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Augusto César Sette Dias
Epidemiologia e perfil microbiológico das infecções
odontogênicas de pacientes internados em um hospital
Público de Belo Horizonte.
Faculdade de Odontologia
Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte
2010
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Augusto César Sette Dias
Epidemiologia e perfil microbiológico das infecções
odontogênicas de pacientes internados em um hospital
Público de Belo Horizonte.
Dissertação apresentada ao curso de
Mestrado da Faculdade de Odontologia
da Universidade Federal de Minas
Gerais, como requisito parcial à
obtenção do título de Mestre em
Odontologia.
Área de Concentração: Estomatologia
Orientador: Prof Evandro Neves Abdo
Co-orientadores: Prof Luiz de Macêdo Farias
Profa Maria Auxiliadora Roque de Carvalho
Faculdade de Odontologia – UFMG
Belo Horizonte
2010
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D541e Dias, Augusto César Sette
2010 Epidemiologia e perfil microbiológico das infecções odontogênicas
T de pacientes internados em um hospital público de Belo Horizonte / Augusto
César Sette Dias. 2010.
83 f.:il.
Orientador: Evandro Neves Abdo
Co-orientadores: Luiz de Macêdo Farias, Maria Auxiliadora Roque de
Carvalho.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Minas Gerais,
Faculdade de Odontologia.
1. Odontopatias – Epidemiologia – Teses. 2. Odontopatias –
Microbiologia – Teses. I. Abdo, Evandro Neves. II. Farias, Luiz de Macêdo
Farias. III. Carvalho, Maria Auxiliadora Roque de. IV. Universidade Federal
de Minas Gerais. Faculdade de Odontologia. V. Título.
BLACK D047
Colaboradores
Profa.Paula Prazeres Magalhães
Departamento de Microbiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas
Gerais
Prof. Edilberto Nogueira Mendes
Departamento de Microbiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas
Gerais
Prof. Evandro Guimarães de Aguiar
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais
Serviço de Gerência de Arquivos de Prontuário e Estatística (GAPE)
Hospital Municipal Odilon Behrens
Aos meus pais Élio e Canuta, minha esposa Neuma
e ao nosso filho Gustavo cuja alegria trouxe
maior incentivo à realização deste trabalho.
Agradecimentos
Ao Prof Evandro Abdo, orientador, pela amizade, conselhos e sem dúvida pela confiança
depositada na realização deste trabalho.
Aos Profs. Luiz de Macêdo Farias, Maria Auxiliadora Roque de Carvalho, Paula Prazeres
Magalhães, por ter proporcionado todo o suporte laboratorial além da amizade, ensinamentos,
conselhos e uma acolhida fraternal.
Aos colegas mestrandos (Carolina, Elizete, Giovanna, João Paulo, Luciano, Patrícia Caldeira,
Renata Gomes, Renata Resende e Simone Cristina) e doutorandos (Cristina e Meirelle) que
nunca se negaram a partilha do conhecimento, além da amizade e companheirismo.
Aos estagiários e alunos de iniciação científica (Amália, Daniela, Diego, Érica, João
Fernando, Mariana, Natália, Patrícia) que estiveram comigo na lida diária e foram
fundamentais à realização deste trabalho.
Ao apoio técnico ( Luzia e José Sergio) que além de amigos não pouparam esforços para o
pleno andamento da fase laboratorial deste trabalho.
Á Luciana de Golveia Viana ( Vice Diretora do Hospital das Clínicas UFMG) e Luciana
Tavares de Oliveira ( Coordenadora do Setor de Microbiologia do Laboratório Central do
Hospital das Clínicas UFMG) pela identificação dos bastonetes Gram negativos.
Ao Serviço de Gerência de Arquivos de Prontuário e Estatística (GAPE), que pela presteza e
eficiência do serviço, viabilizou a consulta dos prontuários, permitindo a realização deste
trabalho.
Aos pacientes dos quais foram obtidos os espécimes clínicos, que mesmo em um momento de
sofrimento não se negaram à cooperação neste trabalho.
Aos funcionários do Hospital Municipal Odilon Behrens sempre presentes e dispostos.
Á todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a realização destes trabalho expresso
minha gratidão
Eu prefiro ser essa metamorfose ambulante do que
ter aquela velha opinião formada sobre tudo.
Raul Seixas
Resumo
Infecções odontogênicas originam-se nos dentes ou tecidos adjacentes e podem ser de difícil
abordagem. No Brasil, relatos referentes à epidemiologia da doença são escassos. O objetivo
do estudo foi levantar dados clínicos e microbiológicos de pacientes internados em
decorrência de infecção odontogênica em um Hospital Público de Belo Horizonte. Para
avaliar o perfil epidemiológico do processo, prontuários de 119 indivíduos hospitalizados em
decorrência de infecções odontogênicas graves foram estudados. Amostras de secreção foram
obtidas de 30 pacientes, diluídas e cultivadas em meios seletivos e não seletivos, em
atmosferas de aerobiose e anaerobiose. Entre os casos analisados, houve uma maior
ocorrência do gênero feminino e a média de idade dos pacientes foi de cerca de 28 anos. Os
períodos médios de internação e de evolução da infecção foram de aproximadamente sete
dias. Em apenas 25,2% dos casos, a etiologia foi determinada, sendo, a maior parte (21,8%),
relacionada à cirurgia prévia. Dentes inferiores foram inicialmente acometidos em 72,3% dos
casos, em especial o terceiro molar (31,9%). Alterações sistêmicas foram relatadas para
18,5% dos pacientes, destacando-se hipertensão arterial e diabetes mellitus. Disfagia, dispnéia
e dislalia foram responsáveis por quase 97% das internações. O tratamento instituído foi
antibioticoterapia associada (44,5%) ou não (53,8%) a drenagem cirúrgica. Os
microrganismos mais prevalentes foram Streptococcus spp., anaeróbios obrigatórios,
Staphylococcus spp., bastonetes Gram negativos anaeróbios facultativo e Corynebacterium
spp., isolados de 70%, 56%, 46%, 33% e 23% dos espécimes clínicos, respectivamente.
Também foram recuperados Neisseria spp. e fungos leveduriformes.Entre os anaeróbios
obrigatórios os mais prevalentes foram os Peptoestreptococcus spp. seguidos de
Fusobacterium spp. e Prevotella spp. Mais de um grupo microbiano foi recuperado da quase
totalidade (90%) das amostras. Os dados demonstram que infecções odontogênicas graves no
nosso meio apresentam similaridades e divergências em relação a relatos de outros autores.
Palavras-chave: infecção odontogênica, tratamento, epidemiologia, microbiologia.
Epidemiology and microbiologic profile of the odontogenic infections of interned patients in a
public hospital of Belo Horizonte.
Abstract
Odontogenic infectious originate in teeth and adjacent tissues and may become complex
processes. In Brazil, there are few studies concerning the epidemiology of the disease. To
evaluate the epidemiologic profile of severe odontogenic infections 119 hospitalizad patients
were enrolled. The Secretion samples of 30 patients were diluted and cultivated in selective
and not selective agar in aerobiose and anaerobiose atmospheres. In this cases the most
occurrence was female with mean age of the patients were around 28 years. The etiology of
the process was determined only in 25.2% of the cases; in most of them it was related to
previous surgery (21.8%). Lower teeth were considered as the source of infection in 72.3% of
the cases, specially the third mollars (31.9%). Systemic alterations, such as arterial
hypertension and diabetes mellitus, were reported for 18.5% of the study group. Dysphagia,
dyspnea, and dyslalia were the reasons for almost 97% of the hospitalizations. The treatment
included antibioticotherapy associated (44.5%) or not (53.8%) with surgical drainage. The
dominating microrganisms were Streptococcus spp., anaerobic microrganisms,
Staphylococcus spp., Gram negatives facultative rods and Corynebacterium spp. isolates of
the clinical specimens in 70%, 56%, 46%, 33% and 23%, respectively. Also they had been
recoupered Neisseria spp. and leveduriforms fungi. The most prevalent the in anaerobes was
Peptoestreptococcus spp. followed of Fusobacterium spp. e Prevotella spp A mixed
microrganisms were in almost the totality (90%) of the samples. Our results show that severe
odontogenic infectious observed in our patients set display similar and divergent traits when
compared to previous reported studies.
Key words: odontogenic infection, treatment, epidemiology, microbiology
Lista de Tabelas
1- Distribuição da amostra dos pacientes incluídos no estudo, em razão do
gênero....................................................................................................................................37
2- Dente ou região acometida pela infecção inicial e origem dos
processos................................................................................................................................38
3- Microgranismos x presença de secreção, considerando-se anaeróbios
facultativos associados ou não com anaeróbios
obrigatórios............................................................................................................................44
4- Via de drenagem x recuperação de microrganismos........................................................ 44
5- Período de evolução e internação; Presença de secreção,
via de coleta e presença de microrganismos anaeróbios associados ou não..........................45
Lista de Gráficos
1 - Sintomas presentes que justificaram a
internação...............................................................................................................................39
2 - Outras manifestações
apresentadas............................................................................................................................40
3- Prevalência total de microrganismos encontrados nos espécimes
avaliados.................................................................................................................................41
4 - prevalência dos cocos Gram positivos catalase negativos................................................41
5 - prevalência de anaeróbios de acordo com a morfologia de Gram....................................43
6 - prevalência dos gêneros de anaeróbios.............................................................................43
Lista de abreviaturas
BBE: Ágar Bacteroides Bile Esculina
BHI: Brain Heart Infusion
C°: Grau Celsius
DNA: Ácido Desoxirribonucléico
EDTA: Ácido etilenodiamino tetra-acético
HCl: ácido clorídrico
HIV: human imunodeficiency virus
HMOB: Hospital Municipal Odilon Behrens
H
2
S: Ácido sulfídrico
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MOA-ICB/UFMG: Laboratório de Microbiologia oral e Anaeróbios/UFMG
PRAS: Ringer prereduced Anaerobically Sterilized
SPSS: Statistical Package for the Social Sciences
SUS: Sistema Único de Saúde
TCLE: Termo de consentimento livre e esclarecido
TSA: Trypticase Soy Agar
TSBV: Ágar de soja Tripticaseina bacitracina vancomicina
TSI: Ágar Triple Sugar Iron
NaCl: Cloreto de Sódio
Sumário
1- Introdução............................................................................................................14
2- objetivos................................................................................................................16
2.1 objetivos específicos............................................................................................16
3- Revisão de literatura...........................................................................................17
3.1- Epidemiologia....................................................................................................17
3.2 -Aspectos condicionantes....................................................................................18
3.2.1- Do paciente......................................................................................................18
3.2.1.1- Fatores anatômicos.......................................................................................18
3.2.1.2- Fatores locais................................................................................................19
3.2.1.3- Fatores sistêmicos....................................................................................... .20
3.2.1.4- Microrganismos............................................................................................21
3.3- Considerações Metodológicas da avaliação microbiológica..............................23
3.3.1- Coleta e cultivo................................................................................................23
3.4 - Diagnóstico........................................................................................................24
3.4.1 - sinais e sintomas ............................................................................................24
3.4.2 - Exames complementares................................................................................25
3.5 – Tratamento........................................................................................................25
3.6 – Complicações................................................................................................... 27
4- Metodologia..........................................................................................................29
4.1 - Caracterização do Espaço Físico.......................................................................29
4.2 - Desenho de estudo.............................................................................................29
4.2.1 - Coleta de dados..............................................................................................29
4.2.2 - Critérios de elegibilidade................................................................................29
4.2.3 - Colheita do espécime......................................................................................30
4.2.3 - Processamento do espécime...........................................................................30
4.3 - Análise estatística..............................................................................................36
5- Resultados............................................................................................................37
5.1 – Epidemiologia.................................................................................................37
5.2 - Prevalência de microrganismos.......................................................................40
5.2.1 - Microrganismos anaeróbios facultativos......................................................41
5.2.2 - Microrganismos anaeróbios obrigatórios.....................................................42
5.2.3 - fungos...........................................................................................................43
5.3 - Relação de achados clínicos e microbiológicos..............................................43
6- Discussão............................................................................................................46
6.1 – Epidemiologia.................................................................................................46
6.2 - Prevalência de microrganismos.......................................................................48
6.3 - Relação de achados clínicos e microbiológicos..............................................53
6.4 - Considerações finais........................................................................................54
7- Conclusão...........................................................................................................56
Referencias........................................................................................................ 58
Anexos.................................................................................................................68
Anexo A - Aprovação dos comitês de ética ..........................................................68
Anexo B - Termo de consentimento......................................................................70
Anexo C - Formulário para coleta de dados clínicos dos pacientes......................72
Anexo D – protocolos de meios de cultura e transporte........................................73
Anexo E – Tabelas.................................................................................................79
14
1 INTRODUÇÃO
As infecções de odontogênicas ainda constituem um dos problemas mais difíceis
de tratamento na odontologia, onde grande parte da população apresenta índices de cárie e
doença periodontal elevados (BRASIL, 2004; FRIAS et al., 2007)
Estes processos infecciosos podem variar desde infecções bem localizadas, que
exigem um tratamento mínimo, até infecções de alta complexidade, que envolvem um
tratamento multidisciplinar em ambiente hospitalar. A necrose da polpa dental, resultante de
cárie profunda, a doença periodontal e a pericoronarite são os principais sítios primários da
infecção odontogênica podendo a partir destes pontos iniciar a propagação aos tecidos
adjacentes, estabelecendo uma infecção que irá se disseminar, preferencialmente ao longo das
linhas de menor resistência. O processo infeccioso se dissemina através do osso esponjoso até
encontrar uma lâmina de osso cortical. Se a lâmina de tecido ósseo cortical for fina, a infecção
a perfurará e irá atingir os tecidos moles (PETERSON et al., 2005).
O tratamento da polpa necrosada pela conduta clínica convencional ou a extração
do dente normalmente resolve estes processos infecciosos iniciais. Se o processo infeccioso
não é tratado em sua fase inicial, o organismo desencadeia uma série de respostas fisiológicas,
na tentativa de minimizar a ação das bactérias e favorecer a chegada dos elementos de defesa.
Quanto maior a virulência dos microrganismos causadores deste processo, ou quanto menos
eficientes os mecanismos de defesa do hospedeiro, maior a probabilidade de que o paciente
desenvolva uma infecção grave.
As infecções odontogênicas são geralmente polimicrobianas, sendo Streptococcus
do grupo Viridans, Prevotella spp., cocos anaeróbios, Fusobacterium spp, Porphyromonas
spp., Staphylococcus spp entre os mais freqüentes (ROBERTSON; SMITH 2009).
Historicamente, desde a antiguidade, o potencial de propagação dos abscessos
odontogênicos causando septicemia e morte é bem conhecido. Contudo o papel bacteriano
como agente etiológico nestes processos não foi reconhecido até o início do século 20 (Turner
e Thomas 1908). No início do século 17 quando iniciaram a listagem das causas de óbito em
Londres os “dentes” eram tidos como a 5º ou 6º causa mais prevalente de morte. A descoberta
da penicilina mudou significativamente o tratamento e a morbidade das infecções
odontogênicas, entretanto, a rotina do uso deste antibiótico não se iniciou antes de 1940.
