP (60). Entretanto, o choro por >30 minutos, seguinte a vacinação
DTP pode ser um alerta de probabilidade de recorrência de choro persistente seguinte a
doses subsequentes (59). As crianças com choro persistente têm apresenta uma taxa mais
alta de reações locais substanciais, que as crianças que apresentaram uma outra reação
associada a DTP (incluindo febre alta, convulsões e episódios hipotônico-
hiporresponsivos), sugerindo que o choro prolongado foi realmente uma reação à dor
(89).
4. Convulsões, com ou sem febre, ocorrendo em 3 dias. Convulsões curtas, com ou sem
febre, não tem sido mostrado como causador de seqüela permanente (57,90). Além do
mais, a ocorrência de convulsões febris prolongadas (estado epiléptico*), independente
de sua causa, envolvendo uma criança diferente do normal, não aumenta
substancialmente o risco para convulsões febris ou afebris (breves ou prolongadas). O
risco é significantemente aumentado (p=0.018) apenas entre aquelas crianças que são
neurologicamente anormais antes de seus episódios de estado epiléptico (91).
Concordantemente, embora a convulsão seguinte a vacinação DTP tenha sido
anteriormente considerada uma contra-indicação para doses posteriores, sob certas
circunstâncias, as doses subsequentes podem ser indicadas, particularmente se o risco de
coqueluche em um comunidade for alto. Se uma criança tem uma convulsão seguinte a
primeira ou segunda dose de DTP, é desejável se retardar as doses subsequentes até que
o estado neurológico da criança seja melhor definido. Pelo final do primeiro ano de vida,
a presença de uma doença neurológico obscura normalmente tem sido determinada e
instituído o tratamento apropriado. A vacina DT não deve ser administrada antes que
uma decisão tenha sido feita a respeito do reinício da série de DTP. Independente de qual
vacina será administrada, é prudente também se administrar acetaminofen, 15 mg/kg de
peso corporal, no momento da vacinação e a cada 4 horas subseqüentemente por 24
horas (92,93).
Vacinação de infantes (menores de 1 ano) e crianças jovens que têm doenças neurológicas
não manifesta
Infantes e crianças com distúrbios neurológicos obscuros, reconhecidos, possíveis ou potenciais
apresentam um único problema. Elas aparentam estar sob risco aumentado para o surgimento de
manifestações de distúrbios neurológicos obscuros em 2-3 dias após a vacinação. Entretanto, as
manifestações mais prolongadas ou o aumento da progressão de uma doença ou exacerbação do
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
40
distúrbio como resultado da vacinação DTP não têm sido reconhecidas (94). Em adição, a
maioria das alterações neurológicas na infância e crianças jovens são associadas com o
desenvolvimento. As anormalidades funcionais são freqüentemente desmascaradas pelo
desenvolvimento neurológico progressivo. Desta forma, a confusão sobre a interpretação dos
sinais neurológicos progressivos podem surgir quando a vacinação DTP, ou qualquer outra
medida terapêutica ou preventiva é desenvolvida.
A proteção contra difteria, tétano e coqueluche é tão importante para as crianças com debilidade
neurológica, como para outras crianças. Esta proteção podem ser mais importante para as
crianças deficientes neurologicamente. Elas freqüentemente recebem cuidados de custódia de
escolas especiais, onde o risco para coqueluche é maior porque a vacinação com DTP é evitada
em virtude das reações adversas. Também, se a coqueluche afeta uma criança incapaz
neurologicamente que tem dificuldade em manusear secreções e em cooperar com os cuidados
sintomáticos, pode agravar problemas neurológicos preexistentes, por causa da anóxia,
hemorragias intracerebrais e outras manifestações da doença. A questão de quando administrar
DTP às crianças portadoras ou suspeitas de distúrbios neurológicos não manifestos pode ser
decidido individualmente. Considerações importantes incluem a incidência local atual de
coqueluche, a ausência de difteria nos Estados Unidos e o baixo risco de infeção pela
Clostridium tetani. Com base nestas considerações e a natureza do distúrbio da criança, seguem
as recomendações abaixo:
1. Menores de 1 ano e crianças com convulsões anteriores. Estas crianças que já
apresentaram convulsões, febris ou afebris, aparentam risco aumentado para convulsões
seguintes a vacinação DTP, que as crianças sem estas histórias (79). A convulsão dentro
de 3 dias da vacinação com DTP em uma criança com história de convulsões pode ser
iniciada por febre causada pela vacina em uma criança predisposta a convulsões febris,
pode ser induzida pelo componente pertussis, ou pode ser não relacionada a vacinação.
