( PDF ) Efeitos da estimulação sensório-motora oral realizada antes e durante gavagem sobre a sucção não nutritiva e nutritiva de recém-nascidos pré-termo.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DISTÚRBIOS DA

COMUNICAÇÃO HUMANA

EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO SENSÓRIO-MOTORA

ORAL REALIZADA ANTES E DURANTE GAVAGEM

SOBRE A SUCÇÃO NÃO-NUTRITIVA E NUTRITIVA

DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

Aline Jacques

Santa Maria, RS, Brasil

2010

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EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO SENSÓRIO-MOTORA

ORAL REALIZADA ANTES E DURANTE GAVAGEM

SOBRE A SUCÇÃO NÃO-NUTRITIVA E NUTRITIVA

DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO

por

Aline Jacques

Dissertação (Modelo Tradicional) apresentada ao Curso de Mestrado do

Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana,

Área de Concentração Audição e Linguagem, da Universidade Federal

de Santa Maria (UFSM-RS), como requisito parcial para obtenção do

título de

Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana

Orientadora: Profª. Drª. Ângela Regina Maciel Weinmann

Co-orientadora: Profª. Drª. Márcia Keske-Soares

Santa Maria, RS, Brasil

2010

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Universidade Federal de Santa Maria

Centro de Ciências da Saúde

Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana

A comissão Examinadora, abaixo assinada,

aprova a Dissertação de Mestrado

EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO SENSÓRIO-MOTORA

ORAL REALIZADA ANTES E DURANTE GAVAGEM

SOBRE A SUCÇÃO NÃO-NUTRITIVA E NUTRITIVA

DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO

elaborada por

Aline Jacques

COMISSÃO EXAMINADORA

Ângela Regina Maciel Weinmann, Dra.

(Presidente/Orientadora)

Márcia Keske-Soares, Dra.

(Co-orientadora)

Carolina Lisbôa Mezzomo, Dra.

(UFSM)

Leris Salete Bonfanti Haeffner, Dra.

(UFSM)

Santa Maria, 16 de julho de 2010.

Dedico esta conquista

à minha família.

Pelo apoio e por

acreditarem sempre em mim.

AGRADECIMENTOS

À Profa. Dra. Ângela Weinmann, que mesmo com a distância, fez o possível para

estar presente. Pela dedicação na orientação deste trabalho, e por colaborar com a

Fonoaudiologia.

À Profa. Dra. Márcia Keske-Soares, pelas aulas, pelas valiosas contribuições em

torno deste tema, pela confiança e disponibilidade. Meu reconhecimento .

À Profa. Dra. Léris Salete Bonfanti

Haeffner, por incentivar e colaborar com o projeto

de pesquisa e com este estudo de maneira tão carinhosa.

À Universidade Federal de Santa Maria, pela oportunidade de cursar uma pós-

graduação com ensino de qualidade.

Aos meus pais Hamilton e Rosa, pelo amor e carinho. Pelas palavras diárias de

incentivo, mesmo que por telefone, e por todo apoio que sempre me deram em

todas as situações e decisões de minha vida.

Ao meu irmão Yuri, que contribuiu tanto com seu vernáculo, com os sinônimos e

correções. Além de irmão é um amigo, sempre mostrando que mesmo com as

dificuldades, tudo poderia dar certo.

À minha avó Lima, meus tios e primos, pelo incentivo, torcida e por entenderem

minha ausência.

À querida amiga Carolina, pela companhia, conselhos, “puxões de orelha”,

conversas intermináveis que aliviavam tanto a rotina gostosa, mas difícil. Por tudo

que divide comigo desde o jardim de infância.

À Cinthia, amiga muito especial, que mesmo com a distância geográfica, muitas

vezes conseguiu dar o melhor dos abraços.

À Débora, agora a Msc. Vidor-Souza, uma das “culpadas” por eu estar aqui. Fez

parte de toda jornada acadêmica comigo, mesmo que em áreas completamente

diferentes. Amiga por quem tenho um imenso carinho e tenho tanta saudade de

conviver.

À Tassiana, Daniele, Michele e Bruna, amigas queridas que descobri no mestrado,

que me acompanharam e torceram por mim.

À Gabriela e ao Ezequiel, que trouxeram equilíbrio e diversão para minha vida, com

incentivo, compreensão e amizade. Vocês são um grande presente pra mim.

Ao Rafael Fox, por colaborar com as traduções e por ter ajudado tanto durante este

período difícil.

À Dione, que por acaso, descobriu junto comigo que existe alegria em trabalhar em

pleno Natal, e acabou se transformando em uma amiga especial.

À colega Fga. Magda Bauer, que praticando o “desapego” dos materiais do

mestrado, nem percebeu toda a ajuda que me deu.

A todas as participantes deste projeto de pesquisa, dizer apenas obrigada seria

muito pouco para expressar minha gratidão por vocês. Cada uma, à sua maneira,

escreveu uma história importante na minha vida e na história do projeto. Obrigada

por agüentarem meu mau humor, exigências e por fazerem tanto por mim e pela

fonoaudiologia. Nunca vou esquecer.

Meus queridos pacientes, meus pequenos professores, que mesmo sem saber, me

ensinaram tanto ao longo do tempo. E aos seus pais, por permitirem que seus filhos

participassem deste estudo.

Aos médicos, enfermeiras, técnicas e auxiliares de enfermagem, obrigada pela

constante colaboração e confiança neste trabalho.

“Sempre que houver alternativas, tenha cuidado. Não opte pelo conveniente, pelo

confortável, pelo respeitável, pelo socialmente aceitável, pelo honroso.

Opte pelo que faz o seu coração vibrar.

Opte pelo que gostaria de fazer, apesar de todas as conseqüências.”

Osho

RESUMO

Dissertação de Mestrado

Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana

Universidade Federal de Santa Maria

EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO SENSÓRIO-MOTORA ORAL REALIZADA

ANTES E DURANTE GAVAGEM SOBRE A SUCÇÃO NÃO-NUTRITIVA E

NUTRITIVA DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO

AUTORA: ALINE JACQUES

ORIENTADORA: ÂNGELA REGINA MACIEL WEINMANN

CO-ORIENTADORA: MÁRCIA KESKE-SOARES

Data e Local da Defesa: Santa Maria, 16 de julho de 2010.

Objetivos: Verificar a eficiência da sucção não-nutritiva e nutritiva de recém-

nascidos pré-termo que receberam estimulação sensório-motora oral antes e

durante a oferta de alimento via sonda orogástrica. Metodologia: A amostra foi

composta por 29 sujeitos, pequenos ou adequados para a idade gestacional,

nascidos entre 28 e 33 semanas de idade gestacional, internados na UTI neonatal

de um Hospital Universitário. Foram distribuídos entre três grupos: dois grupos

receberam estimulação sensório-motora oral em momentos diferentes (GA,

momentos antes de alimentar-se via sonda orogástrica; GB durante alimentação via

sonda orogástrica), e grupo controle, que não recebeu estimulação (GC). Foram

realizadas avaliações fonoaudiológicas de sucção não-nutritiva e nutritiva em três

momentos: quando do ingresso no estudo, na liberação para a alimentação por via

oral e na alta. Nestas avaliações verificou-se: medidas antropométricas, ganho

ponderal, reflexos primitivos orais, estado comportamental, sinais de estresse,

saturação de oxigênio e frequência cardíaca, comportamento alimentar

(competência e taxa de transferência) e blocos de sucção referentes às semanas de

estimulação. Resultados: Nas avaliações fonoaudiológicas, verificou-se que a

maturação das funções e estruturas orofaciais, determinadas pelo avanço da idade

gestacional, influenciou nas tarefas de sucção. Na avaliação do sistema

estomatognático, o GA e o GB apresentaram melhor desempenho na postura de

lábios. Na última avaliação da sucção não-nutritiva, houve variação entre o

desempenho dos grupos quanto aos sinais de estresse: GB apresentou menor

ocorrência de bocejo; GA e GC não apresentaram soluço; e GB e GC não

apresentaram suspiro. Para as avaliações de sucção nutritiva, o GA e o GB

apresentaram menos sinais de estresse: primeira avaliação (coloração e

movimentação inadequada de língua) e na segunda avaliação (coloração e cianose

perioral). Na competência alimentar ao final da primeira semana, após liberação de

via oral, o GB apresentou melhor desempenho. Conclusão: Os recém-nascidos pré-

termo pertencentes aos grupos de estímulo (GA e GB) demonstraram menor

ocorrência de sinais de estresse na sucção não-nutritiva e nutritiva em relação ao

GC.

Os dados apresentados pelo GB sugerem que o momento mais adequado para

realização do estímulo sensório-motor oral é durante a alimentação por sonda

orogástrica.

Palavras-chave: sucção não-nutritiva, sucção nutritiva, recém-nascido pré-termo.

ABTRACT

Master’s Degree Dissertation

Pos-graduation in Human Communication Disorders

Federal University of Santa Maria

EFFECTS OF ORAL SENSORY-MOTOR STIMULATION PERFORMED BEFORE

AND DURING TUBE NON-NUTRITIVE SUCKING AND NUTRITIVE SUCKING ON

NEONATAL PRE-TERM INFANTS

AUTHOR: ALINE JACQUES

ADVISER: ÂNGELA REGINA MACIEL WEINMANN

CO-ADVISER: MÁRCIA KESKE-SOARES

July 16

, 2010, Santa Maria, RS, Brazil.

Aim: To verify the efficiency of non-nutritive and nutritive sucking on newborn

preterm infants who received oral sensory-motor stimulation before and during the

provision of food via orogastric tube. Methods: The sample consisted of 29 subjects,

small or appropriate for gestational age, born between 28 and 33 weeks of gestation

admitted to the NICU of an university hospital. These were distributed among three

groups: two groups received oral sensory-motor stimulation at different times (GA,

moments before feeding via orogastric tube; GB during feeding via orogastric tube)

and control group (GC). During this step, non-nutritive and nutritive sucking speech

pathology evaluations were conducted by, and during these moments, the following

were checked: anthropometric measurements, body weight gain, oral primitive

reflexes, behavior, signs of stress, oxygen saturation and heart rate, feeding behavior

(competence and overall transfer) and suction blocks referring to the weeks of

stimulation. Results: In the speech therapy evaluations, it was found that the

maturation of the orofacial structures and functions, as determined by the advancing

of gestational age, influenced the tasks of sucking. In the evaluation of the

stomatognathic system, GA and GB performed better in the posture of the lips. In the

latest assessment of non-nutritive sucking, there was a variation in performance

among the groups on the signs of stress: GB had a lower incidence of yawning; GA

and GC did not present hiccups; and GB and GC showed no gasping. On the

evaluations of nutritive sucking, GA and GB showed fewer signs of stress: on the first

evaluation (coloring inadequate language and movement) and the second evaluation

(general and perioral cyanosis). On the feeding competence at the end of the first

week, after the release for oral feeding, the GB had the best performance.

Conclusion: The pre-term newborn in the stimulus groups (GA and GB)

demonstrated a lower incidence of signs of stress in non-nutritive and nutritive

sucking compared to GC. The data presented by GB suggest that the most suitable

moment for conducting the oral sensory-motor stimulation is during the provision of

feed via orogastric tube.

Key-words: non-nutritive sucking, nutritive sucking, preterm newborns

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 – Representação gráfica das médias dos blocos de sucção para as

quatro semanas de estímulo, nos grupos estimulados .............................................44

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 – Características da população de estudo no momento do nascimento e

nas três avaliações fonoaudiológicas ........................................................................32

TABELA 2 – Caracterização do Sistema Estomatognático nas três avaliações

fonoaudiológicas, nos três grupos estudados ...........................................................34

TABELA 3 – Reflexos Adaptativos e de Defesa observados durante a estimulação

de SNN, nas três avaliações fonoaudiológicas..........................................................35

TABELA 4 – Variáveis da SNN observadas nas avaliações fonoaudiológicas, nos

três grupos estudados................................................................................................36

TABELA 5 – Sinais de stress e algumas condições clínicas observadas antes e após

a SNN, nas avaliações fonoaudiológicas, nos três grupos

estudados...................................................................................................................38

TABELA 6 – Variáveis observadas durante a SN, no momento da 2ª e 3ª Avaliação

Fonoaudiológica.........................................................................................................40

TABELA 7 – Sinais de stress e algumas condições clínicas observadas após a SN,

nas avaliações fonoaudiológicas, nos três grupos estudados ..................................42

TABELA 8 – Competência alimentar e taxa de transferência dos 29 recém-nascidos

durante a primeira semana de alimentação por via oral, de acordo com os grupos

estudo e controle........................................................................................................43

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ESMO – Estimulação sensório-motora oral

FC – Freqüência cardíaca

GA – Grupo estudo A

GB – Grupo estudo B

GC – Grupo controle

HUSM – Hospital Universitário de Santa Maria

IG – Idade gestacional

IGC – Idade gestacional corrigida

RN – Recém-nascido

RNPT – Recém-nascido pré-termo

S/D/R – sucção/deglutição/respiração

SMO – Sensório-motor oral

SN – sucção nutritiva

SNG – Sonda nasogástrica

SNN – Sucção não-nutritiva

SOG – Sonda orogástrica

SpO2 – Saturação periférica de oxigênio

TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido

UTI – Unidade de Tratamento Intensivo

VO – Via oral

LISTA DE APÊNDICES E ANEXOS

APÊNDICE I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ..................................59

APÊNDICE II – Dados de Identificação da mãe e recém-nascido ............................61

APÊNDICE III – Avaliação Fonoaudiológica .............................................................63

APÊNDICE IV – Protocolo de Cadastramento – Dados Clínicos de SN e SNN .......66

APÊNDICE V – Protocolo de Cadastramento – Dados Fonoaudiológicos de SN e

SNN ...........................................................................................................................67

APÊNDICE VI – Protocolo de Cadastramento – Volumes Prescrito e Ingerido ........68

APÊNDICE VII – Rotina Coleta Dados Clínicos ........................................................69

APÊNDICE VIII – Estado Comportamental na avaliação da SNN, nas três avaliações

fonoaudiológicas ........................................................................................................70

APÊNDICE IX – Estado Comportamental nas duas avaliações fonoaudiológicas da

SN ..............................................................................................................................71

APÊNDICE X – Competência alimentar e taxa de transferência dos 29 recém-

nascidos durante a primeira semana de alimentação por via oral, de acordo com os

grupos estudo e controle ...........................................................................................72

APÊNDICE XI – Médias dos blocos de sucção para cada semana para os grupos de

estímulo .....................................................................................................................73

ANEXO I – Programa de estimulação oral ................................................................74

SUMÁRIO

RESUMO ...................................................................................................................07

ABSTRACT ...............................................................................................................08

LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ 09

LISTA DE TABELAS ............................................................................................... 10

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS .................................................................. 11

LISTA DE APÊNDICES E ANEXOS ........................................................................ 12

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 14

2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 17

2.1 Alimentação ...................................................................................................... 17

2.2 Alimentação no RNPT ...................................................................................... 18

2.2.1 Coordenação sucção/deglutição/respiração ................................................... 19

2.2.2 Estimulação de sucção não-nutritiva ............................................................... 20

2.2.3 Estimulação de sucção nutritiva ...................................................................... 23

2.2.4 Performance alimentar .................................................................................... 24

2.2.5 Funções vitais relacionadas ao estimulo de SNN e SN .................................. 25

2.3 Importância da avaliação fonoaudiológica no RNPT .................................... 26

3 METODOLOGIA ....... ........................................................................................... 27

3.1 Delineamento .................................................................................................... 27

3.2 População de estudo ....................................................................................... 27

3.2.1 Procedimentos de seleção da amostra ............................................................28

3.2.2 Procedimentos de coleta ..................................................................................29

3.3 Avaliação Fonoaudiológica ............................................................................. 30

3.4 Considerações éticas ....................................................................................... 31

3.5 Análise dos dados ............................................................................................ 31

4 RESULTADOS ...................................................................................................... 33

5 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 46

6 CONCLUSÕES ..................................................................................................... 53

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 55

APÊNDICES ............................................................................................................. 61

ANEXOS .................................................................................................................. 76

1 INTRODUÇÃO

Ao longo dos anos a Fonoaudiologia vem conquistando espaço dentro da

área da saúde. A atuação fonoaudiológica em hospitais é um desses exemplos. Os

outros profissionais da saúde, que hoje trabalham multi ou interdisciplinarmente com

a fonoaudiologia, aos poucos começaram a sentir a necessidade da atuação

profissional também dos fonoaudiólogos dentro das Unidades de Tratamento

Intensivo (UTI) neonatais e berçários. É evidente que este trabalho está dando certo,

mas que sempre necessita de novos estudos e aprimoramentos.

