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DANIEL MARANHA DA ROCHA
DEFLEXÃO CUSPÍDEA E RESISTÊNCIA À FRATURA EM
DENTES RESTAURADOS
2010
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DANIEL MARANHA DA ROCHA
DEFLEXÃO CUSPÍDEA E RESISTÊNCIA À FRATURA EM
DENTES RESTAURADOS
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos,
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de DOUTOR no Programa de Pós-
Graduação em ODONTOLOGIA RESTAURADORA, Especialidade
Dentística.
ORIENTADORA: Profª Titular Maria Amelia Maximo de Araujo
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
2010
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Apresentação gráfica e normalização de acordo com:
Alvarez S, Coelho DCAG, Couto RAO, Durante APM. Guia prático
para Normalização de Trabalhos Acadêmicos da FOSJC. São José dos
Campos: FOSJC/UNESP; 2008
R582d
Rocha ,Daniel Maranha da.
Deflexão cuspídea e resistência à fratura em dentes restaurados / Daniel
Maranha da Rocha. __ São José dos Campos : [s.n.], 2010
106 f. : il.
Tese (Doutorado em Odontologia restauradora ) – Faculdade de Odontologia de
São Jose dos Campos, Universidade Estadual Paulista, 2010
Orientador: Prof. Titular Maria Amelia Maximo de Araújo.
1. Resinas compostas. 2. Cimento de ionômero de vidro. 3. Pinos dentários. I.
Araújo, Maria Amélia Máximo. II. Universidade Estadual Paulista. Faculdade de
Odontologia de São José dos Campos. III. Título
tD15
Ficha catalográfica elaborada pelo Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – UNESP
AUTORIZAÇÃO
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho,
por qualquer meio convencional ou eletrônico, desde que citada a
fonte.
São José dos Campos, 29 de setembro de 2010.
Assinatura :
E-mail: [email protected]
BANCA EXAMINADORA
Profª Titular Maria Amelia Maximo de Araújo (ORIENTADORA)
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos
Universidade Estadual Paulista - UNESP
Prof. Adjunto Diego Klee de Vasconcellos
Centro de Ciências da Saúde
Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC
Profª Dr Sergio Ricardo Badini
Faculdade de Odontologia de Santos
Universidade Metropolitana de Santos – UNIMES
Prof. Adjunto Clovis Pagani
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos
Universidade Estadual Paulista - UNESP
Profª Adjunta Rebeca Di Nicoló
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos
Universidade Estadual Paulista - UNESP
São José dos Campos, 16 de Julho de 2010
Dedicatória
Aos meus pais Cesar e Beatriz pelo exemplo de superação e
por todo o incentivo que tive em todos esses anos. Obrigado
por sempre acreditarem em mim e me ensinarem não só a
sonhar, mas também que é preciso acreditar e perseguir
meus sonhos. Agradeço a Deus todos os dias por fazer parte
dessa família. Amo vocês!!!
À minha noiva (a essa altura quase esposa), Milena, pelo
apoio essencial e amor fundamental. Presente em todos os
meus bons e maus momentos, comemorando cada conquista e
me ajudando a levantar nos tropeços. Amar você me fez
crescer como homem e me ajudou a querer ser sempre mais,
uma pessoa melhor. Muito Obrigado. EU TE AMO!!!!!
À minha irmã Ana Rita, minha grande amiga para toda a
vida, é bom saber que posso contar com você ... saiba que
você pode contar comigo sempre.
Agradecimento Especial
À minha Orientadora Profª Titular Maria Amelia Maximo
de Araujo, exemplo de competência e dedicação, agradeço
pela orientação segura pelos caminhos da ciência e pela
confiança no meu potencial como aluno. Ser orientado pela
senhora foi, acima de tudo, uma grande honra.
Muito Obrigado!
Agradecimentos Especiais
Ao grande amigo e companheiro de toda essa jornada João
Maurício, persistimos até o fim, e tenho certeza de que mais
vitórias nos esperam em nossos caminhos. Pode sempre
contar comigo.
A Eron Yamamoto, outra grande amizade construída no
decorrer desses anos, desde a graduação, sua amizade e
apoio foram muito importantes.
A Alessandra Sverberi pela ajuda no desenvolvimento da
pesquisa, e principalmente pela amizade, construída desde
os tempos da 44ª turma.
Ao grande mestre e amigo, Prof. Marcos Maekawa, tenho no
senhor a imagem de um pai dentro dessa faculdade,
obrigado pelas broncas, pelos conselhos e pela amizade em
todos esses anos.
À pessoa a quem posso computar grande parcela de
responsabilidade por estar aqui, Prof. Lafayette Nogueira
Júnior, que desde o convívio como professor na graduação
me incentivou e acreditou em meu potencial para estar aqui
até hoje. Mais do que tudo um grande amigo.
À Profª Symone Cristina Teixeira, por acreditar em mim e
me proporcionar a oportunidade da realização de um
sonho, ser docente dessa casa. Obrigado pela amizade e pela
orientação nesse processo de adaptação. Eu me lembro bem
da primeira vez que fui apresentado como professor, você
mesma me disse ... estranhou?.... mas graças à acolhida que
recebi na disciplina e no departamento, em especial da sua
parte, posso dizer que foi fácil me acostumar.
À Profª Rebeca Di Nicoló, pela amizade e por toda
orientação que recebo desde o mestrado, o que, com certeza,
me fez crescer como aluno de pós-graduação e como pessoa.
Agradecimentos
À Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, pela
oportunidade de realizar o curso de Pós-graduação.
Ao Professor Adj. Clovis Pagani, coordenador do programa de Pós-
graduação em Odontologia Restauradora, por sua batalha por um curso
cada vez melhor. Obrigado pela confiança e amizade construídas no
decorrer do curso.
À disciplina de Prótese Parcial Removível desta faculdade nas pessoas
dos amigos Prof. Dr. Marcos Maekawa, Prof. Dr. Carlos Augusto
Pavanelli, Prof. Dr. Eduardo Uemura e Prof. Dr. Lafayette Nogueira
Júnior. Grandes mestres que ficaram sempre gravados na minha
memória. Obrigado pela amizade e apoio. Podem ter certeza de que
nunca esquecerei a minha origem e de tudo o que aprendi com vocês.
Às funcionárias da Biblioteca “Profª. Leila Novaes” por terem auxiliado
na aquisição de materiais literários durante todo o curso.
Ao Professor Ivan Balducci pela paciência, colaboração e disponibilidade
em ajudar na parte estatística deste e de outros trabalhos.
Aos funcionários do Departamento de Odontologia Restauradora.
Aos funcionários do Departamento de Odontologia Social e Clínica
Infantil.
Às secretárias do curso de pós-graduação Erena, Rosemary e Cida,
pelos esclarecimentos e constante colaboração durante o curso.
A CAPES, pelo apoio à pesquisa e concessão de bolsa de estudo.
À BISCO, na pessoa da consultora científica Joyce Mizputen, pela
concessão de materiais utilizados nessa pesquisa.
A todos os funcionários e pacientes da Faculdade de Odontologia de
São José dos Campos da UNESP que direta ou indiretamente
contribuíram para o início desta carreira acadêmica.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ............................................................................. 12
LISTA DE TABELAS E QUADROS ...................................................... 14
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ............................................... 17
RESUMO ............................................................................................... 19
1. INTRODUÇÃO ................................................................................... 21
2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................. 26
2.1 Epidemiologia das fraturas dentais e suas principais causas .. 26
2.2 Resistência à fratura de dentes restaurados ............................... 38
2.3 Emprego da extensometria elétrica ............................................. 52
3. PROPOSIÇÃO ................................................................................... 60
4. MATERIAL E MÉTODO .................................................................... 61
4.1 Materiais ......................................................................................... 61
4.2 Obtenção dos corpos de prova .................................................... 64
4.3 Ensaio não destrutivo de medição de deflexão .......................... 70
4.4 Ensaio destrutivo de resistência à fratura ................................... 72
4.5 Delineamento experimental .......................................................... 73
4.6 Análise estatística .......................................................................... 74
4.6.1 Definição das hipóteses ................................................................ 74
4.6.2 Método de análise ......................................................................... 75
5. RESULTADOS .................................................................................. 77
5.1 Ensaio não destrutivo de medição de deflexão .......................... 77
5.2 Ensaio destrutivo de resistência à fratura ................................... 84
6. DISCUSSÃO ...................................................................................... 91
7. CONCLUSÃO .................................................................................... 96
8. REFERÊNCIAS ................................................................................. 97
ANEXO 1- Parecer do Comitê de Ética ............................................. 106
ABSTRACT ......................................................................................... 107
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 a – Adesivo dentinário (All-Bond 3 – BISCO) ........................ 63
FIGURA 1 b – Sistema de pinos metálicos (Reforpost – Ângelus) ......... 63
FIGURA 1 c – Pino de Fibra de vidro (DT-Light Post - BISCO) .............. 63
FIGURA 1 d – Cimento resinoso de presa dual (Duo-Link - BISCO) ...... 63
FIGURA 1 e – Resina composta microhíbrida (AELITE LS – BISCO) .... 63
FIGURA 1 f – Cimento de Ionômero de vidro (Vidrion F - SS White) ..... 63
FIGURA 2 a – Desenho esquemático das medidas máximas dos preparos
cavitários realizados ................................................................................ 69
FIGURA 2 b– Preparo cavitário realizado ............................................... 69
FIGURA 3 – Extensômetro Linear elétrico (Strain gauge – PA-06-062AB-
120L – Excel Sensores Ind. Com. E Exportação LTDA.) posicionado na
superfície vestibular do pré-molar ........................................................... 70
FIGURA 4 – Microcomputador ligado ao amplificador de sinais .............. 71
FIGURA 5 – Ponta romba de 3 mm de diâmetro ..................................... 72
FIGURA 6 – Posicionamento da ponta romba tocando as vertentes
triturantes do pré-molar ............................................................................ 73
FIGURA 7 – Delineamento experimental da pesquisa ............................ 74
FIGURA 8 – Gráfico de colunas (média ± desvio-padrão) dos valores de
microdeformação (µε) obtidos nos grupos ............................................... 79
FIGURA 9 – Diagrama de caixa (Box-plot) dos valores de
microdeformação (µε) obtidos .................................................................. 80
FIGURA 10 – Gráfico de colunas (média ± desvio-padrão) dos valores de
resistência à fratura (Kgf) obtidos nos grupos ......................................... 86
FIGURA 11 – Diagrama de caixa (Box-plot) dos valores de resistência à
fratura (Kgf) obtidos ................................................................................. 87
LISTA DE TABELAS E QUADROS
QUADRO 1 – Informações sobre os materiais a serem empregados na
pesquisa ................................................................................................ 61
TABELA 1 - Valores de microdeformação obtidos para cada corpo-de-
prova nos grupos controle e experimentais ........................................... 78
TABELA 2 – Estatísticas descritivas dos valores de microdeformação dos
grupos controle e experimentais ............................................................ 79
TABELA 3 – Resultado do teste de Kruskal-Wallis, dos valores de
microdeformação, com comparação entre os grupos experimentais e os
grupos controle ...................................................................................... 81
TABELA 4 – Análise de Bonferroni-Dunn (1%) da diferença, dos valores
de microdeformação, entre o grupo controle negativo e os grupos
experimentais......................................................................................... 81
TABELA 5 – Resultado do teste de Dunnet (5%) com a comparação dos
valores de microdeformação dos grupos experimentais ao grupo controle
positivo ................................................................................................... 82
TABELA 6 – ANOVA (um fator) dos valores de microdeformação dos
grupos experimentais (RC, CIV, PF e PM) ........................................... 83
TABELA 7 – Teste de comparação de Tukey (5%) dos valores de
microdeformação ................................................................................... 83
TABELA 8 – Valores de resistência à fratura obtidos para cada corpo-de-
prova nos grupos controle e experimentais ........................................... 85
TABELA 9 – Estatísticas descritivas dos valores de resistência à fratura
dos grupos controle e experimentais ..................................................... 86
TABELA 10 – Resultado do teste de Dunnet (5%) com a comparação dos
valores de resistência à fratura dos grupos experimentais ao grupo
controle negativo. ................................................................................... 88
TABELA 11 – Resultado do teste de Dunnet (5%) com a comparação dos
valores de resistência à fratura dos grupos experimentais ao grupo
controle positivo ..................................................................................... 88
TABELA 12 – ANOVA (um fator) dos valores de resistência à fratura dos
grupos experimentais (RC, CIV, PF e PM) ........................................... 89
TABELA 13 – Teste de comparação de Tukey (5%) dos valores de
resistência à fratura ............................................................................... 89
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
α = Coeficiente de temperatura
Δ = Variação
Ω = Ohm
θ = Temperatura
ρ = Resistividade elétrica
µε = microdeformação
µV = microvolts
A = Área da secção transversal do fio condutor
ANOVA = Análise de variância
bits = Dígito binário
CIV = Cimento de Ionômero de Vidro
CP = Corpo-de-prova
DCDT = Direct Current Diferential Transformers
gl = grau de liberdade
h = Hora
Hz = Hertz
Kg = Kilogramas
Kgf = Kilograma – força.
l = Comprimento do fio condutor
LED = Diodos emissores de luz
mm = milímetro
MOD = Mésio-ocluso-distal
ms = milissegundo
N = Newton
nm = nanômetro
N/s = Newton por segundo
R = Resistência
s = segundos
Rocha, DM. Deflexão cuspídea e resistência à fratura em dentes
restaurados [tese] São José dos Campos. Faculdade de Odontologia de
São José dos Campos, UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho”; 2010
RESUMO
A proposta desse estudo foi avaliar a deflexão cuspídea e a resistência à
fratura de pré-molares, com e sem tratamento endodôntico, restaurados
com diferentes técnicas e materiais restauradores. Para tal foram
utilizados 60 pré-molares hígidos, extraídos por motivos ortodônticos que
foram divididos em 6 grupos. Seis dentes foram mantidos hígidos,
formando o grupo controle positivo (C POS), outros 6 receberam preparos
tipo MOD e não receberam procedimentos restauradores formando o
Grupo controle negativo (C NEG). Os demais 48 dentes foram divididos
em 4 grupos de 12 dentes que foram restaurados de acordo com cada
grupo. No grupo RC os dentes foram restaurados diretamente com resina
composta, os demais grupos receberam tratamento endodôntico. No
grupo CIV, os dentes tiveram as suas câmaras pulpares preenchidas com
cimento de ionômero de vidro e posteriormente restauradas com resina
composta, no grupo PM os dentes receberam pinos metálicos e foram
restaurados com resina composta e por fim, os dentes do grupo PF
receberam pinos de fibra de vidro e foram restaurados diretamente com
resina composta. Os corpos-de-prova foram então submetidos a um
ensaio não destrutivo de compressão a fim de se realizar a medição de
deflexão das cúspides dos dentes de cada grupo e posteriormente,
realizou-se o ensaio destrutivo a fim de registrar as medidas de
resistência à fratura de cada grupo envolvido. Podem-se perceber
diferenças estatisticamente significantes entre os grupos experimentais e
os grupos controle, tanto para a deflexão das cúspides (CNEG: 81,0 µε;
CPOS: 5,20 µε; RC: 17,73 µε; CIV: 17,63 µε; PF: 20,61 µε; PM: 24,29 µε)
quanto para os valores de resistência à fratura (CNEG: 5,212 Kgf; CPOS:
128,22 Kgf; RC: 48,89 Kgf; CIV: 18,41 Kgf; PF: 29,81 Kgf; PM: 37,51 Kgf).
Entre os grupos experimentais podem-se notar diferenças
estatisticamente significantes, quando comparados os valores de deflexão
cuspídea verificando-se um melhor desempenho dos grupos RC e CIV e
os maiores valores de deflexão para o grupo PM. Já com relação à
resistência à fratura notou-se que os grupos com maiores valores foram
os grupos RC e CIV e os com pior desempenho os dentes do grupo PM.
Foi possível concluir que em dentes com necessidade de restaurações
amplas a indicação de restaurações diretas de resina composta é correta
por promover um aumento da resistência à fratura e diminuição da
deflexão, e nos dentes restaurados com tratamento endodôntico a
presença de pinos não determinou aumento na resistência a fratura ou
diminuição da deflexão quando comparados aos dentes restaurados com
o cimento de ionômero de vidro e a resina composta.
Palavras-chave: Resinas compostas. Cimento de ionômero de vidro.
Pinos dentários.
