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Luciana de Avila Quevedo
Risco de Suicídio e Transtornos de Humor no período
pós-parto: Estudo Transversal com pais e mães
Universidade Católica de Pelotas
Pelotas, Janeiro de 2011
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2
Luciana de Avila Quevedo
Risco de Suicídio e Transtornos de Humor no período
pós-parto: Estudo Transversal com pais e mães
Projeto de pesquisa elaborado para o
Doutorado em Saúde e Comportamento
da UCPEL, sob a orientação do Prof. Dr.
Ricardo Tavares Pinheiro.
Universidade Católica de Pelotas
Pelotas, Janeiro de 2011
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3
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer às pessoas que contribuíram para a realização deste trabalho.
Ao professor Ricardo Pinheiro, meu orientador, por ter confiado em meu trabalho e
incentivado meu crescimento profissional.
À Roberta Canez faltam palavras para agradecer a presteza constante e ajuda nos mais
diversos problemas.
A todos os bolsistas que participaram deste estudo, em especial a Mari, Natália, Dandara,
Graci, Fernanda, André, Amanda, Alice, Aline e Tai.
Aos colegas Karen Jansen, Karen Pinheiro e Fábio Coelho pela contribuição na produção
dos artigos.
À banca, Dr. Alfredo Cardoso Lhullier, Dr. Flávio Kapczinski e Dr. Ricardo Azevedo da
Silva por aceitarem avaliar meu trabalho.
Aos meus pais o maior agradecimento, por terem apoiado todas as minhas decisões,
valorizado meu esforço.
4
Sumário:
PARTE I- PROJETO ..................................................................................................................... 6
I. IDENTIFICAÇÃO ................................................................................................................. 6
II. DELIMITAÇÃO DO PROBLEMA .................................................................................... 7
2.1 Introdução: ....................................................................................................................... 7
2.2 Objetivos: .......................................................................................................................... 9
2.3 Hipóteses: .......................................................................................................................... 9
III. REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................................... 10
3.1 Estratégias de busca: ...................................................................................................... 14
IV. MÉTODOS ......................................................................................................................... 15
4.1. Delineamento: ................................................................................................................ 15
4.2 Amostra: .......................................................................................................................... 15
4.3 Instrumentos: .................................................................................................................. 16
4.4 Definições das variáveis: ................................................................................................ 18
4.5 Pessoal envolvido: ........................................................................................................... 19
4.6 Estudo-piloto: ................................................................................................................. 19
4.7 Logística: ......................................................................................................................... 20
4.8 Controle de Qualidade: .................................................................................................. 21
4.9 Processamento e análise dos dados: .............................................................................. 21
4.10 Divulgação dos Resultados: ......................................................................................... 22
4.11 Considerações éticas: ................................................................................................... 22
4.12 Cronograma: ................................................................................................................. 23
4.13 Orçamento: ................................................................................................................... 23
V.REFERÊNCIAS: .................................................................................................................. 24
Anexo 1- MINI ...................................................................................................................... 29
Anexo 2- Questionários ........................................................................................................ 34
Anexo 3 – Consentimento Livre e Esclarecido .................................................................. 41
Anexo 4 – Encaminhamentos .............................................................................................. 42
PARTE II- ARTIGOS ................................................................................................................. 43
Primeiro Artigo da Tese. ......................................................................................................... 43
Segundo artigo da Tese ............................................................................................................ 55
Suicide risk in mothers in postpartum period ....................................................................... 55
PARTE III- CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 69
Considerações Finais ................................................................................................................ 69
5
INTRODUÇÃO GERAL
Este trabalho está dividido em três partes: a primeira referente ao projeto, intitulado Risco
de Suicídio e Transtornos de Humor no período pós-parto: Estudo Transversal com pais e mães; a
segunda referente aos artigos resultantes do projeto e a terceira parte diz respeito às
considerações finais.
A primeira parte- Projeto- está subdividida em Identificação, Delimitação do Problema,
Revisão de Literatura, Métodos e em anexo os instrumentos utilizados no estudo.
A segunda parte- Artigos- está dividida nos dois artigos resultantes do projeto. O primeiro
intitulado Risk of suicide and mixed episode in men in the postpartum period; e o segundo artigo
intitulado Suicide risk in mothers in postpartum period.
A terceira parte- Considerações Finais- responde as hipóteses elaboradas no projeto de
acordo com os resultados alcançados e uma síntese do trabalho. Desta forma, busca-se responder
os objetivos do estudo trazendo uma contribuição que possa auxiliar no entendimento deste tema.
6
PARTE I- PROJETO
I. IDENTIFICAÇÃO
1.1. Título: Risco de Suicídio e Transtornos de Humor no período pós-parto: Estudo Transversal
com pais e mães
1.2. Doutoranda: Luciana de Ávila Quevedo
1.3. Orientador: Prof. Dr. Ricardo Tavares Pinheiro
1.4. Instituição: Programa de Pós Graduação em Saúde e Comportamento - Universidade
Católica de Pelotas (UCPel).
1.5. Linha de Pesquisa: Depressão pós-parto
1.6. Data: Julho de 2008
7
II. DELIMITAÇÃO DO PROBLEMA
2.1 Introdução:
O suicídio é um comportamento humano bastante complexo, com múltiplas causas
incluindo biológicas e componentes psicossociais, e é bem reconhecido que entre seus fatores de
risco o maior é a presença de transtorno mental
1,2
.
Diagnóstico e tratamento de transtornos de humor desempenham um papel fundamental
na prevenção do suicídio
3
. Os transtornos de humor são caracterizados por manifestações
afetivas consideradas inadequadas em termos de intensidade, freqüência e duração. Dessas
manifestações a mais comum é a depressão/tristeza e no outro extremo estão os quadros
maníaco/eufóricos característicos do transtorno de humor bipolar
4,5,6
.
Muitos clínicos experientes na avaliação e no tratamento do transtorno bipolar sustentam
que os episódios de humor alternantes em pacientes bipolares raramente são puramente
depressivos ou maníacos, mas mais freqüentemente mistos
7
. O episódio bipolar misto é uma
condição afetiva em que várias combinações de sintomas maníacos e depressivos estão presentes
simultaneamente
8,9
. Quando sintomas acentuados de ambos os pólos interagem, sentimentos de
desespero e sofrimento psíquico podem levar à vontade de morrer ou matar
10,11
.
Diversos estudos demonstraram que existe uma associação entre o início dos transtornos
de humor e experiência de eventos estressantes na vida
12
. Mudanças importantes como o
nascimento de um filho pode gerar resposta de estresse nos indivíduos
13
, sendo o parto um
potente precipitante de ambos os sintomas maníacos e depressivos
14
. Se não há uma boa
adaptação a essa nova rotina, tanto por aspectos sociais, ambientais e psicológicos, o nascimento
de um filho pode desencadear algum tipo de transtorno mental.
8
Existem muitas mulheres com transtorno de humor que não tem sido corretamente
diagnosticada. Além disso, algumas mulheres apresentam o primeiro episódio depressivo do
transtorno bipolar no período pós-parto
15
.
A depressão pós-parto materna é um importante campo mundial de pesquisa. Embora as
taxas de suicídio associado à depressão pós-parto sejam inferiores às taxas para a população não-
fértil, um relatório britânico cita suicídio em associação à doença psiquiátrica grave como a
principal causa de mortes maternas
16
.
Transtornos de humor no período pós-parto em pais foram considerados como raros e não
atraíram até recentemente muita atenção
17
. Estudos referentes ao risco de suicídio em homens no
período pós-parto são incipientes. Apesar de pesquisas atuais destacarem a importância da saúde
mental dos pais no desenvolvimento psicossocial das crianças
18
aspectos emocionais paternos são
pouco estudados, o que mostra a necessidade de investigações dessa temática. Assim, o objetivo
deste estudo será identificar, através de um delineamento transversal, o risco de suicídio e
transtornos de humor no período pós-parto em homens e mulheres.
9
2.2 Objetivos:
Verificar a associação de transtornos de humor no pós- parto e risco de suicídio em pais
Verificar a associação de transtornos de humor no pós- parto e risco de suicídio em mães
Verificar, uma vez constatado o transtorno do humor, qual episódio se apresenta
associado ao risco de suicídio em homens e mulheres no período pós-parto
Verificar fatores associados ao risco de suicídio entre homens e mulheres no período pós-
parto
2.3 Hipóteses:
O risco de suicídio no período pós-parto é maior em homens e em mulheres com
transtornos de humor episódio misto.
Transtorno de ansiedade, uso de álcool e transtornos de humor da (o) companheira(o) são
fatores associados ao risco de suicídio em homens e mulheres no pós-parto.