Com o aprimoramento tecnológico que ocorre a cada dia, aumentam as

chances de sobrevivência de recém-nascidos de alto risco. Portanto, esta demanda

exige preparo e estudos recentes que garantam a este público, qualidade de vida e

um desenvolvimento adequado e sadio.

A Fonoaudiologia, atuando na saúde materno-infantil, há pouco mais de vinte

anos no Brasil, vem atuando e realizando estudos relacionados a alimentação com

RN de alto risco e alojamento conjunto, desenvolvimento de habilidades

neurocognitivas, patologias auditivas e de linguagem. Desta forma, desde o período

gestacional, realiza atenção primária e secundária, orientando e intervindo com

ações de humanização, incentivo ao aleitamento materno e promoção da díade

mãe/recém-nascido.

Neste estudo, realizado em UTI Neonatal, houve enfoque específico

relacionado a alimentação e suas dificuldades, trazidas pela prematuridade dos

recém-nascidos. As últimas pesquisas relacionadas a esta área buscam conhecer

melhor quais as maneiras mais apropriadas e seguras de realizar a transição da

alimentação dos recém-nascidos pré-termo, para via oral plena, proporcionando um

desenvolvimento adequado das estruturas orofaciais e assegurando um suporte

nutricional adequado.

Em relação ao período neonatal são importantes as contribuições da

Fonoaudiologia. Isto porque o recém-nascido frequentemente apresenta distúrbios

de deglutição, tanto devido a anormalidades estruturais como funcionais, estas

últimas decorrentes apenas da imaturidade dos mecanismos de sucção. As

anormalidades da função faríngea acabam levando à dificuldade para alimentação

que comumente caracteriza-se por engasgo, tosse, regurgitação, refluxo

faringonasal, favorecendo a aspiração e muitas vezes ocasionando desconforto

respiratório e comprometendo o ganho ponderal (QUINTELLA, SILVA E BOTELHO,

2004).

O trabalho fonoaudiológico seja pela estimulação de sucção não-nutritiva

(SNN), ou através da aplicação de programas de estimulação sensório-motora oral

(ESMO), é bastante importante, uma vez que auxilia no amadurecimento dos

reflexos orais e na coordenação entre eles e a respiração. Uma adequada sucção

por via oral tem importante papel no desenvolvimento dos órgãos fonoarticulatórios e

contribui para o estabelecimento do aleitamento materno (SANCHES, 2004).

Segundo Neiva e Leone (2007), a estimulação da SNN auxilia o início da via oral

(VO) no recém-nascido pré-termo (RNPT), proporcionando uma alimentação mais

segura.

Delgado e Harpern (2005) destacaram a importância do fonoaudiólogo junto a

equipe de UTI Neonatal, pois a detecção precoce das dificuldades de alimentação

implica em diminuição de riscos, ou idealmente, na prevenção dos mesmos para o

recém-nascido (RN).

Não se pode negar que os estudos realizados sobre a ESMO nas últimas

décadas demonstraram a importância e a eficácia da intervenção precoce,

entretanto, ainda não existem estudos relacionando o questionamento de qual seria

momento seria o mais adequado para tal intervenção.

Embora alguns autores já tenham mostrado os efeitos benéficos da ESMO,

tanto a curto como a longo prazo, ainda existem dúvidas especialmente no que se

refere ao momento de realização da mesma. Acreditando que a ESMO, realizada

durante a oferta do alimento por gavagem, e não prévia a esta, pode contribuir para

a introdução de uma via oral mais rápida e segura, o presente estudo foi proposto.

Isto porque se pressupõe que o RN seja capaz de relacionar os estímulos sensório-

orais à sensação de saciedade.

Com base no exposto, e com o intuito de ampliar o conhecimento dos

profissionais da Fonoaudiologia e áreas afins quanto aos benefícios da ESMO em

RNPT, o presente estudo teve como objetivo geral verificar se a ESMO, realizada

antes ou durante a oferta do alimento por gavagem, influencia na eficiência da

sucção não nutritiva (SNN) e sucção nutritiva (SN) de RNPT. Os objetivos

específicos foram: verificar as condições fonoaudiológicas, avaliadas durante a SNN

e SN de RNPT, de acordo com o momento de realização da ESMO; determinar e

comparar a taxa de transferência, a competência alimentar e o tempo necessário

para a transição completa da sonda para a via oral de RNPT, segundo o momento

de realização da ESMO e verificar a influencia da ESMO sobre determinadas

condições clinicas dos RNPT.

Esta dissertação de mestrado foi elaborada no método tradicional,

constituindo-se de seis capítulos. Esta introdução como Capítulo 1, no Capítulo 2

encontra-se a revisão de literatura, abordando alimentação nos RNs, alimentação

em RNPT, incluindo coordenação sucção/deglutição/respiração (S/D/R), estimulação

de SNN, estimulação de SN, performance alimentar e funções vitais relacionadas ao

estimulo de SNN e SN, e ainda, a importância da avaliação fonoaudiológica do

RNPT. No capítulo 3, tem-se a metodologia utilizada por este estudo. No capítulo 4,

encontram-se os resultados apresentados em 8 tabelas e 1 figura. No Capítulo 5, a

discussão destes, e no último capítulo, estão expostas as conclusões deste estudo.

Fazem parte dos apêndices, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,

os protocolos utilizados na rotina da UTI Neonatal e 4 tabelas. Em anexo, encontra-

se o protocolo de estimulação sensório-motora oral, utilizado neste estudo.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Alimentação

A alimentação é de extrema importância para todas as idades e

principalmente para o RN, pois ela proporciona o crescimento físico,

desenvolvimento neuropsicomotor e a resistência imunológica (QUINTELLA, SILVA

E BOTELHO, 2004).

Hernandez (2003) explica que os RN possuem automatismos reflexos orais

que auxiliam para o processo alimentar e garantem o desenvolvimento destas

funções de forma voluntária. A autora explica que os reflexos de mordida, náusea,

vômito e tosse são considerados uma forma de defesa ou protetivos de vias aéreas

para a alimentação. Já os automatismos de busca, sucção e deglutição, se

encaixam em reflexos adaptativos pois participam do processo de aquisição

alimentar.

Para Gamburgo, Munhoz e Amstalden (2002), a sucção cumpre um papel

bastante importante para o bebê, pois contribui no desenvolvimento osseomuscular,

incentivando no equilíbrio do posicionamento de língua e arcadas.

No processo de amamentação, para realizar a pega correta, o RN fará uma

ampla abertura da boca, abocanhando parte da aréola, além do mamilo. Este

processo deve formar um lacre entre a mama e as estruturas orais. Os lábios ficam

virados para fora e a língua fica apoiada na gengiva inferior curvando-se para cima,

realizando o canolamento. O objetivo do vedamento está na formação do vácuo

intra-oral (pressão negativa), que acontecerá através de movimentos da mandíbula

juntamente com movimentos dos lábios, bochechas e sucking pad (SANCHES,

2004).

A mesma autora explica ainda que os sucking pads, ou panículos adiposos,

são bolsas de gordura localizadas entre a pele e os músculos das bochechas, que

tem a função de colaborar para a sustentação das estruturas orais para o

acoplamento perfeito da boca do RN ao seio materno.

Levy e Rainho (2004) citam que o movimento utilizado pelos RN como

habilidade reflexa de sucção é chamado de suckling, que pode ser definido como

“movimento primário de língua”, ou seja, é utilizado como padrão inicial de

alimentação. Segundo elas, este é um movimento anteroposterior da língua.

No padrão sucking, ao contrário da habilidade reflexa citada anteriormente, os

movimentos acontecem de cima para baixo fortemente. Entretanto, este padrão de

sucção acontece quando o RN é mais maduro, entre 6 e 9 meses (LEVY E RAINHO,

2004).

A sucção é o meio que o RN utiliza para poder alimentar-se. Segundo

Quintella, Silva e Botelho (1999), para a eficiência da alimentação do RN, as funções

de sucção, deglutição e respiração devem estar organizadas de modo a impedir as

aspirações pulmonares. Este amadurecimento das funções ocorre normalmente nos

recém-nascidos a termo (RNT). Para esta autora, nos RNPT, o processo de sucção-

deglutição começa a amadurecer em torno de 39 a 40 semanas de vida.

2.2 Alimentação no RNPT

Hernandez (2003), refere que, comumente, a prematuridade está associada

ao baixo peso, a complicações no parto, obrigando o RNPT a passar por vários

procedimentos.

Segundo Rugolo (2005), as habilidades dos RNPT ao nascer, correspondem

à sua etapa maturativa. De acordo com esta afirmação pode-se inferir que as

condições de postura corporal e reflexos primitivos que podem ser encontrados no

RNPT, deverão encontrar-se de acordo com a idade gestacional corrigida (IGC).

Os RNPT com idade gestacional (IG) menor que 34 semanas apresentam um

padrão corporal diferenciado dos demais RNT, por comumente apresentarem tônus

rebaixado, padrão postural de tronco e membros em extensão (ALTMANN E

MARQUES, 2001).

A alimentação é indispensável para a sobrevivência de qualquer ser humano,

e é, também, uma das primeiras e principais dificuldades geradas pela imaturidade

dos reflexos orais, apresentadas pelos RNPT. Esta imaturidade pode levar à

utilização de sondas, adiando as primeiras experiências no que diz respeito à função

alimentar (PFITSCHER E DELGADO, 2006).

Existem dois tipos de sondas mais utilizadas nas unidades neonatais, são

elas: a sonda nasogástrica (SNG) e a sonda orogástrica (SOG). Existe divergência

entre autores e hospitais, no que se refere ao tipo de sonda que traria menos

desvantagens para os pacientes.

Alguns autores defendem a SOG, expondo a vantagem de que esta permite

que as narinas permaneçam livres para a função respiratória. Entretanto, como

desvantagem bastante pertinente, colocam que a mesma sonda, é estimuladora dos

sensores vagais, tendo como conseqüência, um aumento das freqüências

respiratória e cardíaca (TIRADO, DENZIN E BASSETO, 1998). Já a SNG, tem como

desvantagem a obstrução das vias aéreas, favorecendo as apnéias e podendo

desencadear refluxo gastroesofágico por utilização em um período extenso

(HERNANDEZ, 2001).

De acordo com Gamburgo, Munhoz e Amstalden (2002), é comum que

crianças que nascem muito pequenas ou prematuras tenham dificuldades durante a

amamentação, pois em função da falta de maturidade, ainda não apresentam reflexo

de sucção, não têm força para sugar e também não coordenam completamente as

funções de S/D/R. Deste modo, é fundamental a participação da fonoaudiologia,

para ajudar o RNPT a beneficiar-se desta função para alimentação.

2.2.1 Coordenação sucção/deglutição/respiração

As dificuldades e inabilidades de coordenar S/D/R que o RNPT passa, podem

induzir à aspiração, ocasionando alterações mais sérias, como problemas

pulmonares, crises de apnéia e fadiga, hipoxemia, engasgo, tosse e asfixia

(NEIFERT, LAWRENCE E SEACAT, 1995). Outros autores confirmam os riscos e

completam que o RNPT com IG inferior a 34-35 semanas, dificilmente terá sucesso

na coordenação oral, no momento da alimentação, por conseqüência da imaturidade

neurológica (MIZUNO E UEDA, 2003; MILLER E KIATCHOOSAKUN, 2004).

Um estudo, ao observar características de RNPT nascidos antes e após as 34

semanas de IG corrigida, observou que a IG tem relação direta com as

características da sucção nutritiva, indicando que quanto maior a IG corrigida,

aumenta a possibilidade de coordenação S/D/R (YAMAMOTO, KESKE-SOARES E

WEINMANN, 2009).

A respiração rítmica, que deve ser realizada durante a alimentação, só terá

maturação por volta de 34 a 36 semanas de idade pós-concepcional (IPC). Portanto,

é seguro afirmar que, por volta das 36 semanas de IPC, a alimentação por via oral

deverá estar estabelecida em RNPT sem demais intercorrências (MIZUNO E UEDA,

2003).

É de grande importância que as experiências de sucção sejam adequadas

aos estímulos orais para que facilite o desenvolvimento do ritmo, coordenação e

força muscular, considerando que a ESMO contribui para a melhora dos índices de

oxigenação transcultânea, mantendo o RN com boas condições de oxigenação,

propiciando a alta hospitalar em menor tempo (ALS, 1986).

2.2.2 Estimulação de sucção não-nutritiva

Através de estudos fonoaudiológicos em neonatologia, percebe-se a

importância destes profissionais dentro de um ambiente neonatal, para atender as

necessidades de RN de alto-risco.

Um dos focos da atenção fonoaudiológica no âmbito hospitalar é a ESMO em

RNPT, sendo de grande importância por auxiliar no amadurecimento dos reflexos

orais e na coordenação entre eles e a respiração (SANCHES, 2004). Desta forma,

segundo Rocha et al (2007) e Bauer et al (2009), se dá a transição mais rápida da

sonda para VO, Costa et al (2008) indicam que há diminuição do tempo para a alta

hospitalar, Sanches (2004) e Neiva e Leone (2007) observaram aceleramento da

possibilidade de aleitamento materno

de forma eficaz, prazerosa e funcional (Moura

et al, 2009) e melhor desenvolvimento dos órgãos fonoarticulartórios (SANCHES,

2004). E ainda, os RNPT estimulados com SNN levam menor tempo para ingesta

oral total da alimentação prescrita em relação aos RNPT não estimulados

(

CAETANO, FUJINAGA E SCOCHI

2003).

Em estudos recentes concluiu-se que a ESMO poderá ser iniciada

precocemente, desde que o RNPT esteja com uma alimentação enteral quase plena

e clinicamente estável, com o propósito de uma transição da sonda para a VO de

forma mais rápida (BAUER et al, 2009).

Hernandez (2001), afirma que a SNN tem sido explorada e vem mostrando

muitos benefícios para as dificuldades de sucção e deglutição. A partir dessa

estimulação verificou-se mais estabilidade, movimentos de sucção com mais força e

precisão, maior tempo de alerta, mais coordenação para os movimentos de língua,

mandíbula, de S/D/R e ainda com maior adequação ao padrão postural. Field

(1982), complementa afirmando a redução do tempo de hospitalização.

