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1 INTRODUÇÃO
A avaliação dos métodos de diagnóstico das lesões benignas mamárias é
alvo de muitos estudos relacionados ao risco de desenvolvimento do carcinoma
mamário, assim como as dificuldades do diagnóstico diferencial com neoplasias
malignas
1
.
As lesões mamárias benignas são atualmente divididas em duas grandes
categorias: as lesões não proliferativas e as proliferativas. Consideram-se como
proliferativas todas as lesões com proliferação celular não carcinomatosa. As lesões
proliferativas são subsequentemente dividas em lesões sem atipias e com atipias,
sendo que estas podem representar até 5% dos diagnósticos das lesões benignas
mamárias. As lesões não proliferativas são aquelas com baixo índice de proliferação
celular
1
.
A importância do estudo destas lesões está no aumento do risco relativo para
o desenvolvimento do carcinoma da mama, que varia de um e meio a duas vezes no
caso das lesões proliferativas sem atipias, até quatro a cinco vezes em se tratando
de lesões proliferativas com atipias
1
.
As lesões proliferativas são diagnosticadas pela identificação do aumento
moderado a acentuado da multiplicação celular, em especial ao longo dos ductos
mamários
1
. De acordo com critérios de Dupont e Page
2
são lesões proliferativas sem
atipias: a hiperplasia ductal sem atipias (moderada e acentuada), o papiloma ou
papilomatose sem atipias, a adenose esclerosante, o fibroadenoma com alterações
complexas e a cicatriz radial. No grupo das lesões proliferativas com atipias
encontram-se a hiperplasia ductal atípica, a hiperplasia lobular atípica e a
papilomatose com atipias.
Dentre estas lesões mamárias proliferativas, o papiloma e a papilomatose são
neoplasias benignas do epitélio ductal da mama, sendo que a avaliação morfológica
destas lesões continua a ser uma das mais desafiadoras áreas da patologia
mamária
3
.
Estas lesões localizam-se, mais frequentemente, na parte central da mama,
nos ductos lactíferos, mas também podem ocorrer perifericamente em qualquer
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2
quadrante. Os papilomas ductais centrais localizados no ducto terminal são
geralmente únicos e as lesões periféricas localizadas em ductos lobulares terminais,
na maioria das vezes múltiplas
3
.
Apresentam baixa incidência e acometem mulheres em qualquer idade, sendo
os papilomas solitários mais comuns na sexta década de vida e os papilomas
múltiplos na idade entre 40 e 55 anos
3
. Clinicamente é observada em 72% das
pacientes descarga mamilar uniductal sanguinolenta ou serosa límpida. As lesões
papilares podem ser encontradas em qualquer quadrante da mama, mas são mais
comuns as de localização central (86% dos casos), associadas ou não com massas
ao redor ou sob a aréola
2
.
A secreção mamilar sanguinolenta é determinada pelas alterações
degenerativas do papiloma ou pela presença do carcinoma papilífero
3
.
Muitas lesões periféricas são assintomáticas e detectadas apenas em exames
de imagem rotineiros
3
.
Os papilomas solitários e centrais não apresentam risco aumentado de
desenvolvimento do câncer mamário. Em contrapartida, os papilomas múltiplos têm
uma associação com carcinoma ductal in situ e com aumento de risco para o
surgimento de carcinoma invasor
4
.
As lesões papilares podem representar desde um papiloma mamário, um
carcinoma papilar in situ e até um carcinoma papilífero, que embora raro (menos de
1% dos carcinomas mamários e mais encontrados em mulheres idosas), deve ser
considerado no diagnóstico diferencial
4
.
Macroscopicamente os papilomas estão localizados em uma dilatação cística
que pode conter líquido claro, sanguinolento ou sangue coagulado. Apresentam-se
como um nódulo mural único, saliente na luz e na cor marrom, quando examinado a
fresco. Os papilomas podem ser múltiplos ocasionalmente, separados entre si ou
agrupados, friáveis e podendo obliterar toda a luz da cavidade cística. A cápsula do
cisto é formada pela parede do ducto e, em geral, há alterações reativas
3
.
O papiloma é formado por numerosas estruturas papilares, cada uma
contendo um eixo vascular no estroma, revestido por células epiteliais cúbicas ou
cilíndricas e por células mioepitealiais. Projeções papilares podem se anastomosar
entre si, formando espaços pseudotubulares de diversas formas, com dimensões
uniformes e aspecto regular. Os núcleos são normocrômicos com nucléolos pouco
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3
evidentes. As mitoses são raras e a lesão papilar é sempre acompanhada por
células mioepiteliais
3,4
.
Muitas vezes as células mioepitelias são de difícil reconhecimento, havendo
necessidade de técnica de imunoistoquímica (IHQ) para marcação de proteínas que
as identificam, tais como a actina, a calponina, a miosina de cadeia pesada, o CD10,
o p63 e a CK5/6
3.
No carcinoma in situ a estrutura papilar é mantida e o eixo fibrovascular é
recoberto, ao menos em parte, por células mioepiteliais, podendo ou não estar
associada à hiperplasia epitelial. No carcinoma papilífero observa-se a estrutura
papilar, polimorfismo nuclear e aumento do número de mitoses. A aparência
citológica é variada e não se observam células mioepiteliais
4
.
A lesão papilar é raramente detectada pela mamografia, devido às suas
pequenas dimensões e isodensidade radiológica com relação ao parênquima
mamário
5
. Na ultrassonografia, embora infrequente, é possível identificá-la como
área nodular vegetante ou como uma área localizada de dilatação ductal
6
. A
ductogalactografia (mamografia realizada após injeção de contraste radiopaco no
ducto que apresenta o derrame) é observada como uma falha de enchimento
arredondada ou como um ponto de parada do meio de contraste. Neste caso é
frequente o diagnóstico de neoplasia maligna
5
.
A avaliação citológica da descarga mamilar pode sugerir um quadro de
papiloma, mas a sensibilidade para o diagnóstico de carcinoma é baixa
5
.
O diagnóstico citopatológico, transoperatório e histopatológico das lesões
papilares mamárias continua sendo um dos maiores desafios da patologia mamária,
pois o aspecto papilar pode ser observado diversos tipos de lesões mamárias
benignas e malignas
7
.
A dificuldade no diagnóstico diferencial entre as lesões papilares benignas e
malignas, decorrente da baixa acurácia dos exames cito-histopatológicos
percutâneos e transoperatórios, reflete-se no tratamento clínico-cirúrgico destas
lesões. Devido a esta dificuldade diagnóstica lesões benignas de pequeno volume
são submetidas ao tratamento cirúrgico sem necessidade, embora apenas 17%
destas lesões apresentem-se como carcinoma papílifero intraductal (in situ) ou
invasor,
8-10
.
4
Mesmo sendo um método consagrado para o diagnóstico das lesões
mamárias, a biópsia aspirativa por agulha fina (BAAF) apresenta limitações para o
diagnóstico diferencial entre o papiloma intraductal e o carcinoma papilífero
11
.
Alterações celulares degenerativas, tais como as decorrentes do infarto das lesões
papilares, podem ocasionar hipercromasia nuclear e pleomorfismo celular, que
aumentam o risco para os diagnósticos falso positivos. Assim, para melhorar a
sensibilidade e a especificidade do diagnóstico das lesões mamárias papilares, há
necessidade de se complementar o exame citopatológico com outros métodos
morfológicos
3
.
O exame anatomopatológico transoperatório por congelação possibilita o
diagnóstico do papiloma intraductal, mas a dificuldade para o preparo adequado do
material e a dificuldade para se identificar focos de carcinoma, fazem com que haja
preferência pelo estudo de material processado em parafina
3
.
Um dos métodos complementares que pode ser de grande auxílio no
diagnóstico diferencial é a imunocitoquímica (ICQ), que utiliza anticorpos específicos
para identificar antígenos celulares e tissulares por meio de uma reação antígeno-
anticorpo, revelada por cromógenos e que pode ser observada por microscópio
ótico
12
.
5
1.1 OBJETIVOS
1. Analisar o perfil clínico e diagnóstico anatomopatológico de casos
identificados como lesão papilar em banco de dados de citopatologia
mamária.
2. Avaliar o desempenho da imunocitoquímica, utilizando os marcadores Ki67 e
p63 em material de biópsia aspirativa por agulha fina para o diagnóstico
diferencial de lesões papilares mamárias.
6
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 TUMOR PAPILAR DA MAMA
Os tumores papilares da mama foram classificados inicialmente, em 1905, por
Warren que em seu artigo propunha uma nova classificação dos tumores benignos
da mama
13
. Anteriormente ao artigo, as lesões papilares mamárias eram
consideradas malignas e tratadas por meio de cirurgia radical. Este foi o primeiro
estudo que sugeriu a necessidade da multidisciplinaridade na abordagem das
doenças da mama e nele foi enfatizada a importância da cooperação entre
cirurgiões e patologistas
14
.
Warren classificava os papilomas como lesões benignas (cistadenoma
papilar) e indicava como tratamento padrão a ressecção da lesão em substituição à
mastectomia.
Em 1951, Haagensen et al
15
revisaram 367 pacientes com lesões papilares
intraductais benignas das mamas. O estudo determinou as características clínicas e
anatomopatológicas como são bem conhecidas atualmente
3
.
Os critérios para distinguir os papilomas do carcinoma papilar foram propostos
por Kraus e Neubecker, em 1962
16
, e esta classificação, com pequenas
modificações, é utilizada até hoje
14
.
As lesões papilares das mamas são um grupo heterogêneo de lesões que se
caracterizam pela grande dificuldade do diagnóstico diferencial entre benignidade ou
malignidade
17
.
Embora seja uma doença relativamente rara, as lesões papilares têm
apresentado uma maior incidência nos últimos 10 anos. Rizzo observou uma
incidência de 8,1%, o que é comparativamente superior à incidência de 2%
observada em publicações mais antigas
18
.
A característica comum a todos os tumores papilares é a formação do arranjo
papilar, demonstrado como proliferação epitelial arborescente apoiada sobre um eixo
fibrovascular com ou sem a presença de células mioepiteliais
19
. A correta
7
caracterização da lesão papilar é necessária para determinar o curso do tratamento
a ser realizado
14
.
São consideradas lesões papilares da mama o papiloma intraductal,
papilomatose, papiloma atípico, os carcinomas associados a papiloma e o carcinoma
ductal com ou sem invasão
19
. Lesões atípicas sem características infiltrativas são
melhores classificadas como neoplasia ductal intra-epitelial
19
. A distinção entre estes
subtipos não é uma tarefa fácil, além de se encontrar diferentes terminologias
20
.
Quando se utilizam os critérios clínicos dividem-se os papilomas em centrais e
periféricos. Os papilomas ductais centrais localizados em ducto terminal são
geralmente únicos e as lesões periféricas, localizadas em ductos lobulares terminais,
na maioria das vezes são múltiplas
13-7
. A maior incidência de malignidade é
encontrada nas lesões periféricas quando comparada com as lesões retro-areolares
ou as da porção central da mama
17-9
.
2.1.1 Apresentação Clínica
As lesões papilares da mama apresentam baixa incidência e acometem
mulheres em qualquer idade, sendo os papilomas solitários mais comuns na sexta
década de vida e os papilomas múltiplos na idade entre os 40 e os 55 anos
3,19
.
Clinicamente é observada, em 72% dos casos, descarga mamilar uniductal
sanguinolenta ou serosa límpida, sendo mais comum nas lesões centrais (86%) do
que nas lesões periféricas (29%). Em alguns casos pode-se palpar uma massa ao
redor ou sob a aréola, mas também em qualquer setor da mama
3
. Dilatações ductais
retro-areolares podem ser identificadas pela mamografia e pela ultrassonografia
mamária
19
.