10
III. REVISÃO DE LITERATURA
O suicídio recebe atenção crescente no mundo inteiro, com muitos países desenvolvendo
estratégias nacionais para a prevenção
3
. Existem algumas dificuldades em avaliar o risco de
suicídio e uma das mais importantes é a falta de uniformidade na classificação e nomenclatura
desse comportamento. Comportamento suicida envolve comportamentos autolesivos cometidos
pelo indivíduo com intenção de morrer, enquanto ideação suicida compreende pensamentos que
vão desde pensamentos que a vida não vale a pena ser vivida, pensamentos de que seria melhor
morrer até o planejamento do suicídio
19
. Ideação suicida e tentativa de suicídio tem sido
associada com determinadas características sociodemográficas e com uma história de transtornos
psiquiátricos
20,21
. Estudos apontam que a grande maioria dos suicidas teve pelo menos um
transtorno psiquiátrico
1,3
e 20 a 30% fizeram uma tentativa de suicídio anterior
20
. Nos transtornos
de humor, a taxa de mortalidade por suicídio varia de 2% -15%
21
.
Segundo o DSM-IV, os episódios de transtorno de humor são classificados da seguinte
forma: Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco, Episódio Hipomaníaco e Episódio Misto.
O Episódio Depressivo Maior é caracterizado por um período mínimo de duas semanas, durante
as quais há um humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades. O
episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no
funcionamento social, profissional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo. O Episódio
Maníaco é definido por um período distinto, durante o qual existe um humor anormal e
persistentemente elevado, expansivo ou irritável. Este período de humor anormal deve durar pelo
menos uma semana (ou menos, se a hospitalização for exigida). O Episódio Hipomaníaco é
definido como um período distinto, durante o qual existe um humor anormal e persistentemente
elevado, expansivo ou irritável, com duração mínima de 4 dias. Comparado com um Episódio
Maníaco, um Episódio Hipomaníaco não é suficientemente severo para causar prejuízo acentuado
11
no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir a hospitalização, nem existem
características psicóticas. Um Episódio Misto caracteriza-se por um período de tempo (no
mínimo uma semana) durante o qual são satisfeitos os critérios tanto para Episódio Maníaco
quanto para Episódio Depressivo Maior, quase todos os dias. O indivíduo experimenta uma
rápida alternância do humor (tristeza, irritabilidade, euforia), acompanhada dos sintomas de um
Episódio Maníaco e de um Episódio Depressivo Maior. A apresentação sintomática
freqüentemente envolve agitação, insônia, alteração do apetite, aspectos psicóticos e pensamento
suicida
22
.
Entre os transtornos de humor, o transtorno depressivo tem sido o mais estudado em
relação ao suicídio
3
, porém, o transtorno de humor bipolar (THB) pode estar subestimado uma
vez que os pacientes com THB que apresentam depressão, frequentemente não são questionados
sobre sintomas de mania ou os sintomas não são evidentes, e assim recebem o diagnóstico
errôneo de depressão unipolar
23
. Inúmeros estudos clínicos confirmam que cerca de 40% das
pessoas com transtorno de humor são primeiramente diagnosticadas de forma equivocada com
depressão unipolar
24
. A depressão está associada a uma maior demora para receber o diagnóstico
correto e tratamento eficaz, que tem um importante impacto na gestão da doença
25
.
Dos diferentes fenótipos clínicos dos transtornos de humor (depressão unipolar e bipolar),
os pacientes bipolares mostram o maior risco de suicídio
20
, sendo que aproximadamente 30%
destes tem em sua história uma tentativa de suicídio
26
. Estudo aponta que as taxas de mortalidade
por suicídio são elevadas entre os pacientes com transtorno bipolar nos quais o risco de suicídio
pode ser maior do que em quaisquer outros transtornos psiquiátricos
11
. Estudo realizado no Rio
Grande do sul com pacientes bipolares, mostrou que cerca de metade dos pacientes (48,5%)
apresentou uma história de tentativas de suicídio
27
.
12
Pesquisadores sugerem que a tentativa de suicídio em bipolares vem principalmente de
episódios depressivos mistos
8,20
, tendo estes uma chance de suicídio quase 4 vezes maior que
não-mistos
28
. Outro estudo indica que comparado com outras fases do transtorno bipolar, a
incidência de tentativas de suicídio é 37 vezes maior durante os episódios mistos e 18 vezes
maior durante episódios depressivos maior
29
. Esses resultados alertam a importância de um
diagnóstico preciso e a identificação precoce dos transtornos de humor.
Os transtornos de humor podem se manifestar em diferentes momentos da vida, contudo,
existe uma associação entre o início do transtorno bipolar e experiência de eventos estressantes
da vida. Nesses casos, o risco de desenvolver episódios maníacos e mistos é alto
12
.
Mudanças importantes como o nascimento de um filho pode gerar resposta de estresse nos
indivíduos sendo o parto um potente precipitante de sintomas maníacos e depressivos
14
. Em um
estudo australiano, 20% das mães e 12% dos pais foram significativamente angustiados em
meados de gravidez. Em um estudo norueguês, o desconforto psicológico foi relatado por 37%
das mães e 13% dos pais em alguns dias após o parto
30
.
O conceito de transtornos mentais pós-parto é geralmente limitado aos transtornos com
início durante as primeiras 6 semanas após o parto na Classificação Estatística Internacional de
Doenças, 10 ª Revisão (CID-10) ou 4 semanas no Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), com o qualificador limitada a diagnósticos específicos
17
.
Embora as taxas de suicídio associado à depressão pós-parto sejam inferiores às taxas
para a população não-fértil, um recente relatório britânico cita suicídio em associação à doença
psiquiátrica grave como a principal causa de mortes maternas
16
. Estudo brasileiro mostrou uma
prevalência de risco de suicídio em mulheres no período pós-parto entre 5,7% a 11,1%
31
.
Poucas pesquisas têm investigado este período de transição vital no homem, apesar da
ênfase que é dada à importância do sistema familiar e do ajustamento dos seus membros
13
individualmente
32
. Nessa etapa, os pais podem se sentir divididos entre a forma como suas vidas
costumava ser, e que eles vêem como uma nova fase na sua existência
33
. Transtornos de humor
no período pós-parto e outros transtornos mentais em pais foram considerados como raros e não
atraíram até recentemente muita atenção
17
, porém, pesquisas sugerem que a saúde mental dos
pais tem um impacto no desenvolvimento psicossocial das crianças
18,34
.
Sabe-se que até 95% dos suicídios são cometidos por pessoas com um ou mais distúrbios
psicológicos
1
. Se alguns transtornos são identificados como fatores de risco para o suicídio, é
provável que o tratamento e a prevenção destes possa reduzir o risco. Este estudo busca
identificar os transtornos de humor que iniciam no período pós-parto e sua associação com o
risco de suicídio em pais e mães.
14
3.1 Estratégias de busca:
Palavras Artigos encontrados
Base de dados
Pubmed
Base de dados
Lilacs
Suicide risk 12371 184
suicide risk (AND) men 8080 12
suicide risk (AND) men (AND) mood disorders 2073 1
suicide risk (AND) men (AND) bipolar disorders 468 0
suicide risk (AND) men (AND) mixed episodes 18 1
suicide risk (AND) men (AND) postpartum 19 0
suicide risk (AND) fathers 43 2
suicide risk (AND) postpartum 67 2
suicide risk (AND) postpartum (AND) bipolar 15 0
suicide risk (AND) women (AND) mixed episodes 18 1
suicide risk (AND) women (AND) bipolar 482 1
suicide risk (AND) mothers 129 3
suicide risk (AND) mothers (AND) mood disorders 38 0
15
IV. MÉTODOS
4.1. Delineamento:
Estudo transversal aninhado à uma coorte.
4.2 Amostra:
A amostra deste estudo foi constituída por homens e mulheres, as quais realizaram o
acompanhamento pré-natal pelo Sistema Único de Saúde, da cidade de Pelotas/ RS, e tiveram os
seus bebês entre Abril de 2007 e Maio de 2008. Para detecção da amostra foram realizadas
buscas semanais no cadastro do Programa SIS- Pré-Natal na Secretaria Municipal da Saúde de
Pelotas e em duas unidades básicas de saúde que não faziam parte do programa. O único critério
de exclusão foi não residir na zona urbana da cidade de Pelotas.
4.2.1 Cálculo da amostra:
Homens no período pós-parto:
O tamanho da amostra foi estabelecido com o programa EpiInfo, com confiabilidade de
95% e poder de 80%. Por não existir estudos com a prevalência de risco de suicídio no pós-parto
em homens, obtou-se por estimar o cálculo da amostra com referências de risco de suicídio na
população geral masculina. Sendo a prevalência esperada de risco de suicídio na população geral
de homens de 5,5%
35
e na população com transtorno de humor de 30%
24
(risco estimado de 2,02),
o tamanho da amostra necessário é de 894 homens. Com confiabilidade de 90% e poder de 80% a
amostra necessária é de 726 homens.
16
Mulheres no período pós-parto: 706 pós-parto:
O tamanho da amostra foi estabelecido com o programa EpiInfo, com confiabilidade de
95% e poder de 80%. Sendo a prevalência de risco de suicídio em mulheres no pós-parto de
5,7%
29
e em mulheres no pós-parto com episódio depressivo de 38,9%
36
(risco estimado de 2,20),
o tamanho da amostra necessário é de 657 mulheres.