Ainda hoje os abscessos odontogênicos são frequentemente pouco estimados em termos de
15
morbidade e mortalidade representando 7,2 por 100.000 habitantes (CLARK, 1999;
SEPPANEN et al., 2010).
As complicações das infecções odontogênicas podem ser graves, levando o
paciente ao óbito. Nestas incluem, usualmente, propagação por continuidade (angina de
Ludwig, mediastinite), além da disseminação para os espaços cervicais profundos, também
pode ocorrer a propagação à distancia, sendo as mais frequentes a trombose do seio
cavernoso, o abscesso cerebral e meningite (GREEN, FLOWER e NEW 2001; JIMÉNEZ et
al., 2004).
O tratamento das infecções graves têm como metas gerais o suporte médico do
paciente, com atenção especial à correção das defesas comprometidas, administração de
antibióticos adequados nas doses preconizadas, remoção da fonte de infecção o mais
precocemente possível, a drenagem cirúrgica da infecção e a reavaliação constante da
resolução da infecção. (MOOSE; MARSHALL 1985).
Na literatura científica, existem muitos relatos de casos de infecções
odontogênicas graves que se disseminam pelo organismo e necessitam atenção. Entretanto, no
Brasil, há poucos trabalhos voltados para a epidemiologia das infeccções odontogênicas
graves, principalmente considerando pacientes internados por este motivo, sendo,
praticamente nulos os dados microbiológicos. Com a integração clínico-microbiológica
proposta neste estudo, espera-se trazer contribuição ao tema.
16
2 OBJETIVOS
Geral
- Levantar dados epidemiológicos e microbiológicos dos pacientes internados por
infecção odontogênica em um Hospital Público de Belo Horizonte.
Específicos
- Determinar os fatores associados à internação dos pacientes com infecção
odontogênica grave no hospital Odilon Behrens.
- Determinar a ocorrência de internações por infecções odontogênicas no Hospital
Odilon Behrens, no período de fevereiro de 2008 a janeiro de 2010.
- Isolar e identificar, quando possível, os microrganismos prevalentes nas
infecções odontogênicas que exigem internação dos pacientes.
17
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Conceito
Infecções odontogênicas são caracterizadas por processos infecciosos originados
nos tecidos dentais ou suporte. A maioria das infecções que se apresentam na cavidade oral
pode ser considerada odontogênica e primária, sendo que as mais freqüentes estão
relacionadas à cárie dental, gengivites, periodontites e pericoronarites. Estas infecções são, em
sua maioria, polimicrobianas, com participação de uma variedade de microrganismos
(aeróbios e anaeróbios) indígenas da própria cavidade oral (VICENTE-RODRIGUEZ, 2004).
3.2 Epidemiologia
Burnham et al. (2009) constataram que, com a implantação da nova política de
saúde bucal, diminuiu a demanda pelo atendimento odontológico primário e houve um
aumento substancial da procura por tratamento emergencial de infecções odontogênicas. Estes
tratamentos, por sua gravidade, são geralmente mais onerosos, pela necessidade do uso de
recursos hospitalares, o que se reflete em uma falsa economia, quando se avalia a economia
gerada pela nova política. Além do aumento do número de pacientes emergenciais, também
houve um aumento nos parâmetros de morbidade e mortalidade nestes casos.
Seppänen et al. (2010) afirmam que infecções odontogênicas ocasionalmente
necessitam de cuidados hospitalares. Em seus estudos comparando os resultados de duas
coortes com intervalo de uma década, observaram um aumento da incidência de 5,3 para 7,2
por 100.000 habitantes.
O gênero masculino é considerado o mais acometido pela infecção odontogênica
grave em vários estudos realizados em diversas partes do mundo (GARCIA-ROCO et al.,
2003; FLYNN
2
et al., 2006; ULUIBAU et al., 2005), inclusive no Brasil (SATO et al., 2009).
A idade dos pacientes internados por infecções odontogênicas graves também foi
objeto de observação de muitos autores. Esta variou, em média, de 31 a 47,5 anos (GARCIA-
ROCO et al., 2003; ULUIBAU et al., 2005; FLYNN et al., 2006b; SATO et al., 2009;
ZALECKAS et al., 2010). As complicações apresentadas ocorrem, principalmente, na idade
adulta e na idade avançada (KUNKEL et al., 2006; ZHANG et al., 2010).
Zaleckas et al. (2010), estudaram o perfil demográfico dos pacientes com celulites
no soalho bucal sendo que, em quase sua totalidade, os processos tinham origem em infecções
18
dentárias. Destes 65% residiam em região urbana, 47% tinham emprego, aposentados eram
15%, desempregados 22%, crianças10%, estudantes 2% e 4% eram deficientes.
O período de permanência hospitalar para tratamento das infecções odontogênicas
graves variou de três a 14 dias, em média, sendo este período médio menor para crianças
(ULUIBAU et al., 2005; WANG et al., 2005; SATO et al., 2009). A necessidade de cuidados
intensivos ocorreu em até 18 % dos casos (GARCIA-ROCO et al., 2003).
Para Wong (1999) a taxa de mortalidade foi de, aproximadamente, um em cada
150 pacientes internados por infecções odontogênicas. Estes autores observaram, também,
que a maioria dos pacientes que foram ao óbito era constituída de diabéticos, com infecções
profundas ou necrosantes.
As infecções odontogênicas graves foram, muitas vezes, observadas como
processos profundos da cabeça e pescoço. Em muitos trabalhos, infecções dentárias são
consideradas como origem prevalente das infecções cervico-faciais (SENNES et al., 2002;
LARAWIN et al., 2006; BOYANOVA et al., 2006).
3.3 Aspectos condicionantes
Para Jiménez et al. (2004), os fatores condicionantes que influenciam a
propagação das infecções dependem das condições do paciente e dos microrganismos. Entre
as condicionantes dos pacientes, destacam-se os fatores sistêmicos, que determinam à
resistência do hospedeiro, bem como os fatores locais, que condicionam a propagação da
infecção. Entre as condicionantes microbiológicas, destaca-se a virulência dos germes, que
depende da qualidade e quantidade dos mesmos.
3.3.1. Do paciente
3.3.1.1 Fatores anatômicos
Durazzo et al. (1997) enfatizaram que o cirurgião deve estar atento às
particularidades anatômicas das fascias e dos espaços fasciais, a fim de estar apto ao
diagnóstico e tratamento.
No trabalho de Kim et al. (1997), os espaços anatômicos mais prevalentes nas
infecções odontogênicas que acometeram os espaços profundos foram o parafaríngeo, o
submandibular, o visceral anterior, o mastigatório e o espaço sublingual. A predileção por
19
estes espaços anatômicos nas infecções parece se relacionar à sua proximidade com os ápices
dos molares inferiores.
As infecções odontogênicas originadas na mandíbula se espalham para cima, em
direção ao masseter e/ou músculos pterigóideo medial no espaço mastigador e, para baixo,
nos espaços sublingual e/ou submandibulares. As infecções na maxila, inicialmente, não se
disseminam para regiões inferiores; estas tendem a se espalhar para cima, superficialmente,
nos espaços temporais e/ou do masseter, envolvendo, posteriormente, os músculos pterigóideo
lateral e/ou medial no espaço medial do espaço mastigador. (YONETSU et al., 1998)
Reher e Teixeira (2001) afirmam que as infecções se disseminam, geralmente,
pela via de menor resistência. Citam as vias de propagação de infecção com sendo: a linfática,
a sanguinea, ao longo das bainhas nervosas, e através dos espaços fasciais contíguos. Esses
autores dividem os espaços fasciais da região maxilofacial em:
-Espaços primários: maxilar: espaço canino, bucal, infratemporal; mandibular:
submentual, sublingual, submandibular e bucal.
-Espaços secundários: massetérico, pterigomandibular e temporal.
-Espaços cervicais: faríngeo lateral, retrofaringeo e pré-vertebral.
Peterson et al. (2005) conceituam os espaços fasciais como áreas que podem ser
perfuradas ou distendidas pelo exudato purulento. Essas áreas são espaços virtuais em pessoas
saudáveis, mas ficam preenchidos durante a infecção. Os espaços diretamente envolvidos pela
infecção são denominados espaços fasciais primários. Em seguida, os microrganismos podem
atingir os espaços fasciais secundários e o processo se propaga, posteriormente, aos espaços
cervicais, disseminando-se, desta forma, por continuidade.
Schuknecht et al. (2008) determinaram a importância dos espaços sub-
massetéricos na difusão da infecção para os espaços que compõem o espaço mastigador.
Observaram, também, que a infecção presente na porção medial do espaço mastigador tem
tendência à propagação extra-espacial, atingindo o espaço parafaríngeo.
3.3.1.2. Fatores locais
Os problemas odontológicos mais comuns são as condições inflamatórias
decorrentes da infecção proveniente dos dentes e de suas estruturas de suporte. Estas são,
geralmente, primárias e, frequentemente, derivadas de cárie dental, e doença periodontal.
Podem se manifestar sob a forma de pequenos abscessos periapicais e periodontais ou, até
mesmo, como celulites faciais (MAESTRE-VERA, 2004; ABBOTT et al., 2007).
20
Nas infecções odontogênicas graves, os dentes responsáveis pela infecção focal,
em ordem decrescente de prevalência são: o primeiro molar inferior permanente, o terceiro
molar inferior, o segundo molar permanente inferior, o segundo molar inferior decíduo, o
primeiro molar superior permanente, o primeiro molar inferior decíduo, e o primeiro e
segundo molares decíduos superiores (PARKER; KHATEERY, 2001).
Kunkel et al. (2006) observaram em seus estudos, que as complicações mais
comuns do terceiro molar, que exigiram cuidados hospitalares, foram as infecções que
disseminaram para os espaços profundos. Foram avaliadas 15 complicações resultantes de
cirurgia profilática, 25 a partir de remoção de urgência, e 15 relacionadas a episódios de
pericoronarite. Em 10 dos 15 pacientes do grupo acometido pela pericoronarite, o
envolvimento do espaço profundo se originou a partir do primeiro episódio.
3.3.1.3 Fatores sistêmicos
Dentre os fatores predisponentes para as infecções odontogênicas, destacam-se:
senilidade, diabetes não compensada (especialmente tipo 1), alteração nos neutrófilos,
mudanças hormonais (puberdade, gravidez), radioterapia, quimioterapia, trauma, doenças
psiquiátricas, hipertensão, neoplasias malignas da cabeça e pescoço e abuso de entorpecentes
(NATARAJAN, 2005; DARAMOLA et al., 2009).
Os fatores de risco potenciais associados com o aumento do período de
internação ou com o risco de óbito dos pacientes com infecções odontogênicas são: os
problemas médicos preexistentes, idade avançada, febre presente na admissão do paciente,
doenças respiratórias, localização da infecção, complicações como falha terapêutica da
penicilina e a necessidade de re-intervenção (PETERS et al., 1996; FLYNN et al., 2006b;
ZHANG et al., 2010).
Garcia-Roco et al. (2003), Kunkel et al. (2006) não encontraram nenhuma
variável social ou clínica que pudesse predizer um curso grave nas infecções odontogênicas
avaliadas.
Carey e Dodson (2001), em um estudo com pacientes internados para o tratamento
de infecções odontogênicas, encontraram diferenças significativas entre os pacientes que eram
HIV positivos e aqueles que eram HIV negativos. Estas diferenças foram observadas nas
seguintes variáveis: leucograma na admissão do paciente, período febril e utilização da
unidade de cuidados intensivos. Para os autores, os resultados sugeriram que os pacientes HIV
positivos admitidos para o tratamento de infecções odontogênicas apresentavam um curso
21
com maiores complicações que os pacientes HIV negativos; entretanto, o tempo de
permanência hospitalar não foi significativamente diferente.
Cunningham et al. (2006), baseados na baixa concentração plasmática de
albumina como indicador de desnutrição, procuraram relacionar o estado geral de saúde do
hospedeiro como fator contribuinte para a gravidade das infecções odontogênicas. De fato,
observaram que os níveis albumina foram significativamente mais baixos do que o normal,
entre os pacientes internados para tratamento de infecção odontogênica grave, e sugeriram
uma relação entre maior duração do período de internação com menores concentrações de
albumina.
Seppänen et al. (2010) avaliaram a relação entre doenças de base e idade da
população acometida por infecções odontogênicas graves, observando um acréscimo da
prevalência destas comorbidades na população, com o aumento da idade média.
3.3.2 Microrganismos
Para López-Píriz et al. (2007) o biofilme dental é um ecossistema bacteriano
complexo que pode levar a uma infecção odontogênica. A infecção normalmente está
localizada nos tecidos do órgão dental e evolui crônicamente. Bactérias patogênicas presentes
no biofilme podem expressar seus fatores de virulência e, juntamente com alterações na
imunidade do hospedeiro agravar o quadro clínico, propagando a infecção a outras áreas do
corpo.
Stefanopoulos e Kolokotronis (2004) constataram que as infecções odontogênicas
são, tipicamente, polimicrobianas, envolvendo a microbiota predominante de cocos Gram-
positivos, microaerófilos ou anaeróbios facultativos, e os bastonetes Gram-negativos
anaeróbios, embora nenhuma espécie seja implicada consistentemente em todas estas
infecções. O potencial patogênico reflete uma variedade de fatores da virulência e as relações
de sinergismo entre os microrganismos nos sítios envolvidos. A percepção do componente
anaeróbio nas infecções odontogênicas dita, em grande parte, a seleção da terapia
antimicrobiana, principalmente devido à freqüência de produção das ß-lactamases pelos
bastonetes Gram-negativos anaeróbios obrigatórios.
Brook (2002) afirma que os abscessos se desenvolvem como resultado da invasão
da microbiota normal em um sítio normalmente estéril do corpo. Representantes dos gêneros
Streptococcus, Prevotella (produtoras e pigmento negro), Porphyromonas e Fusobacterium
22
foram os mais comumente encontrados pelo autor nas lesões da boca, cabeça e pescoço,
oriundos, provavelmente, da microbiota indígena da boca.
Heimdahl et al. (1985) encontraram um perfil microbiano diferente quando
compararam infecções odontogênicas leves e graves. Os autores concluíram que os espécimes
clínicos oriundos das infecções odontogênicas graves continham maior proporção de
microrganismos Gram negativos que aqueles das infecções leves, sendo o Fusobacterium
nucleatum frequentemente encontrado.
Segundo Boyanova et al. (2006), houve pequena diferença de recuperação de
microrganismos depois de instituído o tratamento empírico com antimicrobianos. Os
microrganismos predominantemente encontrados foram do gênero Prevotella, seguido de
Fusobacterum, Actnomiyces, cocos anaeróbios, Eubacterum e Bacteroides da espécie B.
fragilis. A detecção de Fusobacterium spp. em pacientes não tratados empiricamente com
antimicrobianos foi maior que em pacientes tratados. Para os autores, o tratamento empírico
poderia influenciar a freqüência de isolamento desses microrganismos.
