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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
ELAINE FÁTIMA PADILHA
AUDITORIA COMO FERRAMENTA PARA A QUALIDADE DO CUIDADO DE
ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
MARINGÁ
2010
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ELAINE FÁTIMA PADILHA
AUDITORIA COMO FERRAMENTA PARA A QUALIDADE DO CUIDADO DE
ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Enfermagem da
Universidade Estadual de Maringá, como
requisito parcial para obtenção do título
de Mestre em Enfermagem.
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Laura Misue Matsuda
MARINGÁ
2010
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Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
Padilha, Elaine Fátima
P123a Auditoria como ferramenta para a qualidade do cuidado de
enfermagem em unidade de terapia intensiva de um hospital
universitário / Elaine Fátima Padilha.—- Maringá: [s.n.],
2010.
168 f. : il.
Orientador : Profª. Drª. Laura Missue Matsuda.
Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Maringá,
Departamento de Enfermagem, 2010.
1. Auditoria de Enfermagem. 2. Qualidade de assistência
à saúde. 3. Avaliação em enfermagem. 4. Registros de
enfermagem. Unidade de terapia intensiva. I. Universidade
Estadual de Maringá, Departamento de Enfermagem II. Título.
CDD 21.ed.610.73
ELAINE FÁTIMA PADILHA
AUDITORIA COMO FERRAMENTA PARA A QUALIDADE DO CUIDADO DE
ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Enfermagem da
Universidade Estadual de Maringá, como
requisito parcial para obtenção do título
de Mestre em Enfermagem.
Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
Profª. Drª. Maria D’Innocenzo
Universidade Federal de São Paulo
Profª. Drª. Maria do Carmo Fernandez Lourenço Haddad
Universidade Estadual de Londrina
Profª. Drª. Laura Misue Matsuda (Orientadora)
Universidade Estadual de Maring
á
DEDICO
Aos meus pais Maria e José, os quais a distância afasta fisicamente, mas que amo
muito e que são a razão da minha caminhada...
AGRADECIMENTOS
A Deus pela divina oportunidade de conhecer quão maravilhosa sensação é a
concretização de um “SONHO”.
À professora Drª. Laura Misue Matsuda pela valiosa convivência neste
percurso do mestrado e principalmente por ter acreditado que seria possível a
conclusão deste trabalho, não tenho palavras para agradecer... Muito Obrigada!!!!
À professora Drª. Maria do Carmo Fernandez Lourenço Haddad e à
professora Dr.ª Maria D’Innocenzo pela importante contribuição no exame de
qualificação e na defesa.
A querida amiga Gelena, pela presteza em todos os momentos em que
solicitei.
Às colegas de trabalho Sara, Lígia, Shirley, Lizandra e Nelsi que muito
contribuíram para que pudesse me ausentar para a conclusão deste estudo.
A todos os colegas do curso de Mestrado, em especial à Elionésia,
Franciele, Patrícia, Ivonete, Jaquilene e Mônica que partilhavam, semanalmente,
das inesquecíveis viagens a Maringá.
A todos os integrantes da equipe de enfermagem da UTI-A do Hospital
Universitário do Oeste do Paraná, pela colaboração e apoio na realização deste
estudo.
À Direção de Enfermagem do Hospital Universitário do Oeste do Paraná, na
pessoa da Enfª. Luciana Aparecida Fabriz, pela possibilidade de adequação de
horários para realização deste trabalho.
A todos os colegas do Hospital Universitário do Oeste do Paraná que direta
ou indiretamente contribuíram para a possibilidade de realização deste trabalho e
que não nominei neste momento.
Em especial aos Pacientes ou seus Familiares, por aceitarem participar
deste estudo e com isso contribuir para a possibilidade de melhoria da qualidade do
cuidado.
Prometa-se a si mesmo:
Ser tão forte que nada perturbe a paz de
sua mente.
Falar de felicidade, saúde e prosperidade
a cada pessoa que conhecer.
Fazer sentir aos amigos que há algo de
valor neles.
Ver o lado brilhante de cada coisa e
conseguir otimismo por meio dele.
Pensar somente o melhor, trabalhar
somente pelo melhor e esperar somente o
melhor.
Ser tão entusiasta pelo êxito dos demais
como por seu próprio.
Esquecer os erros do passado e insistir
para conseguir grandes realizações no
futuro.
Exibir um aspecto atraente em todo o
tempo e obsequiar a cada pessoa
conhecida com um sorriso.
Dar tanto tempo a seu melhoramento
pessoal que não sobre tempo para criticar
os outros.
Ser demasiado grande para preocupar-se,
demasiado nobre para irar-se e
demasiado feliz para permitir a presen
ça
de problemas que perturbem sua fé.
(Cristian D. Larsen)
PADILHA, Elaine Fátima. Auditoria como ferramenta para a qualidade do
cuidado de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital
Universitário. 2010. 168 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem)–Universidade
Estadual de Maringá, Maringá, 2010.
RESUMO
Estudo de avaliação que teve como objetivo geral avaliar a qualidade do cuidado e
dos registros de enfermagem realizados em uma Unidade de Terapia Intensiva de
um Hospital Universitário. O estudo foi realizado com 50 pacientes de uma Unidade
de Terapia Intensiva Adulto, por meio da Auditoria da Qualidade. Dentre os critérios
para fazer parte da amostra, estabeleceram-se a idade ≥ 18 anos e permanência
mínima de três dias de internação na unidade. A coleta dos dados se realizou no
período de 01 de maio a 31 de julho de 2009, por meio de um roteiro proposto por
Haddad, dividido em duas partes: a primeira era destinada a Auditoria Operacional,
composto de oito itens e 65 subitens e a segunda, referente à Auditoria
Retrospectiva, possuía sete itens e 52 subitens. A avaliação da qualidade foi
realizada por meio de duas etapas, a primeira – Auditoria Operacional – consistiu na
observação do ambiente onde o paciente estava internado, incluindo a execução do
exame físico e verificação in loco dos cuidados prescritos; a segunda – Auditoria
Retrospectiva – compreendeu a avaliação dos registros realizados pela equipe de
enfermagem no prontuário. O tratamento dos dados ocorreu através do programa
Microsoft Office Excel 2007 e a seguir a análise foi realizada com o auxílio do
Statistical Analisys System 9.1.3. Para a Auditoria Operacional, foram considerados
de qualidade os itens do roteiro que obtiveram Índice de Positividade (IP) ≥ 70% e
para a Retrospectiva, foram considerados os itens com Percentual de
Preenchimento (PP) Completo ≥ 80%; Incompleto até 15%; Não Preenchido menos
de 15% e Incorreto 0%. Dentre os resultados, foram considerados de qualidade os
cuidados relacionados à Segurança Física (71%) e à Utilização de Equipamentos
(72%). Os demais não alcançaram o critério de qualidade, destacando-se os
relacionados à Atividade Física (28%) e à Oxigenação/ Ventilação (29%), em razão
de apresentarem os menores IPs do estudo. Quanto aos registros realizados pela
equipe de enfermagem, verificou-se que nenhum item contemplou todos os critérios
de qualidade propostos, em razão de que o PP médio obtido foi de 46% para o
“Completo”; seguido de 43% para o Incompleto; 10% para o Não Preenchido e 1%
para o Incorreto. Na avaliação dos cuidados de enfermagem para cada mês
auditado, foi observado que os referentes à Higiene e Conforto e aos Aspectos
Organizacionais não atingiram o critério de qualidade proposto em nenhum mês
investigado. Os demais cuidados avaliados apresentaram IP ≥ 70% em pelo menos
um mês auditado. No que diz respeito aos registros de enfermagem, foi verificado
que dentre todos os itens avaliados somente o relacionado às Anotações de
Enfermagem apresentou elevação no PP de todas as possibilidades de resposta. Os
demais registros, no decorrer dos meses auditados, não apresentaram PP que se
aproximaram dos critérios de qualidade determinados. Concluiu-se que poucos
cuidados de enfermagem foram considerados de qualidade e que os registros
realizados pela equipe de enfermagem deixam a desejar, porque nenhuma dos que
foram avaliadas atendeu a todos os critérios estabelecidos.
Palavras-chave: Auditoria de enfermagem. Qualidade da assistência à saúde.
Avaliação em enfermagem. Registros de enfermagem. Unidades
de terapia intensiva.
PADILHA, Elaine Fátima. Audit as a tool for the quality of nursing care in the
Intensive Care Unit of a University Hospital. 2010. 168 f. Dissertation (Master in
Nursery)–State University of Maringá, Maringá, 2010.
ABSTRACT
This evaluation study had as general purpose evaluate nursing care and record
quality performed in an Intensive Care Unit of a University Hospital. It encompassed
fifty patients from an Adult Intensive Care Unit through Quality Auditing. Being
eighteen years of age, or older, and having a minimum of three-day stay in the ICU
was among the criteria established to be part of the sampling. Data was collected
from May 1
st
to July 31
st
2009 by way of a guide proposed by Haddad which was
divided in two parts: the first destined to Operational Auditing comprised of eight
items and sixty-five sub items, and a second one referred to Retrospective Auditing
composed of seven items and fifty-two sub items. Quality evaluation was performed
in two stages. The first – Operational Auditing – consisted in observing the
environment were the patient was, including execution of physical exams and in loco
verification of prescribed care; the second – Retrospective Auditing – encompassed
evaluation of the records taken by the nursing team. All data were recorded on
Microsoft Office Excel 2007 and next, analyses was performed with the help of the
Statistical Analysis System 9.1.3 software. It was considered of quality guides that
obtained Positive Indexes (PI) ≥ 70% for Operational Auditing, and for Retrospective
Auditing items with Complete Filling-out Percentage (FP) ≥ 80%; Incomplete up to
15%; no filling-out less than 15% and incorrect 0%. Among the results, care related
to Physical Safety (71%) and Equipment Application (72%) were considered of
quality. The remainder items did not reach quality criteria ,highlighting the ones
related to Physical Activity (28%) and Oxygenation/Ventilation (29%), because they
presented the lowest PIs in the study. As per records taken by the nursing team, it
was confirmed that none of the items met all proposed quality criteria due to the fact
that the obtained average FP was 45.6% for the Complete; 42.8% for the incomplete;
10.8% for the no filling up, and 0.8% for the incorrect. In the evaluation of nursing
care for each audited month, it was observed that the ones relative to Hygiene and
Comfort and to Organizational Aspects did not reach the proposed quality criteria in
none of the investigated months. The remainder evaluated care showed PI ≥ 70% in
at least one of the audited months. As per nursing records, it was confirmed that
among all the evaluated items only the one related to Nursing Records presented an
increase in FP of all answer possibilities. During auditing months, the remainder
records did not show FP that approximated the determined quality criteria. We
concluded that few nursing care were considered of quality and that records taken by
the nursing team leave to be desired because none of the evaluated ones met all
established criteria.
Keywords: Nursing audit. Quality of health care. Nursing assessment. Records
nursing. Intensive care unitis.
PADILHA, Elaine Fátima. Auditoría como herramienta para la calidad de los
cuidados de enfermería en la Unidad de Terapia Intensiva de un Hospital
Universitario. 2010. 168 f. Disertación (Maestría en Enfermería)–Universidad
Estadual de Maringá, Maringá, 2010.
RESUMEN
Estudio de evaluación que tuvo como reto general evaluar la calidad del cuidado y
de los registros de enfermería realizados en una Unidad de Terapia Intensiva de un
Hospital Universitario. El estudio fue realizado con 50 pacientes de una Unidad de
Terapia Intensiva Adulto, por medio de la Auditoria de la Calidad. Entre los criterios
para hacer parte de la muestra, se establecieron la edad ≥ 18 años y permanencia
mínima de tres días de internación en la unidad. La colecta de los datos se realizó
en el período de 01 de mayo a 31 de julio de 2009, por medio de un guión propuesto
por Haddad, dividido en dos partes: la primera era destinada a la Auditoría
Operacional, compuesta de ocho ítems y 65 subítems y la segunda, referente a la
Auditoría Retrospectiva, poseía siete ítems y 52 subítems. La evaluación de la
calidad fue realizada por medio de dos etapas, la primera – Auditoría Operacional -
consistió en la observación del ambiente donde el paciente estaba internado,
incluyendo la ejecución del examen físico y verificación in loco de los cuidados
prescritos; la segunda – Auditoría Retrospectiva – comprendió la evaluación de los
registros por el equipo de enfermería en el prontuario. El tratamiento de los datos
ocurrió a través del programa Microsoft Office Excel 2007 y a seguir el análisis fue
realizado con el auxilio del Statistical Analisys System 9.1.3. Para la Auditoría
Operacional, fueron considerados de calidad los ítems del guión que obtuvieron
Índice de Positividade (IP)≥ 70% y para la Retrospectiva, fueron considerados los
ítems con Percentual de Relleno(PR) Completo ≥ 80%; Incompleto hasta el 15%; No
Relleno menos del 15% e Incorrecto el 0%. Entre los resultados, fueron
considerados de calidad los cuidados relacionados a la Seguridad Física (71%) y a
la Utilización de Equipamientos (72%). Los demás no alcanzaron el criterio de
calidad, destacándose los relacionados a la Actividad Física (28%) y a la
Oxigenación – Ventilación (29%), en razón de que hayan presentado los menores
IPs del estudio. Cuanto a los registros realizados por el equipo de enfermería, se ha
verificado que ningún ítem contempló todos los criterios de calidad propuestos, en
razón de que el promedio del PR obtenido fue de 45,6% para “Completo”; seguido
de 42,8% para el Incompleto; 10,8% para el No Relleno y 0,8% para el Incorrecto.
En la evaluación de los cuidados de enfermería para cada mes auditado, fue
observado que los referentes a la Higiene y Confort y a los Aspectos
Organizacionales no atingieron el criterio de calidad propuesto en ningún mes
investigado. Los demás cuidados evaluados presentaron IP ≥ 70% en por lo menos
un mes auditado. Acerca de los registros de enfermería, fue verificado que entre
todos los ítems evaluados sólo el relacionado a los Apuntes de Enfermería presentó
elevación en el PP de todas las posibilidades de respuestas. Los demás apuntes, a
lo largo de los meses auditados, no presentaron PR que se aproximaron de los
criterios de calidad determinados. Se concluyó que pocos cuidados de enfermería
fueron considerados de calidad y que los registros realizados por el equipo de
enfermería son fallos porque ninguno de los que fueron evaluados atendió a todos
los criterios establecidos.
Palabras clave: Auditoría de enfermería. Calidad de la atención de salud. Evaluación
en enfermería. Registros de enfermería. Unidades de terapia
intensiva.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Organograma da estrutura organizacional da instituição campo de
estudo. Cascavel-PR, 2010
.......................................................................
72
Figura 2
Síntese da Auditoria Retrospectiva identificada nos registros
realizadas pela equipe de enfermagem da UTI-A/HUOP no período
de maio a julho de 2009. Cascavel-PR, 2009 ..................................... 116
Figura 3
Comparação entre os percentuais de preenchimento obtidos para os
registros de enfermagem avaliados na UTI-A/HUOP e os
percentuais de preenchimento considerados de qualidade.
Cascavel-PR, 2009 ..............................................................................
117
Figura 4
Percentual de Preenchimento médio dos registros de enfermagem
identificadas na Auditoria Retrospectiva realizada em maio, junho e
julho de 2009 na UTI-A/HUOP. Cascavel-PR, 2009 ........................... 131
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Indicadores de Qualidade do cuidado de enfermagem propostos
pelo Programa de Qualidade Hospitalar. São Paulo-SP, 2006 ..... 49
Quadro 2 Classificação do cuidado de enfermagem conforme Carter apud
Saupe e Horr. Florianópolis-SC, 1982 ........................................... 67
Quadro 3 Critérios de preenchimento dos registros de enfermagem de
acordo com Cianciarullo, Fugulin e Andreoni. São Paulo-SP,
1998 ............................................................................................... 81
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Índice de Positividade e classificação de Qualidade identificados na
Auditoria Operacional realizada na UTI-A/HUOP. Cascavel-PR,
2010 ....................................................................................................
84
Tabela 2
Percentual de Preenchimento dos registros de enfermagem
identificado na Auditoria Retrospectiva realizada na UTI-A/HUOP.
Cascavel-PR, 2010 .............................................................................
101
Tabela 3
Índice de Positividade médio e geral identificados na Auditoria
Operacional realizado nos cuidados de enfermagem da UTI-
A/HUOP em maio, junho e julho de 2009. Cascavel-PR, 2009 ......... 118
Tabela 4
Percentual de Preenchimento dos registros de enfermagem
identificados na Auditoria Retrospectiva realizada em maio, junho e
julho de 2009 na UTI-/HUOP. Cascavel-PR, 2009 ............................ 125
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEN Associação Brasileira de Enfermagem
ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas
ACQAE Assessoria de Controle de Qualidade da Assistência de
Enfermagem
ANA American Nurses Association
APM Associação Paulista de Medicina
CBA Consórcio Brasileiro de Acreditação
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CCQ Círculos de Controle da Qualidade
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
COPEP Comitê Permanente de Ética em Pesquisas com Seres Humanos
COU Conselho Universitário
CQ Controle da Qualidade
CQH Controle da Qualidade Hospitalar
CREMESP Conselho Federal de Medicina de São Paulo
d.C Depois de Cristo
DE-HUOP Direção de Enfermagem do Hospital Universitário do Oeste do
Paraná
DP Desvio Padrão
EUA Estados Unidos da América
GQ Gestão da Qualidade
HUMANIZASUS
Política Nacional de Humanização
HUOP Hospital Universitário do Oeste do Paraná
IPEA Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas
ISO International Standart Organization
JCAH Joint Commission on Acreditation of Hospitals
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Helthcare Organization
MS Ministério da Saúde
NAGEH Manual de Indicadores de Enfermagem
NAS Nursing Activies Score
NCLEX National Councill’s of Learnig Extension
NIC Classificação de Intervenções de Enfermagem
NIGQ Núcleos de Implementação de Gestão da Qualidade
NOAS Norma Operacional de Assistência em Saúde
NOB Norma Operacional Básica
NOC Classificação de Resultados de Enfermagem
OMS Organização Mundial de Saúde
ONA Organização Nacional de Acreditação
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PACQS Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde
PAM Pressão Arterial Média
PBQP Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade
PDCA Plan, Do, Check e Action
PDPG-SUS Programa de Desenvolvimento das Políticas de Gestão do SUS
PE Processo de Enfermagem
PGH Programa de Qualidade Hospitalar
PIA Pressão Intra Abdominal
PNHAH Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar
PNQ Prêmio Nacional de Qualidade
PVC Pressão Venosa Central
QUALISUS Política de Qualificação da Atenção à Saúde no Sistema Único de
Saúde
RIPSA Rede Interagencial de Informações para Saúde
RS Rio Grande do Sul
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatístico
SAS Statistical Analisys System 9.1.3
SC Santa Catarina
SISNEP Sistema Nacional de Saúde
SNA Sistema Nacional de Auditoria
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TQC Total Quality Control
TQM Total Quality Management
UCI Unidade de Cuidados Intermediários Infantil
UTI-N Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
UTI-P Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................... 20
1.1 PROBLEMA E HIPÓTESE .................................................................... 25
1.2 JUSTIFICATIVA .....................................................................................
27
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................
29
2.1 GESTÃO DA QUALIDADE .................................................................... 29
2.1.1
Qualidade no contexto da saúde ....................................................... 31
2.2.2
Qualidade no contexto saúde no Brasil ............................................ 34
2.2.3
Qualidade na enfermagem ..................................................................
38
2.2 INDICADORES DE QUALIDADE........................................................... 44
2.2.1
Indicadores de qualidade na enfermagem ........................................ 48
2.3 AVALIAÇÃO .......................................................................................... 52
2.3.1
Avaliação da qualidade na área da saúde .........................................
52
2.3.2
Avaliação da qualidade na enfermagem ........................................... 55
2.4 AUDITORIA ........................................................................................... 58
2.4.1
Auditoria na enfermagem ................................................................... 61
2.4.2
Auditoria da qualidade na enfermagem ............................................ 65
3 OBJETIVOS .......................................................................................... 70
3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................
70
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................. 70
4 MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................
71
4.1 TIPO DO ESTUDO ................................................................................ 71
4.2 LOCAL DO ESTUDO .............................................................................
71
4.2.1
Caracterização do local da pesquisa .................................................
71
4.3 POPULAÇÃO ........................................................................................ 75
4.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ........................................... 75
4.5 PERÍODO DE COLETA DE DADOS ..................................................... 76
4.6 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS ........................................................... 77
4.7 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS ........................................ 77
4.7.1
Auditoria operacional ......................................................................... 78
4.7.2
Auditoria retrospectiva ....................................................................... 79
4.8 TRATAMENTO DOS DADOS E APRESENTAÇÃO DOS
RESULTADOS ...................................................................................... 80
5 RESULTADO E DISCUSSÃO ...............................................................
83
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO ................................................ 83
5.2 ANÁLISE CONJUNTA DA QUALIDADE DOS CUIDADOS E DOS
REGISTROS DE ENFERMAGEM REALIZADOS NA UTI-A/HUOP ..... 83
5.2.1
Auditoria operacional ..........................................................................
83
5.2.3
Auditoria retrospectiva ....................................................................... 101
5.3 ANÁLISE DA QUALIDADE DOS CUIDADOS E DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM REALIZADOS NA UTI-A/HUOP POR MÊS
AUDITADO ............................................................................................ 118
5.3.1
Auditoria operacional ..........................................................................
118
5.3.2
Auditoria retrospectiva ....................................................................... 124
6 CONCLUSÕES ..................................................................................... 132
REFERÊNCIAS ..................................................................................... 134
APÊNDICES ..........................................................................................
147
ANEXOS ................................................................................................
166
20
1 INTRODUÇÃO
O advento da globalização, da transformação da economia e do
comportamento das pessoas acentuou a necessidade de se fornecer produtos e
serviços de qualidade. Com isso, houve modificação também no conceito de
Qualidade, o qual não está sendo utilizado apenas para conferir característica,
atributo, mérito ou virtude a objetos ou produtos, mas é tido também como termo que
se relaciona com a conformação de serviços ou atividades a padrões previamente
estabelecidos.
Para Juran (1992) a qualidade consiste na conformação do produto ou serviço
à necessidade do consumidor, com finalidade de satisfazer as suas expectativas.
Crosby (1999) considera que a qualidade é um processo de obtenção de
conformidade em padrões estabelecidos, utilizando o termo “zero defeito”.
Segundo Donabedian (1988) conceituar qualidade consiste em uma tarefa
complexa, imbuída de subjetividade, que requer a consideração da percepção de
cada indivíduo envolvido no processo de avaliação, da cultura que norteia a
instituição a ser avaliada e das expectativas estabelecidas para o processo.
No âmbito da saúde, qualidade pode ser conceituada como a missão da
instituição de modo que atenda às necessidades dos usuários. Qualidade em saúde
pode ser entendida, ainda, como a obtenção dos maiores benefícios possíveis,
utilizando de meios desejáveis e com o mínimo de riscos (MEZOMO, 2001;
DONABEDIAN, 1992).
Para fins deste estudo, adota-se a definição da Organização Mundial da
Saúde (1981) que considera a qualidade como um conjunto de atributos que inclui
um nível de excelência profissional, a utilização eficiente dos recursos, um mínimo
de riscos e um alto grau de satisfação dos usuários.
Verifica-se que as diversas conceituações de qualidade expostas
anteriormente convergem em um ponto principal – a busca pela melhoria contínua,
seja do produto ou do serviço, com a finalidade de atender às necessidades do
consumidor. Assim, partindo desta premissa, tem-se que na saúde a qualidade
consiste na busca pela melhoria do atendimento prestado.
Nesse contexto de busca por melhorias no âmbito da saúde, observou-se que
algumas instituições hospitalares brasileiras adequaram seu sistema de gestão,
21
pautando-se na valorização da qualidade. Este fato também pode ser notado na
postura dos profissionais de saúde, os quais têm modificado sua concepção acerca
do seu processo de trabalho, com vistas a oferecer melhores cuidados (ANTUNES;
TREVISAN, 2000).
Entretanto a postura da valorização da qualidade já se faz presente em
algumas instituições hospitalares do país e também entre os profissionais da área,
nota-se a necessidade de um maior envolvimento por parte destes sujeitos, para que
se possa obter efetiva qualidade nos serviços de saúde (MATSUDA; ÉVORA;
BOAN, 2000).
Destaca-se que além do envolvimento dos profissionais e das instituições, a
obtenção da qualidade no âmbito da saúde, requer também o conhecimento da
realidade de cada serviço oferecido à população, visando com isso à identificação
dos pontos positivos e negativos, a fim de promover reflexão sobre os mesmos, para
que ações de melhorias sejam propostas. O conhecimento das características dos
serviços prestados pode ser conseguido com o estabelecimento de um processo
chamado - avaliação da qualidade.
A avaliação da qualidade consiste em uma ferramenta proposta pelo sistema
da Gestão da Qualidade (GQ), sistema este que surgiu no âmbito industrial e que
nos últimos anos vem sendo transferido para o setor saúde (ANTUNES; TREVISAN,
2000).
A GQ compreende a busca da qualidade por meio da melhoria contínua,
contando com a participação dos usuários, dos trabalhadores e dos gestores,
focando a obtenção da satisfação destes sujeitos, o trabalho em equipe e
principalmente, a constante verificação e prevenção dos problemas ou
inconformidades (MATSUDA, 2002; LONGO, 1996).
No Brasil existem relatos como os de Fonseca et al. (1994), Muller, Delziovo e
Rutta (1994), Antunes (1997), Schiesari e Kisil (2003), Haddad (2004), sobre a
aplicação das ferramentas da GQ em instituições hospitalares, clínicas e
ambulatórios, porém, não são muitas as descrições desta prática em unidades com
atendimento considerado mais crítico, como as Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
Nas UTIs o atendimento é considerado mais crítico, quando comparado com
outros setores de uma instituição de saúde, principalmente, devido à constante
insuficiência de leitos para internação nestas unidades, à extrema gravidade dos
pacientes internados e à falta de recursos humanos.
22
Com relação à insuficiência de leitos para internação na UTI, de acordo com a
Portaria n.º 1101/02 (12 de junho de 2002), no item 3.5, sub-item “b” do Anexo, o
número estimado de leitos de UTI deve corresponder de 4 a 10% do total de leitos
hospitalares (BRASIL, 2002a). Observa-se que esta determinação, normalmente,
não corresponde à realidade verificada no Brasil, ocasionando demanda reprimida
de leitos.
A insuficiência de leitos de UTIs pode comprometer a qualidade do cuidado
prestado ao paciente, uma vez que durante o tempo de espera pela vaga na unidade
de internação, ele permanece em locais, quase sempre não especializados e que,
muitas vezes, não possuem condições de atendê-lo a contento. Ademais, além do
prejuízo à qualidade do cuidado prestado, a demanda reprimida de leitos de UTI
acentua, ainda mais, a problemática da superlotação dos Pronto-
Socorros/Emergências, locais onde os pacientes, que requerem internação
compulsória em terapia intensiva, aguardam pelo surgimento da vaga.
Com relação à gravidade dos pacientes que internam na UTI, percebe-se que
isso decorre, principalmente, da mudança do perfil dos pacientes que internam nesta
unidade. No início do seu surgimento, as UTI se destinavam a recuperação de
pacientes submetidos a procedimentos anestésicos cirúrgicos, com menor
gravidade, mas nos dias atuais, em razão do envelhecimento da população, os
pacientes que requerem internação nesta unidade, quase sempre são acometidos
por doenças crônicas degenerativas em fase aguda e, portanto, com estado clínico
mais grave (AIRETTA; TAYLOR; KIRLLEY, 1992; KLEINPELL; FERRANS, 1998).
No que concerne à sobrecarga de trabalho nas UTIs, nota-se que além da
gravidade dos pacientes que internam nesta unidade, há inadequado
dimensionamento, principalmente da equipe de enfermagem que é responsável pela
maioria dos cuidados executados. Esses fatores geram sobrecarga laboral
promovendo a elevação no nível de estresse, surgimento de doenças ocupacionais,
desmotivação, dentre outros que, certamente culminam em prejuízos diversos.
De acordo com Nicola (2004), Padilha (2007), Versa (2008) e Inoue (2008)
em estudos realizados em UTI-Adulto de hospitais de ensino público, observou-se o
dimensionamento inadequado, principalmente, entre os profissionais enfermeiros,
não atendendo a Resolução n.º 293/04 (21 de setembro de 2004) do Conselho
Federal de Enfermagem (COFEN), que recomenda que este profissional seja
responsável por pelo menos 52% dos cuidados prestados em UTI, sob risco de a
23
qualidade do cuidado ficar prejudicada, caso esta proporção não seja contemplada
(CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2004).
Vale destacar que a recomendação do COFEN coaduna com a Lei do
Exercício Profissional de Enfermagem n.º 7498/86 a qual determina que o
enfermeiro deve realizar os cuidados de maior complexidade técnica, os quais
demandam conhecimentos científicos e capacidade de tomada de decisão, como é o
caso de grande parte dos cuidados prestado aos pacientes em UTI (CONSELHO
FEDERAL DE ENFERMAGEM, 1986). Considera-se que esta recomendação é
pertinente porque visa prevenir danos decorrentes da prestação de cuidados por
profissionais não habilitados para tal prática, a fim de manter um padrão de
qualidade adequado.
A preocupação com a busca da qualidade do cuidado, além de estar presente
nas recomendações legais para o exercício da enfermagem, consiste em uma
prática que é inerente ao próprio ato de cuidar/cuidado que segundo Waldow (1998,
p. 28) “[...] envolve valores, um desejo/intenção e um compromisso para cuidar, além
de incluir conhecimento, ações e conseqüências”.
O próprio ato de cuidar na enfermagem, já expressa questões que
demonstram de forma peculiar o envolvimento da categoria com a qualidade, como
por exemplo, o compromisso, o conhecimento e a consequência pelas ações
executadas, fatores estes que se acredita serem primordiais para a qualidade do
cuidado prestado à população.
Retomando a questão do envolvimento da enfermagem com a qualidade,
destaca-se que existem registros desta relação desde o século XIX, com a
implantação dos rígidos padrões sanitários realizados por Florence Nightingale.
Além deste fato marcante para a enfermagem, outros avanços na profissão, como as
normatizações de técnicas e rotinas; o processo de enfermagem; a determinação de
diagnósticos e intervenções de enfermagem, quando analisados em sua essência de
criação, constituem exemplos de ações, que de uma forma ou de outra, buscam a
melhoria da prática da profissão e, portanto da qualidade (LIMA; ERDMAN, 2006;
FONSECA et al., 2005).
Para Malik (2006) a enfermagem busca constantemente a qualidade, mesmo
que informalmente, por meio da rigorosidade exigida na realização técnica dos
procedimentos, visando assegurar os melhores resultados.
24
Para Adami (2000) a busca da qualidade do cuidado de enfermagem consiste
em uma responsabilidade inerente à ética profissional e social da classe,
indispensável no mundo atual. Neste contexto, destaca-se a Resolução n.º 311/07
que dispõe sobre o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, que assegura
a todos os elementos da sociedade o direito a um cuidado livre de danos
decorrentes de atos de imperícia, imprudência ou negligência (CONSELHO
FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2007). Se for considerado que a qualidade também
implica na ausência de erros e falhas que ocasionam danos, o referido Código
estabelece que os cuidados prestados pela enfermagem sejam de qualidade.
As ações em prol da qualidade na enfermagem centralizam-se no enfermeiro,
por ser ele o responsável pela supervisão do restante da equipe de trabalho. Esse
papel de agente em favor da qualidade lhe foi atribuído mediante a Lei do Exercício
Profissional n.º 7498/86, regulamentada pelo Decreto nº 94.406 de 08 de julho de
1987, que determina ao enfermeiro a responsabilidade pelas atividades de
planejamento, organização, consultoria e avaliação dos cuidados (CONSELHO
FEDERAL DE ENFERMAGEM, 1986).
Na UTI, acentua-se a necessidade de se realizar processos de avaliação da
qualidade do cuidado por todos os integrantes da equipe de enfermagem, em razão
destas unidades apresentarem diversos pontos que podem gerar prejuízos ao
atendimento e à clientela.
Mas como os cuidados de enfermagem prestados na UTI podem ser
avaliados? Esta indagação pode ser respondida com a utilização de uma ferramenta
da GQ, a Auditoria da Qualidade, que vem sendo cada vez mais utilizada nos
processos de avaliação dos cuidados, em razão de possibilitar o conhecimento da
realidade; a reflexão sobre o processo de trabalho executado; a proposição de
intervenções baseadas nos cuidados em desacordo com os padrões de qualidade
adotados e também, subsidiar ações de educação permanente (SCARPARO;
FERRAZ, 2008; SOUZA; MOURA; FLORES, 2002).
A Auditoria da Qualidade consiste em um método de aferição dos cuidados da
maneira como estes são prestados pela equipe de enfermagem, realizado com base
em padrões estipulados de acordo com a realidade que se quer avaliar (NONINO,
2006; D’INNOCENZO, 2006). No âmbito da terapia intensiva em especial, acredita-
se que os benefícios oriundos desta prática podem ser extremamente úteis por
possibilitarem a identificação dos pontos positivos e negativos dos cuidados de
25
enfermagem executados, auxiliando na tomada de decisão em favor da busca pela
qualidade do cuidado prestado.
Destarte, esforços devem ser impetrados por todos os sujeitos envolvidos
com a prestação dos cuidados de enfermagem nas UTIs para que processos de
avaliação sejam implantados e utilizados como ferramentas de gestão em benefício
do planejamento e da execução de cuidados pautados na excelência.
1.1 PROBLEMA E HIPÓTESE
A autora deste estudo desenvolveu sua trajetória profissional no cuidado de
enfermagem a pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI-
A), onde acompanhava todo o processo de trabalho da equipe de enfermagem,
desde as tarefas administrativas/gerenciais até o cuidado direto ao paciente.
Na prática diária de trabalho na UTI-A de um hospital universitário público, a
autora, em distintas ocasiões, presenciou inadequações no cuidado prestado pela
enfermagem, que via de regra, eram identificadas por outros profissionais da equipe
de saúde que atuavam em conjunto com a enfermagem e não pelo profissional ao
qual se atribui a função de supervisionar, avaliar, auditar - o enfermeiro.
Ademais, a pesquisadora também observou que havia uma postura de
supervisão punitiva para com os membros da equipe de enfermagem da UTI-A, não
sendo, portanto, pautada na ética e no respeito, ocasionando constrangimentos e
descontentamento na equipe. Isso tudo gerava estresse no ambiente de trabalho,
situação que se acreditava prejudicar a qualidade do cuidado prestado.
Outro fato que a autora também percebia como potencialmente prejudicial à
qualidade do cuidado prestado na UTI-A era o dimensionamento inadequado da
equipe de enfermagem, que se acentuava nos finais de semana, com o acúmulo de
folgas dos auxiliares/técnicos e dos enfermeiros. Além disso, quando o enfermeiro
estava presente na unidade, este era responsável pela cobertura das folgas do
supervisor da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI-P), unidade anexa a UTI-
A, que possui cinco leitos e apenas um auxiliar/técnico de enfermagem no fim de
semana. Esse fato exigia que o enfermeiro realizasse muitas atividades técnicas
elementares o que fazia com que este profissional não se dedicasse as atividades
26
de maior complexidade junto ao paciente e à supervisão da equipe de enfermagem,
comprometendo a qualidade do cuidado prestado.
Os cuidados de enfermagem que requeriam melhoria na UTI-A/HUOP se
relacionavam aos procedimentos técnicos realizados rotineiramente, como a higiene
e o conforto, segurança física do paciente, nutrição e hidratação, oxigenação e
ventilação, dentre outros. Além da necessidade de melhoria no âmbito dos
procedimentos técnicos, os registros de enfermagem também exigiam
readequações, pois apresentavam erros, rasuras, letra ilegível, falta de coerência,
clareza, objetividade entre outros problemas.
Os pontos destacados inquietavam a pesquisadora, que acreditava ser
necessária a realização de um processo de avaliação do cuidado de enfermagem
prestado na unidade, que contemplasse as questões citadas anteriormente, a fim de
suscitar discussões entre todos os membros da equipe de enfermagem para que
ações em favor da melhoria pudessem ser realizadas.
A inquietação com os pontos descritos acima, aliada ao ingresso no Programa
de Mestrado em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá-PR, na linha de
pesquisa da Gestão em Saúde, acentuou na autora, o interesse pela temática
referente à avaliação da qualidade, de modo que iniciou intensa investigação acerca
das ferramentas que poderiam ser utilizadas para a efetivação do processo de
avaliação e neste momento teve seu primeiro contato com a abordagem do sistema
da GQ, o qual propõe diversos métodos que avaliam as atividades prestadas no
âmbito dos serviços, destacando-se a saúde e a enfermagem. Dentre as
ferramentas analisadas, uma que chamou a atenção da pesquisadora pela eficiência
e versatilidade foi a Auditoria da Qualidade.
A determinação do método de Auditoria da Qualidade para a avaliação do
cuidado de enfermagem na UTI-A exigiu a busca de um roteiro que se aplicasse à
realidade a ser estudada. Através de buscas na literatura encontrou-se o formulário
denominado Roteiro para Auditoria Operacional e Retrospectiva proposto por
Haddad (2004) e utilizado pela Assessoria de Controle de Qualidade da Assistência
de Enfermagem do Hospital Universitário de Londrina-PR.
Diante do interesse em investigar a qualidade do cuidado de enfermagem na
UTI em que a pesquisadora atuava antes de iniciar o presente estudo, estabeleceu-
se como problema de pesquisa: O processo de avaliação, fundamentado na
Auditoria da Qualidade, possibilita identificar a qualidade dos cuidados e dos
27
registros de enfermagem realizados em uma UTI-A de um hospital universitário
público?
Como hipótese deste estudo, definiu-se: O processo de avaliação com base
na Auditoria da Qualidade possibilita identificar a qualidade dos cuidados e dos
registros de enfermagem realizados em uma UTI-A de um hospital universitário
público.
1.2 JUSTIFICATIVA
O interesse pela realização deste estudo partiu da necessidade de conhecer a
realidade acerca da qualidade do cuidado de enfermagem, prestado em terapia
intensiva.
O motivo que incitou a proposta de desenvolvimento deste estudo decorreu
da observação da autora, durante sua prática como enfermeira supervisora de uma
Unidade de Terapia Intensiva Adulto de um hospital-ensino público UTI-A/HUOP,
que muitos cuidados não estavam sendo executados da maneira considerada
correta, tanto no aspecto técnico quanto ético e humano e este fato constantemente
inquietava, não somente a autora, mas também os demais enfermeiros da unidade,
porém em razão de não haver um processo de avaliação da qualidade do cuidado
prestado instalado, poucas ou mesmo, nenhuma atitude era tomada no sentido de
se fazer correções e melhorias.
Acredita-se que a proposição de ações em prol de melhorias requer um
profundo conhecimento acerca dos pontos positivos e negativos do cuidado
prestado e uma intensa reflexão por parte dos responsáveis pela sua execução – a
equipe de enfermagem – caso contrário, as ações propostas podem não atender às
reais necessidades de melhorias da unidade.
Muitas vezes, na unidade onde o estudo foi realizado, as enfermeiras,
juntamente com a equipe técnica, tentaram identificar o padrão de qualidade do
cuidado realizado, contudo, essa tentativa não foi bem sucedida, uma vez que os
auxiliares/técnicos de enfermagem pouco contribuíram. Pressupõe-se que esse fato
ocorreu por não compreenderem a importância dessa prática para a proposição de
ações específicas em prol da melhoria da qualidade no serviço.
28
Ressalta-se que a realização de cuidados em desacordo com os padrões
aceitáveis em ambiente de UTI, onde o paciente apresenta extrema disfunção dos
sistemas orgânicos pode gerar graves consequências, como a morte.
Segundo Padilha (2001) a presença de inconformidades no cuidado de
enfermagem prestado em terapia intensiva não é desejável em razão do importante
prejuízo que provoca ao paciente, comprometendo a qualidade do cuidado. Para
que esta realidade seja melhorada ou evitada se faz mister a adoção de processos
de avaliação desses serviços.
Em razão da necessidade e da importância de prevenir prejuízos decorrentes
de cuidados prestados de forma não adequada, pensou-se em realizar um processo
de avaliação dos cuidados prestados, por meio da aplicação da Auditoria da
Qualidade, ferramenta proposta pelo sistema da Gestão da Qualidade (GQ),
amplamente utilizada para o gerenciamento no âmbito industrial e que vem sendo
gradativamente aplicado no setor saúde, com excelentes resultados (ANTUNES;
TREVISAN, 2000).
Salienta-se que a avaliação em terapia intensiva pode fundamentar a busca
por melhorias, promovendo benefícios aos pacientes que recebem cuidados de
qualidade e aos profissionais de saúde que proporcionam cuidados mais seguros,
humanizados e eficientes, enfim, com qualidade.
Justifica-se a realização deste estudo, principalmente, por se acreditar que o
conhecimento dos resultados da prática da avaliação da qualidade dos cuidados e
dos registros realizados na UTI-A/HUOP podem subsidiar o estabelecimento de um
diagnóstico situacional da unidade e a partir disso, promover a reflexão da equipe de
enfermagem sobre sua prática profissional; fundamentar a tomada de decisões
quanto à implementação de programas de educação permanente e treinamentos; o
que certamente resulta na melhoria da qualidade do cuidado.
