( PDF ) Enxerto de túnica albugínea bovina, conservada em mel, como reforço de parede abdominal em cães

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ENXERTO DE TÚNICA ALBUGÍNEA BOVINA, CONSERVADA EM MEL, COMO

REFORÇO DE PAREDE ABDOMINAL EM CÃES

CARLOS MAGNO ANSELMO MARIANO

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO NORTE FLUMINENSE

DARCY RIBEIRO - UENF

CAMPOS DOS GOYTACAZES - RJ

2010

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ENXERTO DE TÚNICA ALBUGÍNEA BOVINA, CONSERVADA EM MEL,

COMO REFORÇO DE PAREDE ABDOMINAL EM CÃES

CARLOS MAGNO ANSELMO MARIANO

Dissertação apresentada ao Centro de

Ciências e Tecnologias Agropecuárias

da Universidade Estadual do Norte

Fluminense Darcy Ribeiro, como

requisito parcial para obtenção do

grau de Mestre em Ciência Animal, na

área de Sanidade Animal, subárea

Patologia Cirúrgica.

Orientador: Prof. Edmundo Jorge Abílio

Co-orientador: Prof. Eulógio Carlos Queiróz de Carvalho

CAMPOS DOS GOYTACAZES - RJ

2010

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CARLOS MAGNO ANSELMO MARIANO

ENXERTO DE TÚNICA ALBUGÍNEA BOVINA, CONSERVADA EM MEL, COMO

REFORÇO DE PAREDE ABDOMINAL EM CÃES

Dissertação apresentada ao Centro de

Ciências e Tecnologias Agropecuárias da

Universidade Estadual do Norte

Fluminense Darcy Ribeiro – UENF como

requisito parcial para obtenção do título de

Mestre em Ciência Animal na Área de

Concentração em Sanidade Animal.

Aprovada em 22 de março de 2010

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________________________________

Profa. Lio Moreira (Doutora, Ciência Animal) - UFES

_____________________________________________________________

Prof. Eulógio Carlos Queiroz de Carvalho (Doutor, Patologia) - UENF

_____________________________________________________________

Prof. José Frederico Straggiotti Silva (Doutor, Medicina Veterinária) - UENF

_____________________________________________________________

Prof. Prof. Edmundo Jorge Abílio (Doutor, Ciências) – UENF (Orientador)

À minha família e aos amigos, em especial à

minha Mãe, que me ensinou a amar e a ser

incondicional;

Ao Edmundo, Mestre não só no seio

universitário, mas em todo âmbito da vida.

Dedico

AGRADECIMENTOS

A Deus, por ter me dado a vocação e permitido alcançar esse objetivo;

Ao meu orientador Professor Doutor Edmundo Jorge Abílio pela oportunidade,

apoio irrestrito, confiança, orientação, ensinamentos, dedicação e amizade;

À Doutora Lio Moreira pela amizade, companheirismo, cumplicidade e orientação

que se estende desde a monografia até a confecção desta dissertação;

Ao Professor Doutor Eulógio Carlos Queiróz de Carvalho, pela colaboração,

atenção e carinho nos estudos anatomopatológicos desenvolvidos no experimento, e pelo

exemplo de mestre;

À Universidade Estadual Norte Fluminense Darcy Ribeiro (UENF) e ao curso de

Pós-Graduação em Ciência Animal pela disponibilização de espaço e equipamentos

necessários para a realização deste trabalho;

Aos amigos Diogo Benchimol, Paulo Sérgio de Andrade, Letícia Leal, João Melo,

Márcia Cruz e Gabriela Coelho pelo companheirismo e apoio constante na implementação

deste trabalho;

A todos do Hospital Veterinário da UENF, em especial à amiga Marília Cipriano

que se fez presente com toda a paciência, seriedade, cumplicidade, caráter e

profissionalismo marcante;

A Jovana Campos, pelo excelente trabalho realizado frente à Coordenação de Pós-

Graduação em Ciência Animal da UENF;

A todos os professores do Laboratório de Sanidade Animal da UENF pelas

contribuições e ensinamentos;

Ao Centro de Controle de Zoonoses de Campos dos Goytacazes, pela cessão dos

animais para a realização do experimento;

À equipe do Setor de Anatomia Patológica da UENF pela grande ajuda e solicitude;

Aos técnicos do Laboratório de Patologia Clínica do Hospital Veterinário da UENF

Josias Alves Machado e Orlando Augusto de Melo Junior pelo apoio laboratorial prestado;

E a todos que, direta ou indiretamente, participaram deste trabalho.

vii

Quanto mais alguém se aproxima da perfeição,

menos a exige no outro.

viii

RESUMO

Foram trabalhados doze cães adultos, sem raça definida, fêmeas e pesando de

15 a 20 kg. No grupo controle (30, 60 e 90 dias, sem xenoenxerto) foi realizado

celiotomia longitudinal mediana retroumbilical de cinco centímetros, seguida de

laparorrafia utilizando padrão de sutura interrompida em X, em plano único com fio

Poliglactina 910 (Vicryl®, n° 2.0). Nos grupos 30, 60 e 90 dias (com implante)

realizava-se o mesmo procedimento, empregando-se o mesmo padrão de sutura e fio, e

posteriormente, aplicava-se a túnica albugínea bovina, conservada em mel em

temperatura ambiente, sobre a sutura da parede abdominal como reforço da sutura. Esta

era ancorada através de uma sutura contínua em guarda-grega com fio Poliglactina 910

(Vicryl®) n° 2.0. Em todos os grupos, era realizada a sutura da pele com pontos

separados em “U”. As feridas cirúrgicas foram avaliadas macroscopicamente no período

pós-operatório e microscopicamente, nos períodos propostos, utilizando-se um escore

que levou em consideração o seu aspecto, grau de inflamação, fibrose, absorção e

viabilidade do enxerto. Aparentemente não houve diferença entre os grupos controle;

30, 60 e 90 dias (com implante), quanto ao aspecto da ferida cirúrgica. A evolução das

lesões, quando analisadas histologicamente, mostrou que inicialmente, houve uma

inflamação aguda, seguida de proliferação fibroblástica. Esse processo foi auxiliado e

orientado pelo enxerto. No que respeita à viabilidade do enxerto, este se apresentou

viável em toda a experimentação. Observou-se que a túnica albugínea bovina orientou a

deposição de tecido conjuntivo que começou a organizar-se na periferia desta

membrana, servindo este de arcabouço para o desenvolvimento de um novo tecido. A

xenoenxertia de túnica albugínea mostrou-se um biomaterial de fácil obtenção e

utilização, sendo excelente substrato no reparo de parede abdominal em cães, quando

conservada em mel.

Palavras-chave: cães, túnica albugínea bovina, mel, xenoenxerto.

ABSTRACT

Twelve adult female mongrel dogs weighting betwen 15 and 20 Kg were

studied. In control group (30, 60 and 90 days, without xenograft) a five cm median

ceoliotomy was performed, followed by ceoliorraphy with interrupted “X” sutures with

Poligalactin 910 (Vicryl®, n° 2.0). In groups of 30, 60 and 90 days (with graft) the same

procedure was done, employing the same suture technique and then the bovine tunica

albuginea was inserted, kept in honey at room temperature, over the abdominal wall

suture as a suture strengh. This was anchored with a continuous “U” suture with

Poliglactin 910 (Vicryl®) n° 2.0. For all groups skin was suture with interrupted “U”

suture. Surgical wounds were grossly evaluted postoperatively and microscopically at

proposed periods, using a score system that considered aspect, inflamation score,

fibrosis, absorption and graft viability. There were no difference betwen control groups;

30, 60 and 90 days (with graft), about surgical wound aspect. The evolution of lesions,

when analysed hitologically showed that initially there was acute inflamation followed

by conjunctive proliferation. This proccess clearly guided by the graft. The graft

presented viability during all the experimental period. It was observed that the bovine

tunica albuginea stimulated conjunctive tissue deposition wich started to organize in the

periferic region of this membrane, acting as a scafold for a new tissue development. The

xenograft of bovine tunica albuginea showed to be an easy acquisition biomaterial, with

excellent substrate on abdominal wall healing in dogs.

Key-Words: Dogs, Bovine tunica albuginea, honey, xenograft

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................................08

2. REVISÃO DE LITERATURA..............................................................................................11

2.1. Anatomofisiologia do abdome ..................................................................................11

2.2. Hérnias.......................................................................................................................14

2.2.1. Hérnia incisionais...................................................................................................15

2.3. Tratamento................................................................................................................15

2.3.1. Uso das Próteses Sintéticas e Biológicas................................................................16

2.4. Meios de preservação ...............................................................................................18

2.4.1. Glicerina .................................................................................................................19

2.4.2. Mel..........................................................................................................................20

2.5. Cicatrização de feridas..............................................................................................22

2.5.1. Fase de inflamação .................................................................................................23

2.5.2. Fase fibroblástica....................................................................................................24

2.5.3. Fase de remodelagem .............................................................................................26

3. MATERIAIS E MÉTODO....................................................................................................27

3.1. Colheita e preparo das túnicas albugíneas bovinas ...................................................27

3.2. Animais......................................................................................................................27

3.3. Procedimento cirúrgico..............................................................................................27

3.4. Pós-operatório............................................................................................................28

3.5. Laparotomia para obtenção de amostra para biópsia.................................................28

3.6. Histopatologia ...........................................................................................................29

3.7. Análise de dados........................................................................................................29

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ...........................................................................................31

5. CONCLUSÕES.......................................................................................................................37

PRANCHA I................................................................................................................................ 38

PRANCHA II.............................................................................................................................. 39

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 40

1. INTRODUÇÃO

A laparotomia mediana é a abordagem mais freqüente em ato cirúrgico,

utilizada para operações gastrointestinais, assim como em outras especialidades

cirúrgicas, como na angiologia, na ginecologia e na urologia. Em alguns casos, é

realizada em caráter de urgência, e dependendo do tipo de intervenção, limpa ou

contaminada, podem ocorrer complicações consideráveis, como por exemplo,

deiscência aguda, acompanhadas por eventração ou evisceração, onde apresenta índice

em torno de 16% , como nos casos de laparotomias medianas em humanos, e 18% em

animais de grande porte. Dependendo da abordagem cirúrgica, de certos fatores

predisponentes e da idade do paciente, podem exibir taxas de mortalidade variando

entre 9% e 44% (BELLÓN et al., 2005; BELLÓN-CARNEIRO, 2005; RAISER, 1999).

