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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA REEDUCAÇÃO POSTURAL
GLOBAL (RPG) EM PACIENTES COM ESPONDILITE
ANQUILOSANTE
ELIANE MARIA DA SILVA
Natal, RN
2010
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ELIANE MARIA DA SILVA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL
(RPG) EM PACIENTES COM ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte para obtenção do
título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Profª. Drª. Maria José Pereira Vilar
Natal
2010
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Profª. Drª. TÉCIA MARIA DE OLIVEIRA MARANHÃO
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
iii
ELIANE MARIA DA SILVA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL
(RPG) EM PACIENTES COM ESPONDILITE ANQUILOSANTE
PRESIDENTE DA BANCA: Profª. Drª. Maria José Pereira Vilar (UFRN)
Banca examinadora
Profª. Drª. Elaine de Lira Medeiros Bezerra - UFRN
Profª. Drª. Patrícia Froes Meyer - UnP
Aprovado em 20/04/2010
iv
“Só quem permanece aberto para aprender é capaz de assimilar a sabedoria e
encontrar o caminho da realização”.
Provérbios 8-10
v
Dedicatória
A Deus, pai celestial, que esteve sempre ao meu lado nesta caminhada.
Ao meu pai Josafá e a minha mãe Severina que são minhas referências de
amor, afeto e dignidade humana, por terem me ensinado os valores da
determinação, responsabilidade e dedicação nos projetos da minha vida.
Ao meu esposo Jonas, pela presença e apoio em todas as horas das nossas
vidas.
Aos meus amados filhos Vinícius e Victor, que dão sentido a minha vida e
são a razão da minha felicidade.
Aos meus irmãos que mesmo distantes sempre estão torcendo pelo meu
sucesso.
À minha amiga-irmã Patrícia, pelo companheirismo e amizade em todas as
horas. Obrigada amiga, por me impulsionar, quando eu quis enfraquecer!
Aos meus queridos pacientes que doaram seus corpos à luz do
conhecimento científico.
vi
Agradecimento especial
À minha querida mãe, esta mulher batalhadora, que criou onze filhos dando-
lhes carinho e principalmente nos encorajando para o estudo e educando para vida.
Minha mãe, sem você eu não existiria, nem tampouco, teria me determinado a lutar
e vencer na vida. Obrigada, Eu te amo!
Ao meu pai que deu exemplo de que ser homem também é ser doce,
carinhoso e sempre companheiro. Muito obrigada papai, por todos os seus
ensinamentos.
vii
Agradecimentos
À minha orientadora, Drª. Maria José Pereira Vilar, por ter enfrentado este
estudo, mesmo sabendo das dificuldades que iríamos enfrentar. Eu aprendi muito
com você!
À Drª. Sandra Cristina de Andrade, minha grande amiga, que me ajudou no
momento de desespero e literalmente sentou comigo e me ensinou a escrever. A
sua ajuda foi importante na conclusão desta dissertação.
Ao amigo, Dr. Mário Bernardo Filho, pelo auxílio na leitura do artigo e
incentivo dado nos períodos mais difíceis.
À minha grande amiga Joceline pelo incentivo dado na conclusão desta
dissertação.
À equipe de fisioterapeutas da Clínica CIRP - Centro Integrado de
Reeducação Postural pela cobertura dada na minha ausência (Cíntia Galindo,
Larissa Brunet, Laíse Borja, Tereza Pinto, Grazielle Guedes e Andréia Gomes). A
todos os funcionários da CIRP, pelo apoio e amizade.
A todos os meus amigos da Universidade Potiguar, que de uma forma ou de
outra, me ajudaram nesta caminhada.
Ao Dr. Aldo da Cunha Medeiros e ao Dr. George Dantas de Azevedo pelo
incentivo dado e idéias para o enriquecimento do trabalho.
À Drª. Técia Maria de Oliveira Maranhão, que acredita neste programa e
tenho certeza vai fazê-lo crescer ainda mais.
A todos os alunos e funcionários do Programa de pós-graduação em Ciências
da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
viii
SUMÁRIO
Dedicatória................................................................................................................ vi
Agradecimento especial............................................................................................ vii
Agradecimentos........................................................................................................ viii
Lista de siglas............................................................................................................. xi
Lista de quadros......................................................................................................... xii
Lista de figuras.......................................................................................................... xiii
Resumo..................................................................................................................... xiv
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 01
1.1 Objetivo Geral............................................................................................. 04
1.1.1Objetivos específicos................................................................................ 04
2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................ 05
2.1 Espondilite Anquilosante: parâmetros clínicos e tratamento
Fisioterapêutico.......................................................................................... 05
2.2 Espondilite Anquilosante e a Reeducação Postural.................................. 07
3 ANEXAÇÃO DOS ARTIGOS................................................................................. 10
Artigo 1......................................................................................................... 11
4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES.................................................... 33
5 APÊNDICES........................................................................................................... 36
Cadeias musculares....................................................................................... 36
Posturas de RPG............................................................................................ 37
Cadeia muscular, alteração postural e postura escolhida.............................. 38
6 ANEXOS................................................................................................................ 39
x
Parecer do Comitê de ética da UFRN................................................................ 39
Termo de consentimento livre e esclarecido...................................................... 40
Ficha de avaliação Fisioterápica........................................................................ 43
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)........................... 48
Stanford Health Assessment Questionaire (HAQ-S) ......................................... 49
Medical Outcomes Study 36– Item Short Form Health Survey SF- 36……....... 50
Apresentação de temas livres em congressos................................................... 53
7 REFERÊNCIAS...................................................................................................... 56
Abstract .................................................................................................................. 59
LISTA DE SIGLAS
HLA B27: antígenos leucocitários humanos (HLA) são glicoproteínas presentes nas
membranas de quase todas as células nucleadas e, em concentração especialmente
elevada, nos leucócitos. Dentre os vários antígenos HLA (Antígenos de
histocompatibilidade) alguns são freqüentemente relacionados a certas doenças
autoimunes, por exemplo, o antígeno HLA-B27 é encontrado em 80 a 90% das
pessoas com espondilite anquilosante.
xi
LISTA DE QUADROS
Quadro I: Cadeias musculares encurtadas e correspondência com a alteração
postural e a postura escolhida................................................................................... 41
xii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Cadeia muscular posterior, anterior, respiratória e ântero - medial do
Quadril....................................................................................................................... 39
Figura 2: Cadeia muscular superior do ombro, ântero-interna do ombro e anterior
do braço.................................................................................................................... 39
Figura 3: Posturas em abertura do ângulo do quadril.............................................. 40
Figura 4: Posturas em fechamento do ângulo do quadril......................................... 40
xiii
Resumo
A Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica que
acomete principalmente o esqueleto axial, levando à limitação da mobilidade da
coluna e incapacidade funcional. A fisioterapia, particularmente a cinesioterapia, é
parte importante no seu tratamento. A Reeducação Postural Global (RPG), um
método que utiliza alongamento baseado em avaliação de cadeias musculares, com
interferência importante nas alterações posturais, poderá ser uma alternativa
complementar no tratamento dessa doença. O objetivo deste estudo foi avaliar os
efeitos da RPG individual em pacientes com EA e comparar com um programa de
auto alongamento convencional e exercícios respiratórios, feitos em grupo. Trata-se
de um estudo intervencional controlado, totalizando 38 pacientes com EA, divididos
em dois grupos, tratados durante quatro meses: o grupo RPG (n=22) e o grupo
controle (n=16). O grupo RPG realizou posturas de alongamento das cadeias
musculares e o grupo controle realizou auto- alongamento convencional e exercícios
respiratórios em grupo. As variáveis analisadas foram: intensidade da dor, duração
da rigidez matinal, mobilidade da coluna, expansibilidade torácica, atividade da
doença (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Índex-BASDAI), capacidade
funcional (Health Assessment Questionnaire- Spondyloarthropathies-HAQ-S) e
qualidade de vida (Medical Outcome Study Short Form 36 Healthy Survey-SF-36).
Para a análise dos dados foi utilizada um nível de significância de p < 0.05. Os
resultados mostraram que houve uma diferença estatisticamente significante, em
todos os parâmetros analisados, em ambos os grupos entre o pré e pós- tratamento.
xiv
Em comparação ao grupo controle, o grupo RPG mostrou melhora estatisticamente
significante na rigidez matinal (p=0.01), nos parâmetros da mobilidade da coluna
(exceto distância dedo-chão (p=0.11)), na expansibilidade torácica (p=0.02) e no
componente Aspecto Físico do SF-36 (p=0.00). Ao final, observamos que, nesta
amostra de pacientes com EA, o tratamento com RPG parece ter uma resposta
melhor em algumas medidas clínicas, do que o auto- alongamento convencional,
realizado em grupo. Outros estudos são necessários para melhor avaliar esta
alternativa terapêutica na EA.
Palavras chaves:Espondilite Anquilosante, Fisioterapia, Exercícios de alongamento,
mobilidade espinhal.
xv
1
1 INTRODUÇÃO
A Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica de
distribuição mundial, classificada dentro do grupo das espondiloartropatias ou
espondiloartrites, de etiologia desconhecida, com forte agregação familiar e que
acomete predominantemente homens brancos jovens, geralmente entre a segunda e
terceira década de vida
1
. Afeta predominantemente o esqueleto axial, incluindo a
articulação sacro-ilíaca, podendo também acometer os ombros, quadris e joelhos ¹. A
entesite (inflamação nos locais de inserção dos ligamentos, tendões no osso) é
responsável por grande parte da dor na doença. No eixo axial, o quadro é de dor na
região lombar baixa, podendo acometer progressivamente, de forma ascendente para
a coluna dorsal e cervical, com rigidez e diminuição da mobilidade da coluna,
incapacidade funcional, levando ao desenvolvimento da chamada "postura do
esquiador”. Esta alteração postural é caracterizada pela retificação da lordose cervical
(com projeção da cabeça para frente), acentuação da cifose dorsal, retificação da
lordose lombar e flexão compensatória de quadril e joelhos
2
. Tais alterações podem
acarretar diferentes graus de incapacidade física, social, econômica e/ou psicológica,
afetando de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes
3
.
