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“Análise das estratégias de informação e educação sobre alimentação e
nutrição produzidas no âmbito da Política Nacional de Alimentação e
Nutrição, no período de 1999 a 2010”
por
Karla Meneses Rodrigues Peres da Costa
Tese apresentada com vistas à obtenção do título de Doutor em Ciências
na área de Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. William Waissmann
Rio de Janeiro, junho de 2010.
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Esta tese, intitulada
“Análise das estratégias de informação e educação sobre alimentação e
nutrição produzidas no âmbito da Política Nacional de Alimentação e
Nutrição, no período de 1999 a 2010”
apresentada por
Karla Meneses Rodrigues Peres da Costa
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Vera Helena Ferraz de Siqueira
Prof.ª Dr.ª Giane Moliari Amaral Serra
Prof.ª Dr.ª Katia Reis de Souza
Prof. Dr. Frederico Peres da Costa
Prof. Dr. William Waissmann –
Orientador
Tese defendida e aprovada em 15 de junho de 2010.
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RESUMO
Alimentação e nutrição são determinantes fundamentais que afetam a saúde das
populações humanas, sejam estas ricas ou pobres, onde o padrão alimentar de cada
grupo relaciona-se diretamente com o seu perfil de morbi-mortalidade. O Brasil
enfrenta, ao mesmo tempo, o combate à fome e à desnutrição e um crescente aumento
das doenças relacionadas ao sobrepeso e à obesidade, fato este que demanda, cada vez
mais, a adoção de práticas de educação nutricional voltadas à promoção de hábitos
alimentares saudáveis. Para tal desafio, o Ministério da Saúde do Brasil, através da
Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), tem como plano de ação a
produção de materiais informativos pertinentes ao tema. O objetivo desse estudo é
realizar uma análise qualitativa dessas estratégias de informação elaboradas pela PNAN,
a partir de 1999, data de sua publicação, conhecendo todo o seu processo de elaboração,
distribuição e avaliação. O estudo foi estruturado em três etapas: (a) análise do material
informativo produzido pelo Ministério da Saúde, no âmbito da PNAN, a partir de 1999;
b) entrevistas semi-estruturadas com profissionais responsáveis pela elaboração,
acompanhamento e avaliação deste material; e c) grupos focais com indivíduos
pertencentes a um dos grupos específicos para os quais os materiais são direcionados.
Após a análise dos dados levantados, foi possível compreender a importância da
utilização de materiais informativos e educativos no âmbito de ações de educação
nutricional e em saúde, tendo claro o papel coadjuvante desses instrumentos. No
entanto, para que tais materiais se tornem mais efetivos, sendo utilizados em um
processo educativo mais amplo, alguns desafios precisam ser superados, dentre os quais
destacamos: a inadequação dos materiais às audiências a que se destinam; o limitado
caráter participativo adotado no processo de elaboração desses materiais; a ausência de
uma rotina sistemática de avaliação (da recepção de informações e do impacto dessas
sobre a saúde dos indivíduos) desses materiais; e a desarticulação dos materiais a ações
educativas mais completas, destinadas a grupos populacionais específicos no país.
Acreditamos que o primeiro passo visando a efetividade do material avaliado nesse
estudo, é que ele seja completamente entendido, que ele seja compreendido dentro de
um espaço de significação comum entre o conhecimento da população usuária desses
materiais e o conhecimento técnico referente à alimentação e à nutrição.
Palavras-chave: alimentação e nutrição, informação, educação, comunicação, educação
nutricional.
ABSTRACT
Food and nutrition are key determinants that affect human health, independently of
social classes, being the feeding patterns of each group directly associated with the
morbidity and mortality profiles. Brazil deals, at the same time, with the challenge to
fight against hungry and malnutrition and the increasing impact of overweight and
obesity. This situation is demanding, more and more, the adoption of educational and
informative strategies, focusing healthy dietary habits. As one of its main political
initiatives, the Brazilian Ministry of Health, in the scope of the National Politics on
Alimentation and Nutrition (PNAN), targets the elaboration of educative materials
aiming the promotion of better dietary habits among several specific population groups.
This study objectives to analyze qualitatively the elaboration, preparation, distribution,
and evaluation processes related to informative and educational material by the
Brazilian Ministry of Health about nutrition and alimentation produced since 1999,
when PNAN was published. The study was structured in three steps: (a) analysis of the
informative material produced by the Brazilian Ministry of Health, under the PNAN,
starting from 1999; (b) semi-structured interviews with professionals responsible for the
material elaboration, monitoring and evaluation; (c) and focus groups with individuals
belonging to one of the specific groups for which the materials are directed. It was
possible to understand the importance these materials’ elaboration for the National
alimentation and nutrition politics. There is a need for a better planning in the process of
educational and informative material focusing alimentation and nutrition in Brazil.
However, for such materials to become more effective, being used in a wider
educational process, some challenges must be overcome: a) the inadequacy of the
materials to the target audience; b) the limited participatory approach adopted in
preparation of these materials; c) the need for evaluating permanently these materials
(including information reception and the impact of these materials on individuals’
health); d) and the dismantling of educational materials to become more comprehensive,
aiming to be appropriate by specific population groups in the country. The first step in
the road to the material effectiveness is that it is completely understood, comprehended
within a common space of meaning between the knowledge of the users of these
materials and technical knowledge related to alimentation and nutrition.
Keys words: alimentation and nutrition, information, communication, nutritional
education.
AGRADECIMENTOS
Os últimos quatro anos foram intensos: desesperadores em alguns momentos,
produtivos em outros, mas, indubitavelmente, gratificantes! Meu ‘muito obrigada’ a
todos que compartilharam comigo dessa caminhada!
Ao meu orientador, William Waissmann, pela parceria e por ter acreditado no trabalho;
Ao apoio financeiro da Capes por ter permitido que eu me dedicasse integralmente ao
meu aperfeiçoamento acadêmico;
A professora Vera Helena Siqueira pelas interessantes discussões provocadas em sala de
aula, que me deixaram mais a vontade com o campo da comunicação;
A professora Kátia Reis por sempre defender a possibilidade real de uma educação
participativa e dialógica. Eu também acredito nisso, Kátia!
A professora Giane Molinari Serra pelas sugestões de leitura que muito contribuíram
para o embasamento teórico deste trabalho, além das pertinentes observações para a
escrita final do texto;
Ao professor Frederico Peres, sempre atento a qualidade necessária para realização de
um bom trabalho, me norteou na tarefa de fazer pesquisa com seriedade, dedicação e,
claro, prazer;
Aos nutricionistas que participaram das entrevistas por terem me recebido tão
prontamente, além de me confiarem suas impressões, contando não só histórias do
campo da alimentação e nutrição, como também suas próprias histórias;
Aos profissionais de saúde que se dedicaram ao árduo trabalho de analisar os materiais
informativos da PNAN: vocês foram parceiros de pesquisa e amigos, acima de tudo!
Aos agentes de saúde que mesmo tendo tantas atividades diárias encontraram tempo
para fazer ciência comigo: discutimos e pensamos juntos a complexidade do processo
educativo participativo e dialógico;
A minha querida família mineira e fluminense por ser tão presente na minha vida e,
mesmo reclamando às vezes de minhas ausências, ficam felizes com minhas conquistas
profissionais!
Aos meus pais por terem sido as pessoas que me iniciaram nas práticas educativas. E,
tenho que reconhecer, na minha casa, sempre me foi permitido dialogar e participar de
todas as decisões!
Ao meu marido Fred, única pessoa que tem dois agradecimentos, mas concordamos em
separar o professor do marido. E olha que ele tem sido ótimo nos dois papeis! Eu, por
minha vez, preciso confessar que tive meus maus momentos de aluna e esposa! Meu
Bem, que venham muitos outros anos de casados juntos, muitos outros trabalhos
juntos... Com você, seja no casamento ou no trabalho, sempre haverá seriedade,
dedicação e, claro, prazer!
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO......................................................................................................... 1
Nota.................................................................................................................................. 4
CAPÍTULO I.................................................................................................................. 5
I.1 – INTRODUÇÃO....................................................................................................... 6
I.2 - A PNAN.................................................................................................................. 11
I.3 – ANTECEDENTES NA LITERATURA................................................................ 15
I.3.1 – Informação, Comunicação e Educação: campos de interface................. 15
I.3.2 – Informação em interface com a saúde..................................................... 16
I.3.3 – Os campos da comunicação e saúde: modelos dominantes em sintonia 17
I.3.4 – Educação em saúde................................................................................. 22
I.3.5 – Educação alimentar e nutricional ........................................................... 26
I.3.6 – Avaliação de ações educativas em saúde e nutrição .............................. 33
I.3.7 – A dimensão sociocultural da educação nutricional................................. 37
I.4 – JUSTIFICATIVA................................................................................................... 41
CAPÍTULO II............................................................................................................... 44
II.1 – OBJETIVOS......................................................................................................... 45
II.1.1 – Objetivo Geral........................................................................................ 45
II.1.2 – Objetivos Específicos............................................................................. 45
II.2 – METODOLOGIA................................................................................................. 46
II.2.1 – Pressupostos teórico-metodológicos...................................................... 46
II.2.2 – Análise do material por especialistas..................................................... 48
II.2.3 – O processo de produção de materiais sobre alimentação e nutrição:
entrevistas semi-estruturadas com formuladores das estratégias de
informação.......................................................................................................... 50
II.2.4 – Estudo de recepção das informações..................................................... 52
II.2.4.1 – Seleção do material................................................................. 52
II.2.4.2 – Seleção do local de estudo e dos informantes-chave.............. 53
II.2.4.3 – Realização e análise dos grupos focais................................... 54
CAPÍTULO III – RESULTADOS E DISCUSSÃO................................................... 55
III.1 – ANÁLISE DO MATERIAL POR ESPECIALISTAS........................................ 56
III.1.1 – Manuais Técnicos................................................................................. 56
III.1.2 – Manuais Operacionais........................................................................... 64
III.1.3 – Cartilha.................................................................................................. 67
III.1.4 – Folhetos ou Fôlderes............................................................................. 70
III.1.5 – Cartazes................................................................................................. 74
III.1.6 - Álbuns Seriados..................................................................................... 81
III.2 – O PROCESSO DE PRODUÇÃO DE MATERIAIS SOBRE ALIMENTAÇÃO E
NUTRIÇÃO: ENTREVISTAS SEMI-ESTRUTURADAS COM FORMULADORES
DAS ESTRATÉGIAS DE INFORMAÇÃO.................................................................. 86
III.2.1 – Objetivo dos materiais informativos em alimentação e nutrição......... 86
III.2.2 – Planejamento e Elaboração do Material............................................... 91
III.2.3 – Distribuição do material da PNAN no país.......................................... 98
III.2.4 – Avaliação de materiais educativos...................................................... 102
III.3 – AVALIAÇÃO DO MATERIAL JUNTO A UM GRUPO DE USUÁRIOS.... 109
III.3.1 – O uso de materiais em ações de educação em saúde.......................... 109
III.3.2 – A adequação de diferentes mídias e formas a diferentes momentos do
processo educativo............................................................................................ 110
III.3.3. Os desafios de utilizar materiais impressos junto à população............ 115
III.3.4 – Os desafios de implementar as orientações contidas no material: do
prescrito ao real................................................................................................. 118
III.3.5 – Contextualizando o processo de produção e uso de materiais
informativos sobre alimentação e nutrição....................................................... 121
III. 4 - OS DESAFIOS RELACIONADOS À UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS
INFORMATIVOS E EDUCATIVOS EM AÇÕES DE EDUCAÇÃO NUTRICIONAL
E EM SAÚDE.............................................................................................................. 125
III.4.1 – A comunicação é específica............................................................... 126
III.4.2 – As ações educativas e seus instrumentos devem ser avaliados.......... 128
Nota ao capítulo........................................................................................................... 130
CAPÍTULO IV – CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................... 132
V - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................... 137
VII – ANEXOS............................................................................................................ 151
LISTA DE ILUSTRAÇÕES, TABELAS, QUADROS E FIGURAS
Tabela 1 – evolução do retardo estatural (-2 desvios padrão) de menores de cinco anos,
no Brasil, por grandes regiões e estratos urbanos e rurais (1975, 1989 e 1996)
Tabela 2 – evolução da prevalência (%) de déficit ponderal (IMC < 18,5) em mulheres
brasileiras de 18-49 anos, por região e estratos urbanos e rurais no período de 1975 /
1996.
Tabela 3 – teorias da comunicação e sua interface com as abordagens vigentes em ações
de educação em saúde, incluindo as ações em educação alimentar e nutricional nos
períodos citados – inicio do século XX até anos 2000.
Tabela 4 – Elementos gráficos que favorecem e desfavorecem à compreensão de
mensagens em materiais (Adaptado de Araújo, 2007)
Tabela 5 – Elementos textuais que favorecem e desfavorecem à compreensão de
mensagens em materiais (Adaptado de Araújo, 2007)
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS - Agentes Comunitários de Saúde
CGPAN – Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CONEP - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa Humana
DAB – Departamento de Atenção Básica
DCNT - Doenças Crônicas não Transmissíveis
EAN – Educação Alimentar e Nutricional
ENDEF - Estudo Nacional de Despesas Familiares
ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública
ESF - Estratégia da Saúde da Família
FAO – Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação
FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INAN - Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição
MS – Ministério da Saúde
NOB – Normas Operacionais Básicas
PNAN – Política Nacional de Alimentação e Nutrição
PNDS - Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
PNSN - Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição
OMS - Organização Mundial da Saúde
OPAS – Organização Pan-americana sa Saúde
SAS – Secretaria de Atenção à Saúde
SIAB - Sistema de Informação Ambulatorial
SIM - Sistema de Informação de Mortalidade
SINAN - o Sistema Nacional de Agravos Notificáveis
SINASC - o Sistema de Informação de Nascidos Vivos
SISVAN – Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Apresentação
2
APRESENTAÇÃO
O interesse em conhecer o processo de construção - incluindo as etapas de
elaboração, distribuição e avaliação - de materiais informativos e como a população
para quem esses materiais se destinam compreende as informações ali contidas, inicia-
se através de minha participação em projetos de pesquisa que tratam sobre a percepção
de risco, condições de trabalho no meio rural e comunicação sobre agrotóxicos,
desenvolvida por um grupo de pesquisadores do Centro de Estudos de Saúde do
Trabalhador e Ecologia Humana / CESTEH, na Fundação Oswaldo Cruz / Fiocruz. Ao
participar dessa linha de pesquisa
(1)
, pude perceber como ações educativas normativas,
baseadas apenas no conhecimento técnico dos especialistas, que desconsideravam o
saber dos agricultores, acabavam por resultar em intervenções fadadas ao insucesso.
Como nutricionista e, guardando as particularidades presentes na comunicação sobre
agrotóxico junto aos trabalhadores rurais, comecei me questionar sobre os limites da
comunicação no âmbito das ações em alimentação e nutrição.
Vivemos em contínua busca por um modelo de atenção à saúde que priorize as
ações de melhoria de qualidade de vida da população, incluindo a alimentação e
nutrição no rol de determinantes para atingirmos tal objetivo. Nesse momento, tendo
uma política nacional que trata especificamente de ações em alimentação e nutrição,
cujas diretrizes evidenciam a informação e educação em saúde como garantia para
promover práticas alimentares e estilos vida saudáveis, tendo a produção de materiais
informativos papel de destaque entre suas ações, nos perguntamos: estarão esses
materiais informativos produzidos pela Política Nacional de Alimentação e Nutrição /
PNAN atingindo seus objetivos de estimular escolhas alimentares mais saudáveis a fim
de prevenir doenças relacionadas à alimentação e nutrição? As diversas mídias
impressas (cartazes, cartilhas, folhetos, palestras) produzidas pela Política estarão
adequadas em conteúdo e forma, para a população a quem se destina? Terá essa
população participado da elaboração desses materiais, como co-protagonistas das
decisões? Ou estaremos reproduzindo práticas educativas tradicionais e normativas,
onde o saber do especialista ainda se sobrepõe ao da população?
É nesse sentido que nos interessou investigar as estratégias de informação e
comunicação elaboradas pela PNAN, no período de 1999-2010. Tal objetivo justifica-se
pelo atual reconhecimento da importância da educação em saúde quando tratada de
forma participativa, numa confluência dos saberes técnicos e populares, particularmente
da educação nutricional para o entendimento das questões de alimentação e nutrição na
determinação do processo saúde-doença.
3
De forma que nosso trabalho está estruturado em 3 capítulos. O primeiro
capítulo, ao introduzir nosso tema, disserta sobre os desafios a serem enfrentados nas
questões referentes à alimentação e nutrição no país, onde vivemos um período de
transição nutricional. Procuramos mostrar como a PNAN vem sendo apresentada como
uma forma de lidar com tal desafio, onde a informação e a educação perpassam todas as
suas diretrizes, estando a comunicação em lugar de destaque. Para tanto, buscamos
discutir os campos da informação, da educação e da comunicação em interface com a
saúde. Em seguida, abordamos, especificamente, o campo de conhecimento e de
práticas responsável por promover escolhas alimentares saudáveis, a educação
nutricional. Trouxemos diversos autores que discutem os determinantes – biológicos,
ambientais, individuais e culturais - das escolhas alimentares das populações e, portanto,
devem ser considerados durante uma ação educativa em alimentação e nutrição. No
final desse capítulo, trazemos a importância de se realizar, periodicamente, avaliações
de suas ações de intervenção.
No segundo capítulo, estabelecemos nosso percurso metodológico, realizado em
três etapas. Em primeiro lugar, 3 especialistas da área da saúde (um nutricionista, um
médico com longa experiência na atenção básica e um experto da comunicação)
realizaram uma análise do material informativo produzido pelo Ministério da Saúde, no
âmbito da PNAN, no período de 1999 a 2010. Para as análises, adaptamos um
instrumento já utilizado por outros autores, no qual investigamos: estrutura, conteúdo,
linguagem e ilustrações do texto e formato do material informativo. Na segunda etapa,
foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com profissionais responsáveis pela
elaboração, acompanhamento e avaliação dos materiais informativos. E, por último,
realizamos grupos focais com indivíduos pertencentes a um dos grupos para os quais o
material foi direcionado.
No terceiro capítulo, nos dedicamos à discussão dos resultados encontrados com
a bibliografia pesquisada, onde pudemos encontrar alguns problemas no que tange a
produção de material informativo de alimentação e nutrição e os desafios impostos na
utilização de tais materiais em ações de educação nutricional e de saúde.
Na última parte deste trabalho, procuramos apontar algumas iniciativas possíveis
para superação dos problemas relacionados ao processo de elaboração e utilização dos
materiais informativos sobre alimentação e nutrição. Desta forma, esperamos contribuir
para a construção de materiais informativos que estejam adequados aos grupos a que se
destinam, fortalecendo, assim, a educação nutricional como uma importante estratégia
de promoção de práticas de alimentação e nutrição saudáveis.
4
NOTA:
(1)
Desta participação em projetos de pesquisa, resultaram os seguintes artigos:
1. Peres F, Lucca SR, Ponte LMD, Rodrigues KM, Rozembeg B. Percepção das
condições de trabalho em uma tradicional comunidade agrícola de Boa Esperança, Nova
Friburgo, Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública. 2004; 20(4):1059-1068.
2. Peres F, Moreira JC, Rodrigues KM, Lerner R, Luz C. El Uso de Pesticidas em la
Agricultura y la Salud del Trabajador Rural in Brasil. Ciência & Trabajo. 2007,
9(26):158-163.
3. Peres F, Moreira JC, Rodrigues KM, Luz C. Percepción de Riesgo de los
Agricultores com Respecto al Uso de Pesticidas em um Área Agrícola del Estado de Rio
de Janeiro, Brasil. Ciência & Trabajo. 2007, 9(26):164-171.
4. Peres F, Moreira JC, Rodrigues KM, Luz C. Risk Percepcion and Communication
Regarding Pesticides Use in Rural Work. A case study in Rio de Janeiro, Brazil. Int J
Occup Environ Health. 2006; 12:400-407.
5
Capítulo I
6
I.1 INTRODUÇÃO
O direito dos povos a um estado de saúde e de bem estar, tendo a alimentação
como um dos meios para alcançar tal status, foi reconhecido em dezembro de 1948 com
a promulgação da Declaração Universal dos Direitos Humanos, numa resolução adotada
pelos Estados-Membros das Nações Unidas
1
. Desde então, organismos, tanto
internacionais quanto nacionais, têm discutido intensamente formas de se concretizar tal
direito.
No Brasil, um marco histórico data de março de 1986 quando é realizada na
cidade de Brasília a 8ª Conferência Nacional de Saúde, que representou para o setor
saúde um importante passo para o debate democrático ao contar com a participação da
sociedade civil organizada, técnicos, profissionais de saúde e políticos. Dentre as muitas
mudanças propostas e aprovadas na plenária final da 8ª Conferência, definiu-se um
amplo conceito para a saúde: “resultante das condições de alimentação, habitação,
educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade,
acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”
2
, reconhecendo, enfim, o ser
humano como ser integral e a saúde como qualidade de vida.
Outro vitorioso desfecho da 8ª Conferência foi o destaque as questões de saúde
presentes na Constituição Federal de 1988. O texto da Constituição dedica à saúde uma
seção no capítulo da Seguridade Social, onde determina a saúde como um direito de
todos e dever do Estado. No texto constitucional, este direito à saúde é garantido
mediante políticas sociais e econômicas que são direcionadas tanto à redução do risco
de doença e de outros agravos como também para o acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Essas ações e serviços
passam, então, a estar reunidos num sistema único de saúde, o SUS, cujas diretrizes são
alicerçadas pelos pilares da descentralização, integralidade e controle social
3
.
Ainda no campo da legislação do setor saúde, também é importante citar as Leis
Orgânicas da Saúde (8.080/90 e 8.142/90) e as Normas Operacionais Básicas – NOBs-
SUS publicadas em 1991, 1993 e 1996. A Lei 8.080/90 regula todas as ações e serviços
de saúde executados pela esfera pública e/ou privada em território nacional
4
. Com
relação especificamente a alimentação, atribui ser essa um determinante e condicionante
do estado de saúde da população. Além do mais, inclui a vigilância nutricional e
alimentar no campo de atuação do SUS. O texto do capítulo III, intitulado ‘Da
Organização, da Direção e da Gestão’ deixa claro a necessidade de comissões
intersetoriais articularem os programas e políticas de interesse à saúde, abrangendo
várias atividades, como por exemplo, as referentes à alimentação e nutrição. Já a Lei
7
8.142/90 trata da participação da comunidade na gestão do SUS e da transferência de
recursos orçamentários. As NOBs-SUS, são, como o próprio nome diz, normas
operacionais do sistema.
Todo esse arcabouço legal significa um dever do Estado em assumir a
promoção, proteção e prevenção à saúde como um dever e, também, em reconhecer que
a situação alimentar e nutricional da população reflete, diretamente, na sua capacidade
de desenvolver-se social, econômica e politicamente.
O pioneirismo em tratar dos assuntos referentes às condições nutricionais da
população brasileira sob a vertente social é atribuído a Josué de Castro. Esse médico
pernambucano, em meados dos anos de 1930, realiza os primeiros inquéritos
alimentares na cidade do Recife onde confronta a renda salarial mensal de trabalhadores
e sua família com seus gastos com a alimentação, de forma que as carências alimentares
são relacionadas com as péssimas condições de vida de certas camadas da população
5,6,7
. No entanto, pesquisas representativas em nível nacional da situação nutricional
brasileira só são realmente realizadas a partir de 1975. Batista Filho et al
8
, através da
comparação de três importantes estudos desenvolvidos ao longo das décadas de 1970,
1980 e 1990 - Estudo Nacional de Despesas Familiares / ENDEF, 1974/1975; Pesquisa
Nacional de Saúde e Nutrição / PNSN, 1989; Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
/ PNDS, 1995/1996, analisam as tendências evolutivas do cenário nutricional do país.
Os autores a fim de compreender as mudanças ocorridas no perfil alimentar / nutricional
no país resgatam algumas variáveis que chamam de marcadores de risco do problema,
mas precisamente, a renda, a escolaridade materna, saneamento e acesso aos serviços de
saúde. Assim, no caso do Brasil, ao longo das três décadas, descrevem o declínio
acelerado da desnutrição em crianças e adultos e a emergência da obesidade. No período
de 1975-1996, a prevalência da desnutrição – índice antropométrico altura / idade - em
crianças menores de cinco anos, residentes no meio urbano, teve um declínio de 72%,
tendo se mostrado menos acentuado no meio rural, 53% (Tabela 1).
8
Tabela 1 – evolução do retardo estatural (-2 desvios padrão) de menores de cinco anos, no Brasil, por grandes regiões
e estratos urbanos e rurais (1975, 1989 e 1996)
Estrato / região 1975 (%) 1989 (%) 1996 (%) Variação anual (%)
1975/1989 1989/1996
Urbano
Norte
Nordeste
Centro-sul*
Brasil
39,0
40,8
20,5
26,6
23,0
23,8
7,5
12,5
16,6
13,0
4,6
7,7
-2,9
-3,0
-4,5
-3,8
-4,3
-6,5
-5,5
-5,5
Rural
Nordeste
Centro-sul*
Brasil
52,5
29,4
40,5
30,9
12,3
22,7
25,2
9,9
18,9
-2,9
-4,2
-3,1
-2,6
-2,8
-2,4
* Engloba Sudeste, Sul e Centro-oeste.
Fonte: Batista Filho, M et al. A transição Nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cad. Saúde Pública,
Rio de janeiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003; p. 184
Também no caso da prevalência da desnutrição - baixo índice de massa corporal,
IMC < 18,5 Kg/m2 – em mulheres com idade de 18-49 anos houve um decréscimo
considerável, equivalente aos encontrados nos países desenvolvidos, ou seja, 5%,
exceção feita para o meio rural (Tabela 2).
Tabela 2 – evolução da prevalência (%) de déficit ponderal (IMC < 18,5) em mulheres brasileiras de 18-49 anos, por
região e estratos urbanos e rurais no período de 1975 / 1996.
Estrato / região 1975 (%) 1989 (%) 1996 (%) Variação anual (%)
1975/1989 1989/1996
Urbano
Norte
Nordeste
Centro-sul*
Brasil
12,2
10,8
7,1
8,6
5,5
5,2
4,5
4,8
5,5
6,3
5,8
5,9
-3,9
-3,7
-2,5
-3,2
0,0
3,0
3,7
3,3
Rural
Nordeste
Centro-sul*
Brasil
13,3
9,6
11,2
12,2
5,1
8,6
8,8
6,1
7,4
-0,5
-3,3
-1,7
-4,0
2,8
-2,0
* Engloba Sudeste, Sul e Centro-oeste.
Fonte: Batista Filho, M et al. A transição Nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cad. Saúde Pública,
Rio de janeiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003; p. 185
A análise do comportamento da obesidade em adultos (IMC 30Kg/m2) ao
longo dos anos de 1975 / 1996 indica que esse problema quase triplicou no Nordeste e
duplicou no Sudeste. Essa ‘mobilidade social’ do sobrepeso / obesidade é explicada
pelos autores como uma tendência de redução da obesidade nos estratos econômicos
mais altos - particularmente em mulheres - e aumento nos estratos de renda mais
baixos
8
.
Segundo dados publicados no documento Saúde das Américas 2007 a obesidade
continua crescendo em todas as regiões do país, tanto na zona urbana quanto na rural. E
9
outras doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) vêm aparecendo com uma
frequência cada vez maior nos quadros de morbi-mortalidade, como é o caso das
doenças do aparelho circulatório, do diabetes melittus, das doenças hipertensivas e dos
tumores malignos. Entre os falecimentos por causas definidas, as doenças do aparelho
circulatório são as que mais matam no país, onde as doenças cérebro vasculares (10,6%)
estão entre as primeiras causas e as doenças isquêmicas do coração, como a segunda
(9,8%) com proporções similares no sexo masculino e feminino
9
.
Com relação à carência de micronutrientes, a deficiência de ferro, de vitamina A
e de iodo são as de maior importância no território nacional, estando sempre presentes
nos programas de suplementação do governo. A de maior magnitude é a anemia cuja
prevalência continua elevada, principalmente em dois grupos mais vulneráveis: crianças
menores de cinco anos e gestantes, atingindo, sem distinção, todas as regiões
geográficas e estratos socioeconômicos
8,9
. Sobre a deficiência de vitamina A, faltam
pesquisas que descrevam seu quadro epidemiológico, bem como sua evolução temporal
e geográfica no país
8
. No entanto, áreas como o Nordeste brasileiro, Vale do
Jequitinhonha em Minas Gerais e Vale do Ribeira em São Paulo são consideradas
endêmicas, sendo um grave problema de saúde pública a ser combatido. Os distúrbios
por deficiência de iodo foram detectados como problema de saúde pública nos anos de
1950, quando o bócio endêmico era encontrado em 20,7% da população. Passadas cinco
décadas, em 2000, apenas 1,4% dos brasileiros foram diagnosticados com bócio. Essa
significativa redução na prevalência de bócio no país é devido a iodação obrigatória do
sal de cozinha. E, apesar desse avanço, o governo ainda investe em aperfeiçoamento das
ações e controle dos distúrbios por deficiência de iodo a fim de evitar reincidências do
problema, como, por exemplo, o Programa Nacional Para Prevenção e Controle dos
Distúrbios por Deficiência de Iodo
10,11
. Aliás, já tem estudos que apontam excreções
urinárias de iodo superiores aos níveis recomendados
9
, o que também pode representar
um risco para a população, necessitando de investigações mais atualizadas sobre a real
necessidade de suplementação desse mineral em todo o país.
O Brasil é um país onde coexistem, ao mesmo tempo, diferentes cenários
nutricionais provocados por uma alimentação inadequada, tanto em termos qualitativos
quanto quantitativos. Em algumas regiões, encontramos populações com dificuldade de
acesso aos alimentos e que enfrentam, cotidianamente, a fome. Em outras regiões,
populações sofrem males relacionados ao excesso de alimentos juntamente a estilos de
vida pouco saudáveis como, por exemplo, obesidade, diabetes e hipertensão. E vale a
pena lembrar que a obesidade é um estado nutricional que não descarta o risco
10
concomitante de instalação de alguma carência vitamínica-mineral, pois mesmo o
consumo de grandes quantidades de alimentos não impossibilita o desenvolvimento de
hipovitaminoses ou deficiências minerais. Afinal, depende qual tipo de alimento está
sendo consumido em excesso.
Aliás, o consumo alimentar da população brasileira tem passado por profundas
mudanças nas últimas décadas. Houve uma significativa redução no consumo de frutas,
verduras, legumes, cereais e alimentos ricos em fibras em paralelo ao aumento de
alimentos industrializados - ricos em gorduras saturadas, açúcares e sódio - e bebidas
gaseificadas. E as famílias brasileiras – especialmente as moradoras da zona urbana -
estão gastando mais com refeições realizadas fora de casa
12
.
Tal situação brasileira não difere da encontrada nos demais países do continente
americano, como podemos ver nesse trecho abaixo:
“A qualidade dos alimentos consumidos constitui um
problema maior que a quantidade consumida. A má qualidade
na alimentação, aliada à diarréia e às infecções respiratórias
agudas em lactantes e crianças pequenas, ocasiona graves
problemas no crescimento durante a infância prematura,
assim como deficiências de micronutrientes durante todo o
ciclo da vida; outrossim, junto com estilos de vida sedentários,
a má alimentação deu lugar hoje em dia a uma epidemia de
DCNT nos adultos. Como resultado, pais obesos ou com
sobrepeso convivem no mesmo lar com crianças anêmicas e
com atraso em seu crescimento, em zonas tanto rurais como
urbanas.” (OPAS, 2007:153)
Podemos então pressupor que alimentação e saúde caminham juntas, sendo,
portanto, desejável que a questão da alimentação e nutrição se torne uma das principais
preocupações dos gestores na formulação de políticas públicas.
Diante desse desafio torna-se imprescindível pensar diferentes estratégias de
ação, com articulação de diferentes setores governamentais e não-governamentais. Para
dar conta desse difícil intento, atualmente, no âmbito das políticas públicas de saúde,
contamos com a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN).
11
I.2 - A PNAN
O Ministério da Saúde do Brasil, em 10 de junho de 1999, através da Portaria
Ministerial nº. 710, aprovou a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN –
Anexo 1), que consiste no resultado de todo um processo de discussão com a sociedade
civil, gestores de saúde e entidades de controle social
13
. A PNAN integra a Política
Nacional de Saúde e segue os acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário e se
refere, em especial, à garantia da segurança alimentar e nutricional
(1)
e do direito
humano à alimentação adequada. Para alcançar seus objetivos, a PNAN está dividida
em sete diretrizes, que hoje servem de base conceitual para a elaboração e implantação
dos programas e projetos em alimentação e nutrição, no âmbito do Ministério da
Saúde
13
.
Diretriz 1. Estímulo às ações intersetoriais com vistas ao acesso universal
aos alimentos – alguns determinantes da alimentação e nutrição adequadas extrapolam
o âmbito de ação do setor saúde, como por exemplo: acesso ao trabalho, ao emprego e à
renda; a produção, o armazenamento e a distribuição de produtos agrícolas; o crédito
agrícola e o estímulo ao pequeno produtor; os estoques de alimentos, etc. Ao setor saúde
caberia articular essas ações intersetoriais com outros atores – demais setores do
governo, sociedade civil e setor produtivo.
Diretriz 2. Garantia da segurança e da qualidade dos alimentos e da
prestação de serviços neste contexto – as ações de vigilância sanitária serão reforçadas
e redirecionadas para garantir a segurança e a qualidade dos alimentos e da prestação de
serviços nessa área, estando aqui entendidas as ações desde a produção, rotulagem,
incluindo a rotulagem nutricional, embalagem e reembalagem, transporte,
comercialização e consumo. Aqui, também, pressupõem-se articulação intersetorial,
para que as ações de vigilância sanitária desenvolvidos pelo setor Saúde sejam
compatibilizadas por aquelas praticadas por outros setores, tendo todos os recursos
disponíveis potencializados e evitando a superposição de ações e conflitos entre as
instituições.
Diretriz 3. Monitoramento da situação alimentar e nutricional –
aperfeiçoamento e ampliação do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
(SISVAN), que será responsável pelo diagnóstico descritivo e analítico dos principais
fatores determinantes da situação de alimentação e nutrição da população. Tais fatores
determinantes deverá ser caracterizados por áreas geográficas, segmentos sociais e
grupos biológicos de maior risco, de forma a favorecer as intervenções gerais e
específicas. Os dados referentes às doenças crônicas não transmissíveis gerados pelo
12
SISVAN deverão ser compatibilizados com outros sistemas em funcionamento, como
por exemplo, o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), o Sistema de Informação
de Nascidos Vivos (SINASC), o Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN),
no qual será incluído o registro de formas graves de desnutrição, e o Sistema de
Informação Ambulatorial (SIAB).
Diretriz 4. Promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis –
segundo essa diretriz, a socialização das informações sobre os alimentos, o processo de
alimentação e a prevenção dos problemas nutricionais deve ser uma ação constante nas
práticas de saúde. Tal processo deve respeitar os espaços geográficos, econômicos e
culturais e resgatar práticas alimentares regionais, estimulando o consumo de alimentos
locais de baixo custo e alto valor nutritivo. As ações intersetoriais ficam por conta da
articulação de diversos atores – setores governamentais, sociedade civil e setor
produtivo - que influenciam tomadas de decisão no que se refere às práticas alimentares
saudáveis, como por exemplo, o disciplinamento da publicidade de produtos
alimentícios infantis.
Diretriz 5. Prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e de doenças
associadas à alimentação e nutrição – as medidas dessa diretriz procuram abranger
tanto as doenças relacionadas ao binômio desnutrição / infecção quanto as doenças
crônico não-transmissíveis. A política abordará os problemas alimentares e nutricionais
provenientes da desnutrição protéico-energética sob a ótica familiar, avaliando vários
membros de uma mesma família. Serão priorizadas as ações preventivas e de controle
das doenças infecciosas como, por exemplo, diarréias, infecções respiratórias agudas e
doenças imunopreviníveis. Também estão previstas práticas como a distribuição de
alimentos e a suplementação alimentar de ferro, vitamina A e iodo, visando diminuir as
deficiências desses micronutrientes. Essa diretriz, em especial, entende que a educação
alimentar perpasse todas essas medidas, sendo fundamental para atingir seu intento.
Diretriz 6. Promoção do desenvolvimento de linhas de investigação – a
implementação de todas as diretrizes da PNAN serão embasadas por pesquisas
realizadas em conformidade com a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa Humana
(CONEP / MS). Os resultados das investigações poderão compor um cenário
esclarecedor, determinando os aspectos gerais e específicos dos problemas alimentares e
nutricionais e em seguida, sugerindo uma ação mais correta para o seu enfrentamento.
Diretriz 7. Desenvolvimento e capacitação de recursos humanos em saúde e
nutrição – diretriz que perpassa todas as outras diretrizes, indispensável para a
13
efetivação da PNAN, bem como para o seu processo contínuo de avaliação e
acompanhamento.
Dentre estas setes diretrizes, destacamos, para fins de definição do objeto de
nosso estudo, duas em especial: 4 - promoção de práticas alimentares e estilos de vida
saudáveis; 5 - prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e de doenças associadas à
alimentação e nutrição como a obesidade e o sobrepeso, diabetes, hipertenção,
dislipidemias, doenças cardiovasculares e alguns tipos de câncer.
De acordo com o texto da PNAN, a promoção de práticas alimentares e estilos
de vida saudáveis está relacionada aos hábitos e costumes de alimentação dos grupos
populacionais específicos, desde a amamentação – através do incentivo ao aleitamento
materno – até a nutrição do idoso. Nesse sentido, é transversal ao tema a adoção de
estratégias de comunicação e educação que contribuam para o cumprimento desta
diretriz, conforme registrado no texto:
“As ações dirigidas à adoção de práticas alimentares
saudáveis deverão integrar todas as medidas decorrentes das
diretrizes definidas nesta política. Além das iniciativas
inerentes a cada medida específica que vier a ser adotada,
atenção especial deverá ser dada ao desenvolvimento de
processo educativo permanente acerca das questões atinentes à
alimentação e à nutrição, bem como à promoção de
campanhas de comunicação social sistemáticas.” (MS, 1999:
22).
O texto da PNAN conclama uma série de atores – entidades técnico-científicas,
instituições de ensino, setores produtivo e da sociedade civil - a participarem, juntos,
desse processo de educação e comunicação social citados no trecho destacado acima.
Além do mais, reforça a necessidade de se resgatar os hábitos e práticas alimentares
regionais nessas ações educativas, ou seja, estabelece que durante as estratégias para
promoção de hábitos alimentares saudáveis se respeite os hábitos da população de
determinada região, estimulando o consumo dos alimentos de baixo custo e alto valor
nutritivo, assim como uma alimentação mais variada possível, desde os primeiros anos
de vida até a vida adulta e a velhice
13
.
