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AUTARQUIA ASSOCIADA À UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
AVALIAÇÃO DA DOR E DA REPARAÇÃO CLÍNICA EM
PACIENTES SUBMETIDOS À FRENECTOMIA COM LASERS DE
DIODO (808 nm) OU Er,Cr:YSGG OU POR TÉCNICA
CONVENCIONAL
MARINES SAMMAMED FREIRE TREVISAN
Dissertação apresentada como parte dos
requisitos para obtenção do Grau de Mestre
Profissional em Lasers em Odontologia.
Orientadora:
Profª. Drª. Martha M. Ferreira Vieira
Co Orientadora:
Profª. Drª. Luciane Hiramatsu Azevedo
São Paulo
2010
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AVALIAÇÃO DA DOR E DA REPARAÇÃO CLÍNICA EM
PACIENTES SUBMETIDOS À FRENECTOMIA COM LASERS DE
DIODO (808nm) OU Er,Cr:YSGG OU POR TÉCNICA
CONVENCIONAL
MARINES SAMMAMED FREIRE TREVISAN
Dissertação apresentada como parte dos
requisitos para obtenção do Grau de Mestre
Profissional em Lasers em Odontologia.
Orientadora:
Profª. Drª. Martha M. Ferreira Vieira
Co Orientadora:
Profª. Drª. Luciane Hiramatsu Azevedo
São Paulo
2010
“Não devemos parar de explorar, e o fim de toda nossa exploração será chegar
ao ponto de partida e ver o lugar pela primeira vez”
T.S Elliot
“Somos o que repetidamente fazemos. A excelência, portanto, não é um feito,
mas um hábito”
Aristóteles
“A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original
Albert Einstein
DEDICATÓRIA
Ao meu marido Armando, meu amor, meu companheiro, grande incentivador e
apoio constante na minha vida. Obrigada pelas coisas boas que você despertou
em mim.Quero seguir ao seu lado sempre.
Aos meus filhos, Leonardo e Miguel, materialização real do meu amor. Luz em
forma de vida.
Aos meus pais Constantino e Julia (in memorian), por dedicarem toda sua
energia, amor, e tempo em minha formação como pessoa. Pela retidão de caráter
e alegria que tinham de viver, tornando as coisas não fáceis, mas possíveis. Meu
muito obrigado e todo meu amor. E ainda, pelo grande presente de me ensinarem
a sonhar.
Ao meu irmão, companheiro que esteve presente em toda jornada. Conseguimos
superar tudo não foi? Obrigada por estar sempre ao alcance da mão.
Ao meu sogro Armando, pela grande lição de força, obstinação e esperança que
ele tem travado pela vida nesses últimos anos. O senhor já é um grande vitorioso.
A minha sogra Amélia, por sua dedicação, carinho, resignação e extremo amor
em cuidar dele. Aos dois todo meu carinho e respeito.
A minha família, pela compreensão e incentivo.
A Deus, por sua infinita bondade e paciência de continuar perdoando todas as
minhas falhas.
AGRADECIMENTOS
A minha orientadora Profa. Dra. Martha Marques Ferreira Vieira, pela
capacidade, compreensão, orientação e bondade diante de minhas dificuldades.
Sempre pronta a ajudar.
A minha co-orientadora, Profa. Dra. Luciane Hiramatsu de Azevedo, pela
vontade, esforço, atenção e incansável vontade em ajudar.Presença constante
durante meu projeto.
Ao Prof. Dr. Carlos de Paula Eduardo, pelo entusiasmo, energia e vontade de
transmitir conhecimento.
A Profa. Dra. Denise Maria Zezell, por todo seu esforço em nosso aprendizado
na base da Física.
A Profa. Dra. Martha Simões Ribeiro, por sua paciência e bom humor diante das
nossas dificuldades mais primárias da Física.
Ao Prof. Dr. Gesse Eduardo Calvo Nogueira,e Prof. Dr. Nicklaus Ursus Weter
pelo empenho e compreensão.
A todos professores do IPEN pelo conhecimento de Física transmitido.
Ao Prof. Dr. Ricardo Navarro, pela colaboração no meu estudo, incentivo e
generosidade.
A Profa. Dra. Sheila Gow- Soares, meu respeito e admiração.
A Profa. Dra. Ana Cecília Aranha, minha gratidão pelo incentivo e apoio desde o
meu inicio no LELO.
A Profa. Ana Maria A. de Souza, por sua amizade e companheirismo.
As minhas amigas Márcia, Rose, Paula e Rita, pela paciência , incentivo e bom
humor em me agüentar todo esse tempo.
A todos meus colegas de turma, pela amizade, companheirismo e bom humor.
A todos os professores e funcionários do Mestrado Profissional, pela ajuda e
toda atenção dispensada.
A Liliane, por sua doçura, disponibilidade, bom humor e vontade de ajudar.
Aos amigos do LELO, Leila, Patrícia, Ge, pela colaboração em todos os
momentos.
A todos pacientes envolvidos em meu trabalho, meu obrigado pela confiança e
disponibilidade.
A empresa DMC pelo empréstimo do Laser de Diodo para minha pesquisa.
A empresa Biolase pela doação do Laser Er,Cr:YSGG.
Ao LELO, por manter as portas sempre abertas, possibilitando toda a minha
pesquisa.
AVALIAÇÃO DA DOR E DA REPARAÇÃO CLÍNICA EM PACIENTES
SUBMETIDOS À FRENECTOMIA COM LASERS DE DIODO (808nm) OU
Er,Cr:YSGG OU POR TÉCNICA CONVENCIONAL
Marines Sammamed Freire Trevisan
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar quantitativamente o nível de dor
empregando a escala análoga visual (VAS), e qualitativamente a sintomatologia e
a reparação clínica em pacientes submetidos a três diferentes técnicas cirúrgicas
de frenectomia labial com lasers de Diodo (808 nm,alta potência), Er,Cr:YSGG e
técnica convencional com bisturi. Dezoito pacientes com indicação de frenectomia
foram distribuídos aleatoriamente em três grupos, por meio de sorteio. As
cirurgias foram realizadas e os pacientes avaliados clinicamente e visualmente
por meio de analise fotográfica, por 3 examinadores calibrados para grau de
reparação, e os parâmetros analisados foram reparação tecidual e cicatrização. A
escala visual análoga (VAS) foi utilizada para graduar a sintomatologia dolorosa
pós operatória.
O acompanhamento pós operatório foi imediato, 72h, 1 semana, 15 dias e 1 mês
após a execução do procedimento cirúrgico. Nos resultados clínicos imediatos, o
sangramento foi intenso no grupo controle, e após 2 semanas a reparação clinica
em todos os grupos apresentavam tecido gengival em epitelização, com
aparência saudável. Não houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos para reparação clínica e dor. Todas as técnicas foram efetivas na
frenoplastia.
EVALUATION OF PAIN AND CLINICAL REPAIR IN PATIENTS SUBMITTED TO
FRENECTOMY BY DIODE(808nm) OR Er,Cr:YSGG LASERS OR BY THE
CONVENTIONAL TECHNIQUE
Marines Sammamed Freire Trevisan
ABSTRACT
The aim of this study was to make a quantitative evaluation of the pain
level in patients, using the Visual Analog Scale (VAS), as well as the quantitative
symptomatology and clinical repair in patients submitted to three different surgery
techniques to perform labial frenectomy: employing Diode laser (high power),
Er,Cr:YSGG laser and the conventional technique performed with a scalpel.
Eighteen patients indicated for frenectomy were randomly distributed into three
groups by lottery. Surgeries were performed and the patients were clinically and
visually evaluated by means of photographic analysis, by 3 calibrated examiners.
The parameters analyzed were good, average or poor tissue repair. The Visual
Analog Scale (VAS) was used to grade the post-operative painful
symptomatology. Post-operative follow-up was rated according to immediate pain,
and at time intervals of 72h, 1 week, 15 days and 1 month after the surgical
procedure was performed. In the immediate clinical results, there was intense
bleeding in the control group, and after 2 weeks, clinical repair in all groups
presented gingival tissue with a healthy appearance, at the stage of
epithelialization. There was no statistically significant difference among the groups
considering pain and clinical repair. Tissue repair was similar in all groups,
presenting a small significant difference when the Control Group and the diode
Group were compared. All techniques were effective in frenoplasty.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Er: YAG matriz hospedeira YAG dopada com érbio.
Er,Cr:YSGG granada de ítrio, escândio, gálio dopado com érbio e cromo.