Como citado anteriormente, a evidência atual indica que as convulsões seguintes a
vacinação DTP não causa dano cerebral permanente. Entre os infantes e crianças com
história prévia de convulsões, é prudente se retardar a vacinação com DTP, até que o
estado da criança seja completamente avaliado, um regime de tratamento estabelecido e a
condição estabilizada. Deve se notar, entretanto, que o retardo da vacinação com DTP
até o segundo mês de vida aumentará o risco de convulsões febris entre pessoas que
estão predispostas. Quando a vacina DTP ou DT é administrada, o acetaminofen, 15
mg/kg, deve também ser administrada no momento da vacinação e a cada 4 horas por,
pelo menos, 24 horas (92,93).
2. Infantes já vacinados que são suspeitos de terem doença neurológica não manifesta.
É prudente retardar o início da vacinação com DTP ou DT (porém não as outras vacinas)
até que uma observação e estudo mais aprofundado esclareça o estado neurológico da
criança. A decisão de quando iniciar a vacinação com DTP ou DT deve ser feita antes de
a criança completar um ano e vida.
3. Crianças que não receberam uma série completa de vacina e que apresentaram um
evento neurológico entre as doses. Infantes e crianças que não receberam uma ou mais
doses de DTP e que apresentaram um distúrbio neurológico (p. ex.: uma convulsão) não
temporariamente associado com a vacinação, porém antes da próxima dose aprazada,
apresentam um calendário especial de gerenciamento. Se a convulsão ou outro distúrbio
ocorrer antes das séries primárias de DTP, as doses futuras de DTP ou DT (porém não
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
41
outras vacinas) deve ser retardada até que o estado infantil tenha sido esclarecido. A
decisão quanto ao uso de DTP ou DT para completar as séries deve ser feita antes de a
criança completar um ano de vida e deve levar em consideração a natureza do problema
da criança e os benefícios e possíveis riscos da vacina. Se a convulsão ou outro distúrbio
ocorrer após o primeiro ano de vida, o estado neurológico da criança deve ser avaliado
para garantir que o distúrbio é estável antes de administrar uma dose subsequente de
DTP.
4. Infantes e crianças com condições neurológicas estáveis. Os infantes e crianças com
condições neurológicas estáveis, incluindo convulsões bem controladas, podem ser
vacinadas. A ocorrência de convulsões simples (temporariamente não associada com a
DTP) não contra-indicam a vacinação com DTP, particularmente se as convulsões
puderem ser satisfatoriamente esclarecidas. Os familiares de infantes e crianças com
histórias de convulsões devem ser informadas do risco aumentado de convulsões pós-
vacinação. O acetaminofen, 15 mg/kg, a cada 4 horas durante 24 horas, deve ser
administrado a crianças com estas histórias para reduzir a possibilidade de febre pós-
vacinação (92,93).
5. Crianças com distúrbios neurológicos debelados ou controlados. A vacinação DTP é
recomendada para infantes com certos problemas neurológicos, como hipocalcemia
tetânica neonatal ou hidrocefalia (seguinte a colocação de válvula e sem convulsões),
cuja correção foi realizada com êxito.
Vacinação de infantes e crianças jovens que têm uma história familiar de convulsão ou outro
distúrbio do SNC
Uma história familiar de convulsões ou outros distúrbios do SNC não é contra-indicação para a
vacinação contra coqueluche (95). O acetaminofen deve ser administrado no momento da
vacinação com DTP e a cada 4 horas por 24 horas para reduzir a possibilidade de febre pós-
vacinação (92,93).
