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TÁRSIS DE MATTOS MAIA
A inserção do nutricionista na atenção primária: o caso da
microrregião de saúde de Viçosa - MG.
São Paulo
2010
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo,
para obtenção do título de Mestre em
Ciências
Programa de: Medicina Preventiva
Orientadora: Profa. Dra. Ana Luiza
d’Ávila Viana
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela presença em minha vida e por me guiar neste caminho.
Aos meus pais José Antônio e Gislene pelo amor, por compreenderem minha
ausência e serem meus maiores incentivadores.
Aos meus irmãos Danilo e Flávia pelo apoio e por serem a melhor torcida
que alguém possa desejar.
Aos primos Roberto, Nilza e filhos cujas casas e corações me acolheram
como filha e irmã.
Ao Daniel pelo companheirismo mesmo à distância, pela compreensão da
distância e pelo amor.
A professora Ana Luiza d’Ávila Viana pela confiança depositada e
conhecimento partilhado que permitiram a construção deste trabalho.
À professora Rosângela Minardi Mitre Cotta por me acompanhar desde a
graduação com o mesmo carinho e pela ajuda a qualquer hora e tempo.
Ao professor Gilberto Paixão Rosado pela orientação e pelas portas sempre
abertas a agradáveis conversas movidas a cafezinhos.
Às amigas Catarina, Emanuele, Kelly e Élide por serem minhas
confidentes, companheiras de ideais e de sonhos e meu apoio para todas as horas.
À amiga Karolina Gatti pela acolhida aconchegante e pelo companheirismo
nesta etapa final.
Às nutricionistas da microrregião de saúde de Viçosa-MG pela abertura,
cooperação e por acreditarem no meu trabalho. Vocês são o ponto central disso tudo.
À Gerência Regional de Saúde de Ponte Nova-MG pela abertura a proposta
deste trabalho e disponibilidade na troca de informações.
Aos funcionários da FMUSP Camila, Christiane e Lilian pelo auxílio nos
trâmites em São Paulo, contornando a distância.
À Universidade de São Paulo, instituição a qual devo parte importante de
minha formação profissional.
A CAPES pelo apoio financeiro.
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SUMÁRIO
Lista de siglas
Lista de tabelas
Lista de figures
Lista de quadros
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO ...............................................................................................
01
1.1 Justificativa ....................................................................................................
06
1.2 Objetivos .........................................................................................................
08
2. REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................
09
2.1 Atenção Primária à Saúde: conceitos, princípios e a proposta brasileira.........
09
2.2 Nutricionistas: a conformação de uma profissão da saúde...............................
29
2.3 Atuação do nutricionista em Saúde Pública e o trabalho em
saúde........................................................................................................................
47
3. METODOLOGIA ............................................................................................
62
3.1 Campo de investigação...................................................................................
62
3.2 Desenho do estudo .........................................................................................
71
3.3 Instrumentos...................................................................................................
75
3.4 Definição da amostra e coleta de dados ……………………………………
77
3.5 Análise dos dados ...........................................................................................
78
3.6 Aspectos éticos ................................................................................................
79
4. RESULTADOS.................................................................................................
80
4.1 Características pessoais e do trabalho .........................................................
81
4.2 Características organizacionais do trabalho e sua percepção segundo
nutricionistas ........................................................................................................
92
5. DISCUSSÃO ....................................................................................................
131
6. CONCLUSÕES.................................................................................................
166
7. ANEXOS............................................................................................................
168
8. REFERÊNCIAS................................................................................................
181
LISTA DE SIGLAS
ABN
Associação Brasileira de Nutricionistas
ACS
Agentes Comunitários de Saúde
APS
Atenção Primária à Saúde
APSS
Atenção Primária à Saúde Seletiva
ATAN
Área Técnica de Alimentação e Nutrição
CFN
Conselho Federal de Nutricionistas
CGPAN
Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição
DNS
Departamento de Nutrição e Saúde
FUNASA
Fundação Nacional de Saúde
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IES
Instituição de Ensino Superior
IDH-M
Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
INAMPS
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INAN
Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição
INEP
Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio
Teixeira
IPEA
Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas
MG
Minas Gerais
MS
Ministério da Saúde
NASF
Núcleo de Apoio à Saúde da Família
NOB
Normas Operacionais Básicas
OMS
Organização Mundial da Saúde
OPAS
Organização Pan-Americana de Saúde
PAB
Piso de Atenção Básica
PACS
Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAT
Programa de Alimentação do Trabalhador
PBF
Programa Bolsa Família
PIASS
Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento
PNAB
Política Nacional de Atenção Básica
PNAE
Programa Nacional de Alimentação do Escolar
PNAN
Política Nacional de Alimentação e Nutrição
PNS
Programa Nutrição em Saúde
PNH
Política Nacional de Humanização
PROESF
Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família
PRONAN
Programa Nacional de Alimentação e Nutrição
PSF
Programa Saúde da Família
PUCCAMP
Pontífica Universidade Católica de Campinas
RT
Responsável técnico
SAPS
Serviço de Alimentação da Previdência Social
SAS
Secretaria de Assistência à Saúde
SES
Secretarias Estaduais de Saúde
SESP
Serviço Especial de Saúde Pública.
SF
Saúde da Família
SISVAN
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SMS
Secretaria Municipal de Saúde
SPT
Saúde para Todos
SUDS
Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUS
Sistema Único de Saúde
UBS
Unidades básicas de saúde
UFOP
Universidade Federal de Ouro Preto
UFSC
Universidade Federal de Santa Catarina
UNICEF
Fundo das Nações Unidas para a Infância
USP
Universidade de São Paulo
WHO
World Health Organization
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição da situação de domicílio dos cinco municípios em
estudo pertencentes à microrregião de saúde de Viçosa, MG – 2008................
64
Tabela 2 - Quantitativo de UBS e classificação do tipo tradicional ou com
SF; números de equipes de SF e porcentagem de cobertura para os cinco
municípios em estudo pertencentes à microrregião de saúde de Viçosa, 2008.
65
Tabela 3 - Nº médio de moradores por domicílio, taxa de alfabetização e
proporção de moradores por tipo de abastecimento de água, instalação
sanitária e destino do lixo, 2000 .......................................................................
67
Tabela 4 - Distribuição dos indicadores de GINI, IDH-M e INS dos cinco
municípios incluídos no estudo pertencentes a microrregião de saúde de
Viçosa-MG, 2000...............................................................................................
68
Tabela 5 - Percentuais pactuados para o ano de 2008 e alcançados pelos cinco
municípios em estudo pertencentes a microrregião de saúde de Viçosa- MG e
a despesa total com saúde por habitante, 2009 ..................................................
70
Tabela 6- Características sóciodemográficas dos nutricionistas da
Microrregião de Saúde de Viçosa-MG, 2008- 2009..........................................
81
Tabela 7 - Características da formação profissional dos nutricionistas da
Microrregião de Saúde de Viçosa-MG, 2008-2009...........................................
82
Tabela 8- Forma de entrada do nutricionista no serviço, vínculo
empregatício, tempo de trabalho e jornada de trabalho na atual função de
nutricionistas da microrregião de saúde de Viçosa-MG, 2008-2009.................
85
Tabela 9 - Características das microrregiões e municípios que compõem a
macrorregião Leste do Sul quanto a presença de nutricionistas, 2008-
2009....................................................................................................................
91
Tabela 10 – Distribuição dos nutricionistas por municípios e
estabelecimentos de saúde nos municípios da microrregião de saúde de
Viçosa- MG, 2008-2009...................................................................................
93
Tabela 11 - Principais motivos de procura pelo atendimento nutricional
segundo percepção de nutricionistas da Microrregião de Saúde de Viçosa-
MG, 2008-2009................................................................................................
95
Tabela 12 - Temas em Alimentação e Nutrição citados pelas nutricionistas da
Microrregião de saúde de Viçosa-MG no desenvolvimento de atividades com
a Saúde da Família, 2008-2009.........................................................................
97
Tabela 13 - Percepção das nutricionistas da microrregião de saúde de Viçosa-
MG, quanto a responsabilidade sobre a melhoria na inserção das
nutricionistas na atenção primária, 2008-2009..................................................
104
Tabela 14 - Percepção das nutricionistas quanto à adequação dos recursos
disponibilizados ao trabalho nos estabelecimentos de saúde da rede básica da
microrregião de saúde de Viçosa-MG, 2008-2009............................................
106
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Estado de Minas Gerais segundo divisão por regiões de assistência
em saúde e localização geográfica da Microrregião de Saúde Viçosa e seus
municípios integrantes.........................................................................................
62
Figura 2 - Pirâmide etária dos cinco municípios estudados pertencentes a
microrregião de saúde de Viçosa, MG - 2008 ...................................................
64
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Marcos legais e eventos nacionais que favorecem o fortalecimento
das ações de Alimentação e Nutrição na Atenção Primária à Saúde, Brasil
1999-2009............................................................................................................
45
Quadro 2 - Inserção do nutricionista por áreas de atuação, Brasil e diferentes
localidades, 1980-2008........................................................................................
55
Quadro 3- Visão geral e etapas de condução do estudo .....................................
74
Quadro 4 - Elementos favoráveis e desfavoráveis ao trabalho na APS segundo
a percepção de nutricionistas da microrregião de saúde de Viçosa-MG, 2008-
2009 ....................................................................................................................
130
RESUMO
Maia, TM. A inserção do nutricionista na Atenção Primária à Saúde: o caso da
microrregião de saúde de Viçosa-MG [dissertação]. São Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo; 2010. 195p.
A Atenção Primária à Saúde é locus privilegiado para a realização de atividades que
evoquem a alimentação saudável, assim como o desenvolvimento de outras ações
características desse nível de complexidade. Nesse sentido, a abordagem dos
problemas relacionados à alimentação e nutrição é objeto do trabalho do
nutricionista. O objetivo do estudo foi identificar os modos de inserção do
nutricionista na atenção primária da microrregião de saúde de Viçosa-MG. Trata-se
de um estudo de caso exploratório em que foram utilizadas técnicas de pesquisa
quanti e qualitativa, de modo complementar, com aplicação de questionários semi-
estruturados, entrevistas e grupo focal aplicadas ao grupo de nutricionistas (n=16)
que trabalhavam em estabelecimentos de saúde da atenção primária. Foram
realizadas análises dos dados de natureza descritiva e a análise dos dados qualitativos
seguiu a técnica de Análise de Conteúdo. Os resultados encontrados apontam para
um grupo majoritariamente feminino e com elevado nível de escolaridade. As
atividades exercidas foram em sua maioria direcionadas ao atendimento clínico em
consultório com algumas profissionais, principalmente aquelas vinculadas a
estratégia Saúde da Família (SF), executando atividades em equipes e utilizando os
equipamentos sociais existentes nas comunidades. Foram relatadas precárias
condições de trabalho no que se refere à estrutura física das unidades de saúde e aos
equipamentos básicos de trabalho do nutricionista, funcionando como dificuldades
na condução do trabalho e gerando insatisfação. Elementos característicos da
organização do trabalho na SF como o trabalho em equipe, a visita domiciliar e a
proximidade das unidades de saúde com a comunidade foram valorizados pelas
nutricionistas atuantes ou não na estratégia. O trabalho foi, na percepção das
entrevistadas, relacionado a elementos favoráveis de sua condução, ligados a
valorização profissional, reconhecimento e gratificação, mas também a elementos
desfavoráveis vinculados à pratica profissional quando ligadas a entraves políticos,
administrativos locais e sensação de desamparo por parte das organizações e linhas
de comando da saúde, refletindo em uma percepção conflituosa sobre o trabalho. A
inserção das nutricionistas na atenção primária, assim como a condução de suas
práticas profissionais foi reflexo da presença e influência de diferentes modelos de
atenção à saúdes coexistentes nos municípios da microrregião.
Descritores: atenção primária à saúde, saúde pública, nutrição, nutricionista,
ocupações em saúde, condições de trabalho.
SUMMARY
Maia, TM. The nutritionist insertion at Primary Health Care: the Viçosa - MG health
microregional case [dissertation]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo; 2010. 195p.
Primary health care is privileged locus for the realization of activities that invokes
healthy food, including development of others actions characteristic to this level of
complexity. In this case, approachment of problems related to food and nutrition is
part of nutritionist’s work. The aim of this study is to identify manners of inserting
nutritionists in primary health care in Viçosa (MG) microregional. It treats about a
case explorative study in which were used quantity and quality techniques. In a
complementary manner, semi-structured surveys, interviews and focus groups were
applied to nutritionists (n=16) who worked in health’s primary care establishment.
Key-informants were interviewed and some municipal documents were analyzed.
Results point to a mostly female group with high level in education. Realized
activities were headed to clinical appointments and, at some cases, mainly related to
Family Health strategy (SF), executing team activities and using already existent
social equipments in the communities. Poor working conditions related to health
centers physical structure and poor basic equipments for nutritionist’s work were
mentioned, working difficulties also caused dissatisfaction. Characteriscally elements
of work organization in SF like team-work, housing visits and proximity to health
centers to were valued by nutritionists. The work was, in nutritionist’s perspective,
related to positive elements in its conduction like professional value, recognizing and
rewarding, but there were also disadvantageous elements. Those elements were
related to politics hinders, local administration and health guidelines command,
reflecting as a conflict perception about work . The nutritionist’s insertion to
primary health care, such as its conduction at professional practice was the reflex of
presence and influence of different models of health’s attention, co-existing in the
microregional cities.
Descriptors: Primary health care, public health, nutrition, nutritionist, health
occupations, working condition
1
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas o Brasil avançou de forma importante na área da saúde
cuja principal conquista foi a construção do Sistema Único de Saúde (SUS). Para
possibilitar o atendimento de seus princípios e alterar a postura de serviços, ações e
agentes, tradicionalmente dominados pela visão médico-hegemônica, foi necessário
reformular a atenção à saúde, tomando a atenção básica como eixo central da
mudança.
Esta por sua vez utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa
densidade tecnológica, que devem resolver os problemas de saúde de maior
freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com
os sistemas de saúde orientando-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade
e coordenação do cuidado, vínculo e continuidade, integralidade, responsabilização,
humanização, equidade e participação social (Brasil, 2006
a
).
Starfield (2002), em sua produção sobre atenção primária à saúde
a define-
como um nível de um sistema de serviço de saúde que fornece atenção sobre a
pessoa (não à enfermidade) no decorrer do tempo, para todas as condições, exceto as
muito incomuns ou raras, assim como coordena ou integra a atenção fornecida em
algum outro lugar ou por terceiros.
A multiplicidade de ações desse nível de sistema implica uma rede de
serviços que exige a articulação e integração de diversos campos do conhecimento e
atuação complementar de equipes multiprofissionais para realização do trabalho
Optou-se no presente texto por adotar o termo Atenção Primária à Saúde em consonância com o
adotado pelo governo do Estado de Minas Gerais, entretanto, em alguns pontos do texto o termo
atenção básica será utilizado para manter a fidedignidade aos textos originais.
2
coletivo que necessita responder a objetivos técnicos de natureza distinta (Capozzolo,
2004). Deste modo, esse trabalho coletivo, imaterial, pois produzido “em ato”, e
essencial para a vida humana pode por meio de seus trabalhadores personificar os
valores essenciais de cada sistema de saúde (OMS, 2006).
Ocupando território estratégico de intervenção no decorrer das reformas
implementadas no país e auxiliando na construção do SUS e de uma nova
institucionalidade e produção de serviços que atendam as necessidades de saúde da
população, a atenção primária à saúde mostra-se como locus privilegiado para a
realização de atividades que evoquem a promoção da saúde e qualidade de vida,
assim como o desenvolvimento de outras ações características desse nível de
complexidade (Mehry,2002).
Considerando (i) o quadro epidemiológico da população brasileira com
destaque para a ocorrência elevada de obesidade, considerada problema de saúde
pública no país, e as mudanças nos padrões de comportamento alimentar e dos
hábitos de vida característicos da transição nutricional; (ii) a influência dos fatores
socioeconômicos, comportamentais e culturais no acesso a uma alimentação de
qualidade situando-se como um dos mais importantes determinantes sociais da saúde
(DSS) e (iii) a necessidade de se estabelecer práticas que envolvam a promoção da
saúde e a autonomia dos indivíduos em suas escolhas para o conhecimento daquilo
que influencia seu estado de saúde, a contribuição para a atenção primária de um
profissional capacitado em sua formação para lidar com questões que transitam entre
a alimentação, nutrição e saúde - o nutricionista - torna-se uma questão emergente
(Assis et al., 2002; CNDSS,2008; Brasil, 2009).
3
Historicamente, a influência e interesses do Estado, acabaram direcionando o
nutricionista, em maior proporção, para os campos da prática clínica e da
alimentação coletiva, que se configuraram enquanto áreas tradicionais da nutrição,
em conseqüência, especialmente, dos programas sociais em vigor nos anos iniciais de
sua formação (ABN, 1991; Escoda, 1991).
Com isso, a participação desse profissional nos programas públicos de
governo ligados a política social foi etapa importante para o processo de
institucionalização das ações em Nutrição no âmbito da rede pública de serviços de
saúde, educação e assistência social (Vasconcelos, 2005).
Quanto ao nutricionista, nesses 19 anos desde a publicação de nova lei de
regulamentação da profissão no Brasil - Lei nº 8.234 de setembro de 1991 - em
vigor, o profissional teve suas atribuições privativas e relacionadas a atividades de
alimentação e nutrição ampliadas quando comparadas com legislação anterior
.
As conquistas e avanços na mobilização da categoria materializaram-se na
ampliação dos campos de atuação, no processo de especialização, na incorporação de
avanços científico-tecnológicos, na crescente preocupação com a “cultura dietética”
nacional e com o controle de qualidade e segurança alimentar (Akutsu, 2008).
Nesse sentido, diante dos vários campos de trabalho que se abriram aos
profissionais, houve necessidade de revisão de resolução sobre as áreas de atuação do
nutricionista assim como o estabelecimento de parâmetros numéricos de referência
por área de atuação (CFN, 2005).
A profissão completou em 2009 seus 42 anos de regulamentação. Desde o final da década de 60, por
meio da Lei nº 5.276 de 24 de abril de 1967, a profissão foi regulamentada e posteriormente, por meio
de portaria do Ministério do Trabalho, enquadrada como profissional liberal autônomo. A nova lei de
regulamentação da profissão foi elaborada em 1991.
4
Nessa resolução estão definidas sete áreas de atuação, sendo elas:
Alimentação Coletiva, Nutrição Clínica, Docência, Indústria de Alimentos, Nutrição
em Esportes, Marketing na área de Alimentação e Nutrição em Saúde Coletiva
. Esta
última envolve “atividades de alimentação e nutrição realizadas em políticas e
programas institucionais, de atenção básica e de vigilância sanitária” (CFN, 2005).
Entretanto, a atuação do profissional no campo da saúde pública vem sendo
preocupação discutida por vários pesquisadores desde a década de 1980 preocupados
com a baixa absorção dos nutricionistas nessa área (Modesto, 1980; Boog et al.,
1988; Prado e Abreu, 1991; Vasconcelos, 1991; Gambardella et al.,2000; Alves et
al.,2003)
Uma das investigações de caráter nacional mais recente foi proposta pelo
Conselho Federal de Nutricionistas (CFN). O estudo, sobre a inserção profissional da
categoria no país com uma amostra de 2.492 nutricionistas estratificados
proporcionalmente de acordo com inserção nos Conselhos Regionais, encontrou
resultados que seguem a tendência dos estudos realizados anteriormente. Obteve-se
uma maior participação dos profissionais na área de Nutrição Clínica (41,7%) e
Alimentação Coletiva (32,2%), ficando a Saúde Coletiva em terceiro lugar (8,8%)
(CFN, 2006).
Também Akutsu (2008) em estudo avaliando o perfil demográfico e
profissional dos nutricionistas brasileiros encontrou o campo da alimentação coletiva
(24,4%) e nutrição clínica (22%) concentrando o maior número de profissionais, e a
nutrição social em terceiro lugar com 10,2% dos profissionais atuantes.
Também conhecida na atualidade como Nutrição em Saúde Pública ou Nutrição Social.
5
Escoda (1991) aponta para a amplitude da ação profissional cujas
determinações são amplas e complexas, específicas a cada estágio do
desenvolvimento das forças produtivas e de circulação, e destas à expansão do
mercado de trabalho. Somam-se a isso as especificidades históricas das redes de
serviços de saúde no Brasil que tradicionalmente privilegiavam a figura do médico
restringindo as atividades de outros profissionais, condição essa que só veio a mudar
nas últimas décadas.
Como reflexo desse panorama podem ser observados, na atualidade, a baixa
incorporação das ações de alimentação e nutrição nos municípios brasileiros
comprometendo as possibilidades de atendimento ao princípio da integralidade
(Brasil, 2009).
Dito isso, no atual contexto de priorização da atenção primária à saúde no
SUS é importante indagar como se dá a inserção do nutricionista nesse âmbito: quem
são esses profissionais, como conduzem suas atividades, quais os aspectos
facilitadores e impeditivos de sua inserção e o que pensam sobre o trabalho
desenvolvido, temas abordados no presente estudo por meio de investigação da
realidade de uma microrregião de saúde.
6
JUSTIFICATIVA
A preocupação em estudar essa temática baseou-se na observação, nos
últimos anos, do redirecionamento das ações em alimentação e nutrição para a
atenção primária consolidadas inicialmente por meio da atual Política Nacional de
Alimentação e Nutrição (PNAN) e, no campo acadêmico, pela baixo número de
estudos que delimitem o corpo das práticas do nutricionista na saúde coletiva.
Deste modo, conhecer as ações desenvolvidas pelos nutricionistas atuantes no
SUS, em especial aqueles que desenvolvem seu trabalho na Atenção primária à
Saúde, configura-se como tema de interesse na medida em que transpõe para o
terreno das práticas os conhecimentos e vivências do dia-a-dia dos nutricionistas.
Além disso, salienta-se a necessidade de pesquisas que discutam as práticas
profissionais e seus modos de inserção no trabalho, nos diferentes espaços e modelos
assistenciais.
Ressalta-se momento propício no campo da nutrição que agora abrange uma
realidade nova, na possibilidade de inserção junto a Saúde da Família por meio dos
recém-criados Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF)
, podendo esta
pesquisa servir como suporte exploratório inicial ao desenvolvimento de outros
estudos, ao adaptar a realidade vivenciada na Atenção Primária a Saúde (APS) ao
trabalho a ser desenvolvido nos núcleos de apoio.
Brasil. Portaria nº 154 de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família -
NASF. Diário Oficial [da República Federativa do Brasil]. Brasília, 25 jan 2008.
7
Também a elaboração pelo Ministério da Saúde/ Coordenação Geral da Política de
Alimentação e Nutrição (CGPAN) de uma “Matriz das Ações de Alimentação e Nutrição na
Atenção Básica” para auxiliar gestores e profissionais de saúde na organização local das
ações de alimentação e nutrição salienta o novo direcionamento a tais ações e a importância
das mesmas na atenção primária no Brasil (Brasil, 2009).
Nesse sentido, justifica-se a realização do presente trabalho, com intuito de
caracterizar a inserção do nutricionista na APS da microrregião de saúde de Viçosa, a
fim de auxiliar no esclarecimento sobre possíveis determinantes existentes no campo
do trabalho para aqueles que atuam na APS.
8
OBJETIVOS
Objetivo Geral:
Identificar os modos de inserção do nutricionista na atenção primária da
Microrregião de Saúde de Viçosa-MG.
Objetivos Específicos
Identificar as práticas de trabalho exercidas pelo nutricionista.
Analisar a prática, sob a ótica dos nutricionistas, identificando diferenças e
similaridades entre os modelos de atenção à saúde.
Delinear os possíveis facilitadores e entraves para a atuação do nutricionista
na APS.
Averiguar a percepção dos nutricionistas sobre o trabalho que desenvolvem
na APS.
9
REVISÃO DA LITERATURA
Atenção Primária à Saúde: conceitos, princípios e a proposta brasileira
A proposição inicial do termo Atenção Primária à Saúde (APS) data do início
do séc. XX com a elaboração do Relatório Dawson que tratou da organização dos
sistemas de saúde introduzindo, inclusive, algumas das características básicas da
APS como a regionalização e a integralidade (Starfield,2002; Fausto e Matta, 2007).
Até a metade do século XX, entretanto, a medicina, o hospital - com suas
tecnologias - e uma determinada visão científica - pautada no biologicismo -
afirmaram-se enquanto pensamento hegemônico na saúde (Coelho, 2008).
Só a partir da década de 1940, com a reforma das escolas médicas
americanas, um conjunto de idéias formuladas pela medicina preventiva realiza uma
crítica a medicina curativa que, utilizando das palavras de Arouca (1975): formava
profissionais alheios ao seu próprio meio social e cuja prática mostrava-se ineficiente
e centrada na especialização crescente, com enfoque predominantemente biológico e
desvinculado dos reais problemas da população.
Partindo de uma abordagem integral, a medicina preventiva propunha que a
atenção médica, em sua fase inicial, deveria ser desenvolvida o mais próximo
possível do ambiente sociocultural e familiar dos indivíduos e famílias. A clássica
obra de Leavell e Clark
, de 1965, ao introduzir o modelo da História Natural das
Doenças e, portanto, dividir a atenção em momentos ou fases, deu início a toda uma
cultura na qual a atenção primária seria aquela situada na fase inicial do cuidado,
Leavell H. e Clark EG. Medicina preventiva. São Paulo, McGraw-Hill do Brasil, 1976.
10
antecedendo e definindo os cuidados que seriam de maior complexidade (Fausto e
Matta, 2007;Viana e Fausto, 2005)
Também a medicina comunitária – tendo em vista os princípios da medicina
preventiva - fundamentou e instrumentalizou a atenção primária por meio de
programas docentes assistenciais ao conciliar a formação médica às ações de saúde
na comunidade, provocando ampla repercussão quanto a discussão das desigualdades
na distribuição e uso de recursos em saúde (Fausto, 2005).
Os programas de extensão de cobertura, amplamente difundidos na década de
1970, interpretavam a atenção primária como um conjunto de ações básicas e
elementares que todo serviço de saúde deveria apresentar, cujas ações estariam
centradas na atenção médica e o desenvolvimento de práticas de promoção da saúde
ficaria a cargo de pessoas da comunidade, devidamente treinadas por profissionais de
saúde (Fausto e Matta, 2007).
Foi também nesse período, mais precisamente em 1977, na Assembléia
Mundial da Saúde que a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs o lema
“Saúde para Todos no Ano 2000” (SPT 2000) instigando governos do mundo todo a
empenharem-se na garantia de um nível de saúde aos seus cidadãos que lhes
permitisse conduzir uma vida social e economicamente produtiva. A idéia embutida
no referido lema tornou-se parte integrada da APS, o que seria confirmado no ano
seguinte (Cueto, 2004; Vuori, 1986).
Cueto (2004) aponta o cenário mundial que favoreceu a discussão da APS na
década de 1970 cujos reflexos favoreceram a realização da Conferência de Alma ata.
Segundo o autor, alguns estudos de dentro e fora do campo da Saúde Pública
estavam sendo divulgados ilustrando as deficiências do modelo médico hegemônico;
11
novos atores entravam em cena na estrutura das agências internacionais, em especial
a OMS; assim como propostas de APS em todo o mundo inspiravam discussões.
Em setembro de 1978, realizou-se a Conferência Internacional de Cuidados
Primários em Saúde, realizada em Alma-ata, Cazaquistão, na antiga União Soviética,
promovida pela OMS e Unicef (Fundo das Nações Unidas para a Infância).
O documento oficial resultante da conferência intitulado Declaração de Alma-
Ata, define a saúde como direito humano fundamental e uma das mais importantes
metas sociais mundiais. Nela, o conceito de cuidados primários em saúde refere-se à
assistência sanitária disponível a indivíduos e famílias, com participação de todos e a
um custo que a comunidade e o país possam arcar. Trata-se do primeiro nível de
contato do indivíduo, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, e
deve ser conduzido de forma contínua e o mais próximo possível aos lugares onde
pessoas vivem e trabalham (Declaração de Alma-Ata, 1978).
Pelo seu caráter abrangente, a declaração de Alma-ata foi muito criticada por
agências internacionais. Havia uma discrepância muito grande na aplicação da
agenda para operacionalização das metas acordadas em Alma-Ata: alguns países
desenvolvidos já as haviam alcançado, em sua maioria, ao passo que em muitos
países em desenvolvimento não ocorria o mesmo. (Vuori, 1986).
Assim, no ano seguinte, em contexto de baixo crescimento econômico e com
a preocupação de identificar estratégias menos custosas e mais eficazes cujas metas
pudessem ser alcançadas no prazo e com mais chances de aplicabilidade, uma nova
perspectiva da Atenção Primária à Saúde foi discutida: a Atenção Primária à Saúde
Seletiva/Selective Primary Health Care – APSS (Cueto, 2004).
12
Inicialmente proposta como estratégia interina e afirmada como
complementar as proposições de Alma-Ata, a APS seletiva difundiu-se
mundialmente, principalmente em países em desenvolvimento, como pacote de
intervenções de baixo custo para o combate a doenças. O conjunto de quatro
intervenções conhecidas pela sigla em inglês como GOBI - acompanhamento do
crescimento, hidratação oral, imunização e amamentação foram as estratégias mais
difundidas e por sua vez criticadas, por não atingirem a causa dos problemas (Cueto,
2004; Giovanella e Mendonça 2008).
A década de 1980 marcada por um cenário de crise econômica, e a
emergência de governos neoliberais nos países desenvolvidos onde se situam as
principais agências financiadoras para projetos em países em desenvolvimento e, os
ideais de atenção primária enquanto expansão de cobertura de ações simples e de
baixo custo, principalmente nas áreas rurais, proposto pelas mesmas agências,
facilitaram a disseminação da APSS (Cueto, 2004; Viana e Fausto, 2005).
A perpetuação da crise na década seguinte e os processos de reforma da
política de saúde foram favoráveis a APSS, tendo o Banco Mundial (BM) como o
principal defensor da idéia de que o setor público deveria prover uma “cesta básica
de serviços” e as demais ações, de maior custo, deveriam ser ofertadas pelo setor
privado. A própria OMS acompanhou o BM em sua proposta seletiva (Viana e
Fausto, 2005; Fausto e Matta, 2007).
Na atualidade, após uma série de críticas às propostas seletivas há um
movimento de resgate da concepção abrangente da atenção primária, difundido por
meio da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), tendo por base o legado de
Alma-Ata. O mecanismo proposto de renovação da APS é a transformação dos
13
sistemas de saúde de modo que a APS seja adotada como seu princípio (OPAS/OMS,
2005). No documento um sistema de saúde baseado na APS é:
(...) composto por um conjunto central de elementos funcionais e estruturais que
garantem a cobertura e o acesso universal a serviços aceitáveis à população e que
aumentem a eqüidade. Oferece cuidados abrangentes, integrados e apropriados com
o tempo, enfatiza a prevenção e a promoção e assegura a atenção no primeiro
atendimento. As famílias e as comunidades são sua base de planejamento e ação. (...)
requer uma sólida fundação legal, institucional e organizacional, bem como recursos
humanos, financeiros e tecnológicos adequados e sustentáveis. Adota práticas de
gerenciamento otimizado em todos os níveis para alcançar qualidade, eficiência e
eficácia, e desenvolve mecanismos ativos para maximizar a participação individual e
coletiva em saúde. (...) desenvolve ações intersetoriais para abordar outros
determinantes de saúde e eqüidade (OPAS, 2005).
Como ressaltam Fausto e Matta (2007) o cenário epidemiológico geral das
populações marcado pelas doenças crônicas, o avanço da tecnologia, a ampliação do
conceito de saúde e sua consolidação enquanto direito de cidadania, não se aplicam
mais ao conceito restrito de AP. Pelo contrário, espera-se que a atenção primária à
saúde possa assumir posição estratégica na sustentação dos sistemas de saúde atuais.
Assim, ao se analisar os caminhos de uma política de saúde que adota a APS
como modelo é possível identificar a presença simultânea e alternada de diversas
concepções da APS.
Essas concepções ou interpretações da APS, explicam-se, segundo Mendes
(2002), pelos caminhos conduzidos pela história que a gestou e pela própria evolução
de seu conceito, pela ambigüidade de algumas de suas definições formais
14
estabelecidas em foros de debate de caráter internacional, pelo uso diferenciado do
termo conforme as escolas do pensamento sanitário e até pela tentativa inicial de se
instituir uma concepção positiva de saúde/doença em momento de nítida hegemonia
de uma visão negativa do mesmo.
Vuori (1986) sugeriu quatro maneiras de se visualizar a APS, podendo essa
ser concebida enquanto: um conjunto de atividades, um nível de atenção, uma
estratégia e uma filosofia.
Enquanto um conjunto de atividades a APS seria aquela que envolve ao
menos oito provisões básicas, explicitadas também na declaração de Alma-ata:
educação em saúde, fornecimento de alimentos e nutrição adequada, abastecimento
de água e saneamento básico; assistência materno-infantil; imunização; prevenção e
controle de doenças endêmicas; tratamento básico de problemas de saúde; e provisão
de medicamentos essenciais. De fato, como salienta o autor, essa seria a concepção
de mais fácil entendimento, entretanto, deixa margens a interpretação,
principalmente em países desenvolvidos, que a APS é irrelevante.
Também de fácil compreensão, a segunda faceta - nível de atenção- concebe a
APS como a parte do sistema de saúde com a qual as pessoas têm o primeiro contato
ao apresentarem problemas de saúde. O autor chama atenção para uma importante
distinção entre a atenção primária a saúde e a atenção médica a saúde, referindo-se a
necessidade de retirar o foco do trabalho de um único profissional.
A atenção primária a saúde enquanto uma estratégia implica que ela deva ser
acessível, relevante as necessidades da população, funcionalmente integrada, baseada
na participação da comunidade, que seja eficaz em relação ao custo e caracterizada
pela coordenação entre os setores da sociedade. Para isso o autor sugere que possa
15
ser necessária uma redistribuição dos recursos no sistema de saúde, assim como uma
reorientação dos profissionais de saúde tanto em números quanto em formação tendo
em vista a diferenciada forma de divisão do trabalho e delegação de tarefas.
Por último, a atenção primária enquanto uma filosofia destaca os princípios
de justiça social, equidade, solidariedade internacional e auto-responsabilização que
devem permear a APS, assim como a aceitação do conceito amplo de saúde.
Starfield (2002), em seu livro Atenção Primária: Equilíbrio entre
Necessidades de Saúde, Serviços e Tecnologia, apresenta essas quatro formas de
visualizar a atenção primária e considera a primeira delas – AP como um conjunto de
atividades - inadequada para sua análise já que existem poucas atividades que sejam
exclusivas da atenção primária. As demais formas de visualização estariam inter-
relacionadas.
Também Mendes (2002) indica três interpretações principais da atenção
primária à saúde: como atenção primária seletiva, como nível primário dos sistemas
de saúde e como uma estratégia de organização do sistema de saúde. Este último, é o
conceito ao qual o autor adota, justificando-se:
...é a interpretação mais correta do ponto de vista técnico; é a mais ampla, podendo
conter, dentro de sua significação estratégica, as duas outras concepções mais
restritas; e é perfeitamente factível e viável no estágio de desenvolvimento do Brasil
e com o volume de gasto público em serviços de saúde que, aqui, se despende.
