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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIA EM SAÚDE
PAULO CESAR ZIMMERMANN FELCHNER
ANÁLISE DA ABORDAGEM DO CÂNCER DE MAMA E DAS TECNOLOGIAS
DISPONÍVEIS PARA SEU ENFRENTAMENTO NO CONTEXTO DAS POLÍTICAS
PÚBLICAS DE SAÚDE
CURITIBA
2010
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PAULO CESAR ZIMMERMANN FELCHNER
ANÁLISE DA ABORDAGEM DO CÂNCER DE MAMA E DAS TECNOLOGIAS
DISPONÍVEIS PARA SEU ENFRENTAMENTO NO CONTEXTO DAS POLÍTICAS
PÚBLICAS DE SAÚDE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Tecnologia em Saúde da
Pontifícia Universidade Católica do Paraná,
como requisito parcial à obtenção do título de
Mestre.
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Marcia Regina Cubas
CURITIBA
2010
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A Deus e à minha família,
O maior presente que Ele
poderia ter me dado.
AGRADECIMENTO
A Deus, sempre presente em minha vida, até mesmo de maneiras que não sou
capaz de entender, e que me permite muitas conquistas.
Aos meus pais que, rígidos na educação, me fizeram trilhar bons caminhos e
que, abdicando de conforto e de seus sonhos, possibilitaram minha dedicação aos
estudos de qualidade por muitos anos.
A meus irmãos, que estiveram sempre presentes nos momentos importantes
da minha vida.
A minha esposa, pela dedicação, paciência, compreensão e carinho que
serviram de apoio nos momentos difíceis, e também pelo incentivo demonstrado.
A meus filhos, que fazem a vida ter sentido e que sentiram falta por vários
momentos das brincadeiras e dos momentos juntos enquanto me dedicava a este
trabalho.
À Professora Marcia Regina Cubas, cuja orientação foi ímpar, fundamental
para que o excesso de trabalho não me fizesse desistir nos momentos mais difíceis.
Exemplo de sabedoria, compreensão e competência.
À Professora Andréia Malucelli e seu aluno, agora mestre, Faruk Mustafa Zahra
pela ajuda e fornecimento da ferramenta Poronto.
A todos aqueles que me apoiaram e ajudaram de alguma forma durante este
período de dedicação ao mestrado.
RESUMO
O câncer de mama é um problema de saúde pública. É a neoplasia mais incidente
na mulher. Possui prognóstico bom, quando diagnosticado em estádios iniciais.
Pode alterar, também, a auto-imagem e a sexualidade. Na América Latina a sua
incidência e mortalidade vêm aumentando. Entre os fatores de risco destacam-se a
idade avançada, fatores hormonais, reprodutivos e genéticos; sedentarismo;
ingestão de gordura e obesidade. Cerca de 60% dos casos, no Brasil, são
diagnosticados em estágios avançados. As diversas formas de tratamento podem
ser utilizadas de maneira isolada ou em associação. Diferentes tecnologias são
disponibilizadas pelas políticas públicas de saúde. As tecnologias em saúde podem
ser “leve” (relações no processo de cuidar, acolhimento e gestão de serviços), “leve-
dura” (saberes profissionais e científicos estruturados) e “dura” (equipamentos
tecnológicos e as normas). O objetivo do estudo foi analisar as políticas públicas de
saúde brasileiras relacionadas ao Câncer de mama, nas perspectivas de abordagem
ao tema e das tecnologias disponíveis para o seu enfrentamento. Foi realizada uma
pesquisa explicativa documental de abordagem qualitativa, que usou 24 documentos
da Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde, sendo aplicada a análise de conteúdo.
Na pré-análise foi utilizado o software Poronto, que selecionou automaticamente as
unidades recorrentes e contou os elementos. Esses termos foram localizados nas
frases dos documentos e 570 frases foram analisadas, após categorização. Pela
análise dos documentos, reconhece-se que o câncer de mama é evitável e dá-se
ênfase nos fatores de risco. Os registros de boa qualidade são importantes para
direcionar programas de prevenção. As tecnologias duras são usadas como apoio à
tomada de decisão e as leve-duras no planejamento e combate direto. A mamografia
é o principal aliado para o diagnóstico precoce, mas a restrição orçamentária limita o
uso. O que predomina no diagnóstico é a tecnologia dura. O tratamento do câncer
de mama deve ser integral. A reabilitação deve ser iniciada precocemente, utiliza
fisioterapia e reconstrução mamária e nela predominam as tecnologias leve-duras.
Planejamento foi uma categoria emergente, na qual há predominância de
tecnologias duras e leve-duras, mas que traz, também, a tecnologia leve. Nesta
categoria fica evidente a importância dos registros e conhecimentos
epidemiológicos. Portanto, o câncer deve ser reconhecido como problema de saúde
pública. O conteúdo da biblioteca virtual do MS pode indicar as políticas de saúde no
país relacionadas ao câncer de mama. As medidas preventivas são subutilizadas. O
diagnóstico precoce é reconhecido como de fundamental importância. O tratamento
deve ser integral e se destina pouco espaço para a reabilitação, enquanto que
documentos do próprio governo criticam a política de cuidados paliativos. As
tecnologias leves são fundamentais em todo o processo de relacionamento entre o
cidadão e os serviços de saúde, mas não são referidas com destaque nos
documentos, o que pode ser indicativo de uma necessidade a ser preenchida.
Combate intensivo ao câncer de mama e maior investimento podem mudar a
realidade de resultados ruins do câncer de mama no país, porém não em curto
prazo. Há necessidade de atualização da Biblioteca Virtual em Saúde do MS.
Descritores: Neoplasia de mama. Políticas públicas. Avaliação. Tecnologia
biomédica.
ABSTRACT
Breast cancer is a public health problem. It is the most frequent neoplasm in women.
This kind of cancer has a good prognosis when is diagnosed in early stages. It can
also change the self- image and sexuality. In Latin America the incidence and
mortality of breast cancer have been increasing. Among the risk factors stand out in
the advanced age, hormonal, reproductive and genetic factors; inactivity, fat intake
and obesity. About 60% of cases in Brazil are diagnosed in advanced stages.
Several forms of treatment can be used in isolated ways or by association. Different
technologies are available by public health policies. The health technologies can be
“soft “(relationship of care, hospitality and service management)” soft-hard” (scientific
and professional knowledge structured) and “hard” (technological equipment and
rules). The objective of this study was to analyze the Brazilian public health policies
related to breast cancer in the prospect of approach to this subject and about
technologies which are available for facing to it. It was made an explanatory research
using a qualitative approach which used 24 documents of Virtual Library of Ministry of
Health being applied to content analysis. In the pre-analysis was used the software
Poronto which selected recurring units and counted the elements. These terms were
located in the sentences of documents and 570 phrases were analyzed after
categorizing. By analysis of the documents, it is recognized that breast cancer is
preventable and there is an emphasis on risk factors. The records of good quality are
important to target prevention programs. The hard technologies are used to support
to make a decision and the soft-hard in planning and direct combat. Mammography is
the best alley for the early diagnosis, but the budget constraint limits the use. What is
the dominant in the diagnosis is the hard technology. The breast cancer treatment
should be integral. Rehabilitation should be started early and using physiotherapy
and breast reconstruction with the soft-hard technologies which are predominant.
Planning was an emergent category in which there is predominance of hard and soft-
hard technologies however, it brings the soft technology, too. This category shows
the importance of records and epidemiological knowledge. Therefore, cancer should
be recognized as a public health problem. The contents of the Virtual Library of
Ministry of Health may indicate health policies in the country related to breast cancer.
Preventive measures are underutilized. Early diagnosis is recognized as fundamental
importance to breast cancer. Treatment should be integral and there is a little space
for rehabilitation while documents from the own government criticize the policy
palliative care. Soft technologies are crucial in the process of relationship between
the citizen and health services. However, they are not mentioned prominently in the
documents which may be indicative of a need to be filled. Intensive combat against
breast cancer and more investments can change the reality of bad results about
breast cancer in the country, but it does not occur in the short term. There is need for
update the Virtual Health Library Ministry of Health.
Keywords: Breast neoplasm. Public policies. Evaluation. Biomedical technology.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APVP - Anos Potenciais de Vida Perdidos
BRCA
- Breast Câncer
BV - Biblioteca Virtual
CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde
DeCS - Descritores em Ciências da Saúde
ECM - Exame clínico da mama
EUA - Estados Unidos da América
FAF - Fundação Ary Frauzino
HER
- Human Epidermal growth factor Receptor
HPV
- Human Papilloma vírus
IARC
- International Agency for Research on Cancer
INCA - Instituto Nacional do Câncer
MS - Ministério da Saúde
NCI
- National Cancer Institute
OMS - Organização Mundial da Saúde
PAISM - Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
PPGTS - Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde
PUCPR - Pontifícia Universidade Católica do Paraná
RCBP
- Registro de Câncer de base Populacional
SERM
- Selective Estrogen Receptor Modulator
SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade
SUS - Sistema Único de Saúde
TRH - Terapia de Reposição Hormonal
UC - Unidades de Contexto
UCE - Unidades de Contexto Elementar
UCI - Unidades de Contexto Iniciais
WHO
- World Health Organization
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
GRÁFICO 1 – Palavras selecionadas pelo Poronto............................................. 43
MAPA 1 – Número de mamógrafos no Brasil por Estado................................... 24
MAPA 2 – Número de mamógrafos por região e por 100.000 habitantes.......... 25
QUADRO 1 – Fatores de risco para câncer de mama.......................................... 19
QUADRO 2 – Percentual de sobrevida média em 5 anos de acordo com
localização do câncer de mama em mulheres nos Estados
Unidos. ............................................................................................. 29
QUADRO 3 – Percentual de diagnósticos de acordo com a extensão do câncer
de mama e raça em mulheres nos Estados
Unidos............................................................................................... 30
QUADRO 4 – Termos selecionados, freqüência e DeCS..................................... 43
QUADRO 5 – Categorização das frases selecionadas e freqüência ................. 46
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Distribuição dos mamógrafos no Brasil por Estados ................... 23
TABELA 2 – Categorização e número de frases relacionadas à prevenção..... 49
TABELA 3 – Categorização e número de frases relacionadas ao diagnóstico .56
TABELA 4 – Categorização e número de frases relacionadas ao tratamento... 64
TABELA 5 – Categorização e número de frases relacionadas à reabilitação... 71
TABELA 6 – Categorização e número de frases relacionadas ao planejamento
............................................................................................................. 73
TABELA 7 – Categorização e número de frases relacionadas a mais de um
aspecto ............................................................................................. 76
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 13
1.1 OBJETIVOS ............................................................................................. 15
1.1.1 Objetivo geral .........................................................................................15
1.1.2 Objetivos específicos ............................................................................. 15
2 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................... 16
2.1 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA ............................................. 16
2.2 DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PROGNÓSTICO DO CÂNCER DE
MAMA ............................................................................................................. 21
2.3 POLÍTICAS PÚBLICAS PARA ASSISTÊNCIA AO CÂNCER DE MAMA
NO BRASIL ..................................................................................................... 30
2.4 TECNOLOGIAS EM SAÚDE .................................................................... 33
2.5 TECNOLOGIA PARA AUXÍLIO NA ORGANIZAÇÃO DE DADOS
QUALITATIVOS: NOTAS SOBRE O PORONTO............................................36
3 MÉTODO ..................................................................................................... 38
3.1 UNIVERSO DA PESQUISA ................................................................. ....38
3.1.1 Critérios de inclusão e exclusão.............................................................38
3.2 COLETA, ORGANIZAÇÃO E ANÁLISE ..................................................39
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ..................................... .......................... 42
4.1 AS ABORDAGENS DO CÂNCER DE MAMA ......................................... 48
4.1.1 Abordagem e tecnologias relacionadas à prevenção do câncer de mama
.........................................................................................................................48
4.1.2 Abordagem e tecnologias relacionadas ao diagnóstico do câncer de
mama ............................................................................................................. 56
4.1.3 Abordagem e tecnologias relacionadas ao tratamento do câncer de
mama ............................................................................................................. 63
4.1.4 Abordagem e tecnologias relacionadas à reabilitação de pacientes com
câncer de mama .............................................................................................71
4.1.5 Abordagem e tecnologias relacionadas ao planejamento .................... 73
4.1.6 Abordagem e tecnologias que englobam mais de um aspecto ............76
5 CONCLUSÃO ............................................................................................. 84
REFERÊNCIAS ..............................................................................................87
DOCUMENTOS CONSULTADOS ..................................................................98
13
1 INTRODUÇÃO
O câncer de mama é um problema de saúde pública. Trata-se do segundo
tipo de câncer mais freqüente em todo o mundo e a neoplasia mais incidente no
sexo feminino, sendo responsável por cerca de 22% dos casos novos de câncer em
mulheres (BRASIL, 2007; BRASIL, 2009). Pode apresentar um prognóstico
relativamente bom, quando diagnosticado em estádios iniciais (BRASIL, 2007;
BRASIL, 2009; JEMAL et al., 2009). É a neoplasia mais temida devido, também, a
seus efeitos psicológicos de alteração da auto-imagem e da sexualidade (SOCIETY
FOR WOMEN`S HEALTH RESEARCH, 2005;BRASIL, 2006).
É uma doença de grande morbidade e elevado número de óbitos, sendo a
neoplasia que mais demanda internações em mulheres, além do custo bastante
elevado de seu tratamento (BOING; VARGAS; BOING, 2007).
No Brasil, as estimativas para 2010 apontam a ocorrência de 49.240 casos
novos de câncer de mama, tendo um risco estimado de 49 casos/100.000 mulheres.
Nas regiões sul e sudeste a incidência estimada é de cerca de 65/100.000 (BRASIL,
2009).
Na América Latina a incidência e mortalidade relacionadas ao câncer de
mama vêm aumentando (GUERRA; GALLO; MENDONÇA, 2005), enquanto que em
países desenvolvidos a mortalidade mostra uma tendência para diminuição
(PAULINELLI; FREITAS JR; CURADO et al., 2003; JEMAL et al., 2009).
O status sócio-econômico elevado é uma característica associada a essa
doença. Entre os fatores de risco comuns, principalmente nos Estados Unidos,
Europa e América Latina, destacam-se: a idade avançada, fatores ambientais,
hormonais, reprodutivos e genéticos; o sedentarismo; a ingestão de gordura; e a
obesidade (CUEVAS; GARCIA, 2006; PINHO; COUTINHO, 2007; BRASIL, 2009;
JEMAL et al. 2009).
Apesar do conhecimento dos fatores associados à neoplasia, cerca de 60%
dos casos de câncer de mama, no Brasil, são diagnosticados em estágios
avançados (PINHO; COUTINHO, 2007). No México, 70,2% dos casos são
detectados em fases avançadas da doença e somente 9,2% dos casos são
detectados no estádio 0 ou I, sendo que 20,6% não têm o estadiamento registrado
(MARTÍNEZ-MONTÑES; URIBE-ZÚÑIGA; HERNÁNDEZ-ÁVILA, 2009).
14
A incorporação de novas tecnologias ao processo saúde doença e os custos
cada vez mais elevados desta inclusão geram amplos debates e esta temática é
candidata a pesquisas de avaliação com relação a seus efeitos e segurança para a
população, além dos custos e seus requisitos (TRINDADE, 2006). No entanto, vale
lembrar que novas tecnologias são significam, necessariamente, novas máquinas,
mas podem também significar novas maneiras de abordagem aos problemas, como
mudança no relacionamento entre usuários e profissionais dos serviços de saúde
(MERHY, 2002).
Políticas públicas que promovem o rastreamento com mamografia diminuem
as taxas de mortalidade por câncer de mama, diminuindo os custos, os anos de vida
perdidos e a morbidade (SADJADI et al., 2009).
Neste contexto, um estudo de avaliação da abordagem do câncer de mama
no Brasil e sua correlação com as políticas públicas de saúde e as diferentes
tecnologias utilizadas pode detectar sua situação, assim como necessidades e
possibilidades de ação para combate à doença, ancorando a organização de
políticas públicas com maior ênfase na educação em saúde e no diagnóstico
precoce, propiciando melhora na sobrevida, diminuição da morbidade e da
mortalidade.
Assim, esta pesquisa partiu das questões norteadoras:
Qual a abordagem do câncer de mama nas políticas públicas de saúde no
Brasil?
Quais as tecnologias que são disponibilizadas por estas políticas para o
enfrentamento do câncer de mama?
15
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo geral
Analisar as políticas públicas de saúde brasileiras relacionadas ao câncer de
mama, nas perspectivas de abordagem ao tema e das tecnologias disponíveis para
o seu enfrentamento.
1.1.2 Objetivos específicos
Reconhecer as diferentes abordagens ao câncer de mama nas políticas
públicas de saúde destinadas às mulheres.
Identificar as diferentes tecnologias aplicadas pelas políticas de saúde
direcionadas às mulheres que abordam o câncer de mama.
16
2 REVISÃO DE LITERATURA
A seguir, serão revisados os aspectos epidemiológicos do câncer de mama,
sendo posteriormente revisada a literatura relacionada ao seu diagnóstico, assim
como o seu tratamento e prognóstico. Por fim, serão abordadas as Políticas Públicas
para assistência ao Câncer de Mama no Brasil.
2.1 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA
Câncer refere-se a um grupo de doenças caracterizadas pela multiplicação
celular anormal, havendo aumento de volume local e invasão de estruturas
adjacentes ou podendo se espalhar para outros órgãos, o que é chamado de
metástase. As metástases são a principal causa de morte por câncer (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2009).
Nas últimas duas décadas do século passado houve uma mudança
importante no posicionamento das neoplasias como causa de morte. O câncer
passou de quarta maior causa de mortalidade no início da década de 1980 para a
segunda no ano 2000. O envelhecimento populacional e as mudanças nas
condições de vida, proporcionando maior exposição a fatores carcinogênicos, estão
relacionados com esta mudança (NORONHA; PEREIRA; VIACAVA, 2005).
O risco de câncer de mama está aumentando em todo o mundo, com cerca
de um milhão de casos novos a cada ano, sendo que 38% a 45% deles incidem em
países em desenvolvimento, onde são observados 55% a 61% das mortes por este
neoplasma (PORTER, 2008; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008b).