1 INTRODUÇÃO
A fratura dental é uma ocorrência bastante comum,
ocasionada pelo enfraquecimento dos dentes, oriunda dos processos de
abrasão, atrição, erosão, abfração, lesões de cárie, procedimentos
restauradores e traumas (Eakle et al., 1986). Os dentes apresentam-se
enfraquecidos pela diminuição do seu volume e pela perda de dentina
sadia decorrente de lesões de cárie e do preparo dental (Burke, 1992;
Assif et al., 2003).
As situações mais corriqueiras que levam à fratura dental
são ligadas às cargas de alto impacto durante a mastigação de objetos
duros, ou a contatos oclusais prematuros (Sengun et al., 2008).
Entretanto outros fatores podem predispor à fratura dental, como contatos
excessivos nas cúspides dos dentes posteriores, durante os movimentos
excêntricos da mandíbula, maloclusões, restaurações amplas,
desidratação dos tecidos após tratamento endodôntico, inclinação das
cúspides e/ou sulcos muito profundos na face oclusal (Helfer et al., 1972;
Braly ; Maxwell, 1981; Ketterl, 1983; Gher et al., 1987).
A fratura de dentes restaurados apresenta-se como um
problema significante (Sengun et al., 2008), e estudos clínicos
demonstraram que a fratura dental ocorre com maior freqüência em
dentes com restaurações amplas, quando comparados a dentes com
pequenas restaurações ou hígidos (Cameron, 1976; Snyder, 1976).
Mondelli et al. (1980) demonstraram diminuição da
resistência quando os dentes eram preparados, até mesmo para
restaurações de classe I conservadoras. Os autores verificaram que, para
restaurações de classe I em pré-molares superiores, quanto menor a
22
largura do istmo do preparo, maior era a força necessária para causar a
fratura. Já para cavidades de classe II somente quando o istmo foi, no
máximo, um quarto da distância intercuspídea os dentes apresentaram
resistência superior àqueles com largura maior do que um quarto da
distância.
A remoção de dentina, necessária para o acesso aos
canais radiculares e seu preparo, também leva ao enfraquecimento dos
dentes. Devido a essa perda de dentina os dentes tratados
endodonticamente apresentam maior susceptibilidade às fraturas, tanto
horizontais quanto verticais, sendo as verticais as mais comuns (Johnson
et al., 1976).
Dentes tratados endodonticamente apresentam maior
risco de falhas biomecânicas que dentes vitais (Sengun et al., 2008;
Llena-Puy et al., 2001, Fennis et al., 2002). Esse aumento do risco de
fratura é atribuído a diversos fatores: a) perda de tecido dental por ação
de cárie, o que, muitas vezes, torna necessária a realização do
tratamento endodôntico (Cortade; Timmermans, 1971); b) a cirurgia de
acesso endodôntico, dentes que apresentam, concomitantemente,
restaurações do tipo MOD e abertura endodôntica apresentam diminuição
de até 55% em sua resistência (Howe; McKendry, 1990) e; c) alterações
nas propriedades físicas da dentina, devido à desidratação.
Dentes tratados endodonticamente podem ser
restaurados sem a utilização de pinos intra-radiculares, graças aos
sistemas adesivos atuais. Contudo, em casos com pouco remanescente
dental, os pinos se tornam necessários para fornecer a retenção
suficiente ao material restaurador quando o remanescente dental é
insuficiente (Lovdahl; Nicholls, 1977; Guzy; Nicholls, 1979, Trope et al.,
1985; Sorensen; Engelman, 1990, Santos-Filho et al., 2008).
23
No entanto, a utilização de pinos intra-radiculares como
tentativa de reforçar a estrutura dental foi proposta por alguns autores
(Gutmann, 1992; Assif; Gorfil, 1984), porém foi comprovado, por estudos
in vivo e in vitro, que os pinos não promovem o reforço dos dentes
tratados endodonticamente (Lovdahl; Nicholls, 1977; Guzy; Nicholls,
1979, Trope et al., 1985; Sorensen; Engelman, 1990; Sorensen; Martinof,
1984).
Não há um consenso quanto à maneira mais eficaz de se
restaurar dentes posteriores endodonticamente tratados, sob o aspecto
biomecânico. Alguns autores afirmam que apenas coroas totais são
capazes de fornecer a necessária proteção, assegurando o sucesso da
restauração (Goerig; Mueninghoff, 1983(a) 1983 (b); Sorensen; Martinoff,
1984). Outros recomendam a realização de restaurações complexas em
amálgama (Liberman et al., 1987; Smales; Hawthorne, 1997),
restaurações metálicas fundidas com recobrimento de cúspides (Reeh et
al., 1989), ou ainda restaurações de resinas compostas (Hernandez et al.,
1994; Hurmuzlu et al., 2003). Encontra-se também a indicação de
restaurações estéticas indiretas em materiais cerâmicos, bastante
utilizados devido a suas propriedades estéticas, biocompatibilidade,
resistência ao desgaste e coeficiente de expansão térmico-linear
semelhante à das estruturas dentais (Dietschi et al., 1990; Ritter; Baratieri,
1999).
Clinicamente nota-se a crescente opção por materiais
com propriedades mecânicas, como módulo de elasticidade, próximas às
da dentina (Peters et al., 1983). É o caso das resinas compostas, capazes
de criar uma distribuição de tensões homogênea, diminuindo o risco de
fraturas radiculares e evitando possíveis necessidades de extração dental
(Ravanshad; Torabinejad, 1992; Heydecke et al., 2002).
24
Os constantes avanços da odontologia adesiva
possibilitaram a restauração de dentes com cavidades amplas, inclusive
dentes tratados endodonticamente, com restaurações diretas e indiretas
em resina composta (Plotino et al., 2008).
As melhorias nas propriedades físicas das resinas
compostas vêm ocorrendo com a intenção de ampliar suas indicações
para utilização como material restaurador em dentes posteriores,
(Fusayama, 1990). Atualmente, resinas compostas para dentes
posteriores são freqüentemente usadas como o material de escolha por
muitos dentistas, por apresentarem alta estética e qualidade, além de
custo mais baixo e técnica mais simplificada, comparadas às restaurações
indiretas. (Segura; Riggins, 1999)
Esse fato leva os profissionais a empregar as resinas
compostas em situações limites de suas indicações, o que pode
comprometer o sucesso das restaurações.
Não apenas a fratura está relacionada ao insucesso das
restaurações diretas de resina composta, mas também a deflexão sofrida
pelas cúspides, que pode gerar falhas na interface dente-restauração,
levando à microinfiltração marginal e lesões de cárie secundárias
(Mondelli et al., 1980).
Um método de medição da deflexão cuspídea, encontrado
na literatura, é a extensometria elétrica (Rubo; Souza, 2001). A
extensometria é uma técnica de medição e registro do fenômeno da
deformação, que envolve a utilização de sensores, chamados de
extensômetros lineares elétricos ou strain gauges, pequenas resistências
elétricas que, uma vez coladas à superfície de um determinado material,
monitoram e registram sua deformação. Isso ocorre devido às variações,
em escala milionésima (μV), da resistência à passagem da corrente
elétrica de baixa intensidade (Vasconcellos, 2005).
25
Spiekerman et al., em 1995, descreveram os principais
métodos para investigação e análise biomecânica: análise de elementos
finitos, análise de birrefringência (fotoelasticidade) e extensometria,
ressaltando a capacidade de aquisição de valiosos resultados em estudos
in vitro, por meio da extensometria, pelo fato das forças aplicadas
poderem ser qualificadas e quantificadas.
A extensometria vem sendo amplamente utilizada como
método de medição do fenômeno da deflexão, tanto de materiais, quanto
de cúspides de dentes restaurados ou não. (Morin et al., 1984; Stampalia
et al., 1986; Medige et al., 1995; Shimizu et al., 1996; Jantarat et al., 2001;
Zamboni et al., 2006; Fleming et al., 2007; Rocha et al., 2008)
Dado ao considerável efeito que as fraturas dentais
representam no cotidiano clínico, representando um problema de saúde
bucal, esse tipo de condição demanda pesquisas criteriosas. A fratura de
cúspides ainda não foi suficientemente examinada no que diz respeito à
sua incidência, causas, ou medidas preventivas adequadas. (Bader et al.,
2001; Bader et al., 2004)
Os problemas, apontadas pela literatura, no que se refere
à deflexão de cúspides e fraturas dos dentes, após preparos cavitários
amplos e tratamentos endodônticos, motivaram a realização deste estudo,
no qual serão avaliadas a deflexão e a resistência à fratura das cúspides
em cavidades amplas restauradas com diferentes técnicas e materiais.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Com o objetivo de proporcionar uma melhor
compreensão, a revisão da literatura foi subdividida nos seguintes itens:
Incidência de fratura dental e suas principais causas; resistência à fratura
de dentes restaurados; emprego da extensometria elétrica.
2.1 Epidemiologia das fraturas dentais e suas principais causas
Pietrokovski e Lantzman, em 1973, diante da ausência de
dados a respeito da prevalência e incidência de fraturas em dentes
posteriores na população adulta, propuseram, por um período de um ano,
o desenvolvimento de um padrão de tratamento para dentes com fraturas
complexas, envolvendo esmalte e dentina e com exposição pulpar. Para
tal, propõem o tratamento endodôntico destes dentes, instalação de um
pino intra-canal e a restauração por uma coroa protética. Os autores
concluem que, em dentes enfraquecidos por lesões cariosas extensas ou
por terapia endodôntica, medidas devem ser tomadas pelo clínico, a fim
de evitar que as fraturas complexas ocorram. Quando na presença de
lesões cariosas extensas, os clínicos devem prover, por meio da sua
restauração, o suporte e a resistência suficientes para evitar fraturas
complexas.
27
Braly e Maxwell, em 1981, enfatizaram que as maiores
doenças ligadas aos dentes são as cáries, o desgaste (erosão, atrição e
abrasão) e a fratura. Enumeram como as principais razões para a fratura
de dentes: a súbita e inesperada oclusão de alimentos duros e a presença
de contatos oclusais prematuros. Entretanto, outros fatores
predisponentes devem ser levados em consideração como: presença de
contatos prematuros em movimentos excêntricos da mandíbula,
restaurações amplas, morfologia oclusal e histórico do paciente com
relação às freqüentes substituições de restaurações ocasionadas por
fraturas. Os autores concluem que a prevenção às fraturas, pode ser mais
facilmente alcançada pela promoção de filosofias conservadoras de
preparação dentária, compreensão dos fatores etiológicos e indicação de
um correto tratamento restaurador peculiar para cada caso.
Cavel et al., em 1985 realizaram um estudo in vivo, na
clínica da Universidade de Creighton, a respeito dos diversos fatores que
podem levar à fratura de cúspides. Neste estudo, avaliaram 118 dentes
posteriores que apresentaram fraturas com pelo menos uma cúspide
envolvida. Os dentes fraturados foram examinados e as seguintes
informações foram assinaladas para cada caso:
(a) arco (maxila ou mandíbula);
(b) dente;
(c) cúspide fraturada;
(d) tipo de restauração (material e faces envolvidas);
(e) tamanho do istmo e;
(f) dentição antagonista.
Os autores verificaram que 49% das fraturas dos dentes posteriores
superiores, ocorreram em pré-molares, enquanto no arco inferior este
28
número caiu para 10%. Nos pré-molares superiores, a cúspide que
apresentou maior prevalência de fraturas foi a vestibular, em 62% dos
casos, sendo os dentes com restaurações amplas, com duas ou três
faces envolvidas, os que apresentaram maior índice de fraturas (72%).
Concluíram que em dentes com três ou mais faces a serem restauradas
e/ou com larga amplitude do istmo, o clínico deve realizar restaurações
que promovam reforço às estruturas remanescentes, realizando-se o
recobrimento de cúspides.
Devido à freqüente ocorrência de fraturas dentais Eakle,
em 1986, realizou um estudo clínico de pacientes com fraturas e trincas
documentando a idade dos pacientes, os dentes com fraturas mais
freqüentes, as cúspides que sofreram mais fraturas em cada dente e a
largura do istmo de dentes que apresentavam restaurações. Foram
observados, durante o período de um ano e meio, 191 pacientes com 206
fraturas completas e incompletas dos dentes posteriores. Os exames
realizados variaram de acordo com a dificuldade dos examinadores em
detectar as fraturas e estabelecer o diagnóstico: análise visual com o
auxílio de fibras ópticas para determinação da localização e da direção de
fraturas incompletas, exploração de dentes fraturados, sondagem
periodontal, testes de percussão, endentação de palitos de madeira e
borrachas abrasivas, corantes de azul de metileno, testes térmicos e
elétricos para verificação da vitalidade pulpar e radiografias periapicais.
Na seqüência do diagnóstico, os dentes receberam tratamento
emergencial, a fim de eliminar o desconforto e proteger os remanescentes
dentais nos casos dos dentes cujas fraturas permitiam restaurações, caso
não houveste possibilidade de restauração, os dentes eram extraídos. A
média de idade dos pacientes era de 37,6 anos. Os dentes superiores e
posteriores apresentaram os mesmos índices de fratura, sendo que os
pré-molares numericamente representaram praticamente metade das
fraturas do arco superior (49,5%), já no arco inferior os autores
29
encontraram a predominância de fraturas dos primeiros molares (88,1%).
De todos estes dentes 188 apresentavam restaurações prévias das quais
93,4% eram restaurações de amálgama e o restante delas eram inlays
em ouro, onlays ou restaurações provisórias. Quanto ao tipo de
restauração 81,9% eram de classe II, e 94,5% das fraturas ocorreram em
restaurações com tamanho do istmo de um terço da distância
intercuspídea ou maior. Os autores puderam concluir que os dentistas
podem ajudar a prevenir fraturas dentárias por meio de filosofias mais
preventivas em relação a cáries dentárias, realizando selantes de fóssulas
e fissuras e aplicações de flúor, e por meio de preparos cavitários mais
conservadores que previnem o enfraquecimento das cúspides.
Gher et al., em 1987, realizaram um delineamento a
respeito da etiologia das fraturas dentais baseado no histórico clínico de
98 pacientes, para isso foram estudados 110 casos de fratura pelo
período de dois anos, por meio de documentação completa que consistia
em fotografias e um questionário respondido no momento do diagnóstico
da fratura. Dentes com fraturas causadas por traumas e fraturas de
cúspides socavadas por cáries foram eliminados do estudo. Para cada
caso documentado, foram colhidas as seguintes informações: idade do
paciente, dente envolvido, descrição a fratura, tipo e histórico de
restaurações, presença de tratamento endodôntico, achados
radiográficos, sinais e sintomas associados à fratura, diagnósticos
preliminares, e outras informações julgadas pertinentes. A idade dos
pacientes neste estudo variou de 22 até 78 anos, sendo que os dentes
mais freqüentemente afetados foram os molares inferiores, seguidos dos
molares superiores. A maior prevalência de fratura se deu no primeiro
molar inferior. Cerca de 90% das fraturas ocorreu em dentes posteriores.
O principal fator associado às fraturas foi a presença de tratamento
endodôntico prévio (69%). Restaurações estavam presentes em 92% dos
dentes fraturados, sendo as restaurações complexas de amálgama as
30
mais comuns. Dentre os dentes estudados, 17 foram reabilitados com
coroas totais e dois deles sofreram fraturas dentro de um intervalo de
cinco anos. Os autores concluíram que a restauração de dentes tratados
endodonticamente com pinos intra-canal e coroas totais, não previne
completamente a presença de fraturas radiculares com conseqüente
perda de suporte periodontal e formação de bolsa. Os dentes posteriores
são os mais freqüentemente associados às fraturas, e o maior fator de
risco é a presença de tratamentos endodônticos prévios
Lagouvardos et al., em 1989, avaliaram o efeito da idade
do paciente, da vitalidade da polpa, e da localização de fraturas, como
fatores modificadores da prevalência deste fenômeno, para tal os autores
observaram pelo período de dois anos os pacientes da clínica de
dentística da Faculdade de Odontologia da Universidade de Atenas, que
apresentaram fraturas dentárias decorrentes do processo mastigatório.
Nestes pacientes um questionário especificamente elaborado para este
trabalho, foi preenchido pelos examinadores logo após a constatação
clínica da fratura, nele foram colhidas informações sobre o sexo e a idade
do paciente, o tipo do dente que sofreu a fratura, a localização da fratura
(vestibular ou lingual), o nível da fratura (supra-gengival, sub-gengival ou
gengival) e a distância da fratura à crista gengival. Além dessas
informações, foram colhidos do prontuário do paciente dados sobre
vitalidade pulpar, presença de lesões de cárie ou restaurações, existência
de dentes antagonistas, largura do istmo das restaurações, material
restaurador utilizado e presença de tratamento endodôntico. No total
foram analisadas 200 fraturas. Os autores verificaram que a maioria dos
dentes fraturados (74%) apresentavam restaurações com duas ou mais
faces envolvidas, sendo 47,5% destes não vitais, e concluíram que,
dentre os fatores estudados, aqueles que apresentaram correlação com o
índice de fraturas são a morfologia de cada dente e o número de
superfícies cariadas ou restauradas.