Contudo, segundo o mesmo autor, o correto entendimento do conceito
Atenção Primária à Saúde se dá por meio do conhecimento e operacionalização de
seus princípios ordenadores, a partir dos quais é possível alcançar uma atenção
primária à saúde de qualidade.
16
Tais princípios estão definidos e descritos na obra de Starfield (2002) e são:
primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação.
A noção de primeiro contato está associada ao conceito de porta de entrada e
envolve a prestação de serviços que sejam acessíveis e a sua utilização a cada nova
necessidade de atenção. Nessa lógica, a atenção primária além de prover a utilização
dos serviços de saúde necessários pela comunidade funcionaria, pela maior
proximidade com aquela realidade social, como um ponto de fácil acesso para os
usuários e o ponto de partida para as intervenções em saúde, sejam elas resolvidas na
atenção primária ou conduzidas para os outros pontos da rede (Starfield, 2002).
A longitudinalidade pressupõe a existência de uma fonte regular de atenção e
seu uso ao longo do tempo, com estabelecimento de vínculo entre população e sua
fonte de atenção e estabelecimento de fortes laços interpessoais que reflitam a
cooperação mútua entre as pessoas e os profissionais de saúde (Starfield, 2002).
A integralidade pressupõe que as equipes de saúde devam se organizar de
modo a identificar e oferecer um conjunto de serviços que atendam as necessidades
mais comuns da população assim como conduzir arranjos para manejo do cuidado
em outros pontos de atenção (Starfield, 2002).
O reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e a
garantia da continuidade da atenção (atenção ininterrupta) no interior da rede de
serviços definem o princípio da coordenação (Starfield, 2002). Assim é necessário
que a APS seja capaz de centralizar e disponibilizar informações a respeito de
problemas e serviços anteriores apresentados pelo usuário, com o objetivo de
constituir uma sólida base de informações, essencial para o atendimento de sua
condição de saúde.
17
Corbo et al (2007) ressaltam que tais princípios devem ser considerados em
conjunto, não sendo adequada a operacionalização de um serviço de atenção primária
à saúde sem a devida transversalidade e interdependência destes.
Além disso, os serviços de atenção primária devem, por sua vez, focar-se na
família - unidade social considerada o sujeito da atenção cujas necessidades devem
ser atendidas - orientar-se para a comunidade e suas necessidades e possuir
competência cultural para o reconhecimento de eventuais necessidades especiais de
grupos e subpopulações que possam não estar em evidência (Starfield, 2002).
No Brasil, os antecedentes da APS datam da primeira metade do século XX,
mas a atenção primária só ganha destaque nos debates da agenda de reforma setorial
a partir da década de 1970, acompanhando o cenário internacional.
Os diferentes modelos tecnoassistenciais que surgiram no Brasil permitem
reconhecer as diferentes formas de organização e distribuição da atenção à saúde.
Segundo a proposta de Silva Júnior (2006) foram constituídos três modelos:
O Modelo de Saúde Pública surgiu no início do século XX. Englobava a
estratégia de combate de epidemias e endemias por meio de campanhas sanitárias e a
proposta do Centro de Saúde, difundida pela Fundação Rockefeller, que prestava
serviços para combate de doenças endêmicas.
Segundo Mendes (2002) o SESP - Serviço Especial de Saúde Pública- foi
pioneiro na criação das unidades de atenção primária à saúde que articulavam ações
preventivas e curativas ainda que centralizadas e restritas às doenças infecciosas e
carenciais.
Um segundo modelo de assistência, surgiu na década de 1920, e envolvia a
prestação de assistência dos trabalhadores urbanos e industriais. Englobava a rede de
18
hospitais ligados aos institutos de Assistência e Previdência, incorporando a
concepção da medicina científica de assistência. Representa o modelo liberal ou
liberalprivatista hegemônico no Brasil (Silva Júnior, 2006).
Nesse período o que se observa é um modelo dual de atenção à saúde do país:
campanhas preventivas e ações de caráter mais abrangente do SESP- dirigidas a
coletividades e utilizando pessoal auxiliar - vinculadas ao Ministério da Saúde (MS)
e, no lado oposto, ações de caráter curativo e individuais, por meio dos institutos
previdenciários, dirigidas pelo Ministério da Previdência e Assistência Social (Fausto
2005).
Em terceiro, o modelo da Medicina Comunitária difundida nas universidades
a partir da década de 1960, pela construção de núcleos de desenvolvimento de
modelos alternativos. Os frutos dessas experiências vieram a constituir a base do
movimento de Reforma Sanitária nas décadas de 1970 e 1980 (Silva Junior, 2006)
Como consequência da visibilidade dos programas de medicina comunitária,
destacou-se enquanto programa de extensão de cobertura o Programa de
Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS). O programa tinha por
objetivo criar uma infra-estrutura de saúde pública através da construção de unidades
básicas de saúde com vistas a uma rápida expansão, a nível local, em municípios de
pequeno porte, na cobertura das ações de alcance coletivo. Implantado inicialmente
no Nordeste, como proposta seletiva, cogitou-se sua extensão para todo o território
nacional em 1979 (Fausto e Matta, 2007; Giovanella e Mendonça, 2008).
Para Fausto e Matta (2007) apesar do caráter restrito, o programa contribuiu
para a redefinição da política de saúde em dois sentidos: primeiro ao propor e
investir em ações descentralizadas, auxiliando na expansão da rede pública de
19
atenção à saúde e, segundo, ao propor uma reorganização da atenção tendo a atenção
primária como porta de entrada.
O movimento da Reforma Sanitária (iniciado na década de 1970) foi
determinante para o surgimento de iniciativas de práticas de atenção primária à saúde
no Brasil e teve seu apogeu quando conseguiu que a saúde fosse declarada como um
direito do cidadão e um dever do Estado, na Constituição Brasileira de 1988 (Corbo
et al., 2007). Um marco central para tal debate foi a realização da 8º Conferência
Nacional de Saúde (CNS), em 1986 (Escorel, 2008).
Temas como unificação do sistema de saúde, o conceito ampliado de saúde,
saúde como direito do cidadão e dever do Estado, novas fontes financeiras do
sistema e a criação de instâncias de participação social foram abordados na
conferência assim como estariam presentes na Constituição Federal de 1988 e nas
leis orgânicas da saúde
(Escorel, 2008).
Com o estabelecimento do SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de
Saúde) seguindo os princípios pactuados e legitimados na 8º CNS e enquanto
proposta transitória para o SUS (Sistema Único de Saúde) e, posteriormente, já no
ano de 1990, com a transferência do Inamps para o MS, começa a implantação do
SUS (Escorel, 2008).
A construção do SUS foi fundamentada em três princípios básicos: (i)
universalidade do acesso aos serviços em todos os níveis de assistência a todos
cidadãos, (ii) descentralização em direção aos estados e municípios com redefinição
Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá
outras providências. Brasil. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.
20
das atribuições e responsabilidades dos três níveis de governo; e (iii) participação
popular.
Assim, se no auge do movimento sanitário brasileiro a APS foi de certa forma
esquecida uma vez que discussões mais amplas a respeito do sistema de saúde
recebiam maior atenção é a partir da década de 1990, especialmmente a partir da sua
segunda metade, que a APS retorna ao debate principalmente com o estabelecimento
do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em 1991 e do Programa
Saúde da Família (PSF) em 1994.
De fato, a estratégia Agentes Comunitários de Saúde e a Saúde da Família
constituíram-se nas primeiras iniciativas do Ministério da Saúde com intuito de
alterar a organização da atenção à saúde com ênfase na atenção primária (Fausto e
Matta, 2007).
Após décadas de um modelo de atenção centralizado, com ênfase na doença e
em ações curativas cujo financiamento favorecia a produção de serviços e os
municípios com maior capacidade instalada foi por meio do PACS e do PSF que esse
cenário começou a se alterar, constituindo-se um marco na incorporação da APS na
política de saúde brasileira (Escorel et al., 2007).
Nesse sentido, Mendes (2002) destaca a implantação do PSF como o quinto
ciclo de expansão da atenção primária no país. De fato, passados mais de 15 anos
desde seu surgimento a Saúde da Família é considerada, na atualidade, a estratégia
prioritária da organização da atenção básica no Brasil e a implantação da estratégia
Agentes Comunitários de Saúde pode ser utilizada em sua reorganização inicial.
(Brasil, 2006
a
).
21
A estratégia Saúde da Família (SF) tem suas raízes no Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS), em especial a experiência existente no Estado do
Ceará, criada no final da década de 80. (Brasil, 2001, Silva e Dalmaso, 2002). Com
os bons resultados do programa no Ceará e de outras experiências focalizadas em
1991 o PACS foi institucionalizado pelo Ministério da Saúde (Souza, 2002, Viana e
Dal Poz, 2005).
A proposta chave do PACS reside nos ACS (agentes comunitários de saúde)
que funcionam como elo entre a equipe de saúde e as famílias as quais são
responsáveis - pertencendo o ACS a comunidade onde atua- e na realização de
visitas domiciliares. Tal condição facilita o trabalho, pois possibilita conhecer a
dinâmica social da população assistida e suas necessidades (Silva e Dalmaso, 2002).
O Programa Saúde da Família foi criado alguns anos depois, em 1994, tendo
como eixo lógico o marco da promoção da saúde, a integralidade, a territorialização e
a continuidade das ações em saúde (Corbo et al., 2007). As áreas prioritárias para
implantação das equipes foram definidas conforme as chamadas “áreas de risco
brasileiras”, do documento elaborado pelo IPEA (Instituto de Pesquisas Econômicas
Aplicadas), o “Mapa da Fome” (Brasil, 1994).
Ainda que se propusesse a atuar na esfera da equidade ao assumir como
prioridade os grupos mais vulneráveis e expostos ao risco de adoecer e morrer,
permitindo-lhes acesso aos serviços de saúde local, o programa recebeu suas
primeiras críticas por manter, nesse sentido, características de uma atenção primária
seletiva: focalizada a grupos pobres e fornecendo uma cesta restrita de serviços
(Giovanella e Mendonça, 2008).
22
Na análise de Teixeira (2003) a passagem do PSF de um programa que
operacionalizava uma política de focalização da atenção básica para uma estratégia
de mudança do modelo tradicional de atenção à saúde no SUS foi sabidamente
reapropriada e redefinida por um conjunto heterogêneo de atores políticos, em nível
estadual e posteriormente federal, que viram no programa uma oportunidade
histórica de promover a mudança do modelo de atenção à saúde.
Conill (2008) cita alguns fatores que explicam a emergência do PSF de um
programa para uma estratégia de reorientação do modelo assistencial: o sucesso do
PACS, o vazio programático para a questão assistencial no SUS, os atrativos
políticos que o programa poderia representar assim como a possibilidade de que o
recursos financeiros para contratação de profissionais para as equipes
multiprofissionais favorecessem a reordenação da atenção básica.
Alguns acontecimentos merecem ser recuperados para melhor compreensão
do processo de implantação e implementação do PSF a partir da segunda metade da
década de 1990. Inicialmente observa-se mudança importante em termos de
vinculação institucional do programa, ocorrida em 1995. O programa que era
vinculado a FUNASA/ COSAC (Fundação Nacional de Saúde/Coordenação de
Saúde da Comunidade) passa a responsabilidade da Secretaria de Assistência à Saúde
(SAS), ligada diretamente ao Departamento de Assistência e Promoção da Saúde
(Viana e Dal Poz, 2005).
Para Viana e Dal Poz (2005) essa transferência significou um rompimento
com a idéia de programa vertical, operado através de convênio, considerado tradição
dos programas verticais da Fundação Nacional de Saúde, e sinalizou a maior
importância do então programa dentro do MS.
23
Também Fausto e Matta (2007) avaliam tal mudança como um momento de
passagem de uma fase de formulação e implantação do PSF que até então ocupava
uma posição marginal no contexto da política de saúde, apresentando características
de focalização, para outro enquanto proposta organizativa da APS, quando passa a
ser considerado estratégico para reorientação do modelo de atenção ainda
predominante no SUS.
Paralelamente, ocorreu um impulso no processo de descentralização orientado
pela adoção de uma série de portarias governamentais - as Normas Operacionais
Básicas (NOB) - favorecendo um arcabouço legal e administrativo necessário ao
novo papel atribuído ao poder local: ampliação das responsabilidades da gestão local
do SUS (Marques e Mendes, 2002; Conill, 2008; Giovanella e Mendonça, 2008).
Por meio do PAB (Piso de Atenção Básica) cujas condições de habilitação
estão definidas na NOB 96, alterou-se a lógica de repasse de recursos - da tradicional
remuneração por procedimentos para um sistema de financiamento federal per capita
com transferência fundo a fundo - favorecendo o desenvolvimento das ações de
atenção básica nos municípios mais carentes, com maior déficit de atendimentos e
com uma rede de serviços de menor complexidade (Bodstein, 2002).
Em que pese o incentivo financeiro vinculado ao PAB para sua implantação,
tanto o PSF quanto o PACS formaram um poderoso mecanismo de indução do
governo federal para a atenção básica o que fez com que houvesse significativa
expansão dos programas (Bodstein, 2002; Marques e Mendes, 2002 ).
Assim ao adentrar o século XXI o então Programa Saúde da Família,
posteriormente denominado Estratégia Saúde da Família, encontrava-se em fase de
24
expansão enquanto um possível e importante indutor de mudanças no modelo
assistencial tendo por base a atenção básica.
A Saúde da Família, assumida enquanto estratégia de caráter substitutivo em
relação à “atenção básica tradicional”, assume como princípios: (i) adscrição de
clientela- vínculo entre os grupos sociais, as equipes e as unidades de saúde; (ii)
territorialização - definição do território e da população a ser atendida, o que implica
o mapeamento e a segmentação da população por território; (iii) diagnóstico da
situação de saúde da população - mediante cadastramento das famílias e dos
indivíduos e a geração de dados sobre sua situação de saúde; (iv) planejamento
baseado na realidade local - programação de atividades orientada segundo critérios
de risco à saúde com prioridade na solução dos problemas e (v) participação popular
e comunitária- articulação permanente com os indivíduos, famílias e comunidades
(Brasil, 2006
a
; Sousa e Hamann, 2009).
Andrade et al. (2008) consideram a experiência brasileira da Saúde da
Família como um modelo coletivo de atenção primária cuja peculiaridade reside no
fato de ter sido construído em um sistema de saúde público e universal. Tal condição
redimensiona sua relevância, pois o impacto da SF na saúde dos usuários irá
depender da capacidade de integração da estratégia com as redes do sistema de
saúde. Essa última questão é considerada um dos grandes desafios para a SF.
No contexto internacional há considerável consenso quanto à vantagem dos
sistemas públicos baseados na atenção primária como é possível observar no recente
documento da Organização Pan-Americana da Saúde “Renovando a Atenção
Primária à Saúde na América Latina” (OPAS/OMS, 2005).
25
Também reafirmam tal consideração os resultados da obra de Starfield
(2002), pesquisadora referência no assunto, em estudo de 1994 que avaliou
características das unidades de saúde e do sistema de saúde em países considerados
ricos com intuito de medir a força da atenção primária. Esses resultados têm exercido
larga influência entre os envolvidos com o SUS (Campos et al.,2008)
Por sua vez, Mendes (s.d)
selecionou estudos de experiências internacionais
e alguns poucos estudos brasileiros para trabalho de revisão sobre o assunto e
concluiu que os sistemas baseados em uma forte orientação para a APS são mais
adequados, efetivos, eficientes, equitativos e de maior qualidade quando comparados
a sistemas com baixa orientação.
Mais adequados porque se organizam a partir das necessidades de saúde da
população, mais efetivos por serem a única forma de enfrentar a situação
epidemiológica em que predominam as condições crônicas e por impactar
significativamente os níveis de saúde da população; mais equitativos por
discriminarem positivamente grupos e regiões mais pobres acarretando menores
gastos dos usuários e por fim, de maior qualidade por darem ênfase na promoção da
saúde e prevenção de doenças e porque ofertam tecnologias mais seguras para
usuários e profissionais de saúde (Mendes, s.d.).
Tanto o PACS quanto a Saúde da Família receberam grande importância na
reorganização da atenção básica, o que pode ser confirmado ao se avaliar os números
de cobertura e de equipes implantadas. Em 2008 o percentual de cobertura da
Estratégia Saúde da Família foi de 48,9%, contando com 28.865 ESF, distribuídas
Mendes EV.Revisão bibliográfica sobre Atenção Primária à Saúde.Curso de Aperfeiçoamento em
Gestão Microrregional de Sistemas de Saúde. Revisões bibliográficas. Belo Horizonte.
26
em 5.218 municípios, o que representou um percentual de 93,8%dos municípios
brasileiros com a estratégia implantada (Brasil, 2009).
Esses números foram favorecidos com a decisão do Ministério da Saúde com
apoio do Banco Mundial, de desenvolver, a partir de 2002, o Projeto de Expansão e
Consolidação do Saúde da Família (Proesf). O projeto, desenvolvido em duas fases
de execução, tem como objetivo o apoio à organização e ao fortalecimento da
atenção básica no país, especialmente nos municípios com mais de 100 mil
habitantes (Brasil, 2003
a
)
Sua proposta está voltada para questões essenciais no fortalecimento da
Saúde da Família: seu desenvolvimento em cidades de diferenciado porte, o
investimento em estratégias de qualificação de seus trabalhadores e o monitoramento
e avaliação da atenção básica (Brasil, 2003
a
).
A expansão e estabelecimento da SF em municípios de pequeno porte foram
beneficiados pelas mudanças ocorridas na década anterior especialmente quanto a
gestão local do SUS e seu financiamento, ainda que críticas tenham sido feitas
quanto a excessiva normatividade imposta pela esfera federal e do engessamento
operacional a que estados e municípios são submetidos (Franco e Merhy, 1999;
Marques e Mendes 2002; Medina e Aquino, 2002).
Sousa e Hamann (2009) assumem os bons resultados obtidos pela Saúde da
Família nos municípios de pequeno porte sem, entretanto, esconder que a falha
nessas experiências é a dificuldade de integração com os demais serviços
assistenciais, perpetuando a lógica organizativa dos serviços e sistemas locais de
saúde baseados no modelo clássico de assistência a doenças.
27
Nos grandes centros urbanos a SF enfrenta semelhantes desafios, porém em
proporções muito maiores diante da grandeza e diversidade de situações de pobreza e
desigualdade social a qual estão expostos parte da população, com reflexos no acesso
e utilização desigual dos serviços de saúde, em todos os níveis de atenção, afetando
inclusive a qualidade da oferta de serviços (Bousquat et al., 2005; Viana et al.,
2007;Brasil, 2009).
Outros pontos obstaculizam a implementação da Saúde da Família: os
mecanismos precários de inserção dos profissionais desfavorecem a adesão dos
profissionais e a conseqüente formação de laços com a comunidade, ao mesmo
tempo em que a formação profissional, tradicionalmente baseada no ensino
flexneriano e fragmentador diverge da concepção da SF em termos de
conhecimentos, atitudes e habilidades necessárias a sua proposta, fazendo urgentes as
mudanças curriculares e o aprimoramento da educação permanente (Escorel, 2007;
Souza e Sampaio; 2002).
Todavia há que se ressaltar alguns avanços alcançados como a criação dos
cursos de residência e especialização multiprofissional em saúde da família, o
movimento de reformas curriculares das profissões da saúde e a criação dos Pólos de
Educação Permanente para profissionais da SF ao final da década de 1990 e a
posterior mudança em sua condução ao ampliar o processo de educação permanente
para o conjunto dos trabalhadores do SUS (Corbo et al.,2007; Barros, 2009)
Sousa e Hamann (2009) ressaltam a necessidade do efetivo co-financiamento
da atenção básica e da proposta da SF pelas três esferas, de modo a evitar o
aprofundamento de crises das finanças municipais e não criar barreiras ao gasto com
28
saúde, em especial a Saúde da Família, eixo prioritário de investimento da atenção
básica.
Os mesmos autores trazem outra questão desafiadora: a produção de
tecnologias que facilitem o processo de avaliação e monitoramento das ESF de modo
a contemplar a complexidade da organização da atenção e que apresentem
indicadores adequados e oportunos dos efeitos da Saúde da Família nos municípios
brasileiros (Souza e Hamann, 2009).
Recentemente, em 2008, o MS criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família -
NASF- constituído por equipe multiprofissional que deve funcionar como apoio a
Saúde da Família - não como porta de entrada - na sua inserção na rede de serviços e
no processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica (Brasil,
2008).
Deste modo, juntamente com a revisão das diretrizes e normas de organização
da SF por meio da Portaria nº 648 de 2006, que aprova a Política Nacional de
Atenção Básica (PNAB) e o “Pacto pela Vida” que reitera como prioridade a
consolidação e qualificação da estratégia Saúde da Família como modelo de atenção
básica e como centro ordenador das redes de atenção à saúde, a criação do NASF
funciona como mais um elemento ratificador da continuidade e importância dessa
estratégia na política de saúde brasileira (Brasil, 2006
a
; Brasil, 2006
b
; Barros, 2009).
29
Nutricionistas: a conformação de uma profissão da saúde
Seja enquanto ciência, política e/ou profissão, o campo da nutrição emerge no
cenário mundial a partir do século XX, quando no interstício das grandes guerras
mundiais foram realizados estudos e pesquisas, assim como criados os primeiros
cursos para formação de profissionais (Rosen, 1994; Vasconcelos, 2002;).
Nesse sentido, Vasconcelos (2002) em trabalho de revisão sobre a formação
do profissional afirma que apesar das poucas análises sobre esse momento inicial de
formação há convergência de duas perspectivas, uma primeira chamada biológica,
pautada nas Escolas de Nutrição e Dietética norte- americanas e de centros europeus
e que dá origem a área de atuação da Nutrição Clínica, bem como a Nutrição Básica
e Experimental voltadas aos aspectos clínicos e fisiológicos do consumo e
alimentação. A segunda perspectiva é influenciada pela preocupação com a produção
e distribuição dos alimentos, a chamada perspectiva social, e deu origem ao campo
da Alimentação Coletiva e mais tarde ao campo da Nutrição na Saúde Pública .
Deste modo ressalta-se que a formação inicial, no Brasil, como corroborado
por Viana (1996), deu-se tanto para a Nutrição clínica quanto à alimentação coletiva.
Idealizado a partir da década de 1930, por médicos nutrólogos, a formação
profissional iniciou-se com a criação dos quatro primeiros cursos de nutrição em
duas grandes capitais brasileiras Rio de Janeiro e São Paulo (Vasconcelos, 2002;
ABN, 1991).
Entretanto é inegável afirmar que a formação profissional, o crescimento e
desenvolvimento da profissão estiveram, desde o princípio, intimamente
relacionados às políticas de Estado.
30
A alimentação e nutrição foram, desde o início, ligadas as questões sociais e
econômicas que guiaram a realização de pesquisas nacionais, a partir da década de
1930, conduzidas por intelectuais envolvidos com a problemática da alimentação,
como o pioneiro inquérito de Josué de Castro sobre as “condições de vida das classes
operárias do Recife” que denunciou a fome e que motivou o desenvolvimento de
novas pesquisas (Arruda e Arruda, 2007).
A crônica situação de deficiência alimentar do brasileiro torna-se então
problema “real” quando a força de trabalho passa a ser vista como imprescindível ao
desenvolvimento, ou seja, reflete-se na forma como o Estado se organizou para
responder às questões sociais de modo a assegurar o novo padrão de
desenvolvimento econômico baseado na industrialização (Nunes, 1992, Viana,
1996).
Cabe lembrar que a instituição do salário mínimo, dentro do regime ditatorial
implantado por Getúlio Vargas, na década de 1930, foi uma das respostas
encontradas pelo Estado Novo para obtenção do apoio da sociedade. É desse período
e sob essas condições que surgem as políticas de alimentação e nutrição, cujo marco
inicial é a criação do SAPS - Serviço de Alimentação da Previdência Social -
vinculado ao Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio (Mancuso et al., 2008).
Algumas atribuições vinculadas ao SAPS: a venda de alimentos a preço de
custo para trabalhadores por meio de postos de venda, apoio a pesquisa na área de
alimentação, formação de pessoal técnico especializado e fornecimento de refeições
para trabalhadores e estudantes (Barros e Tartaglia, 2003).
O Decreto-lei n.º 2.478 que institui o referido organismo justifica sua criação
nos seguintes termos:
31
(...) no sentido de se melhorar a alimentação do trabalhador
nacional e, conseqüentemente, sua resistência orgânica e
capacidade de trabalho, mediante a progressiva
racionalização de seus hábitos alimentares, (...) socorrendo-
se, para isso, da cooperação que podem dispensar os
Institutos e Caixas de Aposentadoria e Pensões Sob a
jurisdição da aludido Ministério, cujos beneficiários
compreendem a quase totalidade das classes trabalhadoras
(...)
O trecho acima chama atenção para um ponto importante: a “racionalização
dos hábitos alimentares” dos trabalhadores e seus familiares, consequência da visão
higienista sobre a educação em saúde, a qual propõe “ensinar” o povo a se alimentar,
através da incorporação de bons hábitos alimentares para melhoria dos níveis de
saúde (Viana,1996). Para isso houve demanda na formação de recursos humanos que
o próprio SAPS tomou para si através de formação de auxiliares e visitadoras de
alimentação e futuramente nutricionistas e nutrólogos (Barros e Tartaglia, 2003;
Costa, 2002).
Em termos institucionais, há criação de outros órgãos co-responsáveis pela
política de alimentação do estado brasileiro: a Comissão Nacional de Alimentação
(CNA) foi um deles. Criada em 1945 junto ao Conselho Federal de Comércio
Exterior foi posteriormente vinculada ao então Ministério da Saúde e Educação
(Arruda e Arruda, 2007).
A CNA tinha por objetivo definir a política nacional de alimentação; estudar
os hábitos alimentares da população e seu estado nutricional, acompanhar e estimular
32
pesquisas em alimentação e nutrição, promover a educação nutricional e a correção
de deficiências; e contribuir para o desenvolvimento tecnológico da indústria de
alimentos desidratados (Silva, 1995).
Deste modo no que se refere à entrada do nutricionista no mercado de
trabalho, devido às influências iniciais de sua formação e ao caráter das políticas de
alimentação e nutrição do período, esse foi inicialmente absorvido pelos
estabelecimentos hospitalares públicos e nos órgãos públicos de fornecimento de
refeições a trabalhadores do SAPS mantendo-se nas funções de educar os
trabalhadores e administrar os serviços (Barros e Tartaglia, 2003; Gil, 1986).
Conforme destaca Vasconcelos (2002) ao findar a década de 1950 a nutrição
enquanto campo do saber, agenda do estado capitalista e como atividade profissional
encontrava-se, portanto, institucionalizada: escolas foram criadas para formação
nesse campo e havia dentro da própria estrutura do governo mercado de trabalho para
os nutricionistas que se formassem.
No cenário internacional é também no pós-guerra que o campo da nutrição
encontra os espaços formais adequados para sua ampliação e consolidação no interior
das agências especializadas (L’abatte, 1988).
Destaque a para a FAO – Food and Agriculture Organization- entidade da
ONU (Organização das Nações Unidas) responsável pela questão da alimentação e
nutrição mundial uma vez que foi o 1º Congresso Latino Americano da FAO o
primeiro evento científico que recomendou o desenvolvimento de ações no campo da
Nutrição em Saúde Pública (Vasconcelos, 2002).
Nesse intervalo, no Brasil, mais dois cursos de nutrição foram criados, o
Curso de Nutrição Universidade Federal da Bahia em 1956 e o da Universidade
33
Federal de Pernambuco fundado em 1957. Este último é apontado em documento da
Associação Brasileira de Nutricionistas (ABN) como o primeiro curso brasileiro a
formar nutricionistas para atuação em Saúde Pública (ABN, 1991).
O reconhecimento do curso de nutrição como de nível superior ocorre em
1962. Até a década de 1970 apenas mais um curso seria criado (ABN, 1991).
Em 1967, os nutricionistas têm a sua profissão regulamentada por meio da
Lei nº 5.276 de 24 de abril e, posteriormente, enquadrada enquanto profissional
liberal autônomo. Ressalta-se que a mobilização dos nutricionistas em torno desse
acontecimento remonta a década de 1940, marcada pela criação da ABN em 31 de
agosto de 1949 - dia em que no Brasil se comemora o dia do Nutricionista; é também
desse período o surgimento dos Arquivos Brasileiros de Nutrição, primeira revista
científica brasileira deste campo de conhecimento (ABN, 1991).
Com a emergência da medicina comunitária ganham destaque discussões
sobre o âmbito social e o trabalho em equipe integrado a comunidade. Essa
perspectiva traduz-se no campo da nutrição na criação de programas que propunham
a criação de hortas, pomares e criação de pequenos animais, de forma comunitária,
acompanhadas de atividades educativas (Prado, 1993).
Sobre a participação dos nutricionistas em equipes de saúde há destaque para
a realização de eventos que discutem a formação profissional, em especial a
Conferência de Formação de Nutricionistas, realizado em Caracas – Venezuela.
Patrocinada pela OPAS/OMS, o evento define o nutricionista como profissional
qualificado em sua formação e experiência para atuar nos serviços de Saúde Pública,
e estimula a sua integração nas equipes de saúde nas intervenções e programas
ligados a nutrição. (Santos,1988 apud Viana,1996).
34
Em 1972 o CNA é extinto e substituído pelo INAN (Instituto Nacional de
Alimentação e Nutrição), autarquia vinculada ao Ministério da Saúde (MS). A
função do INAN era dar assessoria ao governo na formulação da Política Nacional de
Alimentação, na criação do PRONAN (Programa Nacional de Alimentação e
Nutrição) e de atuar como órgão central de incentivo, apoio e coordenação
interinstitucional das atividades de alimentação e nutrição no país (Vasconcelos,
2005; Schmitz et al.,1997).
O INAN trabalhava em três linhas de atuação: (i) suplementação de alimentos
a grupos biológicos vulneráveis à desnutrição, (ii) racionalização do sistema de
produção e comercialização de alimentos, (iii) atividades de complementação e apoio
(Schmitz et al, 1997).
Em tais condições surge a necessidade de profissionais na área de
alimentação e nutrição para atender a demanda advinda dos programas que foram
criados, favorecendo o crescimento do número de cursos de nutrição (Vasconcelos,
2005).
Dentre os PRONAN elaborados pelo referido instituto, em número de três, o
primeiro praticamente não foi efetivado, e o segundo foi o único que, efetivamente
posto em prática, em parte responsável pela inserção do nutricionista no mercado de
trabalho, ainda que predominantemente em uma área, a alimentação coletiva. O
terceiro nunca foi implantado, mas dentro do contexto por ele gerado alguns
programas foram criados (Schmitz et al., 1997; Bosi, 1988).
Assim, inserção efetiva do nutricionista no mercado de trabalho ocorreu com
a criação do PAT - Programa de Alimentação do Trabalhador - sob coordenação do
Ministério do Trabalho e inserido dentre as linhas de atuação do PRONAN, que
35
exigia responsabilidade técnica de um nutricionista. A exceção do PAT, os demais
programas não absorveram a mão de obra do nutricionista uniformemente (Gil
1986).
Merece destaque aqui o Programa Nutrição em Saúde (PNS) que se propunha
a incentivar a integração dos serviços públicos estaduais com o Ministério da Saúde,
associando suas ações à prestação de ações básicas propondo-se a reduzir a
prevalência de carências nutricionais, aumentar a resistência a diversos agravos,
diminuindo a morbimortalidade e a pressão sobre os serviços de saúde e melhorar,
indiretamente, a distribuição de renda (Castro, 1995).
O programa oferecia suplementação alimentar de alimentos in natura (fubá,
arroz, feijão, farinha de mandioca e leite em pó) a grupos específicos como gestantes,
nutrizes e menores de sete anos em “condições sócio-econômicas desfavoráveis” ou
em condições biológicas de risco (L’abatte, 1989; Schmitz et al.,1997).
Para definir e alcançar o público pretendido o PNS vinculou-se as Secretarias
Estaduais de Saúde (SES) deixando sob sua responsabilidade a execução do
programa e definição dos beneficiários por estas possuírem rede própria de serviços e
uma clientela que se identificava com a população beneficiária do PNS (L’abatte,
1989).
De fato, Prado (1993) relata que nas SES os nutricionistas ficaram
encarregados da programação regional das atividades do PRONAN e, a nível local,
nas unidades de saúde, assumiram a coordenação e controle da suplementação
alimentar e a elaboração de material instrucional e execução de ações de educação
nutricional.
36
Todavia, o exercício de atividades de planejamento, supervisão e orientação
técnica na área da saúde pública, mesmo com a inserção dos nutricionistas nos
programas do II PRONAN, ficaram, como se refere Prado (1993) restritas ao nível de
execução.
É o que foi observado também nas vagas destinadas ao INAN. Apesar da
criação de um instituto específico para a alimentação e nutrição não havia
necessariamente nutricionistas trabalhando em seu quadro. Em documento elaborado
em março de 79 e apresentado ao então Ministro da Saúde, ilustra-se o quadro de
vagas previstas no instituto, em número de 175, das quais apenas 6 eram destinadas a
nutricionistas e essas não se encontravam preenchidas (Brasil, 1979).
Desde a década de 1950, portanto, até início da década de 1980, o que se
obteve, na prática, como política de alimentação e nutrição foram os diversos e
diferentes programas que ou sucederam uns aos outros, ou foram integrados, ou
esvaziados. Alguns continuam até hoje a exemplo do PAT (Programa de
Alimentação do Trabalhador) e do PNAE (Programa Nacional de Alimentação do
Escolar) e poucos deles apresentavam uma efetiva integração ao setor saúde (Barros
e Tartaglia, 2003).
É nesse intervalo também, na década de 1970, as primeiras tentativas de
implantação do SISVAN – Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – no
Brasil. Decisões e tendências internacionais explicitadas por meio de eventos, dentre
eles a I Conferência de Cuidados Primários em Saúde, realizada em 1978, em Alma
Ata, atual Cazaquistão, fortaleceram a evolução dos conceitos adotados pelo
SISVAN (Castro, 1995). A proposta “Saúde para Todos no Ano 2000, reafirmada na
conferência funcionou como instrumento que serviu não só para legitimar as ações
37
de nutrição já desenvolvidas no setor saúde, mas também para delinear melhor o
papel deste ao ressaltar o impacto de medidas gerais de saúde no perfil nutricional.
Ao ser elaborado o SISVAN preconizava, para a rede de saúde, ações ligadas
a duas vertentes de determinação do perfil nutricional: tanto a de utilização biológica
(que abrangeria, dentre outros, fatores como condições de moradia, acesso a serviços
de saúde e ocorrência de agravos infecciosos ou não) quanto à vertente do consumo
alimentar (políticas econômica e agrícola, poder aquisitivo, hábitos e distribuição
intrafamiliar de alimentos). Apresentava uma proposta intersetorial, portanto.
(Castro, 1995).
