( PDF ) Deformidades dentofaciais: caracterização miofuncional e DTM pré e pós cirurgia ortognática e reabilitação fonoaudiológica

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UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA

Juliana Bartolomucci Angeli Pereira

DEFORMIDADES DENTOFACIAIS: CARACTERIZAÇÃO DAS

FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS E DISFUNÇÕES

TEMPOROMANDIBULARES PRÉ E PÓS CIRURGIA

ORTOGNÁTICA E REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Rio de Janeiro

2009

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Juliana Bartolomucci Angeli Pereira

DEFORMIDADES DENTOFACIAIS: CARACTERIZAÇÃO DAS

FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS E DISFUNÇÕES

TEMPOROMANDIBULARES PRÉ E PÓS CIRURGIA

ORTOGNÁTICA E REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Dissertação apresentada ao curso de

Mestrado Profissionalizante em

Fonoaudiologia da Universidade Veiga de

Almeida, como requisito parcial para

obtenção do Grau de Mestre. Área de

concentração: Estudo dos procedimentos,

técnicas e produtos aplicados à fala,

linguagem e audição.

Orientadora: Dra. Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini

Rio de Janeiro

2009

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UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA

SISTEMA DE BIBLIOTECAS

Rua Ibituruna, 108 – Maracanã

20271-020 – Rio de Janeiro – RJ

Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891

FICHA CATALOGRÁFICA

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA

P436d Pereira, Juliana Bartolomucci Angeli

Deformidades dentofaciais: caracterização miofuncional e

DTM pré e pós cirurgia ortognática e reabilitação

fonoaudiológica / Juliana Bartolomucci Angeli Pereira, 2009.

144p. ; 30 cm.

Dissertação (Mestrado) – Universidade Veiga de Almeida,

Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia. Estudo dos

procedimentos, técnicas e produtos aplicados à fala, linguagem e

audição, Rio de Janeiro, 2009.

Orientação: Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini

1. Articulação temporomandibular – tratamento. 2. Deglutição. 3.

Mastigação. 4. Fala. 5. Fonoaudiologia. I. Bianchini, Esther Mandelbaum

Gonçalves (orientador). II. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado

profissionalizante em fonoaudiologia, Estudo dos procedimentos,

técnicas e produtos aplicados à fala, linguagem e audição. III.

Título.

CDD – 617.643

iii

JULIANA BARTOLOMUCCI ANGELI PEREIRA

DEFORMIDADES DENTOFACIAIS: CARACTERIZAÇÃO DAS

FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS E DTM PRÉ E PÓS

CIRURGIA ORTOGNÁTICA E REABILITAÇÃO

FONOAUDIOLÓGICA

Dissertação apresentada à Universidade

Veiga de Almeida, como parte dos

requisitos para obtenção do título de

Mestre em Fonoaudiologia. Área de

concentração: Estudo dos procedimentos,

técnicas e produtos aplicados à fala,

linguagem e audição.

Aprovada em 10 de agosto de 2009.

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________________________

Profa. Monica Medeiros de Britto Pereira – Doutora

Universidade Veiga de Almeida – UVA

_____________________________________________________

Prof. Antonio Carlos Canabarro Andrade Júnior – Doutor

Universidade Veiga de Almeida – UVA

Profa. Irene Queiroz Marchesan – Doutora

CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação

______________________________________________________

Profa. Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini – Doutora

Universidade Veiga de Almeida - UVA

Dedico este trabalho aos meus filhos Enzo e

Mariah (que ainda está na minha barriga), e

ao meu marido Rodrigo, pelo apoio

incondicional, paciência e carinho.

AGRADECIMENTOS

Aos meus queridos pais, José Mário e Regina Angeli, a mais profunda gratidão pela

lição de vida que sabiamente me prestaram e continuam prestando;

À minha orientadora Esther M. G. Bianchini, pelo exemplo de amor e respeito à

profissão e orientação incansável e essencial à elaboração desse trabalho;

À Aline Cordeiro Barros, pela amizade sincera que tanto estimo e auxílio nos

momentos difíceis;

Aos colegas de mestrado, pela amizade que, certamente, deixará marcas na minha

vida;

À todos que colaboraram direta e indiretamente com esta pesquisa, manifesto minha

gratidão.

“Grandes realizações não são feitas por impulso, mas

por uma soma de pequenas realizações”.

(Vincent Van Gogh)

vii

RESUMO

Deformidades dentofaciais (DDF) são modificações graves esqueletais e

dentoalveolares que requerem tratamentos combinados com cirurgia ortognática

(CO). Portadores dessas deformidades podem apresentar assimetrias musculares,

desvios funcionais e disfunções temporomandibulares (DTM). O objetivo do presente

estudo foi nvestigar as características funcionais e presença de DTM em indivíduos

portadores de DDF, assim como sua evolução após correção cirúrgica e reabilitação

miofuncional orofacial, além de verificar se existem diferenças dessas características

e de sua evolução de acordo com a variação da DDF. Foi realizado estudo

longitudinal por meio de levantamento de dados de 129 prontuários e avaliações

miofuncionais realizadas durante os procedimentos de avaliação pré CO e

reavaliações pós-cirúrgicas. Critérios de inclusão: pacientes que realizaram todas as

etapas propostas para essa pesquisa. Exclusão: déficits neurológicos, cognitivos;

síndromes genéticas, traumas faciais e alteração morfológica da ATM. Participaram

60 sujeitos, ambos os sexos, média de idade 28 anos. A investigação dos dados

referentes às queixas, DTM e funções estomatognáticas ocorreu em três momentos:

avaliação miofuncional prévia à cirurgia, reavaliação pós-cirúrgica imediata (10 a 20

dias pós) e em reavaliação quatro meses após realização da cirurgia ortognática e

reabilitação fonoaudiológica. Para verificação das diferenças entre os tipos de DDF,

os sujeitos foram agrupados conforme características craniofaciais, constituindo-se 3

grupos. GA: 22 sujeitos Classe II Esquelética, GB: 22 sujeitos Classe III Esquelética;

GC: 16 sujeitos com laterognatismo. Foi realizada estatística descritiva e testes

específicos. As queixas iniciais principais foram: dificuldades funcionais,

sintomatologia de DTM e estética. Todos os participantes apresentaram alteração

das funções estomatognáticas analisadas e presença de DTM em 75% da amostra.

Após os tratamentos verificou-se redução das queixas, melhora das funções para a

maioria da população estudada (p<0,001) e remissão da DTM em 88,3 dos

participantes (p< 0,001). Constatou-se semelhança quanto à presença de DTM,

entre os três grupos no momento pré-cirúrgico. Após os tratamentos, GB apresentou

100% de remissão da DTM, com diferença estatisticamente significante quando

comparando aos outros dois grupos (p=0,004). GA foi o único grupo com média de

amplitude máxima de abertura menor que o limite mínimo de referência (p<0,001).

No pré CO observou-se mastigação unilateral para todos os grupos, em GA

predominou deslize anterior da mandíbula na mastigação e na fala, GB movimentos

mastigatórios verticalizados e maior porcentagem de distorções fonéticas e GC

poucos ciclos mastigatórios. Após tratamentos GA apresentou maior porcentagem

de manutenção do padrão de mastigação unilateral, GB apresentou remissão de

todas as alterações de deglutição e adequação da fala para os três grupos.

Indivíduos com DDF apresentam alterações miofuncionais referentes às funções

estomatognáticas, assim como DTM. Os tratamentos, cirúrgico e fonoaudiológico,

produziram modificação miofuncional verificando-se correção dos padrões funcionais

referentes às funções estomatognáticas, assim como redução de DTM. Os três

grupos de DDF analisados não se diferenciaram, em geral, quanto à presença de

alterações funcionais e de DTM pré CO, porém tais diferenças ficaram evidentes

após os tratamentos.

Palavras-chave:

Transtornos da Articulação Temporomandibular, prognatismo,

retrognatismo, mastigação, deglutição, fala, cirurgia e reabilitação.

viii

ABSTRACT

Dentofacial deformities (DFD) are severe skeletal modifications that require

specific treatment combined with orthognathic surgery. Patients who suffer from

these deformities can show muscular asymmetry, functional disabilities and

temporomandibular disorders (TMD). The purpose of this study was to investigate

the functional features, as well as the presence of TMD in people who suffer from

DFD, analyze its evolution after surgical correction and oromyofunctional treatment

and the possible differences in these features and their evolution according to the

DFD variation. A longitudinal study was made with data collection of all 129

myofunctional evaluations performed during the pre-surgery evaluation procedures

and post-surgery evaluations. The subjects that had gone through all the steps were

included on the research and those that presented with neurological deficit, cognitive

deficit, genetic syndromes, facial trauma and TMJ morphological modification were

excluded. 60 people took part in the research, of both genders and average age of

28. The investigation was divided in 3 steps: myofunctional evaluation prior to the

surgery, immediate post-surgical re-evaluation (10 to 12 days after the surgery) and a

re-evaluation 4 months after the orthognathic surgery and oromyofunctional

treatment. In order to verify the differences among DFD types, patients were grouped

according to their craniofacial characteristics into 3 groups. GA: 22 Class II skeletal

patients, GB: 22 Class III Skeletal patients; and GC: 16 skeletal asymmetry patients.

Descriptive and analytic statistics tests were performed. Inicial complaints include

functional difficulties, TMD symptoms and aesthetic reasons. All of the patients

developed modification of the stomatognathic functions and presence of TMD was

observed in 75% of the sample. After treatment the complaints decreased; the

majority of the patients showed function improvement (p<0,001) and, in 88,3% of the

patients, there was also remission of the TMD. TMD presence was similar in the 3

groups, before the surgery. After treatment, GB showed 100% remission of TMD,

statistically differing to the other groups (p=0,004). GA was the only group that had

the average maximal mandibular opening range smaller than the minimum limit of

reference (p<0,001). In pre-surgery, it was observed unilateral chewing pattern in all

groups; in GA, there was a predomination of anterior protusion of the mandible in

both chewing and speech; GB showed vertical chewing movements and higher

percentage of phonetic distortion and, in GC there were fewer chewing cycles. After

treatment GA showed higher percentage of maintenance of the unilateral chewing

pattern; GB showed remission of all the swallow modifications and there were

conformity of the speech in all of the 3 groups. Patients with DFD show myofunctional

modifications related to the stomatognathic functions and to TMD. Both the surgery

and the speech therapy produced myofunctional modifications, when correction of

the functional patterns related to the stomatognathic functions were applied, as well

as a decrease of TMD. There was no difference, in the 3 groups, according to the

presence of functional modifications and TMD pre-surgery, but such differences were

evident after treatment.

Keywords:

Temporomandibular Joint Disorders, prognathism, retrognathism,

chewing, swallow, speech, surgery and rehabilitation.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Descrição dos protocolos pesquisados e número final de

participantes, p. 45

Tabela 2 – Distribuição dos participantes quanto ao tipo de DDF, p. 46

Tabela 2a – P-valores das comparações dos tipos de DDF, p. 46

Tabela 3 – Distribuição dos participantes quanto ao tipo de desproporção

de maxila, p. 47

Tabela 3a – P-valores das comparações dos tipos de desproporções de maxila, p.

Tabela 4 – Distribuição dos participantes quanto ao tipo de desproporção de

mandíbula, p. 47

Tabela 4a – P-valores das comparações dos tipos de desproporções de

mandíbula, p. 47

Tabela 5 – Distribuição dos participantes quanto aos tipos de cirurgias

realizadas, p. 48

Tabela 5a – P-valores das comparações dos tipos de cirurgia, p. 48

Tabela 6 – Comparação das queixas dos participantes pré e pós CO, p. 49

Tabela 6a – P-valores das queixas dos pacientes pré e pós CO (N=60), p. 50

Tabela 7 – Comparação da presença de DTM pré e pós CO, p. 50

Tabela 8 – Avaliação da presença de sinais de DTM pré e pós CO, p. 51

Tabela 8a – P-valores dos sinais de DTM pré e pós CO, p. 51

Tabela 9 – Caracterização das funções estomatognáticas pré e pós CO, p. 52

Tabela 10 – Caracterização da função de mastigação pré e pós CO, p. 53

Tabela 11 – Caracterização da função de deglutição pré e pós CO, p. 54

Tabela 12 – Caracterização da função de fala pré e pós CO, p. 55

Tabela 13 – Distribuição dos participantes e caracterização dos grupos em

relação à idade, p. 56

Tabela 14 – Distribuição dos grupos em relação ao gênero, p. 56

Tabela 15 – Distribuição dos grupos quanto ao tipo de deformidade considerando-

se as bases ósseas, p. 56

Tabela 16 – Distribuição dos grupos quanto aos tipos de cirurgias realizadas, p.

Tabela 17 – Comparação das queixas de GA pré e pós CO, p. 57

Tabela 18 – Comparação da presença de DTM em GA pré e pós CO, p. 58

Tabela 19 – Comparação dos sinais de DTM de GA pré e pós CO, p. 58

Tabela 20 – Comparação das funções estomatognáticas de GA pré e pós CO, p.

Tabela 21 – Caracterização da mastigação de GA pré e pós CO, p. 60

Tabela 22 – Caracterização da deglutição de GA pré e pós CO, p. 61

Tabela 23 – Caracterização da fala de GA pré e pós CO, p. 62

Tabela 24 – Comparação das queixas de GB pré e pós CO, p. 62

Tabela 25 – Comparação da presença de DTM em GB pré e pós CO, p. 63

Tabela 26 – Comparação dos sinais de DTM de GB pré e pós CO, p. 63

Tabela 27 – Comparação das funções estomatognáticas de GB pré e pós CO, p.

Tabela 28 – Caracterização da mastigação de GB pré e pós CO, p. 65

Tabela 29 – Caracterização da deglutição de GB pré e pós CO, p. 66

Tabela 30 – Caracterização fala de GB pré e pós CO, p. 67

Tabela 31 – Comparação das queixas de GIII pré e pós CO, p. 67

Tabela 32 – Comparação da presença de DTM em GC pré e pós CO, p. 68

Tabela 33 – Comparação dos sinais de DTM de GC pré e pós CO, p. 68

Tabela 34 – Comparação das funções estomatognáticas de GC pré e pós CO, p.

Tabela 35 – Caracterização da mastigação de GC pré e pós CO, p. 70

Tabela 36 – Caracterização da deglutição de GC pré e pós CO, p. 71

Tabela 37 – Caracterização da fala de GC pré e pós CO, p. 72

Tabela 38 – Comparação intergrupos quanto à presença de queixas dos sujeitos

pré CO, p. 73

Tabela 38a – P-valores quanto à presença de queixas dos sujeitos (intergrupos), p.

Tabela 39 – Comparação intergrupos quanto à presença das queixas dos sujeitos

pós CO, p. 74

Tabela 39a – P-valores quanto à presença de queixas dos sujeitos (intergrupos)

pós CO, p. 74

Tabela 40 – Comparação intergrupos de sujeitos com DTM pré e pós CO, p. 75

Tabela 40a – P-valores de sujeitos com DTM pré e pós CO (intergrupos), p. 75

Tabela 41 – Comparação intergrupos quanto à presença dos sinais de DTM pré

CO, p. 75

Tabela 41a – P-valores quanto à presença dos sinais de DTM pré CO (intergrupos),

p. 76

Tabela 42 – Comparação intergrupos quanto à presença dos sinais de DTM pós

CO, p. 76

Tabela 42a – P-valores quanto à presença dos sinais de DTM pós CO

(intergrupos), p. 77

Tabela 43 – Comparação intergrupos grupos das medidas de amplitude dos

movimentos mandibulares pré CO, p. 78

Tabela 43a – P-valores quanto às medidas de amplitude dos movimentos

mandibulares pré CO (intergrupos), p. 78

Tabela 44 – Comparação intergrupos grupos das medidas de amplitude dos

movimentos mandibulares pós CO, p. 79

Tabela 44a – P-valores das medidas de amplitude dos movimentos mandibulares

pós CO (intergrupos), p. 79

Tabela 45 – Comparação intergrupos das funções estomatognáticas pré CO, p. 80

Tabela 46 – Comparação intergrupos das funções estomatognáticas pós CO, p.

Tabela 46a – P-valores das funções estomatognáticas pós 2 (intergrupos), p. 80

Tabela 47 – Comparação intergrupos das características da função de mastigação

pré CO, p. 81

Tabela 47a – P-valores dos grupos quanto às características da função de

mastigação pré CO, p. 82

Tabela 48 – Comparação intergrupos das características da função de mastigação

pós CO, p. 83

Tabela 48a – P-valores dos grupos quanto à função de mastigação pós CO, p. 83

Tabela 49 – Comparação intergrupos das características da função de deglutição

pré CO, p. 84

Tabela 49a – P-valores dos grupos quanto às características da função de

deglutição pré CO, p. 84

Tabela 50 – Comparação intergrupos das características da função de deglutição

pós CO, p. 85

xii

Tabela 50a – P-valores dos grupos quanto às características da função de

deglutição pós CO, p. 85

Tabela 51 – Comparação intergrupos das características da função de fala pré

CO, p. 86

Tabela 51a – P-valores dos grupos quanto às características da função de fala pré

CO, p. 86

Tabela 52 – Comparação intergrupos das características da função de fala pós

CO, p. 87

Tabela 52a – P-valores dos grupos quanto às características da função de fala pós

CO, p. 87

xiii

LISTA DE ABREVIATURAS

ATM – articulação temporomandibular

CO – cirurgia ortognática

DDF – deformidade dentofacial

DTM – disfunção temporomandibular

SE – sistema estomatognático

GA – Grupo A: sujeitos Classe II esquelética

GB – Grupo B: sujeitos Classe III esquelética

GC – Grupo C: sujeitos com laterognatismo

xiv

NORMATIZAÇÃO ADOTADA

Essa dissertação está de acordo com:

• Referências bibliográficas: adaptada da Associação Brasileira de Normas

Técnicas (ABNT) conforme manual adotado pela Instituição.

NAMEN, F. Elaboração de teses e dissertações. Rio de Janeiro: Rubio,

2006. 96 p.

• Abreviaturas dos títulos dos periódicos: padronizada de acordo com Index

Medicus.

• Terminologia: padronizada de acordo com:

Sociedade Brasileira de Anatomia. Comissão Federativa da Terminologia

Anatômica, Terminologia Anatômica Internacional. São Paulo: Manole,

2001. 248 p.

SBFa Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. DUARTE, L. I. M.;

KRAKAUER, L. H.; CATTONI, D. M. (Org.) Documento Oficial 04/2007 do

Comitê de Motricidade Orofacial da Sociedade Brasileira de

Fonoaudiologia. São Paulo: SP, 2007. ISBN 978-85-899002-02-1.

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS

LISTA DE ABREVIATURAS

RESUMO

ABSTRACT

1. INTRODUÇÃO, p. 16

2. OBJETIVO, p. 18

3. REVISÃO DE LITERATURA, p. 19

3.1 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E DISFUNÇÕES

TEMPOROMANDIBULARES, p. 19

3.2 DEFORMIDADES DENTOFACIAIS E DISFUNÇÕES

TEMPOROMANDIBULARES, p. 22

3.3 CIRURGIA ORTOGNÁTICA, p. 27

4. METODOLOGIA, p. 34

4.1 PARTICIPANTES, p. 34

4.2 MATERIAL, p. 36

4.3 PROCEDIMENTOS, p. 37

4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA, p. 43

5. RESULTADOS, p. 45

6. DISCUSSÃO, p. 88

7. CONCLUSÃO, p. 111

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 113

9. ANEXOS, p. 124

10. APÊNDICES, p. 132

1. INTRODUÇÃO

A articulação temporomandibular (ATM) é uma estrutura associada às

funções estomatognáticas e dependente da organização de estruturas correlatas tais

como: dentes, oclusão, posição e proporção das bases ósseas, músculos da

mastigação e caracterização funcional (ANELLI, 1997; BIANCHINI, 2000a).

A ocorrência de condições desfavoráveis que afetam a ATM costuma ser

freqüente e tais alterações, também conhecidas como disfunções

temporomandibulares (DTM), se manifestam através de sinais e sintomas, como

limitações nos movimentos mandibulares, sensações auditivas (zumbido, dores,

pressão), dores faciais e cefálicas, cuja origem atribui-se a desequilíbrios oclusais,

psíquicos e neuromusculares, combinados ou não (FELÍCIO, 1994). As DTM

parecem ser comuns em portadores de deformidades dentofaciais (DDF), pois essas

interferem tanto no aspecto funcional, como também nos aspectos estético,

psicológico, social e profissional dos pacientes e podem ser consideradas como fator

de risco para o desenvolvimento de DTM (EGERMARK ET AL, 2000).

Consideram-se como DDF os problemas graves de maloclusão (esqueletais e

dentoalveolares), cuja magnitude é excessiva para a resolução apenas com

ortodontia e requer tratamento combinado com cirurgia ortognática (CO),

diferenciando, assim, daqueles de menor gravidade que podem ser tratados

somente com a ortodontia (OKAZAKI, 1999).

A CO se tornou uma das grandes conquistas no tratamento das deformidades

da face, pois busca restaurar a função, primando pela estética (ALMEIDA JR;

CAVALCANTE, 2004). O reposicionamento das bases ósseas, obtido por meio da

CO, em muitos casos modifica a musculatura orofacial, induzindo novas respostas

adaptativas, em sua maioria, benéficas. Em outros casos, esta modificação muscular

não ocorre da maneira esperada, ocasionando dificuldades em relação à mastigação

e a deglutição (MARCHESAN; BIANCHINI, 1999).

Mediante as modificações estruturais e oclusais, a reabilitação

fonoaudiológica mostra-se bastante eficaz, na busca da adequação funcional do

sistema estomatognático (SE), contribuindo para a diminuição das possíveis

recidivas provocadas pela manutenção de padrões adaptativos inadequados

(CAMPIOTTO, 1998; MARCHESAN; BIANCHINI, 1999).

Visando direcionar e objetivar a terapêutica fonoaudiológica na área de CO,

esse trabalho busca investigar os aspectos miofuncionais e de DTM em indivíduos

portadores de DDF, assim como sua evolução após correção cirúrgica das bases

ósseas.

2. OBJETIVO

O objetivo do presente estudo foi investigar as características funcionais e a

presença de sinais e sintomas de DTM em indivíduos portadores de DDF com

indicação de CO, assim como verificar a evolução das características funcionais e de

tal sintomatologia após correção cirúrgica das bases ósseas e de reabilitação

miofuncional orofacial, buscando subsídios para o aprimoramento de reabilitação

desses pacientes. Objetivou também verificar se existem diferenças dessas

características e de sua evolução de acordo com a variação da desproporção

dentofacial.

As hipóteses de estudo testadas quanto à caracterização das funções

estomatognáticas e funcionalidade da ATM foram:

• Indivíduos com DDF apresentam modificações funcionais e quadros de DTM

associado às discrepâncias das bases ósseas, à maloclusão e situação

muscular.

• Os tratamentos, cirúrgico e fonoaudiológico, produzem modificação

miofuncional, com melhora dos padrões funcionais e remissão dos sintomas e

sinais de DTM.

• A DDF do tipo Classe II esquelética apresenta maior grau de complexidade

em relação às demais DDF referente a aspectos miofuncionais e de DTM.

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1

ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E DISFUNÇÕES

TEMPOROMANDIBULARES

A ATM é uma das articulações do corpo mais requisitadas pelo ser humano.

Trata-se de um dos componentes mais importantes do SE, na medida em que

possui capacidade de realizar movimentos complexos e sincronizados associados à

ação dos músculos mastigatórios. Além da ATM, o SE é composto pelos dentes e

suas estruturas de suporte, a maxila e a mandíbula, os lábios e a língua, a

musculatura mastigatória e mímica, os nervos e vasos associados (LEMOS, 2000).

O SE apresenta grande capacidade adaptativa de seus componentes com o

objetivo de manter o equilíbrio, a saúde e integridade das estruturas que o

compõem. A amplitude e precisão dos movimentos mandibulares que definem

muitas das características da mastigação, deglutição e fala dependem,

fundamentalmente, da integridade desse sistema (ANELLI, 1997; BIANCHINI,

2000a; LEMOS, 2000; FERRARIO, ET AL, 2004; PEREIRA; FELÍCIO, 2005;

PIANCINO ET AL, 2005; BIANCHINI; ANDRADE, 2006; ONCINS; FREIRE;

MARCHESAN, 2006; FELÍCIO ET AL, 2008).

