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Febre AmarelaFebre Amarela
Vol. 95, Supl. I: 183-187, 2000Vol. 95, Supl. I: 183-187, 2000
Aluízio PrataAluízio Prata
Departamento de Medicina Tropical, Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro,
Caixa Postal 118, 38001-970 Uberaba, MG, Brasil
Com a infestação pelo Aedes aegypti, a febre amarela urbana poderia já existir. Isto não
ocorreu por causa da falta de um contato suficiente entre os indivíduos doentes e o A.
aegypti ou talvez porque isto, após seis anos sem a transmissão do vírus, necessita uma
fase de adaptação para infecção novamente.
Palavra chave: febre amarela - urbanização - Aedes aegypti
Ainda se discute se a febre amarela se originou da África ou da América ou
simultaneamente em ambos os lados do Atlântico, antes da existência de qualquer
contato entre eles (Falcão 1971). Parece que a doença ocorria na continente americano
desde a era pré-colombiana, sob a forma selvagem e se tornou urbana (pela transmissão
homem-a-homem), após a importação do Aedes aegypti da África (Franco 1969). No
Brasil, foi certamente identificada por João Ferreira da Rosa, no estado de Pernambuco,
em 1685 (Rosa 1694), e se propagou para o estado da Bahia no ano seguinte. Após
esta endemia, casos isolados ou surtos pequenos foram registrados (Franco 1969). Esta
doença ressurgiu como epidemias graves em 1849 na Bahia, de onde se espalhou para
o país inteiro (Meireles 1907). Em 1850, no estado do Rio de Janeiro, causou 4.160
óbitos e se tornou endêmica. Torres Homem (1885) afirmou que era infecciosa porém
não contagiosa. Finlay (1881) mostrou que a transmissão da febre amarela era feita pelo
A. aegypti, confirmado por Reed et al (1901). Foi também demonstrado que a doença
era produzida por um vírus (Reed & Carroll 1902).
Baseado nas conclusões de Reed e cols. várias campanhas anti-mosquito foram iniciadas
por Gorgas (1903) em Havana e para a construção do Canal do Panamá (Scott 1939),
por Ribas (1903) no estado de São Paulo, e por Oswaldo Cruz (Cruz (1903) no Rio de
Janeiro.
Apesar dos excelentes resultados das ações de controle em certas áreas, a doença
continuou em várias regiões do Brasil (Fraga 1930). Com a criação da Fundação
Rockefeller, pareceu que a febre amarela seria erradicada. Esta possibilidade tem
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desaparecido com a descoberta da febre amarela silvestre. O A. aegypti foi visto no
Brasil pela primeira vez em 1898 por Lutz (1930) e em 1899 por Ribas (Franco 1969),
significando que apenas foi reconhecido na década de 30 (Soper 1977). Por isto, além
dos casos notificados de febre amarela sem a presença do A. aegypti, foi muito
importante o resultado de cerca de 400.000 viscerotomias realizadas no Brasil por não
profissionais, e os inquéritos sorológicos (Soper 1977). As duas formas de febre amarela
coexistiam (Tabela 1).
TABELA I
Casos notificados por viscerotomia no Brasil,
Colômbia, Peru e Bolívia, 1935-1949
Aedes Aegypti Casos
Existiram 41 (2,1%)
Não Existiram 1.871 (97,9%)
Total 1.912 (100%)
Fonte: Taylor (1951)
Os bons resultados do controle do A. aegypti têm indicado a factibilidade de um
programa de erradicação do mosquito, o que foi obtido no Brasil em 1955, o último
foco foi extinto em abril, na zona rural do município de Santa Terezinha, Bahia (Franco
1969).
O mosquito foi erradicado em quase toda a América, exceto nos Estados Unidos,
Suriname, Venezuela e uma pequena parte da Colômbia, Cuba, Jamaica, Haiti e
República Dominicana (Soper 1977). O A. aegypti re-infestou o Brasil em 1967 (Frahia
Neto 1967).
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
A febre amarela pode ser transmitida na maioria das vezes por mosquitos de ambos
os gêneros Aedes, principalmente o A. aegypti, e de Haemagogus. A respeito da
localização, a febre amarela pode ser urbana, rural ou silvestre, se apresentando sob
as formas epidêmicas ou endêmicas.
