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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JULIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU - FMB
DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA
PÓS GRADUAÇÃO EM SAUDE COLETIVA
Desenvolvimento neuropsicomotor de crianças de um
ano atendidas em unidades de ESF: Fatores de risco e
proteção
Débora Gerardo Ribeiro
BOTUCATU – SP
2010
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Débora Gerardo Ribeiro
Desenvolvimento neuropsicomotor de crianças de um
ano atendidas em unidades de ESF: Fatores de risco e
proteção
Dissertação apresentada como requisito
parcial à obtenção do grau de Mestre em
Saúde Coletiva, Programa de Pós-
Graduação em saúde coletiva, Faculdade
de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista – UNESP
Orientadora: Profª Drª Gimol Benzaquen Perosa
Apoio: CAPES
BOTUCATU – SP
2010
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AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR
QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA,
DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE
Ribeiro, Débora Gerardo.
Desenvolvimento neuropsicomotor de crianças de um ano atendidas em
unidades de ESF: Fatores de risco e proteção / Débora Gerardo Ribeiro. -
Botucatu, 2010
Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista, 2010
Orientador: Gimol Benzaquen Perosa
Capes: 40600009
1. Cuidados primários de saúde. 2. Crianças - Desenvolvimento.
3. Capacidade motora nas crianças. 4. Programa Saúde da Família
(Brasil).
Palavras-chave: Atenção primária; Desenvolvimento infantil; Interação
mãe criança; Saúde mental materna.
RIBEIRO, Débora Gerardo
Desenvolvimento neuropsicomotor de crianças de um ano, atendidas em
unidades de ESF: Fatores de risco e proteção.
Dissertação apresentada como requisito
parcial à obtenção do grau de Mestre em
Saúde Coletiva, Programa de Pós-
Graduação em saúde coletiva, Faculdade
de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista – UNESP
APROVADO EM: _____/_____/______
Banca Examinadora
Prof. Dr._____________________________________________________________
Instituição____________________________Assinatura_______________________
Prof. Dr.____________________________________________________________
Instituição____________________________Assinatura_______________________
Prof. Dr.____________________________________________________________
Instituição____________________________Assinatura_______________________
Dedicatória
Dedico este trabalho
À minha mãe querida,
Angela,
que me ensinou a viver com dignidade,
os valores da vida, pelo amor incondicional e por nunca medir esforços
para me proporcionar o melhor.
Ao meu pai querido, Fernando, pelo incentivo, apoio, amor, carinho e
compreensão dedicados a mim ao longo da vida.
Agradecimentos
Agradeço especialmente
À Professora Doutora Gimol Benzaquen Perosa
Pelo papel que tem em minha formação;
Pelas oportunidades de crescimento profissional e pessoal que me
concedeu;
Pelo apoio, atenção, carinho e respeito dedicados a mim no decorrer
deste tempo em que trabalhamos juntas.
Muito obrigada!
Agradecimentos
Agradecimentos
A todas as mães e crianças que aceitaram participar desta pesquisa,
contribuindo para realização deste trabalho.
Aos funcionários das duas unidades de Estratégia de Saúde da
Família, especialmente Fernanda, Cristina, Maísa, pela
disponibilidade e aos agentes comunitários de saúde pelas inúmeras
convocações. Certamente, sem o empenho destas pessoas, este trabalho
seria impossibilitado.
À professora Doutora Ana Teresa de Abreu Ramos Cerqueira e a
Professora Doutora Maria Beatriz Martins Linhares, pela atenção e
disponibilidade em compartilhar suas experiências, dando
contribuições a este trabalho no exame de qualificação.
À Professora Doutora Eliana Cyrino, pelos ensinamentos em docência.
Ao Grupo de Apoio a Pesquisa (GAP) da Universidade Estadual
Paulista, especialmente ao estatístico Hélio Rubens, pelas análises e
orientações de parte da pesquisa.
Ao amigo Danilo Forlim, pela ajuda nas análises dos vídeos utilizados
nesta pesquisa. Muito obrigada!
A CAPES, pela bolsa de mestrado.
Ao Fabio, querido companheiro de todas as horas, por toda ajuda
orientação, exemplo, carinho, amor, paciência, compreensão e
cumplicidade. Obrigada por ter nascido!
À minha família, Nonna Sofia, Tia Giuseppa, Mãe Angela, Pai
Fernando, Avó Anilcéia (in memoriam), Irmã Marcela, Cunhado
Fernando, por todo apoio, carinho, respeito e exemplos de vida e
também por ser minha rede de apoio. Muito Obrigada!
Aos meus pequenos sobrinhos, Davi e Raul, que ainda nada sabem do
mundo, mas que fazem “meu mundo” mais alegre...
Aos amigos de longe, Vanessa, Lucélia, Kátia, Patrícia, Caroline,
Marília, que apesar da distância, se fazem sempre presentes.
Agradecimentos
Aos amigos de perto, Daniela Traficante, Daniela Fossato, Gustavo,
Augusto, Samira, Fernanda, Luciana, Juliana, Carlos, Danilo Tebaldi,
Danilo Forlim, Maria Izabel e Letícia, pelo acolhimento de sempre...
À equipe de Saúde Mental do Centro de Saúde Escola (CSE), queridos
companheiros de trabalho, pela compreensão deste momento tão
importante e tão trabalhoso. Muito obrigada!
E a todas as pessoas que de alguma forma contribuíram para a
realização deste trabalho, compartilhando experiências e
conhecimentos.
Epígrafe
“Quando mais nada houver, eu me
erguerei cantando, saudando a vida
com meu corpo jovem. E numa louca
corrida entregarei meu ser ao ser
tempo e a minha voz a doce voz do
vento. Despojado do que já não há, solto
no vazio do que ainda não veio. Minha
boca cantará cantos de alivio pelo que
se foi, cantos de espera pelo que há de
vir”
Caio Fernando Abreu
Resumo
RESUMO
RIBEIRO, D. G. Desenvolvimento neuropsicomotor de crianças de um ano atendidas em
unidades de ESF: Fatores de risco e proteção. 2010. 124 f. Dissertação (mestrado) –
Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, São Paulo, 2010.
Entre as prioridades do atual modelo de saúde brasileiro, após a implantação do Sistema
Único de Saúde, estão o cuidado e a atenção integral á criança, seu acompanhamento
sistemático, com o objetivo de prevenir doenças e promover seu crescimento e
desenvolvimento. Especificamente na atenção primária, a vigilância ao desenvolvimento tem
por objetivo detectar problemas no processo evolutivo, identificar fatores de risco e proteção,
visando aliviar e neutralizar efeitos das adversidades e criar ações promotoras do
desenvolvimento. Nessa perspectiva, o presente estudo teve como objetivo identificar os
fatores de risco e proteção psicossociais e biológicos para o desenvolvimento
neuropsicomotor, de 65 crianças não clínicas, com um ano de vida, cadastradas em duas
unidades de ESF, de Botucatu. Realizou-se um estudo transversal, no qual foram avaliadas as
condições socioeconômicas da família, condições pré, peri e pós-natais, saúde mental materna
e as formas de interação mãe/filho, para identificar possíveis associações com o
desenvolvimento infantil. De início, as mães responderam ao Roteiro de Entrevista para Risco
Biopsicossocial e ao Self Report Questionaire-20 para avaliar a saúde mental materna. A
seguir, foi aplicado, na criança, o teste de Triagem de Desenvolvimento DENVER II e, foi
gravado, em sala da unidade, um episódio da mãe brincando com o filho, de
aproximadamente sete minutos, avaliado segundo o Protocolo de Avaliação da Interação
Diádica. Dois observadores independentes categorizaram as observações e foi calculado o
índice de fidedignidade. Primeiramente, foi realizada a análise descritiva dos dados, baseada
no cálculo de frequência, porcentagem, incidência ou mediana, de acordo com a natureza
deles. Para as análises das variáveis categóricas utilizou-se o teste Qui-quadrado e o teste
Exato de Fisher. Para as variáveis contínuas utilizou-se os testes Mann-whitney (para
comparar diferenças entre dois grupos independentes) e o Kruskal-Wallis (para comparar
diferenças em mais de dois grupos independentes). Na análise de predição foi realizado o
modelo de Regressão Logística e os resultados foram discutidos no nível de 5% de
significância. Os resultados mostraram maiores índices de risco ao desenvolvimento que em
outros estudos: 43,1% das crianças estavam em risco para o seu desenvolvimento global,
sendo a área mais afetada a linguagem (24%) e a área menos afetada a motora ampla, com
100% de normalidade. As variáveis demográficas, situação ocupacional materna, risco pré-
natal, depressão gestacional e indicativo de transtorno mental comum (TMC) da mãe
Resumo
apresentaram associação estatisticamente significativa com risco para o desenvolvimento,
assim como as seguintes variáveis da situação interativa: estimulação cognitiva,
desengajamento, intrusividade materna e envolvimento da criança. As mães que relataram
mais dificuldades no cuidado tinham comportamento mais intrusivo. Em relação á saúde
mental, 17% das mães relataram depressão gestacional e uma alta porcentagem (44,6%) tinha
indicativo para TMC no final do primeiro ano de vida da criança, com associação significativa
com atraso em áreas especificas do desenvolvimento: linguagem e motricidade fina. No
modelo de regressão logística, permaneceram como preditores de risco para o
desenvolvimento global, situação ocupacional materna (trabalhar fora), ausência de risco pré-
natal, presença de TMC materno e o envolvimento da criança na interação. Esses achados
reforçam a importância da avaliação do desenvolvimento como conduta de rotina nas
consultas de crianças, mesmo quando elas não são de risco biológico, assim como
identificação das condições maternas de cuidado, especialmente sua saúde mental, para poder
promover ações que proporcionem às crianças oportunidades de um desenvolvimento
adequado.
Palavras chave: Desenvolvimento infantil; Saúde mental materna; Interação mãe criança;
Atenção primária.
Abstract
ABSTRACT
RIBEIRO, D. G. Neuropsychomotor development in one-year-old children attending ESF
units: protective and risk factors. 2010. 124 f. Dissertation (master’s) –Botucatu Medical
School, São Paulo State University, 2010.
Among the priorities of the current Brazilian healthcare model, following the implementation
of the Healthcare Unified System, is the provision of care and full assistance, as well as the
systematic follow up of children viewing the prevention of diseases and the promotion of
growth and development. Specifically at the primary level, the surveillance of growth aims at
detecting problems in the evolutive process, identifying protection and risk factors in order to
alleviate and neutralize the effects of adversities and to create actions to promote
development. Within this framework, the purpose of this study was to identify the
psychosocial and biological factors of risk and protection for neuropsychomotor development
in 65 non-clinic one-year-old children attending two ESF units in Botucatu. This cross-
sectional study assessed family socioeconomical status; pre-, peri- and post-natal status,;
maternal mental health; and mother/child interaction, to identify possible associations with
child development. First, all mothers responded to bio-psycho-social questionnaires and the
Self Report Questionaire-20 for the assessment of maternal mental health. Subsequently, the
children underwent DENVER II Developmental Screening testing, and a 7-min session of
mother-child free-play was taped and evaluated according to a Dyadic Interaction Protocol.
Two independent observers categorized observations and the reliability index was estimated.