Formulações Contendo Toxóide Diftérico e Tetânico
A única contra-indicação para os toxóides diftérico e tetânico é uma história de uma reação de
hipersensibilidade severa ou neurológica seguinte a dose anterior. A vacinação com toxóides
tetânico e diftérico não é conhecida como associada com um risco aumentado de convulsões. Os
efeitos colaterais locais por si só não precludem o uso continuado. Em caso de suspeita de uma
reação anafilática ocorrida na administração de dose anterior de toxóide tetânico, o teste
subcutâneo com toxóide tetânico apropriadamente diluído pode ser de utilidade antes de se
tomar a decisão quanto a continuidade da vacinação com toxóide tetânico (86). Em um estudo,
94 de 95 pessoas com histórias de sintomas anafiláticos seguintes a uma dose anterior de toxóide
tetânico não foram reativos seguintes ao teste intradérmico e toleraram a administração de outras
doses de toxóide tetânico sem incidentes (86). Uma pessoa teve eritema e induração
imediatamente seguinte ao teste cutâneo, porém tolerou uma dose completa IM sem efeitos
adversos. A reatividade cutânea ao toxóide tetânico, de forma moderada, ao teste,
particularmente se usado sem diluir, aparenta ser comum. A maioria dos vacinados
desenvolvem hipersensibilidade cutânea retardada sem consequências ao toxóide. Embora
muito raramente, as reações de hipersensibilidade severa podem ocorrer após a
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
42
administração de vacinas contendo toxóide tetânico; estas reações podem ser
tratadas (5).
As pessoas que apresentaram reações de hipersensibilidade tipo Arthus ou uma temperatura de
>103 ºF (39.4ºC) seguinte a uma dose anterior de toxóide tetânico normalmente têm altos níveis
de toxina tetânica no plasma e nelas não devem ser administradas doses emergenciais de dT
mais freqüentemente que a cada 10 anos, mesmo se elas sofrerem um ferimento não limpo e não
pequeno.
Se existir uma contra-indicação para o uso de formulações contendo toxóide tetânico para uma
pessoa que não completou a série primária de imunização com toxóide tetânico e que tenha um
ferimento não limpo e de dimensão considerável, apenas a imunização passiva deve ser
praticada, usando IG tetânica (IGT).
Com base em a) um relato de um homem de 42 anos de idade que apresentou
SGB em três ocasiões separadas após a recepção de toxóide tetânico e b)
evidência de que uma resposta imunológica induzida por vacina pode causar
SGB, o IOM concluiu que as vacinas contendo toxóide tetânico pode
desencadear o início de SGB em adultos. A SGB pode ser uma doença
ameaçadora durante toda a vida. As pessoas que têm uma história de SGB
associada com uma vacina particular, pode estar sob risco aumentado para a
SGB recorrente após doses subsequentes daquela vacina (5). Entretanto, em um
estudo no qual 1.2 milhões e doses de toxóide tetânico administradas a pessoas
>18 anos de idade, dois casos de SGB foram esperados durante 6 semanas após
a vacinação, e apenas um caso foi notificado (CDC, dados não publicados). Este
achado sugere que o risco para SGB após a administração de toxóide tetânico é
extremamente baixo.
Nenhum aumento de risco para SGB tem sido observado com o uso de DTP em
crianças. Em um estudo de 0.7 milhões de crianças em idade pré-escolar foram
vacinadas com DTP durante um período de 7 anos, três casos de SGB eram
esperados durante o período de 6 semanas após a vacinação, e apenas dois
casos foram notificados (17).
Considerando que a vacinação contra o tétano tem sido associada raramente
com a SGB recorrente, a decisão de administrar doses adicionais de vacina
contendo toxóide tetânico a pessoas que apresentaram SGB em 6 semanas após
a administração do toxóide tetânico deve ser baseada nos benefícios da
vacinação subsequente e o risco para SGB recorrente. Por exemplo, a vacinação
é normalmente justificada para crianças que estão com o calendário de
imunização incompleto (p. ex.: menos que três doses recebidas); porém a
vacinação rotineira e reforço não é indicada para adultos que receberam três ou
mais doses.
A administração de vacinas contendo toxóide tetânico tem sido associada com
neurite braquial em adultos vacinados, com um risco relativo de 5-10 em
comparação com a incidência na população geral e a incidência atribuível de
aproximadamente 0.5 por 100.000 doses administradas (5).
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
43
Embora não exista evidência de que os toxóides tetânico e diftérico sejam teratogênicos, esperar
até o segundo trimestre de gravidez para administrar dT é uma precaução razoável, para
minimizar qualquer conceito sobre a teoria de possibilidade destas reações.
