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“A incorporação da saúde ambiental pela atenção básica no município de
Volta Redonda, estado do Rio de Janeiro”
por
Renata Campos Velasque
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na
área de Saúde Pública e Meio Ambiente.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Machado de Freitas
Rio de Janeiro Abril de 2010.
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2
Esta dissertação, intitulada
“A
INCORPORAÇÃO DA SAÚDE AMBIENTAL PELA ATENÇÃO BÁSICA NO
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Prof.ª Dr.ª Márcia Cristina Rodrigues Fausto
Prof.ª Dr.ª Elvira Maria Godinho de Seixas Maciel
Prof. Dr. Carlos Machado de Freitas –
Orientador
Dissertação defendida e aprovada em 05 de abril de 2010.
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3
A U T O R I Z A Ç Ã O
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos
fotocopiadores.
Rio de Janeiro, 05 de Abril de 2010.
________________________________
Renata Campos Velasque
CG/Fa
Serviço de Gestão Acadêmica - Rua Leopoldo Bulhões, 1.480, Térreo – Manguinhos-RJ – 21041-210
Tel.: (0-XX-21) 2598-2702 ou 08000-230085
E-mail: secaambiente@ensp.fiocruz.br Homepage: http://www.ensp.fiocruz.br
4
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
V434 Velasque, Renata Campos
A Incorporação da saúde ambiental pela atenção básica no
Município de Volta Redonda, Estado do Rio de Janeiro. / Renata
Campos Velasque. Rio de Janeiro: s.n., 2010.
189 f., il., tab.
Orientador: Freitas, Carlos Machado de
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca, Rio de Janeiro, 2010
1. Saúde Ambiental. 2. Atenção Primária à Saúde. 3. Promoção da
Saúde. 4. Saúde da Família. 5. Estratégias. 6. Território. I. Título.
CDD - 22.ed. – 363.7098153
5
DEDICATÓRIA
A meu pai Luiz e minha tia Suely,
que não puderam estar presentes na minha
conquista, mas participaram do meu sonho.
E deixaram o meu coração cheio de
saudades.
À minha mãe e minha irmã, sempre
me ajudaram e incentivaram durante esta
fase.
Aos meus filhos, Lucas e Mariana,
pelo incentivo nos momentos difíceis e pelo
amor de vocês.
A minha amiga Clara Teixeira, por
ter sempre acreditado em mim e pela força
nos momentos difíceis.
6
AGRADECIMENTOS
A Deus que me deu forças para enfrentar todos os obstáculos e sempre me amparou nos
momentos de dificuldades.
Ao Prof. Dr. Carlos Machado de Freitas, pelo apoio, incentivo e o carinho na condução
do trabalho.
Aos Diciers. Elvira Maciel e Márcia Fausto, pela gentileza em participar da Banca
Examinadora.
Aos professores das disciplinas exigidas à titulação, pela competência e dedicação.
À Prof Dr Aldo Pacheco pelo incentivo e por acreditar no meu potencial.
A todos os colegas da turma de mestrado, companheiros dessa jornada no qual
compartilhamos os dissabores e as alegrias pelas nossas conquistas.
À Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, em especial a todos os
funcionários da Secretaria de Gestão Acadêmica (SECA) e do Comitê de ética e
Pesquisa e demais colaboradores dessa instituição, pela gentileza em cada gesto, e pela
acolhida durante todo esse tempo, o meu muito obrigado.
Aos meninos da xérox da ENSP pela gentileza e carinho durante esse período.
A minha amiga Carla Torres.
A todos os meus amigos que torcem pelo meu sucesso, mesmo aqueles que estão
distantes. Amo todos vocês pelo seu incentivo e amizade, que tornaram possíveis esse
momento.
7
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 4.1 ESF de Siderlândia. 63
Figura 4.2 O entorno da Unidade de Saúde da Família 64
Figura 4.3 Bairro de Siderlândia 64
Figura 4.4 Bairro Belmonte vista da CSN 65
Figura 4.5 Bairro Belmonte 66
Figura 4.6 Entorno da ESF de Belmonte 66
8
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 5.1
Promoção de saúde: idéias centrais e expressões-chaves
74
Tabela 5.2
Conceito de Saúde Ambiental: Idéias Centrais e expressões-
chaves
81
Tabela 5.3
Identificação dos problemas ambientais: Idéias centrais e
expressões-chaves
86
Tabela 5.4
Enfrentamento dos problemas ambientais: Idéia central e
expressão-chave
92
Tabela 5.5
Capacitação e Trocas de Experiências: Idéias centrais e
Expressões-chaves
97
Tabela 5.6
Território na Saúde: Idéias Centrais e Expressões-chaves
104
Tabela 5.7
ESF idéias centrais e expressões-chaves
112
Tabela 6
Compilação dos dados da entrevistas: Idéias centrais e
Expressões-chaves
121
9
LISTA DE ABREVIATURAS / ACRÔNIMOS
AC
Ancoragem
ACS Agente Comunitário de Saúde
APA Atenção Primária Ambiental
APS Atenção Primária em Saúde
APSA Atenção Primária em Saúde Ambiental
CISMEPA Consórcio Intermunicipal de Saúde do Médio Paraíba
CGVAM Coordenação-Geral de Vigilância em Saúde Ambiental
CPS Cuidados Primários em Saúde
CSN Companhia Siderúrgica Nacional
DATASUS Departamento de Informática do SUS
DDA Doença Diarréica Aguda
DSC Discurso do Sujeito Coletivo
ECH Expressões – Chave
ESF Estratégia de Saúde da Família
FPEEEA Força motriz-Pressão-Estado-Exposição-Efeito-Ação
IC Idéia Central
IPEA Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada
IRA Infecção Respiratória Aguda
MS Ministério da Saúde
NOAS Norma Operacional de Atenção à Saúde
NVDSMP Núcleo de Vigilância Descentralizado de Saúde do Médio Paraíba
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan-americana de Saúde
PNAD Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios
PNPS Política Nacional de Promoção da Saúde
PNSA Política Nacional de Saúde Ambiental
PSF Programa de Saúde da Família
RIPSA Rede Virtual da Caatinga
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SINGREH Sistema Nacional de Gerenciamento dos Recursos Hídricos
SINVSA Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental
10
SISNAMA Sistema Nacional do Meio Ambiente
SNVE Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
SUS Sistema Único de Saúde
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
TCE Tribunal de Contas Estadual
USF Unidade de Saúde da Família
VSA Vigilância em Saúde Ambiental
WHO World Health Organization
11
RESUMO / PALAVRAS-CHAVE
O objetivo desse estudo em uma perspectiva qualitativa é o de analisar como
está ocorrendo o processo de incorporação da saúde ambiental pela atenção básica,
através da atuação da Estratégia de Saúde da Família no município de Volta Redonda,
estado do Rio de Janeiro.
A estrutura conceitual abordou os temas: Saúde ambiental e seu respectivo
desenvolvimento dentro do sistema saúde brasileiro; o conceito de território e sua a
aplicação prática na saúde; a Estratégia de Saúde da Família como veículo de
operacionalização.
A metodologia do Discurso do Sujeito Coletivo foi utilizada para a confecção do
roteiro de entrevista e a tabulação dos dados, permitindo a identificação das idéias
centrais e expressões-chaves presentes nos discursos dos gestores e das equipes. A
análise foi pelos preceitos da Teoria das Representações Sociais.
Os resultados das entrevistas apontam para uma dicotomia entre a visão dos
gestores, influenciada pelas concepções teóricas contidas nas políticas públicas de
saúde, e a visão da equipes, influenciada pela a estrutura organizacional do SUS. O que
influencia na relação saúde e ambiente.
Palavras-chave: Saúde Ambiental; Atenção Básica; Território; Promoção da Saúde;
Estratégia de Saúde da Família.
12
Abstract / Key words
The objective of this study was in a qualitative perspective to analyze as the
process of incorporation of the ambient health for the basic attention is occurring,
through the performance of the Strategy of Health of the Family in the city in of Volta
Redonda, state of Rio de Janeiro.
The conceptual structure approached the subjects: Ambient health and its
respective development inside of the Brazilian system health; the concept of territory
and its practical application in the health, the Strategy of Health of the Family as
operationalizes vehicle.
The methodology of the Speech of the Collective Citizen was used for the
confection of the interview script and the tab of the data, having allowed the
identification of the ideas central offices and expression-keys gifts in the speeches of the
managers and the teams. The analysis was for the rules of the Theory of the Social
Representations.
The results of the interviews point with respect to a dichotomy between the
vision of the managers influenced by the contained theoretical conceptions in the public
politics of health, and the vision of the teams influenced by the a organizational
structure of the SUS. What it influences in the relation health and environment.
Word-key: Ambient health; Basic attention; Territory; Promotion of the Health;
Strategy of Health of the Family.
13
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
15
CAPÍTULO 1. A SAÚDE AMBIENTAL NO SUS
19
1.1 A Saúde Ambiental e o SUS 19
1.2 Arcabouço Legal da Saúde Ambiental 20
1.3 A Operacionalização da Saúde Ambiental no SUS 23
1.4 Vigilância em Saúde Ambiental. 28
CAPÍTULO 2. ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA. 30
2.1 Atenção em Saúde e a Estratégia de Saúde da Família 30
2.2. Estratégia de saúde da Família e a Intersetorialidade 35
2.3. Estratégia de Saúde da Família e a Saúde Ambiental 37
CAPÍTULO 3. TERRITÓRIO
41
3.1 O Território na saúde e na saúde ambiental 41
3.2 O Território na saúde da Família 44
CAPÍTULO 4. DELIMITAÇÃO DO ESTUDO E ASPECTOS
METODOLÓGICOS
49
4.1 Método 49
4.2 Levantamento de Dados 51
4.3 Escolha do Campo de Estudos 54
4.4 Universo dos Atores Entrevistados 56
4.5 Instrumento de Coleta de Dados 57
4.6 Entrada em Campo 60
4.7 Entrevista 61
4.7.1 Entrevista gestores 61
4.7.2 Entrevistas com as equipes da ESF 62
4.8 Referencial de análise dos dados 67
4.9 Limitação 68
CAPÍTULO 5. RESULTADOS E DISCURSÃO.
70
5.1 Promoção de Saúde 70
5.2 Saúde Ambiental 77
5.2.1 Conceito de saúde ambiental 78
5.2.2 Identificação dos problemas ambientais 82
5.2.3 Enfrentamento dos problemas ambientais 89
14
5.2.4 Capacitação e troca de experiências 95
5.3 Território na Saúde 99
5.4 Estratégia de Saúde da Família 107
CAPÍTULO 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
120
Referências Bibliográficas 126
Anexo I - Roteiro de Entrevistas 132
Anexo II – Entrevistas dos Gestores 135
Anexo III – Entrevistas das Equipes 160
15
INTRODUÇÃO
Os impactos das atividades humanas sobre o ambiente geram problemas que se
expressam em situações locais, que interagem com diferentes grupos populacionais,
tornando-se elementos geradores de riscos à saúde. Os determinantes ambientais da
saúde, abordados em entrevista pelo coordenador da saúde ambiental e do trabalhador
Guilherme Netto. São compostos por três vertentes ou cenários: o primeiro vinculado ao
subdesenvolvimento, à queda na qualidade de vida, as morbidades prevalentes,
vinculada ao déficit do saneamento ambiental básico; o segundo é relacionado ao
desenvolvimento industrial, com a exposição a produtos e subprodutos tóxicos e
poluentes com impacto na saúde das comunidades e dos trabalhadores; e o terceiro
relacionado à globalização e a crise ambiental global, com a degradação do ecossistema
e mudança climática. (E.S.S, 2008)
O enfrentamento dos problemas advindos desta configuração coloca o setor
saúde na centralidade das ações articuladoras das políticas públicas, e neste caso, no que
se refere à convergência de ações que contemplem questões como saúde, trabalho,
emprego, transporte, educação, ciência, tecnologia, economia, indústria, meio ambiente,
desenvolvimento urbano e cultura entre outros. (MS, 2007)
A incorporação da saúde ambiental ao Sistema Único de Saúde (SUS), a partir
da estruturação da Política Nacional de Saúde Ambiental (PNSA, 2006), perpassa,
também, pela adoção de um modelo de atenção centrado na promoção da saúde humana
em ambientes saudáveis, através da priorização de ações que visem à melhoria da
qualidade de vida da população. Este modelo concebe o ambiente como um território
vivo e dinâmico, representado pelos espaços do cotidiano da vida das pessoas, onde se
desenvolve preferencialmente a saúde. (MS, 2007).
O objetivo desse modelo é o bem-estar da população e para alcançar este
objetivo é fundamental um enfoque que contemple a integralidade das ações de saúde.
Para isto, cabe ao setor da saúde caminhar para uma estruturação a formação de equipes
com capacidade de diálogo com outros setores, bem como a construção de sistemas de
informações capazes de subsidiar a análise da situação de saúde e a tomada de decisão,
proporcionando a reestruturação das ações de vigilância em saúde para a complexidade
do processo saúde-doença atual. (BARCELLOS & QUITÉRIO, 2006).
Teixeira (2002) reflete sobre a mudança no modelo centrado na atenção à
“demanda espontânea”, de atendimento a doentes, para um que leve em conta a
heterogeneidade das condições de vida dos diversos grupos sociais, bem como a
16
diversidade de situações existentes nas diversas regiões, estados e municípios brasileiros
com respeito à organização e gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), passando a
incluir ações de prevenção de riscos e agravos bem como, ações de promoção da saúde
para além dos muros das unidades, isto é, nos territórios onde vive e trabalha a
população da área de abrangência dos serviços.
A modificação do modelo de atenção tem como eixo central o fortalecimento da
atenção básica, que é um dos pilares do Sistema Único de Saúde (SUS). O instrumento
para a reorganização da atenção básica é a Estratégia Saúde da Família (ESF), criada
como um programa em 1994 se consolidou a partir do ano de 1998, como a estratégia
estruturante deste modelo de atenção proposto pelo MS para o SUS. (FAUSTO, 2005)
Na saúde da família a atenção é focalizada na família e na comunidade,
entendida e percebida a partir do seu ambiente físico e social, o que possibilita às
equipes de formação multidisciplinar, uma compreensão ampliada do processo saúde-
doença e da necessidade de intervenções, que vão além de práticas curativas. As equipes
inseridas na própria comunidade promovem, dentro da especificidade de cada realidade,
valores e crenças, ações orientadas pela Política Nacional de Promoção de Saúde
(PNPS). (MS, 2004)
Porém, Teixeira (2002), ressalta que uma transformação do modelo de atenção
para ser concretizada exige uma conjunção de estratégias e propostas sinérgicas nas três
dimensões: a gerencial, relativa à reorganização das ações e serviços; a organizativa,
relacionada ao fluxo entre as unidades de prestação de serviços e; a técnico-assitencial,
relacionada ao processo de trabalho em saúde em seus respectivos planos (promoção da
saúde, prevenção de riscos e agravos, e recuperação e reabilitação).
Em relação à gestão, o desafio é de operacionalizar esse processo de trabalho de
maneira transversal, intersetorial e articulado numa perspectiva regionalizada, com
resolutividade e qualidade de ações e serviços. Assim garantindo a integralidade da
atenção à saúde através de ações locais, mas agregando ações regionais que contribuem
no enfrentamento do processo saúde-doença e também na racionalização dos gastos e
dos recursos, por uma articulação entre os municípios de uma região. (MS, 2006).
Essa visão de um enfrentamento do processo saúde-doença numa escala
também regional é abordada por Freitas (2008), ao afirmar que a população apresenta
uma dinâmica própria, influenciada pelo contexto sócio-econômico e cultural em que
está inserida, e que não respeita os limites físicos que delimitam um município. Sendo
que a mesma dinâmica pode ser incluída na geração de alterações ambientais, que
17
potencialmente produzem danos à saúde de uma população, que podem não estar
presentes em seu próprio território.
A fonte de geração de riscos ou danos à saúde pode estar situada em outro
município, ou estado, ou até ser conseqüência de ações de países do mesmo continente
ou pertencente a outros. Esta escala de geração de riscos a saúde, identifica a respectiva
fonte como sendo de origem: local, regional, nacional ou até mundial. (FREITAS, 2008)
O entendimento de que apesar da geração de riscos ou danos não ser
necessariamente no local, é no local onde os problemas de saúde se materializam em
alterações na qualidade de vida e bem estar da população. Portanto, a questão
norteadora deste estudo são os problemas ambientais que interferem na saúde humana,
abordados pela atenção básica do município de Volta Redonda através de seu
instrumento preferencial, a Estratégia de Saúde da Família.
O objetivo geral deste estudo de caráter exploratório e descritivo é contribuir
para o entendimento de como está ocorrendo o processo de incorporação da questão
ambiental, pela atenção básica, no Município de Volta Redonda, na visão dos gestores e
das equipes da ESF, no qual emerge o discurso da operacionalização da dimensão
técnica assistencial segundo Teixeira (2002) segundo a perspectiva da gestão e da
atenção, onde a Estratégia de Saúde da Família constitui a principal forma de atuação.
Como é um tema ainda pouco explorado, esse trabalho se justifica por ser um
esforço na direção de um conhecimento sobre o tema que aborda a saúde como bem-
estar, onde a interface entre saúde e ambiente se desenvolve. Para isto é necessário o
conhecimento das orientações técnicas e a prática real na criação de um modelo de
atenção á saúde que contemple a relação saúde - ambiente.
Com relação aos aspectos acadêmicos, a possibilidade de entender como a
questão ambiental é anunciada e como ela aparece na literatura atual. Com isto espera-
se, portanto, contribuir para a consolidação da produção cientifica nesta interface,
consubstanciando ações com o objetivo de promover o bem-estar da população.
A metodologia para a construção dos instrumentos de coleta e tratamento
dos dados foi a do Discurso do Sujeito Coletivo. Que permitiu a análise, a partir da
Teoria das Representações Sociais das idéias centrais presentes nas respectivas
expressões-chaves retiradas dos discursos presentes nas entrevistas dos gestores e das
equipes da ESF.
Para alcançarmos o objetivo proposto foram estabelecidos os seguintes objetivos
específicos:
18
1 Investigar e analisar como a ESF desenvolve as ações de Atenção Básica no
Município de Volta Redonda;
2 Investigar e analisar como a ESF de Volta Redonda atua nas ações relacionadas
à Saúde Ambiental;
3 Investigar e analisar a possível articulação entre as equipes do município, ou
entre as equipes de municípios do entorno, para a construção de estratégias
regionais na área de Saúde Ambiental;
4 Investigar e analisar como os gestores do município de Volta Redonda abordam
a Saúde Ambiental;
O projeto de pesquisa Nº17/09 foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (CEP/ENSP) em 04 de Março de
2009. CAAE: 0019.0.031.000-09
19
CAPÍTULO 1 - SAÚDE AMBIENTAL.
1.1 - A Saúde Ambiental e o SUS.
A relação entre o ambiente e a saúde da população é antiga. Hipócrates em seus
textos “ares, águas e lugares”, relacionava a natureza do indivíduo com o ambiente, o
qual era denominado de entorno. O entorno era imutável e divino, mas poderia ser
contornável, e a partir da observação do entorno e sua influência na natureza do
organismo, buscava-se explicar os processos de adoecimento, como por exemplo, as
estações do ano e o surgimento ou agravamento de certas morbidades, bem como, a
redução de outras. Esta abordagem foi também utilizada para a organização das cidades,
pela observação da direção dos ventos e suas conseqüências na natureza do homem.
(CAIRUS, 2005)
De Hipócrates até o Brasil do século XXI, houve um desenvolvimento técnico -
cientifico da humanidade, que fundamentou e modificou a abordagem da relação entre
o ambiente e a saúde humana, principalmente após a revolução industrial com a
modificação do processo de trabalho e da escala de produção, além da maior
concentração populacional nas cidades. O Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica (SNVE) de 1975 foi o marco brasileiro, pois instituiu na forma
organizacional da saúde as ações de vigilância. Nesta fase, o saneamento era o foco
importante que objetivava o controle e fiscalização de fatores de interesses sanitários.
Neste contexto, a vigilância da água para consumo humano estava subordinada a
vigilância sanitária, padrão que foi mantido até o final da década de 90 (AUGUSTO,
2003).
A Vigilância ambiental como ação especifica na estrutura do setor saúde tem
início em 2000, quando o Ministério da Saúde formulou a Vigilância Ambiental em
Saúde, e a descreveu como um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a
detecção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio
ambiente que interferem na saúde humana. Os instrumentos de vigilância em saúde
ambiental devem permitir a análise de informações relacionadas ao ambiente e à saúde e
definir indicadores com o objetivo de prevenir e atender a ocorrência dos agravos à
saúde. (MS, 2007)
20
A contribuição da saúde ambiental para a saúde pública foi destacada pelo
Coordenador Geral de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador da Secretaria de
Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (CGVAM/SVS/MS), Dr. Guilherme
Franco Netto, que relatou em entrevista que: “A vigilância em saúde ambiental integra
o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e a rede de vigilâncias que o compõe,
juntamente com a epidemiológica, a sanitária e a de saúde do trabalhador. A
contribuição genuína da vigilância em saúde ambiental à Saúde Pública está na
possibilidade de conhecer, monitorar e avaliar, sistemicamente, os fatores de risco à
saúde humana relacionados ao ambiente, integrando e compatibilizando essas
informações, nas três esferas de poder, às informações da vigilância em saúde.”
(Epidemiol. Serv. Saúde, 2008).
O Ministério da saúde concebe a saúde ambiental como transversal, no qual deve
existir uma incorporação entre as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), do
Sistema Nacional de Meio Ambiente (Sisnama), do Sistema Nacional de Gerenciamento
de Recursos Hídricos (Singreh) e de outros afins. O objetivo da vigilância ambiental é
ser um dos instrumentos que permite uma abordagem centrada na promoção e da
proteção à saúde dos cidadãos, contribuindo para o pressuposto de saúde como direito
universal, no qual está incluído o direito ao ambiente ecologicamente equilibrado. (MS,
2007).
1.2 - Arcabouço Legal da Saúde Ambiental
O paradigma no qual o ambiente ecologicamente equilibrado é um direito, a
busca pela saúde e uma melhor qualidade de vida adquire um teor estratégico,
necessitando de políticas e forma organizacionais, que possibilitem uma abordagem
complexa e ampliada da saúde. As Políticas de Saúde e Ambiente refletiram esta
abordagem, e desenvolveram um papel de eixo estruturador através de um arcabouço
legal e organizacional. (AUGUSTO ET AL, 2003)
Como ponto de corte para esta abordagem, podemos identificar o movimento
pela Reforma Sanitária e a VIII Conferência Nacional de Saúde, ambas em 1986, que
inspiraram os constituintes de 1988, na elaboração da Constituição Brasileira do mesmo
ano. Esta Carta promoveu alterações da estrutura jurídico-institucional, que constituiu a
base para abordar a saúde como resultante das condições de vida e do meio ambiente
21
dos povos, decorrendo desta fundamentação uma mudança nas práticas vigentes. O
Sistema Único de Saúde foi criado para atender esta demanda, oriunda da mudança na
abordagem. (MS, 2007).
A Constituição de 1988 demarca da inter-relação saúde-ambiente, com o
conceito ampliado de saúde, além de criarem o Sistema Único de Saúde. Podemos
destacar (BRASIL, 1988):
• Art. 23, incisos II, VI, VII e IX; que estabelece a competência comum da União, dos
estados, do Distrito Federal e dos municípios de cuidar da saúde, proteger o meio
ambiente, promover programas de construção de moradias e a melhoria das condições
habitacionais e de saneamento básico, além de combater a poluição em qualquer de suas
formas e preservar as florestas, a fauna e a flora;
• Art. 196; que define a saúde como “direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação”;
• Art. 200, incisos II e VIII; que fixa como atribuições do Sistema Único de Saúde
(SUS), entre outras, a execução de “ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem
como as de saúde do trabalhador” e “colaborar na proteção do meio ambiente, nele
compreendido o do trabalho”;
• Art. 225; no qual está assegurado o direito ao meio ambiente ecologicamente
equilibrado, bem como o seu uso comum visando à qualidade de vida, cabendo ao Poder
público e a sociedade o dever de defendê-lo e preserva-lo tanto no presente quanto para
as gerações futuras.
As leis, decretos e normas que regulamentaram alguns artigos da constituição,
que contém subsídios na construção da abordagem centrada na saúde e ambiente e, são
o embasamento teórico das práticas de saúde ambiental destacadas neste estudo são:
• A Lei nº. 8.080/90; que institui o Sistema Único de Saúde (SUS), destaca como
fatores determinantes e condicionantes da saúde, entre outros, “a moradia, o
saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o
transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais”. Além disso, salienta
que “os níveis de saúde da população expressam a organização social e
econômica do País” (art. 3º). No art. 6º; é definido o campo de atuação do SUS,
incluindo as ações inerentes à vigilância sanitária, à vigilância epidemiológica, além
da participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento
básico; a colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o trabalho;
22
o controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a
saúde; a participação no controle e na fiscalização da produção, transporte, guarda e
utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos, entre outros.
• A Lei N.º.683/03; que dispõe sobre a organização da Presidência da República e dos
Ministérios, que atribui como uma das competências do Ministério da Saúde a
“saúde ambiental e ações de promoção, proteção e recuperação da saúde
individual e coletiva, inclusive a dos trabalhadores e índios” (Brasil, 2003b, art.
27, XX, c).
• O Decreto N.º.726/2003; que trata da Estrutura Regimental do Ministério da Saúde,
compete à Secretaria de Vigilância em Saúde coordenar a gestão do Sistema
Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde, incluindo o ambiente de trabalho
(BRASIL, 2003a, art. 29, I, b, apud, MS,2007).
• A Instrução Normativa SVS/MS nº. 1, de 07 de março de 2005; estabeleceu o
Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) e definiu os níveis
de competência das três esferas de governo na área de vigilância em saúde
ambiental, o que vem sendo estruturado de forma gradativa no País. Tal
normatização define o ambiente de trabalho como objeto de vigilância, de forma
complementar a Instrução Normativa de Vigilância à Saúde do Trabalhador,
aprovada pela Portaria nº. 3.120, de 1º de julho de 1998. Esta tem como objetivo
instrumentalizar minimamente os setores responsáveis pela vigilância, nas
secretarias estaduais e municipais, de forma que incorporem em suas práticas,
mecanismos de análise e intervenções sobre os processos e os ambientes de
trabalho.
Este arcabouço legal estrutura as diretrizes para a adoção de um modelo de
atenção
1
, ampliado e sistêmico, que incorpore o conceito ampliado de saúde e a saúde
ambiental. A legislação deve ser efetiva no seu papel de estruturar o modelo com suas
três dimensões: a gerencial que aborda os mecanismos de condução do processo de
reorganização das ações e serviços; a dimensão organizativa, que está relacionada ao
estabelecimento das relações entre as unidades de prestação de serviços, considerando a
hierarquia existente nos níveis de complexidade tecnológica do processo de produção
do cuidado e, por último a dimensão técnico-assistencial, ou operativa, no qual se
1
“Os modelos de atenção à saúde são formas de organização das relações entre sujeitos (profissionais de
saúde e usuários) mediadas por tecnologias (materiais e não materiais), utilizadas no processo de
trabalho em saúde, cujo propósito é intervir sobre problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de
saúde historicamente definidas” (Teixeira, 2000).
23
inserem as relações estabelecidas entre o(s) sujeito(s) das práticas e seus objetos de
trabalho, relações estas mediadas pelo saber e tecnologia que operam no processo de
trabalho em saúde, em vários planos (promoção da saúde, prevenção de riscos e
agravos, e recuperação e reabilitação). (TEIXEIRA, 2002)
O modelo de atenção que considera uma abordagem ampliada da saúde, onde o
meio ambiente equilibrado é fundamental para saúde da população, está moldado pelas
leis descritas acima, e a forma organizacional resultante deste enfoque, contempla a
saúde ambiental estruturada somente pela Vigilância em Saúde Ambiental, com isto os
indicadores ambientais são construídos de forma distinta, e não acoplados aos
indicadores existentes da saúde. Augusto (2003), ainda destaca que este fator influencia
na determinação de uma visão simplificada dos processos socioambientais complexos,
onde ocorre o conflito entre uma estrutura organizacional burocrática, fragmentada,
vertical e de racionalidade positivista e, o discurso da normatização, que prioriza uma
abordagem ampliada do processo saúde-doença, através da integralidade das ações.
Augusto (2003) conclui em seu estudo que prática fragmentada do SUS é
também influenciada pela vigilância em saúde ambiental. Os indicadores trabalhados
pela VSA não são acoplados aos existentes na Atenção Básica, e estão centrados na
relação entre a exposição a agentes e o desenvolvimento de agravos a saúde humana.
Portanto, percebemos que o arcabouço legislativo apresenta um discurso que
propõe uma abordagem da relação saúde ambiente ampliada, onde a saúde e um
ambiente ecologicamente estável são direitos da população. A integralidade das práticas
de saúde é o foco importante desse discurso legal, que apresenta consonância estrutura
normativa fundamentada no arcabouço legal. O ponto é como operacionalizar ações,
fundamentadas nessas concepções, na estrutura operacional da saúde vigente no SUS.
1.3 - A Operacionalização da Saúde Ambiental no SUS
Teixeira (2002) destaca que este modelo preconizado pelos documentos e
normas das políticas públicas de saúde e denominado de modelo de atenção à saúde, por
si só, não garante as práticas integrais e intersetoriais necessárias para uma abordagem
ampliada da concepção de saúde. A autora afirma que o processo é complexo e envolve
também a agregação das dimensões sociais, técnica, ética, política e cultural.
24
No pressuposto teórico para a operacionalização da saúde ambiental no Sistema
Único de Saúde (SUS), existe o direcionamento para a adoção de um modelo de atenção
centrado na promoção da saúde humana em ambientes saudáveis, através da priorização
de ações que visem à melhoria da qualidade de vida da população, no qual o ambiente é
concebido como um território vivo e dinâmico, representado pelos espaços do cotidiano
da vida das pessoas, onde se desenvolve preferencialmente a saúde, ou seja, centrar as
ações fundamentalmente, embora não exclusivamente, fora das unidades de saúde,
ocorrendo nos espaços do cotidiano da vida da humana, no qual se insere o ambiente.
Neste ambiente está incluído no processo produtivo da sociedade e na dinâmica da vida
tanto nas cidades como nos campos. (MS, 2007)
O processo de construção de uma Política Nacional de Saúde Ambiental
2
(PNSA), ainda em desenvolvimento, pressupõe que ela possa representar um avanço e
fundamentar a construção, pelo SUS, de práticas intersetoriais e transdisciplinares, com
a participação social. Estas práticas, direcionadas para o bem-estar, devem ser norteadas
pela relação ecogeossociais do homem com o meio ambiente. O ambiente é concebido
como um território vivo, dinâmico, reflexo de processos políticos, históricos,
econômicos, sociais e culturais. (MS, 2007)
É no território, onde estas práticas ocorrem e o seu reconhecimento tem um
papel importante, na caracterização da população e de seus problemas de saúde, bem
como para a avaliação do impacto dos serviços sobre os níveis de saúde dessa
população, além de permitir o desenvolvimento de um vínculo entre os serviços de
saúde e a população, mediante ações de saúde orientadas por categorias de análise de
cunho geográfico. Monken e Barcellos (2005) destacam que é no lugar onde se
materializa os problemas, bem como o acesso aos serviços de saúde.
A abordagem do processo saúde-doença requer o entendimento do conceito de
território e consequentemente, de lugar. Os autores destacam que o termo território é
ainda impreciso e depende do ponto do vista, estando não só associado a uma porção
específica da Terra, identificada pela natureza, pelas marcas imprimidas pela sociedade,
como também, por uma simples localização, referida indiscriminadamente a diferentes
escalas, como a global, regional, da cidade, da rua e até de uma casa apenas.
Os autores utilizam como referencial teórico Santos (2002), que define o espaço
geográfico como um “conjunto indissociável de sistemas de ações e objetos”. A
2
“trata-se de um campo de práticas intersetoriais e transdisciplinares voltadas aos reflexos, na saúde
humana, das relações ecogeossociais do homem com o ambiente, com vistas ao bem-estar, à qualidade de
vida e à sustentabilidade, a fim de orientar políticas públicas formuladas com utilização do conhecimento
disponível e com participação e controle social”. (Brasil, 2007)
25
materialidade desses objetos, tanto naturais, quanto elaborados tecnicamente, e ainda, os
eventos da vida precisam estar situados no espaço e no tempo. Esses objetos, através de
sua história, da forma como são produzidos e se modificam , são considerados um
instrumental para a vida, tal como uma cidade, estradas, portos entre outros.
A produção dos objetos se dá através da técnica, outro conceito chave da obra de
Santos, abordado por Monken e Barcellos (2005), a vida é realizada pela forma como o
indivíduo em sociedade constroem um conjunto de meios instrumentais e sociais e ao
mesmo tempo, a criação do espaço. Nessa concepção de espaço, a identificação dos
objetos é fundamental, pois é através deles e de seus respectivos usos pela população,
sua influência no fluxo das pessoas e de materialidade, é que ocorre o reconhecimento
da dinâmica social, hábitos e costumes, bem como a vulnerabilidade da saúde humana,
originados da interação de grupos humanos em determinados espaços geográficos.
Os comportamentos e funções dos grupos humanos são caracterizados como
fluxos e constroem com conteúdo significativo da interação entre as pessoas na vida
social. O mapeamento destes fluxos e percursos diários é fundamental na identificação
dos territórios de vida dos grupos sociais e suas práticas cotidianas, bem como as
interações e a malha de redes micro geográficas, mas é nos lugares que ocorre esta
interseção entre as atividades de rotina de diferentes pessoas, que as características de
espaço constituem um meio para produzir significado na vida social.
Os autores destacam que os objetos (fixos) e as ações (fluxos) no espaço
produzem elementos espaciais básicos para a vida cotidiana, e que realizam o diálogo da
pessoa com o mundo, estabelecendo com isso uma “conexão materialística” de uma
pessoa com a outra.
Monken e Barcellos (2005) destacam a obra de Giddens, ao afirmar que as
pessoas movimentam-se em espaços físicos, cujas propriedades interagem com suas
capacidades, dadas as restrições apontadas por suas fronteiras físicas, sociais e
simbólicas. Esta fonte de cerceamento humano é produzida pela natureza do próprio
corpo humano e pelos espaços físicos em que a atividade ocorre, o que possibilita a
identificação dos limites para o comportamento das pessoas nos territórios de vida.
Sendo assim, a mobilidade ocorre em uma área restrita, na maior parte dos dias. A
conduta da vida cotidiana de um indivíduo promove a apreensão sucessiva de
características dos territórios (cenários de interação), tais como, outras pessoas, objetos
dos territórios do cotidiano e materialidades, como o ar, água e alimentos.
Este reconhecimento do território na escala do cotidiano não exclui a
identificação de relações de verticalidade com outros níveis de decisão, que podem
26
influenciar sobremaneira a vida social local. Os autores afirmam que, freqüentemente,
nos diagnósticos de condições de vida e de situação de saúde, os elementos constitutivos
da reprodução da vida social nos diversos lugares são listados e tratados como
conteúdos desarticulados do território analisado.
O papel do SUS, neste contexto, pelas normas é a organização da atenção que
inclua ações e serviços que incidam sobre os “efeitos” dos problemas (doença,
incapacidade e morte), bem como, ações e serviços que incidem sobre as “causas”
(condições de vida, trabalho e lazer), ou seja, no modo de vida das pessoas e dos
diversos grupos sociais, como destaca em seu trabalho reflexivo TEIXEIRA (2002).
Na abordagem integral da saúde preconizada em MS (2007), parte do
pressuposto que as pessoas vivem nos locais onde o modo de vida se concretiza. A
construção de uma prática de saúde centrada nos determinantes e condicionantes da
saúde deve ser desenvolvida utilizando como base uma análise do território, com ações
que promovam ao desenvolvimento de ambientes saudáveis. A saúde ambiental
preconizada sendo incorporada às práticas da atenção básica e aos procedimentos de
média e alta complexidade.
O planejamento das ações que resultam desta concepção amplia o campo de
atuação formal, para os espaços da vida cotidiana, compreendendo desde o domicílio
(da Estratégia de saúde da família), a áreas de abrangência (de unidades de saúde) e
territórios comunitários (dos distritos sanitários e municípios). Monken e Barcellos
(2005) discutem as ações de saúde centrada na abordagem de Vigilância em saúde e
destacam o seu papel organizativo dos processos de trabalho em saúde, mediante
operações intersetoriais, articuladas por diferentes ações de intervenção (promoção,
prevenção, atenção), fincada em seus três pilares estratégicos: os problemas de saúde, o
território e a prática intersetorial.
Essa prática tem a concepção do ambiente como um dos elementos fundamentais
no processo de vigilância em saúde
3
, e a forma operacional no qual ele está incluso no
SUS é pela Vigilância em Saúde Ambiental que prioriza os fatores determinantes e
condicionantes no meio ambiente, que interferem na saúde humana, tendo por
finalidade identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de riscos
ambientais, relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde. (MS, 2007)
3
“A Vigilância em saúde inclui o fortalecimento das ações de vigilância epidemiológica e sanitária, a
implantação de ações de vigilância nutricional dirigidas a grupos de risco, a vigilância na área de saúde
do trabalhador, levando em conta os ambientes de trabalho e os riscos ocupacionais, a vigilância
ambiental em áreas específicas de risco epidemiológico, sem perder de vista a necessidade de
reorientação das ações de prevenção de riscos e de recuperação da saúde, isto é, a própria assistência
médico-ambulatorial, laboratorial e hospitalar.” (Teixeira, 2002)
27
A estrutura ampliada da Vigilância em Saúde que inclui a vigilância ambiental,
não consegue efetivamente, ser traduzida em ações integrais, porque a forma
organizacional do SUS fundamenta as praticas de vigilância voltada apenas aos
“agravos” identificados, decorrentes da exposição humana aos agentes nocivos no
ambiente, o que seria classificado por Barcellos e Quitério 2006 (apud Corvalán et al
1997), como o final do processo, denominado de efeito.
A adoção desse modelo conceitual FMPEEEA (força motriz, pressão, estado,
exposição, efeito e ação), nos documentos do setor de saúde, fornece instrumento para
uma abordagem ampla das relações integradas entre saúde e ambiente. Mas Augusto
(2003) identifica nas práticas de saúde uma subordinação aos indicadores de exposição
e efeito de maneira isolada, que segundo a autora constitui um erro freqüente.
As praticas de saúde foram objetos de análise de Fausto (2005), que identificou
como um elemento importante, que corrobora para a vigilância direcionada ao efeito, a
fragmentação da estrutura operacional do SUS, que dificulta a transmissão de
informação transversal e, portanto, interfere na construção de práticas integralizadas e
amplas que constam nos documentos das políticas públicas de saúde.
Como exemplo desta dicotomia entre o referencial teórico e a prática do setor,
tem a proposta de construção de uma PNSA (Ms, 2007). O papel do SUS é de assumir a
responsabilidade de promover a articulação intersetorial e intrasetorial na preservação e
reconstrução do espaço socioambiental, o que necessita do conhecimento da
vulnerabilidade dos territórios, dos ecossistemas, dos riscos e das cadeias produtivas.
Para sintetizar as ações devem proporcionar a integração entre as práticas de saúde
ambiental com as ações da atenção básica, além da configuração de níveis secundários
de referência.
Este conhecimento está sendo operacionalizado pelo SUS através da Vigilância
ambiental em saúde, que tem por objetivo produção de dados que permitam a análise da
situação de saúde para proporcionar a tomada de decisões em prol do desenvolvimento
de ações integradas. Barcellos e Quitério (2006) refletem sobre a dificuldade de
determinar indicadores que traduzam a relação complexa entre a sociedade e o
ambiente.
No referencial teórico identificamos a articulação entre o discurso evidenciado
no arcabouço legal e normativo, que apresentam uma proposta de integralidade das
ações de saúde, mas não efetiva essa proposta em ações e a estrutura operacional do
SUS. Fator que corrobora, para uma prática fragmentada, onde as informações não
conseguem ter um fluxo transversal, o que condiz com a não efetivação das propostas
28
inseridas nas políticas públicas de saúde. Os textos teóricos abordados discutem e
permitem refletir sobre as proposições para a construção de uma prática mais ampliada,
que conjugue o discurso legal e político e a organização e operacionalização do sistema
de saúde (SUS), onde a operacionalização das ações deve ser centrada no território.
1.4 – Vigilância em Saúde Ambiental
A estrutura da vigilância em saúde ambiental através do Subsistema Nacional de
Vigilância em Saúde Ambiental (Sinvsa) compreende, prioritariamente, os seguintes
programas de vigilância em saúde relacionados: (1) à água para o consumo humano; (2)
ao solo; (3) ao ar; (4) aos desastres naturais; (5) aos acidentes tecnológicos; (6) às
substâncias químicas; (7) aos ambientes de trabalho; (8) aos fatores físicos; (9) aos
fatores biológicos. As informações devem obrigatoriamente desenvolver um fluxo
transversal na interface entre as vigilâncias, bem como no SUS como um todo.
As informações devem fundamentar a criação de indicadores, que segundo
Corvalán et al. (2000), adicionam valores aos dados, convertendo-os em informações a
serem utilizadas diretamente pelos gestores das diferentes áreas. Os indicadores
apresentam propriedades que lhe asseguram a confiabilidade na sua utilização, como
relevância social, validade, confiabilidade, cobertura, sensibilidade e especificidade.
Dentre as diversas formas de classificação existentes, a mais comum é de acordo com a
área temática da realidade social a que se refere, ou seja, indicadores de saúde,
indicadores educacionais, indicadores demográficos entre outros.
Essas áreas temáticas podem ser agregadas e formar sistemas de informação
como os socioeconômicos, os ambientais e de qualidade de vida (Jannuzzi, 2006). Eles
caracterizam-se por um conjunto de indicadores referidos a um determinado aspecto da
realidade social ou área de intervenção programática.
Os indicadores da Vigilância em Saúde Ambiental são estruturados pelo modelo da
Força Motriz – Pressão – Situação – Efeito – Ação, desenvolvido por Corvalán et al
(1997), com o objetivo de contemplar a inter-relação ambiente e saúde. Alguns
indicadores que são comuns aos presentes no SIAB / DATASUS, estão distribuídos nas
categorias "Pressão", "Situação" e "Efeito", sendo eles: (MS, 2007)
29
• Pressão: Esgotamento Sanitário (% de domicílios sem serviço de rede
coletora de esgotamento sanitário e/ou pluvial, 2006) e Tratamento de
Esgoto (% de distritos sem tratamento de esgoto sanitário coletado, 2000);
• Situação: Saneamento Inadequado (% de domicílios sem condições
simultâneas de abastecimento de água por rede geral, esgotamento sanitário
por rede geral e lixo coletado diretamente, 2006) e Coleta de Lixo (% de
domicílios sem serviços de coleta direta ou indireta regular de lixo, inclusive
queimado ou enterrado, jogado em terreno baldio ou logradouro, rio, lago ou
mar e outros);
• Efeito: Internações por Doença Diarréica Aguda (DDA) em menores de 05
anos – SUS (taxa de internação hospitalar por DDA de crianças menores de
5 anos e a população residente de menores de 5 anos, por 1000 crianças,
2006), Internações por Infecção Respiratória Aguda (IRA) em menores de 5
anos – SUS (taxa de internações hospitalares por IRA de crianças menores
de 5 anos e a população residente de menores de 5 anos, por 1000 crianças,
2006), Mortalidade proporcional por Doença Diarréica Aguda em menores
de 5 anos – SUS (% de óbitos por DDA em relação ao total de óbitos de
menores de cinco anos de idade, 2005) e Mortalidade Proporcional por
Infecção Respiratória Aguda em menores de 5 anos (% de óbitos por
infecção respiratória aguda, em relação ao total de óbitos de menores de
cinco anos de idade, 2005)
No que tange a articulação das ações de saúde e ambiente a Estratégia de Saúde
da Família (ESF), emerge como um instrumento da atenção com capacidade de
operacionalizar as ações da Política Nacional de Saúde Ambiental, num contexto que
amplia a abordagem para além das ações de vigilância ambiental. Numa perspectiva
intersetorial, as intervenções das equipes de saúde da família têm potencial para
participar das ações de vigilância em Saúde ambiental, como, por exemplo, o vigisolo,
vigiar e vigiágua, como parte das ações desenvolvidas pela atenção básica.
30
CAPÍTULO 2 - ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
2.1 Atenção em Saúde e a Estratégia de Saúde da Família.
Em 1993 iniciou a implantação do PSF no Brasil com o propósito de colaborar
na organização do SUS, na municipalização e na participação comunitária. O
atendimento estava direcionado prioritariamente aos 32 milhões de brasileiros incluídos
no Mapa da Fome do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas (IPEA), que
estariam expostos a maior risco de adoecer e morrer e, na sua maioria não tinham acesso
permanente ao sistema de saúde.
O Programa criado em 1994, pelo Ministério da Saúde, a princípio sob a forma
de convênio, com o objetivo geral de melhorar o estado de saúde da população,
mediante a construção de um modelo assistencial de atenção centrado na promoção,
proteção, diagnóstico precoce, tratamento e recuperação da saúde. Esse modelo
apresenta conformidade com os princípios e diretrizes do SUS, dirigidos aos indivíduos,
à família e à comunidade. (FAUSTO, 2005)
Com a atenção centrada na família, que é entendida e percebida a partir do seu
ambiente físico e social, possibilita as equipes da ESF uma compreensão ampliada do
processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que vão além de práticas
curativas. Para isto é importante o conhecimento da realidade das famílias pelas quais
ele é responsável, através do cadastramento destas e do diagnóstico de suas
características sociais, demográficas e epidemiológicas. (SANTANA E
CARMAGNANI, 2001)
Na prática, as equipes devem estar aptas para identificar os problemas de saúde
prevalentes e situações de risco ao qual a população está exposta; elaborar, com a
participação da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos determinantes de
processo saúde/doença; prestar assistência integral, respondendo de forma contínua e
racionalizada à demanda organizada ou espontânea, na USF, na comunidade, no
domicílio e no acompanhamento ao atendimento nos serviços de referência ambulatorial
ou hospitalar, desenvolver ações educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos
problemas de saúde identificados. (BRASIL, 2000-c).
31
Santana e Carmagnani (2001) destacam em seu trabalho de revisão sobre a ESF,
que a implantação e organização atende alguns princípios denominados de específicos
como:
• O caráter substitutivo: que é mais amplo do que a não criação de novas estruturas de
serviços, que ocorrem somente em áreas desprovidas de qualquer tipo de serviço,
mas substituir as práticas tradicionais de assistência, com foco nas doenças, por um
novo processo de trabalho comprometido com a solução dos problemas de saúde, a
prevenção de doenças e a promoção da qualidade de vida da população;
• A Integralidade e hierarquização: ela está inserida no primeiro nível de ações e
serviços do sistema local de assistência, denominado atenção básica. Deve estar
vinculada à rede de serviços, de forma que se garanta atenção integral aos
indivíduos e famílias, de modo que sejam asseguradas a referência e contra-
referência para clínicas e serviços de maior complexidade, sempre que o estado de
saúde da pessoa assim exigir;
• A Territorialização e cadastramento da clientela: o território de abrangência é
definido e a equipe é responsável pelo cadastramento e acompanhamento da
população vinculada (adstrita) a esta área. Recomenda-se que uma equipe seja
responsável por, no máximo, 4.500 pessoas;
• A formação da equipe: que deve ser multiprofissional composta de no mínimo um
médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis ACS. Outros
profissionais a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psicólogos poderão ser
incorporados às equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades
e possibilidades locais. A Unidade de Saúde da Família (USF) pode atuar com uma
ou mais equipes, dependendo da concentração de famílias no território sob sua
responsabilidade.
