( PDF ) 0 internato nas escolas médicas brasileiras

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ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE

EDUCAÇÃO MÉDICA

DIRETORIA EM EXERCÍCIO

(1980-1982)

Presidente:

Clementino Fraga Filho

Vice-Presidente:

Fernando Figueira

2° Vice-Presidente:

Alberto Accioly Veiga

Tesoureiro:

Celmo Celeno Porto

Diretor Executivo:

Alice Reis Rosa

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0 INTERNATO NAS ESCOLAS

MÉDICAS BRASILEIRAS

1982

Associação Brasileira de Educação Médica

Apoio SESu/MEC

Dejano Tavares Sobral, FUB

Alice Reis Rosa, ABEM

Alice Reis Rosa

Dejano Tavares Sobral

Henri Eugene Jouval Júnior, ABEM

Jaime Scherb, FESP

José Luiz Cavalcanti, UFRJ

José Manuel Ribeiro dos Santos, ABEM

Keyla Belízia Marzochi, UFRJ

Luiz Fernando Rangel Tura, ABEM

Márcio de Oliveira Fonseca, ABEM

Nilo Galvão, UFRGS

Paulo Nolasco Pedrosa, UFRJ

Sérgio Menna Barreto, UFRGS

Alice Reis Rosa

Henri Eugene Jouval Júnior

Alice Reis Rosa

Construção do instrumento:

Entrevistadores:

Tabulação dos dados:

Análise dos dados e redação:

SUMÁRIO

I Introdução 5

II Origem e Evolução do Internato 7

III Metodologia 14

IV Região Norte 17

V Região Nordeste 21

VI Região Sudeste 29

VII Região Sul 45

VII Região Centro-Oeste 53

Comentários 58

Conclusões 61

Anexos 63

INTRODUÇÃO

Nos dias de hoje, quando se exige das escolas médicas o esforço de recu-

perar a terminalidade do Curso de Graduação em Medicina, o Internato

merece reexame crítico, por suas particularidades de estágio pré-profissional e

de balanço integrador das atividades curriculares precedentes. Tal reexame

deve considerar as diretrizes estabelecidas pelas próprias escolas médicas, na

reunião anual da Associação Brasileira de Educação Médica, em 1974, e pela

Comissão de Ensino Médico do Ministério da Educação e Cultura, em

1976.

Em 1981, estudos acerca da organização curricular dos Cursos das

escolas de Medicina do Estado do Rio de Janeiro e da Região Sul, realizados

pela ABEM, revelaram imprecisão, e mesmo omissão, de dados relativos ao

Internato. Este achado fez supor a persistência de dificuldades em seu planeja-

mento e em sua execução, cujo êxito tanto depende da integração ensino-

assistência e, por conseguinte, da disponibilidade e da qualidade dos ser-

viços hospitalares.

Acresce, ainda, que a revisão criteriosa do Internato pode levar, como

resultado, ao reestudo do processo ensino-aprendizagem relativo as matérias

básicas e profissionais, tais as repercussões de sua organização e de suas

eventuais deficiências na última fase do Curso.

Foram essas observações que motivaram a ABEM a apresentar um

projeto com o objetivo de diagnosticar as características do Internato nas

escolas médicas brasileiras e de sondar as razões que as justificam. Esse

projeto mereceu o apoio da Secretaria de Educação Superior do Ministério da

Educação e Cultura, cujo atual titular, Professor Gladstone Rodrigues da

Cunha Filho, desde logo pressentiu a importância de que poderá se revestir o

levantamento de dados a respeito dessa etapa fundamental da formação

médica.

ORIGEM E EVOLUÇÃO DO INTERNATO

"O Internato, como etapa final do Curso de Graduação, representa aqui-

sição recente em nossas escolas médicas.Foi a Resolução n° 8, de 8 de outu-

bro de 1969, do Conselho Federal de Educação, que o tornou obrigatório

como período especial de aprendizado.

Antes eram pouquíssimos os lugares de Interno oferecidos pelas faculda-

des oficiais, dois ou três para cada cátedra, remunerados e com atribuições

equiparáveis às dos atuais monitores. Fora das escolas, havia-os em hospitais

estaduais e municipais, nas Santas Casas e em serviços assistenciais de ordens

religiosas, onde os estudantes buscavam treinamento prático, ou, para os mais

carentes, simplesmente casa e comida, que lhes aliviavam os custos da educa-

ção superior.

(...)Existia, assim, entre nós, um Internato espontâneo ou informal, con-

forme já foi chamado, quando o aluno se ligava a um serviço onde supria defi-

ciências do ensino acadêmico. Algumas dessas clínicas tinham excelentes

condições de aprendizado, com elevado nível operacional e ético. O grave

defeito desse regime estava em que, muitas vezes, tais serviços eram de espe-

cialidades, e até de subespecialidades, e a eles se agregavam os estudantes

desde os primeiros anos do Curso Médico.

Aos poucos, sobretudo na década de 60, algumas faculdades ensaiaram o

Internato para todos os alunos, logo tornado obrigatório pela referida Resolu-

ção de 1969".

Essa Resolução derivou do Parecer 506/69 do Conselho Federal de Edu-

cação, cujo trecho, transcrito a seguir, ajuda a compreender as origens do

Internato nas escolas médicas brasileiras:

"Permanece na ordem do dia, no Brasil e no mundo, o debate

sobre quando será mais oportuno o início da especialização do

futuro médico, se somente na pós-graduação, ou se ainda durante o

curso de graduação. E, neste último caso, em qual das suas fases.

Cabe a esse respeito breve comentário sobre a evolução da prática

do ensino médico entre nós. Até a metade da década de 1950, a um

currículo demasiado denso correspondiam horários que, se fossem

cumpridos, ocupariam todas as horas úteis do dia, todos os dias do

ano ao longo de todo o curso, com aulas teóricas e com práticas de

demonstração, nas quais o estudante era mero espectador, não

participando ativamente dos exercícios práticos, nem das aulas de

doutrina. Nenhum médico dos que se formaram no Brasil até

àquela época cumpriu senão parcela reduzidíssima dos horários

oficialmente estabelecidos pelas escolas. Era praxe vincular-se

cada estudante, desde o segundo, ou terceiro ano, a determinado

serviço clínico, onde, no horário oficialmente destinado ao apren-

dizado teórico das várias disciplinas, procurava aprender, ou exer-

citar-se, nas tarefas necessárias à prática da profissão, com desco-

nhecimento quase completo de programa escolar.

Naquela época era regra a especialização precoce. O estudante

se tornava cirurgião, psiquiatra, otorrinolaringologista, sem nunca

chegar a adquirir, nem mesmo superficialmente a visão global dos

fenômenos mórbidos que podem incidir sobre o homem.

Reagindo a esse estado de coisas, que havia criado vigorosíssi-

mas raízes ao longo de muitas décadas, dispuseram-se as escolas de

Medicina, na segunda metade dos anos 50, a oferecer condições que

permitissem exigir-se dos respectivos estudantes o rodízio pelas

clínicas de diferentes especialidades, tornando-se, destarte, mais

prático o ensino oficial. Alterou-se profundamente a seriação das

disciplinas, adotou-se o chamado "horário em bloco", o qual pela

primeira vez permitiu que os estudantes, no cumprimento de horá-

rios oficiais, permanecessem nos ambulatórios e enfermarias tempo

suficiente, sem interrupções, para cuidar de doentes. Para fugir à

especialização precoce que era regra, pretendeu-se, contudo, ocupar

todo o Curso de Graduação com programas destinados à formação

do "médico geral". Ao procurar-se evitar o exagero em um sentido,

descreveu-se verdadeiro movimento pendular, cometendo-se exa-

gero do mesmo grau em sentido oposto. A força da própria reali-

dade, contrariado os horários oficiais, mais uma vez frustrou a

intenção dos educadores. Continuou a grande maioria dos estudan-

tes, a iniciar-se numa especialidade, ainda durante o Curso de Gra-

duação, embora mais tardiamente do que no passado.

A vivência do problema no contexto brasileiro leva-nos a acre-

ditar que, ao fim de 4.500 horas, poderá a generalidade dos nossos

estudantes do Curso de Graduação haver adquirido a visão global

dos problemas médicos, mediante rodízio nos ambulatórios e enfer-

marias das diferentes especialidades. Nesses estágios o estudante

aprenderá as bases teóricas da especialidade e também participará

da rotina dos vários serviços, com responsabilidade limitada,

porém crescente. Integrando ainda o Curso de Graduação, e em

seguida às 4.500 horas mencionadas, deverá, o estudante cumprir o

período de Internato, o qual será total, ou parcialmente, um regime

de livre escolha, isto é, oferecendo-se ao aluno a faculdade de

adestrar-se nas tarefas específicas abrangidas pelo gênero de ativi-

dades que irá exercer logo após a formatura e ao longo da vida

profissional".

Nesse Parecer, "observa-se com nitidez a preocupação de transferir para

o Internato a incontrolável tendência à especialização precoce, objetivo apa-

rentemente modesto se comparado ao que se pretende hoje, porém de grande

alcance no caminhar lento e gradativo em direção ao aprimoramento. Trata-se

de preservar antes de tudo a eficiência do núcleo de formação situado nos

ciclos básico e clínico, assegurando a participação de todos os estudantes nas

atividades teóricas e práticas dos cursos programados, antes de induzi-los ao

treinamento em serviço, em tempo integral, em áreas pré-determinadas".

Conforme já aludido, esse Parecer fundamentou a mencionada Resolu-

ção n° 8, que oficializou o Internato, de acordo com o item b de seu art.

12, verbis:

"estágio obrigatório em Hospitais e Centros de Saúde adapta-

dos ao ensino das profissões de Saúde, em regime de Internato, no

qual se faculte ao aluno adestrar-se, por sua escolha, nas tarefas,

específicas abrangidas pelo gênero de atividade que irá exercer logo

após a formatura e ao longo da vida profissional, atribuindo-se-lhe

responsabilidade crescente na assistência ao doente, porém ainda

sob a supervisão do pessoal docente, compreendendo o mínimo de

dois semestres".

Registram-se, ainda, dois outros momentos importantes na evolução do

Internato: a reunião da ABEM, em 1974, e o documento n° 3 da Comissão de

Ensino Médico do Ministério da Educação e Cultura, em 1976.

Do relatório final da XII Reunião Anual da ABEM, realizada de 11 a 14

de setembro de 1974, em São Paulo, podem-se extrair as seguintes re-

comendações:

1) O Internato deve ser cumprido pelos alunos que tenham satisfeitos os

pré-requisitos, ou seja, tenham cursado, com aproveitamento, as disciplinas

que o precedem;

2) o Internato deve ter duração mínima de 2 semestres, podendo atingir

até 4;

3) o Internato deve ser rotativo, podendo haver, após o rodízio, estágio

eletivo, de preferência em uma das áreas de Clínica Médica, Cirurgia, Toco-

ginecologia e Pediatria;

4) a programação do Internato deve caber a um colegiado específico,

ouvidos os departamentos;

5) o programa do Internato deve incluir atividades em projetos de exten-

são comunitária, áreas rurais, Campus avançado, garantida a supervisão

docente direta, ou delegada;

6) o programa do Internato pode ser modelado pelas diferenças regionais

não sendo necessariamente o mesmo para todo o País;

7) o Internato pode ser realizado fora dos serviços subordinados às

escolas médicas, de preferência em instituições de saúde da Região em que se

situa a escola;

8) as referidas instituições de saúde devem ser credenciadas pela escola

médica, para que se assegure a supervisão docente;

9) a avaliação do Interno deve basear-se em medida de conhecimentos,

atitudes e habilidades;

10) o Interno nao deve ser remunerado, admitindo-se a concessão de

bolsas em casos especiais.

