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CARLOS EDUARDO PITTA DE LUCA
Estudo do efeito da vibração no tratamento da disfunção temporomandibular
através de um protótipo de placa vibratória oclusal
São Paulo
2010
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CARLOS EDUARDO PITTA DE LUCA
Estudo do efeito da vibração no tratamento da disfunção temporomandibular
através de um protótipo de placa vibratória oclusal
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade de São
Paulo, para obter o título de Mestre, pelo
Programa de Pós-Graduação em
Odontologia
Área de Concentração: Diagnóstico Bucal
Orientadora:Profa. Dra. Andrea Lusvarghi
Witzel
São Paulo
2010
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Catalogação-na-Publicação
Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
De Luca, Carlos Eduardo Pitta
Estudo do efeito da vibração no tratamento da disfunção temporomandibular
através de um protótipo de placa vibratória oclusal / Carlos Eduardo Pitta De
Luca; orientador Andrea Lusvarghi Witzel. -- São Paulo, 2010.
50p. : fig., tab.; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) -- Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
Área de Concentração: Diagnóstico Bucal. -- Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo.
1. Placa vibratória oclusal – Vibração – Estudo. 2. Disfunção
temporomandibular – Tratamento. 3. Diagnóstico bucal. I. Witzel, Andrea
Lusvarghi. II. Título.
FOLHA DE APROVAÇÃO
De Luca CEP.Estudo do efeito da vibração no tratamento da disfunção
temporomandibular através de um protótipo de placa vibratória oclusal. Dissertação
apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para
obtençãodo título de Mestre em Odontologia.
Aprovado em: / /2010
Banca Examinadora
Prof(a).Dr(a)._____________________Instituição: _______________________
Julgamento: ______________________Assinatura: _______________________
Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________
Julgamento: ______________________Assinatura: _______________________
Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________
Julgamento: ______________________Assinatura: _______________________
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Eduardo (in memorian) e Vilma. Responsáveis pela minha formação
moral e intelectual.
À minha esposa Regina, companheira, cúmplice, suporte e esteio em todos os
momentos.
Ao meu filho Julio, razão maior da minha vida.
À minha nora Camila.
Aos meus sogros, Celso (in memorian) e Anna pelo carinho incondicional e total
apoio.
Aos meus irmãos e cunhados (as).
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos Especiais
Prof. Dr. Marcelo Costa Bolzan
Profa. Dra. Andrea Lusvarghi Witzel
Mais que mestres, amigos fraternos, a vocês a minha eterna gratidão.
Agradecimentos
Prof. Titular Dante Antônio Migliari
Prof. Dr. Fernando Ricardo Xavier da Silveira
Prof. Dr. Celso Augusto Lemos Jr.
Prof. Dr. Norberto Nobuo Sugaya
Prof. Dr. Fábio de Abreu Alves
Ao colega Emilio Satoshi Hara
A todos os colegas da Pós Graduação em Diagnóstico Bucal da FOUSP e as
funcionárias Nina, Cida e Cecília.
Ao Departamento de Materiais Dentários, em especial ao Prof. Dr. Rafael Yague
Ballester, que colaborou com a fase laboratorial e de delineamento do estudo.
A bibliotecária Vânia pela primorosa revisão do texto.
E a todos aqueles que, de forma direta ou indireta, contribuíram para a realização
deste trabalho.
RESUMO
De Luca CEP. Estudo do efeito da vibração no tratamento da disfunção
temporomandibular através de um protótipo de placa vibratória oclusal[dissertação].
São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2010.
Este estudo teve como objetivo estudar uma placa oclusalcom estimulação vibratória
(POV) de base, para o tratamento da dor crônica miofascial. Foram selecionados 18
pacientes com mialgia crônica facial, de acordo com os Critérios para Diagnóstico
em Pesquisa – RDC . Os pacientes tinham entre 18 e 65 anos de idade, pertenciam
ao sexo feminino e haviam usado placa estebilizadora acrílica por mais de 6 meses,
e permaneciam com dor muscular. Foram excluídos pacientes com Disfunção
Temporomandibular, que haviam feito uso de analgésicos ou de moduladores de
sono, e pacientes desdentados parciais ou totais. A variável analisada foi a dor
reportada pelos pacientes, usando a Escala Visual Analógica (EVA) de 100mm,
medindo-se antes da instalação da POV, e um mes após o seu uso. Das 18 POV
instaladas, 10 apresentaram falhas no mecanismo vibratório. As médias da EVA
para os 8 pacientes que utilizaram a POV durante 1 mês foram de 56,62±22.82mm
na aferição inicial e média de EVA final de 24,75±20,52mm, com p=0,011. Dos 8
pacientes apenas 4 concordaram com o uso da placa oclusal inativa (POI) por 30
dias, separadas por um período de wash-out de pelo menos 8 meses. Os níveis de
dor da escala VAS foram a única variável analisada, e foram registrados antes e
após o uso das placas. Foram utilizadas os testes t-teste pareado e ANOVA para
medidas repetidas, para se obter os resultados estatísticos. No início do estudo, os
níveis médios da VAS de dor antes de se utilizar a placa vibratória de maneira ativa
e inativa foram 54,5
±
19,8 milímetros, e 44,0
±
13,6 milímetros, respectivamente. A
comparação entre esses valores de referência não apresentaram diferença
estatística (p> 0,05, teste t pareado). A variação média nos níveis de dor (VAS pós-
pré) ao usar o mesmo tipo de placa, de maneira ativa e inativa foi de -42,0
±
-30,3
milímetros e 29,5
±
21,5 milímetros, e o t-teste revelou uma diferença significativa
entre os dois grupos (p = 0,07). Foi feitauma nova análise, utilizando-se as mesmas
medidas, através da Análise de Variância ANOVA, onde encontrou-se diferença
estatisticamente significante (f(3,9)=7.543, p=0.008) antes do uso das placas ativas
e das inativas. Entretanto, após o uso da correção com o teste de Bonferroni, foram
encontrados resultados condizentes com aqueles obtidos na análise feita pelo
programa do teste t. (p>0.05). Pode-se concluir que do uso da vibração como
mecanismo de controle da DTM foi eficaz, mas a POV falhou na maioria dos casos
devido a problemas mecânicos.
Palavras-chave: estimulação vibratória, placa oclusal, biofeedback, dor miofascial
mastigatória, a desordem temporomandibular.
ABSTRACT
De Luca CEP. Estudo da eficácia da placa vibratória no tratamento da disfunção
temporomandibular[dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade
de Odontologia; 2010.
This study aimed to study an occlusal splint with vibratory stimulation (VibsS) as
standard, for the treatment of chronic myofascial pain. Were selected 18 patients with
chronic facial myalgia, according to the Research Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders, RDC-TMD.The patients were between 18 and
65years old, female, using stabilization splints for more than six months, and that
remained with muscle pain. Were excluded patients with Temporomandibular
Disorders, which had made use of analgesics or sleep’s modulators and those who
were partially or totally edentulous. The analyzed variable was pain reported by
patients using visual analog scale (VAS) of 100mm, measuring before the installation
of VibsS, and one month after its use. Were installed 18 VibsS; 10 failures in the
vibrating mechanism.The mean VAS for the 8 patients who used the VibsS for 1
month were 56.62 ± 22.82mm to measure initial and final mean VAS of 24.75 ± 20.52
mm, p = 0.011. From these 8 patients, only four agreed to the use of an occlusal
splints inactive for 30 days, separated by a wash-out period of at least 8 months. The
levels of pain-VAS score was the only variable analyzed, and were recorded before
and after use of the splints. Were used paired t-tests and ANOVA for repeated
measures to obtain the statistics. At baseline, mean levels of VAS pain before using
the vibrating splint active and inactive were 54.5
±
19.8 mm, and 44.0
±
13.6 mm,
respectively. The comparison of these reference values showed no statistical
difference (p> 0.05, paired t-test). The average change in pain levels (VAS post-pre)
when using the same type of analysis, with active and inactive splints was -42.0
±
-
30.3 and 29.5 mm
±
21.5 mm, and the t-test showed a significant difference between
the two groups (p = 0.07). After that, was made, a new analysis, using the same
measures through the analysis of variance ANOVA, where were found a statistically
significant difference (f (3,9) = 7543, p = 0.008) before the use of active boards and
inactive. However, after using the correction with the Bonferroni test, we found results
consistent with those obtained in the analysis performed by the test program t.