Ao texto, segue o detalhamento:
14
“A educação alimentar e nutricional contém elementos
complexos e até conflituosos. Dessa forma, deverão ser
buscados consensos sobre conteúdos, métodos e técnicas do
processo educativo, considerando os diferentes espaços
geográficos, econômicos e culturais.” (MS, 1999: 22)
Também o texto da diretriz 5 da PNAN considera as iniciativas de educação e
comunicação como medidas essenciais para evitar o agravamento das doenças crônicas
não-transmissíveis. Fica clara a importância das ações de comunicação e de educação
nutricional para o atendimento dos objetivos enunciados nessas diretrizes específicas da
PNAN. Não há como conceber estratégias que visem a promoção de hábitos alimentares
saudáveis sem a implementação de ações específicas no campo da comunicação – de
massa e interpessoal – e da educação.
No âmbito do Ministério da Saúde, as estratégias relacionadas à implementação,
execução e avaliação da PNAN estão a cargo da Coordenação Geral da Política de
Alimentação e Nutrição (CGPAN) do Departamento de Atenção Básica – Secretaria de
Atenção à Saúde (DAB / SAS), inclusive no que diz respeito à elaboração de estratégias
de informação e educação pertinentes. Nesse sentido, o objeto do presente projeto
compreende as estratégias de informação e comunicação elaboradas pela Política
Nacional de Alimentação e Nutrição, a partir de 1999, data de sua publicação, tendo
como foco o processo de elaboração e utilização de material informativo / educativo
utilizado nestas ações e, o entendimento das informações ali presentes por parte de
determinados grupos populacionais para os quais este material se destina.
15
I.3 – ANTECEDENTES NA LITERATURA:
I.3.1 – Informação, Comunicação e Educação: campos de interface
Em nossas buscas bibliográficas percebemos que palavras como ‘informação’,
‘comunicação’ e ‘educação’, especialmente as duas primeiras, muitas vezes, são usadas
como sinônimos. Assim, para melhor entendimento dos alcances e limites de cada um
desses três termos, sentimos a necessidade de situá-los conceitual e historicamente para,
em seguida, discutirmos suas aplicações. A confusão já se inicia no sentido
dicionarizado
14
, pois como veremos, informação é usado como sinônimo de
comunicação e vice-versa:
Informação: ato ou efeito de informar (se); esclarecimento, explicação,
indicação, comunicação
(grifos nossos), informe; conjunto de conhecimentos reunidos
sobre determinado assunto.
Comunicação: ato ou efeito de comunicar (se); ação de transmitir uma
mensagem e, eventualmente, receber outra mensagem de volta; processo que envolve a
transmissão e recepção de mensagens entre uma fonte emissora e um destinatário
receptor, no qual as informações, transmitidas por intermédio de recursos físicos (fala,
audição, visão) ou de aparelhos e dispositivos técnicos são codificados na fonte e
decodificados no destino com o uso de sistemas convencionados de signos ou símbolos
sonoros, escritos, iconográficos, gestuais, etc; informação transmitida (grifos nossos).
Educação: ato ou efeito de educar (se); aplicação dos métodos próprios para
assegurar a formação e o desenvolvimento físico, intelectual e moral de um ser humano;
pedagogia, didática, ensino.
Nas palavras de Araújo & Cardoso
15
, essa confusão semântica representa uma
das mais desafiadoras questões para os estudiosos do campo.
“Informação e comunicação caminham juntas no nome
das instituições e de alguns cursos, editais / programas de
pesquisa e fóruns de debates. Caminham juntas também nas
representações das pessoas, que têm dificuldade para
estabelecer uma diferença entre uma e outra. Mas não são
sinônimos.” (Araújo & Cardoso 2007:30)
Para Martino
16
não há comunicação sem informação e, por outro lado, a
informação existe como uma possibilidade de se tornar comunicação.
16
A discussão sobre esses três elementos (informação, comunicação e educação) é
complexa, polissêmica e foge do objeto do presente estudo. Assim, para fins do presente
estudo, trabalharemos os conceitos da seguinte forma:
Informação – faz parte dos processos comunicativo e educativo, sendo o elemento
utilizado para estimular a tomada consciente de decisões (na educação), ou sobre o qual
se buscam elementos comuns de significação (na comunicação).
Comunicação – envolve um processo dialógico, no qual saberes são compartilhados
por atores distintos, numa relação horizontal, visando a construção de elementos de
significação comum.
Educação – engloba o processo de mudança que permite a de tomada de decisões a
partir de um ato de conhecimento e de conscientização gerado por saberes
compartilhados por diferentes sujeitos sociais. Como nos ensinou Paulo Freire, a
educação deve ser compreendida sob uma ótica libertadora e transformadora, possuindo
caráter permanente, onde não há pessoas educadas e não educadas, mas sim, graus
diferentes de educação
17,18
.
I.3.2 – Informação em interface com a saúde
Se nas primeiras décadas do século XX a informação no contexto da saúde
privilegiou a produção de dados estatísticos para subsidiar o planejamento, intervenção
e avaliação de uma determinada realidade, atualmente
15,19
, nos últimos anos, além de
ainda manter tal caráter de planejador estratégico, tem estado positivamente associada
ao direito à cidadania e à consolidação dos processos democráticos
20
.
Para Candau
21
as desigualdades de uso e acesso às informações aprofundam
ainda mais as desigualdades de desenvolvimento das pessoas dentro de um mesmo
território e entre os países. Outro ponto problematizado pela autora trata do tipo de
informação transmitida, assim, devemos nos questionar continuamente sobre quem
produz, divulga e recebe o conhecimento. O estímulo a consumirmos os mesmo
produtos, com a pretensão de fazer os cidadãos caminharem na mesma direção e sentido
– homogeneização cultural – se apresenta como uma tendência no mundo ágil e
globalizado. No entanto, a cultura de cada povo processa as informações recebidas em
maior ou menor grau, onde a cultura local é uma forma de resistência a homogeneização
cultural, reafirmando as tradições. A autora finaliza seu texto, enaltecendo a
participação da população nas políticas e programas de desenvolvimento, a fim de
propiciar o diálogo, respeito, reconhecimento e valorização dos diferentes grupos
17
socioculturais presentes. Desconsiderar os fatores sociais, históricos e culturais
pertencentes à comunidade é um dos caminhos para o fracasso das ações estratégicas
21
.
Buss
22
, ao tratar especificamente da informação veiculada pelo setor saúde,
acredita que a informação sobre estilos de vida saudáveis age no nível das escolhas
individuais, podendo prevenir doenças e até mesmo contribuindo para o
desenvolvimento de uma cultura de saúde. O autor também acredita que a
democratização das informações sobre a saúde e do sistema de saúde pode contribuir
para aumentar o entendimento sobre os determinantes da saúde por parte da
comunidade, fazendo assim, com que ela se organize e se mobilize para buscar seus
direitos junto ao Estado.
Então, devemos pressupor a informação para além de sua importância como
definidora do planejamento e gestão de ações no setor saúde, pois, por si só o
conhecimento de dados estatísticos não influencia a tomada de decisões, isto é, não
provoca mudança de hábitos de vida, entre eles, os hábitos alimentares. Afinal, muitos
fatores estão envolvidos, tais como: condições socioeconômicas
23,24,25
identidades
culturais
23,25,26
, acesso prévio a um determinado conhecimento
24,25
, quem produziu tal
conhecimento
23
, quem o está transmitindo
23,27
, quem o está recebendo
23
, a forma e os
meios que esse conhecimento está sendo transmitido
23
e a necessidade de ajustar esses
novos conhecimentos em algo do interesse e desejo real da população
23,28
, desde que
seja vantajoso e não muito difícil colocar em prática as mudanças propostas pelos
educadores
27,28
.
I.3.3 – Os campos da comunicação e saúde: modelos dominantes em sintonia
Para Araújo & Cardoso
15
, os campos da comunicação e da saúde não podem ser
vistos isoladamente, mas sim em suas articulações. São campos que caminham juntos há
muitos anos, havendo uma correlação entre os modos de pensar dominantes em cada um
dos campos.
O delineamento do primeiro modelo teórico de comunicação aparece nos
Estados Unidos no início do século XX, resultado da correlação entre a intensificação
das práticas comunicativas, a necessidade de seu conhecimento, além do aparecimento
de novos meios de comunicação. Era um momento de grandes mudanças no cenário
urbano-industrial, consolidava-se o capitalismo e, consequentemente, a sociedade de
consumo. Assim, começaram a ser desenvolvidas pesquisas voltadas para os meios de
comunicação de massa, onde os estudos ficaram conhecidos como mass communication
research. Tais estudos estavam ligados a objetivos políticos e econômicos, como
18
expandir a produção industrial e estimular o crescimento do mercado consumidor. Para
tanto, as pesquisas destinavam-se a entender o comportamento das audiências, através
de técnicas de intervenção e persuasão
29
. Acreditava-se que os seres humanos seguiam
um ‘automotismo comportamental’ e se transformavam em uma sociedade massiva
(mass society). Começava, portanto, a formação da ‘cultura de massas’, uma cultura
caracterizada por uma sociedade que não se constituía através de relações pessoais, de
intimidade, de solidariedade comunitária (‘organicamente prestada’), mas sim, adquiria
um novo formato, definido por relações calcadas na impessoalidade, no anonimato e em
uma solidariedade de conveniência (‘mecanicamente oferecida’).
Nessa época, houve o surgimento do modelo de comunicação que ficou
conhecido como modelo da agulha hipodérmica: os meios de comunicação - televisão,
rádio e cinema - seriam considerados uma ‘seringa’ que ao injetar informações,
inoculava idéias, minando resistências e vontades dessa ‘massa’ de indivíduos que não
tinha ‘anticorpos’ que ‘imunizassem’ a ‘picada’ da mídia e, assim, eram persuadidos aos
interesses dela. Nesse modelo, a fonte emissora – a mídia – está em vantagem sobre o
receptor – a população em massa
30,31
.
Os estudos norte-americanos do mass communication research mantiveram a
hegemonia até os anos de 1960, tendo sido formulados por um grande número de
pesquisadores das mais diferentes áreas do conhecimento - engenharia das
comunicações, psiciologia, sociologia -, possuindo, desta forma, abordagens e
pressupostos teóricos bastante distintos. Três correntes de estudos se destacam: estudos
funcionalistas, estudos dos efeitos e estudos matemáticos
32
.
Os estudos pertencentes à corrente funcionalista preocupam-se com as funções
exercidas pela comunicação de massa na sociedade. Um expoente importante foi o
cientista político, Harold Dwight Lasswell (1902-1978) que procurou entender o ato
comunicativo através das respostas às seguintes perguntas: Quem? Diz o que? Em que
canal? Para quem? Com que efeito? Apesar da proposta de Lasswell caracteriza-se por
uma excessiva compartimentalização do processo comunicativo e de um maior interesse
pelo conteúdo e pelos efeitos da comunicação, representou um passo à frente do modelo
da agulha hipodérmica ao acreditar na existência de uma retroalimentação entre público
e mídias, admitindo haver influências (sem explicar exatamente o que influenciava)
sobre as reações no receptor pelo emissor
30
.
Já os estudos pertencentes à corrente dos efeitos da comunicação interessavam-
se pela otimização dos efeitos de campanhas políticas e propagandas. Admitiam a não-
linearidade do processo, reconhecendo que a resposta ao estímulo não se mostrava
19
direta, estando incluídos outros fatores mais complexos da ação comunicativa. O
psicólogo Carl Iver Hovland, em suas pesquisas sobre eficácia da propaganda em
soldados americanos
32
, procurava estabelecer quais seriam as condições necessárias
para ocorrer uma mudança de atitude por parte das pessoas envolvidas em um processo
de comunicação
29
.
Kurt Lewin, um psicólogo, foi um representante da corrente dos efeitos
limitados e desenvolveu estudos sobre a comunicação de pequenos grupos e líderes de
opinião
29
. Segundo Araújo
32
, essa corrente ocupava-se de “estabelecer fatores para
garantir uma organização ótima das mensagens, de forma a atender às finalidades
persuasivas. Percebeu-se que determinados fatores da organização das mensagens
(como a credibilidade do comunicador, a ordem da argumentação, a integralidade
das argumentações e a explicitação de conclusões) interferem na eficácia do processo
e, portanto, na natureza dos efeitos produzidos” (p. 127).
Outro estudioso foi o sociólogo Paul Lazarsfeld que se debruçou sobre as
reações imediatas das audiências dos meios de comunicação de massa, caracterização
dos efeitos e processos de formação da opinião pública
29
. Lazarsfeld também caminhou
um pouco adiante do modelo da agulha hipodérmica, pois defendia o ser humano como
alguém capaz de fazer escolhas, buscando conteúdos veiculados por meios de
comunicação que fossem compatíveis com sua visão de mundo
30
. Também estudou os
fatores de mediação existente entre os indivíduos e os meios de comunicação de
massa
32
, tendo identificado a influência do ‘formador de opinião’, ou seja, o indivíduo
que influencia outros na tomada de decisão. Estava, então, formulado o modelo two-step
flow of communication, que entende a comunicação como um “processo que se dá num
fluxo em dois níveis: dos meios aos líderes e dos líderes às demais pessoas” (Araújo,
2010:128).
O modelo informacional ou modelo matemático da comunicação foi apresentado
no final dos anos de 1940, oriundo de estudos de dois engenheiros americanos, Claude
Shannon e Warren Weaver, interessados em minimizar as interferências existentes entre
aparelhos telegráficos. Esse modelo comunicacional buscava melhorar a transferência
de mensagens do pólo emissor ao pólo receptor, diminuindo os ruídos existentes. Como
principais características salientam-se a linearidade, unidirecionalidade e bipolaridade
15,30,32
.
No Brasil, as primeiras ações em políticas públicas de saúde que utilizaram o
instrumental da comunicação de massa datam das primeiras décadas do século XX.
Mais precisamente, em 1920 com a criação do Departamento Nacional de Saúde
20
Pública (DNSP), a propaganda e as ações sanitárias são associadas para tentar resolver
as questões de saúde que assolavam o país
15,33
. Nessa época, os pressupostos do modelo
comunicacional da agulha hipodérmica eram aplicados no modelo de saúde vigente, o
sanitarismo campanhista. As ações sanitárias, muitas vezes coercitivas e autoritárias,
eram usadas como estratégias para explicar o surgimento, a disseminação das ‘doenças
de massa’ e difundir as normas para seu controle
33,34
.
As proposições desse modelo teórico da comunicação ainda se mantiveram
hegemonicamente presentes nas ações do setor saúde, até os fins dos anos de 1950,
sendo também chamado de sanitarismo desenvolvimentista. As propagandas e as ações
sanitárias propostas pelos higienistas intentavam modificar comportamentos e atitudes
errôneos das classes populares, onde a justificativa apoiava-se na necessidade de
crescimento e desenvolvimento industrial do país
33
. Nas palavras de Rozemberg
35
:
“A idéia era a de que o subdesenvolvimento resultava da
falta de informação das pessoas, que eram resistentes ou
apáticas ao progresso e que precisavam receber informações
para mudarem seus comportamentos, atitudes e práticas.”
(Rozemberg 2006:757)
Nos de 1960, os estudos dos efeitos são vistos sob um novo olhar, surgindo,
assim, novas abordagens da problemática dos efeitos: os estudos dos usos e
gratificações. Pesquisadores como J.G. Blumler e Elihu Katz mudam o foco das
preocupações, onde o questionamento ‘o que os meios fazem com as pessoas?’ muda
para ‘qual o uso que as pessoas fazem dos meios?’. O receptor não é mais o sujeito
passivo, ele se torna agente, capaz de praticar processos de interpretação e satisfação
30
.
Para o campo da comunicação da América Latina, os anos de 1960 também se
mostram promissores. Pensadores latino-americanos se contrapõem a visão mecanicista
e verticalizadora da comunicação. Para Berger
36
mais do que inquietações científicas, o
que impulsiona a produção de conhecimento em comunicação na América Latina são
demandas políticas e sociais, sendo necessário considerar as relações que os estudos em
comunicação latino-americanos possuem com o contexto sócio-político na região. Vale
à pena lembrar que, no final dos anos de 1960 e início de 1970, vários países (Chile,
Brasil, Argentina, Uruguai) são dominados por governos golpistas ditatoriais, sendo
esse o “contexto contraditório – de sonho e luta pelo socialismo e de intervenção
militar e do capital norte-americano – que a Comunicação de Massa, como
21
investimento econômico e projeto de dominação, é introduzida e sedimentada no
continente (Berger, 2010:248)”.
A autora
36
ainda cita os cinco principais teóricos mais influentes na região, bem
como suas linhas de pesquisa desenvolvidas em comunicação e suas mais importantes
publicações: no Chile, Armand Mattelard e seu grupo; na Venezuela, Antônio Pasquali;
na Colômbia, Luis Ramiro Beltrán; na Argentina, Eliseo Verón e, no Brasil, mas com
trabalhos redigidos e publicados no Chile, Paulo Freire. Este importante educador
brasileiro é incluído entre os pesquisadores da comunicação por seu livro ‘Comunicação
ou Extensão’, escrito em 1968 no Chile. Nesta obra citada, a perspectiva defendida por
Paulo Freire é a comunicação dialógica
37
.
Aqui, o autor não apenas analisa os limites – semânticos, filosóficos, políticos –
impostos pelo uso da palavra ‘extensão’ para designar práticas intervencionistas
realizadas por técnicos (no caso, agrônomos) junto à população (no caso, camponeses),
como aborda um problema de arestas maiores: a falta de comunicação entre esses dois
sujeitos. Para Freire, tanto o técnico - entendido como educador-educando - pode
ensinar e, também, pode aprender junto com o educando-educador. Para o autor
37
:
“Comunicação é a co-participação dos sujeitos no ato de
pensar (p.66) (...) implica numa reciprocidade que não pode
rompida (...). O que caracteriza a comunicação enquanto este
comunicar comunicando-se, é que ela é diálogo, assim como o
diálogo é comunicativo (p.67)”.
Através da análise realizada por Berger
36
, as pesquisas empreendidas pelos
pesquisadores latino-americanos nos anos 1960/1970 se dedicavam à denúncia de uma
comunicação transnacional e dominadora, ou seja, se dedicavam ao estudo da estrutura
e da função mercantil dos meios de comunicação e das estratégias de dominação dos
países capitalistas; além de reconhecerem a cultura como expressão das contradições
dominantes. Já nos anos de 1980, essa ‘pesquisa-denúncia’ dos pensadores latino-
americanos foi sendo substituída pela ‘pesquisa-ação’: projetos de comunicação popular
e alternativa. Mais uma vez, a autora
36
nos remete ao contexto político e social que se
descortinava na América Latina para entendermos como a comunicação popular se
torna alvo de objeto de estudo para a academia: “As lutas populares estavam sendo
redimensionadas pelos grupos políticos e a atividade do receptor revista pelos
estudiosos da comunicação. O receptor deixava de ser identificado como uma massa
22
amorfa e uniforme, passiva e manipulável, passando a ocupar o lugar do dominado –
o trabalhador organizado, a feminista, o militante – cujas apropriações expressavam
um receptor crítico (Berger, 2010:264)”.
Tal fato também acontece no Brasil, onde as esferas da comunicação e da
educação são redefinidas nos anos de 1980, período marcado pelas discussões de
redemocratização política, reforma sanitária do setor saúde, direito constitucional à
saúde e controle social
34
. Na teoria da comunicação, toma vigor a ‘Teoria das
Mediações’, onde admite-se que há mediações no processo comunicacional entre os
meios e seus públicos. Estas mediações são culturais, políticas, sociais ou outras. Jesus
Martin-Barbero é um dos importantes autores latino-americanos que se preocupa com as
questões na região, onde há o domínio de políticas populistas e de telenovelas
30
.
Já na década seguinte, os anos de 1990, os relatórios das 10º e 11º Conferência
Nacional de Saúde deixam clara a necessidade de discussão de uma proposta que
contemple ações de informação, educação e comunicação voltadas para consolidar as
diretrizes do Sistema Único de Saúde. Há um fortalecimento da teoria das mediações,
além do mais, toma vigor o conceito de ‘polifonia’ - existência de multiplicidade de
vozes com interesses e posições de poder diferentes na estrutura social - no processo
comunicacional
15
.
Atualmente, é evidenciada a importância da avaliação das estratégias
comunicativas
35
, enfocando não apenas a apropriação das mensagens pelo pólo
receptor, mas também avaliando a produção de sentido de nossas práticas cotidianas
(2)
.
No entanto, apesar do avanço encontrado nas teorias da comunicação, ainda coexistem,
nos dias de hoje, práticas intervencionistas no campo da saúde que utilizam a teoria da
agulha hipodérmica
15
.
I.3.4 – Educação em saúde
Mohr e Schall
38
fazem um rápido resgate histórico sobre os antecedentes da
educação em saúde no Brasil, mostrando como essa disciplina nasce e se desenvolve
sob um enfoque biológico, centrando suas ações em práticas higiênico-sanitárias
realizadas em nível individual, ao invés de práticas preventivas promovidas para a
coletividade. Vasconcelos
39
adverte que esse campo do conhecimento e de práticas
nasce em território nacional sob interesses de classes políticas e econômicas
dominantes, tendo, portanto, servido aos seus interesses nas primeiras décadas.
Para Schall & Struchiner
40
a educação em saúde apresenta-se como um campo
de diversas facetas, convergindo concepções tanto da área da educação quanto da saúde.
23
Como área específica, se estabelece nos Estados Unidos a partir dos anos de 1920.
Também no Brasil, é nas primeiras décadas do século XX, que aparecem as primeiras
iniciativas de educação em saúde. Nesse momento, as ações sanitárias, justificadas pelas
recentes descobertas epidemiológicas, intentavam criar uma ‘consciência sanitária’ na
população - período marcado por uma visão higienista / positivista da educação em
saúde. A educação sanitária, através de regras de higiene, poderia corrigir os desvios
provocados por ‘erros’ e ‘ignorância’ dos indivíduos
34,38
. Surge, assim, o educador
sanitário, profissional que levaria ‘noções de higiene’ para alunos das escolas estaduais
primárias
41
.
Já nos anos de 1940 a final de 1950, enquanto que na comunicação vigorava o
modelo informacional, na educação em saúde, dominava o sanitarismo
desenvolvimentista. Nesses anos, ainda impera o modo de pensar dominante de que as
doenças da população seriam sanadas com práticas higiênico-sanitárias corretas, onde a
justificativa alicerçava-se na necessidade de desenvolvimento do país
33
. As ações de
extensão rural proliferaram no país, afinal, o homem do campo deveria ser ‘educado’ a
fim de aumentar a produção agrícola através do uso de novas máquinas e técnicas
42
. A
comunidade rural era vista pelas suas carências e, a extensão, uma forma de supri-las.
Como muito bem o diz Calazans
42
:
“O que se chama de ‘realidade da população’ é quase
sempre visto como um complexo de carências. Trata-se de uma
realidade negativa. Vê-se então o homem do campo desnutrido
(carente de alimentos), ignorante (carente de informações),
doente (carente de saúde), isolado (carente de contatos com o
exterior), anômico (carente de laços sociais sólidos e
consistentes, ou avessos à solidariedade social). Portanto será
preciso alimentá-lo, informá-lo, curá-lo, aproximá-lo do
mundo e criar para ele uma rede social e identificar seu papel
relativo dentro dessa rede (Calazans et al., 1985:171)”.
A partir do final de 1950, mais precisamente em 1958 com a realização da 12ª
Assembléia Mundial da Saúde em Genebra, há uma mudança no paradigma da
educação sanitária: admite-se que para a realização de ações sanitárias é necessário
abarcar todas as experiências que modificam ou influenciam as atitudes ou condutas do
indivíduo com relação a sua saúde. As atividades sanitárias ficavam limitadas à
24
publicação de folhetos, livros, cartazes ou outros materiais informativos sobre assuntos
referentes à saúde. O que as autoridades sanitárias não levavam em conta era o enorme
contingente de analfabetos existentes no país, encontrados tanto nas camadas menos
abastadas das cidades quanto nas zonas rurais
41
.
Os anos de ditadura militar da década de 1960, ao exaltarem a criação de
serviços médicos privados e de assistência hospitalar e individualizada, sem, no entanto,
inserirem as ações educativas no seu escopo, acabaram por propiciar o aparecimento de
um interessante movimento – a educação popular em saúde. Desse movimento,
participaram profissionais da saúde insatisfeitos com os rumos tomados pelas práticas
realizadas nos serviços de saúde - caracterizadas como ações verticais, rotineiras e
descontextualizadas de uma realidade social e histórica -, criando oportunidades para o
desenvolvimento de um diálogo entre o saber acadêmico e o saber popular
39,41,43
. Os
profissionais de saúde pertencentes ao movimento da educação popular defendem a
reorientação de suas práticas nos serviços, entendendo os problemas de adoecimento e
de cura da população de uma forma menos mercantilista, biologicista e alienadora, um
movimento que compartilha dos mesmos princípios educativos defendidos por Paulo
Freire
39,43
. Nas palavras de Vasconcelos
39
:
“A "tranqüilidade" social imposta pela repressão
política e militar possibilitou que o regime voltasse suas
atenções para a expansão da economia, diminuindo os gastos
com as políticas sociais. Com os partidos e sindicatos
esvaziados, a população vai aos poucos buscando novas
formas de resistência. A Igreja Católica, que conseguira se
preservar da repressão política, apóia este movimento,
possibilitando o engajamento de intelectuais das mais diversas
áreas. O método da Educação Popular, sistematizado por
Paulo Freire, se constitui como norteador da relação entre
intelectuais e classes populares” (p.19).
Vasconcelos
44
esclarece que apesar de Paulo Freire não ter sido o inventor da
Educação Popular – construção conjunta de muitos intelectuais latino-americanos -, foi
o primeiro a sistematizar sua metodologia. De forma que, em muitos lugares, educação
popular é conhecida como pedagogia freireana, em grande parte devido ao livro
‘Pedagogia do Oprimido’. É assim, então, que a pedagogia libertadora de Paulo Freire
25
começa a ser discutida e incorporada nas ações do setor saúde, admitindo que tanto
educadores-sanitaristas quanto educando-população são detentores de saber e
produtores de conhecimento
37
.
Os anos de 1980 estiveram marcados pela conquista da democracia política e a
construção do Sistema Único de Saúde, assim, as experiências localizadas de trabalho
comunitário em saúde ficaram relegadas ao segundo plano, afinal, os movimentos
sociais lutavam por mudanças mais globais nas políticas sociais. No entanto, apesar de
menos intensas do que nos anos anteriores, as parcerias vividas por intelectuais e
população continuaram acontecendo
41,39
.
Os anos de 1990 contaram com a criação pelo Ministério da Saúde do Programa
Saúde da Família (PSF), considerado ‘um ambiente propício para desenvolvimento da
educação popular em saúde’, pois representou uma tentativa de reorganizar o modelo de
atenção à saúde ao promover uma maior aproximação dos serviços básicos de saúde
com a população atendida
41
. Incluir referencia de stotz
45
Atualmente, duas abordagens da educação em saúde se destacam
40
: uma enfoca
o aprendizado sobre as doenças, veiculando informações de como evitá-las, seus efeitos
e de como restabelecer a saúde. Essa abordagem ainda se mostra arraigada nas
tradicionais ações sanitárias que intentavam moldar atitudes ou condutas de saúde. A
segunda abordagem prioriza os fatores sociais que afetam a saúde, sendo denominado
pela Organização da Saúde como ‘promoção da saúde’. Dessa forma, o conceito de
educação em saúde está sobreposto ao de promoção da saúde, noção que se encontra
baseada no entendimento da saúde de uma forma mais ampla, onde as pessoas
participariam de todo um contexto de sua vida cotidiana e não apenas quando sob risco
de adoecimento. Para as autoras, para entender-se a educação em saúde ampliada é
necessário incluir “políticas públicas, ambientes apropriados e reorientação de
serviços de saúde para além dos tratamentos clínicos e curativos, assim como
propostas pedagógicas libertadoras, comprometidas com o desenvolvimento da
solidariedade e da cidadania, orientando-se para ações cuja essência está na
melhoria da qualidade de vida e na ‘promoção do homem’ (Schall & Struchiner
1999:S4)”.
A partir dos anos 2000, a educação em saúde pode ser definida como sendo
atividades relacionadas com aprendizagem que são propostas para alcançar saúde. Tais
atividades são desenvolvidas por aconselhamento interpessoal em locais como
consultório, unidades de saúde, escolas, e de maneira impessoal, chamada de
comunicação de massas. Ambas as formas podem propiciar conhecimento, atitudes e
26
habilidades relacionadas com comportamentos saudáveis, sendo difícil avaliar sua
contribuição em propor mudanças de estilos de vida e bem-estar, estando incluídas as
mudanças de hábitos alimentares
22
. Para lidar com essa questão em especial, dentro da
educação em saúde, temos a educação alimentar e nutricional.
I.3.5 – Educação alimentar e nutricional
Para autoras como Motta & Boog
46
, a especialidade da área da alimentação e
nutrição capaz de propor mudanças de hábitos e atitudes alimentares, visando uma
melhoria da saúde através de práticas dietéticas e higiênico-sanitárias satisfatórias e
aproveitamento mais eficiente dos recursos alimentares é a educação nutricional. Para as
autoras, é fundamental formar atitudes através de reflexão e conscientização.
Apesar de, historicamente, as primeiras ações educativas em alimentação e
nutrição nascerem em cenário nacional como regras impostas e alardeadas como
salvadoras da ignorância alimentar da população pobre e redentoras de suas deficiências
nutricionais
47
, elas sempre ocuparam posição de destaque junto aos programas de
alimentação e nutrição
48
.
No Brasil, desde o seu nascimento – governo de Getúlio Vargas – até os dias de
hoje, a educação alimentar e nutricional passou por muitas transformações, tanto no que
diz respeito ao seu arcabouço teórico quanto no que se refere às suas práticas. Santos
49
sistematiza tais transformações ocorridas em ações de alimentação e nutrição ao longo
de 60 anos, dividindo-as em três períodos distintos:
(1) no período de 1940-1960: nesses anos, vigorou a falácia da ignorância alimentar
como causadora das deficiências nutricionais da população de baixa renda e as práticas
educativas utilizadas baseavam-se no tecnicismo normativo
49,50
. As ações de
intervenção eram realizadas pelas Visitadoras de Alimentação, uma profissional de
saúde que ia à casa das pessoas ensinar o ‘corretismo alimentar’, atividade que se
estendia inclusive ao meio rural
5,51
. Tal iniciativa não foi bem aceita, tendo sido
considerada invasiva pela população, que não queria profissionais de saúde no âmbito
doméstico
52
. Nas décadas de 50 e 60, vemos fortes investimentos de órgãos
internacionais aos programas de alimentação e nutrição. A EAN esteve associada,
sobretudo, às campanhas que tentavam introduzir a soja (produtos excedentes dos
Estados Unidos) na alimentação do brasileiro, desconsiderando a preferência nacional
por outra leguminosa, o feijão. Produtos como a soja eram doados a países pobres do 3º
mundo para garantir estabilidade dos preços no mercado internacional e fomentar o
desenvolvimento de mercados externos
48
.
27
(2) já nos anos de 1970-1980, com o reconhecimento da renda como principal obstáculo
à alimentação adequada, as ações intervencionistas tentam ampliar as discussões de
necessidades alimentares e nutricionais para além dos aspectos biológicos, tentando
incluir questões políticas, sociais e culturais no seu bojo. Ao mesmo tempo, coexistem
as ações normativas e tecnicistas, com enfoque nos programas de suplementação
vitamínica-mineral e alimentação subsidiada aos trabalhadores
5,49,53,54,55
.
(3) nos anos seguintes, 1990-2000, o acesso dos indivíduos à informação sobre
alimentação adequada e a valorização dos meios comunicativos, facilitaria a tomada de
decisão por práticas alimentares e estilos de vida saudáveis
49
.
Nas duas páginas seguintes, na tabela 3, apresentamos, resumidamente, um
paralelo das ações em alimentação e nutrição que ocorriam em território nacional e as
principais características de alguns dos modelos teóricos da comunicação e da
perspectiva dominante da educação em saúde que vigoravam no país no mesmo
período. Com isso, pretendemos observar como os campos da comunicação e da
educação em saúde contribuíram para o modo de pensar e de fazer do campo da
educação alimentar e nutricional, isto é, como a comunicação, a educação em saúde e a
educação alimentar e nutricional estão e sempre estiveram em sintonia.
28
Tabela 3 – teorias da comunicação e sua interface com as abordagens vigentes em ações de educação em saúde,
incluindo as ações em educação alimentar e nutricional nos períodos citados:
Período Teorias da Comunicação
(3)
Educação em saúde Educação alimentar e
nutricional (EAN)
Inicio do
Séc. XX
a 1920
A comunicação ainda não
se constituía em um campo
teórico definido.
Polícia Médica - o Estado
controlava os indivíduos
através de ações coercitivas e
autoritárias. Inicia-se a
definição da educação em
saúde – nesse momento, ainda
chamada de educação sanitária
- como um campo teórico e de
práticas.
As primeiras idéias acerca da
EAN são esboçadas,
presentes, em especial, nos
congressos de medicina.
Porém, não há uma
intervenção governamental
sistematizada.
A partir
de
1920 a
1940
Inicia os estudos sobre o
campo da comunicação -
Mass Communication
Research. Vigorava o
Modelo da Bala Mágica ou
Agulha Hipodérmica – a
população seria picada
com as informações e
curada das doenças, dos
erros sanitários cometidos
por desconhecimento de
noções corretas.
Sanitarismo campanhista – os
sanitaristas intentavam criar
uma ‘consciência sanitária’ na
população. A educação
sanitária, através de regras de
higiene, poderia corrigir os
desvios provocados por ‘erros’
e ‘ignorância’ dos indivíduos.
As primeiras ações de EAN
são sistematizadas como
política pública em resposta
aos achados de médicos
nutrólogos com a realização
de inquéritos alimentares. No
final dos anos de 1930,
acreditava-se que os
brasileiros comiam mal
porque não sabiam comer. Os
erros dietéticos eram
atribuídos mesmo nas
populações abastadas.
A partir
de 1940
a 1960
Ainda vigoravam os
estudos do mass
communication research.
As pesquisas desse período
procuraram aperfeiçoar o
modelo teórico da Agulha
Hipodérmica, pois,
reconheciam que a
realidade deveria ser
apreendida em sua
complexidade.
Sanitarismo
desenvolvimentista - práticas
sanitárias corretas eram
justificadas pela necessidade
urgente de desenvolvimento do
Brasil.
As ações de extensão rural se
proliferam no país. Afinal, o
homem do campo deveria ser
‘educado’ a fim de aumentar a
produção agrícola através do
uso de novas máquinas e
técnicas.
Na EAN, prevaleciam as
ações normativas e
higienistas. Acreditava-se na
ignorância alimentar da
população. As ações de
intervenção não eram bem
aceitas pela população:
visitadoras de alimentação,
introdução de alimentos não
comuns à mesa do brasileiro.
Anos de
1950,
1960 a
1970
Correntes dos Estados
Unidos dialogam com
correntes da Europa -
estudos dos usos e
gratificações.
Na América Latina,
pensadores se dedicam a
‘pesquisa-denúncia’:
estudos sobre uma
comunicação dominadora.
No Brasil, aparece a
comunicação dialógica
freireana.
A pedagogia libertadora de
Paulo Freire passou a ser
incorporada nas ações do setor
saúde - Educação Popular em
Saúde. Nessa abordagem,
educadores e educandos tem
reconhecidos seus saberes e
produzem conhecimento.
Processo pedagógico que
considera o saber anterior do
educando.
EAN, ainda normativa e
tecnicista, privilegia ações
verticais: combate às
carências nutricionais;
suplementação de grupos
específicos da população;
fortificação de alimentos
comumente consumidos e
subsídios destinados a
alimentação do trabalhador.
29
Período Teorias da Comunicação
(3)
Educação em saúde Educação alimentar e
nutricional (EAN)
Anos de
1980
Na América Latina, a
‘pesquisa-denúncia’ dá
lugar à ‘pesquisa-ação’,
onde o receptor deixa de
ser um sujeito passivo.
Tem inicio o
desenvolvimento da Teoria
das Mediações e estudos
de recepções das
informações.
Luta pela democracia política e
organização do SUS. Os
movimentos populares se
dedicam a conquistas mais
globais. No entanto,
profissionais dos serviços de
saúde ainda procuram
incorporar a Educação Popular
em Saúde no seu cotidiano.
EAN começa a ser vista
como domesticadora e
repressora. Comer o que se
quer, na hora que se quer e
como se quer - exercício do
direito à liberdade. Ensinar o
que é saudável passa a ser
entendido como cerceamento
desse direito. Aparece, então,
a ‘educação nutricional
crítica’
(4)
.
Anos de
1990
Fortalecimento da teoria
das mediações; toma vigor
o conceito de ‘polifonia’.
Criação do Programa Saúde da
Família – propicia a inserção
dos profissionais da saúde no
cotidiano do adoecimento e de
cura da população. Criação de
uma Rede de Educação Popular
em Saúde.
Começam as discussões que
incluem a educação em saúde
na agenda da promoção da
saúde.
A questão alimentar e
nutricional deixa de ser
prioridade do governo nos
primeiros anos da década de
1990. E, somente, em 1999,
com a PNAN, a EAN volta
revigorada, tendo papel de
destaque nas diretrizes que
visam à promoção da
alimentação saudável.
A partir
dos anos
2000
As teorias da comunicação
abordam a produção de
sentido em nossas práticas
no dia-a-dia.
A educação em saúde faz parte
da promoção à saúde.
A Educação Popular em Saúde
é incluída como ‘estratégia
política e metodológica na ação
do Ministério da Saúde’,
deixando de ser apenas uma
atividade a ser implementada
nos serviços. Há a publicação
de um Caderno de Educação
Popular em Saúde da série
Textos básicos de Saúde.
As ações de EAN são
entendidas no sentido de
subsidiarem os indivíduos
nas suas escolhas sobre
estilos de vida e práticas
alimentares saudáveis, além
de contribuir na prevenção e
controle de doenças
relacionadas à alimentação e
nutrição. Em documentos
oficiais como a PNAN, tal
associação é vista sob a ótica
da garantia ao direito à
informação.
Tabela 3 – adaptação de L’Abbate (1988, 1989); ABN (1992); Mohr e Scahll (1992); Pitta (1995), Boog (1997);
Schmitz (1997); Buss (1999); Lima (2000); Boog et al (2003); Polistchuk & Trinta (2003), Boog (2004); Santos
(2005); Vasconcelos (2005); Rozemberg (2006); Arruda & Arruda (2007); Araújo & Cardoso (2007); Rodrigues
(2007); Martino (2010); França (2010); Ferreira (2010); Araújo (2010); Berger (2010).