Quanto ao documento da Comissão de Ensino Médico, são fundamentais

a conceituação e os objetivos atribuídos a essa etapa da formação médica:

"Parte integrante do currículo de graduação, é o Internato o

último período do Curso Médico, em que o estudante deve receber

treinamento prático intensivo, livre de cargas disciplinares aca-

dêmicas, em hospitais de ensino, ou instituições de prestação de ser-

viço médico, de modo a assumir, progressivamente, a responsabili-

dade do tratamento de pacientes, sob supervisão docente contínua.

A duração do Internato, recomendada por lei, é, no mínimo, de um

ano. Entretanto, e tal ocorre em algumas escolas médicas, pode o

mesmo ser feito em um e meio e até em dois anos.

Os objetivos do Internato podem ser assim resumidos:

a) oferecer ao estudante a oportunidade final para aumentar,

integrar e aplicar os conhecimentos adquiridos ao longo de seu

Curso de Graduação;

b)permitir melhor adestramento em técnicas e habilidades

indispensáveis ao exercício futuro de atos médicos básicos;

c) ensejar, de maneira mais orientada e individualizada, a

aquisição, ou aperfeiçoamento, de atitudes adequadas em relação

ao cuidado dos pacientes;

d) estimular o interesse nas esferas de promoção e preservação

da saúde, e de prevenção de doenças;

e) desenvolver a consciência das limitações e responsabilida-

des da atuação do médico perante o doente, a instituição e a

comunidade;

f) possibilitar o desenvolvimento e o hábito de uma atuação

médica integrada, não só com seus colegas médicos, mas, também,

com os demais elementos que compõem a equipe de saúde;

g)permitir experiências individuais de interação escola médi-

ca/comunidade, através da participação em trabalhos extra-hospi-

talares, ou de campo;

h) representar, por fim, o último período deformação escolar

de um médico geral, com capacidade de resolver, ou bem encami-

nhar, os problemas de saúde da população, ou da Região a que vai

servir, sem prejuízo da aquisição indispensável da noção de necessi-

dade de permanente e continuado aperfeiçoamento profissional,

que poderá levá-lo, no futuro, até a especialização, ou à docên-

cia".

Estabeleceu, também, esse documento que o Internato é um regime de

treinamento prático intensivo, com carga horária global mínima de 1800

horas, sem interrupção para férias, com freqüência obrigatória às atividades,

com avaliação do rendimento do Interno.

Ainda a Comissão identificou as seguintes dificuldades à execução do

estágio:

"a) número exagerado de estudantes;

b) número deficiente de docentes;

c) insuficiência de áreas de treinamento nas próprias es-

colas;

d) utilização inadequada de áreas não universitárias, pela

falta de acompanhamento ou supervisão dos Internos pela própria

escola, segundo programa previamente estabelecido;

e) falta de avaliação dos Internos pela própria escola, ou, pelo

menos, por docentes que a ela pertençam;

j) falta de requisitos mínimos a serem exigidos, pelas respecti-

vas universidades, ou escolas isoladas, dos hospitais não universi-

tários que aceitam participar, eventualmente, do treinamento de

Internos;

g) desigualdade de critérios quanto à remuneração, ou não,

dos Internos, assim como das importâncias eventualmente pagas

pelas várias instituições que o fazem;

h) desatenção a princípio fundamental de educação médica,

que indica a absoluta conveniência de estabelecer-se uma organiza-

ção docente tal que assegure continuidade harmônica dos vários

períodos de graduação epós-graduação de médicos, o que vale dizer

uma integração satisfatória entre Internato, Residência Médica e

Mestrado-Doutorado".

Em 1981, a Diretoria da ABEM em exercício no biênio 1980-1982, que

ressaltou em seu programa o estimulo ao reexame do Curso de Graduação e à

consecução de sua terminalidade, deliberou promover novas discussões

acerca do Internato: uma, local, entre as escolas do Rio de Janeiro; outra,

regional, congregando as escolas do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do

Sul; e, finalmente, a reunião nacional, para a qual convidou cinco professores,

pertencentes a escolas de cada uma das Grandes Regiões do País. Como con-

seqüência, produziram-se doze documentos, cuja leitura atenta evidencia:

1) concordância com a modalidade de Internato rotativo que, para sua

organização, deve levar em conta os propósitos do projeto educacional; os

recursos e restrições da escola; as necessidades de saúde locais; as expectati-

vas e aspirações de vida profissional dos alunos;

2) recomendação para treinamento eletivo, após o rodízio, para con-

templar motivações pessoais; permitir recuperação de deficiências indivi-

duais; permitir exposição a práticas que o Interno poderá eleger, futuramente,

para sua atividade profissional; preparar para o exercício da profissão, em

áreas como Clínica Médica e Pediatria, dispensando treinamento adicional

em programa de Residência;

3) preocupação quanto à exigüidade do tempo - 2 semestres - para um

rodízio com duração adequada em cada área, especialmente pela adição de

período eletivo, recomendando-se a ampliação para 3, ou 4, semestres. Esse

periodo eletivo poderá ser em Ciências Básicas, não só para atender ao

pequeno número de vocações, mas, também, para estimular a preparação de

pessoal docente, com formação médica, para essas áreas;

4) recomendação de 8 noras diárias de atividades, acrescidas de plan-

tões, num total de 52 a 60 horas semanais, incluídos horários livres na progra-

mação da semana;

5) preocupação quanto ao perfil do treinamento em cada área. Nesse sen-

tido, apontam-se dificuldades quando os serviços existentes, próprios, ou con-

venentes, são especializados, deformando conceituai e estruturalmente o

Internato, uma vez que a idéia do rodízio pelas áreas fundamentais traz implí-

cita a conveniência de treinamento em serviços gerais;

6) reconhecimento da importância do treinamento em serviços básicos de

saúde;

7) inobservância de critérios para seleção de serviços hospitalares locais

com vistas ao treinamento dos Internos, sendo sugeridos: número adequado de

leitos e de consultas de ambulatório; recursos mínimos para diagnóstico e tra-

tamento; arquivo médico organizado; corpo clínico suficiente para os encargos

assistenciais e motivado para as tarefas educacionais; programa de atividades

de educação médica continuada; aceitação das normas e diretrizes da

escola médica;

8) necessidade de mecanismos de supervisão e avaliação pela escola

médica;

9) inconveniência, quanto à administração escolar, do registro do Inter-

nato como disciplina, submetendo-o ao regime de faltas escolares, férias e ou-

tros condicionamentos contrários à sua essência e incompatíveis com sua

execução.

9, I0

Finalmente, em reunião realizada em maio de 1982, como parte inte-

grante do projeto "Preparação do Médico Geral", que a ABEM está desen-

vendo, com apoio da Fundação W.K. Kellogg, "considerou-se inadmissível o

Internato em especialidade e, mais uma vez, se reafirmou o imperativo do

Internato em rodízio por Clínica Médica, Pediatria, Tocoginecologia e Cirur-

gia. Julgou-se indesejável e inadequada a adoção de um programa único para

todas as escolas. Tendo em conta a variedade de situações ambientais na

extensão do território nacional, a diversidade de recursos institucionais e as

aspirações dos alunos, torna-se evidente que a estrutura curricular e os progra-

mas de aprendizado devem estar de acordo com a realidade em que se insere a

escola médica. Em qualquer situação, entretanto, o rodízio pelas áreas referi-

das deve corresponder a treinamento em serviços gerais, incluídos, obriga-

toriamente, ambulatórios e unidade de emergência".

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. PONTES, J. P. Lopes - Internato. In: CONGRESSO BRASILEIRO

DE EDUCAÇÃO MÉDICA; 19., Recife, 15 a 18 de novembro

de 1981.

2. BRASIL, Leis, decretos etc. - Conselho Federal de Educação. Parecer

506/69. Currículo mínimo dos Cursos de Graduação em Medicina.

Documenta, (103):95-103, jul. 1969.

3. SILVA, Pedro Carlos Teixeira da - Internato. In: SEMINÁRIO RE-

GIONAL DA ABEM, 6., Rio de Janeiro, 15 a 16 de junho de 1981.

R. Brás. Educ. Méd., 5(2): 117-23, maio/ago. 1981.

4. BRASIL, Leis, decretos etc. - Conselho Federal de Educação. Resolução

n° 8 de 8 de outubro de 1969. In: ARAÚJO, Lúcia Silva, org.

Legislação do ensino superior; índice remissivo e jurisprudência.

Rio de Janeiro, Renes, 1973. p. 54-6.

5. IUNES, Magid - Relatório final. In: REUNIÃO ANUAL DA ASSO-

CIAÇÃO BRASILEIRA DE ESCOLAS MÉDICAS, 12., São

Paulo, 11 a 14 de setembro de 1974. Anais. São Paulo, ABEM,

1974. p. 155-8.

6. BRASIL, Ministério da Educação e Cultura. Departamento de Assuntos

Universitários. Comissão de Ensino Médico. Internato e Residência.

In: . . Documentos do ensino médico. Brasília,

MEC/DAU, 1976, Doe. n° 3, p. 98-9.

7. . Idem. p. 102-3.

8. ABEM. SEMINÁRIO REGIONAL, 6., Rio de Janeiro, 15 a 16 de junho

de 1981. In:R. Brás. Educ. Méd., 5(2):81-130, maio/ago. 1981. p.

117-30.

9. . SEMINÁRIO REGIONAL, 7., Porto Alegre, 1 a 3 de outubro

de 1981. ln:R. Brás. Educ. Méd., 5(3):169-215, set./dez. 1981. p.

205-15.

10. . CONGRESSO BRASILEIRO DE EDUCAÇÃO MÉDICA,

19., Recife, 15 a 18 de novembro de 1981. Anais. Recife, 1981.

11. . Preparação do médico geral. In: R. Brás. Educ. Méd., 6(2):

121-28, maio/ago. 1982. p. 121-8.

METODOLOGIA

Os dados deste levantamento refletem as características do Internato no

primeiro semestre de 1982. Foram coletados nas setenta e cinco escolas médi-

cas brasileiras* através de entrevista estruturada. Esta se apoiou em roteiro

preparado por dois professores e submetidos à crítica de outros quatro, com

vistas a averiguar sua adequação aos objetivos do estudo.

Com base nos propósitos do trabalho, selecionaram-se como fontes de

informação os Diretores de Centros, Faculdades, Escolas e/ou Coordenado-

res do Curso Médico e os Coordenadores do Internato. Aos primeiros, o Presi-

dente da ABEM dirigiu carta elucidativa daqueles propósitos.

Como entrevistadores, escolheram-se professores familiarizados com

funções de administração acadêmica, ou de coordenação de ensino. Somente

três dos doze professores não preencheram tal critério, mas se mostravam bem

informados do assunto, por força do interesse pela educação médica e do

acompanhamento de reformas curriculares em sua escola. Os seis que não

tomaram parte na construção, ou na crítica, do instrumento, acompanharam

visitas antes de o empregar, ou o analisaram previamente às entrevistas,

esclarecendo suas dúvidas.

Essa metodologia foi escolhida apesar de se anteciparem algumas difi-

culdades, ou limitações. A mais importante pareceu ser a diversidade dos

modelos de Coordenação do Internato, que costuma ser exercida por um pro-

fessor, ou por uma comissão, ou ainda, pelos diversos departamentos com-

prometidos no programa de Internato. Duas outras diziam respeito à falta de

acesso a registros de dados no momento da entrevista e a eventuais reações

desfavoráveis dos entrevistados quanto à finalidade do estudo.

As visitas foram marcadas por telefone pelo Diretor Executivo da

ABEM, excetuados dezenove casos em que os próprios entrevistadores se

encarregaram dessa iniciativa.

Uma dificuldade a mais somou-se às que são freqüentes nessa forma de

comunicação. Decorreu ela da conveniência de conciliar os horários das visi-

tas a escolas vizinhas, abreviando a estada do entrevistador e reduzindo os

custos do projeto. Tal conciliação esbarrava, não apenas em compromissos

prévios dos Diretores e Coordenadores, mas, também, no regime de trabalho

de alguns desses professores, que impedia a realização de entrevistas ás tar-

des, obrigando a novas tentativas de marcação.