31
Hansen e Asmussen, em 1990, realizaram um estudo a
respeito da incidência de fraturas dentais em dentes posteriores com
restaurações de amálgama do tipo MO, OD e MOD, com tratamento
endodôntico, e verificaram após 20 anos que apenas 28% dos pré-
molares superiores, com restaurações MOD, permaneceram sem sinais
de fraturas, representando uma relação de 3,6 dentes fraturados a cada
100.
Durante a clínica diária, a presença de fraturas em dentes
posteriores e manobras para preveni-las são comuns. Em um
levantamento realizado por Bader et al., em 1995, no estado da Carolina
do Norte nos Estado Unidos da América, com clínicos gerais em seus
consultórios particulares, os autores verificaram uma média maior do que
12 pacientes por mês com fraturas de cúspides de dentes posteriores, o
que se constitui em mais de 5% de todas as consultas, excetuando-se as
consultas de controle. Os participantes deste estudo afirmaram também
que o motivo para a indicação de coroas totais em praticamente metade
(44%) dos dentes posteriores, deve-se ao risco de fratura das cúspides,
perfazendo uma média de indicação de coroas em dentes fraturados de
oito ao mês, durante o ano. Os mesmos autores, baseados em um estudo
preliminar, reportam uma proporção de 44 dentes fraturados para cada
1000 adultos por ano.
Ellis et al., em 1999, propuseram estabelecer a relação
entre a idade dos pacientes e a natureza das fraturas dentais, na
emergência da clínica da Universidade de Manchester. Para a realização
deste estudo os autores examinaram 229 pacientes pelo período de dois
anos, sendo que o critério para seleção do paciente, para pertencer ao
estudo, era a presença de fratura dentária anterior ou posterior. Para a
análise posterior foram registradas a idade do paciente e a região da
fratura. Os autores verificaram 88% das fraturas em pacientes com menos
de 30 anos e 97% de fraturas completas, sendo igualitariamente
32
distribuídas entre os dentes anteriores e posteriores, e concluíram que a
idade influencia a natureza das fraturas em adultos jovens, sendo a
presença de fraturas incompletas (trincas) mais comum conforme o
aumento da faixa etária e as fraturas completas independentes da idade.
Heft et al., em 2001, realizaram um estudo epidemiológico
de coorte, no qual verificaram a prevalência de fraturas cuspídeas, em
dois momentos no intervalo de dois anos. Os autores estimaram uma
incidência de fraturas, pela diferença entre as prevalências no primeiro e
no segundo momentos, e atribuíram como motivo para as maiores
porcentagens de fraturas, o menor comparecimento às consultas de
prevenção, ou seja, por falta de controle dos procedimentos
restauradores.
Bader et al., em 2001, investigaram a incidência de fratura
de dentes anteriores e posteriores, superiores e inferiores, e verificaram
que os dentes superiores que apresentam maior incidência de fratura são
os primeiros pré-molares e os primeiros molares (5-7/1000 dentes/ano), já
no arco inferior os molares, em especial o primeiro molar, se apresentam
com os maiores índices. Observaram também que as fraturas das
cúspides vestibulares apresentam-se duas vezes mais freqüentes, que as
cúspides linguais. Cerca de 97% das fraturas verificadas neste estudo,
ocorreram em dentes previamente restaurados, porém não elaboraram
conclusão a respeito deste dado, por não ser o foco do trabalho e por
desconhecimento da incidência de restaurações na população estudada.
Os autores perceberam que os percentuais de fraturas (25%), bem como
a distribuição das cúspides que sofreram mais fraturas são coincidentes
com os dados encontrados na literatura
Bader et al.(2004) conduziram um estudo com a finalidade
de identificar os fatores de risco para fratura das cúspides em dentes
posteriores, para tal avaliaram 39 potenciais fatores associados a fraturas
33
em 200 pacientes que apresentavam fraturas e em 252 pacientes que não
apresentavam nenhum sinal de fratura. Estes pacientes foram submetidos
a um questionário elaborado pelos pesquisadores, bem como a exame
clínico, moldagens em alginato, registros de oclusão, e permissão para a
utilização de radiografias que já existiam em seus respectivos prontuários.
Para melhor padronização do estudo, dois examinadores calibrados
realizaram as avaliações. Para o grupo controle o paciente necessitava
apresentar no mínimo dois dentes, dentre os selecionados (pré-molares e
molares) sem tratamentos restauradores protéticos. No grupo
experimental foram levadas em consideração a presença ou ausência de
mobilidade, restaurações de classe V, defeitos cervicais, trincas, linhas de
fratura, alterações de coloração e cirurgia de acesso endodôntico. Além
disso, os pesquisadores verificaram o tipo de material restaurador
utilizado, as superfícies restauradas, se o dente era suporte de próteses
parciais e o tipo de guia de desoclusão (guia canina ou função em grupo).
Foram consideradas restaurações amplas aquelas que envolviam duas ou
mais superfícies, sendo uma delas proximal. Para a análise dos dados foi
realizado o teste de correlação entre as fraturas e os fatores de risco
estudados. Dois fatores de risco apresentaram nos dois grupos um
aumento substancial na probabilidade de fratura: a presença de trincas no
esmalte e a proporção, em volume, de restaurações em relação ao
tamanho da coroa dental. Diante dos dados obtidos, os autores
concluíram que tanto para os dentes anteriores como para os posteriores,
a presença de trincas e o volume da restauração representam riscos de
fraturas das cúspides, e ressaltaram que estes fatores agem apenas
como desencadeadores de um processo que se iniciou com a perda de
estrutura de dentina, que promove o suporte das cúspides.
Roh e Lee, em 2006, analisaram 154 casos de dentes
fraturados durante um ano com a finalidade de identificar as
características das trincas. Todos os dentes com suspeita de fratura foram
34
submetidos a exames criteriosos para sua confirmação com a utilização
de diferentes métodos (transiluminação, corantes e um teste de oclusão).
Os dentes considerados fraturados ou trincados passavam novamente
pelo processo de diagnóstico para certificar a presença da trinca ou
fratura. Confirmada a presença da trinca ou fratura, foram abalizados os
seguintes fatores: idade, gênero, dente, material restaurador,
classificação da cavidade presente, vitalidade pulpar, grau de mobilidade,
porcentagem de desgaste, direção da trinca, resultado dos testes de
percussão e de mordida, profundidade da sondagem periodontal, dente
antagonista, hábitos mastigatórios e o tipo preferido de alimentação, e,
finalmente, o tratamento empregado para cada caso. Foram analisados
141 pacientes que apresentaram os 154 dentes fraturados/trincados.
Noventa e três destes dentes não apresentavam quaisquer tipos de
restauração (60,4%) e 61 dentes eram restaurados (39,6%). Dentre os
dentes restaurados 45 (29,2%) apresentavam restaurações classe I e 14
(9,1%) restaurações classe II. Com relação ao tipo de material restaurador
encontrado foram encontradas quantidades semelhantes de restaurações
de amálgama e inlays de ouro independentemente do gênero e da
classificação das cavidades nos indivíduos. Cento e vinte dos dentes
fraturados/trincados (77,9%) tinham, como antagonistas, dentes hígidos.
Os primeiros molares superiores foram os dentes mais prevalentes neste
estudo (33,8%), seguidos dos segundos pré-molares superiores (23,4%),
primeiros molares (20,1%) e segundos molares inferiores (16,2%). Os pré-
molares superiores apresentaram duas vezes mais trincas/fraturas do que
os inferiores. As fraturas foram mais freqüentes em homens (53,9%) entre
40 e 50 anos. A direção de fratura mais comum foi a mésio-distal (70,1%).
A grande maioria dos dentes apresentou resposta ao teste de mordida
(96,1%), nos testes de percussão 57,1% dos dentes trincados
apresentaram resposta positiva e 44,8% sensibilidade variando de
moderada à severa nos testes de sensibilidade a frio. Dentre os dentes
tratados, 84,4% foram restaurados com coroas totais, sendo que em
35
metade deles foi necessária a realização de tratamento endodôntico.
Vinte e um dentes tiveram que ser extraídos (13,6%). Os autores
concluíram que a fratura de dentes hígidos em oclusão com dentes
hígidos, pode ocorrer com certa freqüência, indicando um diagnóstico
mais criterioso quando houver resposta aos testes de mordida e de
temperatura nestes dentes.
Morimoto et al., em 2007, realizaram um estudo com o
intuito de observar a prevalência de fraturas completas nos dentes
posteriores, baseando-se em dados demográficos dos pacientes e dos
dentes mais atingidos, buscando também conhecer os fatores
predisponentes e as características das fraturas. Para a realização dessa
pesquisa foram examinados 61 pacientes com idades variando de 16 a 66
anos, que foram submetidos à anamnese completa e exame clínico
minucioso realizado por dois examinadores calibrados. Dos pacientes
examinados foram totalizadas 72 cúspides fraturadas, sendo realizado o
tratamento de urgência para aqueles que apresentavam sintomatologia
dolorosa, e tratamento restaurados, periodontal ou protético quando estes
eram adequados. Os autores perceberam que 52,45% das fraturas
ocorreram em mulheres e que a faixa etária de maior prevalência de
fraturas era a de 31-40 anos (31,14%). Os dentes que apresentaram
maior índice de fraturas foram os primeiros molares (27,86%), tanto
superiores quanto inferiores. Já os pré-molares superiores (21,3%)
apresentam valores mais elevados que inferiores (4,91%). A presença de
sintomatologia dolorosa foi presente em 18,03% dos dentes, sendo a dor
durante a mastigação a mais freqüentemente citada (66,63%); e 81,96%
dos dentes não apresentavam nenhum tipo de sintomatologia antes da
ocorrência da fratura. Em 36,06% dos casos os dentes apresentavam
tratamento endodôntico, o percentual de dentes com algum tipo de
preparo que apresentaram fratura foi de 98,35%. Dentre os dentes
restaurados, 80,70% deles apresentavam a largura do istmo do preparo
36
maior do que 1/3 da distância intercuspídea e 73,67% apresentavam
restaurações complexas (três a cinco faces), já o material restaurador que
apresentou maior prevalência de fratura foi o amálgama (64,91%). Os
autores puderam concluir que o conhecimento dos índices de fratura dos
dentes posteriores pode ajudar o cirurgião dentista a agir no momento
certo indicando uma restauração que possa prevenir uma possível fratura
ressaltando a importância da abordagem conservadora no momento do
preparo cavitário.
Miyamoto et al., em 2007, realizaram um estudo
retrospectivo sobre o histórico de 15 ou mais anos de dentes, associando
o tipo de restauração e a sua longevidade em relação ao tempo de
permanência do dente na cavidade bucal, comparando dentes com e sem
restaurações. Iniciaram o estudo 548 pacientes com idades entre 18 e 73
anos que foram acompanhados em média por 19,2 anos. Os pacientes
participantes deste estudo foram submetidos a exame clínico que incluiu
avaliação do risco de cárie e exame radiográfico. Os tratamentos
odontológicos que os pacientes receberam foram restaurações,
tratamentos endodônticos e periodontal. O tempo mínimo de
acompanhamento dos dentes foi de 15 anos sendo o mínimo de tempo do
tratamento de manutenção de 10 anos. Ao final do tratamento 148
pacientes com 3071 dentes apresentaram os requisitos para fazer parte
do estudo. Os autores desenvolveram um esquema de classificação para
identificar o histórico de cada dente. As categorias foram: (1) dente hígido
(SUT); (2) restauração de uma face (RT1); (3) restauração de 2 faces
(RT2); (4) restauração de 3 faces (RT3); (5) restauração de 4 ou mais
faces (RT4); (6) coroas totais (CCT); (7) pilar de prótese parcial fixa (AFT);
(8) pilar de prótese parcial removível (APDT); e (9) tratamento
endodôntico (RCT). Três categorias de falhas foram atribuídas: (1) falhas
da restauração, (2) extração e (3) outros tipos de falhas. Os resultados
demonstraram que dentes hígidos apresentaram os melhores resultados
37
quando comparados aos demais grupos. Dentes com 3 a 5 faces
restauradas apresentaram quatro vezes mais risco de falhas, quando
comparados aos dentes não restaurados, sendo que os dentes
reabilitados com coroas totais ou que se apresentavam como pilares de
próteses parciais fixas, apresentaram menos falhas que os dentes com
restaurações complexas, tanto de amálgama quanto de resina composta.
Dentes que eram pilares de próteses parciais removíveis foram os que
apresentaram maiores índices de falhas. Os resultados demonstraram
ainda uma forte correlação entre os índices de falha e o risco de cárie,
enfatizando que a quantidade de S. Mutans e Lactobacillus, a freqüência
e quantidade de carboidratos na dieta e a baixa capacidade tampão da
saliva apresentam-se como fatores preponderantes para a ocorrência de
falhas.
Shemesh et al., em 2009, avaliaram a incidência de
defeitos na dentina antes e depois do preparo biomecânico e da
obturação de canais radiculares. Foram utilizados 80 pré-molares
superiores nos quais se realizou uma radiografia proximal a fim de
confirmar a presença de um único canal. Os dentes tiveram suas coroas
removidas de modo a padronizar 16mm de comprimento das raízes. Vinte
raízes foram mantidas sem tratamento e formaram o grupo 1. As demais
raízes receberam preparo biomecânico do canal, o batente apical foi
realizado com lima 20 e a entrada do canal foi ampliada com brocas de
Gates-Gliden 3 e 4, até a profundidade de 4 e 3mm respectivamente. O
preparo dos canais foi realizado com sistema rotatório. Os dentes do
grupo 2 permaneceram sem a obturação. Durante a obturação, as raízes
do grupo 3 – as raízes foram obturadas com um cone principal de guta
percha número 40 e dois cones 25, sem o uso de espaçador. No grupo 4
– foram utilizados um cone principal 40 e cones secundários 25, e a
técnica de obturação com condensação lateral com espaçador tamanho
C. As raízes, durante os processos de obturação dos canais, estavam
38
envoltas em poliéter e embutidas em resina acrílica. Todas as raízes
foram seccionadas a 3, 6 e 9mm do seu ápice e foram analisadas em
estereomicroscópio. As secções foram classificadas como: sem defeitos,
fraturas e outros defeitos. Não foram encontrados defeitos nos dentes do
grupo 1, sendo o grupo 4 aquele que apresentou maior número de casos
de defeitos, porém quando comparados somente os casos de fratura, as
raízes do grupo 4 não apresentaram diferenças significante ao do grupo
de dentes preparados e não obturados. Os autores concluíram que o uso
de sistemas rotatórios e de brocas de Gates-Gliden, promove defeitos
dentinários, e que o uso de uma técnica passiva de obturação dos canais,
sem o uso de espaçadores, reduz significantemente a presença destes
defeitos.
2.2 Resistência à fratura de dentes restaurados
Cameron, em 1964, por meio da observação de casos
clínicos verificou que dentes posteriores freqüentemente se fraturavam
em dois fragmentos, um vestibular e outro lingual, tornando o diagnóstico
óbvio e a indicação de exodontia como o único tratamento, porém o autor
afirma que anteriormente à fratura, ocorreriam trincas sintomáticas que
poderiam indicar a necessidade de outros tipos de tratamentos
restauradores, que evitariam a perda dentária. Dentre os sintomas o autor
cita como o primeiro a ser observado, a reclamação do paciente de dor na
aplicação de frio ou pressão sobre dentes sem restaurações ou com
restaurações pequenas e rasas. O segundo sintoma percebido é a
presença de abscessos sem causas aparentes e por fim a afirmação de
pacientes a respeito de outros dentes apresentando a mesma
sintomatologia dolorosa, e que realizando coroas totais, previnem-se as
39
fraturas nestes dentes. A este conjunto de fatores o autor concluiu se
tratar de uma síndrome e a denominou como “síndrome do dente
trincado” (cracked tooth syndrome).