4.3 Instrumentos:
O risco de suicídio, e transtornos de humor foram avaliados através do MINI (Mini
International Neuropsychiatric Interview). O MINI é uma entrevista semi-estruturada breve com
validade e fidedignidade adequadas (ANEXO 1). Esta entrevista de curta duração – 15 a 30
minutos – é destinada a utilização na prática clínica e de pesquisa, e visa classificar os
entrevistados de forma compatível com os critérios do DSM-IV e CID-10. É possível averiguar a
presença de episódio depressivo, episódio (hipo)maníaco, transtorno de ansiedade generalizada,
distimia, risco de suicídio, transtorno de pânico, agorafobia, fobia social, transtorno obsessivo-
compulsivo e estresse pós-traumático. A versão utilizada foi a do MINI 5.0 em português que foi
desenvolvida para a utilização em cuidados primários e em ensaios clínicos
37
. O instrumento é
constituído por módulos diagnósticos independentes com o objetivo de reduzir o tempo de
entrevista. A aplicação é facilitada por estruturada em questões dicotômica. Em todas as seções
diagnósticas há uma ou duas questões de entrada que exploram critérios obrigatórios permitindo
excluir o diagnóstico em caso de respostas negativas.
A sessão sobre suicídio no MINI avalia o risco de suicídio, que inclui tanto a ideação
quanto a tentativa de suicídio, e é composta pelas seguintes questões: Durante o último mês: 1)
Pensou que seria melhor estar morto (a) ou desejou estar morto (a)?; 2) Quis fazer mal a si
mesmo (a)?; 3) Pensou em suicidar-se?; 4) Pensou numa maneira de se suicidar?; 5) Tentou o
17
suicídio? e 6) Já fez alguma tentativa de suicídio? O risco de suicídio varia de baixo, moderado e
alto. Para as análises destes estudos, será criada uma variável presença ou ausência de risco de
suicídio.
Para avaliar a classificação socioeconômica das amostras foram utilizados os critérios da
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP). Essa classificação é baseada no acúmulo
de bens materiais e na escolaridade do chefe da família, classificando os sujeitos em cinco níveis
(A, B, C, D e E)
38
Neste estudo, a ABEP será dividida em três grupos (A e B, C, D e E).
Para avaliar o abuso de álcool foi utilizada a escala CAGE (Cut down, Annoyed by
criticism, Guilty e Eye-opener) validada para o Brasil. Esta considera como indicativo de abuso
se duas ou mais respostas forem afirmativas
39
. Para as análises será criada uma variável
dicotômica (abuso de álcool sim/não).
Foi aplicado em ambas as amostras, juntamente com os instrumentos acima citados, um
questionário com variáveis referentes ao período puerperal (ANEXO 2).
18
4.4 Definições das variáveis:
População: Homens no pós-parto
Variável dependente:
⇒ Risco de suicídio (dicotômico: Sim/Não)
Variáveis independentes:
⇒ Classificação sócioeconômica (ordinal: A e B,C, D e E)
⇒ Idade (ordinal: Até 19 anos, de 20 a 34 anos e 35 anos ou mais)
⇒ Vive com companheira (dicotômica: Sim/Não)
⇒ Primiparidade (dicotômico: Sim/Não)
⇒ Abuso de álcool (dicotômico: Sim/Não)
⇒ Transtorno de humor da companheira (dicotômico: Sim/Não)
⇒ Transtorno de Ansiedade (dicotômico: Sim/Não)
⇒ Episódios de alteração de humor (categórica: nada; hipomania; mania; depressão e misto)
População: mulheres no período pós-parto
Variável dependente:
⇒ Risco de suicídio (dicotômico: Sim/Não)
Variáveis independentes:
⇒ Classificação sócioeconômica (ordinal: A e B,C, D eE)
⇒ Idade (ordinal: Até 19 anos, de 20 a 34 anos e 35 anos ou mais)
⇒ Vive com companheiro (dicotômica: Sim/Não)
⇒ Tipo de parto (dicotômica: Vaginal/ Cesária)
⇒ Primiparidade (dicotômico: Sim/Não)
19
⇒ Gênero da criança (dicotômica: masculino/ feminino)
⇒ Abuso de álcool (dicotômico: Sim/Não)
⇒ Transtorno de humor do companheiro (dicotômico: Sim/Não)
⇒ Transtorno de Ansiedade (dicotômico: Sim/Não)
⇒ Episódios de alteração de humor (categórica: nada; hipomania; mania; depressão e misto)
4.5 Pessoal envolvido:
A equipe envolvida no trabalho de campo foi composta por duas mestrandas e sete
bolsistas de Iniciação científica vinculados ao Programa de Pós Graduação em Saúde e
Comportamento da UCPel. Estes acadêmicos foram treinados e participaram de uma reunião
semanal com a equipe técnica para esclarecimento de dúvidas e controle do trabalho de campo.
As análises dos dados e a produção dos artigos serão feitas por uma doutoranda do projeto.
4.6 Estudo-piloto:
O estudo piloto foi realizado com os primeiros 30 homens e mulheres selecionados
através do cadastro na Secretaria de Saúde e não foram incluídos na amostra. O estudo piloto teve
o objetivo de inserir aspectos práticos e vivenciais ao treinamento, bem como testar a logística do
estudo e promover as modificações necessárias.
20
4.7 Logística:
A coleta de dados foi realizada em dois momentos distintos, como podemos observar no
fluxograma abaixo:
Após a captação da amostra, uma ficha com os dados das gestantes e do pai do bebê era
encaminhada para os entrevistadores para a aplicação dos instrumentos.
Uma previsão dos nascimentos era feita de acordo com a idade gestacional e a data da
captação. No mês em que a criança deveria nascer, era feito contato com a mãe, pai ou outro
membro da família para obter a data exata do parto. Nos casos em que não se conseguiu contato
telefônico com a família, a data de nascimento foi verificada no cadastro do Sistema de
Informações de Nascidos Vivos (SINASC) da Secretaria Municipal de Saúde da cidade de
Pelotas.
Trinta dias após o nascimento do bebê, eram realizadas, novamente, visitas domiciliares
para a avaliação da amostra no pós-parto.
1ª ETAPA
- Visitas semanais à Secretaria da Saúde para detecção e
atualização da amostra.
- Consentimento informado.
- Aplicação dos instrumentos
2ª ETAPA
Visita domiciliar pós-parto (30 a 60 dias após o nascimento)
- Aplicação dos instrumentos
.
21
4.8 Controle de Qualidade:
A fim de verificar a qualidade das entrevistas domiciliares ocorridas no estudo foram
realizados contatos telefônicos com 30% da amostra e novas visitas a 10% dos participantes desta
investigação. Essa amostra foi selecionada por sorteio.
4.9 Processamento e análise dos dados:
Após a codificação dos instrumentos, foi realizada dupla entrada dos dados no programa
EpiInfo 6. Para realização de uma checagem automática dos dados no momento da digitação foi
utilizado o comando check, além disso, foi testado no mesmo software a consistências na
digitação comparado a duas entradas de dados.
Será realizada análise univariada com o objetivo de obter freqüências das características
das amostras. O teste estatístico qui-quadrado será utilizado na análise bivariada dos dados,
visando descrever associações, para esta amostra, entre a ocorrência de risco de suicídio e as
variáveis independentes investigadas. Desta forma, se estabelecerão diferenças entre os grupos.
Além disso, serão detectadas possíveis variáveis de confusão.
Por fim, na análise multivariada, será utilizada a técnica da Regressão Logística com
ajuste e controle para efeito do delineamento no programa SPSS. Esta será realizada seguindo um
modelo hierárquico, onde cada bloco de variáveis de um determinado nível será incluído, e as
variáveis com p valor menor que 0,20 no teste de razões de verossimelhança permanecerão no
modelo. Nesse tipo de modelo, as variáveis situadas em um nível hierárquico superior ao da
variável em questão são consideradas como potencias confundidores da relação entre essa
variável e o desfecho em estudo, enquanto que as variáveis em níveis inferiores são consideradas
como potenciais mediadores da associação. As variáveis selecionadas em um determinado nível
permanecerão nos modelos subseqüentes e serão consideradas como fatores associados com o
22
risco de suicídio mesmo que, com a inclusão de variáveis hierarquicamente inferiores, tenham
perdido sua significância.
4.10 Divulgação dos Resultados:
Os resultados do estudo serão divulgados à comunidade científica através da produção de
artigos sobre o tema, às autoridades de saúde da cidade através de relatórios descritivos, à
população participante e comunidade em geral através da publicação dos resultados em meios de
comunicação de massa.
4.11 Considerações éticas:
Neste protocolo de pesquisa foram e serão respeitados todos os princípios éticos
estabelecidos pelo Conselho Nacional de Saúde na Resolução Nº 196 de 10 de Outubro de 1996.
As mulheres e os homens receberam informações sobre os objetivos da pesquisa e assinaram um
“Consentimento livre e esclarecido” (ANEXO 3). Foi assegurado o direito a confidencialidade
dos dados e o cuidado na utilização das informações nos trabalhos escritos, de modo que os
participantes não possam ser identificados.
