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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
DENISE STUART MUSSI
SAÚDE SUPLEMENTAR EM ODONTOLOGIA.
O CASO DE UMA OPERADORA DE AUTOGESTÃO NA CIDADE
DE FLORIANÓPOLIS
Florianópolis
2010
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
DENISE STUART MUSSI
SAÚDE SUPLEMENTAR EM ODONTOLOGIA.
O CASO DE UMA OPERADORA DE AUTOGESTÃO NA CIDADE
DE FLORIANÓPOLIS
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Odontologia, do
Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Santa
Catarina, como parte dos requisitos
para obtenção do título de Mestre em
Odontologia.
Área de Concentração: Odontologia
em Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Cláudio José
Amante.
Florianópolis
2010
DENISE STUART MUSSI
SAÚDE SUPLEMENTAR EM ODONTOLOGIA. O CASO DE
UMA OPERADORA DE AUTOGESTÃO NA CIDADE DE
FLORIANÓPOLIS.
Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de
Mestre em Odontologia em Saúde Coletiva, e aprovada em sua forma
final pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
Florianópolis, 14 de julho de 2010.
____________________________
Prof. Dr. Ricardo de Souza Magini
Coordenador do Curso
Banca Examinadora:
___________________________ ___________________________
Prof. Dr Cláudio José Amante Prof. Dr Mário Uriarte Neto
Orientador Examinador (Externo)
UFSC UFSC
___________________________ ___________________________
Profª. Dra Ana Lúcia S. F. de Mello Profª. Dra Daniela Lemos Carcereri
Examinadora (Interno) Examinadora (Interno)
UFSC UFSC
Dedico este trabalho a vocês,
Filipe e Fernanda!...
AGRADECIMENTOS
À DEUS, por permanecer sempre ao meu lado, e por ter permitido que
eu chegasse até aqui com saúde.
Ao meu esposo, por todo carinho e compreensão nas inúmeras vezes em
que estive ausente.
Aos meus pais, por toda dedicação e apoio que dispensaram a mim, e
pelo grande exemplo de integridade.
A minha amiga Daniela, pela atenção e carinho dedicados durante todo
o processo de construção deste trabalho.
Aos colegas do Mestrado, pelo apoio e amizade.
Aos gestores e colegas da GEAP, pelo apoio e confiança em mim
depositados.
Aos professores da área de concentração de Odontologia em Saúde
Coletiva, pela atenção e ensinamentos.
Ao meu Orientador, Prof. Dr. Cláudio José Amante por toda atenção,
dedicação e ensinamentos, sem dúvida, muito importantes para o meu
crescimento profissional e pessoal.
A esta Universidade Federal de Santa Catarina, que mais uma vez me
acolheu, e a qual devo a honra de toda a minha formação profissional.
Por fim, agradeço aos usuários do plano de saúde GEAP, razão deste
estudo, pelo carinho e atenção dispensados durante todo o processo de
coleta de dados.
..... Muito Obrigada!
MUSSI, D. S. Saúde Suplementar em Odontologia. O Caso de uma
Operadora de Autogestão na Cidade de Florianópolis. 2010. 202f.
Dissertação (Mestrado em Odontologia em Saúde Coletiva) – Programa
de Pós Graduação em Odontologia, Centro de Ciências da Saúde,
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC.
RESUMO
O presente estudo faz uma análise da evolução e regulamentação da
Saúde Suplementar no Brasil, enunciando as principais diferenças entre
as modalidades assistenciais, e entre a assistência médico-hospitalar e
odontológica. Demonstra em dados atuais, a cobertura pelos planos de
saúde suplementar, apresentando os desafios do mercado de saúde
odontológico, correlacionando-o com o atual cenário brasileiro.
Apresenta dados de uma Pesquisa de Campo, realizada durante os meses
de setembro e outubro de 2009, feita a partir de uma amostra não
intencional com usuários de um Plano de Saúde de Autogestão, e de
uma amostra do tipo intencional, que considerou o envolvimento dos
sujeitos com o objeto de investigação, no caso, os gestores locais. A
etapa de coleta de dados foi feita através de 102 entrevistas individuais
com os usuários do plano de saúde e 4 entrevistas realizadas com os
gestores locais. As entrevistas com os usuários do plano de saúde foram
baseadas em um roteiro de perguntas estruturadas a partir de um
questionário na escala Likert e com perguntas abertas que envolveram o
tema: percepção sobre o plano de saúde e opinião dos usuários sobre a
relação entre serviços de assistência à saúde e a manutenção da saúde.
Com relação às entrevistas individuais com os gestores, estas tiveram
como foco central a dinâmica do Plano de Saúde GEAP e as interfaces
nas relações entre usuários, prestadores de serviço e operadora. Os
resultados obtidos através do formulário semi-estruturado foram
organizados com recursos da estatística descritiva, resumidos e
apresentados, de tal forma que pudessem ser interpretados à luz dos
objetivos dessa pesquisa. Com relação às perguntas abertas e aos
depoimentos coletados nas entrevistas, a interpretação dos resultados foi
feita com base na análise de conteúdo de Bardin (1979). Do material
colhido e analisado, referente ao formulário estruturado, surgiram
percepções bastante positivas dos usuários com relação ao Plano de
Saúde, principalmente no que concerne à confiança; acessibilidade;
importância da assistência odontológica; garantia do direito aos serviços
como fator determinante na opção pelo Sistema de Saúde Suplementar
(Planos de Saúde). Percepções mais negativas foram encontradas na
avaliação das respostas quando analisado o critério: assimetria de
informação dos usuários com relação aos prestadores de serviço e à
operadora do plano de saúde. Com relação às perguntas abertas,
emergiram cinco grandes categorias como fator de influência nas
escolhas dos usuários: Garantia a uma Rede de Atenção Continuada,
Organizada e de Fácil Acesso; Baixa Sustentabilidade do Modelo
Liberal da Medicina e da Odontologia; Modelo Assistencial
Suplementar como Qualidade de Vida; Liberdade de Escolha do
Profissional e Assistência Suplementar como Alternativa ao Sistema
Público Ineficiente. Identificamos ainda, a associação que os usuários de
planos de saúde fazem entre ter saúde e dispor de uma rede de serviços
assistenciais estruturada e organizada, além de outros constructos mais
complexos, vinculando saúde a determinantes sociais, à qualidade de
vida e ao auto cuidado. Com relação às entrevistas com os gestores
identificamos apreensão com relação à manutenção da saúde financeira
da empresa frente aos desafios da regulação e a necessidade de
mudanças organizacionais na assistência, além de preocupações voltadas
a estruturação de uma rede assistencial com oferta de serviços em todo
estado de Santa Catarina. Por fim, foi possível observar que o elevado
potencial da saúde suplementar no cenário atual se deve a uma
complexidade de fatores, associados ou não à ineficiência do sistema
público de saúde brasileiro, e passa necessariamente pela conformação
do mercado de serviços de saúde, pelo esgotamento do modelo liberal
da profissão Médica e Odontológica e pela mudança no perfil etário da
população brasileira. Entendemos que a racionalização do mercado sob
esses novos conceitos não foi completada, há desvios ainda percebidos
que precisam ser modificados.
Palavras-chave: Políticas Públicas de Saúde; Sistemas de Saúde
Suplementar em Odontologia; Usuários de Planos de Saúde
Odontológicos.
MUSSI, D. S. Saúde Suplementar em Odontologia. O Caso de uma
Operadora de Autogestão na Cidade de Florianópolis. 2010. 204f.
Dissertação (Mestrado em Odontologia em Saúde Coletiva) – Programa
de Pós Graduação em Odontologia, Centro de Ciências da Saúde,
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC.
ABSTRACT
The present study aims at the contextualization of the reasons that feed
and support this process and, from its understanding, present and
analyze ways that can be valued in the construction of a new and
strategical relationship. For this, an historical approach has initially been
made and an analysis of the evolution and regulation of the
supplemental health in Brazil. We demonstrate, using current data, the
coverage by the supplemental health programs, and its relation with the
users of this system. On the other hand, we present the challenges of the
dentistry health market correlating it with the current Brazilian scene.
We also present the data of a field research, carried through during
September and October/2009, in the headquarters of Plans Health
GEAP, in Florianópolis. The participants were selected from a non
intentional sample among users. It was also selected a non-probabilistic
sample of intentional type, which considered the involvement of the
persons with the research subject, in this case the local managers, who
have been selected as “key informers”. Field research involved data
collection through 102 individual interviews with health plan users and
3 interviews with the key informers. The interviews were based on a
script of questions enunciated by the interviewer a instrument a Likert
type half-structured form that comprised the following subjects: reason
of choice of the health plan; opinion on public and private health
systems; cost benefit of the dentistry health plans in the user’s opinion,
interface of the relation among users, contracted professionals and
health plan operator and the value given to buccal health. Open
questions were also presented involving the subject: perception on the
health plan and which was the user opinion regarding the relation
between health services and health maintenance. In a second stage
individual interviews with the 3 key informers were done. The results
gotten through the half-structured form were organized using descriptive
statistics resources, summarized and presented, in such a way that they
could be interpreted under these research objectives. With regard to the
answers to the open questions and the depositions collected in the
interviews the interpretation of the results was made based on Bardin
(1979) content analysis. From the collected and analyzed material,
referring to the structured form, there arise sufficiently positive
perceptions from the users of Plans Health GEAP, with respect to
confidence, accessibility, importance of dentistry assistance, enterprise
bonds. Negative perceptions were found in the answers analysis of the
criterion: asymmetry of the users’ information with regard to service
rendering and to the health plan operator. Related to the open questions,
on users’ positive perceptions regarding the health plan, from the
collected and analyzed material five great categories emerged:
Continued, Organized and of Easy Access Attention Network
Guarantee, Low Sustainability of the Medicine and Dentistry Liberal
Profession Model, Supplemental Assistance Model as Life Quality, Free
Choice of the Professional that will render the services and
Supplemental Assistance as an Alternative to the Inefficient Public
System. On the other question, regarding the users attributed value to
the health assistance services in health maintenance, there emerged the
association between having health and making use of good services of
health assistance. However, there also emerged more complex
constructs, tying health to social conditions. With regard to the
interviews with the key informers, the answers analysis demonstrated,
the managers showed concern with the financial health of the company
and the organizational changes needed with regard to the assistance; on
the other hand, the users’ representative presented more concrete
concerns, essentially towards the guarantee of a structured assistance
network. As a conclusion, the high potential of the supplemental health
in the current scene of the Brazilian health system is due to a complexity
of factors, which may or may not be associated with the inefficiency of
the Brazilian public health system, and passes necessarily by the current
conformation of the dentistry health market, by the low sustainability of
the medicine and dentistry liberal professions model and by the
Brazilian middle class purchasing power loss. We understand that the
rationalization of the market under these new concepts has not yet been
completed, and still has deviations observed that need to be modified.
Keywords: Public health policies; Dentistry supplemental health
systems; Dentistry health plans users.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Síntese do desenvolvimento das forças de mercado no setor
saúde no Mundo (1945 até hoje): adaptado de Pain (2007)...................41
Quadro 2 - Programa de Assistência Ambulatorial – Participação.
Fonte: GEAP, 2010.................................................................................72
Quadro 3 - Programa de Assistência Odontológica – Participação.
Fonte: GEAP, 2010................................................................................72
LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS
Figura 1 - Distribuição de beneficiários de planos privados de
assistência médica, segundo faixas etárias. (Brasil-2000-2009)............61
Figura 2 - Estrutura de Relacionamento no Mercado de Planos de Saúde
Médicos-Hospitalares: adaptado de Covre e Alves (2002)....................89
Figura 3 – Estrutura de Relacionamento no Mercado de Planos de
Saúde Odontológicos: adaptado de Covre e Alves (2002).....................90
Figura 4 – Distribuição dos entrevistados por Composição Etária
(Florianópolis, out/ 2009)......................................................................117
Figura 5 – Distribuição dos entrevistados por Gênero (Florianópolis,
out/ 2009)..............................................................................................118
Figura 6 – Distribuição dos entrevistados de acordo com Estado Civil
(Florianópolis, out/ 2009)......................................................................118
Figura 7 – Distribuição dos entrevistados por Escolaridade
(Florianópolis out/2009)........................................................................119
Figura 8 – Distribuição dos entrevistados por Renda Familiar Auto
Referida. (Florianópolis, out/ 2009)......................................................120
Figura 9 – Distribuição dos entrevistados quanto ao Tipo de Contrato.
(Florianópolis, out/2009)......................................................................120
Figura 10 - Distribuição dos entrevistados quanto ao Tipo de
Assistência Odontológica (recordatório dos dois últimos anos),
relacionada ao modo de financiamento dos serviços. (Florianópolis,
out/2009)...............................................................................................122
Figura 11 – Distribuição dos entrevistados quanto ao tipo de
Assistência Odontológica (recordatório dos dois últimos anos),
relacionada ao modo de financiamento dos serviços. (Florianópolis,
out/2009)...............................................................................................123
Figura 12 – Assimetria de Informações Usuários x Operadora,
relacionada à Renda Familiar Auto Referida. (Florianópolis,
out/2009)...............................................................................................127
Figura 13 – Assimetria de Informações Prestador de Serviços x
Usuários, relacionada à Escolaridade. (Florianópolis, out/2009).........128
Figura 14 – Assimetria de Informações Prestador de Serviços x
Usuário, relacionada à Renda Familiar Auto Referida. (Florianópolis,
out/2009)...............................................................................................128
Figura 15 – Importância da Assistência Odontológica como fator de
escolha do Plano de Saúde, relacionada à Renda Familiar Auto Referida.
(Florianópolis, out/2009)......................................................................130
Figura 16 – Importância da Assistência Odontológica como fator de
escolha do Plano de Saúde, relacionada à Faixa Etária. (Florianópolis,
out/2009)...............................................................................................131
Figura 17 – Valor atribuído à Assistência Odontológica quando
comparada à Assistência Médica/Hospitalar, relacionado à Faixa Etária.
(Florianópolis, out/2009)......................................................................132
Figura 18 – Valor atribuído à Assistência Odontológica e a Saúde
Bucal, relacionado à faixa etária. (Florianópolis, out/2009)................133
Figura 19 – Valor atribuído à Odontologia Estética, relacionada à Faixa
Etária. (Florianópolis, out/2009)..........................................................133
Figura 20 – Percepção dos entrevistados sobre Custo da Assistência
Odontológica Privada, relacionado à Renda Familiar Auto Referida.
(Florianópolis, out/2009)......................................................................135
Figura 21 – Percepção dos entrevistados sobre Custo da Assistência
Odontológica Privada, relacionado à Escolaridade. (Florianópolis,
out/2009)...............................................................................................135
Figura 22 – Percepção de Qualidade da Assistência Odontológica,
relacionado ao tipo de financiamento dos serviços: Público x
Conveniada. (Florianópolis, out/2009).................................................137
Figura 23 – Percepção de Qualidade da Assistência Odontológica,
relacionado ao tipo de financiamento dos serviços: Conveniada x
Particular. (Florianópolis, out/2009)....................................................138
Figura 24 – Percepção dos entrevistados sobre Práticas de Promoção de
Saúde pelos Cirurgiões Dentista Contratados, relacionada à faixa etária.
(Florianópolis, out/2009)......................................................................139
Figura 25 – Percepção dos entrevistados sobre Práticas de Promoção de
Saúde pelos Cirurgiões Dentistas Contratados, relacionada ao Gênero.
(Florianópolis, out/2009)......................................................................140
Figura 26 – Percepção dos entrevistados quanto à Qualidade da Rede de
Serviços Conveniada, relacionada à Faixa Etária. (Florianópolis,
out/2009)...............................................................................................142
Figura 27 – Percepção dos entrevistados sobre Facilidade de Acesso e
Garantia de Atendimento através do Plano de Saúde, relacionada ao tipo
de financiamento de serviços (recordatório dos dois últimos anos):
Pública x Privada x Conveniada...........................................................143
Figura 28 – Garantia dos Direitos dos Usuários, relacionada à Renda
Familiar Auto Referida. (Florianópolis, out/2009)...............................144
Figura 29 – Garantia dos Direitos dos Usuários, relacionada à
Escolaridade. (Florianópolis, out/2009)...............................................145
TABELA 1 - Distribuição absoluta (N) e relativa (%) dos entrevistados
por faixa etária. (Florianópolis, out/2009)............................................117
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABRAMGE ± Associação Brasileira de Medicina de Grupo
ABRASPE - Associação Brasileira dos Serviços Assistenciais de Saúde
Próprios de Empresas
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar
CASSI - Caixa de Assistência à Saúde do Banco do Brasil
CD ± Cirurgião Dentista
CEPSH - Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos
CID ± Código Internacional de Doenças
CIEFAS - Comitê de Integração das Entidades Fechadas de Assistência
a Saúde
CNAS - Conselho Nacional de Assistência Social
CNSP - Conselho Nacional de Saúde Pública
CONDEL ± Conselho Deliberativo
CONFIS ± Conselho Fiscal
CONSU - Conselho Consultivo
DIOPE - Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras
DIPRO - Diretoria de Programação e Desenvolvimento da Gestão
Regionalizada
DOU ± Diário Oficial da União
FENASEG - Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e
de Capitalização
FAP ± Fundo de Assistência Patronal
FDI - Federation Dental International
FMI - Fundo Monetário Internacional
FPS ± Fundo de Pecúlio Facultativo
GEAP/FSS - Grupo Executivo de Assistência Patronal ± Fundação de
Seguridade Social
IAP ± Instituto de Aposentadorias e Pensões
IAPI - Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Industriários
IDSS ± Índice de Desempenho em Saúde Suplementar
IPASE ± Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Servidores
Estaduais
IBGE ± Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IBOPE - Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística
INAMPS ± Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência
Social
INPS - Instituto Nacional de Previdência Social
MPAS - Ministério da Previdência e Assistência Social
MP ± Medida Provisória
MS ± Ministério da Saúde
OMS ± Organização Mundial da Saúde
PNAD ± Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílio
PROASP - Programa de Assistência Patronal
RDC - Resolução da Diretoria Colegiada
RN ± Resolução Normativa
SDD - Sistema de Desembolso Direto
SANDU - Superintendência de Reabilitação do Instituto Nacional da
Previdência Social
SAMS - Sistema de Atenção Médica Supletiva
SINOG - Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo
SINPAS - Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social.
SIREG ± Sistema de Regulação
SRH ± Setor de Recurso Humanos
SUSEP - Superintendência de Seguros Privados
SUS - Sistema Único de Saúde
UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina
VRCC - Valores Referenciais de Convênios e Credenciamentos
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO........................................................................................... 25
1.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ................................................................ 25
1.2 PROBLEMÁTICA ................................................................................... 27
1. 3 OBJETIVOS ............................................................................................ 28
1.3.1 Objetivo Geral ......................................................................................... 28
1.3.2 Objetivos Específicos .............................................................................. 28
1.4 PRESSUPOSTOS ..................................................................................... 29
1.5 JUSTIFICATIVA ..................................................................................... 29
1.6 RELEVÂNCIA DESTE ESTUDO .......................................................... 34
1.7 LIMITAÇÕES .......................................................................................... 37
2. REVISÃO DE LITERATURA .................................................................. 38
2.1 O CONTEXTO SÓCIO-ECONÔMICO E POLÍTICO MUNDIAL .... 38
2.2 O CENÁRIO BRASILEIRO: A CONFORMAÇÃO DO CAMPO DA
SAÚDE...............................................................................................................42
2.3 CONSTITUIÇÃO DE 88: A REFORMA SANITÁRIA ........................ 52
2.4 A SAÚDE SUPLEMENTAR ................................................................... 57
2.4.1 Cobertura ................................................................................................. 59
2.4.2 Modalidades Assistenciais ....................................................................... 63
2.4.3 A Modalidade de Autogestão .................................................................. 65
2.4.4 Regulamentação da Assistência Suplementar .......................................... 72
2.5 PLANOS E SEGUROS ODONTOLÓGICOS ....................................... 77
2.5.1 A Mercado Odontológico na década de 90 .............................................. 78
2.5.2 Saúde Suplementar em Odontologia: Desafios e Perspectivas ................ 81
2.5.3 Mercado Potencial da Odontologia Suplementar ..................................... 83
2.5.4 Características do Setor ........................................................................... 85
2.5.5 Relacionamento entre Usuários, Prestadores de Serviços e Operadoras .. 91
2.5.6 Um Novo Referencial para a Saúde Suplementar em Odontologia: a
Promoção de Saúde........................................................................................... 98
2.5.7 Defesa dos Interesses dos Usuários ....................................................... 103
2.5.8 O Controle Social da Fundação GEAP....................................................106
3.PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS...............................................108
3.1 MÉTODO DE ABORDAGEM................................................................108
3.2 TÉCNICAS DA PESQUISA....................................................................109
3.2.1 Documentação Indireta............................................................................109
3.2.2 Documentação Direta..............................................................................110
3.3 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO..............................................................110
3.4 DEFINIÇÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO......................... 111
3.5 PRÉ-TESTE DAS ENTREVISTAS ...................................................... 111
3.6 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ...................................... 112
3.7 ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................. 113
3.8 COLETA DE DADOS..............................................................................114
3.9 CONSTRUÇÃO DA BASE DE DADOS ................................................114
3.10 INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS ........................................ 115
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO .............................................................. 115
4.1 DESCRIÇÃO DOS DADOS OBTIDOS NO ESTUDO ...................... 115
4.1.1 Análise da Composição Etária e Perfil dos Entrevistados ..................... 116
4.1.2 Análise e Discussão dos Resultados do Questionário Lickert................ 123
4.1.3 Análise e Discussão dos Resultados das Perguntas Abertas .................. 146
4.1.4 Entrevistas com os Informantes Chaves .................................................161
5. DISCUSSÃO .............................. ................................................................171
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES..........................173
7. REFERÊNCIAS..........................................................................................176
APÊNDICES ..................................................................................................188
ANEXOS ....... .................................................................................................200
25
1. INTRODUÇÃO
O Sistema de serviços de saúde brasileiro em sua
definição Constitucional estrutura-se como um
sistema segmentado, composto por três sistemas:
o Sistema Único de Saúde (SUS), o Sistema de
Atenção Médica Supletiva (SAMS), ou Sistema
de Saúde Suplementar, e o Sistema de
Desembolso Direto (SDD). O primeiro um
sistema público, os dois últimos, sistemas
privados. Assim, ao contrário do que a expressão
sistema único dá a entender, no Brasil, vige um
sistema de saúde plural e segmentado. (MENDES,
2001)
É justamente no campo da Saúde Suplementar
1
que a presente
pesquisa irá desenvolver-se, especialmente no que se refere à atuação
das operadoras de planos e seguros de saúde em Odontologia, bem como
à regulação incidente sobre o setor. Embora os princípios e diretrizes
que regem o sistema público de saúde (SUS) devam orientar a regulação
sobre o setor privado, a lógica intrínseca a este setor faz com que
princípios como a universalidade e a integralidade não sejam
assimilados plenamente quando tratamos do campo da Saúde
Suplementar.
1.1 Considerações Iniciais
Este trabalho integra uma trajetória de preocupações conceituais e
empíricas referidas ao papel do setor de saúde suplementar em
odontologia no Brasil que de certa forma confunde-se com a própria
trajetória profissional da autora. A natureza acadêmica do estudo e a
finalidade da pesquisa, não podem ocultar a sua paixão pelo tema e a
pretensão de contribuir para sua compreensão e crítica.
A idéia desse estudo surgiu a partir da necessidade sentida de se
fazer uma pesquisa acadêmica que apontasse para o fenômeno do
crescimento do Sistema de Saúde Suplementar brasileiro, e em
particular o de Odontologia, e discutir se a estrutura e a dinâmica do
mercado de planos de saúde impediriam a radicalização das diretrizes da
1
O termo suplementar significa acréscimo à assistência integral e universal prestada
pelo Sistema Único de Saúde SUS, segundo Mesquita (2001, p.85);
26
Constituição de 1988, no tocante à universalidade e à unicidade do
sistema público de saúde.
O processo de pesquisa foi iniciado com o desafio de entender
sobre quais valores está estruturada a lógica das escolhas do corpo social
que optou e consolidou a Saúde Suplementar no Brasil.
Assim, desenvolveu-se um estudo com um olhar qualitativo
focado nos usuários de um Plano de Saúde com Odontologia, e a partir
das informações produzidas, procurou-se conhecer a aceitabilidade e a
legitimidade destes sistemas, nos diferentes contextos sociais,
entendendo que é sobre esse conjunto de valores que se estruturará o
SUS do futuro. Daí em diante, o caminho do pensamento e a
observação da realidade cotidiana dos Sistemas de Saúde Suplementar e
sua incoerência entre o SUS universal e o inegável crescimento desse
Sistema, foram delineando a pesquisa.
É incontestável o grau de complexidade do campo da
saúde e a limitação dessa pesquisa, uma vez que pretende analisar as
escolhas a partir do espaço social do Sistema de Saúde Suplementar de
um Plano de Saúde de Autogestão, com estrutura organizacional de
padrões homogêneos e bem definidos.
Nesse sentido, foi considerado importante ampliar o âmbito desse
estudo, agregando uma abordagem histórico institucional, uma vez que,
ao tomar como objeto de pesquisa o desenvolvimento do Sistema de
Saúde Suplementar do Sistema Único brasileiro, impõe-se inicialmente
algum esforço de pensamento no sentido de explicitação quanto a
natureza do que se pretende investigar: um fenômeno histórico e social.
Com isto se quer afirmar ao mesmo tempo a historicidade do
objeto de pesquisa, que permitiria a sua identificação em uma dada
conjuntura e a sua permanência processual, enquanto cristalizações e
transformações possíveis de serem observadas no presente.
Nessa perspectiva, o Capítulo 1 contextualizou o estudo no tempo
e no espaço, explicitando o problema, os objetivos, as finalidades, os
pressupostos e a sua importância. Em seguida, o Capitulo 2 apresentou
elementos da revisão da literatura sobre a temática.
O Capítulo 3 descreveu a trajetória metodológica, acompanhada
de seus elementos teóricos e de sua base de construção na práxis do
campo, e o Capítulo 4 apresentou a descrição dos resultados que
emergiram da análise dos dados empíricos. Por último, no Capítulo 5,
fez-se uma reflexão crítica desses dados e considerações finais sobre o
tema e em seguida as Referências.
Entende-se que o processo de construção dos Sistemas de Saúde
representam uma dinâmica de grande complexidade que envolve um
27
conjunto de interações entre diferentes atores e interesses, que precisam
ser estudados em todas as suas variáveis. Neste sentido, espera-se que o
conteúdo deste trabalho possa contribuir de alguma forma para a
reflexão e discussão coletiva, no contexto da Academia e nos contextos
das práticas e dos gerenciamentos dos Sistemas de Saúde, para que os
usuários desses Sistemas tenham fortalecidas as suas garantias de acesso
e de qualidade dos serviços de saúde, baseadas nos princípios da ética e
da cidadania.
1.2 PROBLEMÁTICA
Passados mais de 20 anos da Constituição de 88 que legitimou a
saúde como um direito de cidadania, o cenário no início do século XXI,
aponta para a crescente expansão do Sistema de Saúde Suplementar
brasileiro.
De acordo com dados do IBGE
2
, baseado em informações da
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), o percentual da
população coberta por planos de saúde (médicos, hospitalares e
odontológicos) alcançou, em 2007, 48 milhões de pessoas, ou seja,
aproximadamente 20,6% da população do país utilizam o sistema
privado de saúde. Comparando os resultados de pesquisa realizada pelo
IBGE em 2003, "Um Panorama da Saúde no Brasil”, que apontavam
para 36 milhões de pessoas com cobertura de planos de saúde, percebe-
se a dinâmica desse setor.
Com relação à Odontologia, o número de beneficiários em planos
exclusivamente odontológicos também manteve a tendência de alta
observada nos outros segmentos, crescendo 20,3% somente no ano de
2007. Hoje, a cobertura populacional dos planos odontológicos já
representa 4,8% da população brasileira e 18,9% do mercado de planos
privados de saúde (ANS, 2010).
Dados recentes da ANS
3
(2010) comprovam que o número de
beneficiários de planos de saúde vem crescendo em média 5,2% ao ano
2
Leia mais:
http://www.valoronline.com.br/?online/indicadores/22/6187311/cresce-a-
cobertura-de-planos-de-saude-no-brasil,-mostra-
ibge&scrollX=0&scrollY=174&tamFonte=#ixzz0onTRVQGH;
3
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Órgão Estatal brasileiro que
regula o setor de Saúde Suplementar;
28
desde 2004, um crescimento consideravelmente superior ao crescimento
populacional brasileiro, estimado em 1,44%
4
.
Neste sentido, o problema desse estudo foi entender o processo de
crescimento do setor suplementar de saúde brasileiro, identificando, a
partir de um estudo de caso, dados que possam contribuir para a
compreensão e conhecimento dessa realidade, especialmente no que
tange à assistência odontológica, situando-a dentro do contexto histórico
e social.
1. 3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo Geral
• Compreender o significado e o valor que os usuários dos
planos de saúde atribuem aos serviços de saúde, especialmente
os de Odontologia.
1.3.2 Objetivos Específicos
• Analisar a dinâmica do Sistema de Saúde Suplementar
brasileiro buscando identificar na fala dos Usuários e dos
Gestores a lógica intrínseca ao processo de expansão desse
Sistema.
• Identificar as peculiaridades do setor Odontológico dentro
do Sistema de Saúde Suplementar.
• Apontar alternativas de reorganização desses serviços de
saúde.
4
Estimativas do IBGE para o ano de 2004. Disponíveis em <www.ibge.gov.br>
Acesso em 23/10/2009;
29
1.4 PRESSUPOSTOS
De acordo com o Dicionário Aurélio (2008) “.... pressupostos são
aquelas idéias não expressas de maneira explícita, mas que o leitor
pode perceber a partir de certas palavras ou expressões contidas numa
frase”.
Desta forma, alguns pressupostos desse estudo necessitam ser
melhor explicitados, são eles:
O atual desenho do campo da Saúde Suplementar é fortemente
influenciado pelos valores prevalecentes na nossa sociedade.
Há relação de causalidade entre as dificuldades de acesso,
continuidade e cobertura do sistema público de saúde e a grande
e crescente procura pelos planos e seguros de saúde no país.
A dinâmica do sistema de saúde suplementar se dá dentro dos
preceitos da lógica do mercado.
A maior representatividade dos usuários, garantida pelo recente
ordenamento jurídico legal, afiançado pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS), aponta para a construção de um
sistema de saúde suplementar mais preocupado com a produção
de saúde.
Apesar da expansão significativa do sistema de saúde
suplementar em Odontologia e da sua reconhecida importância
entre os seus usuários, ainda são poucos os estudos nesta área.
1.5 JUSTIFICATIVA
Dentre as muitas indagações que se tentou aprofundar com este
trabalho, uma se faz sempre presente no tema da construção social do
SUS no Brasil, é a ambigüidade entre a expansão da universalidade do
sistema de saúde e o que se convencionou denominar de
“universalização excludente” (FAVARET e OLIVEIRA; 1990), que é a
exclusão de segmentos sociais de camadas médias e de operariado
qualificado do sistema público e a absorção desses segmentos num
sistema privado, o sistema de atenção médica supletiva.
30
Falar de processo social de construção do SUS implica
reconhecer a complexidade de uma construção que se dará em ambiente
habitado pela diversidade das representações de interesses e em campos
sociais de diferentes hierarquias, quais sejam: o político, o cultural e o
tecnológico (MENDES, 2001).
A primeira vista pode parecer que a expansão da assistência
médica supletiva está diretamente associada à ineficiência do SUS, no
entanto, tal afirmação tem se mostrado insuficiente para entender a
lógica existente neste processo.
Assim, para entender o processo de “universalização excludente”,
é preciso entender a natureza processual do SUS e o ambiente em que se
apresentam os diferentes atores sociais e os interesses que eles
representam.
A configuração política da saúde no Brasil transitou, neste século,
do sanitarismo campanhista (início do século até 1965) para o modelo
médico-assistencial privatista, até chegar, no final dos anos 80, ao
modelo plural, hoje vigente, que inclui como sistema público, o SUS.
Isso tem, de um lado, uma determinação econômica e, de outro, a
concepção de saúde que vige, na sociedade, num determinado momento
(MENDES, 2001).
O sanitarismo campanhista tem, por detrás de si, uma concepção
de saúde, fundamentada na teoria dos germes, que pretendeu resolver os
problemas de saúde – ou melhor, das doenças – mediante a interposição
de barreiras que quebrem esta relação agente/hospedeiro para o que
estrutura ações, de inspiração militarista, de combate a doenças de
massa, com forte concentração de decisões e com estilo repressivo de
intervenções nos corpos individual e social.
O deslocamento do pólo dinâmico da economia para os centros
urbanos gerou uma massa operária que deveria ser atendida, com outros
objetivos, pelo sistema de saúde. Observou-se, então, um movimento
simultâneo de crescimento da atenção médica da Previdência Social e de
esvaziamento progressivo das ações campanhistas que acabou por levar
à conformação e hegemonização, na metade da década de 60, do modelo
médico-assistencial privatista (SILVA, 1983).
O modelo médico-assistencial privatista foi gestando-se,
paralelamente, a um movimento de crescente integração e
universalização da Previdência Social: das Caixas de Aposentadorias e
Pensões da década de 20, aos Institutos de Aposentadoria e Pensões dos
anos 30 a 60, até o Instituto Nacional da Previdência Social (MENDES,
2001).
31
A criação do INPS, em 1966, foi o momento institucional de
consolidação do modelo médico-assistencial privatista, cujas principais
características foram segundo Oliveira e Teixeira (1986; p. 342):
A extensão da cobertura previdenciária de forma a abranger a
quase totalidade da população urbana e rural.
O privilegiamento da prática médica curativa, individual,
assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública;
A criação, por meio da intervenção estatal, de um complexo
médico-industrial.
O desenvolvimento de um padrão de organização da prática
médica orientada para a lucratividade do setor saúde
propiciando a capitalização da medicina e a valorização do
produtor privado destes serviços.
De acordo com Bahia (2001), os mecanismos de provimento de
serviços de saúde diferenciados dos da Previdência Social não são
recentes e foram acionados ao longo da instituição de sistemas de
proteção social mais abrangentes. Esse é o caso da criação das caixas de
assistência por empresa, como a Caixa de Assistência à Saúde do Banco
do Brasil (Cassi) na década de 40, simultaneamente a construção do
Hospital do Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Bancários
(CIEFAS, 2001).
Mais tarde as empresas estatais surgiram com esquemas de
assistência à saúde privados, acoplados a seus departamentos de
recursos humanos, e, posteriormente, multinacionais e empresas
nacionais de grande e médio porte, principalmente as localizadas em
São Paulo, adotaram convênios com empresas de medicina de grupo e
cooperativas médicas.
Dessa maneira, parece evidente que um considerável contingente
de pessoas já estivesse vinculado aos planos privados de saúde antes do
início da década de 80. De acordo com Bahia (2001) é importante
considerar que alguns desses mecanismos, como as caixas de assistência
por empresa, sugerem claramente uma resistência dos trabalhadores às
instituições previdenciárias organizadas por categorias profissionais
através dos IAP’s.
Esses sistemas voltados a trabalhadores diferenciados dos demais,
quanto aos salários e benefícios, pelo envolvimento no esforço
desenvolvimentista e na perspectiva de criação de uma burocracia
moderna e racional são semelhantes, aos esquemas próprios de
32
assistência médico-hospitalar das empresas multinacionais que se
instalam no país, integrando o projeto de salto industrializante. Por outro
lado a burocracia tradicional conseguiu que o Instituto de Servidores
(IPASE) escapasse da unificação de 1966 (BAHIA, 2001).
A retomada do movimento sindical no final da década de 70
trouxe à tona a insatisfação dos trabalhadores com os convênios-
empresa, vistos como ameaça à saúde por visarem os interesses
empresarias de lucro com a assistência médica. A agenda política dos
novos atores sociais - movimento sanitário, de profissionais de saúde,
aposentados, movimentos populares - associou a democracia aos direitos
sociais durante o longo processo de transição democrática (BAHIA,
2001).
As conquistas da Constituição de 1988, em relação à ordem social
e tributária, formuladas pelas forças políticas que abriram espaço para a
transição, embora extremamente relevantes, encontram no governo de
caráter conservador um forte obstáculo para a implantação das propostas
transformadoras da Reforma Sanitária (MENDES, 2001).
O alargamento da base técnica do projeto de mudanças sociais,
especialmente na área da saúde, ocorre em meio a uma crise de
proporções profundas na Previdência Social. Para Vianna Werneck
(1989) uma crise que evidenciava que a transição não havia se esgotado,
com um texto constitucional que encontrava hostilidade das elites
econômicas e uma quase inexistente legitimação popular.
Os supostos efeitos de uma seleção às avessas provocados pelo
SUS são anunciados em meio ao debate sobre a “reforma” da reforma da
Previdência Social.
Assim, de acordo com Mendes (2001), a migração de segmentos
de trabalhadores especializados e setores de classe média do SUS para
os planos e seguros privados confirmavam o fracasso da utopia
universalizante e estimularam o debate, a partir de um mix público
privado consagrado na saúde, que poderia ser estendido a outras
modalidades assistenciais e benefícios previdenciários tais como a
privatização dos seguros de acidentes do trabalho e da previdência
complementar.
Às formas pretéritas consolidadas de assistência médico-
hospitalar privada baseadas em empresas, atribuiu-se o estatuto de
novidade. As tensões entre os sistemas de proteção empresariais e os
mais socializados, que acompanharam o percurso da montagem de
diversos padrões previdenciários no país, esvaneceram-se diante da
piora dos serviços públicos de saúde e o incremento da privatização. É
possível que no final dos anos 80 tenha havido uma “migração” de
33
clientes de serviços privados que antes pagavam diretamente aos
provedores de serviços as consultas e internações, para os planos e
seguros saúde (BAHIA, 2001).
Ainda, segundo Bahia:
A novidade da cobertura maciça aos funcionários
públicos por planos e seguros saúde longe de
significar apenas um reforço numérico carrega às
hostes privatizantes os responsáveis pela
operacionalização do SUS. Muitos funcionários
de secretarias municipais, incluindo as de saúde
passam a dispor de planos e seguros saúde. O
paradoxo da construção de um sistema universal
que não atende aos seus próprios funcionários os
impede simultaneamente de participarem
“interessadamente” nas arenas de negociação das
reformas setoriais publicistas e “tecnicamente”
nas de debate sobre a regulamentação dos planos e
seguros de saúde privados.
Ampliava-se assim, a base técnica da reforma setorial, mas não a
do controle, ainda que corporativo/clientelístico, das condições de
atendimento de muitos serviços públicos.
Neste sentido, a “fuga” para a privatização, talvez represente,
para muitos dos funcionários públicos do setor saúde, uma derrota da
utopia de tornar o SUS atraente para si. Neste sentido, alguns
pressupostos necessitam ser mais explorados, a fim de melhor
dimensionar a crescente importância do mercado de planos e seguros de
saúde no país.
Sob a perspectiva desses pressupostos, em primeiro lugar,
existem indícios mais que suficientes para afirmar uma relativa
autonomia entre a vinculação a planos privados e os mecanismos mais
recentes de racionamento de serviços impostos pelo SUS, ou, pelo
menos para buscar desenvolvimentos próprios para a constituição das
empresas de planos e seguros de saúde.
Um destes indícios, parte da constatação de que as iniciativas
para a organização de formas assistenciais particulares antecedem muito
às políticas universalizantes. O que não significa negar que parte das
demandas para os planos e seguros, incluindo um expressivo
contingente de funcionários públicos, manifeste-se simultaneamente à
promulgação do SUS.
34
Isso requer a procura de informações mais abrangentes, com um
horizonte temporal mais alargado e um detalhamento da conformação
das demandas aos planos e seguros, bem como, dos formatos
empresariais para o provimento da assistência médico-hospitalar-
odontológica.
Todos estes fatos vêm reforçar a necessidade de se buscar
interpretações plausíveis na dimensão valorativa, ao nível da produção
de valores e ideologias para o movimento de privatização da saúde e o
aprofundamento da compreensão sobre as premissas dos usuários, a
partir de uma perspectiva suficientemente abrangente para interligar
várias dimensões do mercado de planos e seguros, especialmente os de
odontologia.
Desta maneira, terminaremos a justificativa para este trabalho
com a citação de Gilberto Freyre (1954, 19-24) que surpreendentemente,
sem necessitar nominar as matrizes do seguro, as define genericamente e
aponta para nosso modo ambíguo de incorporar a modernidade.
Neste sentido, ele diz:
Existiria um sentido mesquinho de seguro e um
nobre. Os portugueses teriam concorrido para
enobrecer o seguro através da adoção da
organização de formas pessoais de proteção,
baseadas em sentimentos ou responsabilidade de
vizinhança, parentesco, raça. Enquanto que aos
anglo-saxões competiriam às formas menos
coloridas e impessoais. A “gente brasileira”,
embora seja “muito boêmia”, irregular em vários
aspectos de sua formação é a mesma que utiliza a
expressão “seguro morreu de velho”.
Ainda, segundo Freyre, os significados das palavras seguro,
segurar, segurança na língua portuguesa estão impregnados do sabor
clássico quando referidos a prudência e previdência a que se acresce o
moderno sentido técnico de indenização de riscos. O verbo segurar é, na
sua acepção tradicional, firmar, amparar, garantir, sustentar (HOASSIS,
2005).
1.6 RELEVÂNCIA DESTE ESTUDO
O Sistema de serviços de saúde brasileiro em sua definição
Constitucional estrutura-se como um sistema segmentado, composto por
três sistemas: o Sistema Único de Saúde (SUS), o Sistema de Atenção
35
Médica Supletiva (SAMS), ou Sistema de Saúde Suplementar, e o
Sistema de Desembolso Direto (SDD). O primeiro um sistema público,
os dois últimos, sistemas privados. Assim, ao contrário do que a
expressão sistema único dá a entender, no Brasil, vige um sistema de
saúde plural e segmentado (MENDES, 2001).
Inicialmente, o sistema de atenção médica supletiva (SAMS) foi
concebido para ser um sistema de acréscimo à assistência integral
prestada pelo Sistema Único de Saúde. Não obstante, o que se verifica
hoje, início deste século XXI, é uma gradativa aceitação da lógica
neoliberal pela maioria dos governos ocidentais e uma tendência ao
fortalecimento do “mercado” e a redução do papel do Estado nas
Economias e conseqüentemente na assistência à saúde (MESQUITA,
2001).
É neste contexto que vem se desenhando o atual cenário do
sistema de saúde brasileiro, com o fortalecimento do setor de planos e
seguros de saúde, notadamente os Planos de Saúde com Odontologia,
que somente nos últimos sete anos tiveram um crescimento de
aproximadamente 210% (ANS 2009).