(p>0.05). Conclusion: This study showed that is an effective use of vibration as a
control mechanism of TMD, but this VibsS failed in most cases due to mechanical
problems.
Key words: vibratory stimulation, occlusal splint, biofeedback, masticatory myofascial
pain, temporomandibular disorder.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ATM articulação temporomandibular
DI disfunções intra-articulares
DTM disfunção temporomandibular
EVA escala visual analógica
m. músculo
mA miliampéres
MMFP morbidity of chronic masticatory myofacial pain
PO placa oclusal
POI placa oclusal inativa
POV placa oclusal vibratória
RDC-TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
RM ressonância magnética
Rpm rotações por minutos
V volts
VAS visual analogic scale
VibS vibrtory stimulation-baseocclusalsplin
W watts
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 13
3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................... 20
4 CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS ............................................................... 21
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 26
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 28
7 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 32
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 33
ANEXOS ................................................................................................... 38
11
1 INTRODUÇÃO
A Disfunção Temporomandibular (DTM) é um termo que abrange várias
doenças, envolvendo os músculos da mastigação, a articulação temporomandibular
(ATM), estruturas associadas ou ambas. O sintoma mais freqüente é a dor; em geral
localizada nos músculos da mastigação, área pré-auricular e ou ATM, além da dor,
os pacientes com DTM podem apresentar movimentos mandibulares limitados ou
assimétricos, sons na ATM (estalos ou crepitações) (Okeson, 2000).
A DTM é frequentemente reconhecida como uma doença multifacetada e
multietiológica. Isto é em parte porque os problemas temporomandibulares
englobam muitas desordens possíveis do sistema mastigatório. Em geral, incluem
desordens relacionadas ao bom funcionamento da ATM e dos músculos da
mastigação. Com relação às desordens da ATM, os possíveis diagnósticos incluem
a capsulite da ATM, o deslocamento do disco articular, com múltiplos estágios, e
osteoartrite ou osteoartrose. As desordens relacionadas aos músculos da
mastigação incluem miosite, contração muscular ou espasmo, dor miofascial e
discinesia de um músculo mastigatório (Fricton; Dubner, 2003).
Durante muito tempo, as disfunções temporomandibulares (DTM) foram
consideradas muito mais como consequências de problemas oclusais, ligados à
compreenção do sistema estomatognático, do que à adaptabilidade da ATM e dos
músculos da mastigação (Ramfjord, 1961; Krouth-Poulsen; Olsson, 1966). Com o
desenvolvimento de novas técnicas de imagem como a planigrafia, a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética (RM) foi possível a avaliação das
disfunções intra-articulares (DI). Com a RM, foi possível visualizar, também os
tecidos moles, o que nos permitiu detectar a posição do disco articular,
complementando, assim, o exame clínico.
A DTM tem se apresentado como uma doença multifatorial, e consequentemente,
sujeita à múltiplos tratamentos, tais como a prótese, a ortodontia, a ortopedia, a
farmacologia, a acupuntura, a laserterapia, o uso de fisioterapia, entre outros, e,
principalmente o uso de uma placa estabilizadora oclusal (PO) (Al-Ani et al., 2005).
A placa oclusal é a primeira opção de escolha para tratar a DTM, pois é bem
tolerada pelos pacientes (Fischer et al., 2008), e representa um tratamento
conservador e reversível (Jerjes et al., 2008).
12
O acompanhamento em longo prazo dos pacientes com DTM mostra que 90%
deles apresenta pouco ou nenhum sintoma após tratamento conservador, mas
alguns pacientes apresentam persistência dos sintomas de DTM, como dor articular
e muscular após o tratamento convencional com PO. Para esses pacientes, o
desenvolvimento ou continuação de dor muscular pela manhã requer uma mudança
de estratégia terapêutica (Klasser; Greene, 2009).
A utilização de aparelhos baseados no uso de biofeedback pode ser uma alternativa
válida, no tratamento da DTM, visto que exercem uma ação reflexa imediata quando
a força de contração do músculo ultrapassa um limite pré-estabelecido, impedindo a
hiperatividade muscular contínua (Crider et al., 2005; Medlicott; Harris, 2006).
É baseado neste princípio, que este trabalho se propõe a testar a eficácia da
vibração como um mecanismo de biofeedbackna tentativa de reduzir a frequência
das parafunções e consequentemente a dor resultante desse hábito.
13
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Disfunção temporomandibular
A DTM é identificada como a principal causa de dor não-dental na região orofacial e
é classificada como uma subclasse das desordens musculoesqueléticas (Okeson,
1998).
Estudos epidemiológicos tem revelado que uma alta porcentagem da população
apresenta sinais e sintomas compatíveis com DTM, mas somente de 3,6 a 7,0 %
destes pacientes são considerados portadores de patologias que necessitam de
tratamento (Greene; Marbach, 1982; Schiffman et al., 1990; Dworkin;Le Resche,
1990; De Kanter et al., 1992).
A alta prevalência do gênero feminino nos grupos de pacientes portadores de DTM é
enfatizada em diversos estudos (Agerberg; Bergenholtz, 1989; Salonen et al., 1990;
Katzberg et al., 1996). Entretanto Bush et al., em 1993 afirmam que não há uma
diferença de limiar de dor entre homens e mulheres e que as proporções
encontradas entre os gêneros em pacientes com DTM são provavelmente devidas a
uma maior preocupação que as mulheres têm com saúde e sintomas.
2.2 Exame clínico
2.2.1 Cinemática mandibular
A abertura da boca é usualmente medida pela distância entre as bordas incisais dos
dentes incisivos superiores e inferiores com o uso de uma régua milimetrada.
Mudanças na abertura bucal podem traduzir presença de DTM assim como um
índice de sucesso de tratamento para DTM (Wood; Branco, 1979; Mezitis et al.,
1989; Levitt et al., 1993; Stegenga et al., 1993).
14
2.2.2 Dor à palpação
A palpação manual é o método clínico mais amplamente utilizado para a avaliação
da dor muscular no paciente com DTM. É considerada como uma parte importante
do processo de exame clínico (Goulet et al., 1993; Goulet et al., 1998).
As dores nos músculos da mastigação podem denotar um padrão de contração
protetora a problemas de origem articular (Yemm, 1976).
A dor é uma experiência complexa multifatorial que inclui não somente as
dimensões discriminativas sensoriais, mas também fatores afetivos, de motivação e
cognitivos, que se relacionam afetando a resposta da dor e a expressão dos
pacientes (Suvinen; Reade, 1995).
Vários trabalhos têm evidenciado um limiar à dor menor nos pacientes portadores de
DTM em relação a grupos controle (List et al., 1989; Svensson et al., 1996; Maixner,
1998).
Emshoff et al.(2001) avaliaram a relação entre dor na ATM e imagens de
desarranjo interno na ATM em 163 pacientes. Os resultados sugerem que a variável
dor na ATM pode ter um efeito significante na prevalência de desarranjos internos na
ATM por meio da RM. Entretanto, Bertran et al., 2001 sugerem que enquanto a dor
clínica está relacionada a achados na RM da ATM, a dor clínica não é um fator
confiável para se prever desarranjo interno ou osteoartrite.
2.2.3 Hábitos parafuncionais
As atividades do sistema mastigatório podem ser divididas em duas categorias
básicas: funcional, que inclui mastigar, falar e deglutir; e parafuncional (não-
funcional), que inclui apertar, ranger (bruxismo) os dentes, entre outras (Okeson,
2000).
A maioria das atividades funcionais consiste de contrações isotônicas, que permite
um adequado fluxo sanguíneo para oxigenar os tecidos e eliminar os produtos do
metabolismo acumulados ao nível celular. Já a atividade parafuncional resulta
normalmente em contração muscular isométrica, contração muscular sustentada,
15
mantida por longos períodos, que leva a uma inibição do fluxo sangüíneo normal dos
tecidos acarretando um acúmulo dos produtos do metabolismo, podendo levar a
sintomas de fadiga, dor e espasmo (Christensen; Mohamed, 1984).