As lesões de pequeno diâmetro e muitas lesões periféricas são
assintomáticas e detectadas apenas em exames de imagem realizados como
medida preventiva
19
.
2.1.2 Diagnóstico por Imagem
O encontro da lesão papilar mamária por método de imagem pode ser
realizado em exames de rotina, na investigação de massa palpável ou de descarga
8
papilar uniductal. Quando visíveis, em mamografia, as lesões únicas são geralmente
redondas ou ovais, bem definidas e com densidade semelhante à de um cisto
simples. Já, a papilomatose múltipla apresenta aspecto de massa nodular ou
microcalficações agrupadas
14,20
.
Quando observada pela ultrassonografia mamária visualiza-se área nodular
bem delimitada, no interior de um cisto unicameral ou dentro de um ducto dilatado.
Os papilomas múltiplos podem ser identificados dentro de um sistema ductal
dilatado. Papilomas intracísticos ou intraductais apresentam um pedículo
vascularizado que ocasionalmente pode ser identificado ao estudo pelo doppler
colorido
14,20
.
À mamografia e ultrassonografia, a maioria das lesões papilares é classificada
pelo Breast Image Reporting and Data System (BI-RADS) na categoria 4
20
. Outra
consideração envolvendo análise dos resultados mamográficos e ultrassonográficos
é a ausência de diferenciação na aparência das lesões papilares benignas daquelas
malignas, quando utilizados estes métodos de diagnóstico
21
.
Galactografia é o método de escolha para identificar as lesões papilares
localizadas próximo ao mamilo e que apresentem descarga papilar espontânea.
Contraste iodado é infundido no ducto produtor da descarga e o papiloma sólido
apresenta-se como uma falha de enchimento ou uma interrupção abrupta do ducto
dilatado. Papilomas múltiplos determinam várias áreas com falhas de enchimento
13
.
Um novo método, a ductoscopia, abre uma nova possibilidade na
investigação desta doença, possibilitando a avaliação do sistema ductal com a
realização de lavado direcionado ou intervenção terapêutica
20
.
A ressonância magnética (RM) da mama é um método altamente sensível
para a detecção de papilomas intraductais, principalmente em mulheres jovens e
com mamas densas, embora na injeção de contraste o realce da borda da lesão
possa imitar o carcinoma invasivo
20
. Nos casos de carcinoma in situ micropapilar,
que se apresenta apenas como distorção do parênquima nos demais exames de
imagem, a RM das mamas auxilia na análise da extensão da lesão para determinar
se a cirurgia conservadora pode ser indicada
13
. A RM é uma ferramenta útil para
definir a extensão pré-operatória da lesão e para excluir a multifocalidade, cuja
presença influencia no planejamento cirúrgico
22
.
9
Embora o auxílio dos métodos de imagem seja grande, não são
suficientemente sensíveis ou específicos para diferenciar as lesões benignas das
malignas nos tumores papilares
21,23
.
2.1.3 Biópsia Pré-operatória e Transoperatória
As técnicas empregadas para o diagnóstico pré-operatório das lesões
papilares são as mesmas para qualquer tipo de apresentação clínica: a BAAF, a
biopsia por agulha grossa (core biopsy) com ou sem uso de dispositivo para
aspiração a vácuo. A técnica utilizada varia de acordo com cada serviço e está
associada à experiência adquirida com o método empregado
13
.
A classificação precisa das lesões papilares mamárias, baseada na citologia,
continua a ser um desafio. De particular importância é a diferenciação entre lesões
benignas e malignas, para as quais vários autores descrevem técnicas que buscam
auxiliar nesta determinação. Entretanto, é ainda grande a discordância entre
diagnósticos citológicos e os diagnósticos efetuados com o estudo
anatomopatológico de peça cirúrgica
19
.
Embora alguns autores sugiram que a ausência de atipias no espécime de
core biopsy dos papilomas de mama possibilita o acompanhamento sem a
necessidade da remoção cirúrgica, uma estrita correlação clínica e radiológica
(mamografia e ultrassonografia) é necessária para o correto diagnóstico. A
experiência do serviço é fundamental para a segurança e a acurácia do
diagnóstico
13,19
.
O exame anatomopatológico transoperatório por congelação possibilita a
detecção do papiloma intraductal, mas apresenta limitações técnicas, fazendo com
que haja preferência pelo estudo em tecido fixado em formol e processado em
parafina
3
. Mesmo no encontro de sinais histopatológicos de carcinoma papilífero,
principalmente na apresentação intracística, o diagnóstico pode ser suspeitado, mas
não definitivo
24
.
10
2.1.4 Macroscopia
O papiloma solitário é geralmente bosselado, macio e friável, cinza
avermelhado a fresco, localizado dentro de cisto formado por ducto dilatado com
líquido seroso ou hemorrágico, por vezes ocupando toda a cavidade, sendo
envolvido pela parede do ducto onde foi formado. Varia em tamanho, desde menor
que um centímetro até dois a três centímetros quando localizado nos ductos
lactíferos
3
.
Papilomas múltiplos podem estender-se através de ductos dilatados formando
massas maiores que dois centímetros. As lesões benignas e malignas não podem
ser diferenciadas macroscopicamente, embora as maiores sejam mais sugestivas de
malignidade
25
.
2.1.5 Microscopia
A estrutura básica microscópica de um papiloma consiste em um eixo de
estroma fibrovascular, que é revestido por uma camada de células epiteliais e
mioepiteliais. As células epiteliais são colunares ou cubóides e com pouco
pleomorfismo e hipercromasia nucleares e baixa atividade mitótica
3,14,19-20,24-5
.
O estroma papilar pode surgir de um ou de múltiplos focos da parede do
ducto, e alguns papilomas desenvolvem estrutura mais complexa com crescimento
excessivo do estroma e hiperplasia do epitélio ductal, o que pode ocasionar fusão
dos eixos papilares que nos casos mais acentuados determina formação do
papiloma intraductal sólido, onde todo o espaço entre os eixos fibrovasculares é
preenchido pelo epitélio ductal proliferado
3,14,19-20,24-5
.
O epitélio do papiloma intraductal contém camada de células mioepiteliais,
que são alongadas com núcleo achatado ao longo da membrana basal.
Frequentemente não são visíveis à microscopia convencional, necessitando estudo
IHQ para a sua adequada identificação. Estão ausentes no carcinoma papilífero,
mas nos casos em que há esclerose intensa a detecção pode estar prejudicada. A
ausência das células mioepiteliais não permite o diagnóstico conclusivo de
malignidade na lesão papilar
3,14,19-20,24-5
.
11
A colagenização do estroma fibrovascular ocorre em alguns papilomas. Se a
colagenização é acompanhada pela proliferação de miofibroblastos, estes podem
tornar-se distorcidos e o aspecto morfológico pode ser de carcinoma na periferia da
lesão. Quando a esclerose do estroma é muito intensa a estrutura do papiloma é
eliminada e a lesão residual torna-se cicatricial com escassos elementos
glandulares, tornando muito difícil a diferenciação com fibroadenomas
3,14,19-20,24-5
.
As lesões papilares malignas acometem mulheres após os 60 anos e
representam cerca de dois por cento dos casos de câncer mamário
15
. Embora a
presença de células mioepiteliais seja utilizada como critério para o diagnóstico
diferencial entre carcinoma invasivo e carcinoma in situ, estudos imunoistoquímicos
revelaram que alguns carcinomas in situ podem não conter tais células
20
.
O quadro 1 mostra de forma didática as diferenças entre as lesões no estudo
por microscopia ótica
14
.
Quadro 1 – Características histopatológicas do papiloma e carcinoma papilífero
CARACT. HISTOPATOLÓGICA
PAPILOMA
CARCINOMA PAPILÍFERO
Nº de tipos celulares Dois tipos Um tipo
Núcleo Normocromático Hipercromático
Metaplasia apócrina Presente Ausente
Padrão glandular Complexo Cribiforme
Tecido conetivo do estroma Proeminente Delicado ou ausente
Ductos adjacentes Hiperplasia intraductal Carcinoma intraductal
Adenose esclerosante Às vezes presente Geralmente ausente
Modificado de Ibarra AJ. Papillary lesions of the breast. The Breast Journal. 2006; 12(3):237-51
2.1.6 Implicações Clínicas
Os métodos consagrados para o diagnóstico das lesões papilares mamárias
são a histopatologia, utilizando-se cortes corados com hematoxilina-eosina (HE) e
mais recentemente os métodos IHQs
19
.
Ao analisar uma série de casos com tumores papilares benignos, de
malignidade incerta ou malignos, Kil et al não observaram alterações significativas
quanto aos sintomas clínicos e a idade das pacientes
10
.
12
A presença, a ausência e a distribuição das células mioepiteliais é um dos
recursos mais úteis para distinguir entre os vários tipos de tumor papilar da mama.
Sua presença pode ser de difícil detecção com a coloração HE, sendo necessária a
realização de técnica IHQ com a utilização de marcadores específicos para estas
células, tais como a actina de músculo liso, calponina, miosina de cadeia pesada,
p63 entre outros
7,26-8
.
O algoritmo representado no quadro 2 demonstra a abordagem a ser
programada para as lesões papilares baseada na avaliação das células mioepiteliais
nestes tumores.
Quadro 2 - Algoritmo da abordagem a ser programada para as lesões papilares
baseada na avaliação das células mioepiteliais
Lesão Papilar – presença
de célula mioepitelial
Sim
Não
Linha de núcleos de
células mioepiteliais
em toda a lesão
Ausência de células
mioepiteliais em áreas
com proliferação epitelial
Apenas células
epiteliais
neoplásicas
Papiloma
intraductal
benigno
Atipia arquitetural ou
atipia citológica de baixo
grau com proliferação
epitelial
Não Sim
Carcinoma
papilar
intracístico
Atipia citológica de
alto grau
Papiloma intraductal
benigno com hiperplasia
epitelial usual
< 3 mm > 3 mm
Hiperplasia
ductal atípica
dentro papiloma
Carcinoma ductal
in situ dentro
papiloma
(Modificado de Mulligan AM, O’Malley FP. Papillary lesions of the breast, a review. Adv Anatol
Pathol. 2007; 14:108-19)
Outro fator considerado é a ausência de metaplasia apócrina nas lesões
papilares benignas, mas este detalhe anatomopatológico não é consenso entre os
patologistas
29
.
Persiste acentuada divergência entre os autores sobre o manejo cirúrgico dos
casos com diagnóstico pré-operatório de lesão papilar, seja em biópsia por agulha
grossa ou BAAF. Mesmo com incidência que varia entre 0 a 36% de lesões malignas
ou pré-malignas encontradas nas lesões papilares com diagnóstico pré-operatório
13
por punção, a maioria dos estudos sugere realizar a exerese da mesma para estudo
histológico de todo o material
7,8,18-20,30-4
.
A excisão cirúrgica dos papilomas mamários é recomendada por Sakr et al
baseado nos dados encontrados em seu material, que demonstra incidência de 8%
de malignidade nas lesões com diagnóstico pré-operatório de benignidade em
biopsia por agulha grossa. A presença de microcalcificações e a idade maior que 50
anos foram os fatores independentes relacionados com o risco de malignidade nas
lesões papilares mamárias
34
.
Em estudo de Zografos et al, mesmo quando utilizaram biópsia por agulha
grossa com aspiração à vácuo (mamotomia) foi encontrada taxa de substimação
diagnóstica de 3,6%, embora tenha sido utilizada apenas a análise por microscopia
ótica convencional. Os casos que apresentaram uma lesão maligna na análise da
peça estavam todos associados a outras lesões proliferativas como hiperplasia
ductal atípica, neoplasia lobular ou cicatriz radial. Os papilomas puros obtiveram
concordância total entre a biópsia pré-operatória e o estudo anatomopatológico da
peça cirúrgica
35
.