Morin et al., em 1984, confeccionaram restaurações não-
adesivas e adesivas a fim de comprovar a capacidade de reforço obtido
por estas em dentes com restaurações amplas. Utilizaram resinas
compostas ativadas quimicamente, fotopolimerizáveis, e amálgama de
prata e resina fotopolimerizável conjugada com adesivo. Sobre estes
dentes uma carga de 74,1 N/s, até um limite máximo de 222,4 N, foi
aplicada, sempre levando em conta que a ponta aplicadora de carga
tocasse apenas nas vertentes triturantes das cúspides, sem contato com
a restauração. Os valores encontrados para as restaurações de
amálgama não apresentaram diferenças estatísticas significantes, para o
grupo medido com dentes preparados não restaurados, e os dentes
restaurados com a técnica adesiva apresentaram os melhores resultados,
demonstrando o reforço obtido por essa técnica. A perda de estrutura
dentária substituída por restaurações adesivas resulta em reforço e
conseqüentemente menor movimentação lateral das cúspides, já a
aplicação de um material restaurador não adesivo, não reforça a estrutura
remanescente e nem evita a maior flexão das cúspides.
Segundo Jagadish e Yogesh, em 1990, o efeito de cargas
mastigatórias em dentes tanto restaurados quanto não restaurados é
variável, e em dentes posteriores as cúspides apresentam a tendência a
sofrerem deflexão devido a suas características anatômicas. Estes
estrestes mastigatórios, raramente causam algum tipo de fratura em
dentes íntegros, podendo atingir os dentes enfraquecidos por cáries ou
restaurações com cavidades muito amplas. Os autores compararam a
resistência à fratura em pré-molares, com preparos tipo MOD, restaurados
com amálgama, cermet e resinas compostas, e perceberam que, após
testes de compressão, os dentes restaurados com resinas compostas
40
apresentaram-se com valores de resistência maiores em relação aos
demais grupos. Ressaltam que mesmo após a restauração adesiva de
dentes com amplas cavidades, não há a recuperação total da resistência
perdida após o preparo cavitário.
Geurtsen e García-Godoy, em 1999, concluem após uma
revisão de literatura a respeito da utilização de restaurações adesivas na
prevenção e no tratamento da “síndrome do dente trincado”, que
restaurações indiretas em resina composta bem como inlays cerâmicas,
podem trazer reforço estrutural aos dentes posteriores com cavidades
amplas, podendo promover valores de resistência a fratura semelhantes e
até maiores do que os encontrados em dentes hígidos, sendo a única
ressalva no quesito longevidade, o qual ainda necessita de maiores
pesquisas.
Geurtsen et al., em 2003, afirmaram que a “síndrome do
dente trincado” apresenta muitas vezes sintomas peculiares que
dificultam o seu diagnóstico e que podem persistir durante muito tempo, e
que a fratura dental é a terceira maior causa de perda dentária nos países
industrializados e afeta preferencialmente os molares superiores e
inferiores e os pré-molares superiores. Segundo os autores os sintomas
da fratura dependem da profundidade e da localização das fraturas,
sendo o primeiro sintoma relatado pelo paciente, uma dor lancinante
durante a mastigação de alimentos duros e sólidos que é seguida por um
aumento da sensitividade a alterações térmicas e osmóticas. Na tentativa
de facilitar o diagnóstico deste tipo de trinca, os autores propõem a
remoção de restaurações para a determinação da direção e da extensão
da fratura, bem como a coloração com azul de metileno para facilitar a
visualização da fratura. Alternativamente pode-se lançar mão da utilização
da transiluminação para visualizar a trinca. O primeiro objetivo ao se tratar
dentes com essa sintomatologia é esplintar e estabilizar as cúspides,
prevenindo aumento da extensão das trincas e possíveis fraturas dos
41
dentes afetados, sendo citada como alternativa, a cimentação de bandas
ortodônticas. Como tratamento restaurador definitivo, os autores propõem
a realização de coroas totais e incrustações metálicas com recobrimento
de cúspides, reservando aos pacientes que tenham maior apreço pela
estética, a opção da realização de restaurações indiretas adesivas em
porcelana.
Clark et al., em 2003, propuseram a utilização de
microscópios com aumento de 16x, como instrumentos de diagnóstico
das trincas em detrimento do diagnóstico baseado apenas nos sintomas.
Para isso, destacam um protocolo para o exame dos dentes posteriores
com um microscópio clínico, iniciando-se pela profilaxia e secagem dos
dentes a serem examinados, podendo ser aplicado o corante azul de
metileno com um aplicador de ponta fina. Os dentes foram então
examinados em aumentos de 14 a 18 vezes com o máximo de iluminação
possível. Diante de suas observações, os autores propuseram uma nova
classificação das fraturas em:
Tipo I – pequeno ou nenhum risco de patologia subjacente
(fendas lineares e verticais que não se tornam mais
pronunciados em direção gengival; trincas não associadas
às restaurações e sem pigmentação; trincas que seguem os
contornos anatômicos; trincas com pigmentação superficial;
trincas advindas da contração de polimerização de resinas
compostas durante o processo restaurador.);
Tipo II – risco moderado de patologia subjacente (perda de
esmalte em formato de cunha associada ou não a presença
de restaurações, próximas a facetas de desgaste e
posicionadas em regiões de carga oclusal; trincas que
desviam ou não seguem os acidentes anatômicos);
42
Tipo III – alto risco de patologia subjacente (trincas diagonais
partindo de outras verticais; trincas horizontais ou diagonais
que tem início em bordas de restaurações; trincas que
abrigam detritos; trincas que contornam uma área de
esmalte com coloração modificada; trincas com um halo ao
seu redor).
Os autores concluem afirmando que as fraturas incipientes têm maior
chance de diagnóstico precoce, com a utilização do microscópio mesmo
antes do aparecimento dos sintomas, o que pode levar a tratamentos
preventivos menos complexos.
Siso et al., em 2007, compararam a resistência à fratura
de cúspides em pré-molares após tratamento endodôntico. Nessa
pesquisa foram utilizados 80 pré-molares superiores, unirradiculares,
hígidos, recém extraídos e aleatoriamente divididos em oito grupos. No
grupo 1- (controle), os dentes foram mantidos sem nenhum tipo de
preparo; nos grupos 2 a 8, os dentes receberam tratamento endodôntico e
foram submetidos a um preparo cavitário do tipo MOD. No grupo 2- os
dentes não foram restaurados; grupo 3- restauração com uma resina
compactável e sistema adesivo one-step; grupo 4- fina camada de resina
flow sob a restauração realizada como no grupo 3; grupo 5- restauração
em resina compactável com a técnica do condicionamento ácido total e
sistema adesivo de 2 passos; grupo 6- restauração com um cerômero,
pela técnica do condicionamento ácido total e sistema adesivo de dois
passos; grupo 7- pino de fibra de vidro e uma resina composta pela
técnica do condicionamento ácido total e sistema adesivo de 2 passos;
grupo 8- pino de zircônia e resina composta pela técnica do
condicionamento ácido total e sistema adesivo de 2 passos. Os autores
encontraram valores de resistência às fraturas maiores para os espécimes
dos grupos 5 a 8, que não apresentaram diferenças estatísticas entre si.
Concluíram que a presença de pinos intra-radiculares não promoveu
43
aumento significante da resistência à fratura em comparação aos dentes
restaurados com resinas compostas pela técnica do condicionamento
ácido total e sistema adesivo de dois passos, e que a utilização de um
sistema adesivo de dois passos promove maior aumento da resistência
do que os sistemas adesivos one-step, mesmo em conjunto com uma
base de resina flow.
Hayashi et al., em 2008, preocupados com a freqüência
de fraturas em dentes tratados endodonticamente propuseram um estudo
no qual verificaram a resistência a fratura sob cargas dinâmicas e
estáticas de diferentes sistemas de pinos. Os autores utilizaram pré-
molares superiores e inferiores neste estudo, os pré-molares tiveram suas
coroas removidas na altura da junção cemento-esmalte e suas raízes
receberam o preparo biomecânico e posterior obturação dos canais
radiculares em guta percha. Após o tratamento endodôntico os dentes
tiveram dois terços de suas raízes desobturadas utilizando-se uma broca.
Os dentes foram restaurados com pinos de fibra de quartzo e pinos pré-
fabricados metálicos. Nos dois grupos os dentes receberam munhões de
resina que foram preparados por uma máquina no sistema CAD-CAM de
modo que todos os corpos-de-prova apresentassem as mesmas
dimensões de preparo cavitário. Foram aplicadas cargas estáticas à 45º
nos pré-molares inferiores e 90º de inclinação nos pré-molares superiores,
foi realizado então um teste de compressão até a ocorrência da fratura.
No teste de fadiga foram aplicadas cargas sinusoidais cíclicas com
freqüência de 2Hz nas mesmas inclinações do teste de compressão. Ao
final, os autores realizaram um estudo de fractografia, analisando os
corpos-de-prova em MEV. Os resultados apontaram que os pinos pré-
fabricados metálicos apresentaram, para todas as situações, os menores
valores de resistência à fratura e o exame de fractografia demonstrou
fraturas por fadiga, em ambos os grupos, na região cervical das raízes.
Os autores concluíram que os dentes restaurados com pinos metálicos,
44
apresentam resistência à fratura menor que os que utilizaram pinos de
fibra de quartzo.
Nothdurft et al., em 2008, examinaram o comportamento
de pré-molares tratados endodonticamente e com cavidades de classe II
restaurados com resinas compostas diretas e como auxílio de pinos intra-
radiculares. O objetivo do estudo foi verificar a influência de diferentes
sistemas de pinos na distribuição de cargas e no modo de fratura de
dentes restaurados com estes sistemas. Para isso, 48 pré-molares
unirradiculares receberam tratamento endodôntico e cavidades tipo MO
padronizadas, oito dentes foram mantidos hígidos e considerados como
grupo controle, perfazendo assim 56 dentes empregados neste estudo.
Os dentes foram divididos em grupos e receberam restaurações sem
pinos e com pinos de diferentes materiais (titânio, zircônia, fibras de vidro
e fibras de quartzo). Os corpos-de-prova foram posicionados a 45º numa
máquina universal de ensaios e sofreram compressão por uma ponta
romba de 4mm de diâmetro a velocidade de 0,5mm/min. até o momento
da falha. Foram consideradas falhas, quedas abruptas de mais de 30N,
sendo estimado o valor de fratura deste corpo-de-prova como a força
máxima aplicada durante o ensaio. O Grupo controle foi o que obteve
maior resistência a fratura (792,50N) o que diferiu estatisticamente dos
demais grupos que tiveram desempenhos até 50% menores, excetuando-
se o grupo com pinos de fibra de quartzo que obtiveram resultados
estatisticamente semelhantes (555,63N). A partir dos resultados obtidos
neste estudo os autores concluíram que o uso de pinos pode aumentar a
resistência a fratura de dentes tratados endodonticamente, sendo os
pinos de fibra de quartzo os que mais conseguem se aproximar dos
resultados de resistência a fratura de dentes hígidos.
D’Arcângelo et al., em 2008, realizaram um estudo a fim
de verificar a influencia da realização de preparos coronários e do
tratamento endodôntico na resistência a fratura de dentes anteriores. Para
45
isso foram utilizados 75 incisivos centrais superiores que não
apresentassem sinais de fraturas ou trincas. Os dentes foram divididos
aleatoriamente em 5 grupos, que receberam diversos tratamentos. No
grupo 0- os dentes foram mantidos hígidos para formar um grupo
controle, no grupo 1- os dentes receberam preparos para coroas totais, no
grupo 2- receberam tratamento endodôntico, no grupo 3- os dentes
sofreram preparos para coroa total e tratamento endodôntico e no grupo
4- além do preparo e do tratamento endodôntico foram utilizados pinos de
fibra. Os corpos-de-prova foram então submetidos ao ensaio de
compressão e a termociclagem. Foram analisados os valores de deflexão
e de resistência a fratura destes dentes. Os autores observaram que os
valores de resistência a fratura no grupo 4, foram significantemente
maiores, sendo os demais grupos com desempenhos semelhantes. Já
com relação à deflexão, o grupo 3 foi o que apresentou os maiores
valores, sendo o grupo com a presença de pinos aquele que apresentou
melhores resultados dentre os grupos experimentais, não apresentando
diferenças estatisticamente significantes para o grupo controle. Os
autores concluíram que a utilização de pinos de fibra deve ser indicada
quando da associação de preparos coronários e tratamento endodôntico a
fim de promover menor deflexão cuspídea e maior resistência a fratura.
Plotino et al., em 2008, realizaram um estudo in vitro com
a finalidade de comparar a resistência à fratura de molares tratados
endodonticamente e restaurados direta e indiretamente com reconstrução
de cúspide, para tal 45 molares inferiores recém extraídos, com
apecificação completa, sem cáries ou trincas visíveis foram selecionados
de um banco de dentes. Os dentes tiveram suas medidas mésio-distais e
vestíbulo-linguais tomadas por um paquímetro digital e foram
seqüencialmente classificados conforme suas dimensões. Os molares
foram então divididos em três grupos, de tal forma que o tamanho médio
das coroas dos mesmos em cada grupo fosse semelhante, minimizando,
46
dessa forma, a influência da variação anatômica das coroas dos molares
presentes neste estudo. No grupo controle os dentes permaneceram
intactos enquanto nos dois grupos experimentais os dentes foram
submetidos ao tratamento endodôntico e restaurações diretas (grupo DIR)
e restaurações indiretas (IND). Ao final o tratamento endodôntico a
cavidade foi selada e preenchida com resina composta dual e
posteriormente preparada igualmente para cada tipo restauração. Foi
utilizada uma sonda milimetrada para medição de profundidade e largura
dos preparos, padronizando-os quanto as suas dimensões. Quinze dentes
foram restaurados diretamente com resina composta pela técnica
incremental imediatamente após a realização dos preparos dentários, e
outros quinze receberam restaurações indiretas do mesmo material, uma
semana após a realização dos preparos cavitários. No grupo IND as
restaurações indiretas foram realizadas sobre um modelo de gesso
especial obtido por meio de moldagem com uma silicona de adição e
sofreram a polimerização em forno de luz e calor por 10 minutos. Para a
cimentação das restaurações indiretas foi utilizado como agente
cimentante a mesma resina de polimerização dual usada na vedação dos
acesos endodônticos, sendo as restaurações mantidas sob pressão
durante os primeiros 10 segundos de polimerização. Ao final da
polimerização os corpos-de-prova receberam acabamento e polimento e
foram então posicionados em um dispositivo que permitia a aplicação de
carga na fossa central, com angulação de 15º em relação ao longo eixo
do dente. Os autores obtiveram resultados demonstrando haver
diferenças estatisticamente significantes entre os valores de resistência à
fratura entre os grupos estudados, sendo o grupo controle aquele que
apresentou os maiores valores em relação às demais, que não diferiram
estatisticamente entre si. A diminuição dos valores de resistência em
dentes restaurados diminuiu em 42 a 44% comparados aos dentes
hígidos. Todas as fraturas provocadas pelo teste de compressão foram
fraturas coesivas, não havendo nenhuma fratura adesiva presente nos
47
resultados deste estudo. Diante dos resultados obtidos os autores
concluíram que independentemente do tipo de restauração, direta ou
indireta, há diminuição da resistência a fratura dos molares, sendo que
nenhum tipo de restauração conseguiu restabelecer valores de
resistência, semelhantes aos dos dentes hígidos, apresentando
desempenhos similares.
Santos-Filho et al., em 2008, investigaram os efeitos de
diferentes sistemas e tamanhos de pinos intra-radiculares na deflexão e
na resistência a fratura de raízes de dentes tratados endodonticamente.
