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UNIVERSIDADE FEDERAL
DE MATO GROSSO DO S
UL
PROGRAMA DE PÓS-
GRADUAÇÃO EM DOENÇAS
INFECCIOSAS E
PARASITÁRIAS
ANDRÉIA INSABRALDE DE QUEIROZ CARDOSO
DENSIDADE PARASITÁRIA EM MEDULA ÓSSEA DE CRIANÇAS COM
LEISHMANIOSE VISCERAL E SUA RELAÇÃO C
OM OS ASPECTOS CLINICOS,
LABORATORIAIS E DO TRATAMENTO
CAMPO GRANDE
2010
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Livros Grátis
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ANDRÉIA INSABRALDE DE QUEIROZ CARDOSO
D
ENSIDADE PARASITÁRIA EM
MEDULA ÓSSEA DE CRIANÇAS COM
LEISHMANIOSE VISCERAL E SUA RELAÇÃO COM OS ASPECTOS CLINICOS,
LABORATORIAIS E DO TRATAMENTO
Dissertação apresentada como exigência
para
obtenção do grau de Mestre em
Doenças Infecciosas e Parasitárias, da
Universidad
e Federal do Mato Grosso do
Sul.
Orientadora:
Profª Drª. Yvone M. Brustoloni
CAMPO GRANDE
2010
ads:
A Deus por
esta oportunidade
m
aravilhosa de aprender
e evoluir.
Ao
s
meu
s
familiares:
Pais
:
Pedro e Edenir, irm
ão Anderson
e
amado
Teófilo.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos amigos f raternos que contribuíram para a minha f ormação
como ser humano e profissional;
Aos meus queridos pais Pedro e Edenir, pelo carinho, amor, simplicidade e
esforços para
minha evolução;
Ao meu irmão Anderson e sobrinho Pedro Henrique, que torcem por todas
as minhas realizações;
Ao
meu querido e amado marido
Msc.
Teóf ilo, “Téo”, companheiro de t odas
as horas, o qual soube est ar ao meu lado, apoiar-me e entendeu as minhas
ausência
s;
À minha f amília cat arinense Srº Mário, Srª I vanir, Caroline, Denise,
Leonardo
e sobrinha Maria Luíza “Malu”
,
que embora distant es dos olhos,
me
fazem sentir
apoio e
compreensão;
À minha orient adora Drª Yv
one
Maia Brust oloni, acima de t udo querida
prof essora, por ter aceitado ser minha orient adora e ter me guiado com
sabedoria e
serenida
de em
todos os momentos desta jornada
;
À Drª
Maria
Elizabeth
Moraes
Cavalheiro
s Dorval, Msc. Elisa Oshiro,
Geucira, Zélia e Ju
celei
, equipe
do
Laborat ório de Parasitologia, que me
receberam muito bem durante
toda
esta pesquisa;
Aos prof essores do programa de pós-graduação em Doenças I nf ecciosas e
Parasitárias por todo conhecimento e carinho, em especial Drª Elenir Cury Pontes
e D
rª Ana Lúcia Lyrio;
Às enf ermeiras e amigas
Msc
.
Sandra Leone, Msc. Angelita Druzian e Drª
Maria de Fátima Chead
por me auxiliarem
durante esta camin
h
ada
.
“É melhor tentar e falhar, que pr
eocupar
-
se e ver a vida passar.
É melho
r tentar, ainda que em vão que sentar
-
se,
Fazendo
nada até o final.
Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias frios em casa me esconder.
Prefiro ser feliz embora louco, que em conformidade viver”
(Martin Luther King)
RESUMO
Introdução: A quantificação da densidade parasitária é importante para o melhor
entendimento dos parâmetros imunológicos, clínicos e terapêuticos em um
processo
infeccioso
.
Apesar de a leishmaniose visceral (LV) ser comum na faixa etária
pediátrica, existe escassez de informações sobre a magnitude da infestação
parasitária em crianças com LV
.
Objetivo:
analisar a densidade parasitária da
medula óssea de crianças com
LV
, relacionando-a com aspectos clínicos,
laboratoriais e de tratamento. Material e métodos: r
ealizou
-se uma releitura d
e
lâminas de aspirado medular obtidas por ocasião da internação de crianças com LV
em um hospital universitário de referência, classificando-se a densidade parasitária
em graus variando de 1+ a 6+ e relacionando-se esta aos dados obtidos dos
prontuários
.
R
esultados:
109 crianças tiveram suas lâminas de esfregaço delgado
de aspirado medular analisadas. A maioria (
62,4
%) apresentou densidade
parasitária classificada em graus 1+ e 2+.
A densidade parasitária foi
maior
naquelas
com risco nutricional ou peso baixo/ desnutrição, com baço maior que 10 cm,
nas
que receberam anfotericina B como primeira escolha e
nas
que necessitaram uso
prolongado (>28 dias) de antimoniato de N-
metilglucamina
. Detectou-se a presença
de 7,3% de crianças altamente parasitadas (grau 5+
).
Discussão:
A maioria das
crianças com LV exibiram grau de parasitismo medular não muito elevado, o que
poderia
constituir um dos fatores que explicam a boa resposta ao tratamento com
antimoniato de N-
metilglucamina
(94
,1%)
. Nos pacientes com carga para
sitária
elevada (5+), tratamento mais prolongado (até 40 dias, para aqueles utilizando
antimoniato de N-
metilglucamina
) pode ser necessário para a obtenção da cura
clínica.
Conclusão:
a determinação da carga parasitária em crianças antes do início
do tratamento permite a identificação do grau de parasitismo podendo auxiliar na
decisão do tempo
adequado
de tratamento.
Palavras
-chave: Leishmaniose visceral, densidade parasitária e criança.
ABSTRACT
Introduction
: The quantification of
parasite
d
ensity
is important for better
comprehension of immunological, clinical and therapeutic parameters in
infectious process. In spite of visceral leishmaniasis (VL) to be common in
pediatric age groups, there is a lack of information about the magnitude of
pa
rasite infestation in children with VL.
Objective
: to analyze parasite
density
of
bone marrow in children with LV, relating it to clinical, laboratory and treatment
aspects.
Material and methods
:
slides of
aspirated
bone marrow gotten by
admission of children with LV to an important university hospital were
reanalyzed, and parasite density were classified in degrees varying from 1+ to
6+ and related to data gotten from medical notes
.
Results:
109 children had
their
thin smear slides of aspirated bone marrow analyzed. The majority (62.4%)
presented
parasite
density classified in degrees 1+ and 2+. The parasite density
was higher in children with nutritional risk of underweight/malnutrition, in those with
spleen bigger than 10 cm, in patients who had received amphotericin B as first
choice and in them who had needed prolonged use (>28 days) of
N-m
ethylglucamine
antimoniate.
It was detected presence of 7.3% of highly
parasitaded
children
(degree 5+).
Discussion:
The majority of children with VL had shown a not v
ery
high marrow parasitism degree, which could be one of the factors that explain
the good reply to the treatment with N-m
ethylglucamine
antimoniate
(94.1%). In
patients with
high
parasite load (5+)
,
it
can be necessary prolonged treatment (up
to 40 days, for patients using N-m
ethylglucamine
antimoniate
)
for clinical cure.
Conclusion:
the determination of parasite load in children before the beginning of
treatment
allows the identification of parasitism degree what could help on the
decision about the appropriate time of treatment.
Keyword: Visceral leishmaniasis, Parasite density, Child.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1
- Forma amastigota de
Leishmania
em esfregaço delgado de
aspirado medular em criança com LV, correspondente ao grau 1+
da classificação de Chulay e Bryceson (1983). Coloração
Giemsa, aumento 1000x.
.
.........
.............................
..
.....
...............
...
32
Figura 2
- Forma amastigota de
Leishmania
em esfregaço delgado de
aspirado medular em criança com LV, correspondente ao grau 4+
da classificação de Chulay e Bryceson (1983). Coloração
Giemsa, aumento 1
000x......................
..
..........................................
32
Figura 3
- Forma amastigota de
Leishmania
em esfregaço delgado de
aspirado medular em criança com LV, correspondente ao grau 5+
da classificação de Chulay e Bryceson (1983). Coloração
Giemsa, aumento 1000x.
.................................................................
33
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
-
Número
e porcentagem de crianças com l
eishman
iose v
isceral
segundo a densidade parasitária em aspirado medular, N
HU
-
UFMS,
2000 a 2008 ...
....................................
...........................
.....
33
Tabela 2
- Estatística descritiva dos valores da densidade parasitária
segundo características clínicas de crianças com leishmaniose
v
isceral,
N
HU
-
UFMS,
2000 a
2008
(n
= 109
)
...............
.............
....
35
Tabela 3
- Estatística descritiva dos valores da densidade parasitária
segundo curva de desenvolvimento nutricional de crianças com
leishmaniose visceral, abaixo de 5 anos de idade, N
HU
- UFMS,
2000 a
2008 (n = 78
).................
.................
....................................
.
36
Tabela 4
- Estatística descritiva dos valores da densidade parasitária
segundo características laboratoriais de crianças com
leishmaniose v
isceral, NHU
-
UFMS,
2000 a 2008
.....
.....................
37
Tabela 5
- Estatística descritiva dos valores da densidade parasitária
segundo características do tratamento medicamentoso de
crianças com leishmaniose visceral
, NHU
-
UFMS
2000 a
2008.
.....
38
LISTA DE ABREVIATURAS
LV
Leishmaniose Visceral
MS
Mato Grosso do Sul
L. chagasi: L
(L)
chagasi
Leishmania
(
Leishmania
)
chagasi
L.