Aqueles que apresentaram sintomas depressivos, em qualquer fase do estudo, receberam
encaminhamento (ANEXO 4) para atendimento psiquiátrico no Campus II da Saúde da UCPel.
23
4.12 Cronograma:
Atividades
Set Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
2009 2010
Revisão de Literatura
X X X X X X X X X X X X X X X
Controle de qualidade
X X
Digitação dos dados
X X X X X
Análise dos resultados
X X
Redação do 1º artigo
X X X
Redação do 2º artigo
X X X
Defesa da tese
X
*O cronograma está planejado a partir de 2009. A coleta de campo foi realizada em período
anterior.
4.13 Orçamento:
Despesas de Custeio Quantidade
Valor
Individual (R$)
Valor Total (R$)
Material Permanente
Computador Desktop
1 1.900,00 1.900,00
Total (R$)
1.900,00
24
V.REFERÊNCIAS:
1. Rihmer Z. Can better recognition and treatment of depression reduce suicide rates? A
brief review. European Psychiatry 2001; 16: 406-9.
2. Fu Q, Heath AC, Bucholz KK, Nelson EC, Glowinski AL, Goldberg J, Lyons MJ, Tsuang
MT, Jacob T, True MR, Eisen AS. A twin study of genetic and environmental influences
on suicidality in men Psychological Medicine 2002; 32: 11-24.
3. Hawton K, Heeringen KV. Suicide. The Lancet 2009; 373: 1372–81.
4. Vorcaro CMR, Uchoa E, Lima-Costa MF. Prevalência e características associadas à
depressäo: Revisäo de estudos epidemiológicos com base populacional. Jornal Brasileiro
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29
V. ANEXOS
Anexo 1- MINI
30
31
32
33
34
Anexo 2- Questionários
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM SAÚDE E COMPORTAMENTO
QUESTIONÁRIO MÃE
Quest __ __ __ __ Prontuário __ __ __ __ __ __
Data de aplicação de _ _ /_ _ / _ _
Local da entrevista: _______________________________________ Data do parto: _ _ / _ _ / _ _
Sexo do bebê – (M) (F) Peso:__________kg Tipo de parto:___ Apgar: __/__ AR: (0) não (1) sim
Nome: __________________________________ Telefone: __________________
1. Qual a sua idade? __ __ anos
2. Qual o seu estado civil? (0) Solteira (1) Casada/vive companheiro
(2) Separada ou divorciada (3) Viúva
3.Qual a sua escolaridade? (0) Nunca estudou (1) 1° grau incompleto (2) 1° grau compl
eto
(3) 2° grau incompleto (4) 2° grau completo (5) Superior incompleto
(6) Superior completo
4. Vocês têm televisão colorida em casa (0) não (1) sim
5. Vocês têm radio em casa? (0) não (1) sim
6. Quantos banheiros têm na casa? (0) não (1) sim
7. Vocês têm carro? (0) não (1) sim
8. Vocês têm empregada doméstica mensalista? (0) não (1) sim
9. Vocês têm aspirador de pó? (0) não (1) sim
10. Vocês têm máquina de lavar roupa? (0) não (1) sim
11. Vocês têm videocassete ou DVD? (0) não (1) sim
12. Vocês têm geladeira? (0) não (1) sim
13. Vocês têm freezer separado, geladeira duplex? (0) não (1) sim
14. Quem é o chefe da família? (01) Você (02) Mãe / madrasta
(03) Avó (05) Sogro
(06) Sogra (07) Pai / padrasto
(08) Esposa/companheira (09) Irmão/ã
(10)outro:_______________________
35
15. Qual a escolaridade do chefe da família?
(0) Nunca estudou (1) 1° grau incompleto (2) 1° grau completo (3) 2° grau completo
(4) 2° grau completo (5) Superior incompleto (6) Superior completo
16. Você trabalha? (0) Não (1) Sim
17. Com relação a sua ocupação você:
(0) trabalha formalmente / carteira assinada (3) está desempregada
(1) trabalha informalmente / bicos (4) é aposentada ou encostada
(2) é dona-de-casa (5) é estudante
18. Com relação a sua renda, quanto você costuma receber por mês? R$ __ __ __ __ __ __ __
19. Além de você, quantas pessoas moram na sua casa? __ __ pessoas (se for 00 pessoas, pular para 21)
20. Qual a renda de cada habitante da casa? Pessoa 1 R$ __ __ __ __
Pessoa 2 R$ __ __ __ __
Pessoa 3 R$ __ __ __ __
Pessoa 4 R$ __ __ __ __
Pessoa 5 R$ __ __ __ __
21. Atualmente, qual é a sua religião? (0) Não tem religião (1) Católica
(2) Evangélica (3) Luterana (4) Espírita (5) Protestante
(6) Umbanda (7) Judaica (8)Outra.Qual?_________________
22. Sua crença em Deus é: (0) muito forte (1) moderada
(2) fraca (3) não acredito que Deus exista
23. Você reza todos os dias, de vez em quando, raramente ou nunca?
(0) Todos os dias (1) De vez em quando (2) Raramente (3) Nunca
24. Ao rezar, você faz pedidos e/ou agradecimentos por você, pelos outros ou por ambos?
(0) Por mim (1) Pelos outros (2) Por mim e pelos outros
25. Com que freqüência você vai a missa, culto ou sessão na sua religião?
(0) Todos os dias (1) Mais de uma vez por semana (2) Uma vez por semana
(3) Uma vez por mês (4) Quando tenho coisas graves na minha vida (5) Nunca vou
26. Nesta gestação, você pensou em abortar? (0) Não (1) Pensou
27. Nesta gestação, você tentou abortar? (0) Não (1) Tentou
28. Antes de saber o sexo você tinha preferência por ter menino, menina ou não tinha preferência?
36
(0) menino (1) menina (2) não tinha preferência
29. Quantas consultas de pré-natal você fez, no último mês?__ __ consultas
30. Durante a gestação, você teve apoio de outras pessoas como: (ler opções)
a. Do pai da criança (0) Não (1) Sim
b. De sua família (0) Não (1) Sim
c. Dos amigos (0) Não (1) Sim
31. Durante a última gestação aconteceu alguma dessas coisas que vou lhe dizer:
a.Morte? (0) não (1) sim
b.Doença? (0) não (1) sim
c.Mudança de cidade/endereço? (0) não (1) sim
d.Desemprego? (0) não (1) sim
e.Separação? (0) não (1) sim
f.“Ameaça” de aborto? (0) não (1) sim
g.Outro? (0) não (1) sim
Qual? _________________________________________________
32. Com relação a sua saúde, você percebeu a última gestação como sendo algo que:
(0) não lhe trouxe risco nenhum
(1) lhe trouxe pouco risco
(2) lhe trouxe um risco moderado
(3) lhe trouxe um alto risco
33. Com relação a saúde do bebê, você percebeu a última gestação como sendo algo que:
(0) não trás risco nenhum
(1) trás pouco risco
(2) trás risco moderado
(3) trás um alto risco
34. Quantas vezes você internou na última gestação? __ __ vezes
35. Você toma bebida alcoólica? (0) Não (1) Sim
36. Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcoólica ou parar de beber?
(0) Não (1) Sim
37. As pessoas a aborrecem porque criticam o seu modo de tomar bebida alcoólica?
(0) Não (1) Sim
37
38. Você se sente chateada pela maneira como você costuma tomar bebidas alcoólicas?
(0) Não (1) Sim
39. Costuma tomar bebidas alcoólicas pela manhã para diminuir o nervosismo ou ressaca?
(0) Não (1) Sim
40. Você fuma cigarros atualmente?
(0) Não, nunca fumei. (se não, pule para questão 43)