A descriptive analysis was performed based on estimates of frequency, percents, incidence or
median values, depending on the nature of the data. The Chi-square test and the exact test of
Fisher were used in the analysis of categorical variables, while the tests of Mann-Whitney (for
differences between two independent groups) and Kruskal-Wallis (for differences among
more than two independent groups) were used for continuous variables. For prediction
analysis, a logistic regression model was used and significance was set at 5%. In comparison
with other studies, development risks were higher: overall development was at risk in 43.1%
of the children. The most affected area was language (24%), and the least affected were large
motor skills, with 100% being normal. Demographic variables, maternal occupational status,
prenatal risk, gestational depression and maternal common mental disorder (CMD) indicators
did not were significantly associated with development risk, as well as the interaction
variables cognitive stimulation, disengagement, maternal intrusiveness and child involvement.
The mothers, who most complained of difficulty in caring, showed the most intrusive
behavior. In relation to mental health, 17% of the mothers reported gestational depression and
Abstract
a high rate of them (44.6%) had a CMD indicator at the end of the child’s first year of life
significantly associated with delay in specific developmental areas: language and fine motor
skills. Logistic regression showed that maternal occupational status (work outside the home),
presence of prenatal risk, presence of maternal CMD and child interaction involvement
remained predictive of overall development risk These findings stress the importance of
evaluating development during routine examination, even when a child is not at biological
risk, as well as identifying maternal caring status, especially maternal mental health, in order
to promote actions able to provide children with the opportunity of developing adequately.
Key words: Child development; maternal mental health; mother-child interaction; primary
care.
Sumário
SUMÁRIO
Lista de Tabelas ........................................................................................................................ 14
Lista de Ilustrações ................................................................................................................... 15
Lista de Anexos ........................................................................................................................ 16
CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO ........................................................................................... 17
1.1. A perspectiva desenvolvimentista: fatores de risco e proteção ................................... 17
1.2. Resiliência ......................................................................................................................... 19
1.3. Interação Mãe-Criança: aspectos conceituais ............................................................... 21
1.4. O Ambiente familiar ........................................................................................................ 24
1.5. O Desenvolvimento Infantil na Atenção Primária à Saúde ......................................... 28
1.6. Objetivos ........................................................................................................................... 30
1.6.1. Objetivo Geral ............................................................................................................ 30
1.6.2. Objetivos Específicos ................................................................................................ 31
CAPÍTULO II – MÉTODO ................................................................................................... 32
2.1. Local de estudo ................................................................................................................ 32
2.2. Participantes .................................................................................................................... 32
2.3. Aspectos éticos ................................................................................................................. 34
2.4. Instrumentos e Materiais ................................................................................................ 34
2.5. Procedimentos .................................................................................................................. 38
2.5.1. Seleção dos participantes ........................................................................................... 38
2.5.2. Coleta de dados .......................................................................................................... 38
2.6. Análise dos dados ............................................................................................................. 38
2.7. Tratamento Estatístico .................................................................................................... 42
CAPÍTULO III – RESULTADOS ........................................................................................ 44
3.1 Perfil da Amostra do Estudo ........................................................................................... 45
3.1.1 História reprodutiva da mãe, saúde mental materna atual e condições de
nascimento da criança .......................................................................................................... 49
3.1.2. Condições de saúde, hábitos das crianças, segundo relato das mães ......................... 51
3.1.3. Expectativas e relatos maternos sobre o desenvolvimento, dificuldades no
cuidado, atividades conjuntas, rede de apoio e lazer ........................................................... 53
Sumário
3.1.4. Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor (global e nas subáreas
específicas) e dos comportamentos interativos .................................................................... 55
3.1.5. Comportamentos das mães e das crianças na situação interativa .............................. 56
3.2. Análises do desenvolvimento neuropsicomotor e variáveis associadas ...................... 57
3.2.1. Variáveis sociodemográficas, saúde mental materna atual e desenvolvimento
global da criança .................................................................................................................. 57
3.2.2. Variáveis sociodemográficas paternas e desenvolvimento global da criança ........... 58
3.2.3. Condições socioeconômicas e sociodemográficas da família e desenvolvimento
global da criança .................................................................................................................. 59
3.2.4. Comportamentos Maternos e Infantis relacionados ao desenvolvimento global da
criança .................................................................................................................................. 60
3.3. Análise entre comportamentos interativos e variáveis associadas .............................. 64
3.3.1. Análise das associações entre os comportamentos interativos das mães e das
crianças ................................................................................................................................ 64
3.3.2. Transtorno mental da mãe e comportamentos maternos e da criança na interação
diádica .................................................................................................................................. 65
3.3.3. Relato e dificuldade no cuidado à criança e comportamentos maternos observados
durante interação diádica ..................................................................................................... 66
3.4. Análise do modelo de predição do desenvolvimento global da criança ...................... 66
CAPITULO IV – DISCUSSÃO ............................................................................................. 68
4.1. Caracterização da amostra ............................................................................................. 68
4.2. Fatores de Risco e Proteção ............................................................................................ 69
4.3. O Desenvolvimento Infantil ............................................................................................ 75
4.4. Desenvolvimento e Interação .......................................................................................... 80
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................. 86
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 89
ANEXOS ............................................................................................................................... 108
Lista de Tabelas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 –
Características das Crianças ................................................................................
45
Tabela 2 –
Características das Famílias ................................................................................
46
Tabela 3 –
Características das Famílias ................................................................................
47
Tabela 4 –
Características das condições de moradia das famílias .......................................
48
Tabela 5 –
História reprodutiva das mães e avaliação de saúde mental atual .......................
49
Tabela 6 –
Condições de nascimento da criança ...................................................................
50
Tabela 7 –
Condições de saúde, desenvolvimento e comportamento das crianças,
segundo relato das mães ......................................................................................
51
Tabela 8 –
Expectativas maternas sobre o desenvolvimento da criança, dificuldades
no cuidado e rede de apoio ..................................................................................
53
Tabela 9 –
Condições de interação e lazer com a criança, segundo relato das mães ............
54
Tabela 10 –
Desempenho global das crianças, no teste neuropsicomotor de Denver II e
nas 4 áreas especificas (linguagem, pessoal social, motor fina e motor
ampla) ..................................................................................................................
55
Tabela 11 –
Comportamentos das mães e das crianças durante a situação interativa .............
56
Tabela 12 –
Associação entre variáveis maternas e os indicadores de desenvolvimento
global da criança ..................................................................................................
57
Tabela 13 –
Associação entre variáveis paternas e os indicadores de desenvolvimento
global da criança ..................................................................................................
58
Tabela 14 –
Associação entre variáveis socioeconômicas e sociodemográficas e os
indicadores de desenvolvimento global da criança .............................................
59
Tabela 15 –
Associação entre comportamentos maternos e desenvolvimento global ............
60
Tabela 16 –
Associação entre comportamentos infantis e desenvolvimento global ...............
61
Tabela 17 –
Comparação dos Comportamentos maternos, durante a interação diádica,
em criança que apresentaram (ou não) atrasos de desenvolvimento nas
áreas pessoal social, linguagem e motor fino ......................................................
62
Tabela 18 –
Associação entre transtorno mental da mãe e atrasos no desenvolvimento
das nas áreas pessoal social, motor fina e linguagem ..........................................
63
Tabela 19 –
Correlação entre os comportamentos maternos e da criança durante da
interação diádica ..................................................................................................
64
Tabela 20 –
Comparação dos comportamentos de mãe e crianças na interação diádica,
de díades cujas mães pontuaram (ou não) para transtorno mental comum .........
65
Tabela 21 –
Comparação dos comportamentos maternos emitidos durante a interação
diádica das mães que relataram dificuldade (ou não) no cuidado á criança ........
66
Tabela 22 –
Modelo de regressão logística ajustado para explicar variáveis como
preditoras de risco para atraso de desenvolvimento ............................................
67
Lista de Ilustrações
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 –
Composição da amostra na Unidade de ESF I ...............................................
33
Figura 2 –
Composição da amostra na Unidade de ESF II ..............................................
33
Quadro 1 –
Perguntas e classificação das respostas dadas pelos cuidadores nas
questões abertas do roteiro de Entrevista para Identificação de risco e
Recursos Biopsicossociais na História de Vida da Criança ...........................
41
Lista de Anexos
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 –
Aprovação do Comitê de Ética ...........................................................................
108
Anexo 2 –
Termo de consentimento .....................................................................................
109
Anexo 3 –
Teste de Triagem Denver II ................................................................................
110
Anexo 4 –
Entrevista para Identificação de Risco e Biopsicossociais na História de
Vida da Criança ..................................................................................................
111
Anexo 5 –
Protocolo da Avaliação Diádica .........................................................................
115
Anexo 6 –
Definições das Categorias Comportamentais Maternas .....................................
117
Anexo 7 –
Self Report Questionaire – SRQ .........................................................................
122
Anexo 8 –
Tabela da avaliação do teste DENVER II da amostra total ................................
123
17
Capítulo I - Introdução
Capítulo I
Introdução
1.1. A perspectiva desenvolvimentista: fatores de risco e proteção
O desenvolvimento humano caracteriza-se por mudanças constantes nas estruturas
físicas, neurológicas, comportamentais e cognitivas que ocorrem de modo gradual.
Especificamente os estudos sobre o desenvolvimento infantil têm como objetivo avaliar o
modo como o organismo humano cresce e muda durante a infância, levando em conta não só
as diferenças individuais, mas a ação do contexto e da situação ambiental. Fatores biológicos
e psicossociais atuam em conjunto desde a concepção, podendo levar o indivíduo, ou não, a
um desenvolvimento saudável (NEWCOMBE, 1999).
Frente a atrasos no desenvolvimento e desordens de adaptação do indivíduo, a
Psicopatologia do Desenvolvimento, sob perspectiva desenvolvimentista e ecológica, propõe
que se estudem as origens e o curso dos padrões individuais de comportamentos
desadaptados, a partir do processo e do contexto no qual o indivíduo está inserido
(ACHENBACH, 1992, SROUFE & RUTTER; 1984, KAZDIN, 1989; GARBER, 1984).
Essa avaliação pressupõe algumas etapas: a) avaliar se o comportamento é desviante,
comparando a criança em questão com outros indivíduos que apresentam mesmo nível de
desenvolvimento; b) levar em consideração a sequência das etapas de desenvolvimento; c)
avaliar o comportamento, considerando a história prévia do indivíduo; d) observar como o
sujeito enfrenta as tarefas evolutivas e o progresso nas competências de adaptação e, e) ter
como objetivo final a promoção do desenvolvimento através de intervenções (ACHENBACH,
1992; KAZDIN, 1989).
As falhas adaptativas na história do desenvolvimento do indivíduo têm se mostrado
preditoras de desordens futuras, pontuando a relevância de detectar desadaptações em idades
precoces para poder iniciar intervenções e prevenir problemas. (ACHENBACH, 1992;
GLASCOE, 2000). Há evidências suficientes de que quanto mais precoces forem o
diagnóstico do atraso do desenvolvimento e a intervenção, menor será o impacto desses
problemas na vida futura da criança (HALPERN et al., 2000). Portanto, pode-se afirmar que a
Psicopatologia do Desenvolvimento tem objetivos preventivos na medida em que se propõe a
identificar fatores que interferem na saúde das crianças, determinando o diagnóstico e
18
Capítulo I - Introdução
prognóstico segundo o processo de desenvolvimento, e propondo intervenções a curto e
médio prazo (LINHARES et al., 2004).
