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UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
Programa de Pós-graduação Stricto sensu
Mestrado Profissional em Odontologia
Tânia Lúcia de Oliveira Silva
DENSIDADE ÓSSEA ALVEOLAR EM ADOLESCENTES
COM ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Rio de Janeiro
2010
TÂNIA LÚCIA DE OLIVEIRA SILVA
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DENSIDADE ÓSSEA ALVEOLAR EM ADOLESCENTES COM ARTRITE
IDIOPÁTICA JUVENIL
Dissertação apresentada à Banca
Examinadora do Mestrado Profissional
em Odontologia da Universidade Veiga
de Almeida, como requisito parcial para
obtenção do grau de Mestre em
Periodontia.
Orientadora: Profª. Drª. Fernanda Brito
Rio de Janeiro
2010
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
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DIRETORIA DOS PROGRAMAS DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTU SENSU
E DE PESQUISA
Rua Ibituruna, 108 – Maracanã
20271-020 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 2574-8871 - (21) 2574-8922
FICHA CATALOGRÁFICA
FICHA CATALOGRÁFICA
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA
S586d Silva, Tânia Lúcia de Oliveira
Densidade óssea alveolar em adolescentes com
artrite idiopática juvenil / Tânia Lúcia de Oliveira
Silva, 2010.
58 f.; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Veiga de
Almeida, Mestrado em Odontologia, Periodontia,
Rio de Janeiro, 2010.
Orientador: Prof. Dr. Fernanda Brito
1. Doença periodontal. 2. Periodontite. 3. Artrite
reumatóide juvenil . 4. Processo alveolar . I. Brito,
Fernanda (orientador). II. Universidade Veiga de
Almeida, Mestrado em Odontologia, Periodontia. III.
Título.
CDD – 617.632
4
FOLHA DE APROVAÇÃO
TÂNIA LÚCIA DE OLIVEIRA SILVA
DENSIDADE ÓSSEA ALVEOLAR EM ADOLESCENTES COM ARTRITE
IDIOPÁTICA JUVENIL
Aprovada em
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________
Prof. Dr. Carlos Marcelo Figueredo
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
_____________________________________
Profª Drª. Fernanda Brito
Universidade Veiga de Almeida
_____________________________________
Prof. Dr. Alex Balduíno
Universidade Veiga de Almeida
5
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meus avós, Manoel e Rosandyra (in memorian)
Por terem me dado a chance de ser alguém na vida.
E ao meu marido, Hélio. Por te me dado a chance de ser o que sempre sonhei.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar ao meu orientador, Marcelo Figueredo, pela oportunidade
de participar de sua equipe de trabalho, onde pude conviver com pessoas incríveis,
além de ter acreditado em minha capacidade, mesmo me conhecendo muito pouco. À
minha co-orientadora, Flávia Braga, por toda a sua amizade, paciência, boa vontade,
carinho e dedicação. Este trabalho não seria realizado sem sua ajuda.
Agradeço também a minha mãe, Lúcia, que não poupou esforços para me ajudar na
rotina com as crianças, completando a lacuna que eu muitas vezes deixei, em função
da realização do mestrado.
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Resumo
A periodontite e a artrite idiopática juvenil (AIJ) são doenças inflamatórias crônicas com
semelhanças em seus mecanismos patogênicos, ambas podem ativar a reabsorção do
tecido ósseo gerando perda da função. A alteração da densidade óssea pode ser um
dado importante na identificação da perda óssea incipiente. O objetivo deste trabalho foi
avaliar a densidade óssea alveolar (DOA) na região de primeiros molares superiores
(PMS) em pacientes com AIJ e compará-la ao grupo controle (C). Como objetivo
secundário, avaliamos se a atividade de AIJ e a medicação influenciavam na DOA.
Foram avaliados 16 pacientes (16,6 ± 2,1anos) com AIJ e 11 controles (C) (16,1± 2,0
anos). Profundidade de sondagem (PS), índice de placa visível (IPV), sangramento à
sondagem (ISG) e perda de inserção clínica foram registrados. A DOA foi analisada
através da intensidade de pixels (quantificando o nível de cinzento) da imagem na
região mesial de molares radiografias em bite wings pelo programa Kodak 6100. O
ponto de referência da área foi tomado 1mm abaixo da crista óssea dos PMS. O grupo
C apresentou uma DOA significativamente maior nos MS (153,2 13,5) do que o grupo
AIJ (104,1 30,9) (p = 0,001) e não foram observadas correlações significativas em
relação à medicação e atividade de doença. O grupo C apresentou percentual de sítios
PS ≥ 4 significativamente maiores (p = 0,019) e sangramento gengival (p = 0,011) em
relação ao grupo AIJ. Não houve correlação entre os parâmetros periodontais e DOA.
Concluímos que a DOA em MS foi menor nos pacientes AIJ, não havendo influência da
atividade de doença ou da medicação utilizada.
Palavras-chave: periodontite, artrite idiopática juvenil, densidade óssea alveolar
8
Abstract
Periodontitis and Juvenile Idiopathics Arthritis (JIA) are both inflammatory cronic
diseases, related with bone resorption activity, that share similarities in their underlying
pathogenic mechanisms and have been clinically associated. Bone Mineral Density
(BMD) seems to be important to identify incipient bone loss. The aim of this study was to
observe BMD at superior first molars (SFM) in JIA patients and compare with BMD
observed in healthy controls(C). As secondary objective we observed if disease activity
and therapy with drugs should influence BMD. Sixteen JIA patients were selected with
age between 16.6 yrs ( 2.1) and 11 C with age between 16.1 ( 2.0) yrs. The clinical
parameters analyzed were: probing depth, visible plaque index, bleeding on probing and
clinical attachment loss. Bite-wings of SFM were taken. BMD alveolar bone was
analyzed with the Kodak 6100 program. C group showed significantly higher BMD in
SFM (153,2 ± 13,5) than JIA (104,1 ± 30,9) (p = 0,001) and no statistically significant
difference between BMD and JIA activity or medication influence. Furthermore, C group
had significantly higher mean pocket depth (p = 0,019) and gingival bleeding (p = 0,011)
compared to the JIA group. There was no correlation between the clinical periodontal
parameters and DOA. We concluded that BMD in SFM was lower in JIA patients than
Control group and disease activity and medication did not influence BMD.
Key words: periodontitis, bone mineral density, Juvenile idiopatic arthritis
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Listas de Siglas
AIJ – Artrtite Idiopática Juvenil
DOA – Densidade óssea Alveolar
MS - Molares superiores
C – Controle
PS – profundidade de sondagem
IPV – Índice de Placa Visível
ISG- Índice de sangrameno gengival
AR - Artrite Reumatóide
EA – Espondilite Anquilosante
LES – lúpus eritematoso sistêmico
DXA – Dual Energy X-ray Absorptiometry
Ig-A – Imunoglobulina A
Ig-G – Imunoglobulina G
IL-1β – Interleucina 1 beta
Il-6 – Interleucina 6
TNF-α – Fator de necrose tumoral alfa
MCSF- Fator estimulante de colônias de macrófagos
HLA – Antígeno leucocitário humano
MMP – metaloproteinases de matriz
PG-E2 – prostaglandina E dois
RANK-L – rank L
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11
SUMÁRIO
1. Introdução
12
2. Objetivos
14
3. Revisão da Literatura
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3.1 Artrite Reumatóide
3.2 AIJ
3.2.1 Etiologia
3.2.2 Patogenia
3.2.3 Epidemiologia
3.2.4 Classificação
3.2.5 Tratamento
3.3 Periodontite
3.4 Hipótese de Associação
3.5 Mecanismos Osteolíticos
3.5.1 Osteoimunidade
3.5.2 Osteopenia e Osteoporose
3.6 Densidade Òssea Alveolar
3.6.1 Técnicas de medida óssea
4. Metodologia
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19
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23
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28
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31
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4.1 Seleção e descrição da amostra
4.1.1 Grupo AIJ
4.1.2 Grupo Controle
4.1.3 Critérios de Exclusão
4.1.4 AIJ x Controles
4.2 Métodos de Avaliação
4.2.1 Exame Clínico Periodontal
4.2.2 Avaliação da Densidade óssea
4.2.3 Avaliação Reumatológica
4.3 Análise Estatística
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33
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35
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37
38
5. Resultados
39
6.Discussão
45
7.Conclusão
49
8.Referências Bibliográficas
50
12
1. INTRODUÇÃO
As patologias que envolvem a inflamação crônica das articulações são um
grupo de doenças diversas que se caracterizam pela inflamação da sinóvia e tecidos
adjacentes levando, frequentemente, à destruição progressiva da cartilagem das juntas
e à reabsorção óssea. Artrite Reumatóide (AR), Espondilite Anquilosante (EA), Lupus
Eritematoso Sistêmico (LES) e Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) são exemplos dessas
doenças nas quais a inflamação da articulação tem impacto sobre o metabolismo ósseo
local e sistêmico (WALSH et al., 2005).
A AIJ é uma doença caracterizada pela presença de artrite crônica antes dos dezesseis
anos de idade e sem causa conhecida (PETTY et al., 2004). Ela se enquadra num
grupo heterogêneo de desordens inflamatórias crônicas e é a doença reumática mais
comum que ocorre durante infância (ESPADA, 2009). Estudos têm demonstrado que os
osteoclastos são as células predominantes no processo da perda óssea observada nas
erosões articulares e na osteoporose periarticular e sistêmica que ocorrem na AR e AIJ
(HAUGEBERG et al., 2009; CIMAZ, 2002). Crianças e adolescentes com AIJ tem
menor densidade mineral óssea (PEPMUELLER et al., 1996; McDONAGH, 2001) e por
isso, um risco maior de desenvolver osteopenia (LIEN et al., 2003). Alterações na
densidade óssea em adolescentes com AIJ podem ocorrer como uma das várias
complicações de longo prazo da doença. Elas são ocasionadas pela diminuição do
conteúdo mineral do tecido ósseo, em função de mudanças no seu metabolismo,
gerando um processo que leva a reabsorção patológica, à perda da massa óssea e a
longo prazo, à osteopenia (CASSIDY et al., 1999). Poucos estudos avaliaram a
correlação da densidade mineral óssea corporal com a densidade óssea alveolar (DOA)
(SCHEIBEL et al., 2009).