Em dois casos os Diretores, inicialmente, julgaram desnecessárias as

visitas, pelo fato de suas escolas não oferecerem Internato, equívoco que se

desfez pelo esclarecimento de que se tratava do estágio do 6

ano.

* 0 Curso Médico do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Fundação Universidade

Federal de Mato Grosso ainda não alcançou a fase de Internato.

Todas as entrevistas realizaram-se nas horas acertadas, e se distinguiram

pela cordialidade dos entrevistados. Assinale-se que, apesar dos esclareci-

mentos prévios, na referida carta do Presidente da ABEM e no telefonema

para a fixação da visita, algumas vezes a expectativa dos entrevistados corres-

pondia a de uma inspeção por órgão oficial.

Confirmou-se, por vezes, a dificuldade prevista quanto à reação dos

entrevistados, que forneceram dados presuntivos. Em alguns casos, confir-

mou-se, também, a impossibilidade de acesso aos dados no momento da visita,

assim como a ausência de professores na ocasião da entrevista. Isto ocorreu

nos casos que a Coordenação do Internato estava a cargo de uma comissão, ou

dos departamentos. Em duas oportunidades, os Diretores foram assessorados

pelos Secretários das instituições, que dispunham dos dados relativos aos

aspectos de ordem administrativa, mas não podiam esclarecer acerca dos

aspectos pedagógicos do programa.

Como limitações não previstas, verificaram-se a desatualização dos

registros de Secretaria e a discordância entre informantes.

Na fase de tabulação, pelo confronto entre dados fornecidos nas entrevis-

tas, ou por sua comparação com os disponíveis na ABEM, verificou-se, ainda,

discrepância entre eles. Interromperam-se as visitas, criou-se um modelo

alternativo para as cinco questões com maior incidência de equívocos,

solicitando-se às escolas, em carta explicativa, nova informação. Em 90% dos

casos, esta segunda resposta não coincidiu com a primeira, motivando, várias

vezes, esclarecimentos por telefone. Como regra, optou-se pela segunda infor-

mação, por afastar a possibilidade de erro de transcrição do entrevistador; por

estar escrita; por fazer supor apuração mais atenta do dado.

Os dados foram reunidos segundo as Grandes Regiões, pela existência de

indícios quanto à semelhança dos programas de uma mesma Região. Dentro

delas, organizaram-se, às vezes, de maneira desigual, por força do número e de

características das suas escolas.

Na redação deste trabalho, Internato e estágio são sinônimos; como

áreas, devem ser entendidas Clínica Médica, Cirurgia, Pediatria, Tocogine-

cologia e Medicina Preventiva, Social ou Comunitária.

REGIÃO NORTE

Existem três escolas médicas na Região: duas

federais e uma estadual, que não dispõem de

hospitais próprios. Não têm convênio para está-

gio em hospitais da Previdência Social. Somente

uma tem programa de Residência Médica cre-

denciado. Em 1981, formaram 326 médicos e

matricularam 322 alunos no I

ano do Curso

Médico.

TABELA 1

Internos das Escolas Médicas da Região Norte - 1°/1982

Escolas Médicas

Faculdade de Ciências da Saúde

Fundação Universidade do Amazonas

Centro de Ciências da Saúde

Universidade Federal do Pará

Faculdade Estadual de Medicina do Pará

Fundação Educacional do Estado do Pará...

TOTAL

Até julho

Internos

Até dezembro

105

211

Total

154

303

Fonte: Associação Brasileira de Educação Médica

Regime do Internato

Nas três escolas, o Internato tem duração de 2 semestres, existindo

projeto de reforma curricular que contempla sua ampliação na Universidade

do Amazonas. O total de horas de estágio, entretanto, é variável, conforme

Quadro 1. É objetivo da escola B estendê-lo para 11 meses e aumentar a carga

horária semanal, a partir do próximo ano.

A avaliação dos Internos se baseia em instrumentos de medida que

variam de escola para escola: observação do desempenho; observação do

desempenho e elaboração de trabalho científico; observação do desempenho,

prova prática em cada área, prova escrita final, versando temas de todas as

áreas, e elaboração de trabalho cientifico. O índice de reprovação, em 1981,

foi quase nulo.

QUADRO 1

Tipo e regime do Internato nas Escolas Médicas da Região Norte

Escolas

Tipos

Rotativo

Eletivo

Rotativo

Estágio Rural

Sim

Não

Internato

Duração

(semestres)

Início/

Término

jan./dez.

mar./nov.

jan./nov.

Carga

horária

semanal

Férias

(dias)

Faltas

(%)

Tipos de Internato

Na escola A, o Internato é rotativo por cinco áreas, incluindo o treina-

mento em Centro e Postos de Saúde, para os alunos que permanecem nos hos-

pitais utilizados pela escola, e que representam cerca de 40% do total de

internos.

Na escola B, o estágio eletivo decorre da insuficiência dos serviços hospi-

talares utilizados, onde estão aproximadamente 40% dos Internos. Há resolu-

ção, já aprovada, com vistas à implantação da modalidade rotativa em

1983.

Na escola C, existem duas opções para Internato rotativo: uma chamada

modular, que se faz em rodízio pelas cinco áreas; outra integrada, em que os

estágios de Medicina Comunitária, Pediatria e Clínica Médica, com duração

de 6 meses se desenvolvem num projeto de integração docente-assistencial, e

os estágios de Clínica Cirúrgica e Obstetrícia se cumprem separadamente. Na

primeira opção, os Internos fazem o estágio de Medicina Comunitária, por 2

meses, em unidades de saúde do interior do Estado.

Locais de estágio e distribuição dos Internos

Na escola estadual, 70% dos Internos fazem o estágio em seu hospital de

ensino. Nas federais, conforme referência anterior, cerca de 40% o fazem nos

hospitais locais convenentes. Quanto aos 60% restantes, houve discrepância

entre os dados relativos à primeira e à segunda colheitas, sendo possível locali-

zar apenas 32 e 23%, respectivamente, desses Internos. Os demais podem

estar distribuídos por hospitais do próprio Estado e/ou de outras Regiões.

Feita essa ressalva, verifica-se que 25% do total de Internos da Região

estáo nas Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, sendo que:

• a Região Sudeste recebe mais da metade desses Internos;

• São Paulo e Goiás, em suas respectivas Regiões, concentram o

maior número;

• 10% estão em hospitais públicos e 5% em três escolas médicas, uma

federal, duas privadas;

• o número de instituições pelas quais se distribuem corresponde, con-

forme a escola, a quatro, dezenove e dezesseis.

Há, ainda, referência a um Interno no Maranhão e a três no exterior.

Internos de outras escolas

Todas as escolas admitem aceitar Internos de outras instituições, mas

não registraram alunos nessas condições.

Obstáculos à execução do Internato

As dificuldades identificadas dizem respeito ao hospital de ensino, ao

currículo e ao corpo discente.

Sobressaem as deficiências dos serviços hospitalares utilizados pelas

escolas, impeditivas da absorção dos Internos que, assim, se distribuem por

outras unidades, dentro e fora do Estado, em estágio sem supervisão da

escola.

Às inadequações do currículo atribuem-se o interesse dos Internos pela

especialização e o despreparo com que chegam a essa etapa de sua formação.

Quanto aos alunos, além do grande número dos que provêm de outros Estados

e exercem pressão para realizar o estágio em seus lugares de origem, há insis-

tência em fazê-lo fora, onde possam candidatar-se à Residência Médica, ou vir

a exercer a profissão.

Como medidas para atenuar as dificuldades são sugeridas maior disponi-

bilidade de serviços hospitalares, reformas curriculares, fixação de critérios

para credenciamento de hospitais para estágio, definição das atribuições dos

Internos e necessidade de maior cooperação do corpo docente.

Bolsas de estudo

Na escola estadual, os Internos recebem bolsa no valor de Cr$ 17.000,00

durante os meses de estágio em Medicina Comunitária, ou no programa de

integração docente-assistencial.

REGIÃO NORDESTE

As escolas da Região são em número de treze:

dez federais e três privadas. Sete têm hospitais

próprios. Nove têm convênio para estágio em

hospitais da Previdência Social. Somente cinco

têm programas de Residência Médica credencia-

dos, num total de trinta e sete programas. Em

1981, essas escolas formaram 1608 médicos e

matricularam 1349 alunos no I

ano do

Curso Médico.

TABELA 2

Internos das Escolas Médicas da Região Nordeste - 1°/1982

Escolas Médicas

Internos

Até julho Até dezembro Total

Centro de Ciências da Saúde

Fundação Universidade Federal do Maranhão ... 54

Centro de Ciências da Saúde

Fundação Universidade Federal do Piauí 18

Centro de Ciências da Saúde

Universidade Federal do Ceará 70

Centro de Ciências da Saúde

Universidade Federal do Rio Grande do Norte ... 12

Centro de Ciências da Saúde

Universidade Federal da Paraíba 31

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

Universidade Federal da Paraíba-Campus II

Centro de Ciências da Saúde

Universidade Federal de Pernambuco 94

Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco

Fundação de Ensino Superior de Pernambuco ...

Centro de Ciências da Saúde

Universidade Federal de Alagoas 37

Escola de Ciências Médicas de Alagoas

Fundação Governador Lamenha Filho 4

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

Fundação Universidade Federal de Sergipe 28

Faculdade de Medicina

Universidade Federal da Bahia 12

Escola de Medicina e Saúde Pública

Fundação Bahiana para o Desenvolvimento da

Medicina -

Total 360

Fonte: Associação Brasileira de Educação Médica

112

132

141

121

184

1139

121

182

100

226

141

133

184

1499

Regime do Internato

Nas treze escolas, o Internato se faz em 2 semestres. Em seis delas, exis-

tem projetos de reforma curricular que incluem sua ampliação para 3, ou 4

períodos; cinco declararam a intenção de promover estudos nesse sentido.

Sua duração é de 10 a 11 meses, que se interrompem para férias, de 15 a

30 dias, em 50% das escolas. Em todas, há permissão para faltas, variando

entre 10 a 30% das atividades. Em uma escola, não há obrigatoriedade de

aprovação em todas as disciplinas para início do estágio.

Como regra, a carga horária semanal é de 40 horas. Em 50% das escolas,

entretanto, estima-se que tal valor não se alcança na prática, podendo ser ape-

nas de 20 horas, por falta de funcionamento dos serviços hospitalares às tar-

des. Há , também, variações daquele valor para mais (60 h), em razão da

obrigatoriedade de plantões em algumas áreas.

A avaliação dos Internos se apoia, principalmente, na observação de seu

desempenho. Três escolas referem utilização de provas práticas, e, três outras,

elaboração de trabalho científico (pesquisa, estudo de caso, revisão da litera-

tura, descrição de nova técnica), sob orientação de professores. A UFAL

reúne em publicação os melhores trabalhos do ano. Em 1981, o índice de

reprovação foi quase nulo.

Tipos de Internato

Conforme Quadro 2, a quase totalidade das escolas oferece Internato

rotativo nas quatro, ou cinco, áreas básicas. Em quatro escolas, às áreas obri-

gatórias de estágio podem-se acrescentar outras, de escolha do Interno. O

Quadro 3 esboça o perfil dos locais de treinamento nessas áreas.

Entendem as escolas que o estágio rotativo resulta da obrigação institu-

cional de preparar médicos para atender às necessidades básicas de saúde da

Região, sendo, também, fundamental para a preparação de futuros especialis-

tas. Assinale-se, todavia, a inconstância da obrigatoriedade de cumprir a

modalidade rotativa quando o estágio não se faz nos hospitais de ensino

da escola.

