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A obra Riscos e benefícios da tomografia computadorizada em implantodontia e prototipagem
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OS RISCOS E BENEFÍCIOS DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM
IMPLANTODONTIA E PROTOTIPAGEM BIOMÉDICA
Tese de Doutorado pela University of Iowa ,USA
Na última década, a Tomografia Computadorizada tornou-se uma das
modalidades de formação de imagem mais freqüentemente utilizada na
avaliação pré-operatória da maxila e da mandíbula para implantes
dentários. O presente trabalho tem como objetivo realizar a Revisão da
Literatura abordando os aspectos do risco e benefício da Tomografia
Computadorizada na avaliação pré-operatória e de planejamento dos
implantes dentários, favorecendo a compreensão e interpretação das
imagens produzidas pelo exame bem como avaliar as indicações, vantagens
e desvantagens do exame tomográfico. Para o presente estudo, optou-se
pela realização da pesquisa descritiva, através da revisão sistemática da
literatura e de banco de dados entre 1917 a 2005, sobre os exames
imaginológicos associados com a avaliação de procedimentos em
Implantodontia onde podemos concluir que: a) Devido a sua precisão, a
Tomografia Computadorizada é um exame radiográfico de grande utilidade
em planejamentos cirúrgicos para colocação de implantes dentários; b) A
Tomografia Computadorizada fornece imagens que podem ser combinadas
bidimensional ou tridimensionalmente (3D), orientando adequadamente o
planejamento cirúrgico e na prototipagem biomédica; c) As Tomografias
Computadorizadas oferecem imagens compatíveis com o tamanho real do
objeto (proporção 1:1); d) Apesar de ser considerado um exame
dispendioso, devemos sempre analisar o custo-benefício, pois ele se torna
barato quando comparado aos problemas cirúrgicos; e) A dose de radiação
administrada neste tipo de exame é considerada elevada quando
comparada às técnicas convencionais, logo deverão ser usados critérios
adequados para solicitar este procedimento, lembrando a relação custo-
benefício, pois o risco pode ser aceitável quando comparado ao número de
informações obtidas; f) Os tomógrafos e softwares de última geração
possuem características que auxiliam o planejamento implantológico, a
redução de acidentes e da dose de radiação aos pacientes; g) A
prototipagem biomédica representa um avanço tecnológico importante na
Implantodontia, sendo que os Implantodontistas devem recorrer aos
protótipos como forma de diminuir os riscos durante os procedimentos
cirúrgicos.
INTRODUÇÃO
A Tomografia Computadorizada é um exame avançado de imagens que
pode ser usado em Implantodontia para nos fornecer imagens mais precisas
dos locais apropriados para a colocação do implante dentário, pois nos
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proporciona uma visão tridimensional dos rebordos alveolares. Podemos
avaliar parâmetros anatômicos, tais como osso disponível, relação entre o
osso cortical e trabeculado, grau de mineralização óssea e grau de precisão
para localizar estruturas anatômicas vitais.
Em 1962, a Comissão Internacional de Medidas e Unidades Radiológicas
adotou o termo Tomografia para descrever todos os tipos de técnicas de
secção do corpo. Mais tarde, durante o Congresso Anual do British Institute
of Radiology, em abril de 1972, Godfrey. N. Hounsfield, pesquisador e
cientista do EMI LTDA, na Inglaterra, apresentou a revolucionária técnica da
imagem a qual chamou de Computed Axial Transverse Scanning; pela qual
recebeu o prêmio Nobel em Fisiologia e Medicina em 1979, juntamente com
o sul-africano naturalizado americano, físico Allan McLeod Cormack, o qual
desenvolveu em 1956 a teoria e a matemática de como múltiplos raios
projetados sobre o corpo, em ângulos diferentes, mas em um único plano,
forneceriam uma imagem melhor do que os feixes únicos, usados na
radiografia. Seus trabalhos foram publicados no Journal of Applied Physics,
em 1963 e 1964. Sendo este um jornal de física, não era lido por
radiologistas, e Hounsfield desenvolveu a teoria independentemente e
construiu o aparelho (OLIVEIRA FILHO, 2001).
No passado, o tratamento do implante dentário era dominado pelo
especialista em cirurgia, baseado somente em guias clínicos, o Cirurgião
Dentista recebia informações limitadas das áreas dos implantes. O
profissional era forçado a tomar decisões cirúrgicas sem um guia de
precisão, pois as informações clínicas eram deficientes comprometendo a
localização do implante e sua posição axial. Frequentemente, a posição final
dos dentes era incompatível à colocação do implante. O Cirurgião Dentista e
o técnico de laboratório eram obrigados a construir uma prótese final
deficiente tanto na forma como na função devido à posição do implante. O
uso da Tomografia Computadorizada com reconstituição tridimensional
alterou a abordagem de diagnóstico e tratamento do implante (NEVINS &
MELLONIG, 1998).
Na última década, a Tomografia Computadorizada tornou-se uma das
modalidades de formação de imagem mais frequentemente utilizada na
avaliação pré-operatória da maxila e da mandíbula para implantes
dentários. Vários documentos científicos têm sido apresentados defendendo
a utilidade da técnica. Entretanto, não existem referências disponíveis que
possam ser usadas como um manual de instruções para apresentação e
interpretação da Tomografia Computadorizada dentária, que em alguns
casos é um exame negligenciado e pouco utilizado.
Os avanços da tecnologia permitiram digitalizar a informação das
Tomografias Computadorizadas para o planejamento da colocação de
implantes. O Cirurgião Dentista pode interagir com os resultados
consignados, antes do processo cirúrgico da colocação do implante e
visualizar as implicações protéticas em softwares específicos.
A Tomografia Computadorizada foi implementada na Odontologia por
Schwarz et al. (1987) com o programa Dental que nos fornece imagem
multiplanar da maxila e da mandíbula, assim como a qualidade óssea da
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região de interesse (índice de Misch), preenchendo uma lacuna deixada
pelos outros tipos de exames, sendo este a escolha ideal para o
planejamento final dos implantes dentários intra-ósseos, associado a
exames preliminares como afirma Fredericksen "A combinação de técnicas é
extremamente necessária para a obtenção de informações diagnósticas
fidedignas" (GUEDES & FARIA, 1999).
Com o grande avanço das técnicas cirúrgicas, no que diz respeito aos
implantes osseointegrados, a Radiologia Odontológica tem fundamental
importância no planejamento das áreas receptoras determinando a altura,
espessura, quantidade de osso e sua qualidade. Sabemos que o sucesso
cirúrgico depende diretamente de um planejamento extremamente preciso
e fidedigno (FARIA, 1999).
A Tomografia Computadorizada tem sido cada vez mais utilizada em
Odontologia, tornando necessário para os implantodontistas um
conhecimento mais amplo sobre este tema. O presente trabalho tem como
objetivo realizar a Revisão da Literatura abordando os aspectos dos riscos e
benefícios da Tomografia Computadorizada na avaliação pré-operatória e de
planejamento dos implantes dentários, favorecendo a compreensão e
interpretação das imagens produzidas pelo exame bem como avaliar as
indicações, vantagens e desvantagens do exame tomográfico e o seu uso
na prototipagem biomédica.Para o estudo optou-se pela realização da
pesquisa descritiva, através da revisão sistemática da literatura e de banco
de dados entre 1917 e 2005, sobre os exames imaginológicos associados
com a avaliação de procedimentos em Implantodontia e prototipagem
biomédica (MARTINS & SANTOS, 2003).
CAPÍTULO I
PRINCÍPIOS FÍSICOS DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
De acordo com Williams et al.(1992), a Tomografia Computadorizada utiliza
os raios X para produzir a descrição digital de uma imagem que possa ser
colocada em um monitor de computador ou em um filme. A imagem pode
ser visualizada na tela do computador durante o mapeamento ou pode ser
fotografada e armazenada em discos ou em fitas magnéticas.
O feixe de raios X colimado é passado através do paciente e o
remanescente é captado por um detector, a informação obtida por meio de
várias projeções é transmitida para um computador que a analisa por meio
de algoritmos matemáticos, reconstrói a imagem e a coloca na tela do
monitor.
Na implantodontia odontológica, os programas computadorizados são
usados para rearranjar as informações e para reformatar uma série de
imagens axiais em representações de imagens oblíquas ao longo da
curvatura do osso do rebordo alveolar.
As imagens resultantes são a representação real e podem ser apresentadas
no monitor, ou uma série de imagens pode ser produzida e organizada para
que possa ser fotografada no filme radiográfico para avaliação diagnóstica.
Para Zamunér (1993), o uso da Tomografia Computadorizada em
Implantodontia tende a ser mais frequente com o advento dos softwares
específicos para maxila e mandíbula. Alguns desses programas foram
desenvolvidos especificamente para o planejamento de implantes dentários,
como o Dental CT (Elscint) e o DentaScan (General Electric - EUA).
Segundo Yanagisawa et al. (1993), o DentaScan, embora seja originalmente
designado para a avaliação pré-operatória de implantes dentários
osseointegrados, tem sido muito útil na avaliação de patologias da maxila e
da mandíbula. Na Odontologia e na cirurgia oral, o DentaScan tem sido
utilizado na identificação pré-operatória de pacientes que apresentam osso
insuficiente para implantação, assim como para identificação dos locais de
implante em pacientes que não parecem ser implantáveis devido a
insuficiência óssea baseada em padrões radiográficos. Em 1993, Arita &
Varoli descreveram que o princípio da Tomografia Computadorizada está
amplamente difundido em aplicação clínica e a radiologia odontológica vem
intensificando o desenvolvimento da obtenção da imagem radiográfica
orientada.
As possibilidades diagnósticas apresentadas pela Tomografia
Computadorizada estão se tornando cada vez mais promissoras no campo
de diagnóstico por imagens. Zamunér (1994) descreveu que o tomógrafo
computadorizado consta das seguintes unidades: gantry, mesa,
computador, gerador de raios X, console de comando, monitores e câmara
de registro definitivo.
Gantry é a parte do aparelho onde estão a ampola e os detectores de raios
X; mesa é a unidade onde se posiciona o paciente; o computador armazena
os dados coletados pelos detectores; com o monitor e o console de
comando é feito o gerenciamento de todas as funções do equipamento.
Uma vez realizados os estudos no monitor pode-se obter a imagem em uma
película de emulsão na câmara de registro definitivo.
O autor descreve ainda que, diferentemente da radiologia convencional,
método pelo qual a radiação atenuada pelos diversos tecidos do organismo
sensibiliza sais de prata da emulsão da película fotográfica, incorporados à
gelatina do filme por processo de revelação e fixação química, na
Tomografia Computadorizada um tubo gira ao redor do paciente emitindo
um feixe colimado de raios X, que após sofrer atenuação pelo organismo, é
captado por detectores de cintilação, que estão sempre em oposição e em
foco com a fonte de radiação. Como retorno é produzido um sinal elétrico
que é enviado ao computador, o qual, depois de um processo matemático,
mostra a imagem anatômica em um monitor.
A cada tom de cinza na composição da imagem é atribuído um valor
numérico. Esses valores são calculados sempre em relação ao coeficiente de
absorção linear da água, para qual é atribuído o valor numérico zero, em
uma escala que pode variar de acordo com a aparelhagem usada
(aproximadamente de +3000 a -1000).
O tecido ósseo estaria na mais alta faixa positiva da escala e o ar das vias
respiratórias e do tubo digestivo na mais baixa (negativa). Em homenagem
ao criador do método, cada um dos números dessa escala foram
denominados Unidades Hounsfield (UH).
Segundo Frederiksen (1995), a técnica típica de mapeamento é feita com
332 mAs, 130kVp, matriz da imagem de 512 x 512, algoritmo ósseo, 16 cm
de campo, índice do plano de 1 mm, espessura do corte de 2 mm e ângulo
do gantry de 0°.
Rodrigues (1997) afirmou que a imagem de Tomografia Computadorizada
padrão é uma vista axial transversal, direcionada como se olhássemos o
paciente do solo para cima. Instalando-se os cortes axiais dentro da
memória do computador, podem ser feitas imagens a partir destas
reconstruções em diferentes planos do espaço, sendo os mais comuns as
sagitais e as coronais, podendo ser feitas reconstruções tridimensionais.
Para Amet & Ganz (1998), as Tomografias Computadorizadas geram
imagens com volume de informação digitalizada dando a opção de
observar, em três dimensões, a anatomia óssea (axial, panorâmica e cortes
oblíquos). Se forem necessárias medidas precisas, estas podem ser tomadas
diretamente das imagens da Tomografia Computadorizada, devido a sua
proporção ser de 1:1.