Motta & Boog
46
reconhecem a limitação da educação nutricional ao lidar com
questões estruturais, como por exemplo, os fatores econômicos. No entanto, ponderam
que mesmo pessoas com poder aquisitivo e disponibilidade de alimentos nem sempre
detém uma prática alimentar correta. Pontuam sete fatores para a pouca efetividade dos
programas de educação nutricional como agentes de mudanças no comportamento
alimentar, que não apenas a limitação econômica:
1. inexistência de uma filosofia de educação nutricional
2. práticas de educação nutricional desprovidas de conhecimento das características
socioeconômico-culturais da população
30
3. programas desenvolvidos apenas para transmissão de informações
4. conteúdos abordados em práticas educativas que não correspondem ao que o
‘público-sujeito’ deseja. Especialista escolha os temas a serem abordados.
5. problemas de interlocução - transmissão de mensagens que não atinjam o ‘receptor’
6. falta de adaptação da educação nutricional ao estilo de vida atual
7. manipulação dos meios de comunicação de massa.
Em um documento publicado pela FAO no ano de 1967
27
, Jean Ritchie, uma
pesquisadora do Departamento de Nutrição Humana da London School of Higiene and
Tropical Mediccine, re-examina as técnicas usadas em programas de educação e
treinamento de nutrição num contexto de mudanças sociais, econômicas e técnicas. A
autora recupera pesquisas realizadas nos anos de 1940, 1950, 1960 sobre mudanças de
hábitos alimentares ocorridas em diversas populações de países com culturas bastante
diferentes. Ao admitir que os processos nos quais mudanças de hábitos alimentares
ocorrem ou podem ser induzidos ainda não são suficientemente compreendidos, propõe
discutir as escolhas alimentares descrevendo a situação e as pessoas envolvidas nesse
contexto tão bem quanto a alimentação em si. Somente assim, será possível entender
porque um determinado grupo de pessoas, num determinado momento de tempo e
espaço, aceita ou rejeita uma determinada comida. De qualquer forma, afirma que mais
pesquisas sobre a estática e dinâmica dos hábitos alimentares devem ser realizadas antes
de haver um entendimento próprio dos mecanismos envolvidos na mudança.
A autora cita, ainda, Margaret Mead e sugere que a questão que os nutricionistas
devem se perguntar não é “Como você muda hábitos alimentares”, mas sim: “Como
hábitos alimentares mudam”, querendo dizer que é necessário que os nutricionistas
conheçam mais sobre o processo de mudança em si, antes de tentarem compreender
quais são os caminhos mais efetivos para modificações benéficas de hábitos
alimentares. Antes de propor mudanças, é preciso compreender como se dão as escolhas
alimentares
27
.
Jean Ritchie categoriza os componentes que afetariam a escolha e consumo
alimentar:
a) escolhas influenciadas pelo ambiente - o ambiente no qual as pessoas vivem
está em constante alteração, podendo afetar a viabilidade, a aceitabilidade e a
popularidade de determinado alimento. Tanto casos de desastres naturais – enchentes,
secas – como o progresso técnico e industrial podem alterar a disponibilidade, a
produção e consumo de um alimento. Também a migração das pessoas de um lugar para
outro favorece o intercâmbio de hábitos alimentares diferentes. O significado cultural da
31
comida muda e com ele, a sua aceitação. Dá o exemplo da carne de frango, uma comida
bastante popular no Reino Unido, mas que já havia sido rejeitada na antiguidade,
provavelmente por acreditarem que o frango possuía poderes de dispersar o mal e de
profetizar a morte. Assim, os hábitos alimentares trazidos de um lugar para outro vão
gradualmente tomando parte do novo local até se tornar familiar, num determinado
momento histórico.
b) escolhas individuais - as pessoas também mudam, afinal são influenciadas
por menor / maior educação recebida, por hábitos alimentares de familiares e amigos,
isto é, de seu grupo social. Além do mais, outros alimentos ainda podem ser
experimentados em viagens para outros países e continentes, passando a se tornar mais
conhecidos.
c) escolhas influenciadas pela mudança do próprio alimento – mudanças nos
alimentos também afetam a sua aceitação. A tecnologia industrial favorece a produção e
o transporte de muitos tipos de alimentos. A autora cita o exemplo dos congelados –
alimentos que pela facilidade e adequação aos tempos modernos, foram amplamente
aceitos e consumidos por muitos países e dos alimentos infantis que facilitaram o dia-a-
dia da mãe trabalhadora.
É fácil perceber pelo texto que a autora acredita no poder da educação
nutricional em propor e discutir mudanças de hábitos alimentares, mesmo assim,
pondera que os programas de nutrição deveriam usar o mesmo tipo de apelo –
econômico e emocional – usado pelas indústrias alimentícias. Chama nossa atenção para
o fato de que justificar uma mudança de hábitos apenas pelo alcance de uma ‘boa saúde’
não basta. Assim, a primeira arma do arsenal de um educador (nutricionista, enfermeiro,
médico, economista doméstico, agrônomo, etc) é um detalhado conhecimento da área e
das pessoas que serão influenciadas. E a segunda, são as técnicas educacionais. Mais do
que apenas competência técnica / profissional é imprescindível que o educador tenha
uma compreensão de como as pessoas aprendem para, assim, contribuir com o sucesso
de um programa de nutrição onde mudanças de práticas alimentares estejam previstas.
Para Boog
48
, Jean Ritchie foi uma autora que entendia a educação nutricional de
uma forma mais abrangente, mais conscientizadora, talvez pela inspiração com a
antropologia de Margaret Mead, mas, infelizmente, essa forma de tratar a questão
perdeu-se por muitos anos na história e a alimentação e nutrição afastou-se de uma
abordagem mais completa, ou seja, do emocional, do econômico, do social, do cultural.
As práticas presentes em educação nutricional estiveram, por muito tempo,
associadas às orientações oferecidas pelos serviços e profissionais de saúde que
32
transmitiam informações aos pacientes de forma verticalizada, principalmente através
de recomendações de consultório e palestras, numa abordagem pedagógica tradicional
que não permitia espaços interlocutórios. De acordo com a Organização das Nações
Unidas para a Alimentação e a Agricultura
56
, esta abordagem falha no cumprimento do
caráter educativo, dificultando a apropriação das informações por parte daqueles a que
estas se destinam:
“Atualmente, considera-se que este enfoque não é
efetivo, porque leva o educando a assumir uma atitude passiva
no processo de ensino-aprendizagem, ignorando o sentido
ativo que deve caracterizar dito processo, por parte tanto dos
educadores como dos educandos. Por outro lado, menciona-se
neste enfoque a análise limitada ou inexistente das causas da
má nutrição, além da utilização de um único canal de
comunicação, o interpessoal (entre o educador e um indivíduo
ou um grupo).” (FAO 1999:1)
Boog e colaboradoras
57
acreditam serem vários os inconvenientes apresentados
por uma abordagem educativa tradicional, fundamentada apenas na transmissão
unilateral de informações. As autoras alertam que tal abordagem é insuficiente para
motivar mudanças mais significativas das práticas de saúde, já que não problematizam
as questões que consideram a dimensão integral do educando. Segundo elas: “a
alimentação cumpre funções socioculturais e psicológicas como identidade,
comensalidade, interação social, satisfação de desejos, além da função de
proporcionar prazer para o sentido do paladar e para os sentidos de modo geral”
(Boog et al, 2003:282), ou seja, há muito por trás do ato de comer. Ademais, a educação
nutricional tem ainda como elemento de confronto a grande influência exercida pela
publicidade e pela mídia nos hábitos alimentares dos consumidores.
Para o desafio em lidar com educação nutricional, as autoras apostam na
superação das distorções induzidas pelo modelo cartesiano-newtoniano de produção de
conhecimento e sugerem, em troca, as abordagens inter e transdisciplinares como
caminho alternativo:
“O contexto desafiador da educação nutricional exige o
desenvolvimento de abordagens educativas que permitam
33
abraçar os problemas alimentares em sua complexidade, tanto
na dimensão biológica como na social e cultural” (Boog et al.,
2003:283).
Algumas iniciativas procuram caminhar nesse sentido como a de Cervato e
colaboradores
58
, que utilizam a educação nutricional como um meio capaz de orientar o
comportamento alimentar para escolhas mais saudáveis, no caso, uma população idosa,
onde o educando teria maior autonomia em suas decisões. Para as autoras, a educação
nutricional pode acontecer através de ações problematizadoras e participativas ao
trabalhar com o conceito de ‘auto-cuidado’, entendido como “a ação realizada por uma
pessoa adulta a fim de se cuidar” (idem, p.43). Assim, o sujeito / educando se
conscientiza e se responsabiliza por seus atos relacionados com a alimentação e o
profissional de saúde / educador representa um facilitador do processo de mudança. Os
resultados apontados mostraram algumas mudanças no consumo e no comportamento
alimentar entre os participantes dessa prática educativa, como por exemplo, diminuição
na dieta de lipídeos e colesterol ingeridos.
Outro importante desafio a ser superado é implementar sistematicamente a
avaliação das ações educativas no setor saúde, incluindo aqui, as intervenções no campo
da alimentação e nutrição.
I.3.6 – Avaliação de ações educativas em saúde e nutrição
Um dos pontos mais negligenciados relacionados à educação em saúde (e à
educação nutricional) diz respeito à avaliação de iniciativas educativas junto aos
diferentes grupos a que se destinam – seja esta uma avaliação da compreensão das
informações e mensagens-chave contidas no material produzido / elaborado, ou a
avaliação do impacto das ações educativas sobre as mudanças de comportamento e a
adoção de medidas voltadas à garantia da saúde e da qualidade de vida
25
.
Diversos autores vêm, nos últimos anos, apontando para a importância da
avaliação dessas iniciativas educacionais, às quais devem ser entendidas como
elementos indissociáveis do processo educativo e de mudança de comportamento.
Rozemberg e colaboradores
59
, numa pesquisa sobre impressos hospitalares,
confrontam a abundância de cartilhas, folhetos e cartazes que se pretendem
educativos/informativos e são distribuídos aos pacientes em instituições de saúde com a
inexistência da descrição do processo de produção desses materiais. Apesar da falta de
uma pesquisa prévia na formulação dos impressos hospitalares, as autoras encontraram
34
que os temas abordados, geralmente, vinham de uma experiência no atendimento, de
forma que contemplavam algumas dúvidas e questionamentos dos pacientes que
recebiam tal material. No caso dessa pesquisa, a única referência acerca de estudos
anteriores à produção do material educativo se restringiu ao conhecimento do “nível de
escolaridade do paciente”. O que permitiu as autoras afirmarem: “(...) desse
procedimento resultam simplificações, generalizações e reducionismos relacionados
ao que o ‘paciente quer’” (Rozemberg et al, 2002:1693).
Para elas, uma boa solução seria associar a inclusão dos pacientes nas etapas de
preparação desses materiais e criar espaços de discussão coletiva para que os
profissionais de saúde pudessem compartilhar o seu conhecimento
59
.
Vasconcellos-Silva e colaboradores
60
advertem que em ambiente hospitalar a
distribuição de materiais educativos não tem funcionado tão bem quanto o esperado. Os
autores afirmam que por serem os folhetos produzidos de forma unilateral, em geral, por
projetos individuais, são facilmente esquecidos e desatualizados. Outro fator que
contribuiria para o insucesso desse procedimento seria a falta de diálogo entre o
profissional de saúde e o paciente, situação agravada por metas produtivas que abreviam
o tempo de consulta, distanciando esses dois atores, ou seja, ao não estabelecerem um
relacionamento interpessoal, não há espaço para a troca de conhecimento, para os
questionamentos. Nesse sentido, os impressos seriam apenas “débeis como próteses
comunicativas” (Vasconcellos-Silva et al, 2003:539).
Também com o objetivo de avaliar a eficácia de uma abordagem educativa
Cesarino e colaboradores
61
realizaram uma pesquisa do tipo exploratório, baseada na
metodologia de Paulo Freire, sobre a restrição salina realizada em dois grupos de
pacientes hipertensos. Apenas um grupo se submeteu à metodologia proposta, tendo
participado de encontros regulares com enfermeiros da unidade de saúde onde discutiam
a relação de sua patologia com seus hábitos alimentares através de questões
problematizadoras, comuns ao seu cotidiano. Os resultados indicaram que em relação à
pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica houve diferenças significativas,
onde o grupo participante da metodologia conscientizadora de Paulo Freire apresentou
uma diminuição considerável nos níveis pressórios quando comparada com o grupo que
foi submetido apenas às práticas ambulatoriais de rotina.
Os autores refletiram que o uso da metodologia pedagógica de Paulo Freire foi
essencial para a realização do estudo, uma vez que as estratégias utilizadas facilitaram o
aprendizado conjunto, permitindo o diálogo entre o profissional de saúde / coordenador
de debates e o paciente hipertenso / participante do grupo. Para os autores, o fato de o
35
paciente exteriorizar suas necessidades, suas percepções e seus anseios, contribuiu para
que ele melhor compreendesse a importância do tratamento para o controle de sua
doença e para a prevenção de futuras complicações, o que se concretizou nas ações /
decisões de diminuir o sal da dieta.
Para a FAO
56
, a superação dos limites impostos pelo modelo tradicional-
normativo da educação nutricional só será possível com a incorporação de estratégias de
comunicação amplas, participativas e de caráter interdisciplinar. Para esta Organização,
o conceito de educação nutricional mais adequado, no momento, é:
“O conjunto de atividades de comunicação destinado a
melhorar as práticas alimentares indesejáveis, mediante uma
mudança voluntária das condutas relacionadas com a
alimentação, tendo como finalidade a melhoria do estado
nutricional da população” (FAO, 1999: 1)
Colocam-se, aqui, duas abordagens da questão da educação nutricional: uma
normativa, baseada na recomendação sistemática de práticas e valores ditos “corretos” a
indivíduos e grupos e fundamentada no conhecimento técnico/acadêmico; e outra
participativa, baseada na incorporação de elementos do senso comum em seu processo
de formulação, execução e avaliação, através da aproximação entre formuladores /
gestores e as audiências a que estas estratégias se destinam (faz-se aqui um registro que
os níveis de participação são os mais diversos possíveis e, em muitas vezes, limitados, o
que aproximaria esta abordagem da tradicional / normativa; assim, a concepção de
participação é o elemento-chave para o sucesso das estratégias educativas baseadas
nesta segunda abordagem).
Apesar das contradições entre as duas abordagens – normativa e participativa –
da educação nutricional, o que podemos observar, em trabalhos que analisam a
eficiência de estratégias de informação e educação nutricional, é o uso sistemático de
ambas. Ao mesmo tempo em que se observam, cada vez mais, campanhas informativas
bem estruturadas – baseadas em resultados de pesquisas de opinião e grupos focais –,
em determinados grupos populacionais as informações nutricionais restringem-se ao
consultório médico e do nutricionista onde, freqüentemente, a abordagem normativa /
prescritiva é a predominante. E, em muitos casos, mesmo o material informativo
elaborado a partir de uma abordagem menos normativa da educação nutricional acaba
restrito a um papel coadjuvante à consulta médica / nutricional, apesar de estudos, como
36
o de Mello e colaboradoras
62
, mostrarem que as estratégias de comunicação de caráter
coletivo são tão ou mais eficientes que as ações prescritivas individuais.
No Brasil, um dos trabalhos pioneiros
63
em avaliação de material educativo foi
executado no final dos anos de 1970 e início de 1980 por uma equipe do Serviço de
Educação de Saúde Pública da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Os
pesquisadores fizeram uma avaliação de pré-teste em 4 impressos informativos /
educativos (volantes) que abordavam a alimentação de crianças durante o primeiro ano
de vida e que eram utilizados no programa de Assistência à Criança do referido estado.
A saber: “Alimentação da criança do 1o ao 4o mês”, “Alimentação da criança do 5o ao
8o mês”, “Alimentação da criança do 9o ao 12o mês” e “Preparo da Mamadeira”.
Através da realização de entrevistas com as mães de crianças de 0 a 12 meses atendidas
nestas unidades e também com alguns dos profissionais de saúde que trabalhavam no
local foi possível investigar a compressão de ambos os grupos acerca do conteúdo do
material informativo e a percepção da viabilidade de se implementar as práticas
recomendadas.
Os autores desse estudo identificaram algumas barreiras de comunicação, até
mesmo um certo preconceito por parte dos profissionais sobre a incapacidade das mães
em realizar algumas das práticas recomendadas e, por parte das mães, observaram a
existência de algumas crenças e tabus alimentares. E como sugestões para reformulação
e melhoria dos materiais, os autores recomendam restrições ou mesmo eliminação de
palavras abreviadas e explicações esquematizadas; uso de palavras, frases e conceitos
mais comuns para clientela; manutenção dos termos técnicos, a fim de ampliar o
conhecimento das mães quanto à amamentação da criança, desde que acompanhados de
explicação dada pelo funcionário, no nível de compreensão da clientela. Outras
sugestões importantes foram a necessidade de aproximar as práticas recomendadas o
máximo possível da realidade sócio-econômica-cultural-educacional da clientela para
que sejam executáveis; combater os preconceitos alimentares através de práticas
educativas; realizar treinamento e supervisão do pessoal auxiliar no que tange a correta
utilização de materiais educativos, já que eles são peças fundamentais para a finalidade
que a prática se propõe.
Por fim, estes autores concluem que ser interessante que o pré-teste de material
educativo seja sistematicamente realizado e que, estudos semelhantes sejam feitos em
amostras significativas da população, visando sempre a influência de variáveis
socioeconômicas e demográficas na compreensão das mensagens e percepção da
viabilidade das práticas propostas, além do mais, após reformulação dos impressos, é
37
desejável que se faça, como continuação, a avaliação de sua eficiência, isto é, avaliação
do grau em que os indivíduos foram influenciados pelo informativo
63
.
Uma pesquisa realizada em Santiago do Chile
64
, para avaliar o entendimento
das informações contidas em folderes e cartilhas de orientação nutricional entre os
consumidores de 10 supermercados, mostrou que a maioria destes consumidores
procurou as informações nutricionais motivados pela relação entre a alimentação e
saúde, uma vez que alguns informaram sofrer de enfermidades como diabetes,
hipertensão, obesidade, úlceras e alergias alimentares, doenças sabidamente associadas
a uma má alimentação e/ou estilo de vida pouco saudável. Entre os assuntos que mais
motivaram os consumidores estavam os folhetos que abordavam a alimentação do pré-
escolar, a pirâmide dos alimentos e um guia de alimentação para o adulto, folhetos estes
mais comumente trabalhados no ambiente ambulatorial.
No entanto, no Brasil, encarar a educação nutricional na sua forma mais
tradicional ainda é bastante atual. Desde a década de 1970, quando o modelo de
educação relacionado às práticas de alimentação e nutrição no país passou a se fixar na
relação entre pobreza e alimentação, muito pouco se avançou no sentido de uma
educação nutricional ampla, que inclua não apenas a prescrição de dietas e cuidados
nutricionais, mas que vise a garantia da qualidade de vida da população estimulando a
adoção de hábitos e condutas alimentares mais saudáveis.
Assim, para lidarmos com a questão da alimentação e nutrição de uma forma
mais ampla, precisamos transpor a barreira da educação nutricional normativa para a
educação nutricional participativa e dialógica. Para superarmos o conflito existente
entre um conhecimento técnico e um conhecimento recheado de valores, de concepções
e de anseios formados na cotidianidade, será necessário adentrar num campo, muitas
vezes, desconhecido pelos profissionais da área, o campo das ciências sociais.
I.3.7 – A dimensão sociocultural da educação nutricional
A educação nutricional é uma parte da educação em saúde e, esta por sua vez, se
insere dentro do campo da educação. De forma que é importante resgatar Anísio
Teixeira
65
, um educador que muito discutiu a educação no país e propôs olhar a arte de
educar sob um enfoque científico, dando condições científicas à prática educacional
através da obediência a certas regras e da aplicação de princípios e leis que sejam (ou
não) reproduzíveis. Para que essa transição do empirismo para a ciência ocorra, o
educador sugere aproximar a educação das ciências sociais, como a sociologia, a
38
antropologia e psicologia, áreas do saber denominadas por ele de ciências-fonte da
educação.
Naquele momento, final dos anos de 1950, o educador adverte que tais ciências-
fonte, para fornecer as condições científicas adequadas, precisariam amadurecer, como
no caso de outras ciências já organizadas que fundamentam a medicina (biologia) e a
engenharia (física e química). Nesse ponto, o autor faz uma ressalva, ponderando que
mesmo se as ciências-fonte da educação estivessem amadurecidas e bem estruturadas,
dificilmente haveria um conhecimento autônomo da educação, isto é, uma “ciência da
educação”.
O autor distingue o campo da ciência e do conhecimento em si do campo da
aplicação do conhecimento e da prática. Alerta para o cuidado na aplicação do
conhecimento científico na prática, onde o primeiro deve ser apenas um dos
ingredientes a ser levado em conta, já que os princípios e leis são apenas norteadores
das artes, não são regras rígidas, operatórias que se transformarão automaticamente em
práticas educacionais: “A ciência (...) não oferece senão um dado básico e jamais a
regra final de operação” (Teixeira, 1957:5). Se para Anísio Teixeira educar é uma arte
e a ciência nesse campo não poderia dar conta sozinha de toda a prática, na alimentação
não é diferente.
Canesqui
66,67
ao analisar estudos antropológicos na área da alimentação e
nutrição conclui que a dietética tradicional está impregnada de representações, de
conhecimentos, de explicações que não podem ser satisfeitas pelas explicações apenas
sob o ponto de vista biológico, tão presente na ciência da nutrição. E apesar de não
desconsiderar os conhecimentos técnico-científicos, o saber dietético tradicional,
popular, do imaginário das pessoas deve ser considerado nas intervenções nutricionais.
Para Maciel
68
ao compreendermos a alimentação humana como um fenômeno
construído cultural / social / historicamente é possível pensar os sistemas alimentares
como sistemas simbólicos, onde códigos sociais estarão presentes, contribuindo para o
estabelecimento de relações do homem entre si e com o ambiente, significando uma
forma dos grupos sociais se reconhecerem e de se verem reconhecidos: “No processo de
construção, afirmação e reconstrução dessas identidades, determinados elementos
culturais (como a comida) podem se transformar em marcadores identitários,
apropriados e utilizados pelo grupo como sinais diacríticos, símbolos de uma
identidade reivindicada” (Idem:50). De forma que em um país imenso como o Brasil,
temos diversas identidades culturais marcadas pela alimentação.
39
Nossas superstições, tabus e hábitos alimentares são conformados por diferentes
origens (indígena, negra, portuguesa), variando muito de uma região para outra,
regulando a restrição / aceitação de determinados tipos de alimentos. Essa lógica
popular não corresponde à lógica científica, mas, no entanto, não deve ser caracterizada
como irracional. Pelo contrário, ao compreendermos os elementos simbólicos presentes
no ato de comer, haverá a possibilidade de pensarmos soluções para distúrbios
alimentares e nutricionais
69
.
Neste mesmo caminho, outros autores
56,70,71,72,73,74
acreditam que os
profissionais que se detiverem numa abordagem normativa, tradicional, dizendo o que
está ‘certo’ e o que está ‘errado’, sem levar em conta o significado social da alimentação
na vida de um paciente / cliente, fracassará em seu intento de propor mudanças.
“Uma abordagem pragmática que se instrui sobre
como proceder, escamoteando os conflitos, ignorando as
contradições, reduzindo o fenômeno da alimentação ao que
comer, o que comprar e como preparar não pode resultar
eficaz, na medida em que leva o educando a proceder
mecanicamente segundo o pensar do educador, e destituindo o
‘seu comer’ dos significados a ele inerentes” (Boog, 1999;
p.262).
Canesqui
26
chama a atenção para a importância em trazer o campo do
conhecimento das ciências sociais para dentro da nutrição e de suas ‘práticas,
concepções e saberes sobre a produção e consumo alimentar’, ultrapassando a dimensão
estritamente biológica de tal questão. A autora nos mostra que nas décadas de 1940-
1950, cientistas sociais e nutrólogos realizaram no Brasil, junto à população
trabalhadora urbana, os inquéritos nutricionais. Estes inquéritos não foram propriamente
estudos antropológicos, mas incorporaram algumas parcelas do conhecimento desta
área. Para a autora, os estudos e as ações políticas estatais dos anos de 1940 até meados
de 1960 referentes à alimentação eram de orientação social; já os dos anos de 1960-
1970 foram caracterizados pela orientação tecnicista, isto resultado de uma
“decorrência das modificações políticas, econômicas e na estrutura do poder do
Estado brasileiro, com repercussões nas contribuições dos cientistas sociais,
nutrólogos sociais e da própria antropologia” (Canesqui, 1988:209).
40
A autora ainda relata que, a partir de metade dos anos de 1970, as pesquisas na
área das ciências sociais e nutrição tomaram novo vigor. Atribui a vários fatores
confluentes essa nova contribuição antropológica aos estudos de práticas alimentares,
por exemplo: maior apoio à pesquisa pelas fontes financiadoras governamentais, criação
de agências governamentais centralizadoras da política de alimentação, definindo a
política nessa área; e a progressiva institucionalização das ciências da sociedade e seu
papel nos órgãos públicos, a implantação e consolidação de programas de pós-
graduação em ciências sociais, refletindo positivamente na produção acadêmica
26
.
Se por um lado, os antropólogos e sociólogos há muito se debruçam sobre as
questões alimentares, Boog
48
defende uma maior familiarização dos nutricionistas com
as ciências sociais. Para a autora, outro problema existente é que por não haver teorias
próprias da Educação Nutricional, é imprescindível que o profissional da nutrição tenha
seu campo de conhecimento e prática respaldado na Filosofia da Educação e nas teorias
pedagógicas.
Esse é um desafio concreto para o campo das práticas educativas sobre
alimentação e nutrição; contudo, não é apenas um problema relacionado à nutrição:
estende-se também para outros cursos da área da saúde como a enfermagem e medicina,
por exemplo
75,76
. Assim, na busca por ações educativas mais adequadas às questões de
alimentação e nutrição, há de se considerar a articulação entre conhecimentos técnico-
acadêmicos com a realidade social dos distintos grupos aos quais essas ações se
destinam.
41
I.4 - JUSTIFICATIVA
Uma das principais justificativas que se colocam para a realização do presente
estudo diz respeito ao marco histórico, recentemente alcançado, dos 10 anos da Política
Nacional de Alimentação e Nutrição – PNAN. Ao longo da última década, essa política
deu a tônica das ações do Setor Saúde (nas três esferas de governo) relacionadas ao
estímulo de práticas de alimentação e nutrição mais saudáveis junto a diversos grupos
populacionais específicos no país.
A promoção de hábitos alimentares saudáveis é dependente da complexidade
dos condicionantes que interferem nas escolhas alimentares. Assim, as condições
sociais, econômicas, culturais e políticas, além dos aspectos simbólicos do corpo devem
ser consideradas e valorizadas durante as práticas educativas em alimentação e
nutrição
77
. É essencial que as orientações nutricionais oferecidas pelos serviços e
profissionais de saúde não sejam transmitidas aos pacientes de forma verticalizada,
numa abordagem pedagógica tradicional que não permite espaços interlocutórios.
O questionamento sobre a eficiência garantida das ações educativas em
alimentação e nutrição é uma discussão que tem se alongado por vários anos e ainda
permanece bastante atual. Valente
78
, há quase 20 anos atrás, já constatava que as ações
de educação nutricional tinham sua eficiência comprovada em aumentar o grau de
conhecimento de práticas alimentares benéficas, no entanto, uma efetiva alteração de
hábitos não era documentada. Já naquela época, o autor advertia que a Educação
Nutricional e Alimentar deveria integrar políticas mais abrangentes.
No momento atual, a PNAN apresenta-se como um programa bastante
abrangente ao pretender-se como uma política intersetorial, alicerçada por critérios
técnicos-científicos e não apenas políticos. Mas ainda assim, nos fazemos a mesma
pergunta que incomodava Valente
78
: incluir a educação nutricional em programas com
objetivos mais amplos, significa uma mudança nas práticas desse campo?
Sabemos que o assunto não se esgota com essa rápida discussão proposta nesse
texto, mas através dela, pretendemos começar a responder alguns de nossos
questionamentos. Sabemos que informar não é comunicar, muito menos educar. Sem
pretender desconsiderar nenhuma dessas dimensões, do conhecimento e prática,
entendemos a importância de se valorizar o direito a informação como uma forma de
exercício de cidadania, buscando garantir seu acesso a todos, não só disponibilizando-a,
como também, tornando-a compreensível pela população a quem ela se destina. Há
ainda que se aproximar campos como o da comunicação e da educação em saúde,
incluindo nesse último a educação nutricional.
42
A escassez de capacitação dos profissionais de saúde
79
– incluindo os de
nutrição – para a realização de ações educativas, como veremos, é fato corrente e se
constitui como um dos determinantes dos problemas aqui discutidos, relacionados ao
alcance limitado dos materiais educativos sobre alimentação e nutrição enquanto
ferramentas para a promoção de hábitos de alimentação mais saudáveis na população
brasileira. Mas outros determinantes, de igual importância, devem ser destacados
também.
Dentre estes identificamos a ausência de uma política sistematizada de produção
de material educativo e informativo no âmbito do Ministério da Saúde. A análise dos
documentos disponíveis e dos relatos dos informantes nos mostra que essa produção de
material é contingencial, freqüentemente determinada pela agenda política do Ministério
e de suas estruturas hierárquicas. A análise da literatura de referência e de experiências
exitosas no campo desvela, entretanto, que o processo de produção de materiais
educativos deve ser pautado pelo zelo ao processo de construção de sentidos, e não pela
pressa sempre presente no calendário político.
Nesse sentido, acreditando que não há como conceber estratégias que visem à
promoção de hábitos alimentares saudáveis sem a implementação de ações específicas
no campo da comunicação – de massa e interpessoal – e da educação, o objetivo do
presente projeto é realizar uma análise qualitativa das estratégias de informação e
comunicação elaboradas pela Política Nacional de Alimentação e Nutrição, a partir de
1999, data de sua publicação, até o ano de 2010, focalizando os aspectos relacionados
ao processo de construção do material informativo utilizado nestas ações e o
entendimento das informações ali presentes, por parte de determinados grupos
populacionais para os quais este material se destina.
43
Notas ao capítulo:
(1) Segurança Alimentar e Nutricional é conceituada como “a garantia a todos, de
condições de acesso a alimentos básicos de qualidade, em quantidade suficiente, de
modo permanente e sem comprometer o acesso a outras necessidades básicas como
saúde, educação, moradia, trabalho, lazer..., com base em práticas alimentares que
contribuem assim, para uma existência digna em um contexto de desenvolvimento
integral da pessoa humana” (I Conferência Nacional de Segurança Alimentar, 1994).
(2) Rozemberg (2006:755) explica o que é avaliar a ‘produção de sentido de nossas
práticas de dia-a-dia’: “[é quando] avaliamos a forma como nossa comunicação foi
recebida pelas sensibilidades das pessoas envolvidas, que razão de ser ela teve, que
faces ela tomou, e que rumos gerou”.
(3) Existem diferentes teorias da comunicação desenvolvidas no mesmo período nos
Estados Unidos da América e Europa. Citamos na tabela 3, aquela que se refletiu mais
fortemente na interface da comunicação com a educação em saúde e educação alimentar
e nutricional, especialmente no caso do Brasil. Para saber mais sobre outras teorias da
comunicação, ler Hohlfeldt A, Martino LC, França, VV (organizadores). Teorias da
Comunicação: conceitos, escolas e tendências. 9ª Ed. Petrópolis: Vozes, 2010.
(4) Sobre a educação nutricional crítica, Santos (2005:682-3) diz que essa perspectiva
“baseava-se nos princípios da pedagogia crítica dos conteúdos, de orientação
marxista, considerando que a educação nutricional não é neutra, como também não
pode seguir uma metodologia pré-fixada. (...) pressupunha assumir o compromisso
político de colocar nossa produção técnica e científica a serviço do fortalecimento das
classes populares em sua luta contra a exploração que gera a fome e a desnutrição
(...) pressupondo também, a tarefa de esclarecer a população sobre os direitos de
cidadania”.
44
Capítulo 2
45
II.1 – OBJETIVOS
II.1.1 – Objetivo Geral
O objetivo geral desta tese de doutorado é analisar as estratégias de informação e
educação sobre alimentação e nutrição elaboradas no âmbito da Política Nacional de
Alimentação e Nutrição, a partir de 1999, data de sua publicação.
II.1.2 – Objetivos Específicos
Como objetivos específicos, pretendemos:
• Conhecer o processo de elaboração, aplicação, acompanhamento e avaliação das
estratégias educativas e informativas sobre alimentação e nutrição no Ministério
da Saúde;
• Analisar, qualitativamente, o material informativo produzido pelo Ministério da
Saúde no que tange a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, em seu
conteúdo e forma (mídias diversas);
• Entender o papel e a importância das estratégias de informação e educação sobre
alimentação e nutrição para a consolidação das diretrizes da Política Nacional de
Alimentação e Nutrição e demais políticas do Ministério da Saúde,
contextualizadas a partir de 1999 até 2010;
• Visualizar a adequação destas estratégias às audiências a que se destinam,
avaliando a recepção das informações sobre alimentação e nutrição contidas no
material informativo e educativo produzido, junto a um dos grupos
populacionais específicos aos quais estas informações se destinam.
46
II.2 – METODOLOGIA
O presente estudo encontra seus fundamentos na pesquisa qualitativa em saúde e
está estruturado a partir de triangulação metodológica que inclui: análise do material
informativo produzido pelo Ministério da Saúde, no âmbito da PNAN, a partir de 1999;
entrevistas semi-estruturadas com profissionais responsáveis pela elaboração,
acompanhamento e avaliação deste material; e grupos focais com indivíduos
pertencentes a um dos grupos para os quais o material foi direcionado.
Este estudo fez parte de um projeto financiado pelo Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) através do Edital MCT-CNPq / MS-
DAB/SAS – Nº 51/2005, tendo sido submetido e aprovado no Comitê de Ética em
Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (CEP ENSP/Fiocruz).
Todas as etapas aqui apresentadas encontraram-se em pleno acordo com a Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde, adotando procedimentos éticos na pesquisa e
resguardando os atores envolvidos no estudo. Todos os sujeitos da pesquisa envolvidos
concordaram voluntariamente em participar do estudo, registrando essa concordância
em um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexos 2 e 3).
II.2.1 – Pressupostos teórico-metodológicos
Usaremos alguns conceitos empregados pelo Guia Metodológico de
Comunicação Social em Nutrição, publicação desenvolvida por nutricionistas e
comunicadores num esforço conjunto em propor um instrumento norteador para o
planejamento e a implementação de atividades de educação e comunicação
nutricional
56
. Assim, entendemos mensagem como sendo a formulação de uma idéia ou
conceito a ser transmitido a um público determinado; meios
como os canais de
comunicação através dos quais se transmitem as mensagens, considerando os meios de
comunicação interpessoal – individual e grupal – e os meios de comunicação de massa –
rádio, televisão, impressos. Já os materiais de apoio, materiais informativos ou
materiais educativos são os recursos utilizados para a transmissão das mensagens
como manuais, cartazes, álbuns seriados, vídeos, filmes, etc.
No que diz respeito às estratégias de comunicação e educação nutricional, alguns
pressupostos teórico-metodológicos devem ser observados, quando de sua elaboração.
Estes pressupostos devem ser, então, focalizados quando, no presente projeto, nos
propomos a avaliar as estratégias de comunicação e educação nutricional desenvolvidas
no âmbito da PNAN.
47
De acordo com a FAO
56
, quatro principais pressupostos teórico-metodológico
se aplicam à formulação de estratégias de comunicação e educação nutricional:
1. Participação da comunidade – sem a pretensão de aprofundarmos aqui uma
discussão sobre os níveis de participação de grupos populacionais específicos em
projetos e programas visando a atenção básica em saúde, reconhecemos a
importância da participação da comunidade nas etapas de formulação, execução e
avaliação de estratégias de comunicação e educação nutricional. Assim, entendemos
que um caminho para avaliar, qualitativamente, a eficácia de uma estratégia de
comunicação e educação nutricional é conhecer o nível de entendimento e
familiaridade que os grupos populacionais específicos – aos quais estas estratégias
se destinam – têm com os instrumentos (cartilhas, folderes, vídeos) produzidos e
disseminados pelos programas, motivo da proposta de pesquisa com grupos focais;
2. Ação global para o desenvolvimento – De acordo com a FAO
38
, “as intervenções
de educação nutricional não deveriam se desenvolver de forma independente, mas
fazendo parte de programas mais amplos destinados a melhorar as condições de
saúde, nutrição, nível de renda, meio ambiente, etc., num contexto de
desenvolvimento sócio-econômico que tenha por finalidade melhorar a qualidade
de vida da população. A educação nutricional deveria ser parte desta estratégia
para o desenvolvimento e não um fim em si mesma”. Nesse sentido, o projeto
deve analisar, também, a contextualização das estratégias elaboradas no rol de
políticas públicas em saúde ora vigentes, seu papel neste cenário e sua relação com
as diretrizes governamentais que as suportam;
3. Considerações intersetoriais e interdisciplinares – o tema aqui proposto é, por sua
natureza, multi-causal, o que impõe a necessidade de um olhar mais abrangente
sobre o assunto. As causas da má nutrição são resultados da interação de múltiplos
fatores, requerendo uma estratégia intersetorial que envolva setores como Saúde,
Nutrição, Agricultura, Comércio e Indústria, entre outros. Um enfoque
interdisciplinar é desejável em todas as etapas de construção destas estratégias de
comunicação e educação nutricional e, por isso, fará parte da matriz analítica do
projeto a compreensão de como todas essas áreas e disciplinas se organizam e
interagem para dar respostas à comunidade sobre os problemas relacionados com a
alimentação e a nutrição. Ademais, é necessário também o conhecimento da relação
entre os diversos setores envolvidos na elaboração destas estratégias de
comunicação e educação, no âmbito da PNAN;
4. Adoção de um método de planejamento racional – De acordo com a FAO
56
:
48
“Muitas intervenções nos campos da agricultura, saúde
ou nutrição, destinadas a provocar mudanças de hábitos
indesejáveis, não obtiveram o êxito esperado devido a um
planejamento inadequado. É cada vez maior o número de
agentes de desenvolvimento que recorre ao planejamento por
objetivos, para planejar seus projetos.”