Mesmo enfatizando que não existe consenso e que mais estudos são
necessários para comprovar a segurança do método proposto, Kil et al sugerem que
lesões papilares centrais com até 1,5 cm e com biópsia por agulha grossa negativa
para malignidade e com ausência de atipias possam ser apenas acompanhadas.
Quando quaisquer destes parâmetros sejam discordantes a ressecção torna-se
obrigatória
10
.
Em análise baseada na revisão de 21 biópsias por agulha grossa com
diagnóstico de lesão papilar, onde comparam com o resultado definitivo do exame
anatomopatológico do material fixado em parafina, Carder et al concluíram que seus
resultados confirmaram a exatidão da biópsia por agulha grossa nas lesões
papilares e que as lesões B3 (lesões de potencial maligno incerto na classificação
do National Coordinating Committee for Breast Screening Pathology) não precisam
ser necessariamente removidas
36
.
Em estudo que avaliava a biópsia por agulha grossa e a mamotomia nas
lesões papilares mamárias, Ashkenazi et al recomendavam que aqueles casos que
não apresentem atipias possam ser apenas acompanhados, sem a necessidade da
exerese da lesão, desde que alguns cuidados sejam tomados: o material
14
anatomopatológico deve ser analisado por mais de um patologista com experiência
em patologia do tecido mamário, os exames de imagem devem ser concordantes
com o resultado do exame anatomopatológico, os pacientes devem concordar com
um controle clínico rigoroso e por métodos de imagem repetidos por um período de
dois a três anos e estarem cientes que não existe uma recomendação definitiva para
a abordagem das lesões papilares
37
.
Quando se analisou publicação sobre a abordagem das lesões papilares
mamárias em trabalho de Jung et al, realizado com avaliação pré-operatória por
agulha grossa foi observado risco de 6,3% da lesão diagnosticada como benigna,
mostrou-se como maligna no material excisado em cirurgia. Os fatores mais
significativos desta discordância diagnóstica foram a presença de nódulo palpável ao
exame clínico e a observação de uma massa à mamografia. Sugeriram que em
pacientes de baixo risco a ressecção não seja realizada, embora devam ser
seguidas cuidadosamente
38
.
2.2 BIÓPSIA ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (BAAF) NAS LESÕES
PAPILARES DA MAMA
A primeira publicação sobre a BAAF foi apresentada por Martin e Ellis, em
1930, que relatavam suas experiências no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
de Nova Iorque
39
. Foi, posteriormente, difundida na Escandinávia por Stewart onde a
técnica foi aceita e realizada em especial pelos citopatologistas
40
.
Nos Estados Unidos, houve muita relutância para a aceitação do método. De
um lado, os patologistas, inseguros em emitir diagnóstico baseado apenas na
aparência das células isoladas e do outro, os cirurgiões, apreensivos pelo risco do
resultado falso-positivo
41
.
Na Europa o ritmo de desenvolvimento da BAAF foi mantido, especialmente
na Suécia. Entre 1967 e 1974, Zajicek e Franzen publicaram os resultados de seus
cuidadosos e abrangentes estudos, compartilhando mundialmente suas
experiências
42
.
Com as mudanças na economia médica nos Estados Unidos, resultando em
aumento dos métodos de controle para a redução dos custos, incentivou-se a BAAF
15
como método diagnóstico para os tumores mamários. Além disso, estudos
prospectivos demonstraram que o trauma local, determinado pela biopsia
percutânea não aumentava o risco de metástase e não alterava a sobrevida das
pacientes submetidas à BAAF
41
.
Em 1977, Bolmgren et al desenvolveram a técnica da biópsia estereotáxica
para as lesões não palpáveis de mama com a utilização de agulha para a coleta de
material. No mesmo ano, estudo de Nordenstrom e Zajicek comprovou que esta
técnica tem a mesma acurácia da biópsia excisional
41
.
A biópsia aspirativa por agulha fina (BAAF) tem sido bem documentada há
algumas décadas como um procedimento diagnóstico efetivo na avaliação das
lesões mamárias, apresentando alta sensibilidade e especificidade para a detecção
do carcinoma mamário
11-12,43
, embora seja criticada, quando em comparação com a
biópsia de agulha grossa, pela incapacidade de diagnosticar lesões específicas,
como papilomas, no espectro das lesões proliferativas da mama
38
. A mesma
dificuldade é encontrada na diferenciação entre o fibroadenoma e o carcinoma de
baixo grau
43
.
A BAAF pode, mais frequentemente, apresentar material insuficiente para
análise e devido a este fato dificultar o estudo por imunomarcadores (cito-
histoquímicos)
44
.
O exato diagnóstico das lesões papilares na BAAF torna-se um desafio pela
superposição das características citológicas benignas e as proliferações epiteliais
47-8
.
As lesões papilares das mamas compreendem um grupo variado de proliferações
epiteliais, que incluem hiperplasia epitelial ductal com componente de alteração
microcística, papilomas solitários ou múltiplos (papilomatose), carcinoma in situ
(micropapilar, sólido ou papilar intracístico) e até o carcinoma invasor (papilar puro
ou como componente de carcinoma ductal)
49
.
O manejo das lesões papilares mamárias identificadas em diagnóstico pré-
operatório permanece controverso
47
. A BAAF e a biópsia com agulha grossa
apresentam armadilhas e a necessidade de remoção cirúrgica de todas as lesões
papilares deve ser revista
23
.
A presença e a quantidade de células mioepiteliais, núcleos bipolares nus em
segundo plano e alterações na arquitetura da célula ductal foram, de acordo com
16
Tse et al, as únicas características citológicas uteis e consistentes na distinção das
lesões mamárias com padrão papilar no material coletado através de BAAF
48
.
Os esfregaços obtidos pela BAAF das lesões papilares apresentam alta
celularidade, com grupamentos grandes constituídos pela mistura de tecido, estroma
e células ductais e outros fragmentos menores, com proeminência de células
mioepiteliais e núcleos nus bipolares, e algumas células isoladas
45
. A presença de
áreas estreladas e fragmentos de tecido com aspecto reticular sugerem lesão
papilar, já a presença de estruturas tubulares está mais relacionada com outras
alterações proliferativas não papilares
49
.
Revisando 23 casos de papilomas e 11 casos de carcinoma papilar no
diagnóstico histológico, que haviam sido avaliados com BAAF no pré-operatório,
Gomes-Aracil et al observaram erro significativo na análise comparativa entre os
dois exames, com características que se sobrepõem. A presença de atipias celulares
e fragmentos com papilas longas e delgadas, com bordas ramificadas, sugeriram
carcinoma papilar
50
.
Em estudo prospectivo Field e Mark, avaliando BAAF nas lesões papilares,
observaram que fragmentos de tecido com conformação estrelada e em malha
associados a fragmentos papilares de tecido apresentavam um elevado valor
preditivo positivo para papiloma mamário (0.93 – 0.98)
45
.
Em análise retrospectiva de BAAFs utilizadas no diagnóstico pré-operatório e
com diagnóstico anatomopatológico, Gomes-Aracil et al observaram vários fatores
que caracterizaram diferenças entre o papiloma mamário e o carcinoma papilífero,
desde o aspecto do esfregaço (hemorrágico no caso do carcinoma e seroso nos
papilomas) e principalmente das características morfológicas ao estudo citológico do
material. Concluíram que em muitos casos a diferenciação entre lesões benignas e
malignas é possível baseada apenas no diagnóstico citológico da BAAF, mas se
houver qualquer dúvida a biópsia cirúrgica deve ser realizada
50
.
Dawson e Multford reavaliaram 29 casos de lesões papilares com diagnóstico
pré-operatório por BAAF e observaram que os casos com maior celularidade e
grande número de células isoladas favoreciam o diagnóstico de carcinoma papilífero.
Hiperplasia e estratificação nuclear, algumas características das células de fundo
(como por exemplo, a ausência de metaplasia apócrina) ajudaram no diagnóstico
diferencial
51
.
17
O Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos da América (NCI) ao
elaborar as diretrizes para a BAAF mamária colocou as lesões papilares da mama
na categoria indeterminada, devido aos critérios de diferenciação citológica entre
lesões benignas e malignas não estarem bem estabelecidos
47
.
Em estudo prospectivo, Valdes et al demonstraram perda significativa na
determinação de malignidade nas biopsias pré-operatórias com diagnóstico de lesão
papilar quando usado biópsia estereotaxica (12%), biópsia com agulha grossa
guiada por ultrassonografia (35%) ou BAAF guiada por ultrassonografia (30%) e
baseado nestes dados sugeriram a obrigatoriedade da exerese cirúrgica das lesões
papilares diagnosticadas por punção-biópsia, mesmo na ausência de atipias no
material
31
.
Gendler et al avaliaram casos de punção-biópsia utilizando BAAF ou biópsia
com agulha grossa, guiados por ultrassonografia ou estereotaxia com diagnóstico de
lesão papilar e observaram a presença de 36% de hiperplasia ductal atípica nos
diagnósticos. Considerando estas observações, sugeriram a ressecção cirúrgica de
todas as lesões papilares com diagnóstico em biópsias percutâneas
52
.
Ao avaliarem comparativamente, em estudo retrospectivo, BAAF com biópsia
com agulha grossa, Masood et al não encontraram alterações significativas no
diagnóstico das lesões papilares
53
. Observação que é corroborada por Gendler et
al
52
. Cheng et al, em estudo retrospectivo observaram maior acurácia na biópsia por
agulha grossa em comparação com a BAAF no diagnóstico pré-operatório das
lesões papilares mamárias
54
.
Em outro estudo retrospectivo, Sohn et al observaram uma inaceitável taxa de
malignidade no estudo anatomopatológico das lesões papilares mamárias
extirpadas, quando a punção-biópsia realizada apresentava atipias. Sugeriram que
seja usada biópsia por agulha grossa no lugar da BAAF para reduzir os erros de
amostragem no material. Nos diagnósticos de lesões papilares mamárias benignas
(ausência de atipias) em biópsia por agulha grossa associadas à mamografia padrão
BI-RADS 3 indicaram realizar vigilância com mamografia seriada. Indicações para
exerese cirúrgica devem incluir casos de discordância radiológica (mamografia,
ultrassonografia ou ressonância magnética), preferência do cirurgião ou da paciente,
e associação com outros fatores de risco para neoplasia maligna mamária
55
.
18
Estudo publicado por Cheng et al apresentou mudança diagnóstica, de
benigno para maligno, em 9,21% das lesões papilares estudadas por biópsia com
agulha grossa e BAAF. Os fatores mais significativos observados nestes casos
foram a idade maior do que 45 anos e a presença de atipias celulares. Já o tamanho
e o número das lesões não apresentaram significância. Ao discutirem os dados
encontrados consideraram prudente a ressecção cirúrgica das lesões papilares
benignas da mama identificadas no diagnóstico pré-operatório
54
. Em estudo
semelhante, Jayaram et al observaram que 49,2% das lesões papilares se
mostraram malignas na histologia, e sugeriram a excisão urgente destas
56
.
2.3 IMUNOCITOQUÍMICA (ICQ) DAS LESÕES PAPILARES DA MAMA
A ICQ e a IHQ são métodos de análise molecular, que utilizando-se da reação
antígeno-anticorpo, procuram identificar marcadores específicos de cada célula ou
tecido, observáveis ao microscópio óptico
11
.