A ESF foi primeiramente rotulada como programa, recebeu a denominação de
estratégia em 1997, com o objetivo de reverter o modelo vigente a partir da atenção
básica e de acordo com os princípios do SUS. Na implantação da ESF como Programa
teve como enfoque de focar a atenção estatal para o segmento pobre da população e, foi
baseada no contexto de restrição dos gastos em saúde, ocorrido durante a crise dos anos
90. A proposta era de fortalecer a atenção básica em saúde, colocando-a como principal
nível de atuação do Estado. Por isso as áreas de implantação priorizadas foram baseadas
em áreas de risco segundo o Mapa da Fome do Instituto de Pesquisa Econômica
Aplicada. (SISSON, 2007)
32
Além da modificação na denominação ocorreu uma modificação no seu papel,
no qual a saúde da família adquiriu uma centralidade na reorganização da atenção à
saúde, consolidando a nova lógica da relação entre as práticas das equipes e os padrões
de utilização e procura dos serviços, o que pode contribuir para uma menor procura dos
serviços, sem que isto signifique uma diminuição do acesso, que pode estar sendo
coberto pela intervenção das equipes, sem que haja necessidade de uma ida a unidade de
saúde. (GOLDBAUMA ET AL, 2005).
Teixeira (2002) analisou o deslocamento do processo de prestação de serviços
do eixo de assistencial de recuperar a saúde para o eixo de atenção á saúde, no qual se
entenda prevenir riscos e agravos, bem como promover a saúde das pessoas e dos
grupos populacionais. Com isto, a atenção se organiza para incluir não apenas ações e
serviços que incidem sobre os efeitos dos problemas, mas serviços direcionados sobre
as causas, ou modo de vida das pessoas e dos grupos sociais.
Com a modificação do objeto de trabalho das equipes, pela ampliação das ações
e serviços exige a utilização de saberes e tecnologias adequadas, o que requer uma
modificação no processo de trabalho individual dos profissionais de saúde envolvidos,
como também uma modificação no perfil do “sujeito coletivo”, que é entendido não
apenas como os profissionais da equipe de saúde, mas também a população organizada
envolvida no processo de promoção de saúde através de seu respectivo empoderamento.
(TEIXEIRA, 2002).
As práticas decorrentes destas modificações do objeto de trabalho extrapolam os
muros das unidades de saúde, apesar de na sua concepção a ESF tenham o caráter focal,
dirigido os grupos de maior dificuldade no acesso ao sistema de saúde, ela vem se
configurando uma estratégia de reorganização da atenção primária da saúde e
consequentemente, um instrumento que influi na reestruturação do modelo de atenção á
saúde. Teixeira (2002) ressalta que apesar da proposta e de seu potencial, parece que a
ESF não tem tido o poder de produzir estas mudanças na organização da rede, de
assegurar a integralidade das ações e a universalidade do acesso, mesmo quando
consideramos somente as ações básicas.
Araújo e Rocha (2002) discorrem sobre o potencial da ESF em modificar o
modelo assistencial e afirmam que a implantação da estratégia como entidade não
garante esta modificação, mas existe uma relação na forma de conduzir o cuidado que é
construído a partir da inter-relação entre os profissionais, entre a equipe e os usuários
para uma produção conjunta. Portanto, a produção do cuidado depende de um processo
33
continuo de formação e capacitação dos atores envolvidos, para a produção de uma
nova lógica de agir na perspectiva do trabalho em equipe.
A especificidade de formação dos profissionais de saúde, que ainda hoje está
pautado no modelo biomédico, dificulta a superação das relações hierárquicas para a
construção de uma abordagem dialógica de interação, sendo identificado por Araújo e
Rocha (2002), como obstáculo para a construção do cuidado na ESF, na perspectiva
construtivista, na qual a comunidade participa ativamente. Este cuidado necessita de que
o trabalho em equipe seja viabilizado, e para isto há necessidade de uma relação
interativa entre os trabalhadores, que é mediada pela troca de conhecimentos e
articulação de um “campo de produção do cuidado” comum a todos.
Aproximando deste contexto, Camargo-Borges & Japu (2005), enfatizam a
importância da aproximação entre os atores sociais através da construção de redes de
relação, que criam um espaço de conversação e consenso e, a partir daí a prática em
equipe pode ser desenvolvida na ESF, mas é fundamental que este trabalho tenha
significado para as famílias cadastradas.
Senna e Cohen (2002), afirmam que a mudança do modelo de atenção é
realizada através de uma mudança no processo de trabalho em saúde, portanto é o
impacto ou influência das práticas das equipes o que vai determinar a capacidade de
instituir uma relação com a rede de serviços existente, o estímulo à participação efetiva
do controle social, mas existe a dependência da adoção de modelos de gestão de
recursos humanos condizentes com a nova abordagem.
Os obstáculos são descritos por Senna e Cohen (2002), como as relações de
trabalho produzidas pela especificidade dos diferentes vínculos criados em decorrência
de diferentes formas de contratação, além da carência da isonomia salarial. Estes fatores
descritos influenciam a integralidade da atenção, dificultando o processo de construção
de redes, além de influenciar na focalização e fragmentação das práticas da ESF.
Os autores Pedrosa e Teles (2001), corroboram com as autoras e descrevem os
seguintes fatores encontrados ao analisaram o processo de trabalho da ESF em alguns
municípios do Piauí: o protocolo de contratação e treinamento; a prática de acolhimento
centrada no positivismo e o processo de formação do profissional de saúde, que
constitui um dos elementos centrais na percepção frente aos objetivos e princípios do
programa. Eles afirmam, portanto, que a cultura organizacional ainda vigente, contribui
na forma de atuação dos profissionais, calcada em práticas anteriores que implica numa
ineficiência de assimilação da mudança do modelo assistencial.
34
Com relação à organização da ESF, Vanderlei e Almeida (2007), abordaram que
ela utiliza a lógica tradicional, caracterizada pela burocracia e o poder. É contrário a
efetividade da ESF em relação à integralidade e o modelo de atenção à saúde, onde a
falta de autonomia, com a utilização do modelo Taylorista pelos gestores é um elemento
importante nas práticas das equipes, gerando um conflito entre os objetivos propostos e
as práticas hegemônicas dos atores envolvidos.
Os estudos apresentados têm como ponto comum às dificuldades
organizacionais e de formação no cumprimento dos objetivos ideológicos e contidos nas
diretrizes da ESF, com isto o papel da Saúde da Família como reorganizador do modelo
assistencial fica comprometido na sua efetividade. No pacto pela saúde (2006), esta
questão foi abordada, na área da gestão, por uma operacionalização de um processo de
trabalho transversal, articulado que permita a integralidade da atenção á saúde por ações
locais, aumentando a resolutividade e a qualidade das ações e serviços com o objetivo
de promover a equidade reduzindo as desigualdades sociais e territoriais.
Este documento também enfatizou uma organização das ações e serviços em
uma escala regional, visando a racionalizar gastos e recursos e tem como embasamento
teórico o que Freitas et al (2008), destacou que o processo saúde-doença não respeita os
limites físicos que delimitam um município, além da dinâmica populacional que
também desconhece estes limites, mas é influenciada pelo contexto sócio-econômico e
cultural no qual esta inserida. Ao se pensar em efeitos sobre a saúde humana as fontes
geradoras de danos á saúde de uma população podem não estar presentes em seu
território, e serem pertencentes a uma escala mais ampla, quer seja regional ou até
mundial.
Baseados no referencial teórico apresentado acreditamos que para ser efetiva no
seu objetivo de modificar o modelo de assistencial, a ESF deve trabalhar com uma
abordagem centrada no meio onde as pessoas vivem trabalham e se relacionam na
perspectiva de saúde como um direito, sendo fundamental a incorporação por parte das
equipes às ações preconizadas pela Política Nacional de Promoção da Saúde, onde a
questão ambiental emerge.
35
2.2. Estratégia de Saúde da Família e a Intersetorialidade
A promoção de saúde através de seu marco histórico a Carta de Otawa (OPAS,
1986), enumera pré requisitos para o alcance da qualidade de vida da população
assistida. São eles: paz, abrigo, educação, alimentação, recursos econômicos,
ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e eqüidade. Esses requisitos
demandam de ações coordenadas por diversas áreas e setores, sistemas sociais, culturais
e econômicos, de abrangência local ou regional. Estas ações precisam contar com a
participação social na gestão das Políticas públicas, fator que promove um canal aberto
de comunicação e de decisões entre a população e o poder público. (COMERLATTO
ET AL, 2007)
Essa política pública tem no processo de descentralização um instrumento
facilitador para a sua efetivação. Esse processo transfere o poder dos níveis centrais para
os periféricos, sendo considerada uma estratégia de reestruturação do aparelho estatal,
com o comprometimento de torná-lo mais ágil e eficaz, para compor estratégias, ações e
as relações entre as diferentes áreas das políticas públicas, como as relações entre as
esferas organizacionais e os sujeitos sociais. Este processo é fundamentado pela
democracia, autonomia e participação (JUNQUEIRA, 1999).
Com o aumento da autonomia local, cresce a importância da articulação com os
outros setores, no sentido de se conversar sobre os problemas que são observados na
saúde, mas que nem sempre decorrem da falta de assistência desta área e sim por falta
de resolutividade de outras áreas. O autor cita o exemplo da relação entre a falta de
saneamento básico e as doenças parasitárias. Ressalta que o fato de se tratar a patologia
não vai resolver o agravo. Existe a necessidade de se intervir na fonte do problema,
neste caso, a articulação intersetorial permite uma solução rápida e ágil, através de uma
intervenção na área de saneamento básico (JUNQUEIRA, 2000).
A intersetorialidade representa uma nova maneira de planejar, executar e
controlar a prestação de serviços para garantir o acesso igual dos desiguais. Isso
significa alterar toda a forma de articulação dos diversos segmentos da organização
governamental e dos seus interesses. Ela também associa a idéia de integração, de
território, de eqüidade e de direitos sociais. Referindo-se a uma população e aos seus
respectivos problemas, circunscritos em um território ou região. Dessa maneira,
instaura-se um processo de aprendizagem e de determinação dos sujeitos, que passa a
36
articular saberes e experiências no âmbito do planejamento, da execução e avaliação das
ações. (WESTPHAL, 2000).
A intersetorialidade incorre, portanto, em mudanças na organização, tanto dos
sistemas e serviços de saúde, como em todos os outros setores da sociedade, além da
necessidade de revisão do processo de formação dos profissionais que atuam nessas
áreas. Dessa forma, a equipe não deve ser mais entendida apenas como um conjunto de
saberes que operam compartimentalizados, mas sim a partir de inter-relações que atuam
em processos de trabalhos articulados entre si, passando-se a compreender que as inter–
relações adquirem um caráter mais amplo, pois extrapolam o setor saúde e buscam
novas parcerias com outras instituições em redes de atenção que auxiliem e garantam a
eficácia na atenção à saúde dos usuários (JUNQUEIRA, 2000).
Nesse contexto da saúde a articulação intersetorial é imprescindível para incidir
sobre os determinantes sociais do processo saúde-doença e promover a saúde. A atuação
intersetorial é prevista na ESF e reafirmada pela PNAB (2006), que dispõe sobre o
desenvolvimento das ações intersetoriais, integrando projetos sociais e setores afins,
voltados para promoção da saúde.
A intersetorialidade é reconhecida como um processo dinâmico e complexo, que
esbarra na tradição setorial, competitiva e hierarquicamente verticalizada que marca as
organizações e serviços públicos no país. Portanto, ainda que se reconheça que os
esforços das práticas intersetoriais da ESF sofrem limitações devido a sua posição
hierarquicamente inferior, atuando em no nível local, estando na dependência da
condução dos problemas por níveis superiores e, portanto, condicionando a ação
articuladora do governo municipal. (GIOVANELLA ET AL, 2009)
As autoras destacam que os resultados de seu trabalho apresentam coerência
com outros estudos que tiveram como objeto a intersetorialidade na ESF. Elas indicam
que esta não é uma prática disseminada entre os profissionais que desenvolvem ações
voltadas para solução de problemas da comunidade. Todavia, os estudos realizados
indicam as potencialidades de a ESF ser implementada em uma perspectiva de APS
abrangente, condicionada por adaptações locais do modelo com ampliação dos recursos
assistenciais e profissionais na UBS. Por sua vez, a atuação intersetorial para se efetivar
incorre em iniciativas mais gerais do executivo municipal que respaldem as ações locais
das ESF. (GIOVANELLA ET AL, 2009).
Alguns gestores apontam a necessidade de reconhecer os limites de atuação das
ESF, uma vez que a articulação intersetorial deve ser uma estratégia estruturante da
ação do executivo municipal. Todavia, este não deveria ser impeditivo ao
37
empreendimento de ações comunitárias pelas ESF, além da insuficiência de formação
adequada dos profissionais, a constatação de descompasso entre os avanços da
integração e a incipiência da ação intersetorial, em parte dos casos estudados impõem
perguntar sobre um possível antagonismo. (GIOVANELLA ET AL, 2009)
Junqueira (1997) destaca a ocorrência de resistências de grupos de interesses
contrariados pelas mudanças nas praticas e na cultura organizacional, decorrente de uma
forma de atuar intersetorial. Porém, as alianças são fundamentais para promover a
qualidade de vida do cidadão, dentro e fora da administração municipal. Com isso, a
abordagem dos cidadãos, situados num mesmo território, e seus problemas de maneira
integrada, exige um planejamento articulado das ações e serviços.
Mas isso só não basta. É necessário um novo saber e um novo fazer, que
envolva mudanças de valores, de cultura como um "fenômeno ativo, vivo, através do
qual as pessoas criam e recriam os mundos dentro dos quais vivem" (MORGAN, 1996).
Essa nova realidade deve ser criada no interior das organizações gestoras das políticas
da cidade na sua totalidade, isso exige que os diversos atores, parte dessa rede, se
interpenetrem formando um novo tecido.
2.3. Estratégia de Saúde da Família e a Saúde Ambiental
O Programa criado em 1994 pelo Ministério da Saúde, a princípio sob a forma
de convênio, e a partir de 1998 se consolidou como uma estratégia estruturante do
modelo de atenção à saúde, sendo reconhecido como a Estratégia de Saúde da Família,
o eixo central do fortalecimento da Atenção Básica e um dos pilares do SUS.
(FAUSTO, 2005)
Na ESF, a atenção é focalizada na família e na comunidade, entendida e
percebida a partir do seu ambiente físico e social, o que possibilita às equipes de
formação multidisciplinar, uma compreensão ampliada do processo saúde-doença e da
necessidade de intervenções, que vão além de práticas curativas. As equipes inseridas na
própria comunidade promovem, dentro da especificidade de cada realidade, seus valores
e crenças, ações orientadas pela PNPS. (MS, 2004)
A ESF tem o potencial e o objetivo de operacionalizar a Política Nacional de
Promoção de Saúde (2006), que apresenta uma interface conceitual com os indicadores
relacionados à Política Nacional de Saúde Ambiental em construção que fundamenta a
38
possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo saúde-doença como,
por exemplo: violência, desemprego, subemprego, falta de saneamento básico,
habitação inadequada e/ou ausente, dificuldade de acesso à educação, fome,
urbanização desordenada, qualidade do ar e da água ameaçada e deteriorada;
potencializando a forma mais ampla de intervir sobre a saúde.
Assim sendo, à interface saúde-ambiente na ESF é trabalhada com indicadores
de saneamento e de saúde. Contudo, nem todos os indicadores de saúde do
SIAB/DATASUS, trabalhados pela estratégia estão inseridos na perspectiva da
abordagem da saúde ambiental:
• Indicadores de Saneamento: Número de Domicílios com Abastecimento de
Água, Tratamento da Água (número de domicílios com tratamento da água
feito continuamente no domicílio), Destino do Lixo (número de domicílios
de acordo com o destino dado ao lixo do domicílio), Destino de Fezes e
Urina (número de domicílios de acordo com o destino dado às fezes e urina
do domicílio) e Tipo de Casa (número de domicílios de acordo com o tipo de
parede da casa).
• Indicadores de Situação de Saúde: Óbitos de menores de 28 dias por
Diarréia (número de crianças com idade até 27 dias que foram a óbito por
diarréia), Óbitos de menores de 28 dias por IRA (número de crianças com
idade até 27 dias que foram a óbito por infecção respiratória aguda), Óbitos
de crianças entre 28 dias e 11 meses por Diarréia (número de crianças com
idade de 28 dias a 11 meses e 29 dias que foram a óbito por diarréia), Óbitos
de crianças entre 28 dias e 11 meses por IRA (número de crianças com idade
de 28 dias a 11 meses e 29 dias que foram a óbito por infecção respiratória
aguda), Óbitos de menores de 1 ano por Diarréia (total de crianças com
idade até 11 meses e 29 dias que foram a óbito por diarréia), Óbitos de
menores de 1 ano por IRA (total de crianças com idade até 11 meses e 29
dias que foram a óbito por infecção respiratória aguda), Hospitalizações de
menores de 5 anos por Pneumonia (número de crianças hospitalizadas por
pneumonia com idade até 4 anos, 11 meses e 29 dias) e Hospitalizações de
menores de 5 anos por Desidratação (número de crianças hospitalizadas por
desidratação com idade até 4 anos, 11 meses e 29 dias).
39
De certo que, a dificuldade de implantar ações integrais, intersetoriais, não
advém somente da construção e da utilização destes indicadores, apesar de
configurarem um elemento que limita as práticas na interface saúde-ambiente. Podemos
discutir algumas construções e suas respectivas limitações em relação à tomada de
decisão e análise da situação de saúde para uma prática integral, como o indicador de
tratamento de água, que aborda o número de domicílios com tratamento da água feito
continuamente no domicílio, ou seja, água filtrada, fervida, clorada ou sem tratamento,
não considerando o tratamento da água realizado pela empresa fornecedora, essa
abordagem reforça a perspectiva da Política Nacional de Promoção da Saúde (Ms,
2006), a qual privilegia estratégias que promovam mudanças no “estilo de vida”.
A água também apresenta outra vertente que é do seu abastecimento, tem a
limitação de referir-se somente à disponibilidade de rede geral de abastecimento, não
considerando o uso efetivo pela população, não permite, neste contexto, avaliar a
quantidade per capita, a qualidade da água de abastecimento e a intermitência de fluxo.
Além disso, a fonte usualmente utilizada para construir esse indicador, a Pesquisa
Nacional de Amostra de Domicílios (Pnad), não cobre a zona rural da região Norte,
exceto Tocantins, e não permite desagregações dos dados por município. (RIPSA,
2002).
No esgotamento a mesma limitação é encontrada já que ela se refere somente à
disponibilidade de rede coletora ou de fossa séptica, não incluindo as condições de
funcionamento e conservação dos serviços e instalações, nem o destino final dos
dejetos, além da questão relacionada à fonte usualmente utilizada para construir esse
indicador ser a mesma da anterior a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio
(PNAD).
Com relação ao lixo os indicadores expressam valores que se referem apenas ao
lixo coletado por empresas, público ou privadas, de coleta de lixo, não contabilizando o
lixo doméstico disposto de forma inadequada e o lixo produzido pelas diversas
atividades econômicas, como a indústria, a construção civil e a agropecuária.
O tipo de casa é um indicador utilizado pela ESF e não apresenta correspondente
nos indicadores da Vigilância em Saúde Ambiental (MS, 2007), nem na Política
Nacional de Promoção de Saúde, tal questão é avaliada apenas pela Estratégia Saúde da
Família embora seja constituinte fundamental da interface saúde-ambiente. Este dado é
contemplado em análises sobre o desenvolvimento de certos agravos relacionados à
propagação de vetores, corroborando com a interface saúde-ambiente.
40
A dicotomia entre o referencial teórico e a atividade prática é identificada ao
analisar os Indicadores de Saúde obtidos no site do SIAB / DATASUS (2009),
relacionados aos da Vigilância em Saúde Ambiental, observa-se que, embora o relatório
da Organização Mundial de Saúde (OMS), 2006, afirmem que a qualidade do ar dentro
e fora do domicílio seja uma das maiores causas ambientais de problemas respiratórios
infecciosos, tal questão não é avaliada nessas fontes de informação, o que traduz uma
prática da vigilância centrada nos agravos e não nos fatores coletivos de risco, como
preconiza em seu trabalho BARCELLOS E QUITÉRIO (2006).
Freitas (2005) estudou a vigilância da água para consumo humano e também
relatou o modelo de vigilância centrado mais no monitoramento dos agentes (vigilância
do perigo), do que a incorporação dos condicionantes e determinantes dos problemas de
saúde associados à degradação socioambiental, como gesta nas políticas da área. O
autor concluiu que um dos fatores que determinam esta prática está relacionado a uma
racionalização do Estado no contexto do constrangimento fiscal inserido em conflitos
políticos econômicos.
No cenário atual das políticas públicas de saúde a informação constitui um pilar
que fundamenta as estratégias a serem utilizadas e, consequentemente, tem o seu
referencial teórico metodológico gestado nessas Políticas. As políticas públicas
expressam a necessidade de ações transversais para o enfrentamento dos desafios atuais
da saúde, porém nem sempre o referencial teórico e objetivos utilizados na sua
construção são contemplados nas informações (indicadores), que organizam as
respectivas estratégias.
Como relacionado ao Meio ambiente na PNPS, que é abordado com o enfoque
da promoção do desenvolvimento sustentável, mas sem uma interface que contemple as
ações especificas, ou seja, apresenta uma abordagem conceitual geral, sem indicadores
que possam nortear ações, conforme gesta no texto, toda a construção é centrada na
mudança do estilo de vida, ou seja, um enfoque individual, que contrapõe a amplitude
do processo saúde-doença na atualidade.
Essa fragmentação também foi abordada por Freitas (2005), ao concluir em seu
trabalho sobre a vigilância da qualidade da água para consumo humano, que não é por
acaso que este modelo de vigilância encontra-se centrado mais no monitoramento dos
agentes (vigilância do perigo), do que a incorporação dos condicionantes e
determinantes dos problemas de saúde associados à degradação socioambiental, como
gesta nas políticas da área. Existe uma racionalização das ações do Estado no contexto
do constrangimento fiscal inserida em conflitos políticos econômicos.
41
CAPÍTULO 3 - TERRITÓRIO
3.1 Território na saúde e na saúde ambiental
O lugar
4
foi objeto de estudo de Milton Santos (2002) que o apresenta como um
espaço onde se identifica a influência do contexto histórico, cultural, tecnológico e
social. Neste cenário, temos a convivência tensa entre o global e o individual que,
auxiliam na formação dos sistemas sociais, com isto as práticas que resultam deste
processo se desenvolvem no espaço entre o global e o individual.
Os elementos formadores do espaço são: o Homem, as empresas, as instituições,
o meio ambiente construído. Existe uma inter-relação entre eles, na perspectiva
individual (local) como também na coletiva (sistema mundial), com isso, o lugar
apresenta uma dimensão global e ao mesmo tempo, especificações que o tornam único.
O autor enfatiza que quanto maior a globalidade maior será a sua individualidade.
As atividades de rotina das diferentes pessoas são desenvolvidas nos lugares e
constroem um conteúdo significativo da vida social. É uma rede de interação humana
em um território, que o autor denominou de fluxo. Estes fluxos ao se institucionalizarem
ditam regras, comportamentos e funções.
O mapeamento destes fluxos e dos objetos (fixos) é o ponto de partida para a
identificação das necessidades e problemas de saúde de uma população, pois permitem
a construção do diálogo da pessoa com o mundo e de uma pessoa para com a outra,
elementos básicos para a vida cotidiana, com isto permite a identificação dos territórios
de vida dos grupos sociais e suas práticas cotidianas, que é realizada pela identificação
das experiências social passadas e atuais, que ocorrem tanto na dimensão individual
como coletiva. Este processo permite a corporificação das formas sociais, espaciais e de
paisagem. (SANTOS, 2002)
É na concepção de território como um processo social em constante
reconstrução e envolve atores sociais, onde os múltiplos fatores que influenciam no
processo saúde-doença estão presentes, principalmente os sociais, os culturais e os
4
Ferreira (2000) cita a definição de Oakes (1997) como a mais completa “um espaço criativo, embora
ambivalente, cavado em algum loca! entre a opressão da nova ordem e o aprisionamento da tradição”.
42
econômicos. Rigotto e Augusto (2009) destacam que as políticas e práticas de saúde, no
qual esta inserida a saúde ambiental, trabalha com esta concepção. O território é
denominado de sistema local ou de distrito sanitário.
Segundo Monken e Barcellos (2005), a concepção de território deve
fundamentar a identificação de problemas de saúde a partir da compreensão das
vulnerabilidades e dos determinantes. Como ponto de partida desse processo tem a
territorialização do sistema de saúde, isto é, o reconhecimento e o esquadrinhamento do
território do município, segundo a lógica das relações entre condições de vida, saúde e
acesso às ações e serviços de saúde. Esta abordagem implica em um processo de coleta
e sistematização de dados demográficos, sócio-econômicos, político-culturais,
epidemiológicos e sanitários, para a articulação entre os diagnósticos de condições de
vida e de situação de saúde, e a análise do território.
Barcellos e Quitério (2006) incorporam à questão ambiental a análise da relação
entre o processo saúde-doença e o território. Eles enfatizam que o processo de produção
de doenças é determinado e condicionado por diversos fatores ambientais, culturais e
sociais, que atuam no espaço e no tempo, sobre as condições de risco e populações sob
risco. Os problemas ambientais podem ter sua fonte geradora na escala global, nacional,
regional ou local (maioria) respectivamente, independente da escala da geração é no
local que eles se materializam como elementos que impactam a saúde e na qualidade de
vida da população.
A relação entre a saúde e o ambiente mediada pelo lugar é fortalecida pelo
conceito de Atenção Primária Ambiental
5
, que traz na sua conceituação a idéia de
estratégia de ação ambiental preventiva e participativa a ser desempenhada no nível
local, com direitos e responsabilidades delimitados em prol do objetivo de proteger e
melhorar a saúde da população e do ambiente, criando um ambiente saudável. (OPAS,
1999)
O setor de saúde, através do SUS, precisa da construção de um modelo de
atenção à saúde que contemple a heterogeneidade das condições de vida dos diversos
grupos sociais, bem como a diversidade das situações existentes nas respectivas regiões,
estados e municípios brasileiros. Essa perspectiva permite uma abordagem do processo
5
“A atenção primária ambiental é uma estratégia de ação ambiental, basicamente preventiva e
participativa em nível local, que reconhece o direito do ser humano de viver em um ambiente saudável e
adequado, e a ser informado sobre os riscos do ambiente em relação à saúde, bem-estar e sobrevivência,
ao mesmo tempo em que define suas responsabilidades e deveres em relação à proteção, conservação e
recuperação do ambiente e da saúde.” (Opas, 1999)
43
saúde-doença no qual interagem os fatores ambientais, como geradores de alterações
nas condições de vida e na qualidade de vida da população. (TEIXEIRA, 2002)
Nesse cenário o conceito de lugar e, consequentemente, a sua centralidade nas
ações de saúde, fundamentou a diretriz descentralizadora da organização do SUS, onde
ocorreu a transferência de responsabilidades da gestão e da execução das políticas de
saúde para o nível municipal (Teixeira, 2002). Senna e Cohen (2002) acrescentam que
esta autonomia adquirida possibilitou o surgimento de experiências inovadoras
caracterizadas pela participação social.
Minayo (2001) estudou como esta autonomia, provocada pelo processo de
descentralização influenciou o fortalecimento das ações de vigilância sanitária,
epidemiológica e ambiental, no qual esta inserida o processo de construção de um
modelo de atenção à saúde, que é centrado nas ações de promoção de saúde e de
melhoria das condições de vida no local.
Barcellos e Quitério (2006) chamam a atenção para o elo existente entre o
processo de produção de doenças, determinado e condicionado por fatores ambientais,
culturais e sociais e, a organização espacial que a sociedade adquire historicamente. Os
resultados deste processo apontam para uma lógica que contempla tanto a produção
quanto a reprodução das doenças na sociedade que ultrapassa o limite do local.
Portanto, a estratégia para o enfrentamento deste processo de produção das
doenças destacada por Teixeira (2002) é a regionalização, pois ela tem por objetivo
ampliar as responsabilidades dos gestores municipais, para a produção de serviços, com
o objetivo de alcançar a integralidade, a equidade e a justiça social de uma região. Este
processo requer uma integração e articulação entre os municípios e seus respectivos
gestores para além do contexto assistencial previsto na NOAS/SUS/2001
6
.
A articulação entre os municípios de uma determinada região é fundamentada
pela concepção de que a qualidade de vida de uma pessoa não depende somente da
qualidade da gestão ambiental e de saúde do local onde vive, mas sim, de uma
multiplicidade de gestões ambientais e de saúde e de modelos de desenvolvimento
circunscrito na realidade social. Portanto, o processo de regionalização, deve
contemplar as ações articuladas entre diversos setores, como também, uma articulação
6
A NOAS é o instrumento normatizador, que detalha e fundamenta a articulação entre os municípios para
o aprofundamento da interdependência municipal, por meio de desenvolvimento de redes regionais de
sistemas de saúde. (Port. MS\GM nº. 095 de 26-01-2001). Aperfeiçoada e publicada novamente, ela
amplia as responsabilidades dos municípios, define a regionalização como promotora da equidade,
determina a criação de mecanismos para o aumento da capacidade de gestão do SUS e também a
atualização dos critérios de habilitação (Port. MS\GM nº. 373\02).
44
das ações desenvolvidas pelos programas do setor saúde em prol do bem-estar da
população em uma região. (FREITAS, 2008)
Em conseqüência temos a ampliação da delimitação da área de abrangência da
proposta dos Municípios saudáveis, como destacam Barcellos e Quitério (2006). Este
projeto de desenvolvimento social tem a saúde e suas múltiplas determinações como
centro de atenções é também considerado um movimento de luta pelo desenvolvimento
Sustentável
7
.
O desenvolvimento sustentável é descrito por Rigotto e Augusto (2009), como o
instrumento que visa à conciliação dos conflitos entre as forças produtivas e as forças
sociais, que regulamentam o uso do território e a forma de produção tem uma
especificidade em cada local. Os problemas que resultam desta relação entre as
respectivas forças não podem ser abordados somente por medidas isoladas, por isso a
ampliação da proposta de municípios saudáveis.
8
Portanto, o território na interface entre a saúde e o ambiente é abordado pelo
SUS através da estruturação da vigilância em saúde ambiental, que se apóia no
reconhecimento da relação entre os riscos e seus efeitos adversos sobre a saúde. O
espaço onde esta relação se materializa é denominado de ambiente geral, sendo
constituída do espaço de moradia, circulação e consumo de uma população ou grupo
social e, pode consequentemente, ultrapassar a delimitação geopolítica dos municípios.
Sendo mais bem representada por territórios de saúde. (BARCELLOS E
QUITÉRIO,2006).
3.2 Território na Estratégia de Saúde da Família.
O território é abordado com uma variável importante na organização do sistema
e nas práticas das equipes, principalmente da saúde da família que teve seus
pressupostos na declaração de Alma-ata (Opas, 1978), quando ao definir o termo
7
È um processo de mudança, no qual exista a garantia de atendimento das necessidades do presente sem
comprometer a capacidade das gerações futuras atenderem também as suas. Portanto, a exploração dos
recursos, a orientação dos investimentos, o desenvolvimento tecnológico e as mudanças institucionais
devem apresentar consonância com as necessidades atuais e futuras. (Comissão Mundial sobre o Meio
Ambiente e Desenvolvimento, 1991)
8
Cidades Saudáveis é o nome que se dá a um projeto de desenvolvimento social, que tem a saúde e suas
múltiplas determinações como centro de atenções. É também um movimento de luta por um estilo de
desenvolvimento sustentável, que satisfaça as necessidades das gerações atuais sem comprometer a
capacidade das futuras de satisfazer suas próprias necessidades (Opas, 1999).
45
“cuidados primários em saúde” , concebeu o lugar como o elemento central no
enfrentamento das questões de saúde, ou seja, onde as pessoas vivem e trabalham
9
.
Essa ampliação foi conseqüência de uma intensa discussão internacional sobre
as desigualdades sociais verificadas entre países ricos e pobres, o imenso abismo social
verificado entre as nações e, internamente, entre as classes sociais e a relação entre essas
desigualdades e as condições de vida, saúde e as oportunidades. Em decorrência dessa
discussão surgiu, como aborda Fausto (2005), a proposta de Atenção Primária em
Saúde
10
, como estratégia de reorientação dos sistemas de saúde, fundamentada pelo
pressuposto do desenvolvimento de ações focalizadas, subordinadas a uma política geral
de universalização.
Apesar da Declaração de Alma-ata, que formalizou um novo paradigma na saúde
ser cronologicamente anterior a Carta de Otawa, que é o marco conceitual do termo
“promoção de saúde”, o conceito de promoção de saúde influenciou na construção do
conceito de cuidados primários em saúde ou atenção primária em saúde, isto ocorreu em
decorrência de ser a promoção de saúde um conceito tradicional, definido por Leavell &
Clark, na década de 40 , como nível primário de atenção na medicina preventiva, como
mostra o estudo de (HEIDMANN ET AL,2006).
Ainda segundo Heidmann et al (2006), este conceito sofreu modificações
durante o período anterior a sua definição em Otawa, onde identificamos influencias do
o Informe Lalond de 1974, que trabalhou o conceito de campo da saúde decompondo-o
em: biologia humana, ambiente, o estilo de vida e, a organização dos serviços de saúde
e de outras conferências que foram realizadas durante o período entre a Declaração de
Alma-ata e a Carta de Otawa, como a conferência Beyond Health Care, realizada na
cidade de Toronto em 1984, que divulga as bases do movimento das cidades saudáveis,
e identifica como o fator motivador da realização da 1ª Conferência Internacional de
Promoção de Saúde, realizada em Otawa, resultando na Carta de Otawa, a qual se
constituiu como referência para o desenvolvimento de idéias de promoção à saúde no
mundo.
9
Esta declaração concebe o lugar inserido na perspectiva da medicina preventiva, que segundo Arouca
(1975), no seu período de desenvolvimento, dentro da História Natural das Doenças, assume duas
dimensões de causalidade, na qual a epidemiológica se estabelece enquanto determinação do
aparecimento das doenças e, o critério fisiopatológico como outra dimensão, enquanto evolução das
mesmas. Esta multicausalidade caminha para a construção de modelos causais ou modelos ecológicos que
trabalham na determinação das infinitas relações entre as possíveis variáveis, dos agentes, hóspedes e
ambientes.
10
Quanto a terminologia, a Atenção Primária em Saúde é também denominado de primary health care,
traduzido para a língua portuguesa, cuidados primários em saúde (CPS), ou atenção básica em saúde
(ABS).
46
Portanto, o enfoque dos cuidados primários à saúde foi peça fundamental na
construção do termo promoção de saúde pela Carta de Otawa (1986), que a definiu
como um processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua
qualidade de vida e de saúde, incluindo uma maior participação no controle deste
processo, identificando aspirações, satisfazendo as necessidades e modificando
favoravelmente o meio ambiente.
Na promoção de saúde, o meio ambiente é um pré-requisito imprescindível, que
deve ser abordado por um acompanhamento sistemático dos impactos na saúde
causados pelas mudanças ambientais e também pela necessidade de proteção e
conservação, tanto do ambiente como dos recursos naturais, consubstanciando, uma
abordagem socioecológica da saúde, (OPAS, 1986).
No Brasil, a promoção de saúde é estruturada por uma Política Nacional de
Promoção de Saúde (PNPS, 2006), concebida como uma estratégia de articulação
transversal, cujos princípios são promover a qualidade de vida e reduzir a
vulnerabilidade através de ações que favoreçam a preservação do meio ambiente, a
participação e co-responsabilidade social, os quais apresentam confluência com as
diretrizes da atenção básica. O principal instrumento do SUS para operacionalizar a
PNPS é a Estratégia de Saúde da Família.
É fundamental nessa abordagem operacional conceber o lugar na saúde, como
Pereira e Barcellos (2006) destacam, através das divisões territoriais utilizadas no SUS,
que pressupõem o território como uma instância de poder. Assim as divisões em
município, distrito sanitário e a área de abrangência de serviços de saúde são áreas de
atuação, de caráter administrativo, gerencial, econômico ou político. Esse poder é
instituído através das redes de relacionamento humano que se constituem no espaço.
A Estratégia de Saúde da Família utiliza uma forma organizacional de base
territorial, que Mendes (1993) afirma ser presente e corrobora com a distribuição dos
serviços de saúde, na lógica de delimitação de área de abrangência, coerentes com o
nível de complexidade das ações de atenção, onde a delimitação do território serve
como instrumento para a integração das ações de atenção, promoção e prevenção, de
forma que as intervenções sejam sobre os problemas e sobre as condições de vida das
populações.
Essa organização dos serviços delimita uma base territorial formada por áreas de
atuação dos agentes de saúde, equipes de saúde da família e Centros Municipais de
Saúde. Monken e Barcellos (2005) destacam que, no território é que ocorre a interação
entre a população e os serviços no nível local, portanto, ele apresenta uma extensão
47
geométrica, um perfil demográfico, epidemiológico, administrativo, tecnológico,
histórico, ambiental, político, social e cultural, que determina a característica de
permanente construção do território.
A Estratégia de Saúde da Família (ESF) é o instrumento preferencial para a
organização da atenção básica
11
e contribui para o debate sobre o conceito de território e
sua respectiva utilização.
O planejamento das políticas públicas de saúde e a implantação de programas de
saúde, que possuem uma hierarquização desde o nível federal ao municipal têm
permitido a elaboração de projetos que promovam o desenvolvimento local através de
uma territorialidade das ações. Na ESF, a territorialização apresenta sentidos diferentes
e complementares: demarcação de limites das áreas de atuação e dos serviços;
reconhecimento do ambiente, população e dinâmica social existente nessas áreas; e de
estabelecimento de relações horizontais com outros serviços adjacentes e verticais como
centros de referência.
O entendimento do território é diferente nas instancias do SUS, ou seja, nos
âmbitos federal, estadual e municipal, como também dentro da própria equipe da Saúde
da Família, que utiliza na implantação e na avaliação do programa a delimitação de
áreas e micro áreas de atuação. A base na delimitação destas áreas é quantitativa,
baseada na quantidade da população, sem considerar a dinâmica social e política,
inerente aos territórios. (PEREIRA E BARCELLOS, 2006)
Pedrosa e Teles (2001) estudaram o território da ESF e destacam que o local
delimitado pela saúde da família é uma configuração territorial com determinados
atributos que influenciam no processo saúde-doença da população, como também o
lugar da responsabilidade e da atuação compartilhada, no entanto, os autores destacam
que nas entrevistas com as equipes da saúde da família, a comunidade é percebida como
um aglomerado “amorfo, indistinguível, desorganizado”.
Na pratica da ESF, Pereira e Barcellos (2006) destacam a presença de três tipos
de território: o de escuta (na fase de coleta de informações); o administrativo (quando
11
Segundo o MS (2003) “A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito
individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o
diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício
de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe,
dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária,
considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias
de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior
freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde.
Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo
e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação
social”.
48
são definidas articulações com outros territórios para garantir o acesso a equipamentos e
instituições que permitem uma disponibilidade de recursos mais complexos ou
complementares); e o de realizações (quando é materializada a prestação de serviços no
espaço vivido).
Outro ponto destacado por Quitério e Ianni (2003) é a necessidade da Saúde da
Família de atuar sobre o ambiente onde as pessoas vivem, ao menos potencialmente,
captar e manter atualizados dados demográficos, epidemiológicos, e de condições de
vida, inclusive ambientais, nesse caso, seria necessária a agregação de outras fontes de
informação, que ajudam a complementar o diagnostico da área e não só advindas do
Sistema de Informação sobre Atenção Básica (SIAB), porque não são atributos das
famílias como, por exemplo, as variáveis ambientais.
Um dos problemas apresentado por Pereira e Barcellos (2006) é a fragilidade do
ponto de vista territorial da abordagem da ESF, que é centrada na relação entre a
população é a área e, portanto, com a mudança de moradores interfere no
acompanhamento da população pelo sistema de informação.
49
CAPÍTULO 4 – DELIMITAÇÃO DO ESTUDO E METODOLOGIA
4.1 - Método
A opção de estudar este tema no qual abrange elementos como a saúde
ambiental, atenção básica e o processo de regionalização, pressupõe a incorporação de
uma contextualização ampla e complexa, no qual existe um espaço de intercessão entre
os fatores de cunho legal, educacional, organizacional, político, social e ético,
relacionados a uma abordagem prática da relação entre o sistema de saúde e o usuário.
Portanto, o desafio posto é como articular o cuidado no recorte do objeto, para que não
seja extremamente complexo que não possa se abordado metodologicamente ou então
reduzido a uma artificialidade que pode determinar uma simplificação da abordagem e
influenciar coleta e nas análises dos dados.
Buscamos abordagens metodológicas que poderiam ser adequadas a nossa
inquietação de entender sobre o processo de implantação de uma política de saúde
ambiental dentro de uma política de saúde já existente, que vivencia atualmente um
processo de estruturação de uma forma organizacional. A atual política de saúde
privilegia a organização dos serviços de forma regional, no qual ainda existe o esforço
para a modificação do modelo de atenção a saúde, através do aumento de cobertura da
Estratégia de Saúde da Família.
Para tal, utilizamos como pilar na nossa busca e inquietação o que Deslandes et
al, (1994) descreveu “O endeusamento das técnicas produz ou um formalismo árido, ou
respostas estereotipadas. Seu desprezo, ao contrário, leva ao empirismo sempre
ilusório em suas conclusões, ou a especulações abstratas e estéreis”.
Considerando que as Políticas são normas que expressam o pensamento social e,
consequentemente, são construções que advém de diversas influências da sociedade e
que vai através de seu texto traduzir este mesmo pensamento social, com seus
respectivos conflitos e relação de poder. A organização do setor público de saúde é
resultado do contexto cultural, histórico, social e político e, consequentemente, a busca
pelo entendimento de como políticas públicas é transformada em ações práticas, nas
quais o usuário se torna o elo final é fundamental. Este processo, que traduz um
pensamento social dentro de um contexto específico resulta na forma de organização do
50
sistema de saúde, que reflete a legislação existente e a forma organizacional contida na
sua estrutura normativa, que por sua vez influenciam os instrumentos utilizados e na
abordagem prática da saúde. Este cenário também apresenta reflexos na produção
cientifica sobre as práticas da saúde.
Esse estudo é exploratório e descritivo, em decorrência de existirem poucos
estudos sobre o tema, a aproximação do tema foi orientada por uma abordagem
qualitativa, influenciada metodologicamente pela Pesquisa Estratégica em Saúde,
baseada nas teorias sociais que segundo Minayo (2008), configura a modalidade mais
adequada para o conhecimento e a avaliação de problemas e políticas do setor saúde, o
qual se insere os elementos centrais desta abordagem. A autora destaca nesta concepção
o questionamento do papel do Estado, a participação popular voltada para a promoção
de saúde, o reconhecimento de modalidades alternativas de tratamento de agravos e o
aparecimento de novas formas institucionalizadas na saúde pública, combinando
associações voluntárias, atenção primária, autocuidado, participação comunitária e
educação em saúde vinculada à pesquisa-ação.
Um dos métodos qualitativos coerente com os pressupostos apresentados e que
embasou a constituição dos instrumentos de coleta de dados, bem como, a tabulação é
análise destes é o Discurso do Sujeito Coletivo de Lefrève (2005). Este método concebe
que as pessoas e as coletividades têm idéias, opiniões, e crenças, e que este pensamento
é explicitado por um ou vários discursos, já que toma como base um pressuposto
socioantropológico, no qual o pensamento de uma coletividade sobre um dado tema
pode ser visto como um conjunto dos discursos ou formações discursivas, ou
representações sociais e culturais existentes sobre os quais, os sujeitos utilizam para se
comunicar, interagir e pensar.
O autor complementa que o DSC é um instrumento com o objetivo de fazer a
coletividade falar diretamente. Ele explicita um conjunto de individualidade semânticas
componentes do imaginário social, assim sendo, é uma estratégia metodológica que,
utiliza o discurso para visualizar a representação social
12
. A sua estruturação, parte do
discurso bruto e, com a sua decomposição identificam-se as seguintes figuras
metodológicas: as expressões-chaves que são pedaços, transcrições literais dos
discursos, que revelam a essência do depoimento e correspondem as questões da
pesquisa; as idéias centrais que representa uma descrição de maneira sintética e
12
“Representações sociais é uma expressão filosófica que significa a reprodução de uma percepção
anterior da realidade ou do conteúdo do pensamento. Nas Ciências Sociais são definidas como categorias
de pensamento, de ação e de sentimento que expressam a realidade, explicam-na, justificando-a e
questionando-a.” (Minayo, 2008)
51
fidedigna do sentido de cada depoimento ou conjunto de depoimento; e, por último a
figura da Ancoragem que é a ideologia ou a crença que o autor do discurso professa,
para em seguida construir a reconstituição discursiva da representação social, através de
uma construção artificial como se uma pessoa só falasse por um conjunto de pessoas.
4.2 - Levantamento de Dados
O critério de busca de um levantamento preliminar da produção cientifica
incluiu primeiramente, a associação em todos os índices entre os elementos da política
pública de saúde, ou seja, as palavras-chaves foram: a regionalização e o PSF; a
regionalização e a Atenção Primária Ambiental (APA). A pesquisa resultou na ausência
do registro de produção cientifica na área da saúde pública brasileira, que articule dois
destes elementos em um trabalho. A base de dados pesquisada foi a do Scielo em 23 de
Agosto de 2008.
A busca em uma base de dados internacional Pubmed realizada em 22 de
novembro de 2008, tendo como objeto o PSF, registrou 220 artigos sobre o PSF no
Brasil, no qual ele apareça no título e no abstract. Ao restringir a busca para os trabalhos
a partir de 2004, dois anos antes da publicação da Política Nacional de Promoção da
Saúde brasileira e que efetivamente, regulamenta a as ações de Promoção de Saúde,
onde o meio ambiente é apresentado como pré-requisito, o resultado descreveu um
universo de 86 artigos, sendo que, em cinco deles esta interface está descrita no título e
ou abstract, todos integrantes da base de dados nacional: 3 artigos na Revista Brasileira
de Enfermagem, 1 artigo da Ciência e Saúde Coletiva e 1 artigo no Cadernos de Saúde
Pública.
A partir desta constatação, da não existência de trabalhos que contemplem uma
abordagem de forma conjunta, foi feita uma busca separada dos elementos centrais da
contextualização, na qual eles configurassem elementos chaves dos trabalhos, pela
presença em palavras do título, palavras chaves e resumos. As palavras-chaves:
regionalização e o PSF; a regionalização e a Atenção Primária Ambiental (APA). A
busca associada das palavras chaves ou de maneira isolada, em todos os critérios de
busca. A Restrição foi relacionada ao período de produção e publicação dos trabalhos
científicos. Somente foram considerados os que foram publicados a partir de 2004, dois
52
anos antes da publicação da Política Nacional de Promoção da Saúde brasileira e que
efetivamente, regulamenta as ações de Promoção de Saúde, onde o meio ambiente é
apresentado como pré-requisito.
O levantamento encontrou 73 artigos que preencheram os requisitos
fundamentados pela contextualização, como norteadores da abordagem do estudo. A
base de dados foi a do Scielo e o acesso em 23 de agosto de 2008.
Em relação à APA, foram encontrados quatro estudos, sendo que em dois deles,
o meio ambiente foi abordado no contexto da saúde relacionado ao conceito de bem
estar e em outro, como os profissionais identificam a relação entre saúde e ambiente
para a organização de suas práticas, o que demonstra que apesar do instrumento de
regulação da APA pela Organização Pan-americana de Saúde não ser tão recente ele
não apresentou impactos na produção científica nacional. Este fato permite a inferência
de que ele ocorra em decorrência da não conformidade com a relação constituída pela
PNSA, que enfatizou a identificação, prevenção e controle dos fatores de risco,
relacionados às doenças e agravos à saúde.