As alterações do SE, associadas ao grau de tolerância individual, constituem

fator de risco para o desenvolvimento de DTM, que se caracterizam por uma série

de sinais e sintomas, tais como: dor na região da ATM; dor na face, em região

temporal, frontal e cervical; cefaléia; ruídos articulares, como estalos e/ou crepitação;

dificuldades funcionais do tipo: limitações dos movimentos mandibulares, de

mastigação, travamento e cansaço na musculatura da face, redução da amplitude

dos movimentos mandibulares na fala, além de sintomas otológicos como otalgia,

plenitude auricular, zumbido, sensação de diminuição da acuidade auditiva e

tontura/vertigem (OKESON, 1997; ANGELI ET AL, 2000; PASCOAL ET AL, 2001;

SOUZA ET AL, 2005; FELÍCIO ET AL, 2006; BIANCHINI; PAIVA; ANDRADE, 2007 e

2008).

Ao longo dos anos, diversos pesquisadores têm investigado a origem desse

conjunto de sinais e sintomas. Sua etiologia é considerada complexa e multifatorial,

na medida em que envolve fatores de origem muscular, psicológicos e anatômicos.

Acredita-se que os sinais e sintomas das disfunções são desencadeados por uma

combinação de fatores que incluem: distúrbios oclusais, das bases ósseas: maxilar e

mandibular; fatores traumáticos, problemas degenerativos, alterações musculares

como hipo ou hiperatividade, modificações funcionais e hábitos deletérios que geram

hiperatividade muscular e consequente sobrecarga na articulação ou na

musculatura; estresse e problemas emocionais, associados ou não (COOPER;

COOPER, 1991; FELÍCIO, 1994; CARLSSON, 1999; BIANCHINI, 2000c;

EGERMARK ET AL, 2000; SAUERESSIG, 2002; PEREIRA JUNIOR; VIEIRA, 2004;

TURP ET AL, 2007; CASCONE ET AL, 2008). Sua incidência é mais frequente nos

indivíduos do sexo feminino, representando cerca de 85% dos casos, na faixa etária

do adulto jovem, dos 20 aos 40 anos (BERRETIN, 2000; BIANCHINI, 2000a;

NUNES; PAIVA, 2008). As DTM são consideradas como uma das maiores causas

de dor na região orofacial de origem não dentária (CELIC; JEROLIMOV; KNEZOVIC

ZLATARIC, 2004; CASCONE ET AL, 2008).

As DTM podem ser classificadas em musculares e intra-articulares. As

disfunções musculares são aquelas em que há envolvimento muscular, em especial

da musculatura mastigatória, sem comprometimento das estruturas articulares. Já,

as disfunções articulares se caracterizam por distúrbios internos da articulação e

musculoarticulares, acometendo simultaneamente a musculatura e a articulação

(FELÍCIO, 1994; BIANCHINI, 2000a; OKESON, 2000; CASCONE ET AL, 2008).

Devido à modificação nas condições musculares e articulares, as DTM podem

acarretar alterações gerais nos movimentos mandibulares e consequente prejuízo

das funções estomatognáticas (BIANCHINI; PAIVA; ANDRADE, 2007). A presença

de desvios no percurso mandibular pode estar associada à presença de dor,

hiperatividade do músculo pterigóideo lateral, processo inflamatório, relação alterada

de côndilo/disco e alterações morfológicas da ATM (GARCIA ET AL, 2000)

Alterações no funcionamento da ATM são comuns em pacientes com DDF,

sendo verificada em diversos estudos, a presença de sinais e sintomas de DTM

nesses pacientes (BIANCHINI, 1995; MARCHESAN; BIANCHINI, 1999; EGERMARK

ET AL, 2000; WOLFORD; KARRAS; MEHRA, 2002; FELÍCIO; BRAGA, 2005;

ABRAHAMSSON ET AL, 2007; CASCONE ET AL, 2008).

3.2 DEFORMIDADES DENTOFACIAIS E DISFUNÇÕES

TEMPOROMANDIBULARES

As DDF podem acometer uma ou duas bases ósseas, nos planos vertical,

horizontal e transversal; tanto de maneira isolada como combinada, acarretando

diferentes tipos de deformidade (GONÇALES, 2006). A terminologia referente à sua

classificação é variada e nem sempre coincidente. São invariavelmente associadas

às maloclusões (NARY FILHO; GONÇALES; RIBEIRO, 2004), sendo uma de suas

classificações baseada na descrição proposta por Angle (1907) e em dados

cefalométricos no aspecto anteroposterior, isto é, na relação maxilomandibular em

relação à base do crânio. São classificadas como: Classe II esquelética,

caracterizada pelo perfil convexo, tendo a mandíbula em posição mais distal em

relação à maxila, podendo apresentar-se de várias formas em relação à base do

crânio: maxila avançada e mandíbula normal; maxila normal e mandíbula recuada;

maxila avançada e mandíbula recuada; maxila e mandíbula recuadas; e, Classe III

esquelética, caracterizada pelo perfil côncavo, com a mandíbula mais anteriorizada

em relação à maxila, podendo apresentar-se também de várias formas em relação à

base do crânio: maxila normal e mandíbula avançada; maxila recuada e mandíbula

normal; maxila recusada e mandíbula avançada (BIANCHINI, 2002).

Dentre as terminologias existentes na literatura, encontram-se agrupamentos

didáticos, conforme os planos de análise, denominadas: deformidades verticais,

deformidades horizontais e deformidades transversais. A deformidade vertical é

descrita por meio de termos específicos como: Síndrome da Face Longa ou Padrão

Face Longa; a maxila pode ou não se apresentar bem posicionada em relação à

base do crânio, enquanto a mandíbula geralmente sofre rotação póstero-inferior. A

deformidade horizontal refere-se aos aspectos anteroposteriores descritos. Já, a

deformidade transversal é definida como atresia de maxila, resultante da

deficiência no crescimento transversal da maxila comparado ao da mandíbula;

assimetria maxilar ou mandibular (ARAÚJO, 1999). Entretanto, constata-se a

combinação das situações esqueléticas descritas, que constituem casos de

deformidades associadas, havendo, sempre, a preponderância de um problema.

(AMBRIZZI ET AL, 2007).

Os indivíduos portadores de DDF possuem características miofuncionais

específicas, peculiares ao tipo de desproporção que apresentam, tais como

alterações da postura habitual de lábios e língua, assimetrias musculares, desvios

nas funções de mastigação, deglutição, fala e respiração (BIANCHINI, 1995;

MARCHESAN; BIANCHINI, 1999; BIANCHINI, 2002; EGERMARK ET AL, 2000;

TRAWITZKI ET AL, 2006).

Em contrapartida, a ocorrência de sinais e sintomas de DTM em pacientes

com DDF também tem sido largamente discutida na literatura (NURMINEN; PIETILA;

VINKKA-PUHAKKA, 1999; PANULA ET AL, 2000; EGERMARK ET AL, 2000;

WESTERMARK; SHAYEGHI; THOR, 2001; WOLFORD; KARRAS; MEHRA, 2002;

FELÍCIO; BRAGA, 2005; ABRAHAMSSON ET AL, 2007; CASCONE ET AL, 2008).

Diversos estudos indicam maior incidência de sinais de alteração da ATM, tais como

estalos e/ou dor orofacial, redução das amplitudes máximas de abertura da boca,

gerando maior dificuldade na realização das funções (FUJII, 2002; FELÍCIO;

BRAGA, 2005; FELÍCIO ET AL, 2007; BIANCHINI; PAIVA; ANDRADE, 2007),

principalmente nos indivíduos com Classe II esquelética (BIANCHINI, 1995;

MARCHESAN; BIANCHINI, 1999; DERVIS; TUNCER, 2002; ROCCO; DUARTE,

2004; LIPORACI JUNIOR ET AL, 2007; SIMMONS; OXFORD; HILL, 2008).

No que diz respeito à função mastigatória, diversos estudos empenharam-se

em descrever e analisar esta função devido à sua importância no processo digestivo

e à relação recíproca com os componentes do SE (BIANCHINI, 2000a; MIOCHE;

BOURDIOL; MOIER, 2003; TRAWITZKI ET AL, 2006; FELÍCIO ET AL, 2007). O

desempenho mastigatório é determinado por diferentes fatores tais como oclusão,

força de mordida, atividade muscular e coordenação dos músculos mastigatórios

(FERRARIO ET AL, 2004; PIANCINO ET AL, 2005; FELÍCIO ET AL, 2008) e a

dificuldade para tal tem sido apontada como uma das principais queixas dos

indivíduos com DDF. Diversas pesquisas têm evidenciado que esses indivíduos,

quando comparados com indivíduos com oclusão dentária normal, apresentam

redução da força de mordida, da habilidade para mastigar e da eficiência

mastigatória (BIANCHINI, 1995; ELLIS; THROCKMORTON; SINN, 1996;

MARCHESAN; BIANCHINI, 1999; ENGLISH; BUSCHANG; THROCKMORTON,

2002; VAN DEN BRABER ET AL, 2005), bem como baixa atividade eletromiográfica

nos músculos mastigatórios (TRAWITZKI ET AL, 2006).

Além disso, indivíduos portadores de DTM frequentemente apresentam

limitações na função mastigatória, diferente do que ocorre com indivíduos

pertencentes a grupos controle (FELÍCIO; MAZZETTO; SANTOS, 2002; SATO;

FUMIKO; KATSUTOSHI, 2002; BERRETIN-FELIX ET AL, 2005; FELÍCIO ET AL,

2007). O padrão mastigatório unilateral tem sido verificado com maior frequência

nesses indivíduos (FELÍCIO; MAZZETTO; SANTOS, 2002; FELÍCIO; FERNANDES;

RODRIGUES, 2005; FELÍCIO ET AL, 2007) apesar de alguns estudos não

constatarem diferenças significantes (SOUZA ET AL, 2005).

Considerando que a eficiência mastigatória encontra-se reduzida devido à

maloclusão e que a deglutição depende da preparação do alimento a ser deglutido,

isto é, da trituração e umidificação (FELÍCIO, 2008), é comum a ocorrência de

padrões inadequados de deglutição, como por exemplo: contração excessiva de

musculatura perioral; presença de deslize mandibular lateral ou frontal;

pressionamento anterior da língua seja pelo movimento invertido (anteroposterior),

pela interposição da língua entre as arcadas, pelo pressionamento das arcadas pela

língua ou apoio inferior da língua, entre outros (FELÍCIO, 1999; BIANCHINI, 2000a).

A alta incidência de alterações nos padrões de deglutição nos pacientes portadores

de DTM, também é relatada na literatura (RODRIGUES; BERRETIN; GENARO,

1998; BIANCHINI, 2000a; PEREIRA; FELÍCIO, 2005).

Outro aspecto a ser observado refere-se à associação entre determinados

tipos de DDF e alterações de fala. Alterações das estruturas ósseas e dentárias

envolvidas com a produção da fala podem inviabilizar o correto ponto articulatório

dos fonemas, afetando os padrões de pronúncia ou de produção dos sons da língua

(ZORZI, 1998; BIANCHINI, 2000a). As alterações da relação maxilomandibular, bem

como da dimensão vertical de oclusão, forma e tamanhos dos arcos dentários,

contornos e espessura da base palatal, suporte labial, contorno dos incisivos e

estabilidade das próteses dentárias são fatores que determinam possíveis erros na

pronunciabilidade dos fonemas (FELÍCIO, 1999). No entanto, há quem considere

equivocada tais colocações, afirmando não haver evidências claras quanto à relação

direta entre maloclusões e alterações de fala (HASSAN; NAINI; GILL, 2007).

Indivíduos com excesso vertical de maxila e/ou com Classe III esquelética

apresentam maior porcentagem de erros articulatórios quando comparados com os

de Classe II esquelética e/ou com os de assimetria maxilomandibular. Observa-se,

ainda, que na presença de assimetria facial associada à mordida cruzada, é

esperado um desvio mandibular em lateralidade, para o lado cruzado. Em casos de

Classe II esquelética com sobressaliência acentuada, a ocorrência de deslize

mandibular anterior em fonemas sibilantes é comum bem como, em casos de Classe

III esquelética, observa-se o predomínio de interposição lingual na fala associado ao

prognatismo (BIANCHINI, 2000a). Alguns autores consideram a Classe III

esquelética como a situação que mais leva os pacientes a buscarem tratamento

ortodôntico-cirúrgico, devido ao grande prejuízo estético e funcional que tais

características trazem ao seu portador (BAILEY ET AL, 2001; CHANG; TSENG;

CHANG, 2006).

Vários trabalhos evidenciam a influência da DTM sobre a articulação da fala

(FELÍCIO, 1994; BIANCHINI, 2000a; BIANCHINI, 2000b; BIANCHINI; ANDRADE,

2006 e 2007; FELÍCIO, 2008). A amplitude dos movimentos de mandíbula depende

da saúde e integridade das estruturas que os possibilitam, sendo associada à ATM e

à ação dos músculos esqueletais (BIANCHINI, 2000b; BIANCHINI, 2001).

Alterações, tais como desvios mandibulares, prejuízo na intelegibilidade da fala e

projeção anterior de língua durante a produção dos fonemas linguodentais, são

descritas em indivíduos com hipermobilidade articular associada ao deslocamento

de disco articular (BERRETIN; GENARO; TEIXEIRA, 2000). Já, o ceceio anterior ou

posterior e a projeção de língua na emissão dos fonemas linguodentais podem

ocorrer devido à tensão muscular, que por sua vez, diminui a flexibilidade

articulatória (ANELLI, 1997).

Estudos brasileiros sobre os movimentos mandibulares durante a fala da

língua portuguesa constataram, por meio de eletrognatografia computadorizada, que

a presença de DTM acarreta redução da amplitude e da velocidade tanto de

abertura quanto de fechamento dos movimentos mandibulares durante a fala, porém

o grau de dor parece não determinar maior redução desses valores (BIANCHINI,

PAIVA; ANDRADE, 2007 e 2008).

As alterações funcionais fazem com que todo sistema estomatognático se

adapte a novas respostas musculares, podendo sobrecarregá-lo e provocando

alterações no funcionamento da ATM. Sendo assim, as alterações dentoesqueléticas

podem ser consideradas como fator de risco para o desenvolvimento de DTM não

apenas devido às maloclusões como também às adaptações miofuncionais e à

sobrecarga em decorrência da alteração da forma (BIANCHINI, 2000a; EGERMARK

ET AL, 2000)

Além das repercussões funcionais, destacam-se nos pacientes portadores de

DDF as alterações da harmonia e estética da face, podendo causar profundas

implicações psicológicas, sociais e profissionais para os pacientes e frequentemente

interferem na qualidade de vida do indivíduo (NURMINEN; PIETILA; VINKKA-

PUHAKKA, 1999; RIBAS ET AL, 2005; WILLIAMS ET AL, 2005; GONÇALES, 2006;

AMBRIZZI ET AL, 2007).

3.3 CIRURGIA ORTOGNÁTICA

A CO é assim denominada pelo fato de constituir-se de técnicas de

osteotomias realizadas no sistema mastigatório com o objetivo de corrigir as

discrepâncias relacionais maxilares e, por conseguinte, estabelecer o equilíbrio entre

a face e o crânio (RIBAS ET AL, 2005). Ela tornou-se uma das grandes conquistas

no tratamento das deformidades da face, pois busca restaurar a função, primando

pela estética (ALMEIDA JR; CAVALCANTE, 2004).

Tal procedimento cirúrgico é o único tratamento capaz de mover o complexo

maxilomandibular para uma posição mais balanceada, funcional e estável, tornando

possível o realinhamento dos maxilares ou reposicionamento dos segmentos

dentoalveolares, isto é, uma melhor relação dental (RIBAS ET AL, 2005; GIMENEZ

ET AL, 2006; PROFFIT; FIELDS JR; SARVER, 2007).

Nas últimas décadas, houve um aumento significativo do número de

pacientes que buscam o tratamento cirúrgico para as DDF (FARELLA ET AL, 2007)

em virtude da estabilidade e dos resultados mais precisos, que foram obtidos através

do aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, introdução de fixação rígida, traçados

predictivos aperfeiçoados com técnicas de computação, uma qualidade de decisões

e planejamentos mais acertados e o trabalho de outros profissionais na equipe

(ARAÚJO; ARAÚJO, 1999).

Vários estudos destacam que as principais razões para o paciente procurar a

CO são a melhora estética, tanto facial quanto dentária, e a melhora no desempenho

das funções estomatognáticas (BIANCHINI, 1995; WESTERMARK; SHAYEGHI;

THOR, 2001; DERVIS; TUNCER, 2002; ONG, 2004; RIBAS ET AL, 2005; FARELLA

ET AL, 2007).

A busca pela redução da dor orofacial e da DTM também é apontada como

potencial da CO (EGERMARK ET AL, 2000; PANULA ET AL, 2000; WESTERMARK;

SHAYEGHI; THOR, 2001; WOLFORD; KARRAS; MEHRA, 2002; ABRAHAMSSON

ET AL, 2007; AMBRIZZI ET AL, 2007; CASCONE ET AL, 2008). Um estudo

retrospectivo de 655 pacientes submetidos à CO constatou, em fase pré-operatória,

que 46% da amostra tinham problemas relacionados à ATM, sendo o estalo o

sintoma referido, seguido pela queixa de dor e restrição da abertura da boca

(PANULA; FINNE; OIKARINEN, 2001).

A melhora dos sinais e sintomas de DTM, em especial a dor crônica ou

intermitente, a limitação dos movimentos mandibulares, o ruído na articulação, as

dores na face e dor de ouvido, impulsionam a escolha deste tipo de tratamento e é

vastamente relatada na literatura (EGERMARK-ERIKSSON; KAHNBERG; RIDELL,

1988; WESTERMARK; SHAYEGHI; THOR, 2001; ALMEIDA JÚNIOR;

CAVALCANTE, 2004; FELÍCIO; BRAGA, 2005; RIBAS ET AL, 2005;

ABRAHAMSSON ET AL, 2007). Porém, a melhora da DTM pode variar de acordo

com os tipos de DDF. Alguns autores, ao acompanhar a evolução da DTM em

pacientes submetidos à CO, afirmam que indivíduos com retrognatia mandibular não

apresentam melhora na mesma magnitude que os com prognatismo mandibular

(WESTERMARK ET AL, 2001; PAHKALA; KELLOKOSKI, 2007; JANSON ET AL,

2008). Entretanto, alguns autores observaram flutuação de maneira imprevisível

destes sinais e sintomas de DTM em sujeitos Classe III esquelética submetidos à

cirurgia bimaxilar (FARELLA ET AL, 2007).

As complicações pós-operatórias mais freqüentes apontadas pela literatura

são: dor na ATM e face, reabsorção condilar, paresia ou parestesia, infecções e

recidivas (ONG, 2004; RIBAS ET AL, 2005).

A presença de dor facial comumente relatada após a remoção do bloqueio

intermaxilar pode ser justificada pela possível atrofia muscular decorrente da falta de

atividade mastigatória (DERVIS; TUNCER, 2002).

Além disso, alguns autores consideram a CO como fator que pode

desencadear ou agravar a DTM (PANULA; FINNE; OIKARINEN, 2001; WOLFORD;

REICHE-FISCHEL; MEHRA, 2003, RIBAS ET AL, 2005). Durante o procedimento

cirúrgico, diferentes forças mecânicas podem induzir à reabsorção do côndilo, como,

por exemplo, um grande avanço mandibular. Além disso, outros fatores como o

aumento da carga devido à autorrotação da mandíbula e o bloqueio

maxilomandibular são considerados como componentes etiológicos da reabsorção

condilar após a CO (RIBAS ET AL, 2005; LIPORACI JUNIOR ET AL, 2007). A

instabilidade oclusal pós-operatória também pode favorecer a reabsorção condilar

progressiva (LIPORACI JUNIOR ET AL, 2007).

A reabsorção condilar parece ser mais freqüente em pacientes portadores de

Classe II esquelética e ocorre normalmente na porção mais anterior e superior do

côndilo e está associada a fatores de risco pré-existentes como a DTM, a

osteoartrose e os hábitos deletérios, além do trauma cirúrgico (RIBAS ET AL., 2005;

LIPORACI JUNIOR ET AL., 2007). Mudanças na posição do côndilo causadas pela

CO podem gerar danos aos músculos mastigatórios e a ATM; desta forma, o

estresse mecânico, bem como a compressão, podem causar, muitas vezes, a

reabsorção do côndilo, prejudicando a lubrificação e a nutrição, com risco de

ocasionar inflamação da articulação (HWANG ET AL., 2000; RIBAS ET AL., 2005). A

recuperação da mobilidade mandibular pode variar de acordo com o tipo de

procedimento cirúrgico e das medidas terapêuticas de reabilitação muscular

utilizadas. Há relatos de que o tempo de recuperação da mobilidade próxima ao

normal para pacientes que realizaram reposicionamento maxilar via osteotomia Le

Fort I é de três meses e, para pacientes que realizaram avanço mandibular via

osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular é de seis meses (BOYD; KARAS;

SINN, 1991), sendo este último considerado o procedimento mais problemático e de

maior dificuldade de reabilitação (BELL ET AL, 1983). Um estudo retrospectivo com

28 pacientes verificou que após dois anos da CO, as medidas máximas de abertura

da boca e de lateralidade foram praticamente as mesmas de antes da CO

(NURMINEN, PIETILA; VINKKA-PUHAKKA, 1999).

O reposicionamento das bases ósseas conseguido por meio da CO

proporciona, normalmente, resultados estéticos satisfatórios e em muitos casos,

modifica de maneira espontânea a musculatura orofacial induzindo novas respostas

adaptativas que, na maioria das vezes, são benéficas. Em outros, tal modificação

muscular não ocorre da maneira esperada, ocasionando dificuldades em relação à

mastigação e a deglutição, sendo necessária a utilização de medidas terapêuticas

específicas a fim de garantir a estabilidade do tratamento, uma vez que é por meio

da harmonia funcional do conjunto que se estabilizam as estruturas estáticas (BELL

ET AL, 1983; BIANCHINI, 1995; MARCHESAN; BIANCHINI, 1999; RIBAS ET AL,

2005; TRAWITZKI ET AL, 2006).

Para a maioria dos autores estudados, as modificações na função

mastigatória ou em seus componentes após a correção cirúrgica são evidentes

(ELLIS; THROCKMORTON; SINN, 1996; NURMINEN, PIETILA; VINKKA-

PUHAKKA, 1999), com resultados bastante favoráveis, principalmente em indivíduos

Classe III esquelética. Porém, o período em que isso ocorre é controverso, muitas

vezes devido à diferença de metodologia utilizada para avaliação. Pode haver,

também, a influência da preparação ortodôntica para a cirurgia, pois quanto maior o

alinhamento com o osso durante a fase pré-operatória, melhor o prognóstico pós-

operatório, com conseqüente facilitação da função mastigatória (TRAWITZKI, ET AL,

2006). Alguns relatos demonstram que a adaptação a nova situação oclusal requer

um período maior que seis meses da correção cirúrgica (VAN DER BRABER ET AL,

2005). Outros, afirmam que tal adaptação só ocorre num período de dois a três anos

após a cirurgia (ELLIS; THROCKMORTON; SINN, 1996; THROCKMORTON;

BUSCHANG; ELLIS, 1996).

A melhora, estatisticamente significante, da força de mordida foi observada

em pacientes submetidos à correção cirúrgica de prognatismo mandibular (ELLIS;

THROCKMORTON; SINN, 1996). Já, em pacientes com retrognatismo mandibular,

não foi observada influência da CO no desempenho mastigatório quanto aos

mecanismos de seleção e trituração das partículas alimentares num período de um

ano a um ano e meio após a cirurgia (VAN DEN BRABER ET AL, 2005).

Ao avaliar a atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios de

pacientes portadores de Classe III esquelética, pesquisadores verificaram aumento

significativo da atividade dos músculos temporal e masseter, após seis a nove

meses dos tratamentos ortodôntico, cirúrgico e miofuncional, apesar dos valores

ainda encontrarem-se abaixo dos do grupo controle (TRAWITZKI ET AL, 2006).

O efeito da CO sobre a fala é controverso na literatura. Há quem considere

que tal procedimento reduz drasticamente as alterações articulatórias (LEE ET AL,

2002; RIBAS ET AL, 2005). Em contrapartida, outros descrevem mudanças sutis

(WARD ET AL, 2002) ou nenhuma mudança significativa, como um recente estudo

acústico que avaliou a produção de sons vogais após o procedimento cirúrgico de

avanço mandibular (NIEMI ET AL, 2006).

