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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE – UNESC
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
FERNANDO SCHMITZ DE FIGUEIREDO
EFEITOS DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES
VENTILADOS POR MAIS DE 48 HORAS EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
CRICIÚMA, 2010.
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1
FERNANDO SCHMITZ DE FIGUEIREDO
EFEITOS DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES
VENTILADOS POR MAIS DE 48 HORAS EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde para obtenção do título de Mestre em
Ciências da Saúde.
Orientadora: Prof.ª Dra. Cristiane Ritter
CRICIÚMA, 2010.
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2
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
F475e Figueiredo, Fernando Schmitz de.
Efeitos da fisioterapia respiratória em pacientes
ventilados por mais de 48 horas em unidade de terapia
intensiva. / Fernando Schmitz de Figueiredo ; orientadora:
Cristiane Ritter. – Criciúma : Ed. do Autor, 2010.
64 f. : il. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) - Universidade do Extremo Sul
Catarinense, Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde, Criciúma, 2010.
1. Exercícios respiratórios – Uso terapêutico.
2. Respiradores (Medicina). 3. Desmame do respirador.
4. Unidade de tratamento intensivo. I. Título.
CDD. 21ª ed. 615.836
Bibliotecária Eliziane de Lucca – CRB 1101/14ª -
Biblioteca Central Prof. Eurico Back - UNESC
3
4
RESUMO
A utilização de fisioterapia respiratória para pacientes com uma variedade de
doenças pulmonares é um padrão de atendimento médico, inclusive em Unidade de
Terapia Intensiva (UTI). Neste contexto, é amplamente aceito o uso rotineiro de
fisioterapia em diversas situações dos cuidados intensivos, tais como o cuidado de
pacientes graves que necessitem ou não de suporte ventilatório e na assistência
durante a recuperação pós-operatória, apesar de estudos recentes demonstrarem
efeitos desfavoráveis da fisioterapia. Atualmente recomendações definitivas não
podem ser feitas a respeito do uso da fisioterapia respiratória para reduzir desfechos
clínicos relevantes em pacientes graves que necessitam de ventilação mecânica,
assim, o objetivo deste estudo foi investigar se a prestação de padronização regular
de intervenções de fisioterapia respiratória, além da rotina médica e cuidados de
enfermagem, facilita o desmame e diminui o tempo da ventilação mecânica, diminui
tempo de internação em UTI, reduz a mortalidade hospitalar em pacientes clínicos e
cirúrgicos internados em UTI. Foi realizado em um único centro, em uma UTI de um
hospital geral universitário, um ensaio clínico randomizado e controlado. Foram
incluídos 139 pacientes com idade superior a 18 anos, internados na UTI que
necessitam de ventilação mecânica por mais de 48 horas. Os fisioterapeutas
forneceram terapia apropriada em um grupo de intervenção (P) com a intensidade e
freqüência baseado na sua avaliação e benefício do provável tratamento. Pacientes
do grupo controle (C) receberam apenas aspiração, cuidados de decúbito e
mobilização geral. Desfechos primários foram mortalidade na UTI e hospitalar,
independentemente da causa da morte. Resultados secundários foram: tempo de
internação em UTI, tempo de ventilação mecânica, desmame e extubação. Os
pacientes do grupo P atingiram com maior freqüentemente os parâmetros para
iniciar o desmame, mas não houve diferenças significativas entre os grupos P e C no
desmame e extubação, tempo de ventilação mecânica e tempo de internação na
UTI. Houve uma menor mortalidade hospitalar no grupo P, mas não a mortalidade na
UTI. Em conclusão, nós demonstramos que a fisioterapia respiratória diminui a
mortalidade hospitalar e sugere que este efeito foi, em parte, secundárias ao efeito
da intervenção sobre o desmame da ventilação mecânica.
Palavras-chave: UTI, Fisioterapia Respiratória, Ventilação Mecânica, Desmame.
5
ABSTRACT
The use of respiratory therapy for patients with a variety of lung disease is a standard
in medical care, including in the Intensive Care Unit (ICU) setting. In this context, it is
widely accepted the routine use of physical therapy in several situations in the
intensive care, such as the care of critically ill patients not requiring ventilatory
support, assistance during the postoperative recovery and the assistance to critically
ill patients requiring ventilatory support.
Despite of these, recent studies have shown
unfavorable effects of physiotherapy. At present definitive recommendations cannot
be made regarding the use of respiratory physiotherapy for decreasing relevant
clinical outcomes in critical ill patients requiring mechanical ventilation, thus the aim
of this study was to investigate if the provision of standardised regular respiratory
physiotherapy interventions, in addition to routine medical/nursing care facilitates the
weaning of the mechanical ventilation, decreased length of mechanical ventilation
and ICU stay, reducing hospital mortality in clinical and surgical ICU patients. We
conducted a single-centre, randomised, controlled trial in a university hospital general
intensive care unit (ICU). 139 patients aged more than 18 years, admitted to the ICU
needing mechanical ventilation for longer than 48 hours were included.
Physiotherapists provide group intervention (P) with the intensity and frequency of
therapy they felt appropriate based on their assessment of the likely treatment
benefit. Control patients (group C) only received suctioning, decubitus care and
general mobilisation. Primary outcomes were ICU and hospital mortality regardless of
the cause of death. Secondary outcomes were length of ICU and hospital stay,
length of mechanical ventilation, weaning and extubation failure. Patients in the P
group more frequently achieved parameters to start weaning , but there were no
significant differences between P and C groups on weaning and extubation failure,
length of mechanical ventilation and length of ICU stay. There was fewer hospital, but
not ICU, mortality in the P group. In conclusion, we demonstrated that respiratory
physiotherapy decrease hospital mortality and suggest that this effect was, in part,
secondary to the effect of the intervention on weaning from mechanical ventilation.
Keywords: ICU, Chest Physiotherapy, Mechanical Ventilation, Weaning.
6
SUMÁRIO
PARTE I - INTRODUÇÃO ......................................................................................... 07
1. Unidade de Terapia Intensiva ................................................................................ 07
2. Ventilação Mecânica ............................................................................................. 07
3. Desmame da Ventilação Mecânica ....................................................................... 08
4. Técnicas de Fisioterapia Respiratória ................................................................... 10
4.1. Posicionamento .................................................................................................. 10
4.2 Aspiração Traqueal ............................................................................................. 11
4.3.Vibrocompressão ................................................................................................ 11
4.4 Drenagem Postural ............................................................................................. 11
4.5 Compressão Brusca do Tórax ............................................................................. 11
4.6 Hperinsuflação Manual (HM) ............................................................................... 12
4.7 Expansão/reexpansão pulmonar ......................................................................... 12
5. Fisioterapia Respiratória no Paciente Críticamente Enfermo ................................ 12
PARTE II - OBJETIVOS ............................................................................................ 16
1 Objetivo Geral ........................................................................................................ 16
2 Objetivo ESpecífico ................................................................................................ 16
PARTE III - RESULTADOS ....................................................................................... 17
Artigo 1 ...................................................................................................................... 17
PARTE IV - DISCUSSÃO .......................................................................................... 36
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 41
ANEXOS ................................................................................................................... 43
7
PARTE I – INTRODUÇÃO
1. Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
A UTI também denominada Unidade de Cuidados Intensivos
Respiratórios, possui registros de sua existência desde o século XIX. Porém, eles se
tornaram mais evidentes a partir de 1969 quando se verificou a necessidade de
criação de uma unidade de cuidados específicos para pacientes críticos. A taxa de
mortalidade de indivíduos que sofriam de insuficiência respiratória aguda era alta,
63%. (ROGERS, 1972 apud TEIXEIRA, 2006).
Com a instituição da unidade, a taxa de mortalidade diminuiu para 30%,
entre os pacientes em ventilação mecânica (VM), sendo o maior índice de causa-
morte desses pacientes representado por complicações respiratórias. Nos doentes
em VM, eram administradas várias terapias adjuntas, como por exemplo, a
fisioterapia pulmonar, com procedimentos como: drenagem postural, aspiração
nasotraqueal e posicionamento (ROGERS, 1972 apud TEIXEIRA, 2006).