A febre amarela urbana, transmitida pelo A. aegypti, tem o homem como o único
hospedeiro vertebrado conhecido. Estava extinta do Brasil desde 1942, com o último
foco em Sena Madureira (estado do Acre. Quando o mosquito é encontrado em
todas as estações do ano, como acontece nos climas quentes, e existe uma grande
população humana suscetível, como nas grandes cidades, a doença existe na forma
endêmica. Quando existe a dificuldade para o mosquito sobreviver como nas zonas
temperadas, ou população humana insuficiente, como nas comunidades rurais, pode
ser epidêmica. Pode ser transmitida por pessoas infectadas ou mosquitos. Em outras
circunstâncias, a sobrevivência do vírus pode ser garantida pela passagem vertical
através dos ovos do mosquito (Monath 1995). No passado, as embarcações foram a
principal fonte de propagação>
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a febre amarela foi primariamente uma enzootia ou epizootia de animais silvestres,
principalmente primatas, transmitidos por mosquitos geralmente do gênero
Haemagogus. Considerando que a viremia em vertebrado é de curta duração, os
mosquitos são os reservatórios do vírus.
Na América do Sul, a área enzoótica (Fig. 1) compreende a bacia hidrográfica
amazônica – Orinoco, Madalena e Atrato – e uma pequena área na região de Ilhéus
(Taylor 1951). Periodicamente a epizootia se espalha para as regiões circunvizinhas.
Nem sempre o vírus é encontrado em uma determinado ponto da área enzoótica.
Dentro desta, circula sob a forma de epizootias, o vírus sendo mantido deste modo,
como acontece com outras viroses como aquelas do sarampo e rubéola.
Figura 1 – Áreas de febre amarela silvestre definidas pela Organização Mundial deFigura 1 – Áreas de febre amarela silvestre definidas pela Organização Mundial de
Saúde.Saúde.
A infecção humana ocorre na área endêmica (enzoótica), sob a forma de casos
isolados ou em pequeno número quando o homem adentra a floresta.
Periodicamente, cada sete anos aproximadamente, repentinamente o vírus infecta
fora da fronteira da área enzoótica, nas zonas epizoóticas, contíguas, assim
consideradas como extensão da área enzoótica. Assim ocorre a epidemia. Da região
amazônica passou para o sul através da bacia do Paraná. Essas epidemias tomam
lugar em períodos quentes e chuvosos, de setembro a março e pode permanecer por
um ou alguns anos.
Temos a oportunidade de presenciar uma dessas epidemias que ocorreu em torno de
Brasília, no período de 1972 a 1973, quando vimos mais de 100 casos. O modo
rápido de alastramento da epidemia atrai a atenção. O vírus se move em uma
velocidade de 6 km por dia, considerando o ritmo no qual os casos humanos
ocorrem (Taylor 1951). A fim de explicar este fato, uma possibilidade tem sido
pensada, referente ao transporte do vírus pelo mosquito levados pelo vento e por
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fezes de pássaros (Taylor 1951). Os casos adquiridos da doença próximo a fronteiras
de fluxo de madeiras, nunca 300 m distante desses. Algumas vezes foi possível
observar as pessoas voltando da mata nas margens dos córregos, com os mosquitos
vindo também com eles. Os mosquitos do gênero Haemagogus podiam ser
encontrados dentro das casas próximas dos córregos das matas, e assim
possibilitando que ocasionalmente talvez a infecção homem-a-homem podia ser
transmitida, como inicialmente sugerido (Bugher et al. 1944).
Não existe evidências, porém é possível, que algumas epidemias de febre amarela
silvestre tenham sido originárias de alguns focos de febre amarela urbana. Porém o
oposto já tem sido provado (Walcott et al. 1937, Guimarães 1974),
compreensivamente em Teófilo Otoni (1935), Lábrea (1936), Governador Valadares
(1936), Cambará (1936), Xapuri (1937) e Sena Madureira (1942).
A AMEAÇA DO A. AEGYPTIA AMEAÇA DO A. AEGYPTI
A febre amarela silvestre sempre existiu no Brasil, no passado e mesmo mais
recentemente (Figura 2). Como não existe possibilidade de extinção dessa doença, o
meio de prevenção tem sido (a) a vacinação das pessoas que entram em contato com
zonas endêmicas e epidêmicas, e (b) aumento da vigilância. Nenhuma pessoa deve
entrar na Região Amazônica sem ser vacinado contra febre amarela. As zonas
endêmicas; constituem ameaça permanente. Elas são de grande extensão porém
pouco habitadas. Nas áreas onde existem epidemias, principalmente nos estados do
Maranhão, Tocantins, Goiás, Mato Grosso do Sul, São Paulo, Paraná, Minas Gerais
e Bahia, algumas vezes a vacinação é incrementada apenas quando são
diagnosticados casos de febre amarela. Apesar de serem mais habitados, apenas os
habitantes que têm contato com a floresta são infectados. O diagnóstico inicial das
epidemias é geralmente retardado. Nas epidemias de 1972-1973, os primeiros casos
não têm sido devidamente diagnosticados, mesmo quando eles ocorreram em
hospitais. Não obstante, os surtos epidêmicos se auto-extinguem devido a redução de
pessoa suscetível à infecção.
