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OMAR JALUUL
Análise da dosagem sérica de elementos traço e
sua correlação com aspectos clínicos de uma
população de idosos saudáveis
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para a obtenção do
título de Doutor em Ciências
Programa de: Educação e Saúde
Orientador: Prof. Dr. Wilson Jacob Filho
São Paulo
2010
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Livros Grátis
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Jaluul, Omar
Análise da dosagem sérica de elementos traço e sua correlação com aspectos clínicos
de uma população de idosos saudáveis / Omar Jaluul. -- São Paulo, 2010.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Programa de Ciências Médicas. Área de concentração: Educação e Saúde.
Orientador: Wilson Jacob Filho.
Descritores: 1.Idosos 2.Oligoelementos 3.Análise de ativação de nêutrons
4.Envelhecimento
USP/FM/DBD-303/10
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DEDICATÓRIA
A meus pais Abdo (Bidu) e Antonia (Ica), que
venceram todas as adversidades e lutaram com
perseverança e muito amor para formar seus três filhos
em uma família na qual era o comércio o que
importava e não a educação.
A minha tia Ercília e tio Mario (in memoriam), que
adotaram não só a mim, mas também meus irmãos e
primos, como os filhos que não tiveram.
A meus irmãos Samira e Kalil, que com meus
sobrinhos trazem-me alegria e esperança.
A Maria Augusta, que me deu apoio incondicional e
sempre acreditou até quando eu esmorecia, que me
compreendeu, acalmou, consolou e deu-me seu amor
mesmo naqueles momentos em que me tornei
insuportável.
A meus filhos Zahra e Kalil, que são minha maior
motivação para me tornar uma pessoa melhor. Eles
representam o que melhor aconteceu nos últimos 41
anos em minha vida.
AGRADECIMENTOS
Aos clientes do ambulatório que sempre estiveram dispostos a colaborar
com alegria e simpatia neste estudo.
Aos amigos do ambulatório 4S – Alexandre Leopold Busse, Tania Vannucci
Vaz Guimarães, Beatriz Maria Trezza e Benjamin Apter, que tornaram o
ambulatório extremamente prazeroso, afetivo e contribuíram para que o
aprendizado nesse processo fosse enorme.
À querida Flávia Gonçalves de Araújo, que muito mais que uma amiga foi
uma valiosa companheira em todas as etapas deste trabalho, sempre me
apoiando e ajudando mesmo nos momentos mais difíceis.
À Dra Mitiko Saiki, por sua dedicação, incentivo e paciência oriental.
Excelente pesquisadora com grande conhecimento científico que muito me
ensinou não apenas sobre os elementos traço, como também proceder em
cada momento da produção cientifica.
Ao Dr. Nairo Sumita, por seus conselhos, incentivo e otimismo presentes em
todo o processo. O conhecimento e a objetividade do Dr. Nairo foram
fundamentais nos momentos de indecisão.
Ao Luiz Mário Alves da Silva, que fez as coletas com todo cuidado,
competência e bom humor, sempre deixando os clientes à vontade.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo
apoio financeiro.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao professor Wilson, o verdadeiro responsável por todo este processo. O
professor esteve sempre pronto a dar uma palavra amiga, muitas vezes,
dura, mas sempre de um verdadeiro amigo.
Na época que eu tinha a mais absoluta certeza (própria da falta de
sabedoria) que jamais sentiria prazer em dar uma aula, encontrei no
professor Wilson uma fonte de estimulo. Hoje tenho no ensino uma grande
fonte de prazer.
Wilson é um verdadeiro educador, e eu sempre usei e abusei dessa
característica, com os mais diversos questionamentos, desde qual roupa
usar em uma determinada situação até se poderia dar uma aula mascando
chicletes.
Jamais poderei expressar em palavras toda a admiração, respeito e gratidão
que tenho, para com o professor Wilson Jacob Filho.
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta
publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.
Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2a
ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in
Index Medicus.
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas
Lista de tabelas
Lista de gráficos
Lista de figuras
Resumo
Summary
1 Introdução .................................................................................................... 1
1.1 A história do envelhecimento ............................................................. 2
1.2 Envelhecimento populacional ............................................................. 8
1.3 Envelhecimento populacional no Brasil ............................................ 10
1.4 Processo de envelhecimento ........................................................... 14
1.5 Idoso saudável ................................................................................. 16
1.6 Elementos traço ............................................................................... 17
1.7 Método de análise por ativação neutrônica ...................................... 19
1.8 Senescência e elementos traço ...................................................... 20
2 Objetivos .................................................................................................... 22
3 Métodos ..................................................................................................... 24
3.1 Casuística ......................................................................................... 25
3.2 Procedimentos para análise por ativação com neutrons .................. 28
3.3 Análise estatística ............................................................................ 29
4 Resultados ................................................................................................. 30
4.1 Características clínicas ..................................................................... 31
4.2 Elementos traço ............................................................................... 34
4.3 Análise de correlação entre elementos traço e variáveis clínicas .... 35
5 Discussão ................................................................................................. 39
5.1 Características clínicas ..................................................................... 43
5.2 Análise por ativação neutrônica ....................................................... 45
5.3 Elementos traço ............................................................................... 46
5.4 Correlação entre elementos traço e variáveis clínicas ..................... 46
5.4.1 Bromo .................................................................................... 46
5.4.2 Ferro ...................................................................................... 47
5.4.3 Rubídio, cloro, sódio .............................................................. 48
5.4.4 Cálcio .................................................................................... 49
5.4.5 Zinco ..................................................................................... 49
5.4.6 Selênio .................................................................................. 50
6 Conclusões ............................................................................................... 53
7 Considerações finais .................................................................................. 55
8 Anexos ....................................................................................................... 57
9 Referências ................................................................................................ 66
LISTAS
LISTA DE ABREVIATURAS
Br - Bromo
Ca - Cálcio
CAPPesq - Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa
Cl - Cloro
cm - Centímetros
cm
2
- Centímetro quadrado
dL - Decilitro
Fe - Ferro
FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
GDS - Geriatric Depression Scale
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC - Índice de massa corpórea
IPEN - Instituto de Pesquisa Energéticas e Nucleares
IUPAC - International Union of Pure and Applied Chemistry
Kg - Quilograma
L - Litro
Meq - Miliequivalente
mg - Miligrama
ml - Mililitro
mm
2
- Milímetros quadrado
mmol - Milimol
MMSE - Mini-Mental State Examination
Na - Sódio
OMS - Organização Mundial da Saúde
PCR - Proteína C-reativa
Rb - Rubídio
Se - Selênio
TGO - Transaminase glutâmica oxalacética
TGP - Transaminase glutâmica pirúvica
ug - Micrograma
WHO - World Health Organization
Zn - Zinco
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Expectativa de vida ao nascer por país e sexo, em 2004 ........ 9
Tabela 2 - Esperança de vida ao nascer no Brasil, geral e por sexo ...... 11
Tabela 3 - Variação da população de idosos no Brasil em 1980 e 2009 14
Tabela 4 - Elementos traço em indivíduos saudáveis ............................. 21
Tabela 5 - Situação Conjugal ................................................................. 32
Tabela 6 - Frequência de Atividade Física ............................................ 32
Tabela 7 - Correlação dos hábitos alimentares com idade e gênero ...... 33
Tabela 8 - Concentrações séricas dos elementos traço e comparação
com valores de referência ....................................................... 34
Tabela 9 - Correlação entre Bromo e Variáveis Clínicas ........................ 35
Tabela 10 - Correlação entre Ferro e Variáveis Clínicas .......................... 35
Tabela 11 - Correlação entre Rubídio e Variáveis Clínicas ...................... 36
Tabela 12 - Correlação entre Cloro e Variáveis Clínicas .......................... 36
Tabela 13 - Correlação entre Sódio e Variáveis Clínicas ......................... 36
Tabela 14 - Correlação entre Cálcio e Variáveis Clínicas ......................... 36
Tabela 15 - Correlação entre Zinco e Variáveis Clínicas .......................... 37
Tabela 16 - Correlação entre Selênio e Variáveis Clínicas ....................... 37
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Taxa de Fecundidade no Brasil – 1940/2000 .......................... 10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Texto do Papiro de Ebers, 1550 a.C. ...................................... 3
Figura 2 - Trecho do Papiro de Edwin Smith, 1600 a.C ........................... 7
Figura 3 - Pirâmide populacional brasileira 1980/2010 .......................... 12
Figura 4 - Projeção de Pirâmide Etária Brasileira para 2050 ................. 12
Figura 5 - Seleção da amostra ............................................................... 31
Figura 6 - Idade de Corte para decréscimo dos níveis séricos de Se
com a idade ........................................................................... 38
RESUMO
Jaluul O. Análise da dosagem sérica de elementos traço e sua correlação
com aspectos clínicos de uma população de idosos saudáveis [tese]. São
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2010. 80p.
O interesse sobre o papel dos elementos traço na gênese de doenças,
na mortalidade e na manutenção da saúde vem sendo cada vez maior. Este
trabalho tem como objetivo determinar as concentrações séricas dos
elementos: Br, Ca, Cl, Fe, Na, Rb, Se e Zn e correlacioná-las com os
aspectos clínicos de uma população de idosos saudáveis. Foram
considerados saudáveis os idosos sem senilidade sistêmica e sintomática,
sendo selecionamos 101 idosos saudáveis, 33 (32,67%) homens e 68
(67,33%) mulheres com idade média de 71,7 ± 7,1 (60-98). O nível sérico de
Se foi significativamente menor em pacientes mais idosos (p < 0.001). Em
comparação com os valores de referência, o Br, Cl e Na apresentaram
médias menores. Em relação ao sexo, os homens tiveram menores níveis de
Br (p < 0,001) e de Se (p = 0,005) com maiores níveis de Fe (p < 0,001).
Menores níveis de Se foram relacionados com menor escolaridade (p=
0.013). Os valores de Br estiveram muito abaixo dos valores de referência e
a prática da atividade física correlacionou-se com menores níveis de Br (p=
0,008). Poderíamos questionar se os altos níveis de Br seriam prejudiciais
ao envelhecimento saudável, se níveis baixos de bromo seriam marcadores
de saúde em idosos ou até se existe relação entre hábitos de vida saudáveis
com os níveis de Br. A partir dos 71,2 anos, os níveis séricos de selênio
começam a cair mesmo em indivíduos saudáveis. Estudos adicionais
deverão determinar se o monitoramento dos níveis séricos de selênio pode
ser utilizado como marcador precoce do desenvolvimento de doenças e
mortalidade.