Atualmente o setor de planos privados de assistência à saúde
envolve mais de 42 milhões de vínculos de beneficiários com Planos de
Assistência Médica, com ou sem Odontologia, e 13 milhões de
beneficiários de planos exclusivamente Odontológicos (ANS 2009).
Por outro lado, contrapondo-se à lógica neoliberal, e da
mercantilização da saúde, houve uma crescente conscientização das
pessoas quanto aos seus direitos sociais, notadamente àqueles
pertinentes às relações de consumo.
Na configuração deste novo cenário de garantia dos Direitos
Sociais dos cidadãos, é de fundamental importância entender a
racionalidade dos Sistemas de Saúde privados, e, a partir da
compreensão, apontar e analisar caminhos que possam ser valorizados
na construção de um novo e estratégico relacionamento.
É muito provável que estejamos no limiar de enfrentamento dos
grandes desafios: encontrar formas de relacionamento que garantam o
foco na saúde e não na doença, a qualidade da assistência ditada pela
prática da boa medicina, os custos compatíveis, e a satisfação dos
usuários.
Neste sentido, a opinião dos usuários sobre os planos de saúde é
também a emissão de juízo de valor das relações entre eles, a partir de
suas próprias referências, valores sociais e culturais. Sendo assim, as
informações produzidas pelos usuários dos sistemas de saúde
suplementar são um modo de se conhecer a aceitabilidade e a
36
legitimidade destes sistemas, nos diferentes contextos sociais.
Entretanto, apesar da importância do tema, o setor de saúde privado não
tem sido observado com cuidado, nem pelo poder público nem pela
Academia.
Desta forma, a relevância deste estudo é contextualizar as lógicas
que alimentam e sustentam a relação entre os Usuários e Operadoras de
Planos de Saúde, e, a partir da compreensão, apontar e analisar
caminhos que possam ser valorizados na construção de um novo e
estratégico relacionamento.
Numa perspectiva ampliada, espera-se que esse estudo, ao traçar
um painel sobre a crescente expansão do mercado de planos de saúde,
especialmente em odontologia, possa contribuir para lançar luzes
importantes para esse segmento que apresenta, segundo a ANS (2010),
um nível de informação ainda incipiente quanto a sua abrangência e
importância.
37
1.7 LIMITAÇÕES
Este estudo não apresenta a exatidão métrica das ciências exatas.
Contudo, apresenta rigor metodológico.
A perspectiva desse trabalho abordou um grupo específico, sem
pretensão de extrapolar suas conclusões, pois isso seria um erro
metodológico, daí a abrangência limitada desta pesquisa, que
necessita ser complementada com outros estudos nessa área.
Não obstante à relevância do tema, ainda são poucos os estudos
qualitativos sobre Saúde Suplementar dentro do Sistema de
Saúde brasileiro.
38
2. REVISÃO DE LITERATURA
Para Manzo (1971:32 apud MARCONI &
LAKATUS, p 61, 2002), a revisão bibliográfica
oferece meios para definir, resolver, não somente
problemas já conhecidos, como também explorar
novas áreas onde os problemas não se
cristalizaram suficientemente e tem por objetivo
permitir ao cientista o reforço paralelo na análise
de suas pesquisas ou manipulação de suas
informações. Desta forma, a revisão de literatura
não é mera repetição do que já foi dito ou escrito
sobre certo assunto, mas propicia o exame do
tema sob novo enfoque ou abordagem
(MARCONI & LAKATUS, 2002).
Este capítulo apresenta o cenário geral no qual ocorreram as
transformações do setor saúde, e que tem implicado na rearticulação do
público e do privado.
A primeira parte é uma síntese destas mudanças, onde se faz
necessário um breve recuo aos anos 50 para o entendimento do
“Contexto Sócio Econômico Mundial” e o “Cenário Brasileiro”, o que
adotamos chamar de Palco das Mudanças. Procura-se, ademais,
perscrutar a literatura especializada com o intuito de identificar
elementos aos quais as mudanças do setor saúde possam estar referidas.
Na segunda parte, um foco especial é dado ao caso brasileiro. O
contexto da reforma sanitária brasileira, a formação do campo da saúde
suplementar e do marco regulatório, com a criação da ANS.
Por fim, na terceira parte, abordaremos os Sistemas de Saúde
Suplementar em Odontologia e as suas peculiaridades, buscando situar
no tempo e no espaço o modelo de Autogestão estudado.
2.1 O Contexto Sócio-Econômico e Político Mundial
O que se convencionou denominar de “era Keynesiana”
5
como
padrão hegemônico de desenvolvimento das sociedades capitalistas, tem
5
John Maynard Keynes (1883-1946), O mais importante economista da
primeira metade do século XX. Suas teorias tiveram enorme influência na
renovação das teorias clássicas e na reformulação da política de livre mercado.
Disponível em <http://www.economiabr.net/biografia/keynes.html>. Acesso em
1 de fevereiro de 2010;
39
como pano de fundo a grande crise financeira mundial de 1929 e suas
conseqüências econômicas e sociais - principalmente a quebra de
empresas e o desemprego. As idéias de Keynes sobre um novo papel do
Estado capitalista encontram campo fértil no pós II Guerra Mundial.
Nos Estados Unidos, anteriormente, já haviam sido implementadas por
Roosevelt através da política do “New Deal”
6
. Após 1945, há um
fortalecimento sem paralelo da União Soviética e dos partidos de
esquerda na Europa que emergem com a estatura moral da resistência
mais decidida ao nazismo. O que induz os Estados Unidos, como
potência capitalista menos atingida, a implementar uma política de
reconstrução econômica. O Plano Marshall, como contraposição a
perspectiva de uma socialização dos meios de produção numa escala
geográfica mais ampliada, representou o keynesianismo em sua face
mais radical. De acordo com Paim (2007) o ideário Keynesiano
apresenta algumas características bem marcantes:
a) Um novo papel econômico do Estado - para evitar as crises
cíclicas que caracterizam as economias capitalistas, cria um cabedal
técnico para o manejo de variáveis macroeconômicas de modo a
estimular a demanda agregada, induzindo o pleno emprego. Papel este
contrário a um padrão não intervencionista que caracterizava estas
economias anteriormente.
b) Um novo papel do Estado da área social, com o
desenvolvimento do “welfare state”
7
.
c) Uma nova ordem financeira internacional (Bretton Woods,
1944)
8
, com a regulamentação mais rígida dos movimentos
6
O New Deal (cuja tradução literal em português seria "novo acordo" ou
"novo trato") foi o nome dado à série de programas implementados nos
Estados Unidos entre 1933 e 1937, sob o governo do Presidente Franklin
Delano Roosevelt, com o objetivo de recuperar e reformar a economia norte-
american. Disponível em<http://pt.wikipedia.org/wiki>. Acesso em 1 de
fevereiro de 2010;
7
Estado do Bem Estar Social: surgido na hegemonia dos governos social-
democratas e, secundariamente, das correntes euro-comunistas, com base na
concepção de que existem direitos sociais indissolúveis à existência de qualquer
cidadão, segundo Médici, A. André César (2003), In: Welfare state no Brasil.
Disponível em < www.mre.gov.br>. Acesso em 1 de fevereiro de 2010;
8
Bretton Woods foi o nome dado a um acordo de 1944 no qual estiveram
presentes 45 países aliados e que tinha como objetivo reger a política econômica
mundial, com esse acordo o dólar passou a ser a moeda forte do sistema
financeiro mundial. Foram criadas duas entidades de supervisão, o FMI e o
40
internacionais de capitais por instituições internacionais. É considerado
o período de ouro do capitalismo (ao menos para o século XX), com
uma taxa de crescimento do produto sem igual.
No que toca às políticas de saúde, o desenvolvimento progressivo
da seguridade social nos países capitalistas avançados e de forma
incompleta e retardatária, na periferia, torna o financiamento privado
residual ou mesmo inexistente. Nestes casos, a prestação de serviços é
estatizada ou respeita a configuração do mercado existente: médicos
liberais e instituições hospitalares não-lucrativas (PAIM, 2007). Nos
países socialistas, abolem-se completamente os mecanismos de
mercado. Ainda de acordo com Paim (2007), a exceção mais importante
a este quadro é os Estados Unidos, lá, o mecanismo do seguro saúde
privado financiado compulsoriamente pelas empresas, para um
determinado segmento de trabalhadores, substitui a seguridade social
como mecanismo coletivo de financiamento de serviços de saúde, até
meados dos anos 60. A criação do seguro social de saúde para idosos e
pobres, em 1965, torna o financiamento público crescentemente
importante.
Nos países de industrialização tardia da América Latina, a
Previdência Social foi a responsável pela expansão dos serviços de
saúde neste período. Sua opção pela prestação própria ou terceirizada
destes serviços configura o peso relativo dos setores público e privado
(MESA-LAGO, 1989).
É possível extrair duas grandes tendências deste período do pós II
Guerra que, como veremos a seguir, vai até meados da década de 70:
a) O papel protagonista do Estado, principalmente na garantia de
direitos, através do financiamento público (fiscal ou através do seguro
social) e também da prestação direta de serviços, assumido pelas
condições políticas da época (a existência de um forte bloco socialista),
o êxito na promoção de um desenvolvimento econômico acelerado
através do planejamento econômico, a participação política das massas
populares.
b) O desenvolvimento das forças de mercado no setor saúde se dá
de forma desigual. É, já, plenamente capitalista nos novos segmentos de
insumos industriais. As regulamentações impostas pelo Estado,
principalmente pelo financiamento público, restringem o
desenvolvimento do capital financeiro na área de saúde, nos países
desenvolvidos, com exceção dos Estados Unidos. Parece não haver um
Banco Mundial. Disponível em <http://pt.wikipedia.org/wiki>. Acesso em 1 de
fevereiro de 2010;
41
maior interesse do grande capital na área de serviços de saúde, que se
mantém de baixa densidade de capital (Quadro 1).
Quadro 1 – Síntese do desenvolvimento das forças de mercado no setor saúde
no Mundo (1945 até hoje) adaptado de Paim (2007).
ERA KEYNESIANA
(1945-1973)
VETOR DA
MUDANÇA
ERA PÓS-KEYNESIANA
(1973 - ...)
Demanda regulada
Produção em massa
crescente) – “fordismo”
Empresas
departamentalizadas –
integração vertical rígida.
Regulação internacional do
capital financeiro (Bretton
Woods).
Integração de parte da
Periferia (Brasil) à
produção consumo
capitalistas
Estado indutor do
crescimento econômico e
de políticas sociais
universalizantes
Democracias capitalistas de
massa.
Fortalecimento socialismo
real
Tendência à seguridade
social universal
Tendência a políticas de
saúde universais com
financiamento fiscal ou da
seguridade social
ideológico do socialismo e
político-militar do
Crise estrutural do
capitalismo retornos
decrescentes,
superprodução
Desregulamentação
financeira provocada
pelos EUA (crise e
retomada da hegemonia
norte-americana)
Demanda decrescente
Formas de organização da
produção pós-fordistas
flexibilidade,
descentralização.
Globalização produtiva e
Financeira
Financeirização do capital
Terciarização
Estrangulamento
político,financeiro e fiscal
dos Estados-nacionais
Crise das democracias
parlamentares e do
socialismo real
Ideologia hegemônica
utilitária e individualista
Desregulamentação e
privatização do
financiamento e prestação de
serviços
Estado residual onde
terminam os mecanismos de
mercado
42
2.2 O Cenário Brasileiro: a Conformação do Campo da Saúde
No Brasil, a preocupação com a saúde teve início quase em
seguida à sua descoberta e ao estabelecimento dos primeiros
assentamentos urbanos, no período colonial, por meio das entidades
filantrópicas conhecidas como as Santas Casas de Misericórdia.
Remonta a 1543, a fundação, por Brás Cubas, da primeira Santa
Casa de Misericórdia no povoado de São Vicente, atual cidade de
Santos, em São Paulo, segundo Pain (2007). A construção física destas
entidades filantrópicas, normalmente em terras doadas pela Coroa
Portuguesa situadas nos principais centros da Colônia, adveio da política
real instituída, em 1498, pelo Rei Dom Manuel - O Venturoso, e
continuada por sua irmã, a Rainha D. Leonor de Lencastre, com o apoio
de vários representantes da nobreza e principalmente da comunidade
religiosa, como o Arcebispo de Lisboa, D. Martinho da Costa.
Mantendo fortes vínculos com a Igreja Católica, as Santas Casas
executavam funções caritativas e filantrópicas, provendo os recursos
para a construção de hospitais, sendo o primeiro em 1715 seguindo-se o
da Caridade da Santa Casa, em 1881, ambos em São Paulo. Estas
entidades diligenciavam internações de alienados mentais e miseráveis
sem habitação, além de tratar de inúmeros tipos de doentes terminais,
mantendo, contudo, a doutrina de suas matrizes européias relativas à
discriminação dos portadores de doenças do tipo infecto-contagioso, os
quais eram isolados do convívio social, de acordo com Paim (2007).
As Santas Casas mantiveram-se no Brasil por um longo tempo,
desde o período colonial perpassando o do Vice-Reinado, Império,
República Velha até o Estado Novo, da era Vargas, em meados do
século XX, como as principais prestadoras de serviços hospitalares à
população tendo fundado, inclusive, as primeiras escolas de medicina e
de enfermagem no Brasil, conforme Negri e Giovanni (2001),
Ao longo do século XX, o sistema da saúde brasileiro seguiu a
trajetória de vários países latino-americanos, como México, Chile,
Argentina e Uruguai, segundo Médici (1997), desenvolvendo-se a partir
do sistema da previdência social, cujo marco legal se deu em 1923, pela
Lei Eloy Chaves
9
, que instituiu o modelo de financiamento conjunto de
aposentadorias e previdência social ao criar o sistema de Caixas de
Aposentadorias e Pensões CAP s para os trabalhadores empregados em
empresas de estrada de ferro, os quais, juntamente com seus familiares,
9
Decreto Legislativo 4.682/1923, cuja abrangência foi expandida pelo Dec. nº
5.109, de 20.12.1926;
43
passaram a ter direito à assistência médica, medicamentos com preços
especiais, à aposentadoria e pensões. Apesar de ser pouco abrangente e
estruturalmente frágil, o modelo de Chaves continha, já, na época,
princípios considerados universais em qualquer sistema previdenciário:
o caráter contributivo e o limite de idade.
Segundo Oliveira e Teixeira (1986), no período compreendido
entre os anos de 1923 e 1930, vigorou um padrão da estrutura
previdenciária bastante fortalecido pelo contexto político da recente
ruptura do liberalismo patrocinado pelo Estado, como se distingue,
dentre outros aspectos, pelo provimento de serviços médicos aos
assistidos da previdência:
Lei 4.682, art. 9º - Os empregados ferroviários a que se refere o
artigo 2º desta lei, que tenham contribuído para os fundos da Caixa com
descontos referidos no artigo 3º letra a, terão direito:
1º - A socorros médicos em caso de doença em sua pessoa ou
pessoa de sua família, que habite sob o mesmo teto e sob a mesma
economia.
No caso, a assistência médica prestada pelas CAPs provinha, em
boa parte, do arrendamento de períodos de trabalho de médicos privados
em seus consultórios, durante os quais eram feitos os atendimentos aos
segurados daquele sistema, ao tempo em que igualmente foi aberta a
possibilidade de constituição de serviços médicos próprios das Caixas.
10
De acordo com Oliveira e Teixeira (1986), o crescimento da
estrutura do modelo foi rápido, somando, ao final dos anos 20, cerca de
270 Institutos e Caixas, organizados por instituições de natureza
fundamentalmente civil, do ponto de vista de sua gestão. O controle por
parte do poder público se fazia apenas de maneira externa ao sistema,
como seria para qualquer outra instituição de caráter privado, agindo de
modo corretivo e temporário, mas mantendo-se, porém, sempre à
distância. O Estado não era um contribuinte do sistema, na medida em
que a lei Eloy Chaves não previa a chamada contribuição da União,
identificando um matiz neoliberal das instituições previdenciárias dos
anos 20, em comparação aos períodos que se seguiram.
Por outro lado, o modelo das Caixas, patrocinado por
organizações de grande porte e influentes categorias profissionais,
apresentava um forte componente de excludência social, se comparado
10
Decreto 5.109/1926, Art. 13: Ouvido o Conselho Nacional do Trabalho, as
Caixas poderão adquirir ou construir prédio para a sua sede, farmácia, ou
serviço de ambulatório, ou pronto-socorro, uma vez que os fundos o permitam;
44
às circunstâncias dos demais segmentos da população, como o rural.
Embora fossem institucionalmente reguladas, o seu rápido
crescimento não permitiu que o Governo monitorasse seu
funcionamento, especialmente no fim da República Velha
11
, posto que o
Estado era desprovido quase totalmente de instâncias fiscalizatórias das
ações da sociedade civil. De acordo com vários autores, entre eles
Médici (1990) e Ribeiro (1985), este movimento gerou as bases de um
sistema de privilégios sociais voltado para uma classe de trabalhadores
especializados, de alto poder aquisitivo e organizados em sindicatos e
associações de classe, capazes de viabilizar fortes mecanismos de
pressão política sobre o Governo.
O sistema, neste período, caracterizou-se por um padrão muito
elevado de despesas, correspondendo à cerca de 70 % da receita, perfil
esse profundamente modificado no regime do Estado Novo, que se
seguiu.
Embora, ao longo dos quinze anos posteriores, a entrada maciça
de segurados tenha aumentado significativamente, a tal ponto que em
1945 as instituições previdenciárias somassem cerca de 2.800.000
segurados em atividade, houve um forte esforço no sentido de restrição
das despesas, tornando o sistema menos pródigo, menos benevolente,
mais restritivo, mais preocupado com a acumulação de reservas
financeiras do que com a ampla prestação de serviços, auferindo
superávits anuais de mais de 70% da receita (PAIM, 2007).
A relativa expansão nos gastos com saúde por segurado, em cerca
de três vezes e meia, não acompanhou, de longe, o crescimento de vinte
vezes da massa segurada, como registram Oliveira e Teixeira (1986,
p.61), demonstrando que a redução não se deu meramente em termos
percentuais da receita, mas sim na queda real nos gastos com saúde por
segurado. A grande expansão da receita proporcionada pelo número
crescente de contribuintes agregados ao sistema a cada ano não resultou
num aumento, nem ao menos proporcional, dos gastos com assistência
médica oferecidos aos contribuintes.
Por meio do Decreto nº 1.954, de 1930, Getulio Vargas
suspendeu por seis meses todas as aposentadorias em vigor e unificou as
CAPs, incorporando todas as categorias de trabalhadores urbanos. O
novo sistema absorveu as seis grandes Caixas nacionais
12
, substituindo-
11
Anos 20 - séc. XX;
12
Marítimos, Industriários e Transportes de cargas, Bancários, Comerciários e
Servidores do Estado (OLIVEIRA E TEIXEIRA, 1986),
45
as pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões IAPs, não obstante
algumas terem sobrevivido até os anos 60
13
.
Neste contexto, durante os anos 30 a 45, a assistência médica
prestada pelos IAP s e as remanescentes CAPs, ao trabalhador formal,
aplicada segundo um modelo de capitalização intencionalmente
contencionista, de acordo com Oliveira e Teixeira (1986), foi a única
disponível, afora algumas entidades filantrópicas, voltadas às famílias
pobres e indigentes, além de escassos hospitais especializados em
doenças transmissíveis e em psiquiatria. Poucos eram os Estados e
Municípios que dispunham de serviços de assistência médica adequados
às necessidades da sua população, segundo Médici (2003).
Embora as ações do Governo visassem uma aproximação com o
modelo universalista alemão de assistência médica e previdenciária, o
quadro de forte exclusão social persistiu, posto que mesmo muitos
trabalhadores formais, além dos rurais e os do setor informal urbano,
não pertenciam a qualquer ramo de atividade ou categoria coberta pelos
IAP s e as CAPs.
Com o fim do Estado Novo, pelo golpe de 1945, que retirou
Vargas do poder e permitiu a redemocratização do país, o sistema de
representação política da sociedade brasileira abriu margem a que fosse
permitido um certo grau de expressão dos segmentos sociais subalternos
e sua incorporação pelo Estado.
O Governo de Eurico Dutra, entre 1946 e 1950, privilegiou a
inversão da orientação política quanto aos gastos com assistência
médica, sob a égide da Previdência Social, até então vigente.
Dutra, em seu discurso no Congresso Nacional (1950) já
apontava para esta mudança:
“As iniciativas de interesse social das classes
seguradas, como encarei na mensagem transata,
têm agora a primazia. (...) Facilitaram-se, de
preferência, os financiamentos destinados a
13
Alguns dos atuais esquemas de assistência privada à saúde, baseados no
sistema de captação de recursos de empregadores e seus empregados, remontam
a esta época, tais como, no setor público, a implantação da Caixa de Assistência
aos Funcionários do Banco do Brasil CASSI e a assistência patronal para os
servidores do Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Industriários, atual
GEAP, além da posterior inclusão da assistência médico-hospitalar entre os
benefícios oferecidos aos empregados das recém-criadas empresas estatais
segundo Bahia (2001, p.10);
46
fomentar o bem estar coletivo (...). Ora
construindo ora ampliando hospitais, casas de
saúde, sanatórios, ambulatórios, postos médicos e
casas de tipo popular, as reservas da Previdência
Social passaram talvez a ter melhor destinação.
Nos locais em que a massa segurada, pela sua
diluição, ainda não permite a instalação de
ambulatórios, o Instituto manteve o sistema de
credenciar ou contratar médicos, dentistas,
serviços de enfermagem e hospitais, havendo, em
31 de dezembro último, 817 médicos, 50 dentistas
e 133 hospitais trabalhando para os segurados da
instituição, mediante este regime” (Dutra, 1950
apud Oliveira e Teixeira, 1986, p.181, 185).
Ao longo dos anos 50, o ambiente ideológico do pós-guerra
focalizava, em primeiro plano, a visão de desenvolvimento e de
progresso, como metas prioritárias do Estado, prevalentes, inclusive,
sobre os imediatos gastos com assistência social, na medida em que
estas não passavam de algo meramente paliativo e demagógico para o
enfrentamento das necessidades sociais. Somente o desenvolvimento é
que viabilizará, num futuro remoto, pelo qual se deve esperar
pacientemente, a solução de problemas desta ordem, segundo Oliveira e
Teixeira (1986).
Neste contexto, o processo de industrialização acelerada,
focalizando o modelo de substituição de importações para satisfazer a
demanda interna, tanto pela via nacional como pela internacionalizada,
tornou a flexionar as despesas públicas com assistência médica para os
patamares pré-1945, afetando, por conseqüência, o setor privado de
saúde autônomo, que surge no bojo do desenvolvimento econômico-
industrial do País, impulsionado pela instalação de várias indústrias
transnacionais de bens de consumo duráveis, principalmente a
automobilística, a partir do segundo Governo de Vargas, de 1950 a
1954, seguindo-se ao de Juscelino Kubitscheck, entre 1956 e 1960,
localizando-se principalmente na região do ABC paulista
14
.
Porém, os novos padrões de tecnologia e os elevados níveis de
eficiência dos processos industriais, característicos da produção em
14
A região do chamado ABC paulista compreende os municípios de Santo
André, São Bernardo do Campo e São Caetano do Sul, no Estado de São Paulo.
Disponível em < http://pt.wikipedia>. Acesso em 12 de março de 2010;
47
série, demandaram o desenvolvimento de uma inédita sistemática de
treinamento, assiduidade e integração da força de trabalho, com vistas à
produtividade das empresas. A partir de então, as empresas passaram a
se interessar pelo controle sobre a assistência médica dos seus
empregados, conforme Bahia (2001).
“(...) O corpo médico é a seção de minha fábrica que me dá mais
lucro”. Henry Ford, citado por Oliveira e Teixeira (1986, p.223)
Estes sistemas particulares eram constituídos por serviços
próprios ou pelo reembolso das despesas médico-hospitalares, ou seja,
os empregados eram atendidos nas unidades médicas das fábricas, em
ambulatórios das caixas de assistência ou por provedores privados,
pagos antecipadamente pelos clientes e posteriormente reembolsados. O
grau de utilização dos serviços dos IAP s e das redes públicas, estadual e
municipal, variava de acordo com a abrangência da cobertura oferecida
pelos esquemas de assistência das empresas empregadoras, registra
Bahia (2001).
O fortalecimento do sistema foi possível, segundo Reis (2000,
p.132), apenas em virtude da existência de mecanismos de
financiamento privado desvinculados do patrocínio direto da
previdência social, resultando que as estruturas de capital e trabalho
financiassem o provimento da assistência médica da força de trabalho,
estimulando a expansão das empresas de medicina de grupo e dos
departamentos de saúde das empresas.
Bahia (2001) avalia que, nesta diretriz, a partir dos anos 50,
foram desenvolvidos outros sistemas de assistência voltados
exclusivamente aos servidores públicos, em regimes próprios, na medida
em que estes estavam até então desamparados pela previdência social.
Ou seja, houve todo um conjunto de ações, de natureza pública e
privada, que favoreceu a consolidação de um modelo especial de
assistência médico-hospitalar para um reduzido segmento de mão-de-
obra especializada, de alta renda e capacidade de pressão política,
preservando-o do ambiente dos problemas comuns à grande massa de
trabalhadores que dispunha, apenas, da escassa rede pública de hospitais
e das entidades filantrópicas.
Com a instalação do regime político de exceção, em 1964, o novo
formato de relações entre financiadores e provedores de serviços de
saúde implicou em novo estímulo ao crescimento do setor privado,
como conseqüência da reforma administrativa do Decreto-Lei 200, cuja
estratégia viabilizou, em termos constitucionais, a contratação de
48
empresas para a execução de programas e projetos de responsabilidade
do Estado.
Neste novo contexto, a promulgação do Plano de Ação para a
Previdência Social- PAPS sinalizou, para Reis (2000), a preferência do
Governo pelo estabelecimento de convênios, nas modalidades de planos
de assistência médica, estimulando o empresariamento da medicina.
Empresas que contavam apenas, de início, com suas redes próprias,
ganharam força na organização de prestadores de serviços, em
detrimento da prática médica liberal e da autonomia de cada
estabelecimento hospitalar, conforme Bahia (2001, p.11).
O PAPS estabeleceu que a manutenção dos
serviços próprios deveria ser provisória enquanto
ainda não fosse sistemática a prestação da
assistência médica por serviços de terceiros
observados (...) a seguinte ordem prioritária: a)
serviços médicos das empresas filiadas ou
mantidas por órgãos classistas; b) serviços
médicos privados, sem finalidade lucrativa; e c)
demais serviços privados , Cordeiro (apud Reis,
2000, p.132).
A estratégia do Governo militar para consolidar o modelo
universalista de assistência à saúde, colocando o País em sintonia com a
política welfare state, em voga no plano internacional, ficou evidenciada
em 1967 com a unificação de cinco dos seis IAP s no Instituto Nacional
de Previdência Social- INPS
15
, concentrando a gestão da assistência a
todos os trabalhadores formais, que contribuíam com 8% de seus
salários, acrescidos a outros 8% da folha salarial das empresas,
independente de ramo de atividade ou categoria profissional, além dos
trabalhadores autônomos e empregadores individuais, que contribuíam
com 16% da sua renda básica, como registra Médici (1997).
Desse modo, o Ministério da Saúde representaria o locus
privilegiado de implementação da hegemonia do projeto nacional-
desenvolvimentista, a par da orientação da política nacional da saúde
para a prática médica curativa, individual, assistencialista e
especializada, em detrimento de medidas de saúde pública, de caráter
15
O sobrevivente Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Servidores do
Estado- IPASE, foi extinto nos anos 80 e suas estruturas de assistência médica
incorporadas ao INPS, segundo Médici (2003, p.2);
49
preventivo e de interesse coletivo, de acordo com Oliveira e Teixeira
(1986).
Entretanto, a extensão da cobertura trouxe problemas para as
entidades assistenciais da previdência social, posto que a infra-estrutura
dos antigos IAP s não dava conta do novo aporte de clientela do INPS,
sendo necessário não apenas ampliar as suas instalações, mas, também,
contratar a rede privada de estabelecimentos de saúde via compra e
venda de unidades de serviço médico.
Por outro lado, mesmo o setor privado não dispunha de uma
cobertura ampla o suficiente para atender a uma demanda da magnitude
do INPS, exigindo que o Governo não apenas contratasse, mas
igualmente fomentasse a expansão desta rede privada, na construção de
hospitais e compra de equipamentos, por meio de financiamentos diretos
a juros negativos, salienta Reis (2000, p.135), cujas fontes provinham,
em grande parte, dos recursos públicos do Fundo de Apoio ao
Desenvolvimento Social-FAS
16
, constituído pela receita das loterias
federal e esportiva, bem como por saldos operacionais da Caixa
Econômica Federal - CEF, conforme Médici (1997).
Nos financiamentos do FAS, deu-se a formação de canais de
representação que funcionaram como mecanismos de pressão sobre o
Estado, como foi o caso da Federação Brasileira de Hospitais, que
agiram no sentido de garantir o favorecimento do setor privado na
aplicação dos recursos, os quais foram orientados para a lógica da
lucratividade, fortalecendo uma burguesia empresarial nacional pela
criação e expansão de hospitais com fins lucrativos, localizados
basicamente nas regiões Sul e Sudeste, de acordo com Oliveira e
Teixeira (1986).
Ainda de acordo com esses autores, um dos efeitos dessa medida
foi à expansão, no Brasil, de um ramo da economia já bastante
desenvolvido nos países do primeiro mundo: a indústria de
equipamentos e medicamentos médicos voltados ao apoio diagnóstico e
terapêuticos, modificando substancialmente a prática médica brasileira,
que passou a utilizar, de forma crescente, recursos tecnológicos
sofisticados, geralmente importados.
Andreazzi (2002) afirma que um a partir destas medidas inicia-se
um processo de separação do médico dos seus instrumentos de trabalho,
tendendo a concentrar suas atividades cada vez mais em hospitais, tende
ao assalariamento e encarecimento dos atos médicos.
16
Criado pela lei nº 6.168, de 06.12.1974;
50
O formato do INPS, por outro lado, extinguiu a gestão tripartite
até então existente entre Estado, empregados e empregadores,
acentuando, porém, a centralização financeira no pólo da União pela
ampliação da contribuição previdenciária, acarretando uma redução no
padrão qualitativo dos atendimentos, para Reis (2000), por conta de
vários fatores: o baixo patamar salarial dos profissionais de saúde, o
aumento dos custos médicos e a ênfase no atendimento emergencial,
resultando que empresas e categorias profissionais, que antes gozavam
de serviços de melhor qualidade, identificassem nas empresas médicas o
meio de continuidade do bom padrão de atendimento até então auferido.
O sintoma não passou despercebido ao Governo, que buscou
compensar a perda de benefícios e os aspectos desfavoráveis advindos
do nivelamento do atendimento em um mesmo órgão, tanto pela indução
às empresas de serviços médicos privados face à possibilidade de
dedução de despesas médicas do imposto de renda de pessoas físicas e
jurídicas
17
, como, por outra via, na regulamentação do seguro privado
18
,
visto sob um caráter de complementaridade, mediante transações
monetárias, para o potencial mercado dos insatisfeitos com o regime de
unificação, (REIS, 2000).
Em 1974 abre-se outra fonte de acumulação capitalista das
empresas do setor, com a implantação do Plano de Pronta Ação - PPA,
tornando as empresas médicas emergentes economicamente viáveis em
face às facilidades propiciadas pelos convênios-empresa, atendendo aos
interesses da indústria e do comércio, e agregando novo impulso à
expansão das empresas de medicina de grupo, pelo maior acesso da
população metropolitana aos serviços de saúde privada.
Este quadro propiciou que as organizações, em geral, passassem a
caracterizar tais serviços como um salário indireto, entendendo a saúde
como um bem de consumo, especificamente um bem de consumo
médico formando um modelo assistencial estatal privatista que se
sustentava numa concepção de saúde curativa, individual,
assistencialista e com alto grau de complexidade tecnológica, tendo o
hospital como locus central do processo de produção dos serviços
médicos, conforme Reis (2000, p.134).
Bahia (2001) avalia que, nesta época, muitas empresas
empregadoras de grande porte, como as estatais e multinacionais,
17
Código Fiscal de 1966; a Constituição Federal de 1967; o Decreto-Lei-200 e
11 decretos pelo AI-5, segundo Werneck Vianna (apud Reis, 2000);
18
Decreto-Lei 73/1966;
51
optaram, por outro lado, pela preservação de seus próprios planos, não
aderindo a sistemas assistenciais externos, preferindo seguir a estratégia
do credenciamento de serviços como forma de organização de suas
redes assistenciais, representando uma outra alternativa de remuneração
para os prestadores de serviços, que até então estavam restritos ou à
atividade liberal, pressionada pelos preços da medicina, ao regime de
assalariamento das empresas médico-hospitalares, ou, ainda, a
ingressarem no funcionalismo público, sujeitando-se aos baixos níveis
salariais.
Contudo, os primeiros sinais da recessão econômica, surgida no
bojo da crise do petróleo, de 1973 e 1978, evidenciaram que o sistema
financeiro da previdência, centralizador e extremamente oneroso, não
suportaria a extrema retração da liquidez da economia e a estagnação
que se prolongou nos anos 80, a chamada década perdida, caracterizada
por um crescimento econômico nulo, o alastramento do desemprego e a
moratória frente aos credores internacionais.
O aprofundamento da recessão implicou em forte retração nas
contas de fornecedores do Governo, implicando na ruptura unilateral de
vários convênios e contratados como reação aos baixos valores pagos
pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social -
INAMPS à rede privada, ocasião em que inúmeros hospitais privados
lucrativos optaram pelo relacionamento com as modalidades de atenção
médica complementar, evidenciando a crise provocada pelos interesses
antagônicos entre o referido Instituto, os hospitais lucrativos e as
empresas capitalistas, as quais relegaram, para último lugar, a
preocupação com a assistência médica dos seus trabalhadores, segundo
Reis (2000, p.135).
Quanto aos grupos autônomos, a parceria estava desfeita, pois
nessa altura nem os grupos médicos nem as empresas precisavam mais
do INAMPS. Uns porque já haviam conquistado substancial fatia do
mercado, vendendo diretamente seus serviços a indivíduos ou firmas; as
outras porque preferiam dispensar o controle exercido, conforme
Werneck Vianna (apud Reis, 2000, p.135).
Contudo, mesmo esgotado, o modelo centrado no INPS foi
mantido de modo impositivo até o final dos anos 1980, quando foi
restaurada a democracia e promulgada a Constituição Federal de 1988,
consagrando a saúde como um objetivo fundamental da República, um
direito de todos e dever do Estado a ser garantido por políticas sociais e
econômicas em parceria com iniciativa privada
19
, sendo, para tal, criado
19
Artigo 199, da CF/88 e Lei nº 9.656, de 06.06.1998;
52
o Sistema Único de Saúde - SUS
20
, visando a cobertura universal da
população brasileira, no molde dos tradicionais sistemas de proteção
social existentes nos países europeus que adotaram a via do welfare
state, segundo Médici (2003).
A agenda da redemocratização buscou, na ampliação das
responsabilidades da gestão local, uma alternativa para o
desenvolvimento de mecanismos de controle sobre o gasto público e de
ampliação do acesso às políticas sociais. A Constituição Federal de 1988
expressou a tendência ao fortalecimento das demandas federativas
acolhendo a lógica de repartição do bolo fiscal favorável aos interesses
locais e regionais em detrimento da União, configurando um momento
inaugural da orientação descentralizadora para o setor da saúde e uma
alternativa aceitável para a reversão da baixa qualidade da gestão
pública na área social; para a redefinição das prioridades das ações
estatais destinadas ao atendimento das necessidades da população; e
para a ampliação da autonomia de gestão das autoridades públicas
locais, conforme Costa (2004).
2.3 Constituição de 88: A Reforma Sanitária
A Constituição de 1988 incorporou um conjunto de conceitos,
princípios e diretivas, extraídos da prática corrente e hegemônica, mas
reorganizando-os na nova lógica referida pelos princípios da reforma
sanitária (MENDES, 1996)
A saúde na Constituição é definida como resultante de políticas
sociais e econômicas, como direito de cidadania e dever do Estado,
como parte da seguridade social e cujas ações e serviços devem ser
providos por um Sistema Único de Saúde, organizado segundo as
seguintes diretrizes: descentralização, mando único em cada esfera de
governo, atendimento integral e participação comunitária (MENDES,
1996). Ao mesmo tempo, o Art. 199 consagra a liberdade da iniciativa
privada.
Estava criado, constitucionalmente, o Sistema Único de Saúde,
que veio a ser regulamentado pelas Leis 8.080, de 19 de setembro de
1990 e 8.142, de 28 de dezembro de 1990.
Essas leis expressaram as conquistas contidas na Constituição,
mantendo e aprofundando as suas ambigüidades, mas, também,
reiterando, mais operativamente, os princípios da reforma sanitária
20
Artigo 200, da CF/88;
53
incorporados na Carta Magna. Este desenho constitucional e
infraconstitucional moderno, no campo da saúde, ocorria concomitante
ao avanço inexorável de uma crise fiscal e política do Estado, que
sinalizava o esgotamento da estratégia nacional-desenvolvimentista e da
coalização sociopolítica que a sustentou durante os anos de esforço
industrializante e de fracassos sociais.
Desse modo, tratou-se de impor novas responsabilidades a um
Estado alquebrado e incapaz de reverter o quadro social gerado
anteriormente e exponenciado pela crise (MENDES, 2001).
Logo os prognósticos duais quanto ao futuro do SUS se
disseminaram. Havia os que duvidavam da viabilidade das reformas
propostas vis-à-vis o sucateamento dos serviços de saúde e a provável
manutenção do desfinanciamento setorial (desde 1987 os gastos federais
com saúde vinham diminuindo, apesar da universalização, e os aportes
de recursos de estados e municípios não compensavam a retração de
recursos). Outros viam nas proposições de descentralização uma
alternativa de mudança na organização dos serviços. Apostavam que a
ação de uma significativa massa crítica de gestores, nos municípios,
estados e no nível federal, formada ao longo da década de 80,
comprometida com a busca de maior eficiência alocativa, traria bons
resultados, mesmo diante da insuficiência de recursos financeiros
(BAHIA, 2001).
No interior do debate entre estudiosos e gestores do setor público,
os mais céticos, consideravam a expansão dos planos e seguros privados
uma demonstração do fracasso das intenções universalizantes. Afinal os
segmentos médios e os trabalhadores especializados haviam abandonado
o barco e deixado o SUS à deriva, condenando-o a se cristalizar como
um sistema “pobre para os pobres” (FAVARET e OLIVEIRA, 1990).
Os mais otimistas procuravam relativizar, alegando a primazia
quantitativa de recursos, a maior velocidade de incorporação de
tecnologias assistenciais pelo setor público relativamente ao privado e a
virtualidade da separação, entre um sistema para os destituídos e outro
para as pessoas cobertas por planos e seguros saúde.
De acordo com Bahia (2001), esse debate foi travado
praticamente às cegas, na medida da ausência de informações
fidedignas, que dimensionassem o que alguns consideravam um grave
efeito colateral do SUS e outros nem tanto. Utilizavam-se projeções
realizadas por firmas de consultoria, contratadas pelas próprias empresas
de planos e seguros saúde, que estimavam que 1/4 da população estava
coberta por planos e seguros privados de saúde.
54
Com base nesses dados, os pessimistas computavam uma
crescente quantidade de pessoas atendidas pelo mercado. Os mais
confiantes no SUS procuravam mostrar o exagero das estimativas de
cobertura pelas empresas privadas e ressaltavam a pujança do Estado
como financiador e provedor de serviços de saúde. Segundo Bahia
(2001), às previsões mais acanhadas ou mais generosas, sobre a
extensão da cobertura dos planos e seguros privados, correspondiam
avaliações mais ou menos otimistas sobre os destinos do SUS.
Do lado “de fora”, existia um relativo consenso sobre o fato de
que “o SUS não deu certo”. As dificuldades cotidianas de acesso aos
serviços de saúde, as precárias condições de atendimento dos habitantes
das grandes cidades, uma veloz decadência das instalações físicas,
principalmente dos hospitais públicos de grande porte, e as dificuldades
para manter e contratar recursos humanos eram intensamente divulgadas
pela mídia. A seleção de clientelas mais abastados pelas empresas
privadas de planos e seguros configuravam nitidamente vetores com
direção contrária à da universalização (BAHIA, 2001).
Em um âmbito mais amplo, as interpretações sobre o crescimento
abrupto dos planos e seguros saúde também estavam referidas ao
fracasso do SUS.
Em 1991, o Presidente da Associação Brasileira de Medicina de
Grupo (ABRAMGE), pôs em relevo a relação entre o SUS e os planos
privados de saúde, em depoimento dado ao Jornal do Brasil (1991) ele
afirmava:
O grande marketing de venda dos planos privados
foi e continua sendo a falência da medicina
estatal. As siglas criadas pela interminável
inventiva dos burocratas da saúde -
PREVSAÚDE, PIASS, CONASP, SUDS -
sucederam-se num perverso ciclo social de
fracassos. Da polêmica Constituição de 88 para cá
temos o SUS. É o novo campeão de vendas!
Resguardadas as diferenças entre as abordagens oriundas de
trabalhos teóricos que atribuíam a expansão dos planos e seguros aos
erros estratégicos de parte dos reformistas e as dos apologistas do
pragmatismo que assistiam a vingança do mercado contra a ingenuidade
das proposições universalizantes, reconhecia-se que os planos e seguros
saúde constituíam uma parte do problema ou da solução para o sistema
de saúde brasileiro. Definia-se uma nova geografia setorial. Os planos e
55
os seguros de saúde privados passaram a ocupar um espaço mais ou
menos extenso na paisagem do sistema de saúde (BAHIA, 2001).
No final da década de 80, as evidências sobre a importância do
“mercado” para a assistência à saúde de parcela significativa da
população adquiriram especial dramaticidade quando arroladas para
justificar as proposições neoliberais privatizantes. Seus formuladores
nutridos da “realidade” de um sistema já privado consideravam que
bastava regulamentar a oferta de assistência privada, através da
transferência da contribuição previdenciária para as empresas que
comercializam planos de saúde. O modelo chileno era apontado como
paradigma de modernidade e eficiência por referência à falência do
sistema público brasileiro. De acordo com Bahia (2001), os adeptos da
privatização argumentavam que, ficando livre de uma parte da demanda,
o SUS poderia dedicar seus recursos integralmente à assistência dos
pobres. A focalização da assistência anteposta à universalização se
apresentava como alternativa racional à insensatez da manutenção de
um financiamento público obrigatório para quem não utilizava o SUS e
podia pagar planos/ seguros saúde.