Os avanços no conhecimento da fisiopatologia da doença e conseqüente
surgimento de novas opções de tratamento, como os antiinflamatórios não esteróides
(AINEs), imunossupressores e, notadamente, os imunobiológicos, como também as
mudanças na abordagem fisioterapêutica, vem modificando esse cenário. Desta
forma, nos dias atuais, a abordagem terapêutica multidisciplinar parece ser capaz de
modificar o curso natural da doença
4,5
.
O objetivo do tratamento fisioterápico na EA é diminuir a dor e melhorar a
2
mobilidade da coluna e, conseqüentemente, a capacidade funcional e qualidade de
vida dos pacientes. A fisioterapia, sob diversos regimes de intervenção
(supervisionada ou não, individual ou em grupo), tem sido estudada e realizada em
pacientes com EA ao longo dos anos. Uma revisão sistemática recente analisou onze
estudos, envolvendo 763 pacientes com EA, para verificar qual a melhor evidência
existente na atualidade, em relação ao papel da fisioterapia nesta doença. Nesta
revisão, evidenciou-se que a fisioterapia supervisionada realizada em grupo traz
melhores resultados nos parâmetros de mobilidade da coluna, rigidez matinal e
capacidade funcional do que a fisioterapia individualizada, realizada em domicílio. No
entanto, conclui-se que não há um programa específico de exercícios definido como a
melhor modalidade para esta doença
6
.
Diante das alterações posturais encontradas nos pacientes com EA, alguns
poucos estudos apontam para os benefícios da utilização da Reeducação Postural
Global (RPG) no tratamento da EA
7,8,9
. A RPG é um método específico de
fisioterapia que tem como base o alongamento global ativo, de acordo com as
cadeias musculares encurtadas, criado na década de 80 pelo fisioterapeuta Francês
Philippe Souchard e que tem sido utilizado para tratar diversas condições músculo-
esqueléticas
10,11.
O método RPG se baseia no alongamento dos músculos de manutenção
postural (músculos antigravitários), rotadores internos e inspiratórios, que juntos se
organizam formando as cadeias musculares as quais atuam de maneira sinérgica
para cumprir uma determinada função .Um exemplo desta ação sinérgica, levar a
mão à boca depende do sinergismo da cadeia anterior do braço (Apêndice 1-figuras
2)
10
. No método RPG, após avaliação postural minuciosa e conforme as alterações
encontradas podem ser utilizadas oito posturas, nas posições deitada, sentada ou
3
de pé, associadas ao método de contração-relaxamento para alongamento global
das cadeias posterior e/ou anterior (Apêndice 2 - figuras 3 e 4). Durante a sessão,
são mobilizados os segmentos intervertebrais, através de intervenções manuais
como trações, pompages e alongamentos no sentido longitudinal (axial) dos
músculos encurtados
10,11
.
Considerando que a RPG baseia-se no alongamento global ativo, este
estudo buscou comparar os efeitos do alongamento global ativo individual com o
auto- alongamento, realizado em grupo, em pacientes com EA.
Nesse sentido, buscamos ampliar os conhecimentos dos efeitos do
alongamento na EA e encontrar qual a forma de alongamento mais indicada para
estes pacientes viabilizando mais uma alternativa para o auxílio no tratamento da
EA.
4
1.1 Objetivo Geral
Avaliar os efeitos da Reeducação Postural Global em pacientes com
Espondilite Anquilosante e comparar com exercícios de auto- alongamento
convencional realizados em grupo.
1.1.1 Objetivos específicos
Avaliar a intensidade da dor após o tratamento através da Reeducação
Postural Global e comparar com o grupo de controle.
Avaliar a resposta dos parâmetros de mobilidade da coluna após o tratamento
através da Reeducação Postural Global e comparar com o grupo de controle.
Avaliar os parâmetros de qualidade de vida e capacidade funcional após o
tratamento através da Reeducação Postural Global e comparar com o grupo
de controle.
5
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1-Espondilite Anquilosante: parâmetros clínicos e tratamento fisioterapêutico
A EA é uma doença inflamatória crônica que acomete preferencialmente o
homem jovem, de cor branca e que tem forte associação ao HLA B27(antígenos
leucocitários humanos tipo B27). A doença acomete predominantemente o eixo
axial, podendo evoluir com rigidez e limitação funcional progressiva do indivíduo. O
quadro clínico pode refletir tanto as manifestações dolorosas do processo
inflamatório, quanto às seqüelas da evolução da doença. A perda da mobilidade da
coluna pode ocorrer em todos os movimentos (flexão, extensão, inclinação lateral e
rotação), ocorrendo também diminuição da expansibilidade torácica
1,2
. Alguns
aspectos da EA já foram estudados em 147 pacientes brasileiros, onde os
resultados foram semelhantes aos descritos na literatura, com o predomínio nos
homens (84,4%), da raça branca (75,5%), a presença de dor lombar baixa como
sintoma predominante (61,9%) e HLA B27 positivo (78,2%)
12
.
Por se tratar de uma doença algumas vezes incapacitante e no sentido de
melhor acompanhar a evolução clínica e resposta ao tratamento, múltiplos
instrumentos de avaliação clínica foram propostos nos últimos anos, incluindo testes
de mobilidade da coluna, índices de atividade de doença e questionários de
avaliação da capacidade funcional e da qualidade de vida
5,13
. Entre estes podemos
citar o BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), traduzido e
validado para a população brasileira
14
, importante por refletir sobre o conjunto de
situações (sensação de fadiga, dor axial inflamatória, intensidade e duração da
rigidez matinal) que podem modificar-se com o tratamento(anexo 4). Para a
avaliação da capacidade funcional e da qualidade de vida, destacamos o HAQ-S
6
(Health Assessment Questionnaire for Spondyloarthropathies) e o SF 36 (Short-Form
Health Survey-36) respectivamente, ambos traduzidos e validados para a população
brasileira e que podem ser utilizados para avaliação dos pacientes com EA (anexos
5 e 6)
15,16
.
A dor e a qualidade de vida, estudadas recentemente numa amostra da
população brasileira com EA, foram piores em pacientes com EA, assim como o
domínio capacidade funcional do SF-36 quando comparado com o grupo controle
normal
17
. Portanto, a utilização seqüencial dos instrumentos de avaliação da
qualidade de vida e capacidade funcional, no decorrer de um período, pode definir a
melhoria ou agravamento do paciente em diferentes aspectos, tanto físicos como
emocionais, úteis para avaliação das mais diversas intervenções terapêuticas
13
.
O controle da dor e a preservação da função são o alvo das medidas adotadas
no tratamento da EA. Diferentes modalidades de tratamento fisioterapêutico têm sido
descritas no tratamento da EA. Entre elas, a cinesioterapia, através de exercícios de
alongamentos dos grandes grupos musculares, exercícios posturais e respiratórios e
recursos manuais, têm oferecido bons resultados. No entanto, a literatura ainda não é
clara sobre o programa de fisioterapia melhor indicado para esses pacientes, embora
programas de fisioterapia em grupo tenham bons resultados em relação a parâmetros
clínicos como rigidez matinal, mobilidade da coluna e capacidade funcional, quando
comparados a sessões de fisioterapia individualizada, realizados no domicílio
18-21
. A
literatura coloca que a fisioterapia, de forma geral, participa de forma positiva na
monitoração da performance, da função física, da educação e do encorajamento para
uma atividade física com estilo de vida, reduzindo risco de morbidade associada ao
sedentarismo
6
. Ainda sugere que são necessárias mais informações acerca dos
diferentes programas de fisioterapia em relação à intensidade, freqüência e duração
7
dos tratamentos e que são necessários estudos controlados e randomizados.
Programas de exercícios supervisionados, notadamente se realizados em grupo e de
maneira sistemática, em todos os estágios da doença, parecem ter melhores
resultados, tendo os meios físicos representando papel coadjuvante
6,22
.
2.2 – Espondilite Anquilosante e a Reeducação Postural Global (RPG)
A RPG, método de alongamento global ativo, em seus fundamentos básicos
considera os sistemas muscular, sensitivo e esquelético de forma global e procura
tratar os encurtamentos musculares dos músculos antigravitários, que fazem parte
de diferentes cadeias estáticas. Consiste em reequilibrar as tensões miofasciais que
podem ser responsáveis pela rigidez articular e geralmente levam a redução da
elasticidade miofascial com desequilíbrios persistentes estáticos e dinâmicos. O
alongamento global realizado na RPG difere do alongamento segmentar de um
músculo isoladamente, porque este último pode gerar compensações e adaptações
inadequadas aos exercícios
10,11
.
Na RPG, mediante uma avaliação postural, são detectados os possíveis
encurtamentos musculares e, dessa forma, para cada cadeia muscular encurtada há
um grupo muscular comprometido, que será alongado em posturas específicas
(apêndices 1,2 e 3).Geralmente são utilizadas oito posturas nas posições deitada,
sentada e de pé, para alongar a cadeia posterior (fechamento do ângulo do quadril)
e/ou cadeia anterior (abertura do ângulo do quadril) (apêndice 2). Durante a sessão
de uma hora, são utilizadas a respiração diafragmática e contrações isométricas
excêntricas, associadas a duas ou três posturas de alongamento global ativo, por
tempo prolongado (em média 20 minutos para as posturas deitadas e 5 a 10 minutos
para as posturas sentadas e de pé)
10,11
. As contrações musculares inibem os
8
agonistas e estimulam os antagonistas, provocando um estiramento do fuso
neuromuscular, alongando o músculo e estimulando o sistema proprioceptivo,
podendo ter efeitos na mobilidade da coluna, na rigidez e, conseqüentemente, no
esquema corporal dos pacientes com EA
10, 11
, sendo essas alterações também
observadas em estudos experimentais com animais
23
.