Descritores: 1.Idosos 2.Oligoelementos 3.Análise de ativação de nêutrons
4.Envelhecimento
SUMMARY
Jaluul O. Analysis of serum trace elements and their correlation with clinical
aspects of a population of healthy elderly [thesis]. São Paulo: “Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo”, 2010. 80 p.
Concern about the role of trace elements in the genesis of disease, mortality
and health maintenance has been increasing. This study aims to determine
serum concentrations of the elements: Br, Ca, Cl, Fe, Na, Rb, Se and Zn and
correlate them with clinical features of a population of healthy elderly. Were
considered healthy elderly people without senile systemic symptoms. We
selected 101 healthy elderly, 33 (32.67%) men and 68 (67.33%) women with
a mean age of 71.7 ± 7.1 (60-98). The serum level of Se was significantly
lower in older patients (p <0.001). Compared with the reference values Br, Cl
and Na diminished. Longer averages about sex men had lower levels of Br (p
<0.001) and Se (p = 0.005) with higher levels of Fe (p <0.001). If lower levels
were associated with less education (p = 0.013). Br values were well below
the reference values and physical activity correlated with lower levels of Br (p
= 0.008). One might question whether high levels of Br would be detrimental
for healthy aging, if low levels of bromine were markers of health in the
elderly or even if there is a relationship between healthy lifestyle habits with
the levels of Br. From 71.2 years, serum levels of selenium begin to fall even
in healthy individuals. Additional studies will determine if monitoring of serum
levels of selenium can be used as a marker of early development of disease
and mortality.
Descriptors: seniors, trace elements, neutron activation analysis,
senescence.
1 INTRODUÇÃO
Introdução
2
1.1 A HISTÓRIA DO ENVELHECIMENTO
O processo de envelhecimento e suas consequências constituem uma
preocupação da humanidade desde o início das civilizações.
No ocidente, o primeiro texto dedicado à velhice, foi escrito no Egito
antigo, por volta de 2500 a.C., e a descrevia como um quadro sombrio:
Como é penoso o fim de um velho! Ele se enfraquece
a cada dia; sua vista fica cansada, seus ouvidos tornam-se
surdos; sua força declina; seu coração não tem mais
repouso; sua boca torna-se silenciosa e não fala mais. Suas
faculdades intelectuais diminuem e é impossível lembrar-se
hoje do que aconteceu ontem. Todos os seus ossos doem.
As ocupações que até recentemente causavam prazer, só
se realizam com dificuldade, e o sentido do paladar
desaparece. A velhice é o pior dos infortúnios que pode
afligir um homem. O nariz entope e não se pode mais sentir
nenhum odor. (Ptah-Hotep, 2500 a.C., apud Beauvoir,
1970).
Era possível encontrar ainda diversos documentos ressaltando a
obrigação dos filhos de cuidar de seus pais idosos e manter suas tumbas,
após a morte. O papiro de Ebers, 1550 a.C. descreve algumas doenças e
sintomas relacionados à velhice como angina, palpitações, fraqueza,
alterações auditivas e visuais, tumores, poliúria e obstrução urinária (Leme,
1996).
Introdução
3
Figura 1 - Texto do Papiro de Ebers, 1550 a.C.
Em Israel, o respeito dispensado à velhice por parte do povo judeu
pode ser evidenciado em passagens da Bíblia. Em geral, a longevidade é
considerada a suprema recompensa da virtude. “O temor do Senhor
prolonga os dias. Mas os anos dos ímpios serão abreviados” – Provérbios
10,27. “Os cabelos brancos são uma coroa de glória, a quem se encontra no
caminho da justiça” – Provérbios 16,31. “Levanta-te diante dos cabelos
brancos; honra a pessoa do velho, e teme a Deus.” – Levítico 19,32. (Bíblia
Sagrada)
O Eclesiastes, entretanto, faz uma descrição contrastante das
descritas acima:
Mas, lembra-te de teu criador durante os dias de tua
juventude, antes que venham os maus dias e que apareçam
os anos dos quais dirás: “Não sinto prazer nelas”; antes que
Introdução
4
se escureçam sol, a luz, a lua e as estrelas, e que à chuva
sucedam as nuvens; anos nos quais tremem os guardas da
casa, nos quais se curvam os robustos e param de moer as
meleiras pouco numerosas, nos quais se escurecem
aqueles que olham pela janelas, nos quais se fecham para
a rua os dois batentes da porta, nos quais se enfraquece o
ruído do moinho, nos quais os homens se levantam ao
canto do passarinho, nos quais se extingue o som da voz,
nos quais se temem as subidas; nos quais se terão
sobressaltos no caminho, nos quais a amendoeira
branqueia, nos quais o gafanhoto engorda, nos quais a
alcaparra perde a sua eficácia, porque o homem se
encaminha para a morada eterna e os carpidores percorrem
as ruas; antes que se rompa o cordão de prata, que se
despedace a lâmpada de ouro, antes que se quebre a bilha
na fonte, e que se fenda a roldana sobre a cisterna; antes
que a poeira retorne à terra para se tornar o que era; e
antes que o sopro de vida retorne a Deus que o deu.
(Eclesiastes 12, 1-7; Bíblia Sagrada).
Em outra citação bíblica, no Evangelho de São João envelhecer foi
identificado da seguinte maneira: “Em verdade, em verdade, te digo: quando
eras mais moço, cingias-te e andavas aonde querias. Mas, quando fores
velho, estenderás as tuas mãos, e outro te cingirá e te levará para onde não
queres” (Evangelho de São João 21, 18).
Na China antiga, acreditava-se que a vida humana deveria ser
prolongada até a senectude, com preservação das faculdades mentais e
sentidos e manifestações, como hipoacusia eram tratadas com acupuntura,
modificações dietéticas e fitoterápicos. Nesta sociedade, os idosos eram
respeitados e até objetos de veneração. Confúcio, nascido em 551 a.C. e
morto em 479 a.C. pregava que todos os membros de uma família deveriam
obedecer aos mais idosos e justificava essa autoridade associando a velhice
à posse da sabedoria:
Introdução
5
Aos 15 anos, eu me aplicava ao estudo da
sabedoria; aos 30, consolidei-o; aos 40, não tinha mais
dúvidas; aos 60, não havia mais nada no mundo que me
pudesse chocar; aos 70, podia seguir os desejos do meu
coração sem transgredir a lei moral. (Beauvoir, 1970; Leme,
1996; Viana et al., 2006)
Na Grécia Antiga, Hipócrates retomou a teoria pitagórica dos quatro
humores: sangue, fleuma, bile amarela e bile negra. A doença e a velhice
seriam um resultado da ruptura do equilíbrio entre esses elementos. Para o
médico grego, a velhice iniciava por volta dos 56 anos de idade e era
comparada ao inverno, enquanto as outras etapas da vida eram comparadas
às demais estações. Fez ainda observações precisas sobre os idosos: “eles
têm menos necessidade de comida que os jovens, sofrem de dificuldades
respiratórias, de catarros, disúria, dores nas articulações, doenças dos rins,
vertigens, caquexia, prurido generalizado, visão fraca e hipoacusia”.
Aconselhava aos idosos moderação, porém sem interromper suas
atividades. Aristótoles, sucessor de Hipócrates, defendia a tese de que a
vida era resultante do calor interior e a velhice, a consequência do seu
resfriamento (Beauvoir, 1970).
Da antiga Roma, herdamos um dos mais interessantes documentos
sobre o envelhecimento. Em De Senectute (Sobre a Velhice), Cicero faz
uma descrição detalhada sobre alguns aspectos do envelhecimento, como a
memória, perda da capacidade funcional, alterações de órgãos e sentidos,
dentre outros. Orienta, inclusive, a importância dos exercícios mentais para a
manutenção da memória. (Leme, 1996)
Introdução
6
No século II, Galeno fez uma síntese geral da medicina antiga,
conciliando as teorias dos humores e do calor interior. A velhice seria um
estado intermediário entre a doença e a saúde, na qual todas as funções
fisiológicas estariam enfraquecidas. Em seu livro Gerocomica, Galeno dá
conselhos respeitados na Europa até o século XIX: seria necessário aquecer
e umidificar o corpo do velho, dar banhos quentes, que bebessem vinho e se
mantivessem ativos. Cita como exemplo o velho médico Antíoco que, aos 80
anos, ainda visitava seus doentes e participava de assembléias políticas e o
velho gramático Telefos, que conservou uma bela saúde até quase 100
anos. (Beauvoir, 1970)
Durante a Idade Média, o interesse acadêmico concentrou-se,
sobretudo, em medidas de higiene para a manutenção da saúde. Galeno
continuou exercendo grande influência nesse período. Avicena, seu
discípulo, fez observações interessantes sobre as doenças crônicas e as
perturbações mentais dos idosos. No final do século XV, na Itália, Zerbi
escreveu uma Gerontocomia, sendo esta a primeira monografia dedicada à
patologia da velhice, descrevendo uma predisposição a mais de 300
doenças (Beauvoir, 1970; Leme, 1996).
No século XVII, há numerosas obras sobre a velhice porém despidas
de interesse. No século XVIII, Galeno ainda conservava discípulos, como
Gerard Van Swieten. Este considerava a velhice uma espécie de doença
incurável e descrevia com exatidão algumas manifestações anatômicas da
senescência. Borelli e Baglivi consideravam o corpo uma máquina que ia se
Introdução
7
desgastando ao longo do tempo. Stahl inaugura a teoria do vitalismo,
segundo a qual existiria no homem um princípio vital, uma entidade que, ao
se enfraquecer, levava ao envelhecimento e, ao desaparecer, levava à
morte. Nos anos que se seguiram, outros autores publicaram obras
importantes sobre o envelhecimento como Fischer, Morgagni (eliminou a
teoria humoral como causa única e final de todas as doenças), Rostan
(1817) e Prus (1840) escreveram estudos mais precisos e sistemáticos
sobre a velhice (Beauvoir, 1970).