A modalidade eletiva em qualquer área, ou especialidade, oferecida por

uma das escolas, e reconhecida como não sendo o melhor modelo, é justificada

com as deficiências do hospital de ensino. Já existe, entretanto, projeto de

implantação do Internato rotativo.

Há, também, Internato eletivo em quatro outras instituições, feitas as

observações seguintes: na primeira, é meio de preparar docentes para a pró-

pria instituição, permitindo-se o estágio em Anatomia Patológica, ou Ciências

Básicas; na segunda, está sendo oferecido pela última vez, como resíduo da

época de turmas numerosas e da falta de hospital próprio; na terceira, ainda

que a instituição valorize o estágio em rodízio, feito pela maioria de seus alu-

nos, o eletivo decorre das deficiências do hospital de ensino; na quarta

restringe-se ao segundo semestre, depois do estágio rotativo.

Cinco escolas incluem estágio rural em seus programas de Internato:

• na UFPI, o estágio tem duração de 1 mês e se faz em Centro e Postos de

Saúde em cidade localizada a 160 km de Teresina. O programa é mantido pela

Secretaria de Saúde do Estado, pela Prefeitura local e pela Universidade.

QUADRO 2

Tipo de Internato nas Escolas Médicas da Região Nordeste

Escolas

Tipos

Rotativo

Eletivo

Rotativo

Eletivo

Rotativo

Eletivo

Rotativo

Rotativo/período eletivo

Eletivo

Rotativo/período eletivo

Internato

Sim

Estágio rural

Não Opcional

• na UFCE, o estágio, com duração de 1 mês, se realiza em Unidades de

Saúde localizadas em quatro cidades do interior do Estado, ou no Acre. Este

último programa é mantido pelas Universidades do Ceará e do Acre e pelo

Projeto Rondon;

• na UFRN, com a mesma duração de 1 mês, o estágio se faz em dois

hospitais - Hospital Regional de Santa Cruz e Hospital Regional de Santo

Antônio- localizados em cidades distantes de Natal até 200 km aproximada-

mente. Estas unidades hospitalares são mantidas pela Universidade, consti-

tuindo o Centro Rural de Treinamento e Ação Comunitária (CRUTAC). São,

também, oferecidas 12 vagas para Internato rotativo nesses hospitais;

• na UFPB, em João Pessoa, o estágio se faz, durante 2 meses, em unida-

des de saúde de várias cidades do interior, através de convênio com a Secreta-

ria de Saúde do Estado, Prefeitura, Sindicatos, ou hospitais privados;

• na UFAL, o estágio rural, também com duração de 1 mês, se faz em

unidades hospitalares do interior, pertencentes ao Estado, ao Município ou à

FSESP;

QUADRO 3

Locais de treinamento nas áreas de estágio em Escolas Médicas

da Região Nordeste

Locais de treinamento

Ambulatório geral

Ambulatório especializado

Centro Cirúrgico

CT!

Emergência

Laboratório

Áreas de estágio

Clinica Médica Cirurgia Pediatria Tocoginecologia

xxxxxxxxxx

xxxxxxxxx

XXXXXXXXXXX

XXXXXXXXX

XXXXXXXX

XXX

XXXXX

XXXXXXXX

XXX

XXXXXXXXX

XXXX

XXXXXXXX

XXX

XXXXXXXXX

XXX

XXXXX

XXXXXXXX

XXXX

XXXXXXXXXXX

Nota: Dados relativos somente a onze escolas.

• na UFPE, o estágio rural corresponde aos programas de Internato que

fazem parte de dois projetos comunitários de que a Universidade participa -

Projeto Vitória, em um município do Estado, e Projeto Vasco da Gama, num

bairro do Recife - e que oferecem, no total, 13 vagas para Internos. No

primeiro, o estágio se faz em rodízios de 2,5 meses pelas quatro áreas básicas;

no segundo, tem duração apenas de 6 meses, que se complementam por está-

gios em Clínica Médica e Clínica Cirúrgica;

Acrescente-se que na UFMA há estágio rural, opcional, em unidades de

saúde da FSESP durante 3 meses; na Faculdade de Ciências Médicas de Ala-

goas, também em caráter opcional, há estágio de 2 meses em unidades de

saúde estaduais, e na UFS o rodízio inclui a área de Saúde Pública, com trei-

namento em Centro e Postos de Saúde.

Locais de estágio e distribuição dos Internos

Todas as escolas da Região permitem a saída de Internos para realização

do estágio fora do País, ou do Estado em que se situam. O número desses alu-

nos varia de 5% a 50% do total de Internos da escola, que os tem distribuídos,

por vezes, por mais de quinze instituições, conforme Quadro 4.

Do total de Internos da Região, 15% fazem o estágio nessas condições,

estando 3% em Estados do próprio Nordeste, 11% em Estados de outras

Regiões (8% no Sudeste, 2,5% na Região Centro-Oeste; 0,5% na Região Sul)

e 1% no exterior. Rio de Janeiro e São Paulo, Distrito Federal e Goiás, Bahia

e Ceará, em suas respectivas Regiões, concentram o maior número.

Dos Internos que estagiam fora, 49% estão em hospitais privados e 51 %

em instituições públicas, inluídas as pertencentes a universidades federais

(hospitais e institutos básicos) e à Previdência Social, que recebe 7%

deles.

Dos que permanecem no Estado em que se localiza a Escola, não foi

possível estimar quantos fazem estágio em hospitais próprios, ou utilizados

pela escola, quantos o fazem em locais de sua escolha.

Do total de Internos da Região, aproximadamente 15% estão em hospi-

tais da Previdência Social, nos Estados do Maranhão, Ceará, Rio Grande do

Norte, Paraíba, Pernambuco e Bahia;

QUADRO 4

Porcentual de Internos que estagia fora do Estado em que se

situa a Escola Médica - Região Nordeste

Internos de outras escolas

Dez das escolas recebem Internos de outras escolas da mesma Região.

Aproximadamente 6% do total de Internos se deslocam entre elas, sendo que

mais da metade está na Universidade Federal da Bahia. Esta recebe, também,

cerca de 20% dos Internos da outra escola existente no Estado.

A .

B ..

D .

E..

G .

H .

I ..

J ..

K .

L ..

Escolas

Internos

(%)

< 5

<10

Instituições

(f)

> 15

>10

>15

> 5

>10

Obstáculos à execução do Internato

1. Deficiências dos serviços hospitalares

2. Dificuldades relativas ao corpo docente

• grande número de professores em regime de tempo parcial

• falta de cumprimento das atribuições didáticas e/ou assistenciais

• desinformação quanto às diretrizes para a formação médica

3. Inadequações do currículo

• treinamento predominantemente hospitalar

• tempo insuficiente para o Internato

• falta de supervisão do estágio que se realiza fora da escola

4. Dificuldades relativas aos Internos

• número excessivo

• interesse em fazer o Internato em outros Estados

• queda do rendimento nos meses finais do Internato

• dificuldades financeiras

• expectativas voltadas para Internato em especialidades

• insuficiência de conhecimentos e habilidades

• despreparo para aprendizagem independente

5. Falta de legislação relativa ao Internato

A deficiência dos serviços hospitalares é o obstáculo principal,

apontado com maior freqüência pelas escolas. Refere-se a elementos diver-

sos: falta de hospital próprio, precariedade das instalações, pequeno

número de leitos do hospital próprio, falta de equipamento, deficiência dos

laboratórios, número insuficiente de consultas de ambulatório, falta de Servi-

ços de Ambulatório, de Emergência, de Maternidade, limitação dos recursos

didáticos, insuficiente disponibilidade da rede de saúde local e limitações dos

serviços dos hospitais convenentes (entre as quais se inclui a ausência de ativi-

dades de educação continuada).

As dificuldades relativas ao professorado foram o segundo obstáculo

assinalado. As três referentes aos Internos - tendência à especialização pre-

coce, nível de conhecimento insatisfatório e despreparo para a aprendizagem

independente - foram atribuídas, em parte, a inadequações curriculares

anteriores ao estágio: fragmentação de disciplinas e natureza dos procedimen-

tos de ensino e de avaliação.

A falta de legislação própria do Internato é responsabilizada por dificul-

dades relativas à sua organização (tipo, férias, faltas), ao estabelecimento de

critérios para seleção de locais de estágio, à obrigatoriedade de permanência

do Interno na escola.

Bolsas de estudo

Para os estágios rurais, os Internos têm custeadas as despesas e/ou rece-

bem bolsa cujo valor varia -Cr$ 4.000,00, Cr$ 8.000,00 a Cr$ 14.000,00-

conforme o Estado.

REGIÃO SUDESTE

Existem quarenta e duas escolas na Região:

nove federais, cinco estaduais, duas municipais e

vinte e seis particulares. Vinte e oito têm hospi-

tais próprios. Escolas de Minas Gerais, Rio de

Janeiro e São Paulo têm convênio para estágio

em hospitais da Previdência Social. Vinte esco-

las têm programas de Residência Médica cre-

denciados, num total de duzentos e cinqüenta e

um programas. Em 1981, graduaram 4759

médicos e matricularam 4598 alunos no I

ano

do Curso Médico.

TABELA 3

Internos das Escolas Médicas da Região Sudeste - 1°/1982

(Continua)

Internos

Até julho Até dezembro Total

Faculdade de Medicina

Universidade Federal de Minas Gerais 163 161 324

Faculdade de Medicina

Universidade Federal de Juiz de Fora 98 93 191

Centro de Ciências Biomédicas

Fundação Universidade Federal de

Uberlândia - 79 79

Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro .... - 69 69

Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais

Fundação Educacional Lucas Machado - 82 82

Faculdade de Medicina de Itajubá

Associação de Integração Social de Itajubá - 94 94

Faculdade de Ciências Médicas "Dr. José

Antônio Garcia Coutinho"

Fundação de Ensino Superior do Vale do

Sapucaí - 71 71

Faculdade de Medicina do Norte de Minas

Fundação Norte Mineira de Ensino Superior - 34 34

Faculdade de Medicina de Barbacena

Fundação Presidente Antônio Carlos - 69 69

Centro Biomédico

Universidade Federal do Espírito Santo 43 76 119

Escola de Medicina da Santa Casa de

Misericórdia de Vitória - EMESCAM 116 116

Faculdade de Medicina

Centro de Ciências da Saúde

Universidade Federal do Rio de Janeiro - 268 268

Faculdade de Medicina

Centro de Ciências Médicas

Universidade Federal Fluminense 76 87 163

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

Universidade do Rio de Janeiro - 184 184

Faculdade de Ciências Médicas

Universidade do Estado do Rio de Janeiro - 139 139

Escola Médica do Rio de Janeiro

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

Universidade Gama Filho - 104 104

TABELA 3

Internos das Escolas Médicas da Região Sudeste - 1º/1982

(Continua)

Até julho

Escola de Medicina

Fundação Técnico Educacional Souza

Faculdade de Medicina de Petrópolis

Faculdade de Medicina'de Campos

Fundação Benedito Pereira Nunes

Escola de Ciências Médicas de Volta Redonda

Fundação Oswaldo Aranha -

Faculdade de Medicina de Valença

Fundação Educacional Dom André Arcoverde ... -

Faculdade de Medicina de Vassouras

Fundação Educacional Severino Sombra 126

Faculdade de Medicina de Teresópolis

Fundação Educacional Serra dos Órgãos 73

Faculdade de Ciências Médicas de Nova Iguaçu

Sociedade de Ensino Superior de Nova Iguaçu ...

Faculdade de Medicina

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo

Faculdade de Ciências Médicas

Universidade Estadual de Campinas -

Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita

Filho"

Faculdade de Medicina de Jundiaí -

Faculdade de Medicina de Taubaté

Irmandade de Misericórdia de Taubaté -

Faculdade de Medicina de Marilia

Fundação Municipal de Ensino Superior de

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo

Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho

Internos

Até dezembro

190

131

122

186

Total

190

257

155

122

186

TABELA 3

Internos das Escolas Médicas da Região Sudeste - 1°/1982

(Conclusão)

Escolas Médicas

Faculdade de Medicina

Centro de Ciências Médicas e Biológicas

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo . . .

Faculdade de Ciências Médicas

Pontifícia Universidade Católica de Campinas . ..

Faculdade de Ciências Médicas de Santos

Fundação Faculdade Regional de Medicina de

Faculdade de Medicina

Centro de Ciências Biomédicas

Faculdade de Medicina do ABC

Faculdade de Medicina de Catanduva

Faculdade de Medicina de Santo Amaro

Fundação Santamarense de Educação e Cultura -

OSEC

Faculdade Bandeirante de Medicina

Casa de Nossa Senhora da Paz-Ação Social

Total

Até julho

639

Internos

Até dezembro

125

152

100

4.222

Total

120

125

152

100

4.861

Fonte: Associação Brasileira de Educação Médica

Regime de Internato

Os Quadros 5 e 6 resumem o regime e os tipos de Internato nas escolas de

Minas Gerais. Em todas, é do tipo rotativo, incluídas experiências de estágio

rural em três delas. Predominou a referência à utilização de carga horária

semanal superior a 40 horas. Em três escolas, inexiste a obrigatoriedade de

aprovação em todas as disciplinas para início do estágio.

O Quadro 7 delineia o perfil dos locais de treinamento nas áreas de

estágio.

QUADRO 5

Regime de Internato nas Escolas Médicas de Minas Gerais

Escolas

A ....

D ....

G ....

H . . ..

Duração

(semestres)

Início/

Término

jan./dez.

ago./jul.

fev./dez.

jul./jun.

jan./nov.

jan./dez.

jan./nov.

jan./dez.

jan./nov.

CHS

>40

Férias

(dias)

Faltas

(%)

Observações

Estudos para

ampliação

Estudos para

ampliação

Estudos para

ampliação

Estudos para

ampliação

Os Quadros 8 e 9 sintetizam características do Internato nas escolas do

Espírito Santo e do Rio de Janeiro. Predomina a modalidade eletiva, diversa-

mente das demais Regiões, ou Estados, para a qual se dão as justificativas

seguintes:

• número excessivo de alunos;

• atendimento às expectativas dos alunos quanto a estágio em especiali-

dade, ou em seus locais de origem;

• atendimento aos objetivos institucionais de formação especializada;

• atendimento aos propósitos da instituição quanto a formar médicos

para as áreas básicas do exercício profissional;

• características do mercado de trabalho, que modela as opções dos

Internos;

• falta de hospital próprio, que obriga a escola a conformar-se às vagas

oferecidas pelas unidades hospitalares com as quais mantém convê-

nio;

• impossibilidade de o hospital próprio absorver todos os Internos;

• resistência de professores e alunos à implantação da modalidade

rotativa.

Em documento de uma dessas escolas, salienta-se que "com base no

objetivo de formar médicos gerais, o Internato deveria ser feito apenas em

regime rotativo. A execução tornar-se-ia extremamente difícil, considerando-

se que a Faculdade não dispõe de hospital próprio; que, das instituições públi-

cas que oferecem estágio, apenas o INAMPS o faz na modalidade rotativa;

que os hospitais da localidade também não oferecem condições para realiza-

ção deste tipo de estágio. Uma alternativa seria a execução do estágio em rodí-

zio por hospitais, ou serviços, deslocando-se o aluno por três, ou quatro locais

diferentes. Esta opção seria, entretanto, impraticável, por força do grande

número de alunos e da localização dos hospitais".

Assinale-se a possibilidade de estágio eletivo em Ciências Básicas em

quatro dessas escolas, para atender ao pequeno número de vocações, assegu-

rando preparação de pessoal docente, com formação médica, para essas áreas.

Na UFRJ, neste particular, em 1980 e 1981, as opções corresponderam a

0,9% e 2% do total de Internos. Na UERJ, nesse mesmo período, correspon-

deram a 5% e 0%.

QUADRO 6

Tipo de Internato nas Escolas Médicas de Minas Gerais

Escolas Tipos de Internato Observações

A .... Rotativo/periodo eletivo

B Rotativo

C Rotativo

D .... Rotativo/periodo eletivo

E Rotativo/periodo eletivo

F Rotativo/periodo eletivo

G .... Rotativo

H . . . . Rotativo

I Rotativo

6 meses em uma, ou em duas áreas

3 meses de estágio rural

3 meses de estágio eletivo em área, ou

especialidade

Inclui participação no Projeto Rondon, por 40

dias, no Amazonas

Inclui 2 meses em Traumatologia e Aneste-

siologia

Eletivo em área, durante 3 meses

Eletivo em área, ou especialidade, durante 5

meses

Eletivo em área, por 2 meses

Inclui 2 meses de estagio rural

QUADRO 7

Perfil dos locais de treinamento nas áreas de estágio em

Escolas Médicas de Minas Gerais

Locais de

Treinamento

Ambulatório geral

Ambulatório especializado

Berçário

Centro Cirúrgico

C T I

Emergência

Enfermaria

Laboratório

Centro de Saúde

Posto de Saúde

Áreas de estágio

Clínica

Médica

xxxxx

xxxx

xxx

xxxxxx

xxxxxxx

Cirurgia

xxxx

xxxxxxx

XXXXX

XXXXXXX

Pediatria

xxxxxx

xxx

xxxxxx

xxxxxxx

Tocoginecologia

XXXXXXX

xxx

xxxxxxx

Nota: Dados relativos a sete escolas

Quanto ao regime de Internato, duas escolas declaram carga horária

semanal inferior a 40 horas, e duas não exigem aprovação em todas as discipli-

nas como requisito para o estágio.

Nos Quadros 10 e 11 estão sumariadas características do Internato nas

escolas do Estado de São Paulo.

A carga horária semanal, na maioria dos casos, excede a 40 horas, em

decorrência de plantões, apontados, com regularidade, na metodologia de

treinamento.

Quanto à duração de 4 semestres, referida por dez escolas, alguns pontos

merecem referência:

1 °) compõe-se o Internato de uma sucessão de estágios, de duração muito

variável (às vezes de apenas 2 semanas e meia, em regime de tempo parcial),

em setores diversos, clínicos, ou cirúrgicos;

) tais estágios têm programação definida à semelhança do que caracte-

riza o ensino das disciplinas relativas às matérias básicas, ou profissionais.

Têm, inclusive, conteúdo programático, por vezes extenso (por exemplo, qua-

renta e oito temas), abrangendo os assuntos mais relevantes, no que respeita

ao setor de conhecimento em questão. Temas como Anamnese, Técnicas de

exame, Lesões elementares da pele, além da aula expositiva como procedi-

mento didático regular, diário, fazem supor tratar-se do primeiro contato do

aluno com o programa. Este fato se confirma pelo Histórico Escolar da insti-

QUADRO 8

Tipo de Internato nas Escolas Médicas do Espírito Santo e do

Rio de Janeiro

Escolas

Tipos de Internato

Observações

A Rotativo/periodo eletivo

B Eletivo

C Eletivo

D Eletivo

E Eletivo

F Rotativo

Eletivo

G Eletivo

H Rotativo

I Eletivo

J Rotativo

K Eletivo

L Eletivo

M Eletivo

N Eletivo

O Eletivo

Eletivo ocupa 50% da carga horária e se faz

paralelamente ao rodízio pelas áreas

Uma das quatro áreas

Uma das quatro áreas, Psiquiatria e Ciências

Básicas

Área e/ou especialidade

Área e/ou especialidades e Ciências Básicas

3 meses em Clínica Médica e 9 meses em dois,

ou três estágios em área, ou especialidade.

Eletivo em Ciências Básicas

Área, ou especialidade

6 meses em uma área e 6 meses em duas

outras

Eletivo em área, ou Ciências Básicas

Eletivo em área, ou especialidade

Área, ou especialidade

tuição de ensino, no qual não há inclusão entre as disciplinas prévias ao 5

ano

daquelas correspondentes ao setor de estágio do aluno. Vale acrescentar,

ainda, que no Histórico Escolar, a 5

. série não se distingue das anteriores, ou

seja, em todas consta uma relação de disciplinas, diversamente da notação da

. série, relativa ao estágio. Acresce que o conjunto das disciplinas, inluídas

as da 5

. série, correspondem às matérias constantes da Resolução do

Conselho Federal de Educação, que estabelece o currículo mínimo dos Cur-

sos de Graduação em Medicina e que, conforme a mesma Resolução, devem

preceder o Internato;

) quatro das escolas declaram oferecer, regularmente, três, ou quatro,

disciplinas durante o estágio, entre elas, Pediatria, Medicina Legal e Deon-

tologia, Medicina do Trabalho, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Aneste-

sia, Ortopedia e Traumatologia, Doenças Infecciosas e Parasitárias. Regis-

tre-se que, numa delas, as três disciplinas estão sendo oferecidas, nessa fase,

pela última vez.

Citem-se outros dados: numa dessas escolas, existe uma Comissão de

Estágio e Internato, para tratar do "estágio de quintanistas" e do "internato

dos sextanistas"; noutra, os professores entrevistados informaram da duração

de 4 semestres e, mais adiante, referiram a existência de Comissão encarre-

gada de estudar a "ampliação do Internato para 4 semestres", ou seja, tornar

esses semestres livres de cargas horárias disciplinares; por sua vez, outros

QUADRO 9

Regime do Internato nas Escolas Médicas do Espírito Santo e

do Rio de Janeiro

Escolas

A ....

D . ...

G ....

H ....

K . ...

M ....

N ... .

O ....

Duração

(semestres)

Início/

Término

jan./dez.

ago./jul.

fev./nov.

jan./nov.

ago./jun.

jan./nov.

jan./dez.

jan./nov.

jan./dez.

jan./jun.

jan./nov.

jan./dez.

jun./jul.

jan./nov.

CHS

Férias

(dias)

Faltas

(%)

Observações

Ampliação para 4

semestres em 1987

Ampliação para 11

meses em 1983

Ampliação para 3

semestres 2

/1982

Estudos para

ampliação

Estudos para

ampliação

Ampliação para 15

meses em 1982

entrevistados consideram desnecessária sua ampliação, "porque o 5

ano já

funciona como Internato"; em uma outra, utilizou-se a expressão "pré-

internato" para designar os estágios dos 2 primeiros semestres, uma espécie de

fase intermediária entre o ensino das disciplinas anteriores, predominante-

mente informativo, fora de ambiente hospitalar, e o treinamento pré-profis-

sional dos 2 últimos semestres; ainda noutra, em que os Internos têm bolsas de

estudo, somente os sextanistas as recebem.

QUADRO 10

Regime do Internato nas Escolas Médicas de São Paulo

Escolas

A ....

D ....

G ....

H ....

K. ....

M . ...

N ....

O ....

Q ....

Duração

(semestres)

Inicio/

Término

dez./dez.

fev./dez.

jan./nov.

jan./dez.

jan./nov.

jan./dez.

ago./dez.

dez./nov.

jan./dez.

jul./jun.

jan./nov.

jan./dez.

dez./dez.

jan./dez.

CHS

>40

Faltas

(%)

Observações

Estudos para ampliação

Estudos para ampliação para

12 meses

Estudos para ampliação

QUADRO 11

Tipo de Internato nas Escolas Médicas de São Paulo

Escolas

Tipos de Internato

Observações

A Rotativo

B Rotativo/periodo eletivo

C Rotativo

D Rotativo

E Rotativo

F Rotativo/periodo eletivo

G Rotativo/período eletivo

H Rotativo/período eletivo

I Rotativo/períodos eletivos

Eletivo em área com duração de 6

meses

Estágio rural com duração de 1 mês

Eletivo em área, ou especialidade,

com duração de 2 meses

Eletivo em área, ou especialidade,

duração de meses

Eletivo em área, ou especialidade,

com duração de 10 semanas

Rodízio pelas áreas é intercalado por

estágios eletivos em quatro especiali-

dades escolhidas pela totalidade dos

Internos

Professor de uma dessas escolas advertiu quanto à oportunidade de "dis-

tinguir entre Internato propriamente dito, conforme a definição oficial, e

regime de internato, que se pode aplicar a qualquer fase do curso". Para

regime de internato, encontram-se as conotações seguintes: disciplinas com

treinamento-em-serviço complementado por atividades didáticas formais, em

salas de aula; disciplinas com atividades nos dois turnos de trabalho; discipli-

nas com atividades dentro de hospitais; ausência de avaliação do rendi-

mento escolar.

