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Febre Amarela Fatal em um Viajante que Retornou doFebre Amarela Fatal em um Viajante que Retornou do
Amazonas, Brasil, 2002Amazonas, Brasil, 2002
A febre amarela (FA) é uma doença viral transmitida por mosquito que tem causado
óbitos em viajantes dos Estados que se deslocam para a África sub Saara e América do
Sul tropical (1-5). Embora não exista nenhum tratamento específico para a FA e a taxa de
letalidade para a FA seja aproximadamente 20%, uma vacina específica está disponível
(6). Este relatório descreve um caso de FA fatal em um viajante não vacinado que
retornou de uma viagem de 6 dias de navio no Rio Negro, oeste de Manaus no estado
do Amazonas, Brasil. Devido a informação de alguns agentes de viagem e vendedores
de trajes podem subestimar os riscos para a saúde, os promotores de atenção a saúde e
viajantes devem revisar o estado vacinal e outras recomendações de saúde para os
viajantes das agências de saúde pública.
No retorno do Brasil em 10 de março de 2002, um homem anteriormente saudável de
47 anos de idade, do Texas apresentou-se em uma departamento de emergência (ED)
com história de 4 dias de dor abdominal em cãibra e uma história de 1 dia de febre de
102,8° (39,3°C) e cefaléia intensa. No ED, ele recebeu tratamento sintomático e
doxicilina para uma possível doença rickettsial e recebeu alta. Sua febre e cefaléia
piorou, e em 12 de março foi hospitalizado devido a vômito incoercível.
Na admissão, o exame físico revelou um homem aparentemente doente, febril. Os testes
laboratoriais documentaram leucopenia (2.300/mm
3
[normal: 4.800-10.800/mm
3
]),
anemia (hemoglobina 10,5 g/dl [normal: 14-18 g/dl]), trombocitopenia (36.000/mm
3
[normal: 150,000-450,000/mm
3
]), coagulação anormal (tempo de protrombina: 29
segundos [normal: 10,5-13.0 segundos] e INR 6,3), insuficiência renal (creatinina: 5,5
mg/dl [normal: 0,6-1,0 mg/dl] e nitrogênio e uréia no sangue: 65 mg/dl [normal: 6-20
mg/dl]), e insuficiência hepática (ALT: 7.600 U/L [normal: 30-65 U/L], AST: 13.700 U/L
[normal: 15-37 U/L], e bilirrubina: 3.3 mg/dl [normal: 0-1.0 mg/dl]).O paciente foi
presumivelmente tratado para malária. As culturas bacterianas de sangue, urina e líquido
cefalorraquidiano não mostraram crescimento, e uma esfregaço de sangue periférico
para malária foi negativo. Três dias após a admissão, o paciente desenvolveu choque,
convulsões e sangramento excessivo nos locais de venipunção; faleceu no dia seguinte.
Os testes realizados no CDC em amostras de soro coletadas no segundo dia da doença
foram negativos para anticorpos IgM e IgG para arboviroses Sul Americanas (ou seja,
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Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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Em: 19/04/2002
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FA, dengue, encefalite de São Louis, e vírus da encefalomielite Venezuelana); as amostras
de soro coletadas nos dias 3-7 também foram negativas para anticorpos IgM e IgG para
FA. As amostras de soro coletadas nos dias 4, 5 e 7 da doença e uma amostra pós
morte de fígado foram positivas para o vírus FA pelos testes PCR de RNA do RT-
TaqMAN
™.
O isolamento do vírus foi tentado por inoculação de amostras de soro em
células Vero e AP-61 em cultura tissular e por inoculação de plasma mós morte em
células Vero em cultura tissular e intracerebralmente em FILHOTES DE camundongos.
Nenhum vírus foi descoberto.
O exame histopatológico de uma amostra do fígado obtida com agulha percutânea pós
morte demonstrou necrose hepatocelular acidófila em massa com inflamação mínima.
Os testes de imunohistoquímica (IHC) usando uma reação cruzada, anticorpo específico
a flavirírus policlonal e um anticorpo específico ao vírus policlonal da FA foram positivos.