Sobrepondo-se e sucedendo as propostas de efetivar a
transferência das atribuições assistenciais e financeiras da previdência
social, incluindo-se assistência à saúde e acidentes de trabalho para
empresas privadas, começaram a surgir formulações mais sofisticadas
considerando que o “mercado” poderia “render mais”. As experiências
internacionais de reformas setoriais, especialmente as dos países que
haviam adotado políticas universais para a assistência básica e deixado
aos planos e seguros privados a atenção especializada, eram apontadas
como exemplares. Invertia-se o caminho: não se tratava apenas de
constatar as dimensões do setor privado e considerá-lo uma válvula de
escape para a provisão de serviços governamentais, mas, sobretudo de
delimitar/restringir a órbita de atuação do público. Para tanto,
paradoxalmente, era necessário intervir no setor privado (BAHIA,
2001).
Em 1995 o Banco Mundial publicou um documento, intitulado
The Organization, Delivery and Financing of Health Care in Brazil:
Agenda for the 90s
21
contemplando diretrizes específicas para a
intervenção governamental no segmento de planos e seguros privados.
21
Publicado originalmente em Brazil – Burden of the Past, Promise of Future,
edição especial de Daedalus, Future, Jounal of The American Academics of
arts and Sciences, Spring 2000 pp 29-56. Disponível <
www.schwatzman.org.br >. Acessado em 12/02/2010.
56
Recomendava-se que o governo assumisse seu papel regulatório, através
de incentivos, para promover um “ambiente competitivo” entre as
empresas de planos e seguros e destas com as opções financiadas com
recursos públicos, favorecendo o aumento da eficiência. A definição
sobre o papel do governo deveria considerar o contexto, no qual um
esquema híbrido público-privado estava firmemente estabelecido e as
expectativas dos consumidores por serviços privados e pela
possibilidade de escolha entre provedores era clara (World Bank, 1995:
151 e 157).
Junto com a importação das idéias de reformas setoriais nos
países desenvolvidos vieram as expectativas de que a separação entre as
funções de financiamento e provimento dos serviços poderiam impactar
o sistema de saúde. Com a implantação de mecanismos eficazes de
regulação, por um lado, e, por outro, com a transferência da prestação de
serviços do Estado para órgãos públicos ou privados, estaria-se dando
um importante passo para restringir/concentrar as funções do governo.
Assim, de acordo com vários autores entre eles Bahia (2001)
Mendes (2001), Favaret e Oliveira (1990) o diagnostico de uma
incapacidade crônica do SUS, para expandir suas bases de
financiamento, melhorar a qualidade e ampliar o acesso aos serviços de
saúde, estaria associado às formulações de alternativas de convocação
do setor privado para o desempenho de funções que liberassem o Estado
das funções assistenciais e até das fiscais.
Os novos horizontes para o setor privado se estendiam desde a
mera terceirização dos serviços até a formação/adaptação de consórcios
intermunicipais, entidades privadas sem fins lucrativos, que
administrariam dois tipos de planos privados: um para os que “não
podem pagar” e que atualmente representam os clientes do SUS e outro
para os que estão cobertos por planos mantidos direta ou indiretamente
pelas empresas empregadoras. Estes planos seriam financiados com
recursos governamentais e por recursos diretamente repassados pelas
empresas, que teriam o direito de abatê-los das contribuições que
realizam para a seguridade social (BAHIA, 2001).
Paralelamente às propostas de mobilização do segmento privado
para ocupar os espaços deixados pela retração das atribuições estatais, se
elaboravam regras dirigidas à formatação interna do segmento de planos
e seguros de saúde privados. De acordo com Bahia (2001), essa
normatização era demandada, por um lado, pelos consumidores,
insatisfeitos com a majoração de preços, inclusive na vigência de planos
de estabilização e as restrições de cobertura dos planos de saúde, que
vinham acionando as entidades de defesa do consumidor, o poder
57
judiciário e os meios de comunicação. Por outro lado, existiam
demandas do próprio governo de reformulação do setor de seguros que
rebatiam como pontos específicos na agenda de regulamentação dos
planos e seguros privados de saúde.
Competiu à área econômica do governo a iniciativa de propor a
autorização para a entrada de capital e empresas estrangeiras para a
operação de planos e seguros privados e a transformação de todas as
empresas em seguradoras. Mais tarde, os projetos de regulamentação do
Ministério da Fazenda elaborados em conjunto com o Ministério da
Saúde passaram a admitir que os quatro sub-segmentos empresariais (as
cooperativas médicas, as empresas de medicina de grupo, as empresas
de auto-gestão e as seguradoras) deveriam, mantidas suas identidades
júridico-institucionais específicas, obedecer aos padrões de cobertura
definidos pelo governo e adicionaram a esta pauta o ressarcimento ao
SUS de atendimentos realizados em estabelecimentos públicos para
clientes de planos e seguros saúde (ANDREAZZI, 2002).
Durante 1997 e 1998 o processo de regulamentação dos planos e
seguros privados de saúde foi acelerado. A participação e as
responsabilidades do Ministério da Saúde na definição das regras e suas
atribuições sobre o segmento de planos e seguros privados ampliaram-se
radicalmente.
De acordo com Andreazzi (2002), nessa época o acolhimento da
regulamentação dos planos e seguros privados pelo Ministério da Saúde
desafiou a explicitação de concepções sobre as relações público/privado
dos gestores, provedores de serviços, especialistas, entidades sindicais e
profissionais que até então os viam como um sistema de saúde a parte
do sistema público, subdividido em dois subsistemas, um “dos que
poderiam pagar” diretamente (sem vínculo empresarial) e outro para os
que estivessem vinculados às coberturas das empresas empregadoras.
Deste modo a população cadastrada em um determinado consórcio
reuniria dois grupos: o que se manteria em torno dos planos financiados
diretamente pelas famílias e pelos empregadores e os que seriam alvo de
um plano “básico”. Estes planos seriam financiados com recursos
repassados diretamente pelas empresas e pelo governo aos consórcios.
2.4 A Saúde Suplementar
O subsistema privado no Brasil é dividido em dois subsetores: o
de Saúde Suplementar e o liberal clássico (MENDES, 2001).
O subsetor liberal clássico ou Sistema de Desembolso Direto
(SDD) é o composto por serviços particulares autônomos e representa o
58
gasto direto do bolso de indivíduos e famílias, com serviços de saúde no
Brasil (MENDES, 2001).
Já o subsetor de Saúde Suplementar (SAMS) é composto pelos
serviços financiados pelos planos e seguros de saúde. Este subsistema
possui um financiamento privado, entretanto, com subsídios públicos,
gestão privada regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e
os prestadores de assistência são privados, credenciados pelos planos e
seguros de saúde ou pelas cooperativas médicas, serviços próprios dos
planos e seguros de saúde, serviços conveniados ou contratados pelo
subsistema público que são contratados pelas empresas de planos e
seguros de saúde fazendo parte de sua rede credenciada (BRASIL,
2007).
Os Serviços de Assistência Médica Suplementar estão
constituídos por modalidades assistências: a medicina de grupo, a
autogestão, a cooperativa médica e o seguro saúde (BRASIL, 2007).
Segundo Duarte (2001), o sistema de atenção médica suplementar
cresceu a passos largos durante a década de 80, de tal modo que, em
1989, cobria 22% da população total do país. Somente no período
1987/89 incorporaram-se a esse subsistema 7.200.000 beneficiários.
Esses números expressavam as profundas alterações que a
prestação dos serviços de saúde vinha sofrendo, e colocavam na agenda
governamental a necessidade do estabelecimento de um ordenamento
jurídico legal para o setor, que incorporassem a regulamentação desse
mercado privado e a definição das suas responsabilidades (MALTA et
al, 2004).
Somente em 1998, com a Lei 9.656 e a medida provisória 2.012-2
de trinta de dezembro de 1999, que criava a ANS - Agência Nacional de
Saúde Suplementar, houve regulamentação da regulação estatal e
estabelecimento de regras mínimas para este mercado, e com isso, a
possibilidade de conhecer melhor este sistema por meio de informações
mais fidedignas (MENDES, 2001).
Ainda segundo Duarte (2000), não obstante à baixa regulação
estatal, até então existentes, e a ausência de regras claras, pesquisa de
satisfação dos usuários deste sistema (IBOPE, 1998), mostrava 82% dos
usuários satisfeitos com os planos e seguros de saúde. No estado de São
Paulo, a aprovação era ainda maior, com 39,4% dos usuários dando nota
10, e 24,2% nota entre 8 e 9, dados de quem havia utilizado os serviços
nos últimos trinta dias.
59
2.4.1 Cobertura
Atualmente, o mercado de planos de saúde vive um processo de
consolidação e adaptação à recente regulação. Dados da ANS
22
(2010),
apontam que o setor de planos privados de assistência à saúde fechou o
ano de 2009 com um total de 42,8 milhões de beneficiários em planos de
assistência médica e odontológica e 13,2 milhões de beneficiários de
planos exclusivamente odontológicos, valor 9% superior a dezembro de
2007.
Esta taxa confirma a tendência observada nos anos anteriores que
é de crescimento superior ao da população residente no país elevando-se
gradativamente a taxa de cobertura, que alcançou 20,6%, em 2007 (era
de 19,8% no ano anterior). Ainda de acordo com esses indicadores,
somente em Santa Catarina são 1 milhão e 600 mil beneficiários
vinculados a Planos de Saúde Médicos e Odontológicos (ANS, 2010).
Dados da ANS (2010) comprovam que após manter-se
praticamente estável, nos primeiros quatro anos após a sua criação, o
número de beneficiários vem crescendo em média 5,2% ao ano desde
2004, um crescimento consideravelmente superior ao crescimento
populacional brasileiro, estimado em 1,44%
23
. Somente no último
trimestre de 2009 houve um crescimento de 2,2% em relação ao
trimestre anterior e já é o maior verificado em seis anos. Todos esses
dados confirmam a tendência de retomada do crescimento do setor de
saúde suplementar.
Com relação aos planos exclusivamente odontológicos o número
de beneficiários vem mantendo a tendência observada desde o ano 2000,
quando foram compilados os primeiros dados confiáveis sobre o
assunto, pelo órgão regulador.
De acordo com ANS (2010), somente no ano de 2007 os planos
de saúde exclusivamente odontológicos apresentaram um crescimento
de 20,3%. Hoje estes beneficiários já representam 4,8% da população
brasileira e 18,9% do mercado de planos privados de saúde. Entre os
planos exclusivamente odontológicos, 83,4% dos usuários são
vinculados a planos novos, posteriores a 1999 (ANS, 2010).
Esses dados além de demonstrarem a pujança desse setor,
demonstram também, o aprimoramento nos sistemas de informação e no
22
Fonte: Caderno de Informações de Saúde Suplementar - Ano 2009 (dados do
período 2000/2009), acessado em 21/03/2010. < www.ans.com.br >.
23
Estimativas do IBGE para o ano de 2004. Disponível em< www.ibge.gov.br>.
Acesso em 20 de março de 2010;
60
banco de dados, proporcionado pela adoção do TISS (Troca de
Informações em Saúde Suplementar), por praticamente todos os Planos
de Saúde, conforme determinação da ANS, a partir de 2005. Prova
disso, é que em 2000, desconhecia-se a classificação de 49% dos planos,
hoje esse percentual é de 8%, devido ao grande esforço de
reclassificação ente 2001 e 2004.
Segundo esses dados (ANS, 2010), o movimento de expansão se
deu principalmente com as Cooperativas Médicas, que aumentaram sua
carteira em 4,1 milhões de beneficiários, seguidas pelas Medicinas de
Grupo com 1,4 milhões de beneficiários. As Medicinas de Grupo
retomaram o crescimento depois da perda líquida no início do período e
conseguiram se manter como a principal modalidade do mercado.
Com relação ao tipo de contrato (individual ou coletivo), somente
no ano de 2006 houve um crescimento de mais de 2 milhões de
beneficiários, sendo 83%, de planos coletivos. De acordo com a ANS
(2010) os planos individuais têm evoluído mais lentamente e estão
perdendo representatividade na carteira de clientes de planos de saúde,
enquanto os planos coletivos mantêm-se em constante crescimento
desde a criação da Agência, em 1998.
Desde sua origem, o mercado de planos de saúde se caracterizou
pela contratação coletiva. Entre os planos exclusivamente
odontológicos, o percentual de beneficiários de planos coletivos é ainda
maior: 84,8% do total (ou 88,7%, considerando apenas os planos com
contratação identificada) (ANS, 2007).
Em entrevista recente concedida pelo Ministro da Saúde José
Gomes Temporão
24
, ele justifica esta crescente expansão dos planos de
saúde coletivos, afirmando:
“(...) Com certeza isso expressa o aumento do
emprego real. Na maioria são planos de saúde
providos pelas empresas, não são planos
individuais”. (Jornal Valor On Line, de 23 de
março de 2010).
Com relação ao perfil demográfico de cobertura dos Planos de
Saúde, a ANS (2010) aponta para uma tendência de acelerada
transformação na estrutura etária dos beneficiários desses Planos. Esse
24
Entrevista concedida ao jornalista Rafael Rosas do Jornal Valor On Line,
em 23 de março de 2010. Disponível em <www.valoronline.com.br>. Acesso
em 20 de março de 2010;
61
perfil de envelhecimento segue uma tendência mundial de inversão da
pirâmide etária, observada também no Brasil, e indicam a importância
cada vez maior de políticas públicas voltadas para a população idosa.
Marco político relevante nesse sentido foi a promulgação do Estatuto do
Idoso por meio da Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003, que regulou
os direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior aos 60
anos.
No mercado de planos privados de saúde, a aplicação do Estatuto
do Idoso provocou profundas mudanças com relação às regras para o
reajuste por faixa etária, que passaram a vigorar a partir de 1º de janeiro
de 2004, para planos contratados ou adaptados à Lei nº 9.656, de 1998,
após a publicação pela ANS da RN nº 63, em 22 de dezembro de 2003.
De acordo com a ANS (2010) essa nova regra, veda o reajuste das
mensalidades por faixa etária dos beneficiários com 60 anos ou mais,
além de determinar que o valor fixado para a mensalidade da última
faixa etária (59 anos ou mais) não poderá ser superior a seis vezes o
valor da primeira faixa (0 a 18 anos).
Dos quase 43 milhões de beneficiários de planos de assistência
médica e odontológica no Brasil em 2009, pouco mais de 11% eram
beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos. Em números
relativos, esta participação se manteve estável, com variação discreta ao
longo do período analisado (2000 a 2009) se comparada à observada nas
outras faixas etárias: houve redução do percentual de beneficiários com
até 19 anos e aumento daqueles com 20 a 59 anos (Figura 1)
Em números absolutos, no entanto, no mesmo período todas as
faixas etárias apresentaram crescimento maior que o observado na
população brasileira, gerando aumento da taxa de cobertura por planos
privados de assistência médica, com maior intensidade nas faixas etárias
abaixo de 60 anos. (IBGE, 2009)
A análise em detalhe das faixas etárias de 70 anos e mais e 80
anos e mais, indicou crescimento percentual superior ao observado nas
demais faixas etárias (Figura 1). De acordo com dados do estudo de
Perfil da Clientela, publicado no Caderno de Informações em Saúde
Suplementar (ANS, 2010), há indicativos de que entre os beneficiários,
especialmente os das modalidades Filantropia e de Autogestão, o
crescimento da população idosa foi mais acentuado que o observado na
população brasileira, como um todo, o que tende a potencializar os
efeitos do envelhecimento nesta população.
62
Figura 1 - Distribuição de beneficiários de planos privados de
assistência médica-odontológica, segundo faixas etárias. (Brasil-2000-
2009).
(1) Não inclui beneficiários com idade inconsistente
Fonte: SIB/ANS/MS–12/2009
Ao longo das últimas décadas fatores tais como a diminuição da
fecundidade, melhoria nas condições de vida e de saúde e o processo de
transição epidemiológica em curso no país aumentaram a expectativa de
vida e o percentual de idosos na população.
É amplo o debate sobre as relações entre o envelhecimento e o
aumento dos gastos em saúde. Alguns dos pressupostos teóricos
considerados, e que fazem parte do estudo da ANS
25
é que ao predizer
os gastos com assistência médica, múltiplos fatores como as
características administrativas das próprias operadoras de planos
privados de saúde, a composição etária das carteiras, a gravidade das
doenças, a necessidade de cuidados prolongados e a proximidade do fim
da vida – independentemente da idade – devem compor o modelo
explicativo do aumento das despesas assistenciais nas carteiras das
operadoras de planos privados de saúde. Os resultados desse estudo
reforçaram a complexidade dessas relações.
25
Caderno de Informação da Saúde Suplementar - Março 2010, p 22.
Disponível em < www.ans.com.br>. Acesso em 20 de março de 2010;
63
É neste cenário de transformações populacionais que diferentes
lógicas se estruturam e reorganizam a atenção à saúde no Brasil,
apontando para a crescente necessidade de construir uma nova dialética
dentro das políticas públicas e regulatórias, voltadas especialmente para
a população idosa.
2.4.2 Modalidades Assistenciais
O sistema de atenção médica supletiva (SAMS) é um sistema
privado que, contudo, recebe subsídios diretos ou indiretos do Estado,
sob forma de renúncias fiscais e contributivas. Segundo Mendes (1996),
o SAMS está constituído por quatro modalidades assistenciais: a
medicina de grupo, a autogestão, a cooperativa médica e odontológica, e
o seguro-saúde. Essas modalidades apresentam racionalidades de
estruturação distintas, clientelas diferenciadas e formas de
financiamento diversas. Ademais, ofertam, no mercado, produtos
segmentados por diferentes clientelas.
Entretanto, segundo a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC)
de número 39 de 30 de outubro de 2000
(ANS, 2005), que dispõe sobre
a definição, a segmentação e a classificação das operadoras de planos de
assistência à saúde, são sete as modalidades: administradora,
cooperativa médica, cooperativa odontológica, filantropia, medicina de
grupo e odontologia de grupo e autogestão (não patrocinada e
patrocinada).
Segundo tal resolução, são consideradas como modalidade
administradora as empresas que administram planos ou serviços de
assistência à saúde, sendo que, no caso de administração de planos, são
financiados por operadora, não assumem o risco decorrente da operação
desses planos e não possuem rede própria, credenciada ou referenciada
de serviços médico-hospitalares ou odontológicos. Também está
classificada na modalidade de administradora, o seguro-saúde
constituído por empresas ligadas ao capital financeiro bancário. Esse
sistema funciona, desde 1967, na lógica do seguro privado, razão pela
qual, historicamente, até a criação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar, sempre esteve sob o controle da Superintendência de
Seguros Privados (SUSEP). As seguradoras atuam por pré-pagamentos
de prêmios feitos pelos assegurados e prestam serviços mediante
contratação de terceiros; não podem ter prestação própria. Essa
modalidade tem algumas características, como sensibilidade às
variações da conjuntura econômica, tem preços médios mais elevados
relativamente às outras modalidades e constitui um mercado de alta
64
concentração. Sua representação política faz-se por meio da Federação
Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalização
(FENASEG).
A Modalidade Autogestão, objeto desse estudo, é composta por
entidades que operam serviços de assistência à saúde destinados,
exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-
empregados, bem como, a seus respectivos grupos familiares definidos,
limitado ao terceiro grau de parentesco consangüíneo ou afim, de uma
ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de
associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos,
entidades de classes profissionais ou assemelhados.
A Autogestão está configurada por empresas que, a partir de
sistemas pós-pagamento, administram elas mesmas ou contratam
terceiros para administrar planos de saúde para seus membros. A
autogestão pode estruturar-se diversamente: com autogestão de compra
de serviços, com produção própria de serviços, com serviços comuns
para grupos de empresas ou com auto-seguro de saúde. Seu maior
segmento são empresas estatais, em torno de 60%, sendo as demais
empresas privadas. Sua representação política faz-se por meio da
Associação Brasileira dos Serviços Assistenciais de Saúde Próprios de
Empresas (ABRASPE), com atuação mais marcada no segmento
privado, e do Comitê de Integração das Entidades Fechadas (CIEFAS).
As Cooperativas médicas são sociedades sem fins lucrativos,
constituídas conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de
1971. São formadas por cooperativas de médicos que ofertam planos
sob a forma de pré-pagamento, à semelhança da medicina de grupo. Por
constituírem-se como cooperativas, consideram-se, a si mesmas como
formas éticas, não-comerciais, de prestação de planos de saúde. Operam
com a interveniência de 364 cooperativas regionais coordenadas por
duas confederações: Aliança e a Brasil.
As Cooperativas odontológicas são sociedades sem fins
lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei n.º764, de 16 de
dezembro de 1971, que operam exclusivamente planos odontológicos.
A modalidade Filantropia é formada por entidades sem fins
lucrativos que operam planos privados de assistência à saúde,
certificadas como entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de
Assistência Social (CNAS) e declaradas de utilidade pública junto ao
Ministério da Justiça ou junto aos órgãos dos Governos Estaduais e
Municipais.
A medicina de grupo opera mediante empresas que administram
planos de saúde sob a forma de pré-pagamento, excetuando-se aquelas
65
classificadas nas modalidades contidas nas Seções I, II, IV e VII da
Resolução nº 39 RDC
26
(ANS, 2005). A maior parte delas é contratadora
de serviços de terceiros, mas 36% estruturam serviços próprios (Médici,
1990). Mais de 70% das empresas são de tamanho pequeno e apenas
10% são de grande porte (mais de 300.000 vidas). A medicina de grupo
é representada politicamente pela Associação Brasileira de Medicina de
Grupo (ABRAMGE).
Classificam-se na modalidade de odontologia de grupo as
empresas ou entidades que operam exclusivamente planos
odontológicos, excetuando-se aquelas classificadas na modalidade
contida na Seção III da Resolução nº 39 RDC
(ANS, 2005).
Para melhor situar a modalidade de plano de saúde objeto deste
estudo, apresentaremos a seguir algumas características próprias do
Modelo de Autogestão.
2.4.3 A Modalidade de Autogestão
Os objetivos da operadora de Autogestão são distintos da lógica
do mercado, por não visar o lucro nas operações, isto é, as receitas são
utilizadas no custeio da própria atividade. A empresa mantenedora ou
“patrocinadora” contribui para o financiamento do plano, além da
contribuição dos seus beneficiários, o que implica como afirmado por
Bahia (2001), em assumir o risco da variabilidade dos gastos com o
consumo de serviços de saúde, ou seja, reter o risco. A ênfase, portanto,
não é a atividade lucrativa, mas proporcionar assistência à saúde de seus
funcionários e dependentes.
Ainda, segunda a mesma autora, a década de 1990 para as
autogestões caracterizou-se pelo aumento da participação dos
empregados no custeio dos seus planos, pela restrição dos critérios de
elegibilidade de dependentes e pela utilização de co-participação, ou co-
pagamento, para o consumo dos denominados pequenos riscos, visando
redução de consumos desnecessário de serviços. Pesquisa Nacional
CIEFAS
27
2000 identificou que o custeio dos planos nas autogestões é
26
Resolução - RDC nº 39, de 21 de março de 2001 D.O. de 22/3/2001. Dispõe
sobre a definição, a segmentação e a classificação das Operadoras de Planos de
Assistência à Saúde. Disponível< www.anvisa.gov.br/legis/resol/39_01rdc.htm
>. Acesso em 20 de março de 2010;
27
CIEFAS – Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à
Saúde da qual faz parte a UNIDAS (União Nacional das Instituições de
66
realizado predominantemente através de processo de co-participação
entre empresas e empregados, em cerca de 80% das empresas
pesquisadas, confirmando a tendência apontada.
Na análise da dimensão política, com relação às disputas e
estratégias de mercado, tendo em vista a alta competitividade do setor,
as operadoras de autogestão tem buscado o desenvolvimento de novas
estratégias para sobrevivência dentro do mercado de saúde suplementar.
Para isso, foi introduzida, a partir de 2005 uma nova modalidade de
planos, visando à expansão da carteira entre os familiares dos associados
e ex-associados, que conquistou novos beneficiários, cobrindo parte dos
custos do plano de associados.
Segundo Bahia (2001), o que distingue as empresas que possuem
planos fechados geridos pelos trabalhadores ou por órgãos das empresas,
como é o caso das Autogestões, é que estas estão mais afeitas à
necessidade de sistematização das informações. Não havendo,
propriamente, diferenças básicas entre conteúdos e abrangências dos
planos. No interior da segmentação sindicato/empresa observam-se
diferentes arranjos institucionais, que, por sua vez, também expressam
distintos contextos e possibilidades jurídico-legais que se sucedem ao
longo do tempo. Pode-se dizer que as caixas, representam formas
anteriores às entidades de previdência fechada e fundações que tem uma
legislação
28
mais recente.
Autogestão em Saúde) < http://www.ciefas.com.br/> Acesso em 21de abril de
2010;
28
A Lei 6435 de 1977, regulamentada pelo Decreto 81 240 de 1978 classifica as
entidades de previdência complementar em abertas e fechadas (fundos de
pensão). As entidades fechadas encontram-se para efeitos de normatização,
fiscalização e orientação vinculadas ao Ministério da Previdência e Assistência
Social através da Secretaria da Previdência Complementar. As entidades abertas
estão vinculadas ao Ministério da Fazenda através da Superintendência de
Seguros Privados (SUSEP). Esta legislação admite a prestação de assistência
médica pelas entidades de previdência. Mas o que parece ocorrer no âmbito das
empresas que instituem fundos de pensão é uma especialização por referência a
maioria dos antigos institutos de aposentadoria e pensões que tinham entre suas
atribuições a previdência, propriamente dita, a saúde e assistência social. Saúde
e previdência se separam entre outros motivos pela antigüidade dos arranjos
administrativos para a oferta de planos de saúde que ocorrem nos anos 40 e 50
juventude dos fundos de pensão que são da década de 70. Nos anos 80 e 90 são
criadas entidades de previdência fechada que integram as funções
previdenciárias as da assistência à saúde (BAHIA, 2001; p. 131).
67
Outra diferença, com relação a outros modelos assistenciais de
saúde suplementar, é o fato dos usuários exercerem o controle social
sobre os serviços prestados, participando regionalmente através dos
Conselhos Estaduais e, a nível federal, através do Conselho Federal de
Representantes, órgão deliberativo e fiscal, na qual são definidas as
principais diretrizes a serem adotadas pela empresa.
Os Conselhos são vistos como parceiros e ocupam um papel
importante na definição de prioridades de investimento e também no
enfrentamento e disputas junto ao mercado.
Dados da ANS (2009) apontam para a cobertura de
aproximadamente 5 milhões
29
de pessoas através de planos de
Autogestão. No entanto, chegou-se a observar uma diminuição do
contingente de pessoas cobertas entre 1989 e 1991, o que parece
improvável, ainda que se pudesse especular sobre seus motivos,
relacionando-os, por exemplo, ao crescimento das seguradoras, ou a
qualidade dos dados obtidos, uma vez que, à época, não existia uma
regulamentação das informações. Portanto, estes dados não permitem
afirmar tendências sobre a cobertura dos planos próprios do tipo
Autogestão, embora outros registros como o surgimento de associações
sindicais, entidades de previdência fechada e a utilização de mecanismos
para a expansão das clientelas em torno de caixas de assistência sugiram
exatamente o contrário, ou seja, o crescimento do número de pessoas
vinculadas a esta modalidade assistencial.
2.4.3.1 A Autogestão GEAP - Grupo Executivo de Assistência
Patronal
A maior empresa/entidade com plano próprio na modalidade de
Autogestão, na esfera nacional, é a GEAP Fundação de Seguridade
Social, objeto desse estudo.
Sucedânea da entidade Patronal dos previdenciários que após
estender sua abrangência para outros órgãos públicos possui, hoje, cerca
de 2 milhões e 800 mil
30
vidas sob sua responsabilidade (ANS, 2009),
29
Dados coletados a partir do Caderno de Informações em Saúde Suplementar –
Perfil de Beneficiários por Modalidade Assistencial, março/2009.
<http://www.ans.gov.br/main.jsp?lumChannelId=8A9588D425FEC1700126057
D981F0EF>. Acesso em 21de abril de 2010;
30
Dados coletados a partir do SISREG/GEAP (Sistema de Regulação da GEAP)
referente ao mês de março de 2010. Disponível em<www.sisgeap.com.br>
Acesso em 21de abril de 2010;
68
oferecendo aos seus beneficiários assistência médica-hospitalar e
odontológica, em todo território brasileiro.
A GEAP como instituição, completa este ano 65 anos, no entanto
a sua conformação histórica data de 1937, com a criação do IAPI -
Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários, pensado
inicialmente para dar proteção contra os infortúnios da vida, apenas a
um grupo de trabalhadores da indústria.
Em 1945, se normatiza o Instituto de Aposentadoria e Pensões
dos Industriários, com a criação da Assistência Patronal, primeira
denominação do plano de saúde GEAP. Durante aproximadamente 22
anos a Assistência Patronal, foi um privilégio dos funcionários públicos
daquela Instituição. Com a unificação dos Institutos, mais o SAMDU e a
Superintendência de Reabilitação, no Instituto Nacional da Previdência
Social, estendeu-se, assim, essa assistência a todos os funcionários da
Previdência.
Inicialmente, era uma assistência essencialmente “paternalista”,
as concessões dos benefícios eram mais ditadas por interesses políticos
do que técnicos. Existiam muito poucas normas que regulassem o seu
funcionamento e, como tal, o interesse político prevalecia nas decisões.
Houve, então, a necessidade urgente de a Patronal ser disciplinada,
estabelecer-se uma nova política, criarem-se normas para uma criteriosa
execução.
Consolidou-se, a partir daí, a grande participação da Patronal no
primeiro processo de integração dos funcionários públicos federais. O
segundo deu-se quando da criação do SINPAS
31
pela Lei n. 6.439, de 1o
de setembro de 1977, quando, pela Portaria MPAS n. 1.089, de 8 de
junho de 1978, assinada pelo Ministro de Estado da Previdência e
Assistência Social, Dr. Luiz Gonzaga do Nascimento e Silva, foi
aprovada a Consolidação das Normas de Assistência Patronal. Em 15 de
março de 1989, a Portaria MPAS n. 4.431 institui o Grupo Executivo de
Assistência Patronal – GEAP, com a finalidade de gerir o Fundo de
Pecúlio Facultativo – FPF e o Fundo de Assistência Patronal – FAP, e
dá outras providências.
Em 19 de abril de 1989, a Resolução MPAS/GEAP n. 01 aprova
o Regimento Interno do Grupo Executivo de Assistência Patronal, e a
Resolução 02, da mesma data, aprova o Regulamento Geral do
Programa de Assistência Patronal (PROASP), destinado aos servidores
31
SINPAS, Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social. Criado em
1977, era composto por seis órgãos básicos INAMPS, INPS, LBA, FUNABEM,
CEME, DATAPREV, IAPAS;
69
do MPAS e das entidades e órgãos que lhe são subordinados ou
vinculados. (Revoga a Portaria MPAS/SG n. 1.799/84).
Em 20 de julho de 1989, a Resolução MPAS/GEAP nº12 aprova
a reformulação do Regimento Interno da GEAP (Resolução n. 1/89),
publicada três meses antes, não sem antes, pela Resolução n. 07, de 22
de junho de 1989, alterar dispositivos do Regulamento Geral do
PROASP, aprovado pela Resolução n. 02/89.
Em outra Resolução, a de n. 19 do MPAS/GEAP, de 6 de
dezembro de 1989, volta a alterar o PROASP. Daí em diante, foi um
passo para a criação da Fundação de Seguridade Social – GEAP, num
processo MPAS-DA, de n. 30000003.676/86.
O que chama a atenção em todo esse processo foi a rapidez com
que pareceres foram dados, quase que na mesma data, pelas autoridades
das entidades do SINPAS. À época era Ministro da Previdência o Sr.
Jader Barbalho.
A Fundação GEAP cresceu, ampliou seu universo, sempre
inspirada nos princípios funcionário–segurança no trabalho–qualidade
de vida, princípios focalizados desde a sua criação, em 1990. Hoje, são
35
32
Empresas Patrocinadoras somente em Santa Catarina, e outras
aproximadamente 90 entidades no restante do país (ANEXO 1). Sendo
as mais representativas o Instituto Nacional de Seguridade Social
(INSS) e o Ministério da Saúde (MS), órgãos considerados instituidores
da GEAP.
O custeio da assistência à saúde é feito a partir dos recursos
oriundos de 3% sobre os salários/vencimentos dos servidores, igual
percentual de 3% das Patrocinadoras, 15% de taxa de administração,
além da participação dos usuários no custo dos serviços assistenciais.
Esta participação
33
que variava conforme o tipo de serviço prestado, foi
criada ainda no tempo do INPS, inicialmente não teve como objetivo
uma fonte de receita – era desnecessário, mas sim como um fator de
restrição à demanda injustificada.
Em termos de fonte de receita, a participação dos beneficiários no
custeio assistencial, até pouco tempo atrás era pouco representativa, pois
32
Além do INSS e do MS, outras 32 Patrocinadoras compõem a GEAP, são
elas: AGU, ANVISA, DATAPREV, DATASUS, DNPM, DPF, DPRF, FCBIA,
FLBA, FUNAI, IBAMA, ICMBio, IN, INAMPS, INMETRO, MF/RF, MF,
MEC, MIN PLAN, MIN TRANSP, MJ, MJ/DPF, MJ/DPRF, MME, MPS,
MRE, MS, TEM, RGPS, TRT/SC, UFCG, UFPR (GEAP, 2010);
33
Uma co-participação de 30% significa que o consumidor incorre em 30% do
preço do serviço e o plano incorre com os outros 70%;
70
jamais chegou a 5% do total da receita. Na época do INPS, procurou-se
a participação mais justa, dentro do princípio de que aqueles que
recebiam mais participavam mais. A Orientação de Serviço nº SP–
699.38, de 8 de fevereiro de 1971, assinada pelo Secretário de Pessoal,
Dr. Renato de Oliveira Rodrigues, assim disciplinava a participação:
“(...)1.1 – Caberá ao servidor o custeio de 20%
(vinte por cento) da despesa total, incluída a
complementação. 1.2 – Nos tratamentos
fisioterápicos, psicoterápicos e nas orientações
dadas por psicólogos, o percentual de que trata o
subitem1.1, será acrescido de 10% (dez por
cento)”.
No entanto, ratificando o que foi apontado por Bahia (2001), a
década de 1990 caracterizou-se pelo aumento da participação dos
empregados no custeio do Plano de Saúde GEAP, pela restrição dos
critérios de elegibilidade de dependentes e pela utilização de co-
pagamento (participação), também, para o consumo dos denominados
pequenos riscos, visando principalmente a redução de consumo
desnecessário de serviços. Estes dados são confirmados a partir de
análise de planilhas de custos assistenciais dessa instituição (GEAP,
2010).
Atualmente, as participações representam, junto com a
contribuição per capta Patronal (valor pago pela entidade Patrocinadora
para cada funcionário inscrito no plano) e a contribuição mensal dos
beneficiários, uma fonte de receita da assistência, uma vez que seu
recolhimento se dá de forma sistemática variando conforme o tipo de
atendimento, sendo cobrada no contracheque do servidor, até o limite de
10% da remuneração, tantas vezes quantas forem necessárias para cobrir
a despesa.
O custeio das despesas, de acordo com a participação dos
Usuários, está assim disciplinado:
71
Quadro 2: Programa de Assistência Ambulatorial - Participação
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
PARTICIPAÇÃO
EM CADA PROCEDIMENTO
Procedimentos de valor até
R$ 190,00
30%
Procedimentos de valor igual ou
superior a R$ 190,00
15%
Quadro 3: Programa de Assistência Odontológico - Participação
PROCEDIMENTO DE PREVENÇÃO
ISENTOS DE PARTICIPAÇÃO
Próteses
80%
Outros Procedimentos
60%
Fonte: Disponível em < www.geap.com.br/part>. Acesso em 21 de abril 2010.
As internações hospitalares em UTI, ou Apartamento, seguem a
mesma lógica de participação do programa de assistência ambulatorial,
contudo, se a opção for por internação em enfermaria não haverá
participação.
Com relação aos critérios de desempenho dentro do setor
suplementar, em 2009 a GEAP obteve um dos melhores Índices de
Desempenho de Saúde Suplementar (IDSS)
34
do país, no que se refere a
modalidade de autogestão, segundo avaliação preliminar feita pela
Agência Nacional de Saúde (ANS, 2009).
34
O IDSS (Índice de Desempenho de Saúde Suplementar) é um dos
componentes que faz parte do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar,
instituído pela Resolução Normativa - RN nº 139/06. É um conjunto de
indicadores que pontua as operadoras, avaliando a qualidade de seus serviços
prestados em saúde suplementar. O programa é resultado da soma de quatro
Índices de Desempenho: Atenção à Saúde (Idas), Econômico-financeiro (Idef),
Estrutura e Operação (Ideo) e Satisfação dos Beneficiários (Idsb). Dentre os
critérios de avaliação de desempenho, a atenção à saúde é o que tem mais peso
(50%). O equilíbrio econômico-financeiro aparece em segundo lugar (30%),
seguido dos itens estrutura e operação (10%) e satisfação do beneficiário (10%).
Cada dimensão é avaliada por um conjunto de indicadores que são calculados
por meio dos dados enviados pelas operadoras aos Sistemas de Informações da
ANS (ANS, 2010);
72
A Fundação GEAP está na faixa quatro, com pontuação máxima
de 0,7081 (numa escala que varia de 0,60 a 0,79), obtendo as melhores
notas na dimensão estrutura e operação, além de melhorias no item
atenção à saúde. A obtenção da qualificação ocorre por meio de cálculos
e classificação nos seguintes índices de desempenho: atenção à saúde,
estrutura e operação, econômico-financeiro e satisfação de beneficiário,
estes são dados preliminares e se referem ao ano de 2009 (ANS, 2010).
Neste sentido a GEAP evoluiu muito, basta ver que em 2008, o
IDSS da instituição não ultrapassou a faixa três (pontuação mínima de
0,4937, numa escala 0,40 e 0,59), esta foi a menor qualificação que a
Fundação obteve durante os sete anos do Programa de Qualificação da
Saúde Suplementar, que possui cinco faixas qualificatórias.
A GEAP também saiu na frente com relação à assistência a
parceiros do mesmo sexo. Desde 2007, por força da lei (conforme
súmula normativa publicada no Diário Oficial da União de 4 de maio
pela Agência Nacional de Saúde) todas as empresas de seguro e plano
de saúde são obrigadas a aceitar como dependentes parceiros de uniões
homoafetivas estáveis. Neste sentido a normatização em questão apenas
clareou o que já era entendimento adotado pela GEAP a partir de
dezembro de 2006, quando a Portaria/MP/SRH/1983
35
definiu a política
de assistência à saúde do servidor público. Sendo assim, o
reconhecimento do direito dos casais homossexuais pela GEAP não veio
por força de decisão judicial de setembro de 2007, mas é anterior a ela.
2.4.4 Regulamentação da Assistência Suplementar
Durante mais de trinta anos, o setor de saúde suplementar operou
sem controle do governo. Em período anterior a 1998, os consumidores
passaram a ser mais protegidos com a adoção do código de defesa do
consumidor e com a atuação dos PROCONs estaduais e municipais. O
acolhimento de demandas dos consumidores pelos PROCONs
beneficiou-os em seus conflitos com as operadoras de planos de saúde.
No entanto, a atuação desses organismos estaduais mostrou-se
insuficiente para regular as relações entre consumidores e operadoras.
35
PORTARIA MPOG/SRH Nº 1.983, DE 05 DE DEZEMBRO DE 2006 -
DOU DE 06/12/2006. Estabelece orientações aos órgãos e entidades do Sistema
de Pessoal Civil da Administração Federal - SIPEC sobre a assistência à saúde
suplementar do servidor ativo ou inativo e seus dependentes e pensionistas, e dá
outras providências. < http://www.ufrgs.br/prorh> Acesso em 21 de abril de
2010;
73
Desta forma, houve necessidade de intervenção estatal visando corrigir e
atenuar as falhas de mercado (Silva, 2003).
Assim, em 1998 foi promulgada a Lei 9.656/98 que trouxe
sustentação legal para o que se iniciasse o processo de regulamentação
estatal do sistema de saúde suplementar brasileiro.
A partir da normatização legal e com a criação da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), impôs aos planos assistenciais
novas regras, que passaram a exigir a adaptação paulatina a uma nova
ordem de fatores.
E, nessa direção, a Lei n 9.656/98 e toda a normatização
subseqüente, que até hoje, passados mais de dez anos, vem sendo ainda
implementada paulatinamente pela ANS, deram prioridade ao conceito
de responsabilidade pública dos planos de saúde, deixando em segundo
plano, e sob controle supervisionado, a questão da lucratividade do
setor.
No Brasil, diferentemente da maioria dos países, a opção foi
regular além da atividade econômica em si atuando sobre o setor,
também, e fortemente, sobre o produto oferecido. Neste sentido, com
relação à cobertura dos planos de saúde, uma nova compreensão,
incluindo a obrigatoriedade do atendimento a todas as doenças da CID
(Classificação Internacional das Doenças) e a edição de um Rol mínimo
de procedimentos. Esta foi, sem dúvida, a principal mudança no formato
de regulação assistencial, ou seja, o entendimento de que a atividade
assistencial das empresas não mais se limitava à observância do
cumprimento contratual, mas ao atendimento das atividades assistenciais
constantes no rol de cobertura integral, conforme previsto pela lei (ANS,
2005).
O novo modelo de regulação estatal exigiu da ANS (2009) novas
iniciativas visando melhorar a qualidade da assistência prestada pelo
sistema de saúde suplementar no Brasil. Neste contexto, em dezembro
de 2004, foi apresentado o projeto de qualificação, entendido como um
projeto global, por avaliar as várias dimensões do funcionamento do
setor (assistencial, econômica, estrutura e operação e a satisfação dos
beneficiários. Este projeto prevê estimular nas empresas a incorporação
das atividades de promoção à saúde e prevenção de doenças e
condicionou a extensão do prazo de constituição de reservas econômicas
à apresentação de programas de promoção e prevenção. De acordo com
dados da ANS (2009) já foram contabilizados avanços em 2005 e 2006,
com a inscrição de 420 propostas nas diferentes linhas de cuidado, de
133 operadoras aprovadas, de um total de 215 que pleitearam aprovação.
De acordo com Malta (2005) a nova Lei Regulatória trouxe um
74
novo modelo ao mercado, com novas regras, proibindo exclusões de
Doenças, sejam crônicas ou infecciosas, obrigando o atendimento
integral, inclusive com o uso de materiais, impedindo limitação
quantitativa de procedimentos, tempo de internação, até mesmo na UTI.
O modelo anterior gerava inúmeras exceções, contestações jurídicas,
negação de atendimento e era o motivo de maior descontentamento do
setor, o que levou o governo a se mobilizar intensamente no sentido da
regulamentação deste setor.
A adoção do rol de procedimentos resultou em novo formato de
contratos e uma nova forma de operação para o setor de saúde
suplementar, ou seja, a previsibilidade de gastos deixou de ser por um
mecanismo de controle da demanda e passou a ser por um mecanismo
de gestão da atenção à saúde (ANS, 2010).