Considerando-se estes fatores, uma estratégia de comunicação e educação
nutricional somente deverá ser efetiva quando contemplar uma análise profunda do
problema alimentar e nutricional, uma clara e precisa definição dos objetivos, e uma
seleção apropriada dos meios de comunicação. Assim, no presente projeto, faz-se
necessário conhecer as estratégias de planejamento adotadas pelos formuladores das
ações de comunicação e educação nutricional relacionadas com a PNAN,
contextualizadas no âmbito das diretrizes e políticas do Ministério da Saúde a partir de
1999 até 2010.
Assim, em consonância com os pressupostos aqui apresentados, o presente
estudo foi estruturado em três etapas: a) análise do material informativo produzido pelo
Ministério da Saúde, no âmbito da PNAN, a partir de 1999 até 2010; b) entrevistas
semi-estruturadas com profissionais responsáveis pela elaboração, acompanhamento e
avaliação deste material; e c) grupos focais com indivíduos pertencentes a um dos
grupos específicos para os quais esses materiais são direcionados.
II.2.2 – Análise do material por especialistas
A primeira etapa do presente estudo compreendeu a análise, por um grupo de
especialistas, do material informativo sobre alimentação e nutrição produzido pelo
Ministério da Saúde (em particular pela Coordenação Geral da Política de Alimentação
e Nutrição – SAS/MS) a partir de 11 de junho de 1999, data em que a PNAN (Anexo 1)
foi publicada, até o ano de 2010. Este material, publicado em diversas mídias (cartazes,
cartilhas, folderes, álbuns seriados), encontra-se primordialmente voltado para a
comunicação e educação nutricional na atenção básica e está agrupado em grandes
temas como Micronutrientes (Ferro, Iodo, Vitamina A), Prevenção e Controle de
Doenças Relacionadas à Alimentação e Nutrição, Promoção da Alimentação Saudável e
Vigilância Alimentar e Nutricional.
49
Para a análise deste material, utilizamos um instrumento (Anexo 4) adaptado dos
trabalhos de Luz et al.
79
e Pinto
80
, onde foram avaliados quatro parâmetros principais
dos materiais em questão:
1. Estrutura: tamanho do texto; adequação do tamanho do texto à audiência a que se
destina; conceitos excessivos ou insuficientes; ênfase devida em conceitos-chave;
uso de referências bibliográficas apropriadas e atualizadas;
2. Conteúdo: acuidade das informações; adequação das informações à audiência a que
se destina; conceitos excessivo ou insuficientes;
3. Linguagem: clareza; objetividade; presença ou ausência de conceitos inviesados;
layout atrativo;
4. Ilustrações: pertinência em relação ao texto; escalas utilizadas nas ilustrações; layout
atrativo; uso excessivo ou insuficiente de ilustrações.
A estes quatro parâmetros de análise, adicionamos mais um, relacionado à forma
/ instrumento utilizado na estratégia de comunicação / educação nutricional, o qual
focalizamos: adequação da forma / instrumento utilizado à audiência a que se destina;
layout atrativo; relação entre a forma / instrumento e o conteúdo trabalhado.
Três profissionais, com formações acadêmicas e experiências distintas,
participaram da avaliação do material:
a) profissional da área de nutrição, com experiência de participação em projetos
e iniciativas de educação em saúde (Avaliador 1);
b) profissional da área médica, com experiência em atenção básica (Avaliador
2);
c) profissional da área da saúde pública, com experiência em comunicação e
educação em saúde (Avaliador 3).
Estes profissionais avaliaram os mesmos materiais (20 ao todo), utilizando a
mesma matriz (Anexo 4).
Para a construção das categorias de análise, utilizamos o método de classificação
de dados tal qual proposto por Minayo
81
, que engloba:
• Leitura repetida e exaustiva do material, com enfoque interrogativo (também
denominada de leitura flutuante), visando compreender as idéias centrais sobre o
tema em foco e estabelecer categorias empíricas;
• Constituição de um sistema inicial de classificação, no qual o material analisado
passa a ser referenciado por tópicos de informação ou temas;
• Análise final, onde se encontram o objeto do estudo com os dados construídos
durante a análise empreendida nas duas etapas anteriores. É, segundo a autora, o
50
momento em que “se eleva do empírico ao teórico e vice-versa, que dança entre o
concreto e o abstrato, entre o particular e o geral, num movimento dialético
visando o concreto pensado” (Minayo, 1996: 236).
Após a análise de cada material, esses foram agrupados de acordo com suas
especificidades / forma, e as análises dos três profissionais foram inter-relacionadas. A
partir deste esforço analítico e de categorização, elaboramos o primeiro banco de dados
do estudo, que direcionou e subsidiou as etapas posteriores do trabalho de campo e,
também, a discussão que fundamenta o trabalho aqui apresentado.
II.2.3 – O processo de produção de materiais sobre alimentação e nutrição:
entrevistas semi-estruturadas com formuladores das estratégias de
informação
Com o objetivo de compreender o processo de construção das estratégias de
informação e educação nutricional no âmbito da PNAN, realizamos entrevistas semi-
estruturadas com os profissionais responsáveis pela formulação, condução e avaliação
destas estratégias, tendo como marco inicial o material previamente analisado e
selecionado especificamente para este fim. As entrevistas realizadas foram individuais e
baseadas em roteiro semi-estruturado (Anexo 5), de acordo com método descrito por
Minayo
81
e utilizado por Peres
82,83
.
As entrevistas tiveram como objetivo principal possibilitar o entendimento do
processo de construção das estratégias de comunicação e educação nutricional, seja na
forma / instrumentos utilizados, seja no conteúdo do material produzido. Também
procuramos conhecer a lógica de distribuição desses materiais para os estados e
municípios do país e se existe ou não uma avaliação dessas estratégias comunicativas.
A seleção dos informantes-chave se deu a partir de contato com a Coordenação-
Geral da Política Nacional de Alimentação e Nutrição / Departamento de Atenção
Básica / Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (CGPAN). Através desta
Coordenação, buscamos saber quem foram os profissionais envolvidos com a
formulação, execução e acompanhamento / avaliação das atividades relacionadas a
alguns materiais, previamente analisados e selecionados durante a etapa anterior. Estes
profissionais foram contatados e uma entrevista individual foi agendada com cada um,
de acordo com sua melhor conveniência.
Como critérios para a seleção dos informantes-chave da pesquisa, utilizou-se: a)
fazer parte do grupo gestor da PNAN desde a sua criação, independente de sua
vinculação formal com o Ministério da Saúde; e b) ter feito parte dos diversos grupos
51
que elaboraram as estratégias de educação e de informação produzidas no âmbito da
PNAN entre os anos de 1999 a 2010.
Sete informantes-chave atenderam a estes critérios. Um desses profissionais vive
hoje no exterior e, portanto, não foi possível entrevistá-lo, razão pela qual o grupo de
informantes-chave do estudo se limita a seis profissionais, todos do sexo feminino,
junto aos quais foram realizadas as entrevistas em questão.
Com a realização dessas entrevistas semi-estruturadas, foi possível explorar duas
categorias analíticas, utilizadas como ponto de referência para a construção das demais
categorias do estudo: ‘Políticas de Alimentação e Nutrição’ e ‘Tecnologias
Educacionais Aplicadas à Promoção de Hábitos Saudáveis de Alimentação e Nutrição
pelo Ministério da Saúde’.
Nessas entrevistas, tentamos compreender os objetivos e a importância de tais
materiais para a Política como um todo. Uma de nossas questões-chaves a ser
respondida era se os materiais representavam por si só uma estratégia de ação da PNAN
e como se dava sua integração desse material com as diretrizes de promoção de hábitos
alimentares e nutricionais saudáveis.
As demais categorias trabalhadas durante as entrevistas foram: a) processo de
formulação do material; b) base teórica-conceitual e política utilizada para a construção
desse material; c) para quem o material se destinava; d) o processo de planejamento e
elaboração desse material; e) a distribuição do material; e f) as estratégias / indicadores
adotados para a avaliação desse material.
As entrevistas duraram em média 1 hora 15 minutos, tendo sido transcritas em
sua íntegra para posterior análise. A análise das entrevistas foi feita a partir de técnicas
de análise de conteúdo
84
, incluindo: a) categorização – organização das falas dos
informantes-chave em categorias, tendo como ponto de partidas as duas categorias
analíticas delimitadas no início da construção do instrumento; b) quantificação – análise
das recorrências de tópicos relacionados a cada uma das categorias identificadas nas
falas dos informantes-chave; c) contextualização – análise das falas de acordo com o
contexto histórico e político dos diversos momentos identificados no período
determinado (1999-2010); e d) significação – análise dos significados das falas de cada
um dos informantes.
Os dados obtidos nesta etapa constituíram o segundo banco de dados do estudo,
direcionando e subsidiando a última etapa do estudo, assim como o fechamento do
material como um todo.
52
II.2.4 – Estudo de recepção das informações
A última etapa do trabalho de campo compreendeu a realização de um estudo de
recepção das informações contidas em material informativo – previamente selecionado
após a primeira etapa do estudo, entre aqueles produzidos pelo Ministério da Saúde no
âmbito da PNAN.
De acordo com Araújo e Jordão
15
, o termo ‘estudos de recepção’ designa
“processos de pesquisa que buscam conhecer como as pessoas recebem e o que fazem
com as mensagens que lhes são destinadas através dos meios de comunicação
(p.175)”. Segundo estes autores, os estudos de recepção aparecem na década de 1940,
inicialmente concebidos a partir de uma relação linear de causa e efeito que, com o
passar dos anos, foi perdendo terreno para a concepção de mediações (ou “as instâncias
que condicionam as representações que as pessoas fazem da realidade (p.176)”.
Na prática, o que se observa é a concepção dos estudos de recepção na
determinação de impactos (não perde, portanto, a relação causa-efeito) sobre um
determinado grupo, ou grupos sociais. Apesar disso, a importância dos estudos de
recepção é notável do ponto de vista pedagógico. De acordo com Gomes
85
:
“Estabelecer a condição da recepção e do sujeito
receptor (sujeito social, cultural, político) enquanto um lugar
que recebe e processa as informações do ponto de vista do
tesouro cultural que dispõem, acionando o conjunto de
práticas, hábitos e saberes ao qual tem acesso, para avaliar,
julgar, processar e interpretar os dados, permite à investigação
da recepção dotar a pedagogia da comunicação de chaves de
acesso e intervenções da realidade (p.213)”.
II.2.4.1 – Seleção do material
Inicialmente, estabelecemos alguns critérios para a escolha do material impresso
a ser analisado: a) em primeiro lugar, seria de grande importância a escolha de um
material que houvesse sido amplamente distribuído para a rede básica do Sistema Único
de Saúde; b) segundo, era importante que os profissionais da saúde já tivessem tido
contato com o material em algum momento de suas atividades; c) por fim,
privilegiaríamos aquele que abordasse estratégias educativas para promoção da
alimentação saudável, a ação central que perpassa toda a PNAN.
53
A partir dessa definição, ficaram excluídos da seleção aqueles materiais
destinados à operacionalização de algum programa – suplementação ou de vigilância -
do governo. E, considerando os critérios estabelecidos, chegamos à definição do
seguinte material: a cartilha intitulada “10 passos para uma alimentação saudável. Guia
alimentar para criança menor de 2 anos de idade”, voltada para trabalhar os 10 passos
junto a Agentes Comunitários de Saúde (ACS) da Estratégia da Saúde da Família (ESF)
no país.
II.2.4.2 – Seleção do local de estudo e dos informantes-chave
Para a seleção do local de estudo e dos informantes-chave, consideramos de
fundamental importância incluir profissionais (ACS) que atuassem em um município de
médio porte que lidasse, ao mesmo tempo, com o desafio de prestar atenção básica a um
grande contingente populacional e com a carência de recursos destinados ao Setor
Saúde.
Com base nesses critérios, e considerando a região metropolitana do Rio de
Janeiro, identificou-se o município de Mesquita, na Baixada Fluminense, como
adequado para o desenvolvimento do estudo.
Segundo dados do IBGE
86
, o município de Mesquita tem um contingente
populacional de pouco mais de 190 mil habitantes, distribuídos numa extensão
territorial de 35km
2
, o que caracteriza uma grande densidade populacional. Ainda
segundo esses dados, o município tem 17 estabelecimentos que prestam serviços de
saúde, sendo 16 públicos. Apresenta PIB per capita de R$ 6.508,00, tendo nos serviços
seu principal componente.
A escolha dos informantes-chave partiu de uma consulta à Secretaria Municipal
de Saúde de Mesquita. Esta identificou duas unidades da Estratégia de Saúde da Família
onde já tivessem sido desenvolvidas ações relacionadas à alimentação e nutrição,
doravante denominadas unidades A e B.
As unidades A e B encerravam, cada uma, duas equipes da ESF, onde
trabalhavam um total de 12 ACS (ou 24 nas duas unidades). Três grupos focais foram
realizados, sendo dois na unidade A (o primeiro com sete participantes e o segundo com
cinco) e um na unidade B (com oito participantes), totalizando 20 participantes.
Cada grupo contou com a participação da totalidade dos ACS que estavam
atuando no momento (do total, três estavam de férias e três de licença) e de uma
enfermeira chefe de equipe em cada grupo.
54
II.2.4.3 – Realização e análise dos grupos focais
Para realização dos grupos focais, seguimos um roteiro semi-estruturado (Anexo
6) para nos orientar nas questões-chave a serem discutidas. Em média, os grupos focais
tiveram a duração de 1 hora e 20 minutos cada. Os participantes assinaram um termo de
consentimento concordando com a participação na pesquisa (Anexo 3). A discussão foi
gravada e depois transcrita em sua totalidade.
Os materiais foram avaliados pela técnica de recepção das informações
15
,
focalizando os seguintes aspectos: a) forma / estrutura; b) conteúdo; c) linguagem; d)
imagens visuais (ilustrações, fotos, gráficos); e e) implementação das informações
contidas no material / contexto e forma de uso.
Para a análise dos grupos focais, partimos de uma leitura flutuante do material
transcrito para identificação dos temas recorrentes que foram então, classificamos nas
seguintes categorias de análise, a saber:
a) Presença ou ausência de instrumentos necessários para a ação em saúde
b) Adequação do material ao grupo a que se destinava (ACS): dificuldades na
compreensão de mensagens-chave e de elementos do material
c) Compreensão da importância do material como um instrumento para a
educação nutricional / em saúde
d) Dificuldades enfrentadas ao implementar as orientações: prescrito x real
55
Capítulo III
56
III – RESULTADOS E DISCUSSÃO
III.1 – Análise do material por especialistas
Com relação à forma de apresentação dos 20 materiais avaliados, três eram
manuais técnicos, dois manuais operacionais, uma cartilha, três folderes, nove cartazes e
dois álbuns seriados. Dentre eles, seis referiam-se à temática ‘Promoção da Alimentação
Saudável’, nove dirigiam-se aos programas de suplementação de micronutrientes como
ferro e vitamina A e, por fim, cinco tratavam especificamente do Sisvan.
A seguir, apresentaremos os resultados das análises por tipo de material de
apoio.
III.1.1 – Manuais Técnicos
Os manuais técnicos avaliados foram três: Guia Alimentar para Crianças
Menores de 2 anos de idade, Guia Alimentar para População Brasileira e Caderno de
Atenção Básica – Obesidade.
Material 1 - Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos de Idade:
Material 1 - Produzido e distribuído por: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Política de
Saúde. Organização Pan-Americana de Saúde. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e
Nutrição. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília: Ministério da Saúde,
2002. 152 p. Tiragem desta edição – 15.000 exemplares.
Descrição sucinta do material 1: material disserta sobre assuntos como a
importância e as vantagens do aleitamento materno, o momento ideal para a introdução
da alimentação complementar, práticas corretas de higiene durante o preparo dos
alimentos complementares e ainda aborda a alimentação da criança doente. Possui
extensa pesquisa teórico-conceitual focada na epidemiologia, com o uso de referências
57
atuais (para a época em que foi construído), tanto com resultados de pesquisas
internacionais quanto de dados nacionais.
O documento apresenta uma introdução aos seus objetivos e à metodologia
utilizada para a sua elaboração. Também dedica um capítulo para o diagnóstico da
situação alimentar e nutricional de menores de dois anos no Brasil. Tal diagnóstico foi
baseado em dados secundários obtidos através de diversas pesquisas - mundiais e
regionais no Brasil. Além de complementar os dados com o resultado de outras duas
pesquisas em especial: Estudo Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares de 1998 e
Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar de 1999. Apesar de haver clara referência
a esta pesquisa qualitativa sobre práticas alimentares no país, intitulada “Estudo
Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares” de 1998, não foi possível resgatar tal
bibliografia, pois ela não se encontra publicada. Lamentamos a ausência dessa
publicação, em razão do ineditismo e da importância da publicação de dados que
poderiam identificar costumes, crenças e percepções alimentares do povo brasileiro em
nível nacional.
Material 2 - Guia Alimentar para População Brasileira:
Material 2 - Produzido e distribuído por: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia alimentar para
população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
210 p. Tiragem desta 1ª edição – 45.000 exemplares.
Descrição sucinta do material 2: respeita o formato do Guia Alimentar para
Crianças Menores de 2 Anos. O Guia traz as primeiras diretrizes alimentares oficiais
para a população brasileira maior de 2 anos de idade. Ao mesmo tempo em que aborda
58
as orientações adequadas para a prevenção de doenças crônicas não-transmissíveis
(diabetes, hipertensão, obesidade, câncer), também fala das questões relacionadas às
deficiências nutricionais e doenças infecciosas, problemas prioritários em saúde pública
no nosso país. Este material está dividido em três partes: (a) referencial teórico, (b)
princípios e diretrizes formuladas e (c) bases científicas e epidemiológicas que
embasam as diretrizes. Como no Guia da Criança, há documentos internacionais e
nacionais atuais embasando as diretrizes alimentares que visam à alimentação saudável
e a promoção da saúde, bem como as orientações para colocá-las em prática. Todas as
diretrizes alimentares apresentadas neste Guia seguem um conjunto de princípios
presentes em outros relatórios de recomendações dietéticas de agências internacionais
de saúde - como, por exemplo, a “Estratégia Global de Promoção a Alimentação
Saudável, Atividade Física e Saúde”
87
, sendo alguns deles específicos para a realidade
brasileira. Segundo o texto da publicação, este Guia serve como um norteador para
profissionais da saúde elaborarem materiais educativos (folhetos, cartazes) nos seus
ambientes de trabalho, adaptados a realidade de cada local, considerando a diversidade
da cultura alimentar no país.
Material 3 - Caderno de Atenção Básica – Obesidade.
Material 3 - Produzido e distribuído por: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e
Nutrição. Cadernos de Atenção Básica: obesidade. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 108 p.
Tiragem desta 1ª edição – 50.000 exemplares.
59
Descrição sucinta do material 3: respeita a mesma lógica dos dois materiais
anteriormente descritos. Destinado aos profissionais de saúde da rede de atenção básica
do SUS. Na sua apresentação, os formuladores do material deixam claras suas intenções
em aprofundar e qualificar a atenção ao paciente obeso, através do manejo da questão
alimentar e nutricional. Fornece ‘informações sobre alimentação que todos os
profissionais da saúde podem abordar com os usuários’ com relação ao sobrepeso ou
obesidade. Ao longo do texto, é possível encontrarmos referências bibliográficas atuais
e corretas do ponto de vista da ciência da nutrição. O texto admite que a obesidade se
configura numa doença de múltiplos fatores, cuja complexidade de intervenção não se
restringe apenas ao manejo dos aspectos biológicos da questão, mas também são
permeados por aspectos subjetivos e sociais, construídos coletiva e historicamente. O
texto identifica, ainda, as atribuições e competências de cada profissional da saúde
(médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, agente de saúde e nutricionista) no
combate ao sobrepeso e obesidade, admitindo a complexidade dos aspectos que devem
ser observados numa intervenção multidisciplinar.
Para o governo, esse tipo de mídia, o manual técnico, se apresenta como um
instrumento estratégico para implementação das diretrizes da PNAN, política esta
integrante de outra de maior alcance ainda, a Política Nacional de Saúde que, por sua
vez, segue as recomendações preconizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
e Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/Brasil). Essa mídia pretende capacitar
tecnicamente os profissionais que atuam no campo de alimentação infantil,
especialmente aqueles integrantes da equipe Saúde da Família.
Os avaliadores tiveram posições concordantes e conflitantes no que se refere aos
parâmetros avaliados dos manuais técnicos. Os principais pontos de concordância
detiveram-se em relação a dois parâmetros e alguns de seus subitens: (1) em relação ao
parâmetro ‘estrutura / formato’ e seus subitens como ‘qualidade do papel’, ‘citação de
autores e colaboradores’ e ‘definição de público destinatário’ e (2) em relação ao
parâmetro ‘conteúdo’ e seus subitens ‘correções das informações’ e ‘atualidade das
referências utilizadas’, todos os três avaliadores disseram que os manuais técnicos
atendiam satisfatoriamente as qualidades requeridas, ou seja, eram produzidos por um
papel de alta qualidade, sempre citavam os autores e colaboradores e havia a definição
do público a quem se destinava. Além do mais, não encontraram incorreções conceituais
nem referências bibliográficas defasadas.
Sobre o material 3, o Avaliador 1 (da área da nutrição) diz:
60
“Na minha opinião, a forma/mídia, o conteúdo e a
linguagem do material é compreensível para profissionais de
curso superior. O material usa corretas e atuais referências
bibliográficas na área da ciência da nutrição. Ao abordar
questões como 1. diagnóstico, tratamento e acompanhamento
nutricional do paciente obeso; 2. grupos de alimentos e 3.
diferenças entre alimentos diet e light pode conter mensagens
difíceis para outros integrantes da equipe de saúde de uma
UBS sem formação acadêmica”.
Apesar dos avaliadores não terem encontrado mensagens conceitualmente
incorretas ou enviesadas em qualquer um dos três manuais técnicos, os dois
profissionais que não são da área de nutrição questionaram a inadequação (seja na
forma, no conteúdo ou na linguagem) às audiências a que se destinam esses materiais,
principalmente relacionado ao Caderno de Atenção Básica - Obesidade:
“Com relação aos conteúdos, apesar de não ser
profissional da área de nutrição, identifiquei poucas
incorreções do ponto de vista técnico. Com relação à
linguagem, percebi a ausência de valorização das questões
culturais regionais e por vezes não identifiquei as ilustrações
como de brasileiros” (Avaliador 2).
“Inadequado para o público a que se destina
(profissionais da atenção básica), é construído em linguagem
técnica e com bastante uso de jargões não familiares ao grupo.
Conteúdo técnico sem a devida explicação. Ênfase em dados
epidemiológicos e tendências de morbi-mortalidade, assim
como nas informações coletadas através de revisão da
literatura sobre o tema, tira o foco do cerne do material, que
deveria ser o diagnóstico e o tratamento da obesidade pela
atenção básica. Caracteriza-se como uma mescla mal-sucedida
entre uma peça acadêmica e um protocolo de atenção sobre o
problema” (Avaliador 3)
61
Como podemos perceber, esse foi o ponto discordante entre os três avaliadores,
particularmente no que diz respeito aos parâmetros: (1) ‘conteúdo – informações
adequadas à população a que se destina’ e (2) ‘linguagem – compreensível pela
população e conceitos claros e objetivos’ do Caderno de Atenção Básica – Obesidade.
Enquanto o profissional da área de alimentação e nutrição avaliou o formato, o conteúdo
e a linguagem do material como adequado para profissionais de nível superior, os outros
dois avaliadores – que não são da área da nutrição -, discordaram. Para eles, o uso de
termos técnicos, tão comuns entre nutricionistas, poderia causar confusão e prejudicar a
compreensão das mensagens.
No geral, através da análise desses manuais técnicos, os três avaliadores
apontaram o uso de longas sentenças, de abstrações e de termos técnicos. Para o
avaliador 3, especialmente o ‘Caderno de Atenção Básica – Obesidade’, mostra-se um
material com características mais próximas de um texto científico do que uma proposta
educativa capaz de contribuir para reflexão e tomada de decisões. Este avaliador aponta
a visível preocupação dos autores do material em apresentarem a obesidade como um
grave problema de saúde pública, mas adverte que tal objetivo é feito através de uma
linguagem comum ao meio técnico-científico da nutrição. Um exemplo pode ser
ilustrado na citação abaixo, retirada das páginas 39-40 do Caderno de Atenção Básica –
Obesidade:
“No acompanhamento antropométrico, é importante
observar a relação entre redução de peso e de gordura
corporal, os quais, na maioria das vezes, são utilizados como
sinônimos de forma errônea. É possível reduzir a gordura
corporal sem diminuir o peso quando, por exemplo, ocorre
ganho de massa muscular. O aumento de massa muscular
pode ser superior ao peso de gordura reduzido, levando ao
aumento no peso corporal total. Assim, a ênfase no tratamento
do excesso de peso deve ser na redução da gordura corporal, já
que apenas a perda de gordura promoverá benefícios à saúde”.
Para compreensão total desse parágrafo é necessário ter um conhecimento prévio
sobre avaliação da composição corporal, isto é, saber que mesmo se não houver perda
de peso (ou, até mesmo, se houver ganho de peso), podemos nos tornar mais saudáveis.
Uma explicação para essa afirmação - que, a princípio, parece ser incoerente - está no
62
aumento do percentual de massa muscular em detrimento da massa gorda. Importante
dizer que para chegarmos a uma conclusão como esta, é necessário mais do que
medidas de peso e altura do paciente, precisaremos também aferir medidas como as
dobras cutâneas (gordura corporal), medida antropométrica realizada com um
adipômetro. Só assim, poderemos afirmar que a gordura está se transformando em
massa muscular.
De forma que nos questionamos se informações desse tipo atendem ao quesito
de clareza e objetividade de linguagem, sendo facilmente compreendido e interpretado
pela população a quem se destina: todos os profissionais da estratégia saúde da família,
estando aqui incluídos agentes comunitários de saúde.
Muito provavelmente, a compreensão de um nutricionista que estudou durante 5
anos o assunto será diferente da de um médico ou enfermeiro - que nem sempre terá
cursado nutrição como disciplina na universidade – e da de um agente de saúde - cujo
nível de educação formal exigido vai até o segundo grau. Boog
73
já descreveu as
dificuldades encontradas por médicos e enfermeiros ao lidar com questões alimentares e
nutricionais no seu trabalho diário.
Para nós, enfrentar o desafio de abordar um tema tão complexo quanto a
alimentação e nutrição com diferentes profissionais de saúde não é possível utilizando-
se o mesmo material, onde a linguagem e, inclusive, a mídia deveria ser repensada pelo
menos no que se refere aos agentes de saúde. Aqui, não pretendemos julgar as
audiências como inaptas para compreender um tema complexo, mas sim, propomos
abordar tal assunto complexo utilizando linguagem e formato adequados, a fim de que
sejam eficientes.
A intenção é respeitar a premissa vigente na produção de material impresso de
que para torná-lo eficiente no processo de aprendizado, ele precisa atender alguns
requisitos como ser prático, relevante para quem vai usá-lo, construído aproveitando-se
conhecimentos existentes, centrado num problema concreto
88
e possível de encontrar
elementos de significação comum
37
. Sobre qual seria a linguagem e formato adequados
a ser utilizados, a única forma de identificação é através da realização de pré-testes
desses materiais
88
.
No caso específico do Guia Alimentar da População Brasileira, esse problema é
agravado, afinal, as recomendações contemplam outras audiências que não apenas os
profissionais da saúde. Divide a responsabilidade na busca pela alimentação saudável
com o governo, com o setor produtivo e com as famílias brasileiras, destacando as ações
63
cabíveis a cada um dos grupos. Sobre o conteúdo abordado nesse material, o Avaliador
2 diz:
“Com o escrito não consigo pensar em uma orientação
alimentar saudável, tampouco perceber o que representa esse
conceito e sua importância”.
Termos tão utilizados por nutricionistas como ‘número de porções’ gerou
confusão, tanto para o avaliador 2, quanto para o avaliador 3:
“Os profissionais de saúde, que em tese teriam uma
maior facilidade de compreensão desse manual, mas ainda
assim, encontrei dificuldades de compreender o que está
relatado como nº de porções recomendadas nas tabelas das
páginas 3, 4 e 7”. (Avaliador 2)
“O material deve definir melhor o que é porção e trazer
exemplos práticos (em unidades mensuráveis) que possam
ajudar os ACSs a compreenderem as porções recomendadas”.
(Avaliador 3)
Este profissional sintetiza, assim, a questão, com a qual concordamos
inteiramente:
“A inclusão de diversas informações tentando atingir a
grupos distintos banaliza a ação comunicativa junto a grupos
de profissionais e dificulta a compreensão por parte da
população em geral. Em suma, o material não atende a
nenhum dos grupos a que se destina”. (Avaliador 3)
Para os avaliadores, um manual técnico não pode ser usado para grupos tão
diferentes, correndo o risco de desinformar ao invés de informar:
“A comunicação parte do princípio da significação, ou
seja, deve ser compreendida e significada por todos os atores
envolvidos no processo. Por isso, quando se utiliza material
64
para apoio a ações de comunicação, parte-se do princípio que
a comunicação é específica. Por isso, um material como este
não pode ser destinado a grupos tão distintos como
profissionais de saúde e a população em geral. Há de se ter
mídias, linguagem e conteúdos diferentes para esses grupos”.
(Avaliador 3)
“[O Guia é] adequado se considerar os profissionais de
saúde, governo e indústria como público a quem o material se
destina. No entanto, inadequado se considerar que o Guia
também se destina à população brasileira. Tendo em vista que
o Guia é um manual técnico, com muitas informações e dados
científicos, pode se tornar mais complicado para o público em
geral entender todas as mensagens contidas nesta publicação,
até mesmo a seção ‘Colocando em prática as diretrizes’”.
(Avaliador 1)
III.1.2 – Manuais Operacionais
Os Manuais Operacionais avaliados foram dois:
Material 4 – Manual Operacional do Programa Nacional de Suplementação
de Vitamina A
Material 4 - Produzido e distribuído por: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e
Nutrição. Vitamina A mais: Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A – Condutas
Gerais. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 28 p. Tiragem desta 1ª edição – 4.500 exemplares.
65
Material 5 - Manual Operacional Saúde de Ferro - Programa Nacional de
Suplementação de Ferro.
Material 5 - Produzido e distribuído por: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e
Nutrição. Manual Operacional Programa Nacional de Suplementação de Ferro – Condutas
Gerais. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 28 p. Tiragem desta 1ª edição – 18.000 exemplares.
Descrição sucinta dos materiais 4 e 5: tais publicações são bastante parecidas
entre si no que diz respeito aos parâmetros de estrutura, conteúdo, linguagem e
ilustrações. São destinadas aos coordenadores estaduais, municipais e profissionais de
saúde que atuam com suplementação nutricional na rede básica do SUS - o que está
claramente definido na seção de apresentação do material -, com o objetivo de orientá-
los na operacionalização de tais programas.
O conteúdo privilegia a relevância da hipovitaminose A (material 4) e da
anemia ferropriva (material 5) para a saúde pública no país, elencando os grupos mais
vulneráveis e exalta os benefícios obtidos com prevenção e controle de tais deficiências.
Também disserta rapidamente sobre a necessidade de serem incluídas atividades de
educação nutricional sobre alimentação saudável concomitante à ação de suplementos
vitamínicos e minerais.
Sobre isso, no manual operacional da Vitamina A, vale a pena considerar que
na seção “Atividades de informação, educação e comunicação”, o texto fala da
importância do uso de materiais didáticos que orientem as escolhas alimentares das
famílias na prevenção da doença, juntamente com as ações de suplementação. Segundo
o manual da Vitamina A:
66
“Para que sejam atingidas modificações consistentes e
duradouras na dieta alimentar, é preciso implantar atividades
de informação e educação nutricional para a comunidade,
com a mulher
[grifos nossos] assumindo um lugar central
neste contexto. Para maior efetividade, as atividades de
informação, educação e comunicação
[grifos nossos] deverão
estar de acordo com os hábitos culturais e regionais da
comunidade, utilizando-se os principais alimentos regionais
ricos em vitamina A (p.17)”.
Interessante que o próprio texto diz ser essencial envolver a família nas
escolhas alimentares a fim de prevenir a hipovitaminose A, para logo em seguida, se
contradizer e colocar uma responsabilidade maior na mulher.
De todos os materiais avaliados, esses dois manuais operacionais foram os que
obtiveram avaliações positivas dos três avaliadores em todos os parâmetros analisados.
Os avaliadores os consideraram adequados quanto a mídia, forma, conteúdo, linguagem
e ilustrações para a população a quem se destinam.
De acordo com o Avaliador 1:
“As mensagens-chave são claras e encontram-se
destacadas por cores e tamanhos de letras diferentes ao longo
do texto. Este, por sua vez, possui uma extensão suficiente
para o que se propõe, ou seja, sem a pretensão de ser um
manual técnico e sim um manual operacional, aborda
conceitos importantes para que os coordenadores e
profissionais de saúde que atuam nos programas tenham um
conhecimento mínimo sobre deficiências de vitamina A e de
ferro”.
Apesar de considerar os manuais operacionais adequados, o Avaliador 2 ressalta
que seria interessante uma melhor descrição clínica e diagnóstica da anemia ferropriva:
“Apesar dos grupos atendidos pelo PSF não
necessitarem de diagnóstico prévio para terem direito a
suplementação do sulfato ferroso, o material deveria conter
67
uma descrição clínica e diagnóstica da anemia por deficiência
de ferro”.
Para o Avaliador 3, os manuais operacionais são exemplos bem-sucedidos de
materiais destinados a profissionais da atenção básica pois são concisos, focam e
reforçam as questões-chave necessárias para o diagnóstico e o acompanhamento de
problemas em questão (carência de Vitamina A e do Ferro), assim como a conduta na
suplementação desses micronutrientes.
Os três avaliadores acharam interessantes e elucidativas as ilustrações presentes
no manual da Vitamina A, onde há fotos de alguns dos principais sinais e sintomas da
doença, facilitando sua identificação.
III.1.3 - Cartilha
A única cartilha existente entre o material avaliado foi a intitulada:
Material 6 – Cartilha “Dez Passos para uma Alimentação Saudável - Guia
alimentar para crianças menores de 2 anos”.
Material 6 - Produzido e distribuído por: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de
Saúde. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Dez Passos para uma
Alimentação Saudável - Guia alimentar para crianças menores de 2 anos. Brasília: Ministério da
Saúde, 2002. 50 p. Tiragem desta 1ª edição – 270.000 exemplares.
Descrição sucinta do material 6 - apresenta texto resumido, se comparado com o
manual técnico no qual está baseado, o Guia Alimentar para Crianças Menores de 2
Anos é um instrumento destinado aos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e outros
profissionais da Estratégia da Saúde da Família (ESF), com vistas a ser utilizado nas
68
suas práticas nos serviços, no que diz respeito às orientações alimentares para as mães e
responsáveis por crianças pequenas, especialmente durante o período de transição entre
o aleitamento materno e a alimentação da família. A cartilha encontra-se dividida em
três momentos: “Apresentação”, “Revendo e informando sobre os dez passos” e
“Anexos”. Logo no início, há um pequeno texto, “Boas técnicas de comunicação”, que
chama a atenção para a necessidade de haver uma boa interlocução entre profissional da
saúde e mães atendidas, a fim de que as informações passadas possam ser incorporadas
no dia-a-dia da família.
As orientações são apresentadas na forma de dez passos, onde cada ‘passo’
(mensagem-chave) recebe grande destaque e é explicitado por um pequeno texto
dividido em dois tópicos: um primeiro consta de conhecimentos técnicos em nutrição -
prévios e necessários – para que os profissionais embasem teoricamente a orientação
que está sendo transmitida. Já o segundo tópico, são sugestões de como o profissional
de saúde pode traduzir a orientação em mensagens que a mãe ou responsável pela
alimentação da criança possa entender e transformar em atitudes práticas no dia-a-dia. A
cartilha também oferece exemplos de receitas nutricionalmente equilibradas, compostas
por alimentos comuns ao país e ao hábito alimentar da família brasileira. É possível
perceber que houve a preocupação em oferecer opções de carnes mais acessíveis para
população de baixa renda.
O nutricionista é o profissional capacitado para lidar com questões concernentes
à alimentação e nutrição da população, no entanto, é bastante comum a carência desses
profissionais nas unidades básicas de saúde. Assim, é como se a cartilha representasse
por si só, uma alternativa de orientação em alimentação e nutrição para esses locais
onde que não existe a presença do nutricionista na equipe de saúde. A parte dos anexos
confirma isso, ao trazer orientações variadas para o manejo da alimentação de crianças
menores de dois anos, como por exemplo:
esquemas de uma alimentação diária (alimentos adequados e
economicamente acessíveis) para crianças de 6-24 meses que ainda são
amamentadas e para as crianças desmamadas;
várias sugestões de papas salgadas que devem ser oferecidas às crianças
de 6-11 meses de vida, com opções contendo pelo menos um alimento de
cada grupo (cereais ou tubérculos, hortaliças, proteína de origem animal
ou vegetal). É possível perceber que houve a preocupação em oferecer
opções de carnes mais acessíveis para população de baixa renda;
69
situações / problemas alimentares comuns na puericultura com as
respectivas condutas que podem ser adotadas.
A avaliação dessa cartilha pelos especialistas suscitou questões já apontadas com
relação à avaliação do material 3 - Caderno de Obesidade. Se, por sua vez, o
profissional nutricionista (Avaliador 1) considerou os parâmetros avaliados da cartilha
como adequados ao grupo a quem se destina, ponderando apenas que, para ampliar o
alcance deste material, seria desejável a realização de capacitação para o seu uso. Nas
suas palavras:
“O material é de excelente qualidade e de fácil
compreensão, podendo ser usado pelas equipes de saúde –
profissionais de nível superior e agentes comunitários. Aborda
conceitos importantes para lidar com a nutrição e alimentação
de crianças menores de dois anos. E poderá ser melhor
utilizado se forem realizados treinamentos de capacitação
periodicamente”. (Avaliador 1)
O mesmo não aconteceu com os demais avaliadores. Os Avaliadores 2 e 3
encontraram inadequação em alguns parâmetros como ‘tamanho do material’, ‘tamanho
do texto’, ‘informações adequadas a população a quem se destina’ e ‘ilustrações’.
O Avaliador 2 chama a atenção para possíveis dificuldades enfrentadas pelos
agentes comunitários de saúde com relação ao tamanho (número excessivo de páginas)
do texto. Para ele, apesar de ser uma cartilha, o material se assemelha a formatação de
um manual técnico.
Já o Avaliador 3 chama a atenção para o uso de jargões no material, o que, na
sua opinião, pode contribuir para o não entendimento das mensagens-chave:
“[O material é] inadequado para o público a que se
destina (agentes comunitários de saúde), é construído em
linguagem técnica e com bastante uso de jargões não
familiares ao grupo. Conteúdo técnico sem a devida explicação
e uso de ilustrações que podem trazer dúvidas”.