2. Ventilação Mecânica
A VM constitui um dos pilares terapêuticos da UTI. Desde o início do seu
uso em 1952, por ocasião da epidemia de Poliomielite em Copenhagem, ela vem se
mostrando como uma das principais ferramentas no tratamento de pacientes graves,
em especial, os que apresentam insuficiência respiratória (DAMASCENO, DAVID,
SOUZA E COL. 2006)
Um ventilador mecânico é um dispositivo projetado para aumentar ou
substituir respiração espontânea. É utilizado para recuperação de uma crise
8
respiratória aguda e/ou de longo prazo como terapêutica para os doentes com
hipoventilação crônica (BRAVERMAN, 2001)
3. Desmame da Ventilação Mecânica
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação
artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica
invasiva por tempo superior a 24 h (GOLDWASSER, 2007)
O processo de suspensão ou retirada da ventilação mecânica é uma
importante questão clínica e a prática atual do desmame mostra que o empirismo é
insuficiente e inadequado. Os pacientes são geralmente submetidos a intubação
traqueal e colocados sob ventilação mecânica quando a capacidade ventilatória e/ou
a troca gasosa se encontram alteradas e prejudicadas devido a uma variedade de
doenças (ASSUNÇÃO, MACHADO, ROSSETI E COL, 2006; OLIVEIRA, JOSÉ,
DIAS E COL. 2006)
O desmame dos pacientes sob VM é uma das etapas críticas da
assistência ventilatória em terapia intensiva, é um processo cujo início jamais deve
ser adiado, tendo em vista as complicações associadas à VM e aos custos
relacionados com esse processo (FREITAS E DAVID, 2006)
Apesar de ser uma intervenção importante no paciente com insuficiência
respiratória aguda, a VM pode induzir diversas complicações, que podem aumentar
a morbimortalidade de um paciente grave, portanto, é importante abreviar o tempo
no qual o paciente está sob ventilação artificial invasiva, restabelecendo a ventilação
espontânea tão logo seja possível (OLIVEIRA, JOSÉ, DIAS E COL. 2006)
Em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva através de um
tubo endotraqueal ocorre danos ao epitélio ciliar e alterações no transporte
9
mucociliar, podendo acarretar hipotermia, espessamento das secreções e
atelectasias (GALVÃO, 2006).
Qualquer anormalidade que altere a potência das vias aéreas, a função
mucociliar ou eficácia do reflexo da tosse pode comprometer a depuração das vias
aéreas e causar a retenção de secreções. Além disso, algumas intervenções
terapêuticas, especialmente aquelas utilizadas na terapia intensiva (como o uso de
sedativos), podem acarretar uma depuração anormal (SCANLAN, 2000).
Em geral, quando um paciente começa a se estabilizar e inverter a
doença respiratória subjacente, a consideração para a interrupção da ventilação
mecânica deve começar (MACINTYRE, 2007).
Macintyre (2007) recomenda que o paciente deve ser considerado um
candidato para a retirada da ventilação se a lesão pulmonar é estável ou resolvida, a
fração de oxigênio inspirada (FiO
2
) está adequada com baixa pressão positiva
expiratória final (PEEP) por exemplo, PEEP de 5 a 8 cm H
2
O; FiO
2
de 0,4 a 0,5 e as
variáveis hemodinâmicas estão estáveis (por exemplo, sem necessidades
significativas de terapia com vasopressores) e se existe a capacidade de iniciar
respiração espontânea.
Carlucci (2009) tem sugerido que a razão entre freqüência respiratória e
volume corrente (f / VT) possam dar uma estimativa da capacidade de sustentar um
prova de respiração espontânea.
Este índice foi descrito em 1991 por Yang e Tobin e é chamado de índice
de respiração rápida superficial (IRRS) integrando dois dados de fácil aferição: o
volume corrente espontâneo e a frequência respiratória. Uma relação menor que 80
indica alta probabilidade de extubação bem sucedida e um valor maior que 105
10
aponta uma grande probabilidade de insucesso neste procedimento (FREITAS E
SALGUEIRO, 2004).
Além dos índices preditivos, as condições de organização, os dados
clínicos extrapulmonares (estabilidade hemodinâmica, balanço hídrico), dados
laboratoriais envolvidos na capacidade contrátil muscular (como níveis séricos de
potássio e fósforo), e aspectos radiológicos diversos devem ser levados em
consideração (FREITAS E SALGUEIRO, 2004).
Caso o julgamento clínico e os dados preditivos de desmame sejam
satisfatórios, e caso o paciente suporte um determinado período de tempo em peça-
T, pode-se considerar a extubação. O teste de respiração espontânea com tubo T
(método de interrupção da ventilação mecânica) é a técnica mais simples, estando
entre as mais eficazes para o desmame. É realizado permitindo-se que o paciente
ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em
forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio (FREITAS E SALGUEIRO,
2004; GOLDWASSER, 2007).
4. Técnicas de Fisioterapia Respiratória
4.1 Posicionamento
O posicionamento, neste contexto, descreve o uso da posição do corpo
como uma técnica de tratamento específico. O posicionamento de pacientes
internados em UTI pode ser utilizado com o objetivo de otimizar o transporte de
oxigênio através dos seus efeitos de melhorar a ventilação/perfusão (V/Q)
11
aumentando os volumes pulmonares, reduzindo o trabalho respiratório, minimizando
o trabalho do coração, e reforçando clearance mucociliar (STILLER, 2000).
4.2 Aspiração Traqueal
É a retirada passiva das secreções, com técnica asséptica, por um cateter
conectado a um sistema de vácuo, introduzido na via aérea artificial. É usada com o
objetivo de eliminar secreções das vias aéreas centrais e estimular a tosse
(STILLER, 2000; JERRE E BERALDO 2007).
4.3 Vibrocompressão
É o procedimento manual aplicado sobre o tórax, que busca transmitir
uma onda de energia através da parede torácica e favorecer o deslocamento de
secreções. Podem ser aplicadas manualmente por meio de vibração, agitação, ou
comprimindo a parede torácica durante a expiração (STILLER, 2000; JERRE E
BERALDO 2007).
4.4 Drenagem Postural
É o posicionamento do corpo do paciente, de modo que o segmento
pulmonar a ser drenado seja favorecido pela ação da gravidade. A justificativa para
a drenagem postural repousa no pressuposto de que as forças gravitacionais
adicionais irão reforçar o transporte vertical de muco no posicionamento dos
brônquios (SCHANS 1999; JERRE E BERALDO 2007).
4.5 Compressão Brusca do Tórax
É a compressão vigorosa do tórax, no início da expiração espontânea ou
da fase expiratória da ventilação mecânica, a fim de obter um aumento do fluxo
12
expiratório. A compressão brusca do tórax deve ser realizada em pacientes com
ausência ou diminuição do reflexo de tosse e em pacientes com dificuldade de
mobilizar secreção, especialmente aqueles com disfunção neuromuscular (JERRE E
BERALDO, 2007).
4.6 Hiperinsuflação Manual (HM)
Jerre e Beraldo (2007) descrevem como a desconexão do paciente do
ventilador, seguida de insuflação pulmonar com um ressuscitador manual, aplicando-
se volume de ar maior do que o volume corrente utilizado. Freqüentemente, realiza-
se inspiração lenta e profunda, seguida de pausa inspiratória e uma rápida liberação,
a fim de obter um aumento do fluxo expiratório. A hiperinsuflação manual poten-
cializa as forças de recolhimento elástico pulmonar, promovendo um aumento do
pico de fluxo expiratório e, conseqüentemente, favorecendo o deslocamento de
secreção acumulada nas vias aéreas. Está indicada em pacientes que apresentem
acúmulo de secreção traqueobrônquica.
4.7 Expansão/reexpansão pulmonar
É o uso de procedimentos que aumentem a pressão e/ou volume alveolar,
promovendo expansão de unidades alveolares colabadas. Pode ser utilizada com o
uso da técnica de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) ou pressão positiva
contínua nas vias aéreas (CPAP) para promover expansão de unidades alveolares
colabadas (JERRE E BERALDO, 2007).
5. Fisioterapia Respiratória em Pacientes Criticamente Enfermos
13
A primeira referência de fisioterapia respiratória data de 1901, quando
Willian Ewart descreveu os benefícios de algumas técnicas do tratamento de
fisioterapia em pacientes com bronquiectasia. Com os avanços tecnológicos,
principalmente os relacionados à VM, os cuidados aos pacientes em estado grave
passaram a ter um enfoque multiprofissional. Essa necessidade criou uma
especialização, o fisioterapeuta intensivista, que consiste de seu papel na UTI, atua
não visando apenas o binômio ventilação-perfusão, como também a preservação da
estrutura pulmonar (GAMBAROTO, 2006).
Jerre e Beraldo (2007) afirmam que a atuação da fisioterapia é extensa e
se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o
atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório;
assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar
complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que
necessitam de suporte ventilatório. Nesta fase, o fisioterapeuta tem importante
participação, auxiliando na condução da VM, desde o preparo e ajuste do ventilador
artificial à intubação, evolução do paciente durante a VM, interrupção e desmame do
suporte ventilatório e extubação.
A fisioterapia respiratória é um método aceito para aumentar volumes
pulmonares, remover secreções e reexpandir atelectasia pulmonares e seu uso está
indicado nos cuidados gerais de pacientes com vários problemas pulmonares. O
objetivo da fisioterapia respiratória em pacientes ventilados é de melhorar volumes
pulmonares para faclitar o recrutamento alveolar e remover secreções brônquicas
para reduzir o risco de súbita ou progressiva oclusão (TEMPLENTON E PALAZZO,
2007; KIRILLOFF E COL.1985).
14
Tem sido muito discutido a fundamentação das técnicas manuais
(recursos manuais) empregadas na fisioterapia respiratória bem como as questões
relativas a diversidade terminológica que essas técnicas adquirem, com o passar do
tempo, para cada profissional da área. Isso provavelmente ocorre pela escassez de
bibliografias básicas, assim como pela ausência de estudos científicos que
fundamentem o assunto (COSTA, 1999).