Conceitos Errôneos sobre Contra-indicações da DTP
Alguns promotores de cuidados a saúde de forma não apropriada consideram certas condições
ou circunstâncias como contra-indicações a vacinação DTP. Estes incluem as seguintes:
1. Irritabilidade, vermelhidão, ou edema no local da vacinação com DTP ou temperatura de
<40.5 ºC (<105 ºF).
2. Doença aguda, moderada com baixo grau de febre ou doença diarreica moderada
afetando a criança saudável.
3. Terapia antimicrobiana corrente ou fase de convalescença de uma doença aguda.
4. Exposição recente a uma doença infecciosa.
5. Prematuridade. A idade apropriada para a iniciar a vacinação entre os nascidos
prematuramente é a idade cronológica normal a partir do nascimento (82-84). A dose
completa (0,5 ml) de vacina deve ser usada.
6. A história de alergias ou relacionadas com alergias.
7. História familiar de convulsões.
8. História familiar de SMSI.
9. História familiar de um evento adverso seguinte a vacinação DTP.
REFERÊNCIAS
1. World Health Organization. The global eradication of smallpox: final report of the Global
Cornmission for the Certification of Smallpox Eradication. In: History of international
public health. No. 4. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1980.
2. CDC. Certification of poliomyelitis eradication - the Americas, 1994. MMWR 1994;43:720-
2.
3. The National Childhood Vaccine Injury Act of 1986, § 2125 of the Public Health Service
Act as codified at 42 U.S.C. 300aa- (suppl 1987).
4. Instituto of Medicine, Howson CP, Howe CJ, Fineberg HV, eds. Adverse effects of pertussis
and rubella vaccines. Washington, DC: National Academy Press, 1991.
5. Institute of Medicine, Stratton KR, Howe CJ, Johnston RB, eds. Adverse events associated
with childhood vaccines: evidence bearing on causality. Washington, DC: National
Academy Press, 1994.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
44
6. Institute of Medicine, Stratton KR, Howe CJ, Johnston RB, eds. DPT vaccine and chronic
nervous system-dysfunction: a new analysis. Washington, DC. National Academy Press,
1994.
7. Institute of Medicine, Stratton KR, Howe CJ, Johnston RB, eds. Research strategies for
assessing adverse events essociated with vaccines: a workshop surnmary. Washington, DC:
National Academy Press, 1994.
8. Stevens CE, Taylor PE, Tong MJ, et al. Yeast-recornbinant hepatitis B vaccine: efficacy with
hepatitis B immuno glabulin in prevention of perinatal hepatitis B virus transrnission. JAMA
1987;257.2612-6.
9. Zajac BA, West DJ, McAleer WJ, ScoInick EM. Overview of clinical studies with hepatitis B
vaccíne made by recornbinant DNA. J Infect 1986;13(suppl A):39-45.
10. Andra FE. Summary of safety and efficacy data on a yeast-derived hepatitis B vaceine. Arn J
Med 1989;87(suppl 3A):14s-20s.
11. Szmuness W, Stevens CE, Harley EJ, at al. Hepatitis B vaccina: demonstration of efficacy in
a controlled clinical trial in a high-risk population in the United States. N Engl J Med 1980,
303.833-41.
12. Francis DP, Hadler SC, Thompson SE, et al. The prevention of hepatitis B with vaccine:
report of the Centers for Disease Control multi-center efficacy trial among homosexual men.
Ann Intern Med 1982;97:362-6.
13. Shaw FE Jr, Graham DJ, Guess HA, et al. Postmarketing surveillance for neurologic adverse
events reported after hepatitis B vaccination: experience of the first three years. Am J
Epidemiol 1988;127.337--52.
14. Chen D-S. Control of hepatitis B in Asia., mass immunization program in Taiwan. In:
Hollinger FB, Lemon SM, Margolis HS, eds. Viral hepatitís and liver disease. Baltirnare.
Williams & Wilkins, 1991:716,-9.
15. Kinnunen E, Farkkila M, Hovi T, et al. Incidence of Guiliain-Barré syndrorne during a
nationwide oral poliovirus vaccine campaign. Neurology 1989;39:1034-6.
16. Uhari M, Rantala H, Niemela M, et al. Cluster of childhood Guillain-Barré cases after an
oral poliovaccine campaign. Lancet 1989;2.440-1.
17. Rantala J, Cherry JD, Shields WD, et al. Epidemiology of Guillain-Barré syndrome in
children: relationship of oral polio vaccine administration to occurrence. J Pediatr
994;124:220-3.