Os hábitos de apertamento são freqüentemente medidos através de meios
indiretos como questionários e desgaste dental, o que tem proporcionado relatos
conflitantes quanto à relação entre os sintomas de DTM e a presença destes
hábitos, tornando esta metodologia inadequada para a correta relação entre o hábito
e DTM (Marbach et al., 1990).
Gray et al.(1994) afirmam que o exame de sensibilidade dos músculos é
importante porque permite detectar um possível sinal de parafunção. Segundo os
autores, o músculo (m.) masseter é sensível em pacientes que tenham o hábito de
apertamento. Com relação à sensibilidade, os autores acreditam que todos os
músculos devam ser palpados na inserção ou origem, sendo que raramente o corpo
do músculo é sensível.
Segundo Molina et al., em 1999, os sinais e sintomas dos músculos e da articulação
aumentam em pacientes com DTM que apresentam hábitos de parafunção severa.
A intensidade do hábito de parafunção não foi associada com dor muscular mais
severa e sim com uma menor dor articular em pacientes portadores de DTM
avaliados por Pergamalian et al., em 2003.
2.3 Tratamento
A placa oclusal é a primeira opção de escolha para tratar a DTM, pois é bem
tolerada pelos pacientes (Fischer et al., 2008), e representa um tratamento
conservador e reversível (Jerjes et al., 2008). Ela pode ser confeccionada por dois
tipos de materiais baseados na consistência. Primeiramente, há as placas oclusais
de resina acrílica dura que são ativadas quimicamente ou por calor/pressão,
resultando em superfícies oclusais duras, rígidas e suportadas pelos dentes. Outra
alternativa seriam as placas macias e flexíveis, confeccionadas a partir de plásticos
ou polímeros, produzindo uma placa que possui a superfície oclusal flexível,
maleável e suportada pelos dentes. As placas de resina acrílica dura apresentam
várias vantagens sobre as flexíveis, são geralmente mais estáveis e retentivas
16
devido ao material utilizado e possuem método de fabricação mais preciso,
consistente e confiável. Além disso, o ajuste da superfície oclusal é realizado mais
fácil, rápido e eficiente comparado ao material flexível por causa da dureza e
resistência da resina acrílica. Essas propriedades proporcionam tendência menor à
descoloração e acúmulo de restos alimentares e mau cheiros resultantes, além de
maior longevidade e durabilidade e reparo realizado com maior facilidade, o que não
é possível com o material flexível (Klasser; Greene, 2009).
A maioria das evidências científicas mostrou apoio mais consistente para a
utilização de placas de resina acrílica ao invés de flexível para a redução de
sintomas de DTM (Klasser; Greene, 2009).
O mecanismo de ação da PO consiste no aumento da dimensão vertical de
oclusão, bem como na redução da hiperatividade muscular, permitindo uma oclusão
ideal temporária que promoveria relaxamento muscular e a conseqüente sinergia da
musculatura orofacial com as articulações temporomandibulares (Dao; Lavigne,
1998; Gray; Davies, 2001; Al-Ani et al., 2005).
No entanto, nestes casos, os efeitos da PO são mais ortopédicos, de proteção
dental e articular, não evitando a contração muscular involuntária, e
consequentemente os sintomas musculares da DTM podem persistir mesmo com o
uso contínuo da placa (Dao et al., 1994,1997).
A placa de resina acrílica mais utilizada é a placa estabilizadora com superfície
plana, também denominada placa de Michigan, placa relaxante muscular ou placa
gnatológica. Esta pode ser utilizada no arco superior ou no inferior, obtendo o
mesmo resultado na redução dos sintomas (Klasser; Greene, 2009).
A eficácia em curto prazo da placa oclusal Relax (R) comparada a placa
estabilizadora (S) foi avaliada em 65 pacientes com dor miofascial durante 10
semanas. A placa Relax cobre os dentes superiores de canino a canino com um
platô oclusal. A placa estabilizadora possui uma superfície plana e lisa, com dentes
de apoio em contato e foi ajustada em relação cêntrica. A placa também possui
articulação protetora no canino ou grupo de contatos de dentes frontais para evitar
interferências mediotrusivas durante laterotrusão. Na protrusão, a placa possui
contatos bilaterais e simétricos entre os caninos. Foram realizados exame clínico,
com registro de capacidade de abertura e limiar de dor por pressão com um
algômetro eletrônico, e aplicação de escala visual analógica (EVA), para avaliar a
intensidade de dor em repouso e em movimento (abertura e mastigação), antes,
17
após 6 e 10 semanas de tratamento. Frequência de dor miofascial foi registrada com
uma escala verbal de 9 pontos. Nas consultas de acompanhamento, a melhora foi
aferida com uma escala verbal de 6 pontos. O principal resultado em ambos os
grupos foi uma melhora em todos os sintomas subjetivos sem diferenças estatísticas
entre os grupos R e S em ambas 6 e 10 semanas de acompanhamento. O registro
de dor (EVA) mostrou melhora em ambas as consultas de acompanhamento, com
diferenças estatísticas significantes em ambos os grupos (Nilner et al., 2008).
Outros autores investigaram a mudança no número de contatos oclusais em
pacientes com DTM antes e após o tratamento com placas oclusais no período de
quatro meses. Foram avaliados 219 pacientes entre 15 e 70 anos, sendo 148
mulheres e 71 homens, divididos em três grupos: 1- grupo dor miofascial - tratados
com placa estabilizadora; 2- grupo disco deslocado com redução - recebeu
tratamento com placa de reposicionamento anterior; e 3- grupo bruxismo - tratados
com placa de interferência oclusal localizada. Não houve diferenças estatísticas no
número de contatos oclusais nos grupos tratados com placa estabilizadora e placa
de interferência oclusal localizada. Além disso, o grupo controle, composto por
pacientes saudáveis sem DTM, também não apresentou mudança no mesmo
período de tempo, evidenciando que não há mudança espontânea no número de
contatos oclusais. Entretanto, o grupo 2 apresentou uma mudança significativa no
número de contatos oclusais entre o primeiro e último registro (3 meses após o uso),
com valores menores que todos os outros grupos (Al-Ani et al., 2008).
A placa estabilizadora oclusal de arcada inteira possui uma vantagem sobre os
outros modelos porque permite ser ajustada para fornecer uma oclusão ideal nas
situações oclusais dinâmica e estática (Al-Ani et al., 2008).
2.4 Ineficácia da placa oclusal estabilizadora
A porcentagem de pacientes que não respondem a terapia convencional com
PO varia de acordo com a metodologia aplicada, podendo chegar a 18,2% dos
pacientes avaliados (Nilner et al., 2008). Alguns autores encontraram resultados
negativos após 10 semanas de tratamento com a placa oclusal, onde 8% dos
pacientes não relataram melhora dos sintomas, mensurados através de uma escala
18
verbal (Doepel et al., 2009). Em outro estudo, 4 pacientes (5,55%) com dor
miofascial continuaram a ter sinais e sintomas após 6 meses de uso da placa. Os
pacientes apresentaram dor à palpação das ATMs e músculos associados, e ou
limitação ou desvio de movimentos mandibulares (Al-Ani et al., 2008).
Outros autores avaliaram 17 pacientes que receberam somente placa oclusal,
10 somente acupuntura e 28 receberam ambas as terapias. Além disso, 16 dos 28
pacientes necessitaram de terapia adicional durante o estudo. As terapias adicionais
utilizadas foram fisioterapia, ajuste oclusal seletivo, tratamento farmacológico e
injeção intramuscular com anestesia local. Antes da terapia, 87% dos pacientes
relataram sintomas graves de DTM, o qual diminuiu para 55% após 1 ano de
acompanhamento. Entretanto, após 18 a 20 anos de follow-up, 38% dos pacientes
ainda relataram sintomas graves de DTM. No final do estudo, somente 42% dos
pacientes estavam completamente livres dos sintomas (Bergstrom et al., 2008).