Sob essa perspectiva, ao avaliar as desordens do desenvolvimento assume-se, em
primeiro lugar, que o desenvolvimento tem um caráter multifatorial, é um produto de efeitos
diretos e indiretos, em que um fator pode desencadear diversas consequências e um transtorno
pode ser resultado de uma variedade de trajetórias. A seguir, considera-se o efeito cumulativo
do risco. Na população estudada por Halpern et al. (2000), a parcela mais desfavorecida
acumulava vários fatores de risco (sociais, econômicos e biológicos) que determinavam uma
maior chance de atraso no desenvolvimento das crianças. A soma e a persistência dos fatores
de risco na vida de um indivíduo aumentam a ameaça ao seu desenvolvimento sadio e
adaptativo (LINHARES et al., 2004). Desta forma, para compreensão dos processos
desenvolvimentais deve-se levar em conta a complexa combinação de influências que em face
à adversidade podem ter diferentes desfechos, remetendo à necessidade de abordar os fatores
e mecanismos de risco e proteção (RUTTER & SROUFE, 2000).
Os fatores de risco influenciam de maneira complexa e adversa o desenvolvimento
infantil. Segundo Reppold et al. (2002), fatores de risco são condições ou variáveis associadas
à alta probabilidade de ocorrência de resultados negativos ou indesejáveis. Dentre eles, os
comportamentos/acontecimentos que podem comprometer a saúde, o bem estar ou o
desempenho social da criança. Podem ser fatores de risco estabelecido, risco biológico e risco
ambiental, podendo ocorrer antes, durante e depois do nascimento (RODRIGUES, 2003).
Os fatores de risco estabelecido seriam os de origem genética, erros inatos do
metabolismo e malformações congênitas. Entre os riscos biológicos, estariam acontecimentos
pré, peri e pós-natais como prematuridade, baixo peso ao nascimento, complicações no parto
e na gravidez. Já entre os fatores de risco ambientais, estão às experiências adversas de vida
ligadas à família como, falta de recursos sociais, conflitos familiares, morte, doença crônica,
problemas de saúde mental do cuidador, hospitalizações, divórcio dos pais, separações,
violência e maus-tratos (FIGUEIRAS et al., 2005).
Fatores de risco normalmente são múltiplos e interdependentes, dificilmente
associados a uma única causa (FIGEIRAS et al., 2001; GRAMINHA, 1997), e, quando
presentes, podem desencadear mecanismos de risco, processos que provocam reações
negativas em cadeia (YUNES & ZYMANSKY, 2001).
Dependendo do número de fatores de risco aos quais o indivíduo foi exposto, o tempo,
o momento e a gravidade do mesmo, eles podem ter diferentes influências no
desenvolvimento (ENGLE, CASTLE & MONON, 1996). Segundo Andraca et al. (1999), o
19
Capítulo I - Introdução
efeito acumulado de sete ou mais fatores de risco associou-se a atrasos significativos de
desenvolvimento. A combinação das seguintes categorias de risco: temperamento infantil,
inteligência materna, papel do pai e estímulo no lar, permitiu melhor predição do
desenvolvimento infantil que outras combinações analisadas.
Fazendo contraponto com os fatores de risco, os fatores de proteção consistem em
aspectos individuais e/ou ambientais que atenuam, modificam e melhoram os efeitos
negativos do risco, no desenvolvimento e na adaptação. Os fatores de proteção também
podem desencadear mecanismos de proteção. Os mecanismos de proteção podem estar
presentes no ambiente familiar, no ambiente social ou ser recursos que o indivíduo dispõe
internamente para lidar com a situação considerada de risco. Como exemplo, boa qualidade e
estabilidade nas interações, boa comunicação pais-filhos, coesão, demonstração de
reconhecimento e aceitação, estabelecimento de limites, condições socioeconômicas estáveis
e apoio social (PINHEIRO, 2004).
A principal característica dos fatores de proteção é modificar a resposta do indivíduo à
situação de risco (RUTTER, 1987). Para Grünspun (2009, p.1) eles atuam como “... um
escudo para favorecer o desenvolvimento humano, quando pareciam sem esperança de
superação por sua intensa ou prolongada exposição a fatores de risco.”
Segundo Haggerty et al. (2002), de um lado estão os fatores de proteção individuais,
como cuidados estáveis, habilidade para solução de problemas, qualidade do relacionamento
com pares e adultos, competência, eficácia, identificação com modelos competentes. Por
outro lado, a capacidade de proteção se estende às variáveis contextuais, envolvendo,
principalmente, os vários níveis de suporte social. A identificação de como e em que fase do
desenvolvimento atua os mecanismos protetores é fundamental para a organização de
intervenções efetivas, diante dos eventos considerados de risco (RUTTER, 1987).
1.2. Resiliência
O interjogo entre fatores de risco e mecanismos de proteção pode desencadear o
processo de resiliência, definida como a capacidade do indivíduo de responder à adversidade
com o intuito de superá-la e recuperar-se (RUTTER, 2000).
Este processo caracteriza-se pela interação do indivíduo com a vulnerabilidade
(imposta pela situação de risco) e com a capacidade que tem para reagir à adversidade vivida,
obtendo como resposta final, ajustamento e adaptação (YUNES & SZYMANSKY, 2001;
TAVARES, 2001). Segundo Pinheiros (2004) o indivíduo que apresenta resiliência é aquele
20
Capítulo I - Introdução
que mostra habilidade para reconhecer a adversidade e resolver conflitos de forma
construtiva, atingindo o equilíbrio. Isto não significa que o indivíduo saia totalmente ileso da
situação, pois, apesar da resiliência, não se eliminam os efeitos negativos, em sua história de
vida (ZIMMERMAN & ARUNKUMAR, 1994).
De acordo com Hutz, Koller & Bandeira (1996), a constatação de elementos que
potencializam situações de risco, ou impossibilitam que os indivíduos respondam de forma
satisfatória ao estresse, remete ao conceito de vulnerabilidade. Alguns autores entendem a
vulnerabilidade como a predisposição individual para desenvolver várias formas de psicopato-
logias, comportamentos não adaptados ou ter susceptibilidade para um resultado negativo no
desenvolvimento (LUTHAR, CICCHETTI & BECKER, 2000; DE ANTONI & KOLLER,
2000). Por outro lado, há autores que acreditam que a vulnerabilidade é o conjunto de
aspectos que vão além das características individuais, envolvendo aspectos coletivos e
contextuais, como falta de disponibilidade ou carência de recursos destinados a proteção das
pessoas, que aumentam a susceptibilidade a doenças ou agravos (AYRES et al, 1999;
SANCHEZ & BERTOLOZZI, 2007).
Quando fatores de risco se sobrepõem aos fatores de proteção, a criança pode
desenvolver problemas e a intervenção deve ter o papel de aumentar a capacidade de
resiliência e reduzir a vulnerabilidade. (WERNER, 1986).
Apesar das inúmeras definições de resiliência, normalmente ela é relacionada ao
manejo pelo indivíduo de recursos pessoais e contextuais (BASTOS, ALCÂNTARA &
FERREIRA-SANTOS, 2002; RUTTER, 2006). A possibilidade de enfrentar fatores de risco e
de aproveitar os fatores protetores torna o indivíduo resiliente (GRÜNSPUN, 2009). Na
medida em que o indivíduo resiliente lança mão de seus recursos positivos para enfrentar as
adversidades, a resiliência pode ser considerada fator de proteção para a adaptação do
indivíduo às exigências cotidianas.
De acordo com Garmezy (1985), a resiliência provém: a) do temperamento positivo,
sociabilidade e auto-estima positiva do indivíduo; b) de atributos da família, incluindo boas
relações, coesão e adequada composição de regras; c) de atributos extra-familiares, como
meio social e suporte social. A marca desta abordagem reside na ideia de que o indivíduo age
sobre seu meio e recebe influências dele, que o risco é individual, mas pode ser potencializado
ou moderado pela interação da condição ambiental (RUTTER, 1999; RUTTER, 2006).
Assim, a resiliência se desenvolve e muda á medida que mudam os sistemas de proteção da
criança. Portanto, alguns recursos estão na criança e outros surgem das relações, do múltiplo
contexto de vida da criança, incluindo suas relações familiares (MASTEN, 2009).
21
Capítulo I - Introdução
Segundo Masten (2009) a resiliência pode ser promovida de três maneiras: 1)
reduzindo a exposição a riscos ou adversidades; 2) Aumentando recursos disponíveis para
compensar o risco; 3) Mobilizando e facilitando sistemas de proteção, através de
intervenções, promovendo o desenvolvimento ou restabelecendo sua função.
A relação inicial mãe-criança tem sido apontada como importante preditor da
resiliência na criança. O comportamento do cuidador (mãe) pode ter um papel decisivo
quando relacionado à adaptação das crianças expostas a situações de risco, tanto biológico
quanto psicossocial. A capacidade materna de cuidar adequadamente da criança e de
aperfeiçoar os recursos disponíveis amenizaria o impacto de um ambiente desfavorável,
especialmente durante os períodos de maior vulnerabilidade da criança como durante a
vigência de doenças, no desmame ou quando a família está passando por uma crise financeira
(ENGLE, 2009). Desta forma, os cuidados maternos podem ter função moderadora, ou seja,
de proteção para o desenvolvimento de crianças expostas a diferentes riscos (LAUTCH,
ESSER & SCHMIDT, 2002; BÖING & CREPALDI, 2004; ENGLE, 2009, YUNES 2006;
MASTEN, 2008).
1.3. Interação Mãe-Criança: Aspectos conceituais
A construção de uma relação protetora proporciona o alicerce necessário para a
promoção da resiliência, principalmente quando há fatores de riscos biológicos e psicossociais
associados (SILVA et al., 2005). A qualidade da interação inicial é considerada um
importante fator mediador entre os eventos peri-natais e o posterior desenvolvimento da
criança, principalmente no que se refere ao desenvolvimento da linguagem, comunicação,
socialização e cognição (ZAMBERLAN, 2002).
Na primeira infância os principais vínculos, bem como os cuidados e estímulos
necessários ao crescimento e desenvolvimento, são fornecidos pela família e quase sempre
estão focados nos cuidados maternos (ANDRADE et al., 2005). Vários teóricos consideram o
primeiro ano de vida um período crítico para o desenvolvimento afetivo e da formação do
apego (BOWLBY, 1969; AINSWORTH et. al. 1978; SCHMIDT et al., 2005).
A função do sistema de apego está em garantir que as crianças se liguem às pessoas de
quem poderão obter cuidados e proteção. Bowlby, em estudos com humanos, integrou
conceitos de psicanálise e da etologia para propor que a interação de apego entre a mãe e seu
filho pequeno é uma característica universal, que teria evoluído para aumentar as chances de
sobrevivência da prole, fundamental para o desenvolvimento emocional saudável (BOWLBY,
22
Capítulo I - Introdução
1984). Se os primeiros estudos, influenciados pelas descobertas de Lorenz sobre o imprinting
em animais, consideravam que apego era o forte vínculo mãe/filho que se estabelecia de
forma irreversível e instantânea ao nascimento, observações posteriores atribuíram ao apego o
caráter de um processo que vai sendo construído, paulatinamente, no contato entre mãe e filho
(TARELHO & PEROSA, 2003).