As hérnias abdominais são as causas mais freqüentes de defeito da parede

abdominal (BELLÓN-CARNEIRO, 2005). As más oclusões cirúrgicas são causas

importantes no estabelecimento de hérnias ou na geração de ruptura incisional e

eventração, trazendo conseqüências extremamente sérias para os pacientes (PITREZ et

al., 1998).

Estudos nessa área vêm sendo contínuos na busca de materiais e técnicas que

consigam reduzir o número de deiscência. Até o momento, acredita-se que uma forma

interessante de prevenção dessas complicações, seria a aplicação de biomateriais como

suporte das suturas convencionais, apesar de que alguns estudos estarem associados à

recorrência de defeitos, devido às características do material e à tensão gerada na ferida

cirúrgica (BELLÓN et al., 2005; BELLÓN-CARNEIRO, 2005; RAISER, 1999).

Alguns biomateriais vêm sendo utilizados em reparos ou reforços de tecidos

traumatizados ou desvitalizados da parede abdominal, como nos casos de enxertos em

laparorrafias e das telas cirúrgicas nas herniorrafias abdominais (SMEAK, 1998).

As telas cirúrgicas apresentam algumas desvantagens, como pouca

elasticidade, pois não acompanha o crescimento do indivíduo receptor, além de

promover uma grande reação inflamatória quando usada em locais contaminados, e

irritação de tecidos e órgãos adjacentes (SMEAK, 1998).

As membranas biológicas apresentam baixa antigenicidade (por serem

constituídas quase que exclusivamente por colágeno), alta disponibilidade, baixo custo,

preparo simples, esterilização viável, facilidade de estocagem e utilização, e mínima

reação histológica e tecidual. Estas características favorecem sua escolha, quando

comparadas com outros biomateriais (ALVARENGA, 1992).

O uso da túnica albugínea como um biomaterial, é facilitado por ser de fácil

obtenção, processamento e utilização (WEFER et al, 2002; NUNES, 2007; OLIVEIRA,

2008), servindo como alicerce para a regeneração de tecidos (WEFER, 2002;

OLIVEIRA, 2008). O enxerto de túnica albugínea autóloga utilizado como reforço da

parede abdominal em cães, serviu como excelente substrato e promoveu a precocidade

da cicatrização (NUNES, 2007).

Na busca de um meio de conservação alternativo que apresentasse

características desidratantes, anti-sépticas e anti-imunogênicas semelhantes ou

superiores à glicerina (hoje o meio mais utilizado na preservação de membranas

biológicas), trabalhos foram desenvolvidos testando o mel não processado (ABRAMOV

e MARKICHEVA 1983; SUBRAHMANYAN 1993; AMENDOLA et al., 2000;

AMENDOLA, 2001).

O objetivo deste experimento foi avaliar o comportamento morfológico e

funcional da túnica albugínea bovina conservada em mel de abelha, como xenoenxerto

no auxilio de reparos de parede abdominal.

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Anatomofisiologia do abdome

O abdome é a porção do tronco situada caudalmente ao diafragma. Contém a

maior das cavidades corpóreas, contínua em um plano que passa pelo promontório

sacral e a borda púbica, com a cavidade pélvica mais caudal e muito menor. A cavidade

abdominal possui geralmente o formato de um cone com a base cranial globosa. Seu

eixo longitudinal inclina-se em sentido cranioventral, em um ângulo que varia

dependendo da profundidade do tórax (DYCE, 2004). De acordo com MATERA

(1948), o abdome animal imaginariamente é dividido em duas cavidades, abdominal e

pélvica, é amplo e engloba as vísceras que constituem quase em sua totalidade, aparelho

digestivo e geniturinário.

A cavidade abdominal do cão é dividida por planos e linhas imaginárias,

delimitando regiões e sub-regiões. Anteriormente está a região epigástrica, medialmente

(hemiabdome) a região mesogástrica e posteriormente a região hipogástrica (MATERA,

1948).

A parede abdominal consiste, ventralmente, nos músculos retos do abdômen e

nas aponeuroses de três músculos; oblíquo interno, oblíquo externo e transverso.

Superpostos em três camadas, são por necessidade, expansivos e relativamente finos

(MATERA, 1948; SISSON e GROSSMAN, 1986; KONIG e LIEBICH, 2002; DYCE,

2004). A cavidade dorsalmente é formada pelos corpos das sete vértebras lombares e

discos intervertebrais e pelos pilares do diafragma; lateralmente, pelos músculos psoas

maior e ilieopsoas, formando o teto do abdome (MATERA, 1948; SISSON e

GROSSMAN, 1986; DYCE, 2004).

Mais superficial, o músculo oblíquo externo do abdome, origina-se das

superfícies laterais das costelas e da fáscia lombar com suas fibras (forma de leque) em

sentido cranioventral e mais horizontal nas partes posteriores ao seu trajeto. A inserção

se dá por uma aponeurose que se divide em duas partes (tendões) antes de inserir na

borda lateral e caudal do músculo reto. A porção caudal é bastante espessada e se insere

do ilíaco até o púbis sendo chamado de ligamento inguinal (MATERA, 1948; SISSON

e GROSSMAN, 1986; KONIG e LIEBICH, 2002; DYCE, 2004).

O segundo músculo, o oblíquo interno do abdome, se situa profundamente no

músculo externo, possuindo as fibras em direção caudoventral cruzando com as fibras

do oblíquo externo formando um ângulo reto. Espalha-se em forma de leque. A porção

cranial é robusta e insere-se ao longo do arco costal sobrepondo-se ao músculo reto

caudalmente. O restante insere-se a uma aponeurose estreita no sentido caudal do

músculo. (MATERA, 1948; SISSON e GROSSMAN, 1986; KONIG e LIEBICH, 2002;

DYCE, 2004).

O músculo transverso, o mais profundo da parede lateral, origina-se ao longo do

lado medial do arco costal e dos processos transversos das vértebras lombares. Suas

fibras passam transversalmente e são sucedidas por uma aponeurose que passa

dorsalmente ao reto do abdome unindo-se à linha alba. (MATERA, 1948; SISSON e

GROSSMAN, 1986; KONIG e LIEBICH, 2002; DYCE, 2004).

O quarto músculo, o reto do abdome está situado de forma longitudinal entre as

bainhas aponeuróticas externa e interna. É chato, longo, moderadamente largo

principalmente em região medial. É observado característica muscular dupla, simétrica

separadas apenas pela linha alba. Surge das superfícies ventrais das cartilagens ventrais

costais externais, inserindo na borda púbica. (MATERA, 1948; SISSON e

GROSSMAN, 1986; KONIG e LIEBICH, 2002; DYCE, 2004).

As aponeuroses dos músculos abdominais, em conjunto, de ambos os lados do

corpo, formam a linha alba, uma união fibrosa na linha média ventral, que se estende da

cartilagem xifóide até o tendão pré-púbico (BELLENGER, 1998; St. CLAIR, 1986).

É fundamental o entendimento do arranjo das aponeuroses dos músculos

abdominais, juntamente com o músculo reto do abdômen e com a linha alba, para que

seja obtida a oclusão firme na linha média e nas incisões paramedianas (BELLENGER,

1998).

Histologicamente, a linha alba é derivada do mesmo “pool” de células

embrionárias mesenquimais das fibras musculares, apresentando como característica

diferencial, uma grande quantidade de colágeno tipo I, além de fibroblastos residentes e

capilares. A diferença entre a normalidade e um processo cicatricial que ocorra nessas

estruturas é difícil determinar, uma vez que basicamente a mudança do tipo de colágeno

que se desenvolve no processo cicatricial é do tipo III, enquanto o residente é do tipo I,

dificultando assim a observação de alterações macroscópicas visíveis (HULLAND,

1992).

A parede do abdome é perfurada na região da virilha por uma passagem

denominada anel inguinal. É uma abertura oval na aponeurose do músculo oblíquo

externo, distando cranial ao púbis e medial à borda lateral do músculo reto. Este anel é

responsável por conduzir o testículo ao escroto antes ou após o nascimento. Em ambos

os sexos o anel dá passagem a artéria, veia, vasos pudendo e nervos genitofemural

(SISSON e GROSSMAN, 1986; KONIG e LIEBICH, 2002; DYCE, 2004).