Estas ocorreriam através da suplementação alimentar para crianças e
gestantes (aumentando a disponibilidade de alimentos e ações específicas de
correção da subnutrição), aquelas por meio de ações que contribuíssem para a quebra
do círculo vicioso desnutrição-infecção (como o acompanhamento do
desenvolvimento integral da criança, imunizações, controle das enfermidades
diarréicas, por exemplo) (Castro, 1995).
Em sua análise sobre a as limitações e interfaces do SISVAN com a rede de
saúde mesmo após quase vinte anos desde seu surgimento, Castro (1995) afirma que
prevalecia até então o foco na vertente de consumo alimentar, ficando como ações
específica do setor saúde aquelas vinculadas aos programas de distribuição de
alimentos, ou seja, a suplementação alimentar e triagem de beneficiários como única
resposta do setor saúde aos agravos nutricionais (Castro, 1995).
Retomando importantes acontecimentos para a categoria, em outubro de
1978, são criados os Conselhos Federal e Regional de Nutricionistas. Sua criação foi
importante não só pela possibilidade de normatização e fiscalização das atividades
38
dos nutricionistas, mas também pela autonomia profissional já que, anteriormente, a
fiscalização do exercício da profissão era feita pelos órgãos regionais de Medicina
(Costa, 1999).
Quanto aos cursos de Nutrição, esses presenciam um grande crescimento a partir
da década de 1980, consequência da reforma universitária de 1968 que determinou a
abertura de novos cursos em todas as áreas de conhecimento, especialmente naquelas
que contavam com menor número de cursos de graduação, como era o caso dos cursos
de Nutrição. O II PRONAN cujas diretrizes estava o estímulo a formação e capacitação
de recursos humanos em nutrição também foi responsável por esse crescimento (INEP,
2006).
No período de 1975 a 1981 passou-se de um total de 7 cursos para 30,
representando um aumento de 443% (Bosi, 1988). Foi também nesse período em que os
primeiros cursos privados surgiram (Vasconcelos, 2002). Em 1986 somavam 36 cursos,
18 federais, 4 estaduais e 14 privados.Das 36 escolas a maioria se encontrava no região
Sudeste, repetindo-se tal predominância nos cursos privados, mas que também
apareceram na região Sul.
Tal crescimento será mantido: dentre os anos de1991 a 1999, os cursos de
graduação em nutrição aumentariam em 102,5%, tanto públicos quanto privados (INEP,
2006).
Os anos 80 do século XX são marcados pelo erguimento dos movimentos
sociais, com projeção na discussão sobre a formação do nutricionista, demonstrando o
início do reconhecimento de que as mudanças ocorridas na sociedade transformavam e
exigiam o repensar da profissão (Costa, 1999).
A expectativa de formação centrava-se no profissional generalista, que fosse
capaz de aliar “teoria e prática” e o “biológico e o social” indagações consoantes ao
39
contexto de mudanças históricas a qual o país passava, o movimento de reforma
sanitária brasileira que negava o modelo médico-medicamentoso, hospitalocêntrico,
curativista, e cujo ideário repercutiu não apenas nos debates sobre a formação em
nutrição, mas em todos os cursos da saúde (Costa,1999).
Entretanto ao final da década de 1980, os programas de alimentação e
nutrição existentes foram sendo diluídos técnica e financeiramente devido a reajustes
financeiros necessários para estabilização econômica, mas alguns programas tiveram
continuidade (Vasconcelos 2005, Barros e Tartaglia, 2003).
Não é propósito de o presente trabalho explicitar o conteúdo e execução
desses programas, entretanto é importante situar que os mesmos contribuíram para o
processo de institucionalização das ações em Nutrição no âmbito da rede pública,
inclusive a de serviços de saúde, educação e assistência social no país (Vasconcelos,
2005; Castro 1995).
Cabe pontuar os acontecimentos relevantes em termos de mudanças nos
conceitos, procedimentos e deliberações no contexto geral da política de saúde,
principalmente a partir do final da década de 1980, que modificaram
progressivamente o conceito de saúde-doença e com ele alteraram as abordagens
necessárias no cuidado em saúde e por consequência influenciaram o campo da
alimentação e nutrição.
Os acontecimentos foram: (i) a realização da VIII CNS que frisou a discussão
do direito à saúde, entendida em seu conceito mais amplo; (ii) a criação de um
sistema público de saúde universal , o SUS; (iii) a adoção de um modelo de atenção
primária, a estratégia Saúde da Família que possibilitou o fortalecimento da idéia de
trabalho em equipe; (iv) a ampliação da discussão a respeito da promoção da saúde e
40
com ele a de hábitos alimentares saudáveis; (v) a discussão a respeito dos
Determinantes Sociais da Saúde(DSS) dentre os quais a alimentação adequada se faz
componente essencial e interage com os demais.
Assim, retomando a condução das políticas sociais de saúde e alimentação e
nutrição com reflexos na atuação profissional do nutricionista, observa-se, na década
de 1990, num contexto de redução do papel do estado nas políticas sociais, um
esvaziamento do INAN em termos técnicos, políticos e financeiros, até sua extinção
em 1997. Grande parte dos programas já tinha sido extinta anteriormente e os que
restaram ou tiveram suas atividades quase paralisadas ou foram mantidos com
intensidade reduzida ou permaneceram desarticulados (Arruda e Arruda, 2007;
Schmitz et al., 1997).
Algumas tentativas foram feitas com intuito de resgatar a relevância
institucional da área de alimentação e nutrição, transformando-a em Secretaria, que
foi incorporada ao Ministério da Saúde (Arruda e Arruda, 2008).
As atividades de alimentação e nutrição ficaram então a cargo da Área
Técnica de Alimentação e Nutrição (ATAN), na esfera da Secretaria de Políticas de
Saúde. Com a extinção dessa secretaria a ATAN foi transferida ao Departamento de
Atenção Básica/Secretaria de Assistência à Saúde (DAB/SAS) e passou a se chamar
CGPAN - Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição, em 1998
(Arruda e Arruda, 2008).
A fim de definir o rumo da alimentação e nutrição dentro do setor saúde a
CGPAN passou a desempenhar as competências, direitos e obrigações que caberiam
ao extinto INAN (Vasconcelos, 2005).
41
Nessas circunstâncias, a inclusão da CGPAN no Departamento de Atenção
Básica reafirmou o papel da alimentação e nutrição na concepção e sistematização de
todas as ações relativas à atenção básica assim como no reforço a consolidação da
estratégia Saúde da Família que a essa altura já tinha ganhado destaque como
proposta de reorientação do modelo assistencial (Brasil, 2000; Arruda e Arruda,
2007)
Como uma caminho possível de valorização e resistência dessa temática,
técnicos dos setores da saúde, educação e agricultura, intelectuais orgânicos e
acadêmicos assumiram a construção de uma nova Política de Alimentação e Nutrição
(Arruda e Arruda, 2007; Pinheiro e Carvalho, 2008).
Em 1999 é homologada a Política Nacional de Alimentação e Nutrição
(PNAN) Em seu conteúdo fica explícito que a PNAN faz parte da Política Nacional
de Saúde e que ao mesmo tempo toma para si o contexto da segurança alimentar e
nutricional. (Secretaria de Políticas de Saúde, 2000).
Finalmente consolida-se por meio da PNAN, para a saúde, o que a Lei nº
8.080/90 já havia acolhido e dado respaldo: a temática das ações de alimentação e
nutrição no escopo das políticas públicas as quais o Estado, em todas as esferas, deve
propor e executar ações.
Para o alcance de seu propósito a PNAN está consolidada em sete diretrizes,
são elas: o estímulo às ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos
alimentos; garantia da segurança e qualidade dos alimentos e da prestação de
serviços nesse contexto; monitoramento da situação alimentar e nutricional;
promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis; prevenção e controle
dos distúrbios nutricionais e de doenças associadas à alimentação e nutrição;
42
promoção do desenvolvimento de linhas de investigação e desenvolvimento de
capacitação de recursos humanos (Brasil, 2003
b
).
Contudo a PNAN assume também que o alcance do Direito Humano a
Alimentação extrapola o setor saúde e busca a articulação com outros setores
governamentais e segmentos da sociedade e setor produtivo (Arruda e Arruda, 2007;
Brasil, 2003
b
).
Nesse sentido, a mais inovadora e recente proposta emanada do Ministério da
Saúde com objetivo de contribuir para o aperfeiçoamento da ação governamental nas
ações de alimentação e nutrição na atenção primária, campo de interesse do presente
estudo, é a “Matriz de Ações de Alimentação e Nutrição na Atenção Básica de
Saúde” (Brasil, 2009).
O documento auxilia no direcionamento das ações de alimentação e nutrição
na APS considerando três elementos organizacionais: (i) níveis de intervenção
(gestão das ações e cuidado nutricional propriamente dito); (ii) sujeito das ações
(indivíduo, família e comunidade);(iii) caráter das ações (universais e
específicas).Tais ações configuram-se enquanto esforço convergente e complementar
às demais ações que já vem sendo implementadas, em especial as da Estratégia
Saúde da Família (Brasil, 2009).
Os avanços da alimentação e nutrição alcançados na condução da política de
saúde seriam inviáveis sem o seu debate nas diversas arenas (política, científica e
coorporativa). As demandas de nutrição apresentadas nas Conferências Nacionais de
Saúde são um exemplo claro disso
.
CIAN. (Comissão Intersetorial de Alimentação e Nutrição). Demandas de Nutrição das
Conferências Nacionais de Saúde e reforço do Controle Social. (Apresentado ao VIII
Encontro Nacional da Rede de Nutrição do SUS; 2008; Brasília-DF).
43
Os conteúdos dos relatórios finais das conferências, a começar pela VIII
CNS, dado seu caráter histórico e político, já evidenciam referências a alimentação,
dentro do conceito amplo de saúde.
Dessa conferência até a última, realizada em outubro de 2007, com o tema
“Saúde e Qualidade de Vida: Políticas de Estado e Desenvolvimento”, questões
relacionadas a alimentação e nutrição estiveram praticamente presentes em todos as
discussões, desde a exigência de garantia dos direitos sociais como a alimentação,
ainda na década de 90, até a discussão sobre a ampliação da equipe Saúde da
Família, já no século XXI tendo em vista a atenção básica como reorganizadora da
atenção a saúde no Brasil, e a criação do NASF (Núcleo de apoio a Saúde da
Família) que assume a integralidade do cuidado a saúde ao agregar outros
profissionais da área no trabalho da Estratégia Saúde da Família, dentre eles o
nutricionista.
Do mesmo modo, no âmbito das lutas enquanto profissional da saúde é
possível observar a busca pela maior visibilidade social em especial por meio da
atuação dos conselhos de classe. Vários foram os campos de trabalho que se abriram
aos profissionais, necessitando recentemente de elaboração de nova resolução sobre
as áreas de atuação do profissional, anteriormente consideradas em número de quatro
e agora em número de sete, assim como o estabelecimento de parâmetros numéricos
de referência para cada área (CFN, 2005).
O documento elaborado pelo Conselho Federal de Nutricionistas (CFN)
define as áreas de atuação: Alimentação Coletiva, Nutrição Clínica, Docência,
Indústria de Alimentos, Nutrição em Esportes, Marketing na área de Alimentação e
Nutrição e Saúde Coletiva (Brasil, 2005).
44
A área de nutrição em saúde coletiva também conhecida no meio profissional
como nutrição social ou nutrição em saúde pública envolve “atividades de
alimentação e nutrição realizadas em políticas e programas institucionais, de atenção
básica e de vigilância sanitária”. No que se refere à Atenção Básica, campo de
interesse do presente estudo, são assumidas as atividades de Promoção e Assistência
à Saúde (CFN, 2005).
Pesquisas e eventos sobre alimentação e nutrição na atenção primária têm
sido realizados nos últimos anos e serão abordados no próximo item. O quadro 1
agrupa os marcos legais e eventos de caráter nacional realizados nos últimos dez
anos que apontam o fortalecimento das ações de Alimentação e Nutrição no âmbito
da Atenção Primária à Saúde.
45
Quadro 1- Marcos legais e eventos nacionais que favorecem o fortalecimento das ações de
Alimentação e Nutrição na Atenção Primária à Saúde, Brasil 1999-2009
Ano
Marcos legais e eventos nacionais
1999
- Portaria nº 710, de 10 de junho: Aprova a Política Nacional de
Alimentação e Nutrição (PNAN).
2000
- Início realização dos Encontros da Rede Nacional de
Coordenadores Estaduais de Alimentação e Nutrição e Centros
Colaboradores de Alimentação e Nutrição
2004
- Portaria nº 2.246, de 18 de outubro: Institui e divulga as
orientações básicas para a implementação das ações de Vigilância
Alimentar e Nutricional por meio do SISVAN, no âmbito das ações
básicas de saúde no SUS, em todo o território nacional.
- Portaria Interministerial nº 2.509, de 18 de novembro: Dispõe
sobre as condicionalidades da saúde dirigidas aos beneficiários do PBF
ofertadas pelas SMS. Recomenda-se, preferencialmente, o
nutricionista como responsável técnico para coordenar o programa.
2005
- Resolução CFN n° 380/2005: dispõe, dentre outras, das atribuições
do nutricionista vinculadas à área de Saúde Coletiva: na Atenção
Básica à Saúde; Políticas e Programas Institucionais e Vigilância em
Saúde.
- Portaria nº 730 de 13 de maio: Institui o Programa Nacional de
Suplementação de Ferro (PNSF)
- Portaria nº 729 de 13 de maio: Institui o Programa Nacional de
Suplementação de Vitamina A e dá outras providências.
- Portaria nº 2.362 de 1º de dezembro: Reestrutura o Programa
Nacional de Prevenção e Controle dos Distúrbios por Deficiência de
Iodo - DDI, Pró-Iodo.
46
(Cont.) Quadro 1. Marcos legais e eventos nacionais que favorecem o fortalecimento das
ações de Alimentação e Nutrição na Atenção Primária à Saúde, Brasil 1999-2009
2006
- Pacto Pela Saúde: Composto por três dimensões – Pacto pela Vida,
em Defesa do SUS e de Gestão – que instituíram novas orientações
para o funcionamento SUS.
- Portaria nº 648 de 28 de março: Aprova a Política Nacional de
Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a
organização da Atenção Básica para o PSF e o PACS.
- Portaria nº 687 de 30 de março: Aprova a Política Nacional de
Promoção da Saúde, com o objetivo de promover a qualidade de vida e
reduzir a vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus
determinantes e condicionantes.
- Publicação do Guia Alimentar para a População Brasileira
destinado a todas as pessoas, com destaque para profissionais de saúde
da atenção básica e os formuladores e implementadores de ações de
governo em áreas correlacionadas a alimentação e nutrição
2007
-Realização da I Mostra de Experiências Bem Sucedidas em
Nutrição com intuito de estimular o debate sobre as possibilidades e
atuação das ações de alimentação e nutrição na prática da atenção à
saúde do SUS.
2008
- Portaria 154 de 29 de janeiro: Criação dos Núcleos de Apoio a
Saúde da Família -NASF –– e inclusão do Nutricionista dentre as
profissões elegíveis a compor as equipes.
- Portaria nº 1.751, de 21 de agosto: Altera o a redação da Portaria nº
1.424/GM, de 10 de julho de 2008, que estabelece o repasse anual
fundo a fundo para a estruturação e implementação das ações de
Alimentação e Nutrição no âmbito das SES e SMS com base na
PNAN.
- Realização do I Seminário Internacional de Nutrição na Atenção
Primária. Promoção do debate e contextualização dos modelos de
Organização dos Serviços de Nutrição na Atenção Primária de
diversos países.
2009
- Realização do Encontro Nacional da Rede de Nutrição do SUS
- Lançamento pelo MS da “Matriz de ações de Alimentação e
Nutrição na Atenção Básica de Saúde” como reforço a incorporação
progressiva e organizada do cuidado nutricional nas ações de saúde.
47
Atuação dos Nutricionistas em Saúde Pública e o trabalho em saúde
Tomando como base as características da transição nutricional brasileira e os
fundamentos norteadores das diretrizes da PNAN, pode-se afirmar que a intervenção
em saúde no campo da alimentação e nutrição deve ultrapassar a abordagem do
estado nutricional, para abarcar também a dimensão alimentar, o que demanda
assegurar a disponibilidade e as condições de acesso social e físico aos alimentos
(Assis et al., 2002; Castro, 1995).
A disponibilidade dos alimentos está estritamente ligada às condições
estruturais da sociedade e requer estudos e políticas intersetoriais para minimizar a
problemática, já as condições em que ocorrerá o acesso ao alimento urgem do
conhecimento em profundidade dos determinantes culturais dos hábitos alimentares,
assim como a compreensão dos motivos pelos quais práticas alimentares regionais
vêm sendo substituídas por outras (Assis et al., 2002).
Reforçam essa idéia Silva et al. (2002) ao afirmarem que o setor saúde deve
assumir a alimentação como resultado das múltiplas relações entre o biológico e o
sócio-cultural e que a rede de serviços deve portanto contribuir para o processo de
aprendizagem constante e dinâmico auxiliando na formação de opinião da população
sobre alimentação saudável.
Esse desafio exige um profissional detentor de amplos conhecimentos que
abarquem o campo da ciência da alimentação e da nutrição e que integre à sua prática
ferramentas da epidemiologia, do planejamento, da educação e de outras disciplinas
das ciências sociais e humanas, aqui representado pelo profissional nutricionista
(Assis et al., 2002).
48
Burlandy (2005) apud Brasil (2006
c
) situa de forma adequada a posição do
nutricionista no que se refere a sua atuação na rede de saúde tendo em vista seus
conhecimentos específicos sobre alimentação, técnica dietética, prescrição
dietoterápica, prática educativa e outras atividades. Segundo ela não se trata de
passar informações amplas e princípios gerais de uma boa alimentação, mas sim o
trabalho em aplicar no cotidiano os princípios que regem uma alimentação saudável
na seqüência que vai desde a seleção até o consumo do alimento dentro de uma
perspectiva ampla de hábitos de alimentação e de vida saudáveis (Burlandy, 2005
apud Brasil, 2006
c
).
Soma-se a isso a necessidade de monitoramento da situação alimentar e
nutricional da população configurando-se enquanto uma diretriz estratégica da
Política Nacional de Alimentação e Nutrição. A postura de vigilância à saúde deve
ser incorporada por todos os profissionais de saúde e no caso das questões de
alimentação e nutrição perceber situações de risco nutricional ou de insegurança
alimentar são fundamentais (Machado et al., 2008).
Como bem argumentado por Machado et al (2008) o nutricionista é o
profissional capaz de trazer ao planejamento local das ações de saúde sua percepção
da dinamicidade alimentar e nutricional presente na comunidade e auxiliar na melhor
compreensão dos seus determinantes.
Exatamente por compreender a multideterminação do processo saúde-doença,
a associação de diferentes saberes e práticas por meio do trabalho multiprofissional
vai contribuir para a melhoria do cuidado nutricional, como de todo o cuidado em
saúde, ao basear-se na construção compartilhada de conhecimentos e, assim, alcançar
49
uma abordagem integral das necessidades de saúde dos indivíduos, famílias e
comunidades (Brasil, 2009).
De maneira geral a revisão de literatura aqui conduzida apontou a presença de
estudos que observaram (i) a contribuição do nutricionista no trabalho em equipe e
(ii) estudos que situam a ausência do nutricionista nos serviços de saúde, abrindo
brechas para o não cumprimento da integralidade do cuidado principalmente quanto
a educação e orientação nutricional, seja no trabalho em equipe ou não.
Em estudo realizado por Boog (1999) sobre orientação nutricional feita por
médicos e enfermeiros do município de Campinas-SP encontrou-se dificuldade por
parte desses profissionais em lidar com as questões de alimentação. Essa dificuldade
decorria do desconhecimento da complexidade do problema alimentar em si e da
dificuldade em transporem para a prática o que sabiam, sentiam e pensavam sobre o
assunto. Os problemas de ordem alimentar não eram enxergados enquanto
problemas, sendo considerados como que naturais ou mesmo de facticidade quando
associados a questões de natureza econômica, por exemplo.
De acordo com Rodrigues et al. (2005) em ensaio sobre o resgate do conceito
de aconselhamento no atendimento nutricional, a demanda por orientação alimentar
na rede básica de saúde tem crescido apesar de não haver registros que avaliem a real
dimensão dessa demanda.
Em estudo realizado com profissionais chilenos atuantes na atenção primária,
que incluía o nutricionista na composição das equipes, os três tópicos em nutrição
que demandaram maior questionamento por parte dos usuários do serviço de atenção
primária foi “como perder peso” (62%), seguido pelo interesse em uma “dieta
saudável” (55%) e “nutrição de idosos” (43%) (Keller e Legetic, 2004).
50
No mesmo estudo, ao analisar a percepção da necessidade de treinamento em
nutrição e DCNT (doenças crônicas não transmissíveis) pelos profissionais da equipe
de atenção primária, na qual os profissionais apontavam, de acordo com uma escala
de zero (nenhuma necessidade) a dez (maior necessidade), a média geral de
percepção de necessidade de treinamento encontrada foi de 7,9. A média para os
médicos foi de 8, enfermeiros 7,3 e para os nutricionistas 7,8 (Keller e Legetic,
2004). Esses resultados mostram que o domínio do conhecimento em alimentação e
nutrição nem sempre se mostra tão simples quanto o assunto parece ser e configuram
como preocupações de profissionais e usuários.
Destaca-se também a iniciativa do Canadá, na cidade de Hamilton, a inclusão
no trabalho dos médicos de família, de dietistas que auxiliam diretamente na adoção
das condutas baseado num modelo de cuidado compartilhado (Crustolo et al., 2005).
A introdução de dietistas justificou-se pelo importante papel da nutrição na
intervenção e manejo das principais causas de morbi-mortalidade na atenção
primária e pelo escasso treinamento em nutrição quando da formação dos médicos de
família nas escolas médicas assim como o pouco tempo e grande carga de
informação produzida sobre nutrição, o que fazia com que o aconselhamento médico
não fosse efetivo (Crustolo et al., 2005). Experiência positiva como essa reforça o
leque de contribuições do nutricionista para o trabalho com médicos de família e
outros profissionais de saúde.
Brauer et al. (2006), também no Canadá, a partir de método Delphi,
conduziram estudo com profissionais atuantes em programa baseado na medicina de
família que não possuía nutricionistas em seu quadro.
51
A partir da elaboração de uma série de afirmativas (que incluíam os papéis e
responsabilidades dos profissionais de saúde nas ações de nutrição) e da análise do
nível de concordância das assertivas entre os mesmos (dentre eles nutricionistas que
há oito meses atuavam em projeto demonstrativo do programa), as autoras
encontraram, segundo tais profissionais, a proposta de um modelo de intervenção em
atenção primária baseado na medicina de família cujas ações e serviços ligados a
nutrição se propunha interdisciplinar (Brauer et al., 2006).
O maior consenso encontrado quanto ao modo como os serviços deveriam ser
fornecidos estava vinculado a um modelo misto de serviços em nutrição, onde o
nutricionista seria responsável por um aconselhamento aprofundado a respeito da
alimentação e nutrição e os demais profissionais como médicos e enfermeiros
forneceriam orientações básicas em nutrição, assim como farmacêuticos e assistentes
sociais teriam ação complementar nas ações de nutrição, dentro de suas respectivas
atribuições profissionais (Brauer et al., 2006).
Assim, a atuação do nutricionista envolveria aspectos ligados a educação em
saúde, aconselhamento quanto a mudanças comportamentais para o desenvolvimento
de habilidades e motivação para seguimento de mudanças na dieta e atividade física,
com posterior acompanhamento e avaliação dos resultados (Brauer et al., 2006).
No Brasil, Santos (2005), em trabalho avaliando o olhar de diferentes
profissionais sobre a inserção do nutricionista na estratégia Saúde da Família de
unidade vinculada a programa de residência multiprofissional, constatou que para os
profissionais a presença de nutricionistas na equipe auxiliava-os em suas condutas e
dúvidas sobre alimentação. No estudo também foi observado por alguns profissionais
que com a presença do nutricionista houve uma melhor divisão do trabalho,
52
diminuindo o acúmulo de funções e sobrecarga de atividades para os profissionais
não nutricionistas.
É o que também foi observado por Machado et al. (s.d.) com a participação
do nutricionista em curso de especialização em Saúde da Família/modalidade
residência por meio do rompimento da restrição dos conhecimentos em nutrição para
os demais profissionais. A presença de um nutricionista possibilitava ao mesmo
tempo o desenvolvimento do saber ou campo de conhecimento específico em
nutrição e favorecia a troca de saberes entre os profissionais e a superação da
fragmentação do conhecimento, caminhando rumo a integralidade do atendimento
em saúde.
O papel do nutricionista diante da temática alimentação e nutrição é, portanto,
singular quando comparado a possível contribuição para os usuários e com os demais
profissionais de saúde. Não há dúvidas quanto a sua atuação na assistência e
educação alimentar e nutricional de indivíduos e coletividades uma vez que essas
ações constituem atribuições privativas do profissional dispostas em Lei nº 8.234/91
que regulamenta a profissão, respaldando-o a funcionar como referência para os
demais profissionais.
Discussões sobre o trabalho dos nutricionistas recebem dois enfoques
distintos que buscam apreender a inserção desse profissional nos diferentes campos
de atuação, recebendo destaque, no presente texto, a Saúde Pública.
Uma vertente de cunho quantitativa permite visualizar o grau de inserção dos
egressos dos cursos de nutrição no mercado de trabalho através da caracterização das
áreas de atuação, índices de pós-graduação, remuneração e jornada de trabalho
(Gambardella et al., 2000; Boog, 2008).
53
Os resultados encontrados apontam que para a maioria dos estudos,
permanece a saúde pública com exíguo contingente de profissionais atuantes (quadro
2), assim como apresentando menor remuneração quando relacionada à jornada de
trabalho e menor interesse em realização de cursos (Gambardella et al., 2000; Boog,
2008).
De maneira oposta, ao se estudar o trabalho por meio de vertente qualitativa,
a Saúde Pública, segundo os nutricionistas, mostra-se como a área que possibilita
maior satisfação com o trabalho, apresentando-se como um campo de grande
criatividade e autonomia, pela menor rigidez quanto à sua organização quando
comparadas às demais áreas como a nutrição clínica e a alimentação coletiva (Bosi,
1996; 2000; Prado, 1991).
Semelhante análise é abordada por Pádua e Boog (2005) em que apesar da
sobrecarga de atividades na rede básica de saúde, os profissionais permaneciam no
trabalho por ser ele considerado gratificante.
Boog (2008) em artigo de reflexão acerca da atuação do nutricionista em
saúde pública, realça que, apesar dos avanços da ciência da nutrição nos últimos
anos, com reflexos no desenvolvimento de grupos de pesquisa, publicações
científicas e número de pesquisadores na área, a atuação profissional do nutricionista
no campo da Saúde Pública seria ainda tímida e incipiente.
De fato, em revisão de literatura encontrou-se uma série de estudos que,
visando investigar a atuação do profissional, mostraram preocupação com o baixo
número de profissionais atuando na Saúde Pública (também referida como Nutrição
em Saúde Coletiva ou Nutrição Social). O quadro 2 contém um retrospecto dos
54
estudos que investigaram a inserção do nutricionista nas diversas áreas de atuação e
os resultados encontrados.
55
Quadro 2 - Inserção do nutricionista por áreas de atuação, Brasil e diferentes
localidades, 1980-2008
Autor(es)/ano
1
Objetivo do
estudo
2
Grupo de
Nutricionistas
estudado
Nutricionistas por áreas de
atuação
Modesto
(1980)
Analisar o
mercado de
trabalho para
nutricionistas
Egressos da
FSP/USP-
São Paulo
(n= 196)
Saúde Pública (5,6 %)
Área Hospitalar (42,3%),
Indústria (40,8%),
Ensino (11,3%)
Boog e cols.
(1988)
Verificar as áreas
que absorvem
maior número de
nutricionistas
Egressos da
PUCCAMP-
Campinas
(n=80)
Saúde Pública (6,3%),
Dietoterapia e Serviços de
Alimentação Institucional (73,8%),
Ensino (5%), Outras áreas (13,7%)
Prado e Abreu
(1991)
Avaliar a inserção
de nutricionistas
no mercado de
trabalho
Estado do Rio
de Janeiro
(n= 938)
Apenas 2,6% estavam empregados
em centros de saúde públicos
Predominância de atuação na área
clínica e de alimentação coletiva.
Vasconcelos
(1991)
Identificar e
caracterizar as
áreas de atuação
do nutricionista
Florianópolis-
SC (n=64)
Saúde Pública (10,9%), Nutrição
Clínica (48,4 %), Administração de
Serviços de Alimentação de
Empresas (18,7%), Docência
(17,2%)
Gambardella e
cols. (2000)
Conhecer a
situação dos
graduados em
nutrição
Egressos da
FSP/USP
São Paulo
(n=89)
Saúde Pública (7%), Nutrição
Clínica (36,6%),Unidades de
Alimentação e Nutrição (31%),
Atendimento ao consumidor
(12,7%), Ensino (1,4%)
Alves e cols.
(2003)
Identificar áreas
de atuação
profissional dos
nutricionistas
Egressos da
UFSC –
Florianópolis
(n=131)
Saúde Pública (12,6%),
Alimentação Coletiva (28,9%),
Nutrição Clínica (27%) e Ensino
(20,7%),outras áreas (10,8%)
56
(Cont.) Quadro 2. . Inserção do nutricionista por áreas de atuação, Brasil e diferentes
localidades, 1980-2008
FSP/USP – Faculdade de Saúde Pública/ Universidade de São Paulo
PUCCAMP – Pontifica Universidade Católica de Campinas
UFSC – Universidade Federal de Santa Catarina
UFOP – Universidade Federal de Ouro Preto
(1) Ano de publicação da pesquisa
(2) Na composição da tabela estão descritos apenas os objetivos específicos referentes aos
resultados de interesse para o presente estudo.
Ressalta-se que os resultados expostos no quadro 2 consideram a área de
atuação da nutrição em Saúde Pública como um todo. Contudo, na ausência de
estudos específicos sobre a inserção dos nutricionistas na Atenção Primária utilizou-
se tais estudos como medida de comparação para a inserção específica na atenção
primária, o que torna os valores encontrados ainda mais preocupantes.
Autor(es)/ano
1
Objetivo do
estudo
2
Grupo de
Nutricionistas
estudado
Nutricionistas por áreas de
atuação
CFN (2006)
Identificar as áreas
de atuação dos
nutricionistas
Brasil
(n= 2.492)
Saúde Coletiva (8,8%), Nutrição
Clínica (41,7%), Alimentação
Coletiva (32,2%) Ensino e
educação (9,4%) Nutrição
Esportiva (4,1%), Indústria de
Alimentos (3,7%)
Rodrigues et
al. (2007)
Elaborar perfil
profissional dos
nutricionistas nas
diferentes áreas de
atuação
Egressos da
UFOP –
Ouro Preto
(n= 90)
Saúde Coletiva (11%), Nutrição
Clínica (67%), Alimentação
Coletiva (44%), Docência (14%) e
outras áreas, como nutrição
esportiva e marketing em conjunto
(18%).
Akutsu (2008)
Identificar perfil
profissional dos
nutricionistas
Brasil
(n= 587)
Nutrição Social (10,2%),
Alimentação Coletiva (24,4%)
Nutrição Clínica (22%), Mais de
uma área (30%), Outras áreas
(6,5%).
57
Em vista de tais resultados fica a inquietação sobre os determinantes que
levam aos baixos percentuais de absorção do nutricionista no campo da saúde
pública. Suas conseqüências podem ser observadas hoje, principalmente no campo
da Atenção Básica, pela pequena oferta e incorporação das ações de alimentação e
nutrição na rede das unidades básicas de saúde (Brasil, 2009).
Há uma perspectiva de mudança dessa realidade, principalmente dentro da
atenção básica, devido à criação dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF).
Segundo informações do CFN (2009), dos NASF implementados na rede pública de
saúde até dezembro de 2008 mais de 70% possuíam nutricionistas em suas equipes;
dos 457 núcleos, o profissional estava atuando em 324 deles. Dentre as categorias
que mais figuravam nessas equipes ao lado do nutricionista estão os psicólogos e
fisioterapeutas.
Também se espera que a recente introdução de documento dirigido às ações
de alimentação e nutrição na atenção básica funcione efetivamente enquanto molde
inicial para a progressiva incorporação e qualificação do cuidado nutricional nos
municípios brasileiros (Brasil, 2009).
A inserção das ações de alimentação e nutrição como componente do cuidado
em saúde no nível local irá contribuir para o alcance das propostas do SUS que desde
sua instituição tem perseguido os princípios da universalidade, integralidade e
equidade da atenção apontando suas ações para um conceito de saúde ampliado, que
não se reduz à doença mas se estende à vida com qualidade, buscando prevenir,
cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, produzir saúde (Barros et al.,
2007).
58
Os trabalhadores da saúde - um dos principais atores sociais na concretização
do SUS - e representados aqui pela categoria dos nutricionistas devem, portanto,
apresentar habilidades, posturas, conhecimentos e cultura coerentes aos princípios do
SUS o que exige uma adequada formação e incorporação em cada um dos diferentes
níveis do sistema de saúde (Dimenstein e Santos, 2005).
Quanto aos trabalhadores, Campos (2002) afirma que eles podem ser
considerados produtos de um sistema de relações complexas e, ao mesmo tempo,
produtores desse mesmo sistema. São desse modo sujeito e objeto: objetos
produzidos pelo mercado, pelas políticas públicas, pelo saber estruturado em
disciplinas, pelas leis e pelos valores de cada época; e sujeitos que participam da
construção de saberes, influenciam políticas e são, do mesmo modo, os principais
tradutores dos princípios gerais de cada política.
Assim, há uma inevitável tensão entre as perspectivas e os objetivos dos
indivíduos (trabalhadores da saúde) e das organizações/instituições em que os
mesmos estão inseridos, o que pode gerar consequências que vão desde a situação de
criação do novo e de superação das dificuldades no trabalho quanto de desmotivação,
desgaste e sofrimento por parte dos trabalhadores da saúde (WHO, 2006; Santos-
Filho, 2007).
Esse paradoxo é abordado por Campos (2002) ao discutir em que medida
devem ser projetados a autonomia profissional e o grau de controle institucional no
trabalho em saúde. Para o autor, haveria que se procurarem arranjos singulares que
assegurassem a máxima realização possível entre (i) a capacidade do serviço de
produzir saúde (garantindo as necessidades sociais dos usuários e comunidade), (ii) a
viabilidade técnica, política e financeira dos projetos e arranjos acordados
59
institucionalmente (garantindo necessidades institucionais) e (iii) a realização
profissional dos trabalhadores da saúde (garantindo necessidades dos trabalhadores).
Desse modo, tal arranjo deveria fornecer, ao mesmo tempo, máximo de
eficácia, de qualidade e de produção de saúde; o máximo de produtividade, de
eficiência e de viabilidade possíveis; e o máximo de satisfação profissional (Campos,
2002).
Essas condições, distantes da realidade observada na maioria dos municípios
brasileiros, tem sido objeto de atenção no “mundo do trabalho” em saúde tendo em
vista a visibilidade dos problemas enfrentados pelos trabalhadores da saúde no que
diz respeito a degeneração de vínculos, precarização dos ambientes e condições de
trabalho, assim como o baixo investimento nos processos de educação permanente e
os baixos vínculos que os trabalhadores estabelecem nos e com os seus espaços e
processos de trabalho(Santos-Filho, 2007; Barros et al., 2007).