O método mundialmente empregado para o diagnóstico dessa alteração é o
densitômetro duo-energético de raios X, também denominado DEXA (Dual Energy X-
Ray Absorptiometry), o qual pode ser empregado para avaliações de densidades
ósseas em qualquer área do esqueleto.
Para detecção e mensuração da perda da densidade mineral óssea no osso alveolar, o
13
principal método de diagnóstico é a radiografia intraoral (LANNING et al., 2006). Mas
radiografias comuns só conseguem detectar perdas minerais quando elas se tornam
visíveis, o que ocorre somente quando houve de 30% a 60% de reabsorção mineral
(PARAKKAL et al., 1979; KIM et al., 2008), o que torna este tipo de exame pouco
sensível. A análise digital das imagens dispõe de recursos como o controle de brilho e
contraste, inversão de imagem, determinação de distâncias e densidade radiográfica
que podem ser úteis na avaliação de perdas ósseas (VAN DE STELT,1993, WHITE et
al., 1999; MATSUDA et al., 2001). Um trabalho de nosso grupo verificou que
adolescentes com AIJ apresentavam uma maior freqüência de perda de inserção
periodontal quando comparado a controles da mesma idade (MIRANDA et al., 2003).
Porém, nada foi relatado em relação à perda óssea incipiente, ou à diminuição da
densidade óssea nestes pacientes. Marotte et al., (2010) investigaram a associação
entre a destruição óssea nas articulações e no osso alveolar de pacientes com artrite e
periodontite através de radiografias panorâmicas, mas não através da avaliação da
densidade óssea alveolar.
Nossa hipótese é que a densidade óssea alveolar dos pacientes com AIJ esteja
diminuída em relação a dos indivíduos sadios. Sendo assim, o objetivo deste trabalho
foi avaliar a densidade óssea alveolar (DOA) na região de primeiros molares superiores
(MS) em pacientes com AIJ e compará-la ao grupo controle (C). Como objetivo
secundário, avaliamos se a atividade de AIJ e a medicação influenciavam na DOA.
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2. OBJETIVOS
O objetivo deste trabalho foi avaliar a densidade óssea alveolar (DOA) na região de
primeiros molares superiores (MS) em pacientes com AIJ e compará-la ao grupo
controle (C). Como objetivo secundário, avaliamos se a atividade de AIJ e a medicação
influenciavam na DOA e se houve correlação entre os parâmetros clínicos e
reumatológicos e a DOA
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3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Artrite Reumatóide
A Artrite Reumatóide (RA) é uma doença sistêmica, autoimune, inflamatória
crônica que se caracteriza pelo acúmulo persistente de um infiltrado inflamatório na
membrana sinovial levando à sinovite e a destruição da articulação. Afeta
aproximadamente 1% da população numa relação de 3:1 mulheres/homens entre a
quarta e a quinta décadas de vida (ARNETT et al.,1998, HARRIS, 1997). Em seu
estudo, Mercado et al., 2000 relataram que a incidência de AR em pacientes com
periodontite é de 3,95%, enquanto que apenas 1% da população em geral é atingida
por essa doença. Os sintomas apresentados variam de pessoa para pessoa, assim
como a intensidade e a evolução da doença. Num sentido amplo, a etiologia da artrite
reumatóide tem, até o momento, uma conotação multifatorial, que parece relacionar
fatores comportamentais e fatores ambientais (vírus, bactérias), ao patrimônio genético,
desequilíbrio imunológico e às alterações neuroendócrinas (CARVALHO, 2006).
Existem evidências que sugerem que a peridontite pode ser um fator causal para o
início da AR, bem como pode influenciar na sua progressão e na resposta imune
(PABLO et al., 2009). Em contrapartida, a AR pode funcionar como um modulador para
a resposta imune no periodonto do hospedeiro, aumentando a susceptibilidade à
doença periodontal destrutiva em adultos (MERCADO et al., 2000).
3.2 Artrite Idiopática Juvenil
O termo Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) se refere a um grupo de doenças, que tem
em comum artrite crônica idiopática (sem causa definida) e suas características clínicas
extra-articulares, tais como edema, deformidade e perda de função; que inicia antes
dos 16 anos (PETTY et al., 2004). Ela é considerada a principal desordem do tecido
conjuntivo que acomete crianças e adolescentes, com uma prevalência de 0,07 a 4,01
crianças em 1000/ ano (MANNERS & BOWER, 2002).
A AIJ consiste basicamente na inflamação cartilagem articular e de sua sinóvia
16
acompanhada ou não de sinais sistêmicos (que afetam outros órgãos como pulmões,
olhos e coração), resultantes de uma vasculite severa, que leva a formação de nódulos
nessas áreas. A liberação de mediadores químicos, enzimas como as
metaloproteinases da matriz (MMPs), catepsinas e a ativação de osteoclastos
contribuem para a erosão da articulação (MODI et al., 2008). A inflamação local leva à
destruição dos tecidos cartilaginoso e ósseo causando deformidade. Os sinais e
sintomas clínicos variam de pessoa para pessoa e até mesmo no próprio paciente.
Incluem edema, dor, limitação de movimentos e deformidade das articulações
(GORONZY & WEYAND, 1997).
Nosso grupo verificou que adolescentes portadores de AIJ apresentavam uma
freqüência maior de perda de inserção periodontal interproximal (25%), quando
comparados a grupos controles da mesma idade (4,2%) (MIRANDA et al., 2003).
3.2.1 Etiologia
Apesar da etiologia desconhecida, a AIJ parece ter uma característica genética
complexa envolvendo o efeito de múltiplos genes relacionados à resposta imune e
inflamatória (GLASS & GIANNINI, 1999). Existem algumas hipóteses para justificar o
inicio da AIJ em indivíduos geneticamente suscetíveis. A presença de certos alelos HLA
classe I e II conferem um risco aumentado para o desenvolvimento de vários subtipos
de AIJ, bem como antígenos HLA-A2, DR8, DR5 e DPB1 0201 conferem uma
susceptibilidade maior para as formas de oligoartrites (MURRAY et al., 1999). Acredita-
se que a artrite em jovens e crianças possa ser desencadeada por uma infecção viral
ou bacteriana, por stress psicológico, níveis hormonais anormais ou trauma nas
articulações (WEISS & ILOWITE, 2005).
Uma hipótese para justificar o desenvolvimento de doenças auto-imunes seria o
mimetismo molecular. Assim, mesmo em indivíduos normais, proteínas virais ou de
outros agentes infecciosos poderiam conter estruturas protéicas ou formas que
imitariam proteínas do hospedeiro, desencadeando uma reação cruzada dirigida a
antígenos do próprio hospedeiro ( ALBANI & CARSON, 1996).
Além disso, a interação de superantígenos com o sistema imune também parece
17
aumentar o risco à auto-imunidade. Os superantígenos são proteínas virais ou
bacterianas que não necessitam do encaixe perfeito do receptor de células T e da
molécula do MHC classe II. Eles podem se ligar a regiões da superfície externa de
certas cadeias V-beta de receptores de células T e a moléculas do complexo MHC de
classe II. Desta forma possuem efeitos complexos, podendo causar deleção ou anergia
de células T imaturas, além de poder ativar células maduras. Estes efeitos são
policlonais e disseminados. Por isso, ao iniciarem uma expansão clonal de células T,
poderiam desencadear um processo de auto-imunidade (OLIVEIRA, 2001). Esta
hipótese talvez seja de grande importância para periodontia.
Mercado et al., (2003) apontaram que a inter-relação entre a artrite reumatóide e a
periodontite pode ser justificada pela exposição crônica ao lipopolissacarídeo que
ocorre na periodontite. Acredita-se que os patógenos periodontais possam funcionar
como uma fonte de superantígenos, desencadeando a cascata inflamatória vista na
artrite reumatóide. Mais recentemente, foi descoberto que a P. gingivais, um patógeno
reconhecidamente associado à periodontite agressiva, produz uma enzima única - a
PAD (peptidyl-arginina- desaminase) que é equivalente à enzima humana e vista como
um fator de susceptibilidade para a Artrite Reumatóide (MODI et al., 2009). A PAD tem
a capacidade de gerar um peptídeo citrulinado (anti-CCP) e um anticorpo que estão
envolvidos na ruptura do equilíbrio autoimune. A maior parte dos alvos deste anticorpo
e do anti-CCP são as cadeias e de fibrina do conjuntivo que são deaminadas, ou
seja, perdem seu radical amina, transformando-se em antígenos de fibrina/fibrinogênio,
que passam a ser imunogênicos sistêmicos, levando à produção do fator reumatóide
(LIAO et al., 2009).
3.2.2 Patogenia
A principal característica da patogênese da AIJ é o acúmulo de um infiltrado linfocitário
na sinóvia articular. Os linfócitos são atraídos para a membrana sinovial, onde são
apresentados a auto-antígenos através das células dendríticas, ocasionando o
recrutamento de outras células, principalmente macrófagos e neutrófilos, que
contribuem para a perpetuação da inflamação (PILLINGER et al., 1995). Os linfócitos T
18
são as células mais numerosas no fluido sinovial. As citocinas produzidas por estas
células exercem um importante papel na regulação do sistema imunológico. Os
linfócitos podem ter linhagens do tipo Th1 e Th2 que vão direcionar o caminho da
inflamação. O perfil Th1 é de inflamação aguda, como uma resposta inicial contra o
agente agressor. As citocinas produzidas por Th1 são pró-inflamatórias, estando
relacionadas a ativação e amplificação da resposta imune celular e humoral. Elas
incluem o interferon gama (IFN- ) e a interleucina 2 (IL-2). O perfil de Th2 é de uma
resposta inflamatória crônica, cicatricial ou de autoimunidade e as citocinas produzidas
por Th2 tem um caráter antiinflamatório, tais como IL-4 e IL-10 (SEWELL et al., 1993).