18. ACIP. Rubella prevention: recommendations of the Immunization Practices Advisory
Committee. MMWR 1990;39:1-18.
19. Peltota H, Heinonen 0. Frequency of true adverso reactions to measles-murnps-rubella
vaccine. Lancet 1986;1:939-42.
20. CDC. Adverse events following immunization. Atlanta. US Department of Health and
Human Services, Public Health Service, CDC, 1989. (Surveiliance report no. 3, 1985-1986).
21. American Academy of Pediatrics. Measles. In. Peter G, ed. 1994 Red book: report of the
Committee on Infectious Diseases. 23rd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of
Pediatrics, 1994.317-8.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
45
22. Nieminen U, Peltola H, Syrjala MT, et al. Acute thrornbocytopenic purpura following
measles, mumps and rubella vaccination: a report an 23 patients. Acta Paediatr 1993;82.267-
70.
23. Farrington P, Pugh S, Colville A, et al. A new method for active surveillance of adverse
events from diphtheria/tetanus/pertussis and measles/mumps/rubella vaccines. Lancet
1995;345: 567-9.
24. Bottinger M, Christenson B, Romanus V, et al. Swedish experience of two dose vaccination
programme aiming at eliminating measles, mumps, and rubella. Br Med J 1987;295:1264-7.
25. Jonville-Béra AP, Autret E, Galy-Eyraud C, Hessel L Thrombocytopenic purpura after
measles, mumps, and rubella vaccination: a retrospective survey by the French Regional
Pharmacovigilance Centres and Pasteur-Mérieux Sérums et Vaccins. Pediatr Infect Dis J
996;15:44-8.
26. Beeler J, Varricchio F, Wise R. Thrombacytopenia after immunization with rneasles
vaccines: review of the Vaccine Adverse Events Reporting System (1990 to 1994). Pediatr
Infect Dis J 1996;15:88-90.
27. Bayer WL, Sherman FE, Micheals RH, et al. Purpura in congenital and acquired rubella. N
Engl J Med 1965;273.1362-6.
28. Drachtman RA, Murphy S, Ettinger LJ, et al. Exacerbation of chronic idiopathic
thrombocytopenic purpura following measles-rnurnps-rubella imrnunization. Arch Pediatr
Adolesc Med 1994,148:326-7.
29. Viacha V, Forma EN, Miron D Peter G. Recurrent thrornbocytopenic purpura after repeated
rneasles-rnumps rubella vaccination. Pediatrics 1996;97:738-9.
30. American Academy of Pediatrics. Active immunization. In: Peter G, ed. 1994 Red book
report of the Cormmittee on Infectious Diseases. 23rd ed. Elk Grove Village, IL: Arnerican
Academy of Pediatrics, 1994:36-7.
31. Lavi S, Zirnmerrnan B, Koren G, Gold R. Administration of measles, mumps, and rubella
virus vaccine (live) to egg-allergic children. JAMA 1990,263:269-71.
32. Greenberg MA, Birx DL. Safe administration of rnumps-measles-rubella vaccine in egg-
allergic children. J Pediatr 1988;13:504-6.
33. Herman JJ, Radin R, Schneiderman R. Allergic reactions to measles (rubéola) Vaccine in
patients hypersensitive to egg protein. J Pediatr 1983;102:196-9.
34. Stiehrn ER. Skin testing prior to measles vaccination for egg-sensitive patients (Editorial).
Arn J Dis Child 1990,144.32.
35. Kermp A. Van Asperon P, Mukhi A. Measles irnmunization in children with clinical
reactions to egg protein. Am J Dis Child 1990;144:33-5.
36. Fasano MB, Wood RA, Cooke SK, et al. Egg hypersensitivity and adverse reactions to
measles, mumps, and rubella vaccine. J Pediatr 1992;120:878-81.
37. James JM, Burks AW, Roberson PK, et al. Safe administration of the rneasles vaccine to
children allergic to eggs. N Engl J Med 1995;332:1262-6.
38. Kelso JM, Janes RT, Yunginger JW, et al. Anaphylaxis to rneasles, mumps, and rubella
vaccino mediated by IgE to gelatin. J Allergy Clin Irnmunol 1993,91,867-72.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
46
39. Sakaguchi M, Ogura H, Inouye S. IgE antibody to gelatin in children with irnmediata-type
reactions to measles and rnumps Vaccines. J Allergy Clin lrnmunol 1995.96:563--S.