29
2 REVISÃO DE LITERATURA
Por considerar que a realização da avaliação dos cuidados e dos registros de
enfermagem proposta para este estudo requer a utilização de bases teóricas que
perpassam o âmbito da enfermagem, faz-se necessária uma revisão de literatura
que aborde os seguintes temas: Gestão da Qualidade, Indicadores de Qualidade,
Avaliação da Qualidade e Auditoria.
2.1 GESTÃO DA QUALIDADE
A Gestão da Qualidade (GQ) consiste em um sistema gerencial inovador que
congrega diversos princípios de diferentes teorias administrativas. Dentre os
princípios deste modelo de gestão, destacam-se a participação do cliente e a
melhoria contínua dos processos, os quais contribuem para a motivação dos
empregados e a satisfação das pessoas e da sociedade (MATSUDA, 2002).
De acordo com Longo (1996) a GQ consiste em opção de reorientação no
âmbito da gerência das instituições que têm como premissas básicas o foco no
cliente, o trabalho em equipe por toda a organização, decisões baseadas em fatos e
dados, a busca constante da solução de problemas e a diminuição de erros.
Quanto às finalidades, Roscani e Lamas (2008) referem que a GQ busca a
melhoria contínua dos produtos ou dos serviços, baseada no aprimoramento do
trabalho dos diversos membros e de todas as áreas da organização.
O reconhecimento da importância da GQ no âmbito da prestação de serviços
e produtos fez com que esta filosofia de gestão se difundisse no cenário mundial e
recebesse diversas denominações como: Gerenciamento da Qualidade Total (TQM
– Total Quality Management) nos Estados Unidos da América (EUA), Controle da
Qualidade Total (TQC - Total Quality Control), no Japão. No Brasil, este sistema
recebe o nome de Gestão pela Qualidade (GQ). Mesmo com as distintas
designações, os princípios e objetivos permanecem inalterados (MATSUDA, 2002).
A base que fundamenta a GQ foi desenvolvida por W. A. Shewart, no cenário
industrial norte-americano, na década de 1930. No entanto, este sistema de gestão
30
somente passou a ser amplamente conhecido durante a Segunda Guerra Mundial,
em razão da utilização dos seus métodos e técnicas para a produção de
suprimentos militares mais baratos e em larga escala (MALIK; SCHIESARI, 1998).
A aplicação da GQ na área de produção de armamentos bélicos pelos EUA
gerou grande visibilidade para este novo modelo de gestão, o que chamou a
atenção do Japão, o qual se encontrava arrasado pela guerra e necessitava
reconstruir sua economia (FREITAS, 2003).
Para a implantação do sistema da GQ no Japão, foram convidados diversos
teóricos americanos, destacando-se Willian Edward Deming que percorreu o país
proferindo seminários e conferências a gerentes, chefes e engenheiros no campo do
controle estatístico da qualidade (FREITAS, 2003). Malik e Schiesari (1998) afirmam
que além da participação dos teóricos americanos, o êxito da aplicação dos
princípios da qualidade no Japão decorreu das características culturais, sociais e
educacionais que exercem forte influência naquele país.
Deming, principal teórico da qualidade e considerado o pai do milagre
japonês, era formado em física, e seus estudos no âmbito da qualidade focavam a
área agrícola, com ênfase no método de controle estatístico (BOHOMOL, 2006).
O teórico mencionado acima contribuiu sobremaneira para o desenvolvimento
do sistema da GQ com a proposição dos 14 princípios para a administração da
qualidade descritos em seu livro Out of the Crisis (DEMING, 1990).
A proposição do ciclo PDCA (Plan, Do, Check e Action) foi outra importante
contribuição de Deming para a GQ. O Ciclo compreende as seguintes etapas: “P” -
planejamento de objetivos e metas a serem alcançadas, “D” - execução/realização
das atividades propostas, “C” – checagem das atividades realizadas com relação ao
planejado e “A” – ação, representada pela consolidação dos resultados e correção
dos erros/desvios que possam ocorrer (BOHOMOL, 2006).
Outros estudiosos também contribuíram para a formulação dos princípios e
práticas que fundamentam a GQ, dentre eles se destacam: Crosby, Juran, Ishikawa
(D’INNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006).
Philip Crosby, engenheiro americano e estudioso da GQ, elaborou o conceito
do “Zero defeito” e a quantificação da qualidade em termos financeiros, levando os
gerentes a compreenderem que atingir a qualidade é mais barato do que não atingi-
la (MALIK; SCHIESARI, 1998).
Os princípios de qualidade propostos por Crosby são:
31
1. A definição de qualidade é a conformidade com os padrões.
2. O sistema de qualidade é a prevenção.
3. O padrão de desempenho é o “defeito zero”.
4. A mensuração da qualidade é o preço da não-conformidade (MALIK;
SCHIESARI, 1998, p. 22).
Bohomol (2006) afirma que Joseph Moses Juran foi um estudioso do sistema
da GQ que se destacou pela proposição da utilização de três processos para o
gerenciamento da qualidade: planejamento, controle e melhoramento, conhecido na
atualidade como a “trilogia de Juran”.
Considerando ainda os importantes teóricos da GQ, tem-se Kaoru Ishikawa,
nascido no Japão, formado em química e que desenvolveu os Círculos de Controle
da Qualidade (CCQ), ferramentas amplamente utilizadas nos dias atuais (HADDAD,
2004; BOHOMOL, 2006).
Conforme o exposto constata-se que são muitos os requisitos propostos pelos
teóricos para o gerenciamento da qualidade. Acredita-se que esta diversidade de
ferramentas existentes no âmbito da qualidade expressa a crescente preocupação
com a melhoria contínua, que vem sendo gradualmente introduzida no setor saúde,
e que será abordado no próximo tópico.
2.1.1 Qualidade no contexto da saúde
A Gestão da Qualidade (GQ) é considerada um eficiente sistema de gestão
empregado na busca da melhoria contínua dos serviços e produtos, porém no
âmbito da saúde, muitos são os questionamentos existentes e dentre eles se
destacam: A GQ é aplicável nas instituições de saúde? Os resultados decorrentes
da aplicação da GQ em instituições de saúde são positivos?
As indagações acerca da aplicabilidade da GQ no âmbito da saúde foram
outrora realizadas por um professor da Universidade de Harvard – EUA, em 1987,
chamado Donald Berwick que, objetivando elucidar suas dúvidas quanto à
viabilidade da utilização da GQ nessa área, coordenou um estudo com um grupo de
21 instituições de saúde que foram assessoradas por consultores de qualidade,
32
utilizando métodos e ferramentas do setor industrial. Os resultados demonstraram
que houve diminuição de custos, melhoria da qualidade, aumento da produtividade,
evidenciando, assim, que a GQ pode ser aplicada nessa área (NOGUEIRA, 1994).
De acordo com o estudo realizado por Berwick, foi possível identificar
inúmeras vantagens que justificam a utilização da GQ na saúde, contudo, cabe
ressaltar que os benefícios decorrentes da aplicação deste sistema de gestão
podem ser ainda maiores, uma vez que promovem a satisfação dos pacientes e a
melhoria da qualidade de vida dos profissionais.
Todavia, cabe lembrar que a utilização dos princípios da GQ nas instituições
hospitalares, a exemplo do estudo realizado por Berwick, não representa prática
inédita na área, porque o primeiro modelo de melhoria contínua da qualidade em
saúde data de 1855, durante a Guerra da Criméia, onde Florence Nightingale,
enfermeira inglesa, implantou rígidos padrões sanitários e diminuiu a mortalidade
entre os feridos da guerra (ADAMI, 2000).
Os resultados obtidos por Florence representaram um avanço na busca pela
melhoria da assistência em saúde, sendo considerado marco nas iniciativas em
favor da qualidade, porém estas ações tinham caráter descontínuo e isolado,
causando pouco impacto nas condições de saúde da população na época. Adami
(2000) afirma que somente nas últimas décadas, nos EUA, é que surgiram
movimentos mais organizados que propuseram ações conjuntas em favor da busca
da qualidade na área da saúde.
Os EUA, considerado berço de criação da GQ, iniciaram as discussões sobre
qualidade mais especificamente em 1912, com o conceito Quality of Care proposto
pelo médico Ernest Codman, segundo o qual todas as atividades realizadas no
paciente deveriam ser observadas a fim de determinar a qualidade do cuidado
prestado (FONSECA et al., 2005).
Matsuda (2002) discorre que anterior ao conceito proposto por Codman, o
médico Abrahan Flexner, em 1910, teceu valiosas considerações sobre a qualidade
dos serviços médicos, por meio do relatório de seu estudo realizado nos EUA e no
Canadá, emitindo críticas e sugestões para a melhoria do ensino e do atendimento
prestado em saúde.
D
’innocenzo, Adami e Cunha (2006) afirmam que tanto os trabalhos
propostos por Flexner, como por Codmam, suscitaram importantes contendas sobre
qualidade, as quais contribuíram para a criação do Colégio Americano de Cirurgiões,
33
em 1913, entidade esta que foi responsável por inúmeros avanços em favor da
melhoria da assistência em saúde nos EUA.
Quanto aos avanços no desenvolvimento da qualidade em saúde, um marco
importante foi a criação da Joint Commission on Acreditation of Hospitals (JCAH) em
1951 nos EUA, a qual passou a ser denominada Joint Commission on Accreditation
of Helthcare Organization (JCAHO) em 1987 (LIMA; ERDMAN, 2006).
Outro importante evento visando incremento da qualidade mundial foi a
criação da International Standart Organization (ISO), em 1987, na Suíça, com
objetivo de avaliar por meio de standards produtos e serviços nas indústrias, e no
setor saúde (VARGAS et al., 2007).
Paralelamente as experiências dos EUA e da Suíça, iniciaram-se os
programas de garantia da qualidade no Canadá, baseado em iniciativas
governamentais (MALIK, 2006). D’Innocenzo, Adami e Cunha (2006) complementam
que na Europa, o movimento da qualidade surgiu no arcabouço das questões éticas
profissionais e da competitividade entre as instituições de saúde.
Em relação à América Latina e ao Caribe, registros concretos de implantação
da qualidade no âmbito da saúde são escassos, no entanto, estudos apontam a
existência de um movimento, desencadeado pela Organização Pan-Americana de
Saúde (OPAS) e a Federação Latino-Americana de Hospitais, que propunha a
avaliação dos serviços de saúde prestados por meio da acreditação (ADAMI, 2000).
O processo de acreditação na América Latina atua como estimulador da
implementação da qualidade nas instituições de saúde. Mas, o que vem a ser o
processo de acreditação em saúde? Malik e Schiesari (1998, p. 29) descrevem que
o conceito de acreditação nas instituições de saúde corresponde a um:
[...] sistema de avaliação externa que acaba por determinar se o serviço
segue padrões previamente estabelecidos. Refere-se à qualidade da
assistência prestada, partindo da premissa de que os serviços de saúde
devem ser locais seguros tanto para o exercício profissional quanto para a
obtenção de cura ou melhoria das condições de saúde.
De acordo com a literatura, observa-se que os processos de avaliação da
qualidade em saúde são heterogêneos e fortemente influenciados pelo estado de
desenvolvimento econômico, social, político e cultural, fato este evidenciado nos
países considerados desenvolvidos, como os EUA, o Canadá e a Europa. Nesses
países, as organizações de avaliação de qualidade são bem estruturadas e
34
exportam os modelos para países em desenvolvimento, que não possuem serviços
bem consolidados (MALIK, 2006; D’INNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006; ADAMI,
2000).
Considerando que as ações de qualidade nos países em desenvolvimento
são recentes e pouco extensivas, o próximo tópico abordará a qualidade no contexto
da saúde do Brasil.
2.1.2 Qualidade no contexto da saúde no Brasil
No Brasil, a concepção e a prática da garantia da qualidade encontraram
espaço legítimo no campo da administração de serviços de saúde somente a partir
da década de 1990 (ADAMI, 2000). Antes disso, a preocupação formal com a
qualidade dos serviços médico-hospitalares era muito pequena, a assistência em
saúde era mal distribuída, em geral de baixa qualidade e gerava insatisfação nos
usuários (HADDAD, 2004).
Matsuda (2002) argumenta que as práticas relacionadas à qualidade na
saúde foram observadas com mais frequência nas últimas duas décadas, entretanto
em razão do caráter descontínuo e pouco estruturado que possuíam, resultaram em
pouco impacto no sistema.
A primeira iniciativa relacionada à qualidade em saúde no Brasil, que se pode
considerar, data de 1935, quando Odair Pedroso instituiu uma Ficha de Inquérito
Hospitalar a qual seria utilizada pela Comissão Hospitalar do Ministério da Saúde
visando à melhoria dos hospitais. Nessa mesma década, outra tentativa relacionada
à qualidade foi a realização do Censo Hospitalar do Estado de São Paulo, o qual
buscou a regionalização e hierarquização dos serviços de saúde (FELDMAN;
GATTO; CUNHA, 2005). Cabe ressaltar que estas iniciativas em busca da
qualidade, propostas no Brasil, foram de extrema relevância, visto que no âmbito
mundial, neste mesmo período as ações de qualidade em saúde ainda eram pouco
expressivas.
A busca pela qualidade na d
écada de 1950 foi marcada por propostas
visando à melhoria das condições estruturais dos estabelecimentos de saúde,
principalmente dos hospitais. Dentre as propostas realizadas se destacaram: o
35
estabelecimento de padrões mínimos para o funcionamento do centro cirúrgico, os
componentes do prontuário e as normas gerais para a organização dos hospitais
(FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005).
A preocupação com a determinação de normas em saúde permaneceu na
década seguinte, quando o Instituto de Aposentadoria e Pensões da Previdência
instituiu os critérios necessários para o credenciamento de instituições hospitalares,
os quais se baseavam na planta física, nos equipamentos e na organização
(FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005).
Diante do exposto, percebe-se que os primeiros trabalhos relacionados à
qualidade na saúde, no Brasil, contemplavam principalmente os aspectos estruturais
e organizacionais da assistência em relação aos recursos humanos e ao processo
de cuidado (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005).
As iniciativas em favor da qualidade nas décadas de 1970 e 1980 foram
tímidas, entretanto, merece destaque a promulgação da Constituição Federal em
1988, que determina os princípios de universalidade, equidade e integralidade para
a assistência em saúde, com o escopo de melhorar a assistência prestada no país
(MATSUDA, 2002).
Dentre as ações com maior impacto na qualidade da assistência em saúde no
Brasil, na década de 1990, consta o Programa de Controle de Qualidade Hospitalar
(CQH) criado em 1991, hoje denominado Compromisso com a Qualidade Hospitalar,
que resultou de uma parceria entre a Associação Paulista de Medicina (APM) e o
Conselho Federal de Medicina de São Paulo (CREMESP), com a Organização
Panamericana de Saúde (OPAS) (D’INNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006).
Atualmente o CQH mantém parcerias com a Associação Brasileira de
Enfermagem (ABEN), Subseção de São Paulo e com o Programa de Estudos
Avançados em Administração Hospitalar e de Sistema de Saúde da Fundação
Getúlio Vargas (HELITO, 2006).
Considerando ainda as ações relacionadas à qualidade em saúde na década
de 1990, enfatiza-se as ações governamentais, como a criação da Norma
Operacional Básica (NOB), em 1993, pelo Ministério da Saúde (MS), que
estabeleceu instrumentos de regulação estatal e privado para o setor saúde, visando
à melhoria da assistência prestada (BRASIL, 1996a).
A NOB, além da normatização da regulação das instituições de saúde do
país, também foi responsável pela criação dos Núcleos de Implementação de
36
Gestão da Qualidade (NIGQ), os quais tinham como objetivo a participação da
população nos serviços de saúde, com a finalidade de promover a satisfação dos
usuários e a modificação no processo de trabalho (MATSUDA, 2002).
No contexto de ações governamentais voltadas à qualidade em saúde,
iniciaram-se as discussões acerca da acreditação hospitalar, culminando na criação
do Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde (PACQS) em
1995. Para a instalação deste programa se formou um grupo técnico que realizou
levantamento de manuais de acreditação utilizados no país e no exterior, a fim de
adotar normas e critérios de avaliação que contemplassem a realidade do Brasil
(ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO, 2009a).
Na perspectiva da crescente discussão sobre o programa de acreditação
proposto pelo MS, em 1997, foi criada uma entidade não governamental,
denominada inicialmente de Órgão Nacional de Acreditação (ONA), a qual passou
posteriormente a ser chamada de Organização Nacional de Acreditação
(ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO, 2009a). Malik (2006) relata que a
ONA possui caráter privado, porém sem fins lucrativos e atua de forma
descentralizada, periódica, voluntária e reservada.
As certificações concedidas pela ONA possuem validade de dois anos para
os níveis 1 (acreditada) e 2 (acreditada plena) e de três anos para nível 3 (acreditada
com excelência). Para que as organizações mantenham o certificado de aprovação
após a validade, precisam se submeter à nova avaliação (ORGANIZAÇÃO
NACIONAL DE ACREDITAÇÃO, 2009a).
Outra entidade relacionada à avaliação da qualidade em saúde no Brasil foi
criada em 1998, o chamado Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) que surgiu
como desdobramento de um encontro entre agentes da JCAHO, representantes do
Governo e de instituições de ensino em saúde do país. Basicamente o processo de
avaliação da CBA se baseia em um trinômio: avaliação, educação e consultoria e se
utiliza de manuais de padrões de acreditação internacional, com alta qualidade
técnica e excelência, validados por consenso mundial (CONSÓRCIO BRASILEIRO
DE ACREDITAÇÃO, 2009).
Atualmente no Brasil se destacam como modelo de acredita
ção em saúde, a
ONA e o CBA. Notadamente as instituições certificadas pela ONA são em maior
número, somando 197, destas 115 hospitais, 2 serviços de radiologia, 11 serviços de
nefrologia, 1 lavanderia hospitalar, 40 laboratórios, 16 serviços de hemoterapia, 10
37
ambulatórios e 2 farmácias (ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO,
2009b). Com relação ao número de instituições certificadas pelo CBA, no momento
somam 21, dentre estas, 11 hospitais, 4 centros de cuidado contínuo, 2 unidades de
doenças ou condições especiais, 1 unidade de transporte médico e 3 ambulatórios
(CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO, 2009).
Paralelamente aos dois modelos de acreditação em saúde que vigoram no
país, existem outros arquétipos de avaliação presentes, porém em menor escala,
como a International Standart Organization (ISO) e o Prêmio Nacional de Qualidade
(PNQ) (HELITO, 2006).
A ISO, no Brasil, é representada pela Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT). A certificação para a GQ denomina-se ISO 9001, sendo concedida
mediante a adequação da instituição de saúde aos requisitos estipulados em duas
fases de auditoria. Na primeira fase se realiza a auditagem dos documentos
relacionados à gestão, bem como a localização e alocação de recursos. Na segunda
fase, são avaliadas a implementação e a eficácia do sistema de gestão juntamente
ao cliente. A manutenção da certificação é garantida por meio da realização de
auditorias de manutenção periódicas (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS
TÉCNICAS, 2009).
O PNQ é concedido pela Fundação Prêmio Nacional da Qualidade e se
espelhou no Prêmio Malcolm Baldrige dos EUA, considerado “Nobel da Qualidade”
em saúde. No Brasil, o PQN objetiva reconhecer as instituições que se destacam na
GQ, com critérios como o desempenho da alta administração, planejamento
estratégico, desenvolvimento e gestão de recursos humanos, gestão dos processos,
resultado do desempenho da instituição, satisfação dos pacientes, dentre outros
(HELITO, 2006).
Em face aos diversos modelos de avaliação da qualidade em saúde
presentes no Brasil, algumas instituições se destacam pela sua utilização, dentre
elas o Hospital Israelita Albert Einstein, a Unidade de Cardiologia do Hospital São
Paulo da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, a Santa
Casa de Misericórdia de Porto Alegre – RS e a Maternidade Darcy Vargas – SC
(BALSANELI; JERICÓ, 2005).
Diante do exposto, percebe-se que a Qualidade no contexto da sa
úde no
Brasil teve um início tímido, mas que na atualidade se apresenta em ascensão. Com
38
isso, observa-se que a enfermagem também tem aderido a esse processo que será
versado, no tópico a seguir.
2.1.3 Qualidade na enfermagem
Os resultados obtidos por Florence Nightingale na Guerra da Criméia, em
1855, são considerados os primeiros registros formais da preocupação dos
profissionais de enfermagem com a prática da qualidade (VARGAS et al., 2007).
Ao se referir à inquietação da enfermagem quanto à melhoria do cuidado
prestado, Cianciarullo (1997, p. 21) descreve:
[...] na enfermagem, pode-se afirmar que sempre existiu um controle
informal da qualidade da assistência, representado pela preocupação
secular das enfermeiras em seguir os procedimentos à risca, acreditando
que com isso garantir-se-iam os resultados desejados.
Complementando o que foi descrito acima, acredita-se que os resultados
almejados pela enfermagem a partir de sua prática podem diferir com relação ao
tempo, ao paciente, a ação desenvolvida, ao contexto sócio-econômico e cultural,
mas, normalmente, possuem um ponto em comum – a qualidade.
Mas o que vem a ser qualidade no contexto da enfermagem? Lentz (1996
apud LIMA; ERDMAN, 2006, p. 273) define que:
[...] a qualidade em enfermagem é uma jornada contínua em busca do
consenso possível, continuamente revisado, da normatização de
procedimentos e adequação constante do seu uso, atendendo às
necessidades dos clientes.
Para Souza, Moura e Flores (2002) qualidade na assistência de enfermagem
consiste antes de tudo, no contínuo aprimoramento da busca do zero defeito,
situação esta que embora não possa ser atingida, na prática, deve orientar todas as
ações. Também no contexto da enfermagem, Sentone (2005) afirma que garantir
qualidade no exercício dessa profissão consiste em um processo complexo, mas
factível desde que o enfermeiro tenha conhecimento, capacidade criativa,
39
determinação e, principalmente, acredite que o planejamento das ações de
enfermagem deve se pautar na melhoria contínua.
No âmbito mundial, desde a década de 1940, os EUA têm sido os pioneiros
na proposição de iniciativas em favor da melhoria da prática de enfermagem. Nessa
direção, Gentil e Sanna (2009) referem que as ações norte-americanas propostas,
compreendiam a avaliação da qualidade nas instituições de formação, entre os
profissionais (próprios enfermeiros) e nos programas de educação continuada.
No tocante às instituições americanas de formação de enfermeiros, a
avaliação da qualidade se iniciou no século XX e nos dias atuais passam por
processos de acreditação realizados por entidades ligadas a American Nurses
Association (ANA) (GENTIL; SANNA, 2009).
Observa-se, nos EUA, que a preocupação, ou mesmo, a exigência por
qualidade nas ações de enfermagem ocorre de forma articulada e coerente, desde o
processo de formação profissional, até o aperfeiçoamento contínuo e institucional,
fazendo com que o conceito de qualidade em saúde seja incutido aos enfermeiros
durante todo o seu percurso de formação profissional, facilitando a utilização na
prática diária.
No âmbito profissional individual, para que os enfermeiros americanos sejam
autorizados a exercer a profissão, devem realizar um exame para a avaliação do
conhecimento, denominado National Councill’s of Learnig Extension (NCLEX) e para
adquirir o grau de especialista/certificado, o enfermeiro necessita realizar outro
exame, comprovando um espectro diferente de conhecimento em alguma
especialidade, e em alguns casos, inclusive, exige-se o nível de mestrado (GENTIL;
SANNA, 2009).
Aliado a todo processo de avaliação da competência pessoal e institucional
proposto para a enfermagem norte-americana, outras iniciativas importantes tiveram
origem nesse país, como a proposição de grande parte das teorias de enfermagem,
o sistema de Classificação de Intervenções e Resultados do Paciente (NIC e NOC),
os indicadores sensitivos da qualidade do cuidado e a enfermagem baseada em
evidências, temas que suscitam constantes debates no âmbito da qualidade da
enfermagem mundial (VARGAS et al., 2007).
Com rela
ção à conjuntura da qualidade no cuidado de enfermagem nos
demais países do mundo, Gentil e Sanna (2009) versam que o modelo americano de
40
enfermagem pode ser observado em diversos países da Europa e da América-
Latina, assim como no Brasil.
A prática de enfermagem no Brasil, mesmo tendo forte influência do modelo
norte-americano possui uma singularidade importante - a categorização da
profissão, representada por profissionais de nível médio, que não possuem formação
em nível de graduação, denominados auxiliares e técnicos de enfermagem e em
menor escala, os atendentes de enfermagem (PEDUZZI et al., 2006). Acredita-se
que a categorização profissional da enfermagem pode refletir na qualidade do
cuidado prestado.
Quanto à possibilidade da qualidade do cuidado ser influenciada pela
categorização da enfermagem, Vituri (2007) assegura que em muitos casos, em
razão da racionalização de recursos em saúde, os profissionais de nível médio,
substituem o enfermeiro, fazendo com isso que a maioria dos cuidados diretos e, até
cuidados de alta complexidade, sejam executados por profissionais que não
possuem atribuição legal e mesmo, qualificação técnica para tal.
Na tentativa de evitar que as práticas de enfermagem incorram em imperícia,
as atribuições dos diversos componentes da equipe de enfermagem no Brasil, em
1986, foram normatizadas pela Lei n.º 7.498. Dentre as atribuições do enfermeiro
consta a assistência direta ao paciente gravemente enfermo e que demande elevado
conhecimento técnico e científico. Aos demais membros da equipe foram atribuídas
atividades de cunho repetitivo que não causem danos ao cliente/paciente e possam
prejudicar a qualidade do cuidado prestado (CONSELHO FEDEREAL DE
ENFERMAGEM, 1986).
Também no Brasil, a exemplo dos EUA, existem ações voltadas ao
estabelecimento de padrões de qualidade na enfermagem, porém, em menor
proporção. Nesse sentido em nosso país, há ausência de avaliação dos
conhecimentos dos enfermeiros para que o exercício profissional seja autorizado.
Nos Estados Unidos da América, essa é uma prática rotineira para se garantir a
prestação de cuidados com segurança e qualidade.
Observa-se ainda que as ações relacionadas à atualização após a graduação
são pouco estimuladas e/ou controladas por órgãos/entidades que formalmente se
preocupam com a qualidade na formação contínua do profissional. Estas iniciativas,
quando existem, partem do próprio indivíduo, de modo que não há garantias de que
41
todos os profissionais que atuam na assistência em saúde se atualizam
periodicamente e estão plenamente aptos para atuar.
Em face aos diversos fatores que podem influenciar a qualidade do cuidado
prestado pela enfermagem, como a categorização da profissão, o pouco incentivo à
avaliação da qualidade na formação e atualização profissional, mencionados
anteriormente, nota-se que as condições das práticas da enfermagem mesmo não
estando no nível de qualidade almejado, vêm apresentando importantes avanços em
favor da melhoria desde 1922, data apontada por Rizzotto (2006) como marco inicial
da “Enfermagem Moderna” brasileira.
Dentre os avanços ocorridos na prática da enfermagem no Brasil, destaca-se
o estabelecimento pelo Ministério da Saúde (MS), em 1978, dos Padrões Mínimos
de Assistência de Enfermagem, que teve como objetivo orientar a qualidade e o
controle das suas ações (BRASIL, 1978) e a criação do Processo de Enfermagem
(PE), em 1979, pela enfermeira Wanda de Aguiar Horta.
Com relação à importância do PE, D’Innocenzo e Adami (2004) afirmam que
a sua utilização permite ao enfermeiro uma melhor organização e coordenação das
atividades de enfermagem, bem como o seu registro, favorecendo o controle da
qualidade da assistência.
Corroborando com as afirmações anteriores, sobre a importância do PE para
a melhoria da prática de enfermagem, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)
por meio da Resolução 358/09, artigo 2º, afirma que a implantação do PE nas
instituições de saúde promove efetiva melhora na qualidade do cuidado de
enfermagem e por este motivo determina que se faça presente em todos os
estabelecimentos de saúde do país, sejam estes públicos ou privados (CONSELHO
FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009).
Evidentemente que a implantação do PE, assim como determina a Resolução
do COFEN, não é observada em todas as instituições de saúde do país, seja pela
insuficiência de profissionais da enfermagem; pela falta de conhecimento teórico;
pela falta de iniciativa dos enfermeiros ou ainda por falta de incentivo dos gestores.
Considerando que o dilema anteriormente referido reflete na qualidade do
cuidado de enfermagem, destaca-se a afirmação de Nonino (2006) que reforça a
importância do papel da enfermagem na implantação de ações e programas que
ocasionem benefício para a saúde. A autora defende que a profissão seja co-
responsável pelo resultado final do processo de atenção à saúde em razão de as
42
ações de enfermagem serem realizadas diretamente junto ao usuário e,
principalmente porque, na área hospitalar, o cuidado é realizado de forma contínua e
ininterrupta.
Em relação ao fato de a enfermagem permanecer constantemente junto ao
paciente, Sentone (2005) acrescenta que esses profissionais promovem a
manutenção, recuperação e reabilitação da saúde por meio do cuidado, podendo
influenciar no julgamento dos pacientes sobre a qualidade dos serviços.
Conforme o exposto, Bonfim (2006) afirma que a qualificação dos serviços de
enfermagem requer aprimoramento contínuo dos seus profissionais, considerando o
contexto do mundo globalizado, onde a ciência e a informação estão ao alcance de
muitos, o contingente de pessoas que necessitam de cuidados à saúde é enorme, a
tecnologia não está ao alcance de todos e a população está cada vez mais
informada sobre os direitos de receber atendimento de qualidade à saúde.
Mediante a premissa de inovação da prática profissional, para atender às
reais necessidades da população, cabe ao enfermeiro o importante papel de
direcionar as ações de enfermagem para buscar a melhoria contínua, a qual pode
ser obtida com a utilização dos princípios da GQ (SENTONE, 2005).
Dentre os princípios da GQ que podem ser utilizados pela enfermagem,
destacam-se a racionalização de rotinas, a padronização de técnicas, a maior
segurança na realização de procedimentos, a participação efetiva no planejamento e
a liberação de mais tempo para interagir com o paciente, a gestão de fluxos, a
divisão das atividades, a manutenção da limpeza e a higiene (NOGUEIRA, 1994).
Em que pese as inúmeras vantagens que a aplicação dos princípios da GQ
no âmbito da saúde e da enfermagem pode proporcionar, Moraes et al. (2008)
destacam que no Brasil as tentativas de implantação deste sistema de gestão ainda
são recentes e os estudos sobre o tema somente começam a alcançar a amplitude
necessária para que a comunidade da enfermagem possa conhecê-los e utilizá-los
em sua prática administrativa.
Acredita-se que as poucas iniciativas de implantação do sistema da GQ na
enfermagem ocorrem em razão de inúmeras dificuldades encontradas por estes
profissionais, que conforme destaca Matsuda (2002, p. 29), relacionam-se a:
[...] falta de conhecimento da abordagem, falta de comprometimento,
resistência às mudanças, heterogeneidade de conhecimento, falta ou
ausência de trabalho em equipe, número insuficiente de pessoal dentre
43
outros. A falta de comprometimento da alta direção, a indefinição da missão,
visão, filosofia e atribuições do serviço bem como o excesso de
burocratização, são fatores que também merecem ser mencionados.
Quanto às dificuldades relacionadas à implantação de novos métodos em
favor da melhoria do cuidado prestado, como é o caso da GQ, é imprescindível que
a enfermagem brasileira adote uma postura de enfrentamento, pois mesmo com as
resistências que se fazem presentes, a necessidade da busca pela qualidade na
enfermagem prevalece.
É Importante mencionar algumas iniciativas governamentais que visam à
melhoria da qualidade em saúde, nas quais a participação da enfermagem no
processo de implantação é fundamental. Dentre elas, destacam-se o Programa
Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), que foi lançado pelo
MS em 2000, oriundo da Política Nacional de Humanização (HumanizaSUS), o qual
segundo Gusmão Filho (2008), objetiva o aperfeiçoamento da qualidade e
efetividade da assistência prestada pelos hospitais credenciados ao SUS.
Outra ação em favor da qualidade da assistência que requer ampla
participação da enfermagem é a Política de Qualificação da Atenção à Saúde no
Sistema Único de Saúde (QualiSUS), lançado em 2004 também pelo MS, o qual
propõe a implementação da sistemática do acolhimento nos serviços de saúde
credenciadas ao SUS, com objetivo de ampliar o acesso e a qualidade do
atendimento, reduzindo as iniquidades (BRASIL, 2006a). De acordo com as
diretrizes propostas pelo QualiSUS, cabe aos profissionais de enfermagem,
especialmente ao enfermeiro, o papel primordial no acolhimento dos usuários nos
serviços de saúde, bem como a classificação de risco dos pacientes para o
atendimento, demonstrando o papel fundamental que a categoria de enfermagem
representa para o sucesso deste programa.
Salienta-se que a enfermagem brasileira deve adotar uma postura ativa frente
aos programas, métodos e iniciativas governamentais que são propostos com o
objetivo de melhorar a assistência em saúde, a fim de contribuir para que as
propostas possam ser colocadas em prática efetivamente em favor da obtenção da
qualidade nas ações de saúde prestadas.
Destaca-se que além da enfermagem atuar como agente facilitador da
implantação de programas de melhoria de qualidade na assistência em saúde, faz-
se necessário que estes profissionais proponham seus próprios programas para que
44
possam colocar em prática os seus conhecimentos produzidos no âmbito da
qualidade do cuidado.
Pontua-se ainda, diante do que foi exposto, que a qualidade do cuidado
amplamente exigida no setor saúde como um todo requer além da participação
efetiva dos profissionais da área, o estabelecimento de um processo avaliativo
cuidadoso e sistemático, baseado em indicadores previamente determinados para
cada realidade a ser avaliada.
O tópico a seguir abordará como os indicadores, que fundamentam a
avaliação da qualidade no âmbito da saúde, devem ser elaborados e aplicados.
2.2 INDICADORES DE QUALIDADE
Os indicadores surgiram inicialmente na área da economia e finanças.
Posteriormente foram usados no campo da demografia e, atualmente, em razão da
crescente difusão de tecnologias de informação e da exigência por qualidade nos
produtos e serviços prestados, são utilizados em larga escala na área administrativa,
mais especificamente no sistema de Gestão da Qualidade (GQ) (DUARTE;
FERREIRA, 2006).
Um Indicador de Qualidade pode ser definido como sendo “[...] um sensor que
auxilia a verificar se os objetivos propostos foram ou não alcançados”
(D’INNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006, p. 85)
Duarte e Ferreira (2006) consideram que os Indicadores de Qualidade são
representações quantitativas de resultados, situações ou ocorrências, constituindo-
se em poderosa ferramenta para o monitoramento, mensuração e avaliação da
qualidade.
De acordo com a Joint Commission On Accreditation Of Healthcare
Organizations (1992), o Indicador de Qualidade atua como uma unidade de medida
de uma atividade, prática ou serviço, com a qual se está relacionada, ou ainda, uma
medida quantitativa que pode ser utilizada como guia para monitorar e avaliar
atividades desempenhadas.
Observa-se que as definições de Indicador de Qualidade, expostas
anteriormente, baseiam-se em medidas de alguma atividade ou serviço, ou seja, em
45
dados quantitativos/objetivos assim como as taxas/coeficientes, índices e/ou
números absolutos. Para Bittar (2001) a taxa/coeficiente pode ser obtida pelo cálculo
do número de vezes que um fato ocorreu dividido pelo número de vezes que ele
poderia ter ocorrido, multiplicado por uma base e definido no tempo e no espaço.
Quanto ao índice, consiste na relação entre dois números ou a razão entre
determinados valores. Já os números absolutos podem ser indicadores, à medida
que se comparam valores iguais, maiores ou menores a ele, resultantes de
atividades, ações ou estudos.
Os Indicadores de Qualidade baseados em dados quantitativos, em sua
maioria, avaliam a qualidade da assistência prestada do ponto de vista do
serviço/programa/política de saúde, ou mesmo dos profissionais que atuam nesta
área. Mas, para que a qualidade do serviço de saúde possa ser avaliada também
sob a ótica dos usuários, faz-se mister a adoção de Indicadores de Qualidade
qualitativos ou subjetivos, os quais se utilizam de dados não numéricos, como por
exemplo, a emissão de opinião sobre um determinado assunto.
No rol dos indicadores qualitativos, Souza (2006) afirma que já se percebe um
crescente número de pesquisas nesta área, principalmente relacionadas à satisfação
dos usuários com os serviços de saúde.
Bittar (2001) destaca que independente do tipo de dados que se utilizam na
sua aplicação (quantitativos ou qualitativos), os Indicadores de Qualidade não
representam uma medida direta de qualidade, mas sim, atuam como sensores que
buscam alertar as instituições sobre as inconformidades presentes, para que
medidas visando correções possam ser efetuadas.
Acredita-se, entretanto, que apesar de a aplicação de um indicador não
assegurar diretamente qualidade, os resultados obtidos com a sua utilização
fundamentam a implementação de ações, e estas sim representam medidas que
promovem melhorias.
Em relação à prática da utilização de indicadores no sistema de GQ,
D’Innocenzo, Adami e Cunha (2006) destacam que eles permitem a identificação de
oportunidades de melhoria nos serviços e de mudanças positivas em relação ao
alcance da qualidade.
No setor da sa
úde, no Brasil, a prática da utilização de indicadores se difundiu
a partir da década de 1990, com a criação do Programa de Desenvolvimento das
Políticas de Gestão do SUS (PDPG-SUS) proposto pelo Ministério da Saúde (MS) e
46
do Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) em parceria com o
Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas (IPEA) (SCHOUT; NOVAES, 2007;
DUARTE; FERREIRA, 2006).
Os primeiros indicadores que foram desenvolvidos e utilizados na área da
saúde emergiram da criação do PDPG-SUS e da parceria PBQP/IPEA e de acordo
com a Rede Interagencial de Informações para Saúde (2002), tinham o intuito de
facilitar a quantificação e a avaliação das informações produzidas, atuando como
medidas-síntese de informações relevantes sobre determinados atributos e
dimensões do estado de saúde.
Atualmente, percebe-se que além de produzir informações quanto à dimensão
do cuidado em saúde, os indicadores podem ser utilizados como ferramentas para
promoção da melhoria na qualidade da assistência prestada, sendo, nestes casos,
denominados Indicadores de Qualidade (TEIXEIRA et al., 2006).
Para que a utilização dos Indicadores de Qualidade, sejam eles quantitativos
ou qualitativos, possa gerar resultados fidedignos à realidade, o qual busca avaliar e
assim subsidiar ações em favor da melhoria, alguns aspectos precisam ser
considerados anteriormente à sua elaboração, como a definição do objeto a ser
investigado e a clientela que se destina (MOURA et al., 2009; BITTAR, 2001).
Quanto aos atributos a serem considerados no momento da elaboração dos
Indicadores de Qualidade, os mais importantes são: Disponibilidade; Confiabilidade;
Validade; Simplicidade; Discriminatoriedade; Sensibilidade; Abrangência; Utilidade;
Baixo Custo e Objetividade (BOHOMOL, 2006).
Em vista da complexidade que permeia a construção dos Indicadores de
Qualidade, D’Innocenzo (2006) e Matsuda (2002) afirmam que é necessário priorizar
a elaboração dos mesmos, contemplando aqueles mais urgentes e adequados para
atender às necessidades específicas.
É necessário destacar que a observância dos diversos critérios propostos
para a elaboração de um indicador não garante qualidade, por isso é preciso
monitorar atentamente a sua aplicação e os resultados obtidos (DUARTE;
FERREIRA, 2006; REDE INTERAGENCIAL DE INFORMÇÕES PARA SAÚDE,
2002). Em suma, se forem elaborados de forma regular e manejados em um sistema
dinâmico, os Indicadores de Qualidade constituem ferramenta fundamental para o
estabelecimento de políticas e prioridades melhor ajustadas às necessidades da
47
população, contribuindo para a gestão e avaliação da situação de saúde, em todos
os níveis (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA SAÚDE, 2002).
A utilização dos Indicadores de Qualidade deve ocorrer em
instituições/serviços que tenham uma política de gerenciamento voltada para a
busca da qualidade, pois somente assim, os dados oriundos da aplicação dos
indicadores podem ser utilizados para fundamentar ações e decisões gerenciais em
favor da melhoria contínua (MOURA et al., 2009).
Mesmo com as inúmeras vantagens que a aplicação de Indicadores de
Qualidade pode trazer para os serviços de saúde, no âmbito hospitalar, estudos
apontam que os gerentes, não raras vezes, consideram irrelevante a prática da
implantação de programas de avaliação de qualidade e por consequência, o uso de
indicadores. Este fato pode ocorrer pela insuficiência de pressão social que obrigue
os hospitais a se preocuparem com a assistência que proporcionam aos seus
usuários (MALIK; TELES, 2001).
A conscientização dos usuários quanto aos seus direitos e algumas práticas a
favor da busca pela qualidade em saúde pode ser observada através da preferência
do usuário por hospitais que apresentem indicadores com melhores resultados, ou a
facilitação de liberação de recursos por parte dos planos de saúde para instituições
que possuem programas de qualidade instituídos (BITTAR, 2001).