Perante esse quadro identificam-se vários fatores que afetam o trabalho em
saúde. Tais fatores foram elencados pela OMS, em três conjuntos, cada um afetando
de formas diferentes a atuação dos trabalhadores (WHO, 2006).
Um primeiro conjunto de fatores inclui aqueles que estão vinculados ao
trabalho (job related) como: a clareza de objetivos, responsabilidades e autoridade
quanto ao trabalho a ser desenvolvido; a presença de normas e códigos de conduta
que dão sentido a identidade profissional; o uso adequado das habilidades dos
trabalhadores, ou seja, proveito máximo das habilidades quando essas são coerentes
às tarefas delegadas a eles e, como último fator ligado ao trabalho, a presença de uma
supervisão que dê apoio, seja educativa e coerente.
60
Um segundo conjunto está ligado a um sistema de suporte no trabalho
(support system related) sendo eles: remuneração adequada (em relação ao nível
salarial, a regularidade do pagamento, a forma como pessoas são pagas e os
incentivos recebidos); outro fator seria a informação correta e no momento
necessário e a comunicação adequada, assim como a necessidade, em quantidade e
qualidade, de infra-estrutura e material para condução do trabalho.
O terceiro e último grupo de fatores são aqueles que moldam e criam um
ambiente favorecedor a condução do trabalho (enable work environment) como:
educação continuada - enquanto uma necessidade perante o rápido desenvolvimento
do conhecimento científico e das próprias mudanças nos sistemas de saúde; uma
gestão eficaz do trabalho em equipe e a combinação de responsabilidade com
accountability tanto para gestores quanto para profissionais de saúde (WHO, 2006).
A apresentação sucinta dos possíveis elementos que determinam o trabalho
longe de um aprofundamento objetiva tomá-los como elementos inseridos nas
considerações acerca do trabalho assumido aqui em sua dimensão ontológica - de
(re)produção da vida humana - e histórica - fruto da organização, pelo homem, das
relações sociais de produção da vida e de organização do trabalho (Ramos, 2007).
Considerando (i) que os profissionais de saúde são constantemente desafiados
a trabalhar em situações distantes daquelas consideradas ideais (desde a questão
salarial, carreira profissional, apoio da esfera local, até a carência de recursos
técnicos e materiais); (ii) que não há sistema de saúde bem construído caso seus
profissionais não estejam adequadamente inseridos em sua estrutura e (iii) que o
desempenho dos profissionais vai determinar o modo como os serviços e ações de
saúde serão fornecidos e, em última instância, irão influenciar a saúde da população;
61
conhecer como trabalhadores atuam, percebem e avaliam seu trabalho faz-se
condição ímpar e como um dos caminhos possíveis para melhor compreender os
modos como conduzem sua prática no dia a dia.
62
METODOLOGIA
Campo de investigação
Localizada na zona da mata mineira, na região sudeste do estado, encontra-se
a Macrorregião Leste do Sul a qual é composta por três microrregiões de saúde: de
Manhuaçu (24 municípios), Ponte Nova (19 municípios) e Viçosa (9 municípios). Os
municípios de Viçosa e Manhuaçu funcionam como cidades-pólo de suas respectivas
microrregiões de saúde, sendo o município de Ponte Nova sede da macrorregião
(SES/MG, 2009
a
).
O campo de investigação do presente estudo corresponde a Microrregião de
Saúde de Viçosa. Esta é composta pelos seguintes municípios: Araponga, Cajuri,
Canaã, Paula Cândido, Pedra do Anta, Porto Firme, São Miguel do Anta, Teixeiras e
Viçosa. A figura 1 abaixo situa a microrregião em estudo dentro da divisão do Plano
Diretor de Regionalização de Minas Gerais (PDR-MG) e os municípios que a
compõem (SES/MG – 2009
b
).
Figura 1. Estado de Minas Gerais segundo divisão por regiões de assistência em
saúde e localização geográfica da Microrregião de Saúde Viçosa e seus municípios
integrantes
Araponga
Canaã
Pedra do Anta
São Miguel
do Anta
Porto Firme
Paula Cândido
Viçosa
Teixeiras
Cajur
i
Viçosa
Viçosa
S.Miguel
do Anta
Cajuri
Viçosa
Teixeiras
Paula
Cândido
Pedra do
Anta
S.Miguel do
Anta
Araponga
Porto
Firme
Canaã
Anta
Cajuri
63
Com extensão territorial de 1.898,6 Km
2
a microrregião possui população
residente de aproximadamente 129.000 habitantes de acordo com a contagem
populacional de 2007 destes 98.438 corresponde à população que reside nos
municípios em estudo, representando 76 % de seu total (SES/MG, 2009
c
; IBGE,
2009
a
).
Isso ocorre devido ao fato de a cidade-pólo da microrregião estar incluída
dentre os municípios em estudo (cuja população é superior a metade da população
total da microrregião), sendo que a maioria dos municípios que compõe a
microrregião são municípios com população inferior a 10.000 habitantes (78%).
Há que se acrescentar que existe uma população flutuante no município pólo,
predominantemente de estudantes, devido à concentração de instituições de ensino
superior, com destaque para as instituições privadas, em número de quatro, e uma
universidade pública. Essa população flutuante não é considerada na contagem
populacional, entretanto estima-se que esse número é de cerca de 12 mil (Câmara
Municipal de Viçosa, 2009).
Diante disso, o município pólo experimenta um grande surto de expansão de
suas atividades econômicas, principalmente construção civil, para prover habitações
para esse enorme contingente de população, assim como a demanda por serviços se
intensifica (PMV, 2009).
Nesse contexto, ao considerar a microrregião é possível afirmar que esta
congrega uma rede de cidades que convergem para o município pólo em busca de
serviços de assistência médica, educacional e para o comércio varejista (PMV,
2009).
64
A tabela 1 traz a população total residente nos cinco municípios estudados e
sua distribuição por situação de domicílio.
Tabela 1 - Distribuição da situação de domicílio dos cinco municípios em estudo
pertencentes à microrregião de saúde de Viçosa, MG - 2008
Município
População Total*
Urbana
Rural
(%)**
(%)**
A
8.029
32
63
B
4.668
30
70
C
3.672
53
47
D
11.665
62
37
E
70.404
92
8
TOTAL
98.438
78
22
FONTE: IBGE, 2009
a
*
PNUD/IPEA/FJP - 2000**
As informações sobre distribuição da população por faixa etária e sexo, nos
municípios em estudo, seguem a tendência encontrada para a microrregião. Assim
apesar de assumir diferentes características entre os cinco municípios, ao serem
agrupadas, como ilustra a figura 2, manteve-se a configuração da pirâmide etária
cujo aspecto é característico de países em fase de transição epidemiológica e
demográfica, com uma baixa taxa de natalidade e alto percentual de adultos jovens
(IBGE, 2009
b
).
Figura 2. Pirâmide etária dos cinco municípios estudados pertencentes a
microrregião de saúde de Viçosa, MG - 2008
65
Assistência à saúde
De acordo com os repasses dos incentivos financeiros para a estratégia Saúde
da Família registrados pela Coordenadoria de Atenção Básica (CAB) da Gerencia
Regional de Saude (GRS), referente ao ano de 2008, a microrregião de saúde Viçosa
apresenta a cobertura de 92,59% da população, totalizando 110.906 usuários com
assistência organizada na Atenção Primária à Saúde (APS), no modelo da SF (GRS
Ponte Nova/SES/MG, 2008).
Coexistem unidades básicas de saúde tradicionais e unidades básicas com
Saúde da Família. A tabela 2 traz algumas informações relevantes no que se refere à
Saúde da Família para os cinco municípios estudados.
Tabela 2 – Quantitativo de UBS e classificação do tipo tradicional ou com SF;
números de equipes de SF e porcentagem de cobertura para os cinco municípios em
estudo pertencentes a microrregião de saúde de Viçosa-MG, 2008.
Município
Total UBS
UBS
Tradicional
UBS
com SF
Nº ESF
% pop
coberta
A
3
1
2
2
86,33
B
3
1
2
2
100
C
2
1
1
2
100
D
3
1
3
4
100
E
15
3
12
13
56
Total
26
7
20
23
88,5
FONTE: GRS Ponte Nova/SES/MG, 2008
A população dos municípios da microrregião conta com dois (02) hospitais
microrregionais situados no município pólo, que totalizam cerca de 200 leitos, sendo
48 cirúrgicos; 21 obstétricos; 29 pediátricos. E ainda um (01) hospital municipal de
pequeno porte em outro município.
66
No município pólo há também três centros de especialidades: odontológica,
psicossocial e de fisioterapia, além disso, o município é a sede do Consórcio
Intermunicipal de Saúde, para consultas especializadas e apoio diagnóstico.
A microrregião conta com referência para os municípios de Ponte Nova, Ubá,
Muriaé, Belo Horizonte e Juiz de Fora para a alta complexidade (GRS Ponte
Nova/SES/MG, 2008).
Indicadores socioeconômicos e de financiamento
O estado de Minas Gerais é caracterizado por profundas desigualdades
regionais, coexistindo lado a lado grandes diferenças nas condições e indicadores
socioeconômicos municipais (Minas Gerais, 2004).
Nesse sentido, os municípios apresentam variadas condições referentes ao
tipo de abastecimento de água, instalação sanitária e destino do lixo (tabela 3),
indicando que o acesso a serviços básicos difere, a depender, por exemplo, se há
predominância de domicílios urbanos ou rurais. Como os municípios de D e E são os
que possuem predominância de domicílios na zona urbana, são eles os que possuem
maior número de domicílios com água tratada, e rede de esgoto e coleta de lixo.
67
Tabela 3 - Nº médio de moradores por domicílio, taxa de alfabetização e proporção
de moradores por tipo de abastecimento de água, instalação sanitária e destino do
lixo, 2000
Municípios
A
B
C
D
E
Média
Nº médio de moradores/domicílio
4,1
3,9
3,6
3,5
3,6
3,7
Taxa de alfabetização
71,54
79,09
78,22
85,39
91,64
81,17
Abastecimento Água
Rede geral
32,9
33,2
51,5
53,6
85,5
51,34
Poço/ nascente (na propriedade)
57,1
59,5
44
44,9
13,9
43,88
Outra forma
8,2
7,3
4,6
1,4
0,5
4,4
Instalação Sanitária
Rede geral de esgoto ou pluvial
14,6
25,4
47,9
46,6
79,7
42,84
Fossa séptica
0,1
1,7
0,2
0,4
1,4
0,76
Fossa rudimendar
10,2
6,8
2,9
6,3
3,7
5,98
Vala
3,5
7,6
12,1
1,9
0,6
5,14
Rio, lago ou mar
46,5
49,1
12,2
40,3
13
32,22
Outro escoadouro
0,7
1,1
12,2
0,5
0,4
2,98
Não tem instalação sanitária
24,4
8,3
12,5
4
1,1
10,06
Coleta de lixo
Coletado
25,6
28,1
46,6
63
89,5
50,26
Queimado (na propriedade)
27,6
43,3
21,3
25,3
7,3
24,96
Enterrado (na propriedade)
3,6
0,9
0,6
1,2
0,4
1,34
Jogado
42,9
26,9
21,8
8,9
2,3
20,56
Outro destino
0,3
0,8
9,7
1,5
0,4
2,54
FONTE: Censo Demográfico 2000 – IBGE, 2009
b
PNUD/IPEA/FJP, 2000
A taxa de alfabetização encontrada para os cinco municípios estudados indica
que o percentual de pessoas acima de 15 anos de idade que sabem ler e escrever pelo
68
menos um bilhete simples é superior a 70%. No município de E esse valor (91,64)
foi superior ao encontrado para o estado de Minas Gerais (88,04). (PNUD/IPEA/FJP,
2000).
Um dos indicadores utilizados para análise dos diferentes níveis de
desenvolvimento é o IDH-M (Índice de Desenvolvimento Humano Municipal), já
que esse se trata de uma medida comparativa das três dimensões (longevidade,
educação e renda) adaptadas para os núcleos sociais menores como os municípios
(PNUD/IPEA/FJP, 2000).
Dos municípios estudados, apenas o município E apresenta valor de IDH
referente a alto desenvolvimento humano, ficando os demais municípios na faixa de
médio desenvolvimento (tabela 4).
Tabela 4 - Distribuição dos indicadores de GINI, IDH-M e INS dos cinco municípios
incluídos no estudo pertencentes a microrregião de saúde de Viçosa-MG, 2000
Município
IDH-M
GINI
INS (FA)
INS
(GRUPO)
1991
2000
1991
2000
A
0,549
0,657
0,55
0,54
1,614191
4
B
0,578
0,678
0,53
0,58
1,578413
3
C
0,554
0,664
0,55
0,58
1,566720
3
D
0,608
0,712
0,54
0,60
1,461409
3
E
0,723
0,809
0,60
0,61
1,316859
1
FONTE: PNUD/IPEA/FJP, 2000
MINAS GERAIS, 2004
Entretanto ao avaliar os índices referentes ao ano de 2000 e comparando-os
com os encontrados em 1991, todos os cinco municípios apresentaram um
crescimento de mais de 15% nesse período. A educação figurou em todos os
municípios dentre as duas primeiras dimensões responsáveis por esse crescimento
(PNUD/IPEA/FJP, 2000).
69
Outro indicador considerado é o Indice de Gini, utilizado para calcular a
desigualdade na distribuição de renda, onde o número zero corresponde à completa
igualdade de renda e o número um (01) corresponde à completa desigualdade.
Comparando os dados da tabela 4 observa-se que os municípios apresentaram, em
2000, coeficiente superior a 0,5, entretanto ao se comparar esses valores aos de
1991, em quatro deles, municipios B, C, D e E a desigualdade aumentou
(PNUD/IPEA/FJP, 2000).
Essas diferenças se expressam também no setor saúde quanto aos resultados e
distribuição de serviços nos municípios. Nesse sentido, com intuito de diminuir as
desigualdades na alocação e no acesso a recursos, foi desenvolvido um indicador, o
Índice de Necessidade de Saúde (INS), para correção da distribuição per capita dos
recursos estaduais para a atenção básica.
O INS desenvolvido para os municípios de Minas Gerais é um indicador
composto por um conjunto de seis variáveis epidemiológicas, socioeconômicas e
demográficas combinadas em análise multivariada. Assim, a partir do cálculo do INS
para cada município esses foram incluídos em grupos de um (01) a quatro, onde um
(01) seria o município com menor necessidade de investimento em saúde e quatro o
município com maior necessidade de investimento em saúde (Minas Gerais, 2004).
Como é possível observar na tabela 4 (grupos), dentre os cinco municípios estudados
encontrou-se os dois extremos de necessidades de investimento em saúde, ratificando
as desigualdades existentes entre os municípios.
Quanto à aplicação de recursos em saúde pelos municípios, analisando alguns
indicadores que foram pactuados para o ano de 2008, encontrou-se que três
municípios (Tabela 5) não cumpriram o pactuado para o indicador “proporção de
70
receita própria aplicada em saúde conforme previsto na regulamentação da E.C
29/2000” para o referido ano, entretanto os percentuais alcançados são superiores ao
mínimo estabelecido na E.C 29.
Tabela 5 - Percentuais pactuados para o ano de 2008 e alcançados pelos cinco
municípios em estudo pertencentes a microrregião de saúde de Viçosa-MG e a
despesa total com saúde por habitante, 2009
Município
Meta Pactuada
2008
Meta Alcançada
2008
Despesa em
saúde/hab. (R$)
A
21,33
18,69
235,48
B
21,00
24,58
452,24
C
21,8
19,51
463,20
D
20,4
21,85
283,54
E
18,74
17,87
286,24
FONTE: GRS Ponte Nova/SES/MG, 2009
Indicadores Municipais – SIOPS, 2009
Quando comparamos a despesa em saúde per capita por município
encontramos que os municípios B e C, de menor porte, cuja população é inferior a 5
mil habitantes são os que apresentaram maior despesa/habitante.
71
Desenho do Estudo
Diante da carência de estudos atuais e de registros sobre a inserção do
Nutricionista na atenção primária adotou-se para fins desta pesquisa o estudo de
caso. Segundo Yin (2001:32), o estudo de caso é “uma investigação empírica que
investiga um fenômeno contemporâneo dentro de seu contexto da vida real,
especialmente quando os limites entre o fenômeno e o contexto não estão claramente
definidos”.
Enquanto estratégia de pesquisa os estudos de caso por sua vez podem ser de
três tipos: explanatórios, exploratórios e descritivos. De acordo com Gil (2007) uma
pesquisa de caráter explanatório tem por objetivo identificar os fatores que
determinam ou que contribuem para a ocorrência de determinado fenômeno e exige
uma visão profunda da realidade. A pesquisa exploratória é aquela desenvolvida com
o objetivo de proporcionar uma visão geral, do tipo aproximativo, sobre determinado
fato e deve ser realizada quando o tema é pouco explorado ou difícil de formular
hipóteses. Já os estudos descritivos são aqueles que fazem uma descrição das
características do objeto.
Tendo em vista os objetivos almejados alcançar optou-se pela realização de
estudo de caso do tipo exploratório, assumindo o colocado por Yin (2001) de que os
estudos de caso contribuem de forma inigualável a compreensão de fenômenos sejam
eles individuais, organizacionais, sociais ou políticos. Desta forma é uma estratégia
de pesquisa escolhida ao se estudar acontecimentos contemporâneos.
Nesse sentido, a metodologia utilizada no presente estudo compreendeu
abordagens qualitativas que, segundo Minayo (2006, p.57), trata-se de “método (que)
além de permitir desvelar processos sociais ainda pouco conhecidos referentes a
72
grupos particulares, propicia a construção de novas abordagens, revisão e criação de
novos conceitos e categorias durante a investigação”. Deslandes e Gomes (2004)
destacam o estudo de caso como um desenho de pesquisa utilizado frequentemente
para a análise das experiências dos serviços, podendo dessa forma traduzir de
maneira emblemática a lógica científica da abordagem qualitativa.
O estudo realizou-se em três etapas, a primeira consistiu em fase exploratória
por meio do delineamento do perfil socioeconômico e profissional dos nutricionistas
a fim de conhecer quem são esses profissionais. Foi utilizado um questionário
estruturado contendo variáveis do tipo: sexo, idade, estado civil, escolaridade, tempo
de formado, instituição onde se graduou, áreas de atuação e participação em órgão
representativo de classe, etc. Ainda na fase exploratória identificou-se o local de
trabalho e descrição sobre as atividades desenvolvidas pelo profissional.
A aplicação inicial de um questionário fechado em todo o universo explicou-
se pela necessidade de visualizar, de forma mais ampla, os diversos aspectos que
conformam o trabalho do nutricionista nos diversos ambientes (de trabalho) que
compunham a rede básica de saúde para, na etapa posterior, aprofundar estas
questões utilizando-se de entrevistas individuais.
Sendo assim, para a segunda etapa, tendo já consolidados os dados iniciais
dos questionários, foram construídos questionários semi-estruturados para explorar
as diferentes condições em que o trabalho das nutricionistas se executava, a depender
das diferentes formas de organização dos serviços e os possíveis facilitadores e
entraves do trabalho.
Por fim, averiguar a percepção do nutricionista sobre o trabalho na Atenção
Primária à Saúde correspondeu a terceira etapa, utilizando-se informações obtidas
73
por meio das entrevistas semi-estruturadas e da aplicação da técnica de grupo focal.
O roteiro para o grupo focal foi construído a partir das respostas iniciais e adaptado
durante o processo da pesquisa conforme as respostas obtidas nos questionários e
entrevistas iniciais.
Outros procedimentos para levantamento dos dados foram realizados como a
revisão bibliográfica, as entrevistas com informantes-chave - identificados durante o
desenvolvimento da pesquisa e incluídos na mesma de modo a facilitar o
entendimento e aperfeiçoamento da pesquisa.
Fez-se uma revisão de literatura acessando a base de dados da BIREME
(Biblioteca Virtual em Saúde – BVS) a partir dos descritores e palavras-chave
“Atenção Primária à Saúde”, “Atenção Básica”, “Nutricionistas” e “Nutrição”
buscando informações acerca das possíveis relações entre a profissão e a sua
trajetória na atenção primária.
As bases normativas sobre a profissão, como decretos, portarias e resoluções
serviram como fonte de informação e referencial teórico dando embasamento para
delinear os instrumentos da pesquisa.
Para melhor visualização do desenho do estudo elaborou-se um quadro
(Quadro 3) que contém a visão geral da investigação e suas respectivas descrições.
74
Quadro 3 – Visão geral e etapas de condução do estudo
SEÇÃO
ITEM
DESCRIÇÃO
Visão geral
Objetivo
Compreender os modos de inserção do
nutricionista na atenção primária na
microrregião de saúde de Viçosa-MG
Procedimentos
Fontes de
dados
Âmbito teórico:
- Revisão Bibliográfica
- Documentos oficiais
- Dados secundários
Âmbito prático:
- Entrevistas Nutricionistas da APS
- Grupo focal com Nutricionistas
- Entrevistas Informantes-chave
Questões do
Estudo de Caso
Objeto da
pesquisa
Identificar os elementos facilitadores e
constrangedores presentes na inserção do
nutricionista na atenção primária à saúde da
microrregião de saúde de Viçosa-MG.
Coleta de
dados
Entrevistas nutricionistas
Entrevistas informantes-chave
Grupo focal
Leitura e fichamento de documentos
Análise de
dados
Descrição do caso
Análise qualitativa
Proposições Teóricas
75
Instrumentos
Questionário
É um instrumento com uma série de perguntas organizadas com o objetivo de
levantar dados para uma pesquisa, cujas respostas são fornecidas pelo informante ou
pesquisado sem assistência do investigador. Quanto à forma, as perguntas podem ser
perguntas abertas, fechadas e de múltipla escolha.
Entrevista Semi-Estruturada
A entrevista é o instrumento mais utilizado nos trabalhos de campo. Através
dela o pesquisador busca obter informações contidas nas falas dos atores sociais
(Cruz Neto, 1994).
A entrevista semi-estruturada é uma técnica em que se utiliza um roteiro com
perguntas previamente formuladas como guia para a abordagem do tema proposto,
mas mantém questões abertas em que o entrevistado pode expor livremente sobre o
tema estudado. É um instrumento utilizado para facilitar a conversa com uma
finalidade (Minayo, 1994). Destaca-se a noção de entrevista como procedimento
metodológico que permite um diálogo intensamente correspondido entre o
pesquisador e o entrevistado (Cruz Neto, 1994). As entrevistas foram agendadas
conforme disponibilidade do entrevistado e, com o consentimento do mesmo, foram
gravadas e transcritas pelo próprio investigador, procedendo então à análise.
Grupo Focal
Grupo focal pode ser definido como "uma técnica de pesquisa na qual o
pesquisador reúne, num mesmo local e durante certo período, uma determinada
quantidade de pessoas que fazem parte do público-alvo de suas investigações, tendo
76
como objetivo coletar, a partir do diálogo e do debate entre eles, informações acerca
de um tema específico" (Teixeira, 2002).
Esta técnica visa revelar as opiniões, relevâncias e valores dos integrantes do
grupo. O grupo focal pode ser visto como uma forma complementar das entrevistas
individuais e da observação, uma vez, que tem por finalidade obter a "fala em
debate", em que vários pontos são discutidos, gerando conceitos, impressões e
concepções sobre determinado tema entre os participantes do grupo (Minayo, 1994).
Os dados, assim obtidos, são de natureza essencialmente qualitativa. Há
necessidade de elaboração prévia de um "Roteiro de Debate", construído a partir dos
objetivos da pesquisa e por meio de questões-chave que favoreçam o levantamento
das informações para a elucidação dos objetivos propostos. Os debates podem ser
registrados de duas formas: uso da gravação -gravador ou filmagem- e das anotações
das falas, assim como algum registro da linguagem não verbal -posturas, expressão,
etc. (Teixeira, 2002)
Os instrumentos (Anexo A) foram elaborados com base nos estudos
realizados por Bosi (1996), Pádua e Boog (2006); e nos documentos relacionados à
Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Brasil, 2003
b
) e legislação sobre a
profissão (Brasil, 1991; CFN, 2005).
Os instrumentos foram avaliados em um pré-teste, como forma de verificar a
pertinência e a abrangência dos mesmos, sendo aplicados a demais nutricionistas que
trabalhassem na rede básica de saúde de municípios vizinhos a microrregião de saúde
de Viçosa-MG, constituindo-se em estudo piloto. Baseado nas respostas obtidas com
esse procedimento foi possível refazer algumas questões presentes e incluir outras.
O pré-teste foi realizado no período de novembro a dezembro de 2008 com
77
seis nutricionistas que atuavam em oito dentre os dez municípios de microrregião de
saúde vizinha que contavam, à época do estudo, com nutricionistas na rede básica de
saúde.
Definição da Amostra e Coleta dos Dados
A amostra foi não probabilística do tipo intencional. Segundo Richardson et
al. (1999), a amostra não probabilística do tipo intencional é aquela em que os
sujeitos que são selecionados mediante critérios pré-estabelecidos e hipóteses
elaboradas previamente pelo investigador. Avaliado tais pontos, caso o estudo
apresente características que determinam a população estudada, a amostra seria
composta de indivíduos que possuíssem estas características, configurando-se uma
amostra representativa do universo.
Assim, compuseram o estudo todos os nutricionistas que trabalhavam na
atenção primária (n=16), correspondendo ao total de nutricionistas que atuavam na
microrregião de saúde de Viçosa-MG, à época do estudo. O critério de inclusão
utilizado foi tempo de trabalho na atual função na rede básica superior a 6 meses. O
profissional poderia estar integrado a equipes multiprofissionais nos diferentes EAS
(estabelecimentos assistenciais de saúde) pertencentes à rede básica ou na estratégia
Saúde da Família (SF). Foi utilizado como único critério de exclusão a recusa do
indivíduo em participar do estudo. Não tendo sido necessária a exclusão de nenhum
profissional.
Em relação à coleta de dados, foram utilizados questionários fechados, semi-
estruturados, roteiro para a técnica de grupo focal e entrevistas com informantes-
chave. Ressalta-se que os dados foram coletados por um único entrevistador.
78
A coleta de dados foi realizada no período de dezembro de 2008 a fevereiro
de 2009.
Análise dos Dados
Os resultados foram digitados em banco de dados e realizadas análises
simples para os dados de natureza descritiva (freqüência, média, porcentagem)
utilizando-se o software SPSS 11.5. Os resultados analisados compuseram eixos de
análise, complementares, a saber: (i) Características Pessoais e do Trabalho e, (ii)
Características Organizacionais do Trabalho.
Um primeiro eixo Características Pessoais e do Trabalho abrange as
variáveis sóciodemográficas e de formação profissional, caracterizando o perfil das
profissionais que atuam na atenção primária da microrregião. São consideradas as
variáveis como idade, estado civil, religião, grau de escolaridade, tipo de instituição
de formação, áreas e motivo de realização da pós- graduação. Outras variáveis
ligadas a condição empregatícia, como vínculo trabalhista, forma de entrada no
serviço, jornada de trabalho, número de postos de trabalho e remuneração também
foram inseridas nesse tema que abrange também questões relativas a participação dos
nutricionistas em órgãos de classe e de representação social.
Já o segundo eixo Características organizacionais do Trabalho e sua
percepção segundo nutricionistas abrange a organização espacial das nutricionistas
na microrregião de saúde e em cada estabelecimento de saúde, nos diferentes
modelos de atenção; investiga a prática referida por elas, como trabalham e o que
desenvolvem na atenção primária, assim como abarca suas condições de trabalho.
Para complementar a análise, com o intuito de averiguar a percepção das
nutricionistas a respeito de seu trabalho foi utilizada a técnica de análise de conteúdo.
79
Esta dividiu-se em três momentos (Bardin, 2008; Minayo, 2006): (i) Pré-
análise: objetiva operacionalizar e sistematizar as idéias presentes no depoimento
(apreensão do todo); (ii) exploração do material: consiste em identificar nas falas as
unidades de significado (codificação, transformação dos dados brutos para
compreensão do depoimento ) essencial para a fase posterior; (iii) tratamento dos
resultados, inferência e interpretação: visa agrupar as unidades de significado de
acordo com sua semelhança. A partir daí se propõem inferências e então se interpreta
o fenômeno estudado com base nos dados analisados e no aparato teórico do
pesquisador.
Aspectos Éticos
Além da utilização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos
indivíduos para participarem do estudo (Anexo B), garantindo-se a confidencialidade
e o anonimato das informações, foi solicitada autorização por escrito dos Secretários
Municipais de Saúde dos municípios integrantes do estudo, informando-lhes sobre os
procedimentos da pesquisa e considerações éticas (Anexo C).
O projeto de pesquisa foi submetido à análise e aprovado pela Comissão de
Ética para análise de Projetos de Pesquisa – CAPPesq da Diretoria Clínica do
Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina de Universidade de São Paulo.
80
RESULTADOS
Para resultados que permitiam análises quantitativas considerou-se o número
total de participantes deste estudo (n=16), entretanto como quatro participantes
atuavam em mais de um estabelecimento o N será equivalente a vinte (n=20) sempre
que os resultados encontrados diferirem de um estabelecimento para o outro, ainda
que estejam ligados a uma mesma nutricionista.
Os resultados obtidos por meio de informações sociodemográficas, de
formação profissional e exercício profissional, vínculo a órgãos de classe e de
representação social formam, por meio de um conjunto de análises descritivas, a
primeira parte dos resultados e se relacionam ao eixo Características Pessoais e do
Trabalho.
Os resultados das entrevistas realizadas com os informantes-chave juntamente
com dados secundários pesquisados, embora apresentados dentro desse primeiro
eixo, funcionam como espaço intercessor entre o primeiro e o segundo eixo de
análise ao situarem a inserção dos nutricionistas nos estabelecimentos de saúde da
macrorregião como um todo e as influências do meio acadêmico nesse processo,
característica importante da microrregião em estudo.
Uma segunda parte dos resultados, também descritiva, utiliza-se de
informações sobre as Características Organizacionais do Trabalho e sua
percepção segundo nutricionistas nos diferentes modelos de atenção apresentados
nos municípios e aborda as práticas adotadas pelas profissionais e suas condições de
trabalho. Por último, o terceiro eixo de análise está permeado pelos achados
81
referentes à abordagem qualitativa. As falas das nutricionistas entrevistadas estão
indicadas por meio da letra N seguida de numeração.
Características pessoais e do trabalho
Quanto ao perfil sociodemógrafico e a formação acadêmica
O conjunto de nutricionistas (n=16) que compõem o objeto deste estudo é em
sua totalidade do sexo feminino. A média de idade encontrada foi de 36 anos, com
uma amplitude que variou de 25 a 48 anos. A distribuição dos nutricionistas por faixa
etária, estado civil e religião encontra-se a seguir, conforme ilustra a tabela 6.
Tabela 6 - Características sóciodemográficas dos nutricionistas da Microrregião de Saúde de
Viçosa-MG, 2008-2009
Variáveis
N=16
%
Estado Civil
Casado
8
50
Solteiro
7
44
Divorciado
1
6
Idade (anos)
25-30
4
25
31-40
5
31
41-50
7
44
Religião
Católica
11
69
Espírita
2
13
Evangélica
1
6
Cristã
1
6
Sem religião
1
6
Quanto ao tempo de formação, este ficou dividido entre profissionais que
possuíam mais de 10 anos de formação (n=7), entre 5 e 10 anos (n=7) e tempo
inferior a 5 anos (n=2). A tabela 7 ilustra informações sobre os tipos de instituição
82
em que foram realizados os cursos de graduação, o tipo de pós-graduações
concluídas ou em andamento e suas respectivas áreas.
Tabela 7 - Características da formação profissional dos nutricionistas da
Microrregião de Saúde de Viçosa-MG, 2008-2009
Variáveis
N
%
Instituição (Graduação)
Pública
15
94
Privada
1
6
Tipo de pós graduação
Especialização
7
44
Mestrado
5
32
Especialização e Mestrado
1
6
Mestrado e doutorado
1
6
Não possui
2
12
Áreas de realização de Especialização*
Nutrição e Saúde
8
73
Gestão em Saúde
2
18
Saúde Pública
1
9
Áreas de realização de Mestrado*
Ciência e Tecnologia dos Alimentos
3
43
Bioquímica Agrícola/Agroquímica
3
43
Nutrição e Saúde
1
14
Ressalta-se que houve predominância de formação (graduação e pós-
graduação) em instituições públicas de ensino superior, com destaque para a
universidade pública presente em um dos municípios incluído no estudo. Todos os
cursos de mestrado relatados foram realizados nessa instituição assim como a
especialização com concentração em Saúde Pública e a maioria (n= 6) das
especializações em Nutrição e Saúde.
Das profissionais que realizaram especialização em Nutrição e Saúde apenas
duas tinham como área de concentração a Saúde Pública. Dado semelhante é
*contabilizou-se o número total de cursos citados
83
encontrado para as nutricionistas que realizaram a pós-graduação do tipo mestrado:
dentre as áreas em que obtiveram seus títulos de mestre, apenas uma nutricionista
possuía um título em área afim.
O motivo mais citado pelas nutricionistas para a realização da pós-graduação
foi majoritariamente a atualização (n=13), seguido por investimento no currículo,
interesse pela carreira de docência, exigências do mercado de trabalho e
aperfeiçoamento profissional (n=2).
Sobre a realização de reciclagens e atualizações as nutricionistas relataram
não receber estímulo para participação, já aquelas que ocupavam cargos de
coordenação (n=3) participavam com mais freqüência de cursos e capacitações
fornecidos geralmente pela regional de saúde/Secretaria de Estado da Saúde (SES).
As nutricionistas vinculadas a Saúde da Família relataram receber treinamento
apenas no momento inicial de inserção nas equipes (n=5).
Quanto ao exercício profissional
Cabe inserir neste momento do texto considerações sobre a inserção primeira
das nutricionistas no município pólo, obtidas por meio de entrevista com informantes
– chave e pelo acesso a documentos da prefeitura municipal. Essa inserção se deu por
meio de contratação para outra secretaria, a de ação social, ao atuarem nos programas
de governo de meados da década de 1980.
Depois de inseridas na estrutura da prefeitura e considerando a formação do
profissional esse foi direcionando suas atividades (inicialmente restritas ao
acompanhamento nutricional de gestantes, lactentes, crianças e nutrizes) e aos
poucos garantindo seu espaço no Sistema Único de Saúde.
84
Nos demais municípios, como a entrada do profissional ocorreu
recentemente, quando comparado ao município pólo, já no século XXI, as
nutricionistas ingressaram vinculadas a secretaria de saúde, a exceção de uma delas
que trabalhava na educação, como responsável técnica (RT) da merenda escolar e
também prestava assistência ao município na secretaria de saúde.
Do mesmo modo, a forma de vínculo empregatício assumido pelas prefeituras
nesses municípios, assim como a entrada de novas nutricionistas no município pólo,
nesse mesmo período, obedeceu às formas de flexão do trabalho que vigoram na
atualidade no campo da saúde.