Foram utilizados 135 dentes incisivos bovinos que tiveram suas coroas
seccionadas de modo a produzir raízes com o mesmo comprimento de
15mm. Os canais foram preparados em toda a sua extensão por brocas
tipo Gates-Gliden de números 2 e 3 e somente no terço cervical pela
broca de número 4, posteriormente as raízes foram obturadas pela
técnica de condensação lateral com cones de guta percha. As raízes
foram então aleatoriamente divididas em três grupos de acordo com o tipo
de pino utilizado: FGP – Pinos de fibra de vidro; PSP – pino metálico pré-
fabricado; CPC – núcleo metálico fundido. Como peculiaridade o pino de
fibra de vidro apresentava um filamento de aço inoxidável no seu interior,
para promover a localização radiográfica deste pino, bem como sua
posição e comprimento dentro do canal radicular. Cada grupo foi
subdividido em três subgrupos de acordo com o comprimento dos pinos
(5mm, 7,5mm e 10mm). A remoção da guta percha se deu por meio da
utilização de condensadores aquecidos e a preparação do conduto foi
complementada pelo uso da broca de Largo. As raízes tiveram então suas
superfícies externas recobertas por uma camada de 0,3mm de um
material de moldagem a base de poliéter a fim de simular o ligamento
periodontal e envolvidas em uma resina de poliestireno a fim de simular o
osso alveolar. Os munhões de resina foram padronizados por meio de um
molde de acetato obtido da porção coronária do núcleo metálico fundido,
48
e construídos pela técnica incremental cuidando para que cada
incremento fosse polimerizado pelo tempo mínimo de 40 segundos. Os
corpos-de-prova foram então moldados com poliéter e seus moldes
preenchidos com gesso tipo IV onde foi realizado o enceramento das
coroas totais que posteriormente foram fundidas em liga de Ni-Cr, e
cimentadas nos corpos-de-prova. Para a medição da deflexão das raízes
foram colados com o auxílio de cianoacrilato, dois strain gauges 1mm
distantes da margem cervical das coroas metálicas em dois sentidos
perpendicular e paralelamente a raiz. Os dentes foram então submetidos
ao teste de compressão à velocidade de 0,5mm/min em máquina
universal de ensaios, com célula de carga de 5N que era capaz de
perceber mínimas diminuições de carga durante a compressão, indicando
o momento da fratura e a força necessária para a fratura. Os autores
verificaram que a correlação entre o tamanho do pino e a resistência a
fratura somente é percebida no caso dos pinos metálicos, nos quais a
diminuição do comprimento da porção radicular causa menores valores
de resistência à fratura. Para os pinos de metal, as fraturas tenderam a
ocorrer na raiz, enquanto que no grupo de pinos de fibra a fratura ocorreu
com maior freqüência no munhão de resina. Quanto à deflexão todos os
grupos apresentaram aumento da deflexão quando da diminuição do
comprimento dos pinos, com destaque para os pinos metálicos que
apresentaram aumento de duas vezes nos valores de micro-deformação,
quando os pinos de 5mm foram utilizados. Dessa maneira os autores
concluíram que o comprimento dos pinos é um fator significante no
comportamento de pinos metálicos, não apresentando influencia no
comportamento de pinos de fibra; no comprimento de 10mm os núcleos
metálicos fundidos apresentam-se com o melhor desempenho entre os
grupos e; as fraturas originadas em dentes com pinos metálicos são
irreparáveis uma vez que a raiz é fraturada.
49
Sengun et al., em 2008, investigaram o efeito de uma
técnica restauradora utilizando resina composta reforçada por fibra na
restauração de pré-molares tratados endodonticamente, para isso
utilizaram 80 pré-molares hígidos divididos em quatro grupos. O grupo 1
foi o grupo controle negativo deste estudo no qual os dentes foram
mantidos hígidos, nos demais grupos os dentes receberam tratamento
endodôntico e preparos cavitários do tipo MOD. O grupo 2 foi usado como
controle positivo, nele foram realizados o tratamento endodôntico e o
preparo tipo MOD foi mantido sem restauração. No grupo 3 após o
preparo, as cavidades foram limpas e secas e restauradas com resina
composta pela técnica incremental. No grupo 4 os dentes foram
restaurados como no grupo 3, e após a restauração, a fim de abrir espaço
para posicionar a fibra de reforço, foi realizada uma canaleta vestíbulo-
lingual na porção central do dente com 2 mm de largura e 4 mm de
profundidade, onde foi posicionada a fita de fibra de polietileno e
restaurada posteriormente com resina composta. Os dentes foram então
embutidos em resina acrílica, e suas raízes envolvidas em silicone para
simular o ligamento periodontal, e posicionados em um aparato que
permitia a aplicação de uma carga à 45º de inclinação numa máquina
universal de ensaios. Foram analisados os valores da força necessária
para a fratura dos dentes e o tipo de fratura ocorrido. Os autores
verificaram que houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos no que diz respeito à resistência à fratura, sendo os dentes
intactos aqueles que apresentavam maiores valores de resistência e os
dentes preparados e não restaurados aqueles que apresentaram os
menores valores. Os grupos restaurados não apresentaram diferenças
entre si no que diz respeito à resistência a fratura, sendo semelhantes os
padrões de fratura destes grupos e em relação ao grupo controle
negativo. Os autores concluem que cavidades tipo MOD diminuem a
resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente e que a
utilização da técnica do reforço por fibras é uma alternativa para a
50
restauração de dentes tratados endodonticamente como reforço das
estruturas dentais.
Soares et al., em 2008, com o objetivo de avaliar o efeito
do tipo de cavidade e a presença de pinos de fibra de vidro na distribuição
de tensões e na resistência à fratura de dentes tratados
endodonticamente, utilizaram cinqüenta pré-molares inferiores hígidos
unirradiculares, estes foram radiografados a fim de confirmar a presença
de um único canal. Os dentes foram embutidos em resina de poliestireno
e suas raízes recobertas com material de moldagem a base de poliéter
simulando o ligamento periodontal. Os dentes foram divididos em cinco
grupos: ST – dentes hígidos; MOD – dentes com restaurações tipo MOD
e tratamento endodôntico; MODP – Dentes com tratamento endodôntico e
restaurações tipo MOD com utilização de pinos de fibra de vidro; MOD2/3
– restauração tipo MOD com 2/3 de reposição de cúspides e tratamento
endodôntico; e MOD2/3 – restauração tipo MOD com 2/3 de reposição de
cúspides e utilização de pinos de fibra de vidro e tratamento endodôntico.
Os dentes foram posicionados a 30º e submetidos a testes de
compressão numa máquina universal de ensaios sendo a força
necessária para causar a fratura registrada. Foram estabelecidos quatro
tipos de fraturas pela avaliação por lupa estereoscópica: tipo I – fratura
envolvendo uma pequena porção coronária; tipo II - fratura envolvendo
uma pequena porção coronária e fratura coesiva da resina composta; tipo
III – fratura dental com envolvimento radicular e falha adesiva da resina
composta; e tipo IV – fratura clinicamente irreparável envolvendo coroa e
raiz. Cinco modelos matemáticos bi-dimensionais foram criados
computacionalmente e analisados pelo método de elementos finitos e
também analisados quanto à distribuição de tensões. Os resultados de
resistência a fratura mostram que os dentes dos grupos ST e MOD
apresentaram maiores valores. Todas as fraturas do grupo ST foram do
tipo I e nos grupos tratados endodonticamente houve uma prevalência
51
maior de fraturas do tipo III e IV, não havendo sido encontrada nenhuma
fratura dos pinos de fibra de vidro. A análise de elementos finitos
demonstrou padrões de distribuição de tensões semelhante nos grupos
sem pinos, e aumento da concentração de tensões na região das
cúspides e da resina composta. Por meio dos resultados obtidos os
autores puderam concluir que apesar da utilização de pinos de fibra não
aumentarem a resistência a fratura, nem melhorarem a distribuição de
tensões, quando empregados corretamente diminuem a gravidade das
fraturas.
Zuolo et al., em 2009, realizaram um estudo visando
apresentar os sinais e sintomas clínicos mais freqüentes associados à
fratura vertical da raiz. Para tal foram examinados 2528 dentes, dos quais
foram diagnosticados 203 dentes com fraturas. O diagnóstico foi realizado
com o auxílio de microscópio clínico operatório com magnificação
variando entre X3 – X20, observando: a estrutura interna dental após a
remoção do material obturador, ou a estrutura externa dental durante
cirurgia exploratória nos casos de fístulas ou perdas ósseas a partir da
crista marginal. Todas as fraturas tiveram confirmação após a avulsão dos
dentes. Foram registrados parâmetros demográficos (sexo, idade e
grupamento dental) e de diagnóstico (sintomas, sinais, achados
radiográficos, tipo de restauração e presença de retentor intra-radicular).
Os autores constataram que 60,09% dos dentes eram de pacientes do
sexo feminino, a faixa etária predominante era a de 41-50 anos (34,97%)
e os dentes que mais apresentavam este tipo de fratura eram os pré-
molares superiores (27,09%) e os molares inferiores (24,63%). Os
sintomas clínicos mais observados foram a presença de dor à mastigação
(29,55%) e a sensibilidade à palpação e percussão (11,38%), os sinais
mais freqüentes foram a presença de fístula no 1/3 cervical e médio da
raiz (27,58%), presença de bolsa periodontal localizada (11,82%),
mobilidade (6,89%) e edema (11,33%). O achado radiográfico mais
52
encontrado foi o aumento do espaço do ligamento periodontal lateral ou
lesões laterais (74,38%). Em 66% dos dentes o tipo de restauração era
uma prótese e em 44,82% dos casos havia a presença núcleo metálico
fundido. Os autores concluíram que por ser uma patologia que ocorre com
certa freqüência (8,03%), a não detecção da fratura vertical da raiz pode
influenciar, negativamente, o prognóstico dos casos, sendo o tratamento
indicado a exodontia.
2.3 Emprego da extensometria elétrica
Morin et al., em 1984, confeccionaram restaurações não-
adesivas e adesivas a fim de comprovar a capacidade de reforço obtido
por estas em dentes com restaurações amplas, utilizando-se resinas
compostas ativadas quimicamente e fotopolimerizáveis sem adesivos,
com amálgama de prata e resina fotopolimerizável conjugada com
adesivo. O método utilizado foi a extensometria elétrica (Strain Gauges).
Sobre estes dentes foi aplicada uma carga de 74,1N/s até um limite
máximo de 222,4N, sempre levando em conta que a ponta aplicadora de
carga tocasse apenas nas vertentes triturantes das cúspides, sem contato
com a restauração. Os valores de microdeformação encontrados para as
restaurações de amálgama não apresentaram diferenças estatísticas
significantes para o grupo medido com dentes preparados não
restaurados, e dentes restaurados com a técnica adesiva apresentaram
os melhores resultados, demonstrando o reforço obtido por essa técnica.
Stampalia et al., em 1986, ao estudarem a força aplicada
em pré-molares superiores restaurados com adesivo Scotchbond e resina
53
P10 afirmaram que cúspides de dentes posteriores defletem sob força. Os
dentes utilizados haviam sido perdidos por doença periodontal,
especialmente por pacientes na faixa etária de 40 anos. Quando um
preparo classe II foi feito, a resistência das cúspides diminuiu. Os
resultados mostraram que as cúspides defletem sob estreste, causando
microinfiltração, cáries recorrentes e fraturas dentárias. Os valores de
deflexão cuspídea foram obtidos pelo método a extensometria elétrica.
Restaurações de amálgama comumente utilizadas para dentes
posteriores não apresentam resistências adequadas. Assim sendo,
materiais resinosos adesivos foram introduzidos no mercado para serem
utilizados em dentes posteriores por diminuírem a deflexão das cúspides.
Medige et al., em 1995, realizaram um estudo para
estabelecer uma metodologia para determinação da tensão de superfície
em dois locais de um mesmo dente: dente intacto, dente preparado e
dente restaurado, e compararam os efeitos da resiliência de diferentes
materiais restauradores em um dente submetido à carga na cúspide. Dois
medidores lineares de tensão foram montados em cada um dos 30 pré-
molares superiores extraídos. Os dentes foram montados em uma base
de polimetilmetacrilato e distribuídos aleatoriamente em 3 grupos, de
acordo com o material restaurador e a técnica de aplicação que seria
utilizado. As análises estatísticas indicaram uma interação
estatisticamente significante entre material restaurador e dente e a
condição das superfícies dos dentes (proximal e vestibular) e outra
diferença estatisticamente significante na rigidez dos dentes restaurados
com resina Ternure Marathon V e aqueles com amálgama ou a resina
Z250 com Scotchbond na face proximal. Os resultados sugerem que os
métodos aplicados fornecem um método útil e não destrutivo de testar
vários dentes em diferentes condições.
Spiekerman et al., em 1995, descreveram os principais
métodos para investigação e análise biomecânica: análise de elementos
54
finitos, análise de birrefringência (fotoelasticidade) e extensometria,
ressaltando a capacidade de aquisição de valiosos resultados em estudos
in vitro, por meio da extensometria, pelo fato de as forças aplicadas
poderem ser qualificadas e quantificadas.
Shimizu et al., em 1996, estudaram a deflexão das
cúspides ocorridas em preparos classe II. Uma cavidade classe II foi
preparada em 16 pré-molares, e um medidor de tensão foi colado à
superfície lingual de cada dente. Cada cavidade foi então restaurada com
amálgama adesivo, liga de gálio adesivo, resina e resina com forramento.
As forças criadas nestes quatro tipos de restaurações foram determinadas
e avaliadas com um indicador de força. Os resultados deste estudo
indicaram que as restaurações em resina com ou sem forramento
determinaram maior resistência aos dentes preparados em relação aos
outros dois materiais. A colocação do forramento antes da inserção de
resina foi efetiva para a diminuição da força transmitida ao dente.
Rubo e Souza, em 2001, afirmaram que a extensometria
elétrica é baseada na utilização de extensômetros elétricos, ou strain
gauges. Os strain gauges são pequenos resistores elétricos que, a
mínima deformação sofrida, alteram a resistência à corrente de baixa
intensidade que os percorre. Esta alteração é enviada a uma placa de
aquisição de dados que a transforma em sinais digitais possibilitando sua
leitura por um software específico.
Jantarat et al., em 2001, compararam duas técnicas de
medidas de deformação de cúspide sob carga oclusal: DCDT (Direct
Current Diferential Transformers) e medidores de tensão (strain gauges).
Os autores investigaram a dependência das duas técnicas da orientação
vertical do dente em relação à direção de carga e diferenças nas
mudanças dos padrões na seqüência do preparo cavitário. Os
mediadores de tensão e o DCDT foram fixados nas superfícies vestibular
55
e lingual de pré-molares superiores e molares inferiores. Os pré-molares
foram submetidos a cargas oclusais simuladas variando a angulação
vertical antes e depois do preparo de cavidade MOD. Os molares foram
testados nos estágios progressivos dos preparos cavitários. A deformação
de cúspide foi gravada como um deslocamento linear em micrometros
usando o DCDT e a tensão de cúspide, usando o medidor de tensão e a
dureza relativa. Os medidores de tensão foram bem menos sensíveis que
os dispositivos de deslocamento linear na orientação vertical do dente e a
verificação da dureza relativa reduziu o efeito da angulação. Os
medidores de tensão, por sua vez, são mais fáceis de utilizar
experimentalmente, pois o DCDT requer um ajuste tridimensional preciso
para o teste de deformação da cúspide.
Segundo Vasconcellos, em 2005, a extensometria é uma
técnica de medição e registro do fenômeno da deformação. Esta envolve
a utilização de sensores chamados de extensômetros lineares elétricos ou
strain gauges, que são pequenas resistências elétricas que uma vez
coladas à superfície de um determinado material acompanham sua
deformação. Isso ocorre devido à alteração da resistência à passagem
da corrente elétrica de baixa intensidade que os percorre. Utilizando-se de
aparelhos adequados, essas variações dos sinais elétricos são
identificadas e convertidas em microdeformação, o que permite registros
exatos deste fenômeno. Estas variações ocorrem em escala milionésima
(μV) e, para serem adequadamente registradas devem formar uma
ligação de ¼ de ponte de Wheatstone de 120Ω.
Zamboni et al., em 2006, realizaram um estudo sobre a
deflexão das cúspides, por meio da extensometria elétrica, de 15 pré-
molares superiores hígidos, extraídos por motivos ortodônticos, que
receberam restaurações tipo MOD em amálgama, que posteriormente
foram substituídas por restaurações em resina composta, a fim de
verificar se a substituição de restaurações de amálgama por outras em
56
resina composta, promove o reforço das estruturas dentais
remanescentes. Os autores verificaram que as restaurações em resina
composta promovem uma diminuição da deflexão cuspídea em
comparação às restaurações de amálgama sem, porém, restabelecerem
totalmente os mesmos valores dos dentes hígidos.
Fleming et al., em 2007, utilizaram a extensometria
elétrica com a finalidade de obter dados a respeito da deflexão cuspídea
sofrida por pré-molares restaurados com resinas compostas. Quarenta
pré-molares hígidos receberam preparos cavitários padronizados do tipo
MOD e foram restaurados com as resinas compostas Z-100 (3M), Z-250
(3M), P-60 (3M) e o cerômero Admira (VOCO). As medições foram
realizadas, individualmente, por strain gauges durante todas as etapas do
processo de polimerização. Os maiores valores de microdeformação
encontrados foram os da resina Z-100, que propiciou maior deflexão das
cúspides do que as resinas Z-250, P-60 e o cerômero Admira, durante o
processo de polimerização, o que pode induzir maior concentração de
tensões e falhas adesivas e conseqüentemente a microinfiltração.