A cicatriz umbilical é uma seqüela do desenvolvimento pós-natal. No momento

do nascimento, o orifício umbilical é ocupado pela inserção do cordão, que se cicatriza

rapidamente. Passa a ser um importante ponto de referência para os cirurgiões,

dividindo a parede umbilical em dois segmentos; pré e retro-umbilical (MATERA,

1948).

O peritônio é a primeira estrutura encontrada após uma incisão completa da

parede abdominal. Uma delicada serosa contendo pequena quantidade de líquido seroso,

sendo constantemente renovado, facilitando o deslizamento das diferentes vísceras que

reveste. Uma vez irritado, o peritônio reage não necessariamente no local da lesão,

podendo levar à formação de aderências (MATERA, 1948; DYCE, 2004).

A cavidade abdominal está constantemente submetida à grande variação de

pressões, que são responsáveis pelos fenômenos de respiração e de expulsão do

conteúdo, tanto abdominal (na defecação, micção, parto e vômito) como de conteúdo da

árvore respiratória, quando há estimulo da tosse. O esforço realizado varia com a

espécie e as condições. (DYCE, 2004).

Excetuando-se pela passagem pélvica, a cavidade abdominal é um espaço

fechado por estruturas resistentes à pressão: ossos, músculos e fáscias. Sua função

principal é manter em conforto os órgãos contidos em seu interior. Ao permanecer em

repouso estacional, os animais fazem pouco uso ativo da musculatura na sustentação das

vísceras, onde tal sustentação é feita por tensão passiva. (MATERA, 1948; DYCE,

2004).

A rigidez do abdome produzida por contração pode ser empregada para proteção

das vísceras. Cães em estresse contraem o abdome dificultando a tentativa para palpar

seu abdome. A dor visceral pode provocar essa contração de modo espontâneo,

generalizado ou local, evitando o possível deslizamento dos órgãos um contra o outro

(DYCE, 2004).

A constituição especial, elástica, da parede abdominal faz com que esta seja

submetida a uma força tangencial, que depende não só da pressão do abdômen, como

também da forma e tamanho do mesmo. Isso é de grande importância no mecanismo

gerador de deiscências ou hérnias, onde deficiências naturais ou criadas por

intervenções cirúrgicas fazem com que a parede abdominal não resista ao aumento da

tensão, terminando por romper-se (READ, 2006).

A pressão abdominal alterada pelo esforço torna-se um fator importante nas

eviscerações e hérnias. Atividades como tosse e o vômito também geram um aumento

de pressão aumentando o risco de rupturas. Alterações na pressão aplicada pelos órgãos

(por exemplo, hipertrofia prostática com hérnia perineal), tendência de alguns órgãos

em se deslocar da sua posição normal e acúmulo de fluidos no interior do órgão são

alguns fatores que predispõem os animais à herniação (HUNT, 2007).

Com a evolução da prenhez, o útero sofre extraordinárias modificações no

tamanho, na estrutura e na posição. Inicialmente na cavidade pélvica, cresce em sentido

cranioventral, deslocando as vísceras para o dorso e lados. Com este deslocamento, o

reto fica em posição dorsal, isolado na pelve. O útero cresce na cavidade abdominal

acomodando na parede ventral, a musculatura estira-se e a pressão abdominal aumenta

até acomodar as necessidades do concepto em crescimento (HAFEZ, 2004).

Possivelmente a expansão uterina poderia forçar o conteúdo abdominal através de um

defeito existente no diafragma ou extensão de uma ruptura do diafragma durante um

evento traumático (FREEMAN, 2005).

2.2. Hérnias

Algumas regiões da parede do abdome apresentam uma constituição mais fraca

(MATERA, 1948). Podendo as hérnias de parede abdominal ser desenvolvidas na

cicatriz umbilical, linha alba, região inguinal e outros pontos de fraqueza muscular

como na região lombar, no períneo e em cicatrizes de cirurgias anteriores

(SCHWARTZ, 1987).

O canal inguinal, caracterizado por uma abertura oval na aponeurose do músculo

oblíquo externo (SISSON e GROSSMAN, 1986), torna-se um ponto potencialmente

predisposto à formação de hérnia. O enfraquecimento e separação dos músculos e

fáscias que formam o diafragma pélvico resultam na hérnia perineal. O anel umbilical

não involuído, predispõe a passagem de estruturas anatômicas da cavidade abdominal

envolvidas pelo peritônio formando as hérnias umbilicais (KRAUS, 1996).

Causada por traumas bruscos, a maior parte das hérnias traumáticas envolve as

regiões; inguinal ou pré-púbica e diafragmática (READ, 2006). O local e o tamanho da

ruptura dependerão da posição do animal no momento do impacto e da localização das

vísceras (FOSSUM, 2005).

Após uma laparotomia, a celiorrafia deve promover aproximação das bordas

livre de tensão com suporte muscular dinâmico (GIROTTO et al., 2003), evitando

falhas promotoras das hérnias incisionais ocorridas dentro dos primeiros sete dias após o

fechamento da cavidade (RAISER, 1999).

2.2.1. Hérnia incisional

Segundo Lima (2002), mesmo obtendo sucesso na intervenção cirúrgica, a

hérnia incisional é um problema eventualmente detectado, contribuído pela inadequação

ou contaminação da sutura do plano anatômico que sustenta a integridade da parede

abdominal. Fatores que provocam tensão sobre a linha de sutura, e outros como: tosse,

vômito, obstipação intestinal, obesidade, gestação, distensão abdominal podem causar

ruptura ou afastamento das bordas da ferida operatória

Silva (2006) e Bernard et al.,

(2007), citaram que fatores locais (supuração, hematoma, edema e seroma) podem

interferir no processo de cicatrização e tornar a incisão mais susceptível às forças de

tensão.

A protrusão dos órgãos abdominais, através da deiscência, é mais comum em

hérnias incisionais agudas. O sinal mais comum de deiscência é a descarga

serossangüínea pela ferida cirúrgica, e em 50% dos casos a etiologia é a infecção.

Complicações cirúrgicas são observadas em 40% dos cavalos submetidos a incisões

abdominais, com drenagem incisional em 32 a 36%, deiscência em 3 a 5%, e formação

de hérnia em 6 a 17% (TAYLOR e Mc GHEE, 1995) .

A hérnia incisional é comum a partir do quinto dia após a cirurgia, além da

técnica operatória deficiente, o comprometimento da vascularização local, o uso

inadequado de fios e de nós que desatam, o tipo de sutura e presença de infecção

contribuem para essa afecção. Na celiorrafia, a sutura dos músculos retos deve ser

restrita às suas lâminas interna e externa, sendo utilizado o fio de monofilamento

inabsorvível ou absorvível de longa duração (RAISER, 1999).

2.3. TRATAMENTO

Independente da hérnia, o tratamento consiste de duas indicações básicas:

redução do conteúdo herniário e reconstituição do defeito da parede abdominal

(STAINKI, 2006). Segundo Smeak (1996), o tratamento cirúrgico das hérnias

abdominais exige não somente a observação dos princípios cirúrgicos de oclusão do

defeito sem tensão e incorporação de tecido, mas também corrigir as causas

fisiopatológicas associadas à herniação do órgão, caso contrário, levará à recidiva ou

óbito.

A cicatrização dos tecidos envolvidos na reconstrução da parede abdominal

depende fundamentalmente da adequada aproximação das bordas da ferida operatória.

A coaptação destas bordas depende em primeira instância do uso adequado do material

de sutura, que deve suportar a tensão na linha de sutura até a formação de tecido

cicatricial com quantidade adequada de tecido fibroso que possa dar suporte por si à

ferida operatória (FAGUNDES, 1995).

Muitas vezes não é possível realizar a correção de defeitos na parede abdominal

com pontos simples, em virtude tanto da escassez de tecidos quanto da alta tensão na

linha de sutura, o que propicia a ocorrência de elevados índices de hérnias incisionais.

Em tais casos, torna-se necessário o uso de próteses conhecidas como telas (LAMONT

e ELLIS, 1988 apud RAMOS, 2002).

2.3.1. Uso das Próteses Sintéticas e Biológicas

O uso de malhas sintéticas para alcançar o reparo da “livre-tensão” tem resultado

em significativa redução na dor pós-operatória, na duração do período de recuperação e

no número de recidivas. Entretanto, as propriedades físicas dos implantes sintéticos

podem causar conseqüências indesejáveis, como aumento do risco de infecção,

formação de seroma, obstrução intestinal associada ao biomaterial, formação de fístula e

falha do reparo desejado de contração da malha (AMID, 1997).

Ansaloni et al., (2005), relataram que estes materiais não absorvíveis são

extremamente biocompatíveis, embora quando implantados estimulem uma reação de

corpo estranho dentro do hospedeiro. Inicialmente com uma reação inflamatória, intensa

deposição de tecido fibrótico inespecífico e conclui com um permanente

encapsulamento do material sintético no tecido hospedeiro. Estas bases fisiopatológicas

explicam o sucesso da prótese de materiais sintéticos não absorvíveis em cirurgia de

hérnia, também sendo razões para complicações relativamente raras, que podem incluir

infecção e dor crônica.