Os pacientes portadores de AIJ têm elevados níveis sorológicos de IL-1 , IL-2, IL-6,
receptores solúveis de TNF- , demonstrando claramente o perfil Th1, estas citoquinas
são produzidas primariamente por macrófagos e fibroblastos. Apesar de estarem
envolvidas com o início da resposta imune, elas tem amplo efeito sobre diferentes
células, podendo estimular a proliferação celular, o aumento das prostaglandinas e
aumento da atividade de proteases, levando à reabsorção óssea (MERCADO et al.,
2003). Com a alteração do metabolismo ósseo ocasionado pela presença das
protaglandinas, instala-se a osteopenia, que ocorre devido à perda gradativa de massa
óssea e a deterioração da microarquitetura do tecido, num processo que precede a
reabsorção óssea. Kusu et al.,(2008) relataram que a osteopenia é uma complicação
freqüente em pacientes com AIJ, atingindo cerca de 36,5% dos adolescentes. Outros
estudos demonstraram que crianças com JIA tem diminuição da massa óssea
(PEPMUELLER et al., 1996; KOTANIEMI, 1997) e como resultado elas tem menor
crescimento ósseo linear, osteopenia e fraturas (YARONOS et al., 1987), além de um
atraso no pico de crescimento e um ganho de massa óssea abaixo do desejado
(BURNHAM et al., 2006). Este fato parece estar mais relacionado à atividade da doença
e ao aspecto nutricional do que ao uso de medicamentos para o seu tratamento (KUSU
et al., 2008).
Embora a patogenia da AIJ ainda não esteja esclarecida, ela tem sido
estudada como uma doença autoimune (MERCADO et al., 2003). Na literatura, os
trabalhos sugerem que as doenças autoimunes não podem ser iniciadas sem a
presença do linfócito Th1 e que a doença poderia ser uma reação pró inflamatória
19
exarcebada contra antígenos próprios, ou alternadamente, por um distúrbio de
mecanismos antinflamatórios (PAGE et al., 1997). Toda a inflamação da membrana
sinovial (sinovite) e as alterações inflamatórias locais circundantes levam a
degeneração da cartilagem e à formação de um tecido de granulação. Essas fases são
interrelacionadas com os sintomas da doença ativa e os efeitos imunopatológicos
subseqüentes perpetuam a inflamação inicial, evoluindo para o processo da doença
crônica. O resultado de todo este processo, é a destruição do tecido articular
(CARVALHO, 1996). Com a degeneração do tecido articular, ocorre a formação de um
tecido de granulação que substituirá o tecido perdido. A formação deste tecido é
caracterizada por uma membrana sinovial hiperplasiada e hipertrofiada. Este tecido de
granulação, por sua vez, penetra na cartilagem e no osso subcondral, formando o
pannus. Por fim, pode ocorrer a substituição da cartilagem hialina por tecido conjuntivo
fibroso denso, com sua penetração no osso subcondral, processo que pode estar ou
não associado à formação de anquilose (BRAGA, 2006).
3.2.3 Epidemiologia
Os dados epidemiológicos da artrite idiopática juvenil são bastante heterogêneos. A
prevalência da AIJ varia de 30 a 150 casos em 100.000 indivíduos com uma incidência
anual de 5 a 18 casos em 100.000, na Europa e nos Estados Unidos (GARE et al.,
1998). No Brasil, os dados epidemiológicos são inexistentes, mas esta condição não
parece ser rara, podendo acometer crianças de qualquer sexo, idade, raça ou nível
sócio-econômico (OLIVEIRA, 2001). Estudos sobre a idade de início da AIJ indicam um
pico em crianças com menos de cinco anos de idade e outro no grupo de 10 a 16 anos
(OLIVEIRA, 2001). As articulações mais afetadas parecem ser os joelhos, tornozelos,
quadril, mãos, pés, punhos e cotovelos (SHARMA et al., 1999).
3.2.4 Classificação
A artrite idiopática juvenil corresponde a um conjunto de doenças caracterizadas pela
presença de artrite crônica, e é categorizada em 7 subtipos de acordo com a
20
classificação da International League of Association for Rheumatology (ILAR). O
objetivo primário dos critérios de classificação propostos pela ILAR é delinear, para
auxiliar em pesquisas, categorias exclusivas de artrite idiopática juvenil, baseada no
predomínio de características clínicas e laboratoriais
(PETTY et al., 2004). O princípio
desta classificação é que todas as categorias de AIJ são mutuamente exclusivas. Logo,
para que o diagnóstico do subtipo de AIJ seja dado, alguns princípios devem ser
considerados. Estes princípios incluem: 1) presença de psoríase no paciente ou em
parente de primeiro grau; 2) artrite começando após os 6 anos de idade em indivíduos
do sexo masculino positivos para o antígeno de histocompatibilidade (HLA -B27); 3)
paciente portador ou com histórico familiar em parente de primeiro grau de espondilite
anquilosante, artrite relacionada a entesite, sacroilite com doença óssea inflamatória,
Síndrome de Reiter ou uveíte anterior aguda; 4) presença de IgM fator reumatóide em
no mínimo 2 ocasiões com espaço de 3 meses e 5) presença de AIJ sistêmica no
paciente. Após a análise destes pontos a AIJ será classificada de acordo com a Tabela
1.
21
Tabela 1: Subtipos de AIJ
Subtipo
Características
Artrite sistêmica
Artrite com ou precedida por febre diária (mínimo de 3
dias), por no mínimo 2 semanas de duração,
acompanhada de exantema reumatóide, linfadenopatia,
hepato/esplenomegalia e serosite.
Poliartrite (FR negativo)
Artrite em 5 ou mais articulações.
FR negativo.
Poliartrite (FR positivo)
Poliartrite (FR positivo)
Oligoartrite
Persistente
Estendida
Artrite em 1 a 4 articulações durante os primeiros 6
meses de doença.
Não afeta mais de 4 articulações
durante o curso da doença.
Afeta cumulativamente 5 ou mais
articulações após os 6 primeiros
meses de doença.
Artrite relacionada com entesite
Artrite e entesite.
Artrite psoriásica
Artrite e psoríase.
Fonte: ILAR
3.2.5 Tratamento
Embora o tratamento da AIJ seja mais de suporte do que curativo e tenha um caráter
individualizado, de uma forma geral, tem por objetivo controlar a dor e a inflamação,
preservar a função, promover o crescimento e desenvolvimento normais, além de
favorecer o bem estar do paciente (WEISS et al., 2005).
O tratamento farmacológico é apenas uma das modalidades terapêuticas, tendo por
finalidade agir nas manifestações articulares e extra-articulares, bem como nas
complicações relacionadas com a persistência da atividade de doença. As drogas mais
utilizadas no tratamento da artrite crônica são os antiinflamatórios não esteroidais
(AINES), os glicocorticóides, as drogas anti-reumáticas de ação lenta (DMARD) e os
22
imunossupressores (WEISS et al., 2005). O tratamento inicial clássico para pacientes
com AIJ inclui a utilização de AINEs, tais como aspirina, naproxeno, diclofenaco e
ibuprofeno associados ou não a glicocorticóides. Estes medicamentos controlam a dor
e a inflamação e são dados de 4 a 8 semanas antes de iniciar o tratamento com drogas
de segunda linha (WEISS et al., 2005). Porém, estes medicamentos raramente induzem
a uma remissão prolongada dos sintomas ou afetam a progressão da doença
(American College of Rheumatology, 1996).
Os glicocorticóides são potentes antiinflamatórios que possuem muitos efeitos
colaterais que afetam o metabolismo ósseo, através de mecanismos de supressão da
formação óssea, aumento da reabsorção óssea, redução da absorção intestinal do
cálcio, perda de cálcio e fosfato através da urina e inibição da secreção natural do
hormônio (SAMBROK & JONES, 1995). Desta forma, seu uso na AIJ deve ser limitado
ao controle de manifestações sistêmicas. Podem também ser utilizados nas serosites,
no acometimento ocular e na infiltração articular em casos selecionados (WEISS et al.,
2005).
As drogas anti-reumáticas modificadoras de doença (DMARDs) são drogas de
segunda linha e devem ser empregadas quando a inflamação sinovial não é controlada
pelas drogas de primeira linha, nos estágios iniciais. Para ser denominada como uma
droga anti-reumática modificadora de doença, a droga deve mudar o curso da condição
reumatológica por no mínimo 1 ano, com melhoras na função, diminuição da sinovite e
prevenção do dano articular adicional. Em geral, levam de 3 a 6 meses para produzirem
resposta clínica evidente (OLIVEIRA, 2001). Sais de Ouro, methotrexato, sulfasalazine
e hidroxicloroquina (antimalárico), ciclofosfamida, ciclosporina, azathioprine e
leflunomide são exemplos desta categoria.
Alguns pacientes com AIJ não respondem às drogas de primeira e segunda linha.
Para estes indivíduos, novas terapias com agentes biológicos incluindo drogas anti-
TNF-α, anti- IL-1β e supressoras de células B estão sendo testadas e parecem
apresentar resultados promissores (GOLD BLATT et al., 2004).