As posturas deitadas de RPG permitem maior manualidade da coluna e
realização de intervenções manuais como pompages (termo francês que utiliza
manobras derivadas da osteopatia de tensionamento lento e suave das estruturas
músculo-articulares) e tração da coluna, favorecendo a mobilização dos segmentos
intervertebrais. Já as posturas em carga (sentada ou de pé), facilitam a
propriocepção
10, 24
.
De acordo com a avaliação proposta na RPG, o paciente com EA pode
apresentar um comprometimento da cadeia anterior, póstero-inferior e da cadeia
inspiratória (postura de esquiador). Dessa forma, as posturas escolhidas para este
paciente deverão ser as posturas de abertura do ângulo do quadril e as de
fechamento do ângulo do quadril (apêndice 3 )
10,11
. Porque o paciente com EA pode
ter encurtamento das cadeias muscular anterior e/ou posterior. Por exemplo, se o
paciente apresenta protrusão da cabeça para frente e hipercifose torácica, deve ao
encurtamento da cadeia anterior. Se apresenta protração e rotação interna dos
ombros, é devido ao encurtamento da cadeia ântero-interna dos ombros. Se há uma
retroversão pélvica, a cadeia comprometida é a posterior
10, 11
. Em relação aos
estudos sobre a utilização da RPG na EA, o primeiro estudo recente, foi
randomizado e controlado envolvendo 40 pacientes com EA. Os pacientes foram
tratados com 15 sessões de RPG, associados a outras modalidades de exercícios,
como mobilizações da coluna cervical, torácica, cintura escapular e pelve, exercícios
9
respiratórios e posturas de alongamento baseadas na RPG, comparado a um grupo
de controle que realizou um programa de Fisioterapia convencional, contendo 20
exercícios, envolvendo mobilização da coluna, exercícios respiratórios, alongamento
e fortalecimento dos grandes grupos musculares. O resultado deste estudo mostrou
melhora estatisticamente significativa em todas as medidas clínicas avaliadas
(distância occipto-parede, rotação cervical, flexão lateral lombar, teste modificado de
Schöber e distância intermaleolar, e capacidade de realizar atividades da vida diária
na última semana), exceto na distância occipto-parede
7
. Após seis meses de
seguimento de 20 desses pacientes com EA, os autores realizaram um estudo
aberto que também mostrou melhoria nas mesmas medidas
8
. Após um ano de
seguimento dos pacientes, novo estudo foi publicado, sendo observada que houve
uma piora em todas estas medidas clínicas avaliadas, em ambos os grupos, porém
na comparação intergrupo entre o pré-tratamento e o seguimento, o grupo tratado
com RPG, teve uma melhoria superior destas medidas em relação ao grupo
controle, exceto na rotação cervical
9
. Concluindo-se nestes estudos que a RPG
melhorou a mobilidade da coluna e a capacidade funcional nos pacientes com EA
7-
9
. Em outra revisão sistemática recente, foi evidenciado que programas de exercício
baseados na RPG parecem oferecer uma terapia alternativa válida e promissora
para pacientes com EA
22
Uma vez que os estudos encontrados na literatura abordando os efeitos da
RPG na EA são escassos e às vezes associam a RPG a outros procedimentos
fisioterapêuticos, surgiu o interesse em comparar os efeitos de um tratamento
individual com RPG, baseado nas cadeias musculares encurtadas, com o auto-
alongamento convencional realizado em grupo, em pacientes com EA.
10
3 ANEXAÇÃO DE ARTIGO
Artigo 1 : Artigo submetido para publicação na revista Rheumatology International,
intitulado: Evaluation of the effects of Global Postural Reeducation (GPR) in
patients with ankylosing spondylitis.
11
ARTIGO 1
Editorial Manager(tm) for Rheumatology International (Clinical and Experimental
Investigations)
Manuscript Draft
Manuscript Number: RHEI-D-10-00049
The URL is http://rhei.edmgr.com/
Title:Evaluation of the effects of Global Postural Reeducation (GPR) in patients
with ankylosing spondylitis.
Authors: Eliane Maria da Silva
1, 3
; Sandra Cristina de Andrade
1
; Maria José Vilar
2, 3
Institution:
1
Department of Physical Therapy, Universidade Potiguar;
2
Department of
Clinical Medicine, Rheumatology Division, Universidade Federal do Rio Grande do
Norte;
3
Postgraduate Program in Health Sciences; Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, Natal-RN, Brazil.
Address correspondence to: Eliane Maria da Silva
Address: Rua Coronel Costa Pinheiro, 1512 - Tirol - Natal-RN - Brazil
CEP-59015050
Phone: (+55 84 32116016 / 99829720)
Fax: (+55 84 32123118)
E-mail: elianesilvafisio@gmail.com
12
ABSTRACT
Objectives: Assess the effects of Global Postural Reeducation (GPR) in patients
with ankylosing spondylitis and compare GPR with group conventional segmental
self-stretching and breathing exercises. Material and methods: This is a controlled
interventional study of 38 patients divided into 2 groups: a GPR group (n = 22) and a
control group (n = 16). Both groups were treated over four months. With the GPR
group patients, positions that stretched the shortened muscle chains were used. With
the control group patients, conventional segmental self-stretching and breathing
exercises were performed. The variables analyzed were: pain intensity, morning
stiffness, spine mobility, chest expansion, functional capacity (Health Assessment
Questionnaire - Spondyloarthropathies - HAQ-S), quality of life (Medical Outcome
Study Short Form 36 Healthy Survey - SF-36), and disease activity (Bath Ankylosing
Spondylitis Disease Activity Index - BASDAI). Statistical analysis was used with a
significance level of p < 0.05. Results: There was a statistically significant difference
for all the parameters analyzed between pre and post-treatment in both groups. In
the inter-group comparison the GPR group showed a statistically significant
improvement in morning stiffness (p = 0.01), spine mobility parameters, except finger-
floor distance (p = 0.11), in chest expansion (p = 0.02), and in the physical aspect
component of the SF-36 (p = 0.00). Conclusion: The results of this study showed
that individual treatment with GPR (overall stretching) seems to have better clinical
outcomes than group treatment with conventional segmental self-stretching and
breathing exercises for patients with ankylosing spondylitis.
Keywords: ankylosing spondylitis, physical therapy, stretching exercises, spinal
mobility.
13
1. INTRODUCTION
Ankylosing spondylitis (AS) is a systemic chronic osteoarticular inflammatory
disease of unknown etiology that predominantly affects the axial skeleton, leading to
pain, spine stiffness, and functional incapacity, but it can also affect peripheral joints,
especially shoulders and knees [1]. Structural changes in the spine may begin early
and when untreated lead the patient to adopt improper postures such as: mandible
protrusion, anteriorization of the head, shoulder protrusion, scapular protraction,
thoracic hyperkyphosis, rectification of the lumbar lordosis, pelvic retroversion, flexion
with internal hip rotation, and flexion of the knees. Such changes can cause different
degrees of physical, social, economic, or psychological disability depending on their
activity and severity, significantly affecting the patient’s quality of life [2-4].
Treatment of AS involves the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and
disease-modifying immunosuppressors and immunomodulators, in addition to
physical therapy [5]. A systematic review, conducted in 2008, addressing the
evidence of the use of physical therapy on AS [6], concluded that although
supervised group physical therapy [7-10] produces better effects on the spine
mobility and overall health of patients than individualized therapy at home, there is no
defined protocol as to which specific exercises are appropriate for this disease. The
authors suggest that more information is needed about various physical therapy
programs regarding intensity, frequency, and duration to specify the most appropriate
activity for the disease [6].
In this context we consider the role of Global Postural Reeducation (GPR) in
the physical therapy approach of patients with AS, as it is a form of active overall
muscle stretching which jointly works the antigravity muscle chains and the internal
and inspiratory rotators that are often impaired in patients with AS [3,11,12]. In GPR,
14
after thorough postural assessment, eight positions are generally used. These are
associated with the contraction-relaxation method for overall stretching of the chains
before and/or after, performed lying down or standing. It is considered that overall
stretching differs from the segmental stretching of a muscle in an isolated manner,
which can lead to inadequate compensation and adjustments to the exercises [11,
12].
In the literature there are few studies on the effects of GPR on AS [12]. An
exercise program based on GPR showed significant improvement in functional
capacity and spine mobility in a group of patients with AS, with the improvement
parameters being maintained after six months and a year of follow-up, when
compared to the control group [3, 13, 14]. A systematic review conducted in 2007
showed that GPR-based exercise programs seem to offer a valid and promising
alternative therapy for patients with AS [15].
Thus, the objective of this study was to assess the effects of individual global
stretching through GPR and compare them with group conventional segmental self-
stretching and breathing exercises for patients with AS.
2. MATERIAL AND METHODS
A controlled interventional study was conducted consisting of 38 patients with
a diagnosis of AS according to the modified criteria of New York [16] who were
referred by rheumatologists to the physical therapy school clinic at the Universidade
Potiguar - Natal - RN - Brazil. The inclusion criteria were: patients between 18 and 65
years of age; and Functional Class I or II [17]. The study excluded patients with
secondary fracture due to osteoporosis. All patients were clinically stable, had no
other associated diseases, and were being treated with non-steroidal anti-
15
inflammatory drugs for the underlying disease.