A primeira técnica de ICQ foi introduzida por Coons et al em 1942 e
compreendia a conjugação de um anticorpo com um corante fluorescente. O
primeiro composto a ser utilizado foi o isocianato de fluoresceína, sendo substituído
posteriormente por isotiocianato de fluoresceína e por outros de maior facilidade de
conjugação, como as enzimas peroxidase, fosfatase alcalina e glicose oxidase
57
.
Esta técnica consiste em um conjunto de reações específicas, baseada na
interação antígeno com anticorpo, que ao final do processo conferem cor ou
eletrodensidade à estrutura em estudo. Esta metodologia permite a conjugação de
um marcador a um anticorpo, como exemplo proteína ou composto sintético, sem
causar dano à ligação estabelecida entre o antígeno e o anticorpo, possibilitando a
observação microscópica dos locais ocupados pelos anticorpos e
consequentemente pelo antígeno, seja em um componente normal ou patológico
12
.
Este método é utilizado como adjuvante nos estudos de morfologia e na
elucidação da natureza bioquímica complexa de uma variedade de doenças
infecciosas e neoplásicas. Por auxiliar na identificação da origem anatômica e ou
embriológica das células por meio da localização de marcadores intracelulares
específicos, é especialmente utilizado nas neoplasias indiferenciadas auxiliando a
19
aumentar as possibilidades de diagnóstico na determinação no sítio primário do
tumor
58
.
A interpretação das reações dos imunomarcadores nos esfregaços para
estudo citológico é mais difícil do que no material fixado em parafina. A razão para
esta dificuldade é que o citoplasma das células arrancadas de seu estroma é
frequentemente frágil e difusamente disperso no fundo do esfregaço. Além disso, a
presença de sangue, soro ou produtos de secreção e outros resíduos, dificultam a
identificação de células coradas positivamente
51
.
O tipo de fixação dos esfregaços citológicos interfere na coloração ICQ. A
recuperação antigênica não é possível em material fixado ao ar, como os utilizados
na coloração de Giemsa, principalmente na identificação da proteína Ki67.
Esfregaços citológicos fixados em álcool, utilizados quando a técnica é a de
Papanicolau, permite o processamento adequado para a coloração ICQ
59
.
Bozzetti et al, com o intuito de melhorar a aplicabilidade da ICQ em
esfregaços decorrentes de BAAF dos tumores mamários, sugeriram que as agulhas
utilizadas na punção continham em seu interior material celular suficiente para ser
utilizado na ICQ, o que melhorou a acurácia do método na BAAF. O estudo concluiu
que é possível realizar avaliação de fatores prognósticos em material de BAAF, mas
não comparou com os resultados do exame feito sobre o esfregaço já fixado em
lâmina
11
.
Wong et al demonstraram em estudo realizado em 135 casos de lesões
mamárias, que a ICQ aplicada em esfregaços de BAAF auxilia no diagnóstico
diferencial entre lesões malignas e benignas, principalmente nos carcinomas de
baixo grau
60
.
Entre os marcadores ICQs, um dos utilizados como fator prognóstico é o Ki67,
que se expressa em células proliferativas nas fases G
1
tardia, S, G
2
e M, mas não na
fase G
0
do ciclo celular. Pode também ser utilizado para diferenciar tumores
malignos de tumores benignos
61
. A expressão do Ki67 em tecido normal ou lesões
benignas é baixa (< 1,5-2%)
62
. Utilizado no diagnóstico diferencial de várias lesões
proliferativas da linhagem linfóide como hiperplasia folicular, linfoma folicular, linfoma
de Burkitt e de Hodgkin. Também pode ser aplicado como fator prognóstico em
linfomas não Hodgkin, gliomas, sarcomas de partes moles e mama (neste caso seu
emprego como fator prognóstico é controverso)
61
.
20
Em uma avaliação que comparou BAAF e estudo histológico para o
carcinoma primário da mama, Sianesi et al obteviveram concordância de 93,3% para
o Ki67, o que demonstrou a aplicabilidade desta imunorreação no material de
BAAF
63
.
Para o diagnóstico diferencial das lesões papilares (entre lesão benigna e
maligna) utiliza-se o p63 que no tecido normal da mama apresenta
imunorreatividade para células basais e co-expressão como marcador de células
mioepiteliais, presentes no papiloma mamário, mas não no carcinoma papilar
13
. O
p63 é um marcador do núcleo da célula mioepitelial e raramente marca o núcleo da
célula epitelial da lesão papilar, não apresentando reação cruzada com a célula do
estroma. Por estas razões é o marcador de escolha para detecção de células
mioepiteliais
3
. Ainda em avaliação das neoplasias mamárias é aplicado na
diferenciação de carcinoma ductal in situ e lobular in situ
14
. Outras aplicações podem
ser realizadas em carcinoma de próstata, linfoma não Hodgkin, melanoma e
gliombastoma
61
.
Preocupados com a reprodutibilidade dos resultados, e, portanto com a
confiabilidade dos exames de ICQ, Confortini et al analisaram resultados de
pesquisa de receptores hormonais e do Ki67 realizados em material de BAAF de
mama dos arquivos do Centro de Centro de Estudos e Prevenção de Câncer em
Florença, revisando-os em seis outros centros italianos. Observaram que não houve
discordância com relação aos receptores hormonais, mas grande discrepância com
o Ki67 foi encontrada
64
.
Os motivos da baixa concordância entre os exames de ICQ na determinação
do antígeno Ki67 estariam relacionados a resultados falsos positivos na coloração
do citoplasma durante o processo de fixação e coloração, presença acentuada de
células de gordura e eritrócitos, coloração heterogênea do núcleo, a procura de
campos microscópicos que tenham apenas as células malignas e a não utilização de
critérios pré-definidos
64
.
Segundo Confortini et al, para melhorar a qualidade do exame ICQ e
aumentar a concordância do diagnóstico entre os laboratórios é necessário a
padronização dos métodos, estabelecer pontos de corte comuns para os resultados
positivos e negativos, promover intercâmbio entre os laboratórios como controle de
21
qualidade dos exames, implementar o uso de sistema computadorizado de análise
das imagens
64
.
Na confirmação diagnóstica das lesões papilares o uso de imunomarcadores
auxilia tanto nas biópsias percutâneas (BAAF e biópsia por agulha grossa) como no
estudo anatomopatológico das peças cirúrgicas
65
.
Nos estudos que utilizaram a IHQ como critérios diagnósticos e na distinção
entre benignidade ou malignidade das lesões papilares, sejam no diagnóstico pré-
operatório como no anatomopatológico da peça cirúrgica, podem ser utilizados
diferentes marcadores celulares de superfície. Os mais usados foram CD44, CD10,
p63, actina de músculo liso, citoqueratinas CK5 e CK6, sempre buscando a
identificação da presença de células mioepiteliais
7,9,13,19-20,24,28,37
.
Para definir fatores prognósticos, Bozzetti et al utilzaram exclusivamente ICQ
nas BAAF realizadas nas lesões mamárias. Foram realizados dois marcadores, qual
sejam o Ki67 com ponto de corte 8,4% e p53 com ponto de corte 1% das células
analisadas. Os resultados foram satisfatórios, mas a sua aplicabilidade no
diagnóstico pré-operatório não foi avaliada
43
.
Leal et al, em estudo sobre carcinoma ductal intracístico (CDI), analisaram a
determinação de Ki67 em BAAF e também no material incluído em parafina,
avaliaram a positividade deste marcador no CDI isolado que foi de 8,8% (3,7 a
22,1%), no CDI associado a carcinoma ductal in situ de 9,8% (3,6 a 16,7%) e CDI
associado a carcinoma invasor de 11,2% (3,0 a 18%). Não observaram diferença
significativa na análise dos dados
66
.
Para melhorar o diagnóstico citológico nas BAAFs das lesões papilares,
considerada por muitos como zona cinzenta, Midulla et al realizaram estudo
retrospectivo de 37 casos com resultados citológicos incertos e com diagnóstico
firmado com a histologia. Utilizaram estudo ICQ com Ki67 e bcl-2, encontraram
resultados altamente significativos (p<0,001) para positividade nos casos malignos
com o Ki67. Com bcl-2 não foi observada nenhuma associação
67
.
Ao revisar biópsias percutâneas com diagnóstico de lesões papilares em três
centros de patologia e submeter o material a avaliação com estudo IHQ (painel
utilizando p63, calponina e citoqueratina 5-6 (CK 5-6)), Douglas-Jones et al
observaram uma melhora altamente significativa na acurácia do diagnóstico pré-
operatório, de 44% na avaliação convencional corada pela hematoxilina-eosina, para
22
91% no exame com IHQ, ao se comparar com o diagnóstico definitivo do material
removido cirurgicamente
65
.
Em estudo IHQ de material de biópsias percutânea com agulha grossa, Shah
et al utilizaram CK 5-6, calponina e p63. Embora não tenham definido os critérios
adotados para a positividade destes imunomarcadores, a análise dos dados
demonstrou que a associação da microscopia ótica convencional e a IHQ foi capaz
de aumentar o valor preditivo positivo, o valor preditivo negativo, a especificidade, a
sensibilidade e acuracidade do diagnóstico. Embora não houvesse no estudo análise
estatística que avaliasse a significância do método empregado, os autores
concluíram que lesões papilares mamárias com biópsia percutânea sem sinais de
atipias histológicas (associadas ao painel de IHQ) e sem sinais suspeitos ao estudo
radiológico não requerem excisão cirúrgica, apenas controle
68
.
Ao avaliarem material submetido a processamento em parafina cujo
diagnóstico era de lesão papilar, Troxell et al reafirmaram a dificuldade na
diferenciação das lesões papilares benignas e malignas, mesmo no exame da peça
cirúrgica, e propuseram teste com IHQ utilizando actina de músculo liso (que
identifica presença de actina nas células e, portanto não exclusiva de células
mioepiteliais), painel de marcadores de células mioepiteliais (caponina, p63 e P-
cadherina) e CD44 (marca componentes epiteliais e mioepiteliais das lesões
papilares). Consideraram positivos os exames com expressão 1+. Concluíram que a
associação de caponina com p63 são mais efetivos para auxiliar nos casos onde
encontra-se dificuldade no distinguir a presença de malignidade nas lesões
papilares
69
.
Hill et al avaliaram, em estudo, a presença de células mioepiteliais em
biópsias por agulha grossa em lesões papilares com IHQ, utilizando o p63, calponina
e miosina de músculo liso, no diagnóstico diferencial entre lesões benignas e
malignas. Observaram alta sensibilidade e especificidade na determinação das
células mioepiteliais com a marcação pelo p63, sem reação cruzada com
miofibroblastos ou músculo liso da parede vascular. Apesar desta capacidade de
determinação da célula mioepitelial, os autores não recomendaram a sua utilização
na forma isolada devido a apresentar uma coloração nuclear muito descontínua,
sugeriram a sua associação com calponina ou miosina de músculo liso. A
diferenciação entre carcinoma in situ e invasor não foi recomendada pelos autores
23
em material de punção biópsia, devido à amostragem do material não conter
adequadamente as margens da lesão
26
.
Propondo um novo painel de IHQ, Moritani et al associaram três grupos de
imunomarcadores para diferenciar carcinoma intraductal papilífero de papiloma
intraductal com hiperplasia ductal, em material fixado em parafina. Na composição
do painel foram utilizados marcadores de células mioepiteliais (p63, calponina e
CD10), marcadores neuroendócrinos (cromogranina A e sinaptofisina) e
citoqueratinas de alto peso molecular (CK 34βE-12). Concluíram os autores que
apresentam alta probabilidade de malignidade quando dois dos seguintes critérios
estiverem presentes: ausência de células mioepiteliais (<10% de positividade),
citoqueratina de alto peso molecular negativa (<10%), marcadores neuroendócrinos
positivos (>10%)
27
.