Em relação á promoções de saúde, foram encontradas 15 estudos. Destes, três
eram conceituais e os demais seguiam a mesma lógica de atuação das equipes do PSF,
ou seja, uma abordagem restrita dentro dos sete eixos da Política Nacional de Promoção
de Saúde, onde o meio ambiente não é abordado. Uma das explicações possíveis é de
que, apesar de seus preceitos de promover a qualidade de vida e reduzir a
vulnerabilidade através de ações que favoreçam a preservação do meio ambiente, a
participação e co-responsabilidade social, a organização em forma de eixos da PNPS,
seguida pelo PSF, privilegia aqueles que apresentam consonância com o modelo
assistencialista, ainda hegemônico, o que facilita a operacionalização das ações.
Em relação á regionalizações foram encontradas 54 artigos, dos quais 19 tinham
relação com a saúde, sendo cinco conceituais, em nenhum dos 14 restantes houve uma
citação do meio ambiente ou de problemas ambientais. Eles tratavam de problemas
específicos, discutia a regionalização, a vigilância epidemiológica ou relatavam
experiências. A abordagem é da regionalização como forma de organizar a assistência e
de diminuir os custos, somente em um dos artigos tem a reflexão do processo de
regionalização instituído pela NOAS, como um agente facilitador para se repensar o
modelo de atenção, numa perspectiva de promoção de saúde e da justiça social. Este
estudo de Teixeira (2008) serviu como base para a definição do problema e da questão
central do presente estudo.
53
O PSF teve como resultado em uma pesquisa abrangente em todos os
indicadores 156 trabalhos. Ao refinar para trabalhos em que o PSF estivesse nas
palavras do título e palavras-chaves, este número passou para 22 artigos, sendo que em
um artigo, a relação entre ambiente e o PSF se fez presente, artigo de Ianni e Quitério
(2006). Os outros relatavam os problemas de saúde enfrentados pelas equipes e
discutiam a forma organizacional do trabalho da equipe do PSF. Por ser a estratégia
principal de reorganização da atenção básica, a principal porta de entrada do SUS, ela
mereceu um destaque na produção cientifica, principalmente, numa abordagem
relacionada à sua forma organizacional e o processo de trabalho em equipe
desenvolvido, mas sem construir uma inter-relação entre as práticas desenvolvidas pelas
equipes, quer seja em um mesmo município ou entre municípios de uma região de
saúde.
Foi utilizado como parâmetro para a busca, o termo PSF ao invés de ESF,
devido à utilização dessa denominação ser recente e ainda não está instituída na
produção cientifica nacional, que ainda utiliza o termo de PSF na sua produção.
Os resultados são resumidos abaixo:
• Promoção de Saúde - Tem como documentos oficiais a Carta de Otawa (1986) e
a Política Nacional de Promoção de Saúde (2006). A produção cientifica
nacional é de 3 estudos conceituais e 12 estudos nos sete eixos de atuação da
PNPS (exceto sustentabilidade).
• Atenção Primária Ambiental - Documentos oficiais a Atenção Primária
Ambiental (1998) e Política Nacional de Saúde Ambiental (2007). Sua produção
nacional descreve dois estudos relação saúde como bem-estar e um estudo
relação saúde – ambiente (percepção dos profissionais).
• Programa de Saúde da Família - O documento oficial é a diretriz conceitual do
PSF (2004). A base nacional revela vinte e um estudos problemas de saúde
enfrentados e o Processo de trabalho. Em dois artigos a relação PSF e meio
ambiente se fez presente, totalizando 156 estudos. Na base internacional são 86
artigos a partir de 2004, cinco deles associam a promoção de saúde e o PSF,
todos os presentes na base nacional. Não foi utilizado o termo de Estratégia de
Saúde da Família devido a ser recente e, consequentemente, não está ainda
expresso na produção científica.
• Regionalização - O documento oficial é a NOAS 2001 e o Pacto pela Gestão
(2006). A produção nacional revelou 54 artigos sendo que em 35 não apresenta
relação com a saúde e o meio ambiente, 13 estudos tratam de problemas
54
específicos e experiências, sem interface com o meio ambiente, 5 estudos são
conceituais da regionalização na saúde e um estudo refletiu o processo de
regionalização como um agente facilitador para repensar o modelo de atenção.
Com relação a produção cientifica sobre o tema. Encontramos dois trabalhos que
sistematizaram os achados sobre a produção cientifica na relação entre o ambiente e a
saúde; o estudo de Freitas (2005) demonstra a existência de uma produção que na sua
maioria não aborda o território e nem incorpora a participação popular a problemática,
mas é centrada em agentes e fatores de risco, com isto, reproduz elementos que
viabilizam a manutenção de um modelo de atenção, centrado na oferta de serviços no
local, estimulando a competição entre os municípios e a fragmentação das ações de
saúde. Camponogara et al (2008) destaca a posição brasileira na produção mundial
sobre o tema, ocupando a terceira posição em número de trabalhos. Com relação à
análise da produção cientifica, ela aponta para os achados de Freitas (2005), com uma
produção fragmentada, direcionada para o estudo de vetores transmissores de doenças
infecto-contagiosas, sem a inclusão de abordagens que contemplem a
interdisciplinaridade e intersetorialidade ou a diversidade de fatores envolvidos na
interface saúde e ambiente.
4.3 - Escolha do Campo de Estudo
A região do Médio Paraíba, Estado do Rio de Janeiro é formada por doze
municípios: Volta Redonda, Resende, Itatiaia, Rio Claro,Barra do Piraí, Barra Mansa,
Pinheiral, Piraí, Porto Real, Quatis, Rio das Flores e Valença. Está situada no trecho
fluminense da bacia hidrográfica do rio Paraíba do Sul, que drena uma das regiões mais
desenvolvidas do país, abrangendo parte do Estado de São Paulo, na região conhecida
como Vale do Paraíba Paulista, parte do Estado de Minas Gerais, denominada Zona da
Mata Mineira, e metade do Estado do Rio de Janeiro. (SOBRAL, 2008)
Sobral (2008) aponta que as transformações ambientais e demográficas da região
acompanharam ciclos específicos a partir da segunda metade do século XVIII, como a
expansão das lavouras de café que teve como impacto ambiental principal, a destruição
55
das florestas através das queimadas, que resultou em queda na produtividade e início de
processos intensos de erosão e degradação das terras, que se perpetuaram com a
substituição do café pelas pastagens.
Com o ciclo do ouro houve o desbravamento dos municípios entre os séculos
XVII e XVIII, pelo escoamento do ouro das Minas Gerais. Onde identificamos
pequenas áreas de ocupação pelos colonos e tropeiros que transportavam o ouro das
minas até os portos de Angra dos Reis e Paraty no Rio de Janeiro (TCE, 2005).
O Ciclo do Café, entre os séculos XVIII e XIX foi marcado por grandes
mudanças ambientais que ocorreram na região, devido ao um intenso processo de
colonização com populações se estabelecendo às margens do rio Paraíba do Sul,
sobretudo nos municípios de Itatiaia, Resende e Volta Redonda, cortados pelo rio.
(TCE, 2005).
O processo de industrialização dos municípios é da década de 30, primeiramente
com a construção da Rodovia Presidente Dutra, a principal via de ligação entre os
Estados do Rio de Janeiro e São Paulo, que estimulou a instalação de empreendimentos
industriais em um corredor que margeia o rio Paraíba do Sul. O grande marco desse
processo se deu na década de 40, com a instalação da primeira usina da Companhia
Siderúrgica Nacional (CSN), em Volta Redonda, na época ainda distrito de Barra
Mansa.
Em um estudo realizado nesta região, Freitas et al (2006), trabalharam com a
concepção de que as mudanças ambientais têm o potencial de afetar a saúde e o bem-
estar humano, bem como de que uma cidade não é uma unidade territorial simples e
isolada, restrita às suas fronteiras administrativas, mas sim, integrante de um “sistema
complexo” que co-existe com outros sistemas maiores e menores, igualmente
complexos, sobre todos os aspectos sejam ambientais, sociais e econômicos. Cumpre
ressaltar, que nesta concepção as alterações ambientais em um município podem afetar
tanto a saúde da população de seu território, quanto à saúde das populações de
municípios vizinhos, pois impactos como a poluição do ar ou dos recursos hídricos não
respeitam fronteiras administrativas.
A escolha do município de Volta Redonda é devida a sua centralidade na região,
decorrente da presença da Companhia Siderúrgica Nacional que representa uma pressão
sobre o meio ambiente não somente do município, mas de toda a região inclusive pelo
próprio desenvolvimento econômico determinado pela a instalação da CSN. Além disso,
Volta Redonda é o Município pólo onde se situa a sede do Consórcio Intermunicipal de
56
Saúde do Médio Paraíba (CISMEPA) e do Núcleo de Vigilância Descentralizado de
Saúde do Médio Paraíba (NVDSMP).
Ou seja, Volta Redonda é não apenas o centro econômico da região, mas
também da política de saúde, através do CISMEPA, que tem no Plano Diretor de
Regionalização (Brasil, 2007), um instrumento de ordenamento do processo de
regionalização da atenção à saúde. A sua elaboração consiste de um planejamento
integrado, compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades,
de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde, possibilitando uma
otimização dos recursos disponíveis. Esse processo de reordenamento visa reduzir as
desigualdades sociais e territoriais, propiciando maior acesso da população a todos os
níveis de atenção à saúde.
4.4 – O Universo dos Atores entrevistados
A escolha dos atores está em consonância como o tema da dissertação e
coerente com o objetivo do estudo, que é investigar e analisar como é instituída a saúde
ambiental no município de Volta Redonda sob duas perspectivas: a da gestão, no qual se
insere o discurso de operacionalização e; a da atenção onde à prática das ações tem na
Estratégia de Saúde da Família a sua principal forma de atuação.
A escolha dos atores sociais que produzem uma representação social sobre o
tema teve como critério o entendimento de como a saúde ambiental é abordada na
gestão e na atenção no município de Volta Redonda. Com isto, os atores sociais foram
escolhidos pelo potencial de contribuir para a construção de respostas para as seguintes
questões norteadoras: Como é estabelecida a Política de Saúde Ambiental no Município
de Volta Redonda? Como é o discurso sobre a operacionalização da Política de Saúde
Ambiental no Município de Volta Redonda? Como é instituída a prática da Política de
Saúde Ambiental no município de Volta Redonda? E, qual é o papel do ESF na
articulação entre a atenção básica e atenção ambiental, no qual se insere estes
processos?
Neste contexto, identificamos os atores sociais que apresentavam relação com a
estrutura normativa e legislativa que serve de arcabouço para o SUS: Os gestores da
Atenção Básica do Município e da Vigilância Epidemiológica; Os gestores regionais do
57
CISMEPA e; do Núcleo Descentralizado de Vigilância em Saúde do Médio Paraíba
(NDVSMP).
Com relação às práticas de saúde, temos como pressuposto para a escolha dos
atores, aqueles que estão inseridos dentro da principal estratégia de reorganização da
atenção à saúde, a Estratégia de Saúde da Família. Neste caso a opção por entrevistar os
componentes de duas equipes básicas completas, composta por médico, enfermeira,
técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde. As equipes de localidades
distintas, em uma das localidades, Siderlândia foi incluída também a enfermeira gerente
da unidade. Não houve escolha, o critério foi a disponibilidade na unidade no dia da
visita da entrevistadora. A escolha das localidades foi por indicação do gestor da
atenção básica do município que indicou as que apresentavam a maior proximidade com
o principal fator de produção de impacto ambiental no Município de Volta Redonda, a
Companhia Siderlúgica Nacional (CSN).
Então trabalhamos com um contingente de quatro entrevistas de Gestores, sendo
duas de gestores regionais e duas de gestores locais; nove entrevistas de componentes
da equipe básica da ESF das localidades de Siderlândia e Belmonte, que foram
escolhidos segundo a indicação da gestora que é responsável pela atenção básica e o
distrito sanitário norte. São dois bairros que pela proximidade com a CSN e pelo sentido
dos ventos tem um impacto ambiental importante, além do fato de terem uma estrutura
da ESF implantada a mais de um ano. As entrevistas foram identificadas como Equipes
de P1s até p9s; gestores P10g até p13g.
.
4.5 - Instrumento de Coleta de Dados
A coleta de dados apresentou como opção metodológica uma abordagem
qualitativa, portanto, a escolha dos instrumentos que apresentam embasamento
qualitativo e que possibilitaram um acesso fidedigno aos dados relacionado ao tema,
suas questões norteadoras e seus respectivos objetivos.
Com relação ao roteiro de entrevista, ele seguiu o critério de elaborar perguntas
que respondam exatamente aquilo que se deseja investigar. Toda a pergunta esta
formulada a partir do objetivo do trabalho que ela pretende atingir e, portanto também
relacionada ao ator social a quem ela se dirige.
58
O roteiro deve permitir a expressão livre das idéias sobre o tema. Assim sendo,
as perguntas devem ser abertas, para que o conjunto de indivíduos representativos dessa
coletividade possa se expressar com um grau de liberdade de maneira que ocorra a
produção de um discurso por parte deles.
O roteiro consistiu das seguintes perguntas relacionadas aos respectivos
objetivos traçados:
1 - De conhecer as ações de promoção de saúde desenvolvidas pela ESF
em Volta Redonda, teremos as seguintes questões:
• O que se entende sobre promoção de saúde?
• Quais as atividades de promoção de saúde desenvolvidas?
• Como são resolvidos os problemas?
• Quais os principais interlocutores?
2 - De conhecer como a ESF de Volta Redonda atua nas ações relacionadas à saúde
ambiental.
• Como são identificados os problemas ambientais?
• Quais os principais problemas ambientais identificados?
• Como são enfrentados?
• Descreva a forma de organização da equipe para atuar nas questões ambientais?
• Existem competências especificas para os profissionais da ESF?
3 - De conhecer a articulação entre as equipes do município ou de municípios
diferentes, para a construção de estratégias regionais na área de saúde ambiental.
• Descreva o seu conhecimento sobre a atuação de outras equipes do município ou
da região e os problemas enfrentados?
• Descreva a sua participação em algum encontro regional para troca de experiência
ou capacitação em relação ao enfrentamento da questão ambiental na saúde?
4 - De conhecer como o Consórcio Intermunicipal de Saúde do Médio Paraíba
aborda a saúde ambiental.
• O que se entende sobre a promoção de saúde?
• Descreva o seu o entendimento sobre saúde ambiental?
• Descreva os problemas ambientais que afetam a região?
• Como o CISMAP atua nestes problemas?
59
• Agora, eu vou dizer uma frase e vou pedir para você completar: O enfrentamento
dos problemas ambientais, que afetam a saúde na região será eficiente quando o
Consórcio....
5 - De conhecer como o gestor da atenção básica do município de Volta Redonda
aborda a saúde ambiental.
• Como são planejadas e desenvolvidas as ações da atenção básica no município?
• Descreva se existem dificuldades, como são enfrentadas e os pontos fortes ou
avanços conquistados?
• Como são percebidos os problemas ambientais neste cenário?
• Qual é o papel da atenção básica no enfrentamento das questões ambientais?
• De que maneira a gestão da atenção básica se articula com a gestão da Vigilância
em Saúde Ambiental?
• Descreva a ciência sobre as formas de atuação da atenção básica nos outros
municípios da região?
• O que se entende por promoção de saúde?
• Quais as atividades de promoção de saúde desenvolvidas?
• Como são resolvidos os problemas?
• Quais os principais interlocutores?
6 - De conhecer como o gestor da Vigilância em Saúde Ambiental do município de
Volta Redonda operacionaliza a saúde ambiental
• Como são planejadas e desenvolvidas as ações da vigilância em saúde ambiental
no município?
• Descreva se existem dificuldades, como são enfrentadas e os pontos fortes ou
avanços conquistados?
• De que maneira a gestão da Vigilância em Saúde Ambiental se articula com a
gestão da atenção básica no município?
• Como são percebidas as ações desenvolvidas pela Vigilância em Saúde Ambiental
neste cenário?
• Qual é o papel da vigilância em Saúde Ambiental no enfrentamento das questões
ambientais?
• Descreva a sua ciência sobre as formas de atuação da vigilância em saúde
ambiental nos outros municípios da região?
60
A partir desta base foram criados roteiros para a entrevista dos gestores do
CISMEPA e do NVDS-MP; roteiro para o gestor da atenção básica e para o gestor
da saúde ambiental, que foi respondido pela gestora da vigilância epidemiológica do
município, já que o mesmo não apresentou na época estrutura organizacional de
saúde ambiental com um gestor especifico e; um roteiro para os componentes da
equipe da Estratégia de Saúde da Família do município. (anexo1)
4.6 - Entrada em Campo
A entrada no campo de estudo em abril de 2009 foi realmente o primeiro
contato, já que eu não conhecia a cidade de Volta Redonda, e, portanto, não tinha uma
referência prévia da cidade.
Logo na saída da Rodovia Presidente Dutra, percebi a relação da Companhia
Siderlúgica Nacional (CSN) com a cidade, já que o símbolo com o nome da cidade faz
referência ao aço produzido na CSN.
O meu informante-chave seria o gestor do Consorcio Intermunicipal de Saúde do
Médio Paraíba CISMEPA, que além de pertencer a categoria de gestor de saúde iria
proporcionar a minha entrada em campo. Porém, como a entrevista que foi agendada,
por meu orientador, para às 13 horas e, como eu não tinha nenhum referencial sobre a
cidade, já que não conhecia o caminho. Resolvi antecipar a minha ida chegando a Volta
Redonda em torno de 10 horas da manhã.
O percurso da saída da Rodovia Presidente Dutra até o centro foi por uma
estrada asfaltada, com redutores de velocidade nas áreas mais povoadas, que seriam os
bairros da periferia da cidade, e com uma variável comum, aparentemente todos
apresentavam serviços de infra-estrutura, casas de alvenaria, asfaltamento e iluminação
elétrica e com um reduzido número de árvores e de áreas verdes.
Com a antecipação da chegada e a proximidade entre o consórcio e a Secretaria
Municipal de Saúde, optei por tentar entrar em contato com o gestor da atenção básica,
que tinha sido identificado por meio de um contato na Secretaria Estadual de Saúde e
Defesa Civil, da qual faço parte do quadro de funcionários.
Não conseguir o contato, mas fui orientada a procurar a coordenadora de
vigilância epidemiológica do município, que já conhecia através da minha função na
SESDEC.
61
E, foi através da coordenadora de Vigilância epidemiológica da SMS que fui
introduzida a gestora responsável pela atenção básica, que no município tem a leitura de
responsável pela Estratégia de saúde da Família. Conseguindo agendar uma entrevista,
além de realizar uma entrevista proveitosa, com a coordenadora da VE com relação à
estrutura operacional da SMS de Volta Redonda.
Outra orientação da coordenadora foi para introduzir nas minhas entrevistas, o
Núcleo Descentralizado de Vigilância a Saúde do Médio Paraíba, que tinha a sede no
mesmo prédio do CISMEPA. Enquanto aguardava a entrevista com o gestor do
Consórcio, agendei outra entrevista com um dos técnicos do NDVSMP e, também, tive
acesso ao número de telefone da coordenadora para agendar outra entrevista.
E, por fim, realizei a entrevista com o gestor do CISMEPA, que não se
configurou um informante-chave que permitisse um contato com outros gestores, mas
contribuiu na construção do material de análise deste trabalho.
4.7 - Entrevistas
Ao todo foram realizadas 13 (treze) entrevistas, entre gestores e equipes da ESF,
realizadas no período de maio a novembro de 2009. As principais dificuldades foram
relacionadas ao agendamento das entrevistas. Como a entrevista com a enfermeira
gerente da Equipe de Belmonte, que também acumulava o cargo de enfermeira gerente.
Fato que também ocorreu com a coordenadora do núcleo NDVSMP, com várias
modificações no agendamento das entrevistas e duas idas a Volta Redonda sem
concretizar a entrevista, que somente foi realizada no município do Rio de Janeiro no
bairro de Santa Cruz, onde a coordenadora tem outro vínculo empregatício.
4.7.1 Entrevistas com os gestores
O primeiro gestor a ser entrevistado, na primeira visita, foi à coordenadora de
vigilância epidemiológica do município que serviu como informante-chave na entrada
em campo, bem como, possibilitou o acesso a informações para o acesso aos gestores
62
que poderiam ser entrevistados e os respectivos cargos. Não foi possível entrevistar o
gestor da saúde ambiental, pois este cargo não existia na SMS, na data da entrevista.
Além de prover informações importantes sobre a forma organizacional da saúde no
município e da inclusão do ambiente nesta organização.
Na mesma data foi entrevistado o gestor do CISMEPA, que foi cordial, mas
solicitou o acesso ao roteiro de entrevistas antes de consentir na realização da mesma.
A gestora da atenção básica é também denominada como responsável pelo
distrito sanitário norte, que é a forma como a atenção básica se organiza e denomina no
município, que é dividido em dois distritos o norte e o sul. O responsável pelo distrito
sanitário sul ainda não tinha sido empossado no cargo e, segundo informações
anteriores da minha informante-chave, era uma pessoa que não tinha vivência no cargo,
informação confirmada pela gestora do distrito norte. A gestora do distrito sanitário
norte selecionou as equipes da ESF a serem entrevistadas, autorizando a realização das
entrevistas, bem como, fornecendo os contatos para o posterior agendamento das visitas.
A última entrevista é a que denotou um maior esforço para a sua realização, foi
a da gestora do NDVSMP, realizada somente após um contato pessoal durante a
realização da 1ª Conferência Estadual de Saúde Ambiental do Médio Paraíba,
organizada pelo núcleo e realizada em setembro de 2009, no qual a participação da
pesquisadora foi como ouvinte, o que possibilitou o agendamento da entrevista.
4.7.2 Entrevistas com as equipes da saúde da família
Foram ao todo três visitas as equipes, sendo duas a equipe do bairro de
Belmonte e uma a equipe do bairro de Siderlândia.
A primeira visita foi agendada com a enfermeira gerente da equipe de
Siderlândia, que se situa a cerca de 20 minutos do centro de Volta Redonda, tendo como
base a SMS.
A minha percepção visual do bairro é de uma comunidade carente dotada de
infra-estrutura com ruas asfaltadas, casas, iluminação, sem áreas verdes, presença de
praça pública. A unidade de saúde, a ESF fica ao lado de uma unidade de saúde bucal.
A unidade bem cuidada, limpa, com pouco movimento, mas com grande movimentação
63
de estagiários do curso de enfermagem. As fotos realizadas durante a visita estão
disponibilizadas a seguir.
Figura 1: ESF de Siderlândia
64
Figura 2: O entrono da unidade de saúde da família
Figura 3: bairro de Siderlândia
65
A equipe foi receptiva e consegui entrevistar inclusive a enfermeira gerente da
unidade. Outros membros entrevistados foram: a enfermeira assistente, o médico
generalista, o técnico de enfermagem e o agente comunitário de saúde.
Na ESF de Belmonte, bairro vizinho de Siderlândia tem um contato visual com a
CSN e apresenta também uma usina de cimento. O bairro apresenta uma infra-estrutura
mais precária se comparada com o bairro de Siderlândia. A própria unidade é menor, a
equipe é mais jovem e apresentou nos últimos anos uma grande rotatividade. A
receptividade foi boa, o número de entrevistados é diferente porque na equipe do
Belmonte a enfermeira gerente também responde como enfermeira assistente.
Figura 4: bairro Belmonte vista da CSN
66
Figura 5: Bairro Belmonte
Figura 6: entorno da ESF do Belmonte
67
4.8 Referencial de Análise dos Dados
Duarte e Mamede (2009) fazem uma revisão sobre as concepções da Teoria das
Representações Sociais, que surgiu da obra de Serge Moscovici intitulada La
psychanalyse: son image et son public, publicada na França em 1961. O sociólogo
Durkheim contribuiu significativamente para a sua construção, contudo, essa teoria não
pertence a um único campo de conhecimento.
A sua teorização, após o ano de 1980 contou com um aumento de interesse pelo
estudo dos fenômenos do domínio simbólico. Arruda (2002) argumenta a influencia
desse aumento na utilização da Teoria como ferramenta para outros campos, como a
saúde, a educação, a didática e o meio ambiente, com propostas teóricas diversificadas.
Nessa perspectiva, as Representações Sociais são entendidas como um conteúdo
mental estruturado, ou seja, cognitivo, avaliativo, afetivo e simbólico a respeito de um
fenômeno social relevante, tomando a forma de imagens ou metáforas, sendo
compartilhado com os demais membros do grupo social de modo consciente, ou seja,
esquemas sociocognitivos de que as pessoas lançam mão para emitirem, no cotidiano de
suas vidas, juízos ou opiniões, que são condições necessárias para viver e se comunicar
em sociedades complexas. (LEFÈVRE ET AL, 2002).
O estudo das Representações sociais requer o uso de teorias que organizem e
validem os dados coletados, bem como a visualização clara e objetiva do material
resultante do processo de coleta de dados, oriundos nesse caso, de entrevistas com
gestores e equipes da ESF.
O discurso do Sujeito Coletivo (DSC) se mostra adequado a este propósito de
tratamento dos dados, já que, segundo (Lefèvre e Lefèvre, 2005) é uma técnica de
pesquisa qualitativa, um procedimento de tabulação de depoimentos verbais, que
consiste basicamente em analisar o material coletado de entrevistas feitas a partir de um
roteiro de questões abertas, extraindo-se de cada uma das respostas as Idéias Centrais
e/ou Ancoragens e as suas correspondentes Expressões-Chave. Com estes elementos
semelhantes compõe-se um ou vários DSCs, que são discursos-síntese enunciados na
primeira pessoa do singular, como se fosse a fala ou o depoimento de uma coletividade,
eles refletem os pensamentos e os valores associados a um dado tema, presentes numa
dada formação sócio cultural, num dado momento histórico.
68
Segundo Lefrève et al (2009) os instrumentos básicos do DSC são:
• A Idéia Central (IC); é uma descrição do sentido de um depoimento ou de um
conjunto de depoimentos. Descreve da maneira mais sintética, precisa e fidedigna
possível o sentido das afirmações específicas presentes em cada um dos discursos
analisados e em cada conjunto homogêneo de Expressões-chave;
• As Expressões - Chave (ECH); são pedaços, trechos ou transcrições literais do
discurso, que devem ser sublinhados, iluminados, coloridos, pelo pesquisador, e que
revelam a essência do depoimento ou a teoria subjacente;
• A figura metodológica da Ancoragem (AC) é inspirada na Teoria da Representação
Social; é a manifestação lingüística explícita de uma dada teoria, ou ideologia, ou
crença, ou valor, que o autor do discurso professa e que, na qualidade de afirmação
genérica, está sendo usada pelo enunciador para "enquadrar" uma situação
específica. É importante observar que todo depoimento tem uma ou várias Ics, mas
apenas alguns depoimentos apresentam, de maneira explícita, as marcas discursivas
da Ancoragem.
Lefrève et al (2009) destaca que o DSC pode ser feito tanto das idéias centrais
quanto das Ancoragens. Os depoimentos devem apresentar um sentido singular, que sob
a forma discursiva, refletem os pensamentos e os valores associados a um determinado
tema, presente numa dada formação sócio cultural e num dado momento histórico.
Com relação ao tema do trabalho, a abordagem que contemple as Representações
Sociais em Saúde, presentes na sociedade e na cultura brasileira contemporânea, neste
caso, está relacionada ao município de Volta Redonda, e tem nas figuras metodológicas
da Expressão - chave e Idéia central, um instrumento útil para abordar estes aspectos
relevantes.
4.9 Limitações
A primeira limitação é em decorrência de ser um tema ainda pouco
desenvolvido, o que leva a uma limitação metodológica, que permite uma exploração e
aproximação do assunto. A segunda esta relacionada à forma organizacional do
município, tanto em relação saúde ambiental, ainda não estruturada, como também
relacionada à atenção básica que tem uma responsável de fato, que não detém o título de
gestora da Atenção Básica.
69
Com relação às equipes, apesar de apresentarem teoricamente uma estrutura
organizacional semelhante, na prática houve uma maior receptividade para a
participação na equipe de Siderlândia, fato que pode estar ligado à relação com a
Universidade, através dos estágios curriculares oferecidos.
Na equipe de Belmonte, houve uma receptividade extremamente cordial, mas
apesar de inúmeras tentativas não consegui agendar com a enfermeira gerente, mas
somente com a enfermeira assistente. Foram quatro tentativas para conversar com a
gerente. Na última houve a informação de que a enfermeira gerente e assistente são
cargos agora desempenhados pela mesma técnica: a enfermeira assistente, já
entrevistada. A equipe da ESF do Bairro Belmonte é menor do que a de Siderlândia, e
apresentou grande renovação nos últimos anos do seu quadro de funcionários.
Outro ponto foi que a realização das entrevistas no ambiente de trabalho, durante
o exercício da atividade teve como conseqüência um ambiente conturbado e algumas
interrupções, em decorrência da demanda das atividades dos entrevistados. Essa opção,
por realizar nessas condições foi para não atrapalhar as atividades exercidas e pelo fato
de que não conseguimos identificar nas unidades uma sala que pudesse proporcionar um
ambiente calmo para o andamento dos trabalhos.
Outra limitação do trabalho refere-se a sua capacidade restrita de generalizar os
resultados encontrados nessa abordagem, devido à amostra pequena e a influencia da
especificidade do município.
70
CAPITULO 5 – RESULTADOS E DISCUSSÃO
A nossa opção para apresentação dos resultados foi de dividir, segundo os temas
relacionados com a construção do objeto de estudo como: Promoção de saúde; Saúde
Ambiental; Território na Saúde e a ESF. Visando uma melhor aproximação com a
operacionalização da Saúde Ambiental, esta foi subdividida em quatro itens: conceito de
Saúde Ambiental, a identificação dos problemas ambientais, o enfrentamento dos
problemas ambientais e a capacitação e troca de experiências.
A partir da divisão dos dados foram construídas tabelas com a descrição integral
das idéias centrais e das expressões chaves contidas nos diferentes discursos, referente
aos temas previamente descritos com suas respectivas identificação pelos códigos,
discurso das equipes P1s até P9s e de gestores P10g até P13g. As figuras metodológicas
não foram utilizadas para a construção de um discurso do Sujeito Coletivo, mas foram
analisadas a partir do referencial teórico sob a óptica da teoria das Representações
Sociais. Essa opção foi em decorrência da diversidade dos participantes, o que
produziria uma grande variedade de discursos. Fator que poderia interferir na
construção das análises. Além de ser um trabalho que aborda um objeto pouco
explorado por pesquisas anteriores e, portanto, a construção das análises a partir das
figuras metodológica das idéias centrais e expressões-chaves e compatível com o
referencial teórico das representações Sociais para a análise.
5.1 – Promoção de Saúde
A Carta de Ottawa define promoção da saúde como o processo de capacitação
da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo
uma maior participação no controle deste processo (WHO, 1986).
As diversas conceituações disponíveis para a promoção da saúde podem ser
reunidas em dois grandes grupos. Segundo Buss (2000), o primeiro deles, as atividades
dirigidas, são dirigidas à transformação dos comportamentos dos indivíduos, focando
nos seus estilos de vida e localizando no seio das famílias e, no máximo, no ambiente
das culturas da comunidade em que se encontram. Neste caso, os programas ou
atividades de promoção da saúde tendem a concentrar-se em componentes educativos,
71
primariamente relacionados com riscos comportamentais passíveis de mudanças, que
estariam, pelo menos em parte, sob o controle dos próprios indivíduos.
A segunda abordagem destacada pelo autor entende que a saúde é produto de um
amplo espectro de fatores relacionados com a qualidade de vida. As atividades estariam,
então, mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente, compreendido num
sentido amplo, de ambiente físico, social, político, econômico e cultural, através de
políticas públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde (as escolhas
saudáveis serão as mais fáceis), e do reforço (empowerment) da capacidade dos
indivíduos e das comunidades. Em síntese, esta abordagem é referente ao aspecto
coletivo descrito por ações amplas, contidas na formulação da promoção de saúde como
instrumento de qualidade de vida e bem estar para a população.
A Política Nacional de Promoção de Saúde (2006) a define como uma estratégia
de produção de saúde, através da articulação de políticas, tecnologias no sistema de
saúde, para a produção de ações compatíveis com as necessidades sociais em saúde, que
determinam o processo saúde-doença como, por exemplo, violência, desemprego,
subemprego, falta de saneamento básico, habitação inadequada e/ou ausente,
dificuldade de acesso à educação, fome, urbanização desordenada, qualidade do ar e da
água ameaçada e deteriorada; e potencializam a forma mais ampla de intervir em saúde.
(PNPS, 2006).
Com isso, a abordagem ampla concebe o estilo de vida como determinado
socialmente, sendo que a construção se dá no contexto da vida. As intervenções
propostas são amplas e perpassam os muros das unidades para o território onde os
sujeitos vivem e trabalham. (PNPS, 2006)
A promoção de saúde, em síntese é uma estratégia de articulação transversal na
qual se confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às
diferenças entre necessidades, territórios e culturas presentes no nosso País, visando à
criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade, defendam
radicalmente a eqüidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das
políticas públicas. (PNPS, 2006).
As entrevistas demonstram como ocorre a operacionalização da PNPS (2006),
tendo como referências as concepções amplas e restrita contida na política pública
especifica.
Com relação à questão, o que você entende sobre Promoção de Saúde, as
entrevistas revelaram as seguintes idéias centrais relacionadas às abordagens descritas
acima e contidas na concepção do termo e na PNPS (2006), as respostas permitiram a
72
formação de sete idéias centrais. A mais freqüente presente em seis entrevistas das 13
realizadas foi “de que a Promoção de saúde é orientação sobre os riscos com o enfoque
sobre o individuo, na mudança do seu estilo de vida, que seja direcionada a prevenção
primária ou secundária”. Denominada de idéia central de número um (Nº1), que reflete
uma visão fragmentada do termo, com o enfoque hegemônico da promoção ligada à
mudança do estilo de vida do indivíduo.
Em três idéias centrais, o meio ambiente foi citado como uma dos elementos, as
de número quatro (Nº 4), que descreve o enfoque ainda restrito ao estilo de vida numa
abordagem individual, mas reconhece a importância do meio ambiente como um dos
elementos da abordagem; número seis (Nº 6), que a define como um pacote imposto de
maneira vertical, direcionados aos problemas macro (nacionais); e a de número sete (Nº
7), no qual as ações preconizadas devam ser executadas no território, com educação em
saúde, ações de promoção do meio ambiente e ações de vigilância em saúde. No total de
quatro entrevistas, das treze entrevistas realizadas.
Essa concepção da presença do meio ambiente como um dos elementos está em
consonância com a concepção do termo e com a política nacional, que o cita como um
dos eixos da estratégia. Mas os discursos tiveram idéias que as diferenciavam quanto a
abordagem da Promoção de saúde. O consenso foi à presença, o reconhecimento do
meio ambiente como elemento da promoção de saúde.
Segue abaixo a descrição das idéias centrais:
1 - A idéia central de que a Promoção de saúde é orientação sobre os riscos, com o
enfoque sobre o individuo na mudança do seu estilo de vida, que seja direcionada a
prevenção primária ou secundária. O que representa a abordagem restrita descrita por
Buss (2000). Esteve presente nas expressões-chaves dos seguintes atores da equipe da
saúde família:
• P1s “A que vejo que é assim, quando a gente ta indo nas casas fazer a nossa
visita e falando né sobre,....são muitos diabéticos, a gente ta procurando
diabéticos e hipertensos, a gente procura sempre ta orientando”.
2- A idéia central é ainda vinculada a um enfoque individual, porém ainda mais restrito
já que coloca a promoção de saúde para ser executada somente nas unidades de saúde.
Está presente em uma das entrevistas destacada do termo promoção de saúde a
sua territorialidade, o que articulado com a concepção teórica quanto na
73
operacionalização pela PNPS. Porém no caso desse discurso especifico, a territorização
representa a unidade de saúde, local onde as ações devem ser executadas.
• P3s “Eu vejo que é tentar colaborar pra melhor bem estar da saúde da do
usuário, no caso é da pessoa que ta procurando a unidade de saúde, entendeu,
porque é isso”.
3 - Uma entrevista utiliza a abordagem ampla, porém inespecifica da promoção de
saúde. Não há uma definição quanto à fundamentação da concepção do termo ou da
organização do sistema preconizado pela política nacional. Idéia Central de um termo
amplo, ações realizadas antes do adoecimento.
Está presente em uma das entrevistas, não houve uma definição quanto à
fundamentação do entendimento do termo, que ficou situado numa definição geral e
inespecífica.
• P5s “São todas aquelas ações que a gente faz para que o indivíduo continue com
seu estado de saúde é... contínuo...Todo aquele conjunto de ações pra você
chegar antes da doença se instalar”.
4- A idéia central descreve o enfoque ainda restrito ao estilo de vida numa abordagem
individual, mas reconhece a importância do meio ambiente como um dos elementos da
abordagem.
• P6s “sempre ta orientando a população ta de um modo geral sobre o sobre as
condições que podem é provocar alguma desordem é, na saúde dela entendeu,
seja saúde física, ou então, seja saúde física ou saúde mental entendeu, isso
engloba é a própria questão ambiental, entendeu que ta sempre de certo modo
sempre envolvida”.
5 - A idéia central descreve a promoção como uma forma de divulgação do sistema de
saúde, que é obrigatório em todos os municípios. Seria a divulgação dos acessos aos
tratamentos e diagnósticos em todos os níveis de complexidade. O que demonstra uma
total dicotomia com o proposto na concepção e no instrumento normativo (PNPS).
Esta idéia central apresentou uma visão política organizacional, onde a
promoção de saúde aparece como instrumento de divulgação do sistema de saúde, em
todos os níveis de complexidade e, destaca a parte assistencial vinculada ao diagnostico
e o tratamento dos agravos.
74
• P11g “ta ligada à atenção básica e é uma obrigatoriedade de todos os municípios
da federação... a promoção, na verdade ta ligada mais as áreas de divulgação é
dos acessos, tratamentos, diagnósticos da saúde, né e elas e perpassam tanto é os
diversos níveis de complexidade uma vez que ela tem que ser utilizada tanto na
atenção básica mas tem que ser levada também aos ambientes hospitalares né os
ambientes que fazem o diagnóstico”.
6- A idéia central enfoca a amplitude das ações de promoção de saúde identificada na
abordagem descrita por Buss (2000) como a segunda vertente, mais ampla, de políticas
públicas nacionais, porém fragmentada. Já que a define como um pacote imposto de
maneira vertical, direcionados aos problemas macro (nacionais), portanto, dificulta a
incorporação da questão ambiental e das especificidades do local.
• P12g “Existem ações de promoção de saúde na atenção básica acredito eu,
voltada pros macro-problemas que é o pacotão que você tem de coisas, então
pro diabetes, pra hipertensão é entendeu, ampliar pra imunização...
imunização mas ampliar isso ao ponto de trazer discussão pra questões
ambientais... com certeza não, tem um trabalho na questão pontual, na esfera
pontual”.
7 – A idéia central de que as ações devam ser no território, com educação em saúde,
ações de promoção do meio ambiente e ações de vigilância em saúde, apresenta
consonância com a Política Nacional de Promoção de saúde, já que para ser
operacionalizada necessita de articulação de políticas e tecnologias, além de incorporar
os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença.
• P13g “promoção é você promover tudo né, o meio ambiente né, a a questão
da vigilância em saúde mesmo... é você fazer com que essa estratégia saia de
dentro da unidade e vá pra pro território né, é trabalhar junto a escola,
criança eu acho que é uma grande promoção”.
A tabela abaixo sintetiza as idéias centrais e as respectivas expressões-chaves
relacionadas ao termo “promoção de saúde” encontrada nas entrevistas realizadas.
Tabela 5.1: Promoção de saúde idéias centrais e expressões-chaves
Idéia Central Expressões-chaves
1 - A idéia central de que a Promoção de
saúde é orientação sobre os riscos com o
enfoque sobre o individuo na mudança do
seu estilo de vida, que seja direcionada a
P1s “A que vejo que é assim, quando a
gente ta indo nas casas fazer a nossa visita
e falando né sobre,....são muitos diabéticos,
a gente ta procurando diabéticos e
75
prevenção primária ou secundária. hipertensos, a gente procura sempre ta
orientando”.
P2s “promover saúde é fazer, utilizar
métodos né, que façam com que evite a
doença....você tenta intervir nos primeiros
sinais da doença no caso ..... o hipertenso,
eu tento ver, buscar aquela hipertensão e
tratar para que ele não tenha um infarto ou
derrame”
P3s “Eu vejo que é tentar colaborar pra
melhor bem estar da saúde da do usuário,
no caso é da pessoa que ta procurando a
unidade de saúde, entendeu, porque é
isso”.
P4s “promover a saúde é agente ensinar as
pessoas. Para elas poderem fazer as coisas
certas para que elas não fiquem doentes né.
Alimentação, o que comer; é falar sobre
fazer atividade, e cuidar daquelas pessoas
que tem pressão alta”.
P7s “as ações educativas que nós fazemos,
é grupos é a de hipertensão, diabetes, da
mulher saúde da mulher, promover mostrar
pra eles que saúde não é só curar doenças,
no caso é prevenir pra que eles não fiquem
doentes”.
P8s “de educação de saúde, certo, então
aqui a gente trabalha através dos grupos,
formando grupos que são prioritários que
são hipertensos, diabéticos, gestante,
criança”.
P9s “basicamente é nós trabalhamos com a
prevenção... Através de informações e
atendimentos básicos... grupos de
atenção... com os diabéticos, com os
hipertensos, com tem o grupo do peso
saudável, que nós trabalhamos com os
obesos... gestantes... controle familiar..
.
jovens”.
2- A idéia central é ainda vinculada a um
enfoque individual, porém ainda mais
restrito já que coloca a promoção de saúde
para ser executada somente nas unidades
de saúde.
P3s “Eu vejo que é tentar colaborar pra
melhor bem estar da saúde da do usuário,
no caso é da pessoa que ta procurando a
unidade de saúde, entendeu, porque é
isso”.
3- A idéia central descreve o enfoque
ainda restrito ao estilo de vida numa
abordagem individual, mas reconhece a
importância do meio ambiente como um
dos elementos da abordagem.
P6s “sempre ta orientando a população ta
de um modo geral sobre o sobre as
condições que podem é provocar alguma
desordem é, na saúde dela entendeu, seja
saúde física, ou então, seja saúde física ou
saúde mental entendeu, isso engloba é a
própria questão ambiental, entendeu que ta
76
sempre de certo modo sempre envolvida”.
P10g “é um processo em construção... se
você tem um ambiente saudável você tem
uma população saudável e vice-versa, e se
você tem uma população saudável ela
interfere no ambiente também... é como
aprender uma uma um hábito, questão de
hábito, de hábito saudável”.
4 - A idéia central descreve a promoção
como uma forma de divulgação do
sistema de saúde, que é obrigatório em
todos os municípios. Seria a divulgação
dos acessos aos tratamentos e diagnósticos
em todos os níveis de complexidade.
P11g “ta ligada à atenção básica e é uma
obrigatoriedade de todos os municípios da
federação... a promoção, na verdade ta
ligada mais as áreas de divulgação é dos
acessos, tratamentos, diagnósticos da
saúde, né e elas e perpassam tanto é os
diversos níveis de complexidade uma vez
que ela tem que ser utilizada tanto na
atenção básica mas tem que ser levada
também aos ambientes hospitalares né os
ambientes que fazem o diagnóstico”.
5 - A idéia central enfoca a amplitude das
ações de promoção de saúde identificada
na abordagem descrita por Buss (2000)
como a segunda vertente, mais ampla, de
políticas públicas nacionais, porém
fragmentada. Já que a define como um
pacote imposto de maneira vertical,
direcionados aos problemas macro
(nacionais), portanto, dificulta a
incorporação da questão ambiental e das
especificidades do local.
P12g “Existem ações de promoção de
saúde na atenção básica acredito eu,
voltada pros macro-problemas que é o
pacotão que você tem de coisas, então pro
diabetes, pra hipertensão é entendeu,
ampliar pra imunização... imunização mas
ampliar isso ao ponto de trazer discussão
pra questões ambientais... com certeza não,
tem um trabalho na questão pontual, na
esfera pontual”.
6 – A idéia central de que as ações devam
ser no território, com educação em saúde,
ações de promoção do meio ambiente e
ações de vigilância em saúde.
P13g “promoção é você promover tudo né,
o meio ambiente né, a a questão da
vigilância em saúde mesmo... é você fazer
com que essa estratégia saia de dentro da
unidade e vá pra pro território né, é
trabalhar junto a escola, criança eu acho
que é uma grande promoção”.
Com relação aos resultados encontrados nessa amostra especifica, podemos
inferir que a visão da promoção de saúde, como um enfoque de estilo de vida,
direcionado ao plano do individuo, que foi à visão hegemônica nas equipes da ESF. As
figuras metodológicas presentes nos discursos refletem a maneira como as práticas de
saúde traduzem os preceitos contidos na PNPS. Com relação aos gestores, os discursos
apresentam uma diversidade importante, o que pode afetar a condução, por parte dos
gestores, da operacionalização da promoção de saúde na atenção básica,
especificamente na ESF.
77
Dos quatro discursos dos gestores tivemos a produção de quatro idéias centrais,
que abordou desde o consenso com as da equipes da ESF do enfoque da promoção de
saúde sobre o individuo; a que relacionou a promoção de saúde como o acesso à
informação sobre o sistema de saúde; a que a determinou como um processo de fluxo
vertical ; e a última relata a promoção de saúde com o conceito de vigilância em saúde e
da abordagem ampla contida na PNPS e na Carta de Otawa (Opas, 1986).
Em contrapartida, a visão do meio ambiente ou das questões ambientais como
um dos elementos da promoção de saúde foi hegemônica entre os gestores, três em
quatro deles apresentam esta perspectiva. Porém, em relação a equipe do Saúde da
Família, o meio ambiente foi identificado como um dos elementos da Promoção de
saúde somente em uma das entrevistas, que apesar da inclusão, apresentava a visão
restrita do termo centrado no indivíduo.
Cabe ressaltar alguns elementos que podem estar corroborando para esses
achados e estão relacionados à estrutura operacional do SUS. Como destacou Fausto
(2005), que a descreve como fragmentada, o que dificulta a transmissão da informação
de maneira transversal, fundamental para a construção de práticas integralizadas e
amplas, contidas nos documentos das Políticas Públicas de Saúde. Ao contrário, essa
forma organizacional corrobora para uma abordagem da vigilância direcionada ao
efeito, numa abordagem restrita e fragmentada. Portanto, os achados têm uma
fundamentação teórica, que nesse caso, a abordagem presente nos discursos das equipes
serem centradas no indivíduo, como também, as diferenças entre os discursos dos
gestores e das equipes.
5.2 Saúde Ambiental
As perguntas direcionadas a este tema foram relacionadas a identificação dos
problemas ambientais e seu respectivo enfrentamento. Como e quais os problemas
ambientais identificados e como se dá o enfrentamento desses problemas para as
equipes da ESF (p1s – P9s) e os gestores (p10g – P13g). Como também a identificação
da participação deles em alguma capacitação ou evento para trocas de experiências
sobre a questão ambiental na saúde. Os gestores responderam também questões sobre a
concepção do que é saúde ambiental.
78
É importante destacar que os roteiros eram distintos. As equipes responderam a
questões que abordavam a operacionalização, já os gestores também responderam a
questões de concepção teórica do termo saúde ambiental.