Alguns autores preconizam a estimulação da sucção antes da administração

do alimento por sonda, e outros acreditam que o estímulo concomitante a esta

administração possa facilitar na associação da sucção com a saciedade, facilitar a

digestão, adequação da musculatura orofacial, maturar o crescimento gastrintestinal,

melhor o estado de vigília, melhorar a oxigenação durante e após as mamadas,

acelerar a passagem efetiva da sonda para alimentação por via oral (VO) e melhorar

os índices de saturação periférica de oxigênio (HERNANDEZ, 2001).

Em 1983, realizou-se um dos primeiros estudos utilizando-se o procedimento

de estimulação de SNN durante a alimentação por gavagem em RNPT de baixo

peso. Estes autores observaram que foi acelerada a maturação do reflexo de

sucção, transicionando mais rapidamente da gavagem para a VO. Ocorreu, ainda,

diminuição do tempo de trânsito intestinal e houve um ganho de peso mais rápido,

resultando em um período de internação reduzido (BERNBAUN, PEREIRA E

PECKHAM, 1983).

Segundo Pimenta et al (2008), a SNN associada à estimulação oral pode

contribuir para a melhoria das taxas de amamentação na alta. Ou seja, mais RNPT

estão sendo amamentados (seio materno exclusivo ou não) em relação aos RNPT

não estimulados. Os autores afirmam que a ESMO deve ser incluída no rol de

intervenções dirigidas à mãe e à criança, promovendo desta forma, o aleitamento

materno.

Almeida e Modes (2005), concordam sobre a técnica de dedo enluvado e a

denominam como Estimulação Oral Digital, onde o dedo mínimo enluvado é

introduzido na cavidade oral do bebê respeitando o padrão postural de língua para

alimentação, de acordo com a idade. Para as autoras, os estímulos devem ser

realizados durante a alimentação com leite através da sonda. No princípio da

estimulação são feitos toques nos pontos cardeais da boca do bebê para que seja

iniciado o reflexo de busca.

Há diversas maneiras utilizadas para estimulação dos RNPT, tanto na SNN,

quanto na SN. As mais utilizadas na SNN são o dedo enluvado e a chupeta. Vários

estudos recentes apontam as relações entre eles. Um destes estudos é pontual ao

afirmar que a técnica de dedo enluvado é o método mais adequado e eficiente para

estimulação (NEIVA E LEONE, 2006). Colocou, ainda, que a técnica tem o objetivo

de fortalecer a sucção dos RNPT em fases mais precoces e que foi possível

observar a relação direta da capacidade de sucção com o aumento da IGC, pelo

processo de maturação (LAU ET AL, 2000; NEIVA E LEONE, 2006).

Além dos resultados observados indicando que a chupeta traz menos

benefícios para a SNN, Neifert, Lawrence e Seacat (1995), já havia verificado que a

oferta oral precoce de bicos artificiais poderia facilitar o aparecimento de padrões de

sucção diferentes do padrão natural realizados pelos RN durante o aleitamento

materno. Isto poderá causar a chamada “confusão de bicos” dificultando ao RN

atingir a configuração oral correta para a pega apropriada para o aleitamento

materno eficiente. Santos Neto et al. (2008) concluíram em suas pesquisas que o

emprego da chupeta é um fator de risco para a redução do tempo de amamentação,

entretanto, ainda é desconhecido seu mecanismo de atuação.

Hernandez (2001), considera importante que sejam avaliados os reflexos

orais protetores em situação individual e de alimentação, onde se apresentam

integrados uns aos outros. Considera, ainda, a importância da observação do

padrão de sucção junto ao alimento, pois nem sempre as características da SNN

serão as mesmas do padrão de SN.

2.2.3 Estimulação de sucção nutritiva

Aquino e Osório (2008), salientam a importância da rapidez de transição da

alimentação por sonda para o seio materno. Segundo elas, o método de transição

alimentar utilizado poderá beneficiar o RN quanto à segurança alimentar, e ainda

garantir que este processo ocorra de forma prazerosa.

Existem várias técnicas de SN que podem ser utilizadas para ajudar na

transição da alimentação para VO plena. É necessário conhecê-las, entender seus

procedimentos e avaliar os benefícios e desvantagens que elas poderão trazer ao

RN para, desta forma, fazer a escolha da técnica mais adequada.

Rios (2003), considera como técnicas de SN, além da mamadeira, a

alimentação com copinho, suplementador de mamadas (ou relactação), utilização de

seringas e conta gotas, e a técnica sonda-dedo (também conhecida como finger

feeding).

Em Couto e Nemr (2005), mostra-se que os fonoaudiólogos buscam conhecer

a prática da técnica do copinho como forma alternativa de alimentação nos RNPT.

Encontrou-se que para sua aplicação, o modelo de copo mais eficiente parece ser o

de remédio, deve haver estabilidade clínica e habilidades do sistema SMO como

pré-requisito, e pode ser utilizado em casos de impossibilidade de amamentação

permanente, ou durante a internação, entretanto, é contra-indicado se houver risco

de aspiração laringo-traqueal.

Em uma revisão de literatura que confronta os achados entre os métodos

mais utilizados (mamadeira e copinho), não houve uma conclusão determinante para

qual seria o melhor método, ao se considerar as vantagens e desvantagens de cada

(AQUINO E OSÓRIO, 2008). Pedras et al (2008) concordam e acrescentam que em

suas revisões bibliográficas a influência favorável do uso do copo no aleitamento

materno restringiu-se aos casos de RNT nascidos de parto cesárea e aos RNPT na

alta hospitalar.

Almeida e Modes (2005), explicam ainda sobre técnica com adaptação de

sonda-dedo, esclarecendo que neste procedimento uma sonda nº 6 é fixada com

uma das pontas ao dedo mínimo enluvado, e a outra ponta é colocada dentro do

copo com leite. Neste processo, o bebê exercitará a musculatura oral e propiciará o

amadurecimento do padrão de sucção até alcançar maturidade para mamar no seio

materno. É recomendado ainda, que o posicionamento postural esteja organizado,

preferencialmente em decúbito lateral para o favorecimento da relação entre

ventilação/perfusão a evitar a queda de saturação de oxigênio.

2.2.4 Performance alimentar

Ainda que diversos estudos confrontem sobre achados a respeito da idade

ideal em que se deva iniciar o período de estimulação de VO, autores apontam que

o RNPT, clinicamente estável, poderá beneficiar-se antes de completar 30 semanas

de IG, de estimulação de ESMO prévia ou concomitante com a oferta de gavagem,

obtendo favorecimento sobre o desempenho na alimentação oral, demonstrando

posteriormente melhor performance alimentar (competência alimentar e taxa de

transferência), em relação aos RNPT não expostos a ESMO (FUCILE, GISEL E

LAU, 2002).

O programa de ESMO pode melhorar a maturação das habilidades

específicas de sucção, apoiando a noção de que o desenvolvimento da sucção não

é apenas um reflexo inato condicionado que depende da maturação neurológica,

mas também pode ser melhorado pela prática (FUCILE, GISEL E LAU, 2005).

Com relação à performance alimentar, a literatura alude sobre a utilização de

dados de proficiência e eficiência alimentar, que podem ser aproveitados como

indicadores para prévia obtenção da alimentação plena por VO em RNPT de baixo

peso ao nascer (LAU ET AL, 2003). Esses dados podem ser observados sem a

utilização de equipamentos, portanto, através de indicadores clínicos a respeito da

performance alimentar do paciente (LAU E SCHANLER, 1996).

Em 1996, autores afirmaram que os dados obtidos através da taxa de

transferência e competência alimentar, além de serem indicadores das aptidões

motoras orais e da coordenação oral dos RN, podem indicar também, fadiga e falta

de resistência (Lau e Schanler, 1996). Portando, a partir da primeira alimentação por

VO já é possível prever a aptidão alimentar, considerando que em sues estudos, os

RN com taxa de transferência igual ou superior a 30% nos primeiros 5 minutos de

mamada, somado a uma competência alimentar de pelo menos 1,5ml/min,

aumentava a chance de antecipar a transição de VO plena (GEWOLB ET AL, 2001).

Mesmo com todos estes indicadores em relação a performance alimentar dos

RNPT, deve-se levar em conta que quanto mais elevado for o estágio de maturidade

da sucção, mais rápido será determinado o melhor desempenho alimentar (LAU ET

AL, 2000).

2.2.5 Funções vitais relacionadas ao estímulo de SNN e SN

Na avaliação fonoaudiológica e durante as estimulações com SNN e SN, é

importante considerar os resultados de oximetria.

A intervenção fonoaudiológica só deve ser iniciada assim que o bebê esteja

com um quadro respiratório regular e que não haja mais a necessidade de auxílio

respiratório (LEVY E RAINHO, 2004; ALMEIDA E MODES, 2005).

Segundo Xavier (2000) e Hernandez (2001), a utilização de ausculta cervical

e oximetria de pulso como formas de avaliação instrumental no monitoramento das

situações de alimentação são importantes como alerta para os riscos de aspiração.

As autoras alertam que RN e crianças com disfagia podem apresentar

alteração na qualidade vocal ou nos padrões respiratórios. Estas características

podem levar à inferências sobre presença de resíduos em recessos faríngeos,

penetração ou aspiração para árvore traqueobrônquica.

Em 1986, Als explicou que os RN de risco não deveriam receber estimulação

a ponto de haver gasto energético, de maneira que não interfira no desenvolvimento

motor, interação, controle dos estados de consciência e apreensão de experiências

vivenciadas. Portanto, não devem ter gastos energéticos excessivos de suas

funções vitais (respiratória e cardíaca) (ALS, 1986).

Baseados em resultados de estudos anteriores, Matheus, Lima e Mitre (2004)

buscaram saber se há efeito da SNN sobre os índices de oxigênio e concluíram que

a estimulação não coloca em risco o desenvolvimento futuro dos RNPT, bem como

suas condições clínicas vigentes.

2.3 Importância da avaliação fonoaudiológica no RNPT

O trabalho fonoaudiológico na adaptação dos RNPT ao recebimento de

alimentação é complexo e exige conhecimento sobre aleitamento materno, bem

como sobre as técnicas alternativas (parenteral, sondas e gastrostomia) que estão

disponíveis para alimentação, anteriormente a esta adaptação. Desta forma,

considera-se indispensável o conhecimento e responsabilidade no que diz respeito à

avaliação e diagnóstico da função motora oral, colaborando para a capacitação de

alimentação de forma natural (DELGADO E HALPERN, 2005).

Sanches (2004), explica que quando se verifica alguma disfunção oral, é de

grande importância conhecer todos os dados sobre a mãe do RN, a gestação,

história do nascimento, dificuldades específicas na alimentação.

Para o momento de avaliação, Quintella, Silva e Botelho (2004), colocam que

é de extrema importância a avaliação de tônus dos órgãos fonoarticulatórios.

Segundo os autores, a retração labial pode estar associada à hipertonia muscular,

dificultando o processo de sucção. Já nos bebês pré-termo encontra-se o tônus

diminuído em função da imaturidade, podendo dificultar e desorganizar a sucção.

Nader e Pereira (2004), citam que podem ocorrer situações de distúrbios de

sucção por imaturidade do bebê. Estes problemas são advindos de prematuridade,

problemas neurológicos ou dor. Seguem esta idéia explicando que as alterações

mais frequentes nesses casos são relacionadas ao tônus muscular.

Na hipertonia, encontramos o RN com as extremidades tensas e a cabeça

para trás, fazendo força para sugar, às vezes com mordidas. Já na hipotonia,

principalmente em RNPT ou RN com baixo peso, percebe-se uma sucção frágil, sem

poder sentir o envolvimento da língua na sucção, nem insistência para a

permanência do dedo durante a SNN. Estes são dois exemplos que mostram que

esta função exige experiência para perceber variações entre hipertonia ou hipotonia

(NADER E PEREIRA, 2004).

3 METODOLOGIA

3.1 Delineamento

Este foi um estudo analítico, longitudinal, de intervenção, do tipo ensaio

clínico controlado. O fator em estudo foram os RNPT internados na Unidade de

Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal do Hospital Universitário de Santa Maria

(HUSM), no período compreendido entre outubro de 2008 a abril de 2010.

3.2 População e amostra

Foram incluídos neste estudo RNPT com IG ao nascer entre 28 a 32 semanas

e 6 dias, classificados como adequados ou pequenos para a sua IG ao nascer e

cujos pais e/ou representantes legais concordaram e assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido, obedecendo a Resolução MS 196/96.

Foram considerados critérios de exclusão a presença de malformações de

cabeça e pescoço, síndromes genéticas, asfixia perinatal (definida pela presença de

Apgar de 5º minuto menor ou igual a 5), hemorragia intracraniana grau III e IV

(diagnosticadas por ultra-sonografia de crânio) e encefalopatia bilirrubínica,

diagnosticada pela equipe médica.

Com base nos critérios de inclusão e exclusão foram elegidos para o estudo

50 RNs, logo após sua internação na UTI Neonatal do HUSM. Destes, 20 foram

excluídos, pelos seguintes motivos: óbito, necessidade de alta hospitalar,

transferência para outras unidades hospitalares e necessidade do afastamento da

equipe de fonoaudiólogas do projeto em decorrência da pandemia de gripe H1N1,

no HUSM. Um RN foi excluído durante o processo de análise estatística, devido ao

extravio da sua planilha de dados. Assim a presente amostra ficou constituída de 29

RNs.

3.2.1 Procedimentos de seleção da amostra

Os RNs participantes, ao receberem uma dieta por gavagem (sonda

orogástrica) de no mínimo 80cal/kg/dia, foram distribuídos aleatoriamente através de

sorteio para um dos três grupos descritos abaixo.

• Grupo estudo A (GA): composto por 9 crianças, que receberam ESMO antes da

oferta da alimentação por sonda orogástrica. Este grupo de crianças, ao ser

liberado para a VO (pela equipe médica), passou a receber a mamadeira pelo

fonoaudiólogo.

• Grupo estudo B (GB): composto por 10 crianças que receberam ESMO

concomitante a oferta do alimento por sonda orogástrica. Quando liberados para

recebimento de VO (pela equipe médica) passaram a receber o alimento por

mamadeira pelo fonoaudiólogo.

• Grupo Controle (GC): composto de 10 crianças que não receberam ESMO. Este

grupo quando liberado para recebimento de VO (pela equipe médica), passou a

receber o alimento por mamadeira pelo fonoaudiólogo.

Se o primeiro RNPT sorteado fosse por exemplo, o GB, o próximo participante

seria sorteado entre GA e GC, até que se completasse a trinca. Quando já

estivessem completos os três grupos, era realizado novo sorteio.

A fim de assegurar a homogeneidade dos grupos citados anteriormente, a

distribuição obedeceu ainda a uma estratificação, de acordo com a IG ao nascer: de

28 a 30 semanas e de 30 e 1 dia a 32 semanas e 6 dias de vida. Desta forma, seria

nula a possibilidade de determinado grupo (A,B ou C) ficar com mais RNPT de

menor ou maior idade em relação aos outros grupos, de forma que não prejudicasse

os resultados do estudo.

A ESMO obedeceu ao protocolo proposto por Fucile, Gisel e Lau (2002),

sendo realizada duas vezes ao dia, por um período máximo de 15 minutos, com

intervalo mínimo entre ambas de 6 horas, nos sete dias da semana. A mesma teve

início no momento em que a oferta enteral (por gavagem) de leite era de no mínimo

80 cal/kg/dia e foi mantida até que a criança estivesse recebendo toda a alimentação

por VO, por 24 horas consecutivas. Foi estipulado um tempo mínimo de 10 dias para

a realização da ESMO. Todos os RNPT foram monitorizados continuamente, antes,

durante e após os procedimentos. Nenhum dos participantes recebeu qualquer tipo

de bico ou chupeta.