Essas observações dificultam o reconhecimento dessas experiências de

estágio em 4 semestres como Internato, nos moldes da Resolução do Conselho

Federal de Educação, e mais tarde reafirmados pela Comissão de Ensino

Médico do Ministério da Educação e Cultura. Transparece, todavia, a idéia de

destinar maior tempo para essa etapa da graduação, objetivando "reduzir a

carga horária dos cursos teóricos, estimular a atividade do estudante, estreitar

a convivência entre alunos e professores, ampliar o tempo destinado a

treinamento-em-serviço", conforme justificativas de professores entrevista-

dos.

Decorrência, também, de dados anteriormente aludidos, é a multiplici-

dade de programas que correspondem à modalidade de Internato rotativo, que

vão desde o rodízio por tempos iguais nas quatro áreas até a uma sucessão de

inúmeros estágios de duração muito variável (de 2 a 13 semanas), que se

podem fazer em especialidades da Clínica Médica e da Cirurgia, ou em

Psiquiatria, Tocoginecologia, Pediatria, Saúde Pública, Endoscopia e Ra-

diologia.

Como razões para o tipo eletivo, ou para a existência de periodo eletivo

na modalidade rotativa, foram citadas: expectativas dos alunos; preparação

para a Residência Médica; formação especializada complementar á geral;

prestígio de professores; falta de consenso entre professores quanto ao tipo de

Internato; impossibilidade de absorver todos os Internos em determinadas

áreas.

Em duas escolas, os programas de Internato incluem um mês de estágio

rural, havendo previsão para seu início, no próximo ano, numa terceira escola.

Entretanto, mais de um terço das escolas - cinco oficiais e duas particulares -

utilizam serviços básicos de saúde para o treinamento de Internos.

QUADRO 12

Porcentual de Internos que estagia fora dos Hospitais de

Ensino das Escolas Médicas de Minas Gerais

Locais de estágio e distribuição dos Internos

O Quadro 12 mostra o porcentual de Internos que faz o estágio fora dos

hospitais de ensino próprios, ou convenentes, das escolas de Minas Gerais.

Do total desses Internos cerca de 20% estão em hospitais situados em Belo

Horizonte, em sua maioria pertencentes à rede oficial (60%), e 11 % estão fora

do Estado (7% em São Paulo e 4% distribuídos por Rio de Janeiro, Goiás e

Amapá), a maioria em hospitais privados (70%).

G ....

H ....

Escolas

Internos

(%)

>40

> 10

< 5

100

Instituições

(f)

>10

> 5

>10

> 5

QUADRO 13

Porcentual de Internos que estagia fora dos Hospitais de

Ensino das Escolas Médicas do Espírito Santo

e do Rio de Janeiro

Quanto às escolas do Espírito Santo e Rio de Janeiro, foi possível verifi-

car que, do total de Internos de suas quinze escolas, cerca de 30% estão em

treinamento em hospitais privados, ou beneficentes, (próprios, ou convenen-

tes); 10% em hospitais do INAMPS e os 60% restantes em hospitais da rede

oficial, (próprios, ou convenentes). O Quadro 13 mostra, também, o porcen-

tual de Internos que faz estágio fora dos hospitais de ensino dessas escolas.

Perfazem 41 % do total de Internos desses dois Estados, sendo que 30% estão

nesses mesmos Estados e 11 % assim distribuídos: 8% em São Paulo e 3% em

Minas Gerais, Goiás e Paraná.

Quanto às escolas do Estado de São Paulo, cabe registrar que todos os

Internos dessas escolas realizam o estagio em hospitais situados nesse Estado

(há, somente, referência a um aluno em treinamento no Rio de Janeiro). Ape-

nas uma escola declarou a impossibilidade de manter os Internos (do último

ano) em seu hospital de ensino, por insuficiência de recursos hospitalares e

A ....

G ....

H ....

K ....

M ....

N ....

Escolas

Internos

(%)

> 45

< 5

...

> 40

...

> 60

>50

> 85

...

>50

> 40

> 80

Instituições

(f)

> 10

> 50

> 10

> 20

> 10

pelo número excessivo de alunos, que, por sua vez, se sentem atraídos pela

capital de São Paulo, não só porque dela procedem, mas, também, pelas opor-

tunidades de treinamento em hospitais da Previdência Social. As demais

escolas têm campo de treinamento definido, dispondo de hospitais próprios,

ou em convênio com hospitais estaduais, municipais, previdenciários e, em

menor número, da rede privada.* Três escolas utilizam apenas um hospital,

sendo que nas outras esse campo de treinamento inclui dois, três, ou quatro,

hospitais. A razão básica para essa multiplicidade é completar o rodízio por

áreas, (Pediatria, Tocoginecologia, Doenças Infecciosas e Parasitárias), ou

serviços (Emergência, Ambulatório) necessários à formação geral do mé-

dico.

Três escolas têm, ainda nesse ano, um pequeno número de Internos dis-

persos por hospitais não inluídos nos campos de treinamento anteriormente

referidos. Observa-se, porém, que as instituições estão empenhadas na am-

pliação desse campo, para extinguir a evasão de Internos.

Obstáculos à execução do Internato

1. Quanto aos locais de treinamento

• deficiência dos serviços hospitalares próprios, ou convenentes (falta de

enfermarias gerais, de ambulatórios, de unidades de emergência,

equipamentos: funcionamento em tempo parcial)

• inexistência de serviços hospitalares para convênio no local em que a

escola se situa

• falta de unidades hospitalares para realização do Internato rotativo

• valor exigido pelos hospitais para o convênio

• desinteresse do corpo clínico pela supervisão das atividades do In-

terno

• falta de mecanismos de coordenação das atividades educacionais nos

hospitais convenentes

• ausência de atividades de educação continuada nos hospitais conve-

nentes

• desigualdade de padrão técnico dos hospitais convenentes

2. Relativas ao corpo docente

• desinteresse pelas atividades do Interno

• oposição às idéias de formação geral do médico e ao Internato ro-

tativo

• desinformação quanto às diretrizes atuais da educação médica

• número grande de professores em regime de trabalho de 20 horas

• falta de colaboração na composição das escalas de férias

3. Relativas aos internos

• número excessivo

• oposição ao Internato rotativo

• interesse por estágio em local de sua escolha

• despreparo em conhecimentos e habilidades

• despreparo para aprendizagem independente

(*) Não estão incluídos dados da Faculdade de Medicina de Taubaté.

• desinteresse por atividades didáticas complementares do treinamento-

em-serviço

• preocupação com preparo para os concursos de seleção de Resi-

dentes

4. Relativas ao próprio programa de Internato

• manutenção de estágios em especialidades

• falta de unidade do programa, por força de sua fragmentação por depar-

tamentos, ou serviços, que utilizam diferentes metodologias de treina-

mento e avaliação

• treinamento hospitalar exclusivo, ou predominante

• falta de definição das atribuições dos Internos

• falta de supervisão adequada

• tempo insuficiente para o estágio

• redução das atividades nos períodos de férias escolares

• insuficiência do treinamento-em-serviço

• insuficiência das atividades didáticas complementares do treinamento-

em-serviço

• inexistência, insuficiência ou desigualdade dos critérios de avaliação

nas diversas áreas.

• superposição com programas de Residência

Internos de outras escolas

• As escolas de São Paulo não recebem Internos de outras instituições

(somente uma os aceita, excepcionalmente, mas está extinguindo

essa possibilidade);

• A Faculdade de Medicina da UFF, a Maternidade Escola e os Institu-

tos especializados da UFRJ podem aceitá-los, mas o dado não foi

apurado. Na UNI-RIO há um Interno de uma das escolas do

Nordeste;

• Nas escolas de Minas Gerais, encontram-se quarenta e um Internos de

outras instituições, estando 85% deles na Faculdade de Ciências

Médicas de Minas Gerais.

Bolsas de estudo

Os Internos (sextanistas) recebem bolsa no valor de Cr$ 10.500,00 na

Universidade de São Paulo e na Universidade Estadual Paulista Júlio de

Mesquita Filho.

Na UERJ, têm bolsa no valor de um salário mínimo e meio os Internos -

cerca de 90% - que optam pelo programa que inclui plantões semanais, perfa-

zendo o total de 3.000 horas (o chamado Internato curricular desenvolve-se à

razão de 40 horas semanais, sem plantões).

Na UFMG, os Internos recebem bolsa no valor de Cr$ 10.000,00

durante o estágio rural.

REGIÃO SUL

São quartorze as escolas da Região: sete

federais, uma estadual e seis particulares. Nove

têm hospitais próprios. Seis têm programas de

Residência Médica credenciados, num total de

cinqüenta e três programas. Em 1981, formaram

1108 médicos e matricularam 1197 alunos no I

ano do Curso Médico.

TABELA 4

Internos das Escolas Médicas da Região Sul - 1°/1982

{*) Desse total, 37 deverão concluir o Internato em junho de 1983.

Fonte: Associação Brasileira de Educação Medica.

Escolas Médicas

Setor de Ciências da Saúde

Universidade Federal do Parana

Centro de Ciências da Saúde

Fundação Universidade Estadual de

Londrina

Centro de Ciências da Saúde

Universidade Católica do Parana

Faculdade Evangélica de Medicina do Parana

- Sociedade Evangélica Beneficente de

Curitiba

Centro de Ciências da Saúde

Universidade Federal de Santa Catarina ....

Faculdade de Medicina

Universidade Federal do Rio Grande

Fundação Faculdade Federal de Ciências

Médicas de Porto Alegre

Faculdade de Medicina

Fundação Universidade Federal de

Pelotas

Centro de Ciências da Saúde

Universidade Federal de Santa Maria

Curso de Medicina

Fundação Universidade do Rio Grande

Faculdade de Medicina

Pontifícia Universidade Católica do

Centro de Ciências da Saúde c Biológicas

Universidade Católica de Pelotas

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

Fundação Universidade de Caxias do Sul . . .

Faculdade de Medicina

Fundação Universidade de Passo Fundo ....

Total

Até julho

160

Internos

Até dezembro

172

74(*)

130

1064

Total

188

110

130

1224

Regime do Internato

Das quatorze escolas da Região, treze têm o Internato em 2 semestres.

Somente no Curso Médico da Universidade Estadual de Londrina o estágio,

desde julho de 1976, estende-se por 3 semestres, assinalando-se sua possível

ampliação para 4 semestres a partir de 1984. Na Universidade Federal do

Paraná e na Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Ale-

gre existe projeto de reforma curricular no qual se destinam 3 semestres para o

estágio. Em oito, refere-se estudo, ou apenas intenção, no sentido de ampliá-

lo.

Sua duração varia de 10 a 12 meses, interrompidos por férias de 1 a 4

semanas, e com permissão para faltas de 10, ou 25%, das atividades na quase

totalidade das escolas.

Em duas escolas, não há exigência de aprovação nas disciplinas para iní-

cio do estágio.

A avaliação dos Internos se baseia, sobretudo, na observação do desem-

penho. Duas escolas referem realização de provas escritas e práticas. Numa

escola, apresentam trabalho final, de investigação, ou revisão. Os critérios,

numa mesma escola, podem variar conforme as áreas de estágio. O índice de

reprovação foi quase nulo em 1981.