Desde a antiguidade também são descritas tentativas de burlar o
processo de envelhecimento. O papiro cirúrgico de Edwin Smith, 1600 a.C.,
traz a descrição de uma formulação intitulada “O livro para a transformação
de um homem velho em um jovem de 20 anos”. Tratava-se de unguento
mantido em um recipiente de pedras semipreciosas e usado em fricção para
a eliminação de rugas e manchas. (Leme, 1996)
Figura 2 - Trecho do Papiro de Edwin Smith, 1600 a.C
Introdução
8
Na Índia, por volta de 400 d.C., o tratado Sushruta Samhita faz
referência ao rejuvenescimento e prolongamento da vida. Segundo o autor,
seria possível reduzir o envelhecimento por meio do controle de influências
harmoniosas, associado ao uso de medicações com efeito alucinógeno
(Leme, 1996).
Mais recentemente, ainda nesse contexto, Brown-Séquard, no final do
século XIX, injetou em si mesmo, aos 72 anos, extratos de testículos de
cobaias e de cães, pois acreditava que o envelhecimento era consequência
da involução das glândulas sexuais; Voronoff enxertou em homens idosos
glândulas de macaco e Bogomoletz tentou fabricar um soro rejuvenescedor
à base de hormônios (Beauvoir, 1970).
Os estudos sobre o envelhecimento que já se anunciavam em tempos
antigos vieram a se concretizar no século XX, impulsionados pelo rápido
crescimento dessa população, proporcionando grande desenvolvimento
científico nesta área (Freitas et al., 2006).
1.2 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O processo de envelhecimento de uma população recebe a
denominação de transição demográfica que significa a passagem de um
regime demográfico de alta natalidade e alta mortalidade para outro com
baixa natalidade e mortalidade (Lebrão, 2009).
Introdução
9
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, em 2050,
haverá 2 bilhões de idosos no mundo. Segundo Kalache (1987), os fatores
determinantes do envelhecimento de uma população são ditados
fundamentalmente pelo comportamento de suas taxas de fertilidade e
mortalidade. Em quase todo o mundo, as taxas de mortalidade na população
idosa são as que têm apresentado maior queda, sendo a população muito
idosa, ou seja, de 80 anos ou mais, as que têm apresentado as maiores
taxas de crescimento (Camarano et al., 2004).
Tabela 1 - Expectativa de vida ao nascer por país e sexo, em 2004
País
Expectativa de vida (anos)
Masculino Feminino
Afeganistão
Brasil
China
EUA
Suíça
Japão
42
67
70
75
78
79
42
74
74
80
83
86
Fonte: WHO, 2006.
Introdução
10
1.3 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL NO BRASIL
O envelhecimento da população é um fenômeno que ocorre no
mundo inteiro. No Brasil, essas modificações vêm ocorrendo de maneira
bastante acelerada. As projeções mais conservadoras indicam que, em
2020, o Brasil terá a sexta maior população de idosos, com um contingente
superior a 30 milhões de pessoas (Veras, 2009).
Assim como em outros países, no Brasil também observamos uma
queda na taxa de fecundidade (Gráfico 1) e um aumento na expectativa de
vida (Tabela 2) como ilustrado abaixo:
Gráfico 1 - Taxa de Fecundidade no Brasil – 1940/2000
Introdução
11
Tabela 2 - Esperança de vida ao nascer no Brasil, geral e por sexo
Essas modificações levaram a mudanças profundas na estrutura da
pirâmide populacional brasileira com o crescimento da população idosa
(Figura 3). Para 2050, as projeções indicam mudanças mais drásticas ainda.
(Figura 4)
Introdução
12
Figura 3 - Pirâmide populacional brasileira 1980/2010
Fonte: IBGE
Figura 4 - Projeção de Pirâmide Etária Brasileira para 2050
Fonte: IBGE
2010 1980
Introdução
13
A cada ano, 650 mil novos idosos são incorporados à população
brasileira, a maior parte com doenças crônicas e alguns com limitações
funcionais. A faixa da população brasileira que mais cresce é aquela com 80
anos ou mais, com uma taxa de crescimento de 4% ao ano.
Em menos de 40 anos, o Brasil passou de um cenário de mortalidade
próprio de uma população jovem para um quadro de enfermidades
complexas e onerosas, típica dos países longevos, caracterizado por
doenças crônicas que perduram por anos, com exigência de cuidados
constantes, medicação contínua e exames periódicos.
No Brasil, o número de idosos passou de 3 milhões, em 1960, para 7
milhões, em 1975, e 20 milhões em 2008 – um aumento de quase 700% em
menos de 50 anos (Veras, 2009).
A situação é contrastante com a de países desenvolvidos, que
primeiramente experimentaram grande desenvolvimento socioeconômico
para posteriormente envelhecerem. Em quase todos os países da América
Latina e Caribe, um processo de envelhecimento altamente comprimido
começa a ocorrer no meio de economias frágeis, níveis altos de pobreza,
desigualdades sociais e econômicas e, contraindo mais do que expandindo
o acesso aos serviços e recursos coletivamente financiados. Assim, é
necessário o planejamento e estabelecimento de medidas para prevenir
consequências mais negativas do processo do envelhecimento nessas
regiões. (Palloni, Peláez, 2003)
Introdução
14
Tabela 3 - Variação da população de idosos no Brasil em 1980 e 2009
1980 2009
Mulheres idosas 3.804.000 (3,19%) 10.769.539 (5,62%)
Homens idosos 3.422.000 (2,88%) 8.658.547 (4,52%)
Total de Idosos 7.226.000 (6,07%) 19.428.086 (10,14%)
Total Geral 119.011.000 (100%) 191.481.045 (100%)
Fonte: (DATASUS, 2009)
1.4 PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
A demarcação entre a maturidade e o envelhecimento é, em geral,
arbitrariamente fixada mais por fatores socioeconômicos e legais do que
biológicos. Segundo a OMS, é considerado idoso aquele indivíduo com 60
anos ou mais (Papaleo, 2006).
O envelhecimento é um processo comum a praticamente todos os
seres vivos. A maioria dos gerontologistas define-o como a continuidade de
um processo que começa com a concepção e termina com a morte. Confort
define-o como uma redução da capacidade de adaptação homeostática
perante situações de sobrecarga funcional (Confort, 1979; Papaleo, 2006).
Na quase totalidade de seus mecanismos, o processo de
envelhecimento ocorre sem comprometer a função necessária para as
atividades do cotidiano. A existência de uma limitação funcional evidente,
mesmo em um nonagenário, deve ser entendida, portanto, como o efeito de
Introdução
15
um processo fisiopatológico (senilidade ou envelhecimento secundário);
portanto, de uma doença mais do que uma evolução atribuível ao processo
natural de envelhecimento (senescência ou envelhecimento primário) (Jacob
Filho, 2009).
O processo de envelhecimento fisiológico é chamado de senescência
e os processos patológicos que estão relacionados com o envelhecimento
são denominados senilidade. Estes processos devem ser conhecidos por
todos aqueles que atuam com idosos, pois assim será possível evitar
eventuais equívocos como: deixar de tratar adequadamente a manifestação
de uma doença, por atribuir ao processo de envelhecimento ou mesmo
evitar condutas diagnósticas e terapêuticas para condições fisiológicas. É
importante também conhecer as peculiaridades da senescência dos diversos
órgãos e sistemas, respeitar a condição de diminuição da reserva funcional
que caracteriza o envelhecimento, para então entender e abordar melhor a
senilidade. Nesta área do conhecimento, as descobertas são recentes,
então, é possível pelos avanços das pesquisas que alguns fenômenos, hoje
considerados fisiológicos, sejam atribuídos à senilidade e vice-versa
(Carvalho Filho, Papaleo Neto, 2005).
Introdução
16
1.5 IDOSO SAUDÁVEL
Segundo a OMS (1947), “saúde é um estado de pleno bem-estar
físico, psíquico e social”. A definição de envelhecimento saudável ou idoso
saudável, no entanto, permanece controversa na literatura.
Rowe e Kahn (1987, 1997), afirmam que o mesmo seria
consequência da continuidade de um processo e o definem como ausência
de doença ou incapacidade, bom desempenho cognitivo e físico e
engajamento social. Crowther et al. (2002) sugeriram acrescentar a este
tripé, um quarto elemento que seria a espiritualidade.
Em um estudo realizado na Holanda, os autores avaliaram uma
população de 599 idosos com idade igual ou superior a 85 anos. Estes foram
classificados em saudáveis ou não, baseados em escores que avaliavam a
atividade física, social, cognitiva e sensação de bem estar. 45% tiveram um
ótimo escore para a avaliação de bem-estar, porém, só 10% preencheram
todos os critérios e puderam ser classificados como saudáveis (von Faber et
al., 2001).
Uma revisão critica da literatura mostrou a diversidade de opiniões.
De um total de 28 estudos analisados, houve 29 definições diferentes para o
termo envelhecimento saudável. A maior parte dessas definições diz
respeito à ausência de incapacidade física. Menos da metade inclui o
conceito de manutenção da cognição e engajamento social (Colin et al.,
2006; 2007).
Introdução
17
No intuito de estudar a influência do envelhecimento no sistema
imunológico, o projeto SENIEUR foi pioneiro ao padronizar a população
idosa a ser investigada e continua até hoje servindo como referência para
escolha de sujeitos “saudáveis” em estudos sobre o envelhecimento, porém
eram excluídas apenas situações que comprometem o sistema imunológico,
como diabete, transfusão de sangue, doenças inflamatórias, entre outras
(Ligthart, 1984).
1.6 ELEMENTOS TRAÇO
Segundo a International Union of Pure and Applied Chemistry
(IUPAC), elemento traço é qualquer elemento que possua uma concentração
média menor que 100mg/kg; elementos maiores possuem concentração
média que varia entre 1.000.000 a 10.000 mg/kg; e elementos menores são
aqueles cuja concentração média é de 10.000 a 100mg/kg. O termo traço é
utilizado porque no século XIX esses elementos não eram detectáveis pelas
técnicas até então disponíveis. Com a evolução da tecnologia analítica,
descobriu-se que esses elementos estavam presentes em baixas
concentrações e o termo traço foi usado para descrevê-los (Brown, Milton,
2005).