(L)
infantum
Leishmania
(
Leishmania
)
infantum
L.
(L)
donovani
Leishmania
(
Leishmania
)
donovani
L. longipalpis
Lutzom
y
ia longipalpis
L. cruzi
Lutzom
y
ia cruzi
µm
Micrômetro
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana ou
Human
Immunodeficiency virus
AID
S
Síndrome da imunodeficiência adquirida ou Acquired
Immunodeficiency Syndrome
SMF
Sistema fagocítico mononuclear
IL
Interleucinas
Th
Célula T auxiliar
RIFI
Reação de Imunofluorescência Indireta
NNN
Novy,
MacNeal
e
Nicole
(meio de cultivo)
LIT
Liver
infusion Tryptose
ELISA
Ensaio imunoenzimático
ou Enzyme
-
lynked
Immunosorbent Assay
rk39
Proteína recombinante k39, sequência de 39
aminoácidos
DAT
Teste de aglutinação direta
PCR
Reação em cadeia da
polimerase ou
Polymerase chain
reaction
RT
-
PCR
Real
time
-
polymerase chain reaction
LDU
Unidade Leishman Donovani ou
Leishman Donovani
Units
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................
.
12
2 CONTEXTUALIZAÇÃO DO PROBLEM
A............................................................
.
13
2.1 Epidemiologia da leishmaniose visceral......................................................
...
13
2.2 Patogenia........................................................................
..................................
16
2.3 Manifestações clínicas....................................................................................
..
17
2.4 Diagnó
stico laboratorial.......................................................................
..........
..
19
2.5 Tratamento medicamentoso...........................................................................
..
22
2.6 Prevenção da leishmaniose...........................................................................
..
23
2.7 Densidade Para
sitária.......................................................................................
24
3 OBJETIVOS...........................................................................................................
26
4
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS.....
........................................................
. 27
4
.1 Classificação da pesquisa..............................................................................
..
27
4.2
Fonte de dados..............................................................
..................................
..
27
4.3
Coleta de dados...............................................................................................
..
28
4.4
Técnica de análise dos dados..............................................................
.........
...
29
4.5
Aspectos éticos da pesquisa.........................................................................
..
30
5
RESULTADOS.....................................................................................................
..
31
6
DISCUS
SÃO.........................................................................................................
.
39
7 CONCLUSÃO
......................................................................................................
..
42
CONSIDERAÇÕES FINAIS..
....................................................................................
43
REFERÊNCIAS ......................................................................................................
..
44
12
1
INTRODUÇÃO
A leishmaniose visceral (LV) é uma infecção sistêmica que ameaça a vida e
torna
-se fatal quando não tratada adequadamente. Inicialmente uma doença de
zona rural, a LV vem sofrendo um processo constante de urbanização, constituindo
agora um importante problema de saúde pública na maioria
das regiões brasileiras.
Na América do Sul a doença acomete mais crianças pequenas do que
adultos
. Alguns fatores de risco como desnutrição, imunossupressão, transplantes,
mudanças ou viagens para áre
as endêmicas podem facilitar a
evolução
da infecção.
Para o diagnóstico laboratorial da LV o método mais utilizado é o
parasitológico
,
cuja
visualização de amastigotas por meio da microscopia direta é
considerad
a “padrão ouro” em locais com estrutura e profissionais qualificados para
a sua realização
. P
ode
m t
ambém
ser
empregados
os métodos de
cultura de tecido
s,
métodos sorológicos
e o diagnóstico molecular.
O método parasitológico é importante, pois além de permitir o diagnóstico,
possibilita a determinação da carga parasitária nos doentes que serão submetidos a
tratamento.
Quantificar a carga parasitária pode ser uma boa maneira de
acompanhar a evolução de uma infecção e também verificar o efeito de um
determinado esquema terapêutico.
Poucos são os estudos feitos em humanos para a análise da densidade
parasi
tária, embora exis
tam métodos validados para tal.
Há mais de 20 anos,
Chulay
e Bryceson (1983) desenvolveram uma técnica de quantificação de amastigotas em
aspirado esplênico. Nessa época, os autores demonstraram que a graduação da
densidade parasitária mo
strava
-se útil na avaliação da resposta ao tratamento e na
distinç
ão entre respondedores lentos e não respondedores, sendo especialmente
importante no manejo de pacientes com resistência ao tratamento.
Frente à ausência de relatos que elucidem a densidade parasitária em
aspirado medular de crianças com LV, desde sua magnitude até sua relação com as
manifestações clínicas, laboratoriais e do tratamento, houve a motivação para a
realização desta
pesquisa
.
13
2
CONTEXTUALIZAÇÃO DO PROBLEMA
2.1 Epidemio
logia
da Leish
maniose Visceral
2.1.1
Histórico
A
l
eishmaniose
v
isceral
era conhecida pelos indus como calazar (kal
azar:
indú
kala = negro e do persa azar = doença)
ou febre negra. As primeiras descrições
foram feitas em 1898 por Borovsky e posteriormente em 1
903
por Leishman,
confirmada por Donovan e o parasita denominado posteriormente por Ross como
Leishmania donovani
.
No ano de
1912
,
Gaspar Vianna descobriu a cura da
patologia
com a utilização de tártaro emético, alterando desta
forma o tratamento no mundo
.
A
letalidade
estimada para a época oscilava entre 75 a 95% (COURA, 2008
;
REY,
2008)
.
Historicamente
conhecida no Brasil como uma doença de área rural, a partir
da década de 80 passou a ser registrado um processo de urbanização que vem
ocorrendo em grande parte do país (BRASIL, 2006a
).
A primeira grande epidemia
urbana
ocorreu
em
Teresina no Piauí e posteriorme
nte
em Natal e São Luís, com a
disseminação para várias outras regiões e Estados. Apenas a região Sul
brasileira
era descrita como não atingida, mas recentemente foi detectado o primeiro caso
autóctone no Rio Grande do Sul (WERNE
CK, 2010)
.
2.1.2
Agente etiológico
Os agentes etiológicos da LV são protozoários da ordem Kinetoplast
ida
,
família Trypanosomatidae, gênero
Leishmania
, subgênero
Leishmania
, os qua
is
possu
em
apenas duas formas durante o seu ciclo vital: amastigotas e promastigotas
.
Dentre as espécies de
Leishmania
que causam lesões viscerais
encontram
-
se
a
Leishmania Leishmania infantum na bacia do Mediterrâneo, Oriente Médio, Ásia,
China e Norte da África, Leishmania Leishmania donovani na Índia, Sudão,
Bangladesh
, China e Nepal e a
Leishmania
Leishmania
c
hagasi
na América Latina
(GONTIJO;
MELO, 2004
;
COURA
, 2008
).
14
As formas amastigotas ocorrem quando o parasito é intracelular em
hospedeiros
v
ertebrados
. São
estrutura
s ovóides de 2 a 6 µm, sem flagelo e
com
a
presença de blefaroplasto, mitocôndria, núcleo, aparelho de G
olgi
e cinetoplasto. Ao
serem
corad
as pelos métodos derivados de Romanovsky, mostram poucas
estruturas internas. A m
ultiplicaçã
o
ocorre
por divisão binária,
aproximadamente
35
horas após a invasão da célula hosped
eira
. No tubo digestivo do hospedeiro
invertebrado
, as amastigotas transf
ormam
-
se
em promastigotas
e
passam a
ter
cerca de 12 a 20 µm de comprimento, corpo flexível com u
m
comprido flagelo (REY,
2008).
2.1.3
Hospedeiro Invertebrado
A transmissão da doença ocorre através da picada de fêmeas de dípteros da
família Psychodidae, sub família Phlebotominae, pertencentes aos gêneros
Lutzomyia
no Novo Mundo, e
Phlebotomus
no Velho Mundo. Esses insetos são
conhecidos genericame
nte como flebotomíneos (GONTIJO;
MELO, 2004).
Nas Américas, apesar de extensa área, o principal vetor é
Lutzomya
longipalpis
e mais especificamente no Estado do Mato Grosso do S
ul
(MS), na
região de Co
rumbá
, foi descrito
L.
cruzi como vetor da LV (GALATI et al.
,1997
)
.
Em
Campo Grande, estudos de
stacam
a presença d
e
L. longipalpis desde 2000, sendo
que
entre os anos de 2003 e 2005
,
92,9%
dos flebotomíneos capturados eram
L.
longipalpis
(OLIVEIRA
,
A.
G.
et al
.
, 2006; SILVA et al
.
, 2008)
.
A exposição da população humana aparece como o primeiro fator de risco
para o aparecimento da
doença
(
QUEIROZ; ALVES; CORREIA, 2004
).
O flebotomíneo infecta-se quando suga sangue
con
tendo amastigotas de
Leishmania
d
urante o rep
asto sanguíneo em um reservatório infectado. Os parasitas
m
ultiplicam
-
se
no tubo digestivo do inseto, com a diferenciação da amastigota em
promastigota metaciclíca.
Ao
final do ciclo ocorre a movimentação para a parte
anteri
or do tubo digestivo, o que
difi
culta a alimentação e faminto o inseto inicia a
busca por alimento picando os vertebrados. Quando uma nova vítima é picada
,
ocorre
regurgita
ção
das formas promastigotas que infectam o individuo sadio
(DESJEUX, 2004
; MELO,
200
4
).
15
2.1.4
Ciclo Biológico
A LV é uma zoonose
trans
mitida entre animais e homens. Dentre os
reservatórios silvestres destac
am
-se a raposa (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous)
e os marsupiais (Didelphis albiventris), que devido aos hábitos sinantrópicos podem
fazer a ligação entre o ciclo silvestre e doméstico. Esses animais constituem uma
das
maior
es
fontes de infecção para os cães (Canis familiaris), os quais são
indicados como os maiores reservatórios domésticos (GONTIJO; MELO, 2004
;
BRASIL, 2005
).