Em revisão realizada por Moriya et al, sobre avanços em IHQ, os autores
reafirmaram que a utilização dos marcadores de células mioepiteliais (p63,
calponina, miosina, CD10, actina de músculo liso) não são suficientes quando
utilizados de maneira isolada na diferenciação das lesões papilares benignas e
malignas
70
, afirmação corroborada por Schenka et al
71
. A utilização de citoqueratinas
(CK 5-6 e CK 34βE12) foi bastante seletiva na avaliação das lesões papilares e na
hiperplasia ductal atípica
70
.
Quando avaliaram lesões papilares com diagnóstico pré-operatório realizado
com biopsia de agulha grossa e compararam com resultado de exame
anatomopatológico, Tse et al utilizaram três marcadores IHQs (receptores de
estrógeno, citoqueratina 14 e p63) conseguindo reduzir de 79% para 30% a
discordância entre os exames. Observaram, entretanto que os falsos positivos e os
falsos negativos não foram totalmente eliminados
72
.
Estudo prospectivo realizado por Harton et al com obtenção de BAAF de
lesões papilares no que foi avaliada a expressão do p63 e comparada com o estudo
do material ressecado e fixado em parafina. Analisaram a imunorreação citoquímica
separadamente nas células agrupadas (clusters) e nas células isoladas obtendo os
mesmos resultados dentro do mesmo material. Concluíram no artigo que as lesões
malignas e benignas apresentam uma significativa diferença na coloração do p63
nas lâminas de BAAF. Também afirmaram que o uso da ICQ com p63 quando
aplicada nas BAAFs, nas quais o diagnóstico não pode ser conclusivo quando
24
baseado apenas na morfologia, aumenta a especificidade e os valores preditivos
positivos e negativos
43
.
No futuro, o desenvolvimento de novos marcadores específicos para
descarga ou lavado mamilar, podem aumentar a detecção das lesões papilares
mamárias malignas antes da cirurgia
54
.
25
3 MÉTODO
Projeto de pesquisa avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná, protocolo CEP 5372 e aprovado através do
parecer número 0003492/09 de 04 de novembro de 2009.
Estudo retrospectivo com análise de 1.774 casos de BAAF, coletados entre
janeiro de 2003 e setembro de 2009 no banco de citopatologia mamária do
laboratório de Patologia Médica em Ponta Grossa (PR), com levantamento de 32
casos de lesões papilares da mama com diagnóstico através de Biópsia aspirativa
por agulha fina (BAAF). Material e diagnósticos revisados no mesmo laboratório,
validados 14 casos como amostra da pesquisa.
Dados e história clínica, exame físico e exames complementares levantados
dos prontuários dos pacientes. Para a análise e classificação dos exames de
mamografia e ultrassonografia mamária foram utilizados os critérios do sistema
Breast Image Reporting and Data System (BI-RADS) do Colégio Americano de
Radiologia, versão 2003
73
.
Realizado estudo imunocitoquímico (ICQ) do material contido nas lâminas de
BAAF utilizando o marcador para célula mioepitelial p63
43
(marca DAKO Clone 4A4)
e o índice proliferativo Ki67
11
(marca DAKO Clone MIB-1). Exame (coloração)
realizado no laboratório referência de Anatomia Patológica do Hospital A. C.
Camargo, São Paulo - SP. Interpretação das lâminas e emissão do diagnóstico ICQ
realizados no laboratório Patologia Médica, Ponta Grossa - PR.
Foram revisadas as lâminas dos exames anatomopatológicos dos casos
removidos cirurgicamente referentes às BAAF (com recorte dos blocos quando
necessário), estudadas em microscópio óptico Olympus modelo BX41 no laboratório
Patologia Médica em Ponta Grossa - PR.
Foram critérios de inclusão, BAAF com diagnóstico pré-operatório de lesão
papilar, realizadas entre janeiro de 2003 e setembro de 2009, e cujas pacientes
tenham sido submetidas à ressecção cirúrgica com análise histológica do material.
Foram critérios de exclusão pacientes cujas lâminas de BAAF tenham sido
coradas apenas pelo método de Giemsa
60
, os casos que todas as lâminas de BAAF
26
tenham sido consideradas insatisfatórias na revisão pelo patologista do laboratório
de anatomia patológica e os casos em que houve descolamento do material fixado
da lâmina no processo de coloração da ICQ.
Realizou-se a coleta do material da BAAF à mão livre nos casos de nódulos
palpáveis ou guiada por ultrassonografia nas lesões nodulares impalpáveis. Utilizou-
se agulha hipodérmica descartável 25 x 7 mm (22 gauge) ou 40 x 8 mm (21 gauge)
acoplada a seringa descartável de 20 ml e como dispositivo auxiliar para realização
da aspiração usou-se a pistola de Cameco
42,74
. O esfregaço do material aspirado foi
realizado em número variável de lâminas, com mínimo de seis, e o material fixado
em álcool 70-90% ou secos ao ar
42,74
. Para a análise ICQ foram utilizadas apenas os
materiais fixados no álcool, sendo os secas ao ar (coradas pelo método de Giemsa)
excluídos do estudo
59
.
Descrição da técnica de coloração por imunocitoquímica empregada
75
:
a) hidratação das lâminas em água corrente;
b) bloqueio da peroxidase endógena: banho por cinco minutos em Peróxido
de hidrogênio/Metanol (50% Peróxido de Hidrogênio 10 volumes, 50%
metanol);
c) lavagem em solução salina tamponada (PBS);
d) bloqueio de proteínas: 20 minutos com Bloqueador de Proteínas
(DAKO);
e) incubação do anticorpo primário por duas horas à temperatura
ambiente (Ta) em câmara úmida;
f) lavagem em PBS;
g) incubação com anticorpo secundário (Advance HRP Link -DAKO) por 30
minutos (Ta);
h) lavagem em PBS;
i) incubação com polímero ( Advance HRP enzyme- DAKO) por 30
minutos(Ta);
j) lavagem em PBS;
k) revelação da reação com cromógeno diaminobenzidine (DAB) por cinco
minutos (Kit Liquid DAB+ Substrate Chromogen System; DakoCytomation,
Carpinteria, California);
l) lavagem em água corrente;
27
m) contra-coloração com Hematoxilina de Harris por dois minutos;
n) lavagem em água corrente por cinco minutos;
o) desidratação em álcool, Xilol, montagem em meio permanente (meio de
montagem sintético para IHQ).
Na avaliação dos dados obtidos pela ICQ, o material marcado com Ki67 foi
definido como negativo quando o marcador foi expresso em até 10% das células
analisadas e positivo quando o número de células marcadas foi maior que 10%
43,66
.
A análise do p63 foi realizada separadamente nas células soltas e nos
agrupamentos celulares, sendo considerado positivo quando foram marcadas 25%
ou mais células no material avaliado (maior que 1+)
27,43,69
. Foi realizada análise dos
resultados dos imunomarcadores individualmente e comparativamente. Estes
resultados foram relacionados com os diagnósticos anatomopatológicos dos blocos
cirúrgicos.
Para análise o material foi dividido, de acordo com o resultado do exame
histopatológico, em benigno (lesões proliferativas sem atipias e as neoplasias
benignas), atípico (lesões proliferativas com atipias ou as de comportamento incerto)
e maligno (diagnóstico de neoplasia maligna). Em decorrência do pequeno número
de casos e para aumentar a expressão da amostra, foram agrupados segundo
critérios clínicos os casos atípicos e malignos. Os resultados foram avaliados
utilizando-se desta divisão.
Na análise estatística os resultados obtidos no estudo foram expressos por
médias, medianas, valores mínimos, valores máximos e desvios padrões (variáveis
quantitativas) ou frequências e percentuais (variáveis categóricas). Para avaliar a
associação entre variáveis categóricas foi considerado o teste exato de Fisher. A
comparação de grupos definidos pelo tipo de lesão, em relação a variáveis
quantitativas, foi feita usando-se o teste t de Student para amostras independentes
ou o teste não-paramétrico de Mann-Whitney, quando apropriado. Para avaliação da
qualidade dos marcadores, foram estimados os valores de sensibilidade e
especificidade. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Os dados
foram organizados em planilha Excel e analisados com o programa computacional
Statistica v.8.0.
28
4 RESULTADOS
Na análise do banco de dados da citopatologia mamária do laboratório
Patologia Mamária de um total de 1.774 casos foram localizados 32 com diagnóstico
citológico pré-operatório com biópsia aspirativa por agulha fina (BAAF) de tumor
papilar, representando 1,8% (figuras 1 e 2). Foram excluídos 18 casos seguindo os
critérios determinados no método da pesquisa, perfazendo o total da amostra de 14
casos.
Fonte: Lab. Patologia Médica
Figura 1 – Fotomicrografia de lesão papilar demonstrando eixo conjuntivo
arborescente com revestimento parcial por células epiteliais (coloração
de Papanicolau, 100x)
Fonte: Lab. Patologia Médica
Figura 2 –
Fotomicrografia de material obtido de b
de lesão papilar com eixo conjuntivo revestido por células colunares
monomórf
icas (coloração de Papanicolaou, 400x)
A distribuição temporal dos dados concentra
anteriores desde 2003 uma parcel
método de G
iemsa o que
Fonte:
o autor
Figura 3 –
Distribuição anual do
0
1
2
3
4
5
Ano
2003
Fonte: Lab. Patologia Médica
Fotomicrografia de material obtido de b
iópsia aspirativa por agulha fina
de lesão papilar com eixo conjuntivo revestido por células colunares
icas (coloração de Papanicolaou, 400x)
A distribuição temporal dos dados concentra
-
se em 2008 e 2009, nos anos
anteriores desde 2003 uma parcel
a significativa dos casos foi
iemsa o que
é inviável ao estudo ICQ (figura 3).
o autor
.
Distribuição anual do
s exames
Ano
2004
Ano
2005
Ano
2006
Ano
2007
Ano
2008
Ano
2009
29
iópsia aspirativa por agulha fina
de lesão papilar com eixo conjuntivo revestido por células colunares
se em 2008 e 2009, nos anos
corada apenas pelo
De acord
o com o diagnóstico definitivo
dos segmentos mamários removidos cirurgicamente, as lesões
três grupos: seis
benignas
(21,43%) (figura 4).
Fonte: o autor
Figura 4 -
Agrupamento das
anatomopatológico
No grupo estudado todos os casos
apresentaram idade
mediana de 51
desvio padrão de 13,4
anos
anatomopato
lógico da peça cirúrgica observou
da faixa etária
correspondendo a 48,5 anos para as lesões benignas, 54,4 anos para
as lesões proliferativas com atipias e 59,6 anos para as le
Esta diferença
foi mais visível quando se dividiu
benignas com 48,5 anos
malignas com
média de idade
significância com valor de
(figura 6).
Atípica; 35,71%
o com o diagnóstico definitivo
o
btido pelo exame
dos segmentos mamários removidos cirurgicamente, as lesões
benignas
(42,86%), cinco atípicas
(35,71%
Agrupamento das
lesões papilares de acordo com o resultado
anatomopatológico
No grupo estudado todos os casos
(100%) foram
do sexo feminino e
mediana de 51
anos (30-82 anos)
e média de 53,5 anos
anos
. Quando se separou
os dados de acordo com resultado
lógico da peça cirúrgica observou
-
se um aumento progressivo da mé
correspondendo a 48,5 anos para as lesões benignas, 54,4 anos para
as lesões proliferativas com atipias e 59,6 anos para as le
sões malignas
foi mais visível quando se dividiu
as lesões
em dois grupos
benignas com 48,5 anos
de média, e o grupo das lesões
com atipias e
média de idade
de 56,3 anos.