CO
2
dióxido de carbono.
cm centímetros(s).
cm² centímetro(s) quadrado(s)
laser light amplification by stimulated emission of radiation.
nm nanômetros.
mm milímetro(s).
mm² milímetro(s) quadrado(s).
Nd:YAG matriz hospedeira YAG dopada com neodímio.
µm micrometros.
Hz hertz.
J/cm² joules por centímetro quadrado.
mJ milijoules.
VAS escala visual de dor.
W watt(s) unidade de potência.
mW miliwatts = 10
-3.
h hora(s).
s segundos.
pixel menor unidade de uma imagem na tela do computador.
SUMÁRIO
Página
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................12
2 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................15
2.1 Laser ...............................................................................................................15
2.2 Laser CO
2
........................................................................................................16
2.3 Laser de Argônio .............................................................................................18
2.4 Laser de Nd:YAG ............................................................................................18
2.5 Laser de Er:YAG .............................................................................................19
2.6 Laser de Diodo (Alta Potência) .......................................................................19
2.7 Laser de Er,Cr:YSGG .....................................................................................20
2.8 Dor ..................................................................................................................22
3 OBJETIVO .........................................................................................................23
4 MATERIAL E MÉTODOS ..................................................................................23
4.1 Instrumentos utilizados ...................................................................................24
4.2 Metodologia ....................................................................................................26
4.2.1 Grupo 1 ........................................................................................................26
4.2.2 Grupo 2 ........................................................................................................26
4.2.3 Grupo 3 ........................................................................................................27
4.3 Recomendações pós cirúrgicas ......................................................................27
4.4 Métodos de avaliação .....................................................................................27
4.41 Escala VAS ...................................................................................................27
4.4.2 Avaliação clínica ..........................................................................................28
4.4.3 Avaliação da reparação clínica ....................................................................28
4.4.4 Analise dos resultados..................................................................................29
5 RESULTADOS ..................................................................................................29
6 DISCUSSÃO ......................................................................................................40
7 CONCLUSÕES ..................................................................................................44
8 ANEXOS ............................................................................................................45
9 REFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................53
12
1 INTRODUÇÃO
Na odontologia, o freio labial torna-se um problema se sua inserção
localiza-se muito próxima à gengiva marginal. A tensão do freio nessa região
pode tracionar a gengiva marginal e retraí-la causando a exposição da raiz
dental
1
. Esta condição pode aumentar o acúmulo do biofilme e dificultar a
higienização na região cervical
2
.
Nesse caso, deve-se proceder à remoção
cirúrgica do freio se existir retração gengival para prevenir problemas periodontais
e quando o freio provocar diastemas, dificultando o tratamento ortodôntico,
fonoaudiólogo, protético e estético
3
.
Outro fator importante a ser avaliado é o exame radiográfico para
descartar a presença de dentes supranumerários ou ausência da soldadura dos
processos maxilares, o que inviabilizaria a remoção do freio
4
.
Os freios podem ser classificados segundo sua inserção:
Inserção mucosa - situa-se na linha mucogengival. Não causa nenhum
problema.
Inserção gengival - situa-se na gengiva inserida.
Inserção papilar - quando tracionada provoca isquemia na região de papila.
Durante o procedimento a papila deve ser preservada.
Inserção interdentária - une-se ao septo gengival e confunde-se com a papila
plana, provocando diastemas. É causadora de grande isquemia
5
.
A frenectomia ou frenulectomia consiste basicamente na remoção
completa da inserção do freio, que está muito fibroso e próximo à gengiva
marginal, resultando em tração e retração desta margem, o que pode levar à
recessão progressiva localizada. A inserção de um freio proeminente está
associada com uma área de pouca gengiva inserida. Outra técnica utilizada é a
frenotomia ou frenulotomia que visa a remoção parcial do freio, com o propósito
de levar a sua inserção mais para apical sem, no entanto, interferir na papila,
tornando o resultado final mais estético
2,6
. O freio labial é mostrado na (FIGURA
1).
13
Figura 1 - Freio labial superior
Uma das técnicas utilizadas para remoção do freio labial é a
convencional, sendo a percursora de todas as outras técnicas. Ela utiliza lâmina
e cabo de bisturi, promovendo a remoção do freio labial por meio de insição. Essa
técnica e a mais utilizada até hoje, seguida pelo bisturi elétrico ou eletro
cautério.É um aparelho elétrico que por meio de eletricidade corta o tecido pelo
aquecimento de sua ponta, que possui formato de lâmina.
A utilização de laser de alta potência em cirurgia de tecidos moles tem
demonstrado resultados muito favoráveis e de grande aceitação, pela eficiência,
poder de incisão, ablação e boas respostas clínicas e biológicas, sendo utilizado
também na remoção do freio labial
7,8
.
Um dos primeiros lasers a ser utilizado para cirurgia de tecidos moles na
medicina foi o CO
2
, sendo utilizado também em tecidos orais na odontologia,
desde 1970 e recebeu aprovação pela FDA (Food and Drug Administration -
EUA) para este propósito desde 1976
9
.
O laser de CO
2
emite no comprimento de onda de 10600 nm, e sua
emissão pode ser na forma pulsada ou contínua, sendo altamente absorvido pela
água dos tecidos orais, como hemoglobina e hidroxiapatita, o que resulta numa
remoção tecidual precisa e localizada. Ele é empregado em diversos tratamentos
de tecidos moles: aumento de coroa, tratamento de úlceras (aftas), frenectomia e
gengivectomia, reepitelização do tecido gengival durante tratamento periodontal.
O laser de CO
2
tem como característica uma boa hemostasia, remoção rápida e
eficiente de tecido e boa cicatrização. No entanto, possui pouca penetrabilidade
10
.
O laser de Nd:YAG tem comprimento de onda de 1064 nm e opera no
modo pulsado. Age no tecido coagulando e vaporizando. Várias são as suas
14
aplicações na odontologia: endodontia, periodontia, dentística preventiva, e
cirurgia. O Nd:YAG possibilita uma técnica invasiva mínima em dentística e em
procedimentos com tecidos moles. Ele emite próximo ao infravermelho, possui
alta penetrabilidade, podendo atravessar o tecido alvo em profundidade
11
.
Assim como o Nd:YAG, o laser de Argônio tem grande capacidade de
coagulação e vaporização de tecidos ricos em hemoglobina e melanina, operando
na faixa entre 457-502 nm no modo pulsado ou contínuo. Sua capacidade de
corte é superficial, tendo seu uso em cirurgia oral reduzido. Em dentística é muito
utilizado no clareamento dental e polimerização de resinas
12
.
Outros dois lasers que atuam muito bem em tecidos duros são o Er:YAG,
com comprimento de onda de emissão em 2940 nm, e o Er,Cr:YSGG em 2780
nm. Eles têm grande afinidade por água e hidroxiapatita. Esses dois
comprimentos de onda são muito usados em odontopediatria por sua
versatilidade e por ser utilizado tanto em tecidos duros quanto em moles
13
. Os
dois lasers funcionam no modo pulsado. O Er:YAG pode ser utilizado em
odontopediatria, preparos na dentística, endodontia e em algumas cirurgias de
tecidos moles
14,15
. Seu uso também é recomendado para osteotomia em
implantes
16
.
O laser de Er,Cr:YSGG apresenta varias aplicações em tecidos duros
como o condicionamento de esmalte, remoção de cáries, preparos cavitários e
endodôntico. O Er,Cr:YSGG é considerado seguro para a polpa dentária e em
dentística para remoção de cáries ou preparos cavitários consegue-se diminuir e
em alguns casos até eliminar a necessidade de anestésico local. Outro ponto
favorável ao laser é a fusão do esmalte proporcionada por ele, o que aumentaria
a ácido resistência do esmalte
12
.
O laser de Diodo (alta potencia) é um semicondutor que apresenta
emissão entre 805 a 980 nm. Ele pode ser utilizado no modo contínuo ou
interrompido, e em contato ou não contato com o tecido
7
. O comprimento de onda
do Diodo (alta potencia) é altamente absorvido por tecidos pigmentados
(melanina) e pouco absorvido pela hidroxiapatita e osso
17, 18
.
Diversos estudos com laser de Diodo (alta potência) têm sido realizados e
demonstram boa eficiência em cirurgias de tecidos moles, como: frenectomias,
hiperplasias e gengivectomias
19
.
15
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Lasers
Lasers de alta potência em tecidos moles têm sido muito utilizados em
função de diversas vantagens apresentadas tais como: hemostasia, diminuição do
uso de sutura, redução bacteriana e pós-operatório com sinais reduzidos de
inflamação
20
.