Nota-se que a questão da resistência na utilização de Indicadores de
Qualidade não está presente somente entre as instituições que não assumem uma
prática de avaliação da qualidade, mas também naquelas que buscam implantar
programas como a Acreditação Hospitalar, as quais, segundo o Consórcio Brasileiro
de Acreditação (2009), não atingem, normalmente, o nível 3 de acreditação, devido
à ausência de indicadores, os quais são requeridos nesta fase, principalmente, para
subsidiar o planejamento institucional e para a análise da satisfação dos usuários.
De acordo com o exposto, observa-se que a frase seguinte sintetiza a
magnitude da importância que um indicador assume em um processo de avaliação
da qualidade: “sem indicadores não há gestão e sem gestão não há qualidade”
(PROGRAMA BRASILEIRO DE QUALIDADE E PRODUTIVIDADE, 1991, p.10).
Dentre os diversos Indicadores de Qualidade que são utilizados atualmente e
podem auxiliar na gestão dos serviços de saúde, destacam-se alguns, como o tempo
médio de permanência hospitalar, a mortalidade institucional, o consumo de
antibióticos, as complicações infecciosas hospitalares, o prontuário incompleto, a
48
satisfação dos pacientes, a satisfação da equipe de trabalho, dentre outros (KLÜCK
et al., 2002; MATSUDA, 2002; ZANON, 2000).
A utilização de indicadores para melhoria da qualidade em saúde é
imprescindível e deve ser valorizada tanto pelas instituições de saúde, quanto por
seus profissionais, principalmente aqueles que estão na assistência direta ao
paciente, como é o caso da equipe de enfermagem.
Considerando a importância e a necessidade de a enfermagem estabelecer e
utilizar Indicadores de Qualidade, no seu processo de trabalho, o próximo tópico
versará sobre este tema.
2.2.1 Indicadores de qualidade na enfermagem
Atualmente, em razão da crescente exigência dos usuários por excelência
nos serviços de saúde prestados, observam-se discussões entre os profissionais da
saúde e gestores acerca da necessidade de utilização, de forma rotineira, de
Indicadores de Qualidade.
No âmbito da enfermagem, as primeiras discussões acerca da utilização de
Indicadores de Qualidade foram suscitadas pela American Nurses Association
(ANA), nos Estados Unidos da América (EUA) em 1996, em razão da necessidade
de comprovar aos órgãos estaduais e federais deste país, que a redução no número
de enfermeiros licenciados na assistência direta ao paciente, que estava sendo
proposta na reestruturação do serviço de saúde naquele momento ocasionava
prejuízo à qualidade e à segurança dos pacientes (BOHOMOL, 2006).
No Brasil, as iniciativas em favor do desenvolvimento de Indicadores de
Qualidade na enfermagem ainda são muito tímidas. Contudo, pode-se destacar uma
iniciativa que surgiu em 2006, pelo Programa de Qualidade Hospitalar (PGH), que
elaborou o Manual de Indicadores de Enfermagem (NAGEH), destinado ao
monitoramento dos indicadores relativos ao serviço de enfermagem na área
hospitalar. Os indicadores propostos pelo NAGEH estão dispostos no Quadro 1,
sendo que do 1º ao 6º correspondem aos indicadores de processo e do 7º ao 18º
correspondem aos indicadores de gestão de pessoas.
49
1º Incidência de Queda de Paciente;
2º Incidência de Extubação Acidental;
3º Incidência de Perda de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nutricional;
4º Incidência de Úlcera de Pressão (UPP);
5º Incidência de Não Conformidade relacionada à Administração de Medicamentos
pela Enfermagem;
6º Incidência de Flebite;
7º Horas de Enfermeiro/Cuidado Semi-Intensivo;
8º Horas de Técnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem /Cuidado Semi-Intensivo;
9º Horas de Enfermeiro/Cuidado Intensivo;
10º Horas de Técnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem /Cuidado Intensivo;
11º Horas de Enfermeiro/Cuidado Mínimo e Intermediário;
12º Horas de Técnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem /Cuidado Mínimo e
Intermediário;
13º Taxa de Absenteísmo de Enfermagem;
14º Índice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem;
15º Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem;
16º Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem (turn over).
Quadro 1 – Indicadores de Qualidade do cuidado de enfermagem propostos pelo Programa
de Qualidade Hospitalar. São Paulo-SP, 2006.
Fonte: Controle da Qualidade Hospitalar (2006).
Nota-se que os indicadores propostos pelo NAGEH foram inspirados no
modelo norte-americano de Nursing Sensitive Quality Indicators. Contudo,
apresentam especificidades como o cálculo do número de horas de assistência,
prestada para os diferentes componentes da equipe de enfermagem. Esse fato
mostra que a enfermagem brasileira está atenta às particularidades da profissão e
não meramente reproduz modelos sem reflexão sobre a sua prática.
Mesmo com o crescente interesse pelo desenvolvimento de Indicadores de
Qualidade que pode ser observado na enfermagem brasileira, Bohomol (2006)
destaca que as iniciativas relacionadas à sua aplicação ainda não fazem parte da
prática diária destes profissionais.
Moura et al. (2009) versam que a escassa aplicação na prática dos
profissionais de enfermagem, dos Indicadores de Qualidade pode ser atribuída
50
principalmente a dois fatores, os de ordem estrutural e os de ordem cultural. Quanto
ao fator estrutural, evidencia-se a pouca informatização das instituições de saúde do
país, que pode prejudicar a obtenção de dados, interferindo na aplicação dos
indicadores.
No contexto dos fatores estruturais que inibem a prática da utilização de
Indicadores de Qualidade, Teixeira et al. (2006) destacam a pouca empregabilidade
dos indicadores, fato este que impossibilita a comparação dos resultados obtidos
com padrões internos e externos à instituição. Matsuda (2002) complementa que a
contínua monitorização que o uso de Indicadores de Qualidade requer, também
pode ser considerado um ponto que dificulta a sua utilização na prática diária da
enfermagem.
No que concerne aos fatores culturais, observa-se resistência, por parte dos
profissionais, em notificar as inconformidades, em parte, pela cultura punitiva
adotada nas instituições de saúde brasileiras, acarretando dificuldades nos registros
e um viés nos resultados obtidos (MOURA et al., 2009).
Os mesmos autores referidos anteriormente asseguram também que a
minimização das resistências que possam surgir por parte dos profissionais de
enfermagem, quanto ao uso de Indicadores de Qualidade nas instituições de saúde,
somente pode ser alcançada com a adoção de uma cultura de avaliação orientada
pelo paradigma educativo, que preconiza um olhar contínuo para a qualidade e não
à punição.
Vituri e Matsuda (2009) destacam que além da adoção de postura educativa
por parte da instituição de saúde, faz-se mister também uma conscientização dos
profissionais de enfermagem sobre a importância que os processos de avaliação,
fundamentados na aplicação de indicadores, assumem no âmbito da melhoria do
cuidado proporcionado aos usuários.
Diante dos benefícios que a utilização de Indicadores de Qualidade pode
trazer, tanto para o cuidado de enfermagem prestado aos clientes, como ao
gerenciamento dos serviços, faz-se importante que os profissionais desenvolvam
seus próprios indicadores, com base na realidade do serviço e no perfil dos clientes
atendidos, a fim de que possam proporcionar um cuidado qualificado.
Destaca-se que na diversidade de instituições de saúde que buscam pela
melhoria da qualidade no país, outros indicadores, certamente, foram ou ainda estão
sendo elaborados e aplicados, de modo que a exposição minuciosa de todos, neste
51
momento, torna-se inviável, além disso, a intenção deste tópico consiste em
apresentar, de um modo geral, a necessidade da utilização dos Indicadores de
Qualidade e a importância desta ferramenta para a avaliação da qualidade na saúde
e na enfermagem.
Considerando, todavia, que o presente estudo enfoca a qualidade do cuidado
e dos registros de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), considera-se
pertinente citar alguns Indicadores de Qualidade que podem ser monitorados nesta
Unidade/Serviço.
A avaliação da qualidade em UTI, segundo Silva (2003) compreende
basicamente a utilização de três tipos de indicadores, os de ordem educacional, os
relacionados ao ambiente/estrutura e os de ordem técnica. Dentre os indicadores
educacionais, destacam-se o número de capacitações existentes para a equipe
profissional e os critérios para contratação de recursos humanos.
Quanto à elaboração dos indicadores ambientais/estruturais da qualidade em
UTI, para a autora acima citada, é necessária a assessoria da Comissão de Controle
de Infecção Hospitalar (CCIH) e do banco de sangue (próprio ou conveniado). Já
com relação aos indicadores de ordem técnica, destaca-se a taxa de flebite; a
utilização de escala preditiva de lesão de pele; a utilização de escala de controle da
dor; a utilização da Prescrição de Enfermagem; a taxa de lesão da pele, dentre
outros (SILVA, 2003).
A utilização de Indicadores de Qualidade na enfermagem consiste em uma
prática ainda em ascensão. Em relação à UTI, evidencia-se a pouca divulgação
científica na área, ou talvez, a pouca produção. Dentre os indicadores encontrados
na literatura, destacam-se os relacionados aos aspectos estruturais/ambientais e
educacionais como: dimensionamento de pessoal de enfermagem; a satisfação dos
usuários com o cuidado recebido; a satisfação da equipe de saúde e poucos
relacionados à ordem técnica como: utilização de escalas preditivas de lesão da pele
e a presença de anotações de enfermagem no prontuário do paciente.
Considerando a importância da utilização dos Indicadores de Qualidade na
prática da enfermagem e por consistirem em ferramentas oriundas do processo de
avaliação da qualidade em saúde, o próximo tópico abordará sobre este tema.
52
2.3 AVALIAÇÃO
2.3.1 Avaliação da qualidade na área da saúde
Nos dias atuais é mundialmente reconhecido que os estabelecimentos de
saúde buscam a melhoria dos serviços prestados, seja pela exigência dos usuários,
seja pelo imperativo de promover melhor utilização dos recursos financeiros, ou
mesmo, pela indispensável necessidade de utilização de novos modelos de
gerenciamento nos serviços de saúde (MORAIS et al., 2008; ADAMI, 2000).
No Brasil, observa-se que a preocupação com a avaliação em saúde somente
despontou, efetivamente, nas últimas duas décadas, em razão da necessidade de
conferir maior racionalidade às intervenções realizadas neste setor (AQUINO, 2006).
Para Matsuda (2002) a avaliação em saúde se fortaleceu em decorrência das
crescentes exigências impostas pelos clientes, estimulados pelos órgãos de defesa
do consumidor e pela cultura da valorização da qualidade incutida gradualmente no
âmbito da saúde.
Acredita-se que a conscientização dos usuários quanto à necessidade da
exigência dos seus direitos, no tocante aos serviços de saúde, foi fortalecida pelo
surgimento do Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078, de 11 de setembro
de 1990) o qual recomenda que as instituições de saúde possuam sistemas de
avaliação de suas práticas (BRASIL, 1990).
Para Adami (2000), a cultura da busca pela qualidade nos serviços de saúde,
pode ser considerada consequência da transferência dos princípios da Gestão da
Qualidade (GQ) do setor de produtos e serviços da indústria para o setor de saúde,
com objetivo de melhorar continuamente os cuidados oferecidos aos usuários.
Mas, o que vem a ser avaliação em saúde? O Ministério da Saúde afirma que
significa formar opinião sobre um determinado assunto, ou seja, julgar e emitir juízo
de valor com base em uma análise minuciosa de um produto, processo e/ou
resultado, utilizando como referência os pressupostos e valores que fundamentam
as escolhas dos sujeitos envolvidos, sejam eles profissionais ou usuários (BRASIL,
2006b).
53
Conforme enuncia Colognese (2002) a avaliação em saúde pode ser
caracterizada como a emissão de juízo de valor por especialistas, a respeito de
aspectos da vida relacionados à área de competência, independente de seus
conhecimentos sobre a avaliação.
Também no que se refere à dimensão avaliativa em saúde, Peixoto (2001, p.
309), destaca que esta compreende:
[...] diversas atividades que vão desde um julgamento subjetivo do
desenvolvimento de determinada prática social do tipo ‘deu resultados?’,
‘estamos satisfeitos?’, até a utilização de métodos e técnicas que buscam
responder as mesmas indagações. Acrescenta-se ainda que as práticas de
saúde podem constituir objeto de avaliação, sob os mais variados aspectos
desde o cuidado individual, até níveis mais complexos de intervenção e
organização como políticas, programas, sistemas ou serviços.
Na perspectiva de que o processo de avaliação no setor saúde pode ser
realizado com base em diferentes práticas – objetos – surgiram diversas propostas
para a sua realização, sendo mais difundida e utilizada a tríade de Donabedian que
propõe a avaliação dos serviços de saúde no âmbito de sua estrutura, processo e
resultado. Paralelamente à proposta de Donabedian, outros processos avaliativos
dos serviços de saúde com foco nos usuários, nos prestadores do cuidado, nos
gestores e ainda, nas políticas ou programas de saúde, foram criados, porém, em
menor escala (MALIK, 2006).
A avaliação em saúde fundamentada na tríade: estrutura, processo e
resultado, proposta pelo médico pediatra armênio, e radicado nos Estados Unidos
da América (EUA) Avedis Donabedian, consiste no processo de avaliação mais
utilizado nos serviços de saúde do Brasil. A avaliação da estrutura compreende os
recursos humanos e financeiros e os instrumentos disponíveis, como área física,
sistemas de informação - enfim, condições organizacionais (DONABEDIAN, 1980).
Com relação à avaliação do processo, esta comporta as atividades entre os
profissionais e os pacientes, bem como a prestação de cuidados com base no
levantamento de problemas médicos e de enfermagem. Por fim, na avaliação do
resultado se observa as consequências das atividades desempenhadas no cuidado
em saúde, levando em consideração a satisfação do usuário e do trabalhador,
dentre outros (D’INNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006; DONABEDIAN, 1980).
Cabe destacar que o processo de avaliação dos serviços de saúde, baseado
na proposição de Donabedian (1980), deve compreender a avaliação conjunta dos
54
três elementos mencionados anteriormente, pois somente a estrutura ou o processo
adequado não garante a qualidade da avaliação realizada.
Quanto ao processo de avaliação dos serviços de saúde fundamentado nos
usuários, Malik (2006) afirma que processos com este enfoque buscam a
identificação das condições dos serviços prestados, assim como o acolhimento, a
humanização e o respeito para com os usuários.
Para os prestadores de cuidado, a avaliação dos serviços de saúde assume
um papel de busca do conhecimento acerca das práticas realizadas e da avaliação
das competências profissionais individuais, a fim de promover aperfeiçoamento e
melhoria contínua (MALIK, 2006; MORAIS et al., 2008).
No âmbito dos gestores, a realização da avaliação dos serviços de saúde
deve fornecer subsídios que favoreçam a obtenção de maior produtividade e
menores custos, fatores estes, considerados primordiais para a sobrevivência da
instituição no mercado econômico (LAMBBADIA; ADAMI, 2004).
A avaliação dos serviços de saúde pode ainda utilizar como foco de pesquisa
as políticas ou programas destinados a algum segmento da área de saúde e
segundo Bosi e Uchimura (2007), nestes casos, requer métodos flexíveis que
possam assumir os mais variados desenhos, na tentativa de contemplar as inúmeras
realidades que buscam avaliar.
Para garantir a confiabilidade dos resultados obtidos com o processo de
avaliação em saúde, além do estabelecimento do foco utilizado para a pesquisa, faz-
se importante também o constante aprimoramento dos métodos e técnicas
empregados para a realização da avaliação, visto que os serviços de saúde vêm se
modificando diariamente em razão da influência das inovações tecnológicas e
científicas que se faz fortemente presente na atualidade (FELDMAN; GATTO;
CUNHA, 2005).
Com base no que foi explanado anteriormente, observa-se que a essência do
processo de avaliação dos serviços de saúde, seja ele realizado com foco nos
usuários, nos gestores do serviço ou nos profissionais, consiste na identificação da
realidade do serviço avaliado para que ações com vistas à melhoria possam ser
implementadas.
Por acreditar que a aplica
ção do processo de avaliação no âmbito da
enfermagem, a exemplo dos serviços de saúde, pode promover reflexões sobre a
realidade do cuidado que esta categoria profissional proporciona aos usuários, e
55
com isso gerar mudanças em prol da melhoria da sua prática diária, o próximo tópico
abordará a avaliação da qualidade na enfermagem.
2.3.2 Avaliação da qualidade na enfermagem
No campo da enfermagem, o principal objeto de avaliação são os cuidados
prestados, tanto no âmbito individual, como no cerne de políticas, programas
institucionais e organizações.
A avaliação do cuidado de enfermagem consiste em uma crescente
preocupação que se faz presente na prática dos enfermeiros nas instituições de
saúde brasileiras (ADAMI, 2000). Entretanto, esta prática não é recente, pois já se
fazia presente na década de 1980, quando a Lei n. º 7.498, (25 de junho de 1986),
que regulamenta o exercício profissional do enfermeiro no país, assegurou ao
profissional enfermeiro a atribuição privativa da realização da avaliação no campo da
enfermagem (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 1986).
A figura do enfermeiro como avaliador foi reafirmada em 2001, com
Resolução n. º 266 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que chamou
atenção para o papel avaliativo deste profissional, dispondo sobre as atividades do
enfermeiro como auditor (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2001).
Para a avaliação dos cuidados de enfermagem Adami (2000) destaca que
esta pode ser implementada através de ações internas e externas à instituição de
saúde. Dentre as ações internas, enfatiza-se a criação de comissões, como de
auditoria de enfermagem, de prevenção e controle de infecção hospitalar, de ética
em pesquisa, de abastecimento, de educação continuada, assim como de
administração de riscos e de avaliação dos usuários. Quanto às ações externas,
salientam-se os processos de acreditação e certificação dos serviços de
enfermagem, que são realizados em conjunto com os demais setores da instituição
de saúde.
Na realidade brasileira observa-se que as pr
áticas de avaliação relacionadas
à acreditação/certificação, mesmo com a legitimidade dos seus resultados, não são
tangíveis para todas as instituições de saúde, em razão de demandarem uma série
de quesitos para iniciarem o processo de avaliação na instituição, o que pode
56
dificultar a adesão a tais práticas, como o considerável investimento financeiro
necessário.
No que se refere à avaliação do cuidado prestado no âmbito da enfermagem,
nos processos de acreditação/certificação, este somente será avaliado se toda a
instituição também estiver sendo submetida ao processo avaliativo, fato este que,
muitas vezes, não ocorre por não ser do interesse dos outros setores da instituição,
inviabilizando a proposta de avaliação originada no serviço de enfermagem.
Devido aos fatos anteriormente mencionados a respeito das limitações dos
processos de acreditação/certificação em algumas instituições de saúde, acredita-se
que a prática do estabelecimento de processo de avaliação interna do cuidado
prestado pode, nestes casos, ser mais viável, pois permite que os setores, em
comum acordo, decidam pela avaliação dos serviços prestados, implantem seu
processo de avaliação da maneira que acreditam ser mais acertada e coerente,
levando em conta, sempre, os padrões aceitáveis para suas práticas.
Apesar de acreditar que os cuidados de enfermagem devem ser avaliados
com base em um processo independente do momento da prestação do cuidado,
concorda-se com Feldman (2006) quando afirma que a avaliação da prática da
enfermagem não está sendo realizada somente quando se institui um processo
formal de avaliação, como a criação de comissões, ou mesmo processos de
acreditação/certificação, a avaliação na enfermagem ocorre todo o tempo, desde o
momento em que são padronizados os procedimentos a serem realizados, quando
são elaborados os protocolos operacionais destinados a aplicação na prática diária,
quando são executadas as atividades seguindo minuciosamente as técnicas
propostas e mesmo quando são realizadas orientações à equipe, ainda que
informalmente.
Para Haddad (2004) independentemente da forma como o cuidado prestado
pela enfermagem seja avaliado, existem fatores primordiais que devem estar sempre
presentes, como a flexibilidade do processo avaliativo e a observância da opinião do
recebedor do cuidado – o usuário, e do profissional que presta o cuidado – a equipe
de enfermagem. Acrescenta-se ainda outro fator que se acredita ser, também, de
suma importância para a avaliação no âmbito da enfermagem - o caráter educativo
do processo.
Destarte, as inúmeras vantagens que a avaliação dos cuidados de
enfermagem pode promover aos usuários, aos profissionais e à instituição de saúde
57
como um todo, podem ser observadas algumas dificuldades no processo como é o
caso da pouca disponibilidade de profissionais aptos para atuarem na área (VITURI,
2007).
Segundo Jorge et al. (2007) a pouca disposição dos profissionais de saúde
para atuar em serviços de avaliação em saúde, decorre do insuficiente
conhecimento/competência nesta área, em razão de que a formação no nível de
graduação, destes profissionais, muitas vezes, não contempla, em profundidade,
assuntos relacionados à avaliação. No âmbito da enfermagem, especificamente,
quando os assuntos relacionados à avaliação do cuidado são abordados, quase
sempre, revestem-se de caráter teórico, não sendo associado às práticas, o que
gera desinteresse e pouca motivação entre os graduandos, os quais, neste
momento, deslumbram-se muito mais com os aspectos práticos e técnicos da
enfermagem do que com os teóricos.
O pouco interesse, por parte dos profissionais de enfermagem, pelos
processos de avaliação do cuidado prestado, reafirma a formação tecnicista
extremada que a enfermagem brasileira vem recebendo, não pela falha no processo
de formação destes profissionais, mas pela cultura incutida na profissão, de que a
enfermagem deve “apenas” executar atividades sem refletir sobre a sua prática.
Para Jorge et al. (2007) os reflexos da pouca atuação do profissional de
enfermagem nos serviços de avaliação do cuidado podem causar prejuízo à
qualidade do cuidado prestado, uma vez que as práticas em desacordo com os
padrões aceitáveis continuam sendo reproduzidas, sem avaliação e sem
adequações.
A enfermagem brasileira deve assumir uma postura em favor da busca da
qualidade do cuidado prestado, não somente no discurso, mas também na prática
cotidiana de trabalho, buscando atualização constante, com a finalidade de
promover discussões e reflexões sobre ações que possam favorecer a melhoria da
profissão e, por consequência, da sua prática.
Embasado no que foi exposto anteriormente, observa-se que a avaliação do
cuidado prestado compreende mais do que um método ou instrumento com
enfoques variados, consiste principalmente em uma atitude que deve ser discutida
entre gestores, profissionais de saúde e usuários e contar com a colaboração de
todos para que possa gerar resultados verdadeiros, a fim de possibilitar a
implementação de ações destinadas à melhoria do cuidado.
58
Considerando que a enfermagem necessita discutir sobre a avaliação da sua
prática, a fim de socializar os conhecimentos que possui e promover reflexões
profundas sobre o tema, o próximo tópico abordará um processo de avaliação do
cuidado que cada vez mais é debatido e utilizado nos serviços de enfermagem no
Brasil – a Auditoria.
2.4 AUDITORIA
A auditoria compreende o levantamento, estudo e avaliação sistemática de
transações, procedimentos, operações, rotinas e demonstrações financeiras de uma
empresa (CREPALDI, 2004).
Para Brandi e Simões (2007) a auditoria consiste em uma ferramenta eficaz
utilizada para examinar registros e impressos contábeis de uma instituição com
intuito de confirmar ou desmentir a veracidade das informações presentes e auxiliar
os gestores na tomada de decisão.
A auditoria apontada na atualidade como uma ferramenta eficaz para o
controle financeiro das instituições, não consiste em prática recente, historiadores
apontam que os primeiros registros que documentam a presença desta atividade
remontam ao período de 4500 a.C. e decorrem de provas arqueológicas de
inspeções e verificações de registros, realizadas entre a família real de Urukagina e
o templo sacerdotal sumeriano na antiga Mesopotâmia, hoje, região do Iraque. Outro
registro das práticas de auditoria data de 350 a.C. nos textos do tratado político
denominado Arthasastra, proposto por Chanakya ou também chamado Kautilya,
importante estadista e filósofo indiano, que propunha objetivos, métodos de
organização e administração da máquina estatal (BRANDI; SIMÕES, 2007; SOUZA;
FONSECA, 2005).
No Egito antigo, a prática de auditoria estava presente nas verificações
realizadas pelas autoridades nos registros de impostos. Já na Grécia, podia ser
observada na forma de inspeções nas contas de funcionários públicos. Quanto aos
romanos, aplicava-se na comparação entre gastos e autorizações de pagamentos e
o Clero se valeu da auditoria para dirigir e fiscalizar os empreendimentos da Igreja
Católica (SÁ, 2007).
59
A prática da inspeção, que caracteriza, em parte, a auditoria, permeia os mais
distintos momentos históricos da humanidade, porém passou a ter conotação de
profissão somente a partir da segunda metade do século XVII d.C. com a Revolução
Industrial. Nesse contexto, a auditoria como profissão, surgiu para atender às
necessidades determinadas pelo aparecimento de grandes empresas, como
feedback de avaliação do investimento (SOUZA; FONSECA, 2005).
As autoras anteriormente referidas relatam que em razão das inquietações
dos acionistas das empresas britânicas com o capital investido durante a Revolução
Industrial, estes foram considerados os primeiros auditores, no entanto, a
disseminação da auditoria para a totalidade das empresas e os demais setores da
economia ocorreu somente após a fundação, em 1941, do The Institute of Internal
Auditors, em Nova York.
Dentre os demais setores da economia que passaram a utilizar as práticas da
auditoria, tem-se o setor saúde, que em razão do modelo econômico capitalista e da
preocupação com a otimização dos lucros, passou a requerer melhor desempenho
dos profissionais e das instituições, propiciando assim a operacionalização definitiva
dos processos de auditoria nesta área (SCARPARO; FERRAZ, 2008).
A primeira auditoria no campo da saúde, que se tem conhecimento, ocorreu
em 1918, nos EUA e foi realizada pelo médico George Gray Ward, em prontuários
de pacientes, com objetivo de identificar a qualidade da assistência prestada.
Contudo, a prática da auditoria passou a ser utilizada em larga escala nos
estabelecimentos de saúde a partir da década de 1980, devido aos crescentes
avanços tecnológicos, à expansão acelerada da globalização de mercados, à
informatização, à concorrência entre os prestadores de serviços e ao aumento das
exigências dos clientes (KURCGANT, 2006).
No Brasil, o exercício da auditoria em saúde despontou com vigor a partir de
1990, com a Lei Orgânica da Saúde, nº 8.080, que estabeleceu a necessidade de
criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), o qual passou a existir em 1993. O
objetivo do SNA consistia na fiscalização geral dos serviços de saúde do país, em
razão da necessidade de permitir a descentralização da gestão instituída pelo
Sistema Único de Saúde (SUS) (FONSECA et al., 2005).
No contexto da evolução da auditoria em saúde no Brasil, uma série de
medidas a nível governamental foi estabelecida. Dentre elas, destacam-se a
estruturação do SNA na esfera municipal, estadual e federal em 1997, proposta pela
60
Norma Operacional Básica (NOB) e a exigência da realização do processo de
auditoria para a habilitação municipal em Gestão Plena de Saúde, indicada pela
Norma Operacional de Assistência em Saúde (NOAS) em 2002 (SOUZA, 2006).
Atualmente muitas organizações aplicam os métodos da auditoria para avaliar
a qualidade da assistência em saúde prestada no país. Dentre os tipos de auditoria
existentes, destaca-se a Auditoria Retrospectiva que comporta a análise de critérios
estabelecidos com base em dados provindos do prontuário do paciente, realizada
por meio de revisão sistemática, após a alta do cliente da instituição/unidade e a
Auditoria Operacional ou Recorrente, que se caracteriza pela verificação de critérios
e como se processa a assistência “in loco”, com base na observação direta, na
entrevista informal/formal e na análise de documentos (FELDMAN, 2006;
CIANCIARULLO, 1997).
Em relação ao tempo de realização da auditoria, delineia-se a Periódica,
quando se estabelece um período de tempo para realização da auditagem, ou
Contínua, quando se faz permanentemente (KURCGANT, 2006; HADDAD, 2004).
D’Innocenzo (2006) afirma que, quanto à natureza de sua realização, a auditoria
pode ser Normal ou Específica, e no tocante à limitação pode ser Total ou Parcial.
No que concerne à forma de intervenção, a auditoria pode ser ainda,
considerada Interna ou Externa. A primeira possibilita uma avaliação mais acurada,
beneficiada pelo fato de o auditor conhecer a estrutura administrativa, a cultura
organizacional, as tecnologias e metas do serviço avaliado, uma vez que o processo
de auditagem é feito por uma pessoa da própria instituição. Na externa, o auditor é
uma pessoa exterior à instituição, que não possui dependência administrativa com
ela, nem envolvimento afetivo com os indivíduos, fato que permite recomendações
finais mais críticas e criteriosas acerca dos resultados observados (D’INNOCENZO,
2006; HADDAD, 2004).
E quanto à finalidade, a auditoria pode ser empregada no âmbito dos
cuidados/qualidade, ou no controle de Custos. Quando aplicada para o âmbito dos
cuidados/qualidade, baseia-se nos registros realizados sobre o paciente no
prontuário e/ou nas condições do paciente verificadas in loco, para avaliar os
aspectos negativos e positivos da assistência prestada. Quando direcionada a
verificação dos custos, a auditoria se destina a conferência das contas médicas,
glosas contratuais e administrativas a fim de controlar o faturamento das instituições
de saúde (RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ, 2004).
61
Percebe-se que para acompanhar as novas tendências de qualidade em
saúde requeridas nos dias atuais, faz-se necessária a adoção da auditoria como
ferramenta que se destina ao exame da adequação, eficiência/eficácia, controle,
registro e análise a fim de atender, ou mesmo superar as expectativas dos clientes.
Considerando os diversos benefícios que a aplicação da prática da auditoria
pode trazer às organizações prestadoras de serviços de saúde, acredita-se que na
área da enfermagem as vantagens também sejam inúmeras e é com base nessa
percepção que no próximo tópico será abordada a auditoria na enfermagem.
2.4.1 Auditoria na enfermagem
A Auditoria na enfermagem é concebida como um exame sistemático e
independente utilizado para realizar a avaliação das atividades prestadas pelos
profissionais da equipe, visando alcançar objetivos e resultados (SCARPARO;
FERRAZ, 2008).
Para Cianciarullo (1997, p. 24) a auditoria na enfermagem consiste em:
[...] avaliação sistêmica da qualidade da assistência de enfermagem
prestada ao cliente pela análise dos prontuários, acompanhamento do
cliente in loco e verificação da compatibilidade entre o procedimento
realizado e os itens que compõe a conta hospitalar cobrados, garantindo um
pagamento justo e cobranças adequadas.
Segundo Kurcgant (2006) a auditoria na enfermagem compreende um
sistemático processo de avaliação do cuidado prestado, que se baseia nos registros
de enfermagem, realizados no prontuário do paciente e/ou das próprias condições
deste, no ambiente onde recebe o cuidado.
Quanto à definição de auditoria na enfermagem, Cerqueira (1977, p. 24)
determina como sendo:
[...] processo pelo qual às atividades de enfermagem são examinadas,
mensuradas e avaliadas, em confronto com padrões pré-estabelecidos, por
meio de revisões das anotações de enfermagem que constam no prontuário
médico, pela auditoria retrospectiva de resultados finais dos cuidados de
enfermagem, pela auditoria operacional dos planos de cuidados, dos
cuidados prestados ao paciente e dos registros de enfermagem que
constam de impressos que compõem ou não o prontuário médico.
62
Historicamente, o primeiro registro que se tem notícia sobre a aplicação da
auditoria no campo da enfermagem data de 1955, no Hospital Progress, nos EUA.
No que tange à aplicação no Brasil, a primeira instituição a adotar este método foi o
Hospital Universitário da Universidade Estadual de São Paulo, em 1980
(KURCGANT, 2006).
Não obstante o surgimento da auditoria na enfermagem no Brasil ter ocorrido
em 1980, no decorrer desta década, foram escassos os registros sobre aplicação
desta prática nas demais instituições prestadoras de serviços de saúde no país.
Apesar da pouca aplicabilidade da prática da auditoria no âmbito da
enfermagem, destacada anteriormente, já se vislumbrava a importância futura que
esta prática traria para a profissão e visando assegurar ao enfermeiro a legitimidade
da realização da auditoria, a Lei 7498/86, estabeleceu como responsabilidade
privativa deste profissional a prática da realização de auditorias, consultorias, ou
emissão de opinião sobre matérias no campo da enfermagem (CONSELHO
FEDERAL DE ENFERMAGEM, 1986).
Observa-se que a auditoria na enfermagem pode ser realizada de duas
formas, a primeira com intuito de determinar a qualidade do cuidado prestado aos
usuários, realizada por meio da verificação da adequação entre os cuidados
prestados e os padrões considerados aceitáveis, denominada Auditoria da
Qualidade, e a segunda relacionada à verificação e controle de contas hospitalares,
que objetiva a determinação da presença, ou não, de inadequações entre a
assistência prestada e a conta cobrada, a chamada Auditoria de Custos (FONSECA
et al., 2005; RODRIGUES; PERÓCA; JERICÓ, 2004).
A Auditoria de Custos na área da enfermagem surgiu em razão do aumento
da competitividade entre os serviços de saúde e também da crescente incorporação
de tecnologias, fatos que passaram a encarecer os tratamentos oferecidos aos
pacientes, gerando apreensão por parte das operadoras dos planos de saúde e de
gestores hospitalares, requerendo o estabelecimento de um processo de verificação
da autenticidade das contas cobradas. Para a realização deste processo de
verificação, o profissional enfermeiro foi apontado como mais apto, em razão de
conhecer, na prática, como a assistência ao paciente se processa e poder identificar
se existe, ou não, desconexão entre a conta hospitalar cobrada e o cuidado prestado
(SCARPARO, 2007).
63
Camelo, Silva Júnior (2006) acrescentam ainda que além da competitividade
e das inovações tecnológicas que ocorreram nos estabelecimentos de saúde, outro
fato que também contribuiu muito para o surgimento desta nova forma de exercer a
auditoria no âmbito da enfermagem, na lógica dos custos, foi o aumento da
demanda de usuários nas instituições particulares de saúde.
Baseada na crescente necessidade do mercado de saúde do profissional
enfermeiro como auditor no âmbito de custos, o Conselho Federal de Enfermagem
(COFEN), em 2001, regulamentou esta prática como especialidade da profissão de
enfermagem por meio da Resolução nº 266 (CONSELHO FEDERAL DE
ENFERMAGEM, 2001).
Segundo Haddad (2004) para que um enfermeiro possa atuar na
especialidade de auditor deve apresentar algumas características como: ética,
discrição, senso crítico apurado, capacidade de análise e organização e
conhecimento técnico-profissional.
Observa-se que a regulamentação da especialidade de enfermeiro auditor
surgiu no bojo da avaliação de custos e acredita-se que este fato se dê em razão da
importância econômica atribuída a esta prática. Entretanto, as crescentes exigências
por qualidade por parte dos usuários e da sociedade como um todo, requerem a
figura do enfermeiro auditor nas instituições de saúde não somente para a Auditoria
de Custos, mas para implantação de programas de avaliação da qualidade do
cuidado prestado – a chamada Auditoria da Qualidade.
No que tange à crescente modificação do processo de auditoria, Pereira e
Takahashi (1991) assentam que existe uma tendência de mudança do enfoque do
mercado em saúde, do controle de custos para o controle de qualidade, fato que
deve promover adequação nas ações da auditoria em enfermagem visando atender
esta nova tendência – a busca pela qualidade.
Com relação ainda à tendência de mudança no cenário da auditoria, visando
à qualidade dos cuidados, Scarparo e Ferraz (2008) em uma pesquisa, com objetivo
de identificar a opinião de especialistas sobre a concepção e os métodos da
auditoria na enfermagem, observaram que mesmo na atualidade a principal
finalidade dos processos de auditoria compreende a verificação de contas, ou seja,
auditoria de custos, mas, que existe uma forte tendência de aplicação da auditoria
também para a verificação das inadequações do cuidado de enfermagem prestado,
objetivando a melhoria contínua.
64
A auditoria que busca a correção de inadequações nos cuidados de
enfermagem prestados, denomina-se Auditoria da Qualidade e segundo
D’Innocenzo (2006) contribui para avaliar o cuidado de enfermagem, fornecendo
subsídios para comparar setores, redefinir processos, redimensionar recursos
humanos, permitindo identificar os pontos fortes e fracos do trabalho da equipe,
proporcionando informações vitais para o planejamento, a fim de direcionar
programas de educação continuada.
No tocante às características da Auditoria da Qualidade, Souza, Moura e
Flores (2002) destacam que esta compreende observações comprovadas de atos e
fatos, análise de relatórios e registros de procedimentos individuais ou coletivos,
concomitante ou posterior às ações que possam estar determinando alterações na
eficácia dos serviços.
As mesmas autoras anteriormente mencionadas revelam, no entanto, que a
Auditoria da Qualidade não consiste em um simples preenchimento de formulários,
mas sim, em um processo amplo que requer a realização de análise profundaa dos
resultados obtidos, com a finalidade de propor e implantar estratégias pedagógicas
para, juntamente com a equipe auditada, produzir mudanças de comportamento e
de atitudes para a reversão de inconformidades.
Setz e D’Innocenzo (2009) afirmam que para se obter êxito na correção das
inadequações observadas no cuidado prestado, faz-se mister que além da análise
dos resultados obtidos, o processo de auditagem não se baseie na busca por
culpados pelas falhas observadas, mas sim enfoque o aspecto educativo e a
compreensão dos fatores que podem provocar oscilações entre altos e baixos na
assistência.
Para que se possa estabelecer um processo de auditoria baseado na
compreensão e em ações educativas, faz-se necessária a existência de uma relação
positiva, entre o enfermeiro auditor e a equipe auditada, pautada na confiança, pois
somente assim será possível a obtenção da melhoria das inconformidades
observadas e a manutenção dos pontos positivos.
Setz e D’Innocenzo (2009) destacam ainda que os resultados dos processos
de Auditoria da Qualidade além de subsidiarem a melhoria, possibilitam um respaldo
ético e legal aos profissionais de enfermagem frente às associações de classe e a
justiça, em razão de que apontam as inconformidades presentes no cuidado
prestado, permitindo correções antes que causem danos aos pacientes.
65
Com base no que foi exposto, observa-se que a participação do enfermeiro no
processo de auditoria compreende mais do que um enfoque, porém, acredita-se que
a vertente da Auditoria da Qualidade proporciona ao enfermeiro maior visibilidade e
permite que este profissional contribua de maneira eficaz com a melhoria do cuidado
oferecido aos pacientes, ao passo que no âmbito dos custos a participação do
enfermeiro se restringe a verificação da adequação de contas hospitalares e custos,
o que invariavelmente proporciona menor contribuição para a qualidade do cuidado
de enfermagem.
Devido ao fato de se acreditar que o ponto principal da auditoria realizada
pelos profissionais de enfermagem deve consistir na busca pela qualidade dos
cuidados prestados, faz-se importante, conhecer um pouco mais sobre a Auditoria
da Qualidade na área da enfermagem, assunto do próximo tópico a ser descrito.
2.4.2 Auditoria da qualidade na enfermagem
A auditoria com ênfase na busca pela qualidade nos cuidados prestados
efetivamente ganhou força a partir da década de 1990, em razão da modificação do
cenário da qualidade no Brasil, decorrente da implantação da Gestão da Qualidade
(GQ) no setor da prestação de serviços e produtos e da gradual transferência da
filosofia de qualidade para o campo da saúde e principalmente para a enfermagem
(D’INNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006).
Cabe lembrar que anteriormente a este período, no Brasil, ainda não estavam
consolidadas as discussões sobre qualidade no âmbito econômico e industrial,
quanto mais na área da saúde. Para tanto, nota-se que a aplicação de métodos de
avaliação da qualidade, como a auditoria, não despertava muito interesse na área,
antes da década de 1990.
Na atualidade, Setz e D’Innocenzo (2009) relatam que em razão da auditoria
ser considerada um instrumento eficaz no controle da qualidade dos cuidados de
enfermagem prestados, possibilitando a melhoria constante, ela consiste em uma
prática amplamente difundida entre as instituições de saúde do país.
66
Para Fonseca et al. (2005) a implantação de instrumentos de avaliação do
cuidado de enfermagem prestado ao paciente, como a auditoria, é primordial para
que a excelência dos cuidados possa ser obtida.
Segundo Adami (2000) a Auditoria da Qualidade no campo da enfermagem
consiste em um instrumento no qual pode ser realizada uma comparação entre o
cuidado prestado aos usuários e os padrões considerados aceitáveis para tais
práticas.
Setz e D’Innocenzo (2009, p. 313) versam ainda que “A auditoria é o
instrumento de controle da qualidade do trabalho da equipe de enfermagem, sendo
utilizada com o objetivo de melhorar a qualidade do cuidado prestado”.
Todavia a Auditoria da Qualidade na área da enfermagem compreende mais
do que um instrumento de avaliação dos cuidados prestados, permite a reflexão
coletiva e individual sobre o exercício profissional como um todo.