2.5 Tratamento com o uso de Aparelhos baseados em Mecanismos de
Biofeedback
Este trabalho foi realizado com o intuito de estudar aparelhos baseados em
mecanismo de biofeedback, que exerçam uma ação reflexa imediata quando a força
de contração do músculo ultrapassa um limite pré-estabelecido, impedindo a
hiperatividade muscular contínua (Crider et al., 2005;Medlicott; Harris, 2006). Um
artigo de revisão de literatura e outro de meta-análise mostraram haver uma eficácia
no uso de dispositivos baseados em biofeedback eletromiográfico no alívio dos
sintomas de DTM semelhante ao da PO, em cerca de 70% dos casos, sem recidiva
aparente dos sintomas após avaliações subseqüentes (Crider; Glaros, 1999; Crider
et al., 2005). Os atuais dispositivos disponíveis detectam atividade de contração
muscular através de micro-sensores eletromiográficos e emitem um alarme
(GrindAlertTM / SleepGuardTM) ou estímulo elétrico (GrindCare ®, Medotech)
quando a força da mordida ultrapassa 30% do nível máximo. Ambos os instrumentos
são recomendados para uso durante o período de sono. No entanto, a principal
desvantagem dos dispositivos baseados em estímulos auditivos (GrindAlertTM), é a
notável interferência nos estágios e na qualidade do sono do indivíduo (Cassissi et
19
al., 1987), enquanto que, naqueles baseados no estímulo elétrico (GrindCare ®),
embora tenham sua eficácia comprovada sem perturbar a qualidade de sono dos
pacientes, não tem seus reais efeitos completamente esclarecidos, ou seja, o
estímulo elétrico tem sido considerado excessivamente invasivo, especialmente por
serem aplicados na região da cabeça (Jadidi et al., 2008).
Watanabe et al. (2001) propôs uma placa oclusal de acrílico contendo sensores
conectados a um aparelho extra-oral de vibração na região do lábio, que se mostrou
eficiente por produzir uma diminuição significativa do número e duração das
ativações do sensor depois de quatro semanas de tratamento, o que poderia indicar
que a hiperatividade muscular noturna também foi reduzida. Apesar dos resultados
promissores, não foram realizados estudos subseqüentes para quantificar a sua
eficácia no alívio da dor muscular mastigatória ou na supressão do apertamento e
bruxismo noturno.
20
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo foi verificar uma possível eficácia da vibração no alívio
da dor crônica nos pacientes portadores de disfunção temporomandibulare avaliar o
uso de um protótipo de placa vibratória quanto às variáveis: alteração da qualidade
de sono, conforto de uso e manutenção da atividade vibratória.
21
4 CASUÍSTICA-MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Casuística
O presente trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da
faculdade de odontologia da Universidade de São Paulo (Anexo A), e foi realizado
de agosto de 2008 a março de 2010, na Clínica da Fundação para o
Desenvolvimento Científico e Tecnológico da Odontologia (FUNDECTO-USP).
Foram selecionados indivíduos portadores de DTM segundo os critérios de
dianóstico e pesquisa – RDC-TMD (Dworkin; Le Resche, 1992) (Anexo B) e que
haviam sido tratados previamente com uma placa de resina acrílica por pelo menos
6 meses, previamente ao início deste experimento e ainda apresentavam mialgia
espontânea e ausência de capsulite ao exame clínico.
Os critérios de inclusão foram pacientes:
1) que foram diagnosticados com DTM.
2) que foram tratados com a terapêutica convencional com placa de resina acrílica
por pelo menos 6 meses prévios ao início do experimento e estivessem em
acompanhamento clínico regular.
3) que apesar da terapêutica instituída ainda apresentassem dor espontânea
muscular.
Os critérios de exclusão usados forampacientes:
1) que não quiseram participar ou não puderam comparecer em todas as visitas
programadas por razões quaisquer;
2) que apresentaram dor secundária causada por outros fatores, como odontalgias e
doenças periodontais ;
3) que estavamfazendo uso de medicamentos que pudessem alterar o limiar de dor
periférica ou central ou a qualidade do sono (analgésicos, antiinflamatórios, anti-
depressivos, anticonvulsivantes) até 15 dias antes do início do estudo;
4) que tinham perda de mais de quatro dentes posteriores em um quadrante ou
indivíduos desdentados;
5) que utilizavam próteses parciais removíveis ou totais;
6) com diagnóstico médico prévio de distúrbio psicológico ou psicóticos (por
exemplo, a depressão maior) ;
7) c
o
8)
p
c
a
a
9)
c
s
10)
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4.2
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23
O sistema vibratório usado foi composto por duas pequenas baterias em série
(1.55V, 60mA, SR927W, Maxwell®), um microvibrador (9000 rpm, 60 mA, Lufa®,
Hong Kong) e um sensor metálico posicionado na oclusal dos molares do lado
direito. Para união do sistema foram utilizados fios de cobre unidos com solda
eletrônica à frio.
Foi utilizado um medidor de pressão Kratus® modelo DDK (Dinamômetro
eletrônico), para ensaios de tração e compressão, precisão de 0,5%, para calibrar o
sensor, de forma que o mesmo só seria ativado quando uma força oclusal superior a
80N fosse aplicada sobre o mesmo.
Na região de molares do lado direito foi posicionado uma tira de silicone para
equilibrar a oclusão com o sensor do lado direito.
Foi agendada uma consulta para instalação da placa vibratória (Figura 4.2),
onde foram verificados:
1) conforto com o uso da placa
2) ativação da unidade vibratória quando o paciente apertava os dentes
3) a não ativação da placa quando o paciente deglutia.
As placas que não correspondiam aos critérios acima foram refeitas.
Figura 4.2 Placa vibratória instalada
24
Os pacientes foram orientados a utilizar a placa vibratória durante o período
noturno, para dormir e retornar semanalmente para avaliação do seu uso, no dia da
instalação também foi preenchida a escala visual analógica (EVA) (Anexo D) para a
dor espontânea.
Na consulta retorno foi feita uma avaliação da integridade da placa e a
manutenção da capacidade vibratória. O paciente também foi questionado quanto ao
conforto e alteração do sono pelo uso da placa, além de aplicação da escala EVA.
As placas que apresentaram falha estrutural, como infiltração ou perda da
capacidade vibratória foram recolhidas e o paciente foi retirado do estudo. Os
pacientes que relataram dificuldade de adaptação com a placa também foram
orientados a interrupção do uso da placa vibratória e retorno a placa convencional.
Os pacientes que conseguiram utilizar a placa íntegra por 1 mês, foram
novamente submetidos a escala EVA e a placa vibratória foi recolhida, sendo
reinstalada a placa de resina acrílica convencional.
Após um período mínimo de 6 meses (wash out) os pacientes que concordaram
em continuar o estudo voltaram a usar a mesma POV só que com a unidade
vibratória desativada, sendo chamada de placa oclusal inativa (POI).
Os pacientes foram orientados a utilizar a POI para dormir e retornar
semanalmente para avaliação do seu uso, no dia da instalação também foi
preenchida a escala EVA para a dor espontânea.
Os pacientes que conseguiram utilizar a placa inativa por 1 mês, foram
novamente submetidos a escala EVA e a placa inativa foi recolhida, sendo
reinstalada a placa de resina acrílica convencional.
Para obtenção do cegamento do estudo, a metodologia foi dividida entre dois
avaliadores distintos, operador A e operador B. Ficoudeterminado ao operador A,
instalar e avaliar a placa vibratória e a inativa, e ao operador B, coube a coleta de
dados da sintomatologia álgica e aplicar a escala EVA, examinar o paciente antes do
início do uso da placa e após os 30 dias de uso. O operador B não sabia qual
modalidade de placa estava em uso pelo paciente.
Os pacientes foram atendidos e avaliados, pelos dois operadores A e B, nos
dias 0, 30º., 270º. e 300º. da pesquisa, analisando-se as seguintes variáveis :
1. Relato do nível de dor do paciente no dia da consulta - escala VAS de 100mm.
2. Desconforto com o uso da placa vibratória.
25
Os dados foram submetidos à análise estatística A análise estatística foi
realizada pelo teste-t para calcular as diferenças dos níveis base e a eficácia do
tratamento em relação ao grupo controle. Tambem foi usada a análise de variância
ANOVA, com a correção feita pelo teste de Bonferroni. O nível de significância
utilizado foi de 5%.
26
5 RESULTADOS
A amostra do estudo foi composta por 18 pacientes consecutivos que se
cumpriram os critérios de inclusão e exclusão.