A análise estatística nã
significância com valor de
p=0,240 (teste t de Student
para amostras independentes)
Benigna; 42,86%
Atípica; 35,71%
Maligna; 21,43%
Diagnóstico
30
btido pelo exame
anatomopatológico
foram divididas em
(35,71%
) e três malignas
lesões papilares de acordo com o resultado
do sexo feminino e
e média de 53,5 anos
, com
os dados de acordo com resultado
se um aumento progressivo da mé
dia
correspondendo a 48,5 anos para as lesões benignas, 54,4 anos para
sões malignas
(figura 5).
em dois grupos
, as lesões
com atipias e
as lesões
A análise estatística nã
o demonstrou
para amostras independentes)
Fonte: o autor
Figuras 5 e 6 -
Distribuição das faixas etárias de acordo com o diagnóstico
anatomopatológico das lesões papilares
A presença de história médica familiar foi positiva
cinco casos (35,7
%), ne
histórico não estava disponível
exame anatomopatoló
gico da peça cirúrgica, a presença da história médica familiar
positiva no grupo atí
pico/maligno
D
ados analisados através do teste exato de Fisher
p=0,567.
O uso de terapia de re
realizada em apenas dois
Fonte: o autor
Figura 7 -
Associação da história médica familiar câncer mama com as lesões
papilares
0
10
20
30
40
50
60
70
Benigna
Atípica
Idade (anos)
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
Distribuição das faixas etárias de acordo com o diagnóstico
anatomopatológico das lesões papilares
A presença de história médica familiar foi positiva
para câncer de mama
%), ne
gativa em seis casos (42,9
%) e em três
histórico não estava disponível
(figura 7).
Na análise de acordo com o resultado do
gico da peça cirúrgica, a presença da história médica familiar
pico/maligno
foi de 33% e no grupo benigno em 60% dos casos.
ados analisados através do teste exato de Fisher
não mostrou significância com
O uso de terapia de re
posição hormonal na pós menopausa estava sendo
realizada em apenas dois
casos (28
%) no momento do diagnóstico
Associação da história médica familiar câncer mama com as lesões
Atípica
Maligna
44
46
48
50
52
54
56
58
Benigna
Idade (anos)
NI
SIM
NÃO
31
Distribuição das faixas etárias de acordo com o diagnóstico
para câncer de mama
em
%) e em três
casos (21,4%) o
Na análise de acordo com o resultado do
gico da peça cirúrgica, a presença da história médica familiar
foi de 33% e no grupo benigno em 60% dos casos.
não mostrou significância com
posição hormonal na pós menopausa estava sendo
%) no momento do diagnóstico
(figura 8).
Associação da história médica familiar câncer mama com as lesões
Atípica / Maligna
p=0,24
Fonte: o autor
Figura 8 –
Associação da terapia de reposição hormonal com as lesões papilares
(N
úmero de casos;
Hormonal;
NÃO
Os
casos avaliados foram distribuídos
mama esquerda e dois
(22%) na mama a dire
Fonte: o autor
Figura 09 –
Distribuição dos casos de lesão papilar biopsiadas por
a
lateralidade da mama
0
1
2
3
4
5
6
7
Associação da terapia de reposição hormonal com as lesões papilares
úmero de casos;
NI – não informado; SIM –
em terapia de reposição
NÃO
–
sem terapia de reposição hormonal)
casos avaliados foram distribuídos
, 12
(78%) estavam localizados na
(22%) na mama a dire
ita (figura 09).
Distribuição dos casos de lesão papilar biopsiadas por
lateralidade da mama
NI
SIM
NÃO
Mama
Direita (22%)
Esquerda (78%)
32
Associação da terapia de reposição hormonal com as lesões papilares
em terapia de reposição
sem terapia de reposição hormonal)
(78%) estavam localizados na
Distribuição dos casos de lesão papilar biopsiadas por
BAAF segundo
Direita (22%)
Esquerda (78%)
A distribuição das lesões nodulares nos quadrantes mamários mostrou
casos na porção
central (42%), cinco
casos em quadrantes mediais (22%) (
representadas na maioria pelas lesões benignas (83,3%
pelas lesões atípicas e malignas
periféricas
e comparando com as
entre as lesões
papilares
com a localização nos quandrantes periférico
(figura 11).
Fonte: o autor
Figura 10 –
Distribuição das lesões
quadrantes laterais; QQMM
0
1
2
3
4
5
6
QQLL
Distribuição por quadrantes
A distribuição das lesões nodulares nos quadrantes mamários mostrou
central (42%), cinco
casos em quadran
tes laterais (36%) e três
casos em quadrantes mediais (22%) (
figura 10).
As lesões centrais foram
representadas na maioria pelas lesões benignas (83,3%
) e as lesões periféricas
pelas lesões atípicas e malignas
(87,5%).
A análise estatística agrupando as lesões
e comparando com as
da porção central
, mostrou
papilares
benignas e
a localização central, e as atí
com a localização nos quandrantes periférico
s com p=
0,026 (teste exato de Fisher)
Distribuição das lesões
papilares nos quadrantes
mamários
quadrantes laterais; QQMM
–
quadrantes mediais; PC
QQLL
QQMM PC
Distribuição por quadrantes
33
A distribuição das lesões nodulares nos quadrantes mamários mostrou
seis
tes laterais (36%) e três
As lesões centrais foram
) e as lesões periféricas
A análise estatística agrupando as lesões
, mostrou
significativa relação
a localização central, e as atí
picas/malignas
0,026 (teste exato de Fisher)
mamários
(QQLL –
quadrantes mediais; PC
– porção central)
Fonte: o autor
Figura 11 –
Distribuição das lesões papilares nos quadrantes mamários de acordo
com o exame anatomopatológico
A
avaliação por meio
em quatro
casos (35%)
classificou como
suspeito (classifi
(figura 13).
Fonte: o autor
Figura 12 –
Classificação mamográfica (BI
das lesões papilares
(BR –
classificação BI
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
P. Central
0
2
4
ND
BR
0
BR
1
BR
2
BR
3
BR
4A
Mamografia BI
Distribuição das lesões papilares nos quadrantes mamários de acordo
com o exame anatomopatológico
avaliação por meio
da mamografia apresentou
suspeita para malignidade
casos (35%)
(figura 12)
, enquanto o uso da ultrassonografia mamária
suspeito (classifi
cação de BI-
RADS 4A, B ou C)
Fonte: o autor
Classificação mamográfica (BI
-RADS) Figura 13 –
Classificação ultrassonográfica (BI
das lesões papilares
da mama
RADS)
das lesões papilares da mama
classificação BI
-RADS) (BR –
classificação BI
P. Central
QQ. Periféricos
p=0,026
BR
4A
BR
4B
BR
4C
BR
5
Mamografia BI
-RADS
0
5
10
BR
0
BR
1
BR
2
BR
3
BR
4A
USG Mamas BI
34
Distribuição das lesões papilares nos quadrantes mamários de acordo
suspeita para malignidade
, enquanto o uso da ultrassonografia mamária
RADS 4A, B ou C)
treze casos (93%)
Classificação ultrassonográfica (BI
-
das lesões papilares da mama
classificação BI
-RADS)
Benigna
Atípica/Maligna
p=0,026
BR
4A
BR
4B
BR
4C
BR
5
USG Mamas BI
-RADS
35
As lesões papilares estudadas ao exame de ultrassonografia mamária
apresentaram um diametro médio de 1,26 cm (0,5 – 4,0 cm). As lesões benignas
com diâmetro médio de 1,0 cm (0,6 – 1,8 cm) , as com atipias diametro médio de
1,06 cm (0,5 – 1,6 cm) e as malignas com 2,03 cm de diâmetro médio (0,8 – 4,0 cm)
(figura 14). Quando agrupou-se os dados das lesões atipicas e malignas obteve-se
um diâmetro médio de 1,4 cm (0,5 – 4,0 cm), que comparados com os valores das
lesões benignas não houve significância estatística (p=0,524 – teste paramétrico de
Mann-Whitney).
Fonte: o autor
Figura 14 – Diâmetro médio das lesões papilares à ultrassonografia e sua relação
com o agrupamento anatomopatológico
Foi elaborada uma tabela que se encontra junto aos anexos, contemplando
todos os parâmetros analisados no estudo, posicionando os dados lado a lado para
possibilitar uma análise global e simultânea dos resultados encontrados, inclusive
agrupando as lesões atípicas e malignas e comparando com as lesões benignas.
Na análise dos resultados dos exames ICQ as pacientes foram separadas em
dois grupos de acordo com o diagnóstico anatomopatológico da peça cirúrgica após
a ressecção: as lesões benignas e as lesões atípicas e malignas.
1
1,06
2,03
Benignas Atipicas Malignas
Diâmetro da lesão (cm)
p=0,524
36
Quando se separou os resultados do Ki67 em faixas de percentagem nuclear
(tabela 1) e analisou-se os resultados agrupando as lesões atípicas e malignas,
comparando com lesões benignas, observou-se alta significância (p=0,001) com a
expressão do marcador sendo maior nas lesões não benignas que foram agrupadas.
Tabela 1a – Distribuição do índice de positividade do Ki67 e os agrupamentos
citopatológicos das lesões papilares
KI67 – ÍNDICE
LESÃO
Maligna + Atípica Benigna
1:
Até 10%
2 6
25% 100%
2:
10 a 25%
2
25%
3:
25 a 50%
4
50%
4:
50 a 75%
5:
75 a 100%
TOTAL 8 6
Tabela 1b - Resultado do Ki67 nos agrupamentos citopatológicos das lesões
papilares
Ki67 Maligna/atípica
Benigna Valor de p*
Negativo (até 10%) 2 (25%) 6 (100%)
Positivo (> 10%) 6 (75%)
TOTAL 8 (100%) 6 (100%) 0,01
*Teste exato de Fisher
Tabela 1c – Análise estatística da positividade do Ki67 à ICQ nas lesões papilares
LESÃO N MÉDIA MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO DESVIO
PADRÃO
VALOR
DE p
Benigna 6 2,0 1,0 1,0 5,0 1,7
Maligna/atípica
8 23,1 25,0 5,0 40,0 12,5 0,001
Teste não paramétrico de Mann-Whitney, p<0,05
37
O Ki67 foi negativo em todas as lesões benignas e em dois casos (25%) do
grupo com lesões atípicas e malignas (figura 15). As lesões benignas não
apresentaram expressão nuclear do Ki67, detectável em mais de 10% das células
e,
portanto nenhum caso foi considerado como positivo segundo critério de corte
empregado. No grupo de casos com atipias e malignos, seis casos (75%) mostram
positividade do Ki67. Na análise isolada observou-se que 100% dos casos malignos
expressam o Ki67 positivo (figura 16).
Fonte: Lab. Patologia Médica
Figura 15 – Fotomicrografia de material tratado pela imunocitoquímica com
anticorpo Ki67 de lesão papilar demonstrando grupo de células com
um núcleo positivo corado em castanho. Exame considerado como
negativo (400x).
38
Fonte: Lab. Patologia Médica
Figura 16 – Fotomicrografia de material tratado pela imunocitoquímica com
anticorpo Ki67 de lesão papilar demonstrando alta positividade para o
marcador com vários núcleos positivos corados em castanho, padrão
considerado como positivo (400x)
A sensibilidade estimada do Ki67 foi de 75% (probabilidade de resultado
positivo no Ki67 dado que a lesão é maligna/atípica). A especificidade estimada do
Ki67 foi de 100% (probabilidade de resultado ausente ou raro no Ki67 dado que a
lesão é benigna).