Stiller (2000) relata que na maioria dos hospitais nos países
desenvolvidos, a fisioterapia é vista como uma parte integrante da gestão de
pacientes em UTI. Segundo Teixeira (2006) no Brasil, as funções do fisioterapeuta
em uma UTI estão aumentando, principalmente no que compete a parte respiratória
do doente. Porém, há limites funcionais sobre a abordagem da fisioterapia nessa
área, sendo ainda os estudos encontrados na literatura insuficientes para determinar
com clareza a atividade fisioterápica em UTI.
Azeredo (1993) defende a fisioterapia dizendo que a atuação do
fisioterapeuta na VM é gerenciar a função muscular respiratória. Esta estará
submetida a sobrecargas na ventilação artificial, devido à inatividade durante a
ventilação controlada prolongada, fraqueza e inabilidade ao trabalho durante o
período de desmame. Considerando que como meta final da VM seja o desmame,
podemos correlacionar a atuação do Fisioterapeuta como facilitador do mesmo.
Schettino e col (2004) complementa dizendo que um estudo de Kollef e
colaboradores mostraram que a implementação de um protocolo guiado por
enfermeiros e fisioterapeutas reduziu em até 30 horas o tempo de VM.
Segundo Stiller (2000) muitos estudos têm investigado o efeito de curto
prazo da multimodalidade da fisioterapia respiratória (por exemplo, posicionamento,
15
percussão, vibrações, hiperinsuflação manual e sucção) sobre a função pulmonar
dos doentes entubados UTI recebendo VM. O autor completa ainda relatando que
outros estudos também têm demonstrado melhorias significativas após fisioterapia
na complacência pulmonar, valores na PO
2
arterial e do shunt intrapulmonar.
Schans (2007) relata que a fisioterapia respiratória é uma intervenção
amplamente utilizada em pacientes com doenças das vias respiratórias. O principal
objetivo é melhorar a retirada do muco, para diminuir o risco de infecção pulmonar, o
lento declínio da função pulmonar, e melhorar a qualidade de vida. A fisioterapia
respiratória convencional é usada em pacientes estáveis com doença pulmonar
obstrutiva, para evitar complicações no período perioperatório e, em alguns
criticamente doentes, tais como aqueles que recebem VM.
Por outro lado, estudos recentes tem mostrado resultados desfavoráveis a
fisioterapia. Templenton e Palazzo (2007) relatam em uma pesquisa onde dois
grupos foram separados, um que recebia fisioterapia e outro grupo que recebia
apenas aspiração. De acordo com suas conclusões, os autores relatam que os
pacientes que tiveram apenas aspiração tiveram 4 dias a menos de ventilação
comparado com o grupo que recebeu fisioterapia.
Por essa discussão ainda não estar totalmente esclarecida, de o quanto a
fisioterapia é benéfica para o paciente que necessita de cuidados intensivos e sob
VM, é que surge a proposta de identificar os benefícios da fisioterapia respiratória
em pacientes ventilados por mais de 48 horas em Unidade de Terapia Intensiva.
16
PARTE II – OBJETIVOS
1 Geral
Determinar a eficácia da intervenção da fisioterapia respiratória como
tratamento auxiliar de pacientes ventilados por mais de 48 horas na UTI
do Hospital São José.
2 Específicos
Comparar as taxas de sucesso de desmame e reintubação entre
intervenção da fisioterapia respiratória e grupo controle
Verificar a relação entre a intervenção fisioterapêutica e grupo controle
com a permanência na UTI e nas taxas de mortalidade.
17
PARTE III – RESULTADOS
Artigo 1
Artigo submetido ao periódico Intensive Care Medicine
Beneficial effects of respiratory physiotherapy in critically ill patients ventilated
for more than 48 hours: a randomized, controlled trial
Fernando Schmitz de Figueiredo, Juliano Farias Jozwiak, Talita Tuon, Cristiane Damiani
Tomasi, Rodrigo Grandi,
Felipe Dal-Pizzol, Cristiane Ritter
18
Abstract
Objective: This study aimed to determine the impact of providing chest physiotherapy on the
duration of mechanical ventilation, intensive care length of stay, intensive care and hospital
mortality in mechanically ventilated patients.
Design and setting: Single-centre, randomised, controlled trial in a university hospital
general intensive care unit (ICU).
Patients: 139 patients aged more than 18 years, admitted to the ICU needing mechanical
ventilation for longer than 48 hours
Interventions: Physiotherapists provide group intervention (P) with the intensity and
frequency of therapy they felt appropriate based on their assessment of the likely treatment
benefit. Control patients (group C) only received suctioning, decubitus care and general
mobilisation.
Measurements and main results: Primary outcomes were ICU and hospital mortality
regardless of the cause of death. Secondary outcomes were length of ICU and hospital stay,
length of mechanical ventilation, weaning and extubation failure. Patients in the P group
more frequently achieved parameters to start weaning , but there were no significant
differences between P and C groups on weaning and extubation failure, length of mechanical
ventilation and length of ICU stay. There was fewer hospital, but not ICU, mortality in the P
group.
Conclusions: We demonstrated that respiratory physiotherapy decrease hospital mortality
and suggest that this effect was, in part, secondary to the effect of the intervention on
weaning from mechanical ventilation.
Keywords Mechanical ventilation, Chest physiotherapy, Ventilator weaning, Outcome
19
INTRODUCTION
The use of respiratory therapy for patients with a variety of lung disease is a standard in
medical care
1
, including in the Intensive Care Unit (ICU) setting
2
. In this context, it is widely
accepted the routine use of physical therapy in several situations in the intensive care, such
as the care of critically ill patients not requiring ventilatory support, assistance during the
postoperative recovery and the assistance to critically ill patients requiring ventilatory
support.
3
The main goals of respiratory physiotherapy include promotion of adequate
oxygenation, clearance of airway secretions, maintenance of chest-wall mobility, and
enhancement of mobility.
Stiller (2000) reports that in most hospitals in developed countries, the respiratory
therapy is seen as an integral part of the management of ICU patients and that studies have
investigated the effect of short-term multimodality respiratory therapy (eg, positioning,
percussion, vibration, manual hyperinflation and suction) on pulmonary function in intubated
ICU patients receiving mechanical ventilation, concluding that there was a significant
improvement after physical therapy in lung compliance values and in arterial PO
2
.
2
In
addition, Ntoumenopoulos (2002) demonstrated that respiratory physiotherapy reduced
ventilator associated pneumonia (VAP) in general ICU patients.
Despite of these positive results recent studies have shown unfavorable effects of
physiotherapy. Templenton and Palazzo (2007) in a randomized clinical trial reported that the
use of respiratory physiotherapy was associated with longer periods of mechanical
ventilation and no reduction of VAP incidence, length of ICU stay or mortality.
4
In this way, in
adults with acute brain injury the regular use of respiratory physiotherapy did not prevent
VAP, reduce length of mechanical ventilation or ICU stay
5
At present definitive recommendations cannot be made regarding the use of
respiratory physiotherapy for decreasing relevant clinical outcomes in critical ill patients
requiring mechanical ventilation, thus the aim of this study was to investigate if the provision
of standardised regular respiratory physiotherapy interventions, in addition to routine
20
medical/nursing care facilitates the weaning of the mechanical ventilation, decreased length
of mechanical ventilation and ICU stay, reducing hospital mortality in clinical and surgical
ICU patients.
METHODS
This randomized clinical trial was conducted at a 20-bed general ICU in a teaching hospital,
São José Hospital. The study was approved by the local ethics committee.
Population and sample
Patients aged more than 18 years, admitted to the ICU needing mechanical ventilation for
longer than 48 hours were included in the study after consent from the patient or from patient
relative. Patients with ventilatory failure due to neuromuscular dysfunction likely to impair
ability to wean were excluded.
Patients (n = 139) were divided into two groups P - respiratory physiotherapy (intervention
group n = 77) and C - control group (n = 62).
Psychiotherapists were all aware of patient randomisation. Patients were routinely assessed
by physiotherapists twice a day and their treatments and decisions were documented,
facilitating continuity of care. Physiotherapists provide group P with the intensity and
frequency of therapy they felt appropriate based on their assessment of the likely treatment
benefit. Group-C patients were also routinely assessed twice daily by physiotherapists but
were only allowed to receive suctioning, decubitus care and general mobilisation. Nursing
and medical staff were blind to whether a patient had been recruited to the study. All patients
were allowed rescue physiotherapy (need for manual hyperinflation and suctioning) for
sudden sustained de-saturation due to mucus plugging, outside the times of routine visits.
21
Rescue therapy was provided by bedside nurses or physiotherapist. Rescue events were
recorded for the duration of patient ventilation. Physiotherapeutic care includes thoracic and
pulmonary expansion by positioning, manual pulmonary hyperinflation with a Waters bag
circuit, rib springing and general mobilisation. Secretion removal techniques included manual
pulmonary hyperinflation with vibration, positioning and drainage with tracheal suctioning.
Patients received medical treatment according to requirements defined by ICU staff.
Weaning criteria was identical in the two groups and followed a pre-defined ICU protocol,
that includes blood electrolytes were in the normal range, PaO
2
/FiO
2
ratio > 250 mmHg kPa,
and PaCO
2
was normal for the patient. Ventilatory support was reduced using pressure
support mode and extubation was undertaken in awake patients who had reached pressure
support 10 cm water, PEEP < 10 cm water, respiratory rate < 25/m and secretions could be
expectorated by coughing. Ventilator-free status was reached at extubation. Unconscious
patients with a tracheostomy were judged ventilator-free once breathing spontaneously in a
T-tube circuit. Weaning failure was defined as the incapacity to follow weaning protocol to
reach a ventilator-free status. Extubation failure was defined as the needing of re-ventilation
in the next 24 hours after ventilator-free definition was achieved.