Quanto à participação dos microrganimos anaeróbios facultativos nas infecções
odontogências graves, os cocos Gram positivos, em especial os Streptococcus do grupo
Viridans, geralmente são os mais freqüentes. Deste grupo, é citado o Streptococcus milleri
como o mais prevalente. (SOBOTTKA et al., 2002 ; SENNES et al., 2002 ; CHAN &
CHAN, 2003 ; AL-QAMACHI et al., 2010). Os outros microrganimos anaeróbios
facultativos que fazem parte da microbiota das infecções odontogenicas são: Staphylococcus
coagulase negativo, Enterococcous spp., Neisseria spp., Corynebacterium spp., Haemophilus
spp., Actinomyces spp., Rothia dentocariosa, Lactobacillus spp., Eubacterium spp. Moraxella
spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, membros da família Enterobacteriaceae,
Eikenella corrodens, Pseudomona aeruginosa e Capnocitophaga spp. Estes achados são
corriqueiramente citados por vários autores (SENNES et al., 2002 ;SOBOTTKA et al., 2002;
CHAN & CHAN, 2003 ; VICENTE-RODRÍGUEZ, 2004 ; MAESTRE VERA, 2004 ;
WARNKE et al., 2008).
Dentre os anaeróbios obrigatórios, os gêneros Prevotella, Fusobacterium,
Bacteroides e Peptostreptococcus são os mais freqüentes. Os gêneros Propionibacterium,
Clostridium e Veillonella também são relatados como integrantes destas infecções (SENNES
et al., 2002; SOBOTTKA et al., 2002; CHAN & CHAN, 2003; VICENTE-RODRÍGUEZ,
2004; MAESTRE VERA, 2004).
23
3.4 Considerações Metodológicas da avaliação microbiológica
3.4.1 Coleta e cultivo
Segundo Konemann (2008), a coleta apropriada de uma amostra e o seu transporte
adequado para o laboratório são etapas criticamente importantes para a confirmação final de
que um determinado microrganismo é responsável pelo processo patológico infeccioso.
Tally et al. (1975) afirmaram que a exposição dos microrganismos anaeróbios
obrigatórios ao oxigênio por um período de tempo breve não interfere na recuperação e no
crescimento destes, geralmente encontrados em espécimes clínicos. Contudo, sabe-se que,
dada a heterogeneidade dos anaeróbios obrigatórios, o tempo recomendado ou aceitável de
transporte depende do volume e da natureza do espécime (secreção purulenta ou fragmentos
de tecido), e o sucesso depende da observação das recomendações vigentes (HOLDEN,
2007).
Para Holden (2007) o espécime clínico é mais adequado se obtido por aspiração
com agulha e seringa, após ser realizada a antissepsia da superfície a ser puncionada. Em
seguida, o espécime deve ser introduzido no meio de transporte Ringer PRAS. Este meio de
transporte tem uma vida útil maior que os outros meios de transporte disponíveis no mercado,
mantendo a viabilidade dos anaeróbios obrigatórios por mais tempo.
Brook (2002) enfatiza que as bactérias anaeróbias obrigatórias são comuns em
infecções crônicas no trato respiratório, sendo, geralmente, de origem endógena. Devido à sua
natureza fastidiosa, os anaeróbios são difíceis de isolar dos sítios infecciosos e, muitas vezes,
são esquecidos. Os anaeróbios obrigatórios presentes nos abscessos também são importantes
nas complicações destes. Além de sua patogenicidade direta nestes processos, alguns
desempenham um papel indireto, pela capacidade de produzir a enzima beta-lactamase com
atividade extra-celular (Gram positivos), que pode proteger as bactérias não produtoras contra
a ação da penicilina. A falta de um direcionamento terapêutico adequado contra estes
organismos pode levar a falhas na resposta clínica. A avaliação destas infecções anaeróbias
torna-se complexa por sua natureza polimicrobiana, pelo lento crescimento destes
microrganismos e pela crescente resistência destas bactérias aos agentes antimicrobianos.
Para Boscolo-Rizzo e Mosto (2008), alguns fatores podem interferir na análise e
interpretação microbiológica: o uso de antimicrobianos anterior à coleta do espécime, altas
doses intravenosas de antibióticos antes da drenagem cirúrgica, a coleta inadequada do
espécime, experiência do laboratório no cultivo de microrganismos anaeróbios obrigatórios,
24
bem como a dificuldade de cultivo dos mesmos. Os métodos moleculares são ferramentas
adicionais para a caracterização da microbiota associada às doenças envolvendo anaeróbios
(DYMOCK et al., 1996; SIQUEIRA; ROCAS, 2009), embora não se possa abrir mão dos
resultados das culturas, na identificação e na determinação da susceptibilidade aos
antimicrobianos.
3.5 Diagnóstico
3.5.1 Sinais e sintomas
Para Saifeldeen e Evans (2004), as infecções odontogênicas representam uma
urgência terapêutica, sendo seu diagnóstico e abordagem precoce importantes medidas a fim
de melhorar o prognóstico do paciente, evitando a morbidade.
As infecções odontogênicas graves apresentam como sintomas mais comuns o
edema, dor no assoalho da boca, febre, disfagia, odinofagia, sialose, trismo, odontalgia e
respiração fétida. Mudanças na fonação, aflição respiratória e cianose, são sinais da catástrofe
das vias aéreas. Os pacientes podem apresentar disfonia, caracterizada por “uma voz de batata
quente” causada pelo edema. Estes achados devem servir de aviso aos clínicos da obstrução
grave das vias aéreas superiores. Clinicamente, sintomas como taquicardia e taquipneia não
são incomuns (PETERSON, 1993; DAVID; LEMONICK, 2002; ULUIBAU et al., 2005).
Ao exame clínico, o achado mais comum é o acometimento dos espaços
anatômicos. Destes espaços infectados os mais prevalentes são, em ordem decrescente, o
espaço submandibular, submentual, sublingual e o espaço mastigador. O trismo e a disfagia
são sintomas que devem ser levados em consideração como um indicador significativo da
gravidade da infecção (FLYNN et al., 2006a).
A palpação permite avaliar consistência dos tecidos, a presença de alterações
sensoriais, flutuações e linfadenopatia regional. O edema de consistência dura pode ser
observado em casos de abscessos confinados, celulite difusa e abscessos localizados em
compartimentos anatômicos profundos. Os abscessos superficiais geralmente apresentam
flutuação, com aspecto que evidência a presença de coleção liquida (VICENTE-
RODRÍGUEZ, 2004).
Deve-se estar atento aos sintomas como dor torácica, angústia respiratória e
dispnéia, podendo ser indicativo de envolvimento do mediastino (TAVARES et al., 2009).
25
3.5.2 Exames complementares
Segundo Peterson (1993), as radiografias das partes moles do pescoço são úteis no
diagnóstico da disseminação destas infecções para os espaços cervicais. Contudo, a
tomografia pode fornecer informações definitivas sobre a extensão e envolvimento destes
espaços anatômicos.
Kim et al. (1997) e Yonetsu et al. (1998) ressaltam a importância da tomografia
computadorizada na descrição da extensão da infecção e sua importância no planejamento do
tratamento de infecções odontogênicas graves, principalmente nos casos em que há risco de
morte.
A Tomografia computadorizada realizada previamente, com o objetivo de
planejamento da drenagem cirúrgica em pacientes com o diagnóstico clínico de infecção
odontogênica não apresenta diferenças em relação ao período de restabelecimento do paciente
quando comparada com o exame clínico para planejamento da drenagem cirúrgica
(BOWMAN, 2004). A ressonância magnética visualizou um número de espaços acometidos
27,8% maior que a Tomografia computadorizada (SCHUKNECHT et al., 2008). Os autores
afirmam que a gravidade da infecção pode ser definida pelo número de espaços anatômicos
atingidos pela infecção e estes são mais bem revelados pela Ressonância Magnética.
Bassiony et al. (2009) afirmam que a ultra-sonografia pode ser considerada como
um método eficaz para o estadiamento das infecções odontogênicas nos espaços anatômicos
superficiais. Entretanto, pode ser difícil em detectar, com este exame, espaços profundos
envolvidos.
3.6 Tratamento
Os pacientes internados para o tratamento de infecções odontogênicas têm a
qualidade de vida altamente prejudicada; entretanto, após instituir o tratamento adequado
(antimicrobianos associados à drenagem cirúrgia) e a terapia de suporte, esta qualidade de
vida tende a se normalizar entre o terceiro e quarto dias. (AL-NAWAS et al., 2008)
Para Moose e Marshall (1985), no tratamento de infecções agudas da cavidade
bucal é importante o cuidado do paciente, pois pode ocorrer desidratação por um aumento na
temperatura de um ou dois graus. Líquidos em várias formas devem ser continuamente
administrados. No caso de infecção grave, um controle do equilíbrio hídrico é efetuado.
26
Segundo Rega et al. (2006), as infecções odontogênicas são tratadas rotineiramente com
procedimentos locais. Quando não tratadas, ou quando ocorre disseminação pelos espaços
fasciais, estas infecções podem ser potencialmente ameaçadoras. Alguns pacientes podem
necessitar de intubação prolongada e traqueostomia secundariamente à obstrução das vias
aéreas superiores.
A terapêutica antimicrobiana é, muitas vezes, a única forma de terapia necessária,
enquanto em outros casos, é apenas um complemento importante a uma abordagem cirúrgica.
Devido ao fato das bactérias anaeróbias obrigatórias, geralmente recuperadas, fazerem parte
da microbiota da infecção juntamente com organismos anaeróbios facultativos, a escolha
adequada de um antimicrobiano deverá prever a cobertura de ambos os tipos de
microrganismos (BROOK, 2002).
O tratamento, nestes casos, consiste em administração de antibióticos por via
venosa, drenagem, desbridamento e a manutenção das vias aéreas, quando necessário. Nos
casos em que inicialmente se faz a terapia medicamentosa e em seguida não se observa
melhora do quadro em 24 ou 48 horas, indica-se a cirurgia de drenagem do espaço
comprometido O acesso intravenoso é de grande importância para administração de
antibióticos, a fim de atingir rapidamente os níveis terapêuticos elevados e mantê-los durante
toda a fase aguda (MOOSE & MARSHALL 1985; DURAZZO et al., 1997; MAESTRE-
VERA, 2004; REGA et al., 2006; AMPONSAH & DONKOR ,2007; SUEHARA et al.,
2008).
Segundo Boscolo-Rizzo e Mosto (2008), pacientes com comorbidades,
especialmente diabetes mellitus, requerem atenção especial, pela potencialidade de
complicações e, nestas situações, a drenagem cirúrgica pode ser considerada, mesmo em
casos que pareçam menos críticos.
Para López-Píriz et al. (2007), o uso incorreto de antimicrobianos pode levar à
seleção de espécies de bactérias resistentes no biofilme, além de efeitos colaterais e alterações
ecológicas no hospedeiro. Para minimizar esse risco e obter máximo efeito antimicrobiano, é
necessário saber em quais situações clínicas seu uso é indicado, e a relação de eficácia entre
os diferentes antibióticos e os microrganismos isolados das infecções odontogênicas.
Segundo Warnke et al. (2008), a antibioticoterapia pode ser empírica porque em
nenhum caso por eles avalidado, em que a cultura foi realizada, se fez a alteração do
antimicrobiano.
27
A amoxilina tem seu espectro de atividade semelhante ao da penicilina V, mas a
sua maior dose/ intervalo a torna uma alternativa atraente. A combinação de amoxilina e ácido
clavulânico é útil para pacientes que tenham sido previamente tratados com um antibiótico-
lactâmico, sem sucesso (BAUMGARTNER, 2003). Kuriyama et al. (2007) consideraram a
amoxilina o antibiótico apropriado, como primeira escolha.
O Metronidazol é uma droga sintética, bactericida, do grupo de nitroimidazóis,
altamente ativa contra bactérias Gram-negativas anaeróbias e espiroquetas, mas com pouca
atividade sobre microrganismos Gram positivos aeróbios da cavidade oral. (ROCHE;
YOSHIMORI, 1997; MAESTRE JR, 2002; KURIYAMA et al., 2007). Usualmente é
administrado em associação com outras drogas que são ativas contra bactérias aeróbias Gram-
positivas, como amoxilina e amoxilina + ácido clavulânico (KARLOWSKY et al., 1989).
A Eritromicina é um antibiótico macrolídeo, com um espectro comparável ao da
penicilina, nas infecções odontogênicas. É mais ativo contra Gram-positivos e cocos
anaeróbios orais, mas há indícios de aumento da resistência à eritromicina (SANDS, 1995).
A Azitromicina, outro antibiótico da classe dos macrolídeos, tem grau o mais
elevado de absorção oral e é a mais ativa contra os Gram-negativos; entretanto, não são
considerados de primeira escolha para infecções odontogênicas, por apresentar espectro de
ação e relatos de resistência similares à eritromicina (MAESTRE JR., 2002).
Sobottka et al. (2002), Chan e Chan (2003); Bascones et al. (2004) e Warnke et
al. (2008) citam a moxifloxacina e a levofloxacina, claritromicina, travofloxina, minociclina,
a espiramicina associada ao metronidazol e à doxiciclina como possibilidades terapêuticas no
tratamento das infecções odontogênicas graves.
Para Zeitoun; Dhanarajani (1995) e Morey-Mas et al. (1996), os aminoglicosídios
também têm sua indicação clínica nos casos de infecções odontogênicas disseminadas para os
espaços cervicais.
3.7 Complicações
A angina de Ludwig comumente provocada por infecções dentárias, além de ser
considerada uma complicação, pela necessidade de manutenção das vias aéreas, pode também
disseminar, em uma fase mais tardia do processo, levando à mediastinite, à fasceíte
necrosante ou à sepse (SAIFELDEEN; EVANS, 2004).
28
As infecções fasciais profundas, aingindo os espaços retrofaringeo e pré-
vertebral, têm uma alta morbimortalidade, quando associadas ao choque séptico e à
mediastinite, apresentando mortalidade em 11,2% dos casos(ZEITOUN; DHANARAJANI,
1995; MOREY-MAS et al., 1996; SUEHARA et al., 2008).
As infecções odontogênicas, quando disseminadas para espaços anatômicos da
cabeça, podem causar celulite orbitária e sinusites que, por sua vez, podem levar à cegueira,
trombose do seio cavernoso, meningite e abscesso cerebral, com seqüelas neurológicas e, até
mesmo, à morte (VICENTE-RODRIGUES, 2004).
Existem poucos trabalhos que mostram os perfis epidemiológicos, de prevalência
e susceptibilidade das infeccções odontogênicas graves, principalmente em pacientes
internados por este motivo. Tal fato revela a necessidade de pesquisas que mostrem
peculiaridades mais próximas da nossa realidade.
29
4 METODOLOGIA
4.1 Caracterização do Espaço Físico:
Hospital Municipal Odilon Behrens:
O Hospital Municipal Odilon Behrens (HMOB) é um hospital da rede pública,
localizado em Belo Horizonte, Minas Gerais, integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS),
sendo referência regional no pronto atendimento. Este hospital possui serviço de Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial devidamente instituído, sendo estes serviços responsáveis
por atender casos de emergência na área de atuação do Cirurgião Dentista.
Esta pesquisa foi aprovada nos comitês de ética do referido Hospital e COEP-
UFMG (ANEXO A).