A busca por uma técnica mais favorável à reparação dos tecidos moles e
que provoque menor nível de dor, tem sido muito pesquisada. A reparação
tecidual se dá por uma série de fatores, que envolvem processos tanto físicos
quanto químicos. A compreensão desses processos requer uma extensa
invenstigação, e inúmeras pesquisas têm sido feitas no intuito de acelerar a
reparação tecidual
21
.
O primeiro dispositivo laser foi introduzido por Maiman em 1960,
utilizando cristais de rubi para produzir uma luz vermelha com um comprimento de
onda de 694 nm
22
. Este cristal de rubi sintético produzia um feixe que não era
absorvido por tecidos biológicos.
Em 1964 Patel desenvolveu o laser de CO
2
que possui um comprimento
de onda de 10,6 µm, e sua primeira aplicação cirurgica se deu no Laboratório de
Polany, em 1965
23,24
. A comprovação das propriedades de corte e hemostáticas
do laser contínuo de CO
2
foi documentada em 1966,
25
.
Em 1964 foi desenvolvido o laser de Nd:YAG que emitia fluorescência no
infravermelho em três comprimentos de onda: 0,9 µm, 1,06 µm, e 1,35 µm. Um
ano depois, 1965, o laser de Argônio foi aplicado na medicina, para tratamento de
retinoplastias diabéticas. Após vários estudos, o Argônio foi escolhido como o
laser a ser utilizado para tratamento dos distúrbios de retina
26
.
Os lasers começaram a ser empregados em tratamentos na cavidade
bucal na década de 70. O primeiro caso documentado na literatura cirúrgica oral e
maxilofacial americana foi o de uma criança de oito anos de idade
27
.
Em 1981 foram relatados inúmeros casos de remoção de papilomas na
região de palato com laser de CO
2
28
.
16
2.2 Laser de CO
2
Inúmeros trabalhos foram realizados com laser de CO
2
em tecidos orais.
Um estudo histológico e morfológico da reparação de ferida cirúrgica com
laser de CO
2
foi realizado em cães e os resultados comparados com resultados
em pacientes submetidos a técnica convencional.
Os resultados obtidos indicaram que a reparação da cirurgia com laser foi
diferente da reparação obtida por segunda intenção
29
. Os efeitos observados com
laser demonstraram poucos danos aos tecidos adjacentes, houve formação de
coágulo de proteínas desnaturadas na superfície da ferida cirúrgica, menor
reação inflamatória; menor quantidade de fibroblastos e menor contração
cicatricial. A formação de colágeno foi menor e a reparação epitelial mais
demorada e irregular. A avaliação por microscopia eletrônica de varredura das
feridas obtidas por técnica convencional mostrou que nas áreas irradiadas pelo
laser, havia menos colágeno com distribuição frouxa e com conjunto aleatório.
Histologicamente pode-se observar que nas áreas irradiadas o epitélio
neoformardo geralmente recobria todo o coágulo de fibrina nas bordas da ferida
cirúrgica.Isso difere da cictrização por segunda intenção, quando o epitélio se
prolifera entre a superfície do coágulo e o tecido de granulação subjacente
29
.
Inúmeros trabalhos demonstram que o CO
2
pode ser usado tanto na
excisão de tecidos moles, tumores benignos (hemangiomas, linfangiomas,
lipomas etc), malignos (linfomas, sarcomas, carcinomas etc) quanto em mucosa
em geral de maneira similar à técnica convencional: bisturi ou bisturi elétrico
30
’
31
’
29
.
Os benefícios do laser de CO
2
na excisão de hemangiomas orais foram
relatados em um estudo com 21 pacientes com hemangiomas capilares e
cavernosos, e lesões hipertróficas hemangiomatosas na cavidade oral e boca. Os
resultados foram bons, e as complicações mínimas, o que demonstra que o uso
do laser de CO
2
possibilita conforto, segurança e fácil execução
32
.
Foram realizados estudos com laser de CO
2
na remoção de lesões pré
malignas orais de líquen plano, leucloplasias (em diversos estágios) e carcinoma
in situ. Os procedimentos foram realizados por vaporização tecidual com o laser
desfocado. O índice de recorrência foi de 22% no período de 37 meses. A
17
reparação pós cirúrgica nesses procedimentos foi muito boa, o que comprova que
o uso do laser é uma terapia alternativa aos métodos convencionais
33
.
Estudos realizados comparando feridas cirúrgicas realizadas por laser em
mucosa da língua de ratos, constataram uma menor presença de miofibroblastos
na reparação da ferida, quando comparado com feridas realizadas com lâmina de
bisturi, o que pode explicar o menor grau de contração cicatricial das feridas
realizadas com laser (menos miofibroblastos menos contração cicatricial)
34
.
A flora bacteriana da cavidade oral oscila entre o equilíbrio e o
desequilíbrio o que pode ocasionar ruptura do revestimento mucoso da cavidade
oral, podendo introduzir bactérias na circulação sistêmica, o que pode ocasionar
uma bacteremia como conseqüência de qualquer procedimento cirúrgico. O laser
de CO
2,
consegue manter a integridade do tegumento quando comparado com
outros procedimentos cirúrgicos, o que pode reduzir a bacteremia induzida.Isso foi
constatado em um grupo de estudo utilizando hamsters, no qual nenhum dos
animais do grupo laser desenvolveu bacteremia quando comparado com os
grupos convencional e bisturi elétrico, que apresentaram casos de bacteremia
35
.
Estudos em cães in vivo que tiveram a mucosa bucal vaporizada,
mostraram a integridade das propriedades elásticas preservadas, mais do que
quando realizada a excisão cirúrgica convencional
36
O tratamento da hiperplasia epitelial focal com métodos convencionais
apresenta uma alta taxa de recidiva, o que pode ser explicado pela etiologia viral
(HPV- humam papiloma vírus) da lesão. Como o laser de CO
2
pode promover
uma esterelização da ferida cirúgica
37
, a sua utilização pode limitar o
espalhamento de células bacterianas e tumorais aos vasos linfáticos e
saguíneos
38
.
A utilização do laser de CO
2
para realização de frenectomia lingual e
biopsia excisional da cavidade oral foi relatada em dois casos clínicos onde a
penetração controlada do laser CO
2
no tecido possibilitou uma precisão cirúrgica
com resultados previsíveis, sangramento reduzido e ausência de sutura
39
.
18
2.3 Laser de Argônio
O laser de Argônio é um laser que apresenta uma emissão na faixa do
visível do espectro eletromagnético. Seu comprimento de onda situa-se entre
488nm e 514,5nm (variando do azul ao verde). Seu modo de entrega se da por
meio de fibra ótica e o modo de emissão é contínuo, sendo possível ser operado
no regime mode-locked.
O Argônio tem afinidade (é bem absorvido) por pigmentos como melanina
e hemoglobina. É muito utilizado na fotocoagulação de lesões pigmentadas. Na
odontologia costuma ser utilizado em pequenas cirurgias de tecidos moles e para
a fotopolimerização de resina
40
.
O Argônio também já foi utilizado em tratamento de cistos mucosos de
glândulas salivares menores. Como essas lesões apresentam grande quantidade
de capilares neo-formados o que as torna um ótimo alvo para o laser de argônio,
ocorre uma termocoagulação dos vasos e tecidos adjacentes, e apresentando
uma pequena recorrência no aparecimento das lesões
41
.
A grande afinidade do argônio por hemoglobina possibilita a remoção de
pequenas lesões vasculares envolvendo a mucosa oral e oferece vantagens
significantes sobre as cirurgias convencionais
42
.
2.4 Laser de Nd:YAG
O laser de Nd:YAG pulsado tem sua primeira referência documentada em
1989,
43
.Ele é indicado no tratamento de tecidos moles, mas suas indicações para
o seu uso menos numerosas do que o laser de CO
2
, apesar de apresentar
vantagens comparáveis com os métodos convencionais
44
,
45
.
O uso do Nd:YAG no tratamento de lesões angiodisplasticas da cavidade
oral apresentou em bons resultados, com diminuição do sangramento e em
redução do tamanho da lesão. Não foi constatada nenhuma complicação pós
operatória como sangramento ou infecções
46
.
Relatos da utilização do laser de Neodímio no tratamento de pacientes
com malformações vasculares na cavidade oral mostram bons resultados sendo
necessárias apenas algumas intervenções para manutenção das lesões. O
tratamento foi bem tolerado por todos os pacientes, sendo executado de forma
rápida e simples
47
.