Para que a Auditoria da Qualidade possa gerar resultados que fundamentem
ações corretivas de inconformidades e a reflexão da prática profissional, necessita
ser aplicada com base em um plano auditorial, no qual devem ser estabelecidos: a
forma de aplicação da auditoria, os dados que serão coletados, os padrões
estabelecidos como ideais para comparação dos cuidados auditados, a classificação
dos resultados obtidos, a forma de apresentação dos resultados e as possíveis
sugestões para o aperfeiçoamento ou a correção de inadequações observadas
(D’INNOCENZO, 2006; HADDAD, 2004).
Com relação à forma de aplicação da Auditoria da Qualidade, destacam-se
duas formas possíveis: A primeira, por meio da constatação das condições do
ambiente onde se processa o cuidado de enfermagem – Operacional e a segunda,
baseada na verificação dos registros de enfermagem no prontuário do paciente –
Retrospectiva (RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ, 2004). Enfatiza-se, no entanto,
que estas duas formas de aplicação da auditoria podem ser utilizadas
conjuntamente, com o intuito de complementar os pontos que passam
despercebidos em alguma delas.
Feldman (2006) destaca ainda que além da análise do prontuário e da
observação direta do ambiente onde se processa o cuidado, outra técnica de
aplicação da auditoria consiste na entrevista informal/formal tanto com os
profissionais que prestam o cuidado de enfermagem, quanto com os pacientes que
foram atendidos na unidade auditada, a fim de confrontar os resultados obtidos.
67
Quanto aos dados a serem coletados, estes devem se basear na realidade da
própria instituição. Haddad (2004) ressalta que roteiros pré-estabelecidos podem ser
utilizados, contudo, faz-se necessário que sejam realizados manuais para nortear o
preenchimento destes roteiros, com base nas características próprias de cada
estabelecimento.
No tocante aos padrões ideais para comparação do cuidado prestado,
Cianciarullo (1997) destaca que devem corresponder à natureza dos cuidados
prestados ao paciente, ser elaborados em conjunto pelos enfermeiros auditores e os
enfermeiros que atuam na área/setor a ser auditado e ser apresentados de forma
clara e objetiva.
No que concerne à classificação dos resultados obtidos com o processo de
Auditoria da Qualidade, observam-se, na realidade brasileira, os critérios propostos
por Carter (apud SAUPE; HORR, 1982), utilizados por Haddad (2004), que se
destinam a classificação dos cuidados avaliados no âmbito operacional, sendo que,
quanto maior o percentual de respostas positivas obtidas, melhor a qualidade,
conforme está apresentado no Quadro 2.
CLASSIFICAÇÃO DE QUALIDADE
INDICE DE POSITIVIDADE (%)
Desejável 100
Adequado 90 a 99
Seguro 80 a 89
Limítrofe 71 a 79
Sofrível Menos do que 70
Quadro 2 – Classificação do cuidado de enfermagem conforme Carter apud Saupe e Horr.
Florianópolis-SC, 1982.
Fonte: Carter (apud SAUPE, HORR, 1982).
Para Haddad (2004) podem ser considerados resultados adequados quando
os cuidados de enfermagem classificados com base nos critérios anteriormente
mencionados se situam, pelo menos, na faixa de cuidados seguros (80-89% de
respostas positivas).
Quanto
à classificação dos resultados da Auditoria da Qualidade
Retrospectiva, pode ser realizada com base nos critérios de preenchimentos
propostos por Cianciarullo, Fugulin e Androni (1998) e adaptados por Haddad (2004)
68
que compreende cinco categorias de classificação, sendo: 1 – não se aplica, 2 –
completo, 3 – incompleto, 4 – não preenchido, 5 – incorreto. Podem ser considerados
resultados adequados pelo menos 80% dos registros completos, até 15% de registros
incompletos, menos que 5% de registros não preenchidos e 0% para registro
incorreto.
Em relação à apresentação dos dados do processo de auditoria, Feldman
(2006) afirma que consiste em uma tarefa que deve ser realizada pelo enfermeiro
auditor, apontando os cuidados de enfermagem que se encontram em
inconformidade com os padrões previamente determinados como ideais para a
realidade auditada.
Haddad (2004) ressalta que os resultados do processo de Auditoria da
Qualidade devem ser redigidos a determinação das possíveis causas para os pontos
em desacordo com os padrões e sugestões de melhorias.
Percebe-se que os resultados do processo de Auditoria da Qualidade na
enfermagem permitem a determinação da qualidade do cuidado prestado ao
paciente, fundamentam os gestores no processo de tomada de decisão e quanto
aos profissionais de enfermagem, possibilitam a (re)orientação das suas atividades e
implementação de programas de educação permanente (FARACO;
ALBUQUERQUE, 2004).
Para Souza, Moura e Flores (2002) os resultados oriundos da aplicação da
Auditoria da Qualidade na enfermagem favorecem a melhoria do cuidado porque se
forem utilizados, possibilitam a realização de uma prática profissional segura, ágil,
eficaz, eficiente e criativa (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
Destaca-se que o trabalho da enfermagem requer avaliação e atualização
constantes, a fim de se manter um excelente nível de qualidade e garantir a
segurança do paciente no setor da assistência em saúde.
Diante do exposto, observa-se que a aplicação da Auditoria da Qualidade na
prática da enfermagem tende a promover benefícios tanto para os usuários dos
serviços de saúde, quanto para a equipe de enfermagem e a instituição em razão de
que: os primeiros se beneficiam por receberem cuidado de melhor qualidade; o
segundo, a partir da avaliação das atividades desempenhadas, obtém subsídios
para a reflexão e melhoria da prática profissional e o terceiro garante maior
credibilidade entre os clientes, por oferecer um cuidado com melhor qualidade.
69
Considerando que a aplicação do processo de Auditoria da Qualidade traz
benefícios para os usuários, para a instituição de saúde e para o trabalhador da
enfermagem, é que se optou por utilizar esta ferramenta no presente estudo.
70
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a qualidade do cuidado e dos registros de enfermagem realizados na
UTI-Adulto de um hospital universitário, utilizando a Auditoria de Qualidade.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar Auditoria Operacional nos cuidados de enfermagem prestados na UTI-A
de um hospital universitário;
Realizar Auditoria Retrospectiva nos registros de enfermagem realizados na
UTI-A de um hospital universitário;
Analisar conjuntamente e depois, separadamente, os resultados obtidos na
Auditoria Operacional e Retrospectiva realizada na UTI-Adulto de um hospital
universitário.
71
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo do tipo descritivo, observacional e de análise documental, com
abordagem quantitativa.
4.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido na Unidade de Terapia Intensiva de Adultos (UTI-A)
de um hospital universitário público situado na região Oeste do Estado do Paraná.
4.2.1 Caracterização do local da pesquisa
O hospital de ensino, campo desta pesquisa, situa-se na região Oeste do
estado do Paraná e aloca 138 leitos, divididos nas Clínicas Pediátrica, Médica,
Cirúrgica, Ortopédica, Neurológica, Psiquiátrica, Ginecológica e Obstétrica. Conta
ainda com 35 leitos para tratamento intensivo e intermediário, sendo que, destes,
nove leitos são de UTI-Adulto (UTI-A), cinco de Unidade Terapia Intensiva Pediátrica
(UTI-P), 11 de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-N) e 10 de Unidade de
Cuidados Intermediários Infantil (UCI). A instituição dispõe também de serviços de
Pronto-Socorro, Centro Obstétrico, Ambulatório, Banco de Leite Humano, Centro
Cirúrgico e Central de Material Esterilizado.
Com relação à estrutura física, o hospital compreende um total de 19.865,10
m² e é considerado o maior hospital público da região Oeste e Sudoeste do Paraná.
Atende uma população de aproximadamente 2.0 milhões de habitantes provenientes
de diversas locais do Estado do Paraná, Mato Grosso do Sul e de países como o
Paraguai e Argentina (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO OESTE DO PARANÁ, 2009).
72
A comunidade hospitalar conta com 707 funcionários concursados e 11
funcionários em cargo de confiança, sem vínculo institucional, dispostos no
Organograma a seguir:
Figura 1 – Organograma da estrutura organizacional da instituição campo de estudo.
Cascavel-PR, 2010.
Fonte: Conselho Universit
ário (2003).
O Serviço de Enfermagem é composto por 384 funcionários, destes 74 são
enfermeiros; oito são coordenadores, três compõem a Direção de Enfermagem e os
demais 63 enfermeiros, atuam como enfermeiros assistenciais, no cuidado direto ao
paciente.
Com rela
ção à categoria de Nível Médio, 102 profissionais são técnicos de
enfermagem e 203 são auxiliares de enfermagem. Lotados, ainda, no serviço de
enfermagem, há cinco auxiliares de saúde que atuam no Banco de Leite Humano e
no Centro Cirúrgico (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ, 2009).
73
O Serviço de Enfermagem do hospital em questão não possui um sistema de
dimensionamento de pessoal de enfermagem implantado de maneira sistemática.
Assim, os funcionários são alocados conforme a observação empírica da
necessidade de cada unidade. Também não estão em vigor na instituição, todas as
etapas do processo de Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), de
modo que o profissional enfermeiro, não documenta ou até mesmo, não realiza
algumas das etapas propostas pela Resolução n º 358/09 do Conselho Federal de
Enfermagem (COFEN) referente à SAE.
Cabe ressaltar que o Departamento de Enfermagem do hospital, em conjunto
com o Colegiado de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná
(UNIOESTE), a qual o hospital é vinculado, desenvolvem, há aproximadamente 18
meses, um projeto de extensão que objetiva a implantação, na instituição, de todas
as etapas da SAE. Por meio do referido projeto já foi realizada a escolha das teorias
de enfermagem a serem utilizadas em cada unidade em 2009, foi realizada a fase
de caracterização dos pacientes atendidos na instituição, para determinar os
principais diagnósticos de enfermagem.
A UTI-A/HUOP, unidade selecionada para o desenvolvimento desta pesquisa,
possui nove leitos, que corresponde a 5% dos leitos da instituição. A referida
unidade se destina ao atendimento de pacientes acima de 14 anos, que requeiram
tratamento intensivo, nas diversas clínicas, com uma média de 28 internações/mês
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ, 2009).
No período da coleta de dados estavam lotados na unidade, em média, seis
enfermeiros, 10 técnicos de enfermagem e 15 auxiliares de enfermagem, dispostos
na seguinte estrutura: um enfermeiro coordenador da unidade, cinco enfermeiros
supervisores, sendo um por turno (manhã, tarde, noite I, II e III); em média, seis
auxiliares/técnicos de enfermagem nos períodos matutino e vespertino
respectivamente; e aproximadamente quatro a cinco auxiliares/técnicos por noite.
O total de horas semanais trabalhadas na UTI-A/HUOP é de 36 horas, sendo
esta jornada de trabalho dividida em: manhã (7h às 13h), tarde (13h às 19h) e noite
(19h às 7h), este último com intervalo de 60 horas de descanso entre um plantão e
outro, sem direito a horário de repouso durante o plantão. Para que a carga horária
trabalhada do período noturno seja equivalente a carga horária do período diurno,
em razão da escala 12 horas de trabalho/60 descanso, são necessárias que os
funcionários compensem as horas que faltam por meio das chamadas “dobras de
74
plantão”, que são realizadas pelos funcionários de acordo com a sua disponibilidade,
mas normalmente, no período noturno e na própria unidade, a fim de minimizar a
carência de funcionários.
O período diurno possui folgas, sendo estas calculadas mensalmente com
base no número de domingos, feriados e recessos trabalhados. As ausências
previstas (folgas e licenças) e não previstas (faltas e licenças médicas) são cobertas
parcialmente com hora-extra e em menor frequência, com dobras de plantão dos
funcionários do período noturno.
A prestação de cuidados na unidade adota a metodologia do cuidado integral
ao paciente, no qual cada membro da equipe de enfermagem é responsável por
todos os cuidados ao paciente dentro do seu período de trabalho. Considerando a
referida metodologia, que é utilizada para se evitar sobrecarga de trabalho, os
cuidados de enfermagem de rotina, tais como banho, trocas de curativo, troca de
equipos, dentre outros são executados conforme se apresenta a seguir:
Período Matutino: Pacientes internados nos Box 1/4/7
Período Vespertino: Pacientes internados nos Box 2/5/8
Período Noturno: Pacientes internados nos Box 3/6/9.
Para os enfermeiros supervisores de turno, as atividades diárias de cuidado
compreendem o preenchimento da planilha de gerenciamento; a distribuição de
atividades e pacientes para os componentes da equipe técnica de enfermagem; o
preenchimento da planilha da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH;
a visita/avaliação dos pacientes internados; a prescrição de enfermagem; o
preenchimento do Nursing Activies Score – NAS; a execução dos procedimentos
que requeiram maior competência técnica e científica, a realização de evolução dos
pacientes e no caso de folga do enfermeiro da UTI-P, supervisão conjunta deste
setor, exceto para o período noturno que não possui folgas.
As atribuições do enfermeiro Coordenador são de cunho gerencial e em sua
maioria comportam o dimensionamento de pessoal; a programação de folgas e
férias; a substituição de ausências não previstas dos membros da equipe e outras
atividades administrativas, como a conferência e provisão de materiais e
equipamentos, a negociação com os serviços de apoio entre outras. Em situações
especiais, como faltas ou afastamentos de um dos enfermeiros, o enfermeiro
Coordenador assume o cuidado direto ao paciente.
75
4.3 POPULAÇÃO
Compuseram a população do estudo, 50 pacientes que internaram na UTI-
A/HUOP e atenderam aos seguintes critérios de inclusão:
Possuir idade igual ou superior a 18 anos;
Consentir por escrito em participar da pesquisa. No caso de
impossibilidade de compreensão do propósito do estudo e/ou
verbalização por parte do paciente, o consentimento deveria ser fornecido
pelo seu responsável;
Ter permanecido, no mínimo, três dias na UTI-A/HUOP.
Estipulou-se três dias como permanência mínima por se acreditar que este
tempo permite certa familiarização do paciente com a dinâmica de funcionamento da
unidade, a adaptação da equipe com o paciente e também por ser este o período
estipulado pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) para a troca
rotineira de equipos; acessos venosos periféricos; sistemas de pressão venosa
central (PVC), pressão intra-abdominal (PIA), pressão arterial média (PAM), dentre
outros dispositivos, que auxiliam no suporte ao paciente durante a permanência na
UTI-A, avaliados neste estudo.
4.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
O instrumento utilizado para a coleta de dados foi um formulário (APÊNDICE
A) denominado Formulário para Avaliação da Qualidade do Cuidado de Enfermagem
Prestado em UTI-A/HUOP, que compreendeu três partes: na Parte 1 constavam os
itens relacionados à Caracterização Demográfica e Clínica do Paciente: iniciais
do nome; número do registro hospitalar; Box de internação na UTI-A/HUOP; sexo;
idade; data e dia da semana da internação na UTI-A/HUOP; data e dia da semana
da auditagem; turno da auditagem e diagnóstico médico do momento da admissão
na unidade.
76
Na Parte 2 do formulário constava o Roteiro para Auditoria Operacional
(que foi preenchido por meio da Observação, da realização do Exame Físico do
paciente e pelo uso do prontuário), descrito por Haddad (2004), composto por oito
itens: I – Higiene e Conforto (com oito subitens), II – Atividades Físicas (com cinco
subitens), III – Segurança Física (com doze subitens), IV – Nutrição e Hidratação
(com quinze subitens), V – Oxigenação e Ventilação (com cinco subitens), VI –
Eliminações (com sete subitens), VII – Utilização de Equipamentos (com um
subitem) e VIII – Aspectos Organizacionais da UTI-A/HUOP (com doze subitens).
Para todos os subitens da segunda parte do formulário (Roteiro de Auditoria
Operacional) existiam três possibilidades de respostas, sim, não ou não se aplica,
sendo que somente uma possibilidade foi marcada para cada subitem observado.
Na Parte 3 do formulário constava o Roteiro de Auditoria Retrospectiva
(preenchido através da Busca Ativa nas Anotações de Enfermagem) que se
compunha de sete itens: I – Dados de Identificação (com três subitens), II –
Prescrição de Enfermagem (com nove subitens), III – Procedimentos de
Enfermagem e, IV – Registros de Enfermagem (ambos com treze subitens cada um),
V – Execução de Ordens Médicas (com quatro subitens), VI – Condições de Alta
(com dois subitens) e, VII - Unidade de Terapia Intensiva Adulto (com oito subitens).
Para cada subitem do Roteiro de Auditoria Retrospectiva foi marcada uma
resposta dentre as seguintes possibilidades: não se aplica; preenchimento completo;
incompleto; incorreto e não preenchido.
Os roteiros de Auditoria Operacional e Retrospectiva, utilizados neste estudo,
foram elaborados em 1998, por enfermeiros da Assessoria de Controle de Qualidade
da Assistência de Enfermagem – ACQAE do Hospital Universitário de Londrina-PR
no Norte do Paraná, com base em estudos de Cianciarullo (1997), Saupe e Horr
(1982) que foram descritos por Haddad (2004).
4.5 PERÍODO DE COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi feita em dois momentos, sendo que a Auditoria
Operacional foi realizada por meio da Observação e Exame físico, verificados nos
meses de maio a julho de 2009, nas dependências da UTI-A/HUOP.
77
O segundo momento, destinado à coleta de dados para a realização da
Auditoria Retrospectiva, foi realizado por meio da Busca Ativa nos Registros de
Enfermagem que ocorreu no período de 01 a 20 de agosto de 2009, nas
dependências do Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME) e do Setor de
Faturamento do HUOP.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
O Projeto de Pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê Permanente de
Ética em Pesquisas com Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá –
COPEP e aprovado em 17 de abril de 2009, sob o Parecer n.º 132/2009 (ANEXO A).
Para a participação no estudo, foi solicitada ao paciente a autorização,
mediante a explicação dos objetivos e do procedimento de coleta de dados do
estudo. No caso de impossibilidade de verbalização e autorização do paciente, por
motivos de gravidade e tratamento, foi realizado contato com os familiares após o
horário de visita na unidade, que ocorria duas vezes ao dia, no período matutino
(11h às 11h30) e vespertino (16h30 às 17h), sendo solicitada a autorização
conforme determina a Resolução n.º 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde
(BRASIL, 1996b), que regulamenta as diretrizes que devem ser seguidas para a
realização de estudos com seres humanos.
Mediante o aceite verbal do paciente ou familiar em participar do estudo,
solicitava-se que assinassem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(APÊNDICE B), em duas vias. Destas, uma via era entregue ao paciente/familiar e a
outra ficava de posse da pesquisadora.
4.7 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
Primeiramente, o Projeto de Pesquisa foi encaminhado ao Setor de Educação
Continuada do HUOP, para que fosse obtido o Parecer favorável do Diretor Geral da
instituição para a realização do estudo.
78
Pelo fato de a coleta dos dados referentes à Auditoria Operacional ser
trabalhosa, por requerer o comparecimento da pesquisadora na unidade, em alguns
casos, até três vezes em um mesmo dia, uma enfermeira, não pertencente ao setor
em que foi realizado o estudo, efetuou a coleta dos dados da Auditoria Operacional
com base nas definições operacionais propostas para este estudo, quando a
pesquisadora não pôde realizar esta tarefa.
Para cada paciente que atendeu aos critérios estipulados anteriormente para
participar do estudo, foi preenchido um Formulário de Avaliação da Qualidade do
Cuidado de Enfermagem Prestado na UTI-A/HUOP com base em definições
operacionais (APÊNDICE C) elaboradas a fim de nortear o preenchimento do
formulário de coleta dos dados.
A coleta de dados se referiu no primeiro momento, à Auditoria Operacional e
no segundo, a Auditoria Retrospectiva conforme está descrito a seguir.
4.7.1 Auditoria operacional
A coleta dos dados da Auditoria Operacional ocorreu nos primeiros 30
minutos do plantão seguinte ao plantão em que os cuidados de rotina eram
realizados. Justifica-se a escolha dos primeiros 30 minutos do plantão seguinte por
se acreditar que assim seria possível identificar quais cuidados de enfermagem
foram efetivamente executados no período anterior, sem interferência da equipe do
plantão subsequente.
Vale ressaltar que foram excluídos da pesquisa os pacientes que
permaneceram três dias na UTI-A/HUOP, mas que tiveram alta antes do período
estipulado para a auditagem, ou seja, antes do plantão seguinte ao que
rotineiramente os cuidados de enfermagem deveriam ser executados.
A realização da Auditoria Operacional teve duração média de 30 minutos por
paciente e ocorreu por meio da observação das condições materiais e dos
equipamentos na UTI-A/HUOP, do exame físico do paciente e quando necessário,
foram buscadas informações no prontuário deste.
79
4.7.2 Auditoria retrospectiva
A Auditoria Retrospectiva foi realizada por meio de Busca Ativa nos registros
de enfermagem do prontuário dos mesmos pacientes que foram selecionados para a
Auditoria Operacional.
Para efeito deste estudo foram considerados como registros de enfermagem
todas as anotações realizadas no prontuário, tais como a prescrição de enfermagem,
a evolução do enfermeiro, o relatório do técnico/auxiliar de enfermagem, a
checagem da prescrição médica e de enfermagem e as anotações referentes à
verificação dos sinais vitais e do balanço hídrico.
Inicialmente foi realizada uma lista com o número dos Registros dos pacientes
selecionados para o estudo e entregue ao Serviço de Arquivo Médico e Estatístico
(SAME) para que os prontuários fossem separados. Em virtude da modificação do
sistema de gestão hospitalar da instituição campo do estudo, alguns prontuários
ainda não estavam disponíveis neste setor. Em razão disso, foi realizada nova lista
com os prontuários não encontrados no SAME e encaminhada para o setor de
faturamento da instituição, sendo que assim todos os prontuários foram localizados.
Os registros de enfermagem do prontuário dos pacientes selecionados foram
auditadas em três momentos: nas primeiras 24 horas de internação na UTI-A/HUOP,
no terceiro dia e no último dia de permanência do paciente na unidade.
A auditagem das primeiras 24 horas na UTI-A/HUOP foi realizada por se
considerar que este período possui características peculiares, como levantamento
do histórico do paciente, intervenções invasivas e demais atividades realizadas
rotineiramente no ato da internação do paciente e que demandam elevada carga de
trabalho da enfermagem, podendo influenciar na qualidade do cuidado prestado.
A auditagem dos registros de enfermagem no terceiro dia de internação na
unidade foi realizada por se acreditar que neste momento já houvera adaptação da
equipe de enfermagem com o paciente e também a normalização da rotina do
cuidado prestado na unidade, tratando-se, portanto, de um dia típico.
A terceira auditagem dos registros de enfermagem compreendeu os dados
das últimas 24 horas de permanência do paciente na UTI-A/HUOP e foi realizada por
se entender que este momento contempla atividades diferenciadas dos demais dias
e, por alterar, em parte, a rotina do serviço, pode interferir na qualidade do cuidado.
80
Por considerar que o preenchimento do instrumento da Auditoria
Retrospectiva, ainda que seguisse as definições operacionais propostas neste
estudo, pudessem gerar dúvidas na pesquisadora, quanto à pontuação a ser
atribuída no momento da coleta dos dados, foram determinados alguns critérios de
pontuação para os itens que pudessem ter respostas dúbias:
Subitem 3 do Item I - Dados de Identificação: Considerou-se 1 (não se
aplica) quando não havia prescrição de enfermagem.
Subitem 4 do Item II - Prescrição de Enfermagem: Considerou-se 4
(não preenchido) quando não havia prescrição.
Subitens 6 e 7 do Item III - Procedimentos de Enfermagem:
Considerou-se 1 (não se aplica), quando não havia nada anotado.
Subitem 10 do Item III - Procedimentos de Enfermagem: Considerou-
se 5 (incorreto), quando o volume da dieta administrada ao paciente foi
diferente do volume prescrito.
Subitem 3 do Item IV - Execução de Ordens Médicas: Considerou-se 5
(incorreto), quando orientações médicas não estavam contempladas pela
enfermagem, ou estavam diferentes.
Subitem 4 do Item IV Execução de Ordens Médicas: Considerou-se 5
(incorreto), quando havia cuidados de enfermagem prescritos pelo
médico.
Como fontes de dados foram utilizadas a Folha de Sinais Vitais Admissional,
os impressos contendo a Prescrição de Enfermagem e Prescrição Médica.
4.8 TRATAMENTO DOS DADOS E APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Os dados oriundos do formulário de coleta de dados, utilizado neste estudo,
foram categorizados e compilados em bancos de dados separados e informatizados
no programa Microsoft Office Excel 2007. A seguir, as planilhas provenientes destes
bancos foram importadas para o programa Statistical Analisys System 9.1.3 (SAS)
para a realização da análise estatística.
81
As variáveis qualitativas categóricas: sexo, faixa etária, diagnóstico, turno de
internação, turno de auditagem, box de internação, dia da semana da internação, dia
da semana da auditagem, itens e subitens dos Roteiros de Auditoria Operacional e
Retrospectiva foram calculadas por meio de frequência absoluta e relativa. Para as
variáveis quantitativas contínuas: idade e tempo de permanência, realizou-se a
estatística descritiva com cálculo de média, mediana e desvio-padrão (DP).
A qualidade do cuidado e dos registros de enfermagem realizados na UTI-
A/HUOP, foi identificada a partir do tratamento dos dados provenientes dos Roteiros
de Auditoria Operacional e Retrospectiva.
Para a identificação da qualidade dos cuidados avaliados, por meio do Roteiro
de Auditoria Operacional, calculou-se a frequência relativa das respostas obtidas
(sim/não) para todos os itens e subitens do roteiro, a obter o percentual de respostas
positivas (sim), também chamado - Índice de Positividade (IP).
A partir da obtenção do IP foi realizada a classificação dos itens e subitens
com base nos critérios propostos por Carter (apud SAUPE; HORR, 1982) descrito
por Haddad (2004), conforme foi apresentado no Quadro 3.
CLASSIFICAÇÃO DE QUALIDADE
PRENCHIMENTO (%)
Completo Pelo menos 80
Incompleto Até 15
Não preenchido Menos que 5
Incorreto 0
Quadro 3 – Critérios de preenchimento dos registros de enfermagem de acordo com
Cianciarullo, Fugulin e Andreoni. São Paulo-SP, 1998.
Fonte: Cianciarullo, Fugulin e Andreoni (1998).
Para fins deste estudo, foram considerados com qualidade os itens e subitens
do Roteiro de Auditoria Operacional que apresentaram IP≥70%, que segundo
Nonino (2006) e Peduzzi et al. (2005) é considerado um percentual satisfatório.
Em relação à identificação da qualidade dos registros de enfermagem
avaliados, por meio do Roteiro de Auditoria Retrospectiva, calculou-se a frequência
relativa das respostas obtidas (preenchimento completo, incompleto, não preenchido
e incorreto) em todos os itens e subitens do roteiro para obter o percentual de
preenchimento (PP).
82
Os itens e subitens do Roteiro de Auditoria Retrospectiva que apresentaram,
conjuntamente, PP Completo, Incompleto, Não Preenchido e Incorreto, classificados
dentro dos critérios propostos por Ciancuarullo, Fugulin e Andreoni (1998), conforme
o disposto no Quadro 3, foram considerados com qualidade.
Cabe destacar que a possibilidade de resposta não se aplica presente nos
Roteiros de Auditoria Operacional e Retrospectiva não fez parte do tratamento dos
dados em razão de não interferir na classificação da qualidade do cuidado e dos
registros estudados.
Quanto à qualidade dos cuidados e dos registros de enfermagem prestados
na UTI-A/HUOP nos meses de maio, junho e julho de 2009, foi realizada uma
análise da classificação de qualidade do percentual das respostas dos itens e
subitens dos Roteiros de Auditoria Operacional e Retrospectiva para cada um dos
meses auditados.
No que diz respeito à apresentação dos dados, os referentes à caracterização
da população do estudo serão apresentados na forma descritiva. Já os dados
referentes à identificação da qualidade dos cuidados e dos registros de enfermagem,
bem como a análise entre os meses auditados e entre dias de semana e fins de
semana, serão apresentados na forma de tabelas e figuras, contendo a frequência
relativa das respostas obtidas para cada item e subitem dos roteiros de auditoria
aplicados e a classificação de qualidade obtida.
83
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO
Por compreender que o conhecimento das características da população, a
qual se destinam os cuidados de enfermagem, é importante para o processo de
avaliação da qualidade, na sequência serão descritos, de forma sucinta, os dados de
caracterização da amostra, oriundos da Parte 1 do formulário, ou seja,
Caracterização Clínica e Demográfica do Paciente.
Conforme foi enunciado anteriormente, participaram deste estudo 50
pacientes, sendo que 35 (72%) eram do sexo masculino. A média de idade foi de 46
anos (DP±17,2) e a faixa etária com maior prevalência esteve acima de 50 anos
(54%). No tocante ao diagnóstico de internamento, 26 (52%) pacientes
apresentaram diagnósticos que requereram tratamento neurológico, 17 (34%)
tratamento clínico e 7 (14%) cirúrgico.
Com relação ao tempo de permanência na UTI-A/HUOP, a média foi de 13
dias (DP±7,2). Concernente ao período de internação na unidade de estudo, 22
(44%) pacientes internaram no plantão noturno, 15 (30%) e 13 (26%) no plantão
vespertino e matutino, respectivamente.
Os dados referentes à Parte 2 (Roteiro de Auditoria Operacional) e à Parte 3
(Roteiro de Auditoria Retrospectiva) serão apresentados no próximo tópico.
5.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS CUIDADOS E DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM REALIZADOS NA UTI-A/HUOP
5.2.1 Auditoria operacional
A Auditoria Operacional foi realizada 15 vezes (30%) no plantão matutino para
avaliar os cuidados de enfermagem prestados no plantão noturno, 17 vezes (34%)
84
no plantão vespertino para avaliar os cuidados do plantão matutino e 18 vezes
(36%) no plantão noturno para avaliar os cuidados do plantão vespertino, totalizando
50 auditagens.
O percentual das respostas positivas (Índice de Positividade) obtido para cada
item que compôs o Roteiro de Auditoria Operacional, bem como a classificação de
qualidade destes itens, está apresentado na Tabela 1.
Tabela 1 – Índice de Positividade e classificação de Qualidade identificados na Auditoria
Operacional realizada na UTI-A/HUOP. Cascavel-PR, 2010.
Itens do Roteiro de Auditoria Operacional
Índice de
Positividade (%)
Classificação de
Qualidade
I - Higiene e Conforto 68 Sofrível
II - Atividade Física 28 Sofrível
III - Segurança Física 71 Limítrofe
IV - Nutrição e Hidratação 66 Sofrível
V - Oxigenação e Ventilação 29 Sofrível
VI - Eliminações 66 Sofrível
VII - Utilização de Equipamentos 72 Limítrofe
VIII - Unidade de Terapia Intensiva 50 Sofrível
MÉDIA 56 Sofrível
Classificação: Desejável: 100% Adequada: 90-99% Segura: 80-89%
Limítrofe: 70-79% Sofrível: < 70%
Os cuidados de enfermagem executados na unidade estudada foram
avaliados por meio de oito itens, destes, apenas os itens III – Segurança Física e
VII – Utilização de Equipamentos obtiveram Índice de Positividade (IP) superior a
70% e foram considerados de qualidade (Tabela 1).
Fizeram parte do item III - Segurança Física, 12 subitens relacionados aos
cuidados de enfermagem, quais sejam: identificação correta e completa do paciente;
à acomodação segura na cadeira de rodas ou poltrona; o posicionamento adequado
das grades da cama; à ausência de queda do leito nas últimas 24 horas; à limpeza e
adequada posição das restrições de membros; à presença de campainha ao alcance
do paciente; à segurança e adequação do mobiliário do Box; à adequação do
equipamento elétrico do Box; à presença de objetos limpos acumulados no Box; à
85
presença de objetos contaminados acumulados no Box; à limpeza do ambiente e
agendamento de exames.
Os subitens que avaliaram os cuidados prestados no âmbito da segurança
física se referiram as medidas que buscam manter as condições adequadas de
segurança ao paciente durante o seu período de internação na terapia intensiva.
Segundo Decesaro e Padilha (2001) a adoção de adequadas medidas de
segurança aos pacientes internados contribui para a melhoria da qualidade do
cuidado que está sendo prestado, principalmente em terapia intensiva, em que
existe grande diversidade de procedimentos realizados rotineiramente e extrema
gravidade dos pacientes. Para Padilha (2006) além de possibilitar a melhoria da
qualidade do cuidado, a segurança do paciente deve ser compreendida pelos
profissionais de enfermagem como um compromisso ético assumido desde a sua
formação e deve ser diariamente reafirmada.
No Brasil mesmo que a temática referente à segurança do paciente seja muito
divulgada entre os profissionais de enfermagem, se percebe que ainda é
insuficiente, pois nos EUA segundo Gentil e Sanna (2009), a enfermagem passa por
constantes avaliações de competência visando selecionar somente os profissionais
mais capacitados para prestar assistência e assim evitar danos ou falhas que
comprometam a segurança dos pacientes.
Na UTI-A/HUOP se verificou qualidade nos cuidados de enfermagem
relacionados com a segurança do paciente, entretanto, observa-se que o IP ficou no
limite inferior (71%) de qualidade e foi classificado como “Limítrofe”, indicando que
existe espaço para melhorias, principalmente nos subitens relacionados à “presença
de campainha ao alcance do paciente” (IP=0%); “limpeza do ambiente” (IP=12%)
(leito, mobiliário, ventilador, bombas infusoras, cabos de monitorização, entre
outros); “presença de objetos limpos acumulados no Box” (IP=40%) e “presença de
objetos com sujidades acumulados no Box” (IP=62%), que apresentaram IP<70%.
No tocante ao subitem “presença de campainha ao alcance do paciente”, esta
forma de sinalização de enfermagem não foi observada em nenhum Box. Nota-se
que a pouca importância atribuída à campainha na terapia intensiva se deve, em
parte, ao fato de muitos pacientes, normalmente, encontrarem-se em coma, e por
isso não utilizarem este recurso.
Cabe lembrar, contudo, que mesmo em menor escala, existem pacientes
internados na terapia intensiva, os quais não estão em coma, e que necessitam
86
utilizar algum dispositivo para solicitar a presença do profissional de enfermagem
quando necessário e por este motivo, este recurso deve estar disponível em todos
os Box da unidade.
De acordo com o MS, os estabelecimentos de assistência à saúde que
possuem área de recuperação de pacientes, como unidades de internação,
recuperação pós-anestésica e UTI, devem possuir um sistema de sinalização de
enfermagem para que o paciente solicite o auxílio da equipe, quando necessário. A
sinalização pode ser na forma de campainha, no caso de unidades com diversos
corredores, todavia o ideal é que seja um sinal luminoso no posto de enfermagem
que identifique o paciente que está realizando o acionamento e o leito que se
encontra (BRASIL, 1995).
No caso da UTI, em que o Posto de Enfermagem deve permitir a observação
visual direta ou eletrônica de todos os pacientes, ao invés de campainhas,
recomenda-se a utilização de um sinal luminoso logo acima da cabeceira do leito do
paciente (BRASIL, 2002b).
Na unidade estudada, entretanto, não existe nem campainha, nem sinais
luminosos, como recomendado na literatura, evidenciando que são necessárias
medidas administrativas que pleiteiem a instalação deste equipamento.
Vale ressaltar que nos últimos anos, uma grande reforma na estrutura física
da unidade já foi realizada, contudo, a sinalização de enfermagem não foi
contemplada. Esse fato aponta para o não envolvimento da enfermagem na
realização do projeto de reforma, ou mesmo, a não percepção desses profissionais,
sobre a importância dos sinalizadores para o processo de cuidado.
A falta de percepção da necessidade de sinalizadores na unidade estudada
demonstra a necessidade da implementação de um método que permita que a
equipe identifique as falhas na prestação dos cuidados a fim de corrigi-las. Tem-se
que na unidade em questão, poderia ser instituído o ciclo PDCA (Plan, Do, Check e
Action), proposto por Deming, o qual segundo Bohomol (2006) permite a correção de
erros/desvios que possam estar ocorrendo, como é o caso da sinalização de
enfermagem.
Em rela
ção ao subitem “limpeza do ambiente”, que não alcançou o critério de
qualidade proposto para este estudo (IP ≥ 70%), certamente foi influenciada pela
presença de sujidades na bancada onde as bombas infusoras eram posicionadas,
87
no monitor multiparamétrico, nos cabos de monitorização e no ventilador mecânico,
demonstrando que a limpeza concorrente não estava sendo realizada a contento.
A limpeza concorrente é uma atividade da equipe de enfermagem que deve
ser realizada diariamente, com água e sabão em todo mobiliário e demais
equipamentos presentes no quarto/Box do paciente (ZORZE; KARAGULIAN, 2006).
Na terapia intensiva, uma unidade considerada crítica devido ao maior risco
de adquirir infecção, em razão do fragilizado estado imunológico do paciente e do
elevado número de procedimentos invasivos, a limpeza concorrente do Box do
paciente é indispensável.
Em face à inadequada realização da limpeza concorrente na unidade,
acredita-se que seja necessário o estabelecimento de um processo de reflexão com
a equipe de enfermagem, para que ações corretivas sejam propostas com objetivo
de melhorar a qualidade do cuidado prestado. Melhoria esta que, segundo Setz e
D´Innocenzo (2009) se espera de um processo de avaliação do cuidado, baseado na
Auditoria da Qualidade, como o realizado neste estudo.
Outros dois subitens que apresentaram IP<70% também se relacionam à
“presença de objetos limpos acumulados no Box” e à “presença de objetos com
sujidades acumulados no Box”.
Dentre os objetos limpos observados em excesso no Box dos pacientes se
destacam os de uso coletivo, como tubos de pomadas; rolos de esparadrapo; dentre
outros, que deveriam permanecer no Posto de Enfermagem. Além dos materiais de
uso coletivo, foi observado também o excesso de materiais nas caixas de apoio
presentes nos Boxs, como luvas e sondas de aspiração; pacotes de gaze; agulhas;
seringas; fitas para verificação de glicemia, os quais deveriam estar presentes
somente na quantidade necessária para o uso no decorrer do plantão.
Vale ressalvar que a auditagem foi realizada sempre nos primeiros 30 minutos
de cada plantão, portanto, o material verificado em excesso no Box não estava mais
sendo utilizado, visto que consistia no momento da passagem de plantão.
No que concerne aos materiais com sujidades, os mais comumente
observados, durante a auditoria nos Box, foram os que se referiam aos curativos de
punção venosa, além de comadres e papagaios. Sabe-se que estes materiais
carregam grande quantidade de materiais contaminantes e por isso, a não
destinação adequada dos materiais utilizados implica em riscos à segurança do
88
paciente e do profissional de enfermagem, podendo, inclusive, ocasionar acidentes
ocupacionais.
Na terapia intensiva a ocorrência de acidentes ocupacionais com profissionais
de enfermagem segundo Bonini et al. (2009), decorrem principalmente da maior
demanda de procedimentos invasivos presentes na unidade, do intenso ritmo de
trabalho da equipe e do quadro reduzido de pessoal.
Na unidade estudada existe inadequado dimensionamento da equipe de
enfermagem, conforme resultados de estudos realizados por Nicola (2004), Padilha
(2007) e Versa (2008). Este fato pode estar gerando sobrecarga de trabalho na
equipe e desatenção quanto às medidas de segurança primordiais, como é o caso
do adequado descarte de materiais com presença de sujidades.
A sobrecarga laboral, decorrente do inadequado dimensionamento da equipe
de enfermagem compromete, não somente a segurança dos profissionais que atuam
na unidade, mas também a qualidade do cuidado, devido a maior possibilidade de
ocorrência de negligências e imperícias na assistência ao paciente (VITURI, 2007).
Mesmo que alguns subitens referentes à segurança do paciente, descritos
anteriormente, possuíram IP<70%, no âmbito geral, este item foi considerado de
qualidade, a exemplo do item VII – Utilização de Equipamentos composto por
apenas um subitem relacionado à utilização de forma correta dos equipamentos
como oxímetro de pulso, transdutores de pressão (venosa, abdominal e cerebral),
cardioscópios, dentre outros que são utilizados na monitorização dos pacientes
internados em terapia intensiva.
A monitorização na terapia intensiva, segundo o Consenso Brasileiro de
Monitorização e Suporte Hemodinâmico (DIAS et al., 2006), pode ser considerada
como uma das mais importantes ferramentas no tratamento dos pacientes críticos.
Entretanto deve ser realizada de forma correta, principalmente pela equipe de
enfermagem, que são os profissionais que mais manuseiam os equipamentos de
monitorização.
Neste estudo os cuidados concernentes à utilização de equipamentos foram
considerados de qualidade, no entanto o IP obtido, assim como o item “Segurança
do Paciente”, situou-se no limite inferior (IP=72%) e foi classificado como “Limítrofe”,
demonstrando que são necessárias medidas que visem o maior aperfeiçoamento no
manuseio dos equipamentos utilizados na unidade.
89
O aperfeiçoamento contínuo requerido no manuseio dos equipamentos
utilizados na unidade estudada consiste em um dos 14 princípios propostos por
Deming (1990) que podem facilitar a obtenção da qualidade de produtos ou serviços.