The patients were divided into two groups: an experimental group (GPR
group), composed of 22 patients who underwent GPR sessions; and a control group,
composed of 16 patients who underwent conventional segmental self-stretching
sessions associated with breathing exercises in a group.
All patients were evaluated in two stages: an initial evaluation (pre-treatment)
and an evaluation at the end of treatment (post-treatment). An independent physical
therapist evaluator conducted the post-treatment assessments. We used a protocol
containing demographic and clinical data (age, sex, disease duration, spinal pain
intensity (Visual Analog Scale from 0 to 10), and duration of morning stiffness in
minutes). In the physical examination the following sequence was observed: cervical
spine mobility (chin-to-sternum, occiput-to-wall, and cervical rotation distances),
lumbar spine mobility (finger-to-floor distance and Schöber’s modified test), and
thoracic spine flexibility (thoracic box mobility in the 4th intercostal space) [18]. The
goniometry of the cervical rotation was performed with a CARCI® goniometer, with
both sides measured and a mean calculated between the two sides. All these
measurements were repeated three times, with the mean among them considered as
valid. To assess the symptoms and disease activity, the Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index (BASDAI) was used, validated for the Brazilian population
[19], which considers the higher the score, the greater the degree of disease activity.
Functional capacity was also measured through the Health Assessment
Questionnaire - Spondyloarthropathies (HAQ-S), which corresponds to ten areas
whose scores vary from 0 to 3 – the closer to zero, the greater the individual’s
functional capacity [20]. Then the patients’ quality of life was evaluated through the
Medical Outcome Study Short Form 36 Healthy Survey (SF-36), a questionnaire
16
translated and validated for the Brazilian population [21] and using physical and
mental components. The SF-36 provides a final score from 0 (zero) to 100 (one
hundred), where 0 (zero) corresponds to the worst overall health status and 100 (one
hundred) to the best health status.
The physical therapy intervention was performed over four months (16 weeks)
for both groups. The GPR group patients underwent GPR in accordance with the
postural changes found in AS, with a frequency of once a week for one hour. The
control group patients carried out a conventional segmental self-stretching program
and breathing exercises, in a group, twice a week for 40 minutes. Both groups were
supervised by a physical therapist with experience in rheumatic diseases and
received educational guidelines, with clarification on positions for sitting, walking,
sleeping, and carrying out daily living activities.
The intervention of the GPR group was based on the evaluation of the shortened
muscle chains, in accordance with the GPR treatment bases [11, 12]. A postural
analysis of the anterior (respiratory and anterointernal of the hip) and posterior
muscle chains, anterior of the arm, and anterointernal of the shoulders was carried
out [11, 12].
Next, five positions (Table 1)were used for the treatment [11,12] and described as:
frog postures on the floor with the upper limbs (ULs) in adduction (Figure 1); frog in
the air with the ULs in abduction (Figure 2); seated (Figure 3); standing bent forward
(Figure 4); standing against the wall and standing in the center (Figures 5 and 6). In
these postures the patients underwent costodiaphragmatic inspiration, followed by
expiration depressing the sternum with abdominal protrusion. In the first eight weeks
supine positions were used, (Table 1) aiming to improve pain (especially cervical
pain) and spine mobility. In the final eight weeks sitting postures (Figure 3) and
17
standing postures (Figures 4, 5 and 6) were introduced to improve proprioception,
body schema, balance, and strengthening of the paraspinals and lower limbs
(postures 3, 4, and 5 – Table 1). The standing in the center posture was held at the
end of each session during the GPR program (Figures 5 and 6).
Patients in the control group carried out a program of conventional segmental
self-stretching and breathing exercises in a group of four patients, specific to the
shortened muscle chains (Table 2) [22]. The standing stretches were introduced
when patients reported improvement in the amount of spinal pain felt.
This study was approved by the Research Ethics Committee of the
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. All patients signed the Free and
Informed Consent Form and all patients agreed not to undergo another physical
therapy treatment during the study.
Statistical Analysis
In the statistical analysis the normal distribution of all variables was assessed
using the Kolmogorov-Smirnov non-parametric test. Student’s t test and the
2
(chi-
square) test were applied to evaluate the homogeneity of the groups. For intra-group
assessment of the quantitative variables we used the paired t-test, and for the inter-
group analysis, the unpaired t test. For all analyses p < 0.05 was considered
statistically significant. Data analysis was performed with SPSS, version 13.0.
3. RESULTS
The socio-demographic and clinical data of the AS patients from both groups
are presented in Table 3 of the patients studied, two from the GPR group and one
18
from the control group were discharged for abandoning treatment, leaving 20 patients
in the GPR group and 15 in the control group. At the start of the study there was no
statistically significant difference between the groups in the following variables: sex (p
= 0.70), disease duration (p = 0.12), morning stiffness (p = 0.40), functional class (p =
0.47), intensity of spinal pain (p = 0.20) and lumbar pain (p = 0.82), disease activity -
BASDAI (p = 0.10), functional capacity - HAQ-S (p = 0.32), quality of life - SF36, and
in the “physical aspects” (p = 0.67) and “emotional aspects” (p = 0.42) components,
thus characterizing the homogeneity of the groups, except with respect to age (p =
0.02) and cervical pain (p = 0.04)
For the pain intensity parameter, it was observed that in the GPR group, there
was a statistically significant improvement post-treatment in the cervical (p = 0.00)
and lumbar (p = 0.00) regions. In the control group, there was a statistically
significant improvement in pain intensity in the cervical and lumbar (p = 0.00) and
dorsal (p < 0.02) regions. However, in the inter-group comparison there was not a
statistically significant difference.
For the morning stiffness variable, there was a statistically significant
improvement in both the GPR group and the control group (p = 0.00 and p = 0.00,
respectively). However, in the inter-group comparison, the results were better for the
GPR group post-treatment (p = 0.01).
For spinal mobility there was a statistically significant improvement in both
groups after treatment in all the measures taken in the cervical (p = 0.00) and lumbar
(p = 0.00) regions. However, in the inter-group comparison, there was a statistically
significant improvement in the GPR group in all measures, except for finger-floor
distance (p = 0.12).
19
For the thoracic expansion measure, it was observed that in both groups there
was a statistically significant improvement after treatment. Similarly, in the inter-group
comparison there was a statistically significant improvement in the GPR group (p =
0.03)
In the post-treatment intra-group analysis, there was a statistically significant
improvement in disease activity in both groups (p < 0.00). In the inter-group
comparison, however, there was no statistically significant difference in this
parameter.
In the intra-group analysis, there was a statistically significant improvement in
functional capacity in both groups (p < 0.00). In the inter-group comparison, however,
there was no statistically significant difference in functional capacity.
For the quality of life parameter, there was a statistically significant
improvement in both groups, for the physical as well as the emotional aspects (p <
0.00). Meanwhile, there was a statistically significant difference in the inter-group
analysis, with improvement in the physical aspects of the GPR group patients (p =
0.00).
4. DISCUSSION
This study’s findings showed a clinical and statistically significant improvement
in all variables studied in both groups. However, in the inter-group comparison,
improvement in the GPR group patients was higher than the control group, with
respect to the following variables: morning stiffness, spine mobility, thoracic
expansion, and quality of life (physical aspects - SF36).
This study, based on GPR, according to the muscle chain shortening found in
patients with AS, differs from the 2005 Fernández- de- Las- Peñas study [3], which in
20
addition to using GPR used other methods such as active mobilization of the spine,
scapular and pelvic girdle, and neural mobilization. In a systematic review conducted
by Cochrane in 2008, this study was considered one of the few that compared two
forms of exercises, with a detailed description of the proposed protocol and low risk
of bias, concluding with a moderate level of evidence for GPR use in AS [6].
In this study, we only used static postures for active global stretching originally
described by Souchard [11] and compared them with physical therapy carried out in
a group, considered a different therapeutic approach for patients with AS. Group
physical therapy programs were studied as part of AS treatment and showed better
results with respect to morning stiffness, spine mobility, and functional capacity when
compared to individualized therapy sessions carried out at home [7-10].
Pain and morning stiffness are symptoms that can persist for decades with AS
and are related to the inflammatory process [23]. In our study, there was a decrease
in pain and stiffness in the two groups, and for the latter, the improvement was more
significant in the GPR group. With respect to pain, there was no difference between
the groups and we believe that group physical therapy and shorter disease length
may have influenced the improvement found in the control group.
One of the features of AS is the loss of spine mobility and, less frequently, of
peripheral joints [23]. In this study, we selected functional class I and II patients that
allowed mobility gains after the proposed intervention. A significant improvement in
spine mobility in the GPR group is justified as GPR uses active global stretching
postures with eccentric isometric contractions for a prolonged time. This inhibits the
agonist muscles and stimulates the antagonists, causing the muscle spindle to
stretch [11]. In patients with AS this can lead to improvement in spine mobility,
stiffness and, consequently, in the body schema. Some studies with animals have
21
shown that stretching using eccentric contractions leads to higher tension levels in
the muscle-tendon unit, causing more viscoelastic stress and encouraging
musculoskeletal adaptation [24].
Another factor that may have influenced the significant improvement in
mobility, especially in the cervical and lumbar spine of these patients, is that during
the GPR lying postures, which permit more manual skill in the spine, pompages (a
French term describing maneuvers derived from osteopathy that are a slow and
smooth tensing of the muscle-joint structures) [25].
Functional capacity and quality of life are aspects which are often affected in
patients with AS [26, 27]. However, the literature is still scarce regarding assessment
of these parameters after treatment with GPR [3]. It was found that functional
capacity improved significantly in both groups after four months of intervention,
probably through spine mobility gains, which reflects positively on daily living
activities.