Cada imagem permite visualizar secções de 1mm de espessura, resultando
em uma configuração anatômica precisa. As imagens tridimensionais
mostram a altura óssea, a espessura e o comprimento do local para a
colocação do implante.
Para Anthony (1999), os princípios gerais de Tomografia Computadorizada
são semelhantes aos da Tomografia Linear, nos quais o tubo de raios X e os
receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal durante a
exposição. A diferença primária relaciona-se ao uso de computadores para
reconstruir a imagem focalizada ou "corte" tomográfico recebido pelos
receptores de imagem.
Freitas et al. (2000) afirmaram que o emprego de softwares em associação
com Workstation, independente com uma conexão com o tomógrafo
computadorizado tem possibilitado maior rapidez e versatilidade na
obtenção de imagens de melhor qualidade, permitindo um reprocessamento
dessas imagens para um diagnóstico claro e adequado no planejamento de
tratamento.
Segundo Spiekermann (2000), desde o advento da Tomografia
Computadorizada, tomou-se possível criar representações tridimensionais
de segmentos de arcadas edêntulas destinadas a receber implantes. Similar
às tomografias, as exposições são feitas em um único plano (requer de 20 a
30 camadas de 1,5 mm de espessura).
Entretanto, com a ajuda de um computador e softwares especiais que
permitem a reformataçâo multiplanar da imagem, produzem-se planos de
secções em todas as três dimensões do espaço. Dessa forma o
Implantodontista tem à sua disposição cortes transversais panorâmicos e
imagens oclusais da topografia óssea existente.
Em 2001, Garg enfatizou que o mais importante é que a capacidade de
reconstruir as imagens tridimensionais permite a colocação interativa de
formas simuladas de raízes através dos implantes nas imagens
reformatadas. Com essa capacidade, é possível conhecer exatamente, nas
três dimensões, simultaneamente, qual será o impacto de cada implante
sobre a anatomia bucal do paciente. O clínico é capaz de preparar e avaliar
vários planos de tratamento antes da cirurgia e de selecionar o que é
melhor para o paciente. Assim, na cirurgia e na restauração protética, não
ocorrerão surpresas indesejáveis.
Para Langland & Langlais (2002), a Tomografia Computadorizada é,
provavelmente, a modalidade de imagem, que se tem em mãos, de maior
valor no que diz respeito à avaliação pré-cirúrgica para implantes, quando o
procedimento for múltiplo e nas várias arcadas. Além disso, as estações de
trabalho e softwares mais contemporâneos usados para processar os dados
da imagem tomográfica são rápidos, detalhados e permitem a visualização
das áreas propostas na razão de 1:1, ou seja, em tamanho real.
Segundo Scribano et al. (2003) a Tomografia Computadorizada específica
para Implantologia oral deve ser utilizada associada com softwares que
apresentem confiabilidade e menor discrepância na obtenção e
interpretação de resultados sendo sugerido o uso do programa DentaScan
após avaliação dos autores.
Casap et al. (2004) analisaram a acurácia do sistema Den X Advanced
(Dental Systems, Moshav Ora,Israel) de imagem guiada em Implantodontia
e concluíram que este protocolo reduz o potencial risco de danos no
complexo maxilo-mandibular quando da orientação de manobras cirúrgicas.
CAPÍTULO II
CONSIDERAÇÕES SOBRE A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
De acordo com Quirynen et al. (1990), a taxa de insucesso dos implantes
dentários intra-ósseos pode ser limitada pelo planejamento radiográfico pré-
operatório que leva em consideração o volume ósseo da mandíbula e da
maxila para colocação de um determinado tipo de implante e para evitar as
estruturas vitais.
Para Todd et al. (1993), os implantes dentários osteointegrados têm provado
ser um método de sucesso para reposição de dentes na mandíbula anterior.
As radiografias panorâmica e periapical normalmente oferecem informações
diagnósticas suficientes para o planejamento de implantes nesta área.
Entretanto, o planejamento de implantes na maxila e na mandíbula
posterior requer informações diagnósticas mais precisas para evitar
prejuízos nas estruturas anatômicas vitais. As radiografias bidimensionais
não produzem informações sobre a espessura óssea ou sobre a localização
das estruturas vitais na direção vestíbulo-lingual.
Sendo assim, é necessário usar as técnicas de formação da imagem que
posicionam precisamente o tamanho e a localização vestíbulo-lingual dos
canais mandibular e incisivo, do seio maxilar, a forma e a densidade do
rebordo alveolar e das lâminas corticais.
A formação tridimensional da imagem radiográfica foi primeiramente
concebida por Radon em 1917. Em 1970, com o auxílio da tecnologia
computadorizada, este conceito foi clinicamente aplicado por Hounsfield, e
tornou-se conhecido como Tomografia Computadorizada (TC).
Sethi (1993) afirmou que a Tomografia Computadorizada tem sido muito
valiosa na Odontologia. A capacidade de gerar informações tridimensionais
do osso disponível provocou o aumento do uso da Tomografia
Computadorizada para colocação de implantes.
A Tomografia Computadorizada produz informações consideráveis sobre a
anatomia interna do osso, a qual é valiosa para determinação da posição do
canal alveolar inferior e do seio maxilar. Isto oferece um significado
mecânico direto sobre a mensuração da espessura do rebordo, tal como o
mapeamento do rebordo. A precisão do mapeamento tem sido considerada
aceitável, particularmente comparada a ortopantomografia.
O aumento da quantidade de radiação administrada comparada às técnicas
convencionais é uma desvantagem, assim como o alto custo do
procedimento. Assim como as outras técnicas, a grande desvantagem da
Tomografia Computadorizada é a dificuldade em relatar as informações
radiográficas no local cirúrgico de forma tão precisa quanto necessária.
Para Lacan (1993), a radiografia panorâmica permite uma medida
aproximada da altura dos ossos, mas não informa sobre a obliqüidade dos
maxilares, a espessura vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatina assim como a
espessura ao nível da crista que é muito bem estudado ao scanner.
Contrariamente, a panorâmica não permite uma boa análise da textura
óssea. Esse exame é, pois insuficiente em análise pré-operatória para
implante, mas indispensável para a interpretação de um exame
scanográfico.
A Tomografia localiza a zona explorada e guia a interpretação em
implantologia, avalia a zona edêntula e permite procurar os planos de
referência que são visualizados sobre a sucessão dos cortes (dente restante
de lado a lado oposto a zona edêntula, alvéolo da extração, deslocação da
massa dentária, restauração metálica), graças a esses planos de referência
a leitura do scanner se torna fácil e acessível.
Fredholm et al. (1993) avaliaram, através de exames panorâmicos e
tomográficos, os exemplos de diferentes cristas alveolares que se tornaram
limitações da técnica panorâmica, mas que é a única técnica radiográfica
para avaliação pré-cirúrgica dos locais de implantes. As radiografias
panorâmicas não revelam a forma e a dimensão do aspecto vestíbulo-
lingual do processo alveolar. Em outras palavras, a radiografia panorâmica
não oferece informação sobre todo volume ósseo disponível.
Os mesmos autores relataram, que uma ortopantomografia de grande altura
da crista alveolar normalmente indica que a reabsorção no sentido
vestíbulo-lingual é pequena ou negligenciável. Isto permite que o
Radiologista avalie a altura óssea como suficiente e assim considere o
exame tomográfico desnecessário. As variações morfológicas no processo
alveolar constituem sérias limitações e estas variações morfológicas são
difíceis de serem reveladas no exame clínico ou ortopantomográfico.
De maneira geral, para Marcantonio et al. (1994), as Tomografias
Computadorizadas oferecem imagens compatíveis com o tamanho real do
objeto, sem ampliação significativa. Porém, na presença de metal, como
restaurações, essas imagens podem estar sujeitas a interferências.
Delbalso et al. (1994) relataram que o maior avanço da avaliação pré-
operatória do paciente de implante dentário foi o desenvolvimento do
software computadorizado capaz de formar imagens panorâmica e
transversal (sagital-oblíqua) reformatadas do rebordo alveolar e de
estruturas adjacentes.
Estes programas utilizam informações digitais obtidas de uma fina secção
axial da Tomografia Computadorizada realizada paralelamente ao plano
oclusal. As imagens obtidas nestes sistemas podem ser analisadas tanto por
um software interativo como por um software não interativo.
Segundo os autores, a análise não interativa consiste primariamente de
várias medidas eletrônicas sobre as imagens panorâmica e transversal
reformatadas para determinar a altura, as espessuras intra e extracorticais
e a angulação do rebordo alveolar.
Usando um software não interativo, pode-se facilmente medir a distância
eletrônica entre a crista alveolar e o assoalho da cavidade nasal e dos seios
maxilares, assim como a distância entre a crista alveolar mandibular e o
canal mandibular. Estas imagens reformatadas também são úteis para
determinar se a cirurgia será realizada sobre o rebordo alveolar para
facilitar a colocação do implante.
Para Zamunér (1994), a constante evolução dos tomógrafos tem não só
diminuído o tempo de corte como melhorado a qualidade das imagens, uma
vez que os aparelhos podem receber vários aplicativos softwares, alguns
específicos para determinada função ou região anatômica.
Programas como o DentaScan e o Dental CT, por exemplo, permitem cortes
para múltiplas vistas panorâmicas, axiais e transversais da maxila e da
mandíbula, podendo localizar com precisão estruturas anatômicas nobres e
limites no planejamento dos implantes, como o canal mandibular, forame
mentoniano, assoalho de seio maxilar e cavidade nasal. Para Verstreken et
al. (1996), um bom planejamento pré-operatório é altamente desejável em
muitas disciplinas cirúrgicas mas raramente está presente. Isto é o
resultado de uma diferença metodológica entre diagnóstico e cirurgia, uma
diferença que é mais notável quando a cirurgia for baseada em imagens
médicas. O resultado é o uso inadequado das informações diagnosticas
durante a terapia.
Os fatores prejudiciais são: primeiro, as informações diagnósticas da
imagem frequentemente estão em um formato que é muito difícil ser
utilizado durante o tratamento, uma vez que o cirurgião não trabalha com
cortes bidimensionais (2D), mas sim com estruturas reais tridimensionais
(3D); e segundo, durante a cirurgia, elementos adicionais, tais como
materiais e instrumentos do implante, são introduzidos; o local de tais
elementos não é identificado de forma real sobre as imagens.
Para superar estas limitações, um sistema genérico de planejamento para
cirurgia de implantes dentários tem sido desenvolvido. Este sistema permite
a manipulação interativa dos materiais do implante com as informações
reformatadas do volume ósseo radiográfico (3D). O cirurgião pode simular
imagens bidimensionais (2D) reformatadas e verificar o posicionamento
relativo em uma exibição 3D.
De acordo com Lomasney & Steinberg (1999), o DentaScan é o programa de
software mais comum aplicado às imagens de Tomografia Computadorizada
para formação de imagens pré-operatórias para o implante dentário. As
informações sobre as imagens axiais são reformatadas como imagens
transversais e panorâmicas.
São determinadas as informações sobre um local proposto para a colocação
do implante dentário. O cirurgião também deve utilizar um programa
computadorizado interativo para manipular as imagens e as representações
gráficas dos implantes no plano de colocação do implante dentário. O
software interativo, SIM/Plant (Columbia Scientific, Columbia, MD), usa as
informações obtidas no mesmo protocolo usado pelo programa da
DentaScan.
O programa SIM/Plant exibe simultaneamente as imagens axiais,
transversais e panorâmicas. São determinadas a espessura do osso, a altura
e a anormalidade local e são apresentadas as medidas de atenuação do
osso. Além disto, o cirurgião pode manipular os implantes exibidos
graficamente para permitir uma seleção mais precisa sobre o tamanho do
implante e sua orientação assim como uma melhor apreciação e estimação
das necessidades de reconstrução, tal como um aumento pelo enxerto
ósseo.
Ainda para os referidos autores, a maxila apresenta uma anatomia
complexa e tridimensional. O seio maxilar é central com projeções
marginais estendendo-se no osso frontal, zigoma e no osso palatino. Uma
extensão inferior, o rebordo alveolar, é o componente ao longo dos dentes.
Os pontos de referência regionais importantes incluem a espinha maxilar
anterior, o recesso inferior do seio maxilar e o assoalho da fossa nasal. O
ducto nasopalatino é uma fenda anterior que se estende do assoalho da
cavidade nasal ao palato. As superfícies da maxila são referidas como
superfícies palatinas (palato) e facial.