Ramos (2002) comparou a biocompatibilidade da tela de polipropileno e da

submucosa intestinal de suíno (SIS) na correção de defeitos criados na parede

abdominal de cães. Avaliações clínicas diárias foram realizadas durante 60 dias. Os

índices de infecção, hematocisto, deiscência, incorporação do implante e formação de

aderências foram semelhantes entre os materiais utilizados. A histologia e tensiometria

foram realizadas a partir de um corpo de prova obtido da parede abdominal dos cães. Os

resultados obtidos fizeram o autor concluir que a SIS e a tela de polipropileno são

biocompatíveis na correção dos defeitos criados.

As membranas biológicas consistem em implantes de natureza orgânica, livre,

inertes, e que têm como principal característica, uma constituição quase que

exclusivamente de colágeno e por isso apresentam baixa toxicidade, causando poucos

efeitos adversos, quando comparados com os implantes sintéticos (ALVARENGA,

1992).

O emprego de membranas biológicas deve-se, principalmente, à facilidade em

sua obtenção, ao baixo custo, preparo simples, esterilização viável, pouca ou nenhuma

reação tecidual e na fácil estocagem (ALVARENGA, 1992).

Para a coleta e preparo de membranas biológicas, deve-se remover resquícios de

sangue e tecidos indesejáveis. Depois, são colocadas em frascos de vidro de boca larga,

esterilizados e recobertas com solução esterilizante, datados e identificados, estocadas

em temperatura ambiente por no mínimo 30 dias, período considerado satisfatório para

serem utilizadas. Algumas dessas soluções são a glicerina 98%, álcool absoluto,

vaselina, glutaraldeído, solução supersaturada de açúcar a 300% e polivinilpirrolidona a

5%, devendo a membrana permanecer embebida (ALVARENGA, 1992; DALECK et

al., 1992; COSTA NETO et al., 1999).

Eventuais alterações de características do líquido conservante fazem com que o

material seja descartado. Antes de serem utilizadas, as membranas são removidas do

meio de conservação, lavadas em solução fisiológica e mantidas submersas nesta por

período de cerca de 20 a 30 minutos. De modo geral, as membranas reidratadas tornam-

se mais maleáveis e de fácil manipulação (ALVARENGA, 1992).

Várias membranas biológicas têm sido pesquisadas com o objetivo de reparar

alterações anatômicas ou adquiridas na parede abdominal, fornecendo um arcabouço

para o desenvolvimento de um novo tecido e restabelecendo as estruturas afetadas.

(WANTZ, 1991; ALVARENGA, 1992; QUITZAN, 2003; GRECA et al., 2004;

GUIMARÃES et al., 2007).

Algumas complicações surgem sempre que houver falha técnica, especialmente

pela diminuição da resistência por laceração das fibras quando a sutura é feita sob

tensão exagerada, e necrose por exposição inadvertida da ferida operatória

(ALVARENGA, 1992).

A túnica albugínea (espessa cápsula de tecido conjuntivo, que envolve o

testículo, rico em fibras colágenas, conferindo-lhe boa resistência), tem seu uso

facilitado por ser de fácil obtenção, processamento e utilização (NUNES, 2007 e

WEFER et al., 2002), servindo como alicerce para a regeneração de tecidos (WEFER et

al., 2002). O enxerto de túnica albugínea autóloga utilizado como reforço da parede

abdominal em cães, serviu como excelente substrato e promoveu a precocidade da

cicatrização (NUNES, 2007).

WEFER et al., (2002) usaram o enxerto homólogo de túnica albugínea em

coelhos como um biomaterial capaz de prover suporte para a regeneração peniana. Os

autores relatam que, o enxerto apresenta-se mais espesso que a túnica albugínea vizinha,

especialmente no grupo de um mês, não mostrando nenhuma diferença em relação ao

número de células e conteúdo de colágeno entre a túnica dos animais controle e a dos

enxertados. Os autores discutem a provável migração de fibrócitos do anfitrião que

substituíriam as fibras elásticas perdidas e concluem que o enxerto de matriz acelular

homólogo é um biomaterial de fácil processamento e controle durante a cirurgia, provê

um suporte para a regeneração natural e parece ser satisfatório para enxertar defeitos de

túnica albugínea. Além disso, o enxerto de túnica albugínea acelular serve como um

bom modelo para avaliar auto-regeneração de órgãos.

2.4. Meios de Preservação

Durante muitos séculos, a procura por métodos para conservação de materiais

biológicos vem sendo constante, seja pelo crescente uso dos transplantes homólogos e

heterológos em cirurgia restauradora, seja pelas suas vantagens sobre os demais

materiais (LEITE et al., 1979).

Vários estudos têm sido realizados a fim de se obter um meio ideal para

preservação de tecidos biológicos, meio este que seja de fácil obtenção, transporte e sem

custos elevados, facilitando o emprego cirúrgico das membranas biológicas em qualquer

situação. A solução preservadora deve possuir um alto poder estabilizador impedindo a

total decomposição dos tecidos e o crescimento de microorganismos, manter ao máximo

a integridade celular, aumentar a resistência à tração dos tecidos e atuar por um período

de tempo prolongado (MOTA et al., 2002).

Antes de se implantar uma membrana conservada em soluções desidratantes, é

necessário realizar a sua hidratação, bem como remover o excesso desta substância

(ALVARENGA, 1992; BRUN et al., 2004).

2.4.1. Glicerina

A glicerina a 98% é o meio mais utilizado na conservação de tecidos, destinados

às cirurgias reconstrutivas, por apresentar propriedades anti-sépticas, rápida ação

desidratante e fixadora, mantendo a integridade celular e a textura original dos tecidos

(ALVARENGA, 1992).

Sendo empregada na conservação da dura máter, peritônio bovino, peritônio de

cão, pericárdio de eqüino, traquéia de cão, cápsula renal de coelho, tendão calcâneo de

cão, membrana do cordão umbilical de bovino, túnica vaginal, artéria carótida, ossos,

ligamento nucal de bovino, músculo diafragma de cão, bexiga urinaria de cão, e a túnica

muscular do intestino delgado de cão (WANTZ, 1991; ALVARENGA, 1992;

QUITZAN, 2003; GRECA et al., 2004; GUIMARÃES et al., 2007).

As membranas biológicas conservadas em glicerina à temperatura ambiente são

muito utilizadas por ser facilmente manuseadas, ter baixo custo e bons resultados

(PIGOSSI, 1967; ALVARENGA, 1992 e VICENTI et al., 2002). Quando utilizadas

dessa forma devem ficar por um período mínimo de 30 dias, antes do procedimento

cirúrgico (RABELO et al., 2004 e MAZZANTI et al., 2004). O tempo mínimo de

conservação do biomaterial na glicerina garante a atenuação imunogênica assim como o

seu efeito antimicrobiano (MAZZANTI et al., 2004).

A histologia revelou que o peritônio bovino em glicerina por 60 dias

praticamente não sofre alterações. Somente as fibras musculares apresentavam-se mais

acidófilas, retraídas e com núcleos condensados, achado compatíveis com a ação

desidratante da glicerina (DALECK et al., 1988).

Esta ação propicia seu poder antisséptico e ocorre por causa da sua acentuada

hidrofilia. Havendo assim uma ligação co-valente com as moléculas de hidrogênio

presentes na água, ou seja, uma ligação eletrostática entre os átomos. Acredita-se que a

glicerina tenha contato com a água das células quando ela penetra nessas através dos

poros existentes nas suas membranas, isto ocorreria porque as moléculas da glicerina

têm tamanho muito pequeno (PIGOSSI, 1967 e PIGOSSI et al., 1971).

Sabe-se que temperaturas altas destroem a maioria dos vírus e que as baixas

podem exaltar sua virulência, mas, por outro lado os vírus não resistem à temperatura

ambiente por períodos prolongados e variáveis. Sendo assim, como a conservação de

tecidos pela glicerina é feita em temperatura ambiente e este biomaterial é conservado

por longos períodos, este método pode evitar a transmissão de doenças com etiologia

viral em material inadvertidamente contaminado (PIGOSSI, 1967 e PIGOSSI et al.,

1971).

2.4.1. Mel

Na busca de um meio de conservação alternativo que apresentasse

características desidratantes, anti-sépticas e anti-imunogênicas semelhantes ou

superiores à glicerina, trabalhos foram desenvolvidos testando o mel não processado

(AMENDOLA et. al,. 2000; AMENDOLA, 2001).

O mel tem sido utilizado desde a antiguidade como substância capaz de

conservar tecidos. Indígenas do Ceilão, após cortarem a carne dos animais e a

impregnarem com mel, colocavam-nas em buracos de arvores à cerca de um metro do

solo e esse alimento mantinha-se apto para o consumo por período de até um ano

(IOIRISH, 1981; citado por AMENDOLA et al., 2003).

GREENWOOD (1993), comentou que o mel teve uso no tratamento de

enfermidades de seres vivos desde 2000ac., como relatam evidências encontradas no

Egito. Nessa época já se sabia dos benefícios desse substrato em relação ao processo de

reparação de feridas, promovendo a absorção de edema, limpeza de contaminação,

promoção de crescimento de tecido e diminuição da produção de odores desagradáveis.

Alguns tecidos têm sido conservados em mel para posterior implantação em

seres vivos. SUBRAHMANYAN (1993) utilizou o mel como conservante de pele para

implante em humanos, acometidos por queimaduras e úlceras. Os implantes foram

acondicionados em frascos com mel e mantidos à temperatura de 4°C e os resultados

obtidos ao final do estudo foram satisfatórios, ainda que três pacientes necessitassem de

nova internação para que houvesse adesão da pele implantada.