Considerando exclusivamente o exercício do cargo de nutricionista na rede
básica de saúde da microrregião de saúde de Viçosa, a média de tempo de trabalho
encontrado foi de 58,75 meses, com variação de amplitude entre 6 e 173 meses de
trabalho. A tabela 8 ilustra a forma de entrada no serviço, o vínculo empregatício, o
tempo de trabalho e jornada de trabalho na atual função.
85
Tabela 8- Forma de entrada do nutricionista no serviço, vínculo empregatício, tempo de
trabalho e jornada de trabalho na atual função de nutricionistas da microrregião
de saúde de Viçosa-MG, 2008-2009
Variáveis
N=16
%
Forma de entrada no serviço
Concurso
7
44
Indicação
4
25
Processo seletivo
3
19
Busca ativa do profissional
2
12
Vínculo empregatício
Estatutário
9
56
Regime especial (Contrato temporário)
6
38
Cargo comissionado
1
6
Tempo de trabalho na atual função
> 6meses a 1 ano
2
12
>1 a 5 anos
10
63
> 5 a 10 anos
1
6
> 10 anos
3
19
Jornada de Trabalho (semanal)
15 horas
2
12
20 horas
4
25
30 horas
6
38
40 horas
4
25
Em relação à ocupação de outros cargos dentro da saúde, três profissionais
ocupavam cargos de chefia ou coordenação, sendo um cargo em nível regional e dois
a nível local, em áreas específicas da nutrição (coordenação) e da chefia de
departamento da atenção básica.
Deste modo, encontrou-se desde profissionais recém-formadas cujo primeiro
emprego deu-se nos estabelecimentos de saúde de atenção primária; como
profissionais que migraram de outras áreas de atuação para esta em que atualmente
se encontram ingressando por concurso ou processo seletivo; assim como
profissionais com tempo de formação superior a dez anos e que, desde sua formação,
trabalham pelas prefeituras como nutricionistas na atenção primária.
86
Os cargos de coordenação ligados a área de alimentação e nutrição a nível
local estão relacionados, no município de maior porte, à própria estrutura
organizacional da secretaria municipal de saúde, onde está inserido o Serviço de
Nutrição, juntamente com o Serviço Médico, Odontológico e de Exames
Laboratoriais, dentro do Departamento Operacional Básico (PMV, 2009).
A maioria das profissionais (n=14) relatou que sua jornada de trabalho era
entre 20 a 40 horas semanais. Aquelas que cumpriam 15 horas semanais o faziam em
dois dias da semana. Deve-se ressaltar, todavia, que o cumprimento integral da carga
horária no município pólo não era realizado por todas as nutricionistas, com exceção
daquelas que atuavam na Saúde da Família. As demais profissionais cumpriam-nas.
De acordo com as nutricionistas isso se deu devido a conflitos de ordem
administrativa. É possível compreender melhor as condições de não cumprimento da
carga horária a partir do relato de uma nutricionista:
Quando a gente fez o concurso, a carga horária da
prefeitura era de 6 horas, do nutricionista (...) mas teve uma
confusão com o ex-secretário (...) que queria que todo mundo
fizesse oito horas (...). Eu cheguei a começar fazer umas duas
semanas 40 horas semanais, aí a gente começou a ver que só
a gente (nutricionistas) fazia seis (horas/dia), dentista fazia
duas (horas/dia) a carga horária deles era 4 por dia, o
médico a carga horária é quatro(horas/dia) faz no máximo
quatro, três horas por semana. Então só a gente tava fazendo
6. Então numa reunião lá a gente decidiu a fazer 4 horas. N9
87
Deste modo, apesar dessa situação ter ocorrido em período anterior a
realização do presente estudo, como prática aceita por todos os profissionais de saúde
do município, o não cumprimento integral da carga horária prevista quando da
contratação profissional continuava.
O município a que a nutricionista se referiu realizou desde a década de 1990
três concursos públicos e um processo seletivo para a Secretaria Municipal de Saúde.
Todavia, os documentos ligados aos concursos indicam, em todos os editais, carga
horária de 40 horas para nutricionistas e para a maioria das outras categorias ligadas
à saúde como enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, farmacêuticos. A
exceção ocorreu para médico, psicólogos e odontólogos cuja carga horária foi de 20
horas. O município conta com plano de cargos e carreira para seus servidores. (PMV,
1994, 1998, 2003).
No processo seletivo realizado para contratação temporária de profissionais
para a Saúde da Família, a carga horária de todos os cargos era de 40 horas semanais
como estabelecido pelo MS (PMV, 2005).
Quanto à remuneração obtida exclusivamente no trabalho na secretaria de
saúde, nos estabelecimentos de APS, a renda média mensal como nutricionista foi de
R$ 1.295,81 o equivalente a 3,1 salários mínimos (SM)
.
Ao se analisar a distribuição das profissionais segundo classes de rendimento
mensal encontrou-se que dez profissionais recebiam de três a quatro salários
mínimos, três recebiam de dois a três salários-mínimos e três de um a dois SM.
Dentre os regimes de trabalho adotados pelos municípios o contrato
Salário mínimo referente ao mês de dezembro 2008: R$ 415,00.
88
temporário foi o que obteve referências quanto à situação de desconforto e
insegurança para o profissional:
É feito (o contrato) de um ano, né, normal. Só que agora com
essa história do concurso, né, (risos) não sabemos...como se
diz, eu tô.. fico trabalhando, continuando até.... porque
chamou a primeira não aceitou, aí eles vão continuar
chamando a lista, né, se ninguém aceitar eu fico, se alguém
aceitar eu saio. N15
Ó, primeiro lugar, conforto, estabilidade eu ainda não tenho,
né, por ser contratada e tudo (...) N11
Ressalta-se que das seis profissionais que possuíam como vínculo
empregatício o contrato temporário cinco atuavam na estratégia Saúde da Família.
Seis nutricionistas exerciam atividades em outras áreas de atuação, sendo:
nutrição clínica (n= 4), nutrição esportiva (n=1) e docência (n=1). Aquelas que
atuavam na nutrição clínica eram autônomas, realizando atendimento em consultório
particular. As demais possuíam vínculo em empresas privadas. Quando questionadas
sobre a preferência dentre as áreas que atuavam, apenas uma manifestou interesse
por outra área que não a saúde coletiva e uma não demonstrou preferência dentre
áreas.
Para aquelas que possuíam apenas um vínculo empregatício e este se dava no
setor público, três pontos mostraram-se igualmente importantes como motivos
intervenientes para condicionar o trabalho a apenas um emprego: a dupla jornada
entre casa-trabalho (n=3), a dedicação a cursos de pós-graduação e/ou concursos
(n=3), a satisfação com o trabalho desenvolvido (n=3). Apenas uma nutricionista
89
citou a falta de oportunidade para trabalhar em outras áreas de atuação como motivo
para possuir apenas um emprego.
Quanto à participação em órgãos de classe e representativos
No concernente às formas de participação em órgãos de classe, todas as
nutricionistas, para o exercício legal da profissão, encontravam-se filiadas ao
Conselho Regional de Nutricionistas (CRN). Quanto à filiação a outros órgãos de
representação as nutricionistas relataram serem filiadas a Sindicato de Servidores
Municipais; e também membros dos Conselhos Municipal de Saúde, de Direitos das
Crianças e Adolescentes, de Segurança Alimentar e Nutricional e de Assistência
Social, em um total de oito nutricionistas participando como conselheiras.
Quanto à influência de Curso de Graduação em Nutrição de IES Federal na
inserção dos nutricionistas na microrregião de saúde
O curso de graduação em Nutrição, em uma IES federal situado no município
de Viçosa-MG, foi criado em 12 de julho de 1976, ingressando a primeira turma, por
meio de vestibular, em 1977. Pioneiro, foi o primeiro curso de graduação em
Nutrição do estado de Minas Gerais, oferecendo 30 vagas (ABN, 1991).
Sua criação ocorreu ao mesmo tempo do crescimento de cursos de nutrição
em todo o Brasil, pela elevada demanda de profissionais capacitados na área para
atuação em programas governamentais. Assim, por incentivo do INAN (Instituto
Nacional de Alimentação e Nutrição), órgão responsável pela criação da política de
alimentação e nutrição daquele período, a formação de recursos humanos na área de
alimentação e nutrição figurou como uma das linhas de atuação do PRONAN
90
(Programa Nacional de Alimentação e Nutrição) da década de 1970, estimulando a
criação de cursos de nutrição.
Reconhecido em 1981 pela portaria MEC Nº 604 (ABN, 1991), o curso
passou por algumas reestruturações curriculares até chegar à proposta atual. Apesar
de não se ter estabelecido oficialmente, quando de sua criação, o perfil do
profissional a ser formado, pretendia-se aproveitar a infra-estrutura básica existente
na universidade de modo a formar profissionais voltados para área de ciências dos
alimentos.
Essa visão foi sendo progressivamente reformulada a partir da década de
1980 e, atualmente, em consonância com a proposta da Resolução CNE/CES Nº 5 de
7 de setembro de 2001, há direcionamento da formação para todas as áreas de
conhecimento da Ciência da Nutrição formando um profissional de saúde generalista.
São oferecidas 50 vagas anuais, de período integral.
Há uma forte tendência de formação de nutricionistas voltados para o campo
da Saúde Pública: (i) pela reestruturação curricular ocorrida principalmente após a
década de 1990, por influência do próprio ideário do movimento sanitário na
educação; (ii) pelo perfil dos professores que integram o Departamento de Nutrição e
Saúde -DNS- que possui, além de nutricionistas, outros profissionais de saúde que
agregam conhecimentos de suas áreas e (iii) pela influência e integração do DNS no
município e região, seja por estes funcionarem como local de estágio para os
estudantes, seja pela presença de ex-alunos na estrutura técnica e administrativa das
secretarias de saúde dos municípios da região, seja pela atuação de professores e
nutricionistas nos órgãos representativos dos municípios.
91
Como exemplo, em um dos municipios foram os nutricionistas os
responsáveis pela criação da Lei Orgânica do Município, ao final da década de 1980;
pelo auxílio na implantação do Banco de Leite Humano em hospital; além da
inclusão pioneira do nutricionista nas equipes de Saúde da Família, já em 1997, no
mesmo ano em que teve início a implantação da estratégia SF no município.
Em dezembro de 2008 estavam cadastrados 1.083 nutricionistas em
estabelecimentos de saúde no estado de Minas Gerais. Desses, 811 prestavam
atendimentos para o SUS, em diferentes tipos de estabelecimentos de saúde. Na
macrorregião Leste do Sul esse número foi de 42 profissionais, 5% do total,
distribuídos em centros de saúde, clínicas especializadas/ambulatórios
especializados, hospitais gerais e policlínicas (DATASUS, 2009).
Comparando o número de municípios que compõem cada microrregião e a
estimativa de suas populações para o ano de 2008 com o número de nutricionistas
por microrregião, observa-se que a microrregião de Viçosa é aquela em que há maior
concentração desses profissionais, como pode ser observado na tabela 9:
Tabela 9 – Características das microrregiões e municípios que compõem a
macrorregião Leste do Sul quanto a presença de nutricionistas, 2008-2009
Características
Microrregiões
Macrorregião
Manhuaçu
Ponte Nova
Viçosa
Nº municípios
24
19
9
52
Municípios com nutricionista
em EAS
6
10
4
20
Nº de nutricionistas/micro
9
16
17
42
Estimativa da população 2008
323.762
206.571
133.718
664.751
População estimada dos
municípios com nutricionista
em EAS ano de 2008
148.841
154.272
98.557
401.670
FONTE: DATASUS, 2009
SES/MG, 2009
b
92
Em sendo uma cidade pequena para o total de estudantes que nela ingressam
e, portanto, sem condições de absorver toda a mão de obra recém formada, espera-se
que os alunos egressos atuem fora do município, até mesmo pela diversidade de
estudantes que pela instituição são formados e que muitas vezes acabam retornando a
seus estados de origem.
O DNS figurou até a primeira metade da década do século XXI, como a única
instituição pública de ensino superior da macrorregião de saúde a formar
nutricionistas. Além da formação de nutricionistas o Departamento de Nutrição e
Saúde oferece cursos de pós-graduação do tipo stricto e lato sensu, que atraem
profissionais de saúde de toda a microrregião.
Nesse sentido, é possível inferir que a inserção do nutricionista nos diversos
estabelecimentos de serviços de saúde da microrregião tem influência direta da
presença dessa instituição formadora.
Características organizacionais do trabalho e sua percepção segundo
nutricionistas
Quanto ao local de trabalho
A distribuição geográfica das nutricionistas foi majoritária em um município
(município E). Os estabelecimentos de saúde separados por município e o número de
profissionais que atuam em cada um deles estão ilustrados na tabela 10:
93
Tabela 10 – Distribuição dos nutricionistas por municípios e estabelecimentos de saúde nos
municípios da microrregião de saúde de Viçosa-MG, 2008-2009
Estabelecimentos de Saúde
Municípios
Total
A
B
C
D
E
Unidade Básica de Saúde (UBS) mista
1
-
1
-
0
2
UBS com Saúde da Família
-
2
-
-
3*
5
Centro de Saúde
-
-
-
-
7
7
Secretaria de Saúde/consultório isolado
-
-
-
1
1*
2
Total
1
2
1
1
11
16
*Cada nutricionista trabalhava em dois EAS
Quanto à organização do trabalho
Nos municípios A, C e D, uma nutricionista era responsável pelas ações de
alimentação e nutrição para toda a população. No município B havia duas
profissionais inseridas na SF e havia divisão da população assistida entre as mesmas,
cada uma responsável por uma ESF.
O município E apresentava particularidades na organização do serviço de
nutrição, no qual o atendimento nutricional era organizado: (i) por fase do curso da
vida (crianças de 0-12 anos, adultos, idosos) em número de cinco profissionais; (ii)
por situação de saúde (gestação) com uma nutricionista; (iii) por condição de saúde
(hipertensos e diabéticos) duas nutricionistas e (iv) para as nutricionistas da Saúde da
Família, em número de três, por área de abrangência das equipes (cada nutricionista
atendia 02 equipes).
Em todos os casos o fluxo dos usuários ao atendimento nutricional dava-se
por demanda espontânea e/ou referenciada; nos casos de atuação na SF também por
demanda programada. Profissionais citados como responsáveis pelo
encaminhamento para atendimento nutricional: médicos (n=16), com destaque para
médicos das especialidades básicas; enfermeiros (n=9); dentistas (n=5); psicólogos
94
(n=3) e fisioterapeuta (n=1). Os ACS também foram citados pelas nutricionistas que
atuavam na SF como responsáveis pela identificação dos casos e solicitação a
comparecimento na unidade para o atendimento nutricional. (n=4).
De acordo com as nutricionistas entrevistadas, o retorno dos
encaminhamentos aos demais profissionais de saúde quanto a conduta nutricional
ocorria em sua maioria através da ficha de referência e contra-referência (n=11),
além de ser realizado através de conversa direta com o profissional co-responsável e
através da ficha de referencia e contra-referência (n=8), ou apenas por meio do
prontuário (n=1).
Quanto ao agendamento do atendimento nutricional, este é realizado
preferencialmente pelo próprio nutricionista (n=9) e, em alguns casos, por atendentes
na recepção e/ou agentes comunitários de saúde.
Como prática aceita e reafirmada pelo grupo, uma primeira consulta costuma
ter, no mínimo, uma hora de duração, já os retornos consomem menor tempo. As
nutricionistas foram perguntadas quanto ao número de atendimentos em um turno
típico de trabalho de quatro horas. Encontrou-se uma média de sete atendimentos por
turno, variando conforme o tipo de atendimento, se de primeira consulta ou apenas
retorno.
Dentro dessa perspectiva, coube identificar quais são as atividades
desenvolvidas pelas nutricionistas. Como atribuição da grande maioria das
profissionais (n=10) a supervisão de estágios dos cursos de nutrição por meio de
parcerias com universidades públicas e privadas da região também foram citadas. A
visita domiciliar foi citada como parte das atividades de todas as profissionais ligadas
95
a SF (n=5) e também como atividade desenvolvida por outras nutricionistas
vinculadas a unidades tradicionais (n=2).
Quanto às atividades de assistência a saúde, essas estavam relacionadas ao
atendimento clínico nutricional individual; a elaboração de prescrição dietética;
registro da evolução do usuário; orientação nutricional; a solicitação de exames
complementares à avaliação nutricional quando necessário; acompanhamento das
condicionalidades da saúde dos beneficiários do Programa Bolsa Família (PBF) e
prescrição de suplementos nutricionais e fitoterápicos.
A tabela abaixo (tabela 11) ilustra os principais motivos para o atendimento
nutricional (por demanda espontânea ou referenciada), segundo a percepção das
nutricionistas.
Tabela 11 - Principais motivos de procura pelo atendimento nutricional segundo
percepção de nutricionistas da Microrregião de Saúde de Viçosa-MG,
2008-2009
Motivo
N=71*
Diabetes
14
Hipertensão
10
Obesidade
8
Acompanhamento infantile
8
Dislipidemia
6
Perda de Peso
5
Outros
20
*poderiam ser citados mais de um motivo
Deve-se notar que, dos motivos listados na tabela 11, quatro deles estão
intimamente relacionados às doenças e agravos não transmissíveis (DANT), e
equivalem segundo percepção das nutricionistas a 53% dos motivos de consulta. Os
outros motivos se referiam à anemia infantil, sobrepeso e baixo peso infantil e
acompanhamento de gestantes e das condicionalidades da saúde do Programa Bolsa
Família.
96
Chamou atenção a grande quantidade de fichas as quais as profissionais
preenchem a cada consulta realizada. E nesse sentido as nutricionistas já haviam
incorporado o preenchimento das planilhas como parte da própria consulta de
nutrição. As planilhas preenchidas eram enviadas para as secretarias municipais de
saúde que disponibilizava de funcionários para a alimentação dos bancos ou
alimentavam os sistemas diretamente das próprias unidades.
Foi constatado o preenchimento de planilhas de atendimento nutricional para
alimentação de sistemas de informação do tipo SISVAN (Sistema de Vigilância
Alimentar e Nutricional) e seu respectivo módulo de gestão do PBF (Programa Bolsa
Família) cuja alimentação é pré-requisito como responsabilidade do setor saúde para
garantir aos munícipes a assistência recebida pelo programa; assim como
preenchimento dos mapas de acompanhamento do Programa Nacional de
Suplementação de Ferro (PNSF) e mapas de produção ambulatorial do SIGAB
(Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Básica)
As atividades voltadas a coletividades foram citadas por apenas 6
profissionais. Essas eram dirigidas a grupos definidos conforme ciclo de vida ou
condição de saúde e aos beneficiários do programa Bolsa Família.
É importante notar que tais atividades eram desenvolvidas como parte da
rotina das nutricionistas apenas nas unidades básicas de saúde com a estratégia Saúde
da Família (n=5) e em unidade mista em que a nutricionista embora não fosse
membro da equipe desenvolvia trabalhos junto à mesma (n=1).
Tais atividades eram desenvolvidas em parcerias com outros profissionais,
além dos profissionais de saúde e envolvendo outros segmentos da comunidade e
aproveitando seus equipamentos sociais. Foram citadas parcerias com profissionais
97
da assistência social, técnicos agrícolas auxiliando no estímulo e criação de hortas
comunitárias; profissionais da educação em creches e escolas públicas; igrejas e
instituições filantrópicas, seja pelo apoio na disponibilidade de espaço para que as
atividades fossem desenvolvidas ou na realização de atividades em conjunto.
Todas as nutricionistas utilizavam como estratégia pedagógica as palestras,
com exceção de uma unidade onde as mesmas foram substituídas pelas rodas de
conversa.
O público as quais as atividades eram dirigidas determinava o uso de outros
recursos pedagógicos como cartazes, álbuns seriados, folhetos, vídeos e material
lúdico. Esse material também era utilizado nas consultas de nutrição, a exceção de
uma nutricionista que referiu não utilizar recursos pedagógicos em suas consultas.
Os temas abordados na realização das atividades coletivas estão dispostos na tabela a
seguir (tabela 12).
Tabela 12 – Temas em Alimentação e Nutrição citados pelas nutricionistas da
Microrregião de saúde de Viçosa-MG no desenvolvimento de
atividades com a Saúde da Família, 2008-2009
Temas
N=40*
Distúrbios Alimentares**
13
Alimentação Saudável
10
Aleitamento Materno
7
Carências Nutricionais
3
Alimentação Complementar
2
Crescimento Saudável
1
Outros
4
* podiam ser citados mais de um motivo
** considerou-se como distúrbios alimentares o sobrepeso/obesidade, hipertensão e diabetes
Os outros temas incluíam higiene dos alimentos, estímulo a atividade física,
produção de alimentos de baixo custo e temas gerais ligados a saúde abordados
conforme demanda.
98
Foi possível perceber, durante as entrevistas, que as nutricionistas utilizavam
como sinônimos os termos “profissão” e “trabalho”, identificando-os com ações de
prevenção de doenças e agravos e promoção da saúde, como pode ser evidenciado
nos discursos seguintes:
...faz parte do cuidado da saúde das pessoas, acho que hoje
em dia o tanto que a alimentação tá envolvida em processo
saúde-doença, principalmente as crônicas, acho que é
impossível você ter sucesso em promoção da saúde sem o
cuidado nutricional. N10
...a questão da prevenção, da promoção, né, você vê a longo
prazo o gasto, o valor que é economizado com a prevenção
com a promoção... E, nossa! A nossa profissão, ela é
basicamente prevenção e promoção. N14
a nutrição tem uma visão mais ampliada do que é saúde, ela
não visa a doença, ela visa o bem estar anterior, o bem
estar...prevenção mesmo né?... e não só a cura só o ... como
é que eu diria...o termo certo é isso a nutrição é uma
profissão preventiva. N2
Ainda que assumam tal identificação, há um distanciamento entre o real (do
trabalho) e o concebido como ideal (da profissão) para a grande maioria das
nutricionistas em questão haja vista o limitado número de atividades desenvolvidas
pelas mesmas. Deste modo, foram perguntados os motivos que restringiam as
atividades das nutricionistas ao atendimento individual em ambulatório, sendo
citados: a estrutura física inadequada dos estabelecimentos (dificuldade de acesso do
99
usuário e/ou falta de espaço para seu desenvolvimento, n=5), escassez de tempo
(elevada demanda por consultas, n=3) e entraves administrativos (n=2) na condução
dos grupos.
Outro conjunto de questões que se correlacionam a prática profissional diz
respeito à percepção das nutricionistas sobre seu papel na perspectiva dos usuários.
Quanto a isso surgiram duas vertentes, a de um profissional cuja função é
reconhecida e cujo cuidado é demandado pela população, como ilustram os
enunciados a seguir:
...a procura é muito grande, o pessoal (usuários) respeita
mesmo o profissional nutricionista e a gente mostra que a
gente pode ajudar e eles começam a levar, a respeitar mais o
profissional e a procura tá ficando bem maior, bem maior.
N12
―... porque quando alguém me procura, normalmente ele já
vai porque ele quer um plano alimentar, ele quer uma
orientação‖ N9
As mães às vezes até cobram isso (orientação) da gente, né, a
questão da alimentação, desenvolvimento, é interessante
porque eles participam muito, a gente chegou um ponto que
as famílias participam demais e isso é bom pra gente, a gente
se sente até mais cobrado. N11
E em outra vertente uma percepção vinculada à concepção de um profissional
que “pesa e mede”, procurado para garantir os benefícios governamentais de
100
programas assistenciais ou de um profissional cuja abordagem limita-se ao ganho de
peso ou emagrecimento:
Porque muita gente pensa que nutricionista é só para perder
peso e tal, e não é só isso, né, a gente trabalha não só no
controle de peso, a gente trabalha em muitas outras coisas
que a gente pode tá melhorando né, o habito de vida das
pessoas. N14
...ainda vinculam muito a gente mais àqueles processos mais
conhecidos, né?desnutrição, obesidade, é acompanhamento
de hipertensão, de diabetes ainda muito dentro da... ainda
muito limitado. N8
Eu acho que a gente tem que tentar mudar um pouquinho o
pensamento dos outros profissionais, inclusive da população
também, que eu acho que eles pensam muito o nutricionista
como a pessoa que pesa. N2
As justificativas propostas pelo grupo para a identificação do nutricionista a
uma de suas competências (aferição de estatura e peso), por parte dos usuários, estão
apontadas nos enunciados a seguir:
...e tem a questão do Bolsa Família também, mas mesmo
antes eu acho que já existia isso, eles (usuários) estão
preocupados em pesar pra ver se tá crescendo(a criança),
não tá preocupado ás vezes com orientação, e tudo mais...
N2
101
Então, eu acho que é muito da orientação dos outros órgãos,
das outras secretarias... uma das primeiras coisas que eles
falam é ―se você não pesar o seu filho você não vai receber o
leite, ou a cesta básica, ou não vai receber o dinheiro‖ agora
é Bolsa Família, mas já teve, do Bolsa Escola, né, renda
mínima...N8
Percebe-se, em um primeiro momento, que as nutricionistas
responsabilizaram terceiros pela identificação distorcida do profissional, seja o
usuário que não se interessa pelas orientações, ou os programas de governo com suas
condicionalidades na saúde e seu caráter histórico nas políticas de alimentação e
nutrição, seja a falta de orientação correta sobre o motivo do “pesar e medir”
crianças/ famílias, eximindo-se de suas responsabilidades nessas esferas.
Contudo, em um segundo momento, um relato em particular, em
concordância com a percepção do grupo, revelou a existência de uma postura menos
simplificada sobre essa visão do profissional que “pesa e mede”,:
―...concordo com as meninas que tudo isso é histórico? É,
mas é também a parte que nos cabe, nós não podemos achar
que a culpa é... julgar não, nós temos que fazer a nossa
parte... é também o profissional, nós estamos conquistando
espaço ao longo de um pequeno tempo (...)nós já estamos aí
na prefeitura ou no estado há quantos anos e só há quatro
anos nós recebemos a autonomia de solicitar exame e de
fazer encaminhamento. Então isso é conquista, é sofrido,
102
porque a gente sempre tem que estar fazendo embate sempre
estar mostrando quando é direito nosso.N4
O elemento que se destaca no trecho acima – a recente conquista da
autonomia profissional em um de seus aspectos, para o grupo em questão – traduz de
forma bastante clara os embates que ocorrem em torno das esferas técnica, social e
política presentes nos processos de trabalho. Esses embates também foram
identificados em outros relatos quando da inserção das nutricionistas nos serviços de
saúde:
Porque quando eu entrei (na SF), eu trabalhei 30 dias de
graça, por quê? Eu tive que provar pra ele (gestor) que o
serviço de nutrição, que uma nutrição no município ia fazer
a diferença, e graças a Deus eu consegui provar isso, então
assim, a partir daí a referencia do serviço de nutrição foi
muito grande. N11
Quando eu entrei na prefeitura do município ela
(coordenadora) viu que tinha que ter uma nutricionista em
cada unidade. (...) Depois ela (coordenadora) ficou lá uns 4-
5 anos e saiu da coordenação, entrou outra pessoa que já
não tava comprometida com as mesmas idéias, aí teve outro
concurso foram onze nutricionistas, não foi nenhuma para
saúde. N3
...quando eu trabalhei lá eu fui a primeira nutricionista, não
tinha um papel na prefeitura de nutrição. O que você escuta
de todo mundo, até de médico: ―ah você vai ter que fazer
103
isso, ah, aqui você não tem muito o que fazer não‖ mas aos
poucos eu fui montando tudo, quando eu saí pra vir pra cá
agora o serviço tava todo montado e até o nome da nutrição
já era diferente.N16
Ainda conjugada a perspectiva da identificação profissional figurou no debate
a necessidade de divulgação do trabalho desenvolvido como uma proposta que cabe
as próprias nutricionistas e que, no entanto, está longe de ser concretizada:
Eu sinto falta de divulgar o resultado daquilo que a gente
encontra (...). Não só pro meio acadêmico, mas traduzir isso
pra uma linguagem mais popular pra quem a gente atende no
dia a dia seja através do rádio, de jornal que eu acho que a
gente não mostra isso. N8
...infelizmente a gente não preocupa em estar divulgando a
melhora que a gente traz, se mostrasse a melhoria da
qualidade de vida das pessoas que têm acesso ao serviço de
nutrição, porque aí outros municípios que ainda não têm
essas portas abertas poderiam estar abrindo as portas. N12
Eu acho que tem que tá divulgando mais o trabalho da gente,
né, a gente fica muito ali no atendimento, faz tanta coisa
interessante, mas eu acho que a gente mostra muito pouco do
trabalho da gente. N5
Deste modo é possível afirmar que as nutricionistas participantes do estudo
sentem-se co-responsáveis pela conquista de seu próprio espaço e autonomia, seja
104
em unidades tradicionais de saúde ou na Saúde da Família, mas também transferem
parte dessa responsabilidade a outras esferas/órgãos. É o que pode ser observado na
tabela 13 que ilustra o posicionamento das nutricionistas quanto à responsabilidade
por ações de melhoria na inserção da categoria na atenção primária, quando
entrevistadas individualmente:
Tabela 13 – Percepção das nutricionistas da microrregião de saúde de Viçosa-MG,
quanto a responsabilidade sobre a melhoria na inserção das nutricionistas
na atenção primária, 2008-2009
Inserção dos nutricionistas na APS
Número e porcentagem de
respostas
N*
%
Cabe ao Conselho de Classe
7
37
Cabe aos gestores
6
31,5
Cabe as próprias nutricionistas
6
31,5
Total
19
100
* podiam ser citados mais de um motivo
Ao justificarem sua opção pelo conselho de classe as nutricionistas deram
ênfase aos termos “fiscalização”, “leis”, “obrigatoriedade” deste modo a percepção é
de que cabe ao conselho estabelecer as leis e colocá-las em prática como se para
melhoria da inserção da categoria na atenção primária bastassem a elaboração de leis,
resoluções e pareceres.
Vale ressaltar que não se está desconsiderando a importância da definição de
parâmetros para atuação profissional e definição das competências do nutricionista e
suas áreas de atuação, pelo contrário, exalta-se a necessidade de atividades de caráter
normativo que garantam o respaldo técnico, promovam a identidade profissional e a
manutenção de condutas éticas. No entanto, há que se esclarecer que há uma grande
distância entre o discurso da lei e a prática.
105
Essa distância apareceu quando as nutricionistas realçaram o papel dos
gestores. Ao apontarem a responsabilidade para os gestores, especialmente na esfera
local e estadual, a ênfase foi dada para o termo “decisão”. É a figura do gestor que
detém o poder no município já que este possui certa autonomia na alocação de
recursos humanos. Ao mesmo tempo, em se tratando da aplicação de uma política de
saúde, são também os gestores que ocupam posição intermediária entre a cúpula
estratégica- na figura do Ministério da Saúde e Secretaria de Estado- e os próprios
executores, sendo os responsáveis pela formalização das decisões tomadas a nível
central para o nível local.
Quanto às condições de trabalho
As profissionais dispunham de equipamentos básicos necessários à avaliação
do estado nutricional (balança para adultos e crianças, antropômetro adulto e
pediátrico) sem, no entanto, estarem em total conformidade com as especificações
sugeridas pela Coordenação Geral de Políticas de Alimentação e Nutrição
(CGPAN)
, sendo que um dos municípios possuía uma balança imprópria para uso
profissional.
Em relação às condições de trabalho das profissionais, quando perguntadas
sobre o quão adequados apresentavam-se os recursos (estrutura física, material de
consumo, equipamentos, recursos humanos e transporte) para o desenvolvimento de
seu trabalho, encontrou-se um elevado número de respostas considerando os mesmos
adequados (n=49) em comparação com as demais respostas parcialmente adequados
A CGPAN elaborou uma descrição básica dos equipamentos antropométricos para avaliação do
estado nutricional, no intuito de auxiliar os municípios na aquisição dos mesmos.
106
(n=26) e inadequados (n= 19). A distribuição das respostas por itens está ilustrada na
tabela 14.
Tabela 14 – Percepção das nutricionistas quanto à adequação dos recursos
disponibilizados ao trabalho nos estabelecimentos de saúde da rede
básica da microrregião de saúde de Viçosa-MG, 2008-2009
Recursos
Adequado
Parcialmente
adequado
Inadequado
Não se
aplica
N*
N*
N*
N*
Estrutura/ambiente
físico
8
2
10
0
Material de consumo
14
5
1
0
Equipamentos
3
13
4
0
Recursos Humanos
14
2
1
3
Transporte
5
2
2
11
Total
49
26
19
11
*Considerou-se percepção dos profissionais para um total de 20 estabelecimentos.
Para a descrição dos motivos é importante salientar que cada profissional
poderia citar mais de um motivo, desta forma o “n” equivalente ao número de
citações/motivos para adequação ou não pode ser superior ao número de
estabelecimentos. De modo a facilitar a descrição dos motivos optou-se por agrupar
as categorias parcialmente adequada e inadequada, tratando-as em conjunto durante
o texto.
O item equipamentos foi considerado pela maioria das nutricionistas como
parcialmente adequado. Levando em consideração os motivos pelos quais os
profissionais emitiram julgamentos parciais ou inadequados para esse item
encontrou-se: a demora na manutenção dos mesmos (n=11); quantitativo insuficiente
de equipamentos (n=4); ausência de equipamentos portáteis (n= 4) e equipamento
impróprio para uso profissional (n=1). Os enunciados a seguir exemplificam tal
classificação:
107
...o problema é só quando elas (balanças) estragam porque
aí a gente não sabe, não tem previsão de quanto tempo a
gente vai ficar sem. N12
O que existe é super adequado, é perfeito, só que como ele
não tem manutenção ele passa a ser o que? Não utilizado.
Mas o que eles (administração) falam? ―Consertar balança
pra quê? N1
...não é que não tenha o equipamento, não tem a manutenção
do equipamento, então acaba que você não tem. N16
Partindo-se do pressuposto de que a balança e o estadiômetro ( instrument
utilizado para aferição de altura) são os equipamentos básicos de trabalho dos
nutricionistas e que é a partir de sua utilização que se conduz toda a avaliação
nutricional, o fato desses equipamentos encontrarem-se sem manutenção
compromete o resultado da avaliação e a demora no conserto/manutenção dos
equipamentos é percebida como descaso da administração.
Para o item estrutura/ambiente físico os pontos negativos levados em
consideração para encaixar um estabelecimento nas categorias parcialmente
adequado ou inadequado foram: má conservação das unidades (n= 11) que
apresentavam mofo, infiltrações, falta de ventilação, luminosidade, como as falas a
seguir exemplificam:
...o basculante é emperrado naquele ponto ali (...)a mãe pede
pra desligar o ventilador (...) você vê que a mãe tá suando, a
criancinha chora, fica irritada, chega a ser desconfortável
108
né, porque você também tá na mesma situação e você tem
que conduzir aquilo como se tivesse sendo normal, uma
consulta normal, como se o ambiente não tivesse totalmente
fechado, né. N12
...ela (UBS) é toda mofada, desde que eu comecei a trabalhar
aqui todo ano eu tenho sinusite então todo ano eu tenho que
tomar antibiótico. N3
Como eu vou falar... as condições são precárias, paredes
trincando,sem pintura,os móveis, olha como é que estão... A
gente atendia na outra sala, eu já atendi debaixo de chuva,
com goteira. N2
Outro ponto que chamou atenção foi a inadequação da estrutura física das
unidades que eram construções adaptadas ou cuja planta dificultava o
desenvolvimento das atividades (n= 6). Isso pode ser observado nas falas que se
seguem:
... não foi construída uma unidade, são casas adaptadas (...)
a sala é muito próxima tanto do quintal quanto da cozinha,
então é uma área comum pra todo mundo, tem muito
barulho, em termos de privacidade eu acho que ás vezes fica
um pouco a desejar.N8
O PSF de lá é dois andares e minha sala é no segundo andar.