Os resultados apresentados estão divididos em quatro partes. A primeira delas
relacionada ao conceito de Saúde Ambiental, respondido somente pelos gestores P10g
até P13g. A segunda está relacionada com a identificação dos problemas ambientais por
parte das equipes da saúde da família (P1s até P9s), bem como, pelos gestores (P10g até
P13g). A terceira esta relacionada à questão referente ao enfrentamento desses
problemas ambientais identificados, respondida tanto pelas equipes quanto pelos
gestores. A quarta aborda a presença de processo de capacitação, bem como, trocas de
experiências entre as equipes, o que confere uma abordagem ampliada dos problemas
ambientais, que também se apresentam em outras escalas, além da local. A capacitação
também é importante no combate a fragmentação das ações, unificando as ações e as
concepções de todas as instâncias do SUS.
5.2.1 – Conceito de saúde ambiental
O Ministério da Saúde concebe a saúde ambiental como transversal, no qual
deve existir uma incorporação entre as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), do
Sistema Nacional de Meio Ambiente (Sisnama), do Sistema Nacional de Gerenciamento
de Recursos Hídricos (Singreh) e de outros afins. A forma de operacionalizar a Saúde
ambiental no SUS é através da vigilância ambiental, que também representa um dos
instrumentos que permite uma abordagem centrada na promoção e na proteção à saúde
dos cidadãos, contribuindo para o pressuposto de saúde como direito universal, no qual
está incluído o direito ao ambiente ecologicamente equilibrado. (MS. 2007).
As práticas de saúde oriundas dessa concepção são amplas e necessitam de uma
organização que promova a intersetorialidade. Essa integração depende de um fluxo
transversal das informações produzidas pela vigilância ambiental, bem como dos outros
sistemas de informações pertencentes aos diversos setores envolvidos nessa abordagem
ampliada da saúde, no qual se insere o meio ambiente. (MS, 2007)
Os textos referentes às Políticas Públicas também apresentam discurso inserido,
no qual podemos destacar a identificação da idéia central, em relação à definição do
termo saúde ambiental, que pressupõe a realização de ações com a participação ativa da
79
sociedade no processo, bem como, a integração de diferentes setores para a o
enfrentamento dos reflexos na saúde da relação homem-ambiente.
No roteiro de entrevista a questão referente ao conceito de saúde ambiental
esteve presente somente no roteiro dos gestores e, apresentaram como resultado a
identificação de três idéias centrais presentes nos discursos de P10g a P13g.
1 - A idéia Central é de um conceito amplo e em construção, porém que apresenta uma
relação direta entre um ambiente saudável com uma população saudável.
Esta idéia Central identificada no discurso de um dos gestores é de um conceito
amplo e em construção, que apresenta a relação direta entre um ambiente saudável com
uma população saudável. Porém a participação da população está em uma perspectiva
restrita, individual centrada no estilo de vida, como se a abordagem principal fosse à
ação dos hábitos individuais da população sobre o meio ambiente, sendo, portanto, o
principal gerador dos problemas. O que se contradiz com a fala da amplitude da
concepção.
• P10g - É tão amplo .... não é muito fácil, é um processo em construção, é um
enxergar um novo paradigma né... eu acho assim, sabe é é saúde é é saúde e
meio ambiente é saúde da população,... você tem um ambiente saudável você
tem uma população saudável e vice-versa, e se você tem uma população
saudável ela interfere no ambiente também... incorporando as boas práticas
no ambiente que vai logicamente, refletir na sua saúde..como aprender uma
uma um hábito, questão de hábito, de hábito saudável, do meu lixo, que eu
devo cuidar bem, da minha água é essas coisas”.
2 – A idéia central está relacionada a vigilância em saúde, especificamente a vigilância
do solo, da água e do ar.
Esta Idéia Central encontrada nos discursos, que esteve presente em dois (P11g e
P12g), dos quatros discursos dos gestores, foi de que a saúde ambiental está relacionada
a vigilância em saúde ambiental, especificamente a vigilância do solo, da água e do
ar.Esta idéia reflete de que forma está sendo operacionalizada a Saúde Ambiental no
SUS, pela implantação da Vigilância Ambiental em Saúde.
Na teoria, esse enfoque tem por objetivo a produção de dados, que permitam a
análise da situação de saúde, para proporcionar a tomada de decisões em prol do
desenvolvimento de ações integradas. O discurso dos gestores esta em consonância com
80
o referencial teórico apresentado, no que diz respeito às dificuldades de efetivação desse
tipo de proposta nas práticas determinadas pela estrutura operacional do SUS.
• P11g – “... essas ações também de saúde ambiental tão ligado ao Núcleo
Descentralizado de Vigilância da Saúde né lembrando eu sito no meu
planejamento do NDVSA e eles citam no planejamento deles do consórcio,
ta dando pra gente ter essa articulação. A vigilância Ambiental é uma área da
vigilância em saúde né onde ela contempla, é exemplificando, os projetos de
vigilância da água, de vigilância do solo, vigilância do ar também...e
infelizmente essas propostas não estão no nível em que a gente gostaria que
estivesse... com relação ao vigisolo e ao vigiar, eu realmente desconheço em
que nível que está, eu gostaria que estivesse mais adiantado, mas pelo que eu
to sabendo ta ainda bem insipiente”.
3 - Esta incluída na vigilância em saúde onde o papel da atenção básica e fazer as
pessoas perceberam os problemas ambientais.
Esta Idéia Central nos discursos dos gestores, presente na fala de (P13g), é de
inclusão da Saúde Ambiental, através da vigilância em saúde, onde o papel da atenção
básica é o de fazer as pessoas perceberam os problemas ambientais. Configura a que
apresenta uma consonância com a idéia central, contida no do discurso da concepção
teórica presente na PNSA. No qual se estimula a participação social imprescindível na
abordagem de saúde ambiental proposta também pela Atenção primária Ambiental.
(OPAS, 1999)
• P13g – “que atenção básica é essa coisa da vigilância em saúde mesmo é a
monitorar isso não só a questão da poluição do ar mas a questão mesmo de
tudo né... você vê um monte de de de de questões assim, é que deveria gerar
algum tipo de reclamação, algum tipo de questionamento e as pessoas não
questionam, essa questão ambiental e ninguém ... questiona, então eu acho
que o papel da atenção básica é buscar isso lá dentro das comunidades “.
Apesar do conceito de saúde ambiental, identificado nos discursos dos gestores
ter consonância com o apresentado nos documentos da saúde ambiental, com destaque
para a vigilância ambiental e a participação social como instrumentos importantes para a
operacionalização, também, identificamos uma compreensão diferenciada por parte dos
gestores, pela identificação de três idéias centrais no total de quatro discursos. Os
gestores representam o elo entre as normas e as políticas com as práticas locais.
81
No caso específico dessa amostra, existe o pressuposto de que esta concepção
diferenciada corrobora com a organização de ações fragmentadas, com uma
característica de amplitude que somente engloba o local, dificultando a implantação de
práticas integradas, que dependem de uma produção dos dados, como fundamenta as
Políticas de Saúde. (MS, 2007)
Tabela 5.2: Conceito de Saúde Ambiental; idéias Centrais e expresões-
chaves
Idéias Centrais Expressões –Chaves
1 – A idéia Central é de um
conceito amplo e em
construção , mas está na
relação direta entre um
ambiente saudável com uma
população saudável.
P10g - É tão amplo .... não é muito fácil, é um
processo em construção, é um enxergar um novo
paradigma né... eu acho assim, sabe é é saúde é é
saúde e meio ambiente é saúde da população,... você
tem um ambiente saudável você tem uma população
saudável e vice-versa, e se você tem uma população
saudável ela interfere no ambiente também...
incorporando as boas práticas no ambiente que vai
logicamente, refletir na sua saúde..como aprender
uma uma um hábito, questão de hábito, de hábito
saudável, do meu lixo, que eu devo cuidar bem, da
minha água é essas coisas”.
2 – está relacionada a
vigilância em saúde,
especificamente a vigilância do
solo, da água e do ar.
P11g – “... essas ações também de saúde ambiental
tão ligado ao Núcleo Descentralizado de Vigilância
da Saúde né lembrando eu sito no meu planejamento
do NDVISA e eles citam no planejamento deles do
consórcio, ta dando pra gente ter essa articulação. A
vigilância Ambiental é uma área da vigilância em
saúde né onde ela contempla, é exemplificando, os
projetos de vigilância da água, de vigilância do solo,
vigilância do ar também...e infelizmente essas
propostas não estão no nível em que a gente gostaria
que estivesse... com relação ao vigisolo e ao vigiar, eu
realmente desconheço em que nível que está, eu
gostaria que estivesse mais adiantado, mas pelo que
eu to sabendo ta ainda bem insipiente”.
P12g – “Secretaria Municipal de Saúde...ficou aqui
com a vigilância epidemiológica... então vigiar ficou
aqui... o vigiágua lá na sanitária... e eu acho que só e,
a dengue ficou fora né, é agentes biológicos ficaram
fora da vigilância ambiental, pelo menos por ora... Tá
fragmentada e tem uma solução de continuidade
importante é hoje”.
3 – Esta incluída na vigilância
em saúde onde o papel da
atenção básica é fazer as
P13g – “que atenção básica é essa coisa da vigilância
em saúde mesmo é a monitorar isso não só a questão
da poluição do ar mas a questão mesmo de tudo né...
82
pessoas perceberem os
problemas ambientais.
você vê um monte de de de de questões assim, é que
deveria gerar algum tipo de reclamação, algum tipo
de questionamento e as pessoas não questionam, essa
questão ambiental e ninguém ... questiona, então eu
acho que o papel da atenção básica é buscar isso lá
dentro das comunidades “.
5.2.2 A identificação dos problemas ambientais.
A identificação dos problemas ambientais foi uma das questões apresentadas,
que estavam presentes no roteiro de entrevista das equipes da saúde da família, bem
como dos gestores. A questão solicitava a descrição de como era o processo de
identificação dos problemas ambientais na ponta (ESF) e na gestão (gestores).
A forma de operacionalizar o conceito de saúde ambiental no SUS é pela
Vigilância ambiental em Saúde. O MS (2007) a descreve como um conjunto de ações
que proporcionam o conhecimento e a detecção de qualquer mudança nos fatores
determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, a
fim de permitir a análise de informações relacionadas ao ambiente e à saúde e, definir
indicadores com o objetivo de prevenir e atender a ocorrência dos agravos à saúde.
O coordenador da (CGVAM/SVS/MS) enfatiza o potencial da vigilância em
saúde ambiental no conhecimento, monitoramento e avaliação sistemática dos fatores de
risco à saúde humana relacionados ao ambiente. Permitindo que as informações sejam
integradas e transmitidas transversalmente nas três esferas de poder. (Epidemiol. Serv.
Saúde, 2008).
Existe, portanto, um fluxo que vai da geração das informações na ponta, com a
coleta e identificação dos dados e, um contra-fluxo, onde estes dados, depois de
trabalhados e analisados são utilizados como referencial para a tomada de decisões,
principalmente as relacionadas às práticas locais.
Por isso, a descrição de como os atores sociais envolvidos no processo identifica
os problemas ambientais, no caso desse estudo, os membros de duas equipes da ESF e
os gestores municipais da saúde, representam um avanço na compreensão das diferenças
entre as concepções teóricas e as ações e práticas de saúde desenvolvidas nos locais.
Nos discursos procuramos identificar as idéias centrais que vão estar
articuladas, consonância ou divergência com as concepções teóricas apresentadas.
83
Foram identificadas sete idéias centrais nas treze entrevistas com as equipes (P1s – P9s)
e com os gestores (P10g – P13g).
1 – A Idéia Central de que os problemas ambientais identificados são os relacionados
com o saneamento e causados pelas condições sócio-econômicas. Mas, sem
identificação de doenças relacionadas a eles.
A primeira Idéia Central é de que os problemas ambientais identificados são os
relacionados com o saneamento e causados pelas condições sócio-econômicas, mas sem
identificação de agravos relacionados a eles. Presente nos discursos de P1s e P2s.
Esse contexto favorece a uma falta de identificação da relação entre homem-
ambiente no processo saúde-doença.
• P1s – “A gente vê assim, muita precariedade, as pessoas tem problemas com
com os rios, saneamento básico, então tem assim bastante essas coisas que a
gente vê.... Assim, aqui a gente não, ainda não detectou assim sobre isso aí,
alguma alguma doenças que tenha sido gerada através dessa desse
problema”.
2 – A Idéia Central é de que os problemas ambientais identificados são os relacionados
com o saneamento e causados pelas condições sócio-econômicas, mas com a
identificação de doenças relacionadas a eles.
A segunda idéia identificada inclui a determinação de doenças, o que
complementa a idéia anterior. Porém demonstra um enfoque na exposição e efeito, parte
final presente da matriz de Corvalán (2000). A participação da sociedade não é
abordada nessa idéia central.
P3s – “...é bairro de periferia né, então assim, tem alguns é locais, mas aqui
perto da unidade não tem, mas tem assim os locais mais afastados que tem aqueles
problemas de saneamento, entendeu, que às vezes é esgoto aberto entendeu, aí isso
acaba prejudicando, porque criança vai lá brinca, aí aparece aqui com micose, às vezes é
ferimento na perna, devido a essa falta de estrutura entendeu”.
3 - A Idéia Central é de que os problemas ambientais identificados são gerados pela
atitude da população (lixo) e pela indústria CSN (poluição que gera problemas
respiratórios).
Na terceira idéia identificada, destaca-se a participação da sociedade como fonte
geradora de problemas ambientais, não em uma visão relacionada ao modelo de
desenvolvimento, como gesta nos preceitos da saúde ambiental. O enfoque dos
84
discursos é da culpabilização individual, enfatiza o papel da educação no
comportamento individual, tendo como conseqüência, a geração de problemas
ambientais que vão impactar na saúde da própria população que, nesse enfoque, foi
responsável pela sua geração.
A idéia central da culpabilização está presente, direcionada para a população,
vinculada à percepção do lixo como um dos problemas ambientais. Com relação à
poluição do ar, o processo de culpabilização é similar, sendo que ao invés da população,
a percepção é da presença da indústria CSN (poluição que gera problemas
respiratórios). Presente em cinco discursos inclusive em um dos gestores. Esse enfoque
está presente em cinco das treze entrevistas, sendo uma dos gestores.
• P4s – “O lixo né. A população joga o lixo de qualquer maneira; é aqui é
perto da CSN né. Nos temos os problemas da respiratórios que dão nas
crianças, muito nas crianças. É eu acho que basicamente são esses dois
problemas”.
4 - A Idéia Central é de que os problemas ambientais identificados são gerados pela
industria (poluição que gera problemas respiratórios).
A quarta idéia é de que os problemas ambientais identificados são gerados pela
indústria (poluição que gera problemas respiratórios). Não identifica a participação da
sociedade na geração de pressão sobre o meio ambiente e, restringe os impactos a saúde
humana aos problemas respiratórios.
• P6s – “Na região a gente tem a CSN que a entendeu, que a acredito que a,
que a causa do dos maiores problemas respiratórios entendeu... doenças
respiratória, ou seja, uma resfriado, gripe, sinusite, pneumonia então são
estes tipos de afecções que a gente acaba encontrando... apesar Volta
Redonda a gente tem um clima montanhoso, mas que é super favorecido
entendeu, mas que infelizmente tem a poluição e com a CSN fica muito
complicado”.
5 - A Idéia Central é de que os problemas ambientais identificados são gerados pela
atitude da população (lixo).
A quinta Idéia Central é mais restrita e culpabiliza a população, de maneira
individual e local, através do seu estilo de vida e falta de educação, pela produção
desses problemas. Ela relata que os problemas ambientais identificados são gerados pela
atitude da população, e está relacionada com o despejo de lixo em áreas irregulares,
85
principalmente no entorno da unidade de saúde da família. Esse contexto também
reflete a abordagem de promoção de saúde centrada no estilo de vida.
• P9s – “nós temos é uma comunidade com sua má educação, jogando dejetos
aí nas calçadas e tal então não é que a gente discuta o meio ambiente.... mas
ambiente mesmo a gente não discute muito.”
6 - A Idéia Central é de que os problemas ambientais são de dois tipos, os causados
pelos acidentes das indústrias da região e os pontuais ou locais, que decorrem da
especificidade dos locais (municípios).
Os problemas ambientais são de dois tipos, os causados pelos acidentes das
indústrias da região e os pontuais também denominado de locais, que decorrem da
especificidade desses locais (municípios). Presente somente no discurso dos gestores.
Essa idéia central agrega a visão de complexidade dos problemas ambientais,
que apresentam uma perspectiva macro, neste caso regional pela presença das indústrias
e suas conseqüências, que vão além dos limites geopolíticos que determinam um
município, e na perspectiva micro que configura o enfrentamento desses problemas a
nível local, onde eles impactam o processo saúde-doença da população.
• P10g –“ alguns acidentes que tivemos importantes em relação a cerbatis, né
a questão de culta no rio Paraíba, o próprio acidente recente da CSN que a
gente é futuramente a gente pode ter ver o reflexo dessas dessas desses
acidentes, enfim na na na população né, e tem as pontuais né, características
dos municípios que são assim, municípios muito rurais, você tem muito
problema com animais peçonhentos, escorpião, cobra, então isso não é uma
coisa geral, mas a gente tem áreas importantes, é Pinheiral, Rio Claro,
entendeu, é Piraí mesmo, que tem uma área muito extensa, são existe uma
área rural muito extensa né, então esses são, assim os problemas pontuais e
tem os problemas que eu te falei que interfere em toda região, a questão do
leito do rio, né que corta a região toda”.
7 - A Idéia Central é de que os problemas ambientais identificados são macros e gerados
pelas indústrias da região, com a contaminação do o ar e a água.
A sétima e última idéia central identificada nos discursos é de que os problemas
ambientais identificados são macros e gerados pelas indústrias da região, com a
contaminação do o ar e a água. Só reconhece uma das dimensões dos problemas, o que
86
vai produzir ações da mesma espécie, ou seja, focadas na região. Presente somente no
discurso dos gestores.
• P11g –“ uma região com grande número de indústrias, as maiores fontes de
receitas aqui estão ligadas a indústria e agropecuária... então a gente tem
grandes fontes poluidoras do ar e da água aqui, a gente pode citar aqui como
principais industrias...elas são as principais poluidoras ...algumas inclusive
ligadas a fabricação de pesticidas... e recentemente a gente teve um acidente
sério aqui na região... teve uma mortalidade enorme no rio Paraíba de peixes
e, inclusive não só peixes quem consome a água como Capivaras, garças,
pássaros, toda essa população, de Resende até depois essas zona foi toda
afetada por esse vazamento que aconteceu nessa indústria, então a gente tem
problemas severos com relação a saúde ambiental”.
Tabela 5.3: identificação dos problemas ambientais. idéias centrais e expressões-
chaves
Idéias Centrais Expressões –Chaves
1 – A Idéia Central de que os
problemas ambientais identificados
são os relacionados com o
saneamento e causados pelas
condições sócio-econômicas, mas
sem identificação de doenças
relacionadas a eles.
P1s – “A gente vê assim, muita precariedade, as
pessoas tem problemas com com os rios,
saneamento básico, então tem assim bastante essas
coisas que a gente vê.... Assim, aqui a gente não,
ainda não detectou assim sobre isso aí, alguma
alguma doenças que tenha sido gerada através dessa
desse problema”.
P2s – “Tem um lago aqui pra cima, um riacho não
sei, que ele não é cuidado, as pessoas pescam
aqueles peixes dali, tem caramujo ao redor, tem
muitas casas na beirada de barranco, você vê que foi
desmatado, que foi mau planejado, tem todos os
problemas ambientais assim, principalmente por ser
um bairro de situação sócio-econômica baixa né”.
2 – A Idéia Central é de que os
problemas ambientais identificados
são os relacionados com o
saneamento e causados pelas
condições sócio-econômicas, mas
com a identificação de doenças
relacionadas a eles.
P3s – “...é bairro de periferia né, então assim, tem
alguns é locais, mas aqui perto da unidade não tem,
mas tem assim os locais mais afastados que tem
aqueles problemas de saneamento, entendeu, que às
vezes é esgoto aberto entendeu, aí isso acaba
prejudicando, porque criança vai lá brinca, aí
aparece aqui com micose, às vezes é ferimento na
perna, devido a essa falta de estrutura entendeu”.
3 –
A Idéia Central é de que os
problemas ambientais identificados
são gerados pela atitude da
população (lixo) e pela industria
CSN (poluição que gera problemas
respiratórios).
P4s – “O lixo né. A população joga o lixo de
qualquer maneira; é aqui é perto da CSN né. Nos
temos os problemas da respiratórios que dão nas
crianças, muito nas crianças. É eu acho que
basicamente são esses dois problemas”.
87
P5s – “Identificamos sim, mas é nós estamos com
um agora aqui não sei se você reparou, do lado da
nossa unidade um depósito de lixo que a
comunidade despeja aqui... então isso tem
incomodado bastante a gente e já foi retirado por
duas vezes e a comunidade continua colocando, ...
que falte alguma informação é pra essa comunidade
pra reforçar isso a questão do ambiente ... processos
que podem desencadear doenças, embora esteja aqui
longe, talvez da casa de cada um mas compromete o
bairro então eu acho que precisa ter mais
informação em relação ao ambiente”. ... nós temos
uma poluição também tem uma fábrica de cimento
aqui perto que tem um pó branco que vem pra cá...
porque saneamento básico tem, não temos assim
nenhum problema, acho que Volta Redonda em si,
de um modo geral acho que não tem problema e
nessa periferia aqui a gente não enxerga isso.
P7s – “não sei se entra, mas a gente tinha um
problema que eles jogam lixo aqui... o lixo por
causa dos ratos... da complicação da CSN”.
P8s – .”O lixo que a gente tem aqui que está
atrapalhando... o ambiente assim é ... a poluição
...aqui a gente ta bem pertinho de fábricas né, de
fábrica de cimento, da CSN ali, e esse bairro aqui
recebe muito muita poluição de lá...então isso a
gente respira tudo isso, e aqui tem muita criança,
muita gente com problema respiratório devido a
essa poluição... da poluição da água né”.
P13g –“ ar né, bom, ruim, deficiente.... o rio paraíba
né, a gente tem que pensar nisso né, nessa nessa
coisa toda... o próprio lixo né, das comunidades e aí
eu acho que é a saúde da família trabalhar isso, a
questão do ambiente...dengue”.
4 – A Idéia Central é de que os
problemas ambientais identificados
são gerados pela indústria (poluição
que gera problemas respiratórios).
P6s – “Na região a gente tem a CSN que a
entendeu, que a acredito que a, que a causa do dos
maiores problemas respiratórios entendeu... doenças
respiratória, ou seja, uma resfriado, gripe, sinusite,
pneumonia então são estes tipos de afecções que a
gente acaba encontrando... apesar Volta Redonda a
gente tem um clima montanhoso, mas que é super
favorecido entendeu, mas que infelizmente tem a
poluição e com a CSN fica muito complicado”
5 – A Idéia Central é de que os
problemas ambientais identificados
são gerados pela atitude da
população (lixo).
P9s – “nós temos é uma comunidade com sua má
educação, jogando dejetos aí nas calçadas e tal
então não é que a gente discuta o meio ambiente....
mas ambiente mesmo a gente não discute muito.”
6 – A Idéia Central é de que os
problemas ambientais são de dois
tipos, os causados pelos acidentes
das indústrias da região e os
pontuais ou locais, que decorrem da
P10g –“ alguns acidentes que tivemos importantes
em relação a cerbatis, né a questão de culta no rio
Paraíba, o próprio acidente recente da CSN que a
gente é futuramente a gente pode ter ver o reflexo
dessas dessas desses acidentes, enfim na na na
88
especificidade dos locais
(municípios).
população né, e tem as pontuais né, características
dos municípios que são assim, municípios muito
rurais, você tem muito problema com animais
peçonhentos, escorpião, cobra, então isso não é uma
coisa geral, mas a gente tem áreas importantes, é
Pinheiral, Rio Claro, entendeu, é Piraí mesmo, que
tem uma área muito extensa, são existe uma área
rural muito extensa né, então esses são, assim os
problemas pontuais e tem os problemas que eu te
falei que interfere em toda região, a questão do leito
do rio, né que corta a região toda”.
P12g – “...merecia, estudos pra ver nexo são as
afecções respiratórias né, tem um ”q” da incidência
de prematuridade..., mas a prematuridade e a nati-
mortalidade, seria uma coisa pra serem avaliadas
também sobre o olhar ambiental.. As infecções
respiratórias agudas”
P12g – “.... pode sofrer e tem sofrido um aumento
do índice pluviométrico pela falta de
impermeabilizar, vai tacando asfalto e vai deixando
a água bater e correr né, é aqui do não é uma
questão de ta entupido ou não, é um volume de água
muito maior... de contaminação de solo de uma
determinada área da cidade...um local que se
formou, um condomínio pequeno né, um
loteamento, porém a anos que o vizinho do lado era
a CSN, com um depósito de escória... foi observado
a presença de algum líquido escorrendo vindo pra
sargeta da rua aonde as crianças brincavam e aí é
fizeram uma associação com a questão de algumas
mulheres que tiveram e passaram por aborto etc”.
7 – A Idéia Central é de que os
problemas ambientais identificados
são macros e gerados pelas
indústrias da região, com a
contaminação do o ar e a água.
P11g –“ uma região com grande número de
indústrias, as maiores fontes de receitas aqui estão
ligadas a indústria e agropecuária... então a gente
tem grandes fontes poluidoras do ar e da água aqui,
a gente pode citar aqui como principais
industrias...elas são as principais poluidoras
...algumas inclusive ligadas a fabricação de
pesticidas... e recentemente a gente teve um
acidente sério aqui na região... teve uma
mortalidade enorme no rio Paraíba de peixes e,
inclusive não só peixes quem consome a água como
Capivaras, garças, pássaros, toda essa população, de
Resende até depois essas zona foi toda afetada por
esse vazamento que aconteceu nessa indústria, então
a gente tem problemas severos com relação a saúde
ambiental”.
Cabe destacar a falta de homogeneidade dos discursos, relacionada à
identificação dos problemas ambientais por parte dos profissionais de saúde. Foram sete
89
idéias centrais identificadas em 13 entrevistas. Uma parte associou os problemas à ação
da população, mais centrada numa perspectiva limitada e individual de estilo de vida,
falta de educação. Em outros discursos, os problemas ambientais são identificados como
produzidos pela empresas da região e, com isso, não podem ser modificados, somente
identificados e aceitos.
A relação entre os problemas ambientais e os procedimentos de vigilância está
presente na forma de operacionalizar a saúde ambiental no SUS, mas nos discursos das
equipes, principais geradores de dados para a vigilância, os problemas são identificados
como relacionados ao comportamento da população, ou também, identificada como uma
fonte geradora, onde a saúde não apresenta nenhuma gerência sobre elas.
Os dados coletados pelas equipes não são identificados como informações
relacionadas aos problemas ambientais por quem coleta. A vigilância somente foi citada
nos discursos dos gestores, talvez porque ela não se materialize nas práticas das equipes,
mas sim nas ações e deliberações dos gestores, o que pode traduzir uma falta de
autonomia das equipes da saúde da família no posterior enfrentamento desses
problemas.
5.2.3 – O enfrentamento dos problemas ambientais
Após a questão sobre a identificação dos problemas ambientais, o roteiro
apresentava uma questão uma relacionada seu respectivo enfrentamento. Como são
enfrentados pela equipe, questão respondida pela ESF. E, de como os gestores se
articulam para o enfrentamento dos problemas identificados, questão respondida pelos
gestores.
A concepção de que os problemas ambientais necessitam de uma abordagem
intersetorial, transversal, no qual o sistema de saúde representa o papel de articulador,
presente no instrumento que estrutura a PNSA(2007). Está associada de que o efeito
desses problemas na saúde da população são locais e necessitam de ações pontuais, que
representam na matriz de Corvalán (2000) o efeito.
Essa questão produziu a identificação de seis idéias centrais produzidas pelos
trezes discursos.
90
1 – A Idéia Central de que o enfrentamento é pelo diálogo nas ações locais e também
pela procura de parceiros externos, está presente em quatro dos discursos das equipes da
saúde da família.
Há a necessidade de agregar outras formas de olhar, para produzir ações
relacionadas aos problemas ambientais. A equipe assume o papel de articulador para
essas ações intersetoriais, porém, existe também uma articulação interna, ações locais
para o enfrentamento dos problemas ambientais.
• P1s – “a gente sempre procura ta trazendo os problemas, ta falando e de um
modo ou de outro a gente tenta né, ta solucionando assim essas coisas....
Precisa de auxílio. A gente ta sempre.... La pra fora procurando alguém que
possa ta resolvendo”.
2 – A Idéia Central de que o enfrentamento é pela procura de parceiros externos.
Essa idéia está presente em um dos discursos da saúde da família e, restringe o papel
da equipe a articular para encaminhar as questões até um nível hierárquico maior, porém
nas práticas atuais da equipe ela não se materializa.
• P3s – “Depende aí da questão, tem questão que é a Zoonoses que tem que ta,
que é a Zoonoses que tem que ta cuidando, tem coisa que é pra falar com a
prefeitura, depende da situação, depende do caso”
3 – A Idéia Central de que o enfrentamento não existe por falta de participação da
comunidade, que não está sensibilizada.
Esta idéia está presente, no discurso de um membro da equipe e de um gestor
mostra - é de que este enfrentamento é dependente da participação da comunidade, que
não está sensibilizada. Como se o pressuposto para existir uma ação é a participação
ativa da comunidade, sem ela, mesmo que o problema fosse identificado pelos técnicos,
às medidas somente serão tomadas se a comunidade exigir e participar.
• P10g – “a gente não teve nenhuma demanda de municípios para atuar é na
nos problemas ambientais da região... uma sinalização de alguns municípios
da gente ta atuando também na área ambiental né, principalmente na questão
dos resíduos sólidos... os prefeitos da região, se eles quiserem eles sinalizam
pra gente que a gente monta um projeto e faz isso.
91
4 – A Idéia Central de que o enfrentamento somente pelo diálogo, com o enfoque na
mudança do estilo de vida, nas ações locais.
Essa idéia central esteve presente no discurso de dois membros da equipe da
saúde da família e de um gestor. Esta idéia esta em consonância com o discurso da
atenção primária em saúde (APS) e da atenção primária em saúde ambiental (APSA),
que apresentam vários enfoques concomitantes. Porém, aqui, mais uma vez, observamos
a abordagem restrita ao estilo de vida, presente também na questão relacionada à
promoção de saúde.
• P6s – “a gente orienta, faz a medicação entendeu, é pessoas que moram
perto da da da siderúrgica, a gente orienta a ta modificando, modificando o
ar da casa, o ar ambiente entendeu, sempre fazendo a limpeza, entendeu,
orientações nesse sentido”.
5 – A Idéia Central de que o enfrentamento por ações locais.
Essa idéia central é de que o enfrentamento ocorre por ações locais. Sem
especificar, de como essas ações serão implantadas. É uma visão técnica de organização
dos sistemas, as demandas das equipes, como ocorre. A organização do fluxo e das
responsabilidades, presente em dois discursos um do gestor e outro da equipe.
• P13g – “os problemas são resolvidos dessa forma e muito muito diretamente
né, com a coordenação de distrito né, a gente tem reuniões semanais com as
gerentes das unidades, mas essas reuniões a gente tenta trabalhar nelas mais
a questão temática, não muito aquela coisa de passar problema”.
6 – A Idéia Central de que o enfrentamento é pela mudança na organização da ESF,
com a incorporação das endemias na estratégia pela ação dos ACS.
Essa idéia central presente em um dos discursos dos gestores, associa o
enfrentamento a mudança na organização da ESF, com a incorporação das endemias na
estratégia pela ação dos ACS. Tem sua fundamentação em uma experiência no
município de Piraí, na questão da dengue. O que traduz uma visão restrita, tanto da
abordagem ambiental quanto da organização do trabalho de equipe da ESF, no qual os
problemas ambientais, (dengue) são de competência do Agente comunitário de saúde,
que nessa proposta vai ter uma capacitação que o habilita como agente de endemias ou
92
seria simplesmente a incorporação dos agentes de endemias nas equipes para aproveitar
a capilaridade da ESF.
Esta abordagem tem respaldo na produção científica, quando Ianni e quitério
(2006) estudaram a atuação da ESF local em problemas do processo saúde- saúde-
ambiente, que evolvam a dinâmica ambiental local e regional. Nesse estudo, a atuação
dos agentes comunitários (ACS) de saúde está vinculada a práticas direcionada a
identificação e coleta de dados para os indicadores vinculados a saúde ambiental.
Apesar de não ser este o objeto do estudo, a atuação da equipe, no qual cabe ao ACS o
enfrentamento das questões relacionadas ao meio ambiente. Porém, eles apresentam
uma percepção sobre os fatores ligados ao saneamento, principalmente o lixo.
• P10g – “é o Município de Piraí, eles tem um trabalho lá que eles iniciaram
eu não me lembro bem o ano, já deve ter uns 2 ou 3 anos que eles tão
trabalhando e que foi incorporação dos agentes de endemias né na dentro das
unidades de saúde da família, dentro das unidades que eles tem, eles hoje
trabalham é é incorporados a essas equipes, aos agentes comunitários de
saúde desenvolvendo principalmente as ações de dengue lá né”.
Tabela 5.4: enfrentamento dos problemas ambientais. Idéia central e expressão-
chave
Idéias Centrais Expressões-Chaves
1 – A Idéia Central de que o
enfrentamento é pelo diálogo
nas ações locais e pela
também procura de parceiros
externos.
P1s – “a gente sempre procura ta trazendo os
problemas, ta falando e de um modo ou de outro a
gente tenta né, ta solucionando assim essas coisas....
Precisa de auxílio. A gente ta sempre.... La pra fora
procurando alguém que possa ta resolvendo”.
P2s – “Olha a gente tenta é entrar na casa deles e
ensinar a parte de preservação, de conservação, porque
é muito difícil né, aquela pessoa olha não importa esse
barranco na sua casa, vai cair, e mais que quero
construir eu quero, a gente tenta conscientizar e sempre
que a gente vê alguma coisa a gente entra em contato
com os órgãos competentes, no caso de de problema de
infestação de algum parasita com a Zoonoses, no caso
de lago entra com a Secretaria de Meio Ambiente
(barulho de vozes) ou de obras... Quem faz o contato é
o gerente do posto.”
P4s – “O que nos podemos fazer aqui nos fazemos né.
Mas se agente identifica algum foco de Dengue aqui,
nos vamos falar com a coordenação e a coordenação
então vai entrar em contato com o pessoal da zoonoses,
pra poder vir aqui , pra fazer campanha, tudo isso né .
agente basicamente passa pra diante”.
93
P8s – “nós já fomos nos órgãos competentes pra poder
né, retirar o lixo é arrumamos é ... pessoas também da
comunidade que tirasse o lixo... nós temos de parceria
pra esse trabalho a gente tem a associação de moradores
, o grupo o conselho de gestor a o próprio grupo de
convivência, que a gente quando vai detectar alguma
coisa a gente conversa com eles... e os órgãos
competentes mesmo que são normais né, que são
zoonoses, epidemiologia, tudo a gente, feema também
que é aqui... com um grupo de adolescentes e
conseguimos que vai vir um rapaz pra ensinar eles a
grafitar o muro, então nós vamos pintar o muro pra ver
se o pessoal não põe o lixo lá perto do muro”.
2 – A Idéia Central de que o
enfrentamento é pela procura
de parceiros externos.
P3s – “Depende aí da questão, tem questão que é a
Zoonoses que tem que ta, que é a Zoonoses que tem
que ta cuidando, tem coisa que é pra falar com a
prefeitura, depende da situação, depende do caso”.
3 – A Idéia Central de que o
enfrentamento não existe por
falta de participação da
comunidade, que não está
sensibilizada.
P5s – “...eu não vejo nenhuma ação da comunidade....
porque aqui tem uma tem um problema que eu tenho
em relação a montar o conselho gestor, eu não consigo,
essa comunidade é um pouco fragmentada... o
segmento usuário, aqui nós temos definido o segmento
gestor, o segmento representante dos profissionais de
saúde, temos definido os representantes dos usuários
mas não comparecem a reunião e a associação de
moradores que seria uma outra parceria também não
conseguimos envolver ... nós teríamos que sensibilizar
a associação de moradores, eu penso que isso vai partir
de dessa sensibilização, tem que envolver a
comunidade na resolução desse problema, então senão
isso fica parecendo que o problema é só nosso”.
P10g – “a gente não teve nenhuma demanda de
municípios para atuar é na nos problemas ambientais da
região... uma sinalização de alguns municípios da gente
ta atuando também na área ambiental né,
principalmente na questão dos resíduos sólidos... os
prefeitos da região, se eles quiserem eles sinalizam pra
gente que a gente monta um projeto e faz isso.
4 – A Idéia Central de que o
enfrentamento somente pelo
diálogo, com o enfoque na
mudança do estilo de vida,
nas ações locais.
P6s – “a gente orienta, faz a medicação entendeu, é
pessoas que moram perto da da da siderúrgica, a gente
orienta a ta modificando, modificando o ar da casa, o ar
ambiente entendeu, sempre fazendo a limpeza,
entendeu, orientações nesse sentido”.
P7s –“ a gente procura primeiro com a procura
parcerias aqui com a associação de moradores porque
eles são o elo... pra poder ta conscientizando os
moradores do risco de tá jogando o lixo... a gente
trabalha em parceria com as escolas pra poder ta
chegando na no público.... quem ta mais a frente com a
comunidade somos nós agente de saúde, então a gente é
que faz as orientações, aí quando tem alguma
resistência a gente traz pra na reunião de equipe pra ta
94
discutindo com alguns enfermeiros e com a nossa
supervisora direto”.
P12g – “a gente fica meio fora, será que poder ser, mas
a gente não trás isso muito pra dentro... em nenhum
momento... numa unidade nossa que se chama Padre
Josino, talvez ali tenha algum trabalho... por fator
biológico, porque ali tem uma reserva de mata... tem
transmissão pra leshimaniose...talvez o pessoal nem se
ligue...ele esta fazendo uma fala ambiental... o lixo e tal
pra facilitar a aproximação de roedores da mata pra cá,
após você chegar lá na casa e na casa do cachorro
dorme o gambá...mais por uma demanda da doença em
si, da situação”.
5 – A Idéia Central de que o
enfrentamento por ações
locais.
P9s – “mas a gente tem que tomar determinadas
medidas pra que este tipo de coisa não ocorra”
P13g – “os problemas são resolvidos dessa forma e
muito muito diretamente né, com a coordenação de
distrito né, a gente tem reuniões semanais com as
gerentes das unidades, mas essas reuniões a gente tenta
trabalhar nelas mais a questão temática, não muito
aquela coisa de passar problema”.
6 – A Idéia Central de que o
enfrentamento é pela
mudança na organização da
ESF, com a incorporação das
endemias na estratégia pela
ação dos ACS.
P10g – “
é o Município de Piraí, eles tem um trabalho
lá que eles iniciaram eu não me lembro bem o ano, já
deve ter uns 2 ou 3 anos que eles tão trabalhando e que
foi incorporação dos agentes de endemias né na dentro
das unidades de saúde da família, dentro das unidades
que eles tem, eles hoje trabalham é é incorporados a
essas equipes, aos agentes comunitários de saúde
desenvolvendo principalmente as ações de dengue lá
né”.
O enfrentamento dos problemas ambientais no discurso das equipes demonstra
que ele é focal, realizado pela prática local no território de atuação da equipe da ESF. A
busca por parcerias externas a saúde é um procedimento hierarquizado, onde já que
existe um fluxo a ser respeitado de evolução do enfrentamento, e suas respectivas
parcerias externas possíveis, que não é determinado pelas equipes da ESF e não é
competência da equipe a modificação desse fluxo. O procedimento é desencadeado pelo
Distrito Sanitário.
Com relação à divisão do trabalho na equipe, os problemas ambientais apesar de
complexos e abrangentes tem a sua identificação na competência dos ACS. Os
procedimentos que advém da identificação, relacionados ao enfrentamento, são
resolvidos em instâncias hierárquicas mais elevadas. Não foi identificada nos discursos
95
uma homogeneidade das equipes e nem dos gestores, a diversidade das idéias centrais e
dos discursos traduzem este fato, bem como a integração das ações por diversos setores.
5.2.4 – Capacitação e troca de experiências
A capacitação é um elemento primordial na formação do profissional para atuar
dentro da abordagem ampliada da saúde, principalmente porque o quadro de formação
tradicional do profissional não aborda a saúde num contexto ampliado, que permita a
construção do trabalho em equipe e de uma forma de atuação interdisciplinar e
intersetorial. A qualificação desse profissional necessita de um sistema integrado, onde
o fluxo de informação permita a troca de experiências e com isso, ultrapasse a forma
focal de atuação das equipes. É considerado um dos grandes desafios da saúde da
família, qualificar os recursos humanos para atuar de maneira diferente da sua formação
tradicional da graduação.
A capacitação é tratada com destaque tanto na PNSA (2007), como na PNPS
(2006). Porém, quando ela foi identificada nos discursos, não apresentou consonância
com a proposta das nas Políticas da área de saúde, já que abordou somente temas
específicos, da relação exposição, adoecimento ou teve uma abordagem geral do
funcionamento do programa, onde houve uma citação do ambiente incluído em outros
contextos.
As questões foram somente para os membros das equipes (p1s e P9s), que buscaram
produzir discursos sobre a capacitação e a trocas de experiências, solicitaram uma
descrição do conhecimento sobre a atuação de outras equipes do município ou da região
e, os problemas enfrentados por elas; a Descrição da participação em algum encontro
regional para troca de experiência ou capacitação em relação ao enfrentamento da
questão ambiental na saúde.
Apesar dessa questão não ter sido apresentada aos gestores, em um dos discursos ela
se fez presente. Portanto, houve a produção de 6 idéias centrais retiradas dos dez
discursos que abordavam capacitação e troca de experiências.
1 – Idéia Central de que o ambiente foi abordado de maneira geral com outras questões
da saúde. Esteve presente somente em um dos discursos. Revela uma abordagem sem
profundidade, inespecifica da relação ambiente-saúde.
96
• P1s – “Participamos... Nesse foi foi falado, teve parte de meio ambiente, de
de saúde, foi foi falado assim no geral, o que fala sobre saúde e teve foi
tudo”
2- Idéia Central: desconhece e/ou não ter participado.
Foi a mais prevalente nos discursos das equipes. Esteve presente em cinco dos dez
discursos, onde duas vertentes emergem: a primeira pressupõe que existe uma
deficiência na capacitação da equipe para abordar a questão ambiental na saúde e, a
segunda pressupõe que a capacitação e troca de experiência, quando existe, é
fragmentada, seletiva, não atingindo toda a equipe.
• P7s – “Questão ambiental da saúde, da saúde não, não.”
3 - A capacitação consiste no curso básico, a única questão incluída ligada ao meio
ambiente foi a Dengue e/ou tabagismo.
Corrobora com a idéia central anterior no sentido de não identificar uma abordagem
da questão ambiental no processo saúde-doença. Aqui aparece como uma patologia de
grande impacto social, já que foi responsável por algumas epidemias nos últimos anos,
mas não há relato sobre ações de incentivo a troca de experiência entre as equipes.
• P4s – “Esse ano , no inicio do ano. Nós tivemos uma capacitação né. Mas
eu nunca participei de nada, nenhuma capacitação em que houve troca de
experiência ou alguma coisa nesse sentido aqui na região do médio paraíba
ou mesmo com o município. Normalmente é aquele curso básico né. Ou as
vezes ocorre também, como ocorreu no início do ano sobre a dengue, né,
com o enfrentamento , na época do verão mas é não pra trocar experiências
não.”
4 - Idéia Central: A capacitação consistiu no enfrentamento da dengue, na perspectiva
de diagnostico e tratamento, para uma parte da equipe (médicos e enfermeiras).
Esta idéia central retirada de um dos discursos demonstra o aspecto seletivo do
processo de capacitação e também uma abordagem centrada somente na doença, não
agregando os fatores determinantes e condicionantes, importante foco de atuação da
atenção básica.
• P6s – “participando da de um curso sobre sobre dengue né, diagnóstico,
tratamento e suas implicações, a gente sabe que é ... a dengue ta muito
97
relacionada a questão ambiental... só do município.... Foi médicos,
enfermeiros”.
5 - A capacitação abordou o tabagismo como problema ambiental e, foi oferecida para
uma parte da equipe (médicos e enfermeiras).
Apresenta o mesmo pressuposto da idéia anterior, aqui se modifica o objeto. O
tabagismo, um dos fatores de risco mais efetivo no desenvolvimento de morbidades.
Contudo nenhum relato de troca de experiência para o enfrentamento dos problemas.
• P8s – “A única que eu participei a pouco tempo foi sobre o tabagismo né, e
tem a ver com o ambiente... foi enfermeiras e médicos do PSF... uma
capacitação pra gente poder né, fazer o nosso grupo em cada unidade... foi
pra região... Tinha pessoas de vários municípios”.
6 - A vigilância em saúde foi utilizada para apresentar experiências sobre a questão
ambiental na saúde.
Está presente no discurso do gestor sem o questionamento especifico. Contradiz
com as outras idéias, já que identifica a realização de um seminário regionalizado.
Contudo podemos inferir que esta ação foi restrita aos gestores municipais, ficando as
equipes excluídas do processo, já que em nenhum dos discursos das equipes este
seminário foi citado.
• P10g – “desde 2007 se eu não me engano, nós fizemos um seminário... com
os municípios focado nesse conceito da vigilância em saúde... é um
seminário né foi regionalizado, seminário regional, em que a gente teve a
oportunidade de apresentar pra os municípios essa essa experiência, pelo
menos essa foi um momento que a gente aproveitou para apresentar essa
experiência, naquela ação”. (experiência de Piraí).
Tabela 5.5: Capacitação e troca de experiências. Idéias centrais e expressões-
chaves.
Idéias Centrais Expressões –Chaves
1 - O ambiente foi abordado de
maneira geral com outras
questões da saúde.
P1s – “Participamos... Nesse foi foi falado, teve parte
de meio ambiente, de de saúde, foi foi falado assim no
geral, o que fala sobre saúde e teve foi tudo”
2 - Não participou ou não
identificou nenhum encontro
P2s – “Não foi, teve um novo agora eu não sei como é
que foi no outro curso, mas no meu não, não teve
98
com essas características nada”.
P3s – “...que eu me lembre não, porém vão fazer 4
anos que eu peguei o certificado, eu fiz vários cursos,
não sei, eu não to me lembrando no momento, mas
posso ter feito.
P5s – “Muito pouco eu não participo de quase nada...
Eu não me lembro não”.
P7s – “Questão ambiental da saúde, da saúde não,
não.”
P9s – “Não, eu nunca participei”.
3 - A capacitação consistiu no
curso básico, a única questão
incluída ligada ao meio
ambiente foi a Dengue.
P4s – “Esse ano , no inicio do ano. Nós tivemos uma
capacitação né. Mas eu nunca participei de nada,
nenhuma capacitação em que houve troca de
experiência ou alguma coisa nesse sentido aqui na
região do médio paraíba ou mesmo com o município.
Normalmente é aquele curso básico né. Ou as vezes
ocorre também, como ocorreu no início do ano sobre a
dengue, né, com o enfrentamento , na época do verão
mas é não pra trocar experiências não.”
4 - A capacitação consistiu no
enfrentamento da dengue na
perspectiva de diagnostico e
tratamento, para uma parte da
equipe (médicos e
enfermeiras).
P6s – “participando da de um curso sobre sobre
dengue né, diagnóstico, tratamento e suas implicações,
a gente sabe que é ... a dengue ta muito relacionada a
questão ambiental... só do município.... Foi médicos,
enfermeiros”.
5 - A capacitação abordou o
tabagismo como problema
ambiental e foi oferecida para
uma parte da equipe (médicos
e enfermeiras).