Os demais itens avaliados pela Auditoria Operacional apresentaram IP<70%.
Desse modo, não alcançaram o critério de qualidade estabelecido para este estudo,
visto que os cuidados de enfermagem avaliados por estes itens foram classificados
como “Sofríveis”.
Dentre os itens classificados como “Sofríveis”, tem-se o de número I –
Higiene e Conforto (IP=68%), que foi composto por oito subitens, sendo os
seguintes: cuidado com a boca; ordem dos cabelos; realização de tricotomia facial;
aparamento das unhas dos pés e mãos; ausência de irritações e obstruções em
sondas e drenos; correto posicionamento do paciente na cama; presença de
curativos limpos e secos e ordem e limpeza da cama do paciente. Destes, os que
apresentaram IP<70% foram: “aparamento das unhas dos pés e mãos” (IP=26%);
“realização de tricotomia facial” (IP=54%) e “correto posicionamento do paciente na
cama” (IP=64%).
A “realização da tricotomia facial”, o “aparamento das unhas dos pés e mãos”
e o “correto posicionamento do paciente na cama” são atividades realizadas para
melhorar as condições de aparência, higiene, e também de conforto, sendo
consideradas técnicas básicas de enfermagem.
Na UTI em estudo, os cuidados descritos anteriormente não alcançaram o
critério de qualidade proposto (IP≥70%). Esse fato é preocupante, pois consiste em
técnicas que não requerem profundo conhecimento científico, nem muita habilidade
para serem realizadas, os seus resultados podem indicar que os profissionais de
enfermagem da unidade não valorizam os cuidados relacionados à higiene e ao
conforto do paciente.
Nota-se a necessidade de que haja maior conscientização da equipe de
enfermagem da unidade a respeito da importância da qualidade na realização de
todos os cuidados, porque tanto os complexos, quanto os simples, contribuem
sobremaneira para a recuperação do paciente.
A conscientiza
ção sobre a importância da qualidade em todas as ações
realizadas, proposta anteriormente para a equipe de enfermagem da UTI-A, foi
sugerida por Ishikawa em 1993 como um dos 10 princípios que podem ser utilizados
para o alcance da qualidade em uma instituição ou serviço.
90
Outro item que não obteve IP, de acordo com o critério de qualidade
determinado para este estudo, foi o de número IV – Nutrição e Hidratação
(IP=66%), composto por 15 subitens relacionados com: troca dos equipos de
microgotas a cada 72 horas, presença de data e instalação dos equipos de PVC a
cada 72 horas; troca dos equipos de bomba de infusão a cada 72 horas; ausência
de sangue coagulado na parte interna do equipo de soro; ausência de sangue
coagulado na parte externa do equipo de soro; identificação correta dos equipos de
soro; identificação completa e correta dos soros instalados; identificação das
punções venosas periféricas realizadas; troca das punções venosas periféricas a
cada 72 horas; presença de permeabilidade nos cateteres externos; ausência de
soroma em membros superiores; troca dos equipos de dieta a cada 24 horas;
limpeza dos equipos de dieta; presença de equipos coloridos para dieta e
posicionamento do frasco da dieta acima da cabeça do paciente.
Dos subitens referidos, os que apresentaram IP<70% foram: “troca dos
equipos de microgotas a cada 72 horas” (IP=54%); “identificação correta dos
equipos de soro” (IP=34%); “identificação completa e correta do soro instalado”
(IP=6%); “identificação das punções venosas periféricas realizadas” (IP=0%) e “troca
das punções venosas periféricas a cada 72 horas” (IP=50%).
A troca dos equipos na instituição estudada deve ser realizada a cada 72
horas, conforme determinado pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH), contudo foi observado que na UTI-A/HUOP, esta recomendação não está
sendo plenamente seguida.
O equipo pode ser considerado um artigo crítico em razão de estar conectado
diretamente à punção venosa. No âmbito da terapia intensiva, em que, na maioria
das vezes, os pacientes possuem uma via central de acesso venoso, essa prática se
torna mais frequente (JANUÁRIO, 2001).
A ligação direta do equipo com o acesso venoso pode se tornar uma via para
a colonização bacteriana da corrente sanguínea do paciente, caso não ocorra a
troca do equipo no período determinado. Isso decorre da necessidade de
desconexão entre o equipo e o frasco de soro/medicação, fato que possibilita o
contato inadvertido da ponta do equipo com as mãos do profissional ou qualquer
outro objeto que esteja próximo, gerando contaminação e exposição do sistema
estéril (MARTINS et al., 2003).
91
No que tange à “identificação correta dos equipos de soro”, foi observado,
durante a auditoria, que mesmo existindo etiquetas padronizadas para tal
identificação, muitas vezes o preenchimento foi realizado de forma incorreta ou não
realizado. Falhas desse tipo podem ter contribuído para que a troca dos equipos não
fosse realizada de acordo com o que preconiza a CCIH do hospital.
Em relação ao subitem referente à “identificação correta e completa dos soros
instalados”, que apresentou IP abaixo do critério de qualidade requerido por este
estudo (IP≥70%), para a sua avaliação foram consideradas, também, as demais
medicações que estavam sendo administradas continuamente ao paciente no
momento da auditagem, como é o caso de sedativos, opióides e drogas vasoativas.
Os principais quesitos alusivos à identificação dos soros/medicações que
foram registrados de forma incorreta ou incompleta foram: o nome do paciente; o
tempo e a vazão de administração da solução.
No que concerne ao nome, foi observada com frequência, a falta de registro
do sobrenome, podendo comprometer a segurança dos mesmos, em razão de que
pode gerar dúvidas e erros no momento da instalação da solução, principalmente, se
na unidade existirem pacientes com nome semelhante ou igual.
Com relação ao registro incompleto, incorreto ou mesmo o não registro do
tempo e da vazão em que a solução deve ser administrada, no rótulo do
soro/medicação, deve-se, em parte, ao fato da grande utilização das bombas
infusoras, as quais, após o informe do volume e do tempo em que deve a solução
ser infundida, automaticamente calculam a vazão por hora, não sendo necessário o
cálculo anterior pela equipe de enfermagem. Isso resulta no não registro prévio
também da vazão e do tempo, visto que o cálculo é realizado pela bomba infusora,
após a instalação da solução, momento em que, normalmente, o rótulo já foi
preenchido e aderido ao frasco.
Outro fato que pode também contribuir para o registro incompleto, incorreto
ou não realizado nas soluções, na terapia intensiva, consiste na prática da
solicitação verbal do médico, para alterar a vazão de infusão de soluções como
drogas vasoativas e sedativas, normalmente, em decorrência de alguma
instabilidade do paciente. Essa prática, bastante comum em UTI, pode ocorrer
diversas vezes no plantão, de modo que o rótulo preenchido de forma correta e
completa no ato da diluição do soro/medicação passa a ser incorreto na primeira
alteração de vazão de infusão realizada.
92
Muitas vezes pelo motivo de o rótulo do soro/medicação ficar incorreto, devido
às constantes alterações de vazão, os profissionais passam a nem mesmo registrar
estes quando preparam a solução a ser administrada.
É necessário que seja realizado, na unidade, um estudo sobre as
consequências que o preenchimento incompleto ou ausente do rótulo dos
soros/medicações pode causar para o estado clínico do paciente. Segundo
Toffoletto e Padilha (2006) este estudo pode ser executado por meio da aplicação de
escalas de medidas objetivas, observações e relatos de experiência dos
profissionais de enfermagem.
No subitem relacionado com a “identificação correta das punções venosas
periféricas realizadas” foi observado durante a auditoria, que normalmente faltava
algum dos dados requeridos como: nome do profissional que realizou a punção; data
da realização do procedimento ou ainda, o horário.
A identificação incorreta do acesso venoso periférico, muitas vezes, dificulta a
observação da data da punção, fato que requer que um novo procedimento seja
realizado, e isso certamente é prejudicial, principalmente para o paciente, por elevar
o risco de contrair infecção e desconforto.
Na UTI em foco, a CCIH determina que as punções venosas periféricas sejam
trocadas a cada 72 horas, no entanto, este critério não está sendo obedecido.
Destaca-se, todavia, que as punções venosas periféricas são pouco realizadas na
UTI em razão da existência de um protocolo interno, que institui que para todo
paciente admitido nessa unidade, deve ser viabilizado um acesso venoso central.
A realização de acesso venoso central se deve ao fato de que este dispositivo
permite a monitorização hemodinâmica (verificação de pressão venosa central), a
administração rápida de drogas, expansores plasmáticos, hemoderivados, drogas
hipertônicas/irritativas e nutrição parenteral, necessários para um melhor tratamento
dos pacientes internados em terapia intensiva (CARRARA, 2010; DIAS et al., 2006).
Dos subitens referentes à Nutrição e Hidratação que apresentaram IP abaixo
do valor determinado para este estudo, verificou-se que a maioria se referia à
identificação e/ou troca de equipos ou de punções venosas, demonstrando que
parece haver desconhecimento por parte da equipe de enfermagem sobre as
normativas da CCIH da instituição sobre as formas corretas de realização de tais
práticas. Em face desse aparente desconhecimento sobre as recomendações da
CCIH, identificado por meio do processo de auditagem, sugere-se que sejam
93
estabelecidas ações educativas com estes profissionais ao invés de punitivas, pois
somente assim, estas falhas poderão realmente ser minimizadas/eliminadas (SETZ;
D’INNOCENZO, 2009).
Outro item que não obteve IP de acordo com o critério de qualidade
estabelecido para este estudo (IP≥70%) foi o de número VI – Eliminações
(IP=66%), composto por sete subitens: presença de curativo ou coletor adequado
em dreno de penrose, adequado enchimento e posicionamento de ostomias e bolsas
coletoras; posicionamento adequado e manutenção de pressão negativa em dreno
de porto-vac; instalação adequada do dreno de tórax; identificação adequada do
dreno de tórax; correto posicionamento da sonda nasogástrica/nasoenteral e
adequada fixação de sonda vesical de demora. Destes os que apresentaram
IP<70% foram: “instalação adequada do dreno de tórax” (IP=67%); “correto
posicionamento da sonda nasogástrica/nasoenteral” (IP=55%) e “adequada fixação
de sonda vesical de demora” (IP=9%).
No subitem relacionado à “instalação adequada do dreno de tórax” foram
avaliados os cuidados considerados de menor complexidade, tanto técnica, como
científica, como é o caso da realização de curativos diários ao redor do dreno; a
manutenção do frasco coletor abaixo do paciente e mesmo assim, o cuidado
avaliado foi considerado “Sofrível”.
Segundo Dochterman e Bulechek (2008) os pacientes com dreno de tórax,
além dos cuidados técnicos de enfermagem, requerem outros cuidados tais como a
monitoração de sinais e sintomas de pneumotórax, o monitoramento de enchimento,
esvaziamento/eliminação e vazamentos de ar através do dreno torácico, para os
quais é necessário conhecimento científico da fisiologia do sistema respiratório e,
portanto devem ser realizados pelo enfermeiro.
O enfermeiro, como profissional da equipe de enfermagem mais capacitado
para a realização de atividades que demandam maior complexidade e conhecimento
científico, conforme está disposto na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem
(CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 1986) deve assumir a
responsabilidade da realização dos cuidados de enfermagem mais complexos para
os pacientes com dreno de tórax, principalmente quando os cuidados técnicos
básicos não atendem ao padrão de qualidade, como foi observado neste estudo.
No subitem concernente ao “correto posicionamento da sonda nasogástrica
(SNG) e nasoenteral (SNE)”, observou-se nos pacientes em ventilação mecânica
94
que a fixação foi realizada juntamente com o tubo endotraqueal, de modo que
quando havia qualquer movimento do tubo, a sonda também era movimentada,
facilitando a retirada da mesma. Outra forma de fixação da SNG/SNE observada foi
na região superior do nariz, de forma que causava pressão na região da aba do
nariz, podendo causar Úlcera por Pressão (UP).
De acordo com a literatura a fixação da SNG/SNE deve ser realizada sem
tracionar a asa do nariz, com uma fita antialérgica, que deve ser trocada sempre que
estiver úmida, frouxa ou solta (POLTRONIERI, 2010). A não fixação correta desses
aparatos pode facilitar que sejam retirados pelo paciente, ou tracionado pela equipe
de enfermagem no momento em que executa cuidados como banho no leito e
mudança de decúbito, podendo resultar em prejuízos ao paciente.
Em razão dos danos que a retirada ou tração da SNG/SNE podem acarretar
aos pacientes, a ocorrência desta prática, segundo Nascimento et al. (2008) é
considerada um evento adverso e pode ser utilizado como indicador de resultado da
qualidade dos cuidados de enfermagem que estão sendo prestados em terapia
intensiva.
Na UTI-A/HUOP não existe registro sobre as retiradas não programadas de
SNG/SNE, entretanto considerando que os cuidados de enfermagem, no que diz
respeito à correta fixação da sonda, não obtiveram um IP de acordo com o critério de
qualidade determinado, percebe-se que há necessidade de realização de estudos
para verificar o número e as ocasiões em que a sonda foi retirada sem indicação,
seria interessante para que se fundamentem os treinamentos da equipe de
enfermagem sobre a importância de maior atenção no cuidado e na manipulação
deste artefato.
Com relação ao subitem “adequada fixação de sonda vesical de demora
(SVD)”, assim como a SNG/SNE, observaram-se falhas na sua realização,
principalmente no prolongamento da SVD que, normalmente, não era fixado em
lugar algum, permanecendo o tempo todo tracionado. Apesar desse inconveniente, a
maior problemática imbuída na questão da inadequada ou ausente fixação da SVD,
não consiste na retirada não programada, mais sim na lesão que pode causar nas
estruturas da bexiga e da uretra devido à constante movimentação da mesma
(NAPOLEÃO; CALDATO; PETRILLI FILHO, 2009).
Os subitens relacionados às Eliminações, descritos anteriormente, que
apresentaram IP abaixo do valor determinado como de qualidade, podem ocasionar
95
danos aos pacientes. Em razão disso, se faz necessário que sejam constantemente
monitorados por meio de um processo como o realizado neste estudo – Auditoria da
Qualidade – que segundo D’Innocenzo (2006), permite identificar as
falhas/inadequações a fim de que possam ser corrigidas e assim não prejudiquem a
qualidade do cuidado prestado.
O item VIII – Aspectos Organizacionais da UTI-A/HUOP, não obteve
IP≥70%, portanto, não atingiu o critério de qualidade determinado para este estudo.
Esse item foi composto por 12 subitens referentes a: presença de prescrição de
enfermagem para todos os pacientes; presença mínima de duas evoluções diárias;
registro da realização de um exame físico por período; registro de sinais e balanço
hídrico de duas em duas horas; presença de camas com cabeceiras removíveis e
grades laterais; presença de sistema fechado de coletor de urina; presença de roupa
em número suficiente para a demanda; presença de cuidados preventivos para UP;
ausência de obstrução, irritação local e infecção em drenos, coletores, sondas e
cateteres, coletores; realização de orientação familiar; presença de controle de ruído
no setor e realização de antissepsia nas mãos antes e após procedimentos no setor.
Dentre os subitens referidos, os que apresentaram IP<70% foram: “presença
de prescrição de enfermagem para todos os pacientes” (IP=36%); “presença mínima
de duas evoluções diárias” (IP=28%); “registro da realização de um exame físico por
período” (IP=4%); “presença de cuidados preventivos para UP” (IP=32%); “presença
de controle de ruídos no setor” (IP=0%) e “realização de antissepsia nas mãos antes
e após procedimentos no setor” (IP=15%).
O IP<70% para os subitens referentes à “realização de prescrição de
enfermagem diariamente para todos os pacientes”, “presença mínima de duas
evoluções diárias” e “registro da realização de um exame físico” são etapas
referentes à SAE, metodologia que ainda não está implementada completamente na
instituição e também na UTI-A/HUOP.
Na unidade investigada, verificou-se que, normalmente, as prescrições de
enfermagem e as evoluções, quando presentes no prontuário dos pacientes, eram
realizadas pelos acadêmicos de enfermagem, em estágio curricular, sob supervisão
do enfermeiro da unidade. Quanto ao exame físico, este não foi realizado de forma
sistemática e quando executados, eram anotados na própria Evolução, somente
alguns dados referentes às principais anormalidades observadas no paciente.
96
A realização da SAE seja integral ou parcialmente consiste em uma atividade
privativa do profissional enfermeiro, sendo entendida como uma prática que promove
avanços na qualidade do cuidado de enfermagem, visto que possibilita o
desenvolvimento de ações baseadas em fundamentação científica em prol da
promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde (TRUPELL et al., 2009).
Apesar de todas as etapas da SAE não estarem, ainda, implantadas na
instituição e na UTI-A/HUOP, observa-se uma postura em favor desta prática, uma
vez que já existe um projeto de extensão para a implantação desta metodologia, em
parceria com o Departamento de Enfermagem da UNIOESTE. Essa conduta sinaliza
que a categoria da enfermagem tanto da área assistencial, como da docência,
compreendem a importância que a SAE assume no avanço da profissão e à
qualidade do cuidado.
Em relação ao subitem pertinente à “presença de cuidados preventivos para
UP”, foi observado que a mudança de decúbito do paciente, normalmente
recomendada a cada duas horas (FERNANDES; CALIRI, 2008; ROCHA; BARROS,
2009), não era realizada na frequência prescrita pelo enfermeiro. A utilização de
colchões de ar e coxins para aliviar a pressão nas regiões propensas à formação de
UP também não era realizada adequadamente em razão da ausência, ou mesmo da
insuficiência de materiais.
A questão da insuficiência, da ausência e mesmo da inadequação dos
materiais utilizados para a prevenção de UP na unidade, requer ações no âmbito
gerencial e administrativo, no sentido de pleitear a ampliação da aquisição e mesmo
a inclusão de novos itens na lista de materiais médico-hospitalares a serem
adquiridos pela instituição, visando solucionar esta problemática.
Cabe destacar que adequadas condições físicas e materiais, que
apresentaram falhas no âmbito da prevenção de UP neste estudo, são
extremamente importantes para a obtenção da qualidade na área da saúde. Esta
importância já era ressaltada na década de 1950-1960, período que, segundo
Feldman, Gatto e Cunha (2005), foi marcada por inúmeras propostas de melhorias
estruturais nos estabelecimentos de saúde do país em favor da obtenção da
qualidade da assistência prestada.
O subitem relacionado
à “presença de controle de ruídos na unidade”, não
atingiu o critério de qualidade, pois obteve IP=0%. Salienta-se que a observação foi
realizada nos primeiros 30 minutos de cada plantão, período que corresponde à
97
passagem de plantão entre os profissionais que atuam na unidade e por isso
apresenta maior agitação e ruídos. Também se salienta que não foi utilizado um
analisador de ruídos, aparelho considerado ideal para mensuração precisa do nível
de ruído dos ambientes, de modo que a observação, neste estudo, baseou-se na
percepção empírica de excesso de ruídos.
O excesso de ruídos, especialmente na terapia intensiva, deve-se ao fato
destas unidades possuírem grande diversidade de equipamentos com alarmes
acústicos, além da conversação da equipe. O exagero de ruídos torna o ambiente de
UTI estressante, podendo inclusive causar distúrbios fisiológicos (no sono e no ritmo
cardíaco) e psicológicos (desorientação, ansiedade, irritabilidade e psicose de UTI)
tanto nos pacientes, como na equipe que atua na unidade (PEREIRA et al., 2003).
Em razão das consequências que o ruído excessivo na terapia intensiva pode
causar, é importante que na unidade estudada, esta temática seja investigada de
forma mais profunda, buscando identificar em qual período e quais os equipamentos
e situações apresentam maior nível de ruídos, para que sejam realizadas medidas
visando atenuar estes fatores a fim de que se possam melhorar as condições
laborais da equipe e do cuidado prestado.
A atenuação dos ruídos nas UTI estudada certamente favorece a melhoria
das condições de trabalho para a equipe e com isso pode promover maior
envolvimento, compromisso e comprometimento, características que segundo
Mezomo (2001) refletem diretamente na qualidade do cuidado.
A “realização de antissepsia das mãos antes e após procedimentos no setor”
(IP=14,9%), subitem que também não alcançou o critério de qualidade, consiste em
uma prática requerida não somente na terapia intensiva, mas em todos os setores
da instituição hospitalar, contudo na UTI, esta prática se reveste de vital importância
devido à intensa realização de procedimentos invasivos em pacientes que
normalmente se encontram mais susceptíveis às infecções (MENDONÇA, 2009).
Na UTI-A/HUOP, a observação referente à lavagem das mãos foi realizada
em um curto espaço de tempo (30 minutos) e de forma não sistematizada. Por isso,
os dados obtidos podem não corresponder integralmente à realidade da unidade.
Para identificar se a prática da lavagem das mãos na unidade está ou não, sendo
executada conforme o recomendado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 1998),
sugere-se outro estudo com metodologia mais específica.
98
Apesar de não ser realizada na forma considerada ideal, a observação da
lavagem das mãos na UTI-A/HUOP demonstrou que esta prática não foi realizada
antes e após o contanto com os pacientes. Esse fato destaca a importância de
treinamento da equipe visando maior conscientização acerca da realização deste
procedimento que é simples, porém muito eficaz.
Dentre os seis itens que apresentaram IP<70% e não alcançaram o critério de
qualidade, destacam-se dois, por terem obtido IP extremamente baixos, os itens II –
Atividade Física (IP=28%) e V – Oxigenação e Ventilação (IP=9%). Esse fato,
certamente, gera apreensão e insegurança aos trabalhadores, quanto às
consequências que podem provocar aos pacientes internados na UTI-A/HUOP.
Com relação ao item II - Atividade Física, este foi composto por cinco
subitens: programação de mudança de decúbito em paciente dependente; formação
de UP nas últimas 24 horas; colocação adequada da tração ortopédica; colocação
correta de tábuas para os pés, sacos de areia, travesseiros ou suportes e cuidados
corretos com gessos e talas. Todos esses subitens tiveram IP<70%.
Nota-se que os subitens referidos se relacionam com a imobilidade do
paciente e com medidas que visam minimizar a impossibilidade de movimentação. A
importância da avaliação deste item se deve aos prejuízos que podem ser atribuídos
à imobilidade física, seja ela parcial ou total, como a ocorrência de atrofia muscular.
anasarca e principalmente o desenvolvimento de UP, que de acordo com a National
Pressure Ulcer Adivisory Panel (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE
ESTOMATERAPIA, 2007), consiste em uma área bem localizada da pele, tecido
e/ou estruturas adjacentes com presença de morte celular, que ocorre, geralmente,
sobre uma proeminência óssea, devido ao excesso de pressão no local, aliado ou
não, ao cisalhamento e à fricção. Outros fatores também são apontados como
facilitadores do desenvolvimento da UP, como as más condições nutricionais, o
excesso de umidade da pele e o comprometimento do estado imunológico do
paciente (ROCHA; BARROS, 2009).
Na unidade estudada, já no terceiro dia puderam ser observadas UP e
escaras, principalmente na orelha externa, próximo a região da hélix, local onde se
posiciona o cadarço utilizado para fixar o tubo endotraqueal do paciente em
ventilação mecânica. O referido local onde foi observada a UP nos pacientes
auditados não coaduna com os resultados descritos na literatura que aponta como
99
principais locais as regiões sacral, calcânea e escapular (ROCHA; BARROS, 2009;
ANSELMI, PEDUZZI; FRANÇA JÚNIOR, 2009; FERNANDES; CALIRI, 2008).
Percebe-se que os cuidados de enfermagem com a fixação do tubo
endotraqueal ou mesmo o material utilizado para sua fixação podem estar
inadequados na unidade estudada. Se faz mister então, que novas possibilidades de
fixação sejam buscadas e que capacitações com a equipe de enfermagem sejam
realizadas, a fim de que possíveis danos possam ser evitados.
A busca por novas possibilidades de fixação do tubo endotraqueal, necessária
para minimizar as UPs observadas no processo de auditoria realizado, consiste em
uma prática pautada nos princípios da Gestão da Qualidade (GQ) que, dentre
outros, busca a melhoria contínua e a constante solução de problemas com base em
dados e fatos identificados previamente por um processo de avaliação sistemático
(MATSUDA, 2002; LONGO, 1996).
O segundo item que apresentou IP extremamente abaixo do critério de
qualidade estabelecido para este estudo, sendo classificado como “Sofrível” foi o
item V - Oxigenação e Ventilação (IP=29), o qual foi composto por cinco subitens
que avaliaram os cuidados de enfermagem quanto à: proteção e manutenção
adequada de inaladores; instalação e troca adequada dos nebulizadores; ausência
de secreção em traqueostomia; limpeza do curativo de traqueostomia e instalação
correta e com qualidade do oxigênio, que a exemplo dos subitens de Atividade
Física, apresentaram todos IP<70%.
Os referidos subitens se relacionam a aspectos técnicos básicos dos
cuidados de enfermagem que são necessários aos pacientes em uso de O
2
suplementar, seja pelo modo espontâneo ou artificial. Apesar da pouca
complexidade dos cuidados auditados, estes não foram classificados como sendo de
qualidade, o que aponta a extrema necessidade de melhoria nas ações de
enfermagem, também no âmbito da oxigenoterapia, na UTI-A/HUOP.
A necessidade de melhorar os cuidados referentes à oxigenação e ventilação
se deve ao fato de que cuidados de enfermagem, com qualidade prejudicada,
podem causar sérios danos aos pacientes, como a piora das condições clínicas e a
extubação acidental (MOREIRA; PADILHA, 2001).
A piora nas condi
ções clínicas do paciente pode ocorrer em razão da
inadequação do fornecimento de O
2
, principalmente, no modo artificial (ventilação
mecânica), como foi observado por Moreira e Padilha (2001) em estudo realizado
100
em uma UTI Geral do Estado de São Paulo. Neste estudo foi observado que 7,6%
dos pacientes em ventilação mecânica apresentaram piora clínica como
consequência de execução incorreta de procedimentos técnicos pela equipe de
enfermagem.
Na UTI-A/HUOP não existe notificação das consequências e mesmo dos
danos causados aos pacientes no âmbito da oxigenação e ventilação. Com isso,
considera-se importante a implantação da prática da notificação das intercorrências
com relação a esses procedimentos, uma vez que os cuidados prestados neste
serviço não alcançaram o critério de qualidade estabelecido.
O não alcance do critério de qualidade determinado para este estudo pelo
item Oxigenação e Ventilação, além da piora das condições clínicas, pode favorecer
a ocorrência de extubação acidental. Segundo Silva, Pereira e Mesquita (2005) e
Castellões e Silva (2007), a extubação acidental consiste na remoção não planejada
do suporte ventilatório do paciente, observado, principalmente, durante os
procedimentos de enfermagem como o banho no leito; o transporte do paciente; a
mudança de decúbito e a troca da fixação do tubo endotraqueal.
Quando ocorre extubação do paciente sem que este possua condições
clínicas para permanecer sem o suporte de O
2
artificial, existe a necessidade de
reintubação, que para Castellões e Silva (2007) prejudica o paciente, que tem sua
alta da unidade postergada e um maior risco de infecção em razão da necessidade
de novo procedimento invasivo (reintubação) e também, a equipe de enfermagem,
que passa a ter um aumento no trabalho pela necessidade de nova intubação.
Na UTI/HUOP, não existe registro do número de extubações acidentais, nem
das circunstâncias em que ocorrem, em razão disso, é importante que se faça a
notificação da sua ocorrência para que se identifique se há relação com a
enfermagem, especialmente porque o cuidado prestado pela equipe, no âmbito da
Oxigenação e da Ventilação, não obteve IP de acordo com o critério de qualidade .
Para que se possa identificar se os subitens referentes à Oxigenação e
Ventilação, que não alcançaram o IP considerado de qualidade para este estudo
possuem relação com a enfermagem, acredita-se que seria pertinente a adoção de
uma ferramenta da GQ, o Chek-list (Lista de Verificação), proposto por Ishikawa
(1993), que permite identificar a ocasião da ocorrência das falhas/inconformidades e
com isso se estabelecer os fatores que podem estar relacionados.
101
No contexto geral, os cuidados prestados na UTI-A/HUOP, avaliados por meio
dos oito itens do Roteiro de Auditoria Operacional, apresentaram IP médio de 56%,
não atingindo, portanto, o critério de qualidade proposto e por isso, são classificados
como cuidados com nível de qualidade “Sofrível”.
Em razão de que somente dois dos oito itens que avaliaram os cuidados
realizados na UTI-A/HUOP, terem alcançado o critério de qualidade, é necessário que
tanto os profissionais da enfermagem, quanto os gestores da instituição repensem
sobre a sua conduta profissional e assumam uma postura de valorização da qualidade
dos cuidados para que esta realidade possa ser melhorada em curto prazo.
5.2.2 Auditoria retrospectiva
A Auditoria Retrospectiva foi realizada 150 vezes, sendo três vezes para cada
um dos 50 pacientes que fizeram parte da população estudada. O Percentual de
Preenchimento (PP) Completo, Incompleto, Não Preenchido e Incorreto, obtido para
cada um dos itens do Roteiro de Auditoria Retrospectiva que avaliaram os registros
de enfermagem realizados na UTI-A/HUOP está disposto na Tabela 2.
Tabela 2 – Percentual de Preenchimento dos registros de enfermagem identificado na
Auditoria Retrospectiva realizada na UTI-A/HUOP. Cascavel-PR, 2010.
Itens do Roteiro de Auditoria
Retrospectiva
Preenchimento (%)
Completo
Incompleto
Não
Preenchido
Incorreto
I - Dados de Identificação 38
60
1
1
II - Prescrição de Enfermagem 67
25
8
0
III - Procedimentos de Enfermagem 65
15
18
2
IV - Registros de Enfermagem 48
45
7
0
V
- Execução de Ordens Médicas 53
43
1
3
VI
– Condições de Alta 3
78
19
0
VII
– Unidade de Terapia Intensiva 45
35
20
0
MÉDIA GERAL
46
43
10
1
Classificação de Qualidade: Completo: Acima de 80% Incompleto: Até 15%
Não Preenchido: Menor que 5% Incorreto: 0%
102
Os registros de enfermagem realizados na UTI-A/HUOP foram avaliadas por
meio de sete itens. O item I, Dados de Identificação, apresentou 60% de PP
“Incompleto”, valor superior ao estabelecido neste estudo (até 15%), portanto, os
registros avaliados não foram considerados como sendo de qualidade.
Fizeram parte deste item três subitens: preenchimento correto dos dados de
identificação do paciente; preenchimento completo dos dados de identificação do
paciente; registro de data, hora, n.º COREN (Conselho Regional de Enfermagem) e
assinatura do enfermeiro na prescrição de enfermagem.
Dos subitens referidos, destacaram-se dois, em razão do elevado PP
Incompleto, quais sejam: preenchimento completo dos dados de identificação do
paciente (PP=50%) e presença de data, hora, n.º COREN e assinatura do
enfermeiro na prescrição de enfermagem (PP=93%).
No subitem pertinente ao “preenchimento completo dos dados de
identificação do paciente”, constatou-se, por diversas vezes, que os documentos
integrantes do prontuário, principalmente os destinados ao preenchimento manual,
não possuíam registro do sobrenome do paciente.
O registro incompleto dos dados de identificação do paciente prejudica a
segurança deste e pode comprometer a qualidade do cuidado. Segundo Cassiani,
Gimenes e Monzani (2009), a ocorrência de falhas na identificação do paciente pode
ocasionar danos, principalmente, relacionados com a administração de medicação,
de sangue e hemoderivados e coleta de material para exames.
Para que se possam prevenir danos aos pacientes, decorrentes das falhas no
preenchimento dos dados de identificação, a literatura propõe a utilização de alguns
métodos, como pulseiras contendo o nome completo; o número do
registro/prontuário ou data de nascimento do paciente, ou ainda, a adoção da
tecnologia de código de barras também na forma de pulseiras (CASSIANI;
GIMENES; MONZANI, 2009).
Na unidade estudada, poderia ser instituída uma das medidas anteriormente
descritas, visando otimizar a identificação dos pacientes, todavia, a adoção de
qualquer uma destas medidas não substitui a realização efetiva da anotação
completa dos dados de identificação destes.
No que concerne ao subitem
“presença de data, hora, n.º do COREN e
assinatura do enfermeiro” na prescrição de enfermagem, verificou-se, na auditagem
dos prontuários, que normalmente não havia anotação referente à hora da sua
103
realização. A falta desse dado impossibilita saber se a prescrição foi realizada no
início ou no final do plantão e ainda, se contemplou as alterações que o paciente
apresentou no decorrer deste período.
Na UTI-A/HUOP não existe um impresso próprio para a prescrição de
enfermagem, para tanto, cada enfermeiro a realiza da forma que julga mais
conveniente. Se houvesse uma padronização do impresso, contemplando o horário
de realização da prescrição, assim como a data, o nome completo do paciente, o
Box de internamento, o sexo, a idade e demais dados que também não constam na
prescrição, o elevado PP incompleto, verificado neste subitem, certamente seria
minimizado.
O preenchimento incompleto dos Dados de Identificação dos pacientes, como
foi observado nos subitens descritos anteriormente, além de prejudicar a qualidade
do cuidado, também dificulta a apuração dos dados referentes à Auditoria de
Custos, que segundo Fonseca et al. (2005) e Rodrigues, Perroca e Jericó (2004),
consiste na verificação das contas hospitalares para verificação de presença de
inadequações entre a conta cobrada e o cuidado realizado.
Outro item que avaliou os registros realizados pela equipe de enfermagem foi
o de número II – Prescrição de Enfermagem o qual, segundo consta na Tabela 2,
obteve 70% de PP “Completo”, porém o valor obtido ficou abaixo do estabelecido
(PP≥80%), não sendo, portanto consideradas de qualidade.
Compôs este segundo item, nove subitens relacionados com: realização da
primeira prescrição de enfermagem pelo enfermeiro que admitiu o paciente; registro
de prioridade de atendimento na prescrição de enfermagem; registro das condições
gerais do paciente na prescrição de admissão; presença de uma prescrição de
enfermagem diária; indicação do grau de dependência na prescrição de
enfermagem; presença de prescrição de cuidado especial de acordo com a patologia
e necessidade; presença de prescrição de cuidados de acordo com os sinais e
sintomas da patologia e evolução do paciente; presença de rubrica e checagem nos
cuidados prescritos pelo enfermeiro e preenchimento adequado dos horários dos
procedimentos e cuidados.
Apesar de este item ser o que mais se aproximou do PP Completo, foram
observados três subitens com elevado PP Incompleto: presença de prescrição de
cuidados especiais de acordo com os sinais e sintomas da patologia e evolução do
paciente (PP=47%); presença de rubrica e checagem nos cuidados de enfermagem
104
prescritos pelo enfermeiro (PP=74%) e preenchimento adequado dos horários dos
procedimentos e cuidados (PP=52%).
Quanto ao subitem “presença de prescrição de cuidados especiais de acordo
com os sinais e sintomas da patologia e evolução do paciente”, observou-se que os
cuidados prescritos eram muito semelhantes, inclusive eram dispostos,
praticamente, na mesma sequência, como se fosse uma prescrição padrão ou cópia.
Dentre os cuidados de enfermagem prescritos se destacavam os listados à
rotina da unidade, como realização de higiene corporal; oral; ocular; entre outros que
não demandavam conhecimento acurado dos sinais e sintomas do paciente ao qual
a prescrição se destinava.
A pouca especificidade percebida nas prescrições de enfermagem na UTI-
A/HUOP não corresponde ao propósito da sua realização, que consiste no
planejamento do cuidado de enfermagem de forma individualizada, a partir da
identificação dos problemas reais e potenciais de cada paciente (Diagnóstico de
Enfermagem), por meio do Histórico e do Exame Físico (PIVOTTO; LUNARDI
FILHO; LUNARDI, 2004).
Destaca-se que uma das possíveis formas de modificar a realidade observada
nas prescrições de enfermagem, ou seja, a pouca especificidade, consiste na
implementação das etapas da SAE que a antecede e, deste modo, fundamentam a
realização da mesma, através do Histórico, do Exame Físico e do Diagnóstico de
Enfermagem.
A importância de executar todas as etapas da SAE se baseia no fato de que,
somente a partir daí o enfermeiro pode determinar, de maneira precisa, a
necessidade de cuidados de cada paciente. A ausência desta fundamentação pode
tornar a prescrição de enfermagem generalizada e pouco efetiva.
Sentone (2005) ressalta que outro aspecto influenciador na especificidade da
prescrição de enfermagem, além da realização de todas as etapas da SAE, é a
capacitação do enfermeiro, principalmente, no que tange ao seu raciocínio clínico,
que se for bem desenvolvido melhora a qualidade da prescrição e,
consequentemente, do cuidado de enfermagem.
No subitem alusivo
à “presença de rubrica e checagem dos cuidados
prescritos pelo enfermeiro”, o elevado PP Incompleto pode decorrer da pouca
valorização que a equipe atribui à prescrição realizada por esse profissional e
105
também ao fato de que, normalmente, são prescritos apenas cuidados de rotina, os
quais a equipe desempenha mesmo na sua ausência.
Pivotto, Lunardi Filho e Lunardi (2004) mencionam a desvalorização da
prescrição de enfermagem é tamanha, que os enfermeiros muitas vezes deixam de
fazê-la sob a alegação de que se constitui em uma “perda de tempo”, já que os
cuidados prescritos não são executados pela equipe, nem respeitados
institucionalmente.
Frente à problemática da pouca checagem e rubrica dos cuidados prescritos
pelo enfermeiro na UTI-A/HUOP, é preciso que haja um treinamento intensivo da
equipe técnica enfocando a importância da correta e completa checagem dos itens
prescritos tanto para o respaldo ético e legal quanto para a melhoria da qualidade do
cuidado prestado.
Outra medida necessária consiste na mudança de postura dos enfermeiros,
para que busquem mais subsídios para a realização dessa atividade de modo que
esta não compreenda apenas cuidados de rotina, mas também ações específicas
para os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Tem-se que a partir disso, a
prescrição de enfermagem fundamentada cientificamente, de modo que contemple
as necessidades do paciente, certamente, será mais valorizada pela equipe e
também pelos demais profissionais de saúde.
No tocante ao subitem “preenchimento adequado do horário de realização de
procedimentos e cuidados”, verificou-se que o aprazamento não estava sendo
realizado de acordo com a normatização acordada entre os profissionais de
enfermagem da unidade, ou seja, atividades de rotina que deveriam ser cumpridas
no plantão matutino estavam aprazadas para o vespertino, assim como cuidados
prescritos para serem executados a cada duas horas estavam aprazados como
“atenção” e não com a distribuição dos horários conforme o determinado.
O aprazamento realizado de forma inadequada pode comprometer a
execução dos procedimentos e dos cuidados, visto que gera dúvida na equipe de
enfermagem acerca do motivo da mudança no horário anteriormente normatizado,
podendo culminar, muitas vezes, na sua não realização.
Destaca-se que na UTI-A/HUOP os aprazamentos, normalmente são
realizados pelo enfermeiro supervisor no ato da elaboração da Prescrição de
Enfermagem, demonstrando que este profissional parece desconhecer a
normatização de aprazamento, ou se encontra desatento para esse fato.
106
Para que a problemática do aprazamento dos cuidados possa ser
solucionada, percebe-se a necessidade de realização de treinamento com os
profissionais enfermeiros, visto que a inadequação no tempo pode causar dúvidas
na checagem dos procedimentos e cuidados prescritos, comprometendo com isso a
continuidade do cuidado.
Outra medida que pode contribuir para o adequado aprazamento dos
cuidados consiste na elaboração de um manual que contemple os itens mais
frequentemente prescritos e seus respectivos tempos/horários de execução. Deste
modo, em caso de dúvida, o profissional, consultaria o referido manual e as
inadequações poderiam ser reduzidas.
Os subitens referentes à Prescrição de Enfermagem que não alcançaram os
critérios de qualidade propostos, para que possam ser melhorados, se faz
importante a modificação da prática da equipe de enfermagem da unidade estudada
em prol da melhoria contínua, que segundo Sentone (2005) consiste em uma tarefa
complexa, porém factível a partir da adoção de planejamento, determinação e
capacidade criativa.
O item III – Procedimentos de Enfermagem obteve 65% de PP Completo,
no entanto as anotações que foram avaliadas não foram consideradas de qualidade
em razão de que o mesmo não alcançou o PP determinado para este estudo (acima
de 80%).
O referido item foi composto por 13 subitens: registro de realização de higiene
oral pelo menos três vezes ao dia; registro de realização de higiene corporal diária;
registro de sinais vitais; anotação do peso diariamente; anotação do controle das
micções; anotação do controle das evacuações; registro de episódios eméticos;
registro do controle da ingestão de líquidos; registro da data de realização de
procedimentos invasivos; anotação do controle de ingestão de alimentos; presença
de cuidados para exames e pré-operatórios na prescrição de enfermagem; presença
de cuidados pós-exames e pós-operatório e presença de rubrica nas anotações de
procedimentos controlados.
Dos subitens referidos, dois apresentaram elevado percentual de não
preenchimento: registro de realização de higiene oral pelo menos três vezes ao dia
(PP=24%) e registro de realização de higiene corporal diária (PP=28%), para os
quais o percentual de não preenchimento determinado para o estudo, deveria ser
menor do que 5%.