A avaliação do impacto da CO nos movimentos de fala torna-se complexa

devido à grande variedade de procedimentos cirúrgicos utilizados bem como a

dificuldade de se investigar um grande número de sujeitos para cada variável. Além

disso, as mudanças promovidas pela cirurgia afetam não só a relação dentes e

mandíbula, mas também os tecidos moles intraorais e os lábios. Ambos os fatores

podem afetar a articulação (HASSAN; NAINI; GILL, 2007).

A intervenção fonoaudiológica, em fase pré CO busca a conscientização dos

padrões musculares e funcionais alterados, bem como a retirada dos hábitos

deletérios. Em fase pós-cirúrgica imediata, tal intervenção restringe-se ao trabalho

voltado para compensação da parestesia, relaxamento e posturas de lábios e língua,

sendo que o paciente pode encontrar-se com bloqueio maxilomandibular, por meio

de elásticos, mesmo com fixação óssea rígida. Após a retirada do bloqueio, a

fonoterapia e fisioterapia assumem papel de extrema importância na reabilitação

(LIPORACI JUNIOR ET AL, 2007) e o enfoque terapêutico visa a eliminação das

alterações musculares e funcionais, garantindo o sucesso do resultado e prevenindo

qualquer tipo de recidiva (BIANCHINI, 1995; CAMPIOTTO, 1998; MARCHESAN;

BIANCHINI, 1999; PACHECO, 2000; RIBAS ET AL, 2005).

A estabilidade dos resultados obtidos cirurgicamente é bastante influenciada

não só pelo fator muscular, como também pelo mecanismo de imobilização adotado.

O uso do bloqueio maxilomandbular é motivo de controvérsia na literatura.

Alguns autores consideram que tal procedimento é prejudicial à ATM e afirmam que

sua utilização, quando necessária, deve ser restringida a curto período de tempo,

três a cinco dias, pois promove diminuição da circulação sinovial. Consideram que o

pós-operatório deve permitir o retorno precoce à função, possibilitando a

remodelação articular e adaptação da mesma à nova carga, bem como acomodação

e equilíbrio da musculatura supra-hióidea, que tende a tracionar a mandíbula

posteriormente (LIPORACI JUNIOR ET AL, 2007). O uso da fixação óssea rígida

parece proporcionar aumento significativo da estabilidade na posição da osteotomia,

tornando os resultados mais previsíveis e reduzindo o tempo do bloqueio

maxilomandibular ou até mesmo não requendo o seu uso (ALMEIDA JUNIOR;

CAVALCANTE, 2004; LIPORACI JUNIOR ET AL, 2007).

4. METODOLOGIA

Esta pesquisa foi realizada após processos éticos pertinentes: análise e

aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Veiga de Almeida,

sob o número 128/08, sendo considerada sem risco e com necessidade de Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido.

Trata-se de um estudo longitudinal e retrospectivo por meio de levantamento

de dados de prontuários dos pacientes e avaliações miofuncionais revisadas. A

coleta foi realizada mediante análise dos Protocolos de Anamnese e de Avaliação

Fonoaudiológica da Motricidade Orofacial e revisado por meio de fotos e vídeos

padronizados, realizados durante os procedimentos de avaliação pré CO e

reavaliações pós-cirúrgicas.

4.1 PARTICIPANTES

Foram levantados os prontuários de todos os pacientes portadores de DDF

atendidos em apenas uma clínica especializada em Fonoaudiologia, no período

compreendido entre 2005-2007, encaminhados para avaliação e acompanhamento

fonoaudiológico associado à indicação de cirurgia ortognática, totalizando 128

prontuários.

Foram considerados como critérios de inclusão os prontuários dos pacientes

que realizaram todas as etapas propostas para essa pesquisa, ou seja:

- avaliação fonoaudiológica pré-cirúrgica;

- reavaliação imediata pós-cirúrgica (10 a 20 dias depois da cirurgia);

- acompanhamento odontológico e fonoaudiológico miofuncional pós-cirúrgico;

- reavaliação no prazo de 4 meses da cirurgia.

Os critérios de exclusão foram:

- apresentar quaisquer déficits neurológicos e cognitivos;

- apresentar DDF associada a quaisquer síndromes genéticas ou a traumas de

face;

- apresentar alteração morfológica da ATM, congênita ou adquirida, que leve a

associação de procedimento cirúrgico articular prévio ou conjunto à cirurgia

ortognática;

- discordância entre os resultados observados pelos avaliadores, sem a

possibilidade de acordo, considerando-se os critérios de análise da pesquisa,

descritos em procedimentos.

A partir desses critérios, participaram do presente estudo 60 pacientes

agrupados de acordo com suas características craniofaciais, constituindo-se 3

grupos, de acordo com a DDF preponderantemente, anteroposterior e transversal:

Grupo A (GA) constituído por 22 sujeitos Classe II Esquelética grave, Grupo B (GB)

constituído por 22 sujeitos Classe III Esquelética grave e Grupo C (GC) constituído

por 16 sujeitos com assimetria esquelética maxilomandibular - laterognatismo.

4.2 MATERIAL

Foram utilizados os seguintes materiais para a obtenção dos dados:

- termo de consentimento livre e esclarecido para autorização de utilização dos

prontuários (Apêndice A);

- prontuários de atendimento fonoaudiológico constando de:

o protocolo de Anamnese Fonoaudiológica pré-cirúrgica, contendo dados

relacionados à faixa etária, gênero, queixa do paciente, especialidade

do profissional que realizou o encaminhamento (Anexo A);

o protocolo de Avaliação Fonoaudiológica da Motricidade Orofacial

(BIANCHINI, 2000a), contendo dados de observação quanto à análise

facial, descrição da situação dentária e oclusal, características

craniofaciais, dor à palpação, movimentos mandibulares, sensibilidade

dos órgãos fonoarticulatórios e análise das funções estomatognáticas

(Anexo B);

o exame clínico e acompanhamentos nas diversas etapas dos

tratamentos realizados;

o protocolo de Anamnese Fonoaudiológica pós-cirúrgica, contendo

dados relacionados à queixa do paciente, tempo de cirurgia, sinais e

sintomas de DTM (Anexo C);

o protocolo de Avaliação Fonoaudiológica da Motricidade Orofacial Pós-

cirúrgica, contendo dados relacionados à queixa de dor à palpação,

presença de bloqueio entre as arcadas dentárias, movimentos

mandibulares, presença de edema, hematomas, parestesia, paresia e

análise das funções estomatognáticas (Anexo B);

- banco de dados constando de material audiovisual dos pacientes

selecionados: fotos e vídeos;

- tabelas de levantamento de dados dos prontuários, criada para esta pesquisa

(Apêndice B).

4.3 PROCEDIMENTOS

A análise dos casos e conseqüente levantamento de dados foi realizada por

três fonoaudiólogos, especialistas em motricidade orofacial, tendo todos mais de dez

anos de experiência na área.

Sendo assim, a caracterização e investigação das funções estomatognáticas

e da funcionalidade da ATM dos pacientes selecionados ocorreu em três momentos:

- em avaliação miofuncional orofacial prévia a realização da CO (Pré CO);

- em reavaliação pós-cirúrgica realizada entre 10 e 20 dias após o

procedimento cirúrgico (Pós 1);

- em reavaliação após quatro meses da realização da CO e após reabilitação

fonoaudiológica miofuncional orofacial (Pós 2).

Todas as avaliações foram sempre realizadas pelo mesmo fonoaudiólogo,

acompanhado de, ao menos, mais um fonoaudiólogo, ambos especialistas em

Motricidade Orofacial. Durante a avaliação o paciente foi fotografado e filmado

conforme protocolo de avaliação e documentação (BIANCHINI, 2000a). Como

procedimento padrão da clínica, após a avaliação inicial realizada sempre em uma

única sessão fonoaudiológica de 90 minutos, o material do paciente é revisado por

outros dois fonoaudiólogos, confirmando-se os dados e originando um relatório

fonoaudiológico miofuncional orofacial. Além disso, todos os dados foram revisados

pela fonoaudióloga autora deste trabalho por meio do material audiovisual dos

pacientes selecionados, para que houvesse concordância entre todas as

avaliadoras. Na ocorrência de discordância, os protocolos, imagens e vídeos

deveriam ser revistos por todos os examinadores em conjunto.

A definição do período de reavaliação em 4 meses foi instituído baseado no

prazo de reabilitação usual e período de programação terapêutica miofuncional

orofacial entre 8 e 16 sessões. O protocolo de reabilitação miofuncional orofacial

após a CO iniciou-se na terceira semana de pós-operatório, com programação de

um atendimento semanal, constando de: drenagem manual de edemas,

alongamento e liberação da musculatura cervical, massagens de oxigenação em

musculatura levantadora de mandíbula, exercícios isotônicos em músculos orais e

periorais e da mastigação, direcionamento da mobilidade mandibular, percepção e

treinos funcionais dirigidos sistemáticos de respiração, mastigação, deglutição e de

fala associados.

Para a caracterização dos sujeitos, foram observados aspectos relacionados

à faixa etária, gênero, tipo de DDF preponderante, estrutura predominantemente

comprometida (maxila e/ou mandíbula) e tipos de cirurgias realizadas.

Os dados referentes à caracterização do tipo de deformidade, estrutura

comprometida e tipos de cirurgias realizadas foram informados pelos respectivos

cirurgiões responsáveis pelos casos, e confirmados por verificação de

telerradiografias e radiografias panorâmicas, realizadas antes e após as cirurgias.

Para a caracterização da DTM, foram considerados portadores dessas

disfunções os casos nos quais existissem ao menos três sintomas e sinais

determinantes de DTM, sendo imprescindível a presença de dor (BIANCHINI;

PAIVA; ANDRADE, 2007 e 2008).

Para definição da presença de DTM, foram analisados e tabulados os

seguintes dados relacionados aos sintomas:

- presença de sintomatologia dolorosa ou desconforto frequente na

musculatura mastigatória, na região pré-auricular e na ATM e cefaléia;

- descrição de travamento ou limitação da amplitude dos movimentos;

- queixa de incômodo por ruídos articulares (estalos e/ou crepitação);

- presença de sintomatologia auditiva, tais como: otalgia, sensação de

plenitude auricular, tontura/vertigem, sensação de diminuição da audição e da

discriminação auditiva, desde que associado à outros sintomas de DTM;

- percepção de hábito deletério com queixa de desconforto.

Foram também analisados e tabulados os seguintes dados relacionados aos

sinais:

- presença de dor à palpação;

- presença de limitação dos movimentos mandibulares avaliados por meio de

medidas das amplitudes máximas dos movimentos mandibulares, utilizando-

se paquímetro digital, quanto à: abertura da boca, lateralidade direita e

esquerda e protrusão. A presença de limitação foi determinada de acordo com

os valores de referência: abertura entre 40 e 55 mm, lateralidade e protrusão

entre 7 e 10 mm (BIANCHINI, 2000a);

- presença de desvios do percurso de protrusão, abertura e fechamento da

boca avaliados por meio de verificação visual dos movimentos mandibulares

dirigidos ou em função;

- presença de assimetria do movimento condilar avaliado por palpação durante

solicitação de abertura mandibular máxima;

- presença de ruídos articulares, tais como estalos e crepitação, verificado por

meio de ausculta, utilizando-se estetoscópio;

A investigação das funções estomatognátcas analisou aspectos específicos

referentes à mastigação, deglutição e articulação da fala.

Os parâmetros considerados alterados durante a função de mastigação foram

(BIANCHINI, 2000a):

- ausência de vedamento labial;

- movimentos mandibulares inadequados: movimentos incoordenados,

predominante verticalizados, acelerados ou lentificados;

- pouco uso de músculos bucinadores;

- alteração em mobilidade de língua: presença de amassamento do alimento

pela língua contra o palato, detectado por meio de visualização da língua em

protrusão durante o ato da mastigação;

- preferência mastigatória: foi considerada unilateral sistemática, quando houve

mais de 66% dos ciclos mastigatórios em um mesmo lado; ou bilateral

simultânea, quando apresentou menos de 66% dos ciclos mastigatórios

(WHITAKER, 2005);

- deslize anterior da mandíbula;

- alteração do padrão mastigatório devido à intercorrências do tipo: dental,

oclusal ou osteodentária.

Para a deglutição, os parâmetros considerados como alterados foram

(BIANCHINI, 2000a):

- contração excessiva de musculatura perioral;

- presença de deslize mandibular: lateral ou anterior;

- pressionamento anterior da língua: movimento invertido de língua (movimento

ondulatório invertido - póstero-anterior - sem interposição), interposição de

língua entre as arcadas, pressionamento da língua nas arcadas ou apoio

inferior da língua;

- presença de interposição de labial entre as arcadas para auxílio no

vedamento labial;

- presença de movimento de cabeça associado à função.

Os parâmetros considerados como alterados para a articulação da fala foram

(BIANCHINI, 2000a; TAUCCI; BIANCHINI, 2007):

- redução da amplitude vertical do movimento mandibular durante a fala,

caracterizado pela articulação com pouca abertura da boca;

- movimentos dos músculos faciais diminuídos trazendo prejuízo na clareza da

fala;

- presença de desvios em lateralidade, caracterizado pela mudança no

percurso da trajetória mandibular, da região central para a lateral esquerda ou

direita durante a fala;

- presença de desvios em protrusiva, caracterizada pelo movimento mandibular

anterior excessivo e facilmente visualizada;

- presença de desvios em protrusiva associado a desvios de lateralidade,

caracterizado pela presença das duas características ocorrendo

concomitantemente;

- distorções fonéticas na articulação da fala, caracterizadas por anteriorização

lingual nos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]; e interposição lingual anterior

ou escape de ar (distorção audível) nos fones fricativos [s], [z], [∫] e [Ʒ];

- aumento da atividade da musculatura perioral.

Vale ressaltar que alguns itens da avaliação miofuncional orofacial, tais como

amplitude dos movimentos mandibulares, desvio mandibular, movimento condilar,

ruído articular e verificação das funções estomatognáticas, não foram considerados

na avaliação pós-operatória 1(um), uma vez que a avaliação de tais itens

encontrava-se impossibilitada pelo uso de bloqueio intermaxilar de elásticos ou por

solicitação e orientação do cirurgião.

Foram aplicados os mesmos critérios para verificação e tabulação dos dados

de reavaliação pós-terapia fonoaudiológica.

Os resultados serão assim apresentados:

Parte I – Caracterização geral da amostra

Parte II – Comparação dos dados referentes às queixas, DTM e funções

estomatognáticas pré e pós CO e terapia fonoaudiológica;

Parte III – Caracterização das funções estomatognáticas e funcionalidade da ATM

pré e pós CO e terapia fonoaudiológica, para os grupos conforme a deformidade

predominante;

Parte IV – Comparação intergrupos dos dados pré e pós CO e terapia

fonoaudiológica.

4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram tabulados em banco de dados e submetidos a análises

estatísticas com descrição, comparação e relevância estatística. Foi utilizada

estatística descritiva e testes específicos a seguir elencados:

a) Intervalo de Confiança (IC): utilizado para verificar quanto a média pode

variar numa determinada probabilidade de confiança.

b) Mediana: utilizada para verificar a distribuição da amostra. Analisada em

relação à média, quanto mais próximo for seu valor em relação à média,

mais simétrica será a distribuição. Sabe-se que uma distribuição

assimétrica possui grande variabilidade.

c) Variabilidade: é medida pelo desvio padrão.

d) Coeficiente de Variação (CV): avalia a variabilidade em relação à média,

indicando se existe ou não homogeneidade dos resultados.

e) Valores mínimo e máximo: são respectivamente o menor e o maior valor

encontrado na amostra.

f) Igualdade de Duas Proporções: teste não paramétrico que compara se a

proporção de respostas de duas determinadas variáveis e/ou seus níveis é

estatisticamente significante.

g) ANOVA (Análise de variância): teste paramétrico para comparação de

médias utilizando a variância.

h) Comparação múltipla de Tukey: compara todos os grupos aos pares.

Nesta análise estatística foram utilizados os softwares: SPSS V11.5, Minitab

14 e Excel XP.

Os intervalos de confiança construídos no trabalho foram de 95% de

confiança estatística.

5. RESULTADOS

PARTE I – CARACTERIZAÇÃO GERAL DA AMOSTRA

Foram analisados 128 prontuários de pacientes atendidos em Clínica

fonoaudiológica nos anos compreendidos entre 2005 e 2007. Foram excluídos: 43

sujeitos por realizar apenas acompanhamento pós-cirúrgico, 15 sujeitos realizaram

avaliação pré CO, mas não realizaram acompanhamento pós-cirúrgico, 05 sujeitos

abandonaram o tratamento, 02 sujeitos não realizaram de maneira sistemática todas

as sessões programadas; 01 sujeito fez apenas acompanhamentos esporádicos por

morar em outra cidade; 01 sujeito realizou cirurgia de ATM e 01 sujeito portador de

síndrome genética. A tabela 1 favorece a visualização desses dados.

Tabela 1 – Descrição dos protocolos pesquisados e número final de participantes

N %

Prontuários selecionados 128 100

Apenas acompanhamento pós-cirúrgico 43 33,6

Apenas avaliação pré-cirúrgica 15 11,7

Abandono do tratamento 05 3,9

Tratamento não sistemático 02 1,6

Acompanhamentos esporádicos 01 0,8

Excluídos da pesquisa pelos critérios de

exclusão

02 1,6

Selecionados 60 46,8

Fizeram parte dessa pesquisa 60 sujeitos que contemplaram os critérios de

inclusão e exclusão estipulados, com média de idade de 28,10 anos, sendo 32

(53,3%) do gênero feminino e 28 (46,7%) do gênero masculino.

A tabela 2 mostra a distribuição absoluta e relativa dos participantes quanto

ao tipo de DDF, e a tabela 2a seus p-valores correspondentes. Observou-se

distribuição homogênea também quanto ao tipo de DDF, não ocorrendo prevalência

significativa de nenhum tipo de deformidade na amostra.

Tabela 2 – Distribuição dos participantes quanto ao tipo de DDF

Tipo de

deformidade

N %

Cl II Esquelética 22 36,7

CL III Esquelética 22 36,7

Assimetria

Esquelética grave

16 26,7

Total 60 100

Tabela 2a – P-valores das comparações dos tipos de DDF

Tipo de

deformidade

Cl II ClII

Cl III 1,000

Assimetria 0,239 0,239

Analisando cada estrutura separadamente, por meio do Teste de Igualdade

de Duas Proporções, foram obtidos os dados com relação ao tipo de desproporção

de maxila e mandíbula e cirurgia realizada.

A tabela 3 mostra a distribuição absoluta e relativa dos participantes quanto

ao tipo de desproporção de maxila; e a tabela 3a seus p-valores correspondentes.

Constatou-se que a deficiência de maxila foi o tipo de desproporção maxilar de maior

ocorrência na amostra (58,3%), com diferença estatisticamente significante em

relação às demais desproporções, seguido por excesso vertical e assimetria

esquelética.

Tabela 3 – Distribuição dos participantes quanto ao tipo de desproporção de maxila

Desproporção

Maxila

N %

Nenhuma 12 20,0

Excesso

Vertical

14 23,3

Deficiência

Maxila

35 58,3

Assimetria

Esquelética

4 6,7

Tabela 3a – P-valores das comparações dos tipos de desproporções de maxila

Desproporção

Maxila

Nenhuma

Excesso

Vertical

Deficiência

Maxila

Excesso

Vertical

0,658

Deficiência

Maxila

<0,001* <0,001*

Assimetria

Esquelética

0,032* 0,011* <0,001*

* diferença estatisticamente significante

A tabela 4 mostra a distribuição absoluta e relativa dos participantes quanto

ao tipo de desproporção de mandíbula; e a tabela 4a seus p-valores

correspondentes. Constatou-se que o retrognatismo foi o tipo de desproporção

mandibular de maior ocorrência na amostra (36,7%), com diferença estatisticamente

significante em relação às demais desproporções.

Tabela 4 – Distribuição dos participantes quanto ao tipo de desproporção de mandíbula

Desproporção

Mandíbula

N %

Nenhuma 10 16,7

Retrognatismo 22 36,7

Prognatismo 13 21,7

Laterogantismo 15 25,0%

Tabela 4a –

P-valores das comparações dos tipos de desproporções de mandíbula

Desproporção

Mandíbula

Nenhuma Retrognatismo Prognatismo

Retrognatismo 0,013*

Prognatismo 0,487 0,071#

Laterognatismo 0,261 0,166 0,666

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

A tabela 5 mostra a distribuição absoluta e relativa dos participantes quanto

ao tipo de cirurgia realizada; e a tabela 5a, seus p-valores correspondentes.

Constatou-se predomínio de cirurgias bimaxilares, com diferenças estatisticamente

significantes em relação a cada um dos outros tipos de cirurgia realizadas. As

osteotomias mandibulares prevalecem em relação à associação mandibular e

mentoplastia, com diferenças estatisticamente significantes. Cabe salientar que,

quanto à técnica cirúrgica, todas as cirurgias maxilares foram do tipo Le Fort I, e

todas as mandibulares foram osteotomias sagitais.

A realização de septoplastia e/ou rinoplastia constitui procedimentos

cirúrgicos associados, não determinantes da correção da deformidade, e aparecem

respectivamente em 8 casos (13,3%) e 2 casos (3,3%). Esse dado não foi analisado

no presente trabalho.

Tabela 5 – Distribuição dos participantes quanto aos tipos de cirurgias realizadas

Tipo de Cirurgia N %

Bimaxilar 33 55,0

Maxilar 8 13,3

Mandibular 10 16,7

Maxilar e mentoplastia 6 10,0

Mandibular e mentoplastia 3 5,0

Total 60 100

Tabela 5a – P-valores das comparações dos tipos de cirurgia

Tipo de Cirurgia

Bimaxilar Maxilar Mandibular

Maxilar e

mentoplastia

Maxilar <0,001*

Mandibular <0,001* 0,609

Maxilar e mentoplastia <0,001* 0,570 0,283

Mandibular e mentoplastia <0,001* 0,114 0,040* 0,298

* diferença estatisticamente significante

Feita a caracterização geral da amostra, iniciaremos a análise dos dados

coletados nos três momentos da avaliação miofuncional orofacial, considerando-se

todos os 60 sujeitos participantes, utilizando o Teste de Igualdade de Duas

Proporções. A apresentação dos dados refere-se à: queixa principal, sintomatologia

na ATM/ auditiva, incidência e sinais de DTM e avaliação das funções

estomatognáticas.

PARTE II – COMPARAÇÃO DOS DADOS REFERENTES ÀS

QUEIXAS, DTM E FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS PRÉ E PÓS CO

E TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA

A) QUEIXA PRINCIPAL

As tabelas 6 e 6a mostram as queixas principais que levaram os sujeitos a

procurar o tratamento cirúrgico, observando-se, em ordem decrescente: dificuldade

em realizar as funções estomatognáticas, sintomatologia de DTM e estética.

Verificou-se redução das queixas para todos os itens levantados em avaliação

inicial, com diferenças estatisticamente significantes. Entretanto foram constatadas

outras queixas não pertinentes na etapa pré CO, tais como edema excessivo ou

persistente, parestesia, assimetria, entre outras.

Tabela 6 – Comparação das queixas dos participantes pré e pós CO

Queixas

Pré Pós 1 Pós 2

N % N % N %

DTM 32 53,3 10 16,7 11 18,3

Funções 48 80,0 22 36,7 9 15,0

Estética 22 36,7 5 8,3 4 6,7

Outras 0 0 27 45,0 16 26,7

Ndn 0 0 11 18,3 30 50,0

Tabela 6a – P-valores das queixas dos pacientes pré e pós CO (N=60)

Queixas

Pré Pós 1

DTM

Pós 1 <0,001*

Pós 2 <0,001* 0,810

Funções

Pós 1 <0,001*

Pós 2 <0,001* 0,007*

Estética

Pós 1 <0,001*

Pós 2 <0,001* 0,729

Outras

Pós 1 <0,001*

Pós 2 <0,001* 0,036*

Ndn

Pós 1 <0,001*

Pós 2 <0,001* <0,001*

* diferença estatisticamente significante

B) DADOS DE AVALIAÇÃO MIOFUNCIONAL OROFACIAL

B.1) DTM

A tabela 7 mostra a comparação da presença de DTM, constatada a partir da

existência de ao menos três sintomas e sinais determinantes de DTM (conforme

descrito na metodologia), pré e pós CO. Observou-se redução de presença de DTM

no pós 2 com diferenças estatisticamente significantes. Vale ressaltar que os sinais

de DTM não foram buscados no pós1 devido à restrição própria da etapa, conforme

justificado na metodologia.