A ESMO foi realizada por uma equipe de fonoaudiólogas e alunas do último

semestre do curso de Fonoaudiologia, devidamente capacitadas e treinadas para

executar o programa de ESMO utilizado nesta pesquisa.

3.2.2 Procedimentos de coleta

Os três grupos receberam avaliação fonoaudiológica em três momentos:

1ª avaliação fonoaudiológica: no momento da entrada do RN para o estudo, ou

seja, ao atingir uma alimentação por gavagem de no mínimo 80 cal/kg/dia. Esta

avaliação verificou as características do sistema SMO e o desempenho do RN

quanto aos aspectos de SNN.

2ª avaliação fonoaudiológica: no momento da liberação da VO.pela equipe

médica. Esta avaliação verificou as características do sistema SMO e o desempenho

do RN na SNN e SN. Esta última avaliada durante a oferta da mamadeira pelo

fonoaudiólogo.

3ª avaliação fonoaudiológica: no momento da saída do estudo, ou seja, ao estar

recebendo todo o leite ofertado por VO, por um período de 24 horas. Os

procedimentos foram os mesmos realizados na segunda avaliação.

Todos os RNs do estudo, durante os procedimentos realizados, foram

continuamente monitorizados para saturação periférica de oxigênio (SpO2) e

freqüência cardíaca (FC). As mesmas foram verificadas através de oxímetro de

pulso, marca Datex-Ohmeda Tuffsat.

Para a alimentação por VO do RNPT foi utilizada a mamadeira empregada na

rotina da unidade, da marca Neopan. Os bicos foram de borracha ou silicone e de

tamanho comum ou especial para RNPT. Salienta-se que não existia uma rotina na

unidade a respeito do uso do bico. A mamadeira foi oferecida pelo fonoaudiólogo,

em todos os grupos, nos horários das estimulações. Isto teve por objetivo

proporcionar uma oferta controlada do leite, bem como a observação dos

movimentos orais e de deglutição.

O desempenho nutricional foi avaliado, a partir da liberação da VO, através da

taxa de transferência (%) e da competência para a alimentação (ml/minuto). A taxa

de transferência foi calculada diariamente, em todas as mamadas, dividindo-se o

volume ingerido por VO pelo volume prescrito e o resultado multiplicado por 100. A

competência foi calculada nas duas mamadas do dia correspondentes ao momento

da ESMO, nos dois grupos (A e B) e também no grupo controle (GC). A competência

foi determinada dividindo-se o volume ingerido (ml) pelo tempo gasto para essa

ingestão (minutos).

Foi analisado ainda o tempo necessário para fazer a transição completa da

sonda para a VO. Considerou-se alimentação oral plena quando o RN ingeria todo o

volume prescrito por VO, durante as 24 horas do dia.

As avaliações fonoaudiológicas foram filmadas, permitindo assim a

confirmação dos dados obtidos. Utilizou-se filmadora digital marca Sony, modelo

DCR-SR42. O tempo de mamada foi obtido através de cronômetro.

A partir dos prontuários médicos e de enfermagem foram obtidas as seguintes

informações: tipo de parto, peso e IG ao nascer (avaliada pelo método de New

Ballard), IGC, peso do dia, uso e duração da VM e/ou CPAP nasal, tipo e volume do

leite prescrito diariamente, bem como a via de administração do mesmo.

3.3 Avaliação fonoaudiológica

A avaliação fonoaudiológica utilizou protocolo elaborado para esta pesquisa,

com base em Xavier (1998), Neiva (1999) e Medeiros et al. (2003) (Apêndice III).

Foram avaliados os seguintes aspectos: respiração; tônus corporal; reflexos orais

(reflexo de busca, reflexo de mordida fásica, reflexo de sucção, reflexo de

deglutição, reflexo de abertura da boca ou Gag e reflexo de tosse); sistema sensório

motor oral (lábios, língua, bochechas, mandíbula, palato duro e palato mole);

morfologia da face e presença de assimetrias. Foi verificado o estado

comportamental do RN antes, durante e após a alimentação, conforme proposto por

Neiva (1999). Foram observados o tônus, postura global, musculatura facial e as

expressões faciais.

Durante a avaliação da SNN foram pesquisados os seguintes aspectos:

comportamento indicativo de fome; membros superiores voltados para a linha média;

reações ao introduzir a luva para avaliar a sucção; existência de canolamento de

língua; postura de língua durante a sucção; realização de vedamento labial ,

movimentos de mandíbula; grau de força de sucção; ritmo das sucções; presença de

sucção; presença de pausas; coordenação sucção/respiração/deglutição e sinais de

estresse.

Na avaliação da SN foram pesquisados os seguintes aspectos: prontidão para

a mamada; reflexo de busca; força da sucção, ritmo, número de sucções e de

pausas que o bebê executa em cada bloco de sucção. Foi observada a presença ou

ausência de: canolamento de língua; vedamento labial; mobilidade de mandíbula e

coordenação S/D/R durante a mamada.

3.4 Considerações éticas

Esta pesquisa faz parte do projeto intitulado “Efeitos da estimulação sensório-

motora oral no desempenho nutricional de RNPT durante a internação em UTI

neonatal e sua repercussão no primeiro ano de vida”, que foi aprovado pelo Comitê

de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria com o protocolo nº.

0131.0.243.000-06.

3.5 Análise dos dados

Os dados obtidos foram digitados em banco de dados e os resultados

analisados estatisticamente, através de software SPSS 18.0. Inicialmente, as

variáveis estudadas foram submetidas a teste para determinar a normalidade,

estando por esta razão, expressas em medianas e quartis ou média e desvio

padrão. Na comparação entre os grupos foi utilizado Análise de Variância – anova,

Teste de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney. As variáveis apresentadas em freqüência e

percentuais foram comparadas através do teste do Qui-quadrado. Foi aceito um

nível de significância de p <0,05.

4 RESULTADOS

Este estudo foi composto de 29 RNPT, distribuídos em dois grupos de

estímulo, GA (9 sujeitos), GB com (10 sujeitos) e em um grupo controle, GC (10

sujeitos). A Tabela 1 apresenta as características gerais da população ao nascer e

no momento das três avaliações fonoaudiológicas, assim como a necessidade e

tempo de uso de suporte respiratório (ventilação mecânica ou CPAP nasal) durante

a internação UTI Neonatal. Não houve diferença estatisticamente significativa entre

os grupos, para nenhuma das variáveis analisadas.

Tabela 1 - Características da população de estudo no momento do nascimento e nas três

avaliações fonoaudiológicas

Variável GA GB GC P

9 10 10

Sexo

Masculino

Feminino

4 (44,5)

5 (55,5)

3 (30)

7 (70)

5 (50)

IG ao nascer (semanas)*

31,18 (1,3) 31,15 (1,3) 31,1 (1,8) 0,99

Peso ao nascer (g) *

1195 (345) 1225 (318) 1302 (380) 0,62

Necessidade de VM (%)

66,7 60 30 0,22

Tempo de VM (dias)

3 (5,5) 2,5 (5,7) 0 (4,7) 0,46

Necessidade de CPAP

Nasal (%)

22,2

0,70

1ª Avaliação

Fonoaudiológica

IG Corrigida (sem.)*

Peso (g)*

33,4 (2,3)

1425 (335)

33,42 (2,3)

1520 (250)

33,2 (1,3)

1465 (128)

0,59

0,28

2ª Avaliação

Fonoaudiológica

IG Corrigida (sem.)*

Peso (g)*

34 (2,2)

1750 (225)

34,57 (3,5)

1770 (321)

34,6 (1,1)

1790 (281)

0,42

0,75

3ª Avaliação

Fonoaudiológica

IG Corrigida (sem.)*

Peso (g)*

37 (3,1)

2040 (935)

36,63 (4,3)

2177 (681)

36,2 (2)

2192 (626)

0,58

0,81

*Valores expressos em mediana e intervalo interquartílico (p75-p25)

VM: Ventilação mecânica

CPAP: Continuous Positive Airway Pressure

Na Tabela 2 estão apresentados os achados referentes ao sistema

estomatognático encontrados nas três avaliações fonoaudiológicas. Todas as

crianças avaliadas apresentavam equilíbrio do tamanho dos terços da face, simetria

das hemifaces (em repouso e movimento), lábios íntegros e palato mole normal.

Para as demais variáveis, observou-se diferença estatisticamente significativa entre

os grupos para o item postura dos lábios, no momento da segunda avaliação, ou

seja, a maioria das crianças que receberam ESMO apresentou lábios ocluídos

quando comparadas as do grupo controle (p<0,00).

Tabela 2- Caracterização do Sistema Estomatognático nas três avaliações fonoaudiológicas, nos 3 grupos estudados.

1ª AVALIAÇÃO 2ª AVALIAÇÃO 3ª AVALIAÇÃO

VARIÁVEL

n (%)

LÁBIOS

Postura em repouso

Ocluídos

Entreabertos

5(55,6)

4(44,4)

4(40)

6(60)

4(40)

6(60)

8(88,9)*

1(11,1)

7(70)*

3(30)

2(20)*

8(80)

5(55,6)

4(44,4)

6(60)

4(40)

3(30)

7(70)

Tonicidade

Normal

Flácido

7(77,8)

2(22,2)

6(60)

4(40)

6(60)

4(40)

8(88,9)

1(11,1)

8(80)

2(20)

7(70)

3(30)

8(88,9)

1(11,1)

10(100)

0(0)

10(100)

0(0)

Vedamento

Presente

Ausente

6(66,7)

3(33,3)

8(80)

2(20)

9(90)

1(10)

7(77,8)

2(22,2)

9(90)

1(10)

8(80)

2(20)

9(100)

0(0)

10(100)

0(0)

9(90)

1(10)

Frênulo

Normal

Curto

8(88,9)

1(11,1)

10(100)

0(0)

10(100)

0(0)

8(88,9)

1(11,1)

10(100)

0(0)

10(100)

0(0)

8(88,9)

1(11,1)

10(100)

0(0)

10(100)

0(0)

LÍNGUA

Postura em repouso

Soalho

Sobre gengiva

Papila

Retraída

2(22,2)

6(66,7)

1(11,1)

0(0)

3(30)

4(40)

3(30)

0(0)

1(10)

6(60)

3(30)

0(0)

3(33,3)

5(55,6)

1(11,1)

0 (0)

1 (10)

5(50)

4(40)

0 (0)

2(20)

3(30)

2(20)

1 (11,1)

4(44,4)

0(0)

1(10)

9(90)

0(0)

1 (10)

4(40)

5(50)

0(0)

Mobilidade

Normal

Alterada

9(100)

0(0)

9(90)

1(10)

8(80)

2(20)

9(100)

0(0)

10(100)

0(0)

8(80)

2(20)

9(100)

0(0)

10(100)

0(0)

10(100)

0(0)

Tonicidade

Normal

Flácido

8(88,9)

1(11,1)

7(70)

3(30)

8(80)

2(20)

9(100)

0(0)

9(90)

1(10)

8(80)

2(20)

9(100)

0(0)

10(100)

0(0)

10(100)

0(0)

Bochechas

Panículos adiposos

Tônus rebaixado

4(44,4)

5(55,6)

6(60)

4(40)

6(60)

9(100)

0(0)

8(80)

2(20)

7(70)

3(30)

9(100)

0(0)

10(100)

0(0)

10(100)

0(0)

Mandíbula

Inabilidade segurar dedo

Retraída

2(22,2)

7(77,8)

2(20)

8(80)

1(10)

9(90)

0(0)

9(100)

9(90)

1(10)

9(90)

0 (0)

9(100)

0(0)

10(100)

0(0)

10(100)

Palato Duro

Normal

Estreito

7(77,8)

2(22,2)

7(70)

3(30)

8(80)

2(20)

6(66,7)

3(33,3)

5(50)

9(90)

1(10)

6(66,7)

3 (33,3)

5(50)

9(90)

1(10)

* p < 0,05

Os resultados referentes aos reflexos adaptativos e de defesa pesquisados

durante a SNN, nas três avaliações fonoaudiológicas, estão apresentados na Tabela

3. Não foi observada diferença em relação aos mesmos, nos grupos estudados.

Tabela 3 - Reflexos Adaptativos e de Defesa observados durante a estimulação de SNN, nas

três avaliações fonoaudiológicas.

Variável GA

n (%)

1ª Avaliação Fonoaudiológica

Reflexos Adaptativos

Busca

Sucção

Deglutição

5(55,6)

8(88,9)

6(66,7)

8(80)

9(90)

7(70)

8(80)

10(100)

7(70)

0,39

0,56

0,98

Reflexos de Defesa

Gag

Mordida

Tosse

5(55,6)

7(77,8)

1(11,1)

6(60)

7(70)

0 (0)

6(60)

10(100)

0(0)

0,97

0,18

0,31

2ª Avaliação Fonoaudiológica

Reflexos Adaptativos

Busca

Sucção

Deglutição

7(77,8)

9(100)

9(90)

10(100)

7(70)

0(0)

9(90)

0,33

0,37

Reflexos de Defesa

Gag

Mordida

Tosse

1(11,1)

8(88,9)

0(0)

3(30)

7(70)

0(0)

3(30)

10(100)

0(0)

0,54

0,14

0,37

3ª Avaliação Fonoaudiológica

Reflexos Adaptativos

Busca

Sucção

Deglutição

8(88,9)

9(100)

10(100)

9(90)

10(100)

9(90)

0,56

0,37

Reflexos de Defesa

Gag

Mordida

Tosse

4(44,4)

9(100)

2(22,2)

4(40)

9(90)

4(40)

2(20)

10(100)

2(20)

0,48

0,37

0,55

Além dos reflexos adaptativos e de defesa foram observadas as seguintes

variáveis na avaliação da SNN: presença de suckling, canolamento e postura de

língua, vedamento labial, movimentos de mandíbula, força e ritmo de sucção,

presença de blocos e de pausas, e coordenação entre S/D/R avaliados na SNN.

Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre os grupos, nas

três avaliações fonoaudiológicas (Tabela 4).

Tabela 4- Variáveis da SNN observadas nas avaliações fonoaudiológicas, nos três grupos estudados.