107
Foi observado, também, elevado PP Incompleto no subitem “registro do
controle de ingestão de líquidos” (54%) para o qual, o percentual, considerado de
qualidade, deveria ser de até 15% e ainda, um subitem com elevado PP Incorreto
referente à “anotação do controle de ingestão de alimentos” (PP=20%), o qual
deveria apresentar PP de 0% para que fosse considerado de qualidade. O elevado
percentual de não preenchimento desses subitens é preocupante porque se não
houver registros, pode-se questionar se realmente estes cuidados foram realizados.
Para o Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (2008), o registro de
enfermagem reflete os cuidados de enfermagem realizados junto ao paciente e o
seu não preenchimento pode denotar, perante os processos éticos e legais, que os
cuidados não foram executados.
De acordo com Pivotto, Lunardi Filho e Lunardi (2004), além da questão ética
e legal, a importância do registro das atividades desenvolvidas pelos profissionais de
enfermagem se ancora no fato de que permite que estas atividades sejam
contabilizadas, promovendo maior valorização da categoria.
No que se refere ao subitem “registro do controle de ingestão de líquidos” que
obteve elevado PP Incompleto, identificou-se, no decorrer da auditoria, que
normalmente o volume de soro ou de expansor plasmático infundido, era lançado de
forma parcial na folha destinada ao registro de entrada de líquidos para o paciente,
fato que torna o balanço hídrico impreciso.
O cálculo diário, ou mesmo a cada plantão, do balanço hídrico do paciente,
subsidia a tomada de decisão médica e a redefinição de terapêuticas e de cuidados.
A importância desta prática na terapia intensiva se acentua visto que tênues
variações de condutas, fundamentadas em dados incompletos do balanço hídrico,
podem gerar consequências indesejáveis devido à gravidade do paciente
(ANDRADE et al., 2009).
As principais causas que podem levar ao registro incompleto da entrada de
líquidos nos pacientes, segundo Andrade et al. (2009), consistem no despreparo dos
profissionais de enfermagem à realização do registro, na falta de padronização das
rotinas e, principalmente, na falta de treinamento da equipe.
No que tange ao subitem “registro do controle de ingestão de alimentos”, que
obteve elevado PP Incorreto (IP=20%), verificou-se que normalmente o volume de
dieta infundido foi diferente do volume prescrito pelo médico.
A oferta de alimentos/dieta ou terapia nutricional consiste em uma etapa do
108
tratamento do paciente e deve ser considerada pela equipe de enfermagem com a
mesma seriedade que os demais cuidados e terapêuticas. O registro de infusão da
dieta com diferente valor do prescrito demonstra desatenção por parte da equipe de
enfermagem com a terapia nutricional dos pacientes podendo gerar dúvidas quanto
à qualidade não somente do registro realizado, mas também do cuidado prestado.
O papel da terapia nutricional em UTI muitas vezes é subestimado pelos
profissionais que atuam na unidade, contudo, a literatura relata diversas
complicações que os pacientes internados nestas unidades podem apresentar em
decorrência de carência nutricional, como o maior risco de infecção, a propensão à
formação de úlcera de pressão, o maior tempo de permanência hospitalar e,
consequentemente, a elevação de custos (ARANJUES et al., 2008; TEIXEIRA;
CARUSO; SORIANO, 2006).
A administração de dieta em volume diferente ao prescrito pode fazer com
que o paciente não tenha suas necessidades diárias de proteínas, carboidratos e
calorias atendidas e, com isso, o seu estado nutricional é prejudicado, gerando
consequências ao restante do tratamento, comprometendo a qualidade do cuidado.
Aranjues et al. (2008) referem que a monitorização do volume de dieta infundido em
relação ao prescrito pode ser utilizado como um indicador de qualidade do cuidado
prestado em terapia intensiva, o que reforça a importância da administração e
controle correto da mesma.
Na UTI-A/HUOP são necessários estudos com a finalidade de identificar se os
registros incorretos no volume de dieta administrada em relação ao prescrito,
verificados neste estudo, são reflexos da realidade ou não. Ademais, nota-se a
necessidade da elaboração de um protocolo nutricional, na unidade, a fim de nortear
as atividades relacionadas ao oferecimento de dieta aos pacientes e, principalmente,
um treinamento de toda a equipe para que os erros possam ser
minimizados/eliminados.
A prática da adoção de protocolos para nortear a prática da equipe, como
proposto para a terapia nutricional na unidade estudada, representa a necessidade
de se estabelecer um padrão considerado correto, para que a partir de então se
possam realizar avaliações de qualidade, conduta muito comum no âmbito da saúde
e que remete diretamente ao sistema da GQ (LIMA; ERDMAN, 2006).
O item IV – Registros de Enfermagem obteve 45% de PP “Incompleto”. Com
esse dado não é possível considerar os registros de enfermagem como sendo de
109
qualidade, uma vez que o percentual obtido está acima do preconizado para este
estudo (até 15%).
Fizeram parte deste item 13 subitens: presença de pelo menos um registro
descritivo em cada plantão; presença de horário e rubrica em cada registro;
presença de itens da prescrição de enfermagem nos registros; evidência de
prestação de cuidados de enfermagem; evidência de observação dos sinais e
sintomas; indicação de quem realizou o cuidado; presença de registro descritivo de
admissão, alta, transferência ou óbito do paciente; presença de registros referentes
aos cuidados realizados no pré-operatório; presença de registros referentes aos
cuidados realizados no pós-operatório; presença de registro e evolução referentes
às intercorrências; registro do aspecto e evolução de lesões cutâneas; presença na
prescrição de ações relacionadas ao atendimento das necessidades psicobiológicas
do paciente e presença de registros que indicam as condições emocionais do
paciente.
Dentre os subitens referidos, os que apresentaram elevado PP Incompleto em
relação ao preconizado para este estudo (até 15%) foram: presença de horário e
rubrica em cada registro (PP=31%); presença de itens da prescrição de enfermagem
nos registros (PP=44%); evidência da prestação de cuidados de enfermagem nos
registros (PP=93%); presença de registro descritivo de admissão, alta, transferência
ou óbito do paciente (PP=69%); presença de registros referentes aos cuidados
realizados no pré-operatório (PP=50%); presença de registros referentes a cuidados
realizados no pós-operatório (68%); registro do aspecto e evolução das lesões
cutâneas (PP=55%) e presença de prescrição de ações relacionadas ao
atendimento das necessidades psicobiológicas do paciente (PP=91%).
No subitem “presença de horário e rubrica em cada registro”, constatou-se
falta de preenchimento. Isso demonstra que os registros de enfermagem, não estão
de acordo com as recomendações do COFEN, que destaca, dentre outros dados, a
necessidade do registro da hora antes da anotação e da identificação profissional,
após. Além disso, o registro completo, inclusive com hora e rubrica, consiste em
responsabilidade ética, determinada no Código de Ética (CONSELHO FEDERAL DE
ENFERMAGEM, 2007).
Os subitens que avaliaram a
“presença de itens da prescrição de enfermagem
nos registros” e a “evidência de prestação de cuidados de enfermagem nos
registros” que também apresentaram elevado PP Incompleto podem ter ocorrido em
110
razão da falta de valorização da equipe de enfermagem, como um todo, acerca da
importância dos registros realizados, tanto para a continuidade do cuidado, quanto
para o respaldo ético e legal frente às entidades de classe e a justiça.
De acordo com Matsuda et al. (2006), além do respaldo ético e legal e para a
continuidade do cuidado, os registros de enfermagem devem ser realizadas de
forma correta e completa para que possam subsidiar pesquisas, auditorias,
planejamentos, e demais atividades em prol da melhoria da qualidade do cuidado.
O subitem relativo à “presença de registro descritivo de admissão, alta,
transferência externa ou óbito do paciente”, a exemplo dos demais subitens, também
apresentou elevado PP incompleto. Salienta-se que os registros de transferência
externa não puderam ser avaliados neste estudo em razão de que não houve
nenhum paciente transferido da unidade no período de realização da auditagem. No
tocante aos registros referentes à alta do paciente, serão mais bem avaliadas no
item VI, logo, neste subitem os registros considerados incompletos se referem,
majoritariamente, às de admissão e de óbito do paciente na unidade.
Acredita-se que o incompleto preenchimento dos registros de admissão e
óbito decorra do fato de que nestes momentos, existe sobrecarga de atividades
específicas a serem realizadas, em razão da gravidade do paciente, de modo que os
profissionais deixam os registros em segundo plano para executarem a assistência
direta ao paciente.
Naturalmente que a prática de priorizar as atividades de assistência direta ao
paciente é correta, todavia, não se pode deixar de realizar também os registros
referentes a atividades executadas. Faz-se necessário, então, que a equipe de
enfermagem estabeleça um planejamento para as atividades de rotina que devem
ser executadas no momento da admissão e óbito, desta forma a sobrecarga de
trabalho do técnico responsável pelo paciente pode ser minimizada e este
profissional passará a ter condições para que realize os registros de enfermagem de
forma frequente e completa.
Nos subitens “presença de registros referentes aos cuidados realizados no
pré-operatório” e “presença de registros referentes a cuidados realizados no pós-
operatório”, constatou-se que, normalmente, os registros de cuidados realizados no
pós-operatório prevaleceram. Esse fato pode ocorrer em razão de que muitos
pacientes internam na unidade somente neste período.
111
Quanto à “presença de registros referentes aos cuidados realizados no pré-
operatório”, também com elevado PP incompleto, nota-se que sua ocorrência pode
estar relacionada com o fato de que, muitas vezes, o paciente ao ser deslocado da
UTI para o Centro Cirúrgico se encontra em estado de emergência, não havendo
tempo para o registro dos cuidados realizados anteriormente ao procedimento
cirúrgico.
No subitem pertinente ao “registro do aspecto e evolução das lesões
cutâneas”, constatou-se, durante a auditagem, que foi possível identificar que o
paciente possuía uma lesão, muitas vezes, por meio da leitura da prescrição de
enfermagem ou mesmo pela prescrição do médico. Dos poucos registros
observados acerca da presença de lesões cutâneas, não havia descrição de todos
os dados necessários, como o aspecto, a extensão, a localização exata e a forma de
curativo realizado.
Este aparente descaso para com o registro das lesões cutâneas pode estar
ocorrendo em razão de que na instituição existe uma Comissão de Curativos, a qual
compete não somente o tratamento das lesões, mediante a solicitação do
enfermeiro, como também o registro da evolução das mesmas. Isso tem gerado na
equipe da unidade a não realização de registros, comprometendo a continuidade do
tratamento das lesões e prejudicando o paciente.
Vituri e Matsuda (2008) destacam que a realização de registros incompletos
sobre os cuidados com lesões cutâneas, além de caracterizar falta de compromisso
e omissão de cuidado por parte da equipe de enfermagem, interfere no tratamento
das lesões, visto que para a sua continuidade são necessários registros completos
sobre as condutas tomadas e a evolução diária das suas características.
No que se refere ao subitem que avaliou a “presença de prescrição de ações
relacionadas ao atendimento das necessidades psicobiológicas do paciente”,
identificou-se, novamente, elevado PP incompleto. Destaca-se que isso decorre, em
parte, do fato de que na unidade estudada, quando existe a necessidade de
atendimento psicológico, o enfermeiro solicita verbalmente o atendimento de um
profissional psicólogo, porém, normalmente, não registra esta conduta na prescrição
de enfermagem.
A solicita
ção de acompanhamento psicológico, certamente, consiste em uma
forma de cuidado, todavia, a equipe de enfermagem não pode se limitar a solicitação
de acompanhamento de outro profissional, deve também propor medidas em favor
112
da melhoria das necessidades psicológicas do paciente, uma vez que a prestação
de cuidados de forma holística, com enfoque não somente nas necessidades físicas,
é dever da enfermagem (STUMM et al., 2008).
Nota-se que a postura tecnicista da enfermagem brasileira se sobressai
também nas anotações realizadas nos prontuários, conforme observado neste
estudo, que constatou elevado percentual de registros incompletos, demonstrando
que, muitas vezes, são mais valorizados os registros de atividades de cunho técnico
em relação ao psicológico.
Para minimizar o caráter demasiadamente técnico da assistência em saúde
no Brasil e com isso promover melhoria da qualidade, baseado no relacionamento
interpessoal entre a equipe profissional e usuários, o Ministério da Saúde, em 2004
lançou o Programa Nacional de Humanização Hospitalar (BRASIL, 2006a).
O item V – Execução de Ordens Médicas apresentou 53% de PP
“Completo”, no entanto as anotações avaliadas não foram consideradas de
qualidade, pois não foi alcançado o PP determinado, que é acima de 80%.
Compuseram este item quatro subitens: presença de checagem das
medicações; presença de rubrica nas medicações; presença de orientações médicas
na prescrição de enfermagem e presença de indicação de cuidados de enfermagem
pelo médico. Destes a “presença de checagem das medicações” apresentou elevado
PP incompleto (PP=91%), e a “presença de orientações médicas na prescrição de
enfermagem” apresentou elevado PP incorreto (PP=10%), em relação ao valor
considerado adequado (PP=0%).
No subitem “presença de checagem das medicações”, verificou-se que a
insulina, administrada via subcutânea nos pacientes foi pouco checada, assim como
o expansor plasmático e o soro.
A checagem incompleta das medicações prescritas pelo médico gera dúvidas
quanto à realização ou não da medicação. Vituri e Matsuda (2008) referem que a
checagem de medicações realizada de forma inadequada, além do questionamento
acerca da sua realização, promove falha no processo de comunicação entre as
equipes de enfermagem, comprometendo, desta maneira, a qualidade do cuidado.
No âmbito econômico, a checagem incompleta das medicações prescritas,
promove glosas de pagamento gerando prejuízos financeiros aos hospitais
(RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ, 2004).
113
No tocante ao subitem referente à “presença de orientações médicas na
prescrição de enfermagem”, notou-se que houve transcrição incorreta,
principalmente, no quesito angulação da cabeceira do paciente. No entanto, não foi
observada, de modo geral, a presença de prescrição de cuidados pela equipe
médica, demonstrando que a prescrição de enfermagem realizada, parece estar bem
consolidada entre a categoria médica.
No item VI – Condições de Alta prevaleceu o PP “Incompleto” com 78% e as
anotações por ele avaliadas não foram consideradas de qualidade em razão de que
o PP obtido se situou muito acima do proposto para este estudo (até 15%). Dois
subitens compuseram este item, o primeiro referente à presença de registros das
condições físicas do paciente no momento da alta (PP=90%) e o segundo, relativo
aos registros sobre orientações para continuidade do cuidado e tratamento
(PP=66%).
No que diz respeito aos subitens referidos, identificou-se que os registros
eram muito breves e pouco específicos. Esse fato pode se relacionar à concepção
dos trabalhadores de que o paciente, no momento da alta, encontra-se em melhor
condição e não requer muita vigilância, fazendo com que priorizem o cuidado ao
paciente mais grave e os registros sobre estes.
Afirmam Cunha e Peniche (2007) que os registros de alta devem ser
realizados de forma completa para que sejam evitadas perdas de informações
importantes sobre o paciente, como aquelas referentes aos cuidados realizados, que
quando ausentes podem comprometer a continuidade do tratamento.
O último item que avaliou os registros realizados pela equipe de enfermagem
da unidade estudada foi o de número VII – Unidade de Terapia Intensiva, que
apresentou 45% de PP Completo. Os registros referentes a este item também não
foram considerados de qualidade pelo fato de que o PP obtido não atingiu o valor
considerado de qualidade (acima de 80%).
O item VII foi composto por oito subitens: registro de realização de exame
físico uma vez por período; registro de verificação de pressão arterial média (PAM)
pelo menos uma vez por período; registro de aferição de pressão venosa central
(PVC) pelo menos uma vez por período; registro de verificação de oximetria uma vez
a cada quatro horas; registro de verificação de Pco
2
pelo menos uma vez por
período; registro de aspirações orais e traqueais; registro de mudança de decúbito
programada e registro da oxigenação prescrita.
114
Dos subitens descritos se destacaram três em razão do elevado PP
Incompleto: registro de aspirações orais e traqueais (PP=78%); registro de mudança
de decúbito programada (PP=63%) e registro de oxigenação prescrita (PP=94%).
Também foram observados dois subitens com elevado percentual de não
preenchimento: registro de realização de exame físico uma vez no período
(PP=60%) e registro de verificação de PAM pelo menos uma vez por período
(PP=57%).
Em relação ao subitem “registro das aspirações orais e traqueais”, verificou-
se o pouco relato do número de vezes que o paciente foi aspirado no decorrer do
plantão, assim como as características do material aspirado.
O preenchimento incompleto das informações sobre a aspiração oral e
traqueal realizada no paciente se deve, em parte porque na unidade existe
especialização em fisioterapia e são os alunos que, normalmente, realizam a técnica
de aspiração sempre que necessário, de modo que muitas vezes, o técnico de
enfermagem, responsável pelo paciente, não realiza a aspiração nenhuma vez no
seu período de trabalho e assim, não pode relatar de forma completa as
características do aspirado, visto que não o visualizou.
Para Campos, Souza e Saurusaits (2008), a importância da realização de
forma completa dos registros referentes à aspiração do paciente se ancora no fato
de que os dados descritos podem fundamentar a tomada de decisão dos
profissionais que atuam na terapia intensiva, pois favorece o acompanhamento e
identificação de infecções (pneumonia), fístulas traquoesofágicas, umidificação
inadequada, entre outros fatores que podem comprometer a recuperação do
paciente e a qualidade do cuidado prestado.
O subitem “registro de mudança de decúbito programada” foi pouco verificado
nas anotações. Acredita-se que isso ocorre em razão de este cuidado ser checado
na prescrição de enfermagem e por isso, a equipe julga que não é necessário que
esta informação seja repetida no relatório.
Cabe destacar, que apesar de não parecer haver consenso na literatura
nacional, sobre a forma considerada “correta” de se realizar o registro dos cuidados
de enfermagem prestados, algumas iniciativas em prol da padronização da
realização das anotações de enfermagem podem ser observadas, como a Cartilha
de Registros de Enfermagem elaborada pelo Conselho Regional de Enfermagem de
São Paulo, a qual determina que todos os cuidados realizados no paciente devem
115
estar descritos nos registros de enfermagem de forma clara e simples (CONSELHO
REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO, 2008).
Em relação ao subitem “registro de oxigenação prescrita”, foi verificado que
as falhas se iniciam com a ausência da prescrição médica sobre o modo da
oxigenação que deve ser oferecido ao paciente. Essa conduta é considerada normal
na unidade estudada, em razão da constante alteração no modo de ventilação
ocorrida no decorrer do plantão, devido à existência de um protocolo interno sobre
otimização de ventilação e oxigenação.
Salienta-se que o preenchimento completo dos registros de enfermagem deve
ser realizado justamente em razão de ocorrerem frequentes mudanças no modo e no
fluxo de fornecimento de oxigênio aos pacientes da UTI e estas alterações, quando não
registradas de forma adequada, seguramente dificultam a continuidade do cuidado.
Em razão da ausência de prescrição médica da oxigenoterapia, os registros
da equipe de enfermagem somente relatam as intercorrências ocorridas como:
necessidade de entubação endotraqueal e necessidade de maior oferta de O
2
.
No subitem “registro de realização de exame físico uma vez por período”,
verificou-se elevado percentual de não preenchimento desta prática nas anotações
de enfermagem. Isso pode ser consequência de que na UTI esta etapa da SAE
ainda não foi implantada e por isso não acontece de forma sistemática.
O exame físico consiste em um método utilizado pelo profissional enfermeiro
para que se possa, a partir de técnicas como inspeção, palpação, percussão e
ausculta, identificar os problemas apresentados pelo paciente a fim de elaborar
diagnósticos de enfermagem, os quais fundamentam o planejamento de toda a
assistência a ser prestada ao paciente (LIMA et al., 2006; BARROS et al., 2002).
Considera-se que em terapia intensiva, o planejamento dos cuidados de
enfermagem, fundamentado no exame físico, é indispensável, uma vez que os
pacientes internados nestas unidades, normalmente, apresentam alterações
hemodinâmicas importantes e características peculiares, as quais requerem
cuidados diferenciados, que devem ser executados sob a luz do planejamento
baseado na realização do exame físico.
Por fim, o subitem
“registro de verificação de PAM pelo menos uma vez por
plantão” também apresentou elevado percentual de não preenchimento (PP=57%),
principalmente entre os pacientes que não possuíam dissecção de artéria e
verificação contínua da pressão arterial.
116
Nota-se que o pouco preenchimento do valor da PAM, observado nos
pacientes sem dissecção de artéria, pode ocorrer devido ao desconhecimento da
forma de calcular a PAM, por parte dos componentes da equipe de enfermagem, ou
ainda, pela pouca compreensão destes sobre a importância da anotação deste dado
para a monitorização do paciente.
A necessidade de se verificar a PAM, segundo a determinação do Consenso
Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico (DIAS et al., 2006), justifica-se
porque o dado da PAM consiste em um componente básico da monitorização
hemodinâmica, necessária em terapia intensiva, visto que promove um
acompanhamento mais fidedigno das condições de gravidade dos pacientes.
Na análise dos registros de enfermagem, verifica-se que o maior PP obtido foi
o Completo, com 46%; seguido do Incompleto, com 43%; o Não Preenchido, com
10% e finalmente o Incorreto, com 1%, conforme se apresenta na Figura 2.
Classificação de Qualidade: Completo: Acima de 80% Incompleto: Até 15%
Não Preenchido: Menor que 5% Incorreto: 0%
Figura 2 – Síntese da Auditoria Retrospectiva identificada nos registros realizados pela
equipe de enfermagem da UTI-A/HUOP no período de maio a julho de 2009.
Cascavel-PR, 2009.
117
Na Figura 2 é possível observar também que o preenchimento “Incorreto” foi o
que obteve PP mais próximo do considerado de qualidade para este estudo
(IP=0%). O “Não Preenchimento” apresentou PP duas vezes a mais que o
percentual considerado de qualidade (PP≤5%); o preenchimento “Incompleto”
apresentou PP de quase três vezes superior ao determinado para o estudo
(PP≤15%) e o “Completo” atingiu um PP correspondente a pouco mais da metade do
percentual considerado de qualidade (PP>80%).
A Figura 3, a seguir, apresenta os PPs obtidos para os registros de
enfermagem em relação aos PPs considerados de qualidade com base nos critérios
determinados para este estudo.
Figura 3 – Comparação entre os percentuais de preenchimento obtidos para os registros de
enfermagem avaliados na UTI-A/HUOP e os percentuais de preenchimento
considerados de qualidade. Cascavel-PR, 2009
.
De acordo com a Figura 3, observa-se que a maior diferença entre os
percentuais obtidos pelos itens do Roteiro de Auditoria Retrospectiva e os
considerados de qualidade para este estudo se encontram nas opções de
preenchimento Completo seguido do Incompleto
Mediante ao fato de que os registros de enfermagem realizados na UTI-
A/HUOP foram considerados de qualidade, emerge a necessidade de novas
118
investigações para identificar os fatores que intervêm na realização dos mesmos, a
fim de que medidas de melhorias possam ser implementadas.
5.3 ANALISE DA QUALIDADE DOS CUIDADOS E DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM REALIZADOS NA UTI-A/HUOP POR MÊS AUDITADO
5.3.1 Auditoria operacional
A Auditoria Operacional foi realizada 16 (32%) vezes em maio, e em junho e
julho foram 17 (34%) vezes em cada mês. Os percentuais de respostas positivas
(Índice de Positividade – IP) obtido nos oito itens do Roteiro de Auditoria
Operacional em cada um dos três meses estudados (maio, julho e julho) estão
dispostos na Tabela 3.
Tabela 3 – Índice de Positividade médio e geral identificados na Auditoria Operacional
realizado nos cuidados de enfermagem da UTI-A/HUOP em maio, junho e julho
de 2009. Cascavel-PR, 2009.
ITENS DO ROTEIRO DE AUDITORIA
OPERACIONAL
ÍNDICE DE POSITIVIDADE
MÉDIO (%)
ÍNDICE DE
POSITIVIDADE
GERAL
(%)
MAIO
JUNHO
JULHO
I - Higiene e Conforto 70 70 63 68
II - Atividade Física 32 24 28 28
III - Segurança Física 66 73 73 71
IV - Nutrição e Hidratação 61 64 72 66
V
- Oxigenação e Ventilação 25 19 42 29
VI
- Eliminações 61 67 71 66
VII
- Utilização de Equipamentos 94 59 65 72
VIII
- Unidade de Terapia Intensiva 58 45 47 50
Classificação: Desejável: 100% Adequada: 90-99% Segura: 80-89%
Limítrofe: 70-79% Sofrível: < 70%
119
De acordo com os dados da Tabela 3 nenhum dos oito itens que compuseram
o Roteiro de Auditoria Operacional obteve IP≥70% nos três meses avaliados. Mesmo
aqueles referentes à Segurança Física e Utilização de Equipamentos que
obtiveram IP médio acima de 70% na análise geral, quando examinados mês a mês,
apresentaram, em pelo menos um dos meses auditados, IP abaixo do critério
considerado de qualidade para este estudo (IP≥70%).
Em relação ao item I – Higiene e Conforto, que na análise geral dos meses
auditados não alcançou o critério de qualidade nos meses de maio e junho obteve IP
compatível (IP=70%), no entanto no mês de julho, apresentou queda neste percentual.
Percebe-se que na UTI-A/HUOP as atividades de higiene e conforto não
parecem ser muito valorizadas pelos profissionais de enfermagem, pelo fato de o IP não
ter apresentado elevação em nenhum mês auditado e pelo contrário, ter diminuído no
ultimo mês. Mais uma vez, acredita-se que isso ocorra em razão de que as atividades
realizadas neste âmbito não requererem habilidades específicas e expressivo
conhecimento técnico, gerando uma falsa impressão de menor importância, quando
comparadas com as demais práticas desempenhadas em terapia intensiva.
Destaca-se, no entanto, que a qualidade nos cuidados referentes à “Higiene e
Conforto” do paciente é primordial em qualquer ambiente, seja ele de menor ou maior
complexidade. Essa concepção era percebida na atuação de Florence Nightingale, que
mesmo em um ambiente inóspito, como o da Guerra, obteve excelentes resultados na
redução da mortalidade dos soldados com a implementação de práticas ligadas a
melhoria das condições de higiene e de conforto (VARGAS et al., 2007).
O item II – Atividade Física se destacou na análise geral por apresentar o
menor IP do estudo (28%). Ainda em relação aos meses, observa-se que obtiveram
IP bastante baixos, os meses de maio, junho e julho respectivamente com 32%, 24%
e 28%. Nesses três meses, nenhum dos itens correspondeu ao critério mínimo de
qualidade determinado para o estudo (IP≥70%).
Os cuidados relacionados à “Atividade Física” no decorrer da auditoria não
apresentaram melhora, ao contrário, foram observadas quedas em relação ao IP do
primeiro mês auditado. Esse fato, sem dúvida, é motivo de muita preocupação
porque a falta de atividade física/mobilização do paciente pode resultar em
conseqüências indeléveis.
Em relação à prestação de cuidados que possam causar consequências
indesejáveis aos pacientes, Pontali e Bittencourt (2008) destacam que nos dias
120
atuais, em que os usuários dos serviços de saúde se apresentam cada vez mais
exigentes, falhas nos cuidados não são toleradas.
Na UTI-A/HUOP a qualidade dos cuidados que podem estar causando danos
aos pacientes, como os relacionados à “Atividade Física”, aparentemente, não
parece preocupar a equipe de enfermagem, visto que medidas buscando evitar a
ocorrência destas inconformidades não são realizadas sistematicamente.
A adoção de medidas que promovem correção de falhas e consequentemente
melhoria da qualidade, consiste em um dos fundamentos do modelo da Gestão da
Qualidade (ROSCANI; LAMAS, 2008; MATSUDA, 2002; LONGO, 1996).
Este modelo de gerenciamento pode parecer complexo, em um primeiro
momento, no entanto, os seus princípios compreendem medidas simples, práticas e
que certamente, em alguma ocasião, já foram utilizadas, mesmo em instituições que
adotam algum modelo de gestão tradicional.
A instituição foco desta pesquisa atua de acordo com a gerência tradicional,
que dentre outros fatores não prioriza a busca contínua da qualidade. Apesar disso,
acredita-se que algumas medidas fundamentadas na GQ podem ser implementadas,
como a realização de grupos focais com os profissionais para discussão dos
problemas observados; a instituição de programas de educação continuada; a
focalização na qualidade e não na quantidade de atividade desempenhada; a
estimulação do aperfeiçoamento profissional; o estabelecimento de avaliações
periódicas da qualidade e a conscientização da equipe acerca da importância da
qualidade (MALIK, 2006; BOHOMOL, 2006; DEMING, 1990).
Quanto ao item de número III – Segurança Física, este foi considerado de
qualidade pelo fato de o IP ter se situado acima de 70% na análise global. Na Tabela
3, é possível observar que no segundo mês avaliado houve melhora no percentual
obtido em relação ao mês anterior, contudo no mês seguinte o percentual se
manteve no mesmo patamar.
Os cuidados avaliados no âmbito da “Segurança Física” dos pacientes foram
considerados de qualidade, todavia este item foi classificado como “Limítrofe” o que
demonstra que medidas de aperfeiçoamento ainda precisam ser instituídas.
Para Pontali e Bittercourt (2008), os critérios de qualidade instituídos devem
ser revistos constantemente e novos valores devem ser propostos assim que os
estabelecidos anteriormente sejam contemplados, de modo que se garanta a
melhoria contínua das atividades desempenhadas.
121
Não se contentar em atingir o critério de qualidade proposto consiste em uma
postura pautada na valorização da qualidade, na qual se busca constantemente a
melhoria das atividades executadas. Na unidade estudada, no item “Segurança
Física”, esta postura de valorização da qualidade, não parece, estar consolidada
visto que houve estagnação no IP obtido, demonstrando que a concepção de
melhoria contínua precisar ser mais bem trabalhada com a equipe de enfermagem a
fim de que busquem sempre o melhor desempenho possível.
No que diz respeito ao item IV – Nutrição e Hidratação, observou-se que
apresentou melhora no IP obtido no decorrer dos meses avaliados, de 66% em
maio, para 64% em junho e 72% em julho, contudo, na análise final não alcançou o
critério de qualidade proposto (IP≥70%).
A elevação no IP do item anteriormente apresentado pode ser fruto da realização
da avaliação dos cuidados executados neste estudo. Naturalmente que a melhoria da
qualidade dos cuidados não decorre somente da realização de um processo avaliativo,
mas a ocorrência deste pode gerar inquietação na equipe e chamar a atenção para a
importância da qualidade nas atividades realizadas, passando a mensagem de que estão
sendo avaliados e que uma nova postura focada na qualidade poderá ser instituída.
A UTI-A/HUOP foi pioneira na realização de estudo com foco na avaliação da
qualidade do cuidado e como se esperava, promoveu inquietações na equipe de
enfermagem no início da sua realização, possivelmente porque a avaliação
possibilitou a identificação de falhas.
Com o passar dos meses de auditagem, mesmo que a equipe da unidade
tenha se habituado ao processo avaliativo, pôde-se observar que ainda permanecia
um comportamento de maior “preocupação” para com a realização de forma correta
dos cuidados, principalmente aqueles relacionados à “Nutrição e Hidratação”, fato
que parece ter refletido no IP deste item que se elevou.
Conforme relatam Lima et al. (2007), apesar de a equipe de enfermagem
visualizar, muitas vezes, o processo avaliativo como uma prática que apenas aponta
falhas, promove estresse e baixa auto-estima, percebem também que somente por
meio da avaliação é possível realizar um diagnóstico acerca das condições do
cuidado prestado que fundamente a adoção de medidas em prol da qualidade.
Dentre algumas contribuições que o processo avaliativo pode trazer para a
qualidade na prática da enfermagem, D’Innocenzo (2006) e Nogueira (1994)
destacam a comparação dos setores, o redimensionamento dos recursos humanos,
122
a redefinição de processos do cuidado, a racionalização de rotinas, a gestão de
fluxos, a divisão de atividades, a manutenção da higiene e limpeza, dentre outros.
No item de número V – Oxigenação e Ventilação, o IP verificado entre os
meses apresentou comportamento distinto. No mês de junho foi observada uma
queda e no mês seguinte uma melhora superior a 100% em relação ao mês anterior.
Mesmo assim, este item ainda obteve o segundo menor IP (29%) dentre os itens
avaliados neste estudo.
A melhoria no IP obtido no ultimo mês auditado pode ser um indicativo de que
equipe de enfermagem da unidade percebeu que existe comprometimento da
qualidade nos cuidados relacionados à “Oxigenação e Ventilação”, no entanto, no
âmbito geral, este item foi classificado como “Sofrível”.
O fato de os cuidados referentes à oxigenoterapia apresentarem IP muito
distantes do critério de qualidade proposto, é preocupante porque em terapia
intensiva, normalmente, esta prática é bastante comum e falhas na sua execução
podem provocar graves consequências aos pacientes.
O item VI – Eliminações, apesar de não ter alcançado o IP considerado de
qualidade (≥ 70%), demonstrou melhoria contínua no seu IP no decorrer dos meses
auditados, de 61% em maio, para 67% em junho e 71% em julho.
Para que a melhoria observada nos cuidados referentes a “Eliminações”, se
faça ainda mais presente na unidade, recomenda que o enfermeiro assuma uma
postura de agente multiplicador de conhecimentos e promotor de correções de
falhas e inconformidades.
Para Lima et al. (2007) o enfermeiro, no âmbito da qualidade, deve possuir
uma atuação pró-ativa, no intuito de prevenir a ocorrência das falhas e
inconformidades no cuidado prestado, entretanto, quando isso não é possível, a
postura ideal do enfermeiro consiste no apontamento das falhas observadas no ato
da sua ocorrência, pois se acredita que deste modo, ocorre maior assimilação à
respeito da forma correta de realização do cuidado em inconformidade.
Na UTI-A/HUOP, a prática da correção das falhas, normalmente, é realizada
em reuniões com a equipe de enfermagem, porém estas não possuem regularidade
e nem mesmo são freqüentadas por todos os integrantes da equipe em razão do
caráter não obrigatório que estas reuniões possuem. Ademais, como se sabe, não
existe na unidade uma forma sistematizada de avaliação das falhas no cuidado
prestado, as quais quando são “percebidas” pelo enfermeiro supervisor no decorrer
123
do plantão, frequentemente, são encaminhadas para a coordenação de enfermagem
que na ocasião da realização da reunião as apresenta para a equipe.
As reuniões são uma ferramenta que integram o sistema da GQ e quando
realizadas de forma adequada, segundo Bohomol (2006), tornam-se uma ótima
oportunidade para compartilhar as problemáticas e buscar soluções efetivas. Porém,
quando não existe um gerenciamento da reunião a contento, observa-se uma
sensação de “perda de tempo”, gerando frustrações e desinteresse.
As reuniões não gerenciadas, realizadas somente para corrigir as
inconformidades, não foram apontadas como ideais pela equipe técnica de
enfermagem de um hospital universitário de São Paulo. Lima et al. (2007) afirmaram
que o supervisor – enfermeiro – deveria apontar a falha no momento da sua
ocorrência, ao invés de aguardar a realização da reunião, considerando que a
demora na correção dificulta que a equipe de enfermagem incorpore a informação
recebida, fato que pode gerar reincidência da falha.
No que se refere ao item VII - Utilização de Equipamentos, avaliado como de
qualidade no âmbito geral, apresentou significativa queda no IP no mês de junho, mas em
razão do ótimo IP do mês anterior, manteve-se como item considerado de qualidade.
A ocorrência de queda abrupta no IP no mês de junho é um fato que
certamente merece ser mais bem investigado, pois houve uma queda superior a
50%, que remete diretamente a qualidade do cuidado prestado na unidade em
relação à monitorização dos pacientes, visto que grande parte dos equipamentos
presentes na terapia intensiva se destina a este fim.
A investigação dos fatores relacionados com a queda acentuada no IP
observado para o item “Utilização de Equipamentos” pode ser realizada por meio
da metodologia da análise de causa raiz, que foi incorporada no setor saúde
recentemente pela Joint Commission on the Accreditation of Hethcare
Organizations (JCAHC) e segundo Teixeira (2007, p. 31-32) compreende a
“[...] identificação, definição do problema, e coleta de dados, posteriormente, as
causas raízes são encontradas, as soluções são desenvolvidas, recomendadas e
implementadas para evitar novos episódios de erros”.
Acredita-se que esta metodologia pode ser
útil não somente para a
identificação das causas que levaram a redução do IP no item de “Utilização de
Equipamentos”, mas também nos demais itens que não obtiveram IP de acordo com
o critério de qualidade estipulado para este estudo, pois compreende além da
124
identificação das causas, a resolução destas a fim de prevenir que possam
comprometer a qualidade do cuidado prestado.
Por fim o item VIII – Aspectos Organizacionais da UTI-A/HUOP se destacou
por não apresentar nenhum IP acima de 70% nos três meses estudados, assim
como os itens de “Atividade Física” e “Oxigenação e Ventilação”, demonstrando que
não obteve melhora neste período de tempo auditado.
O item que avaliou os cuidados considerados específicos em terapia intensiva
não apresentou IP que indica o critério de qualidade proposto em nenhum dos três
meses, demonstrando que o cuidado prestado não está sendo realizado a contento
e isso é preocupante, porque de acordo com Padilha (2001) os cuidados
inadequados são indesejáveis e prejudiciais principalmente em pacientes que se
encontram estado grave, como é o caso dos que internam em UTIs, nos quais
mínimas inadequações podem causar importantes consequências.
A obtenção da qualidade, em qualquer área, seja ela da saúde ou não,
necessita de investimentos, tanto financeiros, como de tempo e dedicação. Na
unidade estudada observa-se o desejo para que os cuidados sejam realizados com
qualidade, fato que se considera importante, contudo, medidas em favor da
obtenção da qualidade como a adoção de uma filosofia de melhoramento contínuo,
o aperfeiçoamento dos processos de cuidado, a instituição de um programa de
educação permanente, entre outros não são postas em práticas.
5.3.2 Auditoria retrospectiva
Dentre as 150 vezes em que a Auditoria Retrospectiva foi realizada, 48 (32%)
foram feitas com base nos registros de enfermagem realizados no mês de maio e 51
(34%) foram para os meses de junho e julho respectivamente. Os Percentuais de
Preenchimento (PP) Completo, Incompleto, Não Preenchido e Incorreto, obtido para
cada um dos itens do Roteiro de Auditoria Retrospectiva que avaliaram as anotações
de enfermagem, no período referido (maio, junho e julho) estão dispostos na
Tabela 4.
Tabela 4 – Percentual de Preenchimento dos registros de enfermagem identificados na Auditoria Retrospectiva realizada em maio, junho e
julho de 2009 na UTI-/HUOP. Cascavel-PR, 2009.
ITENS DO ROTEIRO DE
AUDITORIA RETROSPECTIVA
PREENCHIMENTO (%)
Correto Incompleto Não Preenchido Incorreto
Maio
Junho
Julho
Maio
Junho
Julho
Maio
Junho
Julho
Maio
Junho
Julho
I - Dados de Identificação
40 37 32 58 61 63 2 2 3 0 0 2
II - Prescrição de Enfermagem
58 71 78 36 13 21 6 16 1 0 0 0
III - Procedimentos de Enfermagem
60 63 58 18 25 14 20 10 26 2 2 2
IV - Registros de Enfermagem
33 46 50 45 37 35 20 17 15 0 0 0
V
- Execução de Ordens Médicas
36 63 58 33 30 33 3 2 0 28 5 9
VI
- Condições de Alta
0 9 9 88 77 86 12 14 5 0 0 0
VII
- Unidade de Terapia Intensiva
49 46 45 35 41 36 15 13 19 1 0 0
MÉDIA ITENS/MÊS 39 48 47 45 41 41 11 10 10 4 1 2
Classificação: Completo: Acima de 80% Incompleto: Menor que 15%
Não preenchido: Menor que 15% Incorreto: 0%
125
126
Os registros realizados pela equipe de enfermagem foram avaliados por meio
de sete itens do Roteiro de Auditoria Retrospectiva. Dentre os itens, considerando os
três meses auditados, nenhum atendeu a todos os critérios de qualidade propostos
para o estudo, ou seja, PP “Completo” ≥ 80%; PP “Incompleto” até 15%; percentual
de “Não Preenchimento” menos de 5% e PP “Incorreto” de 0%.
No Item I – Dados de Identificação, no decorrer dos meses estudados houve
queda do PP “Completo” e elevação no PP “Incompleto”, “Não Preenchido” e
”Incorreto”. Este dado mostra que ao invés dos PP se aproximarem dos critérios de
qualidade determinados para este estudo, apresentaram afastamento.
A elevação do PP “Incompleto”, “Não Preenchido” e “Incorreto” dos dados de
identificação do paciente remete à questão da qualidade do registro e também a
questão ética dos profissionais que os realizam. No que diz respeito à qualidade,
informações incompletas, incorretas ou não registradas sobre o paciente,
especialmente relacionadas aos dados de identificação, podem comprometer a sua
segurança e prejudicar a qualidade do cuidado. Já com relação à questão ética, o
registro de informações inerentes e indispensáveis para o processo de cuidado,
como é o caso dos dados de identificação do paciente, consiste em
responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem (CONSELHO FEDERAL
DE ENFERMAGEM, 2007).