Todos os pacientes do estudo pertenciam ao sexo feminino e a média de idade
foi de 27,5±5.56 anos.
Dos 18 pacientes que iniciaram o estudo, 10 foram removidos do estudo devido
a algum tipo de falha da placa vibratória como a infiltração de saliva ou por
inativação da vibração.
Dos 8 pacientes restantes, somente 4 concordaram em utilizar a placa de
silicone inativa.
Os resultados da EVA para os 8 pacientes que utilizaram a placa vibratória
durante 1 mês estão expressos na Tabela 5.1, com média de EVA inicial de
56,62±22.82mm e média de EVA final de 24,75±20,52mm. Os resultados foram
submetidos à ANOVA e houve uma diferença estatisticamente significante (p=0,011)
entre o EVA inicial e final.
Tabela 5.1 – Valores da escala EVA
PACIENTES EVA inicial(mm) EVA final(mm) ANOVA
1 71 40
p=0,011
2 93 61
3 39 20
4 32 27
5 46 13
6 84 0
7 47 35
8 41 2
Média de VAS 56,62±22.82 24,75±20,52
Os quatro pacientes que concordaram em utilizar a placa inativa obtiveram as
médias da escala EVA, antes do uso das placas ativas e das inativas de
54.5±19.8mm e 44.0±13.6mm, respectivamente, o que, de acordo com o t-teste, não
mostrou significância estatística (p>0.05). A variação na escala VAS, quanto ao nível
de dor, após o uso das mesmas placas foi de -42.0±30.3mm e 29.5±21.5mm,
27
respectivamente, o que resultou na existência de diferença significante entre os dois
grupos (p=0.07).
Foi feita, uma nova análise, utilizando-se as mesmas medidas, através da
Análise de Variância ANOVA, onde encontrou-se diferença estatisticamente
significante (f(3,9)=7.543, p=0.008) antes do uso das placas ativas e das inativas.
Entretanto, após o uso da correção com o teste de Bonferroni, foram encontrados
resultados condizentes com aqueles obtidos na análise feita pelo programa do teste
t.
Tabela 5.2 – Valores de VAS placa vibratória e placa inativa
Placa vibratória Placa inativa
Pacientes EVA
inicial
EVA
final
EVA
inicial
EVA
final
546136391
6 84 0 31 91
747353950
8 41 2 43 62
Os resultados estão expressos no gráfico 5.1.
Gráfico 5.1 – Resultado do VAS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
placa vibratória placa placebo
antes
depois
28
6 DISCUSSÃO
A vibração quando foi mantida durante a utilização do uso da placa
mostrou-se eficiente para a diminuição da dor aferida através da EVA, mas houve
falha em 55,55% das placas instaladas, evidenciando que o modelo da placa
utilizado deve ser aprimorado quanto à perpetuação da capacidade vibratória.
A utilização de uma unidade vibratória estanque poderia significar uma
diminuição nas falhas por infiltração.
A intensidade de vibração obtida não demonstrou afetar de modo significativo o
padrão de sono referido pelos pacientes, já que apenas 1 paciente relatou
interrupção do sono pelo uso da placa e os outros relataram diminuição da
interrupção do sono pelo uso da placa vibratória.
As placas utilizadas rotineiramente até agora, macias ou duras, são inativas e
atuam principalmente na alteração da dimensão vertical, além de proteger os dentes
contra apertamento e bruxismo (hábitos parafuncionais), mas não agem na
diminuição do hábito parafuncional.A inclusão da atividade vibratória pode ser
mecanismo de ação sobre o hábito parafuncional.
Os atuais dispositivos disponíveis detectam atividade de contração muscular
através de micro-sensores eletromiográficos e emitem um alarme (GrindAlertTM /
SleepGuardTM) ou estímulo elétrico (GrindCare ®, Medotech) quando a força da
mordida ultrapassa 30% do nível máximo. Ambos os instrumentos são
recomendados para uso durante o período de sono. A principal desvantagem dos
dispositivos baseados em estímulos auditivos (GrindAlertTM), é a notável
interferência nos estágios e na qualidade do sono do indivíduo (Cassissi et al.,
1987), o que não foi observado no protótipo da POV utilizada neste estudo. Além
disso, na POV, não há a necessidade de utilização de componentes externos, o que
também auxilia na manutenção da qualidade de sono.
Os mecanismos baseados no estímulo elétrico (GrindCare ®), embora tenham
sua eficácia comprovada sem perturbar a qualidade de sono dos pacientes, não tem
seus reais efeitos completamente esclarecidos, ou seja, o estímulo elétrico tem sido
considerado excessivamente invasivo, especialmente por serem aplicados na região
da cabeça (Jadidi et al., 2008).O efeito vibratório da POV não foi testado a longo
prazo, pois o máximo de uso foi de 1 mês. Assim novos estudos devem ser
29
desenvolvidos para observação e análise do efeito vibratório sobre as estruturas do
sistema estomatognático.
O protótipo da POV usado nesse estudo utilizou uma unidade interna de vibração,
diferentemente de Watanabe et al. (2001) que propôs uma placa oclusal de acrílico
contendo sensores conectados a um aparelho extra-oral de vibração na região do
lábio, o que facilita o uso e a portabilidade da POV.
Apesar dos resultados promissore, Watanabe et al. (2001), não realizaram estudos
subseqüentes para quantificar a eficácia no alívio da dor muscular mastigatória ou
na supressão do apertamento e bruxismo noturno o que dificultou a comparação
com os nossos resultados.
A porcentagem de pacientes que não respondem a terapia convencional com placa
oclusal estabilizadora varia de acordo com a metodologia aplicada, podendo chegar
a 18,2% dos pacientes avaliados (Nilner et al., 2008). Alguns autores encontraram
resultados negativos após 10 semanas de tratamento com a placa oclusal, onde 8%
dos pacientes não relataram melhora dos sintomas, mensurados através de uma
escala verbal (Doepel et al., 2009). Em outro estudo, 4 pacientes (5,55%) com dor
miofascial continuaram a ter sinais e sintomas após 6 meses de uso da placa. Os
pacientes apresentaram dor à palpação das ATMs e músculos associados, e/ou
limitação ou desvio de movimentos mandibulares (Al-Ani et al., 2008).
Os pacientes deste estudo ainda apresentavam dor miofascial após o uso da PO e
se beneficiaram do uso POV, com alívio da sintomatologia dolorosa.Esta placa
vibratória, além de proteger os dentes, produz uma leve vibração, em resposta ao
apertamento parafuncional dos dentes. Quando usada, segundo este estudo
realizado, o nível de dor diminuiu por volta de 15mm na escala VAS em 3 dos 4
pacientes analisados . Por outro lado, quando os pacientes fizeram uso da placa
inativa, todos relataram aumento nos níveis de dor (29.5+/-21.5mm). Dois deles,
relataram aumento da dor à níveis superiores a 90mm, e disseram ser impossível
continuarem usando a placa.
A piora com o uso da placa inativa pode ser devido à mesma ser
confeccinonada de silicone e a maioria das evidências científicas mostrou apoio
mais consistente para a utilização de placas de resina acrílica ao invés de flexível
para a redução de sintomas de DTM, principalmente com relação a desordens
musculares (Klasser; Greene, 2009).
30
Baseado nestes resultados, foi possível demonstrar uma tendência desta placa
vibratória como um artifício útil na redução da dor miofacial crônica da mastigação,
após um período de 4 semanas, se comparada à placa inativa ( placebo). Um ponto
fraco deste trabalho, talvez seja o fato de, propositalmente não ter sido feito de
forma randomizada, visto que, com o intuito de termos a placa em perfeitas
condições de funcionamento, optamos por utilizá-la, na forma ativa para todos os
pacientes, numa primeira instância, e já com as baterias mais fracas, podendo até
haver falha das mesmas em alguns casos (paciente que, por exemplo apertem mais
vezes durante a noite), foram usadas como controle, isto é, sem que o circuito
elétrico da unidade vibratória estivesse ativo. No que diz respeito ao mecanismo de
ação da unidade vibratória, produzindo alívio nas dores crônicas, estudos anteriores
mostraram que um estímulo vibratório entre 30 e 45 minutos em relativa alta
frequência (100hz), pode temporariamente (de 1 a 7 horas), reduzir estas dores
crônicas na musculatura esqueletal ou minimizar a dor muscular tardia, através do
aumento de seu limiar de dor, de forma muito mais eficaz, principalmente se
compararmos com a ação obtida com uso de TENS ou de analgésicos. (Lundeberg
TC. 1983). No entanto, a forma exata de como o mecanismo de ação da placa
vibratória age sobre as dores crônicas, continua não sendo bem esclarecido. Várias
pesquisas relatam o fato de que a vibração possa ser capaz de excitar os neurônios
aferentes dos Corpúsculos de Pacini e os nervos aferentes de grande calibre da
pele, do periodonto, dos fusos musculares e dos tendões.