A relação do cão como principal r
eserv
atório da doença é questionada e os
argumentos são
a
baixa correlação entre coabitação com cães e aquisição da
doença
, e a eliminação de cães não parece reduzir a incidência da infecção
humana
(DIETZE et al.,
1997
).
2.1.5
Endem
icidade
A LV é uma doença endêmica em 62 países de regiões tropicais e
subtropicais
, com uma população exposta chegando até 2 milhões de pessoas
e
uma
incidência de 500 mil casos novos por ano, com uma estimativa de 50.000
mortes.
O
corre
especialmente em crianças e indivíduos
imunossuprimidos
(
DESJEUX, 2004;
MEDEIROS et al
.
, 2007
).
Cerca de 90% dos casos ocorrem na Índia, Bangladesh, Nepal, Sudão
,
Etiópia
e Brasil. A letalidade situa-se entre 10 e 15% e dados demonstram o
aumento no coeficiente de mortalidade em países em desen
volvimento
de
0,
04/100.000 em 1980 para 0,09/100.000 em
1990
(LUZ; SUCCI; TORRES, 2001;
MELO, 2004
).
Novos fatores de risco relacionados com o aumento da incidência de LV são
descritos
como
coletivos (
imigração
e resistência primária ou secundária do paras
ita
aos fármacos)
e
individuais
(
co
infecção HIV e/ou
tuberculose
) (SUNDAR;
RAI, 2002
;
DESJEUX, 2004).
Na Europa a LV é considerada uma doença emergente,
onde
25 a 70% dos
adultos com a doença têm AIDS, existindo propostas para que
se
ja incluída como
uma doença de
finidora da AIDS
(
CHAPPUIS et al.,
2007)
.
16
Na América Latina 90% dos casos estão no Brasil e nos últimos anos a
mesma vem ocorrendo de forma epidêmica em periferias de capitais brasileiras.
Acomete
todas as idades, sendo que 80% dos casos registrados
incidem
em
indivíduos
menores de 10 anos, principalmente em menores de 5 anos e do
sexo
masculino (BRASIL, 2006a
; GONTIJO; MELO, 2004
;
).
O panorama epidemiológico indica a gravidade da expansão geográfica da
doença
no Brasil; entre os anos de 2006 e 2008 a transmissão autóctone da LV foi
registrada em mais de
1.200 municípios em 21
e
stados
do país
(WERN
E
CK, 2010).
2.1.6
Urbanização da leishmaniose
A
migração dos flebotomíneos ocorre
devido ao desmatamento, que faz com
que
estes procurem fontes alimentares como homens e cães nas áreas urbanas e
periurbanas
. Outro agravante é o processo migratório dos homens residentes nas
áreas rurais para urbanas, principalmente devido a problemas relacionados com
inadequada infra
est
rutura sanitária e habitacional, criando um ambiente favorável
para o estabelecimento e desenvolvimento da doença (BEVILACQUA et al., 2001;
MARZOCHI et al., 1985; ARIAS; MONTEIRO; ZICKER, 1996).
As características favoráveis para a procriação dos flebotomíneos
são
a
presença
de animais na zona
urbana
como cavalo, galinha e cães, assim como
grandes áreas verdes com árvores frutíferas e deposição de matéria orgânica no
solo
(OLIVEIRA
, A. L. L. et al
.
, 2006)
.
Nos últimos anos a LV no Estado do MS tem se tornado um problema de
saúde pública, especia
lmente
na capital, Campo Grande,
onde é caracterizada como
uma endemia, apresentando uma taxa de transmissão considerada alta (SILVA et
al
.
, 2008
).
2.2 Patogenia
Existe um tropismo visceral do complexo L. donovani, e as formas
amastigotas desenvolvem-
se
no interior dos vacúolos das células do s
istema
f
agoci
tário
mononuclear
(SMF)
, causando visceralização, sendo os órgãos mais
afetados o baço, fígado, linfonodos e medula óssea, pois são os mais ricos em
células do SMF (
MURRAY, 2001;
MELO, 2004)
.
17
A resposta imune do homem à infecção é complexa e
a
evolução da
infecção é determinada pela natureza e magnitude das respostas de células T e
citocinas. O desenvolvimento de doença é associado com anergia celular, que pode
ser explicada por apresentação inapropriada de antígeno e indução de interleucinas
IL
-10 e 4, supressoras da resposta imune (resposta Th2); de outra forma, a IL-12 e
interferon
-gamma induzem a resposta Th1 e parecem ser importantes para uma
evolução
favorável após a infecção pela L
eishmania
(
MURRAY
, 2001;
MURRAY
et
al
.,
2005).
A resposta imune do hospedeiro sofre alterações em decorrência de
propriedades farmacológicas e bioquímicas da saliva dos flebotomíneos e e
stes
mecanismos podem influenciar diretamente a evolução da doença (ROHOUSOVÁ;
VOLF, 2
006).
Estudos vêm sendo realizados com o intuito de
se
isolar partículas
salivares para criação de vacinas, relatos indicam que a exposição ao agente
pode
conferir imunidade, diminuindo o risco de transmissão em áreas endêmicas
(
ANDRADE et al
.
, 2007
;
OLIVE
IRA et al., 2008
).
A desnutrição infantil é citada como um dos problemas relacionados à
resposta
imunológica ineficaz ao parasita e o desenvolvimento da doença;
outros
estudos
indicam a LV como fator desencadeante da desnutrição infantil (LUZ;
SUCCI; TORR
E
S,
2001;
QUEIROZ; ALVES; CORREIA,
2004)
.
2.3 Manifestações Clínicas
A LV é uma parasitose que apresenta como características clínicas febre
prolongada, anemia, hepatoesplenomegalia, apatia e emagrecimento; se não
tratada
, pode evoluir para caquexia, pancitopenia, insuficiência hepática e infecções
secundárias, o
que
geralmente é fatal (TOTAN; ALBAYRAK, 2001; PASTORINO;
JACOB; OSELKA, 2002
;
RIGO; RIGO; HONER, 2009)
A LV pode ter um período de incubação variável entre 2 semanas a 8
meses, mas geralmente ocorre entre 2 a 6 meses. Geralmente apresenta-
se
gradualmente ou de forma abrupta, sendo descrita com várias
formas clínicas: forma
assintomática
, subclínica também chamada de oligossintomática ou forma clássica
(
REY et al., 2005;
PRATA; SILVA, 2005).
Nos c
asos
assintomáticas não há evidências de manifestações clínicas
;
ocorre
m em pacientes provenientes de áreas endêmicas, os quais apres
entam
18
reação sorológica e teste intradérmico positivos e a não progressão da doença para
a visceralização
(
MURRAY, 2000
).
A forma subclínica ou oligossintomática é descrita em até 85% dos
indivíduos de área endêmica, geralmente crianças
,
com
quadro clínico discreto de
curta duração (15 dias) que evolui para cura espontânea e pode ser facilmente
confundida com processos infecciosos benignos. Acredita-se que desnutrição é um
fator que predispõe a criança à evolução da doença, devido à alteração na resposta
imune (
REY et al., 2005;
PRATA;
SILVA, 2005)
.
A forma clássica se manifesta em três fases: o período inicial, o período de
es
tado e o estágio final. No início ocorre febre recorrente (39 - 40 ºC) ou insidiosa,
às
vezes com calafrios, mal
estar
e pode variar de paciente para paciente
.
Prog
ressivamente instala
-
se
hepatoesplenomegalia
, diarréia, desconforto e can
saç
o.
No período de estado ocorre febre irregular, anemia, aumento da
hepatoesplenomegalia, leucopenia, pa
ncitopenia
e quadro clínico com mais de dois
meses de evolução
.
Pode evoluir
para
o estágio final com caquexia, hemorragia,
ascite, icterícia, queda de cabelo e desnutri
ção
(COURA, 2008).
Se não tratada adequadamente a LV é sempre fatal e o óbito geralmente
ocorre por infecções bacterianas ou hemorragias; a mortalidade nos casos não
tratados pode alcançar 70 a 90%. Apesar do conheci
mento
das principais causas de
óbito
re
lacionada
s à LV
,
as mesmas ainda ocorrem. I
sto
indica a necessidade de
profissionais capacitados, monitoramento clínico e laboratorial, agilidade nos
diagnóstico
s e novos medicamentos com baixa toxicidade (
DESJEUX
,
2004
;
OLIVEIRA
et al.
, 2010
).
São conside
rado
s
sinais de gravidade na LV
:
idade abaixo de 6 meses ou
superior a 65 anos, presença de desnutrição grave, comorbidades ou manifestações
clínicas como icterícia, hemorragias, edema generalizado e sinais de toxemia
(BRASIL, 2006
b).
19
2.4 Diagnósti
co Laboratorial
2.4.1
Diagnóstico parasitológico
Em pacientes sintom
áticos,
as amastigotas intracelulares são mais
fa
cilmente
identificad
as em macrófagos da medula óssea, fígado, baço e linfonodos
que são órgãos alvo da infecção
(MURRAY, 2000)
.
A coleta de material de medula óssea pode ser feita por punção do esterno
em adultos, obesos e com imobilidade; a punção de crista ilíaca posterior é indicada
para crianças, inclusive pequenas, e também para adultos obesos ou com
imobilidade, sendo que em al
guns
ca
sos
raros pode ser realizada a punção tibial
em
crianças
. A punção esplênica é sujeita a complicações hemorrágicas e rupturas,
sendo
contra indicada em casos de anemia severa, gestação e tendência a
sangramento (BAIN
, 2001
; DESJEUX, 2004; BRASIL,
2006
b
).