The primary outcomes of interest were ICU and hospital mortality regardless of the cause of
death. Secondary outcomes were length of ICU and hospital stay, length of mechanical
ventilation, weaning and extubation failure.
Statistical Analysis
Standard descriptive statistics were used to describe the study population. Continuous
variables were reported as mean + standard deviation or median (25%–75% interquartile
range [IQR]). Univariate analysis was used to identify factors associated with ICU and
22
hospital mortality. For categorical variables with multiple levels, the reference level was
attributed to the one with the lowest probability of the dependent variable. Variables yielding
p < .2 by univariate analysis and those considered clinically relevant were entered in the cox-
regression analysis to estimate the independent association of each covariate with the
dependent variable. Survival curves were constructed with the Kaplan-Meier method and
compared with the logrank test. Two-tailed p < .05 was considered statistically significant. To
the probability of 90 percent that the study will detect a treatment difference at a two sided
5.0 percent significance level, if the true difference between the treatments is 0.8 times the
standard deviation a total of 124 patients was calculated to enter in the study.
RESULTS
One hundred and sixty-three patients were evaluated for the study. One hundred and thirty-
nine patients entered the study between September 2008 and July 2009, 77 randomized to
therapy (P group) and 62 to control (C Group). Twenty-four patients were excluded from the
study: twelve with confirmed brain death, 2 had therapy withdrawn due to overwhelming
illness, 3 younger than 18 years and 7 with neuromuscular dysfunction. Patient clinical
characteristics are shown in Table 1. There were no significant differences between groups
in these characteristics, nor to reasons to ICU admission (Table 2).
As expected, patients in the P group required fewer rescue therapy when compared to the C
group (1.3% vs 21% respectively) (Table 3). In addition, patients in the P group more
frequently achieved parameters to start weaning when compared to C group (81% vs 61%
respectively p <0.05) (Table 3). Despite of this, there were no significant differences between
P and C groups regarding weaning and extubation failure, needing for tracheostomy, length
of mechanical ventilation and length of ICU stay (Table 3). During the ICU stay there was a
trend to a higher mortality in the C group when compared to the P group (45% vs 31% p =
23
0.09), despite the P group did not spent lower time on mechanical ventilation or did not have
fewer weaning and extubation failures. When determining hospital mortality there was a
significant difference between groups (66% vs 40% p=0.004). (Table 3 and Figure 1). In the
univariate analyses factors associated with death besides being allocated in the P group
were age, APACHE II score and SOFA score at admission group (Table 4). Including all
these variables in a cox regression model none only age was independently associated with
outcome.
Since there was a significant higher number of patients in the control group that did
not reach criteria to start weaning when compared to physiotherapy group we performed a
sub-group analyses including only patients that did reach criteria to start weaning. In table 5
it was demonstrated that both ICU and hospital death was not significantly different between
control and physiotherapy in this sub-group analyses. In the Kaplan-Meier curve it was
observed a trend to lower hospital mortality in the physiotherapy group, but this difference did
not reach statistical significance (Figure 2, p=0.17). In addition, analyzing the Kaplan-Meier
curve it was observed that after 20 days it seems that exist a benefit from the P group. Thus
it was analyzed the subgroup of patients with hospital stay higher than 20 days, and is
possible to detect a significant benefit of physiotherapy in this sub-group (Figure 3, p=0.002).
DISCUSSION
To the best of our knowledge this is the one of few randomized controlled trial to explore the
effect of respiratory physiotherapy in mechanically ventilated patients that determined
clinically relevant outcomes. Despite the intervention did not have an observable effect on
length of mechanical ventilation and ICU stay it was observed a trend toward lower ICU
mortality and a significant benefit on hospital mortality. Observing the Kaplan-Meier curve we
suggest that there was two time period that the P group presented lower mortality when
compared to the C group, at earlier study entry and after 20 days. This early effect seemed
24
to be secondary, at least in part, to the small proportion of patients in the P group that did not
reach criteria to weaning the mechanical ventilation when compared to the C group. When
excluding these patients the benefit of P was not statistically significant, suggesting that a
significant part of the observed effect is due to this fact. In addition, we observed a
significant effect in the sub-group of patients with hospital stay higher than 20 days, and at
this time more than 70% of patients in both groups were discharged from the ICU,
suggesting that other benefits from physiotherapy that were maintained even after ICU
discharge could be of particular interest. In this study it was not possible to determine which
benefits are responsible to this effect.
It is demonstrated that respiratory physiotherapy improves several physiologic
parameters associated with ventilation, mainly in the critical ill patients under mechanical
ventilation
6-16
. These would be expected to accelerate the weaning, decreasing VAP
incidence, decreasing mortality in ICU patients, but to date few studies were performed to
address physiotherapy effects on major clinical outcomes. A well designed randomized
clinical trial have shown that the average time to be free from mechanical ventilation was 4
days longer for those who received chest physiotherapy compared to a control group
4
,
differently from our study that did not observed a significant difference between groups on
mechanical ventilation duration. In addition, in patients with acute brain injury respiratory
physiotherapy did not decreased VAP incidence, mechanical ventilation duration and ICU
length of stay. In contrast, Ntoumenopoulos et al. in non-randomized study observed that
only 8% of patients in the intervention group developed VAP, compared with 39% in the
control group
17
. We here demonstrated that not reach weaning condition was more frequent
in the C group as previously demonstrated, reinforcing previous data on the role of
physiotherapist in the conduction of protocols for patients for weaning from mechanical
ventilation
18
. Curiously, despite of this patients in the P group did not have fewer extubation
failures, nor did spent lower time in the mechanical ventilation or in the ICU.
25
Some limitations must be observed when interpreting our results. Despite there were
no significant differences in clinical characteristics between groups, when performing a cox-
regression model that includes APACHE II, admission SOFA, age and experimental group
only age was independently associated with outcome, thus the positive effect of respiratory
physiotherapy must be interpreted with caution. The sub-group analyses presented here
suggest that on of the main effects of respiratory physiotherapy is to allow patients initiate
weaning from mechanical ventilation. Several variables are necessary to be achieved to
reach weaning criteria, some not related to respiratory parameters (i.e. blood electrolytes,
homodynamic stability). Thus, despite groups were similar at baseline, and during the first 10
days there were no significant differences on daily SOFA score, we can not ascertain that the
beneficial effect observed here is truly related to respiratory physiotherapy. In addition, the
effect observed in patients whose hospital stay was higher than 20 days could not solely be
explained by decreased ICU deaths, thus a non-determined beneficial effect of chest
physiotherapy seemed to exist after ICU discharge, and the protocol did not allow us to
determine this.
CONCLUSION
This study examined the impact of physical therapy in patients requiring ventilation for more
than 48 hour. We demonstrated that respiratory physiotherapy decrease hospital mortality
and suggest that this effect was, in part, secondary to the effect of the intervention on
weaning from mechanical ventilation. In addition, it seems that the beneficial effects were
prolonged even after ICU discharge. We proposed that a large, multicenter study, must be
performed to confirm the results from this study.
26
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28
Table 1 – Patient clinical characteristics
Control (n=62)
Physiotherapy
(n=77)
p
Age (mean + SD)
56.1 + 19.5
54.3 + 18.1
0.59
Sex, female (%)
23 (37)
21 (27)
0.21
APACHE II (mean
+ SD)
15.4 + 6.6
14.3 + 7.6
0.45
SOFA D1 (mean
+ SD)
4.5 + 2.9
5.0 + 3.0
0.48
SOFA D3 (mean
+ SD)
4.2 + 3.2
4.1 + 2.7
0.89
Vasopressor
need (%)
21 (34)
26 (34)
0.78
Medical
admission (%)
Surgical
admission (%)
35 (56)
27 (44)
45 (58)
32 (42)
0.93
29
Table 2 – Reasons for admission
Reasons for admission
Control (n=62)
Physiotherapy (n=77)
Post-operative care
3
6
Sepsis
11
12
Respiratory insufficiency
8
11
Neurological
8
11
Renal / Metabolic
6
1
Cardiovascular
6
11
Politrauma
4
4
Other
16
21
30
Table 3 – Outcome measures
Control (n=62)
Physiotherapy (n=77)
p
Tracheostomy need
(%)
24 (38)
25 (32)
0.47
Mechanical
ventilation, time, days
(mean + SD)
10.6 + 8
9.6 + 8.6
0.49
Condition to weaning,
yes (%)
38 (61)
63 (81)
0.008
Weaning failure, yes
(%)
23 (60)
37 (59)
0.93
Extubation failure, yes
(%)
14 (36)
16 (25)
0.24
Rescue
physiotherapy, yes
(%)
13 (21)
1 (1.3)
<0.0001
ICU length of stay,
days (mean + SD)
13.6 + 9.3
13.5 + 9.7
0.93
ICU mortality (%)
28 (45)
24 (31)
0.09
Hospital mortality (%)
41 (66)
31 (40)
0.004
31
Table 4 – Univariate analyses of factors associated with hospital death
Non-survivor
(n=72)
Survivor (n=67)
p value
Age (mean + SD)
62.1 + 16.5
47.7 + 18.1
<0.0001
APACHE II (mean
+ SD)
16.1 + 7.8
12.9 + 6.0
0.036
Admission SOFA
(mean + SD)
5.39 + 3.24
4.13 + 2.59
0.05
32
Table 5 – ICU and hospital death in the sub-group of patients that reach criteria to
start weaning
Control (n=38)
Physiotherapy
(n=64)
p
ICU mortality (%)
4 (10.5)
11 (17.1)
0.4
Hospital mortality
(%)
17 (44.7)
18 (28.1)
0.1
33
Figure 1 - The survival of control groups and physiotherapy
34
Figure 2 - The survival of physiotherapy and control groups except for patients who
did not start weaning from mechanical ventilation
35
Figure 3 The survival of control group and the physiotherapy of patients with
hospitalization longer than 20 days
36
PARTE IV – DISCUSSÃO
Sabemos que estudos relacionados a fisioterapia respiratória e a saída do
paciente da VM não são explorados com intensidade. Neste trabalho tivemos como
objetivo mostrar o impacto da fisioterapia respiratória no paciente ventilado
mecanicamente por um período maior que 48 horas.