40. ACIP General recornmendations on immunization: recommendations of the lmmunization
Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1989.38:205-14, 219-27.
41. ACIP Measles prevention. recommendations of the lmmunization Practices Advisory
Committee. MMWR 1989,38(No. S-9):1-18.
42. Siber GR, Werner BC, Halsey NA. Interference of imrnune globulin with rneasles and
rubella imrnunization. J Pediatr 1993;122:204-11.
43. Mason W Takahashi M, Schneider T. Persisting passively acquired measles antibody
following gamma glabulin therapy for Kawasaki disease and response to live virus
vaccination. Presented at the 32nd rneeting of the Interscience Conference an Antimicrobial
Agents and Chemotherapy (Abstract 311]. Los Angeles, California, October 1992.
44. ACIP Recornrnendations of the Advisory Committee on lmmunization Practices (ACIP):
use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence. MMWR
1993;42(No. RR-4).
45. ACIP General recornrnendations an irnmunization: recornmendations of the Advisory
Committee on lmmunization Practices (ACIP). MMWR 1994.43(No. RR-I).
46. O'Brien WA, Grovit-Ferbas K Namazi A, et al. Human irnmunodeficiency virus-type 1
replication can be increased in peripheral blood of seropositive patients after influenza
vaccination. Blood 1995;86:1082-9.
47. Stanley SK Ostrowski MA, Justement JS, et al. Effect of immunízation with a common
recall antigen on viral expression in patients infected with hurnan immunodeficiency virus
type 1. N Engl J Med 1996;334:1222-30.
48. CDC. Measles pneumonitis following measles-rnurnps-rubella vaecination of a patient with
HIV infection, 1993. MMWR 1996;45:603--6.
49. Palurnbo P, Hoyt L, DeMasio K Oleske J, Connor E. Population-based study of measles and
measles immunization in human immunodeficiency virus-infected children. Pediatr Infect
Dis J 1992;11:1008-14.
50. CDC. 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case
definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992;41(No. RR-17).
51. CDC. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in
children less than 13 years of age. MMWR 1994;43(No. RR-12)-.1-10.
52. Arpadi SM, Markowitz LE, Baughman AL, et al. Measles antíbody in vaccinated human
immunodeficiency virus type I-infected children. Pediatrics 1996;97:653-7.
53. Deforest A, Long SS, Lischner HW, et al. Simultaneous administration of measles-mumps-
rubella vaccine- with booster doses of diphtheria-tetanus-pertussis and poliovirus vaccines.
Pediatrics 1988;81:237-46.
54. Hilleman MR, Buynak ER, Welbel RE, et al. Live, attenuated murnps-virus vaccine. N Engl
J Med 1968;278:227-32.
55. Miller E, Goldacre M, Pugh S, et al. Risk of aseptic rneningitis after rneasles, mumps, and
rubella vaccine in UK children. Lancet 1993;341:979-95.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
47
56. Yamauchi T, Wilson C, St. Geme JW Jr. Transmission of live, attenuated mumps virus to
the human placenta. N Engl J Med 1974;290:710-2.
57. Hirtz DG, Nelson KB, Ellenberg JH. Seizures following childhood irnrnunizations. J Pediatr
1983;102:14-8.
58. Baraff LJ, Shields WD, Beckwith L, at al. Infants and children with convulsions and hypo-
tonic-hyporesponsive episodes fallowing diphtheria – tetanus - portussis imrnunization:
follow-up evaluation. Pediatrics 1988;81:789-94.
59. Long SS, DeForest A, Pennridge Pediatric Associates, Smth DG, Lazaro C, Wassilak SGF.
Longitudinal study of adverse reactions following diphtheria-tetanus-pertussis vaccine in
infancy. Pediatries 1990;85:294-302.
60. Cody CL, Baraff LJ, Cherry JD, Marcy SM, Manclark CR. The nature and rate of adverse
reactions associated with DTP and DT immunization in infants and children. Pediatrics
1981; 68:650-60.
61. Baraff LJ, Cody CL Cherry JD. DTP-associated reactions: an analysis by injection site,
manufacturer, prior reactions and dose. Pediatrics 1984;73:31-6.