Por outro lado Neves (2001) enfatizou que os contornos da arcada alveolar e
a localização do nervo alveolar inferior são as referências anatômicas mais
importantes para o cirurgião. A compressão do nervo pelo implante pode
resultar em disfunção sensorial do lábio inferior e dos dentes.
O canal mandibular pode ser visualizado em duas dimensões radiográficas
intra-orais e panorâmicas, as quais não demonstram, no entanto, a posição
do nervo na direção buco-lingual. A posição buco-lingual do nervo pode ser
demonstrada apenas em cortes tomográficos nos planos axial e sagital.
O não conhecimento da posição anatômica correta do canal alveolar inferior
pode comprometer o resultado cirúrgico. O feixe neurovascular alveolar
inferior pode ser visto na secção sagital da mandíbula em sua porção
mediana ou ao longo do rebordo interno da cortical vestibular ou lingual. A
parede do canal alveolar é formada por um halo de tecido ósseo cortical em
meio ao tecido alveolar que lhe é denso.
Ocasionalmente, nenhum tecido cortical é observado em torno do nervo,
dificultando a sua demonstração. Em alguns pacientes, o feixe
neurovascular tem curso inferior, mesial e vestibularmente, após o forame
mentoniano, formando alça recorrente de dimensões variadas.
Segundo Tepper et al. (2001), a área entre os forames mentonianos na
mandíbula é considerada a região de escolha devido à suas condições
anatômicas favoráveis e pela raridade de complicações vitais. Algumas das
complicações descritas na literatura podem surgir durante a preparação do
local receptor, no qual o osso compacto lingual da mandíbula pode ser
severamente perfurado.
Consequentemente, um vaso no assoalho da boca pode ser atingido,
resultando em grande edema com dispnéia aguda e, na maioria dos casos,
com um período de latência de muitas horas.
Para D'ippolito (2001), a qualidade do exame e do relatório tomográfico,
bem como a sua utilidade, dependem da correta e precisa focalização da
área de interesse, que deve ser especificada pelo Cirurgião Dentista quando
da solicitação do exame.
A placa de mordida com marcadores hiperdensos no local de interesse (guia
radiológico) facilita e acelera a realização do exame tomográfico em
pacientes parcialmente dentados e minimiza os movimentos mandibulares
involuntários em indivíduos edêntulos, reduzindo os artefatos de movimento
e melhorando a comunicação entre os especialistas envolvidos.
Neves (2001) concluiu que as informações sobre o processo alveolar, a
ligação das corticais ósseas e de estruturas que deverão ser evitadas
durante a cirurgia só serão possíveis com as imagens de Tomografia
Computadorizada. A avaliação da forma e contorno da arcada alveolar são
possíveis através das imagens reconstruídas no plano sagital.
Essas imagens demonstram a espessura, a forma e a altura da arcada
alveolar, bem como a cortical óssea. Os acidentes anatômicos, como o canal
incisivo, devem ser demonstrados e poupados durante a cirurgia. A
qualidade do tecido ósseo é avaliada através das medidas de sua densidade
demográfica em Unidades Hounsfield (UH).
Segundo Pasler & Visser (2001), as estruturas anatômicas são
representadas nas radiografias em diferentes tons de cinza. A Tomografia
Computadorizada possibilita a variação de 4.096 tons de cinza. Pela criação
de "janelas" no monitor, podem ser conseguidos 256 tons de cinza em
regiões como ossos ou partes moles, tornando-as mais visíveis. Como a
percepção visual humana das cores não se correlaciona com os tons de
cinza, ainda não pode ser desenvolvida uma codificação de cores desejada
e abrangente.
De acordo com Caúla et al. (2001), a densidade óssea influencia a técnica
cirúrgica, o tempo de cicatrização, a interface inicial osso/implante e a
colocação progressiva de carga durante a reconstrução protética. Sendo
assim, o conhecimento prévio sobre densidade óssea torna-se um fator
indispensável para um correto planejamento e execução de implantes
dentários.
Por outro lado, para Renouard & Rangert (2001), a densidade óssea é um
parâmetro difícil de ser avaliado. Varia, substancialmente, de uma região
anatômica a outra e pode variar muito, mesmo dentro de uma mesma zona
operatória. Entretanto, o conhecimento da densidade óssea é
extremamente importante para estabelecer o plano de tratamento. O índice
de insucesso é maior para regiões com densidade muito baixa (estabilidade
primária baixa) ou regiões com densidade muito alta (risco de
superaquecimento durante o preparo com brocas).
Wolfsohn (2001) chamou a atenção para um dos maiores obstáculos que
tem na prática implantológica, que é o risco de lesão a alguma estrutura
nervosa durante as incisões, o deslocamento ou a instalação do próprio
implante.
Rockenbach et al. (2003) objetivaram a análise dos sítios para colocação de
implantes e avaliaram a confiabilidade da tomografia linear e da radiografia
panorâmica realizadas com equipamento de raios-X Vera View Scope X-600
(Morita),sendo que a amostra constitui-se de 20 hemimandíbulas humanas
secas, cuja área selecionada localizou-se a 1,5 cm para distal do limite
anterior do forame mentual e concluíram que as técnicas são adequadas
para realização de medidas lineares verticais na área selecionada, no
entanto, recomendaram a utilização de uma margem de segurança de
2,0mm.
Liang et al. (2004) avaliaram o risco de danos ao canal mandibular quando
da obtenção de imagens pela Tomografia Convencional e abordaram as
dificuldades encontradas pelo Implantodontista.
Cortez (2005) afirma que o exame radiográfico após a instalação de
implantes endósseos é um importante meio auxiliar de diagnóstico para se
avaliar as alteraçoes no tecido ósseo adjacente, pois durante as fases de
reparo e remodelação, no primeiro ano após implantação ocorre uma
redução do osso marginal e as radiografias periapicais possuem limitações
para detectar precocemente essas perdas ósseas. Concluiu em seu trabalho
que o uso da subtração radiográfica digital tem a capacidade de diagnóstico
semelhante a imagem digitalizada convencional na avaliação da densidade
óssea, entretanto, medidas de altura óssea podem ter valores mais
próximos do real utilizando imagens de subtração.
Todo aquele que se aventurar na prática cirúrgica tem a obrigação de um
profundo conhecimento anatômico das zonas a abordar cirurgicamente e de
tomar todas as precauções para evitar riscos desnecessários.
CAPÍTULO III
AVALIAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Sobre as vantagens e desvantagens, Williams et al. (1992) afirmaram que a
Tomografia Computadorizada apresenta inúmeras vantagens sobre as
outras técnicas de diagnóstico radiográfico usadas na Implantodontia.
É mais rápida e produz maior precisão na reprodução de estruturas
anatômicas que a tomografia linear. Estas estruturas podem ser
continuamente visualizadas sem a sobreposição e o detalhe do tecido mole
é preservado. A Tomografia Computadorizada resulta num total de
exposição radiográfica inferior a combinação das técnicas, em parte devido
a capacidade de reconstruir as informações originais da Tomografia
Computadorizada na orientação desejada ao invés da re-exposição do
paciente.
Contudo, não está livre de desvantagens, na presença de restaurações
metálicas pode causar artefatos, sendo necessárias portanto maiores
precauções para certificar-se de que o mapeamento do plano axial evite a
coroa dos dentes. Os metais nas raízes dos dentes, tais como pinos e pontos
de prata, não são facilmente evitados.
O movimento do paciente irá causar distorção da imagem, sendo assim, o
paciente deve permanecer no aparelho por aproximadamente 10 a 15
minutos. O posicionamento do paciente nas técnicas sagitais é difícil. A
Tomografia Computadorizada é mais cara e menos disponível que as
técnicas da Tomografia Convencional.
Em relação a radiação, Williams et al. (1992) afirmaram que a dose de
radiação absorvida produzida pela técnica da Tomografia Computadorizada
preocupa tanto o clínico como o paciente. Nos procedimentos radiográficos
dentários, os órgãos mais susceptíveis aos efeitos da radiação são a
glândula tiróide, a medula óssea ativa, o cérebro , os linfonodos e as
glândulas salivares. O efeito da tomografia sobre estes órgãos é uma
preocupação da implantodontia dentária. Embora os efeitos biológicos da
radiação sejam bem conhecidos, o risco associado a radiologia odontológica
deve sempre ser avaliado de acordo com a condição sistêmica do paciente
Os cálculos destes riscos vêm sendo dificultados e existe variações na
literatura considerando a dose de radiação absorvida pelo paciente exposto
a radiação durante a Tomografia Linear e/ou Computadorizada. As
estimativas destes valores variam de mínimas a significantes. Devido as
diferenças de metodologias e de equipamentos usados nestes estudos, nem
sempre é construtivo realizar comparações diretas considerando os valores
da dose de radiação publicados.
Segundo Fredholm et al. (1993), provavelmente os exames da Tomografia
Computadorizada apresentam uma alta dose de raios X e custam mais que
os exames tomográficos convencionais, mas isto é compensado pelo
aumento de informações e pelo número ilimitado de reconstruções da crista
alveolar.
Ekestubbe et al. (1996) enfatizaram que para certificar-se da alta qualidade
dos exames da Tomografia Computadorizada é necessário, de acordo com
os fabricantes, que os parâmetros de exposição e a espessura da imagem
sejam rigorosamente seguidos. Contudo, os exames da Tomografia
Computadorizada de propósito pré-implantar que seguem os protocolos
padrões de exposição geralmente produzem doses de radiação mais
elevada que as técnicas convencionais de tomografia.
A espessura aumentada da imagem, e consequentemente a necessidade de
menos cortes, diminui significantemente a dose de radiação. Contudo, isto
faz com que a qualidade da imagem axial seja prejudicada e as
reformatações multiplanares são utilizadas.
Em outras áreas de diagnóstico, esforços devem ser feitos com doses mais
baixas de radiação em exames da Tomografia Computadorizada reduzindo a
dose de radiação, mas mantendo uma qualidade de imagem
diagnosticamente aceitável. Para a definição de detalhes esqueléticos, o
ajuste de segundos em baixa miliamperagem não irá influenciar
negativamente a qualidade do diagnóstico.
De acordo com Dula et al. (1997), na literatura poucos relatos foram
publicados sobre o perfil da dose e sobre a probabilidade dos efeitos
cumulativos dos exames da tomografia convencional e da tomografia
computadorizada no campo da radiologia dentomaxilofacial. Entretanto, o
grau de detrimento não pode ser estimado pela extensão de satisfação e
uma estimativa do risco/benefício dificilmente pode ser realizada.
Para Barnes & Lakshminarayanan (1998), a complexidade do processo de
imagem pela Tomografia Computadorizada é tal que pequenas
inconsistências nos dados da projeção podem resultar, e freqüentemente
resultam em informação falsa. Em muitos casos surgem listras; em outros, o
efeito pode ser menos evidente, como superposição de um padrão
semelhante a ruído ou uma leve distorção do formato da lesão.
Conseqüentemente, a precisão diagnóstica pode ser prejudicada.
Alguns artefatos são inerentes ao processo da Tomografia Computadorizada,
e outros à disfunção do equipamento, podendo essa última ser corrigida. Da
mesma forma, muitos dos artefatos do primeiro tipo podem ser suprimidos
ou eliminados pela seleção apropriada dos parâmetros do exame. Por essas
razões, é útil para o radiologista compreender as causas dos artefatos e
como podem ser controlados, o que também aumenta a precisão do
diagnóstico na presença de artefatos.
Ainda sobre os artefatos, Rothman (1998) relatou que os mais comuns do
exame dentário são aqueles causados pela presença de metais na maxila/
mandíbula ou nos dentes e aqueles resultantes do movimento do paciente.
A Tomografia Computadorizada coronal direta é prejudicada por
restaurações porque o feixe de raios X atravessa totalmente a coroa ou a
restauração metálica.
Este tipo de artefato também prejudica o exame da Tomografia
Computadorizada reformatada. O exame da Tomografia Computadorizada
reformatada não deve ser muito sensível aos artefatos metálicos, mas
devem ser extremamente sensíveis ao menor movimento do paciente. É
impossível realizar uma imagem adequada em pacientes com tremor ou
outra desordem motora neurológica.