4.2 Desenho de estudo
4.2.1 Coleta de dados
Para a avaliação microbiológica, foram incluídos na pesquisa os pacientes
internados por infecções odontogênicas durante o período de um ano (dezembro de 2008 a
dezembro de 2009) que concordaram em participar da pesquisa e assinaram o Termo
Consentimento Livre e Esclarecido (T.C.L.E. - ANEXO B). Para a avaliação epidemiológica,
utilizando o arquivo do Hospital, foram coletados dados dos prontuários de pacientes
internados por infecção odontogênica no período de fevereiro de 2008 a janeiro de 2010.
As variáveis observadas foram: procedência, gênero e idade dos pacientes,
tempo de evolução, tipo de tratamento realizado, sítio anatômico envolvido, fatores
predisponentes e uso prévio de antimicrobianos (ANEXO C).
4.2.2 Critérios de elegibilidade
Os pacientes foram selecionados de acordo com os seguintes critérios:
4.2.2.1 Critérios de inclusão:
a) Pacientes internados no Hospital Municipal Odilon Behrens por infecções
odontogênicas que concordaram em participar da pesquisa e assinaram o T.C.L.E .
30
4.2.2.2 Critérios de exclusão:
a) Pacientes que não concordaram participar da pesquisa
b) Prontuários com dados incompletos ou ilegíveis
c) Impossibilidade de coleta do espécime clínico para o estudo microbiológico
4.2.3 Colheita do espécime
Para a avaliação microbiológica, foram coletadas amostras de secreção, através de
punção aspirativa, por metodologia já padronizada no Laboratório de Microbiologia Oral e
Anaeróbios do Departamento de Microbiologia do ICB/UFMG – MOA-ICB/UFMG (SILVA
et al. 1991, FONTES et al. 2005). A coleta do material se deu por via intra-oral ou extra-oral,
seguindo a indicação clínica. Previamente à coleta, foi realizada a antissepsia do sítio e da
região adjacente, além do controle do fluxo salivar, nos casos da colheita intra-oral. Quando
da aspiração, com o objetivo de evitar a contaminação, a agulha foi posicionada a, no mínimo,
um centímetro de profundidade na pele ou mucosa. Após a coleta do espécime, este era
imediatamente inoculado em solução Ringer-Pras (Ringer Prereduced Anaerobically
Sterilized – PRAS (SUTTER et al., 1975), utilizada como meio de transporte para anaeróbios.
Foram observados os cuidados de inoculação do espécime, evitando-se a injeção de bolhas de
ar no frasco de transporte e minimizando o tempo entre a coleta do material e o início do
processamento do mesmo, no laboratório de Microbiologia oral e anaeróbios (MOA-
ICB/UFMG)
4.2.3 Processamento do espécime
O processamento se deu com a realização de diluição seriada do espécime em
razão logaritima (10
-1
à 10
-5
), seguindo-se inoculação em placas contendo meios de cultura
seletivos e não seletivos para a multiplicação de anaeróbios facultativos (MacConkey Agar-
Difco®, Mannitol Salt Agar-BBL®), microaerófilos exigentes e anaeróbios obrigatórios,
Tryptic Soy Ágar Bacitracina Vancomicina-TSBV (SLOTS, 1982) para
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Bacteroides Bile Esculina-BBE (LIVINGSTON et al., 1978), para
isolamento do grupo Bacteroides fragilis e Brucella Agar (BBL®) suplementado com 5% de
sangue de cavalo, 5 mg/ml de hemina e 1 mg/ml e menadiona, para contagem total de viáveis
e isolamento de anaeróbios obrigatórios produtores de pigmento negro. Foi também inoculada
31
alíquota do espécime em caldo Tioglicolato, suplementado com 5 mg/ml de hemina e 1 mg/ml
e menadiona, como mais um recurso para recuperação dos microrganismos presentes no
espécime (ANEXO D).
De cada espécime direto (secreção purulenta) foi preparado um esfregaço em
lâmina, sendo corado pelo método de Gram, para avaliação dos microrganismos presentes
quanto às características morfotinturiais.
A incubação dos meios inoculados se deu em aerobiose, utilizando estufa
bacteriológica, a 37C°, e em câmara de anaerobiose (modelo 1025, Forma Scientific®), com
atmosfera de 85% N
2
, 10% H
2
e 5% de CO
2
. O clone das colônias bacterianas foi
acompanhado até o 3° dia, para a multiplicação em aerobiose e, até o 6° dia, para a
multiplicação em anaerobiose. Após o crescimento e quantificação do número de colônias
bacterianas nos meios inoculados, estas eram classificadas quanto à morfologia colonial
(KONEMANN, 2008).
Para o isolamento de fungos, utilizou-se o Agar Sabouraud, acrescido de
Cloranfenicol (100µg/ml), incubado à temperatura ambiente por até 30 dias (DIXON;
FROMTLING, 1995) (ANEXO E)
32
Fluxograma do processamento dos espécimes
Coleta do
espécime
Inoculação em caldo
Tioglicolato
Ágar Sabouraud
Diluição
seriad
a
Meios seletivos e não seletivos
cultivo em atmosfera aeróbica e
anaeróbica
Obtenção do espécime puro
Teste respiratório
Características morfo-tinturiais de
Gram
Identificação
(testes bioquímicos e fisiológicos e coloração específica)
33
Isolamento e identificação preliminar
De forma representativa foram selecionadas de cinco a oito colônias de cada
morfotipo, quando possível, para repique em nova placa, com o objetivo de obtenção de
culturas bacterianas puras.
Amostras crescidas em estufa bacteriológica
Após o crescimento em cultura pura, procedeu-se a coloração de Gram de todas
as amostras, agrupando-as em morfotipos celulares e seguindo para a identificação nos níveis
de gênero e espécie, quando possível.
Amostras crescidas em câmara de anaeróbica
Após o período de incubação, procedeu-se o teste respiratório, que consistiu em
semeadura de cada cultura pura obtida em 3 placas de Brucella Agar suplementado e
acrescido de sangue de cavalo (5%). As placas foram incubadas nas três atmosferas;
anaerobiose (câmara anaeróbica), microaerofilia (em jarra de vidro Pyrex®, pelo método da
vela) e aerobiose (estufa bacteriológica), a 37ºC, por 48 horas. Após o período de incubação,
considerou-se bactéria anaeróbia obrigatória aquela amostra que multiplicou somente em
condições de anaerobiose; microaerófila aquela que multiplicou em câmara anaeróbica e
também em microaerofilia e anaeróbio facultativo aquele que multiplicou nas três condições
testadas.
Após a caracterização pelo teste respiratório, procedeu-se a coloração de Gram de
todas as amostras, agrupando-as em morfotipos celulares (cocos e bastonetes, Gram positivos
e Gram negativos). Em seguida, partiu-se para a identificação nos níveis de gênero e espécie,
quando possível.
34
Identificação dos microrganismos
Anaeróbios facultativos e Microaerófilos
A identificação das bactérias se baseou em propriedades morfo-tintoriais e testes
bioquímicos fisiológicos selecionados a cada grupo, levando-se em conta o resultado do teste
respiratório:
- Cocos Gram positivos: produção de catalase. Para os catalase positiva provas
de coagulase e DNase. Para os catalase negativa; padrão de hemólise e tolerância ao NaCl
6,5% e identificação automatizada pelo sistema MicroScan ( Walkaway®).
- Cocos Gram negativos: produção de oxidase, catalase e DNase.
- Bastonetes Gram positivos: produção de oxidase, catalase e DNase; coloração
de Albert Laybourn.
-Bastonetes Gram negativos: O sistema Vitek (Biomerieux®) foi utilizado para
a identificação dos microrganismos fermentadores ou não que tiveram crescimento em TSA
suplementado com extrato de levedura.
■ Produção de Catalase
O teste para a verificação da produção de catalase foi realizado em lâminas de
vidro, a partir de culturas puras, crescidas em Brucella Agar suplementado, sem sangue,
adicionando-se gotas de peróxido de hidrogênico a 3% sobre um raspado da colônia. A
formação de bolhas indicou reação positiva.
■ Produção da coagulase
Partiu-se de uma colônia suspeita com crescimento de 24 horas em meio não
seletivo. Esta foi inoculada a um tubo de ensaio com 0,5 ml de plasma de coelho com EDTA
(Laborclin®), sendo incubado por uma noite. A leitura foi realizada nos períodos de 2, 4, 8,
16 e 24 horas. A formação do coagulo observada pela inclinação suave do tubo de ensaio a 90
graus da vertical, em qualquer um dos períodos da leitura, foi considerada positiva.
■ Produção de Dnase
O teste de DNase foi usado para detectar a degradação do Ácido
Desoxirribonucléico(DNA), contido no meio de cultura, pela enzima extracelular
desoxirribonuclease, eventualmente produzida pela bactéria em questão. O teste se fez a partir
do cultivo da amostra a ser testada no meio de DNase Test Agar(Difco®), incubada por 24
horas. Para revelação da atividade enzimática, foi utilizado HCl (1N), sendo este vertido em
35
pequena quantidade por sobre o meio de cultura com a amostra bacteriana crescida. Uma
zona clara em volta da colônia indicou reação positiva, ou hidrólise do DNA.
■ Padrão de hemólise.
Para observação do padrão de hemólise, foi utilizado o Ágar TSA, suplementado
com extrato de levedura (5,0 g/L) e acrescido de 5% de sangue de carneiro desfibrinado. Após
semeadura por esgotamento do inoculo. As placas foram incubadas a 37°C, sendo realizada a
leitura nos períodos de 24 e 48 horas. Esta leitura se deu posicionando as placas inoculadas
contra um foco de luz constante. Considerou-se hemólise do tipo alfa (α) quando se observou
uma zona esverdeada em torno da colônia e, do tipo beta (ß), quando se observou um halo
claro, transparente, que indicava a lise das hemácias. A ausência dos dois fenômenos indicava
a presença do grupo gama, ou não hemolítico.
■ Produção de oxidase
De uma cultura pura bacteriana crescida por 24 a 48 horas, eram retiradas duas
colônias representativas, sendo estas emulsionadas sobre a superfície da tira reagente (tiras de
Oxidase Laborclin®), previamente umedecida com água destilada esterilizada. A mudança de
cor (em tons de cinza, variando de claro a escuro) em até dois minutos foi caracterizada como
prova da oxidase positiva.
■ Tolerância ao NaCl 6,5%
As amostras foram inoculadas no meio Brain Heart Infusion (BHI- Difco®),
acrescido de 6,5% de NaCl. Em seguida, os tubos foram incubados em estufa bacteriológica,
a 37ºC, realizando-se a leitura após 24 e 48 horas. O resultado foi considerado positivo
quando se observou o crescimento, indicado pela turvação do meio de cultura.
■ Coloração de Albert-Laybourn
Partindo-se de cultura bacteriana jovem (24 horas), esfregaços dos bastonetes
Gram positivos, fixados pelo calor, foram submetidos à coloração de Albert-Laybourn, para
pesquisa de granulações metacromáticas, características do gênero Corynebacterium(
ANEXO D)
Anaeróbios obrigatórios
A identificação das bactérias anaeróbias obrigatórias nos níveis de gênero e
espécie foi realizada a partir de culturas puras em Ágar Brucela suplementado e enriquecido
com sangue de carneiro a 5%, incubadas por 48 horas, a 37ºC em câmara anaeróbica. A
identificação foi baseada nas características bioquímico-fisiológicas e enzimáticas, utilizando
36
o sistema manual de identificação RapID ANA II ( Remel®), conforme as especificações do
fabricante. Após 48 horas, uma porção do crescimento bacteriano obtido com o auxílio de
alça bacteriológica foi diluído na solução diluente reagente próprio (RapiID Inoculation fluid-
Remel®), para atingir concentração celular correspondente ao valor três da escala de
Marcfaland. Em seguida, alíquotas desta diluição foram inoculadas nos poços das galerias
com os reagentes enzimáticos, que foram incubadas em aerobiose, por 4 horas, a 37ºC. Ao
fim deste período, foi realizada a leitura dos testes com a adição dos reagentes (RapID ANA
II Reagent Remel®) (RapID Spot Indole Reagent Remel®), observando-se o resultado final
pelo banco de dados do programa (Eric- Remel®).
Fungos
Para a identificação dos fungos, foi utilizado o Kit de identificação de leveduras
API 20AUX (Biomerieux®). Após crescimento das leveduras por 18-24 horas, em ágar
Sabouraud, uma porção da colônia foi diluída em solução salina (0,85%), para atingir
concentração celular equivalente, pela opacidade, ao valor dois da escala de Mcfarland. Em
seguida, alíquotas de 100µl foram adicionadas ao diluente API C Médium (Biomerieux®), e
se processou o enchimento das cúpulas. A leitura foi realizada após incubação das cúpulas por
48 horas, a 29ºC. O resultado final foi observado no banco de dados do programa APIWEB
(Biomerieux®).
Conservação das amostras
Alíquotas de culturas puras dos espécimes foram inoculadas em tubos de
congelamento contendo 1ml de Brucella Broth (Difco®) glicerol a 10%, sendo preservadas
em freezer -80ºC.
Análise estatística
Os resultados foram analisados em programa estatístico SPSS versão 17.0 e
submetidos ao teste do qui-quadrado e exato de Fischer. Os valores de significância p<0,05
foram considerados estatisticamente significativos.
37
5 RESULTADOS
5.1 Epidemiologia
Foram avaliados 150 prontuários de pacientes internados por infecção
odontogênica no Hospital Municipal Odilon Behrens (HMOB), em Belo Horizonte Minas
Gerais, entre fevereiro de 2008 a janeiro de 2010. Trinta e um prontuários foram descartados
por estarem ilegíveis e incompletos.
Dentre os 119 prontuários considerados, 42 (35,3%) eram de pacientes do gênero
masculino e 77 (64,7%) feminino. A idade variou de quatro a 79 anos, para as mulheres, e de
seis a 67 anos, para os homens, com desvio padrão de 14,68 e 14,87 anos, respectivamente.
(Tab. 1)
Tabela 1. Distribuição da amostra dos pacientes incluídos no estudo, em razão do gênero
N: número; DP: desvio padrão.
Gênero
(%)
Idade (anos)
Média Mínima Máxima DP
Masculino
2 (35,3)
28,4 6 67 14,9
Feminino
7 (64,7)
28,2 4 79 14,7
O período de internação foi de dois a 57 dias, com média de 7,31 dias e desvio
padrão de 6,3 dias. O tempo de evolução da infecção, até o momento da internação do
paciente, variou de um a 60 dias, com média de 6,92 dias e desvio padrão de 9,51 dias.
Quanto à etiologia da infecção, em 74,8% (n =89) dos prontuários não foi
especificada. A infecção pós cirúrgica foi considerada em 21,8% (n=26) e a pericoronarite foi
textualmente citada como causa em 3,4%(n=4) dos casos .