P8s – “A única que eu participei a pouco tempo foi
sobre o tabagismo né, e tem a ver com o ambiente...
foi enfermeiras e médicos do PSF... uma capacitação
pra gente poder né, fazer o nosso grupo em cada
unidade... foi pra região... Tinha pessoas de vários
municípios”.
6 - A vigilância em saúde foi
utilizada para apresentar
experiências sobre a questão
ambiental na saúde.
P10g – “desde 2007 se eu não me engano, nós
fizemos um seminário... com os municípios focado
nesse conceito da vigilância em saúde... é um
seminário né foi regionalizado, seminário regional, em
que a gente teve a oportunidade de apresentar pra os
municípios essa essa experiência, pelo menos essa foi
um momento que a gente aproveitou para apresentar
essa experiência, naquela ação”. (experiência de
Piraí).
Um ponto a agregar na análise dos discursos produzidos sobre a capacitação e
troca de experiências, é a grande rotatividade presente nas equipes da saúde da família,
com um número considerado de profissionais formados recentemente, com isso, a
99
participação em capacitação e troca de experiência tem uma relação direta com o tempo
de inserção na estratégia, bem como, a questão relacionada à capacidade de lembrança
individual da participação. Essa foi uma das questões relativa à identificação dos
entrevistados e, teve como resposta prevalente dois anos de inserção na estratégia. O
tempo de formação do profissional não foi abordado.
5.3 - Território na Saúde
As questões presentes no roteiro que proporcionaram a confecção de discursos
relacionados ao território na saúde, para as equipes da saúde da família, foram as que
abordaram a forma organizacional da equipe para atuar nos problemas detectados e a
descrição do conhecimento sobre a atuação de outras equipes.
O embasamento teórico que permitiu a utilização dessas questões para analisar
o território na saúde esteve presente no estudo de Pereira e Barcellos (2006), quando
estudaram o território na ESF. Os autores destacaram que um dos pressupostos básicos
do trabalho da ESF é a territorização.
No trabalho da ESF, o território apresenta três sentidos diferentes: de
demarcação de limites de área de atuação; de reconhecimento do ambiente com a
respectiva análise da população e dinâmica social; e o estabelecimento de relações
horizontais com outros serviços. Contudo, os autores destacam o trabalho de Pedrosa e
Teles (2001), que conclui após um levantamento realizado por entrevistas com os
técnicos da ESF, na percepção da equipe o território aparece como um depositário de
atributos da população. As equipes vêem a comunidade como um aglomerado “amorfo,
indistinguível e desorganizado.”.
A abordagem do território no roteiro dos gestores foi pela inclusão de questões
relativas ao planejamento, relacionado à construção de práticas adequadas para o
enfrentamento dos problemas ambientais.
Nos treze discursos identificamos sete idéias centrais, onde as mais prevalentes
foram as de número um com dois discursos das equipes e um do gestor e, a de número
seis que a estava presente em dois discursos dos gestores e um da equipe.
100
Outro ponto a ser destacado é que a mesma idéia central foi identificada em
várias partes de um mesmo discurso, por expressões-chaves distintas. O que pressupõe
uma base estruturada dessa idéia central no discurso.
1 – A idéia central de que o território é a área de ação de uma equipe da ESF.
Essa idéia central traduz a prática da ESF de operacionalizar o conceito de
território, sem uma discussão sobre os seus múltiplos sentidos, como foi abordado pelo
trabalho de Pereira e Barcellos (2006), que reviu o conceito de território dentro da ESF.
Essa idéia central também tem uma relação com a compreensão do território
como um espaço político-operativo do sistema de saúde, onde é realizada a interação
entre a população e os serviços, no nível local. Ele se caracteriza por apresentar uma
população especifica, com problemas de saúde definidos, vivendo em tempo e espaço
determinados e que interage com os gestores das unidades prestadoras de serviço. Com
isso, o território apresenta um perfil demográfico, epidemiológico, administrativo,
tecnológico, político, social e cultural, que o caracteriza e também determina a sua
permanente construção. (MONKEN E BARCELLOS, 2005).
• P1s – “ igual no meu setor, igual eu já te falei, são muitos diabéticos, a gente
ta procurando diabéticos e hipertensos... via que eles fazem de maneira
diferente, aqui a gente faz de um jeito, lá eles fazem de outro, cada cada cada
PSF é de um jeito”.
2 – A Idéia central de que o território é uma determinação socioeconômica.
Caracterizar o território como uma determinação socioeconômica é retirar dele
toda a possibilidade de uma compreensão dos problemas e das práticas de
enfrentamentos.
Essa idéia representa uma simplificação do conceito. Santos (2002) definiu o
território como um “conjunto indissociável de sistemas de ações e objetos”. A
materialidade desses objetos, tanto naturais, quanto elaborados tecnicamente, e ainda, os
eventos da vida, precisam estar situados no espaço e no tempo. Esses objetos, através de
sua história, da forma como são produzidos e se modificam, são considerados um
instrumental para a vida, tal como uma cidade, estradas, portos entre outros.
Este enfoque amplo do conceito de território permite o entendimento do
processo saúde-doença e de suas respectivas práticas de enfrentamento, já que é no
território, onde ocorrem às práticas e a avaliação do impacto dos serviços sobre os
101
níveis de saúde dessa população, como também, o desenvolvimento de um vínculo entre
os serviços de saúde e a população. (MONKEN E BARCELLOS, 2005).
• P3s – “é bairro de periferia né...
3 – A idéia central de que as características do território são as mesmas e não existem
diferenças também em relação às pessoas.
Essa idéia central também reflete a abordagem ainda hegenomica do território na
saúde, talvez influenciada pela necessidade de padronizar as ações. Apesar da equipe da
ESF representar uma forma de abordagem da saúde no local, e muitas vezes não ter nas
suas ações, nenhuma relação com os outros níveis hierárquicos, ou com as situações
vividas por outras equipes. Esta idéia central tem uma influência na orientação da
organização da ESF pelo Ministério da Saúde, onde a variável da delimitação de uma
área de atuação é a de quantidade de pessoas. Também reflete a pressuposto da época da
implantação do Programa de Saúde da Família, de ser uma estratégia direcionada para
os extratos sociais mais baixos.
• P7s – “Eu moro aqui no Siberlandi, a questão o bairro é muito grande então
é próximo ao Jardim Belmonte também, a o PSF do Jardim Belmonte é
próximo a minha casa, o que a gente observa é que a o modo de atuação é o
mesmo é padrão, é unifo é uniforme, cada um a gente tem um segue um
critério e (barulho de vozes), a gente trabalha da mesma forma... Geralmente
sim, porque igual eu converso eu tenho amizade com as meninas com as
outras agentes de saúde, sempre é a mesma coisa, assim no geral sempre são
os mesmos problemas, assim as crianças, a família que a são bairros carentes
então a alimentação, mão tem uma alimentação adequada, entendeu, então
em geral é” sempre a mesma coisa.
4 – A idéia central de que o profissional de saúde não pertence ao território onde
trabalha somente a comunidade pertence a ele.
Essa idéia central também se contrapõe ao conceito de território trabalhado por
Santos (2002), demonstrando a fragilidade da abordagem da ESF que é centrada no
território, mas ele trabalha de maneira simplista não observando todas as inter-relações
presentes e, que potencialmente interferem na compreensão do processo saúde-doença
e, portanto, na efetividade do sistema de saúde.
102
Com isso o profissional de saúde não se reconhece como parte do território,
então os problemas enfrentados são da população e não deles, favorecendo também uma
visão de culpabilização da população na geração dos problemas.
• P5s – “....chamar a atenção da comunidade que isso não é certo, que o
problema é deles, que a gente vem pra cá a gente fica só o período de
trabalho mas eles fica aí a semana inteira o tempo inteiro, então assim, tipo
um manifesto, mas no sentido de alertá-los pra questão ambiental”.
5 – A idéia central é o território como região, integrando os municípios que trabalham
somente em uma óptica local.
Essa idéia central vem corroborar com um principio inserido desde a da criação
do SUS, de que ele seria um sistema descentralizado, regionalizado, hierarquizado. A
regionalização ganhou força depois de uma tendência da descentralização das ações de
saúde, que proporcionou uma competição entre os municípios por recursos e,
conseqüentemente, influenciou no processo de fragmentação das ações de saúde.
Esse processo proporcionou o desenvolvimento de inovações nas práticas de
saúde advindas da maior autonomia dos municípios, mas por outro lado, contribuiu na
fragmentação das ações e para a competição por recursos entre municípios,
principalmente de uma mesma região. Teixeira (2002) discutiu em seu estudo essa
vertente quando abordou o processo de regionalização incentivado pela NOAS (2001),
que iniciou um movimento contrário que aumenta a relação entre os municípios na
organização das ações de saúde, principalmente assistenciais, numa óptica regional, o
que possibilita uma maior abrangência das ações de saúde, bem como uma otimização
dos recursos.
P10g –“ pra trabalhar na lógica regionalizada né, então o médio Paraíba.... sob a
responsabilidade desse núcleo estão 12 (doze) municípios.. com os municípios é focado
nesse conceito da vigilância em saúde, né a gente vem trabalhando isso aos poucos com
eles ... na hora que a gente vai fazer as pactuações né da vigilância da saúde...a atenção
básica, ou na supervisão dessas pactuações são oportunidades que a gente vem
trabalhando dessa forma”.
6 – A idéia central é de que existe uma percepção de dependência da cidade para com a
CSN e, por isso os problemas gerados por ela são consentidos.
Esta idéia central apresenta consonância com que Santos (2002) e Monken e
Barcellos (2005) apresentaram em seus estudos. O conceito de território orienta a
103
articulação teórica entre as categorias, que permitem uma análise de como se constitui o
território e da organização social presente neste território. Neste contexto, as regras e
recursos para a utilização do território são apropriados pela população nas práticas
sociais da vida cotidiana.
Por isso, existe a percepção da CSN como principal fonte de impactos
ambientais para a cidade, por outro lado, também temos um pacto social, no qual a
sociedade permite a ação da companhia, por considerar como um importante elemento
de sua organização.
• P13g – “porque assim a gente tem um um um uma cultura da da da
população muito interessante né, se vê um monte de carro poluindo a cidade,
você vê um monte de de de de questões assim, é que deveria gerar algum
tipo de reclamação, algum tipo de questionamento e as pessoas não
questionam, elas questionam muito a saúde, a não tem isso não tem aquilo”;
7 – A idéia Central onde o território é entendido como sinônimo de unidade de saúde e,
promove uma divisão do município de acordo com a sua localização espacial, tendo
como referencia o Rio Paraíba do Sul (margem direita e esquerda).
Essa idéia central traduz a escala geográfica operativa da territorização, discutida
por Monken e Barcellos (2005), onde temos diferentes níveis no espaço da vida
cotidiana, que compreende o domicílio (atuação da ESF), unidades de saúde ligadas à
atuação dos distritos sanitários e os territórios comunitários que seriam de abrangência
dos municípios. O ponto negativo é quando essa divisão reduz o conceito de espaço,
para a forma meramente administrativa, o que tem por conseqüência, uma visão
limitada do território e dos fatores que condicionam e determinam à saúde da população
inserida neste território, o que vai impactar no enfrentamento dos problemas de saúde e
na organização das práticas dos serviços de saúde direcionados a esta população.
• P13g – “no distrito uma área técnica né, e essa área técnica ela trabalha
junto com os programas... é a gente tem hoje dois distritos em Volta
Redonda, temos 61 equipes de saúde da família, 42 unidades, 9 básicas e o
restante todo unidade de saúde da família e hoje a gente tem duas
coordenações, uma do distrito norte ao qual eu pertenço e uma do distrito
sul, trabalhando diretamente com a superintendência da assistência a saúde
né, então hoje a gente tem é uma autonomia mesmo de distrito, não só como
território né, mas de distrito enquanto é é a questão epidemiológica né”.
104
Tabela 5. 6: território na Saúde. Idéias Centrais e Expressões-chaves.
IDÉIAS CENTRAIS EXPRESSÕES-CHAVES
1 – A idéia central de que o território
é a área de ação de uma equipe da
ESF.
P1s – “ igual no meu setor, igual eu já te falei,
são muitos diabéticos, a gente ta procurando
diabéticos e hipertensos... via que eles fazem de
maneira diferente, aqui a gente faz de um jeito,
lá eles fazem de outro, cada cada cada PSF é de
um jeito”.
P2s – “é falta de interesse... porque a população
tem é uma falta de interesse mas devido a
cultura, porque o interessante pra ela é a
consulta médica, ela acha que vir aqui
participar de um grupo de educação em saúde
não vale a pena, se falar pra ela que é uma
consulta ela vem, agora se falar é um grupo, já
não tem tanto interesse, eles não entendem
essas parte de prevenção.”
P2s – “mas a gente não tem é integração assim,
eu não sei o que se passa na outra unidade, o
problema dele, a gente sabe porque tem colega
que ta na outra unidade e com problema assim,
que que eu posso fazer , mas fora isso”.
P12g – “quando você trabalha com grandes
volumes de atendimento, então assim de uma
forma geral, talvez essas duas pontas pra ser
olhada dessa forma, você pensando só no micro
ambiente como devia né, a casinha dele, o que
ele tem dentro da casa, as pessoas que tem no
entorno, se tem fumante, se não tem, não sei
que, não sei que, isso respiratório, seja pro
idoso, seja pra criança, e a questão de ter
também respondido questões de acesso a
serviço pra essa parte vascular se você tem
respondido”.
2 – A Idéia central de que o território
é uma determinação socioeconômica.
P3s – “é bairro de periferia né...
3 – A idéia central de que as
características do território são as
mesmas e não existe diferenças
também em relação as pessoas.
P4s – “a gente sabe por conhecer os
profissionais né, por ser amigo ou freqüentar os
mesmo lugares, que os problemas normalmente
vão sendo os mesmos né. Não temos diferença
entre as pessoas não.
P7s – “o agente de saúde nós trazemos os
problemas da nossa área, cada um tem a micro-
área a gente traz problemas tanto social como é
até mesmo de não só familiar, né e traz pra
equipe pra ser discutido aqui, fora os dados
estatística que o Ministério precisa pra poder ta
fazendo né.”
P7s – “Eu moro aqui no Siberlandi, a questão o
bairro é muito grande então é próximo ao
105
Jardim Belmonte também, a o PSF do Jardim
Belmonte é próximo a minha casa, o que a
gente observa é que a o modo de atuação é o
mesmo é padrão, é unifo é uniforme, cada um a
gente tem um segue um critério e (barulho de
vozes), a gente trabalha da mesma forma...
Geralmente sim, porque igual eu converso eu
tenho amizade com as meninas com as outras
agentes de saúde, sempre é a mesma coisa,
assim no geral sempre são os mesmos
problemas, assim as crianças, a família que a
são bairros carentes então a alimentação, mão
tem uma alimentação adequada, entendeu,
então em geral é” sempre a mesma coisa.
4 – A idéia central de que o
profissional de saúde não pertence ao
território onde trabalha somente a
comunidade pertence a ele.
P5s – “normalmente quem traz o problema é o
agente comunitário de saúde que traz e
envolvida a equipe, às vezes as 3 (três) equipes
por que aqui nós trabalhamos com 3 (três)
equipes no momento da reunião e ... é discutido
né o que que tá acontecendo com essa família,
que ações dentro do no da nossa competência a
gente pode atuar e identificar aquelas que
precisam de um encaminhamento”
P5s – “....chamar a atenção da comunidade que
isso não é certo, que o problema é deles, que a
gente vem pra cá a gente fica só o período de
trabalho mas eles fica aí a semana inteira o
tempo inteiro, então assim, tipo um manifesto,
mas no sentido de alertá-los pra questão
ambiental”.
5 – A idéia central é o território como
região, integrando os municípios que
trabalham somente em uma óptica
local.
P10g –“ pra trabalhar na lógica regionalizada
né, então o médio Paraíba.... sob a
responsabilidade desse núcleo estão 12 (doze)
municípios.. com os municípios é focado nesse
conceito da vigilância em saúde, né a gente
vem trabalhando isso aos poucos com eles ... na
hora que a gente vai fazer as pactuações né da
vigilância da saúde...a atenção básica, ou na
supervisão dessas pactuações são oportunidades
que a gente vem trabalhando dessa forma”.
P10g – “...foi a conferência de saúde
ambiental... eu digo que foi um momento
importante porque a gente conseguiu se
articular...com os conselhos né municipais de
saúde, do ambiente, de obras dos municípios né
e ONGs e então nós conseguimos um agregado,
bem assim de uma amplitude que a gente nem
esperava... a conferência foi construída a partir
desse agregado, dessas instâncias, dessas
pessoas e e as discussões foram bastante
proveitosas né, e desse momento até saiu que a
gente tem um grupo de trabalho a partir desse
106
grupão, né que a gente teve oportunidade de
trabalhar junto”.
P10g – “ tem problemas assim são que ele
interfere basicamente na região toda, a questão
do rio Paraíba do Sul... e tem as pontuais né,
características dos municípios”.
P11g – “nós termos uma região que tem como
característica é ser uma região com grande
número de indústrias,.. articulação entre os
municípios é se exatamente, se juntarem,
unirem forças e otimizarem recursos”.
6 – A idéia central é de que existe
uma percepção de dependência da
cidade para com a CSN e, por isso os
problemas gerados por ela são
consentidos.
P12g – “como eu disse a você é uma cidade
pequena, é uma cidade historicamente ela é
industrial, é uma cidade que a empresa CSN
poderosa e foi construída, não tinha
adensamento populacional, aonde ela foi
inserida né, estabelecida, foi com estudo, então
tudo que foi construído no entorno dela que
pertencia a ela, que hoje não pertence mais
grande parte...a cidade hoje é no entorno, mas
quando ela veio não tinha esse grande entorno...
mas uma coisa consentida né, porque ali, dali
eu tiro meu sustento né, então eu entendo que
ela é é ela é poluidora mas eu aceito e vou
varrendo o meu quintal três vezes por dia eu
limpo a minha casa né e tudo”.
P13g – “porque assim a gente tem um um um
uma cultura da da da população muito
interessante né, se vê um monte de carro
poluindo a cidade, você vê um monte de de de
de questões assim, é que deveria gerar algum
tipo de reclamação, algum tipo de
questionamento e as pessoas não questionam,
elas questionam muito a saúde, a não tem isso
não tem aquilo”;
P6s – “Na região a gente tem a CSN que a
entendeu... apesar Volta Redonda a gente tem
um clima montanhoso, mas que é super
favorecido entendeu, mas que infelizmente tem
a poluição e com a CSN fica muito
complicado.”
7 – A idéia Central onde o território é
entendido como sinônimo de unidade
de saúde e, promove uma divisão do
município de acordo com a sua
localização espacial tendo como
referencia o Rio Paraíba do Sul
(margem direita e esquerda).
P13g – “fazer essa otimização territorial de
norte e sul, e a gente conseguiu e e caminhar
junto é fazer, constituir a área técnica do
distrito... Ela é a ponta né, ela não é o nível
central,... a primeira coisa que nós fizemos foi
reorganizar os territórios, porque a gente teve
uma expansão muito rápida em Volta Redonda,
nós saímos de 11 unidades e fomos pra na
época trinta e poucas e foi crescendo, crescendo
então esses territórios eles começaram a
esbarrar, aquela coisa tranquila né, que você vê
107
mesmo quando cresce a estratégia, então ano
passado quando a gente conseguiu mapear o
no.te e o sul, definir porque foi dividido pelo
rio né, margem esquerda e margem direita e a
gente conseguiu tirar dois distritos”.
P13g – “no distrito uma área técnica né, e essa
área técnica ela trabalha junto com os
programas... é a gente tem hoje dois distritos
em Volta Redonda, temos 61 equipes de saúde
da família, 42 unidades, 9 básicas e o restante
todo unidade de saúde da família e hoje a gente
tem duas coordenações, uma do distrito norte
ao qual eu pertenço e uma do distrito sul,
trabalhando diretamente com a
superintendência da assistência a saúde né,
então hoje a gente tem é uma autonomia
mesmo de distrito, não só como território né,
mas de distrito enquanto é é a questão
epidemiológica né”.
5.4 - Estratégia de Saúde da Família.
As atribuições das práticas das equipes da ESF, que gesta na fundamentação
teórica, está centrada na habilidade para a identificação dos problemas de saúde
prevalentes e nas situações de risco, ao qual a população cadastrada está exposta.
Elaborar com a participação da comunidade um plano local para o enfrentamento dos
determinantes de processo saúde/doença; prestar assistência integral, respondendo de
forma contínua e racionalizada à demanda organizada ou espontânea, na USF, na
comunidade, no domicílio e no acompanhamento ao atendimento nos serviços de
referência ambulatorial ou hospitalar, desenvolver ações educativas e intersetoriais para
o enfrentamento dos problemas de saúde identificados. (BRASIL, 2000).
Nos discursos das equipes e dos gestores identificamos que a demanda da equipe
para o enfrentamento dos problemas é feita a partir do trabalho do ACS, que identifica
os problemas na comunidade e, representa o elo entre a equipe e a comunidade
cadastrada e assistida. Na divisão do trabalho em equipe da ESF com relação à
identificação dos problemas ambientais, existe uma percepção que representa uma
competência especifica dos ACS.
O roteiro da entrevista com as equipes da ESF possibilitou a produção de
discursos que apresentaram idéias centrais distintas e diversificadas, com relação aos
108
temas de organização e prática efetiva da equipe, onde destacam a idéia de que o
trabalho da equipe está estruturado pela demanda dos ACS, que tem como função a
identificação dos problemas que afligem a comunidade cadastrada.
A atuação da equipe não é livre como descrito na portaria sobre a estratégia, mas
segue uma estrutura de oferecimento de ações de maneira vertical, segundo orientação
organizativa do próprio MS.
Alguns pontos identificados no discurso que comprometem o trabalho de equipe
e, consequentemente, a prática das equipes numa perspectiva de atenção a saúde. A
grande rotatividade entre os membros da equipe, principalmente médicos e enfermeiros,
podendo causar dificuldades na continuidade de algumas ações da equipe ligadas a
promoção de saúde; a adaptação dos médicos a uma demanda diferenciada da clinica, o
que pressupõe uma adaptação para uma atuação diferenciada.
As equipes enfrentam os problemas com ações direcionadas a comunidade, sem
uma inter-relação formal com ações desenvolvidas por outras equipes do município ou
da região. Existe uma lacuna sobre as práticas desenvolvidas por equipes do município,
como também de outros municípios da mesma região, o que influencia na percepção de
que apesar das diferenças dos lugares, a população e os problemas são semelhantes.
Em relação à integralidade das ações da ESF, quando da necessidade de um
encaminhamento a uma instância maior, não existe autonomia da equipe para a escolha
de parceiros, apesar de estar presente no discurso do gestor que essa autonomia vem
crescendo nos últimos anos, e atribuem esse crescimento a organização da atenção
básica no município por distritos sanitário norte e sul. Outro fator limitante, identificado
no discurso é a dicotomia entre a forma organizacional da rede e a da ESF, que por não
estarem interligadas dificultam a adoção de práticas integrada.
A idéia central hegemônica nas leis e normas que regem a ESF, que é dele
representar o principal instrumento da atenção básica, que tem por objetivo melhorar o
bem estar da população assistida, foi contestada em um dos discursos que apresentou a
idéia central, de que a estratégia não produziu melhoria nos indicadores da região.
1 – A idéia central de que o trabalho em equipe é estruturado a partir da demanda
trazida pelo ACS.
Essa idéia central mostra o fluxo organizativo do enfrentamento dos problemas
pela equipe da ESF. A divisão do trabalho dentro da equipe e demonstra uma
padronização e hierarquização em relação à escolha da estratégia utilizada para o
109
enfrentamento das questões. Também pode identificar uma falta de autonomia
organizacional das equipes para criar estratégias locais de atuação.
Essa IC esteve presente em todos os discursos dos membros das equipes da ESF,
e algumas vezes em mais de umas expressões-chave utilizadas pelos membros da ESF.
Porém essa visão não é compartilhada pelos gestores, não estando presente em nenhuma
das expressões-chave identificadas no discurso dos gestores, apesar de ela ser unânime
entre as equipes ela não foi a única identificada.
• P2s – “Quem faz o contato é o gerente do posto, a gente passa o problema,
...aí eu passei pra ela e ela passou pra zoo, entra em contato com a zoonoses
e fez a solicitação,”
2 - A idéia central de que existe uma grande rotatividade na equipe da ESF,
principalmente os médicos.
Essa idéia central identificada em uma das expressões-chave demonstra a
preocupação com o risco de quebra, de ruptura nos trabalhos desenvolvidos pela equipe.
A falta de uma continuidade pode interferir nos resultados obtidos pela equipe, bem
como uma quebra no pacto formado quando da ocorrência do cadastro da família pela
ACS, no qual é pactuado de que a partir dessa data os problemas da família são os
problemas da ESF, portanto, eles não estão sozinhos.
• P1s – “ Tem, quer dizer vira e mexe ta trocando, assim não todos, porque os
SS é mais fixo né, porque tem que ser do bairro, não pode ta sempre
mudando, mas de médico sim, vira e mexe a gente ta assim trocando de
médico”.
3 - A idéia central de que a atuação do médico na ESF é diferente da atuação fora do
programa nos hospitais.
Essa idéia central presente em uma expressão-chave contida no discurso de um
dos membros da equipe. Essa visão demonstra a percepção do profissional do modelo
de atuação da equipe ser diferente da prática usual, no qual emerge uma necessidade de
capacitação do profissional quando inserido na equipe, para que ele tenha as
ferramentas necessárias para se enquadrar no perfil esperado.
• P2s – “Aqui eu sou generalista né, eu atendo a família mesmo, eu faço
controle de hipertensos, diabéticos, gestantes, consulta de menor de 2 anos,
isso é prioridade do programa de saúde da família, mas também tem a rotina
110
de clínica né, que é as outras pessoas que não se enquadram nessas, mas a
prioridade são os 3 primeiros.”
4 - A idéia central de que não existe conhecimento formal das atividades e problemas
enfrentados por outras equipes no município, porém o senso comum diz que os lugares
são diferentes, mas os problemas e as pessoas são semelhantes.
Essa IC tem relação com o conceito de território trabalhado pela equipe é a
mesma da organização da ESF, a divisão ocorre somente pelo número de famílias, não
acoplando outras variáveis importantes na compreensão do território. Como Monken e
Barcellos (2005) já discutiram em seu estudo, a conseqüência é um impacto na
capacidade da ESF de modificar o modelo de atenção como foi abordado por Teixeira
(2002). Essas modificações deverão ser realizadas nas três dimensões: gerencial,
Organizativa e técnico-assistencial.
• P4s – “ Olha eu só tenho o conhecimento de Vila Rica né. Aonde eu
trabalhei antes. No mais, agente sabe por conhecer os profissionais né, por
ser amigo ou freqüentar os mesmo lugares, que os problemas normalmente
vão sendo os mesmos né. Não temos diferença entre as pessoas não”.
5 - A idéia central de que as ações são direcionadas somente aquela comunidade, não
existe uma interligação entre as equipes do mesmo município ou dos distritos sanitários.
Essa idéia central também está inserida na perspectiva descrita acima onde a
relação território e modelo de atenção a saúde são pressupostos importantes nas práticas
das equipes da ESF. O impacto dessa idéia central é na integralidade das ações, já que
ela demonstra uma fragmentação e uma focalização das práticas, em relação à própria
rede do município.
• P5s – “Olha eu vou confessar pra você a gente fica tão integrado aqui que às
vezes o que a gente sabe é no momento de uma reunião do distrito com as
gerentes, aí a gente fica sabendo de de de alguma de alguma situação que ta
envolvendo determinado bairro ou comunidade ou através da mídia”
6 - A idéia central de que a transmissão dos problemas detectados para uma
hierarquização maior, sem autonomia para escolher e desenvolver parcerias fora desse
contexto.
111
As parcerias onde a equipe tem autonomia são relacionadas a própria
comunidade, ou seja, associação de moradores. Nessa idéia central entra um dos
pressupostos teórico da implantação da estratégia, enquanto ainda programa, no SUS. A
intersetorialidade que gesta no referencial da Promoção de Saúde e da Atenção Primária
em Saúde, que formam a base das Políticas Públicas de Saúde brasileiras. Fausto
(2005), em seu estudo chama a atenção para a estrutura organizacional do SUS, que
fragmenta as ações e impõe uma verticalização das decisões apesar de seu pressuposto
de descentralização. Essa idéia central foi encontrada em expressões-chave de discursos
da equipe da ESF, não estando presente nos discursos dos gestores.
• P5s – “a gente. Nós tentamos aqui ao redor estabelecer parcerias e no meu
caso aqui eu tenho uma coordenação de distrito sanitário, então eu passo pra
coordenação informo e peço às vezes até ajuda pra resolução desse
problema.”
7 – A idéia central de que o aumento da autonomia da equipe no local pela
descentralização das ações a partir dos distritos do município.
Representa a visão dos gestores, que se contrapõe à da equipe. Centrada na forma
de organização, transferência de recursos e informações do SUS.
• P12g – “Pelas ações de saúde, os distritos sanitários, os coordenadores dos
distritos sanitários são 2, seriam as pessoas a estarem assegurando a questão
da estratégia como um todo, apesar de ainda existirem algumas unidades
básicas de saúde”... Tudo passaria por eles ou tudo passa por eles... e não
tem um coordenador, e não tem um coordenador de atenção básica, não tem,
é o distrito sanitário”.
8 - A idéia central de que existe um choque entre a forma de atuação da ESF e a rede do
município que não estão integradas.
A ESF é o instrumento principal que visa à mudança do modelo de atenção no
SUS. Teixeira (2002) já destacou a importância de uma modificação em dimensões
organizativas, gerencial e técnica, para que o objetivo seja alcançado. Apesar de suas
concepções a ESF sozinha não garante a modificação, porém a confecção de um fluxo e
contra-fluxo é fundamental para que a rede funcione de maneira integrada e, possibilite
também uma organização regional. Já que os problemas de saúde, especificamente os
ambientais não respeitam os limites geopolíticos que delimitam um município, essa
idéia central esteve presente em duas expressões –chaves presentes em dois discursos,
112
um da equipe e outro de um gestor.
• P6s – “gente ainda esbarra na burocracia, alguns pacientes, alguns pacientes,
é que eu vejo que precisam de uma necessidade maior de atendimento,
pacientes que não podem agora dar um encaminhamento na na fila de espera,
eu consigo, é no hospital que eu trabalho, encaminhar ele mais rápido
entendeu, só ele, salvo só alguns casos que eu vejo que o paciente tem
extrema necessidade, os outros pacientes, eles aguardam ainda um
atendimento mais demorado.”
9 - A idéia central de que a ESF não melhorou os indicadores do município com a sua
implantação.
Essa idéia central esteve presente em um dos discursos dos gestores e não
apresentou consonância com os discursos produzidos pela equipe, bem como dos outros
gestores. Inclusive vão de encontro a estudos científicos que atribuem à melhoria dos
indicadores de saúde à presença da ESF.
O estudo de Szwarcwald et al (2006), sobre os Indicadores de atenção básica em
quatro municípios do Estado do Rio de Janeiro, 2005: resultados de inquérito domiciliar
de base populacional. As autoras detectaram melhoras em alguns indicadores que
podem refletir a presença e atuação das equipes da ESF. Outro ponto que foi destacado
é de que municípios menores e com piores condições socioeconômicas enfrentaram
menos barreiras no processo de implantação da ESF. Volta Redonda é um município de
referência na região, isto pode refletir resultados diferenciados, bem como um visão
especifica dos gestores relacionados a efetividade da estratégia em melhorar os
indicadores de saúde da população.
• P12g – “se diz de alguns indicadores são melhores porque que no PSF é um
equívoco, esses indicadores já existiam antes do PSF, você já tinha uma série
histórica denunciando que você tava indo pra lá entendeu...você já vinha né,
num acerto, na redução da mortalidade infantil é é que o pessoal tanto fala é
o PSF, o PSF é resolutivo”.
Tabela 5.7 A ESF: idéias centrais e expressões-chaves
Idéias Centrais Expressões-chaves
1 – A idéia central de que o trabalho
em equipe é estruturado a partir da
demanda trazida pelo ACS.
P1s – “ Eu faço visitas né, nas casas, visita aos
hipertensos, diabéticos e em geral visito todas as
famílias. Eu tenho 175 (cento e setenta e cinco)
famílias na minha responsabilidade pra eu ta
visitando... a gente conversa, bate um papo, ali
113
eles podem se abrir sobre os problemas, a gente
conversa e idoso já se sente tão sozinho né,
quando a gente chega na casa assim eles se
sentem tão felizes porque a gente da atenção,
senta, ouve o que que lês tem a falar. Eu gosto de
ta fazendo esse trabalho.... eu trago algum
problema do meu setor, a gente procura
solucionar juntos, entendeu, aí a gente vai ao
gerente.”
P2s – “Quem faz o contato é o gerente do posto,
a gente passa o problema, ...aí eu passei pra ela e
ela passou pra zoo, entra em contato com a
zoonoses e fez a solicitação,”
P2s _ “todo mundo tem a liberdade, a
autorização e a competência para isso, do agente
comunitário é a pessoas que ta na rua que vê com
mais freqüência, eu fico mais restrita ao
consultório, mas posso visualizar isso quando
vou fazer uma visita domiciliar, porque eu tenho
esse essa função, quando o paciente não pode vir
o médico vai, a mesma coisa os enfermeiros e os
técnicos de enfermagem, mas quem tem mais
contato com a rua é o agente comunitário”.
P4s – “Éi eu como enfermeira eu faço
visitas...Mas visitas agendadas né. Pacientes as
vezes com pós cirúrgico, diabéticos, faço
preventivo aqui no posto, junto com o médico.
Mas quem ta mais em contato com a população é
o agente comunitário de saúde. Então se a
população , se eles apresentam algum problema,
se tem alguma queixa é normalmente o agente de
saúde que trás essa queixa pra gente. E ai sim,
nos discutimos, as vezes na equipe aqui e
traçamos, se for necessário que é a minha
presença, ou a presença de um médico, ou então
que nos formos levar esses problemas pra
coordenação. Isso é visto depois”.
P4s – “é cada um assim. Todos nos fazemos a
visita domiciliar. Mas quem realmente faz ela
como rotina diariamente, que corre é o agente
comunitário de saúde”.
P5s – “normalmente quem traz o problema é o
agente comunitário de saúde que traz e envolvida
a equipe, às vezes as 3 (três) equipes por que aqui
nós trabalhamos com 3 (três) equipes no
momento da reunião e ... é discutido né o que que
tá acontecendo com essa família, que ações
dentro do no da nossa competência a gente pode
atuar e identificar aquelas que precisam de um
encaminhamento.”
P6s – “, a gente tem aqui na unidade a Gerente de
114
Enfermagem ta, que ela é responsável pela
coordenação do grupo, pela coordenação do do
PSF como um todo... ela tem os médicos, os
generalistas, aqui são 3 (três) é, mais 2 (dois)
especialistas, são um ginecologista e uma
pediatra ... os técnicos de enfermagem e as e as
enfermeiras da assistentes, são 3 (três)
enfermeiras da assistentes pra cada um médico,
uma enfermeira assistente, um técnico de
enfermagem ta, e a gente tem um corpo do PSF,
porque se não existir, se não existisse o agente
comunitário, infelizmente não existiria o PSF
então a gente tem essa ponte de ligação do agente
comunitário com a comunidade...acho que o
agente comunitário desempenha um papel muito
importante entendeu...é um profissional que tem
que ser sempre muito bem valorizado entendeu.”
P6s – “ ele é responsável pela ligação da
comunidade com o posto de saúde entendeu, ele
é que sabe qual a medicação que o paciente toma
entendeu.... ele trás a informação antes de o
paciente vim para consulta, isso pra gente é
muito importante entendeu, a gente sabe se ele,
pelo acesso, se o paciente toma a medicação, se o
paciente tem quanto tempo que ele não vem pra
uma consulta entendeu, se o paciente é novo no
bairro...então isso tudo é atribuição do dos ACS.”
P7s – “Então, agente de saúde somos nós é na
estratégia saúde da família nós somos o elo entre
a comunidade com as suas famílias com a
unidade de saúde, então o agente de saúde nós
trazemos os problemas da nossa área, cada um
tem a micro-área a gente traz problemas tanto
social como é até mesmo de não só familiar, né e
traz pra equipe pra ser discutido aqui, fora os
dados estatística que o Ministério precisa pra
poder ta fazendo né”.
P7s – “geralmente a tanto o técnico como
enfermagem superior eles vão nas visitas que nós
apontamos pra eles quando tem as visitas de
rotina né, que eles fazem mas geralmente essas
visitas que eles fazem somos nós agentes de
saúde que pusemos pra eles”... então eles vão em
busca desses pra poder ta ajudando a gente a
resolver.”
P7s – “eles se reclamam as vezes de uma tonteira
e a gente a alerta pra poder ta vindo, pra eles
estarem consultando... a criança porque nas
visitas a gente pede cartão de vacina, então meio
aí sempre quando ta a gente chama pra poder
orienta pra poder ta vindo que não pode deixar aí
a gente vê se eles não vem... a gente já vai com a
115
enfermeira pra poder dar uma reforçada nessa
orientação e trazer essa criança pra ta
vacinando.”
P8s – “Bem a equipe é composta de médico,
enfermeiro, técnico de enfermagem e os agentes
de saúde... o nosso trabalho específico, e os
agentes de saúde é os que fazem, fazem as visitas
que eles né, que eles fazem, eles são o o como é
que vamos dizer eles são, fazem um serviço
muito específico, que eles fazem a ligação da
gente com toda a comunidade, então eles são a
chave do do PSF né, eles visitam todos,
conhecem todo mundo e eles visitam todas as
casas, então eles são muito importantes os
agentes de saúde e fazem e nessas visitas fazem
esse trabalho também, antes só visitavam e
conversa sobre a doença do paciente, eles voltam
olha quintal, orienta né, sobre a limpeza de
quintal, orienta sobre cigarro, né.”
P9s - a função dos agentes comunitários é fazer
a ligação, essa ponte de informações entre a
família e as famílias e a unidade, a partir do do
cadastro que é feito por esses agentes
comunitários essas famílias não estão mais
sozinhas, a partir daquele cadastro elas passam a
ter ser é, ser acompanhadas é de tudo o que
acontece no âmbito e no seio da
família...qualquer coisa, tudo isso a unidade
precisa saber e acompanhar, algumas dessas
informações que vão chegar até a unidade através
do agentes comunitários de saúde, talvez não seja
de competência e solução da unidade, mas aí o
que que a unidade faz, ela encaminha pros
setores de competência, seja o conselho tutelar,
seja a polícia, seja o conselho do idoso e assim
sucessivamente.”
2 - Grande rotatividade na equipe
da ESF, principalmente dos
médicos.
P1s – “ Tem, quer dizer vira e mexe ta trocando,
assim não todos, porque os SS é mais fixo né,
porque tem que ser do bairro, não pode ta sempre
mudando, mas de médico sim, vira e mexe a
gente ta assim trocando de médico”.
3 - A atuação do médico na ESF é
diferente da atuação fora do
programa nos hospitais.
P2s – “Aqui eu sou generalista né, eu atendo a
família mesmo, eu faço controle de hipertensos,
diabéticos, gestantes, consulta de menor de 2
anos, isso é prioridade do programa de saúde da
família, mas também tem a rotina de clínica né,
que é as outras pessoas que não se enquadram
nessas, mas a prioridade são os 3 primeiros.”
4 – Não existe conhecimento formal
das atividades e problemas
enfrentados por outras equipes no
município, porém o senso comum
P4s – “ Olha eu só tenho o conhecimento de Vila
Rica né. Aonde eu trabalhei antes. No mais,
agente sabe por conhecer os profissionais né, por
ser amigo ou freqüentar os mesmo lugares, que
116
diz que os lugares são diferentes
mas os problemas e as pessoas são
semelhantes.
os problemas normalmente vão sendo os mesmos
né. Não temos diferença entre as pessoas não”.
P7s – “, porque igual eu converso eu tenho
amizade com as meninas com as outras agentes
de saúde, sempre é a mesma coisa, assim no geral
sempre são os mesmos problemas, assim as
crianças, a família que a são bairros carentes
então a alimentação, mão tem uma alimentação
adequada, entendeu, então em geral é sempre a
mesma coisa.”
5 - As ações são direcionadas a
somente aquela comunidade, não
existe uma interligação entre as
equipes do mesmo município ou
dos distritos sanitários.
P4s – “Mas eu nunca participei de nada,
nenhuma capacitação em que houve troca de
experiência ou alguma coisa nesse sentido aqui
na região do médio paraíba ou mesmo com o
município. Normalmente é aquele curso básico
né. Ou as vezes ocorre também, como ocorreu no
início do ano sobre a dengue, né, com o
enfrentamento , na época do verão mas é não pra
trocar experiências não.”
P5s – “Olha eu vou confessar pra você a gente
fica tão integrado aqui que às vezes o que a gente
sabe é no momento de uma reunião do distrito
com as gerentes, aí a gente fica sabendo de de de
alguma de alguma situação que ta envolvendo
determinado bairro ou comunidade ou através da
mídia”
6 - Transmissão dos problemas
detectados para uma hierarquização
maior, sem autonomia para escolher
e desenvolver parcerias fora desse
contexto.
P5s – “a gente. Nós tentamos aqui ao redor
estabelecer parcerias e no meu caso aqui eu tenho
uma coordenação de distrito sanitário, então eu
passo pra coordenação informo e peço às vezes
até ajuda pra resolução desse problema.”
P7s – “SMEL é secretaria de esporte e lazer e no
caso aqui tem o ginásio próximo ao posto e gente
sempre trabalha em conjunto com eles nas
atividades; a SMAC é a de ação comunitária,
ação social que é aqui logo ao lado do posto e a
gente sempre tem, agora os nossos grupos de
hipertensos eles apredem são ali, na SMAC que
tem toda a quinta feira então é um grupo de
convivência, eles trabalham em parceria com
eles.”
P5s – “Então aqui nós temos vários grupos, nós o
e organizamos vários grupos que a gente oferece
a comunidade, então nós temos grupos pro
hipertenso; pro diabético; nós temos o grupo da
gestante; o grupo da mamãe; o grupo ... do
artesanato; o planejamento familiar; é ... nós
temos também acuidade visual nas escolas... nós
temos o grupo da melhor idade em parceria com
a ação social e temos o grupo de adolescente em
parceria com a ação social e um grupo em
117
parceria com a escola e temos também o grupo
de terapia comunitária que é o grupo mais novo
instituído pela secretaria.”
P5s – “nós aqui seguimos a proposta do
ministério da saúde dentro da estratégia de saúde
da família e organizamos, programamos a agenda
dentro dessa proposta né, da da do atendimento
ao usuário, dos grupos de educação e saúde, das
visitas domiciliares é ... do momento da reunião
da equipe, a gente tem essa autorização de fechar
a unidade por duas horas pra discutir essas
questões, então isso é muito claro pra todos eles,
quais são as atribuições e as competências de
cada um... a gente colocou isso até em
treinamento, porque isso é uma capacitação
minha como gerente de capacitar a equipe né,
dentro da proposta da estratégia de saúde de
família... então eles sabem que tem outras
atribuições que compete a organização do
programa dentro da unidade.”
P8s – “Então, nós temos de parceria pra esse
trabalho a gente tem a associação de moradores ,
o grupo o conselho de gestor a o próprio grupo
de convivência, que a gente quando vai detectar
alguma coisa a gente conversa com eles...e os
órgãos competentes mesmo que são normais né,
que são zoonoses, epidemiologia, tudo a gente,
feema também que é aqui.”
7 – O aumento da autonomia da
equipe no local pela
descentralização das ações a partir
dos distritos do município.
P13g – “caderno gerencial que a gente tem
implantado nas unidades né que é avaliação né de
como é que a gente ta fazendo aquilo que foi
planejado, então assim é muito mais do que
planejar é o desenvolvimento disso na conta né,
que vai desde a programação da unidade, agenda
de enfermeiro, dos médicos, até mesmo a questão
né de de de dados né, número de nascidos vivos,
como que eu planejo minha unidade? através do
meu diagnóstico né, quantas mulheres eu tenho?
Quantas crianças? Quantos adolescentes? Então
eu vou fazer minha programação em cima
daquilo, então a gente tem trabalhado dessa
forma muito na ponta, por isso que essa coisa do
distrito enquanto atenção básica é muito próxima
das unidades, tem sido assim uma experiência
legal a gente tem visto assim um retorno bom das
unidades né, porque a coisa de você planejar pro
outro executar né, da uma uma distorção, então é
o planejar, é o avaliar junto né e através também
da supervisão.”
P13g - a gente sempre teve uma crítica enquanto
unidade de de executar aquilo que as unidades
não programaram, não participaram dessa
118
programação, então quando a gente conseguiu é
fazer essa otimização territorial de norte e sul, e a
gente conseguiu e e caminhar junto é fazer,
constituir a área técnica do distrito...Ela é a ponta
... são pessoas que vieram da ponta com toda essa
vivência de unidade, com todas as as dificuldades
de unidade... essa área técnica...Ela vai junto com
a unidade executar aquilo que foi planejado
muitas das vezes e até planejar algumas situações
pra paralelas”.
P12g – “Pelas ações de saúde, os distritos
sanitários, os coordenadores dos distritos
sanitários são 2, seriam as pessoas a estarem
assegurando a questão da estratégia como um
todo, apesar de ainda existirem algumas unidades
básicas de saúde”... Tudo passaria por eles ou
tudo passa por eles... e não tem um coordenador,
e não tem um coordenador de atenção básica, não
tem, é o distrito sanitário”.
8 - Choque entre a forma de atuação
da ESF e a rede do município que
não estão integradas.
P6s – “gente ainda esbarra na burocracia, alguns
pacientes, alguns pacientes, é que eu vejo que
precisam de uma necessidade maior de
atendimento, pacientes que não podem agora dar
um encaminhamento na na fila de espera, eu
consigo, é no hospital que eu trabalho,
encaminhar ele mais rápido entendeu, só ele,
salvo só alguns casos que eu vejo que o paciente
tem extrema necessidade, os outros pacientes,
eles aguardam ainda um atendimento mais
demorado.”
P12g – “ a programação inicial, era pra crescer
lentamente até 2008, ... com o tempo de você
treinar, com o tempo de você fazer uma
interlocução mais próxima, como era nas
primeiras equipes que existiam, que foi que
entraram em 95, que entraram em áreas mais
fechadas da cidade.... final de 2002, de 2000, já
tinha acho que 22, então começou a ser uma
progressão geométrica, entra muita gente, entra
muita gente e você não consegue ... você
começou a receber um monte de gente recém
formado que você precisaria dar mais atenção
para que essa incorporação então, nesse volume
não se pensou em nada, não pensou que é uma
secretaria precisa pensar no volume calculado né,
nos seus exames de análises clínicas lá, seu raio
X né, a sua coisa de medicação de auto risco e
assim então, esses últimos anos foi tudo assim,
muito atabalhoado né, muito atabalhoado.
9- A ESF não melhorou os
indicadores do município com a sua
implantação.
P12g – “se diz de alguns indicadores são
melhores porque que no PSF é um equívoco,
esses indicadores já existiam antes do PSF, você
119
já tinha uma série histórica denunciando que
você tava indo pra lá entendeu...você já vinha né,
num acerto, na redução da mortalidade infantil é
é que o pessoal tanto fala é o PSF, o PSF é
resolutivo”.
120
CAPITULO 6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Buscamos nesse estudo de abordagem qualitativa, uma aproximação descritiva
da implantação da saúde ambiental na atenção básica. Uma discussão ainda insipiente
no cenário acadêmico atual.
Os resultados encontrados demonstram uma dicotomia entre a visão da
elaboração do tema pelas normas e legislações vigentes, e sua respectiva
operacionalização, através das idéias centrais contidas nos discursos das equipes da
saúde da família do município de Volta Redonda. Com relação aos gestores,
identificamos uma simetria entre o discurso deles e o discurso contido nos referenciais
teóricos das políticas públicas de saúde.