Tabela 7 – Comparação da presença de DTM pré e pós CO

DTM

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Ausência

15 25,0 53 88,3 <0,001*

Presença

45 75,0 7 11,7 <0,001*

* diferença estatisticamente significante

As tabelas 8 e 8a mostram todos os itens da avaliação fonoaudiológica quanto

aos sinais de DTM. Observa-se que o momento de maior ocorrência desses foi no

pré CO e há diferenças estatisticamente significantes entre pré e pós 2,

caracterizando a melhora de todos os sinais após tratamento cirúrgico e

fonoaudiológico. A avaliação foi realizada apenas nas etapas pré CO e pós 2 devido

à restrição própria da etapa do pós 1. Apenas o item “dor a palpação” foi avaliado na

etapa pós 1. Quanto a esse item, também se observou diferença estatisticamente

significante entre pós 1 e pós 2.

Vale ressaltar que os sinais avaliados foram detalhados em tabelas-base

contendo cada tipo de alteração encontrada. Tais resultados encontram-se descritos

no Apêndice C.

Tabela 8 – Avaliação da presença de sinais de DTM pré e pós CO

Sinais de DTM

Pré Pós 1 Pós 2

N % N % N %

Alteração da

amplitude

Ausente 8 13,3 17 28,3

Presente 52 86,7 43 71,7

Desvio Mandibular

Ausente 24 40,0 41 68,3

Presente 36 60,0 19 31,7

Dor à palpação

Ausente 19 31,7 59 98,3 53 88,3

Presente 41 68,3 1 1,7 7 11,7

Ruído Articular

Ausente 17 28,3 47 78,3

Presente 43 71,7 13 21,7

Movimento Condilar

Simétrico 24 40,0 59 98,3

Assimétrico 36 60,0 1 1,7

Tabela 8a – P-valores dos sinais de DTM pré e pós CO

Sinais de DTM

Pré Pós 1

Alteração da amplitude

Pós 1

Pós 2 0,043*

Desvio Mandibular

Pós 1

Pós 2 0,002*

Dor à palpação

Pós 1 <0,001*

Pós 2 <0,001* 0,028*

Ruído Articular

Pós 1

Pós 2 <0,001*

Movimento Condilar

Pós 1

Pós 2 <0,001*

* diferença estatisticamente significante

B.2) FUNCIONAL

A tabela 9 mostra a caracterização das funções estomatognáticas nas

diferentes etapas da avaliação fonoaudiológica. Constata-se que 100% dos sujeitos

apresentaram alteração das funções estomatognáticas de mastigação, deglutição e

fala. Conforme se observa na tabela abaixo existem diferenças estatisticamente

significantes quando comparados os resultados de pré e pós CO. Os dados de pós 1

não foram apontados de acordo com justificativa descrita na metodologia.

Tabela 9 – Caracterização das funções estomatognáticas pré e pós CO

Funções Estomatognáticas

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Mastigação

Adequada 0 0,0 41 68,3

<0,001*

Alterada 60 100 19 31,7

Deglutição

Adequada 0 0,0 55 91,7

<0,001*

Alterada 60 100 5 8,3

Fala

Adequada 0 0,0 53 88,3

<0,001*

Alterada 60 100 7 11,7

* diferença estatisticamente significante

Vale ressaltar que a avaliação das funções estomatognáticas foi detalhada

seguindo-se abaixo a caracterização encontrada com os vários tipos de alterações

encontrados em cada função.

A tabela 10 mostra os dados de avaliação funcional da mastigação. Verificou-

se que o padrão de mastigação unilateral sistemático foi o de maior ocorrência pré

CO (61,7%), seguido de movimentos mandibulares incoordenados (45,0%),

verticalizados (35,0%) e pouco uso de bucinadores (33,3%). Houve diferença

estatisticamente significante entre os momentos pré e pós 2 observando-se

mudanças dos seguintes padrões: mastigação unilateral sistemática, ausência de

vedamento labial durante a mastigação, pouco uso de bucinadores, movimentos

mandibulares incoordenados, ritmo mastigatório acelerado, poucos ciclos

mastigatórios, movimento de amassamento do alimento pela língua contra o palato e

deslize anterior da mandíbula.

Tabela 10 – Caracterização da função de mastigação pré e pós CO

Mastigação

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Unilateral

sistemática

37 61,7 5 8,3 <0,001*

Bilateral

simultânea

2 3,3 2 3,3 1,000

Ausência

vedamento

labial

15 25,0 0 0,0 <0,001*

Esforço

vedamento

labial

5 8,3 3 5,0 0,464

Pouco uso de

bucinadores

20 33,3 4 6,7 <0,001*

Movimentos

mandibulares

incoordenados

27 45,0 5 8,3 <0,001*

Movimentos

mandibulares

verticalizados

21 35,0 3 5,0 <0,001*

Ritmo diminuído

1 1,7 0 0,0 0,315

Ritmo

acelerado

6 10,0 0 0,0 0,012*

Poucos ciclos

mastigatórios

7 11,7 1 1,7 0,028*

Mov língua-

amassamento

alimento

4 6,7 0 0,0 0,042*

Deslize anterior

mandíbula

8 13,3 0 0,0 0,003*

Não avaliada

1 1,7 7 11,7 0,028*

* diferença estatisticamente significante

A tabela 11 mostra os dados da avaliação funcional da deglutição. Verificou-

se que o padrão de movimento invertido de língua (78,3%) foi o de maior ocorrência

na etapa pré CO. Houve diferença estatisticamente significante entre os momentos

pré e pós 2 com modificações dos seguintes padrões: contração da musculatura

perioral, deslize anterior da mandíbula, movimento invertido de língua e

pressionamento das arcadas pela língua. Além disso, tanto a interposição de lábio

inferior como movimento de cabeça associado durante a deglutição apresentaram

diferenças próximas de significante.

Tabela 11 – Caracterização da função de deglutição pré e pós CO

Deglutição

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Contração

perioral

14 23,3 1 1,7 <0,001*

Deslize lateral

mandíbula

0 0,0 0 0,0

Deslize anterior

mandíbula

5 8,3 0 0,0 0,022*

Movimento

invertido lga

47 78,3 3 5,0 <0,001*

Interposição lga

em arcadas

20 33,3 0 0,0 <0,001*

Pressionamento

arcadas

14 23,3 0 0,0 <0,001*

Interposição

lábio inferior

6 10,0 1 1,7 0,051#

Mov de cabeça

associado

3 5,0 0 0,0 0,079#

Não avaliado

1 1,7 0 0,0 0,315

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

A tabela 12 mostra os dados da avaliação funcional da fala. Verificou-se que

as distorções fonéticas audíveis (63,3%) ocorreram com maior frequência na etapa

pré CO, seguida pela interposição lingual anterior (48,3%). Houve diferença

estatisticamente significante entre os momentos pré e pós 2 com modificações dos

seguintes aspectos da fala: deslize anterior da mandíbula, deslize lateral da

mandíbula, distorções fonéticas, interposição lingual anterior e aumento da atividade

da musculatura perioral. Além disso, o deslize anterior associado ao deslize lateral

da mandíbula apresentou diferença próxima de significante.

Tabela 12 – Caracterização da função de fala pré e pós CO

Fala

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Redução ampl

vertical

2 3,3 3 5,0 0,648

Mov mm faciais

diminuídos

3 5,0 1 1,7 0,309

Deslize anterior

mandíbula

9 15,0 0 0,0 0,002*

Deslize lateral

mandíbula

7 11,7 0 0,0 0,006*

Deslize anterior

+ lateral

3 5,0 0 0,0 0,079#

Distorções

fonéticas

38 63,3 1 1,7 <0,001*

Interposição

anterior lga

29 48,3 0 0,0 <0,001*

Aumento

atividade

perioral

5 8,3 0 0,0 0,022

Acúmulo saliva

em comissuras

6 10,0 2 3,3 0,143

Outros

2 3,3 0 0,0 0,154

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

PARTE III – CARACTERIZAÇÃO DAS FUNÇÕES

ESTOMATOGNÁTICAS E FUNCIONALIDADE DA ATM PARA OS

GRUPOS CONFORME A DEFORMIDADE PREDOMINANTE, PRÉ E

PÓS CO E TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA

Neste momento, serão descritos os resultados dos três grupos estudados,

definidos em relação ao tipo de deformidade predominante sendo: GA composto por

22 sujeitos Classe II esquelética; GB com 22 sujeitos Classe III esquelética e GC

com 16 sujeitos com assimetria esquelética grave.

As tabelas 13 e 14 apresentam a caracterização dos grupos quanto à idade e

gênero.

Tabela 13 – Distribuição dos participantes e caracterização dos grupos em relação à idade

Idade GA GB GC

Média 34,00 24,36 27,00

Mediana 36,5 22 25

Desvio Padrão 11,62 6,69 9,91

CV 34,2% 27,4% 36,7%

Min 16 16 16

Max 57 43 50

N 22 22 16

IC 4,86 2,79 4,86

Tabela 14 – Distribuição dos grupos em relação ao gênero

Gênero

GA GB GC

N % N % N %

Feminino 13 59,1 6 27,3 13 81,3

Masculino 9 40,9 16 72,7 3 18,8

A tabela 15 mostra, para cada um dos grupos analisados, a base óssea

comprometida buscando associação com o procedimento cirúrgico efetuado e

possível variação no pós-cirúrgico. Vale ressaltar que existem sujeitos com

comprometimentos combinados, em mais de uma base óssea. Para GA constatou-

se predomínio de deficiência mandibular seguido por excesso maxilar; para GB

deficiência maxilar e, para GC assimetria esquelética mandibular, conforme definição

metodológica.

Tabela 15 – Distribuição dos grupos quanto ao tipo de deformidade considerando-se as bases

ósseas

Tipo de deformidade

GA GB GC

N % N % N %

Excesso maxilar 11 50,0 1 4,5 2 12,5

Deficiência Maxilar 4 18,2 21 95,5 10 62,5

Assimetria Esquelética maxilar 0 0,0 0 0,0 4 25,0

Excesso mandibular 0 0 13 59,1 0 0

Deficiência mandibular 22 100 0 0 0 0

Assimetria esquelética mandibular 0 0 0 0 15 93,8

A tabela 16 apresenta os tipos de cirurgias realizadas. Constatou-se

predomínio de cirurgias bimaxilares em todos os grupos estudados.

Tabela 16 – Distribuição dos grupos quanto aos tipos de cirurgias realizadas

Tipo de Cirurgia

GB GC

N % N % N %

Bimaxilar 17 77,3 9 40,9 7 43,7

Maxilar 0 0 7 31,8 1 6,2

Mandibular 4 18,2 0 0 6 37,5

Maxilar e mentoplastia 0 0 5 22,7 1 6,2

Mandibular e mentoplastia 1 4,5 1 4,5 1 6,2

Total 22 100 22 100 16 100

As descrições dos resultados das análises dos grupos separadamente

encontram-se nas tabelas abaixo. Todos os dados foram analisados através do

Teste de Igualdade de Duas Proporções.

A) GA

A tabela 17 mostra a freqüência de queixas do grupo GA nas avaliações pré e

pós CO. Observou-se que as queixas funcionais foram as de maior ocorrência neste

grupo (63,6%), seguido da de DTM e estética. Houve redução das queixas

funcionais e estéticas com diferenças estatisticamente significantes, comparando-se

os resultados de pré e pós CO.

Tabela 17 – Comparação das queixas de GA pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

DTM

Ausente 9 40,9 14 63,6

0,131

Presente 13 59,1 8 36,4

Funções

Ausente 8 36,4 19 86,4

<0,001*

Presente 14 63,6 3 13,6

Estética

Ausente 14 63,6 20 90,9

0,031*

Presente 8 36,4 2 9,1

* diferença estatisticamente significante

A tabela 18 mostra a comparação da presença de DTM no grupo GA, pré e

pós CO. Verificou-se que o maior número de participantes com DTM encontra-se no

momento pré-cirúrgico (72,7%), sendo a diferença estatisticamente significante após

o tratamento cirúrgico e fonoaudiológico.

Tabela 18 – Comparação da presença de DTM em GA pré e pós CO

DTM GA

Pré

N 16

% 72,7

Pós 2

N 4

% 18,2

p-valor <0,001

* diferença estatisticamente significante

A tabela 19 apresenta detalhamento de todos os itens da avaliação

fonoaudiológica quanto aos sinais de DTM. Observa-se maior ocorrência desses no

momento pré-cirúrgico. A diferença foi estatisticamente significante em quase todos

os sinais, com exceção da amplitude dos movimentos mandibulares.

Tabela 19 – Comparação dos sinais de DTM de GA pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Alteração de

amplitude

Ausente 7 31,8 3 13,6

0,150

Presente 15 68,2 19 86,4

Desvio Mandibular

Ausente 7 31,8 15 68,2

0,016*

Presente 15 68,2 7 31,8

Dor à palpação

Ausente 5 22,7 18 81,8

<0,001*

Presente 17 77,3 4 18,2

Ruído Articular

Ausente 6 27,3 13 59,1

0,033*

Presente 16 72,7 9 40,9

Movimento Condilar

Simétrico 9 40,9 22 100

<0,001*

Assimétrico 13 59,1 0 0,0

* diferença estatisticamente significante

A tabela 20 apresenta os dados funcionais da avaliação miofuncional

orofacial. Constatou-se que 100% dos sujeitos apresentaram alteração das funções

estomatognáticas de mastigação, deglutição e fala. Observaram-se diferenças

estatisticamente significantes quando comparados os resultados de pré e pós CO.

Tabela 20 – Comparação das funções estomatognáticas de GA pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Mastigação

Adequada 0 0,0 12 54,5

<0,001*

Alterada 22 100 10 45,5

Deglutição

Adequada 0 0,0 18 81,8

<0,001*

Alterada 22 100 4 18,2

Fala

Adequada 0 0,0 17 77,3

<0,001*

Alterada 22 100 5 22,7

* diferença estatisticamente significante

A seguir, será analisada cada função pesquisada isoladamente.

A tabela 21 mostra os dados da avaliação funcional da mastigação. Verificou-

se que o padrão de mastigação unilateral sistemático foi o de maior ocorrência pré

CO (54,5%), seguido, em ordem decrescente, das seguintes características:

ausência de vedamento labial; pouco uso de bucinadores/ movimentos mandibulares

incoordenados/ deslize anterior da mandíbula; poucos ciclos mastigatórios;

movimentos mandibulares verticalizados; esforço no vedamento labial; mastigação

bilateral simultânea/ movimento de amassamento do alimento pela língua. Houve

diferença estatisticamente significante entre os momentos pré e pós 2 com

modificação dos seguintes padrões: mastigação unilateral sistemática, ausência de

vedamento labial durante a mastigação, poucos ciclos mastigatórios e deslize

anterior da mandíbula.

Tabela 21 – Caracterização da mastigação de GA pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Mastigação

Unilateral

sistemática

12 54,5 5 22,7 0,030*

Bilateral

simultânea

1 4,5 1 4,5 1,000

Ausência

vedamento

labial

9 40,9 0 0,0 <0,001*

Esforço

vedamento

labial

2 9,1 2 9,1 1,000

Pouco uso de

bucinadores

7 31,8 2 9,1 0,062#

Movimentos

mandibulares

incoordenados

7 31,8 4 18,2 0,296

Movimentos

mandibulares

verticalizados

3 13,6 1 4,5 0,294

Ritmo diminuído

0 0,0 0 0,0

Ritmo

acelerado

1 4,5 0 0,0 0,312

Poucos ciclos

mastigatórios

4 18,2 0 0,0 0,036*

Mov língua-

amassamento

alimento

1 4,5 0 0,0 0,312

Deslize anterior

mandíbula

7 31,8 0 0,0 0,004*

Não avaliado

0 0,0 3 13,6 0,073#

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

A tabela 22 mostra os dados da avaliação funcional da deglutição. Verificou-

se que o padrão de interposição de língua entre as arcadas (72,7%) foi o de maior

ocorrência na etapa pré CO, seguido, em ordem decrescente, das seguintes

características: contração da musculatura perioral/ movimento invertido de língua;

deslize anterior da mandíbula/ interposição de lábio inferior; pressionamento das

arcadas pela língua; movimento de cabeça associado. Houve diferença

estatisticamente significante entre os momentos pré e pós 2 com modificação dos

seguintes padrões: interposição de língua entre as arcadas, contração da

musculatura perioral, deslize anterior da mandíbula, pressionamento das arcadas

pela língua e interposição de lábio inferior.

Tabela 22 – Caracterização da deglutição de GA pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Deglutição

Contração

perioral

8 36,4 1 4,5 0,009*

Deslize lateral

mandíbula

0 0,0 0 0,0

Deslze anterior

mandíbula

5 22,7 0 0,0 0,018*

Interposição lga

entre arcadas

16 72,7 0 0,0 <0,001*

Movimento

invertido lga

8 36,4 3 13,6 0,082

Pressionamento

arcadas

4 18,2 0 0,0 0,036*

Interposição

lábio inferior

5 22,7 0 0,0 0,018*

Mov de cabeça

associado

2 9,1 0 0,0 0,148

Não avaliado

0 0,0 0 0,0

* diferença estatisticamente significante

A tabela 23 mostra os dados da avaliação funcional da fala. Verificou-se que

as distorções fonéticas (50,0%) ocorreram com maior frequência na etapa pré CO,

seguido, em ordem decrescente, das seguintes características: deslize anterior da

mandíbula; interposição lingual anterior; acúmulo de saliva em comissuras labiais;

aumento da atividade perioral; redução da amplitude vertical/ deslize lateral da

mandíbula/ deslize anterior e lateral. Houve diferença estatisticamente significante

entre os momentos pré e pós 2 com modificação dos seguintes aspectos: deslize

anterior da mandíbula, distorções fonéticas, interposição lingual anterior e acúmulo

de saliva em comissuras.

Tabela 23 – Caracterização da fala de GA pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Fala

Redução ampl

vertical

2 9,1 3 13,6 0,635

Mov mm faciais

diminuídos

0 0,0 0 0,0

Deslize anterior

mandíbula

9 40,9 0 0,0 <0,001*

Deslize lateral

mandíbula

2 9,1 0 0,0 0,148

Deslize anterior

+ lateral

2 9,1 0 0,0 0,148

Distorções

fonéticas

11 50,0 1 4,5 <0,001*

Interposição

anterior lga

6 27,3 0 0,0 0,008*

Aumento

atividade

perioral

3 13,6 0 0,0 0,073#

Acúmulo saliva

em comissuras

4 18,2 0 0,0 0,036*

Outros

0 0,0 1 4,5 0,312

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

B) GB

A tabela 24 mostra a freqüência de queixas do grupo GB nas avaliações pré e

pós CO. Observou-se que as queixas funcionais foram as de maior incidência neste

grupo (90,9%), seguido da de DTM e estética. Houve diferenças estatisticamente

significantes de todas as queixas, comparando os resultados de pré e pós CO.

Tabela 24 – Comparação das queixas de GB pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

DTM

Ausente 12 54,5 22 100

<0,001*

Presente 10 45,5 0 0

Funções

Ausente 2 9,1 20 90,9

<0,001*

Presente 20 90,9 2 9,1

Estética

Ausente 15 68,2 21 95,5

0,019*

Presente 7 31,8 1 4,5

* diferença estatisticamente significante

A tabela 25 mostra a comparação da presença de DTM no GB, pré e pós CO.

Verificou-se que o maior número de participantes com DTM encontra-se no

momento pré-cirúrgico (72,7%), sendo a diferença estatisticamente significante após

o tratamento cirúrgico e fonoaudiológico.

Tabela 25 – Comparação da presença de DTM em GB pré e pós CO

DTM GB

Pré

N 16

% 72,7

Pós 2

N 0

% 0,0

p-valor <0,001

* diferença estatisticamente significante

A tabela 26 apresenta todos os itens da avaliação fonoaudiológica quanto aos

sinais de DTM. Observa-se maior ocorrência desses no momento pré-cirúrgico. As

diferenças foram estatisticamente significantes quanto à modificação em todos os

sinais.

Tabela 26 – Comparação dos sinais de DTM de GB pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Alteração de

amplitude

Ausente 0 0,0 11 50,0

<0,001*

Presente 22 100 11 50,0

Desvio Mandibular

Ausente 9 40,9 16 72,7

0,033*

Presente 13 59,1 6 27,3

Dor à palpação

Ausente 7 31,8 21 95,5

<0,001*

Presente 15 68,2 1 4,5

Ruído Articular

Ausente 6 27,3 21 95,5

<0,001*

Presente 16 72,7 1 4,5

Movimento Condilar

Simétrico 11 50,0 21 95,5

<0,001*

Assimétrico 11 50,0 1 4,5

* diferença estatisticamente significante

A tabela 27 apresenta os dados funcionais da avaliação miofuncional

orofacial. Constatou-se que 100% dos sujeitos apresentaram alteração das funções

estomatognáticas de mastigação, deglutição e fala. Observaram-se diferenças

estatisticamente significantes quando comparados os resultados de pré e pós CO.

Tabela 27 – Comparação das funções estomatognáticas de GB pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Mastigação

Adequada 0 0,0 18 81,8

<0,001*

Alterada 22 100 4 18,2

Deglutição

Adequada 0 0,0 22 100

<0,001*

Alterada 22 100 0 0,0

Fala

Adequada 0 0,0 21 95,5

<0,001*

Alterada 22 100 1 4,5

* diferença estatisticamente significante

A seguir, será analisada cada função pesquisada isoladamente.

A tabela 28 mostra os dados da avaliação funcional da mastigação. Verificou-

se que o padrão de movimentos mandibulares incoordenados durante a mastigação

foi o de maior ocorrência pré CO (59,1%), seguido, em ordem decrescente, das

seguintes características: mastigação unilateral sistemática/ pouco uso de

bucinadores/ movimentos mandibulares verticalizados; ausência de vedamento

labial; ritmo mastigatório acelerado/ movimento de amassamento do alimento pela

língua; mastigação bilateral simultânea/ esforço no vedamento labial/ ritmo

mastigatório diminuído/ deslize anterior da mandíbula. Houve diferença

estatisticamente significante entre os momentos pré e pós 2 com modificação dos

seguintes padrões: mastigação unilateral sistemática, ausência de vedamento labial

durante a mastigação, pouco uso de bucinadores, movimentos mandibulares

incoordenados e verticalizados.

Tabela 28 – Caracterização da mastigação de GB pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Mastigação

Unilateral

sistemática

12 54,5 0 0,0 <0,001*

Bilateral

simultânea

1 4,5 1 4,5 1,000

Ausência

vedamento

labial

4 18,2 0 0,0 0,036*

Esforço

vedamento

labial

1 4,5 0 0,0 0,312

Pouco uso de

bucinadores

12 54,5 0 0,0 <0,001*

Movimentos

mandibulares

incoordenados

13 59,1 0 0,0 <0,001*

Movimentos

mandibulares

verticalizados

12 54,5 1 4,5 <0,001*

Ritmo diminuído

1 4,5 0 0,0 0,312

Ritmo

acelerado

3 13,6 0 0,0 0,073#

Poucos ciclos

mastigatórios

0 0,0 0 0,0

Mov língua-

amassamento

alimento

3 13,6 0 0,0 0,073#

Deslize anterior

mandíbula

1 4,5 0 0,0 0,312

Não avaliado

0 0,0 2 9,1 0,148

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

A tabela 29 mostra os dados da avaliação da deglutição. Verificou-se que o

padrão de movimento invertido de língua (81,8%) foi o de maior ocorrência na etapa

pré CO, seguido, em ordem decrescente, das seguintes características: interposição

de língua entre as arcadas; pressionamento das arcadas pela língua; contração da

musculatura perioral; interposição lingual em arcadas/ movimento de cabeça

associado. Houve diferença estatisticamente significante entre os momentos pré e

pós 2 com modificação dos seguintes padrões: contração da musculatura perioral,

movimento invertido de língua, interposição de língua entre as arcadas e

pressionamento das arcadas pela língua.

Tabela 29 – Caracterização da deglutição de GB pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Deglutição

Contração

perioral

4 18,2 0 0,0 0,036*

Deslize

mandibular

lateral

0 0,0 0 0,0

Deslze

mandibular

frontal

0 0,0 0 0,0

Movimento

invertido lga

18 81,8 0 0,0 <0,001*

Interposição lga

entre arcadas

7 31,8 0 0,0 0,004*

Pressionamento

arcadas

5 22,7 0 0,0 0,018*

Interposição

lábio inferior

1 4,5 0 0,0 0,312

Mov de cabeça

associado

1 4,5 0 0,0 0,312

Não avaliado

0 0,0 0 0,0

* diferença estatisticamente significante

A tabela 30 mostra os dados de avaliação funcional da fala. Verificou-se que

as distorções fonéticas (81,8%) ocorreram com maior frequência na etapa pré CO,

seguido, em ordem decrescente, das seguintes características: interposição lingual

anterior; movimentos dos músculos faciais diminuídos; deslize lateral da mandíbula;

aumento da atividade perioral/ acúmulo de saliva em comissuras labiais/ outros

(prejudicada pela situação dental). Houve diferença estatisticamente significante

entre os momentos pré e pós 2 com modificação dos seguintes aspectos:distorções

fonéticas e interposição lingual anterior.