Em um estudo multicêntrico, verificou-se que aproximadamente 15% dos
pacientes não iniciavam uma tentativa de desmame da VM. Este subgrupo de
pacientes geralmente requer VM prolongada e, por essa razão, é responsável por
cerca 40% do custo total da UTI (CARLUCCI, 2009).
Somando se a afirmação acima com estudos anteriores onde Templenton
e Palazzo (2007), mostraram que o tempo médio para o paciente sair da VM foi de 4
dias a mais para aqueles que receberam fisioterapia respiratória comparado a um
grupo controle temos um resultado nada animador para pacientes ventilados
mecanicamente em UTI com aumento o tempo de VM e conseqüentemente os
custos
Macintyre (2007) relata ainda claramente que o uso do ventilador deve ser
destinado a obter do paciente a saída do suporte ventilatório o mais rapidamente
possível. Atrasos na descontinuação do suporte ventilatório mecânico expõe os
pacientes a riscos desnecessários de infecção, lesão por estiramento, necessidades
de sedação, trauma das vias aéreas, e os custos.
Em nosso estudo não tivemos diferenças significativas em relação a
tempo de ventilação mecânica em dias dos grupos com 10,68 ± 8,1 e 9,69 ± 8,6
respectivamente Grupo controle e Grupo Intervenção (M, ±DP) mostrando que a
37
fisioterapia não altera tempo de ventilação mecânica do paciente em terapia
intensiva não sendo prejudicial como relatado por Templenton e Palazzo.
Templenton e Palazzo, (2007) relatam que a fisioterapia respiratória
exerce em pacientes ventilados mecanicamente um reforço dos volumes pulmonares
para facilitar o recrutamento alveolar e eliminação de secreções brônquicas
reduzindo o risco de oclusão súbita ou progressiva. Estes benefícios seriam
esperados para acelerar o desmame, no entanto, não há dados controlados quanto
ao impacto da Fisioterapia respiratória no desmame da ventilação mecânica.
Em nosso estudo os efeitos da fisioterapia no grupo intervenção
comparado com o grupo controle tiveram impacto sobre a urgência em atender
paciente com baixa saturação (SpO
2
) através de fisioterapia resgate mostrando uma
menor necessidade de resgate para os pacientes que recebiam fisioterapia
respiratória (1,3% no grupo intervenção vs 21% no grupo controle; p<0,0001). Nas
tentativas de inicio de desmame tivemos 81% dos pacientes do grupo intervenção
que tentaram iniciar desmame da ventilação mecânica contra 61% nos pacientes do
grupo controle (p=0,008) reforçando o papel importante do fisioterapeuta no
desmame da ventilação mecânica. Na mortalidade dos pacientes que tiveram alta da
UTI e ficaram internados nos setores hospitalares tivemos 66% dos pacientes do
grupo controle com desfecho de óbito contra 40% no grupo intervenção (p=0,004).
Ntoumenopoulos (2002) compararam em pequeno estudo controlado,
mas não aleatório, fisioterapia respiratória (vibrocompressão e aspiração endo-
traqueal) com um grupo controle (sem fisioterapia respiratória). Observaram que
apenas 8% dos pacientes do grupo intervenção desenvolveram pneumonia
associada a ventilação (PAV), comparado com 39% no grupo controle.
38
Pode-se especular então que a diminuição de PAV, consequentemente
diminuição de secreção (rolhas/plugs) e atelectasias com o uso da Fisioterapia
relaciona-se com o menor número de fisioterapia resgate no grupo intervenção
Schans (1999) afirma que a fisioterapia respiratória pode ser definida como
a aplicação externa de uma combinação de forças para aumentar o transporte de
muco.
Em um estudo controlado, no qual se comparou a aspiração endotraqueal
com e sem a associação da compressão brusca do tórax (por 5 min), evidenciou-se
que, no grupo da compressão brusca do tórax, a quantidade de secreção aspirada
foi maior do que no grupo que recebeu apenas aspiração endotraqueal, porém sem
atingir valor estatisticamente significativo (JERRE E BERALDO, 2007).
Takeshi Unoki (2005) descreve uma variedade de técnicas de fisioterapia
respiratória tem sido amplamente utilizado com pacientes recebendo VM. Uma delas
é Compressão expiratória também conhecida como "Squeezing". Esta técnica
consiste em comprimir manualmente a caixa torácica durante a expiração e
liberando a compactação no final da expiração, com o objetivo de mobilizar e
eliminar secreções pulmonares, facilitando a inspiração ativa, e melhorar a
ventilação alveolar.
Em um levantamento dos principais hospitais de ensino na Austrália e
Nova Zelândia, 75% dos centros relataram o uso de técnicas de fisioterapia
destinadas a retirar a secreção das vias aéreas como parte do seu processo de
indução de escarro. Técnicas de desobstrução das vias aéreas têm sido mostradas
para acelerar a limpeza de secreção em doenças como a fibrose cística e
bronquiectasia, onde há retenção substancial de muco com propriedades reológicas
39
anormal. Assim, as técnicas de desobstrução das vias aéreas são projetados para
desalojar o muco pegajoso e usar o fluxo de ar para movê-lo para a parte mais
central, de onde pode ser eliminada com tosse ou técnicas de expiração forçada
(ELKINS,2005).
Estudos relataram que o risco de falha de extubação é aumentada com
tosse ineficaz, uma propensão para a aspiração, e secreções abundantes (FRUTOS-
VIVAR, 2006).
Frutos-Vivar (2006) destaca a importância da força da tosse e da
quantidade de secreção brônquica como fatores relacionados à reintubação. Na
análise univariada, identificou-se que as culturas do aspirado traqueal, com
resultados positivos foram mais comuns em pacientes que necessitaram de
reintubação. Pacientes que eram incapazes a cooperar, e tinham secreções
abundantes e uma tosse fraca fazia-se necessário reintubação.
Com relação às tentativas de desmame mesmo não havendo diferença
significativa no tempo da ventilação Ely e col. (2001) mostraram que o fisioterapeuta
tem importante papel na condução de protocolos de triagem de pacientes para
interrupção da VM, ocorrendo assim um maior número de tentativas de desmame na
tentativa de retirada da ventilação.
Carlucci (2009) mostra que o alto número de tentativas de desmame é
normal afirmando que uma percentagem de pacientes internados em UTI (cerca de
10% para 15%) pode falhar em várias tentativas de desmame antes de ser
transferido para um centro de desmame com o objetivo de alcançar uma liberação
definitiva do ventilador. Até 50% destes pacientes podem finalmente ser
desmamados após várias semanas.
40
No estudo de Templenton e Palazzo (2007), o trabalho da fisioterapia
respiratória não teve impacto sobre as taxas de mortalidade. Diferentemente em
nosso estudo o impacto sobre a taxa de mortalidade dos paciente que tiveram alta
da UTI e ficaram internados nas clínicas do hospital teve uma diferença significativa.
Não há estudos que relatam o impacto da fisioterapia na diminuição da
mortalidade de pacientes sobreviventes de internações em UTI. Sitille (2000) afirma
que a capacidade de fisioterapia de diminuir morbidade e mortalidade não tem sido
relatada. Embora recomendações podem ser feitas sobre prática baseada em
evidência para a fisioterapia na UTI, estas ainda são limitadas devido à falta de
dados para avaliar a eficácia da fisioterapia nesta definição. Há uma necessidade
urgente de novas pesquisas para ser conduzidas justificando o papel da fisioterapia
na UTI.
41
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.
43
ANEXOS
44
Anexo 1 – Termo de Consentimento Pós-Informação (modelo 1 – para paciente)
Estudo - EFEITOS DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO DESMAME DE
PACIENTES VENTILADOS POR MAIS DE 48 HORAS EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
Responsável: Dra. Cristiane Ritter – Serviço de Medicina Intensiva
Telefone de contato: 48 34311500 / 48 9162 3388
Esta sendo realizado no Serviço de Medicina Intensiva do Hospital São José um
estudo para verificar os efeitos da fisioterapia respiratória em pacientes que estão há
mais de dois dias com ventilação mecânica. O objetivo deste trabalho experimental
é determinar se a fisioterapia acelera a saída destes pacientes da necessidade do
suporte da ventilação mecânica.