ABRAMOV e MARKICHEVA (1983) analisaram os resultados da

ceratoplastia lamelar usando córnea conservada em solução contendo 100% de mel. A

intervenção com propósitos curativos foi realizada em 43 humanos acometidos de

queimaduras oculares, úlceras corneanas e ceratites. Os resultados obtidos foram

satisfatórios, sendo que na maioria dos casos a córnea tornou-se transparente. Os autores

recomendaram esse material para o uso em pacientes clínicos.

Segmentos ósseos conservados em mel apresentaram um aspecto físico

variável, diferindo aparentemente apenas de sua coloração em relação ao momento em

que foram coletados, pois se tornaram amarelados e era possível perceber a

impregnação de conservante em todos os pequenos poros. A rigidez óssea foi mantida,

pois não foram observadas fissuras longitudinais nem rachaduras durante o ato de

serrar, nos diferentes períodos de conservação, ao contrário do que acontece com outros

meios de conservação (AMENDOLA et al., 2003).

Amendola et al., (2003) verificaram a presença de bacilos na análise

microbiológica do mel utilizado em seu trabalho, apesar de não haver acontecido

nenhum sinal de infecção durante o decorrer do trabalho.

Embora o mel seja utilizado no tratamento de enfermidades em seres vivos

desde 2000 a.C., como mostram evidências encontradas no Egito (GREENWOOD,

1993), e ter como principal indicação medicinal e tratamento de feridas (POSTMES et

al., 1993), a sua escolha como meio para a preservação da túnica albugínea bovina,

além de ser uma opção tão eficaz quanto a glicerina a 98%, foi baseada principalmente

nos resultados satisfatórios obtidos em pesquisas nas quais foi utilizado para a

conservação de tecidos de pele (GUPTA, 1977; SUBRAHMANVAN, 1993), córnea

(ABRAMOV e MARKICHEVA, 1983) e ossos (MSCHVIDOBADSE, 1978;

AMENDOLA, 2001).

POSTMES et al., (1993) comentaram que as propriedades antibactericidas do

mel, assim como do açúcar, são derivadas da produção de um grande nível de

osmolaridade local, dificultando a proliferação microbiana. Entretanto, no caso do mel,

a atividade antimicrobiana pode ser atribuída também a um composto conhecido como

peróxido de hidrogênio, produto final de uma reação enzimática entre a glicose oxidase

da abelha com a glicose encontrada diluída no mel.

GREENWOOD (1993) relatou que méis oriundos de diferentes floradas

possuem maior ou menor grau de ação sobre germes, além de atuar de forma seletiva

em alguns casos, não destruindo um agente que o de outra flora destruiria. POSTMES et

al., (1993) comentaram ainda que é muito importante o tipo de florada em que o mel foi

obtido, sendo que menor importância tem o grau de diluição desse material. Em um

estudo utilizando o método de diluição em Agar e tendo como agentes Staphylococcus

aureus, Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli, consideraram que o produto

originário de floradas de limeira demonstrou maior e mais ampla atividade bactericida

quando comparados aqueles originários de floradas de outras árvores frutíferas e acácia.

Não houve crescimento de nenhum dos microorganismos anteriormente citados quando

foi utilizado o mel obtido de limeira.

O fato de um determinado tipo de mel possuir maior poder antimicrobiano,

quando comparado ao de outra florada, é explicado por IOIRISH (1981) e

GREENWOOD (1993), que comentaram que essas flores possuem diferentes

substâncias antimicrobianas e conforme o tipo de mel a ser produzido pelas abelhas

também apresentarão diferentes graus de atividade germicida.

POSTMES et al., (1993) comentaram que muitas vezes são encontrados bacilos

não patogênicos em diferentes tipos de méis. Os mesmos autores comentaram ainda que

o mel utilizado para propósitos de conservação de tecidos deve ser obtido através de

colméias livres de pesticidas e antibióticos, como a tetraciclina, pois podem apresentar

resíduos. Ainda, a adição de 5% de sangue ovino ao mel apresentou completa inibição

da atividade antimicrobiana, comprovado por exames laboratoriais. Esse fato que

ressalta a importância da realização de uma boa toalete de membranas biológicas antes

de sua conservação neste meio.

2.5. Cicatrização de feridas

Os tecidos lesionados curam-se por regeneração, reparo, ou a combinação

destas duas modalidades. A regeneração tecidual é a reposição do tecido lesionado ou

perdido com tecido que é estrutural e funcionalmente similar. O reparo tecidual é a

formação do tecido cicatricial não funcional. Os animais das ordens superiores possuem

capacidades regenerativas limitadas; portanto, a proliferação epitelial e fibroblástica

substitui a regeneração (BRASILEIRO FILHO et al., 1994).

A cura de uma ferida é uma cascata complexa de eventos bioquímicos e

celulares em resposta à lesão tecidual. Para que um ferimento seja curado com êxito,

esses eventos devem ser instituídos em

uma seqüência apropriada, e o resultado final

(geralmente uma cicatriz de tecido conjuntivo) representa o somatório coletivo de todos

esses eventos (PROBST, 1998).

O processo de cicatrização das feridas pode ser organizado didaticamente em:

1) Fase de inflamação, 2) Fase fibroblástica e 3) Maturação e Remodelagem. Estes

eventos ocorrem de maneira ordenada, sendo parcialmente superpostos, dependendo de

fatores intrínsecos e extrínsecos para acontecer (PROBST, 1998).

2.5.1. Fase de inflamação

Em uma lesão tecidual (seja por um insulto térmico, químico, traumático, ou

biológico), na maioria dos casos, ocorre uma solução de continuidade da integridade

vascular da área lesionada, levando a respostas vasculares, celulares e químicas que

limitam a perda de sangue e iniciam o reparo (COTRAN et al., 2000).

Com isso ocorre a hemostasia da ferida com proteção física, já que o coágulo

funciona como um selante da incisão, evitando desidratação e infecção da ferida

(FOWLER, 1993).

A resposta imediata é a vasoconstrição no local lesionado. A lesão tecidual

resulta na exposição dos constituintes do sangue ao colágeno e aos fatores teciduais,

iniciando as vias da coagulação (FOWLER, 1993).

As plaquetas se agregam e liberam seus grânulos, os elementos teciduais

tromboplásticos são liberados, iniciando-se o processo de coagulação e ativação do

complemento. Os mecanismos da coagulação transformam a protrombina em trombina,

que converte o fibrinogênio em fibrina, sendo sucessivamente polimerizada

transformando-se em coágulo estável. O coágulo sanguíneo formado na ferida

interrompe o sangramento e adere entre si às bordas da ferida, caso não haja defeitos

teciduais. Além da sua contribuição pra a coagulação sanguínea, as plaquetas ativadas

liberam fatores quimiotáxicos e de crescimento, que estimulam a migração celular até a

ferida, e auxiliam no reparo (COTRAN et al., 2000)

Após, ocorre uma dilatação secundária dos pequenos vasos locais por ação das

cininas, componentes do complemento e das prostaglandinas

Os leucócitos são atraídos

até a ferida por várias substâncias. Visto que os neutrófilos e monócitos se deslocam até

a ferida nas mesmas proporções com que se encontram na circulação geral, os

neutrófilos inicialmente predominam. Cerca de 24 horas após a incisão, as margens da

ferida estão intumescidas por exsudato fluido e apresentam infiltrado neutrofílico

(FOWLER, 1993). Sua principal função é a eliminação de bactérias que contaminam a

ferida. Na ausência de bactérias, a inflamação neutrofílica se resolve mais rapidamente,

deixando os monócitos como o principal tipo celular (FOWLER, 1993; COTRAN et al.,

2000).

Após penetrarem na ferida, os monócitos se tornam macrófagos, ou coalescem

e formam células gigantes multinucleadas, que fagocitam bactérias, tecido necrosado e

corpos estranhos. Os macrófagos também liberam uma série de substâncias

biologicamente ativas, como os mediadores vasoativos, fatores de crescimento, agentes

quimiotáxicos e enzimas. Os fatores de crescimento são proteínas que ativam e atraem

fibroblastos para iniciar suas funções de reparação. Portanto, o macrófago desempenha

papel central na transição entre a inflamação e a fase fibroblástica (FOWLER, 1993;

COTRAN et al., 2000).

A vasodilatação local, o extravasamento de líquido para o espaço extravascular

e a oclusão dos vasos linfáticos são responsáveis pelos sinais clássicos da inflamação:

rubor, tumor (tumefação), e calor. A pressão, e talvez a estimulação química, produz o

quarto sinal – a dor. A duração e a intensidade do processo inflamatório dependem da

gravidade do traumatismo (PROBST, 1998).

2.5.2. Fase fibroblástica

Os processos de reparo têm início quase imediatamente após a ocorrência do

ferimento à medida que coágulos sangüíneos e outros restos teciduais vão sendo

removidos (estágio inflamatório). Neste estágio é formado o tecido de granulação, com

o intuito de preencher o espaço da lesão e servir de base para diversos eventos

importantes que resultarão na formação da cicatriz (ANDRADE, 1995).