Existem na literatura propostas de novas terapias que estão sendo estudadas para o
uso na AR e JIA. Entre eles podemos citar os biofosfonados que atuam inibindo as
enzimas lisossomais e a secreção dos osteoclastos; a osteoprotegrina (OPG) um
23
receptor natural para o RANKL, encontrado solúvel no plasma, que atua inibindo a
interação do RANKL com RANK intracelular (receptor ativador), o que impede a
atividade dos osteoclastos e a reabsorção óssea; o CLA (ácido linoléico conjugado), é
um importante inibidor da gênese de osteoclastos, que atua modulando os sinais de
RANKL, influenciando positivamente no metabolismo do cálcio e no metabolismo
ósseo. E por fim, a tetraciclina quimicamente modificada, que tem efeitos
antiinflamatórios, inibindo a síntese de óxido nítrico, induzindo a apoptose e
consequentemente diminuindo a reabsorção óssea, podendo despontar como um
futuro DMARD (MODI et al., 2009).
Recentemente excelentes resultados foram obtidos com terapia anti-IL-6 e anti-IL-1 ,
estes tratamentos podem mudar o curso da doença à longo prazo, porém novos
estudos controlados precisam ser feitos para determinar a melhor estratégia de
tratamento (VASTERT et al., 2009).
3.3 Periodontite
A periodontite é uma inflamação crônica e destrutiva que leva à perda do
tecido de suporte dos dentes e, eventualmente, à perda dentária e ao edentulismo. O
ligamento periodontal e o tecido ósseo são destruídos por uma resposta imune-
inflamatória à presença de bactérias, especialmente as gram-negativas, no sulco
gengival. Esta destruição é provavelmente mediada por uma resposta alterada do
hospedeiro, tornando-o suscetível ao desafio bacteriano
(PAGE et al.,1997). Ainda não
está completamente esclarecido porque em alguns indivíduos a inflamação periodontal
progride para a periodontite e em outros se restringe apenas à gengivite, uma
inflamação da gengiva marginal sem destruição tecidual. No entanto, acredita-se que a
progressão para periodontite possivelmente ocorra devido a uma combinação de
fatores, incluindo a presença crônica de bactérias periodontopatogênicas, altos níveis
de citocinas pró-inflamatórias, enzimas proteolíticas e prostaglandina E
2
(PGE
2
),
somados a baixos níveis de antagonistas de citocinas e inibidores de proteases (PAGE
et al., 1997). Há trabalhos sugerindo que condições reumatológicas, como a artrite
reumatóide e a artrite idiopática juvenil, também possam ser modificadoras do processo
24
saúde-doença periodontal, aumentando a susceptibilidade à doença periodontal
destrutiva, tanto em adultos (MERCADO et al., 2000) quanto em idades precoces
(MIRANDA et al., 2003). No entanto, estes resultados não são corroborados por outros
estudos (ARNEBERG et al. 1992; SJOSTROM et al., 1989). A Tabela 2 descreve os
principais trabalhos inter-relacionando a artrite reumatóide e a AIJ com as condições
orais.
Tabela 2: Estudos inter-relacionando a artrite reumatóide com condições orais.
Autores
Principais achados
Mercado et al. 2000
Em pacientes referidos para tratamento periodontal, a
prevalência de AR auto-reportada é maior do que em
pacientes não-periodontais e do que na população em
geral
Mercado et al. 2001
Pacientes com AR têm mais dentes ausentes e uma maior
porcentagem de bolsas profundas (> 6 mm) que controles,
embora apresentem níveis de placa e sangramento
similares. Associações significativas foram encontradas
entre perda óssea alveolar e os seguintes parâmetros de
AR: número de articulações edemaciadas, escores de
HAQ, níveis de PCR e VHS. Pacientes com AR e
periodontite moderada a severa apresentaram maior
número de articulações edemaciadas
Miranda et al, 2003
Pacientes com AIJ possuem maior frequência de perda de
inserção interproximal comparado a controles.
Miranda et al. 2005
Pacientes AIJ possuem elevados níveis de IL18 no soro,
em presença de perda de inserção periodontal.
Bartold et al. 2005
Revisão sobre AR e Periodontite,observando que
pacientes com AR severa tinham periodontite mais
agressiva, com maior destruição óssea.
Ramamurthy et al. 2005
Induziram AR em modelo animal, observando como
resultado o colapso periodontal com perda óssea alveolar
e aumento da atividade das MMPs sem manipulação da
microflora
25
Havemose-Pousen et al. 2006
Avaliaram as caracterísitcas hematológicas de pacientes
com AR e Periodontite agressiva. Concluíram que
pacientes com Periodontite agressiva AIJ, AR tem níveis
alterados de marcadores inflamatórios em relação ao
grupo controle.
Mikuls et al. 2008
Analisaram títulos de anticorpos para P. gingivalis em
pacientes com Periodontite e AR e encontrou valores
mais elevados na Periodontite do que na Artrite.
Leksel et al. 2008
Avaliaram as condições orais de pacientes com AIJ.
Encontraram eu estas crianças tinham mais placa, PB e
hiperplasia gengiva. Enfatizaram que estes pacientes
precisam de tratamento periodontal mais cuidadoso.
Pablo et al.2009
Sugeriram que a Periodontite pode ser fator causal na
iniciação da AR, podendo representar um fator de risco
modificador da doença
Modi et al. 2009
Fizeram uma revisão sobre os links patológicos existentes
entre a AR e a periodontite
Liao et al. 2009
Observaram que a P.gingivalis é capaz de expressar uma
enzima que pode gerar um peptídeo que funciona como
autoantígeno, desencadeando a AR bem como está
presente nas lesões periodontais.
Sørensen et al.2009
Analisaram as células mononucleares do sangue
periférico em pacientes com AIJ e Periodontite e
observaram que pacientes com AIJ e periodontite tiveram
maiores níveis de receptor II do TNF-α.
Ortiz et al. 2009
Observaram que o tratamento periodontal reduziu a
gravidade da AR , em pacientes tratados com ou sem
inibidor de TNF-α.
Fonte: o autor
26
3.4 Hipóteses de associação entre a artrite reumatóide e a periodontite
Não existem dúvidas sobre a similaridade entre os mecanismos inflamatórios que
levam à destruição tecidual, tanto na periodontite quanto na AR. Quando fazemos a
leitura destas doenças percebemos um padrão semelhante de células e mediadores
químicos, tendo a atividade de neutrófilos como o pivô que desencadeia a cascata
inflamatória em ambas as patologias. A liberação excessiva de proteases e radicais
oxigenados por estas células tem sido observada tanto na periodontite quanto na AIJ
(MIRANDA et al., 2005). Mesmo assim, a relação entre a AR e a progressão da
periodontite ainda é controversa (BARTOLD et al., 2005)
As semelhanças entre a artrite reumatóide e a periodontite têm promovido vários
estudos sobre o status periodontal em pacientes com artrite reumatóide. Alguns destes
estudos demonstram piores condições periodontais, além de uma maior freqüência de
perda dentária em pacientes com artrite reumatóide, comparados a controles saudáveis
(MERCADO et al., 2000, 2003). Entretanto, há evidência de condições parecidas ou até
mesmo uma tendência para melhores indicadores periodontais em pacientes com artrite
reumatóide (SJøSTROM et al., 1989). Diferenças nos critérios de doença e nos
métodos para avaliar o estágio da doença periodontal formam o principal problema na
interpretação desta literatura. Embora o uso prolongado de antiinflamatórios não
esteroidais não tenha alterado os índices clínicos periodontais em um trabalho
(HEASMAN et al.,1990) há evidência de que estas drogas, quando utilizadas durante
um longo período de tempo, afetam a progressão da perda óssea periodontal
(FELDMAN et al.,1983; CIANCIO et al., 2005). Desta forma, a falha em demonstrar uma
inter-relação entre a artrite reumatóide e a periodontite, talvez possa ser atribuída ao
uso crônico de medicamentos antiinflamatórios pelos pacientes com artrite reumatóide.
A hipótese de a artrite reumatóide está associada, ou não, à progressão de
outras condições inflamatórias como a periodontite, ainda não está completamente
esclarecida. Entretanto, existem vários links biológicos que evidenciam a relação entre
elas: a periodontite seria uma condição de risco à artrite reumatóide, baseada na
exposição crônica ao lipopolissacarídeo que ocorre nas doenças periodontais. Por este
27
conceito, o lipopolissacarídeo de bactérias periodontopáticas serviria como uma fonte
de superantígenos ao hospedeiro, podendo iniciar a cascata imunológica observada na
artrite reumatóide
(MERCADO et al.,2003). Além disso, os níveis de imunoglobulinas
específicas (IgG e IgA) contra as bactérias periodontopatogênicas são encontradas
aumentadas no líquido sinovial de pacientes com AR, apontando que estes anticorpos
possam ser importantes na etiopatogenia da AR ( MODI et al.,2008).
Por outro lado, a desregulação imunológica observada na AR, gerando o aumento de
citocinas como a IL-1β, o TNF-α, o Fator Estimulante de Macrófagos (MCSF) e a IL-6,
local e sistemicamente, faria com que pacientes com artrite reumatóide, na presença de
patógenos periodontais e um meio ambiente propício, desenvolvessem uma maior
suscetibilidade à periodontite (MERCADO et al., 2003).
O HLA (antígeno leucocitário humano) é o marcador genético da AR, essas
moléculas são altamente polimórficas, isto é, apresentam vários subtipos. O HLA-DR4 é
o subtipo presente em grupos que apresentam a forma mais grave da AR, por esse
motivo, o DR4 ficou conhecido como marcador da agressividade da AR. O mesmo DR4
foi identificado nos casos de periodontite agressiva e de progressão rápida (BONFILL et
al., 1999). Esta associação genética entre a AR e periodontite indica mais uma conexão
em potencial entre as duas doenças.