(1) Não, fumei no passado mas parei de fumar
(2) Sim
41. Você parou de fumar por causa desta gravidez?
(0) Não
(1) Sim
42. Em geral, quantos cigarros por dia você fuma?
__ __ cigarros (0) menos de 1 cigarro por dia.
43. No último mês, você usou alguma destas coisas que vou lhe dizer:
a) Maconha (0)Não (1) Sim
b) Cocaína (0)Não (1) Sim
c) Lança-perfume (0)Não (1) Sim
d) Crack (0)Não (1) Sim
e) Cola de sapateiro (0)Não (1) Sim
f) Ecstasy (0)Não (1) Sim
g) Comprimidos para “dormir” ou “ficar calmo” (0)Não (1) Sim
h) Outra coisa. Qual? _______________ (0)Não (1) Sim
38
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS
MESTRADO EM SAÚDE E COMPORTAMENTO
QUESTIONÁRIO DOS PAIS
Quest. __ __ __ __pai Data de aplicação: _ _ /_ _ / __
Nome: _______________________________________________
Endereço: _____________________________________Bairro: ________________
Telefone para contato: _______________ Celular: _________________________
1. Qual a sua idade? __ __ anos
2. Qual o seu estado civil?
(0) Solteiro (1) Casado / vive companheira
(2) Separado ou divorciado (3) Viúvo
3. Qual a sua escolaridade?
(0) Nunca estudou (1) 1° grau incompleto (2) 1° grau completo
(3) 2° grau incompleto (4) 2° grau completo (5) Superior incompleto
(6) Ensino técnico (7) Superior completo
4. Na sua casa tem? Caso tenha, quantos?
0 1 2 3 4 ou +
Tv (preto e branca ou
colorida)
Rádio
Banheiro
Automóvel
Empregada mensalista
Aspirador de pó
Máquina de lavar
Videocassete e/ou DVD
Geladeira
Freezer (parte da geladeira
duplex ou aparelho
independente)
5. Grau de instrução do chefe da família (pessoa com maior renda).
(0) Nunca estudou (1) 1° grau incompleto (2) 1° grau completo
(3) 2° grau incompleto (4) 2° grau completo (5) Superior incompleto
(6) Ensino técnico (7) Superior completo
6. No último mês, você recebeu algum dinheiro por seu trabalho?
(0) Não (1) Sim
39
7. Você tem religião? (0) Não (1) Sim
8. Com que freqüência você vai à missa, culto ou sessão na sua religião?
(0) todos os dias (1) mais de uma vez por semana
(2) uma vez por semana (3) uma vez por mês
(4) quando estou precisando (5) nunca vou
h) Outra coisa. Qual? _______________ (0)Não (1) Sim
17. Você já sofreu dos nervos? (0) não (1) sim
9. Você toma bebida alcoólica?
(0) Não (1) Sim
10. Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcoólica ou parar de
beber? (0) Não (1) Sim
11. As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de tomar bebida alcoól
ica?
(0) Não (1) Sim
12. Você se sente chateado pela maneira como você costuma tomar bebidas alcoólicas?
(0) Não (1) Sim
13. Costuma tomar bebidas alcoólicas pela manhã
para diminuir o nervosismo ou ressaca?
(0) Não (1) Sim
14. Você fuma cigarros atualmente?
(0) Não, nunca fumei.
(1) Não, fumei no passado, mas parei de fumar.
(2) Sim
15. Se você fuma, em média, quantos cigarros por dia você consome?
__ __ cigarros por dia.
16. No último mês, você usou alguma destas coisas:
a) Maconha (0)Não (1) Sim
b) Cocaína (0)Não (1) Sim
c) Lança-perfume (0)Não (1) Sim
d) Crack (0)Não (1) Sim
e) Cola de sapateiro (0)Não (1) Sim
f) Ecstasy (0)Não (1) Sim
g) Comprimidos para “dormir” ou “ficar calmo” (0)Não (1) Sim
40
SE SIM:
O que você sentia?
a) Impaciência (0) Não (1) Sim
b) Angustia (0) Não (1) Sim
c) Pânico (0) Não (1) Sim
d) Vontade de chorar (0) Não (1) Sim
e) Estresse (0) Não (1) Sim
f) Agitação (0) Não (1) Sim
g) Nervosismo (0) Não (1) Sim
h) Tristeza (0) Não (1) Sim
i) Outro sentimento. (0) Não (1) Sim
j) Qual? _____________________________
18. Você já foi internado por problemas dos nervos? (0) Não (1) Sim
19. Você já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico para os nervos?
(0) Não (1) Sim
20. Você toma/tomou medicação para os nervos? (0) Não (1) Sim
SE SIM:
21. Qual? (marque com um “X” a medicação que você toma/tomou)
(1) Haldol (2) Amplictil (3) Anafranil (4) Aropax
(5) Diazepan (6) Valium (7) Lexotan (8) Tofranil
(9) Fluoxetina (10) Imipramina (11) Tripnatol
(12) Outro. Qual?_________________________________
41
Anexo 3 – Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM SAÚDE E COMPORTAMENTO
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DA PESQUISA SOBRE
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA GESTAÇÃO, PUERPÉRIO E DESENVOLVIMENTO
INFANTIL.
A pesquisa que estamos lhe convidando a participar tem como objetivo medir os sintomas
depressivos, ansiosos e fatores que possam estar associados aos mesmos em gestantes e puérperas
e seus companheiros, ainda se propõe a avaliar os níveis de bem-estar; auto-estima e qualidade de
vida.
Se você aceitar fazer parte deste estudo, terá que responder a um questionário que será
aplicado por nossas pesquisadoras. Você será procurado(a) por nossa equipe, novamente, entre 30
e 60 dias após o parto e quando seu bebê estiver com 4 meses de idade; sendo que nesta ocasião o
desenvolvimento da criança também será avaliado.
Os dados fornecidos por você durante a aplicação dos questionários serão utilizados
posteriormente para análise e produção científica, entretanto, a equipe envolvida na pesquisa
garante que a sua identidade permanecerá em sigilo, tendo em vista a manutenção de sua
privacidade e a de sua família.
É importante assinalar que esta pesquisa não apresenta risco significativo ao seu estado de
saúde, nem do seu bebê, mas permitirá a identificação de sinais para alguns problemas de ordem
psicológica. Se os instrumentos aplicados detectarem sintomas depressivos e ansiosos elevados,
você será encaminhado(a) para atendimento psiquiátrico no Ambulatório do Campus II da Saúde
da UCPel. Caso seja identificado algum atraso no desenvolvimento do seu filho, aos quatro
meses, ele será encaminhado para atendimento na Clínica Fisioterapia da UCPel. Em caso de
constatação de abuso ou dependência de bebidas alcoólicas ou outras substâncias, será
encaminhada para atendimento no devido local da rede pública de saúde.
Você é livre para abandonar o estudo em qualquer momento e sem maiores prejuízos ou
danos.
Em caso de dúvidas sobre o estudo, maiores informações poderão ser obtidas com os
psicólogos coordenadores do projeto, através dos números (053)8118-2197 ou (053) 8113-2049,
ou no Mestrado em Saúde e Comportamento (2128-8404).
Declaração da Cliente:
Eu, _________________________________________________________, declaro que após
tomar conhecimento destas informações, aceito participar da presente pesquisa. Além disso,
declaro ter recebido uma cópia deste consentimento e que uma cópia assinada por mim será
mantida pela equipe da pesquisa.
Declaração de Responsabilidade do Investigador:
Eu, __________________________________________________________, declaro ter
explicado sobre a natureza deste estudo, assim como também me coloquei a disposição da cliente
para esclarecer as suas dúvidas. A cliente compreendeu a explicação e deu seu consentimento.
Investigador responsável: _________________________________________
Data: ___/___/______
42
Anexo 4 – Encaminhamentos
ESTUDO SOBRE SAÚDE E COMPORTAMENTO DE MULHERES NO
PERÍODO PRÉ E PÓS-PARTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL.
ENCAMINHAMENTO AO PSIQUIATRA
Pelotas, ___ de ___________ de 200 __.
Eu, _________________________________________________________, declaro ter
recebido informações sobre o meu risco de vida, e por isso fui encaminhada para atendimento
psiquiátrico no Campus II da Saúde (antigo hospital Olivé Leite), localizado na Av. Fernando
Osório, nº 1586.
____________________________
Assinatura da paciente
____________________________
Assinatura da pesquisadora
43
PARTE II- ARTIGOS
Primeiro Artigo da Tese.
Revista: Journal of Affective Disorders.
Risk of suicide and mixed episode in men in the postpartum period
Luciana Quevedo, PSc MSc
1,5
, Ricardo Azevedo da Silva PSC, PhD
1
, Fábio Coelho, MD,
MSc
1
, Karen Amaral Tavares Pinheiro, MD, MSc
1
, Bernardo Lessa Horta, MD, PhD
2
,
Flávio Kapczinski, MD, PhD
3
, Ricardo Tavares Pinheiro, MD, PhD
1,4,*
.
1-
Postgraduate Programme in Health and Behaviour, Catholic University of Pelotas, Brazil
2-
Postgraduate Programme in Epidemiology, Federal University of Pelotas, Brazil
3
- Bipolar Disorder Program, Laboratory of Molecular Psychiatry, Federal University of
Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil
4
- PQ- National Research Counsel (CNPQ- Brazil)
5
- National Institutes for Science and Technology (INCTs): INCT for Translational
Medicine
*Correspondig Author: Ricardo Tavares Pinheiro ([email protected])
Postgraduate Programme in Health and Behaviour, Catholic University of Pelotas, Brazil
Rua Almirante Barroso, 1202
96010-280
44
Abstract
Objectives: To assess suicide risk in men with mood disorders at the postpartum period.
Methods: We conduct a longitudinal study with 650 men whose child has born from April
2007 to May 2008 at maternity hospital. The first assessment was in the antenatal period
and the second within 30 to 60 days postpartum. Suicide risk, anxiety disorders,
hypomanic, manic and mixed episodes were assessed by the Mini International
Neuropsychiatric Interview (MINI).
Results: The prevalence of suicide risk in fathers in postpartum was of 4.8%. Fathers with
postpartum depression were 20.97 (CI: 5.74; 76.53) more likely to present suicide risk and
those with mixed episodes showed a chance of 46.50 (CI: 10.52; 205.53) times higher than
those who did not suffer from any mood disorder.