70
Um ponto concordante entre os três avaliadores diz respeito às ilustrações que,
apesar de estarem em número adequado para o formato de cartilha e serem bastante
coloridas, chamando a atenção do leitor, mostram-se pouco esclarecedoras. Exemplos
podem ser dados pelo pedaço de carne bovina apresentado como um padrão de corte
pouco utilizado no país; os sacos de farinha de mandioca e de milho apresentam a
mesma cor, não diferenciando a cor amarela para a farinha de milho; a pirâmide
alimentar embora seja um instrumento muito utilizado para a educação alimentar possui
figuras de alimentos de difícil identificação.
III.1.4 – Folhetos ou Folderes
Dentre o material avaliado encontramos três folhetos / folderes / lâminas:
Material 7 – Folder Os Dez Passos da Alimentação Saudável para Crianças
Brasileiras Menores de 2 Anos
Material 7 - No folheto, não há informações textuais de quem o produziu e/ou distribuiu.
Contudo, na última dobradura do material há uma menção ao Ministério da Saúde, além do
logotipo utilizado pelo governo brasileiro. Também não há citação do ano de produção ou
tiragem do presente material. Contém 1 página, frente e verso.
Descrição sucinta do material 7: possivelmente (grupo para quem se destinam as
mensagens não está explícito) é um instrumento destinado às mães / responsáveis por
crianças menores de dois anos de idade que elenca os dez passos para uma alimentação
saudável para este grupo em especial. Cada um dos dez passos é exposto por uma frase /
mensagem que respeita os preceitos da ciência da nutrição para promoção de uma vida
saudável e está visualmente destacada. Logo em seguida, há um texto que se pretende
mais explicativo, como se justificasse a importância em se atender o que está
71
determinado no passo. Os verbos usados nas frases / mensagens dos passos estão no
imperativo, por exemplo: Passo 1 - dar
somente leite materno até os seis meses, sem
oferecer água, chás ou quaisquer outros alimentos; Passo 8 – evitar
açúcar, café,
enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros
anos de vida. Usar
sal com moderação. Não possui ilustrações.
Material 8 – Folder Vitamina A:
Material 8 - No folheto, não há informações textuais de quem o produziu e/ou distribuiu.
Contudo, no centro inferior do verso do material há uma menção ao Ministério da Saúde, além
do logotipo utilizado pelo governo brasileiro. Também não há citação do ano de produção ou
tiragem do presente material. Contém 1 página, frente e verso.
Descrição sucinta do material 8: o grupo para quem se destina as mensagens do
Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A está explícito: mães /
responsáveis por crianças de 6 meses a 5 anos de idade. Há uma foto de uma criança
recebendo o suplemento vitamínico que reforça tal mensagem. As frases / mensagens
que justificam a importância da suplementação respeitam os preceitos da ciência da
nutrição no combate da hipovitaminose A e estão visualmente destacadas (no verso, em
negrito e cores fortes). Logo em seguida, há um texto que se pretende mais explicativo
sobre cada frase / mensagem.
72
Material 9 – Folder Saúde de Ferro:
Material 9 - No folheto, não há informações textuais de quem o produziu e/ou distribuiu.
Contudo, no canto inferior esquerdo do material há uma menção ao Ministério da Saúde, além do
logotipo utilizado pelo governo brasileiro. Também não há citação do ano de produção ou
tiragem do presente material. Contém 1 página, frente e verso.
Descrição sucinta do material 9: Os 3 grupos para quem se destinam as
mensagens estão explícitos: (a) mães / responsáveis por crianças de 06 a 18 meses, (b)
grávidas a partir do 5º mês de gestação e (c) mulheres até o 3º mês do pós-parto. Chama
a atenção para a importância de suplementar o ferro. As frases / mensagens que
justificam a importância da suplementação respeitam os preceitos da ciência da nutrição
no combate à deficiência desse mineral e estão visualmente destacadas (em negrito e
cores fortes). Existe um sítio da saúde (www.saude.gov.br) e um telefone (disque saúde
0800 61 1997) onde a população pode buscar informações. Apresenta um personagem
símbolo do Programa Nacional de Suplementação de Ferro, o Ferrosinho.
Apesar do folheto ‘Os Dez Passos da Alimentação Saudável para Crianças
Brasileiras Menores de 2 Anos’ estar correto conceitualmente, a compreensão do texto
poderá ser prejudicada pela dificuldade de leitura da população para quem
possivelmente se destina - mães ou responsáveis pela alimentação de crianças atendidas
pelo SUS, como ressalta o Avaliador 1:
“O texto apresenta conceitos corretos e importantes para
o manejo da alimentação saudável para crianças menores de
dois anos de idade. O grande problema é o excesso de
informações teóricas, que podem não ser bem compreendidas
pela população a que se destina – população atendida pela
SUS”.
73
É importante lembrarmos que no Brasil, a taxa média de analfabetismo da
população maior de 15 anos perfaz 11,4%, sendo que o analfabetismo funcional
(capacidade de leitura e escrita associada com a compreensão de um texto breve) atinge
a porcentagem de 24,4%
9
. O excesso de informações teóricas, a inexistência de
ilustrações e a combinação de cores pouco atrativas - verde escuro para o papel e preto
para o texto – podem contribuir para o material não atingir o seu objetivo, que é o
aumentar o conhecimento acerca daquele tema.
Para autores como Vasconcelos-Silva e colaboradores
60
tais materiais
funcionam como “Débeis como próteses comunicativas, os impressos desvinculados
de aproximações pessoais falham em influenciar seus destinatários, meros receptores
neutralizados em sua cultura, biografia e subjetividade (p. 539)”.
Já os folhetos destinados à população atendida pelos programas de
suplementação são mais atrativos, com linguagem clara e objetiva, sem informações
excessivas. As frases / mensagens que justificam a importância da suplementação
respeitam os preceitos da ciência da nutrição no combate da hipovitaminose A e anemia
ferropriva e estão visualmente destacadas. Logo em seguida, há um texto que se
pretende mais explicativo sobre cada frase / mensagem, de fácil leitura.
Para o Avaliador 2, a citação ‘crianças, gestantes, mulheres até o 3º mês pós-
parto portadores de anemia falciforme só poderão ser suplementados com orientação
médica’ pode confundir e provocar o afastamento do grupo escolhido para a
suplementação, justamente, crianças, gestantes e mulheres até o 3º mês pós-parto não
portadores de anemia falciforme. Mais uma vez, vale a pena lembrar que o complicador
estaria para as pessoas que não sabem ler ou que sabem e não possuem o hábito de
leitura em sua cultura.
Assim, mesmo sendo uma publicação de fácil compreensão, seria interessante
que um profissional de saúde da UBS trabalhasse o informativo com o público,
esclarecendo qualquer dúvida que porventura aparecesse. Fato esse já sugerido por
outros autores como Nash
88
e Peres e colaboradores
89
.
Em uma investigação sobre potencial informativo de folhetos sobre
leishmaniose, Luz e colaboradores
90
admitem que apesar do folheto representar uma
ferramenta bastante útil no que diz respeito a transmissão de informação para controle
de doença, deve, entretanto, sempre estar contextualizado junto a um processo contínuo
de educação.
74
III.1.5 - Cartazes
Foram avaliados nove cartazes:
Material 10 - Cartaz do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina
A e Material 11 - Cartazete do Programa Nacional de Suplementação de
Vitamina A:
Material 10 Material 11
Tanto no cartaz (material 10) quanto no cartazete (material 11), não há informações textuais de
quem os produziram e/ou distribuíram. Contudo, no canto inferior direito (cartaz) e na região
central inferior (cartazete) do material há uma menção ao Ministério da Saúde, além do logotipo
utilizado pelo governo brasileiro. Também não há citação do ano de produção ou tiragem do
presente material. Contém 1 página.
Descrição sucinta dos materiais 10 e 11: ambos deixam claro o grupo para quem
se destina as mensagens do Programa nacional de suplementação de Vitamina A. No
material 10, há uma foto de uma criança recebendo o suplemento que reforça tal
mensagem. A frase / mensagem que justifica a importância da suplementação respeita
os preceitos da ciência da nutrição no combate da hipovitaminose A e está visualmente
destacada. O material 11, além de trazer um quadro identificando a população que deve
receber o suplemento vitamínico, diz qual a dose recomendada e a freqüência com que
deve ser administrado.
75
Material 12 – Cartaz do Programa Nacional de Suplementação de Ferro e
Material 13 - Cartazete do Programa Nacional de Suplementação de Ferro:
Material 12 Material 13
Material 14 - Calendário Saúde de Ferro:
Tanto no cartaz (material 12), no cartazete (material 13) quanto no calendário (material 14), não
há informações textuais de quem os produziram e/ou distribuíram. Contudo, no canto inferior
direito de ambos os materiais há uma menção ao Ministério da Saúde, além do logotipo utilizado
pelo governo brasileiro. Também não há citação do ano de produção ou tiragem do presente
material. Contém 1 página.
76
Descrição sucinta dos materiais 12, 13 e 14: O grupo para quem as mensagens
são destinadas está explícito. No material 12 (cartaz) há uma foto de uma mulher
grávida e uma criança pequena, deixando subentendido que as gestantes e crianças
representam um dos públicos a ser atendido pelo Programa Nacional de Suplementação
de Ferro. Em todos os três materiais, existe um sítio da saúde (www.saude.gov.br) e um
telefone (disque saúde 0800 61 1997) onde a população pode buscar informações.
Também apresentam um personagem símbolo do Programa Nacional de Suplementação
de Ferro, o Ferrosinho. As frases que justificam a importância da suplementação do
ferro respeitam os preceitos da ciência da nutrição no combate à deficiência desse
mineral e estão visualmente destacadas. No caso do material 14 (calendário saúde de
ferro) há um calendário para acompanhar as administrações do suplemento.
Material 15 – Cartaz Medindo crianças menores de dois anos:
Descrição sucinta do material 15: Cartaz mostra passo a passo como medir
crianças menores de dois anos de idade, utilizando o antropômetro horizontal. Possui
fotos ilustrativas para cada passo, com texto explicativo de como proceder a fim de se
ter a tomada da medida (comprimento) correta. No cartaz, não há informações textuais
de quem o produziu e/ou distribuiu. Contudo, no canto inferior esquerdo do material há
uma menção a OPAS, MS, Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome,
Fiocruz, além do logotipo utilizado pelo governo brasileiro. Também não há citação do
ano de produção ou tiragem do presente material. Contém 1 página.
77
Material 16 - Cartaz Pesando crianças menores de dois anos ou com até 16 Kg:
Descrição sucinta do material 16: Cartaz mostra passo a passo como pesar
crianças menores de dois anos de idade, utilizando a balança pediátrica mecânica.
Possui fotos ilustrativas para cada passo, com texto explicativo de como proceder a fim
de se ter a tomada da medida (peso) correta. No cartaz, não há informações textuais de
quem o produziu e/ou distribuiu. Contudo, no canto inferior esquerdo do material há
uma menção à OPAS, MS, Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome,
Fiocruz, além do logotipo utilizado pelo governo brasileiro. Também não há citação do
ano de produção ou tiragem do presente material. Contém 1 página.
78
Material 17 - Medindo crianças maiores de dois anos, adolescentes e adultos:
Descrição sucinta do material 17: Cartaz mostra passo a passo como medir
crianças maiores de dois anos de idade, adolescentes e adultos, utilizando o
antropômetro vertical. Possui fotos ilustrativas para cada passo, com texto explicativo
de como proceder a fim de se ter a tomada da medida (altura) correta. No cartaz, não há
informações textuais de quem o produziu e/ou distribuiu. Contudo, no canto inferior
esquerdo do material há uma menção à OPAS, MS, Ministério do Desenvolvimento
Social e Combate à Fome, Fiocruz, além do logotipo utilizado pelo governo brasileiro.
Também não há citação do ano de produção ou tiragem do presente material. Contém 1
página.
79
Material 18 - Pesando crianças maiores de dois anos, adolescentes e adultos:
Descrição sucinta do material 18: Cartaz mostra passo a passo como pesar
crianças maiores de dois anos de idade, adolescentes e adultos, utilizando a balança
plataforma mecânica. Possui fotos ilustrativas para cada passo, com texto explicativo de
como proceder a fim de se ter a tomada da medida (peso) correta. No cartaz, não há
informações textuais de quem o produziu e/ou distribuiu. Contudo, no canto inferior
esquerdo do material há uma menção à OPAS, MS, Ministério do Desenvolvimento
Social e Combate à Fome, Fiocruz, além do logotipo utilizado pelo governo brasileiro.
Também não há citação do ano de produção ou tiragem do presente material. Contém 1
página.
Cartazes são importantes instrumentos de informação, voltados a atrair, de
maneira rápida, a atenção de indivíduos que possam se beneficiar das informações ali
presentes sobre determinado tema. Deve ser construído de forma atrativa, exibindo uma
ou poucas mensagens-chave sobre o tema.
Os cartazes referentes aos programas de suplementação são explícitos quanto
aos grupos que se destinam: a população a ser atendida no programa de suplementação
de vitamina A refere-se às crianças de 6 meses a 5 anos de idade e mulheres no pós
parto imediato. Já o programa de suplementação de ferro deve contemplar 3 grupos
específicos: 1. as crianças de 06 a 18 meses; 2. grávidas a partir do 5º mês de gestação e
3. mulheres até o 3º mês do pós-parto.
80
As mensagens que chamam a atenção para a importância da suplementação
desses micronutrientes em tais populações respeitam os preceitos da ciência da nutrição.
Além do mais, são curtas e bastante chamativas, ideal para um informativo do tipo
cartaz. Os cartazes avaliados receberam comentários positivos dos três avaliadores.
Com relação às ilustrações dos materiais (cartazete, calendário, lâmina e cartaz)
pertencentes ao Programa Nacional de Suplementação de Ferro é apresentado um
personagem símbolo da campanha, o Ferrosinho, um ícone que ‘luta’ contra a anemia
por deficiência de ferro. Há uma intenção de associá-lo ao Zé Gotinha, famoso
personagem símbolo da campanha nacional de erradicação da poliomielite infantil.
Mesmo sendo publicações que utilizam linguagem clara, seria interessante que um
profissional de saúde da UBS trabalhasse o informativo com o público, tirando qualquer
dúvida que porventura aparecesse. Também é necessário lembrar que nem todas as
pessoas atendidas em uma UBS sabem ler, questão fundamental para compreender as
mensagens passadas.
Já os cartazes da série do SISVAN (antropometria) procuram atender uma
necessidade de operacionalização e padronização da tomada de medidas
antropométricas - peso e altura - da população atendida em unidades básicas de saúde.
Segundo Barros et al
72
aferir corretamente o peso e a altura de uma população é fator
fundamental para revelar o seu estado nutricional e identificar seus possíveis fatores de
riscos individuais e coletivos, para, por conseguinte, estabelecer medidas de intervenção
ou a ‘atitude de vigilância nutricional’ na promoção da saúde.
A confiabilidade dos dados é determinante tanto para assistência imediata
quanto para a formulação, o acompanhamento e a avaliação de programas e políticas
públicas de saúde na área da alimentação e nutrição. Para as autoras
91
:
“A antropometria deve ser entendida não como uma
simples ação de pesar e medir, mas, sobretudo como uma
Atitude de Vigilância, isto é, um olhar atento para o estado
nutricional, permitindo uma intervenção precoce, quando
verificada alguma alteração. As medidas obtidas através da
antropometria poderão subsidiar ações voltadas para a
promoção e assistência à saúde tanto individual quanto
coletivamente (p.15)”.
81
E foi nesse sentido que tais materiais foram formulados, onde mostram o passo a
passo da tomada das medidas antropométricas, com fotos ilustrativas e texto explicando
como proceder em cada etapa. As medidas abordadas são o peso e comprimento de
crianças menores de dois anos e peso e altura / estatura de crianças maiores de dois anos
e adultos.
Alguns pequenos problemas foram identificados por dois dos três avaliadores. O
Avaliador 2 observou que seria interessante se fosse feito o passo a passo da utilização
da balança digital, presente em algumas unidades de saúde. Já o Avaliador 3 observou
que a criança utilizada no cartaz “Pesando crianças menores de dois anos” parecia ter
mais de dois anos, o que poderia trazer dúvidas sobre o limite de idade a ser pesado pelo
método em questão.
Importante salientar que tais materiais poderão ser melhores utilizados pelos
profissionais de saúde se treinamentos de capacitação forem realizados periodicamente.
Outro ponto relevante seria a distribuição desses materiais englobando o maior número
de unidades de saúde possíveis desse nosso extenso país. Afinal, uma publicação da
FAO em 1999
56
relata que cartazes têm um bom efeito para mudanças de atitudes de
profissionais de saúde e agentes comunitários ou de desenvolvimento da comunidade.
III.1.6 - Álbuns Seriados
Os álbuns seriados avaliados foram: Os Dez Passos da Alimentação Saudável
para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos e Antropometria: como pesar e medir.
Vejamos as avaliações:
Material 19 – Álbum Seriado Os Dez Passos da Alimentação Saudável para
Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos:
82
Descrição sucinta do material 19: álbum seriado apresenta os dez passos para a
alimentação saudável de crianças menores de dois anos de idade. Evidencia cada um
dos dez passos em uma mensagem destacada visualmente. Texto co informações
corretas do ponto de vista da ciência da nutrição, possui ilustrações coloridas e
chamativas que procuram reproduzir a recomendação. Produzido e distribuído por:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Dez Passos para
uma Alimentação Saudável - Guia alimentar para crianças menores de 2 anos. Brasília:
Ministério da Saúde, 2004. 28 p. Tiragem desta 2ª edição – 6.000 exemplares.
Material 20 – Álbum Seriado Antropometria: como pesar e medir:
Descrição sucinta do material 20: álbum de antropometria, traz o passo-a-passo
sobre como pesar e medir crianças menores de dois anos de idade e crianças maiores de
dois anos de idade, adolescentes e adultos. No capa do álbum seriado, há informações
textuais de quem o produziu e/ou distribuiu: Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção
a Saúde, Departamento de Atenção Básica, Coordenação Geral da Política de
Alimentação e Nutrição e Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição / Sudeste /
Ensp / Fiocruz. Não há citação do ano de produção ou tiragem do presente material.
Contém 25 páginas.
Álbuns Seriados são importantes instrumentos há muito utilizados em
treinamentos e ações de capacitação. São de formato grande, que permitem a
visualização por um pequeno grupo, e é montado sobre um cavalete. Na frente da folha
(que fica virada para a audiência), estão as informações que se pretende trabalhar na
ação. No verso da folha (que fica virado para o profissional que conduz a ação), estão
83
algumas informações que servem de apoio a esse profissional para o trabalho a ser
realizado.
Os dois álbuns seriados avaliados são da série de normas e manuais técnicos
para capacitação profissional.
Segundo o Avaliador 1:
“Possuem excelente qualidade gráfica e são de fácil
compreensão, podendo ser usado por toda a equipe de saúde -
tanto por profissionais de nível superior quanto por agentes
comunitários - em suas práticas diárias nas questões
relacionadas com a alimentação e nutrição”.
Ainda segundo a opinião desse Avaliador:
“Os materiais equilibram bem as ilustrações com o texto
dissertativo. Especialmente as fotos do álbum seriado de
antropometria são bastante esclarecedoras e detalhistas”.
Já na opinião do Avaliador 2, as ilustrações contidas no álbum ‘Dez Passos’
apesar de bastante chamativas, poderiam ser mais esclarecedoras, menos estilizadas.
Opinião essa compartilhada pelo Avaliador 3:
“O uso de ilustrações com traços estilizados pode trazer
dúvidas e dificultar a compreensão das mensagens-chave.
Usar ilustrações mais próximas ao real (traço menos
estilizado), evitando interpretações equivocadas ou tirando o
foco de atenção das mensagens-chave”.
Para esse Avaliador, o material de Antropometria deve, ainda, focar mais nas
ilustrações, deixando as informações no verso do álbum para registro dos profissionais
que conduzem a ação. Além disso, e segundo a opinião desse profissional, deve-se
buscar um layout mais atrativo e menos poluído para esse material.
Nos dois casos, o texto apresenta-se conciso, sem exceder nem faltar qualquer
informação importante. As mensagens-chave são apresentadas por cores e tamanhos
diferentes do resto do texto, recurso que as deixam mais destacadas. Materiais de menor
84
tiragem que os demais, pois apresentam um custo de produção maior em virtude do tipo
de papel utilizado.
Ao final da avaliação do material, os três profissionais apresentaram uma série
de recomendações para a superação dos problemas identificados. As principais foram:
1. Se o objetivo for fazer um material que se destine a toda a população,
considerar: a) fazer um material conciso, não muito extenso, onde se dê o destaque a
questões-chave que toda e qualquer pessoa pode adotar para uma alimentação mais
saudável; b) inserir ilustrações que ajudem a compreensão e tornem a leitura do material
mais atrativo; c) trabalhar em uma linguagem que atenda, efetivamente, a toda a
população a que se destina; e d) considerar a confecção de um anexo, em outra mídia
(vídeo ou gráficos) voltado aos indivíduos que não dispõem de habilidade de leitura e
escrita.
2. Investir em ilustrações que tornem o material mais atrativo e ajudem a fixar /
trabalhar o conteúdo junto aos grupos para os quais esse material se destina.
3. Rever ou minimizar o caráter normativo presente em todos os materiais.
Trabalhar as recomendações muito mais como estímulos que normas a serem
cumpridas. Deixar o caráter normativo restrito apenas às mensagens-chave.
4. Com relação aos Manuais Técnicos, considerar: a) fazer um material mais
conciso, onde se dê o destaque a questões-chave relacionadas ao tratamento e o
diagnóstico dos problemas em questão pela atenção básica (principalmente no “Caderno
da Atenção Básica - Obesidade”, que deve ser um material para a atenção básica e não
um material de apoio para estudantes de nutrição, como se configura na prática); b)
inserir ilustrações que ajudem a compreensão e tornem a leitura do material mais
atrativo; c) trabalhar em uma linguagem que atenda, efetivamente, ao grupo a que se
destina; e d) atualizar os dados trabalhados, considerando inclusive tendências
internacionais que sirvam de base para o Brasil (lembrando sempre de minimizar o peso
dessa parte do material frente ao que realmente importa aos profissionais da atenção
básica).
5. Dar destaque às questões-chave (informações-chave) do material, que na
maioria desses materiais fica dispersa, principalmente nos guias e manuais. É necessário
um reforço dessas questões por, pelo menos, 3 vezes ao longo do material.
É essencial, ainda, que a distribuição atinja todas as unidades de saúde de todos
os municípios de nosso extenso país. No tópico seguinte - entrevistas realizadas com os
formuladores das estratégias de informação de alimentação e nutrição produzidas pela
85
PNAN -, discorreremos sobre alguns entraves encontrados nessa importante etapa, a
distribuição.
Por fim, cabe aqui ressaltar a necessidade de uma assessoria adequada por parte
de profissionais atuantes no campo da comunicação no processo de elaboração de
materiais educativos de alimentação e nutrição. Esses profissionais seriam de
inestimável ajuda ao definirem, junto com a equipe de saúde responsável em lidar com
as questões alimentares e nutricionais da população, qual melhor formato e estrutura a
serem utilizados num material educativo. Precisamos assumir que nem sempre, o
profissional de saúde, incluindo o nutricionista, detém as capacidades técnicas
necessárias para produzir um material impresso que seja ao mesmo tempo informativo e
atrativo, ou seja, que contenha informações corretas do ponto de vista conceitual e que
chame a atenção do leitor. E nem mesmo um material informativo bem produzido e
amplamente distribuído, garante uma completa utilização de seu potencial educativo e,
consequentemente, uma intervenção efetiva. Schall e colaboradores
92
defendem um
maior investimento na formação de recursos humanos, juntamente com a produção e
avaliação de materiais educativos, a fim de aumentar o potencial educacional do
material.
86
III.2 – O PROCESSO DE PRODUÇÃO DE MATERIAIS SOBRE
ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO: ENTREVISTAS SEMI-ESTRUTURADAS
COM FORMULADORES DAS ESTRATÉGIAS DE INFORMAÇÃO
No intuito de conhecer o melhor o contexto de produção de materiais
informativos e educativos, no âmbito da PNAN, a segunda etapa do trabalho de campo
foi construída a partir da realização de entrevistas semi-estruturadas junto aos
profissionais que atuaram, no Ministério da Saúde, na concepção e realização desses
materiais. De acordo com os critérios para a inclusão desses informantes-chave,
anteriormente apresentados, foram selecionadas seis profissionais, todas do sexo
feminino.
III.2.1 – Objetivos dos materiais informativos em alimentação e nutrição
A análise documental (portarias, normas operacionais, leis etc.) realizada e a
avaliação dos materiais por especialistas evidenciaram a existência de três objetivos
principais, relacionados à produção dos materiais informativos e educativos na área de
alimentação e nutrição do Ministério da Saúde: a) servir de instrumento norteador de
estratégias do processo de promoção da alimentação saudável para os profissionais da
atenção básica à saúde; b) operacionalizar algum programa formulado pela PNAN
(como o Programa de Suplementação de Ferro, entre outros) e c) dar visibilidade e
aumentar a articulação política da temática da alimentação e nutrição no país,
consolidando-a como uma constante pauta de discussão dentro do próprio SUS e
também por parte da população brasileira. Também foi possível confirmar esses
achados nas vozes das entrevistadas:
“O objetivo dos materiais pela Pnan: primeiro, você
agregar ou consolidar as informações científicas que você tenha
em relação ao tema alimentação e nutrição. Transcrever – não
sei se esse é o termo adequado – mas, na verdade, transcrever
esse conhecimento para embasar a abordagem dos problemas
no âmbito da saúde. Sistematizar a determinação, quer dizer,
mostrar claramente que a determinação dos problemas
nutricionais passam por uma rede de causalidade, de
determinação que extrapolam muitas vezes o setor saúde, mas
que não deixa de fora a responsabilização do setor saúde. E, eu
acho que o fundamental e o principal, é que qualificando
87
atenção nutricional prestada, você garante um direito à saúde
da população, né, que é: a prestação de serviço de saúde, que é
um direito da população, seja qualificada na abordagem
integral através do componente nutricional” (Entrevista 2).
“Além de atualizar as questões conceituais e técnicas,
né, referente à área de alimentação e nutrição, outros
[materiais], têm o objetivo de operacionalizar algumas ações
que são: primeiro orientadas pela Política e, segundo que são
ações de algum programa que a gente formula aqui. Então, por
exemplo, os manuais dos programas, eles basicamente
organizam o processo de implantação. Então vamos supor, o
Programa Nacional de Suplementação de Ferro, ele vai te
dizer... esse material te diz desde o processo que chega um
suplemento no nível municipal, como é que um coordenador
precisa organizar o processo de distribuição, fazer a busca ativa
das família, acompanhar a suplementação, monitorar o
programa em nível local, fazer algum tipo de avaliação quando
é necessário” (Entrevista 3)
“Além de ter todo esse papel de subsidiar, de trabalhar a
perspectiva de educação e saúde, ele acaba sendo uma forma de
mobilizar. (...) Ter um contra movimento que em alguma
medida faça com que a nutrição volte a ter uma expressão em
termos de gestão, em termos políticos maiores também”
(Entrevista 1).
A produção dos materiais informativos com esses objetivos é relativamente
nova, tendo surgido junto com a publicação da própria Política, em 1999. Anteriormente
à Política, quando ainda existia o Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN),
os materiais eram destinados mais para a operacionalização dos diversos programas
existentes, como os de carências nutricionais, por exemplo, do que propriamente como
subsídios para a abordagem da atenção nutricional na rede de saúde
93
. Na voz de uma
das entrevistada, já participante da equipe técnica de alimentação e nutrição do governo
desde os anos do INAN:
88
“[antes da PNAN] Então, existia materiais, que eu me
lembre, que eram materiais de caráter mais operacional: como
gerir o programa, de como controlar o estoque. Enfim, na
minha área que eu to falando - a área de secretaria de
programas básicos -, do que propriamente materiais que
subsidiassem a abordagem da atenção nutricional na rede de
saúde” (Entrevista 2).
Três entrevistadas – afirmaram que a elaboração da própria política, no final dos
anos de 1990, representou uma luta para preservar o espaço político da área técnica de
alimentação e nutrição, espaço este que diminuiria com a eminente extinção do INAN.
Interessante apontar que duas delas participaram ativamente desse movimento para a
construção da política, iniciado no ano de 1997 e finalizado no ano de 1999, data de sua
publicação.
“Fecha o Inan e a equipe técnica, bem reduzida já,
passa a ser uma área técnica do Ministério da Saúde.
Politicamente [a elaboração da PNAN e dos materiais] era um
esforço de dizer ‘Bom, a gente tendo uma política, a gente
consegue efetivamente garantir um determinado espaço’”
(Entrevista 1).
“Na verdade, eu falo que a Pnan tenta incluir a questão
da nutrição na atenção à saúde, né. Porque até então sempre
foi um tanto quanto marginalizada, até mesmo no sistema de
saúde. Então eu acho que esse avanço que se dá em
implementar, em fortalecer, em fomentar os materiais na área
de alimentação e nutrição (...) é uma forma de você solidificar
a nutrição, né, o conhecimento nutricional, enquanto aspecto
inerente à atenção à saúde” (Entrevista 2).
“Primeira coisa, vou ter que lembrar o contexto da
extinção do ex-INAN. Ele foi extinto em 97, abriu-se uma
lacuna, né, uma certa orfandade de uma área de diálogo sobre
89
a política, não só pelo diálogo, mas também de uma área de
uma certa referência. (...) E aí, o grupo da nutrição que ficou
muito preocupado com a extinção do ex-INAN e o que seria
colocado como uma referência de política ou mesmo
estratégica. E naquela época, a secretaria executiva do
ministério dizia: ‘Não, vamos ter então uma política de
alimentação e nutrição e dela a gente vai derivar ações que
podem ser feitas em função do que a gente vai ta conquistando
de ganhos políticos, estratégicos’. Conclusão, a gente começa
a discutir isso e a primeira questão era: como um setor da
saúde faz uma política nacional” (Entrevista 6)
Com a publicação da PNAN, há a preocupação em atender as diretrizes que
tratam da promoção de hábitos alimentares saudáveis e da necessidade de qualificação
dos profissionais envolvidos na atenção básica de saúde no que tange o cuidado
nutricional
13
, ou seja, há uma clara orientação para a produção de materiais impressos
em nível nacional para suportar as ações em níveis estaduais, municipais ou locais.
Materiais esses que sejam produzidos por profissionais brasileiros, para o Brasil:
“Fontes pra gerar algumas informações sobre isso que
o país não tinha. (...) [antes da Pnan] a gente copiava, a gente
traduzia. Pega pirâmide norte-americana e traduz, pega um
programa da OMS e traduz. Então, assim, uma tendência de
buscar material seu era muito pouco” (Entrevista 6).
As informações sobre alimentação e nutrição, além de representar um
norteamento das ações executadas pela rede básica de saúde, também devem possibilitar
o auto-cuidado da população
13,94,95
. Desta forma, a informação é considerada um dos
passos necessários para que a população possa ter poder decisório ao ler, por exemplo,
um rótulo de um alimento e, assim, optar pelo mais saudável.
Outro passo seria dado através de leis regulamentadoras que restrinjam a
veiculação de propagandas de alimentos ricos em açúcar, gordura e sódio, protegendo a
população do bombardeio a que são submetidas maciçamente pelas indústrias
alimentícias
13
.
90
É importante frisar que para todas as entrevistadas, os materiais não são vistos
como uma ação educativa em si, como se por si só eles tivessem grandes poderes de
modificar maus hábitos e atitudes alimentares. Nos relatos que veremos a seguir, os
materiais informativos utilizados pela PNAN são encarados como um instrumento, um
meio para se conseguir promover educação, visando a consolidação de hábitos
alimentares mais saudáveis na população brasileira.
“Eu vejo que o grande, o principal objetivo da Política é
efetivamente avançar numa perspectiva de promoção da
alimentação saudável. Isso é vislumbrar uma perspectiva
positiva mesmo, de não partir do negativo e trabalhar em cima
do que seria bom, o ideal pra população em geral. Nesse
contexto, a vertente, né, a linha de educação e saúde é muito
forte. Ela precisa ter um arsenal bem robusto em termos de
informação. O que eu também acho que não dá conta.
Exclusivamente produzir informação não é o que vai garantir
que a gente consiga avançar propriamente. Mas ele vai
consubstanciar as estratégias desse processo, né, que não
podem ser esquecidas de forma alguma. Então eu acho que a
importância é nesse sentido assim. De ter claramente definido
algumas linhas de trabalho, o que se quer, o que se espera,
para então em termos de métodos casar essas possibilidades e
aí avançar na perspectiva de educação e saúde. Não ficar
restrito a informação” (Entrevista 1).
“Ele [o material] é sempre um meio. Um meio que a
gente tenta repassar a informação. Por exemplo, a parte aqui
da promoção da alimentação saudável, é uma parte muito -
pra gente -, muito nova do ponto de vista da organização. Por
quê? Porque como ela não é um processo cartesiano de você
encaminhar um medicamento pra um município, pro
município conseguir operacionar em nível local. A promoção
trabalha muito com informação, com o empoderamento das
pessoas. Então o material vai pra população com esse sentido,
pra que as pessoas tentem, pra que as pessoas consigam
91
alguma informação pra que elas possam mudar uma cultura,
mudar um hábito, entendeu? É nesse sentido. Como um meio”
(Entrevista 3)
III.2.2 – Planejamento e Elaboração do Material
Um ponto destacado em duas entrevistas foi a dificuldade gerada pela falta de
definições claras dentro do MS para a produção de materiais informativos. Foram
citados ‘atropelos políticos’, ou seja, momentos em que uma demanda por um tema
específico, importante politicamente na agenda do governo, era privilegiada em
detrimento de uma outra temática, anteriormente elencada com base em critérios
técnicos e/ou embasadas por literatura científica internacional.
“O Ministério da Saúde não tem uma política clara de
produção de material. É muito circunscrita às áreas, as
coordenações e a própria agenda política que, muitas vezes,
atropela todo um processo rigoroso, né. Então compatibilizar
isso é esquizofrênico. [quando chega uma demanda política
prioritária] Acabou todo o trabalho técnico, acabou. Isso é um
viés complicado, mas ele é uma realidade” (Entrevista 1).
Também foi destacado que, na conformação atual, a CGPAN e seus
colaboradores (coordenações regionais, universidades, profissionais da academia e do
serviço), têm uma autonomia de decisão sobre os assuntos a serem publicados nos
materiais. São os profissionais que definem quais temas serão abordados ou não. Na
maioria das vezes, os elementos usados para priorização dos temas abordados respeitam
os critérios epidemiológicos nacionais e internacionais, que definem aqueles de maior
impacto na saúde pública:
“Temas que são mais universais como, por
exemplo, doenças crônicas (...) São temas que já estão
eleitos, independente de qualquer movimento específico”
(Entrevista 1).
“[um dos critérios usados] pra priorizar as
publicações, os temas das publicações, é o critério
92
epidemiológico. Quer dizer, são [priorizados] aqueles
problemas que, efetivamente, tem um impacto em termos
de saúde pública” (Entrevista 2).
Questões nutricionais locais também são discutidas, anualmente, em um
encontro nacional onde participam os Centros Colaboradores, os Centros de Referência
e as Coordenações Estaduais de Alimentação e Nutrição. Esse espaço, segundo uma
informante, representa “uma responsabilização de olhares compartilhados, em termos
do Brasil e das suas diferenças regionais” (Entrevista 2).
Uma das questões discutidas foi lógica de priorização de determinados grupos
populacionais específicos, ainda comum no Ministério da Saúde, que foi questionada
por duas entrevistadas. Vejamos o que uma delas diz:
“(...) não dá mais pra se trabalhar na lógica
tradicionalista, principalmente na nossa área, de que um
público prioritário é o materno-infantil. (...) dentro da
concepção do curso da vida e frente aos dados epidemiológicos
- que são inegáveis - não dá mais pra você centralizar uma
atenção específica num grupo e deixando os demais. O que
você pode fazer é dar uma prioridade em termos de algumas
ações de visibilidade para esse grupo, mas sem jamais esquecer
os demais, pela concepção própria da questão da nutrição no
curso da vida” (Entrevista 2).
Do ponto de vista da educação e da comunicação em saúde, é justificável a
escolha de determinados grupos populacionais específicos, considerando que não há
comunicação sem haver significação do que é comunicado – e que grupos específicos
têm formas distintas de significar os conteúdos de uma comunicação
33
. Ou, nas
palavras de Castiel
96
: “É essencial considerar o contexto sociocultural onde
acontecem as relações entre a produção de conhecimentos em saúde, as formas e
processos de veiculação e a correspondente apropriação por distintos grupos
humanos. É importante considerar a necessidade de lidar-se com as dessemelhanças
das respectivas linguagens”. (p.162)
93
Mas o que as informantes traziam, no momento das entrevistas, era a lógica de
priorizar alguns grupos num âmbito de uma política nacional. Nesse momento, os
recursos disponíveis (limitados) para a produção desse material eram destacados
também, reforçando o ponto de vista das entrevistadas sobre a questão. O desafio que
aqui se coloca é a possibilidade da construção de materiais inclusivos, de alcance
nacional, que respeitem a lógica da comunicação em saúde (especificidade) ao mesmo
tempo em que atendam seu papel enquanto ferramenta para a promoção de hábitos de
alimentação saudáveis, no âmbito de uma política nacional.
Duas entrevistadas descreveram, durantes suas entrevistas, o percurso desde a
definição do assunto a ser desenvolvido até a distribuição do material já editorado,
considerado por elas ‘um processo longo, demorado e rigoroso’. Na visão de uma delas,
um dos agravantes que contribuem para dificultar o processo de elaboração de um
material informativo é a falta de profissionais experientes nas questões técnicas de
comunicação, como por exemplo, definição de layout mais atrativo, quais são as cores
corretas a serem usadas, qual o formato mais bem compreendido pelo público
destinatário.
“Aqui no Ministério eu sinto falta, existe uma falta de
uma política de... não seria de publicidade, mas uma política
de organização desses processos. Porque assim, na minha
concepção, a assessoria de comunicação do Ministério é muito
fraca. Muito, muito, muito fraca. Então assim, tem coisas que
a gente discute aqui que não seriam competência... é mais
percepção nossa do que a ASCON que poderia fazer,
entendeu? Na verdade, eu poderia dizer que é tudo definição
da área técnica [de alimentação e nutrição]” (Entrevista 3).
A preocupação dessa entrevistada mostra-se oportuna, pois ao admitir que
adentra num campo desconhecido – a diagramação de um material informativo -, admite
também que, muitas vezes, a área técnica de alimentação e nutrição faz as escolhas que
considera mais acertadas, mesmo não estando baseada em conhecimento sistematizado,
isto é, não tendo o suporte, dentro da equipe, de alguém do campo da comunicação.