Os testes IHC para arenavírus New World (vírus Machupo, Guanarito e Sabiá), rickettsiae
febril, dengue e Leptospira spp foram negativos. Uma amostra de soro pós morte foi
negativa para anticorpos IgM e IgG para Leptospira spp. E arenavírus New World, e
negativo para o vírus Machupo por captura antigênica ELISA. Uma amostra de sangue
coletada no dia 2 foi negativa para malária pelo teste PCR.
O viajante falecido foi um dos 15 cidadãos americanos que visitaram a Amazônia como
parte de uma viagem de pesca. O paciente dormiu à bordo de um barco de pesca com
ar condicionado e usou roupas impregnadas com DEET enquanto pescava. Antes de
viajar ao Amazonas, o viajante não tinha recebido conselho médico, vacina contra febre
amarela, ou profilaxia para malária. A informação no site da Internet do vendedor das
roupas estampava, "A comunidade médica internacional sugere profilaxia da febre
amarela e malária para a região do Amazonas. Isto não é uma exigência para entrar no
Brasil, porém meramente uma sugestão". Uma brochura do agente de viagem do grupo
estampava, "Não sugerimos qualquer inoculação de qualquer tipo para esta viagem...
Porém para certificar que você está livre de preocupações, consulte seu médico pessoal".
Os 15 cidadãos americanos à bordo deste barco de pesca (incluindo o paciente) foram
entrevistados ou investigados pelo Departamento de Saúde do Texas. Além do paciente,
ninguém relatou doença febril. Oito (53%) estavam apropriadamente vacinados contra
FA de acordo com as orientações da Organização Mundial de Saúde (OMS) (ou seja,
dentro de 10 anos precedentes e >10 dias antes da chegada a Manaus). Dos sete que
não estavam apropriadamente vacinados, um tinha recebido vacina contra febre amarela
11 anos antes, um tinha sido vacinado 5 dias antes de chegar em Manaus, e um não
tinha certeza se tinha sido vacinado no serviço militar >30 anos atrás. Das quatro
pessoas (incluindo o paciente) que nunca tinham sido vacinados, três afirmaram que não
tinham sido "conscientizados" sobre o risco para FA. Três (20%) dos 15 relataram estar
tomando profilaxia para malária.
Relatado por:Relatado por: P Hall, MD, M Fojtasek, MD, J Pettigrove, MD, Corpus Christi Medical
Center-Bay Area; N Sisley, MD, Corpus Christi-Nueces County Public Health District,
Corpus Christi, Texas. J Perdue, K Hendricks, MD, S Stanley, MD, D Perrotta, PhD, Texas
Dept of Health. AA Marfin, MD, GL Campbell, MD, RS Lanciotti, PhD, LR Petersen, MD,
Div of Vector-Borne Infectious Diseases; PE Rollin, MD, TG Ksiazek, PhD, Div of Viral and
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Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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Rickettsial Diseases; MS Cetron, MD, D Sharp, MD, Div of Global Migration and
Quarantine, National Center for Infectious Diseases; KG Julian, MD, EIS Officer, CDC.
Nota Editorial:Nota Editorial:
Este caso representa o terceiro óbito notificado por FA em um cidadão americano após
viajem à região do Amazonas desde 1966 (1,2). A FA pode inicialmente se manifestar
como febre, cefaléia, mialgia, artralgia, dor epigástrica, ou vômitos (6). A doença pode
progredir para insuficiência hepática e renal, e trombocitopenia e a coagulação anormal
pode causar sinais e sintomas hemorrágicos. O diagnóstico definitivo é feito por cultura
viral no sangue ou amostra tissular ou pela identificação do antígeno do vírus da FA ou
ácido nucleico nos tecidos (especialmente fígado) usando captura de antígeno por IHC,
ELISA ou testes PCR. Embora os anticorpos não estejam sempre presentes na primeira
semana de doença, a detecção de anticorpo IgM FA-específico por captura por ELISA
com confirmação de aumento de >4 vezes nos títulos de anticorpos neutralizantes entre
as amostras de sangue entre a fase aguda e de convalescença também é diagnóstico.