Mesmo que o (a) senhor (a) decida não participar do estudo ou se a qualquer
momento quiser se desligar do estudo, não haverá nenhum prejuízo no seu
atendimento no hospital.
Declaro ter lido as informações sobre o estudo acima e concordo em participar do
estudo e em coletar sangue para medir os radicais livres.
Estou de acordo que os resultados do estudo sejam publicados de forma anônima
numa revista científica.
Criciúma, ____ de _______de 200_
Paciente_____________________________________________________
45
Anexo 1 – Termo de Consentimento Pós-Informação (modelo 2 – para familiar)
Estudo - EFEITOS DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO DESMAME DE
PACIENTES VENTILADOS POR MAIS DE 48 HORAS EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
Responsável: Dra. Cristiane Ritter – Serviço de Medicina Intensiva
Telefone de contato: 48 34311500 / 48 9162 3388
Esta sendo realizado no Serviço de Medicina Intensiva do Hospital São José um
estudo para verificar os efeitos da fisioterapia respiratória em pacientes que estão há
mais de dois dias com ventilação mecânica. O objetivo deste trabalho experimental
é determinar se a fisioterapia acelera a saída destes pacientes da necessidade do
suporte da ventilação mecânica.
Mesmo que o (a) senhor (a) decida não autorizar a participação no estudo ou se a
qualquer momento decidir desligar o seu familiar do estudo, não haverá nenhum
prejuízo no seu atendimento no hospital.
Declaro ter lido as informações sobre o estudo acima. Concordo em autorizar a
participação de meu familiar __________________________________no estudo.
Estou de acordo que os resultados do estudo sejam publicados de forma anônima
numa revista científica.
Criciúma, ____ de _______de 200_
Familiar Responsável__________________________________________________
46
Anexo 2 – Ficha de coleta de dados fisioterapêutica
47
48
49
50
51
Anexo 3 – Ficha de coleta de dados
1 – Identificação e Dados Demográficos
Iniciais: |....||....||....||....| Registro hospitalar: |....||....||....||....||....||....||....||....||....||....|
Idade: |....||....||....| anos Sexo: | M | | F | Peso: |....||....||....| kg Altura: |....||....||....|cm
Data Internação: Hospitalar: |....||....| / |....||....| / |....||....|
Na UTI: |....||....| / |....||....| / |....||....|
2– Comorbidades
Insuficiência renal crônica em diálise |sim||não|
Insuficiência renal crônica sem diálise |sim||não|
Insuficiência cardíaca NYHA classes II-III |sim||não|
Insuficiência cardíaca NYHA classe IV |sim||não|
DPOC grave |sim||não| Cirrose Chlid C |sim||não| SIDA |sim||não|
OUTRAS:__________________________________________________________
|Assinale | 0 | se não houver; no caso de haver a comorbidade, marque em
função do grau de descompensação ou gravidade: | 1 | = leve; | 2 | moderada; |
3 | grave| de acordo com o Adult Comorbidity Evaluation (ACE-27)
Hipertensão arterial |....| Diabetes mellitus |....| Angina |....| Trombose |....|
Desnutrição |....| AVC com seqüela |....| AVC sem seqüela |....| DPOC |....| Demência
|....| Alcoolismo |....| Doença arterial periférica |....| Cirrose hepática |....| Infarto
miocárdico prévio |....| Arritmias |....| Doença psiquiátrica |....| Obesidade
(IMC>38Kg/m2) |....| Doenças reumáticas |....|
3 – Internação na UTI
Tipo: | 1 | Médica | 2 | Cirurgia eletiva | 3 | Cirurgia de urgência / emergência
Origem: | 1 | Enfermaria/quarto | 2 | Emergência | 3 | Centro Cirúrgico | 4 | Outra
52
Motivo da Internação: | 1 | Monitoração pós-operatório | 2 | Sepse
| 3 | Insuficiência respiratória (exceto sepse) | 4 | Choque (exceto sepse)
| 5 | Neurológico | 6 | Renal / metabólico | 7 | Pós PCR | 8 | Cardiovascular
| 9 | Hepático | 10 | Hematológica | 11 | Digestivo | 11 | Trauma | 12 | Outras
Escreva o diagnóstico da internação:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________
Complicações à internação na UTI |as informações referem-se ao período de +
1h|
Insuficiência respiratória |sim||não| Arritmia cardíaca |sim||não|
Efeito massa intracraniano sim||não| Parada cardiorrespiratória |sim||não|
Insuficiência renal aguda |sim||não| Neutropenia |sim||não|
Hemorragia digestiva |sim||não| Ventilação não-invasiva |sim||não|
Insuficiência Adrenal |sim||não| Ventilação Mecânica |sim||não|
Aminas vasoativas> 1h |sim||não| Diálise |sim||não|
Complicações ao final das primeiras 24h de internação na UTI
Insuficiência respiratória |sim||não| Arritmia cardíaca |sim||não|
Efeito massa intracraniano sim||não| Parada cardiorrespiratória |sim||não|
Insuficiência renal aguda |sim||não| Neutropenia |sim||não|
Hemorragia digestiva |sim||não| Ventilação não-invasiva |sim||não|
Insuficiência Adrenal |sim||não| Ventilação Mecânica |sim||não|
Aminas vasoativas> 1h |sim||não| Diálise |sim||não|
Assinale o Pior Resultado à Internação na UTI (período de + 1h)
53
PA: |....||....||....| x |....||....||....| mmHg Freq. card: |....||....||....| bpm
Freq. resp: |....||....| irpm Temp: ....||....|,|….| 0C
Escala de coma de Glasgow total: |....||....| pontos
Icterícia: |sim||não| Bilirrubinas totais l: |....||....|,|....| mg%
Leucócitos.: |....||....|,|....| x103/mm3 Plaquetas: |....||....||....| x103/mm3
Creatinina: |....||....|,|....| mg/dL
pH: |....|,|....||....| PaO2: |....||....||....| FiO2: |....||....||....| %
Lactato: |....||....|,|....| mmol/L
Assinale o Pior Resultado nas Primeiras 24Horas de Internação na UTI
PA: |....||....||....| x |....||....||....| mmHg Freq. card: |....||....||....| bpm
Freq. resp: |....||....| irpm Temp: |....||....|,|….| 0C
Escala de coma de Glasgow total: |....||....| pontos
Icterícia: |sim||não|
Diurese: |....||....||....||....| ml/24h
Hematócrito: |....||....| % Hemoglobina: |....||....|,|....| g%
Plaquetas: |....||....||....| x103/mm3 TAP INR: |....||....|,|....|
Leucócitos.: |....||....|,|....| x103/mm3 Neutrófilos.: |....||....||....||....| /mm3
Creatinina: |....||....|,|....| mg/dL Uréia: |....||....|,|....| mg%
Sódio: |....||....||....| mEq/L Potássio: |....|,|....| mEq/L
Bilirrubinas totais l: |....||....|,|....| mg%
Albumina.: |....|,|....| g/dL PCR-t: |....||....|,|....| mg%
glicemia: |....||....|,|....| mg/dL
Lactato: |....||....|,|....|mmol/L
pH: |....|,|....||....| PaO2: |....||....||....| PaCO2: |....||....||....| HCO3: |....||....|,|....| mEq/L
FiO2: |....||....||....| %
54
Aminas vasoativas |Assinale a maior dose utilizada durante as primeiras 24h de
UTI| | g/Kg/min|:
Dopamina: |....||....|,|....| Dobutamina: |....||....|,|....| Noradrenalina.: |....||....|,|....|
DIURESE NAS PRIMEIRAS 24HS: _____________________________________
4 – Variáveis Relacionadas às Complicações Infecciosas À internação na UTI
Infecção à internação na UTI: |sim| |não|
Origem: | 1 | Comunitária | 2 | Hospitalar
Tipo: | 1 | Clinicamente comprovada | 2 | Microbiologicamente documentada
Gravidade: | 0 | Sem sepse | 1 | Sepse | 2 | Sepse grave | 3 | Choque séptico
Focos de Infecção (marque todas que se apliquem):
Pulmonar |sim||não| Urinário |sim||não| Corrente sanguínea |sim||não|
Cateter |sim||não| Sinusite |sim||não| Pele / partes moles |sim||não|
Abdominal |sim||não| Sistema nervoso |sim||não| Ferida cirúrgica |sim||não|
Outros: |sim||não|
Especifique: ____________________________________________
Germes (marque todas que se apliquem):
|....| Staphyloccocus coagulase negativo |....| MRSA |....| Pneumococo |...| Klebsiella
sp. |....| Staphyloccocus aureus não-MRSA |....| E. coli |....|
Serratia sp. |...| Acinetobacter sp. |....| S. maltophyla / B. cepacia |....|
P. aeruginosa |....| Outros
|....| Aspergilose |....| Cândida sp. |....| Vírus |....| Micobacterias
55
Antibioticoterapia inicial ou empírica adequada: |sim||não|