O SUS enfrenta o desafio de modificar o modelo assistencial ainda hegemônico
nas práticas atuais da saúde, para efetivar essa mudança, ela deve ser concomitante com
as modificações necessárias na sua estrutura organizacional. Além também, de
incentivar modificações no processo de formação dos profissionais de saúde, que ainda
encontra-se centrado na óptica assistencial.
A modificação deste modelo passa pela adoção de um modelo de Vigilância em
Saúde favoreça a incorporação da Saúde Ambiental nas práticas da saúde, permitindo
trabalhar com a análise do território em uma abordagem ampla da saúde sobre os
determinantes e condicionantes da saúde. Nesse contexto, a ESF é o instrumento
preferencial para reorganizar o sistema a partir da atenção básica buscando a
integralidade da atenção à saúde.
A abordagem centrada na integralidade da saúde amplia as perspectivas de
enfrentamento dos problemas pelo setor saúde, de forma que ele assuma o papel de
articulador agregando outros setores de forma sinérgica, com o objetivo de melhorar o
bem estar da população assistida pela ESF. A intersetorialidade está presente de maneira
transversal na relação homem-ambiente, e a sua efetivação depende mais de uma
estrutura organizacional do município, do que da própria abordagem da equipe da saúde
da família.
A ESF ocupa uma posição inferior na estrutura hierárquica organizacional dos
municípios. Esta posição interfere e limita uma prática intersetorial por parte das
equipes, já que limita também a autonomia necessária para a construção de parcerias
que vão além do limite demográfico da sua área de atuação. Imprescindível para uma
abordagem em saúde ambiental.
121
Os resultados do estudo apontam para algumas questões relacionada a
incorporação da saúde ambiental pela atenção básica. Como a fator que a incorporação
não pode ser medida pela capacidade do sistema de produzir instrumentos normativos
e/ou políticas relacionadas como o tema. O desafio posto está relacionado à capacidade
do SUS de modificar o modelo de atenção e caminhar na direção da implantação do
modelo de vigilância em saúde. Para esta modificação ocorra é necessário que os atores
sociais envolvidos no processo tenham clareza da sua participação de maneira ativa, e
que a estrutura organizacional possa dar subsídios as práticas intersetoriais necessárias
para responder as demandas dos problemas atuais da saúde, o que inclui as questões
ambientais.
A tabela a seguir sintetiza os achados contidos nas idéias centrais identificadas
nos discursos dos gestores e das equipes da saúde da família, com as que estão presentes
nas políticas públicas.
Tabela 6 :Compilação dos dados da entrevistas. Idéias Centrais.
TEMA FORMULADO OPERAÇÃO PROFISSIONAL
PROMOÇÃO
DE SAÚDE
1- Transformação dos
comportamentos dos
indivíduos, focando nos
seus estilos de vida e
localizando no seio das
famílias e na comunidade
em que se encontram.
Atividades educativas,
relacionadas com riscos
comportamentais passíveis
de mudanças.
2 - Saúde como produto de
fatores relacionados com a
qualidade de vida. As
atividades is voltadas ao
coletivo de indivíduos e ao
ambiente (físico, social,
Nas equipes:
promoção de
saúde, enfoque
individual,
fragmentado,
centrado no estilo
de vida e nas
exposições a
riscos.
Nos gestores: visão
ampliada através
de políticas
públicas nacionais
territorizadas nos
problemas macro,
Não destacam as
P1s, P2s, P3s,
P4s, P6s, P7s,
P8s, P9s, P10g
P11g, P12g e
P13g
122
político, econômico e
cultural), através de
políticas públicas e do
reforço (empowerment) da
capacidade dos indivíduos e
das comunidades.
especificidades do
local.
SAÚDE
AMBIENTAL
A relação entre a saúde e
um ambiente
ecologicamente estável
como um direito. O SUS
deve promover esta relação
através da integralização
das ações. A VSA é
instrumento de
operacionalização.
Conceito amplo na
inter-relação saúde
da população e do
meio ambiente.
È a Vigilância em
saúde ambiental
É a vigilância em
saúde.
P9s
P4s, P5s,
P6s,P7s,P8s, P13g
P1s, P2s, P3s,
P10g e P12g
TERRITÓRIO
É na concepção de território
como um processo social
em constante reconstrução e
envolve atores sociais, onde
os múltiplos fatores que
influenciam no processo
saúde-doença. Os fatores
presentes são os sociais, os
culturais e os econômicos.
Fundamenta a identificação
dos problemas de saúde a
partir da compreensão das
vulnerabilidades e dos
determinantes da saúde,
através da coleta e
sistematização dos dados.
Território como
espaço político
administrativo do
SUS. Espaço onde
ocorre a interação
entre a população,
seus problemas e
os serviços de
saúde.
Somente apresenta
a conotação sócio-
economica
Organização social
P1s, P2s, P4s,
P5s, P7s, p12g e
P13g
P3s
123
onde os múltiplo
fatores interagem
no Processo saúde-
doença. Ultrapassa
o limite político-
administrativo do
município.
P6s, P10g, P11g e
P13g
ESF
Reorienta o modelo
assistencial na atenção
básica e atua sobre o
ambiente onde as pessoas
vivem identificar os
problemas de saúde
prevalentes e as situações
de risco; elabora, com a
participação da
comunidade, um plano local
para o enfrentamento dos
determinantes de processo
saúde/doença; presta
assistência integral,
respondendo de forma
contínua e racionalizada à
demanda organizada ou
espontânea, na USF, na
comunidade, no domicílio e
no acompanhamento ao
atendimento nos serviços de
referência ambulatorial.
A equipe trabalha a
partir da demanda
do ACS. A atuação
é diferenciada da
abordagem clinica.
Apresenta
rotatividade da
equipe entre os
médicos e
enfermeiros.
Ações focais
direcionadas a
comunidade
assistida.
Cadastrada. Não
existe integração
entre as equipes de
um mesmo
município ou de
uma região.
A escolha de
parcerias fora da
comunidade não é
de competência
das equipes. A
P1s, P2s, P4s,
P5s, P6s, P7s, P8s
e P9s.
P4s, P5s e P7s
P5s, P6s, P7s,
P8s, P12g e P13g.
124
autonomia é para a
ação focal.
A efetividade da
ESF com relação
aos indicadores de
saúde é
questionada.
P12g.
A tabela aponta outros temas que precisam ser trabalhados em estudos
posteriores, como, a visão e, conseqüente operacionalização da promoção de saúde,
relacionada à vertente individual de modificação do estilo de vida; a própria saúde
ambiental aparece centrada na vigilância ambiental descontextualizada de um contexto
de vigilância em saúde; a ESF apesar do seu referencial teórico, que pressupõe uma
abordagem ampliada da saúde é destacada como instrumento de práticas centradas no
individuo, que tem consonância com a abordagem da promoção de saúde identificada.
É importante destacar que a implantação da ESF representa um instrumento da
modificação do modelo de atenção, que preconiza uma abordagem ampliada e
territorizada da saúde. Neste caso, deve existir uma similaridade entre os discursos
construídos pelos gestores e pelas equipes da ESF. O que não foi evidenciado em
relação à visão do território ampliada, entre os membros das equipes da saúde da
família.
É nas práticas das equipes da saúde da família que a incorporação da saúde
ambiental ocorre, porém o estudo observou uma carência na integração entre a equipe e
a rede de serviços, bem como, na própria prática da equipe, observamos pelos discursos,
uma fragmentação no processo de trabalho das equipes estudadas, na divisão das
atribuições, como na falta de autonomia para o enfrentamento dos problemas
detectados. Os discursos das equipes permitem a identificação de idéias centrais que
estão relacionadas ao modelo assistencialista, numa abordagem que privilegia o
individual e o focal.
É importante destacar que as conclusões foram feitas a partir de uma amostra de
13 discursos produzidos por duas equipes da ESF e, alguns gestores municipais da
saúde. Portanto, o poder de generalização desse estudo é limitado, mas os dados
125
levantados estão em consonância com estudos realizados anteriormente, que utilizaram
metodologias distintas. Fator que contribui para a validação do nosso estudo.
126
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132
ANEXO I
1 . Roteiro do Consórcio Intermunicipal de Saúde do Médio Paraíba
• O que se entende sobre a promoção de saúde?
• Qual o entendimento sobre saúde ambiental?
• Descreva o seu o entendimento sobre saúde ambiental?
• Descreva os problemas ambientais que afetam a região?
• Agora, eu vou dizer uma frase e vou pedir para você completar: O
enfrentamento dos problemas ambientais, que afetam a saúde na região
será eficiente quando o Consórcio....
2. Roteiro de Entrevista Atenção Básica
• Como são planejadas e desenvolvidas as ações da atenção básica no
município?
• Descreva se existem dificuldades, como são enfrentadas e os pontos fortes
ou avanços conquistados?
• Como são percebidos os problemas ambientais neste cenário?
• Qual é o papel da atenção básica no enfrentamento das questões ambientais?
• De que maneira a gestão da atenção básica se articula com a gestão da
Vigilância em Saúde Ambiental?
• Descreva a ciência sobre as formas de atuação da atenção básica nos outros
municípios da região?
• O que se entende por promoção de saúde?
• Quais as atividades de promoção de saúde desenvolvidas?
• Como são resolvidos os problemas?
• Quais os principais interlocutores?
133
3. Roteiro de Entrevista Saúde Ambiental
• Como são planejadas e desenvolvidas as ações da vigilância em saúde
ambiental no município?
• Descreva se existem dificuldades, como são enfrentadas e os pontos fortes
ou avanços conquistados?
• De que maneira a gestão da Vigilância em Saúde Ambiental se articula com
a gestão da atenção básica no município?
• Como o senhor percebe as ações desenvolvidas pela atenção básica neste
cenário?
• Qual é o papel da vigilância em saúde ambiental no enfrentamento das
questões ambientais?
• Descreva a sua ciência sobre as formas de atuação da vigilância em saúde
ambiental nos outros municípios da região?
4. Roteiro de Entrevista Estratégia de Saúde da Família.
• O que se entende sobre promoção de saúde?
• Quais as atividades de promoção de saúde desenvolvidas?
• Como são resolvidos os problemas?
• Quais os principais interlocutores?
• Como são identificados os problemas ambientais?
• Quais os principais problemas ambientais identificados?
• Como são enfrentados?
• Descreva a forma de organização da equipe para atuar nas questões
ambientais?
• Existem competências especificas para os profissionais da ESF?
• Descreva o seu conhecimento sobre a atuação de outras equipes do
município ou da região e os problemas enfrentados?
134
• Descreva a sua participação em algum encontro regional para troca de
experiência ou capacitação em relação ao enfrentamento da questão
ambiental na saúde?
135
ANEXO II
Transcrição dos Gestores
P1g - .
Renata – Como funciona ou como trabalha o Núcleo descentralizado no médio
Paraíba? (barulho de vozes).
P1g – O Núcleo assim como os outros 8 (oito) estados eles foram concebidos pra
trabalhar na lógica regionalizada né, então o médio Paraíba (barulho de vozes) né,
núcleo que tem sede em Volta Redonda e sob a responsabilidade desse núcleo (barulho
de porta se abrindo) estão 12 (doze) municípios da região médio Paraíba né, que é Barra
do Piraí, Barra Mansa, Itatiaia, Pinheiral, Piraí, Porto Real, Quatis, Resende, Rio Claro,
Rio das Flores, Valença e Volta Redonda, né, então são, essa é a nossa é a nossa região
A, ta, esses núcleos foram concebidos pra trabalhar na lógica da vigilância da saúde né,
(barulho de vozes), então todas as questões que envolvem a vigilância é agente tem
trabalhado com dessa forma na na região ta.
Renata – E a questão da saúde ambiental (barulho de vozes), também esta incluída?
P1g – Também ta incluída né porque a lógica da da concepção da vigilância em saúde
ela vem de encontro principalmente com essa, essa digamos, esse trabalho, essa
interseção eu diria bem isso porque na realidade não é só a aglutinação dessas
instâncias, mas seria mais ou menos isso, a vigilância epidemiológica, a vigilância
sanitária e a vigilância ambiental.
Renata – Como é que são assim planejadas, desenvolvidas no caso (barulho de
pancada), as ações de vigilância ambiental no muni, na região? Se existe?
P1g – Bom. Ainda na, hoje é pros municípios é um conceito muito novo a vigilância
ambiental né, e desde que o núcleo foi criado a gente vem trabalhando nessa perspectiva
de se fazer entender pros municípios o que que é vigilância ambiental, onde ela tem que
esta inserida, entendeu (barulho de porta abrindo), o que que acompanha essa lógica
dentro da vigilância em saúde, que a gente encontra em alguns alguns municípios não é
(barulho de vozes)uma assim uma totalidade dos nossos mas é de alguns que as
questões da vigilância elas estão desagregadas até mesmo da vigilância da saúde
(barulho de vozes), hoje é muito pouco isso né, então eles estão aprendendo a agregar
136
esse conceito da vigilância ambiental dentro da vigilância é é em saúde ta, é é e assim
eles tem, não tem estrutura, muitos municípios não tem uma estrutura formada, não tem
uma equipe (barulho de vozes) né, então eles trabalham muito assim, pontual né, as
questões da dengue né, é é são as questões da lente humana em alguns municípios da
região, não são todos ta é é a vigilância de outros agravos, ou seja, malária, aí eles
trabalham, tem município que trabalha muito a questão do ambiente, da questão do
escorpião,né da questão dos animais peçonhentos que em alguns municípios isso é é um
fator importante, então assim ta é muito pontual e está em construção né, hoje eles estão
fazendo a construção do que seria a vigilância ambiental, acho que é um pouco isso.
Renata – Quais são as estratégias de vocês pra estimular essa construção?
P1g – Olha a gente vem desde, desde 2007 se eu não me engano, nós fizemos um
seminário né, com os municípios é focado (barulho de vozes) nesse conceito da
vigilância em saúde, né a gente vem trabalhando isso aos poucos com eles e a e um
outro momento que a gente tem pra ta trabalhando um pouco mais isso e tal é na hora
que a gente vai fazer as pactuações né da vigilância da saúde, (barulho de vozes), ou
seja, da portaria 35 que é a atenção básica, ou na supervisão dessas pactuações (barulho
de vozes)são oportunidades que a gente vem trabalhando dessa forma.
Renata – E como é que, quais são assim os principais interlocutores de vocês nesse
trabalho, nessa construção, vocês trabalham ligados a ...
P1g – É vocês diz os municípios? (barulho de vozes)
Renata – Não dentro dessa própria construção da estratégia, vocês estão se articulando
com quem? Pra poder construir, com o consórcio, com a ...
P1g – Olha a gente tem uma articulação é é é regional você ta dizendo né e aí a nossa
articulação ela é muito com (barulho de vozes)os próprios municípios, as próprias
secretarias né é é é municipais de saúde né, com os técnicos, também trabalhamos
articulados com o consórcio né, a central de regulação também está conosco lá no
mesmo espaço físico, estamos os três no mesmo espaço físico facilita um pouco isso né
e é eu acho que é assim tem sido os nossos principais interlocutores, a gente vem
trabalhando (barulho de máquina)na ótica assim de tentar articular com outros outras é é
setores importantes em relação a vigilância ambiental né que tem na região tá, é é é
setores regionalizados, seja do Estado, enfim né aquilo que tem é um pouco a a
acompanha essa lógica ta e a gente vivenciou agora foi muito interessante eu acho que
foi assim um amadurecimento muito bom até pro próprio núcleo que foi a conferência
de saúde ambiental né e foi assim, eu digo que foi um momento importante porque a
gente conseguiu se articular é bastante né, com os conselhos né municipais de saúde,
137
do ambiente, de obras dos municípios né e ONGs e então nós conseguimos um
agregado, bem assim de uma amplitude que a gente nem esperava né então foi um
trabalho muito interessante, quer dizer a conferência foi construída a partir desse
agregado, dessas instâncias, dessas pessoas e e as discussões foram bastante proveitosas
né, e desse momento até saiu que a gente tem um grupo de trabalho a partir desse
grupão, né que a gente teve oportunidade de trabalhar junto eu acho que daí vão sair
bons frutos em relação a a vigilância ambiental.
Renata – E quais seriam assim, é as principais dificuldades né que você percebe na
nessa implantação lá na Região Médio-Paraíba?
P1g – Eu acho que parte muito ainda um pouco, é como eu te falei anteriormente, é um
conceito muito novo né, e como um conceito novo né, de falar de saúde ambiental,
vigilância ambiental, etc.., é (barulho de máquina) eu acho que é um trabalho de
formiguinha mesmo né um processo né, que a gente vai construindo aos poucos,
buscando formas sejam seminários, em fórum, né em visitas técnicas, enfim
aproveitando as oportunidades pra que a gente é é possa ta, eu acho que o o o principal,
a principal dificuldade que a gente tem é a falta mesmo de entendimento, mas não
porque as pessoas, é porque é uma coisa nova que ta em construção, entendeu, eu acho
que é um pouco isso.
Renata – E assim, quais são, você poderia me descrever alguns problemas ambientais
na região que mais chamou atenção?
P1g – Bom, eu acho, tem problemas assim são que ele interfere basicamente na região
toda, a questão do rio Paraíba do Sul né, é é alguns acidentes que tivemos importantes
em relação a cerbatis, né a questão de culta no rio Paraíba, o próprio acidente recente da
CSN que a gente é futuramente a gente pode ter ver o reflexo dessas dessas desses
acidentes, enfim na na na população né, e tem as pontuais né, características dos
municípios que são assim, municípios muito rurais, você tem muito problema com
animais peçonhentos, escorpião, cobra, então isso não é uma coisa geral, mas a gente
tem áreas importantes, é Pinheiral, Rio Claro, entendeu, é Piraí mesmo, que tem uma
área muito extensa, são existe uma área rural muito extensa né, então esses são, assim os
problemas pontuais e tem os problemas que eu te falei que interfere em toda região, a
questão do leito do rio, né que corta a região toda, enfim ..
Renata – É você poderia me descrever se existe alguma experiência na região da
incorporação da saúde ambiental na atenção básica?
P1g – Olha eu eu posso citar, é é o Município de Piraí, eles tem um trabalho (barulho de
porta) lá que eles iniciaram (barulho de vozes), eu não me lembro bem o ano, já deve ter
138
uns 2 ou 3 anos que eles tão trabalhando e que foi incorporação dos agentes de
endemias né na dentro das unidades de saúde da família, dentro das unidades que eles
tem, eles hoje trabalham é é incorporados a essas equipes, aos agentes comunitários de
saúde desenvolvendo principalmente as ações de dengue lá né, (barulho de vozes), esse
esse é o exemplo que eu posso te citar que é o município de Piraí.
Renata – É eu só queria saber assim, da sua perspectiva pessoal, que você me
descrevesse, qual o seu entendimento sobre saúde ambiental?
P1g – É tão amplo né, (risos), sinceramente, como eu te falei não é não é muito fácil, é
um processo em construção, é um enxergar um novo paradigma né, e sinceramente hoje
eu não, eu acho assim, sabe é é saúde é é saúde e meio ambiente é saúde da população
(barulho de vozes), entendo um pouco isso, então se você tem um ambiente saudável
você tem uma população saudável e vice-versa, e se você tem uma população saudável
ela interfere no ambiente também não é que as pessoas incorporarem em relação a
população ela ta incorporando as boas práticas no ambiente que vai logicamente, refletir
na sua saúde né, a gente aprendeu um pouquinho a a questão do nosso lixo né, tudo são
são situações que a gente vai ter que a própria população a gente mesmo, vai ter que
aprender, né é como aprender uma uma um hábito, questão de hábito, de hábito
saudável, do meu lixo, que eu devo cuidar bem, da minha água é essas coisas, né então
eu acho que quando houver né, é é é esse entendimento né, de meio ambiente saudável e
população saudável né, e população saudável, também ambiente saudável, eu entendo
um pouco dessa forma.
Renata – E sobre a questão, da do seu entendimento sobre a promoção de saúde o que
viria a ser?
P1g – Promoção de saúde esse também não é fácil né, você promover saúde né, é
(barulho de telefone), eu acho que aí é uma questão também a gente vão construindo
isso né, não tem muito assim, é hoje as pessoas trabalham muito no conceito da doença
né, e não da promoção de promover saúde, é a a gente percebe em alguns lugares que
trabalham na lógica da da do foco da da assistência, enfim não tem muito a promover
levar levar saúde, é é não tão entendendo o reflexo do que você investe hoje, em
promover, em trazer saúde né, que isso reflete mesmo na sua assistência, se você tem,
leva uma boa promoção de saúde e aí eu acho que trabalho assim eu defendo muito a
questão da educação né, é é é fala-se hoje no país muito do investimento em saúde que
eu acho que tem que ter, mais muito mais no investimento na educação da população,
que se você tem uma população educada, não é isso, basicamente educada, você com
certeza você vai poder trabalhar melhor as questões da saúde de promover saúde né, é é
139
porque se vamos uma coisa básica, bem básica mesmo, se o se o se uma mãe consegue
entender a importância dela dar uma coisa de qualidade, por exemplo ela não tem uma
água né, é favorável né não é bem servida, vamos tirar a água como exemplo, se ela
tiver entendimento de que ela deve ferver aquela água para dar pro seu filho né, se não é
uma água de qualidade, com certeza a criança não vai ter problema de desidratação e
diarréia, enfim isso é básico é uma questão básica, a questão da água né, do esgoto,
enfim né que em algumas áreas você percebe isso (barulho de vozes) assim muito bem
trabalhado e em outras, não só na região mas no país como um todo a gente vê situações
muito gritantes ainda você aqui no Rio mesmo, você passar né o esgoto passa dentro da
dá rato da casa da pessoa né, então eu acho que a gente ta muito longe, eu pessoalmente
acho, que a gente ta muito longe ainda de entender realmente promoção da saúde
(barulho de vozes), eu defendo muito a questão da educação, do investimento pesado na
educação.
Renata – Eu só vou fazer uma pequena frase e eu queira que você completasse da
maneira como você entendesse melhor ta?
“É o enfrentamento dos problemas ambientais que afetam a saúde da região será
eficiente quando o núcleo ......
P1g - quando o núcleo conseguir é é é (barulho de porta), eu acho que é quando a gente
conseguir levar esse entendimento mesmo (barulho de vozes) para os municípios da da
região né, seja de que forma for, que formas a gente vem buscando no dia a dia, é é é a
gente vem tentando buscar novas formas de trabalhar que não aquelas que se trabalhava
antes, (barulho de muitas vozes)a gente vem tentado melhorar pra levar essa idéia que
as pessoas consigam ter um entendimento, eu acho que é papel da gente né, levar esse
entendimento aos municípios da região, se a gente vai conseguir nesse momento, né”.
Renata – (Barulho de muitas vozes)é outra pergunta esse essas experiências de Piraí, as
experiências, como é que elas, como é que ocorre, se os municípios eles tem ciência,
existe uma troca dessas experiências, algum fórum, alguma coisa?
P1g – Sim, a gente aproveita né, por exemplo as experiências de Piraí, que eu me
lembre assim no momento nós tivemos é é é um seminário né foi regionalizado,
seminário regional, em que a gente teve a oportunidade de apresentar pra os municípios
essa essa experiência, pelo menos essa foi um momento que a gente aproveitou para
apresentar essa experiência, é e eu acho que em algum momento eu te falei também
(barulho de vozes) né, até falei agora a gente vem tentado formas de de de trabalhar
melhor isso, e nós temos a idéia de desenvolver lá na região (barulho de porta), um
encontro, um grande momento em que os municípios possam apresentar as suas
140
experiências (barulhos de várias batidas – gavetas?)e que tiveram êxito né, a gente vem
programando isso, eu não sei se vai ser possível, talvez pra 2010, um evento em que os
municípios eles tenham oportunidade, de apresentar aquilo que eles (barulho de vozes)
desenvolveram no município e que teve êxito naquela ação.
Renata – (barulho de vozes) Existe alguma alguma ação é articulada entre um ou dois
municípios ou mais municípios na região?
P1g – Nós temos sim, principalmente em relação à dengue, (barulho de muitas vozes)
aos tínhamos alguns anos atrás, antes dessa nova gestão nós tínhamos um grupo né na
região, é não tinha, não existia nem o núcleo né e ele foi criado era um grupo de
trabalho, voltado para o desenvolvimento da dengue e que tinha uma proposta voltada
pros trabalhos desenvolvidos em articulação um município com outro, nós resgatamos a
partir do núcleo em 2007 nós fizemos esse resgate com o núcleo, é articulado com o
SISMETA é é e os municípios, resgatamos esse grupo de trabalho pra que a gente
tivesse construindo é na região um plano de contingência regional pro enfrentamento da
dengue, plano de assistência né, esse trabalho foi até apresentado num Congresso em
Porto Alegre, congresso é de Saúde Coletiva é e assim foi um um, acho que foi
pioneiro, uma iniciativa pioneira no Estado do Rio né, de construir um plano de
contingência é regional que foi feito a partir dessa interlocução, desse trabalho com é é
núcleo, SISMETA e e e os municípios.
Renata – Ok. P1g olha muito obrigado.
Tempo: 17 mim.
141
P2g - CISMEPA
Renata – As perguntas são amplas né. A primeira: É que eu gostaria de saber o que
você entende sobre a promoção de saúde?
P2g – Perfeitamente, é a é a promoção da saúde é hoje, na verdade, é uma é dentro das
áreas de saúde ta ligada à atenção básica e é uma obrigatoriedade de todos os
municípios da federação né, todos os mais de 5.000 municípios hoje tem a
obrigatoriedade de prestar a prevenção, juntamente com as ações de prevenção ligadas a
atenção básica, né a promoção, na verdade ta ligada mais as áreas de divulgação é dos
acessos, tratamentos, diagnósticos da saúde, né e elas e perpassam tanto é os diversos
níveis de complexidade uma vez que ela tem que ser utilizada tanto na atenção básica
mas tem que ser levada também aos ambientes hospitalares né os ambientes que fazem
o diagnóstico, então ela na verdade ela apesar de ta ligada a atenção básica ela tem uma
área de atuação muito grande.
Renata – Hum, hum, e o consórcio ele trabalha com ações de promoção de saúde?
P2g – De promoção? É na verdade o consórcio do médio Paraíba ele tem um
planejamento anual né é direci, é juntamente com os 12 municípios no qual ele atua, em
que ele atua principalmente com as demandas desse municípios né, então é até hoje é
não teve nenhuma demanda específica da promoção, específica, porém a gente já
desenvolveu diversas ações que é tiveram ações de promoção, não sei se você ta
percebendo a minha resposta? Exemplo: a gente trabalhou com o plano, a gente
trabalhou com as ações ligadas ao controle da dengue né, ao controle do mosquito
Aaedes e a diminuição dos casos da região né, tanto do ponto de vista do
contingenciamento dos pacientes acometidos quanto do ponto de vista do controle do
vetor né e aí nessa etapa do nosso trabalho aqui dentro do consórcio nós trabalhamos
com ações de promoção, sem dúvida nenhuma mas o foco principal foi o
contingenciamento dos pacientes da dengue e controle do vetor, é bom lembrar que o
consórcio do Médio-Paraíba Renata é um consórcio que tem um projeto pioneiro aqui
no Estado, onde ele no mesmo espaço ele junta consórcio, ou seja, 12 municípios da
região do médio-paraíba, o núcleo descentralizado de vigilância da Saúde, o NDVISA
do médio Paraíba que é aqui do lado e central de regulação de internações hospitalar,
central regional de inter de regulação, não só de internação hoje é a gente já ta pensando
em regular diversas outras ações não só a questão da internação hospitalar, então é
muita dessas ações ligadas a promoção ficam por conta da NDVISA, que é uma
142
estrutura mais ligada a área da vigilância em saúde, que por sua vez vão ter ações mais
ligadas a promoção né.
Renata – Eu gostaria que você descrevesse o seu entendimento sobre a saúde
ambiental?
P2g – Então ótimo então é como eu já te citei, então essas ações também de saúde
ambiental tão ligado ao Núcleo Descentralizado de Vigilância da Saúde né lembrando
que o planejamento do consórcio e do núcleo muitas vezes tão interligado, várias vezes
eu sito no meu planejamento do NDVISA e eles citam no planejamento deles do
consórcio, ta dando pra gente ter essa articulação. A vigilância Ambiental é uma área da
vigilância em saúde né onde ela contempla, é exemplificando, os projetos de vigilância
da água, de vigilância do solo, vigilância do ar também, (risos), e infelizmente essas
propostas não estão no nível em que a gente gostaria que estivesse, né é eu por a minha
origem, uma das minhas origens como técnico de município é da vigilância sanitária,
então ainda na minha época os projetos de vigilância da água eram bem insipientes
ainda, hoje eu não sei em que nível que ta eu conheço eu tenho acompanhado via
consórcio das discussões de descentralização das análises de água (barulho de click de
caneta), hoje exercidas pelo laboratório central Noel Nutels, e creio que isso ta sendo
feito num tempo muito menor do que eu gostaria eu acho que a gente tem que agilizar
esse processo, hoje a gente aqui na região por exemplo, já tem apontado o município
que gostaria de fazer ser o pólo dessa descentralização (barulho de click de caneta), ser
a sede desse laboratório descentralizado, pra exatamente agilizar e a gente poder
ampliar a questão da vigilância da água, com relação ao vigisolo e ao vigiar, eu
realmente desconheço em que nível que está, eu gostaria que estivesse mais adiantado,
mas pelo que eu to sabendo ta ainda bem insipiente.
Renata – Você poderia descrever alguns problemas ambientais que afetam aqui a região
do Médio-Paraíba?
P2g – A gente pode citar principalmente né por nós termos uma região (barulho de click
de caneta) que tem como característica é ser uma região com grande número de
indústrias, as maiores fontes de receitas aqui estão ligadas a indústria e agropecuária, a
indústria em primeiro lugar, posterior a agropecuária, depois a gente sita outras fontes
mas essas são as principais, então a gente tem grandes fontes poluidoras do ar e da água
aqui, né a gente pode citar aqui como principais industrias e aí por conseguinte, elas são
as principais poluidoras a Companhia Siderúrgica Nacional, né, já aqui em Volta
Redonda, em Barra Mansa a gente também tem outras Siderúrgicas, na área de Resende
a gente tem também várias indústrias de peso como a Peugeout, a Wolks né e algumas
143
inclusive ligadas a fabricação de pesticidas, né de agro-pesticidas aí, e recentemente a
gente teve um acidente sério aqui na região, não sei se você ficou sabendo, foi noticiado
aí, onde teve uma mortalidade enorme no rio Paraíba de peixes e, inclusive não só
peixes quem consome a água como Capivaras, garças, pássaros, toda essa população, de
Resende até depois essas zona foi toda afetada por esse vazamento que aconteceu nessa
indústria, então a gente tem problemas severos com relação a saúde ambiental.
Renata – E o consórcio, ele atua nesses problemas, como ele atua nesses problemas?
(barulho de celular tocando), (quer dar uma pausa?)
Renata – É como o consórcio atua nesses problemas que você citou ambiental?
P2g – Os problemas ambientais. É até hoje, Renata, a gente não teve nenhuma demanda
de municípios para atuar é na nos problemas ambientais da região, ainda não tem né, o
que eu posso dizer é que o consórcio hoje a gente ta se adequando a Lei 11.107, eu não
sei se você tem conhecimento, uma Lei emitida em 2005 e que ela na verdade foi criada
principalmente para área de saúde, porém ela vislumbra qualquer área de atuação entre
os municípios e entre os entes consorciados não só nos aqui, o Estado entra como anti-
consorciado, o Governo Federal também e, é a uma sinalização de alguns municípios da
gente ta atuando também na área ambiental né, principalmente na questão dos resíduos
sólidos né é tem um consórcio pra ta fazendo a gestão dos resíduos sólidos da região
que é programa severo em termos ambientais, isso é uma sinalização de um município,
a gente tem um estatuto, o estatuto tá caminhando pra ser um estatuto genérico, ou seja,
isso poderá fazer a qualquer momento, dependendo somente da vontade dos entes
consorciados, quem são os prefeitos da região, se eles quiserem eles sinalizam pra gente
que a gente monta um projeto e faz isso. Tá Bom?
Renata – Só pra terminar eu vou pedir pra você completar uma frase né, é no caso de
uma perspectiva futura né, se o enfrentamento desses problemas ambientais que afetam
a saúde da região aqui, ele poderá ser eficiente quando o consórcio ....
P2g – É aí eu creio que o consórcio é uma grande inst, é uma grande ferramenta
otimizadora de recursos, quando o consórcio é através da articulação entre os
municípios é se exatamente, se juntarem, unirem forças e otimizarem recursos, então a
exemplificar é construir uma grande unidade de lixo urbano na região podendo dar
conta da demanda de resíduos sólidos dos municípios ou fazendo um grande projeto de
despoluição do nosso maior rio que é o Paraíba e assim por diante né, o consórcio é
exatamente essa ferramenta, essa ferramenta de articulação e otimização desse recurso,
fortalecimento dos municípios, dos gestores, desses prefeitos.
Renata – Tá ok, ... olha muito obrigada pelo seu tempo aí.
144
P2g – Imagina.
Tempo: 15 mim.
P3g - Vigilância epidemiológica
Renata – Fala (risos).
P3g – Então assim é, quer dizer, a vigilância do ar atmosférico, ela foi implan, foi
implementada, implantada aqui em Volta Redonda em 2002, Volta Redonda foi um dos
5 municípios do País primeiros a integrar a o trabalho da Secretaria de Vigilância em
Saúde que tava começando a dar os primeiros passos na na vigilância do ar atmosférico,
que era mais é mais um uma das modalidades da vigilância ambiental, então qual foi o
critério para isso, o critério era não só ser cidade industrial e tal mas já contar com o
monitoramento de (_________) e que o município tem através da da coordenadoria de
meio ambiente, através de um ataque junto ao CSN etc., então o município é
monitorado, tem o monitoramento fixo, tem alguns e eu não me apropriei muito dessa
tecnologia é um caminho meio complicado (barulho de sinos) – (risos) não tenho idéia,
etc, etc, mas tem o monitoramento, então é quando eu te falei (barulho de vozes) da
questão vigiar é vigiar.
Renata – Vigiágua?
P3g – Não, não, quando eu te falei do vigiar, do ponto de vista do que você me
perguntou se a mais a coordena o meio ambiente que importa, não a parte do
monitoramento atmosférico que coordena esse impacto hoje é a Secretaria de Meio
Ambiente municipal nosso, mas antigamente era uma coordenadoria e a parte dos
assuntos da questão saúde de de instrumentar dados etc, timidamente é a Secretaria
Municipal de Saúde é aqui, ficou aqui com a vigilância epidemiológica, inicialmente
começou com a saúde do trabalhador né, que importava e depois com a saída do
Marcelo aí veio pra mim né, então vigiar ficou aqui, por isso que eu to te falando, esse
ano inclusive a gente tem que estabelecer a unidade sentinela e vai ser nessa (barulho de
carro) determinada unidade de saúde, porque ela está comandando o equipamento de
monitoramento atmosférico, então tem vigiar aqui, o vigiágua lá na sanitária, é eu não
sei porque a gente pensou talvez na questão da possibilidade de uma fiscalização futura
né, de um prestador de serviços nossos de água, aqui municipal, desde que não tem
CEDAE, ou serviços de abastecimento de água e esgoto do município, da autarquia
municipal e aí foi destinado que fosse a Fiscalização Sanitária, já que tinha poder de
polícia e tal, essa coisa ficou por lá. A saúde do trabalhador, que eu não sei se entra ou
145
se não entra né, na vigilância ambiental. O vigisolo que também ficou com o pezinho
ligado lá na Fiscalização Sanitária e eu acho que só e, a dengue ficou fora né, é agentes
biológicos ficaram fora da vigilância ambiental, pelo menos por ora, eu não sei como é
que vai ser no seu trabalho, mas vodê da andamento no Ministério, então é ta assim.
Renata – Fragmentada ...?
P3g – Tá fragmentada e tem uma solução de continuidade importante é hpje, talvez nem
tanta, mas que por anos se teve é com a Fiscalização da necessidade de uma
participação maior, que eles eram muito isolados em tudo, tinham uma posição difícil e
tudo, hoje ta um pouco melhor e tudo, mas ainda tem que melhorar mais, né (barulho de
porta) então assim é isso, no grosso tem sido isso.
Renata – E os problemas assim ambientais do município como é que são assim
enfrentados?
P3g – Os problemas ambientais...
Renata – Quais são precisamente?
P3g – Que já já mobilizaram população né, colocando a Secretaria Municipal de Saúde
é contrapondo, a Secretaria Municipal de Saúde foram eu acho que são, apenas 1
situação porque a CSN eu acho que não entrou, ela entra e não entra, que foi uma
questão de contaminação de solo de uma determinada área da cidade, mas que houve
um monte de vieses na determinação daquele local, um local que se formou, um
condomínio pequeno né, um loteamento, porém a anos que o vizinho do lado era a CSN,
com um depósito de escória entendeu, só que os órgãos ambientais autorizaram, os
órgãos competentes da prefeitura autorizaram a construção e fizeram as casinhas, as
pessoas foram morar, numa determinada rua sem saída tem lá o gradeado da empresa
demarcando o território e, aquela capa de escória que até pode receber um manto verde
né, até recomendado pra que o vento não deslocar pra área particular e tudo, aquele
monte de escória, então num dado período aí não sei de 3, 5 anos atrás parece que foi
observado a presença de algum líquido escorrendo vindo pra sargeta da rua aonde as
crianças brincavam e aí é fizeram uma associação com a questão de algumas mulheres
que tiveram e passaram por aborto etc. Na verdade havia um movimento em processar a
empresa por alguma coisa, ser indenizado, alguma coisa assim e quando foram verificar
todos ficaram, todos, quem autorizou a construção entendeu, a empreiteira quando
determinou que fosse ali, quem pegou o habite-se, quem, entendeu, a FEEMA, a
autorizar a questão entendeu, houve uns vieses que a gente não sabe e alguns pecados
aí, então a quando teve essa mobilização toda a sociedade local, igreja, empresa,
prefeitura, todos se uniram, a FIOCRUZ foi convidada o pessoal do EOC.
146
Renata – DAC.
P3g – Não sei se é EOC, é quem trabalha com o pessoal mais vinculado à Saúde do
Trabalhador.
Renata – É SEST?
P3g – Isso. É porque é o primeiro ensaio, melhor que se tem é a saúde do trabalhador na
no empreendimento, desconhecimento né, do ambiente enquanto potencial na, de
adoecimento, aquela coisa toda, a gente fica meio fora, será que poder ser, mas a gente
não trás isso muito pra dentro né e tudo, então começaram as discussões, foram feitos
alguns estudos de solo pra ver o que que era aquilo, é estudos esses que a empresa
empregou por sua própria conta, estudos que a parece que a FIOCRUZ se empenhou em
realizar também, mas é eu não tenho nenhum subsídio pra chegar no desenrolar disso,
porque eu acompanhei muito distante, na época inclusive, eu nem detinha a questão
búzios de ar, ainda era Marcelo Molina que tava indo etc., ele ficou tocando e depois
disso foi pra para o Ministério Público, teve algumas, alguns outros encontros,
desdobramento disso mas eu não sei qual foi o resultado final disso, porque a CSN
chegou a apresentar resultados da pesquisa dela, mas tem a questão da metodologia né,
relatada isso é isso, isso é aquilo, então fica aquela coisa meio nebulosa mas, alguma até
uma quietação das pessoas né, porque é hoje a gente não houve falar assim muito,
outras questões ambientais que é que é que são visíveis mas que a gente não levanta, por
exemplo, que a gente não associa aí eu acho que passa muito por uma questão de
amadurecimento (barulho de sinos) de dos órgãos públicos na na discussão da
incorporação de tecnologia, tecnologia humana inclusive, pra poder empreender
determinados estudos ou pelo menos apontar e trazer quem possa pra desenvolver isso,
como eu disse a você é uma cidade pequena, é uma cidade historicamente ela é
industrial, é uma cidade que a empresa CSN poderosa e foi construída, não tinha
adensamento populacional, aonde ela foi inserida né, estabelecida, foi com estudo, então
tudo que foi construído no entorno dela que pertencia a ela, que hoje não pertence mais
grande parte né, de área residencial, etc, é a poluição não chegar, porque ela fez de
acordo com os ventos né, mas ao longe o outro lado do rio ela não ela não tinha, era do
município né, então como há mobilidade, por ela ser uma grande portadora de entulho
trazendo fez a enxurrada e, enfim a cidade hoje é no entorno, mas quando ela veio não
tinha esse grande entorno, esse grande, esse grande coisa e a a e realmente né as pessoas
assim a é isso eu me lembro, eu não sou daqui, eu sou de Barra Mansa, nascida e criada
lá é mas as pessoas aqui falavam assim a tem uma determinada hora do dia que a roupa
fica suja com fuligem e etc, mas uma coisa muito assim, como é que eu vou te dizer
147
(barulho de sinos) sempre há consciência, mas uma coisa consentida né, porque ali, dali
eu tiro meu sustento né, então eu entendo que ela é é ela é poluidora mas eu aceito e vou
varrendo o meu quintal três vezes por dia eu limpo a minha casa né e tudo, enfim não é
mas eu não vejo assim.
Renata – Mas Valéria você falou de um grande problema de uma grande questão que
deve ter mobilizado todo município né, quando essa questão do aterro lá a escória, agora
e existem outros problemas ambientais, outras questões ambientais que são menores,
que vocês aqui, que vão se traduzir também em adoecimento da população que você
consegue perceber ou que vocês percebem?
P3g – O que a gente merecia, estudos pra ver nexo são as afecções respiratórias né, tem
um ”q” da incidência de prematuridade, que a gente merecia ter, que tem é você tem
uma redução de mortalidade, isso e aquilo, mas é é prematuridade, e em olhar que a
gente a lá é prematuro, mas a prematuridade e a nati-mortalidade, seria uma coisa pra
serem avaliadas também sobre o olhar ambiental, eu acho que deveria é onde eu falo
que teria que ter incorporação de mais coisas porque é é como você não tem é com
certeza.
Renata – Um responsável?
P3g – Um responsável ou uma equipe, pra pensar vigilância ambiental, seja num, numa
cartilhazinha menor, resumida do Ministério da Saúde, seja uma coisa maior, pensando
na nas pessoas do município, você fica muito assim no achismo né e na expectativa de
alguns produtos de estudos que possam surgir de alguém que esteja de repente
envolvido né, então a gente tem alguma coisa aí pra sair é é talvez, até já tenha saído, de
doutoramento e tal fazendo essa associação né, tentando fazer um pouco de associação
entre pré-maturidade com questão ambiental né, pelo menos de uma série histórica aí de
2000 a acho que foi até 2008, eu passei, não me lembro qual foi o tempo não, mas eu
acho que foi mais ou menos isso, 18 anos por aí, e o resto até conseguir é ver outras
coisas, o DATASUS e tal é bem eu me perdi.
Renata – Você estava falando dos problemas assim e as infecções respiratórias.
P3g – As infecções respiratórias agudas, porque você hoje, Volta Redonda é uma cidade
com quase 100% de saneamento básico, pavimentação, entendeu, você tem poucas áreas
de posse que é que logo serão pavimentadas e tal e esse é o comportamento da cidade e
tudo, as suas áreas novas de posse, logo legaliza, logo que chega o serviço e etc, então
no ponto de vista mais grosseiro, vamos dizer assim, a incidência respiratória é porque
aquele bairro lá não é pavimentado, então é terra, então tem movimento e tal que não sei
o que, então é por isso que ta sujeito, não você tem uma cidade que hoje até de uma
148
certa forma, pode sofrer e tem sofrido um aumento do índice pluviométrico pela falta de
impermeabilizar (risos), vai tacando asfalto e vai deixando a água bater e correr né, é
aqui do não é uma questão de ta entupido ou não, é um volume de água muito maior e
tal, então tem essa questão, tem a questão e aí eu fico puxando a coisa pro vigiar, tem a
questão das afecções circulatórias né, o peso que essas infecções respiratórias,
circulatórias, levam a prevalência delas em termos de mortalidade principalmente né,
tem quando você começa a ver será que é uma questão só comportamental né de você ta
perdendo, tudo bem você pode perder (barulho de vozes) mais homens, mas você
começa a ver mais cedo, quanto mais cedo o fato, o fato, será que é, por isso, esse
monitoramento seria importante, mas é por outro lado, você tem uma conformação da
entrada de dados é da produção do serviço de saúde, que não é é em nenhum momento,
foi pensado em ser feito de uma forma facilitadora, pra você casar a leitura de
monitoramento com a leitura dos dados de saúde, então é você chega no rendimento da
saúde, você chega de repente, você pode chegar até dias, mas não chega a horas, 24
horas, monitoramento é 24 horas, então a oscilação de um determinado gás, de um
determinado troço qualquer né em névoa, pode ser mais em determinada hora que em
outra, então você mas pode ter um efeito acumulativo por alguns dias, mas você não
tem a leitura para isso, você tem que ir na mão né, colhendo dados e isso fica muito
complicado, quando você trabalha com grandes volumes de atendimento, então assim
de uma forma geral, talvez essas duas pontas pra ser olhada dessa forma, você pensando
só no micro ambiente como devia né, a casinha dele, o que ele tem dentro da casa, as
pessoas que tem no entorno, se tem fumante, se não tem, não sei que, não sei que, isso
respiratório, seja pro idoso, seja pra criança, e a questão de ter também respondido
questões de acesso a serviço pra essa parte vascular se você tem respondido isso (e não
é que ta chuvendo).
Renata – Falou da chuva eu trouxe a chuva.
P3g – E tudo, pra ter essa demanda.
Renata – Você trabalha assim com uma integração com o pessoal da atenção básica ou
não?
P3g – Depende do que você chama integração.
Renata – Ações, então vamos ser mais específicas, a questão da promoção de saúde
aqui na secretaria? Existem ações relacionadas a promoção de saúde?
P3g – Existem ações de promoção de saúde na atenção básica acredito eu, voltada pros
macro-problemas que é o pacotão que você tem de coisas, então pro diabetes, pra
hipertensão é entendeu, ampliar pra imunização mas ampliar isso ao ponto de trazer
149
discussão pra questões ambientais, pra é claro o macro-ambiente pode produzir que não
sei o que, isso não tem não, isso com certeza não, tem um trabalho na questão pontual,
na esfera pontual por exemplo, de repente você pode chegar numa unidade nossa que se
chama Padre Josino, talvez ali tenha algum trabalho é coisa, mas aí por fator biológico,
porque ali tem uma reserva de mata, que ali tem transmissão pra leshimaniose, então ali
tem um olhar diferenciado, mas é ali, entendeu e talvez o pessoal nem se ligue (risos)
não olhar sei lá é meio ambiente, ele também, ele esta fazendo uma fala ambiental,
entendeu, não sei, que vê que o lixo que é tem no fundo das casas pelo mesmo, na área
do bairro, aonde é mais limítrofe é mais próximo das primeiras é coisa verde que
começa a dar início dessa são pequenas né, matas, mata atlântica, é resto e tudo e você
ali ta jogando aleatoriamente o lixo e tal pra facilitar a aproximação de roedores da mata
pra cá, após você chegar lá na casa e na casa do cachorro dorme o gambá, porque o
gamba toda a noite, agora eu (risos) é uma coisa assim, então pra ali, particularmente
isso, né mas mais por uma demanda da doença em si, da situação.
Renata – Da exposição ao ...
P3g – É da exposição a alguma coisa né, exposição aí biológica né, com nome e
sobrenome de doença né, agora sei lá....
Renata – Vocês cresceram muito com equipes da estratégia de saúde da família né,
num ritmo furioso que eu vi.
P3g – Infelizmente sim.
Renata – Por que?