1ª AVALIAÇÃO 2ª AVALIAÇÃO 3ª AVALIAÇÃO

VARIÁVEL

GA GB GC

n (%) n (%) n (%)

GA GB GC

n (%) n (%) n (%)

GA GB GC

n (%) n (%) n (%)

Presença de suckling

7(77,8) 7(70) 8(80) 9(100) 9(90) 8(80) 8(88,9) 10(100) 10(100)

Canolamento de língua

5(55,6) 5(50) 5(50) 8(88,9) 9(90) 7(70) 9(100) 10(100) 9(90)

Postura de língua

Anteriorizada

Posteriorizada

9(100)

0(0)

10(100)

0(0)

8(80)

2(20)

9(100)

0(0)

10(100)

0(0)

8(80)

2(20)

9(100)

0(0)

10(100)

0(0)

10(100)

0(0)

Vedamento labial

5(55,6) 7(70) 7(70) 6(66,7) 8(80) 8(80) 9(100) 10(100) 10(100)

Movimentos de mandíbula

Não apresentou

Adequados

Excursão exagerada

Pouca movimentação

0(0)

5(55,6)

1(11,1)

3(33,3)

1(10)

3(30)

0(0)

6(60)

0(0)

4(40)

3(30)

0(0)

6(66,7)

2 (22,2)

1 (11,1)

0(0)

7(70)

3(30)

0(0)

4(40)

6(60)

0(0)

8(88,9)

1 (11,1)

0(0)

9(90)

1(10)

0(0)

9(90)

1(10)

0(0)

Força para sucção

Fraco

Forte

4(44,4)

5(55,6)

4(44,4)

3(30)

7(70)

4(44,4)

5(55,6)

6(60)

4(40)

3(30)

7(70)

8(88,9)

1(11,1)

10(100)

0(0)

3(30)

7(70)

Ritmo de sucção

Lento

Rápido

Ausente

6 (66,7)

1 (11,1)

2 (22,2)

3(30)

1(10)

6(60)

5(50)

0(0)

5(50)

5(55,6)

3(33,3)

1(11,1)

3(30)

4(40)

3(30)

6(60)

2(20)

4(44,4)

5(55,6)

0(0)

3(30)

7(70)

0(0)

4(40)

6(60)

0(0)

Presença de blocos de sucção

9(100) 9(90) 10(100) 9(100) 10(100) 10(100) 9(100) 10(100) 10(100)

Presença de pausa

9(100) 9(90) 10(100) 9(100) 10(100) 10(100) 9(100) 8(80) 9(90)

Coordenação S/D/R

2(22,2) 2(20) 3(30) 4(44,4) 6(60) 5(50) 9(100) 9(90) 10(100)

Valores expressos em n e porcentagem - S/D/R: sucção/deglutição/respiração

A presença de sinais de estresse (bocejo, careta, alteração da cor, espirro,

náusea, rejeição, soluço, suspiro, tosse, tremor de língua, choro, estiramento de

braços e movimentação inadequada da língua), assim como a ocorrência de alguns

sinais clínicos importantes (cianose perioral e cansaço antes e após a avaliação da

SNN) no momento das avaliações fonoaudiológicas, estão descritas na Tabela 5.

Também são apresentadas na tabela os dados referentes a saturação de oxigênio e

freqüência cardíaca, nesses momentos. A maioria das crianças estudadas, nos três

grupos, apresentou algum tipo de sinal de stress. No entanto, no momento da

terceira avaliação, somente 40% das crianças do GB apresentaram sinais de stress,

quando comparadas a 66,7% no GA e 70% no GC. Observou-se também um

aumento no percentual de crianças que apresentaram cansaço ao final da avaliação

da SNN, especialmente para a primeira avaliação fonoaudiológica. No entanto esse

achado foi encontrado nos três grupos estudados. Não houve alteração para os

valores de saturação de oxigênio e freqüência cardíaca, tendo todos se situado

dentro da normalidade.

Tabela 5- Sinais de stress e algumas condições clínicas observadas antes e após a SNN, nas avaliações fonoaudiológicas, nos 3 grupos estudados.

1ª AVALIAÇÃO 2ª AVALIAÇÃO 3ª AVALIAÇÃO

VARIÁVEL

GA GB GC

n (%) n (%) n (%)

GA GB GC

n (%) n (%) n (%)

GA GB GC

n (%) n (%) n (%)

Sinais de Estresse*

Presente

Ausente

6(66,7)

3(33,3)

6(60)

4(40)

7(70)

3(30)

8(77,8)

2(22,2)

6(60)

4(40)

7(70)

3(30)

6(66,7)

3(33,3)

4(40)

6(60)

7(70)

3(30)

Cianose perioral

Antes SNN

Após SNN

1(11,1)

0(0)

2(22,2)

0(0)

1(10)

Cansaço

Antes SNN

Após SNN

1(11,1)

3(33,3)

1(10)

4(40)

1(10)

5(50)

1(11,1)

3 (33,3)

2(20)

3(30)

1(11,1)

1(10)

0(0)

1(10)

Saturação de Oxigênio (%)

Antes SNN

Após SNN

92 (5)

94 (6,5)

94 (4,5)

96 (7,5)

92 (5)

94 (6,5)

96 (7)

96 (7,5)

95 (3,5)

98 (6,2)

96 (2,7)

95 (5,7)

98 (7,5)

98 (4,5)

94,5 (7,2)

94,5 (4,7)

97 (6,2)

97 (5,2)

Frequência cardíaca (bpm)

Antes SNN

Após SNN

160 (18,5)

168 (17,5)

168,5 (43)

154,5(23,7)

160 (18,5)

168 (17,5)

161 (30,5)

165 (20)

155 (20)

161 (22)

157 (22)

163 (17,3)

160 (27,5)

150 (15,5)

162,5 (14,5)

159 (13,2)

160,5 (11,7)

160 (21)

*Sinais de estresse: bocejo, careta, cor, espirro, náusea, rejeição, soluço, suspiro, tosse, tremor de língua, choro, estiramento braços,

movimentos inadequados de língua.

O estado comportamental dos RNPT foi avaliado antes e após as três

avaliações fonoaudiológicas de SNN. Durante as avaliações, foram classificados em

sono profundo, sono leve, sonolento, alerta inativo, alerta ativo, agitação e choro.

Para melhor visualização dos dados optou-se por agrupar as classificações em

estado de sono, alerta e agitação. Não houve diferença estatisticamente significante

entre eles (Apêndice VIII).

A Tabela 6 apresenta os resultados obtidos na avaliação da SN que foi

realizada durante a segunda e a terceira avaliações fonoaudiológicas (ou seja, na

liberação de via oral e na saída do estudo). Para as duas avaliações foram

observados os seguintes aspectos: prontidão para a mamada, canolamento de

língua, vedamento labial, movimentos de mandíbula, reflexo de busca, reações de

aproximação e de fuga perante o estímulo, grau de força de sucção, características

sobre o ritmo de sucção, presença de blocos de sucção e de pausas entre os

blocos, presença de resíduos na cavidade oral, regurgitação, refluxo nasal,

engasgos, escape de leite e coordenação de S/D/R através de oferta de leite pela

mamadeira. Não foi observada diferença entre os grupos.

TABELA 6 - Variáveis observadas durante a SN, no momento da 2ª e 3ª Avaliação Fonoaudiológica.

2ª AVALIAÇÃO 3ª AVALIAÇÃO

VARIÁVEL

GA GB GC

n (%) n (%) n (%)

GA GB GC

n (%) n (%) n (%)

Prontidão para a mamada

6(66,7) 9(90) 7(70) 8(88,9) 9(90) 10(100)

Canolamento de língua

8(88,9) 9(90) 7(70) 9(100) 9(90) 10(100)

Vedamento labial

8(88,9) 9(90) 6(60) 8(88,9) 9(90) 8(80)

Movimentos de mandíbula

9(100) 10(100) 10(100) 9(100) 9(90) 10(100)

Reflexo de busca

6(66,7) 9(90) 7(70) 9(100) 9(90) 10(100)

Reação ao estímulo – Aproximação

Abre a boca

Veda lábios

Suga

9(100)

8(88,9)

9(100)

9(90)

10(100)

7(70)

10(100)

8(88,9)

7(77,8)

8(88,9)

10(100)

Reação ao estímulo – Fuga

Fecha lábios

Trancamento de mandíbula

2(22,2)

3(30)

1(10)

2(20)

2(22,2)

4(44,4)

2(20)

1(10)

2(20)

Grau de Força de Sucção

Forte

Fraco

4(44,4)

5(55,6)

5(50)

2(20)

8(80)

8(88,9)

1(11,1)

8(80)

2(20)

6(60)

4(40)

Ritmo de Sucção

Lento

Rápido

Ausente

3(33,4)

2(22,2)

4(44,4)

7(70)

1(10)

2(20)

6(60)

0(0)

4(40)

6(66,7)

2(22,2)

1(11,1)

4(40)

6(60)

0(0)

4(40)

6(60)

0(0)

Presença de blocos de sucção

9(100) 10(100) 9(90) 9(100) 10(100) 10(100)

Presença de pausas entre blocos

9(100) 10(100) 8(80) 9(100) 10(100) 9(90)

Resíduos na cavidade oral

3(33,4) 1(10) 3(30) 4(44,4) 4(40) 4(40)

Regurgitação

0(0) 2(20) 0(0) 1(11,1) 2(20) 3(30)

Refluxo Nasal

0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0)

Engasgos

1(11,1) 1(10) 1(10) 0(0) 2(20) 2(20)

Escape de leite

6(66,7) 8(80) 8(80) 9(100) 10(100) 9(90)

Coordenação de S/D/R

4(44,4) 3(30) 1(10) 9(100) 9(90) 7(70)

A liberação de VO pela equipe médica, todos os pacientes do estudo eram

monitorizados pela fonoaudióloga durante a SN. Portanto, foram observadas

quantas vezes, a partir deste período até a alta fonoaudiológica, os RNPT de cada

grupo apresentaram quedas na concentração de oxigênio abaixo de 90%

(dessaturação) na SN. Ainda que sem diferença estatisticamente significativa, o GC

apresentou o maior numero de episódios de dessaturação durante a SN, quando

comparado as crianças estimuladas, GA e GB (mediana de 3, 4 e 8 episódios para

os GA, GB e GC, respectivamente) (Tabela 7).

Ainda na Tabela 7 encontram-se os resultados referentes aos sinais de

estresse observados durante a SN, na segunda e terceira avaliações

fonoaudiológicas. Foram analisadas as seguintes variáveis: irritabilidade com o bico

da mamadeira, bocejo, careta, alteração da cor, espirro, náusea, rejeição, soluço,

suspiro, tosse, tremor de língua, choro, estiramento de braços e movimentação

inadequada da língua. Observou-se que a alteração de cor do RN (cianose ou

palidez) ocorreu em 80% das crianças do GC, no momento da primeira mamada por

VO, tendo sido observada em 22,2% das crianças do GA e apenas 10% do GB

(p<0,00). Este achado foi novamente encontrado no momento da última avaliação,

ou seja, na saída do estudo, quando a criança já recebida toda a alimentação por

VO (p=0,01). Outro sinal de estresse presente com maior freqüência nas crianças do

GC foram os movimentos inadequados da língua. Eles foram observados em 70%

das crianças do GC, quando comparadas com 11,1% das crianças do GA e 50 % do

GB (p<0,03).

Dentre os sinais clínicos analisados após SN (Tabela 7), observa-se que

ocorreu cianose perioral na última avaliação em 40% dos RNPT do GC, enquanto

apenas 10% das crianças do GB e nenhuma do GA apresentaram essa alteração.

Esta diferença ficou muito próxima a significância estatística (p=0,05).

Tabela 7- Sinais de stress e algumas condições clínicas observadas após a SN,

nas avaliações fonoaudiológicas, nos três grupos estudados.

VARIÁVEL

n(%)

Dessaturações durante SN*

3 (5) 4(3,5) 8(6,7) 0,20

1ª Avaliação Fonoaudiológica

Sinais de estresse**

Presente

Ausente

6(66,7)

3 (22,2)

6(60)

4(40)

8(80)

2(20)

***

Cansaço

Após SN

7(77,8)

9(90)

0,57

Cianose Perioral

Após SN

2(22,2)

1(10)

3(30)

0,67

Apnéia

Após SN

0(0)

1(10)

2(20)

0,36

Saturação de Oxigênio

Após SN

95(11,5)

95(6,3)

95,5(6,8)

0,85

Frequência Cardíaca

Após SN

173(32,4)

161(22,3)

161,5(24,8)

0,43

2ª Avaliação Fonoaudiológica

Sinais de estresse**

Presente

Ausente

7 (77,8)

2(22,2)

6(60)

4(40)

10(100)

0(0)

***

Cansaço

Após SN

7(77,8)

7(70)

4(40)*

0,91

Cianose Perioral

Após SN

0(0)*

1(10)*

7(70)

0,05

Apnéia

Após SN

0(0)

Saturação de Oxigênio

Após SN

95(8,5)

96(7,5)

92,5(9)

0,21

Frequência Cardíaca

Após SN

163(16,5)

155(14)

159(12,5)

0,70

*Valores expressos em mediana e intervalo interquartílico **Sinais de estresse:

bocejo, careta, cor, espirro, náusea, rejeição, soluço, suspiro, tosse, tremor de

língua, choro, estiramento braços, movimentos inadequados de língua. ***

Resultados com diferença significativa.

Na SN, o estado comportamental foi avaliado após as duas avaliações

fonoaudiológicas. Da mesma maneira que durante a SNN, não houve diferença

entre os grupos estando os resultados apresentados no Apêndice IX. Os dados

indicados para estas variáveis não demonstraram significância estatística.

Na Tabela 8 são apresentados os resultados referentes a competência

alimentar, a taxa de transferência e os dias necessários para realizar a transferência

completa da sonda para a VO. A competência, no primeiro dia de liberação para a

VO foi maior no GB (1,43 ml/min), seguida pelo GC (1,16 ml/min) e GA (0,59

ml/min). Na saída do estudo, novamente as crianças do GB apresentaram o melhor

desempenho, quando comparadas com as demais (p>0,05). Em relação a taxa de

transferência, os resultados apresentados na Tabela 8 se referem a primeira

semana de liberação da VO (os resultados diárias estão apresentados no Apêndice

X). Observa-se que a mesma foi surpreendentemente maior nas crianças do GC,

quando comparadas com as estimuladas, no entanto ao final de sete dias, o GB

apresentou o maior valor de mediana, embora essas diferenças não tenham sido

estatisticamente significativas. Se considerarmos o incremento havido na primeira

semana de transição para a VO, o GB apresentou o maior incremento (31,2%),

seguido pelo GA (19,2%) e pelo GC (13,5%).

Tabela 8 - Competência alimentar, taxa de transferência e tempo (dias) para transição

completa da sonda para a VO, nos 29 recém-nascidos estudados.

VARIÁVEL GA (n=9) GB (n=10) GC (n=10) p

Competência (ml/min)*

Inicial (1º dia)

Final

Taxa transferência (%)*

1º dia de VO

0,6 (10,4)

2,5 (1,3)

23,9 (32,0)

1,4 (1,2)

4,5 (3)

17,7 (28,7)

1,2 (0,7)

3,3 (2)

28,0 (36,6)

0,26

0,15

0,69

3º dia de VO

34,6 (36,1) 36,0 (35,6) 23,6 (33,1) 0,23

7º dia de VO

43,2 (64,2) 48,8 (34,3) 41,5 (53,5) 0,82

Transição VO (dias)*

14 (18) 12,5 (10,3) 12 (10,8) 0,80

*Valores expressos em mediana e intervalo interquartílico (p75-p25)

A Figura 1 apresenta os gráficos que indicam as médias de blocos de sucção

para cada semana de estímulo, de acordo com os grupos (GA e GB). Embora esses

dados tenham sido coletados desde a entrada do RNPT no estudo até o último dia

de acompanhamento fonoaudiológico (período máximo foi de sete semanas), estão

apresentados na Figura 1 apenas os primeiros 30 dias de acompanhamento. Os

resultados mostram que o momento de realização da ESMO não influenciou o

padrão de sucção dos RN estudados (P>0,05).

O Apêndice XI apresenta a descrição das médias e desvios padrão das

médias de blocos de sucção para os 30 dias de estímulo e indica ainda a mediana

do tempo de estímulo de SNN para cada grupo.

Figura 1. Média do número de sucções nos 5 primeiros blocos, nos grupos que receberam

estimulação (GA e GB), nas 4 primeiras semanas de inicio da VO.