19
Na revisão da literatura o uso do laser de Nd:YAG em cirurgia oral e
maxilofacial, apresenta aplicações em coagulação de lesões angiomatosas,
hemostasias, cirurgias artroscópicas da ATM em combinação com o laser de CO
2
nas ressecções de tecidos vasculares e paliação de noeplasias em estágio
avançado a seu uso
48
.
2.5 Laser de Er:YAG
O laser de Er:YAG apresenta emissão em 2,94µm e situa-se na faixa do
infravermelho. É um laser pulsado e a entrega de energia se dá por meio de fibra
ótica, guia de onda oco ou braço articulado. É altamente absorvido por água e
hidroxiapatita, além de ter grande interação com tecidos moles e duros da
cavidade oral, removendo-os com grande eficácia
49
.
Em 1997 a FDA aprovou a utilização do laser de Er:YAG para excisão,
vaporização, ablação e hemostasia dos tecidos bucais
18
.
O laser de Er:YAG tem sido utilizado em várias pesquisas no tratamento
de remoção de mancha melânica gengival com sucesso e segurança
50
promovendo uma boa ablação do tecido mole, tornado-se portanto uma opção de
tratamento eficaz
51
.
O uso do laser de Er:YAG tanto em tecidos moles quanto em tecido
ósseo vem sendo utilizado com sucesso desde a década de 90. Sua utilização em
tecido ósseo também é relatada na literatura como sendo segura desde que seja
empregado dentro de um protocolo com parâmetros adequados
52
.
2.6 Laser de Diodo (Alta Potência)
Vários estudos utilizando laser de Diodo foram realizados e
demonstraram grande eficiência em cirurgias de tecidos moles
17
.
O laser de Diodo apresenta emissão numa região (0,7µm- 0,9µm) onde
ocorre alta absorção por tecidos pigmentados observados no Gráfico 1, que
contém hemoglobina, melanina e colágeno, sendo portanto indicados para
cirúrgicas em tecidos moles, vaporização, curetagem, coagulação e hemostasia.
Ele não é indicado para tecidos ósseos devido ao rápido aumento de temperatura
que pode ocorrer no tecido alvo
16,17
.
Estudos sobre o uso de laser de Diodo na descontaminação de bolsas
periodontais foram realizados em um grupo de 50 pacientes. A redução com o
20
uso do laser foi significante quando comparada com o grupo controle.O laser de
Diodo demonstrou um efeito bactericida e contribuiu na redução do nível de
inflamação das bolsas periodontais
53
.
Um estudo sobre a eficácia do laser de Diodo com comprimento de onda
de 980 nm no tratamento de lesões pigmentadas, lesões vasculares e cirurgia oral
demonstrou-se muito eficaz em todas elas: foi observada a remissão das lesões e
não houve formação de cicatriz residual
54
.
A utilização do laser de Diodo para realização de cirurgia em crianças
mostrou-se ser uma alternativa simples e segura, reduzindo o risco de infecções,
edemas e cicatrizes
55
.
Relatos de casos clínicos com a utilização do laser de Diodo para
tratamento de lesões benignas e malignas orais, mostrou-se positivo e eficaz,
possibilitando uma boa cicatrização e a possibilidade de remoção de lesões sem
necessidade de sutura
56
,
57
.
Estudos realizados com Diodo de 810 e 980 nm, mostraram que os dois
comprimentos de onda auxiliam no tratamento cirúrgico, reduzindo o
sangramento, ausência de sutura, diminuindo a quantidade de anestésico
utilizado e apresentando boa cicatrização. Apesar de vários trabalhos realizados
para ampliar a utilização do laser de Diodo em vários tratamentos, ainda há
necessidade de estudos para determinar parâmetros a serem utilizados na clínica
diária
58
.
2.7 Laser de Er,Cr:YSGG
O laser de Er,Cr:YSGG apresenta emissão em 2780 nm e opera no
modo pulsado. Apresenta grande afinidade por água e hidroxiapatita e provoca
ablação tanto em tecidos duros quanto em tecidos moles
18
, como pode ser visto
no Gráfico 1.
Nos tecidos duros ele pode ser aplicado para condicionamento de
esmalte
59,60
remoção de cáries
61,62
preparos cavitarios
62,63
ablação óssea
64,65,
preparo de canais
66
, além de ser um laser seguro para polpa dentária
67
.
Muitos estudos têm demonstrado as vantagens da utilização do laser de
Er,Cr:YSGG e Er:YAG em osteotomias, como os lasers mais indicados para
ablação óssea
68,69
.
21
A utilização do Er,Cr:YSGG para abertura de implantes mostrou-se eficaz
e minimizou os problemas pós-operatórios mais comuns como: dor,
edema e tempo de reabilitação tecidual
71
.
Inúmeros trabalhos utilizando o Er,Cr:YSGG na remoção de lesões
fibromatosas, papilomatosas e ranulas mostraram que esse é eficiente devido à
rapidez simplicidade, boa reparação epor ser menos traumático
72,73,74
. As
inúmeras aplicações do Er,Cr:YSGG vão até sua utilização em pulpotomia em
dentes decíduos, como alternativa ao uso de formocresol, mostrando ser um
procedimento rápido e eficaz
75
.
Por apresentar propriedades antimicrobianas comprovadas, o
Er,Cr:YSGG foi utilizado com bons resultados na desinfecção de cavidades
dentárias contaminadas com streptococcus mutans
76
.
Sua utilização em procedimentos estéticos de recontorno gengival e
aumento de coroa clínica proporcionou bons resultados, devido à rápida
reparação e mínimo sangramento
77
, o que possibilita muitas vezes a finalização
do tratamento na mesma sessão.
Desde sua aprovação pelo FDA (Food and Drug Administration) para
aplicações em tecidos moles inúmeros estudos comprovaram sua efetividade
principalmente por não causar grandes danos térmicos aos tecidos
78
.
Gráfico 1 – Espectro de Absorção dos lasers nos tecidos biológicos
22
2.8 Dor
A dor segundo a IASP (International Association for Study of Pain), pode
ser considerada uma experiência subjetiva desagradável, sensitiva e emocional,
associada com lesão real ou potencial dos tecidos, descrita em termos dessa
lesão
79
.
Dessa forma, a dor pode ser vista como um fenômeno multidimensional
que envolve aspectos fisiológicos, sensoriais, afetivos,cognitivos,comportamentais
e sócio-culturais. Ela pode ser influenciada pela memória, pelas expectativas e
pelas emoções, além de fatores tais como: condições sócio-econômicas,
pensamentos, contexto cultural, sinais vitais, história médico cirúrgica, estratégias
de enfrentamento, dentre outros aspectos. Por ser uma experiência que
compreende uma variedade de domínios, sua mensuração é ampla e complexa.
Dessa maneira, a avaliação da dor deve englobar, na medida do possível,
todas essas dimensões (motivacional-afetiva;sensorial-discriminativa e cognitiva-
avaliativa). Para isso, dispõe-se de instrumentos unidimensionais, que fornecem
uma avaliação mais abrangente que são menos enviesados e representam a
realidade de experiência de dor
80
.
Para o presente estudo foi utilizada a escala VAS, a qual é muito
empregada em odontologia, principalmente em estudos clínicos com pacientes,
pois é de fácil compreensão e apresenta boa confiabilidade, quando comparada a
outras escalas- escala numérica (NRS), escala comportamental (BRS) e Ong
Baker.
23
3 OBJETIVO
O objetivo deste estudo é avaliar quantitativamente o nível de dor
empregando a escala (VAS), e qualitativamente a sintomatologia e a reparação
clinica em pacientes submetidos a três diferentes técnicas cirúrgicas de
frenectomia labial: empregando lasers de Diodo (alta potência) e Er,Cr:YSGG e
convencional com bisturi.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
Para o estudo proposto foram selecionados 18 pacientes, distribuídos em
três grupos de seis pacientes cada um. Sendo 13 do gênero feminino e 5 do
gênero masculino, com idades entre 24 e 60 anos (média = 40,8 anos) e todos
com indicação de frenectomia.
Após a aprovação pelo comitê de Ética em Pesquisas da FOUSP (FR -
253913, Protocolo 15/2010) todos os pacientes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) apresentado no ANEXO C. A pesquisa
foi realizada nos consultórios do Laboratório Especial de Laser em Odontologia
(LELO.) da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP). A
identidade de todos os pacientes foi preservada.