Em se tratando dos dentes acometidos pela infecção inicial, os inferiores
somaram 72,27 % (n=86) dos casos, representando o terceiro molar o dente mais prevalente
neste grupo, responsável por 31,9%(n=38) dos casos. O primeiro molar respondeu por 20%
(n=24), o segundo molar por 12,6 % (n=15), os pré-molares inferiores por 5,9% (n=7) e
caninos e incisivos inferiores por 1,7% (n=2) dos casos. Os dentes superiores representaram
38
1,7 % (n=2) e os dentes decíduos (7,6 % (n=9), não tendo sido especificados os dentes
envolvidos em 18,5%(n=22) dos casos. (p=0,003) ( Tab. 2)
Tabela 2: Dente ou região acometida pela infecção inicial e origem dos processos
Dente/localização dental Cirurgia oral
prévia
N (%)
Pericoronarite
N (%)
ND
N (%)
Total
N (%)
Inferiores
Primeiros molares 1 (0,8) 0 23(19,3) 24(20,1)
Segundos molares 1(0,8) 0 14(11,7) 15(12,6)
Terceiros molares 17(14,2) 4(3,3) 17(14,2) 38(31,9)
Pré-molares 3(2,5) 0 4(3,3) 7(5,8)
Caninos e incisivos 1(0,8) 0 1(0,8) 2(1,7)
Superiores
Molares 0 0 1(0,8) 1(0,8)
Pré-molares 0 0 1(0,8) 1(0,8)
Decíduos 1(0,8) 0 8(6,7) 9(7,5)
Não identificado 2(1,7) 0 20(16,8) 22(18,4)
Total 26(21,8) 4(3,3) 89(74,8) 119(100)
39
As alterações sistêmicas foram relatadas em 18,5% (n=22) dos prontuários,
destacando-se hipertensão arterial, observada em 7,6% (n=9) dos pacientes, e diabetes
mellitus, detectada em 5,0% (n=6). Dentre as demais alterações observadas, foram citadas
endocrinopatia, doença respiratória e AIDS, detectadas em 0,8% (n=1), 1,7%(n=2) e
0,8%(n=1) indivíduos, respectivamente.
Os espaços anatômicos mais envolvidos foram o submandibular 70,6% (n=84), o
submentual 18,5% (n=22) e o sublingual 10% (n=12), sendo outros espaços envolvidos em
24,0% (n=29) dos casos, e em 1,7%(n=2) não constou esta informação. Os espaços subligual
e submentual foram acometidos concomitantemente ao espaço submandibular em 10,0%
(n=12) e 15,0% (n=18) dos casos, respectivamente. (p=0,036)
Em se tratando da justificativa de internação, a disfagia, a dislalia e a dispinéia,
como sintomas únicos ou interrelacionados, foram responsáveis por 96,6% (n=115) dos
motivos, sendo citada a taquicardia em um caso (0,7 %) e não se explicitando a motivação em
três prontuários (2,5%). (Graf. 1)
0
5
10
15
20
25
30
di
s
fa
g
ia/d is p n é i
a
/
d
is la
l
ia
dis
f
agia
n
ão
i
nfo
rm
a
d
a
dispné
i
a
ta quic a rd ia
Casos
(
n
)
Justificativa de Internação
Gráfico 1 Sintomas presentes que justificaram a internação
Outros sinais e sintomas apresentados pelos pacientes no momento da admissão
ao hospital foram o edema, 98,3% (n=117); trismo, 97,5% (n=116); dor, 84,8% (n=101) e
febre, 57,1% (n=68). (Graf. 2)
40
Gráfico 2: Outras manifestações apresentadas
O tratamento realizado foi antibioticoterapia, em 53,8% (n=64) dos pacientes, e
antibioticoterapia associada à drenagem cirúrgica, em 44,5% (n=53). O tratamento não foi
informado em 1,7% (n=2). A traqueostomia foi necessária para sete pacientes (5,9%), um dos
quais evoluiu para o óbito.
5.2 Prevalência de microrganismos
Foram coletadas amostras de coleções purulentas dos processos odontogênicos de
30 pacientes internados no período de dezembro de 2008 a dezembro de 2009. Os pacientes
foram escolhidos de acordo com critérios clínicos pelos quais havia a clara indicação do
procedimento de drenagem como parte do tratamento e que concordaram em participar da
pesquisa. Destes, 18 (60%) pacientes eram do gênero feminino e 12 (40%) do gênero
masculino. A média de idade foi de 30,23 anos. Em 15 pacientes (50%) a coleta foi por via
extra-oral e, nos demais, por via intra-oral (ANEXO E).
A avaliação microbiológica revelou a presença de microrganimos nos espécimes
clínicos de todos os pacientes incluídos nesta fase do estudo (n=30), detectando-se
associações microbianas em 90%(n=27) e monoinfecção em 10%(n=3). ( ANEXO E)
Foram recuperados 31 gêneros bacterianos além de morfotipos que não puderam
ser identificados. Microrganismos anaeróbios facultativos estavam presentes em todos os
espécimes clínicos e anaeróbios obrigatórios foram isolados de 56%(n=17) deles. (Graf. 4)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
edema tris mo;edema trismo;edema;dor trismo;edema;dor;
fe bre
(%)
Sinais e sintomas
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
c
oco
s
Gr
a
m
p
os
,
c
at
ne
g
Ana
er
ób
i
o
s
St
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on
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s
Gr
am
ne
g
Cor
y
neb
ac
te
r
ium
Ne
iseria
L
eve
duras
(%)
Microrganismos recuperados
Gráfico 3 . Prevalência total de microrganismos encontrados nos espécimes avaliados.
5.2.1 Microrganismos anaeróbios facultativos
Dos cocos Gram positivos recuperados, 46%(n=14) pertenciam ao gênero
Staphylococcus. Os Cocos Gram positivos catalase negativa representaram 67% (n=20).
Foram encontrados Streptococcus anginosus em 40% (n=12), estreptococos alfa hemolíticos
em 33% (n=10), Streptococcus mitis em 26% ( n= 8), Enterococcus spp. em 10% (n= 3)
Gemela spp. em 6,6% (n= 2), Micrococus spp. em 3,3%(n=1), Leuconostoc spp. em 3,3%
(n=1) Streptococcus salivarius em 3,3% (n=1), Aerococcus spp. em 3,3% (n=1),
estreptococos beta hemolíticos em 3,3% ( n=1). (Graf 5)
Gráfico 4: prevalência dos cocos Gram positivos catalase negativos.
Bastonetes Gram positivos identificados como Corinebacteryum spp. estavam
presentes em 23% (n= 7), o gênero Archeobacterium foi isolado de um paciente (3,3%).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
S angino
s
us
45
S mi
ti
s
Ente
r
oc oc cus spp
G
e
mela
Mic
roc
o
c
u
s
Leu
c
onos to
c
S sali
v
arius
A
eroc
occ
us
S Betahemolitic o
(%)
Microrganismos recuperados
42
Dos bastonetes Gram negativos, foram encontrados Pseudomonas aeruginosa
3,3% (n=1), Pantoea spp. 3,3% (n=1), Shingomonas paucimobilis 3,3% (n=1), Enterobacter
spp 3,3% (n=1). Outros bastonetes Gram negativos fastidiosos não identificados foram
isolados de 33,3% (n=10) dos espécimes.
Cocos Gram negativos identificados como Neisseria spp. estavam presentes em
10% (n=3).
Os dados clínicos relativos aos pacientes nos quais foram recuperado
microrganismos encontra-se na tabela 9, anexo E.
5.2.2 Microrganismos anaeróbios obrigatórios
Foram recuperados 27 anaeróbios obrigatórios, pertencentes a 11 gêneros, e dois
bastonetes Gram negativos não puderam ser identificados devido ao pobre crescimento. Estes
estão representados nos gráficos 6 e 7. Do total de pacientes dos quais foram recuperados
anaeróbios (n=17), em 47% (n= 8) estavam presentes dois ou mais deles.
Levando-se em conta a prevalência dos microrganismos anaeróbios obrigatórios
em relação ao morfotipo encontrado na coloração de Gram, os bastonetes Gram negativos
representaram 70,2 %, os Cocos Gram positivos 40,9%, e os bastonetes Gram positivos
29,3%. (Graf. 7)
Os microrganismos encontrados quando agrupados por gênero apresentaram uma
prevalência de: Peptostreptococcus 35%, Fusobacterium 17,5% Prevotella 17,5%, Tissierella
17,5%, Clostridium 11,7%, Campylobacter (C.gracillis) 11,7%, Bacilo Gram negativo
anaeróbio obrigatório (não identificado) 11,7%, Propioniobacterium 11,7%, Gemella
morbillorum 5,9%, Bacteroides 5,9%, Wolinella 5,9% e Actinomyces 5,9%.( Tabela 8,
ANEXO E)
43
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Gráfico 5: prevalência de anaeróbios de acordo com a morfologia de Gram (n=17).
Gráfico 7: prevalência dos gêneros de anaeróbios, em porcentagem, (n=17).
5.2.3 fungos
Foram recuperadas amostras de fungos leveduriformes de dois pacientes (6,6%),
as quais foram identificadas como Candida albicans.( Graf. 4)
5.3 Relação de achados clínicos e microbiológicos
O cruzamento dos dados referentes aos microrganismos anaeróbios obrigatórios e
anaeróbios facultativos não mostrou diferença estatisticamente significativa quando se avaliou
Bastonetes Gram
neg ativos
Cocos Gram
pos itivos
B as tonetes Gram
pos itivos
(%)
Microrganismos recuperados
40
0
5
10
15
20
25
30
35
Pept
os t
r
ept
ococc us
Fusobacte
r
i
um
P revotel
l
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Tissierel
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Bacilo
Gramnegativo
P
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er
i
um
Gem
el
la morb il
l
orum
Bacteroides
Woli
n
e
l
la
Actinomyces
(%)
Microrganismos recuperados
44
a formação de secreção em função da presença de anaeróbios facultativos associados e não
associados aos anaeróbios obrigatórios (Tab. 3)
Tabela 3: Microgranismos x presença de secreção, considerando-se anaeróbios facultativos
associados ou não com anaeróbios obrigatórios.
Secreção Total
Microrganismo Presente Ausente
Aneróbio obrigatórios/
Anaeróbio facultativos
16 1
17
Anaeróbio facultativos 10 3
13
Total
26 4 30
Fisher’s exact test (p 0,548)
A drenagem extra ou intra-oral não se apresentou como um fator determinante na
recuperação de microrganismos, tanto anaeróbios facultativos quanto anaeróbios obrigatórios.
(p 0,529). (Tab. 4)
Tabela 4 : Via de drenagem x recuperação de microrganismos anaeróbios obrigatórios e
facultativos
Microrganismo Extra-oral Intra-oral Total
Aneróbio obrig./ Anaeróbio facul.
8 9
17
Anaeróbio facul. 6 7
13
Total 14 16 30
Fisher’s exact test (p 0,529)
Nos pacientes submetidos à avaliação microbiológica, o período de evolução foi
relacionado positivamente com a presença de secreção. O tempo de evolução do processo
infeccioso foi maior para os pacientes que foram submetidos à drenagem extra-oral. (Tab.5)
45
Tabela 5: Período de evolução e internação (média em dias); Presença de secreção, via de coleta e
presença de microrganismos anaeróbios facultativos associados ou não aos anaeróbios obrigatórios
.
Secreçã
o
Coleta Microrganismo
Média
Presente Ausente Extra-oral Intra-oral
Aneróbio
obrigatório/
Anaeróbio
facultativo
Anaeróbio
facultativo
Período
internação
8 8 9 7 7 10
Período
evolução
10 6 16 6 11 8
46
6 DISCUSSÃO
6.1 Epidemiologia
A região metropolitana de Belo Horizonte possui uma população de 4.356.000
pessoas em idade ativa, congregando 34 municípios com perfis diferenciados e grande
variabilidade de indicadores econômico-sociais (IBGE 2008). No estudo dos prontuários, não
foi possível determinar o perfil sócio-econômico dos pacientes, em decorrência da não
disponibilidade destes dados.
Observou-se distribuição heterogênea de infecção odontogênica grave entre os
gêneros masculino e feminino, sendo as mulheres mais frequentemente acometidas (Tab. 1).
Este resultado é divergente em relação a alguns trabalhos, que mostram predomínio em
indivíduos do gênero masculino (CAREY; DODSON, 2001; GARCÍA-ROCO et al., 2003;
FLYNN et al., 2006b; LEE et al., 2007; ZALECKAS et al., 2010) ou distribuição semelhante
da doença entre os gêneros (REGA et al., 2006; STOROE et al., 2001). Não foi possível
explicar este achado com base nos dados originados desta investigação. Certamente, um
estudo qualitativo será essencial para a compreensão deste aspecto.
A média de idade dos pacientes com infecções odontogênicas foi semelhante para
ambos os gêneros (Tab. 1), sendo inferior àquela relatada por outros autores, que apontam
valores de 35,8 anos, em estudo realizado nos Estados Unidos (PETERS et al., 1996), e de
47,5 anos, em investigação conduzida na China (ZHANG et al., 2010). Em avaliação
realizada no Brasil (SATO et al., 2009), os pacientes com infecção odontogênica
apresentavam média de idade de 30 anos, semelhante àquela observada no presente estudo.
Sugere-se que características regionais possam explicar as diferenças detectadas. Embora
nosso estudo não tenha avaliado indicadores econômicos, por não constarem dos prontuários,
a média de idade mais baixa no Brasil pode estar relacionada com o pouco acesso ao serviço
público de saúde bucal.
A etiologia das infecções odontogênicas não pôde ser determinada na maioria dos
casos (Tab. 2), possivelmente, devido à dificuldade de realização do exame intra-oral, em
função, por exemplo, da presença de edema e trismo no momento da abordagem inicial. É
interessante observar que a pericoronarite, citada em 3,4% dos casos, tem o pico de
prevalência entre as segunda e terceira décadas de vida (MORÁN-LÓPEZ; CRUZ., 2001).
Assim, considerando a média de idade dos pacientes estudados e a frequência elevada de
envolvimento do terceiro molar inferior no processo, é plausível supor que esta entidade
47
clínica tenha papel relevante como foco inicial da infecção em muitos dos casos para os quais
a etiologia não pôde ser determinada.
Em 21,8% dos casos, o quadro de infecção odontogênica foi associado a uma
cirurgia oral prévia, resultado similar ao descrito por outros autores (YLIJOKI et al., 2001;
GARCÍA-ROCO et al., 2003; ZALECKA et al., 2010). A análise dos dados referentes a estes
pacientes indicou que, aproximadamente, 65% dos casos de infecção odontogênica pós-
cirúrgica foram observados após remoção dos terceiros molares inferiores (Tab. 2). Estes
achados também corroboram o relato de Kunkel et al. (2006), que observaram ser a infecção a
complicação grave mais comum da extração do terceiro molar, proveniente dos tecidos
adjacentes ao dente ou decorrentes de sua remoção.
O período médio de evolução da infecção até a internação (7,31 dias) foi
semelhante àquele descrito por Brennan et al., (2006), para os pequenos abscessos
odontogênicos (cinco a sete dias), e ao relatado por Suehara et al. (2008), para os quadros de
infecção de cabeça e pescoço, cuja evolução se deu, em media, em oito dias e meio. Assim,
pode-se hipotetizar que o período de evolução não seria um fator determinante da gravidade
desta doença.