P3g – Infelizmente porque (barulho de buzina) a programação inicial, era pra crescer
lentamente até 2008, eu acho que um naco de tempo aí, é saúde da família começou
aqui em 95, eu acho que o PROECE chegou não sei se 2000, 2001, 2002, sei lá quando,
quando foi feito o desenho do PROECE pra aprovação, se previa que essas ampliações
elas seriam paulatinas, com o tempo de você treinar, com o tempo de você fazer uma
interlocução mais próxima, como era nas primeiras equipes que existiam, que foi que
entraram em 95, que entraram em áreas mais fechadas da cidade, que não havia a
perspectiva de cidade de médio porte que tem PSF de uma forma tão maciça e tudo e aí
aqui particularmente veio né o PROECE foi aprovado etc, mas entre 99, que foi o fim
de um governo e 2000 o início de outro, se fechou porque acho que era uns 10 PSF ou
11 e no final de 2002, de 2000, já tinha acho que 22, então começou a ser uma
progressão geométrica, entra muita gente, entra muita gente e você não consegue é a o
médico e o enfermeiro, foram acho que todos inseridos, os médicos boa parte se
retiraram, porque os médicos eram concursados e tal, já tem muito tempo que não tem
150
concurso, então médicos que não quiseram, que declinaram da questão do PSF, tinham
alguma especialidade, então foram aproveitados para o segmento diferenciado, então
você começou a receber um monte de gente recém formado que você precisaria dar
mais atenção para que essa incorporação então, nesse volume não se pensou em nada,
não pensou que é uma secretaria precisa pensar no volume calculado né, nos seus
exames de análises clínicas lá, seu raio X né, a sua coisa de medicação de auto risco e
assim então, esses últimos anos foi tudo assim, muito atabalhoado né, muito
atabalhoado, por isso que a gente fala assim né, antes porque é é você tem uma
secretaria com uma cobertura boa etc, é a despeito que se diz de alguns indicadores são
melhores porque que no PSF é um equívoco, esses indicadores já existiam antes do
PSF, você já tinha uma série histórica denunciando que você tava indo pra lá entendeu,
não é que você tava aqui e de repente você foi caindo, você já vinha né, num acerto, na
redução da mortalidade infantil é é que o pessoal tanto fala é o PSF, o PSF é resolutivo
naquilo que é mais neo-natal, naquilo que é antes é irresolutivo né, não vai ser, vai ter
que ter outras formas aí né né, quem arrumar vai ter que ter lá a tal da UTI neo-natal,
vai ter que ter um pré-natal mais atentado né e tudo enfim, mas é é mas, hoje ele ta
posto, ele ta colocado e agora o trabalho é começar, Graças à Deus parece que apareceu
alguém (risos) e agora a gente vai ter o trabalho de colocar o pessoal mais ajeitado,
então se você por exemplo, o agente comunitário é se tentou, tem se tentado convencer,
que esse essa categoria, de começar a incorporar ações do agente sanitário da dengue,
com um detalhe, não vai subir escada pra ver caixa d’água, mas quando ele entra na
casa, ele vai ter que ter um olhar clínico, olhar e ver condições disso, da também pra ver
uma conversa e tem porque a questão de você não ter recurso pra enriquecer o combate
a vetores no tanto que tem que ter, a tem recurso, recurso é pra cobrir várias coisas não é
só para isso, a discussão eu comecei agora, não é contra você nem pra todo mundo né,
mas é fica complicado.
Renata – Pelo que eu to percebendo você tem um uma interlocução grande com o caro
do PSF, com a atenção básica que trabalha no PSF?
P3g – Tenho.
Renata – Consegue trabalhar articulados?
P3g – Consegue.
Renata – Com relação aos outros municípios?
P3g – Os outros municípios da região teriam que ser os próprios municípios, porque por
exemplo, Barra Mansa e Resende são menores em população mais guardam uma
semelhança com Volta Redonda.
151
Renata – Vocês tem assim idéias dos problemas que eles estão enfrentando, se são
comuns ou não, em relação a toda a parte de saúde, a questão até, problemas com o a
gente falou aqui ambientais?
P3g – Bem é tirando Barra do Piraí que parece que não anda nunca, não sei o que
acontece com Barra, Barra sempre foi assim é eu acho que de uma forma geral os
problemas são comuns a todos né, a incorporação muito rápida, leva a hipertrofia
profissional, com poucos profissionais um tanto despreparados é as cidades maiores são
cidades industriais, tem a mesma característica até de estruturação, se você for pra Barra
Mansa, Barra Mansa tem o mesmo “q” , até acho que melhorou um pouco, porque eles
conseguiram separar vigilância ambiental da sanitária, eles conseguiram né.
Renata – Então Barra Mansa tem um setor de Vigilância ambiental?
P3g – Tem, tem um setor de vigilância ambiental é tem um setor de vigilância em
saúde, você conversou com Inês e Inês na verdade é uma Superintendente de ação em
saúde entendeu, a vigilância em saúde já cansei de falar que tem que sair, no mais o que
todo mundo ligado a área programática ta ligado a essa essa Superintendência.
Renata – E a atenção básica.
P3g – A atenção básica aqui já tem alguns anos que é foi feito o seguinte havia a figura
de uma pessoa. ----- (FIM DO 1º LADO)
(COMEÇO DO 2º LADO)
P3g – Pelas ações de saúde, os distritos sanitários, os coordenadores dos distritos
sanitários são 2, seriam as pessoas a estarem assegurando a questão da estratégia como
um todo, apesar de ainda existirem algumas unidades básicas de saúde.
Renata – E no caso a estratégia de saúde da família, ela (barulho de vozes) fica, tem um
coordenador pra ela?
P3g – Não.
Renata – Não tem, os distritos sanitários é como se estivesse descentralizados?
P3g – É descentralizado, não tem uma pessoa que..
Renata – Possa responder.
P3g – Que responda.
Renata – No caso eu teria que entrevistar os 2 responsáveis?
P3g – É teria que entrevistar os 2, de preferência a Guta porque o outro companheiro ele
ta chegando agora e ele não tem vivência nisso. A Guta sim, a Guta é uma enfermeira
de PSF de longa data, pegou lá no final, lá nas fundações lá e tudo então ela ela ...
Renata – Então eles seriam os interlocutores de vocês com relação ao PSF?
152
P3g – Ao PSF sim. Tudo passaria por eles ou tudo passa por eles. Aqui vigilância
epidemiológica né e o programa de imunização às vezes nem conta, que aí é vertical
mesmo né, mas todos os demais passam por eles entendeu, então isso já tem o que?
Acho que tem uns 2 anos porque foi a Scheila, a Scheila saiu veio a Francine e a
Francine acho que ficou 3 anos, aí quando mudou eu falei não vai ser, vai ser assim,
agora fica incorporado mesmo não tem essa coisa, e não tem um coordenador, e não tem
um coordenador de atenção básica, não tem, é o distrito sanitário, mas assim não se
entusiasme é o distrito sanitário conceito Volta Redonda, ainda falta muito pra que o
conceito ...
Renata – Quantos distritos tem aqui? Só 2 né?
P3g – Eram 4, aí foram morrendo, morrendo, viraram 2 (risos). Eram 4, eram 1, 2, 3, 4,
a cidade era dividida em 4.
Renata – Agora ta em 2.
P3g – Agora ta em 2, uma banda do rio e outra banda do rio e o conjunto de rede básica
de atenção, estratégia de saúde da família, unidades básica de saúde, são 42 ou 41
unidades, nessas eu acho, que vai ter, tem umas 30 ou 35 não sei, que são estratégia de
saúde da família e tem algumas ainda unidades básica, que tão migrando, tem algumas
que nesse atual governo, acho que deixaram de ser estratégias de saúde da família, até
porque há o caminhar que a população sempre fez pra aquela unidade é é ela corredor,
entendeu, então fica fácil passar para outros, descer e buscar alguma coisa, então não dá
pra ser estratégia da família pensando com um monte de ônibus passando na porta, e
historicamente essa unidade sempre foi assim, ela sempre, então tentar fechar, cria é
sempre uma animosidade com a clientela né e tudo desnecessário, de repente ter
(barulho de trovão), o que é isso?
Renata – Nossa!
P3g – Tá bombando, então é isso.
Renata – Ana Valéria, obrigado, agora eu queria te pedir um favor né, a Guta né, se
você poderia mandar um contato com ela pra poder ...
P3g – A Guta geralmente ela fica no prédio, geralmente mas é ...
P4g - Atenção básica de Volta Redonda
P4g – Ta gravando?
Renata – É, como seriam planejadas né e desenvolvidas as ações da atenção básica no
município aqui de Volta Redonda?
153
P4g – Hoje a gente tem uma uma uma questão né, (barulho de cadeira arrastanto), fora a
a ação programática né dos programas (barulho de música) a gente tem no distrito uma
área técnica né, e essa área técnica ela trabalha junto com os programas, na área da
mulher, da criança, não vai dá né. (barulho de porta fechando). Se ficar aberto será que
ele tomba?
Renata – Eu acho que não.
P4g - Na área da mulher, da criança, na área de programação de de planejamento, na
área do do próprio seado que estaria dentro dessa área técnica, então como que a gente
tem trabalhado? A gente tem trabalhado cada ação planejada ela é executada através da
área técnica, ou seja, a área técnica é que vai implantar isso nas unidades vai monitorar,
vai acompanhar, seja a ação, é qualquer ação programática então a gente ta trabalhando
com essa lógica né, não só da da do que foi planejado, mas assim do monitoramento
disso, do acompanhamento né, principalmente do pessoal do saúde da família na
questão do dos dados né, dos tanto do seado, quanto do próprio caderno gerencial que a
gente tem implantado nas unidades né que é avaliação né de como é que a gente ta
fazendo aquilo que foi planejado, então assim é muito mais do que planejar é o
desenvolvimento disso na conta né, que vai desde a programação da unidade, agenda de
enfermeiro, dos médicos, até mesmo a questão né de de de dados né, número de
nascidos vivos, como que eu planejo minha unidade? através do meu diagnóstico né,
quantas mulheres eu tenho? Quantas crianças? Quantos adolescentes? Então eu vou
fazer minha programação em cima daquilo, então a gente tem trabalhado dessa forma
muito na ponta, por isso que essa coisa do distrito enquanto atenção básica é muito
próxima das unidades, tem sido assim uma experiência legal a gente tem visto assim um
retorno bom das unidades né, porque a coisa de você planejar pro outro executar né, da
uma uma distorção, então é o planejar, é o avaliar junto né e através também da
supervisão.
Renata – E, eu poderia te pedir pra que você explicasse essa questão do distrito né,
como não tem mais, não existe a figura do coordenador da atenção básica?
P4g – É, é a gente tem hoje dois distritos em Volta Redonda, (barulho de tosse) temos
61 equipes de saúde da família, 42 unidades, 9 básicas e o restante todo unidade de
saúde da família e hoje a gente tem duas coordenações, uma do distrito norte ao qual eu
pertenço e uma do distrito sul, trabalhando diretamente com a superintendência da
assistência a saúde né, então hoje a gente tem é uma autonomia mesmo de distrito, não
só como território né, mas de distrito enquanto é é a questão epidemiológica né, hoje o
que que a gente vai fazer além da da de algumas questões verticais né, que já chega e
154
você vai executar, a gente vai fazer o que realmente é de conhecimento (barulho de
gente entrando na sala e pedindo licença – conversa paralela – é seu? Da Márcia), o que
é assim de conhecimento da unidade né (barulho de porta batendo), do distrito, então
deixa eu explicar melhor porque ele interrompeu a minha linha, depois você vai ... é tipo
assim, essa questão do programa né, não to fazendo nenhuma crítica aos programas não,
mas o programa ele tem uma visão muito pra dentro né, ele tem uma visão muito assim,
do que ele programa, então a gente sempre teve uma crítica enquanto unidade de de
executar aquilo que as unidades não programaram, não participaram dessa programação,
então quando a gente conseguiu é fazer essa otimização territorial de norte e sul, e a
gente conseguiu e e caminhar junto é fazer, constituir a área técnica do distrito, porque
essa área técnica ela é o que? Ela é a ponta né, ela não é o nível central, ela é a ponta são
pessoas que vieram da ponta com toda essa vivência de unidade, com todas as as
dificuldades de unidade e hoje essa área técnica o que que ela faz? Ela vai junto com a
unidade executar aquilo que foi planejado muitas das vezes e até planejar algumas
situações pra paralelas né, e aí uma coisa a primeira coisa que nós fizemos foi
reorganizar os territórios, porque a gente teve uma expansão muito rápida em Volta
Redonda, nós saímos de 11 unidades (barulho de tosse) e fomos pra na época trinta e
poucas e foi crescendo, crescendo então esses territórios eles começaram a esbarrar,
aquela coisa tranquila né, que você vê mesmo quando cresce a estratégia, então ano
passado quando a gente conseguiu mapear o norte e o sul, definir porque foi (barulho de
porta batendo) dividido pelo rio né, margem esquerda e margem direita e a gente
conseguiu tirar dois distritos, a média complexidade que era a saúde mental, que era a a
algumas unidades de média tipo é laboratório né, que é papel da média, a gente
conseguiu com que o distrito administrativamente não respondesse por essas unidades, a
gente fica só com a básica, daí que surgiu essa esse modelo mais voltado pra atenção
básica ta diretamente ligada aos distritos né, foi legal essa mudança, porque nós
ficávamos com quarenta e poucas unidades mesmo mas com uma distorção muito
grande é tínhamos por exemplo, é CDI, é o centro de de doenças infecto infecto
contagiosas, laboratório central, tudo dentro do distrito, uma estrutura administrativa,
mas em contrapartida a gerência daquelas unidades elas estavam dentro da média, então
era era confuso então o que que a gente conseguiu fazer, a média ta com a média
complexidade e a os distritos eles está com a básica e na básica também tem a saúde
bucal né, então os quatro que estão inseridos dentro dos distritos. Não sei se deu pra ...
Renata – Deu deu sim, é existem devem existir dificuldades né?
P4g - Ham, Ham.
155
Renata – Então se existem dificuldades como é como é que são essa dificuldades?
Desculpa, como são enfrentadas e quais seriam assim os pontos fortes que você ...
P4g – Das dificuldades?
Renata – Não.
P4g – A ta, se existe dificuldade?
Renata – Descrevê-las.
P4g – Com certeza, existe muita, até porque isso é uma uma situação muito nova, hoje
uma grande dificuldade que a gente (barulho de porta abrindo e gente falando) pontua é
a questão da supervisão (barulho de porta fechando), porque a área técnica, ela não é a
equipe de supervisão, ela pode até ser também a equipe de supervisão, então isso é uma
coisa que em Volta Redonda ainda não tem é é essa questão da equipe de supervisão,
que a gente considera assim uma coisa muito importante do fazer junto mesmo né, do
do além do planejar é é a nível de de programação de qualquer coisa e você ir pra dentro
das unidades e construir aquela tudo o que você planejou, então isso é uma dificuldade
que nós ainda temos, nós temos hoje três três pessoas que nós identificamos na rede,
trouxemos pra junto do distrito e essas pessoas nós estamos assim investindo nelas né,
pra que a gente consiga fazer essa equipe de supervisão que seria o que? Que seria não,
vai ser né, a questão mesmo de pegar toda essa programação, toda essa coisa e ir junto
da unidade, fazer junto com a característica do local, característica daquela equipe,
daquele número de profissionais, daquele território, daquela daquele diagnóstico
epidemiológico né, porque a gente tem o planejamento pronto, planejamento você faz
tranquilamente, agora implantar e não só implantar aquilo mas é acompanhar, então essa
é uma dificuldade sim pra mim, na minha opinião pontual nesse momento, ta
caminhando? ta, mas é difícil você identificar também esse perfil dentro das equipes e
pessoas que queiram assumir isso, mas é uma coisa assim que a gente né a gente ta
numa gestão nova né, de quatro meses isso ter sido colocada assim por essa gestão
como uma coisa fundamental.
Renata – E quais seriam assim os pontos fortes, da ( .... ) que a atenção básica
conquistou nos últimos ... ?
P4g – Eu acho que, nos últimos né, não só falando esses quatro meses de gestão que eu
acho que teve um, modificou realmente, que veio de encontro com aquilo que a gente
tava vivendo e pensando né, é um exemplo que eu vou te dar, por exemplo, ano passado
a gente trabalhou muito com a questão do agente comunitário, do número de famílias
assim é com padrão de cento e cinqüenta, cento e oitenta famílias né, a gente não quis
trabalhar com padrão alto porque dá um pouco né, ter qualidade esse serviço, então eu
156
me lembro exatamente quando eu fui apresentar o distrito pra pra nova gestão e que eu
coloquei aquilo né, e tal e todo mundo nossa que bom isso que vocês né, trabalharam
dessa forma né, então assim, eu acho que os ganhos foram esses né, a gente melhorar a
qualidade do do do trabalho né, e vem de encontro com pessoas hoje desse grupo que
tem realmente essa visão, então a gente tem é mais o que? Apoio né, então acho que
esse apoio né, é fundamental.
Renata – E como é que vocês percebem, né? Como é que são percebidos os problemas
levantados nesse cenário aí da atenção básica?
P4g – Volta Redonda é um cidade tipicamente industrial né, que a CSN é aquela
situação a gente tem é no centro que é a nova Vila Santa Cecília o monitoramente lá de
é é do ar né, bom, ruim, deficiente né, e todo mundo que passa ali questiona se aquilo é
real ou não é, então assim, eu acho que a questão mesmo, o rio paraíba né, a gente tem
que pensar nisso né, nessa nessa coisa toda do cal..., o próprio lixo né, das comunidades
e aí eu acho que é a saúde da família trabalhar isso, a questão do ambiente, a vigilância
em saúde né, isso é o tempo todo né, a gente tem uma cidade que tem uma coisa
ambiental que é a CSN, então é uma cidade que já melhorou muito, você vê pelo céu,
era muito mais cinza, pesado e mas eu acho que a gente ta muito longe ainda de saber
realmente é, trabalhar junto né, porque hoje nós nós nós atendemos quem? Muita das
vezes essas pessoas que a poluição ta ta interferindo na saúde né, e eu acho isso muito
distante.
Renata – Então qual seria assim o papel da atenção básica?
P4g – Eu acho que atenção básica é essa coisa da vigilância em saúde mesmo né, é a
monitorar isso não só a questão da poluição do ar mas a questão mesmo de tudo né,
porque assim a gente tem um um um uma cultura da da da população muito interessante
né, se vê um monte de carro poluindo a cidade, você vê um monte de de de de questões
assim, é que deveria gerar algum tipo de reclamação, algum tipo de questionamento e as
pessoas não questionam, elas questionam muito a saúde, a não tem isso não tem aquilo,
mas a gente tem uma cidade que tem tudo isso né, essa questão ambiental e ninguém
ninguém pensa assim, questiona, então eu acho que o papel da atenção básica é buscar
isso lá dentro das comunidades né, como é que ta, esses dias foi até interessante, a gente
foi numa reunião de conselho gestor numa comunidade e uma das das maiores queixas
foi a questão do da coleta de lixo, então é muito legal quando você vê isso né, tirar
muito esse foco da assistência né, tem médico, não tem médico que é uma tônica né, e
vê que as pessoas começaram a perceber o todo né, então eu acho que esse é o papel da
atenção básica é fazer com que as pessoas despertem para isso e não só a questão
157
mesmo de onde tem saúde da família ou não porque você encontra isso em qualquer
bairro né, em qualquer lugar, as vezes bairros que não tem a estratégia da saúde da
família e e você vê coisas assim né, de poluição, de agressão ao meio ambiente.
Renata – E, eu sei que vocês aqui não tem a vigilância em saúde ambiental?
P4g – Não, não tem.
Renata – É que eu queria saber como vocês se articulariam, tem uma secretaria de meio
ambiente, então vocês tem alguma articulação com eles ou não?
P4g - Tem, mas é isso que eu falei pra você eu acho que a gente ta muito ainda ...
Renata – Não tá ainda ... trabalhando junto?
P4g – Não, não a gente tem algumas ações pontuais né, algumas coisas por exemplo,
tipo dengue né, quando você vai fazer um mutirão, um trabalho, aí junta todo mundo,
meio ambiente, serviço público aí vai fazer mutirão do lixo né, das questões e tal mas é
pontual não é, não é programado, não é rotina né.
Renata – É você tem algum, você pode descrever assim a sua ciência sobre as formas
da atuação da atenção básica nos outros municípios aqui do médio paraíba, você tem
ciência ou não?
P4g – Não eu, a gente tem os nossos vizinhos né, Barra Mansa não sei como é que ta,
sei que Piraí funciona muito bem, Piraí tem uma cobertura de cem por cento de saúde da
família município bem organizado, bem né, com um grupo a muitos anos ali fazendo,
mas não não tenho assim um parâmetro né, eu tenho eu tenho assim, o que você é vê em
algumas situações que você convive junto né, mas não sei eu acho que que as as os
municípios né, eles eles vêem a saúde da família e a atenção básica assim muito como,
aquela coisa assim a vai resolver e e de repente quando a gente começa a entrar mesmo
na situação a gente vê que é é a atenção básica é um negócio assim complicado, se você
não tiver realmente pessoas né, com conhecimento disso você acaba fazendo uma coisa
meio que maquiada né, por cima, então eu já trabalhei em outros municípios, assim que
no momento que, não era nem atenção básica era saúde coletiva né, aí você trabalhava
com vários programas, várias coisas e eu vejo e as vezes eu tenho notícias desses
lugares e estão a mesma coisa né, não é o saúde da família que modifica, ele vem como
uma estratégia que que que pra ser implantada, mas o que modifica é realmente o todo
né.
Renata – Com certeza, e o que você entende por promoção de saúde?
P4g – É, eu acho que é tudo isso que a gente ta falando, promoção é você promover
tudo né, o meio ambiente né, a a questão da vigilância em saúde mesmo, porque a gente
vê que o que o indivíduo é muito voltado pra assistência né, mas nós também de uma
158
certa forma que né, temos também toda essa participação, então acho que promover é
isso aí é você é é é você fazer com que essa estratégia saia de dentro da unidade e vá pra
pro território né, é trabalhar junto a escola, criança eu acho que é uma grande promoção.
Renata – Vocês desenvolvem essas ações de promoção de saúde?
P4g – É tem, tem lugares que a gente tem isso muito legal, muito bem feito né, com a
questão mesmo da educação junto, as unidades assim do lado da escola que sempre que
a gente ta fazendo algum tipo de programa, mas eu acho que o que dificulta muito é o
dia a dia né, você é absorvido por aquela monte de de de por isso que a gente tem que
planejar a hora que você tem planejado seus períodos e que você tem seu momento da
promoção né, você vai pra dentro das comunidades, faz trabalho com escola, faz
trabalho com as representações mesmo da comunidade, a questão do controle social,
você consegue reverter muita coisa, agora isso (barulho de vozes) aí é uma coisa que a
gente vai ter que é é um longo tempo né, porque hoje o indivíduo ele ta muito voltado
mesmo né, da questão, infelizmente né.
Renata – É, assim, como que você, os problemas da atenção básica, como eles são
resolvidos?
P4g – Como assim, problemas?
Renata – É quando você identifica algum problema é você, vocês resolvem só na, vocês
conseguem resolver, se vocês precisam de uma instância maior, vocês tem algum
interlocutor?
P4g – Não, a gente tem, o que que nós temos hoje, a gente tem uma, a gente tem ...
Renata – Os problemas identificados pela ...
P4g – É os problemas identificados é assim, nós temos toda semana uma reunião de
assistência né, porque ta o grupo ta, o núcleo de gestão de secretaria, ta o a coordenação
dos programas né, tipo uma forma de colegiado né, mas é uma reunião de assistência,
está a média complexidade, o departamento de de de programação que é o DIPA, o a
questão do do do departamento administrativo que vê toda a parte da infra estrutura e o
fundo municipal, então a gente toda semana essa reunião no qual nós levamos né,
algumas coisas, porque é assim o distrito hoje ele tem essa autonomia pra resolver né, o
que pode o que pode ser resolvido vai resolver e o que não ...
Renata – Na baixa na baixa complexidade?
P4g – É na na na atenção básica né, agora tem situações que a gente vai precisar, por
exemplo, eu eu identifico que eu tenho que reprogramar uma unidade, aumentar cota de
exame ou ou ou aumentar é alguma coisa que dependa do departamento de de
159
programação e avaliação então eu tenho que interagir, eu identifico alguma questão da
atenção básica que a média complexidade está inserida, eu vou ter que ...
Renata – Aí nesse colegiado é que vocês ... colocam?
P4g – É é colocado isso, essa essas dificuldades pra gente poder resolver, então essa
questão mesmo de da integração né, eu não eu não consigo ainda ver a gente não tem
uma integralidade pra fora né, para as outras secretarias né, isso eu acho um grande
desafio também né, que a hora que você identifica uma situação que você tem que
envolver a ação social ou próprio, a gente ta falando do meio ambiente, serviços
públicos e tal, não é uma coisa sistematizada é mais mesmo de você ir e buscar algumas
né, alguns parceiros aí pra poder resolver, então mas dentro do grupo da secretaria
existe essa integralidade ali dos dos setores né, que a gente consegue dar conta de muita
coisa, todas as vezes que a gente identifica um problema na na atenção básica, numa
unidade básica de saúde, ou seja, básica, tradicional ou estratégia de saúde, que
necessita (barulho de tosse) de outras secretarias, é uma situação assim que a gente
consegue articular, mas não é uma coisa muito, como é que eu vou dizer pra você muito
natural, assim muito da rotina né, a gente tem uma interação boa com o CRAS que é
que é né, a ação social, são os CRAS, geralmente cada bairro tem um CRAS.
Renata – Centro de Referência?
P4g - É, Centro de referência.
Renata - De Ação Social?
P4g – Isso, de ação social, então os problemas são resolvidos dessa forma e muito muito
diretamente né, com a coordenação de distrito né, a gente tem reuniões semanais com as
gerentes das unidades, mas essas reuniões a gente tenta trabalhar nelas mais a questão
temática, não muito aquela coisa de passar problema né, os problemas a gente tenta
resolver assim mais dia a dia mesmo, pra essas reuniões elas terem mais é é consistência
né, porque se não você faz uma reunião do que o outro fala a o meu problema é esse ... e
aí você não constrói né, não muda essa situação né, (barulho de porta se abrindo e
pessoa falando), então a gente tem feito semanalmente essas essas essas essas situações
mesmo pro gerente realmente ele ter condições né, de de de ta resolvendo ali no seu dia
a dia né.
Renata – Olha,... muito obrigada, ta.
P4g – Você desculpa porque ...
Tempo: 23 minutos.
160
ANEXO III
1 . Transcrição das Equipes da ESF Belmonte.
P1s -
Renata – 1, 2, 3, testando...
Renata – Bem é (barulho de vozes), eu gostaria que você falasse o seu nome e o seu
cargo aqui na estratégia de saúde da família de Belmont.
P1s – Eu me chamo Antonia, meu cargo de saúde é agente de saúde.
Renata – A quanto tempo você trabalha aqui?
P1s – 1 ano e 4 meses.
Renata – Com o que? Qual é o seu trabalho aqui? Qual o seu? O que que você faz
efetivamente aqui no no na estratégia de saúde da família? (barulho de vozes)
P1s – Eu faço visitas né, nas casas, visita aos hipertensos, diabéticos e em geral visito
todas as famílias. Eu tenho 175 (cento e setenta e cinco) famílias na minha
responsabilidade pra eu ta visitando.
Renata – Qual é o ponto assim é positivo do seu trabalho? Que você mais gosta do seu
trabalho?
P1s – A eu gosto muito de ta chegando, visitando os idosos, porque a gente conversa,
bate um papo, ali eles podem se abrir sobre os problemas, a gente conversa e idoso já se
sente tão sozinho né, quando a gente chega na casa assim eles se sentem tão felizes
porque a gente da atenção, senta, ouve o que que lês tem a falar. Eu gosto de ta fazendo
esse trabalho.
Renata – E quais são os principais problemas aqui que vocês identificam nessa região?
P1s – Mais é a hipertensão né, que no meu setor tem muito hipertenso, assim eu vejo
que mais é isso.
Renata – E com relação aos problemas ambientais?
P1s – A gente vê assim, muita precariedade, as pessoas tem problemas com com os rios,
saneamento básico, então tem assim bastante essas coisas que a gente vê.
Renata – É o a saúde da família aqui atua nesses problemas ambientais?
161
P1s – Sim, porque a gente sempre procura ta trazendo os problemas, ta falando e de um
modo ou de outro a gente tenta né, ta solucionando assim essas coisas.
Renata – Como é que é essa solução, assim como (barulho de campainha de telefone),
com quem vocês falam pra poder, vocês resolvem os problemas aqui ou vocês (barulho
de campainha de telefone) precisam de auxílio externo?
P1s – Precisa de auxílio. A gente ta sempre (barulho de campainha de telefone) liga né,
La pra fora procurando alguém que possa ta resolvendo (barulho de campainha de
telefone) igual esse caso é mais da da do CRAS né, que a gente quando a gente se
encontra com esses problemas assim, na saúde principalmente, com esse saneamento
básico (barulho de porta se abrindo), com dificuldade, pessoas que não tem água
potável, essas coisas a gente procura ta levando la, a assistente social pra ta vendo essa
parte.
Renata – E o que que é o CRAS.
P1s – O CRAS é ali na Siberlandi, onde se tem assistente social que ta vendo essas
coisas.
Renata – É o centro de referência?
P1s – Eu não sei bem assim essa sigla, eu não sei te explicar agora bem o que que é, eu
sei que eles tem assistente social, tem vários outros tipos de pessoas que a gente pode ta
referenciando.
Renata – E com relação a saúde das pessoas, esses problemas ambientais levam, geram
que tipo de doenças?
P1s – Assim, aqui a gente não, ainda não detectou assim sobre isso aí, alguma alguma
doenças que tenha sido gerada através dessa desse problema.
Renata – Vocês aqui é, como é que vocês se organizam aqui quando você vê um, a
equipe detecta algum problema, algum problema da comunidade, como é que vocês se
organizam a internamente.
P1s – Aí no caso falando sobre agente SS ou no todo?
Renata – É SS com equipe, a equipe?
P1s – A eu vejo assim, às vezes, é assim bem integrado porque quando a gente, eu trago
algum problema do meu setor, a gente procura solucionar juntos, entendeu, aí a gente
vai ao gerente né, essas coisas todas igual uma época que eu tive com uma senhora no
meu setor que tem pé diabético, aí ela não queria, ela se negava ao tratamento né,
porque ela falava que ela não tinha diabetes e tava já o dedo já tava podre, aí foi até que
a gente foi, a gerente foi nesse local, a gente pode detectar, levamos até a essa assistente
social pra ta fazendo a visita pra ver, mas ela é assim uma paciente bem durona mesmo,
162
foi difícil pra gente conseguir a a tratar esse problema dela, tanto que ela ia pro hospital
e voltava, a gente não conseguia ficar com ela la internada, foi indo até que ela perdeu o
dedo mesmo em casa o dedo caiu. O dedo ficou tão, nossa ficou terrível (barulho de
porta se abrindo).
Renata – Vem cá, deixa eu te perguntar uma coisa é o que que você entende assim por
promoção de saúde?
P1s- A que vejo que é assim, quando a gente ta indo nas casas fazer a nossa visita e
falando né sobre, igual no meu setor, igual eu já te falei, são muitos diabéticos, a gente
ta procurando diabéticos e hipertensos, a gente procura sempre ta orientando né, até
sempre com consulta é agendada, pra ta passando pelo médico, eu vejo assim, sempre
que eu visito eu procuro olhar os medicamentos, se ta tomando direitinho e eu vejo que
a gente ta, crianças a gente orienta (barulho de porta se abrindo) ta com as vacinas em
dia né, (barulho de telefone), sempre olhando os cartõezinhos das crianças.
Renata – E a equipe como um todo (barulho de porta batendo) né, quais são aqui as
principais atividades de promoção de saúde que vocês desenvolvem?
P1s – Com a equipe?
Renata – É como um todo, assim o posto como um todo, a unidade como um todo,
quais são as atividades assim de promoção de saúde que vocês desenvolvem fora essa
que você já mencionou?
P1s – Ta a você quer dizer assim
Renata – Tem alguma outra que vocês desenvolvem em conjunto?
P1s – A ta no caso você ta falando sobre fazer grupos dentro do do PSF pra ta, de grupo
de hipertenso, diabéticos, essas coisas, que ta querendo dizer?
Renata – Pode ser.
P1s – Não, por enquanto a gente não tem esse, até funcionava aqui antes esse grupo,
mas aí com a saída dos médicos foram entrando uns, entra uns e sai outros e aí acabou,
por enquanto ta meio parado aí essa parte de ...
Renata – Existe grande rotatividade aqui na equipe?
P1s – Tem, quer dizer vira e mexe ta trocando, assim não todos, porque os SS é mais
fixo né, porque tem que ser do bairro, não pode ta sempre mudando, mas de médico
sim, vira e mexe a gente ta assim trocando de médico.
Renata – E vocês participaram de algum treinamento, alguma coisa que envolvesse a as
questões de saúde ambiental, meio ambiente, as questões ambientais?
P1s – Participamos, a gente fez uma capacitação sobre falando tudo sobre essa...
Renata – Abordou o que?
163
P1s – Nesse foi foi falado, teve parte de meio ambiente, de de saúde, foi foi falado
assim no geral, o que fala sobre saúde e teve foi tudo (barulho de vozes – “da licença”).
Renata – É outra outro ponto que eu queria te perguntar é se você conhece como
funciona os outras equipes aqui de Volta Redonda do saúde da família, se eles tem os
mesmos problemas que vocês, e se você conhece como funciona também as equipes de
outros municípios?
P1s – De outros municípios não, mas daqui de dentro de Volta Redonda, quando a gente
fez essa capacitação teve várias vários PSF que fez junto com a gente, via que eles
fazem de maneira diferente, aqui a gente faz de um jeito, lá eles fazem de outro, cada
cada cada PSF é de um jeito, assim que eles procuram.
Renata – E não teve nenhum encontro de troca de experiências de vocês?
P1s – Não.
Renata – Não?
P1s – Não.
Renata – Valeu... muito obrigada pela sua contribuição.
P2s -
Renata – Bem, você poderia me falar seu nome e seu cargo aqui no saúde da família de
Belmont?
P2s – ..., eu sou médica do PSF.
Renata – Quanto tempo você trabalha aqui?
P2s – 1 ano, aqui 1 ano.
Renata – É como é o que que consiste aqui sua função? Qual a sua atividade aqui no
PSF?
P2s – Aqui eu sou generalista né, eu atendo a família mesmo, eu faço controle de
hipertensos, diabéticos, gestantes, consulta de menor de 2 anos, isso é prioridade do
programa de saúde da família, mas também tem a rotina de clínica né, que é as outras
pessoas que não se enquadram nessas, mas a prioridade são os 3 primeiros.
Renata – Vocês aqui vocês tem alguns problemas ambientais, vocês identificam aqui na
região alguns problemas ambientais que interferem na saúde da população?
P2s – Tem, é tem problemas. Tem um lago aqui pra cima, um riacho não sei, que ele
não é cuidado, as pessoas pescam aqueles peixes dali, tem caramujo ao redor, tem
164
muitas casas na beirada de barranco, você vê que foi desmatado, que foi mau planejado,
tem todos os problemas ambientais assim, principalmente por ser um bairro de situação
sócio-econômica baixa né.
Renata – No caso assim, como é que vocês enfrentam esses problemas ambientais
aqui?
P2s – Olha a gente tenta é entrar na casa deles e ensinar a parte de preservação, de
conservação, porque é muito difícil né, aquela pessoa olha não importa esse barranco na
sua casa, vai cair, e mais que quero construir eu quero, a gente tenta conscientizar e
sempre que a gente vê alguma coisa a gente entra em contato com os órgãos
competentes, no caso de de problema de infestação de algum parasita com a Zoonoses,
no caso de lago entra com a Secretaria de Meio Ambiente (barulho de vozes) ou de
obras.
Renata – Vocês entram direto em contato ou vocês tem algum interlocutor que faz esse
contato?
P2s – Quem faz o contato é o gerente do posto, a gente passa o problema, olha eu tive
um problema com infestação de caramujo ali em cima, aí eu passei pra ela e ela passou
pra zoo, entra em contato com a zoonoses e fez a solicitação, mas o morador também
pode fazer isso né, a gente instrui eles que eles podem também fazer.
Renata – É como é que se organiza isso? Quais são as competências específicas aqui,
com os profissionais da equipe em relação a esses problemas, a essa identificação,
existe alguém que faz a identificação do problema ambiental ou não, qualquer um?
P2s – Não, não, todo mundo tem a liberdade, a autorização e a competência para isso,
do agente comunitário é a pessoas que ta na rua que vê com mais freqüência, eu fico
mais restrita ao consultório, mas posso visualizar isso quando vou fazer uma visita
domiciliar, porque eu tenho esse essa função, quando o paciente não pode vir o médico
vai, a mesma coisa os enfermeiros e os técnicos de enfermagem, mas quem tem mais
contato com a rua é o agente comunitário.
Renata – Eu queria que você me falasse um pouquinho do seu entendimento sobre
promoção de saúde?
P2s – Promoção de saúde é até feio falar, mas promover saúde é fazer, utilizar métodos
né, que façam com que evite a doença, porque a pessoa aqui, nossa função é essa
atenção primária é é prevenir a doença, então você tenta intervir nos primeiros sinais da
doença no caso meu né, minha função de promoção de saúde é isso, eu tento intervir pra
que não tenha problema, um exemplo, o hipertenso, eu tento ver, buscar aquela
hipertensão e tratar para que Le não tenha um infarto ou derrame.
165
Renata – E quais são as principais atividades envolvidas, como uma atividade em
grupo, uma atividade agendada?
P2s – É os pacientes são agendados né, consultas periódicas de acordo com a
necessidade deles e há de ter toda uma classificação de risco do paciente, a gente
classifica ele, 3 é leve, moderado e grave, grave ele vem todo mês, moderado se pode
vir de 60 em 60 dias e o leve de 90 em 90 dias, não era nem isso, na verdade o protocolo
é de 6 em 6 meses, fica difícil pra população fazer esse tipo de coisa, então a gente
classifica esses pacientes e desse jeito a gente vai tocando, tem alguns postos, que eu já
até trabalhei com isso, que tem grupo de educação em saúde, a gente fala, só que aqui a
gente não teve uma boa aceitação, não teve freqüência os grupos, eu já tentei com
grupos de gestantes, é grupos de planejamento familiar não tem uma boa adesão da
população.
Renata – E o que que você atribui a isso?
P2s – Olha, eu acho que é falta de interesse, porque a gente tentou assim é colocou
cartazes pra gestantes, no caso foi que eu me engajei, mais aqui em baixo a gente fez
cartãozinho, convite individual, mas não vieram porque a população tem é uma falta de
interesse mas devido a cultura, porque o interessante pra ela é a consulta médica, ela
acha que vir aqui participar de um grupo de educação em saúde não vale a pena, se falar
pra ela que é uma consulta ela vem, agora se falar é um grupo, já não tem tanto
interesse, eles não entendem essas parte de prevenção.
Renata – Você me disse que ta a 1 ano no saúde da família, nesse ano você participou
de algum treinamento, alguma capacitação?
P2s – Eu tive, a única capacitação que eu tive é foi isso já era ano passado, um trabalho
do curso introdutório sobre PSF, eu já estava no PSF, na verdade eu estou a 2 anos, aqui
eu estou a 1 ano e pra todos os agentes, médicos e enfermeiros, pra todo mundo que
tava entrando esse ano, eles já fizeram um novo é explicando a função do PSF, qual a
sua função aqui dentro, como é que funciona, princípio do SUS, essas coisas.
Renata – E a questão ambiental é abordada nesse curso, o problema ambiental?
P2s – Não foi, teve um novo agora eu não sei como é que foi no outro curso, mas no
meu não, não teve nada.
Renata – É você já participou também de algum encontro regional do município, além
desse curso, pra troca de experiências entre as equipes?
P2s – Não.
166
Renata – Fora esses 2 lugares que você trabalhou né, você trabalhou em 1 antes, você
tem é assim conhecimento dos outros problemas que as outras equipes aqui de Volta
Redonda enfrentam, se eles atuam da mesma forma que vocês?
P2s – A eu tenho conhecimento através de colegas que trabalham, mas a gente não tem
é integração assim, eu não sei o que se passa na outra unidade, o problema dele, a gente
sabe porque tem colega que ta na outra unidade e com problema assim, que que eu
posso fazer (barulho de caminhão), mas fora isso (barulho de telefone).
Renata – A iniciativa de cada um né, OK. Olha muito obrigada pela sua participação.
P3s -
Renata – Só pra que eu possa identificar, eu gostaria que você falasse seu nome e sua
função aqui no saúde da família de Belmont?
P3s – Meu nome é Ana Carolina e sou técnica de enfermagem.
Renata – A quanto tempo você trabalha aqui, Ana Carolina?
P3s – 1 ano e 9 meses.
Renata – 9 meses?
P3s – Isso.
Renata – Vocês aqui a, vocês aqui identificam algum problema ambiental que esteja
interferindo na saúde da população?
P3s – Hum, hum, identificamos.
Renata – Quais? Como é que vocês identificam esses problemas?
P3s – Normalmente a gente observa o comportamento do da pessoa é igual relação dela
com a família, relação dela com as pessoas na rua, entendeu, o comportamento aqui
dentro do nosso ambiente, entendeu, a gente fica observando, aí de acordo com isso a
gente tenta identificar alguma alteração, alguma coisa do tipo.
Renata – E quais são os principais problemas ambientais aqui de vocês?
P3s – Ambientais como assim?
Renata – Do meio ambiente, com relação ao meio ambiente.
167
P3s – Aqui no bairro, que que eu vou te dizer é que aqui é assim, é bairro de periferia
né, então assim, tem alguns é locais, mas aqui perto da unidade não tem, mas tem assim
os locais mais afastados que tem aqueles problemas de saneamento, entendeu, que às
vezes é esgoto aberto entendeu, aí isso acaba prejudicando, porque criança vai lá brinca,
aí aparece aqui com micose, às vezes é ferimento na perna, devido a essa falta de
estrutura entendeu.
Renata – E a sua função aqui dentro do saúde da família. Qual é a sua atribuição aqui?
P3s – Aqui a gente, eu verifico pressão, faço curativo, faço triagem na fila né, a gente
faz acolhimento também, visita domiciliar, às vezes tem algum paciente que ta
passando, passando mal aí às vezes solicita a nossa presença pra ta verificando pressão,
vendo como é que ta a glicose, dando alguma orientação, às vezes é criança que ta
passando mal, procuram a gente também, basicamente é isso que a gente faz aqui
dentro.
Renata – Como vocês identificam como problema que você falou de saneamento é um
problema que necessariamente vocês vão resolver aqui e se vocês precisarem resolver
fora do PSF, com quem que vocês falam, como é que é essa ...?
P3s – A gente procura (barulho de criança chorando) é como é que eu vou te dizer o
órgão competente entendeu, em questão de saneamento.
Renata – Vocês mesmo procuram?
P3s – Também, a gente ajuda, trabalha junto com a população né, então às vezes a
população precisa da gente, a gente vai precisar procurar a prefeitura entendeu. Nós
temos aqui a questão do problema mental, caso a gente identifique algum a gente
encaminha pra Usina dos Sonhos, porque são coisas que a gente pode fazer sozinho
(barulho de criança).
Renata – Encaminha pra onde?
P3s – Usina dos Sonhos.
Renata – O que é isso?
P3s – É uma instituição (barulho de criança chorando) que apóia né, que cuida, que dá,
que dá suporte pras pessoas que tem problema mental. Lá tem oficinas, eles fornecem
medicamentos, tem atendimentos de médicos, tem atendimento psiquiátrico, é isso.
Renata – É, no caso dos problemas ambientais, vocês encaminham pra quem, pra onde?
P3s – Depende aí da questão, tem questão que é a Zoonoses que tem que ta, que é a
Zoonoses que tem que ta cuidando, tem coisa que é pra falar com a prefeitura, depende
da situação, depende do caso.
168
Renata – Deixa eu te fazer uma pergunta, que que você entende por, pelo termo de
promoção de saúde, que que é promoção de saúde?
P3s – Eu vejo que é tentar colaborar pra melhor bem estar da saúde da do usuário, no
caso é da pessoa que ta procurando a unidade de saúde, entendeu, porque é isso.
Renata – E vocês desenvolvem aqui ações de promoção de saúde?
P3s – A aqui tem grupo (barulho de vozes) é igual, é aqui tem uma Igreja aqui perto que
tem grupo de gestante, então vai a enfermeira daqui só pra ta orientando a gestante
sobre a importância do pré-natal, tem um grupo de planejamento familiar entendeu, que
orientam as pessoas no caso, assim a ta controlando mais a questão da natalidade.
Renata – E a população, tem adesão da população nesses grupos?
P3s – É, o pessoal participa.
Renata – Participa?
P3s – Participa. Até no início do Ano a Drª Mônica fazia um grupo de peso saudável,
que é pra uma orientação melhor pra questão da alimentação, tem muita obesidade.
Renata – Deixa eu te perguntar uma coisa, você ta a quanto tempo mesmo no PSF do
...?
P3s – Do Belmont, 1 ano e 9 meses.
Renata – É você já fez alguma capacitação, algum treinamento?
P3s – Vários.
Renata – Vários, quantos?
P3s – A gente faz assim, igual tem curso do “IUBANCO” que o pessoal fala que é sobre
amamentação, entendeu pra gente ta orientando da importância da amamentação, que é
sobre o leite materno, já fiz curso de atendimento e acolhimento, pra gente ta sabendo
melhor como acolher, como atender o usuário quando ele procura a unidade de saúde, já
fiz o curso é o introdutório, pra gente ta entendendo melhor o que é uma unidade básica
de saúde da família né, como já trabalhamos dentro desse ambiente.
Renata – Algum curso teve uma abordagem com algum problema ambiental?
P3s – Que eu to lem, que eu me lembre não, porém vão fazer 4 anos que eu peguei o
certificado, eu fiz vários cursos, não sei, eu não to me lembrando no momento, mas
posso ter feito.
Renata – Você já participou de algum encontro regional ou municipal das equipes do
Saúde da Família?
P3s – Não, eu não.
Renata – Você tem conhecimento de como funciona as outras equipes?
169
P3s – A gente tem só uma, assim eu já trabalhei é a 2ª unidade que eu to trabalhando
então eu tenho a unidade que é a (__________) Volta Grande e essa daqui, então e a
gente também fica sabendo porque a gente conversa com outras pessoas né, às vezes
(_________) de outra unidade a gente ta precisando de conselho, isso ou aquilo, a gente
fica sabendo.
Renata – Mais algum encontro oficial não?
P3s – Não.
Renata – Que possa trocar essas experiências?
P3s – Não.
Renata – Nem regional, nem?
P3s – Não.
Renata – Muito obrigada por sua contribuição.
P4s –
Renata- 1,2, 3 testando; 1,2 ,3 testando
P4s – Bem, eu estou a dois anos no psf de Belmonte , mas já trabalhei durante uma
ano de Vila Rica.
Renata – O que você entende sobre Promoção de Saúde
P4s – ai (suspiro). Eu acho que a promover a saúde é agente ensinar as pessoas. Para
elas poderem fazer as coisas certas para que elas não fiquem doentes né. Alimentação, o
que comer; é falar sobre fazer atividade, e cuidar daquelas pessoas que tem pressão alta.
Para que eles se alimentem sem sal, né. Eu caho que a promoção de saúde é isso. Né.
Renata – aqui no Belmonte vocês fazem essas atividades de promoção de saúde? Quais
são as atividades que são desenvolvidas aqui?