A ICQ com uso de p63 para marcação de células mioepiteliais está
representada nas figuras 17 e 18 quando realizada nas células isoladas e nas
figuras 20 e 21 nos agrupamentos celulares. Foi avaliada expressão do marcador
nos agrupamentos celulares, observando-se a distribuição entre os dois grupos
estudados (benignos e atípicos + malignos) cujos resultados encontram-se
relacionados na tabela 2. Não houve diferença estatisticamente significativa na
expressão do p63 entre os diversos tipos de lesão (p=0,228) (tabela 3).
39
Tabela 2 – Avaliação da positividade do p63 em agrupamentos celulares das lesões
papilares mamárias
P63 – CLUSTERS
CELULARES
LESÃO BENIGNA LESÃO ATÍPICA/MALIGNA
1: 0% - 1 (12,5%)
2: 1 a 24% - 3 (37,5%)
3: 25 a 49% - -
4: 50 a 74% - 1 (12,5%)
5: > 74% 6 (100%) 3 (37,5%)
TOTAL 6 8
Tabela 3 – Avaliação da positividade do p63 em células isoladas das lesões
papilares mamárias
p63 – CÉLULAS ISOLADAS
LESÃO N MÉDIA MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO DESVIO
PADRÃO
VALOR
DE p*
Benigna 6 35,0 30,0 30,0 50,0 8,4
Atp/malg 8 24,1 20,0 1,0 75,0 25,4 0,228
* Teste não paramétrico de Mann-Whitney, p<0,05
A ICQ realizada nas células isoladas e nos cluters celulares apresentaram o
mesmo resultado. O p63 foi positivo nos seis casos das lesões benignas e em quatro
(50%) dos casos, atípicos e malignos e negativos em todos os casos benignos e em
quatro (50%) dos casos, atípicos e malignos. A análise de hipóteses não determinou
diferenças significativas nos resultados dos dois grupos (p=0,085) (tabela 4).
Tabela 4 – Análise estatística da positividade do p63 em agrupamentos celulares
das lesões papilares mamárias
p63 clusters
LESÃO
Maligna/atípica Benigna
1+ (até 25%) 4 0
100,00% 0,00%
>1+ (>25%) 4 6
40,00% 60,00%
TOTAL 8 6
Teste exato de Fisher p=0,085
40
A sensibilidade estimada do p63: 100% (probabilidade de resultado “>1+” no
p63 dado que a lesão é benigna). A especificidade estimada do p63: 50%
(probabilidade de resultado “1+” no p63 dado que a lesão é maligna/atípica).
Fonte: Lab. Patologia Médica
Figura 17 – Fotomicrografia de material tratado pela imunocitoquímica com
anticorpo p63 de lesão papilar demonstrando raras células isoladas
coradas fortemente em castanho, considerado com negativo (400x).
Fonte: Lab. Patologia Médica
Figura 18 – Fotomicrografia de material tratado pela imunocitoquímica com
anticorpo p63 de lesão papilar demonstrando grande número de
células isoladas coradas fortemente em castanho, considerado como
positivo (400x)
Realizou análise conjunta da ICQ do Ki67 e p63 que mostrou todos os casos
benignos com Ki67 negativo e p63 positivo. Os casos atípicos e malignos
41
apresentaram 50% com Ki67 positivo e p63 negativo, 25% com Ki67 e p63 positivos,
25% com Ki67 negativo e p63 positivo. Nenhum caso com Ki67 e p63 negativos
(tabela 5).
Tabela 5 – Análise conjunta do resultado do estudo ICQ com os marcadores Ki67 e
p63 nas lesões papilares mamárias
BENIGNA ATIPIAS MALIGNA Total BENIGNA A + M p.
Ki-67 (+) p63 (-) 1 (20%) 3 (100%) 4 (29%) 4 (50%) 0,25
Ki-67 (+) p63 (+) 2 (40%) 2 (14%) 2 (25%)
Ki-67 (-) p63 (+) 6 (100%) 2 (40%) 8 (57%) 6 (100%) 2 (25%) 0,25
Ki-67 (-) p63 (-) 0 (0%) 0 (0%)
Total 6 5 3 14 6 8
Avaliou-se a existência de relação entre os dois marcadores e observou-se
um coeficiente de correlação (r) de -0,59 e com p=0,027, mostrando significância na
correlação inversa (pelo valor negativo de r) entre os elementos em análise. O
gráfico de dispersão (figura 19) demonstra estes resultados.
Fonte: o autor
Figura 19 – Correlação inversa entre os imunomarcadores Ki67 e p63 na ICQ das
lesões papilares mamárias
A análise dos dados demonstrou que todos os casos benignos, têm o mesmo
perfil ICQ com Ki67 negativo e p63 positivo e que todos os casos malignos têm
KI-67 x P-63
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Ki-67 (%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
P-63 (%)
r = - 0,59
p = 0,027
42
resultado positivo em pelo menos um dos marcadores. Nenhum caso negativo nos
dois marcadores foi observado. Considerando-se a associação dos dois marcadores
no diagnóstico de benignidade, a sensibilidade do método, ou seja, a probabilidade
de lesão benigna apresentar um perfil p63(-) e Ki67(+) está estimada em 100%. A
especificidade, que avalia a probabilidade de uma lesão maligna/ atípica ter um
perfil diferente deste, está estimada em 75%.
Fonte: Lab. Patologia Médica
Figura 20 – Fotomicrografia de lesão papilar. Material tratado pela
imunocitoquímica com anticorpo p63 demonstrando bloco de células
epiteliais ductais desprovido de positividade para células mioepiteliais,
exame considerado como negativo (400x) .
43
Fonte:
Lab. Patologia Médica
Figura 21 – Fotomicrografia de lesão papilar. Material tratado pela
imunocitoquímica com anticorpo p63 demonstrando bloco de células
epiteliais ductais contendo na periferia células mioepiteliais coradas
fortemente em castanho, exame considerado como positivo (400x).
A sensibilidade para o diagnóstico de benignidade, considerando os dois
marcadores juntos é 100% (probabilidade de p63 positivo e Ki67 negativo, dado que
a lesão é benigna). A especificidade para o diagnóstico de benignidade,
considerando os dois marcadores juntos é 75% (probabilidade “outros resultados”,
dado que a lesão é maligna / atípica).
44
5 DISCUSSÃO
São grandes as dificuldades no diagnóstico pré-operatório das lesões
papilares da mama, sejam por meio de BAAF ou de biópsia percutânea por agulha
grossa, dificuldades estas também encontradas na biópsia transoperatória
3,7-10,17
.
Estes problemas demonstrados nos estudos que envolvem as lesões papilares
mamárias levaram a busca de uma alternativa que pudesse auxiliar, para separando
os casos onde a exerese cirúrgica fosse obrigatória daquelas que poderiam ser
apenas acompanhados clinicamente. Outra consideração importante é a
possibilidade de transformação maligna da lesão papilar mamária durante o
controle
21
.
No estudo realizado em uma população de 1774 BAAF de mama, os 32 casos
encontrados representaram 1,8% das biopsias realizadas com uma incidência
comparável à encontrada na maioria dos estudos que analisam lesões papilares da
mama, variáveis entre 1,7% e 2,0%, embora um estudo tenha mostrado que esta
incidência pode chegar até a mais do que 8%
18
. A incidência encontrada neste
estudo está, portanto, de acordo com a média dos estudos desta doença.
A amostra estudada apresentou perda elevada de casos, em especial os
exames mais antigos, que foram fixados ao ar, o que impossibilitou o estudo ICQ
59
.
Algumas lâminas tiveram a sua qualidade danificada pelo processo de coloração
para fixação do imunomarcador, o que determinou descolamento do material,
principalmente em lâminas que estavam armazenadas há mais tempo. Portanto, os
14 casos validados foram mais numerosos nos últimos anos da amostra.
Com o objetivo de avaliar os dados pesquisados os casos foram divididos em
três grupos: lesões benignas (papiloma intraductal – 42,86%), lesões atípicas
(lesões proliferativas com atipias e as lesões de comportamento incerto – 35,7%) e
as lesões malignas (21,43%). Como estas lesões atípicas têm indicação de remoção
cirúrgica
1
, estes casos foram agrupados com as lesões malignas para buscar uma
maior representatividade do material.
45
Ao se comparar as características do material com o de outros estudos, foi
observada uma correlação aproximada na distribuição dos casos atípicos (33% na
literatura para 35,17% no material) e dos casos malignos (17% para 21,43%),
demonstrando semelhança nas amostras.
8,19-20
.
Ao se comparar a média da idade entre o grupo com resultado definitivo de
lesão benigna e o grupo formado pelas lesões atípicas e malignas observou-se
maior média etária no grupo atípico/maligno (48,5 e 56,5 anos), porém esta
diferença das médias não mostrou significância estatística (p=0,24). Portanto, este
dado não apresenta relevância quando observado isoladamente. A amostra em
estudo apresentou faixa etária mais baixa que a relatada nas publicações,
geralmente após os 50 anos, para os casos de lesões papilares da mama
19-20
.
A análise da HMF para carcinoma de mama neste estudo não mostrou
relação com o resultado definitivo do estudo anatomopatológico (p >0,05), o que
corresponde ao encontrado nas revisões sobre este assunto, onde foi relatado que
apenas 20 a 49% dos casos de câncer de mama apresentam história familiar desta
neoplasia, ou seja, a maioria são casos isolados
1,77
.
Foi observada a predominância das lesões em mama a esquerda (78%) e a
presença de apenas dois casos (28% dos casos que informaram este dado) em uso
de terapia hormonal substitutiva.
A localização da lesão na mama quando dividida em dois grupos, sendo um a
porção central da mama e outro as porções periféricas. Este dado foi relacionado
com o grupo de lesões benignas e o grupo de lesões atípicas/malignas. As lesões
benignas estavam em 83% dos casos localizadas na porção central e apenas 12,5%
das lesões atípicas/malignas diagnosticadas nesta localização. Observou-se o
inverso com as lesões de distribuição periférica. Esta diferença na distribuição dos
dois grupos mostrou significância estatística (p=0,026) e dever ser considerada no
planejamento terapêutico da lesão papilar. Este resultado era esperado, pois a
maioria das lesões malignas é encontrada fora da região retroareolar
19
.
Quando foram avaliados os resultados do diagnóstico por imagem, a
mamografia detectou apenas sete dos quatorze nódulos (50%), e a ultrassonografia
mamária só não visualizou um nódulo, sendo observada a lesão papilar em 93% dos
exames realizados, mostrando uma maior efetividade deste exame
13,20
. A quase
totalidade dos diagnósticos (93%) foi BI-RADS quatro, semelhante com as
46
observações realizadas por Mulligan
20
e Bode
21
. O exame mamográfico mostrou-se
falho na detecção das lesões papilares da mama no atual estudo.
A análise do tamanho das lesões demonstrou um diâmetro médio progressivo
entre as lesões benignas, atípicas e malignas, de conformidade com as publicações
que avaliaram este parâmetro
3,25
. Foram analisadas estatisticamente, separadas em
dois grupos, as benignas com diâmetro médio de 1,0 cm e as atípicas/malignas com
1,4 cm. O resultado da análise demonstrou ausência de significância estatística.
Quando se observou apenas as lesões malignas esta diferença de diâmetro médio é
ainda mais visível (2,03 cm).
Na busca de uma melhora na avaliação pré-operatória das lesões papilares
mamárias e como método complementar ao estudo citológico convencional das
BAAF realizadas, foi proposto o uso de ICQ, que com uso de marcadores
imunológicos específicos, poderia auxiliar na seleção dos casos que devem ser
removidos cirurgicamente e daqueles que poderiam ser apenas acompanhados.
Esta dificuldade foi presente em muitos estudos, retrospectivos na grande
maioria, que buscaram soluções, utilizando este mesmo processo de ICQ, e que não
conseguiram apresentar uma conclusão positiva que possibilite o acompanhamento
seguro
11,27-8,43,60,67-8,71
.
A escolha do imunomarcador foi principalmente amparada na detecção das
células mioepiteliais, ausentes ou com baixa expressão nas lesões papilares
malignas e sempre presente nas lesões benignas
7,9,13,19,20,25,28,37
. Deste grupo de
marcadores, optou-se pelo p63 com alta sensibilidade nesta detecção
3,61
. Todos os
estudos que utilizaram marcadores de células mioepiteliais, de maneira isolada ou
associando alguns destes marcadores (p63, CD10, calponina, actina de músculo
liso, P-cadherina), reforçaram que a determinação isolada das células mioepiteliais
por ICQ ou IHQ não são suficientes na separação das lesões papilares benignas e
malignas
26-7,65,68-71
.
Embora exista relação que possibilite a separação entre as lesões benignas
que expressam os marcadores de células mioepiteliais e lesões malignas nas quais
estas células estão ausentes ou são raramente detectadas, não apresentam uma
relação segura nas biopsias percutâneas pré-operatórias e o resultado no exame
anatomopatológico da peça cirúrgica, tanto por problemas na expressão do
47
marcador de ICQ ou IHQ, como na amostra coletada que não contempla toda a
lesão a ser analisada
26
.
A aferição do p63 pode ser feita nas células isoladas e nos agrupamentos
celulares e realizou-se a determinação do imunomarcador nas duas formas
separadamente, que mostrou o mesmo resultado, comparável ao trabalho de Harton
et al
43
.
A positividade do marcador p63 é considerada como maior que 1+ (maior ou
igual a 25% das células coradas pela ICQ)
27,43,69
. Realizou-se a avaliação
considerando o valor real dos dados determinados em percentagem e aplicando um
teste paramétrico, não foi observada significância estatística nesta análise.
A alta sensibilidade do p63 nas lesões papilares benignas (100% na análise
realizada neste estudo) não foi suficiente para separar as lesões benignas, que
poderiam ser apenas acompanhadas, das atípicas/malignas, devido à baixa
especificidade (de apenas 50%) do método. Exatos 50% das lesões
atípicas/malignas apresentaram o mesmo resultado das lesões benignas.
Estes dados confirmaram a análise de grande parte dos trabalhos sobre
punção-biópsia de lesões papilares mamárias
26-7,65,68-71
, que afirmaram ser a
marcação das células mioepiteliais por imunomarcador isoladamente insuficiente
para selecionar os casos que poderiam ser apenas acompanhados, separando
daqueles que necessitariam análise anatomopatológica de toda a lesão.
Para aumentar a acurácia do método de BAAF associado à ICQ na tipificação
das lesões papilares mamárias, foi proposta a associação de um marcador que
detectasse a proliferação epitelial da lesão; optado pelo Ki67. Com esta associação
de marcadores que identificam expressões diferentes nas células das lesões
papilares, busca-se uma alternativa para determinar um teste que seja capaz de
diferenciar as lesões benignas daquelas de potencial maligno.
Nos resultados encontrados na determinação do Ki67 houve concordância em
que todas as lesões benignas apresentaram expressão abaixo do plano de corte
(10% das células marcadas pelo imunomarcador
11,66
). Quando se analisaram os
casos atípicos/malignos esta separação não foi tão clara, visto que 25% destas
lesões foram negativas para o Ki67. Estes dados foram menos específicos que os
encontrados por Sianesi et al
58
, aonde apenas 6,7% das lesões malignas não
apresentavam positividade para este marcador. Apenas salienta-se que no material
48
de Sianesi não havia casos atípicos, todos eram representados por carcinoma
invasor.
Quando foram tabulados os dados da expressão do Ki67 nas lâminas em
estudo utilizando os números proporcionais absolutos das células positivas, esta
diferença de expressão entre as lesões benignas e as atípicas / malignas mostrou
alta significância estatística, o que demonstrou a aplicabilidade do método. Estes
dados foram idênticos aos obtidos por Midulla et al (2002)
67
.
O Ki67 nas lesões papilares mamárias mostrou sensibilidade de 75% e
especificidade de 100%, dados que embora provocadores, não possibilitaram segura
separação entre as lesões benignas e atípicas/malignas para fins de conduta
definitiva.
Os dados de p63 e Ki67 encontrados neste material reforçaram a afirmação
da grande parcela dos autores, de que uso de marcadores isolados não são
suficientemente seletivos para separar as lesões benignas das malignas e das com
atipias (lesões proliferativas mamárias com atipias)
26-7,68-70,72
.
Mesmo utilizando painéis de ICQ nas BAAFs e de IHQ nas biópsias de agulha
grossa pré-operatórias, não existe consenso sobre a determinação da conduta em
realizar ou não a exérese cirúrgica de toda a lesão para um adequado estudo
anatomopatológico
9-11,18,21,27-37,45,48,52-5,60-1,65-71,76.
. Devido a esta dificuldade é que foi
proposto este estudo, com associação ainda não relatada na literatura, sendo
utilizado p63 e Ki67 em BAAF de lesões papilares da mama.
O perfil ICQ das lesões benignas apresentou em 100% dos casos positividade
para p63 e negatividade na expressão do Ki67, e as lesões comprovadamente
malignas nos anatomopatológicos da peça cirúrgica demonstraram uma relação
também de 100% com a ICQ com p63 negativo e Ki67 positivo. Esta associação de
forma inversa com os marcadores em estudo, em que quanto maior a expressão do
p63 menor a do Ki67 e vice-versa, foi analisada em estudo estatístico de correlação
o qual demonstrou significância estatística.
A dificuldade na interpretação dos dados foi presente nas lesões atípicas ou
de comportamento incerto que fazem parte do material em estudo. Destas lesões
40% apresentaram o mesmo perfil das lesões benignas (p63 positivo e Ki67
negativo), e quando foram agrupadas as lesões atípias com as malignas o índice
reduziu para 25%.
49
Na análise dos resultados, a associação do p63 com o Ki67 na BAAF das
lesões papilares mamárias mostraram sensibilidade de 100% para as lesões
malignas, mas especificidade de 75%. Quando se analisou a sensibilidade para o
diagnóstico das lesões benignas, usando esta mesma associação de
imunomarcadores, esta é de 100%, mas com especificidade de 75%.
Quando se transferiram as informações obtidas no estudo para o contexto
clínico apresentaram-se dificuldades. Observou-se que o perfil p63(+) e Ki67(-)
continha todos os casos benignos, mas também 25% das lesões do grupo
atípico/maligno (e 40% das lesões atípicas ou de comportamento incerto), e portanto
ao propor-se tratamento conservador estas lesões de comportamento incerto não
seriam ressecadas.
Avaliaram-se outros parâmetros do estudo e não foram encontrados, nestes
casos de lesões atípicas com perfil ICQ igual ao dos casos benignos, diferenças que
permitissem selecionar estes pacientes das demais portadoras de lesões benignas
quanto à idade, história médica familiar para câncer de mama, BI-RADS na
mamografia e ultrassonografia mamária, localização em quadrantes centrais ou
periféricos.
Quando se avaliou o auxílio da ICQ na conduta das lesões papilares
mamárias diagnosticadas por BAAF, observou-se que ao propor ação apropriada
para as lesões com perfil maligno estar-se-ia tratando de maneira exagerada estas
pacientes em 25% dos casos, representadas por lesões atípicas ou com
comportamento incerto, que receberiam tratamento para neoplasia mamária
maligna. Optando-se apenas por acompanhar aquelas que apresentaram perfil
benigno à ICQ, deixar-se-ia de tratar 40% das portadoras de lesões atípicas ou de
comportamento incerto, as quais seriam melhor conduzidas por ressecção completa
da lesão
10,37,52,56,64,72
.
Portanto os casos com perfil ICQ em BAAF de lesões papilares com Ki67(-) e
p63(+) poderiam ser acompanhados rigorosamente com avaliação clínica e exames
de imagem, mas apenas em situações especiais e com a concordância expressa
das pacientes.
Quando da abordagem cirúrgica, portadoras de perfil Ki67(+) e p63(-) devem
ser consideradas como provavelmente malignas e abordadas com rigorosos critérios
50
oncológicos. As demais pacientes com outras associações de Ki67 e p63 podem ser
submetidas à exerese simples dos nódulos por não incluírem as lesões malignas.
Embora o perfil ICQ com Ki67 e p63 nas BAAFs das lesões papilares
mamárias auxilie na orientação terapêutica destas pacientes, elas seriam melhor
avaliadas com a remoção cirúrgica para que seja evitado prejuízo no tratamento
necessário.
Devido ao pequeno número de casos incluídos neste estudo (14 casos),
novos ensaios precisam ser realizados com maior número de lesões para buscar
uma representatividade estatística que possibilite a avaliação segura do método.
51
6 CONCLUSÕES
Pelo presente estudo podemos concluir:
1. As lesões com diagnóstico benigno foram mais numerosas na porção
central da mama, as lesões com diagnóstico atípico/maligno foram
encontradas em maior número nos quadrantes periféricos da mama. A
ultrassonografia mostrou-se mais efetiva para identificar as lesões
papilares mamárias que a mamografia.
2. A análise do estudo ICQ dos materiais de lesões papilares mamárias com
os imunomarcadores Ki67 e p63 apresentou sensibilidade 100% na
identificação das lesões malignas e benignas e especificidade de 75%
para estas mesmas lesões.
O uso combinado destes marcadores em BAAF de lesão papilar mamária
auxilia na orientação terapêutica desta doença, mas novos estudos
incluindo um maior número de casos devem ser realizados para melhor
avaliar este método.
52
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http://www.academia.org.br/abl).
61
ANEXOS
62
Anexo 1 – Dados epidemiológicos e morfológicos dos casos em estudo
BENIGNA ATIPIAS MALIGNA
Total
(100%) p. BENIGNA A + M p.
Idade (anos) (mediana) 50
48
59
50
55
(média) 48,5
54,4
59,6
48,5
56,3
0,240
HMF CA
mama sim 3 (60%) 1 (20%) 1 (20%) 5
3 (60%) 2 (40%)
não 2 (33,3%) 3 (50%) 1 (16,6%) 6
2 (33,3%) 4 (66,6%)
NI 1
1
1
3
1
2
0,567
TH reposição sim 0
0
2
2
0
2
não 4 (57,2%) 3 (42,8%) 0
7
7
0
NI 2
2
1
5
2
3
Quadrantes central 5 (83,3%) 1 (16,6%) 0
6
5 (83,3%) 1 (16,6)
periféricos 1 (12,5%) 4 (50%) 3 (37,5%) 8
1 (12,5%) 7 (87,5%) 0,026
Mamografia BI-RADS 0 0
1
1
2
0
2
BI-RADS 1-3 3
3
0
6
3
3
BI-RADS 4 2 (40%) 1 (20%) 2 (40%) 5
2 (40%) 3 (60%)
USG
mamária BI-RADS 1-3 1
0
0
1
1
0
BI-RADS 4A 3 (37,5%) 4 (50%) 1 (12,5%) 8
3 (37,5%) 5 (62,5%)
BI-RADS 4B 2 (40%) 1 (20%) 2 (40%) 5
2 (40%) 3 (60%)
Diametro
lesão (média) cm 1
1,06
2,03
1
1,42
0,524
63
64
65
66
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