A significant improvement in the “physical aspects” component of quality of
life, assessed by the SF-36 for the GPR group, was probably a result of the benefits
of global stretching. Assessment of quality of life is an important parameter to
measure the effectiveness of physical therapy programs as part of treatment of AS.
One limitation of our study was the inability to control patients’ consumption of
medications, although all patients were guided in a general agreement with their
attending doctor not to modify their treatment during the study. However, even
considering that not all patients have this control, there was probably no interference
with the results obtained in this study.
We emphasize that it is important to study the long-term benefits of GPR,
considering the chronic nature of AS. We conclude that stretches carried out in a
22
chain as proposed by the GPR method provide more advantages with respect to
spine mobility and physical aspects of quality of life when compared to conventional
segmental stretches and breathing exercises also carried out in a group.
Acknowledgments
I would like to thank the patients and the rheumatologists who made this study
possible.
Conflict of interest
The authors declare that they have no conflict of interest.
5. REFERENCES
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26
Table 1: Physical therapy program carried out in the GPR group
Treatment postures
Objectives
Duration/Evolution
POSTURE 1 (Figure 1)
Frog on the ground with upper
limbs in adduction with open hip
angle.
Description: Decubitus position,
arms in extension abduction,
retroverted pelvis, hips in flexion,
abduction and external rotation,
arms bent, feet planted.
Stretch respiratory chain;
anterior; anterointernal
and upper shoulders
above the arms,
anterointernal and side of
hip.
20 minutes
Extension and
adduction of lower
and upper limbs
POSTURE 2 (Figure 2)
Frog in the air with upper limbs
in abduction with closed hip
angle.
Description: Dorsal decubitus
Upperlimbsinabductionand
extension;
Sacrum supported on the stretcher;
Legs semi-flexed, hips in external
rotation and dorsiflexion of the feet.
Stretch respiratory chain;
Posterior; anterointernal
of the shoulder; anterior
of the arm and side chain
of the hip
20 minutes
Extension and
adduction of lower
limbs, abduction of
upper limbs
POSTURE 3 (Figure 3)
Sitting with upper limbs in
adduction with closed hip angle
Description: Pelvis supported in
the ischiatic tuberosities
Legs flexed, hips in abduction and
external rotation; feet planted.
Stretch the
posterosuperior chain,
improve the body
schema, education of the
sitting position.
10 minutes
Extension and
adduction of the
legsHip flexion
with the trunk
inclined forward
POSTURE 4 (Figure 4)
Standing with upper limbs in
adduction, trunk inclined forward
Stretch posterior-inferior
chain, improve body
schema, proprioception
10 minutes
Hip flexion with
27
with closed hip angle.
Description: lower limbs and hips
in semi-flexion, abduction and
external rotation; abducted feet and
heels together.
and balance
spine alignment
POSTURE 5 (Figures 5 and 6)
Standing against the wall and
standing in the center with open
hip angle.
Description: Retroverted
pelvis;Legs semi-flexed; hips
abducted and in external rotation;
feet planted.
Stretch respiratory chain;
anterior; anterointernal
and upper shoulders
above the arms,
anterointernal and side of
the hip.
Improve proprioception,
body schema and
balance.
5 minutes - to the
end of each
session
Leg extension
28
Table 2: Physical therapy program carried out in the control group-
conventional segmental self-stretching and breathing exercises
Patient position-
time/repetitions
OBJECTIVES
MOVEMENT
1-Seated
4 times, 30
seconds each
Respiratory
Exercises
3 sets of 10
repetitions each
Stretch cervical muscles,
thoracic, shoulders, scapular
girdle, and upper limbs.
Increase thoracic expansion
Maintained flexion, extension
inclination and cervical and thoracic
rotation.
Tricep stretching, active extension of
the elbow, wrist and hand.
Diaphragmatic and
costodiaphragmatic respiratory
exercises, associated with upper
limb movements
2-Dorsal
decubitus
4 times, 30
seconds each
Stretch hip and lower limb
muscles and limbs (piriformis,
hamstrings, calves, adductors
and abductors)
With a cloth bandage MI in extension
and foot in dorsal flexion performs
the flexion movements of the hip with
flexion and then extension of limbs,
abduction and hip adduction.
3-Lateral
decubitus
4 times, 30
seconds each
Respiratory
Exercises
3 sets of 10
repetitions each
Stretch trunk muscles
(intercostals, latissimus dorsi
and quadratus lumborum) and
hip (iliopsoas and quadriceps)
lower limbs
Increase lateral thoracic mobility
Flexion of the MS above the head;
Bend the knees and with one hand
hold the metatarsal region and dorsal
of the foot.
Costodiaphragmatic exercises,
associated with upper limb
movements
4-Standing
4 times, 30
seconds each
Stretch lower limb muscles
(hamstring, calf) trunk
(latissimus dorsi and quadratus
lumborum)
Against the wall put one bent leg in
front of the hip and the other
extended behind raising the arm
overhead and bend the trunk laterally
29
Table 3: socio-demographic and clinical data for the GPR and control groups.
p <
0.05
-
Stud
ent’s
t
test
and
the
2
(chi-square) test were applied to evaluate the homogeneity of the groups
Data
GPR Group
Control Group
Sex (M/F)
14/6
12/3
Age (± DP) years
35.3 ± 12.2
44.27 ± 10.55*
Time of disease
(years)
10.1 ± 5.67
7.07 ± 4.81
Functional class I/II
12/8
8/7
30
Table 4: Distribution of the means (SD) and difference in the means in the intra-
group and inter-group comparisons, pre and post treatment, in the GPR and
control group
GPR Group Control Group
Variables
Pre
treatment
Post
treatment
Intra-group
difference
Pre
treatment
Pos
treatment
Intra-group
difference
Inter-group
difference
Clinical
symptoms
Pain intensity
(EVA)
Cervical pain
4.5 (0.74)
1.5 (0.39)
3.0 (0.00)*
7.5 (0.32)
3.2 (0.55)
4.3 (0.00) *
-1.3 (0.27)
Dorsal pain
0.8 (0.35)
0.0 (0.00)*
0.8 (0.07)
1.9 (0.63)
1.0 (0.39)
0.9 (0.03)**
- 0.1 (0.61)
Lombar pain
5.5 (0.68)
1.3 (0.43)
4.2 (0.00) *
5.9 (0.61)
2.2 (0.67)
3.7 (0.00)*
0.5 (0.42)
Morning Stiffness
(minutes)
38.8(5.26)
14.5 (2.38)
24.3 (0.00) *
44.0 (3.09)
34.4
(2.61)
9.6 (0.00)*
14.7 (0.01)**
Spinal mobility
Cervical
Chin to chest
distance (cm)
5.5 (0.5)
2.9(0.39)
2.6 (0.00) *
5.1 (0.24)
4.4 (0.19)
0.7 (0.01)**
1.9 (0.00)*
Occiput to wall
distance (cm)
6.8 (0.58)
3.7(0.4)
3.1 (0.00) *
8.1 (1.06)
6.7 (0.86)
1.4 (0.00)*
1.7 (0.01)*
Cervical rotation
(degree)
39.8 (0.8)
51.3 (0.95)
-11.5 (0.00) *
35.7 (1.21)
40.2(1.17)
-4.5 (0.00)*
- 7.0 (0.00)*
Lombar
Schöber test
(cm)
13.3(0.32)
14.1 (0.32)
-0.8 (0.00) *
13.7 (0.33)
13.8(0.33)
-0.1 (0.41)
- 0.7 (0.02)**
fingertip-to-floor
distance(cm)
19.3(1.91)
9.6 (1.58)
-9.7 (0.00) *
21.9 (1.44)
14.5(1.51)
7.4 (0.00)*
2.3 (0.12)
Chest
expansion
2.9 (0.32)
5.2(0.36)
-2.3 (0.00) *
2.3 (0.28)
3.8 (0.26)
-1.5 (0.00)*
-0.8 (0.03)**
*p-value < 0.05 used the paired t-test for intragroup analysis and to intergroup analysis, the unpaired t
test.
31
Table 5 Distribution of the means (SD) and difference in the means in the intra-
group and inter-group comparisons, pre- and post-treatment, in the GPR and
control group
GPR Group Control Group
Variables
Pre
treatment
Post
treatment
Intra-group
difference
Pre
treatment
Post
treatment
Intra-group
difference
Inter-group
difference
Disease activity
(BASDAI)
6.6 (0.52)
3.1 (0.17)
3.5 (0.00) *
7 (0.31)
4.9 (0.19)
2.8 (0.00)*
0.7 (0.73)
Functional
capacity( HAQ-
S)
2.0 (0.24)
0.6 (0.1)
1.4 (0.00) *
2.3 (0.15)
1.5 (0.1)
0.8 (0.00)*
0.6 (0.1)
Quality of
life(SF36)
Physical aspects
41.5 (3.27)
74.2 (2.84)
32.7(0.00) *
47.6 (3.45)
64.8(2.36)
-17.2 (0.00)*
-15.5(0,00)*
Emotional
aspects
56.5 (4.72)
78.7 (3.59)
22.2 (0.00) *
54.7 (4.73)
73.3(2.94)
18.6(0.00)*
-3.6 (0.82)
*p-value < 0.05 used the paired t-test for intragroup analysis and to intergroup analysis, the unpaired t
test.