De acordo com Malta (2005) as atividades desenvolvidas por essa
nova lógica regulatória irão impactar sobre as empresas e seus
beneficiários de forma paulatina, à medida que amplie o número de
pessoas com planos contratados a partir da vigência da lei regulatória.
Portanto, a avaliação das mudanças provocadas até o momento
pode ser caracterizada como uma avaliação de processos. Ainda,
segundo Malta (2005) esta medida foi a mais importante no sentido de
um novo ordenamento do setor, no entanto, sua extensão ao conjunto
dos beneficiários somente ocorrerá quando todos os planos assinados
forem posteriores à lei, dado o entendimento ao STF, de que esta medida
cabe somente aos planos novos.
Outra vantagem apontada por Malta (2005), com a edição do rol
de procedimentos é a ampliação da cobertura assistencial prevendo
alternativas terapêuticas, que incluem o trabalho multidisciplinar e o
desenvolvimento de ações de promoção e prevenção, no escopo dos
serviços ofertados pelos planos de saúde. Além disso, o rol de
procedimentos se tornou um instrumento de regulação da incorporação
tecnológica na saúde suplementar, pois a entrada de dado procedimento
no rol define a realização dos mesmos, podendo ser uma fonte de
tensionamento ou de negociação entre as partes.
Sobre o processo regulatório, Malta (2004) entende que se o
projeto não conseguiu alcançar e provocar mudanças em todos os
aspectos referidos como problemas no período pré-regulatório trouxe
avanços importantes em todas as dimensões que compõem o setor de
saúde suplementar brasileiro. Esta perspectiva de se regular os diversos
aspectos, extremamente polêmica no início do processo, se revelou
apropriada ao longo do período. De acordo com a mesma autora, isto
não significa que grandes questões ainda não necessitem serem
75
enfrentadas, dentre elas, aprofundar na relação público/privado como
sendo um desafio político e técnico para todos os que defendem um
sistema de saúde universal e integral, que busque a eqüidade.
Neste sentido, o grande desafio será de buscar a mudança do
modelo assistencial praticado pelo setor suplementar, superando a
fragmentação da linha do cuidado, garantindo-se a sua integralidade, as
práticas de promoção e prevenção.
A regulação da saúde suplementar é recente no país mas
autores pesquisados, entre eles Bahia (2001), Silva (2003) e Malta
(2005), reconhecem que a mesma representou inequívoco avanço, sendo
resultado da mobilização da sociedade civil, dos esforços
governamentais e do trabalho legislativo.
Exemplo disso foi o processo de revisão do Rol iniciado em
2009, que contou com a constituição de um grupo técnico composto por
representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de
planos de saúde, de profissionais médicos e de técnicos da ANS. O
grupo reuniu-se ao longo do ano de 2009 para construir a proposta que,
posteriormente, foi submetida à avaliação da sociedade por meio da
Consulta Pública nº 31, disponibilizada no sitio da ANS no período de 8
de setembro a 30 de outubro de 2009.
De acordo com a ANS (2010) a atualização do Rol foi um
verdadeiro trabalho de parceria da Agência com os diversos atores do
setor. Foram mais de 8 mil contribuições à consulta pública. Mais da
metade das contribuições recebidas referiam-se a solicitações de
inclusão de procedimentos pelos consumidores, seguidos pelos
prestadores de serviço, além das propostas debatidas durante as reuniões
do grupo técnico.
Após exaustivos debates, em 11 de janeiro de 2010, a ANS
publicou a atualização do “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”
36
(ANEXO 2).
A nova cobertura obrigatória é válida para todos os planos –
individuais e coletivos - contratados a partir de 2 de janeiro de 1999,
(após a entrada em vigor da Lei nº 9.656/98 que regulamenta o setor de
planos de saúde), e deverá ser adotada por todas as operadoras de planos
de saúde a partir de 7 de junho de 2010 (ANS, 2010).
A partir da vigência do novo Rol, os beneficiários dos planos de
saúde terão direito a mais de 70 novos procedimentos médicos e 16
36
Rol Odontológico completo se encontra em resolução específica (RN 154/07)
na página da ANS. Disponível em <http://www.ans.com.br>. Acesso em 21de
abril de 2010;
76
novos procedimentos odontológicos. De acordo com o diretor-presidente
da Agência Nacional de Saúde Suplementar, Mauricio Ceschin (ANS,
2010) o novo rol de procedimentos e eventos em saúde busca substituir
o modelo assistencial ainda praticado atualmente, predominantemente
curativo e com alto consumo de tecnologias, por um modelo mais
abrangente e adequado às necessidades de saúde dos seus usuários.
“A atualização do rol estabelece diretrizes para a
boa prática médica, com a inclusão de novas
tecnologias, fundamentadas nas melhores
evidências científicas disponíveis na atualidade”
(ANS, 2010).
Entre os novos procedimentos ofertados, destaque para os
Transplante Alogênicos (de uma pessoa para outra) de medula óssea,
PET-SCAN Oncológico
37
, implante de marcapasso, oxigenoterapia
hiperbárica
38
e mais de 20 tipos de cirurgias torácicas por vídeo, além da
normatização da cobertura para acidentes de trabalho, e da internação
domiciliar, distinguindo-a da assistência domiciliar. No segmento
odontológico destaque para a importante inclusão de procedimentos
protéticos como: colocação de coroa unitária em cerômero
39
e coroas
metálicas.
É preciso notar que as novas mudanças que se avizinham
selarão definitivamente a necessidade de mudança de posturas,
entendemos que a regulação pública do setor de saúde suplementar,
componente do sistema de saúde brasileira, precisa continuar a ter como
objetivo torná-lo cada vez mais auto-suficiente e integrado, respondendo
à perspectiva da saúde integral aos seus beneficiários.
37
PET-SCAN: exame de utilizado em casos de câncer pulmonar e linfomas em
casos de estadiamento, para avaliação da resposta terapêutica e monitoramento
da recidiva (ANS, 2010);
38
Oxigenoterapia Hiperbárica ou hiperoxigenação hiperbárica, é um
método terapêutico no qual o paciente é submetido a uma pressão maior que a
atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica, respirando oxigênio à
100%, Apresenta vários efeitos fisiológicos e metabólicos, de interesse
terapêutico, entre eles o efeito antibiótico (ANS, 2010);
39
Restauração unitária com coroa total feita do material cerômero em dentes
permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por
meio direto. Disponível em < www.revistas.ung.br/index.php/saude/article>.
Acesso em 21de abril de 2010;
77
2.5 Planos e Seguros Odontológicos
O processo de rápidas transformações que estão sujeitas às
sociedades atuais se reflete de maneira direta no mercado odontológico
de um país como o Brasil, afetando tanto os profissionais da área quanto
a população como um todo (PINTO, 2000).
De um lado há um número cada vez maior de indivíduos,
inclusive dos grupos de renda média e média alta que começam a deter
mais informações e a exigir serviços odontológicos de qualidade e de
outro a mudança da situação epidemiológica e do perfil liberal da
profissão de Cirurgião Dentista.
Com relação à mudança na situação epidemiológica, Pinto
(2000) afirma que com a redução na incidência da cárie dental em
crianças e jovens, aos poucos começa a produzir a crença e uma
predisposição favorável na população em relação aos serviços
preventivos em saúde bucal.
Uma mudança de cultura que se contrapõe à visão fatalista até
então predominante, pelo qual a perda dos dentes naturais e a colocação
de próteses se constituiriam em ocorrências quase que inevitáveis na
vida de cada um.
Nos adultos, historicamente existe um grande volume de
necessidades não atendidas por tratamento odontológico. Isto se deve
em parte pelas dificuldades que a maioria da população brasileira tem de
arcar com os altos custos dos procedimentos odontológicos, custos estes
que provém das necessidades acumuladas de períodos anteriores, onde
não havia a valorização da manutenção da saúde, e, em parte, pela baixa
cobertura dos serviços odontológicos pela rede pública.
De outro lado, a oferta ampliada de cirurgiões-dentistas em ritmo
superior ao do aumento da população geral: o índice dentistas/10.000
habitantes passou de 5,51 em 1982 para 20,37 em 2005 (MOYSES,
2005), também contribuiu para essas mudanças no mercado
odontológico.
A este cenário de crescimento significativo do número de
Cirurgiões Dentistas nas últimas duas décadas aliou-se à baixa
sustentabilidade econômica do modelo liberal da profissão, representado
por consultórios particulares, e levou a profissão dos dentistas a criar
mecanismos de permanência no mercado, buscando modelos
associativos ou empresariais que se desenvolveram extraordinariamente
e tendem a substituir os modelos tradicionais, que até então tinham
êxito, mas que agora começam a não funcionar, com velocidade cada
vez maior (MOYSES, 2005).
78
E é neste contexto, que ao término da primeira década do século
XXI, a Odontologia brasileira surge como uma das mais representativas
no cenário mundial. Com mais de 227 mil Cirurgiões Dentistas inscritos
nos Conselhos de Odontologia, o país dispõe de 188 faculdades de
odontologia.
Manfredini (2009) descreve o complexo odontológico-industrial
como pujante, com predomínio de empresas com maior aporte de capital
nacional no setor, que respondem pela produção de equipamentos de
ponta, com razoável grau de acúmulo tecnológico e posição de destaque
no mercado global. O país é o segundo maior mercado de produtos de
higiene bucal no mundo, constituindo-se em uma grande plataforma
produtora e exportadora destes insumos.
Ainda, de acordo com esse autor, todo esse contexto contribuiu
para mudanças no quadro epidemiológico brasileiro, que começa a se
alterar, com a redução da incidência de cárie dentária em crianças.
Porém, persistem grandes desigualdades regionais, com o declínio de
doenças e melhores condições de saúde bucal nas áreas urbanas de
capitais das regiões Sul e Sudeste, a permanência do quadro de
edentulismo alarmante, e o surgimento de outras necessidades, em
decorrência da mudança do perfil demográfico, como as oclusopatias e o
câncer bucal, que começam a ter maior incidência (NARVAI et al
2008).
Convivem, neste cenário, dois movimentos concomitantes, e
aparentemente contraditórios, no âmbito da saúde bucal brasileira. O dos
serviços públicos, com a entrada da Saúde Bucal na agenda de
prioridades políticas do governo federal, e o do setor privado, com o
vigoroso crescimento das operadoras de planos odontológicos e a
crescente expansão do mercado correspondente ao segmento operador
de planos de saúde odontológicos (MANFREDINI, 2006).
Considerando as peculiaridades deste setor, e para melhor
entendimento das perspectivas atuais, faz-se necessário descrever a
trajetória do mercado odontológico brasileiro durante as décadas de 90
a 2000.
2.5.1 O Mercado Odontológico na década de 90
A Odontologia de Mercado era, e continua sendo, o maior
prestador de serviços odontológicos no Brasil, uma vez que o país
convive com graves dificuldades no acesso à assistência odontológica,
como se constatou na Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios
79
(PNAD), conduzida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE) em 1998.
Nessa ocasião, identificou-se que 18,7% dos entrevistados decla-
raram nunca ter consultado um cirurgião-dentista, o que equivaleria a
29,6 milhões de brasileiros. As maiores proporções eram de crianças
menores de 4 anos (85,6%), homens (20,5%) e população residente em
áreas rurais (32,0%). Para se verificar a importância da renda familiar
média no acesso aos serviços odontológicos, a porcentagem que
declarou nunca ter consultado dentista era nove vezes superior entre as
pessoas com renda de até 1 salário mínimo, quando comparadas com as
que recebiam mais de 20 salários mínimos (BRASIL, 2000a).
Durante a década dos 1990, Narvai e Frazão (2008) verificaram
que houve expressivo declínio das ações de saúde bucal no Ministério
da Saúde, com baixíssima prioridade para a Política Nacional de Saúde
Bucal, a partir do governo Itamar Franco. Essa segue irrelevante durante
os anos 1990, atravessando esse governo e o de Fernando Henrique
Cardoso (1995-2002), sem qualquer renovação.
É neste contexto que começa a ter expressão o subsetor de saúde
suplementar em odontologia com a primeira grande expansão dos planos
de saúde exclusivamente odontológicos. A partir daí, também esse
subsetor precisou ser regulamentado, o que ocorreu em 1998, com a
promulgação da Lei Federal nº 9.656 e a criação da Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS), através da Lei Federal nº 9.961/00.
Tratam-se dos primeiros instrumentos para a regulação da saúde
suplementar no Brasil. Com essa regulamentação, criam-se os
mecanismos para ordenar o mercado de prestação de serviços privados
de saúde através de planos e seguros de saúde.
No âmbito da assistência odontológica pública, eram criados
alguns mecanismos para melhorar a qualidade e a abrangência desses
serviços. No ano 2000, o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM nº
1.444/00
40
que criou o “Incentivo de Saúde Bucal” que visa o
financiamento das ações e da inserção de profissionais de saúde bucal
no Programa de Saúde da Família (PSF), para duas modalidades de
equipes de saúde bucal.
40
Portaria MS n. 1.444 de 28 de dezembro de 2000 D.O. 250-E de 29-12-
2000 pág. 8. Estabelece incentivo financeiro para a reorganização da atenção à
saúde bucal prestada nos municípios por meio do Programa de Saúde da
Família.< http://www.saude.caop.mp.pr.gov.br > Acesso em 21de abril de
2010;
80
Embora alguns municípios tivessem incorporado a assistência
odontológica nas atividades do PSF, com recursos próprios na década
dos 1990, a Portaria viabilizou o aporte de recursos federais para
implantar equipes de modalidade I (Cirurgião Dentista e auxiliar de
consultório dentário) e modalidade II (Cirurgião Dentista, técnico em
higiene dental e auxiliar de consultório dentário), além de um incentivo
adicional em parcela única por equipe implantada, para aquisição de
instrumental e equipamentos odontológicos (BRASIL, 2000b).
Em março de 2001, já haviam sido implantadas as primeiras
equipes de modalidade I e II. Entretanto, a expansão foi tímida, pois em
dezembro de 2002, havia 3.819 equipes modalidade I e 442 equipes de
modalidade II implantadas, com uma cobertura populacional de 15,2%
da população (BRASIL, 2008 b).
Nesse mesmo ano (2001), o IBGE realiza pesquisa sobre o acesso
e utilização de serviços de saúde. A parcela de brasileiros que nunca foi
ao dentista era de 15,9%, o que correspondia a 27,9 milhões de pessoas.
A proporção dos que nunca consultaram um dentista era de 81,8% entre
os menores de cinco anos, de 17,5% nos homens e 14,3% nas mulheres,
de 13,6% na população urbana e 28% na rural. Enquanto 31% da
população com rendimento mensal familiar de até um salário mínimo
nunca fizeram uma consulta odontológica, a proporção diminuía para
3%, nos que tinham rendimento superior a 20 salários mínimos
(BRASIL, 2004b).
Esses dados corroboravam os resultados dos indicadores de cárie
dentária e as metas estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) e Federação Dentária Internacional (FDI) para o ano 2000, que
concluíram que as metas estabelecidas para o Brasil somente foram
atingidas para a faixa etária de 12 anos. Nas outras faixas etárias os
níveis estavam aquém das metas propostas (BRASIL, 2004b).
A partir desses resultados, que o Ministério da Saúde sentiu
necessidade de reorientar as práticas até então existentes no campo da
saúde bucal, desta forma, em janeiro de 2004, o Ministério da Saúde
lança o documento “Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal”.
Essas diretrizes constituem o eixo político básico para a reorientação das
concepções e das práticas no campo da saúde bucal, sendo conhecida
sob a marca “Brasil Sorridente”. A reorganização da atenção em saúde
bucal é proposta em todos os níveis de atenção, sendo a reorientação do
modelo centrada no eixo do cuidado. Para organizar esse modelo, são
propostas “linhas do cuidado” para a criança, adolescente, adulto e
idoso.
81
No âmbito da assistência, essas diretrizes apontam para a amplia-
ção e qualificação da atenção básica, com acesso disponível para todas
as faixas etárias e a oferta de mais serviços, de nível secundário e
terciário, visando à integralidade da atenção.
Com isso, o modelo de atenção passa a centrar-se nos
pressupostos da qualificação da atenção básica, da garantia de
articulação da rede de atenção básica e a rede de serviços, da efetivação
da integralidade nas ações de saúde bucal, na utilização da
epidemiologia para subsidiar o planejamento, no acompanhamento do
impacto das ações por meio de indicadores adequados, na atuação
centrada na vigilância à saúde, na incorporação da Saúde da Família
como estratégia de reorganização da atenção básica, na definição de
uma política de educação permanente para os trabalhadores, no
estabelecimento de uma política de financiamento e na definição da
agenda de pesquisa científica (BRASIL, 2008, a, b).
O impacto dessas políticas se evidencia na expansão do número
de equipes de saúde bucal no Programa de Saúde da Família, na
ampliação do acesso a serviços especializados e no maior aporte de
recursos federais para a área (BRASIL, 2008, a, b).
Atualmente, o Ministério da Saúde se debruça sobre o processo
de organização do Projeto SB Brasil - 2010, que visa atualizar o perfil
de saúde bucal no país, para avaliação da situação epidemiológica e
subsídios posteriores para o planejamento, tornando essa uma prática
contínua e perene, compondo o eixo da produção de dados primários do
componente de Vigilância à Saúde.
2.5.2 Saúde Suplementar em Odontologia: Desafios e Perspectivas.
A Odontologia de Mercado se constituiu a partir de serviços
odontológicos privados, viabilizados através do desembolso direto dos
consumidores, sob a forma do setor privado autônomo. Na primeira
década do século XXI, por diversos fatores, começa a se notar a
expansão de outro tipo de organização privada prestadora de serviços de
saúde em Odontologia, é o Setor de Saúde Suplementar em
Odontologia.
Sem qualquer expressão até meados dos anos 80, o subsetor dos
planos de saúde bucal no Brasil, saltou de pouco mais de três milhões de
beneficiários, em 2001, para aproximadamente 13,2 milhões em 2009.
Um crescimento, nos últimos nove anos, de cerca de 210%. Crescendo
somente em 2007, 20,3%. Também a receita das operadoras
exclusivamente odontológicas, no período de 2001 a 2005, aumentou
82
em, aproximadamente, 112%, representando, hoje, 4.8% da população
brasileira e 18,9% do mercado de planos privados (ANS, 2010).
Estes dados confirmam uma forte tendência de manutenção deste
ambiente de contínuo crescimento, deste subsetor, nos próximos anos,
em todo o território brasileiro (ANS, 2010).
Ainda de acordo com dados da ANS (2010), entre 2005 e 2006,
embora o crescimento tenha se verificado em todas as modalidades de
operadoras de planos odontológicos, é na odontologia de grupo que os
números ficam mais evidentes: um acréscimo de 764 mil novos
beneficiários, totalizando uma carteira de mais de 4.600 milhões de
vidas que representam 62,87% de todo o segmento odontológico. No
segundo lugar, as cooperativas odontológicas, com 21,47% do mercado,
seguidas de medicinas de grupo com planos odontológicos (7,59%);
seguradoras (7,05%); autogestões (0,46%); cooperativas médicas com
planos odontológicos (0,41%); e filantropias (0,15%).
A distribuição de beneficiários de planos de saúde
exclusivamente odontológicos, fornecidos pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar, acompanham a lógica da distribuição geográfica da
população brasileira e das operadoras de planos odontológicos nas cinco
regiões do país. Temos a frente a região Sudeste com 64,93%, seguidos
pelo Nordeste com 17,42%, e as regiões Sul, Centro-Oeste e Norte com
17,65% do total de beneficiários (ANS, 2010)
Essas concentrações acompanham além das distribuições
populacionais do país, as distribuições de concentrações de capitais
financeiros e as distribuições de assistência pública à saúde,
principalmente, a odontológica (ANS, 2010).
Nesse sentido, podemos dizer que nas regiões em que se
verificam os maiores gastos das famílias com saúde são as regiões
Sudeste e Centro-Oeste e Sul. Sobre esses gasto Menezes et al (2007)
constataram que aproximadamente 60% se concentravam em
medicamentos e planos de saúde.
Esses mesmos autores, ao verificarem o peso de cada componente
da assistência à saúde no gasto total de cada décimo de renda,
observaram que os gastos das famílias mais pobres estão concentrados
em remédios (79,4% do total do gasto com saúde), ao passo que os
gastos das famílias mais ricas estão concentrados em planos e seguros
de saúde (82,8%).
Ainda de acordo com esse estudo, a participação e o gasto com
consultas e tratamento dentário nas regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul
são bem superiores a das regiões Norte e Nordeste.
83
Em relação aos gastos com saúde por subgrupos, observam-se
diferenças significativas por décimos. Essas diferenças são muito
significativas para consultas e tratamento dentário, diferença de 113
vezes entre o décimo mais rico e o mais pobre (MENEZES et al, 2007).
De acordo com dados do IBGE (2007) a população brasileira está
distribuída de forma desigual pelo território brasileiro, havendo
concentração maior nas áreas de maior desenvolvimento econômico, ou
seja, na região Sudeste e Sul, e, é nestas regiões que se verifica, de
maneira significativa, à expansão das operadoras de planos
odontológicos.
2.5.3 Mercado Potencial da Odontologia Suplementar
O segmento odontológico foi o que mais cresceu, em termos
percentuais, nos últimos 2 anos em número de beneficiários,
acumulando uma evolução de 43% no período entre 2007 e 2009. O
setor responde atualmente por uma carteira de 13,2 milhões de vidas,
contabilizando um faturamento em contraprestações de R$ 1,1 bilhão ao
final do exercício de 2008. Esses números estão distribuídos entre as
quase 500 operadoras ativas que operam planos exclusivamente
odontológicos, sendo cerca de 60% concentrada na Região Sudeste
(ANS, 2010).
Embora o segmento como um todo esteja expandindo seus
números, o espaço para crescimento dos planos odontológicos é ainda
mais promissor, tendo em vista que os atuais beneficiários atendidos por
estas operadoras representam apenas 4,8% de toda a população
brasileira (ANS, 2010). Isto demonstra que há uma demanda a ser
suprida e um longo caminho a ser percorrido para que os planos
odontológicos cheguem a um número maior de pessoas.
Mesmo com o consistente crescimento verificado na última
década, o total de beneficiários ainda permanece distante do total de
beneficiários dos planos assistenciais médicos. Há um gap significativo
entre os 13,2 milhões de usuários de planos odontológicos e os 42,8
milhões de usuários de planos de assistência médica com ou sem
odontologia. Como não há identificação única, podem existir
beneficiários duplicados, caso possuam mais de um plano de saúde.
Esse mercado potencial é objeto de variadas projeções, por parte
do segmento empresarial. O Sindicato Nacional das Empresas de
Odontologia de Grupo (SINOG) estima que os planos odontológicos
possam beneficiar mais de 40 milhões de usuários nos próximos cinco
anos Diretor corporativo de empresa de medicina de grupo projeta em
84
quase 30 milhões o número de novos beneficiários para o setor de
planos de saúde odontológicos (SPAGNUOLO, 2009).
Entretanto, para um país com 191 milhões de habitantes, ficam
evidentes as limitações desse mercado para prover assistência
odontológica para todos os brasileiros, o que reforça a necessidade da
continuidade e expansão do Brasil Sorridente, e seu reconhecimento
como política de Estado e não de Governo, e o envolvimento das esferas
estaduais e municipais para a ampliação dos serviços públicos
odontológicos.
No que se refere ao estado de Santa Catarina, segundo a ANS
(2010), o número de beneficiários de planos de saúde exclusivamente
odontológicos sofreu um acréscimo que ultrapassou o percentual dos
100% entre 2003 e 2005. Por outro lado, o percentual dos beneficiários
dos planos médicos com odontologia aumentou apenas 11,47%, neste
mesmo período.
O total de beneficiários do Estado de Santa Catarina com planos
exclusivamente odontológicos em 2003, era de 84.882, e esse valor
correspondia a 2,55% do total de beneficiários do Brasil e 8,68% do
total de beneficiários de planos do segmento médico-hospitalar do
Estado. Em 2009, esses valores eram de 235 mil beneficiários e
significavam 15,4% do total de beneficiários de planos de saúde
privados do Estado (ANS, 2010).
Apesar da população da região Sul manter-se estável em relação à
porcentagem da população brasileira durante o triênio 2003, 2004 e
2005, a população de beneficiários do sistema de saúde suplementar
apresentou uma variação percentual de aumento da ordem de 20,56%, as
operadoras de planos de saúde de 6,68% e os planos de saúde de
49,85%, no mesmo período confirmando uma tendência apontada pelo
IBGE de que o número de beneficiários de planos de saúde vem
crescendo em média 5,2% ao ano desde 2004, um crescimento
consideravelmente superior ao crescimento populacional brasileiro,
estimado em 1,44%
41
.
Com relação à distribuição dos beneficiários de planos
exclusivamente odontológicos, no Estado de Santa Catarina concentra-
se basicamente nas regiões metropolitanas, principalmente
Florianópolis, São José, Itajaí, Joinville e Blumenau (ANS, 2009).
41
Estimativas do IBGE para o ano de 2004. Disponíveis em
<www.ibge.gov.br>. Acesso em 10 de março de 2010;
85
Considerando o Plano de Saúde GEAP, o número de
beneficiários em Santa Catarina é de 19.088
42
sendo 10.085 somente na
região da Grande Florianópolis (GEAP, 2010).
Apesar desse dinamismo, o mercado de planos odontológicos
tem crescido em paralelo ao mercado de planos de saúde, embora os
estudos sobre o setor odontológico dêem pouca atenção a presença e
desempenho destas empresas no mercado. Por exemplo, em pesquisa
recente na base de dados Scielo, Medline e Bireme
43
não foram
encontradas nenhuma menção à crescente inserção dessas empresas na
oferta de serviços odontológicos dentro da Saúde Suplementar. Pode-se
dizer que comparativamente, são poucos os estudos sobre planos
odontológicos em relação aos planos médico-hospitalares, muito
provavelmente devido ao fato de que muitos desses estudiosos
considerarem a saúde bucal com características comuns às da saúde
como um todo.
Entretanto, a Odontologia tem diferenças marcantes
especialmente no que tange aos aspectos operacionais da assistência.
2.5.4 Características do Setor
O consumo de ações e serviços de saúde difere do consumo de
bens e serviços em geral. O usuário não se comporta como um
consumidor comum diante da mercadoria, em função de ser desprovido
de conhecimentos técnicos e por não deter as informações necessárias
para a tomada de decisão sobre o que irá consumir (BRASIL, 2005).
Uma das principais características da assistência à saúde, que a
distingue dos outros bens e serviços, é o fato de a demanda individual
por esta assistência ser imprevisível e se intensificar quando uma pessoa
adoece.
Outra característica é que o indivíduo não necessariamente possui
conhecimento a respeito da qualidade dos serviços prestados. Dessa
forma, o mercado de planos odontológicos apresenta especificidades
expressas pelas relações contratuais e pelas imperfeições de mercado.
Da assimetria de informação entre os agentes, decorrem as principais
42
Disponível em <http://www.geap.com.br/asp/rel/Relatorios>. Acesso em
Abril de 2010;
43
Disponível em < http://www.scielo.org/php/index.php
http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online >. Acesso em Abril
de 2010;
86
falhas do mercado de saúde: (1) risco moral, (2) seleção adversa e (3)
seleção de risco (BRASIL, 2002).
O risco moral ocorre em situações onde os beneficiários e os
prestadores de serviços mudam sua atitude em relação à necessidade de
cuidados de saúde, induzindo o excesso de demanda/necessidades em
saúde, uma vez que as despesas estão cobertas. Para os beneficiários, a
presença de um terceiro pagador (operadora) constitui fator deter-
minante na sobre utilização dos serviços de saúde. Para os prestadores, o
comportamento indutivo pode ser potencializado pelo modelo de
remuneração da operadora, geralmente baseado na execução de proce-
dimentos, e pelo excesso de oferta de profissionais no mercado, gerado
por distorções na formação acadêmica profissional que acentuam a
concorrência (BRASIL, 2002).
Outra falha de mercado, advinda da assimetria de informação
entre os agentes, é a seleção adversa, entendida como a tendência do
sistema de incorporar indivíduos de maior risco. Para se proteger da
seleção adversa e do alto potencial de custo, as operadoras engajam-se
na seleção de risco, mais um fenômeno decorrente das imperfeições de
mercado, criando barreiras à entrada dos beneficiários no sistema, tais
como a utilização de mecanismos de regulação e a imposição de limites
de cobertura. Como alternativa para diluir o risco da seleção adversa na
massa de beneficiários, verifica-se que as operadoras concentram seus
esforços de venda em planos coletivos, o que explica a predominância
desse tipo de contratação no mercado de planos odontológicos.
Na saúde suplementar predomina o modelo assistencial caracte-
rizado pelo enfoque curativo do processo saúde/doença, desconside-
rando seus determinantes sociais, ambientais, hábitos e estilo de vida
dos indivíduos, valorizando apenas as questões biológicas.
Os conceitos de acolhimento e vínculo não são compreendidos
pelos Cirurgiões-Dentistas, e as ações em saúde bucal geralmente
ocorrem após a instalação das doenças, reforçando a ênfase na execução
de procedimentos curativos e restauradores, bem como a predominância
no uso de tecnologias duras e leve-duras, constituindo-se em um modelo
de alto custo, baixa eficiência e efetividade (BRASIL, 2005).
Além disso, de acordo com Covre e Alves (2002), algumas
características estão fortemente presentes na assistência odontológica,
que o diferenciam dos outros setores de planos e seguros de saúde, são
elas:
As doenças bucais são principalmente duas: cárie e
periodontopatias, na Medicina são inúmeras.
87
A previsibilidade de acontecimento destas doenças bucais é alta,
enquanto na medicina a previsibilidade de ocorrência de doenças ainda é
baixa. O número de especialidades em cada uma dessas áreas reflete
estas características: na odontologia existem 17 especialidades, enquanto
na medicina existem 66.
O custo do diagnóstico na Odontologia é menor que na Medicina
e a maioria das informações relevantes para diagnóstico pode ser obtida
radiograficamente, em contrapartida, quando um indivíduo fica doente e
necessita procurar um médico, o que normalmente acontece é que ele
solicita vários exames.
Além disso, existe maior possibilidade de escolha dentre os
procedimentos existentes para o mesmo tratamento odontológico. Por
exemplo, um paciente que necessite de uma prótese unitária. Existe a
possibilidade de, junto com seu Cirurgião-Dentista, ele poder optar pelo
tipo de tratamento que ele quer, isto é, dependendo da indicação para o
caso, o paciente pode optar por uma prótese de diferentes materiais e
preços. Na Medicina, normalmente não existem muitas alternativas para
o tratamento da mesma doença.
Tal fato pode justificar a maior sensibilidade dos indivíduos às
mudanças de preços dos serviços odontológicos, relativamente aos
preços dos serviços médicos, bem como uma maior possibilidade de
poder de mercado por parte das empresas médicas. Ou seja, na presença
de doenças bucais, o indivíduo não fica tão disposto a pagar qualquer
preço para a realização do tratamento necessário, como ficaria caso
tivesse doente e precisasse de tratamento médico.
Na odontologia existem formas de se prevenir o surgimento de
doenças bucais, ou seja, a resposta à prevenção é mensurável e,
atualmente, existem pesquisas que demonstram a redução das
necessidades de tratamentos restauradores por meio de ações
preventivas. O mesmo ainda não pode se dizer na Medicina. Os
indivíduos, por mais cuidadosos que sejam em relação à sua saúde,
podem ser acometidos por doenças das mais diversas, desde uma
simples gripe até um câncer, ou seja, as doenças bucais são muito mais
previsíveis.
Outra diferença que pode ser observada é que, com exceção de
acidentes ou dores de dente, a necessidade de tratamento odontológico
raramente pode ser considerada uma emergência e os casos não tratados
raramente possuem conseqüências dramáticas na saúde dos indivíduos.
Pode-se dizer que, relativamente às doenças médicas, raramente
há risco de vida nos casos de doenças bucais. Por conseguinte, os
indivíduos podem se planejar livremente em relação a quando realizar
88
um tratamento odontológico, sendo razoavelmente comum o indivíduo
adiar suas visitas ao Cirurgião-Dentista, mesmo na presença de doenças
bucais. Tal característica possibilita ao indivíduo maior liberdade na
escolha do profissional que irá atendê-lo, o que, em tese, é mais um
motivo que o torna mais sensível às alterações nos preços dos
procedimentos odontológicos. Como dito anteriormente, o mesmo não
ocorre em relação aos procedimentos médicos. Na presença de uma
doença, o indivíduo tende a ficar disposto a pagar qualquer quantia para
a realização do seu tratamento.
Outra característica das doenças bucais é que elas são crônicas e
não comunicáveis. Isto é, apesar de a doença cárie ser infecto-
contagiosa, ela não é capaz de provocar epidemias.
Outra diferença entre os serviços médicos e os odontológicos diz
respeito à previsibilidade de término dos tratamentos prescritos. Na
odontologia, após a primeira consulta, o paciente normalmente fica
sabendo quanto tempo será necessário para finalizar o tratamento
indicado. Já na medicina o término do tratamento tende a não poder ser
estabelecido.
Com base nessas peculiaridades da assistência odontológica
analisaremos as principais diferenças entre os planos odontológicos e
médico-hospitalares, segundo Covre e Alves (2002), são elas:
Quando um indivíduo adquire um plano médico-hospitalar, seu
objetivo é se proteger financeiramente contra perdas em sua renda
decorrentes do risco de adoecimento. Como ressaltado anteriormente, no
caso da Odontologia este risco é razoavelmente conhecido, pode ser
prevenido e o gasto esperado é menor comparativamente aos gastos
médicos. Esta primeira diferença já implica distinções na abordagem de
estruturação dos planos odontológicos.
Considerando-se o mercado de planos privados de assistência à
saúde, médico-hospitalares e odontológicos, a maioria dos primeiros
trabalha com uma alta sinistralidade
44
porém com uma baixa freqüência.
Isto é, enquanto a maioria dos beneficiários não se encontra
hospitalizada, aqueles que estão hospitalizados incorrem em altos
custos.
No caso dos planos odontológicos ocorre o contrário: há uma alta
freqüência de eventos de baixo custo. Isto é, a maioria da população
possui algum tipo de doença bucal a ser tratada e a maioria das doenças
bucais podem ser tratadas a custos menores que as doenças médicas.
44
De acordo com ANS (2005a), sinistralidade é o indicador financeiro de
utilização dos recursos de saúde
89
Outra diferença é que muitos procedimentos odontológicos
podem ser repetidos e caso não sejam bem feitos, podem ser corrigidos.
Temos como exemplo as próteses totais, parciais e unitárias, bem como
as restaurações e os tratamentos endodônticos que podem ser refeitos.
Portanto, quando um erro acontece, o Cirurgião-Dentista responsável
pelo tratamento também é responsável por refazê-lo, ou caso outro
profissional o faça, o valor do procedimento é estornado daquele que
primeiro realizou o atendimento. Tal fato não ocorre na Medicina.
Quando um apêndice é removido, este não pode mais ser recolocado no
lugar. Ou seja, muitos erros Médicos ou procedimentos realizados com
baixa qualidade, uma vez realizados, são irreversíveis.
Como foi ressaltado anteriormente, os tratamentos odontológicos
muitas vezes são adiados pelos indivíduos. Cáries e Doenças
Periodontais podem se desenvolver com poucos sintomas e pouca ou
nenhuma dor. Um dente com uma cárie extensa ou a perda de um dente
devido a problemas periodontais não acontecem da noite para o dia.
Pode levar meses ou até anos para que estas duas doenças se tornem
graves e, maioria das vezes, quando os sintomas aparecem, a doença já
se encontra em estado grave e, provavelmente, o tratamento requerido
será caro.
Exceto em casos tratados especificamente, lesões de cáries não se
revertem, nem são auto reparáveis. Caso não sejam tratadas, se tornam
cavidades cada vez maiores e começam a atingir outros dentes. Doenças
periodontais, quando não tratadas, se tornam severas, ou seja, problemas
odontológicos são cumulativos e se tornam mais graves com o passar do
tempo.
No entanto, prevenção é uma opção para os fatos tratados no
parágrafo anterior. E ela depende, em maior parte, do próprio indivíduo.
Com base nestas informações, as operadoras de planos odontológicos
tendem a criar mecanismos que incentivem os beneficiários a
freqüentarem o Cirurgião-Dentista regularmente, uma vez que seus
custos aumentam quando o tratamento é adiado.
Fato relevante a ser considerado é que os procedimentos
odontológicos são altamente rastreáveis, ou seja, podem ser averiguados
radiograficamente. Próteses, restaurações, tratamentos endodônticos e
muitos outros procedimentos possuem uma presença física, ou uma
ausência. Exames clínicos ou análises radiográficas não apenas
comprovam a realização ou não de um procedimento, como podem
auxiliar na avaliação de sua qualidade. Por esta razão, muitas operadoras
odontológicas exigem que o paciente seja submetido a uma radiografia
inicial e outra final, quando é realizado um procedimento.
90
As auditorias radiológicas são relativamente fáceis e resultam em
uma relação custo/benefício positiva. Geralmente, cinco ou mais dólares
são economizados para cada um dólar investido em auditoria
odontológica (Mayes, 1998).
Uma diferença crucial entre os segmentos de planos médicos e
planos odontológicos diz respeito às estruturas de relacionamento entre
os agentes, essencialmente no que concerne à complexidade e à
abrangência destas relações. De uma forma geral, pode-se dizer que o
setor de operadoras de planos médicos possui uma rede de contratos
muito mais abrangente que o setor de operadoras de planos
exclusivamente odontológicos. O escopo da rede de contratos dos planos
médico-hospitalares envolve a presença de uma gama de prestadores de
serviços, além, obviamente, do médico. O mesmo não ocorre no setor de
planos odontológicos, como veremos adiante.
Na realidade, tanto o Médico quanto o Cirurgião-Dentista
possuem importância vital no sistema, haja vista todas as decisões sobre
o tratamento e, conseqüentemente, sobre o seu custo e efetividade,
perpassam necessariamente por estes profissionais. Estes profissionais
decidem sobre as alocações dos recursos entre as diversas alternativas
possíveis de tratamento. O Cirurgião-Dentista decide sobre as alocações
dos recursos dentro de seu próprio consultório e o médico decide sobre
internações hospitalares, exames e medicamentos.
Todo esse conjunto de atividades faz parte de uma rede de
contratos ainda maior, onde também se inserem as operadoras e os
beneficiários.
A Figura 2 procura ilustrar a dimensão e a complexidade da
estrutura de relacionamento no setor médico.
Figura 2 – Estrutura de Relacionamento no Mercado de Planos
de Saúde Médicos-Hospitalares: adaptado de Covre e Alves (2002).
OPERADORAS
HOSPITAIS
CLÍNICAS
LABORATÓ-
RIOS
MEDICAMEN-
TOS
BENEFICIÁRIOS
DEMANDA
MÉDICOS
OFERTA
91
O mercado pode ser perfeitamente caracterizado identificando os
elementos que formam sua demanda e sua oferta. A demanda é sempre
representada pelo usuário ou beneficiário. Esse agente, sendo avesso ao
risco financeiro oriundo da ocorrência de certas doenças, que são
aleatórias e fogem ao seu controle, decide contratar um seguro ou plano
de saúde.
No caso do setor de planos odontológicos, a oferta está
representada pelo Cirurgião-Dentista (Figura 3) e no setor de planos
médico-hospitalares a oferta está focada na figura do médico, embora
saibamos que existe um amplo conjunto de provedores, que também
fazem parte da oferta de serviços de assistência à saúde. O ponto central
está na figura do médico, pelo fato dele decidir sobre os futuros
desdobramentos do paciente e seu direcionamento aos demais
provedores.
Figura 3 – Estrutura de Relacionamento no Mercado de Planos
Odontológicos: adaptado de Covre e Alves (2002).
2.5.5 Relacionamento entre Usuários, Prestadores de Serviços e
Operadoras
Em primeiro lugar, a informação assimétrica permeia toda a
rede de relacionamentos e este é justamente o ponto onde surgem os
conflitos de interesse.
Ao tratarmos do relacionamento entre a operadora e o prestador,
estamos interessados em identificar os incentivos presentes nos
contratos que contribuem para aumentar a indução de demanda, bem
como a contrapartida das operadoras, na tentativa de conter essa
indução. Ao examinarmos a relação entre a operadora e o beneficiário,
procuramos identificar os incentivos para a sobre utilização (moral
CD
OFERTA
BENEFICIÁRIO
DEMANDA
/
OPERADORAS
92
hazard)
45
e, novamente, os mecanismos utilizados pelas operadoras para
reduzir essa utilização desnecessária (COVRE e ALVES, 2002).
Entre o beneficiário e o Cirurgião-Dentista, a indução de
demanda também está presente devido à presença de informação
assimétrica entre eles.
Como vimos, pode-se separar o mercado, na concepção da
operadora, em oferta, representada pelo Cirurgião-Dentista, e demanda
representada pelo próprio usuário. A operadora realiza contratos tanto
com a oferta quanto com a demanda. A interação entre a oferta e a
demanda, bem como os contratos entre esses e a operadora, influenciam
direta e indiretamente os custos da operadora.
De acordo com Covre e Alves (2002), as operadoras possuem
basicamente três estratégias para inibir ou coibir a indução de demanda.
Elas podem escolher a forma de contratação da rede e o mecanismo de
remuneração, podem criar auditorias e podem desenhar produtos mais
restritivos, além da ameaça de descredenciamento.
A seguir veremos cada uma dessas formas mais
detalhadamente:
a) Mecanismos de Remuneração, Integração Vertical e Ameaça
de Descredenciamento
Como foi analisado no capítulo sobre demanda, o mecanismo
de remuneração da rede prestadora pode reduzir ou até mesmo
influenciar a indução de demanda pelos Cirurgiões Dentistas.
Ainda, de acordo com Covre e Alves (2002), tudo depende dos
incentivos econômicos envolvidos na prestação de serviço e na
remuneração. Por exemplo: no geral, o Cirurgião Dentista pode ser
remunerado via procedimento, via salário fixo por um período de
trabalho ou via pacotes de procedimentos.
Se esse Cirurgião-Dentista faz parte da rede própria de alguma
operadora e recebe um salário fixo por mês, independente da quantidade
de pacientes atendidos, não é racional aumentar artificialmente a
demanda, pois sua renda já está definida. Portanto, durante o período de
tempo contratado, o Cirurgião-Dentista não é capaz de auferir maior
utilidade, em termos remuneratórios, aumentando a demanda por seus
45
O risco moral, ou moral hazard, em inglês, é estudado na teoria
microeconômica, e corresponde ao comportamento de uma pessoa ou agente
econômico que, ao receber determinado tipo de cobertura ou seguro para suas
ações, diminui os cuidados correspondentes a essas ações (BAHIA, 2001);
93
serviços. Pelo contrário, o Cirurgião-Dentista possui incentivo a
trabalhar menos e passar mais tempo com cada paciente.