Os elementos traço são necessários em quantidades mínimas para o
crescimento, desenvolvimento e fisiologia do organismo, além de
desempenharem importante papel na manutenção da homeostase do ser
humano, na integridade da função imune e na manutenção da atividade
Introdução
18
enzimática (Ravaglia et al., 2000; Gao et al., 2008; Haase et al., 2008).
Sabe-se há mais de cem anos que os elementos traço desempenham um
papel vital no metabolismo (Andrasi et al., 1995), sendo fundamentais em
uma série de processos necessários para a vida (Andrasi et al., 1999;
Bélavári et al., 2004).
São reconhecidos 24 elementos como sendo essenciais (Andrasi et
al., 1995), e uma concentração ótima desses elementos se faz necessária
para manutenção da homeostase (Bélavári et al., 2005). Existem muitas
fontes de exposição desses elementos na vida diária, particularmente, nos
alimentos em quantidades extremamente baixas (Guidotti et al., 2008).
Segundo Bush (2000), o termo “elemento traço” não seria adequado
para se referir a certos elementos que estão presentes em altas
concentrações no corpo humano, como por exemplo, o ferro e o zinco.
Entretanto, muitos autores (Lovell et al., 1998; Hebbrecht et al., 1999; Panayi
et al., 2000; Panayi et al., 2001; Cutts et al., 2001; Bélavári et al., 2004)
adotam este termo para se referir a elementos como o ferro, sódio e
potássio, presentes em altos teores em tecidos humanos. Assim, optou-se
no presente trabalho, por utilizar o termo elemento traço para se referir aos
elementos Bromo (Br), Ferro (Fe), Potássio (K), Sódio (Na), Rubídio (Rb),
Selênio (Se) e Zinco (Zn).
Introdução
19
1.7 MÉTODO DE ANÁLISE POR ATIVAÇÃO NEUTRÔNICA
A análise por ativação neutrônica foi descoberta, em 1936, quando
Hevesy e Levi descobriram que amostras contendo elementos do grupo das
terras raras tornavam-se altamente radioativas, após a exposição a uma
fonte de nêutrons. Estes pesquisadores reconheceram então o potencial do
emprego de reações nucleares seguidas pela medida da radioatividade
induzida para identificar qualitativa e quantitativamente os elementos
presentes em uma amostra (Glascock, 2004).
A técnica é baseada no fato de que muitos elementos, quando
bombardeados com nêutrons (geralmente, em um reator atômico) produzem
isótopos radioativos que emitem raios gama de energia característica dos
isótopos que os emitiram. Assim, medindo-se o número de raios gama
emitido por amostra é possível determinar sua composição química (Bieber
et al, 1974).
A análise por ativação neutrônica é uma técnica bem estabelecida
para a determinação da concentração de diversos elementos (Spyrou et al.,
1999). Esta técnica vem sendo aplicada para solução de diversos problemas
científicos e tecnológicos e tem provado ser extremamente valiosa na
certificação de materiais de referência e de procedimentos para validação da
qualidade analítica. A metodologia de análise por ativação neutrônica é
única, porque elimina problemas usuais de perda e contaminação da
amostra, visto que não há necessidade de tratamento da amostra como em
outras técnicas (Andrási et al., 1995).
Introdução
20
Outra vantagem significativa desta técnica é a não necessidade de
digestão da amostra que inevitavelmente resulta em sua diluição e
diminuição da sensibilidade (Bélavári et al., 2004). Além disso, requer uma
quantidade muito pequena de amostra, não necessita de destruição da
amostra (que pode ser utilizada para outras investigações), não exige tempo
para a separação química nem o uso de reagentes como em outras
análises, tem alta sensibilidade, precisão e exatidão para um grande número
de elementos, e é multielementar (Aguiar, 2001).
No entanto, o método de análise por ativação neutrônica também
apresenta algumas desvantagens: é uma técnica cara, e certos elementos
não podem ser analisados por não apresentarem características apropriadas
para a ativação (Brown, Milton, 2005).
1.8 SENESCÊNCIA E ELEMENTOS TRAÇO
Diversos estudos foram realizados correlacionando elementos traço
com indivíduos saudáveis, destes poucos incluíram idosos. Daqueles que
abrangeram idosos, a classificação de saudáveis foi feita de forma
heterogênea, o que torna difícil a comparação entre eles. Nenhum desses
estudos classificou idosos saudáveis como aqueles que não apresentassem
doença sistêmica e sintomática, ou seja, idosos muito saudáveis. Como
discutido acima, essas condições poderiam influenciar tanto o processo de
envelhecimento como a dosagem de elementos traço. Os dados da tabela
Introdução
21
abaixo resumem alguns dos principais estudos que relacionaram indivíduos
saudáveis e elementos traço. (Tabela 4)
Tabela 4 - Elementos traço em indivíduos saudáveis
Autores Periódico Idade N
Elemento
traço
Comentário
Kvicala e
Havelka
1988
Journal of
Radioanalytical
and Nuclear
Chemistry
35-70 120 Rb, Co, Cr,
Cs, Fe, Sc,
Se, Zn
Inclusão de jovens
Kant et al -
1989
Nutrition
Research
25-75 36 Zn, Cu, Fe,
Mg Se
12 idosos; não avaliou
grandes idosos, incluiu
jovens
Gámez et al
- 1998
The science of
the total
environment
63-97 93 Mg, Ca Idosos institucionalizados
Savarino et
al - 2001
Experimental
Gerontology
60-110 152 Zn, Se Excluiu apenas
condições que afetam
imunidade
Ghayour-
Mobarhan
et al 2005
Ann Clin
Biochem
20-70
ou+
189 Cu, Zn, Se Incluiu jovens,
tabagistas, hipertensos
Akbaraly et
al – 2007
Epidemiology 60-71 1389 Se Incluiu tabagistas,
etilistas, diabéticos,
hipertensos e
cardiopatas
Gao et al -
2007
American
Journal of
Epidemiology
65-77 2000 Se Incluiu tabagistas,
hipertensos, diabéticos,
cardiopatas
Jaluul et al
2010
Em publicação 60-98 101 Br, Ca, Cl,
Fe, Na, Rb,
Se, Zn
Idosos sem senilidade
sistêmica sintomática
(muito saudáveis)
2 OBJETIVOS
Objetivos
23
2.1 Determinar as concentrações séricas dos elementos traço: Bromo (Br),
Cálcio (Ca), Cloro (Cl), Ferro (Fe), Sódio (Na), Rubídio (Rb), Selênio
(Se) e Zinco (Zn) e compará-las com os valores encontrados na
literatura
2.2 Correlacionar estes elementos com aspectos clínicos de uma
população de idosos saudáveis, sem doença sistêmica e sintomática.
3 MÉTODOS
Métodos
25
3.1 CASUÍSTICA
O estudo foi realizado no 4S – Ambulatório de Idosos Sem Senilidade
Sistêmica e Sintomática do Serviço de Geriatria do Hospital das Clinicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, criado para o
desenvolvimento desta pesquisa que ocorreu no período de abril de 2003 a
dezembro de 2008. O ambulatório teve origem, após o término de um projeto
anterior com idosos saudáveis e atividade física resistida. Deste grupo,
aqueles que preenchiam os critérios de seleção foram automaticamente
incluídos. Os demais participantes foram recrutados por meio do ambulatório
de triagem do Serviço de Geriatria do hospital, da busca ativa na
comunidade, encaminhamento de médicos do serviço, por indicação dos
próprios pacientes e ainda se utilizando do excedente de idosos inscritos
para triagem do Grupo de Assistência Multidisciplinar ao Idoso Ambulatorial
(GAMIA) que realiza anualmente uma seleção de indivíduos autônomos e
independentes.
Os idosos passavam por uma consulta inicial e, após serem
submetidos aos critérios de admissão, verificava-se a possibilidade ou não
de inclusão. Este protocolo foi desenvolvido a partir do SENIEUR
(Ligthart et
al., 1984) que define o idoso saudável para fins de estudos
imunogerontológicos.
Métodos
26
Critérios de inclusão
• Indivíduos com 60 anos ou mais
• Interesse em participar da pesquisa
Critérios de não inclusão/exclusão
• Presença de doença sistêmica e sintomática (hipertensão arterial
sistêmica, coronariopatia, doença cerebrovascular, doenças da
tireóide, diabete melito, neoplasias)
• Tabagismo nos últimos 5 anos
• Uso de suplementação de vitaminas ou elementos traço
• Alcoolismo (mais que uma dose/dia)
• Uso atual de drogas ilícitas
• Depressão avaliada pela escala de depressão geriátrica – GDS
(Yesavage et al, 1983)
• Demência avaliada pelo miniexame do estado mental – MEEM
(Folstein et al., 1975, Bertolucci et al.,1994)
• Anemia
• Desnutrição (IMC < 18,5, albumina e linfócitos)
• Elevação de PCR > 5mg/L
• Positividade para sorologias: HIV, hepatite B, hepatite C e sífilis.
• Hepatopatia (alteração TGO, TGP)
• Insuficiência renal (ureia e creatinina)
Métodos
27
Após passarem pelo protocolo de avaliação clinica (anexo 1) e
preenchidos os critérios de seleção, era realizada a coleta das amostras,
inicialmente no hospital dia e posteriormente nas dependências do
ambulatório 4A, localizado no 5º andar do Prédio dos Ambulatórios do
Hospital das Clínicas. Esta coleta foi realizada por um auxiliar do Serviço
de Bioquímica Clínica da Divisão do Laboratório Central do hospital onde
foi efetuado o processamento das amostras para as análises. O cliente
recebia um pedido de coleta de sangue para hemograma, albumina,
função renal, hepática, tireoidiana, glicemia de jejum, PCR, sorologia para
hepatites, sífilis e HIV que deveria ser realizado mediante marcação no
Laboratório Central do Hospital das Clínicas.
Todos os participantes concordaram com o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido para este estudo que foi conduzido
conforme os preceitos de ética determinados pela Comissão de Ética
para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clinicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (CAPPesq).
(Anexo 2)
Métodos
28
3.2 PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE POR ATIVAÇÃO COM
NÊUTRONS
As amostras submetidas a essas normas de longo período de
irradiação foram medidas duas vezes, depois de, aproximadamente, 4 e 10
dias de decaimento. As amostras irradiadas foram analisadas por um
detector HGE acoplado a um espectrômetro de raios gama. Foram coletadas
de todos os indivíduos 30 ml de amostra de sangue divididos em cinco tubos
a vácuo sem heparina e sem aditivos, próprio para determinação de
elementos traço. O sangue foi centrifugado e, posteriormente, liofilizado. A
perda de peso durante o processo de secagem por liofilização foi de,
aproximadamente, 90,9%.