Tabela 30 – Caracterização fala de GB pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Fala

Redução ampl

vertical

0 0,0 0 0,0

Mov mm faciais

diminuídos

3 13,6 1 4,5 0,294

Deslize anterior

mandíbula

0 0,0 0 0,0

Deslize lateral

mandíbula

2 9,1 0 0,0 0,148

Deslize anterior

+ lateral

0 0,0 0 0,0

Distorções

fonéticas

18 81,8 0 0,0 <0,001*

Interposição

anterior lga

15 68,2 0 0,0 <0,001*

Aumento

atividade

perioral

1 4,5 0 0,0 0,312

Acúmulo saliva

em comissuras

1 4,5 0 0,0 0,312

Outros

1 4,5 0 0,0 0,312

* diferença estatisticamente significante

C) GC

A tabela 31 mostra a freqüência de queixas do grupo GC nas avaliações pré e

pós CO. Observou-se que as queixas funcionais foram as de maior ocorrência neste

grupo (87,5%), seguido da de DTM e estética. Houve diferenças estatisticamente

significantes de todas as queixas, comparando-se os resultados de pré e pós CO.

Tabela 31 – Comparação das queixas de GIII pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

DTM

Ausente 7 43,8 13 81,3

0,028*

Presente 9 56,3 3 18,8

Funções

Ausente 2 12,5 12 75,0

<0,001*

Presente 14 87,5 4 25,0

Estética

Ausente 9 56,3 15 93,8

0,014*

Presente 7 43,8 1 6,3

* diferença estatisticamente significante

A tabela 32 mostra a comparação da presença de DTM no GC, pré e pós CO.

Verificou-se que o maior número de participantes com DTM encontra-se no

momento pré-cirúrgico (81,3%), sendo a diferença estatisticamente significante após

o tratamento cirúrgico e fonoaudiológico.

Tabela 32 – Comparação da presença de DTM em GC pré e pós CO

DTM GC

Pré

N 13

% 81,3

Pós 2

N 3

% 18,8

p-valor <0,001

* diferença estatisticamente significante

A tabela 33 apresenta todos os itens da avaliação fonoaudiológica quanto aos

sinais de DTM. Observa-se maior ocorrência desses no momento pré-cirúrgico,

sendo que 93,8% dos sujeitos apresentaram alteração da amplitude dos movimentos

mandibulares. As diferenças foram estatisticamente significantes para os sinais de

dor à palpação, ruído articular e movimento condilar.

Tabela 33 – Comparação dos sinais de DTM de GC pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Alteração de

amplitude

Ausente 1 6,3 3 18,8

0,285

Presente 15 93,8 13 81,3

Desvio Mandibular

Ausente 8 50,0 10 62,5

0,476

Presente 8 50,0 6 37,5

Dor à palpação

Ausente 7 43,8 14 87,5

0,009*

Presente 9 56,3 2 12,5

Ruído Articular

Ausente 5 31,3 13 81,3

0,004*

Presente 11 68,8 3 18,8

Movimento Condilar

Simétrico 4 25,0 16 100

<0,001*

Assimétrico 12 75,0 0 0,0

* diferença estatisticamente significante

A tabela 34 apresenta os dados funcionais da avaliação miofuncional

orofacial. Constatou-se que 100% dos sujeitos apresentaram alteração das funções

estomatognáticas de mastigação, deglutição e fala. Observaram-se diferenças

estatisticamente significantes, com modificações funcionais, quando comparados os

resultados de pré e pós CO.

Tabela 34 – Comparação das funções estomatognáticas de GC pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Mastigação

Adequada 0 0,0 11 68,8

<0,001*

Alterada 16 100 5 31,3

Deglutição

Adequada 0 0,0 15 93,8

<0,001*

Alterada 16 100 1 6,3

Fala

Adequada 0 0,0 15 93,8

<0,001*

Alterada 16 100 1 6,3

* diferença estatisticamente significante

A seguir, será analisada cada função pesquisada isoladamente.

A tabela 35 mostra os dados de avaliação funcional da mastigação. Verificou-

se que o padrão de mastigação unilateral sistemático foi o de maior ocorrência pré

CO (81,3%), seguido, em ordem decrescente, das seguintes características:

movimentos mandibulares incoordenados; movimentos mandibulares verticalizados;

poucos ciclos mastigatórios; ausência de vedamento labial/ esforço no vedamento

labial/ ritmo mastigatório acelerado; pouco uso de bucinadores. Houve diferença

estatisticamente significante entre os momentos pré e pós 2 com modificação dos

seguintes padrões: mastigação unilateral sistemático, movimentos mandibulares

incoordenados e movimentos mandibulares verticalizados.

Tabela 35 – Caracterização da mastigação de GC pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Mastigação

Unilateral

sistemática

13 81,3 0 0,0 <0,001*

Bilateral

simultânea

0 0,0 0 0,0

Ausência

vedamento

labial

2 12,5 0 0,0 0,144

Esforço

vedamento

labial

2 12,5 1 6,3 0,544

Pouco uso de

bucinadores

1 6,3 2 12,5 0,544

Movimentos

mandibulares

incoordenados

7 43,8 1 6,3 0,014*

Movimentos

mandibulares

verticalizados

6 37,5 1 6,3 0,033*

Ritmo diminuído

0 0,0 0 0,0

Ritmo

acelerado

2 12,5 0 0,0 0,144

Poucos ciclos

mastigatórios

3 18,8 1 6,3 0,285

Mov língua-

amassamento

alimento

0 0,0 0 0,0

Deslize anterior

mandíbula

0 0,0 0 0,0

Não avaliado

1 6,3 2 12,5 0,544

* diferença estatisticamente significante

A tabela 36 mostra os dados de avaliação funcional da deglutição. Verificou-

se que o padrão de movimento invertido de língua (81,8%) foi o de maior ocorrência

na etapa pré CO, seguido, em ordem decrescente, das seguintes características:

interposição de língua entre arcadas/ pressionamento das arcadas pela língua;

contração da musculatura perioral. Houve diferença estatisticamente significante

entre os momentos pré e pós 2 com modificação dos seguintes padrões: movimento

invertido de língua, interposição de língua entre arcadas e pressionamento das

arcadas pela língua.

Tabela 36 – Caracterização da deglutição de GC pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Deglutição

Contração

perioral

2 12,5 0 0,0 0,144

Deslize

mandibular

lateral

0 0,0 0 0,0

Deslze

mandibular

frontal

0 0,0 0 0,0

Movimento

invertido lga

13 81,3 0 0,0 <0,001*

Interposição lga

entre arcadas

5 31,3 0 0,0 0,015*

Pressionamento

arcadas

5 31,3 0 0,0 0,015*

Interposição

lábio inferior

0 0,0 1 6,3 0,310

Mov de cabeça

associado

0 0,0 0 0,0

Não avaliado

1 6,3 0 0,0 0,310

* diferença estatisticamente significante

A tabela 37 mostra os dados da avaliação funcional da fala. Verificou-se que

as distorções fonéticas (56,3%) ocorreram com maior freqüência na etapa pré CO,

seguido, em ordem decrescente, das seguintes características: interposição lingual

anterior; deslize lateral da mandíbula; deslize anterior e lateral da mandíbula/

aumento da atividade perioral/ acúmulo de saliva nas comissuras labiais/ outros

(prejudicada pela situação dental). Houve diferença estatisticamente significante com

modificação desses padrões comparando-se com os momentos pré e pós 2.

Tabela 37 – Caracterização da fala de GC pré e pós CO

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Fala

Redução ampl

vertical

0 0,0 0 0,0

Mov mm faciais

diminuídos

0 0,0 0 0,0

Deslize anterior

mandíbula

0 0,0 0 0,0

Deslize lateral

mandíbula

3 18,8 0 0,0 0,069#

Deslize anterior

+ lateral

1 6,3 0 0,0 0,310

Distorções

fonéticas

9 56,3 0 0,0 <0,001*

Interposição

anterior lga

8 50,0 0 0,0 0,001*

Aumento

atividade

perioral

1 6,3 0 0,0 0,310

Acúmulo saliva

em comissuras

1 6,3 0 0,0 0,310

Outros

1 6,3 1 6,3 1,000

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

PARTE IV – COMPARAÇÃO INTERGRUPOS DOS DADOS PRÉ

E PÓS CO E TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA

Feita a caracterização de cada grupo estudado, iniciaremos a análise

comparativa entre os grupos GA, GB e GC, utilizando o Teste de Igualdade entre

Duas Proporções. A apresentação dos dados refere-se à: queixa principal, incidência

e sinais de DTM e avaliação das funções estomatognáticas.

A) QUEIXA PRINCIPAL

As tabelas 38 e 38a mostram a comparação intergrupos referentes às queixas

dos sujeitos na avaliação pré CO. Observou-se que as queixas funcionais foram as

de maior ocorrência para os três grupos, sendo o grupo GB o com maior número de

sujeitos com queixas funcionais quando comparado ao GA, com diferenças

estatisticamente significantes.

Tabela 38 – Comparação intergrupos quanto à presença de queixas dos sujeitos pré CO

Pré

GA GB GC

N % N % N %

Queixa do paciente

DTM 13 59,1 10 45,5 9 56,3

Funções 14 63,6 20 90,9 14 87,5

Estética 8 36,4 7 31,8 7 43,8

Outras 0 0 0 0 0 0

Sem

queixas

0 0 0 0 0 0

Tabela 38a – P-valores quanto à presença de queixas dos sujeitos (intergrupos)

Pré

GA GB

Queixa do paciente

DTM

GB 0,365

GC 0,861 0,511

Funções

GB 0,031*

GC 0,099 0,735

Estética

GB 0,750

GC 0,646 0,452

* diferença estatisticamente significante

As tabelas 39 e 39a mostram a comparação intergrupos referentes às queixas

dos sujeitos na fase pós-operatória. Os grupos comportam-se de maneira

semelhante quanto às queixas funcionais e estéticas. Quanto aos sintomas de DTM

constatou-se que GB foi o grupo que apresentou total remissão dessas queixas, com

diferenças estatisticamente significantes quando comparado ao GA e ao GC.

Também foram constatadas outras queixas não pertinentes à etapa pré CO nos três

grupos, tais como edema excessivo ou persistente, parestesia, assimetrias, entre

outras, que podem ser caracterizadas como seqüelas, esperadas ou não, dos

procedimentos envolvidos.

Tabela 39 – Comparação intergrupos quanto à presença das queixas dos sujeitos pós CO

Pós 2

GA GB GC

N % N % N %

Queixas

DTM 8 36,4 0 0 3 18,8

Funções 3 13,6 2 9,1 4 25,0

Estética 2 9,1 1 4,5 1 6,3

Outras 8 36,4 5 22,7 3 18,8

Sem

queixas

6 27,3 17 77,3 7 43,8

Tabela 39a – P-valores quanto à presença de queixas dos sujeitos (intergrupos) pós CO

Pós 2

GA GB

Queixa do paciente

DTM

GB 0,002*

GC 0,237 0,034*

Funções

GB 0,635

GC 0,372 0,184

Estética

GB 0,550

GC 0,748 0,816

Outras

GB 0,322

GC 0,237 0,767

Sem

queixas

GB <0,001*

GC 0,290 0,034*

* diferença estatisticamente significante

B) DADOS DE AVALIAÇÃO MIOFUNCIONAL OROFACIAL

B.1) DTM

Especificamente quanto a DTM, as tabelas 40 e 40a mostram a comparação

intergrupos da presença de DTM nas diferentes etapas da avaliação

fonoaudiológica. A diferença entre o número de participantes com DTM na etapa pré

CO é estatisticamente significante quando comparado com pós 2. Vale ressaltar que

os sinais de DTM não foram buscados no pós1 devido à restrição própria da etapa.

A análise estatística demonstra que a presença de DTM foi semelhante entre os três

grupos no momento pré-cirúrgico, não mostrando diferenças estatísticas

significantes. No pós CO, GB apresentou 100% de remissão da DTM, sendo a

diferença estatisticamente significante comparando a GA e GC.

Tabela 40 – Comparação intergrupos de sujeitos com DTM pré e pós CO

DTM

GA GB GC

N % N % N %

Pré

Ausente 6 27,3 6 27,3 3 18,7

Presente 16 72,7 16 72,7 13 81,3

Pós 2

Ausente 18 81,8 22 100 13 81,3

Presente 4 18,2 0 0,0 3 18,8

Tabela 40a – P-valores de sujeitos com DTM pré e pós CO (intergrupos)

DTM

GA GB

Pré

GB 1,000

GC 0,542 0,542

Pós 2

GB 0,036*

GC 0,964 0,034*

* diferença estatisticamente significante

As tabelas 41 e 41a descrevem a comparação intergrupos pré CO de cada

um dos sinais de DTM isoladamente. A análise estatística demonstra que, nessa

fase, o GB apresenta maior porcentagem de indivíduos com alteração de amplitude

quando comparado ao GA, com diferença estatisticamente significante.

Vale ressaltar que os sinais de DTM avaliados tanto pré como pós CO foram

detalhados em tabelas-base contendo cada tipo de alteração encontrada. Tais

resultados encontram-se descritos no Apêndice D.

Tabela 41 – Comparação intergrupos quanto à presença dos sinais de DTM pré CO

Pré

GA GB GC

N % N % N %

Alteração da

amplitude

Ausente 7 31,8 0 0,0 1 6,3

Presente 15 68,2 22 100 15 93,8

Desvio Mandibular

Ausente 7 31,8 9 40,9 8 50,0

Presente 15 68,2 13 59,1 8 50,0

Dor à palpação

Ausente 5 22,7 7 31,8 7 43,8

Presente 17 77,3 15 68,2 9 56,3

Movimento Condilar

Simétrico 9 40,9 11 50,0 4 25,0

Assimétrico 13 59,1 11 50,0 12 75,0

Ruído Articular

Ausente 6 27,3 6 27,3 5 31,3

Presente 16 72,7 16 72,7 11 68,8

Tabela 41a – P-valores quanto à presença dos sinais de DTM pré CO (intergrupos)

Pré

GA GB

Alteração da amplitude

GB 0,004*

GC 0,056# 0,235

Desvio Mandibular

GB 0,531

GC 0,258 0,578

Dor à palpação

GB 0,498

GC 0,169 0,452

Movimento Condilar

GB 0,545

GC 0,307 0,120

Ruído Articular

GB 1,000

GC 0,790 0,790

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

As tabelas 42 e 42a mostram a comparação intergrupos quanto aos sinais de

DTM no pós 2. Tal comparação não foi realizada no pós 1 devido à restrição própria

da etapa.

A análise estatística demonstra que GB apresentou maior número de sujeitos

sem alteração de amplitude, com diferenças estatisticamente significantes em

relação aos outros dois grupos. Com relação à presença de ruído articular, GA

apresenta maior porcentagem dessas alterações no pós CO.

Tabela 42 – Comparação intergrupos quanto à presença dos sinais de DTM pós CO

Pós 2

GA GB GC

N % N % N %

Alteração da

amplitude

Ausente 3 13,6 11 50,0 3 18,8

Presente 19 86,4 11 50,0 13 81,3

Desvio Mandibular

Ausente 15 68,2 16 72,7 10 62,5

Presente 7 31,8 6 27,3 6 37,5

Dor à palpação

Ausente 18 81,8 21 95,5 14 87,5

Presente 4 18,2 1 4,5 2 12,5

Movimento Condilar

Simétrico 22 100 21 95,5 16 100

Assimétrico 0 0,0 1 4,5 0 0,0

Ruído Articular

Ausente 13 59,1 21 95,5 13 81,3

Presente 9 40,9 1 4,5 3 18,8

Tabela 42a – P-valores quanto à presença dos sinais de DTM pós CO (intergrupos)

Pós 2

GA GB

Alteração da amplitude

GB 0,010*

GC 0,670 0,049*

Desvio Mandibular

GB 0,741

GC 0,715 0,503

Dor à palpação

GB 0,154

GC 0,635 0,369

Movimento Condilar

GB 0,312

GC 1,000 0,387

Ruído Articular

GB 0,004*

GC 0,147 0,159

* diferença estatisticamente significante

As tabelas 43 e 43a apresentam todos os itens da avaliação fonoaudiológica

quanto à amplitude dos movimentos mandibulares, apresentando a comparação

intergrupos dos valores das medidas dos movimentos de abertura máxima da boca,

protrusão e lateralidade na etapa pré CO, através dos testes ANOVA e Comparação

Múltipla de Tukey.

A análise estatística demonstra que os grupos GA e GB se diferem

estatisticamente quanto aos valores de protrusão e lateralidade D e E, sendo que

GA apresenta a maior média para tais movimentos. Já, os grupos GA e GC apenas

se diferem estatisticamente quanto aos valores de protrusão, com GA apresentando

a maior média. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes

entre os grupos GB e GC.

Tabela 43 – Comparação intergrupos grupos das medidas de amplitude dos movimentos

mandibulares pré CO

Pré Média Mediana

Desvio

Padrão

CV Min Max N IC p-valor

Abertura

Máx

GA 48,25 49,5 6,10 12,6% 35 57 22 2,55

0,251

GB 49,91 49,75 6,55 13,1% 35 62 22 2,74

GC 46,63 46,5 4,80 10,3% 38 53 16 2,35

Protrusão

GA 8,95 9 2,03 22,7% 4 13 22 0,85

<0,001* GB 5,93 6 3,26 55,0% 1,5 14 22 1,36

GC 5,66 6 2,61 46,2% 2 11 16 1,28

Lateralidade

GA 7,86 7,5 1,91 24,3% 5 12 22 0,80

0,005*

GB 5,68 5 2,23 39,3% 2 10 22 0,93

GC 6,66 7 2,29 34,3% 2 11 16 1,12

Lateralidade

GA 8,14 8 2,08 25,5% 4 12 22 0,87

0,006*

GB 5,61 5,5 1,75 31,1% 3 10 22 0,73

GC 7,53 5,75 3,90 51,7% 4 19 16 1,91

Tabela 43a – P-valores quanto às medidas de amplitude dos movimentos mandibulares pré CO

(intergrupos)

Pré

GA GB

Protrusão

GB 0,001*

GC 0,001* 0,948

Lateralidade

Direita

GB 0,004*

GC 0,206 0,353

Lateralidade

Esquerda

GB 0,006*

GC 0,758 0,071#

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

As tabelas 44 e 44a apresentam a comparação intergrupos quanto aos

valores das medidas de amplitude dos movimentos mandibulares na etapa pós CO e

terapia fonoaudiológica, verificada por meio dos testes ANOVA e Comparação

Múltipla de Tukey.

Observa-se que GB apresenta maior média de amplitude de abertura com

diferenças estatisticamente significantes em relação a GA e GC, sendo que GA foi o

único grupo que apresentou média de amplitude máxima de abertura menor que o

limite mínimo de referência.

Tabela 44 – Comparação intergrupos grupos das medidas de amplitude dos movimentos

mandibulares pós CO

Pós 2 Média Mediana

Desvio

Padrão

CV Min Max N IC p-valor

Abertura

Máx

GA 37,09 36 6,77 18,3% 26 47,5 22 2,83

<0,001*

GB 46,02 46 6,28 13,6% 29 58 22 2,63

GC 40,38 40 4,46 11,0% 35 49,5 16 2,18

Protrusão

GA 6,00 5,5 2,12 35,4% 3 10 22 0,89

0,094 GB 6,07 7 1,70 28,0% 1 8 22 0,71

GC 4,81 4,75 1,79 37,1% 2 8 16 0,88

Lateralidade

GA 5,77 6 1,56 27,1% 3 9 22 0,65

0,124

GB 6,39 7 1,72 26,9% 2 10 22 0,72

GC 6,97 7 2,05 29,5% 4 13 16 1,01

Lateralidade

GA 5,86 6 1,72 29,3% 2,5 10 22 0,72

0,398

GB 6,55 7 1,70 26,0% 2,5 10 22 0,71

GC 6,03 6 1,70 28,1% 4 10 16 0,83

Tabela 44a – P-valores das medidas de amplitude dos movimentos mandibulares pós CO

(intergrupos)

Pós 2

GA GB

Abertura

Máxima

GB <0,001*

GC 0,233 0,017*

* diferença estatisticamente significante

B.2) FUNCIONAL

A tabela 45 mostra a comparação intergrupos quanto às funções

estomatognáticas pré CO e as tabelas 46 e 46a mostram os resultados funcionais no

pós-operatório. Os grupos não diferem quanto às funções estomatognáticas na

avaliação pré CO. Na avaliação pós CO, a análise estatística demonstra que GB

apresentou maior número de participantes com adequação de todas as funções

constando-se remissão das alterações de deglutição, sendo que os grupos GA e GB

se diferem estatisticamente quanto ao resultado dos tratamentos voltados para a

verificação da função de deglutição e apresentam diferenças próximas de

significante em relação à mastigação e à fala.

Tabela 45 – Comparação intergrupos das funções estomatognáticas pré CO

Pré

GA GB GC

N % N % N %

Mastigação Alterada 22 100 22 100 16 100

Deglutição Alterada 22 100 22 100 16 100

Fala Alterada 22 100 22 100 16 100

Tabela 46 – Comparação intergrupos das funções estomatognáticas pós CO

Pós 2

GA GB GC

N % N % N %

Mastigação

Adequada 12 54,5 18 81,8 11 68,8

Alterada 10 45,5 4 18,2 5 31,3

Deglutição

Adequada 18 81,8 22 100 15 93,8

Alterada 4 18,2 0 0,0 1 6,3

Fala

Adequada 17 77,3 21 95,5 15 93,8

Alterada 5 22,7 1 4,5 1 6,3

Tabela 46a – P-valores das funções estomatognáticas pós 2 (intergrupos)

Pós 2

GA GB

Mastigação

GB 0,052#

GC 0,376 0,350

Deglutição

GB 0,036*

GC 0,283 0,235

Fala

GB 0,079#

GC 0,169 0,816

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

As tabelas 47, 47a, 48 e 48a mostram os dados da avaliação funcional da

mastigação. Verificou-se que quanto aos padrões mastigatórios, foram constatadas

diferenças estatisticamente significantes entre os três grupos, tanto em avaliação pré

quanto pós CO.

As tabelas 47 e 47a mostram os resultados da avaliação pré CO. O grupo GA

apresentou maior porcentagem de sujeitos com deslize anterior da mandíbula

quando comparado tanto com GB e como com GC. Também apresentou maior

porcentagem de sujeitos com padrão de poucos ciclos mastigatórios quando

comparado com GB. O GB apresentou maior porcentagem de sujeitos com

movimentos mandibulares verticalizados quando comparado a GA e com pouco uso

de bucinadores quando comparado com GC. O grupo GC apresentou maior

porcentagem de sujeitos com padrão de poucos ciclos mastigatórios quando

comparado com GB.

Tabela 47 – Comparação intergrupos das características da função de mastigação pré CO

Pré

G A GB GC

N % N % N %

Mastigação

Unilateral

sistemática

12 54,5 12 54,5 13 81,3

Bilateral

simultânea

1 4,5 1 4,5 0 0,0

Ausência

vedamento

labial

9 40,9 4 18,2 2 12,5

Esforço

vedamento

labial

2 9,1 1 4,5 2 12,5

Pouco uso

bucinadores

7 31,8 12 54,5 1 6,3

Movimentos

Mandibulares

incoordenados

7 31,8 13 59,1 7 43,8

Movimentos

mandibulares

verticalizados

3 13,6 12 54,5 6 37,5

Ritmo diminuído

0 0,0 1 4,5 0 0,0

Ritmo

acelerado

1 4,5 3 13,6 2 12,5

Poucos ciclos

mastigatórios

4 18,2 0 0,0 3 18,8

Mov. lga -

amassamento

do alimento

1 4,5 3 13,6 0 0,0

Deslize anterior

mandíbula

7 31,8 1 4,5 0 0,0

Não avaliado

0 0,0 0 0,0 1 6,3

Tabela 47a – P-valores dos grupos quanto às características da função de mastigação pré CO

Pré

GA GB

Mastigação

Unilateral

sistemática

GB 1,000

GC 0,087 0,087

Bilateral

simultânea

GB 1,000

GC 0,387 0,387

Ausência

vedamento

labial

GB 0,099

GC 0,057# 0,635

Esforço

vedamento

labial

GB 0,550

GC 0,735 0,369

Pouco uso

bucinadores

GB 0,128

GC 0,056# 0,002*

Movimentos

mandibulares

incoordenados

GB 0,069#

GC 0,452 0,350

Movimentos

mandibulares

verticalizados

GB 0,004*

GC 0,088 0,299

Ritmo diminuido

GB 0,312

GC 0,387

Ritmo

acelerado

GB 0,294

GC 0,369 0,919

Poucos ciclos

mastigatórios

GB 0,036*

GC 0,964 0,034*

Mov. língua –

amassamento

do alimento

GB 0,294

GC 0,387 0,124

Deslize anterior

mandíbula

GB 0,019*

GC 0,012* 0,387

Não avaliado

GC 0,235 0,235

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

As tabelas 48 e 48a mostram os resultados da avaliação pós CO. O grupo GA

apresentou maior porcentagem do padrão de mastigação unilateral quando

comparado tanto com GB e como com GC, que apresentaram remissão total deste

padrão mastigatório. Também apresentou maior porcentagem de movimentos

mandibulares incoordenados quando comparado com GB.