A fala, a salivação, a tosse ou o espirro irão produzir artefato pelo
movimento. De acordo com o autor, a dose de raios X da Tomografia
Computadorizada é muito maior que a dose das radiografias convencionais,
em torno de 2.000 a 3.000 mR comparado com 100 a 200 mR de uma única
radiografia bitewing. Como a Tomografia Computadorizada usa um feixe de
raios X altamente colimado, a dose oferecida aos órgãos radiosensíveis, tais
como a órbita ou a glândula tiróide, não é muito maior que a dose de uma
série de radiografias convencionais.
De acordo com Anthony (1999), desde a introdução do exame clínico por
Tomografia Computadorizada, em 1972, os sistemas de equipamento
evoluíram através de estágios, comumente designados gerações, sendo que
cada geração de equipamentos diminuiu o tempo de exame necessário para
reunir as informações para cada imagem. A diferença entre as sucessivas
gerações de sistemas de varredura envolvia basicamente o tubo de raios X
e os arranjos de detector. A adição de mais detectores reduziu
consideravelmente os tempos de exame.
Segundo Batista et al. (1999), a dose de radiação na Tomografia
Computadorizada é mais alta do que nas demais técnicas, mas este valor
equivale a da dose absorvida para os 40 cortes axiais realizados durante o
exame. Multiplicando-se o valor da dose da tomografia linear pelo número
de cortes necessários, mais as doses da radiografia panorâmica e
intrabucais, que geralmente complementam o exame, chega-se a um valor
total semelhante ao obtido pela Tomografia Computadorizada.
Para Grõndahl (1999), sempre que exames radiográficos são empregados
para obtenção de informação em um contexto clínico, é de grande
importância que se tenha certeza de que o benefício da sua utilização
supere os custos envolvidos. Quando exames radiográficos são realizados,
os custos não são somente de natureza financeira, sendo relevantes os
riscos relacionados à radiação.
Oliveira et al. (2000) afirmaram que em casos de dúvida sobres estruturas
anatômicas importantes, deve-se solicitar uma Tomografia Computadorizada
que, embora tenha um custo elevado, tem a capacidade de determinar com
considerável precisão a quantidade de osso disponível.
Tyndall & Brooks (2000) concordaram que embora existam na literatura
muitos artigos demonstrando a utilização da Tomografia Computadorizada
para avaliação pré-operatória dos implantes dentários, na maioria deles, a
Tomografia Computadorizada tem sido comparada a outras técnicas de
imagem, tais como as radiografias cefalométricas ou panorâmicas.
Relativamente tem ocorrido uma pequena comparação direta entre a
tomografia computadorizada e a tomografia convencional. Para os autores,
as vantagens dos sistemas baseados na Tomografia Computadorizada são:
magnificação uniforme; uma imagem de alto contraste e uma imagem bem
definida livre de borramento; a identificação do enxerto ósseo ou dos
materiais de hidroxiapatita usados para aumentar o osso maxilar na região
dos seios é mais fácil que nas tomografias convencionais; imagens
multiplanares; reconstrução 3-D; estudo simultâneo dos múltiplos locais dos
implantes; a disponibilidade do software para a análise da imagem, e as
desvantagens da Tomografia Computadorizada incluem: disponibilidade
limitada do software de reconstrução; alto custo; altas doses de radiação
comparadas a Tomografia Convencional; a falta de compreensão das
imagens pelo Cirurgião Dentista torna necessário usar técnicos em
radiologia e médicos radiologistas para interpretar as imagens da
Tomografia Computadorizada; na impossibilidade de eliminar os artefatos
metálicos, a técnica torna-se menos vantajosa em alguns casos de
implantes dentários.
De acordo com Dula et al. (2001), tanto com a Tomografia Convencional
como com a Tomografia Computadorizada, é possível obter informações
sobre a espessura, altura e inclinação do processo alveolar; da arquitetura
trabecular, das estruturas anatômicas e topográficas.
As diferenças devem ser vistas quanto a definição das imagens, quanto ao
poder de delimitação do objeto e quanto a dose do paciente. A tomografia
convencional produz imagens de secção transversal com um fator de
magnificação de 1:1, 5 ou de 1:1,75, o que requer que o cirurgião escale as
medidas das distâncias com a ajuda da placa-guia. As imagens
perpendiculares produzidas pelos cortes axiais da Tomografia
Computadorizada são impressas no tamanho real, à esquerda,
alinhadamente a escala de medida de 1mm, permitindo observar
imediatamente as medidas da distância.
Através de revisão de literatura, Borges et al. (2001) descreveram as
indicações contra-indicações, vantagens e desvantagens da Tomografia
Computadorizada em relação à radiografia panorâmica em implantodontia:
A radiografia panorâmica usada na avaliação anatomo-topográfica do
complexo maxilo-mandibular é uma técnica simples, rápida e de fácil
execução, com menor dose de radiação e custo mais acessível. A evolução
tecnológica dos aparelhos vêm permitindo aquisição de cortes tomográficos
da maxila e mandíbula, mas não são indicadas em casos complexos, quando
a espessura / largura / altura bem como as topografias ósseas forem
questionáveis.
A imagem é bidimensional, sendo que a maioria dos aparelhos não fornece
cortes transversais, impossibilitando análise no sentido vestíbulo-lingual.
Imagem distorcida, menor resolução, falta de nitidez e sobreposição, são
outras ocorrências. A técnica é sensível ao posicionamento do paciente, à
forma e ao tamanho do arco dentário. Não oferece uma representação
espacial precisa da forma dos maxilares.
A Tomografia Computadorizada pode ser indicada em implantes unitários,
múltiplos ou em casos complexos quando a espessura / largura / altura bem
como as topografias ósseas forem questionáveis. Indicada para implantes
na região posterior da maxila e da mandíbula e na região anterior da
maxila, em casos de rebordos residuais reabsorvidos ou em lâmina de faca
e também quando a radiografia panorâmica dificulta a visualização do canal
mandibular, especialmente nos casos em que a análise vestíbulo-lingual for
necessária.
O fator posicionamento é menos crucial e não há sobreposições de imagens.
Fornece reconstruções transversais múltiplas, permitindo análise mais
precisa da dimensão óssea vestíbulo-lingual. Imagens digitais, de maior
contraste que podem ser armazenadas e acessadas quando necessário,
além de permitir reconstruções tridimensionais.
Como desvantagens da técnica, os autores citaram o custo relativamente
elevado, a necessidade de adquirir programas específicos, maior dose de
radiação; artefatos dificultando avaliação da presença de restaurações e
implantes metálicos; a necessidade de experiência do técnico operador para
aquisição das imagens e do examinador para interpretá-las.
Chilvarquer & Chilvarquer (2002) enfatizaram que com o advento da
Tomografia Computadorizada espiral ou helicoidal, que ocorreu em 1989,
observaram que o objetivo principal era eliminar ou minimizar o grande
tempo de exposição do paciente durante o procedimento e diminuir
drasticamente os artefatos advindos de sua captura que gerava grande
dificuldade na sua interpretação. A evolução dos "softwares", bem como a
compactação de componentes, permitiram o uso desta tecnologia com
bastante precisão e em alta resolução.
Para Dantes & Campos (2002), o desenvolvimento tecnológico tem levado a
grandes avanços quanto a técnica de Tomografia Computadorizada e hoje já
podem ser encontrados aparelhos ditos de quinta geração. Além da imagem
tridimensional, são encontradas unidades capazes de adquirir dados de
forma dez vezes mais rápida que o método convencional.
Também já são encontrados aparelhos espirais que obtêm uma imagem
melhorada, reduzindo o tempo de exame de 5 minutos para 12 segundos e
a dose de exposição ao paciente em mais de 75%. Isso resulta em uma
imagem de melhor qualidade, pois minimiza os artefatos por movimento por
diminuir a duração do estudo.
Aguiar et al. (2003) compararam as imagens obtidas pela
ortopantomografia e a tomografia computadorizada em 33 pacientes com
43 sítios na mandíbula e 47 na maxila sendo as medidas submetidas ao
teste t de Student para valores pareados. Demonstraram que existem
diferenças significativas (p<0,05) entre as medidas das imagens
panorâmica e tomográfica em ambas arcadas.
Volpato et al. (2003) relataram técnicas para confecção de um guia
tomográfico que possibilita a análise do contorno da Posição Dentária Ótima
Final (PDOF) e sua correlação com rebordo alveolar possibilitando a
confecção da guia cirúrgica.
Mah et al. (2003) analisaram a dose de radiação absorvida quando do uso
do QR-DVT Newtom 9000 (Quantitative Radiology, Verona, Itália) e
concluíram que a dose efetiva foi de 50,3 muSv para imagens
maxilomandibulares e que esta dose é significantemente menor do que a
obtida por outros tomógrafos.
Erickson et al. (2003) utilizaram o QR-DVT Newtom 9000 para avaliar lesões
no nervo mandibular pós-implantodontia e afirmam a eficácia e qualidade
da Tomografia Digital Volumétrica.
Carmos et al. (2003) discutiram a eficácia da Tomografia Computadorizada
apresentando suas vantagens e desvantagens quanto a utilização em
implantologia. Avaliaram 30 exames de TC onde foram obtidas medidas de
altura e espessura óssea, quantidade e qualidades ósseas e concluiram que
a reaformatação de imagens possibilita ao cirurgião-dentista obter, com
precisão, a densidade óssea e a localização das estruturas anatômicas.
De acordo com Lepera et al. (2004) a variação da imagem da dimensão
vertical (comprimento) do implante de titânio obtida pela Tomografia
Computadorizada com o equipamento CT Sytec 3000 apresenta um grau de
precisão superior quando comparada com a Tomografia Convencional
(Tomax) e a Panorâmica (Panoura 10 CSU).
Peltola & Mattila (2004) realizaram cortes tomográficos na mandíbula de um
cadáver humano utilizando os equipamentos OP-100 OrthoTrans
(Instrumentarium Imaging Co,Tsuula,Finlândia), PROSCAN (Planneca
Co,Helsinki,Finlândia), Cranex-Tome e Scanora (Soredex,Orion
Co,Espoo,Finlândia) avaliando a qualidade das imagens e a viabilidade para
o planejamento de implantes.
Lascala et al. (2004) avaliaram a qualidade e a confiabilidade da
mensuração de imagens obtidas através do QR-DVT NewTom 9000 e
atestam a viabilidade de seu uso nas diversas especialidades odontológicas.
Iwaki (2004) considerou a Implantodontia uma ciência consagrada no meio
odontológico e que vários sistemas de implantes foram desenvolvidos,
possibilitando um maior acesso da população a este tipo de tratamento,
cujas vantagens são bem conhecidas e, acompanhando o processo
evolutivo, os métodos de diagnóstico por imagem também desenvolveram
novas técnicas para propiciar ao Implantodontista toda a informação
necessária para um correto planejamento cirúrgico. Apesar de existir vários
métodos mais modernos de diagnóstico por imagem como a tomografia
computadorizada, a ressonância magnética e a radiografia digital, a
radiografia panorâmica e a tomografia convencional têm sido os principais
métodos de diagnóstico .
Iwaki (2004) realizou uma pesquisa para avaliar as alterações de
posicionamento dos crânios durante a realização de radiografias
panorâmicas que influenciam significantemente nas mensurações verticais
da mandíbula; determinou o fator de ampliação real das radiografias
panorâmicas e Tomografias Convencionais obtidas no aparelho Orthoralix
9200 Plus e comparou-os com fatores fornecidos pelo fabricante, sendo que
diante dos resultados obtidos , a autora concluiu que existe a necessidade
de se utilizar magnificações individualizadas, uma vez que as magnificações
fornecidas pelo fabricante são estatisticamente diferentes do real.
Teixeira et al. (2004) enfatizaram que as possibilidades de sucesso na
Implantodontia são ampliadas quando da utilização da prototipagem
biomédica no planejamento pré-operatório.
Dinato et al. (2004) realizaram uma revisão da literatura com o objetivo de
auxiliar o profissional na seleção e colocação de implantes em regiões
estéticas, além de relatarem um caso clínico que ilustra alguns princípios de
estética imediata, realizado com o auxílio da prototipagem rápida e cirurgia
sem retalho.