Rocha, em 2007, analisou, por meio da extensometria
elétrica, a eficiência dos cimentos de ionômero de vidro convencionais e
modificados por resina composta como dissipadores de cargas em
restaurações de resina composta. Em matrizes de poliuretano foram
colados, dois strain gauges, de modo que suas superfícies superiores
tangenciassem a parede de fundo da matriz de ambos os lados (esquerdo
e direito). Foram confeccionados 10 corpos-de-prova em cada grupo num
total de 40, sendo no - Grupo 1: preenchimento total com resina composta
microhíbrida (Opallis); - Grupo 2: colocação de uma base de 3mm de
cimento de ionômero de vidro convencional (Maxxion R) e preenchimento
com resina composta; - Grupo 3: colocação de uma base de 3mm de
cimento de ionômero de vidro para forramento (Vidrion F) e
preenchimento da cavidade com resina composta, e; - Grupo 4: colocação
57
de uma base de 3mm de cimento de ionômero de vidro modificado por
resina composta (Vitremer) e preenchimento da cavidade com resina
composta. Os corpos-de-prova foram posicionados numa máquina
universal de ensaios (EMIC) na qual sofreram uma carga de 50N no
período de 30s, a uma freqüência de 10Hz, totalizando 300 leituras por
strain gauge. Os dados dos dois sensores foram captados por um
amplificador de sinais elétricos e, posteriormente, analisados por um
software. Os dados coletados foram analisados estatisticamente pelos
testes ANOVA e Tukey (p≤ 0,05), e não apresentaram diferenças
estatisticamente significantes. Pode-se concluir que a presença do CIV
como material de base de restaurações de resina composta, bem como
os tipos de cimento utilizados não apresentaram alterações nos valores
de microdeformação.
Rocha et al., em 2008(a), avaliaram três métodos de
esplintagem de transferentes para a técnica direta de moldagem em
implantodontia, por meio da extensometria elétrica. Dois implantes
posicionados e pilares protéticos Microunit foram instalados em um bloco
de poliuretano. Trinta amostras de cada resina (Duralay II e GC Pattern
Resin) foram confeccionadas e divididas aleatoriamente em três grupos
(n=10): grupo 1 (G1) - esplintagem em monobloco; grupo 2 (G2) -
esplintagem com separação e união após 17 minutos, e grupo 03 (G3) -
esplintagem com separação e união após 24 horas. Três mensurações de
microdeformação (µε) para cada amostra foram feitas, cinco horas após a
polimerização da resina acrílica (G1), e cinco horas após a nova união
dos segmentos (G2 e G3). A monitoração da microdeformação foi
realizada com quatro extensômetros lineares elétricos colados ao redor
dos implantes. Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística,
empregando-se Análise de Variância de dois fatores e o teste de Tukey
(= 5%). Para a resina Duralay II, a média das microdeformações das
amostras em monobloco (1962,1µε), foi estatisticamente diferente que as
58
identificadas para as amostras seccionadas e reunidas após 17 minutos
(241,1µε) e após 24 horas (181,5µε), que se apresentaram
estatisticamente semelhantes, já para a resina GC Pattern Resin, as
microdeformações registradas, não foram estatisticamente diferentes para
os três métodos (G1: 173,8µε; G2: 112,6µε e G3: 105,4µε). Concluíram
que para a resina Duralay II, apenas a técnica de esplintagem em
monobloco está contra-indicada. Para a resina GC Pattern Resin, não
houve diferença entre os grupos possibilitando a escolha entre qualquer
uma das técnicas investigadas.
Rocha et al., em 2008(b), com o objetivo de comparar a
deflexão das cúspides em pré-molares humanos restaurados com
amálgama e posteriormente substituídos por resina composta direta, por
meio da aplicação de uma carga oclusal, utilizaram 13 pré-molares
humanos íntegros, extraídos por razões ortodônticas, de dimensões
similares, que foram embutidos em bases de resina acrílica. Um strain
gauge foi colado na superfície lingual da cúspide de cada dente, que foi
então submetido à carga de 100N no sentido oclusal. Após a mensuração
da deflexão das cúspides dos dentes íntegros (Grupo 1 - Controle), foram
realizadas cavidades tipo MOD e restauradas com amálgama (Grupo 2).
Após 24 horas, a deflexão das cúspides foi novamente avaliada com os
strain gauges. As restaurações de amálgama foram então removidas e os
dentes restaurados com resina composta direta (Grupo 3) e a deflexão de
suas cúspides foi reavaliada após 24 horas. Uma análise exploratória foi
realizada para determinar qual o teste estatístico mais apropriado para o
estudo. Valores de distribuição (média e intervalo inter-quartil) para os
grupos restaurados com amálgama (14,53; 11,16 – 19,18 µε), resina
composta (6,25; 4,83 – 7,92 µε) e para os dentes hígidos (0,44; 0,15 –
4,85 µε), foram submetidos ao teste de Kruskal-Wallis ( = 5%) e pelo
teste de Dunn (5%). Os dentes hígidos mostraram menor deflexão das
cúspides, seguidos dos elementos restaurados com resina composta e
59
uma maior deflexão das cúspides foi encontrada nos elementos
restaurados com amálgama de prata. Os autores concluíram que, pelos
resultados obtidos neste estudo, a substituição do amálgama pelas
resinas compostas em dentes posteriores, com a finalidade de reforço das
estruturas remanescentes, se torna indicada.
3 PROPOSIÇÃO
Avaliar a deflexão cuspídea e a resistência à fratura de
pré-molares, com e sem tratamento endodôntico, restaurados com
diferentes técnicas e materiais restauradores.
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 Materiais
Os materiais empregados nessa pesquisa estão listados
no quadro 01 e ilustrados na figura 01.
Quadro 01: Informações sobre os materiais a serem empregados na pesquisa (continua).
Modelo
Fabricante
Etch-37
BISCO
All Bond 3
BISCO
Optosil
Heraeus Kulzer
Vidrion F
SS White
AH plus
Dentsply
Duo-Link
BISCO
principais e
acessórios
Dentsply
62
Quadro 01: Informações sobre os materiais a serem empregados na pesquisa (conclusão).
Modelo
Fabricante
F-16
AXSON
AELITE LS
BISCO
XantoprenVL
Plus
Heraeus Kulzer
REFORPOST
Ângelus
D.T. Light-Post
Illusion
BISCO
63
Figura 1 – a) Adesivo dentinário (All-Bond 3 – BISCO); b) Sistema de pinos metálicos
(Reforpost – Ângelus); c) Pino de Fibra de vidro (DT-Light Post - BISCO); d) Cimento
resinoso de presa dual (Duo-Link - BISCO); e) Resina composta microhíbrida (AELITE LS –
BISCO); f) Cimento de Ionômero de vidro Vidrion F (SS White)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
64
4.2 Obtenção dos corpos-de-prova (CP)
Este trabalho se encontra de acordo com os princípios
éticos seguindo diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa, com
seres humanos, conforme resolução nº196/96 do Conselho Nacional de
Saúde e foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa dessa unidade
sob o parecer nº 071/2009 – PH/CEP de 19/10/2009 (ANEXO 01).
Foram utilizados 60 pré-molares hígidos, extraídos por
motivos ortodônticos e obtidos por doação de clínicas e consultórios
particulares, uma vez que seriam descartados. Os dentes foram
analisados com auxílio de lupa estereoscópica a fim de eliminar a
presença de quaisquer sinais de trincas ou fraturas, e aqueles que
apresentavam quaisquer desses sinais foram eliminados do estudo. Em
seguida os dentes foram mensurados com o auxílio de um paquímetro
digital (Mitutoyo – Tóquio - Japão) a fim de categorizá-los em grupos de
dimensões semelhantes, fazendo-se a distribuição nos grupos
experimentais de modo a minimizar a influência desse fator nos
resultados. Os dentes foram armazenados em estufa a 37ºC imersos em
saliva artificial (Biofórmula – São Paulo - Brasil).
Os dentes foram incluídos em poliuretano (F16 AXSON –
Cergy, França - Módulo de Elasticidade 3,6 GPa), com o auxílio de um
delineador (B2 – Bio-Art Equipamentos Odontológicos – São Carlos - SP),
a fim de manter a superfície oclusal paralela ao solo. Por apresentar
densidade similar à do osso alveolar este poliuretano foi o material de
escolha para simulá-lo. Para representar o ligamento periodontal foi
utilizada silicona fluida em uma película de 0,3mm espessura (Xantopren
VL Plus – Hereaus Kulzer). Para a obtenção e padronização dessa
espessura, as raízes dos dentes foram envoltas por papel alumínio, que
65
atuou como um espaçador enquanto o dente foi embutido em poliuretano.
Após o tempo de presa do poliuretano, os dentes foram removidos e o
papel alumínio retirado de suas raízes, a cavidade presente no bloco de
poliuretano decorrente da remoção dos dentes foi preenchida, com o
auxílio de uma seringa de moldagem (Jon –Comércio de Materiais
Odontológicos LTDA), com a silicona leve (Xantopren VL – Haereus –
Kulzer), e os dentes novamente posicionados em seus respectivos blocos
de poliuretano, os excessos de silicona foram removidos com uma lâmina
de bisturi nº 15 (Swann-Morton LTD– Sheffield – Eng).
Os 60 corpos-de-prova foram então divididos em 06
grupos conforme descrito na seqüência. Em 06 corpos-de-prova os
dentes permaneceram hígidos, sem qualquer tipo de tratamento formando
assim o grupo controle positivo desse estudo (GRUPO C POS).
Os demais 54 dentes receberam preparos do tipo MOD
padronizados de acordo com suas dimensões, respeitando-se um terço
da distância intercuspídea como largura máxima (Figura 2). Para tal foram
realizadas marcações em grafite dos limites do preparo e utilizaram-se
pontas diamantadas cilíndricas em tamanhos compatíveis aos das
cavidades a serem preparadas (1094, 2095, 2096 – KG Sorensen – São
Paulo – Brasil).
66
Figura 2 – a) Desenho esquemático das medidas máximas dos preparos cavitários
realizados; b) Preparo cavitário realizado.
A fim de formar um grupo controle negativo, 06 corpos-de-
prova que receberam os preparos MOD não foram restaurados formando-
se o GRUPO C NEG.
Para o GRUPO RC (12 CP), os dentes preparados foram
condicionados, pela técnica do condicionamento ácido total, com ácido
fosfórico 37% (Etch-37 – BISCO INC – Illinois – USA) pelo tempo de 30s
em esmalte e 15s em dentina, procedendo-se a lavagem abundante por
20s e secagem com jatos de ar e bolinhas de algodão, de modo a
promover a manutenção da umidade dentinária, necessária a obtenção da
qualidade no processo adesivo. O sistema adesivo de dois passos (All
Bond 3 - BISCO INC – Illinois – USA) foi aplicado com o auxílio de
aplicadores descartáveis (Microbrush fine – Microbrush International –
Grafton - USA), no primeiro momento aplicou-se o primer (All Bond 2 Part
A - BISCO INC – Illinois – USA), seguido de breve jato de ar, sendo os
excessos de solvente removidos, propiciando o espalhamento do primer.
Da mesma maneira foi aplicado o adesivo (All Bond 3 Part B - BISCO INC
– Illinois – USA) e o tempo de polimerização de cada etapa foi de 20s. Por
fim realizou-se a restauração direta em resina composta microhíbrida
AELITE LS (BISCO INC – Illinois – USA) utilizando-se a técnica
a)
b)
67
incremental, na qual cada incremento apresentou tamanho máximo de
2mm e foi polimerizado pelo tempo mínimo de 40s.
Nos demais dentes, além das cavidades MOD, foram
realizados tratamentos endodônticos. Estes foram submetidos à cirurgia
de acesso a câmara pulpar com uma ponta diamantada esférica, seguida
da utilização de brocas de ponta inativa para a completa remoção do teto
da câmara pulpar sem o risco de perfurações do assoalho. Todos os
canais radiculares foram instrumentados 1mm aquém do comprimento
total até o instrumento K nº 40 (Dentsply/Maillefer Instruments AS –
Ballaigues - Switzerland) e escalonados com brocas de Gates-Gliden
números 2 e 3 (Dentsply/Maillefer Instruments SA – Ballaigues -
Switzerland). Para obturação, os cones principais de guta-percha
(Dentsply/Maillefer – Ballaigues - Switzerland) foram selecionados
acompanhando o diâmetro cirúrgico obtido no preparo biomecânico. Em
seguida foram levados ao canal com o cimento obturador (AH Plus –
Dentsply - Ballaigues - Switzerland) espalhando o cimento em todas as
paredes do canal. A condensação lateral foi realizada com cones
secundários de guta-percha (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Switzerland)
com auxílio de espaçador compatível com uma lima tipo K nº 30,
(Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Switzerland) até a obtenção do
preenchimento em lateralidade dos canais radiculares, confirmado por
tomadas radiográficas no sentido mésio-distal. O corte dos cones de guta-
percha foi realizado com condensador endodôntico aquecido (SS White
Duflex - Rio de Janeiro – RJ - Brasil), na altura do limite cervical e, com
outro condensador endodôntico frio, procedeu-se à condensação vertical
da guta-percha, seguida pela limpeza dos acessos cervicais com álcool
70º GL (Miyako do Brasil ind. Com. Ltda – Guarulhos - SP). Os dentes
foram então armazenados em saliva artificial (Bioformula – São Paulo –
Brasil) por 24h em estufa a 37ºC.
68
A seguir os 36 dentes devidamente preparados foram
divididos em três grupos experimentais, como segue:
GRUPO CIV (12 CP) – após a obturação dos canais radiculares,
realizou-se o selamento e preenchimento da câmara pulpar com o
cimento de ionômero de vidro Vidrion F (SS White - Rio de Janeiro
- RJ - Brasil.) com o auxílio de um aplicador de hidróxido de cálcio
e mediante vibração para evitar a presença de bolhas de ar. A
restauração direta em resina composta procedeu-se na mesma
seqüência apresentada no GRUPO RC.
GRUPO PM (12 CP) – após o tratamento endodôntico, o canal
radicular foi preparado com o auxílio das brocas do sistema de
pinos metálicos de modo a manter, no mínimo, um terço da guta
percha obturando o canal radicular. Após o preparo, foram
cimentados pinos intra-radiculares metálicos de aço inoxidável do
sistema REFORPOST (Angelus Indústria de Produtos
Odontológicos S/A – Londrina - PR) com o cimento resinoso de
presa dual Duo-Link (BISCO INC – Illinois – USA), finalizando com
restauração direta em resina composta na mesma seqüência
apresentada no GRUPO RC.
GRUPO PF (12 CP) – após o tratamento endodôntico os canais
radiculares foram preparados com as fresas do sistema de pinos
de fibra de vidro e os pinos de fibra de vidro do sistema D.T. Light-
Post Illusion (BISCO INC – Illinois – USA) cimentados com o
cimento resinoso de presa dual Duo-Link (BISCO INC – Illinois –
USA) realizou-se, então, a restauração direta em resina composta
pela técnica incremental como descrito no GRUPO RC.
O aparelho utilizado para a fotopolimerização foi o
Practical Light (Clean Line Ind. e Com de Produtos Médicos
69
Odontológicos – São Paulo – Brasil), que utiliza a tecnologia de Diodos
Emissores de Luz (LED) com comprimento de onda na faixa de 470nm (±
15nm), com ciclos de polimerização programados em 40 segundos, sendo
os primeiros 5 segundos em baixa potência (50%), e o restante do tempo
em potência total (100%).
Ao final das restaurações, os dentes desses grupos
voltaram a ser armazenados em saliva artificial (Bioformula – São Paulo
Brasil), em estufa a 37ºC por 24h. Na seqüência as superfícies
vestibulares foram limpas com álcool isopropílico e nelas foram colados
com cianoacrilato (Loctite Super Bonder
®
- Henkel Ltda. – São Paulo – SP
– Brasil), os strain gauges (PA-06-062AB-120L – Excel Sensores Ltda. –
São Paulo, Brasil) responsáveis pela monitoração da deflexão dos
corpos-de-prova.
Os strain gauges (Figura 3) são pequenos sensores
elétricos ôhmicos e como tais seguem as Leis de Ohm. A segunda lei de
Ohm postula que “corpos diferentes podem oferecer diferentes
resistências ao movimento dos portadores de carga elétrica”.
Considerando-se assim, fios condutores de materiais diferentes, mas de
mesmas dimensões e na mesma temperatura, serão melhores condutores
aqueles que oferecerem a menor resistência à passagem dos portadores
de carga elétrica.
Posto isso, torna-se imprescindível a realização de
rigoroso controle da temperatura durante os ensaios. As alterações de
temperatura durante a realização dos ensaios podem trazer resultados
discrepantes. Para evitar a influência desse fator ambiental nos resultados
do estudo, o ambiente foi climatizado à 24ºC por uma hora antes do início
da realização dos ensaios.
70
Figura 3 - Extensômetro Linear Elétrico (Strain-gauge - PA-06-062AB-120L - Excel Sensores
Ind. Com. E Exportação Ltda.) posicionado na superfície vestibular do pré-molar.