Alguns pacientes incluídos apresentavam ausências dentárias,
principalmente aqueles com problemas periodontais e os em reabilitação protética
e por implante. Dentre esses, somente os com indicação ortodôntica
apresentavam todos os elementos dentários, a maioria com higiene oral regular e
boa saúde geral.
Os critérios de exclusão foram: pacientes que fizessem uso de medicação
controlada, doença sistêmicas, psiquiátricas e pacientes menores de 18 anos, o
que poderia interferir nas informações e respostas obtidas.
A amostra inicial era de 21 pacientes, sendo que 3 foram excluídos por
não comparecerem aos retornos.
Foram realizados anamnese, exame clínico periodontal e radiográfico
inicial da região para avaliação e diagnostico ( ANEXO A).
Todos os pacientes foram orientados quanto à higienização oral e
receberam os cuidados pós-operatórios a serem seguidos e os contatos do
cirurgião em caso de dor ou necessidade.
24
4.1 Instrumentos Utilizados
Foram utilizados neste trabalho dois lasers de alta potência com
diferentes comprimentos de onda.
O laser de Er,Cr:YSGG modelo waterlase (Milennium, Biolase San
Clemente, CA USA) (Projeto CEPID/CEPOF FAPESP PROCESSO 98/14270-80)
(FIG 2) Apresenta emissão em 2,78µm, freqüência de 20Hz e potência variável de
0 a 6W. Foi utilizada peça de mão mostrada na (FIG.3), com ponta de safira
acoplada, número Lot no.40092 Mod G-4mm Qty:1EA. Foi utilizado um medidor
de potência e energia modelo 841-PE (Irvine, CA - USA) mostrado na (FIG. 4)
O laser de Diodo (Alta potência) (DMC Equipamentos São Carlos- Brasil)
foi cedido para realização do estudo, mostrado na (FIG.5) Ele apresenta emissão
em 808nm região do infravermelho, pode ser operado nos modos pulsado e
contínuo, e a entrega do feixe nesse caso foi feita por fibra ótica de 300nm Foi
utilizado um medidor de potência e energia modelo 841-PE (Irvine, CA - USA
mostrado na (FIG. 04) Para ativação da fibra do laser Diodo foi utilizado papel
carbono comercial Detecto®, Niterói.
Na cirurgia convencional foi utilizado bisturi e pinça hemostática Kelly da
marca comercial Golgran®, S. Caetano do Sul, SP, e lâmina n° 15c (Swann
Morton®,Sheffield , Inglaterra).
FIGURA 2 - Laser de Er,Cr:YSGG
25
Figura 3 - Peça de mão com ponta de safira do
Laser de Er,Cr:YSGG
Figura 4 - Medidor de potência e energia
Figura 5 - Laser de Diodo (Alta Potência)
26
4.2 Metodologia
Os 18 pacientes foram aleatoriamente distribuídos por meio de sorteio em
três grupos nos quais foram aplicados os procedimentos descritos a seguir:
4.2.1 Grupo 1 – Cirurgia Convencional
1 - Todos os pacientes receberam profilaxia prévia ( água e pedras pomes).
2 - Foi realizado bochecho com digluconato de clorexidina a 0,12 % por 1 minuto.
3 - Aplicação de anestésico tópico local (marca comercial topex).
4 - Anestesia infiltrativa local com anestésico lidocaína a 2% com vaso -
constritora adrenalina (1׃100.000).
5 - Pinçamento do freio com pinça Kelly.
6 - Incisão e remoção com bisturi e lâmina 15 c.
7 - Foram realizadas duas incisões perpendiculares e uma paralela e total
remoção do freio.
8 - Hemostasia e sutura somente nos freios superiores.
9 - Aplicação de gelo local por 5 minutos.
4.2.2 Grupo 2 - Laser Diodo
1 - Todos os pacientes receberam profilaxia prévia ( água e pedra pomes).
2 - Foi realizado bochecho com digluconato de clorexidina a 0,12 % por 1 minuto.
3 - Aplicação de anestésico tópico local (marca topex).
4 - Anestesia infiltrativa local com anestésico lidocaína a 2% com vaso - constritor
adrenalina (1׃100.000).
5 - Foi efetuada a clivagem e ativação da fibra com papel carbono.
6 - O laser no modo continuo potência de 2 watts - 120 mJ , densidade de energia
de 60 a 90 Jcm² e fibra do laser de (300µm).
7 - Incisão realizada com a fibra em contato perpendicular ao freio com
movimentos de varedura até sua completa remoção..
8 - Aparelho foi aferido com Power meter antes do procedimento
9 - Aplicação de gelo local por 5 minutos.
27
4.2.3 Grupo 3 Laser Er,Cr:YSGG
1 - Todos os pacientes receberam profilaxia prévia (água e pedra pomes).
2 - Foi realizado bochecho com digluconato de clorexidina a 0,12 % por 1 minuto.
3 - Aplicação de anestésico tópico local (marca topex).
4 - Anestesia foi infiltrativa local com anestésico lidocaína a 2% com
vasoconstritor adrenalina (1׃100.000).
5 - O laser no modo pulsado, 2 watts de potência- 100mJ- 20Hz, DE: 79,6 J/cm²
.refrigeração de 11% de ar e 7% de água, e peça de mão com ponta de safira
acoplada modelo 9-4 400µm.
5 - Incisão e remoção efetuada com a ponteira do laser a 1mm do tecido sempre
na perpendicular sem tocar no tecido até sua completa remoção.
7 - Aparelho foi aferido com Power meter antes do procedimento.
8 - Aplicação de gelo local por 5 minutos.
4.3 Recomendações pós cirúrgicas
Os pacientes foram orientados em relação aos cuidados com a
higienização local, uso de escovas macias e a não utilização de colutórios e
bochechos, evitando lesionar a região operada. Em caso de sintomatologia
dolorosa intensa, os pacientes foram orientados a não tomar nenhuma medicação
sem antes entrar em contato com o cirurgião. Foi recomendada restrição
alimentar, devendo ser evitada a ingestão de alimentos condimentados e ácidos
que pudessem agredir a região, por um período de sete dias após a cirurgia.
4.4 Métodos de avaliação
A seguir os métodos utilizados para avaliação da dor e reparação clínica
em todos os grupos três grupos.
4.4.1 Escala VAS
A variável - escala VAS (Visual Analog Scale), que aparece na (FIG 6), foi
desenhada em uma folha de papel com 10 cm, sendo o limite esquerdo a
referência sem dor (0) e no limite direito a referência de dor máxima (10). Isso
possibilitou aos pacientes expressarem a sintomatologia dolorosa sentida
individualmente em sua real dimensão e sem interferências de terceiros.
28
FIGURA 6 Modelo de escala VAS utilizada no estudo
Todos os participantes do estudo foram esclarecidos para que suas
marcações relativas à dor fossem as mais imparciais possíveis. As marcações na
escala VAS foram feitas em uma ficha de avaliação entregue individualmente a
cada paciente e devolvidas no retorno de 7 dias apresentada no ANEXO C.
As marcações na escala foram convertidas em valores numéricos, por
uma pessoa sem envolvimento na pesquisa e posteriormente enviados para
avaliação, por um estatístico.
4.4.2 Avaliação clínica
Os pacientes foram avaliados de forma clínica e visual em relação a
sangramento reparação e qualidade de cicatrização, durante o trans operatório,
pós operatório imediato, 72 horas, 1semana, 15 dias e 1 mês.
4.4.3 Avaliação da reparação clínica
Fotografias digitais foram realizadas por um avaliador sem envolvimento
no trabalho ( avaliador cego), para avaliar a qualidade da reparação clínica. Todas
as fotos foram realizadas preferencialmente no mesmo período do dia, com os
pacientes posicionados na cadeira odontológica em posição entre 60 e 90º, sem
auxilio de refletor. Foi utilizada câmera fotográfica digital (cyber-shot Sony 10
mega pixels), com flash automático e a distância foi fixada aproximadamente em
10 cm dos lábios. e foram utilizadas duas distâncias focais 1x e 1,6 zoom. As
fotos foram realizadas em diferentes momentos: 3,7 e 15 dias e um mês. Três
avaliadores cegos pré calibrados na avaliação de grau de reparação como bom,
médio e ruim, receberam todas as fotos dos três grupos e por teste de
concordância KAPPA indicaram a melhor reparação.
0___________________________________10
29
4.4.4 Análise dos Resultados
Para avaliar o comportamento de cada parâmetro analizado nos
diferentes tempos operatórios, foram realizados os testes que seguem abaixo. E
nas tabelas de 1 a 3 são apresentadas as análises descritivas dos 3 grupos no
experimento realizado.