No presente estudo, observou-se que os molares representavam o ponto de origem
da infecção mais freqüente (Tab.2). Este achado corrobora relatos de outros autores
(YLIJOKI et al., 2001 e ZALECKAS et al., 2010), que também demonstram a existência de
relação íntima entre molares inferiores, em especial terceiro molar, e acometimento do espaço
submandibular. O acometimento do soalho bucal, que se refere ao espaço submandibular,
sublingual e submentual, é considerado fator agravante da doença, devido à obstrução das vias
aéreas superiores e risco de disseminação aos espaços fasciais cervicais e mediastino (PYNN
et al., 1995). De fato, observou-se que disfagia, dislalia e dispnéia, decorrentes do
acometimento de tais espaços anatômicos, estavam presentes em quase 97% dos pacientes
incluídos no estudo (Graf. 1).
A média de idade do grupo de estudo justifica a frequência reduzida de alterações
sistêmicas observadas (Graf. 2). Na verdade, admite-se que prevalência de doenças de base e
faixa etária sejam fatores associados (SEPPÄNEN et al., 2010). Na população avaliada, é
possível supor que alterações sistêmicas não tenham sido determinantes para o agravamento
da infecção ou motivo da internação
O período médio de internação, em torno de sete dias, é semelhante ao descrito
por outros autores, que relatam valores entre cinco e 15 dias para pacientes com infecção
48
odontogênica (YLIJOKI et al., 2001, FLYNN et al., 2006a; LEE et al., 2007; SEPPÄNEN et
al., 2010).
As principais complicações observadas foram aquelas que levaram à necessidade
de traqueostomia, realizada em, aproximadamente, 6% dos pacientes, conduta considerada
imprescindível, nos casos de obstrução das vias aéreas superiores, pelo acometimento dos
espaços do soalho bucal e espaços cervicais. Evolução para óbito foi observada apenas em
dois pacientes que apresentavam comorbidades, evidenciando o agravamento das infecções na
presença de fatores sistêmicos associados (HUANG et al., 2005; CAREY; DODSON, 2001).
No que tange ao tratamento, o protocolo adotado pelo HMOB constituiu-se em
antibioticoterapia associada, quando necessário, à drenagem cirúrgica (Graf. 3). Esta conduta
é sustentada por trabalhos da literatura, que inicialmente recomendam antibioticoterapia de
amplo espectro e, quando não se observa melhora do quadro em 24 ou 48 horas, cirurgia de
drenagem do espaço comprometido (DURAZZO et al., 1997; BOSCOLO-RIZZO et al.,
2009).
A taxa de mortalidade das infecções odontogênicas graves encontrada no presente
estudo foi de 1,7%, divergindo de outros trabalhos na literatura, que encontraram uma taxa de
mortalidade de 0,66% em Taiwan e 2,8% na China. Estas divergências podem ser explicadas
por condicionantes regionais, como característica da população acometida pelas infecções,
presença de comorbidades, acessibilidade ao tratamento dentário preventivo, recursos
médicos para o tratamento das infecções graves e a idade dos pacientes (WANG, 1999;
ZHANG et al., 2010).
6.2 Prevalência de microrganismos
O procedimento de coleta foi realizado por punção aspirativa tanto nos casos por
via extra-oral como na abordagem por via intra-oral. Estudos prévios demonstraram pobre
recuperação de anaeróbios obrigatórios quando se utilizava swab para coletar a secreção
purulenta (LEWIS et al., 1990). Os fatores responsáveis por se obter bons resultados da
cultura de bactérias anaeróbias obrigatórias incluem a preparação apropriada do local,
métodos de coleta apropriados e transporte dos espécimes para o cultivo no laboratório
(PARKER; KHATEERY, 2001).
A avaliação microbiológica revelou a presença de microrganismos em todos os
espécimes clínicos colhidos, detectando-se associações microbianas em 90% e monoinfecção
em 10%. Warnke et al., (2008), observaram característica polimicrobiana em 98% dos
49
espécimes cultivados de abscessos. Estes são tipicamente caracterizados por um consórcio de
bactérias, cuja composição é largamente influenciada por associações positivas e negativas. O
aumento da patogenicidade é devido ao efeito aditivo ou sinérgico, sendo uma característica
importante das infecções e reflete as relações positivas entre os membros da comunidade
(BROOK, 1986). As interações nutricionais são importantes determinantes ecológicos, que
resultam em maior eficiência metabólica de toda a comunidade e aumentam a probabilidade
de certas espécies serem encontradas, concomitantemente, em um mesmo habitat. Estas
interações nutricionais são representadas, principalmente, por cadeias alimentares e
cooperações bacterianas para a utilização de substratos derivados do hospedeiro (SIQUEIRA;
RÔÇAS 2009).
Considerando a casuística em pauta, foram isolados anaeróbios facultativos dos
espécimes coletados de todos os pacientes. Já a frequência de isolamento dos anaeróbios
obrigatórios foi de 56% (Graf. 4), similar aos trabalhos de Heimdahl et al. (1985) e Boyanova
et al. (2006), que observaram a prevalência de anaeróbios obrigatórios em infecções mistas na
ordem de 55%, e de Flynn et al., 2006 (67%). Contudo, foi maior que o resultado encontrado
por Warnke et al. (2008), que relataram isolamento de anaeróbios em torno de 39%, e menor
que aqueles de Sobottka et al. (2002), que recuperam anaeróbios de 73% dos processos. Estas
diferenças podem ser explicadas pela forma de coleta do espécime e seu processamento, por
cultivo ou análise molecular (DYMOCK et al., 1996; SIQUEIRA; RÔÇAS, 2009;
ROBERTSON; SMITH, 2009). A característica polimicrobiana destas infecções, associadas
aos microrganismos anaeróbios facultativos e obrigatórios, pode ser um desafio para
laboratórios não especializados no cultivo destes últimos patógenos. Outro ponto a ser
observado é o uso de antimicrobianos pelos pacientes previamente à coleta do espécime, que
pode interferir na recuperação dos microrganismos, principalmente dos anaeróbios
obrigatórios, como enfatizado por Boyanova et al. (2006). Portanto, a gravidade do processo
também pode ter implicações na recuperação dos anaeróbios já que, em processos infecciosos
de pequena gravidade, o tratamento se faz com a drenagem, sem o uso de antimicrobianos, em
muitos casos ( LÓPEZ-PÍRIZ et al., 2007)
Previamente à coleta do espécime, todos os pacientes da amostra avaliada estavam
em uso de antimicrobianos (tabela 10: ANEXO E), o que se justifica pela característica
emergencial da doença e fatores clínicos relativos à drenagem, além de muitos destes casos
graves terem sido decorrentes da falha da terapia antimicrobiana de primeira escolha. Este
fato dificulta, mas não impossibilita a interpretação do cultivo dos espécimes destes pacientes,
50
em relação aos quais seria impossível uma condição ideal de coleta, com a abstinência de
antimicrobianos por 6 meses (ROCO-PEREZ et al., 2003).
Os Cocos Gram positivos, catalase negativos, anaeróbios facultativos, estavam
presentes em 67% dos processos (gêneros Streptococcus, Enterococcus, Gemella,
Areococcus, Leuconostoc), (tabela 7: ANEXO E). Estes achados são consistentes com
resultados de outros estudos de infecções odontogênicas (WENOCUR et al., 1988;
SOBOTTKA et al., 2002; CHAN; CHAN, 2003; WARNKE et al., 2008; ZALECKAS et al.,
2010; POESCHL et al., 2010), sendo os Streptococccus alfa hemolíticos implicados em 60 %
das infecções (Graf. 5), corroborando os achados de outros autores quanto à prevalência deste
grupo microbiano na gênese desses processos (HEIMDAHL et al., 1985; SOBOTTKA et al.,
2002; EICK et al., 2000; STOROE et al., 2001; FLYNN et al., 2006a; REGA et al., 2006;
BOYANOVA et al.; 2006, WARNKE et al., 2008)
No grupo dos Streptococcus alfa hemolíticos, destacou-se a espécie S. anginosus,
encontrada em 40% dos espécimes colhidos (Graf. 5), em concordância com os achados de
Seppänen et al. (2008), mas em contraposição a outros dados da literatura mundial, que
apresenta a espécie S. milleri como o microrganismo mais frequentemente encontrado nas
infecções odontogênicas (GARCIA-ROCO et al., 2003; FLYNN et al., 2006b; AL-
QAMACHI et al., 2008,). Entretanto, isso pode ser explicado por considerações de ordem
taxonômica, quanto à nomenclatura adotada. Atualmente, a denominação S. anginosus é
preferida na América do Norte para organismos anteriormente denominados Streptococcus do
grupo milleri, ou S. milleri (STEFANOPOULOS; KOLOKOTRONIS, 2004).
Apesar de a participação dos Streptococcus descritos como grupo S. milleri ser
reconhecida como importante em abscessos, os mecanismos de patogenicidade não são bem
estabelecidos (GOSSLING, 1988).
Outras dificuldades residem na interpretação da literatura quanto às contribuições
relativas das espécies de Streptococcus do grupo viridans (α hemolíticos) e do grupo S.
anginosus, devido às mudanças taxonômicas e, consequentemente, em sua identificação.
(FACKLAM, 2002).
Quanto aos Staphylococcus, Moenning et al. (1989) sugeriram que as feridas ou
cavidades podem ser contaminadas com a microbiota normal da pele, incluindo espécies
destes microrganismos. No presente estudo, foram encontrados Staphylococcus coagulase
negativos em 14 espécimes (46%), dos quais sete foram obtidos por drenagem extra-oral e
sete por drenagem intra-oral (Graf. 4) . Embora seja possível a contaminação durante a coleta
do espécime, acredita-se que não tenha ocorrido esta interferência no resultado, por não ter
51
tido diferença entre os achados de Staphylococcus, quando se comparou a drenagem extra-
oral com a intra-oral. Deve-se enfatizar o cuidado no preparo do local da coleta, com a
antissepsia prévia, reduzindo a contaminação do espécime por microrganismos que não fazem
parte do processo (BOSCOLO-RIZZO; MOSTO, 2006).
As espécies do gênero Staphylococcus não eram consideradas membros da
microbiota oral, mas era reconhecido seu importante papel na patogênese de infecções orais.
No entanto, alguns estudos têm indicado que os Staphylococcus são colonizadores frequentes
dos tecidos orais (SMITH et al., 2001). Os dados da literatura quanto à recuperação de
espécies de Staphylococcus coagulase-negativa (geralmente relatados como S. epidermidis)
variam de quatro a 65% (MANGUNDJAJA; HARDJAWINATA, 1990; GORBACH et al.,
1991; LEWIS et al., 1995; GOUMAS et al., 1997; SAKAMOTO et al., 1998; STOROE et
al., 2001; KHEMALEELAKUL et al., 2002; KURIYAMA et al., 2002). Espécies de
Staphylococcus também podem estar associadas com infecções refratárias, que não
respondem ao tratamento endodôntico (READER et al.1994).
Os Bastonetes Gram positivos anaeróbios facultativos identificados como
Corinebacteryum spp. (Graf. 4) apresentaram maior prevalência no presente estudo que em
outros relatos da literatura (KURIYAMA et al., 2000; STOROE et al., 2001; FLYNN et al.,
2006b; POESCHL et al.; 2010). Estes microrganismos podem ser recuperados de toda a
cavidade bucal, embora haja uma preferência por determinados nichos (PRIETO-PRIETO;
CALVO, 2004). Algumas espécies fazem parte da microbiota normal da pele, nariz,
nasofaringe, orofaringe, e estes microrganismos já têm sua virulência estabelecida. (SASAKI;
TAKAZOE , 1980; BLAISE et al., 2008; WONG et al., 2010).
Entre os outros microrganismos anaeróbios facultativos, foram encontrados
Neisseria spp. bastonetes Gram negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa, Pantoea spp.,
Shingomonas paucimobilis, Enterobacter spp. e outros bastonetes Gram negativos fastidiosos,
sendo estes últimos prevalentes em 33,3% da amostra (Graf. 4). Estes achados estão de
acordo com outros autores (STOROE et al., 2001; FLYNN et al., 2006b; POESCHL et al.,
2010).
No que se refere aos anaeróbios obrigatórios foram recuperados 27 anaeróbios
obrigatórios, sendo identificados 11 gêneros. Do total de pacientes dos quais foram
recuperados anaeróbios 56% (n=17), em 47% (n= 8) foi observado processo polimicrobiano,
envolvendo dois ou mais anaeróbios. Destes microrganismos anaeróbios obrigatórios
isolados, os bastonetes Gram negativos representaram 70,2 %, estando de acordo com
Sabiston e Gold (1974), Brook (1991), Boscolo-Rizzo e Mosto (2006) quanto ao morfotipo
52
mais prevalente. Outro grupo significativamente encontrado foi o dos cocos Gram positivos
anaeróbios obrigatórios (Graf. 6). Isso, em parte, se explica por fatores metodológicos, em
especial pela forma de coleta, que pode favorecer ou dificultar a recuperação desses
microrganismos. Verifica-se que nos estudos em que se utilizou o swab, houve maior
recuperação de espécies anaeróbias facultativas, ao passo que a coleta por aspiração da
amostra houve maior prevalência de anaeróbios obrigatórios na cultura (REGA et al., 2006,
POESCHL et al., 2010).
Em nosso estudo, quando observados os anaeróbios obrigatórios em relação ao
gênero, os Peptostreptococcus foram os mais prevalentes (35%) seguidos de Fusobacterium,
Prevotella e Tissierella (anteriormente denominado Bacteroides praeacutus) (17,5%),
Clostridium, Campylobacter gracillis (denominção anterior B. gracillis) e
Propioniobacterium (11,7%), Gemella morbillorum, Bacteroides, Wolinella e Actinomyces
(5,9%), além de bacilo Gram negativo anaeróbio (não identificado), (Graf. 7), ( tabela 8:
ANEXO E), concordando com os microrganismos recuperados por alguns autores
(HEIMDAHL et al., 1985; LEWIS et al., 1990; PIOVANO, 1999; KURIYAMA et al., 2000;
FLYNN et al., 2006b; SOBOTTKA et al., 2002; STEFANOPOULOS; KOLOKOTRONIS,
2004).
Apesar de o gênero Peptostreptococcus fazer parte da microbiota encontrada
nestas infecções e ser um participante comum, em alguns estudos, este se apresenta com
menor prevalência que o gênero Prevotella (SABISTON; GOLD, 1974; HEIMDAHL et al.,
1985; STOROE et al., 2001; CHAN & CHAN, 2003; REGA et al., 2006; FLYNN et al.,
2006b; BOYANOVA et al., 2006; BOSCOLO-RIZZO; MOSTO, 2006; AL-NAWAS;
MAEURER, 2008).
Segundo a literatura, os microrganismos anaeróbios mais comumente isolados de
infecções dento-alveolares são bastonetes Gram-negativos pertencentes ao grupo Prevotella,
com freqüência variando de 10–87% dos isolados (FAZAKERLEY et al.,1993; KULEKCI et
al.,1996; BAUMGARTNER et al., 2004; KURIYAMA et al., 2005; RIGGIO et al., 2006). O
gênero Fusobacterium também foi freqüentemente relatado em infecções da cabeça e pescoço
(GILMORE et al., 1988; GILL; SCULLY, 1990; MANGUNDJAJA; HARDJAWINATA
1990 GORBACH et al. 1991, LEWIS et al.1993, KULEKCI et al., 1996; GOUMAS et al.,
1997; SAKAMOTO et al., 1998; KURIYAMA et al., 2000). Alguns destes grupos foram
submetidos a importantes alterações taxonômicas (STEFANOPOULOS; KOLOKOTRONIS,
2004).