Então a maioria dos idosos eles não tem condições de tá
109
freqüentando o serviço de nutrição (...) e a escada né,
dificulta bastante o acesso das gestantes e dos idosos. N12
Vale ressaltar que apenas uma nutricionista que atuava em unidades de SF do
município E foi quem se referiu à estrutura física como adequada. As demais
nutricionistas desse município (n=11) consideraram esse item inadequado ou
parcialmente adequado. Os demais municípios receberam avaliações positivas
quanto à adequação da estrutura física, sendo considerados pontos adequados a
iluminação e a conservação do ambiente (n=1), ventilação (n=2) e espaço adequado
para arquivo de material de consumo e utilização dos equipamentos (n=3) assim
como a facilidade de acesso dos usuários (n=3).
Algumas profissionais destacaram posicionamentos sobre a adequação da
estrutura física tendo por comparação às condições dos outros estabelecimentos.
Esses eram em sua maioria casas alugadas e adaptadas para funcionamento das
unidades de saúde, principalmente de SF, ou estabelecimentos cuja estrutura
necessitava de reforma. É o que pode ser verificado nas seguintes falas:
... tem assim um espaço reservado, a gente tem assim uns
armários pra separar né, todas as nossas documentações,
tudo certinho, tem um ambiente agradável, né... Considero
adequada se for olhar pros outros serviços que eu conheço se
for olhar na região. N11
Essa sala aqui pra mim eu acho que tá boa (...) é, cabe tudo
que eu preciso, é arejada, não tem mofo, claridade boa, né,
então assim, é...pra mim eu acho que tá adequado. Eu acho
110
que de nós nutricionistas, a minha condição é melhor do que
a delas. N13
O item material de consumo referia-se ao material utilizado durante o
atendimento nutricional (folha de prescrição dietética, registro de consumo alimentar,
orientações de conduta alimentar, etc.). A maioria dos estabelecimentos recebeu
avaliações positivas quanto ao material de consumo no que se refere à fácil aquisição
do mesmo (n=14). Já as queixas referiam-se a falta de material para elaboração de
recursos educativos e mesmo para atendimento ambulatorial (n=4) e a pequena
durabilidade do material utilizado (n=3).
Considerou-se no quesito recursos humanos o pessoal de apoio presente nos
estabelecimentos de saúde auxiliando na recepção e em alguns casos no
agendamento. Para aquelas que atuavam na estratégia saúde da família os
profissionais que compunham as equipes foram incluídos. O item recursos humanos
também foi avaliado pela maioria das nutricionistas como adequado:
Não deixa a desejar nada não, eles (ACS) desarquivam o
prontuário, se o auxiliar administrativo não tá no momento,
sempre tem um agente comunitário responsável, eles estão
sempre colaborando, isso daí não fica a desejar não. N12
...o pessoal, os agentes de saúde, as recepcionistas que me
ajudam a fazer os agendamentos, os agentes de saúde me
ajudam muito também N10
A ausência de outros profissionais no serviço (tanto técnicos como pessoal
administrativo) por interferir negativamente no trabalho do nutricionista,
111
sobrecarregando-o ou dificultando a realização de suas atividades (n= 3) fez com que
o item recursos humanos fosse encaixado como inadequado ou parcialmente
adequado:
Eu acho que muitas vezes fica parcialmente adequada não
por causa da equipe, mas por causa da ausência de alguns
profissionais que a gente gostaria que trabalhassem com a
gente. Eu acho que a dinâmica funciona bem, mas falta, falta
mesmo os outros profissionais. N8
Então assim tem a parte burocrática que a gente não tem
ajuda também, então eu acho que tinha que ter uma auxiliar
administrativo que eu acho assim que, é, que nem o médico
eu acho que a gente também tinha que ter uma pessoa para
ajudar. N3
Três nutricionistas ao justificarem como não necessária a cooperação de
outros profissionais para o agendamento de suas atividades e não trabalhando em
equipes de Saúde da Família, encaixaram o item recursos humanos como
classificação não se aplica.
O item transporte também foi classificado como não se aplica, desta vez para
a maioria dos casos (n=11) já que a necessidade de veículo para o trabalho estava
ligado apenas a visita domiciliar, na Saúde da Família. Esse item foi avaliado como
parcialmente adequado e/ou inadequado devido à: ausência de carro específico para
a unidade de Saúde da Família (n= 2); sua utilização para outros fins (n=1) ou sua
utilização para mais de uma equipe de saúde da família (n=1) o que dificultava o
andamento das atividades.
112
...às vezes você chega você ta lá, você tem que sair oito horas
porque tá marcada atividade na zona rural, por exemplo, pra
iniciar às 8:30 h e o carro ele foi deslocado pra fazer uma
outra coisa. N14
...não tem o carro específico para a unidade e, assim, você
pode requisitar... só que com um, dois meses de
antecedência, então não dá pra ficar esperando o carro. N5
Cabe pontuar que queixas em relação ao transporte também foram citadas
pelas demais nutricionistas da rede. Ainda que a visita domiciliar não fosse uma
atribuição do cargo em que ocupavam, essa fazia parte das atividades adotadas pelas
mesmas.
De maneira geral os resultados encontrados apontaram para a precariedade
das condições de trabalho para a maioria das nutricionistas, especialmente o item
equipamentos que afeta sobremaneira a qualidade do cuidado nutricional e o item
estrutura/ambiente físico que, por consequência, atinge também os demais
trabalhadores principalmente quanto a organização do trabalho.
Quanto à operacionalização da APS na práxis das nutricionistas
Perguntou-se como as nutricionistas percebiam suas relações no trabalho,
tanto com profissionais de saúde como com os usuários. Para aquelas que atuavam
na SF ou em unidades mistas, essa relação mostrou-se diretamente ligada a sua
inserção nas equipes, como retratam os seguintes relatos:
113
Eu falo por mim, dentro das unidades que eu trabalho, eu
sou encarada como um membro da equipe mesmo e funciona
muito bem, não só com os agentes como com os profissionais
de nível superior N8
Porque no PSF eles (outros membros da equipe) conseguem,
é, ter uma visão de equipe ter uma visão geral da nutrição,
da orientação nutricional. N13
Os outros profissionais acabam enxergando o nutricionista
realmente como um profissional que qualifica mesmo,
diferente do que eu acho que elas passam aqui (UBS
tradicional) que ás vezes tem uma distância maior no
relacionamento delas (nutricionistas das UBS) com os outros
profissionais, agora já nos PSF não... N12
Pelos relatos acima é possível inferir que as nutricionistas ligadas a SF
percebiam sua relação com os demais profissionais de saúde como consolidada, tanto
no que diz respeito ao estabelecimento e identificação de suas funções dentro da
equipe quanto pela integração com os demais membros. Quando se referiam à
prática, entretanto, algumas dificuldades para concretização de um verdadeiro
trabalho em equipe também foram considerados:
Tem equipe que o médico tá comprometido, o enfermeiro tá
comprometido, o dentista tá comprometido e o nutricionista
também, mas tem equipe que não então cria, às vezes,
114
confusão, você não consegue trabalhar com a equipe, às
vezes você tem que trabalhar sozinha. N13
A gente às vezes depara com pessoas dentro da equipe que
não enxergam o paciente como uma pessoa única ali que tá
precisando, que precisa mesmo do seu atendimento, que
precisa mesmo daquele trabalho em equipe, infelizmente é
isso que acontece na maioria das vezes. N12
Ainda que esse trabalho em equipe se apresentasse, em alguns casos, sem
articulação de suas ações e a devida interação dos profissionais, e enquanto realidade
vivenciada apenas em alguns municípios, as nutricionistas reconheciam sua
capacidade de construção de um plano de cuidados comum entre os diferentes
campos de saberes, valorizando-o. Os relatos a seguir são de nutricionistas que
atuavam em UBS tradicionais:
―Eu acho que pra gente que trabalha que não é PSF faz falta
você ter uma equipe, né, que interaja. Que a gente pode até
encaminhar pras especialidades de cada profissional, mas a
gente acaba que não acompanha esse paciente com todos os
outros profissionais, e isso eu acho que faz falta pra gente,
não tem essa integração‖. N9
―às vezes a gente podia tá trabalhando muito mais,
trabalhando a questão física com esse paciente, com
exercício físico sabe? com coisas bem maiores, que a coisa
115
tá muito solta, não tem a interligação com outros
profissionais‖. N4
Quanto à presença das nutricionistas nas equipes de Saúde da Família no
município E levantou-se discussão que merece destaque no diz respeito às condições
de inserção das mesmas. Como já apontado, três profissionais trabalhavam em duas
equipes cada, situadas em unidades de saúde diferentes; nessas circunstâncias tal
divisão configurou-se como uma das dificuldades no trabalho na SF sendo essa visão
compartilhada também pelas colegas:
A gente se divide em duas unidades, na verdade a gente não é
de nenhuma, porque você tá metade do dia em uma, metade
em outra e isso dificulta pra comunidade te reconhecer como
um profissional da equipe, e a própria equipe às vezes fica:
―ah, fica aqui só com a gente‖. N8
nós que trabalhamos em duas unidades a gente trabalha até
mais, estressa mais, porque são duas unidades totalmente
diferentes, pessoas o dobro de pessoas, quem trabalha em
uma unidade só trabalha com aquele grupo ali, então você se
adaptar com as pessoas todas, psicologicamente, fisicamente
né, então assim o desgaste é muito grande. N13
...uma dupla jornada de trabalho que eu acho um absurdo!
(...) Quem tem um pouquinho de noção de PSF sabe isso:
primeiro que tem que criar vínculo, como é que vai criar,
116
como é que consegue se ela tá num lado, tá no outro e num
tamanho que é o atendimento que elas atendem?N4
Enquanto atribuição das equipes de Saúde da Família a visita domiciliar
apareceu com freqüência nos relatos. Conduzida pelas próprias nutricionistas e/ou
pelos demais profissionais da equipe a VD foi ressaltada como oportunidade para o
conhecimento da realidade das famílias, permitindo a adequação das condutas
nutricionais:
Eu acho muita importância essa parte de um trabalho mais
voltado às visitas domiciliares que hoje a gente tem condição
de ser feito através dos PSF, né. O PSF ir às casas né, ver
como é que está a higiene, ver como é que tá a alimentação,
exatamente ali. N3
...naquela visita domiciliar você tem condições de conhecer
melhor e orientar melhor aquela família do que num
atendimento ambulatorial. N6
Ele (o médico) observa né, a enfermeira observa muito se o
paciente tá acompanhando a orientação nutricional em casa,
se tá fazendo... se não estiver eles me dão um toque que eu
vou naquela casa. N11
...o que você fala só aqui no consultório não é a mesma
coisa de fazer uma visita, até mesmo pra eu saber realmente
da realidade de cada um. N7
117
Chama atenção nos trechos acima as referências dadas à eficácia da
abordagem nutricional realizada durante a visita domiciliar quando comparada
àquele realizada “no consultório”.
Cabe esclarecer a distribuição dos estabelecimentos de saúde nos casos
estudados. Em municípios de menor porte, como os municípios A, B, C e D, as
unidades de saúde em que as nutricionistas trabalhavam localizavam-se
estrategicamente na região central das cidades, principalmente no que diz respeito ao
acesso aos usuários e às comunidades, nos casos das visitas domiciliares.
Já no município E, de maior porte, havia tanto nutricionistas distribuídas na
SF em bairros periféricos, quanto em unidades tradicionais localizadas na região
central da cidade. Desta forma a percepção sobre o contato com a realidade da
comunidade foi destacada pelas nutricionistas desse município somada a percepção
sobre as influências da distribuição dos estabelecimentos e da organização
diferenciada do serviço de nutrição, como já descrito anteriormente.
Deste modo, a proximidade das unidades de saúde ao local de moradia do
usuário e, consequentemente, a maior facilidade no contato com a realidade da
população - como vivenciado nas unidades da Saúde da Família - foi um elemento
valorizado pelas profissionais. Um relato em especial ilustra o posicionamento do
grupo com clareza:
...faz diferença também é você trabalhar dentro da própria
comunidade. Que aí você conhece as características, o que é
possível dentro daquela estrutura até física de serviços,
porque todas as coisas interferem, né? Às vezes você tá
lidando com uma criança ou um indivíduo com um problema
118
específico você vai ver que é abastecimento de água,
situação de moradia... então você está ali podendo trabalhar
diretamente com a família, com os indivíduos, com o entorno,
com os serviços que são oferecidos. N8
O “trabalhar dentro da comunidade” mostra-se, portanto, como
reconhecimento da realidade ao qual o usuário, sua família e a comunidade
vivenciam assim como possibilidade de utilização dos recursos – equipamentos
sociais locais – disponíveis para auxiliar na construção de estratégias de intervenção.
Uma vez que o cuidado nutricional implica, na maioria das vezes, em
mudanças de comportamento e de hábitos alimentares que dependem da aplicação de
um conhecimento específico do nutricionista a relação homem - alimento, concebida
em sua variedade de elementos (biológicos, ecológicos e socioculturais), seu
entendimento e transposição a prática configuram enquanto uma ação de elevada
complexidade:
... uma das coisas mais difíceis que existe é trabalhar com
hábito, com coisas das pessoas, com coisas que são
arraigadas dentro de você. Uma coisa é chegar pro paciente
e falar assim ―ó, você vai tomar captopril de tantas em
tantas horas‖, outra coisa é ele, com quarenta e tantos anos
de costume alimentar, com hipercolesterolemia, eu falar
assim ―agora você vai ter que tirar o seu baconzinho‖. N4
Às vezes fica difícil pra gente porque a gente mexe com as
pessoas que são da zona rural, a gente sabe que tem uma
cultura bem diferente. Então assim, eu tô mais trabalhando a
119
parte educacional pra poder, né, vê se a gente consegue uma
resposta melhor com eles. N11
A gente tem que preocupar, por exemplo, com o prato de
comida, né, a alimentação bonita, colorida, e tudo o que faz
bem pra saúde. Mas assim, pra quem é essa alimentação? é
uma pessoa que tá ali, quem tem valores, tem uma vida ali
né, não é só um prato, né? N16
Percebe-se nos relatos que essa “dificuldade” apontada pelas nutricionistas é
um ponto considerado no dia a dia, mas não se configurou enquanto elemento
imobilizador de sua prática. Os discursos a seguir exemplificam esse posicionamento
ao ilustrarem situações da prática profissional em que há apropriação de outros
saberes, além da técnica, de modo que os elementos do binômio homem- alimento
interagem conforme o contexto apresentado:
...eu já tive que fazer um plano alimentar aqui com farinha e
caldo de feijão. Como é que você faz isso em termos de
nutrição? Você tem que olhar aí o lado humano, então aí eu
acho importante na nutrição a gente englobar todos os lados.
N2
Eu falo com meus pacientes que a reeducação (alimentar) ela
tem que ser né, em termos de orientação nossa, a reeducação
tem que ser alimentar, né, e ela tem que ser social também
né. É muito importante ele seguir o cardápio que a gente
120
planejou, mas ao mesmo tempo ele não deixar de fazer as
coisas que ele gosta. N6
A alimentação como a gente trabalha né, essa questão tanto
do que é mais específico pra pessoa, que é diferente né? Por
exemplo, se a criança é de baixa renda, a gente estar
buscando ali, dentro do que a mãe tem condição de tá
fornecendo, o melhor possível dentro das condições dela.
As nutricionistas avaliaram que a aderência ao acompanhamento como algo
dependente da interação usuário-profissional, desse modo os resultados só serão
alcançados quando conduzidos dentro de uma postura de acolhimento como pode ser
verificado nos enunciados a seguir:
Essa questão mesmo de atenção, ouvir o paciente, de a
pessoa chegar com a glicose alta aqui e você vai conversar
ela não tem o que comer, ou o marido bebe todo dia, então
assim, se você não estiver atenta a ouvir essas coisas você
nunca vai conseguir resolver o problema dele. N8
Um estímulo, um jeito de tratar, tem uma maior adesão no
acompanhamento, entendeu?Então uma coisinha que você
fala faz muita diferença e o jeito de você tratar a pessoa
também conta muito. N7
Quando você abre aquela porta e recebe o paciente com
atenção, com respeito, você resgata um pouco da autoestima
dele, o olhar que ele tem sobre a vida dele (...) não pode
121
deixar de jogar a responsabilidade sobre ele, eu mostro os
caminhos... Então quando você põe a responsabilidade dele
junto com o amparo você consegue a aderência. N4
Visto que os trabalhadores da saúde são o elo humano entre as políticas de
saúde e as ações que delas derivam, foi possível identificar nos discursos das
nutricionistas referências as características da APS que direcionam seu trabalho.
Interessante ressaltar que a maioria dessas características estavam relacionados a
estratégia Saúde da Família e foram destacados pelas nutricionistas – atuantes ou não
na SF – uma vez que este constitui modelo assistencial presente nos cinco municípios
estudados.
Percepção das nutricionistas sobre o seu trabalho no contexto da APS
As profissionais foram questionadas quanto ao trabalho que desenvolvem na
APS, como esse era percebido pelas mesmas. Os relatos obtidos estavam
direcionados a diferentes percepções: de um lado as consequências advindas do
trabalho tanto para as profissionais quanto para os usuários, de outro estava ligado
aos meios para sua condução e que de um modo geral foram identificados enquanto
elementos favoráveis ou desfavoráveis do trabalho das nutricionistas.
Um dos pontos evidenciados nos discursos refere-se a obtenção de
valorização pelo trabalho. Esta aparece como consequência do mesmo, sendo
identificada, nos discursos, como formas de gratificação, reconhecimento e retorno
pessoal e profissional:
122
Então tem essa repercussão também que é gratificante, né,
você vê, assim, as pessoas gostam, que você fez um trabalho
bom, um trabalho que dá bons resultados. N5
...então ele (o médico) foi uma pessoa que me deu muito
retorno falou o tanto que melhorou (com a contratação de
uma nutricionista) o acompanhamento dos usuários e então
eu tenho essa, essa resposta, entendeu? a enfermeira a
mesma coisa, falou a mesma coisa... N7
Outro dia eu encontrei umas quatro pacientes lá (na rua)
então é aquela coisa, aquele carinho que eles tem então eu
acho assim que esse retorno é importante. N3
Por vezes, há identificação do trabalho com a remuneração destacando seu
papel como fonte de renda e autonomia, condição para aquisição e manutenção das
necessidades básicas, do próprio sustento, principalmente para as nutricionistas com
menor tempo de atuação nos serviços:
É um trabalho também que me sustenta financeiramente o
que me mantém. N10
Bom, no meu caso é meu sustento mesmo, porque eu não
posso me dar o luxo de não trabalhar, né?N12
Ó, a primeira coisa é a independência, né? Você trabalhando
você tem sua independência. N2
123
Todavia observou-se que para as profissionais com maior tempo de trabalho,
a remuneração ocupa um lugar secundário quando comparado a outras recompensas
advindas do trabalho:
...não é que não precisa de dinheiro, porque dinheiro sempre
é bem vindo, mas isso deixa de ter a carga de importância,
entendeu? Não é o essencial, o principal é isso aí a
satisfação de chegar ao final do dia e você saber que você
cumpriu o seu dever. N4
...eu sinto a importância que a gente realiza na vida de cada
um que passa no consultório da gente, então isso te dá força,
te dá estimulo pra você continuar, independente do seu
salário ser baixo, independente das dificuldades... N7
... às vezes o salário a gente precisa dele e tudo, mas assim
pra te falar a verdade eu não penso muito ―ah eu vou
receber tanto no final do mês‖ não... O principal é você
gostar do que faz, né? Eu gosto muito mesmo. N15
Nessas circunstâncias, a aplicação cotidiana do conhecimento em alimentação
e nutrição consolida-se também em uma percepção do trabalho como o resultado do
cuidado nutricional que traz benefícios ao usuário. Nesse sentido é algo observável e
palpável, resultado concreto para o usuário, vivenciado sob a forma dos casos e
condutas tomadas no dia a dia.
Eu vejo um jeito de estar conseguindo modificar a vida deles
(usuário) mostrando a importância pra ele de estar abrindo
124
mão de uma coisa que não é saudável e ele vê que a vida dele
melhorou 100%, que os exames laboratoriais mostraram
melhora, a respiração melhorou, a condição física, que a
patologia que ele tem no caso de hipertensos e diabéticos tá
controlada. N12
eu adoro o meu serviço e eu fico muito satisfeita de ver,por
exemplo, uma criança que tá com baixo peso e ela ficar, você
conseguir acompanhar e ela vai para o peso normal, você
sabe que aquilo vai ser definitivo, uma gestante que tá com
problema, com risco até de perder o bebê e ela conseguir ter
o parto adequado, conseguir amamentar.N13
... é muito importante o nosso trabalho,você consegue pegar
um paciente de quatrocentos (miligramas) de glicemia e você
põe ele compensadinho, sabe?(...) ainda mais diabetes, isso
eu falo com pureza d’alma, porque diabetes é basicamente
alimentação. N4
Ao mesmo tempo foi possível identificar outra face desse mesmo trabalho,
considerada também como resultados, porém não mensuráveis, mas do mesmo modo
percebidos:
...eu acho que esse trabalho que a gente faz com eles de
prevenção, né, de orientação, de cuidados, eu acho muito
importante porque pra ele ter melhor qualidade de vida, pra
viver mais, pra viver mais feliz, melhor, né? N8
125
O meu trabalho, eu vejo dessa forma, uma forma de ajudar
as pessoas a ter uma vida mais saudável, uma vida mais
dinâmica. N13
...a partir do momento que a gente modifica um hábito
alimentar, principalmente com o paciente obeso, muda tudo,
é o humor, o comportamento em casa, o seu dia a dia, a
gente vê pela resposta das outras pessoas que estão
envolvidas e do próprio serviço. N11
...que a gente sabe, tem consciência, o que a gente tem
melhorado a condição de vida e quando eu falo vida eu falo
vida num todo... Quando eu falo qualidade eu falo qualidade
espiritual, ta?então você melhora a qualidade de vida dele.
N4
Ao se referirem ao trabalho enquanto atividades que executam, as
nutricionistas consideram aquilo que está fora do controle e responsabilidade das
mesmas e que interfere na sua prática como um entrave a concretização do seu
trabalho do modo como gostariam de executá-lo. E assim o que se verificou foi uma
sensação de inoperância frente alguns contextos:
Impotência. Por ver que muitas vezes a sua ação é limitada
por outras questões, sejam elas políticas, administrativas,
econômicas... mas isso é o de menos, porque isso a gente
consegue até contornar, mas quando ultrapassa, quando
começa a chegar próximo do limite do político, aí começa a
desanimar... N8
126
...eu acho que seria isso daí, né, a gente depara sempre com
algum obstaculozinho pra frente que impede da gente estar
realizando às vezes o trabalho 100%, né, como a gente
gostaria de ter, infelizmente é isso que acontece na maioria
das vezes. N12
A partir do momento que você precisa resolver um problema
do paciente e a resolução do problema não depende da
gente, aí que vem essa sensação de impotência. N3
O trabalho foi também correlacionado a perspectiva das organizações
considerando os órgãos administrativos ou de comando na área da saúde. Todavia
nessa perspectiva os relatos demonstraram uma sensação de desamparo, uma vez que
não se obtém apoio como esperado:
Eu adoro o que eu faço,mas quando eu paro e raciocino a
vontade que eu tenho é de não voltar para cá. Eu sinto assim,
hoje, desestimulada (...) eu não gosto das minhas condições
de trabalho hoje. Não gosto da falta de importância que é
dado (pela administração local), de tudo que foi construído e
tá acabando no dia a dia. N1
São profissionais (nutricionistas da microrregião) sérios, são
profissionais que não estagnaram, porque a maioria ta aí
fazendo uma especialização, a maioria tá tentando um
mestrado, então são profissionais que sempre estão buscando
127
a atualização e, no entanto, não existe o reconhecimento (da
administração ). N4
Ah, a falta de estímulo não é só pelo gestor municipal, mas
por tudo, todos os órgãos que estão diretamente ligados a
nutrição. N13
A gente, os coordenadores, não recebe capacitação não. Se
mudou o programa você que vai aprender sozinho (...) então
assim, eles deixam,eles soltam o programa ―você resolve,
faça aí que o problema é seu, não é mais meu‖. Se você não
tem esse tipo de apoio, você trabalha como?N9
Contudo percebe-se que como perspectiva de uma política de saúde as
nutricionistas acreditam na efetividade da APS. Deste modo as nutricionistas
encaixam-se como atores importantes nesse cenário, aceitam e valorizam seus
princípios, perante a qual seu trabalho é coerente:
...é importante demais ter nutricionista nessa área, quando
você começa a trabalhar, aí que você vê que tem importância
de ter uma nutricionista na área de atenção básica. Pra
evitar ter... do paciente vir no hospital, sendo que você pode
ser cuidado na atenção básica. N15
Você consegue criar não só na família, mas uma rede de
apoio, que você pode utilizar e realimenta muito fácil o
processo e ajuda muito mais. E aí que é legal você trabalhar
na atenção primária que você consegue desarmar muitas
128
vezes os mecanismos de doenças, de patologias ou de
problemas que você só viria a conhecer lá na frente. N8
A atenção primária é o começo, é a porta de entrada
do sistema de saúde (...). É como na escola, a primeira
professora que vai te dar a base, dali é que você vai. Então
eu entendo uma nutricionista sendo primordial porque se
você começa com a família, inserindo a criança e tudo, você
tem tudo pra ter um adulto saudável. N4
Muitos dos pontos ressaltados pelas nutricionistas da microrregião em estudo
funcionam como elementos favoráveis e outros foram compreendidos enquanto
elementos desfavoráveis ao trabalho destas profissionais na APS. O quadro 4 ilustra
os elementos, identificados pelas nutricionistas entrevistadas, que estavam ligados ao
trabalho assim como as categorias e os componentes que delinearam sua construção.
Os discursos seguintes resumem as percepções conflituosas que as mesmas
percebem sobre seu trabalho:
Eu encaro como uma missão mesmo... (risos). Por que eu
acho assim que, que trabalhar com saúde pública é missão,
acho que só trabalha quem gosta. E eu adoro, sabe, igual,
por exemplo, eu to dando aula me deixa muito estressada, e
aqui eu nunca fico estressada, eu posso ficar cansada mas
estressada não. N3
... a gente tem o dom pra tá trabalhando com saúde pública,
a gente gosta, a gente sabe do nosso dever... N9
129
Paixão, sofrimento, tem que ter paixão pra fazer saúde
pública, tem que ter paixão, tem que ter prazer, tem que ter
abnegação porque se não você não consegue não. N4
130
Quadro 4 - Elementos favoráveis e desfavoráveis ao trabalho na APS segundo a
percepção de nutricionistas da microrregião de saúde de Viçosa-MG, 2008-2009
FAVORÁVEIS
DESFAVORÁVEIS
Categorias
Componentes
Categorias
Componentes
Trabalho
que traz
gratificação
Traz independência
Provém meu sustento
Obtenho retorno financeiro
ou de outro tipo
Trabalho
tolhido
Está fora da minha
alçada
Sofro influências
externas
É dependente
Trabalho
que traz
valorização
Obtenho reconhecimento
Recebo créditos por aquilo
que faço
Sinto-me respeitado
Trabalho
desamparado
Não tenho apoio
Não há
reciprocidade
Trabalho
que traz
benefícios
Contribui para a saúde
Trabalho
que possui
coerência
Enquadro-me em seus
princípios e valores
131
DISCUSSÃO
A totalidade do sexo feminino no grupo estudado corrobora os resultados e
discussões abordadas na literatura pesquisada sugerindo esta se tratar de uma profissão
acentuadamente feminina (Bosi; Viana, 1996; Prado, 1993; Prado e Abreu, 1991). Os
estudos mais recentes encontraram, em âmbito nacional, percentuais superiores a 95%
de nutricionistas mulheres (Akutso, 2008; CFN, 2006).
Trazendo esse percentual para uma realidade semelhante a do presente estudo,
Pádua (2004) caracterizando a presença de nutricionistas que atuavam na rede básica de
saúde da região metropolitana de Campinas-SP, encontrou, dentre os doze nutricionistas
participantes, dez profissionais mulheres e dois homens, ilustrando ainda a menor
participação masculina na profissão.
Este é um resultado encontrado também para estudos realizados com outras
categorias profissionais da área da saúde. O maior peso do contingente feminino no
setor saúde, não só nos profissionais de nível superior, mas de toda força de trabalho é
debate recorrente em vários estudos, ocorrendo em tempo e proporções diferenciadas
para cada categoria (Gil 2005; Girardi 2002).
Quanto às características de formação profissional , observou-se o predomínio
de nutricionistas graduadas em instituições públicas de ensino. Resultado semelhante foi
encontrado em pesquisa nacional realizada pelo Conselho Federal de Nutricionistas
(CFN, 2006) que avaliou a formação acadêmica dos nutricionistas quanto ao tipo de
instituição onde foi realizada a graduação. Tomando os resultados por área de atuação
dos nutricionistas encontrou-se, para as nutricionistas que atuavam na saúde coletiva, o
132
maior percentual de profissionais formados em instituições públicas quando comparado
as demais áreas de atuação, em que houve predominância das instituições privadas.
O surgimento inicial dos cursos de nutrição em universidades públicas voltadas
para essa área de atuação profissional, ainda que nos diferentes moldes de como a
mesma é percebida hoje, foi uma questão levantada pelo CFN como possível explicação
para o maior número de nutricionistas que atuavam em saúde coletiva terem se
graduado em instituições públicas (CFN, 2006). Salienta-se que tal análise deva também
estar intimamente relacionada ao processo de surgimento e proliferação dos cursos
privados, a partir da década de 1980, e da ampliação do leque de atuação do
nutricionista ao longo dos anos.
No caso das nutricionistas participantes deste estudo, a sua maioria (88%) possui
alguma modalidade de pós-graduação. Pode-se inferir ao analisar a predominância da
mesma IES federal na formação das mesmas, que a presença dessa instituição de ensino,
com oferecimento de cursos pós-graduação em nutrição ou com interfaces com a
nutrição, é ponto facilitador da realização dos cursos e até do ingresso nos diferentes
programas.
Rodrigues et al. (2007) ao investigarem as condições de trabalho e perfil
profissional de nutricionistas egressos de universidade pública no estado de Minas
Gerais encontraram aproximadamente 70% de profissionais que haviam concluído
algum curso de pós-graduação do tipo lato sensu; e percentuais de realização de
mestrado e doutorado respectivamente de17,8% e 4%.
Essa perspectiva é partilhada também por Alves et al. (2003) ao analisarem
índices de realização de pós-graduação de egressos de curso de nutrição de universidade
pública da região Sul do Brasil, tendo encontrado semelhante resultado.No mesmo
estudo 61,8% dos nutricionistas cursaram ou estavam cursando algum tipo de pós-
133
graduação em nutrição ou áreas afins. Grande parte dos cursos realizados pelas
nutricionistas foi ofertada pela mesma instituição onde os profissionais realizaram sua
graduação.
No tocante aos cursos de pós-graduação, a maioria das nutricionistas da
microrregião de saúde de Viçosa (50%), possuía especialização. Essa foi uma realidade
presente também no estudo do CFN (2006) em que a especialização figurou dentre a
modalidade mais citada (47,3%), e cursos do tipo residência, mestrado e doutorado
(concluídos, em andamento ou interrompidos) foram citados por menos de 20% das
nutricionistas em cada modalidade.
Estudo recente com diferentes profissionais da área da saúde, como o realizado
por Tomasi et al. (2008), em UBS tradicionais ou do tipo SF em estados das regiões Sul
e Nordeste do Brasil, foi encontrado um percentual de realização de especialização de
37% para os profissionais de nível superior (médicos, enfermeiros, nutricionistas,
odontólogos e psicólogos).
Já o estudo de Canesqui e Spinelli (2006) cujo objetivo foi avaliar o perfil de
médicos e enfermeiros da Estratégia Saúde da Família no estado do Mato Grosso -MT,
encontrou um percentual de profissionais com especialização de 40% e de apenas 1,6%
com pós graduação stricto senso.
Considerando os motivos levados para realização da pós-graduação, mais uma
vez, os resultados encontrados para as nutricionistas entrevistadas no presente estudo
assemelham-se aos motivos citados pelas nutricionistas da área de saúde coletiva
entrevistadas no trabalho do CFN (2006). Assim como as nutricionistas da
microrregião estudada, aquelas que participaram do estudo do CFN (2006) situaram a
atualização profissional (21%) e o aperfeiçoamento técnico – cientifico (20,6%) como
134
os motivos mais citados para a realização de pós-graduação, seguidos pela inserção na
carreira de magistério superior (6,1%).
Outros motivos como a realização pessoal e melhoria de nível salarial foram
citados no mesmo estudo do CFN (2006), mas não apareceram dentre os motivos das
nutricionistas da microrregião de Viçosa-MG.
Pelo perfil de formação das profissionais que fizeram parte desta pesquisa e
pelos motivos que as levaram a realizar a pós-graduação observa-se a importância dada
à mesma por tais profissionais. Outra questão que merece ser destacada é o relato das
nutricionistas quanto à baixa frequência, para a maioria delas, de realização de cursos de
formação, capacitação e educação continuada por incentivo da gestão local.
Esse resultado confirma as preocupações de alguns autores sobre a qualificação
dos profissionais de saúde que atuam na atenção primária de modo a adequarem-se aos
novos modelos assistenciais, uma vez que são os próprios profissionais que irão
contribuir para o fortalecimento e desenvolvimento do sistema de saúde (OPAS, 2006;
Campos e Aguiar; Gil et al., 2002 ).
Vale ressaltar que mesmo a formação e capacitação em serviço dos profissionais
de saúde não tendo sido tema deste trabalho, a Constituição Federal de 1988 determina
que é competência do SUS a ordenação e formação de recursos humanos na área de
Saúde
, de modo que se faz necessária maior articulação entre estados, municípios e
união para aperfeiçoamento de seus colaboradores.
Quanto aos resultados encontrados sobre a entrada das nutricionistas na estrutura
das Secretarias Municipais de Saúde dos municípios da microrregião incluídos no
presente estudo, outros trabalhos apresentaram condições semelhantes tanto no que diz
Brasil. Constituição Federal da República do Brasil. art. 200, inciso III. 1988.
135
respeito à inserção em diferentes secretarias que não a secretaria municipal de saúde
quanto aos motivos pelos quais a inserção ocorreu (Pádua, 2004; Prado, 1993).