A visualização direta de amastigotas por exame microscópio é o “
padrão
ouro
” para o diagn
ós
tico da LV.
A
sensibi
li
dade
pode variar
, dependendo do material
analisado
. No baço,
descr
eve
-
se
uma sensibilidade em torno de 93 a 99%; em
aspirados de medula óssea, de 53 a 86%; em aspirado de linfonodos, de 53 a 65%
(GONTIJO; MELO, 2004). Um estudo feito em crianças com LV detectou 81,2% de
sensibilidade em material obtido por punção medular (PEDROSA; R
OCHA, 2004)
.
A sensibilidade da microscopia decorre de fatores como: qualidade dos
reagentes utilizados, acurácia e habilidade do examinador, técnicas laboratoriais e
de col
eta do material a ser analisado
(CHAPPUIS et al
.
, 2007).
A
maneira de confecção das lâminas com o material coletado também é um
fator que influencia
a sensibilidade do método.
Após a coleta de material por meio da
aspiração da medula óssea,
um
esfregaço
delgado
deve ser feito em l
âminas
previamente limpas e desengorduradas, colocando-
se
uma gota de aspirado
a
aproximadamente
1
cm
do final da lâmina
.
O material deve ser firmemente
dispersado
, sendo satisfatório o esfregaço fino,
homogêneo
e mais estreito que a
lâ
mina, para facilitar a leitura e que tenha de 3 a 5 cm de comprimento (
KNOWLES;
HOFFBRANDE, 1980;
BAIN, 2001)
.
O método de coloração usual é o de Giemsa, no qual uma solução corante
pode
evidencia
r diferentes estruturas
celulares
(DI CARLI; TASCA, 2007
).
20
A leitura deve ser feita através da microscopia com objetiva de 100x em óleo
de imersão. Existe maior sensibilidade quando as lâminas são analis
adas
cuidadosamente e por um período de tempo adequado. Em 2006, o Ministério da
Saúde
rec
omend
ou
a leitura de 200 campos antes de se indicar um esfregaço como
negativo
(BR
ASIL, 2006
a)
; no mesmo ano, publicou normas técnicas
para
o manejo
de
pacientes graves, indica
ndo
o exame de 1200 campos (20 minutos) antes de se
determ
inar uma amostra como negativa. Recomenda-se mais tempo para o exame
de lâminas dos pacientes com alta probabilidade de LV (DA SILVA, STEWART,
COSTA, 2005; BRASIL
, 2006
b
).
As
amastigotas
aparecem
como corpos redondos ou ovais de 2 a 3 µm e
são encontradas no meio intracelular e extracelular, em monócitos e macrófagos. O
citoplasma aparece corado em azul pálido, com um núcleo relativamente grande
corado de vermelho e no mesmo plano em um ve
rmelho profundo ou
violeta aparece
o
c
inetoplasto (SUNDAR; RAÍ, 2002)
.
A cultura de tecidos é outro método parasitológico utilizado para o
diagnóstico, mas a mesma é demorada e não adequada para tomada de conduta
rápida, pois o resultado pode demorar de dias a semanas para ser obtido. A cultura
é feita em meio
Novy
-
MacNeal
-
Nicolle
(NNN) e meio de
LIT (
Liver Infusion Tripstose
)
ou de Schneider
(D
IETZ
E, 2006
).
Novas
técnicas de microcultura e isolamento de parasitas em sangue
periférico estão sendo testadas e devem ser consideradas como diagnóstico
complementar
(
HIDE et al.,
2007).
I
noculação
in vivo em animais susceptíveis como
hamsters
(
Mesocricetus
auratus
)
também pode
ser realizada
,
no entanto
1 a 3 meses
podem ser necessários
para obter
-
se um
resultado po
sitiv
o
(D
I
ETZE, 2006
)
2.4.2
Diagnóstico sorológico
No Brasil, os principais métodos sorológicos empregados são a reação de
imunofluorescência indireta (RIFI), o ensaio imunoenzimático
Enzyme
-
Linked
Immunosorbent Assay (ELISA) e o teste de aglutinação direta (DAT) (
GONTIJO;
MELO, 2004
).
Os títulos são baixos em infecções inaparentes e podem permanecer
positivos
após tratamento, sendo que os pacientes com cura clínica de LV ou com
21
leishmaniose cutânea podem ser reativos nos exames sorológicos.
Na
ausência de
manifestações clínicas, um teste reagente não indica início de tratamento (BRASIL,
2005; 2006a
).
Atualmente
no Brasil
tem
-
se
utilizado o antígeno rk39 (Teste Rápido) para o
diagnóstico da LV. Alguns autores sugerem que ainda são ne
cessária
s mais
pesqui
sas
para melhorar o formato deste teste
,
pois
houve
vários resultados falsos,
o que indica a necessidade de um rigoroso padrão de qualidade para o diagnóstico
(
CHAPPUIS et al., 2007;
ASSIS et al., 2008;
XAVIER
-
GOMES et al
.
, 2009
).
2.4.3
Diagnóstico molec
ular
O diagnóstico molecular possibilita a detecção do DNA do parasita mediante
a reação
em
cadeia da polimerase (PCR – polymerase chain reaction); representa
uma excelente opção de diagnóstico, devido à sua elevada sensibilidade e
especificidade; seu uso tem grande utilidade em casos de
diagnóstico
difícil por
microscopia (DIRCH
et al.
, 2003; HIDE et al., 2007)
.
Atualmente estão sendo testadas várias técnicas inovadoras para o
diagnóstico da LV
,
com PCR e suas variantes: reação de transcriptase reversa
se
guida da PCR (
RT
-
PCR
);
ampliação de uma sequência interna de fragmento
previamente amplificado por uma PCR (
nested
-
PCR
), PCR multiplex e
PCR
quantitava
(
MARY et al
.
, 2004;
FAYZY
et al
.
, 2008
).
Para a realização da PCR já foram utilizadas com sucesso divers
os
tipos de
amostras biológicas, como sangue periférico, creme leucocitário, aspirado de
medula óssea, aspirado esplênicos e de linfono
dos,
material conservado em
par
afina, lâminas de esfregaço del
gado
corado e outros (DIRCH et al., 2003
;
TAFURI et al., 20
04;
BRUSTOLONI et al
.
, 2007;
FAYZY
et al
.
, 2008
).
Recentemente
foi
relatado
que
a PCR em sangue periférico de crianças com
LV é
tão
sensível para
o diagnóstico quanto
a
técnica de PCR realizada em
aspirado
medular
e mais sensível que os tradicionais método
s invasivos
, sugerindo
-
se que há
vantagem
na aplicação d
esse
método em crianças, por ser a coleta de material
menos invasiva
(FRAGA et al
.
, 2010)
.
22
2.5 Tratamento Medicamentoso
A escolha do medicamento para o tratamento depende de vários fatores que
envolvem as características clínicas da doença,
segura
nça apresentada pelo
fármaco,
eficácia e o custo (GRADONI; GRAMICCIA; SCALONE, 2003)
Por mais de sessenta anos os antimoniais pentavalentes - antimoniato de N-
metilglucamina (Glucantime
®
) e estibogluconato de sódio (Pentosan
®
)
- são
empregados no tratamento da LV. No Brasil o fármaco de primeira escolha é o
antimoniato de N-
metil
glucamina e na ocorrência de resistência,
efeitos colaterais
ou
pacientes com sinal de gravidade, utiliza-se a anfotericina B (
PASTORIN
O et al.,
2002
; BRASIL, 2006b
).
Existem várias
outras
medicações para o tratamento da LV, com um
progresso crescente nos últimos anos. As novas terapias associam fármacos e
tendem a diminuir os efeitos colaterais
,
sendo
até mesmo utilizado o tratamento por
via oral com miltefosina,
fármaco
que foi desenvolvido inicialmente como agente
antitumoral
, e apresenta 95% de cura da LV na Índia, medicamento este não
liberado no Brasil
(
MURRAY, 2000
).
Os critérios de cura e indicativos de uma terapêutica bem sucedida são
essencialmente clínicos
.
A maioria dos pacientes apresenta melhora clínica após 7 a
10 dias de tratamento: a febre geralmente desaparece em torno do 5º dia, os
parâmetros hematológicos melhoram a partir da segunda semana, e ao final o
tamanho
do baço apresenta redu
ção de 40% ou mais (BRASIL, 2006a
).
Cerca de 95% ou mais dos pacientes apresentam cura aparente, 5 a 10%
não respondem ou morrem durante a terapia e 5 a 10% daqueles aparentemente
curados apresentam recidiva, a maioria das vezes den
tro de 6 meses após o final do
tratamento
(MURRAY et al.
, 2005)
.
2.5.1
Antimoniais pentavalentes
O antimoniato pentavalente de N-
metilg
lucamina (Glucantime®) é utilizado
no Brasil desde a década de 50 e permanece como tratamento inicial de escolha,
sen
do descrito 10% de resistência da doença para esta medicação no Brasil
.
Relatos indicam que
na
Índia e em outros países daquela região são registrados até
60% de resistência
(
PASTORIN
O
et al.
,
2002
; MELO, 2004
).
23
A dose de antimoniato recomendada é de 20m
g/kg/dia,
via endovenosa
(EV)
ou intramuscular (IM), uma vez ao dia, por no mínimo 20 dias. Nos casos mais
avançados, onde a resposta terapêutica não é evidente, o tempo deve ser estendido
para 30 dias, ou no máximo 40 dias
.