Conclusion: Mixed episodes are common in fathers at postpartum, posing a higher suicide
risk than depressive and manic/hypomanic episodes. Therefore, in order to reduce the
suicide risk, clinicians should address and treat adequately mixed affective states in this
specific population.
Key-Words: suicide risk, mixed episodes, postpartum, parents
45
Introduction
Suicide receives increasing attention worldwide, and many countries are developing
national strategies for prevention.
Most people who suicide have psychiatric disorders,
notably mood, substance-related, anxiety, psychotic, and personality disorders
1, 2
.
Recent reviews have shown that the lifetime risk of suicide for affective disorder is
6–15% and the possibility of dying by suicide in unipolar major depression and bipolar
disorder is 20 and 15 times higher, respectively, than would be expected
1,3,4,5
. The bipolar
mixed state is an affective condition in which manic and depressive symptoms are
simultaneously present
4-6
. When elevated symptoms of both poles interact, feelings of
hopelessness and psychic suffering can lead to desire to die or kill
7
. The mixed depressive
episode increases the risk of all forms of suicidal behavior in both unipolar and bipolar
depression
7-9
.
The onset of bipolar disorder has been found to be associated with stressful life
events
10
. Significant changes such as the birth of a child can bring stress response in
individuals
11
. Paternal postpartum mood disturbance has been assumed to be rare and has
not, until recently, attracted much attention
12
. On the other hand, there are some evidence
on its long-term consequence, psychosocial development is impaired among children
whose father presented postpartum mood disturbance
13
. Studies on suicide risk in men in
the postpartum period are scarce. Our objective was to assess suicide risk in men who
experience episodes of mood change at the postpartum period.
46
Methods
This is a longitudinal study with men whose child has born from April 2007 to May
2008 maternity wards in the city of Pelotas and whose partners had received prenatal care
by Brazilian National System of Public Heath. The first assessment was in the prenatal
period and the second within 30 to 60 days postpartum. The sample size was established
using the EpiInfo software, given a reliability of 95% and power of 80%. We expected a
prevalence of depression in men of 5% in general and 12% at the postpartum period,
(estimated risk of 2.25)
14
. The projected sample size required was 726 men. We also
included an additional of 10% in the sample value to balance for losses and refusals, as well
as to control for confounding factors.
The suicide risk, anxiety disorders, hypomanic, manic and mixed episodes were
assessed by the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). The MINI is a short
structured interview with adequate validity and reliability
15
. The suicidality section inquires
about several components of suicide risk with the following questions: Over the last month:
1) Have you wished you were dead?
(
Score: 1 point
)
; 2) Have you wanted to harm
yourself? (2 points); 3) Have you thought of committing suicide? (6 points); 4) Have you
planned how to commit suicide? (10 points); 5) Have you attempted suicide? (10 points),
and 6) Have you ever attempted suicide? (4 points). The risk for suicide range was "low"
(score 1-5), "moderate" (score 6-9) and "high" (score e>10). For analysis, the scores were
dichotomized as low (low or absent risk) or high (moderate or high risk), as recommended
by the MINI authors
16
.We excluded from analysis those men who had previous suicide risk
and others mood disorders.
Episodes of mood disturbance at the postpartum period were divided into the
following categories: a) no disorder: men who never had depressive, manic or hypomanic
47
episodes during pregnancy or partner's postpartum; b) hypomania: men with hypomanic
episodes in the postpartum; c) mania: manic episodes in the postpartum; d) parents who had
postpartum depression, without previous or current manic or hypomanic episodes; e)
mixed: men who had manic or hypomanic and depressive symptoms concurrently at
postpartum.
In addition to the diagnostic interview, the fathers answered a questionnaire about
socioeconomic status and use of alcohol and tobacco. We used the classification of the
Brazilian Association of Research Companies (ABEP)
17
to assess the socioeconomic status
of families. This classification is based on the accumulation of material wealth and
schooling of household head, classifying the subjects into five levels (A, B, C, D and E).
Chi-square test was used in the comparison between proportions. Logistic
regression was employed to control for possible confounding factors. The statistical
analysis was realized in the SPSS 10.0 for Windows.
All subjects gave written informed consent for the analysis and anonymous
publication of research findings .
48
Results
We identified 726 men in the antenatal care. Fifty seven were excluded from
analysis by having previous suicide risk or other mood disorders. Of these, 650 (89.5%)
were found in the postpartum period and prevalence of suicide risk was of 4.8%. As for
mood disorders, 2.7% of fathers were hippomanic, 2.5% were manic, 2.6% were depressed
and 1.7% had mixed episodes. Thus, the prevalence of mood disorders (bipolar and
unipolar) was 9.5%.
Table 1 shows sample’s distribution. The raw analysis showed no significant
difference in the suicide risk according to age, social class, living with a partner,
primiparity and alcohol abuse (p> 0.05).
The suicide risk was associated with the mood episodes of the partner (p =0.049),
anxiety disorders (p<0.001) and episodes of mood changes (p<0,001). Those variables that
were associated with suicide risk were used for multivariate analysis, by having a p ≤ 0.20.
After adjusting for possible confounding variables, the suicide risk remained
associated only with episodes of mood changes at the postpartum period (p<0.001). As for
mood episodes in the postpartum period, the suicide risk was related to pure depressive
episodes (p <0.001) and mixed episodes (p <0.001). Fathers with postpartum depression
were 20.97 (CI: 5.74; 76.53) more likely to evidence a suicide risk and those with mixed
episodes postpartum showed a chance of 46.50 (10.52; 205.53) times higher than those who
did not suffer from any mood disorder.
49
Discussion
Suicide is a human behavior with multiple causes, including several biological and
psychosocial components, and it is well recognized that among its risk factors, the most
powerful is previous suicide attempt(s) and/or the presence of major mental disorder
3, 18
.
We noticed that the episodes arise after the childbirth because the parents were interviewed
before and after delivery, and those subjects who reported previous suicide risk in the
antenatal visit were excluded from the analysis.
Research has shown that the transition to parenthood is a stressful life event
6
. The
prevalence of suicide risk in men in the first assessment was 2.8%. In the postpartum was
4.8% and these had no risk in the first evaluation. Exposure to stressful life events can
trigger the first episodes of mania or mixed affective episode. Suicidal risk acts are
precipitated by stressors such as life events
10, 19
.
Many studies show a relationship between depression and the suicide risk, but the
most important aspect of our findings was the hypothesis that the suicide risk in men in the
postpartum period comes mainly from mixed episodes, which can lead to a chance of
suicide almost two times higher than the non-mixed depression. In a previous study
comparing with the other phases of the disorder, the incidence of suicide risk was 37-fold
higher [95% (CI) (RR): 11.8–120.3] during combined mixed and depressive mixed states,
and 18-fold higher (95% CI: 6.5–50.8) during major depressive phases
20
.
Factors such as comorbid anxiety disorders and partner’s depressive symptoms in
the postpartum period were initially linked to the suicide risk, but this association was
possible confounded by mood episodes. Although the paternal depression was significantly
more prevalent among those men whose woman was also depressed
14, 21
the same was not
seen for the suicide risk. The results showed that the suicide risk among men in the
50
postpartum period is independent of the woman psychopathology. Comorbidity of mood
disorders and substance abuse are common in anxiety disorders and it is unclear how much
they are responsible for the increased suicide rate in patients with anxiety disorders
1
.
It is noteworthy that the rates of bipolar and unipolar depressive disorders in this
sample are somewhat high. Given the high concordance for depressive disorders in the
couples, one can hypothesized that assortative mating can play a role in this association
22
.
In spite of the fact that the lifetime prevalence of unipolar and bipolar depression in the
population is close to 20%, it remains extremely under-referred, underdiagnosed and under-
treated, particularly in primary care
3
. Diagnosis and treatment of affective disorders plays a
pivotal part in prevention of suicide
1
.
The mixed states remain neglected if not ignored by the usual diagnostic systems as
a manifestation per se. If some disorders are identified as risk factors for suicide, then it is
likely that their treatment can reduce the suicide risk.
51
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54
N Suicide
Risk (%)
Crude OR
(95% CI) p value Adjusted
OR (95% CI)
p value
Socioeconomic status
A e B
C
D e E
74
376
218
5.6
5.1
3.8
1.00
0.91 (0.30; 2.76)
0.66 (0.19; 2.27)
0.721
Age
Until 19 years
20 to 34 years
35 years or more
48
466
153
9.5
4.8
3.3
3.05 (0.78; 11.92)
1.47 (0.55; 3.97)
1.00
0.269
Lives with
partner
No
Yes
114
554
3.6
5.0
1.00
1.41 (0.48;4.11)
0.529
Primiparity
No
Yes
262
406
4.0
5.3
1.00
1.35 (0.62; 2.93)
0.437
Alcohol abuse
No
Yes
478
41
4.6
7.3
1.00
1.62 (0.46; 5.66)
0.449
Mood episodes partner
None
Depression
Mixed
522
52
75
3.7
10.2
8.3
1.00
2.95 (1.05; 8.26)
2.35 (0.91; 6.10)
0.049
1.00
1.11 (0.30; 4.06)
0.87 (0.25; 2.95)
0.951
Any anxiety disorder
No
Yes
598
52
3.2
23.1
1.00
9.14 (4.14; 20.15)
<0.001
1.00
2.37 (0.75; 7.45)
0.139
Mood episodes
postpartum
None
Hypomania
Mania
Depression
Mixed
585
18
16
17
11
2.4
5.6
6.3
47.1
63.6
1.00
2.39 (0.29; 19.26)
2.71 (0.33; 21.99)
36.17 (12.16; 107.58)
71.21 (18.68; 271.43)
<0.001
1.00
1.73 (0.19; 14.98)
1.79 (0.19; 16.51)
20.97 (5.74; 76.53)
46.50 (10.52; 205.53)
<0.001
Table 1-
*
Adjusted for mood disorders in partner, an anxiety disorder and mood disorders in the postpartum period.