62. Cherry JD, Brunell PA, Galden GS, Karzon DT. Report of the Task Force on Pertussis and
Pertussis lrnmunization-1988. Pediatrics 1988;81(suppl):939-84.
63. Kulenkampff M, Schwartzman JS, Wilson J. Neurological cornplications of portussis
Inoculation. Arch Dis Child 1974,49:46-9.
64. Alderslade R, Beliman MH, Rawson NSB, et al. The National Childhood Encephalopathy
Study: a report of 1000 cases of serious neurological disorders in infants and young children
from the NCES research team. In: Department of Health and Social Security. Whooping
cough: reports from the Committee on the Safety of Medicines and the Joint Committee on
Vaccination and Immunization. London: Her Majesty’s Stationery Office, 1981.
65. Walker AM, Jick H, Perera DR, et al. Neurologic events following diphtheria-tetanus-
pertussis imrnunization. Pediatrics 1988,81:345-9.
66. Gale JL, Thapa PB, Wassilak SGF, et al. Risk of serious acute neurological illness after
irnmunization with diphtheria-tetanus-pertussis vaccine. JAMA 1994;271:37-41.
67. Griffin MR, RayWA, Mortimer EA, et al. Risk of seizures and encephalopathy after
immunization with the diphtheria-tetanus-pertussis vaccine. JAMA 1990,263:1641-5.
68. Institute of Medicine, Howson CP, Howe CJ, Fineberg HV, eds. Adverse effects of pertussis
and rubella Vaccines. Washington, DC: National Academy Press, 1991:86-124.
68. Miller DL Madge N, Diamond J, et al. Pertussis immunization and serious acute
nourological illnesses in children. Br Med J 1993;307:1171-.6.
69. Bellman MH, Ross EM, Miller DL Infantile spasms and pertussis immunization. Lancet
1983; 1:1031-4.
70. Shields WD, Nielsen C, Buch D, et al. Relationship of pertussis immunization to the onset of
neurologic disorders: a retrospective epidemiologic study. J Pediatr 1988;113-.801-5.
71. Melchior JC. Infantile spasms and early immunization against whooping caugh: Danish
survey from 1970 to 1975. Arch Dis Child 1977;52:134-7.
72. Walker AM, Jick H, Perera DR, Thompson RS, Knause TA. Diphthetia-tetanus-pertussis
immunization and sudden infant death syndrome. Am J Public Health 1987;77:945-51.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
48
73. Hoffman HS, Hunter JC, Damus K, et al. Diphtheria-tetanus-pertussis immunization and
sudden infant death: results of the National Institute of Child Health and Human
Development Cooperative Epidemiological Study of Sudden Infant Death Syndrome Risk
Factors. Pediatrics 1987;79:598-611.
74. Griffin MR, Ray WA, Livengood JR, Schaffner W. Risk of sudden infant death syndrorne
(SIDS) after immunization with the diphtheria-tetanus-pertussis vaccine. N Engl J Med
1988,319: 618-23.
75. Bouvier-Colle MH, Flahaut A. Messiah A, Jougla E, Hatton F. Sudden infant death and
immunization: an extensive epidemiological approach to the problem in France--Winter
1986. Int J Epidemiol 1989;18:121--6.
76. Butler NR, Haslum M, Golding J, Stewart-Brown S. Recent findings from the 1970 Child
Health and Education Study: prelirninary communication. J R Soc Med 1982;75:781-4.
77. Stetler HC, Orenstein WA, Bart KJ, Brink EW, Brennan J-P. Hinrnan AT. History of
convulsions and use of pertussis vaccine. J Pediatr 1985;107:175-9.
78. Livengood JR, Mullen JR, White JW, Brink EW, Orenstein WA. Family history of
convulsions and use of pertussis vaccine. J Pediatr 1989;115:527-31.
79. Mortimer EA Jr, Sorensen RU. Urticaria following administration of diphtheria-tetanus
taxoids - pertussis vaccine. Pediatr Infect Dis 1987;6.876-7.
80. Lewis K Jordan SC, Charry, JD, Sakai RS, Le CT. Petechiae and urticaria after DTP
vaccination: detection of circulating irnmune completes containing vaccine-specific
antigens. J Pediatr 1986;109:1009-12.