O medicamento deve ser
diluído
em soro
glicosado a 5% e a administração EV deve ser de no mínimo de 5 minutos
(BRASIL,
2005; 2006a
).
Pode causar reações graves e levar à morte se as reações adversas não
forem identificadas e tratadas prontamente. As principais reações adversas graves
de
scritas são: insuficiência renal, pancreatite, insuficiência hepática ou hepatite
(OLIVEIRA et al
.
, 2009)
.
2.5.2
Anfotericina B
(desoxicolato sódico)
A anfotericina B é um antibiótico poliênico cujo uso para tratamento da
leishman
iose é bioquimicamente r
acional;
a droga altera a permeabilidade da
membrana celular, causando poros que provocam extravasamento dos
componentes intracelulares, alterando seu balanço iônico, o que resulta em morte
celular (CROFT; COOMBS, 2003).
Atualmente estão disponíveis pelo Ministério da Saúde no Brasil duas
apresentações: o desoxicolato de anfotericina B e a anfotericina B lipossomal.
A
formulação desoxicolato é considerada o farmáco de primeira escolha no Brasil para
tratamento de gestantes e pacientes graves (
BRASIL, 2006
b
).
Na
forma
liposso
mal são empregadas as formulaç
ões
da anfotercina B
incorporada
s a partículas lipídicas artificiais ou lipossomos, que t
orna
m os
tratamento
s mais curtos, sendo consideradas como drogas mais seguras. Permitem
o uso diário de doses mais ele
vadas
e são comprovadamente eficazes
,
com
resultados de cura entre 90
-
95%
(MURRAY, 2000
; PASTORINO et al.
, 2002
).
2.6 Prevenção da Leishmaniose Visce
ral
A LV é uma endemia de difícil controle no Brasil, não existindo medidas
simpl
es e eficazes de proteção. As medidas existentes visam aos diferentes elos do
ciclo de transmissão, que são
:
o
vetor, o reservatório e o homem (BRASIL, 2005
).
24
Em certas localidades urbanas os flebotomíneos são
encontrados dentro das
residências
nas quais muitas vezes existem cães soropositivos, sugerindo a
transmissão
intradomiciliar
(
OLIVEIRA A. G. et al., 2006;
SILVA et al
.
, 2008
).
A
profilaxia deve ser feita através do controle do reservatório canino,
controle vetorial e detecção precoce de casos humanos. É de suma
importância
que
os profissionais de saúde sejam capacitados para atuarem no reconhecimento e
tratame
nto precoce da doença
(QUEIROZ et al.,
2004
; REY et al., 2005
).
2.7 Densidade parasitária
A determinação da densidade de parasitas através da microscopia, pela
conta
gem de amastigotas, é um meio confiável e barato para avaliação da evolução
da doença. Mesmo assim, existem poucos relatos de estudos de densidade
parasitária durante o curso da LV em animais (GIUNCHETTI et al., 2006; GUERRA
et al., 2009) ou em humanos (
CH
ULAY; BRYCESON,1983
;
MUELLER et al., 2007;
SINGH et al.
; 2010)
.
Alguns estudos em animais, principalmente em cães, têm avaliado a
densidade parasitária em tecidos infectados, como pele, medula óssea, baço, e
linfonodos.
As pesquisas realizadas demonstram que esta tem fundamental
importância em muitos aspectos, como na identificação de falhas da resposta do
sistema imune à doença, na estimativa da infectividade da pele de animais, na
correlação de características clínicas com a progressão da doença (LIMA et
al.,
2004; REIS et al., 2006a; GIUNCHETTI et al., 2008).
Um dos métodos que avalia a densidade parasitária em animais foi utilizado
por Stauber em 1955. Nessa técnica, a densidade parasitária tem seu resultado
expresso
em LDU (Leshman Donovan Units/ Unidade de Leishmania Donovani). A
LDU é determinada pela contagem microscópica de amastigotas de
Leishmania
,
dividido por 1.000 núcleos de células, sendo o resultado multiplicado pelo peso do
órgão (
STAUBER, 1955; apud LIMA
et at.
, 2004).
Esse
métod
o
foi
adapta
do por Reis e colaboradores (2006a), que utiliz
aram
apenas
a contagem de amastigotas por 1.000 células
nucleadas
(REIS
et al.,
2006
a
;
2006b
).
Chulay e Bryceson (1983) desenvolveram um método para análise
quantitativa de amastigotas utilizando aspirados esplênicos em seres humanos.
25
Esses autores analisaram aspirados esplênicos de 89 pacientes com leishmaniose
visceral em Nairóbi, no Kenya. A identificação da densidade parasitária foi realizada
por meio de um logaritmo,
descrevendo
-
se níveis de densidade vari
ando de 0 a 6+
.
O referido método
foi
empregado para o acompanhamento da resposta ao
tratamen
to medicamentoso, através da verificação do decréscimo dos parasitas no
decorrer deste, podendo indicar sua interrupção. Através desta técnica, os autores
conseg
uiram demonstrar que quando a carga parasitária é elevada, a resposta ao
tratamento é lenta ou pode ocorrer
falha terapêutica.
Uma pesquisa feita no Sudão com a classificação desenvolvida por Chulay e
Bryceson utilizou aspirados de linfonodos de pacientes com LV e também identificou
o aumento da densidade parasitária relacionada a má resposta ao tratamento e
possíve
l resistência ao fármaco utilizado, sendo necessário o aumento da dose ou a
troca do
medicamento (MU
E
LLER et al., 2007
).
Recentemente
, S
ingh
et al. (2010) realizaram um
estudo
utiliz
ando
a
densidade parasitária na medula óssea de crianças com LV como indicativo de cura
da doença. A densidade parasitária foi realizada em
três
momentos distintos: ao
término do tratamento
, 1 mês e 6 meses após a medicação e desta forma,
det
e
ctou
-
se a ocorrência de
possíveis recidivas
.
O método de quantificação da densidade parasitária descrito por Kumar et al.
(2007)
para ser utilizado em seres humanos é calculado de forma arbitrária, pela
contagem dos parasitas por 10 campos consecutivos e utiliza a seguinte
classificação: muitos parasitas: de 50 a 100 em 10 campos ou 2 a 3 macrófagos
totalmente carregados; parasitas f
requ
entes:
10 a 50 em 10 campos; poucos
parasitas:
5 a 10 parasitas por 10 campos; raros parasitas: 1 a 2 parasitas em 10
campos.
Atualmente
, métodos de biologia molecular, como a técnica de PCR
quantitativo em tempo-real (real time PCR), uma variante da reação de PCR
convencional,
estão sendo testados para a determinação da carga parasitária em
diferent
es
tecidos como sangue, pele, linfonodos, baço e medula óssea, com
resultados
significativos
(CARVALHO, 2007; PEREIRA et al., 2008). A técnica é
considerada uma ferramenta muito promissora para a detecção e quantificação de
parasita
s e representa um grande avanço
no
diagnóstico da LV (WENDY et al.,
2007
; QUARESMA et al., 2009). No entanto, esse método é sofisticado e não
disponíve
l
em laboratórios clínicos convencionais
.
26
3. OBJETIVOS:
3.1 Objetivo g
eral:
An
alisar a densidade parasitária na medula óssea d
e
crianças com
leishmaniose visceral, relacionando-a com aspectos clínicos, laboratoriais e do
tratamento.
3.2 Para alcance do objetivo geral foram estabelecidos os seguintes objetivos
específicos:
a)
graduar a carga parasitária
em
lâminas de aspirado medular conforme a
t
écnica de Chulay e Bryce
son
(
1983)
;
b)
comparar a densidade parasitária com as características clínicas e
laboratori
ais registradas nos prontuários;
c)
relacionar a densidade parasitária à respos
ta ao tratamento medicamentoso
.
27
4
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
4
.1
Classificação da Pesquisa
E
studo
quantitativo, descritivo, de caráter retrospect
ivo
e documental em
lâm
inas de aspirado medular de crianças com até 13 anos, portadoras de
L
eishmani
ose
V
isceral
, com coleta d
e dados secund
ários de
prontuários clínicos.
4.2
Fonte de dados
No estudo foram analisados os dados secundários de crianças com até 13
anos de idade com diagnóstico confirmado de LV por exame de microscopia direta
positiva
em esfregaço delgado, atendidas no Serviço de Pediatria
do
Núcleo do
Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
(N
HU
-
UFMS
),
no período de janeiro de 2000 a
dezembro de 2008
.
A
obtenção
de dados clínicos e laboratoriais foi realizada nos prontuários
dos pacientes participant
es
.
Para a quantificação da carga parasitária,
procedeu
-
se
à
re
leitura
das
lâminas de esfregaço delgado de aspirado de medula óssea, confeccionadas por
ocasião da admissão hospitalar das crianças; as mesmas foram analisadas no
laboratório de Parasitologia
do Departamento de Patologia da UFMS.
Foram
excluídos
do estudo os seguintes casos: pacientes
com
lâminas de
aspirado medular negativas à microscopia direta; pacientes que apresentavam
microscopia direta positiva, porém, na leitura de 1000 campos, não ap
resentaram
formas amastigotas detectadas e classificados como grau 0
(6)
; pacientes cujas
lâminas de aspirado medular apresentavam problemas referentes à baixa qualidade
dos esfregaços como coloração alterada, conservação inadequada, esfregaço muito
grosso
, áreas pigmentadas que impediam a realização da contagem de amastigotas
e ausência de espículas
(10
); pacientes
com
prontuário
s que possuíam
dados
incompletos com relação à clínica, aos exames laboratoriais e
ao
tratamento
medicamentoso
(4); pacientes cujas lâminas de aspirado medular não estavam
disponíveis (
3)
.