Neste estudo, a metodologia analítica utilizada foi a análise por
ativação neutrônica. Alíquotas de cerca de 180 mg de soro seco pesados em
invólucros de polietileno foram irradiadas no reator nuclear IEA-R1, com os
padrões sintéticos dos elementos. Nestes padrões, as quantidades de cada
elemento, em µg (entre parênteses) foram as seguintes: Br (5,0), Ca (500,1),
Cl (200,0), Fe (350), Na (100,0), Rb (10,0), Se (8,0) e Zn (35,0). Irradiações
curtas de 15 s sob um fluxo de neutros térmicos de 1,4×10
12
n cm
-2
s
-1
foram
realizadas para determinação das concentrações de Cl e Na. As amostras
destas irradiações curtas foram medidas após cerca de 30 min de
decaimento. Irradiações longas de 16 h sob fluxo de nêutrons térmicos de
cerca de 5×10
12
n cm
-2
s
-1
foram realizadas para determinação dos
elementos Br, Ca, Fe, Rb, Se e Zn. As amostras submetidas a irradiações
longas foram medidas duas vezes, depois de, aproximadamente, 4 e 10 dias
Métodos
29
de decaimento. As amostras e os padrões irradiados foram medidos em um
detector HGe acoplado a um espectrômetro de raios gama. Os radioisótopos
foram identificados, de acordo com sua meia-vida e energias dos raios gama
e as concentrações dos elementos foram calculadas pelo método
comparativo.
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
O tratamento dos dados foi feito por um serviço de análise estatística
contratado que utilizou o programa Statistical Package for Social Sciences
(SPSS versão 13.0, Chicago, IL) para Windows. A análise de correlação foi
realizada pelo método de Spearman, assumindo-se como relevante um valor
de p<0,005. O ponto de corte (idade) para níveis selênio foi determinado
utilizando a curva ROC (Receiver Operating Characteristics Curve).
4 RESULTADOS
Resultados
31
4.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Inicialmente, foram selecionados 135 idosos que foram submetidos ao
protocolo de admissão, com a seguinte distribuição.
Figura 5 - Seleção da amostra
Dos 101 indivíduos, 33 (32,67%) homens e 68 (67,33%) mulheres
com idade média de 71,7 ± 7,1 (60-98 anos) que foram avaliados; a média
da escolaridade foi de 7,13 anos ± 4,76 (0-15).
Resultados
32
Destes, 48 indivíduos (47,52 %) eram casados (Tabela 4); atividade
física era praticada por 55 pacientes (54,46%), sendo 14 homens (42,42%) e
41 mulheres (60,29%). A sua maioria realizava atividade física três ou mais
vezes por semana (Tabela 5); 76 (75,25%) pacientes nunca haviam fumado.
O índice de massa corpórea (IMC) variou de 18,50 a 37,30 kg/m
2
, com
média de 26,15.
Tabela 5 - Situação Conjugal
Situação Conjugal Frequência Percentual (%) Sexo Masculino
Casado
48 47,52 25 (52,08%)
Viúvo
36 35,64 5 (13,88%)
Solteiro
13 12,87 1 (7,69%)
Separado
4 3,96 2 (50,00%)
Tabela 6 - Frequência de Atividade Física
Frequência Pacientes Percentual (%)
> 3x por semana
33 60
2-3x por semana
19 34,55
1 x por semana
3 5,45
Resultados
33
Em relação aos hábitos alimentares, a maioria apresentava ingestão
diária de carnes (51,48%), frutas (70,30%), verduras (81,19%), legumes
(78,22%), cereais (93,07%) e leite (73,27%), em contraposição à ingestão
rara de doces (30,69%), frios (10,89%), frituras (6,93%) e refrigerantes
(15,84%). Mulheres consumiam menos carne (47,5%) do que os homens
(60,6%), porém não houve diferença estatisticamente significativa entre os
hábitos alimentares em relação à idade e gênero (Tabela 7).
Tabela 7 - Correlação dos hábitos alimentares com idade e gênero
Variável
Idade Gênero
Coef. Correlação Significância
(p)
Coef. Correlação Significância
(p)
Frutas
-0,012 0,907 0,141 0,158
Verduras
-0,027 0,791 0,181 0,070
Legumes
-0,080 0,427 -0,081 0,421
Carnes
-0,094 0,352 -0,133 0,186
Leite
-0,048 0,634 0,122 0,224
Cereais
-0,013 0,261 -0,136 0,176
Massas
0,124 0,218 -0,073 0,470
Doces/Balas
-0,028 0,778 -0,052 0,607
Frios
0,080 0,428 -0,044 0,665
Frituras
-0,059 0,561 -0,129 0,200
Refrigerantes
-0,127 0,204 -0,117 0,246
Resultados
34
4.2 ELEMENTOS TRAÇO
Os resultados dos níveis séricos dos elementos traço obtidos por
ativação neutrônica e a comparação com os valores de referência da
literatura estão descritos nos dados da Tabela 8. Observamos que não
houve diferença entre os achados e os valores médios esperados para o Rb,
Se, Zn, Fe e Ca, porém os níveis médios de Br, Cl e Na estão abaixo
daqueles encontrados na literatura (Saunders, 2006).
Tabela 8 - Concentrações séricas dos elementos traço e comparação com
valores de referência
Variável Média DP Lim inf Lim sup Referência
Br (mg/L)
3,47 0,85 3,30 3,63 8-15
Rb (ug/L)
324,94 56,26 313,96 335,91 80-560
Se (ug/L)
78,12 25,64 73,12 83,12 46-143
Zn (ug/dL)
96,85 14,74 93,97 99,72 70-120
Fe (ug/dL)
116,19 29,46 56,70 212,69 50-175
Ca (mg/dL)
9,57 0,96 7,68 13,50 8,8-10,2
Cl (Meq/L)
88,87 8,55 70,61 118,26 98-111
Na (mmol/L)
132,90 16,56 108,90 181,36 136-145
Resultados
35
4.3 ANÁLISE DE CORRELAÇÃO ENTRE ELEMENTOS TRAÇO E
VARIÁVEIS CLÍNICAS
A correlação dos elementos traço com o gênero demonstrou que os
homens tiveram menores níveis de Br (p < 0,001) e Se (p = 0,005) com
maiores níveis de Fe (p < 0,001). A correlação com as variáveis idade,
escolaridade, atividade física e índice de massa corpórea demonstrou que
os níveis de Br foram maiores em praticantes de atividade física (Tabela 9).
Os níveis de Ca foram menores em níveis escolares maiores (Tabela 14) e
os níveis de Se diminuíram com a idade e aumentaram com a escolaridade
(Tabela 16).
Tabela 9 - Correlação entre Bromo e Variáveis Clínicas
Elemento traço Estatística Idade Escolaridade AF IMC
Br
mg/L
Correlação -0.045 0.118 0.263 -0.030
Significância (p) 0,654 0,240 0,008 0,766
Tabela 10 - Correlação entre Ferro e Variáveis Clínicas
Elemento traço Estatística Idade Escolaridade AF IMC
Fe
ug/dL
Correlação -0.064 -0.042 -0.103
0.036
Significância (p) 0.523 0.675 0.306
0,721
Resultados
36
Tabela 11 - Correlação entre Rubídio e Variáveis Clínicas
Elemento traço Estatística Idade Escolaridade AF IMC
Rb
ug/L
Correlação 0.089 -0.031 0.167 0.102
Significância (p) 0,375 0,755 0,095 0,310
Tabela 12 - Correlação entre Cloro e Variáveis Clínicas
Elemento traço Estatística Idade Escolaridade AF IMC
Cl
Meq/L
Correlação 0.016 -0.108 -0.115
-0.004
Significância (p) 0.873 0.280 0.254
0,972
Tabela 13 - Correlação entre Sódio e Variáveis Clínicas
Elemento traço Estatística Idade Escolaridade AF IMC
Na
mmol/L
Correlação -0.054 -0.044 -0.021
-0.065
Significância (p) 0.592 0.666 0.834
0,517
Tabela 14 - Correlação entre Cálcio e Variáveis Clínicas
Elemento traço Estatística Idade Escolaridade AF IMC
Ca
mg/dL
Correlação
0.086 -0.196 0.133 0.026
Significância (p)
0.395 0.049 0.185 0,799
Resultados
37
Tabela 15 - Correlação entre Zinco e Variáveis Clínicas
Elemento traço Estatística Idade Escolaridade AF IMC
Zn
ug/dL
Correlação -0.034 -0.111 -0.038 0.075
Significância (p)
0,733 0,270 0,710 0,458
Tabela 16 - Correlação entre Se e Variáveis Clínicas
Elemento traço Estatística Idade Escolaridade AF IMC
Se
ug/L
Correlação -0.350 0.245 0.181 0.038
Significância (p) < 0,001 0,013 0,071 0,705
Com o objetivo de melhor estudar a correlação entre selênio e idade,
foi realizada uma análise pela curva Roc que permitiu estabelecer uma idade
a partir da qual os níveis séricos de Se começam a decair. Demonstramos
que a partir de 71,2 anos os níveis de Se começam a cair abaixo dos níveis
médios encontrados (figura 6).
Resultados
38
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
180,0
200,0
45 55 65 75 85 95 105
Idade
Se
Figura 6 - Idade de Corte para decréscimo dos níveis séricos de Se com
a idade
5 DISCUSSÃO
Discussão
40
Nas duas últimas décadas, vários estudos foram publicados sobre o
papel dos elementos traço no desenvolvimento e prevenção de diversas
doenças, além da correlação com mortalidade. Entretanto, os estudos não
excluíram condições que poderiam afetar o processo de envelhecimento e
sua relação com os elementos traço.
Na literatura médica, não existe uma padronização do que seria uma
população idosa considerada saudável; cada estudo realizado utiliza seu
próprio critério, atribuindo esta denominação a populações diferentes entre
si, o que torna os resultados incomparáveis.