Neste estudo o efeito da vibração ocorreu de forma rápida e de curta duração
(apenas alguns segundos por noite) e não foi direcionado especificamente sobre a
musculatura ou sobre os dentes, mas sim na região de fundo de sulco, junto ao
primeiro molar inferior, para promover uma leve estimulação dos ligamentos
periodontais, dos mecanoceptores e dos fusos musculares.
Por último, a diminuição das dores crônicas de origem musculo-esqueletal
podem diminuir, como consequência da melhora na qualidade de sono. No início a
impressão seria de que a vibração causaria uma diminuição na qualidade do sono,
através de vários micro-despertares. Isso foi relatado por um dos pacientes usados
como objeto de estudo nesse trabalho; porém o relato dos outros 3 pacientes, foi no
sentido de que estavam dormindo muito melhor com o uso desta placa, e não vinha
acontecendo o despertar noturno, tão frenquente neles, mesmo quando usando a
placa oclusal estabilizadora acrílica. Admitimos, porém que talvez seja necessário
31
uma primeira noite para adaptar-se melhor ao uso da placa, por parte de alguns
pacientes, que teriam, após esta noite, a dor crônica muscular diminuida, o que
levaria, consequentemente, a uma melhor qualidade de sono nas noites posteriores.
32
7 CONCLUSÕES
Através dos resultados obtidos neste estudo, foi possível concluir que:
•
O uso da vibração como mecanismo de controle da DTM foi eficaz.
•
A POV falhou na maioria dos casos devido a problemas mecânicos na
confecção da placa, indicando a necessidade de um novo protótipo.
• Estudos futuros com um número maior de pacientes e feitos de forma mais
estruturada, serão necessários para validar ou não a teoria da ação da placa
vibratória sobre as dores crônicas de origem mio-esquelética, causadas pelo
apertamento dental.
33
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experimental unilateral jaw muscle pain: a quantitative analysis. Pain.1996
Feb;64(2):241-9.
Suvinen TI, Reade PC. Temporomandibular disorders: a critical review of the nature
of pain and its assessment. J Orofac Pain.1995 Fall;9(4):317-39.
Watanabe T , Baba K, Yamagata K, Ohyama T, Clark GT. Vibratory stimulation-
based inhibition system for nocturnal bruxism: a clinical report. J Prosthet Dent.
2001 Mar;85(3):233-5.
Wood GD, Branco JA. A comparison of three methods of measuring maximal
opening of the mouth.J Oral Surg.1979 Mar;37(3):175-7.
YemmR. Neurophysiologic studies of temporomandibular joint dysfunction.
Oral Sci Rev.1976;7:31-53.
38
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
39
ANEXO B – Ficha do RDC
Nome_______________________________________ Prontuário/Matrícula n°
RDC n°
Examinador__________________________________ Data ________/________/________
HISTÓRIA - QUESTIONÁRIO
Por favor, leia cada pergunta e marque somente a resposta que achar mais correta.
1. Como você classifica sua saúde em geral?
1 ( ) Excelente 2 ( ) Muito boa 3 ( ) Boa 4( ) Razoável 5( ) Ruim
2. Como você classifica a saúde da sua boca?
1 ( ) Excelente 2 ( ) Muito boa 3 ( ) Boa 4( ) Razoável 5( ) Ruim
3. Você sentiu dor na face, em locais como na região das bochechas (maxilares), nos lados da
cabeça, na frente do ouvido ou no ouvido, nas últimas 4 semanas?
0 ( ) Não 1 ( ) Sim
[Se sua resposta foi não, PULE para a pergunta 14.a]
[Se a sua resposta foi sim, PASSE para a próxima pergunta]
4. Há quanto tempo a sua dor na face começou pela primeira vez?
[Se começou há um ano ou mais, responda a pergunta 4.a]
[Se começou há menos de um ano, responda a pergunta 4.b]
4.a. Há quantos anos a sua dor na face começou pela primeira vez? ____ ano(s)
4.b. Há quantos meses a sua dor na face começou pela primeira vez? ____ mês(es)
5. A dor na face ocorre?
1 ( ) O tempo todo 2 ( ) Aparece e desaparece 3 ( ) Ocorreu somente uma vez
6. Você já procurou algum profissional de saúde (médico, cirurgião-dentista, fisioterapeuta,
etc.) para tratar a sua dor na face?
1( ) Não 2 ( ) Sim, nos últimos seis meses. 3( ) Sim, há mais de seis meses.
7. Em uma escala de 0 a 10, se você tivesse que dar uma nota para sua dor na face agora,
NESTE EXATO MOMENTO, que nota você daria, onde 0 é “nenhuma dor” e 10 é “a pior dor possível”?
NENHUMA DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A PIOR DOR POSSÍVEL
8. Pense na pior dor na face que você já sentiu nos últimos seis meses, dê uma nota pra ela de
0 a 10, onde 0 é “nenhuma dor” e 10 é “a pior dor possível”?
NENHUMA DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A PIOR DOR POSSÍVEL
9. Pense em todas as dores na face que você já sentiu nos últimos seis meses, qual o valor
médio você daria para essas dores, utilizando uma escala de 0 a 10, onde 0 é “nenhuma dor” e
10 é “a pior dor possível”?
NENHUMA DOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A PIOR DOR POSSÍVEL
10. Aproximadamente quantos dias nos últimos seis meses você esteve afastado de suas
atividades diárias como: trabalho, escola e serviço doméstico, devido a sua dor na face? ______ dias
40
11. Nos últimos seis meses, o quanto esta dor na face interferiu nas suas atividades diárias
utilizando uma escala de 0 a 10, onde 0 é “nenhuma interferência” e 10 é “incapaz de realizar
qualquer atividade”?
NENHUMA INCAPAZ DE REALIZAR
INTERFERÊNCIA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 QUALQUER ATIVIDADE
12. Nos últimos seis meses, o quanto esta dor na face mudou a sua disposição de participar de
atividades de lazer, sociais e familiares, onde 0 é “nenhuma mudança” e 10 é “mudança extrema”?
NENHUMA MUDANÇA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUDANÇA EXTREMA
13. Nos últimos seis meses, o quanto esta dor na face mudou a sua capacidade de trabalhar
(incluindo serviços domésticos) onde 0 é “nenhuma mudança” e 10 é “mudança extrema”?
NENHUMA MUDANÇA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUDANÇA EXTREMA
14.a. Alguma vez sua mandíbula (boca) já ficou travada de forma que você não conseguiu abrir
totalmente a boca?
0 ( ) Não 1( ) Sim
[Se você nunca teve travamento da mandíbula, PULE para a pergunta 15.a]
[Se já teve travamento da mandíbula, PASSE para a próxima pergunta]
14.b. Este travamento da mandíbula (boca) foi grave a ponto de interferir com a sua
capacidade de mastigar?
0( ) Não 1 ( ) Sim
15.a. Você ouve estalos quando mastiga, abre ou fecha a boca?
0( ) Não 1 ( ) Sim
15.b. Quando você mastiga, abre ou fecha a boca, você ouve um barulho (rangido) na frente do
ouvido como se fosse osso contra osso?
0( ) Não 1 ( ) Sim
15.c. Você já percebeu ou alguém falou que você range ou aperta os seus dentes quando está dormindo?
0( ) Não 1 ( ) Sim
15.d. Durante o dia, você range ou aperta os seus dentes?
0( ) Não 1 ( ) Sim
15.e. Você sente a sua mandíbula (boca) “cansada” ou dolorida quando você acorda pela
manhã?