P4s – Bem o programa ele preconiza né atividades de promoção de saúde. Nós só não
fazemos aqui os grupos. Nós tínhamos grupos para trabalhar com as mães grávidas, é
dos hipertensos, mas como saiu a médica responsável né. E mudou muito a equipe é nos
não tamos mais fazendo, desenvolvendo . desculpa essas atividades ainda. Mas agente
trabalho com os hipertensos. agente ensina eles a não deixar água parada por causa do
mosquito da dengue, ver caderneta da vacinação das crianças, tudo isso é desenvolvido
aqui sim.
Renata – Quais são os principais problemas ambientais que vocês identificam aqui na
comunidade do Belmonte?
170
P4s – O lixo né. A população joga o lixo de qualquer maneira; é aqui é perto da CSN
né. Nos temos os problemas da respiratórios que dão nas crianças, muito nas crianças. É
eu acho que basicamente são esses dois problemas.
Renata – bem como é que são identificados né , esses problemas foram identificados e
como eles são resolvidos? Como é que vocês atuam neles?
P4s - Olha ah! O que nos podemos fazer aqui nos fazemos né. Mas se agente identifica
algum foco de Dengue aqui, nos vamos falar com a coordenação e a coordenação então
vai entrar em contato com o pessoal da zoonoses, pra poder vir aqui , pra fazer
campanha, tudo isso né . agente basicamente passa pra diante.
Renata – É .... como é que a equipe atua com relação a esses problemas ambientais?
P4s – Éi eu como enfermeira eu faço visitas né, Algumas visitas pra ver. Mas visitas
agendadas né. Pacientes as vezes com pós cirúrgico, diabéticos, faço preventivo aqui no
posto, junto com o médico. Mas quem ta mais em contato com a população é o agente
comunitário de saúde. Então se a população , se eles apresentam algum problema, se
tem alguma queixa é normalmente o agente de saúde que trás essa queixa pra gente. E ai
sim, nos discutimos, as vezes na equipe aqui e traçamos, se for necessário que é a
minha presença, ou a presença de um médico, ou então que nos formos levar esses
problemas pra coordenação. Isso é visto depois.
Renata – É ... então tem competências bem especificas né?
P4s – é cada um assim. Todos nos fazemos a visita domiciliar. Mas quem realmente faz
ela como rotina diariamente, que corre é o agente comunitário de saúde.
Renata – é você tem alguma , eu queria que você descrevesse o seu conhecimento
sobre alguma atuação de outras equipes do município. Os problemas que eles
enfrentam ou da região.
P4s – Olha eu só tenho o conhecimento de Vila Rica né. Aonde eu trabalhei antes. No
mais, agente sabe por conhecer os profissionais né, por ser amigo ou freqüentar os
mesmo lugares, que os problemas normalmente vão sendo os mesmos né. Não temos
diferença entre as pessoas não.
Renata – É você já participou de algum encontro regional para troca de experiências ou
capacitação em relação a questão ambiental na saúde. Algum encontro.
P4s – Olha no passado,no ano passado, e inicio desse anos, nos tivemos. No ano
passado mesmos. Nós tivemos. Ai desculpa mesmos ( inaldível). Esse ano , no inicio
do ano. Nós tivemos uma capacitação né. Mas eu nunca participei de nada, nenhuma
capacitação em que houve troca de experiência ou alguma coisa nesse sentido aqui na
região do médio paraíba ou mesmo com o município. Normalmente é aquele curso
171
básico né. Ou as vezes ocorre também, como ocorreu no início do ano sobre a dengue,
né, com o enfrentamento , na época do verão mas é não pra trocar experiências não.
Renata – bem olha muito obrigada pela sua colaboração, foi muito útil. Te agradeço
muito sei que você ta grávida aí. Ta difícil né, mais muito obrigada pela sua. É por você
ter se prestado a colaborar.
2 . Transcrição da ESF Siderlândia
P5s -
Renata – Nome e função?
P5s – Meu nome é Fátima, Maria de Fátima da Rocha Pinto eu sou enfermeira e na
função de gerente nesta unidade.
Renata – Hum, hum, é Fátima o que se entende sobre promoção de saúde?
P5s – Então, promoção da saúde. São todas aquelas ações que a gente faz para que o
indivíduo continue com seu estado de saúde é... contínuo, né. (barulho de carro
passando) Todo aquele conjunto de ações pra você chegar antes da doença se instalar.
Renata – É quais são as atividades de promoção de saúde desenvolvidas aqui?
P5s – Então aqui nós temos vários grupos, nós o e organizamos vários grupos que a
gente oferece a comunidade, então nós temos grupos pro hipertenso; pro diabético; nós
temos o grupo da gestante; o grupo da mamãe; o grupo ... do artesanato; o planejamento
familiar; é ... nós (barulho de porta abrindo) temos também acuidade visual nas escolas;
a gente tem o grupo resultado que é ... o resultado do preventivo com orientação pra
essa mulher e/ou tratamento, orientação pra esse tratamento; nós temos o grupo da
melhor idade em parceria com a ação social e temos o grupo de adolescente em parceria
com a ação social e um grupo em parceria com a escola e temos também o grupo de
terapia comunitária que é o grupo mais novo instituído pela secretaria.
Renata – Quando vocês identificam algum problema aqui na comunidade, é como é que
esse problema é resolvido?
P5s – (barulho de gente batendo à porta e de porta se abrindo) é o grupo, o problema é
normalmente a gente identifica, é a equipe envolve essa equipe, normalmente quem traz
o problema é o agente comunitário de saúde que traz e envolvida a equipe, às vezes as 3
172
(três) equipes por que aqui nós trabalhamos com 3 (três) equipes no momento da
reunião e ... é discutido né o que que tá acontecendo com essa família, que ações dentro
do no da nossa competência a gente pode atuar e identificar aquelas que precisam de um
encaminhamento.
Renata – E quais são assim nesses problemas, é quais são os principais interlocutores
que vocês tão vendo, né quando atuar, quando o problema foge de uma atuação somente
pela equipe?
P5s – Você diz o caso gestor, por que que a gente ...
Renata – Pra quem vocês vão pedir ajuda nesse caso de necessidade?
P5s – Isso, então, é ...a gente. Nós tentamos aqui ao redor estabelecer parcerias e no
meu caso aqui eu tenho uma coordenação de distrito sanitário, então eu passo pra
coordenação informo e peço às vezes até ajuda pra resolução desse problema. (barulho
de porta abrindo).
Renata – É vocês identificam aqui problemas ambientais?
P5s – Identificamos sim, mas é nós estamos com um agora aqui não sei se você reparou,
do lado da nossa unidade um depósito de lixo que a comunidade despeja aqui (barulho
de telefone tocando) né, então isso tem incomodado bastante a gente e já foi retirado por
duas vezes (barulho de telefone tocando) e a comunidade continua colocando, então eu
penso né (barulho de telefone tocando) que falte alguma informação é pra essa
comunidade pra reforçar isso a questão do ambiente (barulho de risos) porque quando
coloca ali a leitura que a gente faz é que falta essa informação, falta esse cuidado porque
atrai várias vários vários variáveis né, processos que podem desencadear doenças,
embora esteja aqui longe, talvez da casa de cada um mas compromete o bairro então eu
acho que precisa ter mais informação em relação ao ambiente.
Renata – Fora isso tem alguma outra?
P5s – É ... aqui nós temos uma poluição também tem uma fábrica de cimento aqui perto
que tem um pó branco que vem pra cá, mas assim eu não vejo nenhuma ação da
comunidade também em relação a isso, porque aqui tem uma tem um problema que eu
tenho em relação a montar o conselho gestor, eu não consigo, essa comunidade é um
pouco fragmentada, então eu não consigo montar o conselho gestor o o segmento
usuário, aqui nós temos definido o segmento gestor, o segmento representante dos
profissionais de saúde, temos definido os representantes dos usuários mas não
comparecem a reunião e a associação de moradores que seria uma outra parceria
também não conseguimos envolver então assim os problemas que a gente vê mais aqui
seriam esses, porque saneamento básico tem, não temos assim nenhum problema, acho
173
que Volta Redonda em si, de um modo geral acho que não tem problema e nessa
periferia aqui a gente não enxerga isso.
Renata – É eu queria que você descrevesse no caso do problema que foi detectado do
lixo uma forma de organização da equipe para atuar nesse problema, se existe?
P5s – Então, até esse problema foi discutido na reunião da equipe semana passada, tem
um técnico de enfermagem que ele levantou uma questão de fazer uma manifestação, de
envolver talvez autoridades pra pra resolver isso e aí o que eu disse pra ele foi o
seguinte: que nós teríamos que sensibilizar a associação de moradores, eu penso que
isso vai partir (barulho de pio de pássaros e vozes) de dessa sensibilização, tem que
envolver a comunidade na resolução desse problema, então senão isso fica parecendo
que o problema é só nosso, então é o que foi dito que nós concessamos foi isso, que nós
faríamos um documento e eu fiz um documento, para o distrito sanitário pedindo ajuda
né, pedindo até que entrasse com a questão da da lei né, colocando ali, começando a
colocar uma placa com diseres de proibição e multa pra quem transgredisse, e mas eu
acho que isso só não adianta, tem que ter realmente uma maneira de você sensibilizar
essa população eu pensei até em fazer uma passeata né, a gente pensou até em fazer
umas coisas assim, vamos fechar vamos fechar a unidade por um período e sair na rua
pra pra chamar a atenção da comunidade que isso não é certo, que o problema é deles,
que a gente vem pra cá a gente fica só o período de trabalho mas eles fica aí a semana
inteira o tempo inteiro, então assim, tipo um manifesto, mas no sentido de alertá-los pra
questão ambiental.
Renata – Hum, hum, é eu sei que aí tem competências que a equipe são competências
comuns entre os membros da equipe, mas existem competências específicas para os
profissionais da equipe e, se pudesse descrever assim, na numa equipe quais são as
competências do médico, do enfermeiro?
P5s – Seria assim, competência no sentido de atribuição, né?
Renata – É
P5s – Então, nós aqui seguimos a proposta do ministério da saúde dentro da estratégia
de saúde da família e organizamos, programamos a agenda dentro dessa proposta né, da
da do atendimento ao usuário, dos grupos de educação e saúde, das visitas domiciliares
é ... do momento da reunião da equipe, a gente tem essa autorização de fechar a unidade
por duas horas pra discutir essas questões, então isso é muito claro pra todos eles, quais
são as atribuições e as competências de cada um, tem serviços internos também, no caso
do agente comunitário ele tem clareza de que a função básica dele é a visita domiciliar,
porém ele também tem algumas atribuições e a gente colocou isso até em treinamento,
174
porque isso é uma capacitação minha como gerente de capacitar a equipe né, dentro da
proposta da estratégia de saúde de família, então isso foi colocado no treinamento ano
passado, então eles sabem que tem outras atribuições que compete a organização do
programa dentro da unidade, mas a função deles prioritária é fora e os auxiliares de
enfermagem também sabem que a função básica deles é os a realização de
procedimentos dentro da unidade mas que eles também tem toda uma programação de
visita, de grupo de educação e saúde né, da reunião fora da unidade e os outros
profissionais médicos e enfermeiros (barulho de porta abrindo) também obedecem a
uma agenda proposta pelo programa.
Renata – Hum, hum, É você tem conhecimento, se tiver você poderia descrever da
atuação das outras equipes no município e dos problemas que eles enfrentam e da região
aqui do médio paraíba?
P5s – Olha eu vou confessar pra você a gente fica tão integrado aqui que às vezes o que
a gente sabe é no momento de uma reunião do distrito com as gerentes, aí a gente fica
sabendo de de de alguma de alguma situação que ta envolvendo determinado bairro ou
comunidade ou através da mídia né, que a gente tem um programa de rádio que a
comunidade já descobriu (barulho de carro passando) o caminho das pedras, vou pro no
programa do Dário de Paula, vou botar no Dário de Paulo, qualquer insatisfação,
qualquer reclamação, qualquer problema eles colocam então, através disso, jornal,
jornais locais a gente fica sabendo.
Renata – É eu também gostaria que se você descrevesse a sua participação se houver
em algum encontro regional, para troca de experiências ou então capacitação em relação
ao enfrentamento da questão ambiental na saúde?
P5s – Muito pouco eu não participo de quase nada.
Renata – Não?
P5s – Regional não.
Renata – Alguma apresentação, regional não?
P5s – Regional não, regional que eu me lembre não é mais é é local mesmo.
Renata – Hum, hum, teve algum local? De troca de experiências? De capacitação da
questão ambiental?
P5s – Agora recentemente não.
Renata – Não? Tá bom Fátima.
P5s – Eu não me lembro não.
Renata – Olha muito obrigada.
P5s – De nada.
175
Tempo: 11 minutos
P6s -
Renata – Primeiramente, eu gostaria que você só se identificasse é pra que eu pudesse
identificar a fita no futuro né, o seu nome e a sua função.
P6s – Meu nome é Giovani André Romano, sou médico é generalista do PSF de
Siberlandia, localizado na cidade de Volta Redonda ta, e ainda faço, desempenho a
função de plantonista entendeu, nos Hospitais aqui da da própria prefeitura de Volta
Redonda.
Renata – Eu gostaria de saber o que você entende sobre promoção de saúde?
P6s – Acho que promoção da saúde, você tem que ta em vigilância é, sempre ta
orientando a população ta de um modo geral sobre o sobre as condições que podem é
provocar alguma desordem é, na saúde dela entendeu, seja saúde física, ou então, seja
saúde física ou saúde mental entendeu, isso engloba é a própria questão ambiental,
entendeu que ta sempre de certo modo sempre envolvida.
Renata – Quais são as atividades de promoção de saúde desenvolvidas aqui?
P6s – Olha só, a gente tem aqui uma parte de pediatria além do cuidado da criança
entendeu, a que é desenvolvido a puericultura, é as consultas são sempre oferecidas a
gente visa o desenvolvimento é psico-motor da criança, a gente consegue identificar
entendeu, se a criança é baixo peso, a gente consegue é com isso dar uma capacidade
melhor pra pra o desenvolvimento da criança e a gente tem o próprio pré-natal,
entendeu, preventivo que é muito importante não é, pra identificar aí é o câncer do colo
do útero.
Renata – E quando vocês detectam algum problema aqui, como esses problemas são
resolvidos? como é que é?
P6s – Olha só, de certo modo a gente ainda esbarra na burocracia, alguns pacientes,
alguns pacientes, é que eu vejo que precisam de uma necessidade maior de atendimento,
pacientes que não podem agora dar um encaminhamento na na fila de espera, eu
consigo, é no hospital que eu trabalho, encaminhar ele mais rápido entendeu, só ele,
salvo só alguns casos que eu vejo que o paciente tem extrema necessidade, os outros
pacientes, eles aguardam ainda um atendimento mais demorado, porque eles não, eles
176
estão, tem a patologia mas eles podem aguardar por um atendimento, os outros que eu
vejo que é grave, que precisa de atendimento imediato eu consigo aí encaminhá-los para
que eles passem num especialista né, pra que eles passem por um especialista.
Renata – Quais são os principais problemas ambientais que você identifica aqui na
comunidade?
P6s – A comunidade?
Renata – Ou na região?
P6s – Na região a gente tem a CSN que a entendeu, que a acredito que a, que a causa do
dos maiores problemas respiratórios entendeu, que os pacientes procuram no hospital é,
não só hospital mas no Posto de Saúde é doenças respiratória, ou seja, uma resfriado,
gripe, sinusite, pneumonia então são estes tipos de afecções que a gente acaba
encontrando, por conta da desse clima, entendeu apesar Volta Redonda a gente tem um
clima montanhoso, mas que é super favorecido entendeu, mas que infelizmente tem a
poluição e com a CSN fica muito complicado.
Renata – Hum, hum, e como é que são enfrentados esses problemas?
P6s – Olha, na medida do possível a gente orienta, faz a medicação entendeu, é pessoas
que moram perto da da da siderúrgica, a gente orienta a ta modificando, modificando o
ar da casa, o ar ambiente entendeu, sempre fazendo a limpeza, entendeu, orientações
nesse sentido.
Renata – E quando vocês precisam assim de pra resolver um problema que seja exterior
a equipe né, quais são seus principais interlocutores quando vocês vão, necessitam
resolver um problema aqui na comunidade?
P6s – Aqui, infelizmente nessa comunidade, não se tem uma uma associação de
moradores coesa, então a gente já esbarra aí nesse problema entendeu, o que se faz em
âmbito é tentar entrar com o chefe da do distrito sanitário entendeu, coordenadora,
coordenadora do distrito sanitário que passa depois pra Secretaria de Saúde né, e chega
em mãos a Secretária de Saúde.
Renata – Hum, hum, é na equipe existem competências específicas em cada um dos
membros, que queria que você descrevesse as competências específicas e os membros
da equipe?
P6s – Olha só, a gente tem aqui na unidade a Gerente de Enfermagem ta, que ela é
responsável pela coordenação do grupo, pela coordenação do do PSF como um todo,
então ela é responsável pelo funcionamento, dentro dessa escala ela tem os médicos, os
generalistas, aqui são 3 (três) é, mais 2 (dois) especialistas, são um ginecologista e uma
pediatra ta, tem um centro integrado do lado, um centro odontológico que tem uma
177
equipe ali é, de dentistas né, pra poder atender a população, a gente tem também aqui,
os as técnicas de enfermagem, os técnicos de enfermagem e as e as enfermeiras da
assistentes, são 3 (três) enfermeiras da assistentes pra cada um médico, uma enfermeira
assistente, um técnico de enfermagem ta, e a gente tem um corpo do PSF, porque se não
existir, se não existisse o agente comunitário, infelizmente não existiria o PSF então a
gente tem essa ponte de ligação do agente comunitário com a comunidade então acho
que eles são muito importante, acho que o agente comunitário desempenha um papel
muito importante (barulho de caminhão) entendeu, é muito importante é um profissional
que tem que ser sempre muito bem valorizado entendeu, o processo agente comunitário.
Renata – E qual seria a assim a atribuição dele?
P6s – Então ele é responsável da ligação, ele é responsável pela ligação da comunidade
com o posto de saúde entendeu, ele é que sabe qual a medicação que o paciente toma
entendeu, se o paciente é acamado entendeu, se tem gestante na família, se tem criança,
então ele é o responsável entendeu, ele trás a informação antes de o paciente vim para
consulta, isso pra gente é muito importante entendeu, a gente sabe se ele, pelo acesso, se
o paciente toma a medicação, se o paciente tem quanto tempo que ele não vem pra uma
consulta entendeu, se o paciente é novo no bairro, se ele é um paciente mais antigo,
então isso tudo é atribuição do dos ACS.
Renata – Hum, hum, é eu queria que você descrevesse o seu conhecimento sobre a
atuação das outras equipes do programa, a no se você tem esse conhecimento, no
município ou na região, nos municípios da região e os problemas que eles enfrentam?
P6s – Olha só, (barulho de alguém batendo na ponta) (barulho de porta se abrindo e a
moça perguntando se a Micheli está aí?).
Renata – Então se você tem o conhecimento das outras equipes né, quais são os
problemas que eles enfrentam?
P6s – Acho que, o problema em si maior eu acho que é a falta de médico, há uma há
uma baixa, há baixas de médico aqui em Volta Redonda, não é só em Volta Redonda
mas na cidade do Rio, na cidade do Rio entendeu, então muitos desses pacientes, dessas
unidades eles ficam sem sem o atendimento médico necessário, e o que que acontece
com eles, esses pacientes acabam procurando o o hospital, o hospital, os hospitais aqui
da rede da prefeitura e acabam provocando uma super lotação, que muita das vezes é
desnecessária que podia no posto de saúde está sendo resolvido, desafogaria muito é o
atendimento no hospital público entendeu.
178
Renata – Hum, hum, é eu queria que você também descrevesse né, se existisse a sua
participação em algum encontro regional para troca de experiências ou quem sabe uma
capacitação em relação ao enfrentamento da questão ambiental na saúde?
P6s – Olha só, é (fim de uma fita).
P6s – (começo de uma fita). Isso, participa participando da de um curso sobre sobre
dengue né, diagnóstico, tratamento e suas implicações, a gente sabe que é ... a dengue ta
muito relacionada a questão ambiental, entendeu, você tem uma área, um um um
crescimento populacional desordenado, entendeu, com o o e acaba esse o inseto saindo
de lá do ambiente natural dele pra um ambiente urbano, entendeu e junto com e junto
com isso (barulho de folha rasgando) ele trás ele trás, entendeu o vírus da dengue
(barulho de vozes), entendeu, é um é um e é fácil de ... desse vírus se proliferar e do
inseto, do vetor ele se proliferar também, entendeu uma área urbana, com crescimento
desordenado, com lixo, entendeu com latas que jogam na rua, pneu, é muito fácil do
inseto proliferar e o virus proliferar junto, entendeu a gente tem uma aí o Brasil é fácil
que a gente tem aí uma um surto de dengue, epidemia de dengue e não é só no verão
não a gente agora nesse período ameno dia eu to num lugar e a gente pega alguns casos
de dengue sim, entendeu então a gente ta vendo aí que se isso não for controlado alguns
anos, entendeu até mesmo no outono, no inverno a gente vai ter aí (barulho de algo
caindo)casos de dengue, inclusive pra evoluir até pro uma pro uma epidemia, entendeu
por enquanto a gente sabe que que o vetor é aedes é o aedes egypte, mas pode ter
(barulho de alguém que limpa a garganta), entendeu e a gente sabe que que o inseto e o
vírus ele se modifica no meio, entendeu principalmente o vírus que que sofre
constantemente mutação, entendeu se esse vírus sofrer algum tipo de mutação ele pode
mum futuro aí ser muito mais agressivo do que é hoje.
Renata – Esse encontro foi regional ou foi só do município?
P6s – Só do ... só do município.
Renata – Direcionado ao programa de saúde de família?
P6s – Só direcionado ao programa de saúde de família, então que que acontece é ... a
gente tem condição de a gente tá diagnosticando casos de dengue, entendeu esvasiando
os hospitais da região, o a última epidemia de ... o último surto de dengue que teve o
ano passado a gente atendeu muito paciente nos hospitais, entendeu é pessoas vinham
com queixas de cefaléia, mialgia, é dor retro ocular (barulho de pigarro), três ou quatro
dias a gente pedia o exame e não acusava nada, entendeu isso também por causa da falta
de informação da população, entendeu ou seja, a população fosse bem mais esclarecida,
bem mais informada evitaria esse esse alarde, como é agora aí nessa parte da da gripe
179
suína né, que tem muita gente procurando hospital achando que ta com gripe porque
comeu carne de porco, entendeu é fica difícil a gente falar, de orientar é é muito
complicado, eu acho que o a mídia desempenha um papel importante nisso um papel
negativo ou positivo, tá é infeliz, ainda tá com esse papel negativo ainda, entendeu
porque ela só mostra os fatos, entendeu mas orientação que deveria ser feita ela não faz,
entendeu.
Renata – Esse encontro foi só pra médicos? Ou foi?
P6s – Foi médicos, enfermeiros, entendeu.
Renata – Muito obrigado pela sua participação, tá.
P6s – De nada.
Tempo: 16 minutos
P7s -
Renata – Só pra que eu possa é identificar a fita, você poderia dizer seu nome e sua
função aqui?
P7s – Meu nome é Cátia Cristina, eu sou agente comunitário de saúde.
Renata – (barulho de pancada) Cátia, é o que você entende sobre promoção de saúde?
P7s – Promovendo saúde, aqui no no posto seria assim, as ações educativas que nós
fazemos, é grupos é a de hipertensão, diabetes, da mulher saúde da mulher, promover
mostrar pra eles que saúde não é só curar doenças, no caso é prevenir pra que eles não
fiquem doentes.
Renata – Hum, hum, você poderia descrever uma dessas atividades que vocês usam da
ordem aqui de promoção em saúde?
P7s – Promoção em saúde, nós temos grupos de hipertensão que é a gente reúne os
hipertensos, mostra alimentação é tira dúvida sobre o uso do medicamento, explica pra
eles que não é só a medicação que eles tem que ter uma vida saudável pra poder previnir
a hipertensão ou os que já tem é tá com ela normalizada, normalizar e os que não tem é
não tem ainda, não vir a ter essa doença.
180
Renata – É como é que vocês (barulho de voz de criança) quando percebem algum
problema aqui na comunidade, como é que vocês resolvem esse problema?
P7s – Como assim? Que tipo de problema?
Renata – Tipo de problema que esteja afetando a comunidade?
P7s – Logo a gente tinha, não sei se entra, mas a gente tinha um problema que eles
jogam lixo aqui, então foi contactado o o asso asso a associação de moradores pra poder
ta conscientizando os moradores do risco de tá jogando o lixo por causa dos ratos é a
gente procura primeiro com a procura parcerias aqui com a associação de moradores
porque eles são o elo né da comunidade com a gente tem o ( ........ ) também que
trabalha com a gente então detectando o problema a gente trabalha em parceria com as
escolas pra poder ta chegando na no público.
Renata – As parcerias e fora da comunidade quem são essas parcerias?
P7s – As parcerias, a SMEL, a SMAC que são as secretarias.
Renata – Que que isso?
P7s - SMEL é secretaria de esporte e lazer e no caso aqui tem o ginásio próximo ao
posto e gente sempre trabalha em conjunto com eles nas atividades; a SMAC é a de
ação comunitária, ação social que é aqui logo ao lado do posto e a gente sempre tem,
agora os nossos grupos de hipertensos eles apredem são ali, na SMAC que tem toda a
quinta feira então é um grupo de convivência, eles trabalham em parceria com eles.
Renata – Interessante.
P7s – Os básicos são esses.
Renata – É como é que são ou se vocês identificam algum problema ambiental aqui na
comunidade?
P7s – Ambiental?
Renata – É.
P7s – A gente tem um córrego, ali é aqui próximo ao campo, próximo aqui ao posto,
então ali os moradores eles jogam lixo, então tá destruindo nosso córrego, também já foi
feito um trabalho da Associação de moradores pra poder ta limpando e é uma constante
luta pra poder ta mantendo aquele córrego ali, é o nosso maior problema aqui ambiental
aqui dentro é o córrego, que enche, tem dá muito rato a gente tem ta trabalhando pra
poder ta conscientizando a população.
Renata – E na organização da equipe, quem trabalha essa questão ambiental?
P7s – Ambiental?
Renata – É, na equipe?
181
P7s – Geralmente quem ta mais a frente com a comunidade somos nós agente de saúde,
então a gente é que faz as orientações, aí quando tem alguma resistência a gente traz pra
na reunião de equipe pra ta discutindo com alguns enfermeiros e com a nossa
supervisora direto.
Renata – Hum, hum, é a gente sabe que a equipe trabalha tem competências que são
comuns, né mas existem competências específicas (barulho de moto) dos membros da
equipe, né eu gostaria que você que você descrevesse as competências específicas de
cada um dos membros da equipe?
P7s – Da equipe no caso agente de saúde, médico?
Renata – É.
P7s – Então, agente de saúde somos nós é na estratégia saúde da família nós somos o
elo entre a comunidade com as suas famílias com a unidade de saúde, então o agente de
saúde nós trazemos os problemas da nossa área, cada um tem a micro-área a gente traz
problemas tanto social como é até mesmo de não só familiar, né e traz pra equipe pra ser
discutido aqui, fora os dados estatística que o Ministério precisa pra poder ta fazendo
né, e o a técnico de enfermagem eles trabalham mais aqui dentro, é na aferição de
pressão, uma coisa mais curativa e tem eles também trabalham com a prevenção que
eles também participam dos grupos de educação em saúde, né, temos eles fazem visita
domiciliar também, não com tanta freqüência como nós, somos todos os dias eles só
uma vez por semana eles tão indo também fazer visita pra detecção dos fatores de risco
(barulho de voz de criança), aí tem as enfermeiras que trabalham na na mais na parte
assistencial aqui com preventivo, elas trabalham mais o cuidado da mulher, da criança e
também elas tem um grupo de hipertensos que elas também fazem parte, que os nossos
grupos de risco que aqui no caso de educação em saúde, sempre tem um representante
de cada, o agente comunitário, enfermeiro eles sempre ta envolvido nisso coli é
coligado, né a nossa a competência é incomum, o que diferencia no caso é a assistência
os nossos médicos também é mais é curativo né, consultas médicas mesmo e eles
também tão ligados no preventivo, saúde da mulher, e no curso de hipertensão e
diabetes e criança.
Renata – Hum, hum, você falou em fatores de risco, você poderia descrever alguns
fatores de risco identificados aqui?
P7s – Aqui o que mais a prevalência é diabetes, hipertensão e tem também as crianças
de baixo peso que a gente sempre procura, é grupos de risco no caso que a gente coloca
aqui são os nossos hipertensos, diabéticos, são os né os prioritários, é hipertensos,
182
diabéticos, crianças menor de 5 anos e as gestantes, são um grupo que eles consideram
de risco porque estão sujeitos a mais é intercorrências.
Renata – E a a enfermagem quando vai a visita domiciliar ela vai em busca desses
indivíduos, desses fatores de risco?
P7s – Também, isso, geralmente a tanto o técnico como enfermagem superior eles vão
nas visitas que nós apontamos pra eles quando tem as visitas de rotina né, que eles
fazem mas geralmente essas visitas que eles fazem somos nós agentes de saúde que
pusemos pra eles, uma gestante que foi pro um pré-natal, então ta com problema, é uma
criança que ta com vacina, então eles vão em busca desses pra poder ta ajudando a gente
a resolver.
Renata – E como vocês identificam esses esses esses riscos né, no dia a dia de vocês?
P7s – Os riscos .. Olha geralmente a hipertensão e diabetes é mais consulta médica e as
vezes a gente vê uma alimentação meio que a gente sabe que não é correta, isso
predispoe e eles se reclamam as vezes de uma tonteira e a gente a alerta pra poder ta
vindo, pra eles estarem consultanto pra ver se pode ser; a criança porque nas visitas a
gente pede cartão de vacina, então meio aí sempre quando ta a gente chama pra poder
orienta pra poder ta vindo que não pode deixar aí a gente vê se eles não vem, a gente já
vai pra se a mãe não traz a criança pra vacinar a gente já vai com a enfermeira pra poder
dar uma reforçada nessa orientação e trazer essa criança pra ta vacinando.
Renata – OK. É queria, gostaria que você descrevesse o seu conhecimento né, se existir
sobre a atuação de outras equipes aqui no município né, ou até se você conhecer da
região, quais são os problemas que eles enfrentam?
P7s – Equipes?
Renata – É de saúde da família né, você tem conhecimento de como outras equipes
atuam?
P7s – Olha, assim é...
Renata – Se é da mesma forma que vocês atuam aqui?
P7s – Eu moro aqui no Siberlandi, a questão o bairro é muito grande então é próximo ao
Jardim Belmont também, a o PSF do Jardim Belmont é próximo a minha casa, o que a
gente observa é que a o modo de autação é o mesmo é padrão, é unifo é uniforme, cada
um a gente tem um segue um critério e (barulho de vozes), a gente trabalha da mesma
forma.
Renata – Hum, hum, e no caso os problemas são também relevantes?
P7s – (barulho de porta batendo) Geralmente sim, porque igual eu converso eu tenho
amizade com as meninas com as outras agentes de saúde, sempre é a mesma coisa,
183
assim no geral sempre são os mesmos problemas, assim as crianças, a família que a são
bairros carentes então a alimentação, mão tem uma alimentação adequada, entendeu,
então em geral é sempre a mesma coisa.
Renata – E sobre outros municípios aqui da região você tem contato com muito agente?
P7s – Não agente de saúde não, eu tenho parentes que moram em outros municípios aí o
programa saúde da família parece que é diferente, não tenho é igual tenho um parente
em Barra Mansa sabe, eles falam que eles nem conheciam direito o programa em alguns
bairros eles nem conheciam o programa porque não tem uma visita é freqüente aí a
gente tem que ficar explicando que que é pra eles poderem ta.
Renata – É eu gostaria que você me descrevesse também, claro sempre se existir, a sua
participação em algum encontro regional para troca de experiências ou então se você
participou de alguma capacitação em relação a questão ambiental na saúde (barulho de
carro)?
P7s – Questão ambiental da saúde, da saúde não, não (barulho de porta abrindo), eu
fazia parte da coordenadoria da juventude aqui de Volta Redonda, e a gente sempre tava
fazendo assim em âmbito da cidade e não só da saúde, envolvendo tudo e nós tivemos
algumas reuniões até mesmo com entidades particulares né, da daqui pra ver como eles
tavam agindo, mas assim da especificamente da saúde não, a gente tava falando sobre
Volta Redonda num todo.
Renata – E é a questão ambiental?
P7s – Isso, da complicação da CSN, então nós tivemos alguns encontros pra poder ta ta
dando sugestões pra ta resolvendo (barulho de moto) esse tipo de coisa.
Renata – Como foi essa participação nesses encontros?
P7s – Foram é reuniões que nós fizemos no nos estivemos na escola, faz um tempinho
foi o ano passado, o início do ano passado, finalzinho do ano retrazado em 2007. Nós
tivemos alguns encontros, foi feito um plano é novo de ação, como a gente ia ta
ajudando, no caso até entrou o córrego, a gente é programou de ta é plantando, pegando
as crianças das escolas pra poder ta plantando em volta, foi um projeto que não deu
muito certo porque as crianças não aderiram a, as mães tiveram uma resistência, então a
gente não conseguiu fazer e tinha preparado esse projeto pra ta, agora nesse ano a gente
vai tentar de novo.
Renata – Projeto de instituição religiosa?
P7s – Não a coordenadoria é do município.
Renata – Do município mesmo?
184
P7s - Agora ela virou ela é coordenadoria mesmo municipal, (barulho de vozes) isso era
um projeto, era um projeto do vice-prefeito, e aí agora ela ta legalizada né, é do
município, coordenadoria municipal de juventude.
Renata – Cátia, muito obrigada.
Tempo: 13 minutos
P8s –
Renata – Função aqui na equipe?
P8s – Ana Maria enfermeira de assistência.
Renata – Isso, Ana, o que você entende sobre promoção de saúde?
P8s – Bem, promoção de saúde, a promoção está dizendo, você vai promover saúde
para as pessoas e você vai fazer isso através de educação de saúde, certo, então aqui a
gente trabalha através dos grupos, formando grupos que são prioritários que são
hipertensos, diabéticos, gestante, criança.
Renata – Hum, hum, você poderia descrever uma atividade na promoção de saúde
aqui?
P8s – Nós temos o grupo de da convivência, o grupo de convivência que são de pessoas
de terceira idade que a gente faz um trabalho de promoção de saúde, a gente ta sempre
fazendo orientações, a gente faz dança, a gente faz ginástica, a gente brinca, promove as
festas de de né, essas festas pontuadas, junina, essas coisas, a gente ta sempre
trabalhando isso, e junto a gente vai trabalhando também essa né, é o cuidado com o
ambiente, o cuidado com o corpo, o cuidado com o planeta né.
Renata – Hum, hum, e, quando vocês detectam um problema aqui na comunidade,
como é que esse problema é resolvido?
P8s – Bem, a gente vou colocar o exemplo do Lixo. O lixo que a gente tem aqui que
está atrapalhando, nós já fomos nos órgãos competentes pra poder né, retirar o lixo é
arrumamos é ... pessoas também da comunidade que tirasse o lixo mas é quando a gente
mal (barulho do gravador caindo) (barulho de risos) que que eu tava falando?
Renata – (barulho de risos) Do lixo, dos principais problemas é assim, quais são os
principais parceiros pra resolver esses problemas?
P8s – Então, nós temos de parceria pra esse trabalho a gente tem a associação de
moradores (barulho de vozes) né, o grupo o conselho de gestor a o próprio grupo de
convivência, que a gente quando vai detectar alguma coisa a gente conversa com eles,
185
eles também saem né, fazendo trabalho pra gente e os órgãos competentes mesmo que
são normais né, que são zoonoses, epidemiologia, tudo a gente, feema também que é
aqui.
Renata – Tem outro problema ambiental que você identifique aqui, fora o lixo?
P8s – O lixo e também o ambiente assim é ... a poluição né, a gente sabe que aqui é uma
cidade bem poluída e esse lado aqui a gente ta bem pertinho de fábricas né, de fábrica
de cimento, da CSN ali, e esse bairro aqui recebe muito muita poluição de lá e, como eu
falei com você é só acaba de limpar, você passa a mão já ta com pó preto, então isso a
gente respira tudo isso, e aqui tem muita criança, muita gente com problema respiratório
devido a essa poluição.
Renata – É, existem competências né específicas no profissional da equipe, você
poderia descrever a competência específica, atribuição específica de cada um membro
da equipe?
P8s – Bem a equipe é composta de médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e os
agentes de saúde né, então os nossos médicos eles vão atender, eles atendem consulta
aqui no consultório, mas eles fazem consulta domiciliar também que eles fazem visita
de pessoal acamado, tem pessoas que são pessoas idosas não podem sair de casa então
essas pessoas tem consulta garantida e eles também participam de grupos né, todos
esses grupos eles tão participando dos grupos; o nós enfermeiros, nós também temos a
nossa consulta né de dentro de consultório e temos também as nossas consultas
domiciliares que é a mesma coisa os acamados, o médico acompanha, nós também
acompanhamos, os acamados, pessoas idosas, os bebes quando nascem a gente vai lá,
primeira visita a gente vai na casa pra orientar a mãe sobre né a amamentação, o
cuidado do bebe em casa e gente já faz o teste do pezinho em casa, depois orienta pra
vim pras vacinas e o grupo de mães que a gente ta, né o grupo de mães toda a quinta-
feira na parte da manhã então a gente atende os bebezinhos até um mês que a gente
acompanha eles e faz toda orientação pras mães, então cada quinta-feira tem um tema, e
tem grupo de gestante também né, a gestante também a gente faz visita pra gestante,
principalmente se ela faltar uma consulta, então a gente ta indo atrás da consulta delas e,
os técnicos de enfermagem fazem o trabalho dentro da unidade né, quando fazem
curativos, injeção, vacinas, participam dos grupos (barulho de vozes) e também tem o
horário deles também de fazer visitas, tem as pessoas que eles tem que fazer visitas,
curativos domiciliar né, a gente trabalha muito, tem umas 3 ou 4 pessoas na minha área
que usa sonda, a gente tem que ir lá trocar a sonda, o nosso trabalho específico, e os
agentes de saúde é os que fazem, fazem as visitas que eles né, que eles fazem, eles são o
186
o como é que vamos dizer eles são, fazem um serviço muito específico, que eles fazem
a ligação da gente com toda a comunidade, então eles são a chave do do PSF né, eles
visitam todos, conhecem todo mundo e eles visitam todas as casas, então eles são muito
importantes os agentes de saúde e fazem e nessas visitas fazem esse trabalho também,
antes só visitavam e conversa sobre a doença do paciente, eles voltam olha quintal,
orienta né, sobre a limpeza (barulho de vozes) de quintal, orienta sobre cigarro, né.
Renata – Eu gostaria que você descrevesse né, se você tivesse o conhecimento sobre a
atuação de outras equipes do PSF, como elas atuam, quais são os problemas enfrentados
por elas, é do município ou então da região se você conhece quais são?
P8s - Bem no município eu acho que todos os PSF, trabalha nesse nessa linha né, tem
também a violência, a gente trabalha com ela também né, muito presente em alguns
bairros, (barulho de porta abrindo), principalmente no nosso bairro aqui também é bem
bem acentuada a violência, as drogas, então a gente trabalha muito com isso, a
prostituição, muitas meninas gestantes (alguém entra e pergunta se a “Renata” que é da
Fiocruz), então muitas meninas grávidas e a gente trabalha, trabalha com planejamento
familiar né, mas mesmo assim né, está escapando da gente.
Renata – E esse problema você acredita que são comuns nas outras equipes aqui?
P8s – É são comuns, praticamente todas né.
Renata – E os ambientais também?
P8s - Os ambientais também, da poluição, da da poluição da água né, e o poluição
também em paz, a gente trabalha muito isso, o pessoal aqui é muito é difícil nós estamos
trabalhando isso, no muro aqui, ali no muro tem um pessoal tem mania de por lixo, aí
nós até na última reunião agora na quinta-feira, nós conseguimos com os adolescentes,
com um grupo de adolescentes e conseguimos que vai vir um rapaz pra ensinar eles a
grafitar o muro, então nós vamos pintar o muro pra ver se o pessoal não põe o lixo lá
perto do muro né, a gente vai fazer um trabalho assim, ainda esse mês.
Renata – Ana, eu gostaria que se você descrevesse né, se houver também a sua
participação em algum encontro regional, de troca de experiências ou então alguma
capacitação regional é em relação ao enfrentamento da questão ambiental na saúde.
P8s - A única que eu participei a pouco tempo foi sobre o tabagismo né, e tem a ver
com o ambiente, então mas foi pra todas as enfermeiras e, foi enfermeiras e médicos do
PSF.
Renata – Só enfermeiras?
P8s – É foram, uma capacitação pra gente poder né, fazer o nosso grupo em cada
unidade, então a gente já ta trabalhando isso, fazer o grupo de tabagismo.
187
Renata – Foi pra Volta Redonda ou foi pra região?
P8s – Não foi pra região.
Renata – Todos os municípios?
P8s – Tinha pessoas de vários municípios.
Renata – Ta ok, Ana, muito obrigado pela sua participação.
Tempo: 10 minutos
P9s –
Renata – Você poderia se apresentar para identificar a fita.
P9s – Meu nome é Paulo Sérgio de Oliveira, sou técnico em enfermagem no projeto de
saúde de família de Siberlândia, Volta Redonda.
Renata – Paulo, por favor, o que você entende sobre promoção de saúde?
P9s – (barulho de cadeira arrastando), bom, basicamente é nós trabalhamos com a
prevenção né, então (barulho de algo batendo), prevenir é a base da do programa saúde
da família, então como é que nós fazemos isso? Através de informações e atendimentos
básicos.
Renata – (barulho de algo batendo) É, então essas são as atividades de promoção de
saúde desenvolvidas. Você poderia me descrever uma atividade?
P9s – Das ações?
Renata – É, uma atividade que vocês executam aqui de promoção de saúde?
P9s – A ta, aqui nós temos o, os grupos de atenção básica que nós chamamos, que são
os grupos que nós trabalhamos, com especificamente, com os diabéticos, com os
hipertensos, com tem o grupo do peso saudável, que nós trabalhamos com os obesos né,
tem o grupo das gestantes, que são as informações, é o grupo de controle familiar que
orienta sobre todo tipo de contraceptivos, tem o grupo dos jovens e basicamente é isso.
Renata – É, como é que são resolvido os problemas que vocês identificam aqui na
comunidade?
P9s – Bom, isso depende do problema, dependendo do problema, é a equipe tem
reuniões periódicas e esses problemas são resolvidos basicamente assim em consenso
coletivo.
Renata – E quando vocês precisam é de ajuda externa né, quem são assim os parceiros?
P9s – Bom, os parceiros, é isso faz parte, quando a gente fala de parceria isso faz parte
da base do programa de saúde da família que a unidade ela ela tem o gestor que é o
Governo, tem o Conselho Municipal de Saúde né, que fica logo a baixo, Secretaria de
Saúde, então a unidade ela fica subordinada a estes setores basicamente, mas
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internamente nós temos também a gerência que coordena a equipe, e é mais ou menos
assim que funciona.
Renata – Hum, hum, é como são e se são identificados problemas ambientais aqui na
comunidade?
P9s – Bom, isso é um assunto que a gente quase não discute, a gente detecta detecta
algumas questões que podem estar afetando o ambiente, mas é um assunto que a gente
não discute muito, não é uma não é uma norma não é corriqueira a gente esta discutindo
isso, então um exemplo, por exemplo na frente da unidade aí, nós temos é uma
comunidade com sua má educação, jogando dejetos aí nas calçadas e tal (barulho de
porta batendo) então não é que a gente discuta o meio ambiente, mas a gente tem que
tomar determinadas medidas pra que este tipo de coisa não ocorra, mas ambiente
mesmo a gente não discute muito, não é um assunto muito discutido pela equipe não.
Renata – Hum, hum, é na configuração de uma equipe né, existem uma competência da
equipe como um todo e existem competências e responsabilidades dos membros da
equipe, de cada um dos membros da equipe, você poderia descrever essas
responsabilidades de cada um dos membros da equipe?
P9s – Bom, internamente nós temos uma hierarquia que começa com a gerente, essa
gerente ela é subordinada a um distrito central, que tem uma gerente superior, maior e,
internamente a gerência, ela coordena a equipe, distribui tarefas e ela intermédia entre a
unidade, ela faz a intermediação, entre a unidade e o gestor né, então as orientações do
gestor é repassada pra equipe através dessa gerência. Abaixo da gerência, nós temos
agora uma um corpo novo que se chama auxiliar administrativo, que auxilia a gerência é
na sua ausência e faz o o a ligação entre a gerência e a equipe, chama-se auxiliar
administrativo, e abaixo delas, vem as enfermeiras de nível superior, vem os médicos
aliás, depois as enfermeiras de nível superior, os técnicos, auxiliares e as serventes e os
agentes comunitários de saúde, então cada um tem a sua função específica, a gerente
como coordenadora da equipe, é auxiliar administrativo como auxiliar da gerência
fazendo a ponte entre a gerência e a equipe, os médicos é que tão na função específica
de tratar da saúde aqui dos pacientes, as enfermeira de nível superior (barulho de porta
batendo) elas tem uma função específica que é a de cuidar basicamente da da saúde da
gestante, fazer os preventivos, acompanhamento dos pré-natal, que é uma situação
altamente importante, orientação do aleitamento materno que essa função não é só delas
mas de toda equipe, mas isso basicamente é são as enfermeiras de nível superior que
fazem porque elas que acompanham o pré-natal desde o princípio da da gravidez da
mulher até o puerpério, então isso é muito importante, então a função delas é essa, a
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função dos agentes comunitários é fazer a ligação, essa ponte de informações entre a
família e as famílias e a unidade, a partir do do cadastro que é feito por esses agentes
comunitários essas famílias não estão mais sozinhas, a partir daquele cadastro elas
passam a ter ser é, ser acompanhadas é de tudo o que acontece no âmbito e no seio da
família, ou seja, se nasceu alguém na família, se morreu alguém, se alguém se
acidentou, se alguém sofreu uma cirurgia, qualquer coisa, tudo isso a unidade precisa
saber e acompanhar, algumas dessas informações que vão chegar até a unidade através
do agentes comunitários de saúde, talvez não seja de competência e solução da unidade,
mas aí o que que a unidade faz, ela encaminha pros setores de competência, seja o
conselho tutelar, seja a polícia, seja o conselho do idoso e assim sucessivamente.
Renata – E o técnico?
P9s – O técnico de enfermagem ele basicamente ele tem alguns, é é algumas funções
específicas é ele que cuida dos ferimentos, basicamente faz os curativos (barulho de
gente falando), as visitas domiciliares, o acompanha os grupos, os grupos específicos de
de de informações que são os diabéticos, hipertensos é, as vacinações que são super
importantes é desde o nascimento da criança, até a sua adolescência, basicamente o
técnico de enfermagem ele ta atuando em quase todas as áreas.
Renata – É, eu gostaria que você descrevesse se existir né, o seu conhecimento sobre a
atuação de outras equipes do programa saúde da família do município de Volta Redonda
ou dos municípios da região e quais são os problemas que eles enfrentam?
P9s – Essa informação ela por inteiro eu não tenho, eu tenho assim amigos que eu
conheço que trabalham na área de saúde no programa de saúde da família em outras
cidades próximas que segundo informação deles é os programas de saúde da família
nessas cidades estão bastante aquém do do do avanço da do programa, dos programas
de saúde da família de Volta Redonda, basicamente é essa informação que eu tenho.
Renata – Hum, hum, é descrever também, se existir né, se você participou de algum
encontro regional do programa para troca de experiências ou capacitação em relação ao
ao meio ambiente, a questão ambiental?
P9s – Não, eu nunca participei.
Renata – Ta Ok, muito obrigado.
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