Durante internação na UTI
Infecção adquirida durante internação na UTI: |sim| |não|
Tipo: | 1 | Clinicamente comprovada | 2 | Microbiologicamente documentada
Gravidade: | 0 | Sem sepse | 1 | Sepse | 2 | Sepse grave | 3 | Choque séptico
Focos de Infecção (marque todas que se apliquem):
Pulmonar |sim||não| Urinário |sim||não| Corrente sanguínea |sim||não|
Cateter |sim||não| Sinusite |sim||não| Pele / partes moles |sim||não|
Abdominal |sim||não| Sistema nervoso |sim||não| Ferida cirúrgica |sim||não|
Outros: |sim||não|
Especifique: ____________________________________________
Germes (marque todas que se apliquem):
|....| Staphyloccocus coagulase negativo |....| MRSA |....| Pneumococo |...| Klebsiella
sp. |....| Staphyloccocus aureus não-MRSA |....| E. coli |....|
Serratia sp. |...| Acinetobacter sp. |....| S. maltophyla / B. cepacia |....|
P. aeruginosa |....| Outros
|....| Aspergilose |....| Cândida sp. |....| Vírus |....| Micobacterias
Antibioticoterapia inicial ou empírica adequada: |sim||não|
5 - Durante a Permanência no CTI
Aminas vasoativas: |sim||não| Dia de UTI: |....||....|
Diálise: |sim||não| Dia de UTI: |....||....|
56
Ventilação Mecânica: |sim||não| Dia de UTI: |....||....|
Ventilação não invasiva (VNI): |sim||não| Dia de UTI: |....||....|
Falha da VNI: |sim||não| Dia de UTI: |....||....|
Duração do suporte ventilatório: |....||....||....| dias
Sedação: |sim||não| Dia de UTI: |....||....| Duração da sedação: |....||....| dias
Medicação (ões) utilizadas para sedação:_________________________________
__________________________________________________________________
Uso de antipsicóticos: [sim] [não]
Se sim qual: _______________________________________________________
Uso de analgésicos: [sim] [não]
Se sim qual: _______________________________________________________
Uso de restrição física: [sim] [não]
Se sim: [antes do diagnóstico de delirium] [após o diagnóstico de delirium]
[antes e após o diagnóstico de delirium]
Suporte nutricional enteral: |sim||não| Dia de UTI: |....||....|
Duração do suporte enteral: |....||....| dias
Suporte nutricional parenteral: |sim||não| Dia de UTI: |....||....|
Duração do suporte parenteral: |....||....| dias
Acesso venoso central: [sim] [não]
57
Sonda vesical de demora: [sim] [não]
Sonda naso/oro gástrica/entérica: [sim] [não]
Hipotermia: [sim] [não]
Hipertermia: [sim] [não]
Hipoglicemia: [sim] [na]
Hiperglicemia: [sim] [não]
Hiponatremia: [sim] [não]
Hipernatremia: [sim] [não]
Anote os valores para os domínios do SOFA e do SOFA total (pontos) e da
PCR-t (mg/dL)
SOFA Cardiov Respir Hematol Hepático Neuro Renal Total PCR-t
D3 de UTI |....| |....| |....| |....| |....| |....| |.…||.…| |....||....|,|....|
D5 de UTI |....| |....| |....| |....| |....| |....| |.…||.…| |....||....|,|....|
D7 de UTI |....| |....| |....| |....| |....| |....| |.…||.…| |....||....|,|....|
6 – Intensive Care Delirium Screening Checklist
Consc Aten Orient Aluci Agito Linguag Sono Flutua Total
D1 |....| |....| |....| |....| |....| |....| |.…| |.…| |....|
D2 |....| |....| |....| |....| |....| |....| |.…| |.…| |....|
D3 |....| |....| |....| |....| |....| |....| |.…| |.…| |....|
D4 |....| |....| |....| |....| |....| |....| |.…| |.…| |....|
D5 |....| |....| |....| |....| |....| |....| |.…| |.…| |....|
58
7 - Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit
D1 Item 1 |sim| |não| Item 2 |sim| |não| Item 3 |sim| |não| Item 4 |sim| |não|
D2 Item 1 |sim| |não| Item 2 |sim| |não| Item 3 |sim| |não| Item 4 |sim| |não|
D3 Item 1 |sim| |não| Item 2 |sim| |não| Item 3 |sim| |não| Item 4 |sim| |não|
D4 Item 1 |sim| |não| Item 2 |sim| |não| Item 3 |sim| |não| Item 4 |sim| |não|
D5 Item 1 |sim| |não| Item 2 |sim| |não| Item 3 |sim| |não| Item 4 |sim| |não|
8 – Evolução no CTI e no Hospital
Saída do CTI: Óbito: |sim||não| Alta: |sim||não| Data: : |....||....| / |....||....| / |....||....|
Saída do Hospital: Óbito: |sim||não| Alta: |sim||não|
Data: : |....||....| / |....||....| / |....||....|
Houve decisão para a limitação da terapêutica? |sim||não|
Data: : |....||....| / |....||....| / |....||....|
9 – Seguimento em 90 dias
90 dias após a internação na UTI Óbito: |sim||não| Alta: |sim||não|
Ignorado: |sim||não|
Caso não seja possível o seguimento em 90 dias, forneça informações sobre o
último seguimento:
Último seguimento: Óbito: |sim||não| Alta: |sim||não|
Data: : |....||....| / |....||....| / |....||....|
Ultima localização: |....| Na sua residência |....| Home-care / casa de apoio
|....| Internado no hospital
59
Anexo 4 – Glossário e definição de variáveis
Reinternação na UTI: Marque sim ou não caso trate-se de uma reinternação na UTI
durante a mesma internação hospitalar.
1 – Identificação e Dados Demográficos
Iniciais- Anote as iniciais dos nomes e sobrenomes do paciente.
Registro hospitalar: Anote o número de registro hospitalar do paciente na sua
instituição.
Idade: idade do paciente em anos.
Sexo: Atribua | M | para sexo masculino e | F |para sexo feminino.
Peso: peso atual mensurado ou estimado, em quilogramas.
Altura: altura mensurada ou estimada em centímetros.
Datas de internação: anote no formato DD / MM / AA
2 – Comorbidades
Marque |sim| ou |não| de acordo com a presença ou ausência dês seguintes
comorbidades principais: insuficiência renal crônica com a necessidade ou não de
diálise crônica, insuficiência cardíaca congestiva classificada de acordo com NYHA,
DPOC grave (necessidade de oxigênio suplementar, sinais de hipertensão pulmonar
ou cor pulmonale, retenção crônica de CO2 > 50 mmHg), cirrose hepática Chlid C e
SIDA (critérios diagnósticos da OMS).
Assinale | 0 | se não houver; no caso de haver a comorbidade, marque em
função do grau de descompensação ou gravidade: | 1 | = leve; | 2 | moderada; |
3 | grave| de acordo com o Adult Comorbidity Evaluation (ACE-27) (Ref # 49.
Piccirllo JF)
3 – Internação na UTI
Tipo: Assinale a opção adequada para a presente internação do paciente.
Origem: Assinale a opção adequada para a localização do paciente antes da
internação na UTI.
60
Motivo da Internação: Assinale a opção adequada para a razão principal da
internação na UTI:
| 1 | Monitoração pós-operatório.
| 2 | Sepse: diagnosticada pelos critérios de Bone et al. (Chest 1992) (vide abaixo)
| 3 | Insuficiência respiratória (exceto sepse): outras causas de insuficiência
respiratória tais como: DPOC descompensado, SARA, parada respiratória,
broncoaspiração, envenenamento intoxicação exógena causando insuficiência
respiratória, tromboembolismo pulmonar, neoplasia.
| 4 | Choque (exceto sepse): choque anafilático, indefinido ou outras causas de
choque
circulatório e não previstas em outras opções de diagnóstico.
| 5 | Neurológico: complicações neurológicas agudas (AVC, convulsões, doenças
neuromusculares, etc)
| 6 | Renal / metabólico: insuficiência renal aguda, distúrbios hidro-eletrolíticos e do
equilíbrio ácido-base, cetoacidose diabética, estado hiperosmolar, etc.
| 7 | Pós PCR: após reanimação cardiopulmonar realizada fora da UTI.
| 8 | Cardiovascular: complicações cardiovasculares agudas (crise hipertensiva,
edema
agudo de pulmão, síndromes coronariana agudas, arritmias cardíacas
| 9 | Hepático: insuficiência hepática aguda ou crônica descompensada;
| 10 | Hematológica: discrasias sanguíneas.
| 11 | Digestivo: complicações agudas do aparelho digestivo; hemorragia digestiva,
pancreatite aguda, abdome agudo. Caso haja abdome agudo com sinais de sepse,
assinale a opção sepse.
| 12 | Trauma: trauma múltiplo, trauma craniano
| 13 | Outras: outras causas de internação não previstas em outras opções de
diagnóstico.
Escreva o diagnóstico da internação: escrever por extenso a(s) causa(s) de
internação na UTI.