5 DISCUSSÃO

Os resultados obtidos através da avaliação fonoaudiológica são

indispensáveis para que se possa ter conhecimento sobre a caracterização dos

grupos estudados. No caso dos RNPT, avaliou-se em que situação se encontravam

desde o nascimento até o momento da alta hospitalar, para que fosse possível

analisar as condições alimentares em que a população estava no momento da

liberação da VO e na alta, levando-se em conta, a melhor maneira de proceder.

Neste estudo, ao considerar-se que existiram dois grupos de estímulo (GA,

GB), é importante retomar o fato de que os procedimentos realizados eram os

mesmos entre eles, portanto, apenas aplicados em momentos diferentes. Estes

dados ainda foram comparados aos dados do grupo que não recebeu nenhuma

forma de intervenção (GC). É possível observar na Tabela 1, dentre os três grupos

pertencentes a este estudo, os dados iniciais dos 29 RNPT, apontando que quanto

ao sexo, IG e peso ao nascer, possuíam características semelhantes.

Os dados referentes à IGC e ganho ponderal (Tabela 1) entre os três

grupos, não apresentaram diferença significativa, portanto, o GA e GB mostraram-se

semelhantes entre eles e ao GC. Desta forma, pode-se afirmar que o ESMO não

acarreta diminuição no peso dos RNPT estimulados apesar de não ter favorecido o

ganho de peso (Rocha et al, 2007; Bauer et al, 2009), como indicam alguns autores

(HERNANDEZ, 1996; CAETANO, FUJINAGA E SCOCHI, 2003; DELGADO E

HALPERN, 2005).

Alguns autores indicam que a iniciação da VO deve acontecer quando o

RNPT apresentar entre 1400 e 1800g. Corroborando os achados deste estudo, que

tiveram como mediana geral de peso neste período, 1765g (NEIVA, 2000;

CAETANO, FUJINAGA, SCOCHI, 2003).

Rugolo (2005) ao estudar o crescimento e desenvolvimento de RNPT

extremos, explica que esta população demonstra índices menores que os normais

com relação a peso, estatura e perímetro cefálico. Para os dois primeiros, o catch-up

(recuperação do crescimento ou crescimento acelerado) pode atingir os padrões de

normalidade na adolescência apenas, enquanto o perímetro cefálico, equaliza aos

RN a termo ainda no primeiro ano de vida. Olhweiler, Silva e Rotta (2005)

observaram ainda, que ocorre um atraso no desaparecimento dos reflexos primitivos

dos RNPT, mesmo com o uso da correção da idade.

Observa-se na Tabela 2 as três avaliações do sistema estomatognático dos

três grupos estudados. Para todos os grupos, na primeira avaliação ocorreu um

número elevado de características inadequadas, como a falta de vedamento e tônus

flácido das estruturas. Todas as características demonstraram homogeneidade entre

os grupos.

Na segunda avaliação (Tabela 2), percebe-se uma mudança em relação a

entrada no estudo, onde os RNPT obtiveram melhores resultados para postura de

lábios, onde o GA (88,9%) e GB (70%) realizam oclusão labial adequada e apenas

20% do GC demonstra essa característica. Segundo Altmann e Marques (2001),

Nader e Pereira (2004), Quintella, Silva e Botelho (2004) e Rugolo (2005), os dados

expostos acima ocorrem devido à imaturidade neurológica apresentada pelos RNPT,

que irá interferir no padrão postural, na tonicidade das estruturas podendo dificultar e

desorganizar a sucção, e deverão encontrar-se de acordo com a IGC. Leite et al.

(2002) justifica os resultados para a variável postura de mandíbula, onde todos os

grupos demonstraram em sua maioria a característica de mandíbula retraída

afirmando que o padrão de normalidade da mandíbula ocorre com retraimento em

relação à maxila.

Na terceira avaliação (Tabela 2), a variável postura de mandíbula chama a

atenção, pois ainda que sem significância estatística, o GC desde as avaliações

anteriores permanece indicando um número mais elevado de RNPT com postura de

lábios entreabertos, em relação aos outros grupos. Este dado reforça o que explica

Sanches (2004) ao afirmar que o ESMO proporciona melhor desenvolvimento dos

órgãos fonoarticulatórios.

Existem poucos estudos relatando sobre os padrões de normalidade do

sistema estomatognático para os RNPT. Entretanto, encontrou-se um estudo

indicando que aqueles avaliados com IGC de 40 semanas, apresentam um maior

número de sinais anormais na avaliação do desenvolvimento do sistema SMO,

indicando como alterações mais frequentes a presença dos reflexos orais primitivos,

ausência de contato labial, ausência de atividade da língua no plano frontal,

ausência de atividade simétrica dos bucinadores, laringe em postura primitiva

elevada, ausência de elevação laríngea durante a deglutição, entre outros (CASTRO

et al, 2007).

Leite et al (2002) afirmam que a partir dos três meses, os reflexos primitivos

começam a desaparecer, dando lugar à função voluntária. Na Tabela 3, os reflexos

adaptativos e de defesa, observados durante as avaliações quanto a sua presença

ou ausência, apesar de não apresentarem significância estatística nos achados

sobre SNN, mostram que os RNPT de todos os grupos mantiveram acima de 70%

todos os reflexos adaptativos.

Os dados citados acima se mostram positivos, pois para Hernandez (2003),

os reflexos primitivos além de apoiarem o processo de alimentação e contribuírem

para o desenvolvimento dos reflexos voluntários, são de grande importância para

proteção das vias aéreas no momento de alimentação. Os últimos, de defesa,

estiveram presentes, ocorrendo principalmente o reflexo de mordida, seguido pelo

de gag, sem diferenças entre os grupos. Para Castro et al (2007), avaliando os

reflexos primitivos, encontrou 24% de busca, 45% de sucção, 10% de mordida e

apenas 3% de gag, dados inferiores aos encontrados neste estudo, no momento da

liberação de VO.

A avaliação da SNN permite ao fonoaudiólogo observar cada característica da

sucção do RNPT, facilitando desta maneira, um diagnóstico da função motora oral, e

desta forma, intervindo de maneira adequada com relação à alimentação. Portanto,

os RNPT foram avaliados em três momentos, mostrando que todos os grupos foram

homogêneos nas três avaliações para grande parte das variáveis.

Na primeira avaliação de SNN (Tabela 4), todos os grupos tinham apenas 5

sujeitos realizando canolamento de língua de maneira adequada, enquanto na

segunda avaliação já apresentaram melhores resultados, com 88,9% para o GA,

90% para o GB e 70% para o GC. Na variável vedamento labial (segunda

avaliação), os três grupos contaram com um sujeito a mais com a presença desta

tarefa. Também na segunda avaliação, diminuíram os casos de excursão exagerada

e pouca movimentação para todos os grupos. Os resultados demonstraram que de

acordo com a maturidade as funções relacionadas a sucção se estabeleceram de

maneira mais adequada (QUINTELLA, SILVA E BOTELHO, 2004; RUGOLO, 2005;

PFITSCHER E DELGADO, 2006; PICKLER et al, 2006).

Na variável vedamento labial, cada grupo contou com um sujeito a mais (10%

para cada grupo) na segunda avaliação. Na mesma avaliação, diminuíram os casos

de excursão exagerada e pouca movimentação de mandíbula para todos os grupos.

O ritmo de sucção, observado na Tabela 4, tornou-se mais presente e rápido para

todos os grupos. Vários estudos já observaram que a evolução do ritmo de sucção

não é influenciado pela ESMO. Um deles explica que apenas o processo de

maturação (avanço da IG) seria o maior determinante deste processo de evolução

(NEIVA E LEONE, 2007).

Deve se considerar que a ESMO favorece no desempenho das funções,

principalmente em relação a força de sucção, presença dos reflexos adaptativos e

coordenação de S/D/R (YAMAMOTO et al, 2010). A variável coordenação S/D/R

demonstrou evolução para todos os grupos, mas indicou melhores condições para

alimentação no GB.

Coordenar as funções de S/D/R é de grande importância para o processo de

transição de VO sem que ocorram alterações pulmonares ou no sistema nervoso

central (Neifert, Lawrence e Seacat, 1995; Lau, 2007). Portanto, mesmo ao

considerar-se que os dados apresentados pelas avaliações fonoaudiológicas da

SNN não sejam estatisticamente significantes, uma das variáveis mais importantes a

ser analisada é a de coordenação S/D/R. Este dado indica que na segunda

avaliação fonoaudiológica (tabela 3) (quando o RNPT tem em torno de 34 semanas

de IGC), ainda não há coordenação entre estas funções para todos os sujeitos, ou

seja, pode estar sendo colocada em risco a segurança alimentar do neonato por

precipitação na liberação de VO, sem uma avaliação fonoaudiológica que assegure

que o RNPT está preparado para iniciar o processo de transição de gavagem para

VO plena. Para Mizuno e Ueda (2003) e Miller e Kiatchoogakun (2004), o processo

de coordenação entre as funções para alimentação começam a serem estabelecidas

somente a partir das 34-35 semanas de IGC.

Deve-se ainda levar em conta, que em estudo publicado em 2008, foi

apresentado um protocolo validado que indica se o RNPT é capaz de iniciar o

processo de transição para VO de forma segura (NEIVA, LEONE E LEONE, 2008).

A terceira avaliação de SNN (tabela 4) chama atenção para o fato de que o

GC foi o único que permaneceu com a maioria de seus sujeitos com grau fraco de

força para sucção. Talvez este dado possa estar relacionado com o fato de não ter

tido a prática de ESMO, permanecendo com as tarefas envolvidas na sucção

rebaixadas devido à imaturidade (GAMBURGO, MUNHOZ E AMSTALDEN, 2002).

Quanto a Tabela 5, representando os sinais de estresse e algumas condições

clínicas durante a SNN, observou-se que o GB apresentou sinais de estresse com

menor frequência que os outros grupos nas três avaliações de SNN. Na terceira

avaliação, duas variáveis mostraram-se significativas (bocejo e suspiro), entretanto,

deve-se levar em conta que estas características nem sempre podem ser

consideradas como sinal de estresse. Os sinais clínicos observados antes e após os

procedimentos de SNN indicaram que os três grupos eram homogêneos e

mantiveram-se sempre dentro dos padrões de normalidade, indicando que a ESMO

não apresenta efeitos diretos em relação aos índices de saturação de oxigênios nos

RNPT sem complicações severas (MATHEUS, LIMA E MITRE, 2004).

O Apêndice VIII representando os dados do estado comportamental na SNN

indica que com relação ao estado alerta, o GB apresentou os melhores resultados

entre as avaliações, pois na primeira avaliação iniciou com 5 sujeitos em alerta,

finalizando o estímulo com 7. Na segunda avaliação, iniciou com 3 sujeitos,

finalizando com 6 e na última avaliação começou com 7 sujeitos e todos

permaneceram alerta. O GA também demonstrou características semelhantes,

sempre aumentando o número de RNPT alertas ao final do procedimento. O GC na

primeira avaliação, mostrava dados semelhantes aos estimulados, iniciando com

60% em alerta e finalizando com 90%, o que não permaneceu nas demais

avaliações.

Para os resultados das duas avaliações da SN (Tabela 6), pode-se retomar a

mesma idéia considerada na avaliação de SNN: a variável coordenação S/D/R.

Mesmo que novamente, sem significância estatística, os RNPT não mostram-se

preparados para iniciar a transição de gavagem pela sonda, frisando a importância

da avaliação fonoaudiológica antecipada a liberação de VO, principalmente no GC,

não estimulado, que demonstrou no momento da liberação de VO, incoordenação

para 9 sujeitos. Estes dados evoluíram entre as avaliações, entretanto, o GC

permaneceu com menos sujeitos com coordenação S/D/R em relação aos grupos

estimulados.

Neifert, Laurence e Seacat (1995), explicam que a incoordenação de S/D/R

pode acarretar em aspiração, possibilitanto problemas pulmonares, apnéia, fadiga,

engasgo, entre outros. Castro et al (2007) concorda com os autores citados, e

comenta que analisando o sistema SMO na liberação de VO, observou que os

RNPT com idade inferior a 34 semanas obtiveram um número maior de fatores de

risco relacionados ao desenvolvimento SMO, ao ser comparado com grupos de IG

mais elevada. Em estudo com 31 RNPT com nascimento abaixo de 34 semanas,

encontrou ausência de vedamento labial e ausência de movimentos anteriorizados

de língua. Em relação ao vedamento labial, dados semelhantes foram encontrados

neste estudo.

Os sinais de estresse apresentados na Tabela 7 indicaram que o GB obteve

melhor desempenho em relação à SN, tanto na liberação como na saída do estudo,

com ausência destes em 40% dos casos. Para a variável coloração, com dados

significativos, o GC apresentou 80 e 60% dos sujeitos nas avaliações subsequentes,

sendo que o GA demonstrou 22,2% nas duas avaliações e o GB 10% na liberação

de VO e na saída do estudo, nenhum caso. Os resultados indicam que o GC, não

tendo recebido ESMO, está menos preparado e coordenado para alimentar-se por

VO.

Neiva e Leone (2006), citam que os RNPT estudados demonstraram aumento

na ocorrência de sinais de estresse na avaliação de SN, mesmo com o aumento da

IG. A autora indica que pode haver relação com o aumento no volume prescrito

diariamente, de acordo com as normas da unidade neonatal. A hipótese seria de que

o aumento de volume poderia gerar mais esforço, e dessa forma, mais sinais de

estresse.

Na terceira avaliação fonoaudiológica para SN, apresentaram-se significativos

os dados de cianose perioral, apontando para o GC. Estes dados confirmam os

dados apresentados na tabela anterior que demonstra mais sinais de estresse no

GC. Estes dados não concordam com Rossarola et al (2009), que avaliando 19

RNPT sem estímulo de SNN, verificando a relação entre a liberação de VO e o

momento em que já havia feito a transição plena de VO, observou que para a última

avaliação ocorreram menos eventos de sinais de estresse.

Ainda na tabela 7, a variável dessaturações durante VO foi mais elevada no

GC, demonstrando maiores índices em relação aos grupos de estímulo, com 8

sujeitos no GB, sendo que o GA e GB apresentaram 3 e 4 eventos de dessaturação

durante todo o período de estimulação. Os dados de coloração, estando

relacionados a oxigenação, confirmam Hernandez (2001) que indicam que a ESMO

melhora a oxigenação dos RNPT durante e após as mamadas.

Em relação à performance alimentar (Tabela 8) no fim da primeira semana de

VO prescrita, observaram-se dados significativos no GB para a competência

alimentar, indicando que este foi o melhor desempenho entre os demais grupos. Da

mesma maneira são expressos os resultados da taxa de transferência, com 48,82%

ao fim da primeira semana enquanto o GA aparece com 43,17 e o GC com 41,51%.

Estes dados indicam que a performance alimentar apresentada pelos grupos

estimulados, principalmente o GB, recebeu interferência através da ESMO, pois

segundo Fucile, Gisel e Lau (2005), a melhor performance pode estar relacionada a

habilidades de sucção melhores desenvolvidas, como padrão de sucção mais

maduro, frequência de sucção aumentada e maior amplitude de sucção.

Estudos sobre o desempenho alimentar dos RNPT, afirmam que o volume

ingerido aumentará de acordo com o avanço da IG. Este fato deve-se a um melhor

desempenho no ritmo e nas funções de sucção (NEIVA, 1999; LAU ET AL, 2000;

NEIVA E LEONE, 2006).