Tabela 48 – Comparação intergrupos das características da função de mastigação pós CO

Pós 2

G A GB GC

N % N % N %

Mastigação

Unilateral

sistemática

5 22,7 0 0,0 0 0,0

Bilateral

simultânea

1 4,5 1 4,5 0 0,0

Esforço

vedamento

labial

2 9,1 0 0,0 1 6,3

Pouco uso

bucinadores

2 9,1 0 0,0 2 12,5

Movimentos

mandibulares

incoordenados

4 18,2 0 0,0 1 6,3

Movimentos

mandibulares

verticalizados

1 4,5 1 4,5 1 6,3

Poucos ciclos

mastigatórios

0 0,0 0 0,0 1 6,3

Não avaliado

3 13,6 2 9,1 2 12,5

Tabela 48a – P-valores dos grupos quanto à função de mastigação pós CO

Pós 2

GA GB

Mastigação

Unilateral

sistemática

GB 0,018*

GC 0,041*

Bilateral

simultânea

GB 1,000

GC 0,387 0,387

Esforço

vedamento

labial

GB 0,148

GC 0,748 0,235

Pouco uso

bucinadores

GB 0,148

GC 0,735 0,088

Movimentos

mandibulares

incoordenados

GB 0,036*

GC 0,283 0,235

Movimentos

mandibulares

verticalizados

GB 1,000

GC 0,816 0,816

Poucos ciclos

mastigatórios

GC 0,235 0,235

Não avaliado

GB 0,635

GC 0,919 0,735

* diferença estatisticamente significante

As tabelas 49 e 49a mostram os dados de avaliação funcional da deglutição.

Foram constatadas diferenças estatisticamente significantes entre os três grupos, na

avaliação pré CO. O grupo GA foi o que apresentou maior porcentagem de

alterações do padrão de deglutição. Observou-se maior porcentagem de deslize

anterior da mandíbula quando comparado tanto com GB e como com GC, e maior

porcentagem de interposição de lábio inferior quando comparado com GC.

Tabela 49 – Comparação intergrupos das características da função de deglutição pré CO

Pré

GA GB GC

N % N % N %

Deglutição

Contração

perioral

excessiva

8 36,4 4 18,2 2 12,5

Deslize anterior

mandíbula

5 22,7 0 0,0 0 0,0

Mov. Lga

invertido

16 72,7 18 81,8 13 81,3

Interposição lga

entre arcadas

8 36,4 7 31,8 5 31,3

Pressionamento

das arcadas

4 18,2 5 22,7 5 31,3

Interposição

lábio inferior

5 22,7 1 4,5 0 0,0

Mov. cabeça

associado

2 9,1 1 4,5 0 0,0

Não avaliado

0 0,0 0 0,0 1 6,3

Tabela 49a – P-valores dos grupos quanto às características da função de deglutição pré CO

Pré

GA GB

Deglutição

Contração

perioral

excessiva

GB 0,176

GC 0,099 0,635

Deslize anterior

mandíbula

GB 0,018*

GC 0,041*

Movimento

invertido da

língua

GB 0,472

GC 0,542 0,964

Interposição lga

entre arcadas

GB 0,750

GC 0,743 0,970

Pressionamento

das arcadas

GB 0,709

GC 0,350 0,556

Interposição

lábio inferior

GB 0,079#

GC 0,041* 0,387

Mov. de cabeça

associado

GB 0,550

GC 0,215 0,387

Não avaliado

GC 0,235 0,235

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

As tabelas 50 e 50a mostram a avaliação da deglutição pós CO. Não foram

constatadas diferenças estatisticamente significantes entre os três grupos.

Tabela 50 – Comparação intergrupos das características da função de deglutição pós CO

Pós 2

GA GB GC

N % N % N %

Deglutição

Contração

perioral

excessiva

1 4,5 0 0,0 0 0,0

Movimento

invertido lga

3 13,6 0 0,0 0 0,0

Interposição

lábio infeior

0 0,0 0 0,0 1 6,3

Tabela 50a – P-valores dos grupos quanto às características da função de deglutição pós CO

Pós 2

GA GB

Deglutição

Contração

perioral

excessiva

GB 0,312

GC 0,387

Movimento

invertido lga

GB 0,073#

GC 0,124

Interposição

lábio inferior

GC 0,235 0,235

# diferença próxima de significante

As tabelas 51e 51a apresentam a avaliação funcional da fala, na etapa pré

CO. Foram constatadas diferenças estatisticamente significantes entre os três

grupos. O grupo GA foi o que apresentou maior porcentagem de participantes com

deslize anterior da mandíbula durante a fala quando comparado tanto com GB como

com GC. O grupo GB apresentou maior porcentagem de participantes com

distorções fonéticas e interposição lingual inferior quando comparado com GA.

Tabela 51 – Comparação intergrupos das características da função de fala pré CO

Pré

GA GB GC

N % N % N %

Fala

Redução

amplitude

vertical

2 9,1 0 0,0 0 0,0

Mov. mm faciais

diminuídos

0 0,0 3 13,6 0 0,0

Deslize anterior

mandíbula

9 40,9 0 0,0 0 0,0

Deslize lateral

mandíbula

2 9,1 2 9,1 3 18,8

Deslize anterior

+ lateral

2 9,1 0 0,0 1 6,3

Distorções

fonéticas

11 50,0 18 81,8 9 56,3

Interposição

língua anterior

6 27,3 15 68,2 8 50,0

Aumento

atividade

perioral

3 13,6 1 4,5 1 6,3

Acúmulo saliva

em comissuras

4 18,2 1 4,5 1 6,3

Outros

0 0,0 1 4,5 1 6,3

Tabela 51a – P-valores dos grupos quanto às características da função de fala pré CO

Pré

GA GB

Fala

Redução

amplitude

vertical

GB 0,148

GC 0,215

Mov. mm faciais

diminuídos

GB 0,073#

GC 0,124

Deslize anterior

mandíbula

GB <0,001*

GC 0,003*

Deslize lateral

mandíbula

GB 1,000

GC 0,384 0,384

Deslize anterior

+ lateral

GB 0,148

GC 0,748 0,235

Distorções

fonéticas

GB 0,026*

GC 0,703 0,086

Interposição

língua anterior

GB 0,007*

GC 0,152 0,258

Aumento

atividade

perioral

GB 0,294

GC 0,464 0,816

Acúmulo saliva

em comissuras

GB 0,154

GC 0,283 0,816

Outros

GB 0,312

GC 0,235 0,816

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

As tabelas 52 e 52a apresentam os resultados da avaliação pós CO e terapia

fonoaudiológica. Não foram constatadas diferenças estatisticamente significantes

entre os três grupos.

Tabela 52 – Comparação intergrupos das características da função de fala pós CO

Pós 2

GA GB GC

N % N % N %

Fala

Redução

amplitude

vertical

3 13,6 0 0,0 0 0,0

Mov. mm

faciais

diminuídos

0 0,0 1 4,5 0 0,0

Distorções

fonéticas

1 4,5 0 0,0 0 0,0

Outros

1 4,5 0 0,0 1 6,3

Tabela 52a – P-valores dos grupos quanto às características da função de fala pós CO

Pós 2

GA GB

Fala

Redução

amplitude

vertical

GB 0,073#

GC 0,124

Mov. mm

faciais

diminuídos

GB 0,312

GC 0,387

Distorções

fonéticas

GB 0,312

GC 0,387

Outros

GB 0,312

GC 0,816 0,235

# diferença próxima de significante

6. DISCUSSÃO

A CO tem como objetivo primário promover uma relação equilibrada e

harmoniosa dos componentes dentoesqueléticos, e com isso, propõe corrigir as

alterações funcionais decorrentes desse desequilíbrio.

O trabalho miofuncional orofacial realizado buscou adequar as funções orais,

visando o equilíbrio muscular estável, diminuindo, assim, a possibilidade de recidivas

provocadas pela manutenção de padrões adaptativos inadequados. Na fase pré CO,

enfocou a conscientização dos padrões alterados em decorrência da DDF e retirada

dos hábitos deletérios. Após a cirurgia, o trabalho buscou favorecer a diminuição do

edema facial, a mobilidade mandibular e conseqüente eliminação das alterações

musculares e funcionais (BIANCHINI, 1995; CAMPIOTTO, 1998; MARCHESAN;

BIANCHINI, 1999).

No presente estudo, os resultados foram analisados e serão discutidos em

três etapas, visando tornar possível o levantamento das características funcionais e

presença de sinais e sintomas de DTM em indivíduos com DDF, comparando-se os

resultados pré e pós tratamentos, além de buscar uma diferenciação quanto a essas

características em relação aos diferentes tipos de deformidades dentofaciais.

A partir da verificação de 128 prontuários de pacientes com DDF, a amostra

caracterizou-se por 60 sujeitos devido aos critérios de inclusão e exclusão, sendo

que a maior ocorrência de exclusão deveu-se a acompanhamento apenas no pós-

cirúrgico (33,6%). Esse dado mostrou que, embora a reabilitação miofuncional

orofacial já seja difundida entre as equipes interdisciplinares (BERRETIN-FELIX;

JORGE; GENARO, 2004) e considere-se até que a indicação para Fonoaudiologia

seja frequente, ainda existem muitos casos encaminhados apenas após a realização

da cirurgia. Esse fato pode ser desfavorável uma vez que não são obtidos os dados

de referência quanto à caracterização miofuncional prévia à cirurgia, dificultando a

percepção do que seria uma situação já automatizada anteriormente ao processo

cirúrgico (BIANCHINI, 2001), e do que seria secundário à modificação da forma; por

exemplo, nos casos onde existe redução do espaço intra-oral dificultando

acomodação e funcionalidade da língua; ou naqueles em que ocorre o estiramento

da musculatura supra-hióidea como nos grandes avanços mandibulares

(MARCHESAN; BIANCHINI, 1999 RIBAS ET AL, 2005; LIPORACI JUNIOR ET AL,

2007).

Verificou-se homogeneidade na amostra geral quanto ao gênero,

contrastando com os dados da literatura pesquisada que sugere o predomínio do

gênero feminino sobre o masculino (EGERMARK ET AL, 2000; PANULA; FINNE;

OIKARINEN, 2001; WOLFORD; KARRAS; MEHRA, 2002).

A média da idade dos sujeitos foi de 28,10 anos, similar a de vários outros

estudos (EGERMARK ET AL, 2000; PANULA; FINNE; OIKARINEN, 2001;

WESTERMARK; SHAYEGHI; THOR, 2001).

Observou-se distribuição homogênea também quanto ao tipo de DDF, não

ocorrendo predomínio significativo de nenhum tipo de deformidade nessa amostra.

O procedimento cirúrgico mais utilizado foi o da cirurgia bimaxilar em todos os

grupos, estando de acordo com o resultado da amostra geral e com a literatura

pesquisada (LEITE ET AL, 2004; GIMENEZ ET AL, 2006). Essa uniformização dos

grupos, quanto aos tipos de cirurgia empregadas, demonstrou ser um aspecto

positivo do presente estudo, pois diminuiu a interferência dessa variável nos

resultados pós-operatórios, uma vez que a literatura relata diferença no tempo de

recuperação da mobilidade mandibular de acordo com o tipo de cirurgia realizada

(BELL ET AL, 1983; BOYD; KARRAS; SINN, 1991).

A queixa de dificuldade em realizar as funções estomatognáticas prevaleceu

sobre as queixas de sintomatologia de DTM e estética no período pré-cirúrgico. Na

literatura, diferentes estudos destacam que tais razões impelem os pacientes

portadores de DDF a procurar o tratamento cirúrgico e na maioria das vezes não

estão isoladas (BIANCHINI, 1995; EGERMARK ET AL, 2000; PANULA ET AL, 2000;

WESTERMARK; SHAYEGHI; THOR, 2001; DERVIS; TUNCER, 2002; WOLFORD;

KARRAS; MEHRA, 2002; ONG, 2004; RIBAS ET AL, 2005; ABRAHAMSSON ET AL,

2007; AMBRIZZI ET AL, 2007; FARELLA ET AL, 2007; CASCONE ET AL, 2008).

Observou-se no presente estudo que, independente de qual foi queixa

principal, houve redução significativa das queixas, podendo refletir o auxílio dos

tratamentos na reabilitação pós-cirúrgica.

O surgimento de queixas do tipo edema, parestesia, assimetria facial na

primeira avaliação pós cirúrgica (pós 1) pode ser justificado pela existência de

seqüelas circunstanciais, próprias da cirurgia (BIANCHINI, 1995; CAMPIOTTO,

1998; MARCHESAN; BIANCHINI, 1999), visto que na avaliação após 4 meses da

CO (pós 2), observou-se grande redução desses tipos de queixas.

A ocorrência de DTM na amostra, considerando-se os critérios de avaliação,

foi bastante perceptível (75,0%) na avaliação pré CO, bem como sua ausência na

fase pós CO (88,3%). Estudos anteriores consideram comuns as alterações no

funcionamento da ATM em indivíduos com DDF, confirmando a presença

significante de sinais e sintomas de DTM na fase pré-cirúrgica (BIANCHINI, 1995;

MARCHESAN; BIANCHINI, 1999; EGERMARK ET AL, 2000; PANULA; FINNE;

OIKARINEN, 2001; WOLFORD; KARRAS; MEHRA, 2002; FELÍCIO; BRAGA, 2005;

ABRAHAMSSON ET AL, 2007; CASCONE ET AL, 2008), bem como o potencial

desses tratamentos na melhora da DTM (EGERMARK-ERIKSSON; KAHNBERG;

RIDELL, 1988; WESTERMARK; SHAYEGHI; THOR, 2001; ALMEIDA JÚNIOR;

CAVALCANTE, 2004; RIBAS ET AL, 2005).

Os sinais de DTM mais frequentes encontrados na etapa pré CO do presente

estudo, em ordem decrescente, foram: alteração da amplitude, ruído articular, dor à

palpação, presença de desvios do movimento mandibular com assimetria do

movimento condilar, estando de acordo com a literatura (BIANCHINI, 1995;

MARCHESAN; BIANCHINI, 1999; DERVIS; TUNCER, 2002; FUJII, 2002; ROCCO;

DUARTE, 2004; BIANCHINI; PAIVA; ANDRADE, 2007; FELÍCIO ET AL, 2007;

LIPORACI JUNIOR ET AL, 2007; SIMMONS, OXFORD; HILL, 2008). As menções

referentes à redução de DTM após os tratamentos cirúrgico e fonoaudiológico

também são encontradas na literatura pertinente (BELL ET AL, 1983; BOYD;

KARAS; SINN, 1991; EGERMARK ET AL, 2000; PANULA ET AL, 2000;

WESTERMARK; SHAYEGHI; THOR, 2001; WOLFORD; KARRAS; MEHRA, 2002;

PAHKALA; KELLOKOSKI, 2007).

Por meio da avaliação miofuncional orofacial pré CO, constatou-se que 100%

da amostra apresentou alteração das funções estomatognáticas de mastigação,

deglutição e fala. Os resultados foram condizentes com o dado de queixa inicial de

dificuldade em realizar as funções. Após tratamento cirúrgico e fonoaudiológico,

houve melhora significativa de todas as funções estomatognáticas, concordando

com a literatura sobre a importância do papel da reposição das bases ósseas e da

fonoterapia na reabilitação (LIPORACI JUNIOR ET AL, 2007) por meio da

eliminação das alterações musculares e funcionais, garantindo, com isso, o sucesso

do resultado e prevenindo qualquer tipo de recidiva (BIANCHINI, 1995;

CAMPIOTTO, 1998; MARCHESAN; BIANCHINI, 1999; PACHECO, 2000; RIBAS ET

AL, 2005).

A dificuldade no desempenho mastigatório prévia ao tratamento cirúrgico foi

constatada na amostra, concordando com a colocação de diversos autores que

consideram que as DDF podem gerar redução da habilidade para mastigar

(BIANCHINI, 1995; ELLIS; THROCKMORTON; SINN, 1996; MARCHESAN;

BIANCHINI, 1999; ENGLISH; BUSCHANG; THROCKMORTON, 2002; VAN DEN

BRABER ET AL, 2005). O padrão mastigatório de maior ocorrência na avaliação pré

CO foi o de mastigação unilateral sistemática, seguido por movimentos mandibulares

incoordenados, verticalizados e pouco uso de bucinadores. As discrepâncias das

bases ósseas podem levar à dificuldade de máxima intercuspidanção, direcionando

adaptações funcionais como a mastigação unilateral, com intuito de facilitação do

processo mastigatório (BIANCHINI, 2000a). A maior ocorrência de DTM nesses

sujeitos também pode ser fator determinante, conforme estudos anteriores

(FELÍCIO; MAZZETTO; DOS SANTOS, 2002; FELÍCIO; FERNANDES;

RODRIGUES DA SILVA, 2005; FELÍCIO ET AL, 2007). Os resultados após 4 meses

da CO e reabilitação fonoaudiológica apontaram a melhora significativa da

habilidade mastigatória em 68,3% dos sujeitos avaliados, observando-se correção

dos seguintes padrões anteriormente alterados: mastigação unilateral sistemática,

ausência de vedamento labial, pouco uso de bucinadores, movimentos

incoordenados, ritmo acelerado, poucos ciclos, movimento de amassamento do

alimento pela língua contra o palato e deslize anterior da mandíbula. Tais resultados

concordam com os achados da literatura (ELLIS, THROCKMORTON; SINN, 1996;

NURMINEN; PIETILA; VINKKA-PUHAKKA, 1999).

A presença de padrões inadequados de deglutição também foi constatada no

período pré-cirúrgico, podendo ser justificado pela redução da habilidade

mastigatória em decorrência da maloclusão, pois tal função é dependente da

trituração e umidificação do alimento a ser deglutido (FELÍCIO, 2008), assim como

pela presença de DTM (RODRIGUES ET AL, 1998; BIANCHINI, 2000a; PEREIRA;

FELÍCIO, 2005). O padrão de movimento invertido de língua foi o de maior

ocorrência na amostra, seguido de interposição de língua entre as arcadas,

contração excessiva da musculatura perioral e pressionamento da língua nas

arcadas. Tais padrões de deglutição são relatados pela literatura pesquisada

(FELÍCIO, 1999; BIANCHINI, 2000a). A avaliação após 4 meses mostrou melhora

significativa da deglutição em 91,7% dos casos, com correção dos seguintes

padrões: contração da musculatura perioral, deslize anterior da mandíbula,

movimento invertido de língua e pressionamento da língua nas arcadas,

concordando com a literatura de que após o reposicionamento das bases ósseas por

meio da CO ocorrem modificações musculares espontâneas, facilitando a realização

das funções estomatognáticas. Entretanto, a utilização de medidas terapêuticas

específicas também deve ser considerada para garantir a estabilidade do tratamento

nos casos em que tal modificação muscular não ocorreu da maneira esperada,

conforme consta na literatura (BELL ET AL, 1983; BIANCHINI, 1995; MARCHESAN;

BIANCHINI, 1999; RIBAS ET AL, 2005; TRAWITZKI ET AL, 2006). Embora o

objetivo desse trabalho não tenha sido verificar a eficiência apenas da terapia

fonoaudiológica, uma vez que para isso seria necessário um grupo controle sem

esse tratamento, pode-se caracterizar a evolução satisfatória dos pacientes,

submetidos à CO e à reabilitação fonoaudiológica, nesse curto intervalo de tempo.

No que se referem à fala, as distorções fonéticas foram as alterações mais

freqüentes na etapa pré CO, seguido por interposição lingual anterior e de deslize

anterior de mandíbula, concordando com autores consideram que alterações das

estruturas ósseas e dentárias envolvidas na produção da fala tais como relação

maxilomandibular, dimensão vertical de oclusão, forma e tamanho dos arcos

dentários, contornos e espessura da base palatal, suporte labial, contorno dos

incisivos podem inviabilizar o correto ponto articulatório dos fones, afetando os

padrões de pronúncia ou de produção dos sons da fala (ZORZI, 1998; FELÍCIO,

1999; BIANCHINI, 2000a). A influência da DTM evidenciada pela literatura também

deve ser considerada (FELÍCIO, 1994; ANELLI, 1997; BERRETIN; GENARO;

TEIXEIRA, 2000; BIANCHINI, 2000a e 2000b; BIANCHINI; ANDRADE, 2006;

BIANCHINI; PAIVA; ANDRADE, 2007; FELÍCIO, 2008).

A melhora significativa dessa função após os tratamentos, verificada em

88,3% dos participantes do presente trabalho, com correção dos aspectos: deslize

anterior e lateral da mandíbula, distorções fonéticas, interposição lingual anterior e

hiperfunção da musculatura perioral; reforça a hipótese de alguns autores que

consideram que CO desempenha um efeito positivo a fala, reduzindo drasticamente

as alterações articulatórias (LEE ET AL, 2002; RIBAS ET AL, 2005), pois além de

promover mudanças na relação dentes e mandíbula, afetam os tecidos moles

intraorais e os lábios (HASSAN; NAINI; GILL, 2007)

A estabilização dos resultados ortodôntico-cirúrgicos é controversa. O período

de reavaliação de 4 meses instituído nesse trabalho, mostrou-se eficiente

considerando-se em primeiro lugar, a proposta fonoaudiológica de reabilitação em

aproximadamente três meses de terapia. A pequena porcentagem de abandono do

tratamento, os resultados positivos quanto às queixas iniciais, a melhora tanto das

funções estomatognáticas quanto da funcionalidade da ATM parecem mostrar que,

quando instituído um processo de reabilitação objetivamente voltado para esse tipo

de problema, a acomodação miofuncional ocorre em período mais curto que o

encontrado em trabalhos anteriores. A literatura pesquisada considera como mais

coerente e aceitável a possibilidade de análise desses resultados a partir do sexto

mês quando ocorre acomodação satisfatória dos tecidos moles e regressão do

edema (GIMENEZ ET AL, 2006). De acordo com os dados encontrados, pode ser

sugerida a revisão dos prazos de reabilitação, levando-se em consideração a

intervenção fonoaudiológica na fase pós-cirúrgica para a estabilidade do tratamento,

visto que por meio da harmonia funcional do conjunto se estabilizam as estruturas

estáticas (BIANCHINI, 1995; BERRETIN-FELIX; JORGE; GENARO, 2004).

A divisão da amostra em três grupos teve dois objetivos distintos: analisar o

perfil detalhado de cada tipo de DDF predominante e confrontar os resultados entre

os grupos estudados por meio da comparação intergrupos; visto que a literatura

aponta diferenças quanto a sintomatologia, funcionalidade da ATM e funções

estomatognáticas entre os tipos de deformidades (BIANCHINI, 1995; MARCHESAN;

BIANCHINI, 1999; NURMINEN; PIETILA; VINKKA-PUHAKKA, 1999; RIBAS ET AL,

2005; WILLIAMS ET AL, 2005; GONÇALES, 2006; AMBRIZZI ET AL, 2007).

Verificou-se que em relação ao gênero, houve predomínio do sexo feminino

para os grupos GA e GC. No grupo GB, o predomínio foi do sexo masculino. Quanto

a media de idade, GA foi o que apresentou maior média (34 anos), comparado aos

demais grupos, estando acima da média da amostra geral do presente estudo.