Os macrófagos, agora em grande maioria, liberam fatores de crescimento e

quimiotáxicos, que induzem as células-tronco mesenquimais, basicamente associadas à

adventícia dos vasos sanguíneos, a se diferenciar em fibroblastos, que em seguida

migrarão para a ferida. As células endoteliais também respondem a estes estímulos,

formando brotos de capilares. Os macrófagos, fibroblastos e capilares se deslocam para

a ferida como unidade, empregando filamentos de fibronectina e fibrina como suporte

(orientação por contato). Os capilares em brotamento liberam o ativador de

plasminogênio, que dissolve os filamentos de fibrina à medida que vão sendo

produzidos o colágeno e a matriz extracelular pelos fibroblastos. A velocidade de

produção do colágeno aumenta rapidamente, até a altura do 14° dia. Por volta de três

semanas, a produção do colágeno fica estabilizada (FOWLER, 1993).

Os fibroblastos são seguidos de perto por novos capilares que têm função

importante na formação do tecido de granulação. As células endoteliais proliferam por

ação de agentes quimiotáticos e mitogênicos conhecidos como fatores angiogênicos. O

endotélio dos capilares adjacentes emite filopódios que digerem a membrana basal e se

alongam no espaço intersticial, formando prolongamentos que, após divisão celular, se

destacam como uma nova célula endotelial. Esta célula sofre novas mitoses, formando

brotos em direção ao coágulo que sela a ferida (RISAU, 1997). As pontas dos vasos em

proliferação exibem extremidades dilatadas cujo lúmen é repleto de eritrócitos,

plaquetas e poucos leucócitos. Os novos capilares são extremamente permeáveis,

sangram facilmente e proliferam gradualmente em áreas limpas pelos macrófagos,

juntando-se uns aos outros pra formar alças capilares. Dentro de poucos dias eles se

desenvolvem em arteríolas, capilares verdadeiros ou vênulas, dependendo da pressão

intravascular e do fluxo sangüíneo (COTRAN et al., 2000).

À medida que os fibroblastos chegam e se difundem na ferida digerem o ácido

hialurônico da MEC. Ao mesmo tempo, depositam colágeno em uma base de

fibronectina e glicosaminoglicanos, de maneira desorganizada. A princípio, são

dispostas radialmente em um único plano, mas outras camadas de fibras aparecem

subseqüentemente, de forma irregular, em ângulos retos com as primeiras. A disposição

dessas fibras também parece ser influenciada pelas linhas de tensão da ferida. Os

colágenos tipo I e III são os principais colágenos fibrilares comprometidos na MEC e

podem ser vistos na ferida a partir do quinto dia, atingindo sua concentração máxima na

terceira semana após o trauma (FOWLER, 1993). O colágeno tipo III é predominante

nas feridas, e à medida que o ferimento se remodela o colágeno tipo I é depositado em

quantidades crescentes, chegando a ser então o predominante. Ao mesmo tempo,

começa a haver redução da síntese de glicosaminoglicanos, especialmente do ácido

hialurônico. As células fagocitárias vão desaparecendo e o tecido de granulação passa a

ser constituído por um tecido conjuntivo progressivamente mais denso e menos

vascularizado, situado logo abaixo da epiderme já cicatrizada (ANDERSON e SCOTTI,

1980; BRASILEIRO FILHO et al., 1994).

O tecido de granulação formado, tendo este nome pelo aspecto de grânulos da

sua superfície, é caracterizado pelo aspecto avermelhado, sendo conseqüência da

divisão e migração das células reparativas formando um novo e rico leito capilar

(angiogênese) (FERGUSON e LEIGH, 1998). Além disso, contém leucócitos e matriz

extracelular (MEC) formada por fibras colágenas finas, ácido hialurônico e moderada

quantidade de proteoglicanos (BRASILEIRO FILHO et al., 1994).

2.5.3. Fase de remodelagem

Nesta fase, a densidade celular e a vascularização da ferida diminuem,

ocorrendo ainda, remodelação do tecido cicatricial formado anteriormente. Alguns dos

fatores de crescimento modulam a síntese e a ativação das metaloproteinases, enzimas

produzidas pelos fibroblastos, cuja ação consiste em degradar componentes da MEC

(COTRAN et al., 2000). Ocorre reorganização e alinhamento das fibras aumentando a

resistência do tecido e diminuindo a espessura da cicatriz, reduzindo deformidade

(FERGUSON e LEIGH, 1998). Duas semanas após o trauma, a resistência da cicatriz

corresponde a cerca de 10 a 20% da resistência da região lesada, aumentando

progressivamente até atingir cerca de 80% da resistência original. Esse aumento se dá

pela remodelação das fibras de colágeno, especialmente pelo aumento da quantidade das

do tipo I e das ligações transversais entre as suas moléculas (BRASILEIRO FILHO et

al., 1994).

3. MATERIAL E MÉTODO

3.1. Colheita e preparo das túnicas albugíneas bovinas

As túnicas albugíneas foram colhidas de bovinos sadios, mestiços, pesando em

média 120 kg, criados no Colégio Estadual Agrícola Antônio Sarlo, situado na cidade

de Campos dos Goytacazes no Estado do Rio de Janeiro.

Após orquiectomia, através de acesso escrotal, os testículos hígidos passaram

por uma toalete, segundo ALVARENGA (1992). Em seguida, as túnicas albugíneas, já

destacadas, foram rigorosamente lavadas em solução fisiológica e transferidas para

recipientes estéreis, contendo mel, onde foram mantidas por período de dois anos e seis

meses antes de serem utilizadas como xenoenxerto.

Realizou-se uma avaliação histológica, da túnica albugínea conservada em mel,

antes de sua utilização no referido experimento. Antes de sua implantação, foi lavada e

imersa em solução fisiológica por quinze minutos.

3.2. Animais

Doze cães mestiços, fêmeas, com idade estimada entre um e dois anos, com peso

variando entre 15 a 25 kg, provenientes do Centro de Controle de Zoonose (CCZ) da

cidade de Campos dos Goytacazes no Estado do Rio de janeiro. Os animais foram

tratados segundo as normas do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA,

2000).

Os animais foram submetidos a exame clínico e laboratoriais para constatação da

higidez, permanecendo, alojados em canis (3mX3m), em condições de temperatura e de

luminosidade naturais. Alimentados, duas vezes ao dia, com ração comercial (Bill Dog

Power, Campinas, Brasil) e água potável ad libitum antes e após os procedimentos

cirúrgicos.

3.3. Procedimento cirúrgico

Os animais foram avaliados clinica e laboratorialmente no pré-operatório. Após

constatação do estado de saúde dos animais, estes passaram por um período de jejum

alimentar de 12 horas e hídrico de 2 horas.

Como medicação pré-anestésica os animais receberam 0,05 mg/kg de

acepromazina por via intramuscular (IM). Sob tranqüilização, foi instituído o acesso

venoso e a tricotomia da região ventral e lateral do abdome. A indução anestésica foi

feita com proporfol, na dose de 5 mg/kg via intravenosa (IV) e a manutenção anestésica

com isofurano em circuito semifechado.

A equipe cirúrgica composta por cirurgião, auxiliar, instrumentador, enfermeiro

e anestesista, permaneceu durante todos os procedimentos cirúrgicos.

Os animais foram posicionados em decúbito dorsal sendo realizada a anti-

sepsia da região operatória com polivinilpirrolidona – iodo ativo 10%. Os cães foram

divididos, aleatoriamente, em quatro grupos, contendo três animais cada grupo. No

grupo I (controle) era realizado celiotomia longitudinal mediana retroumbilical (Prancha

I, foto A), seguida de laparorrafia utilizando padrão de sutura interrompida em X

(Prancha I, foto B), em plano único com fio Poliglactina 910 (Vicryl®, n° 2.0). No

grupo II, grupo III e grupo IV, era realizada a celiotomia longitudinal mediana

retroumbilical de cinco centímetros, seguida de laparorrafia empregando-se o mesmo

padrão de sutura e fio. Posteriormente, aplicou-se a túnica albugínea (5cm) sobre a

sutura da parede abdominal, como reforço da sutura. Esta era fixada por quatro pontos

de reparo à parede, seguida da sutura contínua em guarda-grega (prancha I, fotos C e D)

com fio Poliglactina 910 (Vicryl®) n° 2.0). Em todos os grupos, era realizada a sutura

da pele com pontos separados em “U” (Prancha 1, fotos E e F).

Após a colocação do enxerto nos grupo II, III e IV, estes permaneceram com o

implante por 30, 60 e 90 dias, respectivamente

3.4. Pós-operatório

As feridas cirúrgicas foram avaliadas e graduadas durante todo o período pós-

operatório quanto ao aspecto (deiscência de sutura, infecção e formação de seroma) em:

satisfatório (ferida sem secreções e infecção ou sinais de deiscência) e Insatisfatório

(ferida com secreções e infecção ou sinais de deiscência).

3.5. Laparotomia para obtenção de amostra para biópsia

Após o período pós-operatório indicado para cada grupo, foi realizada uma nova

laparotomia, onde se retirou a túnica albugínea e uma porção da parede abdominal

próxima a esta. Em cada data estabelecida de coleta dos grupos testes, também foi

coletado material de um animal do grupo controle.

3.6. Histopatologia

As amostras retiradas eram fixadas em formalina neutra tamponada a 10% e

enviadas para o Setor de Morfologia e Anatomia Patológica da UENF e mantidas por

um período mínino de 48 horas para fixação plena.

Após a fixação, as peças eram clivadas (com atenção para o enxerto, os limites

da ferida e a área de sutura) e desidratadas em soluções aquosas alcoólicas, de

concentrações crescentes, diafanizadas em xilol e incluídas em parafina histológica.