Experimentos com animais sugerem que os laços de apego são importantes para o
desenvolvimento de respostas do organismo ajustadas a diferentes condições. Quando os
vínculos são deficientes, como quando os indivíduos crescem em um ambiente afetivamente
pobre, aumenta a probabilidade de prejuízos na capacidade de reposta às condições
perturbadoras do ambiente. Em estudo com macacos rhesus, Bastian et al.(2003) (apud
LOPES & ARRUDA, 2007) observaram que ausência de figura de apego ou interações
sociais limitadas em fases precoces do desenvolvimento podia interferir nas relações sociais e
cognitivas desses sujeitos, quando adultos.
Frente às condições da vida moderna, em que muitas mães trabalham e permanecem
afastadas dos filhos por períodos relativamente longos, inúmeras críticas e questionamentos
foram dirigidos às colocações de Bowlby e à teoria do apego, alegando que ela precisa ser
investigada em diferentes contextos socioculturais e receber validação transcultural (RIBAS
& MOURA, 2004). Entretanto, a interação mãe–bebê e a qualidade das primeiras relações
continuaram sendo o foco dos estudiosos preocupados com o curso do desenvolvimento a
curto e longo prazo (LOPES & ARRUDA, 2007).
Diversos constructos foram utilizados nos estudos sobre a relação mãe /criança para
designar as características interativas desejáveis e necessárias para assegurar o
desenvolvimento de um apego seguro entre a criança e seus cuidadores, dentre eles a
responsividade e sensibilidade. O conceito de responsividade ganhou importância crescente
na descrição e explicação do desenvolvimento infantil, á medida que pesquisas mostravam
que estava fortemente associado à formação dos vínculos de apego (ISABELLA & BELSKY,
1991) e a um bom desenvolvimento cognitivo posterior (PAPOUSEK & PAPOUSEK, 1984;
OPPENHEIN, SAGI, LAMB, 1988; SCHAFFER, 1992; PICCININI, ALVARENGA E
FRIZZO, 2007). Para Ribas, Moura e Ribas, Jr. (2003, 2007), a responsividade é um bom
preditor do desenvolvimento social e cognitivo da criança, na medida em que a resposta
contingente da mãe leva a criança a um estado de segurança que possibilita explorações e
intervenções no ambiente, assim como a aquisição de habilidades sociais.
Piccinini, Alvarenga e Frizzo (2007) verificaram que crianças que foram cuidadas de
forma sensível e responsiva tendiam a desenvolver um padrão de apego seguro, que se
23
Capítulo I - Introdução
traduzia em confiança na responsividade da mãe, assim como em sua disponibilidade
emocional. De modo contrário, crianças cujos cuidados não se caracterizavam pela
sensibilidade e responsividade materna tendiam a desenvolver apego inseguro, e, como
consequência, tinha falta de confiança, uma atitude negativa em relação ao mundo,
aumentando a chance de desadaptações futuras.
Segundo alguns pesquisadores (LORDELO, 2002; RIBAS, MOURA e RIBAS, JR.;
2003), a responsividade não conta com uma definição consensual, podendo confundir-se com
outros conceitos, como por exemplo, a sensibilidade. Os indicadores de responsividade
empregados nas pesquisas são bastante variados, justificando a preocupação com sua definição,
para poder comparar os resultados dos diferentes estudos.
Para Rutter (1984), a responsividade materna se caracteriza pela habilidade que a mãe
tem em perceber e responder adequadamente às necessidades e formas comunicativas da
criança, assumindo, portanto, uma posição central nos eventos que marcam as experiências
iniciais da díade. Essa habilidade é fundamental na construção de uma relação de mutualidade
e pode funcionar como um fator mediador e como um mecanismo de proteção. (SCHAFFER,
1996; SCHERMANN et al., 1997). De forma similar, Isabella et al. (1989) e Van de Bomm
(1994) definiram o conceito de sensibilidade materna como a atenção e percepção
consistentes e contingentes da mãe, interpretadas e seguidas de respostas apropriadas aos
sinais da criança, que leva à sincronização da díade, caracterizam uma experiência interativa
recíproca e mutuamente recompensadora e se reflete tanto no comportamento da mãe, quanto
no do bebê.
Ribas, Seidl de Moura e Ribas, Jr. (2003) afirmam que apesar das diferenças no
conjunto de definições de responsividade encontradas na literatura, a maioria trata a
responsividade como comportamento materno que é apropriado e contingente (ou
imediatamente relacionado) ao comportamento infantil. Outros autores, entretanto, afirmam
que a responsividade pode ser identificada em outros atributos maternos, não sendo um
constructo único, mas um conjunto de domínios que inclui outras variáveis como,
sensibilidade, afeto positivo, disponibilidade emocional, capacidade de previsão e não
intrusividade por parte do adulto/cuidador (PICCININI, ALVARENGA E FRIZZO, 2007).
Se a maioria dos estudos sobre as interações iniciais mãe/criança priorizou a
responsividade e tiveram bebês como sujeitos, pesquisas com crianças mais velhas, no fim do
primeiro ano de vida, com repertório comportamental mais amplo e interações mais
complexas, enfatizaram a necessidade de voltar os olhos para outros aspectos do contexto
interativo.
24
Capítulo I - Introdução
Para Kreisler (1999) e Mazet & Stoleru (1990), a interação mãe/filho saudável e
adequada, deveria contemplar algumas qualidades essenciais como prazer no contato,
quantidade adequada de estimulação, reciprocidade, flexibilidade e estabilidade. Em
contraposição, as interações insatisfatórias se caracterizariam por pouco investimento
prazeroso, insuficiência ou sobrecarga de estimulação, falta de reciprocidade, de flexibilidade
e instabilidade.
Piccinini, Frizzo e Marin (2007), propõem que para avaliar a interação é preciso
contemplar várias categorias de comportamentos, que captem as especificidades dos
diferentes períodos do desenvolvimento, e a relação existente entre elas. Criaram um
protocolo específico, composto por comportamentos da criança (envolvimento, interação,
afeto positivo, afeto negativo) e do adulto (sensibilidade, estimulação cognitiva, afeto
positivo, afeto negativo, desengajamento e intrusividade), para observar mães/crianças de um
ano, em interações diádicas.
1.4. O ambiente familiar
Segundo Bronfenbrenner (1996, 1998), o desenvolvimento humano se caracteriza
como um processo contínuo e recíproco, em um interjogo de aspectos biológicos,
psicológicos e ambientais, que incluem contextos que vão além da interação mãe-criança,
como a família, a creche, escola, entre outros.
Desde a primeira infância, a criança está inserida em uma estrutura familiar,
responsável pela gênese dos principais vínculos, assim como pelos cuidados e estímulos
necessários para seu crescimento e desenvolvimento (ANDRADE et al,. 2005)
A família é o grupo social básico do indivíduo, cuja função e estrutura são
determinantes em seu desenvolvimento. Nesse sentido, é indispensável que ela propicie a
promoção de um ambiente incentivador, protetivo e seguro, para que a criança possa aprender
e se desenvolver. No entanto, o ambiente familiar, incluindo a relação mãe-criança, que
geralmente desempenha uma função de proteção, muitas vezes, pode representar um fator de
risco (HAWLEY & DEHAAN, 1996). A literatura refere como fatores de risco do âmbito
familiar, o baixo nível socioeconômico e a fragilidade nos vínculos familiares, resultando em
prejuízos para o desenvolvimento infantil (BRADLEY & CORWYN, 2002).
Estudos desenvolvidos com sujeitos de diferentes estratos socioeconômicos indicaram
que variáveis culturais e educacionais tem relação direta com a responsividade materna,
confirmando a hipótese de que mães de baixo nível socioeconômico e pouca escolaridade
25
Capítulo I - Introdução
têm, de maneira significativa, pouca responsividade com a criança. (RICHMAN & MILLER,
1992)
Lordelo et al. (2000) num estudo sobre responsividade materna às demandas da
criança, realizada com 45 mães, 22 residentes em um bairro de ocupação irregular ("invasão")
e as demais em bairros de classe média, com filhos cujas idades variavam de 1 a 3 anos,
identificaram que os níveis de responsividade materna foram extremamente diferentes quando
se considerou escolaridade e condição socioeconômica, sendo muito mais altos entre as mães
de classe média e escolaridade superior. Andrade et al. (2005), avaliando 350 crianças, entre
17 e 42 meses, em áreas centrais e periféricas de Salvador, também mostraram que a
qualidade do estímulo doméstico que se associava a um bom desenvolvimento cognitivo da
criança, era oferecida por mães que tinham maior escolaridade, trabalhavam fora e conviviam
com companheiros no ambiente familiar. Crianças que conviviam com um reduzido número
de menores de cinco anos, usufruíam, também, de melhor qualidade da estimulação.
Apesar desses resultados, vários pesquisadores vêm questionando se os diferentes
contextos de criação (famílias monoparentais, pais divorciados), assim como a privação
cultural em ambientes de pobreza, são realmente contextos deficientes, com pouca
responsividade, ou apenas sinalizam que são famílias com sistemas de crenças, concepções e
valores sobre a educação de filhos, diferentes dos sujeitos de classe média (LORDELO,
FONSECA & ARAÚJO, 2000; LORDELO, 2002; YUNES & SZYMANSKI, 2001). Por
exemplo, no Japão, se considera que a mãe tem boa sensibilidade se ela souber antecipar as
necessidades da criança, o que muitas vezes significa evitar que o filho vivencie situações que
provocam stress. Já nos Estados Unidos e outros países ocidentais, onde se valoriza a
autonomia e independência da criança, o cuidado sensitivo e responsivo está em esperar que a
criança comunique suas necessidades antes de tomar providências para atendê-las (RIBAS &
SEIDL DE MOURA, 2004).
Lordelo (2002) sugere que ao adotar um conceito e uma metodologia para estudar a
responsividade deve-se levar em conta que o desenvolvimento não é apenas um
empreendimento biológico, com sua lógica de aptidão, mas se trata, também, de um
empreendimento sócio-cultural, com uma lógica própria, orientada por objetivos sociais
característicos de uma época, classe social e cultura. As práticas de cuidado e educação de
filhos estariam diretamente relacionadas com crenças e valores construídos por uma cultura,
produto da história dos indivíduos que interagem nela.
Entretanto, sabe-se pouco, até o momento, sobre o papel que crenças e diferentes
formas de educar filhos exercem no desenvolvimento infantil, visto que ainda é escassa a
26
Capítulo I - Introdução
inclusão de variáveis como suporte social, nível educacional, e diferenças culturais nas
pesquisas sobre interação e responsividade. Segundo revisão bibliográfica e conceitual de
Ribas, Moura e Ribas Jr. (2003) em apenas 6,29% das publicações, essas variáveis foram
contempladas nos estudos.
Além do nível socioeconômico e escolaridade, a literatura aponta outras características
e condições maternas que podem afetar de forma adversa o desenvolvimento infantil. Dentre
elas receberam destaque os distúrbios psicológicos, a depressão crônica ou ansiedade extrema,
quando manifestos nas relações iniciais da díade ou durante o curso da infância (FRIZZO &
PICCININI, 2005; ENGLE, 2009 PATEL et al., 2003).
Segundo Engle, Menon e Haddad (1997), as habilidades ou capacidades maternas
como cuidadora têm estreita relação com sua saúde mental. Miranda et al. (1995), em estudo
desenvolvido no município de Embu/SP, investigaram a relação entre saúde mental da mãe e
estado nutricional infantil, encontrando uma prevalência de morbidade psiquiátrica 2,8 vezes
maior entre mães de crianças desnutridas quando comparadas a mães de crianças eutróficas.
Hart et al. (1999) revelaram que mães deprimidas podiam desenvolver dois estilos
distintos na interação com seu filho: o primeiro se caracterizava pela falta de engajamento,
afastamento, e pouca estimulação; o segundo por comportamentos intrusivos e de
superestimulação que também não facilitavam uma boa adaptação da criança.
Em outro estudo, com mães de crianças de 1 ano, com e sem indicadores de depressão,
observou-se que as mães com indicadores de depressão possuíam um estilo mais apático de
interagir com a criança, oferecendo poucos comportamentos facilitadores para exploração de
objetos (SCHWENGBER E PICCININI, 2004).
Para Frizzo & Piccinini (2005), frequentemente, mães deprimidas não ficam
emocionalmente disponíveis para a criança, tendem a serem menos responsivas, podendo
ocasionar privação psicossocial e condições de desenvolvimento adversas.
Em estudo longitudinal, Laucht (2001) observou que 347 crianças de 2, 4, 6 e 8 anos,
sujeitas à presença de fatores familiares adversos, como pais com problemas psiquiátricos,
baixo nível educacional, paternidade precoce, conflitos conjugais e várias pessoas vivendo na
mesma casa, corriam maior risco de atrasos no desenvolvimento e de má adaptação
comportamental que crianças nascidas com riscos biológicos. Patel, De Souza & Rodrigues
(2003), na Índia, verificaram que a depressão materna estava associada a um atraso do
desenvolvimento cognitivo, seis meses após o nascimento. Além dos prejuízos cognitivos, a
depressão materna, já foi associada, com risco de abuso à criança, bem como trauma não
intencional à mesma (NEELDMAN et al., 2000).
27
Capítulo I - Introdução
Por sua vez, há indícios mostrando que a depressão materna está associada com
pobreza e com condições adversas do meio. Solymos, (1997), entrevistando moradoras de
favela, na cidade de São Paulo, identificou que a impotência frente a dificuldades recorrentes
no dia a dia das famílias ocasionava visões fatalistas sobre a possibilidade de enfrentar as
adversidades e baixa auto-estima materna. Para Wolf, Andraca & Lozoff (2002) a depressão
observada em mães de algumas comunidades latino-americanas estava associada ao fato de
não ter parceiro fixo, ter grande número de filhos e inúmeras pessoas vivendo na mesma casa.
Engle (2009) acrescenta, a essas variáveis, idade materna, relações maritais conflituosas, mas
principalmente graves eventos vitais, como ter que enfrentar situações de perigo, violência,
desastres, mortes de entes queridos e outras perdas.
Com relação á ansiedade, constatou-se que altos níveis de ansiedade materna,
desinteresse ou inconsistência nos cuidados, mostrou forte associação com distúrbios no
desenvolvimento emocional, social e cognitivo das crianças (FLEMING et al., 1988).
Nóbrega e Campos (1995) observaram sintomas psicológicos negativos, como a ansiedade,
em mães de crianças desnutridas. Barnett et al. (1991) identificaram que, cinco anos após o
nascimento, mães que apresentaram alta ansiedade no pós-parto tiveram mais patologias
psicossociais e suas crianças mais sinais de desadaptação, quando comparadas com mães com
baixa ansiedade.
Em estudos epidemiológicos, com grande número de sujeitos, muitas vezes se têm
utilizado, como um primeiro instrumento para rastrear a saúde mental, os testes que avaliam
de transtorno mental comum (TMC). Os transtornos mentais comuns podem se apresentar
através de múltiplos sintomas, como queixas somáticas inespecíficas, irritabilidade, insônia,
nervosismo, dores de cabeça, fadiga, esquecimento, falta de concentração, assim como
diversas manifestações que poderiam se caracterizar como sintomas depressivos, ansiosos ou
somatoformes (FONSECA, GUIMARÃES & VASCONCELOS, 2008). O comorbidade entre
essas três síndromes, assim como a indiferenciação entre alguns dos sintomas, faz do conceito
de TMC uma chave para que se possa identificar a prevalência dessas manifestações de
sofrimento em unidades de atenção básica, sem que esse tipo de queixa preencha todos os
critérios diagnósticos para os transtornos depressivos, ansiosos ou somatoformes, de acordo
com as classificações do DSM-IV e do CID-10 (MARAGNO et al., 2006).
28
Capítulo I - Introdução
1.5. O Desenvolvimento Infantil na Atenção Primária à Saúde
Os avanços das últimas décadas com relação à prevenção de doenças e ao tratamento
eficaz de muitas delas, tiveram uma importante repercussão nas condições gerais de vida da
população mundial, inclusive em países em desenvolvimento. Nos últimos vinte anos a
expectativa de vida da população aumentou, em parte devido ao esforço de inúmeros países
em reduzir a mortalidade infantil. No entanto, esses ganhos nem sempre foram acompanhados
por uma melhoria na qualidade de vida. Ao contrário, na década de 90, houve uma
deterioração nas condições econômicas, sociais e as condições de vida da infância estiveram
muito aquém do que seria adequado para garantir um bom estado de saúde. (FIGUEIRAS et
al., 2001).
Desde a Constituição de 1988, o Ministério da Saúde assumiu o compromisso de
reestruturar o modelo de atenção á saúde, partindo de um referencial que a considera direito
de cidadania, pressupondo a organização de serviços cada vez mais resolutivos, humanizados
e integrais. De acordo com o previsto na Norma Operacional Básica do Sistema Único de
Saúde (Brasil, 1996), o poder público municipal fica investido da responsabilidade imediata
de atendimento das necessidades e demandas de saúde, contando com a cooperação técnica e
financeira da União e dos estados. Essa estratégia de descentralização objetivou facilitar o
acesso dos indivíduos e possibilitar uma gerência de saúde mais adequada ao contexto da
população atendida, oferecendo serviços de melhor qualidade (SOUZA & CARVALHO,
2003).
Com o propósito de garantir melhores condições de atendimento e programar a
atenção básica nos municípios, o governo federal brasileiro, em 1994, implantou o Programa
de saúde da família (PSF). Criado, inicialmente, como programa, o PSF, em 1997, passou a
ser definido como estratégia (ESF), isto é, uma reorganização da atenção primária, sem
previsão de tempo para sua finalização. O novo modelo enfatiza a promoção da saúde, a
prevenção de doenças e reabilitação, e tem como fundamentos possibilitar o acesso universal
e contínuo a serviços de saúde de qualidade, reafirmando os princípios básicos do Sistema
Único de Saude (SUS): universalização, equidade, descentralização, integralidade e
participação da comunidade. (Brasil, 2004). Pode-se dizer que esse modelo assistencial
privilegia o cuidado primário em substituição à ação remediadora dos programas
anteriores,pautados pelo tratamento de doenças e re-estabelecimento da saúde (UGÁ et al.,
2003).
29
Capítulo I - Introdução
A Estratégia Saúde da Família considera a família unidade básica de cuidado, o
primeiro constituidor do desenvolvimento humano, com a condição ativa de informar sobre os
riscos individuais a que estão expostos seus integrantes. A equipe multiprofissional de Saúde
da Família deve atuar como fator de proteção junto às famílias, ajudando a identificar
possíveis fatores de risco e, ao mesmo tempo, se apresentando como uma rede de apoio e de
proteção (NORONHA et al., 2009). Diante deste contexto, torna-se tarefa essencial dos
serviços de saúde programar intervenções adequadas, que contribuam para a prevenção de
doenças, detecção precoce e tratamento adequado, bem como para a promoção da saúde dos
usuários de todas as idades (FRANCO & BASTOS, 2002).
Especificamente com relação ao desenvolvimento infantil, a Organização Mundial de
Saúde - OMS estima que 10% da população de qualquer país, é constituída por pessoas com
algum tipo de deficiência, dentre elas as alterações de desenvolvimento (FIGUEIRAS et al.,
2001). Estudos realizados no Brasil, especialmente com indivíduos de baixa renda, mostraram
que mais de 30% das crianças avaliadas apresentavam problemas no desenvolvimento.
Halpern et al. (2000) avaliando 1363 crianças aos 12 meses, escolhidas
aleatoriamente de uma coorte de 5304 crianças nascidas nos hospitais de Pelotas/RS em 1993,
detectaram 463 (34%) com risco para atraso no desenvolvimento. Figueiras et al. (2001),
estudando uma amostra de 82 crianças menores de 2 anos no arquipélago do Combu/PA,
observaram que 37% tinham risco para problemas de desenvolvimento.
Santa Maria-Mengel e Linhares (2007) avaliaram 120 crianças cadastradas em um
Programa de Saúde da Família em Ribeirão Preto/SP e puderam observar que 33% da amostra
total apresentavam risco para o desenvolvimento. Quanto menor a escolaridade paterna, maior
o risco de atraso de desenvolvimento. Verificaram também, que o estado nutricional abaixo
do normal aos seis meses de idade e o risco psicossocial no ambiente familiar aumentava a
probabilidade de problemas de linguagem expressiva. As autoras concluem que a atuação da
ESF no âmbito da saúde da criança, precisa transcender a avaliação do serviço pautada apenas
nas curvas de crescimento físico e detecção de doenças, para um programa de atenção ao
desenvolvimento infantil e vigilância da saúde, detectando riscos ou ameaças para o
desenvolvimento e saúde da criança, assim como identificando fatores de proteção e recursos
para aliviar as adversidades. (SANTA MARIA-MENGEL & LINHARES, 2007).
Um diagnóstico precoce dos riscos ao desenvolvimento poderá aumentar as chances
das crianças com atraso, possibilitar acesso e atenção adequada, proporcionando uma melhor
qualidade de vida. Desta forma, para que a criança atinja todo seu potencial de
desenvolvimento é necessário estar atento à sua evolução normal e aos fatores que possam
30
Capítulo I - Introdução
intervir nesta evolução. Faz-se necessário seu acompanhamento não só pelos familiares, mas
também por profissionais que ajudem na identificação das alterações, encaminhando-as o
mais precocemente possível para tratamento, onde sejam feitas intervenções ou tomadas
medidas preventivas para evitar desordens futuras. (FIGUEIRAS et al., 2001, FIGUEIRAS,
PUCCINI, SILVA & PEDROMÔNICO, 2003; SANTA MARIA- MENGEL & LINHARES,
2007).
Da mesma forma, Franco & Bastos (2002) e Molinari, Silva & Crepaldi (2005),
preconizam que o atual modelo de vigilância em saúde deve dar prioridade à ação sobre os
riscos à saúde, enfatizando o papel do ambiente e as ações no cotidiano. O modelo pressupõe
e reforça uma maneira de lidar com a saúde através da prevenção de danos, dando ênfase aos
aspectos saudáveis, ampliando-os.
Nas últimas décadas muitos estudos têm se preocupado em identificar fatores de risco
para o desenvolvimento infantil, não só pelo interesse científico dos pesquisadores, mas
também pela pressão das organizações governamentais e não-governamentais que de alguma
maneira estão envolvidas com os direitos e cuidados com a criança. Entretanto, muito ainda
há para pesquisar sobre as alterações do desenvolvimento infantil de crianças vivendo em
situações de risco e as formas de viabilizar os resultados já obtidos, em novos programas de
intervenção (FIGUEIRAS et al., 2000).
Diante da importância que a infância vem ocupando, especificamente, na área da
saúde e nos atendimentos de atenção primária, considerou-se de suma importância identificar
e compreender melhor o papel dos fatores de risco e proteção psicossociais, para poder
desenvolver projetos de intervenção adequados para esta população, não apenas com o intuito
de remediar, mas principalmente de prevenir problemas futuros em relação ao
desenvolvimento.
1.6. Objetivos
1.6.1. Objetivo Geral
O presente estudo teve por objetivo avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor de
crianças com um ano de vida e identificar fatores de risco e proteção a ele associados,
especialmente características da interação mãe/criança.
31
Capítulo I - Introdução
1.6.2. Objetivos específicos
Avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor, global e nas subáreas específicas (motora
ampla, fina, linguagem e pessoal social), de crianças com idade de um ano, atendidas em duas
unidades da Estratégia de Saúde da Família (ESF), do município de Botucatu.
Identificar fatores de risco e proteção das díades: idade, escolaridade, ocupação materna
e paterna, condições de moradia, saúde mental materna (transtornos mentais comuns), rede de
apoio, condição de nascimento, saúde, marcos do desenvolvimento infantil e percepção
materna sobre o cuidado e temperamento da criança.
Avaliar relação entre fatores de risco e proteção e o desenvolvimento neuropsicomotor
de crianças com um ano de vida.
Identificar os comportamentos maternos (sensibilidade, estimulação cognitiva, afeto
positivo, afeto negativo, desengajamento e intrusividade) e da criança (envolvimento,
interação, afeto positivo, afeto negativo) durante um episódio interativo e a possível relação
entre eles.
Avaliar a relação entre as características interativas e o desenvolvimento
neuropsicomotor de crianças com um ano de vida.
Examinar o efeito das variáveis da criança, da família e da interação, na predição dos
indicadores do desenvolvimento das crianças de risco.
32
Capítulo II - Método
Capítulo II
Método
2.1. Local de estudo
Esse estudo foi realizado, nas instalações de duas Unidades de Estratégia de Saúde da
Família (ESF) do município de Botucatu, localizadas em regiões periféricas. Os sujeitos
moravam e eram cadastrados nas Unidades Básicas de Saúde I e II.
Segundo a proposta da ESF, os atendimentos são voltados para todas as fases da vida:
saúde da criança e adolescente, da mulher, do adulto e do idoso. Objetiva-se o
desenvolvimento de ações individuais e coletivas, de promoção e proteção à saúde e de
prevenção de doenças, bem como o diagnóstico de problemas, tratamento, e reabilitação da
saúde. As unidades contam com médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes
comunitários de saúde, odontólogo e auxiliar de consultório dentário, atendendo em média,
cada uma, 4800 pessoas.
2.2. Participantes
A amostra foi composta por crianças e respectivas mães ou cuidador constante,
usuários das ESF, que completaram um ano de vida, durante um período de 11 meses, de
Janeiro a Novembro de 2009. Segundo levantamento de anos anteriores, aproximadamente 90
crianças completariam um ano, em cada uma das unidades, neste intervalo de tempo.
Foram estabelecidos, como critérios de exclusão, riscos biológicos, como deficiência
mental, motora e sensorial; prematuridade, intercorrências neonatais graves e longo período
de internação após nascimento.
A composição da amostra está apresentada nas figuras 1 e 2. Na Unidade de Saúde I,
do total de 74 crianças, 38 (51,8%) concordaram em participar da pesquisa, 16,2% mudaram
da área de abrangência e 35% recusaram-se a participar. Não houve nenhuma exclusão.
Na Unidade de Saúde II, do total de 55 crianças, 27 (49,1 %) participaram da pesquisa,
27,2% mudaram da área de abrangência e 21,8% recusaram-se a participar na pesquisa,
havendo apenas uma exclusão devido à criança ter grave atraso no desenvolvimento em
consequência de doença, não identificada no primeiro contato. A maioria das mães justificou
33
Capítulo II - Método
a recusa por ter outros afazeres em que sua presença era imprescindível (cuidar de outras
crianças; de idosos; preparo de refeição), ou por não ter interesse em participar da pesquisa.
A amostra final, correspondendo a soma dos participantes das duas unidades, foi então
constituída por 65 sujeitos.
Figura 1 – Composição da amostra na ESF I
Figura 2 – p Composição da amostra na ESF II
34
Capítulo II - Método
2.3. Aspectos éticos
O presente estudo contou para sua realização com a aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (Of. 030/08-CEP),
da Secretaria Municipal de Saúde do Município, assim como dos responsáveis pelas
respectivas ESFs.
Foram atendidas rigorosamente as diretrizes éticas propostas em relação aos sujeitos
do estudo, havendo um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do participante (Anexo
2) que explicava os objetivos do estudo, o sigilo da identidade e a possibilidade de
desligamento do estudo a qualquer momento.
2.4. Instrumentos e Materiais
Foram utilizados os seguintes instrumentos:
a) Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver II (anexo 3)
O instrumento Denver Developmental Screening Test - DDST- II (Frankenburg,
Dodds, Archer, Bresnick et al., 1990; traduzido e adaptado por Figueiras, Pedromônico, Sales
& Figueiras, 2000) consiste em um teste de screening para rastreamento de risco, que avalia o
desenvolvimento de crianças de um mês a seis anos, provenientes de diferentes condições
sociais. O teste consiste em um conjunto de materiais (pompom vermelho de lã com
aproximadamente 10 cm de diâmetro, um chocalho com cabo estreito, uvas passas, 10 blocos
de madeira quadrados e coloridos com 2,5 cm de lado, um frasco de vidro transparente com
abertura estreita, um sino pequeno, uma bola de tênis, um lápis vermelho, uma boneca
pequena de plástico com uma mamadeira, uma caneca plástica com asa e papel branco), uma
folha de avaliação e manual de aplicação.
O protocolo do teste é composto de 125 tarefas, que são divididas em quatro áreas:
a) Pessoal - Social: aspectos da socialização da criança dentro e fora do ambiente
familiar;
b) Motricidade fina: coordenação olho-mão, manipulação de pequenos objetos;
c) Linguagem: produção de som, capacidade de reconhecer, entender e usar
linguagem;
d) Motricidade ampla: controle motor corporal, sentar, caminhar, pular e todos os
demais movimentos realizados pela musculatura ampla.
35
Capítulo II - Método
Os itens são avaliados pelo aplicador diretamente com a criança e, em alguns casos,
quando é difícil observar o comportamento no contexto de avaliação, é solicitado que a mãe
informe se a criança realiza ou não determinada tarefa. Há cinco possibilidades de registro na
folha proposta pelo teste:
- “P” (passou), se a criança conseguiu realizar a tarefa ou o cuidador relata que a
criança já adquiriu esta habilidade;
-“F” (falhou) se a criança não conseguiu realizar a tarefa ou o cuidador relata que não
faz;
-“NO” (Não houve oportunidade), se a criança não teve oportunidade de realizar a
tarefa devido a restrições dos cuidadores ou quando não se consegue observar e o
cuidador não sabe referir se a criança consegue realizar.
- “RE” (recusa) se a criança se recusar a fazer a tarefa e
-“An” se for apenas relato do cuidador.
Antes de iniciar a aplicação, na folha de registro traça-se, uma linha vertical sobre a
idade da criança. Esta passa pelas quatro áreas que serão avaliadas, mostrando os itens que
deverão ser aplicados para a idade referida. Além disso, a linha corta os retângulos existentes
em cada item. Estes são divididos ao meio sendo uma parte branca (de 25% a 75% não
executam ainda) e a outra sombreada (75% a 90% já deveriam executar tais itens).
Para a avaliação final, considera-se “Cuidado” quando a criança falha ou recusa-se a
fazer itens onde a linha vertical corta a área sombreada entre 75 a 90% e “Atraso” quando a
criança falha ou recusa-se a fazer itens onde a linha vertical corta a área sombreada após os
90%, o que indica que já deveria ter adquirido o comportamento.
A interpretação final do teste apresenta os indicadores: Normal, quando não houver
nenhum “atraso” e, no máximo, um “cuidado”; Risco, quando houver dois ou mais “cuidados”
e/ou um ou mais “atrasos” e Não-testável se houver marcações de “recusa-se” em um ou mais
itens que já deveriam fazer parte do repertório da criança.
b) Roteiro de Entrevista para Identificação de risco e Recursos Biopsicossociais na
História de Vida da Criança (anexo 4)
O Roteiro de Entrevista para Identificação de Riscos e Recursos Biopsicossociais na
História de Vida da Criança (Santa Maria & Linhares, 2007) visa identificar, a partir da
36
Capítulo II - Método
história de vida da criança, da mãe e da família a determinação de possíveis riscos de atraso e
recursos protetores para o desenvolvimento biológico, psicológico e social. Segundo as
autoras, tal roteiro foi elaborado a partir de outros utilizados em diferentes estudos.
O Instrumento sofreu adaptações devido à etapa de desenvolvimento das crianças
incluídas nesta pesquisa. Com as perguntas pretendia-se obter dados sobre os seguintes
aspectos:
a) socioeconômicos: renda familiar, ocupação, escolaridade dos pais;
b) reprodutivos: idade materna, via de parto, assistência pré-natal;
c) ambientais/sociais: moradia, saneamento, aglomeração, estado civil da mãe, rede de
apoio;
d) condições de nascimento da criança: peso ao nascer, idade gestacional, morbidade
neonatal;
e) atenção à criança: aleitamento materno, vacinação, cuidados paternos, creche;
f) percepção e expectativas maternas: desenvolvimento, temperamento, nutrição,
dificuldades no cuidado e
g) história de saúde: principais enfermidades e hospitalizações.
c) Protocolo de Avaliação de Interação Diádica (anexos 5 e 6)
O Protocolo de Avaliação de Interação Diádica (NUDIF, 2003) foi elaborado pelo
Núcleo de Infância e Família do GIDEP/ UFRGS, baseado em instrumentos anteriores de
COX (1998), AINSWORTH & COLS (1978). Tem por objetivo avaliar, a partir de categorias,
os comportamentos das crianças de um ano e dos pais, num momento de interação. O
instrumento sugere que as interações ocorram num período de 7 minutos ou mais, sejam
gravadas em vídeo para posterior avaliação e que a díade seja orientada a brincar, como no
cotidiano. Os equipamentos utilizados foram: uma câmera de vídeo, brinquedos adequados
para idade e o protocolo de avaliação.
As categorias de comportamento que compõem o instrumento (PICCININI, FRIZZO
& MARIN, 2007) estão elencadas abaixo, descritas em seus aspectos mais gerais e
apresentadas em detalhes nos anexos 5 e 6.
37
Capítulo II - Método
Categorias de comportamentos do cuidador:
1) Sensibilidade: refere-se à sensibilidade dos pais às necessidades da criança, humor,
interesses, procurando dar apoio, estimulando a independência e respondendo
apropriadamente as suas solicitações;
2) Estimulação cognitiva: refere-se às tentativas de estimular o desenvolvimento
cognitivo da criança;
3) Afeto positivo: refere-se à extensão na qual a díade parece apreciar estar junta;
4) Afeto negativo: refere-se às expressões de afeto negativo, conflitos, discordâncias
ou críticas dos pais em relação à criança;
5) Desengajamento: esta categoria reflete a extensão na qual os pais parecem não estar
envolvidos com a criança e
6) Intrusividade: refere-se à interação que é intrusiva e supercontrolada, sendo
centrada no adulto e não na criança.
Categorias de comportamento infantis:
1) Envolvimento: refere-se ao grau de engajamento da criança com o genitor,
mostrando-se bem integrada ou não;
2) Interação: é baseada nos padrões de apego da criança com a mãe;
3) Afeto positivo: refere-se ao quanto à criança está satisfeita, contente e confortável
com a interação;
4) Afeto negativo: refere-se às expressões de descontentamento da criança em relação
à interação.
A avaliação da interação diádica gravada é realizada em duas etapas. Em um primeiro
momento, observa-se se determinada característica está presente (ou não) na interação da
díade (Mãe/Criança). Em um segundo momento, julga-se a incidência dessa característica
durante o período observado. A partir dessas 2 dimensões (presença e incidência) se atribui 1
ou 2 pontos (nenhuma aparição ou muito rara), 4 ou 5 pontos (incidência alta e muito alta).
Atribuem-se 3 pontos quando a incidência foi considerada média. A pontuação de cada
subcategoria é somada, revelando a pontuação final das categorias apresentadas acima.
38
Capítulo II - Método
d) Self Report Questionaire-20 (SRQ) (anexo 7)
O SRQ foi desenvolvido por Harding et al. (1980) e validado no Brasil por Mari e
Willians (1986). Trata-se de um questionário de identificação de distúrbios psiquiátricos em
nível de atenção primária, reconhecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS). É
composto por 20 questões para detecção de transtornos mentais comuns, de base neurótica.
Este questionário inclui um protocolo a ser respondido pelas mães registrando se há, ou não,
ocorrência dos fatos. O próprio instrumento estabelece que a nota de corte, para determinar a
possibilidade de transtorno mental comum, é oito. Devem-se pontuar oito ou mais respostas
afirmativas para considerar a ocorrência de distúrbio.
2.5. Procedimento
Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisas foi iniciado o procedimento de
coleta de dados.
2.5.1. Seleção dos participantes
Num primeiro momento, realizou-se uma consulta às planilhas dos Agentes
Comunitários de Saúde (ACS) das Unidades de Estratégia de Saúde da Família, a fim de fazer
um levantamento e identificar as crianças que atendessem ao critério de inclusão. Após essa
identificação, os ACS tinham por tarefa levar para as mães uma carta convite da pesquisadora
para participar da pesquisa. Foram realizadas algumas reuniões com os agentes comunitários
de saúde, para esclarecer o que deveria ser explicado para as mães junto à entrega da carta
convite e fazer remarcações, quando necessário.
2.5.2. Coleta de dados
Após a seleção prévia das crianças e convite para participar da pesquisa, as agentes de
saúde agendavam uma data para comparecimento às unidades, onde seria realizada a coleta
dos dados.
Às mães que compareciam, era apresentado pela pesquisadora o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, em uma sala que preservava a privacidade da díade. Após
39
Capítulo II - Método
o consentimento, a pesquisadora aplicava, individualmente, os instrumentos às mães, com a
criança presente, na seguinte ordem: Self Report Questionaire – 20 e Roteiro de Entrevista
para Identificação de Risco e Recursos Biopsicossociais na História de Vida da Criança.
Em dois casos o principal cuidador da criança era menor de idade , que não a mãe,
pediu-se autorização da mãe da criança, com antecedência, através dos ACS. Nesses casos,
também foi agendado um horário com a mãe, segundo sua disponibilidade, para que ela
pudesse responder ao Roteiro de Entrevista para Identificação de Risco e Recursos
Biopsicossociais na História de Vida da Criança, dados que o cuidador não podia oferecer.
Os demais instrumentos (SRQ e protocolo de observação da interação diádica) foram
aplicados ao cuidador principal.
No mesmo local, numa segunda etapa, era avaliado o desenvolvimento
neuropsicomotor da criança, através do teste Denver II. A avaliação, com cada criança, durou
aproximadamente 10 minutos. Estiveram presentes a díade e a pesquisadora que aplicou o
instrumento.
A seguir, a díade era encaminhada a uma sala própria, preparada com brinquedos
adequados para a idade da criança, que eram oferecidos à díade, e iniciava-se a gravação do
episódio. A sala era composta por uma mesa, duas cadeiras e um espaço livre pra que mãe e
criança pudessem se movimentar. A pesquisadora orientou a mãe para que brincasse com a
criança e agisse naturalmente, como fazia nas brincadeiras do dia a dia. Cada episódio
interativo durou 7 minutos. Nesta sessão estiveram presentes na sala a mãe, a criança e a
pesquisadora, que não participou do episódio e permaneceu cuidando da gravação.
Todos os instrumentos foram aplicados numa única sessão, com duração aproximada
de 60 minutos. Se por ventura havia algum imprevisto, uma segunda sessão era agendada,
conforme a disponibilidade da mãe. Terminadas as avaliações, quando foi identificado risco
ou atraso de desenvolvimento, foram feitas orientações, e dependendo da gravidade do caso,
as crianças eram encaminhadas para o serviço de Psicologia Infantil da UNESP-Botucatu.
2.6. Análise de dados
A preparação para análise dos dados foi realizada de acordo com as normas dos
respectivos instrumentos.
O Teste de Triagem de Desenvolvimento Denver II foi avaliado de acordo com a
norma descrita obtendo-se a classificação de risco (ou não) para o desenvolvimento da criança
e calculou-se a porcentagem de crianças que apresentaram os indicadores de risco para o
40
Capítulo II - Método
desenvolvimento. Foi calculada, também, a frequência e porcentagem de “cuidados”,
“atrasos” e “normal” em cada subárea do Denver II (pessoal-social, motricidade fina,
linguagem e motricidade ampla).
Como o Roteiro de Entrevista para Identificação de risco e Recursos Biopsicossociais
na História de Vida da Criança era composto por questões abertas e fechadas, depois de
finalizada a coleta, as questões abertas foram categorizadas, segundo proposto por Santa
Maria-Menguel & Linhares (2007). Todas as questões foram preparadas para serem
analisadas e quantificadas em termos de frequência e porcentagem, de acordo com a natureza
dos dados. O quadro 1 apresenta as perguntas e as categorias de respostas possíveis frente ás
respostas dos cuidadores.
41
Capítulo II - Método
Quadro 1 – Perguntas e classificação das respostas dadas pelos cuidadores nas questões
abertas do roteiro de Entrevista para Identificação de risco e Recursos Biopsicossociais na
História de Vida da Criança
Perguntas
Classificação das respostas da
mãe/cuidador
Quais sentimentos durante a amamentação?
1 positivo
2 negativo
Onde a criança dorme?
1 cama dos pais/ mãe
2 berço ou cama
Como é o comportamento da criança
durante o sono?
1 tranquilo
2 insuficiente
Há dificuldades na alimentação? Quais?
1 Come bem
2 Não come o suficiente
3 Come em excesso
Como é o temperamento da criança?
1 positivo (Calmo, alegre, sorridente)
2 negativo (Nervoso, Agitado, Birrento,
ansioso, medroso)
Quais atividades desenvolvidas com a
criança?
1 Não faz
2 Assiste Televisão
3 Atividade lúdica (canta, brinca com
brinquedos, conta histórias)
Quais atividades de lazer e passeio com a
criança?
1 Não faz
2 Passeio na rua
3 Casa de familiares
4 Igreja
Como você espera que seja o
desenvolvimento do seu bebe?
1 Ruim
2 Normal
3 Acima do esperado
Como você acha que pode ajudá-lo a se
desenvolver
1 Não sabe
2 Por apoio
3 Por explicação
4 Por repressão
Qual a principal dificuldade com o cuidado
com a criança?
1 Trabalho
2 Cuidar da casa/família
3 Problemas conjugais
42
Capítulo II - Método
Quanto à classificação das ocupações, considerou-se “Ocupação Qualificada”, as que
exigiam para seu exercício algum tipo de treinamento e “Não qualificada”, as que não tinham
essa exigência.
Tomaram-se como referência as categorias do CBCL (ACHENBACH & RUFFLE,
2000), para categorizar o comportamento da criança, segundo o relato materno durante a
entrevista. Assim, quando a mãe definia a criança como birrenta, agressiva e desobediente,
seu comportamento era categorizado do Tipo I - com características externalizantes. Ciúme,
medo, ansiedade e timidez eram categorizadas como comportamentos Tipo II - com
características internalizastes.
Para analisar os dados de observação da interação diádica, dois observadores
independentes, sendo um deles a pesquisadora, codificaram os episódios observados segundo
categorias propostas pelos autores dos instrumentos (anexos 4 e 5). A seguir, foram sorteados
20% do total de observações e foi avaliada a concordância entre os observadores através do
índice Kendall (SSP, 1997).
O índice de concordância foi calculado para cada categoria do comportamento parental
e infantil e foi considerado bom (> 0,80), para a grande maioria das categorias. A média do
índice de concordância para o comportamento da criança foi 0, 87, com uma variação de 0,74
(afeto positivo) a 1,00 (Interação). A Média do índice de concordância para o comportamento
materno foi 0,82, com uma variação de 0,65 (Desengajamento) a 1,00 (Estimulação
cognitiva). Depois de estabelecidos todos os índices de concordância, os dois codificadores
analisaram todos os demais vídeos.
Com relação ao Self Report Questionaire - 20, após aplicar a nota de corte, as mães
foram separadas em dois grupos: com maior e com menor probabilidade de ter transtorno
mental comum.
2.7. Tratamento Estatístico
Primeiramente, foi realizada a análise descritiva dos dados, baseada no cálculo de
frequência, porcentagem, incidência ou mediana, de acordo com a natureza deles. Em
segundo lugar, procedeu-se a analise estatística inferencial, pesquisando possíveis associações
entre as variáveis.
Para analisar o caráter interativo entre os comportamentos da mãe e os
comportamentos da criança foi utilizado o teste de correlação de postos de Spearman.
43
Capítulo II - Método
Para as análises das variáveis categóricas a primeira opção era o teste Qui-quadrado,
mas quando os dados não permitiam o uso deste teste recorria-se ao teste Exato de Fisher.
Para as variáveis contínuas utilizaram-se os testes Mann-Whitney (para comparar diferenças
entre dois grupos independentes) e o Kruskal-Wallis (para comparar diferenças em mais de
dois grupos independentes).
Na análise dos indicadores do desenvolvimento global foram utilizados o teste de Qui-
quadrado, ou o teste exato de Fisher, e foram incluídas as seguintes variáveis maternas: idade,
escolaridade, ocupação, viver com marido/companheiro, relato de depressão na gestação,
presença de risco pré-natal, indicativo de transtorno mental comum. Também se relacionou o
desenvolvimento com escolaridade e ocupação paterna. O teste Qui-Quadrado também foi
utilizado para avaliar a diferença na porcentagem de atrasos e cuidados no desenvolvimento,
das subáreas (motor fino, pessoal social, e linguagem), nas mães com e sem risco para
transtorno mental comum.