Co
-morbidades não estavam presentes nos casos analisados pelo
estudo.
28
4.3
Coleta de dados
4.3
.1 Dados de Prontuários
Para a coleta de dados clínicos, laboratoriais e referentes ao tratamento fo
i
elaborado um
formulário especialmente desenvolvido para o estudo
(Apêndice A).
Os dados clínicos analisados foram
:
sexo,
idade
, peso, tempo de evolução da
doença
desde o início dos primeiros sintomas até o diagnóstico
;
tamanho do baço
e
fígado
à admissão
;
presença de edema e s
angramento.
Os dados de desenvolvimento nutricional de crianças até 5 anos
foram
analisados através do gráfico de peso/idade do cartão da criança do Ministério da
Saúde
,
que considera a seguinte classificação: entre os percentis 97 a 10,
normalidade nutricional; entre os percentis 10 a 3: risco nutricional; abaixo do
percentil 3: peso baixo com déficit do crescimento/desnutrição (BRASIL, 2002;
2007).
Os dados laboratoriais coletados foram: hemoglobina; leucócitos; plaquetas;
albumina
.
Os dados referentes ao tratamento abrangeram
:
o
tratamento inicial
,
o
tempo
de tratamento com antimoniato ou a dose total de anfotericina B utilizada;
a
presença de recidiva. A análise da resposta ao tratamento com antimoniato foi
baseada nos parâmetros praticados no Serviço de Pediatria:
a)
cura clínica inicial:
aquela obtida pelos pacientes quando ao final da terapia estiveram sem febre, com
diminuição da esplenomegalia de pelo menos 40% do valor inicial, melhora do
estado geral e das provas laboratori
ais
; b) recidiva: quando houve reaparecimento
de sintomas sugestivos e esplenomegalia e detecção de amastigotas em aspirado
medular após a cura clínica inicial;
c)
cura clínica final: quando não houve retorno
dos sinais e sintomas por um período de até 1 a
no
após o paciente ter sido
considerado curado clinicamente.
4.3
.2 Lâminas de esfregaço medular
para a quantificação parasitária
As lâminas
foram confeccionadas com material obtido por
punção esternal, e
mais raramente de crista ilíaca posterior, por ocasião da admissão dos pacientes.
29
Fo
ram coradas pelo método de Gie
msa
, conforme protocolo do setor de
Parasitologia do Departamento de Patologia da UFMS e analisadas por microscopia
óptica
em
objetiva de
100x
com
óleo de imersão
.
A releitura das mesmas foi realizada por um único profissional com
experiência no assunto
.
No
L
aboratório
de Parasitologia da UFMS
são
rotineiramente
confec
cionadas
4 lâminas de esfregaço delgado por paciente. Essas lâminas foram
analisadas para a escolha de apenas uma, a empregada no estudo. Os critérios
utilizado
s para a seleção da lâmina a ser analisada foram
:
presença de espícula,
boa coloraç
ão, esfregaço fino e homogêneo.
Para
o registro dos dados foi utilizado um formulário desenvolvido
especialmente para a q
uantifi
cação da c
arga p
arasitária
, com
1.000 campos a serem
preenchidos com o total de amastigotas encontradas
durante a leitura
(Apêndice B).
A
densidade parasitária foi classificada
de acordo com o método de
Chulay e
Bryceson (
1983)
: grau 6+, > 100 parasitas por campo; g
rau
5+
, 10 a 100 parasitas
por campo;
grau
4+
, 1 a 10 parasitas por campo;
grau
3+
, 1 a 10 parasitas por 10
campos;
grau
2+
, 1 a 10 parasitas por 100 campos e
grau
1+
, 1 a 10 parasitas por
1.000 campos.
Pesquisou
-se também o número de campos analisados até que a primeira
forma amastigota fosse encontrada.
4.4
Técnica
de Aná
lise dos dados
Após a coleta de dados os mesmos foram organizados e analisados
utilizando
-se os
program
as Microsoft Office Excel
(2003
)
,
Epi Info versão 3.4.3
(
CDC,
2007
)
e
Bioestat
5.0
(
AYRES et al.,
2007).
Foram utilizados os testes de análise de v
ariância
: teste não paramétrico de
Kruskal Wallis
,
a posteriori teste de Student-
Newman
-Keuls para comparar três ou
mais amostras independentes e o Teste de Mann Whitney para comparar duas
a
mostras independentes
.
A significância estatística foi
definida como
5% (
p =
0,05
).
30
4.5
Aspectos Éticos da pesquisa
O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
(UFMS)
e foi
aprovado
com o
protocolo nº 1350
(Anexo B)
.
31
5
RESULTADOS
Participaram do estudo 109 crianças. Destas 59 (54,1%) eram do sexo
masculino
e
50 (45,9%) do sexo feminino. A idade variou de 4 meses a 13
anos
,
sendo que a média (m) da faixa etária situou
-
se em torno de
3,5
anos
.
Sete
nta e oito
crianças tinham até 5 anos de idade (71,5%). O tempo de evolução da doença
variou de 2 a 240 dias
(m= 28,5
dias
).
À admissão, as cr
ianças
apresentavam baço
palpável
de
2 cm até 18
cm
(
m=
7,0
cm
) e fígado
variando de não palpáve
l
a 9
cm (m=
4,0
c
m).
Treze apresentaram
edema
e
5 apresentaram
sangramento
.
Quanto aos exames laboratoriais, a dosagem de hemoglobina variou de 4,6
g/dL
a 10,8 g
/dL
(m=
7,0
g/dL); a contagem de leucócitos, de 1.200 céls/mm³ a
12.5
00
céls/mm³ (m=
4.000
céls/mm³
); as plaquetas variaram de 12.000
céls/mm³
a
320.000
céls/mm³
(m=
83.000
céls/mm³
) e a dosagem de albumina variou de 1,3
g/dL
a 4,1
g/dL
(m=
2,7
g/dL
).
Cento e dois (93,5%) foram inicialmente tratados com antimoniato de N-
metilglucamina
. O tempo de tratamento com antimoniato variou de 20 a 40 dias.
Dos
102 pacientes que utilizaram inicialmente antimoniato, a cura clínica inicial foi obtida
em todos os casos (100%). Seis crianças (
5,8
%) apresentaram recidivas até 1
ano
após o tratamento, obt
endo
-
se uma cura final de 9
4
,1%
.
Sete
(6,4%)
pacientes
receberam
anfotericina B inicialmente, por
apresentarem sinais de gravidade à admissão ou recidiva de quadro tratado
anteriormente
: menores de 6 meses (4)
todos
apresentavam
desnutrição
; edema
generalizado (1); sangramento (1); recidiva (1). A
dos
e total de anfotericina B
utilizada
foi de
20
mg/kg, conforme protocolo do Ministério da Saúde.
As figuras a seguir mostram formas amastigotas em aspirado medular de
crianças com LV,
em
diferentes graus de parasitismo
.
32
Figura
1: Forma amastigota de
Leishmania
em esfregaço delgado
de aspirado medular em criança com LV, correspondente ao grau
1+
da classificação de Chulay e Bryceson (1983). Coloração
Giemsa, a
umento 1000x
.
Figura
2: Forma amastigota de
Leishmania
em esfregaço delgado
de aspirado medular em criança com LV, correspondente ao grau
4+ da classificação de Chulay e Bryceson (1983). Coloração
Giemsa, aumento 1000x.
33
Figura
3: Forma amastigota de
Leishmania
em esfregaço delgado de
aspirado medular em criança com LV, correspondente ao grau 5+ da
classificação de Chulay e Bryceson (1983). Coloração Giemsa,
aumento 1000x.
A T
abela
1 mostra a classificação da densidade parasitária encontrada nas
crianças do estudo.
Tabela
1 – Número e porcentagem de crianças com leishmaniose visceral segundo
a densidade parasitária
em aspirado medular,
N
HU
-
UFMS,
2000 a 2008
Classificação
Nº
%
1+
29
26,6
2+
39
35,8
3+
21
19,3
4+
12
11,0
5+
8
7,3
Total
109
100
A maioria das crianças (62,4%) apresentou densidade parasitária classificada
em graus 1+ e 2+.
Durante a análise das lâminas, para o encontro das primeiras formas
amastigotas foi necessário em média a leitura de 96 campos (mínimo = 1 e máximo
= 969). Em quinze casos foi necessária a análise de mais de duzentos campos para
34
se encontrar a primeira forma amastigota (15/109=13,8%); destes, 14 apresentaram
densidade parasitária classificada em 1+ e uma lâmina apresentava densidade 2+.
Na T
abela
2 está descrita a densidade parasitária
relacionada
às
características clínicas das
crianças
do estudo. Não houve diferença
estatisticamente significativa entre a densidade parasitária e as variáveis:
sexo
,
idade, tempo de evolução da doença, tamanho do fígado à admissão, edema e
sangramento
.
As crianças com baço palpável acima de
10
cm à admissão apresenta
ra
m
maior densidade parasitária
(
p
=0,021)
.