53
As recentes mudanças na taxonomia, com grandes implicações na nomenclatura,
têm dificultado a comparação de estudos mais recentes de prevalência de microrganismos
com outros estudos mais antigos (SABISTON; GOLD 1974; HEIMDAHL 1985; LEWIS et
al. 1990; PIOVANO 1999; KURIYAMA et al. 2000; SOBOTTKA et al. 2002; FLYNN et al
2006), em particular para espécies dos gêneros Prevotella, Bacteroides e Porphyromonas
(GOMES et al., 2006). O gênero Bacteroides tem sido re-classificado, diminuindo o número
destas espécies neste gênero. A espécie B. fragilis, prevalente nas infecções intrabdominais,
raramente tem sido isolada de infecções odontogênicas (SANTOS et al., 2003; GOMES et al.,
2006).
Apesar de os clostrídios serem pouco relatados em infecções odontogênicas, seja
como um patógeno único ou como parte da microbiota dos abscessos, os resultados
encontrados neste estudo são semelhantes aos encontrados em outros trabalhos, entre 2 e 20%
dos espécimes (GORBACH et al. 1991; GOUMAS et al. 1997; ROCHE; YOSHIMORI,
1997; KHEMALEELAKUL et al. 2002). O gênero Propioniobacterium também tem sido
encontrado em infecções dentais e periodontais (DEBELIAN et al.1992; LEGOLF el al.,
1997).
Diferentemente do relatado por Sundqvist et al. (1989), o gênero Porphyromonas
não foi encontrado na presente casuística. Este fato pode estar relacionado ao regime
constante e maciço de antimicrobianos, nos quais os pacientes deste estudo estavam
submetidos, contrariamente aos autores supracitados, que obtiveram seus espécimes de
pequenos abscessos periapicais, em pacientes que não estavam sob o regime terapêutico com
antimcrobianos.
6.3 Relação de achados clínicos e microbiológicos
Quando realizado o cruzamento da variável microrganismo (anaeróbios
obrigatórios e anaeróbios facultativos), não houve diferença estatisticamente significativa na
formação de secreção, quando se considerou a presença de anaeróbios facultativos associados
ou não com anaeróbios obrigatórios (Tab. 3). Tal achado é esperado, já que a grande maioria
destas infecções é de etiologia polimicrobiana, com estes microrganismos agindo de forma
sinérgica na agressão ao hospedeiro, associando seus fatores de virulência. (MACDONALD,
1962, WARNKE et al., 2008).
54
A drenagem extra ou intra-oral não se apresentou como um fator determinante na
recuperação de microrganismos, tanto anaeróbios facultativos quanto obrigatórios (Tab. 4). A
escolha da via de drenagem obedece a critérios clínicos e, geralmente, o local de eleição se
faz no ponto em que a infecção se encontra o mais próximo da superfície da pele ou mucosa
bucal. Deve-se seguir a menor e mais direta rota para se alcançar a coleção purulenta,
preservando a integridade das estruturas anatômicas, com incisões que tenham o mínimo
impacto estético (VICENTE-RODRIGUEZ 2004).
O tempo de evolução do processo infeccioso foi maior para os pacientes que
foram submetidos à drenagem extra-oral (Tab. 5). Isso se explica pelo fato de que os
abscessos com drenagem extra-oral são, geralmente, aqueles que atingem maiores proporções,
com o envolvimento de múltiplos espaços anatômicos situados em planos mais profundos,
sendo o espaço submandibular e submentual aqueles mais frequentemente afetados (REGA et
al., 2006).
6.4 Considerações finais
Como mencionado na Introdução deste trabalho, apesar de todo o esforço de
muitos da Administração Pública, dos Órgãos de Classe e da Academia, as infecções
odontogênicas ainda constituem um dos problemas mais difíceis de tratamento em nosso País,
por causas sociais, econômicas e comportamentais, agravadas pela falta de conscientização da
população. É preocupante o fenômeno pelo sofrimento que geram e pelas complicações dos
processos graves, que podem levar ao óbito.
Como em todos os outros campos da saúde, prevenir é o ponto crítico, seja quanto
à ocorrência dos fenômenos, seja quanto à extensão do dano. Conhecer a extensão do
problema em nosso meio e os perfis clínico e microbiológico prevalentes são pontos
fundamentais para o manejo adequado dos pacientes, cabendo à Academia contribuir com o
suporte científico para um diagnóstico mais seguro e uma terapêutica mais racional. O
desempenho deste papel só é possível pela efetiva integração das áreas básica e clínica, e foi
neste contexto que se planejou e concretizou o presente trabalho.
Dos resultados não incluídos na dissertação, alguns achados microbiológicos
foram repassados e discutidos em tempo hábil junto à coordenação do serviço de Cirúrgia-
Buco-Maxilo-Facial do referido hospital visando à adequação do tratamento do paciente,
quando necessário. Este aspecto já é gratificante.
55
O avanço científico e metodológico tem trazido importantes contribuições ao
estudo dos microrganismos, agregando aos métodos convencionais as ferramentas
moleculares independentes de cultivo, no sentido de caracterizar mais precisa e rapidamente a
microbiota associada às infecções, embora não se possa prescindir da bacteriologia clássica,
particularmente no que se refere à problemática da resistência bacteriana. Por outro lado, há
muito a se discutir e esclarecer sobre o real papel de cada componente dos processos
infecciosos sinergísticos. Nesta linha de trabalho, dando continuidade ao projeto em pauta,
dados moleculares serão objeto de estudos futuros.
56
7- CONCLUSÕES
7.1 Observou-se distribuição heterogênea de infecção odontogênica grave entre os
gêneros masculino e feminino, sendo as mulheres mais frequentemente acometidas.
7.2 A média de idade dos pacientes com infecções odontogênicas, semelhante
para ambos os gêneros, foi inferior àquela relatada por outros autores.
7.3 Os molares representavam o ponto de origem da infecção mais freqüente.
Houve uma intima relação região dos molares inferiores como foco inicial da infecção, em
especial terceiro molar, e acometimento do espaço submandibular.
7.4 O acometimento do soalho bucal, que se refere ao espaço submandibular,
sublingual e submentual, considerado fator agravante da doença, foi considerado responsável
pela origem dos principais sinais e sintomas presentes em quase a totalidade dos pacientes
incluídos no estudo.
7.5 Na população avaliada, é possível supor que alterações sistêmicas não tenham
sido determinantes para o agravamento da infecção ou motivo da internação.
7.6 A principal complicação observada foi obstrução das vias aéreas, que levaram
à necessidade de traqueostomia, realizada em, aproximadamente, 6% dos pacientes.
7.7 A taxa de mortalidade das infecções odontogênicas graves encontrada no
presente estudo, pela divergência com outros dados da literatura, sugere a implicação de
condicionantes regionais nesses processos, como comorbidades e fatores político-econômico-
sociais.
7.8 A avaliação microbiológica revelou a presença de microrganismos em todos
os espécimes clínicos colhidos, confirmando seu caráter polimicrobiano. A alta frequência de
isolamento dos anaeróbios obrigatórios dos espécimes clínicos avaliados ressalta a
importância das interações microbianas nestes processos.
7.9 O fato de todos os pacientes estarem em uso de antimicrobianos dificulta, mas
não impossibilita a interpretação do cultivo dos espécimes, em relação aos quais seria
impossível uma condição ideal de coleta.
7.10 Os Cocos Gram positivos, catalase negativa, anaeróbios facultativos, se
destacaram na grande maioria dos processos, em especial os Streptococccus α-hemolíticos,
presentes em mais da metade das infecções.
57
7.11 Os Bastonetes Gram positivos anaeróbios facultativos identificados como
Corinebacteryum spp. apresentaram maior prevalência no presente estudo que em outros
relatos da literatura.
7.12 Dos microrganismos anaeróbios obrigatórios, os bastonetes Gram negativos
seguido dos cocos Gram positivos representaram os mais freqüentes isolados.
7.13 As recentes mudanças na taxonomia têm dificultado a comparação de
estudos mais recentes de prevalência de microrganismos com outros estudos mais antigos.
7.14 Não houve diferença significativa na formação de secreção, quando se
considerou a presença de anaeróbios facultativos associados ou não com anaeróbios
obrigatórios.
7.15 A drenagem extra ou intra-oral não se apresentou como um fator
determinante na recuperação de microrganismos, tanto anaeróbios facultativos quanto
obrigatórios.
7.16 O tempo de evolução do processo infeccioso foi maior para os pacientes que
foram submetidos à drenagem extra-oral.
58
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68
69
70
Anexo B –Termo de consentimento
Pacientes menores de idade
(entre 12 e 17 anos)
Este documento tem como finalidade propor sua participação no projeto de pesquisa “Epidemiologia e perfil
microbiológico das infecções odontogênicas de pacientes internados em um hospital público de Belo
Horizonte”.
Esta pesquisa tem como objetivo analisar os fatores que interferem nas infecções de origem dentária (as
bactérias causadoras das infecções bem como a resistência aos antibióticos usados para estes tratamentos). Este
estudo é de grande importância, pois irá contribuir para melhorar o atendimento e o tratamento dos pacientes
com este problema. Para isso é necessária a coleta de secreção, ou seja, pus da infecção.
Não será necessário procedimento adicional porque a coleta do pus será feita durante o procedimento de
drenagem que é usado como tratamento para qualquer tipo de infecção.
Nesta pesquisa não existe custo adicional para você e, fica a seu critério a possibilidade de negar a participar
do estudo sem qualquer prejuízo ao seu tratamento.
Os dados obtidos na pesquisa serão confidenciais e seu nome não será em hipótese alguma divulgado. Os
resultados serão apresentados em congressos e publicações sem que você seja identificado.
Este estudo foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa da UFMG e Hospital Municipal Odilon Behenrs.
Termo de Livre Consentimento
Eu _____________________________________________________________________menor de idade
(com ____ anos) juntamente com meus pais ou responsáveis lemos e entendemos as informações fornecidas.
Tivemos a oportunidade de fazer perguntas e todas as nossas dúvidas foram respondidas a contento. Autorizo,
também com a concordância dos meus responsáveis, a realização de coleta do pus durante o procedimento de
drenagem. Permitimos também a utilização dos dados para divulgação e ensino, respeitando sempre meu direito
de não ser identificado.
Este formulário está sendo assinado voluntariamente por nós, tendo sido garantido o meu direito de
desistir a qualquer momento.
PACIENTE E/ 0U RESPONSÁVEL:
Nome:______________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________
Documento apresentado:____________________________n°:________________
Assinatura do responsável –__________________________________________________
Documento apresentado:______________________________n
o
:_________________
Belo Horizonte,_____________ de ________________de ____________
PESQUISADORES: _____________________ ___________________________________
Evandro Neves Abdo Tel 3409 2427 Augusto César Sette Dias Tel: 3409 2427
Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) Av: Antônio Carlos, 6627 Unidade Administrativa II (prédio da
Fundep), 2º andar, sala 2005. tel 3409 4592
71
Anexo B –Termo de consentimento
Pacientes maiores de idade
(acima de18 anos)
Este documento tem como finalidade propor sua participação no projeto de pesquisa “Epidemiologia e perfil
microbiológico das infecções odontogênicas de pacientes internados em um hospital público de Belo
Horizonte”.
Esta pesquisa tem como objetivo analisar os fatores que interferem nas infecções de origem dentária (as
bactérias causadoras das infecções bem como a resistência aos antibióticos usados para estes tratamentos). Este
estudo é de grande importância, pois irá contribuir para melhorar o atendimento e o tratamento dos pacientes
com este problema. Para isso é necessária a coleta de secreção, ou seja, pus da infecção.
Não será necessário procedimento adicional porque a coleta do pus será feita durante o procedimento de
drenagem que é usado como tratamento para qualquer tipo de infecção.
Nesta pesquisa não existe custo adicional para você e, fica a seu critério a possibilidade de negar a participar
do estudo sem qualquer prejuízo ao seu tratamento.
Os dados obtidos na pesquisa serão confidenciais e seu nome não será em hipótese alguma divulgado. Os
resultados serão apresentados em congressos e publicações sem que você seja identificado.
Este estudo foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa da UFMG e Hospital Municipal Odilon Behenrs.
Termo de Livre Consentimento
Li e entendi as informações fornecidas. Tive a oportunidade de fazer perguntas e todas as minhas dúvidas
foram respondidas a contento. Autorizo a realização de coleta do pus durante o procedimento de drenagem.
Permito também a utilização dos dados para divulgação e ensino, respeitando sempre meu direito de não ser
identificado.
Este formulário está sendo assinado voluntariamente por mim, tendo sido garantido o meu direito de
desistir a qualquer momento.
PACIENTE:
Nome:______________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________
Documento apresentado:____________________________n°:________________
Belo Horizonte,_____________ de ________________de ____________
PESQUISADORES: _____________________ ___________________________________
Evandro Neves Abdo Tel 3409 2427 Augusto César Sette Dias Tel3409 2427
Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) Av: Antônio Carlos, 6627 Unidade Administrativa II
(prédio da Fundep), 2º andar, sala 2005. tel 3409 4592
72
Anexo C
Formulário para coleta de dados clínicos dos pacientes que concordaram em participar da
pesquisa
Dados do Paciente
Data ______________
Nº do Protocolo: ____________________
Idade:____________ Gênero: _____________
Origem da infecção_______________
Tempo de Evolução: _____________________________
Localização (anatômica) : ____________________________
Tratamento Realizado: __________________________________________
Período de internação:___________________
Fatores predisponentes:__________________________________________________
Presença de secreção:_____________________via da coleta _____________
Horário da coleta ____________
Uso de prévio antimicrobianos: ________________________dose ____iniciado em_____
________________________dose ____iniciado em_____
________________________dose ____iniciado em_
73
Anexo D – protocolos de meios de cultura e transporte
Ágar Sangue - Brucela 500ml
Brucela 20,0 g
Extrato de Levedura 2,5 g
Hemina (5mg/ml)
500
μ
l
Menadiona
500
μ
l
H
2
O destilada 500 ml
Misturar e autoclavar por 15 minutos. Resfriar a 45
0
C e acrescentar 5% (25ml) de
sangue
Ágar Sabourand com Clorofenicol
Glicose 20g 10g
Peptona 10g 5g
Ágar 18g 9g
Clorofenicol 100mg 50mg
H
2
O destilada 1000ml 500ml
ou
Ágar Sabourand 65g 32,5g
Ágar 3g 1,5g
Clorofenicol 100mg 50mg
H
2
O destilada 1000ml 500ml
Misturar todos os ingredientes e autoclavar por 15 minutos
BBE (para Bacteroides fragillis)
Bacteroides bite esculina pH 7,0
Oxgal 4,0 g
TSA 8,0 g
Esculina 0,2 g
Citrato Férrico 0,1 g
Hemina (5mg/ml) 0,4 ml
Garamicina (20mg/ml) 1,0 ml
H
2
O destilada 200 ml
Misturar (exceto garamicina) e autoclavar por 15 minutos. Resfriar a 56
0
C / 60
0
C e
acrescentar a garamicina (1 ampola 40 mg – 400 ml)
74
Anexo D – protocolos de meios de cultura e transporte
Caldo BHI (suplementado)
Caldo BHI 3,7g
Extrato de Levedura 0,5g
Hemina
100
μ
l
Menadiona
100
μ
l
H
2
O destilada 100 ml
Obs: Ágar → 10% / 10g / 1litro
Misturar e aquecer com agitador. Distribuir nos tubos e autoclavar por 15 minutos.