No retorno ao lar, os viajantes virêmicos podem estabelecer um novo foco de
transmissão da FA onde estejam presentes vetores suscetíveis. A faixa geográfica do
Aedes aegypti, um mosquito que transmite o vírus da FA entre os humanos, inclui o sul
dos Estados Unidos. Os pacientes com suspeita ou confirmação de FA devem ser
isolados do contato com mosquitos durante no mínimo os primeiros 5 dias da doença, e
os departamentos de saúde local ou estadual devem ser notificados imediatamente (7). A
FA é uma das três doenças (além da cólera e peste) designadas pelos Regulamentos de
Saúde Internacional como quarentenáveis internacionalmente e requerem notificação
internacional de todos os casos suspeitos e confirmados dentro de 24 horas (8).
Os vendedores de roupas e os agentes de viagem devem garantir que a informação
sobre a saúde fornecida aos viajantes seja consistente com as recomendações do CDC e
OMS para vacinação contra FA e profilaxia da malária. Usando um modelo matemático
baseado nas chegadas dos americanos aos países onde ocorre a transmissão da FA e
sobre as doses de vacina contra FA vendidas aos civis americanos, a cobertura geral
entre os viajantes americanos para regiões onde a FA é endêmica pode Ter declinado
50% de 1992 para 1998 (9). O grau que a inexatidão de informação sobre a saúde
contribui para a cobertura aparentemente diminuída é desconhecido.
Devido a gravidade da doença FA, o potencial para epidemia, e a disponibilidade de
uma vacina eficaz, o CDC recomenda a vacinação de pessoas de>9 meses que viagem
para áreas não urbanas onde a FA seja endêmica (ou seja, África sub Saara e trópicos
da América do Sul, incluindo os estados da região Amazônica no Brasil e Venezuela).
Para permitir uma resposta imunológica adequada, a vacinação deve ser concluída >10
dias antes da viagem. Alguns países, que não os Estados Unidos, exige a vacinação para
viajantes que retornam de países onde a FA é endêmica e podem impor quarentena se o
viajante não tiver documentação oficial de vacinação ou um impedimento médico por
escrito. Embora os relatórios recentes descrevam a ocorrência de doença sistêmica grave
potencialmente relacionada a vacinação recente contra FA (10), a raridade desses
eventos não garantem alterações nas recomendações da vacinação contra FA. Antes de
viagens internacionais, as pessoas devem rever as recomendações do CDC
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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Em: 19/04/2002
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(http://www.cdc.gov/travel) a respeito da prevenção de doenças transmitidas por vetor e
outras doenças relacionadas a viajantes.
ReferênciasReferências
1. McFarland JM, Baddour LM, Nelson JE, et al. Imported yellow fever in a United
States citizen. Clin Infect Dis 1997;25:1143-7.
2. CDC. Fatal yellow fever in a traveler returning from Venezuela, 1999. MMWR
2000;49:303-5.
3. Barros MLB, Boecken G. Jungle yellow fever in the central Amazon. Lancet
1996;348:969-70.
4. World Health Organization. Yellow fever, 1998-1999. Wkly Epidem Rec
2000;75:322-8.
5. World Health Organization. Outbreak news: imported case of yellow fever,
Belgium (update). Wkly Epidem Rec 2001;76:365.
6. Monath TP. Yellow fever. In: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines. 3rd ed.
Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders, 1999:815-79.
7. Chin J, ed. Control of communicable diseases manual. 17th ed. Washington, DC:
American Public Health Association, 2000.
8. World Health Organization. International health regulations (1969): 3rd annotated
ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1983.
9. Monath TP, Cetron MS. Preventing yellow fever in travelers to the tropics. Clin Infec
Dis (in press).
10. CDC. Fever, jaundice, and multiple organ system failure associated with 17D-
derived yellow fever vaccination, 1996-2001. MMWR 2001;50:643-5.
Este documento traduzido trata-se de uma contribuição da Coordenação GeralEste documento traduzido trata-se de uma contribuição da Coordenação Geral
do Programa Nacional de Imunizações - CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS, a todosdo Programa Nacional de Imunizações - CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS, a todos
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