Os resultados encontrados para a variável que indica o número de dias

necessários a transição plena, corrobora os de Castro et al (2007), apontando que

em estudo realizado com RNPT, onde 78% destes receberam acompanhamento

fonoaudiológico, o tempo médio de transição da dieta para VO durou em média nove

dias.

A Figura 1, demonstra a relação entre as médias semanais dos blocos

apresentados pelos grupos estimulados anteriormente a liberação de VO. Verificou-

se que o GA apresenta médias mais altas em todos os blocos para todas as

semanas de estímulo. Entretanto, a diferença entre estas médias não são

estatisticamente significativas, indicando que o momento de realização do ESMO

não interfere sobre a configuração dos blocos de sucção, sendo que todos os

sujeitos estimulados receberam a mesma forma de intervenção, mas apenas em

momentos diferentes.

Os resultados do estado comportamental após a SN não foram significativos.

Foi possível verificar apenas que na primeira avaliação o grupo que mais

permaneceu alerta foi o GA e na segunda avaliação, o GC. Rossarola et al (2009)

observa que em seu estudo, com o desenvolvimento e a maturação dos RNPT,

houve um aumento da capacidade de se manter em alerta durante a alimentação.

6 CONCLUSÕES

Através dos resultados obtidos nas avaliações fonoaudiológicas observa-se

que os RNPT submetidos ao programa de ESMO foram beneficiados para as

condições fonoaudiológicas, condições clínicas e na performance alimentar.

Verificou-se que para as condições fonoaudiológicas (sistema

estomatognático, SNN, SN) as crianças estimuladas tiveram um aceleramento na

maturação das estruturas orofaciais, assim como em suas funções, observadas no

momento de liberação de VO e de alta fonoaudiológica. Cabe ressaltar que a

integridade das condições fonoaudiológicas futuramente beneficiará nos

mecanismos envolvidos na fala.

Para as condições clínicas, os resultados que demonstraram maior

importância estão entre os dados de sinais de estresse, apontando a alteração na

cor como dado significante a ser observado juntamente a avaliação fonoaudiológica,

como fator contribuinte no que diz respeito à segurança alimentar do RNPT.

Os achados para a performance alimentar, indicam que apesar de a ESMO

não ter contribuído no aceleramento na transição plena para VO, promoveu uma

evolução mais adequada e melhores índices de competência alimentar e taxa de

transferência.

Respondendo a hipótese deste estudo, verificou-se que para todos os

aspectos citados acima, os resultados apresentados pelo GB, indicam que a

realização da ESMO durante a gavagem, além de promover melhores condições nas

estruturas orofaciais para a alimentação, colabora também com o desempenho e a

segurança alimentar, diminuindo ou impedindo os riscos de complicações

relacionadas a transição alimentar dos RNPT.

Este estudo demonstra grande importância à fonoaudiologia neonatal e para

as outras áreas da saúde relacionadas, pois apesar de existirem trabalhos

abordando os benefícios trazidos por programas de ESMO ou estimulação de SNN,

não encontrou-se na literatura estudos que relacionam o momento mais adequado

para a realização destes.

Dentre os entraves do estudo, têm-se a limitação de tempo, considerando-se

que este foi um estudo longitudinal. Portanto, seria de grande valia a realização de

novos estudos, contemplando este assunto, com uma amostra maior de sujeitos.

Como aplicação clínica sugere-se que os profissionais da área elejam a

estimulação durante a alimentação por gavagem como método mais adequado e

seguro para a transição de VO de RNPT.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALMEIDA, E.C.; MODES, L.C. (Orgs.) Leitura do Prontuário – Avaliação e

Conduta Fonoaudiológica com o Recém-Nato de Risco. Rio de Janeiro: Revinter,

2005.

ALS H. A synactive model of neonatal behavioral organization: framework for

assessment of neurobehavioral development in the premature infant and support of

infants and parents in the neonatal intensive care environment. Phys Occup Ther

Pediatr 1986 mar; 6 (4): 40-53.

ALTMANN, E.; MARQUES, R.M.F.. Paralisia facial congênita. In: HERNANDEZ,

A.M; MARQUESAN, I.Q.. Atuação fonoaudiológica no ambiente hospitalar. Rio

de Janeiro: Revinter; 2001.p.177-99.

AQUINO, R.R.; OSÓRIO, M.M.. Alimentação do recém-nascido pré-termo: métodos

alternativos de transição da gavagem para o peito materno. Rev. Bras. Saúde

Matern. Infant., Recife, 8 (1): 11-16, jan. / mar., 2008.

BAUER, AM; YAMAMOTO, RCC; WEINMANN, ARM; KESKE-SOARES, M.

Avaliação da estimulação sensório-motora oral na transição da alimentação enteral

para a via oral plena em recém-nascidos pré-termo. Rev. Bras. Saúde Matern.

Infant. 2009; v. 9(4): 429-434.

BERNBAUN JC; PEREIRA GR; PECKHAM GJ. Nonnutritive sucking during gavage

feeding enhances growth maturation in premature infants. Pediatrics 1983; 71(1):41-

CAETANO, LC; FUJINAGA, CI; SCOCHI, CGS. Sucção não-nutritiva em bebês

prematuros: estudo bibliográfico. R. Lat.-Am. Enf., Ribeirão Preto, v. 11, n.2, p. 232-

236, mar. 2003.

CASTRO, A. G.; LIMA, M. C.; AQUINO, R. R.; EICKMANN, S. H. Desenvolvimento

do sistema sensório motor oral e motor global em lactentes pré-termo. Pró-Fono

Revista de Atualização Científica, Barueri (SP), v. 19, n. 1, p. 29-38, jan.-abr.

2007.

COSTA, CN; LIMA, GRS; JORGE, RM; MALTA, RACG; NEMR, K. Efetividade da

intervenção fonoaudiológica no tempo de alta hospitalar do recém-nascido pré-

termo. Rev CEFAC, 2008; 9(1), 72-8.

COUTO DE, NEMR K. Análise da prática da técnica do copinho em hospitais amigos

da criança nos estados do Rio de Janeiro e São Paulo. Rev CEFAC. 2005;7(4):448-

59.

DELGADO, S. E.; HALPERN, R. Amamentação de prematuros com menos de 1500

gramas: funcionamento motor-oral e apego. Pró-Fono Revista de Atualização

Científica, Barueri (SP), v. 17, n. 2, p. 141-152, maio-ago. 2005.

FIELD T, IGNATOFF E, STRINGER S, BRENNAN J, GREENBERG R, WIDMAYER

S et al. Nonnutritive sucking during tube feedings: effects on preterm neonates in an

intensive care unit. Pediatrics 1982;70:381-4.20

FUCILE, S., GISEL, E, LAU, C. Oral stimulation accelerates the transition fron tube to

oral feeding in preterms infants. The Journal of Pediatrics, v 141.p 230-6, 2002.

________________. Effect of an oral stimulation program on sucking skill maturation

of preterm infants. Dev Med Child Neurol. 2005; 47(3):158-62.

GAMBURGO, L.J.L; MUNHOZ, S.R.M.; AMSTALDEN, L.G.; Alimentação do Recém-

Nascido: Aleitamento Natural, mamadeira e copinho. Rev. Fono Atual, Cidade, n.

20, p 39-47, junho. 2002.

GEWOLB IH, VICE FL, SCHWEITZER-KENNEDY EL, TACIAK VL, BOSMA JF.

Developmental patterns of rhythmic suck and swallow in preterm infants.

Developmental Medicine & Child Neurology. 2001;43:22-27.

HERNANDEZ, A.M. Atuação fonoaudiológica em recém-nascidos e lactentes

disfágicos. In: HERNANDEZ, A.M.; MARCHESAN, I. Atuação fonoaudiológica no

ambiente hospitalar. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. p 1-37

________________ (Org.). Conhecimentos essenciais para entender bem o

neonato. São José dos Campos: Pulso, 2003.

LAU C, SCHANLER RJ. Oral motor function in the neonate. Neonatal

Gastroenterology. 1996;23:161-178.

LAU, C.; ALGURUSAMY, R.; SCHANLER, R. J.; SMITH, E. O.; SHULMAN, R. J.

Characterization of the developmental stages of sucking in preterm infants during

bottle feeding. Acta Paediatr., Oslo, v. 89, n. 7, p. 846-852, july 2000.

LAU C, SHEENA HR, SHULMAN RJ, SCHANLER RJ. Oral feeding in low birth

weight infants. J Pediatr. 2003;142(1):36-40.

LAU, C. Development of oral feeding skills in the preterm infant. Arch Pediatr 2007;

14 (Suppl 1): S35-S41.

LEITE, ICG; PINHEIRO, AM; BRUM, LRG; SOUZA, SA; MARINHO, SBA. Relação

da amamentação com o desenvolvimento do sistema estomatognático. J Bras

Fonoaudiol, Curitiba, v.3, n.12, p.237-242, jul/set. 2002.

LEVY, D. S.; RAINHO, L. Abordagem em disfagia infantil – Proposta fonoaudiológica

e fisioterápica. In: JACOBI, J.S.; LEVY, D.S.; SILVA, L.M.C. Disfagia – Avaliação e

Tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.p 37-65.

MATHEUS J, LIMA MCMP, MITRE EI. Efeitos da sucção não-nutritiva em recém-

nascidos pré-termo considerando índices de saturação de oxigênio. Rev. CEFAC,

2004, vol. 6, n. 3, p. 282-7.

MEDEIROS, AMC; OLIVEIRA, KRF; BITTENCOURT, AB; ALVES, PCL; ARARIPE,

ABS; CARDOSO, MFR; HASHIMOTO, OS. Caracterização da atuação em berçário

neonatal: uma visão fonoaudiológica. In: MARCHESAN, IQ; ZORZI, J. Tópicos em

Fonoaudiologia 2002/2003. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. p. 293-308.

MILLER, MJ; KIATCHOOSAKUN, P. Relationship between respiratory control and

feeding in the developing infant. Seminars Neonatol., London, Jun. 2004, v. 9, n. 3,

p. 221-227.

MIZUNO K, UEDA A. The maturation and coordination of sucking, swallowing, and

respiration in preterm infants. J Pediatr. 2003;142:36-40.

MOURA, LTL; TOLENTINO, GM; COSTA, TLS; ALINE, A. Atuação fonoaudiológica

na estimulação precoce da sucção não-nutritiva em recém-nascidos pré-termo. Rev

CEFAC, 2009; 11 (Supl3): 448-456.

NADER, S.S.; PEREIRA, D.N. Atenção Integral ao Recém-Nascido – Guia de

Supervisão de Saúde. Porto Alegre: Artmed, 2004.

NEIFERT, M.; LAWRENCE, R.; SEACAT, J.. Nipple confusion: toward a formal

definition. J Pediatr. 1995; 126: 125-9.

NEIVA, F. C. B. Análise do padrão de sucção em recém nascidos de termo e pré-

termo com idade gestacional de 34 a 36 6/7 semanas. 1999. 150 f. Dissertação

(Mestrado em Ciências) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

1999.

NEIVA FCB. Sucção em recém-nascidos: algumas contribuições da fonoaudiologia.

Pediatria (São Paulo). 2000;22(3):265-70.

NEIVA FCB, LEONE CR. Sucção em recém-nascidos pré-termo e estimulação da

sucção. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2006;18(2):141-150.

_____________________.Efeitos da estimulação da sucção não-nutritiva na idade

de início da alimentação via oral em recém-nascidos pré-termo. Rev Paul Pediatria.

2007;25(2):129-34.

NEIVA, FCB; LEONE, C; LEONE, CR. Non-nutritive sucking scoring system for

preterm newborns. Acta Paediatr. 2008; 97(10):1370-5.

OLHWEILER, L; SILVA, AR

;

ROTTA, NT. Estudo dos reflexos primitivos em

pacientes recém-nascidos pré-termo normais no primeiro ano de vida. Arq

Neuropsiquiatr 2005; 63(2-A):294-297.

PEDRAS, CTPA; PINTO, EALC; MEZZACAPPA, MA. Uso do copo e da mamadeira

e o aleitamento materno em recém-nascidos prematuros e a termo: uma revisão

sistemática. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [online]. 2008, vol.8, n.2, pp. 163-169.

ISSN 1519-3829.

PICKLER, RH; BEST, AM; REYNA, BA; GUTCHER, G; WETZEL, PA. Predictors of

nutritive sucking in preterm infants. J Perinatol. 2006; 26(11): 693-9.

PIMENTA, HP; MOREIRA, MEL; ROCHA, AD; GOMES JUNIOR, SC; PINTO, LW;

LUCENA, SL. Efeitos da sucção não-nutritiva e da estimulação oral nas taxas de

amamentação em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso ao nascer: um

ensaio clínico randomizado. J Pediatr (Rio J). 2008, vol.84, n.5, pp. 423-427.

PFITSCHER, A. P.; DELGADO, S. E. A caracterização do sistema estomatognático,

após a transição alimentar, em crianças prematuras de muito baixo peso. R. Soc.

Bras. Fonoaudiol., São Paulo (SP), v. 11, n. 4, p. 215-221, out.-nov. 2006.

QUINTELLA, T.; SILVA, A.A.; BOTELHO, M.I.M.R. Distúrbios da deglutição (e

aspiração) na infância. In: Furkim, A. M.; Santini, C. S. Disfagias orofaríngeas.

Carapicuíba: Pró-Fono; 1999. p.61-96.

________________. Distúrbios da deglutição (e aspiração) na infância. In: FURKIM,

A.M.; SANTINI, C.S. (Orgs.) Disfagias Orofaríngeas. 2 ed. Barueri-SP: Pró-Fono,

2004.p 61-96

RIOS, I.J.. Conhecimentos essencias para atender bem o paciente em

Fonoaudiologia Hospitalar. Coleção Cefac. Ed. Pulso, 2003.

ROCHA, AD; MOREIRA, ME; PIMENTA, HP; RAMOS, JR; LUCENA, SL. A

randomized study of the efficacy of sensory-motororal stimulation and non-nutritive

sucking in very low birthweight infant. Early Hum Dev 2007; 83: 385-388.

ROSSAROLLA, C; MENON, MU; SCOCHI, CGS; FUJINAGA,CI. Validade

discriminatória do instrumento de avaliação da prontidão para início da alimentação

oral de bebês prematuros. Rev. soc. bras. fonoaudiol. [online]. 2009, vol.14, n.1,

pp. 106-114. ISSN 1516-8034.

RUGOLO L.M.. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro

extremo. J Pediatr (Rio J). 2005, vol. 81, n. 1 Supl, pp. S101-S110.

SANCHES M.T.C. .Manejo clínico das disfunções orais na amamentação. J Pediatr

(Rio J). 2004, vol.80, n 5 Supl, pp. S155-S162.

SANTOS NETO, ET dos; OLIVEIRA, AE; ZANDONADE, MOLINA, MCB. Pacifier use

as a risk factor for reduction in breastfeeding duration: a systematic review. Rev.

Bras. Saude Mater. Infant. [online]. 2008, vol.8, n.4, pp. 377-389. ISSN 1519-3829.

TIRADO AR, DENZIN P, BASSETO MCA. Sucção não nutritiva e alimentação do

recém-nascido pré-termo. In: Basseto MCA, Brock R, Wajnztejn R. Neonatologia:

um convite à atuação fonoaudiológica. São Paulo: Lovise; 1998. p.282-93.

XAVIER, C.. Assistência à alimentação de bebês hospitalizados. In: BASSETO,

M.C.A.; BROCK, R.; WAJNSZTEJN, R.. Neonatologia: Um convite a atuação

fonoaudiológica, São Paulo: Lovise, 1998. p 255-76.