Ajustar pH entre 7,2 – 7,4.
Congelar
Cultura em caldo BHI 1 ml
Glicerol
100
μ
l
Agitar e guardar no freezer –80
0
C
75
Anexo D – protocolos de meios de cultura e transporte
Gram (soluções)
Cristal Violeta
Cristal Violeta 2 g
Álcool 95% 20 ml
Oxalato de Amônio 0,08
H
2
O destilada 80 ml
Misturar e filtrar após 24 horas
Lugol (iodo)
Cristais de Iodo 1 g
Iodeto de K 2 g
H
2
O destilada 300ml
¾ Misturar cristais de iodo e o iodeto de K num graal;
¾ Adicionar H
2
O destilada em pequenas quantidades;
¾ Filtrar após 24 horas.
Safranina
Safranina 0,25 g
Álcool 10 ml
H
2
O destilada 90 ml
Dissolver a safranina no álcool e adicionar a água. Filtrar após 24 horas.
Éter-acetona
Éter 1 ml
Acetona 3 ml
Método de Coloração do Gram
¾ Fazer esfregaço na lâmina com salina;
¾ Fixar ao fogo 3 vezes;
¾ Cristal Violeta sobre a lâmina com 3 gotas por 3 minutos;
¾ Lavar com água corrente;
¾ Lugol sobre a lâmina por 2 minutos;
¾ Lavar com água corrente.
¾ Descorar com éter-cetona (rápido);
¾ Lavar com água corrente;
¾ Safranina 3 minutos;
¾ Lavar com água corrente e secar.
¾
76
Anexo D – protocolos de meios de cultura e transporte
Hemina Solução (5mg/ml)
Hemina 0,05 g
NaOH (1N) 1,0 ml
H
2
O destilada 9,0 ml
Dissolver a Hemina no NaOH e acrescentar a água, cobrir com papel alumínio.
Obs:
NaOH 1N = 40g de NaOH + 100ml de H
2
O destilada
Menadiona Solução
Vitamina K
1
0,01 g
Etanol absoluto 10 ml
Dissolver e armazenar em recipiente com tampa e protegido da luz (papel alumínio)
Mac Conkey
Meio Mac Conkey 50 g 25 g
H
2
O destilada 1000 ml 500 ml
Misturar e autoclavar por 15 minutos.
Ringer-Prás (coleta anaerobiose)
NaCl 3,6g
CaCl
2
0,1g
L-Cisteína 0,2g *depois
Resazurina
0,025% →1,6ml / 400ml
H
2
O destilada 400ml
Preencher a grade com tubos (18 x 180) com rolha de borracha (grade → 400ml).
Misturar NaCl, CaCl
2
, resazurina e a água. Ferver com agitador com garrafinha plástica
de fundo furado presa à boca do frasco. Quando começar a sair vapor marcar 15
minutos e retirar do aquecedor. Resfriar bruscamente e sob fluxo de N
2
adicionar L-
cisteína. Acertar o pH (7,0 – 7,2). Distribuir a solução sob fluxo de N
2
, fechar a grade e
autoclavar por 15 minutos.
77
Anexo D – protocolos de meios de cultura e transporte
TSBV (para A. actinomycetemcomitans)
TSA 40g
Extrato de Levedura 1g
Glicose 1g
Bacitracina
0,075g →10ml
Vancomicina
0,005g → 5ml
Soro de Cavalo 100ml
H
2
O destilada 1000ml
pH = 7,2
Em temperatura 50 a 60
0
C, acrescentar o soro de cavalo inativado, bacitracina e
vancomicina (filtrados).
¾ Vancomicina: 0,005 g – 5ml – 1 litro e meio
¾ Bacitracina: 0,075 g – 10ml – 1 litro e meio
Tioglicolato Caldo
Carbonato de Cálcio 20% 1,0 ml em cada tubo
Meio Tioglicolato 14,75 g
H
2
O destilada 500 ml
Colocar em um becker com barra, ferver durante +- 15 minutos até ficar translúcido
(temp. 8/rot. 400). Colocar em tubos de rosca (um pouco mais da metade) e autoclavar
por 15 minutos. Antes de distribuir o meio, colocar carbonato de cálcio. Esfriar e
guardar protegido da luz.
OBS: caldo Tioglicolato suplementado acrescentar 1% (500μl) de hemina e 1% de
menadiona.
Coloração de Albert-Laybourn
Princípio do Método
As bactérias do gênero Corynebacterium possuem no seu interior grânulos de voluitina que se
coram diferentemente das outras estruturas bacterianas (granulações metacromáticas). Além
disso, estas bactérias costumam aparecer no microscópio agrupadas em arranjos semelhantes
78
Anexo D – protocolos de meios de cultura e transporte
a letras chinesas. Portanto, a pesquisa de bacilos com granulações metacromáticas é feita em
caso de suspeita de difteria.
Reagentes Material
- Agulha comum de níquel-cromo
- Alça comum de níquel-cromo
- Lâminas
- Salina
- Corante de Albert-Laybourn (Azul de toluidina de Laybourn)
- Lugol forte
- Suporte de lâminas para pia
- Álcool à 70%
- Gaze em compressa
- Papel toalha.
Procedimento
Após os esfregaços secos, fixar pelo calor através da chama do bico de Bunsen (passar 3
vezes pela chama sem deixar queimar o material);
Com a lâmina fria, colocá-la sobre o suporte para realizar a coloração;
Cobrir o esfregaço com corante de Albert-Laybourn e deixar agir por 3 minutos;
Lavar rapidamente com água corrente (sem deixar sair o esfregaço) ou escorrer o corante;
Cobrir o esfregaço com o Lugol forte e deixar agir por 2 minutos;
Lavar rapidamente com água corrente (sem deixar sair o esfregaço) ou escorrer o corante;
Deixar secar os esfregaços à temperatura ambiente ou em estufa à 35 – 37ºC;
Proceder a microscopia em objetiva de 100X (imersão) com auxílio de uma gota de óleo
mineral sobre o esfregaço;
79
Anexo E
Tabela 6: prevalência de microrganismos
Paciente
Sthaphylococus spp Neisseria spp Cocos Gram + Cat - Corynebacterium spp
Bastonete Gram - anaeróbio facultativo
Fastidioso Anaérobios Leveduras Outros
P0 - - - - + - - -
P1 + + - - - + - -
P2 + + + - - - - -
P3 + - + - + + - -
P4 + - - - - - - +
P5 + - - + - + -
P6 - - - - - - - -
P7 + - - - + + - +
P8 + - + + - + - -
P9 + - + - - + - -
P10 - - + - - - - -
P11 - - + - + - - -
P12 - - + - + - - -
P13 + - + - - - - -
P14 - - + - - + - -
P15 + - - - - - - -
P16 - - - + - - + -
P17 + - + - - + - -
P18 - - + + - - + +
P19 - - + + - + - -
P20 - - - + - + - -
P21 - - + - - + - -
P22 - - + + + + - -
P23 + - - - + + - +
P24 - - + - + + - -
P25 - - + - - + - -
P26 + - + - - + - -
P27 - - + - + - - -
P28 + + + - - - - -
P29 - - + - + + - -
80
Anexo E
Tabela 7: Cocos Gram positivos recuperados dos espécimes colhidos
Pac. Microrg. 1 Microrg. 2 Microrg. 3 Microrg. 4 Microrg. 5
0 - - - - -
1 - - -
2
S. anginosus S mitis Gemela
- -
3
S. anginosus
S. alfa hem - - -
4 - - - - -
5
S. anginosus
cocos gram +
cat - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8
S. αlfa
hemolítico
Enterococcus
spp
- - -
9
S. anginosus S. mitis
- - -
10
S. anginosus
- - - -
11
S α
hemolítico - - - -
12
S. anginosus S. mitis
Aerococcus
viridans
- -
13
S. mitis
- - - -
14
S. mitis
- - - -
15 - - - - -
16 - - - - -
17
S. beta
hemolit.
grupo F - - - -
18 - - - - -
19
S. anginosus S. mitis
S. alfa
hemolítico - -
20 - - - - -
21
S. anginosus S. salivarius
Leuconostoc
S. alfa
hemolítico
Enterococcus
spp
22
S. anginosus
Enterococcus
spp
- - -
23 - - - - -
24
S. anginosus Gemela
- - -
25
S. α
hemolítico - -
26
S. α
hemolítico - - - -
27
S. anginosus
- - - -
28
S. mits
- - - -
29
S. anginosus S. mitis Micrococcus
S. alfa
hemolítico
S. alfa
hemolítico
81
Anexo E
Tabela 8: Prevalência de anaeróbios obrigatórios recuperados dos espécimes colhidos
Pac. Microrg. 1 Microrg. 2 Microrg. 3 Microrg. 4
0 - - - -
1
B. ureolyticus Tiss. Praeacuta
- -
2 -
3
Pept. micros C. Gracillys
- -
4 - - - -
5 - - - -
6 C.Gracillys - - -
7
A. turicensis C. hastiforme Bacilo Gram negativo
-
8
Pr. corporis Pept. anaerobius Tiss. Praeacuta
-
9 Bacilo Gram negativo - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - -
13 - - - -
14
Pr. Corporis Tiss. Praeacuta
- -
15 - - - -
16 - - - -
17 C.perfringes - - -
18 - - - -
19 Wolinella - - -
20
C. hastiforme
- - -
21
Pept. Prevotti
- -
22
Fusobacterium spp Propionio. Acnes
- -
23
Gemella Morbillorum -
- -
24
Pept.micros -
- -
25
Pept. micros Fusobacterium spp
- -
26 - - - -
27 Propionio Acnes - - -
28 - - -
29
Pr. Corporis Fusobacterium spp Pept.s spp
-
82
Anexo E
Tabela 9: dados clínicos dos pacientes que tiveram o espécime coletado
Paciente Genero Idade Via de coleta Secreção Evolução (Dias) Período de internação (Dias) Alterações Sistêmicas relacionadas Fator predisponente local
P0 M 23 EO Sim 30 4 Não relata Dente 37
P1 M 40 IO Sim 11 7 Diabetes Melitus Exodontia do 38
P2 F 22 IO Sim 7 9 Não relata Pericoronarite do 38
P3 F 25 EO Sim 60 4 Stress emocional
P4 M 21 EO Sim 6 16 Diabetes Melitus Pericoronarite do 38
P5 M 49 EO Sim 5 12 Não relata Exodontia de dente inferior
P6 M 49 IO Sim 7 4 Não relata Cárie do 47
P7 F 41 EO Sim 3 10 Não relata Exodontia do 48
P8 F 47
EO
Sim 6 7 Não relata Lesão periapical do 47
P9 F 22
EO
Sim 3 5 Paciente lactante Pericoronarite do 48
P10 F 51 IO Sim 10 5 Hipertireiodismo Doença Periodontal
P11 F 52 IO Sim 8 10 Não relata Pós exodontia
P12 M 30 IO Não 6 12 Não relata Cárie do 16
P13 M 24 IO
Sim 7 4 Não relata Pós exodontia do 38
P14 F 26 IO Sim 6 6 Não relata Pós exodontia do 38
P15 M 37
EO
Não 12 3 Não relata Cárie 38
P16 M 21
EO
Sim 30 35 HIV positivo Pericoronarite do 48
P17 F 43 IO Não 5 10 Não relata Pós exodontia do 48
P18 M 28
EO
Sim 13 4 Não relata Pericoronarite do 48
P19 M 30
EO
sim 15 7 Não relata dente 38 cariado
P 20 F 15
EO
sim 9 8 Não relata dente 47 cariado
P21 F 21
EO
sim 9 12 Não relata dente37 cariado
P22 F 28 IO sim 8 5 hipertensão periodontitie 36
P23 F 22 IO sim 3 4 Não relata pós exo do 48
P24 F 23 IO sim 7 7 Não relata dente 47 cariado
P25 F 20 EO sim 12 5 Não relata dente 47 cariado
P26 F 26 IO sim 6 5 diabetes + hipertensão resto radicular 36
P27 M 21 EO sim 5 5 Não relata Pericoronarite do 48
P28 F 30
IO sim 7 7 Não relata cárie ( canino D)
P29 F 20 IO sim 3 7 Não relata exodontia 38
Legenda: IO - Intra-oral. EO - Extra-oral
83
Anexo E
Tabela 10: Uso de antimicrobianos pelos pacientes com espécimes colhidos
* Protocolo do Hospital Municipal Odilon Behrens
Paciente Antimicrobianos
P0 Amoxilina clavulanato ; Metronidazol; Clindamicina*; Gentamicina*
P1 Amoxilina; Clindamicina; Gentamicina
P2 Clindamicina* ;Gentamincina*
P3 Amoxilina e clavulanato; Metronidazol; Clindamicina *; Gentamicina *
P4 Clindamicina*; Gentamincina*
P5 Clindamicina* ; Gentamincina* ;Ciprofloxixacina
P6 Clindamicina*; Gentamincina*
P7 Amoxilina ; Clindamicina* ;Gentamincina*
P8 Clindamicina* ; Gentamincina*
P9 Amoxilina ; Clindamicina* ; Gentamincina* ; Tetraciclina
P10 Amoxilina ; Clindamicina*; Gentamincina*; Tetraciclina
P11 Clindamicina*; Gentamincina*
P12 Clindamicina*; Gentamincina*
P13 Amoxilina; Clindamicina*; Gentamincina*
P14 Amoxilina ;Clindamicina*; Gentamincina*
P15 Amoxilina; Clindamicina*; Gentamincina*
P16 Amoxilina; Clindamicina*; Gentamincina*; Metronidazol; Oxacilina; Imipenem
P17 Amoxilina + Clindamicina* + Gentamincina*
P18 Amoxilina ; Amoxilina e Clavulanato; Clindamicina*; Gentamincina*
P19 Amoxilina; Metronidazol Gentamicina*; Clindamicina*
P 20 Clindamicina*; Gentamincina*
P21 Clindamicina*; Gentamincina*
P22 Amoxilina; Metronidazol; Clindamicina*; Gentamicina*
P23 Clindamicina*; Gentamincina*
P24 Amoxilina; Clindamicina*; Gentamicina*
P25 Amoxilina; Clindamicina*; Gentamicina*
P26 Clindamicina*; Gentamincina*
P27 Amoxiilina; Clindamicina*; Gentamicina*
P28 Amoxiilina; Clindamicina*; Gentamicina*
P29 Clindamicina*; Gentamicina*
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