Para conhecermos quem são os atores que participam do processo de formulação
de materiais informativos e educacionais sobre alimentação e nutrição, tomemos como
exemplo o processo de construção do Guia Alimentar para a População Brasileira.
94
O Guia Alimentar para a População Brasileira é, sem dúvida, o material mais
abrangente construído no âmbito da PNAN. É composto por nove diretrizes, as quais se
desdobram em 15 objetivos principais que abrangem: a) o estímulo ao consumo de
alimentos saudáveis; b) o estímulo às práticas saudáveis de alimentação no âmbito da
família; c) o cuidado no consumo de alimentos gordurosos e com altos teores de sal e
açúcar; e d) o estímulo às práticas regulares de exercício físico associado ao consumo de
alimentos saudáveis.
Esse material foi construído pela equipe técnica da CGPAN, em colaboração
com um grupo assessor ligado à universidade. Uma vez estando com sua primeira
versão pronta, passou por consulta pública, ficando disponível on line na página
eletrônica da CGPAN para receber contribuições de quem desejasse participar do
processo de elaboração.
Outros grupos e profissionais individualmente – nutricionistas ou não – também
participaram desse processo, contribuindo com suas observações para a consolidação de
uma versão final do material mais abrangente e inclusiva. Os atores que mais
freqüentemente participam desse processo são: a) grupos de pesquisa sobre alimentação
e nutrição de universidades pública brasileiras; b) centros de referência em alimentação
e nutrição; c) profissionais de saúde; d) setores organizados da indústria de alimentos; e
e) menos freqüente, indivíduos sem vinculação com nenhum desses grupos.
Ironicamente, no caso do ‘Guia’, a indústria açucareira foi quem mais mandou
sugestões, tendo, segundo palavras de uma entrevistada:
“O Guia Alimentar da População Brasileira, ele passou
por um processo de consulta pública, acho que se não me
engano, dois meses de consulta pública pra considerações
que foram a coisa mais incrível que eu já vi na minha vida.
Porque a indústria açucareira, por exemplo, mandou um
outro guia, reescreveu completamente o guia alimentar”
(Entrevista 2).
Este exemplo mostra, de forma breve, o modelo mais adotado na construção de
materiais informativos e educacionais sobre alimentação e nutrição no Ministério da
Saúde. O conhecimento desse processo é importante para compreendermos o produto
final e sua utilização como ferramenta para a promoção de hábitos saudáveis de
alimentação e nutrição.
95
Embora não existam diretrizes ou indicações, nos documentos de referência da
PNAN, sobre os grupos aos quais os materiais educativos e informativos produzidos se
destinam, todos os entrevistados foram unânimes em responder que o grupo prioritário é
constituído pelos profissionais de saúde da atenção básica – médicos, enfermeiros,
nutricionistas, técnicos em enfermagem, agentes comunitários de saúde etc.
considerados os ‘grandes impulsionadores’ das ações propostas.
“O grande público [dos materiais impressos de
alimentação e nutrição] são os profissionais de saúde. Não tem
dúvida nenhuma. O Ministério [da Saúde] trabalha para
instrumentalizar, até na lógica do próprio Sus, tecnicamente os
profissionais de saúde. Aí incluindo todos, o elenco todo, do
agente comunitário até o médico” (Entrevista 1).
“O nosso principal sujeito de ação desses materiais são
efetivamente os profissionais de saúde. Mais especificamente
ainda aqueles da atenção básica de saúde” (Entrevista 2).
“Profissional sempre é prioritário, porque na verdade
eles é que são os grandes, assim, se não são ainda deveriam
ser, os grandes impulsionadores em nível local. E os gestores
talvez, eu poderia dizer assim” (Entrevista 3).
“O foco é esse profissional que trabalha lá e qualificar
esse profissional para que ele consiga atender a população de
forma adequada” (Entrevista 4).
“Esses materiais muitos são informativos para os
profissionais. Quer dizer vão ajudar a instrumentalizar o
profissional” (Entrevista 5).
O Guia Alimentar Para a População Brasileira, anteriormente apresentado, é o
único material que não é destinado somente aos profissionais da saúde, mas também
para as famílias, as indústrias, diversos setores do governo e organizações não
governamentais.
96
Uma concordância geral entre as entrevistas foi de que há uma ‘demanda
reprimida’, representada por profissionais dos demais níveis do SUS e da população
como um todo que desejam entrar em contato com o material e que, não o fazem, por
questões de tiragem insuficiente do material. Para as entrevistadas, apesar de
reconhecerem o profissional de saúde como o principal público destinatário dessas
publicações, concordam que o assunto ‘alimentação e nutrição’ atinge também os
profissionais de todas os níveis de complexidade do sistema de saúde, além de todas as
famílias brasileiras. No entanto, a questão orçamentária é determinante. Sobre isso,
apresentamos as falas abaixo:
“Até que por uma limitação orçamentária, eu acho que
isso pesa. Porque uma coisa é você atender 25 mil equipes de
saúde ou 40 mil unidades de saúde no país. Outra coisa é você
atender 186 milhões de pessoas que seriam o público potencial
dessas publicações, né” (Entrevista 2).
“A gente tem, sempre tem uma limitação de quantitativo,
o Brasil é muito grande, não dá conta. O ideal era mandar pra
todos os profissionais de saúde, mas num dá conta. (...) Por
exemplo, o Guia da População Brasileira eu queria mandar
pra todos os nutricionistas que existem cadastrados, como um
instrumento mesmo de trabalho, de formulação de política.
Não é a contento, o material é caro, a gente não tem recurso
pra isso. Assim, em termos de quantidade, né” (Entrevista 3).
Quando perguntados sobre a adequação do material aos grupos a que se
destinam, todos os informantes afirmaram que alguns conteúdos são ‘densos’ e
‘complexos em demasia’ para grande parte desses profissionais da saúde - nível superior
e nível técnico – sendo mais adequado ao nutricionista. A solução apontada, mas nem
sempre cumprida, foi a realização de capacitações dos profissionais para uso mais
adequado do material:
“Porque uma coisa é você pegar o ‘Manual de
atenção à criança com desnutrição grave’ e é o que a gente
trabalhou, que vai em nível hospitalar, em nível de atenção de
97
média complexidade. Você distribuir aleatoriamente para os
cinco mil, sete mil hospitais que você tem no país vinculados
ao SUS. Outra coisa é você vincular a distribuição desse
material à um processo de capacitação, porque ali tem uma
diferenciação de comportamento, de abordagem de trabalho
de toda a equipe profissional em termos da atenção à criança
com desnutrição. Então a orientação é dada nesse sentido”
(Entrevista 2).
Sobre a questão, Albuquerque e Stotz
97
apontam a escassez de atividades de
capacitação em educação para profissionais da atenção básica. Para os autores, e
corroborando com a impressão das entrevistadas, a carência de ações de capacitação em
educação no âmbito da atenção básica acaba por reduzir as ações educativas desses
profissionais a um nível utilitarista, no sentido de garantir mobilização dos indivíduos
para as campanhas.
Além do mais, é importante lembrar que o preparo do profissional de saúde para
as ações de educação deve estar aliado à adequação do material de apoio à realidade dos
grupos a que ele se destina
96
. A inadequação da linguagem para alguns dos grupos aos
quais os materiais se destinam, principalmente, os agentes comunitários de saúde, é um
importante desafio apontado por todas as entrevistadas, ilustrado na fala a seguir:
“A gente tem muita dificuldade com linguagem. Por
exemplo, o material que é pros agentes. A gente não tem
condição de escrever material pros agentes. Porque a nossa
linguagem não penetra no agente, é uma linguagem mais
complexa, muito técnica, muito chata. Então a gente precisa
de um profissional, de uma pessoa que traduza isso. E não
existe essa pessoa. Na verdade, não existe. (...) Não existe o
profissional que faça isso” (Entrevista 3).
Para essa entrevistada, tal problema seria minimizado se houvesse uma fase
anterior a publicação propriamente dita do material (pré-teste), onde suas mensagens
pudessem ser apresentadas a um grupo para serem avaliadas quanto sua forma, seu
conteúdo, sua linguagem e só então, depois de pré-testados deveriam ser enfim,
impressos e distribuídos.
98
Na opinião da entrevistada 5, a dificuldade em elaborar materiais é ainda maior
no caso daqueles destinados à população em geral:
“Agora quando eles [os especialistas] se metem a fazer
coisas pra população, acho que eles acabam errando. (...) Eles
produzem o material, pegam o material e mandam. Entendeu?
Não atende às vezes uma realidade do Rio de Janeiro, uma
realidade do Sul. Porque tem diferença, né?” (Entrevista 5).
III.2.3 – Distribuição do material da PNAN no país
A distribuição dos materiais acontece de forma descentralizada, junto a uma rede
de colaboradores regionais – 27 coordenações estaduais, centros colaboradores
regionais, centros de referência, universidades, associações e sociedades científicas,
entidades representativas (conselhos de nutrição, medicina, enfermagem). Outro canal
usado para divulgação dos materiais são os encontros, seminários e congressos nos
quais a equipe da CGPAN participa. Por fim, todo o material elaborado encontra-se
disponível no sítio da CGPAN na Internet (http://nutricao.saude.gov.br/).
A análise das entrevistas mostrou que a etapa de distribuição do material é um
dos grandes problemas observados em todo o processo. Por muitas vezes, o material
distribuído não consegue chegar à unidade de saúde e, assim, instrumentalizar as ações
dos profissionais de saúde no que tange as questões alimentares e nutricionais da
população usuária do SUS. Os motivos elencados foram vários, sendo os mais
recorrentes: a) erros do sistema de postagem; b) tiragem insuficiente, que não atende a
demanda e, por fim, c) a falta de compromisso do profissional que recebe o material e o
toma para si, não disponibilizando para sua rede de parceiros.
Para um dos entrevistados, essa dificuldade com a distribuição dos materiais se
explica pela dificuldade de comunicação e de gestão do nível federal com os estados e
municípios. Afirma que o Ministério encontra-se distante da ‘lida quotidiana dos
municípios’. Deficiências essas que poderiam ser resolvidas com maiores investimentos
na área:
“As dificuldades de distribuição, uma questão central
nisso, é em que medida a temática de alimentação e nutrição e
o conteúdo é prioridade em termos de política dentro do
próprio Ministério da Saúde. Porque na época do ‘Bolsa
99
Alimentação’, por exemplo, foi exemplar a capacidade de
comunicação com os municípios e de material e de repasse,
por quê? Porque ele tinha o potencial orçamentário maior,
uma agenda política mais consistente. Então, isso é um
agravante, com certeza” (Entrevista 1).
Outras questões relevantes foram identificadas no processo de distribuição do
material. Uma delas diz respeito à complexidade da operação, considerando a dimensão
territorial do país. A ausência de critérios para a seleção de determinados municípios ou
estados como prioritários para o recebimento de determinados materiais também foi
mencionada.
Esta entrevistada resume os nós críticos da distribuição dos materiais
informativos:
“A gente tem muito problema [de distribuição] em nível
local porque as pessoas acham que os materiais são
individuais. Então como tem muita rotatividade profissional,
as pessoas levam os materiais. Isso a gente tem muita
reclamação dos estados, municípios. Tem essa questão. Às
vezes a gente manda o material pro estado, pro estado dividir,
distribuir nos municípios e aí alguns estados dão conta, outros
não dão conta. Por exemplo, semana passada eu tava no
estado X e eu vi um monte de Guia lá parado. ‘Ai, vou fingir
que eu num to vendo isso, porque dá dó no coração’. Porque
os profissionais precisam do instrumento pra trabalhar e aí a
gente sempre impulsiona, incentiva e tal, mas fica um pouco
preso nessa lógica do estado de dar conta, né. (...) Correio é
um nó crítico. Por exemplo, os álbuns seriados que a gente
mandou, em muitos locais chegarem e em outros não
chegaram. Correio é um nó crítico. Quantitativo que não é
suficiente, é um problema, capacidade de gestão do estado de
encaminhar pros municípios. E eu acho que o fato das pessoas
não... das pessoas levarem os materiais. Esses são os grandes
problemas” (Entrevista 3).
100
Outra questão apontada diz respeito à carência de mecanismos de comunicação
entre as equipes das unidades de saúde, razão citada como uns dos determinantes para o
não recebimento do material e/ou do não entendimento quanto ao seu objetivo – de
instrumentalizar determinada ação de saúde.
Quanto a esse último item, cabe destacar que, segundo as diretrizes da PNAN, os
materiais educativos ali elaborados têm, como principal objetivo, servir de guia /
modelo para os profissionais de saúde dos diversos estados e municípios brasileiros
construírem seus próprios materiais, adequando as orientações às realidades locais.
“Mas que também serve de norteador pra elaboração de
materiais a nível local. São materiais que servem de modelo,
vamos dizer assim, para que o próprio profissional, o próprio
gestor. O próprio profissional que ta lá na ponta, que ta lá na
atividade, na assistência ele possa também ta criando materiais
com base naquilo” (Entrevista 5).
Essa é uma premissa dos materiais produzidos nacionalmente pela PNAN que
não está sendo cumprida de forma satisfatória em todo o país, havendo apenas algumas
exceções, em estado, em coordenações / centros de referência mais bem estruturados.
“Porque na verdade, a idéia era que o material, ele
originasse muitos e muitos outros materiais. A gente sabe,
alguns estados, Tocantins, o Rio Grande do Sul fazem
cartilhas, fazem os seus próprios materiais a partir daquele
material, né. Por exemplo, os estados do sul, estão fazendo o
Guia Alimentar para a população do Sul, existem grupos já
trabalhando dentro de uma realidade do sul do país, o que é
muito interessante. Tem muitas coisas acontecendo nesse
aspecto. Eu acho que isso é que é o start, assim, né, o conteúdo
de nutrição para que os profissionais que estão na ponta
possam falar, falar e serem entendidos sobre o que falam”
(Entrevista 4).
Segundo três entrevistadas, tal iniciativa não acontece em todo o território
nacional, muito em parte pela dificuldade de articulação entre o nível central (Ministério
101
da Saúde) e os diversos estados e municípios. Segundo a entrevistada 5, há necessidade
de uma maior autonomia por parte dos parceiros estaduais e municipais, no que se
refere ao planejamento e produção de seus próprios materiais, sempre tentando buscar
respostas para questões locais.
“Não, a PNAN, ela tinha clareza, como ta escrito, que
tinha que ter materiais. Tinha clareza que o governo federal
tinha que dar um pontapé, como é o Guia Alimentar Brasileiro.
O que se esperaria, é que do Guia Brasileiro se pensasse como é
um Guia Estadual, um Guia Municipal, até uma Guia de
bairro. Agora o que acontece na política pública brasileira?
Tem um pouco de uma preguiça intelectual, que se eu tenho um
Guia, eu tenho uma Bíblia, ninguém busca fazer nada por sua
conta, isso é conhecido. Por outro lado, há uma visão meio
cartorial que diz o seguinte: ‘é o governo federal que faz, é lei,
eu tenho que fazer igual. Então eu não vou fazer nada
diferente, eu já tenho, pra que que eu vou fazer?’” (Entrevista
6).
Ela continua sua explicação, afirmando ser esta uma condição
primordial para os materiais informativos funcionarem localmente. Apesar
de reconhecer a função da CGPAN em produzir materiais informativos com
prioridades nacionais, coloca a responsabilidade também nos estados, nos
municípios ou nas localidades, que precisam e devem construir seus próprios
materiais informativos em alimentação e nutrição, pensando especificamente
em suas características e necessidades.
“Quando eu falo em alimentação, existem característica
culturais, características que não podem, assim, ser
massificadas. Eu não posso dizer assim pra todo mundo:
‘comam pamonha’. Posso? Não. Ou ‘comam vatapá’. Eu não
posso falar isso. Porque o meu fenômeno alimentação, não me
dá essa segurança. Por isso que esses materiais informativos,
eles têm que ter um eixo nacional pra dizer o que eu vou
priorizar, isso é papel do governo federal ou mesmo do nível
102
nacional. Mas agora, eu não posso dar conta de explicar as
características de estados e municípios” (Entrevista 6)
Aqui, retornamos a um questionamento já ressaltado: mesmo supondo que todas
as regionais de nutrição do país tivessem a iniciativa de produzir seus próprios materiais
impressos, nos perguntamos se tal empreitada seria possível sem ajuda de profissionais
detentores de habilidades técnicas em comunicação.
III.2.4 – Avaliação de materiais educativos
Segundo Araújo
98
, o processo completo de produção de um material educativo
deve contemplar o ciclo de produção social dos sentidos: produção, circulação e
apropriação. A primeira etapa engloba todo o planejamento e o processo de construção
do material a quem se destina, quem são os atores que vão ajudar nessa formulação etc.
O segundo momento corresponde a, uma vez o material pronto, como fazer para este ser
conhecido e trabalhado junto aos diferentes grupos a que se destinam. E por fim, mas
não menos importante, faz-se a necessidade de conhecer as formas através das quais os
indivíduos, de posse do material, se apropriam das informações ali presentes e dão
sentido às mesmas, configurando assim a ação educativa do material. Nesta última
etapa, a avaliação do material é um quesito fundamental para o entendimento desse
processo de construção social de sentidos e, em última instância, da efetividade de
material enquanto ferramenta de um processo educativo.
A avaliação de materiais informativos é destacada por diversos autores
33,92,98,99,100
como uma etapa fundamental de seu processo de construção, enquanto
ferramentas de ações educativas. No campo na alimentação e nutrição, entretanto, essa
ainda não é uma prática bem fundamentada, inclusive no que diz respeito aos materiais
produzidos pelo Ministério da Saúde no âmbito da PNAN.
Kubota e colaboradores
63
foram pioneiros em avaliar impressos informativos
(volantes) que abordavam a alimentação de crianças durante o primeiro ano de vida e
que eram utilizados no programa de Assistência à Criança da Secretaria de Estado da
Saúde de São Paulo. Através dos resultados obtidos, os autores atingiram seus objetivos
iniciais de fornecer subsídios para a reformulação do material informativo avaliado,
contribuindo com elementos para melhorar a comunicação entre os usuários do serviço
de saúde e os profissionais de saúde.
Dois outros estudos
101,102
, realizados na região sul do país, também avaliaram o
alcance das estratégias propostas em materiais produzidos pelo MS com o objetivo de
103
promover a alimentação saudável. O primeiro foi realizado com mães e crianças recém-
nascidas, de baixa renda, para avaliar o impacto da implementação das diretrizes
nutricionais propostas pelo material informativo ‘Dez Passos para uma Alimentação
Saudável: Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos’, tendo mostrado
resultados animadores. O grupo submetido a intervenções periódicas parece ter sido
influenciado positivamente quanto ao aumento na duração da amamentação exclusiva, a
maior freqüência de aleitamento materno aos 12 meses de idade e a diminuição da
ocorrência de morbidades como diarréias, problemas respiratórios e cáries dentárias
101
.
O segundo
102
é um estudo transversal de base populacional que se propôs a
avaliar a freqüência com que adultos maiores de 20 anos residentes em Pelotas, Rio
Grande do Sul aderiram às orientações dietéticas elencadas nos Dez Passos para uma
Alimentação Saudável propostas pelo MS. Os resultados encontrados mostraram que
apenas uma ínfima parte (1,1%) da população estudada seguia todos os passos
recomendados. A recomendação do passo quatro – referente a diminuir a quantidade de
sal ingerido – foi considerada a que apresentou maior adesão pela população, ao
contrário do passo dez – referente à prática regular de atividade física -, indicada como
sendo a orientação menos freqüentemente seguida.
Durante as entrevistas do presente estudo, a avaliação de materiais foi
considerada parte essencial no processo de elaboração desses instrumentos por todas as
entrevistadas. Essas, no entanto, complementavam sempre que, em seu cotidiano de
trabalho, tal etapa não era planejada, seja por falta de tempo disponível para tal ação
como de recursos humanos disponíveis – além de recursos financeiros, entre outros.
Assim, a avaliação dos materiais ali produzidos fica restrita a impressões – pouco
precisas e não sistematizadas – de profissionais que tiveram acesso a esse material:
“[a avaliação] não é incorporada como uma etapa, pelo
menos tradicionalmente, né. É, dentro dos materiais que eu
pude acompanhar no Ministério da Saúde, essa preocupação,
ela aparece em alguma medida, pelo pessoal que desenvolve.
Eu acho que, no máximo que se avança na perspectiva de
avaliação é um pouco isso, é um pouco isso assim, é tentar
incorporar o olhar de um grupo de pessoas da comunidade ou
enfim, de usuários que possam legitimar minimamente aquele
material como uma coisa mais ou menos útil. Mas
104
infelizmente, a cultura de avaliação não é uma coisa
efetivamente desenvolvida no Ministério” (Entrevista 1).
“A gente [área técnica/gestores] sempre escuta dos
estados que os materiais são importantes, é muito interessante,
que são trabalhados, são sempre muito elogiados. Mas a gente
não tem um feedback: ‘olha, vocês deviam ter colocado isso,
essa linguagem...’. Não tem, não posso dizer. Eu sei que é
importante, porque a gente tem mais certeza de quando um
material é testado” (Entrevista 3).
“Eu não conheço o processo de avaliação desses
materiais. Nunca ouvi falar. Nunca ouvi falar. Me parece que
o único material que eu sei que já teve uma avaliação, se eu
não me engano, foi daquele ‘Como está a sua alimentação?’.
Aquele acho que passou por um processo de avaliação”
(Entrevista 5).
Uma das entrevistadas apontou, ainda, o descompasso entre o tempo político e o
rigor técnico-científico como uma possível causa para a não realização da avaliação dos
materiais. Apesar do reconhecimento dessa etapa como sendo de fundamental
importância para o sucesso do processo como um todo, por muitas vezes o tempo e o
orçamento que se tem disponíveis são insuficientes para executar uma avaliação nos
moldes exigidos pela academia.
“Porque, normalmente, como a gente demora muito na
produção, na elaboração, a gente sempre ta com os prazos
muito apertados. Então assim, por exemplo, o Caderno de
Obesidade, quando a gente escreveu ele, ficou um material
muito bom, mas ele é um material que... Dentro da concepção
dele, a gente programou um pré-teste pros profissionais lá do
Rio, mas a gente não teve tempo de fazer. Não tivemos, a
realidade é essa. Não tivemos. Quando é um material pequeno,
(...) dá tempo. A gente vai em um ou dois municípios e faz
alguma... nada que seja representativo, claro, mas em
105
realidades diferentes, faz alguns grupos focais, e a gente
verifica qual é a percepção daquele material e modifica e tal.
Esse manual [Manual dos agentes comunitários] (...) ele foi de
uma certa forma, pré-testado. Mas nem todos. Nem todos a
gente dá conta de fazer isso não” (Entrevista 3).
Segundo o Guia Metodológico de Comunicação Social em Nutrição
56
, a
avaliação é uma etapa indispensável para assegurar e reestruturar qualquer atividade que
pressupõe um caráter comunicativo e deve ser planejada juntamente com as etapas de
formulação e implementação de uma intervenção: “Avaliar significa efetuar uma
análise crítica, objetiva e sistemática das realizações e resultados de um projeto ou de
uma atividade, em relação aos objetivos propostos, às estratégias utilizadas e aos
recursos alocados” (p.9). Os conhecimentos, atitudes e práticas da população a quem se
destinam às ações precisam ser medidas antes de qualquer intervenção, permitindo,
assim, uma comparação posterior a fim de verificar se os objetivos foram alcançados e
se as ações propostas foram realizadas conforme o esperado. A avaliação possui um
caráter participativo, onde sujeitos como os promotores da intervenção, os
comunicadores, os organismos patrocinadores e a própria população precisam estar
envolvidos
56
.
Percebemos, em nossas entrevistas com os formuladores, uma legítima
preocupação em embasar as informações veiculadas nos materiais em dados científicos
e em experiências práticas dos participantes da rede de alimentação e nutrição, isto é, os
materiais foram produzidos de uma forma cuidadosa, demorada, requerendo recursos
muitas vezes escassos. Fica a dúvida: por que não agir com o mesmo rigor quanto à
avaliação? Uma entrevistada faz para si a mesma pergunta:
“Agora, como ela [a produção de materiais] tá
ajudando? Que defeitos ele tem? Como ele pode ser re-
trabalhado? Isso não é feito, a gente não tem nenhum
conhecimento estruturado sobre isso, não que não seja
importante” (Entrevista 2).
É essencial incluir tal etapa no processo de produção de materiais informativos
da PNAN para assim, ser possível diagnosticar o seu alcance, se os seus objetivos
propostos estão sendo atingidos e mais, até onde vale a pena continuar investindo
106
recursos financeiros e humanos nesse tipo de mídia informativa. Quando há alguma
reavaliação, tal iniciativa parte de profissionais que estão na gestão de políticas públicas
ou da própria área técnica que formulou o material e não da população que está
utilizando o material.
“A gente teve uma experiência agora que foi revisão de
um passo do Guia da Criança, acho que o quarto passo, que
veio uma demanda que foi interna do Ministério, que foi a da
Saúde da Criança e que a gente se sensibilizou e acha que tem
razão e daí a gente mudou e informou pra rede, fez uma
consulta pra rede. Então, assim, não vem [demandas do
público destinatário]. Na verdade a gente não tem feedback de
estado e município quanto ao material. É isso que eu to te
falando, o feedback que a gente tem é que são materiais que
são muito importantes, que são bons, né, mas a gente tem
várias questões. A gente sabe que o material Guia [da criança]
é um material que ta muito infantilizado, o layout, mas são
concepções nossas, a gente não tem ninguém que chegue pra
gente e diga: ‘olha, esse material não ta legal, ta mal escrito,
‘cês podem melhorar nisso’. A gente não tem, isso é uma
concepção nossa” (Entrevista 3).
Especificamente no caso do Guia Alimentar para a População Brasileira que
contém informação para diferentes públicos, uma das entrevistadas lembrou que apesar
de ter havido um cuidado na formulação das mensagens destinadas às famílias, para que
as mesmas fossem claras e compreensíveis, a possibilidade de não entendimento é,
segundo sua opinião, grande. Assim, reconhece a necessidade de reformulação de tais
mensagens, mesmo partindo esse reconhecimento de um sentimento de dentro da área
técnica e não dos usuários do Guia, mais uma vez mostrando que a fase de avaliação
com participação do público para quem se destinam as mensagens não é algo realizado:
“Entrevistada 4: O Guia já teve uma peculiaridade, já
foram feitas mensagens que pudessem ser aproveitadas [para
diversos públicos e não somente para profissionais de saúde],
né.(...) Então o Guia teve essa preocupação de já incorporar
107
recomendações específicas pra família, já com um linguajar
mais apropriado, mas a medida que a gente também vai
conhecendo, a gente vê que ainda precisa traduzir, traduzir e
re-traduzir aquilo, né”
Entrevistador: Agora, esse diagnóstico é de vocês, da
área técnica...
Entrevistada 4: É nosso.
Entrevistador: Vocês ainda não tiveram nenhuma
resposta de usuários, de grupo...
Entrevistada 4: Não, o que a gente tem sempre são muito
elogiosos, a gente recebe muitos elogios com relação ao
material. Agora a gente não tem uma avaliação crítica sobre o
uso desse material, nenhuma avaliação metodologicamente
feita sobre a correta utilização e a incorporação na prática de
saúde”.
Ainda usando o exemplo do Guia Alimentar da População Brasileira,
terminamos com uma fala desta mesma entrevistada, onde ela traduz a grandiosa tarefa
esperada pelos materiais informativos:
“Eu acho que a questão da promoção, ela cabe as duas
questões, né, a qualificação do profissional e a população. O
risco de você trabalhar diretamente com a população é que
fica parecendo uma atribuição da população só, por si só, ela
resolver o problema de saúde dela. Como se ela fosse... é
aquela história assim: ‘ah, você num pode comer alimentos
ricos em gordura, refrigerantes’, mas a cada esquina que ela
vai ela só encontra aquilo, ela entra na escola e só vai ter
aquilo, entendeu? Quer dizer, vai parecer que ela é
responsável sozinha, isolada por essa coisa. Então, quer dizer,
cabe as duas coisas de você alertar que aquilo está errado, mas
que existe uma ação pública que precisa ser feito na produção
de um ambiente que seja mais saudável e de um profissional
que saiba olhar aquilo e interpretar de forma mais saudável.
Então eu acho que a questão da comunicação com a
108
população, sempre é a nossa preocupação e talvez aí até essa
dificuldade de fazer esses instrumentos, é naquilo de fazer uma
política que não coloque a responsabilidade única, individual
ou a culpa da falta de saúde num comportamento que a
população possa vir a ter. Eu acho que esse é um ponto que
precisa ta casado, entendeu, precisa que o profissional diga,
precisa que o profissional saiba, precisa que a população
esteja informada e precisa que o ambiente que ela viva tenha
condições dela se movimentar ou de reivindicar esse direito de
ter mais saúde através de um alimento que tenha uma
informação correta, através do profissional que vai dar a
informação correta a ela, porque alguma coisa ela sabe, enfim,
de várias estratégias. Então eu vejo que tem essa dimensão’
(Entrevista 4).
Nessa fala é possível percebermos a preocupação legítima em não culpabilizar
somente a população por suas práticas alimentares errôneas, havendo um genuíno
interesse em responsabilizar os diversos atores envolvidos nesse complexo contexto que
é a alimentação a nutrição. No entanto, espera-se muito de um material informativo,
afinal acredita-se que ele irá:
1. instrumentalizar os profissionais de saúde da atenção básica do SUS, capacitando-os
quanto a esse assunto tão fundamental para manutenção da saúde e prevenção das
doenças que é a promoção de práticas alimentares saudáveis a fim de que possam
orientar a população na escolha por alimentares mais saudáveis;
2. empoderar a população usuária desse serviço de saúde através da informação;
3. e, por fim, incluir e responsabilizar toda a sociedade civil - setor industrial e
produtivo, outras áreas do governo, organizações não governamentais - na decisão de
promover escolhas de estilo de vida mais saudáveis.
Todas essas expectativas, depositadas numa crença da capacidade
transformadora dos materiais informativos, necessitam ser avaliadas. E isso só será
possível, incluindo tal etapa – a avaliação - no processo de construção dos materiais.
109
III.3 – AVALIAÇÃO DO MATERIAL JUNTO A UM GRUPO DE USUÁRIOS
A última etapa do trabalho de campo do presente estudo consistiu na realização
de três grupos focais junto a Agentes Comunitários de Saúde (AC) e enfermeiras da
Estratégia da Saúde da Família (ESF) do município de Mesquita, RJ, município de
médio porte localizado na Baixada Fluminense.
O uso de grupos focais para a avaliação de materiais educativos vem sendo
indicado, há muito, por vários autores
103,104,105,106
. Esses autores apontam como
principais vantagens: a) a possibilidade de interação entre os participantes no momento
do grupo, conformando novas categorias de análise; b) a confrontação de idéias, muitas
vezes opostas, levando o grupo a consolidar uma tomada de posição frente ao problema
em questão; e c) tirar o foco do nível pessoal, facilitando que os participantes tragam
suas opiniões como membros de um grupo, minimizando assim o receio de que outros
façam juízo de valores. Por estes motivos, optamos por avaliar os materiais junto aos
usuários através de técnicas de grupos focais.
III.3.1 – O uso de materiais em ações de educação em saúde
Para Glanz & Rudd
107
uma das explicações para o grande uso de materiais
impressos em práticas de saúde é que mesmo a melhor comunicação oral pode causar
esquecimento ou mal entendido, assim, reforça-se por escrito, o que foi comunicado
oralmente. Os agentes participantes dos grupos focais corroboraram com tal afirmação,
pois, todos, sem exceção defenderam a necessidade de se ter algo escrito para lembrar o
que foi dito. Para eles, os materiais impressos sobre alimentação e nutrição representam
uma forma de reforçar orientações discutidas tanto nas práticas realizadas nas unidades
de saúde quanto nas visitas domiciliares. É uma forma de não deixar a fala cair no
esquecimento.
No entanto, foi apontado que a presença do profissional de saúde é essencial
para ajudar o usuário a compreender melhor o que está escrito, ou seja, para os
participantes, um não funciona sem o outro. Tanto as orientações orais devem ser
reforçadas por um texto impresso, quanto este texto impresso não deve ser auto-
explicativo, prescindindo de um profissional que atue como facilitador na busca pela
compreensão do que está sendo transmitido ou para responder dúvidas que poderão
surgir.
Os agentes justificam tal fato pela constatação empírica de que a população
atendida por eles, caracterizada por baixa escolaridade, apresenta dificuldade de leitura.
Sobre esse aspecto, é importante considerarmos que mesmo um indivíduo alfabetizado
110
pode ter dificuldades para compreender as mensagens transmitidas por um impresso
informativo, no caso de uma pessoa analfabeta ou analfabeta funcional, o processo
comunicativo mediado por texto escrito seria mais complicado ainda. A habilidade de
leitura pode estar comprometida nas comunicações de saúde em virtude de seu caráter
técnico, exigindo, algumas vezes, até o nível universitário para sua compreensão plena.
Ao mesmo tempo em que os agentes consideram os materiais impressos como
instrumentos necessários às suas práticas cotidianas, também admitem que a população
atendida por eles não compreende muito bem o que lê. Como solução possível para
melhorar o processo comunicativo, os participantes da pesquisa sugerem “entrar um
pouco mais no nível da pessoa” (ACS 15) através da utilização de diferentes formas de
material em diferentes momentos diferentes da ação, abordando-se o mesmo tema. É o
que discutiremos a seguir.
III.3.2 – A adequação de diferentes mídias e formas a diferentes momentos
do processo educativo
O uso de materiais de alimentação e nutrição foi citado pelos participantes dos
grupos focais como sendo utilizado em três momentos diferentes: (1) capacitação dos
próprios agentes de saúde a fim de aumentar seu conhecimento; (2) atuação dos agentes
de saúde junto à população nas visitas domiciliares e (3) atuação dos agentes de saúde
junto à população nas salas de espera. Eles acreditam ser possível discutir-se um mesmo
tema nesses três momentos, porém são unânimes em defender que os materiais
impressos precisam estar adequados a população destinatária no que diz respeito ao tipo
de mídia, o conteúdo, a linguagem e ilustrações utilizadas.
Ainda sobre a forma, os participantes acordaram que em se tratando de um
conhecimento a ser transmitido para eles, o ideal seria uma cartilha ou apostila onde
estivem abordados os problemas nutricionais mais comumente encontrados na região,
privilegiando todos os ciclos da vida, desde a criança que amamenta exclusivamente até
a nutrição do idoso e as principais estratégias de enfrentamento. Esse tipo de mídia foi
considerado ideal por propiciar um aprendizado e permitir uma pesquisa rápida em um
momento de dúvida e de insegurança acerca da questão alimentar e nutricional. Na
concepção dos participantes, primeiro eles precisam aprender para depois passar o que
aprenderam à comunidade. Vejamos as falas abaixo:
111
“Pra ter o conhecimento, pra gente ter certeza do que ta
falando. Porque às vezes a gente fica meio inseguro. Primeiro
eu tinha que aprender” (ACS 9).
“Nutrição tem muita coisa ainda que a gente não
aprendeu. Então não tem como a gente passar [para o
usuário]”. (ACS 3)
“O material impresso é pra ter uma base no que a gente
tá falando. O que eu to falando é uma coisa estudada,
pesquisada”. (ACS 20)
Interessante perceber que para os agentes, os materiais impressos de alimentação
e nutrição destinados a eles devem atender a difícil tarefa de apresentar um conteúdo
conciso e completo ao mesmo tempo, com uma linguagem clara, objetiva e direta. No
entanto, afirmam ser fundamental a presença do profissional nutricionista para ‘dar uma
explicação’ sobre o assunto abordado. Eles defendem a necessidade de serem
constantemente capacitados para um assunto – como a alimentação e sua relação com a
saúde - que eles mesmos desconhecem e que está longe de ser senso comum.
Reconhecem que mesmo os temas mais difíceis ou o uso de termos técnicos / ícones
cientificistas, quando discutidos em reuniões com os nutricionistas, tornavam-se fáceis
de serem compreendidos e assim, a cartilha ou apostila poderiam ficar como um
material de apoio, a fim de auxiliar quando o profissional não estiver por perto:
“Quem faz o material deveria pensar pra quem está
fazendo. Porque eu sei e se fizer pra mim, isso aqui ta
maravilhosos, porque eu entendo. Se eu to fazendo pra uma
cultura que não conhece, então eu tenho que procurar saber
qual linguagem que ela conhece. Porque é muito fácil pra
quem sabe fazer, ele vai fazer, vai saber e vai ler. Pra quem eu
estou fazendo: sabe ler? Sabe entender? Saber conhecer? Essa
é a diferença, acho que na hora de construir eu tenho que
descobrir qual é o alvo que eu quero atingir. Porque não vai
adiantar nada eu criar um gráfico que uma nutricionista
formada de terceiro grau vai ser acompanhada por um agente
de segundo grau. Antigamente, um agente não tinha nem a
112
quarta série primária. E aí, um material desse foi criado pra
aquele agente?”. (ACS 4)
Vários dos participantes dos três grupos concordaram ser difícil promover
mudanças de hábitos alimentares. Para que eles enquanto agentes de saúde, seria
necessário prepará-los para tal empreitada, fazendo-se capacitações constantes, onde
pudessem não apenas aprender mais como aprender como ‘passar adiante’ o
conhecimento para a comunidade de sua micro-área. Nas palavras do ACS 12:
“Ensinar alguém a se alimentar bem é muito
complicado. Por causa dessas coisas mesmo: costumes,
hábitos, falta de informação. Complicado ensinar a alguém a
se alimentar direito, a se alimentar bem, a aproveitar bem os
alimentos. É difícil a linguagem, como passar isso para as
pessoas. É complicado”.
Um dos agentes sugeriu uma secção específica de como transformar as
recomendações em práticas possíveis de serem executadas no dia-a-dia pela população
atendida. Aliás, a implementação dessas recomendações foi considerada problemática
pelos agentes em virtude da carência generalizada da comunidade atendida pela
estratégia saúde da família.
A escolha dos meios e dos materiais de apoio precisa levar em conta uma série
de critérios, sendo o custo um dos principais determinantes quando o recurso financeiro
é escasso. Numa outra situação, em intervenções com recursos financeiros não tão
limitantes e onde se deseja efeitos em longo prazo, os meios que prolonguem a duração
da mensagem no tempo são priorizados
56
. O acesso pelo público ao material de apoio
também não pode ser desconsiderado, afinal, um texto escrito terá seu alcance definido
em parte pelo grau de alfabetização da população e sua habilidade com a leitura
88
.