61
Complicações à internação na UTI |as informações referem-se ao período de ±
1h|:
assinale as complicações apresentadas no período compreendido entre a última
hora antes e a primeira hora após a internação na UTI. (vide abaixo)
Complicações ao final das primeiras 24h de internação na UTI: assinale as
complicações apresentadas nas primeiras 24 horas após a internação na UTI. (vide
abaixo)
- Insuficiência respiratória:
- Arritmia cardíaca: distúrbios do ritmo cardíacos agudos tais como fibrilação e
flutter atriais, taquicardias e fibrilação ventriculares, bloqueios AV.
- Efeito massa intracraniano: documentado por exame de imagem.
- Parada cardiorrespiratória.
- Insuficiência renal aguda: creatinina sérica com um aumento de 3 vezes a
creatyinina basal ou diurese < 0.3 ml/kg/hour × 24 horas ou anúria por mais de 12h
ou necessidade suporte renal dialítico agudo.
- Neutropenia: contagem total de neutrófilos < 500 células por mm3.
- Hemorragia digestiva
- Ventilação não-invasiva: necessidade de suporte ventilatório não invasivo
- Insuficiência Adrenal: Definido de acordo com protocolos de cada serviço: Os
critérios aceitos serão: aumento <9 μg/dl do cortisol basal após estimulação com
250 μg de ACTH, valor de cortisol basal inferior a 15μg/dl ou resposta
hemodinâmica ao uso de esteróides em dose de estresse (hidrocortisona 200-
300mg/dia ou equivalente).
- Ventilação Mecânica: necessidade ventilação mecânica invasiva endotrqueal.
- Aminas vasoativas> 1h: necessidade aminas vasoativas por mais de uma hora
consecutiva nas seguintes doses: dopamina > 5mcg/Kg/mimnuto, qualquer dose de
dobutamina, adrenalina ou noradrenalina.
- Diálise: necessidade suporte renal dialítico.
62
Resultados a internação na UTI (período compreendido entre a última hora antes e a
primeira hora após a internação na UTI) e nas primeiras 24 horas de internação.
PA = pressão arterial
Freq. Card. = freqüência cardíaca em batimentos por minuto.
Freq. Resp. = freqüência respiratória em incursões por minuto.
Escala de coma de Glasgow = pontuação para a escala de coma de Glasgow
(abaixo)
Elementos da escala coma de Glasgow:
Abertura ocular
Existem quatro níveis (pontos):
4. Olhos se abrem espontaneamente.
3. Olhos se abrem ao comando verbal. (Não confundir com o despertar de uma
pessoa
adormecida; se assim for, marque 4, se não, 3.)
2. Olhos se abrem por estímulo doloroso.
1. Olhos não se abrem.
Melhor resposta verbal
Existem 5 níveis (pontos):
5. Orientado. (O paciente responde coerentemente e apropriadamente às perguntas
sobre seu nome e idade, onde está e porquê, a data etc.)
4. Confuso. (O paciente responde às perguntas coerentemente mas há alguma
desorientação e confusão.)
3. Palavras inapropriadas. (Fala aleatória, mas sem troca conversacional).
2. Sons ininteligíveis. (Gemendo, sem articular palavras.)
1. Ausente.
Melhor resposta motora
Existem 6 níveis (pontos):
63
6. Obedece ordens verbais. (O paciente faz coisas simples quando lhe é ordenado.)
5. Localiza estímulo doloroso.
4. Retirada inespecífica à dor.
3. Padrão flexor à dor (decorticação).
2. Padrão extensor à dor (descerebração).
1. Sem resposta motora.
Pontuação total: de 3 a 15 pontos.
Observação: Caso o paciente esteja sedado, utilizar os parâmetros anteriores à
sedação.
FiO2 = Fração inspirada de oxigênio
Vent. Mec. = Ventilação mecânica
PCR-t = proteína C reativa titulada
4 – Variáveis Relacionadas às Complicações Infecciosas
Infecção à internação na UTI: preencha as opçoes caso o paciente apresente
infecção clinicamente ou microbiologicamente documentada no dia da internação na
UTI.
Infecção adquirida durante internação na UTI: preencha as opçoes caso o
paciente
apresente infecção clinicamente ou microbiologicamente documentada adquirida
durante a internação na UTI.
Origem: | 1 | Comunitária: adquirida fora do ambiente hospitalar e manifesta nas 1as
48 horas de admissão; | 2 | Hospitalar: adquirida no ambiente hospitalar e manifesta
após as 1as 48 horas de admissão.
Tipo: | 1 | Clinicamente comprovada; presença de sinais clínicos, radiológicos e
laboratoriais compatíveis com infecção e que justifiquem o emprego de antibióticos e
| 2 |
Microbiologicamente documentada, os critérios anteriores associados à identificação
de
64
germe patoGêncio, de acordo com os critérios do Centers for Diseases Control de
1988. (Ref. 50. Garner et al. Am J Infect Control 1988; 16:128-140)
Gravidade será definida de acordo com os critérios de sepse abaixo (Bone et al.
Chest 1992; 101:1644-1655).
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (do inglês “systemic inflammatory
response syndrome” SIRS). Resposta do organismo a um insulto variado (trauma,
pancreatite, grande queimado, infecção sistêmica), com a presença de pelo menos 2
dos critérios abaixo
1. Febre, temperatura corporal > 38ºC ou Hipotermia, temperatura corporal < 36ºC
2. Taquicardia – freqüência cardíaca > 90 bpm
3. Taquipnéia – freqüência respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg
4. Leucocitose ou leucopenia – Leucócitos > 12.000 cels/mm3 ou < 4.000 cels/mm3,
ou
presença de > 10% de formas jovens (bastões)
- Sepse – Quando a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) é
decorrente
de um processo infeccioso comprovado.
- Sepse grave – Quando a sepse está associada a manifestações de hipoperfusão
tecidual e disfunção orgânica, caracterizada por acidose lática, oligúria ou alteração
do nível de consciência, ou hipotensão arterial com pressão sistólica menor do que
90 mmHg – porém, sem a necessidade de agentes vasopressores
- Choque séptico – Quando a hipotensão ou hipoperfusão induzido pela sepse é
refratária à ressuscitação volêmica adequada e com subseqüente necessidade de
administração de agentes vasopressores.
Focos de Infecção (marque todas que se apliquem): Assinale as opções
pertinentes. Os critérios utilizados serão os do Centers for Diseases Control de 1988.
(Ref. 50. Garner et al. Am J Infect Control 1988; 16:128-140)
Germes (marque todas que se apliquem): Assinale as opções pertinentes.
S. maltophila = Stenotrophomonas maltophila; B. cepacea = Burkholderia cepacea;
MRSA estafilococo resistente a meticilina/oxacilina; E. coli - Escherichia coli; P.
aeruginosa = Pseudomonas aeruginosa.
65
Antibioticoterapia inicial ou empírica adequada: Definida por presença de
microorganismos sensíveis ao esquema antimicrobiano empregado ou
resolução/cura
clínica da infecção em resposta ao tratamento utilizado.
5 - Durante a Permanência no CTI: assinale as intervenções e tratamentos
utilizados ou recebidos durante a internação na UTI. Ao lado de cada opção, anote o
dia de internação correspondente ao início do respectivo tratamento ou interveção.
- Aminas vasoativas> 1h: necessidade aminas vasoativas por mais de uma hora
consecutiva nas seguintes doses: dopamina > 5mcg/Kg/mimnuto, qualquer dose de
dobutamina, adrenalina ou noradrenalina.
- Diálise: necessidade suporte renal dialítico.
- Ventilação Mecânica: necessidade ventilação mecânica invasiva endotrqueal.
- Ventilação não-invasiva: necessidade de suporte ventilatório não invasivo
- Falha da VNI: falha do suporte ventilatório não-invasivo com necessidade de
intubação endotraqueal para ventilação mecânica invasiva.
- Duração do suporte ventilatório: em dias.
- Sedação: necessidade de sedação intermitente ou contínua.
- Duração da sedação: em dias
- Suporte nutricional enteral: necessidade de suporte nutricional enteral
- Duração do suporte enteral: em dias
- Suporte nutricional parenteral: necessidade de suporte nutricional parenteral
- Duração do suporte parenteral: em dias
Anote os valores para os domínios do SOFA e do SOFA total (pontos) e da PCR-t
(mg/dL):
Anote os valores correspondentes aos domínios e ao valor total do escore SOFA e
das
dosagens de proteína C titulada nos dias #3, #5 e #7 de internação na UTI.
66
6 – Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC):
Anote os valores para dos domínios do ICDSC e do ICDSC total conforme Anexo 3
nos dias #1 a #28 de internação na UTI.
7 – Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU):
Anote a presence ou não dos itens de 1 a 4 do CAM-ICU conforme Anexo 4 nos dias
#1 a #28 de internação na UTI.
8 – Evolução no CTI e no Hospital
Assinale a opção correspondente ao status vital do paciente à saída da UTI e do
hospital. O formato das datas é DD/MM/AA.
Houve decisão para a limitação da terapêutica? Foi decidido pelos cuidadores,
pacientes (quando possível) e familiares pela suspensão ou limitação dos
tratamentos com intuito curativo e/ou pela instituição de cuidados paliativos.
9 – Seguimento em 90 dias
Assinale a opção correspondente ao status vital e localização do paciente no
seguimento 90 dias após a internação na UTI. O formato das datas é DD/MM/AA.
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