Cortes teciduais de 5 µm eram retirados em micrótomo semi-automático (Leica – RM

2145 Digital) em lâminas histológicas, que posteriormente eram coradas pela

hematoxilina e eosina.

As seções teciduais eram avaliadas por microscopia óptica de luz branca e

polarizadas (Olympus BX41, MI, USA).

3.7. Análise dos dados

Na avaliação microscópica foi utilizado um escore adaptado de Nunes (2007).

Selecionaram-se os campos mais representativos com objetiva de 10x e em seguida com

a de 40x, examinaram-se 3 campos, aplicando os seguintes escores:

Grau de inflamação: Segundo Nunes (2007), a reação inflamatória aguda é

caracterizada por predominância de polimorfonucleares e a crônica por mononucleares.

= Zero (0) – considerado ausência de reação inflamatória devido a poucas células

inflamatórias, com número inferior a 10 polimorfonucleares e mononucleares por

campo.

= Um (1) – considerado reação inflamatória aguda leve caracterizada por predominância

de polimorfonucleares com 10 a 50 células por campo, com raros mononucleares,

inferior a 10 células por campo.

= Dois (2) – considerada reação inflamatória aguda acentuada com predominância de

polimorfonucleares, com número superior a 50 células por campo e com raros

mononucleares, inferiores a 10 células por campo.

= Três (3) – reação inflamatória crônica com predominância de mononucleares com

número superior a 50 células por campo associada a polimorfonucleares.

= Quatro (4) – reação inflamatória crônica com predominância de mononucleares,

superior a 50 células por campo.

Granulação: observou-se a presença de fibroblastos, neovascularização, síntese

e deposição de colágeno para determinar o grau de fibrose na linha de sutura, tendo em

vista o processo de cicatrização.

= Um (1) – Granulação em 1º estágio, ocorrência de tecido de granulação caracterizado

por fibroblastos jovens e neovascularização.

= Dois (2) – Início de fibrose com granulação incipiente, representada pela presença de

fibroblastos, não havendo sinais de deposição de colágeno.

= Três (3) – Fibrose densa com presença de raros fibroblastos e intensa deposição de

colágeno, ou seja, cicatrização.

Processo de absorção do enxerto: verificando-se sinais de dissolução do

enxerto.

Zero (0) – Considerado como ausência de processo de absorção, não havendo com isso

sinais de dissolução do enxerto.

Um (1) – Início do processo de absorção, apresentando início da dissolução do enxerto.

Dois (2) – Absorção propriamente dita caracterizada por sinais intensos de hidrólise e

dissolução.

Três (3) – Processo final de absorção com dissolução total do enxerto em meio ao

processo de hidrólise.

Viabilidade do enxerto: Observou-se a ocorrência de fibroblastos,

neovascularização, síntese e deposição de colágeno, considerando-se pelo menos duas

características abaixo descritas:

I) Satisfatório: presença de fibroblastos ativos, com boa vascularização e maior síntese e

deposição de colágeno;

II) Insatisfatório: presença de fibroblastos inativos, com vascularização comprometida e

menor síntese e deposição de colágeno.

4. RESULTADO E DISCUSSÃO

O mel utilizado neste trabalho foi analisado microbiologicamente e não

apresentou microorganismos, e o mesmo foi encontrado por SUBRAHMANYAM

(1993) e POSTMES et al., (1993). Apesar de esses achados serem favoráveis,

POSTMES et al., (1993) comentaram que o mel não deve ser considerado uma

substância estéril, sendo necessária a análise microbiana sempre que este meio for

utilizado com propósitos conservadores e medicinais.

Assim como citado por COSTA (1996), para a glicerina 98%, por PINTO JR

(1995), para tintura de iodo a 2%, e por ALIEVI et al., (2007) para o mel, empregado na

conservação de tecido ósseo, este ultimo se mostrou eficiente na preservação de túnica

albugínea bovina à temperatura ambiente. Alievi et al., (2007) comentam que o mel

apresenta baixo custo, fácil obtenção e dispensa equipamentos especiais para colheita e

estocagem. Recomenda-se, porém, que os frascos utilizados para estocagem e

conservação membrana sejam mantidos em local escuro e com temperatura amena, pois

as altas temperaturas e a luz podem afetar as propriedades conservantes do mel

(MATHEWS e BINNIGTON, 2002).

Segundo BRUN el al., (2002), a capacidade de preservação de membranas

biológicas em temperatura ambiente é garantida por até onze meses. Sendo que, no

presente estudo a xenoenxertia com túnica albugínea bovina, conservada em mel, foi

mantida em temperatura ambiente por dois anos e seis meses, mostrando-se ainda viável

para a utilização em reparo de parede abdominal.

Os tecidos biológicos, sempre que possível a sua escolha, apresentam diversas

vantagens quando comparados com outros materiais, pois existe a possibilidade desse

tecido incorporar-se no organismo receptor ou servir de suporte durante o período de

reparação (DALECK, 1988; RANZANTI, 1986). A conservação da túnica albugínea

bovina em mel, foi satisfatória, mantendo sua elasticidade e aparente resistência.

A túnica albugínea conservada em mel, utilizada na presente investigação,

macroscopicamente, apresentou-se amarelada, quando comparada ao seu aspecto no

momento da coleta (natural), percebendo-se semelhança da coloração da túnica com a

do conservante usado. Essas observações corroboram com as de AMENDOLA et al.,

(2003), onde os segmentos ósseos conservados apresentavam-se amarelados, sendo

observado a provável impregnação do meio conservante.

A microscopia desta túnica conservada em mel praticamente não sofreu

alterações. Apresentou um aspecto desvitalizado, com as fibras colagênicas retraídas,

moderadamente basofílicas e anucleadas. Esses aspectos são compatíveis com a ação

desidratante do mel. DALECK (1988 e 1992) relata características histológicas

semelhantes ao conservar em glicerina a 98%, o peritônio bovino; RANZANTI (1986)

também descreve resultados semelhantes ao conservar o pericárdio em glicerina 98%.

Estes autores descrevem bons resultados ao utilizarem essas membranas em cirurgias

reparadoras em cães.

As túnicas mostraram aparência enrugada, conferida pelo poder desidratante do

mel (MAZZANTI et al., 2003; AMENDOLA el al., 2003). Antes de sua utilização, as

membranas foram removidas do meio de conservação, lavadas em solução fisiológica e

mantidas submersas nesta por um período mínino de quinze minutos. Após a

reidratação a membrana perde a sua aparência enrugada, além de tornar-se mais

maleável e de fácil manipulação (ALVARENGA, 1992). Optou-se pela não inclusão de

antibióticos na solução hidratante, no presente experimento, pois poderia mascarar os

resultados. Conduta semelhante adotada por GONÇALVES (2000) e MAZZANTI et

al., (2001) demonstra ser apropriada.

A sutura contínua em guarda-grega utilizada na fixação da túnica albugínea à

parede abdominal nesta investigação, conferiu boa resistência, a membrana manteve-se

adequada, reforçando a sutura realizada na referida região, o mesmo relatado por

DALECK et. al,. (1992). Ainda, mostrou-se elástica e aparentemente resistente, não

sofrendo esgarçamento quando transfixada pelas suturas, de acordo com os achados de

RODASK et. al., ( 2000).

Nenhum cão, do referido experimento, veio a óbito e também não foram

evidenciados sinais de rejeição do xenoenxerto. Isto se justifica pela ação antigênica e

anti-séptica do conservante tornando dispensável a utilização de imunossupressores,

mesmo neste caso que se trata de um xenoenxerto, fato também constatado por

AMENDOLA et. al., 2000; AMENDOLA, 2001.

No pós-operatório, os animais obtiveram pleno restabelecimento após seis horas,

tornando-se ativos e com apetite, demonstrando que o protocolo anestésico estabelecido

e o manejo empregado foram adequados, segundo Colégio Brasileiro de

Experimentação Animal (COBEA, 2000).

Quanto à avaliação da ferida cirúrgica, estas apresentaram evolução satisfatória,

sem evidente sensibilidade local, hipertermia ou quaisquer outros sinais, com um tempo

médio para a retirada dos pontos de oito dias, coincidindo com os relatados de

MATERA (1981), RAISER (1999) e VICENTI et al., (2002).

Na avaliação histopatológica da parede abdominal do grupo controle (sem túnica

albugínea), nas preparações e coloração de rotina (hematoxilina e eosina), observaram-

se características fisiológicas de inflamação, granulação e reparo tecidual, segundo

BRASILEIRO FILHO et al., (1994).

Os animais controle referentes a 30 e 60 dias, apresentaram tecido cicatricial

incipiente, representado por neovascularização e granulação discretas. Aos 60 dias,

havia resquícios de filamentos do fio poliglactina 910, quando comparada a integridade

do fio observada aos 30 dias. Ao passo que, aos 90 dias, observou-se tecido cicatricial

com granulação discreta no interior da cicatriz, caracterizando a fase de remodelagem.

O fio poliglactina 910 de acordo com FOSSUM (2005) e MAMM et. al., (1996),

é plenamente absorvido aos 60 dias, fato encontrado neste estudo, reforçado pela

ausência do fio aos 60 e 90 dias, portanto não suscitando reação inflamatória tipo corpo

estranho, não interferindo nos tratamentos experimentais subseqüentes.