Também é importante analisar o quanto o meio escolhido permite a participação
da comunidade. Para o aprendizado em alimentação e nutrição os melhores meios e
métodos são aqueles que permitem um contato próximo entre educador e educando, tais
como debates, entrevistas, representações teatrais e aplicações práticas de técnicas
dietéticas. Nesses casos, o educador poderá prestar informações quando solicitado. Por
outro lado, as conferências, os filmes, os folhetos, cartilhas, anúncios de rádio e artigos
113
partem do principio de que o leitor entendeu tudo o que foi dito e/ou lido e que,
conseqüentemente, aquilo se traduzirá nas suas novas condutas
23
.
De acordo com a FAO
56
, o material impresso quando associado com a
comunicação verbal é consideravelmente efetivo para a aquisição de conhecimento
(1)
e
fatos relacionados com a educação nutricional. Já para formação de atitudes,
apresentaria apenas um efeito moderado. Por seu lado, a televisão seria mais efetiva
para promover mudanças de atitudes
(2)
concernentes à alimentação.
Ao se comparar a efetividade de determinados meios de comunicação em atingir
diferentes públicos, são considerados como sendo muito efetivos: a televisão quando
utilizada para população urbana e o teatro popular quando utilizado para população
rural, agentes de saúde
(3)
e escolares. Os folhetos, como meio de comunicação
interpessoal, provocam grande interesse apenas nos agentes e nos escolares. E líderes
locais são mais sensibilizados pela circulação de boletins informativos, reuniões e
programas de rádio.
Na verdade, o que se observa em programas educativos bem sucedidos é a
utilização de multimeios, associando-se os meios presentes na comunicação interpessoal
com aqueles da comunicação de massa. De qualquer forma, antes de se decidir por qual
tipo de meios ou materiais serão utilizados é fundamental testar previamente as
mensagens - ensaio prévio ou teste piloto - com algumas pessoas da comunidade onde
será efetuada a intervenção, onde técnicas como a de grupos focais ou entrevistas em
profundidade poderão ser usadas. Essa importante etapa contribuirá não apenas para
definir a seleção dos meios e materiais de apoio que melhor se aplicarão em
determinada realidade como também possibilitará a elaboração de um conteúdo mais
adequado para as mensagens
56
.
Experiência promissora pode ser exemplificada pela elaboração de um material
informativo sobre os problemas e questões relacionadas ao trabalho quotidiano de
merendeiras e serventes da rede pública do Estado do Rio de Janeiro
108
. A participação
conjunta entre pesquisadores, estudantes de um curso de especialização e trabalhadores
aconteceu desde a escolha dos conteúdos abordados, passando pelo meio de
comunicação utilizado até a decisão do formato do impresso. Para as autoras, a
construção conjunta do mural tornou possível uma ação educativa transformadora da
realidade, pois, buscou-se a troca de experiências e informações, onde as experiências
cotidianas de vida e de trabalho funcionaram como fonte de conhecimento e os temas
abordados foram problematizados
108
.
114
E apesar de não existir uma fórmula única para uma mensagem sensibilizar o
público para o qual ela foi destinada, no entanto, alguns itens devem ser levados em
consideração como a linguagem usada nos textos. Primeiro, os formuladores dos
materiais deverão considerar o nível de escolaridade do público para quem eles se
destinam, preocupando-se em escrever textos claros e compreensíveis. Uma
determinada comunidade vai compreender melhor uma mensagem se a linguagem
adotada contiver palavras que lhe sejam familiares, de seu uso habitual.
O excesso de informação, com frases com muitos conectivos e parágrafos
grandes, é outro fator a ser levado em consideração, uma vez que podem diminuir a
atenção despertada pelo material
56
. Públicos com baixo nível de escolaridade têm maior
dificuldade de realizar abstrações, de entender ícones comuns à ciência, assim, sugere-
se que exemplos concretos de idéias abstratas sejam utilizados, além de adaptar o
conteúdo à realidade experimentada pelo leitor. Tal afirmação pode ser corroborada por
Peres e colaboradores
89
que, ao investigarem a comunicação relacionada ao uso de
agrotóxicos em uma região agrícola do estado do Rio de Janeiro, mostraram as
dificuldades encontradas pelos agricultores em compreender a linguagem técnica
empregada nos rótulos de agrotóxicos.
Zaltman e colaboradores
109
em um estudo realizado nos anos de 1970, já
reforçavam que o nível de educação formal é determinante para a escolha do meio de
comunicação utilizado pelo público e para a compreensão das informações veiculadas.
Nesse estudo, encontraram uma relação positiva entre escolaridade e exposição a
diferentes meios de comunicação, ou seja, quanto mais tempo de estudo formal a
população possuía, maiores eram as chances de acesso às informações acerca da saúde
através do rádio, da televisão e da leitura de periódicos.
Apesar dos autores defenderem a importância do uso conjunto dessas diversas
mídias, tinham dúvidas sobre o alcance desses meios para fins educativos àquelas
pessoas que mais necessitariam. Para eles, o rádio seria um bom difusor de mensagens
informativas sobre a saúde, especialmente para públicos de baixa escolaridade, podendo
ser utilizado para atividades de educação em saúde
109
. No Brasil, nos dias atuais, o
rádio poderia ser usado como importante meio de comunicação, já que diversos estudos
demonstraram a pouca efetividade de materiais impressos em ações educativas em
saúde
59,60
.
Alguns estudos
77,110
defendem o uso do rádio como instrumento midiático de
massas em campanhas sanitárias empreendidas por políticas públicas de saúde, sendo
particularmente útil para programas de alimentação e nutrição. Rodrigues &
115
Vasconcelos
110
resgatam registros do uso do rádio por sanitaristas brasileiros já nas
primeiras décadas do século XX, com a pretensão de melhorar o hábito alimentar da
população do país e, ao mesmo tempo, contribuir com a economia brasileira ao
estimular o consumo de um produto produzido em abundância. Citam como exemplo
um caso bastante curioso nos idos anos de 1940, onde o médico higienista, Geraldo
Horácio de Paula e Souza, pronunciou uma palestra radiofônica na Radio Educadora
Paulista, para estimular o consumo de alimentos nacionais, de bom valor nutritivo e
acessíveis economicamente, como a laranja. Esse episódio teve tanta repercussão no
país e resultou em um enorme consumo da fruta que ficou conhecido como a Campanha
da Laranja, tendo recebido apoio até mesmo do Ministério da Agricultura.
Bastante compreensível quando situamos o fato aos acontecimentos mundiais,
afinal em 1940 desenvolvia-se a Segunda Guerra Mundial, o que dificultava o
escoamento da laranja para o mercado europeu, e apesar da palestra proferida não ter a
intenção primeira de encontrar um canal alternativo para o consumo desse alimento,
acabou por representar, ao mesmo tempo, uma campanha informativa para melhorar
hábitos alimentares e um ato de patriotismo dos brasileiros
110
.
Nos tempos atuais, a CGPAN também lança mão desse tipo de mídia, creditando
ao rádio o poder de ser uma tecnologia de comunicação de massas bastante popular e
disponível, conseguindo atingir uma grande parcela da população, de diversas faixas
etárias, estilo de vida e classes sociais. Assim, o Ministério da Saúde em parceria com a
Radio Câmara e a Unicef vem produzindo programas sobre alimentação e nutrição
saudável. Tais informações são conhecidas por spots, e são disponibilizadas em formato
de MP3 para serem reproduzidas em serviços de auto-falantes, rádios comunitárias e
instituições que assim o desejarem.
III.3.3. Os desafios de utilizar materiais impressos junto à população
Em relação a melhor forma de apresentação dos impressos destinados a
população em geral, os agentes apontaram diferenças que devem ser observadas em três
momentos distintos: as visitas domiciliares; as ações de saúde realizadas nas unidades
básicas, como as salas de espera e as ações de saúde realizadas em encontros com a
comunidade em locais como igreja, escola, creches ou salões de eventos.
O folheto, na opinião dos participantes, é a forma que funciona melhor nas ações
de saúde realizadas nas visitas domiciliares, especialmente pela praticidade, pois tem
um tamanho – normalmente, uma única folha – que permite que eles “não carreguem
muito papel” (ACS 3).
116
Já nas salas de espera, a mídia mais citada como sendo funcional para esse
momento é o álbum seriado, material também utilizado em atividades em creches,
escola ou localidades das micro-áreas atendidas pela estratégia saúde da família. Para os
agentes, o álbum seriado é uma forma de transformar a ‘espera’ por um atendimento em
algo produtivo, promovendo uma integração maior com o usuário e as atividades
desenvolvidas na unidade. Os cartazes também foram citados como materiais que
possivelmente chamam a atenção dos usuários das unidades de saúde.
Sobre o conteúdo dos folhetos, álbuns seriados e cartazes, os agentes sugerem
que temas presentes no dia-a-dia da comunidade sejam privilegiados a fim de aumentar
o interesse do público. Curiosamente, apesar de haver uma anuência dos participantes
sobre a baixa escolaridade e dificuldade de leitura da população atendida por eles,
defenderam que os materiais impressos de alimentação e nutrição destinados a esse
público devem conter não apenas ilustrações - fotos ou desenhos -, mas também um
texto explicativo resumido e direto, onde a linguagem utilizada deverá ser simples,
popular, sem, no entanto, constar gírias ou palavras ofensivas. Para os agentes, a
informação é ‘absorvida’ mais facilmente pelos usuários se junto à fala estiver presente
a demonstração, como fotografias ou desenhos. Sugerem para esse tipo de material a
presença de ilustrações que chamem a atenção do público, sem serem agressivas.
Mesmo quando apresentar um pequeno texto escrito, os agentes acreditam que o
cartaz pode e deve atingir as pessoas que não saibam ler, precisando para isso “falar por
si” (ACS 15). Para eles, tanto o texto escrito quanto as ilustrações são importantes em
um material. Outro agente complementa:
“Tem que ter uma coisa visual, não só o escrito. Porque
no caso de uma pessoa que não sabe ler, não vai ler”. (ACS
13)
Um dos agentes contrapôs que até os cartazes com imagens chamativas, podem
não interessar os usuários alfabetizados, pois mesmo quem sabe ler pode não ter o
hábito de leitura:
“A população é uma população carente de orientação,
de instrução, de educação. Então, muitos nem gostam de ler.
(...) para que eles se interessem [pelo assunto abordado no
material] e até pra ver as ilustrações, é complicado”. (ACS 8)
117
Nesse momento, dão exemplo sobre os cartazes afixados nas unidades que
tratam da gripe H1N1, suas formas de contaminação e prevenção, inclusive abordando
as datas estabelecidas pelo Ministério da Saúde para os diversos públicos a serem
vacinados. Esses cartazes dos quais os agentes usam como exemplos estão no formato
de folha A4, com letra tamanho 12, sem qualquer ilustração, nas cores preto e branco.
Eles relatam ter certeza de que a população não leu o cartaz, pois buscam as
informações sobre a referida gripe com eles, os agentes. Outro exemplo relatado da
ineficácia desse tipo de informativo impresso diz respeito às cartas recebidas pelos
beneficiados com o programa Bolsa Alimentação convocando para o acompanhamento.
A população vai até a unidade sem ter lido a carta, mesmo aqueles que já realizaram o
acompanhamento retornam a unidade e procuram os agentes para saber o que está
escrito naquele pedaço de papel.
O contraponto é dado pelos cartazes da hanseníase, material que tem texto
escrito e fotos ilustrando as manchas que podem ocorrer na pele do doente. Para os
agentes, tais fotos são consideradas elucidativas e não ofensivas. Na percepção deles,
depois da campanha da hanseníase, a população ficou mais atenta a quaisquer alterações
na pele, tendo mesmo aumentado a procura pelo atendimento dermatológico.
Nas palavras do ACS 7:
“ele [material da gripe H1N1] só tem escrito, está em
preto e branco, que isso também não atrai nada. Já o da
hanseníase, com muitas ilustrações das manchas encontradas
na doença, além de um pequeno texto explicativo e com cores
chamativas. Agora, se tivesse só as fotos da mancha, o usuário
não saberia do que se trata”.
Como vimos anteriormente, materiais impressos a serem utilizados numa prática
educativa precisam, necessariamente, ter uma linguagem e formato adequados a
capacidade de compreensão e interpretação da população para quem se destinam. Antes
de tudo, precisam ser claros. A clareza do texto diz respeito, principalmente, ao uso de
longas sentenças, de abstrações e de termos técnicos
88
.
Para Pimenta e colaboradores
99
, ao analisarem vídeos sobre leishmaniose, tecem
críticas a lógica prescritiva vigente na produção desse tipo de mídia, onde a receita ‘do
que deve e não deve ser feito’ não incorpora os fatores sociais ou culturais relativos à
doença, havendo um distanciamento da realidade. Também ponderam que quando os
118
órgãos oficiais produzem materiais educativos de saúde utilizando informações
simplificadas destinadas à população leiga, acaba por banalizá-las e desqualificá-las,
pois não consideram o papel de cidadão crítico tanto do personagem quando do
espectador do vídeo. As autoras alertam para o atual desgaste dos modelos hegemônicos
utilizados na representação das doenças e do corpo no campo da educação em saúde,
defendendo a necessidade de repensarmos novas abordagens estéticas e metodológicas,
próximas ao campo da antropologia da saúde e da antropologia visual:
“Precisamos favorecer um questionamento produtivo e
crítico da prática de representar os ‘Outros’ por meio de
imagens (...) Tanto do ponto de vista da forma como do
conteúdo (do texto e das imagens), a avaliação e o
desenvolvimento de materiais educativos devem promover o
diálogo entre diversas áreas das ciências humanas e artes,
encorajando o espírito crítico – explicitando como certos
discursos e representações negativas e acríticas podem apenas
reproduzir ideologias, posturas e sistemas hegemônicos
discursivos da nossa realidade” (Pimenta et al 2006:107-8)
III.3.4 – Os desafios de implementar as orientações contidas no material: do
prescrito ao real
As recomendações contidas nos materiais de alimentação e nutrição precisam ser
adequadas a fim de se tornarem aplicáveis no dia-a-dia do trabalho na comunidade. No
entanto, tal fato não é encarado de maneira negativa. Os participantes concordam que o
material nacional deve ser apenas um, afinal, não tem como o gestor nacional pensar em
orientações por escrito que atenda a todas as equipes de estratégia da família existentes
no Brasil. No entanto, defendem a necessidade de se construir instrumentos que
atendam a realidade da micro-área aonde eles trabalham, adaptando aquela informação
nacional para a realidade local. Uma forma de se planejar como implementar localmente
uma ação recomendada nacionalmente poderiam ser as discussões promovidas nas
capacitações ou educação continuada.
Uma das recomendações consideradas difíceis de serem implementadas diz
respeito ao uso de água filtrada, afinal, os agentes convivem com uma realidade onde os
usuários muitas vezes não têm água disponível em casa. Sobre esse ponto, ACS 4
discursa com muita propriedade: “Tem algumas [recomendações] que são surreais e
119
outras a gente tenta adequar. (...) Lavar alimentos com água limpa se o pessoal não
tem nem água disponível em casa”. Nessas capacitações, uma das soluções encontradas
para a falta de acesso a água filtrada foi construir um filtro de garrafa de plástico.
Interessante pontuar que os agentes percebem ser esse problema algo que
ultrapassa a responsabilidade e o alcance do material impresso, reconhecendo esse
entrave como pertencente ao âmbito de outras instâncias, como por exemplo, o
saneamento básico.
Através das falas dos participantes dos grupos focais, podemos perceber que
para eles, os materiais impressos não representam um fim para mudança nos hábitos
alimentares, mas um meio. Para ACS 2 “A questão da alimentação é educação e é
persistência (...) como toda educação pra qualquer coisa”. A alimentação foi
identificada como uma questão culturalmente arraigada, difícil de ser mudada de uma
hora para outra.
Contento e colaboradores
111
apontam uma ampla gama de medidas que tem sido
utilizadas para avaliar a eficácia da educação nutricional. Segundo os autores,
conhecimento, atitudes e comportamento alimentar são amplamente utilizados como
medidas avaliativas das intervenções nutricionais destinadas a crianças pré-escolares,
escolares e adultos, sendo menos comum em lactantes.
Métodos que avaliam consumo alimentar, tais como recordatório de 24 horas ou
de 3-7 dias, registros de freqüência são também usados para avaliar ingestão de
determinado nutriente ou grupos de nutrientes como indicadores de adequação
nutricional. A escolha do que avaliar vai depender da finalidade, da duração e do poder
de intervenção, além do mais, os instrumentos utilizados na avaliação deverão ser
validados e serem confiáveis em relação às características da audiência a quem se
destina.
Para Sahyoun e colaboradores
25
, as estratégias relacionadas à nutrição cujas
ações de intervenção estejam apoiadas apenas em mudanças de comportamento de
caráter individual não são efetivas; é necessária uma abordagem mais ampla, que
incluam também proposições para a família, o ambiente (social, principalmente) e o
trabalho. Segundo esses autores, o limitado sucesso das estratégias utilizadas para
mudança de comportamento alimentar de indivíduos pode ser superado com um olhar
sobre alguns componentes – individuais e ambientais – os quais se mostram
potencialmente determinantes para um resultado positivo das ações propostas: a) no
nível individual, intervenções com as seguintes características apresentam maior
probabilidade de resultados bem sucedidos: mensagens de recomendações alimentares
120
em número limitado, simples, possíveis de ser colocadas em prática e direcionadas a
necessidades específicas de determinados grupos; contato regular entre participantes e
profissionais de saúde; b) no nível coletivo, a existência de apoio social que facilite a
tomada de decisão para escolhas de estilos de vida mais saudáveis também se mostra
associada a bons resultados em programas de nutrição.
Além do mais, os autores apontam, ainda, para a existência de um processo
interativo com a possibilidade de constante revisão dos objetivos e avaliação das metas
pelos participantes, fato este fundamental para uma maior efetividade de qualquer
programa em longo prazo
25
.
O caminho que os agentes percorrem para transformar o conhecimento em
nutrição em práticas alimentares saudáveis é a aproximação com a população. O agente
se reconhece naquela população atendida. O saber construído no ambiente do trabalho é
transposto para o ambiente em que ele próprio e, também o usuário, habitam.
Quando perguntados como discutem as recomendações dos 10 passos para uma
alimentação saudável, relatam que fazem isso de uma forma prática, usando exemplos
de sua vida mesmo, onde, por diversos momentos, estão convivendo com os usuários
atendidos não apenas como agentes, mas também como vizinhos e amigos. O tema da
alimentação saudável é abordado com uma dona de casa ao aceitar um cafezinho e notar
a quantidade de açúcar usado ou observar a quantidade de óleo na preparação do
almoço:
“Eu trato meus usuários como se eles fossem alguém da
minha família. Muitas vezes eu to na hora do almoço na casa
de um usuário. Até almoço lá, café, lancho... dependendo da
hora (...). e a gente vai vendo que eles tão fazendo alguma
coisa de errado (...), aí eu explico”. (ACS 10)
A intimidade permite que o agente intervenha, até mesmo ao invadir o espaço-
casa da usuária e mostrar qual seria a medida adequada para o açúcar ou óleo.
As orientações ainda acontecem através de relatos pessoais que colocam os
agentes na realidade vivenciada pelos usuários. Uma agente conta quando convenceu
uma usuária lactante a amamentar exclusivamente seu bebê ao peito até os seis meses ao
relatar suas próprias dificuldades e recompensas enfrentadas ao passar por situação com
seu filho. Essa agente disse reconhecer que alimentos formulados eram mais práticos,
mas que seu leite havia permitido que seu filho se desenvolvesse muito bem.
121
Mesmo quando os agentes são confrontados com argumentos difíceis de serem
quebrados do tipo ‘mais eu sempre fiz assim’ ou ‘minha avó, minha mãe sempre fez
assim’, eles não se abatem e se usam como exemplos, ou seja, concordam que também
pensavam assim, mas mudaram de idéia com o que aprenderam no trabalho. Defendem
que certas informações, mesmo tendo vindo de alguém muito confiável com um
familiar, poderão não ajudar a saúde. Essas estratégias desenvolvidas pelos agentes não
estão presentes nos manuais técnicos sobre alimentação e nutrição.
III.3.5 – Contextualizando o processo de produção e uso de materiais sobre
alimentação e nutrição
A necessidade da participação da população em ações educativas em nutrição e
o conhecimento e respeito ao componente afetivo de suas escolhas alimentares não é
assunto recente. Em 1960, no Brasil e 1961, no México foram realizados seminários
cujo tema era Educação em Nutrição. Na publicação do relatório final
112
as conclusões
que tratam dos princípios, métodos e meios da educação em nutrição apontam
recomendações ainda hoje bastante pertinentes como, por exemplo, falam da relevância
do educador compreender os problemas da comunidade e de utilizar métodos para
educação em nutrição que respeitassem as características das pessoas e do local,
considerando o grau de percepção, interesse, valores, motivos e organização social da
região. Torna clara a responsabilidade dos educadores em estimular o consumo de
alimentos regionais nutritivos e acessíveis economicamente para as famílias,
especialmente para as crianças. Em relação aos materiais audiovisuais, há uma
recomendação de que sejam produzidos em articulação com todos os participantes da
ação educativa – educadores e população -, sendo adaptados a cada realidade e,
preferivelmente, produzidos em nível local se os recursos e as condições o permitirem.
Apesar de passados quase 50 anos desde a publicação desse relatório, suas
recomendações acerca das ações intervencionistas em alimentação e nutrição no país
não são completamente cumpridas. Sem querer desconsiderar todos os avanços do
campo da educação nutricional conquistados desde os anos de 1940 - tempos em que as
Visitadoras de Alimentação adentravam os lares dos brasileiros, impondo regras sobre o
corretismo alimentar -, nos atrevemos a dizer que, ainda nos dias de hoje, as
informações contidas em materiais impressos de alimentação e nutrição são, na grande
maioria das vezes, definidas pela voz dos especialistas, onde a participação da
população se restringe a receber o material distribuído e transformar tais diretivas em
comportamentos.
122
Através das entrevistas dos formuladores dos materiais produzidos pela PNAN
pudemos entender todo o processo de construção dos informativos, desde a etapa de
definição sobre os temas abordados – aqueles mais prementes para a saúde pública e/ou
acordados entre os pares em encontros anuais da área técnica de alimentação e nutrição,
estando sempre respaldados por bibliografia nacional e internacional mais atualizada –,
até a distribuição do produto finalizado. As informantes foram muito claras ao nos
relatar como a elaboração da própria PNAN e, por conseguinte, dos materiais, era algo
representativo de uma luta para manter a temática da alimentação e nutrição nas
discussões da agenda política do país. Elas nos afirmaram acreditar nos materiais não
um fim e, sim, como um meio para a ação educativa, cujo objetivo maior é capacitar os
profissionais de saúde da atenção básica a fim de que eles possam informar sobre
alimentação saudável a população usuária do SUS.
Com a análise qualitativa de 20 materiais produzidos pela PNAN por parte de
três avaliadores – todos os três são profissionais da saúde, portanto, representantes do
público destinatário desses materiais –, pudemos apontar uma análise positiva no que
tange alguns itens, tais como: correção das informações veiculadas, atualidade da
bibliografia pesquisada e da importância dos temas abordados. Ou seja, do ponto de
vista técnico da ciência da nutrição, os materiais são cuidadosamente elaborados.
No entanto, no que diz respeito a linguagem e o tipo de formato utilizado nos
materiais, houve discordâncias – particularmente dos dois avaliadores que não são
nutricionistas - sobre a adequação aos grupos destinatários das mensagens. Esses dois
avaliadores tiveram dificuldades em compreender alguns termos presentes no texto que
apontaram como “jargões da nutrição” (avaliador 3)’, “termos técnicos da nutrição”
(avaliador 2).
Aqui, claramente, podemos confrontar os dados obtidos pelas entrevistas e pelas
análises dos materiais pelos especialistas: os materiais são produzidos pela equipe
técnica de alimentação e nutrição, na sua maioria, nutricionistas, assim, é fácil entender
o motivo do avaliador nutricionista não ter encontrado dificuldades com os termos
utilizados nos materiais ao contrário dos outros dois profissionais de saúde / avaliadores
dos materiais. Duas formuladoras dos materiais (entrevista 1 e 2) já apontavam que
alguns materiais possuem conteúdo ‘denso’.
Provavelmente, se a etapa de avaliação – especialmente a fase de pré-teste dos
materiais aos grupos para quem se destina - fosse realizada, tal dificuldade poderia ser
minimizada ao tentar-se adequar o conteúdo, a linguagem, o tamanho do material, o
número de páginas e a qualidade das ilustrações, por exemplo.
123
Tal situação pode ainda ser agravada quando os materiais são destinados para
profissionais da saúde sem formação acadêmica. Não pretendemos com essa afirmação
dar a entender que é necessário possuir curso superior para compreender e usar os
materiais informativos, muito pelo contrário. Acreditamos que os profissionais da
atenção básica sem formação superior, como é o caso dos agentes de saúde, são
parcerias fundamentais nas ações de promoção a saúde. Afinal, esses profissionais estão
em contato freqüente e direto com a população usuária do SUS. No entanto, com a
realização dos grupos focais com as equipes de agentes de saúde, percebemos que
algumas mensagens não foram compreendidas. O lado positivo é que quando os
pesquisadores explicavam o que aquela mensagem queria dizer, usando exemplos
comuns ao dia-a-dia dos agentes, eles compreendiam a informação. Aqui, ousamos
afirmar: não é a mensagem que estava errada ou o grupo destinatário dela que não tinha
capacidade para compreendê-la, mas a mensagem que não estava clara, que não estava
próxima do público a quem se destinava. Como muito bem disse um dos agentes
participantes (ACS 8): “primeiro a gente aprende, depois passa [para o usuário]”.
Percebemos pelas falas das formuladoras das estratégias de informação da
PNAN que as dificuldades estão presentes em todo o momento da produção a
publicação dos materiais informativos: desde restrições orçamentárias, prazos apertados,
falta de pessoal especializado em questões específicas do campo da comunicação até
mesmo a ocorrência de fatalidades causadas pelo clima (por duas vezes a CGPAN
perdeu milhares de exemplares de materiais por conta de duas chuvas que inundaram o
depósito onde eles estavam guardados, prontos para serem distribuídos). Sem
desconsiderar o esforço da equipe técnica em alimentação e nutrição, é necessário
avançar na questão da avaliação. Mesmo porque, se há um trabalho tão minucioso por
parte dos especialistas na elaboração dos materiais, tal cuidado deveria ser estendido ao
se planejar e executar a etapa de avaliação destes materiais, com a participação do
público a quem se destina, a fim de definir o seu alcance e reavaliar se tal investimento
– recursos humanos e financeiros – estão sendo bem aplicados.
Por fim, finalizamos com um contundente relato de uma das entrevistadas, que
resume muito bem a complexidade das ações necessárias para a promoção de práticas
alimentares e estilos de vida saudáveis, onde o material funciona como um dispositivo
auxiliar para tomada de decisões, desde que compreendamos sua mensagem:
“Desde o começo das discussões das recomendações da
promoção da alimentação saudável e da atividade física, essa
124
é a questão básica. Não adianta o Ministério fazer uma
campanha: ‘faça atividade física’, se o cara não consegue
andar no parque à noite que é mal iluminado, vai levar um
tiro, vai ser assaltado, enfim, faça atividade aonde, entendeu?
Quer dizer, qual é o espaço, qual é a segurança, qual é a
intersetorialidade? Você precisa de um conjunto de ações pra
que você realmente seja capaz, todas as pessoas terem acesso,
não só aqueles que pagam uma academia, terem cesso a uma
prática regular e saudável de atividade física. A mesma coisa
é com o alimento, quer dizer: ‘não coma isso, você não tome
refrigerante’, quando o custo de um refrigerante, de um
pastel é um real e o custo de uma fruta sai dois ou três, se ele
não vai ter a mesma satisfação. Quer dizer, são várias
questões que precisam ser incorporadas nessas mensagens”
(Entrevista 4).
Mesmo que a produção do material respeite todas as etapas e seja feita de forma
participativa – com inclusão do público a quem se destina – ele é uma pequena peça no
grande processo de promoção de práticas alimentares saudáveis. Como material
informativo, sua função é limitada a transmitir a informação. Para que tal informação
se transforme em mudança – e não estamos falando de mudança de comportamentos,
mas sim, mudanças ocasionadas pela conscientização e problematização de questões
reais e concretas - um processo educativo mais amplo é imprescindível. Nele, a
informação contida no material ganha significado à medida que é apropriada e
trabalhada, de forma dialógica, entre os sujeitos envolvidos com a ação de construção
de sentidos.
Como muito bem identificou a entrevistada, antes de apregoarmos a prática de
atividade física, devemos dialogar com o sujeito: há a possibilidade de pagar por uma
academia? Se não, é possível realizar atividade física perto de casa? Se não (por
questões de falta de segurança, por exemplo) há algo sendo feito pelo poder público no
que diz respeito à construção de espaços para a prática de esportes no bairro? Se não,
como a população pode se organizar e reivindicar a construção de locais para prática de
esportes, centros de convivência social?
125
III. 4 - OS DESAFIOS RELACIONADOS À UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS
INFORMATIVOS E EDUCATIVOS EM AÇÕES DE EDUCAÇÃO
NUTRICIONAL E EM SAÚDE
O questionamento sobre a eficiência garantida das ações educativas em
alimentação e nutrição é uma discussão que tem se alongado por vários anos e ainda
permanece bastante atual. Em um informe da FAO, da década de 1950
23
admitia-se ser
possível modificar hábitos alimentares através de programas educativos em nutrição. No
entanto, o educador precisaria conhecer o real desejo e interesse da população, dando
motivos e pretextos para sua participação nas atividades propostas.
Tal estratégia poderia ser utilizada em benefício de seus próprios fins,
demonstrando a população que a mudança de hábitos alimentares é uma maneira de se
conseguir o que deseja. E apesar dessas mudanças nas práticas alimentares não serem
imediatas, elas são facilitadas quando a população observa uma relação favorável entre
o esforço exigido e a vantagem obtida. Outros facilitadores para o sucesso das
atividades seriam o envolvimento de um membro da comunidade na equipe de
educadores e a participação maciça de jovens - menos agarrados às tradições – e tomar
as decisões sobre o que fazer de forma coletiva, depois das questões terem sido
amplamente discutidas tem mais chance de serem aplicadas
23
.
Corroborando com o pensamento presente nesse documento, Buss
22
aponta que
a comunicação em saúde deve ser entendida para além de seu significado midiático latu
sensu, mas sim como um fenômeno produtor de sentido social. É considerada um agente
de mobilização social que, além de democratizar a informação, permite que a população
defina sua própria conduta, individual ou coletivamente, adotando ou fortalecendo
escolhas de bem-estar baseadas em valores culturais:
“A informação, a educação e a comunicação inter-
pessoal, assim como a comunicação de massas, através de
diversas mídias, têm sido reconhecidas como ferramentas
importantes que fazem parte da promoção da saúde de
indivíduos e da comunidade. De fato, uma vez que a
participação ativa e permanente da população é central no
conceito e na prática da promoção da saúde, torna-se
imprescindível a provisão de informações para o exercício da
cidadania, assim como iniciativas do poder público nos
campos da educação e da comunicação em saúde” (p. 180).
126
A contribuição eficaz de impressos em favorecer escolhas alimentares mais
saudáveis aos indivíduos tem sido questionada por alguns autores
107,113,114
. De qualquer
forma, alguns pressupostos teórico-metodológicos devem ser respeitados durante o
processo de elaboração de materiais informativos em alimentação e nutrição a fim de
melhorar sua legibilidade, isto é, a facilidade de leitura e de compreensão da audiência
para quem se destina.
III.4.1 – A comunicação é específica
Segundo Araújo
98
, num processo comunicativo, estratégias distintas de
comunicação devem ser planejadas para grupos sociais distintos. O desrespeito a tal
premissa, muito certamente, será responsável por iniciativas equivocadas e mal-
sucedidas, representando em desperdício de recursos e esforços. Para a autora “Os
materiais produzidos para um público genérico apresentam um dispositivo de
enunciação que ignora os contextos essenciais” (idem: 59).
A autora atribui a ‘contexto essencial’ aquilo que diz respeito à referência das
pessoas no mundo, como o espaço, a época, o grupo social a que pertencem, com uma
história familiar e profissional e possível experiência em relação ao assunto abordado.
Segundo Cheryl Achterberg
113
, em estudo sobre a aceitação de informações
produzidas por um programa governamental de alimentação e nutrição nos EUA, a
população tem dificuldade para interpretar as orientações dietéticas formuladas por
autoridades norte americanas. As mensagens contidas em materiais informativos -
manuais, boletins e guias alimentares – para promoção da saúde e prevenção de doenças
crônicas não transmissíveis através de estilo de vida saudável não conseguem atingir
seus objetivos, ou seja, não são efetivas em melhorar os conhecimentos em alimentação
e nutrição, muito menos em mudar hábitos alimentares. Em suas palavras: “faça seu
dever de casa antes que os manuais ou folhetos informativos sejam escritos”
(Achterberg, 1994:1810S).
Para tanto, a autora, elenca princípios gerais que devem ser respeitados para
planejar, desenvolver e avaliar materiais de educação nutricional:
1. Necessidade de conhecer a audiência para quem se destinam os materiais. Fatores
como etnia, idade, nível socioeconômico, habilidade de leitura, estilo de vida devem ser
previamente conhecidos.
2. Necessidade de realizar avaliações do tipo pré-testes nos materiais, antes de solicitar
impressão em larga escala. O uso de métodos qualitativos - como, por exemplo, grupos
focais formados por membros do público para quem se destinam os materiais - poderão
127
ajudar os especialistas a selecionar ilustrações, conteúdos, palavras e formatos
adequados.
3. Necessidade de conhecer as realidades. Os resultados aprendidos com uma
determinada audiência não podem ser generalizados para outra.
Com essas medidas, aumentam as chances de acerto na escolha do formato,
conteúdo, linguagem e o tipo de mídia a ser utilizado nos materiais informativos. No
entanto, há necessidade de pesquisa a cada nova intervenção, afinal, para resultados
duradouros em educação nutricional não basta simplesmente adequar o material a
audiência a que se destina, definindo qual ilustração ou conceitos corretos a usar. A
realidade precisa ser constantemente (re)conhecida para se (re)avaliar até quão longe
determinada estratégia consegue chegar
113
.
Araújo
98
complementa as recomendações de Achterberg, trazendo outros
elementos que contribuem para a consolidação da idéia de comunicação como ação
específica. Para a autora, existem uma série de elementos presentes em materiais que
devem ser trabalhados de forma cuidadosa, facilitando assim a adequação desses
materiais às audiências a que se destinam e, por sua vez, aumentando seu alcance
enquanto instrumento de um processo educativo (Tabelas 3 e 4)
Tabela 3 – Elementos gráficos que favorecem e desfavorecem à compreensão de mensagens em
materiais (Adaptado de Araújo, 2007)
Elementos que favorecem o
processo comunicativo:
- desenhos com a utilização de elementos conhecidos. Para o
ilustrador, detalhes significarão estilo, para os receptores,
informação. Ex. o volume do úbere da vaca significa se ela foi
ordenhada ou não.
Elementos que desfavorecem
o processo comunicativo:
- desenhos caricatos como a charge, figuração de objetos e
animais com traços e comportamentos humanos. “Eles quebram
a regra primeira de conexão com a realidade conhecida e, ao
invés de acentuar o caráter lúdico, como se imagina,
deslegitimam o conteúdo veiculado” (pág. 60)
- desenhos estilizados podem gerar incomunicação, pois
tendem a ser interpretados aleatoriamente pelo código mais
parecido.
- desenhos do corpo humano representados em corte.
128
Tabela 4 – Elementos textuais que favorecem e desfavorecem à compreensão de mensagens em
materiais (Adaptado de Araújo, 2007)
Elementos que favorecem o
processo comunicativo:
- conteúdos que abordem o ‘concreto, visível, palpável’ ou
aquilo que tenha sido experimentado na vida são melhores
compreendidos
- Textos enxutos, sem muita enrolação
- frases curtas dispostas em uma linha favorecem a leitura
- diagramação que permita a separação visual entre o título e
bloco do texto e blocos texto-imagem
- permitir uma relação coloquial, afinal, fala-se com pessoas e
não sobre elas.
Elementos que desfavorecem
o processo comunicativo:
- conteúdos abstratos. Gráficos requerem uma alta dose de
abstrações.
- textos com muita informação, onde todo o espaço disponível
no material é preenchido, pode levar ao desinteresse
- palavras partidas no final de linha, siglas, abreviaturas,
inclusive para medidas, uso de caixa alta no texto corrido
- pontos tendem a ser ignorados: interrogação, aspas, travessão,
parênteses, barras, sinais matemáticos (+, =), bem como setas
condutoras de leitura que passam a idéia de seqüencialidade ou
causa e efeito
- Quadros esquemáticos e tabelas
III.4.2 – As ações educativas e seus instrumentos devem ser avaliados
Investigações como a de Luz et al
79
, Souza et al
108
, Kelly-Santos et al
115
,
Kelly-Santos et al
116
, Kelly-Santos et al
117
alertam para a necessidade de se incluir os
estudos de recepção como uma etapa a ser realizada durante uma intervenção educativa
ainda são incipientes. No caso particular de materiais informativos de alimentação e
nutrição elaborados no Brasil, apesar de autores
117,118,119,120
admitirem a necessidade de
adequação das mensagens destinadas ao público, encontramos apenas um estudo de
recepção já realizado
63
.
De forma mais freqüente, encontramos as avaliações de impacto dos programas
de alimentação e nutrição
101,102,122,123,124
, ou seja, avaliação da eficácia das ações
executadas que normalmente podem ser mensuradas pelo aumento do conhecimento
acerca do assunto ou até mesmo se foram responsáveis por mudanças de
comportamento alimentar, promovendo escolhas mais saudáveis. Podemos dar como
exemplo o Programa Nacional de Suplementação de Ferro onde uma das ações previstas
é distribuição do sulfato ferroso.
Mesmo se levarmos em conta que a população recebeu o suplemento, podemos
nos perguntar se o mesmo foi utilizado. E se não foi utilizado, qual o motivo? O que
desejamos discutir é que mais do que simplesmente avaliar o alcance de um
129
determinado programa de alimentação e nutrição é necessário nos indagarmos os
possíveis porquês de seu sucesso ou insucesso.
Avaliações de impacto são importantes, afinal, grandes quantidades de recursos
– financeiros, humanos, etc – são gastos, mas investigarmos fatores que provoquem a
tomada de decisão através de conscientização ou da problematização de questões de
saúde dialogicamente discutidas entre educadores e educandos são essenciais para
avançarmos no objetivo de promover saúde através do estímulo a uma vida com
escolhas mais saudáveis. Sabemos o quanto é importante fornecer suplemento de ferro
para populações vulneráveis a anemia ferropriva, no entanto, seria de um valor
inestimável compreendermos os motivos que levam com as pessoas a não escolher
alimentos ricos em ferro.