32
Figure 1 Figure 2
Figure 3 Figure 4
Figure 5 Figure 6
33
4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES
O interesse em estudar os efeitos da Reeducação Postural Global na
Espondilite Anquilosante, surgiu a partir da prática da Fisioterapia Reumatológica em
uma clínica privada da cidade de Natal, em que pude realizar um trabalho
multidisciplinar com médicos de grande referência na área de reumatologia, dentre
eles a minha orientadora, Maria José Vilar. Ela não só incentivou-me como também
acolheu-me e propiciou as condições necessárias para o desenvolvimento deste
projeto.
No cumprimento dos propósitos desta pesquisa, os primeiros desafios com
que me deparei foram, primeiro, em relação à escassez de estudos bem delineados
que comprove a eficácia da RPG e, segundo, em relação à EA ser uma doença
relativamente rara. Posteriormente, surgiram várias dúvidas de como elaborar o
programa de atendimento, isto é, quais as posturas que eu poderia utilizar nestes
pacientes. Fui buscar essa resposta nas alterações posturais comumente
encontradas na EA, uma forma de justificar a utilização da RPG como recurso
auxiliar no seu tratamento.
Elaboramos o projeto e, para que pudéssemos colocá-lo em prática, foi
necessário que enviássemos cartas a reumatologistas, colocássemos avisos em
cursos de Fisioterapia, além de outras formas de divulgação, para que
encaminhassem os pacientes para a clínica escola da Universidade Potiguar.
No decorrer do trabalho, tive outras dificuldades, tais como obter um grupo de
controle em uma doença rara. Mas, prolongando o tempo previsto para a coleta dos
dados, conseguimos chegar uma amostra de 38 pacientes.
34
Os objetivos definidos neste trabalho foram no sentido de investigar os efeitos
da RPG em pacientes com EA e comparar com outra modalidade de tratamento
fisioterapêutico. Após o término da coleta, elaborei um primeiro resumo para
apresentar em um evento científico e foi possível observar que um pesquisador
espanhol havia publicado um estudo randomizado e controlado, comparando os
efeitos da RPG ao grupo de controle
7
. No entanto, ele associou, nesse estudo, a
RPG com outras técnicas mobilização da coluna e cinesioterapia, enquanto que, no
presente estudo utilizamos somente a RPG e o grupo de controle realizou exercícios
grupais de auto-alongamento convencional e exercícios respiratórios.
Dessa forma, dados do nosso estudo foram apresentados, sob a forma de
tema livre, em dois eventos importantes na área de RPG e Fisioterapia: VI
Congresso Internacional de RPG, na Ilha da Madeira - Portugal e no IV Congresso
Internacional de Fisioterapia, em Maceió – AL, ambos em 2008.
Finalmente, o resultado deste projeto originou o artigo que está submetido ao
periódico Rheumatology International, no momento ainda aguardando as definições
dos revisores, intitulado: Evaluation of the effects of Global Postural Reeducation
(GPR) in patients with ankylosing spondylitis.
Após o convívio com os pacientes, gostaria de salientar que, por ser a EA
uma doença sistêmica, são requeridos cuidados de vários profissionais da área de
saúde. Portanto, foi de extrema importância estarmos abertos para a
multidisciplinaridade na elaboração do projeto, para que fossem atingidos os nossos
objetivos. Para isso, tivemos a colaboração de médicos reumatologistas,
ortopedistas, fisioterapeutas, psicólogos e assistentes sociais.
Os resultados do presente estudo mostraram que os pacientes tratados com
um programa individual de alongamento global em cadeias (RPG), obtiveram
35
melhores resultados na rigidez matinal, mobilidade da coluna e o componente
aspectos físicos da qualidade de vida,quando comparados ao controle,mesmo
realizando exercícios em grupo.
Enfim, chegando a mais esta etapa da minha formação profissional, o
sentimento é de que cumpri a missão a que me propus e agradeço a todos que
colaboraram para a realização desta dissertação.
No momento, estou trabalhando como professora no Departamento de
Fisioterapia da Universidade Potiguar e tenho como propósito no doutorado dar
continuidade às pesquisas científicas em EA, buscando melhor comprovar os efeitos
da RPG em longo prazo, com seguimento dos pacientes. Outro aspecto a considerar
seria verificar se há correlação entre a mobilidade espinhal e a qualidade de vida,
neste grupo de pacientes que participaram do estudo. Além disso, como sou
especialista em fisioterapia cárdio-pulmonar e ministro aula nesta disciplina na
Universidade Potiguar, tenho interesse em investigar na EA, quais os efeitos no
sistema cárdio-pulmonar, quando é associado a RPG com um programa de
condicionamento cárdio-pulmonar.
36
5 APÊNDICES
Apêndice 1- Cadeias musculares
Figura 1
Figura 2 Fonte: Souchard, 1986.
37
Apêndice 2- Posturas de RPG
Figura 3
Figura 4 Fonte: Souchard, 1986
38
Apêndice 3 - Quadro I - Cadeias musculares encurtadas e correspondência
com a alteração postural e postura de alongamento utilizada.
Cadeia muscular
Alteração postural
Postura
Cadeia anterior (inspiratória e
cadeia ântero-interna do
quadril); c. superior do ombro
e c. ântero-interna do ombro
(Apêndice 2 -figuras 1 e 2)
Anteriorização da cabeça, Tórax em posição
inspiratória, protrusão e elevação dos
ombros, hipercifose torácica,hiperlordose
lombar,anteroversão pélvica,rotação interna
dos fêmures,genu valgo e rotação interna
dos joelhos; pés pronados e calcâneo valgo.
Postura em abertura
do ângulo do quadril
braços em adução.
(Apêndice 2 - Figura
3).
Cadeia anterior (inspiratória e
cadeia ântero-interna do
quadril); cadeia ântero-interna
do ombro; cadeia anterior do
braço
(Apêndice 2 - figuras 1 e 2)
Idem ao anterior associado à protrusão dos
ombros, flexão de antebraço, punho e dedos
Postura em abertura
do ângulo do quadril,
braços em abdução.
(Apêndice 2 --Figura
3).
Cadeia posterior Cadeia
inspiratória; cadeia anterior do
braço e c. superior do ombro.
(Apêndice 2 - figuras 1 e 2)
Hiperlordose cervical, retificação torácica,
hiperlordose e retificação lombar; retroversão
e elevação pélvica,genu varo; pés cavos e
calcâneo varo
Postura em
fechamento do
ângulo do quadril,
braços em adução.
(Apêndice 2 - Figura
4).
Cadeia posterior; Cadeia
inspiratória; cadeia anterior do
braço; c. antero-interna do
ombro.
(Apêndice 2 - figuras 1 e 2)
Idem ao anterior associado a protrusão dos
ombros, flexão de antebraço,punho e dedos
Postura fechamento
do ângulo do quadril
,braços em abdução.
(Apêndice 2 - Figura
4).
Adaptado de Souchard,1986
39
6 ANEXOS
Anexo 1 - Parecer do comitê de ética em pesquisa
Anexo 2- Termo de consentimento livre e esclarecid
40
Anexo 2- Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do projeto:Avaliação da qualidade de vida de pacientes com Espondilite Anquilosante após
tratamento com Reeducação Postural Global”
Este termo de consentimento pode conter palavras ou expressões não comumente utilizadas
por você. Caso algum termo não esteja claro, por favor informe, de maneira que possamos
esclarecer melhor. Nós estamos solicitando a sua colaboração ou de algum membro da sua
família para desenvolvermos esta pesquisa.
NÚMERO DE PARTICIPANTES NESTE ESTUDO
Um total de 38 pacientes participarão deste estudo. Esta população é residente no Rio
Grande do Norte e será estudada na Universidade Potiguar.
OBJETIVOS
O Senhor (a) está sendo convidada a participar, voluntariamente, de uma pesquisa que visa
estudar a influência da reeducação da sua postura na mobilidade da sua coluna e na sua qualidade
de vida.
PROCEDIMENTOS
Para realizarmos essa pesquisa, desde que concorde, a senhora deverá realizar uma
avaliação postural , testes para verificar a mobilidade da sua coluna e responderá um questionário
com perguntas sobre a sua capacidade física e aspectos emocionais.Após esta avaliação o Sr(a)
poderá ser tratado com um método de reeducação da sua postura chamado de RPG.Este método
tem o objetivo de estirar os músculos e aumenta o espaço nas articulações entre as vétebras.Ou
então o Sr(a) poderá ser tratado com alongamentos do pescoço,tronco e membros além de
exercícios respiratórios,realizados em grupo de quatro pacientes.
RISCOS
Estes tratamentos não oferecem riscos de complicações para sua saúde, e o desconforto que
poderá ocorrer com o tratamento de educação da sua postura alongamentos , é só um pouco de
cansaço muscular ou dores provocado pelo alongamento.
O projeto que estamos propondo fazer passou pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Rio
Grande do Norte e à Comissão de Ética em Pesquisa. Pedimos permissão também para anotar seu
endereço para futuro contato. Nós não permitiremos acesso às informações aqui coletadas a
terceiros, tais como seguradora de saúde e empregadores.
BENEFÍCIOS
41
Os benefícios desse estudo serão o melhor entendimento e conhecimento sobre os
problemas físicos que o senhor tem por causa da sua doença e orientações para melhorar a sua
postura, permitindo desta forma, um tratamento preventivo precoce para estes problemas.
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
O registro da participação neste estudo será mantido confidencial, até o limite permitido pela
lei. No entanto, agências Federais que regulamentam no Brasil o Comitê de Ética da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte podem inspecionar e copiar registros pertinentes à pesquisa e estes
podem conter informações identificadoras. Nós guardaremos os registros de cada indivíduo e
somente os pesquisadores trabalhando com a equipe terão acesso.
Se qualquer relatório ou publicação resultar deste trabalho, a identificação do paciente não
será revelada. Os resultados serão relatados de forma sumariada e os indivíduos não serão
identificados.