0( ) Não 1 ( ) Sim
15.f. Você ouve apitos ou zumbidos nos seus ouvidos?
0( ) Não 1 ( ) Sim
15.g. Você sente que a forma como os seus dentes se encostam é desconfortável ou
diferente/estranha?
0( ) Não 1 ( ) Sim
16.a. Você tem artrite reumatóide, lúpus, ou qualquer outra doença que afeta muitas
articulações (juntas) do seu corpo?
0( ) Não 1 ( ) Sim
41
16.b. Você sabe se alguém na sua família, isto é seus avós, pais, irmãos, etc. já teve artrite
reumatóide, lúpus, ou qualquer outra doença que afeta várias articulações (juntas) do corpo?
0( ) Não 1 ( ) Sim
16.c. Você já teve ou tem alguma articulação (junta) que fica dolorida ou incha sem ser a
articulação (junta) perto do ouvido (ATM)?
0( ) Não 1 ( ) Sim
[Se você não teve dor ou inchaço, PULE para a pergunta 17.a.]
[Se você já teve, dor ou inchaço, PASSE para a próxima pergunta]
16.d. A dor ou inchaço que você sente nessa articulação (junta) apareceu várias vezes nos
últimos 12 meses (1 ano)?
0( ) Não 1 ( ) Sim
17.a. Você teve recentemente alguma pancada ou trauma na face ou na mandíbula (queixo)?
0( ) Não 1 ( ) Sim
[Se sua resposta foi não, PULE para a pergunta 18]
[Se sua resposta foi sim, PASSE para a próxima pergunta]
17.b. A sua dor na face (em locais como a região das bochechas (maxilares), nos lados da
cabeça, na frente do ouvido ou no ouvido) já existia antes da pancada ou trauma?
0( ) Não 1 ( ) Sim
18. Durante os últimos seis meses você tem tido problemas de dor de cabeça ou enxaquecas?
0( ) Não 1 ( ) Sim
19. Quais atividades a sua dor na face ou problema na mandíbula (queixo), impedem, limitam
ou prejudicam?
NÃO SIM
a. Mastigar 0 1
b. Beber (tomar líquidos) 0 1
c. Fazer exercícios físicos ou ginástica 0 1
d. Comer alimentos duros 0 1
e. Comer alimentos moles 0 1
f. Sorrir/gargalhar 0 1
g. Atividade sexual 0 1
h. Limpar os dentes ou a face 0 1
i. Bocejar 0 1
j. Engolir 0 1
k. Conversar 0 1
l. Ficar com o rosto normal: sem a aparência de dor ou triste 0 1
42
20. Nas últimas quatro semanas, o quanto você tem estado angustiado ou preocupado:
Nem um
pouco
Um
pouco
Modera-
damente
Muito Extrema-
mente
a. Por sentir dores de cabeça
b. Pela perda de interesse ou prazer sexual
c. Por ter fraqueza ou tontura
d. Por sentir dor ou “aperto” no peito ou coração
e. Pela sensação de falta de energia ou lentidão
f. Por ter pensamentos sobre morte ou relacionados ao
ato de morrer
g. Por ter falta de apetite
h. Por chorar facilmente
i. Por se culpar pelas coisas que acontecem ao seu redor
j. Por sentir dores na parte inferior das costas
k. Por se sentir só
l. Por se sentir triste
m. Por se preocupar muito com as coisas
n. Por não sentir interesse pelas coisas
o. Por ter enjôo ou problemas no estômago
p. Por ter músculos doloridos
q. Por ter dificuldade em adormecer
r. Por ter dificuldade em respirar
s. Por sentir de vez em quando calor ou frio
t. Por sentir dormência ou formigamento em partes do corpo
u. Por sentir um “nó na garganta”
v. Por se sentir desanimado sobre o futuro
w. Por se sentir fraco em partes do corpo
x. Pela sensação de peso nos braços ou pernas
y. Por ter pensamentos sobre acabar com a sua vida
z. Por comer demais
aa. Por acordar de madrugada
bb. Por ter sono agitado ou perturbado
cc. Pela sensação de que tudo é um esforço/sacrifício
dd. Por se sentir inútil
ee. Pela sensação de ser enganado ou iludido
ff. Por ter sentimentos de culpa
43
21. Como você classificaria os cuidados que tem tomado com a sua saúde de uma forma geral?
1 ( ) Excelente 2 ( ) Muito boa 3 ( ) Boa 4( ) Razoável 5( ) Ruim
22. Como você classificaria os cuidados que tem tomado com a saúde da sua boca?
1 ( ) Excelente 2 ( ) Muito boa 3 ( ) Boa 4( ) Razoável 5( ) Ruim
23. Qual a data do seu nascimento?Dia ____ Mês ____ Ano _______
24. Qual seu sexo?1 ( ) Masculino 2 ( ) Feminino
25. Qual a sua cor ou raça? 1( )Negro 2( )Branca 3( )Parda 4 ( )Amarela 5( )Indígena
26. Qual a sua origem ou de seus familiares?
1 ( ) Índio 2 ( ) Português 3 ( ) Francês 4 ( ) Holandês 5 ( ) Espanhol
6 ( ) Africano 7 ( ) Italiano 8 ( ) Japonês 9 ( ) Alemão 10 ( ) Árabe
11 ( ) Outra, favor especificar ___________________ 12 ( ) Não sabe especificar
27. Até que ano da escola / faculdade você freqüentou?
Nunca freqüentei a escola 0 ( )
Ensino fundamental (primário) 1 ( ) 1ªSérie 2 ( ) 2ªSérie 3 ( ) 3ªSérie 4 ( ) 4ªSérie
Ensino fundamental (ginásio) 5 ( ) 5ªSérie 6 ( ) 6ªSérie 7 ( ) 7ªSérie 8 ( ) 8ªSérie
Ensino médio (científico) 9 ( ) 1ºano 10 ( ) 2ºano 11( )3ºano
Ensino superior (faculdade ou pós-graduação)
12 ( ) 1ºano 13 ( ) 2ºano 14 ( ) 3ºano 15 ( )4ºano 16 ( )5ºano 17 ( )6ºano
28a. Durante as 2 últimas semanas, você trabalhou no emprego ou em negócio pago ou não
(não incluindo trabalho em casa)?0( ) Não 1 ( ) Sim
[Se a sua resposta foi sim, PULE para a pergunta 29]
[Se a sua resposta foi não, PASSE para a próxima pergunta]
28b. Embora você não tenha trabalhado nas duas últimas semanas, você tinha um emprego ou
negócio?0( ) Não 1 ( ) Sim
[Se a sua resposta foi sim, PULE para a pergunta 29]
[Se a sua resposta foi não, PASSE para a próxima pergunta]
28c. Você estava procurando emprego ou afastado temporariamente do trabalho, durante as 2
últimas semanas?
1 ( ) Sim, procurando emprego 2 ( ) Sim, afastado temporariamente do trabalho
3 ( ) Sim, os dois, procurando emprego e afastado temporariamente do trabalho
4 ( ) Não
29. Qual o seu estado civil?
1 ( ) Casado (a) esposa (o) morando na mesma casa
2 ( ) Casado (a) esposa (o) não morando na mesma casa
3 ( ) Viúvo (a)
4 ( ) Divorciado (a)
5 ( ) Separado (a)
44
6 ( ) Nunca casei
7( ) Morando junto
30. Quanto você e sua família ganharam por mês durante os últimos 12 meses?
R$ __________,___
Não preencher. Deverá ser preenchido pelo profissional
□ Até ¼ do salário mínimo De ¼ a ½ salário mínimo
□ De ½ a 1 salário mínimo De 1 a 2 salários mínimos
□ De 2 a 3 salários mínimos De 3 a 5 salários mínimos
□ De 5 a 10 salários mínimos De 10 a 15 salários mínimos
□ De 15 a 20 salários mínimos De 20 a 30 salários mínimos
□ Mais de 30 salários mínimos Sem rendimento
31. Qual o seu CEP?
___________-_____
45
EXAME CLÍNICO
1. Você tem dor no lado direito da sua face, lado esquerdo ou ambos os lados?
0 ( ) Nenhum 1 ( ) Direito 2 ( ) Esquerdo 3 ( ) Ambos
2.Você poderia apontar as áreas aonde você sente dor ?