Autores como Rozemberg et al
59
, Souza et al
108
, Kelly-Santos e Rozemberg
115
,
Oliveira et al
125
defendem a inclusão do pólo receptor no processo de produção de
materiais educativos, como forma de possibilitar uma maior participação dos usuários
do sistema de saúde às propostas definidas pelos programas, havendo uma convergência
de interesses entre o demandado pela população e o oferecido pelo governo:
“Desta forma, a saúde será pensada e discutida em seu
processo e não apenas recebida como produto – por meio da
leitura (ou não!) de materiais educativos” (Kelly-Santos e
Rozemberg, 2005:937).
Monteiro et al
126
ao analisarem o desenvolvimento e uso de materiais impressos
sobre DST/HIV/AIDS afirmam que apesar de serem comumente percebidos como
elementos facilitadores da prática educativa em saúde, tais recursos são encarados sob o
ponto de vista instrumental, além de, nem sempre, estar claro o referencial teórico-
metodológico utilizado nesse processo.
A análise de materiais educativos pelas audiências a que se destinam propicia
um lugar privilegiado de negociação de sentidos, um “um espaço de apreensão dos
modos de viver de diferentes grupos sociais” (Kelly-Santos e Rozemberg, 2006:984).
Para as práticas educativas, as autoras sugerem a utilização de impressos para além de
seu caráter instrumental, isto é, defendem o seu uso como mediação para as questões
que problematizem o binômio saúde-doença, respeitando o lugar de interlocução dos
sujeitos.
130
Notas ao capítulo:
(1) Segundo a FAO (1999), conhecimentos é um conceito que remete a um conjunto de
experiências e capacidades intelectuais do individuo.
(2) Segundo a FAO (1999), atitudes são um conjunto de crenças afetivas, de
motivações, de perspectivas e de conhecimentos relacionados com um grupo de
referência que predispõem um indivíduo a reagir positiva ou negativamente a estas
referências.
(3) No texto da publicação da FAO (1999), os agentes de saúde são referidos como
agentes de desenvolvimento.
(4) Informação retirada do site da CGPAN. Acesso em 26/06/09. Disponível on line em
http://nutricao.saude.gov.br/spots_micronutrientes.php
131
Capítulo IV
132
IV – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando o aqui exposto, e após a análise dos dados levantados ao longo do
presente estudo, é possível compreender a importância da utilização de materiais
informativos e educativos no âmbito de ações de educação nutricional e em saúde, tendo
claro o papel coadjuvante desses instrumentos. A lição aprendida ao longo do presente
trabalho nos possibilita tecer algumas considerações, à guisa de conclusão, sobre alguns
aspectos negativos e positivos relacionados à produção de materiais informativos e
educativos sobre alimentação e nutrição no país.
Como vimos, o presente estudo teve como principal objetivo analisar como as
estratégias de informação e educação sobre alimentação e nutrição eram elaboradas e
implementadas no âmbito da Política Nacional de Alimentação e Nutrição do Ministério
da Saúde. Para tanto, partiu da análise dos materiais informativos e educacionais
produzidos por esse Ministério, buscando compreender o papel e a importância desses
instrumentos nas estratégias de informação e educação sobre alimentação e nutrição no
país.
Para melhor contextualizarmos essa análise, buscamos conhecer o processo de
elaboração, aplicação, acompanhamento e avaliação das estratégias educativas e
informativas sobre alimentação e nutrição pelo Ministério da Saúde, através de
entrevistas com os profissionais responsáveis por essas ações, Por fim, tentamos
visualizar a adequação destas estratégias às audiências a que se destinam, através da
avaliação de um dos materiais produzidos junto a um dos grupos populacionais
específicos aos quais estes materiais se destinam.
A análise dos dados levantados, e aqui discutidos, mostra que apesar do cuidado
que os profissionais responsáveis pela condução da Política Nacional de Alimentação e
Nutrição no país têm na elaboração de materiais informativos e educacionais, esses
esforços não se traduzem na efetividade de tais instrumentos como componentes de um
processo educativo mais amplo, visando a promoção de hábitos mais saudáveis de
alimentação e nutrição no país. Alguns fatores atuam como determinantes para tal,
dentre os quais destacamos: a) a inadequação dos materiais às audiências a que se
destinam; b) o limitado caráter participativo adotado no processo de elaboração desses
materiais; c) a ausência de uma rotina sistemática de avaliação (da recepção de
informações e do impacto dessas sobre a saúde dos indivíduos) desses materiais; e d) e a
desarticulação dos materiais a ações educativas mais completas, destinadas a grupos
populacionais específicos no país.
133
Como vimos, a comunicação é uma ação específica. Ela só existe quando os
diferentes atores envolvidos encontram elementos comuns de significação, a partir do
conteúdo que se configura como objeto dessa ação comunicativa. Por este motivo, os
materiais informativos e educativos, entendidos como instrumentos envolvidos em um
processo mais amplo de comunicação (ou mesmo de educação), precisam ser adequados
a cada um dos grupos populacionais específicos a que se destinam. Esse é um desafio
importante, principalmente considerando a missão e os recursos do Ministério da Saúde
e a heterogeneidade de nosso país. Mas, como visto, superável, através de iniciativas
não muito complexas, tais como:
a) A incorporação de alguns componentes operacionais no material que
permitam aos usuários se apropriarem das informações ali presentes e as adequarem à
sua realidade (geográfica, política, climática, social, econômica etc.). Sobram, nesses
materiais, normas e condutas a serem seguidas uniformemente por quaisquer usuários,
na mesma proporção em que faltam recomendações e guias para o desenvolvimento de
atividades que possam traduzir o objeto do material para a realidade em que ele será
utilizado / apropriado;
b) A minimização do tom normativo desses materiais deve ser estimulada,
restringindo-se às mensagens-chave, as quais devem ser reforçadas e repetidas ao longo
do material, de forma a facilitar sua apropriação pelo usuário;
c) O bom uso de figuras ilustrativas, como estratégia para a fixação dos
conteúdos do material;
d) Evitar ao máximo o uso de linguagem técnica e jargões, facilitando a
compreensão das mensagens do material em diferentes contextos (por indivíduos de um
mesmo grupo – como os ACS – mas com diferentes bagagens culturais, por exemplo).
Alguns conceitos, como as orientações dietéticas, podem até ser mais ou menos
universais, mas a forma de implementá-los não é. Como vimos ao longo do presente
estudo, adaptar um material educativo para um público não significa mudar tamanho da
impressão ou algumas palavras apenas. Significa trabalhar para desenvolver um
mecanismo de comunicação adequado, com conteúdos, ilustrações, motivações para
cada audiência.
Um segundo aspecto diz respeito à garantia de espaços participativos no
processo de elaboração de materiais informativos e educativos. Como vimos, diversas
experiências bem-sucedidas apontam para a importância do componente participativo
na construção de materiais, seja nos chamados pré-testes (onde as mensagens-chave são
testadas anteriormente à elaboração do material), seja na elaboração de atividades e
134
dinâmicas. As consultas públicas – disponibilizar versões quase acabadas de matérias na
Internet para que indivíduos contribuam com críticas e sugestões – acabam se
configurando como experiências limitadas em termos de participação, por não contar
com o olhar de parte dos atores aos quais o material se destina, assim como por não
permitir mudanças muito radicais, em razão do estágio avançado de produção em que
esses materiais são disponibilizados.
Esse aspecto nos leva a um terceiro ponto, que se refere à carência de uma rotina
sistemática de avaliação de materiais e outros instrumentos utilizados na educação e na
informação em saúde. Além dos pré-testes, dois outros pontos carecem de uma
cuidadosa atenção, quando consideramos a avaliação de materiais e de estratégias de
informação e educação. Um deles é a avaliação da recepção de informações, etapa essa
que pode ser articulada com os pré-testes e que, como visto, contribui para o
aperfeiçoamento do material e a abrangência do seu alcance.
O outro ponto seria a avaliação do impacto de tais materiais sobre a melhoria das
condições de saúde das quais tratam em seus conteúdos. Mais complexo que o anterior,
esse ponto demandaria o cuidado, ainda no processo de elaboração dos materiais, na
identificação de indicadores de impacto, capazes de revelar mudanças (de atitudes,
práticas, comportamentos etc.) direta ou indiretamente relacionadas à ação educativa,
onde estão incluídos os materiais impressos.
Por fim, cabe destacar a desarticulação desses materiais informativos e
educativos a ações educativas mais completas, destinadas a grupos populacionais
específicos no país. Como visto, os materiais educativos e informativos atingem seu
máximo alcance quando os usuários se apropriam e dão sentido às mensagens ali
presentes. Sem esse processo – complexo, que envolve múltiplas dimensões como a
cultural, a social, a econômica etc. – as mensagens ali presentes, mesmo estando
corretas e atuais, dificilmente permitem mudanças alicerçadas na conscientização e
reflexão sobre comportamentos e atitudes alimentares saudáveis.
Uma das maneiras de se conseguir superar esse problema é associar o material a
uma ação educativa – seja um programa de educação permanente dos profissionais de
saúde para os quais esse material se destina, seja o estímulo, através de manuais
operacionais, a ações e dinâmicas junto a grupos específicos de usuários do SUS.
Os melhores meios e métodos para o aprendizado em alimentação e nutrição são
aqueles que estimulam a iniciativa de todos os atores envolvidos com o problema, tais
como debates, entrevistas, representações teatrais, aplicações práticas etc. Nesses
exemplos, há um contato próximo entre cada ator, levando ao compartilhamento das
135
informações, num processo dialógico e menos assimétrico o possível, que venha a criar
espaços de significação comum.
Por outro lado, as palestras, os folhetos, as cartilhas, os anúncios de rádio e
outros congêneres partem do principio de que as audiências compreendem
perfeitamente as mensagens transmitidas e, conseqüentemente, tal iniciativa se traduzirá
nas suas novas condutas. Os materiais por si só não mudam comportamentos
alimentares; porém, associados a outras estratégias de intervenção nutricional,
funcionam como importantes ferramentas para a melhoria das condições de alimentação
e nutrição junto a grupos populacionais específicos. Afinal, e concluindo com Araújo
98
,
“materiais educativos são a ponta de um iceberg, do imenso iceberg dos processos de
comunicação que caracterizam a implantação das políticas públicas. Exatamente por
isto são um excelente modo de acesso à prática comunicativa das instituições. Nossos
materiais refletem a natureza e qualidade da nossa prática comunicativa”. (p. 69)
Por fim, acreditamos que o primeiro passo visando a efetividade do material aqui
avaliado e discutido, é que ele seja completamente entendido, que ele seja
compreendido dentro de um espaço de significação comum entre o conhecimento da
população usuária desses materiais e o conhecimento técnico referente à alimentação e
à nutrição. Afinal, informar qual alimento é saudável, mostra ser tarefa mais fácil de
executar do que colocar tal conhecimento em prática nos nossos hábitos alimentares
cotidianos. Um exemplo que podemos citar é sobre a informação de que legumes,
verduras e frutas fazem bem à saúde. Mesmo as pessoas compreendendo tal mensagem,
porque esses alimentos estão cada vez menos presentes nos nossos pratos? É necessário
caminharmos além da informação de que comer legumes, verduras e frutas faz bem à
saúde. Como nos ensinou Paulo Freire, para transformarmos ‘informação’ em
‘educação’ através de um processo comunicativo dialógico, devemos nos dedicar a uma
prática que problematiza, criticamente, uma situação concreta, objetiva e real para, em
seguida, atuar sobre ela, também de uma forma crítica.
A superação dos problemas aqui apresentados, relacionados ao processo de
elaboração e utilização de materiais informativos e educativos sobre alimentação e
nutrição no país, é um desafio para nós, profissionais de saúde, desafio esse que precisa
ser enfrentado com seriedade, na busca por ações de educação nutricional e em saúde
mais eficientes. Precisamos, como profissionais de saúde, quebrar com a lógica
dominante da educação como transferência de informações. Esta mudança parte,
inicialmente, ao aceitarmos comportamentos e crenças distintos dos nossos próprios,
através do entendimento de padrões sócio-culturais relacionados ao hábito de se
136
alimentar. Somente através dessa aceitação será possível rompermos com a lógica
normativa da educação nutricional. Acreditamos que a principal transformação a ser
feita está em nós, profissionais, e não nos indivíduos.
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98. Araújo IS. Materiais educativos e produção de sentidos na intervenção social. In.
Monteiro S & Vargas E organizadoras. Educação, Comunicação e Tecnologia
Educacional: interfaces com o campo da saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2006. p
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99. Pimenta DN, Leandro ANS, Schall V. Experiência de desenvolvimento e avaliação
de materiais educativos sobre saúde: abordagens sócio-históricas e contribuições da
antropologia visual. In. Monteiro S & Vargas E organizadoras. Educação, Comunicação
e Tecnologia Educacional: interfaces com o campo da saúde. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz; 2006. p 87-112.
100. Siqueira VH. Tecnologia Educacional na Área da Saúde: a produção de vídeos
educativos no Nutes/UFRJ. In: Monteiro S & Vargas E organizadoras. Educação,
comunicação e tecnologia educacional: interfaces com o campo da saúde. Rio de
Janeiro: Ed. Fiocruz; 2006. p 71-86.
101. Vitolo MR, Bortolini GA, Feldens CA, Drachler MR. Impacto da
implementação dos dez passos da alimentação saudável para crianças: ensaio de campo
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102. Vinholes DB, Assunção MCF, Neutzling MB. Freqüência de hábitos saudáveis
de alimentação medidos a partir dos dez Passos da Alimentação Saudável do Ministério
da Saúde. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Saúde Pública 2009; 25(4):791-799.
103. Krueger, R. A. Focus group: a pratical guide for applied research. Newbury
Park, Sage Publications, 1988.
104. Kitzinger J. The methodology of focus groups: the importance of the interaction
between research participants. Sociology of health and illness 1994; 16(1): 103-121.
105. Marshall C & Rossman G. Recording, managing and analyzing data. In:
Marshall C & Rossman G. Designing qualitative research. Thousand Oaks: Sage 1995.
p.109-119.
148
106. Chambers R. Participatory Workshops: a Sourcebook of 21 Sets of Ideas and
Activities. London: Earthcsan; 2002.
107. Glanz K, Rudd J. Readability and Content Analysis of Print Cholesterol
Education Materials. Patient Education and Counseling 1990; (16):109-l 18
108. Souza KR, Rozemberg B, Kelly-Santos A, Yasuda N, Sarapin N. O
desenvolvimento compartilhado de impressos como estratégia de educação em saúde
junto a trabalhadores de escolas da rede pública do Estado do Rio de Janeiro. Cad.
Saúde Pública 2003; 19(2):495-504.
109. Zaltman G; Allwood Paredes J, Carrillo, G. Alimentación infantil, educación e
información pública en Costa Rica. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. 1973,
74(3):242-249. Disponível em
http://hist.library.paho.org/spanish/Bol/v74n3p242.pdf
(acesso em 08/02/2009)
110. Rodrigues J, Vasconcelos MPC. A guerra e as laranjas: uma palestra radiofônica
sobre o valor alimentício das frutas nacionais (1940). História, Ciências, Saúde –
Manguinhos 2007; 14(4):1401 -1414.
111. Contento IR, Randell JS, Basch CE. Review and Analysis of Evaluation
Measures Used in Nutrition Education Intervention Research. Journal of Nutrition
Education and Behavior 2002; 34(1): 2-25.
112. Organización Panamericana de la Salud. Seminarios sobre la educación en
nutrición. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 1962; 52(4):332-41.
113. Achterberg CL. Qualitative Research: What Do We Know About Teaching
Good Nutritional Habits? The Journal of Nutrition 1994; 124:1808S-1812S.
114. Ciliska D et al. Difusión and dissimination of evidence-based dietary strategies
for the prevention of cancer. Current Oncology 2005; 13(4):130-140.
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115. Kelly-Santos A, Rozemberg, B. Comunicação por impressos na saúde do
trabalhador: a perspectiva das instâncias públicas. Rev. Ciência Saúde Coletiva 2005;
10:929-38.
116. Kelly-Santos A, Rozemberg, B. Estudo de recepção de impressos por
trabalhadores da construção civil: um debate das relações entre saúde e trabalho. Cad.
Saúde Pública 2006; 22:(5)975-985.
117. Kelly-Santos A, Simone Monteiro, Rozemberg B. Significados e usos de
materiais educativos sobre hanseníase segundo profissionais de saúde pública do
Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública 2009; 25(4):857-867.
118. Barbosa RMS, Salles-Costa R, Soares EA. Guias alimentares para crianças:
aspectos históricos e evolução. Rev. Nutrição 2006; 19(2):255-263.
119. Lanzillotti HS, Couto SRM, Afonso FM. Pirâmides alimentares: uma leitura
semiótica. Rev. Nutrição 2005; 18(6):785-792.
120. Barbosa RMS, Colares LGT, Soares EA Percepção de responsáveis e
recreadores sobre diferentes representações gráficas de guia alimentar para crianças de
dois a três anos. Rev Paul Pediatr. 2008; 26(4):350-6.
121. Toral N, Conti MA, Slater B. A alimentação saudável na ótica dos adolescentes:
percepções e barreiras à sua implementação e características esperadas em materiais
educativos. Cad. Saúde Pública 2009; 25(11):2386-2394.
122. Araújo MFM, Otto AFN, Schmitz BAS. Primeira avaliação do cumprimento dos
“dez passos para o sucesso do aleitamento materno” nos Hospitais Amigos da Criança
no Brasil. Rev. Bras. Saúde Materno Infantil 2003; 3(4):411-419.
123. Santos SMC, Santos LMP. Avaliação de políticas públicas de segurança
alimentar e combate à fome no período de 1995-2002. 1 – Abordagem metodológica.
Cad. Saúde Pública 2007; 23(5):1029-1040.
150
124. Santos IS. Avaliação do impacto de programas nutricionais Rev. Nutrição 2009;
22(1):141-150.
125. Oliveira VLB, Landim FLP, Collares PM , Mesquita RB, Santo ZMSA. Modelo
explicativo popular e profissional das mensagens de cartazes utilizados nas campanhas
de saúde. Texto Contexto Enferm, Florianópolis 2007; 16(2): 287-93.
126. Monteiro S, Vargas E, Cruz M. Desenvolvimento e uso de tecnologias
educacionais no contexto da AIDS e da saúde reprodutiva: reflexões e perspectiva. In.
Monteiro S & Vargas E (org). Educação, Comunicação e Tecnologia Educacional:
interfaces com o campo da saúde. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 2006, pp 27-47.
151
Anexos
152
ANEXO 1 – SUMÁRIO DA PNAN
Portaria n.
o
710, de 10 de junho de 1999.
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições, e
Considerando a necessidade de o setor saúde dispor de uma política devidamente
expressa relacionada à alimentação e nutrição;
Considerando a conclusão do processo de elaboração da referida política, que
envolveu consultas a diferentes segmentos direta e indiretamente envolvidos com o
tema; e
Considerando a aprovação da proposta da política mencionada pela Comissão
Intergestores Tripartite e pelo Conselho Nacional de Saúde, resolve:
Art. 1.º Aprovar a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, cuja íntegra
consta do anexo desta Portaria e dela é parte integrante.
Art. 2.º Determinar que os órgãos e entidades do Ministério da Saúde, cujas
ações se relacionem com o tema objeto da Política ora aprovada, promovam a
elaboração ou a readequação de seus planos, programas, projetos e atividades na
conformidade das diretrizes e responsabilidades nela estabelecidas.
Art. 3.º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
José Serra
Ministro da Saúde
SUMÁRIO Pág.
APRESENTAÇÃO....................................................................................... 7
PORTARIA................................................................................................... 9
1. INTRODUÇÃO........................................................................................ 11
2. PROPÓSITO............................................................................................. 17
3. DIRETRIZES............................................................................................ 19
3.1. Estímulo às ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos
alimentos................................................................................................................... 19
3.2. Garantia da segurança e da qualidade dos alimentos e da prestação de
serviços neste contexto...............................................................................................19
3.3. Monitoramento da situação alimentar e nutricional............................... 20
3.4. Promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis............... 22
3.5. Prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à
alimentação e nutrição....................................................................................23
3.6. Promoção de linhas de investigação....................................................... 26
3.7. Desenvolvimento e capacitação de recursos humanos........................... 27
4. RESPONSABILIDADES INSTITUCIONAIS......................................... 29
4.1. Articulação intra e intersetorial.............................................................. 29
4.2. Responsabilidades do Gestor Federal – Ministério da Saúde................ 33
4.3. Responsabilidades do Gestor Estadual – Secretaria Estadual de
Saúde......................................................................................................................... 34
4.4. Responsabilidades do Gestor Municipal – Secretaria Municipal de Saúde ou
organismos correspondentes..........................................................................36
5. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO.............................................. 39
6. TERMINOLOGIA................................................................................... 41
7. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA.......................................................... 47
Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/Consea/static/documentos/Outros/PNAN.pdf [Acesso 1/4/2010]
153
ANEXO 2 – TCLE ENTREVISTAS
Você está sendo convidado para participar da pesquisa “ANÁLISE DAS ESTRATÉGIAS DE
INFORMAÇÃO E EDUCAÇÃO SOBRE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO PRODUZIDAS
NO ÂMBITO DA POLÍTICA NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO, A PARTIR
DE 1999.” Sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de
participar desta pesquisa, sem qualquer prejuízo.
Este estudo tem como principal objetivo analisar as estratégias de informação e educação sobre
alimentação e nutrição elaboradas no âmbito da Política Nacional de Alimentação e Nutrição, a
partir de 1999, data de sua publicação.
Sua participação nesta etapa da pesquisa consistirá em participar de uma entrevista, que dura
aproximadamente 45 minutos – 1 hora. Não haverá nenhuma compensação financeira /
pagamento pelo fornecimento destas informações. O benefício relacionado com a sua
participação é a contribuição para a melhor compreensão do processo de elaboração de
materiais informativos e educacionais sobre alimentação e nutrição no país..
Os riscos relacionados à sua participação na pesquisa restringem-se à sua identificação como
informante. Para evitar esta situação, as informações obtidas através dessa pesquisa serão
confidenciais e asseguramos o sigilo sobre sua participação. Você será identificado, apenas, pela
sua idade, sexo e profissão. O seu depoimento será usado para que melhor possamos entender a
realidade do seu trabalho. As transcrições desse grupo focal serão reproduzidas apenas em
publicações científicas, respeitando-se o sigilo do seu nome. Todo o material gravado ficará sob
a guarda do pesquisador principal. As fitas cassetes com o registro das falas, assim como suas
transcrições, serão destruídas após quatro (4) anos do término do projeto.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço dos pesquisadores
responsáveis, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação:
Karla M.R.P. Costa Comitê de Ética em Pesquisa da Ensp
William Waissmann R. Leopoldo Bulhões 1480 – sala 314
CESTEH / ENSP / Fiocruz Manguinhos, Rio de Janeiro / RJ
R. Leopoldo Bulhões 1480 – sala 29 Tel. (21) 2598-2863
Manguinhos, Rio de Janeiro / RJ
Tel. (21) 2598-2825 / 8635-9699
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e
concordo em participar.
_________________________________________
Sujeito da pesquisa
Identificação:
Nome:
____________________________________________________________________________
Idade: _____________ Sexo: ___________ e-mail: ___________________________________
154
ANEXO 3 – TCLE GRUPOS FOCAIS
Você está sendo convidado para participar da pesquisa “ANÁLISE DAS ESTRATÉGIAS DE
INFORMAÇÃO E EDUCAÇÃO SOBRE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO PRODUZIDAS
NO ÂMBITO DA POLÍTICA NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO, A PARTIR
DE 1999.” Sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de
participar desta pesquisa, sem qualquer prejuízo.
Este estudo tem como principal objetivo analisar as estratégias de informação e educação sobre
alimentação e nutrição elaboradas no âmbito da Política Nacional de Alimentação e Nutrição, a
partir de 1999, data de sua publicação.
Sua participação nesta etapa da pesquisa consistirá em participar de um grupo focal, que dura
aproximadamente 45 minutos – 1 hora. Não haverá nenhuma compensação financeira /
pagamento pelo fornecimento destas informações. O benefício relacionado com a sua
participação é a contribuição para a melhor compreensão do processo de elaboração de
materiais informativos e educacionais sobre alimentação e nutrição no país.
Os riscos relacionados à sua participação na pesquisa restringem-se à sua identificação como
informante. Para evitar esta situação, as informações obtidas através dessa pesquisa serão
confidenciais e asseguramos o sigilo sobre sua participação. Você será identificado, apenas, pela
sua idade, sexo e profissão. O seu depoimento será usado para que melhor possamos entender a
realidade do seu trabalho. As transcrições desse grupo focal serão reproduzidas apenas em
publicações científicas, respeitando-se o sigilo do seu nome. Todo o material gravado ficará sob
a guarda do pesquisador principal. As fitas cassetes com o registro das falas, assim como suas
transcrições, serão destruídas após quatro (4) anos do término do projeto.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço dos pesquisadores
responsáveis, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação:
Karla M.R.P. Costa Comitê de Ética em Pesquisa da Ensp
William Waissmann R. Leopoldo Bulhões 1480 – sala 314
CESTEH / ENSP / Fiocruz Manguinhos, Rio de Janeiro / RJ
R. Leopoldo Bulhões 1480 – sala 29 Tel. (21) 2598-2863
Manguinhos, Rio de Janeiro / RJ
Tel. (21) 2598-2825 / 8635-9699
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e
concordo em participar.
_________________________________________
Sujeito da pesquisa
Identificação:
Nome: _______________________________________________________________________
Idade: _____________ Sexo: ___________ e-mail: ___________________________________
155
LEGENDA DO MATERIAL
Material 1: Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos (manual técnico)
Material 2: Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos (cartilha)
Material 3: Os Dez Passos da Alimentação Saudável para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos (folder)
Material 4: Guia Alimentar para a População Brasileira (manual técnico)
Material 5: Cadernos de Atenção Básica – Obesidade (manual técnico)
Material 6: Vitamina A – Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (folder)
Material 7: Vitamina A – Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (cartaz)
Material 8: Vitamina A – Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (cartazete)
Material 9: Vitamina A – Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (manual operacional)
Material 10: Saúde de Ferro – Programa Nacional de Suplementação de Ferro (calendário)
Material 11: Saúde de Ferro – Programa Nacional de Suplementação de Ferro (cartaz)
Material 12: Saúde de Ferro – Programa Nacional de Suplementação de Ferro (cartazete)
Material 13: Saúde de Ferro – Programa Nacional de Suplementação de Ferro (lâmina)
Material 14: Saúde de Ferro – Programa Nacional de Suplementação de Ferro (manual operacional)
Material 15: SISVAN – Medindo crianças menores de dois anos (cartaz)
Material 16: SISVAN – Pesando crianças menores de dois anos (cartaz)
Material 17: SISVAN – Medindo crianças maiores de dois anos (cartaz)
Material 18: SISVAN – Pesando crianças maiores de dois anos (cartaz)
Material 19: Os Dez Passos da Alimentação Saudável para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos (álbum seriado)
Material 20: SISVAN – Antropometria: como pesar e medir (álbum seriado)
156
LEGENDA DOS PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO
Categoria Sub-categoria Parâmetros
1. Forma/mídia a. população a que se destina Adequada Inadequada
b. conteúdo Adequada Inadequada
c. linguagem Adequada Inadequada
2. Estrutura/formato a. tamanho do material Adequado Inadequado
b. tamanho do texto Adequado Excessivo Insuficiente
c. qualidade do papel Alta Baixa
d. qualidade das ilustrações Alta Baixa
e. citação de autores / colaboradores Sim Não
f. definição de público a que se destina Sim Não
3. Conteúdo a. correção das informações Adequadas Inadequadas
1
b. informações adequadas a população a que se destina Adequadas Inadequadas
c. definições conceituais Adequadas Excessivas Insuficientes
d. atualidade das referências Atuais Defasadas
e. ausência de informações importantes Sim Não
f. ênfase nas informações essenciais Sim Não
4. Linguagem a. compreensível pela população Sim Não
2
b. conceitos claros e objetivos Sim Não
3
c. informações enviesadas ou prejudiciais Sim Não
4
5. Ilustrações a. ilustrações esclarecedoras Sim Não
b. layout atrativo Sim Não
c. qualidade das ilustrações Alta Baixa
d. pertinência das ilustrações Adequadas Inadequadas
e. quantidade de ilustrações Adequadas Excessivas Insuficientes
1
APONTAR INADEQUAÇÃO / POSSÍVEIS ERROS
2
APONTAR POSSÍVEIS PROBLEMAS
3
APONTAR POSSÍVEIS FALHAS
4
INDICAR ONDE APARECEM
157
TABELA DE AVALIAÇÃO 1/4
Categoria Sub-categoria Material 1 Material 2 Material 3 Material 4 Material 5
1. Forma/mídia a. população a que se destina
b. conteúdo
c. linguagem
2. Estrutura/formato a. tamanho do material
b. tamanho do texto
c. qualidade do papel
d. qualidade das ilustrações
e. citação de autores / colaboradores
f. definição de público a que se destina
3. Conteúdo a. correção das informações
b. informações adequadas a população a que se destina
c. definições conceituais
d. atualidade das referências
e. ausência de informações importantes
f. ênfase nas informações essenciais
4. Linguagem a. compreensível pela população
b. conceitos claros e objetivos
c. informações enviesadas ou prejudiciais
5. Ilustrações a. ilustrações esclarecedoras
b. layout atrativo
c. qualidade das ilustrações
d. pertinência das ilustrações
e. quantidade de ilustrações
Aspectos gerais pós-leitura (identificando o material):
Sugestões para melhoria / comentários finais (identificando o material):
158
TABELA DE AVALIAÇÃO 2/4
Categoria Sub-categoria Material 6 Material 7 Material 8 Material 9 Material 10
1. Forma/mídia a. população a que se destina
b. conteúdo
c. linguagem
2. Estrutura/formato a. tamanho do material
b. tamanho do texto
c. qualidade do papel
d. qualidade das ilustrações
e. citação de autores / colaboradores
f. definição de público a que se destina
3. Conteúdo a. correção das informações
b. informações adequadas a população a que se destina
c. definições conceituais
d. atualidade das referências
e. ausência de informações importantes
f. ênfase nas informações essenciais
4. Linguagem a. compreensível pela população
b. conceitos claros e objetivos
c. informações enviesadas ou prejudiciais
5. Ilustrações a. ilustrações esclarecedoras
b. layout atrativo
c. qualidade das ilustrações
d. pertinência das ilustrações
e. quantidade de ilustrações
Aspectos gerais pós-leitura (identificando o material):
Sugestões para melhoria / comentários finais (identificando o material):
159
TABELA DE AVALIAÇÃO 3/4
Categoria Sub-categoria Material 11 Material 12 Material 13 Material 14 Material 15
1. Forma/mídia a. população a que se destina
b. conteúdo
c. linguagem
2. Estrutura/formato a. tamanho do material
b. tamanho do texto
c. qualidade do papel
d. qualidade das ilustrações
e. citação de autores / colaboradores
f. definição de público a que se destina
3. Conteúdo a. correção das informações
b. informações adequadas a população a que se destina
c. definições conceituais
d. atualidade das referências
e. ausência de informações importantes
f. ênfase nas informações essenciais
4. Linguagem a. compreensível pela população
b. conceitos claros e objetivos
c. informações enviesadas ou prejudiciais
5. Ilustrações a. ilustrações esclarecedoras
b. layout atrativo
c. qualidade das ilustrações
d. pertinência das ilustrações
e. quantidade de ilustrações
Aspectos gerais pós-leitura (identificando o material):
Sugestões para melhoria / comentários finais (identificando o material):
160
TABELA DE AVALIAÇÃO 4/4
Categoria Sub-categoria Material 16 Material 17 Material 18 Material 19 Material 20
1. Forma/mídia a. população a que se destina
b. conteúdo
c. linguagem
2. Estrutura/formato a. tamanho do material
b. tamanho do texto
c. qualidade do papel
d. qualidade das ilustrações
e. citação de autores / colaboradores
f. definição de público a que se destina
3. Conteúdo a. correção das informações
b. informações adequadas a população a que se destina
c. definições conceituais
d. atualidade das referências
e. ausência de informações importantes
f. ênfase nas informações essenciais
4. Linguagem a. compreensível pela população
b. conceitos claros e objetivos
c. informações enviesadas ou prejudiciais
5. Ilustrações a. ilustrações esclarecedoras
b. layout atrativo
c. qualidade das ilustrações
d. pertinência das ilustrações
e. quantidade de ilustrações
Aspectos gerais pós-leitura (identificando o material):
Sugestões para melhoria / comentários finais (identificando o material):
161
ANEXO 5 – ROTEIRO DE ENTREVISTAS SEMI-ESTRUTURADAS
1) Qual é a importância dos materiais produzidos no âmbito da PNAN?
2) Qual o principal objetivo em se produzir materiais sobre alimentação e nutrição?
(explorar dois pontos: a educação como estratégia ou não de promoção de práticas
alimentares e o papel dessas estratégias no rol de prioridades do MS no campo da
alimentação e nutrição).
3) Como se dá o processo de formulação/elaboração do material? Como se produz o
material? Sempre foi produzido dessa forma? Se não, como era?
4) Quais são os critérios usados na escolha dos temas abordados nos materiais? Quem
os escolhe? Dentro dos temas privilegiados, como é definido o conteúdo de cada
material? Quem os escolhe?
5) Em que estudos/dados se baseiam os materiais elaborados? Quem são os atores desse
processo de formulação?
6) Quem são os grupos a que esse material se destina? Quem define os grupos a serem
atendidos pelo material? Por que o foco principal é no profissional de saúde? Que
profissional é esse?
7) Como esse material se insere nas diretrizes da PNAN?
8) Como se configura o processo de distribuição dos materiais?
9) Quem são os responsáveis pela distribuição dos materiais?
10) Existe algum diagnóstico do processo de distribuição?
11) A distribuição tem o alcance desejado? Se não, qual o motivo?
12) Quais são os critérios usados para privilegiar determinados locais na distribuição do
material? Quem define esses critérios?
13) É realizada uma avaliação do material produzido? Se houver, quem é/são o/os
responsável/is por essa etapa? Como é feita a avaliação dos materiais?
162
ANEXO 6 – ROTEIRO DO GRUPO FOCAL
ROTEIRO DE GRUPO FOCAL
QUESTÃO-CHAVE (1): ESTRUTURA DO MATERIAL
1. Vocês trabalham com materiais informativos / educativos sobre alimentação e
nutrição? ( )
2. O que vocês acham desses materiais? ( )
3. Que tipo de informações vocês buscam nesses materiais? Conseguem encontrar
facilmente? Por que? ( )
4. A forma de apresentação (livro, cartilha, folheto etc.) desses materiais é
satisfatória? Se for insatisfatória, qual a melhor maneira de apresentá-los? ( )
5. Vocês conhecem esse material (10 Passos)? Já o utilizaram? Em que ocasião?
Que partes desse material vocês utilizam mais? Por que? ( )
6. O tamanho do texto contido no material é adequado / inadequado? Por que? A
quantidade de texto é suficiente / excessiva? Por que? ( )
QUESTÃO-CHAVE (2): CONTEÚDO
7. Qual o conteúdo abordado nesse material? ( )
8. As informações contidas no material são adequadas? Por que? ( )
9. As informações importantes estão contidas no material? ( )
10. Falta alguma informação importante? ( )
11. O texto é fácil de ser compreendido? Por que? Em caso negativo, o que pode ser
feito para melhorar?
QUESTÃO-CHAVE (3): LINGUAGEM
12. Na opinião de vocês, a linguagem utilizada é adequada? Por que? ( )
13. São utilizados conceitos claros e objetivos? Solicitar exemplos. ( )
14. São utilizados conceitos que possam provocar confusão? Solicitar exemplos. ( )
15. Uma pessoa que nunca recebeu treinamento para trabalhar com esse material,
pode utilizá-lo sem esse treinamento? Por que?
JÁ PASSAMOS DA METADE DO GRUPO. ATÉ AGORA TUDO BEM?
CONTINUAMOS, ENTÃO
QUESTÃO-CHAVE (4): ILUSTRAÇÕES / GRÁFICOS / TABELAS
16. As ilustrações / gráficos / tabelas utilizadas são de fácil compreensão? ( )
17. As ilustrações / gráficos / tabelas traduzem a realidade da população que vocês
atendem? Por que? ( )
18. As ilustrações / gráficos / tabelas são suficientes? Por que? São excessivas? Por
que ( )
19. A qualidade das ilustrações / gráficos / tabelas é boa? Por que? ( )
QUESTÃO-CHAVE (5): IMPLEMENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES
CONTIDAS NO MATERIAL
20. As orientações contidas no material são implementadas no dia-a-dia de sua
Unidade de Saúde? Se são implementadas, de que forma isso acontece na
prática?( )
21. Quais ações são mais fáceis de serem colocadas em prática? Por que? ( )
163
22. Quais ações são mais difíceis de serem colocadas em prática? Por que? ( )
23. Quais profissionais de sua Unidade de Saúde participam da implementação
dessas ações em alimentação e nutrição? Por que? ( )
JÁ ESTAMOS TERMINANDO...
RECEPÇÃO DAS INFORMAÇÕES
24. Dos 10 Passos indicados, quais aqueles que vocês trabalham mais? Por que ( )
25. Vamos olhar para a página 17 (esquema de melhoria nutricional). Vocês
poderiam explicar o que é esse esquema? Vocês já utilizaram alguma vez essa
informação? Em que ocasião? Como foi essa experiência? ( )
26. Vamos olhar para as páginas 30 e 31 (pirâmide). Vocês conhecem essa figura?
Do que se trata? Já viram em outros materiais? Como vocês utilizam essa figura
no seu dia-a-dia? É fácil utilizá-la? Por que? Quais os problemas que vocês
encontram quando utilizam esse tipo de figura junto à população que atendem?()
27. Agora vamos olhar para a página 32 (recomendações frutas, leguminosas e
carnes). Vocês poderiam explicar o que é essa parte do material? Vocês já
utilizaram alguma vez essa informação? Em que ocasião? Como foi essa
experiência? É fácil utilizar essas informações? Por que? Quais os problemas
que vocês encontram quando utilizam esse tipo de informação junto à população
que atendem? ( )
28. Agora, para terminar, vamos à página 37 (cálculo nutricional). Vocês poderiam
explicar o que é essa parte do material? Vocês já utilizaram alguma vez essa
informação? Em que ocasião? Como foi essa experiência? É fácil utilizar essas
informações? Por que? Quais os problemas que vocês encontram quando
utilizam esse tipo de informação junto à população que atendem?
MUITO OBRIGADA!
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