A principal base óssea comprometida variou de acordo com o tipo de DDF,

existindo sujeitos também com comprometimento combinados, em mais de uma

base óssea. Constatou-se, para GA, que 100% dos sujeitos apresentavam

deficiência mandibular, seguido pelo excesso de maxila, presente em 50% dos

casos. Para GB, 95,5% apresentavam deficiência maxilar, seguido pelo excesso

mandibular em 59,1% dos casos. E, para GC, 93,8% apresentavam assimetria

mandibular, seguido pela deficiência maxilar, em 62,5% dos casos. Tais dados

confirmam a classificação adotada na presente pesquisa quanto à divisão dos

grupos.

As cirurgias bimaxilares predominaram em todos os grupos. Observou-se

maior número de cirurgias mandibulares em GA e GC, e cirurgias maxilares em GB.

Na literatura, a maior preocupação com os resultados cirúrgicos-funcionais parece

ser com GB, uma vez que há trabalhos enfocando que a cirurgia de redução da

mandíbula nos sujeitos Classe III esquelética reduz o espaço intra-oral, dificultando

com isso, a acomodação da língua (BELL ET AL, 1983; BIANCHINI, 1995;

MARCHESAN; BIANCHINI,1999). Entretanto, no presente estudo, verificou-se maior

número de cirurgias de avanço da maxila nesses pacientes, concordando com

literatura acerca dos procedimentos cirúrgicos (TRAWITZKI ET AL, 2006; FARELLA

ET AL, 2007).

Visando constatar a existência de características específicas para cada grupo

estudado, foram analisadas as variável da avaliação fonoaudiológica de acordo com

o tipo predominante de DDF.

O grupo GA, constituído por sujeitos com DDF do tipo Classe II esquelética

apresentou as seguintes características: predomínio de queixas funcionais seguido

pela de DTM e estética, havendo redução significativa das queixas funcionais e

estética após 4 meses dos tratamentos, porém o mesmo não ocorreu com as

queixas de DTM.

A presença da DTM foi observada no momento pré-cirúrgico em 72,7% dos

sujeitos avaliados. Após tratamento cirúrgico e fonoaudiológico, a presença de DTM

foi observada em apenas 18,2% da amostra, apesar da queixa de DTM não ter

melhorado significativamente. Provavelmente isso se deva ao fato de que para a

caracterização de presença da DTM no presente estudo, foi necessária a existência

de ao menos três sintomas e sinais, incluindo a presença da dor. Já, quanto à

queixa, foi considerado ao menos um sintoma. Outro aspecto a ser abordado diz

respeito ao tipo de cirurgia. Normalmente, os sujeitos com Classe II esquelética

realizam cirurgia de avanço da mandíbula, o que pode tornar mais difícil a

recuperação e a estabilidade dos resultados devido à distensão da musculatura

supra-hióidea causando sobrecarga na ATM, conforme dados de literatura (RIBAS

ET AL, 2005; LIPORACI JUNIOR ET AL, 2007).

A presença de alteração na amplitude dos movimentos mandibulares pré CO

foi verificada em grande número de sujeitos de GA. Entretanto, quanto a esse sinal

especificamente, não foi constatada melhora significativa após os tratamentos

quanto à amplitude, sendo que 86,4% dos sujeitos apresentaram valores fora dos

limites de referência, caracterizando alteração desse sinal, apesar dos valores

estarem próximos dos limites adotados pela metodologia do presente estudo. A

maior incidência de sinais de alteração da ATM, tais como estalos e/ou dor orofacial,

redução das amplitudes máximas de abertura da boca, principalmente nos

indivíduos com Classe II esquelética tem sido detectada em diversos estudos

(BIANCHINI, 1995; MARCHESAN; BIANCHINI, 1999; DERVIS; TUNCER, 2002;

ROCCO; DUARTE, 2004; FELÍCIO; BRAGA, 2005; LIPORACI JUNIOR ET AL, 2007;

SIMMONS; OXFORD; HILL, 2008).

A avaliação miofuncional orofacial evidenciou alteração de todas as funções

estomatognáticas na avaliação inicial nesse grupo, bem como a melhora significativa

dessas na avaliação pós CO, concordando com estudos anteriores (BELL ET AL,

1983; BIANCHINI, 1995; MARCHESAN; BIANCHINI, 1999; RIBAS ET AL, 2005;

TRAWITZKI ET AL, 2006).

A literatura descreve as seguintes alterações no padrão muscular e funcional

decorrentes da Classe II esquelética: lábio superior em hipofunção devido à

discrepância óssea, lábio inferior retrovertido ocluindo com incisivos superiores,

mento hipertônico auxiliando a elevação do orbicular dos lábios, posição mais

elevada de língua, anteriorização da língua devido ao espaço intraoral reduzido,

deslize mandibular anterior durante as funções neurovegetativas para aumentar o

espaço intraoral, alteração de postura de cabeça, deglutição com projeção

mandibular anterior e interposição de língua associada à hipercontração da

musculatura perioral, distorções na fala, principalmente em fonemas bilabiais onde a

oclusão é substituída pela oclusão do lábio inferior com os incisivos superiores,

fonemas sibilanes com deslize mandibular e projeção de língua sobre os rebordos

das arcadas (BIANCHINI, 2002).

O comportamento mastigatório de maior frequência para o grupo GA,

observado na avaliação pré CO, foi o de mastigação unilateral sistemática.

Comparando com os resultados após os tratamentos, constatou-se melhora

significativa desse padrão mastigatório, caracterizando a influência da CO e da

reabilitação fonoaudiológica na redução da ocorrência de alterações mastigatórias.

Além desse, outros aspectos também foram influenciados pela terapêutica utilizada,

reduzindo a ocorrência de ausência de vedamento labial e do deslize anterior da

mandíbula, e aumentando o número de ciclos mastigatórios.

Com relação à deglutição do grupo GA, o padrão de interposição de língua

entre as arcadas prevaleceu sobre os demais, concordando com a literatura acima

citada (BIANCHINI, 2002). Comparando com os resultados finais, observou-se

melhora significativa, caracterizando a influência dos procedimentos na correção

desse padrão de deglutição. A redução da ocorrência de contração perioral, deslize

anterior da mandíbula, pressionamento das arcadas pela língua e interposição de

lábio inferior também foram influenciados pela terapêutica utilizada,

A alteração mais freqüente encontrada na avaliação inicial da fala do grupo

GA foi a distorção fonética seguida o deslize mandibular anterior, concordando com

a literatura pesquisada (ZORZI, 1998; FELÍCIO, 1999; BIANCHINI, 2000a;

BIANCHINI, 2002). A correção desse padrão, assim como da interposição lingual

anterior e acúmulo de saliva nas comissuras labiais foram influenciados pelas

terapêuticas utilizadas.

O grupo GB, constituído por sujeitos com DDF do tipo Classe III esquelética

apresentou as mesmas queixas que GA, diferindo quanto ao momento pós

tratamentos quando se constatou redução de todas as queixas. Tais resultados

concordam com a literatura que sugere que a Classe III esquelética é a situação que

mais leva os pacientes a buscarem tratamento ortodôntico-cirúrgico, devido ao

grande prejuízo estético e funcional que tais características trazem ao seu portador

(BAILEY ET AL, 2001; CHANG; TSENG; CHANG, 2006).

A presença da DTM foi observada no momento pré-cirúrgico em 72,7% dos

sujeitos avaliados do grupo GB. Após tratamento cirúrgico e fonoaudiológico, a

100

presença de DTM não foi observada, confirmando a hipótese de que os indivíduos

com prognatismo mandibular apresentam melhor recuperação da DTM comparado

aos indivíduos com retrognatismo mandibular (WESTERMARK; SHAYEGHI; THOR,

2001; PAHKALA; KELLOKOSKI, 2007). Constatou-se melhora significativa de todos

os sinais de DTM avaliados pré e pós CO, caracterizando a adequação da amplitude

dos movimentos mandibulares, bem como a redução da ocorrência de desvio

mandibular, dor à palpação e ruído articular.

A avaliação miofuncional orofacial evidenciou, também para esse grupo,

alterações de todas as funções estomatognáticas na avaliação inicial, bem como a

melhora significativa de tais funções na avaliação final.

A literatura descreve as seguintes alterações no padrão muscular e funcional

decorrentes da Classe III esquelética: alteração labial normalmente tendendo à

hipotonia de lábio inferior, língua no assoalho da boca, mastigação anterior ou com

utilização excessiva do dorso de língua fazendo um esmagamento do alimento

contra o palato, deglutição com grande anteriorização de língua e participação ativa

da musculatura perioral, principalmente de lábio superior, alterações de fala, sendo

os movimentos de ponta de língua substituídos pelo meio ou dorso, fonemas labiais

e/ou labiodentais efetuados com predomínio de lábio superior e movimentos dorsais

de língua incoordenados (BIANCHINI, 2002).

Os comportamentos mastigatórios de maior frequência para o grupo GB,

observado na avaliação inicial, foram: movimentos mandibulares incoordenados e

verticalizados, mastigação unilateral sistemática e pouco uso dos músculos

bucinadores, divergindo do padrão mastigatório sugerido pela literatura (BIANCHINI,

2001 e 2002). A melhora significativa desses padrões mastigatórios alterados

caracteriza a influência benéfica da CO e da reabilitação fonoaudiológica.

101

Com relação à deglutição do grupo GB, o padrão de movimento invertido de

língua prevaleceu sobre os demais, apoiando dados de literatura (BIANCHINI, 2001

e 2002). Além da correção desse padrão, houve redução da ocorrência de contração

perioral, de interposição de língua entre as arcadas e de pressionamento das

arcadas pela língua; padrões esses também citados pela literatura como freqüentes

em indivíduos Classe III (BIANCHINI, 2002), mostrando tais padrões foram

influenciados pela terapêutica utilizada.

A alteração mais freqüente encontrada na avaliação inicial da fala do grupo

GB foi a distorção fonética, como em GA, porém seguida da interposição lingual

anterior, concordando com a literatura pesquisada (FELÍCIO, 1999; BIANCHINI,

2000a; BIANCHINI, 2002). Assim como para GA, os tratamentos trouxeram melhora

significativa, caracterizando a influência da CO e da reabilitação fonoaudiológica na

diminuição de ocorrência desse padrão de fala, assim como da interposição lingual

anterior.

O grupo GC, constituído por sujeitos com DDF do tipo assimetria esquelética

grave, apresentou a mesma situação de queixas constatada para GB, tanto na fase

pré quanto na fase pós tratamentos. A presença da DTM foi observada no momento

pré-cirúrgico em 81,3% dos sujeitos avaliados do grupo GC. Após tratamento

cirúrgico e fonoaudiológico, a presença de DTM foi verificada em apenas 18,8%, da

amostra, como em GA, caracterizando o efeito positivo da CO e da reabilitação

fonoaudiológica na DTM (EGERMARK-ERIKSSON; KAHNBERG; RIDELL, 1988;

WESTERMARK; SHAYEGHI; THOR, 2001; ALMEIDA JÚNIOR; CAVALCANTE,

2004; FELÍCIO; BRAGA, 2005; RIBAS ET AL, 2005; ABRAHAMSSON ET AL, 2007).

Entretanto, analisando-se separadamente cada um dos sinais de DTM, não foi

constatada melhora significativa entre as avaliações pré e pós CO tanto na

102

amplitude dos movimentos mandibulares; semelhante aos dados obtidos para GA,

como no desvio do percurso mandibular. Na avaliação final, 81,3% dos sujeitos

apresentaram alteração da amplitude e 37,5% apresentavam desvio mandibular,

sugerindo maior dificuldade em estabilização desses movimentos para os casos de

laterognatismo, apesar dos valores de amplitude estarem próximos dos limites

adotados pela metodologia do presente estudo. Referências a esses dados não

foram encontradas na literatura pesquisada.

A avaliação das funções estomatognáticas nos momentos pré e pós

tratamentos mostrou resultados semelhantes aos dos outros dois grupos. Entretanto,

as características funcionais dos indivíduos portadores de assimetria esquelética

grave parecem ter variado de acordo com a base óssea comprometida, podendo

apresentar padrões inadequados como mecanismo adaptativo, a fim de assegurar o

mínimo de prejuízo a todo o SE. Observou-se que o comportamento mastigatório de

maior frequência para o grupo GC, na avaliação inicial, foi o de mastigação unilateral

sistemática, concordando com dados que apontam a assimetria esquelética como

um dos fatores determinantes da mastigação unilateral (BIANCHINI, 2005).

Comparando com os resultados finais, houve melhora significativa desse padrão e

também redução da ocorrência de movimentos mandibulares incoordenados e

verticalizados, caracterizando o benefício dos tratamentos.

Com relação à deglutição do grupo GC, o padrão de movimento invertido de

língua prevaleceu sobre os demais, assim como no grupo GB. Após os tratamentos

realizados constatou-se a melhora significativa desse padrão, assim como de

interposição de língua entre as arcadas e pressionamento das arcadas pela língua.

A distorção fonética, alteração do padrão de fala mais freqüente encontrado para

esse grupo pré tratamentos, foi o mesmo dos demais. Na avaliação final também se

103

constatou melhora desse padrão e de interposição lingual anterior, semelhante aos

dados de GB. Esses dados obtidos após os tratamentos concordam com a literatura

que aponta a necessidade de organização das bases ósseas, da oclusão e da

musculatura associada para obtenção de padrões funcionais favoráveis (ANELLI,

1997; BIANCHINI, 2000a; LEMOS, 2000; FERRARIO, ET AL, 2004; PEREIRA;

FELÍCIO, 2005; PIANCINO ET AL, 2005; BIANCHINI; ANDRADE, 2006; ONCINS;

FREIRE; MARCHESAN, 2006; FELÍCIO ET AL, 2008).

Apesar dos dados do presente trabalho mostrarem evolução e resultados

favoráveis para toda a amostra; por meio da comparação intergrupos, verificou-se

que os grupos se diferenciaram quanto a vários aspectos investigados, tanto na

avaliação pré CO, quanto após 4 meses dos tratamentos, indicando a variabilidade

intrínseca ao tipo de deformidade.

As principais queixas para os três grupos foram, em ordem decrescente:

funcionais, sintomas de DTM e estética, sendo o grupo GB o com maior número de

queixas funcionais na avaliação pré CO. Esse dado concorda com a afirmação de

alguns autores que consideram a Classe III esquelética como a situação que mais

leva os pacientes a buscarem tratamento ortodôntico-cirúrgico, devido ao grande

prejuízo estético e funcional que tais características trazem ao seu portador (BAILEY

ET AL, 2001).

Após a correção cirúrgica e reabilitação fonoaudiológica, os três grupos

apresentaram-se de maneira semelhante quanto às queixas funcionais e estéticas.

Porém, quanto aos sintomas de DTM constatou-se que GB apresentou total

remissão dessas queixas. O potencial da CO no tratamento de ATM é largamente

discutido e defendido na literatura, sendo que muitos autores consideram que a

104

melhora desses sintomas impulsionam a escolha deste tipo de tratamento

(EGERMARK-ERIKSSON; KAHNBERG; RIDELL, 1988; WESTERMARK;

SHAYEGHI; THOR, 2001; ALMEIDA JÚNIOR; CAVALCANTE, 2004; RIBAS ET AL,

2005; ABRAHAMSSON ET AL, 2007).

Quanto à presença de DTM, os três grupos não se diferenciam no momento

pré-cirúrgico, concordando com a literatura investigada (NURMINEN; PIETILA;

VINKKA-PUHAKKA, 1999; PANULA ET AL, 2000; EGERMARK ET AL, 2000;

WESTERMARK; SHAYEGHI; THOR, 2001; WOLFORD; KARRAS; MEHRA, 2002;

FELÍCIO; BRAGA, 2005; ABRAHAMSSON ET AL, 2007; CASCONE ET AL, 2008).

Após CO e terapia fonoaudiológica, GB diferenciou-se dos outros grupos pois

apresentou 100% de remissão da DTM; enquanto que 18% dos participantes tanto

do grupo GA e GC, mantiveram sinais de DTM. Esse resultado concorda com os

dados de diversas pesquisas que afirmam que os indivíduos portadores de DDF do

tipo Classe III esquelética apresentam melhores resultados quanto aos sinais de

DTM após a CO (WESTERMARK; SHAYEGHI; THOR, 2001; PAHKALA;

KELLOKOSKI, 2007; JANSON ET AL, 2008).

Especificamente quanto a presença de alteração de amplitude dos

movimentos mandibulares, na avaliação pré CO, foi observado maior freqüência

dessas alterações no GB quando comparado à GA, sendo que esse último

apresentou as maiores médias de amplitude referente ao movimento protrusivo e de

lateralidade, discordando da literatura pesquisada que indica maior incidência de

alteração das amplitudes máximas nos indivíduos Classe II esquelética (BIANCHINI,

1995; MARCHESAN; BIANCHINI, 1999; DERVIS; TUNCER, 2002; ROCCO;

DUARTE, 2004; LIPORACI JUNIOR ET AL, 2007; SIMMONS; OXFORD; HILL,

2008). Analisando-se os respectivos coeficientes de variação, observou-se alta

105

variabilidade dos resultados quanto à amplitude de protrusão e lateralidade para GB

e GC, podendo esse dado estar associado ao padrão oclusal desfavorável da etapa

pré-cirúrgica, provocando dificuldade para tais movimentos devido às grandes

interferências oclusais, próprias dessa fase.

Entretanto, após os tratamentos cirúrgico e fonoaudiológico, GB apresentou

maior número de sujeitos sem alteração de amplitude mandibular e com maior média

de amplitude máxima de abertura, ou seja: os indivíduos com prognatismo foram os

que mais se beneficiam do tratamento cirúrgico/fonoaudiológico, obtendo melhor

recuperação da amplitude dos movimentos mandibulares, concordando com outros

estudos (WESTERMARK; SHAYEGHI; THOR, 2001; PAHKALA; KELLOKSKI,

2007). Por outro lado, GA foi o único grupo que apresentou média de amplitude

máxima de abertura inferior ao limite mínimo de referência e maior porcentagem de

sujeitos com ruído articular após os tratamentos. Tal resultado reforça a hipótese de

que a recuperação da mobilidade mandibular pode variar de acordo com o tipo de

procedimento cirúrgico adotado, sendo que o avanço mandibular parece ser o

procedimento mais problemático e de maior dificuldade de reabilitação (BELL ET AL,

1983), assim como as cirurgias bimaxilares (FARELLA ET AL, 2007), necessitando

de um prazo de reabilitação maior que seis meses (BOYD; KARAS; SINN, 1991).

Parece oportuno salientar que, apesar de ser constatada presença de alteração da

amplitude em todos os grupos, os valores encontraram-se bem próximos dos limites

adotados pela metodologia do presente trabalho.

Quanto às funções estomatognáticas, os grupos não diferiram na avaliação

pré CO, uma vez que as alterações apareceram em todos os participantes da

amostra geral, estando de acordo com a literatura pesquisada (ELLIS;

THROCKMORTON; SINN, 1996; NURMINEN; PIETILA; VINKKA-PUHAKKA, 1999;

106

LEE ET AL, 2002; RIBAS ET AL, 2005; VAN DER BRABER ET AL, 2005). As

diferenças foram evidenciadas na avaliação pós tratamentos quanto à função de

deglutição, sendo que o GA apresentou, mesmo que em número reduzido, maior

porcentagem de sujeitos com essa alteração ainda presente. Talvez esse resultado

se deva ao fato de que GA foi o grupo que apresentou piores resultados quanto à

recuperação dos movimentos mandibulares no período de avaliação proposto pelo

estudo, sendo que a amplitude e a precisão de tais movimentos definem muitas das

características das funções estomatognáticas segundo autores (ANELLI, 1997;

BIANCHINI, 2000a; LEMOS, 2000; FERRARIO, ET AL, 2004; PEREIRA; FELÍCIO,

2005; PIANCINO ET AL, 2005; BIANCHINI; ANDRADE, 2006; ONCINS; FREIRE;

MARCHESAN, 2006; FELÍCIO ET AL, 2008).

Quanto às características específicas de cada função observou-se, na etapa

pré CO, predomínio de mastigação unilateral para todos os grupos sendo que GC

apresentou o maior número de participantes com essa característica e GA

apresentou maior porcentagem de sujeitos com deslize anterior da mandíbula,

situações essas coerentes com os respectivos tipos de DDF. Tais resultados

concordam com a literatura pesquisada que afirma que os indivíduos portadores de

DDF possuem características miofuncionais específicas, peculiares ao tipo de

desproporção que apresentam (BIANCHINI, 1995; MARCHESAN; BIANCHINI, 1999;

BIANCHINI, 2002; EGERMARK ET AL, 2000; TRAWITZKI ET AL, 2006).

Na etapa pós CO e terapia fonoaudiológica, GA apresentou maior

porcentagem de manutenção do padrão de mastigação unilateral quando

comparado aos outros dois grupos, que apresentaram remissão total deste padrão

mastigatório. Também apresentou maior porcentagem de movimentos mandibulares

incoordenados quando comparado com GB. A literatura considera que a CO

107

promove modificações evidentes na função mastigatória (NURMINEN; PIETILA;

VINKKA-PUHAKKA, 1999), sendo os resultados mais favoráveis aos indivíduos

Classe III esquelética (ELLIS; THROCKMORTON; SINN, 1996; TRAWITZKI ET AL,

2006). Vale ressaltar que o momento da avaliação final instituído pelo presente

estudo pode ter influenciado a análise dos resultados quanto a mastigação, já que a

literatura diverge quanto ao período de adaptação à nova situação oclusal, com

variação de seis meses a dois ou três anos (ELLIS; THROCKMORTON; SINN, 1996;

THROCKMORTON; BUSCHANG; ELLIS, 1999), além de que os participantes ainda

encontravam-se em tratamento ortodôntico não finalizado. Quanto à caracterização

constatada referente a mastigação com movimentos verticalizados para o grupo

Classe III esquelética em relação ao grupo Classe II esquelética e com poucos ciclos

mastigatórios para o grupo com laterognatismo em relação ao grupo Classe III

esquelética, não foi encontrada referência a esses aspectos na literatura

pesquisada, especialmente considerando-se o tempo de reavaliação dessa função

instituído na presente pesquisa, sendo essa situação considerada limitação do

estudo.

Com relação às características da função de deglutição, GA foi o grupo que

apresentou maior porcentagem de alterações no pré CO, com maior porcentagem de

deslize anterior da mandíbula quando comparado aos outros grupos, e de

interposição de lábio inferior quando comparado a GC, provavelmente devido à

micrognatia (BIANCHINI, 2002). Tais diferenças não foram evidenciadas na

avaliação pós tratamentos, visto que o avanço mandibular e organização dos

espaços intra-orais excluem a necessidade de deslize mandibular anterior e a

possibilidade de interposição labial.

108

Quanto à fala, na etapa pré CO, GA foi o que apresentou maior porcentagem

de participantes com deslize anterior da mandíbula na fala quando comparado tanto

com GB como com GC, característica essa, apontada pela literatura como mais

freqüente nos casos de Classe II esquelética (BIANCHINI, 2002). O grupo GB

apresentou maior porcentagem de distorções fonéticas e interposição lingual inferior

quando comparado com GA, visto que o maior espaço intra-oral inferior pode levar a

necessidade de adaptações funcionais e posturais da língua para possibilitar a

produção articulatória dos fones (ZORZI, 1998; FELÍCIO, 1999; BIANCHINI, 2000a;

BIANCHINI, 2002). Após a CO e terapia fonoaudiológica observou-se adequação

funcional. Apenas em GA constatou-se pequena porcentagem de sujeitos com

redução da amplitude vertical dos movimentos mandibulares na fala, coerente com o

quadro de DTM mantido nesses participantes e concordante com dados da literatura

(BIANCHINI; PAIVA; ANDRADE, 2007 e 2008; TAUCCI; BIANCHINI, 2007).