Quando o Cirurgião-Dentista é remunerado por procedimentos
realizados, o incentivo para indução de demanda é maior. Os valores de
todos os procedimentos são estabelecidos livremente pela operadora
contratante e são fixados tendo como referência a Tabela VRCC
46
(Valores Referenciais para Convênios e Credenciamentos), mas,
segundo alguns autores, (PINTO, 2000), (COVRE e ALVES, 2002),
(MANFREDINI, 2009) na maior parte dos casos são efetivamente pagos
aos Cirurgiões-Dentistas valores abaixo da tabela. Então, o profissional
procura complementar sua renda anexando procedimentos.
O mecanismo de incentivos funciona da seguinte forma: quanto
maior o número de procedimentos realizados, maior a renda auferida
pelo Cirurgião-Dentista; logo, existe um incentivo econômico para que o
dentista sobreutilize os procedimentos, usando sua capacidade de
induzir a demanda. Para agravar a situação, os valores remunerados
pelas operadoras estão muito aquém dos valores cobrados nos
consultórios particulares, o que potencializa a indução de demanda.
A remuneração por pacote de procedimentos consiste na reunião
de um conjunto de procedimentos necessários à realização de um
tratamento em apenas um procedimento. Por exemplo: ao invés de pagar
a profilaxia, a aplicação tópica de flúor e a orientação de higiene bucal
separadamente, a operadora opta por pagar um valor referente à
“consulta inicial”, por exemplo, agregando todos esses procedimentos.
Nem sempre esse valor único reflete necessariamente o somatório dos
valores individuais.
Na realidade, esse sistema funciona como um jogo não-
cooperativo, ou seja, as operadoras utilizam essas informações sobre
demanda induzida e reformulam suas estratégias incorporando a melhor
resposta para tais situações.
O controle das demandas, pelas operadoras, se dá através do
monitoramento tanto do tratamento, quanto do Cirurgião Dentista,
observando não só a qualidade do procedimento, mas também a
46
A GEAP adota a tabela nacional de VRCC como teto máximo de
remuneração, podendo cada Superintendência Estadual, de acordo com sua
realidade local, negociar com a rede prestadora valores menores. A
Superintendência Estadual de Santa Catarina adota a Tabela máxima de valores
de referência (VRCC cheia), para todas as especialidades odontológicas (GEAP,
2010).
94
freqüência de realização, a fim de identificar os profissionais que
lançam mão desses recursos objetivando complementar a renda.
Uma alternativa encontrada é internalizar esses incentivos para
indução de demanda para dentro de uma única estrutura. Esse processo
denomina-se integração vertical, o que, na realidade, consiste em
adquirir a rede credenciada e torná-la própria, a fim de que os custos
possam ser geridos de uma forma mais eficiente. Nestes casos, a
operadora aumenta sua capacidade de monitoramento do
comportamento do Cirurgião Dentista, reduzindo o incentivo para que
ele crie procedimentos em excesso.
Existe ainda o caso das operadoras que controlam sua demanda
por um Cirurgião Dentista contratado que realiza uma espécie de
triagem. Após realizar o exame clínico, o paciente é direcionado para os
profissionais, conforme o tratamento indicado.
A diferença entre esses dois sistemas é que no segundo caso,
existe a figura do Cirurgião Dentista gatekeeper (porta de entrada), que
trabalha filtrando a demanda e direcionando-a aos especialistas. Essa, a
primeira vista, poderia parecer uma forma eficaz para evitar trabalhos
desnecessários, no entanto, este tipo de organização dos serviços
assistenciais, representam graves conflitos éticos e morais, além de
serem altamente impopulares entre os usuários dos planos de saúde.
A ameaça de descredenciamento também é uma das estratégias
adotadas pelas operadoras para inibir a indução de procedimentos. No
entanto, este artifício está cada vez mais em desuso, principalmente
pelas operadoras que a adotam os contratos jurídicos de prestação de
serviços (firmados entre prestadores de serviços e operadora), uma vez
que esses contratos estabelecem garantias de jurídico-legais para ambas
as partes, o que de certa forma inibe este tipo de procedimento.
b) Auditoria: Autorização prévia, perícia inicial e/ou final, banco
de dados/imagens e glosas
Com o objetivo de verificar a pertinência do tratamento solicitado
antes de sua autorização, as operadoras investem em tecnologia da
informação (TI), a fim de desenvolverem sistemas de monitoramento,
seja através de perícias, seja através de cruzamento de banco de dados.
A operadora pode contratar um profissional para a realização de
perícias, que, basicamente, pode ser feita de três formas: a) por
amostragem, tratamento selecionado aleatoriamente; b) por busca ativa,
seleciona-se dentro da rede contratada aquele profissional que se quer
monitorar (profissionais com maior atendimento ou com alguma
95
condição de ocorrências duvidosas, chamado evento sentinela); c) por
análise radiográfica, após a realização do tratamento, (o prestador
contratado encaminha as radiografias às operadoras, comprovando o
tratamento realizado).
Como a maioria dos procedimentos em odontologia são
rastreáveis (podem ser verificados radiograficamente), esta última
modalidade de controle é a mais utilizada pelas operadoras, que têm
aumentado seus investimentos em tecnologia – bancos de imagem e
dados – a fim de tornar a auditoria mais acurada e poupar o beneficiário
do custo da realização da perícia inicial e final. Esse também passa a ser
um diferencial da operadora. Todos os procedimentos realizados em um
determinado paciente, independente da especialidade, ficam registrados
em uma ficha clínica única de posse da operadora.
Por outro lado, existe um conjunto de procedimentos não-
rastreáveis radiograficamente, tais como orientação de higiene bucal
(OHB), profilaxia, teste de risco de cárie, aplicação tópica de flúor,
controle de placa bacteriana, dessensibilização dentária, etc., que
funcionam como uma forma de complementar a renda dos dentistas.
Nesse caso, as operadoras costumam lançar mão da “pesquisa de
qualidade”, não só para conhecer a opinião de seus beneficiários, mas
também para verificar se esses procedimentos não rastreáveis foram
efetivamente realizados.
De acordo com Covre e Alves (2002), com relação às Glosas, esta
é uma maneira de controle de custos mais utilizada pelas operadoras de
planos médicos, que ao não concordarem com um tratamento realizado,
utilizam a figura da glosa, que é a negação ao pagamento de
determinados procedimentos ao prestador.
No mercado de planos odontológicos a lógica é outra.
Diferentemente da medicina, os tratamentos das patologias bucais são
quase que totalmente planejáveis. Na odontologia, o beneficiário, em
sua consulta inicial, já deixa o consultório sabendo qual tratamento será
realizado e com uma estimativa, mais ou menos aproximada, de quanto
tempo ele será concluído.
Ou seja, é possível realizar um plano de tratamento que, mesmo
na ocorrência de imprevistos (como por exemplo, um tecido cariado
mais profundo do que a imagem radiográfica sugeriu, sendo necessário
tratamento endodôntico, além da restauração), continua sendo
planejável.
Como esse plano de tratamento costuma ser pré aprovado pela
operadora, (na GEAP existe uma equipe de pré auditoria, que detecta
ocorrências duvidosas, como por exemplo, uma nova restauração em um
96
dente tratado há menos tempo que o período de recorrência razoável),
isso diminui muito a questão da glosa final, uma vez que, quando a
operadora recebe a fatura para pagamento, ela já sabe quais os
procedimentos foram autorizados/realizados.
Neste sentido, os planos odontológicos possuem mais de 70% do
seu custo final pré autorizado e conhecido. Já nos planos médicos, na
maioria das vezes, existe apenas um tempo de avaliação, que é o
momento em que a conta chega para a operadora. É principalmente por
estas razões que glosas na odontologia são diferentes e a freqüência é
mais baixa. As glosas em odontologia acontecem, geralmente, por
problemas administrativos, como por exemplo, no caso do dentista
preencher a ficha clínica com o código de tratamento errado,
informações sobre dente e região errados, entre outros.
Além das glosas administrativas, algumas glosas técnicas também
podem ocorrer principalmente na situação de algum evento duvidoso ter
sido rastreado através de busca ativa
47
junto aos usuários, e
posteriormente confirmado em perícia clínica presencial.
Importante ressaltar que, em alguns casos, o mecanismo de glosa
ainda existe, mas, por força de regulamentação da ANS, as operadoras
devem informar ao profissional prestador de serviço contratado o
motivo do não pagamento, e este, terá direito a revisão da conta, desde
que devidamente justificada, dentro do período de 30 dias (ANS,
2005a).
c) Desenho dos produtos
Esta também é uma maneira de controle de custos muito utilizado
pelas operadoras, pois através do desenho dos produtos, a operadora
poderia selecionar aqueles procedimentos cuja probabilidade de indução
seja minimizada. Isto é, a operadora pode comercializar produtos de
difícil indução de demanda por parte dos Cirurgião Dentista, por
exemplo: poderia escolher produtos cujos procedimentos fossem
rastreáveis radiologicamente. Entretanto, o estabelecimento de um rol de
procedimentos mínimos possui a característica de reduzir o grau de
liberdade das operadoras na formatação de seus produtos, pois torna
47
Busca ativa é a busca de casos suspeitos que se dá de forma permanente, através
de ocorrências suspeitas ou eventos sentinelas. Na GEAP ela é feita através do
controle de qualidade dos serviços prestados pelos Cirurgiões Dentistas
Credenciados, via contato telefônico e pela análise dos prontuários dos
odontológicos dos usuários dos serviços (GEAP, 2010);
97
obrigatória a comercialização de produtos com as exigências requeridas.
Assim, a capacidade das operadoras em desenhar produtos auxiliares
para a contenção da indução de demanda fica reduzida, pois, estas
devem oferecer necessariamente produtos iguais ou superiores aos
exigidos no rol.
O rol mínimo de procedimentos começou a ser definido a partir
da regulamentação dos Planos de Saúde, com a Lei nº 9.656, em seu Art.
12, que estabeleceu as exigências mínimas que devem estar contidas nos
produtos oferecidos pelas operadoras de planos odontológicos. De
acordo com o Art. 12, o conteúdo do rol deve, garantir que a assistência
prestada pelos planos de saúde compreenda todas as ações necessárias à
prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da
saúde.
Neste sentido, as operadoras de planos de saúde odontológicos
deveriam oferecer: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou
complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; b) cobertura de
procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura de
cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente
ambulatorial e sem anestesia geral.
Posteriormente, a Resolução CONSU nº 10, de novembro 1998,
veio dispor sobre a elaboração do rol de procedimentos e eventos em
saúde que constituem referência basca para cobertura assistencial
mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir
de 1º de janeiro de 1999. Tal documento especifica os procedimentos
obrigatórios para exame clínico, radiologia, prevenção, dentística,
endodontia, periodontia e cirurgia.
A Resolução RDC nº 21, de maio de 2000, alterou o rol de
procedimentos anterior e vigorou por pouco tempo, sendo substituída
mediante a publicação da RN nº 9, de junho de 2002, que alterou
novamente o rol de procedimentos após discussão com as entidades
representativas em Câmara Técnica.
Em 11 de janeiro de 2010, após consulta pública realizada no ano
de 2009, a ANS atualizou o “Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde”, a ser adotado por todas as operadoras de planos de saúde a
partir de 7 de junho de 2010. (ANS, 2010) (ANEXO 2). Assim, a
capacidade das operadoras em desenhar produtos auxiliares para a
contenção da indução de demanda fica reduzida, pois estas devem
oferecer necessariamente produtos iguais ou superiores aos exigidos no
rol.
98
d) Mecanismos Indiretos: Estabelecimento de Mecanismos de
Regulação
Ao introduzir mecanismos de co-participação para o consumidor,
no qual ele passa a ter de pagar por uma parcela de sua utilização –
reduzindo o incentivo ao consumo excessivo – a operadora introduz,
indiretamente, um incentivo para reduzir a indução de demanda. Isso
ocorre porque os consumidores passam a monitorar o comportamento
dos Cirurgião-Dentista, no sentido de evitar que estes induzam
demanda, pois caberá aos consumidores uma parcela referente à co-
participação
48
. A operadora transfere uma parcela do risco referente à
indução para os consumidores, que passam a ter incentivo financeiro
evitar a demanda desnecessária. Existe, nesse caso, uma compatibilidade
de incentivos entre a operadora e o usuário para minimizar o
comportamento de indução.
O usuário passa a ser um “agente” da operadora. Esse mecanismo
é muito aplicável no segmento odontológico, haja vista, as
características próprias desse setor, já apresentada nos itens anteriores.
2.5.6 Um Novo Referencial para a Saúde Suplementar em
Odontologia: a Promoção de Saúde.
Como observamos no item anterior, no que tange aos aspectos
operacionais da assistência o setor odontológico tem suas peculiaridades
com relação aos planos médicos e hospitalares, entretanto, com relação
às práticas assistenciais, estas, ainda replicam mecanicamente os
princípios da modelagem hegemônica de base flexineriana
49
que
permeia toda a assistência à saúde no Brasil.
48
Conforme demonstrou estudo realizado por Phelps e Newhouse, (1974:31
apud Covre e Alves, p121, 2003), segundo o qual, quando o seguro é total, ou
seja, não existe co-participação, a demanda desses consumidores por serviços
odontológicos é trinta por cento maior do que a demanda com um plano com
20% a 30% de co-participação. Comparando a demanda de indivíduos com
planos de saúde com participação, à demanda de indivíduos com planos sem
participação, os autores demonstrarem que a segunda seria 95% superior à
primeira. Ou seja, o indivíduo que compra um plano odontológico sem
participação, aumenta o número de visitas ao dentista em 95%, em média.
49
Em 1910, foi publicado o estudo Medical Education in the United States and
Canada - A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of
Teaching, que ficou conhecido como o Relatório Flexner (Flexner Report) e é
considerado o grande responsável pela mais importante reforma das escolas
99
A odontologia suplementar é caracterizada pela assistência à
demanda espontânea suscitada pela presença de dor ou sintomas que
ocorrem após a instalação das doenças; na crescente especialização e
fragmentação do cuidado; no enfoque curativo e restaurador do processo
saúde/doença; na valorização dos determinantes biológicos das doenças
em detrimento aos determinantes sociais, ambientais, culturais e
econômicos.
A produção do cuidado nos espaços relacionais é moldada pelos
limites contratuais, pela microrregulação praticada pelas operadoras,
pela predominância no uso de tecnologias duras e leve-duras, e pela
descontinuidade da linha do cuidado, contribuindo para a baixa eficácia,
eficiência e efetividade das ações praticadas no setor (ANS, 2005a).
Um marco importante dessa discussão foram duas pesquisas
realizadas junto às operadoras, prestadores e órgãos de defesa do
consumidor que reafirmaram práticas assistenciais hegemônicas, bem
como a oferta de procedimentos desassociada das necessidades da
população beneficiária, evidenciando interesses de mercado e o
descompromisso com a qualidade assistencial (JORGE, 2008).
O alto consumo tecnológico e a organização dos serviços de
saúde sob a lógica de mercado constituíram padrões de produção e
consumo de serviços que tiveram como consequências diretas a
elevação dos custos assistenciais, o aumento das barreiras de acesso e
dos mecanismos para regulação da utilização dos serviços, a
fragmentação da atenção, a baixa efetividade e eficiência das ações e o
pequeno impacto na qualidade de vida dos usuários (ANS, 2010).
Neste sentido, Malta et al (2004) propõem um novo referencial
para a saúde suplementar, baseado no compromisso ético com a vida,
com a promoção e a recuperação da saúde. A assistência deve ser
abordada de forma integrada, articulando-se todos os passos na
produção do cuidado e no restabelecimento da saúde. Para evitar a
fragmentação, os autores propõem o mapeamento da integralidade da
assistência pelo acompanhamento da linha do cuidado. O usuário deverá
ser acompanhado segundo projeto terapêutico instituído, comandado por
um processo de trabalho cuidador, e não pela lógica “indutora de
consumo”.
médicas de todos os tempos nos Estados Unidos da América (EUA), com
profundas implicações para a formação médica e a medicina mundial.
Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100->. Acesso em 13 de
abril de 2010;
100
Essa orientação se coaduna com a expressa nas Diretrizes da
Política Nacional de Saúde Bucal. Portanto, a reorientação do modelo
assistencial praticado pelas operadoras de planos exclusivamente
odontológicos interessa ao Sistema Único de Saúde. Neste sentido, a
aproximação entre o Ministério da Saúde e a Agência Nacional de
Saúde Suplementar deve ser estimulada, para se estabelecerem ações
integradas.
Vasconcelos (2007) observa que as características atuais das
especificidades da atenção à saúde no setor suplementar seriam de
restrição, não-integralidade e iniqüidade. As ações que busquem o
enfrentamento e a superação desses problemas devem ser realizadas,
uma vez que o cenário previsto é o de expansão desse tipo de prática de
mercado, nos próximos anos. Portanto, ações como promoção da saúde
nos planos odontológicos e adoção de diretrizes clínicas e modelos de
incentivos devem ser intensificadas.
A Agência Reguladora (ANS), através de uma atuação indutora,
tem estimulado as operadoras de planos privados de saúde a
desenvolverem programas de promoção da saúde e prevenção de
doenças, em diversas áreas de atenção, visando contribuir para
mudanças que possibilitem repensar o processo de trabalho e a
organização dos serviços de saúde. Ao incentivar a adoção desses
programas a ANS avança no cumprimento de sua finalidade
institucional, reconhecendo a saúde suplementar como um local para a
produção da saúde, ensejando o comprometimento dos atores
envolvidos (ANS, 2007b).
Os objetivos da ANS ao adotar diretrizes de incentivo à adoção,
implementação e qualificação de programas de promoção da saúde e
prevenção de riscos e doenças pelas operadoras de planos de saúde
foram: (1) contribuir para o desenvolvimento de ações de promoção da
saúde e prevenção de riscos e doenças no setor de saúde suplementar;
(2) induzir a reorientação dos modelos assistenciais vigentes; (3) con-
tribuir para a qualificação da gestão das operadoras, incentivando-as a
conhecerem o perfil de saúde e morbidade da sua população de
beneficiários; (4) estimular a multidisciplinaridade e a integralidade do
cuidado; (5) contribuir para a qualificação da assistência prestada; e (6)
contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos usuários de planos
privados de saúde (ANS, 2007a).
Verificamos o esforço do órgão regulador em institucionalizar os
conceitos e práticas da promoção da saúde e prevenção de doenças,
exigindo mudanças organizacionais capazes de integrá-los, como prática
permanente, ao modelo de gestão e ao sistema operacional das
101
operadoras, reorganizando a forma de produção do cuidado, auxiliando
a tomada de decisões e a definição de estratégias de intervenção
monitoradas e avaliadas periodicamente, contribuindo para a qualifi-
cação da gestão da atenção à saúde no setor suplementar. Esse esforço
da ANS em traçar o perfil e elaborar um diagnóstico dos programas de
promoção de saúde desenvolvidos pelo setor de saúde suplementar em
Odontologia, culminou, em maio de 2008, com a elaboração de um
Requerimento de Informações (RI) solicitando às operadoras que
respondessem a um questionário sobre promoção da saúde. (ANS,
2008b).
O requerimento foi enviado para 1.842 operadoras e respondido
por 1.351 (73,3%). Dessas, 641 (47,4%) declararam realizar programas
de promoção da saúde e prevenção de doenças. De acordo com dados do
Sistema de Informações de Beneficiários, as operadoras que referiram
desenvolver programas concentram 80% dos beneficiários de planos
privados de saúde. As áreas de atenção mais abordadas pelos programas
foram: saúde do adulto e do idoso (73,8%), saúde da mulher (49,6%) e
saúde da criança (30,9%) seguidas da saúde bucal (24,6%), saúde do
adolescente (20,9%) e saúde mental (13,1%) (ANS, 2010).
Dados da ANS (2010) comprovam que na análise exploratória do
Requerimento de Informações, 158 operadoras referiram desenvolver
programas na área de saúde bucal, dentre as quais, 59,7% eram
operadoras exclusivamente odontológicas e 40,3% operadoras médico-
hospitalares (ANS, 2008b). Entre os temas programáticos abordados
pelas operadoras, destacaram-se: higiene bucal, cárie, doença
periodontal e câncer de boca.
Quanto ao planejamento e gestão dos programas, observou-se que
a maior parte das operadoras não desenvolve estratégias para a iden-
tificação e captação da população-alvo. O atendimento nos programas
está baseado na demanda espontânea, o que reflete o modelo hegemô-
nico curativo-restaurador, que não preconiza ações de identificação de
riscos e intervenção precoce.
Em relação ao acompanhamento dos usuários dos programas de
saúde bucal, observou-se que 24% das operadoras referiram efetuar o
registro das informações de forma manual, e 25,3% referiram não
realizar nenhuma forma de registro e acompanhamento dos inscritos. Os
dados são relevantes e indicam que há pouca preocupação por parte dos
gestores em avaliar os resultados e monitorar as ações implementadas
nos programas.
Dentre as atividades programáticas ofertadas em nível individual,
predominaram o exame clínico (72,2%), a avaliação/orientação quanto a
102
fatores de risco (70,9%), a orientação dietética e de higiene (62,0%), a
aplicação tópica de flúor (57,6%) e o encaminhamento para especialistas
(51,9%). No rol de atividades coletivas, o destaque foi para a realização
de palestras educativas (83,5%). Quanto à implementação de equipe
multidisciplinar, 44,3% das operadoras referiram não incluir outro pro-
fissional na equipe dos programas, à exceção do cirurgião-dentista.
Com relação à GEAP, numa análise da avaliação feita referente
ao item atenção à saúde, o desempenho foi inferior ao esperado para o
setor, o que suscitou uma série de medidas por parte dos gestores, como
o planejamento e desenvolvimento de ações e programas de prevenção
de riscos e doenças e a qualificação da assistência prestada pelos
profissionais, no sentido não só de melhorar esses índices, mas, também,
de trazer melhorias para a qualidade de vida de seus usuários (ANS,
2008a).
A análise-questionário apontou diversas fragilidades nos
programas de promoção da saúde bucal, tais como a baixa cobertura;
inconsistência técnica e conteúdo programático limitado a palestras
educativas e execução de procedimentos sem evidência científica; não
adoção de equipe multidisciplinar; intervenções pontuais que não
possibilitavam a continuidade do cuidado; pequena preocupação com a
mensuração e avaliação do impacto das ações.
Diante da relevância da questão e das possibilidades de
intervenção, é que a ANS tem conclamado as operadoras a trazerem
para o seu campo de gestão, a Promoção da Saúde e a Prevenção de
Riscos e Doenças, compondo a integralidade da Atenção à Saúde, o que
trará melhorias à saúde dos beneficiários e ganhos de eficiência para o
Setor de Saúde Suplementar.
Apesar das fragilidades apontadas, a pesquisa mostrou uma
tendência crescente na implementação dos programas no setor
suplementar no período de 2000 a 2008, e evidenciou que o discurso da
promoção da saúde e prevenção de doenças foi incorporado pelas
operadoras setoriais. Este cenário, aliado às fragilidades identificadas,
impõe ao órgão regulador a necessidade de elaborar estratégias para
qualificar as ações e a estrutura operacional dos programas a fim de
contribuir para a gestão do cuidado e o aumento da qualidade de vida
dos beneficiários de planos privados de saúde. A publicação da
Instrução Normativa Conjunta DIOPE/DIPRO n° 01, em dezembro de
2008, traduz o empenho da Agência na busca de uma metodologia
avaliativa que atendesse a esse desafio (ANS, 2008a).
O estímulo à adoção de programas de promoção da saúde pelas
operadoras é um processo recente que necessita ser amadurecido para
103
que possibilite efetivamente a reorientação do modelo assistencial
hegemônico; porém, já é possível verificar mudanças na dinâmica do
mercado que apontam para uma ampliação do olhar sobre o processo
saúde/doença e para a incorporação da temática da promoção da saúde.
Às vésperas da segunda década do século XXI, vislumbra-se um
cenário onde os diversos atores sociais (governo, operadoras de planos
de saúde, prestadores e consumidores de serviços) devem estabelecer
uma nova pactuação, que viabilize a oferta de serviços odontológicos de
qualidade aos beneficiários.
2.5.7 Defesa dos Interesses dos Usuários - As Ouvidorias
É inegável e crescente a litigiosidade existente no setor de planos
de saúde, não obstante o advento da Lei nº. 9.656/98. Tais problemas
acabam aumentando a quantidade de ações que estão em tramitação no
Poder Judiciário, que nem sempre consegue responder com a rapidez e a
eficiência necessária, principalmente se tratando de um contato aleatório
e relacional de consumo, típico das relações entre prestadores e
consumidores de serviços de saúde, cujos efeitos irão se prolongar por
muitos anos, com sensível desgaste na relação de confiança. Uma das
formas para diminuir estas litigiosidades é a implantação, nas
operadoras, de verdadeiras ouvidorias, nos moldes daquelas instituídas
pela SUSEP, através da Resolução CNSP nº 100 de 2004
50
.
A ouvidoria tem como principal função atuar na defesa dos
interesses dos consumidores, no esclarecimento quanto a seus deveres e
na prevenção e solução de conflitos. Experiências nesta área têm
demonstrado, que a forma de abordagem dos consumidores pelas
operadoras, principalmente com referência a eventuais explicações sobre
cobertura, restrições, exclusões, impactos atuariais, etc., não é boa,
sendo que muitos litígios poderiam ser evitados se as operadoras
tivessem um mecanismo de esclarecimento e de soluções de demandas,
mas eficaz, com profissionais preparados para “sentar e conversar com o
cliente”, longe dos frios e desumanos “call-centers”.
50
As funções de uma Ouvidoria são explicitadas pelo Art. 2º da Resolução
CNSP nº 110/2004, caput e incisos, que define como principal função desse
mecanismo a atuação “na defesa dos direitos dos consumidores na sua relação
contratual com a sociedade ou entidade, no esclarecimento quanto aos seus
deveres e na prevenção e solução de conflitos...”. Disponível em <
www.fenaseg.org.br/services>. Acesso em 2 de maio de 2010;
104
Neste sentido, as ouvidorias, desde que adequadamente
implantadas, podem representar valioso instrumento de solução de
controvérsias, cabendo-lhes:
Viabilizar um canal de comunicação direta entre a operadora e
seus usuários ou beneficiários;
Facilitar, ao máximo, o acesso do usuário ou beneficiário aos
serviços disponibilizados pela operadora, simplificando seus
procedimentos ou rotinas;
Diferenciar suas atribuições dos demais serviços de atendimento
ao usuário ou beneficiário existente na operadora.
A SUSEP (Superintendência de Seguros Privados) recomenda
que a Ouvidoria fique sob a responsabilidade de um ouvidor, indicado
pelo Conselho de Administração ou Diretoria da Operadora, devendo
sua atuação ser sempre de forma personalizada, independente e
imparcial, garantindo ao Ouvidor o livre acesso a todos os setores da
operadora para apuração do que se fizer necessário, com vista à solução
requerida em cada situação que se apresente (ANS, 2005a).
De acordo com a ANS (2005 a) devem os órgãos dirigentes da
operadora respaldar o Ouvidor, comprometendo-se a acatar suas
determinações, observadas as alçadas decisórias, e a dar o tratamento
adequado às propostas por ele apresentadas, devem fixar um valor de
alçada financeira para sua decisão, por ocorrência, bem como indicar
prazo para exame e apresentação de relatório conclusivo sobre as
demandas dos consumidores ou beneficiários e para implementação das
solicitações e propostas do Ouvidor. Devem também ser fixadas normas
sobre os impedimentos e substituições do Ouvidor.
O ouvidor deverá ser devidamente qualificado para a função,
tendo com atribuições:
a) Esclarecer o usuário ou beneficiário quanto aos termos
contratuais, normas da ANS, aplicáveis ao caso de demais normativos
relativos aos direitos e deveres;
b) Receber, instruir e analisar a solicitação do usuário ou
beneficiário, respondendo-a formalmente com clareza e objetividade;
c) Encaminhar, quando necessário, a solicitação apresentada pelo
usuário ou beneficiário à área competente da operadora de planos de
saúde, fazendo o acompanhamento e a ele dando ciência formal desse
procedimento;
105
d) Informar o usuário ou beneficiário, com a clareza e
objetividade, quanto a providência adotada pela área competente da
empresa a respeito da solicitação por ela apresentada.
e) Agir preventivamente, identificando eventuais conflitos, de
forma a propor a solução que se faça recomendável, incluindo
modificações nos procedimentos internos, com vistas à melhoria da
qualidade dos serviços.
f) Organizar e manter atualizado arquivo de documentação
relativa às demandas recebidas, resguardando o sigilo das informações;
g) Apresentar relatórios semestrais aos órgãos gestores da
operadora de planos de saúde, sem prejuízo de relatórios parciais que se
fizeram necessários, contendo estatísticas, dados e informações sobre
ações por ele desenvolvidas, bem como as conclusões e recomendações
apresentadas.
Na GEAP, a ouvidoria está subordinada ao Condel (Conselho
Deliberativo formado por representantes dos usuários e das
patrocinadoras), e apesar da redução paulatina no número de queixas, a
quantidade de demandas ainda é representativa.
Pelo que parece, a iniciativa da criação de Ouvidoria junto ao
mercado de planos e seguros de saúde, apresentou resultados positivos, é
o que confirma matéria publicada no Jornal do Brasil sobre o assunto,
com o seguinte título: “Ouvidorias incrementam setor – Novo modelo de
atendimento e decisão reverte problemas e desafoga o Judiciário”,
mencionando que:
“(...) Após quase dois anos de funcionamento, o
projeto brasileiro de implantação de ouvidorias
nas empresas de seguro está colhendo resultados.
A mudança veio em decorrência de necessidade
de agilidade e eficiência no atendimento aos
clientes, representado pela criação do Código de
Defesa do Consumidor, em 1990. O mercado
entrou em uma nova era de conscientização da
população e dos agentes econômicos, relativos a
direitos e obrigações no âmbito das relações
contratuais de aquisição de bens ou de serviços.
Como conseqüência, uma geração de
consumidores mais bem informados passou a
exigir maior transparência nas negociações e
disputas, assim como soluções mais rápidas e
menos onerosas de problemas que surgissem
durante o processo, relativo aos produtos ou
106
serviços contratados” (Jornal do Brasil, de 01 de
junho de 2006)
51
.
2.5.8 O Controle Social da Fundação GEAP
A GEAP, criada em 1945, como uma instituição destinada a
cuidar, de forma solidária, das demandas por serviços de saúde e
previdência social dos servidores públicos federais e de suas famílias.
Ela foi concebida originalmente a partir da preocupação e da
solidariedade dos servidores para com os seus colegas e familiares,
muito antes das atuais formas empresariais de assistência a saúde e
seguridade social. Com esta concepção, ela desde sempre teve uma
preocupação com a representação social por parte de seus
usuários/beneficiários. Desta forma, foram criados organismos que
garantissem o controle social e a representação dos beneficiários
assistidos por esta Fundação. Entre eles o CONDEL (Conselho
Deliberativo) o CONSULT (Conselho Consultivo) o CONFIS
(Conselho Fiscal) e o CER (Conselho Estadual de Representantes)
52
.
Conselho Deliberativo: É o órgão máximo da estrutura
organizacional da GEAP, responsável pela definição política geral da
administração da Fundação e de seus Planos de Benefícios. A formação
do Conselho é paritária e integrada por seis membros, entre
Representantes e Assistidos das três Patrocinadoras com maior número
de Titulares vinculados.
Conselho Fiscal - É o órgão de controle interno da Fundação.
Composto por quatro membros Titulares e igual número de suplentes, o
Conselho Fiscal é paritário entre representantes de Patrocinadoras,
Participantes e Assistidos
Conselho Consultivo - Órgão de assessoramento ao Conselho
Deliberativo da Fundação, e de representação corporativa das
patrocinadoras e dos participantes da Fundação. Tem a função de
exercer o controle social das atividades de previdência complementar e
assistência a saúde e social. É formado por representantes eleitos e
indicados de todas as 23 patrocinadoras da GEAP
51
Leia mais: < http://jbonline.terra.com.br/>
52
Disponível em <www.geap.com.br>. Acesso em 21 de abril de 2010.
107
Os Conselhos Estaduais de Representantes da GEAP (CER) - São
órgãos não deliberativos de representação dos Patrocinadores,
Participantes e Assistidos das administrações estaduais da GEAP e tem
por finalidade acompanhar as aplicações dos recursos e o controle social
da qualidade dos serviços das sedes nos estados. Os CERs são
compostos por dois representantes de cada Patrocinadora, sendo um
indicado e um eleito; e um representante de cada associação ou sindicato
que represente os beneficiários da GEAP.
Os Conselhos realizam o assessoramento social nos estados
acompanhando as atividades das sedes estaduais da GEAP, a aplicação
dos recursos e a qualidade dos serviços assistenciais prestados. E, ainda,
apresentam propostas e sugestões com o objetivo de aperfeiçoar o
atendimento aos assistidos, daí a sua importância na representação dos
usuários assistidos, nas demandas junto à empresa.
108
3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Neste capítulo apresentamos a trajetória do processo de colher,
registrar e analisar os dados da pesquisa de campo, acompanhada de
bases teóricas que deram origem ao referencial metodológico que
orienta esse processo. Buscando captar as interações entre os usuários,
as operadoras e os prestadores de serviço, o presente estudo estabeleceu
o seguinte percurso metodológico: Método de Abordagem; Técnicas da
Pesquisa; Delimitação do Estudo; Definição dos Sujeitos do Estudo;
Instrumentos de Coletas de Dados; Aspectos Éticos; Coleta de Dados;
Construção da Base de Dados; Interpretação dos Resultados.
3.1 Método de Abordagem
De maneira genérica, método em pesquisa significa a escolha de
procedimentos sistemáticos para a descrição e explicação de fenômenos
e consiste em delimitar um problema, realizar observações e interpretá-
las com base nas relações encontrada, fundamentando-se, se possível,
nas teorias existentes (RICHARDSON et al, 1999).
Neste sentido, este é um estudo exploratório de natureza
descritiva
53,
no qual utilizamos na condução da pesquisa, os métodos
quantitativo e qualitativo, que permitem explorar as diferentes
representações sobre o tema focalizado, identificando e, sobretudo,
fundamentando os diversos pontos de vista. Além disto, garante que as
visões, crenças, modos de vida e concepções do entrevistado sobre o
assunto abordado, sejam contemplados (MINAYO, 2007).
Ainda, de acordo com Minayo estes dois tipos de abordagem e os
dados delas advindos não são incompatíveis. Entre eles há uma
oposição complementar que, quando bem trabalhada teórica e
53
Os estudos exploratórios descritivos combinados são estudos exploratórios
que têm por objetivo descrever completamente determinado fenômeno, como
por exemplo, o estudo de um caso para o qual são realizadas análise empíricas e
teóricas. Podem ser encontradas tanto descrições quantitativas e/ou qualitativas,
quanto acumulação de informações detalhadas como as obtidas por intermédio
da observação participante. Dá-se preferência ao caráter representativo
sistemático e, em conseqüência, os movimentos de amostragem são flexíveis.
(LAKATUS & MARCONI, Técnicas de Pesquisa. São Paulo: Editora Atlas,
2002. p. 85);
109
praticamente, produz riqueza de informações, aprofundamento e maior
fidedignidade interpretativa.
3.2 Técnicas da Pesquisa
Corresponde à parte prática de coleta de dados, segundo Lakatos
e Marconi (2002) apresentam duas grandes divisões: documentação
indireta, que abrange a pesquisa documental e bibliográfica e a
documentação direta que, neste caso, compreende as observações direta
intensiva e extensiva.
3.2.1 Documentação Indireta
Toda pesquisa implica o levantamento de dados de variadas
fontes, quaisquer que sejam os métodos ou técnicas empregados.
É a fase da pesquisa realizada com o intuito de recolher
informações prévias sobre o campo de interesse, é o primeiro passo de
qualquer pesquisa científica e é feito de duas maneiras: pesquisa
documental (de fontes primárias) e pesquisa bibliográfica (de fontes
secundárias) (LAKATOS, MARCONI, 2002).
3.2.1.1 Pesquisa Documental
A pesquisa documental consiste de um levantamento de dados,
de relatórios e documentos disponíveis no site da operadora de
autogestão GEAP/Fundação de Seguridade Social visando obter um
registro acurado das relações entre prestadores de serviço, beneficiários
e a operadora, e com isso, ter uma imagem detalhada desta organização
junto ao seu público interno e externo (LAKATOS, MARCONI, 2002).
3.2.1.2 Pesquisa Bibliográfica
Para Manzo (1971:32) a bibliografia pertinente “oferece meios
para definir, resolver, não somente problemas conhecidos como também
explorar novas áreas onde os problemas não se cristalizaram
suficientemente”. Desta forma, a pesquisa bibliográfica não é mera
repetição do que já foi dito ou escrito sobre o assunto, mas propicia o
exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem chegando a
conclusões inovadoras (LAKATOS, MARCONI; 2002).
Neste trabalho a pesquisa bibliográfica consistiu de um
levantamento acerca do panorama dos planos de saúde, seu histórico e
110
regulação, suas características, bem como, as relações entre
beneficiários, prestadores de serviço e operadoras deste tipo de sistema
de saúde. Esta foi realizada por meio de pesquisa junto à base de dados
especializadas, revistas da área, publicações diversas, dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE sobre saúde suplementar,
pesquisas nos sites da operadora GEAP, da ANS e de entidades
representativas dos usuários e prestadores de serviços, ouvidorias,
conselhos de representantes, entre outros.
3.2.2 Documentação Direta
A documentação direta constitui-se, em geral, no levantamento de
dados no próprio local onde os fenômenos ocorrem. Esses dados podem
ser obtidos de duas maneiras: por meio de pesquisa de campo ou
pesquisa de laboratório (MARCONI, LAKATOS, 2002).
Neste estudo utilizamos a pesquisa de campo como meio de
conseguir informações referentes à dinâmica das relações entre
beneficiários, prestadores de serviço e a operadora de planos de saúde.
Na pesquisa de campo foi utilizada a técnica da observação direta
do participante, no local da pesquisa.
A observação direta participante consiste em utilizar os sentidos
na obtenção de determinados aspectos da realidade, e da observação
direta extensiva, realizada por meio de um roteiro de perguntas
formuladas aos sujeitos do estudo. (MARCONI, LAKATOS, 1992).
3.3 Delimitação do Estudo
Esta pesquisa foi realizada na sede da Superintendência Estadual
da Fundação GEAP/SC (Grupo Executivo de Assistência Patronal), em
Florianópolis.
A opção por delimitar este estudo à autogestão GEAP deve-se ao
fato de se tratar de uma das mais antigas operadoras de planos de saúde
de assistência médica, hospitalar e odontológica, a atuar no município de
Florianópolis.
A GEAP conta atualmente com 10.085 beneficiários, somente na
região da Grande Florianópolis e aproximadamente 20 mil, em todo
Estado. Além disso, compõem o quadro de prestadores de serviços
Odontológicos contratados, atuando na Grande Florianópolis
54
, 62
54
A região da Grande Florianópolis tem como sede a cidade de Florianópolis,
capital do Estado de Santa Catarina, é composta pelos 6 com Florianópolis
111
Cirurgiões-Dentistas Clínicos Gerais e 59 especialistas, a saber: 17
Odontopediatras, 12 Periodontistas, 4 Cirurgiões Buco Maxilo Faciais, 5
Clínicas de Radiologia Odontológica, 7 Protesistas, 13 Endodontistas e
4 Dentistas especialistas em Promoção de Saúde Bucal (GEAP, 2010).
3.4 Definição dos Participantes do Estudo
O estudo foi composto por uma amostra não intencional, isto é,
sua seleção seguiu a lógica da escolha de um indivíduo ao acaso. Os
participantes, desta amostra não intencional, foram selecionados dentre
os usuários de Plano de Saúde GEAP, maiores de 18 anos, que durante o
período compreendido entre os meses de setembro a outubro de 2009
compareceram a sede da operadora e se dispuseram a participar da
pesquisa, procurando representatividade entre os usuários da Grande
Florianópolis.
Além da amostra não intencional, também foi selecionada uma
amostra não probabilística do tipo intencional, que considerou o
envolvimento dos sujeitos com o objeto de investigação, no caso os
gestores locais, estes foram eleitos “informantes chaves”, pois ocupam
um papel importante na definição de prioridades de investimento e
também no enfrentamento e disputas junto ao mercado.
3.5 Pré-Teste das Entrevistas
O pré-teste das entrevistas foi realizado durante o mês de agosto
de 2009. O roteiro das entrevistas individuais foi aplicado em 02 sujeitos
voluntários. No pré-teste foi realizada uma entrevista com as perguntas
constantes no questionário (APÊNDICE A), incluindo sujeitos com
características semelhantes aos sujeitos da pesquisa, que não foram
abrangidos posteriormente no estudo. Dessa maneira foi avaliada a
especificidade dos instrumentos de pesquisa e a familiarização com os
métodos a serem utilizados.
formando uma única área urbana contínua onde vivem cerca de 830.709 pessoas
e por mais 16 municípios próximos. A conurbação principal é composta por:
Florianópolis, São José, Palhoça, Biguaçu, Santo Amaro da
Imperatriz,Governador Celso Ramos municípios conurbados. Disponível em <
http://pt.wikipedia.org/wiki/Regi%C3%A3o_Metropolitana_de_Florian%C3%B
3polis> Acesso em 23 de abril de 2010;
112
3.6 Instrumentos de Coletas de Dados
O trabalho de campo, para Minayo (2007), “consiste em levar a
prática empírica à construção teórica elaborada na primeira etapa”. Este
foi desenvolvido em etapas, por um período de dois meses, de setembro
a outubro de 2009.
As etapas de coleta de dados envolveram análise documental e
entrevistas individuais com os usuários do plano de saúde e com os
informantes chaves. De acordo com Minayo, (2000) as entrevistas
referem-se diretamente a dados obtidos através da contribuição do
entrevistado, seus valores e atitudes manifestados através de
informações subjetivas.
As entrevistas foram pessoais e baseadas em um roteiro de
perguntas fechadas e abertas, aplicadas pelo entrevistador e preenchidas
por ele com as respostas dos entrevistados.
Para medir atitudes e opinião dos usuários dos Planos de Saúde
sobre as questões abordadas utilizamos como instrumento um
questionário estruturado (APÊNDICE A) com perguntas fechadas. A
maior parte das proposições apresentadas tiveram formato da Escala
Likert
55
(escala +2 a -2), com as seguintes opções de resposta:
Concordo completamente (+2)
Concordo em parte (+1)
Não concordo nem discordo (0)
Discordo em parte (-1)
Discordo completamente (-2)
Para a seleção das assertivas do questionário, utilizamos como
critério os objetivos do estudo, abordando as seguintes temáticas:
motivo de escolha do plano de saúde; opinião dos usuários sobre os
sistemas de saúde público e privado; valoração da assistência
odontológica e interface da relação usuários, Cirurgiões-Dentistas
contratados e operadora de planos de saúde.