Guedes (2005) identificou o fator de magnificação de cada tomográfo
convencional, comparando com o fator fornecido pelos fabricantes, e
avaliou o grau de confiabilidade de medidas lineares realizadas nas imagens
tomográficas e corrigidas segundo o fator de magnificação obtido por meio
de guias radiográficos e pelos fabricantes, quando comparadas às
mensurações reais nos segmentos ósseos. Foram utilizadas 16 mandíbulas
humanas maceradas totalmente edêntulas, e selecionada a região
correspondente aos incisivos, caninos, pré-molares e molares
bilateralmente. Em cada região foram fixados, sobre a crista óssea e na
região vestibular, um fio ortodôntico com 5,0 milímetros de comprimento,
que foi utilizado como guia radiográfico. Os equipamentos utilizados neste
trabalho foram os tomográfos convencionais Quint Sectograph,
Orthopantomograph OP 100, X Mind Tome, e computadorizados Somatom
Esprit com recontrução multiplanar e Toshiba Xvision EX com software
DentaScan. As mandíbulas foram posicionadas nos tomógrafos
convencionais com auxílio de um suporte de acrílico conforme as
especificações dos fabricantes e obtidas as imagens tomográficas.Para os
tomográfos computadorizados as mandíbulas foram posicionadas com suas
bases perpendiculares ao solo e obtidas as imagens axiais para posterior
reconstrução oblíqua sagital das regiões. Após obtidas todas as imagens
tomográficas foram mensuradas a altura e espessura óssea de cada região,
corrigindo-se as ampliações com base na ampliação do guia radiográfico e
em seguida com o fator de magnificação fornecido pelo fabricante. As
mandíbulas foram seccionadas exatamente nas regiões selecionadas, onde
foram realizadas as mesmas medidas da altura e espessura óssea, obtendo-
se valores reais para cada região. Os fatores de magnificação, calculados
por meio do guia radiográfico dos tomógrafos convencionais, foram
comparados pelo teste t, com os fornecidos pelos fabricantes, observando-
se diferenças significativas para três tomográfos convencionais. A altura e
espessura óssea descontada a ampliação do guia radiográfico apresentaram
diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) pelo teste de Dunnet
para medidas do tomográfo computadorizado Somatom Esprit quando
comparadas com as dimensões reais. A medida da altura óssea corrigida
com o fator de magnificação fornecido pelo fabricante demonstrou
diferenças para tomógrafos (p<0,05) com exceção do tomógrafo
computadorizado Toshiba Xvision EX, e para espessura óssea observou-se
diferenças para o tomógrafo Quint Sectograph e Somatom Esprit quando
comparados com as dimensões reais (p<0,05).O autor concluiu que as
diferenças entre os fatores de magnificação calculados por meio do guia
radiográfico comparado com o fornecido pelo fabricante não possuem
significância clínica sendo que as mensurações da altura e espessura ósseas
foram precisas, com exceção das realizadas no tomógrafo Somatom Esprit.
Freitas et al. (2005) realizaram revisão da literatura e apresentaram casos
clínicos relacionados com a utilização da prototipagem biomédica rápida
como um importante exame auxiliar para o diagnóstico de alterações
ósseas.
CAPÍTULO IV
RETROSPECTIVA SOBRE OS ESTUDOS DAS DENSIDADES ÓSSEAS
MAXILOMANDIBULARES COM A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Diversos autores, ao longo do tempo, procuraram avaliar a obtenção de
imagens tomográficas e sua aplicabilidade nas ciências da saúde, dentre
estas a mensuração do padrão ósseo trabecular e cortical, além de sua
qualidade.
Em umas imagens radiográficas convencionais, muitas das estruturas do
paciente são sobrepostas. Desde 1920, várias técnicas radiográficas vêm
sendo desenvolvidas com o propósito de separar áreas distintas do corpo a
fim de eliminar tal problemática. Para descrever estas técnicas são usados
termos como estratigrafia, laminografia, tomografia, planigrafia. Entretanto,
em 1962, a International Comission on Radiology Units and Measurements
adotou o termo tomografia para determinar todos os tipos de técnicas de
secção das estruturas anatômicas (ARITA & VAROLI, 1993).
Existem vários tipos de tomografias pluridirecionais: circular, elíptica,
hipocicloidal e helicoidal (espiral). Estas técnicas com movimentos de tubo
mais complexos possibilitam a obtenção de cortes mais finos com menor
grau de borramento.
Ruegsegger et al. (1976) utilizando um tomógrafo de primeira geração,
demonstraram por medidas feitas em antebraço, que a Tomografia
Computadorizada pode ser um método sensível para o estudo da densidade
em osso esponjoso, sugerindo seu uso no monitoramento das alterações de
mineralização óssea no corpo humano. Genant & Boyd (1997) observaram
que a Tomografia Computadorizada proporciona bons resultados para a
avaliação da densidade óssea, pois permite a quantificação do osso
exclusivamente medular, que é o mais sensível às mudanças metabólicas.
Ames et al. (1980) demonstraram o uso da TC em Odontologia, mais
especificamente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, destacando
a ausência de sobreposição de imagens, a identificação de tecidos moles e
a ampliação seletiva de áreas de interesse como características especiais.
Tais características são responsáveis por seu aspecto inovador como
método de diagnóstico diferencial.
Curry et al. (1984) descreveram o princípio de formação de imagens na TC,
desde o tomógrafo original da EMI (Middlesex - Inglaterra) até os tomógrafos
de quarta geração, enfatizando o método matemático de reconstrução da
imagem, que gera os números da escala Hounsfield, proporcionais ao
coeficiente linear de atenuação de cada porção do tecido atravessada pelos
raios X.
Anderson & Kurol (1987), utilizando-se de um aparelho Somatom DR2
(Siemens Medical System – Alemanha), estudaram o planejamento para
cirurgia de implantes osseointegrados em maxila, por meio de
reconstruções nos planos coronal, sagital e para-sagital, somadas aos cortes
axiais e demonstraram que é possível conseguir uma avaliação da
qualidade e quantidade ósseas, além da precisa localização e observação
das estruturas anatômicas.
Schwartz et al. (1987a, 1987b) desenvolveram um novo programa de
computador que permitia produzir imagens oblíquas perpendiculares e/ou
paralelas à curvatura do processo alveolar em toda sua extensão. Esse novo
programa foi denominado de multiplanar reformatting (CT/MPR) e alcançou
precisão significativa para a época.
Rothman et al. (1988) estudaram, a partir desse novo programa, 205
pacientes candidatos a cirurgias de implantes. A eficácia foi comprovada
quando da precisão na realização da mensuração dos sítios para colocação
dos implantes e na evidenciação dos detalhes anatômicos, tanto na maxila
quanto na mandíbula.
Cann (1988), em uma revisão sobre a evolução da TC para avaliação da
densidade óssea, deu especial atenção aos fatores que interferem na
acurácia e reprodutibilidade da técnica e discutiu aspectos como dose de
radiação e aplicações clínicas da TC quando usada para a quantificação da
densidade óssea, onde conclui que este exame é singular devido as suas
características tridimensionais permitindo examinar o osso trabecular
isolado do osso cortical.
Jeffcoat et al. (1991) afirmam que um bom programa de computador para
reformatação de imagensrdeve permitir a escolha de diferentes implantes,
liberdade de localização, observação por vários ângulos e determinação da
qualidade do osso alveolar.
Benjamin (1992); Covino et al. (1996); Nystrom et al. (1995) e Yune (1993)
destacam a importância da TC quanto a sua melhor qualidade de imagem e
maior precisão quando da mensuração das estruturas ósseas e localização
de pontos anatômicos.
Jergas & Genant (1993) compararam os métodos não invasivos mais
importantes e atuais para o estudo da densidade óssea esquelética, com
ênfase nas técnicas consideradas clássicas como a densitometria de fóton
único ("SPA"), a densitometria radiológica de energia dupla ("DXA") e a
Tomografia Computadorizada Quantitativa (TCQ).
Concluíram que a TCQ é, entre elas, a técnica selecionada para se medir a
densidade óssea, pois mesmo tendo menor acurácia do que a "DXA", por
exemplo, é a única que mede a densidade em trabeculado isoladamente,
que é a porção de maior atividade metabólica no tecido ósseo. Apontaram
ainda a relativa alta dose de radiação e o longo tempo de exame como
desvantagens da TCQ.
Segundo Tortorici & Apfel (1992), a TC apresenta três vantagens em relação
à radiografia convencional. Em primeiro lugar, a informação tridimensional é
apresentada na forma de uma série de cortes finos da estrutura interna da
região de interesse. Como o feixe de raios X é rigorosamente colimado para
aquele corte específico, a informação resultante não é decomposta por
radiação secundária e dispersa do tecido fora do corte estudado.
Em segundo lugar, o sistema é muito mais sensível quando comparado à
radiografia convencional possibilitando delinear claramente as diferenças
dos tecidos moles. Por fim, a TC mede precisamente a absorção de raios X
de tecidos individuais, permitindo que seja estudada a natureza básica do
tecido.
O princípio básico da TC é a estrutura interna de qualquer objeto
tridimensional poder ser reconstituída a partir de diferentes projeções ou
incidências daquele objeto. Isto faz da TC um exame de melhor qualidade
em relação a outras técnicas.
Brooks (1993) enumerou ainda outras vantagens como a ausência da
sobreposição de imagens, a aquisição destas em vários planos, a
capacidade de obtê-las de tecidos moles e outras que serão expostas
posteriormente.
Feifel et al. (1993) demonstraram, em um estudo preliminar, que a TCQ é
uma boa opção para a avaliação da qualidade óssea dos enxertos
vascularizados da crista ilíaca na mandíbula, permitindo, de forma não
invasiva, a observação dos processos de adaptação e transformação do
enxerto. Um ano após, Feifel et al. (1994) utilizaram a mesma técnica para
verificar a densidade óssea de enxertos vascularizados e não vascularizados
da crista ilíaca na mandíbula, onde foi possível evidenciar a mineralização
mais homogênea no grupo vascularizado, ratificando a aplicação clínica da
TCQ para o estudo do comportamento dos enxertos ósseos.
O sucesso de um implante, como é do conhecimento de todos, está em seu
planejamento. Para tal é de fundamental importância o máximo
detalhamento das imagens, a fim de determinarmos a quantidade de osso
presente, a qualidade deste e a localização de estruturas anatômicas da
região (MILES & VAN DIS, 1993).
Além da angulação e alterações de contorno deste osso. Para isso,
utilizamos diversas técnicas radiográficas para a obtenção dessas
informações.
A Tomografia Computadorizada com reconstrução bi e tridimensional é,
provavelmente, o mais útil, único e preciso exame para avaliação pré-
cirúrgica (MILES & VAN DIS, 1993). Este tipo de exame permite determinar a
melhor área para a colocação de implante, sua angulação, espessura e
altura sem distorção e borramento, pois são cortes extremamente finos e as
reconstruções feitas em escala 1:1, ou seja, 100% do tamanho original
(SETHI, 1993).
Buscatti et al. (1995a e 1995b) avaliaram áreas indicadas para colocação de
implantes quanto à altura, espessura, angulação e localização de estruturas
anatômicas. Concluíram ser a TC um exame extremamente claro e preciso
em todos os itens avaliados, tornando-a uma ferramenta útil no
planejamento pré-cirúrgico na colocação de implantes osseointegrados.
Fuhrmann et al. (1995), em seu trabalho, utilizaram a TC na avaliação das
condições periodontais para, através dos cortes sagitais e reconstruções
tridimensionais, estudar a destruição óssea, pois este exame permite
melhor resolução de imagem e maior fidelidade. Rothmann et al. (1995)
destacaram a importância da TC na localização de fraturas por meio de seus
cortes axiais e Yune (1993) salienta que pequenas variações de tecidos
moles podem ser observadas na TC, além da avaliação das estruturas
ósseas em todas as dimensões.
Lindh et al. (1996) afirmaram que a TC é o único método não invasivo pré-
operatório que há possibilidade de obter informações do grau de
mineralização do osso trabecular diferente daquelas do osso cortical. A
principal aplicação é na avaliação pré-operatória do volume ósseo dos
maxilares, com finalidade de realizar mensurações nas alturas e espessuras
ósseas, apresentando maior vantagem na avaliação separada da densidade
óssea trabecular e cortical.
Lindh et al. (1997) avaliaram o potencial da TCQ na mensuração da
densidade óssea em 15 mandíbulas desdentadas. O resultado mostrou uma
variação significativa da densidade óssea entre as mandíbulas, sendo os
valores para a região anterior, maiores do que para a região posterior.
Concluíram que a TCQ é um método não invasivo de grande potencial para
avaliação da densidade óssea pré-cirurgia de implantes.