A hiperatividade neutrofílica tem sido evidenciada em certas doenças crônicas e
parece justificar possíveis inter-relações entre algumas condições inflamatórias. Os
neutrófilos são as células mais importantes nas juntas de pacientes com artrite
reumatóide ativa e parecem desempenhar uma importante função na periodontite . Eles
têm um grande potencial citotóxico e uma enorme capacidade de causar dano tecidual
(FIGUEREDO, 1999). Os neutrófilos pré ativados são células que já estão prontas para
a defesa, mas que precisam do estímulo para que seja deflagrada a resposta. Os
neutrófilos pré ativados, quando estimulados tem uma atividade oxidativa mais intensa
do que as células normais, apresentando maior quimiotaxia e degranulação
(FIGUEREDO et al.,2008). Esta resposta mais agressiva, ou aberrante, está
relacionada com a destruição tecidual mais grave que ocorre em várias doenças
inflamatórias crônicas, incluindo a Periodontite (FIGUEREDO et al., 2005) e artrite
reumatoide (CROSS et al., 2005). A tabela 3 aponta as principais semelhanças entre os
28
dois processos patológicos.
Tabela 3: Semelhanças entre os processos patológicos da Periodontite e AR.
Fonte: o autor
3.5 Mecanismo osteolítico na AR e na Periodontite
O osso é o principal alvo de várias doenças inflamatórias crônicas, tais como:
artrite reumatóide, artrite idiopática juvenil, e periodontite. Os efeitos generalizados da
inflamação sobre o tecido ósseo podem resultar num decréscimo da qualidade do osso
e está associado com um aumento no risco de fraturas e deformidades (VOSSE &
VLAM, 2009). Estudos sugerem que um desequilíbrio na resposta do sistema imune-
inflamatório é necessário para o aparecimento destas patologias (MIRANDA et al.,
2003; MIRANDA et al., 2006). Estudos demonstraram que pacientes com AIJ tem
massa óssea corporal diminuída (PEPMUELLER et al., 1996) e como conseqüência
essas crianças tem um alto risco de fraturas, bem como a diminuição do crescimento
linear do esqueleto (BUCON et al., 1990) e osteopenia (YARONOS et al.,1987).
A patogenese das doenças inflamatórias crônicas tem como efetores principais
células de defesa e uma variedade citoquinas (mediadores químicos e sinalizadores)
Patogênese
Artrite
Periodontite
Inflamação crônica
+
+
Antígenos bacterianos
+
+
Papel dos M e células dendríticas
+
+
IL-1, TNF- , PG E2
+
+
Equilíbrio imunológico
↑Th1 Th2
Th1 Th2
Oxido Nítrico
+
+
Influência genética e ambiental
+
+
Persistencia do Ag/pep
+
+
29
que são responsáveis pela destruição do tecido ósseo (VASTERT, 2009). No processo
patológico estas citoquinas se encontram desreguladas, em níveis mais elevados e com
sua inibição fisiológica diminuída. A periodontite tem o perfil de citoquinas muito similar
ao da AR, basicamente níveis elevados persistentes de citoquinas pró inflamatórias,
tais como IL-18 IL-1β, TNF-α (fator de necrose tumoral), enzimas como elastase,
MMPs (metaloproteinases) e PG-E2 e baixos níveis de inibidores como a 1antitripsina
e 2 macrobulina capazes de inibir o processo inflamatório (FIGUEREDO et al., 2008). A
destruição dos tecidos moles e duros que ocorre na periodontite e na AR é resultado
não só da grande quantidade de citoquinas, como também pela presença de células
residentes e migradas que secretam moléculas efetoras que perpetuam o processo de
degradação. Essas moléculas solúveis, mediadoras da inflamação induzem a lise do
colágeno, produzindo ácido araquidônico e ainda a liberação de enzimas neutrofílicas
que contribuem significativamente na patogênese da AR (BARTOLD et al., 2005). A
adesão de osteoclastos ao osso necessita de mudanças específicas na chamada
camada de células lineares na superfície óssea, que pode se contrair e liberar enzimas
proteolíticas para descobrir a superfície mineralizada. A reabsorção osteoclástica
produz cavidades irregulares no osso trabecular. Uma vez que os osteoclastos
terminam sua remoção do osso, ocorre uma fase de reversão durante a qual células
mononucleares (que podem ser de linhagens de macrófagos) são vistas na superfície
óssea. Os eventos que ocorrem durante esta fase ainda não são bem compreendidos,
mas podem envolver a degradação tardia do colágeno, deposição de proteoglicanas
para formar a chamada linha de cimento e liberar fatores de crescimento que iniciam a
fase de formação. Durante o estágio final da fase de formação do ciclo de remodelação
a cavidade criada pela reabsorção pode ser completamente preenchida por sucessivas
camadas de osteoblastos que se diferenciam de seus progenitores mesenquimais e
depositam a matriz mineralizada.
30
3.5.1 Osteoimunidade: Papel da citoquinas na reabsorção óssea nas doenças
reumáticas.
Existem múltiplos mecanismos que se correlacionam e interagem na regulação de
ambos os sistemas. A remodelação óssea fisiológica requer uma ação coordenada de
reabsorção (efetuada por osteoclastos) e aposição óssea (formada pelos osteoblastos).
Mas, nas doenças inflamatórias crônicas as citoquinas e células imunes desempenham
um papel fundamental nas mudanças do metabolismo que levam à osteoporose. As
citoquinas locais e circulantes são produtos de um estado inflamatório de células
imunes ativadas e determinam mudanças no turnover ósseo em patologias ósseas
como a artrite e a periodontite.
Osteoclastos são células multinucleadas gigantes que se originam de células
precursoras mononucleadas e têm muitas características em comum com os
macrófagos. A iniciação e interação entre as células precursoras de osteoclastos e
osteoblastos leva à diferenciação, migração e fusão das células mononucleares em
grandes células multinucleadas. A diferenciação entre elas pode ser feitas através da
identificação de alguns antígenos de superfície. Existem algumas células
mononucleares que podem diferenciar-se em células semelhantes à osteoclastos
(OCL), in vitro, que estão presentes na medula e no sangue periférico (para revisão ler
LORENZO et al., 2008). Em condições específicas os osteoclastos podem derivar de
células presentes ou próximas aos tecidos da articulação inflamada. Estas células
aderem à parte mineralizada da superfície óssea e iniciam a reabsorção secretando
íons de hidrogênio e enzimas lisossomais, particularmente as catepsinas que podem
degradar todos componentes da matriz óssea incluindo o colágeno (FUJIKAWA et al.,
1996).
Existe na superfície dos osteoblastos um tipo de molécula semelhante ao TNFα
que é denominado RANKL. Em condições patológicas o RANKL passa a ser produzido
por outras células dentro do microambiente inflamado (WALSH et al., 2005). O RANKL
e seu receptor (RANK) são peças-chave na regulação da formação e ativação de
osteoclastos (YASUDA et al.,1998). Kong et al., (1999) demonstraram que linfócitos T
31
ativados podem ser uma fonte de RANKL em um modelo experimental de artrite em
ratos. Esta observação foi confirmada em humanos, demonstrando que tanto linfócitos
T ativados quanto fibroblastos da sinóvia inflamada seriam capazes de secretá-lo
(GRAVALLESE et al. 2000; KOTEKE et al. 2001). Quando o RANKL se liga ao seu
receptor RANK na superfície de células precursoras, ocorre a diferenciação destas
células em osteoclastos maduros. O RANKL em conjunto com o fator estimulante de
colônias de macrófagos (MCSF) são necessários para a formação de osteoclastos e
podem estimular outras células da medula óssea a produzi-los. A IL1-β atua
diretamente sobre o RANKL, aumentando a sua atividade, aumentando a síntese de
protaglandinas e estimulando a reabsorção óssea (LORENZO et al.2008).
3.5.2 Osteopenia e Osteoporose
A osteopenia é uma complicação freqüente em pacientes com AIJ, podendo atingir
cerca de 36,5 % do grupo e estar relacionada à atividade da doença, ao aspecto
nutricional, à falta de exercícios físicos e a medicação utilizada para o tratamento
(KUSU et al., 2008). LIEN et al.,(1993) em seu estudo relataram que 41% dos
adolescentes com AIJ estudados apresentaram baixo conteúdo mineral ósseo e 34%
apresentaram baixa densidade mineral óssea corporal.
3.6 Densidade Óssea Alveolar
Densidade mineral óssea (DMO) por definição é a quantidade de cálcio/mineral por
centímetro quadrado de osso. O osso normal tem cerca de 833 mg/cm² . O valor médio
da DMO normal para a região mandibular é de 983 mg/cm
2
(DP = 0,334), enquanto que
para a região cervical 768 mg/cm
2
(DP = 0,102). Os valores médios para a região
lombar e femural são de 1127 mg/cm
2
(DP = 0,067) e 925 mg/cm
2
(DP =
0,078),repectivamente, de acordo com a Organização Mundial de Saúde. A osteopenia
ocorre quando há uma diminuição inicial da densidade, com valores de 648 a 833
mg/cm². Valores abaixo de 648 mg/cm² já são considerados como osteoporose
(SCHEIBEL et al., 2009). A densidade óssea é um dado fundamental para o
32
prognóstico da osteoporose. A perda de densidade óssea sistêmica que ocorre na
osteoporose, incluindo a que ocorre na cavidade oral, pode prover um sistema
hospedeiro mais susceptível à destruição dos tecidos periodontais, influenciando na
incidência e severidade da periodontite (WACTAWSKI, 2001). A reabsorção do osso
alveolar é o maior e mais importante evento biológico que leva à destruição periodontal,
por isso torna-se importante a sua detecção na forma mais incipiente.