35
Tabela
2 – Estatística descritiva dos valores da densidade parasitária segundo
características clínicas de crianças com l
eishmaniose
v
isceral,
N
HU
-
UFMS,
2000 a
200
8 (n = 109
)
Densidade Parasitária
Variáveis
N (%)
Mediana
Média
Desvio
Padrão
p
Sexo
Feminino
50 (45,9
)
2,0
2,4
1,2
Masculino
59 (54,1
)
2,0
2,3
1,2
0,501
Idade
(anos)
< 1
16
(1
4,7
)
2,0
1,9
0,9
1 a
3
51 (
46
,8)
2,0
2,4
1.2
4 a
6
25
(2
2,9)
2,0
2,7
1,4
7 a
9
14
(1
2,8)
2,0
2,4
1,1
10 a
13
3 (2,8
)
2,0
2,0
1,0
0,369
Tempo de evolução
(dias)
< 15
65 (59,6)
2,0
2,2
1,1
16 a
30
21 (19,3)
2,0
2,2
1,2
0,252
> 30
23 (21,1)
3,0
2,7
1,2
Fígado (cm)
Não palpável
5 (4,6)
3,0
2,8
0,8
< 3
16 (14,7)
2,0
2,2
1,0
3
–
6
78 (71,6)
2,0
2,3
1,3
> 6
10 (9,2)
2,5
2,7
0,9
0,363
Baço
(cm)
< 5 ª
12 (11,0
)
2,0
2,1
1,2
5
–
10
a
78 (71,6
)
2,0
2,2
1,1
> 10
b
19 (17,4
)
3,0
3,1
1,4
0,0
21
Edema
Sim
13 (11,9
)
3
,0
2,
5
1,2
Não
96 (88,1
)
2
,0
2,
3
1,2
0,
494
Sangramento
Sim
5 (4,6
)
2,0
1,8
0,8
Não
104 (95,4
)
2,0
2,4
1,2
0,324
Nota: Teste Kruskal Wallis a posteriori Teste de Student-
Newman
-
Keuls.
Teste de
Mann Whitney a nível de significância de 5%. Letras diferentes significam que há
diferença estatisticamente significativa.
A T
abela
3 mostra a relação da densidade parasitária com o desenvolvimento
nutricional
de
78
crianças
com idade até
5 anos.
36
Tabel
a
3 – Estatística descritiva dos valores da densidade parasitária segundo curva
de desenvolvimento nutricional de crianças até 5 anos de idade com
l
eishmaniose
v
isceral,
N
HU
-
UFMS, 200
0 a
2008 (n = 78
)
Curva de
desenvolvimento
nutricional
N (%)
Mediana
Média
Desvio
Padrão
p
Normalidade nutricional
ª
29 (
34,0
)
2,0
1,9
1,0
Risco nutricional
b
34
(
50,0
)
2,0
2,7
1,4
Peso baixo
/desnutrição
b
15
(
16,0
)
3
,0
2,7
1,1
0,0
13
Nota
: Teste Kruskal Wallis a posteriori Teste Student-
Newman
-
Keus.
Nível de
significância de 5%. Letras diferentes significam que há diferença estatisticamente
significativa.
As crianças que apresentavam risco nutricional ou peso baixo/desnutrição
à
admissão
possuíam
maior densidade parasitária (
p
=0,013
).
A T
abela
4
mo
stra
a
relação da densidade parasitária com os valores dos
exames laboratoriais. Não houve diferença estatisticamente significativa entre a
densidade parasitária e os valores laboratoriais de hemoglobina, leucócitos,
plaquetas e albumina.
37
Tabela
4 - Estatística descritiva dos valores da densidade parasitária segundo
características laboratoriais de crianças com l
eishmaniose
v
isceral,
N
HU
-
UFMS,
2000 a 2008
Densidade para
sitária
Variáveis
n
N (%)
Mediana
Média
Desvio
Padrão
p
Hemoglobina (g/dl)
< 5
4 (3,7
)
2,0
2,0
0,8
5
–
10
103 (94,5
)
2,0
2,4
1,2
> 10
109
2 (1,8
)
2,0
2,0
1.4
0,831
Leucócitos (céls/mm³)
< 3.000
28 (25,
7)
2,0
2,8
1,2
3.000
–
5.000
55 (50,5
)
2,0
2,3
1,2
> 5.000
109
26 (23,9
)
2,0
2,2
1,1
0,145
Plaquetas (céls/mm³)
< 50.000
17 (15,6
)
2,0
2,1
1,0
50.000
–
150.000
80 (73,4
)
2,0
2,5
1,2
> 150.000
109
12 (11,0
)
2
,0
2,0
1,2
0,209
Albumina (g/dL)
1,5 a
3,5
95 (89,6
)
2,0
2,4
1,2
>3,5
106
11 (10,4
)
2,0
2,2
1,3
0,541
Nota: Teste Kruskal Wallis a posteriori Teste de Student-
Newman
-
Keuls.
Teste de
Mann
Whitney a nível de significância de 5%. Letras diferentes significam que há diferença
estatisticamente significativa.
Na T
abela
5
está
descrita a relação da densidade parasitária
com
o
tratamento medicamentoso utilizado nas crianças com L
V.
38
Tabela 5 - Estatística descritiva dos valores da densidade parasitária segundo
características do tratamento medicamentoso de crianças com
leishmaniose visceral
,
N
HU
-
UFMS,
2000 a 2008
Densidade parasitária
Variáveis
N(%)
Mediana
Média
Desvio
Padrão
p
Tratamento inicial
Antimoniatoª
10
2
/109
(93,5)
2,0
2,3
1,2
Anfotericina B
b
7
/109
(6,5)
3,0
3,3
1,0
0,025
Tempo de tratamento
com antimoniato (dias)
Até 28 ª
82
/102
(80,4)
2,0
2,1
1,0
29 a 40
b
20
/102
(19,6)
3,0
3,3
1,3
<0,001
Recidiva
Não
103
(94,5)
2,0
2,3
1,2
Sim
6 (5,5)
3,0
3,2
1,3
0,102
Nota: Teste de Mann Whitney a nível de significância de 5%. Letras diferentes significam
que há diferença estatisticamente significativa.
As crianças que receberam tratamento inicial com anfotericina B
apresentaram maior densidade
parasitária à admissão (
p
=0,025
).
Todos as crianças que utilizaram anfotericina B receberam uma dose total de
20 mg/kg. Como o número de pacientes é pequeno (apenas 7) e não houve
utilização de dose superiores a 20 mg/kg, não foi possível uma análise da
adequação dessa dose no tratamento.
Aquelas que necessitaram de tratamento com antimoniato de N-
metilglucamina
por período acima de 28 dias, apresentaram maior carga parasitária
à admissão (p
<0,001).
Não houve diferença
estatisticamente
significativa entre a
densidade parasitária e
a
ocorrência de
recidivas.
Crianças altamente parasitadas (grau 5+) geralmente necessitaram
tratamento com antimoniato por 40 dias.
De
7 pacientes que utilizaram inicialmente
antimoniato, 4 necessitaram receber tratamento por 40 dias. Dos 3 pacientes que
foram tratados por até 28 dias, um apresentou recidiva; outra criança que
apresentava densidade parasitária 5+ já havia recebido antimoniato de N-
metilglucamina
por 28 dias em outro serviço e também apresentou recidiva, o que
indica que estas provavelmente necessitavam ser tratad
as
por mais tempo, já que
as recidivas geralmente estão associadas a tratamentos incompletos.
No estudo, nenhuma das crianças evoluiu para o óbito.
39
6
DISCUSS
ÃO
Pesq
uisas com animais (GUERRA et al., 2009) e com seres humanos
(CHULAY
e BRYCESON, 1983; MUELLER et al., 2007; SINGH et al., 2010)
ressaltam a grande importância de estudos quantitativos da carga parasitária em
diferentes tecidos, pois sua avaliação pode contribuir como uma ferramenta
adicional para
a compreensão de parâmetros imunológicos, clínicos e terapêuticos.
A maioria das crianças do estudo apresentou um grau de parasitismo
medular não muito elevado
,
classificado em graus 1+ e 2+; em torno de 80% delas
exibiram uma densidade parasitária classificada até o grau 3+. Esses dados
poderiam explicar a boa resposta ao tratamento com antimoniato de N-
metilglucamina
apresentada pelas crianças do estudo
(9
4
,1%)
, somando-se a
outros
fatores que têm sido relacionados à boa resposta ao antimoniato de N-
metilglucamina em crianças brasileiras, como o tratamento de pacientes a
maioria
sem doença grave e o estabelecimento vigoroso de medidas suportivas (uso de
antibióticos
, correção de anemias e plaquetopenias severas e disponibilidade de
serviço de terapia intensiva para o tratamento de complicações infecciosas e
hemorrágicas mais graves
)
(BRUSTOLONI et al., 2010).
A releitura das lâminas para a classificação da densidade parasitária permitiu
ressaltar um importante aspecto relativo à sensibilidade do exame parasitológico no
diagnóstico da LV, no que diz respeito ao número de campos indicados para a
leitura.
Em 2006 o Ministério da Saúde recomendava a leitura de 200 campos antes
de se indicar um esfregaço como negativo (BRASIL, 2006 a) e a leitura de 1200
campos para pacientes graves
(BRASIL, 2006 b).
De fato, foi necessário o exame de
em média 96 campos para o encontro das primeiras formas amastigotas, no entanto,
se apenas 200 campos tivessem sido analisados, o diagnóstico não teria sido
realizado em 13,8% dos casos. Esses dados confirmam que muitas vezes o
encontro das formas amastigotas pode ser difícil, sendo imprescindível a leitura de
mais de 200 campos
quando aí não se detecta parasitas.
A maior densidade parasitá
ria
encontrada
correspondeu à classificação 5+ de
Chulay e Bryceson (1983). Esses autores demonstraram graus de parasitismo de
até 6+ em pacientes com leishmaniose visceral, no entanto, utilizaram aspirado
esplênico
, enquanto que no presente estudo foi ava
liada
a carga parasitária em
40
aspirado medular. De fato, o baço apresenta maior grau de parasitismo que a
medula óssea ou linfonodos (ZIJLSTRA et
al.