Klemetti & Kolmakow (1997) investigaram a densidade óssea da cortical
mandibular, correlacionando-a com uma classificação numérica da
morfologia da cortical interna em radiografias panorâmicas, proposta por
Klemetti et al. (1994). A TC foi o método utilizado para mensurar a
densidade óssea da cortical da mandíbula nas regiões vestibular e lingual,
distais ao forame mental, em ambos os lados.
Os resultados revelaram que a qualidade óssea deve ser um fator
importante para a estabilidade necessária no período subsequente ao
implante dentário. Portanto, a avaliação da densidade óssea deve ser
considerada como um componente essencial da qualidade óssea.
Costa et al. (1997) apresentaram trabalho mostrando a importância da TC
na avaliação das estruturas ósseas do complexo maxilomandibular no
planejamento pré-cirúrgico em Implantodontia e Cirurgia Bucomaxilofacial.
Horner & Devlin (1998) verificaram que a avaliação radiográfica da
qualidade óssea é muito aplicada em Implantodontia e nas pesquisas que
relacionam perda óssea bucal e osteoporose. Muitas medidas para
mensuração da qualidade e quantidade óssea, em radiografias, como a
densitometria e a TC, têm sido propostas, no entanto, índices subjetivos
como o índice de qualidade óssea e o índice de cortical mandibular são
usados clinicamente para mensurar a densidade óssea.
Roldán et al. (1998) descreveram a TCQp como uma nova tecnologia
disponível para avaliação específica da mineralização dos ossos maxilares.
Constataram que a composição mineral do osso é essencialmente similar
entre as espécies e entre os gêneros, que varia muito pouco com a idade e
que tanto a maxila quanto a mandíbula não estão livres dos transtornos que
geralmente afetam o esqueleto, como a osteoporose, tumores, inflamações
crônicas, osteopenia por medicamentos e outros.
Usando um sistema tomográfico é possível obter medições tridimensionais
ou volumétricas e, se ainda esse método interagir com um sistema de
análise de dados específicos, permite-se quantificar a densidade mineral e
estimar a arquitetura do trabeculado ósseo chegando ao conceito de TCQp.
Os métodos de mensurações ósseas, como a densitometria, oferecem uma
informação planar, também denominada de projeção. A informação obtida é
resultado de uma média de todas as estruturas ósseas expostas aos raios X
na seção escolhida, o que faz o posicionamento da região a ser medida
muito crítico e, por isso, um fator de interferência para os valores obtidos.
Devido a isso, e apesar de seu valor nos exames de coluna lombar e colo do
fêmur, não apresenta resultados seguros para análise da densidade óssea
na maxila e mandíbula.
Roldán et al. (1998) apresentaram duas importantes vantagens da TCQ:
possibilidade de medir densidade óssea
real, volumétrica, no local específico de interesse e distinção das mudanças
ocorridas nos ossos trabecular e cortical, ou entre ossos trabeculares de
duas regiões distintas.
A TCQp é apresentada como a tecnologia de enorme precisão para a
obtenção de medidas proporcionando a quantificação mineral dos ossos
maxilares, fornecendo uma série de informações padrões sobre a base de
dados da densidade real.
Concluíram que a TCQ e a TCQp são práticas, seguras e revelam
informações completas para adaptar condutas na prevenção, tratamento e
análise na região de superfícies de contato do implante, assim como ajudam
a eleger o tipo de implante com relação a tamanho e desenho superficial,
otimizando resultados em curto prazo.
Costa et al. (1998), utilizando-se do programa DentalScan (General Electric -
EUA), mostram a importância da mensuração das densidades ósseas nas
estruturas anatômicas maxilomandibulares no planejamento de cirurgias de
implantes.
Buscatti & Costa (1999) associaram os valores de densidade óssea pela
escala Hounsfield, mensurados a partir de exames de TC, com a
classificação de qualidade óssea estabelecida por Misch. Concluíram ser
possível o estabelecimento de parâmetros entre valores da escala de
Hounsfield com os tipos de ossos D1 a D5.
Hopper et al. (2000) avaliaram a densidade óssea quando do uso de
substância de contraste intravenoso em comparação com exames não
contrastados e concluíram não haver diferenças significativas entre as
mensurações obtidas pelos dois métodos. Hothan et al. (2001) avaliaram a
densidade óssea em diferentes regiões da mandíbula de 20 pacientes
adultos do sexo masculino obtendo valores de densidade e contribuindo
para o estudo da tomografia computadorizada quantitativa.
Guglielmi & Lang (2001) demonstraram a importância da TCQ na
mensuração da densidade óssea mineral na coluna cervical e no esqueleto
periférico. Por determinar em três dimensões o valor de densidade
volumétrica (mg/cm3) dos ossos trabecular e cortical essa técnica é útil
também para qualquer outro sítio do esqueleto.
Shahlaie et al. ( 2003) estudaram as variações de densidade óssea nos
sítios para implantes usando a TCQ e comparando-a com métodos
subjetivos para avaliação desta densidade óssea. Foram analisados, pela
TCQ, 62 sítios para colocação de implantes em maxilares humanos e depois
foi realizada uma análise subjetiva por dois examinadores independentes
utilizando-se da classificação de Lekholm & Zarb (1985).
Os resultados da avaliação subjetiva mostraram coeficientes de correlação
com a TCQ entre 0,5 e 0,7, entretanto, dentro da classificação de Lekholm &
Zarb (1985), uma larga escala de valores de TCQ foram observadas. Isso
enfatizou a importância da TCQ como método suplementar na avaliação
subjetiva da densidade óssea no planejamento pré-cirúrgico.
A qualidade óssea como fator determinante na seleção e escolha das áreas
para colocação de implantes foi estudada por diversos autores que levaram
em conta variáveis relacionadas ao gênero, idade, região anatômica,
presença ou ausência de elementos dentários e alterações hormonais.
Atkinson & Woodhead (1968) estudaram as modificações na estrutura do
tecido ósseo mandibular decorrentes do envelhecimento, em biópsias de 43
indivíduos acima dos 40 anos de idade, de ambos os gêneros.
Comprovaram que a porosidade do osso mandibular aumenta com a idade,
mais no osso alveolar do que no basal. Essa diminuição da densidade óssea
seguiu um determinado padrão, o qual, surpreendentemente, não se
revelou condicionada ao fator perda do elemento dentário.
A primeira classificação óssea e sua relação com a implantodontia oral
ocorreu em 1970, por Línkow & Chercheve, que separaram em três
categorias as densidades ósseas: estrutura óssea de classe l – osso com
trabéculas ósseas uniformemente espaçadas, com pequenos espaços
esponjosos; estrutura óssea de classe II - osso com espaços esponjosos
ligeiramente maiores, com menos uniformidade do padrão ósseo; estrutura
óssea de classe III - osso com grandes espaços preenchidos por medula
entre o trabeculado ósseo.
Von Wowern (1977) trabalhando com 24 peças anatômicas mandibulares de
indivíduos normais, demonstrou que é significativa a variação entre a massa
óssea medular de diferentes regiões da mandíbula, sendo maior na região
anterior do que na posterior, e que as variações desses valores não
dependem do estado da dentição, pelo menos para o corpo da mandíbula,
Von Wowern & Stoltze (1978a), com o propósito de estabelecer uma técnica
padrão para a análise da massa e da atividade óssea dos maxilares,
estudaram essas grandezas em peças anatômicas por meio de
mensurações efetuadas em microrradiografias.
Constataram que o tamanho da área examinada não influencia a precisão
das medidas, sendo desnecessária a utilização de áreas extensas para tal
finalidade, e também que os valores da massa óssea cortical mandibular na
região de pré-molares, próxima ao forame mental, independem do estado
da dentição e do lado a ser examinado, fatores que favorecem a realização
de pesquisas padronizadas, Von Wowern & Stoltze (1978b), nesse mesmo
ano, estudaram as possíveis variações quanto à massa e atividade óssea
mandibulares relacionadas com gênero e idade, em dois grupos, cada um
constituído de 16 peças anatômicas de mandíbula, sendo 8 para cada
gênero, e divididos por faixa etária entre 20 a 43 e 60 a 90 anos de idade,
respectivamente.
Os resultados, também obtidos por meio de mensurações
efetuadas em microrradiografias, mostraram que não há diferenças
estatisticamente significantes com relação ao gênero, quanto à massa
óssea cortical ou medular na mandíbula, e que, com o avanço da idade,
ocorre diminuição da massa óssea cortical e nenhuma diferença
estatisticamente significante em relação ao osso medular.
Nos anos subsequentes, Von Wowern (1985), Von Wowern et al. (1979), Von
Wowern & Melsen (1979), Von Wowern & Stoltze (1979) e Von Wowern &
Stoltze (1980), realizaram vários estudos comparativos entre a massa óssea
dos maxilares com a massa óssea de outras regiões como a crista ilíaca e o
metacarpo, correlacionando esses estudos com a perda óssea relacionada
com o gênero, a idade e a presença ou não do elemento dentário.
Concluiu-se que tanto para o gênero quanto para a presença ou não dos
elementos dentários não há diferenças significativas, mas que a massa
óssea cortical diminui significativamente com o aumento da idade.
Cann et al. (1980a) realizaram um estudo em macacos comparando a
diminuição da densidade óssea devido a osteoporose por desuso. Os valores
obtidos no esqueleto periférico por densitometria óssea foram comparados
com os obtidos pela TC no esqueleto axial e os resultados mostraram que a
perda óssea no osso medular vertebral é maior e pode ser detectada
significativamente mais cedo do que a do osso periférico.
Cann et al. (1980b) compararam os índices de perda óssea na coluna
vertebral obtidos por TC com os do esqueleto periférico obtidos por
densitometria e radiogrametria durante um ano em mulheres que foram
ooforectomizadas e apresentavam ciclos menstruais anteriores à
intervenção cirúrgica.
Os resultados revelaram perda óssea medular significativa na coluna
vertebral, enquanto os valores médios de densidade óssea no esqueleto
periférico não exibiram qualquer mudança, comprovando que também em
casos de osteoporose por deficiência hormonal, a perda óssea é mais
precoce e severa no trabeculado do esqueleto axial, sendo
satisfatoriamente evidenciado pela TC quantitativa. A diminuição da
densidade óssea é a principal responsável pela redução fisiológica do
volume do trabeculado ósseo segundo Parfitt et al. (1983).
Lekholm & Zarb (1985) idealizaram uma classificação óssea aceita até hoje
em Implantodontia, que prevê classes de densidades denominadas D1, D2,
D3 e D4, definida assim: D1 - osso compacto e homogêneo; D2 - espessa
camada de osso compacto circundando núcleo de osso trabecular denso; D3
- fina camada de osso cortical circundando núcleo de osso trabecular denso
com resistência
favorável; D4 - fina camada de osso cortical circundando núcleo de osso
trabecular de baixa densidade .
Lekholm & Zarb (1985)correlacionaram sua classificação com o estado de
mineralização óssea medido em Unidades Densitométricas de Hounsfield
(UH) (HOUNSFIELD, 1973), que compreende oito classes .
Von Wowern (1986)realizou uma revisão de seus próprios trabalhos com o
objetivo de descrever a estrutura do osso mandibular e relacionar as
alterações de massa da mandíbula com o gênero, idade, perda dental e com
as de outros do osso esqueleto. Relatou que estudos do osso da maxila não
foram levados adiante devido, principalmente, as grandes variações
interindividuais encontradas nas medições para este osso (VON
WOWERN,1986).
Birkenhager-Frenkel et al. (1988) e Roberts et al.(1987), estudaram a perda
de densidade do trabeculado ósseo em função do envelhecimento,
relacionando-o com a osseointegração e manutenção a longo prazo dos
implantes.
Cawood & Howell (1988) apresentaram uma classificação para o processo
de reabsorção do rebordo alveolar residual, a partir do exame de 300
crânios secos. Enquanto no processo de perda dental o osso alveolar sofre
transformações significativas, que seguem um determinado padrão, o osso
basal dos maxilares permanece relativamente estável, indiferente a essas
modificações.
Essa classificação tinha como finalidade auxiliar a comunicação entre
clínicos e oferecer um parâmetro objetivo para se avaliar e comparar os
métodos de tratamento disponíveis.
Miller et al. (1988) estudaram a simetria da densidade óssea
craniomandibular em macacos Rhesus por meio de exames de TCQ. Com
exceção do côndilo mandibular, nenhuma outra área apresentou diferença
estatisticamente significante com relação à densidade óssea entre os lados
direito e esquerdo.