Tipos de Internato

O Quadro 15 resume os modalidades de Internato nas escolas da Região.

Nas que se situam nos Estados do Paraná e Santa Catarina, o Internato é rota-

tivo, por quatro, ou cinco áreas. Há variações no Rio Grande do Sul, onde o

estágio eletivo, em duas escolas, se justifica no respeito ao direito de escolha

do estudante. Entendem essas escolas que tal direito é assegurado por lei, uma

vez que a Resolução do Conselho Federal de Educação, que dispõe sobre o

currículo mínimo dos Cursos de Medicina, estabelece que se "faculte ao aluno

adestrar-se, por sua escolha, nas tarefas específicas abrangidas pelo gênero de

atividades que irá exercer logo após a formatura e ao longo da vida pro-

fissional".

Os locais de treinamento nas áreas de estágio estão sintetizados no Qua-

dro 16.

Para exemplificar a diversidade de modelos operacionais que podem cor-

responder a Internato rotativo, citam-se:

- em ante-projeto de reforma curricular de uma das escolas, assinala-se,

entre as críticas ao modelo de estágio rotativo em vigor, que "as áreas de for-

mação geral (Pronto Socorro, Ambulatório Geral etc) estão com carga horária

bastante restrita". Sucede que, no caso, à área de Clínica Médica, por

exemplo, correspondem rodízios por serviços especializados, como Cardiolo-

gia, Nefrologia, Pneumologia e Neurologia. O ante-projeto modifica a dura-

ção dos estágios, destinando maior tempo ao treinamento em Ambulatório

Geral, Emergência e Moléstias Infecciosas e Parasitárias;

- numa escola, o estágio em Cirurgia se compõe de treinamento em

"Clínicas Cirúrgicas consideradas gerais (Cirurgia Geral e Cirurgia do

Aparelho Digestivo)", durante 50% do tempo, e de treinamento em uma das

especialidades cirúrgicas, à escolha do Interno, nos 50% restantes do tempo;

noutras, a área de Cirurgia comporta treinamento em Pronto Socorro, Anes-

tesiologia e Ortopedia.

QUADRO 14

Regime do Internato nas Escolas Médicas da Região Sul

Internato

Acerca da modelagem do Internato pelas disponibilidades dos serviços

hospitalares, transcrevem-se os comentários sobre o programa de estágio em

uma das escolas: "o programa (...) é extremamente variável, pois é dada

ênfase às áreas disponíveis no hospital escolhido pelo aluno. Assim, para dar-

mos alguns exemplos locais, os alunos que optaram pelo Hospital X desenvol-

verão programa nas áreas de Clínica Médica, Cirurgia, Gastroenterologia,

Cardíologia, Neurologia, Cirurgia Vascular e Ortopedia, pouco aprendendo

(...) de Ginecologia-Obstetrícia e Pediatria. Já aqueles que optaram pelo Hos-

pital Y farão bom estágio em Pediatria e Cardíologia, não tendo as demais

áreas estrutura para recebê-los".

Escolas

A ....

D ....

G ....

H ....

K ....

M ....

N ....

Duração

(semestres)

Carga

horária

semanal

> 40

Férias

(dias)

Faltas

(%)

Observações

Estudos para

ampliação

Estudos para

ampliação

Estudos para

ampliação

Estudos para

ampliação

Estudos para

ampliação

Em sete escolas, utilizam-se Centros e/ou Postos de Saúde para treina-

mento dos Internos. Em cinco delas, são locais de treinamento nas áreas de

Pediatria e Tocoginecologia, e, em duas, na área de Medicina Preventiva.

Não foram referidas experiências com estágio rural, excetuada a que se

desenvolve na Universidade Federal de Pelotas. Nela, o Departamento de

Medicina Social implantou, em 1981, o Internato em Medicina Social para

"propiciar ao sextanista uma formação integrada e continuada nas quatro

grandes áreas de atuação médica, vinculado ao atendimento integral prestado

a uma comunidade". Em 1981 e 1982, respectivamente, quatro e seis alunos

optaram por tal modalidade de estágio, com duração de 10 meses, que se

realiza em Posto de Saúde periférico, no Hospital-Escola e em unidade hospi-

talar de um Município situado a 55 Km de Pelotas.

QUADRO 15

Tipo de Internato nas Escolas Médicas da Região Sul

Escolas Tipos de Internato

Observações

A Rotativo

B Rotativo

C Rotativo

D Rotativo

E Rotativo

F Educativo/periodo eletivo

G Eletivo

H Rotativo/periodo eletivo

I Rotativo/periodo eletivo

J Eletivo

K Rotativo/Eletivo

L ....;.. . Rotativo/periodo eletivo

M Eletivo

N Rotativo/periodo eletivo

Eletivo

Rodízio por três das quatro áreas. Período

eletivo tem duração de 3 meses

Em uma área, ou em duas especialidades,

ou. ainda, em Ciências Básicas

Período eletivo tem duração de 2 meses

Período eletivo tem duração de 4 meses

Será extinto em 1986 para implantação do

rotativo

Eletivo é feito fora do hospital de ensino

Período eletivo tem duração de 3 meses

Eletivo é feito pela maioria dos Internos, fora

do hospital local

QUADRO 16

Locais de treinamento nas áreas de estágio nas Escolas

Médicas da Região Sul

Locais de treinamento

Ambulatório geral

Ambulatório especializado

Berçário

Centro Cirúrgico

Centro de Tratamento Intensivo

Emergência

Enfermaria

Laboratório

Pronto Atendimento

Centro de Saúde

Posto de Saúde

Clinica Médica

xxxxxxx

xxxxxx

xxxxxxx

xxxx

xxxxxxx

xxxxxxxx

xxxxx

XXX

Áreas de

Cirurgia

XXXXXXX

xxxxxxx

xxxxxxxx

xxxxx

XXX

XXXXXXX

XXXXXXXX

xxxxx

XXX

estágio

Pediatria

XXXXXXXXX

XXX

XXXXXXXX

XXXXX

XXX

XXXXXXX

XXX

XXXXXXXX

xxxxx

XXX

XXXXX

XXX

Tocoginecologia

XXXXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXXX

XXX

XXXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXX

XXXX

XXX

Locais de estágio e distribuição dos Internos

Relativamente à distribuição dos Internos por locais de estágio, pode-

se verificar:

• os Internos das escolas do Paraná fazem estágio nos próprios locais de

ensino dessas escolas;

• cerca de 14% dos Internos da escola de Santa Catarina fazem o estágio

em outros locais do mesmo Estado;

• nas escolas do Rio Grande do Sul, o porcentual de Internos que faz

estágio fora dos hospitais de ensino das próprias escolas varia de 5 a 70%

(Quadro 17);

• conjunto desses Internos corresponde a 17% do total de Internos das

escolas do Estado, sendo que 13,5% estão no próprio Estado, 1% em outros

Estados do Sul, 2% na Região Sudeste e 0,5% no exterior;

• desse total de Internos, aproximadamente, 1/3 está em hospitais ofi-

ciais, 1/3 em hospitais privados e 1/3 em outras escolas médicas.

QUADRO 17

Porcentual de Internos que estagia fora dos Hospitais de

Ensino próprios, ou convenentes - Região Sul

A ....

G ....

H ....

K ....

M . ...

N ....

Escolas

Internos

(%)

> 10

< 5

> 5

Instituições

(f)

> 5

>10

> 5

>10

>15

Internos de outras escolas

• A UFPR recebe Internos das Universidades Federais do Amazonas e

de Alagoas, tendo, no momento, dois desses alunos;

• cinco escolas do Rio Grande do Sul recebem alunos de outras escolas

do Estado. Aproximadamente 5% do total de Internos do Estado deslocam-se

entre tais escolas, concentrando-se, mais da metade deles, na Fundação

Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Os hospitais de

duas dessas escolas recebem taxa mensal por Interno no valor de

Cr$ 8.940,00 e Cr$ 10.000,00.

Obstáculos à execução do Internato

1. Deficiências dos serviços hospitalares

• falta de hospital próprio

• falta de hospitais para ensino na localidade da escola

• limitação de recursos dos serviços hospitalares próprios, ou con-

venentes

• falta de colaboração do corpo clínico dos hospitais convenentes

• desigualdade de padrão dos hospitais convenentes

2. Deficiência da organização do Internato

• falta de unidade do programa, com variação da metodologia do

treinamento e dos procedimentos de avaliação, conforme os depar-

tamentos, ou serviços.

• superposição de horário das atividades de diferentes áreas de

estágio

• falta de definição das atribuições dos Internos

3. Dificuldades relativas ao corpo docente

• número grande de professores em regime de tempo parcial

• falta de colaboração

4. Dificuldades relativas ao corpo discente

• número excessivo de alunos

• expectativa de treinamento em especialidade

5. Falta de legislação relativa ao Internato

REGIÃO CENTRO-OESTE

Existem quatro escolas médicas federais na

Região, porém uma está em seu terceiro ano de

funcionamento. Duas têm hospitais próprios; a

terceira utiliza hospital da Previdência Social

para a realização de suas atividades docentes e

assistenciais. Há um convênio para estágio em

hospital do INAMPS. Três têm programas de

Residência Médica credenciados, num total de

23programas. Em 1981, formaram 345 médicos

e efetuaram 263 matrículas no 1

ano do

Curso Médico.

TABELA 5

Internos das Escolas Médicas da Região Centro-Oeste

- 1/º1982

Escolas Médicas

Centro de Ciências da Saúde

Fundação Universidade Federal de

Faculdade de Medicina

Faculdade de Ciências da Saúde

Fundação Universidade de Brasilia ....

Total

Internos

Até julho

Até dezembro

117

217

Total

120

263

Fonte: Associação Brasileira de Educação Médica

Regime do Internato

O Internato ocupa 2 semestres nessas escolas, sendo que na Universi-

dade Federal de Mato Grosso do Sul e na Universidade de Brasília há estudos

com vistas á sua ampliação. Tem duração de 10 ou 11 meses, sem interrupção

para férias, com 40, ou mais, horas por semana, permitindo-se 25% de faltas

às atividades (Quadro 18). Numa das escolas, não há obrigatoriedade de apro-

vação em todas as disciplinas para início do estágio.

A avaliação dos Internos, numa escola, baseia-se na observação do

desempenho e em provas escritas e práticas; nas duas outras, somente na

observação do desempenho. Em 1981, o índice de reprovação foi nulo em

duas escolas e correspondem a 0,85: na terceira.

Tipos de Internato

Nas três escolas, o Internato é rotativo, havendo estágio rural em duas

delas, conforme observações no Quadro 18. O perfil do treinamento nas dife-

rentes áreas é esboçado no Quadro 19.

QUADRO 18

Tipo e regime do Internato nas Escolas Médicas da

Região Centro-Oeste

Escolas

A ....

Tipo

Rotativo

Duração

(semestres)

Internato

Início/Término

jan./nov.

jan./out.

jan./nov.

Férias

(dias)

Faltas

(%)

Observações

Estágio rural

opcional no

Serviço Médi-

co de empresa

privada locali-

zada na zona

rural, com du-

ração de 1

mês.

Estágio rural

de 1 mês em

programa de

extensão uni -

versitária (em

Goiás e no

Piauí)

QUADRO 19

Locais de treinamento nas áreas de estágio nas Escolas

Médicas da Região Centro-Oeste

local de treinamento

Ambulatório geral

Ambulatório especializado

Berçário

Centro Cirúrgico

CTI

Enfermaria

Emergência

Laboratório

Centro de Saúde

Posto de Saúde

Clínica Médica

XXX

Áreas de

Cirurgia

XXX

xxx

XXX

estágio

Pediatria

XXX

Tocoginecologia

XXX

QUADRO 20

Locais de estágio e distribuição dos Internos das Escolas

Médicas da Região Centro-Oeste

Escolas

A ....