4.3 Ensaio não destrutivo de medição de deflexão
Para a realização do ensaio de medição de deflexão foi
seguido o protocolo descrito por Vasconcellos, em 2005, no qual os
extensômetros lineares elétricos foram conectados a um aparelho
amplificador de sinais elétricos através de cabos elétricos blindados (26
AWG 0,14mm – Multicabo – São Paulo – Brasil). Os dados de cada
sensor foram amplificados e transferidos empregando-se um amplificador
71
de sinais (ADS 2000IP - Lynxx - São Paulo, Brasil) (Figura 4). Para
possibilitar que alterações mínimas de resistência provocadas pela
deformação sejam percebidas pelo aparelho, foi necessário um circuito
elétrico apropriado cuja ligação é chamada de ¼ de ponte de Wheatstone
de 120Ω. O aparelho condicionador além de alimentar as pontes de
Wheatstone e amplificar o sinal gerado pelos extensômetros realiza a
conversão do sinal analógico para digital (conversor A/D 16 bits – tempo
de conversão: 12,5 ms/canal).
Figura 4 - b) Microcomputador ligado ao amplificador de sinais ADS 2000 IP (Lynxx São
Paulo – Brasil).
As variações elétricas registradas foram posteriormente
transformadas em unidades de microdeformação (ε) por um software
especial de aquisição de dados AqDados (Lynxx - São Paulo, Brasil),
também responsável pela captação das informações. A magnitude de
deformação em cada extensômetro foi registrada em microdeformação,
que equivale à mudança em comprimento do extensômetro dividida por
seu comprimento original (1,52mm) e multiplicada por 10
-6
. O aparato foi
balanceado e calibrado, entre cada medição, a ± 10 ε de deformação a
fim de eliminar valores residuais de cada CP.
Os corpos-de-prova foram colocados numa máquina
72
universal de ensaios EMIC (Emic Equipamentos e Sistemas de Ensaio
LTDA – Paraná – Brasil) onde receberam uma carga de 50N, durante 30s,
com uma ponta romba de 3mm de diâmetro (Figura 05). O
monitoramento foi realizado na freqüência de 100Hz, ou seja, 100 vezes a
cada segundo, fornecendo dessa forma 3000 leituras por strain gauge no
período do estudo.
Figura 5 –Ponta romba de 3 mm de diâmetro.
A análise e o processamento dos valores de micro-
deformação encontrados foram submetidos ao programa AqDAnalysis
(Lynxx - São Paulo, Brasil), que forneceu as médias das leituras no
intervalo de tempo pré-estabelecido, de 30s, que foram submetidas à
análise estatística.
4.4 Ensaio destrutivo de resistência à fratura
Os corpos-de-prova, num segundo momento, foram
submetidos a um ensaio destrutivo no qual receberam força compressiva
de 100N à velocidade de 1mm/min. em uma máquina universal de
ensaios (Emic Equipamentos e Sistemas de Ensaio LTDA – Paraná –
Brasil) até a ocorrência de fratura. Para a realização dos ensaios de
compressão foi utilizada uma ponta romba de 3mm de diâmetro (Figura
5).
Os corpos-de-prova foram posicionados de maneira que
73
as faces oclusais dos dentes se apresentassem perpendiculares à ponta
romba durante o ensaio de compressão, além disso, a ponta foi
posicionada tocando simultaneamente as vertentes triturantes, vestibular
e lingual, dos pré-molares (Figura 6).
Figura 6- Posicionamento da ponta romba tocando as vertentes triturantes do pré-molar.
4.5 Delineamento experimental
O delineamento experimental se encontra na figura 7.
74
Figura 7 – Delineamento experimental da pesquisa.
4.6 Análise estatística
4.6.1 Definição das hipóteses
75
Hipótese nula (H
0
): Os desempenhos dos
materiais/técnicas empregados nesse estudo se apresentarão
semelhantes, em relação à deflexão cuspídea.
Hipótese experimental (H
1
): Existirá diferença nos valores
de deflexão cuspídea nos diferentes materiais/técnicas empregados
nesse estudo.
Hipótese nula (H
0
’): Os desempenhos dos
materiais/técnicas empregados nesse estudo se apresentarão
semelhantes, em relação à resistência à fratura
Hipótese experimental (H
1
’): Existirá diferença nos valores
de resistência à fratura para os diferentes materiais/técnicas empregados
nesse estudo.
4.6.2 Método de análise
Os dados de microdeformação obtidos pelos
extensômetros em cada corpo-de-prova, bem como os valores absolutos
de resistência à fratura, foram submetidos à análise estatística. Para a
realização dos testes estatísticos foram utilizados os softwares MINITAB
for Windows (Release 14 – 2004 – Minitab Inc.) STATISTIX for Windows
(versão 5.0, 1995, StatSoft Inc.).
O nível de significância adotado para rejeitarmos a
hipótese nula de igualdade entre o desempenho dos materiais e técnicas
restauradoras foi o valor convencional de 5%. Foram realizadas
76
comparações entre os grupos experimentais e os grupos controle, e
comparações dos grupos experimentais entre si.
Caso seja rejeitada a hipótese nula de igualdade para os
grupos experimentais, pela análise de variância a um fator (ANOVA um
fator), a abordagem paramétrica de comparação de médias, pelo teste de
Tukey, será realizada ao nível de significância de 5%, para detectar em
quais níveis se encontraram as diferenças.
5 RESULTADOS
5.1 Ensaio não destrutivo de medição de deflexão
A análise dos dados obtidos é apresentada em duas
etapas: na primeira, realizou-se a comparação dos grupos experimentais
com os grupos controle, e, em uma segunda etapa, realizou-se a
estatística inferencial, constituída pela análise de variância a um fator fixo
(ANOVA um fator).
A variável de análise considerada nesse experimento é o
valor médio obtido em 3000 leituras de microdeformação (µε) realizadas
mediante o emprego dos strain gauges. As médias dos valores obtidos
pelos strain gauges de cada corpo-de-prova foram dispostos na Tabela 1.
78
Tabela 1 – Valores obtidos* para cada corpo-de-prova nos grupos
controle e experimentais
Controle
Negativo
Controle
Positivo
Resina
Composta
Pino
Metálico
CIV
Pino de
Fibra
97,703
3,4844
17,1703
22,3187
11,3075
24,7377
88,830
12,9840
32,0502
20,9470
14,2829
18,6060
154,027
4,6322
12,7832
30,0498
14,4430
23,7380
33,479
5,2592
23,3009
24,0749
10,0917
22,5768
54,488
1,2266
22,2430
18,6980
23,9929
21,7600
57,548
3,6210
11,1799
26,2734
24,0033
11,1387
13,2132
26,2734
31,3723
23,9923
23,6985
14,6558
10,1456
14,0363
11,3460
26,3214
15,2813
13,8339
15,5158
31,5833
12,3977
22,2463
15,5658
29,8990
25,4509
23,5330
14,6588
20,3553
18,7849
27,1570
*valores absolutos em microdeformação (µε).
As medidas numéricas de tendência central (médias) e de
dispersão (desvios-padrão) obtidas para cada grupo estão apresentadas
na Tabela 2 e têm sua representação gráfica na Figura 8.
79
Tabela 2 – Estatísticas descritivas dos grupos controle e experimentais
Grupos
N
Média
Desvio
Padrão
25%
Mediana
75%
C NEG
6
81,0
42,9
49,2
73,2
111,8
C POS
6
5,20
4,05
2,92
4,13
7,19
RC
12
17,73
6,32
12,89
15,54
23,04
PM
12
24,29
5,09
20,50
25,17
29,00
CIV
12
17,63
7,00
11,58
14,86
24,00
PF
12
20,61
5,05
15,18
22,41
23,93
*valores absolutos em microdeformação (µε). (C NEG – Controle Negativo; C POS – Controle
Positivo; RC – Resina Composta; PM – Pino metálico; CIV – Cimento de Ionômero de Vidro; PF –
Pino de Fibra de Vidro)
FIGURA 8 – Gráfico de colunas (média ± desvio-padrão) dos valores de microdeformação
(µε) obtidos nos grupos: controle negativo (C NEG), controle positivo (C
POS), resina composta (RC), pinos metálicos (PM), cimento de ionômero de
vidro (CIV) e pinos de fibra de vidro (PF)
C NEG
RC
PM
CIV
PF
C POS
0
50
100
150
Grupos
µ
80
Os valores de microdeformação obtidos tiveram sua
representação por meio de um gráfico do tipo Box-Plot apresentado na
Figura 9. No Box-Plot, as linhas horizontais representam a mediana e os
quartis: 25% e 75%. As linhas verticais da caixa: superior e inferior
especificam 1,5 vezes a faixa interquartil, mais e menos os quartis
superior e inferior, respectivamente. Observa-se na sobreposição das
faixas interquartis a indicação de uma mesma dispersão de valores de
microdeformação.
Figura 9 – Diagrama de caixa (Box-plot) dos valores de microdeformação (µε) obtidos em 12
corpos-de-prova em cada grupo experimental, e 06 corpos-de-prova em cada um
dos grupos controle
C NEG
RC
PM
CIV
PF
C POS
0
50
100
150
200
Grupos
µ
81
Para realização da comparação entre os grupos controle
e experimentais, negativo e positivo, e avaliar-se a influência do preparo
cavitário na deflexão cuspídea dos grupos tratados, realizaram-se os
testes de comparação múltipla de Kruskal-Wallis (5%) e Bonferroni-Dunn
(1%), para o grupo controle negativo, e teste de comparação de Dunnet
(5%) para o grupo controle positivo. Os resultados desse teste para
comparações entre os grupos experimentais e os grupos controle
encontram-se nas Tabelas 3, 4 e 5.
Tabela 3 – Resultado do teste de Kruskal-Wallis com comparação entre
os grupos experimentais e os grupos controle
Grupos
n
Mediana
Rank
Z
DF
P
C POS
6
4,127
4,8
3,79
5
0,000
C NEG
6
73,189
57,5
3,99
PF
12
22,412
31,3
0,17
PM
12
25,174
39,8
2,07
CIV
12
14,862
25,2
1,18
RC
12
15,541
25,1
1,20
Tabela 4 – Análise de Bonferroni-Dunn (1%) da diferença entre o grupo
controle negativo e os grupos experimentais
Grupos
Z-valor vs.
Valor Crítico
P
C POS
5,22339 > 2,57583
*0,0000
PF
3,71240 > 2,57583
*0,0002
PM
2,02321 < 2,57583
0,0431
CIV
3,70285 > 2,57583
*0,0002
RC
3,00618 > 2,57583
*0,0026
*Grupos que apresentam diferenças estatisticamente significantes comparados ao grupo
controle negativo.
82
Tabela 5 – Resultado do teste de Dunnet (5%) com a comparação dos
grupos experimentais ao grupo controle positivo
Grupos
Média (µε)
Limite
Inferior
Diferença
Absoluta
Limite
Superior
C NEG
81,013
55,056
*75,811
96,566
C POS
5,201
PF
20,613
2,563
15,412
33,386
PM
24,288
1,112
*19,086
37,061
CIV
17,630
5,546
12,428
30,403
RC
17,727
5,449
12,526
30,500
p < 0,05 *Grupos que apresentam diferenças estatisticamente significantes comparados ao
grupo controle positivo.
Pelo teste de Dunnet pode-se perceber que os grupos
experimentais, a exceção do grupo PM, apresentaram comportamentos
semelhantes aos do grupo controle positivo. O grupo controle negativo
apresentou-se estatisticamente diferente do controle positivo.
O teste não paramétrico de Kruskal-Wallis (5%) foi
aplicado para a comparação do grupo controle negativo devido ao alto
valor do desvio padrão desse grupo, e demonstrou diferenças
estatisticamente significantes. A análise de Bonferroni-Dunn (1%) indicou
que somente o grupo PM não apresentou diferenças estatisticamente
significantes em relação ao grupo controle negativo.
A fim de verificar as diferenças nos desempenhos dos
diferentes materiais empregados, e das diferentes técnicas restauradoras
utilizadas nesse estudo, foi realizada a análise de variância (ANOVA) um
fator, ao nível de significância de 5%, para os grupos experimentais, cujos
resultados apresentam-se na Tabela 6.
83
Tabela 6 – ANOVA (um fator) dos grupos experimentais (RC, CIV, PF e
PM)
Efeito
Gl
SQ
QM
F
p
Fator
3
354,3
118,1
3,36
0,027*
Resíduo
44
1544,4
35,1
Total
47
1898,7
* p<0,05
Por meio dos resultados do teste ANOVA verifica-se que
ocorreram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos
estudados (p=0,027). Foi então realizado o teste de comparação de
Tukey (5%), representado na Tabela 7.
Tabela 7 – Teste de comparação de Tukey (5%). Grupos que apresentam
as mesmas letras não apresentam diferenças estatisticamente
significantes, grupos que se apresentam com letras diferentes diferem
estatisticamente
Grupos
Média (µε)
Grupos Homogêneos
PM
24,288
A
PF
20,613
A B
RC
17,727
B
CIV
17,629
B
Por meio da análise dos dados de microderfomação (µε)
obtidos, pode-se rejeitar a hipótese nula de igualdade entre os
desempenhos dos materiais/técnicas empregados nesse estudo, e aceitar
a hipótese experimental H
1
. Verificaram-se menores valores de deflexão
das cúspides nos casos dos grupos RC, CIV e PF, sendo os maiores
valores de deflexão encontrados com a utilização de pinos metálicos.
Nota-se que os dentes dos grupos RC, CIV e PF não apresentaram
diferença estatisticamente significante quando comparadas ao grupo
84
controle positivo, formado por dentes hígidos. No caso da comparação
como grupo controle negativo apenas o grupo PM não apresentou
diferenças de desempenho.
5.2 Ensaio destrutivo de resistência à fratura
Também os resultados desse tipo de ensaio receberam
uma abordagem em duas etapas: na primeira, realizou-se a comparação
dos grupos experimentais com os grupos controle, e, em uma segunda
etapa, realizou-se a estatística inferencial, constituída pela análise de
variância a um fator fixo (ANOVA um fator).
A variável de análise considerada nesse experimento é o
valor de resistência a fratura (Kgf), obtido em cada corpo-de-prova. Os
valores obtidos para cada corpo-de-prova foram dispostos na Tabela 8.
85
Tabela 8 – Valores obtidos* para cada corpo-de-prova nos grupos
controle e experimentais
Controle
Negativo
Controle
Positivo
Resina
Composta
Pino
Metálico
CIV
Pino de
Fibra
5,248
134,291
44,430
29,958
21,064
25,532
6,381
129,321
36,560
47,341
18,404
20,922
4,184
114,114
40,110
38,507
15,078
13,865
4,798
113,500
45,040
36,189
18,816
22,282
4,223
148,759
56,170
45,985
24,507
25,322
6,440
129,326
42,092
37,728
26,089
43,759
53,795
41,889
18,085
40,398
73,547
24,220
21,287
37,385
74,752
33,050
13,901
19,362
43,502
43,901
13,369
41,312
40,759
36,029
15,564
29,291
35,936
35,355
14,798
38,272
* Valores absolutos em Kgf
As medidas numéricas de tendência central (médias) e de
dispersão (desvios-padrão) obtidas para cada grupo estão apresentadas
na Tabela 9 e têm sua representação gráfica na Figura 10.
86
Tabela 9 – Estatísticas descritivas dos grupos controle e experimentais
Grupos
N
Média
Desvio
Padrão
25%
Median
a
75%
C NEG
6
5,212
1,008
4,213
5,023
6,396
C POS
6
128,22
13,24
113,96
129,32
137,91
RC
12
48,89
13,24
40,27
43,97
55,58
PM
12
37,51
6,69
33,63
36,96
43,40
CIV
12
18,41
4,15
14,87
18,24
21,23
PF
12
29,81
10,03
21,26
27,41
39,87
*valores absolutos em KgF. (C NEG – Controle Negativo; C POS – Controle Positivo; RC –
Resina Composta; PM – Pino metálico; CIV – Cimento de Ionômero de Vidro; PF – Pino de
Fibra de Vidro)
Figura 10 – Gráfico de colunas (média ± desvio-padrão) dos valores de resistência à fratura
(Kgf) obtidos nos grupos: controle negativo (C NEG), controle positivo (C POS),
resina composta (RC), pinos metálicos (PM), cimento de ionômero de vidro (CIV)
e pinos de fibra de vidro (PF).
C NEG
RC
PF
PM
CIV
C POS
0
50
100
150
Grupos
KgF
87
Os valores de resistência à fratura obtidos em cada um
dos grupos tiveram sua representação por meio de um gráfico do tipo
Box-Plot apresentado na Figura 11.