55
Escala de Likert é uma escala de atitudes que com a elaboração de um grande
número de proposições são apresentadas a certo número de pessoas que
indicarão sua reação frente ao tema indicando sua completa aprovação (+2),
aprovação (+1), neutralidade (0), desaprovação incompleta (-1), desaprovação (-
2). (MARCONI, LAKATOS, 1992).
113
De acordo com Ander-Egg (apud LAKATOS e MARCONI, p.
122; 2002) este tipo de instrumento permite obter informações com um
grau de exatidão suficiente e satisfatório para o objetivo proposto.
Também foram feitas perguntas abertas (APÊNDICE B) que
envolveram o tema: percepção dos usuários sobre o plano de saúde e a
qual é a opinião sobre a relação entre serviços de assistência a saúde e a
manutenção da saúde.
Numa segunda etapa foram feitas entrevistas individuais com os
informantes chaves (APÊNDICE C). Estas entrevistas tiveram como
foco central a dinâmica do Plano de Saúde GEAP e as interfaces nas
relações entre os vários atores envolvidos no processo de formação do
campo da saúde suplementar.
3.7 Aspectos Éticos
Antes de iniciar a coleta de dados, foi realizado um contato
prévio com a Fundação GEAP, através do representante nacional do
Comitê de Ética da empresa, para esclarecer os objetivos e o propósito
do estudo, e a obtenção da autorização para a realização da pesquisa.
De acordo com os aspectos éticos e legais e atendendo as
orientações da Resolução n 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS,
que trata dos aspectos éticos da pesquisa cientifica que envolve os seres
humanos. O projeto de pesquisa deste estudo foi analisado e aprovado
pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos (CEPESH), da
UFSC sob o Protocolo n. 265/09; FR – 284453; Certificado n. 252 de 31
de Agosto de 2009 (APÊNDICE E), e com autorização do Comitê de
Ética da GEAP/FSS (APÊNDICE F).
Seguindo os critérios do CEPESH, antes de iniciar cada
entrevista, os sujeitos foram informados sobre a garantia de liberdade de
participação, de desistência, de sigilo e de acesso a todas as informações
pessoais produzidas durante a coleta de dados e aos resultados da
pesquisa. A assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APÊNDICE D) foi requisito básico para a inclusão do sujeito na
pesquisa.
O anonimato das informações prestadas pelos participantes foi
assegurado pela utilização do código alfabético/numérico nos
questionários aplicados e nas respostas transcritas, também, tomamos o
cuidado de no recorte das falas, descartar aquelas cujos conteúdos
pudessem identificar o entrevistado. Além disso, um participante não
teve acesso aos dados coletados e aos resultados individuais produzidos
por outro participante.
114
Todo o material coletado ficará de posse e sob os cuidados e
responsabilidade desta pesquisadora por todo o tempo em que as razões
éticas assim o exigirem.
3.8 Coleta dos Dados
Todas as 106 entrevistas foram realizadas individualmente pela
pesquisadora, sem agendamento prévio no próprio local da pesquisa em
ambiente confortável e fechado. Os questionários somente foram
aplicados após esclarecimento sobre a proposta e os objetivos do estudo
e após a coleta da assinatura do entrevistado no TCLE e, posteriormente,
foram transcritos pela pesquisadora.
Para a análise dos dados o conteúdo das entrevistas foi ordenado
por meio de releituras do material e organização dos relatos e das
observações realizadas pela pesquisadora.
Também foi realizado, nesta coleta de dados, um diário onde
foram registrados os eventos e observações e outros dados relevantes
tanto de natureza descritiva, como expressões e ações dos sujeitos,
quanto reflexiva, como sentimentos, problemas, idéias e impressões
observadas durante a pesquisa.
3.9 Organização dos Dados
Com relação às respostas coletadas às perguntas fechadas dos 102
questionários, estas foram tabuladas e tratadas de forma quantitativa
descritiva. Já as respostas às perguntas abertas constantes nos
questionários e os depoimentos coletados nas quatro entrevistas com os
informantes chaves, foram tratados com a técnica de Análise de
Conteúdo de Minayo (1999; 2007) que tem por base os conceitos da
Análise do Conteúdo de Bardin (1979), que pode ser definida como:
Um conjunto de técnicas de análise de
comunicação, que utiliza procedimentos
sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo
das mensagens [..] sendo que a intenção é a
inferência de conhecimentos relativos às
condições de produção/recepção destas
mensagens, inferência esta que recorre a
indicadores (quantitativos ou não).
115
Segundo Minayo (2006) há várias modalidades de Análise de
Conteúdo: análise lexical, de expressão, das relações, temática e da
anunciação. A autora sugere que a análise temática
56
é a mais simples e
apropriada para utilização na área da saúde.
3.10 Interpretação dos Resultados
Os resultados obtidos através da aplicação do questionário foram
organizados, resumidos e apresentados, de tal forma que pudessem ser
interpretados à luz dos objetivos dessa pesquisa. Para isso utilizamos
recursos da Estatística Descritiva, com auxílio de tabelas e proporções, a
fim de determinar aspectos relevantes dos dados coletados, em
conformidade com os critérios estabelecidos por Barbeta (1999).
Com relação às respostas às perguntas abertas e aos depoimentos
coletados nas entrevistas a interpretação dos resultados foi feita com
base na Análise de Conteúdo de Bardin (1979), procuramos desta forma,
encontrar padrões ou regularidades nos dados e, posteriormente,
alocamos dentro desses padrões, por meio do exame de porções da
entrevista, relacionando com a revisão de literatura abordada na
pesquisa e à luz da observação participativa.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Este capítulo descreve e analisa os principais temas levantados na
entrevista semi-estruturada e nas perguntas abertas. Nele são
apresentadas as características demográficas e socioeconômicas da
população estudada, e analisam-se os dados referentes às informações
colhidas, identificando: motivo de escolha do plano de saúde; opinião
sobre sistemas de saúde: público e privado; custo benefício dos planos
de saúde odontológicos na visão dos usuários e interface da relação
usuários, dentistas contratados e operadora de planos de saúde.
4.1 Descrição dos Dados Obtidos no Estudo
Esta fase inclui o tratamento e a interpretação dos dados
coletados, à luz dos constructos apresentados no referencial teórico.
56
A Análise Temática que consiste em descobrir os núcleos de sentido que
compõem uma comunicação, cuja presença ou freqüência signifiquem alguma
coisa para o objeto analítico visado (MINAYO, 2006).
116
A fase de exploração do material ocorreu em duas etapas:
primeiro foram analisados os dados referentes às respostas à entrevista
estruturada e às perguntas abertas, que representam o perfil sócio
econômico e demográfico da população estudada e a sua percepção
sobre os temas abordados. Na segunda etapa, analisam-se os dados
referentes às respostas às entrevistas com os informantes chaves, que
seguiu a estratégia de organizar as respostas por eixo temático, a partir
daí, foi possível propor inferências e realizar interpretações previstas.
Os dados abaixo compõem a primeira fase de exploração do
material obtido e representam a análise das respostas das 102 entrevistas
válidas.
4.1.1 Análise da Composição Etária e Perfil dos Entrevistados
A Figura 4 descreve em valores relativos à composição etária dos
entrevistados. De acordo com os dados encontrados é possível perceber
que a maioria dos respondentes (54,9%), se situa na faixa etária
compreendida entre 46 e 65 anos, seguidos pelos de 31 a 45 anos, que
representaram 31,4%, e pelos maiores de 66 anos que representaram
8,7%, do total dos 102 entrevistados. A faixa etária considerada jovem
(de 18 a 30 anos) representou apenas 4,9% do total das entrevistas.
Neste sentido, podemos considerar que mais da metade dos
entrevistados (62,6%) poderia ser enquadrada como adulto/idoso, ou
seja, entrevistados com 45 anos ou mais.
Estes resultados correspondem à composição etária da população
beneficiária dos planos de saúde de Autogestão, apresentados em
pesquisa da ANS (2010) de acordo com este estudo 53,2% dos
beneficiários de Planos de Autogestão estão distribuídos na faixa etária
compreendida entre 20 a 59 anos (ANS, 2010). Neste sentido, se
considerarmos que o aumento da expectativa da vida é um fenômeno
mundial que tem se apresentado com intensidade variada em diferentes
países do mundo, este resultado espelha o perfil populacional brasileiro.
No Brasil, os idosos (pessoas com idade igual ou superior a 60
anos) equivalem hoje, a aproximadamente 10% da população. No
âmbito com perfil de idade dos planos privados de saúde, observou-se
um aumento de 4,6% na participação de beneficiários com 60 anos ou
mais de idade no período de 2000 a 2009, principalmente associado ao
aumento da participação de idosos nas operadoras da modalidade
autogestão (caso da GEAP) (ANS, 2010).
Na análise dos resultados, ficou demonstrado haver uma
correlação entre o perfil etário dos entrevistados e dados obtidos pelo
117
IBGE (2000), em relação às faixas etárias cobertas por Planos de Saúde.
Nesse estudo, o IBGE estimou que percentual da população brasileira
coberta por pelo menos um plano de saúde, oscila de 20,7% entre
pessoas até 18 anos, a 29,5% entre pessoas na faixa etária de 40 a 64
anos, ou seja, adultos e adultos jovens. Acima de 65 anos a cobertura
atinge 26,1% para os homens e 28,2% para as mulheres. A cobertura é
maior também entre aqueles que avaliam seu estado de saúde como
muito bom e bom (25,9%), reduzindo para 14,5% entre aqueles que
avaliam seu estado de saúde como ruim ou muito ruim (IBGE, 2000).
Na Tabela 1, fica demonstrado que composição etária dos
entrevistados foi predominantemente de Adulto.
Figura 4 – Distribuição dos entrevistados por composição etária.
(Florianópolis, out/ 2009)
TABELA 1 - Distribuição absoluta (N) e relativa (%) da idade
informada pelos entrevistados. (Florianópolis, out/2009)
IDADE
Absoluto (N)
Relativo (%)
18 a 30 anos
5
4,9%
31 a 45 anos
32
31,3%
46 a 65 anos
56
54,9%
66 a 75 anos
6
5,8%
Mais de 75 anos
3
2,9%
TOTAL
102
100%
118
A Figura 5 representa os dados relativos ao gênero, e indicam a
predominância (65,7%) do gênero feminino entre os participantes da
pesquisa, resultado esperado se considerarmos dados do IBGE que
apontam para predominância feminina com cobertura assistencial por
planos de saúde (25,7% da população de mulheres brasileiras tem plano
de saúde contra 23,0% dos homens brasileiros - Dados do IBGE, 2000).
Figura 5 – Distribuição dos entrevistados por Gênero (Florianópolis,
out/ 2009)
Em relação ao estado civil, a maioria (63,7%) se declarou casada
(Figura 6). Já com relação aos dados sobre escolaridade, 37,25%
declararam ter curso superior completo, seguido de perto pelos
participantes que declararam ter concluído o ensino médio (32,3%),
(Figura 7).
Figura 6 – Distribuição dos entrevistados de acordo com estado civil
auto referido (Florianópolis, out/ 2009).
119
Figura 7 – Distribuição dos entrevistados por Escolaridade
(Florianópolis out/2009)
Analisando o critério Renda Familiar auto referida, a Figura 8
expressa a predominância de participantes com renda de 5 a 10 salários
mínimos (42,1%), seguidos pelos que referiram ter renda familiar de 10
a 20 salários mínimos (26,4%). Este resultado corrobora dados de
pesquisa do IBGE (2000), segundo o qual, aqueles que apresentam
renda familiar inferior a 1 salário mínimo, corresponde a apenas 2,6 da
população com cobertura de planos de saúde, aumentando
progressivamente com o crescimento da renda, até atingir 76% de
cobertura entre aqueles que recebem 20 salários mínimos ou mais
(IBGE, 2000). Ainda, de acordo com este estudo, existe uma correlação
positiva entre acesso ao médico e o poder aquisitivo da população
brasileira. Enquanto 49,7% das pessoas de menor renda familiar
declararam ter consultado médico nos últimos 12 meses, esse valor sobe
para 67,2% entre aquelas pessoas com mais de 20 salários mínimos de
renda familiar (IBGE, 2000).
120
Figura 8 – Distribuição dos entrevistados por Renda Familiar Auto
Referida. (Florianópolis, out/ 2009)
Quando questionados sobre o tipo de contrato que mantêm com o
Plano de Saúde (individual ou coletivo), os entrevistados foram
unânimes (92,1%) em afirmar pertencerem ao Plano de Saúde de
contratação coletiva, ou seja, a avaliação da informação sobre “Tipo de
Plano” evidenciou a característica mais marcante dos Planos de
Autogestão que é a de serem planos próprios patrocinados ou não pelas
empresas empregadoras (MALTA, 2003). (Figura 9).
Figura 9 – Distribuição dos entrevistados quanto ao Tipo de Contrato.
(Florianópolis,out/2009)
Quando os entrevistados foram perguntados sobre o tipo de
assistência odontológica que tiveram (recordatório dos últimos 2 anos),
quanto ao tipo de financiamento dos serviços, se público, privado
(através do desembolso direto) ou através de rede contratada do Plano
de Saúde, a maioria dos entrevistados (58,8%) relatou já ter
experienciado pelo menos duas modalidades, concomitantes ou não, de
121
assistência odontológica quanto ao tipo de financiamento, o desembolso
direto (referido como atendimento particular) e a assistência
odontológica através da rede credenciada do Plano de Saúde (Figura
10).
Figura 10 - Distribuição dos entrevistados quanto ao tipo de Assistência
Odontológica (recordatório dos dois últimos anos), relacionada ao modo
de financiamento dos serviços. (Florianópolis, out/2009).
Esses dados vêm ao encontro do que afirmaram Covre e Alves,
(2003), em pesquisa sobre Planos de Saúde Odontológico (ANS, 2003),
baseada em dados do PNAD 1998 (IBGE, 2000), segundo esses autores,
no Brasil, a esfera privada sempre foi a esfera de excelência para o
desenvolvimento das práticas profissionais odontológicas, ou seja, a
odontologia é uma profissão que normalmente é exercida em
consultórios particulares.
Quando analisamos os dados referentes à assistência
odontológica apenas conveniada, somente 18,6% dos entrevistados
relataram ter experienciado este tipo de remuneração com relação ao
atendimento, muito embora a pesquisa tenha sido feita com a população
de beneficiários de um Plano de Saúde Médico-Hospitalar e
Odontológico. Isto demonstra a dinâmica de grande complexidade
desses sistemas apontada por Bahia (2003), e o imbricamento entre os
vários subsetores da saúde brasileira.
122
De acordo com Covre e Alves (2003), o sistema de saúde
brasileiro é de tal complexidade, que não se consegue enxergar
completamente o subsetor Saúde Suplementar, o que acaba por criar
limites na eficácia do processo regulatório estatal. Outro fato que
emerge a partir da análise desses dados, é a limitação com relação aos
serviços ofertados pelos planos de saúde, o que leva os usuários a
financiar, através do desembolso direto, parte do tratamento não
contemplado pelo plano de saúde.
De acordo com Bahia (2001), as operadoras de planos e seguros
preferem os pequenos riscos (consultas, internações de pequena duração
e procedimentos diagnósticos e terapêuticos de menor custo), deixando
para o setor público, que implicam despesas assistenciais elevadas, os
“ambientais”, associados a doenças infecciosas e os relacionados aos
estilos de vida, que se expressam pela formulação e implementação de
programas de controle de doenças crônicas ou de práticas de risco.
No entanto, como no sistema de saúde público em odontologia a
oferta por serviços especializados (secundário e terciário) praticamente
inexiste, e somente os pequenos riscos são assumidos pelas operadoras
de plano de saúde, pode-se dizer que um sistema híbrido de
remuneração convive pacificamente dentro dos subsistemas de saúde
brasileiros, recaindo, em muitos casos para os usuários, os altos custos
dos procedimentos odontológicos mais complexos (relatos de usuários
durante entrevista, anotados no Diário de Campo, corroboram esse fato).
A avaliação desses dados demonstra haver uma relação com
dados do PNAD/1998 (IBGE, 2000) sobre utilização dos serviços
odontológicos quanto ao tipo de financiamento dos serviços. Segundo
esta pesquisa, a maioria da população brasileira (69%), relatou ter
buscado atendimento odontológico em serviços privados (Dentista
Particular e de Plano de Saúde), dos quais 47% envolveram algum
pagamento pelo cliente (chamado Desembolso Direto). O SUS
respondeu por 24% dos atendimentos, enquanto 17% relataram terem
tido atendimento odontológico somente através de planos de saúde
(PNAD 1998. IBGE, 2000).
Importante ressaltar que, com relação à assistência odontológica
exclusivamente pública, nenhum entrevistado referiu ter experienciado
unicamente esta modalidade de atendimento.
123
Figura 11 – Distribuição dos entrevistados quanto ao tipo de Assistência
Odontológica (recordatório dos dois últimos anos), relacionada ao modo
de financiamento dos serviços. (Florianópolis, out/2009).
4.2.2 Análise e Discussão dos Resultados do Questionário Likert
a) Motivação e expectativas dos usuários em relação ao Plano
Na pergunta 1 os entrevistados foram convidados a responder,
através de um questionário estruturado (APÊNDICE A) a partir de uma
escala de valores (escala Likert) sobre o tema: gasto com Plano de
Saúde. A questão colocada foi a seguinte: ao escolher este Plano de
Saúde pesou muito na minha decisão a questão do preço. Neste sentido,
35,3% dos entrevistados afirmou discordar completamente ser a questão
preço relevante na sua escolha pelo plano de saúde.
Dos 35,5% que responderam discordar completamente desta
afirmação, 66,7% se encontram na faixa etária de 66 e 75 anos, são
mulheres, quanto ao estado civil são divorciados ou separados (66,6%),
tem nível médio de escolaridade referida (48,5%) e renda familiar entre
1 e 5 salários mínimos (50%), possuem plano empresarial coletivo
(36,7%) e a maioria (47,4%) se referem a utilização de serviços de
Dentistas credenciados, nos dois últimos anos. Entretanto, é importante
ressaltar que as respostas parciais (concordo em parte que a questão
preço foi relevante e discordo em parte que a questão preço foi relevante
na escolha do meu Plano de Saúde) foram escolhidas por mais da
metade dos entrevistados (50,9%).
124
No sentido oposto, apenas 13,7% dos entrevistados respondeu,
que sim, que concordam completamente com a afirmação de que a
questão preço foi muito importante na sua opção por este plano de
saúde, destes, a maioria (33,3%) se encontra na faixa etária de 75 anos
ou mais, são homens (17,4%), viúvos (28,6%) é a maioria entre os que
recebem entre 10 a 20 salários mínimos (18,5%) e entre os que têm nível
de escolaridade referida de ensino fundamental (33,3%). Sobre o tipo de
contrato, a maioria dos que concordaram com a importância dos preços
na escolha dos Planos de Saúde, possui contrato coletivo (13,8%),
destes, 50% relatam ter utilizado, recordatório dos dois últimos anos,
unicamente os serviços de desembolso direto (particular) em
odontologia. O que talvez possa explicar a preocupação com os custos
do plano de saúde, uma vez que 50% relataram utilizar a assistência
odontológica através pagamento direto aos profissionais pelos serviços
odontológicos prestados.
Ainda com relação ao custo benefício, a pergunta 2 instava os
entrevistados a responder se eles consideram que compensa pagar o
Plano de Saúde tendo em vista os benefícios que ele oferece. Neste
sentido, a grande maioria dos entrevistados (72,5%) relatou que
concordava completamente com esta afirmação, ou seja, que os
benefícios de ter um Plano de Saúde são muito maiores que os custos.
Dos que responderam afirmativamente, 100% foram de entrevistados
que se encontram na faixa etária de 66 e 75 anos e 75 anos ou mais.
Também, entre os que responderam concordar completamente com esta
afirmação, a maioria (74,3%) foi de homens. Quanto ao estado civil, a
maioria dos que responderam afirmativamente, é de divorciados
(64,3%), tem nível médio de escolaridade referida (81,8%) e renda
familiar entre 10 a 20 salários mínimos (77,8%), e a maioria dos que
possuem plano empresarial coletivo (74,7%). Com relação a questão:
usos dos serviços odontológicos (referente ao tipo de financiamento) a
maioria dos que responderam concordar plenamente com a afirmação,
100% está no grupo dos que relatam ter utilizado unicamente os serviços
de desembolso direto (particular) em odontologia. A primeira vista este
pode parecer um dado contraditório com relação a afirmação dos
entrevistados, de que compensa pagar um plano de saúde tendo em vista
os benefícios que ele dá, mas, se considerarmos o perfil de idade da
maioria dos que concordaram (entre 66 anos ou mais) tudo indica que
essa avaliação se deve ao fato dos aumento no gasto total em saúde a
medida que envelhecemos, o que não configura necessariamente gastos
com odontologia, mas, sim, um aumento no gasto total com saúde
advindo com a idade.
125
b) Confiança/Segurança
Nas questões 4 e 5, os entrevistados foram questionados a
respeito da relação que mantém com o Plano de Saúde e com os
profissionais contratados. Neste sentido, a questão 4 afirmava: mantenho
uma relação de confiança com o seu Plano de Saúde, a resposta foi
positiva (concordo plenamente) para 71,57% dos entrevistados. Sendo
os da faixa etária entre 66 e 75 anos, unânimes (100%) em afirmar essa
relação positiva. Os que se mostraram menos confiantes com o Plano de
Saúde (3,13%) foram os adultos jovens entre 31 e 45 anos. O menor
índice de confiança se deu entre os participantes com contratos
individuais (12,5%). Na análise desses resultados verificamos haver uma
correlação positiva entre confiança e o tipo empresarial de contrato com
o Plano de Saúde. Isto pode ser explicado se considerarmos que o
beneficiário de Plano Coletivo (com vínculo empresarial) tem uma
relação de co-participante na administração do plano de saúde, uma vez
que ele tem seus representantes na administração do Plano de Saúde,
através dos Conselhos Locais de Representantes dos Usuários e do
Conselho Deliberativo na administração federal.
A questão 5, abordava a relação de confiança dos usuários com os
prestadores de serviços contratados. Neste sentido, os participantes
foram solicitados a responder, de acordo com a escala de valores de
intensidade, se concordavam (total ou em parte) ou se discordavam
(total ou em partes) com a afirmação: mantenho com os profissionais
credenciados do meu Plano de Saúde uma relação de confiança. A
análise das respostas mostrou haver uma relação positiva entre as
respostas de confiança nos profissionais (confio plenamente) e a
população mais idosa, os resultados demonstraram que entre os idosos
(maiores de 66 anos) a maioria (83,3%) tem plena confiança nos
profissionais da rede contratada do seu plano de saúde. Entre os idosos,
maiores de 75 anos, 100% confia plenamente nos profissionais. Na
classificação por escolaridade, 100% dos que tem Ensino Fundamental,
disse confiar plenamente, dos que tem Pós Graduação, apenas 53,3%.
Com relação ao critério confiança, importante ressaltar que na análise
dos resultados, as respostas positivas em parte (tenho confiança parcial)
e negativas em parte (não tenho confiança total) foram representativas,
somando 33,3%, sendo que 29,4% dos respondes disse confiar
parcialmente no profissional da rede contratada.
126
Quando analisamos o dado confiança no profissional pelo critério
Tipo de Contrato (individual ou coletivo), foi representativa a resposta
positiva e negativa em parte (tenho confiança parcial e não confio
totalmente nos profissionais do meu plano de saúde) dos entrevistados
que tem plano empresarial coletivo, correspondendo a 36,1% das
respostas dos entrevistados com este tipo de plano.
c) Assimetria de Informações
Um dos grandes problemas dos sistemas de saúde diz respeito à
assimetria de informação entre operadoras de saúde, prestadores de
serviços e usuários desses sistemas. De acordo com Covre a Alves
(2003), existe assimetria de informação quando, numa relação contratual
entre dois ou mais agentes, um deles possui algum tipo de informação
importante para o desempenho do contrato e o outro não. Desta forma, o
agente que possui a informação privilegiada irá, racionalmente, se
utilizar desse fato em benefício próprio.
Neste sentido, com relação ao critério informação, a pergunta 6
do questionário, suscitava os entrevistados a responder se consideravam
que o seu plano de saúde os mantinha informado sobre direitos e
deveres. Sobre este tema, foi solicitado aos entrevistados opinarem
sobre a afirmação: Meu plano de saúde me mantém informado sobre
meus direitos e deveres. A resposta positiva total (concordo plenamente
com esta afirmação) foi a maioria (49,0%), seguido de perto pela
resposta concordo parcialmente, que correspondeu a 37,2% da respostas
dos entrevistados. Pode-se dizer que 86,2% dos entrevistados
responderam positivamente quando questionados sobre se seu Plano os
mantinha informados, destes 49,0% estavam plenamente satisfeitos com
as informações recebidas sobre seus direitos e deveres. Importante
ressaltar que quando observadas as respostas a este item, sob o critério
escolaridade referida, mais da metade (61,5%) dos que tem nível
superior incompleto, respondeu concordar plenamente que o plano de
saúde os mantém informado. Quando considerado o critério renda
familiar referida, a maioria (58,33%) dos que respondeu concordar
plenamente com esta afirmação está situada na faixa salarial dos que
recebe 20 ou mais salários mínimos (Figura 12)
127
Figura 12 – Assimetria de Informações Usuários x Operadora
relacionada à Renda Familiar Auto Referida. (Florianópolis, out/2009)
Ainda com relação à informação, a questão 7 referia à assimetria
de informação entre usuários e prestadores de serviços. Sendo assim, os
entrevistados foram solicitados a opinar se concordavam total ou
parcialmente, ou discordavam total ou parcialmente, ou não tinham
opinião, sobre o tema. Neste sentido, foi feita a seguinte colocação: o
profissional (Médico ou Cirurgião Dentista) que me atende me informa
sobre as minhas obrigações e os meus direitos como usuário do Plano de
Saúde.
As respostas indicaram que a maioria dos entrevistados, discorda
completamente desta afirmação, ou seja, 52,9% dos usuários entendem
que os profissionais da rede credenciada não são capazes de informar
seus pacientes sobre direitos e obrigações referentes ao Plano de Saúde.
Se considerarmos os entrevistados que responderam discordar
parcialmente desta afirmação (13,7%), podemos considerar que a
resposta negativa foi muito representativa (66,7%) o que só confirma a
assimetria de informações existentes entre usuários e profissionais
prestadores de serviço de saúde descritos por autores como Covre e
Alves (2003) e Bahia (2001).
Neste sentido, foi muito representativa a resposta dos
entrevistados pertencentes à categoria dos que tinham escolaridade
referida de ensino fundamental completo, destes, 66,7% responderam
discordar completamente (Figura 13), assim como, também
responderam discordar completamente da afirmação (... ”o profissional
que me atende me informa sobre as minhas obrigações e os meus
128
direitos como usuário do Plano de Saúde”...) 75% dos entrevistados que
se encontram na faixa salarial de 1 a 5 salários mínimos (Figura 14).
Figura 13 – Assimetria de Informações Prestador de Serviços x
Usuários, relacionada à Escolaridade. (Florianópolis, out/2009)
Figura 14 – Assimetria de Informações Prestador de Serviços x Usuário,
relacionada à Renda Familiar Auto Referida. (Florianópolis, out/2009).
129
d) Valoração da Assistência Odontológica
Sobre o valor que os usuários atribuem a Assistência
Odontologia, a questão 8 suscita os entrevistados a responder se a
cobertura odontológica do Plano de Saúde GEAP (com cobertura
médica-hospitalar e odontológica) foi determinante na escolha por este
plano. Neste sentido, podemos dizer que esta questão foi a que
apresentou um dos maiores equilíbrios entre as respostas, ou seja, 29,4%
concordam completamente que a Odontologia foi muito importante na
escolha pelo Plano de Saúde, 30,3% concordaram em parte, 27,4%
discordaram completamente e 12,7% discordaram em parte, não houve
resposta “não concordo nem discordo”.
Dos entrevistados que disseram concordar completamente com
a afirmação ser a cobertura odontológica o fator determinante na escolha
do plano de saúde, foi bastante representativa a resposta dos
entrevistados com renda familiar entre 1 a 5 salários mínimos, destes,
45% concordaram totalmente e 21,2% concordaram parcialmente. Ou
seja, do total de entrevistados que referiu ter renda familiar entre 1 a 5
salários mínimos, 66,2% foram positivo para esta questão (Figura 15).
Isto talvez possa ser explicado, considerando que para essa faixa
salarial o comprometimento da renda familiar com gastos em saúde é
alto, especialmente com Odontologia, que têm na prática privada
especializada um elevado custo e na assistência pública, uma prática
odontológica hegemônica que reserva aos adultos e idosos, quase que
exclusivamente, o acesso à mutilação dental (BRASIL, 2006a). Desta
forma, a opção por ter um plano de saúde seria uma maneira de estes
usuários terem um financiamento dos serviços odontológicos,
especialmente os de nível secundário e terciário
57
.
57
A ausência de serviços intermediários para os segmentos mais pobres foi
identificada por Travassos et all (1989, apud Bahia, 2003) que apontaram para a
polarização da oferta de serviços entre atendimento básico e hospitais gerais ou
de emergência. A mesma autora, em conjunto com Viacava e Almeida, em 1998
observa que os grupos de mais alta renda consomem mais serviços
ambulatoriais e o consumo de serviços terciários de saúde tende a aumentar na
medida em que a renda decresce;
130
Figura 15 – Importância da Assistência Odontológica como fator de
escolha do Plano de Saúde, relacionado à Renda Familiar Auto Referida.
(Florianópolis, out/2009).
Importante constatar que entre os entrevistados considerados
idosos (com 66 anos ou mais), praticamente 100% concordaram
(completamente ou em parte) ser a assistência odontológica fator
determinante na escolha por este plano de saúde (Figura 16).
Figura 16 – Importância da Assistência Odontológica como fator de
escolha do Plano de Saúde, relacionado à Faixa Etária. (Florianópolis,
out/2009).
131
Muito provavelmente estes resultados expressivos se devem a alta
taxa de necessidades odontológicas acumuladas e a multiplicidade das
patologias bucais e mutilações (perdas dentais), encontradas nessas
faixas etárias, o que predisporia estes usuários a terem maiores gastos
com odontologia.
Ainda, com relação ao valor que os usuários atribuem à
assistência odontológica, a questão 16 indaga os entrevistados sobre
qual é a percepção deles com relação à assistência odontológica. Neste
sentido, foi colocada a seguinte questão: considero a assistência
odontológica tão importante quanto à assistência médica hospitalar. A
análise dos resultados demonstrou ser bastante positiva a resposta dos
entrevistados com relação a esta afirmação, ou seja, 87,2% dos
entrevistados concordam plenamente ser a assistência odontológica tão
importante quanto a assistência médica hospitalar. Se considerarmos os
que responderam concordar parcialmente (9,8%) pode-se concluir que
97% dos entrevistados valorizam a assistência odontológica tanto quanto
valorizam a assistência médica e hospitalar. Este valor se manteve
significante na análise dos resultados sob todos os critérios: idade
(Figura 17), escolaridade, renda familiar, gênero, tipo de plano quanto à
contratação e usos dos serviços público/privado/conveniado.
Estes resultados levam a crer que há uma forte valorização da
assistência odontológica e por conseqüência da saúde bucal, entre os
entrevistados usuários do Plano de Saúde. Neste sentido, ao analisarmos
o cenário de crescente expansão dos planos de saúde odontológicos, o
grande valor atribuído pelos usuários à odontologia talvez possa ser uma
das variáveis que, juntamente com outros fatores como, as mudanças no
perfil da profissão odontológica e do modelo da odontologia liberal; a
dificuldade de acesso aos serviços de saúde bucal; o baixo desembolso
direto das famílias com despesas referentes à assistência odontológica
(VIEIRA e COSTA, 2008), possa explicar a dinâmica deste setor.
132
Figura 17 – Valor atribuído à Assistência Odontológica quando
comparada à Assistência Médica/Hospitalar, relacionado à Faixa Etária.
(Florianópolis, out/2009)
No quesito valor atribuído a Odontologia e a Saúde Bucal, na
questão 17 os entrevistados foram instados a responder se concordavam
ou não, que o Plano de Saúde deveria contemplar dentro do Rol de
procedimentos mínimos ofertados, procedimentos odontológicos
considerados estéticos. Os resultados demonstraram que sim, para
88,2% dos entrevistados, sendo que responderam concordam
completamente (69,6%) e parcialmente (18,6%). Com relação aos que
responderam concordar completamente com esta afirmação, é relevante
a resposta dos entrevistados quando analisados sob o critério gênero.
Neste sentido os entrevistados do sexo feminino foram mais unânimes
nesta afirmação, com 74,6% concordando plenamente e 16,4%
concordando parcialmente (Figura 18)
Demonstrando haver uma clara relação entre preocupação estética
e o gênero feminino, embora esta relação positiva tenha sido percebida
quando avaliamos os dados segundo as outras variáveis de análise
(idade, renda, escolaridade, tipo de plano e modalidade assistencial
quanto à remuneração).
133
Figura 18 – Valor atribuído à Assistência Odontológica e a Saúde Bucal,
relacionado ao Gênero. (Florianópolis, out/2009).
Por outro lado, as respostas mais negativas com relação à
valoração da odontologia estética foram encontradas na faixa etária dos
entrevistados com mais de 75 anos (Figura 19), ao que tudo indica
devido às outras necessidades de saúde advindas com a idade.
Figura 19 – Valor atribuído à Odontologia Estética, relacionada à Faixa
Etária (Florianópolis, out/2009).
Na análise destes dados, fica demonstrado que o valor que a
sociedade atual atribui à beleza e a estética está intrinsecamente
relacionado à construção da saúde bucal como valor, e não da
intervenção odontológica. Para Martins (1999), esta variável relacionada
à conquista dos direitos sociais, a condições dignas de vida, trabalho,
moradia e também ao acesso aos serviços de saúde bucal de boa
134
qualidade. Nessa mesma perspectiva, Campos (2000) afirma que o valor
de uso de um serviço ou um bem, é socialmente produzido. Sendo
assim, necessidades e valores de uso são constituídos por uma luta de
influência entre saberes, interesses econômicos, interesses e
necessidades da população, a prática política e profissional e a mídia.
É com toda essa multiplicidade de determinantes que se
constroem valores de uso e necessidades sociais.
e) Custo da Assistência Odontológica Privada
Quando questionados, na pergunta 9, sobre o custo da assistência
odontológica particular, os entrevistados foram praticamente unânimes
(85,3%) em concordar total (62,7%) ou parcialmente (22,5%) sobre o
alto custo dos serviços particulares, e de como isso influenciou na opção
por ter um plano de saúde. As respostas mais positivas (concordavam
totalmente) foram entre os entrevistados na faixa etária de 66 a 75 anos,
mais uma vez comprovando a lógica de maiores gastos com saúde na
população mais idosa. Em contrapartida, esta resposta foi positiva em
menor intensidade (concordaram apenas parcialmente) para 80% dos
entrevistados de 18 a 30 anos.
Com relação ao gênero, estado civil, tipo de atendimento e tipo de
contrato, não houve diferença significante nas respostas dos
entrevistados, no entanto, quando relacionada ao critério Renda Familiar
e Escolaridade Auto Referidas, os entrevistados situados na faixa etária
de menor renda (entre 1 a 5 salários mínimos) e com Ensino
Fundamental, foram praticamente unânimes (90 e 100%
respectivamente) nas resposta positivas, ou seja, concordam plenamente
com a afirmação de que o alto custo da assistência odontológica
particular foi determinante para que eles optassem por este plano de
saúde (Figuras 20 e 21).
135
Figura 20 – Percepção dos entrevistados sobre Custo da Assistência
Odontológica Privada, relacionado à Renda Familiar Auto Referida.
(Florianópolis, out/2009)
Figura 21 – Percepção dos entrevistados sobre Custo da Assistência
Odontológica Privada, relacionado à Escolaridade. (Florianópolis,
out/2009)
136
f) Percepção de Qualidade de Serviços Odontológicos: Público x
Privado x Conveniado
As questões 10 e 11 procuraram abordar a percepção de
qualidade que os entrevistados tinham com relação aos serviços
prestados pela rede de Cirurgiões Dentistas contratados quando
comparados com os serviços prestados pelos Cirurgiões Dentistas do
sistema públicos (questão 10) e os CD Particulares (questão 11). Neste
sentido, na questão 10, os entrevistados foram inquiridos a responder se
concordavam (total ou parcialmente) ou discordavam (total ou
parcialmente) com a afirmação de que os Cirurgiões Dentistas do Plano
de Saúde eram melhores que os do sistema público. As respostas foram
positivas, (sim concordavam totalmente com a afirmação) para 70,5%
dos respondentes, muito embora somente 6 (5,8%) do total de 102
(100%) entrevistados, tenham referido experiência com assistência
odontológica pública, (recordatório dos últimos 2 anos), o que reforça a
afirmação de vários autores, entre eles Mendes (2001) e Bahia (2001),
de que a percepção fenomênica da crise da saúde pública e sua
vinculação ao SUS são, em parte, construídas pela forma como a mídia
seleciona e difunde os fatos relativos ao sistema de saúde.
Porém, se observarmos as repostas a essa questão, pelo critério,
de experiência relatada do entrevistado, com assistência odontológica
através do sistema público e do sistema privado (plano de saúde), as
respostas continuaram positivas, com 66,3% dos entrevistados
concordando totalmente que os serviços prestados pelos Cirurgiões
Dentistas credenciados são melhores que aqueles prestados pelos
Cirurgiões Dentistas do posto de saúde (sistema público) (Figura 22).
137
Figura 22 – Percepção dos entrevistados quanto à Qualidade da
Assistência Odontológica, relacionado ao tipo de financiamento dos
serviços: Público x Conveniada. (Florianópolis, out/2009).
É importante ressaltar que, a lógica das respostas se justifica, de
acordo com Bahia (2003), não propriamente pela qualidade dos serviços
dos profissionais de saúde que atuam nos sistema público quando
comparado ao privado, até porque na maior parte das vezes o mesmo
profissional que atende no consultório particular, presta serviços
também através do sistema público de saúde. A diferença reside nas
relações entre profissionais e pacientes, que freqüentemente no sistema
público são destituídos de identidade, e às barreiras de acesso impostas
pelo sistema público em comparação a garantia e a facilidade de acesso
ao atendimento propiciado pelos planos de saúde.
Não houve diferença significativa nas respostas dos entrevistados,
quando avaliadas pelos critérios renda, escolaridade, gênero, estado
civil, tipo de contrato e faixa etária.
Quando os entrevistados foram solicitados a comparar os serviços
de Cirurgiões Dentistas conveniados com os dos Cirurgiões Dentistas
particulares, (questão 11), as respostas foram um pouco divergentes às
referidas na questão 10 (público x conveniado). Nesta questão (“Na
minha opinião o Cirurgião Dentista credenciado que atende através do
meu Plano de Saúde é melhor que o que atende particular”), a maioria
dos respondentes referiu não ter opinião sobre isso (43,1%), seguido
pelos entrevistados que discordaram completamente desta afirmação
(21,5%).
138
Se observarmos as respostas pelo critério de experiência relatada
do entrevistado com assistência odontológica pela modalidade de
financiamento (privado/particular, privado/plano de saúde e público),
percebe-se que aqueles usuários que relataram experiência com
Odontologia privada, através de Cirurgiões Dentistas conveniados,
foram os que responderam majoritariamente (63,1%) pela opção: não
tenho opinião formada sobre o assunto. Vale ressaltar, que esta questão
foi a que teve maior número de respondentes que não tinham opinião
formada sobre o assunto (43,1%), seguida pelos que disseram discordar
ser o Cirurgião Dentista conveniado melhor qualificado que o Cirurgião
Dentistas particular (21,5%). (Figura 23).
Figura 23 – Percepção dos entrevistados quanto à Qualidade da
Assistência Odontológica, relacionado ao tipo de financiamento dos
serviços: Conveniada x Particular. (Florianópolis, out/2009).
g) Prática Assistencial Promotora de Saúde
Com relação às práticas odontológicas hegemônicas entre os
Dentistas Conveniados ao Plano de Saúde, os entrevistados foram
inquiridos, na questão 12, a responder se concordavam, ou não (total ou
parcialmente), que entre os Cirurgiões Dentistas contratados existia uma
preocupação não somente em tratar as doenças, mas também em
promover a saúde bucal, neste sentido, 55,8% responderam que sim, que
concordavam completamente com esta afirmação e 18,6% concordavam
parcialmente, embora as respostas afirmativas (totais ou parciais) ainda
tenham sido a maioria, vale ressaltar que também houve percepções
negativas por parte dos entrevistados, ou seja, as respostas “discordo
completamente ou em parte” representaram 18,7% das respostas dos
entrevistados.
139
Analisando os entrevistados que discordaram em parte, a maior
proporção se deu entre os participantes de 75 anos ou mais (33,3%) o
que pode ser atribuído às necessidades acumulada por procedimentos
curativos, destes usuários. (Figura 24)
Figura 24 – Percepção dos entrevistados sobre Práticas de Promoção de
Saúde pelos Cirurgiões Dentista Contratados, relacionada à faixa etária.
(Florianópolis, out/2009)
Também foi relevante a diferença das respostas quando
analisadas pelo critério de gênero dos entrevistados. Neste sentido, os
entrevistados do gênero masculino, responderam negativamente (total
ou parcialmente) a afirmação de que existia uma preocupação, por parte
dos Cirurgiões Dentistas Conveniados, não somente em tratar as
doenças, mas também em promover a saúde bucal em 34,29% dos casos,
contra 10,3% das mulheres. (Figura 25). Esta diferença pode estar
relacionada com a prevenção, uma prática não muito adotada pelo sexo
masculino e que é muito utilizada por grande parte das mulheres
(PINHEIRO, 2002).
140
Figura 25 – Percepção dos entrevistados sobre Práticas de Promoção de
Saúde pelos Cirurgiões Dentistas Contratados, relacionada ao Gênero,
(Florianópolis, out/2009)
Apesar de algumas respostas negativas, percebe-se que a maioria
(74,4%) entrevistada relata ter tido algum tipo de assistência preventiva.
Porém, neste sentido, foi perceptível durante as entrevistas (confirmado
posteriormente pela resposta dos usuários às perguntas abertas) que o
entendimento que eles, usuários, têm com relação à promoção de saúde,
consiste basicamente na prática profissional de serviços preventivistas,
ou seja, ações completamente desarticuladas, que não contemplam
mudanças nos padrões relacionais (usuário/profissional de saúde).
Sobre este assunto (promoção de saúde dentro dos sistemas de
saúde suplementar) a ANS tem debatido muito no sentido de incentivar
tais práticas, no entanto, apesar deste incentivo do órgão regulador, e do
entendimento das operadoras de que as práticas de promoção da saúde e
prevenção de doenças têm suas efetividades demonstradas no que tange
à redução dos custos assistenciais e à diminuição da incidência de certos
agravos, o que se verifica na prática é que estas ações, ainda ocorrem de
forma fragmentada e ineficaz (grifo meu). Ou seja, são ações isoladas,
que de acordo com Pinheiro e colaboradores (2007), não provocam
melhorias no modo de produção do cuidado e na qualidade do
atendimento, prevalecendo o foco em doenças, a fragmentação do
cuidado e a incapacidade de lidar com os sofrimentos e expectativas dos
indivíduos.
Sobre esses dados, com relação às práticas de promoção de saúde
pelos Cirurgiões Dentistas contratados, outra análise possível, diz
respeito à indução de demanda por parte dos profissionais contratados.
Ou seja, considerando que o Cirurgião Dentista é remunerado por
procedimento realizado, ele poderia estar utilizando sua capacidade de
induzir a demanda gerando serviços preventivos (pagos por
141
procedimento e de difícil rastreamento). Sendo esta uma forma de
incrementar seus ganhos mensais, situação já descrita por Covre e Alves
(2003) em seus estudos sobre abordagem econômica dos planos
odontológicos.
Corroboram para esta análise, dados referentes aos
procedimentos mais utilizados pelos usuários dentro da assistência
odontológica da GEAP, no ano de 2009, os procedimentos de prevenção
como Profilaxias, Raspagem Supra Gengival e Aplicação Tópica de
Flúor, estando no topo da lista dos serviços mais utilizados pelos
usuários do Plano de Saúde, dentro da assistência odontológica (GEAP,
2009). No entanto, poucos estudos foram feitos no sentido de verificar
até que ponto essas ações tem provocado na prática, melhorias no perfil
epidemiológico da população assistida e na qualidade da atenção.
h) A Rede Assistencial
A questão 13 aborda a rede de referência, e mais uma vez levanta
o tema da qualidade dos profissionais que integram a rede
contratada/credenciada dos planos de saúde. Sobre o assunto, os
entrevistados foram perguntados se a rede de serviços foi importante na
escolha por este Plano de Saúde. As respostas foram positivas
(concordando totalmente ou em parte) para 74,5% dos entrevistados,
sendo que as mais representativas as respostas dos entrevistados da faixa
etária entre 45 e 65 anos que responderam positivamente, concordando
total em 55,3% dos casos e parcialmente em 21,4% dos casos (Figura
26), totalizando 76,8% dos respondentes concordando (parcial ou
totalmente) que a rede de serviços é fator muito importante na escolha
do plano de saúde. Estes dados vêm corroborar a análise feita por Bahia
(2001), de que mais importância é dada pelos usuários de planos de
saúde à rede referenciada, que propriamente à qualidade individual dos
profissionais que a compõem
142
Figura 26 – Percepção dos usuários quanto à Qualidade da Rede de
Serviços Conveniada, relacionada à faixa etária. (Florianópolis,
out/2009)
Na questão 14, os entrevistados foram perguntados se facilidade
de acesso aos serviços odontológicos e garantia de atendimento, são
fatores determinantes na opção por ter um plano de saúde. Mais uma vez
as respostas foram unanimemente favoráveis, ou seja, a maioria dos
entrevistados (71,5%) respondeu concordar total (54,9%) ou
parcialmente (16,6%) com esta afirmação. Destes, é representativa a
resposta positiva dos que já experienciaram os três tipos de atendimento
odontológico (público, privado e de plano de saúde), com 86,6% das
respostas “concordo totalmente”. Igualmente, na amostra dos
entrevistados que referiram só ter usado o sistema de assistência
odontológica particular, (recordatório dos últimos dois anos), ter acesso
e garantia dos serviços foi fator muito importante (concordaram
completamente) para 100% das pessoas entrevistadas que se
enquadravam neste perfil. (Figura 27).
143
Figura 27 – Percepção dos entrevistados sobre Facilidade de Acesso e
Garantia de Atendimento através do Plano de Saúde, relacionada ao tipo
de financiamento de serviços (recordatório dos dois últimos anos):
Pública x Privada x Conveniada. (Florianópolis, out/2009).
i) Garantia dos Direitos dos Usuários
Sobre a garantia aos serviços ofertados pelo Plano de Saúde, na
questão 15 os entrevistados eram convidados a responder se
concordavam (parcial ou totalmente) ou não (parcial ou totalmente) com
a afirmação de que ao procurar o atendimento através dos profissionais
do Plano de Saúde sempre tiveram suas necessidades de assistência à
saúde atendidas, o resultado encontrado é de que 60,78% dos
entrevistados concordam plenamente com esta afirmação. Se
considerarmos os entrevistados que concordam parcialmente (14,7%),
chega-se a conclusão que 75,4% dos entrevistados tem opinião positiva
sobre o Plano de Saúde, no que tange à garantia de seus direitos sobre os
serviços assistenciais. Dos que tiveram uma resposta negativa,
discordando total (7,8%) ou em parte (16,6%), percebe-se que a maior
relação de discordância se encontra quando analisamos o critério idade.
Neste sentido, entre os entrevistados da faixa etária de adultos/idosos
(46 a 65 anos) as respostas negativas em parte representaram 19,6%, e
as totalmente negativas, 8,9%. Como se pode ver 28,5% dos
entrevistados de 46 a 65 anos discorda total ou parcialmente de que o
plano de saúde garante seus direitos pela assistência à saúde.
144
Neste sentido, a análise das respostas, quando indagados sobre a
garantia de acesso aos serviços de assistência à saúde através do Plano
de Saúde, demonstra que os usuários estão muito satisfeitos, em 60,7%
dos casos, e parcialmente satisfeitos em 14,7% dos casos. Dentre os
mais satisfeitos, estão 100% dos entrevistados de 75 anos ou mais, e
dentre os menos satisfeitos estão os entrevistados que, segundo análise
pelo critério renda familiar auto referida, declararam receber 20 salários
mínimos ou mais. Destes, 41,6% responderam negativamente, total
(8,3%) ou parcialmente (33,3%), sobre a questão de que o plano de
saúde garanta seus direitos aos serviços de assistência à saúde (Figura
28).
Figura 28 – Garantia dos Direitos dos Usuários, quando relacionada à
Renda Familiar Auto Referida. (Florianópolis, out/2009)
Chama atenção, na análise dos resultados segundo o critério
escolaridade auto referida, a representatividade das respostas negativas
dos que declaram ter nível de Pós Graduação. Destes, 39,9%
responderam negativamente, discordando total (33,3%) ou em parte
(6,6%) de que o plano de saúde garanta seus direitos aos serviços de
assistência à saúde. Ao que tudo indica o maior grau de escolaridade
talvez possa justificar um maior conhecimento, dos entrevistados, a
cerca dos direitos e garantias quanto consumidor de serviços do Plano
de Saúde. (Figura 29).
145
Figura 29 – Garantia dos Direitos dos Usuários, quando relacionada à
Escolaridade Auto Referida. (Florianópolis, out/2009).
Em suma, a análise do conjunto dos dados obtidos nas respostas
ao questionário dos 102 entrevistados, apresentou uma opinião geral
bastante positiva com relação ao Plano de Saúde, no que concerne aos
vários critérios avaliados, especialmente: confiança, acessibilidade,
importância da assistência odontológica, benefícios do Plano de Saúde
versus custo, garantia do direito aos serviços, valor dado aos
procedimentos estéticos em odontologia, percepção de qualidade com
relação aos serviços prestados pelos dos Cirurgiões Dentistas do Plano
de Saúde quando comparados aos do sistema público e privado, e o alto
custo de serviços odontológicos no sistema de desembolso direto
(particular) como fator determinante na opção pelo Sistema de Saúde
Suplementar (Planos de Saúde).
Quanto aos subgrupos estudados que apresentaram uma
percepção geral medianamente positiva, a questão dos usuários
perceberem nos Cirurgiões Dentistas contratados uma preocupação com
promoção de saúde, foi respondida de forma positiva por um pouco mais
da metade dos entrevistados (55,5%). Também indicaram uma avaliação
medianamente positiva, as repostas a questão, ser a rede de serviços
muito importante na escolha/opção pelo plano de saúde, com 54,9% dos
entrevistados concordando plenamente com esta afirmação e a questão
Custo do Plano de Saúde. Com relação à questão custo, houve uma
tendência maior (54,9%) dos entrevistados, a responder de forma
negativa, ou seja, na contratação do Plano de Saúde não pesou muito na
sua decisão a questão do preço. Em contrapartida, 45% dos
entrevistados responderam à esta questão de forma positiva concordando
146
plenamente com esta afirmação, ou seja, um pouco menos da metade
dos entrevistados acredita que sim, que a questão do preço (custo) do
Plano de Saúde foi relevante sua escolha pelo plano de saúde.
Certa tendência de neutralidade foi observada também, com
relação à questão da assistência odontológica ser fator determinante na
escolha dos usuários pelo Plano de Saúde. Neste sentido, as respostas
mais neutras (concordavam em parte e discordavam em parte)
corresponderam a 43,1% das respostas, e as que discordavam
completamente desta afirmação 27,4%. Ou seja, no conjunto das
opiniões negativas, um total de 40,1% das respostas, e no conjunto de
opiniões positivas 59,8%. O que corresponde a dizer que houve certa
tendência positiva dos entrevistados com relação à influência da
assistência odontológica na opção de escolha pelo Plano de Saúde.
Percepções mais negativas foram encontradas na avaliação das
respostas quando analisamos o fator informação. Neste sentido, as
respostas mais negativas foram aquelas que avaliaram a informação
recebida pelo usuário através do profissional credenciado do Plano de
Saúde, sendo muito negativas para 52,9% dos entrevistados, que acham
que o profissional que o atende não sabe, ou não informa sobre o Plano
de Saúde. Se considerarmos as respostas parcialmente negativas,
(13,7%), podemos considerar que houve uma tendência bastante
negativa na avaliação dos usuários sobre informações recebidas pelo
prestador de serviços.
Com relação à informação recebida pelos usuários através do
Plano de Saúde, houve uma percepção positiva para 49,0% dos
entrevistados, que consideram que o plano de saúde os mantém
informado de maneira satisfatória, no entanto, uma certa posição de
neutralidade foi observada, quando 37,2% dos entrevistados
concordavam apenas em parte com a afirmação, e 8,8% discordavam em
parte, dessa afirmação.
4.1.3 Análise e Discussão dos Resultados das Entrevistas
Com relação às respostas às perguntas abertas feitas aos usuários
do Plano de Saúde GEAP, e à entrevista feita com os informantes
chaves, procuramos descobrir os núcleos de sentido que emergiram, a
partir da leitura das respostas dos entrevistados, cuja presença ou
freqüência significou alguma coisa para o objeto analítico visado. As
discussões apoiaram-se no referencial teórico deste estudo a partir do
qual foram realizadas as análises. Desta forma, tomamos contato
exaustivo com o material e o organizamos considerando algumas
147
normas de validade: exaustividade, representatividade, homogeneidade e
pertinência com relação ao objeto da pesquisa, posteriormente foram
feito o tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação.
4.1.3.1 Análise das respostas dos Usuários
Na análise dos dados, a partir da primeira questão levantada sobre
“O que você considera mais positivo em ter um Plano de Saúde”,
identificamos as seguintes categorias por ordem de freqüência das
respostas: Garantia da Assistência, Baixa Sustentabilidade do
Modelo Assistencial Médico, Assistência Suplementar como
Qualidade de Vida, Liberdade de Escolha e Assistência
Suplementar como Opção ao Sistema Público Ineficiente.
Pergunta 1: “O que você considera mais positivo em ter um
Plano de Saúde”
a) Garantia a Rede de Atenção Continuada, Organizada e de
Fácil Acesso
Esta categoria enfatiza a temática da facilidade de acesso,
garantia de atendimento e rede de atenção continuada, as quais puderam
ser destacadas na quase totalidade das respostas dos sujeitos. Percebe-se
que a maioria dos entrevistados mostrou-se preocupado com a questão
da não assistência médica, odontológica e /ou hospitalar numa situação
de emergência. Destaca-se a postura de segurança em ter atendimento
através do Plano de Saúde se contrapondo à insegurança de ser atendido
pelo sistema publico de saúde.
A respeito da questão apresentada, a resposta dos entrevistados
evidencia a forte crença que habita o imaginário popular, com relação à
segurança e a tranqüilidade que os Planos de Saúde proporcionam aos
seus usuários:
“(...) Sei que com Plano de Saúde vou ter garantia
de pronto atendimento em caso de urgência ou
necessidade de um tratamento mais longo, por
exemplo, de uma internação... na minha idade eu
não tenho tempo nem saúde para esperar na fila.”
(A 47)
148
“(...) Para mim ter Plano de Saúde é saber que vou
ser atendida numa situação de emergência...de
acidente, meu maior medo é chegar na velhice e
ter que ficar numa maca esperando pra ser
atendida num hospital público.” (B 53)
Para muitos, ter Plano de Saúde é participar de um grupo seleto
de pessoas que faz parte de um segmento social privilegiado, aqueles de
pessoas mais previdentes, que são mais racionais e que não necessitam
ficar em filas de postos de saúde e hospitais a procura de atendimento.
Para Bahia (2001) o acolhimento das demandas das pessoas com planos
e seguros e o rechaço dos cidadãos que procuram o SUS evidencia um
paradoxo. Uma rede de provedores de serviços generalista (ou capaz de
atuar enquanto tal), em torno dos planos e seguros saúde acessível sem
necessidade de justificativa e a “especialização” as barreiras de acesso
aos serviços de saúde do SUS, especialmente dos estatais. Isso não
significa apontar somente para a maior sofisticação tecnológica do SUS
por referência a dos provedores da assistência médica suplementar, mas,
sobretudo para a lógica de organização excludente da oferta dos serviços
públicos.
Ainda, de acordo com a mesma autora, eventuais problemas dos
planos e seguros saúde estão conectados à fartura, ou seja, a
preocupação dos gestores das empresas de assistência de saúde
suplementar se preocupam em reduzir possíveis exageros no consumo
de procedimentos médicos/hospitalares/odontológicos, por parte dos
usuários desses serviços.
Algumas das respostas enfatizam esta dinâmica de garantia e
segurança no atendimento, presentes no modelo suplementar:
“(...) O que eu quero mesmo, é garantia de que
vou ser bem atendido mesmo que não tenha nada
(nenhuma doença)... (C 48)
“(...) Com Plano de Saúde eu sei que tenho
disponibilidade de serviços na rede de
profissionais, sempre que quiser fazer um exame
ou tratamento mais caro vou ter atendimento”...
(D 34)
Exatamente como dito por Bahia (2001) sobre os usuários dos
Planos de Saúde. Segundo a autora, quem tem plano/seguro de saúde
não precisa declarar condições de saúde adequadas aos requerimentos da
149
instituição. É só procurar o médico ou a clínica e ser atendido,
independentemente de portar uma patologia de tal ou qual nível de
complexidade ou uma referência de outras unidades de saúde. Um
cliente de plano ou seguro pode inclusive solicitar atendimento apenas
para se orientar sobre sua saúde, demanda considerada perfeitamente
racional, inclusive por seu caráter antecipatório, pelos provedores de
serviços das empresas de assistência médica suplementar.
É muito provável que quando um cliente de plano ou seguro
saúde precisa uma internação hospitalar, quem providencia a reserva do
leito é o médico que se responsabiliza por determinar o melhor
procedimento e oportunidade para realizá-lo, tendo em vista a
recuperação, a necessidade de investigação diagnóstica ou condições
mais adequadas para o paciente, o que sem dúvida determina o caráter
de segurança/garantia citado pelos entrevistados.
Por fim, a análise das respostas abertas corroborou o que já havia
sido percebido nas respostas ao questionário estruturado que evidenciou
uma opinião altamente positiva no quesito segurança e confiança dos
entrevistados com o plano de saúde
b) A Baixa Sustentabilidade do Modelo Liberal Privatista
O segundo tema mais citado pelos entrevistados foi o modelo da
assistência suplementar (Planos de Saúde) como opção às práticas de
saúde privadas, paradigma da assistência médica e odontológica
hegemônica no Brasil, em tempos não muito pretéritos.
Estes resultados evidenciam a dinâmica de forte expansão do
mercado de serviços de saúde suplementar, especialmente os de
Odontologia, como opção a uma latente demanda de usuários com
necessidades odontológicas, às dificuldades de acesso aos serviços
públicos, e aos múltiplos arranjos empresariais da profissão
odontológica frente à baixa sustentabilidade econômica do modelo da
Odontologia liberal conforme descrito por Zanetti (1998). Assim como
aconteceu com os Médicos, os Cirurgiões Dentistas procuraram criar
mecanismos para enfrentar a crise no modelo de odontologia de
mercado essencialmente curativa, em decorrência de uma conjunção de
fatores entre eles, da queda do poder de compra das classes médias
brasileiras e da configuração do mercado de trabalho odontológico
(ZANETTI, 1998). Neste contexto a negociação comercial da prestação
de serviço através de planos de saúde foi a forma encontrada pelos
150
profissionais para a superação da crise em que se encontravam,
especialmente no final dos anos 80.
Esta nova conformação do mercado vem moldando as bases
primárias para a estruturação do novo paradigma de prestação de
serviços odontológicos na Esfera Privada: a Assistência Odontológica
Suplementar.
Como se pode ver, esta nova conformação do mercado é
percebida na fala dos entrevistados. A respeito da pergunta apresentada
“(...) o que você considera mais positivo em ter um Plano de Saúde”, é
emblemático o discurso da entrevistada “E 45”:
“(...) Para mim a questão mais importante de ter
um plano de saúde é a financeira.... é não precisar
“arranjar” dinheiro para pagar a conta do médico
ou dentista, se houver gasto excessivo num
momento de necessidade ou doença....”
Outros discursos reforçam esta afirmação:
“(...) é muito importante saber que eu sempre vou
poder pagar tratamento médico para mim e para a
minha família, pois o Plano me garante que eu
vou sempre estar dentro do meu orçamento... não
vou precisar me endividar em caso de doença...”(F
53)
“(...) basicamente, para mim, é a questão custo... o
(tratamento) particular é muito caro, sabe como
é... sou funcionária pública aposentada tenho
minha mãe doente como minha dependente no
Plano... mas também pela rapidez no
atendimento... sempre que precisei fui logo
atendida...” (G 58)
Sobre o processo de mercantilização no campo da saúde,
Figueiredo et al, apud Narvai (2003) afirmam que o modo de produção
capitalista, hegemônico, transforma serviços médicos e odontológicos
em mercadorias passíveis de serem adquiridas no mercado, pelos
indivíduos que dispõem de recursos financeiros para fazê-lo.
Vários autores, entre eles Garrafa (2003), discorrem criticamente
sobre esta questão, para eles, a “tecnificação” da ciência, como resultado
151
da forma que o modo de produção capitalista toma nos dias atuais, não
transforma somente a saúde em mercadoria, mas também o próprio
corpo dos indivíduos.
O entendimento de saúde como mercadoria
58
, parece evidente em
quase todas as falas dos entrevistados. Desta maneira é possível inferir
que a tecnificação e os custos crescentes da saúde, a perda do poder
aquisitivo e as mudanças no padrão de consumo da classe média fez
com que os usuários/consumidores de serviços de saúde buscassem nos
planos privados de assistência à saúde a solução para seus problemas
médicos e odontológicos. Em contrapartida, este fato ocorre num
período de crise do modelo liberal da profissão odontológica. De acordo
com a última Pesquisa de Orçamento Familiar (POF, 2003) houve uma
redução, nos últimos cinco anos, do desembolso direto das famílias, para
a compra de serviços odontológicos, embora, ainda de acordo com este
estudo, o gasto das famílias brasileiras com saúde representou o quarto
maior grupo de dispêndios correntes, ficando atrás apenas das despesas
com habitação, alimentação e transporte. Importante dizer que em 2003,
a média percentual de despesas totais das famílias brasileiras em
assistência à saúde foi de 5,53%, no entanto, somente 0,54% deste total
foram destinados a despesas com consultas e tratamento dentário no
sistema de desembolso direto contra 1,51% do total de gastos com saúde
sendo destinado a despesas com planos de saúde. Corroboram com estes
dados o depoimento de um dos entrevistados:
“(...) O mais positivo é que o meu dentista
particular atende pelo Plano e agora não preciso
pagar direto pra ele... (H 67)”
Conforme ficou evidenciado nos depoimentos colhidos, pode-se
dizer que vêm se moldando um novo paradigma de prestação de
serviços de saúde (Médicos e Odontológicos) privados, de tal forma que
a Medicina e a Odontologia de mercado, estabelecida a partir de
serviços médicos/odontológicos viabilizados através do desembolso
direto dos consumidores, que constituiu por muito tempo a forma
hegemônica de assistência à saúde no Brasil, vem sendo superada por
58
Marx (1983) afirma que a mercadoria é qualquer coisa de necessário, útil ou
agradável à vida, objeto de necessidades humanas, um meio de subsistência no
sentido mais amplo do termo. E ainda demonstra que qualquer mercadoria se
apresenta sob o duplo aspecto de valor de uso e de valor de troca;
152
um novo modelo, baseado na organização prestadora de serviços, a
partir das modalidades assistenciais de saúde suplementar.
Em suma, a baixa sustentabilidade econômica do modelo da
odontologia liberal frente ao baixo desembolso direto das famílias com
despesas referentes à assistência odontológica, dentre outras variáveis,
como a mudança no perfil da profissão odontológica; o credenciamento
a planos como estratégia profissional para viabilizar a permanência no
mercado de trabalho, são fatores que explicam o dinamismo do mercado
de saúde suplementar, especialmente o de Odontologia (VIEIRA e
COSTA, 2008).
Este novo contexto de conformação do campo, também ficou
evidenciado na resposta ao questionário estruturado. Sobre a questão
“(...) a opção por ter um plano de saúde se deve ao alto custo dos
serviços particulares...” a maioria respondeu afirmativamente a esse
tema.
c) Modelo Assistencial Suplementar como Qualidade de Vida
O fato de dispor de bons serviços de saúde é para muitos dos
entrevistados, apontada como uma forma de ter qualidade de vida, e foi
citado como o ponto mais positivo de ter um plano de saúde.
Neste sentido, a grande maioria dos discursos reforça a tese
proposta por Gakidou et al (2000) da valorização dos serviços de saúde
como fator significativo para uma boa saúde. Segundo esses autores, há
evidencias mais que suficientes para demonstrar que um sistema de
saúde adequadamente organizado tem um impacto significativo na
expectativa de saúde das populações, entendidas como o número de
anos que um indivíduo nascido hoje, viverá com boa saúde. Observando
as falas abaixo, percebe-se a preocupação com qualidade de vida:
“(...) Ter plano de Saúde para mim é fundamental,
hoje em dia... ele garante qualidade de vida, tanto
para mim quanto para a minha família.” (I 64)
“(...) Eu sei que o mais positivo do plano de Saúde
é que ele me permite preservar a minha saúde... e
viver melhor.” (J 31)
Percebe-se, também, na maioria das respostas, que qualidade de
vida está fortemente associada às práticas promocionais/preventivas de
153
saúde que vem progressivamente sendo incorporadas ao exercício
profissional, especialmente do Cirurgião Dentista. Como na afirmação
abaixo:
“(...) Pra mim ter plano de saúde representa ter
saúde...é qualidade de vida, é poder ter
atendimento sem estar doente.” (K 43)
É possível inferir, na análise das respostas, que frente às
mudanças no perfil epidemiológico da doença cárie na população
brasileira, as demandas por serviços restauradores complexos estão
reduzindo, o que tornou algo perfeitamente possível, para os usuários
dos planos de saúde, o consumo de serviços preventivos como prática
cotidiana na sua rotina de cuidados com a saúde. Por outro lado, na
lógica do prestador de serviços, os próprios Cirurgiões Dentistas
qualificam cada vez mais a atenção preventiva como mecanismo
indispensável de diferenciação concorrencial, como forma de se adaptar
a nova realidade de mercado (ZANETTI, 1998).
Por fim, é possível dizer que a transições demográfica,
epidemiológica e nutricional, pelo qual a população brasileira atravessa
aliadas ao aumento dos custos assistenciais e à necessidade de estimular
mudanças na organização dos serviços de saúde de acordo com as novas
exigências consumidor/usuário, tem feito com que o órgão regulador da
saúde suplementar (ANS) tenha implementado esforços no sentido de
desenvolver estratégias para práticas de promoção de saúde dentro das
operadoras de planos de saúde, exigindo mudanças organizacionais
capazes de integrá-los, como prática permanente, ao modelo de gestão e
ao sistema operacional das operadoras, reorganizando a forma de
produção do cuidado (ANS, 2007a; ANS, 2007b).
d) Liberdade de Escolha do Profissional
O quarto tema levantado pelos entrevistados se refere à liberdade
de escolha do profissional. A análise das respostas identificou na
questão organizacional do mercado de planos de saúde, com acesso à
livre demanda sem qualquer restrição, como “porta de entrada” aos
serviços assistenciais, como sendo um fator muito importante, positivo,
do Plano de Saúde. No entendimento de grande parte dos usuários a
liberdade de escolha do profissional que irá lhe atender é, em última
154
instância, um direito básico dele quanto consumidor de serviços de
saúde.
Neste sentido é possível dizer que o modelo de atenção individual
de base flexineriana, presentes na organização liberal da profissão de
Médicos e Cirurgiões Dentistas, ainda habitam o imaginário popular e se
reproduzem na organização da prestação de serviços de saúde pelos
planos de saúde, como ficou evidenciado na fala de um dos
entrevistados:
“(...) O melhor de ter um Plano de Saúde é poder
escolher na rede de serviços aquele profissional
que atende as minhas necessidades.” (L 32)
Foi possível identificar nesta fala a percepção dos usuários de
planos de saúde quanto consumidores, entendendo os contratos de
cobertura dos planos de saúde como um direito individual, uma
afirmação do direito ao livre consumo de serviços de saúde. Da mesma
na fala de um dos entrevistados (abaixo) percebe-se esse direito quanto
consumidor:
“(...) Eu pago para ter um plano de saúde para
poder escolher os melhores médicos e hospitais.”
(M 65)
Pode-se afirmar que existe uma consciência de direitos civis do
consumidor de saúde e uma forte conexão da assistência médica
supletiva a esses direitos.
Isto fica evidenciado, conforme descreveu Bahia (2001), quando
durante todo o processo de regulação das empresas de planos de saúde
suplementar, houve expressiva participação das entidades de
consumidores (PROCONs), se manifestando muito mais favoráveis a
solução dos conflitos pelos “tribunais” do que pelos “serviços sociais”.
Ainda, de acordo com esta autora, o conservadorismo do modelo
assistencial organizado pelas empresas de planos e seguros saúde,
baseado no modelo médico assistencial privatista de base flexineriana, é
compatível, por um lado, com um ethos individualista, que vem sendo
estimulado pela identificação da sociedade com o modo de produção
capitalista. Por outro lado não o habilita a oferecer soluções para
problemas estruturais dos sistemas de saúde, condenando-o a tratar os
riscos à saúde como meras atividades de consumo.
155
Entretanto sobre este assunto é possível dizer que os Planos de
Saúde sejam eles Básicos (aqueles que oferecem o Rol mínimo de
procedimentos previstos pela ANS) ou Especiais (aqueles que oferecem
aos seus segurados benefícios que vão além do Rol mínimo da ANS),
não asseguram propriamente o direito de escolha, uma vez que esta
escolha está restrita aos profissionais que aceitam o convênio com essas
empresas de Seguros de Saúde ou com os Planos de Saúde. Tais
ponderações estão em consonância com as de Malik (1996, p.14), para
quem:
“(...) o usuário do serviço de saúde privado de
assistência suplementar no Brasil, tem pouco
direito de escolha, embora o estereótipo
tradicional diga que apenas o do setor público não
o tem. De fato somente escolhe quem paga, ou
seja aquele que remunera diretamente o serviço
por atividade realizada”.
Essa visão evoca a preocupação consistente dos usuários de plano
de saúde por uma rede de provedores de serviços de saúde abrangente,
constituída por ofertantes de serviços de qualidade e em quantidade que
lhes permita livre escolha semelhante àquela proporcionada pelo
desembolso direto.
e) Assistência suplementar como opção ao sistema público
ineficiente
Esse tema surgiu de forma transversal a quase todas as falas.
Como elemento de análise, o tema da falência do sistema público foi
importante fator mencionado pelos entrevistados na sua opção pela
assistência à saúde através do sistema suplementar. Apesar de pouco
citada explicitamente, pode-se dizer que essa idéia emergiu de forma
indireta na análise das falas dos entrevistados, quando instados a
responder sobre os pontos positivos de ter um plano de saúde.
Ficou demonstrado, que para os entrevistados o conceito
“garantia e facilidade de atendimento do sistema privado” se contrapõe à
insegurança do atendimento pela rede pública, especialmente no que
tange a assistência especializada (terciária). Destaque para as falas de
dois dos entrevistados:
156
“(...) Eu tenho plano de saúde porque na prática o
SUS público não funciona e com o plano tenho
facilidade de atendimento”. (N 61)
“(...) Hoje em dia é essencial ter plano de saúde...
porque a saúde pública é muito ruim”. (O 28)
Pode-se dizer que com relação à Assistência Odontológica, até
pelas peculiaridades deste setor já arroladas ao longo deste estudo,
emergiu como elemento de análise o total desconhecimento, por parte
dos entrevistados, de um sistema público de saúde que contemplasse a
Assistência Odontológica:
“(...) Com o plano de saúde eu e minha família
recebemos atendimento de Médicos e Cirurgiões
Dentistas. Sobre o sistema público... existe
atendimento odontológico no sistema público? Pra
mim isso é novidade!” (P 57)
Em suma, na análise das respostas à pergunta: qual o fator mais
positivo de ter um Plano de Saúde, a categoria que surgiu mais
fortemente foi a “garantia a rede de atenção continuada, organizada e de
fácil acesso” citada de forma consistente na fala dos entrevistados,
(tanto no questionário quanto nas perguntas abertas). Esta categoria
enfatiza e se coaduna com a temática: assistência suplementar como
opção à ineficiência do sistema público, que também emergiu em parte
das respostas.
Por tudo isso, podemos dizer que houve a exclusão de segmentos
sociais de camadas médias e de operariado qualificado do sistema
público e a absorção desses segmentos num sistema privado, de atenção
médica supletiva, o que se convencionou denominar “universalidade
excludente”, conforme identificaram estudos de Favaret e Oliveira
(1990), o que acabou proporcionado uma situação de ambigüidade
dentro do sistema público brasileiro, que é a expansão da universalidade
do SUS e ao mesmo tempo a crescente segmentação desse sistema.
Entretanto, apesar dessas fragilidades do sistema de saúde público
brasileiro, que foram percebidas na maioria das respostas às perguntas
abertas, é possível dizer, baseado no referencial teórico que norteou este
estudo, que independente das tipologias que a reforma sanitária
brasileira adquiriu nesses 22 anos de criação do SUS, que houve muitos
157
avanços, mas, infelizmente, conforme afirmou Mendes (2001), o SUS
vem perdendo a batalha da comunicação com a sociedade brasileira.
Como pôde ser percebido na resposta dos entrevistados:
“(...) Pra mim ter plano de saúde é não precisar
contar com o sistema público que não me
proporciona nada em termos de saúde... somente
vacina!” (P 67)
“(...) Eu tenho plano de saúde por que o SUS está
falido” (Q 35)
Tudo isso vem confirmar que o cenário atual do sistema de saúde
brasileiro, vem se conformando como um sistema de saúde onde
convivem, de forma paradoxal três grandes subsistemas: o SUS, o
subsistema público universal e os o subsistema privado de atenção
médica suplementar, destinado a 56 milhões de brasileiros que pagam,
por si ou através de empregadores, diferentes operadoras de planos de
saúde; e o subsistema privado de desembolso direto, ao qual recorrem os
brasileiros, ricos e pobres, para a compra de serviços através de
pagamento direto das pessoas ou famílias (MENDES, 2001). E que esta
incoerência, passa necessariamente pela definição de qual sistema de
saúde a sociedade brasileira deseja e se materializa na questão
fundamental para a construção social desse sistema, que é a questão do
financiamento público.
Sabe-se, que Brasil gasta pouco e mau com saúde
59
. Nos países
em que o sistema público predomina, os gastos do governo superam
6,5% do PIB. Aqui, só atingimos 3,9% (IBGE, 2008). Em 2007, o SUS
teve de funcionar com R$ 42,80 por mês por habitante. E isso inclui
gastos com controle de endemias, vacinação, vigilância sanitária e
epidemiológica, por exemplo. Já a saúde suplementar teve R$ 108,30
por mês para atender cada um dos 42,8 milhões de usuários. Só em
59
Relatório recente da Organização Mundial da Saúde, de 2006, mostra que o
gasto público em saúde atingiu US$ 2.587 per capita/ano no Canadá, US$ 1.757
na Espanha e apenas US$ 323 no Brasil. A comparação foi feita com base no
poder paritário de compra (PPC). Enquanto no Canadá a saúde representa
17,8% dos gastos totais do governo e na Espanha representa 15,5%, no Brasil
esse volume não passa de 7,2%. Também perdemos da Itália (14,2%), do Chile
(14,1%) e do México (10,8%). Dados obtidos no site< http://www.opas.org.br >
Acesso em 23 de abril 2010;
158
assistência médica e, mesmo assim, complementada pelo atendimento
do SUS (IBGE, 2008).
Com relação à Odontologia esta situação é ainda mais visível, de
acordo com Narvai e Frazão (2008) houve um expressivo declínio das
ações de saúde bucal no Ministério da Saúde, com baixíssima prioridade
para a Política Nacional de Saúde Bucal, durante toda a década de 90 e
início do século XXI, e seguiu irrelevante até o início da primeira
década, quando houve um incentivo de Saúde Bucal para o
financiamento das ações e da inserção de profissionais de saúde bucal
no Programa de Saúde da Família (PSF). Entretanto, essa expansão
ainda é tímida se compararmos com as graves dificuldades no acesso à
assistência odontológica, como se constatou na Pesquisa Nacional por
Amostragem de Domicílios (PNAD), conduzida pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE) em 1998.
Portanto, há indícios mais que suficientes para dizer que o dilema
do SUS para os pobres ou para todos, tem sua origem e sua solução no
financiamento público da saúde, e este, na definição de qual o SUS que
queremos.
Pergunta 2: “Você considera que ter Plano de Saúde está
associado a ter boa saúde”
Para entender melhor a construção social do sistema de saúde
brasileiro e quais os valores prevalentes na população estudada, no que
diz respeito aos serviços de saúde como responsáveis por proporcionar
saúde, os entrevistados foram instados a responder a seguinte questão:
“Você entende haver uma ligação entre ter Plano de Saúde e ter uma
boa saúde?”.
Podemos dizer que a partir desta questão emergiram mais
profundamente dois eixos temáticos:
a) Saúde associada a dispor de bons serviços de saúde
Este tema já havia sido citado, por grande parte dos entrevistados,
como um ponto positivo de ter plano de saúde e também emergiu de
forma significativa nas respostas ao questionário estruturado. Destaque
para as respostas que associaram um ótimo nível de saúde às práticas
preventivas dos serviços de saúde. Como se pode observar nas respostas
abaixo:
159
“(...) Com certeza! Pra mim o fato de ter plano de
saúde me possibilita buscar atendimento mais
preventivamente e, portanto, ter mais saúde!” (A
31)
“(...) Sim, eu acho que ter plano de saúde está
associado a ter saúde porque a questão de
prevenção é mais fácil para quem tem plano de
saúde...além de ser mais fácil é de melhor
qualidade.” (B 67)
Percebe-se que a maioria dos entrevistados associou saúde à
garantia de acesso a uma rede de atenção continuada, organizada e de
qualidade, disponíveis através do sistema suplementar:
“(...) Acho que sim, para mim ter plano de saúde
está associado a ter saúde, pois com o plano eu
tenho acesso a bons profissionais, e o plano me
proporciona atendimento completo inclusive com
exames de alto custo, sem isso...não temos como
manter a saúde.” (C 73)
“(...) Sim, sem dúvida... ter plano de saúde está
associado a ter saúde porque a questão é que com
o plano eu tenho possibilidade de fazer um melhor
acompanhamento da minha doença com os
melhores profissionais.” (D 65)
De fato, de acordo com o referencial teórico desse estudo há
evidencias mais que suficientes para demonstrar que um sistema de
saúde adequadamente organizados tem um impacto significativo na
expectativa de saúde das populações, entendidas como o número de
anos que um indivíduo nascido hoje, viverá com boa saúde (GAKIDOU,
2007).
Ainda sobre o tema, Mendes (2001), citando Marmor (2000),
afirma que, embora não se possa negar o protagonismo dos
determinantes sociais da saúde há que se discordar da desvalorização
dos sistemas de saúde como fator significativo para uma boa saúde.
b) Saúde como algo mais abrangente
160
Nesse sentido, foi possível identificarmos nas falas dos
entrevistados alguns conceitos pré-existentes de saúde, como: saúde é o
bem estar físico mental e social, e também, saúde associada à auto-
estima e a questão social (“sem dinheiro não há saúde”), por outro lado
também emergiram conceitos mais amplos como qualidade de vida.
Como no exemplo abaixo:
“(...) Não... eu não considero que ter plano de
saúde está associado a ter saúde porque a questão
de ter saúde é muito mais complexa... passa pela
sua qualidade de vida.” (E 38)
“(...) Para mim ter saúde não é só não ter doença,
é estar de bem com a vida...e isso meu plano não é
capaz de me proporcionar” (F 46)
A questão do auto cuidado e do valor dado às condutas pessoais e
ações de risco também foi percebida em algumas das respostas:
“(...) Para mim ter saúde é uma questão mais
pessoal... não adianta eu ter plano de saúde se eu
não tiver interesse em fazer prevenção...se não
quiser usar os serviços” (G 54)
“(...) As doenças independem de ter Plano de
Saúde ou não... eu acho que não adianta nada, ter
disponível todos os serviços médicos se eu me
alimento errado, não faço exercício, etc...” (F 46)
Por fim, a partir da análise das respostas dos usuários às
perguntas abertas, é possível dizer que existe uma forte tendência dos
entrevistados, usuários do plano de saúde, a associar ter saúde à garantia
de acesso a uma rede de atenção continuada e de qualidade.
Entretanto, também emergiram, de forma menos evidente,
construtos mais complexos, que entendem saúde como estilo de vida e
condutas de risco. Tal assertiva vem de encontro ao modelo de
determinação social da saúde, presentes no referencial teórico desse
estudo.
161
4.1.4 Entrevistas com Informantes Chaves
Num segundo momento da pesquisa foi selecionada uma amostra
intencional, que considerou o envolvimento dos sujeitos com o objeto de
investigação. Neste sentido, foram realizadas entrevistas com os
gestores locais: Superintendente Estadual do Plano de Saúde GEAP,
Gerentes de Serviço e Controle e a Presidente do Conselho Estadual de
Representantes dos Funcionários, estes foram considerados informantes
chaves, pois ocupam um papel importante na definição de prioridades de
investimento e também no enfrentamento e disputas junto ao mercado.
Antes das entrevistas os sujeitos receberam todas as informações
pertinentes a este estudo, conforme as diretrizes e normas estabelecidas
pela Resolução CNS 196/96, que trata da pesquisa com seres humanos.
Procuramos identificar nas perguntas formuladas questões como:
os desafios dos planos de saúde, atuação dos gestores e do conselho de
representantes, relacionamento dos usuários com o plano de saúde e do
plano de saúde com os prestadores de serviço.
Pergunta 1: Quais são, no seu entendimento, os maiores
desafios enfrentados pelo Plano de Saúde?
Identificamos nessa pergunta uma homogeneidade na respostas
dos Gestores do Plano de Saúde GEAP e alguma divergência na
resposta da Representante dos Usuários. Neste sentido, emergiu a
questão orçamentária como grande preocupação dos gestores.
Em conformidade com este tema, os gestores do Plano de Saúde
GEAP apontaram como o maior desafio manter a qualidade da
assistência frente aos custos crescentes causados pela incorporação de
novas tecnologias na área da saúde e pelo aumento da expectativa de
vida da população assistida e também pela forte regulação exercida pela
ANS. Conforme fica claro nas falas a seguir:
“(...) A Saúde no Brasil e no Mundo é sempre
motivo de preocupação, ainda mais no momento
atual, onde a expectativa de vida da população de
uma maneira geral está aumentando, portanto,
temos como primeiro desafio, tratar as doenças.
Esta por sua vez, enfrenta enormes dificuldades
seja pelos recursos escassos alocados para este
162
fim... seja pela incorporação de novas tecnologias,
hierarquização do sistema, terceirização, etc.. seja
pela discussão de sua essência.”
“(...) Para mim, o maior desafio é manter a
qualidade da assistência em conjunto com o
equilíbrio financeiro, considerando principalmente
a regulação feita pela ANS, que faz um controle
muito forte das Operadoras de Planos de Saúde.”
Este é um assunto amplamente debatido no âmbito da gestão de
planos privados de saúde, uma vez que, existe uma preocupação
fundamentada, com o incremento nos gastos assistenciais e o aumento
da expectativa de vida da população assistida. Especialmente no caso
das operadoras de Autogestão, (como a GEAP) observou-se um
aumento de 4,6% na participação de usuários com 60 anos ou mais de
idade no período de 2000 a 2009 (ANS, 2010).
Os gestores mostraram-se preocupados, também, no que diz
respeito à conscientização dos usuários com relação ao uso excessivo
dos serviços de saúde, indicando a lógica de que “não há almoço grátis”,
e com a falta de parceria de grande parte dos prestadores de serviços que
não tem uma visão sistêmica do Plano, o que de acordo com um dos
entrevistados “leva, evidentemente, a várias distorções”.
“(...) No nosso entender, um dos maiores desafios
é a conscientização de todos (desde os
formuladores das políticas públicas até os
executores...passando pelos usuários e pelos
profissionais prestadores de serviço)...na GEAP,
especificamente, por se tratar de um Plano de
Saúde fechado, para um segmento social
específico (que é o dos funcionários públicos
federais, embora para diversas categorias), nos
parece que o modelo de organização ainda é
melhor administrado que outros que visão o
lucro...Mesmo assim é preciso muito trabalho de
conscientização dos usuários, com relação ao uso
(mostrando a lógica de que não há almoço grátis e
que o equilíbrio financeiro é fundamental para a
busca de novos horizontes.”
163
Esta sensação de pouca conscientização dos usuários e de uso
excessivo dos serviços de saúde, descrita pelos gestores, pode ser
atribuída, de certa forma, ao modelo assistencial organizado pelas
empresas de planos e seguros saúde, conforme foi descrito por Bahia
(2001).
“O conservadorismo do modelo assistencial dos
planos de saúde, baseado no modelo médico
assistencial privatista de base flexineriana, é
compatível, por um lado, com um ethos
individualista, que vem sendo estimulado pela
identificação da sociedade com o modo de
produção capitalista. Por outro lado não o habilita
a oferecer soluções para problemas estruturais dos
sistemas de saúde, condenando-o a tratar os riscos
à saúde como meras atividades de consumo
(BAHIA, 2001)”.
A resposta da representante dos usuários ressalta e confirma este
conflito entre atendimento à demanda dos usuários (especialmente no
que diz respeito ao provimento de serviço) e a manutenção dos custos
assistenciais dentro do orçamento disponível. Como pôde ser notado na
fala a seguir:
“(...) Pra mim os maiores desafios são as
contratações de profissionais, na capital não temos
dificuldades, a maior dificuldade está nas outras
cidades, como tem poucos clientes os
profissionais não tem interesse, pelo valor da
consultas...”
Apresenta ainda, a questão organizacional da assistência e a
assimetria de informação entre os profissionais prestadores de serviço e
o plano de saúde como problemática, o que de certa forma, já havia sido
identificado como uma fragilidade do Plano de Saúde nas respostas ao
questionário estruturado.
“(...) Outra reclamação é a parte burocrática, os
profissionais reclamam muito, por não saber... ou
não ter interesse em aprender... como encaminhar
a documentação principalmente à GEAP.”
164
Por fim, sobre a questão levantada, é possível dizer que foi
identificado, como um dos grandes desafios dos gestores de saúde, o
manejo dos gastos elevados com a cobertura assistencial regulamentada
(principalmente com a recente incorporação de novos procedimentos
que compõe o Rol mínimo previstos pela ANS) e o equilíbrio financeiro
necessário para tornar a empresa competitiva.
Outrossim, na fala da representante dos usuários, identificamos a
questão de garantia de qualidade dos serviços, como direito dos
usuários, enquanto consumidores de serviços de saúde. Diante disso, a
pergunta que se fez necessária foi:
Pergunta 2: Como atuar frente a esses desafios?
Sobre essa questão, mais uma vez identificamos respostas mais
ou menos parecidas entre os Gestores, porém divergentes com relação à
resposta da Representante dos Usuários.
Para os Gestores as ações mais significativas dizem respeito às
mudanças organizacionais com relação à assistência, priorizando
práticas de atenção cuidadoras e de promoção de saúde. Como se
observa nas falas abaixo:
“(...) A GEAP é uma empresa operadora de planos
de saúde, que já atua há 70 anos no mercado, tem
um corpo profissional qualificado e
comprometido...agora o grande desafio é
implementar programas de prevenção e promoção
de saúde de maneira continuada e com equilíbrio
financeiro...”
“(...) Uma das ações seria trabalhar a medicina
preventiva com práticas de atenção continuada,
com profissionais focados no atendimento do
paciente como um todo.”
De certa forma, essa visão se coaduna com o que está expresso
nas Diretrizes da Política Nacional de Saúde. Portanto, a reorientação do
modelo assistencial praticado pelas operadoras de planos de saúde
interessa ao Sistema Único de Saúde. Neste sentido, a aproximação
entre o Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar
165
deve ser estimulada, para se estabelecerem ações integradas (BRASIL,
2009 c).
Por outro lado, integram o universo das preocupações dos
usuários questões, mais concretas, essencialmente voltadas para a
garantia de uma rede assistencial estruturada em todo o território de
abrangência do Plano de Saúde. Percebe-se essa lógica na resposta da
Representante dos Usuários à pergunta: “Como atuar frente a esses
desafios?”
“(...) É convidar os profissionais, principalmente
no interior, às vezes com muita insistência”.
A resposta da Representante dos Usuários confirma as
dificuldades encontradas para conformação de uma rede de serviços
assistenciais de qualidade e estruturada fora do eixo das grandes
cidades. Esta tendência já havia sido apontada pelos dados do último
Caderno Nacional de Informações em Saúde, referente ao ano de 2009,
que apontam para a uma distribuição altamente irregular da rede
assistencial, concentrada principalmente nas grandes metrópoles das
regiões Sul e Sudeste. (DATASUS-ANS, 2010).
É possível dizer que esta preocupação está em concordância com
o que já havia sido apontado como uma fragilidade do plano de saúde,
pela Representante dos Usuários, ou seja, as disparidades regionais com
relação à rede de serviços, e que, no entanto, também podem ser
observadas no setor público e no setor privado autônomo.
Pergunta 3: Qual é na sua percepção, o perfil dos usuários do
plano de saúde GEAP?
Com relação a esta pergunta pode-se dizer que houve
convergência nas respostas, tanto dos Gestores quanto da Representante
dos Usuários.
Ambos identificaram no perfil dos usuários do plano de saúde
GEAP, posturas de consumidores exigentes, plenamente conscientes de
seus direitos.
Os beneficiários do plano de saúde GEAP são oriundos do
funcionalismo público federal e tem no plano de saúde uma alternativa à
assistência à saúde prestada pelo sistema público, uma vez que, como
classe média perdeu muito do seu poder de compra. Conforme fica claro
no depoimento de um dos gestores:
166
“(...) Os usuários da GEAP são servidores
públicos, basicamente federais e que por ter
acesso à informação, são conhecedores de seus
direitos, principalmente as categorias de menor
renda salarial, onde os benefícios do Plano de
Saúde são importantíssimos em sua vida, já que as
alternativas para ele são ou o sistema público ou
outro plano, que neste caso tem um impacto muito
grande no seu gasto familiar”.
Este perfil, expressa, de certa forma, o modelo organizacional do
plano de saúde GEAP, e se caracteriza por ser um modelo de
Autogestão mútua, administrado pelos trabalhadores e pelas empresas
empregadoras, sem fins lucrativos. Tal especificidade faz com que as
relações dos usuários com o plano de saúde sejam de co-participação na
gestão e na definição de prioridades.
Portanto, a representatividade e a organização dos usuários,
característica percebida tanto por gestores quanto pela representante dos
usuários, provêm muito mais do modelo organizacional da Fundação
GEAP, do que propriamente de seus usuários.
De acordo com Bahia (2001) essas iniciativas mutuais e patronais
sobreviveram ao surgimento das cooperativas médicas e odontológicas
como uma alternativa para a transferência de riscos das empresas
empregadoras a instituições comerciais especializadas, e são uma
“saída” para a obtenção de um “plus de benefícios”, em particular os de
assistência médica e odontológica, para os seus empregados.
Tais características podem ser percebidas no depoimento da
Representante dos Usuários:
“(...) Os usuários eram acostumados com o
assistencialismo da antiga PATRONAL, pensam
que deveria ser como antes, não percebem que
mudou.... reclamam muito, com a falta de
profissionais e muitas vezes, por não ter
a informação correta”
Por fim, é possível dizer que na conduta participativa dos
usuários encontramos o bem e o mal dos modelos de Autogestão em
saúde. Ou seja, na participação social intensa dos usuários do plano de
saúde GEAP, convivem muitas vezes, posturas individuais clientelistas,
com a democracia que garante direitos de participação igual para todos
167
os beneficiários, independentemente da contribuição ou do tipo de plano
a que estão vinculados.
Pergunta 4: Qual é, na sua opinião, a relação dos prestadores
de serviço de saúde contratados com a GEAP?
Sobre a relação dos provedores de serviços com a operadora,
houve regularidade nas respostas, tanto por parte dos Gestores quanto da
Representante dos Usuários, e apontam para relações ora conflituosas,
ora de parceria, características das relações de mercado. Para os
entrevistados, os prestadores de serviço que formam a rede credenciada,
têm com a GEAP uma relação de confiança. Segundo os entrevistados
os profissionais da rede contratada percebem a GEAP como uma
empresa organizada, confiável, porém burocrática.
“(...) Entendemos que a relação com nossos
prestadores de serviço é uma relação contratual,
de compra e venda de serviços...é uma relação de
mercado...estamos em busca de uma relação mais
de parceria, mas o que prevalece é a relação de
mercado. Nesse sentido, penso que esse nosso
maior desafio diz respeito ao tipo de remuneração
por serviço, que, no meu entender, deve ser
repensado, uma vez que induz a demanda”
“(...) Temos bons parceiros, mas tem os que são
exigentes nas negociações devido a valores de
tabela, sempre querem acima da tabela da
CBHPM. Outros não aceitam o contrato oferecido
pela GEAP, modificando-o, ai começa aquele vai
e vem com novas propostas. com isto a demora
de 2 a 5 anos para fechar o contrato.(relato da
Representante dos Usuários sobre um caso
ocorrido na cidade de São Paulo).
Como se vê, a relação prestador-operadora é um importante
espaço de disputa e deve ser pautada no compromisso ético com a vida,
com a promoção e a recuperação da saúde.
Sobre o assunto, Malta et al (2004) propõe um novo referencial
para a saúde suplementar:
168
“(...) A assistência suplementar deve ser abordada
de forma integrada, articulando-se todos os passos
na produção do cuidado e no restabelecimento da
saúde. Para evitar a fragmentação, os autores
propõem o mapeamento da integralidade da
assistência pelo acompanhamento da linha do
cuidado. O usuário deverá ser acompanhado
segundo projeto terapêutico instituído, comandado
por um processo de trabalho cuidador, e não pela
lógica “indutora de consumo”.
Esta orientação deveria regular todas as relações entre os vários
atores que conformam o campo da saúde suplementar, ou seja, entre
provedores de serviços de saúde, usuários e operadora.
No entanto, neste final da primeira década do século XXI, ainda
observamos práticas predatórias, sejam pela reserva de mercado por
parte de alguns profissionais seja pelo processo de concorrência desleal
por parte de algumas operadoras, que se valem da crise do mercado dos
profissionais autônomos, para impor uma tabela de pagamento muitas
vezes aquém do que seria razoável.
Com relação à Odontologia podemos dizer que isso é ainda mais
evidente, pois, ao contrário da área médica, onde a convivência com a
Medicina Suplementar se processa há décadas, na área odontológica
essa relação é ainda muito recente.
Neste sentido, o debate para a instituição de um valor mínimo
para a remuneração dos serviços pelos planos odontológicos deve ser
uma das vertentes a ser defendida por todos, uma vez que a
comercialização de serviços com remuneração irrisória contribui para a
canibalização desse mercado e não interessa a nenhum dos atores sociais
envolvidos neste contexto.
Todavia, entendemos que a racionalização do mercado sob esses
novos conceitos ainda não foi completada, há desvios ainda percebidos
que precisam ser modificados. É preciso notar que as novas mudanças
que se avizinham no campo da saúde suplementar, selarão
definitivamente a necessidade de mudança de posturas. A rota do futuro
para os planos de saúde está na construção de um relacionamento sólido
entre os vários atores envolvidos, um planejamento financeiro adequado,
conjugando a gestão de custos assistenciais com a qualificação do
atendimento.
169
5. DISCUSSÃO
Com este estudo procuramos identificar, a partir do contexto
histórico e do conjunto de valores e percepções dos usuários dos planos
de saúde, quais as lógicas intrínsecas à atual conformação do campo da
saúde suplementar, dentro do Sistema Único de Saúde brasileiro.
A partir da análise da literatura existente, identificamos alguns
fatores históricos que contribuíram para a expansão da saúde
suplementar no Brasil. Neste sentido, pode-se dizer que os primeiros
modelos de atenção suplementar foram concebidos com o advento da
industrialização, a partir dos anos 50, com as formas organizacionais
privadas de assistência à saúde, oferecida pelas grandes empresas
multinacionais, aos seus funcionários.
Nos anos 60 e 70 este modelo de estruturação dos serviços de
saúde foi incorporado pelo Governo Militar, que inclusive fomentou,
com recursos públicos, a organização de serviços privados de saúde aos
seus próprios servidores (caso da GEAP). O Governo pretendia com
isso, incentivar o empresariamento da Medicina e estimular o
crescimento do parque privado de prestação de serviços de assistência a
saúde (TEIXEIRA e OLIVEIRA,1986).
A recessão econômica dos anos 80 acarretou a retração nos
pagamentos dos convênios com empresas médicas, dando margem a que
organizações Médicas e Odontológicas, algumas já consolidadas
financeira e estruturalmente, passassem a fornecer diretamente seus
serviços a indivíduos ou empresas (BAHIA, 2001).
O advento da Constituição Federal de 1988, definiu a saúde como
um direito universal de cidadania e dever do Estado, configurando um
novo ator, de elevadíssima carga simbólica, representado pelo Sistema
Único de Saúde - SUS, ao qual coube a gestão de uma política una e
integrada de saúde (MENDES, 2001)
No entanto, a viabilidade das propostas sanitaristas enfrentou
forte resistência, uma vez que encontrou um Estado alquebrado, que,
apesar da universalização, desde 1987 vinha diminuindo os gastos
federais com saúde e promovendo o desfinanciamento setorial (BAHIA,
2001).
Com a diminuição na qualidade dos serviços de saúde, as classes
média e os trabalhadores especializados foram deixando o SUS à deriva,
condenando-o a se cristalizar como um sistema “pobre para os pobres”
(FAVARET e OLIVEIRA, 1989).
Assim, de acordo com vários autores entre eles Bahia (2001)
Mendes (2001), Favaret e Oliveira (1990), o diagnostico de uma
170
incapacidade crônica do SUS, para expandir suas bases de
financiamento, melhorar a qualidade e ampliar o acesso aos serviços de
saúde, estaria associado às formulações de alternativas de convocação
do setor privado para o desempenho de funções que liberassem o Estado
das funções assistenciais e até das fiscais.
A reforma do aparelho administrativo do Estado, formulada e
implementada a partir dos anos 90, resultou em 1998, na regulação da
saúde suplementar, pela Lei nº 9.656, e na institucionalização da
Agência Nacional de Saúde Suplementar, pela Lei nº 9.961. Com essa
regulamentação, criam-se os mecanismos para ordenar o mercado de
prestação de serviços privados de saúde através de planos e seguros de
saúde.
Paralelamente a isso, ocorria uma grave crise no modelo liberal
das profissões da saúde, especialmente a Odontologia que passava pelo
esgotamento do modelo curativista de massa. Algumas variáveis
estruturais estariam envolvidas nesse processo, entre elas, a oferta de
cirurgiões-dentistas, ampliada anualmente em ritmo superior ao do
aumento da população e o baixo gasto das famílias com despesas por
desembolso direto para a assistência odontológica (ZANETTI, 1998).
É neste contexto que começa a ter expressão o subsetor de saúde
suplementar em odontologia com a primeira grande expansão dos planos
de saúde odontológicos.
A análise dos dados obtidos, a partir de pesquisas no site oficial
do órgão regulador do setor (ANS, 2010), confirma essa tendência. De
acordo com ANS, já são 48,3 milhões de brasileiro com cobertura
assistencial pelos planos de saúde médicos e odontológicos, e 13,2
milhões somente pelos planos exclusivamente odontológicos. Somente
no ano de 2007, houve crescimento de 20,3%, nos planos de saúde
exclusivamente odontológicos. Estes dados, além de apontarem para
uma acelerada expansão do setor suplementar de saúde indicaram,
também, que há uma forte tendência de transformação na estrutura etária
dos beneficiários desses Planos, que está se tornando mais idosa,
acompanhando a tendência de modificação do perfil etário da população
brasileira.
A partir da pesquisa de campo, identificamos algumas percepções
e crenças dos usuários dos planos de saúde a cerca do modelo de
assistência privada à saúde através dos planos de saúde.
A pesquisa foi constituída por uma amostra do tipo intencional
que entrevistou 102 usuários do plano de saúde GEAP, em
Florianópolis, esta amostra foi constituída na sua maioria, por usuários
do plano de saúde na modalidade de contratação coletiva (92,1%), na
171
faixa etária compreendida entre 46 e 65a (54,9%), predominantemente
do sexo feminino, casados, a maioria com curso superior completo e
situados na situados na faixa de renda familiar declarada entre 5 a 10
salários mínimos (42,1%). Além disso, a maioria dos participantes,
(58,8%), relatou já ter experienciado pelo menos duas modalidades
assistenciais, (quanto ao tipo de financiamento: público, privado ou
através do plano de saúde), concomitantes ou não, nos últimos dois
anos.
A partir das perguntas formuladas, identificamos, nas respostas
dos participantes, uma opinião geral bastante positiva com relação ao
Plano de Saúde, no que concerne aos vários critérios avaliados,
especialmente: confiança, acessibilidade, importância da assistência
odontológica, garantia do direito aos serviços, valor dado aos
procedimentos estéticos em odontologia, qualidade da assistência
odontológica dos Cirurgiões Dentistas do Plano de Saúde quando
comparados à assistência odontológica pública, e o alto custo de
serviços odontológicos no sistema de desembolso direto (particular)
como fator determinante na opção pelo Sistema de Saúde Suplementar
(Planos de Saúde).
Identificamos certa tendência à neutralidade nas respostas, com
relação à avaliação dos usuários sobre a assistência odontológica ser
fator determinante na escolha, dos usuários, pelo Plano de Saúde.
As repostas mais negativas foram identificadas quando
avaliamos o critério assimetria de informação. Sendo medianamente
negativa com relação às informações prestadas por parte da operadora e,
um pouco mais negativas, com relação às informações prestadas pelos
profissionais. Esses dados corroboram estudo de Covre e Alves (2002),
que afirmam que da assimetria de informação entre os atores envolvidos
no campo da saúde suplementar, decorrem as principais falhas do
mercado: risco moral, seleção adversa e seleção de risco. Ainda
segundo esses autores, a informação assimétrica permeia toda a rede de
relacionamentos entre profissionais de saúde, usuários e operadora de
planos de saúde, e este é, justamente, o ponto onde surgem os maiores
conflitos de interesse.
Neste sentido, o que se percebe é que apesar do usuário do
plano de saúde se comportar como consumidor comum diante de uma
mercadoria (serviços de saúde), em função de ser desprovido de conhe-
cimentos técnicos e por não deter as informações necessárias para a
tomada de decisão, isso acaba gerando uma situação desfavorável para
ele, o que foi identificado nesse estudo.
172
Com relação ao financiamento dos serviços de saúde pudemos
concluir, a partir da análise das respostas, que os usuários vêm
substituindo a forma de pagamento dos serviços profissionais através do
desembolso direto, pela modalidade assistencial de saúde suplementar,
(planos de saúde). Neste sentido, identificamos que ainda habita o
imaginário popular, e se reproduz na organização da prestação de
serviços na saúde suplementar, a forma organizacional de atenção
individual de base flexineriana, próprio do modelo liberal da profissão
de Médicos e Cirurgiões Dentistas, conforme já havia sido identificado
por Bahia em estudo realizado em 2001.
Identificamos que as demandas por procedimentos preventivos
em Odontologia vêm se incorporado às rotinas dos profissionais
Cirurgiões Dentista. Este dado pode ser atribuído em parte pela
diminuição do índice de CPOD, principalmente nos indivíduos mais
jovens, e a redução na demandas por serviços restauradores complexos,
o que tornou o consumo de serviços preventivos uma prática cotidiana
no hábito dos cuidados com a saúde, principalmente para os usuários de
planos de saúde (Pinto, 2000). Além disso, os profissionais encontram
nesse tipo de procedimento uma forma de incorporar rendimento aos
seus ganhos mensais (Covre e Alves, 2002).
Identificamos ainda, que a facilidade de acesso e a garantia de
atendimento a uma rede de atenção continuada, aliadas a baixa
sustentabilidade do modelo liberal privatista (através do desembolso
direto), foram os temas que emergiram mais fortemente nas repostas dos
usuários, quando questionados sobre o motivo de sua opção pelo plano
de saúde.
Com relação às questões apresentadas para os gestores,
verificamos haver uma evidente preocupação com relação à manutenção
da saúde financeira da empresa frente aos desafios da regulação e da
incorporação de novas tecnologias na área da saúde. A partir desta
preocupação houve uma percepção, bastante presente, com relação à
necessidade de haver mudanças organizacionais na assistência, sob pena
de inviabilizar o modelo de atenção suplementar.
Por outro lado, na resposta da representante dos usuários
identificamos uma preocupação com relação à manutenção dos direitos
dos usuários, notadamente àqueles pertinentes às relações de consumo.
Por fim, concluiu-se que o elevado potencial da saúde
suplementar no cenário atual, se deve a uma complexidade de fatores,
associados ou não à ineficiência do sistema público de saúde brasileiro,
e passa necessariamente pela conformação do mercado de serviços de
saúde, pelo esgotamento do modelo liberal da profissão Médica e
173
Odontológica e pela mudança no perfil da população brasileira.
Entendemos que a racionalização do mercado sob esses novos conceitos
ainda não foi completada, há desvios ainda percebidos que precisam ser
modificados.
Verificamos que, apesar do esforço do órgão regulador em
institucionalizar os conceitos e práticas da promoção da saúde e
prevenção de doenças, e os próprios usuários terem referido haver essa
preocupação dos profissionais prestadores de serviço, elas ainda
ocorrem de forma desarticulada e não promovem melhorias no modo
de produção do cuidado e na qualidade do atendimento,
prevalecendo o foco em doenças, e a fragmentação da assistência.
Ao final desse estudo é possível dizer, de acordo com Bahia
(2001), que o conservadorismo do modelo assistencial organizado pelas
empresas de planos e seguros saúde, baseado no modelo médico
assistencial privatista de base flexineriana, é compatível, por um lado,
com um ethos individualista, que vem sendo estimulado pela
identificação da sociedade com o modo de produção capitalista. Por
outro lado não o habilita a oferecer soluções para problemas estruturais
dos sistemas de saúde, condenando-o a tratar os riscos à saúde como
meras atividades de consumo.
174
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES
Pudemos identificar com esta pesquisa, que os usuários tiveram
uma opinião geral bastante positiva com relação ao Plano de Saúde sob
os vários critérios avaliados especialmente, confiança, segurança,
acessibilidade e importância da assistência médica odontológica na
qualidade de vida. Os dados coletados demonstraram também, a
necessidade de se rever a relação entre prestadores de serviços e usuário,
e entre usuários e operadora, principalmente no que concerne à
informação.
Com relação aos gestores, pode-se dizer que existe uma forte
preocupação no sentido de manter a saúde financeira da empresa,
principalmente frente ao envelhecimento da população assistida e às
práticas profissionais que repetem o modelo comumente praticado na
saúde, com prestação de serviços de forma fragmentada e centrada na
produção de atos, que muitas vezes não satisfazem às reais necessidades
dos usuários.
Entendemos que para a superação desse cenário impõe-se um
novo referencial, assentado no compromisso ético com a vida, com a
promoção e a recuperação da saúde. Nesse sentido, discutimos a
importância de abordar a assistência de forma integrada, articulando-se
todos os passos na produção do cuidado e no restabelecimento da saúde.
Propõe-se mapear a integralidade da assistência pelo
acompanhamento da linha do cuidado, evitando-se assim a sua
fragmentação. Cada usuário deverá ser acompanhado segundo
determinado projeto terapêutico instituído, comandado por um processo
de trabalho cuidador, e não por uma lógica "indutora de consumo".
Neste sentido, é desejável que os Planos de Saúde invistam em
uma rede de serviços referenciada para este tipo de cuidado, buscando
parcerias nos programas já existentes tanto no setor público quanto no
privado.
Recomenda-se o aprimoramento da relação entre a rede
prestadora de serviços e as operadoras, estabelecendo uma relação
cooperativa, com mecanismos de remuneração por serviços
diferenciados, por pacotes ou projetos terapêuticos, de maneira a não
influenciar a indução de demanda pelos profissionais.
Torna-se um desafio para a Saúde Suplementar incorporar em seu
processo assistencial os debates colocados no processo de trabalho,
estabelecendo novas vertentes analíticas para avaliar a eficácia e a
efetividade do seu papel na prestação de atenção à saúde. Neste sentido,
recomendamos manter com os usuários mecanismos de escuta
175
qualificada e presente, estabelecendo com ele o vínculo necessário para
a manutenção dos cuidados em saúde.
Sobretudo a Saúde Suplementar deve trabalhar sob o prisma da
prevenção, da promoção, estimulando essa prática em todos os seus
prestadores, não enquanto marketing da operadora, mas como prática
cotidiana de fato incorporada. Esses pontos deveriam se tornar novos
referenciais e diretrizes do modelo assistencial na saúde suplementar,
visando à garantia do acesso aos cuidados necessários, o vínculo, a
responsabilização para com o usuário e a integralidade da assistência e o
monitoramento contínuo dos resultados alcançados, e devem servir de
critério para seleção e credenciamento de profissionais.
É neste cenário de transformações demográficas e
epidemiológicas que diferentes lógicas se estruturam e reorganizam a
atenção à saúde no Brasil, apontando para a crescente necessidade de
construir uma nova dialética dentro das políticas públicas e regulatórias,
voltadas especialmente para a população que envelhece. Neste sentido é
desejável uma nova articulação público-privada, que se baseie na
colaboração (e não na competição), em prol de objetivos de atenção a
necessidades de saúde, especialmente da população idosa, usuária desses
serviços.
Enfim, sugere-se a necessidade de ampliar a agenda de pesquisas
e debates no âmbito do Governo e da Academia, incentivando a
produção científica, visando a atender as necessidades percebidas pela
população que acessa ao sistema de saúde suplementar brasileiro.
176
7. REFERÊNCIAS
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Dispõe
sobre a definição, a segmentação e a classificação das operadoras de
planos de assistência à saúde. Resolução da Diretoria Colegiada (RDC)
de n. 39 de 30 de outubro de 2000. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao_integra.asp?id=1
59&id_original=0. Acesso em: 27 de outubro de 2009.
_______. Caderno de Informações da Saúde Suplementar:
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beneficiários, operadoras e planos. Ano 2 (junho 2009), Rio de Janeiro:
ANS. 2007a.
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beneficiários, operadoras e planos. Ano 3 (outubro 2009), Rio de
Janeiro: ANS. 2007b.
_______. Caderno de Informações da Saúde Suplementar:
beneficiários, operadoras e planos. Ano 3 (junho 2009), Rio de Janeiro:
ANS. 2009.
________. Caderno de Informações da Saúde Suplementar:
beneficiários, operadoras e planos. Ano 4 (outubro 2009), Rio de
Janeiro: ANS. 2009.
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beneficiários, operadoras e planos. Ano 5 (fevereiro 2009), Rio de
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188
APÊNDICES
189
APÊNDICE A – Questionário
Entrevista nº ______________________________________________
Data: ___________________
Hora: ___________________
Características do Participante
Nome:____________________________________________________
Profissão:_________________________________________________
1. Idade:
( ) 18 - 30 anos ( ) 31 - 45 anos ( ) 46 - 65 anos ( ) 66 - 75
anos ( ) 75 ou mais
3. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
4. Estado civil:
( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado
5. Escolaridade:
( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Superior Incompleto
( ) Superior Completo ( ) Pós-Graduação
6. Renda Familiar:
( ) 1 a 5 Salários Mínimos ( ) mais de 5 a 10 Salários Mínimos ( )
mais de 10 a 20 Salários Mínimos ( ) mais de 20 a 30 Salários Mínimos
( ) mais de 30 Salários Mínimos
7. Meu Plano de Saúde é:
( ) Empresarial Coletivo ( ) Individual
8. Qual(is) o(s) tipo(s) de atendimento Odontológico você já
utilizou? (recordatório dos 2 últimos anos)
( ) Atendimento Público no Posto de Saúde ( ) Atendimento Particular
( ) Atendimento de Dentista Conveniado. Outros? ________________
__________________________________________________________
Sobre seu Plano de Saúde é Possível Afirmar:
1. Ao escolher este Plano de Saúde penso primeiro na questão do
preço.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
190
2. Compensa pagar meu plano de saúde tendo em vista os benefícios
que ele me dá.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
3. Por ser o plano de saúde de minha empresa, isto influenciou na
minha escolha.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
4. Mantenho com o meu plano de saúde uma relação de confiança.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
5. Mantenho com os profissionais credenciados uma relação de
confiança.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
6. Meu plano de saúde me mantém informado sobre meus direitos e
deveres.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
191
7. Recebo as informações sobre meu plano de saúde na maioria das
vezes pelo profissional que está me atendendo:
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
8. A cobertura odontológica foi fator determinante na
minha escolha por este plano de saúde.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
9. Minha opção por este plano com cobertura odontológica se deve
ao alto custo dos serviços odontológicos particulares, através do
desembolso direto.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
10. Em minha opinião a qualidade do serviço odontológico oferecido
pelos CD credenciados de meu plano de saúde é melhor que aquela
oferecida pelo sistema público (postos de saúde).
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
11. Em minha opinião a qualidade do serviço odontológico oferecido
pelos CD credenciados de meu plano de saúde é melhor que aquela
oferecida pelos dentistas particulares (através do desembolso
direto).
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
192
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
12. Com relação aos serviços odontológicos prestados pelos CD
credenciados é possível afirmar que existe uma preocupação em
prevenir e não somente tratar as doenças bucais.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
13. A qualidade da rede prestadora de serviços (CD
credenciados) foi fator determinante na escolha do meu plano de
saúde.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
14. Com relação à assistência odontológica, a facilidade de acesso e a
garantia do atendimento são fatores determinantes na minha
escolha por um plano de saúde com odontologia.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
15. Ao buscar atendimento através do meu Plano de Saúde, sempre
tive meu problema resolvido.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
193
16. Considero a assistência odontológica tão importante quanto a
assistência médica.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
17. Acho importante que meu Plano de Saúde contemple
procedimentos odontológicos estéticos.
( ) Concordo completamente (+2)
( ) Concordo em parte (+1)
( ) Não concordo nem discordo (0)
( ) Discordo em parte (-1)
( ) Discordo completamente (-2)
194
APÊNDICE B – Perguntas Abertas
1) Qual é no seu entendimento o ponto mais positivo de ter um Plano de
Saúde?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
_______________________________________________________
2) Você acha que ter um Plano de Saúde está diretamente ligado à ter
uma boa saúde?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
195
APÊNDICE C – Roteiro da Entrevista com os Gestores
1) Quais são, no seu entendimento, os maiores desafios enfrentados pelo
Plano de Saúde?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2) Como atuar frente a esses desafios?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________
3) Qual é na sua percepção, o perfil dos usuários do plano de saúde
GEAP?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________
4) Qual é, na sua opinião, a relação dos prestadores de serviço de saúde
contratados com a GEAP?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________
196
APÊNDICE D - TCLE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO DE ODONTOLOGIA EM SAÚDE COLETIVA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Prezado Senhor(a):
Meu nome é Denise Stuart Mussi, sou aluna do Programa de Pós-
Graduação em Odontologia da UFSC, e estou fazendo o trabalho:
“Saúde Suplementar em Odontologia. O Caso de uma Operadora de
Autogestão na Cidade de Florianópolis”, com objetivo de entender a
lógica das escolhas dos usuários em relação à opção pela contratação de
um plano de saúde odontológico, e a ambigüidade entre a universalidade
do sistema público de saúde brasileiro é o crescimento cada vez maior
do sistema de saúde privado especialmente em Odontologia. Para que
isso seja possível você apresentará sua opinião através de uma entrevista
individual a partir de um questionário estruturado. Este procedimento
não prevê custos, desconfortos e/ou riscos, somente ocupará parte do seu
tempo. Todos os dados coletados serão arquivados pela autora deste
estudo, junto ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFSC,
e sua utilização só será permitida para a coleta de dados necessários para
esta pesquisa. Os responsáveis legais têm a garantia de que receberão
respostas ou esclarecimento a todas as suas dúvidas sobre assuntos
relacionados com a pesquisa, através de contato com a aluna
pesquisadora pelo telefone (48) 91278049 e do professor orientador pelo
telefone (48) e, terão a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer
momento, deixando de participar do estudo, sem qualquer prejuízo.
Consentimento livre e esclarecido
Eu, .................................................................... após ser devidamente
informado(a), concordo em participar da pesquisa “Saúde Suplementar
em Odontologia. O Caso de uma Operadora de Autogestão na Cidade de
Florianópolis” executada pela mestranda Denise Stuart Mussi, sob
orientação da Prof. Dr. Cláudio José Amante, do Programa de Pós-
Graduação em Odontologia, UFSC, bem como com a utilização dos
197
dados coletados desde que seja mantido o anonimato da minha
identificação, conforme normas do Comitê de Ética em Pesquisa desta
Universidade. Também autorizo a transcrição das perguntas, estou
ciente e concordo que os dados obtidos nesta pesquisa são de
propriedade exclusiva do curso de Pós-Graduação em Odontologia, da
Universidade Federal de Santa Catarina, através dos seus pesquisadores,
ao qual permito pelo direito de retenção, uso para qualquer fim de
ensino, pesquisa e extensão, bem como, a divulgação dos resultados em
jornais e/ou revistas científicas do país ou estrangeiras.
Florianópolis,....... de ........................... de 2009.
..........................................................
Assinatura do entrevistado R.G.
Elaborado com base na Resolução 01/88 do CNS, publicado no Diário
Oficial, 14/06/1988,
Brasília, p. 10713-8.
198
APÊNDICE E - Certificado do CEPSH/UFSC
199
APÊNDICE F - Declaração de Autorização CE/GEAP/SC
200
ANEXOS
201
ANEXO 1: Relação das Empresas Patrocinadoras da GEAP no Brasil
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA
Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social - DATAPREV
Departamento Nacional de Produção Mineral - DNPM
Departamento de Polícia Rodoviária Federal - DPRF
Instituto Brasileiro do Turismo - EMBRATUR
Fundação Cultural Palmares - FCP
Fundação Nacional de Arte - FUNARTE
Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação - FNDE
Fundação Casa Rui Barbosa - FCRB
Fundação Nacional do Índio - FUNAI
Universidade Federal de Goiás - UFG/GO
GEAP - Fundação de Seguridade Social - GEAP
Instituto Brasileiro do Meio Amb. e dos Rec. Nat. Renováveis - IBAMA
Arquivo Nacional - AN
Imprensa Nacional - IN
Instituto Nacional do Seguro Social - INSS
Ministério das Cidades - MCidades
Ministério da Ciência e Tecnologia - MCT
Ministério do Desenv. Indústria e Comércio Exterior - MDIC
Ministério do Esporte - ME
Ministério da Educação - MEC
Ministério da Fazenda - MF
Ministério da Justiça - MJ
Ministério das Minas e Energia - MME
Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão - MP
Ministério da Previdência Social - MPS
Ministério das Relações Exteriores - MRE
Ministério da Saúde - MS
Ministério dos Transportes - MT
Ministério do Trabalho e Emprego - MTE
Ministério do Turismo - MTUR
Tribunal Regional do Trabalho de Santa Catarina - TRT/SC
Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Universidade Federal de Campina Grande - UFCG
Fundação Universidade Federal do Piauí - UFPI
Universidade Federal da Paraíba - UFPB
Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
Universidade Federal do Paraná - UFPR
Universidade Federal de Sergipe - UFS
Advocacia Geral da União - AGU
Centrais de Abastecimento de Minas Gerais S/A - CEASAMINAS
Centro Federal de Educação Tecnológica de Cuiabá - CEFET
Departamento de Polícia Federal - DPF
Escola Agrotécnica de Belo Jardim/PE - EAF-BJ
Superintendência da Zona Franca de Manaus - SUFRAMA
Fundação Universidade do Amazonas - FUA
Fundação Universidade de Brasília - FUB
Presidência da República - PR
Universidade Federal do Acre - UFAC
Universidade Federal Fluminense - UFF
Universidade Federal de Lavras - UFLA
Universidade Federal do Maranhão - UFMA
Universidade Federal do Pará - UFPA
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Universidade Federal Rural de Pernambuco - UFRPE
Universidade Federal do Amapá - UNIFAP
Universidade Estadual de Roraima - UERR
Centro Federal de Educação Tecnológica da Paraíba - CEFET/PB
Universidade Federal do Espírito Santo - UFES
Centro Federal de Educação Tecnológica de Roraima - CEFET/RR
Instituto Nac. de Est. e Pesq Educacionais Anísio Teixeira - INEP
Escola Agrotécnica Federal de Barreiros/PE - EAFB/PE
Escola Agrotécnica Federal de Crato-CE - EAF/CRATO
Ministério do Desenvolvimento Agrário - MDA
Escola Agrotécnica Federal de Vitória de Santo Antão - EAFVSA/PE
Fundação Universidade Federal de Mato Grosso - FUFMT/MT
Instituto Chico Mendes de Conservação da Biodiversidade - ICMBio
Fundação Universidade Federal de São João del-Rei - UFSJ
Fundação Universidade Federal do Tocantins - UFT
Universidade Federal Rural da Amazônia - UFRA/AM
Centro Federal de Educ. Tecnológica de Química de Nilópolis - CEFET/EQRJ
Escola Agrotécnica Federal de São Cristóvão - EAFSC/SE
Centro Federal de Educação Tecnológica do RN - CEFET/RN
Centro Federal de Educação Tecnológica do Ceará - CEFET/CE
Fundação Universidade Federal do Vale do São Franscisco - UNIVASF
Centro Federal de Educação Tecnológica de Alagoas - CEFET/AL
Universidade Federal de Santa Maria - UFSM
Centro Federal de Educação Tecnoloógica de Pernambuco - CEFET/PE
Centro Federal de Educação Tecnológica de Goiás - CEFET/GO
Escola Agrotécnica Federal de Iguatu-CE - EAF/IGUATU
Universidade Federal da Bahia - UFBA
Escola Agrotécnica Federal de São Gabriel da Cachoeira-AM - EAF/SGC
Centro Federal de Educação Tecnológica de Sergipe - CEFET/SE
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES
Centro Federal de Educação Tecnológica de Mato Grosso - CEFET/MT
Fundação Univ. Federal de Ciência da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA
Escola Agrotécnica Federal de Satuba-AL - EAF/SATUBA
Fundação Alexandre Gusmão - FUNAG
Instituto Nac. de Met., Normalização e Qualidade Industrial - INMETRO
Fonte: Disponível em <www.geap.com.br>. Acessado em 21/04/2010;
202
ANEXO 2: Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. ANS, 2010.
Procedimento
Descrição
1.
Condicionamento em
odontologia *
Consultas de adaptação (até três
sessões/ano) para os beneficiários
com comportamento não cooperativo
ou de difícil manejo.
2.
Coroa unitária provisória com
ou sem pino / provisório para
prepário de RMF (restauração
metálica fundida) *
Procedimento de caráter provisório
em dentes permanentes não passíveis
de reconstrução por meio direto antes
da restauração definitiva.
3.
Exérese de pequenos cistos de
mandíbula / maxila *
Remoção de pequenos cistos da
mandíbula e / ou maxila quando a
localização e características da lesão
permitirem a realização do
procedimento em ambiente
ambulatorial.
4.
Panorâmica de
mandíbula/maxila
(ortopantomografia) *
Exame radiográfico tipo panorâmico
como auxílio diagnóstico pré e/ou pós
procedimento cirúrgico.
5.
Punção aspirativa com agulha
fina / coleta de raspado em
lesões ou sítios específicos da
região buco-maxilo-facial
Obtenção de células de órgãos e
tecidos de lesões ou sítios específicos
da região buco maxilo facial , com o
uso de uma agulha de pequeno calibre
ou a partir da coleta de raspado.
6.
Reabilitação com coroa de
acetato, aço ou policarbonato
*
Restauração com coroa feita do
material acetato, aço ou policarbonato
em dentes decíduos não passíveis de
reconstrução por meio direto e/ou
dentes permanentes em pacientes não
cooperativos / de difícil manejo.
7.
Reabilitação com coroa total
de cerômero unitária – inclui
peça protética *
Restauração unitária com coroa total
feita do material cerômero em dentes
permanentes anteriores (incisivos e
caninos) não passíveis de
reconstrução por meio direto.
8.
Reabilitação com coroa total
metálica unitária – inclui peça
protética *
Restauração unitária com coroa total
feita de material metálico em dentes
permanentes posteriores (pré-molares
e molares) não passíveis de
reconstrução por meio direto.
9.
Reabilitação com núcleo
metálico fundido / núcleo pré
– fabricado – inclui a peça
Restauração com pino feito de
material metálico (núcleo metálico
fundido) / pino pré-fabricado (núcleo
203
protética *
pré-fabricado) em dentes
permanentes com tratamento
endodôntico prévio.
10.
Reabilitação com restauração
metálica fundida (RMF)
unitária - inclui peça protética
*
Cobertura para bloco (restauração) de
metal em dentes posteriores
permanentes com comprometimento
de 3 ou mais faces, não passíveis de
reconstrução por meio direto ou
dentes com comprometimento de
cúspide funcional, independente do
número de faces afetadas.
11.
Redução de luxação da ATM
*
Caracteriza-se por luxação da ATM
(articulação temporo-mandibular)
quando na abertura máxima da boca
ocorre o deslocamento do processo
condilar para fora da cavidade
mandibular e o paciente não é capaz
de realizar a reposição da mandíbula (
fechar a boca) sem ajuda.
A cobertura da redução da luxação
consiste no reposicionamento do
processo condilar para dentro da
cavidade mandibular, quando sua
realização for passível em ambiente
ambulatorial.
12.
Teste de fluxo salivar
É um teste em que se observa a saliva
com relação o volume secretado sob
estímulo mecânico (que é o fluxo
salivar).
13.
Tratamento cirúrgico de
fístulas buco-nasais ou buco-
sinusais *
Tratamento cirúrgico da comunicação
entre a cavidade bucal e cavidade
nasal (fístula buco-nasal) e da
comunicação entre a cavidade bucal e
o seio maxilar (fístula bucosinusal),
quando a localização e características
da lesão permitirem a realização do
procedimento em ambiente
ambulatorial.
14.
Tratamento cirúrgico de
tumores benignos e
hiperplasia de tecidos ósseos/
cartilaginosos na
mandíbula/maxila *
Tratamento cirúrgico do crescimento
anormal de células benignas (tumor)
e do aumento do número de células
(hiperplasia) do tecido ósseo ou
cartilaginoso, da mandíbula ou
maxila quando a localização e
Continuação Anexo 2
204
características da lesão permitirem a
realização do procedimento em
ambiente ambulatorial.
15.
Tratamento cirúrgico de
tumores benignos e
hiperplasia de tecidos moles
na mandíbula/maxila *
Tratamento cirúrgico do crescimento
anormal de células benignas (tumor)
e do aumento do número de células
(hiperplasia) de tecidos moles da
mandíbula ou maxila, quando a
localização e características da lesão
permitirem a realização do
procedimento em ambiente
ambulatorial.
16.
Tratamento cirúrgico de
tumores benignos
odontogênicos sem
reconstrução *
Tratamento cirúrgico, sem
reconstrução, do crescimento anormal
de células benignas originadas dos
tecidos e formadores do dente,
quando a localização e características
da lesão permitirem a realização do
procedimento em ambiente
ambulatorial.
* com Diretriz de Utilização
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