Figura 2. Número de casos de febre amarelaFigura 2. Número de casos de febre amarela
confirmado, Brasil, 1982, 1997.confirmado, Brasil, 1982, 1997.
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As discussões mais profundas a respeito da febre amarela silvestre são relembranças
do passado e o temor de que pode alcançar as cidades, principalmente as grandes
cidades da área não endêmica.
Desde 1967, quando o A. aegypti foi re-introduzido no Brasil, apareceu o risco de
urbanização da febre amarela. Esta possibilidade aumenta tão logo a infestação pelo
A. aegypti se alastra, principalmente para áreas onde existe a febre amarela silvestre.
Tão logo a re-infestação pelo A. aegypti ocorreu, o risco grande foi logo observado.
Com a epidemia do dengue em Roraima, em 1982, uma outra ameaça inerente ao
reaparecimento dos mosquitos foi parcialmente interpretada. Á medida que o número
de casos de dengue e a circulação de mais de um sorotipo tem aumentado, o risco
da possibilidade de febre do dengue hemorrágico também aumentou. As ameaçadas
de epidemias de febre do dengue hemorrágico e febre amarela urbana, como
também a insuficiência das ações de controle assumiram novamente a dispersão
contra o A. aegypti, motivou a decisão de erradicação contra o mosquito no país.
Porém o projeto não foi implementado, Assim, o cenário propício para a
concretização das duas ameaças permanece instalado.
O problema complica-se com o achado, no país, do A. albopictus, capaz de
transmitir o vírus da febre amarela (Theiler 1951).
URBANIZAÇÃO DA FEBRE AMARELAURBANIZAÇÃO DA FEBRE AMARELA
A existência aparente de condições favoráveis para a urbanização da febre amarela,
o fato é que ainda não ocorreu causa surpresa. Felizmente, o A. aegypti, até agora,
tem transmitido apenas o vírus da dengue. Com tantas variáveis na cadeia de
transmissão, a existência de condições epidemiológicas para a transmissão da
doença pode ser teórica, e também se existirem fatores relacionados ao hospedeiro,
ou ao vírus ou ao transmissor também.
Superposição geográfica dos casos de febre amarela e infestação pelo A. aegypti –
Como mencionado anteriormente, existiram muitos exemplos de epidemias de febre
amarela resultantes de epidemias de febre amarela silvestre. Porém não conhecemos
a freqüência desta ocorrência. Atualmente, o A. aegypti iniciou infestando novamente
a maioria dos municípios do país. Sua atividade como vetor de outra doença –
dengue – é avaliada com base na freqüência do número de casos notificados.
O vírus da febre amarela pode ser isolado do homem infectado, apenas nos
primeiros três ou quatro dias após a infecção. Embora a febre amarela silvestre seja
adquirida fora das cidades, a doença inicia subitamente, com uma sintomatologia
que leva o indivíduo doente a buscar imediatamente por cuidados médicos na
cidade. Mesmo considerando que, para cada paciente diagnosticado, muitos deles
não são notificados, o numero de casos, embora constantes, e relativamente
pequeno. No período de 1997 até 1999, este número foi 147. Apesar disto, com o
alastramento da re-infestação pelo A. aegypti, é difícil admitir que neste período
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nenhum indivíduo doente com febre amarela tenha sido picado pelo mosquito. Em
alguns estados existem superposições
geográficas das duas doenças (Tabela II).
Tabela IITabela II
Estados onde a febre amarela silvestre e casos de dengue ocorreram de 1998 aEstados onde a febre amarela silvestre e casos de dengue ocorreram de 1998 a
1999.1999.
Febre amarela Dengue
Estados
1998 1999 1998 1999
Roraima 6 3 258 3.978
Pará 23 36 10.934 2.613
Amazonas 3 5 23.910 9.613
Maranhão 1 0 12.971 4.691
Tocantins 0 16 1.883 1.992
Goiás 0 10 6.412 2.550
Mato Grosso 1 5 8.787 2.662
Total 34 75 57.143 28.079
A freqüência com que nos vimos as pessoas doenças, nas epidemias de 1972-1973,
leva-nos a admitir que ao contrário do contato entre elas e o A. aegypti, poderia ser
evitado se elas, naquela ocasião, tivessem habitado residências como atualmente.