DANO ADVINDO DA PESQUISA
Se houver algum dano ou se algum problema ocorrer decorrente desse estudo, tratamento
médico será fornecido sem ônus para a paciente e será providenciado pela Dra. Maria José Pereira
Vilar ,dentro da estrutura médico-hospitalar da UFRN.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA
Sua participação é totalmente voluntária. Não há penalidades para alguém que decidir não
participar nesse estudo. Ninguém também será penalizado se decidir desistir de participar do estudo,
em qualquer época.O Sr.(a) terá liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar
de participar no estudo sem que isso traga prejuízo á continuação do seu cuidado médico e
tratamento.
PERGUNTAS
Estimulamos que vocês façam perguntas a respeito da pesquisa. Se houver alguma pergunta,
por favor, contatem a fisioterapeuta Eliane Maria da Silva pelo telefone (084)32116016 ou a Dra.
Maria José Pereira Vilar no Departamento de Medicina Clinica - Disciplina de Reumatologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) ou pelo telefone 33429765.
COMITÊ DE ÉTICA
Esse projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP/CNS/Ministério da Saúde,
Brasília). Informações adicionais podem ser obtidas por telefone 3215-3135, no Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, ou na própria sede do comitê (Praça do
Campus Universitário, Lagoa Nova, Natal, RN).
CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO
Estou de acordo com a participação no estudo descrito acima. Fui devidamente esclarecida
quanto aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos aos quais serei submetida e dos possíveis
riscos que possam advir de tal participação.
42
Foram garantidos esclarecimentos que venha a solicitar durante o curso da pesquisa e o
direito de desistir da participação em qualquer momento, sem que nossa desistência implique em
qualquer prejuízo à minha pessoa ou de minha família.
A minha participação na pesquisa não implicará em custos ou prejuízos adicionais, sejam
esses custos ou prejuízos de caráter econômico, social, psicológico ou moral. Foi me garantido o
anonimato, o sigilo dos dados referentes a minha identificação e o compromisso que serei contactada
para avaliação de estudo futuro usando as amostras biológicas obtidas nesse instante.
Impressão digital para aquele impossibilitado de escrever seu nome ou não alfabetizados.
__________________________________________
Assinatura da paciente
COMPROMISSO DO INVESTIGADOR
Eu discuti as questões acima apresentadas com as pacientes participantes desse estudo ou com
seus representantes legalmente autorizados. É minha opinião que o indivíduo entende os riscos,
benefícios e obrigações relacionadas a este projeto.
Data: ______/______/______
Eliane Maria da Silva – CREFITO 9756-F
Data: ______/______/______
Maria José Pereira Vilar- CRM 2335-RN
43
Anexo 3- Ficha de Avaliação Fisioterapêutica
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Nome:________________________________________________________
Idade
:
________
Peso:
___
Altura:
___
Sexo:__
Telefone:_____
Renda per Capta: 1 a 3 Salários mínimos 4 a 6 Salários mínimos 7 a 10 Salários mínimos
Escolaridade: Analfabeto 1o Grau incompleto 1o Grau completo 2o grau incompleto 2o
grau completo Superior especialização mestrado doutorado
Profissão:
Diagnóstico
Data da avaliação:
Médico
História da Doença Atual:
____________________________________________________________
DADOS CLÍNICOS
Tempo de instalação da doença:
Menor que 5 anos maior que 5 anos Quantos: ____
Rigidez matinal: sim não / Duração: menor que 1 hora maior que 1 hora
Dor : sim não
Escala de dor: -- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5-- 6 -- 7 -- 8 -- 9 -- 10-
Local de maior comprometimento: ATM cervical dorsal lombar ombros coxo-femoral
sacro Sacro- ilíaca Joelhos pés.
Horário: manhã tarde noite
Posição: deitado sentado posição ereta flexão de tronco ao levantar de sentado para de
pé agachado outras qual?
Antecedentes Pessoais
Fisioterapia convencional : Sim Não
Atividade física: Sim Não
Qual o tipo: Hidroginástica Hidroterapia Natação outros
Quantas vezes por semana: 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes ou mais
Há quanto tempo: menos de quatro meses mais de quatro meses
Antecedentes familiares:
Avós materno Avós paterno Pai Mãe Tios(as) irmãos primos não sabe
Doenças
associadas:
Outros comprometimentos:
Uveíte problemas gastrintestinais pulmonares Renais
Medicamentos atuais:
Anteriores:
Exame radiológico:
Sacroileíte bilateral Sacroileíte unilateral D E
Comprometimento Cervical Qual? ___________________________
Comprometimento dorsal Qual? ___________________________
Comprometimento Lombar Qual? ___________________________
44
Exame Físico
1. Avaliação postural das cadeias musculares encurtadas e músculos comprometidos
a) Retrações da cadeia respiratória
Anteriorização da cabeça ombros protraídos Tórax inspiratório Hiperlordose lombar
Lordose diafragmática deformidades torácica.
Qual?________________________________________ Músculos
comprometidos: ECOM escalenos Diafragma
Total retrações da cadeia respiratória:___
Total de músculos comprometidos:_______
b) Retrações da cadeia anterior:
Anteriorização da cabeça
Pescoço inclinado para o lado D E Músculos comprometidos: ECOM escalenos
trapézio
Cabeça rodada para o lado D E
Retificação cervical Músculos comprometidos: Reto anterior do
pescoço
inversão cervical longo do pescoço
Flexão cabeça
Hipercifose torácica Músculos comprometidos: diafragma
Hiperlordose lombar Músculos comprometidos: Psoas iliaco
Anteversão pélvica Músculos comprometidos: Psoas iliaco Adutores
pubianos
Lordose diafragmática
horizontalização do sacro
Rotação medial do ilíaco
Joelhos valgos Músculos comprometidos: psoas ilíaco adutores pubianos tibial
anterior
Pés pronados Músculos comprometidos: tibial anterior
calcaneos valgos Músculos comprometidos: Tríceps (gemeos e solear)
Total retrações cadeia anterior:
Total de músculos comprometidos:_________
c) Retrações da cadeia Posterior:
Hiperlordose cervical Músculos comprometidos: espinhais
cibernéticos
Extensão da cabeça
Cabeça e pescoço inclinado e rodados para o lado D E
Retificação torácica lordose torácica Músculos comprometidos: espinhais
Retificação da lordose lombar Músculos comprometidos: posteriores da bacia
Hiperlordose lombar Músculos comprometidos: paravertebrais
Lordose lombossacra
Retroversão pélvica Músculos comprometidos: Glúteo maior
Látero- flexão de asa ilíaca quadril D E Músculos comprometidos: piriforme
pelvicotrocanterianos
Verticalização do sacro Músculos comprometidos: Isquios tibiais
Joelhos varo Músculos comprometidos: gêmeos e Solear
Joelhos- recurvatum Músculos comprometidos: Isquios tibiais gêmeos
Pés cavos calcâneo varo Músculos comprometidos: triceps sural plantares
Total retrações da cadeia posterior:
Total de músculos comprometidos:_________
e)Retrações da cadeia anterior do braço:
Protrusão da cabeça de úmero D E cotovelos fletidos
Pronação de antebraços flexão de punhos e dedos
45
Grupos musculares comprometidos : Trapézio Deltóide: coraco -braquial Bíceps
Braquiorradial Braquial Flexor ulnar do carpo Flexor superficial e profundo dos dedos
músculos da região tenar e hipotênar
Total retrações da cadeia anterior do braço:__
Total de músculos comprometidos:____
f)Retrações da cadeia superior do ombro
Protrusão de ombros
elevação de ombros Músculos comprometidos: trapézio elevador da escápula
abdução de ombros Músculos comprometidos: peitorais deltóide
Abdução de escápulas D E
Total de Retrações da cadeia superior do ombro: _____
Total de músculos comprometidos:______
g)Retrações da cadeia ântero-interna do ombro
Ombros protraídos úmeros em rotação medial escápulas elevadas e abduzidas
Pronação de antebraços flexão de punhos e dedos
Grupos musculares mais comprometidos: peitoral maior : coraco -braquial subescapular
Total retrações da cadeia ântero-interna ombro:____
Total de músculos comprometidos:_____
2. QUADRO DAS ZONAS DE RETRAÇÕES(cadeias musculares comprometidas)
Zonas de Retrações
Anterior
Posterior
Músculo
s
1
Cervical
2
Dorsal
3
Lombar
4
Pelve
Sacro
Ilíaco
5
Joelhos
6
Pés
Total
Abertura do ângulo do quadril
Fechamento do ângulo do quadril
OMBROS: Adução de braços
Abdução de braços
46
3.REEQUILIBRAÇÃO –Teste das compensações quando é feita a correção postural
Abertura do ângulo do quadril
Posições:
De pé com adução de braços
Compensações:________________________________________
De pé com abdução de braços
Compensações:_______________________________________
Fechamento do ângulo do quadril
Posições:
De pé tronco inclinado para frente
Compensações:___________________________________
Sentado com adução de braços
Compensações:_____________________________________
Sentado com abdução de braços
Compensações:____________________________________
QUADRO DE AVALIAÇÃO
Posturas
Foto
geral
Interrogatório
Exame das
retrações
Reequilíbração
Resultados
Linha 1
ACFBF
Linha 2
ACFBA
Linha3
FCFBF
Linha 4
FCFBA
ACBF- Abertura do ângulo do quadril com os braços aduzidos.
ACBA- Abertura do ângulo do quadril com os braços abduzidos.
FCBF - Fechamento do ângulo do quadril com os braços aduzidos.
FCBA- Fechamento do ângulo do quadril com os braços abduzidos.