Block et al. (1989) estudaram o padrão de perda óssea em osso medular
vertebral pela TC em mulheres de 20 a 80 anos e os resultados
demonstraram uma diminuição na densidade óssea a partir do final da
idade adulta, acelerada pela perda de função do ovário. Kalender et al.
(1989) investigaram a densidade óssea cortical e medular na coluna
vertebral de um grupo de indivíduos normais de ambos os gêneros e
distribuídos entre 20 e 80 anos.
Concluíram que a diminuição da densidade óssea ocorre em maior
intensidade no osso medular em relação ao cortical, sendo progressiva em
relação a idade em ambos os gêneros e significativamente mais
pronunciada em pacientes do gênero feminino após o início da menopausa.
Kribbs et al. (1989) e Kribbs (1990), estudaram mulheres osteoporóticas
comparando a massa óssea mandibular com a de outras regiões do
esqueleto. Os estudos demonstraram uma correlação entre os valores de
massa óssea da mandíbula com o de outras regiões.
Em um outro estudo com mulheres isentas de qualquer sintoma de
osteoporose, Kribbs et al. (1990) constataram também que houve uma
correlação dos valores das massas ósseas mandibulares com os de outras
regiões do esqueleto.
Misch (1990) apresentou um protocolo de ativação progressiva para
implantes osseointegrados baseado na qualidade óssea encontrada nas
diferentes regiões dos maxilares, cujo principal objetivo era possibilitar a
reorganização das trabéculas ósseas frente às novas forças transmitidas
pela função mastigatória ao tecido perimplantar.
Jaffin & Berman (1991) pesquisaram o índice de sucesso de 1504 implantes
osseointegrados instalados cujo resultado constatou que a maior
porcentagem de falhas, 35%, se deu em osso denominado do tipo IV, de
baixa densidade trabecular, encontrada principalmente na maxila e na
região posterior da mandíbula, contra apenas 3% nos outros tipos de osso
onde a densidade é superior. Concluíram então que a determinação da
qualidade óssea, previamente ao ato cirúrgico, pode aumentar o índice de
sucesso dos implantes osseointegrados.
Friberg et al. (1991) avaliaram 4641 implantes osseointegrados num período
de 3 anos e os resultados mostraram que a maioria das perdas ocorreram
em maxilas totalmente desdentadas, de qualidade óssea inferior.
Drago (1992) também avaliou uma amostra de 673 implantes instalados em
169 pacientes, entre 21 e 83 anos. A osseointegração foi avaliada após um
período de 7 meses a 8 anos em função mastigatória e observou-se uma
maior falha na região da maxila, 15,3%, em relação à mandíbula, 3,1%. Essa
diferença foi atribuída à menor densidade óssea, principalmente na região
posterior da maxila, e foi sugerido que os índices de osseointegração
deveriam levar em conta as diferentes regiões abordadas.
Ulm et al. (1992) estudaram o processo de reabsorção por atrofia óssea
examinando peças anatômicas de mandíbula desdentadas. Os resultados
mostraram que a perda óssea acomete o osso cortical e medular em
proporções semelhantes e ainda observaram aumento de densidade óssea
no osso medular.
Baxter & Fattore (1993) estudaram a influência da osteoporose no processo
de osseointegração e suas conclusões sugeriram que a maxila e a
mandíbula são afetadas por esse processo, mas que não há base científica
na contra-indicação do uso de implantes, pois o processo de cicatrizacão
óssea é o mesmo que em um paciente sadio. Porém admitem que se deve
estar alerta para o risco de um prognóstico menos garantido em casos
dessa natureza.
Truhlar et al. (1994) apresentaram resultados contraditórios sobre o índice
de falhas dos implantes ossointegrados. Estudaram 2131 implantes em um
período de 3 anos e apresentaram um resultado cujo prognóstico era menos
favorável nas regiões de maior quantidade óssea em relação àquelas onde
predomina osso esponjoso, de menor densidade.
Klemetti et al. (1994) estudaram, por meio da TCQ, os valores da densidade
óssea cortical e medular em mulheres hígidas em fase de menopausa. Os
valores da densidade óssea nas corticais vestibular e lingual mostraram-se
superiores somente para os pacientes que se apresentavam totalmente
desdentados por um período entre 12 e 23 anos. A densidade do osso
trabecular basal não se mostrou dependente do estado ou tempo de perda
dentária.
Solar et al.( 1994) compararam a densidade óssea da mandíbula com
relação ao gênero, num estudo de 25 peças anatômicas. Os resultados
mostraram diferenças estatisticamente significantes entre os gêneros,
sendo maior no gênero masculino.
Razavi et al.( 1995) avaliaram a quantidade e qualidade óssea em
diferentes regiões de maxilas desdentadas, em peças anatômicas de 17
cadáveres. Concluíram que a região da tuberosidade da maxila, por ter uma
menor presença de trabeculado ósseo e grandes espaços medulares, é a
menos favorável. Já a região anterior deve ser a mais favorável pela maior
presença de trabeculado ósseo e vascularização.
Truhlar et al. (1997a) destacaram a importância do conhecimento da
qualidade óssea para o planejamento cirúrgico em Implantodontia. O
sucesso clínico nos implantes dentários, por um longo período de tempo, é
altamente influenciado pela qualidade e quantidade de osso disponível.
Sendo assim, qualidade óssea foi avaliada em radiografias seguindo o
sistema que classifica a densidade óssea em: qualidade 1 (Q1) - osso
composto por uma larga e densa cortical óssea homogênea, com um
pequeno núcleo central de osso trabecular; qualidade 2 (Q2) – osso que
exibe uma camada larga e densa de cortical óssea que envolve um denso
núcleo trabecular; qualidade 3 (Q3) – osso que apresenta uma fina camada
em torno de um denso núcleo trabecular; qualidade 4 (Q4) – osso que
apresenta uma fina cortical, contornando uma baixa densidade trabecular
central .
O conhecimento antecipado da densidade óssea permite assistir
clinicamente a otimização de estratégias para que o tratamento seja
concluído com êxito e os resultados sejam estáveis por períodos mais
longos.
Nesse mesmo ano, outro estudo de Truhlar et al. (1997b) apresentou as
taxas de insucesso de implantes, relacionadas com diversas causas. De
acordo com o sistema de classificação apresentado no estudo anterior, o
total de falhas foi de 2.6% com 3,6% na qualidade óssea 1 (Q1), 2,4% na
qualidade óssea 2 (Q2), 2,5% na qualidade óssea 3 (Q3) e 3,1% na
qualidade óssea 4 (Q4). Misch (2000) mostra por meio de uma revisão da
literatura, a importância da densidade óssea no sucesso do implante
osseointegrado e apresenta uma atualização de sua classificação óssea de
1988, acrescentando o tipo ósseo D5 .
Misch (2000) também associou sua classificação de densidade óssea a
escala tomodensitométrica de Hounsfield e estabeleceu uma relação da
qualidade óssea em relação à localização anatômica de maior prevalência .
Seus estudos evidenciaram que a região anterior da mandíbula tem uma
densidade óssea muito maior do que a da região anterior da maxila e a
região posterior da mandíbula tem uma densidade inferior óssea inferior à
da região anterior da mandíbula. Podemos observar a ausência do tipo
ósseo D5 demonstrando que os maxilares apresentavam densidades
normalmente maiores que 150UH.
Buscatti (2003) realizou um estudo das densidades ósseas das porções
medulares e corticais obtidas de reconstruções sagitais de cortes axiais de
Tomografia Computadorizada quando da aplicação de programa
computadorizado desenvolvido para Odontologia, Dental (Siemens Medical
Systems-Alemanha) sendo que a mensuração foi feita pela escala
Hounsfield e os valores encontrados foram maiores para as corticais em
relação as porções medulares havendo correlação estatisticamente
significante entre as regiões anatômicas eas arcadas superior e inferior.
Butz et al. (2004) implantaram em ratos Sprague-Dawley parafusos de
titânio no fêmur e sacrificaram os animais em intervalos de 24 horas
durante dez dias com o objetivo de avaliar a correspondência dos aspectos
histológicos de reparação tecidual através da morfometria e as imagens do
tecido ósseo peri-implantar obtidas pela Tomografia Computadorizada e
concluíram que a reformatação da imagem correspondia à proporção de 1:1
e que a aquisição dos dados favorecem o planejamento cirúrgico.
Almog et al. (2004) analisaram através de estudos epidemiológicos a
distribuição de sítios de implante na cavidade oral e concluíram que cerca
de 70% se localizam na região dos molares na mandíbula.
Teixeira et al. (2004) afirmaram que as possibilidades de sucesso na
Implantodontia são aumentadas quando a prototipagem biomédica é
utilizada no planejamento pré-operatório e que as vantagens incluem a
melhor comunicação entre a equipe cirúrgica, o paciente e seus familiares,
qualificando e oferecendo excelência na fixação de implantes
osseointegrados.
Segundo (2005) determinou o comprimento de implantes zigomáticos, a
partir de cortes coronais diretos de Tomografia Computadoriza,
estabelecendo um protocolo.
Diante desta revisão de literatura torna-se mister estudos anatômicos
relacionados com as densidades ósseas por meio da escala Hounsfield dos
segmentos ósseos maxilomandibulares quando da aplicação de programas
relacionados com o planejamento cirúrgico em Odontologia e a
prototipagem biomédica. Todo aquele que se aventurar na prática
implantaria tem a obrigação de um profundo conhecimento anatômico das
zonas a abordar cirurgicamente e de tomar todas as precauções para evitar
riscos desnecessários. Devemos conhecer também a fisiologia e a
fisiopatologia dos órgãos envolvidos.
CAPÍTULO V
APRESENTAÇÃO DO EXAME PELO TOMÓGRAFO COMPUTADORIZADO
Segundo Barnes & Lakshminarayanan (1998), todas as marcas e modelos
de equipamentos de Tomografia Computadorizada são semelhantes, por
possuírem um gantry de exame, um gerador de raios X, sistema
computadorizado, console do operador, console de observação do médico e
um dispositivo para cópia rígida.
O gantry, em todos os casos, contém tubo de raios X, detector e
componente eletrônico de aquisição de dados associado, bem como um
motor que comanda a movimentação dos componentes.
O sistema de computador consiste em uma unidade de controle CPU/RAM,
um ou mais processadores, discos magnéticos e dispositivos de arquivo em
disco óptico. A comunicação com o sistema é controlada por meio do
console do operador e do console de observação do médico, que
geralmente consistem em um teclado alfanumérico e um monitor para a
exibição da imagem .
Para Rothman (1998) a maioria dos programas computadorizados
foram desenvolvidos para produzir imagens para avaliação de implantes
dentários,
sofreram pequenas modificações em relação ao software DentaScan
produzido pela Multiplanar Diagnostic Imagíng Co que agora se encontram
disponíveis no Sistema Médico da General Electric. Os programas variam
significantemente quanto a disposição de seu formato; são de fácil
manipulação para qualquer um familiarizado a um programa de imagem.
São componentes do tomógrafo computadorizado. A) Gantry de exame
(gerador de raios X – detectories); B) Mesa; C) Tomógrafo; D) Console do
operador; E) Workstation,segundo Costa & Giannakopoulos (2003)
5.1. Aquisição de imagens, resultados de Tomografïas Computadorizadas de
Maxila e Mandíbula e sua aplicação em prototipagem biomédica.
Passamos a relatar as manobras técnicas necessárias para a obtenção de
imagens pelo Tomógrafo Computadorizado:
A – O paciente reclina-se na posição supina sobre a mesa do scanner com
sua cabeça imobilizada pelo segurador de cabeça do scanner. Esponjas
macias são colocadas em volta da cabeça para evitar qualquer movimento.
A cabeça é angulada de forma que o plano do scanner fique paralelo a
superfície oclusal dos dentes presentes. Em pacientes completamente
edêntulos, o plano do scanner fica paralelo a superfície superior ou inferior
do rebordo alveolar .
B – Uma radiografia lateral convencional é realizada no scanner
(escanograma) para permitir a definição dos limites superior e inferior da
imagem. Caso a cabeça do paciente não esteja apropriadamente alinhada, a
angulação pode ser corrigida neste momento.
O paciente é instruído a respirar vagarosamente e a evitar a deglutição, pois
qualquer movimento de deglutição pode causar um pequeno artefato que
irá dificultar a mensuração. Uma gaze cobrindo a depressão da língua ou
qualquer outro espaço intra-oral macio é posicionada entre os dentes do
paciente para eliminar o movimento mandibular .
C – A seqüência do mapeamento é iniciada e todas as informações são
adquiridas muito rapidamente em uma série de secções axiais muito finas.