3.6.1Técnicas de medidas da Densidade Óssea
Para o diagnóstico de osteopenia e osteoporeose normalmente a densitometria é
utilizada (HAUGEBERG et al., 2009; CELIKER et al., 2003). É um exame de radiologia
que mede, com rapidez e precisão, a densidade dos ossos através da a absorção de
RX. O resultado é comparado com padrões para idade e sexo. Assim, o Indice T de 0 a
-1,0 DP. é considerado normal, Índice T de menor que -1,0 a -2,5 DP é considerado
osteopenia e o Índice menor que -2,5 DP é considerado osteoporeose (SCHEIBEL ET
AL., 2009). Existem outras formas de avaliar a densidade mineral óssea, entre elas a
subtração digital (FIDLER et al., 2000) e a tomografia computadorizada (BECHTOLD et
al., 2010). A densidade radiográfica é o grau de escurecimento da radiografia e existem
fatores que podem influenciar a variação desta densidade. São fatores inerentes a
formação da imagem a miliamperagem (mA), que é o principal fator responsável pela
densidade radiográfica, o tempo de exposição, a Kilovoltagem que determina o
contraste (que é dependente da penetração do raio X) e também inerentes as
características dos corpos (massa) (LEONIDAS FREITAS, 2000,cap.5).
33
4. METODOLOGIA
Este estudo foi classificado como transversal observacional e analítico, dentro da
linha de pesquisa de Periodontia Médica e foi aprovado pela Comissão de Ética do
Hospital Universitário Pedro Ernesto (Rio de Janeiro - RJ). Todos os adolescentes e
respectivos responsáveis que participaram do estudo foram esclarecidos e orientados
sobre os objetivos e métodos do estudo. Os mesmos assinaram um termo de
consentimento de participação elaborado segundo a Resolução 196/96 do Ministério da
Saúde (Conselho Nacional da Saúde, 1996).
4.1. Seleção e descrição da amostra
4.1.1 Tamanho da Amostra
Tendo como objetivo principal, avaliar se existe diferença significativa nas medidas
de densidade dos molares superiores entre dois grupos (AIJ e controle), foram
consideradas para o cálculo do tamanho da amostra o nível de significância de 5%
(bilateral); poder do teste estatístico de 80% e a diferença esperada entre os grupos
de, no mínimo, 30 graus e desvio padrão de 30 graus (parâmetros pré-estabelecidos
para este estudo). De acordo com os parâmetros estabelecidos o número de casos
necessários foi de 34 pacientes totais, sendo 17 para cada grupo.
4.1.2 Grupo AIJ
Foram avaliados dezesseis pacientes, 10 meninas e 6 meninos, com idade de 16,6
anos (± 2,1) atendidos no Ambulatório de Reumatologia do NESA-UERJ (Núcleo de
Estudos da Saúde do Adolescente) com diagnóstico de AIJ, realizado pelo mesmo
profissional, de acordo com a classificação da ILAR (International League of Association
for Rheumatology) de 2004 (PETTY et al., 2004). Todos estes pacientes apresentavam
diagnóstico de AIJ. Foram considerados como ativos para a doença aqueles pacientes
que apresentaram velocidade de hemossedimentação superior a 20 mm/h e pelo
menos uma articulação com dor e edema no momento do exame, não sendo
34
considerado o tempo desde a aparição dos sintomas. Estes pacientes foram divididos,
ainda, em categorias de tipos de AIJ sendo 8 com poliartrite persistente, 3 poliartrite
FR- , 3 artrite sistêmica e 2 artrite com entesite.
4.1.3.Grupo Controle
Foram avaliados onze adolescentes, 5 meninas e 6 meninos com idade de 16,2
anos (± 2,0) sem doença sistêmica de caráter inflamatório ou infeccioso, compondo o
grupo controle. Esta seleção foi realizada no ambulatório de clínica médica do NESA.
4.1.4 Critérios de Exclusão
§ Pacientes portadores de artrite idiopática juvenil não poderiam apresentar, no
momento do exame, outras doenças crônicas (alterações cardiovasculares, renais,
pulmonares) ou infecções.
§ Indivíduos do grupo controle deveriam ser atestados como sistemicamente
saudáveis e não poderiam apresentar nenhuma infecção clinicamente detectável nem
doenças de caráter inflamatório pelo menos durante os últimos 6 meses.
§ Nenhum participante do estudo poderia ter feito uso de antibióticos sistêmicos 6
meses antes do exame. Além disso, nenhum adolescente do grupo controle poderia ter
utilizado medicamentos antiinflamatórios nos últimos 6 meses anteriores ao exame ou
ser fumante.
4.1.5 AIJ X Controles
Os grupos AIJ e controle foram examinados e realizados os seguintes exames nos
dois grupos.
Periodontal
35
Avaliação Radiográfica
Avaliação Reumatológica
4.2 Métodos de avaliação
4.2.1. Exame clínico periodontal
Nos pacientes selecionados, foram realizados os seguintes exames periodontais, em
todas as faces, de todos dentes presentes na boca, excetuando-se terceiros molares,
com sonda periodontal de pressão controlada tipo Williams de pressão controlada de
0,2 N (DB764R, Aesculap AG & Co., Tuttlingen, Alemanha):
Índice de placa vísivel; presença ou ausência de placa visível (AINAMO, 1975).
Índice de sangramento gengival: presença ou ausência de sangramento da
margem gengiva (AINAMO, 1975).
Profundidade de sondagem (PS): distância entre a margem gengival e a porção
mais apical sondável.
Perda de inserção clínica (PIC): distância entre a junção amelo-cementária e a
porção mais apical sondável
Recessão gengival: distância entre a junção amelo-cementária e a margem
gengival.
O examinador foi calibrado previamente para a realização desses exames. A
calibragem intra-individual foi realizada através de duas medições repetidas feitas em 4
indivíduos executadas com intervalo de 7 dias. Os exames foram comparados e 80%
das medidas para PS apresentaram concordância nos dois exames, 15 % variaram em
± 1mm e apenas 5 % das medidas apresentaram uma variação superior a ± 1mm.
Dentre os registros para PIC, 85% apresentaram concordância nos 2 exames, 10%
variaram ± 1mm e 5 % apresentaram uma diferença acima de ± 1mm . A fase de
calibragem e treinamento foi realizada no mesmo local onde posteriormente os exames
seriam efetuados. O indivíduo PIC proximal = 2mm, em um ou mais sítios, detectada
36
através de sondagem, foi considerado como portador de perda de inserção clínica
periodontal
(JENKINS & PAPAPANOU, 2001)
4.2.2. Avaliação da Densidade Óssea
Radiografias bite wings foram realizadas de forma padronizada com um Kit
posicionadores FPX (Fabinject).As tomadas radiográficas foram feitas utilizando o filme
Kodak ultra-speed, com o aparelho de raio x digital Elitys (Trophy Trex, Beaubourg,
França), utilizando 8mA e 70 KV e com tempo de exposiçao de 0,3s. Todas as medidas
de proteção contra radiações ionizantes, preconizadas pela literatura, foram
respeitadas. Uma processadora automatica AT 2000 XR (Air Techniques Hicksville,
Nova York) foi utilizada para a revelação destas radiografias. Posteriormente estas
radiografias foram digitalizadas com um scanner de alta resolução HP Scanjet 5590
(Hewlett-Packard) e armazenadas no formato JPEG para análise da densidade óssea
alveolar.
Para densidade óssea foi usado um programa Digital Radiographic System RVG
Kodak 6100 (Rochester, Nova York), que se utiliza da intensidade de pixels para
quantificar o nível de cinzento (grau de escurecimento) da imagem. O ponto de
referência da área foi tomado 1 mm abaixo da crista óssea alveolar nas mesiais dos
primeiros molares superiores. A densidade óssea alveolar foi identificada digitalmente,
através da verificação da intensidade de pixels nas imagens, considerando-se uma
escala de tons de cinza de 0 a 255 (avaliação do grau de escurecimento da imagem) e
ao final deste processo foram calculadas as médias dos grupos. As médias entre as
densidades do 16 e 26 foram feitas para grupos e posteriormente comparadas e
correlacionadas com dados clínicos periodontais e reumatológicos.
37
Figura 1: Ilustra a medição feita no programa KODAK.
Para a calibragem da mensuração da densidade o examinador realizou 52 medidas na
mesial do osso alveolar dos molares superiores direito e esquerdo, nos grupos AIJ e
controle. Estas medidas foram repetidas 24 hs depois e considerando uma variação de
± 5 na escala de cinzento do pixel, que varia de 0 a 256, houve concordância em 100%
das medições.
4.2.3. Avaliação Reumatológica
Foi dividido em exame clínico e questionários. A avaliação clinica reumatológica
consistiu de exame de todas as articulações em relação à dor, edema e limitação de
movimento (Lom). A atividade atual da doença foi feita através da Avaliação Médica
Global (AGM) em escala análogica visual variando de 0 a 10 (inativo a muito severo).
Ambas as avaliações foram realizadas pelo mesmo médico pediatra reumatologista.
Os pacientes responderam também a um questionário sobre dados pessoais e
demográficos,odontológicos e reumatológicos gerais. Além disso, seus pais ou
responsáveis responderam ao Questionário de Avaliação em Saúde em Criança
(CHAQ) e Questionário de Saúde da Criança (CHQ), para a avaliação da capacidade
funcional do paciente. Nos questionários, responderam perguntas quanto ao hábito de
fumar (fumante/não fumante) e registraram em uma escala visual análoga (com valores
de 0 a 10) como estavam se sentindo, considerando como a artrite afeta suas vidas em
38
geral (avaliação global do paciente, AGP)
(OLIVEIRA , 2001). Seus pais/responsáveis
completaram a secção de incapacidade funcional da versão brasileira do questionário
de avaliação de saúde da criança (CHAQ)
(MACHADO, 2001)
De acordo com os registros médicos os pacientes foram divididos em 2 grupos:
medicados e não medicados. Além disso, os pacientes foram classificados como
inativos e ativos. Foram considerados ativos os pacientes com valores de VHS
(velocidade de hemossedimentação) superiores a 20mm/h, acompanhados pelos sinais
clínicos da artrite.