Nos Centros Municipais de Saúde (CMS) do Rio de Janeiro – RJ, a entrada dos
nutricionistas nos estabelecimentos da rede básica data da década de 1980, justificada
pela necessidade de implementação dos programas de governo, ligados a suplementação
alimentar. Além disso, figurou como ponto decisivo a mobilização da categoria a partir
de seu sindicato e de nutricionistas que se encontravam inseridos na estrutura da SMS
(Prado, 1993).
Mais recentemente, Pádua (2004) ao estudar a inserção de nutricionistas na rede
básica de saúde da Região Metropolitana de Campinas- SP encontrou cenário diverso de
contratação. Os nutricionistas não foram contratados para atuarem exclusivamente nas
secretarias de saúde, acumulando funções em diferentes secretarias. A autora creditou a
essa inserção inicial, em outras secretarias, o fato dos nutricionistas estarem hoje
vinculados a rede básica de saúde da referida região.
Ainda que essa tenha sido uma realidade também encontrada no presente estudo,
colocá-la como a única responsável por tal inserção seria desconsiderar as
características históricas, sociais e políticas e do estágio de desenvolvimento de cada
região que agem sobre a capacidade de penetração, em maior ou menor grau, de uma
categoria profissional em determinado contexto, assim como o papel de cada
nutricionista, como já referido para o caso do município do Rio de Janeiro, como co-
responsável pelo crescimento e desenvolvimento de sua profissão (Escoda,2008).
Houve uma pequena diferença entre a média mensal de remuneração das
nutricionistas da microrregião em estudo, equivalente a 3,1 SM, e o valor mínimo
sugerido pelo piso nacional de referência para o ano de 2008 que foi de 3,2 SM (44
horas semanais) (FNN, 2009).
136
Todavia há que se destacar a diferença entre os salários de profissionais numa
mesma microrregião considerando que lhes são atribuídas, em sua maioria, as mesmas
responsabilidades.
O estudo realizado pelo CFN (2006) avaliou a renda média mensal recebida
pelas nutricionistas, por área de atuação. Comparando os valores de renda encontrados,
a Saúde Coletiva figurou dentre as três menores rendas, superando apenas a
remuneração da área de Alimentação Coletiva e de Nutrição Esportiva.
Nesse sentido há que se ressaltar a relação do salário percebido com o vínculo
empregatício das nutricionistas. No estudo do CFN (2006) os nutricionistas que atuam
na Saúde Coletiva apresentam-se como estatutários concursados, em primeiro lugar e,
em seguida, como empregados registrados pela CLT. No presente estudo houve uma
distribuição de profissionais entre três tipos de regime de trabalho: estatutário, especial
(contratados por tempo determinado) e de cargo comissionado. O contrato temporário
foi a forma de vínculo empregatício predominante para as nutricionistas que atuavam na
SF sendo condição comum aos profissionais da SF nos municípios vizinhos. É o que
exemplifica estudo regional conduzido por Junqueira (2008) em que se encontrou para a
Macrorregião Leste do Sul um percentual de 75,6 % de profissionais de nível superior
cujo vínculo empregatício no setor saúde se deu por meio de contratos temporários.
Essa realidade se multiplica em vários municípios brasileiros, seja na SF ou em
unidades tradicionais, como forte expressão da flexão do trabalho no setor saúde
embora não seja exclusividade deste (Canesqui e Oliveira, 2002; Brasil, 2004).
Em relação a essa temática, vale introduzir os esclarecimentos apontados por
Nogueira et al. (2004), ao recuperarem as conceituações encontradas na literatura sobre
a informalidade e precariedade do trabalho, aqui ressaltada quanto à extensão dos
contratos.
137
Para esse autor, a precariedade do trabalho nas condições de um contrato
temporário, diz respeito não só a redução da amplitude da proteção social ao trabalho
(menor número de direitos e benefícios), mas também ao fato desse tipo de contrato ter
duração curta ou bem delimitada no tempo. Esses dois pontos acabam por refletir em
um sentimento de instabilidade para o trabalhador (Nogueira et al., 2004), fato esse
observado nas falas de algumas nutricionistas entrevistadas.
A participação das nutricionistas entrevistadas em entidades representativas da
categoria como sindicatos de nutricionistas e associações técnico-científicas da área de
nutrição, salvo a filiação ao respectivo conselho de classe, foi praticamente inexistente.
Boog et al. (1989) encontraram semelhantes resultados no que tange ao baixo
percentual (inferior a 30%) de filiação de nutricionistas a órgãos/entidades técnico
científicas. Mais de uma década depois, Alves et al.(2003) ao avaliarem a filiação de
nutricionistas a órgãos de classe e associações científicas encontraram os mesmos
baixos percentuais para nutricionistas egressos de universidade pública no estado de
Santa Catarina, Brasil.
Contraditoriamente, ao avaliar a participação das nutricionistas da microrregião
estudada em outros órgãos representativos como conselhos municipais ligados a outras
áreas além da saúde, por exemplo, observou-se que a metade delas estava inserida em
algum tipo de conselho, em áreas diversas.
Esses resultados evidenciam dois pontos importantes para a discussão: (i) a
variedade de órgãos de representação (conselhos) em que essas profissionais estão
inseridas permite inferir que as mesmas consideram sua contribuição para além do
campo da nutrição, mas ao mesmo tempo, (ii) o reduzido número de profissionais que
participam de órgãos representativos de nutricionistas pode ser indicativo do descrédito
da categoria perante esses órgãos.
138
Uma vez que a participação em organizações/instituições normativas ligadas a
categoria profissional também figura enquanto um dos caminhos para a constante
conquista da autonomia profissional, há que se concordar com as recomendações
sugeridas nos estudos de Alves et al. (2003) e Boog et al. (1989) ao considerarem tais
espaços como mecanismos institucionais de representação de interesses dos
nutricionistas seja na esfera política, técnico-científica ou administrativa, havendo
portanto, necessidade de maior mobilização dos nutricionistas da microrregião em
estudo.
Em relação aos resultados encontrados para as características organizacionais do
trabalho, apenas no município E a distribuição das profissionais dá-se entre diferentes
tipos de estabelecimentos de saúde: a própria capacidade instalada dos serviços de
atenção primária pode explicar a organização do cuidado nutricional no município, que
possui maior porte, sendo referência para os demais. Também sua tradição no campo da
Alimentação e Nutrição
seria uma das possíveis influências na organização do Serviço
de Nutrição. Soma-se a isso a presença e integração dos serviços com os cursos de
graduação em nutrição no município, um deles existindo há mais de 30 anos, o que
favorece o desenvolvimento do serviço.
É preciso realçar que a inserção das nutricionistas nas equipes de Saúde da
Família no município E implicou divisão da dedicação entre duas equipes de SF do
município para cada profissional (n=3), resultando em uma jornada de trabalho de 20
horas em cada estabelecimento. No município B as profissionais que também atuavam
na SF (n=2) assumiram responsabilidade pelas atividades de alimentação e nutrição com
jornada de 20 e 15 horas semanais cada.
Data do ano de 1987 a inserção das primeiras nutricionistas no município (Fonte: SMS/Viçosa).
139
A carga horária das nutricionistas em SF estava em conformidade com resolução
proposta pelo CFN
que sugere como parâmetro 01 nutricionista para cada 02 equipes
de SF com jornada de 40 horas semanais. Contudo, verificou-se neste estudo que, na
prática, a divisão das nutricionistas em duas equipes não pareceu ser para as
entrevistadas um ponto fácil de contornar, como explicitam as falas das profissionais.
Para os municípios do presente estudo o cuidado nutricional, no que diz respeito
ao conhecimento técnico específico da formação do nutricionista, concentra-se em
alguns estabelecimentos de saúde, sendo interessante discutir sobre as formas em que a
população tem acessibilidade ao serviço.
Diferentes possibilidades para o fluxo do usuário foram citadas nas entrevistas,
desde estabelecimentos com porta aberta até aqueles onde a consulta de nutrição só
acontece por intermédio de uma consulta médica, ou encaminhamento de outro
profissional.
No que diz respeito ao fluxo do usuário, uma postura ou outra refletirá nos
mecanismos de acessibilidade deste ao cuidado nutricional e na capacidade do serviço
de atender ao princípio da integralidade do cuidado em saúde, a depender também do
modelo de organização dos serviços de saúde nos municípios.
Outro resultado que merece destaque é quanto a distribuição heterogênea do
encaminhamento do usuário por diversas categorias de profissionais de saúde.
Assumindo-se que tais profissionais identificam as necessidades e encaminham os
usuários ao cuidado nutricional, o resultado sugere, no mínimo, um reconhecimento por
parte desses profissionais da presença de nutricionistas na rede de saúde e pode ser
indicativo da percepção que esses possuem sobre a problemática alimentar.
Resolução CFN Nº 380/2005: Dispõe sobre a definição das áreas de atuação do Nutricionista e suas
atribuições, estabelece parâmetros numéricos de referência, por área de atuação e dá outras providências.
140
Para fomentar a discussão, encontrou-se na literatura referências aos fluxos de
usuários para o cuidado nutricional por meio de diferentes mecanismos. Pádua e Boog
(2006) estudando a presença de nutricionistas na rede básica de saúde de municípios da
região metropolitana de Campinas- SP relataram a obrigatoriedade da consulta médica
anteriormente a consulta de nutrição figurando como único fluxo do usuário ao cuidado
nutricional. Ocorre que essa realidade ocasionava para o médico um aumento de
demanda, o que muitas vezes se dava apenas para solicitação do atendimento
nutricional, sobrecarregando o profissional e o serviço de saúde.
Já Carvalho (2005) em trabalho sobre a inserção do nutricionista no SUS em
município de médio porte da região metropolitana de Porto Alegre-RS, descreveu os
mecanismos de referência e contra-referência utilizados pelo município durante o
processo de implementação da SF e sua estratégia para o acesso ao atendimento
nutricional.
No estudo encontrou-se que o usuário era encaminhado pelas UBS ao
nutricionista por meio da ficha de referência e contra-referência cuja solicitação, após
ser aprovada pelo órgão responsável pela regulação, era agendada com o usuário. Como
houve períodos em que não havia nutricionista na rede quando o atendimento foi
reiniciado alterou-se esse fluxo para que a demanda reprimida fosse atendida (Carvalho,
2005).
No momento em que esse estudo foi realizado havia uma demanda reprimida
para consultas de nutrição em 230 documentos de referência. Esses documentos foram
gerados por 42 médicos de 17 serviços da rede assistencial. Chamou atenção o fato de
apenas sete médicos responderem por 60,5% dos casos referenciados. Considerando que
os encaminhamentos foram pertinentes, a autora afirma que seriam necessárias
investigações para identificar com clareza o motivo dessa “concentração” de consultas,
141
e que um possível ponto de partida seria avaliar as concepções e práticas desses
profissionais sobre saúde e nutrição (Carvalho, 2005).
Dentro dessa perspectiva, Boog (1999) ao investigar as dificuldades na
abordagem de problemas alimentares encontradas por médicos e enfermeiros em dois
serviços de saúde pertencentes à rede básica do município de Campinas-SP, contribuiu
com uma importante discussão que legitima a sugestão trazida por Carvalho (2005) a
respeito das concepções e práticas dos profissionais sobre alimentação e nutrição.
Os resultados encontrados por Boog (1999) revelaram que os profissionais de
saúde possuíam dificuldade em lidar com problemas de alimentação dos usuários e até
de pessoas ligadas a suas próprias famílias: declaravam que os problemas alimentares
ocorriam como contingência do sistema de vida e de suas condições de trabalho, como a
falta de tempo para uma alimentação equilibrada, a pressa que levava a recorrer a
lanches rápidos em substituição as refeições. Isso fazia com que estes também
“aceitassem” tais condições para os outros, por considerarem-nas não passíveis de
mudança uma vez que não eram criadas pelo sujeito, mas determinados por fatores
externos intangíveis, e estavam além das possibilidades pessoais de mudança.
A autora (Boog, 1999) levanta as seguintes considerações sobre os resultados
encontrados: sendo tais profissionais aqueles que realizam o acolhimento e triagem dos
usuários para atendimento do nutricionista, sua percepção sobre questões relacionadas à
alimentação reveste-se de importância. Se os mesmos consideram tais questões ligadas a
facticidade - conseqüência inevitável da vida - tendem a uma postura menos receptiva
ao trabalho do nutricionista, de até descrédito, pois eles próprios não acreditam em uma
possibilidade de mudança; ao passo que se valorizam as práticas alimentares e tentam
conciliá-las ao seu dia a dia poderiam ser mais receptivos à problemática alimentar dos
usuários e, por conseguinte, à atuação do nutricionista (Boog, 1999).
142
Outro ponto que merece destaque diz respeito à análise dos papéis dos
profissionais de saúde, neste caso, a análise do papel do nutricionista segundo outros
profissionais, principalmente quando se deseja compreender a dinâmica do trabalho
interdisciplinar em saúde (Boog, 2008; 1999).
Partindo do prisma da tipificação dos desempenhos
Boog (1999, 2008) discorre
sobre o tema considerando que as tipificações estão na base de qualquer ordem
institucional: são construídas historicamente, compartilhadas e acessíveis aos sujeitos.
Tomando as profissões como instituições, estas dependem, para sua manutenção,
que os indivíduos desempenhem seus papéis segundo tipificações tradicionalmente
assimiladas pela cultura que, ao mesmo tempo, regulam o modo como diferentes
condutas são institucionalizadas, vindo a configurar uma determinada ordem
institucional. Por isso, segundo a autora, as pessoas têm uma tipificação social para cada
profissão, que nem sempre condiz com a formação que os profissionais possuem (Boog,
2008; 1999).
Alguns estudos investigaram qual era a percepção de diferentes categorias
profissionais sobre o papel e a atuação do nutricionista; em alguns deles muitos
profissionais não haviam sequer trabalhado com nutricionistas anteriormente a
condução dos estudos, ou tiveram mínimo contato com esse profissional em
consequência das relações ensino-serviço.
Uma das percepções que se destacou foi a relacionada ao planejamento de
refeições e elaboração de dietas. Segundo médicos e enfermeiros de estabelecimentos da
rede básica, o nutricionista era um profissional pouco absorvido pelos serviços de saúde
e atuava majoritariamente no setor de alimentação coletiva (Boog, 1999); ou era
Berger P. e Luckmann T. A construção social da realidade.
143
responsável pela elaboração de dieta para classes “dominantes”, pela perspectiva de
profissionais de UBS tradicionais e do tipo SF (Santos, 2005).
Já para membros de equipe de unidade pública de reabilitação física e funcional,
o espaço de trabalho do nutricionista se dava no campo da educação nutricional
(Oliveira e Radicchi, 2005). E para profissionais de saúde que atuavam em hospital de
pequeno porte, a visão sobre o trabalho desenvolvido pelo nutricionista foi abordada em
diferentes perspectivas, considerando-o como aquele que auxilia na dieta dos pacientes
e dos profissionais, que realiza a avaliação e educação nutricional, mas ao mesmo
tempo com atuação dependente do médico, como um coadjuvante (Saar e Trevizan,
2007).
As atribuições do nutricionista são desconhecidas em algumas situações, como
foi observado por Santos (2007) ao descrever a experiência de residência
multiprofissional em Saúde da Família em unidades básicas da zona leste do município
de São Paulo- SP. O autor relata que, inicialmente, quando da inserção do nutricionista
na proposta da pós-graduação no ano de 2005, tanto a equipe nuclear da residência
(médicos, enfermeiros e agentes), quanto os demais residentes (nove categorias
profissionais distintas) desconheciam as atribuições do nutricionista.
Percebe-se nas descrições apontadas que há uma limitada percepção a respeito
do papel e atuação do nutricionista, encontrando-se casos de total desconhecimento de
sua contribuição em equipes de saúde o que, conforme referido anteriormente ilustra as
tipificações histórica e socialmente criadas para essa categoria profissional: aquele que
faz dieta e trabalha com a alimentação de coletividades.
Cabe questionar o quanto dessa percepção tipificada e limitada é
responsabilidade do próprio nutricionista uma vez que ela obedece, de certa forma, às
diferentes experiências e vivências de cada profissional de saúde com o nutricionista.
144
Ao mesmo tempo cabe indagar o quanto ela também interfere na percepção dos
usuários.
Esse último aspecto - a percepção dos usuários sobre o trabalho do nutricionista
- foi um ponto bastante debatido pelas nutricionistas da microrregião estudada. Duas
percepções surgiram nas discussões: uma que fazia referência ao reconhecimento, por
parte dos usuários, da função do nutricionista nos serviços de saúde e outra em que o
usuário limitava a função do nutricionista a um profissional que “pesa e mede”.
Considerando a primeira percepção – o reconhecimento da função do
nutricionista - a retomada de outros resultados é importante para dar seguimento a
discussão. Ao se observar a tabela 11 que ilustra os motivos pelos quais os usuários
procuravam ou eram encaminhados ao atendimento nutricional, segundo as
entrevistadas, percebe-se que mais da metade dos motivos de procura eram pertinentes,
uma vez que estavam relacionados às doenças e agravos não transmissíveis (DANT).
Em suma, pode-se inferir que parte dos usuários conhece a função do
nutricionista, motivo pelo qual o procura e isso se reflete na percepção das próprias
profissionais quanto a opinião do usuário sobre a finalidade do seu trabalho.
As nutricionistas da microrregião em estudo citaram uma segunda percepção dos
usuários a seu respeito - o nutricionista como profissional que “pesa e mede”. Ao
retomarmos os resultados encontrados para as atividades desenvolvidas pelas
entrevistadas, nos diversos estabelecimentos de saúde, observou-se predominância do
atendimento clínico individual em detrimento das demais atividades o que, de certa
forma, pode justificar essa percepção pelos usuários.
É recomendado que em todas as consultas e em todos os contatos dos usuários
com o serviço de saúde sejam aferidas as medidas antropométricas e que o estado
nutricional desses seja identificado (Brasil, 2006
c
). Deste modo, como parte integrante
145
do atendimento clínico nutricional individual, o “pesar e medir” é prática constante da
categoria e, por conseguinte do grupo estudado. De maneira simplificada, a percepção
que o usuário tem do nutricionista parece retratar aquilo que as profissionais
frequentemente realizam nas consultas.
Entretanto, o que possivelmente faz desse “pesar e medir” uma percepção dos
usuários se encontra justamente no fato da consulta nutricional ser, em muitos casos, a
única abordagem dada pelas nutricionistas, sem introduzir em suas práticas as demais
possibilidades de intervenção nutricional.
Outros autores apontam para a mesma direção: a prática do nutricionista restrita
ao consultório e alheia ao trabalho em equipe. Ferreira e Magalhães (2007), em debate
sobre promoção da saúde, realçam a necessidade de as práticas do nutricionista
ultrapassarem o âmbito das unidades de saúde (p.1679):
Isso porque, tradicionalmente, a prática do nutricionista em
unidades de atenção primária se configura pela atuação do
profissional no consultório, por meio do atendimento
individualizado ou em grupos, integrado ou não ao trabalho em
equipe.
Interessante notar como a citação acima coincide coma realidade encontrada no
presente estudo e em outros, como o trabalho desenvolvido por Pádua (2004) e Prado
(1993). Segundo Pádua (2004) as nutricionistas da rede básica de Campinas (SP)
pareciam desconhecer outros modos tecnológicos de intervenção para além da
assistência a saúde, ficando, por exemplo, ausentes de suas práticas as ações ligadas à
promoção da saúde.
Tal distanciamento das demais possibilidades de intervenção seja individual ou
em grupo também foi relatado na década de 1990, por Prado (1993). Em seu estudo, as
146
nutricionistas dos centros de saúde municipais do Rio de Janeiro, apesar de
desenvolverem atividades de atendimento individual e em grupos, ao buscarem uma
prática autônoma principalmente em comparação as outras áreas de atuação
profissional, e que fosse uma prática “sem depender do outro”, acabaram, em alguns
casos, isolando a nutrição em relação às demais atividades desenvolvidas nos centros de
saúde, empobrecendo sua atuação.
Práticas de saúde voltadas para a atenção dos indivíduos em detrimento das
ações coletivas não são, entretanto, exclusividade do grupo e categoria profissional em
estudo, pelo contrário. Oliveira e Furlan (2008) relatam a dificuldade que os
profissionais de saúde da atenção básica, de maneira geral, possuem para atuar tanto em
ações educativas, nas visitas domiciliares, em grupos, enfim, no território extramuros
dos consultórios e das próprias unidades de saúde.
Nesse sentido os autores trazem importante contribuição acerca da necessidade
de um olhar diferenciado sobre o território, para além de seus aspectos demográficos,
geográficos, sanitários, entre outros, de modo que esse seja encarado como espaço de
vivências, de identidades, de coletivos organizados, onde aquilo que é “comum” aos
grupos de profissionais e usuários possa ser identificado e permita a construção de
projetos coletivos que ultrapassem a esfera das unidades de saúde (Oliveira e
Furlan,2008).
A esse respeito, ao se referirem à importância da inserção das unidades de saúde
no ambiente ecológico e social da comunidade, com referência as unidades de SF, as
nutricionistas demonstram reconhecimento da importância desse território e das
potencialidades de uma intervenção quando feita a partir da exploração do mesmo:
“então você está ali podendo trabalhar diretamente com a família, com os indivíduos,
com o entorno, com os serviços que são oferecidos”.
147
Conjugada a essa perspectiva, a realização das visitas domiciliares -
mencionadas como atividades exercidas por nutricionistas inseridas ou não na SF - pode
contribuir para o conhecimento das possibilidades de intervenção em saúde.
As entrevistadas apontaram a visita domiciliar como um diferencial da estratégia
SF seja por apresentar “condições de conhecer melhor e orientar melhor” quando
comparada a intervenção feita “no consultório”, seja como uma possibilidade de
acompanhar e, de certa forma vigiar as condutas: “ver como é que está a higiene, ver
como é que tá a alimentação, exatamente ali (nas casas).”
Também Sakata et al. (2007) ao investigarem as concepções da equipe de saúde
da família sobre as visitas domiciliares encontraram que tal atividade, além de ser
entendida como uma oportunidade para conhecer o usuário no seu ambiente e na sua
família facilitando o acompanhamento das famílias e usuários e favorecendo a
longitudinalidade do cuidado, o que os autores chamaram de controle positivo, ao
mesmo tempo foi encarada como um controle negativo sobre as vidas das pessoas,
quando ligada a aspectos de fiscalização, vistoria e registro.
Abrahão e Lagrange (2007) apontam para essas mesmas possibilidades de
aproximação dos profissionais de saúde durante a visita domiciliar e sugerem que a
entrada no domicílio deva considerar algumas regras básicas - sempre tendo em mente
os objetivos da VD - no sentido de delimitar o limite tênue entre o controle excessivo e
a liberdade exacerbada.
Experiências de trabalho em equipe foram relatadas no presente estudo para as
nutricionistas que atuavam na estratégia Saúde da Família e para aquelas que atuavam
em unidades tradicionais e cujo município possuía a SF implantada.
A pesquisa do CFN (2006) encontrou o trabalho em equipe multiprofissional
para a grande maioria de nutricionistas que exerciam suas atividades ligadas à área de
148
saúde coletiva (76,9%), sendo esse o maior percentual de trabalho em equipe
multiprofissional encontrado quando comparado as demais áreas de atuação.
Por outro lado, Boog (2008) em artigo de reflexão sobre a atuação do
nutricionista na saúde pública revelou não ter encontrado experiências positivas sobre o
trabalho em equipe ao realizar uma análise sobre os estudos conduzidos desde a década
de 1980 até a primeira década do século XXI.
Em função dessas divergências seria de considerável importância uma
investigação sobre como esse trabalho em equipe se processava para os estudos acima
referidos, uma vez que, como bem esclarecem Silva e Trad (2005), a
multiprofissionalidade do trabalho em saúde não se configura como garantia de uma
atenção integral à saúde, sendo necessário conhecer como cada profissional conjuga seu
trabalho no âmbito individual e coletivo na construção de um projeto compartilhado.
Assim, seguindo a tipologia proposta por Peduzzi (2001) é possível identificar
diferentes modalidades de trabalho em equipe, desde aquela em que os diferentes
agentes atuam de maneira integrada e, portanto, suas ações são articuladas, como aquela
onde existe o simples agrupamento e justaposição de ações.
Diante disso, recuperar-se-ão alguns dos pontos colocados pelas nutricionistas
da microrregião em estudo sobre essa forma de trabalho com intuito de aproximá-los
dos critérios estabelecidos por Peduzzi (2001).
Observou-se nas falas das nutricionistas da Saúde da Família uma maior
tendência a vivência da equipe agrupamento no que diz respeito a autonomia técnica,
uma vez que a nutricionista ―tem que trabalhar sozinha‖; pela dificuldade na
construção de um projeto assistencial comum já que os profissionais ―não enxergam o
paciente como uma pessoa (...) que precisa do trabalho em equipe”. Com isso percebe-
149
se que apesar de integrarem uma equipe de saúde, essas estão, ao ver das nutricionistas,
aquém de se configurarem enquanto equipes interdisciplinares.
A condução do trabalho em equipe “agrupamento” também está presente na
percepção das nutricionistas: se por um lado foi considerado facilitador do
reconhecimento do papel das nutricionistas para aquelas que atuavam na SF, em sua
prática coletiva este não atendeu as expectativas das mesmas, como observado no
parágrafo anterior.
Aquelas nutricionistas que atuavam em unidades tradicionais de saúde, talvez
por considerarem o trabalho em equipe um princípio organizacional da proposta de
atenção primária, encararam-no como possibilidade complementar ao próprio trabalho.
Não se mostraram satisfeitas com o isolamento advindo da prática circunscrita ao
consultório, onde há falta de ―integração‖ e ―interligação‖ com outros campos do
saber, mas sua insatisfação foi insuficiente para introduzir mudanças nas práticas
relatadas pelo grupo.
Estudo de Saar e Trevizan (2007) encontrou, segundo diferentes categorias
profissionais de saúde, percepções sobre o nutricionista como profissional “pouco
participativo” dentro da equipe, apesar de ter sua atuação considerada como importante.
Banduk et al. (2009), ao investigarem a construção da identidade do nutricionista
por meio da percepção de coordenadores e estudantes de curso de nutrição, coletaram
descrições sobre o nutricionista como um profissional “de fora” e distanciado do
trabalho em equipe, sugerindo que esse parâmetro precisa ser ainda aprimorado em sua
formação acadêmica inicial.
Especificamente sobre a formação do nutricionista, muitos foram os autores que
se debruçaram sobre o assunto (Costa, 2002; Amorim et al. 2001; Ypiranga 1991; Bosi,
150
1988), e embora não seja esse o objeto do presente estudo, uma importante abordagem
quanto a formação profissional na área da saúde deve ser retomada.
Tal abordagem diz respeito às influências do paradigma flexneriano na formação
dos profissionais de saúde cujo referencial baseado no curativismo, mecanicismo,
biologicismo e individualismo, para além dos cursos médicos atingiu os demais cursos
da saúde, levando a prática profissional, seja pelo modelo de formação, seja pelos
entraves na (re)organização dos serviços, a contrastarem com o os ideais sustentados
pelo movimento da reforma sanitária e inscrito nos princípios do SUS ( Paim e Almeida
Filho, 2000 ; Andrade, Barreto e Bezerra, 2008).
Posto isso, nas palavras de Peduzzi (2001), diante da complexidade do processo
saúde-doença, a limitada intervenção dos profissionais em torno de um único tipo de
atenção, tanto individual quanto coletiva, decorre do consenso que os mesmos possuem
quanto a hegemonia do modelo biomédico. Como resultado observam-se práticas
alheias a multidimensionalidade das necessidades de saúde da população.
Essa seria uma dentre as possíveis explicações para o direcionamento dado pelas
nutricionistas a abordagem nutricional restritas ao atendimento individual e contribui
para compreendermos, em parte, a prática profissional relatada no dia a dia dessas
nutricionistas.
Há que se destacar que apesar da escassa condução de atividades coletivas essas,
quando ocorreram, de maneira predominante para nutricionistas da SF, foram
desenvolvidas tanto no espaço das unidades de saúde quanto em outros espaços da
comunidade, agregando diferentes atores e equipamentos sociais e instituindo relações
entre profissional-usuário-comunidade.
Esse foi um acho importante nos resultados encontrados. No plano das práticas
em saúde realizadas na atenção primária, Massuda (2008) destaca a construção desses
151
espaços coletivos, permanentes ou não, compostos por diferentes sujeitos e
organizações com ligação direta e indireta com o serviço de saúde (técnicos, grupos de
usuários e organizações) de modo a ampliar a capacidade de análise e intervenção dos
coletivos e possibilitar a participação dos diferentes atores que se relacionam com os
próprios contextos de produção do processo saúde-doença.
Com base nessa perspectiva, mesmo considerando que as nutricionistas da
microrregião em estudo estejam inseridas em diferentes estabelecimentos de saúde, com
diferentes modos de organização e de produção dos serviços e, que os resultados
encontrados se apliquem apenas ao grupo estudado, este evidencia que a estratégia
Saúde da Família funcionou como modelo de atenção favorecedor de práticas
diferenciadas em alimentação e nutrição, realizadas fora do terreno restrito das salas de
atendimento ambulatorial.
Ainda no campo das práticas em saúde é importante retomar os resultados
expostos na tabela 12 quanto aos temas desenvolvidos, em atividades em grupos, pelas
nutricionistas na SF. Os dois temas mais citados ilustram o contraste do perfil
epidemiológico e nutricional brasileiro: tão necessária quanto a abordagem sobre a
alimentação saudável é aquela que envolve os distúrbios nutricionais como
sobrepeso/obesidade, hipertensão e diabetes.
Semelhantes contrastes foram observados na pesquisa desenvolvida pelo
MS/CGPAN (2009) - sobre as ações educativas relacionadas à alimentação saudável e
nutrição em 1.020 municípios brasileiros - que encontrou como os dois temas mais
desenvolvidos: o aleitamento materno e os distúrbios alimentares.
Em João Pessoa-PB, Lima et al. (2000) investigaram a freqüência das temáticas
em educação em saúde e encontraram o aleitamento materno juntamente com o
planejamento familiar e pré-natal em segundo lugar em termos de freqüência de
152
atividades de educação desenvolvidas, só perdendo para a temática da vacinação. A
educação alimentar apareceu em sexto lugar dentre os dezoito temas abordados.
Dentre as nutricionistas que realizavam apenas o atendimento clínico
ambulatorial, metade atribuiu à precária estrutura física das unidades de saúde o motivo
pelo qual restringiam suas atividades. Embora a estrutura física “adequada” não garanta
a qualidade do atendimento e a realização de atividades ligadas à atenção básica, é
inegável sua interferência no trabalho das profissionais.
Assim, quando questionadas sobre as condições de trabalho nos
estabelecimentos de saúde, de fato, dentre os cinco itens pesquisados, a estrutura
/ambiente físico assim como o item equipamentos foram considerados os pontos mais
críticos para o presente grupo.
O relato das nutricionistas sobre as situações a que eram submetidas,
especificamente aquelas que atuavam no município pólo, devido a precária estrutura
física das unidades de saúde - não raro eram unidades adaptadas e em mau estado de
conservação - e o descaso e dificuldade quanto a manutenção dos instrumentos básicos
de trabalho do nutricionista, embora não justifiquem a limitada prática profissional,
acabam por funcionar como obstáculo na prestação de cuidados.
Pádua (2004) encontrou como principal queixa de nutricionistas na rede básica
de Campinas-SP a falta de recursos materiais para as ações educativas, e queixas
semelhantes quanto às condições de manutenção dos equipamentos também foram
citadas.
Sobre esse último ponto - os equipamentos utilizados pelo nutricionista, em
especial balanças e estadiomêtros - dado que a partir de sua utilização são obtidas as
medidas antropométricas (medição das dimensões corporais) úteis na avaliação da
condição nutricional dos indivíduos e população, faz-se necessário e imprescindível,
153
para o alcance da confiabilidade e qualidade do cuidado nutricional, que os serviços de
saúde estejam sensibilizados quanto à importância destas medidas fornecendo
equipamentos que atendam aos padrões recomendados e que recebam constante
manutenção (Brasil, 2006
c
).
Uma conscientização de gestores, técnicos e dos próprios usuários a respeito da
importância das medidas antropométricas, suas correlações com a saúde - estado
nutricional, riscos cardiovasculares - e inclusive das técnicas corretas de aferição destas,
ou seja, o porquê do nutricionista ou outro profissional habilitado “pesar e medir”
poderia contribuir para melhor adequação desse item.
As dificuldades em relação à estrutura /ambiente físico dos estabelecimentos de
saúde afetaram a organização do trabalho (não há espaço adequado para reuniões de
equipe, barulho que atrapalha condução das consultas) e até a saúde das trabalhadoras
como pôde ser observado nas falas das nutricionistas quando se referem a utilização de
medicamentos no caso das crises respiratórias ou alérgicas desencadeadas pela má
conservação das unidades (mofos, infiltrações e goteiras). Em alguns casos, segundo as
entrevistadas, no que diz respeito aos espaços de livre circulação como as salas de
espera, a situação se repete afetando inclusive usuários uma vez que traz desconforto e
insegurança (chão escorregadio, escadas, ausência de ventilação adequada).
As condições inadequadas de trabalho para profissionais da atenção primária
podem ser observadas em outros estudos, como o conduzido por Cotta et al. (2006). O
estudo foi realizado em município pertencente a mesma microrregião de saúde
investigada, sendo encontradas como principais dificuldades para condução do trabalho
das equipes de SF: a falta de transporte e de material, a precariedade da infra-estrutura
das unidades saúde da família e a escassez de recursos financeiros.
154
No estudo de Tomasi et al (2007), ao investigarem trabalhadores da rede básica
de saúde da zona urbana de Pelotas-RS por meio de coleta de informações
sociodemográficas, comportamentais, do ambiente de trabalho e de morbidade,
encontrou-se, em 38% dos casos, uma avaliação da estrutura física das unidades como
inadequada, sendo a manutenção do ambiente físico, o mobiliário e a insuficiência de
espaço os pontos mais referidos para o item ambiente de trabalho.
Ao avaliarem as condições de trabalho das equipes de saúde bucal em distrito de
Natal-RN, Rocha e Araújo (2009) identificaram, segundo os trabalhadores, o “espaço
físico inadequado” como um dos aspectos que dificultam e/ou impedem a
operacionalização do trabalho das equipes, sendo esse o segundo maior motivo citado,
só perdendo para a falta de capacitação/educação continuada.
Em 2008 o Ministério da Saúde lançou a segunda edição do “Manual de
estrutura física das unidades básicas de saúde: saúde da família” que contém orientações
a profissionais e gestores municipais de saúde para construção, reforma ou aluguel de
UBS para o trabalho das ESF. Nele a estrutura física das unidades é identificada como
facilitadora das mudanças das práticas em saúde e deve ser compatível com a pró-
atividade das equipes (Brasil, 2008).
Tais considerações são possíveis transpô-las a todos os tipos de estabelecimentos
que compõem o sistema de saúde, em especial para os estabelecimentos da atenção
primária uma vez que essa tem sido o eixo norteador das mudanças rumo à
concretização dos princípios do SUS. Todavia, a realidade que se tem apresentado nos
municípios da microrregião de saúde em questão está distante do ideal de serviço a que
o SUS se propõe.