81. Bernbaurn J, Daft A, Samuelson J, Polin RA. Half-dose imrnunization for diphtheria,
tetanus, pertussis: response of preterm infants. Pediatrics 1989;83:471-6.
82. Bernbaum J, Anolik R, Polin RA, Douglas SD. Developrnent of the premature infants host
defense and its relationship to routine immunizations. Clin Perinatol 1984;11:73-84.
83. Koblin BA, Townsend TR, Munoz A, Onorato I, Wilson M, Polk BF. Response of preterm
infants to diphtheria-tetanus-pertussis vaccine. Pediatr Infect Dis J 1988;7:704-11.
84. Gross PA, Leo H, Wolff JA, Hall CB, Minnefore AB, Lazicki ME. Influenza immunization
in immunosuppressed children. J Pediatr 1978;92:30-5.
85. ACIP Diphtheria, tetanus, and pertussis: guidelines for vaccine prophylaxis and other
preventive measures - recornmendations of the lmmunization Practices Advisory Comrnittee
(ACIP). MMWR 1985;34:405--14,419-26.
86. Jacobs RL, Lowe RS, Lanier BO. Adverse reactions to tetanus toxoid. JAMA 1982;247:40-
2.
87. Mansfield LE, Ting S, Rawls DO, Frederick R. Systemic reactions during cutaneous testing
for tetanus toxoid hypersensitivity. Ann Allergy 1986;57:135-7.
88. Blurnberg DA, Mink CM, Lewis K et al. Severe DTP-associated reactions [Abstract]. In:
Man-clark CR, ed. The Sixth International Symposium on Pertussis, Abstracts. Bethesda,
MD: US Department of Health and Hurnan Services, Public Health Service, Food and Drug
Administration, 1990:223-4; DHHS publication no. (FDA) 90-1162.
89. Ellenberg JH, Hirtz DG, Nelson KB. Do seizures in children cause intellectual deterioration?
N Engl J Med 1986,314:1085-8.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
49
90. Maytal J, Shinnar S. Febrile status epilepticus. Pediatrics 1990;86:611--6.
91. Ipp MM, Gold R, Greenberg S, et al. Acetaminophen prophylaxis of adverse reactions
fallowing vaccination of infants with diphtheria-pertussis-tetanus toxoids-polio vaccine.
Pediatr Infect Dis J 1987;6.721-5.
92. Lewis K Cherry JD, Sachs MH, et al. The effect of prophylactic acetaminophen
adrninistration on reactions to DTP vaccination. Am J Dis Child 1988;142:62-5.
93. Livingston S. Comprehensive management of epilepsy in infancy. Springfjeld, IL: Charles
C. Thomas, 1972:159-66.
94. ACIP Pertussis immunization. family history of convulsions and use of antipyretics-
supplernentary ACIP statement: recommendations of the Immunization Practices Advisory
Comrnittee (ACIP). MMWR 1987;36:281-2.
Vol.45 / Nº RR-12 MMWR
50
A série Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade (MMWR) é produzida pelo Centro de
Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e está disponível para cópia livre em formato
eletrônico e através do pagamento de cópias. Para receber uma cópia eletrônica às sextas-feiras
de cada semana, enviar uma mensagem via e-mail para [email protected]. O conteúdo do corpo
deve ler o subscrito mmwr-toc. A cópia eletrônica também está disponível através do servidor de
internet do CDC em http://www/cdc/gov/ ou através do servidor de transferência de arquivos de
protocolo do CDC em ftp.cdc.gov. Para se inscrever para receber cópia impressa, contactar a
Superintendência de Documentos, Gráfica Oficial do Governo dos Estados Unidos, Washington,
DC 20402; telefone (202) 512-1800.
Os dados do MMWR semanal são provisórios, baseados nas notificações semanais ao CDC
pelos departamentos de estado da saúde. A notificação semanal é concluída às sextas-feiras; os
dados compilados em uma base nacional são oficialmente liberadas ao público na sexta-feira
seguinte. Endereçar correspondência sobre a Série MMWR, incluindo material para publicação
para Editor, Série MMWR, Mailstop C-08, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30333; telefone
(404) 332-4555.
Todo material na Série MMWR é de domínio público e pode ser usado e reimpresso sem
permissão; a citação como fonte, entretanto, é apreciada.
Gráfica Oficial do Governo dos Estados Unidos: 1966-133-175/47022 Região IV
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo