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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO - PPGN
CLAUDIA AMBROSI
ALTERAÇÕES ANTROPOMÉTRICAS E NO CONSUMO
ALIMENTAR DE FRUTAS, LEGUMES, VERDURAS,
LEGUMINOSAS, ENERGIA, FIBRAS E NUTRIENTES EM
MULHERES APÓS O TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA,
FLORIANÓPOLIS, SC
Florianópolis
2010
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CLAUDIA AMBROSI
ALTERAÇÕES ANTROPOMÉTRICAS E NO CONSUMO
ALIMENTAR DE FRUTAS, LEGUMES, VERDURAS,
LEGUMINOSAS, ENERGIA, FIBRAS E NUTRIENTES EM
MULHERES APÓS O TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA,
FLORIANÓPOLIS, SC
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Nutrição, área de concentração:
Metabolismo e Dietética, da Universidade Federal
de Santa Catarina como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em Nutrição.
Orientadora: Prof
a
Patricia Faria Di Pietro Dra.
Florianópolis
2010
Claudia Ambrosi
ALTERAÇÕES ANTROPOMÉTRICAS E NO CONSUMO
ALIMENTAR DE FRUTAS, LEGUMES, VERDURAS,
LEGUMINOSAS, ENERGIA, FIBRAS E NUTRIENTES EM
MULHERES APÓS O TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA,
FLORIANÓPOLIS, SC
Esta dissertação foi julgada adequada para obtenção do título de
MESTRE EM NUTRIÇÃO e aprovada em sua forma pelo Programa de
Pós-Graduação em Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Santa Catarina.
Florianópolis, 02 de fevereiro de 2010.
________________________________________
Profa. Rossana Pacheco da Costa Proença, Dr.
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Profa. Patricia Faria Di Pietro, Dr.
Presidente da banca (UFSC)
________________________________________
Profa. Maria Arlene Fausto, Dr.
Membro Externo (UFOP)
________________________________________
Profa. Elisabeth Wazlawik, Dr.
Membro (UFSC)
________________________________________
Profa. Sônia Maria de Medeiros Batista, Dr.
Membro (UFSC)
Ao meu marido, Célio, com muito amor,
por ser o maior e melhor
“vendedor de sonhos”
e que, além de idealizador, foi o grande
incentivador para realização deste trabalho.
Para minhas filhinhas Giulia e Luiza Mel,
que são um pedacinho de mim,
esperando mamãe chegar.
Minha família, que permite acreditar e
afirmar: Sim, anjos existem...
e estão disfarçados de pessoas!
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todas as mulheres que participaram do estudo,
pela receptividade, disposição de tempo, paciência e força para enfrentar
com coragem cada uma das difíceis etapas do tratamento.
Em especial, agradeço a minha mãe Irene, pelo exemplo de
bravura com a qual enfrentou mais esse desafio em sua vida, desde o
recebimento da notícia e até hoje, tomando todos os cuidados, torna-se
um exemplo a inspirar mais e maiores estudos.
Ao meu pai, Zeferino, dono de caráter alinhado, que me
ensinou a trilhar o caminho da persistência e honestidade, muito
obrigada Zefe!
Meus irmãos Adriana e Marcelo, cunhados Graciela e James e
meu lindo sobrinho Edward, que apesar de longe apóiam de alguma
forma. Permitam que esta distância entre nós continue sendo apenas o
espaço geográfico que nos separa.
Vovó Julia: que em 2010, comemoremos juntos, filhos, netos,
bisnetos e trinetos o seu aniversário centenário!
Sou muito grata a minha orientadora, Patricia, pela chance,
pela acolhida, pela confiança que em mim depositou; está sempre
organizada e solícita, esbanjando explicações com disposição invejável.
És um exemplo que levarei pra sempre, tenho certeza de que nunca
deixarás o trabalho esmorecer, terás sempre uma equipe comprometida;
deste estudo, derivarão grandes e interessantes pesquisas, muitos frutos!
À professora Maria Arlene, que sempre encara o desafio com
muita disposição e empenho, com domínio e confiança admiráveis, você
é “nossa epidemiologista” de coração.
Ao professor Edson e sua família de pesquisadores, sempre
presentes no laboratório, obrigada por me receberem em sua casa.
Ao médico Carlos Gilberto Crippa e sua equipe de
mastologistas, pela parceria neste projeto.
Às nutricionistas da Maternidade Carmela Dutra (MCD),
Deise, Roseli e Marilene, pelo empréstimo de sua sala para a realização
das entrevistas, fornecimento de lanches às pacientes e, principalmente,
pelo apoio e incentivo na realização das tarefas.
Às enfermeiras da MCD, Roberta e Andyara, pela
operacionalização das consultas de retorno, obrigada por
compartilharem o espaço do ambulatório.
A auxiliar de enfermagem Maria Inês, representado toda
equipe de funcionários da MCD, pela colaboração nesse trabalho
Às duas amigas que dividiram muito mais do que um teto,
obrigada pelos momentos de descontração: Thiane, esforçada e
inteligente, você conseguirá tudo que almeja; Gabriele, exemplo de luta,
justiça, coragem e determinação; obrigada por acreditar que
conseguiríamos nossa amostra, nossas análises, nosso objetivo
compartilhado com harmonia e serenidade.
Francilene, a nossa Fran, uma das pioneiras no projeto,
construiu uma base sólida para todo o grupo, obrigada pelo empurrão
que me deste e pelo apoio sempre disponível.
Aos professores do PPGN, pelos ensinamentos, em especial à
professora Rossana, por suas palavras que ficarão marcadas no tempo,
pelo seu exemplo e comprometimento com a qualidade de ensino;
professora Emília por participar de minha iniciação pelo interesse
científico; professora Beth, pela dedicação com que realiza suas
atividades, obrigada por aceitar participar de minhas bancas de defesa.
Ao secretário da Pós-Graduação, Nelson Delfino, sempre
alegre e prestativo.
Às minhas colegas da turma 2008, obrigada pelos momentos
inesquecíveis. Tive duas coleguinhas que, para mim tornaram-se além
de especiais:
Brunna, que é tão jovem... Quando a conheci, parecia ter
idade para ser minha filha, mas representou ser uma amiga sem igual,
em alguns momentos, uma irmã, compartilhamos muitos trabalhos,
dificuldades e aventuras. Vanessa, que me proporciona muito orgulho
por estar enfrentando a distância, trilhando seu caminho no exterior, é
uma companheira fiel, dotada de muitas virtudes.
Às colegas que ajudaram na pesquisa com passinhos de
voluntárias, logo o topo: Cecília, Daniela e Gabriela; em especial à
Daisy, sempre solícita, obrigada por assumir minha função quando
precisei desocupar minha casa por causa das enchentes em Blumenau.
Alunas de graduação e bolsistas Alyne, Gabriela, Cris e
Sheyla, mas tem uma japonesinha (nossa integrante estrangeira) que se
chama Haruna, de tão especial, tão querida.... Conquistou até o coração
de minhas filhas!
À FAPESC pelo apoio financeiro.
Aos meus enteados Dévon, “nosso advogado” que é exemplo
de garra na realização de suas peças, escrita e fala impecáveis, obrigada
por me ajudar na revisão ortográfica; e Kévin, apesar de seu barulho, é
um orgulho da família como músico.
Ao meu esposo Célio, faltará palavras...
Um mestre por natureza, exemplo de vivacidade,
comprometimento, disciplina, tudo isso, ao mesmo tempo com muita
diversão e amor. Obrigada por me escolher, obrigada pelo seu ombro ser
o melhor lugar do mundo!
Milhas “filhotas” que compartilham o mesmo escritório, em
gerações tão diferentes: Giulia começando a escrever um livrinho, com
apenas nove anos já gastava sua mesada inteira na feira do livro e Luiza
Mel começou o primeiro ano, completamente alfabetizada. Que orgulho
para a mamãe, ouvir suas primeiras leituras ao chegar cansada das
viagens à Florianópolis!
Qual será o resultado de tanta espera?
Qual será o significado de tudo isso?
Só o tempo poderá responder.
Meus sinceros agradecimentos a todos que,
de alguma forma, contribuíram para este trabalho.
“É a ação, não o fruto dessa ação,
que é importante.
Temos de fazer o que está certo.
Pode não estar na nossa mão,
pode não ser no nosso tempo que haja algum fruto.
Mas isso não significa que deixemos de fazer aquilo
que está certo.
Podemos nunca vir a saber o que
resulta da nossa ação.
Mas se nada fizermos,
não haverá qualquer resultado.”
Mahatma Gandhi (1869-1948)
RESUMO
AMBROSI, Claudia. Alterações antropométricas e no consumo
alimentar de frutas, legumes, verduras, leguminosas, energia, fibras
e nutrientes em mulheres após o tratamento do câncer de mama,
Florianópolis, SC. Dissertação (Mestrado em Nutrição) – Programa de
Pós-Graduação em Nutrição, Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis, 2010.
Ensaio clínico não randomizado conduzido em duas etapas, a fim de
investigar alterações antropométricas e no consumo de frutas, verduras e
legumes (FLV), leguminosas, energia, fibras e de nutrientes ocorridas
durante o tratamento para o câncer de mama, bem como a influência de
fatores sociodemográficos, clínicos, nutricionais e terapêuticos sobre as
mudanças no peso corporal e consumo energético em uma amostra de
mulheres, atendidas na cidade de Florianópolis/SC, Brasil. Informações
dietéticas foram coletadas com questionário de freqüência alimentar
(QFA). Peso, altura, circunferências da cintura (CC) e do quadril (CQ),
serviram para cálculo do índice de massa corporal (IMC) e relação
cintura/quadril (RCQ). Para avaliar os fatores que interferem nas
alterações longitudinais no peso corporal e ingestão energética,
avaliados antes do início e após o término dos tratamentos, usou-se
modelo regressão linear de efeitos mistos, ajustado pelo coeficiente
máxima verossimilhança restrita. Resultados do estudo demonstraram
que houve aumento significativo no peso corporal, IMC, CC e CQ. Foi
demonstrado que mulheres expostas ao tratamento quimioterápico, e
quimioterápico associado ao radioterápico, apresentaram os maiores
aumentos no peso corporal: 2,47 Kg e 5,21 Kg em média,
respectivamente. Fatores sociodemográficos, clínicos e nutricionais
(IMC, CC, CQ e RCQ e consumo alimentar) não foram associados com
o aumento de peso corporal. Observou-se significativo aumento na
ingestão diária de energia, lipídios, cálcio, ferro, cobre e nos ácidos
graxos poliinsaturados, ômega 6 e ômega 3; e significativa diminuição
na ingestão de vitamina B2. O modelo final apontou um aumento médio
de ingestão de 19,24 kcal/mês. As maiores associações com a alteração
na ingestão energética foram frutas e leguminosas, sendo que cada 100g
de consumo destas, resultou um acréscimo médio de 68,44 kcal e 370,5
kcal, respectivamente. Mulheres entre 51 e 60 anos apresentaram 403,47
kcal a menos no consumo, quando comparadas às de 31 e 50 anos. Com
base nos dados, observou-se que durante a realização da terapia
adjuvante para o câncer de mama, o ganho de peso esteve associado
com ambos os tipos de tratamentos, quimioterápico e radioterápico. Em
relação à ingestão alimentar, observou-se que as mulheres alteraram seu
consumo, sendo que o maior aumento foi verificado nas mulheres mais
jovens, com idade inferior a 50 anos.
Palavras-chave: Peso corporal. Ingestão energética. Terapia adjuvante.
Neoplasia mamária.
ABSTRACT
AMBROSI, Claudia. Changes in anthropometry and in consumption
of fruit and vegetables, pulses, energy, fibers and nutrients in
women after treatment of breast cancer, Florianópolis, SC. Master
Dissertation - Nutrition Post-Graduation Program, Federal University of
Santa Catarina, Florianópolis, 2010.
Non-randomized clinical trial was conducted in two stages in order to
investigate changes in body weight and in consumption of fruit and
vegetables (FV), pulses, energy, fiber and nutrients during treatment for
breast cancer in a sample of women consulted in a southern Brazilian
city, and to investigate the influence of sociodemographic, clinical and
nutritional factors, and anti-cancer treatment on changes in body weight
and energy intake. Food consumption data were obtained by food
frequency questionnaire (FFQ). Weight, height, waist and hip
circumferences were measured, which were used to compute the body
mass index (BMI) and waist-hip ratio. Linear regression of mixed
effects was used to evaluate longitudinal changes in body weight and
energy intake, adjusted for the maximum likehood method. It was
observed a significant increase in body weight, BMI, waist and hip
circumferences after the treatments. The final regression model of
change in body weight showed that females exposed to chemotherapy
and radiotherapy associated with chemotherapy, showed an average
increase in body weight of 2.47 kg and 5.21 kg, respectively.
Sociodemographic, clinical and nutritional factors (BMI, waist
circumference, hip circumference, waist-hip ratio and food intake) were
not associated with the increase in body weight. The results showed a
significant increase in daily energy intake, fats, calcium, iron, copper,
polyunsaturated fatty acids, omega 6 and omega 3, and a significant
decreased intake of vitamin B2. The final regression model showed an
average increase of 19.24 kcal / month. The largest associations with
energy intake were fruit and pulses consumption, with each 100 of their
consumption, resulted in an increase in average 68.44 kcal and 370.5
kcal, respectively. Women in the age range of 51 to 60 years consumed
403.47 kcal less than those in the age range of 31 to 50 years. The data
showed that during the completion of adjuvant treatment for breast
cancer, the weight gain was associated with both types of treatments,
chemotherapy alone, and combining chemotherapy and radiotherapy.
Women have changed their food consumption and the largest increase
In relation to the food intake, noted that women was observed in
younger women than 50 years.
Keywords: Body weight. Energy intake. Anticancer treatment. Breast
Carcinoma.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 - Pontos de corte do Índice de Massa Corporal ................... 49
Figura 1 - Ingestão energética observada das mulheres com câncer de
mama de acordo com a idade.............................................................. 111
Figura 2 - Ingestão energética média observada e estimada pelo cálculo
do modelo de regressão linear de efeitos mistos............................ 111
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Incidência e mortalidade de câncer de mama por regiões
mundiais em número de casos e taxa bruta* (segundo a população
mundial por 100.000 mulheres)............................................................. 24
Tabela 1 - Características das mulheres com diagnóstico de câncer de
mama (n=53), Florianópolis, SC........................................................... 77
Tabela 2- Dados clínicos e terapêuticos das mulheres com
diagnosticadas com câncer de mama (n = 53), Florianópolis, SC......... 79
Tabela 3 – Alterações de peso corporal, IMC, circunferências da
cintura, RCQ e consumo alimentar nas mulheres após tratamento para o
câncer de mama (n = 53), Florianópolis, SC......................................... 80
Tabela 4 - Modelo de regressão linear univariado para mudança de peso
corporal em mulheres após tratamento para o câncer de mama (n = 53),
Florianópolis, SC................................................................................... 81
Tabela 5 - Modelo final de regressão linear de efeitos mistos do peso
corporal em mulheres durante o tratamento para o câncer de mama (n =
53), Florianópolis, SC. ..........................................................................82
Tabela 1 - Características sócio-demográficas das mulheres com câncer
de mama, no pós-diagnóstico imediato, Florianópolis/SC (N= 53) .... 105
Tabela 2 - Características clínicas das mulheres com câncer de mama
após o tratamento, Florianópolis/SC (N= 53). .................................... 106
Tabela 3 - Consumo de FLV, energia, macro e micronutrientes de
mulheres no T0 e T1. Florianópolis/SC (N=53)..................................107
Tabela 4 – Análise univariada de regressão linear de efeitos mistos para
ingestão de energia (kcal) das mulheres com câncer de mama,
Florianópolis, SC................................................................................. 109
Tabela 5- Modelo final de regressão linear de efeitos mistos para a
ingestão de energia (kcal) das mulheres com câncer de mama,
Florianópolis, SC................................................................................. 110
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ATAC Anastrozol (Arimidex) e Tamoxifeno, sozinhos ou em
combinação
AI´s Inibidores de Aromatase
BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System (Glossário
interpretação de exame mamográfico)
CORE-BIOPSY
Biópsia de Fragmento com Agulha Grossa
DRI Dietary Reference Intakes (Recomendações
Nutricionais)
FDA Food and Drug Administration (Órgão de controle
governamental Americano)
HERA Herceptin Adjuvant Trial (Medicamento Herceptin®)
IARC International Agency for Research on Câncer
(Agência Internacional de Pesquisas em Câncer)
IMC Índice de Massa Corporal
INCA Instituto Nacional de Câncer
PAAF Punção Aspirativa por Agulha Fina
PAG Punção por Agulha Grossa
QFA Questionário de Freqüência Alimentar
RE Receptor Estrogênico
RNM Ressonância Nuclear Magnética
SBM Sociedade Brasileira de Mastologia
SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade
TNM Tumor - Nodo – Metástase
UFSC Universidade Federal de Santa Catarina
UICC International Union Against Cancer (União
Internacional Contra o Câncer)
WHEL
STUDY
Women´s Healthy Eating and Living Study (Estudo
estilo de vida e alimentação saudáveis de mulheres)
SUMÁRIO
CAPÍTULO I....................................................................................... 17
1 INTRODUÇÃO................................................................................ 18
CAPÍTULO II......................................................................................21
2 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................22
2.1 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA .............................. 22
2.1.1 Incidência, mortalidade e estimativas de casos........................22
2.1.2 Prognóstico (sobrevida, recorrência, qualidade de vida)........ 24
2.2 FISIOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA................. 26
2.2.1 Confirmação anatomopatológica de malignidade de tumor...29
2.3 ASPECTOS TERAPÊUTICOS....................................................... 30
2.4 ASPECTOS NUTRICIONAIS DO CÂNCER DE MAMA............. 33
2.4.1 Fatores Dietéticos .......................................................................33
2.4.1.1 Fatores Dietéticos relacionados ao Tratamento....................... 35
2.4.2 Estado Nutricional......................................................................37
2.4.3 Importância da intervenção nutricional...................................41
2.4.4 Recomendações nutricionais ..................................................... 42
CAPÍTULO III.................................................................................... 45
Método Geral....................................................................................... 45
3 MÉTODO..........................................................................................46
3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO .................................................. 46
3.2 POPULAÇÃO E LOCAL DO ESTUDO......................................... 46
3.3 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DA AMOSTRA................................. 47
3.4 INSERSÃO DO ESTUDO .............................................................. 47
3.5 VARIÁVEIS DO ESTUDO ............................................................ 48
3.6 COLETA DE DADOS..................................................................... 48
3.6.1 Avaliação sociodemográfica ......................................................48
3.6.2 Avaliação dos indicadores antropométricos ............................ 49
3.6.3 Avaliação consumo alimentar ................................................... 50
3.6.3.1 Questionário de Freqüência Alimentar..................................... 50
3.6.3.2 Análise Nutricional ................................................................... 52
3.6.4 Avaliação clínica e nutricional do período de tratamento ......53
3.7
ANÁLISE DOS DADOS................................................................. 53
3.8 ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................... 54
CAPÍTULO IV.................................................................................... 55
Artigo Original I..................................................................................55
4 ALTERAÇÃO DO PESO CORPORAL APÓS O
TRATAMENTO PARA O CÂNCER DE MAMA........................... 56
CAPÍTULO V...................................................................................... 83
Artigo Original II................................................................................ 83
5 ALTERAÇÕES NO CONSUMO DE FRUTAS, LEGUMES,
VERDURAS (FLV), LEGUMINOSAS, ENERGIA, FIBRAS E
NUTRIENTES NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA.. 84
CAPÍTULO VI.................................................................................. 112
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................ 113
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................ 115
APÊNDICES ..................................................................................... 129
ANEXOS............................................................................................ 138
17
CAPÍTULO I
Introdução Geral
18
1 INTRODUÇÃO
Em todas as partes do mundo, a incidência do câncer de mama
tem aumentado, tornando-se um dos maiores problemas de saúde
pública (WHO, 2006). Durante a história da humanidade, ocorreram
mudanças marcantes nos padrões de produção, consumo de alimentos e
bebidas, de atividade física e de composição corporal, resultantes da
urbanização e industrialização, primeiramente na Europa e América do
Norte, depois, progressivamente, em quase todos os países do mundo.
Com isso, variações notáveis foram identificadas na história de câncer
no mundo. À medida que as populações migram de um lado ao outro, os
estudos demonstram que o padrão das doenças se modifica e, em geral,
a incidência de câncer aumenta (WCRF/AICR, 2007).
No Brasil, o câncer de mama é o segundo tipo de neoplasia
maligna mais frequente na população, sendo a primeira causa de morte
por câncer entre as mulheres. Ele pode ser considerado uma doença que
apresenta um bom prognóstico, mas apenas se for diagnosticado e
tratado em seus estágios iniciais (BRASIL, 2007). O câncer é
caracterizado por conter genes vulneráveis à mutação durante longo
período da vida humana. No entanto, as evidências mostram que apenas
uma pequena parcela dos cânceres é herdada, o que faz com que os
fatores ambientais sejam importantes na gênese da doença.
Na medida
em que alimentação, nutrição e atividade física influenciam no risco de
câncer, estes são fatores modificáveis (WCRF/AICR, 2007).
Embora nenhum estudo ou tipo de estudo isolado possa provar
que qualquer fator seja definitivamente a causa ou proteção a qualquer
doença, é importante conhecer o padrão destes fatores em grupos de
pessoas que já desenvolveram a doença para estabelecer,
posteriormente, estratégias de intervenção sobre aqueles que estão
relacionados ao ambiente e estilo de vida (WCRF/AICR, 2007).
As extensas divulgações por parte de diversos pesquisadores
conceituados, na área de epidemiologia, têm afirmado que 30 a 40% de
todos os tipos de câncer podem ser prevenidos e/ou controlados com
dieta equilibrada e manutenção do peso corporal adequado. Estas
afirmações partem de achados científicos, divulgados a partir da
American Institute for Cancer Research (AICR), que é o órgão de
competência nesta área (WCRF/AICR, 1997).
Em relação ao efeito da nutrição sobre o risco de câncer de
mama, as principais evidências são que a obesidade, o elevado consumo
19
de carne vermelha, gordura e álcool, podem aumentar tanto risco,
quanto recidiva e a mortalidade em pacientes com câncer de mama.
Enquanto que, a elevada ingestão de fibras, frutas, verduras e nutrientes
antioxidantes trazem grandes benefícios e melhoram o prognóstico de
pacientes acometidos pela doença (ROCK; DEMARK-WAHNEFRIED,
2002).
Além da influência dos hábitos alimentares no
desenvolvimento do câncer de mama, a interação do estado nutricional e
fatores relacionados ao tratamento representam uma complexa
combinação que podem ditar a qualidade de vida do paciente, também,
após o diagnóstico (FERRELL, et al., 1995). Depois de estabelecida a
doença, porém, pouco se conhece em relação ao controle, na tentativa de
evitar recidiva e aumentar o tempo de sobrevida de mulheres que
tiveram neoplasia mamária (GARÓFOLO et al., 2004).
Modificações na dieta seriam uma tentativa, por parte das
mulheres acometidas por esta neoplasia, para melhorar sua qualidade de
vida e controlar a doença, e que poderia, sobretudo, prevenir recorrência
e aumentar tempo de sobrevida. Desta forma, o presente estudo afirma a
necessidade de traçar um perfil antropométrico e de mudanças dietéticas
voluntárias, identificando pacientes com maiores riscos, mas que, ao
mesmo tempo, poderiam beneficiar-se com intervenções apropriadas.
A partir do exposto, justifica-se a realização desta pesquisa
que teve o objetivo de investigar as alterações no consumo alimentar e
estado nutricional de mulheres, ocorridas durante o tratamento para o
câncer de mama. Partiu-se do pressuposto que o tratamento
antineoplásico interfere em diversos fatores, e que o estado nutricional
das mulheres se altera no decorrer deste período. A partir desta
constatação, elaboraram-se as seguintes perguntas de partida:
1) Quais são as alterações nutricionais durante o tratamento
antineoplásico para o câncer de mama?
2) Quais os fatores que interferem no peso corporal e
consumo energético durante o tratamento antineoplásico para
o câncer de mama?
Em relação à estruturação, a presente dissertação está
organizada em capítulos, sendo no primeiro, como relatado
anteriormente, apresentou o tema da pesquisa, a justificativa do estudo,
20
as perguntas de partida e o objetivo principal que guiaram este trabalho.
O capítulo II aborda temas relevantes encontrados na literatura científica
sobre os principais tópicos em relação à temática do estudo. No terceiro
capítulo, encontram-se descritas as características do método e definição
dos instrumentos de coleta de dados utilizados no presente trabalho. O
IV e o V capítulos estão estruturados no formato de artigos científicos
originais, que serão encaminhados para publicação em revista de
abrangência internacional. No capitulo IV, encontra-se a investigação
dos fatores que podem estar influenciando no ganho de peso corporal e
discute acerca deste, que é o principal resultado evidenciado no estudo.
Já o capítulo V, faz uma abordagem em relação às principais alterações
de consumo alimentar das mulheres e quais são os fatores que
interferem na ingestão energética durante período de tratamento
antineoplásico. E, por fim, no capítulo VI, estão as considerações finais
desta pesquisa.
21
CAPÍTULO II
Revisão da Literatura
22
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA
2.1.1 Incidência, mortalidade e estimativas de casos
Segundo a Organização Mundial da Saúde, entre as doenças
crônicas não-transmissíveis, o câncer é a segunda causa principal de
mortalidade, responsável por 33% delas, superado apenas pelas doenças
cardiovasculares (WHO, 2006).
Entre os diferentes tipos de câncer, a neoplasia de mama
representa, mundialmente, a segunda forma mais comum desta doença,
com estimativa anual de um milhão, cento e cinquenta mil novos casos e
400 mil mortes. As taxas de incidência têm aumentado 5% ao ano,
desde 1990, de forma que são esperados, para 2010, um milhão e
quatrocentos mil novos casos de neoplasia mamária no mundo, segundo
o relatório do encontro científico Global Cancer Statistics (Globocan)
(IARC, 2002).
Em nível mundial, as altas taxas de incidência do câncer de
mama são verificadas nos países da América do Norte, Austrália, Nova
Zelândia e na Europa Ocidental (IARC, 2002). Nos Estados Unidos, a
neoplasia mamária é a mais incidente entre as mulheres. Ocupa o sexto
lugar entre todas as causas de mortes, sendo que, dentre as provocadas
por neoplasias está em segundo lugar, somente ficando atrás do câncer
de pele não-melanoma (CDC 2007).
De acordo com relatórios Globocan, que são fundamentados
em dados de incidência e mortalidade, posteriormente compilados pela
Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (IARC, 2002), verifica-
se que a América do Sul se encontra numa posição intermediária no
ranking do câncer de mama, com taxas de incidência de 46/100.000 e
taxas de mortalidade de 15/100.000, ambas ajustadas pela população
mundial.
Já o Brasil apresenta taxas de incidência e de mortalidade de
46/100.000 e 14/100.000 respectivamente. Destaca-se que, nos países de
economias em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, os tipos mais
comuns de neoplasias em homens são as de pulmão, estômago e fígado;
em mulheres, os tipos mais incidentes são neoplasias da mama, útero e
estômago (WCRF/AICR, 2007).
23
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), a
neoplasia mamária é o segundo tipo de câncer mais incidente na
população brasileira, sendo a primeira causa de mortes por câncer entre
as mulheres (BRASIL, 2007).
Segundo dados do Ministério da Saúde (MS), obtidos no ano
de 2006, o quinto lugar em incidência, dentre os estados brasileiros, foi
ocupado por Santa Catarina, que possui um índice de 55 casos novos por
100 mil mulheres (MS/SIM, 2008). Entretanto, em Florianópolis, foram
registrados, durante o ano de 2005, 88 casos novos por 100 mil
mulheres, o que demonstra um quadro ainda mais agravante (MS,
2006/2007).
Em relação às taxas de mortalidade, de acordo com dados
epidemiológicos observados na população brasileira, o câncer de mama
vem apresentando crescente aumento nas últimas décadas. Esta
realidade mostra a característica da transição epidemiológica vivenciada
em todo o mundo (GARÓFOLO et al., 2004; BRASIL, 2007). Segundo
informações do INCA, a taxa bruta de mortalidade da neoplasia
mamária apresentou uma variação percentual de 76% na última década,
passando de 5,77 para 10,15 mortes por 100 mil mulheres em 2002
(BRASIL, 2007). Os dados de incidência e mortalidade mundiais e
nacionais podem ser visualizados na Tabela 01.
A última estimativa de novos casos divulgada pelo INCA é
válida para os anos de 2010 e 2011. Para o sexo feminino, estão sendo
esperados 253.030 novos casos de câncer. Dentre estes, 49.240 novos
casos estimados, são de neoplasia mamária. A taxa bruta de casos novos
de câncer de mama esperada no Brasil para estes anos, é de 49 casos
para cada 100.000 mulheres. Na região que compreende os três estados
do Sul, as taxas são de 64/100.00. Para o estado de Santa Catarina,
espera-se uma taxa de 49,58/100.000; em Florianópolis, presume-se
uma taxa bruta de 62,9/100.000 mulheres, o que corresponderá a 130
novos casos (BRASIL, 2009).
O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) estima
risco de um indivíduo morrer em conseqüência de neoplasia maligna e
dimensiona sua magnitude como problema de saúde pública. Elevadas
taxas de mortalidade por neoplasias malignas estão sendo relacionadas:
aos tipos mais graves de neoplasia, condições assistenciais precárias,
diagnóstico e tratamento. Mas, também estão relacionadas ao
envelhecimento da população e ao aumento das taxas de incidência da
doença. Por sua vez, a incidência está associada a fatores de risco
específicos (dietéticos, comportamentais, ambientais e genéticos)
(MS/SIM, 2008).
24
Tabela 1 - Incidência e mortalidade de câncer de mama por regiões
mundiais em número de casos e taxa bruta* (segundo a população
mundial por 100.000 mulheres).
Países/ Regiões Incidência Mortalidade
Nº de casos Taxa bruta Óbitos Taxa Bruta
Dados Mundiais
1
1.151.298 37,4 410.712 13,3
Regiões mais
desenvolvidas
1
636.128 103,7 189.765 30,9
Regiões menos
desenvolvidas
1
514.072 20,9 220.648 9,0
Dados Nacionais
(Brasil)
51,6
4
9.876
3
10,6
3
Região Sul do
Brasil
69,0
4
1.843
3
13,6
3
Estado Santa
Catarina
53,7
4
296
2
10,3
2
Município
Florianópolis
73,6
4
24
2
Fonte
1
: Globocan, IARC, 2002
Fonte
2
: Ministério da Saúde, Cenepi – Sistema de informações sobre
mortalidade (SIM) e base demográfica do IBGE, 2003
Fonte
3
: Ministério da Saúde, Cenepi – Sistema de informações sobre
mortalidade (SIM) e base demográfica do IBGE, 2004
Fonte
4
: Ministério da Saúde, Indicadores e Dados Básicos – Brasil, 2007
Diante de tal cenário, fica clara a necessidade de
investimentos no desenvolvimento de ações abrangentes para o controle
do câncer, nos diferentes níveis de atuação, tais como: formação de
recursos humanos, comunicação e mobilização social e pesquisa e
gestão do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2007).
2.1.2 Prognóstico (sobrevida, recorrência, qualidade de vida)
O câncer de mama é o mais prevalente no mundo por causa da
elevada e crescente incidência. Devido ao seu relativo bom prognóstico,
é estimado que 4.4 milhões de mulheres estejam sobrevivendo pelo
menos há cinco anos após o diagnóstico da doença (WHO, 2006).
Métodos mais aperfeiçoados de rastreamento, diagnóstico e assistência
médica estão colaborando para melhorar as taxas de sobrevida ao
25
câncer. Dessa forma o número de pessoas vivendo após o diagnóstico de
câncer está aumentando (WCRF/AICR, 2007).
O câncer de mama é uma doença considerada multifatorial
(GERBER et al., 2003) de causas endógenas e ambientais, na qual a
susceptibilidade genética do indivíduo interage com fatores
sociodemográficos, reprodutivos, nutricionais e outros fatores de risco
relacionados ao estilo de vida (NKONDJOCK; GHADIRIAN, 2005).
A diferença entre fatores de risco e fatores prognósticos de
uma doença é a de que os primeiros, usualmente, são realizados com
pessoas sadias, enquanto que, os segundos - condições associadas ao
desfecho de doenças – são, por definição, estudados em pessoas doentes
(FLETCHER; FLETCHER; WAGNER, 1996). O prognóstico de uma
doença é a predição do seu provável resultado, baseado nas condições
do indivíduo e no curso normal da mesma, como observado em
situações semelhantes. É o termo de que se utiliza para especificar o que
seria o diagnóstico (primário) só que depois da cirurgia ou terapia
(DECS, 2008).
Embora a maioria dos pacientes tenha interesse no curso
clínico geral de sua doença, têm preocupação maior com a predição
(prognóstico) do seu caso particular. Fatores vaticinados ajudam a
identificar grupos de pacientes com a mesma doença que tenham
diferentes prognósticos (FLETCHER; FLETCHER; WAGNER, 1996).
Apesar de sua alta incidência, o câncer de mama pode ser
considerado de relativo bom prognóstico, se diagnosticado e tratado
oportunamente. Porém, as taxas de sobrevivência ainda são baixas nos
países em desenvolvimento, devido, principalmente à precária
disponibilidade nos serviços de diagnósticos precoce e tratamento
(IARC, 2002).
Em âmbito mundial, a taxa de sobrevida média, após cinco
anos de diagnóstico dessa neoplasia, é de 61% (Brasil, 2007). No estado
de SC, são poucas avaliações sobre sobrevivência de mulheres com
câncer de mama. Um estudo realizado com mulheres de idade inferior
ou igual a 35 anos observou que a taxa de sobrevida livre da doença em
cinco e em dez anos foi de 56,1% e de 22,4% respectivamente (Crippa
et al., 2002). Os resultados de estudos realizados em SC mostram que as
menores taxas de sobrevida são observadas nas mulheres mais jovens
(Schneider; D´Orsi, 2009).
No estudo de Cintra, Guerra e Bustamante-Teixeira (2008),
são apontadas as principais características associadas à melhor
sobrevida na população de pacientes com câncer de mama, submetidas à
quimioterapia adjuvante: pré-menopausa, raça branca, tamanho do
26
tumor (menor de 2 cm), ausência de comprometimento linfonodal,
estadios mais precoces da doença, realização de ciclos completos de
quimioterapia adjuvante e o uso de hormonioterapia. Neste estudo, as
piores taxas de sobrevida foram verificadas em pacientes que
apresentavam estadiamento mais avançado.
Segundo Weitzen, et al. (2006), são o peso corporal ou IMC
aumentados, na ocasião do diagnóstico, os dois fatores de risco para
recorrência da doença e diminuição na sobrevida de mulheres com
câncer de mama. Porém, Caan, Emond e Natarajan (2006), ao investigar
o ganho de peso após o diagnóstico, evidenciaram que o aumento
moderado/alto no peso corporal, estava associado ao risco de
recorrência da doença por um período de cinco a sete anos após
diagnóstico. Os autores afirmam, no entanto, que isso não pode ser
generalizado para sobreviventes como menor risco para o surgimento de
outro novo tipo de câncer.
Em estudo de coorte realizado por MacInnis, et al (2004), foi
demonstrado que, por intermédio da manutenção do peso ideal, é
possível diminuir o risco de recorrência da doença por quinze anos ou
mais, após a menopausa.
2.2 FISIOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE
MAMA
A doença maligna da mama é caracterizada pela multiplicação
e propagação descontrolada e anormal de células do tecido mamário
(LOFT; POULSEN, 1996; RANG, DALE e RITTER, 2004). O processo
de conversão de uma célula normal a um estado anormal, ou seja,
maligno, constitui um processo lento e complexo, denominado
carcinogênese, que pode ser induzido por agentes químicos, físicos e
biológicos (PITOT; DRAGAN, 1991). O processo de carcinogênese
pode ser dividido em três etapas básicas que são: iniciação, promoção e
progressão.
A iniciação constitui a etapa caracterizada pela alteração no
DNA da célula. Somente uma alteração no DNA, entretanto, não é
suficiente para gerar o câncer, portanto, são necessárias várias mutações
em seqüência, que sejam prejudiciais para a célula. Os efeitos deletérios
das mutações somente contribuem para o câncer, se ocorrerem em
classes de genes específicos, tais como proto-oncogenes e genes
supressores de tumores que participam do controle das funções vitais
27
como, proliferação, diferenciação, migração e morte celular
programada, conhecida como apoptose. Estes genes, quando estão
mutados, não realizam mais suas funções de forma normal (BELTRÃO-
BRAGA; TEIXEIRA; CHAMMAS, 2004; WAITZEBERG;
BRENTANI, 2004).
Na segunda etapa ocorre a promoção, em que as células
geneticamente alteradas, ou seja, iniciadas, sofrem o efeito de agentes
que não são mutagênicos, porém promovem a expansão da população
celular que carrega a mutação inicial. O câncer só ocorrerá se as células
forem expostas a um iniciador e, sequencialmente, a um agente
promotor (BELTRÃO-BRAGA; TEIXEIRA; CHAMMAS, 2004).
Nesta fase, a célula iniciada é transformada em célula pré-neoplásica,
sendo que este processo de transformação ainda é reversível e apresenta
um período de latência acima de dez anos (CLEMENS, 1991).
A última fase, a progressão, é uma etapa irreversível e ocorre
em conseqüência de dano adicional ao cromossomo, resultando em
divisão celular descontrolada, devido à reduzida dependência dessas
células aos fatores de crescimento. Nela, ocorre o desenvolvimento de
uma lesão pré-maligna em maligna, em que os mecanismos hormonais
intracelulares não são mais capazes de eliminar a célula tumoral que
acaba por aumentar a freqüência de mutações (PITOT; DRAGAN,
1991). Depois disso, o câncer consegue se instalar e evolui até o
surgimento das primeiras manifestações clínicas, podendo também
ocorrer em órgãos à distância do local inicial, na forma de metástases
(CLEMENS, 1991).
O câncer de mama pode ser originado nos ductos
intermediários ou terminais e nos lóbulos do tecido mamário, podendo
ser classificado como “in situ” (nesta fase, ainda está confinado ao
epitélio mamário, não tendo ultrapassado a membrana basal) ou como
carcinoma ductal infiltrante ou carcinoma lobular infiltrante (forma
invasiva, que não está limitada ao seu local de origem e se espalhou por
outros setores) (GIULIANO, 1998).
Tanto para o tratamento, quanto para a cura do câncer de
mama, é de grande importância o seu diagnóstico precoce. Por
intermédio de mamografia e exame físico, são detectados 40% dos casos
de câncer em estágio inicial (BRASIL, 2007). Já, a combinação destes,
com ultra-sonografia e complementados pela biópsia, têm sido a melhor
alternativa tanto para o diagnóstico, quanto para a definição entre as
opções de tratamento que poderão ser adotadas, pois, geralmente,
fornecem dados suficientes para o estadiamento clínico do tumor
(GIULIANO, 1998; SASAKI, 2000).
28
Existem ainda, métodos de estudo por imagem, que têm como
objetivo determinar diagnósticos precisos, utilizando a menor
intervenção possível. Há disponíveis diversas técnicas realizadas em
seqüência e que estão descritas a seguir: 1) Mamografia: divide os
achados mamográficos em seis classes, interpretadas por intermédio de
um glossário, chamado Breast Imaging Reporting and Data System (BI-
RADS), que padroniza os termos utilizados nas interpretações, a fim de
tornar os laudos mais objetivos. Esta classificação foi adotada no Brasil
por recomendação da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM). 2)
Ultra-sonografia (USG), responsável por rastrear pequenos cânceres
ocultos na mamografia (KOLB et al., 1998). 3) Ressonância Magnética
(RNM) é um exame com baixo grau de especificidade e deve ser
indicado apenas em casos selecionados, devido ao alto custo (FISCHER,
et al., 2005; FULLERTON, 1999). 4) Positron Emission Tomography
(PET), é um exame de exclusão para situações específicas, como mamas
densas, presença de próteses ou, ainda, micro calcificações e opacidades
assintomáticas (BOMBARDIERI, et al., 1997).
Após a detecção da lesão suspeita, seja pelo exame clínico, ou
pela mamografia, torna-se necessária a realização de métodos
diagnósticos complementares que definam a natureza daquela
(CINTRA; GUERRA; BUSTAMANTE-TEIXEIRA, 2008). Estes
métodos podem ser citopatológicos: punção aspirativa por agulha fina
(PAAF), para análise de nódulo sólido ou histopatológico; punção por
agulha grossa (PAG), também conhecida como “Core-biopsy” para
detecção de fragmentos. Há, ainda, uma técnica de biópsia pericutânea
semelhante ao “Core Biopsy”, chamada de mamotomia, que utiliza um
sistema a vácuo, o qual possibilita a obtenção de fragmentos do tumor
de até 20 mm. Mesmo assim, esta técnica ainda é considerada um
diagnóstico e não um tratamento terapêutico (BECK; GUTZ;
HEYWANG-KUBRUNNER, 2000).
Um aspecto importante do uso de formas avançadas de
diagnóstico é a sua responsabilidade pela mudança na distribuição do
estágio de cânceres de mama, agora detectados em estágio menos
avançados. A detecção da doença em estágios iniciais tem se
modificado, permitindo registrar maior número de casos nos seus
estágios iniciais (BOÈR, et al., 2003).
Conforme recomendação do Ministério da Saúde, havendo
impossibilidade para a realização de exames de imagem acima citados,
deverá ser realizada a biópsia cirúrgica (BRASIL, 2004b).
Uma investigação, envolvendo tumor mamário com
receptores de estrogênio (RE) é um dos fatores preditivos importantes
29
para determinar o tratamento que será adotado e também em relação ao
prognóstico (GAFORIO, et al., 2003). O hormônio estrogênio tem
relação com o câncer de mama, porque o aumento da proliferação
celular é resultante da ligação dos RE com metabólitos estrogênicos
(MILLER; BULBROOK, 1986). Este aumento faz com que as células
se dividam mais rapidamente, crescendo a probabilidade de erros e
mutações (HENDERSON; FEIGELSON, 2000). A presença de resposta
do tumor a RE tem correlação com prognóstico favorável, além de ter
boa resposta ao tratamento hormonal (GAFORIO, et al., 2003).
A neoplasia maligna da mama é uma doença clinicamente
heterogênea, na qual aproximadamente 10 a 15% das pacientes
desenvolvem metástases à distância, após três anos da detecção do
tumor primário. Contudo, o risco de experimentar metástases continua
ao longo de sua vida e a avaliação destas metástases é dificultada,
devido essa natureza heterogênea da doença (WEIGELT, et al., 2005).
2.2.1 Confirmação anatomopatológica de malignidade de
tumor
A confirmação do diagnóstico anatomopatológico ocorre por
meio da análise do material coletado no procedimento cirúrgico. É
necessário que se determine o estágio clínico ou extensão anatômica da
doença, também denominado estadiamento. O estadio do câncer de
mama é baseado na classificação dos tumores malignos, chamados
Tumor, Nodo, Metástase (TNM), proposto pela União Internacional
Contra o Câncer (UICC), conforme as características do tumor primário,
dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o
tumor se localiza e a presença ou ausência de metástase à distância
(BRASIL, 2004).
O sistema que é utilizado para descrever a extensão anatômica
da doença tem por base a avaliação dos três componentes, a saber:
T=tamanho do tumor primário; N=ausência ou presença metástases em
linfonodos regionais e M=ausência ou presença de metástases à
distância. A adição de números a estes três componentes indica a
extensão da doença maligna. O sistema de estadiamento de tumores
malignos descreve e armazena a extensão razoavelmente precisa da
anatomia da doença. Um tumor com quatro graus de T, três graus de N e
dois graus de M terá 24 categorias TNM (BRASIL, 2004a).
30
2.3 ASPECTOS TERAPÊUTICOS
Atualmente, poucas são as neoplasias malignas tratadas com
apenas um tipo de modalidade terapêutica. As combinações de
tratamento são influenciadas por fatores biológicos e tratadas
independentemente a cada caso (SCHNEIDER, 2008).
Após o diagnóstico de carcinoma de mama, vários fatores
clínico-patológicos, como tamanho do tumor, metástase linfonodal
axilar, metástase sistêmica, histologia do tumor e receptor hormonal, são
os determinantes do prognóstico e do tratamento a ser adotado (JANNI,
et al., 2000).
No caso do câncer de mama, a cirurgia, desde o final do
século XIX, tem sido a terapia mais utilizada; é, freqüentemente,
combinada com outros tratamentos, tais como a terapia de radiação,
quimioterapia, terapia hormonal e/ou terapia biológica, também
conhecida como imunoterapia (ACS, 2006; ACS, 2007).
O objetivo preliminar da cirurgia é remover o tumor da mama,
mas também é utilizada para avaliar o estágio da doença, com remoção
da borda tecidual para análise. O procedimento cirúrgico pode ser do
tipo simples, chamado de mastectomia parcial, onde há remoção de
quadrantes da mama ou poderá ser denominada radical, incluindo a
remoção do músculo subjacente da parede torácica (VERONESI et al.,
2002).
Em qualquer das técnicas utilizadas, pode haver remoção dos
linfonodos regionais sob a axila ou sob o braço para verificar se a
doença se alastrou além da mama. A presença de algumas células
cancerosas nos linfonodos ajudará a determinar a necessidade para
terapia subseqüente e o curso do tratamento. O envolvimento de cirurgia
ou de radiação dos nós axilares pode conduzir ao efeito colateral de
linfoedema, um sério inchaço do braço, causado pela retenção de fluidos
linfáticos (BUMPERS et al., 2002).
Seja qual for a técnica cirúrgica, as mulheres poderão eleger
outra cirurgia de reconstrução da mama que constitui em implante de
silicone ou tecido de outras partes do corpo (FISHER, et al., 2002).
Um tratamento sistêmico pode ser oferecido às pacientes e
inclui terapia quimioterápica, hormonal, biológica ou com radiação.
Quando algumas destas terapias são oferecidas antes da cirurgia, o
tratamento é também denominado neoadjuvante, o qual contribui para
diminuir o tumor antes de sua remoção, diminuindo a extensão
31
cirúrgica. A terapia neoadjuvante tem sido considerada tão eficaz quanto
a terapia adjuvante (posterior à cirurgia) em termos de sobrevivência,
progressão da doença e recorrência. O tratamento sistêmico tem sido
considerado a principal opção terapêutica nas mulheres que
apresentaram metástases (MAURI, et al., 2005).
Dentre todas as formas de tratamento, a quimioterapia é
utilizada com mais freqüência. Quando realizada após o procedimento
cirúrgico, é conhecida como adjuvante, tem a finalidade de aumentar a
taxa de cura da paciente. Estabelece que a combinação de drogas seja
mais eficaz em combinação do que drogas isoladas e, também, quando
os ciclos não são interrompidos, ou seja, quando se completam de
maneira oportuna. Sua eficácia vai depender de múltiplos fatores como
tamanho do tumor, linfonodos comprometidos, presença ou não de
receptores de estrogênio ou progesterona e a o aumento na quantidade
de um tipo de proteína chamada Human Epidermal Growth Factor
Receptor-2 (HER2) que está envolvida nas células cancerosas (WOLFF,
et al., 2007).
As drogas quimioterápicas comumente recomendadas são:
ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracil, doxorubicina (andramicina),
epirubicina e paclitaxol (taxol), e docetaxel (taxotere). Dependendo da
sua combinação, a quimioterapia adjuvante é prescrita geralmente para 3
a 6 meses. Estas e outras drogas quimioterápicas podem ser utilizadas,
ainda, com a função de diminuir metástases, quando for o caso (ACS,
2007).
São diversas alterações nutricionais observadas durante a
realização da quimioterapia, as quais podem ser decorrentes da própria
toxicidade (já que o tratamento agride também as células sadias do
organismo, desencadeando efeitos adversos de impacto nutricional) tais
como náuseas, vômitos, constipação e diarréia (WOJTASZEK;
KOCHIS; CUNNINGAM, 2002). Em seu estudo, Lancheros, et al.
(2004) afirmam que o tratamento com quimioterapia afeta o estado
nutricional, porque produz sintomatologia gastrintestinal e modifica a
escolha e o consumo dos alimentos.
A terapia com radiação é uma alternativa comumente utilizada
no tratamento da neoplasia da mama, a qual pode ser usada para destruir
as células restantes do câncer na mama e na parede do tórax ao redor da
área cirúrgica. São dois tipos de radiação: externa ou interna; a mais
usual é a radiação externa, onde uma máquina focaliza fora do corpo
toda a região da área afetada. Já, a outra, utiliza uma substância
radioativa selada dentro de agulhas ou cateteres que são colocados
diretamente perto da lesão, também chamada de alvo. A modalidade da
32
terapia por radiação depende do tipo e do estágio do câncer que está
sendo tratado, mas é aplicada, tipicamente, em torno de 5 a 7 semanas.
A técnica de alvejar, como a terapia de radiação, tem demonstrado
extrema habilidade nas últimas décadas, com isso, alcançando efeitos
colaterais extremamente diminuídos (ABE et al., 2005; ACS, 2007).
Uma opção para tratamento das mulheres que apresentam
positividade para o teste de receptor estrogênico (RE) é a terapia
hormonal. Uma seqüencial combinação de quimioterapia com
tratamento hormonal parece ser mais efetiva em pacientes com RE
positivo do que qualquer modalidade sozinha (BÔER et al., 2003). O
estrogênio, um hormônio produzido e regulado pelos ovários, pode ser o
promotor e o responsável pelo crescimento do câncer de mama. Nestes
casos, a terapia hormonal obstrui o efeito deste hormônio no
crescimento tumoral. A maioria das drogas antiestrogênicas é eficaz em
casos de pacientes na fase pré ou pós-menopausa, e seus benefícios
podem persistir por mais de dez anos, quando administradas no período
adequado. A recomendação atual é a de que se utilize por cinco anos a
terapia com o antiestrogênico chamado tamoxifeno, o que poderá
reduzir 41% recorrência e 33% mortalidade (ABE, et al., 2005; ACS,
2007).
Outra classe de droga conhecida por inativar a enzima
responsável pela produção do estrogênio endógeno são os inibidores do
aromatase (AIs), conhecidos como letrozol, anastrozol e exemestano, os
quais são utilizados no tratamento, tanto no estágio inicial, quanto no
avançado, porém são eficazes apenas na fase pós-menopausa, pois,
nestas mulheres, a produção de hormônio estrogênio não é mais
regulada pelo ovário. Já, na fase de pré-menopausa, estes medicamentos
não conseguem atuar, devido a uma produção ovariana excessiva de
estrogênio (ACS, 2007).
A utilização de anastrozol e tamoxifeno, sozinhos ou em
conjunto, é conhecida com a denominação ATAC. Os experimentos
clínicos que compararam os tratamentos e avaliaram as melhores
estratégias para o uso destas duas categorias de medicamentos, por 2 a 6
anos, verificaram que os AI´s demonstraram menores efeitos negativos;
entretanto, ainda faz-se necessário esclarecer um possível surgimento da
osteoporose como efeito colateral. Mesmo assim, os AI´s teriam efeito
menos agressivo que o tamoxifeno, que pode causar tromboembolia e
câncer de endométrio (COOMBES, et al., 2004; BUZDAR, et al.,
2006).
Aproximadamente 15% a 30% dos tipos de câncer podem ter
origem da produção aumentada de uma proteína chamada HER2. Estes
33
tumores tendem a crescer mais rapidamente e, geralmente, estão mais
envolvidos com recidivas do que os tumores em que a HER2 não está
aumentada. Recentemente, um experimento de imunoterapia com
medicamento chamado Herceptin® (HERA), que é um anticorpo natural
(tratuzumab), foi comprovado ser eficaz nos estágios iniciais do câncer
de mama quando há uma expressão aumentada da proteína HER2 (ACS,
2007). O tratamento com esta nova droga biológica reduziu a
recorrência e mortalidade em 52% e 33%, respectivamente, quando
comparado à quimioterapia sozinha (ROMOND, et al., 2005). Por isso,
o Food and Drug Administration (FDA) aprovou sua utilização nos
cânceres de mama HER2 positivos. Todos os cânceres de mama
invasivos devem ser testados para a proteína HER2, a fim de identificar
as mulheres que se beneficiariam desta terapia (WOLFF, et al., 2007)
O processo terapêutico ao qual paciente é submetida pode
comprometer sua qualidade de vida. Verde (2007) constatou que há uma
significativa diminuição na qualidade de vida de mulheres que recebem
tratamento adjuvante, em função deste ter associação com alteração no
estado nutricional e com aversões alimentares.
2.4 ASPECTOS NUTRICIONAIS DO CÂNCER DE MAMA
2.4.1 Fatores Dietéticos
Evidências sugerem que modificações nos fatores de risco
podem reduzir a incidência e a possibilidade de recorrência da doença.
De fato, fatores dietéticos têm sido relacionados a 30% das causas de
todos os casos de câncer de mama entre mulheres nos Estados Unidos
(SKEIE, et al., 2006). A dieta durante a vida jovem pode ter um papel
substancial em relação à etiologia da doença, porém os dados ainda são
limitados (LINOS, HOLMES; WILLETT, 2007).
A dificuldade para fazer associações entre a dieta e o câncer
de mama em estudos epidemiológicos pode ser, em parte, explicada pelo
fato de que o câncer de mama é uma doença heterogênea e pode ter
associações genéticas e de base etiológicas diferentes (BORGQUIST, et
al., 2007).
As principais evidências do efeito que a alimentação exerce
sobre o risco para desenvolvimento do câncer de mama, é que um
grande consumo de carne vermelha, gorduras e álcool poderiam
34
aumentá-lo, como também exercem efeito na recidiva e mortalidade em
pacientes com câncer de mama. Por outro lado, a elevada ingestão de
fibras, frutas, verduras e nutrientes antioxidantes podem reduzir o risco
de recorrência e melhorar o prognóstico de pacientes acometidos pela
doença (ROCK; DEMARK-WAHNEFRIED, 2002). Algumas pesquisas
têm sugerido uma relação inversa entre o consumo de frutas e verduras e
a ocorrência de câncer de mama; estas desempenhariam um efeito
protetor contra o desenvolvimento da doença, em função de
componentes, tais como as fibras, substâncias antioxidantes e
fitoquímicos (THOMPSON, et al., 1999; TERRY, et al., 2002).
O possível mecanismo, pelo qual as fibras podem proteger o
organismo contra o câncer de mama, está relacionado à sua ação na
inibição da reabsorção de estrógeno no cólon, promovendo,
conseqüentemente, uma redução na concentração plasmática deste
hormônio e aumentando a quantidade de estrogênio excretado
(GERBER, 1998). As sobreviventes apresentam diminuição no risco de
recorrência da doença, quando consumem mais alimentos do grupo das
frutas, frutas vermelhas e vegetais (ROCK; DEMARK-WAHNEFRIED,
2002; SONESTED, et al., 2006).
Uma abordagem integrada das evidências, também mostra que
muitos alimentos de origem animal são nutritivos e saudáveis somente
se consumidos em quantidades moderadas. Existem evidências
epidemiológicas convincentes de que a ingestão de carne vermelha está
associada com o desenvolvimento de câncer. Já para as carnes
processadas, as evidências epidemiológicas são prováveis, porque foram
classificadas como fracas ou moderadas e indicam que é necessário
continuar investigando o assunto. Por isso, pessoas que comem carnes
vermelhas regularmente, devem consumir menos de 500g por semana,
incluindo pouca ou nenhuma quantidade de carne processada
(WCRF/AICR, 2007).
Outra questão presente em diversos estudos, diz respeito ao
consumo de gordura total e a composição de ácidos graxos da dieta,
onde a importância se detém na relação entre ácidos graxos saturados,
monoinsaturados e poliinsaturados. Gregorio, et al. (1985) relatam que a
ingestão reduzida de gordura pode estar associada a menores índices de
recorrência e maior sobrevivência após o diagnóstico da doença.
Segundo alguns autores, os ácidos graxos monoinsaturados e
poliinsaturados diminuem o risco de desenvolver câncer de mama em
até 30%, porque possuem numerosas funções biológicas (HOLME, et
al. 1993; GERBER, et al., 2003).
35
Sonested, et al. (2007) acompanharam mulheres que
apresentaram maior risco para a doença, tinham IMC acima de 27kg/m
2
e foram as que consumiram mais alimentos do grupo das gorduras totais
e ácidos graxos ômega 6. Neste estudo, foi examinada a composição
dietética tanto das mulheres que relataram mudanças quanto outras que
não referiram alterações. Os autores verificaram que a obesidade e a
falha nas informações obtidas nos relatos dos hábitos alimentares,
podem ser importantes confundidores na investigação da relação entre
dieta e câncer de mama.
Há prováveis evidências de que o consumo de bebida
alcoólica, de forma moderada, possa reduzir o risco de doenças
cardiovasculares. Contudo, quando o consumo é aumentado, existe uma
associação com maior risco de câncer (WCRF/AICR, 2007).
2.4.1.1 Fatores Dietéticos relacionados ao Tratamento
A alteração do peso corporal pode ser um importante
indicador da retomada do crescimento tumoral. Por isso, no
acompanhamento das sobreviventes do câncer de mama, além de exame
clínico e mamografia, é importante que se faça uma análise das aversões
alimentares, uma vez que estas são estreitamente relacionadas ao
consumo alimentar. Uma ponderação cuidadosa das aversões e ingestão
alimentar poderia melhorar a qualidade de vida de pacientes
oncológicas, sem onerar os serviços de saúde (MARINHO; VIEIRA-
MATOS; OVÍDIO, 1999).
A alteração na intensidade e percepção do sabor pode estar
associada com estado nutricional insatisfatório durante o tratamento
(AMES, et al., 1993). Contudo, no estudo de Lancheros, et al. (2004), o
tratamento quimioterápico em curto prazo não modificou o peso
corporal das mulheres, apesar dos efeitos colaterais gastrintestinais;
como, também, não afetou o consumo de alimentos de maneira
significativa. Mesmos autores encontraram uma associação entre as
alterações de olfato e gosto, com aversão aos alimentos, porém a
diminuição no consumo destes, não teria sido prejudicada pela aversão
alimentar.
Estudo de intervenção demonstrou que a adesão a dois
comportamentos saudáveis (consumo de cinco porções de vegetais e
frutas, diariamente, e práticas de 30 minutos de atividade física
moderada por seis dias na semana) resultou em aumento nos índices de
36
sobrevivência, quando comparado àquelas mulheres que não aderiram às
práticas de estilo de vida saudáveis. Apenas uma minoria das
sobreviventes manteve estes dois hábitos (PIERCE, et al., 2007a).
Algumas mulheres, na tentativa de lidar com a doença, fariam
mudanças no estilo de vida. A fim de revelar possível relação de sua
alimentação com o surgimento do tumor, elas modificariam seus hábitos
alimentares, tornando-os benfazejos; o que pode acontecer de forma
voluntária, ou influenciada por recomendações nutricionais
(MAUNSELL, et al., 2002). No estudo de Wayne et al. (2004), o
diagnóstico de câncer de mama foi associado a modestas alterações na
dieta, com pequeno aumento no consumo de frutas e vegetais. A maioria
dos relatos, geralmente, foi coerente com as hipóteses científicas atuais
sobre mudanças dietéticas que poderiam ser favoráveis e melhorar o
prognóstico (MAUNSELL, et al., 2002).
No estudo de Pierce et al. (2007 a), as sobreviventes do câncer
de mama, que consumiram dieta saudável e que tiveram atividade física
regular, aumentaram tempo de sobrevida após o diagnóstico. Este
acréscimo foi observado tanto nas mulheres que eram obesas, quantos
naquelas que não o eram. No entanto, em estudo de intervenção com
sobreviventes de câncer de mama em estágio inicial, a adoção de uma
dieta rica em vegetais, frutas e fibras e uma redução nos teores de
gordura não diminuiu a mortalidade num período de acompanhamento
de 7,3 anos (PIERCE, et al., 2007b).
Em estudo de coorte japonês, os autores Harashima, et al.
(2007) concluíram que o aumento na mortalidade de mulheres japonesas
esteve associado ao efeito do elevado consumo, em longo prazo, de
alimentos ricos em gorduras, em proteína animal e baixos teores de
fibras.
O mecanismo pelo qual a gordura dietética pode aumentar o
risco de desenvolvimento e a progressão de câncer de mama não está
esclarecido, apesar da proposição de que esse constituinte alimentar
pode provocar um acréscimo na concentração endógena de estrógeno,
estimulando a proliferação de células do tecido mamário (KEY, et al.,
2003). Segundo estes mesmos autores, a gordura dietética estimula a
peroxidação lipídica, a qual tem envolvimento no processo de
carcinogênese.
37
2.4.2 Estado Nutricional
Numerosos estudos examinaram a associação entre o peso
corporal, os fatores nutricionais, a atividade física e o risco para o
câncer de mama. Entretanto, relativamente poucos examinam as
associações entre os fatores citados acima com a recorrência da doença e
a cura do tumor preliminar.
Atualmente, em relação à sobrevivência do câncer de mama,
têm merecido destaque as pesquisas que relacionam: peso corporal,
atividade física e composição da dieta, com ênfase específica no risco
para recorrência, tempo de sobrevivência e a qualidade de vida
(WEITZENet al, 2006).
Dentre os fatores referentes ao estado nutricional, evidências
científicas sugerem que elevado índice de massa corporal (IMC),
sedentarismo e alguns constituintes da alimentação podem estar
associados a um aumento no risco de desenvolvimento e progressão do
câncer de mama (KEY, et al., 2003), estando vinculados, também, com
a sobrevida e mortalidade pela doença (ROCK; DEMARK-
WAHNEFRIED, 2002).
Tem sido sugerido que a gordura corporal aumenta o risco de
câncer de mama, provavelmente, por causa do seu efeito sobre as
concentrações do estrogênio endógeno. As mulheres com maior
quantidade de tecido adiposo produzem maiores concentrações de
aromatase, enzima que catalisa a conversão de andrógenos em
estrógenos. Este efeito torna-se ainda maior na pós-menopausa, tendo
em vista que os ovários já não controlam mais a regulação hormonal
(LUKANOVA, et al., 2004).
2.4.2.1 Indicadores Antropométricos
A antropometria é uma ferramenta da avaliação nutricional
necessária para que o diagnóstico nutricional seja estabelecido. Trata-se
de método simples, de baixo custo, não invasivo e de alta confiabilidade
(WAITZBERG, 1995). O IMC é um método fácil e rápido, o qual
possibilita o diagnóstico do estado nutricional do paciente a partir do
primeiro momento (TRINTIN, 2003).
O uso do IMC também tem sido sugerido como possível
indicador do estado nutricional de grupos populacionais. Devido às
38
facilidades de obtenção, vários pesquisadores e entidades profissionais
sugerem seu uso em estudos da relação entre sobrepeso e o risco de
mortalidade e morbidade das doenças crônicas. A relação entre o risco
relativo de mortalidade total e o IMC tem sido identificada como uma
curva em "U", assimétrica, sendo que o menor risco (a parte horizontal
do U) fica aproximadamente no intervalo de IMC de 20 a 30kg/m
2
. Ou
seja, os dois extremos de IMC mostram estar associados ao maior risco
de morbidade e mortalidade (ANJOS, 1992).
Índices elevados de IMC e alguns constituintes da
alimentação podem estar relacionados com a diminuição da sobrevida e
mortalidade (ROCK; DEMARK-WAHNEFRIED, 2002). Por isso, o
IMC é um fator prognóstico independente para a sobrevivência em
pacientes com câncer de mama, especialmente entre mulheres na fase
pré e perimenopausais, tratadas com quimioterapia e sem terapia
endócrina (BERCLAZ, et al., 2004). Um elevado IMC na ocasião do
diagnóstico parece ser um fator de risco significativo para a recorrência
da doença ou a diminuição da sobrevivência (WEITZEN et al., 2006).
O sobrepeso e a obesidade representam uma ameaça crescente
à saúde da população em um número cada vez maior de países.
Certamente, são estes problemas que estão substituindo outros mais
tradicionais, tais como a desnutrição, doenças infecciosas e são,
atualmente, as causas mais significativas da relação saúde-doença
(WHO, 2000).
A nutrição e o estilo de vida, por sua vez, exercem efeito
indiretamente na carcinogênese, através da estimulação celular (exercida
pelo álcool e terapia de reposição hormonal na pós-menopausa), da
inibição dos mecanismos de reparos no DNA (carência de vitaminas), da
ação sobre o metabolismo estrogênico (fitoestrógenos) e, ainda, podem
atuar como promotores do crescimento tumoral (devido ao aumento no
IMC). Um estilo de vida saudável consiste em “dieta saudável”, prática
de atividade física e renúncia a estimulantes como álcool e fumo. Estes
fatores são recomendados durante toda a existência do indivíduo
(GERBER, et al., 2003).
O estudo de Porter, et al. (2006) examinou os efeitos da
obesidade na confirmação da neoplasia, constatou que as pacientes
diagnosticadas com câncer de mama tinham mais sobrepeso e
obesidade. A adiposidade é um dos fatores de risco modificáveis do
câncer de mama e tem sido extensivo assunto de estudo (IARC, 2002)
Estudo de Borugian, et al. (2003), restrito à mulheres pós-
menopausadas com RE positivo, confirmou que elevada relação
39
cintura/quadril, foi um preditor para o aumento da mortalidade nestas
mesmas mulheres.
A obesidade e o ganho de peso durante a vida foram
associados com o aumento do risco em mulheres pós-menopausadas,
particularmente naquelas que não utilizaram reposição hormonal
(HUANG, et al., 1999; MORIMOTO, et al., 2002). Já, em relação à
obesidade central, o estudo de Huang, et al. (1999) identificou a
incidência do câncer de mama, acompanhando 47.382 mulheres durante
oito anos e examinou, prospectivamente, as associações da
circunferência da cintura e da relação cintura/quadril com o risco para a
doença.
Corroborando a relação da distribuição de gordura corporal
com o desenvolvimento da doença, o estudo de coorte conduzido com
8157 mulheres, confirma que o excesso de peso corporal representa
maior risco nas mulheres pós-menopausais; enquanto pode exercer
efeito protetor naquelas pré-menopausais, desde que estas últimas sejam
do tipo que acumula gordura na região do quadril e pernas (menor
relação cintura/quadril). O estudo demonstrou ainda, que mulheres na
pré-menopausa, com acúmulo de gordura na região do abdômen (maior
relação cintura/quadril), tiveram os maiores riscos para o câncer de
mama (SONNENSCHEIN, et al., 1999). Den Tonkelaar, et al. (1995)
também encontraram maiores associações da doença com a
circunferência da cintura do que outras variáveis antropométricas,
porém, somente nas mulheres pós-menopausadas. Não houve associação
da distribuição de gordura corporal nas mulheres pré-menopausais.
2.4.2.2 Estado Nutricional e Tratamento
É importante que se conheça o estado nutricional de mulheres
com diagnóstico de câncer de mama, já que ele é um preditor de
morbidade e assume um papel importante na qualidade de vida das
pacientes, podendo ter interferência no seu tratamento.
A interação entre estado nutricional e fatores relacionados ao
tratamento do paciente oncológico representam uma complexa
combinação para sua qualidade de vida (FERREL, et al., 1995). O
estudo de Borges (2008) concluiu que modificações no risco nutricional
estão associadas a mudanças na qualidade de vida de pacientes com
câncer.
40
Em estudo de coorte observacional retrospectivo, Costa,
Varella e Giglio (2002) verificaram que mulheres com câncer de mama,
recebendo tratamento quimioterápico adjuvante e neoadjuvante
ganharam peso, enquanto outras, com câncer de mama metastático,
perderam-no durante a quimioterapia paliativa. Segundo Goodwin, et al.
(1999), o aumento de peso é comum depois do diagnóstico e seriam o
tratamento adjuvante e o início da menopausa, os seus preditores.
De qualquer maneira, o ganho de peso e mudanças na
composição corporal pode ocorrer nas mulheres antes e depois do
tratamento (KUTYNEC, et al., 1999) e, se associado às alterações no
consumo alimentar, além de reduzir qualidade de vida, agrava os
prognósticos clínicos e sociais desta população (VERDE, 2007). O
ganho de peso pode ser também, uma conseqüência da quimioterapia
que diminui o tempo de sobrevida global (ROCK; DEMARK-
WAHNEFRIED, 2002).
Em estudo de revisão, Makari-Judson, et al. (2007)
investigaram padrões do ganho de peso após o diagnóstico, e
constataram que a maioria das pacientes adquiriram peso durante um
ano após o diagnóstico. A partir disso, foi detectada a importância em
avaliar adequadamente as pacientes por período superior a um ano,
particularmente, aquelas que receberam quimioterapia adjuvante.
No estudo de Kroenke, et al. (2005), a única associação
encontrada entre o aumento de peso com recorrência e mortalidade foi
com as mulheres que nunca haviam fumado.
Já é claro na literatura, que a obesidade é um fator associado
ao ruim prognóstico para o câncer de mama (CARMICHAEL, 2006;
WEITZEN et al., 2006). Tanto o excesso, quanto o ganho do peso na
vida adulta, está relacionado ao maior risco de câncer de mama. Já uma
perda de peso, após menopausa, é associada ao risco substancialmente
reduzido (LINOS, HOLMES; WILLETT, 2007). Conseqüentemente, o
controle do peso deve ser uma parte integrante de toda a estratégia para
impedir esta doença (CARMICHAEL, 2006).
Em estudo de Demark-Wahnefried, et al. (2001), que
avaliaram o ganho de peso em pacientes, foram feitas duas abordagens:
a primeira foi realizada após três semanas do diagnóstico e outra depois
de um ano. Concluíram que os dados obtidos não foram suficientes para
afirmar que a quimioterapia fosse causadora do ganho de peso. Por
outro lado, a quimioterapia poderia induzir à obesidade sarcopênica,
uma vez que essas mulheres apresentaram diminuição da atividade física
durante o período de tratamento.
41
O que caracteriza a obesidade sarcopênica são as mudanças na
composição corporal na qual as doentes perdem massa magra corporal e
ganham peso após o tratamento (ROCK; DEMARK-WAHNEFRIED,
2002). No estudo de Damasceno (2008), o tratamento quimioterápico
esteve relacionado ao aumento de massa gorda, redução de massa magra
e diminuição no ângulo de fase, fatores que, associados, favorecem um
prognóstico negativo nestas pacientes.
Em suma, a prevenção do ganho do peso pode melhorar a
sobrevivência após o diagnóstico do câncer de mama (LINOS,
HOLMES; WILLETT, 2007). Além disso, a perda do peso, através do
aumento da atividade física (LAHMANN, et al.,2007) e as escolhas
alimentares mais saudáveis devem ser incentivadas, tanto para
sobreviventes eutróficas, como para aquelas com diagnóstico de
sobrepeso ou obesidade, a fim de melhorar o tempo de sobrevivência e
sua qualidade de vida (WEITZEN, et al., 2006). Como o tratamento
quimioterápico não é necessariamente acompanhado por uma melhora
no estado nutricional, muitas destas pacientes são candidatas potenciais
para receberem imediata intervenção dietética (OVESEN, et al., 1992).
2.4.3 Importância da intervenção nutricional
Foi demonstrado, por meio de estudos de intervenção, que
elevada ingestão de fibras, frutas, verduras e nutrientes antioxidantes e
diminuição no consumo de carne vermelha e gorduras podem reduzir o
risco e também melhorar o prognóstico de mulheres com câncer de
mama (ROCK; DEMARK-WAHNEFRIED, 2002).
Em estudo de mediação telefônica, acompanhado por 12
meses em pacientes com recente diagnóstico de câncer de mama foi
concluído que este aconselhamento individualizado pode modificar o
padrão dietético das mulheres (NEWMAN, et al., 2004).
Um ensaio clínico randomizado e multicêntrico foi feito por
Chlebowski, et al. (2006) a fim de testar o efeito de uma intervenção
projetada para reduzir o consumo de gorduras em mulheres no estágio
inicial da doença e recebendo tratamento convencional, concluiu que
aquela pode favorecer modesta influência no peso corporal e na recidiva
da doença.
A proposta do estudo de Hebert, et al. (2001) foi o de relatar
os efeitos de uma intensiva intervenção dietética nos fatores nutricionais
e massa corporal das pessoas com câncer de mama. Este estudo é
42
distinto de investigações precedentes, porque 85% das participantes já
não recebiam quimioterapia coadjuvante quando o estudo foi conduzido.
A interposição mostrou ser eficaz, desde que os dietistas consigam
manter altos níveis de adesão. Esta proposta requer suporte adicional,
incluindo a necessidade de um motivador em sessões periódicas,
individuais ou em grupos. Outra dificuldade de manter a adesão está
demonstrada no estudo de Demark-Wahnefried, et al. (2002), no qual,
mais da metade das mulheres envolvidas, recusaram os requisitos da
pesquisa, tendo em vista que teriam muito tempo de viagem. A
utilização de intervenções que abordam as pacientes em suas residências
pode ser necessária para se atingir maior adesão.
Baseado numa inovação de aconselhamento por telefone, o
estudo The Women´s Healthy Eating and Living (WHEL STUDY) teve
objetivo de estimular e ensinar as participantes a consumirem maiores
teores de fibra e menores teores de gorduras. Além disso, investigou e
enfatizou o uso de vegetais e frutas ricos em carotenóides e outros
fitoquímicos com potencial efeito protetor; mostrou que
aconselhamento, por telefone, pode sim modificar o consumo (PIERCE,
et al., 2004).
2.4.4 Recomendações nutricionais
Salminen, et al. (2002) observaram que as pacientes com
câncer de mama expressavam interesse em hábitos dietéticos
alternativos e saudáveis e, por isso, manifestavam-se descontentes com a
falta de orientações individuais no mesmo centro em que estariam
recebendo tratamento. Confirmando esta observação, Maskarinec, et al.
(2001) relatam que a maior motivação para mudanças seria a
expectativa de que a nutrição aumentaria o bem estar e preveniria a
recorrência da doença. As sobreviventes do câncer de mama
acreditavam na reeducação alimentar para evitar riscos de contrair novos
tipos de câncer ou a recidiva do câncer de mama.
São indicativos importantes para o aconselhamento
nutricional, as alterações potenciais no peso corporal, que ocorre nas
mulheres em tratamento (KUTYNEC et al., 1999). As sobreviventes do
câncer de mama precisam ser incentivadas a manter peso corporal
saudável e limitar o consumo de gorduras, reduzindo, assim, o risco do
retorno do câncer de mama. Além disso, o aumento no consumo de
43
vegetais e frutas, parece produzir efeitos benéficos durante e após
tratamento (WEITZEN, et al., 2006).
Segundo Donaldson (2004), estima-se que de 60 a 70% dos
cânceres de mama, próstata e do tipo colo retal, podem ter uma melhor
recuperação se for seguida uma dieta específica, orientada pelos guias
alimentares.
O Relatório de Perspectiva Global WCRF/AICR (2007), foi
elaborado por grupo de especialistas que avaliaram, julgaram e
elaboraram recomendações destinadas a grupos de indivíduos e
comunidades. Trata-se do documento de maior autoridade sobre
alimentos, nutrição e prevenção já publicados, em sua segunda edição (a
primeira foi em 1997). Foi embasado na avaliação de uma variedade de
estudos epidemiológicos e experimentais bem desenhados, obtidos por
meio de revisões sistemáticas e coletas de dados mundiais.
Segundo indicações do órgão acima citado, para proteção
contra o câncer e outras doenças crônicas, é recomendável: 1) Reduzir
gordura corporal e manter de IMC dentro dos limites normais; 2)
Manter-se ativo fisicamente como parte da rotina diária; 3) Limitar o
consumo de bebidas açucaradas e alimentos com alta densidade
energética (125kcal por 100g alimento); 4) Consumir, principalmente,
alimentos de origem vegetal que contribuam com 25 g de fibra dietética
diária. Neste item, a indicação para a população, é que o consumo médio
de frutas e hortaliças sem amido deve ser de, no mínimo, 600g por dia.
Já como recomendação pessoal, é indicada a ingestão de, pelo menos,
cinco porções (no mínimo 400g) destes alimentos de forma variada,
todos os dias; 5) Restringir o consumo de carne vermelha que não deve
ultrapassar 300g por semana e pouca ou nenhuma quantidade de carnes
processadas (defumadas, curadas, salgadas ou com adição de produtos
químicos); Como recomendação pessoal, indica o consumo máximo de
500g por semana por semana; 6) Diminuir a ingestão de bebidas
alcoólicas que precisam ficar limitadas, para mulheres, a um drinque (10
a 15 g de etanol por dia); 7) Limitar o uso de sal a menos de 6g (2,4 g de
sódio por dia); não consumir cereais e grãos mofados; 8) Atingir o
requerimento nutricional apenas por intermédio da alimentação,
desaconselhando o uso de suplementos nutricionais (WCRF/AICR,
2007).
O documento apresenta, ainda, sua “recomendação especial”
para sobreviventes de câncer, no qual são indicadas as mesmas
orientações dadas à prevenção, salvo se houver comprometimento
gastrintestinal. São consideradas sobreviventes todas as pessoas com
câncer já diagnosticado, seja antes, durante e após o tratamento ativo. A
44
aplicação destas diretrizes poderia reduzir o risco do retorno da doença
e, também, de novos cânceres primários ou outras doenças crônicas
(WCRF/AICR, 2007).
45
CAPÍTULO III
Método Geral
46
3 MÉTODO
3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Foi realizado um ensaio clínico não randomizado, com
mulheres recém diagnosticadas para o câncer de mama, o qual teve uma
nova abordagem com as mesmas mulheres após o término dos seus
tratamentos. A fim de satisfazer os propósitos da pesquisa, foram
coletados e avaliados dados clínicos, antropométricos,
sociodemográficos e de consumo alimentar daquelas mulheres, em dois
momentos, que seguem: o tempo zero, denominado T0 (confirmação do
diagnóstico): realizado no momento pré-cirúrgico de investigação, no
qual foi confirmado e diagnosticado o câncer de mama através do laudo
anatomopatológico, sendo antes do início do tratamento antineoplásico;
e o tempo um, denominado T1 (pós-tratamento) executado em período
após o término dos principais tratamentos adjuvantes para o câncer de
mama.
No T0 e T1, os dados foram coletados da mesma maneira e
com instrumentos idênticos, a fim de possibilitar comparação entre os
dados obtidos e análise das possíveis diferenças a serem evidenciadas
entre os resultados das duas avaliações de cada paciente. No T1, houve
acréscimo de um protocolo de avaliação referente ao período de
tratamento oncológico, observando os tipos de terapêutica, dados
clínicos e alimentares.
3.2 POPULAÇÃO E LOCAL DO ESTUDO
Participaram do T0, as mulheres residentes em todo estado de
Santa Catarina, que se encontravam internadas para realização de
procedimento cirúrgico da mama na Maternidade Carmela Dutra, cidade
de Florianópolis. Foram selecionadas pela análise de prontuário, porque
estavam sendo investigadas por malignidade de tumor ou já tinham
diagnóstico positivo para o câncer de mama. Somente foram mantidas,
como casos, as pacientes que receberam posterior confirmação
anatomopatológica de malignidade do tumor.
No T1, as mesmas mulheres que participaram do T0 foram
47
contatadas para reavaliação e nova coleta de dados, por meio de contato
telefônico, ocasião na qual foi monitorada a data de término do
tratamento para posterior agendamento de entrevistas, desta vez,
realizadas no ambulatório da mesma Instituição.
3.3 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DA AMOSTRA
Fizeram parte do presente estudo, as pacientes que foram
submetidas à cirurgia a partir de outubro de 2006. Somente participaram
do T1, as pacientes que concluíram seus tratamentos até a data limite de
fevereiro de 2009.
Foram excluídas mulheres que, no T0, apresentaram história
prévia de câncer ou já tinham sido submetidas à cirurgia mamária;
tiveram tumores benignos confirmados sem suspeita de malignidade;
gestantes e nutrizes; ou, ainda, aquelas que já haviam realizado algum
tipo de tratamento antineoplásico neoadjuvante. Já, no T1, somente
foram excluídas as mulheres não localizadas ou as que, por algum
motivo, recusaram o convite. Apenas as mulheres que, efetivamente,
foram avaliadas nas duas etapas é que constituíram a amostra.
A partir dos critérios expostos, selecionaram-se para participar
do estudo 91 mulheres, sendo que, destas, 72 preencheram os critérios
de inclusão e concordaram em participar do T0. No T1, participaram 61
mulheres. No período compreendido entre os dois tempos, a perda
amostral foi de 11 mulheres, pelos seguintes motivos: 6 não foram
localizadas e 5 se recusaram a comparecer na consulta de retorno.
Durante a análise dos dados, 8 mulheres foram excluídas do estudo por
sub-relato (n=5) e por super-relato (n=3) do consumo energético. Desta
forma, a amostra final deste estudo foi composta por 53 mulheres.
3.4 INSERSÃO DO ESTUDO
Convém ressaltar que o presente estudo faz parte do projeto
maior intitulado “Influência do consumo alimentar no estresse oxidativo
de mulheres com câncer de mama” do Grupo de Estudo em Nutrição e
Estresse Oxidativo (GENEO), coordenado pela professora Dra. Patricia
Faria Di Pietro. O GENEO tem explorado a temática do câncer de mama
e consumo alimentar, além da sua relação com estresse oxidativo, em
48
estudos prévios em Joinville (MEDEIROS, 2005; DI PIETRO, et al.,
2007) e Florianópolis (VIEIRA, 2008; ROCKENBACH, 2008).
3.5 VARIÁVEIS DO ESTUDO
Foram consideradas na análise, todas as variáveis
sociodemográficas, clínicas e relacionadas ao tratamento. Foram
consideradas variáveis de consumo alimentar: energia (Kcal); proteína,
lipídio e carboidrato (g e % calórico); fibras, colesterol; gorduras
saturadas; monoinsaturadas; poliinsaturadas; ômega 3 e ômega 6 (g); e
os micronutrientes (mg): cálcio, magnésio, manganês, fósforo, ferro,
sódio, potássio, cobre, zinco, vitamina B1, vitamina B2, vitamina B6,
niacina, vitamina C e retinol (mcg).
Os parâmetros antropométricos utilizados foram: peso (Kg),
estatura (m), para avaliação de IMC (Kg/m
2
). A distribuição da gordura
corporal das mulheres foi verificada por intermédio das medidas de
circunferências da cintura – CC (cm), quadril – CQ (cm) e relação
cintura/quadril (RCQ).
3.6 COLETA DE DADOS
3.6.1 Avaliação sociodemográfica
A fim de satisfazer os objetivos do estudo, foi aplicado por
meio de entrevista, um Questionário Sociodemográfico, Clínico e
Antropométrico previamente elaborado, contendo informações sobre os
aspectos pessoais, tais como dados de identificação, história clínica,
dados sociodemográficos, referências clínicas, antropométricas e
atividade física (APÊNDICE A), o qual foi adaptado do estudo realizado
por Di Pietro, et al. (2007) e inclui informações sobre fatores de risco,
os quais podem interferir nos resultados do estudo. Este questionário foi
aplicado no T0 e T1, visando à identificação das alterações clínicas,
antropométricas e sociodemográficas ocorridas durante a realização do
tratamento.
49
3.6.2 Avaliação dos indicadores antropométricos
Para a aferição do peso e da altura corporal, foi utilizada
balança mecânica com régua antropométrica da marca Filizola
®
(Indústria Filizola S/A, São Paulo, Brasil), com capacidade de 150kg e
graduação de 100g. Na obtenção destas medidas, a paciente ficou
descalça ou com meias finas e vestindo poucas roupas, a fim de observar
o posicionamento do corpo; permaneceu em pé sobre a plataforma, com
os pés unidos, sendo o peso igualmente distribuído em ambos os pés, os
braços pendentes ao lado do corpo, colocando as superfícies posteriores
dos calcanhares, as nádegas e a região occipital em contato com a escala
de medida; a cabeça foi posicionada de modo que a linha da visão
ficasse perpendicular ao corpo (WHO, 1995), de acordo com plano
horizontal de Frankfurt (FRISANCHO, 1984); foi orientada a inspirar
profundamente e manter-se nesta posição, quando a régua móvel foi
trazida até o ponto mais alto da cabeça, fazendo pressão suficiente para
comprimir o cabelo (WHO, 1995). As medidas de peso e estatura foram
utilizadas para o cálculo de IMC, que é um indicador do estado
nutricional, cujo peso expresso em quilogramas (kg) é dividido pela
estatura (m) elevada ao quadrado. Usou-se, como parâmetro, a
classificação de IMC expressa no Quadro 1, da Organização Mundial
da Saúde (WHO, 2000).
Quadro 1 - Pontos de corte do Índice de Massa Corporal
Classificação IMC (kg/m
2
)
Baixo Peso < 18,5
Eutrofia 18,5 – 24,9
Sobrepeso (pré-obesidade) 25 – 29,9
Obesidade Grau I 30 - 34,9
Obesidade Grau II 35 – 39,9
Obesidade Grau III (mórbida) > 40,0
Fonte: WHO, 2000.
A fim de complementar o diagnóstico nutricional, fez-se uso
da medida de circunferência da cintura (CC) e relação cintura – quadril
(RCQ), já que estas medidas possibilitam estimar o acúmulo de gordura
abdominal, a qual está correlacionada à quantidade de tecido adiposo
visceral e intra-abdominal (VASCONCELOS, 2007). Para a mensuração
das medidas, foi utilizada uma fita métrica inextensível com precisão de
0,1 cm. Na verificação da CC, a fita foi colocada em plano horizontal ao
50
nível do ponto médio entre a costela inferior e a crista ilíaca. A pessoa
permaneceu em pé, ereta, abdômen relaxado, braços estendidos ao longo
do corpo e os pés separados numa distância de 25-30 cm.
A circunferência do quadril foi determinada no plano
horizontal, ao nível da circunferência máxima, incluindo a extensão
máxima das nádegas, com o mínimo possível de roupas vestidas,
permanecendo em pé, na posição ereta, com os braços afastados do
corpo e com os pés juntos (WHO, 1995).
Os pontos de corte utilizados para classificação e definição de
risco nas mulheres são de CC≥ 88 cm (NIH/NHLBI, 1998) e RCQ ≥
0,85 (WHO, 2000).
3.6.3 Avaliação consumo alimentar
Para a obtenção dos dados sobre o consumo alimentar, foi
utilizado um Questionário de Freqüência Alimentar (QFA) quantitativo,
com coleta daqueles de forma retrospectiva. No T0 refere o consumo do
ano precedente e, no T1, os dados são alusivos ao período compreendido
entre a realização da cirurgia até a data da entrevista.
3.6.3.1 Questionário de Freqüência Alimentar
A fim de coletar dados de consumo mais próximos da
realidade da população em estudo, foi feita uma adaptação de um QFA
validado por Sichieri e Everhart (1998), desenvolvido no Rio de Janeiro
para uma população adulta (APÊNDICE B). A fim de satisfazer os
propósitos do estudo, foram realizadas duas adaptações importantes a
partir do questionário original: inclusão de alguns alimentos e
substituição dos tamanhos de porções pré-estabelecidas por um espaço
adicional a cada alimento para que o entrevistado pudesse descrever o
tamanho da porção, usualmente, consumida.
Na intenção de auxiliar os entrevistados na identificação das
medidas caseiras consumidas, usou-se um registro fotográfico para
inquéritos dietéticos (ZABOTTO, 1996) e utensílios domésticos de
vários tamanhos, usualmente, empregados como medidas (pratos, copos,
xícaras e talheres).
51
Para a conversão das medidas caseiras em gramas e mililitros
de alimentos e bebidas, fez-se uso das tabelas de Pinheiro, et al. (2004)
e Ben (2007). A conversão das porções de frutas, bolinhos de padaria,
banha de porco, nata, chimarrão foi feita após a pesagem direta e
avaliação das medidas de volume das porções informadas, no
Laboratório de Técnica Dietética da Universidade Federal de Santa
Catarina, utilizando a técnica descrita por Griswold (1972).
O consumo alimentar habitual foi analisado,
quantitativamente, através do tamanho da porção referida, transformado
em quantidade (gramas ou mililitros) respectiva ao consumo diário dos
alimentos pertencentes aos oito grupos alimentares, estabelecidos de
acordo com o Guia Alimentar para a População Brasileira (BRASIL,
2006): cereais, tubérculos e raízes; legumes e verduras; frutas;
leguminosas; leites e derivados; carnes e ovos; óleos e gorduras; e
açúcares e doces.
Os cálculos foram realizados em planilhas do software
Microsoft Excel
®
, sendo os dados do QFA transformados em
quantidades diárias, por intermédio de conversão das freqüências de
consumo. Por exemplo: consumo trimensal, ou seja, 3 vezes por mês.
Então, a quantidade em gramas desta porção alimentar foi equivalente a
0,1 (3 ÷ 30= 0,1) e, desta forma foi feito, sucessivamente com todas as
outras freqüências do questionário. Depois da conversão, foram
multiplicadas as freqüências diárias pelas quantidades (gramas ou
mililitros) dos alimentos, chegando, finalmente, na quantidade diária
consumida de cada alimento.
Os alimentos sazonais, tais como as frutas e verduras, tiveram
suas estimativas de consumo diário obtidas, considerando-se o período
da safra. Para este cálculo, primeiramente a freqüência de consumo
relatada foi transformada em freqüência diária durante o período de
safra do produto. Em seguida, o resultado obtido foi multiplicado pelo
resultado da divisão entre o número de dias do período da safra e o
número de dias do ano e, finalmente, este foi multiplicado pela
quantidade dos alimentos em gramas e/ou mililitros, para que, assim, as
quantidades diárias fossem transformadas em quantidade de frutas e
verduras em gramas. Para esse cálculo, usou-se a tabela de safra da
secretaria de agricultura e abastecimento do estado de São Paulo
(ANEXO C). O consumo diário de sorvete também foi estimado,
considerando a resposta da paciente, sendo que, se ela relatasse o
consumo apenas no verão, três meses por ano seriam considerados.
52
3.6.3.2 Análise Nutricional
O cálculo de macro e micronutrientes do consumo alimentar
diário, obtido pelo QFA, foi realizado com auxílio de programa Excel
®,
e as informações sobre a composição nutricional foram adquiridas da
Tabela Brasileira de Composição de Alimentos - TACO (NEPA, 2006).
Já, para dados sobre composição nutricional de alimentos e bebidas que
não constam nesta tabela, os mesmos foram obtidos da tabela de
composição do departamento de agricultura americano - United States
Department of Agriculture (USDA, 2005).
A partir da quantidade consumida em gramas de cada
alimento, efetuou-se o cálculo nutricional de cada um para cada uma das
etapas do estudo. Foram analisados: valor energético total (kcal),
proteína em g (prot), proteína em Kcal % (prot %), lipídio em g (lip),
lipídio em Kcal % (lip %), carboidrato em g (CH), carboidrato em Kcal
% (CH %), colesterol em g (col), fibra em g (fibr), ácido graxo saturado
em g (sat), ácido graxo monoinsaturado em g (mon), ácido graxo
poliinsaturado em g (poli), ômega 6 em g (n-6) e ômega 3 em g (n-3).
Os micronutrientes analisados foram: cálcio em mg (ca),
magnésio em mg (mg), manganês em mg (mn), fósforo em mg (fo),
ferro em mg (fe), sódio em mg (na), potássio em mg (K), cobre em mg
(co), zinco em mg (zn), retinol em mcg (ret), vitamina B1 em mg (B1),
vitamina B2 em mg (B2), vitamina B6 em mg (B6), niacina em mg
(nia), vitamina C em mg (VC).
Calculou-se, também, o requerimento energético estimado
(REE), de acordo com a fórmula do Institute of Medicine (2002) que
segue: REE = 354 – 6,91 × idade (anos) + FA × (9,36 × peso [kg] + 726
× altura [m]) onde o Fator Atividade (FA) = 1,0 sedentário; 1,12 pouco
ativo; 1,27 ativo; 1,45 muito ativo.
A taxa de metabolismo basal (TMB), que se refere ao mínimo
de energia necessária para manter as funções vitais do organismo em
repouso, foi calculada com base na equação estabelecida pela
FAO/WHO/UNU (1985) conforme fórmulas: para mulheres de 30 a 60
anos: TMB: 8,7X peso+829 e, para as com idade superior a 60 anos:
TMB: 10,5X peso + 596.
A avaliação individual da adequação de consumo energético,
macronutrientes e micronutrientes foi feita com base nas recomendações
nutricionais das Dietary Reference Intakes – DRIs (Institute of
Medicine, 2002).
53
3.6.4 Avaliação clínica e nutricional do período de tratamento
No T1 da pesquisa, além de todos os mesmos procedimentos
anteriores, aplicou-se outro questionário (APÊNDICE C), no qual foram
coletados dados sobre os tratamentos antineoplásicos, aos quais as
pacientes se submeteram entre os dois períodos de avaliação:
medicamentos utilizados, dados clínicos e aversões alimentares.
3.7 ANÁLISE DOS DADOS
Após os dados terem sido agrupados e organizados, com o
auxílio do programa Microsoft Office Excel
®
, com dupla entrada, as
análises estatísticas foram executadas, utilizando-se software estatístico
STATA, versão 9.0 (Stata Corporation, 2005).
Para as variáveis contínuas, calcularam-se médias, desvio
padrão da média, mediana, valores mínimos e valores máximos; nas
categóricas, os dados foram representados na forma de freqüência
absoluta.
No início da análise estatística, os dados foram submetidos ao
Teste de Shapiro-Wilk, a fim de verificar se possuíam distribuição
normal. Desta forma, os dados quantitativos com distribuição normal
foram comparados entre os dois momentos pelo teste t Student pareado,
enquanto que os quantitativos, com distribuição não-paramétrica, pelo
teste Wilcoxon para dados pareados. O teste de Qui-quadrado (X
2
) ou
teste Exato de Fisher foi utilizado para associação entre variáveis
categóricas. A diferença entre as médias de idade das mulheres divididas
por estado menopausal ao final do estudo foi verificada através da
análise de variância seguida do teste Bonferroni. Para avaliar se havia
diferença no tempo mediano entre as entrevistas por categoria de idade,
empregou-se teste Kruskal-Wallis (Armitage;Berry; Mattews, 2002).
Em todos os testes, foi considerado o nível de significância de 5%.
Com o propósito de avaliar as alterações longitudinais na
ingestão de energia, foi usado o modelo de regressão linear de efeitos
mistos, ajustado pelo método de máxima verossimilhança, na função
xtmixed do software Stata (Rabe-Hesketh; Skrondal, 2005).
Esse modelo
de regressão linear assume que as observações obtidas nas mesmas
mulheres são dependentes, e as observações, entre as mulheres, são
independentes. As variáveis que apresentaram um valor de p<0,25 na
54
análise univariada de regressão linear de efeitos mistos, com efeito
aleatório no intercepto, foram selecionadas para a construção dos
modelos finais para o ganho de peso e para ingestão de energia. Para
construção destes, as variáveis com mais de duas categorias foram
transformadas em variáveis dummy e as que apresentaram baixa
frequência ou colinearidade foram excluídas da análise estatística. A
construção do modelo final foi conduzida, utilizando-se o processo
backward. Para seleção dos modelos, foi utilizado o critério de seleção
de Akaike. Para avaliar necessidade de incluir efeitos aleatórios na
variável idade, foi utilizado teste de razão máxima verossimilhança
restrita. A variabilidade dos dados do modelo final de regressão linear
de efeitos mistos foi estimada pelo coeficiente de correlação intraclasse
do modelo.
3.8 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa encontra-se de acordo com os princípios
éticos e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, em 13/05/2008,
protocolo número 099/08 (ANEXO A) e também pelo comitê de Ética
da Maternidade Carmela Dutra na data de 06/05/2008 (ANEXO B).
As pacientes que fizeram parte da amostra foram convidadas a
participar do estudo, sem qualquer constrangimento. No T0 e T1,
mediante aceitação voluntária, assinaram o termo de consentimento livre
e esclarecido (TCLE), segundo resolução do Conselho Nacional de
Saúde, nº 196, de 10 de outubro de 1996 (CNS, 1996), que foi realizado
posteriormente à entrevista (APÊNDICE D).
55
CAPÍTULO IV
Artigo Original I
56
4 ALTERAÇÃO DO PESO CORPORAL APÓS O
TRATAMENTO PARA O CÂNCER DE MAMA
Change in body weight after treatment for breast cancer
Claudia Ambrosi
Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Universidade Federal de
Santa Catarina.
Corresponding author:
Patricia Faria Di Pietro - PhD
Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde,
Programa de Pós-Graduação em Nutrição. Campus Trindade,
Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, CEP 88010-970.
Fone (048) 37218014. Fax (048) 37219542. E-mail:
fariadipietro@gmail.com
57
Resumo
Ensaio clínico não randomizado foi conduzido em mulheres sul
brasileiras, a fim investigar a influência de fatores sociodemográficos,
clínicos, nutricionais e de tratamento antineoplásico sobre as mudanças
no peso corporal durante o tratamento do câncer de mama. Dados de
consumo alimentar foram obtidos por questionário de freqüência
alimentar. Peso, altura, circunferências da cintura e do quadril, serviram
para cálculo do índice de massa corporal (IMC) e relação
cintura/quadril. Para estimar as alterações longitudinais no peso
corporal, usou-se modelo de regressão linear de efeitos mistos, ajustada
pelo coeficiente de máxima verossimilhança restrita. Resultado do
estudo demonstrou aumento significativo no peso corporal, no IMC, nas
circunferências da cintura e do quadril após o tratamento. Observou-se
aumento significativo no consumo de energia, lipídios e ácidos graxos
poliinsaturados. O modelo de regressão final de alteração do peso
corporal demonstrou que as mulheres as quais foram expostas ao
tratamento quimioterápico, e quimioterápico associado ao radioterápico,
apresentaram aumentos médios no peso corporal, de 2,47 Kg e de 5,21
Kg, respectivamente. Fatores sociodemográficos, clínicos e nutricionais
(IMC, circunferência da cintura e do quadril, relação cintura-quadril e
consumo alimentar) não foram associados com o aumento de peso
corporal. Os dados demonstraram que, durante a realização do
tratamento adjuvante para o câncer de mama, o ganho de peso esteve
associado com ambos os tratamentos, quimioterapia e quimioterapia
combinada à radioterapia.
Palavras-chave: IMC. Circunferências corporais. Consumo alimentar.
Terapia antineoplásica. Carcinoma de mama.
58
Abstract
Non-randomized clinical trial conducted in southern Brazilian women
during treatment for breast cancer in order to investigate the influence of
socio demographic, clinical and nutritional factors, and anti-cancer
treatment on changes in body weight. Food consumption data were
obtained by food frequency questionnaire. Weight, height, waist and hip
circumferences were measured, which were used to compute the body
mass index (BMI) and waist-hip ratio. Change in body weight was
estimated by mixed effects linear regression models, adjusted for the
maximum likehood method. It was observed a significant increase in
body weight, BMI, waist and hip circumferences after the treatments. In
relation to food intake we observed a significant increase in the
consumption of energy, fats and polyunsaturated fatty acids. The final
regression model of change in body weight showed that females
exposed to chemotherapy and radiotherapy associated with
chemotherapy, showed an average increase in body weight of 2.47 kg
and 5.21 kg, respectively. Socio demographic, clinical and nutritional
factors (BMI, waist and hip circumferences, waist-hip ratio and food
intake) were not associated with the increase in body weight. The data
showed that during the completion of adjuvant treatment for breast
cancer, the weight gain was associated with both types of treatments,
chemotherapy alone, and combining chemotherapy and radiotherapy.
Keywords: BMI. Body circumferences. Food Intake. Anticancer
treatment. Breast Carcinoma.
59
Introdução
O ganho de peso corporal é um dos principais problemas
enfrentados pelas mulheres, no primeiro ano após o diagnóstico de
câncer de mama (Kroenke, et al. 2005; Caan, Emond e Natarajan, 2006;
Carmichael, 2006). Pode ocorrer também, neste período, a perda de
massa magra, conhecida como obesidade sarcopênica (Rock; Demark-
Wahnefried, 2002), e o acúmulo de gordura abdominal, conhecida como
obesidade central ou andróide (Kumar, et al. 2000; Harvie, et al. 2004).
O maior ganho de peso corporal está relacionado com o tratamento
quimioterápico (Camoriano, et al. 1990), que pode ser progressivo e
prolongado, com duração superior a um ano após o tratamento (Makari-
Judson, et al. 2007).
O peso corporal exerce importante papel na etiologia do
câncer de mama (Morimoto, et al. 2002; Linos & Willet, 2007), além
disso, o ganho de peso durante ou após o tratamento adjuvante tem sido
associado ao aumento do risco, tanto para recorrência da doença, como
para óbito (Camoriano, et al. 1990, Kroenke, et al. 2005).
Estudos têm investigado os fatores de risco para o ganho de
peso em mulheres com câncer de mama; Berclaz, et al. (2004) e
Lancheros, et al. (2004),
demonstraram associação do ganho de peso
com alterações no padrão de consumo de alimentos; Demark-
Wahnefried, et al., (2001) com a diminuição da atividade física e Irwin
et al., (2005), com o início da menopausa. Mas, o ganho de peso
também pode estar associado ao uso de alguns corticosteróides presentes
nos protocolos de quimioterapia (Goodwin, et al. 1999, Demark-
Wahnefried, et al. 1997; Costa; Varella; Giglio, 2002).
Uma vez que 30 a 40% de todos os tipos de câncer podem ser
prevenidos e/ou controlados com a manutenção do peso corporal dentro
dos limites de normalidade do IMC, e com a adoção de um padrão
alimentar adequado (WCRF/AICR, 1997), é conveniente destacar a
importância de estudos que investiguem os fatores envolvidos no
controle do peso corporal, como parte integrante da estratégia, tanto na
prevenção da doença (MacInnis et al. 2004; Carmichael, 2006), como na
melhoria da qualidade de vida e sobrevivência daquelas mulheres que
tiveram a enfermidade (Weitzen, et al. 2006; Nichols, et al. 2009).
Portanto, a alta incidência de neoplasia mamária, as baixas
taxas de sobrevida e as escassas publicações científicas, acerca dos
fatores que podem influenciar nas mudanças de peso corporal durante o
tratamento do câncer de mama nas mulheres catarinenses e brasileiras,
demonstram a relevância do estudo.
60
Objetiva-se, aqui, investigar a influência dos fatores
sociodemográficos, clínicos, nutricionais e de terapia antineoplásica
sobre as alterações no peso corporal de mulheres, ocorridas durante o
tratamento para o câncer de mama.
Delineamento e local do estudo
O presente ensaio clínico não randomizado foi realizado com
mulheres recém diagnosticadas cirurgicamente para o câncer de mama,
internadas na Maternidade Carmela Dutra, Florianópolis, Santa
Catarina, região sul do Brasil, a partir de outubro de 2006 até julho de
2008, as quais concluíram o tratamento cirúrgico e adjuvante
(quimioterapia e radioterapia) até fevereiro de 2009.
O estudo foi conduzido em duas etapas. A primeira,
denominada tempo zero (T0) foi realizada na fase pré-cirúrgica, antes do
início de qualquer tratamento antineoplásico. A segunda, denominada
tempo um (T1), após o término dos tratamentos adjuvantes (cirúrgico,
quimioterápico e/ou radioterápico) para o câncer de mama. No T0 e T1
foram coletadas informações sociodemográficas, clínicas,
antropométricas e de ingestão de alimentos, além disso, no T1,
coletaram-se informações relacionadas ao tratamento.
População e amostragem
Foram selecionadas a participar do T0, todas as mulheres
internadas para procedimento cirúrgico da mama, com exame
anatomopatológico positivo ou que estavam em processo de
investigação de malignidade, confirmado posteriormente. Após o
término do tratamento anteneoplásico, foram convidadas a retornarem
ao ambulatório, para realização do T1.
Os critérios de exclusão do T0 foram: história prévia de
câncer; cirurgia mamária, tratamento antineoplásico neoadjuvante ou
uso de tamoxifeno prévio; confirmação de tumor benigno; gestantes;
nutrizes ou HIV positivo. No T1, além da perda amostral das mulheres
não localizadas ou que ainda estavam sob tratamento radioterápico ou
quimioterápico, ainda foram excluídas as mulheres que apresentaram
consumo energético inferior à taxa de metabolismo basal, estimado de
acordo com equação FAO/WHO/UNU (1985) (sub-relato), e as que
apresentaram diferença de consumo energético entre T0 e T1 maior do
que 1000 Kcal, associada à perda de peso corporal superior a 2 Kg
(super-relato).
61
No T0, 91 mulheres foram selecionadas, sendo que 72 destas
concordaram em participar e preencheram todos os critérios de inclusão.
Houve uma perda amostral de 11 mulheres: 6 não foram localizadas e 5
recusaram-se a comparecer no T1. Das 61 mulheres, 8 foram excluídas
na fase de análise de dados, por sub-relato (n=5) e por super-relato (n=3)
do consumo energético. Desta forma, a amostra final deste estudo foi
composta por 53 mulheres.
O tamanho da amostra foi estimado em 53 mulheres, tendo
como objetivo detectar uma diferença média no peso corporal de
2,0±4,5 kg, com nível de confiança de 95% e poder do teste de 80%.
Aspectos éticos
Tomaram parte deste estudo, todas as mulheres que assinaram
o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) nas duas etapas
da pesquisa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da
Maternidade Carmela Dutra e pelo Comitê de Ética em Pesquisas com
Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, sob
protocolo número 099/08.
Coleta de dados socioeconômicos, clínicos e antropométricos
Foi aplicado, por meio de entrevista, um questionário
sociodemográfico e clínico, contendo informações sobre aspectos
pessoais, tais como dados de identificação, história clínica, atividade
física e dados socioeconômicos. O protocolo foi adaptado do estudo
realizado por Di Pietro et al.(2007), incluindo informações sobre fatores
de risco, os quais podem interferir nos resultados do estudo.
O estadiamento da doença foi avaliado de acordo com a
classificação de tumores malignos, TNM (T: tamanho do tumor, N:
estado dos linfonodos locorregionais e M: presença de metástases à
distância), proposto pela União Internacional Contra o Câncer – UICC
(Brasil, 2004).
A renda mensal familiar foi dividida pelo número de membros
da família e, em seguida, convertida para salários mínimos em reais
(Brasil, 2009a) e este valor foi convertido para dólares, de acordo com a
taxa cambial oficial diária da data da entrevista (BC do Brasil, 2009b).
Os dados de peso (kg) e de altura (m) foram obtidos em
balança antropométrica mecânica da marca Filizola
®
(Indústria Filizola
S/A, São Paulo, Brasil), com capacidade de 150 kg e precisão de 100g.
Para a obtenção dos dados de circunferência corporal, utilizou-se fita
62
métrica inextensível, com precisão de 0,1 cm. A aferição do peso
corporal e da altura foi feita com a participante descalça ou com meias
finas e vestindo o mínimo de roupas, permanecendo em pé, ereta, com
os braços afastados do corpo e com os pés unidos, de acordo com os
procedimentos padrões (WHO, 1995; Frisancho, 1984). Utilizaram-se
medidas de peso e estatura para o cálculo do Índice de Massa Corporal
(IMC), de acordo com classificação proposta pela Organização Mundial
da Saúde (WHO, 2000).
Para a mensuração da medida de circunferência da cintura,
CC (cm), a fita foi colocada em plano horizontal ao nível do ponto
médio entre a costela inferior e a crista ilíaca. A pessoa permaneceu em
pé, ereta, com abdômen relaxado, braços estendidos ao longo do corpo e
os pés separados numa distância de 25-30 cm. Já para a circunferência
do quadril, CQ (cm), a fita foi colocada no plano horizontal ao nível da
circunferência máxima, incluindo a extensão máxima das nádegas
(WHO, 1995).
Para a análise e classificação da relação cintura-quadril (RCQ)
foram utilizados os pontos de corte que indicam gordura localizada na
região visceral e riscos de complicações metabólicas, que são CC≥ 88
cm (NIH/NHLBI, 1998) e RCQ ≥ 0,85 (WHO, 2000). A RCQ é um
indicador de acúmulo de gordura na região abdominal, a qual sugere
maior risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (WHO,
2000).
Coleta de dados e determinação do consumo alimentar
Para a obtenção dos dados sobre o consumo alimentar,
utilizou-se um Questionário de Freqüência Alimentar (QFA)
quantitativo, adaptado de um questionário validado no Brasil para
população adulta (Sichieri; Everhart, 1998). As adaptações feitas, a
partir do questionário original, foram: inclusão de alguns alimentos
regionais e substituição dos tamanhos de porções pré-estabelecidas por
um espaço adicional a cada alimento, para que a entrevistada
descrevesse o tamanho da porção usualmente consumida. Fez-se a
coleta de dados de forma retrospectiva, sendo que, no T0, o consumo
relatado referiu-se ao ano precedente e, no T1, ao período pós-cirúrgico
até a data da entrevista.
Para auxiliar na identificação do tamanho das porções
consumida, foi utilizado um registro fotográfico para inquéritos
dietéticos (Zabotto, 1996) e utensílios domésticos de vários tamanhos
(pratos, copos, xícaras e talheres).
63
O tamanho da porção referida foi transformado em gramas ou
mililitros (Pinheiro, et al., 2004; Ben, 2007). A conversão das porções
de frutas regionais, bolinho de padaria, banha de porco, nata e chimarrão
foi obtida pela pesagem direta, através da técnica descrita por Griswold
(1972) realizada no Laboratório de Técnica Dietética da Universidade
Federal de Santa Catarina.
Todos os dados do QFA foram transformados em quantidades
diárias (gramas ou mililitros), por intermédio de conversão das
freqüências de consumo. Já, os alimentos sazonais, tais como as frutas e
verduras, tiveram suas estimativas de consumo obtidas pelo cálculo
proporcional ao período da safra. O sorvete, quando consumido no
verão, contou três meses por ano.
Para o cálculo de consumo energético (Kcal), de proteínas (g),
carboidratos (g), lipídios totais (g), ácidos graxos saturados (g),
monoinsaturados (g), poliinsaturados (g), fração colesterol (mg) e fibras
(g) foi utilizada a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos -
TACO (NEPA, 2006), complementada com a tabela da United States
Department of Agriculture (USDA, 2005).
A aplicação do QFA foi realizada por uma equipe de
nutricionistas e estudantes de nutrição, devidamente treinados. O banco
de dados foi construído com dupla entrada. Durante o período de estudo,
as mulheres não receberam nenhum tipo de aconselhamento nutricional
que possa ter influenciado suas escolhas alimentares.
Análise estatística
Os dados foram agrupados e organizados com o auxílio do
programa Microsoft Office Excel
®
. Executou-se análise estatística,
utilizando software STATA, versão 9.0 (Stata Corporation, 2005).
As variáveis do estudo foram classificadas em: clínicas,
sociodemográficas, antropométricas e de consumo alimentar. Para
verificar a normalidade dos dados, utilizou-se o teste Shapiro-Wilk; para
a comparação de médias entre os tempos, o teste t Student pareado e,
para medianas, o teste de Wilcoxon para dados pareados (Armitage;
Berry; Mattews, 2002). Diferenças foram consideradas significativas
quando abaixo do nível de 5 %.
Para estimar a influência das alterações longitudinais no peso
corporal, usou-se o modelo de regressão linear misto Rabe-Hesketh e
Skrondal, (2005), o qual assume serem as observações obtidas, nas
mesmas mulheres, dependentes e, entre as mulheres, independentes. A
variável idade foi utilizada como marcador do tempo transcorrido entre
64
as entrevistas e, por isso, mantido no modelo final. As variáveis que
apresentaram valor de p<0,25 na análise univariada de regressão linear
de efeitos mistos, com efeito aleatório no intercepto, foram selecionadas
para o modelo de regressão linear misto final de peso corporal: idade
(anos), tratamento adjuvante (0=antes do tratamento adjuvante,
1=radioterapia, 2=quimioterapia, 3=quimioterapia associada à
radioterapia, 4=sem exposição à quimioterapia ou radioterapia), terapia
hormonal associada (0=não exposta, 1=à base de tamoxifeno, 2=à base
de inibidor da aromatase), estado menopausal (0=não, 1=sim),
escolaridade (0=maior do que 11 anos, 1=9 a 11 anos, 2= 1-8 anos),
ingestão de energia (kcal/1000), de proteínas (g/1000 kcal), de
carboidratos (g/1000 kcal) e de lipídios (g/1000 kcal).
Na construção do modelo, as variáveis com mais de duas
categorias foram transformadas em variáveis dummy (fictícias) e, as que
apresentaram baixa freqüência e colinearidade, foram excluídas da
análise. A construção do modelo final de regressão linear de efeitos
mistos ocorreu utilizando-se o processo backward. Para seleção dos
modelos, foi utilizado o critério de informação de Akaike. Para avaliar
necessidade de incluir efeitos aleatórios na variável idade, foi utilizado
teste da razão máxima verossimilhança restrita. A variabilidade dos
dados da regressão linear de efeitos mistos foi estimada pelo coeficiente
de correlação intraclasse do modelo.
Resultados
No T0, 91 mulheres foram selecionadas, sendo que 72
concordaram em participar e preencheram os critérios de inclusão.
Houve uma perda amostral de 11 mulheres: 6 não foram localizadas e 5
recusaram-se a comparecer no T1. Das 61 mulheres, 8 foram excluídas
por sub-relato (n=5) e por super-relato (n=3) do consumo energético.
Desta forma, a amostra final deste estudo foi composta por 53 mulheres.
Dentre as participantes, 56,6% residem na capital ou região
metropolitana de Florianópolis e 43,4% no interior do estado de Santa
Catarina. A idade média, no início do estudo, era 52,5±10,6 anos
(mediana= 44,5anos; variação: 33,8 a 78,6 anos) e ao final do estudo,
53,6±10,5 anos (mediana= 52,6 anos; variação: 34,8 a 80,4 anos). O
tempo médio entre as entrevistas foi de 12,97±3,98 meses
(mediana=12,1meses; variação: 6,8 a 23,6 meses).
A maioria delas era caucasiana (92,5%), com escolaridade
inferior a 8 anos (67,9%), e 83% declararam ter renda per capita igual
ou inferior a dois salários mínimos (equivalente a U$300.67); metade
65
declararam-se ter sido tabagista e/ou serem fumantes atuais (51%). A
história familiar de câncer foi informada por 69,8% e, de câncer
localizado na mama por 45,2% das participantes, sendo que, 96,2% dos
casos de câncer de mama ocorreram em ascendentes (mãe e avós),
descendentes (filhas) e parentes de primeiro grau (tias e primas).
Quanto aos fatores reprodutivos e hormonais, 89,4%
afirmaram ter amamentado e 71,7% informaram o uso atual ou
pregresso de contraceptivo oral; 52,8% declararam estar na menopausa
no momento do diagnóstico e 24,6% iniciaram o processo de menopausa
durante a realização do tratamento adjuvante; 33,3% das mulheres
estavam na menopausa e fazem ou fizeram uso da terapia de reposição
hormonal; 30,2% eram eutróficas, 37,7% apresentaram sobrepeso e
32,1% eram obesas. Foram encontradas CC≥88 cm em 49% delas e
RCQ≥0,85 em 45,3%. Em relação à atividade física, 26,4% delas
praticavam algum tipo de exercício físico no T0 (Tabela 1).
Verificou-se maior prevalência de carcinoma do tipo invasivo
(92,5%), sendo que 56,7% dos tumores apresentavam tamanho menor
ou igual a 2 cm e 64,4% das mulheres não apresentavam linfonodos
axilares comprometidos. Segundo a classificação TNM, 73,5% estavam
entre os estadios I e II. Em relação ao tratamento, 94,3% receberam
tratamento adjuvante à base de quimioterapia e/ou radioterapia e,
75,6%, foram ou estavam sendo expostas à terapia hormonal (Tabela 2).
Foi observado aumento significativo no peso corporal, no
IMC, CC e CQ; não houve diferença significativa na RCQ. O aumento
médio no peso corporal foi de 2,81 Kg, com um aumento médio de 1,08
Kg/m
2
no IMC. Em relação à ingestão dietética, foi observado aumento
significativo no consumo de energia, lipídeos, ácidos graxos
poliinsaturados, sem alterações relevantes no de significativas no
consumo de carboidratos, proteínas, fibras e ácidos graxos saturados
(Tabela 3).
A Tabela 4 apresenta a análise univariada de regressão linear
de efeitos mistos para o peso corporal das mulheres com câncer de
mama. Ela demonstra quais variáveis foram selecionadas para a
construção do modelo final.
A Tabela 5 apresenta o modelo final de regressão linear de
efeitos mistos para o peso corporal das mulheres com câncer de mama.
O coeficiente de correlação intraclasse foi de 83,24% para a
variabilidade entre os indivíduos, e de 16,76% para intra-indivíduos. Em
relação ao tratamento adjuvante, observou-se que pacientes expostas ao
tratamento quimioterápico e quimioterápico associado ao radioterápico,
apresentaram aumentos médios no peso corporal, de 2,47 Kg e de 5,21
66
Kg durante o período de seguimento. As mulheres que foram
submetidas ao tratamento radioterápico, apresentaram um aumento
médio no peso corporal, não significativo, de 0,17 kg (p=0,88), e
aquelas que não foram expostas a nenhum dos tratamentos adjuvantes
apresentaram redução média, não significativa, de 0,1 Kg (p=0,96)
durante o período de seguimento.
Discussão
As mulheres expostas à quimioterapia ou a quimioterapia
combinada com radioterapia, apresentaram aumento médio no peso
corporal de 2,47 Kg e 5,21 Kg, respectivamente. Esse achado é
corroborado por outros estudos que mostraram aumento do peso
corporal associado à terapia adjuvante para câncer de mama
(Camoriano, et al., 1990; Demark-Wahnefried, et al., 1997; Goodwin, et
al., 1999; Demark-Wahnefried, et al., 2001; Costa; Varela; Giglio,
2002). Estudos mostram que o ganho de peso durante o tratamento, pode
variar entre 2,5 a 6,2 Kg (Demark-Wahnefried et al., 2001) e pode
ocorrer em 50 a 70 % das mulheres tratadas para o câncer de mama
(Irwin, et al. 2005; Chlebowski, et al. 2006). Estudo clínico observou
ganho de peso corporal médio de 2,0 Kg em grupo sob intervenção
dietética, e 2,2 Kg no grupo controle, ambos recebendo tratamento
quimioterápico (Demark-Wahnefried, et al., 2002). Makari-Judson, et
al. (2007) observaram um aumento no peso corporal médio de 1,5 Kg
no primeiro ano, e 2,6 Kg nas mulheres que realizaram quimioterapia; o
ganho de peso persistiu durante os anos subseqüentes, em média 2,7 Kg
e 2,8 Kg, representando um incremento no IMC de 1,0 Kg/m
2
no
segundo ano e 2,0 Kg/m
2
no terceiro ano analisado. Segundo Costa;
Varela; Giglio (2002), esta conseqüência indesejável é preocupante para
as mulheres após o tratamento, haja vista que elas permanecem com
tendência a ganhar peso progressivamente.
Além do ganho de peso e aumento no IMC, no período
estudado, foi demonstrado aumento médio, significativo, de 1,93cm na
CC e 3,62cm na CQ, enquanto que a RCQ não foi significativamente
diferente. Apesar de estudos mostrarem que, além do peso, ocorrem
mudanças na composição corporal, após o tratamento (Goodwin, et al.
1999; Shwartz, 2000; Demark-Wanhefried et al., 2001; Irwin, et al.
2005); o presente estudo não pode afirmar que houve alteração na
composição corporal. É possível afirmar apenas, que o aumento
ocorrido nas circunferências corporais da cintura e quadril pode ter sido
uma conseqüência do aumento do peso corporal.
67
Concomitantemente, Kutynec, et al. (1999) não constataram
alteração no peso, mas somente detectaram perda de massa magra e
aumento de gordura corporal em mulheres tratadas com quimioterapia
associada à radioterapia. Já, o estudo de Harvie, et al. (2004) verificou,
com utilização de bioimpedância, um aumento de 5 Kg no peso, e de 7,1
Kg de gordura corporal, com uma perda de 1,7 Kg de massa magra.
Além disso, um aumento de 5,1 cm na circunferência da cintura, o que
evidencia acúmulo de gordura abdominal em mulheres com câncer de
mama, após quimioterapia adjuvante. Demark-Wahnefried, et al.,
(2002) observaram que a quimioterapia pode levar à obesidade
sarcopênica, caracterizada pelo aumento de gordura e água corporal,
sem elevação simultânea da massa muscular, porém os resultados não
sustentam que a quimioterapia, isoladamente, possa ser a única
responsável pelo ganho de peso corporal.
Em estudo de Makary-Judson, et al. (2007), foi observado que
quanto mais baixo IMC, menor idade, e estado pré-menopausal no
momento do diagnóstico, maior relação com ganho de peso, após
tratamento para câncer de mama. Segundo Guo, Zeller e Chumlea
(1999), o avanço na idade, e início da menopausa, está associado com
ganho de peso e com obesidade sarcopênica em mulheres. Em estudo de
acompanhamento realizado por Kumar, et al. (2000), as mulheres que,
progressivamente, ganharam peso durante a idade adulta e cuja
distribuição de gordura corporal é predominantemente andróide,
apresentaram maior risco de morte por esta doença (Borugian, et al.,
2003).
Salienta-se que o modelo de análise do presente estudo foi
ajustado pela idade, a qual serviu como marcadora de tempo entre as
entrevistas, todavia, de acordo com os resultados, o avanço da idade não
exerceu influência sobre o ganho de peso. Os fatores que contribuíram
para não detecção do efeito da idade no ganho do peso corporal, podem
ser devido à pequena amostra, e ao curto tempo transcorrido entre as
entrevistas. Em contraponto, Makary-Judson et al. (2007) demonstraram
que mulheres mais jovens ganharam mais peso, possivelmente, porque
seus tratamentos tendem ser mais agressivos e demorados, em função
destas pacientes possuírem um fenótipo mais ofensivo para a doença
(Dutra, et al. 2009).
Inicialmente, na análise univariada, observou-se relação
positiva entre ganho de peso corporal e pós-menopausa, porém essa
relação não foi suficiente para explicar o ganho de peso das mulheres
durante o tratamento para o câncer de mama no modelo final. Esta fase
representa maior risco, já que não há mais regulação hormonal ovariana,
68
e o tecido adiposo através do processo de aromatização, sintetiza
receptores estrogênio (RE), provocando uma maior quantidade de
hormônios esteroídicos livres circulantes (Waitzenberg, 2004). Os RE
são medidores da ação estrogênica e atuam diretamente na mama. O
estrogênio produzido e regulado pelos ovários, quando em excesso, é
capaz de promover o crescimento de muitos cânceres na mama (ACS,
2008). A terapia hormonal à base de tamoxifeno e de inibidores da
aromatase, destinada a pacientes com receptor hormonal positivo,
também, foram, inicialmente, associados ao ganho de peso corporal,
porém não permaneceram no modelo final (tabela 5).
O consumo alimentar foi alterado durante o período de
tratamento antineoplásico. As mulheres demonstraram aumento
significativo no consumo energético e de lipídeos, especificamente
ácidos graxos poliinsaturados (tabela 3). De acordo com evidências na
literatura, a maioria dos estudos não sustenta a teoria de que o maior
consumo energético seria responsável pelo aumento no peso corporal,
tendo em vista muitos resultados conflitantes (Demark-Wahnefried, et
al., 1997; Thomson, et al., 2005). Grindel; Cahill; Walker, et al. (1989)
detectaram maior consumo energético, enquanto Wayne, et al. (2004)
observaram diminuição, em mulheres tratadas com quimioterapia.
Uma dieta rica em gordura aumenta os níveis séricos de
estrogênio (WU, et al., 1999). Além disso, a possível associação entre
os tipos de gordura dietética e o desenvolvimento do câncer de mama, é
justificada pela interação entre diferentes ácidos graxos e o catabolismo
hormonal, que é um fator nutricional associado à proteção (Cibeira;
Guaragna, 2006). O presente estudo apontou que nesse grupo de
mulheres, houve aumento no consumo dos ácidos graxos
poliinsaturados, provavelmente oriundos de fontes vegetais, e que não
houve alteração no consumo de ácidos graxos saturados. Embora
tenham aumentado o consumo de lipídios totais, estes dados sugerem
que não houve aumento no consumo de gorduras de origem animal,
demonstrando como ponto favorável. O consumo de gorduras tem sido
considerado um fator de risco para o desenvolvimento e recorrência do
câncer de mama (Rock; Demark-Wahnefried, 2002; Thomson, et al.,
2005; McEligot et al., 2006).
A fadiga é outro dos fatores que pode contribuir para o
aumento de peso nesse período; trata-se de um frequente e
desconfortável efeito colateral relacionado a todas as etapas do
tratamento, alterando, consideravelmente, a prática de atividade física
(Broeckel, et al., 1998). A relação entre a reduzida atividade física e o
ganho de peso é consistente em diversos estudos (Loprinzi, 1996;
69
Demark-Wahnefried, et al.,1997; Schwartz, 2000; Harvie, et al., 2004),
os quais sugerem que o aumento do consumo energético não é
considerado tão importante quanto à redução do gasto energético.
Mulheres que se mantiveram mais ativas tiveram menor ganho de peso a
partir do diagnóstico (Holmes et al., 2005). Outro estudo com 53
mulheres constatou que as que ganharam mais peso, tiveram menor
atividade física, sem alteração significativa da ingestão (Demark-
Wahnefried, et al., 2001). Por isso, não somente o aconselhamento
nutricional, mas, também, a aderência a um programa de atividade física
é alternativa para evitar o ganho ponderal durante a terapia sistêmica
(Rock; Demark-Wahnefried, 2002).
Os dados demonstram que a prática de atividade física auxilia
na manutenção do peso corporal durante período de tratamento. Embora
a população estudada não tenha sido beneficiada com orientações deste
tipo, observou-se que apenas 2 (3,8%) mulheres pararam de se exercitar,
enquanto outras 13 (24,5%) iniciaram algum tipo de atividade física
neste período. Tendo em vista o potencial papel da atividade física no
ganho de peso das mulheres, durante a terapia, sugere-se que esta
variável seja estudada com maior enfoque técnico, que se estenda além
da abordagem utilizada na presente investigação.
O fato de não termos observado, no presente estudo, o efeito
de alguma variável sobre o peso corporal, pode ser explicado pelo
tamanho da amostra, o qual não permitiu identificação de diferenças
naquelas variáveis que, numa dada categoria, apresentaram baixas
frequência e tiveram que ser excluídas.
Por fim, a duração e os tipos de quimioterápicos utilizados
não foram avaliados, bem como corticóides e/ou outros fármacos
associados.
Destaca-se como ponto forte do presente estudo, a análise do
impacto do tratamento antineoplásico no estado nutricional desta
população, visando, desta maneira, à identificação de pacientes com
maiores riscos para ganho de peso e complicações durante o tratamento.
Oferece subsídios para que seja traçado um perfil de mudanças, de
modo a identificar mulheres que poderiam se beneficiar com
intervenções nutricionais apropriadas, objetivando melhoria em sua
qualidade de vida e aumento do tempo de sobrevida.
Em virtude das constatações, sugere-se que futuras
investigações acerca do padrão de comportamento e outros fatores
envolvidos no ganho de peso sejam feitos nesta população; além da
avaliação cuidadosa de ingestão alimentar e atividade física, também os
70
protocolos de tratamento. Ademais, que seja extrapolado o tempo de
investigação além de uma abordagem no término do tratamento.
71
Conclusão
Os dados encontrados no presente estudo conduziram à
observação de que as mulheres ganharam peso após o diagnóstico e
durante a realização do tratamento adjuvante para o câncer de mama,
sendo que foram associados ao maior ganho de peso, os tratamentos
com quimioterapia e quimioterapia associada à radioterapia.
Este projeto recebeu apoio financeiro do Programa de Pós-Graduação
em Nutrição e da Pró-Reitoria de Cultura e Extensão da Universidade
Federal de Santa Catarina e do Edital universal (CNPq) e bolsas de
estudo CAPES e FAPESC.
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77
Tabela 1 - Características das mulheres com diagnóstico de câncer de
mama (n=53), Florianópolis, SC.
Característica N %
Raça
Branca 49 92,5
Não branca 4 7,5
Idade (período basal)
31-50 anos 23 43,4
51-70 anos 24 45,3
>70 anos 6 11,3
Escolaridade (anos de estudo)
≥ 11 7 13,2
8 -11 10 18,9
≤ 8 36 67,9
Renda Mensal per capita em SM* média
(Dólar)**
Até 1SM (US$ 123.35) 23 43,4
1,1 – 2SM (US$ 300.67) 21 39,6
2,1 – 4SM (US$ 476.43) 7 13,2
> 4SM (US$ 989.00) 2 3,8
História de Fumo
Fuma ou já fumou 27 51
Nunca fumou 26 49
Lactação
Sim 42 89,4
Não 5 10,6
História familiar de câncer
Sim 37 69,8
Não 16 30,2
Estado Menopausal
Menopausa no pré-tratamento 28 52,8
Menopausa durante o tratamento 13 24,6
Pré-menopausa após tratamento 12 22,6
História de uso de contraceptivo oral atual ou
pregresso
Sim 38 71,7
Não 15 28,3
História de uso de reposição hormonal
Sim 5 9,5
78
Não 48 90,5
IMC no momento do diagnóstico (Kg/m
2
)
<25 16 30,2
25- 29,9 20 37,7
>30 17 32,1
Circunferência da cintura (cm)
<88 27 51
>88 26 49
Relação cintura/quadril
<0,85 29 54,7
>0,85 24 45,3
Atividade Física
Sim 14 26,4
Não 39 73,6
Continuação da Tabela 1
* SM – Salário mínimo referência Ministério do Trabalho e Emprego
** Taxa oficial PTAX Banco Central do Brasil – conversão pelo valor diário do
dólar (US$)
79
Tabela 2- Dados clínicos e terapêuticos das mulheres com
diagnosticadas com câncer de mama (n = 53), Florianópolis, SC.
* Foram utilizados apenas adenocarcinomas, sem fazer distinções dos diferentes
tipos histológicos de carcinoma.
** Mastectomia parcial – conservadora da mama, com ressecção da área onde
se encontra o tumor. Poderá incluir a linfadenectomia axilar ou BLS (biópsia do
linfonodo sentinela).
VARIÁVEL CLÍNICA N %
Classificação do tumor *
Carcinoma infiltrante 49 92,5
Carcinoma In Situ 4 7,5
Tamanho do Tumor (T)
Não definido 1 1,8
0,1 – 2 30 56,7
2,1-5 21 39,7
>5 1 1,8
Estadiamento do tumor (UICC)
0 3 5,7
I 21 39,6
IIA 11 20,7
IIB 7 13,2
IIIA 1 1,9
IIIB 3 5,7
IIIC 7 13,2
Linfonodos axilares comprometidos
Positivo 21 39,6
Negativo 32 60,4
Tipo procedimento cirúrgico realizado
Mastectomia radical 26 49
Mastectomia parcial ** 27 51
Tratamentos concluídos
Radioterapia 14 26,4
Quimioterapia 15 28,3
Radioterapia associada à Quimioterapia 21 39,6
Não exposta à quimioterapia e radioterapia 3 5,7
Hormonioterapia associada ao tratamento
Tamoxifeno 34 64,2
Inibidor da aromatase 7 13,2
Nenhum medicamento hormonal 12 22,6
80
Tabela 3 – Alterações de peso corporal, IMC, circunferências da
cintura, RCQ e consumo alimentar nas mulheres após tratamento para o
câncer de mama (n = 53), Florianópolis, SC.
IMC: Índice de Massa Corporal CH: carboidrato
1
Teste Wilcoxon dados pareados
2
Teste t-Student pareado
Diagnóstico
(T0)
Média±DP
Mediana
Pós-
tratamento
(T1)
Média±DP
Mediana
Diferença
T1 e T0
Média±DP
Mediana
p
Peso Atual (kg) 70,1±13,1
69,1
73,0±14,9
72
2,81±4,37
2,09
0,0000
2
IMC (kg/m
2
) 28,0±4,8
27,33
29,12±5,3
28,47
1,08±1,62
0,85
0,0000
2
Circunferência
Cintura (cm)
89,69±13,3
87,0
91,63±13,6
89,0
1,93±5,43
1,0
0,0124
2
Circunferência
Quadril (cm)
103,9±9,6
104,0
107,5±10,4
106,0
3,62±4,86
3,0
0,0000
2
Relação
Cintura/Quadril
(cm)
0,86±0,98
0,84
0,84±0,69
0,85
-0,01±0,07
-0,003
0,2071
1
Energia (Kcal) 2472±726
2303
2744±825
2703
272±753
291
0,0266
1
Proteína (g) 92,9±24
91,3
102,6±31,4
100
9,7±31,8
2,65
0,0689
1
CH (g) 342,3±121,5
327,1
375,5±152,9
345,2
33,2±121
15,0
0,1043
1
Lipídio (g)
80,4±23,3
79,2
91,7±29,1
88,9
11,2±31,6
6,07
0,0121
2
Ácido graxo
saturado(g)
24,4±9,3
24,1
26,5±11,1
24,7
2,1±10,8
0,2
0,1627
2
Ácido graxo
monoinsaturado
(g)
22,5±7,8
21,3
25,2±10,0
23,0
2,6±9,7
0,9
0,0497
2
Ácido graxo
poliinsaturado (g)
17,9±6,25
16,4
23±9,2
21,8
5,4±9,5
4,9
0,0001
2
Colesterol (mg) 266,9±118,3
269,0
311±179,3
269,0
44,3±183,9
3,4
0,3368
1
Fibras (g)
28,5±11,8
27,9
31,7±16,0
28,2
3,2±13,4
3,8
0,0934
1
81
Tabela 4 - Modelo de regressão linear univariado para mudança de peso
corporal em mulheres após tratamento para o câncer de mama (n = 53),
Florianópolis, SC.
Variável Coeficiente
β
p
Idade (anos) 0,04 0,35
Tratamento radioterapia 0,58 0,59
Tratamento quimioterapia 2,41 0,02
Tratamento radioterapia associado à
quimioterapia
5,01 <0,0005
Não exposição quimio ou radioterapia -0,18 0,94
Terapia Hormonal associada à base
Tamoxifeno
2,41 0,002
Terapia Hormonal associada à base de
Inibidor Aromatase
5,76 0,002
Anos de estudo (9-11anos) 8,00 0,18
Anos de estudo (1-8 anos) 5,23 0,37
Pós-menopausa 4,58 <0,0005
Energia (Kcal) 1,62 0,05
Proteína (g/1000Kcal) 0,56 0,56
Lipídio (g/1000Kcal) 0,17 0,04
Carboidratos (g/1000Kcal) -0,06 0,04
Atividade Física 2,21 0,08
82
Tabela 5 - Modelo final de regressão linear de efeitos mistos do peso
corporal em mulheres durante o tratamento para o câncer de mama (n =
53), Florianópolis, SC.
Variáveis Β Desvio
Padrão
IC95% p
Intercepto 66,42 2,76 61,01-71,84
<0,0005
Idade (anos) 0,07 0,04 -0,002-0,14 0,06
Tratamento
Radioterapia
0,17 1,06 -1,914-2,25 0,88
Tratamento
Quimioterapia
2,47 1,00 0,50-4,44
0,01
Tratamento Radio +
Quimioterapia
5,21 0,86 3,53-6,89
<0,0005
Não exposição Radio ou
Quimioterapia
-0,10 2,24 -4,49-4,29 0,96
Efeitos Aleatórios
Intercepto (desvio-
padrão)
13,75 1,38 11,31-16,75
Resíduo (desvio-padrão) 2,77 0,28 2,27-3,38
Medidas (n) 106
Grupos (n) 53
83
CAPÍTULO V
Artigo Original II
84
5
ALTERAÇÕES NO CONSUMO DE FRUTAS, LEGUMES,
VERDURAS (FLV), LEGUMINOSAS, ENERGIA, FIBRAS E
NUTRIENTES NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA
Changes in consumption of fruit and vegetables, pulses,
energy, fibers and nutrients after the diagnosis of breast cancer
Claudia Ambrosi
Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Universidade Federal de
Santa Catarina.
Corresponding author:
Patricia Faria Di Pietro - PhD
Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde,
Programa de Pós-Graduação em Nutrição. Campus Trindade,
Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, CEP 88010-970.
Fone (048) 37218014. Fax (048) 37219542. E-mail:
fariadipietro@gmail.com
85
Resumo
Ensaio clínico não randomizado conduzido em mulheres sul brasileiras
durante o tratamento do câncer de mama, a fim de investigar alterações
no consumo de frutas, legumes, verduras (FLV) leguminosas, energia,
fibras e de nutrientes; bem como a influência de fatores
sociodemográficos, clínicos e nutricionais, e do tratamento
antineoplásico sobre as mudanças do consumo energético. Informações
dietéticas foram coletadas com questionário de freqüência alimentar.
Para avaliar as alterações longitudinais da ingestão energética, usou-se
modelo de regressão linear de efeitos mistos, ajustado pelo coeficiente
máxima verossimilhança restrita. Os resultados mostraram um aumento
significativo no consumo diário energético, de gorduras, cálcio, ferro,
cobre, em ácidos graxos poliinsaturados, ômega 6 e ômega 3, e uma
diminuição significativa da vitamina B2. O modelo final de regressão
mostrou um aumento médio de 19,24 kcal/ mês. Maiores associações
com a ingestão energética foram frutas e leguminosas, sendo que cada
100g de consumo destas, resultou um acréscimo médio de 68,44 kcal e
370,5 kcal, respectivamente. Mulheres com idade compreendida entre
51 a 60 anos consumiram 403,47 kcal menos do que aqueles com idade
de 31 a 50 anos. Com base nestes dados, observou-se que as mulheres
alteraram seu consumo alimentar durante o tratamento antineoplasico,
sendo maior entre as mulheres mais jovens, com idade inferior a 50
anos.
Palavras-chave: Ingestão energética. Macronutrientes. Micronutrientes.
Terapia antineoplásica. Neoplasia mamária.
86
Abstract
Non-randomized clinical trial to investigate changes in consumption of
fruit and vegetables (FV), pulses, energy, fiber and nutrients during
treatment for breast cancer in women a southern Brazilian, and to
investigate the influence of sociodemographic, clinical and nutritional
factors, and anti-cancer treatment on changes in energy intake. Dietary
information was collected by food frequency questionnaire. Linear
regression of mixed effects was used to evaluate longitudinal changes in
energy intake, adjusted for the maximum likelihood method. The results
showed a significant increase in daily energy intake, fats, calcium, iron,
copper, polyunsaturated fatty acids, omega 6 and omega 3, and a
significant decreased intake of vitamin B2. The final regression model
showed an average increase of 19.24 kcal / month. The largest
associations with energy intake were fruit and pulses consumption, with
each 100 of their consumption, resulted in an increase in average 68.44
kcal and 370.5 kcal, respectively. Women in the age range of 51 to 60
years consumed 403.47 kcal less than those in the age range of 31 to 50
years. In conclusion, women have changed their food consumption
during the treatment of breast cancer, largest increase in energy
consumption was observed in women younger than 50 years.
Keywords: Energy intake. MacroNutrients. Micronutrients. Anticancer
treatment. Breast Carcinoma.
87
Introdução
Nos últimos anos, houve uma expansão do número de estudos
que investigam a influência que o estilo de vida exerce no
desenvolvimento, evolução e prognóstico do câncer de mama (Irwin, et
al., 2005; Kushi et al., 2007). As evidências científicas de que a dieta
pode ser um fator implexo no desenvolvimento de tumores (Huang,
1999; Gerber, 2003; Key, 2003; Borgquist, et al., 2007; Linos, 2007)
tem levado pesquisadores (WCRF/AICR, 2007) a investigar se as
alterações no padrão da ingestão de energia, nutrientes e alimentos
específicos podem ter algum efeito sobre o prognóstico da doença (Fink
et al., 2006; McEligot et al., 2006).
O diagnóstico do câncer de mama resulta em modestas
mudanças dietéticas (Wayne, et al., 2004). Especulações recentes
descobriram que sobreviventes do câncer de mama aumentaram
voluntariamente o consumo de frutas e legumes e diminuíram a ingestão
de gordura (Maunsell, et al., 2002; Thomson, et al., 2002; Patterson, et
al., 2003). Providos do conhecimento de que mulheres com câncer de
mama são altamente motivadas para fazerem alterações no seu estilo de
vida (McBride, et al., 2000; Rock e Demark-Wanhefried, 2002),
também são informadas sobre os aspectos envolvidos na prevenção da
doença e por isso, são mais suscetíveis a fazerem alterações na sua dieta
(Harnack, et al., 1997; Kristal, et al., 2001), vários estudos de
intervenção dietética tem sido propostos (Copeland, et al., 2000; Pierce,
et al., 2002; Pierce, et al., 2007a; Pierce, et al., 2007b). Hebert et al
(2002), no entanto, sugerem que o fato das mulheres conhecerem a dieta
ideal exerceria influência nas respostas frente às questões dietéticas.
A partir da investigação de Wayne et al (2004), a preocupação
existente é por que a maioria das mulheres, mesmo aumentando a
ingestão de frutas e vegetais após o diagnóstico, ainda consome, em
média, uma quantidade inferior à recomendação de cinco porções por
dia.
Muitos estudos já analisaram a relação entre componentes
dietéticos e risco para o desenvolvimento do câncer da mama (Hunter, et
al.,1996; Clavel-Chapelon, et al., 2001). Em função dos achados, uma
dieta rica em frutas e vegetais e pobre em gorduras é conjecturada por
melhorar o prognóstico de câncer de mama e diminuir o risco de
reincidência (Byers; Perry, 1992; Hebert, 1998; Kushi; Giovannucci,
2002; Rock e Demark-Wahnefried, et al., 2002). Estes resultados,
porém, precisam ser confirmados por estudos adicionais que abordem,
não apenas a dieta pré-morbidade, mas, também, as alterações dietéticas
88
feitas após o diagnóstico. Uma avaliação criteriosa destas mudanças é
necessária para compreender as possíveis consequências clínicas sobre o
tempo de sobrevivência (McEligot, 2006). Com propósito de investigar
alterações no consumo de frutas, legumes, verduras (FLV) leguminosas,
energia, fibras e de nutrientes; bem como a influência de fatores
sociodemográficos, clínicos e nutricionais, e terapêuticos sobre as
mudanças do consumo energético, em mulheres sul brasileiras, durante
o tratamento do câncer de mama
Método
Delineamento e local do estudo
Ensaio clínico não randomizado conduzido com mulheres
recém diagnosticadas cirurgicamente para o câncer de mama na
Maternidade Carmela Dutra, Florianópolis, Santa Catarina, região sul do
Brasil, a partir de outubro de 2006 até julho de 2008, que concluíram o
tratamento cirúrgico e adjuvante (quimioterapia e radioterapia) até
fevereiro de 2009.
O estudo foi conduzido em duas etapas. A primeira,
denominada tempo zero (T0) foi realizada na fase pré-cirúrgica, antes do
início de qualquer tratamento antineoplásico e, a segunda, denominada
tempo um (T1), após o término dos tratamentos adjuvantes (cirúrgico,
quimioterápico e/ou radioterápico) para o câncer de mama.
No T0 e no T1 foram coletadas informações
sociodemográficas, clínicas, antropométricas e de ingestão de alimentos,
além disso, no T1, obtiveram-se informações relacionadas ao
tratamento.
População e amostragem
Foram selecionadas a participar do T0, todas as mulheres
internadas para realização de cirurgia da mama, com exame
anatomopatológico positivo para tumor maligno ou que estavam em
processo de investigação, confirmado posteriormente. Após o término
do tratamento, foram convidadas, a retornarem ao ambulatório, para a
realização de avaliação medica e do T1 da pesquisa.
Os critérios de exclusão no T0 foram: história prévia de
câncer, cirurgia mamária anterior, gestantes, nutrizes, ter realizado
algum tipo de tratamento antineoplásico neoadjuvante ou que tiveram
confirmação de que o tumor era benigno ou HIV positivo. No T1, foi
89
considerada, como perda amostral, mulheres que não foram localizadas
ou que não aceitaram participar da segunda etapa.
Durante a análise dos dados, foram excluídas mulheres que
apresentaram consumo energético inferior à taxa de metabolismo basal
(TMB), estimada de acordo com equação proposta pela
FAO/WHO/UNU, 1985 (sub-relato) e com diferença na ingestão
energética entre o T1 e T0 maior do que 1000 Kcal, associada com
perda de peso corporal superior a 2 Kg (super-relato).
No T0, foram selecionadas 91 mulheres, sendo que, destas, 72
preencheram os critérios de inclusão e concordaram em participar do
estudo. Entre essas duas etapas, a perda amostral foi de 11 mulheres
pelos seguintes motivos: 6 não foram localizadas e 5 recusaram-se a
comparecer na consulta de retorno. Fizeram parte do T1, 61 mulheres.
Durante a análise dos dados, 8 mulheres foram excluídas do estudo por
sub-relato (n=5) e por super-relato (n=3). Desta forma, a amostra final
do estudo foi composta por 53 mulheres.
Aspectos Éticos
Participaram deste estudo, todas as mulheres que assinaram o
termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) no T0 e T1, da
pesquisa, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética da Maternidade
Carmela Dutra e pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres
Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (CEP), sob
protocolo número 099/08.
Coleta de dados
A coleta de todas as informações foi realizada por uma equipe
de nutricionistas e estudantes de nutrição devidamente treinados.
Sociodemográficos, clínicos e antropométricos
As informações sociodemográficas e a história clínica foram
obtidas por meio de entrevista, utilizando um questionário adaptado do
estudo de Di Pietro et al. (2007). Durante a entrevista, também foram
coletadas informações sobre a realização de atividade física, tipo e
duração, além da função laboral.
O estadiamento da doença foi estimado a partir do exame
anatomopatológico do tumor, tendo como base a classificação de
tumores malignos, TNM (T: tamanho do tumor, N: estado dos
90
linfonodos locorregionais e M: presença de metástases à distância),
proposto pela União Internacional Contra o Câncer – UICC (Brasil,
2004).
A renda mensal familiar foi dividida pelo número de membros
da família e, em seguida, convertida para salários mínimos em reais
(Brasil, 2009a) e em dólares, de acordo com a taxa cambial oficial diária
da data da entrevista (Brasil, 2009b).
Os dados de peso (kg) e de estatura (m) foram colhidos em
balança antropométrica mecânica da marca Filizola
®
(Indústria Filizola
S/A, São Paulo, Brasil), com capacidade de 150 kg e precisão de 100g.
A aferição do peso corporal e da altura foi feita com a participante
descalça ou calçando meias finas e vestindo o mínimo de roupas, de
acordo com os procedimentos padrão (WHO, 1995; Frisancho, 1984).
As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o cálculo do Índice
de Massa Corporal (IMC), empregando-se a classificação proposta pela
Organização Mundial da Saúde (WHO, 2000).
Consumo de Alimentos e Nutrientes
Para a obtenção dos dados sobre o consumo alimentar,
utilizou-se um questionário de freqüência alimentar (QFA) quantitativo,
que foi adaptado, validado para população adulta de Sichieri e Everhart
(1998). As adequações que foram feitas, a partir do questionário
original, foram: inclusão de alguns alimentos e exclusão do tamanho de
porções pré-estabelecidas, de modo a permitir, ao entrevistado, a
descrição do tamanho da porção usualmente consumida. Para auxiliar
os entrevistados na identificação do tamanho da porção dos alimentos,
fez-se uso de um registro fotográfico para inquéritos dietéticos (Zabotto,
1996) e utensílios domésticos de vários tamanhos (pratos, copos, xícaras
e talheres).
A coleta dos dados foi feita de forma retrospectiva, sendo que,
no T0, o consumo relatado foi o referente ao ano precedente e, no T1, ao
período correspondente ao tratamento, até a data da entrevista. Durante
o período que compreendeu o estudo, as mulheres com câncer de mama
não receberam nenhum tipo de aconselhamento nutricional que possa ter
influenciado as suas escolhas alimentares.
O consumo alimentar habitual foi analisado,
quantitativamente, através do tamanho da porção referida, que foi
transformado em gramas ou mililitros (Pinheiro et al., 2004; Ben, 2007).
A conversão das porções de frutas, bolinhos de padaria, banha de porco,
nata, chimarrão foi feita após a pesagem direta e avaliação das medidas
91
de volume das porções informadas, no Laboratório de Técnica Dietética
da Universidade Federal de Santa Catarina, utilizando a técnica descrita
por Griswold (1972).
Todos os dados do QFA foram transformados em quantidades
diárias (gramas ou mililitros), por intermédio de conversão das
freqüências de consumo. Criou-se um número (valor) que corresponde à
razão entre qualquer frequência e seu equivalente a um dia de consumo.
Para exemplificar, se o alimento foi consumido 1 vez por semana, então
o conversor é igual a 0,143, pois equivale a 1(consumo na semana)
dividido por 7 (nº de dias na semana). Esse valor foi multiplicado pelo
número de vezes em que cada alimento foi ingerido, no dia de consumo
(tamanho porção referida) e multiplicado pela quantidade em gramas ou
mililitros ingerida. Com base neste cálculo, obteve-se, além da
quantidade total nos dias de consumo, também a quantidade diária
consumida em média, de cada alimento para cada participante.
Já os alimentos sazonais, tais como o grupo das FLV, tiveram
suas estimativas de consumo obtidas pelo cálculo proporcional ao
período da safra; sorvete, quando consumido no verão, foi considerado
apenas três meses por ano.
Fundamentado na quantidade diária, foi realizado o cálculo
nutricional para cada alimento, no qual se estimou a energia (Kcal),
proteínas (g), carboidratos (g), lipídios totais(g), ácidos graxos saturados
(g), monoinsaturados (g), poliinsaturados (g), fração colesterol (mg),
fibras (g); os micronutrientes cálcio, magnésio, manganês, fósforo,
ferro, sódio, potássio, cobre, zinco, retinol, vitamina B2, vitamina B6,
vitamina C e niacina, com base nas informações de composição
nutricional, fornecidas na Tabela Brasileira de Composição de
Alimentos - TACO (NEPA, 2006) e complementadas com a tabela da
USDA (United States Department of Agriculture, 2005).
Análise estatística
O agrupamento de informações foi construído com dupla
entrada de dados. Após os dados terem sido agrupados e organizados
com o auxílio do programa Microsoft Office Excel
®
, as análises
estatísticas foram executadas, utilizando-se software estatístico STATA,
versão 9.0 (Stata Corporation, 2005).
A fim de verificar a normalidade dos dados contínuos, foi
utilizado o teste Shapiro-Wilk. Ao
avaliar se havia diferença entre as
médias e as medianas, obtidas no T0 e T1, utilizou-se teste-t Student
pareado e o teste Wilcoxon para dados pareados. Para avaliar se havia
92
diferença no tempo mediano entre as entrevistas por categoria de idade
(até 50 anos; 51 a 60 anos e acima 60 anos) empregou-se o teste
Kruskal-Wallis (Armitage; Berry; Mateews, 2002).
A diferença entre as médias de idade das mulheres por estado
menopausal ao final do estudo (não menopausada, menopausa no T0,
menopausa no T1) foi verificada através da análise de variância seguida
do teste Bonferroni. Na comparação de variáveis categóricas foi
utilizado o teste Qui-quadrado.
Com o propósito de avaliar a influência das alterações
longitudinais na ingestão de energia, foi usado o modelo de regressão
linear de efeitos mistos, ajustado pelo método de máxima
verossimilhança, na função xtmixed do software Stata (Rabe-Hesketh;
Skrondal, 2005). Esse modelo de regressão linear assume que as
observações obtidas nas mesmas mulheres são dependentes, e as
observações, entre as mulheres, são independentes. As variáveis que
apresentaram um valor de p<0,25 na análise univariada de regressão
linear de efeitos mistos, com efeito aleatório no intercepto, foram
selecionadas para a construção do modelo final de ingestão de energia.
Variáveis que apresentaram baixa frequência ou colinearidade foram
excluídas da análise estatística. A construção do modelo final foi
conduzida, utilizando-se o processo backward. Para seleção dos
modelos, foi utilizado o critério de seleção de Akaike. A variabilidade
dos dados do modelo final de regressão linear de efeitos mistos foi
estimada pelo coeficiente de correlação intraclasse do modelo.
O tempo de seguimento foi avaliado como variável contínua e
categórica (0=≤12 meses; 1=≥13 meses). A idade das mulheres foi
avaliada como variável contínua (anos) e categórica (0=≤50 anos; 1=51
a 60 anos; 2=≥61anos). Escolaridade foi categorizada, de acordo com
anos de estudo, em (0=>11 anos; 1= 8 a 11 anos; 2=<8 anos). O
estadiamento do tumor foi categorizado em (0= estádio 0 e I; 1= estadio
II (IIA e IIB); 2= estadio III (IIIA, IIIB e IIIC). Tamanho do tumor foi
categorizado em (0=<1,6 cm; 1=1,6 a 2,99 cm; 2= ≥3 cm). A exposição
ao tratamento adjuvante foi categorizada em (1=não exposta; 2=
radioterapia; 3=quimioterapia; 4=radioterapia associada à
quimioterapia). Outras variáveis incluídas na análise de regressão foram
menopausa (1=sim; 2=não), exposição à terapia hormonal à base de
tamoxifeno (1=sim;2=não), presença de linfonodo comprometido
(1=sim;2=não), atividade física (1=sim;2=não), consumo diário de
verduras e legumes (porção de 100g), consumo de frutas (porção de
100g), consumo leguminosas (porção de 100g). Em todos os testes, foi
considerado nível de significância abaixo de 5%.
93
Resultados
Das 53 mulheres que participaram do estudo, 56,6% residem
na capital ou região metropolitana de Florianópolis, e 43,4% no interior
do estado de Santa Catarina. A idade media, no início do estudo, era de
52,5±10,6 anos (mediana= 44,5anos; variação: 33,8 a 78,6 anos), e de
53,6±10,5 anos (mediana= 52,6 anos; variação: 34,8 a 80,4 anos) ao
final do estudo. O tempo médio entre as entrevistas foi de 12,97±3,98
meses (mediana=12,1 meses; variação: 6,8 a 23,6 meses) sendo que,
para mulheres com idade até 50 anos foi de 13,7± 4,3 meses (mediana:
12,5 meses), para a faixa etária de 51 a 60 anos, foi de 12,8±3,5 meses
(mediana: 12,9 meses) e, para mulheres com idade maior que 60 anos,
foi de 11,5±3,8 meses (mediana: 10,9 meses). Não foi observada
diferença no tempo mediano entre as entrevistas de acordo com a
categoria de idade das mulheres (p=0,24).
No T0, entre as 24 (45,28%) mulheres que não estavam na
menopausa, 13 (25,5%) entraram na menopausa durante o estudo. A
idade média das mulheres que menopausaram era de 47,0±3,2 anos, as
que já estavam na menopausa 59,8±8,1 anos e as não menopausadas
39,9±4,4 anos. As mulheres na menopausa e que menopausaram
durante o estudo eram significativamente mais velhas do que mulheres
pré-menopausa.
O tempo médio entre as entrevistas das mulheres que
menopausaram durante o estudo foi de 14,4±4,3 meses (mediana= 13,2;
variação: 7,0 a 23,1 meses), de 12,4±3,6 meses (mediana= 12,0;
variação: 7,0 a 20,8 meses) para as mulheres que iniciaram o estudo na
menopausa, e de 12,7±4,5 meses (mediana= 11,9; variação: 6,8 a 23,6
meses) para as mulheres que continuavam na pré-menopausa após o
tratamento adjuvante (p=0,27).
A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas das
mulheres com câncer de mama no início do estudo. A maioria delas
eram caucasianas (92,5%), com escolaridade inferior a 8 anos de estudo
(67,9%) e 83% declararam ter renda per capita igual ou inferior a 2
salários mínimos brasileiros (equivalente a U$300.67). Em relação ao
IMC no início do estudo, 37,7% tinham sobrepeso e 32,1% obesidade.
Os padrões de atividade física durante o período de tratamento foram:
24,5% iniciaram algum tipo regular de atividade física, 3,8% pararam de
fazer atividade física regular, 5,7% não alteraram o seu padrão regular
de atividade física, 9,4% aumentaram o tempo dedicado aos exercícios
físicos, 7,6% diminuíram o tempo para a realização dessas atividades e
94
49,1% continuaram não tendo qualquer atividade física adicional às
atividades da vida diária.
A Tabela 2 apresenta as características clínicas e
antropométricas das mulheres com câncer de mama após o tratamento.
Ao final do período do estudo, foi observado que 33,9% das mulheres
apresentaram perda de peso maior ou igual a 2 Kg e 58,5% um aumento
no peso corporal maior do que 2 Kg. Não foi observada associação entre
as alterações no peso corporal e o padrão de atividade física (p=0,97). A
maioria das mulheres (73,5%) apresentava tumor nos estádios I e II. Em
relação ao tratamento, 94,3% foram submetidas a tratamento adjuvante
(quimioterapia e radioterapia, associados ou não) e 77,4% foram
expostas à terapia hormonal (dados não demonstrados).
A Tabela 3 apresenta os dados de ingestão de macro e
micronutrientes, consumo de FLV e leguminosas de mulheres no T0 e
T1 do estudo. Ao final do estudo, verificou-se aumento na ingestão
diária de energia (p<0,05), lipídios (p<0,05), cálcio (p<0,005), ferro
(p<0,0005), cobre (p<0,0005) e nos ácidos graxos: poliinsaturados
(p<0,0005), ômega 6 (p<0,0005) e ômega 3 (p<0,0005). Foi observada
diminuição significativa na ingestão de vitamina B2 (p<0,0005). Não se
notaram alterações significativas na contribuição energética percentual
de macronutrientes. Não ocorreu alteração na ingestão de FLV, nem
FLV somada às leguminosas.
A Tabela 4 apresenta a análise univariada de regressão linear
de efeitos mistos para a ingestão de energia das mulheres com câncer de
mama. As variáveis selecionadas para a construção do modelo final para
a ingestão de energia foram: tempo de seguimento em meses, tempo de
seguimento categorizado, idade categorizada, consumo de frutas e de
leguminosas em porções de 100g.
A Tabela 5 apresenta o modelo final de regressão linear de
efeitos mistos para a ingestão de energia (kcal) das mulheres, o qual
mostra que houve um aumento médio de ingestão de 19,24 kcal/mês
(p<0,05). Cada acréscimo no consumo de 100 g de frutas e de
leguminosas resultou em um aumento médio de 68,44 kcal (p<0,005) e
370,5 kcal (p<0,0005) respectivamente. As mulheres com idade entre 51
e 60 anos apresentaram uma redução média de 403,47 kcal, quando
comparadas com as mulheres com idade até 50 anos (p<0,05).
A Figura 1 demonstra que há uma tendência de diminuição da
ingestão de energia com o aumento da idade. A Figura 2 apresenta a
ingestão energética média observada nas mulheres com câncer de mama
e a ingestão energética média estimada pelo modelo de regressão linear
de efeitos mistos; ela demonstra, a partir do modelo, uma adequada
95
estimativa da ingestão energética média para mulheres com idade entre
40 e 70 anos.
Discussão
Os resultados do presente estudo mostraram aumento
significativo no consumo energético e na ingestão de alguns
macronutrientes e micronutrientes durante o período de tratamento para
o câncer de mama. Apesar de não ter sido observada alteração na
ingestão de FLV durante o tratamento (tabela 3), no T0, as quantidades
relatadas já ultrapassavam as recomendações da Diretriz 3 do Guia
Alimentar para a População Brasileira (Brasil, 2006) e da recomendação
número 4, do relatório de perspectiva global da World Câncer Research
Found (WCRF/AIRC, 2007). Ambas preconizam o consumo mínimo de
400 gramas por dia de FLV. Quando agrupadas, FLV e leguminosas
(feijão e lentilha), o consumo observado entre o T0 e T1, também, não
foi alterado (p= 0,97). O modelo final explica que, para cada porção
consumida de frutas (100g) e de leguminosas (100g), houve um
incremento de 68,44 Kcal e 370,5Kcal no aporte calórico,
respectivamente.
Existem algumas dificuldades ao comparar quantidades de
FLV, entre diversos estudos. Em primeiro lugar por que uma porção
deste grupo pode variar amplamente entre diferentes culturas. Em
segundo lugar, o agrupamento dos alimentos difere entre as pesquisas.
Nosso estudo não incluiu, no grupo dos legumes e verduras, os
alimentos ricos em amido (tubérculos) assim como submetidos à fritura.
Como exemplo, alguns estudos podem incluir neste grupo a batata frita,
batata doce e aipim, chamando-os de vegetais (da palavra inglesa
vegetables). Além disso, o consumo de FLV parece variar, amplamente,
entre outros países e por diferentes regiões do Brasil, devido à grande
diversidade deste grupo alimentar.
Portanto, nossas informações chamam atenção para a falta de
um padrão ideal de comparação, com o que seria considerada uma
recomendação oficial e específica para pessoas que já superaram a
doença.
Hebert et al (2002), ao avaliarem o consumo alimentar de
mulheres com câncer de mama, utilizando um QFA semiquantitativo,
verificaram diminuição do consumo energético (16 Kcal/dia) e de
gorduras (7,6g/dia) após 2 anos do diagnóstico. Já, Wayne et al. (2004),
ao quantificar a mudança de Kcal e macronutrientes, encontrou uma
diminuição significativa de consumo energético, mas, também, um
96
aumento nas gorduras. Em relação ao consumo de frutas e vegetais,
ambos os autores consideram que, mesmo quando ocorre um aumento
no consumo, este não é significativo.
Apesar de afirmações em contrário, conforme Zelek e Escure
(2008), não há evidência que sustente afirmação de que o aumento no
consumo de determinado micronutriente possa melhorar o prognóstico
do câncer de mama. O que está bem esclarecido, segundo os mesmos
autores, são os benefícios do controle do peso corporal e da prática
regular de atividade física. Em nossa amostra, encontramos um ganho
de peso corporal médio de 2,81 kg, o qual é uma conseqüência
comumente relatada após o diagnóstico de câncer de mama (Demark-
Wahnefried et al., 1997; Kroenke et al., 2005; Caan, Emond e
Natarajan, 2006; Carmichael, 2006). Observou-se, através do QFA,
aumento no consumo de energia durante o período de tratamento, com
concomitante aumento de mulheres que iniciaram a prática de atividade
física (24,5%) e que destinaram mais tempo ao exercício (9,4%).
Verificou-se que as mulheres que não se exercitaram foram as que mais
aumentaram seu consumo (p<0,05).
Embora poucos estudos quantifiquem alterações dietéticas
após o diagnóstico de câncer de mama, há uma série de estudos recentes
que apresentam dados sobre a mudança de hábitos alimentares auto-
relatados (Salminen, et al., 2000; Maunsell, et al., 2002; Thomson, et
al., 2002; Patterson, et al., 2003). Dois deles questionaram se as
mulheres haviam mudado sua alimentação desde o diagnóstico e, sendo
a resposta afirmativa, eram descritas quais as mudanças. Os resultados
mostraram que 32% (Salminen, et al., 2000) e 41% (Mausell, 2002) das
mulheres relataram mudar sua dieta. As alterações mais comuns foram:
diminuição no consumo de alimentos gordurosos e aumento no consumo
de frutas e legumes. Os dois outros estudos perguntaram, diretamente, se
as mulheres aumentaram o consumo de frutas e vegetais e/ou
diminuição da ingestão de gordura. Thomson et al (2002) mostraram
que 60% das mulheres aumentaram a ingestão de frutas e vegetais, e
80% registraram uma diminuição do consumo de gordura desde o
diagnóstico. Patterson et al. (2003) encontraram que 45% aumentaram
consumo de frutas e vegetais e 28,5% reduziram a ingestão de gordura.
Embora tenha incluído pacientes com outros tipos de cânceres, este
último estudo mostra um resultado importante, pois pacientes com
câncer de mama foram as mais susceptíveis a fazer mudanças na sua
dieta.
A partir das constatações, percebe-se que muitas mulheres
estão fazendo mudanças consideradas saudáveis após o diagnóstico. Por
97
outro lado, Beagan e Chapman (2004), justificam que modificações nas
escolhas alimentares podem ser devido à crença das mulheres a respeito
da relação entre dieta e o diagnóstico do câncer de mama. Os autores
acreditam que a alteração dietética, também é afetada por outros fatores
como preocupações sociais, culturais e econômicas, que são tão
importantes quanto às crenças de uma mulher.
No estudo conduzido por Wayne et al. (2004), as mulheres
auto-relataram aumento nas porções diárias de frutas, descrevendo cerca
de um quarto de porção diária a mais, o que é considerado muito pouco.
Segundo estes autores, esta é uma preocupação, porque na maioria dos
estudos, a ingestão usual de frutas e vegetais já é baixa, e um pequeno
acréscimo não será substancial para que as mulheres atinjam as cinco
porções recomendadas (400g).
Alguns autores justificam aos estudos que utilizam
instrumentos dietéticos, apresentarem uma tendência de diminuição no
consumo quando é relatado pela segunda vez. Os autores atribuem ao
fato dos sujeitos responderem ao QFA mais rapidamente do que fariam
quando o mesmo é desconhecido (Swartz; Willet; Hennekenst, 1985).
Como ocorre em todos os estudos que fazem uso do QFA para avaliar a
ingestão alimentar, nossos resultados devem ser interpretados com
cautela. De acordo com Briefel et al. (1992), este método pode ser
impreciso, particularmente para cálculo de micronutrientes e
macronutrientes. Além disso, os dados coletados por QFA podem
apresentar um viés em relação ao relato do que seria considerado um
comportamento desejável (Kristal, et al., 1998; Herbert, et al., 2002).
Por outro lado, apesar de não fornecer informações absolutas, mas sim
relativas, o QFA tem a vantagem de quantificar sistematicamente o
consumo usual dos indivíduos (Nelson; Bingham, 1998).
Uma restrição do estudo, é que não foram levados em
consideração, os sintomas gástricos pertinentes ao tratamento, que,
possivelmente, exercem influência nas escolhas alimentares (Lancheros,
et al., 2004). De acordo com alguns autores, há também outros fatores
ligados ao estilo de vida, que estão altamente correlacionados com
ingestão de frutas e vegetais (Thompson, et al., 1999), que poderiam ter
sido especulados.
Por fim, outra limitação é inerente ao desenho do estudo. No
T0, a abordagem foi realizada antes do procedimento cirúrgico, período
de fortes alterações emocionais, já, o T1 foi administrado em um
período relativamente estável. Embora no T0, tenha sido questionado
sobre dieta antes do diagnóstico, é possível que algumas mudanças
possam ter sido feitas imediatamente após o conhecimento da suspeita
98
do câncer de mama e, assim, já terem sido contempladas no QFA do T0.
Devido ao exposto, a real mudança no consumo pode não ter sido
evidenciada completamente.
O fator positivo do presente estudo, é que ele oferece o
cálculo de nutrientes que envolvem as escolhas alimentares das
mulheres no período de tratamento, que é um subsídio para futuras
intervenções nesta população.
Com o intuito de esclarecer questões importantes, sugere-se
que haja aumento da amostra atual e continuidade das investigações
longitudinais, com a inclusão de avaliação de protocolos de tratamento,
bem como de outras alterações ocorridas. Propõe-se, também,
investigações que relacionem a dieta e sobrevida livre da doença, bem
como a realização de estudos de intervenção nutricional nesta
população.
Conclusão
As mulheres, no período de tratamento antineoplásico
aumentaram o consumo diário de energia, lipídios, cálcio, ferro, cobre,
ácidos graxos poliinsaturados, ômega 6 e ômega 3 e diminuíram a
ingestão de vitamina B2. A ingestão energética aumentou durante o
tratamento, e este aumento foi associado à maior ingestão de frutas e
leguminosas e às mulheres com idade inferior a 50 anos.
Este projeto recebeu apoio financeiro do Programa de Pós-Graduação em
Nutrição e da Pró-Reitoria de Cultura e Extensão da Universidade Federal
de Santa Catarina , do Edital universal (CNPq) e bolsas de estudo CAPES e
FAPESC
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105
Tabela 1 - Características sócio-demográficas das mulheres com câncer
de mama, no pós-diagnóstico imediato, Florianópolis/SC (N= 53)
* SM – salário mínimo referência Ministério do Trabalho e Emprego ** Taxa
oficial PTAX Banco Central do Brasil – conversão pelo valor diário do dólar
(US$).
Característica no T0 N %
Raça
Branca 49 92,5
Não branca 4 7,5
Idade
31- 50 anos 23 49,0
51- 60 anos 24 32,1
>60 anos 6 18,9
Escolaridade (anos de estudo)
≥ 11 7 13,2
8 -11 10 18,9
≤ 8 36 67,9
Renda Mensal per capita em SM* média
(Dólar)**
Até 1SM (US$ 123.35) 23 43,4
1,1 – 2SM (US$ 300.67) 21 39,6
2,1 – 4SM (US$ 476.43) 7 13,2
> 4SM (US$ 989.00) 2 3,8
IMC (Kg/m
2
)
<25 16 30,2
25- 29,9 20 37,7
>30 17 32,1
106
Tabela 2 - Características clínicas das mulheres com câncer de mama
após o tratamento, Florianópolis/SC (N= 53).
Característica no T1 N %
Alteração de peso durante período avaliado
Perdeu 2 Kg ou mais 18 33,9
Perdeu ou ganhou peso (<2Kg) 4 7,6
Ganhou peso 2Kg ou mais 31 58,5
Estadiamento do tumor (UICC)
0 3 5,7
I 21 39,6
II 18 34
III 11 20,7
Tratamentos concluídos
Radioterapia 14 26,4
Quimioterapia 15 28,3
Radioterapia associada à Quimioterapia 21 39,6
Não exposta à quimioterapia e radioterapia 3 5,7
Hormonioterapia associada ao tratamento
Tamoxifeno 34 64,2
Inibidor da aromatase 7 13,2
Nenhum medicamento hormonal 12 22,6
107
Tabela 3 - Consumo de FLV, energia, macro e micronutrientes de
mulheres no T0 e T1. Florianópolis/SC (N=53).
Consumo Dietético
Diagnóstico
(T0)
Média±DP
Mediana
Pós-tratamento
(T1)
Média±DP
Mediana
Diferença (T1-
T0)
Média±DP
Mediana
p
Energia (Kcal) 2472±726,0 2744±825,0 272±753
2303
2703
291
0,0266
1
Proteína (g) 90,2±24,0
102,6±31,4 9,7±31,8
91,3 100 2,65 0,0689
1
% energético
15,2±2,7 15,2±3,2 (-) 0,05±3,1
15,1 14,8 -0,05 0,9075
1
Carboidrato (g)
342,3±121,5 375,5±152,9 33,2±121,9
327,1 345,2 15,0 0,1043
1
% energético
53,6±8,4 54,7±6,1 1,12±8,3
53,1 54,9 0,25 0,3273
1
Lipídio (g)
80,4±23,3 91,7±29,1 11,2±31,6
79,2 88,9 6,07
0,0121
2
% energético
29,7±5,07 30,7±7,52 0,98±7,2
29,5 31,2 0,45 0,3285
2
Frutas (F) (g)
504,8±301,9 569,4±439,0 64,6±365,4
454,6 504,5 60,2 0,2590
2
Legumes e Verduras
(LV) 112,6±64,2 127,9±92,5 15,3±104,5
111,4 111,5 4,0 0,5801
2
Grupo
FLV+leguminosas (g)
636,2±293,1 669,9±434,7 33,7±375,7
591,2 543,0 13,4 0,9682
2
Cálcio (mg)
670,7±289,7 844,1±441,2 173,3±392,3
668,5 769,5 120,8
0,0036
2
Magnésio (mg) 283,2±86,9 313,6±110,5 30,3±112,0
259,5 305,5 0,8 0,0969
2
Manganês (mg)
30,4±24,3 37,1±28,2 6,6±27,1
25,6 27,3 0,69 0,3929
2
Fósforo (mg)
1153,7±352,4 1279,8±465,8 126,1±460,1
1124,2 1207,1 70,7 0,0512
1
Ferro (mg)
8,2±2,9 10,1±5,6 1,9±4,5
8,1 9,3 1,3
0,0006
2
Sódio (mg)
1594,7±770,0 1496,9±688,4 (-)97,7±798,4
1504,0 1378,3 (-)27,9 0,5210
2
108
Potássio (mg)
3462,6±1149,0 3163,9±922,0 (-)298,6±1169,5
3178,9 2946,5 150,3 0,0686
1
Cobre (mg)
5,4±7,1 12,8±19,6 7,4±17,4
2,5 4,8 3,3
0,0003
2
Zinco (mg)
10,6±3,6 11,7±5,4 1,1±4,9
9,7 10,1 0,58 0,2338
2
Retinol (mcg)
673,8±883,6 1141,3±1859,1 467,5±1892,5
284,0 328,1 16,3 0,3979
2
Vit B1 (mg)
1,1±0,4 1,3±0,7 0,1±0,7
1,1 1,1 0,06 0,3280
2
Vit B2 (mg)
2,9±2,5 1,9±1,1 (-)1,0±2,2
2,04 1,7 0,6
0,0002
2
Vit B6 (mg)
1,2±0,5 1,4±0,5 0,2±0,8
1,1 1,0 0,2 0,1120
2
Niacina (mg)
14,3±6,9 15,7±7,0 1,3±9,5
12,8 14,2 0,5 0,2590
2
Vit C (mg)
151,9±82,0 188,2±124,4 36,3±111,5
154,3 157,2 16,5 0,0531
2
Consumo colesterol
(mg) 263,1±119,8 310,1±179,6 46,9±183,9
233,7 268,7 4,0 0,2553
1
Consumo Fibras (g)
28,1±11,8 31,8±16,0 3,7±13,6
26,3 28,2 4,8 0,0531
2
Ácido graxo saturado
(g)
24,1±9,3 26,3±11,1 2,1±10,8
24,0 24,6 0,24 0,1488
2
Ácido graxo
monoinsaturado 22,5±7,9 25,2±10,0 2,6±9,7
(g) 21,3 23,0 0,9 0,0497
2
Ácido graxo
poliinsaturado 18,0±6,2 23,5±9,2 5,5±9,5
(g) 16,5 21,8 6,5
0,0001
2
Ômega 6 (g)
15,4±5,7 20,1±8,3 4,7±8,5
14,0 18,2 4,2
0,0002
1
Ômega 3 (g)
1,5±0,5 2,0±05 0,5±0,8
1,4 1,4 0,4
0,0001
1
Continuação da Tabela 3
1
Teste Wilcoxon dados pareados
2
Teste t-Student pareado
109
Tabela 4 – Análise univariada de regressão linear de efeitos mistos para
ingestão de energia (kcal) das mulheres com câncer de mama,
Florianópolis, SC
Variável N de
medidas
Coeficien
te
p
Tempo de seguimento (meses) 106 21,62 0,004
1= ≥ 13meses 22 360,46 0,02
Idade (anos) 106 -11,38 0,21
51- 60 anos 36 -432,41 0,03
≥61 anos 21 -104,51 0,67
Escolaridade (1-8 anos) 74 33,95 0,87
Está na menopausa após tratamento?
(sim)
71 -53,02 0,75
Estava na menopausa? (sim) 58 -109,58 0,66
Entrou na menopausa durante o
estudo? (sim)
26 106,49 0,71
Tratamento adjuvante (não) 06 15,89 0,97
Radioterapia 28 119,14 0,62
Quimioterapia 30 -205,56 0,39
Exposição ao Tamoxifeno (sim) 68 186,05 0,35
Presença linfonodo comprometido
(sim)
44 -92,55 0,63
Tamanho do tumor (cm) (0=<1,6 cm)
1,6 a 2,99 cm 34 -208,76 0,35
>2,99 cm 28 -270,90 0,26
Atividade física (0=não)
Sim 39 129,47 0,36
Estadio (0= 0 e I)
1=IIA e IIB
36
-17,11
0,94
1= IIIA, IIIB e IIIC 24 -281,11 0,26
Consumo total legumes/verduras (s/
amiláceos)
Consumo frutas (sem suco)
106
106
-39,78
65,47
0,64
0,005
Consumo leguminosas (feijão +
lentilha)
106 433,43 <0,00
05
110
Tabela 5- Modelo final de regressão linear de efeitos mistos para a
ingestão de energia (kcal) das mulheres com câncer de mama,
Florianópolis, SC.
Variáveis Coeficiente Desvio-
Padrão
IC95%
p
Intercepto 2.011,54 158,72 1.700,46;
2.322,62
<0,0005
Tempo (meses) 19,24 6,83 5,86; 32,62 0,005
Frutas
(porção100g)
68,44 20,34 28,58; 108,29 0,001
Leguminosas
(porção 100g)
370,50 79,47 214,74; 526,26 <0,0005
Idade (0=até 50)
51-60 anos -403,47 169,20 -735,09; -71,84 0,02
≥61 anos -78,62 203,93 -478,32; 321,07 0,70
Efeitos Aleatórios
Intercepto (desvio-
padrão)
449,45 75,80 322,94; 625,52
Resíduo (desvio-
padrão)
480,57 47,64 395,70; 583,64
Medidas (n) 106
Grupos (n) 53
111
Figura 1 - Ingestão energética observada das mulheres com câncer de
mama de acordo com a idade.
Figura 2 - Ingestão energética média observada e estimada pelo cálculo
do modelo de regressão linear de efeitos mistos.
112
CAPÍTULO VI
Considerações Finais
113
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
No presente estudo, foi possível confirmar a hipótese inicial,
de que fatores nutricionais são afetados durante o período de tratamento
antineoplásico. Observaram-se aumento do peso corporal e IMC,
medidas de CC e CQ. As mulheres aumentaram o consumo energético,
porém o tratamento quimioterápico associado ou não à radioterapia foi o
fator chave no ganho de peso corporal. Não foram observadas alterações
significativas na contribuição energética percentual de macronutrientes,
na ingestão de frutas, legumes e verduras (FLV) e FLV somada às
leguminosas. Com base nestes dados, observou-se que as mulheres
alteraram, significativamente, seu estado nutricional durante o período
compreendido entre o diagnóstico e o final do tratamento
antineoplásico.
Dentre as alterações de consumo alimentar, destacam-se o
aumento na ingestão diária de energia, lipídios, cálcio, ferro, cobre e
ácidos graxos poliinsaturados, ômega 6 e ômega 3. Foi observada
diminuição na ingestão de vitamina B2. Mesmo com incremento nas
gorduras totais da dieta, as escolhas alimentares foram mais adequadas,
com a diminuição da ingestão de ácidos graxos saturados e aumento dos
ácidos graxos poliinsaturados. O grupo alimentar de frutas, legumes,
verduras e leguminosas, os quais se reconhecem o efeito protetor contra
doenças crônico-degenerativas, estiveram presentes na dieta destas
mulheres, em quantidades adequadas, segundo as recomendações dos
órgãos governamentais oficiais de saúde, tanto para a prevenção do
câncer de mama primário como sua recorrência.
Houve tendência de diminuição na ingestão energética com a
majoração da idade; mulheres entre 51 e 60 anos apresentaram redução
média de 403,47 kcal, quando comparadas às de 31 e 50; embora
houvesse uma adequada estimativa da ingestão energética média para
mulheres com idade entre 40 e 70 anos.
Na realização desta pesquisa, observou-se receptividade deste
grupo no atendimento das solicitações, participação e colaboração para
responder as perguntas. Ao mesmo tempo, faz-se o alerta sobre a
necessidade de orientação nutricional para estas pacientes, já que o
aumento no peso corporal e no consumo energético, além de
comprometer a eficácia da terapia oncológica, pode aumentar as chances
de recidiva da doença e desencadear desordens secundárias nas
mulheres, mesmo após o tratamento completo.
Uma limitação inerente ao desenho do estudo é que a primeira
abordagem foi realizada antes do procedimento cirúrgico, período este
114
de fortes alterações emocionais. Já segunda, em período relativamente
estável. Torna-se necessário considerar que as pessoas podem apresentar
interferências nas suas respostas pelo fato de estarem doentes, ou que
demonstrem sub-relato de consumo, uma característica de mulheres
obesas. Embora tenham sido questionadas sobre dieta antes do
diagnóstico, é possível que algumas mudanças possam ter sido feitas
imediatamente após o conhecimento da suspeita do câncer de mama.
Devido ao exposto, conjectura-se que a real mudança no consumo possa
não ter sido evidenciada completamente.
Convém destacar, que o presente estudo não teve a proposta
de realizar nenhum tipo de intervenção dietética no período que
compreendeu a pesquisa. Entretanto, os resultados aqui evidenciados,
podem contribuir para a elaboração de futuros programas de orientação
e/ou reeducação alimentar dirigidos às mulheres após o diagnóstico da
doença, assim como fornecer informações para futuras intervenções
nutricionais.
Diante do exposto, faz-se oportuna a sugestão para que novas
pesquisas sejam realizadas com a mesma população, no sentido de
acompanhar as mudanças por período de tempo superior a um ano,
incluindo a avaliação de protocolos de tratamento, bem como outras
alterações ocorridas. Também, que seja aumentado o número da
amostra, com o objetivo de identificar diferenças naquelas variáveis que,
em determinada categoria, apresentaram baixa frequência. Por fim,
propõe-se que seja feita avaliação da duração e dos tipos de drogas
terapêuticas utilizadas na quimioterapia, bem como corticóides e/ou
outros fármacos associados, a fim de permitir associações com ganho de
peso e a interferência deste no consumo alimentar. Outras investigações,
relacionando dieta com tempo de sobrevida poderão ser realizadas.
Como fator positivo, o estudo oferece cálculo nutricional, que
traça o perfil de consumo e escolhas alimentares, durante o período de
tratamento de mulheres residentes no estado de Santa Catarina, que
servirá de subsídio para futuras intervenções nesta população.
115
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129
APÊNDICES
130
APÊNDICE A - QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO,
CLÍNICO E ANTROPOMÉTRICO
Identificação: Fones p/ contato:
Data da entrevista: / /
Data de nascimento: / / . Idade: anos
Onde Nasceu: Onde Mora:
Qual a sua raça? ( ) 1: Branca ( ) 2: Negra ( ) 3: Parda ( ) 4: Outra
Qual a sua profissão?
Estado civil: ( ) 1: casada ( ) 2: solteira ( ) 3: viúva ( ) 4: separada ( ) 5: vive c/
comp
Quantos anos você estudou?
Grau de escolaridade: 1: ( ) analfabeto 5: ( ) 2º grau completo
2: ( ) 1º grau incompleto 6: ( ) superior incompleto
3: ( ) 1º grau completo 7: ( ) superior completo
4: ( ) 2º grau incompleto 8: ( ) pós-graduação
(esp/mestrado/dout)
Com que idade ocorreu a sua primeira menstruação? Anos
Você tem filhos? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, quantos filhos você tem?
Quantas gestações você teve?
Qual o tipo de parto? 1: ( ) Normal 2: ( ) Cesária
Qual a idade em que você teve o primeiro filho? Anos
Você amamentou seus filhos? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, qual o período? 1: ( ) < 6 meses
2: ( ) 6 meses a 1 ano
3: ( ) > 1 ano
Atualmente você usa contraceptivos (AC) orais? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, há quanto tempo? _________________________
Se não, você já usou AC orais? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim por quanto tempo? _________________________
Se Você usa/usou AC oral, você interrompeu o uso de AC orais por algum tempo?
1: ( ) Sim 2: ( ) Não Se sim, quanto tempo? _________________________
Você tem alguma doença? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, qual (ou quais)?
Hoje, você faz uso contínuo de algum medicamento? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, qual (ou quais)?
Faz uso de suplementos nutricionais? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, qual (ou quais)?
Menopausa 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, com que idade ocorreu a sua menopausa? ______________________
Foi por histerectomia? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, você faz uso de reposição hormonal? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Você realiza consulta ginecológica anualmente? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Você realizou mamografia? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, com que idade realizou a 1ª mamografia? anos
Você pratica atividade física? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, qual (ou quais)?
Quantas vezes por semana?
E quanto tempo por vez? ____________________________ E há
quanto tempo?
Você fuma? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
131
Se sim, há quanto tempo?
Quantos cigarros por dia você fuma?
Se não, você já fumou? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, por quanto tempo?
Quantos cigarros por dia você fumava?
Etilismo? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Há alguém na sua família que tem (ou teve) CA de mama? 1:( ) Sim 2:( ) Não
Se sim, qual o seu grau de parentesco com esta pessoa? 1: ( ) mãe 6: ( ) prima 1
o
Grau
2: ( ) filha 7: ( ) tia 2
o
Grau
3: ( ) avó 8: ( ) prima 2
o
Gr.
4: ( ) irmã
5: ( ) tia 1
o
Grau
Existe alguém em sua família que tem ou já teve outro tipo de câncer?
1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, Qual o câncer?
Se sim, qual o seu grau de parentesco com esta pessoa?
1: ( ) pai/mãe 6: ( ) primo 1
o
Grau
2: ( ) filho 7: ( ) tio 2
o
grau
3: ( ) avô/avó 8: ( ) primo 2
o
grau
4: ( ) irmão/irmã 5: ( ) tio 1
o
Grau
Qual a renda mensal da família (em reais)? ______________________
Quantas pessoas moram com você? __________________________
Informações coletadas apenas para as pacientes com câncer de
mama
Data da cirurgia: ____/_____/_________.
Tipo de cirurgia:
Diagnóstico de CA de mama? 1: ( ) Sim 2: ( ) Não
Se sim, qual o tipo de tratamento?
1: ( )quimioterapia 2: ( )radioterapia 3: ( )mastectomia
Grau de Estadiamento? 1:( )Grau I 2:( )Grau II 3:( )Grau III
4:( ) Grau IV 5:( ) Grau V
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso Usual: Peso Atual: Altura:
Circ. Braquial: Prega Triciptal:
Circ. Quadril: Circ. Abdominal: Circ. Cintura:
Continuação do Apêndice A
132
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR
Questionário e Freqüência Alimentar
FREQÜÊNCIA
PRODUTO
QUANTIDADE
mais de 3
vezes por dia
2 a 3 vezes
por dia
1
vez por dia
5 a 6
vezes por
semana
2 a 4
vezes por
semana
1
vez por
semana
1 a 3
vezes por
mês
nunca ou
quase nunca
Arroz
Feijão
Macarrão
Farinha de
Mandioca
Pão
Biscoito doce
Biscoito salgado
Bolos
Polenta
Batata frita ou
chips
Batata cozida
Mandioca ou
aipim
Milho verde
Lentilha, ervilha
seca ou grão de
bico
Alface
Couve
Repolho
Laranja ou
tangerina
Banana
Mamão
Maçã
Melancia ou
melão
Abacaxi
Abacate
Manga
Limão Anote só a
freqüência
133
FREQÜÊNCIA
PRODUTO
QUANTIDADE
mais de 3
vezes por dia
2 a 3 vezes
por dia
1
vez por dia
5 a 6
vezes por
semana
2 a 4
vezes por
semana
1
vez por
semana
1 a 3
vezes por
mês
nunca ou
quase nunca
Maracujá
Anote só
a
freqüência
Uva
Goiaba
Pêra
Caqui
Kiwi
Morango
Tomate
Pimentão
Chuchu
Abóbora
Abobrinha
Pepino
Vagem
Cenoura
Beterraba
Couve-flor
Ovos
Leite integral
Leite desnatado
Iogurte
Cereais matinais
Queijo amarelo
Queijo branco
Requeijão
Margarina
Manteiga
Nata
Vísceras, bucho,
fígado, coração, etc.
134
FREQÜÊNCIA
PRODUTO
QUANTIDADE
mais de 3
vezes por dia
2 a 3 vezes
por dia
1
vez por dia
5 a 6
vezes por
semana
2 a 4
vezes por
semana
1
vez por
semana
1 a 3
vezes por
mês
nunca ou
quase nunca
Carne bovina com
gordura ou frita
Carne bovina
magra ou
assada/grelhada
Carne de porco
com gordura ou
frita
Carne de porco
magra ou assada
Frango com
gordura/pele ou
frito
Frango magro ou
assado
Salsicha ou
lingüiça
Peixe fresco frito
ou á milanesa
Peixe fresco assado
ou grelhado
Sardinha ou atum
(lata)
Hambúrguer ou
carne moída
Pizza
Bacon ou toucinho
Banha de porco
Óleo vegetal
Oleaginosas
Alho
Anote só
a
freqüência
Cebola
Anote só
a
freqüência
Maionese
Salgadinhos
Sorvete
Açucar
135
FREQÜÊNCIA
PRODUTO
QUANTIDADE
mais de 3
vezes por dia
2 a 3 vezes
por dia
1
vez por dia
5 a 6
vezes por
semana
2 a 4
vezes por
semana
1
vez por
semana
1 a 3
vezes por
mês
nunca ou
quase nunca
Caramelos ou
balas
Anote só
a
freqüência
Chocolate em
barra ou bombom
Pudim ou doce
Mel
Geléias
Refrigerantes
Café
Chimarrão
Sucos artificiais
Suco da fruta ou
da polpa
Chá
Vinho
Cerveja
Outras bebidas
alcoólicas
Frios: mortadela,
salame,
presuntada
Churrasco
Anote só
a
freqüência
Adoçante
Anote só
a
freqüência
136
APÊNDICE C - QUESTIONÁRIO CLÍNICO-NUTRICIONAL APÓS
TRATAMENTO
Nome da paciente:______________________Data da entrevista:
_______________
Radioterapia ( ) Sim ( ) Não
Se sim,quantas seções foram realizadas?____________
Permanece em tratamento? ______________________
Há quanto tempo concluiu o tratamento? ___________
Procedimento cirúrgico
Há quanto tempo foi realizado? __________________
Qual procedimento cirúrgico? ___________________
Quimioterapia ( ) Sim ( ) Não
Se sim,quantas seções foram realizadas?____________
Forma de administração:_________________________
Permanece em tratamento? _______________________
Há quanto tempo concluiu o tratamento? ____________
Tamoxifeno ( ) Sim ( )Não
Inibidor da aromatase ( ) Sim ( )Não
Herceptin ( ) Sim ( )Não
Se sim, há quanto tempo iniciou o tratamento? _______
Permanece em tratamento? _______________________
Há quanto tempo concluiu o tratamento? ____________
Medicamentos associados ao tratamento antineoplásico
( ) antiemético ( ) corticóide ( ) protetor gástrico ( ) Outro?
Qual?_______________
Reações colaterais devido ao tratamento (anotar número de vezes ao
lado)
Lesões Orais ( ) Diarréia ( ) Constipação ( ) Edema ( ) Fadiga
( ) Náusea ( ) Vômito ( ) Anorexia ( ) Dificuldade de
mastigação ( ) Disfagia ( ) Boca seca (xerostomia) ( )
Outra ( ) Qual?__________________
137
Desenvolveu algum tipo de aversão alimentar? ( ) Sim ( ) Não
Quais?_____________________________________________
Houve inclusão de alimentos ou suplementos, complementares ou
produtos homeopáticos ou polivitamínicos após o diagnóstico? ( )
Sim ( ) Não
Qual? ___________________________________________
Desde quando utiliza? ______________________________
Permanece utilizando? ______________________________
Quando interrompeu o uso? __________________________
Instituição de Saúde onde realizou o tratamento:
__________________________________________Contato:______
Médico responsável: ______________________________________
138
APÊNDICE D - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA – UFSC
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO – PPGN
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Resolução n. 196 de 10 de outubro de 1996, segundo o Conselho Nacional de Saúde.
A Universidade Federal de Santa Catarina, através das pesquisadoras Pa
trícia Faria
Di Pietro, professora do Departamento de Nutrição,
Gabriele Rockenbach e Claudia
Ambrosi, alunas do Programa de Pós-
Graduação em Nutrição, está desenvolvendo a pesquisa
INFLUÊNCIA DO CONSUMO ALIMENTAR NO ESTRESSE OXIDATIVO DE
MULHERES COM CÂNCER DE MAMA.
O objetivo desta pesquisa é investigar a relação entre a alimentação e estresse
oxidativo (análise do dano celular no sangue) em mulheres com câncer de mama em dois
momentos: 1) na ocasião em que forem realizados os exames, punção e/ou cirurg
ia do nódulo
suspeito; 2) após o término do tratamento.
Serão realizadas entrevistas pelas nutricionistas, nos dois momentos de avaliação da
pesquisa, com o objetivo de verificar as características pessoais, clínicas, socioeconômicas e
de alimentação, al
ém da avaliação de medidas corporais (peso, altura, circunferências e
dobras cutâneas). A coleta de sangue será realizada por profissional da área de enfermagem
com experiência e também ocorrerá nos dois momentos. Se necessário, ainda serão
consultados os
prontuários para a complementação de informações necessárias para a
pesquisa.
Este estudo não trará nenhum risco para a sua integridade física ou moral. Os materiais
para coleta sangüínea serão descartáveis. Apenas poderá ocorrer uma sensação de dor
(suportável) durante a coleta sangüínea.
Garantimos que as informações fornecidas serão utilizadas apenas neste trabalho sem a
identificação das participantes.
Sua participação é voluntária, podendo desistir a qualquer momento do estudo, sem
qualquer conseqüê
ncia para você, sendo que não receberá nenhum tipo de indenização pela
participação na pesquisa.
Caso tenha alguma dúvida em relação ao estudo ou não quiser mais fazer parte do
mesmo, pode entrar em contato através do telefone (48) 3721-8014.
Eu,_______
____________________________________, fui esclarecida sobre a pesquisa
“INFLUÊNCIA DO CONSUMO ALIMENTAR NO ESTRESSE OXIDATIVO DE
MULHERES COM CÂNCER DE MAMA” e aceito participar livremente da mesma.
Florianópolis, ___ de ______________ de 2008.
__
_______________________ _________________________
Assinatura do participante Assinatura do pesquisador
139
ANEXOS
140
ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
COM SERES HUMANOS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE
SANTA CATARINA
141
ANEXO B - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
COM SERES HUMANOS DA MATERNIDADE CARMELA DUTRA
– folha 1
142
ANEXO B - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
COM SERES HUMANOS DA MATERNIDADE CARMELA DUTRA
– folha 3
143
144
ANEXO C - TABELA DE SAFRA DE ALIMENTOS DA
SECRETARIA DE AGRICULTURA E ABASTECIMENTO DO
ESTADO DE SÃO PAULO
Safra de alimentos: frutas e verduras
MESES
PRODUTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Abacate *
*
Abacaxi *
*
*
*
*
Banana Prata *
*
*
*
*
*
Caqui *
*
*
Goiaba *
*
*
*
*
Laranja *
*
*
*
*
*
Limão *
*
*
*
*
*
Maçã *
*
*
*
Mamão *
*
*
*
*
Manga *
*
*
Maracujá Azedo *
*
*
*
*
*
*
Melancia *
*
*
*
*
*
*
*
Melão Amarelo *
*
*
*
*
*
Morango *
*
*
*
*
Pêra *
Tangerina/ *
*
*
*
Uva *
*
Chicória *
*
*
*
*
Pimentão *
*
*
*
*
Abóbora *
*
*
*
*
*
*
*
Abobrinha *
*
*
*
*
*
*
*
Pepino *
*
*
*
Vagem *
*
*
*
*
*
*
Quiabo *
*
*
*
*
Cenoura *
*
*
*
*
*
*
Beterraba *
*
*
*
*
*
*
Couve-flor *
*
*
Fonte: Secretaria de Agricultura e Abastecimento do Estado de São Paulo. Disponível em:
http://www.agroportal.sp.gov.br/.
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