Em estudos biogerontológicos, que tenham como objetivo caracterizar
o processo natural de envelhecimento, a população estudada deve
minimizar ao máximo os efeitos endógenos e exógenos que possam
influenciar ou acelerar este processo, como tabagismo, hipertensão arterial,
diabetes melito e outras doenças sistêmicas, ou seja, uma população que
seja representante do que julgamos ser a senescência. (Reitz, 2005; Peters,
2006; Brayne, 2006; Jani et Rajkumar, 2006). Esta falta de padronização
pode ser constatada em diversos estudos.
Shenkin et al. (2003), com o objetivo da avaliar a função cognitiva em
idosos saudáveis com idade igual ou superior a 80 anos, escolheram 15
homens e 15 mulheres que viviam de maneira independente. Outro estudo
Discussão
41
sobre função cognitiva avaliou 97 homens saudáveis, com idade entre 65 e
70 anos. O critério para esta definição era a ausência de medicações
(MacLullich et al., 2004). Moreau et al. (2006), em seu estudo sobre o
impacto da atividade física sobre espessamento da camada intima da artéria
femoral avaliaram 173 indivíduos, não só idosos, que eram definidos como
saudáveis, com base nos seguintes critérios: normotensão, não fumantes e
ausência de doenças crônicas. Valenzuela et al. (2003) avaliaram um grupo
de idosos com idade média de 70,1 anos, sem doenças neuropsiquiátricas,
sem história de dependência alcoólica ou drogas e sem uso de medicação
psicotrópica para a avaliação do impacto do treino de memória na
bioquímica hipocampal.
Com o objetivo de padronizar a população idosa saudável em estudos
sobre o envelhecimento, o Protocolo SENIEUR estabeleceu critérios
rigorosos para esta classificação. Este protocolo visava somente estudos
imunogerontológicos e vem sendo amplamente utilizado no estudo de
envelhecimento dos diversos órgãos e sistemas. O próprio autor sugere que
outros protocolos deveriam ser desenvolvidos de maneira específica para
cada sistema, como cardiovascular, gastrointestinal e nervoso.
O protocolo SENIEUR não excluiu indivíduos com doenças
cardiovasculares (como hipertensão e doença coronariana),
cerebrovasculares (acidente vascular cerebral), endocrinológicas
(tireoidopatias) e tabagismo, que poderiam influenciar o processo de
envelhecimento.
Discussão
42
Do ponto de vista neurológico, alterações como leucoaraiose, lesões
da substância branca e de pequenos vasos cerebrais aumentam com a
idade e podem indicar isquemia subclínica. Esses danos estão relacionados
diretamente com hipertensão arterial e outros fatores de risco cardiovascular
e podem contribuir para um pior desempenho cognitivo desses indivíduos
(Peters, 2006). Indivíduos que tiveram um acidente vascular cerebral têm o
dobro do risco de desenvolvimento de demência (Brayne, 2006).
No que diz respeito ao tabagismo, há relatos de que a exposição
continuada ao tabaco promove um declínio mais rápido da função pulmonar
(Donohue, 2006). Reitz et al., 2005, avaliaram o desempenho cognitivo em
idosos e concluíram que aqueles com mais de 75 anos e que fumavam
apresentaram pior desempenho nos testes de memória do que aqueles da
mesma idade que nunca fumaram ou que pararam de fumar. O hábito de
fumar pode ainda acelerar o declínio cognitivo em idosos não dementados, e
está relacionado ao envelhecimento acelerado da pele (Leung, Harvey,
2002; Ott et al., 2004;).
Mudanças na estrutura da parede vascular que levam à perda de sua
elasticidade e consequente redução da complacência são descritas como
alterações que ocorrem com o envelhecimento. Há evidências que a
complacência arterial encontra-se diminuída em situações de hipertensão
arterial sistêmica, diabetes melito e doença renal crônica (Jani and
Rajkumar, 2008). Segundo Nilsson et al. (2008), o envelhecimento vascular
precoce é comum em pacientes com hipertensão arterial.
Discussão
43
Diversas condições podem afetar a dosagem dos elementos traço,
como dieta, hábitos de vida, doenças e medicamentos. Sabe-se que os
níveis de zinco podem ser afetados pelo consumo de ácido fítico (grãos de
cereais), por grandes quantidades de ferro e cálcio que podem reduzir sua
absorção, bem como doenças do fígado e pâncreas, alcoolismo e diabetes.
O uso de diuréticos pode afetar a dosagem de diversos elementos (Johnson,
Lewis III, 2010)
Acreditamos que um estudo que tenha por objetivo avaliar o impacto
do envelhecimento per si nos diversos sistemas e funções, seja
cardiovascular, neurológico, gastrointestinal, endocrinológico e os demais,
deveria selecionar uma população cujas características minimizassem ao
máximo a influência destes fatores que podem potencializar essas
alterações.
5.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Para minimizar os efeitos endógenos e exógenos que pudessem
influenciar os níveis séricos de elementos traço, avaliamos idosos sem
senilidade sistêmica sintomática, representantes do processo de
senescência.
Não foi realizada a análise de raça em razão da dificuldade em se
estabelecer esse parâmetro de forma fidedigna na população brasileira que
apresenta alta taxa de miscigenação.
Discussão
44
Neste estudo, verificamos uma maior frequência da prática regular de
atividade física em relação à média da população geral. O projeto SABE,
que estudou a população idosa residente no Município de São Paulo,
demonstrou que 26,5% dos idosos praticavam atividade física regularmente,
sendo mais frequente em homens (29,5%) do que em mulheres (24,5%)
(Lebrão, 2003).
A prevalência do sedentarismo é de, aproximadamente, três quartos
da população idosa e pode ser isoladamente, responsável pelo agravamento
do estado de limitação da saúde do idoso. Pode ser considerada uma
doença potencialmente responsável pela importante limitação funcional em
idosos, cujo tratamento específico, com atividade física programada, pode
evitar sua instalação, limitar a progressão ou mesmo corrigir as disfunções
decorrentes dela (Jacob Filho, 2006).
Neste estudo, observamos que 54,46% dos indivíduos praticavam
atividade física, destes eram 14 homens (42,42%) e 41 mulheres (60,29%).
Hábitos de vida saudáveis estão intimamente relacionados ao
envelhecimento bem-sucedido (Jacob Filho, 2009), portanto, acreditamos
que a maior frequência de atividade física nesta população foi fator
determinante para que apresentasse menor incidência de doenças. Por
outro lado, a ausência de doenças poderia também contribuir para a maior
prática de atividade física, gerando um ciclo virtuoso.
O padrão de consumo alimentar foi semelhante ao de outras
populações brasileiras estudadas (Najas et al., 1994).
Discussão
45
Na literatura, podemos encontrar trabalhos que descrevem a
influência que o padrão alimentar pode ter nos níveis dos elementos traço no
organismo (Gibson, 1994; Chandra, 2004). Esta população apresentou
padrão alimentar homogêneo, não havendo influência da idade e do gênero
sobre esta variável.
Os valores encontrados de índice de massa corpórea (IMC)
mostraram que a população estudada, em média, encontra-se na faixa de
sobrepeso, segundo a classificação da OMS (OMS, 1998). Estes dados são
concordantes com os da população idosa do Município de São Paulo
(Lebrão, 2003).
5.2 ANÁLISE POR ATIVAÇÃO NEUTRÔNICA
A análise por ativação neutrônica consiste em técnica precisa,
sensível e bem estabelecida para a determinação da concentração de
elementos traço, por não haver necessidade de tratamento das amostras,
eliminando problemas, como perdas e contaminação, além de desempenhar
papel importante nas áreas biomédicas e bioquímicas nas quais a
determinação de elementos traço é necessária, tanto à pesquisa como para
aplicação em análises de rotina, colaborando para entender a estrutura e
função dos sistemas biológicos, para caracterizar tecidos normais,
patológicos e para estudar doenças específicas. (Spyrou et al., 1999)
Discussão
46
5.3 ELEMENTOS TRAÇO
A dosagem sérica dos elementos traço está de acordo com os valores
encontrados na literatura (Tabela 8), com exceção do Br, Cl e Na, cujos
níveis estão abaixo da média descrita. Verificamos que os níveis de Br estão
muito abaixo dos níveis de referência (Sanders, 2006). Após a revisão da
literatura não encontramos explicação para esse fato. A eficiência da captura
intestinal de uma série de elementos traço declina nos idosos, mesmo
naqueles de saúde normal (Buncker et al.,1984; Valda et al., 1984). Um
estudo comparou a absorção de zinco entre homens de 65 e 74 anos com
homens entre 22 e 30 anos. Os resultados demonstraram que o grupo mais
idoso absorveu 17% de zinco em contraste aos 33% do grupo mais jovem.
(Turnlund et al., 1986). Assim, esta seria uma possível explicação para os
níveis mais baixos de alguns elementos neste estudo.
5.4 CORRELAÇÃO ENTRE ELEMENTOS TRAÇO E VARIÁVEIS
CLÍNICAS
5.4.1 Bromo
O papel do bromo na saúde humana é pouco estudado. Neste
trabalho, constatamos que homens apresentavam menores níveis séricos
desse elemento e que os praticantes de atividade física apresentavam níveis
séricos maiores. Não podemos estabelecer a relevância clínica desses
achados pela escassez de estudos. Panayi et al. (2001) sustentam que o
Discussão
47
HOBr, um oxidante altamente tóxico, pode produzir radicais livres, levando à
destruição proteica na Doença de Alzheimer. Poderíamos questionar se
altos níveis de Br seriam agravantes do envelhecimento saudável, se níveis
baixos de bromo seriam marcadores de saúde em idosos ou até se existe
relação entre hábitos de vida saudáveis com os níveis de Br.
5.4.2 Ferro
O ferro é um elemento central da molécula Heme que, por sua vez,
compõe a hemoglobina, e é essencial para o transporte de oxigênio. Além
disso, o ferro é um componente vital na estrutura de enzimas e proteínas. Os
alimentos contêm dois tipos de ferro: heme (presentes em produtos animais)
e não heme (presente na maioria dos alimentos vegetais e nos suprimentos
de ferro). O ferro heme é absorvido de forma muito melhor que o ferro não
heme.