Estimativas para 2008 previam 1,29 milhão de casos com 411.000 mortes e, para
2010, cerca de 1,5 milhão de casos novos (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2008b). Na Irlanda, nos últimos 10 anos houve um aumento de 100 % nos casos
deste câncer (HENEGHAN et al., 2009).
17
Estima-se que o câncer de mama seja responsável por cerca de 519.000
mortes anualmente (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). Estimativas
apontam para um aumento de 45% no número de mortes por neoplasias em todo
mundo entre 2007 e 2030, passando de 7,9 milhões para 11,5 milhões de mortes
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). Cálculos apontam que ocorrerão cerca
de 83,2 milhões de mortes desde 2004 até 2015, sendo que o câncer de mama é
responsável por 16% das mortes por câncer em mulheres adultas (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2008).
O câncer de mama é a segunda causa de morte por câncer nos países
desenvolvidos e a tendência é de que o mesmo ocorra nos países em
desenvolvimento (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). Em mulheres o câncer
de mama é o câncer mais incidente e a principal causa de morte por neoplasia
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008), sendo esperados quase 50.000 casos
novos no Brasil para o ano de 2010 (BRASIL, 2009).
O carcinoma mamário é a principal causa de morte por câncer no Brasil
(BOING et al., 2007; WÜNSCH FILHO, MONCAU, 2002), sendo uma das neoplasias
que mais demanda internamentos, gerando alto custo em seu tratamento (BOING et
al., 2007).
Estudo avaliando mortalidade por câncer de mama na região Sul do Brasil,
utilizando dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (SUS),
o DATASUS, mostrou tendência de crescimento na mortalidade por esta neoplasia,
tendo taxas mais alarmantes o estado do Rio Grande do Sul (GONÇALVES et al.,
2007).
Mesmo com maior atenção relacionada à prevenção secundária do câncer de
mama, a mortalidade no Brasil, continua alta (WÜNSCH FILHO, MONCAU, 2002),
contrastando com dados de países desenvolvidos (JEMAL et al., 2008; JEMAL et al.
2009).
Dados europeus, de 2006, mostram uma taxa de incidência do câncer de
mama de 110,3 por 100.000 mulheres para a União Européia e 94,3 por 100.000
para toda a Europa (FERLAY et al.;2007) e uma mortalidade por câncer de mama,
na Europa, de cerca de 26 por 100.000 mulheres (FERLAY et al.;2007). Neste
cenário tem se verificado uma queda na mortalidade por neoplasias em geral,
inclusive as de mama, reflexo do investimento em diagnóstico precoce e da melhora
do tratamento. (FERLAY et al.;2007).
18
Nos Estados Unidos da América (EUA), estimaram-se, para 2008, 182.460
novos casos de câncer de mama, sendo esperados 40.480 óbitos por esta neoplasia
(JEMAL et al., 2008). Para o ano seguinte a estimativa foi de 192.370 casos e
40.170 mortes (JEMAL et al., 2009). No Canadá houve crescimento no diagnóstico
de casos de câncer de mama a partir de 1990, provavelmente pela maior oferta de
mamografias, mas nos últimos anos houve uma estabilização na incidência
(SHIELDS, WILKINS, 2009).
A partir do final da década de 1980 iniciou-se uma queda na taxa de
mortalidade por neoplasia mamária no País, diminuição também verificada no
Canadá (ROBLES; GALANIS, 2002). Neste país norte-americano houve uma
diminuição de 30% na mortalidade por câncer de mama desde 1990 (SHIELDS,
WILKINS, 2009). Nos EUA houve diminuição na mortalidade entre 1991 e 2005 de
37%, sendo esta queda relacionada a melhor diagnóstico, melhor tratamento e
menor uso de terapia de reposição hormonal (TRH) no período de climatério e
menopausa (JEMAL et al. 2009).
As taxas de câncer de mama aumentam rapidamente até os 50 anos de
idade, após o que há um aumento mais lento, atribuído à menopausa (BRASIL,
2009)
No Brasil, a mortalidade por neoplasia mamária tem evoluído em
ascendência, sendo as maiores taxas de incidência e mortalidade encontradas nas
regiões Sul e Sudeste (BRASIL, 2009; BRASIL, 2007; BRASIL, 2002a). A elevada
mortalidade traz efeito no índice de Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP).
Cálculos do Ministério da Saúde (MS) mostram que, entre 1995 e 1999, o número de
APVP seria maior que 758.000, partindo-se da premissa de que o limite superior de
idade para as mulheres seria de 80 anos. (BRASIL, 2002a). As perdas por mortes
precoces devido ao câncer teriam impacto social, além de econômico, sendo
demonstrado que apesar dos investimentos financeiros volumosos estes seriam
muito inferiores às perdas (RAMSEY, 2008).
Um grande número de fatores tem sido associado ao câncer de mama. É um
câncer associado ao processo de industrialização e a elevado status sócio-
econômico. Diversos fatores de risco levam a riscos diferentes de desenvolvimento
de neoplasia mamária. Fatores de risco fortemente relacionados à doença incluem a
baixa paridade, idade precoce da menarca e menopausa tardia, obesidade e
consumo de álcool (GUERRA; GALO; MENDONÇA, 2005; NCI, 2008; BRASIL,
19
2009). O Quadro 1 mostra alguns dos fatores associados, sendo eles defendidos
também por outras publicações como Kwan et al.(2009) e WORLD HEALTH
ORGANIZATION (2009).
Risco muito elevado (RR≥3,0)
Mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa
Antecedente de hiperplasia epitelial atípica ou neoplasia lobular in situ
Suscetibilidade genética comprovada (mutação de BRCA1-2)
Risco medianamente elevado (1,5≤RR<3,0)
Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa
Nuliparidade
Antecedente de hiperplasia epitelial sem atipia ou macrocistos apócrinos
Risco pouco elevado (1,0≤RR<1,5)
Menarca precoce (≤ 12 anos)
Menopausa tardia (≥ 55 anos)
Primeira gestação de termo depois de 34 anos
Obesidade
Dieta gordurosa
Sedentarismo
Terapia de reposição hormonal por mais de 5 anos
Ingestão alcoólica excessiva
Quadro – 1 Fatores de Risco para câncer de mama
Fonte: Barros; Barbosa; Gebrim, 2001
A melhora das condições de vida em países em desenvolvimento tem sido
responsabilizada pela maior incidência de câncer de mama. Isto se explica pelo fato
de que, nesse processo, ocorre aumento da expectativa de vida, assim como maior
controle de natalidade. De outro lado, expõe a população a determinados hábitos
como maior ingestão de gordura e sedentarismo (NORONHA et al., 2005; PORTER,
2008).
Apesar da associação com elevado status sócio-econômico, mulheres com
piores condições financeiras têm menor probabilidade de realizarem os exames de
rastreamento recomendados devido à dificuldade de acesso aos serviços de saúde,
20
havendo reflexo no diagnóstico do câncer de mama em estádios mais avançados
nas mulheres mais pobres (ADAMS; BREEN; JOSKI, 2006).
Vale lembrar a existência de disparidades na etiologia dos diferentes subtipos
de câncer de mama e salientam que estratégias de prevenção são possíveis mesmo
para cânceres de mama agressivos. Raça e idade também podem ser relevantes no
desenvolvimento neoplásico na mama (TROESTER; SWIFT-SCANLAN, 2009).
Pacientes brancas teriam maiores chances de desenvolver a doença por
engravidarem mais tarde e usarem mais a terapia de reposição hormonal (TRH)
(JEMAL et al., 2009).
Apesar da heterogeneidade dos tumores de mama, modificações de estilo de
vida são importantes para o desenvolvimento de alguns tipos de câncer de mama,
mas não de todos (KWAN et al. 2009).
Alguns fatores têm sua associação com neoplasia mamária controversa,
como o uso de anticoncepcionais orais (BRASIL, 2006). No entanto, alguns estudos
atribuem sua associação, a exemplo de uma pesquisa realizada no estado do Rio de
Janeiro com uma população atendida pelo Programa Saúde da Família. Verificou-se
que cerca de 40% das mulheres usaram anticoncepcionais hormonais por mais de
cinco (5) anos, 38,5% tiveram abortos, 36,1% delas tinham 50 anos ou mais e 3,7%
história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau. A obesidade foi
verificada em 30% desta população (PINHO; COUTINHO, 2007).
Uma revisão que analisou a interferência dos alimentos nos cânceres sugeriu
que a ingestão elevada de gordura saturada eleva o risco para câncer de mama
(GERBER, 2009). Além disso, acredita-se que fatores carcinogênicos podem
contaminar alimentos, principalmente nos locais onde não há políticas regulatórias
de uso de diversas substâncias com potencial para estímulo do desenvolvimento
neoplásico (BRODY et al., 2007).
Nas pacientes com alterações genéticas dos genes BRCA1 e BRCA2
observa-se um risco que pode atingir 85% de desenvolver o câncer de mama antes
dos 70 anos. A exposição a radiação ionizante também é destacada como fator de
risco (BRASIL, 2009).
O Papilomavirus humano (HPV) tem seu envolvimento já demonstrado em
alguns tipos de câncer, como o de colo uterino. No entanto, estudo recente sugere a
participação deste vírus e seus subtipos oncogênicos no desenvolvimento do câncer
de mama, de maneira semelhante ao câncer cervicouterino, o que poderia sugerir a
21
possibilidade de realização de prevenção primária desta doença através da
vacinação contra o HPV (HENG et al., 2009).
Por outro lado, há fatores protetores desta neoplasia. Os principais são a
amamentação, a realização de atividade física regular, alimentação saudável, como
a ingestão de maior quantidade de vegetais e de menos gordura, além de
manutenção do peso corpóreo ideal, de acordo com sua estatura (BRASIL, 2009).
A ingestão de gordura monoinsaturada, como a presente no óleo de oliva
pode ser um fator protetor para a neoplasia mamária. O ácido linoléico proveniente
de vegetais mostrou também diminuir o risco, mas se proveniente de alimentos
processados mostrou risco aumentado. Ainda, ingestão elevada ou até moderada de
ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa, como os presentes na carne de
peixes, pode também ter um efeito benéfico no risco de câncer de mama (GERBER,
2009).
2.2 DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PROGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA
Quanto mais precoce for feito o diagnóstico, maior a chance de cura. Assim, o
objetivo principal é a detecção de doença assintomática, que possui um prognóstico
mais favorável, além de demandar tratamentos menos agressivos (ARMSTRONG et
al., 2007).
Desde o início do desenvolvimento da neoplasia até o momento em que ela é
detectável no exame clínico de mamas, com cerca de 1 cm, passam-se, em média,
10 anos, havendo duplicação do tamanho do tumor a cada 3 a 4 meses (BRASIL,
2006).
O auto-exame da mama poderia ser uma opção para o diagnóstico precoce,
sendo recomendado por alguns (BRASIL, 2004), embora não tenha demonstrado
diminuição da mortalidade por câncer de mama nas pacientes que o realizam
segundo Smith, Cokkinides e Brawley (2008). Recomenda-se que haja uma
combinação do exame clínico da mama e o rastreamento mamográfico, além de
aconselhamento sobre sintomas relacionados (SMITH; COKKINIDES; BRAWLEY,
2008).
22
O exame clínico da mama, praticado por profissionais preparados, apresenta
sensibilidade de 57 a 83% quando realizado em pacientes entre 50 a 59 anos e de
71% quando utilizado entre 40 a 49 anos. Sua especificidade varia de 71 a 96%,
sendo maior na sexta década de vida do que na quinta (INSTITUTO NACIONAL DO
CÂNCER, 2008). O exame clínico da mama carece do acesso da população
feminina aos serviços de saúde, o qual é dificultado em muitas regiões do país. Essa
dificuldade de acesso pode ser uma das possíveis explicações do diagnóstico do
câncer de mama em estádio avançado encontrar-se em taxas elevadas em
pacientes do SUS (BRITO et al., 2005; GONÇALVES et al., 2007; PINHO e
COUTINHO,2007). O MS recomenda que o exame clínico mamário seja realizado
como parte do atendimento integral à saúde da mulher em qualquer idade, mas
principalmente após os 40 anos. No entanto, pode ser recomendado para pacientes
mais jovens, e, se houver risco elevado para câncer de mama, associado a
mamografias (BRASIL, 2009).
Apesar dos sinais e sintomas serem importantes para o diagnóstico, os
cânceres que os apresentam se encontram num estágio avançado. Assim, torna-se
importante para a diminuição da mortalidade o diagnóstico de pessoas
assintomáticas através de exames de rastreamento, estando estas em estágio
precoce da doença (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008b).
Sabe-se que a mamografia é o instrumento mais efetivo para o diagnóstico
precoce, mas é pequeno o número de mulheres que realizam esse exame no País, e
menor número ainda se levarmos em conta a proporção de idosas que o realizam.
Alguns fatores podem influenciar a sua realização, como educação, nível sócio-
econômico, renda familiar, além de educação e local de domicílio (VERAS, 2007).
A mamografia, principal ferramenta para o rastreamento do câncer de mama,
tem sua sensibilidade variando de 46 a 88% e sua especificidade entre 71 e 84%
para o diagnóstico de câncer (INCA, 2008a).
O uso deste exame para o rastreamento pode ter aumentado o número de
casos de cânceres mamários diagnosticados (CURADO ET AL., 2007). Estima-se
que possa haver uma diminuição de 30% na mortalidade após 7 a 9 anos de
rastreamento mamográfico (INCA, 2008 a), como já verificado em outros países,
como Canadá (SHIELDS; WILKINS, 2009) e EUA (JEMAL et al., 2009). A densidade
mamográfica elevada pode, ainda, ser um fator de predição para o surgimento do
câncer de mama (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008b; STONE et al., 2009).
23
A OMS aponta em um de seus documentos dados contraditórios, quando afirma que
o screening regular dos 40-49 anos pode diminuir em 40% a mortalidade e em 25 %
se entre 50 e 69 anos, mas refere também que antes dos 50 anos não se sabe do
real benefício (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008b).
No entanto, a distribuição de mamógrafos no País é bastante desigual,
encontrando-se menor número de mamógrafos na Região Norte, sendo no estado
do Acre encontrado apenas um mamógrafo, conforme mostra a Tabela 1 e o Mapa
1.
Tabela 1 – Distribuição dos mamógrafos no Brasil por Estados.
Unidade da
Federação
Mamógrafos
(comando
simples)
Mamógrafos
(estereotaxia)
Total de
Mamógrafos
existentes
Total de
Mamógrafos
em uso
Acre 0
1
1
1
Alagoas 12
2
14
12
Amapá 3
0
3
3
Amazonas 10
6
16
16
Bahia 69
17
86
79
Ceará 22
10
32
31
Distrito Federal 13
1
14
13
Espírito Santo 16
4
20
18
Goiás 59
9
68
65
Maranhão 29
10
39
39
Mato Grosso 10
12
22
21
Mato Grosso do Sul 15
13
28
27
Minas Gerais 170
32
202
192
Pará 8
4
12
11
Paraíba 7
5
12
12
Paraná 47
15
62
56
Pernambuco 42
11
53
50
Piauí 20
6
26
26
Rio de Janeiro 77
33
110
99
Rio Grande do Norte 47
15
62
56
24
Rio Grande do Sul 117
30
147
144
Rondônia 10
2
12
10
Roraima 5
3
8
8
Santa Catarina 40
9
49
48
São Paulo 394
87
481
448
Sergipe 9
4
13
13
Tocantins 4
2
6
6
BRASIL 1.255
343
1.598
1.504
Fonte: BRASIL, 2003e
Mapa 1 – Número de mamógrafos por Estado
Fonte: BRASIL, 2003e
25
No Mapa 2 é possível visualizar melhor o número de mamógrafos de acordo
com as regiões Brasileiras e a sua proporção por 100.000 habitantes. Dados de
2003 apontam que as regiões norte, nordeste e centro-oeste apresentam
mamógrafos em menor proporção que a média brasileira de 0,54/100.000habitantes.
(BRASIL, 2003c; BRASIL, 2003e).
Mapa 2 – Número de mamógrafos por Região e proporção por 100.000 habitantes
Fonte: BRASIL, 2003c e BRASIL, 2003e
Para mulheres, entre 20 e 39 anos, que não possuam risco elevado para a
neoplasia, recomenda-se o exame clínico da mama a cada 3 anos. Após os 40 anos
esse exame passa a ser recomendado anualmente, período em que se inicia a
realização de mamografia anual (SMITH; COKKINIDES; BRAWLEY, 2008). Esta
recomendação fundamenta-se pela verificação da diminuição da mortalidade
relacionada à realização de mamografia nesta faixa etária (ARMSTRONG et al.,
2007). Em nosso País recomenda-se que seja indicada a mamografia a partir dos 50
26
anos, para as pacientes assintomáticas (BRASIL, 2004) e deve ser, pelo menos com
freqüência bianual, sendo considerada uma estratégia factível para países com
dificuldades orçamentárias, tendo o objetivo de diagnóstico precoce do câncer de
mama (BRASIL, 2009).
Em pacientes com alto risco para o câncer de mama, como as que possuem
mutações em BRCA1 e BRCA2, a triagem pode ter seu início em idade mais
precoce e intervalo reduzido entre os exames. Para estas pacientes, a ressonância
magnética ou ultrassonografia de mamas podem ser acrescentadas (SMITH;
COKKINIDES; BRAWLEY, 2008). No Brasil, as pacientes de alto risco iniciariam o
rastreamento mamográfico aos 35 anos (BRASIL, 2004; BRASIL, 2009).
Não há limite de idade que indique a parada do rastreio do câncer de mama.
Desse modo, enquanto a paciente possuir condições para tratamento da neoplasia,
os exames são indicados (SMITH; COKKINIDES; BRAWLEY, 2008; BADGWELL et
al., 2008).
O screening mamográfico pode também trazer danos ao paciente, como o
sobretratamento, por exemplo, que pode chegar a 30% (MARTÍNEZ-MONTAÑES;
URIBE-ZÚÑIGA; HERNÁNDEZ-ÁVILA, 2009). No entanto os limites deste exame
são pouco conhecidos da população, como demonstra estudo que verificou que 92%
superestimavam a redução da mortalidade por câncer de mama pela mamografia ou
desconheciam, e que 1,5% apenas tem idéia correta sobre o seu benefício
(GIGERENZER; MATTA; FRANK, 2009). Isso pode ter influência dos artigos
científicos que tendem a dar mais ênfase nos benefícios e em ocultar os possíveis
efeitos negativos do rastreamento do carcinoma mamário (JØRGENSEN; KLAHN;
GØTZSCHE, 2007).
O tratamento deve ser realizado por equipe interdisciplinar. São utilizadas
para o tratamento a cirurgia e a radioterapia para tratamento locorregional e para o
tratamento sistêmico estão disponíveis a hormonioterapia e a quimioterapia, dentre
outros métodos. O tratamento cirúrgico terá sua amplitude dependente do
estadiamento clínico e tipo histológico (BRASIL, 2004).
Atualmente, diferentes tratamentos são propostos para o tratamento do
câncer de mama: cirurgia (conservadora, mastectomia total, mastectomia bilateral,
ooforectomia) radioterapia, tamoxifeno, quimioterapia, inibidores da aromatase e
anticorpos monoclonais. As diversas formas de tratamento podem ser utilizadas de
maneira isolada ou em associação, a depender de cada caso (NCI, 2008)
27
O tratamento cirúrgico do câncer de mama é aplicado a quase todas as
pacientes. As técnicas cirúrgicas conservadoras associam o uso de radioterapia
local para diminuir a taxa de recidivas locais e aumentar a taxa de sobrevida livre de
doença. Além disso, mesmo na cirurgia radical, a radioterapia tem seu papel,
promovendo um aumento da sobrevida (RUTQVIST; CARSTEN; CAVALLIN-STAHL,
2003).
O tratamento cirúrgico tem sido cada vez mais conservador. Estudo avaliando
a evolução do tratamento em 10 anos mostrou que, para tumores do mesmo
tamanho ao diagnóstico, com o passar do tempo foi dada preferência para a
utilização de técnicas menos mutilantes e maior uso de terapias adjuvantes, assim
como maior uso da reconstrução mamária imediata (HENEGHAN et al., 2009).
A radioterapia visa à destruição de células cancerosas que persistem após a
cirurgia ou, então, para uma regressão tumoral pré-operatória. É indicada em toda a
mama sempre que for realizada a cirurgia conservadora. Em outros casos pode ser
realizada a radioterapia com reforço do leito tumoral (boost) (BRASIL, 2004). Há,
ainda, outras indicações para a terapia radioativa: tumores a partir de 5 cm,
comprometimento da pele pelo tumor, dissecção axilar imprópria ou mais que 3
linfonodos comprometidos, margem cirúrgica menor que um centímetro (BRASIL,
2004). Cerca de 70 a 83% das pacientes com câncer de mama serão beneficiados
pelo uso da radioterapia. Este tratamento pode diminuir a mortalidade em 1/6
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008b).
A radioterapia convencional (que utiliza fótons) traz uma série de efeitos
adversos, como pneumonites, fibrose pulmonar, alterações dermatológicas,
linfedema de membro superior e risco aumentado de outras neoplasias (BJÖRK-
ERIKSSON; GLIMELIUS, 2005). Recentemente, desenvolveu-se uma modalidade
de radioterapia que utiliza feixes de prótons trazendo vantagens sobre a radioterapia
convencional, dentre as quais se destacam fatores importantes a serem
considerados no tratamento do câncer de mama, com melhor distribuição da dose,
possibilitando depositar a máxima dose de radiação em profundidade de tecido
programada (WEBER, 2006; BUSH; SLATER; GARBEROGLIO et al., 2007). A
radioterapia que utiliza prótons possui características físicas que lhe conferem
vantagens quando comparada à terapia com fótons e íons. Na protonterapia há
menor dose de radiação aos tecidos sãos adjacentes, levando a menor toxicidade
aguda ou tardia. De outro lado, este tipo de terapia proporciona maior dose de
28
radiação no tecido tumoral, aumentando as chances de controle tumoral
(GLIMELIUS et al., 2005).
As pacientes com receptores hormonais positivos devem receber tratamento
quimioterápico. A quimioterapia adjuvante (após o tratamento cirúrgico) é
recomendada se houver grande risco de recorrência. A neoadjuvante (anterior à
cirurgia) pode ser utilizada na tentativa de cirurgia conservadora, mas deve ser
complementada também com radioterapia (BRASIL, 2004). Na prevenção terciária, o
tratamento com quimioterapia adjuvante (por 6 meses após a ressecção cirúrgica do
tumor primário) traz benefício relacionado à sobrevida (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2008b).
Há ainda a terapia alvo-dirigida, que inclui anticorpos monoclonais e inibidores
de pequenas moléculas que podem ser indicadas para pacientes com
superexpressão da proteína HER2, responsável por maior recorrência da doença
(GERBER, 2008; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008b).
A depender do tipo de tumor e da terapia utilizada, pode-se incluir a paciente
com câncer de mama num grupo especial de risco para osteoporose. A terapia pode
incluir o uso de uma classe de medicamentos chamada de inibidores da aromatase,
que atuam como antiestrogênicos. Tal ação tem influência negativa sobre a massa
óssea (YAMAMOTO; VIALE, 2009). Apesar desse efeito colateral, essas drogas
melhoram a sobrevida (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008b)
Por outro lado, a utilização de SERM (moduladores seletivos dos receptores
de estrogênio) para o tratamento de osteoporose, como o Raloxifeno, pode ter um
efeito benéfico quando se pensa em câncer de mama já que seu uso mostrou
diminuir o risco de câncer de mama feminino na pós-menopausa (CAIEIRO REY et
al., 2009).
O acompanhamento psicológico é importante para os pacientes com câncer.
Cerca de 19% dos pacientes apresentarão desordem de stress pós-traumático no
pós operatório e 16% após 6 meses. Essa doença interfere também nos
relacionamentos familiares, principalmente com companheiro e filhos (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2008b).
Problemas da imagem corporal e sexuais foram vividos por uma proporção
considerável de mulheres nos primeiros meses após o diagnóstico de câncer de
mama associados a mastectomia e possível reconstrução, perda de cabelo pela
quimioterapia, ganho ou perda de peso, pior saúde mental, secura vaginal e
29
dificuldade do parceiro em entender os sentimentos da paciente (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2008b).
Programas de reabilitação específicos para o câncer de mama podem focar o
manejo de linfedema, exercícios, e aconselhamentos dietéticos, além de
reconstrução mamária e seus cuidados, psicoterapia e apoio psicológico ou terapia
de dança, direcionada a imagem corporal e auto-estima (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2008b)
O prognóstico do câncer de mama será influenciado por fatores que podem
alterar a seleção do tratamento. Dentre eles estão a idade e estado menopausal,
estadiamento da doença, grau histológico e nuclear do tumor, presença de
receptores para estrogênio e progesterona, capacidade de proliferação do tumor e
amplificação HER2/neu (NCI, 2008).
A sobrevida média em 5 anos é de cerca de 73% nos países desenvolvidos e
de 57% naqueles em desenvolvimento (BRASIL, 2009). Na Europa é de 79,3%
(VERDECCHIA; SANTAQUILANI; SANT, 2009), enquanto que nos EUA foi de 89%
(sendo de 91% para as brancas e 78% para as negras), com variação também de
acordo com a amplitude de acometimento da doença, desde cânceres limitados à
mama, com comprometimento de linfonodos regionais e com metástase à distância,
conforme o Quadro 2, a seguir (JEMAL et al., 2009).
Localização/Sobrevida
Geral Brancas Negras
Geral 89 91 78
Localizados 96 99 93
Regional 84 85 72
Distância 27 29 17
Quadro 2 – Percentual de sobrevida média em 5 anos de acordo com localização do câncer de mama
em mulheres nos Estados Unidos.
Fonte: Jemal et al., 2009
As mulheres negras americanas tiveram também influência em seu prognóstico
devido a doença mais avançada no momento do diagnóstico, conforme pode ser
visualizado no Quadro 3 (JEMAL et al., 2009).
30
Estádios Total Brancas Negras
Localizados 61 62 51
Regional 31 31 37
Distância 6 6 10
Quadro 3 – Percentual de diagnósticos de acordo com a extensão do câncer de mama e raça em
mulheres nos Estados Unidos.
Fonte - Jemal et al., 2009
A idade pode também influenciar o prognóstico do câncer de mama. Mulheres
mais jovens têm uma proporção maior de diagnóstico em estádios mais avançados
que as de idade mais avançada (13,6% dos tumores eram menores que um
centímetro, entre 20 e 34 anos, enquanto, 27,2% tinham menos que um centímetro
entre 50 e 69 anos). Entre as mais jovens também se verificou menor proporção de
tumores com receptores hormonais positivos, o que indica maior agressividade dos
tumores em fase mais precoce da vida (FREDHOLM, 2009).
No Brasil existem serviços especializados no tratamento do câncer e no
âmbito do SUS foram criados Unidades e Centros de Assistência de Alta
Complexidade. Esses serviços oferecem os tratamentos disponíveis no País,
cirurgia, quimioterapia e radioterapia, além de complexo suporte para os pacientes
portadores desta doença (INCA, 2008b).
2.3 POLÍTICAS PÚBLICAS PARA ASSISTÊNCIA AO CÂNCER DE MAMA NO
BRASIL
Até o ano de 1983 os cuidados relativos à saúde da mulher estavam restritos
aos cuidados do período de atenção materno-infantil. A partir de então o País
passou a ousar em um programa que abordasse a saúde da mulher de forma
integral, desenvolvendo o Programa de Assistência Integral à Mulher (PAISM). Este
programa foi implantado oficialmente em 1984, pelo menos parcialmente, já que sua
31
implantação se deu em momentos diferentes em diversas regiões do território
nacional (OSIS, 1998).
O PAISM destaca a necessidade de ações de prevenção secundária
relacionadas ao câncer feminino, incluindo o de mama, baseando-se em dados do
início da década de 1980, quando a mortalidade feminina tinha cerca de 15% de
contribuição das doenças neoplásicas. O objetivo era reduzir a mortalidade, porém,
com relação ao câncer de mama a assistência à mulher estaria restrita ao exame
ginecológico simplificado (BRASIL, 1984).
Tal programa estava inserido nas mudanças nas políticas de saúde
relacionadas ao Movimento Sanitário que já ocorria na década de 1970, aplicando
os princípios da universalidade e integralidade, em meio a movimentos sociais que
lutavam pelo restabelecimento da democracia (OSIS, 1998). Deve-se ressaltar,
ainda, que apesar das dificuldades de implantação do PAISM, suas concepções
continuam bastante atuais (OSIS, 1998).
A maior parte das pacientes com câncer de mama é atendida pelo SUS.
Infelizmente dentre essas pacientes há menor porcentagem de diagnóstico precoce,
o que pode ser devido à dificuldade de acesso aos recursos disponíveis à população
(BRITO et al., 2005).
Mesmo com a tentativa de implementação de programas e medidas visando
um melhor controle das neoplasias, não há o conhecimento de o quanto tais
políticas realmente contribuíram para melhora da assistência oncológica no País.
Além disso, verifica-se que muitas vezes os recursos adequados disponíveis são
subutilizados (como a radioterapia), enquanto que em situações sem indicação de
tratamento específico, como hormonioterapia em pacientes com receptores
negativos, a terapia é usada (BRITO et. al, 2005).
Em 1997 foi lançado no Brasil um projeto piloto do programa Viva Mulher
cujos objetivos eram facilitar o acesso aos serviços de saúde e promover diagnóstico
precoce do câncer de colo uterino e de mama (INCA, 2000). Porém, somente em
1999 o câncer de mama passa a ser foco de ação mais direcionada, já que
anteriormente apenas o câncer de colo uterino era abordado.
No entanto, o atendimento à mulher ainda apresenta dificuldade de
operacionalização de maneira integral, sendo muitas vezes ainda utilizada uma
abordagem centrada na doença e de maneira parcial, principalmente nas mulheres
idosas (CARVALHO et al., 2009).
32
No que se refere ao câncer de mama, alguns fatores podem ser identificados
como colaboradores para a dificuldade de combate, como os programas de
atendimento, que não trazem a priorização esperada do problema, estabelecimento
de metas incompatíveis com a capacidade, tanto as relacionadas com equipamentos
quanto com recursos humanos, e, também, determinantes culturais (CARVALHO et
al., 2009).
Desse modo, esforços foram feitos para garantir acesso a mamografias,
embora distribuição dos mamógrafos pelo Brasil seja bastante heterogênea. Há um
contraste do número de mamógrafos em utilização no país: 757 na Região Sudeste,
318 no Nordeste, 248 no Sul, 126 no Centro-Oeste e 55 na Região Norte (INCA
2003c).
Houve um aumento na oferta desse exame e, conseqüentemente, um
aumento na sua realização. O SUS, no período de 1997 a 2001, aumentou a oferta
da mamografia em 82,2%, atingindo 1.475.224 exames, em 2001. Tal incremento se
dirigiria prioritariamente aos locais mais carentes (BRASIL, 2002b).
Em 2004, houve um consenso sobre câncer de mama (Brasil, 2004), sendo
recomendada a mamografia a partir dos 50 anos, ou antes, se o exame clínico da
mama encontrar-se alterado.
Por outro lado, diversos serviços especializados no tratamento do câncer
foram sendo utilizados pelo País. Porém, ainda há uma concentração dessas
unidades em determinadas regiões do País. Há 24 serviços no Centro-Oeste
brasileiro, sete no Norte, 58 no Nordeste, 61 no Sul e 123 na Região Sudeste (INCA,
2003c).
Em 2007, o INCA passa a esclarecer a restrição sobre o uso do auto-exame
das mamas, devendo associar-se às demais formas de detecção precoce do câncer
(BRASIL, 2008a). Posteriormente, a mamografia para rastreamento passa a não
estar restrita à sexta década de vida, podendo iniciar aos 40 anos, conforme a Lei
Federal 11664 de 29 de abril de 2008 (BRASIL, 2008c).
Atualmente, o Plano Nacional de Políticas para as Mulheres aponta como um
dos objetivos a redução da mortalidade por câncer de mama, tendo como estratégia
a elevação do número de mamografias em 30%. (BRASIL, 2006).
No entanto, mesmo estando disponível, parte da população alvo não faz o
exame. Estudo nacional demonstrou que pacientes após os 60 anos podem não
fazer seus exames mamográficos devido à falta de acompanhamento ginecológico.
33
A idade avançada, a baixa escolaridade e a ausência de relação conjugal são
fatores associados à não realização do exame (NOVAES; MATOS, 2009),
semelhante a resultado de estudo no Canadá, que também obteve 72% das
pacientes realizando mamografias nos últimos dois anos (SHIELDS; WILKINS,
2009).
Por outro lado, o incentivo para a realização da mamografia pode ser feito de
várias maneiras. Em estudo recente, 89% das mulheres referiram que são
influenciadas para realização de mamografias por receberem uma carta lembrando a
realização do exame (KACZOROWSKI, 2009).
Neste cenário, políticas públicas para prevenção do câncer de mama, bem
como para o tratamento e recuperação das mulheres acometidas foram implantadas
no Brasil e diferentes tecnologias são disponibilizadas, relacionadas a cada âmbito
de atuação.
2.4 TECNOLOGIAS EM SAÚDE
Para os profissionais de saúde é difícil utilizar as tecnologias, assim como
falar sobre elas (MERHY, 1997). Para que haja sentido e sucesso nas atividades
relacionadas à saúde, a estruturação e o gerenciamento dos processos de trabalho
devem ser tarefas coletivas dos profissionais de saúde, tendo também o objetivo de
produzir autonomia do usuário (MERHY, 2002).
Tecnologia em saúde não é a mesma coisa que equipamento tecnológico.
Equipamentos são produtos de um saber tecnológico que possuiu um objetivo e que
buscou um procedimento eficaz para atingi-lo. Em saúde, a tecnologia está nos
saberes que descobrem o mundo relacionado ao ser humano, à saúde e à doença,
com a finalidade de desenvolver procedimentos eficazes de intervenção (MERHY,
1997).
As tecnologias em saúde foram classificadas em “tecnologia leve”, “tecnologia
leve-dura” e “tecnologia dura”, sendo que a “leve” se refere às relações
estabelecidas no processo de cuidar, ao acolhimento e à gestão de serviços; a “leve-
34
dura” aos saberes profissionais e científicos estruturados; e a “dura” envolve os
equipamentos tecnológicos e as normas. (MERHY, 1997).
Outro ponto que deve ser levado em consideração é que modernização
tecnológica não significa somente uma robotização do processo de trabalho, mas
que ocorrem mudanças nas bases tecnológicas dos processos de produção, estes
dependentes, no setor de saúde, do acolhimento e relacionamentos entre
profissionais e usuários. O trabalho em saúde é um trabalho vivo, e permite a
criação de processos tecnológicos para enfrentamento das necessidades em saúde,
mas que não possui fácil análise ou avaliação. Assim, revoluções tecnológicas
podem ser realizadas com novas máquinas, mas também com novas maneiras de
gerir organizações (MERHY et al. 2002).
Merhy et al. (2002) tem algumas teses sobre tecnologia em saúde.
Inicialmente consideram que a tecnologia é importante para a realização de um
trabalho com o objetivo de produção de um objeto. Tal objeto pode ser matéria ou,
então, simbólico, mas ambos visam a satisfação do usuário, por exemplo.
Além disso, em outra tese lembram que máquinas–ferramentas são apenas
expressões tecnológicas duras das tecnologias relacionadas aos saberes
(tecnologias leve-duras). O que vai tornar essas máquinas em equipamentos
tecnológicos é a ação do trabalho vivo em ato com seu modo tecnológico de agir
(MERHY et al. 2002).
A tecnologia leve é a de relação, envolvida na produção de vínculos,
acolhimento, gestão de processos, além de autonomização e responsabilização do
usuário (o usuário possui as necessidades que são o foco do trabalho em saúde, o
território-referência) (MERHY, 2002; MERHY et al. 2002). Está presente nas
sabedorias individuais, experiências e atitudes, compromissos e responsabilidades
(MERHY, 1997). Esta tecnologia, dos interseçores, pode modificar de maneira
importante o trabalho em saúde. Nela deve-se iniciar a informação em saúde,
seguindo posteriormente para as outras duas. Esta nunca é escassa, pois está
constantemente em produção, em processo e seu consumo é imediato, além de ter
complexidade elevada (MERHY, 2002; MERHY et al. 2002) e se materializar
somente em atos (MERHY, 2000). A tecnologia leve incorpora as demais tecnologias
para o atendimento em saúde, comandando a conformação tecnológica no dia a dia
(MERHY et al., 2002).
35
A tecnologia leve-dura está relacionada aos saberes bem estruturados, como
os das clínicas médica e psicanalítica ou a epidemiologia (MERHY et al., 2002). Os
saberes estruturados (“mortos”) relacionam-se com o usuário dos serviços de saúde,
sendo tal relacionamento, então uma tecnologia leve, associada à dura (MERHY,
2000).
E, por fim, a tecnologia dura é aquela que inclui os equipamentos
tecnológicos, dentre eles as máquinas, normas e estruturas organizacionais
(MERHY et al., 2002). As tecnologias duras permitem precisar com seus
equipamentos, imagens, dados físicos, exames laboratoriais, sendo que consomem
o trabalho da máquina (morto) e o trabalho do trabalhador e seus saberes
tecnológicos (trabalho vivo). Elas adquirem sentido como atos em saúde quando
usados com a tecnologia leve-dura (MERHY, 2000).
A gestão das organizações e a micropolítica de processo de trabalho, neste
contexto, são parte de um campo particular de tecnologia vista nas mudanças do
capitalismo atual. Portanto, a gestão seria tecnologia que capacita as organizações
a perceber a situação real dos acontecimentos à sua volta e em seu interior para
então elaborar soluções adequadas para cada novo problema verificado, sendo,
assim, um processo dinâmico. Desse modo, o processo de gestão pode gerar a
produção de políticas e de bens (MERHY, 2002).
O trabalho em saúde envolve muito a tecnologia das relações. Tal fato faz
com que ele não possa ser totalmente capturado pelos equipamentos e saberes
tecnológicos estruturados, expressões do trabalho morto. Portanto, para uma
adequada compreensão dos modelos tecnológicos e assistenciais em saúde, é
necessário ter como parte central a efetivação das tecnologias leves e suas
articulações com as demais (MERHY et al., 2002). Os arranjos entre as diferentes
tecnologias são estratégias direcionadas às intervenções em procedimentos ou
cuidados (MERHY, 2000).
O que a tecnologia em saúde nos fornece de melhor é, então, o
conhecimento. Este auxilia e facilita a produção de autonomia do usuário de serviços
de saúde. Neste contexto, as principais tecnologias utilizadas são as centradas no
conhecimento de como trabalhar a relação de cidadania e são, na maioria, do tipo
leve, tendo menor relação com equipamentos ou estruturas físicas (MERHY, 1997).
Baseado nisso, percebe-se a importância do câncer de mama como um
problema de saúde pública, tendo abordagens específicas de acordo com os
36
objetivos das políticas de saúde. Estas políticas utilizam as tecnologias, e a
aplicação dessas, sejam elas leves, leve-duras ou duras, pode determinar sucesso
ou insucesso na busca dos objetivos. As tecnologias devem estar associadas para
que se atinjam de maneira impactante os objetivos de enfrentamento da neoplasia
mamária.
2.5 TECNOLOGIA PARA AUXÍLIO NA ORGANIZAÇÃO DE DADOS
QUALITATIVOS: NOTAS SOBRE O PORONTO
Por se tratar de uma dissertação desenvolvida em um programa
multiprofissional e direcionado a tecnologia em saúde, optou-se pela utilização de
uma ferramenta construída por Zahra (2009) como recurso para auxiliar a fase de
pré-analise do material coletado, no que se refere à dedução frequencial das
palavras nos textos (CAREGNATO e MUTTI, 2006).
Muito embora seja utilizado no método, é oportuna uma breve descrição
sobre o Poronto, inclusa na revisão de literatura.
O Poronto foi desenvolvido com o intuito inicial de auxílio de pesquisas
relacionadas à ontologia. Seria, então uma ferramenta semiautomática que poderia
utilizar textos em português. Ele é capaz de extrair termos simples ou compostos de
um corpus previamente criado, podendo utilizar documentos no formato PDF. Os
artigos são processados manualmente na etapa de criação deste corpus, sendo que
o usuário do programa preenche alguns filtros para seleção mais adequada à sua
pesquisa (ZAHRA, 2009).
Os filtros determinam a quantidade mínima de vezes em que há aparecimento
de um termo simples no corpus, se serão extraídos ou não termos compostos e se
serão utilizados apenas substantivos ou outros termos. Com relação aos termos
compostos, é possível definir quais as categorias das palavras que a compõem
(substantivo+adjetivo, por exemplo) (ZAHRA, 2009).
Após a extração, é criada uma lista de termos que é analisada por uma
pessoa que verifica a relevância dos termos e promove uma nova seleção, de
acordo com a pesquisa a ser realizada. O software verifica, ainda, se o termo
37
selecionado é um descritor em ciências da saúde, neste caso utilizou-se a lista de
DeCS de 2008. O resultado da pesquisa pelo software pode ser exportado para o
formato XLS, utilizado no Microsoft Excel (ZAHRA, 2009).
38
3 MÉTODO
Foi realizada de uma pesquisa explicativa documental (TOBAR e YALOUR,
2001), de abordagem qualitativa, que utilizou como base empírica as publicações do
MS direcionadas ao câncer, com ênfase no câncer de mama.
3.1 UNIVERSO DA PESQUISA
Foi consultada a totalidade das publicações disponíveis na página Web da
Biblioteca Virtual (BV) do Ministério da Saúde (<http://bvsms2.saude.gov.br/php>),
selecionando em seu conteúdo os links para a página Web “Publicações por
assunto”, na sessão “Câncer”.
3.1.1 Critérios de inclusão e exclusão
Incluíram-se todas as publicações cujo título apresentava relação direta com a
temática do câncer de mama na mulher e aquelas cujo título não se relacionava
diretamente, mas que não explicitava a exclusão do tema.
Foram excluídas as publicações cujo conteúdo não contemplasse a temática.
Para operacionalizar esta exclusão, fez-se uso do aplicativo “localizar” disponível no
programa Acrobat Reader
®
, selecionando a palavra “mama” e o radical “mamo”. Em
cada um dos documentos esta palavra e este radical foram pesquisados no texto.
Os documentos que não continham a palavra ou radical referidos foram
considerados não contempladores da temática e, conseqüentemente, excluídos.
39
3.2 COLETA, ORGANIZAÇÃO E ANÁLISE
Para a análise do material utilizou-se a técnica de análise temática proposta
por Bardin (1994), denominada de análise de conteúdo, a qual se refere a
operações de desmembramento de diferentes textos em unidades temáticas, com o
propósito de desvelar os diferentes núcleos de sentido e, posteriormente, realizar um
reagrupamento das unidades em categorias (grifo do autor).
O conteúdo das publicações foi organizado em duas grandes categorias de
análise: “as abordagens ao câncer de mama nas políticas públicas de saúde da
mulher” e “tecnologias aplicadas ao câncer de mama”.
Foram seguidos os passos descritos por Bardin, operacionalizados em três
momentos (DESLANDES, 2004; GOMES; NASCIMENTO, 2006; FERREIRA, 2009;
BARDIN, 1994):
a) Pré-análise: incluiu a seleção do material; a leitura flutuante, sendo o primeiro
contato com os documentos; a extração das hipóteses a serem validadas ou não
pelas etapas seguintes; e a escolha das unidades (categorias de significação) que
mais se repetem.
Segundo Bardin (1994), esta etapa é realizada por, minimamente, três leituras
do texto, a primeira com anotações das unidades recorrentes, a segunda contando
os elementos identificados na primeira, confirmando ou identificando novos e a
terceira construindo grades para organizar a próxima etapa. Neste estudo, este
processo foi reduzido em virtude da utilização do software Poronto (ver adiante) que,
automaticamente, realizou a seleção das unidades recorrentes e contou os
elementos.
b) Exploração do material: inclui a organização dos dados brutos por meio da
codificação ou categorização, entendida como classes, nas quais se reúnem um
conjunto de unidades ou temas, em razão dos caracteres comuns entre eles
(BARDIN, 1994).
Nesta fase também se verifica a análise de ocorrência das unidades ou temas
no sentido de verificar associações entre as diferentes categorias, buscando
causalidades, complementaridade ou igualdade.
40
O corpus utilizado foi composto por 24 documentos. Quando alguns
documentos estavam divididos em partes, estes foram substituídos pela versão
completa, disponíveis também na internet, para facilitar o uso do software.
Para auxílio na análise de ocorrência foi utilizado o software Poronto (ZAHRA,
2009), desenvolvido no Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde
(PPGTS) da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), que seleciona os
termos simples e compostos. Foi utilizado inicialmente o filtro “Apenas Substantivos”
para que fosse selecionada apenas esta classe de palavras. No entanto, o número
de termos foi muito grande e estes foram pouco específicos para o câncer de mama.
Optou-se, então, somente pela utilização de termos compostos.
Para a seleção de termos compostos o software selecionou a composição de
“substantivo e adjetivo” além da composição “substantivo, preposição e substantivo”.
Os termos deveriam ter uma freqüência mínima de 30 na totalidade dos documentos
processados.
Foi realizada uma verificação de correspondência entre os termos extraídos
pela ferramenta computacional e a lista de Descritores em Ciências da Saúde
(DeCS), do ano de 2008, sendo esta correspondência realizada de maneira
automática pelo software.
O software selecionou os termos através dos filtros, sendo aqueles
exportados para o formato XLS para apresentação ao autor, com objetivo de realizar
a seleção dos termos relevantes para a pesquisa. Cada termo foi verificado no
sentido de encontrar possíveis associações com o câncer de mama. Se o termo
tivesse possibilidade de se relacionar com algum aspecto do carcinoma mamário
este seria selecionado e utilizado nos passos seguintes. Se não fosse julgado
associado ao tema, seria descartado.
Após a seleção realizada com a ferramenta computacional, foram
selecionados os termos que pudessem ser relevantes ao câncer de mama. Esses
termos dispostos em uma planilha do Microsoft Excel
®
foram localizados em cada
documento e, caso seu contexto na frase se referisse ao tema, a mesma era
selecionada e classificada segundo a abordagem ao câncer de mama e as
tecnologias aplicadas. Para encontrar os termos nos documentos, utilizou-se o
aplicativo “Localizar” e inserido o termo. Cada documento era verificado
isoladamente, porém eram verificados todos os temos selecionados antes de se
passar à pesquisa nos próximos documentos.
41
As frases foram agrupadas no Microsoft Excel
®
pela categorização, junto ao
termo original.
Na abordagem do câncer de mama nas políticas públicas foram identificados,
primeiramente, vocábulos relacionados às subcategorias: prevenção, diagnóstico,
tratamento e reabilitação do câncer de mama. Na identificação das tecnologias, os
vocábulos relacionados às subcategorias: tecnologias leves, leve-duras e duras.
Estes vocábulos foram verificados com relação ao seu contexto nas frases em que
se encontravam para serem relacionadas às categorias correspondentes.
c) Tratamento dos resultados, ou fase interpretativa: referiu-se à análise do
conteúdo, com sua interpretação, buscando tecer relações críticas entre as idéias
dos textos, a literatura e contexto científico.
42
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Será descrito inicialmente o resultado da seleção dos documentos adquiridos
da página Web do MS e definido o corpus do estudo. Em seguida, serão mostrados
os termos selecionados e suas freqüências, bem como as frases a eles
relacionadas. Será descrita a categorização das frases e análise das categorias com
respeito às abordagens ao câncer de mama e às tecnologias descritas.
Parte da pré-análise e da exploração do material foi auxiliada pelo software
Poronto desenvolvido no PPGTS da PUCPR (ZAHRA, 2009). A consulta da página
Web “Publicações por assunto”, da Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde, na
sessão “Câncer”, resultou em 61 documentos, sendo: 20 do MS; 38 do INCA; um da
OMS; e duas teses/dissertações. Destes, 34 foram excluídos por apresentarem
títulos sem relação com o câncer de mama (12 do MS, 20 do INCA, um da OMS e
uma tese/dissertação).
Assim, a base inicial foi constituída por 27 documentos, que passaram por
verificação de conteúdo e neste momento foram excluídos mais dois documentos,
que não tinham relação com o câncer de mama, e uma dissertação de mestrado, a
qual além de não representar uma posição oficial do MS, não pôde ser avaliada pelo
Poronto pois seu conteúdo estava bloqueado para acesso pelo software, totalizando
24 documentos.
No corpus de análise foram encontrados 481.683 termos, incluídas as
repetições. O total de palavras únicas foi de 55.207. Inicialmente, 1.430 palavras
relacionadas ao câncer de mama foram selecionadas, o que correspondeu a 2,6%
do total.
Das 1430 palavras extraídas automaticamente pelo Poronto, 449 (31,4%)
foram selecionadas para a pesquisa. Destas, 110 (24,5%) são DeCS (Gráfico 1).
43
981
339
110
0
500
1000
1500
Selecionadas
DeCS
Selecionadas
não DeCS
Não
Selecionadas
Gráfico 1 - Palavras Selecionadas pelo Poronto
Com relação à freqüência dos termos nos documentos, 289 (64,37%)
apareciam de 30 a 100 vezes; 148 (32,96%), entre 100 e 1000 vezes; e 12 termos
(2,67%) apareceram mais de 1000 vezes. Visto que os termos simples
demonstraram-se pouco específicos ao tema, estes não foram utilizados para a
busca das frases nos documentos. Os termos utilizados foram, então, os compostos,
mais específicos na busca de associação com o tema da pesquisa.
Na extração de termos compostos, 108 possuíam uma freqüência mínima de
30. Destes, 66 termos foram selecionados como relevantes e relacionados ao
assunto. Apenas oito deles eram DeCS. Outros 58 termos compostos não eram
DeCS, sendo que dentre estes, Instituto do Câncer foi o termo mais freqüente, sendo
detectado 660 vezes (Quadro 4).
Termos Freqüência DeCS
taxa de mortalidade 30 Sim
ações de controle 31 Não
doente 32
Não
neoplasias de tecido 32
Não
tecido linfático 32
Não
mama feminina 33
Não
44
quadro de funcionários 34
Não
tratamento de câncer 34
Não
causas de morte 35
Sim
cuidados paliativos 36
Sim
diagnóstico de câncer 36
Não
programas de rastreamento 38
Sim
laboratórios de anatomia 40
Não
malig de cel 40
Não
risco por sexo 40
Não
grupos de casos 41
Não
neoplasias de células 41
Não
população de risco 41
Não
tumor primário 41
Não
presença de metástase 42
Não
linfonodo 43
Não
risco de câncer 46
Não
evidência de tumor 47
Não
coordenação de prevenção 49
Não
fase de intensificação 49
Não
período de referência 49
Não
profissionais de saúde 51
Não
casos por tipo 52
Não
tumores primários 52
Não
recursos humanos 54
Sim
tumores de células 54
Não
complexidade em oncologia 58
Não
controle de sintomas 63
Não
incidência brutas 64
Não
consulta de enfermagem 66
Não
grupamento por estádios 67
Não
casos de câncer 69
Não
taxas por milhão 70
Não
tipos de câncer 76
Não
45
serviços de saúde 78
Sim
tu de cel 80
Não
unidades de saúde 84
Não
incidência de câncer 89
Não
ausência de metástase 93
Não
neoplasia maligna 93
Não
incidência por mulheres 96
Não
metástase em linfonodos 103
Não
crianças adolescentes 104
Não
taxas de mortalidade 109
Não
incidência por tipo 118
Não
diagnóstico por imagem 124
Sim
tumor por faixa 128
Não
registros de câncer 130
Não
coordenação de ensino 136
Não
mortalidade por câncer 151
Não
óbitos por câncer 166
Não
registro de câncer 169
Não
fatores de risco 180
Sim
ações de enfermagem 193
Não
taxas de incidência 193
Não
brasileiro de geografia 194
Não
taxas brutas 200
Não
tipo de câncer 216
Não
registros de base 320
Não
brutas de incidência 540
Não
instituto do câncer 660
Não
Quadro 4 - Termos selecionados pelo Poronto
®
, freqüência e DeCS
A busca dos vocábulos nos textos originou na seleção um corpus de análise
com 700 frases. Numa primeira verificação, 130 citações foram excluídas por
conterem suas informações, qualitativamente, iguais ou muito semelhantes a outras.
46
Desta forma, restaram 570 frases, as quais foram organizadas em planilha
do Microsoft Excel
®
, com posterior agrupamento das categorias.
As categorias
foram criadas a partir do tema ou dos temas de que tratava cada frase. Foram 51
sub-categorias
compostas de um ou mais temas. As categorias e o número de
frases de cada uma delas são demonstrados no Quadro 5. As categorias pré-
determinadas
, relacionadas ao câncer de mama, eram prevenção, diagnóstico,
tratamento e reabilitação. No entanto, durante o
processo de categorização houve o
surgimento de nova categoria. Esta categoria emergente
foi formada pela
subcategoria que apresentava como foco principal o planejamento, sendo
encontrada em um número importante de frases.
Sub-categoria
Número de frases
Ações
4
Ações de controle
7
Ações, reabilitação
1
Agentes causais
1
Apresentação
3
Diagnóstico
82
Diagnóstico, incidência
1
Diagnóstico, metodologia
1
Diagnóstico, mortalidade
1
Diagnóstico, planejamento
1
Diagnóstico, tratamento
1
Diretrizes de política
1
Distribuição geográfica, incidência
1
Epidemiologia
3
Estimativa
17
Estimativa, Incidência, planejamento, metodologia
1
Estimativa, mortalidade
3
Estratégia de abordagem
1
Estrutura
27
Estrutura, planejamento
1
Estrutura, tratamento
1
Fatores de risco
4
Histórico
23
Incidência
46
Incidência, metodologia
1
Incidência, mortalidade
4
Metodologia
45
Mortalidade
21
Mortalidade, fatores de risco
3
47
Mortalidade, incidência
2
Organização, desafios
1
Planejamento
94
Planejamento, incidência, mortalidade
1
Planejamento, prevenção
6
Planejamento, tratamento
3
Políticas
2
Prevalência
2
Prevenção
62
Prevenção, diagnóstico
2
Prognóstico
1
Reabilitação
5
Recursos humanos
6
Registro
14
Regulamentação
1
Regulamentação, integralidade do atendimento
2
Situação atual, limites
1
Sobrevida
1
Tratamento
55
Tratamento, mortalidade
1
Tratamento, reabilitação
1
Treinamento
1
Quadro 5 – Categorização e freqüência das frases selecionadas
Através de filtro do próprio programa Excel
®
, buscou-se pelas sub-categorias
as frases de acordo com a abordagem relacionada ao câncer. Enquadram-se as
abordagens nas grandes categorias: “Prevenção”; “Diagnóstico”; “Tratamento”;
“Reabilitação do Câncer de mama” e “Planejamento”.
Havia frases que não faziam parte dessas abordagens de maneira isolada,
sendo, então enquadradas, inicialmente em um grupo adicional, denominado de
“Abordagem mista”.
Num segundo momento, ao analisar seu conteúdo, as frases foram re-
organizadas, em uma das cinco abordagens, por conterem um direcionamento mais
forte para uma das abordagens iniciais.
Após a seleção das frases, cada conjunto de frases foi colocado em uma
planilha separada para facilitar a comparação de suas características, sendo criadas
seis planilhas relacionadas com prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação,
planejamento e abordagem mista.
48
4.1 AS ABORDAGENS DO CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama pode ser abordado de diferentes maneiras.
Primeiramente, como foco principal, no aspecto da prevenção primária, ou seja,
atuação na exposição a fatores de risco, diminuindo ou impedindo o
desenvolvimento da doença. Por exemplo, dieta rica em vegetais e manutenção do
peso corporal adequado (BRASIL, 2007b). Por ser uma questão multifatorial e de
mudanças de hábitos de vida, a prevenção primária é difícil de ser atingida pela
população em geral.
Posteriormente, outra maneira de trabalhar com o problema é o diagnóstico
precoce, ou seja, antes da manifestação clínica, que implica na doença em estágios
iniciais. Um exemplo dessa abordagem é a utilização de mamografia em pacientes
sem sinais ou sintomas.
O tratamento é outra abordagem à doença. Este pode ser por meio de
medicamentos; quimioterapia; hormonioterapia e radioterapia; e cirurgias
conservadoras ou radicais, dentre outras modalidades terapêuticas.
Por fim, após, a reabilitação das pacientes tratadas pelo câncer tem o objetivo
de recolocar os pacientes de volta às atividades laborais, sociais, familiares ou de
lazer que eram realizadas antes do diagnóstico e do tratamento do câncer.
O planejamento das ações e definição dos mecanismos a serem utilizados
para enfrentamento de problemas de saúde pública é ponto chave para o aumento
da possibilidade de sucesso. Dessa forma, este componente fundamental das
políticas de saúde deve estar presente e deve ser construído de maneira
consistente.
A seguir serão verificadas as abordagens de acordo com sua relação com o
câncer de mama.
4.1.1 Abordagem e tecnologias relacionadas à prevenção do câncer de mama
Através do uso do filtro foram selecionadas as frases que estavam com as
seguintes categorizações: fatores de risco (cinco frases), mortalidade e fatores de
49
risco (três frases), planejamento e prevenção (seis frases), prevenção (62 frases),
prevenção e diagnóstico (duas frases). Três frases classificadas como apresentação
também foram incluídas dentre aquelas relacionadas à prevenção, assim como uma
frase classificada como estimativa, uma como histórico e uma como incidência.
Desse modo, o corpus para a análise da prevenção constituiu-se de 84 frases
(Tabela 2).
Tabela 2 - Categorização e número de frases selecionadas relacionadas à prevenção do câncer
de mama
Categorização Número de frases
Fatores de risco 5
Mortalidade e fatores de risco 3
Planejamento e prevenção 6
Prevenção 62
Prevenção e diagnóstico 2
Apresentação 3
Estimativa 1
Histórico 1
Incidência 1
Total 84
Fonte: O autor.
O enfoque oferecido pelas publicações do MS ao câncer de mama é incluso
na abordagem dos demais cânceres em alguns aspectos, dentre eles, na sua
evitabilidade. Isso é observável, numericamente, pois, dentre as 84 frases
50
relacionadas à prevenção, 55 se referiam a todos os cânceres, não exclusivamente
ao de mama.
As seguintes construções são exemplos desta abordagem:
Baseado no conhecimento de que cerca de 80% dos casos de câncer
seriam direta ou indiretamente relacionáveis a fatores exógenos,
Verhasselt (1977) enfatiza a importância das condições ambientais no
desenvolvimento dessa doença (BRASIL, 2002c). Na medida em que os
fatores ambientais como alimentos, nutrição e atividade física influenciam o
risco de câncer, essa é uma doença evitável (BRASIL, 2007b). A partir de
estudos sobre a distribuição dos tipos de câncer nas populações e os
fatores de risco, foram identificados padrões diferenciados entre países e
em cada país (BRASIL, 2006b).
Para o MS, o câncer de mama é reconhecido como um câncer evitável.
Verifica-se, também, que há certa preocupação na identificação de fatores de risco
relacionados ao câncer, cuja exposição seria maior nos últimos anos devido a
fatores relacionados ao estilo de vida e dietéticos. A citação a seguir reforça este
aspecto:
Entre os fatores de risco mais diretamente envolvidos em sua etiologia
destacam-se os de natureza biológica, ligada à história reprodutiva e
familiar, e os relacionados à dieta, como ingestão com grande teor lipídico
e protéico. (BRASIL, 1991).
Fatores dietéticos foram destacados por vários autores, alguns destacando a
necessidade de elevação dos níveis de vitamina D (HOLICK, 2008; GRANT, 2009) e
de colina (ZEISEL; COSTA, 2009), por exemplo.
Além destes, os fatores hormonais também são relacionados: “A maioria dos
casos de câncer de mama são de tumores estimulados, no seu crescimento, por
hormônios, principalmente os estrogênios” (BRASIL, 2002d).
Os documentos ressaltam a importância da atividade física, dieta e redução
do peso, bem como o fato de que a atuação frente à educação do paciente deve ser
não somente dos profissionais da saúde, mas também das comunicações sociais
públicas. Esta idéia é exposta, quando se admite que fatores de proteção “(...)
51
devem ser adotados pelo indivíduo e estimulados nas rotinas de consulta dos
profissionais de saúde e nas ações de comunicação social públicas.” (BRASIL,
2002d)
Outro ponto de destaque refere-se às práticas alimentares no decorrer da
infância e adolescência, as quais: “(...) podem atuar diretamente sobre o risco de
câncer, pelo efeito cumulativo da exposição a substâncias carcinogênicas e a
insuficiência de substâncias protetoras na alimentação.” (BRASIL, 2006b). Isto leva a
crer que a identificação dos fatores de risco tem influência direta nas políticas e
recomendações públicas, com intervenções ao longo da vida, já que as ações
realizadas na infância e adolescência teriam impacto na vida adulta e na velhice,
entendendo que a exposição a fatores carcinogênicos pode ser maior com o passar
dos anos de vida.
Os documentos sugerem que intervenções que acontecem ao longo da vida
são mais eficazes que ações isoladas, como exposto:
(...) vários estudos têm abordado o impacto de mudanças diversas nos
padrões comportamentais da infância à idade adulta, e sugerem que as
intervenções desde as fases iniciais da vida podem ser mais eficazes do
que as ações isoladas de prevenção, tratamento e cura, quando
consideradas a incidência e a mortalidade por câncer.” (BRASIL, 2006b)
Os documentos também consideram a influência dos fatores sociais, culturais,
econômicos e ecológicos, que podem ser modificados e concluem que “Esta
tendência é semelhante a de países desenvolvidos, onde a urbanização levou ao
aumento da prevalência de fatores de risco de câncer de mama...”(BRASIL, 2002d).
O câncer de mama, particularmente, tem sua maior incidência em populações de
melhor status sócio-econômico (BRASIL, 2009), tendo sua mortalidade tendendo à
elevação (GONÇALVES et al.,2005)
Complementando esta visão, as publicações abordam que a exposição aos
fatores de risco é heterogênea em um país de dimensões continentais e com
diferenças de disponibilidade de recursos em suas diversas regiões:
52
Além de refletirem a incidência e sua relação com os fatores de risco,
modos de vida e qualidade das informações, as variações regionais da
mortalidade por câncer também são influenciadas por diferenças nas
condições de acesso, uso e desempenho dos serviços de saúde –
componentes importantes das condições de vida da população brasileira.
(BRASIL, 2006b)
Embora a prevenção seja direcionada à identificação de fatores de risco,
sendo eles diversos, “A prevenção primária dessa neoplasia ainda não é totalmente
possível devido à variação dos fatores de risco e às características genéticas que
estão envolvidas na sua etiologia.” (BRASIL, 2007).
A prevenção primária do câncer de mama tem se mostrado de difícil
implantação, uma vez que para que ela seja eficaz, ao menos parcialmente, é
necessário um processo educativo do paciente e da sociedade em geral. A mudança
de hábitos de vida como o sedentarismo e a alimentação, capazes de mudar o risco
para o câncer mamário, é dependente do indivíduo e das condições sociais a que
ele é determinado.
Apesar deste limitante, o Ministério da Saúde incentiva tal abordagem,
expondo em vários documentos os fatores de risco, forma de evitá-los e o incentivo
de hábitos de vida protetores.
Portanto, o MS dá ênfase na prevenção e na importância das atividades
educativas, porém sem indicar um caminho preciso para o alcance deste objetivo e
sem promoção de atividades capazes de atingir uma parcela significativa da
população.
Em relação à atuação dos profissionais de saúde envolvidos na prevenção,
quando não há relato genérico, há separação dos profissionais de enfermagem.
Estes últimos estão atuantes, segundo as recomendações, na prevenção e
diagnóstico precoce, encaminhando pacientes que apresentem sinais que possam
sugerir neoplasia, como pode ser observado na frase relacionada à ação destes
profissionais: “Desenvolver ações de enfermagem nos programas de prevenção e
detecção precoce do câncer, identificando e encaminhando pacientes com sintomas
e sinais sugestivos de lesões neoplásicas.” (BRASIL, 2002).
É importante lembrar que o câncer de mama estará sendo diagnosticado num
estágio avançado se for detectado pela presença de sinais e sintomas. Dessa
53
maneira, parece ser contraditória a recomendação de encaminhar os pacientes que
os apresentam para realização de diagnóstico precoce.
Quanto à capacitação profissional, a mesma é ressaltada quando se trata de
câncer ocupacional, sendo que o câncer de mama pode também ser enquadrado
nesta categoria. A capacitação poderia promover conscientização dos profissionais,
levando a maior proteção e menor exposição aos fatores de risco presentes no
trabalho. Tal posição pode ser verificada na seguinte frase:
Dentre os objetivos desta área está o desenvolvimento de modelos para a
implementação de ações sistematizadas na prevenção de câncer
ocupacional e ambiental, como a elaboração de material educativo,
manuais, capacitação de profissionais de saúde e metodologias de
treinamento; apoio e subsídios técnicos às Secretarias Estaduais de
Saúde; colaboração no desenvolvimento de sistemas de informação para a
efetiva vigilância da exposição a agentes cancerígenos, bem como a
realização de pesquisas sobre estes agentes (BRASIL, 2005).
Além disso, é destacado o papel de alguns fatores ligados à carcinogênese
presentes em processos e ambientes de trabalho, como verificado nas frases
seguintes:
Os compostos organoclorados (DDT e BHC) podem aumentar o risco de
câncer de mama (BRASIL, 2005). Segundo a Agência Internacional de
Pesquisa em Câncer (IARC), existem mais de 100 estudos que relacionam
a exposição à radioterapia e excesso de casos de câncer (BRASIL, 2005).
A associação do câncer de mama com exposição profissional, por exemplo ao
DDT, já foi demonstrada, assim como a possibilidade de maior influência quando a
exposição ocorre no período pré-puberal (ESKENAZI et al., 2009).
As informações dos RCBP direcionam, também, os programas de prevenção
primária, destacando a importância da qualidade dos dados gerados pelos registros
e inferindo que: “(...) o acesso à informação sobre incidência é fundamental para
definir o papel de fatores de risco e estabelecer prioridades na prevenção,
planejamento e gerenciamento dos serviços de saúde.” (BRASIL, 2004b; BRASIL,
2005b).
54
O
INCA é destacado como órgão que obtem e divulga informações
relacionadas ao câncer. Neste contexto, seu papel é complementar ao da Secretaria
de Vigilância à Saúde do MS, verificado no trecho a seguir:
A implementação das ações nacionais voltadas para a prevenção e
controle do câncer depende diretamente das atividades relacionadas à
vigilância que são realizadas com base nas informações obtidas dos
Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP), supervisionados pelo
INCA/MS, e do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), do
Ministério da Saúde, centralizado nacionalmente pela Secretaria de
Vigilância à Saúde - SVS/MS (BRASIL, 2005b).
Dentro da estrutura destinada ao controle do câncer há unidades de saúde
que atuariam com programas de prevenção e detecção precoce da doença. Como
exposto na descrição da estrutura destinada ao combate ao câncer: “Existem ainda
176 unidades de saúde com programas de prevenção e detecção precoce do
câncer” (BRASIL, 2003). No que se refere ao câncer de mama, o discurso
encontrado é o recomendado na literatura, porém parece de menor aplicabilidade na
prática.
Com relação às tecnologias envolvidas na prevenção, em sete frases
verificou-se relacionamento com tecnologias duras, duas com tecnologia dura e leve-
dura e nas demais com às leve-duras. Não foi encontrada menção de tecnologias
leves.
As tecnologias duras se referem a registros, relatórios e manuais que
serviriam de apoio para as tomadas de decisão frente ao problema do câncer de
mama e do câncer em geral. As tecnologias leve-duras foram encontradas nos
saberes estruturados da epidemiologia e da clínica onco-ginecológica para aplicação
no planejamento de ações e combate direto da doença objetivando a diminuição da
exposição aos diversos fatores de risco conhecidos.
A tecnologia leve, como já descrito, seria a base do atendimento ao usuário
dos serviços de saúde, fundamental para o desenvolvimento das relações com os
profissionais de saúde e, conseqüentemente, sua melhor participação no processo
de prevenção de doenças, no caso deste estudo, o câncer de mama. Esta
tecnologia é fundamental para se trabalhar mudanças de estilo de vida na
população.
55
Analisando a sub-categoria prevenção, o conteúdo dos documentos enfatiza
os seguintes núcleos de sentido:
a) a abordagem ao câncer de mama é inclusa na abordagem dos cânceres de
maneira geral;
b) o câncer de mama é reconhecido como um câncer evitável;
c) a prevenção deve ser iniciada na infância por meio de atividades
educativas de modo a diminuir a exposição aos fatores carcinogênicos
presentes ao longo da vida;
d) ainda não é possível êxito total na prevenção primária do câncer de mama
devido às alterações genéticas envolvidas na sua gênese;
e) os RCBP são importantes para o direcionamento dos programas de
prevenção primária do câncer;
f) fatores sociais, culturais, econômicos e ecológicos, estão envolvidos com o
desenvolvimento do câncer de mama, porém podem ser modificados;
g) a educação dos pacientes não é somente de responsabilidade dos
profissionais de saúde. As comunicações sociais devem estar envolvidas;
h) o INCA é o responsável por obter e divulgar as informações a respeito do
câncer;
i) a capacitação profissional é ressaltada quando se trata de câncer
profissional;
j) os profissionais de saúde são citados de maneira genérica, exceto os
enfermeiros, destacados dos demais e com ações determinadas por
diversos documentos;
k) as tecnologias duras serviriam de apoio para as tomadas de decisão;
l) as tecnologias leve-duras são utilizadas para aplicação no planejamento de
ações e combate direto da doença.
Como verificado no conteúdo, o MS ressalta de maneira bastante intensa a
presença de fatores de risco para cânceres em geral e inclui neste contexto o câncer
de mama. No entanto, as propostas de ações são mínimas para a mudança da
exposição a tais fatores, havendo uma ênfase na idéia central de prevenção, porém
sem propostas de ações.
As tecnologias leve-duras e duras estão presentes.
56
4.1.2 Abordagem e tecnologias relacionadas ao diagnóstico do câncer de
mama
O filtro para seleção relacionada ao tema diagnóstico gerou 87 frases. Estas
foram classificadas em diagnóstico; diagnóstico e tratamento; diagnóstico e
incidência; diagnóstico e metodologia; diagnóstico e mortalidade; e diagnóstico e
planejamento. A primeira categoria possuiu 82 frases e cada uma das demais foi
representada por uma única frase. Ainda, uma frase classificada, inicialmente, como
histórico estava relacionada foi incluída. Dessa maneira, o corpus de análise foi de
88 frases (Tabela 3).
Tabela 3 - Categorização e número de frases selecionadas relacionadas ao diagnóstico do
câncer mamário
Categorização Número de frases
Diagnóstico 82
Diagnóstico e tratamento 1
Diagnóstico e incidência 1
Diagnóstico e metodologia 1
Diagnóstico e mortalidade 1
Diagnóstico e planejamento 1
Histórico 1
Total 88
Fonte: O autor.
Dentre elas, 31 frases diziam respeito aos cânceres de maneira geral. As
demais se relacionavam diretamente com o câncer de mama.
57
Trinta e sete frases estão relacionadas com tecnologias duras, em onze
verificou-se uma relação entre as duras e leve-duras, 39 com leve-duras e apenas
uma com tecnologia leve.
As publicações reforçam que o câncer de mama é considerado como tendo
bom prognóstico quando diagnosticado em estádios iniciais
(BRASIL, 2003b; 2004b;
2005b; 2007). Dessa maneira, o diagnóstico precoce passa a ser fundamental para
um tratamento de melhor resultado.
É destacada a importância da mamografia para o screening do câncer de
mama, porém apresenta demonstrações de considerações divergentes com relação
ao exame clínico da mama e uma exaltação do auto-exame da mama. Se por um
lado existe a afirmação de que “A mortalidade por câncer da mama pode ser
reduzida em um terço entre as mulheres de 50 a 69 anos com programas de
rastreamento, que consistem de mamografia com ou sem exame clínico” (BRASIL,
2006b), por outro a afirmação de que “O exame clínico da mama (ECM) é parte
fundamental da propedêutica para o diagnóstico de câncer” (BRASIL, 2004) destoa
da primeira recomendação. Se o exame clínico é fundamental, não poderia ser
excluído de forma alguma.
Ainda, um pequeno trecho, supostamente uma fala de um profissional de
saúde, é encontrado em um documento enfatizando o auto-exame de mama quase
como a solução para o problema do diagnóstico tardio do câncer de mama:
‘Ah! Sra. V., se todas as mulheres procurassem, fizessem o auto-exame das
mamas, seria possível curar tantos casos de câncer que a senhora nem
imagina, principalmente se é descoberto bem pequenininho, há tratamento,
há cura’ (BRASIL, 2002c).
O auto-exame de mamas não é considerado como um método de diagnóstico
precoce, sendo atualmente desencorajado o seu uso isolado pelo INCA/MS, porém
a recomendação ainda consta na biblioteca virtual do MS. Este fato está exposto
pela frase que aponta:
58
No Brasil, a grande maioria das mulheres com câncer de mama chega aos
serviços de saúde com tumores localmente avançados, ou seja, de tamanho
maior do que 3 cm, com linfonodos axilares comprometidos e com
possibilidade de desenvolver precocemente as metástases (tumor
disseminado para outros órgãos) (BRASIL, 2002d).
A elevada incidência e mortalidade do câncer de mama em nosso País
indicam a necessidade de métodos de diagnóstico precoce, ressaltando o screening
para as mulheres consideradas de alto risco para o câncer de mama, como pode ser
verificado na seguinte frase: “A mortalidade por câncer da mama pode ser reduzida
em um terço entre as mulheres de 50 a 69 anos com programas de rastreamento,
que consistem de mamografia com ou sem exame clínico.” (BRASIL, 2006b).
A simples oferta do exame não é garantia de sua realização. O acesso ao
método escolhido para o rastreamento da neoplasia deve ser ampliado. O número
de mamografias ofertadas pelos SUS tem sido crescente. “Entretanto, o percentual
de realização deste exame pelo SUS variou entre 17% e 54% do total, o que em
parte explica o diagnóstico tardio e as altas taxas de mortalidade” (BRASIL, 2004b).
Evidência, embora limitada, demonstra que campanhas públicas de educação
podem reduzir o estádio do câncer de mama no momento do diagnóstico
(AUSTOKER et al., 2009). Além disso, estudos têm mostrado que é possível diminuir
a mortalidade por câncer de mama quando o convite à mamografia é reforçado às
mulheres (SARKEALA; HEINÄVAARA; ANTTILA, 2008).
A utilização de tecnologias e capacitação de recursos humanos são
investimentos importantes para a detecção precoce, que associados ao uso de
sistemas de informação, formam estratégias importantes no combate à doença
neoplásica. Assim, “Torna-se necessária, para enfrentar tal desafio, a adoção de
uma política que contemple, entre outras estratégias, a capacitação de recursos
humanos para o diagnóstico precoce do câncer” (BRASIL, 2002d).
Além disso, “Atenção especial deve ser prestada ao relato de nódulos, fluxo
papilar espontâneo e percepção de linfonodos nas axilas” (BRASIL, 2002d), o que
demonstra a preocupação com o auto-exame.
O rastreamento populacional é uma decisão difícil para os serviços de saúde,
incluindo preocupações com o seu custo e seu impacto, tanto na incidência quanto
na morbidade e mortalidade. Isso por que:
59
A tomada de decisão em estratégias de rastreamento populacional deve
levar em conta os recursos necessários, as condições dos serviços de
saúde e as implicações das questões éticas – inclusive a decisão de não se
rastrear (BRASIL, 2006b).
Ele tem sido recomendado para mulheres acima dos 50 anos através de
mamografias, com o intuito de diminuir a mortalidade em torno de 30%.
Estudos têm sido realizados no sentido de validar novas estratégias de
rastreamento factíveis para países com dificuldades orçamentárias, já que o
único método de detecção precoce que, até o momento, mostrou reduzir a
mortalidade por câncer de mama foi o rastreamento populacional com
mamografia para mulheres com idade entre 50 e 69 anos (BRASIL, 2005b).
O screening do MS estaria reservado para a faixa etária descrita acima,
apesar de que “As taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos, e
posteriormente o mesmo se dá de forma mais lenta.” (BRASIL, 2007) e do câncer
ser mais agressivo quando incidente antes da sexta década de vida, como
observado na frase a seguir:
Alguns estudos apontam para dois tipos de câncer de mama relacionados
com a idade: o primeiro tipo ocorre na pré-menopausa e é caracterizado por
ser mais agressivo e estrogênio receptor (ER) negativo; o segundo ocorre
na pós-menopausa e está associado com características indolentes e
principalmente por ser ER positivo (BRASIL, 2007).
A restrição orçamentária pode ser um empecilho para a utilização da
mamografia abaixo dos 50 anos. O exame clínico da mama, embora considerado
como secundário em alguns momentos, torna-se importante em cerca de 10 a 15 %
das mamografias que podem ter resultado falso-negativo, enquanto que o auto-
exame da mama sem evidência científica de benefício em sua realização, quando se
refere à mortalidade, ainda é encontrado em literatura disponibilizada pelo MS.
As mamografias são muito importantes para o diagnóstico precoce,
identificando as lesões não palpáveis ao exame físico, como as microcalcificações e
60
pequenos nódulos, uma vez que “As microcalcificações podem representar o sinal
mais precoce de malignidade e foram o achado mamográfico encontrado em 42%
dos casos, numa série de casos de câncer em lesões não-palpáveis.” (BRASIL,
2007c) e “Numa série de casos de câncer em lesões não-palpáveis, o nódulo foi o
achado radiológico encontrado em 39% dos casos” (BRASIL, 2007c).
As mamografias têm sua sensibilidade bastante diminuída quando utilizadas
em pacientes de pouca idade, o que é reforçado pela afirmação de que:
Convém lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30
anos) normalmente não apresenta nenhum benefício diagnóstico, em
virtude da alta densidade das mamas e que, pela baixa incidência de câncer
(menos de 0,1%) na faixa etária, a ultra-sonografia é o exame de escolha
para a primeira avaliação de nódulos nesses casos (BRASIL, 2007c).
Os documentos também apontam que é função do MS “Coordenar as ações
de controle de qualidade” (BRASIL, 2007c) desse exame.
É dada ênfase na interpretação das mamografias, o que define as condutas a
serem tomadas nas diversas situações clínicas, de acordo com a classificação BI-
RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), que se modificou à luz de
novos conhecimentos, sendo que
Na quarta edição do BI-RADS, lançada em 2003, foi criada a Categoria 6,
para lesões já com diagnóstico de câncer, e a Categoria 4 foi subdividida
em A, B, C, de acordo com baixa, média e alta suspeição, respectivamente
(usar a subdivisão é opcional) (BRASIL, 2007c).
Acredita-se que o pequeno número de mamografias realizadas em nosso
País seja um dos motivos para as elevadas taxas de diagnóstico tardio e,
conseqüentemente, maior mortalidade, uma vez que “... o percentual de realização
deste exame pelo SUS variou entre 17% e 54% do total...” (BRASIL, 2004b)
Apesar das qualidades do exame mamográfico, o exame clínico da mama
pode ser importante no diagnóstico do câncer mamário devido a um considerável
número de exames incapazes de detectar a doença: “A sensibilidade da mamografia
61
é alta, ainda que, na maioria dos estudos feitos, ocorra falsos negativos entre 10% e
15% dos casos de câncer detectáveis ao exame físico”. (BRASIL, 2003)
O estadiamento deve ser realizado nas pacientes com diagnóstico de câncer.
Pode ser feito pelo exame clínico, com auxílio de imagens e também com
procedimentos cirúrgicos. O estadiamento traça o prognóstico de sobrevida. Utiliza-
se para tal, a avaliação do tamanho do tumor, o comprometimento de linfonodos e a
presença de metástases.
A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os
chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram
maiores para os casos nos quais a doença era localizada do que para
aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem
(BRASIL, 2004C).
Ainda, é dada importância na qualidade dos conhecimentos científicos
empregados no planejamento e execução das atividades de rastreamento e
tratamento. O que pode ser verificado a seguir: “Também deve-se assegurar que
programas de rastreamento e protocolos de tratamento baseados em evidência
estejam acessíveis, particularmente nas populações menos assistidas pelos serviços
de saúde.” (BRASIL, 2003).
A alta complexidade do diagnóstico do câncer de mama, e dos demais, tem
um aliado importante: uma rede de profissionais e equipamentos adequados, porém
em número ainda insuficiente para atender a população alvo. A carência de
programas estruturados é de conhecimento do MS/INCA, mas ainda não foram
implantados em sua plenitude.
A tecnologia dura é bastante verificada quando se trata de diagnóstico.
Exames de imagem produzidos por instrumentos tecnológicos, como mamógrafos,
ou uso de microscópios para o diagnóstico definitivo, exemplificam sua utilização.
Além disso, há normas de condutas preconizadas pelo INCA e outras instituições,
para situações específicas de cada paciente, o que é reforçado pelo estadiamento
do câncer. O julgamento clínico é que irá comandar a tomada de decisão do
profissional.
A tecnologia leve encontrada nesses documentos mostra a importância que
se pode dar ao relacionamento entre usuário do sistema de saúde e o profissional,
62
incluindo a educação dos pacientes. No entanto, o exemplo verificado no trecho do
diálogo acabou por passar uma idéia incorreta de que o câncer de mama vai ter seu
diagnóstico precoce simplesmente com a realização do auto-exame das mamas. A
tecnologia leve, primordial no atendimento dos usuários, se utilizada de maneira
errônea, pode trazer prejuízos a ele.
Analisando a sub-categoria diagnóstico, o conteúdo dos documentos enfatiza
os seguintes núcleos de sentido:
a) o câncer de mama tem bom prognóstico quando diagnosticado em estádios
iniciais, desta forma o diagnóstico precoce da neoplasia mamária passa a
ser fundamental;
b) a mamografia é estratégia fundamental para o screening do câncer de
mama, sendo recomendada a partir dos 50 anos e até 69 anos. Este
exame seria fundamental para o diagnóstico precoce por possibilitar a
detecção de lesões não palpáveis, mesmo por profissional experiente;
c) a mamografia tem sensibilidade diminuída em pacientes jovens antes dos
35 anos;
d) a interpretação das mamografias é referida como o destaque para definição
de condutas;
e) o exame clínico da mama tem indicação dúbia, havendo de um lado a
indicação de mamografia sem o mesmo e outra que o coloca como
elemento fundamental devido aos falsos negativos da mamografia, que
podem chegar a 15%;
f) o auto-exame da mama é referido como responsável pelo diagnóstico
precoce;
g) é ressaltado o screening para as mulheres consideradas de alto risco para
o câncer de mama, podendo, em alguns casos iniciar o screening em
faixas etárias mais precoces;
h) a realização das mamografias pelo SUS tem aumentado, mas apenas uma
parte, ainda pequena, da população faz o exame;
i) a utilização de instrumentos tecnológicos é importante, e destaca a
necessidade de capacitação de recursos humanos para um bom
atendimento de combate ao câncer;
63
j) o auto-exame de mama é indicado, indiretamente, quando se destaca que
deve ser dado ênfase ao relato das pacientes relacionados à presença de
nódulos, fluxo papilar espontâneo e percepção de linfonodos nas axilas;
k) o rastreamento populacional é uma decisão difícil. No caso do câncer de
mama, teria o objetivo de diminuir a mortalidade em 30%. Uma das
dificuldades é a restrição orçamentária, que faz com que não seja possível
a extensão do uso das mamografias para mulheres abaixo dos 50 anos;
l) o estadiamento é importante para estabelecer o prognóstico e pode ser
feito clinicamente, com auxílio de imagens ou por cirurgia;
m) a tecnologia dura é a que predomina quando se aborda o diagnóstico;
n) a tecnologia leve mostra a importância que se pode dar ao relacionamento
entre usuário do sistema de saúde e o profissional.
De acordo com o conteúdo, ressalta-se a importância do uso da mamografia
para o diagnóstico precoce, aliada, ou não, ao ECM. Porém há restrições com
relação à idade de realização, sendo defendida somente a partir dos 50 anos,
apesar de haver benefício, embora menor, em se realizar o rastreamento
mamográfico entre 40 e 50 anos. A tecnologia dura é a que predomina, mas a
realização do rastreamento pode ser influenciada por tecnologia leve.
O auto-exame de mama ainda encontra espaço nas publicações do MS,
sendo enaltecido ou mostrado em suas limitações.
4.1.3 Abordagem e tecnologias relacionadas ao tratamento do câncer de mama
O filtro utilizado para selecionar as frases relacionadas ao tratamento utilizou
as seguintes palavras para a primeira classificação: estrutura e tratamento (uma
frase); planejamento e tratamento (três frases); tratamento (55 frases); tratamento e
mortalidade (uma frase); e tratamento e reabilitação (uma frase). Ainda, dentro de
outras categorizações foram encontradas frases relacionadas ao tratamento:
estrutura (seis frases); histórico (uma frase); organização e desafios (uma frase);
64
planejamento (17 frases); recursos humanos (seis frases). A primeira classificação
resultou em 92 frases para análise (Tabela 4).
Tabela 4 - Categorização e número de frases selecionadas relacionadas ao tratamento do
câncer de mama
Categorização Número de frases
Estrutura e tratamento 1
Planejamento e tratamento 3
Tratamento 55
Tratamento e mortalidade 1
Tratamento e reabilitação 1
Estrutura 6
Histórico 1
Organização e desafios 1
Planejamento 17
Recursos humanos 6
Total 92
Fonte: O autor.
Dentre essas 92 frases, 53 delas se referiam a tratamento relacionado a todos
os cânceres, não somente ao câncer de mama.
Dentre as frases relacionadas com tratamento, 51 delas diziam respeito a
tecnologias duras, seis a duras e leve-duras e 35 a leve-duras. A tecnologia leve foi
encontrada implícita nas normas de atendimento integral da paciente com câncer.
65
Dentre os documentos estudados, um deles ressaltava a utilização de
evidência científica atual (BRASIL, 2006b). A seguinte transcrição dá suporte a essa
afirmação:
Estão aqui disponíveis elementos fundamentais para o entendimento do
câncer enquanto problema de saúde pública, como avaliação e comparação
das tendências da ocorrência dos principais tipos de câncer, abordagem de
temas estratégicos à luz da evidência científica atual e análise das ações
previstas na política de controle do câncer (BRASIL, 2006b).
O tratamento adequado é decisivo para o bom resultado no processo de cura,
sendo responsável por diminuição da mortalidade, o que pode ser confirmado na
frase a seguir: “Os avanços no tratamento (cirurgia, radioterapia e quimioterapia),
com certeza, têm sido responsáveis em países desenvolvidos pela redução da
mortalidade dos principais tipos de câncer.” (BRASIL, 2006b). Dado que chama
muito a atenção é a observação de que tais avanços melhoraram a mortalidade nos
países desenvolvidos, de modo que fica implícito que no Brasil, em
desenvolvimento, tal resultado seria diferente.
Dentre as informações sobre o tratamento dos pacientes com câncer, no
material examinado há a descrição de parte da estrutura disponível para sua
realização, de acordo com a necessidade que cada caso exige, destacando-se a
existência das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
(UNACON) e dos Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), que
teriam capacidade de tratamento do câncer em quaisquer de suas necessidades,
incluindo todas as modalidades assistenciais. Tal idéia embasa-se em frases com a
colocada a seguir:
As Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon)
são hospitais terciários estruturados para tratar, no mínimo, os cânceres
mais prevalentes no país (mama, próstata, colo do útero, estômago, cólon e
reto), menos pulmão. O câncer de pele não-melanoma pode ser tratado em
serviços não-especializados. Os Centros de Alta Complexidade em
Oncologia (Cacon) são hospitais terciários estruturados para tratar todos os
tipos de cânceres, em todas as modalidades assistenciais (BRASIL, 2006b).
66
Os cuidados com o tratamento de sintomas são muito abordados para o alívio
do sofrimento. Nesse aspecto as publicações destacam a necessidade de
tratamento integral do paciente, o que inclui o tratamento dos sintomas e sinais
físicos, além de suporte psicológico, espiritual e social. Inclui a participação ativa do
paciente, que deve ter autonomia na decisão sobre os tratamentos, e do cuidador,
além da família. Isso pode ser observado nas citações a seguir:
Garantir que as unidades que tratam doentes com câncer ofereçam
serviços integrados, assegurando as condições para a integralidade da
assistência (BRASIL, 2006b). Cuidados Paliativos consistem na assistência
promovida por uma equipe multidisciplinar, ativa e integral a pacientes cuja
doença não responde mais ao tratamento curativo, sendo o principal
objetivo a garantia da melhor qualidade de vida, tanto para o paciente
quanto para seus familiares, através do controle da dor e demais sintomas,
em suas dimensões psicossociais e espirituais (BRASIL, 2004). O preparo
do doente, e cuidador, para o uso de qualquer método de controle de dor,
deve ser sistematizado (BRASIL, 2001). “Promover mudança nos
pensamentos e crenças de doentes em relação à dor podem ter efeitos
antiálgicos (BRASIL, 2001). Os quadros de depressão maior, presente em
20% dos pacientes em Cuidados Paliativos e de ansiedade generalizada,
devem ser tratados com terapia medicamentosa, psicoterapia, estímulo à
atividade física e terapia comportamental (BRASIL, 2004).
Nos cuidados paliativos há grande preocupação com muitos dos sintomas,
destaque dado à dor, além de depressão, ansiedade e anorexia. Recomenda-se a
atividade física e terapia comportamental. Assim, pode-se incluir a ação do
Programa de Saúde da Família para o apoio domiciliar. Um dos objetivos é a
desospitalização dos cuidados, além da melhora da qualidade de vida e controle dos
sintomas.
A ênfase na importância dos sintomas psicológicos, espirituais e sociais
amplia as responsabilidades desta assistência que deve atuar para além do
controle de sintomas físicos, priorizando o alívio do sofrimento humano e
considerando o impacto de suas ações segundo as considerações de
qualidade de vida dos próprios pacientes (BRASIL, 2001).
Importância é dada às concepções dos pacientes, familiares e cuidadores,
consideradas fundamentais para o entendimento e escolha das terapias e “Deve-se
67
avaliar as crenças dos doentes, e familiares sobre o valor das terapêuticas
propostas.” (BRASIL, 2001).
A investigação do conhecimento que o doente, e cuidador, possuem sobre a
dor, a doença e o tratamento; que medos e fantasias expressam; a relação
que fazem entre dor e incapacidade; que intervenções terapêuticas julgam
mais efetivas; é fundamental para minimizar conceitos errôneos ou
expectativas não realistas (BRASIL, 2001).
O conhecimento do profissional e dos envolvidos no tratamento e cuidado são
de grande importância para utilização de drogas, permitindo melhor e mais segura
utilização: “O adequado preparo de toda a equipe é estratégia fundamental para o
controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes com câncer avançado sob
cuidados paliativos” (BRASIL, 2001).
As ações de enfermagem são destacadas em um atendimento interdisciplinar.
Para o enfermeiro estariam atividades que iniciariam logo após o diagnóstico e iriam
até cuidados de internação domiciliar, sendo que nestes fariam terapia
medicamentosa com respaldo institucional (INCA), o que pode ser verificado nas
afirmativas:
A atuação do enfermeiro deve ser iniciada logo após o diagnóstico, por
meio da consulta de enfermagem, a ser realizada por ocasião da
internação e antes de cada modalidade terapêutica (BRASIL, 2004).
A atuação da enfermagem no esclarecimento de doentes e cuidadores
sobre o esquema terapêutico, cuidados gerais, no ajuste de doses e manejo
dos efeitos colaterais, no estímulo à implementação de medidas não
farmacológicas, é ponto fundamental para a adesão aos tratamentos
(BRASIL, 2001). Em alguns centros de cuidados paliativos, como o CSTO
do Instituto Nacional de Câncer – INCA/MS, que mantém acompanhamento
de pacientes em domicílio, os enfermeiros, por exigência de resolutividade
deste regime assistencial e, em benefício do cliente, de acordo com as
responsabilidades fundamentais e códigos do exercício profissional desta
classe - necessitaram capacitação, por meio de treinamento em serviço,
para atuarem como agentes diretos e ativos no controle da dor e dos
demais sintomas oncológicos prevalentes; instituindo, alterando e
adequando terapêuticas medicamentosas para o controle das queixas na
modalidade assistencial de Internação Domiciliar sob o respaldo de rotina
institucional (BRASIL, 2001).
68
Dentro dos cuidados paliativos, destaca-se o relacionamento com o paciente
como de importância para adesão ao tratamento e para sua autonomia, como
verificado na frase a seguir: “A prática clínica de cuidados paliativos segue princípios
éticos baseados no respeito à autonomia do paciente, requer habilidade de
comunicação e uma abordagem interdisciplinar.” (BRASIL, 2004). Isso demonstra,
contrastando com as outras abordagens, a importância da tecnologia leve no
atendimento do paciente com câncer.
O tratamento cirúrgico, radioterápico, quimioterápico também é descrito. O
tratamento cirúrgico depende do estadiamento e do grau histológico. Há descrição
de indicações para procedimentos cirúrgicos, como dissecção axilar e linfonodo
sentinela axilar e dissecção da cadeia mamária interna. A quimioterapia também é
recomendada tanto para curar como para tratamento paliativo. Tais conhecimentos
podem ser encontrados nas frases a seguir:
A indicação de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clínico
e do tipo histológico, podendo ser conservadora ressecção de um segmento
da mama (engloba a setorectomia, a tumorectomia alargada e a
quadrantectomia), com retirada dos gânglios axilares ou linfonodo sentinela,
ou não-conservadora (mastectomia) (BRASIL, 2004). A quimioterapia pode
curar alguns tipos de câncer e ter atuação efetiva em doenças
disseminadas, como na doença de Hodgkin, linfomas não-Hodgkin de alto
grau e leucemias, além de ser válida na paliação de várias outras doenças.
(BRASIL, 2006b). A presença de um dos fatores listados a seguir é
suficiente para a indicação de radioterapia após a mastectomia,... (BRASIL,
2004)
É também citado que há complicações derivadas de alguns tratamentos:
A mulher submetida à linfoadenectomia, a parte do tratamento cirúrgico
onde os linfonodos axilares são retirados, freqüentemente se recente de
sensações de formigamento, a parestesia, na face interna do braço,
sensação esta que, usualmente, desaparece com o passar dos meses
(BRASIL, 2002d).
E, também: “Além dos critérios de parcimônia que devem nortear qualquer
indicação medicamentosa, sobre os corticosteróides deve-se destacar a influência
no retardo da cicatrização e fatores de risco para diabetes.” (BRASIL, 2001b)
69
Há um cuidado relacionado ao ciclo reprodutivo das pacientes submetidas a
tratamento, indicando-se o uso de métodos anticoncepcionais não hormonais, como
no trecho que se segue:
Nas mulheres em idade reprodutiva e que se submetem ao tratamento de
câncer de mama, sugere-se o planejamento familiar através de métodos
naturais, de barreira (diafragma, preservativo) ou colocação do DIU
(dispositivo intra-uterino). Não se recomenda o uso de anticoncepcionais
orais (BRASIL, 2002d).
Apesar de dois documentos presentes na biblioteca virtual do MS sobre
tratamentos paliativos publicados em 2001, o consenso sobre câncer de mama, de
2004, recomenda para o SUS rever a regulamentação sobre cuidados paliativos na
frase a seguir:
“Rever as Portarias Ministeriais (Portaria GM/MS nº 2413 de 23 de março de
1998; Portaria GM/MS nº 2416 de 23 de março de 1998; Portaria GM/MS nº
3535 de 02 de setembro de 1998; Portaria GM/MS nº 1319 de 23 de julho
de 2002; Portaria SAS/MS nº 472 de 24 de julho de 2002; Portaria SAS/MS
nº 859 de 12 de novembro de 2002) que regulamentam atividades
relacionadas aos cuidados paliativos visando estruturar esta modalidade
assistencial na rede SUS.” (BRASIL, 2004).
Ainda, o MS considera valorosa a idéia de se realizar a incorporação de
novas tecnologias, recomendando para isso: “Realizar estudos de avaliação
econômica visando à incorporação racional, pelo SUS, de novas tecnologias na área
de tratamento de câncer” (BRASIL, 2004).
Assim, verifica-se que para o tratamento o estadiamento é fundamental.
Neste sentido, o tratamento cirúrgico auxilia quando faz a pesquisa de linfonodo
sentinela, por exemplo. O tratamento pode ser feito de diversas maneiras, incluindo
cirurgia, radioterapia, quimioterapia e cuidados paliativos. É recomendado, pelo MS
que seja dado atendimento integral ao paciente com câncer, o que engloba a
preocupação com o cuidador e a família, sendo necessário para isso a capacitação
profissional. Os enfermeiros são profissionais destacados nos cuidados com o
paciente com neoplasia, com ênfase maior nos cuidados paliativos.
70
As tecnologias duras, como os procedimentos cirúrgicos, as drogas e
equipamentos tecnológicos utilizados são características que predominam no
tratamento do câncer. Por outro lado os saberes estruturados suportam o uso das
tecnologias duras. Embora não explicitado, a tecnologia leve pode ser encontrada no
contexto da abordagem do portador de câncer quando se enfatiza o aspecto integral
do atendimento, o que engloba o relacionamento do paciente com o profissional de
saúde, sendo definitivo para uma boa adesão ao tratamento curativo e paliativo.
Analisando a sub-categoria tratamento, o conteúdo dos documentos enfatiza
os seguintes núcleos de sentido:
a) importância da utilização de evidência científica atual para o adequado
tratamento dos pacientes com câncer;
b) tratamento adequado como decisivo para o bom resultado no processo de
cura;
c) infraestrutura para realizar procedimentos de alta complexidade;
d) alívio do sofrimento é destacado com a preocupação com cuidados
paliativos, recomendando o tratamento integral do paciente, incluindo seus
sintomas, principalmente a dor, assim como atenção especial dispensada
às concepções dos pacientes, familiares e cuidadores, o que pode
interferir na adesão aos tratamentos;
e) incentivo a desospitalização, sempre que possível, por trazer benefícios ao
paciente;
f) necessidade de adequado preparo de toda a equipe, para que resulte em
um atendimento de qualidade;
g) as ações de enfermagem são destacadas em um atendimento
interdisciplinar e que deve ser iniciada logo após o diagnóstico;
h) o tratamento cirúrgico, radioterápico e quimioterápico são descritos, com
destaque para a utilização da técnica de detecção do linfonodo sentinela;
i) são apresentadas possíveis complicações de alguns tratamentos;
j) cuidado relacionado ao ciclo reprodutivo é dado, refletindo o cuidado com
a saúde física assim como um cuidado com a saúde mental e social;
k) recomendação para o SUS rever a regulamentação sobre cuidados
paliativos;
l) a incorporação de novas tecnologias, porém de acordo com seu custo;
m) o estadiamento como fundamental para um tratamento correto;
71
n) a tecnologia leve pode ser encontrada no contexto da abordagem do
doente com câncer quando se enfatiza o aspecto integral do atendimento;
o) há predominância de tecnologias duras.
Nesta categoria, o conteúdo mostra, deste modo, que é importante o uso de
evidência científica atual para um tratamento adequado. Além disso, os cuidados
paliativos também são destacados. O preparo adequado de recursos humanos
resultará em melhor qualidade no atendimento, sendo que este deve se dar de
maneira integral. A abordagem aqui verificada tem predomínio de tecnologias duras.
4.1.4 Abordagem e tecnologias relacionadas à reabilitação de pacientes com
câncer de mama
Cinco frases foram incluídas na classificação de reabilitação (Tabela 5), todas
relacionadas a tecnologias leve-duras.
Tabela 5 - Categorização e número de frases relacionadas à reabilitação
Categorização Número de frases
Reabilitação 4
Ações, reabilitação 1
Total 5
Fonte: O autor.
Dentre as abordagens da reabilitação, encontra-se a reconstrução da
mamária como tema de preocupação por parte do INCA, sendo discutida em
eventos científicos, o que se mostra na frase seguinte: “... introdução mais precoce
dos cuidados paliativos em casos de câncer genital feminino, da III Jornada de
72
Enfermagem Oncológica e da I Conferência Sul-Americana sobre Cirurgia Plástica e
Reconstrutora da Mama...” (BRASIL, 2003).
A atuação da fisioterapia faz parte do atendimento integral e interdisciplinar,
devendo ser iniciada logo após o diagnóstico, antes do tratamento cirúrgico,
tentando diminuir ou prevenir seqüelas pós-tratamento, como visto logo abaixo:
A prevenção do Linfedema requer uma série de cuidados, que se iniciam a
partir do diagnóstico de câncer de mama (BRASIL, 2004). A atuação do
fisioterapeuta deve ser iniciada no pré-operatório, objetivando conhecer as
alterações pré-existentes e identificar os possíveis fatores de risco para as
complicações pósoperatórias, e quando necessário, deve ser instituído
tratamento fisioterapêutico nesta etapa, visando minimizar e prevenir as
possíveis seqüelas. (BRASIL, 2004)
A reabilitação do paciente após o tratamento do câncer mamário mostra
preocupação com o desconforto e perda de função por conta do linfedema nas
pacientes submetidas a tratamento cirúrgico com dissecção axilar. Além disso, a
reconstrução mamária também é lembrada como tentativa de reabilitar essa
paciente.
Tecnologias leve-duras são as que predominaram, embora a dura, como o
procedimento de reconstrução mamária, seja destacado.
A reabilitação foi a abordagem menos encontrada nos documentos.
Analisando a sub-categoria reabilitação, o conteúdo dos documentos enfatiza
os seguintes núcleos de sentido:
a) a reabilitação deve ser iniciada o quanto antes;
b) a atuação da fisioterapia faz parte do atendimento integral e
interdisciplinar;
c) a reconstrução mamária tem papel de destaque;
d) tecnologias leve-duras são mais utilizadas na reabilitação.
73
A reabilitação ganha pouco destaque dentro das abordagens ao câncer de
mama, porém com recomendação de início o mais precoce possível, predominando
as tecnologias leve-duras.
4.1.5 Abordagem e tecnologias relacionadas ao planejamento.
Dentre a categoria emergente, planejamento, foram selecionadas 87 frases
com as seguintes categorizações: estatística, planejamento; estimativa, incidência,
planejamento, metodologia; estrutura, planejamento; metodologia, planejamento;
planejamento e planejamento, incidência, mortalidade (Tabela 6).
Tabela 6 - Categorização e número de frases relacionadas ao planejamento
Categorização Número de frases
Estatística, planejamento 1
Estimativa, incidência, planejamento,
metodologia 1
Estrutura, planejamento 1
Metodologia, planejamento 5
Planejamento 78
Planejamento, incidência, mortalidade 1
Total 87
Fonte: O autor.
Dentre as 87 frases desta categoria, 63 diziam respeito a tecnologias duras, e
outras 23 a tecnologias leve-duras e uma delas abordava a tecnologia leve em
conjunto com a leve-dura. Do total de frases, 70 frases referiam-se aos cânceres em
74
geral, nove abordavam o câncer de mama juntamente com outras neoplasias e oito
faziam referência direta ao câncer de mama.
As frases com tecnologia dura diziam respeito, em sua maioria, a normas a
serem seguidas pelo planejamento ou normas determinadas pelo planejamento com
intuito organizacional, como pode ser verificado no exemplo a seguir:
“A atuação interdisciplinar para a prevenção de complicações decorrentes
do tratamento deve ser realizada em todas as fases: diagnóstico; durante e
após o tratamento; na recorrência da doença e nos cuidados paliativos”
(BRASIL, 2004)
As tecnologias leve-duras demonstram a necessidade de conhecimentos
estruturados para a correta tomada de decisões e isso é ressaltado nas frases que
abordam essas tecnologias relacionadas ao planejamento:
“No entanto, utilizar apenas as informações sobre óbito para o
conhecimento da ocorrência de neoplasias malignas não permite o
entendimento real da magnitude do problema uma vez que existem
diferenças entre os vários tipos de câncer em função da letalidade e
sobrevida” (BRASIL, 2004b; BRASIL 2005b).
Ainda, a frase que abordou a tecnologia leve, associada à leve-dura,
demonstra que, embora discreta, a tecnologia leve está presente na categoria de
planejamento. Tal aspecto reforça a necessidade da utilização das tecnologias leves
em todas as etapas das políticas de saúde relacionadas ao câncer de mama,
principalmente porque a frase em que se encontra diz respeito exclusivo ao câncer
de mama, destacando que “A prática clínica de cuidados paliativos segue princípios
éticos baseados no respeito à autonomia do paciente, requer habilidade de
comunicação e uma abordagem interdisciplinar” (BRASIL, 2004a).
As frases que fizeram parte dessa categoria emergente demonstram os
diversos aspectos necessários com o planejamento das políticas públicas de
maneira a abranger elementos essenciais e amplos, como preocupação com
75
estrutura física, normatização de procedimentos, capacitação de recursos humanos
e atuação interdisciplinar. Além disso, tanto a busca de conhecimento sobre o
assunto, quanto o incentivo ao registro do câncer, e de metodologias adequadas
para cálculo das estimativas demonstra porções especiais do processo de
planejamento. Ainda, a ciência de que há fatores limitantes é importante para
contextualização dos registros. Esses aspectos podem ser verificados a seguir:
“A meta é implantar 20 Centros de Alta Complexidade em Oncologia de
nível I (CACON), em diversas regiões do país, no período de 2001 a 2004,
beneficiando mais de 14 milhões de brasileiros” (BRASIL, 2003), “A
distribuição da incidência e da mortalidade por câncer é de fundamental
importância para o conhecimento epidemiológico sobre a ocorrência da
doença, desde seus aspectos etiológicos até os fatores prognósticos
envolvidos em cada tipo específico de neoplasia maligna” (BRASIL, 2005b);
“Ao longo do tempo, os registros de câncer têm enfrentado sérias
dificuldades de recursos humanos, materiais e financeiros para garantir sua
continuidade operacional (BRASIL, 2003)” e “Estrutura física e funcional
mínima e de recursos humanos para serviços hospitalares gerais e
específicos em Unidades de Assistência de Alta Complexidade em
Oncologia” (CONASS, 2005).
Portanto, a questão do planejamento parece estar bem inserida nos
documentos encontrados na BV do MS.
Analisando a sub-categoria planejamento, o conteúdo dos documentos
enfatiza os seguintes núcleos de sentido:
a) os registros de câncer, assim como as estimativas são muito importantes para
o planejamento da abordagem ao câncer de mama;
b) há normatização de condutas frente ao planejamento;
c) especificações são determinadas para que requisitos sejam cumpridos;
d) a estrutura física é planejada e tem destaque na abordagem do carcinoma
mamário;
e) a definição da competência de cada centro ou unidade de assistência é bem
específica;
f) a qualidade dos recursos humanos é imperiosa para um bom atendimento
g) estudos populacionais são importantes para o planejamento e concentração
de recursos;
h) os cuidados paliativos são reforçados, com envolvimento da família
76
i) é dada importância para a realização de estudos de avaliação econômica
para incorporação de novas tecnologias
j) a atuação interdisciplinar tem papel importante em todas as fases da
abordagem ao câncer, desde a prevenção até os cuidados paliativos;
k) a tecnologia dura é a que predomina no planejamento;
l) a tecnologia leve-dura é verificada em alguns trechos e
m) a tecnologia leve esteve presente nos cuidados paliativos, tendo destaque a
habilidade de comunicação do profissional de saúde.
Desse modo, pode-se verificar que a estrutura de planejamento tem papel
essencial nas ações contra os cânceres em geral e também contra o câncer de
mama. Regulamentação de cuidados paliativos, assim como toda a estrutura de
atendimento é destacada. Os registros de câncer, assim como os aspectos
epidemiológicos são fundamentais para qualquer planejamento direcionado ao
carcinoma mamário.
O planejamento também esteve presente associado a outras categorias como
a prevenção, diagnóstico e tratamento, demonstrando seu papel vital na abordagem
da neoplasia mamária em seus diversos aspectos.
4.1.6 Abordagem e tecnologias que englobam mais de um aspecto
Um quantitativo de 273 frases demonstrou uma abordagem mista, ou seja, as
frases poderiam ser enquadradas em mais de uma das categorias: prevenção,
diagnóstico, tratamento, reabilitação e planejamento (Tabela 7). Destas, 147 se
referiam a tecnologias duras, duas a leve-duras e duras, e 124 a leve-duras. Do
total, 196 eram relacionadas com câncer em geral e 77 direcionadas ao câncer de
mama.
77
Tabela 7 - Categorização e número de frases relacionadas a mais de um aspecto.
Categorização Número de frases
Ações 4
Ações de controle 6
Cobertura 1
Custo 1
Diretrizes de política 1
Distribuição geográfica, incidência 1
Epidemiologia 3
Estatística 2
Estatística, classificação 1
Estatísitca, distribuição por estados 1
Estimativa 18
Estimativa de incidência e mortalidade 1
Estimativa, mortalidade 3
Estratégia de abordagem 1
Estrutura 68
Histórico 20
Incidência 50
Incidência, metodologia 1
Incidência, mortalidade 4
Metodologia 38
Metodologia, mortalidade 1
78
Morbidade 1
Mortalidade 21
Mortalidade incdência 2
Notificação, registro 1
Políticas 2
Prevalência 2
Prognóstico 1
Registro 2
Registro de câncer 7
Regulamentação 1
Regulamentação, integralidade do atendimento 2
Situação atual, limites 1
Sobrevida 1
Treinamento 1
Vigilância 2
Total 273
Fonte: O autor.
Nesse contexto, é destacado o papel do INCA no treinamento de profissionais
e na educação permanente
,
fundamental para a melhora do atendimento nos vários
níveis, mas que não estava sendo realizada como previa a lei, como destacado nas
frases:
Priorização do treinamento de profissionais de saúde que atuam nos
Programas Nacionais desenvolvidos e coordenados pelo INCA nos Centros
de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), nos estados da União, em
79
parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde (BRASIL,
2003). Cobertura assistencial, avanços tecnológicos, qualidade da atenção
ao câncer, ampliação das medidas de controle: todas e cada uma dessas
iniciativas dependem de esforços redobrados na área de formação de
recursos humanos e de educação permanente, orientados pela articulação
sinérgica entre gestão do SUS e instituições formadoras (BRASIL, 2006b).
Apenas muito recentemente a Secretaria de Gestão do Trabalho e da
Educação em Saúde do Ministério da Saúde passou a ocupar o lugar que
lhe é conferido pela Lei 8.080 na ordenação da formação de recursos
humanos para o SUS. (BRASIL, 2006b).
Outro ponto influente na melhora do atendimento é o uso dos recursos para o
fim a que foram destinados, como visto na frase:
Com a progressiva utilização da capacidade médico-hospitalar instalada
para a real vocação e destinação dessas unidades, não só corrigiu-se esta
distorção, aumentando a freqüência dos casos de câncer aqui atendidos,
mas principalmente reorientou-se os critérios de atendimento às finalidades
e responsabilidades do Instituto frente ao SUS (BRASIL, 2003).
Destaque é dado às ações de controle, com complemento da comunicação
em saúde, dentre outras ferramentas, demonstrado nas frases:
Ações de controle visam a redução da morbimortalidade, considerando-se
a melhor utilização possível dos recursos disponíveis (BRASIL, 2006b).
Educação e comunicação em saúde, vigilância do câncer e dos fatores de
risco, além de pesquisa (básica e aplicada), perpassam e complementam
estas ações, cujo tipo e amplitude variam de acordo com os recursos
econômicos, o padrão de ocorrência do câncer na população e o grau de
desenvolvimento social e do sistema de saúde de cada país, estado ou
região (BRASIL, 2006b).
A comunicação em saúde pode se utilizar de tecnologias leves, base do
atendimento em saúde, melhorando a ação de controle do câncer.
Fundamental no planejamento das ações em saúde, os RCBP devem ser a
principal fonte de informação epidemiológica. Porém sua cobertura ainda é pequena,
apesar de uma estrutura complexa já existente, e tem apoio do Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM) e da Secretaria de Vigilância à Saúde (SVS).
Esses dados são identificados nos seguintes trechos:
80
Cabe ao INCA estimular e apoiar de todas as formas as bases definitivas
para que os Registros de Base Populacional e Hospitalar passem a
representar a fonte principal de dados para o estudo epidemiológico de
câncer (BRASIL, 1991). No Brasil, assim como em vários países
desenvolvidos, não se conhece o número real de casos novos que são
diagnosticados a cada ano pelos serviços de saúde, em função da
ausência de um sistema de registro de câncer que cubra todo o território
nacional,... (BRASIL, 2005b).
Visto que os dados de incidência não refletem a realidade do país, o MS
juntamente com o INCA publica estimativas de incidência e mortalidade relacionadas
ao câncer, que serão importantes para dimensionar, pelo menos parcialmente, o
problema. Atenção particular é destinada à metodologia aplicada para o cálculo
destes índices. Essas afirmações podem ser retiradas das seguintes passagens:
Desde 1995, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima e publica
anualmente a incidência de câncer para o Brasil levando em conta os tipos
específicos e desagregando os dados por estados e capitais (BRASIL,
2006b). (...) para além do cálculo do número de casos de câncer em cada
ano, existe uma necessidade premente de contextualização dos dados
disponíveis sobre morbidade, mortalidade e simultaneidade de fatores
associados ao câncer, a partir da análise do controle da doença no Brasil
(BRASIL, 2006b). (...) em algumas regiões do país, onde o acesso aos
serviços de saúde é considerado bom, o número de casos de câncer
estimados é muito semelhante ao número de pacientes diagnosticados nos
serviços locais (BRASIL, 2006b).
No Brasil a incidência do câncer é heterogênea e se tem ainda uma transição
epidemiológica incompleta, como verificados nos extratos seguintes:
A distribuição dos casos novos de câncer segundo localização primária é
bem heterogênea entre estados e capitais do país, o que fica evidenciado
ao se observar a representação espacial das diferentes taxas brutas de
incidência de cada unidade da Federação (BRASIL, 2006b). Ao mesmo
tempo em que é nítido o aumento da prevalência de cânceres associados
ao melhor nível socioeconômico – mama, próstata e cólon e reto –,
simultaneamente, temos taxas de incidência elevadas de tumores
geralmente associados à pobreza – colo do útero, pênis, estômago e
cavidade oral (BRASIL, 2006).
81
Se o câncer for reconhecido como problema de saúde pública é possível o
desenvolvimento de políticas compatíveis com a magnitude do problema e a
complexidade da estrutura necessária, com atendimento interdisciplinar e ações em
saúde coletiva, seguindo portaria ministerial que define a Política Nacional de
Atenção Oncológica, o que pode ser verificado logo a seguir:
As ações de saúde coletiva que incluem o espectro prevenção primária –
prevenção secundária – tratamento – cuidados paliativos visam à
diminuição da morbimortalidade por câncer e à melhoria da qualidade de
vida dos pacientes e seus familiares (BRASIL, 2003). Exceto para cirurgias
de doenças muito limitadas ou lesões pré-cancerosas (como a lesão de alto
grau do colo do útero), serviços oncológicos dependem do apoio de uma
estrutura hospitalar terciária, especialmente preparada para confirmar o
diagnóstico e fazer o estadiamento, promover o tratamento, a reabilitação e
os cuidados paliativos, que podem ser organizados na rede de serviços de
saúde de forma integrada com os níveis primários e secundários de atenção
(BRASIL, 2006). O foco no incentivo à pesquisa oncológica é relevante face
às estimativas da UICC para um aumento de 50% até 2020 no número de
novos casos de câncer e o dobro do número de mortes (BRASIL, 2006b).
Desde o lançamento da Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO),
em dezembro de 2005, todo o empenho foi dado na promoção de ações
integradas do Governo com a sociedade para implementar uma nova
política que reconheça o câncer como problema de saúde pública e
estruture a realização das ações para o seu controle no Brasil por meio da
Rede de Atenção Oncológica, com a participação direta e indireta do
Governo Federal, das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, das
universidades, dos serviços de saúde, dos centros de pesquisa, das
organizações não governamentais e da sociedade de forma geral (BRASIL,
2007).
Estes trechos nos mostram que a problemática ainda não parece ser
encarada com a devida atenção por parte da estrutura governamental, o que é
reconhecido pelo próprio poder central, que pode apresentar dificuldades
orçamentárias para programar e implementar as ações necessárias.
Os documentos trazem também um histórico dos registros de câncer e dos
programas e políticas, demonstrando uma evolução histórica na batalha contra o
câncer, como o trecho seguinte: “Em 1992, foi criada a Associação Brasileira de
Registros de Câncer, com a intenção de fomentar o intercâmbio entre instituições,
serviços de oncologia e pessoas que trabalham em registros de câncer” (BRASIL,
2003).
O MS e o INCA reconhecem que ainda há muito a ser realizado no
atendimento destinado à oncologia e que o simples aumento de gastos não significa,
82
necessariamente, melhoria na assistência. Há consideração, também, sobre a
necessidade de melhoria dos sistemas de informação para um registro de câncer
adequado. A seguir, os fragmentos que suportam tais informações:
Apesar dos esforços do Ministério da Saúde e de seu Instituto Nacional de
Câncer, e do crescimento dos gastos e da quantidade de procedimentos
oncológicos no SUS – o que nem sempre significa melhores resultados –,
ainda há muito a ser feito em resposta aos desafios da organização e da
operação da Rede Assistencial de Alta Complexidade em Oncologia, de
modo a garantir à população usuária o acesso à atenção de qualidade com
o melhor resultado possível (BRASIL, 2006b).
Verifica-se, então, que limites são percebidos, porém a aplicação de medidas
que os transponham não estão ainda divulgadas, estando distante sua aplicação.
Tecnologias utilizadas são principalmente as duras, destaque dado à
estrutura de alta complexidade para atendimento aos pacientes com câncer e aos
RCBP. As leve-duras destacam o conhecimento epidemiológico, fundamental para o
planejamento das ações de combate ao câncer de mama.
Analisando a sub-categoria mista, que aborda mais de um aspecto da
atenção, o conteúdo dos documentos enfatiza os seguintes núcleos de sentido:
a) a importância do treinamento de profissionais e da educação permanente
dos profissionais envolvidos com o tratamento do câncer;
b) a importância do uso dos recursos para o fim a que foram destinados, o
que diminui a dificuldade de atuação na área oncológica;
c) ações de controle são destacadas, com complemento da comunicação em
saúde;
d) comunicação em saúde pode se utilizar de tecnologias leves e, assim,
servir como base do atendimento em saúde no combate ao câncer de
mama;
e) os RCBP devem ser a principal fonte de informação epidemiológica e
devem destinar tais informações para o planejamento das ações de
combate à doença;
f) existência de dificuldades diversas para a operacionalização dos RCBP, o
que faz com que haja dificuldade na obtenção de dados fiéis à realidade.
83
Como alternativa a essa dificuldade, o INCA publica estimativas de
incidência e mortalidade;
g) para explanação das estimativas, atenção particular é destinada à
metodologia aplicada para o cálculo das mesmas;
h) a incidência do câncer é heterogênea no Brasil e este país tem ainda uma
transição epidemiológica incompleta;
i) as unidades de saúde devem atuar com programas de prevenção e
detecção precoce do câncer;
j) o câncer deve ser reconhecido com problema de saúde pública para que
seja destinada atenção das políticas de acordo com sua magnitude;
k) importância da pesquisa oncológica;
l) a evolução do combate à doença é mostrado pelo histórico dos registros de
câncer e dos programas e políticas;
m) o aumento dos gastos não reflete necessariamente melhoria do
atendimento, porém há dificuldades orçamentárias;
n) melhoria dos sistemas de informação pode melhorar a qualidade dos
RCBP;
o) tecnologias duras predominam e leve-duras muito utilizadas;
p) o câncer é abordado de maneira geral na maior parte dos documentos,
alguns destacam o câncer de mama.
Assim sendo, destaque é dado à capacitação dos recursos humanos, que
deve ser constante. A comunicação em saúde é importante e utiliza tecnologias
leves. O Brasil apresenta ainda dados muito heterogêneos atribuídos à transição
epidemiológica incompleta. As estimativas calculadas pelo INCA servem de suporte
à tomada de decisão já que os registros de câncer ainda apresentam deficiências.
Na maior parte dos documentos o câncer é abordado de maneira geral e o
câncer de mama acaba sendo visto no contexto de outros cânceres. Predominam as
tecnologias duras, mas sendo muito utilizadas as leve-duras.
84
5 CONCLUSÃO
No Brasil, as taxas de mortalidade em relação ao câncer de mama ainda são
crescentes, gerando gastos financeiros e sociais. No entanto, o estudo de aplicação
de conhecimentos e de tecnologias associadas para melhora desse quadro não é
aprofundado, o que pode refletir em políticas que não supram tais necessidades,
dificuldades orçamentárias e de capacitação profissional ou mesmo de priorização
do problema.
O conteúdo presente na Biblioteca Virtual do MS pode ser considerado um
indicador, pelo menos indireto, das políticas de saúde no País, no que se refere a
câncer e mais especificamente, ao câncer de mama. Porém, a maior parte da
abordagem se dá de maneira genérica e somente parte é destinada ao câncer de
mama.
Verifica-se a necessidade de atualização da Biblioteca, justificada pela
existência de documentos mais recentes dos que os disponibilizados, sendo que os
mesmos devem estar de acordo com conhecimentos atuais.
Alguns pontos devem ser destacados no conteúdo destes documentos, dentre
eles, a ênfase nos fatores de risco do câncer de mama, o que pode gerar uma
possibilidade de intervenção ao diminuir a exposição a tais fatores e estimular
medidas protetoras, como as dietéticas e mudanças de hábitos de vida.
Percebe-se que há destaque no conceito de que o câncer de mama pode ser
uma doença passível de prevenção. Porém, o aspecto preventivo é pouco abordado
nas ações do MS, limitando as políticas de saúde na ênfase ao diagnóstico precoce.
Em relação ao diagnóstico, ele é reconhecido pelo INCA/MS como de
fundamental importância e quanto mais precoce, melhor o resultado no tratamento.
A mamografia é referida como a ferramenta principal para a detecção precoce do
câncer de mama, recomendada, em primeira instância, somente para mulheres entre
50 e 69 anos, por dificuldades orçamentárias.
Se por um lado o aspecto preventivo não é visível nas ações, o diagnóstico
precoce parece mal determinado. Em alguns documentos, contraditoriamente, se
percebe uma recomendação tímida do uso da mamografia para rastreamento de
neoplasia mamária e o reconhecimento da necessidade da existência de condições
orçamentárias para que a mamografia possa ser iniciada aos 40 anos.
85
Neste ponto, o exame clínico da mama tem seu papel, já que a mamografia
tem limitações devido a resultados falso-negativos, e essa idéia é reconhecida pelo
MS. A padronização da interpretação da mamografia e condutas baseadas no laudo
é outra parte relevante destacada pelas políticas do governo brasileiro.
Entretanto, o auto-exame de mama ainda consta como um procedimento de
diagnóstico precoce em publicação oficial do País em um sentido contrário às
evidências científicas. Situação agravada pela forma como o mesmo é abordado nos
documentos, que inferem a sua realização como sendo responsável pelo aumento
das taxas de cura da patologia.
No que se refere ao tratamento, o MS/INCA apontam que deve ser feito
baseado em evidências científicas e depende do diagnóstico precoce para melhores
resultados, devendo ser integral e incluir a família e os cuidadores.
O tratamento, cujo resultado depende fundamentalmente do estágio da
doença em que é concretizado, ainda é refém dos métodos de diagnóstico que, até
o momento, apresentam-se com acesso limitado à população. Nesse sentido, os
cuidados paliativos e a reabilitação também sofrem o reflexo do tratamento e
apresentam dificuldades em sua operacionalização.
Destina-se pouco espaço para a reabilitação e documentos do próprio MS
criticam a política de cuidados paliativos, o que reflete a necessidade de maior
empenho das autoridades neste assunto.
No âmbito das tecnologias relacionadas à prevenção, quando enfatizadas,
utilizam-se de conhecimentos estruturados (tecnologia leve-dura), com pouca
tecnologia dura associada e ausência de tecnologia leve. Progressivamente, o
diagnóstico e o tratamento apresentam predomínio de tecnologias duras, com certa
aplicação de tecnologias leve-duras. A reabilitação demonstrou o uso de tecnologia
leve-dura e dura.
O pequeno lugar para as tecnologias leves pode revelar um espaço a ser
preenchido dentro das políticas públicas, pois as mesmas são fundamentais em todo
o processo de relacionamento entre o cidadão e os serviços de saúde, podendo ser
a sustentação de todo o sistema.
Essas tecnologias, relacionadas ao cuidado, acolhimento e gestão, poderiam
gerar um grande impacto no acesso aos serviços e influenciar o usuário na
promoção de sua autonomia, tendo como conseqüência um melhor cuidado com a
sua saúde e com a dos demais.
86
Diversos aspectos de planejamento parecem dar solidez à tomada de decisão
das políticas públicas relacionadas ao câncer de mama. Porém não foi demonstrada
a existência de controle ou verificação da execução das ações.
Restrições orçamentárias acabam sendo justificativas para, no mínimo, parte
do insucesso do combate ao carcinoma mamário da saúde pública do país. Esta
dificuldade, encontrada em vários momentos na análise dos documentos, reflete
tanto na estrutura física como na qualidade e quantidade de recursos humanos,
depende de direcionamento do governo central. Essa verificação pode servir de
estímulo para estudo de destinação de verbas, além de promoção de controle de
execução das ações.
Estruturação do complexo mecanismo necessário para combate ao câncer de
mama, assim como maior investimento de recursos pode mudar a realidade dos
resultados do câncer de mama no país, porém não em curto prazo.
Esse estudo mostra que há aspectos fundamentais a serem estimulados,
como o direcionamento para a prevenção, que engloba a diminuição de fatores de
risco relacionados também a outras doenças trazendo, portanto, um benefício muito
maior que só a melhora dos dados relacionados ao câncer de mama.
87
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