4.3 Análise Estatística
Os dados foram descritos por meio de médias, desvio- padrão, medianas conforme
variáveis contínuas. A unidade de análise foi o indivíduo. O teste de normalidade foi
aplicado para classificar a amostra, que foi considerada não paramétrica, pois as
variáveis não apresentaram distribuição normal (Gaussiana) devido grande dispersão
dos dados, falta de simetria e também pelo pequeno número da amostra. Para a
comparação das variáveis clínicas, reumatológicas, radiográficas e periodontais entre
os dois grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney. O coeficiente de correlação de
Spearman foi usado para medir o grau de associação entre as variáveis de densidade
com os parâmetros radiográficos e as condições clínicas periodontais. O critério de
determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi
processada pelo software SAS 6.11 (SAS Institute, Inc.,Cary, North Carolina).
39
5. RESULTADOS
Os dados demográficos mostraram que o percentual de mulheres no grupo AIJ foi de
62,5% e no grupo Controle foi de 45,4%. Em relação à etnia, o percentual de
caucasianos no grupo AIJ foi 46,5% e 55% no grupo controle. O percentual de
pacientes medicados no grupo AIJ foi de 62,5%.
O grupo AIJ apresentou a DM (0,001), PBS≥ 4mm (p = 0,019), ISG (p = 0,011)
significativamente menor que o grupo controle. Não foi observada diferença significativa
nas demais variáveis entre os dois grupos (Tabela 4).
Tabela 4: Média, desvio padrão (DP) e mediana encontradas nos grupos AIJ e controle.
Os dados clínicos periodontais incluem da profundidade de bolsa à sondagem (PBS),
número de dentes perdidos (Nº dentes), percentual de sítios com profundidade de
sondagem ≥ 4mm (PBS4), percentual de sítios com placa visível (IPV) e o percentual
de sítios com sangramento gengival (ISG).
Variável
AIJ
Controle
p
valor
n
Média
±
DP
Mediana
n
Média
±
DP
Mediana
idade
(anos)
16
16.4
±
2.1
16.5
11
16.2
±
2.0
16
0.7
Radiográficos
DM
16
103.6
±
29.7
96.7
11
156
±
13.7
153.5
0.001
Clínicos
Periodontais
PBS (mm)
16
3.3
±
1.4
3
11
2.8
±
0.8
3
0.4
Nºdentes
16
0.3
±
0.5
0
11
0.4
±
0.6
0
0.9
PBS4
mm(%)
16
16.6
±
20.3
10.5
11
27.4
±
13.8
25
0.019
IPV (%)
16
22.1
±
18.4
17
11
37.4
±
30.2
22
0.27
ISG (%)
16
19.6
±
25.4
9
11
35.2
±
11.0
36
0.011
Mann-Whitney test - p≤0,05
Não foram observadas diferenças significativas entre a densidade média (DM) dos
molares superiores e dos dados clínicos periodontais dos subgrupos AIJ ativos e
inativos. Não foram observadas diferenças significativas nestas variáveis (Tabela 5).
Tabela 5: Média, Desvio padrão (DP) e Mediana dos dados clínicos periodontais e da
Densidade Média (DM) nos subgrupos Ativo e Inativo. Os dados clínicos periodontais
40
incluem profundidade de bolsa à sondagem (PBS), número de dentes perdidos (DP),
percentual de sítios com profundidade bolsa à sondagem maior do que 4 mm (PS4%),
do Índice de placa visível (IPV%) e percentual de sangramento gengival (ISG%).
Variável
Ativo
Inativo
p valor
n
Média
±
DP
Mediana
n
Média
±
DP
Mediana
idade (anos)
10
16.5
±
2.4
17
6
16.2
±
1.7
16
0.7
Rx
DM molares
10
102.2
±
31.8
104
6
107,3
±
32.2
103.5
0.9
Clínicos
Periodoontais
PS molares
9
3.2
±
1,3
3
5
4.2
±
1.7
4
0.3
DP (No)
10
0.2
±
0.4
0
6
0.6
±
0.5
1
0.071
PS4 (%)
10
11.7
±
18.8
5
6
24.7
±
21.8
21
0.064
IPV (%)
10
18.3
±
11.4
16
6
28.5
±
26.5
19.5
0.4
ISG (%)
10
19.2
±
28.5
6.5
6
20.3
±
21.8
10.5
0.6
Mann-Whitney test - p≤5
Em relação aos dados reumatológicos observou-se que o subgrupo ativo apresentou
AGM (p = 0,001), ADOR (p = 0,014), Edema (p = 0,001) e Dor (p = 0,038)
significativamente maior que o subgrupo inativo (Tabela 6).
Tabela 6: Média, desvios-padrão e mediana dos dados reumatológicos dos subgrupos
AIJ ativos e inativos. Os dados reumatológicos incluem tempo de AIJ (TAIJ), idade de
inicio (inicio),VHS, questionário de avaliação da saúde em criança (CHAQ), avaliação
global médica (AGM), avaliação global do paciente (AGP), número de articulações com
dor (ADOR), número de articulações com edema (Edema), nível de dor do paciente
devido à artrite (Dor), número de articulações com limitação de movimento (Lom).
Variável
Ativo
Inativo
p valor
n
Média
±
DP
Mediana
n
Média
±
DP
Mediana
Reumatológicos
TAIJ (anos)
10
5.5
±
4.1
4
6
8.0
±
3.6
8.5
0.2
inicio (anos)
10
11.2
±
4.0
13
6
8.0
±
3.3
7.5
0.1
vhs (mm/h)
10
29.6
±
23.6
25
6
13.3
±
7.3
11
0.1
chaq (escore)
10
0.5
±
0.5
0.5
6
0.7
±
0.9
0.4
0.9
agp (escore)
10
2.1
±
2.1
1.5
6
1.7
±
2.0
1.1
0.83
41
Dor(escore)
10
4.2
±
2.9
5
6
0.9
±
0.8
1
0.038
Agm (escore)
10
4.3
±
2.2
4.7
6
0.0
±
0.0
0
0.001
ardor
10
1.8
±
1.5
1.5
6
0.17
±
0.4
0
0.014
Lom
10
2.9
±
2.6
2.0
6
7.83
±
10.5
3.5
0.44
edema
10
2.3
±
2.7
1.0
6
0
±
0
0
0.001
Mann-Whitney test - p≤5
A Tabela 7 fornece os dados para comparação das variáveis clínicas periodontais e
DM dos subgrupos da amostra AIJ medicados e não medicados Observou-se que não
existe diferença significativa nas variáveis entre os dois grupos.
Tabela 7: Média, desvio padrão (DP) e mediana das variáveis clínicas periodontais e
DM (densidade média) dos subgrupos da amostra AIJ medicados e não medicados e o
correspondente nível descritivo (p valor) de Mann-Whitney. As variáveis clínicas
periodontais são: profundidade de bolsa à sondagem, número de dentes perdidos (DP),
percentual de sítios com profundidade de sondagem ≥ 4mm (PS4), percentual de sítios
com placa visível (IPV) , percentual de sítios com sangramento à sondagem (ISG).
Variável
Medicado
Não medicado
p valor
n
Média
±
DP
Mediana
n
Média
±
DP
Mediana
idade (anos)
10
16,6
±
1,9
17
6
16,0
±
2,5
15,5
0,58
Rx
DM
10
99,1
±
24,0
104
6
112,5
±
41,3
112
0,55
Clínicos Periodontais
PBS
10
3,30
±
1,70
2,5
6
3,33
±
1,03
3
0,61
DP (No)
10
0,400
±
0,516
0
6
0,333
±
0,516
0
0,80
PS4 (%)
10
19,7
±
24,3
10,5
6
11,3
±
11,1
8,5
0,79
IPV(%)
10
25,2
±
21,7
22,5
6
17,0
±
10,8
13
0,55
ISG (%)
10
22,1
±
29,6
8
6
15,5
±
18,2
9
0,99
Mann-Whitney test - p≤5
Também não foram encontradas diferenças significativas entre as variáveis
reumatológicas dos mesmos grupos (Tabela 8).
42
Tabela 8: média, desvio padrão (DP) e mediana das variáveis reumatológicas dos
subgrupos medicado (n=10) e não medicado (n=6) da AIJ. As variáveis reumatológicas
incluem:tempo de artrite (Tartrite), idade de inicio (inicio),VHS, questionário de
avaliação da saúde em criança (CHAQ), avaliação global do paciente (AGP), nível de
dor do paciente devido à artrite (Dor), avaliação global médica (AGM), número de
articulações com dor (ADOR), número de articulações com limitação de movimento
(Lom), número de articulações com edema (Edema).
Medicado
Não
Medicado
pvalor
Média
±
DP
Mediana
Média
±
DP
Mediana
Reumatológicos
Tartrite (anos)
6,10
±
3,41
5,5
7,04
5,2
7,5
0,74
Início (anos)
10,80
±
4,02
11,5
8,67
3,9
8
0,27
VHS (mm/h)
25,2
±
18,7
23
20,7
24,7
10
0,33
CHAQ(escore)
0,77
±
0,75
0,5
0,33
0,5
0,12
0,17
AGP (escore)
2,61
±
2,17
3,05
1,05
1,6
0,5
0,18
DOR (escore)
3,42
±
2,98
2,75
2,23
2,4
1,6
0,44
AGM (escore)
3,49
±
2,80
3,25
1,42
2,5
0
0,13
ADOR (No)
1,50
±
1,51
1
0,67
1,2
0
0,19
LOM (No)
5,80
±
8,22
3
3,00
3,5
1,5
0,38
Edema (No)
2,10
±
2,85
1
0,33
0,5
0
0,084
Mann-Whitney test - p≤5
As tabelas 9 e 10 fazem a correlação entre a média de densidade por paciente (DM), a
idade e as variáveis clinicas periodontais do gupo controle, AIJ e geral. Nos resultados
da Tabela 9 foi observada correlação direta significativa entre média de densidade e a
idade (r
s
= 0,631; p = 0,037 n =11). Indicando que quanto maior a idade maior a DM no
grupo controle, não observamos correlação entre os dados clínicos periodontais e a
densidade média. Os resultados da tabela 10 mostraram que não houve correlação
positiva entre as variáveis reumatológicas e a densidade média. Observou-se que não
existe diferença significativa nas densidades médias em relação aos sexos
43
Tabela 9: Fornece o coeficiente de Spearman (r
s
), seu respectivo nível descritivo (p) e o
número de casos considerados (n) para cada correlação na amostra geral (n = 27), nos
controles (n = 11) e no grupo AIJ (n = 16). A Densidade Média (DM) é correlacionada
com a idade e os parâmetros clínicos periodontais.