Direito
0 ( ) Nenhuma
1 ( ) Articulação
2 ( ) Músculos
3 ( ) Ambos
Esquerdo
0 ( ) Nenhuma
1 ( ) Articulação
2 ( ) Músculos
3 ( ) Ambos
3. Padrão de abertura:
0 ( ) Reto
1 ( ) Desvio lateral direito (não corrigido)
2 ( ) Desvio lateral direito corrigido (“S”)
3 ( ) Desvio lateral esquerdo (não corrigido)
4 ( ) Desvio lateral esquerdo corrigido (“S”)
5 ( ) Outro tipo ________________________(Especifique)
4. Extensão de movimento vertical
Incisivo superior utilizado 11 21
a. Abertura sem auxílio sem dor __________mm
b. Abertura máxima sem auxílio __________mm
Dor muscular 0 ( ) Nenhuma 1 ( ) Direito 2 ( ) Esquerdo 3 ( ) Ambos
Dor articular 0 ( ) Nenhuma 1 ( ) Direito 2 ( ) Esquerdo 3 ( ) Ambos
c. Abertura máxima com auxílio ______mm
Dor muscular 0 ( ) Nenhuma 1 ( ) Direito 2 ( ) Esquerdo 3 ( ) Ambos
Dor articular 0 ( ) Nenhuma 1 ( ) Direito 2 ( ) Esquerdo 3 ( ) Ambos
d. Trespasse incisal vertical ______mm
5. Ruídos articulares (palpação)
a. abertura
Direito
0 Nenhum
1 Estalido
2 Crepitação grosseira
3 Crepitação fina
Esquerdo
0 Nenhum
1 Estalido
2 Crepitação grosseira
3 Crepitação fina
_____ mm ______ mm
(Medida do estalido na abertura)
46
b. Fechamento
Direito
0 Nenhum
1 Estalido
2 Crepitação grosseira
3 Crepitação fina
Esquerdo
0 Nenhum
1 Estalido
2 Crepitação grosseira
3 Crepitação fina
_____ mm ______ mm
(Medida do estalido na abertura)
c. Estalido recíproco eliminado durante abertura protrusiva
Direito
0 Não
1 Sim
8 NA
Esquerdo
0 Não
1 Sim
8 NA
(NA: Nenhuma das opções acima)
6. Excursões
a. Excursão lateral direita _____mm
Dor muscular 0 ( ) Nenhuma 1 ( ) Direito 2 ( ) Esquerdo 3 ( ) Ambos
Dor articular 0 ( ) Nenhuma 1 ( ) Direito 2 ( ) Esquerdo 3 ( ) Ambos
b. Excursão lateral esquerda _____mm
Dor muscular 0 ( ) Nenhuma 1 ( ) Direito 2 ( ) Esquerdo 3 ( ) Ambos
Dor articular 0 ( ) Nenhuma 1 ( ) Direito 2 ( ) Esquerdo 3 ( ) Ambos
c. Protrusão ____mm
Dor muscular 0 ( ) Nenhuma 1 ( ) Direito 2 ( ) Esquerdo 3 ( ) Ambos
Dor articular 0 ( ) Nenhuma 1 ( ) Direito 2 ( ) Esquerdo 3 ( ) Ambos
d. Desvio de linha média ____mm
1 ( ) Direito 2 ( ) Esquerdo 8( ) NA (NA: Nenhuma das opções acima)
7. Ruídos articulares nas excursões
Ruídos direito
7.a Excursão Dir. 0( )Nenhum 1( )Estalido 2( )Crepitação grosseira 3( )Crepitação fina
7.b Excursão Esq. 0( )Nenhum 1( )Estalido 2( )Crepitação grosseira 3( )Crepitação fina
7.c Protrusão 0( )Nenhum 1( )Estalido 2( )Crepitação grosseira 3( )Crepitação fina
Ruídos esquerdo
7.a Excursão Dir. 0( )Nenhum 1( )Estalido 2( )Crepitação grosseira 3( )Crepitação fina
7.b Excursão Esq. 0( )Nenhum 1( )Estalido 2( )Crepitação grosseira 3( )Crepitação fina
7.c Protrusão 0( )Nenhum 1( )Estalido 2( )Crepitação grosseira 3( )Crepitação fina
47
INSTRUÇÕES, ÍTENS 8-10
0 = Somente pressão (sem dor)1 = dor leve2 = dor moderada3 = dor severa
8. Dor muscular extraoral com palpação
Direita Esquerda
a. Temporal posterior (1,0 Kg.)
b. Temporal médio (1,0 Kg.)
c. Temporal anterior (1,0 Kg.)
d. Masseter superior (1,0 Kg.)
e. Masseter médio (1,0 Kg.)
f. Masseter inferior (1,0 Kg.)
g. Região mandibular posterior
h. Região submandibular (0,5 Kg)
9. Dor articular com palpação
a. Polo lateral (0,5 Kg.)
b. Ligamento posterior (0,5 Kg.)“
10. Dor muscular intraoral com palpação
a. Área do pterigóideo lateral (0,5 Kg.)
b. Tendão do temporal (0,5 Kg.)
48
ANEXO C –TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Avaliação da ação da placa condicionadora vibratória na diminuição dos
hábitos parafuncionais
Responsáveis:
Carlos Eduardo Pitta De Luca
Prof. Dra. Andrea Lusvarghi Witzel
Esta pesquisa tem o objetivo de avaliar a ação da placa com circuito interno
vibratório na diminuição do hábito parafuncional noturno de apertamento e bruxismo.
Isto será realizado na clínica da Fundação para o Desenvolvimento Científico e
Tecnológico da Odontologia (FUNDECTO-USP) durante aproximadamente 02 (dois)
meses.
O grupo de pacientes que serão estudados é de ambos os sexos, entre 18 e
70 anos, sem distúrbios neurológicos e devem, obrigatoriamente, apresentar hábito
parafuncional (apertamento e/ou bruxismo) e ter usado placa de resina acrílica por
mais de 03 (três) meses, previamente ao início deste experimento.
O estudo consistirá na utilização de uma placa de resina acrílica durante a
noite, por 15 dias, o qual contém um circuito interno vibratório, que é acionado após
um determinado nível de força de apertamento.
Os riscos para os participantes da pesquisa quanto à utilização da placa são
praticamente nulos, porém, podem ocorrer algumas falhas com a mesma, como por
exemplo, infiltração de saliva ou outros líquidos, disparo contínuo e o não
funcionamento do circuito. Quando detectado qualquer anormalidade, o desuso
imediato será aconselhado.
Os níveis de apertamento e bruxismo serão determinados pela observação
direta das marcas na superfície das placas de resina acrílica utilizadas pelos
pacientes 15 dias antes e depois do intervalo de uso da placa.
Todos os pacientes receberão a placa de resina gratuitamente. Salientamos
também que a colaboração é muito importante para se conhecer melhor a ação da
49
placa com circuito vibratório como possível modalidade de tratamento na diminuição
do hábito parafuncional, que acomete inúmeras pessoas.
Ressaltamos que todos os participantes têm a liberdade de deixar a pesquisa
quando quiserem, sem nenhum prejuízo ou penalização. Além disso, todos
participantes não serão identificados numa eventual publicação da pesquisa,
assegurando sua privacidade.
E, por fim, os pesquisadores estarão sempre à disposição para tirar
qualquer dúvida que surja antes, durante ou depois do início da pesquisa. As
opiniões dos participantes também serão ouvidas e analisadas.
Eu,_____________________________________________________conhecendo as
propostas, riscos, vantagens e responsabilidades desta pesquisa,
escrito acima, neste termo de consentimento, concordo em participar
da pesquisa.
São Paulo, de de 20 .
____________________________________
Telefones para dúvidas e pronto atendimento: 3884-9068 ou 5571-3684 (dias
úteis em horário comercial) e 7736-8512 com Dr. Carlos.
Telefone do paciente: ________________________
50
ANEXO D – Escala Visual Analógica - EVA
Nome: _________________________________________ Data: ___/___/_____
Faça um traço na vertical, na escala abaixo, indicando a intensidade de dor que está
sentindo hoje.
sem dor dor insuportável
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