Considerando-se os levantamentos de dados realizados e os resultados

obtidos, puderam ser constatadas algumas dificuldades intrínsecas ao estudo

realizado. Como primeiro ponto de dificuldade, pode-se ressaltar a variabilidade das

características estruturais referentes às DDF, tornando necessária a restrição do

número de participantes a partir do critério de exclusão relacionado aos tipos de

deformidades. Conforme consta na literatura, as DDF podem acometer uma ou duas

bases ósseas, nos planos vertical, horizontal e transversal; tanto de maneira isolada

como combinada constituindo casos de deformidades associadas, sendo esses os

casos mais frequentes (NARY FILHO; GONÇALES; RIBEIRO, 2004; GONÇALES,

2006, AMBRIZZI ET AL, 2007). Nesse trabalho, visando buscar características

específicas das DDF, buscou-se a uniformização da amostra levando-se em conta a

109

preponderância de um dos problemas (AMBRIZZI ET AL, 2007), desde que esse

fosse evidentemente mais intenso. Para isso, outra dificuldade foi constatada que se

refere à variação da terminologia quanto à classificação das DDF que é variada e

nem sempre coincidente (NARY FILHO; GONÇALES; RIBEIRO, 2004), uma vez que

além da verificação da DDF nas telerradiografias, considerou-se também a descrição

da deformidade realizada pela equipe de cirurgia responsável pelo caso. De maneira

correlata, parece difícil tornar a amostra homogênea quanto aos tipos de cirurgias

realizadas uma vez que o realinhamento das bases ósseas e/ou o reposicionamento

dos segmentos dentoalveolares varia de acordo com qualquer possibilidade de

deformidades associadas (RIBAS ET AL, 2005; GIMENEZ ET AL, 2006; PROFFIT;

FIELDS JR; SARVER, 2007). Optou-se nesse trabalho por priorizar a deformidade

preponderante e levantar os tipos de cirurgias realizadas, tanto na amostra em geral,

quanto nas subdivisões em grupos específicos de DDF. Assim sendo, propõe-se

que, em trabalhos futuros, a divisão dos grupos se dê por tipo de cirurgia, a fim de se

verificar a coincidência ou não com relação aos dados específicos aqui obtidos,

especialmente quanto aos problemas relacionados à ATM, em especial quanto à

recuperação da amplitude dos movimentos mandibulares e complicações pós-

operatórias mais freqüentes, como apontado em estudos anteriores (PANULA;

FINNE; OIKARINEN, 2001; ONG, 2004; RIBAS ET AL, 2005).

Apontam-se ainda, como possibilidades de estudos futuros, a associação com

análise instrumental e acompanhamento seqüencial por outros períodos. A

eletromiografia de superfície possibilitaria caracterizar a modificação dos potenciais

elétricos dos músculos mastigatórios, antes e após os tratamentos referidos. Quanto

à fala, a análise de processamento de sinais da fala poderia trazer dados acerca de

110

possíveis mudanças mais sutis, de acordo com o tipo de deformidade estudada, não

detectáveis em análise perceptiva.

111

7. CONCLUSÃO

Essa pesquisa permitiu verificar a caracterização das funções

estomatognáticas e as disfunções temporomandibulares especificamente referente a

sujeitos com deformidades dentofaciais, e os resultados dos tratamentos propostos.

Com base nos resultados obtidos a partir da metodologia empregada nesse

estudo, constatou-se que:

- indivíduos com DDF apresentam alterações miofuncionais referentes às

funções de mastigação, deglutição e articulação da fala, bem como DTM, sendo a

dificuldade em realizar as funções estomatognáticas a principal queixa que levou os

sujeitos a procurar o tratamento cirúrgico;

- os tratamentos, cirúrgico e fonoaudiológico, produzem modificação

miofuncional, com melhora dos padrões funcionais e dos sintomas e sinais de DTM

em indivíduos com DDF;

- os três grupos de DDF analisados não se diferenciam, em geral, quanto à

presença de DTM pré CO, porém tais diferenças ficaram evidentes após os

tratamentos, sendo a deformidade do tipo Classe III esquelética a que mais se

beneficiou quanto à recuperação da DTM. Em contrapartida, a Classe II esquelética

foi a que apresentou maior limitação da amplitude dos movimentos mandibulares;

112

- os grupos estudados apresentam características funcionais peculiares ao

tipo de desproporção pré CO;

- após os tratamentos, os grupos se diferenciam quanto ao comportamento

mastigatório e de deglutição, sendo observada maior porcentagem de manutenção

do padrão de mastigação unilateral para o grupo Classe II esquelética, bem como

maior benefício em termos de deglutição para o grupo Classe III esquelética.

113

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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124

ANEXOS

Anexo A

PROTOCOLO – CIRURGIA ORTOGNÁTICA

PRÉ-CIRÚRGICO

I- Identificação: DATA DO EXAME:____/_____/_____

Nome:

Data de nascimento: Idade:

Profissão e local de trabalho:

Escolaridade:

Estado Civil: Filhos:

Equipe responsável:

II- Queixa principal:

Previsão de data da cirurgia:

III - Relatos:

Época do aparecimento do problema:

Histórico, resultados e tratamentos já efetuados:

Doenças presentes (anteriores, seqüelas, problemas reumáticos, hormonais,

alergia):

Medicação atual:

Respiração (obstrução nasal, rinite, bronquite, adenóide, amigdalite, outros):

Sintomas de Disfunções da ATM:

Presença de dor:

125

Alimentação (tipo de alimentos, dificuldade ao mastigar, lado preferencial, tamanho

da mordida, quantidade, velocidade da mastigação, engasgos, dor ou ruído,

higiene):

Fala e linguagem (distorções, fluência, outras dificuldades):

Relato: postura de lábios e língua, dentes:

Dificuldades funcionais:

Conhecimento dos procedimentos cirúrgicos:

Conhecimento do trabalho fonoaudiológico:

Expectativas quanto aos tratamentos:

Realizou Exames complementares (RX/Tomo/RNM/outros):

Encaminhamentos:

Conduta:

Fonoaudiólogo que realizou esse protocolo:

126

Anexo B

AVALIAÇÃO MIOFUNCIONAL OROFACIAL

PROTOCOLO DE EXAME

Responsável: Dra. Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini

Nome:

D/n: Idade:

Data do exame:

Equipe responsável:

I - Dados de Observação:

Análise postural (alinhamento de ombros, cabeça em relação ao tórax, tensão e

assimetria cervical, lordose, sifose, outros):

Postura orofacial e respiração:

Análise facial: frontal, olhos, nariz, orelhas, bochechas, lábios, mento (frontal, perfil

– tensões, simetria):

II – Descrição da situação dentária e oclusão (verificada ou fornecida pelo

dentista responsável):

(1) – 5 (2) – 6 Observações:

8.7.6.5.4.3.2.1. 1.2.3.4.5.6.7.8.

(4) – 8 (3) – 7

8.7.6.5.4.3.2.1. 1.2.3.4.5.6.7.8.

- Saúde dentária (cáries e mobilidade):

- Gengivas:

- Oclusão: Cl I, Cl II, Cl III

- Mordida: cruzada unil ( ) bilat ( )

127

profunda ( ) sobressaliência( ) sobremordida ( )

aberta ant ( ) aberta post ( )

- Linha média: dentária: central ( ) não central ( )

esquelét: central ( ) não central ( )

- Discrepância MIC e repouso:

- Interferências oclusais evidentes:

III – Características Craniofaciais (dados evidentes):

- face curta ( ) média ( ) longa ( )

terço superior: médio: inferior:

- perfil reto ( ) côncavo ( ) convexo ( ) biprotruso ( )

Estrutura comprometida:

Observações:

IV – Verificação das estruturas e musculatura (observar postura, simetria,

tônus, sinais em mucosa):

Nariz/narinas:

Lábios/frênulo:

- Orbicular da boca:

- Filtro labial habitual: fechado: aberto:

- Distância interlabial:

- Bochechas:

- Bucinador:

- Masseter:

- Temporal:

- Mandíbula:

- Maxila:

- Mentual:

- Abaixador do lábio inferior:

- Levantador do lábio superior:

- Língua:

- Frênulo lingual:

- Supra-hióidea:

128

- Sub lingual:

- Palato duro:

- Palato mole:

-Tonsilas palatinas:

- Outras observações:

V – Característica muscular e Dor à palpação – graduar de 0 a 3:

- Temporal: D ( ) E ( )

- Masseter: D ( ) E ( )

- Face (região orbitária e zigomática): D ( ) E ( )

- Vértex:

- Esternocleidomastoideo: D ( ) E ( )

- Região cervical: D ( ) E ( )

- Trapézio: D ( ) E ( )

- Região submandibular: D ( ) E ( )

- Região peitoral: D ( ) E ( )

- ATM boca fechada: D ( ) E ( )

- ATM boca aberta: D ( ) E ( )

Observações:

VI -Movimentos mandibulares (medidas, desvios, limitações, ruídos, dor):

Abertura:

Fechamento:

Movimento condilar:

Ruído articular:

Abertura máxima:

Lateralidade E:

Lateralidade D:

Protrusão:

Observações:

VII – Mobilidade:

- Lábios:

129

Protrusão e retração:

Lateralização:

Elevação:

- Língua:

Elevação e retração:

Lateralização:

Estalo:

Observações:

VIII – Sensibilidade: (estesiômetro):

IX – Funções Estomatognáticas:

- Respiração (tipo, modo, outras características encontradas):

- Mordida:

- Mastigação:

- Deglutição:

- Fala:

- Análise da Voz:

- Hábitos deletérios:

- Sinais de Frouxidão Ligamentar:

X – Exames Complementares:

Filmado ( ) Data:

Fotografado ( ) Data:

Diagnóstico:

Prognóstico:

Conduta:

130

Anexo C

PROTOCOLO – CIRURGIA ORTOGNÁTICA

PÓS-CIRÚRGICO

I- Identificação: DATA DO EXAME:____/_____/_____

Nome:

Data de nascimento: Idade:

Profissão e local de trabalho:

Escolaridade:

Estado Civil: Filhos:

Equipe responsável:

Data e local da cirurgia:

Cirurgia realizada:

Tempo de cirurgia:

Intercorrências:

Tempo de internação:

P.O:

Presença de bloqueio (tipo, tempo de uso):

Principais queixas pós-cirúrgica:

Evolução pós-operatória:

Tempo em recuperação antes de ir para o quarto:

Vômito:

Aplicação de gelo:

Edema:

Hematoma:

131

Dores:

Parestesia:

Paresia:

Situação atual:

Dificuldade em abrir a boca:

Dificuldade de fala:

Alimentação atual:

Posição para dormir:

Orientações do cirurgião:

Observações:

Fonoaudiólogo que realizou esse protocolo:

132

APÊNDICES

APÊNDICE A

CARTA PARA OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Cara Senhora

Eu, Juliana Bartolomucci Angeli Pereira, fonoaudióloga, portadora do CPF

192107178-80, RG 19443921-5, estabelecida na Rua Cel Norberto de Melo, 63, CEP

27350-100, na cidade de Barra Mansa -RJ, cujo telefone de contato é (24)3324-5265, vou

desenvolver uma pesquisa cujo título é “Deformidades dentofaciais: caracterização das

funções estomatognáticas e disfunções temporomandibulares pré e pós cirurgia ortognática

e reabilitação fonoaudiológica”.

Este estudo tem como objetivo investigar a presença de sinais e sintomas de

disfunção temporomandibular em indivíduos portadores de deformidades dentofaciais com

indicação de cirurgia ortognática e verificar a evolução de tal sintomatologia após correção

cirúrgica das bases ósseas e de reabilitação miofuncional orofacial.

Necessito que o Sra. autorize a coleta de dados que consta de: análise dos

prontuários de atendimento fonoaudiológico de sua clínica, incluindo dados de anamnese,

exame clínico e acompanhamentos nas diversas etapas dos tratamentos realizados, bem

como análise do material áudio-visual dos pacientes selecionados. A sua participação na

pesquisa é voluntária e a análise dos prontuários não determinará qualquer risco.

Além disso, sua participação é importante para o aumento do conhecimento a

respeito das desordens temporomandibulares, o que pode colaborar nos tratamentos

fonoaudiológicos, podendo beneficiar outras pessoas. Com relação ao procedimento em

questão, não existe melhor forma de obter.

133

Informo que o Sra. tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre

qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma consideração ou dúvida

sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)

da Universidade Veiga de Almeida, situado na Rua Ibituruna 108 – Tijuca, fone 32343024

e comunique-se com a Profa. Dr. Mônica Medeiros de Britto Pereira.

Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e

deixar de participar do estudo.

Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outras pessoas,

não sendo divulgada a identificação de nenhum dos participantes.

O Sra. tem o direito de ser mantida atualizada sobre os resultados parciais das

pesquisas e, caso seja solicitado, darei todas as informações que solicitar.

Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer

fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira

relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida

pelo orçamento da pesquisa.

Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa, e os

resultados serão veiculados através de artigos científicos, em revistas especializadas e/ou

em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível a sua identificação.

Em anexo, está o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, para ser assinado

caso não tenha ficado qualquer dúvida.

134

• Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito do estudo “Deformidades

dentofaciais: caracterização das funções estomatognáticas e disfunções

temporomandibulares pré e pós cirurgia ortognática e reabilitação fonoaudiológica”. Ficaram

claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados,

as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.

Ficou claro, também, que a minha participação é isenta de despesas e que tenho

garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo.

Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento

a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou perda de

qualquer benefício que eu possa ter adquirido.

___________________________________ Data_______/______/______

Assinatura do informante

Nome:

Endereço:

RG.

Fone: ( )

__________________________________ Data _______/______/______

Assinatura da pesquisadora

135

APÊNDICE B – Tabelas de coleta de dados

Tabela 1 – Avaliação pré-operatória

1. Nome

2. Gênero

3. Idade

4. Queixa do paciente

5. Equipe responsável

6. Desproporção de Maxila

7. Desproporção de Mandíbula

8. Tipo de oclusão e mordida

9. Tipo de Cirurgia

10. Data da Cirurgia

11. Sintomas ATM/ Sintomas Auditivos

12. Assimetria Facial

13. Dor à palpação e intensidade

14. Abertura Máxima

15. Protrusão

16. Lateralidade Direita

17. Lateralidade Esquerda

18. Limitação de Amplitude

19. Desvio Mandibular

20. Movimento Condilar

21. Ruído Articular

136

22. Caracterização da Respiração

23. Caracterização da Mastigação

24. Caracterização da Deglutição

25. Caracterização da Fala

137

Tabela 2 – Reavaliação pós-operatória 1 ( 8 a 20 dias após cirurgia)

1. Nome

2. Queixa do paciente

3. Sintomas ATM/ Sintomas Auditivos

4. Dor à palpação e intensidade

5. Presença de Bloqueio

6. Abertura Máxima

7. Protrusão

8. Lateralidade Direita

9. Lateralidade Esquerda

10. Limitação de Amplitude

11. Desvio Mandibular

12. Movimento Condilar

13. Ruído Articular

14. Edema

15. Hematoma

16. Parestesia

17. Paresia

18. Caracterização da Respiração

19. Alimentação Atual

20. Caracterização da Mastigação

21. Caracterização da Deglutição

22. Caracterização da Fala

138

Tabela 3 – Reavaliação pós-operatória 2 (4 meses após cirurgia)

1. Nome

2. Queixa do paciente

3. Número de sessões em 4 meses

4. Sessão de encerramento do atendimento e data

5. Sintomas ATM/ Sintomas Auditivos

6. Dor à palpação e intensidade

7. Parestesia

8. Abertura Máxima

9. Protrusão

10. Lateralidade Direita

11. Lateralidade Esquerda

12. Limitação de Amplitude

13. Desvio Mandibular

14. Movimento Condilar

15. Ruído Articular

16. Caracterização da Respiração

17. Caracterização da Mastigação

18. Caracterização da Deglutição

19. Caracterização da Fala

139

APÊNDICE C – Detalhamento dos dados de avaliação dos sinais de

DTM da amostra geral

Tabela C1 – Caracterização do exame de palpação digital e freqüência de dor no pré e pós CO

Dor à palpação

Pré Pós 1 Pós 2

N % N % N %

Ausente 19 31,7 59 98,3 53 88,3

Temporal 26 43,3 0 0,0 2 3,3

Masseter 27 45,0 1 1,7 2 3,3

Face 2 3,3 0 0,0 0 0,0

Esternocleidomastoideo 20 33,3 1 1,7 1 1,7

Região Cervical 4 6,7 0 0,0 0 0,0

Trapézio 9 15,0 0 0,0 0 0,0

Região Submandibular 3 5,0 0 0,0 0 0,0

Região Peitoral 4 6,7 0 0,0 0 0,0

ATM boca aberta 7 11,7 0 0,0 0 0,0

ATM boca fechada 15 25,0 0 0,0 2 3,3

Vértex 2 3,3 0 0,0 0 0,0

Tabela C2 – P-valores do exame de palpação digital dos músculos no pré e pós CO

Dor à palpação Pré Pós 1

Ausente

Pós 1 <0,001*

Pós 2 <0,001* 0,028*

Temporal

Pós 1 <0,001*

Pós 2 <0,001* 0,154

Masseter

Pós 1 <0,001*

Pós 2 <0,001* 0,559

Face

Pós 1 0,154

Pós 2 0,154

Esternocleidomastoideo

Pós 1 <0,001*

Pós 2 <0,001* 1,000

Região Cervical

Pós 1 0,042*

Pós 2 0,042*

Trapézio

Pós 1 0,002*

Pós 2 0,002*

Região Submandibular

Pós 1 0,079#

Pós 2 0,079#

Região Peitoral

Pós 1 0,042*

Pós 2 0,042*

ATM boca aberta

Pós 1 0,006*

Pós 2 0,006*

ATM boca fechada

Pós 1 <0,001*

Pós 2 <0,001* 0,154

Vértex

Pós 1 0,154

Pós 2 0,154

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

140

Tabela C3 – Caracterização dos movimentos mandibulares no pré e pós CO

Movimentos mandibulares

Pré Pós 2

p-valor

N % N %

Amplitude dos mov.

mandibulares

Adequado

8 13,3 17 28,3 0,043*

Limitado

abertura

5 8,3 20 33,3 <0,001*

Limitado

lateralidade

35 58,3 38 63,3 0,575

Limitado

protusiva

30 50,0 35 58,3 0,360

Aumentado

abertura

7 11,7 1 1,7 0,028*

Aumentado

lateralidade

6 10,0 1 1,7 0,051#

Aumentado

protrusiva

7 11,7 0 0,0 0,006*

Desvio Mandibular

Ausente

24 40,0 41 68,3% 0,002*

Abertura

33 55,0 15 25,0% <0,001*

Fechamento

5 8,3 3 5,0% 0,464

Protrusiva

6 10,0 6 10,0% 1,000

Ruído Articular

Ausente

17 28,3 47 78,3% <0,001*

Crepitação

25 41,7 4 6,7% <0,001*

Estalo

32 53,3 9 15,0% <0,001*

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

141

APÊNDICE D – Detalhamento dos dados de avaliação dos sinais de

DTM da comparação intergrupos

Tabela D1 – Comparação intergrupos dos sinais de DTM pré CO

Pré

GA GB GC

N % N % N %

Amplitude dos mov.

Mandibulares

Adequado

7 31,8 0 0,0 1 6,3

Limitado abertura

3 13,6 1 4,5 1 6,3

Limitado lateralidade

7 31,8 18 81,8 10 62,5

Limitado protrusiva

3 13,6 15 68,2 12 75,0

Aumentado abertura

2 9,1 5 22,7 0 0,0

Aumentado lateralidade

3 13,6 0 0,0 3 18,8

Aumentado protrusiva

4 18,2 2 9,1 1 6,3

Desvio Mandibular

Ausente

7 31,8 9 40,9 8 50,0

Abertura

13 59,1 12 54,5 8 50,0

Fechamento

1 4,5 1 4,5 3 18,8

Protrusiva

3 13,6 2 9,1 1 6,3

Dor à palpação

Ausente

5 22,7 7 31,8 7 43,8

Temporal

12 54,5 6 27,3 8 50,0

Masseter

13 59,1 8 36,4 6 37,5

Face

1 4,5 0 0,0 1 6,3

Esternocleidomastoídeo

7 31,8 7 31,8 6 37,5

Região cervial

2 9,1 1 4,5 1 6,3

Trapézio

3 13,6 2 9,1 4 25,0

Região submandibular

1 4,5 1 4,5 1 6,3

Região peitoral

2 9,1 0 0,0 2 12,5

ATM boca aberta

3 13,6 3 13,6 1 6,3

ATM boca fechada

6 27,3 5 22,7 4 25,0

Vértex

2 9,1 0 0,0 0 0,0

Ruído Articular

Ausente

6 27,3 6 27,3 5 31,3

Crepitação

9 40,9 7 31,8 9 56,3

Estalo

12 54,5 13 59,1 7 43,8

142

Tabela D2 – P-valores dos sinais de DTM pré CO (intergrupos)

Pré G

Amplitude dos mov.

Mandibulares

Adequado

GB 0,004*

GC 0,056# 0,235

Limitado abertura

GB 0,294

GC 0,464 0,816

Limitado lateralidade

GB <0,001*

GC 0,060# 0,182

Limitado protrusiva

GB <0,001*

GC <0,001* 0,647

Aumentado abertura

GB 0,216

GC 0,215 0,041*

Aumentado lateralidade

GB 0,073#

GC 0,670 0,034*

Aumentado protrusiva

GB 0,380

GC 0,283 0,748

Desvio Mandibular

Ausente

GB 0,531

GC 0,258 0,578

Abertura

GB 0,761

GC 0,578 0,782

Fechamento

GB 1,000

GC 0,159 0,159

Protrusiva

GB 0,635

GC 0,464 0,748

Dor à palpação

Ausente

GB 0,498

GC 0,169 0,452

Temporal

GB 0,066#

GC 0,782 0,152

Masseter

GB 0,131

GC 0,189 0,943

Face

GB 0,312

GC 0,816 0,235

Esternocleidomastoídeo

GB 1,000

GC 0,715 0,715

Região cervical

GB 0,550

GC 0,748 0,816

Trapézio

GB 0,635

GC 0,372 0,184

Região submandibular

GB 1,000

GC 0,816 0,816

Região peitoral

GB 0,148

GC 0,735 0,088#

ATM boca aberta

GB 1,000

GC 0,464 0,464

ATM boca fechada

GB 0,728

GC 0,875 0,871

Vértex

GB 0,148

GC 0,215

Ruído Articular

Ausente

GB 1,000

GC 0,790 0,790

Crepitação

GB 0,531

GC 0,350 0,132

Estalo

GB 0,761

GC 0,511 0,350

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

143

Tabela D3 – Comparação intergrupos dos sinais de DTM pós CO

Pós 2

GA GB GC

N % N % N %

Amplitude dos mov.

Mandibulares

Adequado

3 13,6 11 50,0 3 18,8

Limitado abertura

12 54,5 1 4,5 7 43,8

Limitado lateralidade

17 77,3 10 45,5 11 68,8

Limitado protrusiva

13 59,1 10 45,5 12 75,0

Aumentado abertura

0 0,0 1 4,5 0 0,0

Aumentado lateralidade

0 0,0 0 0,0 1 6,3

Desvio Mandibular

Ausente

15 68,2 16 72,7 10 62,5

Abertura

7 31,8 4 18,2 4 25,0

Fechamento

2 9,1 0 0,0 1 6,3

Protrusiva

0 0,0 3 13,6 3 18,8

Dor à palpação

Ausente

18 81,8 21 95,5 14 87,5

Temporal

1 4,5 1 4,5 0 0,0

Masseter

1 4,5 0 0,0 1 6,3

Esternocleidomastoídeo

1 4,5 0 0,0 0 0,0

ATM boca fechada

1 4,5 0 0,0 1 6,3

Ruído Articular

Ausente

13 59,1 21 95,5 13 81,3

Crepitação

4 18,2 0 0,0 0 0,0

Estalo

5 22,7 1 4,5 3 18,8

144

Tabela D4 – P-valores dos sinais de DTM pós CO (intergrupos)

Pós 2 GA GB

Amplitude dos mov.

mandibulares

Adequado

GB 0,010*

GC 0,670 0,049*

Limitado abertura

GB <0,001*

GC 0,511 0,003*

Limitado lateralidade

GB 0,030*

GC 0,556 0,154

Limitado protrusiva

GB 0,365

GC 0,307 0,069#

Aumentado abertura

GB 0,312

GC 0,387

Aumentado lateralidade

GC 0,235 0,235

Desvio Mandibular

Ausente

GB 0,741

GC 0,715 0,503

Abertura

GB 0,296

GC 0,647 0,611

Fechamento

GB 0,148

GC 0,748 0,235

Protrusiva

GB 0,073#

GC 0,034* 0,670

Dor à palpação

Ausente

GB 0,154

GC 0,635 0,369

Temporal

GB 1,000

GC 0,387 0,387

Masseter

GB 0,312

GC 0,816 0,235

Esternocleidomastoídeo

GB 0,312

GC 0,387

ATM boca fechada

GB 0,312

GC 0,816 0,235

Ruído Articular

Ausente

GB 0,004*

GC 0,147 0,159

Crepitação

GB 0,036*

GC 0,071#

Estalo

GB 0,079#

GC 0,767 0,159

* diferença estatisticamente significante

# diferença próxima de significante

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