155
Dadas as condições apresentadas, há que se concordar com o recente
posicionamento da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (SES/ESPMG, 2008)
ao justificar seu projeto estruturador para a APS no estado quando afirma que:
... o exercício da atenção básica à saúde em casas alugadas,
adaptadas amadoramente para se transformarem em Unidades
Básicas de Saúde improvisadas, (...) com uma ambiência
agressiva à população usuária e desmotivadora para a equipe
de saúde, com parca densidade tecnológica e baixa
resolubilidade, é bem a manifestação clara de uma atenção
pobre para pobres.
Portanto, são essas condições precárias de trabalho que muito possivelmente se
repetem em outros municípios brasileiros que reiteram, até hoje, antigas e errôneas
concepções sobre a atenção primária.
Campos et al. (2008) observam ainda que é possível na atualidade identificar
pessoas cujo imaginário remetem à atenção básica uma noção de menor complexidade,
ao imaginarem a lida com problemas simples, os quais requereriam tecnologias menos
avançadas, qualificação técnica simplificada e portanto, uma prática desvalorizada.
Pelos próprios exemplos encontrados no presente estudo, já referidos, compreende-se a
dificuldade de reversão desse entendimento, além da existência de outros fatores e
interesses por trás da manutenção dessa percepção.
Na verdade, ao exigir dos profissionais de saúde um conjunto de atitudes,
conhecimentos e habilidades pertencentes aos diversos campos do conhecimento e fazer
com que eles os utilizem na perspectiva da intersetorialidade, a APS faz-se,
156
inquestionavelmente, uma atenção à saúde de elevada complexidade (Pestana e Mendes,
2004; Starfield,2002).
Foi o que se encontrou nos relatos das nutricionistas da microrregião de saúde
em estudo ao se referirem ao cuidado nutricional por utilizarem, em suas condutas,
abordagens para além do conhecimento científico em nutrição – além da técnica – e
para além do alimento propriamente dito quando elas se referem ao “hábito arraigado”,
aos “valores” e a “cultura” dos indivíduos.
A necessidade das diferentes áreas do conhecimento no estudo da alimentação é
abordada por Garcia (2005) ao afirmar que “é quase impossível não esbarrar em outros
conhecimentos no estudo da alimentação e da nutrição”.
A autora lista ainda uma série de questionamentos referentes à alimentação que
remetem ao seu caráter interdisciplinar, tais como: (i) a diversidade dos sistemas
alimentares nas distintas sociedades; (ii) pressões que operam sobre as escolhas
alimentares; (iii) diferentes composições alimentares e seu impacto sobre a saúde; (iv) a
transformação da cadeia alimentar pelas tecnologias; entre outras (Garcia, 2005).
Desta forma, é através da possibilidade de interação entre o conhecimento
generalista do nutricionista e a vivência de cada grupo ou indivíduo, que é construído,
de forma conjunta, uma estratégia adequada a cada caso. Diante desse extenso e
diferenciado número de considerações é que ocorrem as práticas em saúde e nutrição,
trazendo enormes desafios à conduta profissional (Brasil, 2006
c
).
O que se encontra na literatura a esse respeito são estudos que observaram a
contribuição do nutricionista no cuidado em saúde atuando com outros profissionais ou
estudos que situam o papel chave do nutricionista na educação nutricional – como uma
das estratégias a ser utilizada na abordagem das questões ligadas a alimentação e
157
nutrição pelos profissionais de saúde - e cuja ausência nos serviços de saúde abre
brechas para o não cumprimento da integralidade do cuidado.
Em estudo de Boog (1999) a autora encontrou na percepção de médicos e
enfermeiros: falta de embasamento teórico para analisar problemas alimentares, tendo
em vista a escassa abordagem desses assuntos nas grades curriculares dos seus cursos,
ausência de critérios para identificar problemas alimentares diagnosticados apenas
quando já se apresentam enquanto manifestações clínicas (obesidade, hipertensão,
diabetes) e o desconhecimento de técnicas para abordagem dos problemas alimentares
que levaram a utilização de “dietas padronizadas”.
Em estudo sobre concepções quanto a promoção da alimentação saudável de
profissionais da atenção básica no Distrito Federal, Silva et al. (2002) encontraram
profissionais de saúde interessados no assunto, revelando ser esse um tema sobre o qual
os mesmos não se sentiam suficientemente preparados.
Santos (2005) também relatou o reconhecimento por parte de profissionais de
saúde de ESF quanto a dificuldade que possuíam para orientação dos usuários sobre
alimentação, pela superficial ou ausente abordagem do tema em sua formação. A
presença do nutricionista nas UBS favoreceu o esclarecimento de dúvidas quanto às
condutas, reafirmando a importância do trabalho coletivo em saúde.
Experiências internacionais bem sucedidas como a observada no Canadá, através
do trabalho integrado dos registered dietitian
na prática dos médicos de família foi para
esses considerada uma contribuição no aumento de suas habilidades e na sensação de
conforto para lidar com assuntos de natureza alimentar (Crustolo et al., 2005).
Segundo a Dietitians of Canada o termo registered dietitian é usado para designar o profissional de
saúde com bacharelado, especializado em alimentos e nutrição.
158
Seja pela formação ou ausência de capacitação e mesmo pela complexidade do
assunto, os estudos mostram que há uma abordagem ineficaz das questões alimentares
na prática de vários profissionais de saúde.
Esses por sua vez conseguem contornar suas deficiências em maior ou menor
grau e, embora essa questão não tenha sido avaliada no presente estudo, possivelmente
também está presente no cotidiano das demais categorias ligadas a saúde nos
municípios da microrregião.
O que foi observado aqui está no fato de que em alguns desses municípios há
presença de nutricionistas inseridas na atenção primária, como o caso dos cinco
municípios estudados. Entretanto, como reportam as entrevistadas, apenas em um
limitado número deles (seis dentre os vinte estabelecimentos onde há nutricionistas
atuando na APS e que estão vinculados a estratégia Saúde da Família), há possibilidade
de trocas de experiências e aprendizagem sobre alimentação e nutrição com profissional
capacitado por formação, o nutricionista.
Esta realidade – ausência de nutricionistas e a dificuldade das demais categorias
para lidar com temas de alimentação e nutrição somados a baixa incorporação dessas
ações na APS - é preocupação que pode ser aplicada a todo território brasileiro.
Portanto, a colaboração do nutricionista com sua visão e vivência sobre os distintos e
amplos aspectos relacionados a essa área deve ser fortalecida de modo que a
potencialidade do conhecimento em nutrição e das intervenções nesse campo possam
efetivamente contribuir para melhoria da qualidade de vida e de saúde da população
(Brasil, 2009
a
).
Tais intervenções em nutrição foram referidas na prática das entrevistadas dentro
de uma postura de acolhimento do usuário, de escuta de suas necessidades e
identificação daquilo que está além do motivo imediato da procura do atendimento
159
nutricional. As intervenções relatadas baseavam-se em “um estímulo, um jeito de
tratar”, de “ouvir o paciente” e recebê-lo “com atenção, com respeito” ou seja, ao
assumirem tal conduta esta contribuía para a adesão às intervenções.
Assim, sua prática pode ser equiparada a concepção do acolhimento
desenvolvida por Silva Jr e Mascarenhas (2004) enquanto uma atitude de
comprometimento em receber, escutar e tratar de forma humanizada os usuários e suas
necessidades, o acolhimento percebido enquanto um modus operandi da relação
nutricionistas - usuários para o alcance dos resultados das intervenções nutricionais.
Os relatos sobre condução das intervenções corroboram as considerações
apresentadas por Solymos (2006) acerca da centralidade da pessoa na intervenção em
nutrição e saúde. A autora afirma que para o sucesso das intervenções, para além do
componente da assistência e da orientação, comumente presentes nas intervenções em
saúde, deve-se considerar um elemento decisivo: o “fator humano”, que traz sua
experiência vivida e seus desejos. A efetividade de uma orientação em nutrição e saúde
dependeria da atenção e abertura do profissional para compreender e trabalhar a partir
da experiência vivida do outro, ajudando-o a perceber como a intervenção proposta
pode auxiliá-lo a responder suas necessidades.
O reconhecimento da atuação profissional tanto por parte dos usuários quanto
dos demais profissionais de saúde pode ser percebido, no relato das nutricionistas, como
um “retorno importante” pelo trabalho e faz com que se sintam “valorizadas”: é uma
“repercussão gratificante”, é uma “resposta” positiva, um mecanismo de feedback que
as entrevistadas recebem tendo em vista aquilo que desenvolvem nos serviços de saúde.
Do mesmo modo, as atividades que desenvolvem e a conduta que assumem no
cuidado nutricional configuram-se enquanto mecanismos de intervenção em saúde que
introduzem “benefícios” e “contribuem para a saúde de outros”, os usuários, seja por
160
meio de mudanças no estado nutricional e de saúde - “(...)a respiração melhorou, a
condição física (...) a patologia que ele tem (...) tá controlada‖ - seja por meio de
mudanças que se estendem além da conduta alimentar,alterando a própria vida dos
usuários: ―pra ele (usuário) ter melhor qualidade de vida, pra viver mais, pra viver
mais feliz, melhor, né?”
Os relatos das nutricionistas corroboram a abordagem dada por Morin (2001)
acerca das características de um trabalho que faz sentido, ou seja, é coerente para quem
o realiza. Segundo a autora uma importante característica do trabalho que faz sentido é
que os objetivos visados, assim como os resultados esperados, sejam claros e
significativos para as pessoas que o realizam.
Outra característica ressaltada pela autora (Morin, 2001) e encontrada nas falas
das nutricionistas do presente estudo está ligada a um trabalho que permita ajudar os
outros a resolver seus problemas, prestar-lhes um serviço, que tenha impacto sobre as
decisões tomadas pelos dirigentes, permita-lhes ser reconhecido por suas habilidades e
contribuições.
Outros estudos também evidenciaram a importância dada pelos profissionais de
saúde ao reconhecimento do trabalho em diferentes esferas. Um deles, desenvolvido por
Pádua (2005) com nutricionistas da rede básica de saúde da região metropolitana de
Campinas-SP encontrou que os entrevistados sentiam-se gratificados quando percebiam
a valorização do seu trabalho e quando essa valorização chegava ao seu conhecimento
através de pessoas consideradas relevantes para o profissional.
Dimenstein e Santos (2005) encontraram para médicos, enfermeiros,
odontólogos, psicólogos, assistentes sociais e nutricionistas da rede básica de Natal-RN,
percepções que corroboram a importância dada, pelos trabalhadores da saúde, a
valorização do trabalho.
161
Para esses profissionais a falta de reconhecimento social do valor do trabalho
seja por parte da população ou dos diferentes níveis de governo funcionava como um
dos maiores problemas que afetava o comprometimento do seu trabalho com o SUS
(Dimenstein e Santos, 2005).
Em outro estudo, ao investigarem o significado do trabalho para trabalhadoras
da estratégia Saúde da Família, em município do Rio Grande do Sul, Azambuja et al.
(2007) encontraram semelhante resultado. Para as dezoito entrevistadas o trabalho que
desenvolvem na Saúde da Família é fonte de prazer e de satisfação pessoal que advém
da valorização e do reconhecimento obtido junto à comunidade, assim como do
reconhecimento das melhorias das condições de saúde das famílias e dos vínculos
criados entre profissional-usuário.
Estas duas perspectivas encontradas nos relatos das nutricionistas do presente
estudo: (i) o resultado do trabalho para o usuário que (ii) reflete-se na forma como o
próprio profissional será reconhecido e valorizado é assunto abordado por Campos
(2002) ao se referir ao tema da “obra” entendida enquanto o reconhecimento, tanto por
parte do trabalhador como do cliente e da sociedade, do resultado do seu trabalho. O
reconhecimento da “obra” seria, na opinião do autor, uma primeira condição, embora
não a única, para se pensar em realização profissional e existencial dos profissionais de
saúde.
A realização das pessoas, contudo, depende também das recompensas
financeiras que recebem em troca do trabalho realizado (Campos, 2002). As
nutricionistas dos municípios pertencentes à microrregião estudada referiram-se ao
salário percebido e foi possível identificar que o mesmo é vinculado enquanto
“gratificação” pelo trabalho, podendo esta ser de “origem monetária” - o que permite a
satisfação de necessidades básicas como alimentação e vestuário, por exemplo - ou de
162
outra natureza - quando o maior retorno, para além do salário é “gostar do que faz”, é
sentir a importância do próprio trabalho “na vida de cada um”.
Interessante notar que foram as profissionais com maior tempo de serviço
aquelas que deram à remuneração um “lugar secundário”, valorizando outros tipos de
retorno, mais ligados ao aspecto emocional do trabalho.
Quanto à percepção da inserção do trabalho dentro da esfera de uma política de
saúde voltada para a atenção primária percebe-se que as nutricionistas identificaram-se
com tal proposta, valorizaram a atenção primária e assumiram o trabalho que
desenvolviam e mesmo a própria inserção da categoria na atenção primária enquanto
algo “coerente” com a atual política de saúde brasileira.
Contudo, quando correlacionaram o trabalho à perspectiva das
organizações/instituições e consideraram os órgãos administrativos ou de comando na
área da saúde as nutricionistas esbarraram, na prática, com as dificuldades enfrentadas
pelo dia a dia e que fizeram com que as mesmas se sentissem “desamparadas” no seu
processo de trabalho. Por isso o trabalho apresentou-se com características conflituosas:
relataram desestímulo e falta de apoio.
Se acrescentarmos a essa percepção os discursos das entrevistadas quanto as
precárias condições de trabalho - desde a estrutura física dos estabelecimentos, com
uma ambiência que desvaloriza o profissional de saúde e o próprio usuário, até o
descaso relatado quanto aos equipamentos essenciais a um cuidado nutricional de
qualidade - também podem ser explicativos, em parte, da sensação de desamparo
referida pelas nutricionistas.
Os relatos permitem inferir também que as nutricionistas assumem o seu
trabalho dentro de um setor que sofre interferências externas, sejam elas políticas,
ideológicas ou econômicas e que é, portanto, “tolhido” por tais questões, muito embora
163
a simples aceitação dessas limitações não implique na convivência pacífica, haja vista o
desconforto causado por elas: impotência, desânimo.
Assim, para as nutricionistas da microrregião estudada duas considerações
podem ser destacadas: a primeira assume que ao reconhecerem o limite de suas práticas,
as nutricionistas admitiram que a produção do cuidado em saúde e nele incluído o
cuidado nutricional vai muito além do campo da saúde e depende de um outro conjunto
de fatores de ordem macro. A segunda consideração, por sua vez, implica que tais
obstáculos só serão vencidos com mudanças iniciados no nível local, que devem
também partir dos profissionais de saúde, incluindo aí o grupo entrevistado.
Se recuperarmos os resultados encontrados anteriormente a respeito dos
mecanismos de participação em órgãos colegiados e de controle social em que as
nutricionistas estavam inseridas é possível assumir que esse seria um caminho inicial
para tais mudanças, reafirmando a necessidade de maior mobilização política pelo
grupo.
Outro estudo também revelou a percepção de nutricionistas sobre a influência de
diferentes elementos sobre o trabalho. Bosi (2000) ao estudar a prática profissional dos
nutricionistas sociais encontrou muito presentes os sentimentos de ansiedade e de
insatisfação/frustração.
Segundo a autora (Bosi, 2000) que adotou a psicopatologia do trabalho como
pano de fundo para a análise, tais sentimentos funcionaram enquanto cargas psíquicas -
componentes afetivos negativos relacionados ao trabalho - e decorriam basicamente de
uma vivência de descontinuidade do trabalho e da própria natureza dos problemas na
área de nutrição social que, para os nutricionistas, não estavam ligados apenas ao
âmbito dos “problemas técnicos”, mas também aos problemas sócio-históricos.
164
Tais elementos, contudo, não são tema de preocupação exclusiva do grupo
estudado, estão presentes no trabalho de todos os trabalhadores da saúde, só são
percebidos com maior ou menor intensidade, como foi ressaltado também pelas
trabalhadoras da SF do Rio Grande do Sul, com destaque para os(as) agentes
comunitários de saúde. As trabalhadoras se percebiam sem condições de abarcar a
grande cota de responsabilidades que lhes eram imputadas no trabalho o que era
agravado pelos problemas do cotidiano como a miséria, a fome, violência, falta de
saneamento e infraestrutura.que se traduziam em sensações de incompetência, cansaço,
sofrimento e desgaste (Azambuja et al., 2007).
Observando o quadro 4 o trabalho foi apresentado também com um grande
antagonismo na vida das nutricionistas. Palavras como “missão, dever e compromisso”
receberam ênfase nos relatos e são termos que remetem ao trabalho como
obrigatoriedade, mas que ao mesmo tempo convivem com o “prazer, a paixão, o
gostar”, termos que remetem a outro lado do mesmo trabalho, aquele ligado ao fazer o
que se gosta, aquilo que dá prazer.
Essa percepção antagônica do trabalho especificamente remetido ao campo da
saúde pública aponta para uma visão quase naturalizada do trabalho em nutrição onde as
habilidades e capacidades parecem ser inerentes ao grupo, mas que ao mesmo tempo
traz em si exigências para além do que elas mesmas conseguiam atender. Percebiam as
cargas e exigências que adveem do trabalho, mas as aceitavam, pois “o prazer, a paixão,
o gostar” tão presentes nos relatos sobre o trabalho parecem superar tais dificuldades.
Essa perspectiva assemelha-se ao “fazer o que se gosta” e o “ter amor pela
profissão que se exerce” um dos aspectos do significado dado ao comprometimento
com o trabalho no SUS pelos profissionais da rede básica de Natal-RN (Dimenstein e
Santos, 2005).
165
Por fim, a presença desses dois grandes elementos - favoráveis e desfavoráveis -
relacionados ao trabalho que desenvolvem na atenção primária auxiliam no esboço de
uma imagem real, porém inacabada- uma vez que sempre em constante mudança - da
inserção das nutricionistas na atenção primária da microrregião em estudo.
166
CONCLUSÕES
O perfil das nutricionistas que atuam na rede de atenção primária à saúde dos
municípios estudados na microrregião de saúde de Viçosa (MG) é
marcadamente de profissionais do sexo feminino, a maioria com um único
vínculo empregatício e com um elevado grau de escolaridade.
Apesar de vinculadas a órgãos locais de representatividade em diferentes esferas
das políticas sociais, no que se refere aos espaços destinados a defesa dos
interesses da categoria, especialmente os direitos trabalhistas, como sindicatos
de nutricionistas, sua incorporação foi nula, o que aponta para a importancia de
maior mobilização dos nutricionistas da microrregião na defesa dos seus
interesses, uma vez que compartilham da responsabilidade sobre a melhoria da
inserção da própria categoria na atenção primária.
Dentre os itens avaliados nas condições de trabalho, perceberam-se níveis de
insatisfação principalmente no que se refere aos equipamentos básicos de
trabalho, como balanças e estadiômetros, e quanto à estrutura física e ambiência
das unidades de saúde.
A microrregião em estudo apresentou uma diversidade de mecanismos de
inserção do nutricionista na atenção primária. Essa diversidade, seguindo a
autonomia que cada município possui na gestão de seus recursos humanos foi
pioneira na inserção do nutricionista na SF, como membro da equipe, também
alocando as profissionais em diversos tipos estabelecimentos de saúde.
167
Coexistem, nos cinco municípios da microrregião estudada, os modelos de
atenção à saúde tradicional e da estratégia Saúde da Família, o que refletiu na
organização e no processo de trabalho das nutricionistas.
A estratégia Saúde da Família funcionou como modelo favorecedor de práticas
rotineiras em alimentação e nutrição para além do atendimento clínico individual
no consultório, conduzidas por meio do trabalho em equipe e utilizando-se dos
equipamentos sociais disponíveis nas comunidades contrapondo-se ao
predomínio do atendimento clínico em consultório das nutricionistas inseridas
no modelo tradicional de atenção.
Os elementos presentes na organização do trabalho da estratégia SF foram
ressaltados como facilitadores do trabalho para as entrevistadas como o trabalho
em equipe, a visita domiciliar e a proximidade das unidades de saúde da
comunidade, relações de acolhimento e de elevada complexidade.
As nutricionistas legitimam em seus discursos as práticas e elementos do
trabalho na atenção primária, mas o mesmo é revelado em uma esfera
conflituosa e antagônica.
168
ANEXOS
ANEXO A
QUESTIONÁRIO DIRIGIDO AOS NUTRICIONISTAS
Perfil demográfico e profissional
1. Nome: ___________________________________________________________________
2. Data de nascimento: __/__/____ (dd/mm/aaaa)
3. sexo: () feminino () masculino
4. Estado civil: () casado(a) ()desquitado ou separado(a)
() solteiro(a) () viúvo(a)
5. Naturalidade: ______________________________________________________________
6. Religião: ___________________________________________________________________
7. Ano de formação: __/__/___(dd/mm/aaaa)
8. Instituição de formação (graduação): ___________________________________________
9. Maior nível de formação, instituição e área: () somente graduação
() especialização, instituição e área: ____________________________
() mestrado, instituição e área: ________________________________
() doutorado, instituição e área: _______________________________
() Outros, instituição e área: _______________________________________
10. Motivo de realização da pós-graduação:
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
11. Exerce a profissão de nutricionista em mais de uma área de atuação?
() sim (vá para as questões 12 e 13)
() não ( vá para questão 14)
12. Se sim, quais?
() Alimentação Coletiva
() Nutrição em Esportes
() Nutrição Clínica
() Indústria de Alimentos
() Saúde Coletiva
() Marketing na área de alimentação e nutrição
() Docência
13.Qual área de atuação tem preferência? Por quê?
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
14.Se não, por quê?
169
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
15. Trabalha em outra área fora da nutrição? () sim () não
Motivo: ______________________________________________________________________
16. Qual é sua renda pessoal mensal? (especificar por local de trabalho):
______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
17. Qual é a renda familiar mensal? (incluir a sua renda) ________________________________
18. É filiado a órgão de classe? (ex: conselho de classe, associações, sindicatos) () sim () não
18.1Se sim, qual(is)? Como se dá a sua participação?
__________________________________________________________________________
19. Participa de órgão ligado ao controle social? (ex: conselhos municipais de saúde, conselho de
segurança alimentar e nutricional) () sim. () não
19.1 Se sim, Qual(is)?Como se dá sua participação?
__________________________________________________________________________
170
Trabalho na Rede Básica de Saúde (parte I)
20. Enumere abaixo os estabelecimentos de saúde (pertencentes à atenção primária) para
os quais você trabalha:
1) ___________________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________________
Nas questões de 21 a 25, para cada estabelecimento de saúde, marque com um X a opção que
corresponde a sua realidade:
21. Como se deu sua entrada no serviço?
Estabelecimento 1: () indicação () concurso () processo seletivo () outros __________________
Estabelecimento 2: () indicação () concurso () processo seletivo () outros __________________
Estabelecimento 3: () indicação () concurso () processo seletivo () outros __________________
22. Trabalho regido por:
Estabelecimento 1: () CLT () Contrato temporário () estatutário () outros __________________
Estabelecimento 2: () CLT () Contrato temporário () estatutário () outros __________________
Estabelecimento 3: () CLT () Contrato temporário () estatutário () outros __________________
23. Mês e ano de início da atual função na atenção primária à saúde:
Estabelecimento 1: ________________________ (mm/aaaa)
Estabelecimento 2: ________________________ (mm/aaaa)
Estabelecimento 3: ________________________ (mm/aaaa)
24. Jornada de trabalho (horas/semana)
Estabelecimento 1: ________________________
Estabelecimento 2: ________________________
Estabelecimento 3: ________________________
25. Estabelecimento onde trabalham outros profissionais de saúde: 1 () 2() 3()
25.1 Se sim, quais?
ACS
1 () 2() 3()
Médico
1 () 2() 3()
Assistente social
1 () 2() 3()
Nutricionista
1 () 2() 3()
Dentista
1 () 2() 3()
Téc. de enfermagem
1 () 2() 3()
Enfermeiro
1 () 2() 3()
Psicólogo
1 () 2() 3()
Fisioterapeuta
1 () 2() 3()
Farmacêutico
1 () 2() 3()
Fonoaudiólogo
1 () 2() 3()
Terapeuta ocupacional
1 () 2() 3()
Outros: 1 () ___________________2() ____________________ 3()____________________
171
26 Quais são suas responsabilidades/atribuições como nutricionista em cada serviço de
saúde?Descreva com detalhes as atividades realizadas por você , inclua tanto as atividades
de caráter individual quanto dirigidas a coletividades.
Estabelecimento 1:
Estabelecimento 2:
Estabelecimento 3:
Comentários sobre o questionário:
172
Trabalho na Rede Básica de Saúde (parte II)
Nas questões 1 e 2 marque com um X a opção correspondente ao estabelecimento de
saúde:
1. Quais são os recursos disponibilizados para a realização de suas atividades?
2. Como você classificaria os recursos (citar cada item) disponibilizados para a
realização do seu trabalho? Justifique.
Estabelecimento 1
Adequado
Parcialmente
adequado
inadequado
Estrutura física
( )
( )
( )
Motivo:
Material de consumo
( )
( )
( )
Motivo:
Recursos humanos
( )
( )
( )
Motivo:
Adequado
Parcialmente
adequado
Inadequdo
Equipamentos
( )
( )
( )
Motivo:
Transporte
( )
( )
( )
Motivo:
Estabelecimento 2
Adequado
Parcialmente
adequado
inadequado
Estrutura física
( )
( )
( )
Motivo:
Material de consumo
( )
( )
( )
Motivo:
Estrutura física
1 () 2() 3() sala para consulta nutricional
1 () 2() 3() sala para atividades em grupo
Outros: 1 ______________2________________3_____________
Equipamentos
1 () 2() 3() balança adulto
1 () 2() 3() balança pediátrica
1 () 2() 3() antropômetro adulto
1 () 2() 3() antropômetro infantil
Outros: 1 ______________2________________3_____________
173
Recursos humanos
( )
( )
( )
Motivo:
Equipamentos
( )
( )
( )
Motivo:
Transporte
( )
( )
( )
Motivo:
Estabelecimento 3
Adequado
Parcialmente
adequado
inadequado
Estrutura física
( )
( )
( )
Motivo:
Material de
consumo
( )
( )
( )
Motivo:
Recursos Humanos
( )
( )
( )
Motivo:
Equipamentos
( )
( )
( )
Motivo:
Transporte
( )
( )
( )
Motivo:
As perguntas de 3 a 7 são dirigidas para o atendimento nutricional individual:
3.Quais são os principais motivos de procura pelo atendimento nutricional?
4.Como é organizado o fluxo dos usuários ao atendimento nutricional?
1
2
3
5.Quantas pessoas, em média, são atendidas por você em um turno de trabalho típico?
(4h)
1
2
3
1
2
3
174
6. Quais profissionais referenciam usuários para atendimento nutricional?
1
2
3
7. Como você dá o retorno aos profissionais de saúde?
1
2
3
As perguntas de 9 a 15 se referem a atividades de alimentação e nutrição dirigidas a
grupos por ciclo de vida, condição de saúde- obesidade, hipertensão/diabetes- incluir
gestantes e lactentes)
9. Quais atividades dirigidas a grupos são desenvolvidas?
1
2
3
10. Qual a freqüência com que cada atividade é realizada?
1
2
3
11.Você participa ativamente (planejamento até execução) de todas as atividades em
grupo? Se não, qual o motivo?
1.
2
3
12. Quais são os temas relacionados a alimentação e nutrição comumente abordados
nas atividades em grupo? (temas: alimentação saudável, aleitamento materno, alimentação
complementar, crescimento saudável, distúrbios alimentares, carências nutricionais, outros)
1
2
3
13. Quais profissionais costumam participar?
1
2
3
14.Quais as dificuldades enfrentadas para realizar esta(s) atividade(s)?
1
2
3
15. Você desenvolve alguma atividade em parceria com outras instituições? Qual (is)?
1
2
3
175
16.Você recebe estímulo do serviço para realização de reciclagens/atualizações?
1
2
3
Apreensão sobre o trabalho na rede básica de saúde
1. O trabalho na atenção primária à saúde é...
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Tendo em vista a presença de nutricionistas nas diferentes áreas de atuação, como você
percebe a inserção do nutricionista na atenção primária à saúde hoje?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Que ações seriam necessárias para melhoria da inserção do nutricionista na atenção
primária à saúde?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Comente uma situação vivenciada no trabalho na atenção primária à saúde em que você se
sentiu realizada.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
GRUPO FOCAL
Objetivo: analisar a percepção do nutricionista sobre o seu trabalho.
1. Qual é a primeira associação que você faz quando pensa no seu trabalho?
2. Atuar como nutricionista na atenção primária é?
3. Como você percebe sua relação com os outros profissionais de saúde?
4. Como o usuário percebe o seu trabalho?
176
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
____________________________________________________________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL
LEGAL
1. NOME: ........................................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : M □ F □
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO:
..................
BAIRRO: ........................................................................ CIDADE
.............................................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............)
......................................................................
______________________________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: A inserção do nutricionista na atenção primária: o caso da
microrregião de saúde de Viçosa - MG.
PESQUISADOR : Társis de Mattos Maia
CARGO/FUNÇÃO: Nutricionista INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº -
UNIDADE DO HCFMUSP: FMUSP/Medicina Preventiva
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
RISCO MÍNIMO X□ RISCO MÉDIO □
RISCO BAIXO □ RISCO MAIOR □
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 4meses
ANEXO B
177
1 – Desenho do estudo e objetivo(s): o objetivo deste estudo é caracterizar a inserção do
nutricionista no trabalho junto a Rede Básica de Saúde da Microrregião de Viçosa-MG,
através de estudo de caso.
2 – Descrição dos procedimentos que serão realizados, com seus propósitos: serão aplicados
questionários fechados com intuito de identificar o perfil demográfico e profissional do
nutricionista e seu trabalho. Em seguida serão realizadas entrevistas semi-estruturadas para
identificar os possíveis determinantes do trabalho e a percepção do nutricionista sobre o seu
trabalho na rede básica. A técnica de grupo focal também será utilizada para auxiliar na
apreensão do nutricionista sobre o seu trabalho. A O grupo focal é realizado através da
reunião num mesmo local e durante certo período, de uma determinada quantidade de
pessoas a fim de coletar, através do diálogo e do debate informações acerca de um tema
específico, neste caso, o trabalho na rede básica de saúde desenvolvido pelos nutricionistas.
3 – Relação dos procedimentos rotineiros e como são realizados: o questionário e entrevista
semi-estruturada serão realizados individualmente, aplicados no local de trabalho, em
horário e data agendados de acordo com disponibilidade de cada profissional. O local para
realização do grupo focal será concordado entre os profissionais e a pesquisadora, sendo,
preferivelmente, em local onde os profissionais possuam maior facilidade para locomoção.
4 – Descrição dos desconfortos e riscos esperados nos procedimentos: no caso de
desconforto em participar da pesquisa ou em responder a algum questionamento introduzido
pelos procedimentos acima apontados o participante tem o direito de se negar a responder.
5 – Benefícios para o participante: Não há benefício direto para o participante, a participação
na pesquisa estará contribuindo para aumentar os conhecimentos acerca da atuação do
nutricionista e, portanto, da categoria, na rede básica de saúde.
6 – Relação de procedimentos alternativos que possam ser vantajosos, pelos quais o paciente
pode optar: não há procedimentos alternativos que possam ser vantajosos pelos quais o
participante possa optar.
7 – Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais
responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal
investigador é a pesquisadora Társis de Mattos Maia que pode ser encontrado no
telefone(s) XXXXX - FAX:XXXX. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a
ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio
Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 3069-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 3069-6442
ramal 26 – E-mail: cappesq@hcnet.usp.br;
8 – É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;
09 – Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto
com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente;
178
10 – Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em
estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores;
11 – Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer
fase de estudo, incluindo locomoção. Também não há compensação financeira relacionada à
sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da
pesquisa.
12 – Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos
propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento
médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
13 - O pesquisador compromete-se em utilizar os dados e o material coletado somente para
esta pesquisa, sem identificação dos seus participantes. A divulgação dos resultados será
realizada apenas em meio científico.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram
lidas para mim, descrevendo o estudo “A inserção do nutricionista na atenção primária à
saúde : o casoda microrregião de saúde Viçosa, MG”.Eu discuti com a pesquisadora Társis
de Mattos Maia sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim
quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e
riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em
participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou
durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa
ter adquirido.
x-------------------------------------------------
Assinatura do entrevistado
Data / /
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido
deste entrevistado para a participação neste estudo.
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsável pelo estudo
Data / /
179
Viçosa, 12 de novembro de 2008.
Senhor Secretário Municipal de Saúde,
Como nutricionista e aluna do Programa de Pós-Graduação do Departamento
de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
estou desenvolvendo uma pesquisa abordando o tema “A inserção do nutricionista na
atenção primária: o caso da microrregião de saúde de Viçosa - MG.”, sob orientação
da Profa. Dra. Ana Luiza D’Ávila Viana. `
O objetivo deste estudo é caracterizar a inserção do nutricionista no trabalho
junto a Rede Básica de Saúde da Microrregião de Viçosa-MG. Ao iniciar o projeto,
buscamos uma aproximação à realidade do trabalho do nutricionista em seu
município, sendo necessária a realização de entrevistas abertas e aplicação de
questionários aos nutricionistas, com os propósitos: 1) identificar o perfil
demográfico e profissional do nutricionista e seu trabalho; 2) identificar os possíveis
determinantes do trabalho e a percepção do nutricionista sobre o seu trabalho na rede
básica.
A aplicação dos questionários e entrevistas serão realizados individualmente,
no local de trabalho, em horário e data agendados de acordo com disponibilidade de
cada profissional, sem custos ao município e ao nutricionista entrevistado (a).
A técnica de grupo focal também será utilizada, para auxiliar na apreensão
sobre o trabalho dos nutricionistas. O grupo focal será realizado através de reunião
dos nutricionistas num mesmo local e durante certo período, a fim de coletar, através
do diálogo e do debate informações acerca do trabalho desenvolvido pelos mesmos
na rede básica de saúde. Para o desenvolvimento da pesquisa necessitamos ainda de
informações acerca dos municípios, e dos estabelecimentos de saúde. No caso de
desconforto em participar da pesquisa ou em responder a algum questionamento o
participante tem o direito de se negar a responder.
Assim, solicito vossa autorização para realizar os procedimentos acima
apontados, como pré-requisito para aprovação do projeto no Comitê de Ética do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HCFMUSP) – CapPesq.
ANEXO C
180
Agradecemos antecipadamente Vossa colaboração e permanecemos a Vossa
disposição para o esclarecimento de eventuais dúvidas.
Atenciosamente,
________________________ _______________________
Társis de Mattos Maia Ana Luiza D’Ávila Viana
Pesquisadora Orientador
Eu, abaixo assinado, autorizo a pesquisadora Társis de Mattos Maia a realizar as atividades
previstas para o projeto intitulado “A inserção do nutricionista na atenção primária: o caso da
microrregião de saúde de Viçosa - MG.” de acordo com o informado verbal e por escrito
acima apontado para os nutricionistas que trabalham na rede básica de saúde do município
ao qual sou Secretário Municipal de Saúde.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
181
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