5 RESULTADOS
As tabelas a seguir mostram os resultados obtidos pela escala VAS de dor
preenchidas pelos pacientes dos três grupos
Tabela 1- Análise quantitativa descritiva dos dados do grupo Laser de Diodo
Diodo
0
5m
1h
3h
24h
48h
72h
1 sem.
Média
0
0
1,04
1,9
0,28
0,31
0,28
0,38
DP
0
0
1,19
2,9
0,34
0,37
0,35
0,62
N
6
6
6
6
6
6
6
6
EP
0
0
0,48
1,2
0,14
0,15
0,14
0,25
Máximo
0
0
3
6,2
0,8
0,85
0,85
1,6
3º. Quartil
0
0
1,588
3,825
0,475
0,550
0,458
0,360
Mediana
0
0
0,775
0
0,2
0,2
0,15
0,15
2º. Quartil
0
0
0,075
0
0
0
0
0
Mínimo
0
0
0
0
0
0
0
0
30
Tabela 2 - Análise quantitativa descritiva dos dados do grupo Laser
Er,Cr:YSGG
Er,Cr:YSGG
0
5m
1h
3h
24h
48h
72h
1 sem.
Média
0
0,050
0,50
1,61
0,43
0,28
0,24
0,05
DP
0
0,122
0,69
1,55
0,56
0,43
0,48
0,12
N
6
6
6
6
6
6
6
6
EP
0
0,050
0,28
0,63
0,23
0,18
0,20
0,05
Máximo
0
0,3
1,7
3,9
1,25
1,1
1,2
0,3
3º. Quartil
0
0
0,783
2,388
0,825
0,350
0,188
0,000
Mediana
0
0
0,2
1,675
0,15
0,1
0
0
2º. Quartil
0
0
0
0,25
0
0
0
0
Mínimo
0
0
0
0
0
0
0
0
Tabela 3 - Análise quantitativa descritiva dos dados do grupo convencional
Convencional
0
5m
1h
3h
24h
48h
72h
semana
Média
0
1,15
2,27
4,32
2,4
0,49
0,32
0,14
DP
0
2,35
1,85
2,30
3,0
0,67
0,31
0,11
N
6
6
6
6
6
6
6
6
EP
0
0,96
0,76
0,94
1,2
0,28
0,13
0,05
Máximo
0
5,9
5,8
8
8,2
1,8
0,8
0,25
3º. Quartil
0
0,675
1,975
5,375
2,338
0,500
0,493
0,200
Mediana
0
0,075
1,875
4,1
1,525
0,3
0,285
0,2
2º. Quartil
0
0
1,8125
2,45
0,7125
0,0625
0,0625
0,05
Mínimo
0
0
0,25
2
0
0
0
0
31
Gráfico 2 - Análise descritiva da dor em relação ao tempo nos três grupos
No gráfico 2 podem-se observar as respostas dos pacientes em relação à
dor segundo a escala VAS (escala visual analógica). A avaliação da escala VAS
mostrou que o pico de dor nos três grupos se deu na terceira hora após a cirurgia,
e que após quarenta e oito horas já apresentava um índice muito baixo. Apesar
de visualmente o nível de dor nos grupos laser parecerem menores, não houve
diferença estatística significante: a grande barra de erro demonstra uma grande
disparidade nos dados colhidos entre os pacientes. O que poderia sugerir que o
número de pacientes não foi suficiente para constatar-se uma diferença maior
entre os grupos. Nesta parte da análise intragrupo foi estudado se há ou não
indícios de diferença estatisticamente significante de dor nos 3 grupos em
diferentes tempos.
Para realizar tal análise, os dados foram considerados não paramétricos e
dependentes. Foi utilizado o teste ANOVA de Friedman, teste este que admite
múltiplas comparações para dados dependentes e não normais. Os resultados
obtidos podem ser visto na Tabela 4.
Tabela 4 - Valores de p obtidos pelo teste Friedman ANOVA
Grupo
p
Diodo
0,48
Er,Cr:YSGG
0,19
Convencional
0,0001
32
De acordo com a Tabela 4, somente há indícios de diferença
estatisticamente significante entre pelo menos duas medidas do grupo
Convencional. Para determinar quais conjuntos de dados são diferentes dos
demais, foi realizado o teste Wilcoxon para dados pareados, cujo resultado pode
ser visto na Tabela 5.
Tabela 5 - Valor de p obtido pelo teste de Wilcoxon para dados pareados,
corrigido pelo Ryan-Holm step down Bonferroni procedure
0
5min
1h
3h
24h
48h
72h
5min
0,65
1h
0,58
0,65
3h
0,58
0,65
0,80
24h
0,73
1
1,85
0,65
48h
0,75
1
0,58
0,58
0,73
72h
0,75
1
0,58
0,58
0,73
0,65
1 semana
0,75
1
0,58
0,58
0,73
0,65
0,65
De acordo com a Tabela 5, mesmo o teste Friedman indicando indícios de
diferença estatisticamente significante, não é possível determinar se e/ou onde
está esta diferença.
Nesta parte da análise entre grupos foi estudado se há ou não indícios de
diferença estatisticamente significante nas medidas dos diferentes grupos. Para
realizar tal análise, os três grupos foram comparados entre si em cada tempo
medido. Também foi feita uma análise comparando o total de respostas de cada
paciente à dor. Para tanto, foi somada a resposta de cada tempo de medição para
cada paciente, e a soma dos três grupos foi comparada.
Nesta parte da análise os dados são assumidos como não paramétricos e
independentes, portanto foi utilizada a Análise de Variância de Kruskal-Wallis,
seguido pela correção de passo decrescente de Ryan-Holm Bonferroni para
múltiplas comparações. Os resultados obtidos podem ser observados na Tabela 6
33
Tabela 6 - Valores de p obtidos pelo teste Kruskal-Wallis ANOVA corrigido
pelo procedimento de Ryan-Holm step down Bonferroni
Tempo
p
p corrigido
5min
0,11
0,55
1h
0,045
0,32
3h
0,17
0,68
24h
0,08
0,48
48h
0,85
0,85
72h
0,65
1,3
1 semana
0,33
0,99
De acordo com a Tabela 6 não há indícios de diferença estatisticamente
significante em nenhum dos grupos estudados.
Utilizando a soma de todos os resultados para cada paciente, o teste
retornou um valor de p =0,08, portanto também não há indícios de diferença
estatisticamente significante entre os grupos estudados.
A Tabela 7 apresenta a análise descritiva dos dados que foram obtidos
pelos avaliadores, das fotografias realizadas no pós operatório dos três grupos,
afim de avaliar o grau de qualitativo da reparação.
Tabela 7 - Porcentagem de resultados bons, médios e ruins em função do
tipo do tratamento.
Na tabela 7 podemos observar que a porcentagem de reparação classificada
como boa ocorreu em maior índice no grupo Er,Cr:YSGG, o que foi observado
clinicamente nos pacientes durante o pós operatório. Na classificação de médio e
ruim, podemos observar o grupo Diodo com maior índice em relação aos outros
grupos.
Tratamento
Classificação
Porcentagem de dados
Er,Cr:YSGG
Bom
60%
Médio
40%
Ruim
0%
Diodo
Bom
17%
Médio
33%
Ruim
50%
Convencional
Bom
33%
Médio
67%
Ruim
0%
34
Na análise inferencial, para determinar se há ou não diferença
estatisticamente significante entre os tratamentos foi utilizado o teste Q
2
, cujo
valor de p pode ser visto na tabela 8.
Tabela 8 - Valor de p obtido pelo teste Q
2
para todos os tratamentos
estudados.
Técnica
Classificação
Valor de p
Er, Cr:YSGG x Diodo
Bom
0,14
Médio
0,82
Ruim
0,06
Er, Cr:YSGG x Convencional
Bom
0,38
Médio
0,82
Ruim
1
Convencional x Diodo
Bom
0,50
Médio
0,25
Ruim
0,046
Os grupos nos quais foram utilizados lasers no estudo efetuado,
apresentaram efetividade na excisão do tecido a ser removido durante a
frenectomia com muita facilidade. Ambos os procedimentos levaram em média de
20 a 40 segundos, dependendo da extensão do freio a ser removido. No grupo
Diodo, a hemostasia foi mais efetiva, havendo um sangramento mínimo em dois
pacientes, pequenas áreas ao redor da ferida cirúrgica apresentaram sinais de
carbonização, o que não foi observado com o laser de Er,Cr:YSGG.