Figura 11 – Diagrama de caixa (Box-plot) dos valores de resistência à fratura (Kgf) obtidos
em 12 corpos-de-prova em cada grupo experimental, e 6 corpos-de-prova em
cada um dos grupos controle.
Para realização da comparação entre os grupos controle
e experimentais, negativo e positivo, e avaliar-se a presença de diferentes
desempenhos, em termos de valores de resistência à fratura dos grupos
tratados, realizaram-se os testes de comparação múltipla de Dunnet (5%)
para comparar os grupos experimentais com o grupo controle negativo e o
grupo controle positivo respectivamente. Os resultados desses testes
encontram-se nas Tabelas 10 e 11.
C NEG
RC
PF
PM
CIV
C POS
0
50
100
150
200
KgF
Grupos
88
Tabela 10 – Resultado do teste de Dunnet (5%) com a comparação dos
grupos experimentais ao grupo controle negativo
Grupos
Média (Kgf)
Limite
Inferior
Diferença
Absoluta
Limite
Superior
C NEG
5,21
C POS
128,22
109,47
*123,01
136,54
PF
37,51
20,58
*32,30
44,02
PM
18,41
1,48
*13,20
24,92
CIV
29,81
12,88
*24,60
36,32
RC
48,89
31,96
*43,68
55,40
p < 0,05 *Grupos que apresentam diferenças estatisticamente significantes comparados ao
grupo controle negativo.
Tabela 11 – Resultado do teste de Dunnet (5%) com a comparação dos
grupos experimentais ao grupo controle positivo
Grupos
Média (Kgf)
Limite
Inferior
Diferença
Absoluta
Limite
Superior
C NEG
5,21
136,54
*123,01
109,47
C POS
128,22
PF
37,51
102,43
*90,71
78,99
PM
18,41
121,52
*109,81
98,09
CIV
29,81
110,13
*98,41
86,69
RC
48,89
91,05
*79,33
67,61
p < 0,05 *Grupos que apresentam diferenças estatisticamente significantes comparados ao
grupo controle positivo.
Diante dos resultados dos testes de Dunnet (5%)
realizados para a comparação entre os grupos controle e os grupos
experimentais pode-se observar que todos os grupos experimentais
apresentaram diferenças significantes em relação aos grupos controle
negativo e positivo, e que os grupos controle também apresentaram
diferenças entre si.
A fim de verificar as diferenças nos valores de resistência
à fratura dos dentes restaurados com os diferentes materiais e técnicas
restauradoras utilizadas nesse estudo, foi realizada a análise de variância
89
(ANOVA) um fator, ao nível de significância de 5%, para os grupos
experimentais, cujos resultados apresentam-se na Tabela 12.
Tabela 12 – ANOVA (um fator) dos grupos experimentais (RC, CIV, PF e
PM)
Efeito
Gl
SQ
QM
F
p
Fator
3
5929,42
1976,47
23,4
0,0000*
Resíduo
44
3714,00
84,41
Total
47
9643,42
* p<0,05
Por meio dos resultados do teste ANOVA verifica-se que
ocorreram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos
estudados (p=0,0000). Foi então realizado o teste de comparação de
Tukey (5%), representado na Tabela 13.
Tabela 13 – Teste de comparação de Tukey (5%). Grupos que
apresentam as mesmas letras não apresentam diferenças
estatisticamente significantes, grupos que se apresentam com letras
diferentes diferem estatisticamente
Grupos
Média (Kgf)
Grupos
Homogêneos
RC
48,891
A
PF
37,513
B
CIV
29,809
B
PM
18,414
C
Por meio da análise dos dados de resistência à fratura
obtidos, pode-se rejeitar a hipótese nula de igualdade entre os
desempenhos dos materiais/técnicas empregados nesse estudo, e aceitar
a hipótese experimental H
1
’. Pode-se verificar que o os grupos que
passaram pelo tratamento endodôntico apresentaram valores de
90
resistência à fratura cerca de 25% menores do que os dentes com MOD
restauradas com resina composta sendo os dentes nos quais foram
utilizados pinos metálicos aqueles que apresentaram os menores valores
de resistência à fratura.
6 DISCUSSÃO
A freqüência com que ocorrem fraturas dos elementos
dentários torna-se uma preocupação para o clínico geral na hora de
reabilitar dentes com perdas estruturais extensas (Eakle et al., 1986;
Burke, 1992; Assif et al., 2003). Para melhor recomendar a opção
restauradora para dentes com ampla destruição coronária, torna-se
imprescindível o conhecimento das corretas indicações de tratamento em
vista da quantidade de remanescente dentário presente. Sabe-se que em
dentes com maior destruição encontra-se maior susceptibilidade à fratura
quando comparados à dentes hígidos ou com pequenas cavidades
(Sengun et al., 2008; Cameron, 1976; Snyder, 1976).
Pode-se constatar que a movimentação apresentada
pelas cúspides, quando submetidas à cargas, é uma das causas de falhas
biomecânicas nas restaurações em dentes posteriores. O fracasso das
restaurações adesivas pode ocorrer por meio de falhas na interface dente-
restauração, levando à microinfiltração marginal e lesões de cárie
secundárias (Mondelli et al., 1980).
Para medição da deflexão cuspídea a técnica selecionada
para esse estudo foi a extensometria, por sua perspectiva em fornecer
dados quantitativos e qualitativos a respeito da microdeformação sofrida
pelos corpos-de-prova experimentais.
Ao lado da fotoelasticidade e da análise de elementos
finitos, a extensometria elétrica vem sendo uma metodologia amplamente
utilizada nas áreas de biomecânica e de concentração de tensões.
Apresenta como característica a obtenção de valiosos resultados
quantitativos e qualitativos das forças aplicadas sobre os corpos-de-prova
92
(Spiekermann et al., 1995). Amplamente presente na literatura, diversos
autores relatam o emprego desses medidores de tensão e sua facilidade
de utilização experimental (Jagadish; Yogesh et al., 1990; Jantarat et al.,
2001; Medige et al., 1995; Morin et al., 1984; Shimizu et al., 1996;
Stampalia et al., 1986; Vasconcellos, 2005, Rocha 2007; Rocha et al.,
2008). A precisão dos extensômetros é dada pela alta sensibilidade
desses sensores às alterações de forma das superfícies nas quais se
encontra em íntimo contato (Rubo; Souza, 2001; Vasconcellos, 2005). Os
extensômetros elétricos apresentam tais propriedades por serem
resistores Ôhmicos, nos quais alterações em sua extensão, bem como em
sua área de secção transversal, modificam a resistência à passagem de
corrente elétrica pelos mesmos. A possibilidade de utilização dessa
metodologia se dá devido ao uso de softwares específicos, integrados ao
aparelho de aquisição de sinais, que convertem os sinais elétricos e os
interpretam como medidas de microdeformação.
Os resultados de microdeformação obtidos apontam
diferenças estatisticamente significantes na comparação entre os grupos
experimentais e o grupo controle negativo com menores valores de
deflexão cuspídea nos dentes restaurados com resinas compostas
(Tabelas 3 e 4), corroborando com os resultados obtidos por Jagadish;
Yogesh (1990), Zamboni et al. (2006); Rocha (2007) e Rocha et al.
(2008), que utilizando a extensometria elétrica, verificaram que a
diminuição da deflexão cuspídea em cavidades amplas, do tipo MOD,
restauradas diretamente com restaurações de resina composta. Isto se
justifica devido ao caráter adesivo desse tipo de restauração, que devolve
parcialmente a rigidez do elemento dental através da esplintagem
promovida entre as cúspides (Landy; Simonsen, 1984; Simonsen et al.,
1983).
A introdução dos CIV como materiais de base para
restaurações destaca seu potencial de reforço das estruturas
remanescentes, o que pode ser verificado por meio da análise das
93
propriedades físicas e mecânicas dos cimentos de ionômero de vidro
(módulo de elasticidade e coeficiente de expansão térmico linear,
semelhantes aos da dentina), que promovem a diminuição da deflexão
cuspídea e, conseqüentemente, o aumento da sua resistência à fratura
(Joynt et al., 1987; Joynt et al., 1989), o que reitera os resultados obtidos
por esse estudo, nos quais os dentes que tiveram suas câmaras pulpares
preenchidas com cimento de ionômero de vidro e foram restaurados
diretamente com resina composta, apresentaram valores de deflexão
cuspídea semelhantes aos do grupo restaurado com resina composta
sem tratamento endodôntico (Tabela 7).
O bom desempenho do cimento de ionômero de vidro
como substituto da dentina, perdida durante a cirurgia de acesso para o
tratamento endodôntico, obtido pelos resultados desse estudo apresenta-
se em concordância com os resultados obtidos por Macpherson e Smith
(1994) e McCullock e Smith (1986 a e b), que indicam o cimento de
ionômero do vidro como substituto da dentina, sob uma restauração de
resina composta, por verificarem maior resistência à fratura das cúspides
nesses casos. Pode-se notar que, dentre os dentes com tratamento
endodôntico, aqueles restaurados com a aplicação de uma base de CIV,
foram os que apresentaram os menores valores de deflexão cuspídea e,
os maiores valores de resistência à fratura conjuntamente com o grupo
restaurado com a utilização de pinos de fibra de vidro (Tabelas 7 e 13).
Os resultados apresentados pelo grupo restaurado com
pinos metálicos (Tabelas 3, 4 e 13) reafirmam a necessidade da
realização de restaurações adesivas em casos em que há grande perda
de estrutura dentária, com a finalidade de reforço e conseqüentemente
menor movimentação lateral das cúspides, já a aplicação de um material
restaurador não adesivo, não promove o reforço das estruturas
remanescentes, nem evita a maior flexão das cúspides (Morin et al.,
1984).
94
A utilização de pinos intra-radiculares como alternativa
para o reforço das estruturas remanescentes dentais é controversa na
literatura, diversos autores (Siso et al., 2007; Soares et al., 2008) não
descrevem resultados com aumento significante da resistência à fratura
em dentes restaurados com pinos em comparação aos dentes
restaurados com resinas compostas pela técnica do condicionamento
ácido total e sistema adesivo de dois passos. Equivalentemente ao obtido
nesse estudo, no qual os dentes restaurados com pinos de fibra de vidro
não diferiram em desempenho aos dentes restaurados sem pinos
(Tabelas 7 e 13). Por outro lado há autores (D’Arcângelo et al., 2008;
Nothdurft et al., 2008) que verificaram valores de resistência à fratura
semelhantes entre os dentes hígidos e os restaurados com pinos de fibra.
No entanto, os resultados obtidos nesse estudo não apontaram nenhum
grupo restaurado capaz de restabelecer os valores de resistência
verificados para o grupo controle, formado por dentes hígidos (Tabela 11).
Com relação aos pinos metálicos, puderam-se verificar
diferenças quando comparados aos finos de fibra (Tabela 13), o que
corrobora com os resultados obtidos por Hayashi et al., em 2008, que
apontaram menores valores de resistência à fratura quando da utilização
de pinos pré-fabricados metálicos, percebendo diferenças significantes
entre sua utilização e a restauração utilizando-se pinos de fibra de vidro.
Pode-se afirmar que, uma vez preparados, nenhum dos
materiais/técnicas empregados nesse estudo foram capazes de
restabelecer os valores de resistência à fratura apresentados pelos dentes
hígidos, apresentando um decréscimo mínimo de cerca de 40% em sua
resistência (Tabela 9), valores semelhantes aos dados presentes na
literatura (Plotino et al., em 2008; Boyer; Roth et al., 1994; Eakle; Braly,
1985; Virmani et al., 1997, Sengun et al., 2008) nos quais, mesmo após a
restauração adesiva de dentes com cavidades amplas, não há a
recuperação total da resistência perdida após o preparo cavitário, com
95
diminuição dos valores de resistência em dentes restaurados entre 42 a
44% comparados aos dentes hígidos.
Constatou-se, também, que os dentes dos grupos
controle, positivo e negativo, foram aqueles que apresentaram os valores
máximos e mínimos de resistência à fratura (Tabela 9), respectivamente,
confirmando os dados averiguados na literatura, nos quais os dentes
hígidos apresentaram maiores valores de resistência e os dentes
preparados e não restaurados aqueles que apresentaram os menores
valores de resistência à fratura (Plotino et al., 2008; Boyer; Roth et al.,
1994; Eakle; Braly, 1985; Virmani et al., 1997, Sengun et al., 2008).
Embora não se possa afirmar categoricamente, pode-se
notar a presença de certa correlação entre os valores de deflexão
cuspídea e de resistência à fratura, na medida em que os grupos que
apresentaram as maiores médias de deflexão cuspídea foram aqueles em
que a resistência à fratura foi menor (grupo C NEG - 81,0 µε; 5,212 Kgf) ,
e por outro lado os grupos em que os valores de deflexão foram os
menores podem-se observar os maiores valores de resistência à fratura
(grupo C POS - 5,20 µε; 128,22 kgf.).
Ao empregar resinas compostas em situações limites de
suas indicações, o sucesso das restaurações pode ficar comprometido. A
necessidade de pesquisas na área biomecânica e de desenvolvimento
das propriedades dos materiais torna-se premente, englobando a análise
do comportamento de diferentes materiais restauradores e técnicas de
restauração, aplicadas aos dentes enfraquecidos.
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ANEXO 01
Rocha, DM. Cuspal deflection and fracture resistance of restored teeth
[doctorate thesis] São José dos Campos: School of Dentistry of São José
dos Campos, UNESP – São Paulo State University; 2010
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate de cuspal deflection and the fracture
resistance of pre-molars, with and without endodontic therapy, using
different restorative techniques and materials. Sixty sound teeth, extracted
by orthodontic reasons were divided in 6 groups. Six teeth remained
unprepared and formed the positive control group, other 6 teeth were
MOD prepared and remained unrestored forming the negative control
group. The remaining 48 teeth were divided in 4 groups with 12 teeth each
and were restored following the groups. The RC group teeth were directly
restored with composite resins. The other 3 groups received endodontic
therapy. At the CIV group, the pulpal chambers of the endodontic treated
teeth were fulfilled with glass ionomer cements an then directly restored
with composite resin, the PM group teeth were restored with a metallic
post and then directly restored with composite resin, in the PF group were
used a fiber glass post and then direct composite restoration. The
specimens was submitted first to non-destructive compression test due to
cuspal deflection measurements, and then submitted to a destructive
compression test to evaluate the fracture resistance of the specimens.
Statistical differences were perceived when the experimental groups were
compared to the control groups thus cuspal deflection (CNEG: 81,0 µε;
CPOS: 5,20 µε; RC: 17,73 µε; CIV: 17,63 µε; PF: 20,61 µε; PM: 24,29 µε) and
fracture resistance (CNEG: 5,212 Kgf; CPOS: 128,22 Kgf; RC: 48,89 Kgf;
CIV: 18,41 Kgf; PF: 29,81 Kgf; PM: 37,51 Kgf). Differences between the
experimental groups were verified both cuspal deflection, with a better
performance of the RC and the CIV groups. The PM group showed the
highest values of cuspal deflection. Concerning fracture resistance, the
highest values were presented by the RC and CIV groups and the worst
performance presented by the group PM. It was concluded that in cases of
large cavities a direct composite resin restoration can increase fracture
resistance and decrease cuspal deflection. In the endodontic treated teeth
the presence of metallic or fiber posts don’t increase fracture resistance or
decreased cuspal deflection when compared to the teeth restored without
posts.
KEYWORDS: Composite resin. Glass ionomer cements. Dental posts.
7 CONCLUSÃO
Por meio dos resultados obtidos nesse estudo pode-se
concluir que:
a) A remoção de tecido dentário, decorrente da preparação cavitária,
promove o aumento da deflexão cuspídea e a diminuição da
resistência à fratura dos dentes;
b) O tratamento endodôntico promove uma diminuição da resistência
à fratura de cerca de 25%, que não foi restabelecida por nenhum
dos materiais e técnicas empregadas nesse estudo.
c) Em casos de tratamento endodôntico e cavidades amplas as
melhores alternativas de restauração foram o selamento e
preenchimento da câmara pulpar com CIV ou a utilização de pinos
de fibra de vidro, sendo contra-indicada a utilização de pinos
metálicos que apresentaram deflexão cuspídea semelhante a do
grupo controle negativo e os menores valores de resistência à
fratura desse estudo;
d) Em cavidades MOD amplas, o grupo restaurado com resina
composta foi aquele que apresentou os maiores valores de
resistência à fratura, porém os valores apresentados correspondem
a aproximadamente 40% da resistência dos dentes hígidos.
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