, 1992).
Mueller et al., (2007), empregando a mesma classificação
em
aspirado de
linfonodos,
aponta a presença de densidade 6+ apenas
em
pacientes co
infectados
po
r HIV ou
portadores de
tuberculose p
ulmonar
.
Crianças com baço maior que 10 cm à admissão apresentaram maior
densidade parasitária que aquelas com baço menor.
O
baço é apontado como o
principal sítio d
e células linfóides para a corrente sanguínea, abrigando também uma
grande quantidade de antígenos circulantes. Recentes estudos em cães
demonstram que o baço apresenta mais elevado parasitismo quando a LV está em
curso (REIS et al
.
, 2006
b; GUERRA et
al.
,
2009).
Crianças que apresentavam risco nutricional ou peso baixo
demonstravam
densidade
parasitária mais elevada à admissão. Não foram encontrados outros
estudos
que tenham explorado essa relação. Em geral se aceita que o estado
nutricional do hospedeiro está diretamente relacionado à susceptibilidade às
doenças infecto
parasitárias
e que a desnutrição constitui um fator de risco para a
leishmaniose (HIDA et al., 1999). Contudo, os mecanismos envolvidos na relação
entre desnutrição e o curso da LV são múltiplos e pouco explicados (MALAFAIA,
2009)
.
Estes dados
denotam
perspectiva
s
para a realização de nov
a
s
pesquisas
que
possam estudar melhor esse aspecto.
O estudo não revelou relação entre carga parasitária mais elevada e
parâmetros clínicos mais severos ou alterações laboratoriais mais graves, o que
denota que provavelmente outros fatores, como o tempo de evolução mais
prolongado ou a resposta imunológica
do hospedeiro
,
estão implicados na gravidade
da doença.
Crianças inicialmente tratadas com a
nfotericina
B
exibiam
densidade
parasitária mais elevada do que as tratadas com antimoniato de N-
metilglucamina
;
essa relação provavelmente ocorreu porque a maioria desses pacientes eram
desnutridos e, conforme já demonstrado, aqueles com risco nutricional ou peso
bai
xo
também
demonstravam densidade parasitária mais elevada. No entanto,
esses dados são difíceis de serem analis
ados,
pois o número de crianças que
utilizou anfotericina B foi pequeno.
Até 2005, todas as crianças recebiam antimoniato como primeira escolha
terapêutica, independente de sua condição clínica inicial. Somente a partir de 2006,
41
o Ministério da Saúde brasileiro lançou normas técnicas indicando o uso de
anfotericina B para o tratamento de pacientes graves: idade inferior a 6 meses,
desnutrição grave, comorbidades, infecções bacterianas, icterícia, hemorragia,
edema generalizado e toxemia (BRASIL, 2006b). Isso justifica porque nem todas as
crianças graves utilizaram anfotericina B para tratamento.
Pacientes
que utilizaram antimoniato de N-metil glucamina por períodos mais
prolongados de tempo (mais de 28 dias, geralmente 40 dias) apresentaram maior
densidade parasitária do que os tratados por períodos menores de tempo (até 28
dias)
(mediana=grau 3+). No entanto, as crianças que receberam tratamento
pr
olongado foram aquelas que se encontravam altamente parasitadas (grau 5+).
Esses dados têm valor porque a extensão do tempo de tratamento deu-se com a
ausência do conhecimento da densidade parasitária à admissão; o prolongamento
da terapêutica foi realizado nos casos em que ao final de 28 dias de terapêutica não
se obteve a cura inicial.
Os
resultados
sugerem que no caso de pacientes com carga parasitária
elevada (5+), o
tratamento
mais prolongado (até 40 dias, para pacientes utilizando
antimoniato)
pode s
er necessário.
Desde 1983, Chulay e Bryceson já haviam relatado que a resposta lenta ao
tratamento com antimonial pentavalente (estibogluconato) está ligada à densidade
parasitária aumentada. Mais recentemente, Mueller et al. (2007), utilizando
anfoterici
na B lipossomal para o tratamento de pacientes com LV complicada ou nos
casos de recidiva após o uso de estibogluconato, detectaram que
a
persistência
parasitária e falência clínica após tratamento foram associados à maior densidade
parasitária à admissão, sugerindo que estes pacientes poderiam necessitar de
medicação por tempo mais prolongado.
A determinação da carga parasitária em crianças com LV antes do início do
tratamento pode auxiliar na decisão do período de tempo em que este deve ser
realizado. Novos estudos prospectivos são necessários para complementar este
relato inicial.
42
7
CONCLUSÕES
O estudo da densidade parasitária em crianças com LV permitiu detectar que
maioria
delas
exibi
u grau de parasitismo medular não muito elevado. Est
e
é
mais um
dado
que poderia explicar a boa resposta ao tratamento com
antimoniato
de N-
metilglucamina
, somando-se a outros fatores já
relatados
como
responsáveis pela resposta terapêutica satisfatória
aos antimoniais
.
A necessidade de ser ampliado o número de campos na leitura das
lâminas
de esfregaço medular para o diagnóstico da LV, pois se tivessem sido
analisados apenas 200 campos 13,8% dos casos, ficariam sem diagnóstico e
analise da densidade parasitaria.
Crianças menores de cinco anos com risco nutricional ou peso baixo
apresentaram densidade parasitária mais elevada do que crianças sem risco
nutricional
à admissão. Esse aspecto necessita ser mais bem investigado em
estudos posteriores.
A quantificação da carga parasitária permitiu a melhor compreensão de
im
portantes aspectos relacionados ao tratamento medicamentoso na LV, pois
d
etectou
-
se
carga
parasitária mais elevada
nos
casos que necessitaram de
tempo de tratamento mais prolon
gado com antimoniato de N
-
metil
glucamina
.
A classificação da densidade parasitária nas crianças do estudo possibilitou a
identificação
de pacientes altamente parasitados
.
Os resultados sugerem que
no caso de pacientes com carga parasitária elevada (5+), o tempo de
tratame
nto pode ser mais prolongado (acima de 20 dias, para aqueles
ut
ilizando antimoniato de N-
metilglucamina
)
para
que ocorra a obtenção da
cura clínica.
A determinação da carga parasitária em crianças antes do início do
tratamento permite a identificação do grau de parasitismo
podendo
auxilia
r na
decisão do tempo
satisf
atório
de tratamento.
43
CONSIDER
AÇÕES FINAIS
Em decorrência do exposto no
estudo
, faz-se necessário o desenvolvimento
de novas pesquisas envolvendo a densidade parasitária em pacientes com LV.
É necessária a melhor elucidação
de
outros aspectos referentes à densidade
parasitária
, como
sua
relação com diferentes fases do tratamento medicamentoso;
sua
implicação com a resposta imune do hospedeiro
;
sua relação com as alterações
decorrentes do
estado nutricional.
Talvez
novas respostas possam trazer a elucidação de problemas relativos à
leishmaniose visceral tanto nas crianças como em adultos, nas várias localidades
nas quais a doença ainda faz vítimas e preocupa profissionais e autoridades de
saúde.
44
REFERÊNCIAS
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-507, sep.1992.
51
APÊNDICE A – FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS EM PRONTUÁRIOS,
REFERENTE AOS ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS E DO
TRATAMENTO.
52
FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS EM PRONTUÁRIOS.
DADOS CLÍNICOS, EXAMES LABORATORIAIS E
DO
TRATAMENTO.
I
–
Dados gerais:
1
-
Nº____________ RG
-
NHU_____________ RG: Parasitologia:______________
2-
Sexo: ( ) M ( ) F
3
-
Idade_______________(meses) 4
-
Peso:________________
5
- Data da internação______________
6
-
Alta:___________________
7
-
Primei
ro tratamento: ( ) sim ( ) não
II
-
Características clínicas:
8
- Tempo de evolução (em dias): ___________________________________
9
-
Edema: ( ) MMII
( ) Face
( ) Generalizado
( ) Ascite
10
-
Sangramentos: ( ) nasal
( ) gengiva
l
( ) locais de punção ( ) outros
___________________________________________________________________
11
- Tamanho do fígado na admissão:____________________________
12
-
Tamanho do baço na admissão: ____________________________
III
-
Tratamento
13
-
Trat
amento in
i
cial: ( ) glucantime ( )anfotericina b
14
-
Tratamento utilizado:
14
.1
-
Glucantime ( ) Tempo de tratamento (dias)_______________
14
. 2
- Anfotericina b ( ) Tempo de tratamento (dose total)____________________
15
-
Recidiva: ( ) sim
( ) não
16
-
Alta hospitalar:
( ) curado
( ) óbito
17
-
Exames laboratoriais na admissão:
Data/ valores
Hg
Leucócitos
Plaquetas
Albumina
53
APÊNDICE B – FORMULÁRIO PARA QUANTIFICAÇÃO DA CARGA
PARASITÁRIA
54
Nº:____________RG NHU:_______________ Nº da Parasitologia:_______________Data:_____________
Total de parasitos:_________Alterações:_______
__
________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Examinador (a):_________________
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
55
ANEXO A – CURVA DE CRESCIMENTO
PESO/
IDADE PARA ANÁLISE DE
DESENVOLVIMENTO NUTRICIONAL – MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002
;
MINISTÉRIO DA SAÚDE
,
2006
.
56
57
58
59
60
ANEXO B - CARTA DE LIBERAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA COM
SERES HUMANOS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO DO SUL
–
UFMS.
61
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