Coeficiente de Spearman (r
s
)
Variáveis
Amostra
geral
Amostra
AIJ
Amostra
controle
DM
DM
DM
r
s
0.08
0.2
0.63
idade
p
0.67
0.42
0.037
r
s
-0.08
-0.04
-0.08
DP(nº)
p
0.6
0.8
0.8
r
s
0.2
-0.08
-0.1
PS≥4%
p
0.1
0.7
0.7
r
s
0.1
0.1
-0.4
IPV %
p
0.4
0.4
0.1
r
s
0.3
-0.06
0.1
ISG%
p
0.09
0.7
0.5
44
Tabela 10: Correlação entre a média de densidade por paciente (DM) e as variáveis
reumatológicas, o número total de pacientes 16 (n=16). Coeficiente de Spearman (r
s
)
Variável
DM
Tartrite
r
s
0.2
p
0.3
Início
r
s
-0.2
p
0.3
VHS
r
s
-0.2
p
0.3
CHAQ
r
s
0.2
p
0.2
AGP
r
s
0.3
p
0.1
DOR
r
s
0.3
p
0.2
AGM
r
s
0.04
p
0.8
ADOR
r
s
0.1
p
0.7
LOM
r
s
0.2
p
0.3
Edema
r
s
0.1
p
0.4
45
6. DISCUSSÃO
Este trabalho observou que a média da densidade óssea alveolar nos
primeiros molares superiores em pacientes com AIJ foi significativamente menor
do que no grupo controle, não havendo, contudo, influência da atividade da
doença ou da medicação na densidade óssea alveolar no grupo AIJ. Os trabalhos
que investigaram a densidade mineral óssea em pacientes com AIJ, utilizaram
como parâmetro, na maioria das vezes, os ossos longos e a coluna vertebral
(LIEN et al., 2003; CELIKER et al., 2003), não fornecendo referências para maxila
ou mandíbula. Porém, SCHEIBEL et al (2009) demonstraram, através da
densitometria, que a densidade óssea mandibular é semelhante a de outros
ossos do corpo. Existem vários fatores que levam à diminuição da densidade
mineral óssea nos pacientes com AIJ. A atividade da doença, o aspecto nutricional
, falta de mobilidade, de exercícios físicos, o tempo de início, a duração da
doença e a medicação utilizada podem ser apontados como fatores determinantes
(KUSU et al. 2008, LIEN et al. 1993). O uso de antinflamatórios esteroidais, por
tempo prolongado, induz alterações no metabolismo ósseo que levam à
osteopenia, ao atraso no pico de crescimento e à diminuição de massa óssea
(SAMBROK & JONES, 1995). De acordo com KRIBBS et al, (1989), o uso crônico
de corticóides, pode influenciar na densidade óssea de pacientes com AIJ.
Entretanto, HENDERSON et al. (2000) demonstraram que pacientes com AIJ
apresentavam massa óssea reduzida sem nunca terem recebido terapia com
esteróides. PEPMUELLER et al. (1996) observaram que crianças com AIJ tem
menor crescimento ósseo linear, diminuição de massa e osteopenia que
parecem estar relacionados com a atividade da doença. GOUGH et al.(1994)
utilizando biomarcadores ósseos relataram que a velocidade de reabsorção óssea
foi associada com atividade de doença e o tempo de desenvolvimento da artrite.
O metabolismo ósseo é um processo dinâmico equilibrado em que reabsorção e a
aposição estão sempre se alternando. A diminuição da densidade óssea está
relacionada às alterações no metabolismo ósseo, mas se existe maior velocidade
de reabsorção e perda do conteúdo mineral, ou uma diminuição nos mecanismos
46
de aposição óssea, ainda não está bem esclarecido. Está claro que as alterações
que ocorrem no micro ambiente ósseo inflamado são derivadas de uma grande
quantidade de citoquinas, produtos de um estado inflamatório de células imunes
ativadas, que levam a mudanças na sua fisiologia durante processos patológicos
como a artrite e a periodontite.
Os dados clínicos periodontais indicaram que os percentuais médios de
profundidade de bolsa à sondagem (PBS) e índice de sangramento gengival (ISG)
foram significativamente menores no grupo AIJ. Estes dados estão de acordo com
os achados de SJÖSTROM et al., (1989) que encontraram uma tendência para
melhores indicadores clínicos periodontais em pacientes com AR, possivelmente
devido aos antinflamatórios utilizados para o controle da doença. Porém, são
contrários ao trabalho da LEKSELL et al, (2008) que observaram que crianças e
adolescentes com AIJ, tinham piores condições orais que os pacientes controle,
com maior quantidade de placa, sangramento gengival e ligeira hiperplasia
gengival atribuído, provavelmente, à dor nas articulações que torna a higiene oral
mais difícil. Em relação ao percentual de sítios com PBS ≥ 4 mm houve uma
tendência a ser maior no grupo inativo (p= 0,06), que provavelmente já deve ter
sua carga de medicamentos reduzida, tendo um menor efeito antinflamatório
sobre o tecido gengival. Na comparação entre medicados e não medicados não
houve diferenças significativas. A falta de evidências entre a associação entre
piores indicadores clínicos e a AIJ pode ser devido ao número reduzido da
amostra. Este estudo da avaliação digital da densidade óssea alveolar foi
considerado um estudo piloto, uma vez que o n da amostra ficou abaixo do
número ideal do cálculo amostral, diminuindo o poder da amostra, por isso, seus
resultados são considerados preliminares. Por ser um estudo pioneiro, a
dificuldade em encontrar trabalhos sobre o assunto limita a discussão deste artigo,
em função da falta de valores de referência para densidade alveolar normal. Se a
diminuição da DOA implicará em um maior risco para os pacientes com AIJ
desenvolverem periodontite, se a longo prazo resultará em uma maior velocidade
de perda óssea, ou, se é uma alteração que poderá ser revertida pelo organismo,
são questões que só poderão ser respondidas em futuros trabalhos longitudinais.
47
Este grupo observou em um estudo anterior, que após 2 anos as condições
clinicas reumatológicas e periodontais de pacientes com AIJ tornaram-se similares
as de controles. Nos pacientes AIJ examinados, 10 pacientes estavam sob
medicação (62,5%), sendo que 5 usavam corticóide (prednisona), 1 apenas
naproxeno e 7 faziam uso crônico de MTX, associado ou não ao corticóide. O
tempo médio de uso de medicação foi 4,2 (± 3,6) anos. A dosagem do MTX variou
de 10 a 15 mg/m2/ semana e a da prednisona de 1 A 2 mg/kg/dia. O efeito destas
medicações anti-reumáticas e anti-inflamatórias no periodonto ainda não está
totalmente esclarecido, embora, LEKSELL et al.(2008) relataram que pacientes
sob tratamento com anti TNF-α tenham uma tendência a maior freqüência de
profundidade de bolsa e um pouco menos de sangramento gengiva quando com
parados aos não medicados. Foi demonstrado que AINEs podem reduzir a perda
óssea in vivo (WILLIAMS et al.1989). Estudos epidemiológicos de pacientes com
AR tratados a longo prazo com AINEs demonstraram que eles tem menos perda
óssea do que pacientes sem medicação (FELDMAN et al., 1983). No entanto, o
efeito destes medicamentos sob os parâmetros clínicos periodontais ainda é
controverso (REDDY et al., 2003). Outros trabalhos deste grupo também não
identificaram diferenças significantes nos parâmetros clínicos periodontais em
relação à medicação administrada (MIRANDA et al., 2005). Nas correlações
observadas neste estudo as profundidades de sondagem nas faces mesiais dos
molares superiores não apresentaram correlação com a densidade alveolar nestes
sítios, tanto no grupo AIJ quanto no grupo controle, sugerindo que a progressão
da perda óssea não está relacionada com a inflamação clínica da gengiva.
Apesar do tempo de duração da AIJ já ter sido associado à diminuição da
densidade óssea no fêmur e na coluna vertebral (CELIKER et al., 2003), neste
trabalho não foi evidenciado qualquer correlação entre a DOA e o tempo de
exposição dos pacientes a AIJ, mesmo medindo a densidade em molares
superiores, dentes permanentes que estão a mais tempo na cavidade oral.
Sendo assim, concluímos que os pacientes com AIJ apresentam menor densidade
óssea alveolar em molares superiores, quando comparados ao grupo controle. E
que a atividade da doença e a medicação não influenciam nos parâmetros clínicos
48
periodontais ou na DOA e não foram encontradas quaisquer correlações entre a
DOA e demais variáveis em ambos os grupos.
49
7. CONCLUSÃO
Pelos resultados obtidos neste estudo, podemos concluir que:
a) Pacientes com AIJ apresentam menor DOA, em molares superiores,
quando comparados ao grupo controle.
b) A atividade da AIJ não influenciou nos parâmetros clínicos periodontais e
DOA.
c) Não foram encontradas correlações entre parâmetros clínicos periodontais
e a DOA de pacientes em ambos os grupos, bem como entre os
parâmetros reumatológicos e a DOA.
50
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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