Anemia por deficiência de ferro é comum em mulheres antes da
menopausa em razão do sangramento menstrual e hábitos alimentares, e
esta deficiência relativa em mulheres é, em geral, recuperada na
menopausa, quando atingem níveis semelhantes àqueles encontrados em
homens (Brewer, 2007; Johnson e Lewis III, 2010). Alguns estudos
correlacionam os níveis séricos de Ferro com algumas doenças. Forte et al.
(2005) encontraram níveis menores de ferro em amostras de cabelo de
pacientes com doença de Parkinson.
Discussão
48
Este estudo demonstrou menores níveis de ferro em mulheres.
Apesar de não encontrarmos diferença estatística significativa, mulheres
apresentaram menor consumo de carne (47,05%) quando comparadas a
homens (60,60%), e 48,52% das mulheres raramente ingeriam este
alimento.
5.4.3 Rubídio, Cloro, Sódio
Nakagawa et al. (1998) sugeriram que o metabolismo anormal dos
elementos traço no cérebro poderia causar a aceleração da senescência.
Encontramos uma tendência (p= 0,095) de relação positiva entre atividade
física e o Rb, e como o papel do rubídio na saúde humana é pouco
estudado, não encontramos explicação para esta tendência. O cloro está
implicado na manutenção do equilíbrio eletrolítico (Johnson; Lewis III, 2010).
O sódio é necessário para que todas as células do organismo
mantenham o equilíbrio normal dos líquidos, tendo papel importante no
funcionamento normal de músculos e nervos (Johnson, Lewis III, 2010).
Não houve diferença estatística na correlação entre os elementos Rb,
Cl e Na e as variáveis clínicas analisadas. A média de dosagem de Cl e Na
encontrada nesta população foi um pouco abaixo dos valores de referência.
Como discutido anteriormente o próprio envelhecimento diminui a absorção
dos elementos traço, o que poderia explicar uma pequena diminuição da
média dessas dosagens, como também pode fazer parte de uma variação
normal.
Discussão
49
5.4.4 Cálcio
A maior parte do cálcio do corpo é armazenada nos ossos, mas
também pode ser encontrado nas células, sobretudo musculares e no
sangue. O cálcio é essencial para a contração muscular e a atividade de
muitas enzimas. (Johnson, Lewis III, 2010)
Forte et al. (2005) observaram decréscimo dos níveis de Ca com a
idade em um estudo que analisou elementos traço em amostras de cabelo
de 81 indivíduos com doença de Parkinson.
Na literatura, existe relato sobre a influência dos antagonistas do
cálcio no desempenho cognitivo ao longo dos anos, com possível efeito
protetor (Trompet et al., 2008). Entretanto, não encontramos relato sobre a
influência da escolaridade nos níveis de cálcio.
5.4.5 Zinco
A maioria dos papéis bioquímicos do zinco reflete seu envolvimento
em um grande número de enzimas ou como um estabilizador da estrutura
molecular dos constituintes subcelulares e membranas. O zinco participa da
síntese e degradação dos carboidratos, lipídeos, proteínas e ácidos
nucleicos (OMS, 1998). É um elemento importante para a cicatrização de
feridas. (Johnson e Lewis III, 2010).
Não encontramos correlação entre os níveis séricos de Zn e as
variáveis clínicas estudadas.
Discussão
50
5.4.6 Selênio
O selênio é um componente da enzima glutationa peroxidase que por
sua vez, é um componente do sistema de defesa antioxidante do organismo
(Combs, 1986). É encontrado em todos os tecidos, ajudando a proteger as
células da ação dos radicais livres. (Johnson e Lewis III, 2010).
Diversos estudos correlacionam os níveis séricos de selênio com a
presença ou não de doenças. Um artigo de revisão avaliou a correlação
entre o selênio e diferentes doenças, como: diabetes, hepatopatias, câncer e
doença cardiovascular, conferindo efeitos controversos nessas doenças
(Navarro-Alarcón, 2000).
Ray et al. (2006) acompanharam 632 mulheres entre 70 e 79 anos ao
longo de 5 anos e concluíram que níveis maiores de selênio estiveram
relacionados com menor mortalidade. Altos níveis de selênio foram
associados à menor prevalência de adenomas colorretais, enquanto baixos
níveis com o desenvolvimento de cirrose, câncer, diabetes, doenças
cardiovasculares e pior desempenho cognitivo em testes neuropsicológicos
(Navarro-Alarcón, Martínez-Lopez, 2000; Connely-Frost et al., 2006; Gao et
al., 2007; Akbarly et al., 2007). As concentrações de Se são inversamente
associadas ao risco de doença cardiovascular em estudos observacionais
(Flores-Mateo et al., 2006).
O risco de deficiência de Se e Zn parece aumentar com a idade. Um
estudo avaliou dois grupos: 90 idosos não institucionalizados (91-110 anos)
e 62 idosos (60-90 anos) e observou menores níveis de ambos os elementos
Discussão
51
no grupo mais idoso quando comparado ao grupo mais jovem. Entretanto, só
3,3% dos casos apresentavam níveis abaixo dos normais, ou seja,
deficiência desses elementos e 84.4% dos nonagenários/centenários
saudáveis apresentavam níveis iguais ou maiores que os menores valores
observados no grupo mais jovem. A monitorização dos níveis de Zn e Se
poderia ser utilizada como sinais precoces do desenvolvimento de doenças
(Savarino et al., 2001). Lymbury et al., 2008, também observaram
decréscimo dos níveis de Se com a idade. Uma metanálise avaliou o papel
do selênio na mortalidade e indicou haver necessidade de estudos
adicionais para uma conclusão (Bjelakovic et al., 2007).
Akbarly et al. (2007), após estudarem 1.389 indivíduos por 9 anos,
também concluíram que os níveis de selênio decrescem com a idade. Um
segmento desse estudo concluiu que os níveis de selênio decrescem com a
idade, e este decréscimo pode ser potencializado pela obesidade e pelo
desenvolvimento de doenças cardiovasculares. O mesmo estudo não
encontrou qualquer relação de gênero, educação, diabetes, dislipidemia,
alcoolismo, tabagismo e hipertensão arterial com o decréscimo nos níveis de
selênio. Observaram ainda que indivíduos com níveis maiores de selênio no
início do estudo morreram menos ao final de 9 anos de seguimento. Assim,
os níveis de Se podem vir a ser considerados marcadores de longevidade
(Akbaraly et al., 2005).
Nosso estudo demonstrou que, mesmo em indivíduos muito
saudáveis, sem qualquer doença sistêmica, com ingesta nutricional
Discussão
52
adequada e alta funcionalidade, os níveis séricos de Se também diminuem
ao longo do tempo. Foi possível estabelecer, inclusive, uma idade média
(71,2 anos) a partir da qual os níveis séricos de selênio começam a cair
abaixo dos níveis encontrados
A idade parece ser um fator de risco independente para a queda dos
níveis de selênio. O seguimento dessa população poderá revelar se a
diminuição progressiva dos níveis de selênio ao longo do tempo é apenas
uma consequência do processo natural do envelhecimento (senescência) ou
se poderá ser utilizada como marcador precoce do desenvolvimento de
doenças e mortalidade ou em contrapartida, como marcador de manutenção
de saúde.
6 CONCLUSÕES
Conclusões
54
6.1 Os níveis séricos dos elementos traço em idosos saudáveis
comportam-se de maneira semelhante aos valores de referência, com
exceção do Br, Cl e Na.
6.2 Os níveis de Ca foram maiores em indivíduos com menor
escolaridade; os níveis de Fe e Se foram maiores em mulheres e os de Br,
em homens; quanto maior a escolaridade, maiores os níveis de Se.
Praticantes de atividade física apresentaram níveis maiores de Br.
6.3 Os níveis séricos de Br estão muito abaixo dos valores de referência
podendo representar um marcador de envelhecimento saudável.
6.4 Os níveis de Se decrescem com a idade e podem representar um
marcador de mortalidade ou, em contrapartida, de manutenção de saúde e
longevidade.
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerações finais
56
Estudos com elementos traço na saúde humana são escassos,
principalmente em idosos. A maioria dos estudos relaciona as dosagens
de elementos traço com o aparecimento ou evolução das doenças. A
heterogeneidade própria dos idosos dificulta tanto a classificação de
saudável como a seleção dos indivíduos. Por outro lado a quantidade de
elementos traço necessárias para o desenvolvimento fisiológico do
organismo são mínimas o que torna mais importante a metodologia de
análise para obtenção dos resultados, portanto a determinação dos
níveis séricos de elementos traço, em uma população idosa saudável
sem doenças sistêmicas e sintomáticas, com mínimo uso de medicações,
e com hábitos de vida similares, através de um método de dosagem
sensível e preciso, assume particular interesse em busca de uma
resposta sobre a relação destes elementos traço com a senescência.
.
8 ANEXOS
Anexos
58
ANEXO 1 - Protocolo de avaliação clínica
1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:............................................................................................................
Data de Nascimento:........................................................................
Sexo: ( ) Masc ( ) Fem Religião:.................................................
Situação Conjugal: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Separado ( ) Viúvo
Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) Alfabetizado ( ) Primário inc ( ) Primário compl
( ) 1º gr inc ( ) 1º gr compl ( ) 2º gr inc ( )2º gr comp ( ) Sup inc ( ) Sup compl
Profissão....................................................................................................
Ocupação nos últimos cinco anos.............................................................
Nível Sócio-econômico ( ) Baixa inferior ( ) Baixa superior ( ) Média inferior
( ) Média ( ) Média superior ( ) Alta
Antecedentes familiares
Materno
( ) DM ( ) HAS ( ) Hepatopatia ( ) Nefropatia ( ) Cardiopatia ( ) Câncer
Paterno
( ) DM ( ) HAS ( ) Hepatopatia ( ) Nefropatia ( ) Cardiopatia ( ) Câncer
Presença de doença
( ) Sim.Quais..........................................................................................................
( ) Não
Hábitos:
1. Tabagismo
( ) fumante. Número de cigarros/dia... ( ) ex – fumante ( ) não fumante
2. Etilismo
( ) Sim. Número de doses/dia..................................................... ( ) Não
3. Medicação
( ) sim.Quais...................................................................................................