Unidades hospitalares

Hospital Universitário

Associação de Amparo à Maternidade e à Infância

(particular)

Hospital das Clinicas

Hospital Oswaldo Cruz (estadual)

Hospital Materno-Infantil (estadual)

Hospital do INAMPS

Hospital Presidente Medici (INAMPS)

Fundação Hospitalar do Distrito Federal

N° de alunos

Locais de estágio e distribuição dos Internos

Todos os Internos fazem o estágio nos lugares em que se situam as

escolas, nos hospitais próprios, ou convenentes. Na escola B, 50% dos alunos

fazem o estágio por três unidades hospitalares, e 50% somente no hospital da

Previdência Social (Quadro 20). A escola C tem um aluno fazendo está-

gio no exterior.

Internos de outras escolas

Não existem Internos originários de outras instituições nessas

escolas.

Obstáculos à execução do Internato

As principais dificuldades dizem respeito ao conflito de atribuições e de

disponibilidade para treinamento de Internos e Residentes; à falta de objetivos

e à duração limitada do estágio em cada área; ao trabalho isolado dos Departa-

mentos, comprometendo a unidade do programa; à falta de recursos, res-

ponsável pela ociosidade dos serviços hospitalares; à preparação insuficiente

dos alunos para o Internato.

Bolsas de estudo

Na escola A, os Internos recebem bolsa no valor de Cr$ 86.000,00 por

dois períodos de 15 dias de estágio rural. Na escola B, têm custeadas as despe-

sas relativas ao estágio rural.

COMENTÁRIOS

De início, convém assinalar dois pontos: 1

) o termo Internato ainda não

é de uso generalizado no universo das escolas médicas brasileiras, nas quais,

por vezes, a etapa que a ele corresponde é identificada como estágio de 6

ano;

) nesse universo, o Internato também não corresponde sempre à etapa final,

seguinte ao estudo das matérias básicas e profissionais, caracterizada por trei-

namento em serviço e livre de cargas horárias disciplinares acadêmicas.

Os dados apresentados mostram a variabilidade dos programas de

Internato, tanto nos aspectos de ordem administrativa, quanto nos de ordem

pedagógica. Observa-se semelhança dos modelos em escolas situadas num

mesmo Estado, ou Região, conforme verificação em estudos já referidos,

acerca da organização curricular dos Cursos de Medicina do Estado do Rio de

Janeiro e da Região Sul.

Do ângulo da administração escolar, o Internato, muitas vezes impro-

priamente registrado como disciplina, orienta-se pelos dispositivos que regem

todo(s) o(s) Curso(s) de Graduação na instituição isolada, ou universidade.

Como decorrência, a ele se aplicam as mesmas prescrições relativas às

disciplinas.

Em diversas escolas, referiram-se mecanismos de desestímulo às faltas:

inclusão da assiduidade entre os atributos para a avaliação do desempenho do

Interno; cancelamento da bolsa de estudos; definição clara das responsabili-

dades do Interno na atividade assistencial. Reconhecem, entretanto, os profes-

sores a ineficácia desses mecanismos diante do que dispõem os Regimentos

das instituições de ensino.

A obrigatoriedade de aprovação em todas as disciplinas, como requisito

para inicio do estágio, também não é regra comum a todas as escolas.

Quanto às cargas horárias, semanal e total, verifica-se que algumas

escolas declararam não cumprir as que se recomendam. A notação 40 horas

reflete uma tendência, uma vez que, freqüentemente, foi ressaltada a desi-

gualdade desse valor para mais, ou para menos, entre as áreas e/ou serviços

de estágio numa mesma escola.

Relativamente à duração, identifica-se o inicio de um movimento no sen-

tido de sua ampliação para 3, ou 4 semestres, em consonância com idéias de

terminalidade do Curso, formação do médico geral, e aperfeiçoamento do

Internato rotativo, pela extensão do tempo de estágio em cada área.

Configuram-se dois tipos de Internato - rotativo e eletivo - com nítido

predomínio do primeiro tipo. Em apoio deste, foram invocadas, sobretudo, as

recomendações da reunião anual da ABEM, de 1974; a necessidade de forma-

ção de médicos gerais; a terminalidade do Curso de Graduação; as diretrizes

atuais da educação médica na América Latina. Em cerca de 20% das escolas,

é oferecido, dentro da modalidade rotativa, um estágio eletivo.

Registre-se que o Internato rotativo nem sempre representa o tipo de trei-

namento de todos os Internos de uma mesma escola; pode representar apenas

a modalidade desenvolvida em seus hospitais de ensino. Os estágios que se

realizam fora deste não são, obrigatoriamente, em rodízio. Pela lista das insti-

tuições de serviço que recebem os Internos, verifica-se que o estágio, na maio-

ria das vezes, é, de fato, eletivo, até mesmo em subespecialidades.

Acerca do Internato rotativo, além da preocupação com a exigüidade do

tempo de estágio em cada área, foram feitas criticas à falta de unidade do pro-

grama e ao treinamento em serviços especializados. A primeira crítica reflete

falhas no mecanismo de coordenação do programa. A segunda traduz a dis-

ponibilidade e/ou estrutura dos serviços hospitalares utilizados para o treina-

mento, e constitui aspecto importante no planejamento desse tipo de

Internato.

Ainda que não tenha sido possível obter a descrição dos perfis de treina-

mento de cada área de estágio, ficou evidente a multiplicidade dos modelos

correspondentes a Internato rotativo. Em Clínica Médica, ou Cirurgia, podem

corresponder a uma sucessão de estágios, em número variável, em serviços

especializados, complementados, ou não, por treinamento em ambulatórios

gerais e unidade de emergência. Isto contraria a noção essencial de treina-

mento em serviços gerais, implícita na concepção dessa modalidade de

Internato.

O treinamento é predominantemente hospitalar. É pequena a utiliza-

ção de serviços básicos de saúde, ainda que se note a tendência à inclusão,

ou ao acréscimo, nos programas, de atividades de assistência primária à

saúde.

Quanto ao Internato eletivo, tem a justificá-lo razões de circunstância. A

principal delas é a falta de serviços hospitalares, obrigando à utilização de

múltiplas unidades de saúde, inclusive especializadas; a segunda, variante da

primeira, é a impossibilidade de todas as áreas do hospital de ensino poderem

absorver todos os Internos num programa rotativo. Citam-se, ainda, como

razões freqüentes, o atendimento às expectativas dos alunos; o desacordo de

professores quanto à modalidade rotativa; a observância da prescrição legal,

que assegura o direito de o Interno "adestrar-se por sua escolha".

As dificuldades maiores ao desenvolvimento eficiente do Internato,

coincidem, ainda, com as apontadas pela Comissão de Ensino Médico, há 6

anos. Entre elas sobressai a não disponibilidade, ou a insuficiência, de hospi-

tais próprios, ou de hospitais convenentes. Isso representa o principal fator da

evasão de Internos. Na Região Norte, saem entre 30 e 60% dos alunos; no

Nordeste, em três escolas, observa-se saída entre 30 e 50%; na Região Sul, em

cinco escolas, de 30 a 70%; na região Sudeste, à custa de dezesseis escolas de

Minas Gerais, Espírito Santo e Rio de Janeiro, a evasão é da ordem de 30 a

100%. Numa das escolas do Rio de Janeiro, os Internos estão dispersos por

mais de cinqüenta instituições do mesmo, ou de outro, Estado. Saliente-se

que, em raras ocasiões, o estágio em outras unidades de saúde está em conso-

nância com a idéia de articulação ensino - serviço, ou reflete a utilização

racional de serviços locais bem equipados.

Ligado ao problema do estágio fora, está o da ausência de supervisão

adequada, por parte das escolas de origem dos Internos.

Outras dificuldades indicadas são inerentes às próprias escolas. Assim,

por exemplo, o número excessivo de alunos; a desinformação e desinteresse

do corpo docente; o despreparo do aluno ao chegar à fase de Internato; a falta

de definição de atribuições do Interno, muitas vezes conflitando com a dos

Residentes; o trabalho isolado dos departamentos, comprometendo a unidade

do programa.

A avaliação do rendimento escolar não é prática generalizada, limitando-

se, por vezes, à verificação da freqüência. Na maioria dos casos, apóia-se na

observação do desempenho do Interno. Note-se que o índice de reprovação foi

quase nulo em 1981.

Finalmente, ressentem-se as escolas da indefinição de critérios para a

seleção dos hospitais e da falta de legislação específica para o Internato.

CONCLUSÕES

Este levantamento permite, nesta oportunidade, três ordens de con-

clusões. A primeira refere-se ao reexame da legislação atual, objetivando os

necessários ajustes aos conceitos em vigor. Convém que o dispositivo legal

estimule a implantação de medidas aperfeiçoadoras do processo ensino-

aprendizagem nessa etapa da formação médica, tais como sua ampliação,

redução do período de férias e limitação das faltas permitidas. Há que rever a

exiqência de 4.500 horas prévias ao estágio, para conciliá-la com as expe-

riências de extensão do mesmo. São providências do âmbito do Conselho

Federal de Educação.

A segunda conclusão diz respeito à riqueza de elementos conceituais de

que se dispõe para o planejamento do Internato. As recomendações e criticas

que se acumularam nesses doze anos compõem um conjunto de diretrizes

suficientes para que se organizem programas integrados e coerentes, sob coor-

denação interdepartamental, com férias limitadas a períodos curtos, escalona-

das, com passagem por vários serviços, observado o critério de cuidados

médicos progressivos. Nesse sentido, a Secretaria de Educação Superior do

Ministério de Educação e Cultura e a ABEM podem criar estímulo e prestar

assessoria para a revisão dos programas atuais e implantação de modelos

alternativos.

Finalmente, ainda que reconhecidas as dificuldades e a influência de fato-

res externos às escolas médicas, cabe a estas a responsabilidade de proceder à

análise crítica desses programas e de promover as mudanças necessárias, mui-

tas delas dependentes apenas de decisões no seu próprio âmbito.

ANEXOS

Internos (11° e 12° períodos) das Escolas Médicas, segundo

as Grandes Regiões - 1°/1982

Fonte: Associação Brasileira de Educação Médica

303

1499

4 861

1 187

263

8113

Internos

3,7

18,5

60,0

14,5

3,3

100,0

Grande Regiões

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Total

Distribuição de Internos por Hospitais da Previdência Social,

segundo as Grandes Regiões e Unidades da Federação

-junho/1982

Grandes Regiões e

Unidade da Federação

NORTE

Amazonas

Pará

NORDESTE ....

Maranhão

Piauí

Ceará

Rio Grande do Norte . . .

Paraíba

Pernambuco

Alagoas

Sergipe

Bahia

SUDESTE

Minas Gerais

Espirito Santo

Rio de Janeiro

São Paulo

SUL

Paraná

Santa Catarina

Rio Grande do Sul

CENTRO-OESTE

Mato Grosso do Sul ....

Mato Grosso

Goiás

Brasília

Total

Internos

f %

220

396

211

161

688

32,0

2,2

4.7

3,6

5,5

12,5

3,5

57,6

3,5

30,7

23,4

1,7

8,7

100,0

Fonte: Coordenadoria de Aperfeiçoamento das Equipes de Saúde - INAMPS

Programas de Residência Médica vinculados a Escolas Médicas e

credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica,

segundo as Grandes Regiões - agosto 1982

Total

Escolas Médicas

Com programas de

Residência Médica (PRM)

Total de PRM

251

365

Fonte: Comissão Nacional de Residência Médica - SESu/MEC

Escolas Médicas e Hospitais Universitários, ou de Ensino, pró-

prios, segundo as Grandes Regiões - setembro/1982

Fede

rais

Estaduais

Municipais

Privados

Total

Fonte: SESu/MEC

Nota: A uma escola, podem pertencer dois, ou mais, hospitais

Escolas Médicas e Hospitais Universitários ou de Ensino próprios

Grandes Regiões

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Total

Grandes

Regiões

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste ...

Total

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