No entanto o poder de hemostasia do Er,Cr:YSGG mostrou-se menor do
que o do Diodo, já que quatro pacientes tiveram necessidade de hemostasia
durante a intervenção. A utilização do laser proporcionou uma excelente
visualização do campo cirúrgico, rápida realização, menor necessidade de
material cirúrgico e ausência de sutura. A reparação do tecido excisionado do
grupo Er,Cr:YSGG no final da primeira semana mostrou-se de boa aparência e
rápida epitelização, clinicamente normal mas com grau de epitelização um pouco
imaturo. No grupo Diodo, houve uma demora de duas semanas para se observar
uma boa reparação do tecido, que apresentavam uma extensa rede de fibrina
recobrindo a ferida cirúrgica.
Em nenhum dos grupos houve edema, ou inflamação da região. Trinta
dias após a realização do procedimento, a gengiva e mucosa apresentavam-se
completamente reparadas e sem sinais de reinserção do freio, o que costuma ser
observado com alguma frequência nas cirúrgias convencionais. Além disso
35
nenhum dos casos apresentou linha de cicatrização fribrótica. Todas as cirurgias
dos grupos lasers de Diodo e Er,Cr:YSGG foram realizadas com sucesso e os
locais onde houve a remoção do freio labial não mostraram nenhum
comprometimento durante o pós-operatório. Todos os pacientes dos grupos
lasers ficaram satisfeitos com a rapidez do procedimento, mínimo sangramento e
pós operatório com rápida evolução na cicatrização.
As figuras (FIG.7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18) apresentam as
fotos que mostram evolução clínica de um paciente de cada grupo nos tempos
operatórios avaliados; inicial; imediatamente após; 15 dias após; 1 mês após.
FIGURA 7 - Foto inicial do paciente do Grupo convencional
FIGURA 8 - Foto pós-operatório imediato do paciente do Grupo convencional
36
FIGURA 9 - Foto pós-operatório 15 dias do paciente do Grupo convencional
FIGURA 10 - Foto pós-operatório 1 mês do paciente do Grupo convencional
FIGURA11 - Foto inicial do paciente do grupo Diodo
37
FIGURA 12 - Foto pós-operatório imediato do paciente do Grupo Diodo
FIGURA13 - Foto pós-operatório 15 dias do paciente do Grupo Diodo
FIGURA 14 - Foto pós-operatório 1 mês do paciente do Grupo Diodo
38
FIGURA 15 - Foto inicial do paciente do Grupo Er,Cr:YSGG
FIGURA 16 - Foto pós-operatório imediato do paciente do Grupo Er,Cr:YSGG
FIGURA 17 - Foto pós-operatório 15 dias do paciente do Grupo Er,Cr:YSGG
39
FIGURA 18 - Foto pós-operatório 1 mês do paciente do Grupo Er,Cr:YSGG
40
DISCUSSÃO
O surgimento do laser e sua introdução na odontologia possibilitaram a
inovação de técnicas cirúrgicas e novos tratamentos em diversas áreas
odontológicas. A constante pesquisa e obtenção de bons resultados têm motivado
cada vez mais profissionais a utilizar essa tecnologia a fim de melhorar os
resultados obtidos e proporcionar mais conforto e rapidez no tratamento a seus
pacientes.
O laser de CO
2
foi o primeiro laser utilizado no tratamento cirúrgico de
lesões de mucosa, e desde então sua utilização só aumentou na remoção
cirúrgica de envolvimento oral ou cutâneo, tanto de lesões benignas e malignas, e
as potencialmente canzerizáveis
35,37
.
A utilização comercial do laser de Diodo alta potência se deu na década
de 90, e a grande ampliação de seu uso em cirurgias de tecido mole se deu
devido a sua capacidade de hemostasia, redução microbiana e facilidade em
alcançar regiões de difícil acesso como bolsas periodontais e canais
endodônticos, devido ao modo de entrega de energia se dar por meio de fibra
óptica
81,82
. Essa foi uma das motivações em utilizá-lo no presente estudo e
compará-lo a outras duas técnicas.
Tanto o laser de alta potência de Diodo quanto a laser de Er, Cr:YSGG
são capazes de promover hemostasia em diferentes graus. O laser de diodo de
alta potência apresenta maior dano térmico por trabalhar no modo contínuo, já o
Er,Cr:YSGG tem uma capacidade de hemostasia reduzida e dano térmico menor
devido seu modo de operação ser pulsado. Os dois lasers possuem boa
capacidade na redução bacteriana
81,82,
fator esse que beneficiou os pacientes dos
grupos lasers desse estudo. Nenhum dos 12 pacientes apresentou sinais de
inflamação ou contaminação da ferida cirúrgica durante o pós-operatório, no
entanto, o grupo convencional apresentou sinais de inflamação em dois casos na
região de sutura.
O efeito térmico que o laser de diodo de alta potência causa, pode ser
responsável por danos causados aos tecidos e que podem retardar seu processo
de reparação. Alguns estudos por análise imunoistoquímica para demonstrar tais
danos têm sido realizados
83,84
. A evidência de danos térmicos com o laser de
diodo de alta potência no presente estudo foi constatada em dois pacientes, o
41
quais apresentavam freios com extensões maiores e que demandaram mais de
tempo em sua remoção por serem mais fibrosos.
Até alguns anos, poucos estudos sobre a comparação dos efeitos das
duas técnicas convencional e com laser tinham sido efetuados, o que impulsionou
o uso do laser nas cirurgias intra-orais como alternativa a cirurgia convencional
85
Nesse intuito o presente trabalho avalia a atuação de dois comprimentos de onda
e a cirurgia convencional na sintomatologia dolorosa e reparação clínica.
Alguns estudos relatam que as feridas produzidas com o uso do laser
apresentam corte pouco traumático e tem boa cicatrização, remoção homogênea
do tecido e a hemostasia da área se dá através da coagulação superficial. Outro
fator que colabora com sua utilização, é a boa aceitação por parte dos
profissionais e dos pacientes por proporcionar redução da dor e do edema, assim
como ação analgésica e antiinflamatória
2
. Em nosso estudo, os pacientes tiveram
boa aceitabilidade para o uso dos lasers de alta potência.
Atualmente na clínica diária, o controle da dor nos tratamentos bucais é
tão importante para o bem estar físico e emocional do paciente quanto a
efetividade do tratamento em si. Alguns relatos afirmam que as incisões
promovidas nos tecidos moles com laser têm um pós operatório com menor nível
de dor, quando realizadas por técnica convencional e requerem menos anestesia
local
9
.
Ao utilizarmos lasers de alta potência para incisões, ocorre a
desnaturação protéica, que funciona como um cimento cirúrgico biológico na
formação de um coágulo sero-fibrinoso que protege a ferida
8
. Em todos os
pacientes em que foram utilizados os lasers, houve a formação desse coágulo
sero-fibrinoso, e essa formação mais intensa foi no grupo do laser de diodo.
No presente estudo, a frenectomia foi um procedimento que envolveu a
completa remoção do freio labial. A cirurgia convencional realizada no grupo
controle se deu pela remoção do freio com bisturi e lamina criando uma ferida de
forma triangular, que apresentou sangramento intenso durante o procedimento,
necessitando de hemostasia por compressão e sutura a fim de promover o
fechamento da ferida. Alguns pacientes relataram dor pós-operatória, pequeno
edema e desconforto ao falar, abrir a boca e alimentar-se, particularmente devido
à sutura. A literatura relata casos de pacientes com sintomatologia dolorosa e
sangramento pós-cirúrgico, assim como o desconforto provocado pela sutura e
42
gosto de sangue, o que causaria um aumento no mal estar durante o período de
reparação
40, 9
.
Por outro lado, neste estudo, a frenectomia com a utilização dos lasers
ofereceu algumas vantagens sobre a convencional como dor pós cirúrgica e
edema reduzidos, e uma reparação tecidual de melhor qualidade durante a
cicatrização, o que pode significar uma menor formação de cicatriz na reparação
final (6 meses após), além da não utilização de sutura e tempo cirúrgico reduzido,
quando comparado com o grupo convencional. Alguns trabalhos sugerem que o
laser cria feridas cirúrgicas que cicatrizam mais rapidamente e com menor cicatriz
que a formada com cirurgia convencional
1,86
. Porém, em nosso estudo não foi
constatado diferenças estatísticas quanto ao grau de reparação clínica. No grupo
Er,Cr:YSGG não se notou danos nos tecidos adjacentes, o que ocorreu em dois
casos do grupo Diodo. Como resultado os pacientes dos grupos lasers
aparentemente apresentaram menor grau de dor, porém, estatisticamente não
houve diferença como foi demonstrado por alguns estudos.