( ) não
4. Suplementos minerais
( ) Sim.Quais........................................................................... ( ) Não
Anexos
59
5. Alimentares
Frutas e suco de frutas ( )1 – 2x/dia ( ) > ou = 3x/dia ( ) raramente ( ) nunca
Verduras ( )1 – 2x/dia ( ) > ou = 3x/dia ( ) raramente ( ) nunca
Legumes ( )1 – 2x/dia ( ) > ou = 3x/dia ( ) raramente ( ) nunca
Carnes ( )1 – 2x/dia ( ) > ou = 3x/dia ( ) raramente ( ) nunca
Leite e derivados ( )1 – 2x/dia ( ) > ou = 3x/dia ( ) raramente ( ) nunca
Cereais (arroz ) ( )1 – 2x/dia ( ) > ou = 3x/dia ( ) raramente ( ) nunca
Massas, pães, bolachas ( )1 – 2x/dia ( ) > ou = 3x/dia ( ) raramente ( ) nunca
Doces e balas ( )1 – 2x/dia ( ) > ou = 3x/dia ( ) raramente ( ) nunca
Frios e embutidos ( )1 – 2x/dia ( ) > ou = 3x/dia ( ) raramente ( ) nunca
Frituras ( )1 – 2x/dia ( ) > ou = 3x/dia ( ) raramente ( ) nunca
Refrigerantes e refrescos ( )1 – 2x/dia ( ) > ou = 3x/dia ( ) raramente ( ) nunca
6. Atividade física
( ) Sim. Quais................................. ( ) 1x/semana ( ) 2 –3x/semana ( ) > 3x/semana
( ) Não
Anexos
60
Geriatric Depression Scale (GDS)
(Yesavage et al, 1983)
O(A) senhor(a):
1- Está satisfeito com sua vida ? SIM NÃO
2- Diminuiu a maior parte de suas atividades e interesses ? SIM
NÃO
3- Sente que a vida está vazia ? SIM
NÃO
4- Geralmente se sente aborrecido ? SIM
NÃO
5- É esperançoso em relação ao futuro ? SIM NÃO
6- Está incomodado por pensamentos que não saem da cabeça ? SIM
NÃO
7- Se sente animado a maior parte do tempo ? SIM NÃO
8- Tem medo que algo de ruim possa lhe acontecer ? SIM
NÃO
9- Se sente feliz a maior parte do tempo ? SIM NÃO
10- Se sente freqüentemente desamparado ? SIM
NÃO
11- Se sente inquieto ou agitado freqüentemente ? SIM
NÃO
12- Prefere ficar em casa do que sair e fazer novas coisas ? SIM
NÃO
13- Se preocupa com o futuro com freqüência ? SIM
NÃO
14- Acha que tem mais problema de memória que a maioria ? SIM
NÃO
15- Acha bom estar vivo ? SIM NÃO
16- Se sente freqüentemente desanimado ou melancólico ? SIM
NÃO
17- Se sente inútil ou incapaz do modo que está agora ? SIM
NÃO
18- Se aborrece muito com o passado ? SIM
NÃO
19- Acha a vida interessante ? SIM NÃO
20- Tem dificuldade de iniciar novos projetos ? SIM
NÃO
21- Se sente cheio de energia ? SIM NÃO
22- Se sente desesperançoso ? SIM
NÃO
23- Acha que a maioria das pessoas é melhor que o senhor ? SIM
NÃO
24- Se abala com pequenas coisas ? SIM
NÃO
25- Tem vontade de chorar freqüentemente ? SIM
NÃO
26- Tem problemas para se concentrar ? SIM
NÃO
27- Se sente bem ao levantar pela manhã ? SIM NÃO
28- Prefere evitar contatos sociais ? SIM
NÃO
29- Tem facilidade para tomar decisões ? SIM NÃO
30- Acha sua mente tão boa quanto antigamente ? SIM NÃO
Somar um ponto por resposta grifada.
0 a 10 Normal
11 a 14 Depressão (sens 84 %, especif. 95%)
14 ou + Depressão (sens. 80%, especif 100%)
Anexos
61
Avaliação das atividades básicas e instrumentais da vida diária (Katz et al, 1976;
Lawton MP, 1971)
A _ Índice de atividades rotineiras do paciente
Tentar obter essas informações com o paciente, caso seja possível
1. Tomar banho (esponja, chuveiro ou banheira):
(I) Não precisa de ajuda.
(A) Precisa de ajuda para lavar apenas uma parte do corpo (costas ou pernas).
(D) Precisa de ajuda para higiene completa (ou não toma banho).
2. Vestir-se:
(I) Pega as roupas e veste-se sem nenhuma ajuda.
(A) Pega as roupas e veste-se sem ajuda, com exceção de amarrar os sapatos.
(D) Precisa de ajuda para pegar as roupas ou para se vestir, ou fica parcial ou
completamente não vestido.
3. Ir ao banheiro:
(I) Vai ao banheiro, faz a higiene, e se veste sem ajuda (mesmo usando um objeto
para suporte como bengala, andador, cadeira de rodas, e pode usar urinol à noite,
esvaziando este de manhã).
(A) Recebe ajuda para ir ao banheiro, ou para fazer a higiene, ou para se vestir
depois de usar o banheiro, ou para uso do urinol a noite.
(D) Não vai ao banheiro para fazer suas necessidades.
4. Locomoção:
(I) Entra e sai da cama, assim como da cadeira, sem ajuda (pode essar usando
objeto para suporte, como bengala ou andador).
(A) Entra e sai da cama ou da cadeira com ajuda.
(D) Não sai da cama.
5. Continência:
(I) Controla a urina e movimentos do intestino completamente por si próprio.
(A) Tem acidentes ocasionais.
(D) Supervisão ajuda a manter controle de urina ou intestino, cateter é usado, ou é
incontinente.
6. Alimentação:
(I) Alimenta-se sem ajuda.
(A) Alimenta-se, com exceção no caso de cortar carne ou passar manteiga no pão.
(D) Recebe ajuda para se alimentar ou é alimentado parcial ou completamente por
meio de tubos ou fluidos intravenosos.
B _ Sobre o paciente — Atividades instrumentais da vida diária
As alternativas devem ser escolhidas em relação aos últimos 30 dias)
1. Telefone:
(I) Capaz de olhar os números, discar, receber e fazer chamadas sem ajuda.
(A) É capaz de receber chamadas ou ligar para a telefonista em uma emergência,
mas necessita de um telefone especial ou ajuda para pegar o número ou discar.
(D) É incapaz de usar o telefone (escreva _ não se aplica _ se o paciente nunca
recebeu uma chamada ou usou o telefone).
2. Locomoção fora de casa:
(I) É capaz de dirigir seu próprio carro ou andar em um ônibus ou de táxi sozinho.
(A) É capaz de se locomover fora de casa, mas não sozinho.
(D) É incapaz de se locomover fora de casa.
3. Compras:
(I) É capaz de tomar conta de todas as compras, desde que o transporte seja
providenciado.
(A) É capaz de fazer compras mas não sozinho.
(D) É incapaz de fazer compras.
Anexos
62
4. Preparar a comida:
(I) É capaz de planejar e preparar uma refeição completa.
(A) É capaz de preparar pratos simples, mas incapaz de cozinhar uma refeição
completa sozinho.
(D) Incapaz de preparar qualquer comida. (Se o paciente nunca foi responsável por
preparar uma refeição, pergunte algo como fazer sanduíche, pegar uma fruta para
comer, etc. Verificar se essas atividades diminuíram e marcar da mesma forma.)
5. Trabalho doméstico:
(I) É capaz de fazer o trabalho doméstico pesado (exemplo: limpar o chão).
(A) É capaz de fazer o trabalho doméstico leve, mas precisa de ajuda nas tarefas
pesadas.
(D) É incapaz de fazer qualquer trabalho doméstico.
6. Medicação:
(I) É capaz de tomar as medicações na dose e hora certa.
(A) É capaz de tomar as medicações, mas precisa ser lembrado ou alguém precisa
preparar a medicação.
(D) É incapaz de tomar sozinho suas medicações.
7. Dinheiro:
(I) É capaz de fazer as compras de coisas necessárias, preencher cheques e pagar
contas.
(A) É capaz de fazer as compras de uso diário, mas necessita de ajuda com o talão
de cheques e para pagar as contas.
(D) É incapaz de lidar com dinheiro.
Abreviações: I = independente, A = assistência, D = dependente.
Anexos
63
Mini-exame do Estado Mental (MMSE)
Questões Pontos
1. Qual é: Ano? Estação (Metade do ano)? Data? Dia? Mês? 5
2. Onde estamos: Estado? País? Cidade? Bairro ou hospital? Andar? 5
3. Nomeie três objetos (carro, vaso, janela) levando 1 segundo para cada.
Depois, peça ao paciente que os repita para você. Repita as respostas até o
indivíduo aprender as 3 palavras (5 tentativas).
3
4. 7s seriados: Subtraia 7 de 100. Subtraia 7 desse número, etc. 5
Interrompa após 5 respostas.
Alternativa: Soletre "MUNDO" de trás para frente.
5. Peça ao paciente que nomeie os 3 objetos aprendidos em 3. 3
6. Mostre uma caneta e um relógio. Peça ao paciente que os nomeie conforme
você os mostra.
2
7. Peça ao paciente que repita "nem aqui, nem ali, nem lá". 1
8. Peça ao paciente que obedeça sua instrução: "Pegue o papel com sua mão
direita. Dobre-o ao meio com as duas mãos. Coloque o papel no chão".
3
9. Peça ao paciente para ler e obedecer o seguinte:
"Feche os olhos".
1
10. Peça ao paciente que escreva uma frase de sua escolha. 1
11. Peça ao paciente que copie o seguinte desenho:
1
Escore total: (máximo de 30) ______
Fonte: Folstein et al., 1975; Bertolucci et al., 1994
EXAME FÍSICO
Peso(Kg).................................. Altura(m)....................................IMC (Kg/m
2
).........................
Pressão arterial Sentado....................
Frequência cardíaca Sentado..............................
Anexos
64
ANEXO 2 - Aprovação da Comissão de Ética para Análise de Projetos
de Pesquisa - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
Anexos
65
ANEXO 3 - Consentimento Livre e Esclarecido
9 REFERÊNCIAS
Referências
67
Aguiar AR. Aplicação do método de análise por ativação com nêutrons à
determinação de elementos traço em unhas humanas [tese]. São Paulo:
Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares; 2001.
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