O implante, aos 30 dias, foi facilmente identificado no momento da colheita e na

análise histológica.

A microscopia óptica revelou que ao redor da túnica, principalmente na interface

com a parede abdominal, havia um infiltrado inflamatório constituído por neutrófilos e

por mononucleares. Associado, havia proliferação fibroblástica, deposição de colágeno

na periferia do enxerto e neovascularização discreta, além de formação de cápsula de

tecido conjuntivo margeando a túnica enxertada (nos períodos mais tardios, 90 dias).

Algumas células inflamatórias e fibroblastos também eram encontrados entre as fibras

da membrana enxertada. Estes resultados são semelhantes àqueles encontrados por

DALECK et al., (1988).

Aos 60 dias, o enxerto, macroscopicamente, não era facilmente identificável.

Microscopicamente verificou-se uma maior população de células inflamatórias quando

comparado com o material colhido aos 30 dias. A fibroplasia era mais evidente e as

fibras conjuntivas e as células inflamatórias se entremeavam, de forma mais discreta,

entre as fibras da túnica albugínea. Estas apresentavam uma ligeira dissociação,

aparentemente em função do infiltrado inflamatório e conjuntivo.

Aos 90 dias, a túnica não foi identificada macroscopicamente, enquanto que

histologicamente, pode-se observar infiltração de mononucleares e fibroblastos ao redor

e entre as fibras da membrana enxertada, mantiveram as características iniciais, ou seja,

túnica albugínea desvitalizada, moderadamente basofílica e anucleada. No entanto, era

evidente a sua dissociação, e o preenchimento do espaço entre elas por tecido

conjuntivo cicatricial e raros mononucleares. Evidenciado também deposição de

colágeno em partes do enxerto, formação de cápsula de tecido conjuntivo que a envolvia

e neovascularização discreta no interior do mesmo (Prancha II, fotos A e B).

No decorrer da evolução do processo, ficou evidenciado, um aumento no

número de células inflamatórias. Sendo que, aos trinta dias, reação inflamatória é

considerada aguda, com predominância de polimorfonucleares e com raros

mononucleares; aos sessenta dias, reação inflamatória crônica com predominância de

mononucleares associada a raros polimorfonucleares; e, aos noventa dias, reação

inflamatória crônica com predominância de mononucleares.

Neste estudo, o fio poliglactina 910 (Vicryl®) n° 2.0 mostrou-se resistente e de

fácil manuseio, além de suportar o gradiente de pressão sobre a região. Em um animal

do grupo controle (30 dias) e em um animal do grupo do implante 30 dias, constatou-se

uma reação granulomatosa supurada, com ocorrência de células gigantes tipo corpo

estranho, associada ao fio, evidenciada na região onde este ancorava a referida túnica

(Prancha II, foto F).

EURIDES et. al., (1994), utilizaram segmento livre de peritônio-muscular em

reparo de defeito provocado no diafragma de cães. Estes autores verificaram, no mesmo

período, células mononucleares, que foram atribuídas ao fio de sutura, o mesmo

utilizado nesta investigação, e em menor escala ao implante. BARREIROS et. al.,

(1996), também relatam o mesmo tipo de reação em sua experimentação (Prancha II,

fotos E e G).

MAZZANTI et. al., (2001), na avaliação microscópica no 30° dias de pós-

operatório, verificaram ao redor dos filamentos Vicryl® e do implante muscular, um

infiltrado discreto de polimorfonucleares e raros mononucleares. Na região de

implantação, no entanto, onde havia ocorrido a substituição do implante por tecido

fibromuscular, não foi notada ao redor do fio, infiltração de células inflamatórias,

demonstrando que a reação encontrada possivelmente não foi pela presença do fio de

sutura e sim pelo implante muscular.

A evolução das lesões, quando analisadas histologicamente, mostrou que

inicialmente, houve uma inflamação aguda, seguida de proliferação conjuntiva. Esse

processo foi auxiliado e orientado pelo enxerto. Observações semelhantes foram

relatadas por GEEVER e MERENDINO (1952) utilizando a derme na reparação de

defeitos diafragmáticos; RANZANI (1986) ao substituir um fragmento diafragmático

por pericárdio; DALECK et. al., (1988), ao substituir um retalho diafragmático de cão

por peritônio bovino conservado em glicerina.

Observou-se que a túnica albugínea bovina, presente nas amostras analisadas,

provavelmente estimulou a deposição de tecido conjuntivo que começou a organizar-se

na periferia desta túnica. Baseado nestes achados, pode-se sugerir que a túnica

albugínea implantada serviu como arcabouço para o desenvolvimento de um novo

tecido, o mesmo foi proposto por WEFER, 2002; NUNES, 2007 e OLIVEIRA, 2008.

Os achados são similares aos achados de estudos anteriores com outras membranas

biológicas, utilizadas na reparação de varias estruturas, como esôfago cervical

(DALECK, 1988), diafragma torácico (DALECK et. al., 1988), diafragma pélvico

(DALECK et. al., 1992), e tenoplastia do calcâneo (COSTA NETO et. al., 1999) e

semelhantes ainda, àqueles encontrados por outros autores (ALVARENGA, 1977;

RANZANI, 1986; LANTZMAN, 1986) quando empregaram outros tipos de membranas

na reconstrução de diversas estruturas, reforçando o ponto de vista de Alvarenga (1992)

que afirmava que elas são incorporadas sem sinais de rejeição.

Quanto à viabilidade do enxerto, este apresentou viável em todo o período de

experimentação. Fibroblastos ativos, neovascularização, síntese e deposição de

colágeno foram observados em todos os grupos. Ambos inicialmente de forma discreta

e na periferia do enxerto, mas em tempo mais tardio verificou-se de forma mais

evidente e no interior da membrana enxertada. O mesmo foi verificado por OLIVEIRA

et. al., (2003), quando utilizaram tendão homólogo conservado em glicerina e associado

a fio de nylon na reparação de ligamento cruzado cranial em cães.

Conforme Nunes (2007), ainda existe dificuldade na obtenção de referências

bibliográficas sobre a aplicação de túnica albugínea como biomaterial. Apesar de existir

muitos estudos na área de biomateriais, existe uma deficiência na obtenção de

parâmetros comparativos a fim de avaliar a absorção e viabilidade do enxerto.

A utilização da túnica albugínea bovina, conservada em mel, mediante a

avaliação de seu comportamento biológico no sitio de enxertia abre novas perspectivas

para seu uso na rotina cirúrgica veterinária, e representa uma opção na reparação de

tecidos lesionados.

5. CONCLUSÕES

O mel foi eficiente na conservação de túnica albugínea bovina.

O enxerto de túnica albugínea bovina conservada em mel, como reforço da

parede abdominal em cães é eficiente como arcabouço para a deposição de tecido

conjuntivo cicatricial.

A xenoenxertia de túnica albugínea é um biomaterial de fácil obtenção e

utilização.

A túnica albugínea bovina mostrou-se excelente substrato no reparo de parede

abdominal em cães.

A B

C D

E F

PRANCHA 1. cão. Cirúrgico. A) Acesso cirúrgico para realização de celiotomia

longitudinal mediana retroumbilical. B) Laparorrafia utilizando padrão de sutura

interrompida em X, em plano único com fio Poliglactina 910 (Vicryl®, n° 2.0). C e D)

Após laparorrafia, aplicou-se a túnica albugínea (5cm) sobre a sutura da parede

abdominal, como reforço da sutura, esta foi ancorada utilizado-se uma sutura contínua

em guarda-grega, com o mesmo fio já citado. E e F) Aproximação das bordas cirúrgicas

e a dermorrafia da parede abdominal, com fio de nylon (n° 2.0) com pontos separados

em “U”.

A B C D

E F G H

PRANCHA 2. Fotomicrografia (COOLPIX 995-Nikon, Tókio, Japão). A) Túnica Albugínea ancorada a musculatura, 90 dias após

implantação.Observa-se o seqüestro desta, cápsula de tecido conjuntivo a envolvendo, neovascularização e infiltrado discreto, obj 10X e

coloração hematoxilina / eosina. B) Túnica, 90 dias após implantação, apresentando ao seu redor um infiltrado com predominância de

mononucleares, visualização de neovascularização no interior da membrana, obj 20 X e coloração hematoxilina / eosina. C) Túnica, 60 dias

após implantação, observa-se neovascularização no interior desta, infiltrado com predominância de mononucleares e raros

polimorfonucleares, obj 40 X e coloração hematoxilina / eosina. D) Observação de tecido cicatricial jovem, presença de fibroblastos.

Túnica 60 dias após implantação, objt 40 X e coloração hematoxilina / eosina. E) Foto sobre luz polarizada, mostrando o fio de sutura ,

ainda presente, sucitando resposta inflamatória tipo corpo estranho. Túnica 30 dias de implantação, obj 10 X e coloração hematoxilina /

eosina. F) Túnica 30 dias após implantação, reação granulomatosa gigantocitária, observando-se células gigantes (tipo corpo estranho),

associada ao fio. Obj 40 X e coloração hematoxilina / eosina. G) Observação de resquícios do fio ao centro, sucitando resposta inflamatória.

Túnica 30 dias após implantação, obj 10 X e coloração hematoxilina / eosina. H) Túnica albugínea, 30 dias após implantação, observando-

se inflamação em sua direção, com predomínio de polimorfonucleares e raros mononucleares

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