De qualquer modo, a melhor explanação para a não urbanização da febre amarela
no Brasil é que um contato suficiente entre indivíduos infectados doentes e o A.
aegypti não ocorreu ainda. Assim, o problema seria resolvido com bases estatísticas.
Porém a conjectura sobre outras possibilidades vale a pena.
De qualquer modo, deve ser relembrado que para o surgimento de uma epidemia
são necessários indivíduos suscetíveis.
Vírus – Existem muitas cepas com diferenças patogênicas do vírus da febre amarela,
obtidas em laboratório ou selecionadas na natureza (Theiler 1951). Também a
patogenicidade diferente para animais experimentais entre as cepas virais isoladas na
América do Sul e África já foi mencionada (Theiler 1951). A transmissão do vírus para
marsupiais depende de suas raças. Existe uma cepa viral, a D-17, que é usada na
vacina contra a febre amarela, que não foi produzida e que não é transmitida pelo
Aedes. O vírus da febre amarela urbana é igual àquele da febre amarela silvestre,
embora acredite-se que, do ponto de vista clínico, a doença da forma posterior é
menos severa que a antiga.
Não obstante, o vírus da febre amarela urbana tem desaparecido entre nós e o vírus
da febre amarela silvestre tem mantido sua circulação. Porém não existe evidência
que sugira que as cepas virais possam estar interferindo na urbanização da febre
amarela.
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Aedes aegypti – Não existe evidência de que a cepa do A. aegypti, agora em
circulação no Brasil, é diferente daquela que circulou antes da erradicação. Não
obstante, dois aspectos devem ser considerados. Após a erradicação, os mosquitos
que infestavam não descendiam daqueles que estiveram aqui e não conhecemos de
onde eles vieram, provavelmente de países vizinhos.
Um noutro aspecto é que deste os anos 60 os mosquitos não transmitiam a febre
amarela, e não sabemos se existe alguma fase de adaptação, como ocorre com a
Biomphalaria glabrata em relação a Schistosoma mansoni. Nós acreditamos que
algum estudo sobre a capacidade do A. aegypti encontrado no Brasil, para a
transmissão da febre amarela, neste momento, seria aconselhável.
Ausência da febre amarela na Índia e Extremo Oriente – Tem sido considerado
porque alguns países, como a Índia e Tailândia, nunca tiveram a febre amarela,
apesar da existência do A. aegypti. Muitas cepas de A. aegypti, incluindo aquelas
vindas de Java e Mar Vermelho, podem transmitir a o vírus da febre amarela
(Whithman 1951). Os macacos Rhesus que servem para estudos experimentais
procedem da Índia. Não existe evidência de resistência racial. Considera-se que o
vírus nunca foi introduzido no país. Na época que a principal via de propagação da
febre amarela eram os navios, a longa distância dificultou a sobrevivência do vírus
naqueles barcos. Também nos portos do Oriente da África, nunca existiu a febre
amarela em abundância. Uma outra possibilidade pode também ser relatada: o A.
aegypti ou hábitos de vida prevalecem naquelas regiões.
Vacinação – Como considerações finais, devemos ter em mente que a febre amarela
urbana, como a silvestre, se alastra apenas quando existem indivíduos suscetíveis.
Também existe uma vacina com alta eficiência e resultados a longo prazo.. Dos 109
casos de febre amarela silvestre notificados no Brasil, de 1998 a 1999, apenas seis
informaram que tinham sido vacinados contra febre amarela. Nas epidemias que
seguimos no período de 1772 a 1973, na Região Central do Brasil, apenas dois
pacientes que tiveram a doença tinham sido vacinados; mesmo assim menos de dez
dias atrás. Como resultado, temos que vacinar toda a população do país, Isto seria
melhor realizado junto com outras vacinas, incluindo a vacina contra febre amarela
no programa nacional de vacinação.
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Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
e-mail: [email protected]
Em: 18/04/2002
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Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
e-mail: [email protected]
Em: 18/04/2002
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OBSERVAÇOBSERVAÇÃO: O PRESENTE TRABALHO, APESAR DE TER COMO AUTOR UM BRASILEIRO, ENCONTRA-ÃO: O PRESENTE TRABALHO, APESAR DE TER COMO AUTOR UM BRASILEIRO, ENCONTRA-
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