Apesar das inúmeras vantagens do laser, o valor para a aquisição do
equipamento ainda representa a maior dificuldade. O laser Er,Cr:YSGG apresenta
inúmeras aplicações, tanto em tecido mole, quanto em tecidos duros e ósseos, no
entanto é um laser que possui um preço muito elevado se comparado ao Diodo. É
um laser de difícil transporte pelo seu tamanho e não possui fabricante nacional.
O laser de Diodo é um laser que possui um fabricante nacional, o que torna seu
preço e sua manutenção mais acessíveis, é de fácil transporte por ser um laser
portátil e seu meio de entrega se dá por fibra ótica, o que contribui no preço de
sua manutenção quando comparado com as pontas de safira do Er,Cr:YSGG.
A indicação da técnica de frenectomia, convencional ou a laser, deve ser
realizada de forma consciente e com a devida indicação, uma vez que cada uma
delas possui suas particularidades. Para obterem-se bons resultados com
qualquer uma das técnicas empregadas são necessários conhecimentos prévios
das estruturas envolvidas, familiaridade com a técnica utilizada, conhecimento
dos instrumentos ou aparelhos utilizados além do correto planejamento cirúrgico.
A avaliação como profissional que realizou os experimentos indica que o
procedimento empregando lasers foi mais confortável para os pacientes por ser
mais rápido, menos dolorido, não causar sangramento e não necessitar de sutura.
43
As três técnicas para realização das frenectomias mostraram-se
efecientes, sendo que os lasers podem ser priorizados, de acordo com a
disponibilidade do equipamento ou a indicação de pacientes com necessidades
especiais (crianças, diabéticos, pacientes com problemas mentais, psicológicos
etc), para os quais são necessários procedimentos rápidos, menos invasivos, que
causem menor grau de ansiedade e apresentem um pós operatório mais simples
e confortável para o paciente. O laser se torna uma opção recomendável por
atender a todos esses fatores.
44
CONCLUSÕES
O presente estudo possibilitou uma avaliação comparativa de diferentes
técnicas cirúrgicas de frenectomia labial empregando lasers de Diodo (alta
potência) e Er, Cr: YSGG e técnica convencional com bisturi. Avaliou-se o nível
de dor empregando a escala (VAS) e a sintomatologia e a reparação clínica nos
pacientes. As principais conclusões são descritas a seguir:
• Embora tenha se observado uma tendência maior de dor pós operatória no
grupo convencional, não houve diferença estatística significante quando
comparado com os grupos lasers.
• Os dois grupos lasers apresentaram comportamento similar de dor em todos
pacientes.
• A avaliação da reparação tecidual não apresentou diferença estatística
significante, em nenhum dos três grupos.
• Todas as técnicas foram efetivas na frenectomia labial.
45
ANEXOS
46
ANEXO A
Origem do Paciente: FOUSP( ) Nº H.U ( ) Outros( )
Nome:
Data de Nascimento: ___/___/____ Idade: Sexo: Estado civil:
Endereço:
Bairro: Cidade: País: CEP:
RG: CPF: Email:
Fone Res: Fone Com: Cel:
ANAMNESE
Sofre ou sofreu de:
Doenças da infância? (sarampo, catapora, caxumba,etc.)
Doenças respiratórias? (asma, bronquite, rinite, pneumonia,etc.)
Doenças cardiovasculares? (coração, pressão alta, etc.)
Doenças digestivas? (estômago, pâncreas, fígado, etc.)
Doenças endócrinas? (diabetes, hipertireoidismo, etc.)
Doenças hematológicas? (anemias, hemofilia, discrasias, etc.)
Doenças genito urinárias? (rim, bexiga, etc.)
Doenças neurológicas? (convulções, depressão, síndrome do pânico,etc.)
Doenças infecto- contagiosas? (hepatite, tuberculose,herpes,etc)
Doenças sexualmente transmissíveis?(AIDS, sífilis, Hpv, gonorréia,etc.)
Doenças hereditárias ou genética?
Doenças neoplásicas
PRONTUÁRIO CLÍNICO – Pesquisa cirurgia de remoção freio
47
Doenças oculares? Qual?
Dor em ATM?
Está grávida?
Alergias? A que? (medicamentos, alimentos,produtos químicos, etc)
Fez transfusão de sangue?
Sofreu algum tipo de intervenção cirúrgica? (qual)
Tem ou já teve hemorragias?
Tem hábito de fumar? Há quanto tempo? Qual freqüência?
Faz uso de bebida alcoólica? Qual tipo? Qual freqüência?
Faz uso de algum tipo de droga? Qual? Qual freqüência?
Tem hábito parafuncional (range ou aperta os dentes, roe unhas, morde
objetos, morde bochecha ou lábios,etc)
Tem sangramento gengival?
Tem feridas na boca que demoram a cicatrizar?
Está em tratamento médico?
Faz uso de algum medicamento? Qual?
Alterações de saúde nos familiares próximos?
Já fez algum tratamento com laser? Qual?
Já teve algum tumor de cabeça ou pescoço?
ORIENTAÇÕES APÓS CIRURGIA
Evite alimentos quentes e sólidos nos dois primeiros dias
Não fume e não ingira bebidas alcoólicas nos três primeiros dias.
Faça uso de bochecho indicado.
Evite escovar a região operada .
Não faça exercícios e não tome sol nos três primeiros dias.
Em caso de dor ou sangramento, entre em contato com o dentista nos
telefones indicados.
Não tome nenhuma medicação sem indicação.
Você deve marcar na folha recebida (escala VAS) o grau de dor que está
sentindo uma vez por dia por sete dias, conforme indicado na folha.
Escolha o mesmo horário todos os dias para fazer a marcação.
Compareça as consultas de retorno, é de suma importância.
48
ANEXO B
Pontuação na Escala Visual Analógica
Nome: ____________________________________________________________
Idade: ____________________________________________________________
Sexo: ____________________________________________________________
Telefone para contato: _______________________________________________
Por favor, marque com um “/” na escala de 0 a 10, o grau de dor (por
exemplo: 0 ----------/---10). Se não apresentar dor, por favor marcar 0 e se a dor
for muito intensa marcar 10.
1) Antes da cirurgia.
0___________________________________10
2) 5 minutos após.
0___________________________________10
3) 1 hora após.
0___________________________________10
4) 3 horas após.
0___________________________________10
5) 24 horas após.
0___________________________________10
6) 48 horas após.
49
0___________________________________10
7) 72 horas após.
0___________________________________10
8) 1 semana após.
0___________________________________10
Obrigada pela colaboração!!!!
50
ANEXO C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(modelo para pesquisas envolvendo a aplicação de questionário)
Título do estudo:
Pesquisador (es) responsável (is):
Instituição/Departamento:
Telefone para contato:
Local da coleta de dados:
Prezado(a) Senhor(a):
Você está sendo convidado(a) a responder às perguntas deste questionário
de forma totalmente voluntária.
Antes de concordar em participar desta pesquisa e responder este
questionário, é muito importante que você compreenda as informações e
instruções contidas neste documento.
Os pesquisadores deverão responder todas as suas dúvidas antes que você
se decidir a participar.
Você tem o direito de desistir de participar da pesquisa a qualquer
momento, sem nenhuma penalidade e sem perder os benefícios aos quais
tenha direito.
Objetivo do estudo: Avaliar o pós operatório da cirurgia de remoção de freio
labial
Procedimentos. Sua participação nesta pesquisa consistirá no preenchimento
deste questionário, respondendo às perguntas formuladas e marcação do grau de
dor sentida na escala VAS entregue pelo cirurgião após a cirurgia. Bem como
comparecer nas datas agendadas pelo dentista para avaliação do pós operatório.
51
Benefícios. Esta pesquisa trará maior conhecimento sobre o tema abordado; a
cirurgia de remoção do feio labial em três diferentes técnicas cirúrgicas. Trazendo
como beneficio a remoção do freio anômalo.
Riscos. O preenchimento deste questionário não representará qualquer risco de
ordem física ou psicológica para você. Visa somente auxiliar o cirurgião sobre as
condições gerais do paciente
Sigilo. As informações fornecidas por você serão confidenciais e de
conhecimento apenas dos pesquisadores responsáveis. Os sujeitos da pesquisa
não serão identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados
desta pesquisa forem divulgados em qualquer forma.
52
53
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