Em face da importância da presença de registros de identificação do paciente
de forma completa e correta, se faz necessário que seja investigado, junto aos
profissionais da equipe de enfermagem da unidade estudada, quais os motivos que
os levam a realização dos registros de forma incompleta, incorreta, ou mesmo a não
realizá-los, para que se possam instituir medidas visando contemplar as dificuldades
apontadas por estes profissionais e assim obter qualidade nos registros efetuados.
Em relação ao item II – Prescrição de Enfermagem, o PP “Completo”
apresentou constante elevação, de 58% em maio para 71% em junho e 78% em
julho, bastante próximos do PP “Completo” tido como de qualidade (PP≥80%),
contudo, o PP “Incompleto” apresentou variações no decorrer dos meses, bem como
o percentual de “Não Preenchimento”. Deste modo somente o PP “Incorreto”
atendeu ao critério considerado de qualidade (0%).
Destaca-se no item II, como ponto positivo, a elevação do PP “Completo” nos
três meses auditados. Isso demonstra maior valorização das prescrições de
127
enfermagem por parte da equipe da unidade estudada, no entanto, em razão de o
PP “Incompleto” e “Não Preenchido” ter apresentado constantes variações de
valores ainda são necessárias melhorias.
A busca pela melhoria contínua consiste em um princípio do sistema da
Gestão da Qualidade (GQ), que quando aplicado de forma acertada favorece a
obtenção da qualidade (ANTUNES; TREVISAN, 2000). No âmbito da enfermagem
tem-se que este princípio pode contribuir sobremaneira para a melhoria tanto dos
cuidados, como dos registros realizados.
Quanto ao item de número III – Procedimentos de Enfermagem o PP
“Completo”, “Incompleto” e “Não Preenchido” apresentou constantes elevações e
quedas no decorrer dos meses auditados, demonstrando que os registros referentes
a este item parecem gerar muitas dúvidas na equipe. Destaca-se ainda o PP
“Incorreto” que se manteve com o mesmo valor no decorrer dos três meses
estudados (PP=2%) e acima do percentual determinado como de qualidade
(PP=0%)
A constante elevação e queda do PP “Completo”, “Incompleto” e “Não
Preenchido” são preocupantes porque se tratam dos registros realizados pela equipe
de enfermagem a respeito de procedimentos de responsabilidade destes
profissionais, de modo que a inadequação nos registros pode comprometer a
identificação da realização das atividades.
O registro inadequado da realização dos procedimentos de enfermagem pode
colocar em dúvida a sua realização, visto que se não existe registro não há como se
garantir que foi executado (LUZ; MARTINS; DYNEWICZ, 2007). Além de motivar
questionamentos sobre a realização do procedimento, o registro não realizado de
forma adequada, promove falha na comunicação entre as equipes de enfermagem,
comprometendo assim a continuidade do cuidado (VITURI; MATSUDA, 2008).
Em se tratando da importância do processo de comunicação adequado para a
continuidade do cuidado prestado Oliveira et al. (2006) destacam que a
comunicação consiste em um elemento indispensável para a qualidade dos
cuidados visto que se apresenta como um elo entre os elementos da equipe e
também com os pacientes.
Faz-se importante que os profissionais da equipe de enfermagem do serviço
investigado sejam sensibilizados para a importância do registro de todos os
128
procedimentos executados no paciente a fim de que um processo de comunicação
eficaz e eficiente possa ser mantido na unidade.
A falha no registro dos procedimentos realizados no paciente, ao
comprometer a comunicação entre os profissionais que atendem ao paciente,
prejudica a continuidade da assistência e por consequência a qualidade do cuidado
prestado (NONINO, 2006).
No que diz respeito ao item IV – Registros de Enfermagem se verifica na
Tabela 5, que houve constante elevação no PP “Completo” e constante queda nos
PP “Incompleto” e “Não Preenchido”, demonstrando que este item está se
aproximando do alcance dos critérios de qualidade determinados para o estudo.
Com relação ao PP “Incorreto” se observou valor de acordo com o determinado
como qualidade, ou seja, PP=0%.
O item referente aos “registros de enfermagem”, apesar de não alcançar o PP
de acordo com todos os critérios de qualidade propostos, apresentou uma
característica considerada ideal, a elevação do preenchimento Completo e redução
do preenchimento Incompleto, Incorreto e Não Preenchimento.
Para que se possa obter PP adequado no item registros de enfermagem é
necessária a realização de capacitações freqüentes da equipe de enfermagem, as
quais segundo Koizumi et al. (1998) contribuem sobremaneira para a melhoria da
competência destes profissionais e favorecem, com isso, a qualidade, não somente
dos cuidados, mas também dos seus registros.
Na unidade estudada não existe programa de educação continuada
estabelecido, deste modo as orientações à equipe de enfermagem, quando
realizadas, ocorrem no decorrer do plantão, à beira do leito, de forma não
sistematizada. Cabe destacar que as atividades de aperfeiçoamento técnico dos
profissionais sob supervisão do enfermeiro, devem ser estimuladas, promovidas e
criadas por este profissional conforme estabelece o Art. 69 do Código de Ética
(CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2007).
No item V
– Execução de Ordens Médicas apesar de se observar que o PP
“Completo” apresentou constante elevação e o percentual de “Não Preenchimento”
queda, chama a atenção o elevado PP “Incorreto”, principalmente no mês de maio
(28%) em relação ao valor determinado para este estudo (0%).
O elevado preenchimento incorreto de atividades relacionadas à execução de
129
ordens médicas é extremamente preocupante visto que este item se refere
majoritariamente a cuidados relacionados com a administração de medicações ou
componentes da prescrição realizada pelo médico.
A presença de registro incorreto acerca da administração de medicamentos
pode denotar que houve falha na sua execução. Nessa perspectiva, Toffoletto e
Padilha (2006) afirmam que a falha na realização de medicações é considerada
extremamente indesejável no processo de qualidade de um serviço ou unidade.
Em face da presença de elevado PP “Incorreto” nos registros referentes à
administração de medicamentos e também a verificação, durante a auditoria
operacional, que houve falha no preenchimento dos rótulos das medicações,
acredita-se que seja necessário investigar, na unidade estudada, se as falhas
observadas neste estudo se restringem aos registros ou também ocorrem na prática.
Sugere-se que na unidade estudada, para a avaliação dos registros de
enfermagem referentes à Execução de Ordens Médicas, seja realizada a Auditoria
Retrospectiva por ser uma ferramenta que possibilita ao enfermeiro acompanhar
rotineiramente os progressos da equipe auditada, favorecendo a melhoria dos
registros efetuados (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
No tocante ao item de número VI – Condições de Alta destaca-se o PP
“Completo”, que obteve percentual de 0% no primeiro mês, apresentando pouca
elevação no mês de junho (9%) e estabilização em julho. Quanto ao PP
“Incompleto”, este obteve os maiores valores do estudo, sendo 88% em maio, 77%
em junho e 86 em julho. Já o PP “Incorreto” foi o único que atingiu o valor
determinado como de qualidade (0%).
O registro adequado das condições de alta dos pacientes, seja na terapia
intensiva ou em qualquer unidade de internação, segundo Ganzella e Zago (2008),
consiste em uma estratégia proposta pelo MS que busca melhorar a integralidade do
cuidado prestado nos serviços de saúde.
Na UTI-A/HUOP percebe-se que a estratégia proposta pelo MS não está
sendo contemplada. Este fato pode promover prejuízos não somente a integralidade
do cuidado prestado, mas também à continuidade da assistência ao paciente. Com
isso, sugere-se que os profissionais de enfermagem desse serviço revejam a
questão das anotações de alta e instituam medidas em favor da melhoria dos
registros neste âmbito.
130
Uma das medidas que pode ser implantada na unidade visando solucionar a
problemática dos registros inadequados a respeito das condições da alta do
paciente, consiste na elaboração de um Plano de Alta, composto pelas informações
relativas ao tratamento clínico e os cuidados realizados no decorrer da internação
deste modo, ao receber alta para outra unidade de internação, poderia se garantir,
ainda que em parte, a continuidade dos cuidados prestados na UTI.
Por fim o item VII – Unidade de Terapia Intensiva apresentou PP não
uniforme para todas as possibilidades de resposta (Completo, Incompleto, Não
preenchido e Incorreto) nos três meses auditados, não podendo em nenhum
momento identificar uma sequência de elevação ou queda.
A ausência de melhoria constante nos PP obtidos para os registros referentes
é preocupante em razão de que os pacientes internados nesta unidade,
normalmente, são foco de inúmeros procedimentos e cuidados específicos, os quais
devem ser adequadamente registrados para que a equipe multiprofissional possa
acompanhar o seu tratamento e a sua evolução.
Pode ocorrer que os profissionais da equipe técnica de enfermagem da
unidade estudada estejam realizando as anotações referentes ao cuidado de UTI no
fim do plantão, ao invés de realizá-las logo após as atividades serem
desempenhadas. Isso pode ocasionar esquecimento de informações e realização
inadequada dos registros (LUZ; MARTINS; DYNEWICZ, 2007).
Em razão de que os registros referentes aos cuidados prestados na UTI
possuem diversas informações importantes se faz imprescindível que na unidade
seja identificado qual o motivo que esta promovendo a falha nas anotações para
que, também neste caso se instituam medidas de melhorias.
A reflexão da prática profissional no que se tange aos pontos considerados
negativos identificados por meio do processo de auditoria, segundo Haddad (2004) e
D’Innocenzo (2006) é primordial para que ações corretivas sejam implementadas e
para que a qualidade possa ser obtida.
Na Figura 4, a seguir, ser
á apresentado o PP médio de todas as
possibilidades de respostas (Completo, Incompleto, Não preenchido e Incorreto)
para os três meses auditados.
131
Figura 4 – Percentual de Preenchimento médio dos registros de enfermagem identificados
na Auditoria Retrospectiva realizada em maio, junho e julho de 2009 na UTI-
A/HUOP. Cascavel-PR, 2009.
Na Figura 4 se pode observar que o PP “Completo” apresentou melhora no
decorrer dos meses auditados, enquanto o PP “Incompleto” obteve queda e
estabilização. Em relação ao “Não Preenchimento”, o percentual obtido,
praticamente não apresentou melhora nos meses de estudo e o PP “Incorreto” no
segundo mês auditado apresentou queda no valor, porém no mês seguinte seu
percentual se elevou.
Percebe-se, na análise dos resultados da Auditoria Retrospectiva que
somente os Registros de Enfermagem apresentaram constante melhora no PP de
todas as possibilidades de resposta, em razão disso, torna-se necessário que
maiores esforços sejam impetrados no sentido de sensibilizar a equipe de
enfermagem da UTI-A/HUOP quanto a importância dos seus registros para a
qualidade do cuidado prestado ao paciente.
132
6 CONCLUSÕES
Os resultados deste estudo indicam que:
Na população estudada predominou o sexo masculino (72%), cuja faixa
etária de maior concentração foi de 50 anos ou mais (54%) com
diagnósticos que requereram tratamento neurológico.
Dos cuidados de enfermagem avaliados os que alcançaram o IP ≥ 70%
foram os relacionados aos itens III - Segurança Física (71%) e VII -
Utilização de Equipamentos (72%). Os demais não alcançaram o critério
considerado de qualidade, destacando-se os itens II – Atividade Física
(28%) e V – Ventilação e Oxigenação (29%), em razão de apresentarem
os menores IP do estudo.
Em relação aos registros realizados pela equipe de enfermagem, o
percentual médio obtido para preenchimento Completo foi 46%, valor
pouco superior à metade do considerado de qualidade; já para o
preenchimento Incompleto, o percentual médio obtido foi de 43%, valor
quase três vezes superior ao determinado. Em relação ao Não
Preenchimento, o percentual médio foi de 10%, quase duas vezes mais
do que o proposto e por fim, o valor do percentual médio do
preenchimento Incorreto foi de 1%, valor bastante próximo do considerado
de qualidade para este estudo.
Na avaliação dos cuidados de enfermagem, relacionado a cada mês
auditado, foi observado que os itens I – Higiene e Conforto e VIII –
Aspectos Organizacionais da UTI-A/HUOP não atingiram o critério de
qualidade em nenhum mês. Os demais itens avaliados obtiveram IP ≥
70% em pelo menos um dos meses.
Quanto à avaliação dos registros de enfermagem, para cada mês
estudado, verificou-se que somente o item IV – Registros de Enfermagem
apresentou elevação nos PP de todas as possibilidades de respostas
(correto, incorreto, não preenchido e incompleto). Os demais itens
apresentam PP variável, não sendo possível visualizar melhoria no
decorrer do estudo.
133
Conclui-se que a avaliação dos cuidados e dos registros de enfermagem
realizados na UTI-A/HUOP, por meio da Auditoria da Qualidade Operacional e
Retrospectiva, permitiu identificar quais são os tipos de cuidados e de registros
realizados pela enfermagem que podem ou não serem considerados de qualidade.
O presente estudo apresenta algumas limitações que cabem ser citadas aqui,
como:
Curto período de tempo estudado, fato que pode reduzir a população
participante da pesquisa e deste modo comprometer a avaliação da
qualidade do cuidado e das anotações de enfermagem realizadas na UTI-
A/HUOP;
Modo observacional utilizado para coleta dos dados da Auditoria
Operacional, que pode ocasionar viés em razão do caráter subjetivo que
pode assumir;
Pouca rotatividade dos pacientes na UTI-A/HUOP no período de coleta de
dados, fato este que se acredita ocorrer devido a mudança do perfil dos
pacientes que requerem internação em terapia intensiva, em razão da
prevalência das doenças crônicas na epidemiologia da saúde do Brasil;
Percentual de corte para classificação de qualidade dos itens e subitens
do Roteiro de Auditoria Operacional, que pode ser considerado baixo em
relação a algumas pesquisas realizadas no âmbito brasileiro.
Cabe salientar que se faz pertinente a realização de estudos futuros com
intuito de identificar os fatores que podem estar relacionados com os cuidados e
registros realizados pela equipe de enfermagem que não foram classificados como
de qualidade conforme a determinação deste estudo.
Destaca-se ainda a importância de propostas de pesquisas referentes a
novas metodologias de processo de trabalho tanto do enfermeiro, quanto dos
demais membros da equipe de enfermagem no ambiente da terapia intensiva com
foco na melhoria contínua da qualidade.
134
REFERÊNCIAS
ADAMI, N. P. A melhoria da qualidade nos serviços de enfermagem. Acta Paulista
de Enfermagem, São Paulo, v. 13, n. especial (Parte I), p. 190-196, 2000.
AIRETTA, J.; TAYLOR, R. W.; KIRLLEY, R. Tratado de terapia Intensiva. São
Paulo: Manole, 1992.
AQUINO, E. M. L. Avaliação em saúde: dos métodos teóricos à prática na avaliação
de programas e sistemas de saúde. Cadernos de Saúde Pública, São Paulo, v. 22,
n. 1, p. 229-231, 2006.
ANDRADE, C. R. et al. Avaliação da qualidade do registro do balanço
hidroeletrolítico. Revista de Enfermagem Hospitalar, Minas Gerais, v. 1, n. 1, p. 3-
4, 2009.
ANSELMI, M. L.; PEDUZZI, M.; FRANÇA JUNIOR, I. Incidência de úlcera de
pressão e ações de enfermagem. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 3,
n. 22, p. 257-264, 2009.
ANTUNES, A. V. O gerenciamento da qualidade na enfermagem. 1997. 247 f.
Tese (Doutorado em Enfermagem Fundamental)–Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto, Universidade Estadual de São Paulo, Ribeirão Preto, 1997.
ANTUNES, A. V.; TREVIZAN, M. A. Gerenciamento da qualidade: utilização no
serviço de enfermagem. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão
Preto, v. 8, n. 1, p. 35-44, 2000.
ARANJUES, A. N. et al. Monitorização da terapia nutricional enteral em UTI:
indicador de qualidade? O Mundo Saúde, São Paulo, v. 32, n. 1, p. 16-23, 2008.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ESTOMATERAPIA. National Pressure Ulcer
Adivisory Panel. 2007. Disponível em:
<http://www.sobest.org.br/noticias_ulceras.html>. Acesso em: 29 nov. 2009.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR ISO 9001. Disponível
em: <http://www.abnt.org.br/m3.asp?cod_pagina=1038>. Acesso em: 15 set. 2009.
BALSANELLI, A. P.; JERICÓ, M. C. Os reflexos da gestão pela qualidade total em
instituições brasileiras. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 18, n. 4, p.
397-402, 2005.
BARROS, A. L. B. L. et al. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de
enfermagem do adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002.
BITTAR, O. J. N. Indicador de qualidade e quantidade em saúde. Revista de
Administração em Saúde, São Paulo, v. 2, n. 12, p. 15-18, 2001. Disponível em:
<http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp/artigos/05.pdf>. Acesso em: 20 set. 2009.
135
BOHOMOL, E. Padrões para avaliação da qualidade da assistência de enfermagem.
In: D’INNOCENZO, M. (Coord.). Indicadores, auditorias, certificações:
ferramentas de qualidade para gestão em saúde. São Paulo: Martinari, 2006. p. 73-
85.
BONFIM, I. M. Crenças e valores dos auxiliares e técnicos de enfermagem
frente à implantação do sistema de gestão da qualidade: ISO 9001:2000 no
hospital do câncer de São Paulo. 2006. Dissertação (Mestrado em Enfermagem)–
Escola de Enfermagem, Universidade Estadual de São Paulo, São Paulo, 2006.
BONINI, A. M. et al. Exposição ocupacional dos profissionais de enfermagem de
uma unidade de terapia intensiva a material biológico. Revista Eletrônica de
Enfermagem, Goiás, v. 11, n. 3, p. 658-64, 2009. Disponível em:
<http://www.fen,ufg.br/revista/v11/n3/v11n3a25.htm>. Acesso em: 15 nov. 2009.
BOSI, M. L. M.; UCHIMURA, K. Y. Avaliação da qualidade ou avaliação qualitativa
do cuidado em saúde? Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 41, n. 1, p. 150-
153, 2007.
BRANDI, A. F.; SIMÕES, L. O. A importância da auditoria contábil. Revista
Científica Eletrônica de Ciências Contábeis, São Paulo, v. 5, n. 10, 2007.
Disponível em: <http://www.revista.inf.br/contabeis10/pages/artigos/cc-edic10-anoV-
art02.pdf>. Acesso em: 20 out. 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Padrões mínimos de assistência de enfermagem
em recuperação da saúde. Brasília, DF: Organização Pan-Americana de Saúde,
1978.
_____. Lei n º 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do
consumidor e da outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 12 set.
1990. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil/leis/L8078.htm>. Acesso em:
20 set. 2009.
______. Ministério da Saúde. Textos de apoio à programação física dos
equipamentos assistenciais de saúde: instalações prediais ordinárias e especiais.
Brasília, DF: Secretaria de Assistência a Saúde Série, 1995. Disponível em:
<http://www.anvisa.gov.be/servicossaude/manuais/prediais.pdf>. Acesso em: 4 dez.
2009.
______. Ministério da Saúde. NOB-SUS, 01/96: Norma Operacional Básica do
Sistema Único de Saúde. Dispõe sobre gestão plena com responsabilidade pela
saúde do cidadão. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 6 nov. 1996a. Disponível em:
<http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/geral/doc_tec_amq_portugues.pdf>.
Acesso em: 5 out. 2009.
______. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 196, de 10
de outubro de 1996. Aprova diretrizes e normas regulamentares de pesquisas
envolvendo seres humanos. Brasília, DF, 1996b. Disponível em:
<http://conselho.saude.gov.br/docs/Resolucoes/Reso196.doc>. Acesso em: 15 fev.
2009.
136
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2616, de 12 de maio de 1998. Normas
para o Programa de Controle de Infecção Hospitalar. Brasília, DF, 1998. Disponível
em: <http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=482>. Acesso em: 13
dez. 2009.
______. Ministério da Saúde. Portaria n.º 1101, de 12 de junho de 2002. Parâmetros
de cobertura assistencial. Brasília, DF, 2002a. Disponível em:
<http://pnass.datasus.gov.br/documentos/normas/48.pdf>. Acesso em: 5 out. 2009.
______. RDC n.º 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispõe sobre Regulamento
Técnico para Planejamento, Programação, Elaboração e Avaliação de Projetos
Físicos de EAS. Brasília, DF: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 2002b.
Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/anvisalegis/resol/2002/50_02rdc.pdf>.
Acesso em: 5 dez. 2009.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da
Política Nacional de Humanização. Acolhimento nas práticas de produção de
saúde. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006a. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_praticas_saude_2ed.pdf>.
Acesso em: 19 out. 2009.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica Coordenação de Acompanhamento e Avaliação. Avaliação para
melhoria da qualidade da estratégia saúde da família: documento técnico.
Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006b. Disponível em:
<http://dtr2002.saude.gov.br/proesf/autoavaliacaoesf/home/pdf/Roteiro%20de%20Ca
pacita%C3%A7%C3%A3o.pdf>. Acesso em: 10 set. 2009.
CAMELO, T. V.; SILVA JÚNIOR, O. C. Tratamento do tema auditoria de
enfermagem em base eletrônica de dados. Revista do Meio Ambiente e Saúde,
Minas Gerais, v. 1, n. 1, p. 7-12, 2006.
CAMPOS, J. F.; SOUZA, S. R. O. S.; SAURUZAITS, A. D. Auditoria de prontuário:
avaliação dos registros de aspiração traqueal em terapia intensiva. Revista
Eletrônica de Enfermagem, Goiás, v. 10, n. 2, p. 358-66, 2008. Disponível em:
<http://www.fen,ufg.br/revista/v10/n2/v10n2a07.htm>. Acesso em: 28 nov. 2009.
CARRARA, D. Cateteres periféricos, centrais e de inserção periférica. In: PADILHA,
K. G. et al. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. Barueri: Manole,
2010. p. 419-445.
D’INNOCENZO, M. Auditorias em serviços de saúde e enfermagem: uma introdução.
In: ______ (Coord.). Indicadores, auditorias, certificações: ferramentas de
qualidade para gestão em saúde. São Paulo: Martinari, 2006. p. 121-127.
CASSIANI, S. H. B.; GIMENES, F. R. E.; MONZANI, A. A. S. O uso da tecnologia
para a segurança do paciente. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiás, v. 11, n.
2, p. 413-7, 2009. Disponível em:
<http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n2/v11n2a24.htm>. Acesso em: 20 nov. 2009.
137
CASTELLÕES, T. M. F. W.; SILVA, L. D. Guia de cuidados de enfermagem na
prevenção da extubação acidental. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília,
DF, v. 60, n. 16, p. 106-109, 2007.
CERQUEIRA, L. T. Auditoria em enfermagem: contribuição para o
desenvolvimento de um instrumento de mensuração da qualidade dos cuidados de
enfermagem a paciente hospitalizado. 1977. 130 f. Tese (Livre-Docência)–Escola de
Ana Néri, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1977.
CIANCIARULLO, T. I. C & Q: teoria e prática em auditoria de cuidados. São Paulo:
Ícone, 1997.
CIANCIARULLO; FUGULIN, F. M. T.; ANDREONI, S. C & Q: teoria e prática em
auditoria de cuidados. São Paulo: Ícone, 1998.
COLOGNESE, S. A. Avaliar para planejar a melhoria da qualidade: projeto de
avaliação institucional da Unioeste. Cascavel: Edunioeste, 2002.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Lei n.º 7.498, 25 de junho de 1986.
Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras
providências. Disponível em:
<http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=22§ionID=35>.
Acesso em: 20 set. 2009.
______. Resolução COFEN nº 266, de 5 de outubro de 2001. Aprova as atividades
do Enfermeiro Auditor. Disponível em:
<http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7095§ionID=34>.
Acesso em: 23 set. 2009.
______. Resolução COFEN nº 293, de 21 de setembro de 2004. Disponível em:
<http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7121§ionID=34>.
Acesso em: 30 set. 2009.
______. Resolução COFEN nº 311, de 8 de fevereiro de 2007. Disponível em:
<http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7323§ionID=37>.
Acesso em: 30 set. 2009.
______. Resolução COFEN nº 358, de 23 de outubro de 2009. Disponível em:
<http://www.portalcofen.gov.br/2007/section.asp?SectionID=49&ParentID=0>.
Acesso em: 12 dez. 2009.
CONSELHOR REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Cartilha de
anotações de enfermagem: aspectos éticos e legais. São Paulo: COREN-SP,
2008.
CONSELHO UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO
PARANÁ. Resolução n.º 51/2003. Disponível em:
<http://www.unioeste.br/servicos/arqvirtual/arquivos/00195-COU-
REGIMENTO_DO_COU.pdf>. Acesso em: 15 ago. 2009.
138
CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO. Acreditação. 2009. Disponível
em:<http://www.cbacred.org.br/front/acreditacao.php>. Acesso em: 7 out. 2009.
CONTROLE DE QUALIDADE HOSPITALAR. Programa de Qualidade Hospitalar:
manual de indicadores de enfermagem NEGEH. São Paulo: APM/CREMESP, 2006.
CREPALDI, A. S. Auditoria contábil teórica e prática. 3. ed. São Paulo: Atlas,
2004.
CROSBY, P. B. Qualidade é investimento: a arte de garantir a qualidade. Rio de
Janeiro: José Olympio, 1999.
CUNHA, A. L. S. M.; PENICHE, A. C. G. Validação de um instrumento de registro
para sala de recuperação pós-anestésica. Acta Paulista de Enfermagem, São
Paulo, v. 20, n. 2, p. 151-60, 2007.
DECESARO, M. N.; PADILHA, K. G. Iatrogenia na assistência de enfermagem
durante internação em UTI: queda de pacientes. Revista Ciência, Cuidado e
Saúde, Maringá, v. 1, n. 1, p. 159-162, 2001.
DEMING, W. E. Qualidade: a revolução da administração. Rio de Janeiro: Marques-
Saraiva, 1990.
DIAS, F. S. et al. Parte II: Monitorização básica e catéter de artéria pulmonar.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 1, n. 1, p. 63-77, 2006.
D’INNOCENZO, M. Auditorias em serviços de saúde e enfermagem: uma introdução.
In: ______ (Coord.). Indicadores, auditorias, certificações: ferramentas de
qualidade para gestão em saúde. São Paulo: Martinari, 2006. p. 121-127.
D’INNOCENZO, M.; ADAMI, N. P. Análise da qualidade dos registros de
enfermagem nos prontuarios de pacientes de hospitais de ensino e universitarios.
Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 17, n. 4, p. 383-389, 2004.
D’INNOCENZO, M.; ADAMI, N. P.; CUNHA, I. C. K. O. O movimento pela qualidade
nos serviços de saúde e enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília,
DF, v. 59, n. 1, p. 84-88, 2006. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/reben/v59n1/a16v59n1.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2009.
DOCHTERMAN, J. M.; BULECHEK, G. M. Classificação das intervenções de
enfermagem (NIC). 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
DONABEDIAN, A. The definition of quality and approaches to its assessment:
explorations in quality: explorations in quality assessment and monitoring. Chicago:
Health Administration Press, 1980. v. 1.
______. The quality of care. How can it be assessed?
Journal of the American
Medical Association, v. 260, no. 2, p.1743-48, Set. 1988.
139
DONABEDIAN, A. Definig and mensuring the quality of health car. In: WENZEL, R.
P. Assessing quality of health care-perspective for clinicians. Baltimore:
Williams&Wilkins, 1992. p.41-64.
DUARTE, I. G.; FERREIRA, D. P. Uso de indicadores na gestão de um centro
cirúrgico. Revista de Administração em Saúde, São Paulo, v. 8, n. 31, p. 63-70,
2006.
FARACO, M. M.; ALBUQUERQUE, G. L. Auditoria do método da assistência de
enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, DF, v. 57, n. 4, p. 421-
424, 2004.
FELDMAN, L. B. Auditoria de risco profissional. In: D’INNOCENZO, M. (Coord.).
Indicadores, auditorias, certificações: ferramentas de qualidade para gestão em
saúde. São Paulo: Martinari, 2006. p. 145-150.
FELDMAN, L. B.; GATTO, M. A. F.; CUNHA, I. C. K. O. História da evolução da
qualidade hospitalar: dos padrões a acreditação. Acta Paulista de Enfermagem,
São Paulo, v. 18, n. 2, p. 213-219, 2005. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010321002005000200015&script=sci_arttext>.
Acesso em: 10 maio 2009.
FERNANDES, L. M.; CALIRI, M. H. L. Uso da escala de Bradem e Glasgow para
identificação do risco para úlcera de pressão em pacientes internados em centro de
terapia intensiva. Revista Latino Americana de Enfermagem, São Paulo, v. 6, n.
16, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v16n6/pt_06.pdf>. Acesso
em: 28 nov. 2009.
FONSECA, C. A. et al. Gestão da qualidade: perspectivas de mudanças na
enfermagem. In: ENFETC, 4., 1994, São Paulo. Anais... São Paulo: Centro de
Estudos de Enfermagem , 1994. p. 151-155.
______. Auditoria e o uso de indicadores assistenciais: uma relação mais que
necessária para a gestão assistencial na atividade hospitalar. O Mundo da Saúde,
São Paulo, v. 29, n. 2, p. 161-169, 2005.
FREITAS, C. E. L de. Considerações sobre a gestão da qualidade, sua perspectiva
histórica e o desafio da economia do cliente. Fabavi em Revista, Vila Velha, v. 2, n.
1, p. 1-14, 2003. Disponível em:
http://www.fabavi.br/revista/artigos/v.2_n.1_Artigo_1.doc. Acesso em: 24 set.
2009.
GANZELLA, M.; ZAGO, M. M. F. A alta hospitalar na avaliação de pacientes e
cuidadores: uma revisão integrativa da literatura. Acta Paulisa de Enfermagem,
São Paulo, v. 21, n. 2, p. 351-355, 2008.
GENTIL, R. C.; SANNA, M. C. Processos de acreditação para o enfermeiro: um
recorte histórico. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, DF, v. 6, n. 1, p. 125-
131, 2009.
140
GUSMÃO FILHO, F. A. R. Análise de implantação da política de qualificação da
atenção à saúde do sistema único de saúde – política QualiSUS – em três
hospitais do município de Recife. 2008. 183 f. Tese (Doutorado em Saúde
Pública)–Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2008.
HADDAD, M. C. L. Qualidade da assistência de enfermagem: processo de
avaliação de um hospital universitário público. 2004. 250f. Tese (Doutorado em
Enfermagem)–Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo, São Paulo, 2004.
HELITO, R. A. B. Processos de qualificação e avaliação de serviços de saúde. In:
D’INNOCENZO, M. (Coord.). Indicadores, auditorias, certificações: ferramentas
de qualidade para gestão em saúde. São Paulo: Martinari, 2006. p. 59-70.
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ. Interação: quem somos.
Cascavel, 2009. Disponível em: <http://www.unioeste.br/huop/>. Acesso em: 10 out.
2009.
INOUE, K. C. Análise do dimensionamento de pessoal de enfermagem em
Unidade de Terapia Intensiva. 2008. Dissertação (Mestrado em Enfermagem)–
Universidade Estadual de Maringá, Maringá, 2008.
ISHIKAWA, P. Controle de qualidade total. Rio de Janeiro: Campus, 1993.
JANUÁRIO, L. H. Equipos de infusão endovenosa: critérios de seleção utilizados
por enfermeiros em um hospital de ensino de Belo Horizonte. 2001. Dissertação
(Mestrado em Enfermagem)–Escola de Enfermagem da Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte, 2001.
JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS.
In: NURSING CARE JCAHC. Accreditation Manual for Hospital New York. New
York: JCHO, 1992. p. 79-85.
JORGE, M. S. B. et al. Gerenciamento em enfermagem: um olhar crítico sobre o
conhecimento produzido em periódicos brasileiros (2000-2004). Revista Brasileira
de Enfermagem, Brasília, DF, v. 60, n. 1, p. 81-86, 2007.
JURAN, J. M. Juran planejando para a qualidade. 2. ed. São Paulo: Pioneira, 1992.
KLEINPELL, R. M.; FERRANS, C. E. Factor influencing intensive care unit survival
for critically ill elderly patients. Heart Lung, [S.l.], v. 27, no. 5, p. 337-343, 1998.
KLÜCK, M. et al. A gestão da qualidade assistencial do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre: implementação e validação de indicadores. Revista de Administração em
Saúde, Rio Grande do Sul, v. 4, n. 16, p. 27-32, 2002. Disponível em:
<http://www.cqh.org.br/files/ARTIGORAS16.pdf>. Acesso em: 10 set. 2009.
KOIZUMI, M. S. et al. Educação continuada da equipe de enfermagem nas UTIs do
município de São Paulo. Revista Latino Americana de Enfermagem, São Paulo, v.
6, n. 3, p. 33-41, 1998.
141
KURCGANT, P. Administração em enfermagem. São Paulo: EPU; 2006.
LABBADIA, L. L.; ADAMI, N. P. Avaliação das anotações de enfermagem em
prontuários de um hospitala universitário. Acta Paulista de Enfermagem, v. 17, n.
1, p. 55-59, 2004.
LIMA, L. R. et al. Proposta de instrumento para coleta de dados de enfermagem em
uma unidade de terapia intensiva fundamentado em horta. Revista Eletrônica de
Enferamgem, Goiás, v. 8, n. 3, p. 349-57, 2006. Disponível em:
<http://www.fen.ufg.br/revista/v8_3/v8n3a05.htm>. Acesso em: 30 nov. 2009.
LIMA, A. F. C. et al. Percepção da equipe de enfermagem de um hospital
universitário acerca da avaliação de desempenho profissional. Revista Gaúcha de
Enfermagem, Porto Alegre, v. 28, n. 3, p. 393-400, 2007.
LIMA, S. B. S de; ERDMANN, A. L. A enfermagem no processo da acreditação
hospitalar em um serviço de urgência e emergência. Acta Paulista de
Enfermagem, v. 19, n. 3, p. 271-278, 2006. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010321002006000300003&script=sci_arttext >.
Acesso em: 15 set. 2009.
LONGO, R. M. J. Gestão da qualidade: evolução histórica, conceitos básicos e
aplicação na educação. Brasília, DF: IPEA, 1996. Disponível em:
<http://www.ipea.gov.br/pub/td/td_397.pdf>. Acesso em: 19 out. 2009.
LUZ, A.; MARTINS, A. P.; DYNEWICZ, A. M. Características das anotações de
enfermagem encontradas em auditoria. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiás,
v. 9, n. 2, p. 344-361, 2007.
MALIK, A. M. Qualidade e avaliação nos serviços de saúde: uma introdução. In:
D’INNOCENZO, M. (Coord.). Indicadores, auditorias, certificações: ferramentas
de qualidade para gestão em saúde. São Paulo: Martinari, 2006. p. 21-36.
MALIK, A. M.; SCHIESARI, L. M. Qualidade na gestão local de serviços e ações
de saúde. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo,
1998. (Série Saúde & Cidadania, v. 3).
MALIK, A. M.; TELES, J. P. Hospitais e programas de qualidade no Estado de São
Paulo. Revista de Administração de Empresas, São Paulo, v. 41, n. 3 p. 51-59,
2001.
MARTINS, K. A. et al. Adesão às medidas de prevenção e controle de infecção de
acesso vascular periférico pelos profissionais da equipe de enfermagem. Ciência,
Cuidado e Saúde, Maringá, v. 7, n. 4, p. 485-492, 2003.
MATSUDA, L. M.
Satisfação profissional da equipe de enfermagem na UTI-
adulto: perspectivas de gestão para a qualidade da assistência. 2002. 244 f. Tese
(Doutorado em Enfermagem Fundamental)–Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2002.
142
MATSUDA, L. M. et al. Anotações/Registros de enfermagem: instrumento de
comunicação para a qualidade do cuidado? Revista Eletrônica de Enfermagem,
Goiás, v. 8, n. 3, p. 415-421, 2006.
MATSUDA, L. M.; ÉVORA, Y. D. M.; BOAN, F. S. O método desdobramento da
função qualidade – QFD – no planejamento do serviço de enfermagem. Revista
Latino Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 8, n. 5, p. 97-105, 2000.
MENDONÇA, M. Serviço de controle de infecções hospitalares na prevenção da
pneumonia associada à ventilação mecânica. Prática Hospitalar, São Paulo, n. 66,
p. 55-56, 2009.
MEZOMO, J. C. Gestão da qualidade na saúde: princípios básicos. 1. ed. São
Paulo: Loyola, 2001.
MORAES, A. S. et al. Qualidade e avaliação em saúde: publicações em periódicos
de enfermagem nas últimas duas décadas. Revista de Enfermagem da UERJ. Rio
de Janeiro, v. 16, n. 3, p. 404-409, 2008.
MOREIRA, R. M.; PADILHA, K. G. Ocorrências iatrogênicas com pacientes
submetidos à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva. Acta Paulista
de Enfermagem, São Paulo, v. 14, n. 2, p. 9-18, 2001.
MOURA, G. M. S. S. et al. Construção e implantação de indicadores de qualidade
assistencial de enfermagem. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 30,
n. 1, p. 136-140, 2009.
MULLER, I. T.; DELZIOVO, E. G.; RUTTA, R. Análise de processo e implantação de
controle de qualidade com os exames dos cliente. In: ENFETC, 4., 1994, São Paulo.
Anais... São Paulo: Centro de Estudos de Enfermagem, 1994. p. 161-170.
NAPOLEÃO, A. A.; CALDATO, V. G.; PETRILLI FILHO, J. F. Diagnósticos de
enfermagem para o planejamento da alta de homens prostatectomizados: um estudo
preliminar. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiás, v. 11, n. 2, p. 286-294,
2009. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n2/v11n2a08.htm>. Acesso
em: 21 nov. 2009.
NASCIMENTO, K. C. et al. Sistematização da assistência de enfermagem:
vislumbrando um cuidado interativo, complementar e multiprofissional. Revista da
Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 42, n. 4, p. 643-648, 2008.
NICOLA, A. L. Dimensionamento de pessoal de enfermagem no Hospital
Universitário do Oeste do Paraná. 2004. 153 f. Tese (Doutorado em Enfermagem
Fundamental)–Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade Estadual de
São Paulo, Ribeirão Preto, 2004.
NOGUEIRA, R. P.
Perspectiva de qualidade em saúde. Rio de Janeiro:
Qualitymark, 1994.
143
NONINO, E. A. P. M. Avaliação da qualidade dos procedimentos de
enfermagem: banho e curativo segundo o grau de dependência assistencial dos
pacientes internados em um hospital universitário. 2006. 223 f. Tese (Doutorado em
Enfermagem Fundamental)–Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade
de São Paulo, Ribeirão Preto, 2006.
OLIVEIRA, M. E. et al. Um ensaio sobre a comunicação no cuidado de enfermagem
utilizando os sentidos. Enfermería Global, Murcia, n. 8, p. 1-7, 2006.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Avaliação dos Programas de
Saúde: normas fundamentais para sua aplicação no processo de gestação para o
desenvolvimento nacional de saúde. Genebra: Organização Mundial de Saúde,
1981.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO. Histórico. 2009ª. Disponível em:
<http://www.ona.org.br/site/internal_institucional.jsp?pagesite=historico>. Acesso
em: 7 out. 2009.
______. Serviços acreditados. 2009b Disponível em:
<http://www.ona.org.br/site/internal_institucional.jsp?pagesite=sa&id=9>. Acesso em:
7 out. 2009.
PADILHA, E. F. Comparação da taxa global de infecção em Unidade de Terapia
Intensiva com o número de horas de assistência de enfermagem sob a ótica do
NEMS. 2007. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização em Controle de
Infecção)–Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, 2007.
PADILHA, K. G. Ocorrências iatrogênicas em UTI. Revista Latino-Americana de
Enfermagem, São Paulo, v. 9, n. 5, p. 91-95, 2001. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rlae/v9n5/7804.pdf>. Acesso em: 15 set. 2009.
______. Ocorrências iatrogênicas em Unidade de Terapia Intensiva (UTI): análise
dos fatores relacionados. Revista Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 25, n. 1,
p. 18-23, 2006.
PEDUZZI, M. et al. Qualidade no desempenho de técnicas dos trabalhadores de
enfermagem de nível médio. São Paulo: Departamento de Orientação Profissional,
Escola de Enfermagem de São Paulo, Universidade de São Paulo, 2005.
(mimeografado).
______. Qualidade no desempenho de técnicas dos trabalhadores de enfermagem
de nível médio. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 40, n. 5, p. 843-850, 2006.
PEIXOTO, M. P. O. Perspectivas do controle e avalia
ção no processo de construção
dos SUS. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gestão Municipal de Saúde: tema 13. Rio
de Janeiro: Ministério da Saúde, 2001. p. 305-319.
PEREIRA, R. P. et al. Qualificação e quantificação a exposição sonora ambiental em
uma unidade de terapia intensiva geral. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 69, n. 6, p. 766-771, 2003.
144
PEREIRA, L .L.; TAKAHASHI, R. T. Auditoria em Enfermagem. In: KURCGANT, P.
(Coord). Administração em Enfermagem. São Paulo: EPU, 1991. p. 215-222.
PIVOTTO, F.; LUNARDI FILHO, W. D.; LUNARDI, V. L. Prescrição de enfermagem:
dos motivos da não realização às possíveis estratégias de implementação. Cogitare
Enfermagem, Curitiba, v. 9, n. 2, p. 32-42, 2004.
POLTRONIERI, M. J. A. Terapia nutricional enteral. In: PADILHA, K. G. et al.
Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. Barueri: Manole, 2010. p. 672-
697.
PONTALTI, G.; BITTENCOURT, O. N. S. Gestão em Atividades aplicada em um
centro de terapia intensiva de um hospital público. Revista Gaúcha de
Enfermagem, Porto Alegre, v. 22, n. 2, p. 230-237, 2008.
PROGRAMA BRASILEIRO DE QUALIDADE E PROFUTIVIDADE. Critérios para a
geração de indicadores de qualidade e produtividade no serviço público.
Brasília, DF: IPEA/Ministério de Economia, Fazenda e Planejamento, 1991.
REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA SAÚDE. Indicadores básicos
de saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Brasília, DF: Organização Pan-
Americana de Saúde, 2002.
RIZZOTTO, M. L. F. Resgate histórico das primeiras semanas de enfermagem no
Brasil e a conjuntura nacional. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, DF, v.
59, n. esp., p. 423-427, 2006.
ROCHA, A. B. L.; BARROS, S. M. O. Avaliação e risco de úlcera de pressão:
propriedades de medida da versão em português a escala de Waterlow. Acta
Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 2, n. 20, p. 143-150, 2009.
RODRIGUES, V. A.; PERROCA, M. G.; JERICÓ, M. Carvalho. Glosas hospitalares:
importância das anotações de enfermagem. Revista Arquivos de Ciência da
Saúde, São José do Rio Preto, v. 11, n. 4, p. 210-214, 2004.
ROSCANI, A. N. C. P.; LAMAS J. L. T. Formulário para comunicação diária de
enfermagem em unidades hospitalares: validação de um instrumento. Escola Anna
Nery Revista de Enfermagem, v. 12, n. 3, p. 529-236, 2008.
SÁ, A. L. Curso de auditoria. 10. ed. São Paulo: Atlas, 2007.
SAUPE, H.; HORR, L. Auditoria em enfermagem. Revista de Ciências da Saúde,
Florianópolis , v.1, n. 1, p. 23, 1982.
SCARPARO, A. F. Auditoria de enfermagem: identificando sua concepção e
métodos. 2007. Dissertação (Mestrado em Enfermagem Fundamental)–Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade Estadual de São Paulo, Ribeirão
Preto, 2007.
145
SCARPARO, A. F.; FERRAZ, C. A. Auditoria em enfermagem: identificando sua
concepção e métodos. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, DF, v. 61, n. 3,
p. 302-305, 2008.
SCHOUT, D.; NOVAES, H. M. D. Do registro ao indicador: gestão da produção da
informação assistencial nos hospitais. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.
12, n. 4, p. 935-944, 2007.
SCHIESARI, L. M. C.; KISIL, M. A avaliação da qualidade nos hospitais brasileiros.
Revista de Administração em Saúde, São Paulo, v. 5, n. 18, p. 7-17, 2003.
SENTONE, A. D. D. Análise dos indicadores de qualidade na elaboração da
prescrição de enfermagem em uma unidade de internação de um hospital
universitário público. 2005. Dissertação (Mestrado em Enfermagem
Fundamental)–Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo, Ribeirão Preto, 2005.
SETZ, V. G.; D’INNOCENZO, M. Avaliação da qualidade dos registros de
enfermagem por meio da auditoria. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v.
22, n. 3, p. 313-317, 2009.
SILVA, L. D. Indicadores de qualidade do cuidado de enfermagem em terapia
intensiva. Revista de enfermagem da UERJ, Rio de Janeiro, v. 11, p. 111-116,
2003.
SILVA, L. D.; PEREIRA, S. E. M.; MESQUITA, A. M. F. Procedimentos de
enfermagem: semiotécnica para o cuidado. Rio de Janeiro: Medsi, 2005.
SOUZA, J. S. M. A prática da auditoria de enferamgem no Estado de Santa
Catarina: a percepção dos auditors a partir da análise do discurso do sujeito
coletivo. 2006. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva)–Universidade do Oeste
de Santa Catarina, Joaçaba, 2006.
SOUZA, D. A.; FONSECA, A. S. Auditoria em Enfermagem: visão das enfermeiras
do município de São Paulo. Revista Nursing, São Paulo, v. 84, n. 8, p. 234-38,
2005.
SOUZA, V.; MOURA F. L.; FLORES, M. L. Fatores determinantes e conseqüências
de falhas registradas na assistência de enfermagem – um processo educativo.
Revista Mineira de Enfermagem, Minas Gerais, v. 6, n. 1/2, p. 30-34, 2002.
STUMM, E. M. F. et al. Estressores vivenciados por pacientes de uma UTI. Cogitare
Enfermagem, Curitiba, v. 13, n. 4, p. 499-506, 2008.
TEIXEIRA, A. C. C.; CAROSO, L.; SORIANO, F. G. Terapia nutricional enteral em
unidade de terapia intensiva: infusão versus necessidades. Revista Brasileira de
Terapia Intensiva. São Paulo, v. 18, n. 4, p. 331-337, 2006.
146
TEIXEIRA, J. D. R. et al. A elaboração de indicadores de qualidade da assistência
de enfermagem nos períodos puerperal e neonatal. Revista de Enfermagem da
UERJ, Rio de Janeiro, v. 14, n. 2, p. 271-278, 2006.
TEIXEIRA, T. C. A. Análise da causa raiz dos erros de medicação em uma
unidade de internação de um hospital universitário. 2007. Dissertação (Mestrado
em Enfermagem Fundamental)–Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,
Universidade Estadual de São Paulo, Ribeirão Preto, 2007.
TOFFOLETTO, M. C.; PADILHA, K. G. Consequencias de medicação em unidade de
terapia intensiva e semi-intensiva. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São
Paulo, v. 40, n. 2, p. 247-52, 2006.
TRUPELL, T. C. et al. Sistematização da assistência de enfermagem em unidade de
terapia inensiva. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, DF, v. 62, n. 2, p.
221-227, 2009.
VARGAS, M. A. et al. Onde (e como) encontramos qualidade no serviço de
enfermagem hospitalar? Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, DF, v. 60, n.
3, p. 339-343, 2007.
VERSA, G. L. G. S. Dimensionamento da equipe de enfermagem ao paciente com
TCE em unidade de terapia intensiva. 2008. Trabalho de Conclusão de Curso
(Especialização em Enfermagem Neurointensiva)–Universidade Estadual do Oeste
do Paraná, Cascavel, 2008.
VITURI, D. W. Desenvolvimento e validação de um instrumento para avaliação
da qualidade do cuidado de enfermagem. 2007. Dissertação (Mestrado em
Enfermagem)–Universidade Estadual de Maringá, Maringá, 2007.
VITURI, D. W.; MATSUDA, L. M. Os registros de enfermagem como indicadores da
qualidade do cuidado: um estudo documental, descritivo-esxploratório e
retrospectivo. Online Brazilian Journal of Nursing, Rio de Janeiro, v. 7, n. 1, 2008.
Disponível em: <http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/j.1676-
4285.2008.1241>. Acesso em: 10 ago. 2009.
______. Validação de conteúdo de indicadores de qualidade para avaliação do
cuidado de enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo,
v. 43, n. 2, p. 429-437, 2009.
ZANON, U. Qualidade da assistência médico-hospitalar: conceito e avaliação de
indicadores. Revista de Administração em Saúde, São Paulo, v. 2, n. 8, p. 1522,
2001.
WALDOW, V. R. Defini
ções de cuidar e assistir: uma mera questão de semântica?
Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 19, n. 1, p. 20-32, 1998.
ZORZE, C. M. F. S.; KARAGULIAN, P. P. Biossegurança em enfermagem. In:
MURTA, G. F. Saberes e práticas: guia para ensino e aprendizado de enfermagem.
2. ed. São Caetano do Sul: Difusão, 2006. p. 101-118.
147
APÊNDICES
APÊNDICE A – Formulário Para Avaliação da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem Prestados em Unidade de Terapia
Intensiva Adulto - HUOP
PARTE 1 – CARACTERIZAÇÃO DEMOGRÁFICA E CLÍNICA DO PACIENTE
Paciente(iniciais):_________________nº registro:__________Turno da auditagem:______________Box de internação:________
Sexo:________________Idade:____________ Data da internação:____________________Data da auditagem:_______________
Dia de semana da auditagem:_______________Diagnóstico:________________________________________________________
Auditado por:______________________________________________________________________________________________
PARTE 2 – ROTEIRO PARA AUDITORIA OPERACIONAL
I - HIGIENE E CONFORTO FÍSICO
SIM
NÃO
NÃO SE
APLICA
OBSERVAÇÕES
1. A boca está cuidada?
2. Os cabelos estão em ordem?
3. O paciente está barbeado?
4. As unhas das mãos e dos pés estão cortadas?
5. O cliente com drenos e sondas está livre de irritações de pele, obstruções nos
tubos, etc?
6. O paciente acamado está em posição correta?
7. Os curativos estão limpos e secos?
8. A cama do paciente está em ordem, limpa e seca?
II - ATIVIDADES FÍSICAS
SIM NÃO
NÃO SE
APLICA
OBSERVAÇÕES
1. O paciente dependente está com mudança de decúbito programada?
2. Não houve formação de úlcera de pressão há mais de 24 horas?
3. A tração ortopédica está colocada corretamente?
(continua na próxima página
)
148
4. Tábuas para os pés, sacos de areia, travesseiros ou suportes estão colocados
corretamente?
5. Gessos, talas estão cuidados corretamente?
III - SEGURANÇA FÍSICA
SIM
NÃO
NÃO SE
APLICA
OBSERVAÇÕES
1. O paciente está no quarto e no leito registrados. Sua identificação está correta (nome
e clínica)?
2. O paciente em cadeira de rodas ou poltrona está acomodado com segurança?
3. As grades da cama estão posicionadas adequadamente?
4. Passou mais de 24 horas sem queda do leito?
5. As restrições estão limpas e sem garrotear a circulação do membro?
6. Existe campainha de chamada ao alcance do paciente?
7. O mobiliário do quarto é apropriado e seguro?
8. O quarto está em ordem, livre de objetos acumulados (jornais, papagaio, curativos e
outros) próximo ao leito do paciente?
9. Não há presença de materiais usados ou contaminados (comadre, papagaio,
curativos e outros) próximo ao leito do paciente?
10. O equipamento elétrico do quarto está em ordem e funcionamento bom (luminárias,
arandelas, ventilador e campainha)?
11. O ambiente está limpo? (incluir mobiliário, ventilador e cama)
12. Todos os exames agendados foram realizados?
IV - NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO
SIM NÃO
NÃO SE
APLICA
OBSERVAÇÕES
1. Os equipos de microgrotas com reservatório estão instalados há menos de 72
horas?(verificar data, horário e assinatura)
2. Os equipos de PVC estão datados e instalados com menos de 72 horas?
3. Os equipos de bombas infusoras estão instalados com menos de 72 horas?
4. Os equipos de soro estão sem sangue coagulados na parte interna?
5. Os equipos de soro estão limpos e sem sangue coagulado externamente?
(continuação)
(continua na próxima página
)
1
49
6. Os equipos de soro estão identificados de forma correta? (data e horário)
7. Os soros instalados estão com identificação correta e completa?
8. Os scalps hidratados, scalps, cateter venoso periférico estão identificados com data,
nome e horário?
9. Os scalps hidratados, scalps e cateteres venosos periféricos estão instalados há
menos de 72 horas?
10. Os cateteres externos estão permeáveis e com soro conectados?
11. Os membros superiores dos pacientes estão sem soroma?
12. Os equipos de dieta foram instalados há menos de 24 horas?
13. Os equipos de dieta estão limpos?
14. Os equipos de dieta são coloridos e adequados a nutrição?
15. A altura do frasco de dieta está há 40 cm da cabeça do paciente?
V - OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO
SIM
NÃO
NÃO
SE
APLICA
OBSERVAÇÕES
1. Os inaladores estão mantidos secos e protegidos após utilização no intervalo de 6
horas?
2. Os nebulizadores estão datados e instalados há menos de 24 horas?
3. A traqueostomia está livre de secreções?
4. O curativo da traqueostomia está limpo?
5. O oxigênio está com qualidade e instalação correta?
VI – ELIMINAÇÕES
SIM
NÃO
NÃO
SE
APLICA
OBSERVAÇÕES
1. Dreno de penrose está com coletor ou curativo adequado? (boa adapatação,
mantendo volume adequado de preenchimento e sem provocar lesões de pele)
2. Ostomias e bolsas coletoras estão bem adapatadas e com capacidade de
enchimento adequado? (2/3 da capacidade)
(continua na próxima página
)
(continuação)
1
50
3. Dreno de porto-vac está sendo mantido em posição adequada e com pressão
negativa dentro do recipiente coletor?
4. O dreno de tórax está com instalação adequada?
5. o dreno de tórax está com identificação adequada?
6. A sonda nasogástrica está em posição correta, fixada adequadamente e o saco
coletor com volume adequado? (2/3 da capacidade)
7. A sonda vesical de demora está fixada corretamente e com volume na bolsa coletora
adequada? (2/3 da capacidade)
UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS (MONITOR CARDÍACO, BOMBA INFUSORA,
OXÍMETRO, RESPIRADORES, ETC.)
SIM
NÃO
NÃO
SE
APLICA
OBSERVAÇÕES
1. O equipamento usado está corretamente aplicado no doente?
ASPECTOS ORGANIZACIONAIS DA UTI-A/HUOP
SIM NÃO
NÃO
SE
APLICA
OBSERVAÇÕES
1. Há prescrição de enfermagem para todos os pacientes?
2. Há no mínimo, duas evoluções diárias, realizadas pelo enfermeiro?
3. Há registro de exame físico, por período, realizado pelo enfermeiro?
4. Há registro de controles de sinais vitais e balanço hídrico, no mínimo de 2 em 2
horas?
5. Os leitos possuem cabeceiras removíveis e grades laterais?
6. Há coleta de urina com circuito fechado?
7. Há roupa suficiente para a demanda?
8. São prestados cuidados preventivos de úlcera de pressão?
9. Há condições ideais dos drenos, coletores, sondas e cateteres, sem obstrução e
local de irritação e infecção?
10. Há orientação aos pacientes e familiares sobre rotinas terapêuticas e cuidados
prestados?
11. Há controle do nível de ruídos no setor?
12. Há anti-sepsia das mãos do pessoal, antes e após procedimentos no setor?
(continuação)
1
51
PARTE 3 – ROTEIRO PARA AUDITORIA RETROSPECTIVA
CRITÉRIOS DE
AVALIAÇÃO
1 – Não se aplica 2 –
Completo
3 - Incompleto
4 – Não Preenchido 5 – Incorreto
I - DADOS DE
IDENTIFICAÇÃO
CRITÉRIOS DE PREENCHIMENTO DIAS AVALIADOS
1º 3º ÚLTIMO
1. Os dados de identificação do
paciente estão corretos?
Considerar nome, sexo, idade, dia de internação, grau de dependência,
número de prontuário, diagnóstico, leito, clínica e número de atendimento
2. Os dados de identificação do
paciente estão completos?
Considerar nome, sexo, idade, dia de internação, grau de dependência,
número de prontuário, diagnóstico, leito, data, clínica e número de
atendimento.
3. Prescrição tem data, horário,
n.º COREN e assinatura?
Considerar a data, horário de elaboração, nome, número de Coren e
assinatura da(o) enfermeira(o) que elaborou a prescrição de enfermagem.
II
–
PRESCRIÇÃO DE
ENFERMAGEM
CRITÉRIOS DE PREENCHIMENTO
DIAS AVALIADOS
1º
3º
ÚLTIMO
1. A primeira prescrição é feita
pela mesma (o) enfermeira (o)
que o admitiu?
Checar em qual horário que o paciente foi admitido e se a (o) enfermeira
(o) abriu a prescrição de enfermagem em seu horário de atendimento.
2. A primeira prescrição revela
a prioridade de atendimento?
A primeira prescrição está correlacionada às necessidades do cliente com
a sua patologia. Considerar como prioridade de atendimento: banho,
higiene oral, corporal e curativo
3. A prescrição de admissão
permite conhecer as condições
gerais do paciente?
A prescrição de admissão revela que a(o) enfermeira(o) realizou o exame
físico e tomou consciência do Quadro do cliente descrevendo as principais
alterações físicas, queixas principais, alterações no exame físico, etc.
4. Há pelo menos uma
prescrição diária para o
paciente?
Verificar a existência de uma prescrição de enfermagem, elaborada
diariamente conforme as necessidades do cliente.
5. A prescrição indica o grau de
dependência do paciente?
Todos os itens dos cuidados de enfermagem estão precedidos de verbos
que indiquem uma ação (Fazer, Auxiliar, Orientar, Supervisionar e
Encaminhar).
(continua na próxima página
)
1
52
6. A prescrição indica cuidado
de enfermagem especial
(individual) de acordo a
patologia e necessidade?
A prescrição de enfermagem é elaborada de forma individualizada,
consistente, atualizada, acompanhando as necessidades do doente,
apresentando-se dinâmica de acordo com a evolução do paciente.
7. A prescrição indica ações
referentes aos sinais e
sintomas pertinentes a
patologia e evolução do
paciente?
A prescrição de enfermagem indica ações que sejam pertinentes aos
sinais e sintomas apresentados pelo paciente, de acordo com sua
patologia, permitindo que o auxiliar de enfermagem direcione suas
observações, prevenindo atendimento tardio e complicações.
8. Os cuidados prescritos foram
checados e rubricados?
Todos os cuidados prescritos foram checados e rubricados de acordo com
as normas da instituição.
9. Os horários dos
procedimentos foram
preenchidos, respeitando as
características do paciente e as
necessidades de sua patologia?
Os horários dos procedimentos foram estabelecidos de acordo com as
normas definidas pela instituição e descritas no manual elaborado pela
instituição.
III
–
PROCEDIMENTOS DE
ENFERMAGEM
CRITÉRIOS DE PREENCHIMENTO
DIAS AVALIADOS
1º 3º ÚLTIMO
1. Há registro de higiene oral
pelo menos 3 vezes ao dia?
Há checagem, registro ou orientação de realização de higiene oral pelo
menos 3 vezes ao dia
2. Há registro de higiene
corporal diária?
Há checagem, registro ou orientação de realização de higiene corporal
pelo menos 1 vez ao dia
3. Há registro de sinais vitais,
pelo menos três vezes ao dia?
Deve existir controle de sinais vitais completo (pressão arterial, freqüência
cardíaca, pulso, temperatura e freqüência respiratória) pelo menos 3 vezes
ao dia, nos horários preconizados pela instituição.
4. O peso é controlado e
anotado, uma vez ao dia,
quando necessário?
Pacientes com cardiopatias, hepatopatias e com insuficiência renal, devem
ter registro de controle do seu peso diariamente.
5. As micções foram
controladas e anotadas?
As micções foram registradas quanto a freqüência e/ou voluma, conforme
determinado na prescrição de enfermagem, no período de 24 horas.
(continua na próxima página
)
(continuação)
1
53
6. As evacuações foram
controladas e anotadas?
As evacuações foram registradas quanto a freqüência e aspecto, conforme
prescrição de enfermagem.
7. Há registro de episódios
eméticos?
Há registro de episódios eméticos tanto na parte anterior (anotações de
enfermagem) como no verso da prescrição de enfermagem.
8. A ingestão de líquidos foi
controlada e anotada?
Foi anotado no verso da prescrição de enfermagem a quantidade de
líquidos que o cliente ingeriu nos três períodos: manhã, tarde e noite.
9. Os procedimentos invasivos
estão registrados e datados?
Há registro da data que os procedimentos invasivos foram realizados pelas
equipes médica e de enfermagem.
10. A ingestão de alimentos foi
controlada e anotada?
Há registros no verso da prescrição de enfermagem e nos relatórios dos
turnos. São descritos as quantidades da aceitação alimentar e o tipo de
alimento ingerido de acordo com os horários determinados na prescrição
de enfermagem. Caso haja anotação somente no verso da prescrição
deve ser considerado.
11. A prescrição de
enfermagem indica cuidados
para exames e pré-operatórios?
A prescrição de enfermagem possui informação sobre horário de exames
que serão realizados, conforme prescrição médica e agendamento. Há
prescrição dos cuidados necessários para a realização de exames e
procedimentos pré-operatórios.
12. A prescrição de
enfermagem indica cuidados
pós-exames e pós-operatórios?
13. Os registros dos
procedimentos controlados
possuem rubrica?
Os procedimentos preenchidos no verso da prescrição de enfermagem
referentes às anotações dos SSVV, diurese, evacuação, drenos, sondas
(alimentação) possuem rubrica no campo destinado a este fim, pelo
profissional que o executou em seu respectivo horário.
IV
-
REGISTROS DE
ENFERAMGEM
CRITÉRIOS DE PREENCHIMENTO
DIAS AVALIADOS
1º 3º ÚLTIMO
1. Há pelo menos um registro
descritivo em cada plantão?
Deve haver em cada turno, pelo menos um registro de enfermagem,
referente as condições gerais do paciente. O registro de intercorrências
deve permitir a identificação dos problemas apresentados pelo paciente,
bem como quais condutas foram tomadas e os resultados desses
procedimentos.
(continua na próxima página
)
(continuação)
1
54
2. Há horário e rubrica em cada
registro?
Cada registro de enfermagem (por turno e intercorrência) contém o horário
em que foi realizada assim como a rubrica do profissional que a executou.
3. Os registros respondem aos
itens da prescrição?
Os registros de enfermagem respondem aos itens da prescrição de
enfermagem referentes as intercorrências na execução dos atendimentos,
observações de sinais e sintomas, alterações do estado do paciente,
aspecto de lesões e alterações de exames físicos, etc.
4. Os registros evidenciam
prestação de cuidados de
enfermagem?
Os registros de enfermagem são claras, concisas, relatam a execução de
atendimento ao cliente com alguma peculiaridade.
5. Os registros evidenciam
observação de sinais e
sintomas.
Os registros de enfermagem além de responder ao item de identificação
de sinais e sintomas, também relatam outras observações referentes ao
paciente.
6. Os registros indicam quem
realizou o cuidado (enfermeiro,
técnico, auxiliar de enfermagem
e alunos de enfermagem).
Cada item da prescrição de enfermagem possui rubrica indicando a
categoria profissional do individuo que realizou o cuidado. Há carimbo de
identificação do profissional.
7. Existe um registro descritivo
de admissão, transferência alta
ou óbito.
Há registro de enfermagem referente a admissão, transferência alta ou
óbito do paciente, elaborada pela enfermeira (o) ou pelo auxiliar de
enfermagem. Devem estar explicito as informações referentes as
alterações detectadas no exame físico, tais como estado geral, nível de
consciência, etc. e programação e/ou agendamento de exame, cirurgias
ou outro procedimento.
8. Há registros referentes aos
cuidados pré-operatórios?
Há registros de enfermagem referentes aos cuidados pré-operatórios com
antecedência de aproximadamente 18 horas ou conforme indicação
cirúrgica.
9. Há registros referentes aos
cuidados pós-operatórios.
Há registros de enfermagem referentes aos cuidados pós-operatórios
conforme necessidade do paciente.
10. Há registro e evolução
referentes à intercorrências.
Existem registros ressaltando a existência de intercorrências durante a
internação e ou relato da ação tomada para sanar este problema.
(continua na próxima página
)
(continuação)
1
5
5
11. Aspecto e evolução de
lesões cutâneas.
Os relatos de lesões cutâneas indicam a área e tamanho da lesão, tipo de
tecidos encontrados na ferida, tipo e quantidade de exsudato observado,
produto utilizado para limpeza, tratamento e tipo de cobertura utilizada.
Considerar também as anotações referentes à evolução da ferida.
12. Prescrição indica ações
relacionadas ao atendimento de
necessidades psicobiológicas.
Há na prescrição de enfermagem relato de convocação da família a pedido
do paciente, ou outras solicitações do paciente.
13. Os registros indicam as
condições emocionais do
paciente
Os registros de enfermagem evidenciam o aspecto emocional do paciente
referido se este se encontrar comunicativo, apático, choroso, queixoso,
saudoso, triste, alegre, etc.
V – EXECUÇÃO DE ORDENS
MÉDICAS
CRITÉRIOS DE PREENCHIMENTO DIAS AVALIADOS
1º 3º ÚLTIMO
1. As medicações forma
checadas?
Verificar na prescrição médica se todos horários correspondentes a
medicações foram checados. Se foram suspensos ou circulados devem
estar justificados.
2. As medicações foram
rubricadas?
Verificar na prescrição médica se todos horários de medicação checados
possuem rubrica
3. Foram transcritas as
solicitações médicas para a
prescrição de enfermagem?
Verificar se todos os cuidados especiais prescritos pelos médicos, foram
considerados na prescrição de enfermagem.
4. A prescrição médica indica
as ações de enfermagem?
As prescrições médicas não devem conter solicitações de condutas
pertinentes a enfermagem como, por exemplo: mudança de decúbito,
manter acesso venoso, sentar o paciente fora do leito, verificar freqüência
respiratória, anotar e controlar o volume de drenos, etc.
VI – CONDIÇÕES DE ALTA CRITÉRIOS DE PREENCHIMENTO DIAS AVALIADOS
1º
3º
ÚLTIMO
1. Os registros de alta indicam
as condições físicas do
paciente?
Nos registros de alta é possível identificar o estado geral do paciente, nível
de consciência, se estava com acompanhante, se deambula, etc.
(continua na próxima página
)
(continuação)
1
56
2. Os registros indicam
orientações para continuidade
do cuidado e tratamento no
domicílio?
Os registros de alta descrevem as orientações fornecidas aos pacientes,
referentes aos cuidados, medicações, nutrição, encaminhamentos, etc.
UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA ADULTO
CRITÉRIOS DE PREENCHIMENTO DIAS AVALIADOS
1º 3º ÚLTIMO
1. Há registro da realização do
exame físico, pelo menos uma
vez por período?
Há registro do exame físico, realizado pelo menos uma vez no período,
respeitando as necessidades do paciente, sinais e sintomas e a patologia.
2. Há registro de pressão
arterial média, pelo menos uma
vez por período?
Há o registro da pressão arterial média, pelo menos uma vez por período.
3. Há registro de pressão
venosa central, pelo menos
uma vez por período?
Há o registro da pressão venosa central, pelo menos uma vez por período.
4. Há registro da verificação e
oximetria de 4/4 horas?
Há registro da verificação da oximetria a cada 4 horas ou conforme
prescrição médica.
5. Há registro de verificação do
Pco2, através do
oxicapnógrafo, pelo menos uma
vez por período.
Há registro da verificação do Pco2, através do oxicapnógrafo, pelo menos
uma vez por período.
6. Há registro de aspirações
orais e nasotraqueais.
Há registro do número de aspirações orais e ou nasotraqueais, que o
paciente necessitou no período e qual era o aspecto da secreção aspirada.
7. Há registro de mudança de
decúbito programada.
As prescrições referentes a esse item foram checadas e colocadas a
rubrica do funcionário que executou o cuidado.
8. Há registro da oxigenação
prescrita.
Há registro do volume ou da concentração, bem como o início e término do
tratamento com oxigênio. Estão prescritos os cuidados de enfermagem
necessários com o uso de oxigênio, indiferente de qual método está
recebendo.
(continuação)
157
158
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título do Projeto: “AUDITORIA COMO FERRAMENTA PARA A QUALIDADE DO
CUIDADO DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA”
Pesquisador Responsável: Prof. Dra. Laura Misue Matsuda
Executora da Pesquisa: Enfª Elaine Fátima Padilha
Estamos realizando uma pesquisa intitulada: “AUDITORIA COMO FERRAMENTA
PARA A QUALIDADE DO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA” O estudo tem por objetivo avaliar a qualidade do cuidado de
enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva de um hospital universitário público a
fim de contribuir para a reflexão da prática profissional da enfermagem em terapia
intensiva e proporcionar reorganização no processo de trabalho promovendo
satisfação dos usuários e dos trabalhadores em saúde.
Os participantes serão sujeitos, maiores de dezoito anos, de ambos os sexos e que
tenham permanência mínima de três dias na Unidade de Terapia Intensiva Adulto do
Hospital Universitário do Oeste do Paraná – HUOP.
INFORMAÇÕES FORNECIDAS AOS PACIENTES E/OU FAMILIARES.
1- Haverá liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar no estudo sem penalização alguma.
2 A segurança de que não serão identificadas e que será mantido o caráter
confidencial da informação relacionada com a sua privacidade.
3- Os resultados da pesquisa destinar-se-ão à elaboração de trabalho de caráter
científico e possível publicação, sendo garantido o anonimato dos participantes.
4- Solicitamos a permissão para realização de exame físico no paciente e
coleta de dados em prontuário.
5- Estamos disponíveis para fornecer-lhe informações quando julgar necessário, nos
comprometendo a proporcionar respostas adicionais sobre qualquer dúvida que,
porventura, venha a ter. E informações atualizadas durante o desenvolvimento do
estudo, mesmo que isto possa afetar sua vontade de continuar participando. Como
não será feito qualquer procedimento invasivo não existe nenhum risco ou
possibilidade de agravo a saúde.
Eu, ____________________________________________, após ter lido e entendido
as informações e esclarecidas todas as minhas dúvidas referentes a este estudo,
CONCORDO VOLUNTARIAMENTE em participar do mesmo, ou que meu familiar
participe. Estou ciente que meu nome, ou de meu familiar, permanecerá em sigilo,
durante e após a pesquisa e a privacidade será respeitada. Tenho ciência também
de que possuo liberdade de recusar ou retirar o consentimento sem prejuízos.
______________________________________________ Data: ____/____/______
Assinatura (do pesquisado ou responsável) ou impressão datiloscópica
159
Eu, ______________________________________, declaro que forneci todas as
informações referentes ao estudo ao usuário entrevistado.
Pesquisadores (Incluindo pesquisador responsável):
1-Nome completo: Prof. Dra. Laura Misue Matsuda
Telefone: (44) 3261-4494 Departamento de Enfermagem.
Av. Colombo, n. 5.790. Jd Universitário, Maringá-PR, CEP: 87020-900
2-Nome completo: Elaine Fátima Padilha
Telefone: (45) 99144843
Endereço: Rua Nilo Peçanha, n. 507, Parque São Paulo. CEP: 85807-620, Cascavel
– Pr.
Quaisquer dúvidas ou maiores esclarecimentos, procurar um dos membros da
equipe do projeto no Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de
Maringá ou o Comitê Permanente de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos (COPEP) da Universidade Estadual de Maringá – Bloco 035 – Campus
Central – Telefone: (44) 3261-4444.
_______________________________
Assinatura do Pesquisador
APÊNDICE C – Definições Operacionais para Preenchimento do Roteiro de Auditoria Operacional e Retrospectiva na UTI-
A/HUOP
PARTE I - ROTEIRO DE AUDITORIA OPERACIONAL
ITENS DO ROTEIRO
DEFINIÇÕES OPERACION
AIS
I
–
H
igiene e Conforto
1. A boca está cuidada?
Considerar paciente com a boca livre de saburra, sangue, restos de
alimentos ou sujidades aparentes.
6. O paciente acamado está em posição
correta?
Considerar como posição correta o alinhamento corporal nos
diferentes decúbitos, com auxílio de coxins para facilitar o
posicionamento.
8. A cama do paciente está em ordem, limpa e
seca?
Considerar a cama sem excesso de lençóis e coxins desnecessários,
com lençóis esticados, limpos e secos.
II - Atividades Físicas
1. O paciente dependente está com mudança
de decúbito programada?
Considerar a existência, no prontuário, de prescrição de enfermagem
de mudança de decúbito de horário.
3. A tração ortopédica está colocada
corretamente?
Considerar o alinhamento e a adequação entre o peso solicitado e o
presente da tração.
4. Tábuas para os pés, sacos de areia,
travesseiros ou suportes estão colocados
corretamente?
Desconsiderar neste item as tábuas para pés e os saco de areia que
não são utilizados na instituição.
Considerar como posição correta dos travesseiros ou suporte, a
colocação em locais que permitam o alívio da pressão em regiões de
proeminências ósseas.
5. Gessos, talas estão cuidados corretamente?
Considerar o alinhamento do membro com tala e a limpeza.
III
–
Segurança Física
2. O paciente em cadeira de rodas ou poltrona
está acomodado com segurança?
Considerar a presença de contenção em tórax e membros em casos
de pacientes que não tenham condições de se firmarem na
poltrona/cadeira.
(continua na próxima página
)
1
60
3. As grades da cama estão posicionadas
adequadamente?
Considerar grades elevadas permanentemente, exceto em razão de
procedimentos.
4. Passou mais de 24 horas sem queda do leito?
Considerar as informações do prontuário para preencher este item.
7. O mobiliário do quarto é apropriado e
seguro?
Considerar mobiliário livre de problemas de pintura, ferrugem, ou
qualquer tipo de dano aparente.
III – Nutrição e Hidratação
7. Os soros instalados estão com identificação
correta e completa?
Considerar o nome completo do paciente, leito, data, hora, tempo de
infusão, ou ml/hora, no caso de bomba infusora, data de início e de
término do soro ou medicação e nome de quem preparou.
Considerar este item para todos os líquidos que estiverem sendo
infundidos continuamente.
11. Os membros superiores dos pacientes
estão sem soroma?
Considerar soroma como infiltrações do conteúdo administrado por
via parenteral na pele próxima ao local da punção venosa.
13. Os equipos de dieta estão limpos?
Desconsiderar este item quando o paciente estiver recebendo dieta
contínua em bomba infusora.
IV – Oxigenação e Ventilação
5. O oxigênio está com qualidade e instalação
correta?
Considerar presença de Os umidificado em caso de respiração
espontânea com suporte de O2 suplementar.
Considerar a posição e permeabilidade do Tubo Oro Traqueal (TOT)
ou da cânula de Traqueostomia (TQT) em caso de paciente em
ventilação mecânica.
Considerar a ausência de dobras, vazamentos e condensação de
água ou secreções no circuito ventilador mecânico.
VI
–
Eliminações
4. O dreno de tórax está com instalação
adequada?
Considerar a presença de selo d’água, ausência de vazamentos,
posição abaixo do paciente, frasco de drenagem acomodado em
suporte próprio, não diretamente no chão.
5. O dreno de tórax está com identificação
adequada?
Considerar presença de data e hora da troca do selo d’água, bem
como o volume de líquido utilizado e o nome de quem realizou a
troca.
(continua na próxima página
)
(continuação)
161
PARTE 2 – ROTEIRO DE AUDITORIA RETROSPECTIVA
ITENS DO ROTEIRO DEFINIÇÕES OPERACIONAIS
I - Dados de Identificação
1. Os dados de identificação do paciente estão
corretos?
Desconsiderar o grau de dependência e a clínica a qual o paciente
está internado, pois não é rotina na instituição.
Utilizar a folha de sinais vitais admissionais para o preenchimento
deste item no momento da admissão do paciente na unidade.
Utilizar o cabeçário da prescrição do paciente para o preenchimento
deste item no terceiro e último dia de permanência.
6. A sonda nasogástrica está em posição
correta, fixada adequadamente e o saco coletor
com volume adequado? (2/3 da capacidade)
Considerar o adequado posicionamento também para a sonda
nasoenteral.
Considerar como adequado a fixação na pele.
7. A sonda vesical de demora está fixada
corretamente e com volume na bolsa coletora
adequada? (2/3 da capacidade)
Considerar como adequado a fixação na perna.
Unidade de Terapia Intensiva
4. Há registro de controles de sinais vitais e
balanço hídrico, no mínimo de 2 em 2 horas?
Considerar o mínimo como 1/1 hora.
5. Os leitos possuem cabeceiras removíveis e
grades laterais?
Desconsiderar a cabeceira removível, pois as camas da unidade não
possuem cabeceiras.
8. São prestados cuidados preventivos de
úlcera de pressão?
Considerar neste item a presença de prescrição de enfermagem de
mudança de decúbito programada.
10. Há orientação aos pacientes e familiares
sobre rotinas terapêuticas e cuidados
prestados?
Considerar este item a informação médica realizada duas vezes ao
dia.
12. Há anti-sepsia das mãos do pessoal, antes
e após procedimentos no setor?
Considerar a observação realizada no momento da realização da
coleta dos dados.
(continua
ção)
(continua na próxima página
)
(continuação
)
1
62
2. Os dados de identificação do paciente estão
completos?
Desconsiderar o grau de dependência e a clínica a qual o paciente
está internado, pois não é rotina na instituição.
Utilizar a folha de sinais vitais admissionais para o preenchimento
deste item no momento da admissão do paciente na unidade.
Utilizar o cabeçário da prescrição do paciente para o preenchimento
deste item no terceiro e último dia de permanência.
II
–
Prescrição de Enfermagem
9. Os horários dos procedimentos foram
preenchidos, respeitando as características do
paciente e as necessidades de sua patologia?
Considerar o aprazamento dos horários da prescrição de
enfermagem, seguindo a seguinte rotina: pacientes dos box 01/04/07
período da manhã, pacientes dos box 02/05/08 período da tarde e
pacientes dos box 03/06/09 no período da noite, salvo necessidade
específica do paciente ou setor, quando houver.
III – Procedimentos de Enfermagem
3. Há registro de sinais vitais, pelo menos três
vezes ao dia?
Considerar sinais vitais de 1/1 hora, exceto no momento da
admissão, onde os sinais vitais devem ser verificados de 15/15
minutos por um período de 2 horas.
Considerar como sinais vitais: Pressão arterial (PA), freqüência
cardíaca (FC), Freqüência Respiratória (FR),
Temperatura (TºC), saturação de oxigênio (SpO
2
), modo de
oxigenação (quando em respiração espontânea), parâmetros da
ventilação (quando em ventilação mecânica), o esta do de
consciência (glasgow ou ramsay – em caso de sedação induzida) e o
diâmetro e fotorreação das pupilas.
4. O peso é controlado e anotado, uma vez ao
dia, quando necessário?
Desconsiderar este item, pois não é rotina da instituição.
7. Há registro de episódios eméticos?
Considerar, quando houver SNG, a anotação do débito e
característica do líquido drenado.
9. Os procedimentos invasivos estão
registrados e datados?
Considerar este item apenas para o dia de admissão, pois nos
demais dias não há local para registro de procedimentos invasivos.
Utilizar a folha de sinais vitais admissionais para preencher este item.
(continuação
)
(continua na próxima página
)
163
10. A ingestão de alimentos foi controlada e
anotada?
Desconsiderar este item quanto estiver com SNG.
IV- Anotações de Enfermagem
1. Há pelo menos uma anotação descritiva em
cada plantão?
Considerar anotação do enfermeiro ou do técnico de enfermagem.
2. Há horário e rubrica em cada anotação?
Desconsiderar horário, pois o espaço a que se destina a anotação já
possui horário.
Considerar a possibilidade de identificar o nome e a categoria do
profissional que realizou a anotação.
4. Os registros evidenciam prestação de
cuidados de enfermagem?
Considerar os sinais vitais como registros de enfermagem.
Considerar anotações sem abreviaturas, siglas, rasuras, erros, sem
uso de corretivo, palavras indecifráveis/incompreensíveis.
13. Os registros indicam as condições
emocionais do paciente
Desconsiderar este item quando o paciente estiver em coma induzido
por sedação e em ventilação mecânica.
V
–
Execução de Ordens Médicas
1. As medicações forma checadas?
Considerar insulina e dieta como medicações que devem ser
checadas.
2. As medicações foram rubricadas?
Considerar a rubrica em todos os itens aprazados na prescrição.
VI
–
Condições de Alta
2. Os registros indicam orientações para
continuidade do cuidado e tratamento no
domicílio?
Considerar neste item orientações para continuidade do tratamento
na unidade a que se destina o paciente, visto que nenhum paciente
nesta unidade recebe alta direto para o domicílio.
Unidade de Terapia Intensiva
2. Há registro de pressão arterial média, pelo
menos uma vez por período?
Considerar a verificação de pressão arterial média de 1/1 hora
quando houver canalização de artéria.
3. Há registro de pressão venosa central, pelo
menos uma vez por período?
Considerar a verificação de pressão venosa central de 2/2 horas se
houver cateter venoso central.
4. Há registro da verificação e oximetria de 4/4
horas?
Considerar a verificação de oximetria de 1/1 hora.
(continuação
)
(continua na próxima página
)
1
64
5. Há registro de verificação do Pco2, através
do oxicapnógrafo, pelo menos uma vez por
período.
Considerar a verificação de Pco2 de 2/2 horas.
6. Há registro de aspirações orais e
nasotraqueais.
Desconsiderar este item quando o paciente não estiver em ventilação
mecânica.
(continuação
)
165
166
ANEXOS
167
ANEXO A – Parecer do Comitê Permanente de Ética em Pesquisa – COPEP
168
Livros Grátis
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