55
Segundo artigo da Tese
Suicide risk in mothers in postpartum period
Para posterior publicação no The Journal of Nervous and Mental Disease
Running title: Suicide risk in mothers
Corresponding Author: Ricardo Tavares Pinheiro ([email protected])
Postgraduate Programme in Health and Behaviour, Catholic University of Pelotas, Brazil
Almirante Barroso, 1202
96010-280
Complete title: Suicide risk in mothers in postpartum period
Authors: Luciana de Avila Quevedo PSC, MSc
1
, Mariana Bonati de Matos
1
, Ricardo
Azevedo da Silva PSc, PhD
1
, Fábio Monteiro Coelho MD MSc
1
, Karen Jansen PSC, MSc
1
, Karen Amaral Tavares Pinheiro MD, MSc
1
, Flávio Kapczinski, MD, PhD
2
, Ricardo
Tavares Pinheiro MD, PhD
1
.
1
Postgraduate Programme in Health and Behaviour, Catholic University of Pelotas, Brazil
2
Bipolar Disorder Program, Laboratory of Molecular Psychiatry, Federal University of Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil
56
Suicide risk in mothers in postpartum period
Abstract:
The suicide is associated with severe psychiatric illness as the leading cause of maternal
deaths. We conduct a longitudinal study with 706 women to assess suicide risk in women
who experience episodes of mood change at the postpartum period and determine which
disorder is more related to suicide risk in the postpartum period. The first assessment was
in the prenatal period and the second within 30 to 60 days postpartum. Mothers with
postpartum depression were 6.50 (CI: 2.73; 15.48) more likely to present a risk of suicide
and those with mixed episodes showed a chance of 41.50 (CI: 12.11; 142.16) times higher
than those who did not suffer from any mood disorder. Women with recurrent episodes
were 4.94 (95% CI: 1.46; 16.69) more likely to evidence a suicide risk. Women with
postpartum onset mixed episodes showed somewhat higher rates of risk of suicide in this
specific population.
Key- Words: postpartum, suicide, mixed episodes.
57
Introduction:
Suicide attempts and suicides are among the most tragic events of life, causing
severe psychological distress in family and friends of victims, as well as economic burden
for society (Rihmer, 2001).
Whilst suicide rates associated with postpartum depression (PPD) are lower than
rates for the non-childbearing population, suicide is associated with severe psychiatric
illness as the leading cause of maternal deaths (Appleby et al., 1998). In a British study,
54% of women reported suicidal thoughts in the first eight weeks postpartum; 14.2%
reported the same in a poor South African community and, at the Mayo Clinic, 15% of
women reported some thoughts of self harm at 6 weeks postpartum (Paris et al., 2009). In
Brazil, 5.7% of this population had a high suicide risk (Pinheiro et al., 2008).
The suicide risk is associated with sociodemographic characteristics, anxiety
disorders and past history of psychiatric disorders (Almasi et al., 2009; Balázs et al., 2006;
Chaudhury et al., 2007). A study with women in postpartum had show an association
between suicidality and lower maternal age, lowest social class, previous psychiatric
treatment, and positive screening for depression (Pinheiro et al., 2008)
Recurrent mood disorders are related with severity, early onset of serious
postpartum mental illness and risk of recurrence following childbirth (Oates, 2003).
Nevertheless, associations between recurrent mood disorders and suicide risk in postpartum
women still understudied.
Between the psychiatric disorders, the depression is often a risk factor for the
general population. More than half of people who die by suicide presents criteria for current
major depressive disorder (Hawton et al., 2009), however a relevant risk factor for suicide
58
seems to be mixed depressive episodes (Balázs et al.,2006). Although this relationship was
not assessed in pregnant and postpartum women.
The objective in this study was to asses suicide risk in women who experience
episodes of mood change at the postpartum period and determine which disorder is more
related to suicide risk in the postpartum period.
59
Methods
This was a longitudinal study with woman whose child has born from April 2007 to
May 2008 in maternity wards in the city of Pelotas and had received prenatal care by
Brazilian National System of Public Heath. The first assessment was in the prenatal period
and the second within 30 to 60 days postpartum. The sample size was established using the
EpiInfo software, given a reliability of 95% and power of 80%. We expected a prevalence
of depression in women in the postpartum period of 5.7% (Pinheiro et al., 2001) and in
women with mood disorders in the postpartum period of 38.9% (Tavares, 2009), (estimated
risk of 2.20). The projected sample size required was 657 women. We also included an
additional of 10% in the sample value to balance for losses and refusals, as well as to
control for confounding factors.
The suicide risk, anxiety disorders and mixed episodes were assessed by the Mini
International Neuropsychiatric Interview (MINI). The MINI is a short structured interview
with adequate validity and reliability (Amorim, 2000). The suicidality section inquires
about several components of suicide risk with the following questions: Over the last month:
1) Have you wished you were dead?; 2) Have you wanted to harm yourself?; 3) Have you
thought of committing suicide?; 4) Have you planned how to commit suicide?; 5) Have you
attempted suicide?, and 6) Have you ever attempted suicide?. For analysis, the scores were
dichotomized as low (low or absent risk) or high (moderate or high risk), as recommended
by the MINI authors (Sheehan et al., 1998). We excluded from analysis those women who
had previous suicide risk and others mood disorders.
Episodes of mood disturbance were divided into the following categories: a) no
disorder at the postpartum period: woman who never had depressive or mixed episodes
during pregnancy or postpartum; b) recurrent: woman who had depressive or mixed
60
episodes during pregnancy and postpartum; c) mothers who had postpartum depression,
without previous or current mood episodes; d) mixed: mothers who had manic or
hypomanic and depressive symptoms concurrently at postpartum, without previous or
current mood episodes.
In addition to the diagnostic interview, the woman answered a questionnaire
regarding socioeconomic status, previous psychiatric treatment, use of alcohol and delivery.
We used the classification of the Brazilian Association of Research Companies (ABEP)
to
assess the socioeconomic status of families. This classification is based on the
accumulation of material wealth and schooling of household head, classifying the subjects
into five levels (A, B, C, D and E) (ABEP, 2009).
Chi-square test was used in the comparison between proportions. Logistic
regression was employed to control for possible confounding factors. The statistical
analysis was realized in the SPSS 10.0 for Windows.
All subjects gave written informed consent for the analysis and anonymous
publication of research findings . The study was approved by the committee on research
ethics at the Catholic University of Pelotas in accordance with existing regulations
(CONEP-Res196/96).
61
Results
We identified 706 women in the postpartum. We found in the postpartum period a
prevalence of suicide risk was of 10.9 The distribution of the sample is showed in table 1.
The raw analysis showed no significant difference in the suicide risk according to age,
living with a partner, type of delivery, gender of child, previous psychiatric treatment and
alcohol abuse (p> 0.05).
The suicide risk was associated with the socioeconomic status (p=0.053),
primiparity (p=0.040), mood episodes of the partner (p<0.001), any anxiety disorders
(p<0.001) and episodes of mood changes (p<0.001). Those variables that were associated
with suicide risk and previous psychiatric treatment were used for multivariate analysis, by
having a p ≤ 0.20.
After adjusting for possible confounding variables, the suicide risk remained
associated with anxiety disorders (p<0.001), recurrent mood disorder (p<0.01), depression
episodes at the postpartum period and mixed episodes at postpartum (p<0.001). Mothers
who had at least one anxiety disorder showed a chance of 3.69 [95% confidence interval
(CI): 1.85; 7.36] to present suicide risk.
As for mood episodes, mothers with recurrent episodes were 4.94 (95% CI: 1.46;
16.69) more likely to evidence a suicide risk, whereas those with pure depressive episodes
only in the postpartum period showed a chance of 6.50 (2.73; 15.48) times higher than
those who did not suffer from any mood disorder. Noteworthy, mothers who had mixed
episodes postpartum were 41.50 (12.11; 142.16) more likely to evidence a suicide risk.
62
Discussion
The postpartum period is a time of increased risk for the onset or exacerbation of
diverse psychopathology, including mood disorders. In our study, mood disorders in the pre
and post delivery were associated with suicide risk, but the risk was higher when the
disturbances started in the postpartum. Research has shown that a first episode of
depressive polarity is associated with eightfold odds of a past suicide attempt (Chaudhury
et al., 2007).