RESULTADO:
Posturas escolhidas com intenção terapêutica:____________________________________
47
Questionários de avaliação da qualidade de vida e capacidade funcional.
Parâmetros
Avaliação
Pré-tratamento
Avaliação
Pós-tratamento
Classe funcional
Atividade da doença (BASDAI)
Capacidade Funcional (HAQ-S)
Qualidade de vida (SHORT FORM 36)
Aspectos físicos
Aspectos emocionais
Testes de Mobilidade da coluna
Parâmetros
Avaliação
Pré-tratamento
Avaliação
Pós-tratamento
Mobilidade da coluna
Cervical
Distância mento-esterno
(cm)
Distância occipto- parede
(cm)
Rotação cervical (graus)
Lombar
Distância dedo-chão (cm)
Teste de Schöber
Expansibilidade da caixa
torácica
48
Anexo 4 – Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index – BASDAI
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)
Coloque uma marca em cada linha abaixo,indicando sua resposta para cada
questão,relacionada à semana passada.
1-Como você descreveria o grau de fadiga ou cansaço você tem tido?
2-Como você descreveria o grau total da dor no pescoço, nas costas e no quadril
relacionada à espondilite anquilosante que você tem tido?
3-Como você descreveria o grau total de dor e edema (inchaço) nas outras
articulações sem contar com o pescoço, costas e quadril?
4-Como você descreveria o grau total de desconforto que você teve em regiões do
corpo dolorosas ao toque ou à compressão?
5-Como você descreveria a intensidade da rigidez matinal que você tem tido
à partir da hora em que você acorda?
_________________________________________________________________
Nenhum intenso
6-Quanto tempo dura sua rigidez matinal a partir do momento em que você acorda?
|_____________|_______________|_____________|______________|
30 min 1h30min
49
Anexo 5 -Stanford Health Assessment Questionaire (HAQ) e HAQ Modificado
para espondilite anquilosante
Sem
Dificuldade 0
Com alguma
Dificuldade 1
Com muita
dificuldade 2
Incapaz de
fazer 3
1.Vestir-se inclusive amarrar os cordões do sapato?
2.Lavar sua cabeça e cabelos?
3.Levantar-se de maneira ereta de uma cadeira de
encosto reto e sem braços?
4.Deitar-se e levantar-se da cama?
5.Cortar um pedaço de carne?
6. Levar à boca um copo ou uma xícara cheia de café,
leite ou água ?
7.Abrir um saco de leite comum?
8.Caminhar em lugares planos?
9.Subir 5 degraus?
10.Lavar e secar o corpo?
11.Tomar banho de chuveiro?
12.Sentar-se e levantar-se de um vaso sanitário?
13.Levantar-se e pegar um objeto de
aproximadamente 2,5 kg que está posicionado um
pouco acima da cabeça?
14.Curvar-se para pegar as suas roupas no chão?
15.Segurar-se em pé no ônibus ou no metrô?
16.Abrir potes e vidros de conserva que tenham sido
previamente abertos?
17.Abrir e fechar torneiras?
18.Fazer compras na redondeza onde mora?
19.Entrar e sair do ônibus?
20.Realizar tarefas, tais como, usar a vassoura para
varrer e o rodo para puxar água?
21.Carregar pacotes pesados?
22.Permanecer sentado por longos períodos?
23.Trabalhar numa mesa ou numa escrivaninha?
24.Olhar pelo retrovisor do carro ou pela janela do
ônibus enquanto sentado?
25.Dar marcha a ré ou virar a cabeça para olhar
alguém atrás?
Fonte: Daltroy, Larson e Roberts,1990
50
Anexo 6 – Medical Outcomes Study 36– Item Short Form Health Survey SF- 36
Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida - SF-36
1- Em geral você diria que sua saúde é:
/
Excelente
Muito Boa
Boa
Ruim
Muito Ruim
1
2
3
4
5
2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral, agora?
Muito Melhor
Um Pouco Melhor
Quase a Mesma
Um Pouco Pior
Muito Pior
1
2
3
4
5
3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente
durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas
atividades? Neste caso, quando?
Atividades
Sim,
dificulta muito
Sim,
dificulta um
pouco
Não,
não dificulta
de modo
algum
a) Atividades Rigorosas, que exigem
muito esforço, tais como correr,
levantar objetos pesados, participar em
esportes árduos.
1
2
3
b) Atividades moderadas, tais como
mover uma mesa, passar aspirador de
pó, jogar bola, varrer a casa.
1
2
3
c) Levantar ou carregar mantimentos
1
2
3
d) Subir vários lances de escada
1
2
3
e) Subir um lance de escada
1
2
3
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se
1
2
3
g) Andar mais de 1 quilômetro
1
2
3
h) Andar vários quarteirões
1
2
3
i) Andar um quarteirão
1
2
3
j) Tomar banho ou vestir-se
1
2
3
4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu
trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física?
Sim
Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades?
1
2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades.
1
2
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.
ex. necessitou de um esforço extra).
1
2
5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu
trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional
(como se sentir deprimido ou ansioso)?
51
Sim
Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades?
1
2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado
como geralmente faz.
1
2
6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos
ou em grupo?
De forma nenhuma
Ligeiramente
Moderadamente
Bastante
Extremamente
1
2
3
4
5
7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?
Nenhuma
Muito leve
Leve
Moderada
Grave
Muito grave
1
2
3
4
5
6
8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal
(incluindo o trabalho dentro de casa)?
De maneira
alguma
Um pouco
Moderadamente
Bastante
Extremamente
1
2
3
4
5
9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com
você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que
mais se aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.
Todo
Tempo
A maior
parte do
tempo
Uma boa
parte do
tempo
Alguma
parte do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a) Quanto tempo você
tem se sentindo cheio de
vigor, de vontade, de
força?
1
2
3
4
5
6
b)/Quanto tempo você
tem se sentido uma
pessoa muito nervosa?
1
2
3
4
5
6
c)Quanto tempo você
tem se sentido tão
deprimido que nada
pode anima-lo?
1
2
3
4
5
6
d)Quanto tempo você
tem se sentido calmo ou
tranqüilo?
1
2
3
4
5
6
e) Quanto tempo você
tem se sentido com
muita energia?
1
2
3
4
5
6
f)Quanto tempo você
tem se sentido
1
2
3
4
5
6
52
desanimado ou abatido?
g) Quanto tempo você
tem se sentido
esgotado?
1
2
3
4
5
6
h) Quanto tempo você
tem se sentido uma
pessoa feliz?
1
2
3
4
5
6
i) Quanto tempo você
tem se sentido cansado?
1
2
3
4
5
6
10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou
problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos,
parentes, etc)?
Todo
Tempo
A maior parte do
tempo
Alguma parte do
tempo
Uma pequena
parte do tempo
Nenhuma parte
do tempo
1
2
3
4
5
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
Definitivamente
verdadeiro
A maioria
das vezes
verdadeira
Não sei
A maioria
das vezes
falsa
Definitiva-
mente falso
a)Eu costumo obedecer
um pouco mais
facilmente que as outras
pessoas
1
2
3
4
5
b)Eu sou tão saudável
quanto qualquer pessoa
que eu conheço
1
2
3
4
5
c) Eu acho que a minha
saúde vai piorar
1
2
3
4
5
d)Minha saúde é
excelente
1
2
3
4
5
53
Anexo 7 - Apresentação de temas livres em congressos
VI Congresso Internacional De RPG
Ilha da Madeira- Portugal – 27 a 29 de junho de 2008.
Apresentação do tema livre intitulado: Reeducação Postural Global Na Espondilite
Anquilosante.
4º Congresso Internacional De Fisioterapia
Macéio(AL) – 7 A 10 de setembro de 2008.
Apresentação do tema livre intitulado: Reeducação Postural Global Na Espondilite
Anquilosante.
54
55
56
7 Referências Bibliográficas
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ABSTRACT
The Ankylosing Spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease that primarily
affects the axial skeleton, leading to limitation of spine mobility and functional
disability. Physical therapy, especially exercise, is an important part in your
treatment. The Global Postural Reeducation(GPR),a method that uses stretching
based on evaluation of muscular chains, with significant interference in postural
changes may be a complementary alternative for the treatment of this disease. The
aim was to evaluate the effects of Global Postural Reeducation (GPR) in patients
with Ankylosing Spondylitis (AS) and compare GPR with group conventional
segmental self-stretching and breathing exercises. This is a controlled interventional
study of 38 patients divided into 2 groups: a GPR group (n = 22) and a control group
(n = 16). Both groups were treated over four months. With the GPR group patients,
positions that stretched the shortened muscle chains were used. With the control
group patients, conventional segmental self-stretching and breathing exercises were
performed. The variables analyzed were: pain intensity, morning stiffness, spine
mobility, chest expansion, functional capacity (Health Assessment Questionnaire -
Spondyloarthropathies - HAQ-S), quality of life (Medical Outcome Study Short Form
36 Healthy Survey-SF-36), and disease activity (Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index - BASDAI). Statistical analysis was used with a significance level of p <
0.05. There was a statistically significant difference for all the parameters analyzed
between pre and post-treatment in both groups. In the inter-group comparison the
GPR group showed a statistically significant improvement in morning stiffness (p =
0.01), spine mobility parameters, except finger-floor distance (p = 0.11), in chest
expansion (p = 0.02), and in the physical aspect component of the SF-36 (p =
0.00).Finally, we observed that this sample of patients with AS ,treatment with RPG
60
seems to have a better response in some clinical measures, than the conventional
self stretching performed in groups. Further studies are needed to further evaluate
this therapeutic alternative in the EA,
Keywords: Ankylosing Spondylitis, physical therapy, stretching exercises, spinal
mobility
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