___________. Trabalho fonoaudiológico com bebês durante a fase hospitalar. In:

LIMONGI, S.C.O.. Paralisia Cerabral: processo terapêutico em linguagem e

cognição – Pontos de vista e abrangência, Capaicuiba: Pró-fono, 2000, p. 75-118.

YAMAMOTO, RCC; KESKE-SOARES, M; WEINMANN, ARM. Características da

sucção nutritiva na liberação da VO em recém-nascidos pré-termo de diferentes

idades gestacionais. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009; 14(1):98-105.

YAMAMOTO, RCC; BAUER, MA; HÄEFFNER, LSB; WEINMANN, ARM; KESKE-

SOARES, M. Os efeitos da estimulação sensório motora oral na sucção nutritiva na

mamadeira de recém-nascidos pré-termo. Rev. CEFAC, 2010; 12(2): 272-279.

APÊNDICE I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(RES. MS nº 196/96)

As informações contidas neste documento de consentimento livre e esclarecido serão fornecidas

pelas pesquisadoras, sob coordenação das professoras responsáveis Ângela Regina Maciel

Weinmann e Márcia Keske-Soares, com o objetivo de esclarecer os pais ou responsáveis pelo

recém-nascido sobre o objetivo da pesquisa, os procedimentos que serão utilizados e seu propósito,

os desconfortos e riscos esperados e os benefícios que podem ser obtidos com esse estudo.

O projeto intitulado: “Efeitos da estimulação de sucção não-nutritiva antes e durante sucção

nutritiva na liberação de via oral em recém-nascidos pré-termo” tem como objetivo verificar se a

estimulação sensório-motora oral (região da boca e da região das bochechas) do bebê prematuro

facilita sua aceitação de leite através da boca. Isso porque o bebê prematuro, por ter nascido antes

do tempo, geralmente tem muita dificuldade para sugar, engolir e respirar, ao mesmo tempo. Por esse

motivo, acredita-se que se forem estimulados, pelo fonoaudiólogo, poderão mais rapidamente receber

todo o alimento pela boca, não ter risco do leite ir para o pulmão ao invés do estômago, não ter risco

de parar de respirar durante a deglutição do leite, ganhar peso mais rápido e consequentemente ter

alta hospitalar mais precoce. A longo prazo essa estimulação pode ainda facilitar a introdução dos

alimentos sólidos e contribuir para um melhor crescimento da criança. Os procedimentos aos quais o

bebê será submetido são os seguintes: no momento da entrada no estudo receberão avaliação pelas

fonoaudiólogas que inclui verificar as condições do RN, os reflexos orais (os movimentos que o bebê

faz sem a sua vontade), o estado comportamental (se o bebê está acordado, sonolento ou dormindo)

e os órgãos fono-articulatórios (lábios, língua, bochechas e céu da boca). Para isso será usado o

dedo mínimo enluvado do examinador, para observar se ele suga, qual a força, o ritmo, o grupo de

sucções e o tempo de pausa. Será também avaliada a sucção nutritiva no momento em que sugar a

mamadeira (força e ritmo das sucções, número de sucções e tempo de pausa). Será marcado com

relógio o tempo da mamada e a quantidade de leite que o bebê mamou. A estimulação será realizada

duas vezes ao dia, antes do horário das mamadas, durante aproximadamente 10 minutos, por no

máximo 4 semanas. Esta será realizada com o dedo enluvado através de toques ao redor da boca,

estímulos nas bochechas, toques nos lábios e na mandíbula e maxila. A estimulação será sempre

interrompida se houver alguma modificação no comportamento do bebê ou qualquer sinal de

desconforto (choro). Não existem riscos desse procedimento para o bebê. Todas as crianças serão

pesadas e medidas como é rotina no serviço. Para a pesquisa serão consideradas as medidas

obtidas na entrada e ao final do estudo.

Como benefício do estudo, se espera poder demonstrar a importância da estimulação para facilitar a

transição da alimentação da sonda para a via oral, o maior ganho de peso e conseqüentemente o

menor tempo de hospitalização. A possibilidade de favorecer o aleitamento materno e facilitar a

introdução dos alimentos sólidos na época apropriada também poderá ser observada.

Durante todo o andamento da pesquisa os pais ou responsáveis poderão solicitar qualquer tipo de

esclarecimento sobre o andamento da mesma, assim como terão a liberdade de retirar o seu

consentimento em qualquer fase da pesquisa sem qualquer tipo de penalização ou prejuízo ao

cuidado de seu filho.

Todos os procedimentos a que serão submetidos serão feitos pelas fonoaudiólogas da pesquisa,

acompanhadas e auxiliadas pelos médicos e enfermeiros da unidade. As avaliações serão filmadas.

Os dados da pesquisa somente serão divulgados em meio científico, sem qualquer identificação dos

sujeitos envolvidos.

Mediante estes esclarecimentos recebidos, eu ___________________________________________,

portador da carteira de identidade nº ____________________, autorizo a participação do meu filho

________________________________ a fazer parte deste pesquisa.

Santa Maria, ___/___/______

Pesquisadora: Aline Jacques – Acadêmica do Curso Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação

Humana.

Coordenadoras do Projeto: Profa. Dra. Ângela Regina Maciel Weinmann e Profa. Dra. Márcia Keske-

Soares

Endereço Profissional: Universidade Federal de Santa Maria – UFSM

Campus Universitário – Centro de Ciências da Saúde – Prédio 26 – sala 1418 – 4º andar

Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana

Telefone: (55) 32208659

Comitê de Ética em Pesquisa:

Avenida Roraima, 1000 - Prédio da Reitoria - 7

andar - Sala 702

Cidade Universitária - Bairro Camobi

CEP 97105-900 - Santa Maria - RS

Tel.: (55)32209362 - e-mail: comiteeticapesquisa@smail.br

APÊNDICE II

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO EM DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO HUMANA

1. IDENTIFICAÇÃO DA MÃE:

Nome da mãe:...................................................................................

Idade:............................................ Gestação:................................

Endereço:..........................................................................................

Telefone:............................................................................................

Parto: ( ) normal ( ) cesárea ( ) fórceps ( ) pélvico

SAME N

:....................................................................................

Observações:....................................................................................

Intercorrências pré, peri e pós-natais:...........................................

2. IDENTIFICAÇÃO DO RN: DVD nº _______

Nome do RN:.....................................................................................

Sexo: ( ) F ( ) M

DN:...............................................Hora:.............................................

Data do exame:.................................................................................

Idade pós-natal no dia do exame:...................................................

3. CARACTERÍSTICAS NEONATAIS AO NASCER:

Peso ao nascer:......................g

Apgar: 1

min.................. 5

min.................... 10

min...................

Exame Físico imediato:

• Malformações ( ) sim ( ) não

• Respiração ( ) normal ( ) anormal

Idade Gestacional:............................................................................

( ) Capurro somático ( ) Ballard

Idade Gestacional Corrigida:............................................................

Idade Cronológica: ..........................................................................

Classificação: ( ) RN BP (< 2500g)

( ) RN MBP ( < 1500g )

( ) RN MMBP ( < 1000g )

( ) RN BPE ( < 750g)

( ) AIG

( ) PIP

( ) GIG

Necessidade de ventilação mecânica: ..............................................

Tempo de permanência no aparelho: ...............................................

4. ASPECTOS DA ALIMENTAÇÃO:

Tipo de leite: ( ) leite materno ( ) fórmula ( )LM + Fórmula

Forma de administração: ( ) seio materno

( ) mamadeira

( ) copinho

Volume prescrito na 1ª mamada:....................ml

Critérios médicos para a liberação para via oral:

Peso do dia: ................g

IGC: .............................

Condições clínicas:

• Freqüência cardíaca: .....................................

• SpO2: ........................

Relatos dos Médicos:

...................................................................................................................................................................

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: ....................................................................................................................

APÊNDICE III

AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Nome: ________________________________________ Data: _____________________

1) AVALIAÇÃO EM REPOUSO

Estado comportamental inicial:

( ) estado 1: sono profundo

( ) estado 2: sono leve

( ) estado 3: sonolento

( ) estado 4: alerta inativo

( ) estado 5: alerta ativo

( ) estado 6: agitado

( ) estado 7: chorando

Padrão corporal: ( ) extensor ( ) flexor

Tônus corporal: ( ) normal ( ) hipotonia ( ) hipertonia

Equilíbrio do tamanho dos terços da face ( ) sim ( ) não

Simetria da hemifaces – repouso ( ) sim ( ) não

Simetria das hemifaces – movimento ( ) sim ( ) não

Lábios ( ) íntegros ( ) fissurados ( ) ocluídos ( ) entreabertos

Tonicidade labial ( ) normal ( ) hipo ( ) hiper

Vedamento labial ( ) presente ( ) ausente

Frênulo labial ( ) normal ( ) curto

Postura da língua ( ) soalho ( ) sobre gengiva ( ) papila ( ) retraída

Mobilidade da língua ( ) normal ( ) alterada

Tônus da língua ( ) normal ( ) hipo ( ) hiper

Frênulo lingual ( ) normal ( ) curto

Mandíbula ( ) inabilidade p/ segurar o dedo ( ) retraída

Bochechas

( ) panículos adiposos ( ) tônus ↓ ( ) tônus ↑

Palato duro ( ) normal ( ) estreito ( ) fissurado

Palato mole ( ) normal ( ) alterado

Reflexos

Presente Ausente

Gag

Busca

Mordida

Tosse

Sucção

Deglutição

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

Data da liberação da VO: ...................

IGC: ............

IC: ............

Peso: .......................

Estatura: ..................

P. Cefálico: ...............

ASPECTOS DA ALIMENTAÇÃO DURANTE A AVALIAÇÃO DA SNN

Irritabilidade com o dedo enluvado: ( ) sim ( ) não

Presença de suckling: ( ) sim ( ) não

Canolamento da língua: ( ) sim ( ) não

Postura da língua: ( ) anteriorizada ( ) posteriorizada

Vedamento labial: ( ) sim ( ) não

Movimentos de mandíbula: ( ) não ( ) adequada

( ) excursão exagerada ( ) pouca movimentação

Grau de força das sucções: ( ) forte ( ) fraco

Ritmo das sucções: ( ) presente ( ) ausente

( ) lento ( )fraco

Bloco de sucções: ( ) sim ( ) não

Número de sucções/bloco: .........................................................................

Presença de pausas: ( ) sim ( ) não

Tempo das pausas/bloco: ..........................................................................

Coordenação da sucção/deglutição/respiração: ( ) sim ( ) não

Sinais de estresse:( ) bocejos ( ) caretas ( )coloração ( ) espirros ( ) náuseas

( ) rejeição ( ) soluços ( ) suspiro ( ) tosse ( ) tremor de língua

( ) choro ( ) estiramento dos braços ( ) movimentação inadequada da língua

Estado comportamental após a SNN:

( ) estado 1: sono profundo

( ) estado 2: sono leve

( ) estado 3: sonolento

( ) estado 4: alerta inativo

( ) estado 5: alerta ativo

( ) estado 6: agitado

( ) estado 7: chorando

ASPECTOS DE ALIMENTAÇÃO DURANTE A AVALIÇÃO DA SN

Sinais clínicos antes da SN:

• Saturação de O2: ..............

• Cianose perioral: ( ) sim ( ) não

• Cansaço: ( ) sim ( ) não

• Apnéia: ( ) sim ( ) não

• Freqüência cardíaca: ...............

• Freqüência respiratória: .............

Sinais clínicos após SN:

• Saturação de O2: ..............

• Cianose perioral: ( ) sim ( ) não

• Cansaço: ( ) sim ( ) não

• Apnéia: ( ) sim ( ) não

• Freqüência cardíaca: ...............

• Freqüência respiratória: .............

Irritabilidade com o bico da mamadeira: ( ) sim ( ) não

Prontidão para a mamada: ( ) sim ( ) não

Canolamento da língua: ( ) sim ( ) não

Vedamento labial: ( ) sim ( ) não

Movimentos de mandíbula: ( ) sim ( ) não

Reflexo de procura: ( ) sim ( ) não

Reação ao estímulo:

aproximação: ( ) abre a boca ( ) veda os lábios ( ) suga

fuga: ( ) fecha os lábios ( ) trancamento de mandíbula

Grau de força das sucções: ( ) forte ( ) fraco

Ritmo das sucções: ( ) presente ( )ausente ( ) lento ( ) rápido

Bloco de sucções: ( ) sim ( ) não

Número de sucções/bloco: ........................................................................

Presença de pausas: ( ) sim ( ) não

Tempo das pausas/bloco: ....... ..................................................................

Coordenação da sucção/deglutição/respiração: ( ) sim ( ) não

Presença de resíduos na cavidade oral: ( ) sim ( ) não

Presença de: ( ) regurgitação ( ) refluxo nasal ( ) engasgos ( ) escape de leite

Sinais de estresse:( ) bocejos ( ) caretas ( )coloração ( ) espirros ( ) náuseas

( ) rejeição ( ) soluços ( ) suspiro ( ) tosse ( ) tremor de língua

( ) choro ( ) estiramento dos braços ( ) movimentação inadequada da língua

Duração da mamada:...............................

Volume prescrito: .................................... ml

Volume ingerido por VO na 1ª mamada: ....................... ml

Estado comportamental após a sucção nutritiva:

( ) estado 1: sono profundo

( ) estado 2: sono leve

( ) estado 3: sonolento

( ) estado 4: alerta inativo

( ) estado 5: alerta ativo

( ) estado 6: agitado

( ) estado 7: chorando

Observações:

......................................................................................................................................................

APÊNDICE IV

Protocolo de cadastramento – Dados Clínicos de SNN e SN

RN de ____________________________________________ Nome: ______________________ SAME: ____________ Grupo: _________ Leito: ________

FC SPO2

Data Horário

Mamada

IGC IC Peso Volume

prescrito

Volume

ingerido

Taxa Tempo

mamada

(min)

Comp

(ml/m)

Tipo

leite

Cal

1 2 3 1 2 3

Intercorrências

Tipo leite: (N) Nan; (PN) PreNan; (A) Aptamil; (PA) PreAptamil; (P) Progestimil; (M) Materno.

Grupo Estimulado A: OX (1) + SNN + OX (2) + SOG/VO + OX (3)

Grupo Estimulado B: OX (1) + SNN durante SOG + OX (2) – Após liberação de VO, mesmo estímulo do grupo A

Grupo Controle: OX (1) + oferta de SOG/VO + OX (2)

APÊNDICE V

Protocolo de cadastramento – Dados Fonoaudiológicos de SNN e SN

RN de ____________________________________________ Nome: ______________________ SAME: ____________ Grupo: _________ Leito: ________

Data Hora EC

(I)

Pad

Corp (I)

Refl. Adap. Refl. Def

Vedamento Canolamento Sucção Blocos Pausa Ritmo EC

(F)

Pad.

Corp. (F)

Estado Comportamental: (SP) sono profundo; (SL) sono leve; (S) sonolento; (AI) alerta inativo; (AA) alerta ativo; (CH) choro

Padrão Corporal: (E) extensor; (F) flexor

Reflexos Adaptativos: (S) sucção, (D) deglutição; (B) busca

Reflexos Defesa: (G) gag; (M) mordida; (T) tosse

APÊNDICE VI

Protocolo de cadastramento – Volumes Prescrito e Ingerido

RN de ___________________________________ Nome: _________________ SAME: __________ Grupo: _____ Leito: _______

Data: