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MARIA ANTONIÊTA CARNEIRO LEÃO
DEFEITOS DO DESENVOLVIMENTO
DO ESMALTE DENTÁRIO EM CRIANÇAS NASCIDAS
COM BAIXO PESO
Recife
2010
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1
MARIA ANTONIÊTA CARNEIRO LEÃO
DEFEITOS DO DESENVOLVIMENTO
DO ESMALTE DENTÁRIO EM CRIANÇAS NASCIDAS
COM BAIXO PESO
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde da Criança e do
Adolescente do Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco, para obtenção do título de
Mestre em Saúde da Criança e do
Adolescente.
Orientador
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Coorientadora
Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli
Recife
2010
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2
Leão, Maria Antoniêta Carneiro.
Defeitos do desenvolvimento do esmalte dentário
em crianças nascidas com baixo peso/ Maria Antoniêta
Carneiro Leão. – Recife : O Autor, 2010.
98 folhas : il., fig., tab. e quadros.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Saúde da criança e do adolescente,
2010.
Inclui bibliografia, anexos e apêndices.
1. Defeitos do desenvolvimento esmalte dentário. 2.
Hipoplasia do esmalte dentário. 3. Baixo peso ao
nascer. 4. Odontogênese. I. Título.
616.314.13 CDU (2.ed.) UFPE
617.634 CDD (21.ed.) CCS2010-076
3
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro
COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS
Profa. Dra. Heloisa Ramos Lacerda de Melo
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA
CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
COLEGIADO
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva (Coordenadora)
Profa. Dra. Luciane Soares de Lima (Vice-coordenadora)
Profa. Dra. Marília Carvalho de Lima
Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira
Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho
Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho
Profa. Dra. Maria Clara Albuquerque
Profa. Dra. Cleide Maria Pontes
Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann
Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima
Profa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta
Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz
Profa. Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli
Profa. Dra. Rosemary de Jesus machado Amorim
Maria Cecília Marinho Tenório (Representante discente - Doutorado)
Joana Lidyanne de Oliveira Bezerra (Representante discente - Mestrado)
SECRETARIA
Paulo Sergio Oliveira do Nascimento
Juliene Gomes Brasileiro
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9
RESUMO
O peso ao nascer é um indicador do estado de saúde ao nascimento e um dos fatores de maior
importância para a sobrevivência e qualidade de vida da criança. O recém-nascido de baixo
peso está em grande risco de sofrer múltiplos problemas. Dentre esses agravos, parece haver
associação do estado nutricional na fase pré-natal e infância com a formação do esmalte
dentário. Alterações no período da odontogênese, iniciada em vida-uterina e prolongada de
meses a anos até a completa calcificação dos dentes, podem tornar o esmalte dentário
vulnerável, provocar defeitos, comprometer a sensibilidade, a estética, a oclusão e predispor à
cárie dentária. O objetivo desta dissertação foi realizar uma revisão bibliográfica como base
teórica para a elaboração do artigo original, que objetivou determinar a frequência dos
defeitos do esmalte nas crianças nascidas com baixo peso, comparando com as nascidas de
peso adequado, verificar as associações dos defeitos do esmalte com as variáveis
socioeconômicas, demográficas, características da mãe, da criança e da assistência à saúde,
além de observar as frequências dos tipos de defeitos do esmalte em associação com o baixo
peso ao nascer. Foi elaborada uma busca direta nas bases de dados Lilacs, Scielo e Medline,
com investigação dos determinantes dos defeitos do esmalte na dentição decídua e sua
associação com o baixo peso ao nascer. Para o artigo, foi realizado um estudo de coorte com
delineamento retrospectivo, em crianças de três a cinco anos de idade, atendidas no Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. A literatura demonstrou uma
variabilidade na prevalência e apontou a importância das associações entre os defeitos do
esmalte e o baixo peso ao nascer. No artigo, foi observada uma frequência de 75% (IC, 95%
112/150) dos defeitos do esmalte, com resultados significantes para a idade materna menor ou
igual a 18 anos; consumo de álcool na gravidez; início do pré-natal após o 2º. trimestre e
frequência inferior ou igual a cinco consultas de pré-natal. As crianças nascidas com menos
de 37 semanas; submetidas a alimentação intravenosa ou a fototerapia, os resultados também
foram estatísticamente significantes. A hipoplasia apresentou uma frequência de 34% e risco
relativo para o baixo peso ao nascer [RR 1,89 (IC, 95% 1,03-3,34)].
Concluiu-se que a
promoção da saúde deve englobar a prevenção dos defeitos do esmalte a partir do
conhecimento e controle dos determinantes comuns analisados, sendo essenciais os cuidados
no período pré-natal, neonatal e nos primeiros anos de vida da criança, devendo seus
cuidadores, profissionais e gestores da saúde enfatizar a saúde geral.
Palavras-chave: Defeitos do desenvolvimento do esmalte dentário. Hipoplasia do esmalte
dentário. Esmalte dentário. Odontogênese. Baixo peso ao nascer.
10
ABSTRACT
Birth weight is an indicator of health status at birth and one of the most important factors for
the survival and quality of life of the child. The newborn with low birth weight has a great
risk of multiple problems. Among these diseases, there seems to be the association of
nutritional status in pre-natal and childhood with the formation of tooth enamel. Changes in
the period of odontogenesis, which began life in the womb and lasting months to years to
complete calcification of the teeth can become vulnerable to tooth enamel, cause defects,
impair the sensitivity, aesthetics, occlusion and predispose to dental caries. The objective of
this thesis was to review literature as a theoretical basis for drawing up the original article,
which aimed to determine the frequency of enamel defects in children born with low birth
weight compared to those born with adequate weight, assess relationships of enamel defects
with the variables socioeconomic, demographic, characteristics of mother, child and health
care, and to observe the frequencies of the types of enamel defects in association with low
birth weight. Was developed a direct search in the databases LILACS, SCIELO and
MEDLINE, with research into the determinants of enamel defects in deciduous teeth and its
association with low birthweight. For the article, was performed a cohort study with
retrospective design in children aged three to five years, seen at Clinic the Hospital of the
University, Federal the Pernambuco. The literature has shown a variability in prevalence and
pointed out the importance of associations between enamel defects and low birth weight. In
the article, was observed a frequency of 75% (CI, 95% 112/150) of enamel defects, with
significant results in relation to: maternal age less than or equal to 18 years, drinking alcohol
in pregnancy, often less or equal than five prenatal care and start prenatal care after the 2nd.
quarter. Children born less than 37 weeks, undergoing intravenous feeding or phototherapy,
the results were also statistically significant. Hypoplasia showed a frequency of 34% and
relative risk for low birth weight [RR 1.89 (CI, 95% 03-3,34)]. It was concluded that health
promotion should include the prevention of enamel defects from the knowledge and control of
common factors analyzed, being essential care in the prenatal period, neonatal and early years
of childhood, and their caregivers professionals and health managers emphasize the general
health.
Key words: Dental enamel development defects. Enamel hypoplasia. Dental enamel.
Odontogenesis. Low birth weight.
11
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
REVISÃO DA LITERATURA
Quadro 1 - Cronologia da calcificação dos dentes decíduos ........................................... 24
Quadro 2 - Prevalência dos defeitos do esmalte e a relação com a cárie dentária,
segundo autores ............................................................................................. 34
MÉTODOS
Figura 1
- Fluxograma para o cálculo da amostra da coorte retrospectiva dos defeitos
do esmalte em crianças nascidas com baixo peso e com peso adequado
........... 48
Figura 2 - Modelo conceitual dos fatores determinantes dos defeitos do desenvolvimento
do esmalte dentário ............................................................................................ 50
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição percentual dos defeitos do esmalte, segundo as características
das crianças ........................................................................................................ 62
Tabela 2 - Distribuição percentual e risco relativo dos tipos de defeitos do esmalte, no
estudo de coorte de crianças nascidas com baixo peso ..................................... 63
Tabela 3 - Distribuição percentual dos defeitos do esmalte, segundo as variáveis
socioeconômicas, características maternas, assistência à saúde no período da
gravidez e da criança ........................................................................................ 64
Tabela 4 - Distribuição percentual dos defeitos do esmalte, segundo as variáveis do
período do nascimento e do primeiro ano de vida da criança ......................... 65
13
SUMÁRIO
1 APRESENTAÇÃO ........................................................................................................... 13
REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................... 16
2.1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 17
2.2 PESO AO NASCER ....................................................................................................... 19
2.2.1 Baixo peso ao nascer ................................................................................................... 20
2.3 ODONTOGÊNESE ....................................................................................................... 23
2.3.1 Ciclo vital do dente .................................................................................................... 23
2.4 DEFEITOS DO DESENVOLVIMENTO DO ESMALTE DENTÁRIO ..................... 26
2.5 ETIOLOGIA DOS DEFEITOS DO ESMALTE .......................................................... 28
2.6 PREVALÊNCIA DOS DEFEITOS DO ESMALTE ..................................................... 29
2.6.1 Prevalência dos defeitos do esmalte em crianças nascidas com baixo peso ............... 29
2.6.2 Prevalência dos defeitos do esmalte em crianças desnutridas ..................................... 31
2.6.3 Defeitos do esmalte e cárie dentária ............................................................................ 31
2.6.3.1 Defeitos do esmalte e cárie em crianças nascidas com baixo peso ......................... 32
2.6.3.2 Defeitos do esmalte e cárie em crianças desnutridas ............................................... 33
2.7 PREVENÇÃO DOS DEFEITOS DO ESMALTE E DA CÁRIE DENTÁRIA ............. 35
2.8 CONCLUSÃO ............................................................................................................... 37
REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 37
3 MÉTODOS ....................................................................................................................... 45
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 53
4 ARTIGO ORIGINAL - Defeitos do Desenvolvimento do Esmalte Dentário
Associados ao Baixo Peso ao Nascer: Um Estudo de Coorte. .......................................... 54
4.1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 57
4.2 MÉTODOS ................................................................................................................... 58
4.3 RESULTADOS ............................................................................................................ 62
4.4 DISCUSSÃO ................................................................................................................ 66
REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 72
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................... 75
APÊNDICES ...................................................................................................................... 78
ANEXOS ............................................................................................................................ 94
14
1 APRESENTAÇÃO
14
1 APRESENTAÇÃO
O reflexo da saúde bucal na sanidade das populações é inquestionável e no meio
científico, há o consenso da sua importância.
1
Entretanto, alguns estudos demonstram que
crianças nascidas com baixo peso, prematuras ou com desnutrição crônica, apresentam maior
susceptibilidade em relação aos defeitos do desenvolvimento do esmalte dentário, sendo este
um fator facilitador, inicial e de progressão da cárie dentária, um grave problema de saúde
pública, em países menos desenvolvidos. Um dos principais objetivos dos pesquisadores,
clínicos e planejadores da saúde tem sido a busca de estratégias para prevenir ou controlar
estas doenças.
2,3
A literatura é escassa no que concerne aos defeitos do esmalte na dentição decídua, a
etiologia ainda não é totalmente esclarecida; há grande variabilidade na prevalência e
divergências nos resultados, quando comparados o peso de nascimento ou o estado nutricional
das crianças com os defeitos do esmalte.
3
As pesquisas abordam os determinantes biológicos
e sociais associados aos defeitos do esmalte, como: condições socioeconômicas, estado
nutricional e de saúde materna, condições de saúde no período neonatal e nos primeiros anos
de vida da criança.
4
Conhecer os fatores e seus efeitos é essencial para a compreensão do surgimento dos
defeitos do esmalte e para a elaboração de modelos de comprovada eficácia na promoção da
saúde. A identificação dos fatores de risco comuns das doenças é uma estratégia de prevenção
e controle adotada pela Organização Mundial de Saúde.
1
Esta dissertação é composta de três capítulos: o primeiro consiste numa revisão da
literatura abrangendo os diferentes determinantes dos defeitos do esmalte; o segundo
contempla os métodos e o terceiro constitui o artigo original, com o título, “Defeitos do
Desenvolvimento do Esmalte Dentário Associados ao Baixo Peso ao Nascer: Um Estudo de
Coorte”. A pesquisa que originou este artigo tem o seguinte questionamento: Crianças com
baixo peso ao nascer podem desenvolver defeitos no esmalte dentário em maior frequência
que as crianças nascidas com peso adequado?
15
Para responder a esse questionamento, foram estabelecidos os seguintes objetivos:
Avaliar a frequência dos defeitos do esmalte na dentição decídua das crianças nascidas com
baixo peso, comparando-as com as nascidas de peso adequado, atendidas no Ambulatório de
Puericultura e no de Pediatria do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Pernambuco. Verificar se existe associação dos defeitos do esmalte com as variáveis do
estudo. Identificar o mais frequente tipo de defeito do esmalte e comparar os diversos tipos,
nas crianças nascidas com baixo peso, com as nascidas com peso adequado.
Espera-se, com a pesquisa, coletar subsídios que possam ajudar o profissional de saúde
no atendimento das crianças, especialmente as nascidas com baixo peso, e contribuir para
esclarecer a importância do comprometimento nutricional na fase pré-natal e na infância e no
impacto do desenvolvimento do esmalte. Estes subsídios podem auxiliar para direcionar o
planejamento, a programação e definição das estratégias para o controle dessas enfermidades,
propiciando uma melhoria do estado de saúde das populações infantis.
REFERÊNCIAS
1 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Continuous improvement of oral health in the
21 st century – the approach of the WHO Global Oral Healht. Geneva, 2003. (The
World Oral Health Report).
2 GATO-FUENTES, I. H.; RIVERÓN, J. D. E.; QUIÑONES, J A. P. La caries dental.
Algunos de los factores relacionados com su formación em niños. Rev. Cuba. Estomatol.,
Habana, v. 45, n. 1, p. 44-55, ene./mar. 2008.
3 SEOW, W. K. Enamel hypoplasia in the primary dentition: a review. ASDC J Dent Child.,
United States, v. 58, n. 6, p. 441-452, Nov./Dec. 1991.
4 FEARNE, J. M. et al. Enamel defects in the primary dentition of children born weighing
less than 2000g. Br. Dent. J., England, v. 168, n. 11, p. 433-437, Jun. 1990.
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
17
2 REVISÃO DA LITERATURA
Este capítulo constitui a base teórica para a elaboração do artigo original contido na
dissertação.
2.1 INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, a literatura especializada tem demonstrado a grande influência da
nutrição sobre as dimensões físicas do corpo humano, sobretudo em relação ao processo de
crescimento e desenvolvimento.
1
Neste contexto, Rugolo
2
, considerou que a melhoria na
assistência obstétrica e neonatal acarretou um significativo aumento nas taxas de sobrevida de
crianças nascidas com baixo peso e nas prematuras de muito baixo peso e de extremo baixo
peso. Nos países desenvolvidos, os nascimentos com baixo peso estão relacionados com a
influência genética e a prematuridade, enquanto nos países em desenvolvimento os efeitos
genéticos são obscurecidos por influências socioeconômicas.
3
O crescimento é um processo dinâmico e contínuo, que ocorre desde a concepção até o
final da vida, expresso pelo aumento do tamanho corporal, e constitui um dos melhores
indicadores de saúde, refletindo as condições de vida do passado e do presente. Os fatores
determinantes da potencialização ou inibição do crescimento fetal estão relacionados ao
tempo e duração do insulto, e podem comprometer tanto o peso quanto o comprimento.
4
Zheng e Bao
5
e Valente e Modesto
6
observaram que condições desfavoráveis no período pré-
natal e nos primeiros anos de vida podem repercutir não só no baixo peso ao nascer,
crescimento infantil e no desenvolvimento das estruturas do organismo, como também nos
elementos dentários, principalmente quando estes não estão completamente formados.
Urzúa et al.
7
e Gonçalves e Ferreira
8
evideciam que o esmalte dentário é um dos
componentes do dente, altamente mineralizado, sintetizado no período da odontogênese; no
entanto, a impossibilidade de reabsorção e remodelação torna-o vulnerável às alterações
estruturais, definidas como defeitos de seu desenvolvimento. De acordo com os agravos ou o
18
período da formação, o comprometimento pode ocorrer na matriz do esmalte, acarretando
diferentes tipos de defeitos, o mais comum a hipoplasia. O desenvolvimento das dentições é
relativamente longo, a calcificação se inicia na vida intrauterina e se prolonga de meses a anos
após o período neonatal. Os defeitos do esmalte podem marcar definitivamente o dente.
Seow
9
,
em revisão sobre a hipoplasia do esmalte na dentição decídua, verificou o
significado clínico dos defeitos do esmalte, em especial das hipoplasias, como alterações
estéticas, sensibilidade do dente, mal-oclusão e predisposição à cárie dentária. Os defeitos do
esmalte podem esclarecer sobre os distúrbios genéticos, sistêmicos, nutricionais e metabólicos
ocorridos, além de indicar traumas, infecções e exposições a substâncias químicas, tais como
tetraciclinas, chumbo e flúor. Apresentam variabilidade na prevalência, dependendo dos
critérios e da população estudada. Entretanto, muitos desses fatores podem agir através de um
mecanismo central: a deficiência mineral.
Fearne et al.
10
demonstraram que condições como baixo peso ao nascer, prematuridade
e desnutrição crônica podem gerar altas prevalências de morbidades nos períodos perinatal e
na infância e constituir importantes fatores etiológicos na patogênese dos defeitos do esmalte,
mantendo forte associação com a cárie dentária.
Do mesmo modo, Li, Navia e Bian
11
encontraram uma associação significativa da hipoplasia com a cárie na dentição decídua, em
crianças chinesas com condição socioeconômica desfavorável e desnutrição crônica. A cárie
dentária é uma doença infecciosa, mais comum em crianças. Entretanto, Ribeiro e Ribeiro
12
afirmaram que o não controle da doença pode acarretar problemas fonéticos, de autoestima,
diminuir de forma progressiva o ganho de peso da criança e representa um risco potencial à
sua saúde.
No presente capítulo, é apresentada uma revisão da literatura sobre os defeitos do
desenvolvimento do esmalte dentário em crianças nascidas com baixo peso, analisando os
vários estudos epidemiológicos que investigaram uma possível relação com a cárie dentária.
O baixo peso ao nascer, os defeitos do esmalte que comprometem a estrutura dentária e a
cárie configuram-se como um grave problema de saúde pública. Estudos sobre o crescimento
infantil e os defeitos do esmalte devem levar em conta as populações de risco, reconhecendo a
complexidade da etiologia e de suas associações para o desenvolvimento de intervenções
baseadas na promoção de saúde.
19
2.2 PESO AO NASCER
Segundo Vasconcelos
13
, o peso ao nascer é uma importante medida antropométrica
utilizada na avaliação do crescimento intrauterino e é definido como o primeiro peso do
recém-nascido, medido na primeira hora de vida. É também indicador do desenvolvimento
social de uma região, pois expressa não só o estado de saúde e nutrição materna, como
também as chances de um recém-nascido crescer e desenvolver-se de forma saudável. As
medidas antropométricas utilizadas são: o peso; a altura; o perímetro cefálico, torácico,
braquial; as pregas cutâneas tricipital, bicipital, subescapular e suprailíaca. As relações entre
estas medidas traduzem a proporcionalidade do crescimento e do desenvolvimento,
especialmente entre o peso e o comprimento (altura) com a idade.
Fatores determinantes do crescimento intrauterino e do baixo peso ao nascer
Fescina e Schwarcz
14
demonstraram os principais fatores de risco para o retardo do
crescimento intrauterino que influenciam o peso ao nascer, são as variáveis relacionadas à
mãe como: idade, baixa estatura, paridade, estado nutricional antes e durante a gestação, etnia,
ausência de cuidados no pré-natal, intervalo gestacional, tabagismo, álcool, drogas e
patologias, como hipertensão, doenças crônicas graves, sangramentos vaginais, diabetes
mellitus e anemia, às quais podem se associar fatores adversos de natureza socioeconômica e
cultural.
Alguns autores
15,16,17
sugerem que a infecção periodontal materna pode se relacionar
ao nascimento de baixo peso. Todavia, Araújo et al.
18
consideraram a infecção periodontal,
tão danosa para a prematuridade quanto o álcool e o fumo. Discordando desses estudos,
Oliveira et al.
19
analisaram que esta condição materna não apresentou associação significativa
com a ocorrência de parto pré-termo e baixo peso ao nascer.
Além das variáveis relacionadas à mãe, Vasconcelos
13
aborda as que dizem respeito
do feto, como: potencial genético, sexo, malformações congênitas, parto gemelar e
prematuridade, foram apontadas como fatores relevantes que influenciam o processo de
crescimento tanto do feto quanto das crianças, nos primeiros anos de vida.
20
Victora et al.
20
afirmam que as medidas antropométricas têm sido transformadas
universalmente em importantes indicadores diretos da saúde e do estado nutricional dos
indivíduos e das populações. Para Fescina e Schwarcz
14
e Falcão
21
, o peso é o parâmetro mais
utilizado no acompanhamento do crescimento fetal e é determinante do crescimento das
crianças no período pós-natal.
O peso de nascimento varia com a idade gestacional e o estado
nutricional materno e do recém-nascido, sendo considerado o gold standard para a avaliação
do crescimento perinatal. Sua alteração é indício de distúrbios perinatais agudos e crônicos.
Segundo Falcão
21
o peso ao nascimento pode ser classificado em: baixo peso <
2500g.; muito baixo peso < 1500g. e em muito, muito baixo peso < 1000g. A idade
gestacional pode ser classificada em: gestação normal (280 dias), em relação à data da última
menstruação; < 37 semanas – recém-nascido pré-termo; entre 37 e 41 semanas e seis dias - de
termo e ≥ 42 semanas - pós-termo. Já o comprimento reflete o potencial do crescimento linear
e sofre menor influência da nutrição fetal inadequada.
2.2.1 Baixo peso ao nascer
As crianças nascidas com baixo peso constituem um grupo heterogêneo, composto por
prematuras e recém–nascidas a termo que sofreram retardo do crescimento intrauterino.
3
De
acordo com Amorim e Lima
22
, o baixo peso constitui grave problema de saúde pública,
especialmente em países em desenvolvimento, onde a desvantagem biológica ao nascimento é
agravada pela grande influência das precárias condições socioeconômicas da população.
A Unicef
3
, ressalta a condição de nascer com peso inferior a 2500g. como um
expressivo fator de risco para um posterior retardo no crescimento e no desenvolvimento.
Romani e Lira
23
consideram que essa condição dificulta a amamentação, tornando as crianças
mais vulneráveis à ocorrência de patologias frequentes e prolongadas, com sequelas
importantes, como as doenças infecciosas (diarreias e respiratórias). Assim, o peso ao nascer
reflete o estado de saúde ao nascimento e expressa o fator determinante de maior importância
para a sobrevivência e qualidade de vida da criança.
21
É muito difícil predizer o crescimento ideal do recém-nascido de baixo peso, pois se
trata de um processo contínuo, complexo, resultante da interação de fatores genéticos,
nutricionais, hormonais e ambientais. O recém-nascido, especialmente o prematuro ou doente,
tem grande chance de desenvolver deficiências nutricionais, principalmente pela sua enorme
velocidade de crescimento, imaturidade de vários órgãos ou sistemas e dificuldade em se
alimentar adequadamente.
21
A expectativa quanto ao crescimento de recém-nascidos
prematuros é que ocorra aceleração máxima entre 36 e 40 semanas de idade pós-concepção,
equiparando-se ao crescimento das crianças sadias nascidas a termo. Essa aceleração constitui
um risco para as doenças crônicas da vida adulta que têm início na infância.
22,23
No entanto, Rugolo
2
analisa
que
o prognóstico do desenvolvimento neurológico dos
recém-nascidos de baixo peso e prematuros, depende da interação de fatores que atuam no
cérebro imaturo e vulnerável destas crianças; relaciona-se mais com a idade gestacional do
que com o peso de nascimento. A boa qualidade do lar e a estabilidade emocional da família
são fatores que podem melhorar o desempenho da criança e lhe propiciar boa qualidade de
vida.
Fatores determinantes do crescimento infantil
As variáveis que determinam os déficits nutricionais para o crescimento infantil são:
as variáveis maternas; as variáveis relacionadas a criança como as biológicas (sexo, peso e
comprimento ao nascer), as de morbidade, as relacionadas com a alimentação infantil
(aleitamento materno, alimentação, ingestão de micronutrientes (ferro, vitamina A, iodo e
zinco) e as dificuldades de acesso aos serviços de saúde. Em face da comprovada natureza
multicausal do crescimento infantil, vários estudos
23,24,25,26
buscaram associar as variáveis
culturais, demográficas, socioeconômicas e ambientais (renda, ocupação, escolaridade
materna, habitação, tipo de moradia, cômodo, tamanho da família, saneamento básico e
condições higiênicas), ao risco nutricional.
A Unicef
3
esclarece que nos países em desenvolvimento, o atraso no crescimento
infantil inicia-se, em geral, entre quatro e seis meses de vida, quando o aleitamento materno é
substituído por alimentos de baixo valor nutricional e frequentemente em condições não
22
apropriadas para o consumo. Como consequência, ocorre uma maior propensão para as
infecções, especialmente as diarreicas.
23
Alterações bucais decorrentes do baixo peso ao nascer
Para Ferrini, Marba e Galvão
27
,
crianças nascidas antes do prazo ou que foram
acometidas de malnutrição fetal têm afetadas as estruturas do esmalte, como também o
conjunto dos processos de desenvolvimento da boca, com valores antropométricos do
crescimento e do desenvolvimento crânio-facial significativamente menores. Saavedra-
Marbán, Pozo e Ruiz-Extremera
28
verificaram que as alterações também podem se manifestar
no palato, no atraso do crescimento e desenvolvimento das dentições decídua e permanente,
favorecer uma mal-oclusão e comprometer a estética.
Alterações bucais decorrentes da desnutrição crônica
A cronologia da erupção na dentição decídua de ambos os sexos foi mais precoce nas
crianças nutridas, quando comparadas às desnutridas. O atraso na esfoliação da dentição
decídua e na erupção da dentição permanente tem significado prático, com a interpretação da
idade dentária e sua inter-relação com a esquelética, em crianças com desnutrição pós-natal,
assim como com os dados de cáries nas populações com diferentes experiências de
desnutrição
29,30,31
e nas alterações no desenvolvimento crânio-facial, com manifestações na
maxila e mandíbula.
32,33
A desnutrição crônica apresentou associação com os defeitos do
esmalte e demonstrou que a redução da função da glândula salivar pode causar cárie.
34,35
Alterações emocionais foram percebidas por Sujak, Abdul e Dom
36
ao estudarem a
percepção e o impacto psicossocial dos defeitos do esmalte entre adolescentes, na Malásia,
observou alterações estéticas em cerca de dois terços da amostra (67%). As opacidades do
esmalte representaram 86% do total de defeitos. A opacidade difusa foi predominante (63%).
Entre os indivíduos que relataram insatisfação, 19% cobriam a boca ao sorrir, 9% evitavam
sair com os amigos, 39% tinham consultado seu dentista e 17% informaram que seus pais
tinham queixas da cor com manchas nos dentes anteriores.
23
2.3 ODONTOGÊNESE
Galassi
37
, sugere que o início da odontogênese ocorre com a formação da lâmina
dentária que envolve os germes dentários, os precursores dos dentes, no período gestacional
de 11 semanas. Os molares são os primeiros germes dentários formados, tanto na maxila
quanto na mandíbula. Numa mesma idade gestacional, o desenvolvimento dos germes
dentários homólogos não ocorre de maneira absolutamente igual. O desenvolvimento do
esmalte normal ocorre em três etapas: (1) secretora, durante a qual há disposição da matriz
orgânica; (2) transição, a etapa de calcificação, na qual a matriz é mineralizada, e (3)
maturação, etapa em que os cristais aumentam e se completam. Os ameloblastos, células
formadoras do esmalte, são encontrados apenas na amelogênese.
38
2.3.1 Ciclo vital do dente
As modificações que os dentes sofrem, desde o início da formação até a sua erupção e
oclusão nos arcos dentais, estão intimamente relacionadas à edificação e crescimento da
face.
39,40
Segundo Guedes-Pinto
41
o germe é formado por uma estrutura de porção ectodérmica,
da qual se origina o órgão do esmalte responsável pelo modelamento do dente, produção do
esmalte
e pela porção mesodérmica que dá origem à polpa, dentina, cemento e estruturas de
suporte do dente. A maturação completa ocorre após estar formada a maior parte da espessura
de matriz do esmalte na área de oclusão ou incisal e juntamente com a formação ainda das
porções cervicais da coroa. No entanto, durante a fase da odontogênese pode ocorrer as
anomalias do desenvolvimento relacionadas a fase inicial como o menor (hipodontia) ou
maior número de dentes (supranumerários), geminação e fusão dos dentes, ou da proliferação
anormal de células do órgão do esmalte (odontoma). Na fase da histodiferenciação, que levam
à formação de estruturas anormais de esmalte ou dentina, como a amelogênese imperfeita e a
dentinogênese imperfeita. Na fase da morfodiferenciação, na fase da aposição e na faseda
calcificação.
24
São três as estruturas duras que compõe o elemento dentário
: o esmalte, a dentina e o
cemento. As características são diferentes quanto à composição química, determinantes físico-
químicos, origem, função e patologia. O esmalte é a substância de maior dureza do corpo
humano; é encontrado apenas na coroa do dente, revestindo e protegendo completamente a
dentina da exposição externa. O esmalte dentário
é constituído em cerca de 96% de material
inorgânico; os 4% restantes são compostos de matriz orgânica e água. Apesar de ser uma
estrutura mineralizada, pode sofrer enfermidades genéticas que afetam a sua estrutura,
manifestando-se como anormalidades na forma, número, erupção e esfoliação.
38
No quadro 1, demonstra-se a cronologia da calcificação dos dentes decíduos
elaborado por Logan e Kronfeld, modificado por Schour citado por Ferreira
39
, nota-se que a
completação da coroa para a dentição decídua
é iniciada aos 4 meses de vida intrauterina,
com finalização para a dentição decídua aos 12 meses de de vida extrauterina.
Quadro 1 - Cronologia da calcificação dos dentes decíduos
Dente Início da
calcificação
Completação da
coroa
Erupção
Arco superior
Incisivo central 3 – 4* 4* 1
1/2
- 2 anos
Incisivo lateral 4
1/2
* 5* 1
1/2
- 2 anos
Canino 5
1/2
* 9*** 2
1/2
- 3 anos
1o. molar 5* 6* 2- 2
1/2
anos
2o. molar 6* 10-12** 3 anos
Arco inferior
Incisivo central 4
1/2
* 4* 1
1/2
anos
Incisivo lateral 4
1/2
* 4
1/2
* 1
1/2
anos
Canino 5* 9*** 2
1/2
- 3 anos
1o. molar 5* 6* 2 - 2
1/2
anos
2o. molar 6* 10-12** 3 anos
* meses de vida intrauterina
** meses de vida extrauterina
***9 meses = nascimento ou feto a termo
Enquanto que a completação da coroa dos dentes permanentes ocorre incialmente
em torno dos três anos de idade, para os primeiros molares, cinco anos para os incisivos
centrais e laterais, aproximadamente aos sete anos para os caninos, pré-molares e segundo
molares e até os 16 anos para os terceiros molares.
39
25
Contudo valente e Modesto
6
verificam que a odontogênese e o processo eruptivo são
eventos relativamente longos, complexos e multifatoriais, que exibem altas taxas metabólicas,
e requerem condições locais e sistêmicas adequadas. Rosa
42
considerou o importante papel
desempenhado pelas vitaminas nos processos metabólicos e os efeitos da suplementação
vitamínica, estudados nos períodos pré-gestacional, gestacional e de amamentação, em
animais experimentais. Houve um aumento no ritmo de formação e aceleração das erupções
nos animais que receberam suplementação vitamínica, favorecendo os processos de
odontogênese, com aumento na espessura de ameloblastos.
Do mesmo modo Vilela
43
observou que a vitamina A é indispensável para o
crescimento e o desenvolvimento fetal normal. Há necessidade de uma quantidade balanceada
de vitamina A na dieta para evitar alterações no epitélio. Porém, a ingestão excessiva dessa
vitamina pela gestante, seja na forma aguda ou crônica, provoca uma elevada prevalência de
distúrbios no recém-nascido, como: mal formação, afetando principalmente o crânio e o rosto,
assim como o desenvolvimento desordenado da mandídula e maxila, acarretando alterações
no epitélio interno e externo do órgão do esmalte.
Andrade et al.
44
em estudo sobre os efeitos da desidratação, variações nutricionais e
hormonais sobre o crescimento dentário em ratos adrenalectomizados, submetidos a
fotoperiodicidade, constataram que a desidratação promoveu a diminuição diretamente
proporcional do ritmo de crescimento dentário, ou seja, quanto maior a desidratação, maior a
diminuição do ritmo de crescimento dentário.
Urzúa et al.
7
e Santos e Line
45
observam que
o esmalte dental mineralizado difere dos
outros tecidos, como os ossos, as cartilagens e a dentina, na medida em que não sofrem
reabsorção, remodelamento, e podem causar a amelogênese imperfeita
. A formação do
esmalte requer uma expressão de múltiplos genes que correspondem as proteínas e
proteinases importantes para controlar o complexo processo de crescimento dos cristais e da
mineralização; a amelogenêse imperfeita constitui um grupo de doenças hereditárias, indica
heterogeneidade clínica e genética e afeta com alta variabilidade o conteúdo mineral e
proteico. O distúrbio é exclusivamente ectodérmico, uma vez que os componentes
mesodérmicos dos dentes apresentam-se basicamente normais.
26
2.4 DEFEITOS DO DESENVOLVIMENTO DO ESMALTE DENTÁRIO
Os defeitos do esmalte podem ser definidos segundo Gonçalves e Ferreira
8
, como
alterações que resultam de várias perturbações durante a amelogênese. Podem afetar a
dentição decídua e a permanente. Todavia, para Ferrini, Marba e Galvão
27
, um dos defeitos, a
hipoplasia congênita ou hipoplasia do esmalte, é uma das mais importantes anormalidades da
calcificação dentária e, quando se forma antes do nascimento, pode ocorrer na forma severa,
devido a distúrbios pré-natais.
Na forma mais suave, a formação do esmalte poderá ser prejudicada também pelos
agravos durante o período neonatal e na infância.
6,10,12,38,46
Os defeitos mais suaves do esmalte
algumas vezes são imperceptíveis e, nos casos mais acentuados, as estrias ou sulcos são mais
profundos, alterando a coloração e textura do esmalte normal, com repercussões na estética e
na sensibilidade, esta última aumentada durante a alimentação e higienização
11,27
, o que pode
ser um grande fator de risco na transformação dos defeitos do esmalte em cárie
dentária.
12,47,48,49
No entanto, Lunardelli e Peres
50
verificaram que, no Brasil, são poucos os
trabalhos sobre os defeitos do esmalte na dentição decídua.
Critérios para classificar os defeitos do desenvolvimento do esmalte dentário
Os critérios para classificar os defeitos do esmalte foram adotados de acordo com a
Fédération Dentaire Internationale
51
, através do “Modified DDE Index”, no qual os defeitos
do esmalte, em humanos, podem ser definidos com base no efeito macroscópico, em três
tipos: opacidades difusas, opacidades demarcadas e hipoplasias.
Distribuição dos defeitos do desenvolvimento do esmalte dentário
Em um estudo de revisão, Machado e Ribeiro
52
investigaram que crianças
prematuras e com baixo peso ao nascer são mais susceptíveis aos defeitos do esmalte. Nos
dentes hipoplásicos ocorre um maior acúmulo da placa bacteriana, podendo acarretar uma
progressão mais rápida da doença; porém, em relação à cárie, o estudo não foi conclusivo. O
que denota variabilidade nos estudos.
27
Em relação à idade Chaves, Rosenblatt e Oliveira
53
observaram defeitos do esmalte em
crianças brasileiras, com maior ocorrência em crianças de 36 meses. Resultados semelhantes
foram encontrados por Lunardelli e Peres
50
, com decréscimo para a frequência dos defeitos do
esmalte nas idades de quatro e cinco anos. A associação desses defeitos com o sexo, não
mostrou resultados significantes para alguns autores.
5,53
Contudo, Lukacs, Walimbe e Floyd
54
constataram maior presença dos defeitos no sexo feminino, embora, os valores não tenham
sido significantes.
Alguns estudos
47,48,50,52
demonstraram maior ocorrência dos defeitos do esmalte no
maxilar superior. Zheng e Bao
5
observaram que as opacidades apresentaram-se com maior
frequência, nos segundos molares, e as hipoplasias nos incisivos e primeiros molares.
Entretanto, Montero, Douglas e Mathieu
47
apontaram as maiores frequências nos dentes
anteriores e Cho, Ki, e Chu
48
, no primeiro molar superior permanente. Possobon et al.
55
encontraram predominância dos defeitos nos segundos molares, seguidos dos primeiros
molares, caninos, incisivos laterais e incisivos centrais. Quanto às faces mais acometidas, o
maior índice dos defeitos do esmalte foi encontrado nas faces vestibular e oclusal.
53,55
Lunardelli e Peres
50
registraram 24% dos defeitos do esmalte na dentição decídua em
estudo sobre prevalência e distribuição desta ocorrência, realizado com 431 crianças de três a
cinco anos de idade. As opacidades difusas predominaram (18%), seguidas das hipoplasias
(11%) e opacidades demarcadas (6%). Em outro trabalho, L
o, Zheng e king
56
, verificaram
maior ocorrência para as opacidades demarcadas, encontradas após observação das lesões de
cáries nos dentes decíduos antecessores aos dentes permanentes.
Lukacs, Walimbe e Floyd
54
especificam que várias lesões dispostas paralelamente
indicam ritmicidade das agressões durante a fase de deposição da matriz do esmalte.
Distúrbios prolongados durante este período geram lesões amplas nas quais se perde certa
porção de esmalte. Gato-Fuentes, Riverón e Quiñones
46
afirmam que é possível precisar o
período aproximado da agressão, com base nos conhecimentos sobre a cronologia de
desenvolvimento dos dentes decíduos e permanentes.
28
2.5 ETIOLOGIA DOS DEFEITOS DO ESMALTE
De acordo com Gerlach, Souza e Cury
57
e Basso
58
, a etiologia dos defeitos de esmalte
na fase pré-eruptiva não está totalmente esclarecida. Entretanto, além do baixo peso ao nascer,
da prematuridade
9,28
e da desnutrição crônica observada por Psoter, Reid e Katz
34
, e também
citados por Seow et al.
59
, outras pesquisas apontam possíveis fatores predisponentes como:
Deficiências nutricionais (vitamina A, C, D)
33,34,43,49,52,60
e anemia.
26
Ingestão de substâncias químicas, como o fluoreto
41
, tetraciclinas
58
, amoxacilinas e
eritromicinas.
61
Alterações genéticas, que interferem na formação da matriz do esmalte.
7,45,55,58
Doenças hemolíticas, neurológicas, síndromes nefróticas, alergias
52
e celíaca.
62
Enfermidades sistêmicas, como: sarampo, varicela e escarlatina. Os elementos dentários são
afetados invariavelmente, em distribuição simétrica.
6,8,55,58
A sífilis ocasiona um aspecto
característico nos dentes anteriores, conhecido como de Hutchinson, “chave de fenda”, os
molares são designados como molares em amora.
41
Fatores ambientais ou locais. Os defeitos do esmalte são localizados em um, dois ou mais
dentes de um só lado, devido a lesão traumática por uso do laringoscópio, intubação
8,52
,
“dentes de Turner”.
63
O dente decíduo pode sofrer intrusão ou ter cárie e uma subsequente
infecção bacteriana envolvendo o tecido periapical, pode ter afetado a camada ameloblástica
do broto do dente permanente, resultando em uma coroa com esmalte defeituoso. A gravidade
do defeito dependerá do trauma ou da infecção e da fase da formação do dente.
58
Determinantes socioeconômicos e biológicos no período perinatal e na primeira infância, em
relação à severidade da cárie. A escolaridade da mãe até 8 anos, a renda familiar inferior a
seis salários mínimos, não frequentar pré-escola no sexto ano de vida e consumir doces são
fatores de risco independentes para a ocorrência de cárie dentária.
64
Portanto, os fatores
sociais são comuns como predisponentes para a cárie e outras doenças infantis, sugerindo que
medidas de intervenção devem ser dirigidas a modificar positivamente estes fatores seriam
mais adequadas à prevenção da cárie do que medidas específicas.
12,49
No entanto, os
problemas nutricionais, relacionados aos fatores socioeconômicos, bem como os defeitos do
esmalte, a relação com os lactentes e crianças de tenra idade com baixo peso ao nascer,
gestações complicadas e nascimentos traumáticos merecem atenção.
65
29
Para uma melhor visualização e entendimento das variáveis estudadas, foi elaborado o
modelo conceitual, apresentado no Capítulo de Métodos, no qual estão apresentados os
fatores determinantes dos defeitos do esmalte, de acordo com a literatura.
2.6 PREVALÊNCIA DOS DEFEITOS DO ESMALTE
Foram analisados vários estudos sobre os defeitos do esmalte em relação ao peso de
nascimento, ao estado nutricional, e suas associações com a cárie nas crianças nascidas de
baixo peso e nas desnutridas.
2.6.1 Prevalência dos defeitos do esmalte em crianças nascidas com baixo peso
Ao estudar as manifestações clínicas e a patogênese dos defeitos do esmalte na
dentição decídua de crianças nascidas prematuramente e com baixo peso, Zheng e Bao
5
verificaram a prevalência em 77%. Resultados semelhantes foram encontrados em um grupo
de crianças com peso ao nascer abaixo de 2000g, relacionadas com a história médica perinatal,
por Fearne et al.
66
no qual os resultados demonstraram que as crianças com baixo peso ao
nascer tinham 71% de hipoplasia, enquanto os controles apresentaram 15%, No grupo do
baixo peso ao nascer, os defeitos do esmalte foram observados com maior frequência em
crianças doentes durante o período perinatal, nas que receberam apoio de ventilação,
alimentação intravenosa, e nas crianças nascidas com menos de 32 semanas de gestação, em
relação aos controles.
Franco, Linha e Moura-Ribeiro
67
avaliaram as variáveis passíveis de influenciar a
ocorrência da hipoplasia do esmalte na prematuridade e em crianças com baixo peso ao nascer.
Demonstraram, que entre os prematuros, 57% tinham algum tipo de defeito do esmalte, dos
quais 52% apresentaram opacidades e 21% hipoplasia. Dentre as crianças nascidas a termo,
25% apresentaram defeitos do esmalte, 25% tiveram opacidades e 3% hipoplasia. Os incisivos
30
superiores foram os dentes mais afetados por hipoplasia. Houve uma associação significativa
com as doenças respiratórias.
Aine et. al.
68
investigaram o papel dos minerais, dietéticos e da vitamina D na etiologia
dos defeitos do esmalte em ambas as dentições, em crianças nascidas prematuramente, sendo
constatado uma variabilidade na prevalência, indicando que crianças nascidas
prematuramente, foram mais prevalentes em comparação com os controles, tanto na dentição
decídua (78% vs 20%, P <0,001) como na permanente (83% vs 36%, P <0,001). A
suplementação mineral, na dose de vitamina D 1.000 UI/dia, em comparação com a dose de
500 UI/dia, reduziu a prevalência de defeitos do esmalte nas dentições, porém mais estudos
são necessários para esclarecer qual a suplementação ideal intrauterina de minerais é
suficiente para baixar a prevalência dos defeitos do esmalte.
Nogueira, Oliveira e Nogueira
69
verificaram os defeitos do esmalte em 38% das
crianças examinadas, nascidas com a condição de prematuridade e de baixo peso e
observaram uma relação inversa do peso de nascimento e a idade gestacional com a presença
dos defeitos do esmalte, com maior ocorrência para a opacidade branca e o maxilar inferior.
Prevalência semelhante foi encontrada por Caixeta e Corrêa
70
, ao relatarem que crianças
prematuras apresentaram 35% de defeitos do esmalte. Os defeitos mais frequentes foram os
relacionados à má absorção do cálcio, às opacidades do esmalte (branco/creme), verificados
em 19% dos casos. Os defeitos do esmalte apareceram em 51% das crianças com peso muito
baixo (até 1500g), 34% com peso baixo (1500-2500g) e 14% com peso normal, apontando
uma tendência à associação inversa entre peso ao nascer e defeitos do esmalte.
As condições de saúde bucal de crianças com desnutrição intrauterina foram avaliadas
por Ferreira
71
, numa instituição que adota o padrão ouro de alimentação, para o crescimento e
o desenvolvimento das crianças, através do incentivo ao aleitamento materno, suplementação
mineral e de vitamina D. Foram avaliados fatores como: visita ao cirurgião dentista,
orientação de higiene bucal, limpeza dos dentes, uso de fio dental, placa bacteriana visível,
uso de mamadeira, hábitos de sucção, condição nutricional e estado de saúde bucal. Concluiu-
se que, apesar da condição nutricional ao nascimento, as crianças pequenas para a idade
gestacional não mostraram diferença significativa quanto à saúde bucal, o que pode ser
explicado pelas ações educativas voltadas para a prevenção e promoção da saúde global.
31
No entanto, Melo et al.
72
avaliaram uma amostra de 50 crianças de três a cinco anos
de idade, com baixo peso ou peso normal ao nascer, portadoras ou não de hipoplasias do
esmalte, escolhidas aleatoriamente, e encontraram uma frequência de 28% de defeitos do
esmalte na dentição decídua; não foi observada relação entre a presença de hipoplasia do
esmalte e o peso da criança ao nascer.
2.6.2 Prevalência dos defeitos do esmalte em crianças desnutridas
Massoni et al.
49
demonstraram que o fator nutricional exerceu uma forte influência no
desenvolvimento das alterações do esmalte (p=0,0006). A presença dos defeitos do esmalte
foi observada em 66% das crianças desnutridas e 34% nas nutridas. Martinez e Martín
33
também verificaram a presença de hipoplasia, produto do estado nutricional, em crianças
desnutridas.
Para Chaves, Rosenblatt e Oliveira
53
, a presença dos defeitos do esmalte foi
encontrada em 91% das crianças com desordens nutricionais.
Hanser-Ducatti et al.
73
discordando desses achados, analisaram as possíveis
associações dos defeitos do esmalte com o estado nutricional, em crianças desnutridas e
eutróficas, obtendo-se uma frequência de 34% e 74% respectivamente (p<0,05). O tipo mais
frequente foi a opacidade difusa, nos dentes anteriores, e a demarcada, nos posteriores.
Embora a etiologia das lesões as tenha atribuído à causa sistêmica, não houve associação
significativa entre os diferentes estados nutricionais e a presença de lesão do esmalte.
2.6.3 Defeitos do esmalte e cárie dentária
Li, Navia e Bian
11
estudaram a associação da hipoplasia com a cárie dentária na
dentição decídua, em crianças chinesas de três a cinco anos de idade. Os resultados
mostraram uma prevalência, para a hipoplasia, de 22% e, para as cáries, de 82%. Todavia,
Vallejos-Sánchez et al.
74
observaram uma relação inversa entre a ocorrência de cárie e os anos
de escolaridade materna e uma maior presença de defeitos do esmalte.
32
Oliveira, Chaves e Rosenblatt
75
avaliaram a influência dos defeitos do esmalte na cárie
dentária e suas associações com as práticas alimentares e a condição socioeconômica, em
crianças do nordeste brasileiro. Verificaram maior prevalência dos defeitos do esmalte para a
idade de 36 meses e que 79% das crianças apresentaram pelo menos um dente com defeito do
esmalte; encontraram também uma forte associação dos defeitos com a cárie (p=0,0001).
No entanto, Pascoe e Seow
76
, ao avaliarem a presença de hipoplasia, cárie dentária e a
relação entre as duas doenças em crianças aborígenes australianas de quatro a seis anos de
idade, observaram que setenta e nove das 80 crianças (99%) tinham hipoplasia. A cárie
dentária foi observada em 66 crianças (83%). Houve uma forte associação entre hipoplasia e
cárie dentária, sugerindo que a primeira pode ser um fator de risco significativo para a cárie.
As crianças com hipoplasia tinham uma série de problemas médicos, indicando que as
doenças comuns na infância contribuem para a hipoplasia e podem agir sinergicamente.
Gato-Fuentes, Riverón e Quiñones
46
consideram as anomalias do esmalte,
principalmente as hipoplasias, como fatores predisponentes à cárie dentária, embora sua
investigação não tenha encontrado uma relação estatisticamente significativa entre os defeitos
do esmalte e a cárie .
2.6.3.1 Defeitos do esmalte e cárie em crianças nascidas com baixo peso
De acordo Li, Navia e Bian
11
e com
Ferrini, Marba e Galvão
27
, as crianças prematuras
e com baixo peso ao nascer apresentam uma maior prevalência dos defeitos do esmalte e
hipoplasias, em comparação com nascidas a termo e com peso normal.
Do mesmo modo,
Pérez et al.
77
apresentaram uma associação altamente significativa da malnutrição fetal com a
cárie, assim como nas anomalias de textura nos tecidos dentários com a alta incidência de
hipoplasias e de cárie. Apesar dos mecanismos de recuperação nutricional, estas crianças
foram mais afetadas em relação às que não sofreram o retardo no crescimento intrauterino,
demonstrando o papel decisivo da nutrição fetal na formação dentária
33
Os defeitos do esmalte e a cárie dentária foram analisados por Lai et al.
78
, em um
grupo de crianças com muito baixo peso ao nascer, com média de peso ao nascer (969 ± 218
g), idade gestacional (27 ± 1,9 semanas). Os resultados demonstraram uma frequência
significativa de hipoplasia em crianças nascidas com muito baixo peso, com a presença de
defeitos do esmalte em 96% (P<0,001). Achado que evidencia associação significativa dos
defeitos do esmalte com a cárie dentária no grupo das crianças com muito baixo peso ao
nascer (P <0,001).
Entretanto, Machado e Ribeiro
52
, não encontraram associação do baixo peso com
maior prevalência da cárie dentária na dentição decídua. Embora o estudo tenha sido pouco
conclusivo, observou-se que as crianças prematuras foram susceptíveis ao maior acúmulo da
placa bacteriana, nos dentes hipoplásicos, o que poderia acarretar uma progressão mais rápida
da doença.
2.6.3.2 Defeitos do esmalte e cárie em crianças desnutridas
Oliveira, Sheiham e Bonecker
79
constataram que as condições socioeconômicas e os
fatores demográficos têm influência significativa na associação do estado nutricional com à
cárie dentária. Assim, as crianças cujas mães tinham menos de 8 anos de escolaridade e eram
provenientes de famílias de baixa renda apresentaram aumento do risco e elevados níveis de
cárie dentária. O que leva a afirmar que crianças abaixo do peso e aquelas com condições
socioeconômicas desfavoráveis foram mais susceptíveis a cárie que aumenta em função da
idade.
33,80,81,82,83,84
Scheutz et al
85
em um estudo de coorte verificaram a associação da cárie na dentição
permanente com a desnutrição e outros fatores de risco, em um grupo de crianças com pouco
ou nenhum acesso ao atendimento odontológico na Tanzânia, no período 1997-2003. Os
resultados demonstraram que a desnutrição foi um fator preditivo para o desenvolvimento de
cárie.
34
Em estudo abordando a relação da cárie dentária com a desnutrição, Guimarães et al.
86
,
observaram que a prevalência de cárie na dentição decídua e permanente e o índice de placa
foram altos, mas sem significância estatística, quando comparados dois grupos de crianças
nutridas e desnutridas. Achados semelhantes foram encontrados por Aguilar e Torres
87
em
trabalho realizado em Cuitláhuac, Veracruz, para identificar a frequência de cáries e o estado
nutricional.
Como pode ser observado no quadro 2, há uma demonstração da grande variabilidade
na prevalência dos defeitos do esmalte, segundo os autores analisados nesta revisão, com
resultados para a frequência dos defeitos apresentando-se muitas vezes elevados e
contraditórios.
Quadro 2 - Prevalência dos defeitos do esmalte e a relação com a cárie dentária, segundo os autores
Prevalência dos defeitos do esmalte em crianças nascidas com baixo peso
Zheng e Bao
5
77%
Fearne et al.
66
77% (37% controle) - (71% hipoplasia, 15% controle)
Franco, Linha e Moura-Ribeiro
6
7
57% (25% controle)
Aine et al.
68
78% (20% controle - crianças submetidas a suplementação de vitamina D)
Nogueira, Oliveira e Nogueira
69
38%
Caixeta e Corrêa
7
0
35% (14% controle)
Ferreira
7
1
Adotando-se padrão ouro de alimentação e higiene bucal, para a saúde bucal
Melo et al.
7
2
28% (Sem significância )
Prevalência dos defeitos do esmalte em crianças desnutridas
Chaves, Rosenblatt e Oliveira1
5
3
91% (77% nutridas)
Massoni et al.
49
66% (34% nutridas)
Hanser-Ducatti et al.
7
3
34% (74% nutridas)
Defeitos do esmalte e cárie dentária
Vallejos-Sánches et al.
7
4
Relação inversa com a escolaridade materna
Pascoe e Seow
7
6
99% (Cárie 83%)
Oliveira, Chaves e Rosenblatt
75
79% (Cárie 25%)
Li, Navia e Bian
11
22% (Cárie 82%)
Gato-fuentes, Riverón e
Quiñones
46
É fator predisponente à cárie, sem relação estatística significativa
Prevalência dos defeitos do esmalte e Cárie em crianças nascidas com baixo peso
Peréz et al.
77
Associação altamente significativa da malnutrição fetal, com a cárie
Lai et al.
7
8
96% (cárie 35%)
Machado e Ribeiro
5
2
Não houve associação. Mais susceptível e acarretaram progressão
Prevalência dos defeitos do esmalte e cárie dentária em crianças desnutridas
Oliveira, Sheiham e Bonecker
7
9
Associação significativa do estado nutricional com a cárie dentária
Guimarães et al.
86
Resultados inconclusivos
Aguilar e Torres
8
7
Resultados inconclusivos
35
2.7 PREVENÇÃO DOS DEFEITOS DO ESMALTE E DA CÁRIE DENTÁRIA
A alimentação na promoção da saúde e prevenção dos defeitos do esmalte e cárie dentária
Alguns autores
27,28,88,89
ressaltam a importância da interação dos conhecimentos nas
áreas de nutrição, pediatria e odontologia que segundo eles deve ser intensificada, a fim de
possibilitar um correto diagnóstico, plano de tratamento e melhoraria no prognóstico do
paciente infantil. Ações preventivas, clínicas e educativas, para a gestante e o bebê, devem ser
iniciadas no pré-natal, praticadas pelos profissionais como cumprimento de seu papel e
responsabilidade pela saúde bucal.
90,91
Carrascoza et al.
92
constataram que as mulheres
grávidas apresentaram maior capacidade em adquirir orientações sobre amamentação e
higiene oral na gravidez. A informação adquirida no período pré-natal ajuda a reduzir a
incidência da introdução precoce dos alimentos e do desmame
.
Ribeiro e Ribeiro
12
confirmaram as vantagens do aleitamento materno, à livre
demanda, a amamentação noturna, e preconizam que estas atitudes devem ser encorajadas. De
acordo Chaves, Rosenblatt e Colares
93
e seguindo as recomendações da Organização Mundial
de Saúde (OMS), deve-se estimular o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses,
mantendo-o pelo menos até os 2 anos de idade, sem restrições de horários ou turnos,
complementado com alimentos adequados para o desmame.
Velasco et al.
94
exemplificou um
protocolo alimentar para crianças de zero a três anos de idade e sequenciou a época mais
adequada para a introdução dos alimentos: do aleitamento materno à alimentação completa da
criança.
Guedes-Pinto
95
reconhece a influência da dieta na etiologia da cárie dentária e observa
que o alimento, além da sua importância, como fator local durante a mastigação, é essencial,
sistematicamente na absorção dos nutrientes, portanto na formação e desenvolvimento dos
órgãos dentais. Observa que é dever do odontopediatra, esclarecer e orientar os pais, sobre a
importância da dieta equilibrada em relação aos tipos de alimentos, a forma, quantidade e
frequência dos preparados, principalmente contendo açúcar.
36
Diagnóstico
Gonçalves e Ferreira
8
e
Gerlach, Souza e Cury
57
chamaram a atenção para as
dificuldades de diagnóstico clínico dos defeitos do esmalte, esclarecendo que estes não são
normalmente identificados durante um exame clínico superficial, pois em alguns casos não há
uma aparente relevância clínica. Saavedra-Marbán, Pozo e Ruiz-Extremera
28
consideram que
esses defeitos podem conter dados e informações que ajudam o clínico a identificar o risco
aumentado da cárie. Os dados neonatais são importantes e devem ser levados em conta pelo
odontopediatra, pois podem fornecer informações sobre sequelas, em crianças nascidas em
condições de risco elevado.
Tratamento preventivo
No domínio da saúde pública, os defeitos do esmalte assumiram um elevado nível de
importância por razões estéticas, sensibilidade dentária e como preditores da cárie dentária.
Lunardelli e Peres
50
indicam que as populações afetadas por estas alterações requerem
intervenção preventiva e tratamento precoce. Para Peres et al.
82
, garantir e promover a saúde
bucal, prevenindo os defeitos do esmalte e a cárie dentária é necessário, trabalhar os fatores de
riscos, evitando o comprometimento nutricional na fase pré-natal e na infância. Agir de forma
preventiva no esmalte dentário que se apresenta com defeitos é difícil, pois o risco à saúde
bucal já está instalado. As medidas preventivas devem ser dirigidas aos fatores comuns de
risco para os defeitos do esmalte, para a cárie e as outras doenças ou agravos infantis,
adotando-se estratégias de base populacional.
Terapêutica
Os defeitos do esmalte são frequentemente observados na clínica odontopediátrica.
96
O
tratamento é realizado de acordo com as características e a importância nas práticas clínicas.
97
Para cada tipo de defeito do esmalte, que prejudica a estética, interfere na sensibilidade e nas
estruturas do esmalte, indicou-se um tratamento adequado e diferenciado, que varia de
mineralização, microabrasão
98
, clareamento, restaurações, confecção de facetas de resina
composta
99
ou coroas protéticas.
100
Os tratamentos clínicos atuais melhoram a estética,
diminuem a sensibilidade e evitam a progressão das cáries, devolvendo a saúde bucal.
101
37
2.8 CONCLUSÃO
É necessário o conhecimento da associação dos defeitos do esmalte com a grande
importância da nutrição fetal e da infância, na etiologia dos defeitos do desenvolvimento do
esmalte. Desse modo, é possível estabelecer os cuidados educativos e preventivos que podem
ser praticados pelos gestores e profissionais da área da saúde, educadores e pela família, com
a atenção dirigida aos fatores de risco comuns à saúde global, possibilitando dessa forma o
crescimento e o desenvolvimento adequado da estrutura dentária, imprescindíveis para se
promover a saúde bucal e geral, melhorando a qualidade de vida da população infantil.
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44
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45
3
MÉTODOS
46
3 MÉTODOS
Os defeitos de desenvolvimento do esmalte dentário, cuja etiologia ainda não está
totalmente esclarecida, repercutem na estética, sensibilidade e predisposição à cárie dentária.
Alguns trabalhos apontam para as possíveis causas e relatam que o baixo peso ao nascer tem
sido indicado como um dos determinantes dos defeitos do esmalte.
1,2
Com o objetivo de
conhecer os determinantes dos defeitos do esmalte na dentição decídua relacionados ao peso
de nascimento, realizou-se uma revisão da literatura através da busca direta nas bases de
dados Lilacs, Scielo e Medline. Os descritores utilizados foram: baixo peso ao nascer,
odontogênese, esmalte dentário, defeitos do esmalte, hipoplasia do esmalte dentário.
A revisão da literatura proporcionou a base teórica para o artigo original que têm o
título: Defeitos do Desenvolvimento do Esmalte Dentário Associado ao Baixo Peso ao
Nascer: Um Estudo de Coorte. O artigo objetivou: apresentar os resultados de uma pesquisa
sobre a frequência dos defeitos do esmalte na dentição decídua de crianças nascidas com
baixo peso, comparando com as nascidas de peso adequado; verificar se existe associação
entre os defeitos do esmalte e as variáveis do estudo; e identificar o mais frequente tipo de
defeito do esmalte nas crianças de três a cinco anos de idade, atendidas no Ambulatório de
Puericultura e no de Pediatria do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Pernambuco.
3.1 Local do Estudo
A pesquisa foi realizada no Ambulatório de Puericultura e no de Pediatria do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco.
47
3.2 Desenho e população do estudo
O desenho selecionado para o estudo foi uma coorte com delineamento retrospectivo.
As crianças foram recrutadas de acordo com o peso ao nascer, que demarcou a exposição.
A população estudada foi formada por crianças de ambos os sexos, em sua maioria
moradoras do Recife, capital do Estado de Pernambuco, situado na Região Nordeste do Brasil,
e que procuravam o Serviço para revisões de saúde, nos referidos Ambulatórios. As crianças
que nasceram com peso adequado (≥ 3000 gramas) foram consideradas como “não expostas”
e as crianças que nasceram ou não a termo, com baixo peso, foram classificadas como
“expostas” (< 2500 gramas). Foram incluídas na pesquisa crianças de três a cinco anos de
idade completos (36-72 meses), após a concordância da mãe ou do responsável da criança.
Não havendo concordância na participação, as crianças foram contabilizadas como
perdas. As crianças que se apresentaram sem condições para os exames bucais também foram
consideradas como perdas. Foram excluídas as crianças que não são acompanhadas no
Serviço ou aquelas com o estado geral comprometido.
3.3 Tamanho da amostra
Para o cálculo do tamanho da amostra foi utilizado o software EPI-Info, versão 6.04,
do programa Statcal, estimado a partir da prevalência dos defeitos do esmalte, de acordo com
a literatura, em aproximadamente 35%, para as crianças nascidas com baixo peso, e 14%, para
as crianças nascidas com peso adequado.
3
O Intervalo de Confiança foi de 95% e o poder do
teste 1- β de 80%, na razão de 1:2, com um risco relativo estimado em 2,33 vezes maior para
as crianças que nasceram com baixo peso (expostas), em relação às que nasceram de peso
adequado (não expostas). A amostra final estimada para o grupo de expostas foi de 50
crianças e, para o grupo das não expostas, foi de 100 crianças. Foram acrescentados 10% para
possíveis perdas, perfazendo um total de 165 crianças para os dois grupos, figura 1.
48
Tamanho da Amostra
Defeitos do esmalte
expostos / não
expostos
Risco
Relativo
Relação de
expostos/não
expostos
Possíveis
perdas
10%
Expostos Não
Expostos
Total
35% / 15% 2,33 01: 02 15 50 100 165
Figura 1 - Fluxograma para o cálculo da amostra da coorte retrospectiva dos defeitos do esmalte em crianças
nascidas com baixo peso e com peso adequado
3.4 Coleta dos dados
Os dados foram coletados no período de março a julho do ano de 2009. Foram
obtidas informações através da disponibilização dos prontuários hospitalares e da caderneta da
criança, em relação ao peso ao nascer e à história clínica, além do questionário respondido
pelas mães ou responsáveis que as acompanhavam. A informação do peso ao nascer foi
observada inicialmente no prontuário; quando esse dado não constava no prontuário,
verificava-se a caderneta da criança e, por último, obtinha-se a informação com a mãe ou com
o responsável. A partir desse dado, as crianças foram consideradas expostas ou não expostas.
3.4.1 Técnicas de investigação
Foram selecionadas as crianças seguindo os critérios de inclusão para ambos os grupos,
a partir de dados coletados do passado, e identificadas como prováveis participantes da
pesquisa. Enquanto aguardavam o atendimento ou após a realização da consulta médica, a
mãe ou o responsável foram solicitados, com a criança, a participar do estudo, e foram
informados dos objetivos da pesquisa. Após a confirmação, assinavam a autorização no termo
de consentimento (APÊNDICE A). Para complementar os dados relativos à mãe e à criança,
o responsável respondia ao questionário (APÊNDICE B). Só foram registradas as
informações que o entrevistado tinha certeza na sua afirmação. Na incerteza das afirmações,
foram respondidas como: não sabiam informar.
49
O examinador efetuava o exame bucal da criança na sala de consulta médica.
Inicialmente, todos os elementos dentais presentes na cavidade bucal foram registrados e, em
seguida, as superfícies dentárias foram anotadas segundo a definição e os critérios de
diagnóstico da Fédération Dentaire Internationale
4
, com base no “Modified DDE Index”
(ANEXO A), anotando-se os códigos para os defeitos do esmalte (ANEXO B). Para controle
da pesquisadora, foram registrados todos os procedimentos realizados nas crianças
(APÊNDICE C).
3.4.2 Problemas metodológicos
Alguns problemas metodológicos podem ser apontados, dos quais o viés de memória
da mãe ou do responsável, ao recordar as informações do passado da criança e em relação aos
prontuários hospitalares que se apresentavam com uma boa qualidade nos dados, porém não
se encontravam padronizados.
Ocorreram algumas dificuldades clínicas nos critérios de diagnóstico para as
classificações dos defeitos do esmalte, bem como
para as manchas de cáries ativas ou inativas
na superfície do esmalte dentário, semelhantes às manchas brancas de opacidade demarcada
ou difusa no esmalte ou ainda consideradas como manchas hipoplásicas. Outro problema ou
limitação do estudo, diz respeito às condições de atendimento, para o exame bucal, sem o
equipamento odontológico impossibilitando a secagem completa dos dentes e sem a
iluminação adequada, o que podia induzir a erros de classificação, subestimando ou
superestimando os defeitos do esmalte.
Os defeitos do esmalte por serem observados no instante do estudo, não possibilitavam
informações sobre a evolução da doença. Porém, a evolução dos defeitos não fez parte dos
objetivos propostos. No entanto, uma das limitações dos estudos de coorte são as perdas de
seguimento; estas foram minimizadas, pela observação simultânea da exposição, ponto de
partida para a verificação dos desfechos, no mesmo dia. Apenas um caso participante da
pesquisa não concluiu a entrevista e nem o exame bucal
50
3.5 Definição das variáveis
Os defeitos do esmalte foram considerados como desfechos, variável dependente em
relação à exposição, o baixo peso ao nascer, que foi considerado como a variável
independente.
Para melhor visualização e entendimento da abrangência do problema foi elaborado o
Modelo conceitual, apresentado na figura 2, que explícita os fatores determinantes para os
defeitos do desenvolvimento do esmalte dentário. Os dados explicitados na figura 2
possibilitam a análise dos fatores extrínsecos e intrínsecos, nos períodos pré, natal e pós-natal,
que poderiam interferir no baixo peso e as associações com as variáveis descriminadas em
relação aos defeitos do esmalte. A sistematização das variáveis para os defeitos do esmalte,
trabalhadas nesse estudo, está demonstrada no APÊNDICE D.
FATORES DETERMINANTES
DOS DEFEITOS DO DESENVOLVIMENTO DO ESMALTE DENTÁRIO
Figura 2 – Modelo conceitual dos fatores determinantes dos defeitos do desenvolvimento do esmalte dentário
Condições
Socioeconômicas e
Ambientais
Escolaridade
Tamanho da família
Renda
Habitação
Saneamento
Saúde Materna na
Gravidez
Características da mãe
Nutrição
Trabalho
Tabagismo, Álcool, Drogas
Saúde geral e bucal
Assistência à Saúde
Materna
Idade Gestacional
Parto
Traumatismo ao Nascimento
PESO AO NASCER
Comprimento ao Nascer
Fatores Intrínsecos Fatores Extrínsecos
Prática Alimentar da Criança
Amamentação e Dieta de Transição
Escola e
Família da
Criança
Cuidados
Hábitos
Assistência à Saúde da Criança
Geral e Bucal. Higiene e Saúde Bucal
Condições de
Saúde da
Criança
Hospitalização
Medicação
NATAL
Sexo
Idade
51
O conjunto, parte integrante do projeto inicial, como o modelo conceitual, o
questionário aplicado aos pais ou responsáveis e a sistematização das variáveis para os
defeitos do desenvolvimento do esmalte dentário, foram mantidos na sua originalidade, com o
intuito de facilitar a consulta em eventuais pesquisas. Entretanto, para a preparação do artigo
original foram analisadas, sendo filtradas as variáveis essenciais e que se mostraram
significantes para o estudo ou necessárias para responder os objetivos propostos.
3.6 Controle e qualidade dos dados
Foi realizado um estudo piloto em 15 crianças, com a finalidade de verificar a
operacionalização da pesquisa e assegurar uma interpretação uniforme e padronizada. O
estudo foi realizado por um único examinador, a pesquisadora.
3.6.1 Exame dental
Os exames foram realizados na sala de atendimento médico, nos mencionados
Ambulatórios, neste ambiente, a luz do local era artificial e não havia equipamento
odontológico. Foi utilizada sonda exploradora número cinco e espelho bucal. Os dentes foram
secos com o auxílio de compressas de gazes esterilizadas.
Para concordância intraexaminador, aproximadamente 10% do total da amostra,
correspondendo a 15 crianças, foram reexaminadas no decorrer da pesquisa. Empregando-se o
coeficiente Kappa, obteve-se 0,91, com o grau de concordância de 98% (excelente). O cálculo
foi efetuado para as cinco superfícies dentárias possíveis de serem observadas nas crianças de
três a cinco anos de idade.
52
3.6.2 Aspectos éticos
A pesquisa foi antecedida de aprovação para ser realizada, de acordo com a resolução
196/96, da Comissão de Ética em Pesquisa. Foi protocolada sob o número 403/08 e registrada
no Sisnep FR - 237056. Os participantes foram informados dos objetivos e procedimentos que
seriam realizados e, ao final dos exames, as crianças receberam uma sessão de profilaxia com
escovação e aplicação de flúor. A escova, o creme dental e o flúor foram cedidos pela
pesquisadora. A mãe ou o responsável, bem como as crianças receberam orientações sobre
alimentação, higienização e os cuidados para se alcançar a saúde bucal. As crianças que
apresentaram alguma necessidade de tratamento foram encaminhadas à Disciplina de
Odontopediatria do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco.
3.7 Análise estatística
A análise estatística foi realizada após correções de eventuais erros da coleta. Todos os
dados foram digitados duplamente e, em seguida, foi realizada a validação. Os dados foram
armazenados e analisados através do programa EPI-Info, versão 6.04 (CDC, Atlanta - USA) e
no Statistical Package for The Social Science (SPSS), versão 12. Foi preparado um banco de
dados específico para o questionário, um para a presença dos dentes e outro para os defeitos
do esmalte.
O risco relativo foi calculado e o teste do qui-quadrado foi empregado para observar as
associações entre as variáveis com mais de três extratos; para as variáveis dicotômicas
utilizou-se o qui-quadrado corrigido de Yates, tomando-se o valor de 5% como
estatisticamente significante. Foram observadas as frequências de todas as variáveis e
algumas categorias foram agrupadas, uma vez que não haviam sido dados pontos de cortes
para as mesmas. Após as análises iniciais dessas associações, outras análises foram efetuadas
para as variáveis que demonstraram ser estatisticamente significante ou que tiveram
importância no estudo.
53
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54
4 ARTIGO ORIGINAL
Defeitos do Desenvolvimento do Esmalte Dentário Associados ao Baixo Peso ao Nascer:
Um Estudo de Coorte
55
RESUMO
O objetivo desta pesquisa foi apresentar a frequência dos defeitos do esmalte na dentição
decídua de crianças nascidas com baixo peso, comparando com as nascidas de peso adequado,
além de verificar as associações dos defeitos do esmalte com as outras as variáveis do estudo.
Realizou-se uma coorte com delineamento retrospectivo, em uma amostra de 165 crianças de
três a cinco anos de idade, acompanhadas nos ambulatórios de Puericultura e no de Pediatria
do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. Foram consideradas
“expostas” as crianças que nasceram com peso abaixo de 2500 gramas e “não expostas”
aquelas nascidas de peso adequado, acima de 3000 gramas. Para o exame clínico dos defeitos
do esmalte, foram adotados os critérios do “Modified DDE Index” e, para os cálculos
estatísticos, o programa EPI-Info versão 6.04, e o Statistical Package for The Social Science,
versão 12. Os resultados demonstraram a frequência de 75% dos defeitos do esmalte (IC, 95%
112/150) e, para as crianças nascidas de baixo peso, uma frequência de 84%, com risco
relativo [RR 1,20 (IC 95%, 1,01-1,40)]. Foi observada associação significante dos defeitos do
esmalte em relação às variáveis: idade materna menor ou igual a 18 anos, consumir álcool na
gravidez, iniciar o pré-natal a partir do 2º. trimestre e ter uma frequência menor ou igual a
cinco consultas de pré-natal. Nascer com menos de 37 semanas de gestação esteve associada a
presença de defeitos do esmalte em 93% das crianças, e nas que necessitaram de alimentação
intravenosa (92%) e de fototerapia (90%) no primeiro ano de vida, os resultados apresentaram
significância estatística. A maior ocorrência dos defeitos do esmalte foi observada nos
primeiros molares decíduos superiores, nas faces vestibulares, com maior verificação para as
combinações dos defeitos. A frequência das hipoplasias com o baixo peso ao nascer foi de
34% [RR 1,89 (IC, 95% 1,07-3,34)]. Conclui-se que as estratégias para o controle dessas
doenças devem dar atenção especial aos determinantes do peso ao nascer e à formação do
esmalte dentário. As ações para a promoção da saúde devem ser enfatizadas, através de um
melhor acompanhamento do período pré-natal aos primeiros anos de vida, possibilitando
dessa forma o crescimento e o desenvolvimento saudável da população infantil.
Palavras-chave: Defeitos do desenvolvimento do esmalte dentário. Hipoplasia do esmalte.
Esmalte dentário. Odontogênese. Baixo peso ao nascer.
56
ABSTRACT
The objectives of this study was to present the frequency of enamel defects in deciduous teeth
of children born underweight, compared to those born with adequate weight, and to identify
associations of enamel defects with the other study variables. Was performed a retrospective
cohort design, in a sample of 165 children aged three to five years of age, monitored in Child
Care and Pediatric Hospital of the Federal University of Pernambuco. Were considered
"exposed" children who were born weighing less than 2500 grams and "unexposed" those
born of normal weight over 3000 grams. For the clinical examination of enamel defects, were
adopted the criteria of the Modified DDE Index, and for statistical calculations, the EPI-Info
version 6.04, and the Statistical Package for Social Sciences, version 12. The results showed
the frequency of 75% of enamel defects (CI, 95% 112/150), and for children born
underweight, a rate of 84%, relative risk [RR 1.20 (95% CI, 1,01-1,40)]. Was noticed
Significant association of enamel defects in relation to variables: maternal age less or equal
than 18 years, consuming alcohol during pregnancy, begin prenatal care from the 2. quarter
and have a frequency less or equal than five prenatal care. Being born under 37 weeks of
gestation was associated with presence of enamel defects in 93% of children, and who
required intravenous feeding and phototherapy in the first year of life, the results were
statistically significant. The highest occurrence of enamel defects was observed in the first
upper molars, the buccal, more checkup for the possible combination of defects. The
frequency of hypoplasia with low birth wheigt was 34%, there was a significant association
with birth weight [RR 1.89 (CI 95% 1,07-3,34)]. It was concluded that strategies to control
these diseases should give special attention to the determinants of birth weight and the
formation of tooth enamel. The actions for the promotion of health must be emphasized,
through better monitoring of the pre-natal to the first years of life, thus enabling the growth
and healthy development of the child population.
Key words: Dental enamel development defects. Enamel hypoplasia. Dental enamel. Enamel
hypoplasia. Odontogenesis. Low birth weight.
57
4.1 INTRODUÇÃO
O peso ao nascimento é reflexo do estado nutricional e de saúde do recém-nascido e da
mãe, no período gestacional. Resulta do somatório de fatores maternos, nutricionais e
socioeconômicos que atuam no ambiente intrauterino e influenciam, positiva ou
negativamente, o potencial genético, determinando o crescimento e o desenvolvimento da
criança.
1
Os recém-nascidos com peso inferior a 2500gramas são classificados como de baixo
peso ao nascer. Essas crianças formam um grupo heterogêneo, constituído de prematuro e
recém-nascido a termo que sofreram retardo no crescimento intrauterino e representam um
grave problema de saúde pública.
2
Acrescido a este fato, estas crianças apresentam elevada
morbidade neonatal e sua condição representa um fator de risco para a ocorrência de várias
outras doenças.
3
Dentre estes agravos, está o comprometimento do esmalte dentário em formação, com
início no período pré-natal, e que se prolonga aos primeiros anos de vida, até atingir a
completa calcificação. O período da odontogênese corresponde à época de maior
vulnerabilidade aos agravos genéticos, nutricionais, sistêmicos e socioeconômicos.
4
De
acordo com Guedes-Pinto
5
e Seow
6
, a impossibilidade de reabsorção e remodelação das
células formadoras do esmalte, os ameloblastos, torna-os vulneráveis às alterações estruturais,
gerando os defeitos do desenvolvimento do esmalte dentário com repercussões para a estética,
sensibilidade, oclusão
e predisposição à cárie dentária.
Os defeitos do esmalte constituem marcas permanentes nos elementos dentários e
podem apresentar-se como manchas brancas, amarelas ou marrons, com superfícies lisas ou
rugosas. De acordo com os critérios de diagnóstico da Fédération Dentaire Internationale
7
através do “Modified DDE Index”, estes defeitos são definidos como opacidades demarcadas,
difusas, hipoplasias ou combinações. As hipoplasias repercutem com maior comprometimento
na formação anormal do esmalte em quantidade, estrutura, composição e textura.
No Brasil, os defeitos do esmalte são alterações pouco estudadas na dentição decídua.
8
Para Seow
6
, os defeitos apresentam grande variabilidade na prevalência, em relação ao baixo
peso ao nascer, com resultados muitas vezes elevados
9
e contraditórios.
10
Entretanto, Zheng e
58
Bao
11
chamam a atenção para os defeitos do esmalte, cuja etiologia não é totalmente
esclarecida, porém, estudos apontam para possíveis causas e relatam que o baixo peso ao
nascer tem sido indicado como um dos determinantes dos defeitos do esmalte.
6,9
O baixo peso ao nascer e os defeitos que comprometem a estrutura do esmalte podem
ser considerados como graves doenças na população infantil.
3,12
Apresentam fatores de risco
comuns e constituem um alerta para a importância do esclarecimento das associações dos
determinantes dos defeitos do esmalte nas crianças nascidas com baixo peso. Desta forma,
podem auxiliar na promoção da saúde bucal.
11
Assim, o presente estudo tem como objetivos: identificar a frequência dos defeitos do
esmalte na dentição decídua de crianças nascidas com baixo peso, comparando com as
nascidas de peso adequado.
4.2 MÉTODOS
4.2.1 Local do estudo
A pesquisa foi realizada no Ambulatório de Puericultura e no de Pediatria do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco.
4.2.2 Desenho e população do estudo
O desenho do estudo foi uma coorte com delineamento retrospectivo. A informação do
peso ao nascer demarcou a exposição.
Foram recrutadas crianças de ambos os sexos, de três a cinco anos de idade, que
procuravam o Serviço para as revisões de saúde. As crianças, em sua maioria, são moradoras
59
do Recife, capital do Estado de Pernambuco, Região Nordeste do Brasil. A população
estudada foi composta por crianças que nasceram com peso adequado, consideradas como não
expostas (≥ 3000g.) e crianças que nasceram com baixo peso, expostas (<2500g). As crianças
que se apresentaram sem condições para realizar o exame bucal ou que os responsáveis não
concordaram com a participação foram contabilizadas como perdas. As exclusões foram
correspondentes às crianças que não são acompanhadas no Serviço e ou crianças com o estado
geral comprometido.
4.2.3 Tamanho da amostra
O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em dados da literatura sobre a
prevalência dos defeitos do esmalte, correspondendo a aproximadamente 35% para as
crianças nascidas com baixo peso e 14 % para as nascidas com peso adequado.
13
Utilizou-se o
software EPI-Info, versão 6.04, programa Statcal, com Intervalo de Confiança de 95% e poder
do teste 1- β de 80%, na razão de 1:2. O risco relativo estimado foi 2,33 vezes maior para as
crianças expostas, em relação às não expostas. A amostra final estimada para o grupo das
expostas foi de 50 crianças e, para o grupo das não expostas, de 100 crianças. Foram
acrescentados 10% para possíveis perdas, perfazendo o total de 165 crianças para os dois
grupos.
4.2.4 Coleta de dados
Os dados foram coletados no período de março a julho de 2009, sendo as informações
obtidas inicialmente nos prontuários hospitalares e na caderneta da criança, em relação ao
peso ao nascer e à história clínica. A pesquisa foi iniciada após seleção da criança, com a
identificação do peso ao nascer, e a concordância em participar, por parte do responsável,
através da assinatura no termo de consentimento. Enquanto a mãe ou o responsável aguardava
a consulta médica, era preenchido um questionário para complemento dos dados da mãe e da
60
criança. As informações registradas foram aquelas que o entrevistado tinha certeza do que
afirmava. Na incerteza dessas afirmações, foram respondidas como: não sabiam informar.
O exame bucal da criança foi realizado na sala de consulta médica. Neste ambiente, a
luz do local era artificial e não havia equipamento odontológico. Inicialmente, todos os
elementos dentais presentes na cavidade bucal foram registrados. As superfícies dentárias
foram anotadas segundo a definição e os critérios de diagnóstico, de acordo com os códigos
para os defeitos do esmalte determinados pela Fédération Dentaire Internationale
7
através do
“Modified DDE Index.” No exame bucal utilizou-se sonda exploradora número cinco e
espelho bucal. Os dentes foram secos, com o auxílio de compressas de gazes esterilizadas.
4.2.5 Controle e qualidade dos dados
Foi realizado um estudo piloto com 15 crianças, para verificar a operacionalização da
pesquisa e assegurar uma interpretação padronizada. O estudo foi realizado por um único
examinador, a pesquisadora. Para concordância intraexaminador aproximadamente 10% do
total da amostra, correspondendo a 15 crianças, foram reexaminadas no decorrer da pesquisa.
Empregando-se o coeficiente Kappa, obteve-se 0,91, calculado para as cinco superfícies
dentárias, com grau de concordância de 98% (excelente).
4.2.6 Aspéctos éticos
A pesquisa foi antecedida de aprovação para ser realizada, de acordo com a resolução
196/96, da Comissão de Ética em Pesquisa. Foi protocolada sob o número 403/08 e registrada
no Sisnep FR - 237056. Os participantes foram informados dos objetivos e dos procedimentos
que seriam realizados e, ao final dos exames, as crianças receberam uma sessão de profilaxia
e aplicação de flúor, através da escovação. A escova, o creme dental e o flúor foram cedidos
pela pesquisadora. A mãe ou o responsável e as crianças receberam orientações sobre
alimentação, higienização e alguns cuidados específicos para a saúde bucal. As crianças que
61
deveriam ser submetidas a tratamento dentário foram encaminhadas para a Disciplina de
Odontopediatria do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco.
4.2.7 Análise estatística
Os defeitos do esmalte foram considerados como desfechos (variável dependente) em
relação à associação com a exposição, o baixo peso ao nascer, a variável independente neste
estudo. Foram analisados os fatores extrínsecos e intrínsecos que podem interferir no baixo
peso e as associações com a variável dependente. Foram considerados fatores de risco as
variáveis: socioeconômicas, ambientais, características maternas, assistência e condições de
saúde materna durante a gestação. Na fase do nascimento foram observados: o peso ao nascer,
a idade gestacional e, para os primeiros anos de vida da criança, considerou-se as condições
de saúde e a assistência à saúde geral e bucal.
O estudo buscou analisar os defeitos do esmalte, com o objetivo de verificar a
associação entre os fatores determinantes ou de risco e os respectivos intervalos de confiança,
com nível de significância de 95%. Foram feitas as correções de eventuais erros da coleta. Em
seguida, os dados foram digitados duplamente e realizou-se a validação. Os dados foram
armazenados e analisados através do programa EPI-Info, versão 6.04 (CDC, Atlanta - USA) e
do Statistical Package for The Social Science (SPSS), versão 12.
Foi preparado um banco de dados para o questionário, para a presença dos dentes e
para os defeitos do esmalte. Foram calculados o risco relativo e o teste do qui-quadrado foi
empregado para observação das associações entre as variáveis com mais de três extratos; para
as variáveis dicotômicas foi utilizado o qui-quadrado corrigido de Yates, tomando-se o valor
de 5% como estatisticamente significante. Foram observadas as frequências de todas as
variáveis e algumas categorias foram agrupadas; outras análises foram efetuadas para as
variáveis que se revelaram estatisticamente significantes ou que tiveram importância no
estudo, uma vez que não haviam sido dados pontos de cortes para as mesmas.
62
4.3 RESULTADOS
Do total das 150 crianças participantes da pesquisa, foram examinados 3.465 dentes,
dos quais foram excluídos, devido a cárie extensa e/ou fratura, 93 dentes (3%). A frequência
dos defeitos do esmalte foi de 75% (IC, 95% 112/150). Na análise do peso ao nascer, a
frequência dos defeitos do esmalte para as crianças nascidas de baixo peso foi de 84%; pôde-
se verificar que a associação dos defeitos do esmalte com o baixo peso ao nascer apresentou
um risco relativo [RR 1,20 (IC, 95% 1,01-1,4)], com uma significância estatística limítrofe
(p=0,06). Menor risco ocorreu para a faixa etária de 48-59 meses (Tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição percentual dos defeitos do esmalte, segundo as características das crianças
VARIÁVEIS
DEFEITOS DE DESENVOLVIMENTO DO ESMALTE DENTÁRIO
(n) %
Presença Ausência RR [IC] p
(n) % (n) %
Peso ao nascer
< 2500 gramas
(50) 33,3 42 84,0 8 16,0 1,20 [1,01-1,4] 0,06
≥ 3000 gramas (100) 66,7 70 70,0 30 30,0 1,0
Idade da criança (meses)*
36-47 (63) 42,0 50 79,4 13 20,6 1,0
48-59 (41) 27,3 24 58,5 17 41,5 0,74 [0,5-0,98] 0,02
60-72 (46) 30,7 38 82,6 8 17,4 1,04 [0,87-1,25] 0,07
Sexo
Masculino (91) 60,7 69 75,8 22 24,2 1,04 [0,86-1,26] 0,69
Feminino (59) 39,3 43 72,9 16 27,1 1,0
*x
2
de tendência = 0,02
Em relação às arcadas dentárias, o maxilar superior apresentou maior presença dos
defeitos do esmalte e, para a distribuição nos elementos dentários, a maior frequência de
defeitos do esmalte foi nos segundos molares superiores (42%), seguida dos primeiros
molares superiores (41%), segundos molares inferiores (23%), primeiros molares inferiores
(20%), caninos superiores (19%), incisivos centrais superiores (15%), incisivos laterais
superiores (13%), caninos inferiores (7%), incisivos laterais inferiores (3%) e, por último, os
dentes menos acometidos pelos defeitos do esmalte, os incisivos centrais inferiores (1%).
63
As faces ou superfícies dentárias com maior frequência de defeitos do esmalte foram
as vestibulares (68%). Os resultados foram semelhantes para as faces palatinas ou linguais
(40%) e para as oclusais ou incisais (41%), seguindo-se as faces mesiais (12%) e as faces
distais (9%). Os defeitos do esmalte mais frequentes foram as combinações dos defeitos
(68%), seguindo das opacidades difusas (46%), e das opacidades demarcadas (45%), e como
menos frequentes as hipoplasias (23)%.
Dentre os tipos de defeitos do esmalte, a hipoplasia, ressaltada na literatura como uma
das mais importantes anormalidades da calcificação dentária, com maior susceptibilidade à
cárie dentária apresentou aproximadamente 2 vezes mais o risco da presença desses defeitos
nas crianças nascidas de baixo peso em comparação com as nascidas de peso adequado,
demonstrando uma associação significante e risco relativo [RR 1,89 (IC, 95% 1,07-3,34)].
Todavia, as combinações dos defeitos do esmalte apresentaram uma associação estatística
limítrofe (p=0,06) (Tabela 2).
Tabela 2 – Distribuição percentual e risco relativo dos tipos de defeitos do esmalte, no estudo
de coorte de crianças nascidas com baixo peso
VARIÁVEIS
DEFEITOS DE DESENVOLVIMENTO DO ESMALTE DENTÁRIO
(n) %
Presença Ausência RR [IC] p
(n) % (n) %
Opacidade difusa
< 2500 gramas (50) 33,3 26 52,0 24 48,0 1,21 [0,85-1,71] 0,38
≥ 3000 gramas (100) 66,7 43 43,0 57 57,0 1
Opacidade demarcada
< 2500 gramas (50) 33,3 24 48,0 26 52,0 1,12 [0,77-1,60] 0,56
≥ 3000 gramas (100) 66,7 26 52,0 57 57,0 1
Hipoplasia
< 2500 gramas
(50) 33,3 17 34,0 33 66,0 1,89 [1,03-3,34] 0,03
≥ 3000 gramas (100) 66,7 18 18,0 82 82,0 1
Combinações de defeitos
< 2500 gramas
≥ 3000 gramas
(50) 33,3 39 78,0 11 22,0 1,24 [1,00-1,53] 0,06
(100) 66,7 63 63,0 37 37,0 1
64
Para as variáveis socioeconômicas e ambientais, a escolaridade materna, a renda
familiar per capita e o tratamento da água de beber não apresentaram diferenças significativas
com os defeitos do esmalte. Entretanto, as características maternas como: idade menor ou
igual a 18 anos no período gestacional (p=0,004), consumo de álcool na gravidez, mesmo que
socialmente, frequência menor ou igual a cinco consultas de pré-natal e iniciar o pré-natal a
partir do segundo trimestre de gravidez, demonstraram uma associação significante com os
defeitos do esmalte. Porém, variáveis como anemia materna e não tomar vitaminas na
gravidez não mostraram diferenças significativas com os defeitos do esmalte (Tabela 3).
Tabela 3 - Distribuição percentual dos defeitos do esmalte, segundo variáveis socioeconômicas,
características maternas, assistência
à saúde no período da gravidez e da criança
VARIÁVEIS
DEFEITOS DE DESENVOLVIMENTO DO ESMALTE DENTÁRIO
(n) %
Presença Ausência RR [IC] p
(n) % (n) %
Escolaridade materna*
Nunca estudou/ até a 4
a.
(33) 22,0 (25) 75,8 (8) 24,2 0,75 [0,77-1,21] 0,75
5
a.
- 8
a.
séries
(38) 25,3 (25) 65,8 (13) 34,2 0,84 [0,65-1,08] 0,14
Médio/Superior/Pós (79) 52,7 (62) 78,5 (17) 21,5 1,0
Renda familiar
per capta(SM)**
< 0,50 (100) 66,7 (73) 73,0 (27) 27,0 0,94 [0,77-1,13] 0,51
≥ 0,50 (50) 33,3 (39) 78,0 (11) 22,0 1
Água de beber
Filtrada/ Mineral (127) 84,7 (93) 73,2 (34) 26,8 1
Sem tratamento (23) 15,3 (19) 82,6 (4) 17,4 1,13 [0,91-1,40] 0,34
Idade materna***
≤ 18
(33) 22,0 (31) 93,9 (2) 6,1 1,36 [1,17-1,57] 0,004
≥ 19 (117) 78,0 (81) 69,2 (36) 30,8 1
Uso de álcool****
Sim/ socialmente
(10) 6,8 (10) 100,0 (0 ) 0,0 1,38 [1,25-1,59] 0,05
Não (138) 93,2 (100) 72,5 (38) 27,5 1
Anemia materna*****
Sim (62) 41,3 (43) 69,4 (19) 30,6 0,90 [0,74-1,11] 0,31
Não (82) 54,7 (63) 76,8 (19) 23,2 1
Não sabiam informar (6) 4,0 (6) 100,0 (0) 0,0 1,30 [1,36-1,47] 0,22
Tomar vitaminas
Sim (93) 62,0 (66) 71,0 (27) 29,0 1
Não (57) 38,0 (46) 80,7 (11) 19,3 1,14 [0,95-1,36] 0,18
Consultas de pré-natal
≤ 5
(21) 14,0 (20) 95,2 (1) 4,8 1,34 [1,15-1,54] 0,02
≥ 6 (129) 86,0 (92) 71,3 (37) 28,7 1,0
Inicio do pré-natal
1º. Trimestre (130) 86,7 (93) 71,5 (37) 28,7 1,0
2º. Trimestre
(20) 13,3 (19) 95,0 (1) 5,0 1,33 [1,15-1,54] 0,02
*em séries - x
2
de tendência = 0,33
** (SM) Salário mínimo regional
*** x
2
de tendência =0,001
**** Dois casos foram excluídos pela falta de informação
***** x
2
de tendência =0,20
****** x
2
de tendência=0,17
65
Na análise dos dados do recém-nascido observou-se que os defeitos do esmalte estão
presentes em 94% das crianças nascidas com idade gestacional menor que trinta e sete
semanas (p=0,004), o que constitui um fator de risco para a presença de defeitos do esmalte
[RR 1,36 (IC, 95% 1,17-1,57)]. Em relação às condições de saúde da criança, do momento do
nascimento ao primeiro ano de vida, os defeitos do esmalte estiveram presentes em 90% das
que foram submetidas a fototerapia e em 92% das crianças que necessitaram da alimentação
intravenosa, com resultados significativos (Tabela 4).
Tabela 4 – Distribuição percentual dos defeitos do esmalte, segundo as variáveis do período
do nascimento e do primeiro ano de vida da criança
VARIÁVEIS
DEFEITOS DE DESENVOLVIMENTO DO ESMALTE DENTÁRIO
(n) %
Presença Ausência RR [IC] p
(n) % (n) %
Idade gestacional
< 37 semanas
(33) 22,0 (31) 93,9 (2) 6,1 1,36 [1,17-1,57] 0,004
≥ 38 semanas (117) 78,0 (81) 69,2 (36) 0,8 1,0
Fototerapia
Sim
(29) 19,3 (26) 89,7 (3) 10,3 1,26 [1,07-1,49] 0,04
Não (121) 80,7 (86) 71,1 (35) 28,9 1,0
Hipóxia*
Sim
(14) 9,3 (13) 92,9 (1) 7,1 1,28 [1,07-1,52] 0,08
Não (136) 90,7 (99) 72,8 (37) 27,2 1,0
Alimentação IV**
Sim
(25) 16,7 (23) 92,0 (2) 8,0 1,29 [1,10-1,52] 0,03
Não (125) 83,3 (89) 71,2 (36) 28,8 1,0
Uso de medicação
Sim (53) 35,3 (43) 81,1 (10) 18,9 1,14 [0,95-1,37] 0,18
Não (97) 64,7 (69) 71,1 (28) 28,9 1,0
* x
2
de tendência=0,10
**IV - intra venosa
Do total das crianças participantes da pesquisa, de zero aos 72 meses de idade, 81
(54%) nunca tinham se consultado com um dentista. Em relação aos tratamentos preventivos,
os selantes de fóssulas e fissuras não foram registrados em nenhum dos elementos dentários e,
para a aplicação tópica de flúor, 35% das crianças haviam recebido pelo menos uma aplicação.
Na verificação do aconselhamento odontológico preventivo, metade dos pais ou responsáveis
informaram nunca ter recebido tais orientações. As associações dos defeitos do esmalte para
essas variáveis não foram estatísticamente significativas.
Na análise da percepção dos pais sobre a saúde bucal de seus filhos, 51% dos pais ou
responsáveis acreditavam que suas crianças apresentavam-se com saúde bucal (das quais
71 % tinham defeitos do esmalte), 21% percebiam manchas nos dentes de seus filhos (foram
66
observados 66% de dentes com defeitos) e 28% relataram que suas crianças estavam com
cárie ou já tiveram dor em algum elemento dentário (dessas crianças, 82% apresentavam-se
com defeitos do esmalte). Do total das 150 crianças, foram excluídas 13, pois os responsáveis
não sabiam informar a condição da saúde bucal.
4.4 DISCUSSÃO
Foi demonstrada uma elevada prevalência dos defeitos do esmalte na dentição decídua
para a população estudada. Os resultados foram semelhantes aos observados por Zheng e
Bao
11
no estudo de manifestações clínicas dos defeitos do esmalte de crianças com baixo peso
ao nascer e história médica de morbidades no período perinatal, no qual foi verificada a
prevalência desses defeitos em 77%. Do mesmo modo Chaves, Rosenblatt e Oliveira
14
, ao
analisarem a relação dos defeitos do esmalte em crianças com condição socioeconômica
desfavorável, identificaram uma incidência de 79%, das 228 examinadas, em que pelo menos
um dente apresentou-se com defeitos do esmalte; ressaltando a influência do fator
socioeconômico, como determinante, não apenas no período intrauterino, como no período da
infância.
Embora Saavedra-Marbán, Pozo e Ruiz-Extremera
15
tenham demonstrado a presença
dos defeitos do esmalte, a prevalência apresentou valores menores, observados em
aproximadamente metade das crianças nascidas com baixo peso e em condições de alto risco;
Caixeta e Corrêa
13
evidenciaram que cerca de 1/3 das crianças prematuras tinham defeitos do
esmalte. Discordando destes achados, Melo et al.
10
afirmaram que na análise estatística, não
foi verificada essa relação.
Para Chaves, Rosenblatt e Oliveira
14
, a maior frequência de defeitos do esmalte
ocorreu na idade de 36 meses. Nesta pesquisa, uma maior presença de defeitos do esmalte
ocorreu nas faixas etárias de 36-47 e 60-72 meses e um menor risco para a faixa etária de 48-
59 meses, com diferença significante, embora a amostra não tenha sido estimada por faixa
etária. Entretanto, Lunardelli e Peres
8
constataram uma proporção inversa entre os defeitos do
esmalte e a idade.
67
Todavia, ao relacionar os defeitos do esmalte com o sexo, os achados deste estudo
estavam em concordância com Chaves, Rosenblatt e Oliveira
14
e
Lukacs, Walimbe e Floyd
16
que não observaram diferença significativa.
Em relação a arcada dentária a maior frequência dos defeitos do esmalte foi verificada
no maxilar superior; o mesmo foi constatado por Lunardelli e Peres
8
,
Machado e Ribeiro
17
e
Franco, Linha e Moura-Ribeiro.
18
Nesta pesquisa, a distribuição dos defeitos do esmalte nos
elementos dentários teve maior ocorrência nos primeiros, seguidos dos segundos molares
decíduos superiores, porém com valores muito próximos. Lunardelli e Peres
8
, observaram que
os dentes mais acometidos são os segundos, seguidos dos primeiros molares decíduos
superiores. A explicação para a maior ocorrência encontrada nestes elementos dentários, os
molares, é que estes são os primeiros germes dentários a serem formados, tanto na maxila
como na mandíbula.
4
No entanto, Franco, Linha e Moura-Ribeiro
18
verificaram maior
frequência nos incisivos superiores.
Discordando dessas afirmações, Nogueira, Oliveira e Nogueira
19
encontraram maior
incidência no maxilar inferior. Contudo, Possobon et al.
20
observaram maior frequência das
alterações nos segundos, seguidos dos primeiros molares inferiores e, para Caixeta e Corrêa
13
,
os caninos inferiores foram os dentes mais acometidos. Porém, em grande parte dos
estudos
13,14,20,21
,
as faces que apresentaram maior frequência dos defeitos do esmalte dos
elementos dentários foram as faces vestibulares.
Dentre os tipos de defeitos a literatura não relata qual a razão para a diferença na
distribuição, contudo Franco, Linha e Moura-Ribeiro
18
ao avaliarem os dentes decíduos de
crianças pré-termo e com baixo peso ao nascer, destacaram que as opacidades apareceram em
aproximadamente metade da amostra, seguido das hipoplasias em 1/4 da amostra. Os
autores
8,13,14
apontaram as opacidades difusas como os defeitos do esmalte mais comuns.
Lunardelli e Peres
8
, indicaram a opacidade difusa em 18% dos casos, seguida da hipoplasia
(11%). Caixeta e Corrêa
13
,
constataram opacidade em 21% e a hipoplasia em 4%. Entretanto,
a combinação dos defeitos do esmalte, foi verificada com maior frequência neste estudo,
concordando com os resultados encontrados por Fearne et al.
21
68
Pérez et al.
22
evidenciaram hipoplasia em mais da metade das crianças com
desnutrição fetal. No presente estudo, a hipoplasia foi demonstrada em cerca de 1/4 das
crianças nascidas com baixo peso ou prematuras, com resultados significativos, semelhantes
aos dados de Franco, Linha e Moura-Ribeiro
18
e menores do que os encontrados por Fearne et
al.
21
, ao
analisarem crianças nascidas com peso abaixo de 2000g, no qual as crianças
apresentaram maior frequência de hipoplasia (71%) do que o grupo controle (15%) e, na
relação dos defeitos do esmalte com o baixo peso ao nascer, a frequência foi de 77%.
Chaves, Rosenblatt e Oliveira
14
e Massoni et al.
23
verificaram que a presença de
defeitos do esmalte esteve associada ao risco nutricional e este, por sua vez, esteve associado
às condições socioeconômicas desfavoráveis durante a gestação e o nascimento. Neste estudo,
a baixa escolaridade materna, a baixa renda per capita e a falta de tratamento da água de
beber, constituíram condições desfavoráveis de vida, mas não mostraram diferenças
significativas em relação aos defeitos do esmalte.
Saavedra-Marbán, Pozo e Ruiz-Extremera
15
observaram que a idade materna
apresentou uma relação inversa com os defeitos do esmalte, coincidindo com os achados deste
estudo, no qual foi verificada uma forte associação da presença dos defeitos do esmalte nas
crianças cujas mães tinham 18 anos ou menos durante o período gestacional. Entretanto,
Caixeta e Corrêa
13
não confirmaram esta associação.
Nesta pesquisa, o consumo de álcool pela mãe, no período gestacional, e o início das
consultas de pré-natal a partir do segundo trimestre de gravidez, em associação com os
defeitos do esmalte, se mostraram significantes, porém, uma das categorias apresentadas nos
resultados teve ausência de dados e estas variáveis são assuntos inexistentes em trabalhos
publicados anteriormente, entretanto, pode-se supor que estas variáveis demonstraram uma
forte associação, com a presença dos defeitos, observados na quase totalidade das crianças.
Provavelmente, deve-se a falta de cuidados e atenções no período gestacional, e são
sugestivos das desigualdades sociais e com poucas ações de saúde direcionadas a esta parcela
da população.
Em concordância com os achados de Caixeta e Corrêa
13
, a relação entre a anemia
materna, com os defeitos do esmalte não demonstraram resultados significativos; assim como,
69
para o uso de vitaminas no período da gestação, contudo, para esta variável não foi possível
estabelecer comparações, face à não abordagem desse problema na literatura. Contudo,
podem revelar a baixa condição socioeconômica.
Os autores
15,21,23,24,25
afirmam que distúrbios metabólicos e minerais provocam
deficiências nutricionais nos primeiros anos de vida e essas deficiências tiveram relação
estatística significante com os defeitos do esmalte. Ferreira
24
avaliou crianças com desnutrição
fetal e obteve resultados que evidenciaram não haver diferença significante quanto à saúde
bucal, mesmo nas crianças pequenas para a idade gestacional, quando adotadas as orientações
para a amamentação, alimentação e higiene bucal. Demonstrando, portanto as atenções e
cuidados que devem ser tomados para possibilitar a prevenção das doenças nas crianças.
Pascoe e Seow
25
, analisaram que a frequência de consultas de pré-natal não apresentou
relação com os defeitos do esmalte
o que se contrapõe
aos resultados obtidos neste estudo, no
qual os defeitos do esmalte apareceram em aproximadamente 95% das crianças, em cujas
mães realizaram menos ou igual a cinco consultas de pré-natal, e nota-se uma relação
estatística significante. O que ressalta a importância da assistência à saúde materna no período
da gravidez, como fator determinante para a saúde bucal.
Vários autores
13,14,15,17,18,19
relacionaram os defeitos do esmalte com a idade
gestacional. A prematuridade observada nos países desenvolvidos está relacionada a fatores
genéticos.
3
No entanto, as condições das crianças desta pesquisa de viverem em país em
desenvolvimento, em que os efeitos genéticos são obscurecidos pelos fatores
socioeconômicos, fizeram apresentar esses defeitos na quase totalidade das crianças nascidas
com menos de 37 semanas, demonstrando uma forte associação. Para Fearne et al.
21
as
diferenças foram significativas para as idades gestacionais < 32 semanas, com 85% da
presença dos defeitos do esmalte.
Seow
9
e Pascoe e Seow
25
constataram que altas prevalências de doenças no período
perinatal e na infância podem ser fator importante na patogênese dos defeitos do esmalte. No
entanto, para a hipóxia, os dados verificados neste estudo não mostraram uma associação
significativa com os defeitos do esmalte, em concordância com Pascoe e Seow
25
, porém
divergindo dos resultados encontrados por Saavedra-Marbán, Pozo e Ruiz-Extremera
15
,
70
Franco, Linha e Moura-Ribeiro
18
e
Fearne et al.
21
A alimentação intravenosa, em associação
com os defeitos do esmalte, demonstrou resultados significantes, semelhantes aos constatados
nas crianças, na quase totalidade.
21
As crianças submetidas a fototerapia, neste estudo,
apresentavam resultados elevados de defeitos do esmalte, similares aos observados por Fearne
et al.
21
Na relação dos defeitos com o uso frequente de medicação na criança, os resultados
não apresetaram-se significativos e não foram encontrados trabalhos publicados para
comparar essa variável. No entanto, a observação das morbidades tanto no período perinatal
quanto na infância, demonstram condições desfavoráveis a que estas crianças podem estar
submetidas, com consequência para o estado nutricional e este revertendo com maior
susceptibilidade para os defeitos do esmalte, nos dentes que se encontram em formação.
Em relação aos tratamentos preventivos, para as aplicações tópicas de flúor nas
crianças deste estudo, observou-se que mais de 1/3 tinham realizado ao menos uma única
sessão de flúor. Resultado bem superior ao encontrado por Saavedra-Marbán, Pozo e Ruiz-
Extremera
15
, em que apenas
7% das crianças tiveram acesso a tal procedimento. Não foi
registrada nenhuma criança apresentando selantes de fóssulas e fissuras em seus molares
permanentes, este dado foi similar ao observado no estudo anterior
15
, o que demonstra a
inadequada assistência bucal, identificada pela falta de recursos preventivos, como meio para
se evitar a doença cárie nestas superfícies dentárias.
Analisando a percepção estética dos defeitos do esmalte e o impacto psicossocial em
adolescentes, na Malásia, Sujak, Abdut e Dom
26
verificaram que 17% dos pais haviam se
queixado sobre as colorações dos defeitos nos dentes anteriores de seus filhos. Destes
adolescentes, aproximadamente 1/5 relataram insatisfação ao sorrir e 9% evitavam sair com
os amigos. A percepção dos pais ou responsáveis sobre o estado de saúde de suas crianças,
nesta pesquisa, concordou com esses achados mencionados, em que 1/5 dos pais já haviam
percebido manchas nos dentes dos seus filhos. Estes pais relataram ainda ter feito a tentativa
de retirar as manchas com a escovação, mas não obtiveram sucesso. Quase 1/3 dos pais
haviam percebido a presença de cárie acompanhada de dor de dente. Pouco mais da metade
dos responsáveis informaram que as crianças tinham os dentes sadios.
71
Li, Navia e Bian
27
, constataram, na avaliação da situação da saúde e da assistência
bucal de crianças chinesas, 88% nunca tinham visitado o dentista. Resultado semelhante
(62%) foi encontrado em estudo com crianças de Granada, Espanha.
15
Nesta pesquisa,
segundo relato dos pais ou responsáveis pelas crianças, mais da metade das crianças nunca
foram ao dentista. Metade dos pais ou responsáveis afirmaram nunca ter recebido qualquer
tipo de aconselhamento odontológico preventivo, situação similar também foi apontada por
Franco, Linha e Moura-Ribeiro
18
em 1/3 dos pais, em Campinas, São Paulo.
O desenho selecionado para este estudo, a coorte retrospectiva, semelhante ao
realizado por Franco, Linha e Moura-Ribeiro
18
, não permitiu o acompanhamento prospectivo
para verificar quais tipos de defeitos são mais comprometedores para o esmalte ou a relação
dos defeitos do esmalte com a cárie dentária. Apesar de, neste estudo, termos identificado a
frequência de hipoplasia em 23% das crianças nascidas com baixo peso. Os defeitos do
esmalte, em especial a hipoplasia, segundo Li, Navia, Bian
27
, Oliveira, Chaves e Rosenblatt
28
e
Lai et Al.
29
podem ser um fator de predisposição, iniciação e progressão da cárie dentária,
nas crianças nascidas de baixo peso ou com desnutrição.
Algumas variáveis analisadas neste estudo não demonstraram significância direta com
os defeitos do esmalte, mais indicaram a relevância da situação da saúde bucal era visível no
olhar materno ou do responsável. Além disso, todos os responsáveis ansiavam pelo
atendimento odontológico preventivo ou terapêutico.
Em relação aos problemas metodológicos, uma das limitações observadas foi o viés de
memória da mãe ou do responsável em relação às informações sobre a criança; apesar dos
prontuários apresentarem boa qualidade de dados, estes não se encontravam padronizados e
não continham todas as informações necessárias para este estudo. As dificuldades de
diagnóstico clínico citadas por Gerlach, Souza e Cury
30
foram também vivenciadas nesta
pesquisa. Ao longo do trabalho, verificamos que a literatura deixa a desejar no que se refere a
qualquer classificação dos defeitos do esmalte. Alguns artigos generalizam e denominam a
hipoplasia como qualquer tipo de defeito do esmalte, não seguindo os critérios preconizados
pela Fédération Dentaire Internationale
7
, mesmo que para efeito comparativo. Há também os
que não diferenciam manchas brancas de cárie com as manchas das opacidades, resultantes da
hipocalcificação do elemento dentário.
72
Portanto, pode-se concluir que a frequência dos defeitos do esmalte na população
estudada foi elevada, com maior ocorrência para as opacidades difusas e com associação
estatística significante na relação do baixo peso ao nascer com a hipoplasia. Foram
verificados os fatores comuns de risco para o baixo peso ao nascer e para os defeitos do
esmalte. Considerou-se que os cuidados no pré-natal, as características maternas, as condições
de nutrição materna e da criança, assistência à saúde da mãe, ao recém-nascido e à criança nos
primeiros anos de vida devem contemplar a prevenção e o controle destas doenças, através de
ações multiprofissionais e governamentais que promovam a saúde das crianças, possibilitando
o crescimento e o desenvolvimento adequado.
REFERÊNCIAS
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anthrometry. Geneva, 1995. (Technical report Series, 854).
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G
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9 SEOW, W. K. et al. Mineral deficiency in the pathogenesis of enamel hypoplasia in
prematurely born, very low birthweight children. Pediatr Dent., Unted States, v. 11, n. 4,
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73
10 MELO, J. A. S. et al. Prevalência de hipoplasia de esmalte na dentição decídua e sua
relação com o peso ao nascer. Odontol. Clin.-cient, Recife, v. 1, n. 3, p. 181-185, set.
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11 ZHENG, S. D. H.; BAO, Y. The study on the clinical manifestation of developmental
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13 CAIXETA, F. F.; CORRÊA, M. S. N. P. Os defeitos do esmalte e a erupção dentária em
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15 SAAVEDRA-MARBÁN, G.; POZO, P. P.; RUIZ-EXTREMERA, A. Patologia orofacial
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18 FRANCO, K. M. D.; LINHA, S. R. P.; MOURA-RIBEIRO, M. V. L. Prenatal and
neonatal variables associated with enamel hypoplasia in deciduous teeth in low birth
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Del esmalte dentário e inicio del processo eruptivo em bebés nascidos prematuros y com
bajo peso. Bol. Asoc. Argent. Odontol. Ninos., Buenos Aires, v. 34, n. 4, p. 4-9, dic. 2006.
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Fundo, v. 11, n. 2, p. 73-76, 2006.
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74
23 MASSONI, A. C. L. et al. Fatores sócio-econômicos relacionados ao risco nutricional com
a frequência de defeitos do esmalte em crianças da cidade de João Pessoa, Paraíba, Brasil.
Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 23, n. 12, p. 2928-2937, dez. 2007.
24 FERREIRA, S. L. M. Avaliação das condições de saúde bucal de crianças com
desnutrição intra-uterina. 2003. Tese (Doutorado). Faculdade de Odontologia,
Universidade de São Paulo, São Paulo, 2003.
25 PASCOE, L.; SEOW, W. K. Enamel hypoplasia and dental caries in Australian aboriginal
children: prevalence and correlation between the two diseases. Pediatr Dent., United
states, v. 16, n. 3, p. 193-199, May/June, 1994.
26 SUJAK, S. L.; ABDUT, K. R.; DOM, T. N. Esthetic perception and psychosocial impact
of developmental enamel defects among malaysian adolescent. J Oral Sci., Denmark, v.
46, n. 4, p. 221-226, Dec. 2004.
27 LI, Y.; NAVIA, J. M.; BIAN, J. Y. Caries experience in deciduous dentition of rural
Chinese children 3-5 years old in relation to the presence or absence of enamel hypoplasia.
Caries Res., Switzerland, v. 30, p. 8-15, 1996.
28 OLIVEIRA, A. F. B.; CHAVES, A.. M. B.; ROSENBLATT, A. The influence of enamel
defects on the development of early childhood caries in a population with low
socioeconomic status: A longitudinal study. Caries Res., London, v. 40, p. 296-302, 2006.
29 LAI, P. Y. et al. Enamel hypoplasia and dental caries in very-low birthweight children: a
case-controlled, longitudinal study. Pediatr Dent., United States, v. 19, n. 1, p. 42-49,
Jan./Feb. 1997.
30 GERLACH, R. F.; SOUZA, M. L. R.; CURY J. A. Esmalte dental com defeitos: de
marcador biológico a implicações clínicas. Rev. Odonto Cienc., Porto Alegre, v. 15, n.
31, p. 87-102, dez. 2000.
75
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
76
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O esmalte dentário é sintetizado no período prolongado da odontogênese. Esta ocorre
na vida intrauterina, infância e adolescência, e constitui em evento complexo, multifatorial, e
requer condições nutricionais, locais e sistêmicas adequadas. É altamente mineralizado e a
impossibilidade de reabsorção e remodelação torna-o vulnerável as alterações estruturais,
como os defeitos do desenvolvimento, demonstrados através de marcas permanentes, com
consequências para a oclusão, estética, sensibilidade e predisposição à cárie dentária. O peso
ao nascer foi indicado como um dos principais determinantes desses defeitos. Os trabalhos de
pesquisa disponíveis avaliaram os fatores de risco comuns do baixo peso ao nascer em relação
aos defeitos do esmalte e apontaram algumas evidências dessa associação. Os defeitos do
esmalte para a dentição decídua é um tema ainda pouco estudado, apresentaram-se com
grande variabilidade e elevadas prevalências, com dificuldades de diagnóstico e de
classificação.
Os resultados desta pesquisa demonstraram uma elevada frequência de defeitos do
esmalte nas crianças nascidas de baixo peso, em comparação às nascidas de peso adequado. A
opacidade difusa foi o tipo de defeito mais recorrente, comprometeu mais os primeiros
molares superiores decíduos, nas faces vestibulares. Foram observadas associações
significantes entre o baixo peso ao nascer e os defeitos do esmalte, em especial as hipoplasias,
com as variáveis como: idade materna menor ou igual a 18 anos; uso de bebida alcoólica na
gravidez; frequência e início do pré-natal no segundo trimestre; idade gestacional;
necessidade da alimentação intravenosa e da fototerapia. Muitas dessas variáveis apontaram
resultados condizentes com os encontrados na literatura, dessa forma podem esclarecer e
auxiliar o conhecimento sobre o assunto nas condições semelhantes às da população estudada.
Algumas variáveis observadas não demonstraram uma relação direta com os defeitos.
Contudo, alertam para a relevância da situação da saúde bucal. Segundo o relato das mães ou
responsáveis pelas crianças participantes desta pesquisa, o atendimento é dificultado por
barreiras burocráticas nos serviços oferecidos à população, principalmente para a de menor
poder aquisitivo. A inacessibilidade à assistência à saúde bucal ocorre tanto para as mães, no
período gestacional, quanto para os bebês e crianças, não permitindo o acesso aos recursos
77
preventivos nem terapêuticos. De forma mais abrangente, a necessidade de modificações na
educação em saúde também deve ser ressaltada. As mães ou responsáveis também almejam o
conhecimento para oferecer saúde aos seus filhos.
Conclui-se que a saúde bucal infantil abrange o estado nutricional e a assistência à
saúde materna e a criança. Merece, portanto, a devida atenção dos programas de promoção de
saúde, sendo parte das estratégias para o enfrentamento tanto do baixo peso ao nascer quanto
dos defeitos do esmalte.
Algumas recomendações podem ser apresentadas, como: diminuição das
desigualdades sociais, através de ações adequadas de políticas públicas; orientação
multidisciplinar, devendo o dentista fazer parte do acompanhamento pré-natal; orientações de
alimentação e higiene bucal, visando à saúde da gestante e do bebê; melhoria no acesso ao
serviço odontológico durante a gravidez; orientações sobre a amamentação e alimentação da
criança; informações sobre a higiene bucal, visando a saúde da criança e o ingresso precoce
na assistência odontológica para os bebês e crianças.
Diante do impacto do baixo peso ao nascer e dos defeitos do esmalte em relação às
implicações clínicas, estéticas e emocionais na vida dos indivíduos, é necessário que mais
atenção seja dada na investigação dos fatores determinantes comuns. As associações
encontradas nas crianças observadas neste estudo poderão auxiliar na formulação de novas
pesquisas, com o propósito de contribuir para os planejamentos e implantações de políticas e
programas que enfatizem o controle dessas doenças. Para as crianças nascidas com baixo peso,
as atenções devem ser intensificadas, para que os defeitos do desenvolvimento do esmalte
dentário sejam minimizados, através da adoção das condutas necessárias, por parte dos
nutricionistas, pediatras e odontopediatras, evitando-se comprometimentos na deposição e
mineralização do esmalte dentário, com benefícios para a saúde das populações.
Este trabalho evidenciou uma “bola de cristal” que antevê um futuro com 75% de
crianças com cárie, decorrentes de uma nutrição inadequada. Essa é uma perspectiva a ser
trabalhada nos próximos estudos.
78
APÊNDICES
79
APÊNDICE A
- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PERNAMBUCO
Comitê de Ética em Pesquisa
Nome da Pesquisa: Defeitos do Desenvolvimento do Esmalte em Crianças Nascidas com Baixo Peso.
Local do Estudo: Ambulatório de Puericultura do Hospital das Clínicas da UFPE
Pesquisador Responsável: Maria Antoniêta Carneiro Leão
Email da pesquisadora: anton[email protected]
Telefone para contato: 86188708 - 21268514 (Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente - UFPE) Endereço:
Av. Prof. Moraes Rego, s/n – prédio da pós-graduação do CCS- 1º. Andar. Cidade Universitária. CEP.:50.670-420 –
Recife/PE email: ppgsca@gmail.com
Convido o Sr (a) _________________________________________________ responsável pela criança
______________________________________________, e seu filho a participarem desta pesquisa que tem
como objetivo avaliar os defeitos de desenvolvimento de esmalte dentário nas crianças atendidas no Ambulatório
de Puericultura do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, comparando as crianças que
nasceram com baixo peso com as crianças nascidas com peso adequado.
Para a metodologia serão coletados dados através dos prontuários das crianças e das mães no período pré-
natal, natal e pós-natal, das respostas ao questionário e também de observações no exame bucal nas crianças e
das medidas antropométricas como peso e altura que serão realizados nas crianças e nas mães. Os exames
clínicos bucais serão realizados nas crianças através de sonda exploratória e espelho bucal por examinador
odontológico experiente e as medidas antropométricas serão registradas por um examinador da área médica.
Benefícios: Os participantes receberão orientações para promover a saúde bucal, prevenir a doença e a
progressão dos defeitos do esmalte dentário e da cárie dentária. Terão a garantia de receber respostas a qualquer
pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida a cerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros
relacionados com a pesquisa; A liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar
do estudo sem que isso traga prejuízo ou dano ao atendimento no serviço; A segurança de que não será
identificado e que será mantido o caráter confidencial da informação relacionada à privacidade; Caso existam
custos adicionais, serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa.
Também será dada a garantia de orientação aos responsáveis das crianças pela informação da
necessidade de tratamento odontológico caso seja detectado no exame bucal e se necessário serão
encaminhados para os serviços de atendimento odontológico da Disciplina de Odontopediatria I e II do
Curso de Odontologia da UFPE. Ao final das avaliações as crianças receberão 01 sessão tópica de flúor.
Riscos: A criança submetida à pesquisa, poderá ser submetida ao risco de durante o exame clínico bucal,
reagir e sentir desconforto nas observações do examinador bucal. Sendo minimizada esta atitude da criança pela
experiência do examinador. A mãe ou responsável poderá sentir-se constrangida em responder o questionário.
Os dados analisados neste estudo poderão contribuir para as observações dos possíveis efeitos frente aos
fatores determinantes dos defeitos de esmalte, e assim, fortalecer e ampliar o conhecimento para ações mais
precoces com o intuito da promoção da saúde bucal.
Li,entendi as informações deste estudo e declaro livremente meu consentimento em participar da mesma,
concordando que os dados obtidos nesta pesquisa, possam ser utilizados para a construção da dissertação do
mestrado em Saúde da Criança e Adolescente da UFPE, bem como autorizo toda a documentação necessária, a
divulgação e a publicação da mesma, em periódicos científicos.
Tendo ciência do exposto acima, desejo participar da pesquisa. Recife, ____ de ________ de ________
________________________________________________
Assinatura do Pai, Mãe ou Responsável da Criança
________________________________________________
Assinatura do Pesquisador
________________________________________________
Assinatura da Testemunha Impressão digital do Responsável da Criança
80
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO
A – IDENTIFICAÇÃO DADOS PARA O
EPI INFO
1 - Número Da Criança – Questionário NQUES
2 - Nome da criança:
3 - Nome da mãe:
4 - Data de Nascimento: (dia / mês / ano) DATAN
5 – Sexo: (1) Masculino (2) Feminino
6 - Endereço:
Bairro: ___________________________ Cidade:
Estado: ___________________________ CEP.:
Telefone: __________________________ /
B – ENTREVISTA
7 - Data da Entrevista: (dia / mês / ano) DATAE
8 - Questionário respondido por:(1)Mãe (2)Pai (3)Avó (4)Avô (5)Tia
DADOS SOCIOECONÔMICOS E AMBIENTAIS
A – EDUCAÇÃO MATERNA E PATERNA:
1 - Qual foi a última série que a senhora completou na escola?
(1) Fundamental 1(1º. A 4º. Série) (2) Fundamental 2 (5º. A 8ª.)
(3) Nível médio (4) Superior (5) Pós-Graduação
(8) Nunca foi à escola (9) Não sabe informar
2 - Qual foi a última série que o pai de seu filho completou na escola?
(1) Fundamental 1 (1º. A 4º. Série) (2) Fundamental 2 (5º. A 8ª.)
(3) Nível médio (4) Superior (5) Pós-Graduação
(8) Nunca foi à escola (9) Não sabe informar
B – TAMANHO DA FAMÍLIA E RENDA FAMILIAR
3 - Quantas pessoas moram em casa com você? -
Total: (incluindo você e a criança)
4 - Qual a renda mensal da família? (No mês anterior - todas as pessoas)
1ª. Pessoa:
2ª. Pessoa:
3ª. Pessoa:
Total:
(00000) Sem renda (99999) Não Sabe RENDA
C – HABITAÇÃO E SANEAMENTO
5 - Quantos cômodos (vãos) têm na casa?
(No. total de cômodos, incluir a cozinha e excluir o banheiro)
6 - Tratamento da água de beber:
(1) Fervida (2) Filtrada (3) Mineral (4) Coada (5)Sem tratamento
81
7 - Como é o sanitário da sua casa?
Interno: (1) Com descarga (2) Sem descarga (3) Não tem sanitário
Externo: (4) Com descarga (5) Sem descarga
8 - Destino do lixo:
(1) Coleta direta (2) Coleta indireta (coletor) (3) Enterrado
(4) Queimado (5) Terreno baldio
9 - Você tem um desses aparelhos funcionando em casa?
Fogão à gás: (1) Sim (2) Não
Geladeira: (1) Sim (2) Não GELAD
Rádio: (1) Sim (2) Não
Televisão: (1) Sim (2)Não
Som - Toca fita/ CD: (1) Sim (2)Não
FASE PRÉ-NATAL
ASSISTÊNCIA À SAÚDE MATERNA
Na Gravidez
A - DADOS DO PRÉ-NATAL
1 - Quantas consultas de pré-natal foram realizadas?
(88) Não fez pré- natal (99) Não sabe informar
2 - Quantos meses de gravidez iniciou o pré-natal __________________
3 - Recebeu orientação sobre higiene bucal durante o pré-natal?
(1) Sim (2) Não (8) Não realizou pré-natal (9) Não sabe informar
SAÚDE MATERNA
Na gravidez
A - CARACTERÍSTICAS DA MÃE - no período da gravidez
1 - Este é seu primeiro filho? (1) Sim (2) Não
2 - Qual a sua idade quando você estava grávida desta criança?
B – NUTRIÇÃO DA MÃE - no período da gravidez
3 – Considera ter tido uma boa alimentação durante a gravidez? (1) Sim (2)
4 - Recebeu alguma dose de vitamina na gravidez? (1) Sim (2) Não
C - ATIVIDADES E TRABALHO - no período da gravidez
5 - Qual o tipo de trabalho (ocupação) que você teve durante a gravidez?
(1) Empregada doméstica (2) Trabalhadora rural (3) Dona de Casa
(4) Estudante (5) outro: _________________ (6) Não trabalhou na
D – TABAGISMO E DROGAS - Durante o período da gravidez
6 - Você fumou durante esta gravidez? (1) Sim (2) Não (9) Não sabe informar
7 - Você bebia durante esta gravidez?(1)Sim (2)Não (3)Socialmente (9)Não sab
8 - Usou drogas durante esta gravidez ? (1) Sim (2) Não (9) Não sabe informar
9 - Se sim, qual tipo de drogas consumia durante a gravidez?
(1) Crack (2) Maconha (3) Cocaína (4) Outra (9) Não sabe informar
82
E – ESTADO DE SAÚDE MATERNO GERAL – na gravidez
Assinale se apresentou uma das doenças abaixo:(1) Sim (2) Não (9) Não sabe inf
10 - Hipertensão arterial crônica?
11 - Cardiopatia?
12 - Diabete?
13 - Insuficiência placentária?
14 - Anemia?
15 - Outras doenças?
16 - Tomou alguma medicação durante a gravidez? (1) Sim (2) Não (9) Não sabe
17 - Teve vômitos regulares durante a gravidez? (1) Sim (2) Não (9) Não sabe
F – ESTADO DE SAÚDE BUCAL MATERNA – Na gravidez
18 - Quais problemas odontológicos apresentou durante a gravidez?
(1) Cárie (2) Dor (3) Extrações (4) Canal (5) Cirurgia (6) Gengiva
sangravam (8) Outros_____________________________ (9) Não sabe
19 - Tomou flúor na gravidez? (1) Sim (2) Não (9) Não sabe informar
DADOS NEONATAIS
PARTO
1 - Nasceu com quantas semanas de gestação? _____________________ semanas
2 - Como foi o parto? (1) Normal (2) Cesariana (3) Fórceps (9) Não sabe
3 - Qual o peso ao nascer? ______________________________________gramas
4 - O peso ao nascer foi observado : (1)Caderneta/ Prontuário (2) Mãe
5 - Houve traumas no nascimento? (1) Sim (2) Não (9) Não sabe informar
6 - Comprimento ________________________________________________
FASE PÓS-NATAL
CONDIÇÕES DE SAÚDE DA CRIANÇA
Os dados deste tópico coletados no prontuário hospitalar
Dados do
p
rimeiro ano de vida
Para condições abaixo foi: (1) Informado, que sim (2) Informado, que não
(3) Registrado, que sim (4) Registrado que, não (9) Não sabe informar
1 - Foi hospitalizada?
2 - Teve infeções?
3 - Teve anemia?
4 - Teve hipóxia?
5 - Foi entubada?
6 - Foi realizada a fototerapia?
7 - Recebeu alimentação endovenosa?
8 – Tomou medicação diariamente? (1) Sim (2) Não (9) Não sabe informar
9 – Atualmente está tomando regularmente alguma medicação? (1) Sim (2) Não
FASE NATAL
83
PRÁTICAS ALIMENTARES DA CRIANÇA
A - AMAMENTAÇÃO
1 – Mamou no peito?(1)Sim (2)Não (3)Ainda mama (8)Não se aplica (9)Não sab
2 - A criança mama no peito? (1) Sim (2) Não (8) Não se aplica (9) Não sabe
3 - Por quanto tempo mama (ou) SOMENTE no peito _________________meses
(00) Nunca mamou (88) Não se aplica (99) Não sabe
4 – Mama(va) durante a noite? (1) Sim (2) Não (9) Não sabe informar
5 - Após as mamadas, é (era) realizada a higiene bucal?
(1)Sim (2)Não (8)Não se aplica (9)Não sabe informar
6 – Como foram introduzidos os líquidos: leite, suco ou o chá?
(1) Mamadeira (2) Copinho/ colher (3) Na chuquinha (4) Sonda
B – DIETA DE TRANSIÇÃO DA CRIANÇA
7 - O leite, suco ou chá são adoçados? (1) Sim (2) Não
8 - Qual adoçante era (é) usado para o leite, suco ou chá ? (1) Açucar (2) Mel
(3) Adoçante (4) Outro_________________________________________
9 - Usava mamadeira para dormir ou à noite? (1) Sim (2) Não (3) As vezes
(4) Ainda usa (8) Não usava mamadeira (9) Não sabe informar
10 – Toma café da manhã diariamente? (1) Sim (2) Não (3) As vezes
11 - Quantas refeições de sal são feitas ao dia? ____________________________
12 - Lancha quantas vezes ao dia? _______vezes (88) Nunca lancha
13 - Os alimentos abaixo são consumidos:
(0) Nunca comeu (1) Diariamente (2) Nos fins de semana
(3) 3 - 4 vezes por semana (5) Raramente (9) Não sabe informar
Biscoito:
Doces:
Bolo:
Chá:
Achocolatado
Chocolate, balas, chiclete:
Refrigerantes:
Salgadinhos:
Yogurte:
Leite:
Queijo:
Suco de frutas: CSUCO
Frutas:
Verduras e legumes:
Carnes:
Massas:
Arroz:
Feijão:
84
ASSISTÊNCIA À SAÚDE GERAL DA CRIANÇA
A - ASSISTÊNCIA À SAÚDE GERAL DA CRIANÇA
1 - Tem cartão de vacinação? (1) Sim, visto (2) Sim, não visto
(3) Não, mas já teve (4) Não, nunca teve (9) Não sabe informar
2 – É acompanhado com regularidade nos serviços de saúde? (1) Sim (2)Não
B - ASSISTÊNCIA A SAÚDE BUCAL DA CRIANÇA
3 – Quem fez orientação da higiene bucal do seu filho?(1) Médico (2)Enfermeira
(3) Dentista (4)Estudante (5)Agente de saúde (6) Outro _(8) Nunca recebeu
4 - Quem recomendou a 1ª. vez ao dentista ? (1) Gineco/ Obstetra (2)Pediatra
(3) Enfermeira (4) Agente de saúde (5) Dentista (6) Outro (8) Sem encaminhar
5 - Qual idade quando foi a primeira vez ao dentista? __________________meses
6 - Por que foi levada ao dentista?
(1)Para orientação (2) Consulta por necessidade de tratamento (3) Dor
(4) Sangramento (5) Outras______(8) Nunca foi ao dentista (9) Não sabe
7 - Quem escova os dentes? (1) O responsável (2) a criança (3)Ninguém escova
8 - Quantas vezes escova por dia? ________________________________ vezes
9 - Escova logo após as refeições (em até 10 minutos)? (1) Sim (2) Não
10 - Usa para escovar os dentes:(1) Pano (2) Gaze (3) Dedeira (4) Escova (5)
11 - Utiliza pasta de dentes para a escovação? (1) Sim (2) Não
12 - A escova é pessoal? (1) Sim (2) Não (3) usa dos irmãos (4) usa da mãe
13 - Utiliza fio dental? (1) Sim (2) Não
14 - Já fez uso do Flúor? (1) Sim (2) Não FL
15 - Onde fez tratamento odontológico? (1) Escola (2) Posto (3) Particular
(4) Convênio (5) Universidades (6) Outros____ (8) Nunca foi ao dentista
16 - Os dentes do seu filho estão: (1) Sadios (2) com manchas brancas (3) com
manchas amarelas (4)Com manchas marrons (5)cárie (6)Com dor (9)Não sab
A ESCOLA E A FAMÍLIA DA CRIANÇA
A - A ESCOLA DA CRIANÇA
1 – Na escola seu filho faz alguma refeição? (1) Sim (2) Não (3) Não vai à escola ESREF
2 - Qual refeição faz na escola: (1) Café da manhã (2) Lanche manhã
(3)Almoço (4) Lanche tarde 5) Mais de uma refeição
(8)Não faz refeição ou não vai a escola (9)Não sabe informar
3 - Após as refeições na escola, faz a escovação?
(1) Sim (2) Não (8) Nunca fez escovação ou não vai`a escola (9) Não sabe
B- OS CUIDADOS COM A CRIANÇA
4 - Quem geralmente cuida do seu filho? (Higiene, comida)
Mãe: (1) Sim (2) Não
Pai: (1) Sim (2) Não
Avó (ô): (1) Sim (2) Não
Vizinha: (1) Sim (2) Não
Tia (o): (1) Sim (2) Não
85
Irmã (o) mais velha: (1) Sim (2) Não
Empregada: (1) Sim (2) Não
Outro: (1) Sim (2) Não _____________________________________
Para as questões 2, 3, 4 e 5 responda: (1) Sim (2) Não (8) Nunca (9) Não sabe
5 - Alguém beija a boca de seu filho?
6 - Já foi informada que a cárie é uma doença contagiosa?
7 - Alguém esfria a comida do seu filho soprando?
8 - Seu filho bebe líquidos dos copos de outras pessoas?
C - OS HÁBITOS
9 – Coloca (ou) alimentos açucarados antes da criança levar a boca:
Na chupeta? (1) Sim (2) Não (3) As vezes (8) Não se aplica (9) Não sabe
Para chupar na chuquinha? (1) Sim (2) Não (8) Não se aplica (9) Não sabe
Para chupar na mamadeira? (1) Sim 2) Não (8) Não se aplica (9) Não sabe
10 - Como limpa a chupeta? (1) Água (2) Roupa (3) na boca (8) Não se aplica
Observações da mãe ou responsável:
Observações da pesquisadora:
86
85
APÊNDICE C - Registro dos Procedimentos Realizados nas Crianças
CRIANÇAS COM: 3 ANOS COMPLETOS A 4 ANOS DE IDADE
NQUES
NOME COMPLETO
Exame DDE
Orientação higiene
bucal
Orientação de
alimentação
Fluoretação
SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
CRIANÇAS COM: 4 ANOS COMPLETOS A 5 ANOS DE IDADE
NQUES
NOME COMPLETO
Exame DDE Orientação higiene
bucal
Orientação de
alimentação
Fluoretação
SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
CRIANÇAS COM: 5 ANOS COMPLETOS A 6 ANOS DE IDADE
NQUES
NOME COMPLETO
Exame DDE
Orientação higiene
bucal
Orientação higiene
bucal e alimentação
Fluoretação
SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
87
85
APÊNDICE D - Sistematização das Variáveis para os Defeitos do Esmalte Associadas ao Baixo Peso ao Nascer
VARIÁVEIS CARACTERIZAÇÃO
V
A
R
I
Á
V
E
L
I
N
D
E
P
E
N
D
E
N
T
E
P
E
S
O
A
O
N
A
S
C
E
R
Identificação
Idade da criança
VARIÁVEL DEPENDENTE
CATEGORIAS
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DOS
DEFEITOS DO DESENVOLVIMENTO DO
ESMALTE.
Sexo
Entrevista
Questionário respondido por
Alfabetização materna
F
A
T
O
R
E
S
I
N
T
R
Í
N
S
E
C
O
S
P
R
É
N
A
T
A
L
Alfabetização paterna
Total de habitantes da casa
Renda mensal famíliar
Habitação e
Saneamento
No. de Cômodos
Tratamento da água de beber
Sanitário
Destino do lixo
Aparelhos elétricos/ domésticos
Frequência de consulta de pré-natal
Início do pré-natal
Orientação sobre higiene bucal
Saúde Materna
Na Gravidez
Característica
da Mãe
Mãe primípera
Idade materna na gravidez
Saúde
Materna
Na Gravidez
Nutrição da Mãe
Boa alimentação na gravidez
Dose de vitamina na gravidez
Trabalho na gravidez
Tabagismo
e Drogas
Fumo na gravidez
Á
lcool na gravidez
Drogas na gravidez
Tipo de droga na gravidez
Estado de
Saúde Geral
Hipertensão da gravidez
Cardiopata
Diabete
Insuficiência placentária
Anemia
Outra doença
Medicação na gravidez
Vômitos freqüentes durante a gravidez
Estado de
Saúde Bucal
Problemas odontológicos na gravidez
Flúor na gravidez
Frequencia de Flúor na gravidez
88
85
N
A
T
A
L
Dados
Neonatal
Idade gestacional
Tipo de parto
Peso registrado ou informado
Traumatismo no nascimento
Comprimento do recém-nascido
F
A
T
O
R
E
S
E
X
T
R
Í
N
S
E
C
O
S
P
Ó
S
N
A
T
A
L
Recém-Nascido
E da Criança
Foi hospitalizada
CATEGORIAS
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DOS
DEFEITOS DO DESENVOLVIMENTO DO
ESMALTE.
Apresentou infecções
Anemia
Hipóxia
Recebeu entubação
Recebeu fototerapia
Alimentação endovenosa
Uso de medicação
Práticas
Alimentares
da Criança
Amamentação
Amamentação
Amamentação exclusiva
Amamentação noturna
Higiene bucal após a amamentação
Recipiente p/ tomar líquidos
Dieta de Transição
Líquidos adoçados
Tipo de adoçante
Uso da mamadeira para dormir
Frequência da mamadeira
Frequencia de refeições de sal
Frequência dos lanches
Consumo de alimentos
Assistência
a Saúde
da Criança
Assistência à
Saúde Geral
Cartão de vacinação
Frequencia ao serviço de saúde
Assistência à
Saúde Bucal
da Criança
Orientação da higiene bucal
Recomendação ida ao dentista
Idade ida ao dentista
Motivo da ida ao dentista
Escovação é realizada por
Frequência da escovação
Escovação após as refeições
Material para a escovação
Pasta dental
Escova dental individual
Fio dental
89
85
F.
E
X
T
R
Í
S
E
C
O
S
P
Ó
S
N
A
T
A
L
Flúor
CATEGORIAS
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DOS
DEFEITOS DO DESENVOLVIMENTO DO
ESMALTE.
Local de tratamento odontológico
Noção da saúde dos dentes
Escola e
Família
da Criança
A Escola da
Criança
Ida à escola
Refeição na escola
Tipo de refeição na escola
Higiene bucal após a refeição
Cuidados com a
Criança
Quem cuida da criança
Beijar na boca da criança
Informações sobre o contágio da cárie
Esfriar a comida soprando
Beber líquidos
Hábitos da Criança
Chupeta
Adoçar bicos
Limpeza da chupeta
Exame Físico
Atual da Criança
Peso atual da criança
Altura
90
APÊNDICE E – Documento encaminhado ao Ambulatório de Puericultura
91
APÊNDICE F – Documento encaminhado às Disciplinas de Odontopediatria I e II
92
APÊNDICE G – Documento encaminhado para o Ambulatório de Pediatria
93
APÊNDICE H - Documento de encaminhamento para tratamento odontológico
Encaminhamento para o tratamento odontológico
Nome do participante:____________________________________________________
No. de Inscrição: _______________________________________________________
Nome do responsável: ___________________________________________________
Durante a observação no exame bucal do projeto de pesquisa intitulado “Defeitos de
Desenvolvimento do Esmalte Dentário em Crianças Nascidas com Baixo Peso”, que tem
como pesquisadora responsável Maria Antoniêta Carneiro Leão, sob a orientação do Prof. Dr.
Pedro Israel Cabral de Lira e co-orientação da Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli, realizada no
Ambulatório de Puericultura do HC/UFPE foi verificado e informado aos responsáveis do
participante que o(a) menor:__________________________________________________
apresenta necessidade de tratamento odontológico.
O participante está sendo encaminhado para as Disciplinas de Odontopediatria I e II do
Curso de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco para a realização e garantia de
tratamento odontológico.
O responsável pelo participante declara que recebeu orientações para promover a saúde
bucal, prevenir a doença e a progressão dos defeitos do esmalte dentário e da cárie dentária e
que foi informado da necessidade de tratamento do participante e que se optar pelo
atendimento no serviço odontológico que fora encaminhado deverá seguir a disponibilidade
para o atendimento, bem como, deverá seguir as normas pré-estabelecidas das disciplinas de
Odontopediatria I e II.
Data: _____/_____/______ ___________________________________
Responsável
94
ANEXOS
95
ANEXO A – Índice Modificado de Defeitos do Desenvolvimento do Esmalte
Modified DDE Index
(Definições, critérios de diagnóstico e códigos)
Defeitos de Desenvolvimento do Esmalte são alterações no aspecto normal do esmalte
dentário resultante de disfunções do órgão do esmalte. Quase todos os defeitos de esmalte em
humanos podem ser classificados em um dos três tipos, baseados em seu aspecto
macroscópico. São estes:
1) “Opacidade Demarcada” é um defeito envolvendo uma alteração na translucidez do
esmalte, variável em graus. O esmalte defeituoso é de espessura normal, com uma superfície
lisa. Tem um limite claro e distinto do esmalte normal adjacente e pode apresentar as cores
branca, creme , amarela ou marrom. As lesões variam em extensão, posição na superfície do
dente e distribuição na boca. Algumas mantêm uma superfície translúcida enquanto outras são
de aspecto fosco.
2) “Opacidade Difusa” é um defeito envolvendo uma alteração na translucidez do esmalte,
variável em níveis. O esmalte defeituoso é de espessura normal e ao erupcionar tem uma
superfície relativamente lisa e sua coloração é branca. Pode ter uma distribuição linear,
manchada ou confluente, mas não há limite claro com o esmalte normal adjacente.
2.1 “Linhas”: características linhas brancas de opacidade as quais seguem as linhas de
desenvolvimento dos dentes. Confluência de linhas adjacentes podem ocorrer.
2.2 “Manchas”: áreas irregulares e sombreadas de opacidade desprovida de margens bem
definidas.
2.3 “Confluente”: manchamento difuso tem se incorporado numa área branco giz,
estendendo-se das margens mesiais para distais as quais podem cobrir a superfície por inteiro
ou estar restrita a uma área localizada da superfície do dente.
2.4 “Confluente/ mancha adicional ambas manchadas e ou perda de esmalte”: mudança pós-
eruptiva de coloração e ou perda de esmalte relacionadas apenas com a zona
hipomineralizada, isto é, aspecto perfurado de fóssulas ou áreas grandes de perda de esmalte
rodeada por esmalte branco giz ou esmalte manchado.
3) “Hipoplasia” é um defeito envolvendo a superfície do esmalte e associado com a redução
localizada na espessura do esmalte. Pode ocorrer na forma de: (a) fóssulas- únicas ou
múltiplas, rasas ou profundas, difusas ou alinhadas, dispostas horizontalmente na superfície
do dente; (b) sulcos- únicos ou múltiplos, estreitos ou amplos (máximo de 2mm); ou (c)
ausência parcial ou total de esmalte sobre uma área considerável de dentina. O esmalte 61
afetado pode ser translúcido ou opaco.
Quando um defeito de esmalte não puder ser classificado dentro dos três tipos básicos de
defeitos (opacidade demarcada, opacidade difusa e hipoplasia de esmalte) deverá receber o
código 4 ( “ Outros defeitos” ).
96
ANEXO B - Ficha Clínica da Criança para o Exame dos Defeitos de Desenvolvimento do
Esmalte Dentário
Número de Identificação da criança: Nques
Nome da criança: __________________________________________________________
Idade:________
Atenção circular todos os dentes presentes
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Códigos para os registros dos defeitos desenvolvimento do esmalte nos elementos dentários:
0 Normal
1 Opacidade demarcada
2 Opacidade difusa
3 Hipoplasia
4 Outros defeitos
Combinações
5 Opacidade demarcada e difusa
6 Opacidade demarcada e hipoplasia
7 Opacidade difusa e hipoplasia
8 Todos os 3 defeitos
9 Excluídos
Outros critérios de diagnóstico:
A) um dente é considerado presente, quando qualquer porção da coroa já tiver rompido a mucosa;
B) quando algum defeito de esmalte estiver presente na porção erupcionada, este deverá ser registrado;
C) na dúvida acerca da presença de uma anormalidade, a superfície dentária é classificada como “normal” (código 0);
D) uma superfície com uma única anormalidade menor do que 1mm de diâmetro, será classificada como “normal” (código
0);
E) as superfícies dentárias que apresentarem fraturas amplas, cáries e restaurações muito
extensas, comprometendo mais de 2/3 da superfície serão excluídas da análise e receberão o código 9;
F) todos os dentes perdidos (extraídos ou esfoliados) e não erupcionados serão considerados “excluídos” (código
____________________________________________________________________________________________________
* Fonte: FDI World Dental Federation
Adaptado pela pesquisadora para a necessidade do estudo
97
ANEXO C – Documento de Aprovação emitido pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
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