Para a avaliação da mandíbula, o paciente avança em intervalos de 1 mm
dentro do gantry.
O exame completo cria uma série de 20 a 40 secções axiais finas,
separadas por 1 mm. A espessura do corte da Tomografia Computadorizada
é determinada pelo técnico e varia dependendo de qual equipamento que
está sendo usado. Uma média de erro de 0,8 mm, na medida feita por esta
técnica, tem sido encontrada. A espessura mínima de corte maior que 1,5
mm não deve ser usado em exames de estruturas dentárias para implante .
D – Uma vez que as informações da Tomografia Computadorizada sejam
adquiridas, o paciente será dispensado a menos que o técnico tenha razões
para acreditar que houve movimento do paciente no equipamento.
Geralmente, precisamos esperar alguns minutos para que a imagem axial
seja completamente reconstruída.
Se o técnico suspeita que houve movimentação do paciente, ele deve
permanecer na mesa até que a reconstrução das informações seja
concluída. A reformatação de um único corte deve ser realizada usando um
programa on line do próprio scanner para reformatar e para avaliar a
extensão do artefato pelo movimento.
Após consultar o radiologista, o técnico pode repetir o mapeamento caso a
reformatação esteja muito degradada. Um pequeno movimento pode não
causar um artefato suficientemente severo para causar erros significantes
de mensuração. É melhor permitir que o Cirurgião Dentista decida quando
um segundo mapeamento é necessário.
E – Na complementação do exame da Tomografia Computadorizada, o
operador apresenta uma pilha de imagens axiais armazenadas no disk
drive. Uma imagem representativa desta pilha (normalmente no centro do
corte) é arranjada na tela de visualização. Utilizando uma esfera, o técnico
identifica uma série de pontos de informação, vestibulares à zona média do
osso. A seguir, o computador cria uma curva ligando os pontos através do
rebordo alveolar. Esta curva deve ser paralela às corticais interna e
externa .
F – Uma vez que o técnico obteve uma curva suave e de visão panorâmica
simétrica, é dado um comando para traçar uma série de linhas igualmente
espaçadas que desejam perpendiculares a curva original. Estas linhas são
calculadas para representar imagens oblíquas da secção transversal
original. Elas não são paralelas umas às outras porque a cortical interna da
maxila/mandíbula realiza uma curva mais estreita que a cortical externa. Os
espaços entre estas imagens obliquam de secção transversal é variável. Um
intervalo de 2 mm entre os cortes parece ser adequado em quase todos os
pacientes. As linhas são numeradas sequencialmente e a imagem na tela do
computador é atualizada com uma nova informação. Se tudo parecer
correto para o operador, é dado um comando para iniciar o processo de
reformatação .
G – A primeira parte deste processo é para que o computador procure
dentro da pilha de cortes axiais e identifique todos os pixels ao longo de
cada uma das linhas oblíquas da secção transversal desenhada. A seguir,
estes elementos de figura são rearranjados nas imagens e colocados em
uma seqüência de secções transversais oblíquas, que são numeradas da
direita para a esquerda. Na segunda imagem transversal, a esquerda da
série superior, as letras BCL (vestibular) e LNG (lingual) são adicionadas ao
filme para identificar as superfícies vestibular e lingual para prevenir
confusões .
H – Marcas são adicionadas em cada imagem para facilitar a localização das
estruturas anatômicas visualizadas. As marcas ao longo da superfície de
cada pequena imagem representam a localização de cada imagem axial
individual. Se existem 30 imagens na série, existirão 30 marcas. A distância
entre as marcas é equivalente a quantidade de movimento da mesa do
scanner entre cada corte. Na maioria dos casos, será de 1.0 mm para as
imagens da mandíbula e de 1,5 mm para as imagens da maxila. Entretanto,
é importante que o dentista saiba exatamente como a imagem foi realizada.
É difícil reconhecer que o intervalo entre as marcas representa uma
distância específica, por exemplo, de 1,0 mm, porque a distância pode não
medir exatamente 1,0 mm no filme. Normalmente, as imagens
computadorizadas são impressas a laser em uma transparência semelhante
ao filme de raios X. As marcas ao longo do fundo de cada imagem de secção
transversal oblíqua representam a posição das reformatações panorâmicas .
l – Após completar a série de secções transversais oblíquas, o computador
retorna às informações e desenha quatro curvas paralelas a curva original
criada pelo técnico. A seguir, o programa separa a série de imagens axiais e
de imagens panorâmicas computadorizadas da mesma informação axial. As
cinco imagens axiais são colocadas sequencialmente e numeradas de 1 a 5.
Uma série de marcas são anexadas a estas imagens .
J – As marcas no fundo de cada imagem panorâmica correspondem ao local
de cada imagem de secção transversal. A cada cinco traços, o marcador é
alongado para facilitar a contagem. As marcas ao longo da superfície de
cada imagem panorâmica indicam a posição de cada corte axial.
Conseqüentemente, o número da marcas ao longo da superfície das
imagens e o espaçamento entre elas será idêntico nas imagens
panorâmicas e nas imagens oblíquas transversais .
K – Os cortes são numerados seqüencialmente e os lados esquerdo e direito
da imagem são marcados. No programa DentaScan, o lado direito do
paciente é colocado no lado esquerdo da imagem impressa. A imagem axial
central de cada trio é anotada na curva que marca a posição da linha média
da secção panorâmica e de todas as imagens de secção transversal oblíqua.
O software coloca quatro imagens maxilares contínuas no chassi de cada
câmara. As duas imagens axiais inferiores são anotadas na curva e nas
marcas para a localização do corte.
Existem várias linhas de texto abaixo das imagens. A distância entre os
cortes axiais está definida neste texto .
Para Spiekermann (2000), graças à melhor resolução das imagens da
Tomografia Computadorizada, tornou-se possível construir modelos
anatômicos tridimensionais (3D) dos maxilares e do crânio .
O software Bio Parts (Bio Parts Implant Division, Brasília, Brasil) permite
visualizar o arquivo 3D que deu origem ao protótipo em um computador
pessoal. O programa possibilita a rotação da imagem 3D nos eixos X, Y, Z;
ampliação, redução e aplicação de transparência. Esta ferramenta permite a
visualização detalhada das estruturas anatômicas (FREITAS et al., 2005).
Tais modelos permitem medidas pré-operatórias da mandíbula e do crânio,
bem como a determinação precisa das relações espaciais entre a mandíbula
e a maxila. Parece razoável especular que no futuro esse tipo de
reconstrução 3D pode tornar-se um auxiliar obrigatório para o planejamento
pré-operatório em casos de implantes dentários, especialmente em
situações iniciais onde se antecipam dificuldades.
Para Freitas et al. (2005) deve-se fazer uma aquisição helicoidal contínua da
área a ser prototipada, reformatando em cortes axiais de 1,0mm de
espessura com Gantry tilt igual a zero e utilizando filtro para osso. As
tomografias computadorizadas são processadas para gerar arquivos 3D e
estes são utilizados na máquina de ptototipagem materializando em osso
através de produtos, como resinas especiais. Os protocolos para este
procedimento são disponibilizados pelas empresas de alta tecnologia, sendo
que no Brasil a Bio Parts Implant Division, localizada em Brasília (DF) é a
pioneira neste campo.
Segundo Borges et al. (2001), o implantodontista e o protesista decidem a
posição ideal para o implante através das imagens axiais, reconstruções
panorâmicas e seccionais correspondentes, realizando medidas transversais
(espessura vestíbulo-lingual) e verticais (altura óssea) da maxila ou da
mandíbula.
Para Dantes & Campos (2002), a Tomografia Computadorizada oferece
informações detalhadas da anatomia do rebordo alveolar em secções
transversais. Além disso, o Cirurgião Dentista será capaz de determinar a
localização exata de estruturas nobres anatômicas – canal mandibular,
canal incisivo, fossas nasais e seio maxilar-julgar qualitativamente e com
segurança a estrutura óssea e medir a altura e largura do rebordo alveolar,
bem como a distância entre suas corticais vestibular e lingual.
Cavalcanti et al. (2002) determinaram a acurácia da tomografia
computadorizada de volume 3D multifatiada utilizando o multislice spiral CT
Toshiba Aquilio e o software Vítrea (Polhemus,Colchester,VT,USA).
Segundo (2005) determinou o comprimento de implantes zigomáticos a
partir de cortes coronais diretos de tomografia computadorizada e o
estabelecimento de um protocolo.
As possibilidades de sucesso na Implantodontia são aumentadas quando a
prototipagem biomédica é utilizada para auxiliar o planejamento pré-
operatório. Outra vantagem desta técnica inclui uma melhor comunicação
entre a equipe cirúrgica, o paciente e seus familiares, qualificando e
oferecendo excelência na colocação de implantes osseointegrados
(TEIXEIRA et al., 2004).
Freitas et al. (2005) realizaram uma revisão da literatura e apresentaram
casos clínicos relacionados com a utilização da prototipagem biomédica
rápida como um importante exame auxiliar para diagnóstico.
Fernandes et al. (2004) enfatizam a relevância do uso desta tecnologia na
reconstrução de falhas ósseas através da confecção de próteses em acrílico
em cranioplastia.
Bill & Reuther (2004) realizaram a análise de dados obtidos através da
prototipagem rápida realizada em 122 pacientes sendo confeccionados 127
modelos entre 1990 e 2002 e concluíram que a reconstrução de estruturas
anatômicas por este recurso diminui os riscos de acidentes e insucessos no
planejamento cirúrgico de implantes e outros procedimentos operatórios.
Quadrani et al. (2005) realizaram estudos relacionados com a prototipagem
rápida através do CAD (Computer-aided design) para a construção de
modelos com durapatita para o uso em enxertos sendo promissores os
resultados obtidos.
Willians et al. (2005) desenvolveram, no departamento de Engenharia
Biomédica da Universidade de Michigan, tecido ósseo à base de
polycaprolactone (PCL) que é um polímero biocompatível na reparação
tecidual em ossos e cartilagens. Foram obtidas imagens tomográficas da
mandíbula de suínos e processados pelo CAD até a obtenção de uma matriz
anatomicamente compatível, sendo a bioprótese utilizada na região do
côndilo da mandíbula.
No Brasil apenas 8,99% das prototipagens realizadas são destinadas ao
meio médico-odontológico (CENPRA,2005).
Destarte, faz-se necessário o domínio de alguns conceitos, como as
diferenças entre as técnicas convencional e helicoidal, a execução do exame
e os princípios de formação da imagem além do conhecimento de
programas de reformatação de planos, para o uso pleno desta modalidade
de imagem. Assim sendo, o Cirurgião-Dentista torna-se habilitado quanto a
correta requisição do exame e subsequente interpretação das imagens.
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
Baseados na revisão da literatura podemos concluir que:
a) Devido a sua precisão, a Tomografia Computadorizada é um exame
radiográfico de grande utilidade em planejamentos cirúrgicos para
colocação de implantes dentários, especialmente quando se avaliam
múltiplos locais nos maxilares;
b) A Tomografia Computadorizada fornece imagens que podem ser
combinadas bidimensional ou tridimensionalmente (3D), orientando
adequadamente o planejamento cirúrgico e a prototipagem biomédica.
c) As Tomografias Computadorizadas oferecem imagens compatíveis com o
tamanho real do objeto, sem ampliação significativa, possibilitando medidas
precisas tomadas diretamente das imagens da Tomografia
Computadorizada, devido ao tamanho da reprodução (proporção 1:1) da
imagem;
d) Apesar de ser considerado um exame dispendioso, devemos sempre
analisar o custo-benefício, pois ele se torna barato quando comparado aos
problemas cirúrgicos que podem levar a gastos inesperados devido a um
planejamento incorreto;
e) A dose de radiação administrada neste tipo de exame é considerada
elevada quando comparada às técnicas convencionais, logo deverão ser
usados critérios adequados para solicitar este procedimento, lembrando a
relação custo-benefício, pois o risco pode ser aceitável quando comparado
ao número de informações obtidas.
f) Os tomográfos e softwares de última geração possuem características que
auxiliam o planejamento implantológico, a redução de acidentes e da dose
de radiação aos pacientes.
g) A prototipagem biomédica é uma tecnologia associada com a
materialização da imagem tomográfica que favorece o planejamento
cirúrgico em Implantodontia,sendo que os Implantodontistas devem recorrer
aos protótipos como forma de diminuir os riscos durante os procedimentos
cirúrgicos.
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