The mothers with mixed mood had more risk of suicidality. In a previous study it
was observed that mixed episode increases the risk of all forms of suicidal behavior in both
unipolar and bipolar depression (Akiskal et al., 2005).
The psychiatric problems most consistently linked to suicidality are mood disorders
and anxiety disorders (Hawton et al., 2009). In this study, the suicide risk was associated
with anxiety disorders from the mother. In a systematic review of suicidal behaviors in
bipolar disorder it was found that comorbid anxiety disorder was associated with attempted
suicide, but not suicide (Nakagawa et al., 2008). It is important to consider comorbidity
when evaluating risk factors for suicidal behavior. Psychological disorders rarely occur
alone, and anxiety disorders occur more frequently with depression (a strong risk factor for
suicidality) than without it (Cougle et al., 2009).
In the crude analysis, we found association between suicide risk and prematurity but
this finding was not confirmed in adjusted analysis. It is possible that the effect of parity
reflects a bias resulting from women who suffered a severe post-partum affective episode
being less likely to go on to have further children (Blackmore et al., 2006). However, it is
unlikely to be the only or even the main explanation.
63
In association between previous psychiatric treatment and suicide risk was also
found in the crude analysis. Women who had done some psychiatric treatment were less
likely to have risk of suicidal. The recognition and treatment of individuals with psychiatric
disorders, specifically mood disorders, are essential components of suicide prevention
(Ganz et al., 2010).
We found that women who had depressed partners may be more likely to have
suicidal risk, although this association was seen only when the partner had unipolar
depression. There is a link between maternal depression and paternal depression, however,
regarding suicide risk, this relation still poorly studied (Pinheiro et al., 2006).
Suicidal ideation and suicide attempt have been associated with certain
sociodemographic characteristics and with a history of psychiatric disorders in both general
and clinical population samples (Balázs et al., 2006). We found that middle-class women
were more likely to be identified with suicide risk, though this must be explained by the
fact that most of our sample are composed by middle class women, which reflects the
Brazilian socioeconomic distribution (ABEP, 2009)
One of our goals was to determine which psychiatric disorder is more related to
suicide risk among women in postpartum. We found that the suicide risk come mainly from
mixed episodes. A previous study found the same association (Akiskal et al., 2005).
One of our limitations is the sample size, resulting in large confidence intervals in
relation to mood disorders. But we have strengths like the knowledge that mood disorders
are associated with suicide risk which helps in its prevetion. The treatment of patients with
mixed states can be difficult, given the clinical characteristics and comorbidity (Moreno et
al., 2005). There are many women who have a mood disorder that has never been correctly
64
diagnosed. In addition, some women present with their first depressive episode of a bipolar
disorder in the postpartum period (Drill et al., 2008).
Our findings suggest that mixed depression should be assessed in every case of
mood disorders in postpartum. Otherwise, suicides might be blamed on the inadequacy of
our diagnostic system to capture it.
Conclusion:
Women with postpartum onset mixed episodes showed somewhat higher rates of
risk of suicide in this specific population.
65
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68
Table 1-
Sample characteristics and the raw and adjusted analysis of women at risk of
suicide in postpartum
* Mood disorders in pregnancy and postpartum
**Adjusted for Socioeconomic status
***Adjusted for Socioeconomic status, Primiparity, Previous psychiatric treatment, Mood episodes
partner, Any anxiety disorder, Mood episodes postpartum
† Linearity
N Suicide
Risk (%)
Crude OR (95% CI) p value Adjusted
OR (95% CI)
p value
Socioeconomic status
A e B
C
D e E
89 (12.6%)
388 (55%)
229 (32.4%)
12.4
12.9
7
1.88 (0.83; 4.22)
1.97 (1.09; 3.54)
1.00
0.053†
Age
Until 19 years
20 to 34 years
35 years or more
157 (22.2%)
495 (70.1%)
54 (7.6%)
9.6
11.7
7.4
1.32 (0.41; 4.16)
1.66 (0.57; 4.76)
1.00
0,957†
Lives with
partner
No
Yes
127 (18%)
579 (82%)
11
10.9
1.01 (0.55; 1.87)
1.00
1.000
Type of delivery
Vaginal
Cesarean
412 (58.4%)
294 (41.6%)
11.7
9.9
1.20 (0.74; 1.96)
1.00
0.530
Gender of child
Male
Female
354 (50.1%)
352 (49.9%)
10.7
11.1
1.00
1.04 (0.64; 1.66)
0.979
Primiparity**
No
Yes
268 (38%)
438 (62%)
14.2
8.9
1.70 (1.05; 2.72)
1.00
0.040
1.69 (0.55; 2.52)
1.00
0.121
Previous psychiatric
treatment
No
Yes
612 (86.7)
94 (13.3)
11.9
5.4
2.34 (0.91; 5.95)
1.00
0.075
1.75 (0.57; 5.34)
1.00
0.327
Alcohol abuse
No
Yes
658 (93.2%)
48 (6.8%)
10.9
15.8
1.00
1.53 (0.61; 3.82)
0.512
Mood episodes
partner**
None
Depression
Mixed
675 (95.6%)
18 (2.6%)
13 (1.8%)
9.8
38.9
25
1.00
5.85 (2.19; 15.63)
3.06 (0.81; 11.62)
<0.001†
1.00
3.39 (0.96; 11.93)
1.85 (0.309; 11.05)
0.106†
0.058
0.502
Any anxiety
disorder***
No
Yes
592 (83.8%)
114 (16.2%)
6.7
32.7
1.00
6.82 (4.10; 11.36)
<0.001
1.00
3.69(1.85; 7.36)
<0.001
Mood episodes ***
None
Recurrent *
Depression postpartum
Mixed
postpartum
616 (87.3%)
22 (3.1%)
44 (6.2%)
24 (3.4%)
5.6
31.6
36.8
81
1.00
7.75 (2.75; 21.83)
9.80 (4.60; 20.85)
71.40 (22.61; 225.44)
<0.001†
1.00
4.94 (1.46; 16.69)
6.50 (2.73; 15.48)
41.50 (12.11; 142.16)
<0.001†
0.010
<0.001
<0.001
Total
10.9
69
PARTE III- CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerações Finais
O presente trabalho apresenta em sua estrutura uma rota que visa alcançar os
objetivos propostos respondendo as hipóteses formuladas, tanto, no artigo primeiro, quanto
no segundo. Este trabalho segue a direção de verificação, tentativa de corroboração de duas
hipóteses centrais. A seguir um resumo da informação apresentada nas partes I e II.
HIPÓTESE I: O risco de suicídio no período pós-parto é maior em homens e em
mulheres com transtornos de humor episódio misto.
A hipótese foi confirmada. Os resultados deste estudo indicaram que 63,6% dos
homens com risco de suicídio no período pós-parto apresentaram episódio misto, enquanto
5,6% episódio hipomaníaco, 6,3% episódio maníaco e 47,1% episódio depressivo.
Quanto às mulheres, 81% das que tinham risco de suicídio no período pós-parto
apresentavam episódio misto, enquanto 36,8% apresentavam episódio depressivo.
HIPÓTESE II: Transtorno de ansiedade, uso de álcool e transtornos de humor da (o)
companheira(o) são fatores associados ao risco de suicídio em homens e mulheres no pós-
parto.
Os resultados deste estudo indicaram que em homens no período pós-parto, o risco
de suicídio foi associado apenas à presença de transtorno de humor. Nas mulheres, a
associação foi vista com transtornos de ansiedade e transtorno de humor, evidenciando
ainda uma tendência à associação entre risco de suicídio e classe socioeconômica e risco de
suicídio e episódio depressivo do companheiro. O uso de álcool não foi associado ao risco
de suicídio.
70
Em síntese, os resultdos apresentados no presente estudo sugerem que o período
pós-parto é um momento de risco para o aparecimento ou agravamento de transtornos de
humor. O fato de terem sido excluídos das análises os sujeitos que haviam apresentado
risco de suicídio no pré-parto, fortalece a idéia de que o pós-parto é um período vulnerável
para o aparecimento de transtornos mentais.
Este estudo evidencia a importância de um diagnóstico correto dos episódios de
humor. Os transtornos de humor, não invariavelmente, são primeiro diagnosticados como
depressivo, assim, os estados mistos permanecem negligenciadas, se não ignorados pelos
sistemas comuns de diagnóstico. Episódios não identificados como fatores de risco para o
suicídio impedem que aconteça uma intervenção precoce e ajustada na redução do suicídio,
visto que a efetiva terapêutica difere de um episódio para outro.
Concluímos que a presença de episódios mistos deva ser avaliada em todos os casos
de transtornos de humor no pós-parto uma vez que a manifestação do episódio misto está
associada ao risco de suicídio. Este estudo deve ser ampliado e aprofundado em outros que
busquem a compreensão da interação dos multiplos fatores neurobiológicos e
psicososociais que levam a esta associação e que possam trazer uma compreensão
particular do fenomeno tanto em homens, quanto em mulheres neste período da vida.
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