Para relacionar a renda familiar (per capta) e o número de pessoas na casa com o
desenvolvimento global, foi utilizado o teste Mann-whitney, assim como para comparar as
possíveis diferenças nas características de comportamentos interativos, no grupo de mães com
e sem dificuldades no cuidado da criança, e com e sem transtorno mental comum. O mesmo
teste foi utilizado para avaliar as diferenças de comportamentos interativos maternos nas
crianças com e sem atraso do desenvolvimento motor fino.
Para analisar as diferenças de comportamentos interativos maternos nas crianças com
cuidado, atraso e normal do desenvolvimento pessoal-social e linguagem foi utilizado o teste
Kruskal-Wallis.
Na análise de predição foi realizado o modelo de Regressão Logística para verificar
possíveis variáveis preditoras do desenvolvimento neuropsicomotor global da criança. Foram
escolhidas para essa avaliação as variáveis que apresentaram relação estatisticamente
significativa nas análises isoladas anteriores: idade materna, situação ocupacional materna,
risco pré-natal, depressão gestacional, indicador para TMC, comportamento infantil de
envolvimento, comportamentos maternos de estimulação cognitiva, desengajamento e
intrusividade.
O programa usado para as análises foi o Statistical Package for the Social Sciences for
Windows. Os resultados foram discutidos no nível de 5% de significância. Considerou-se, na
análise dos dados, como “tendência” à significância estatística os resultados que apresentaram
no estudo das associações probabilidade entre 0,06 e 0,09.
44
Capítulo III - Resultados
Capítulo III
Resultados
Os resultados desta pesquisa serão apresentados em 4 secções. Na primeira secção
serão mostrados os dados relativos à caracterização da amostra. Na segunda secção serão
apresentados os indicadores do desenvolvimento global e nas 4 subáreas, avaliadas pelo teste
de Denver II, assim como os comportamentos da mãe e da criança, durante a interação
diádica.
A partir daí serão apresentados os dados relacionais. Na terceira secção, a relação dos
indicadores do desenvolvimento com as variáveis maternas, paternas, condições familiares, de
saúde e comportamentos maternos na interação diádica. Na quarta secção serão apresentados
os dados referentes a comportamentos maternos na interação diádica: sua relação com os
comportamentos da criança durante a interação, com transtorno mental comum e com
dificuldades relatadas ao cuidar da criança; na quinta secção, serão apresentados os resultados
da análise de predição de risco para o desenvolvimento, a partir das varáveis que
apresentaram relação estatisticamente significativa para o risco de desenvolvimento da
criança, nas associações isoladas.
Os tópicos levam em conta uma amostra de 65 crianças e suas respectivas mães
*
.
*
Para simplificar a apresentação dos dados, o termo “mãe” será utilizado genericamente para sinalizar a mãe e
outros cuidadores constantes.
45
Capítulo III - Resultados
3.1. Perfil da amostra do estudo
A tabela 1 apresenta o perfil das crianças de acordo com idade, sexo e frequência a
creche
Tabela 1 – Características das crianças
Características das Crianças
n = 65
Sexo
f (%)
Meninos
(32) 49,3
Meninas
(33) 50,7
Idade
Med (Min–Max)
(meses/dias)
12 m e 2 d (11 e 20 d /12 m e 20 d)
Frequência à creche
f (%)
Sim
2 (3,0)
Não
63 (97,0)
Frequência (f) e Porcentagem (%) Mediana (Med.) Valor Mínimo (Min.) Valor Máximo (Max)
A amostra foi constituída por 65 crianças de 11 meses e vinte dias a 12 meses e vinte
dias, com mediana de 12 meses e 2 dias, sendo 50,7% do sexo feminino. Apenas (2)3% delas
frequentavam a creche.
Na tabela 2 e 3 encontram-se os dados referentes às características socioeconômicas
das famílias: estado civil, idade, escolaridade, ocupação dos pais e renda familiar em salários
mínimos e per capta em reais.
46
Capítulo III - Resultados
Tabela 2 – Características das famílias.
Variáveis de caracterização das
famílias
n = 65
Idade da Mãe (em anos)
f (%)
< 20
17 (26,1)
20 a 30
31 (47,8)
30 anos ou mais
17 (26,1)
Idade do Pai (em anos)
f (%)
< 20
3,0 (4,60)
20 a 30
39 (60,0)
30 anos ou mais
23 (35,0)
Anos de Escolaridade da Mãe
f (%)
Até 3
12 (18,5)
De 4 a 7
17 (26,1)
8 ou mais
36 (55,3)
Anos de Escolaridade do Pai
f (%)
Até 3
11 (17,0)
De 4 a 7
13 (20,0)
8 ou mais
41 (63,0)
Estado Civil
f (%)
Solteiro
9,0 (13,0)
Casado
19 (30,0)
União consensual
37 (57,0)
Frequência (f) e Porcentagem (%)
De acordo com a tabela 2 a maioria das famílias vivia em união consensual, sendo que
uma minoria era composta por mães solteiras (13,0%). Pode-se observar, também, que, em
sua maioria, os pais eram adultos jovens, com uma porcentagem maior de mães adolescentes
(26,1 %) em relação aos pais (4,6 %). Quanto à escolaridade materna e paterna, 55,3% das
mães e 63,0% dos pais tinha 8 ou mais anos de estudo.
47
Capítulo III - Resultados
Tabela 3 – Características das famílias.
Variáveis de caracterização das
famílias
n=65
Situação Ocupacional Materna
f (%)
Empregada
13 (20)
Desempregada
52 (80)
Ocupação Materna
f (%)
Não Qualificada
10 (6,5)
Qualificada
3 (4,6)
Situação Ocupacional Paterna
f (%)
Empregado
62 (95,3)
Desempregado
3 (4,61)
Ocupação Paterna
f (%)
Não Qualificada
38 (61,0)
Qualificada
24 (39,0)
Renda (per capta)
Med (Min-Máx)
Em Reais
166,00 (20,00 a 666,00)
Renda em salários mínimos
Med (Min-Máx)
Em Reais
1,64 (0,21 - 4,3)
Frequência (f) e Porcentagem (%) Mediana (Med.) Valor Mínimo (Min.) Valor Máximo (Max)
Com relação à situação ocupacional, 20% das mães trabalhavam fora e apenas 4,61%
possuía uma ocupação qualificada; 4,61% dos pais estavam desempregados e 61,0% exerciam
uma ocupação não qualificada. A renda das famílias variou bastante, com mediana de 1,64
salários mínimos, sendo o valor mínimo 0,21 e o máximo 4,3. A mediana da renda per capta,
apresentada em reais, foi de R$ 166,00 com valor mínimo R$ 20,00 e valor máximo de R$
666,00.
48
Capítulo III - Resultados
Na tabela 4 serão apresentados os dados relacionados com as condições de moradia
das famílias, tipo de locação, condições de saneamento básico e distribuição da moradia.
Tabela 4 – Características das condições de moradia das famílias
Variáveis de caracterização das
condições de moradia
n = 65
Tipo de locação
f (%)
Alugada
18 (27,7)
Emprestada
18 (27,7)
Própria
29 (44,6)
Condição de saneamento
f (%)
Água
64 (98,4)
Luz
64 (98,4)
Esgoto
51 (78,5)
Asfalto
46 (70,8)
Condições de moradia
Med (Min-Máx)
Nº de cômodos
5,0 (3 – 8)
Nº pessoas
4,0 (3 –13)
Densidade habitacional
1,0 (0,8 -2,0)
Outros moradores, além de pais/ filhos
f (%)
Sim
23 (35,3)
Frequência (f) e Porcentagem (%) Mediana (Med.) Valor Mínimo (Min.) Valor Máximo (Max)
A tabela 4 mostra que 44,6% das famílias viviam em casa própria, 98,4 % tinham água
encanada e instalações elétricas; 78,5% possuíam rede de esgoto e 70,6% das casas estavam
localizadas em ruas asfaltadas. A mediana do número de cômodos foi 5, com uma variação de
3 a 8 cômodos. A mediana do número de pessoas que viviam na mesma casa foi 4, o número
mínimo de pessoas por casa foi 3 e o máximo 13. 35% das famílias dividiam a casa com
outros familiares: avós, tios e primos das crianças. A mediana da densidade habitacional foi 1
pessoa por cômodo, mas variou de 0,8 a 2,0.
49
Capítulo III - Resultados
3.1.1. História reprodutiva da mãe, saúde mental materna atual e condições de
nascimento da criança.
Na tabela 5 serão apresentados os dados da história reprodutiva da mãe considerando o
número de gestações, número de filhos, frequência ao pré-natal e relato da mãe sobre
depressão durante a gestação. Consta também a avaliação, pelo SRQ, de transtornos mentais
comuns. Os dados de condição de nascimento das crianças em termos idade gestacional, tipo
de parto, peso, estatura, necessidade de atendimento especial e tipo de atendimento recebido,
serão apresentados na tabela 6.
Tabela 5 – História reprodutiva das mães e avaliação de saúde mental atual
Características da história reprodutiva da
mãe
n = 65
História reprodutiva
Med (Min-Máx)
Nº de gestações
2 (1-9)
Nº de filhos
2 (1-6)
Pré Natal
f (%)
Sim
65 (100,0)
Risco Pré Natal (tabagismo ou infecção urinária)
f (%)
Sim
35 (53,8)
Não
30 (46,2)
Depressão na gravidez (autoreferida)
f (%)
Sim
11 (17,0)
Não
54 (83,0)
Indicação de transtorno mental comum (TMC)
f (%)
Sim
29 (44,6)
Não
36 (55,4)
Frequência (f) e Porcentagem (%) Mediana (Med.) Valor Mínimo (Min.) Valor Máximo (Max)
Quanto ao número de gestações pode-se observar, na tabela 5, uma mediana de 2
gestações, com uma variação de 1 a 9. A mediana de número de filhos foi 2, havendo famílias
com apenas uma criança e outras com um máximo de 6 filhos. 17% das mães referiram ter
tido depressão na gestação e todas fizeram o pré-natal. Em relação à saúde mental atual,
avaliada através do teste SRQ -20, 44,6% das mães apresentavam indicação para transtorno
mental comum.
50
Capítulo III - Resultados
Tabela 6 – Condições de nascimento da criança.
Características das condições de nascimento da
criança
n = 65
Idade gestacional da criança
f (%)
Pré-termo
0 (0,0)
A termo
65 (100,0)
Pós-termo
0 (0,0)
Tipo de parto
f (%)
Normal
52 (80,0)
Cesárea
8 (12,3)
Cesárea não eletiva
5 (7,7)
Peso da criança ao nascer
Med (Min-Máx)
Em Gramas
3120 (2380 – 5560)
Estatura
Med (Min-Máx)
Em cm
48 (40-50)
Necessidade de atendimento especial - Banho de luz
f (%)
Sim
17 (26,2)
Não
48 (73,8)
Alta Conjunta
f (%)
Sim
60 (92,3)
Não
5 (7,7)
Frequência (f) e Porcentagem (%) Mediana (Med.) Valor Mínimo (Min.) Valor Máximo (Max)
Com relação à criança, as mães relataram que todas nasceram a termo e a maioria
(80%) de parto normal. O peso ao nascer variou de 2380 a 5560 gramas, com mediana de
3120 e a estatura das crianças variou de 40 a 50 cm, com mediana de 48 cm. O único
atendimento especial necessário, para 26% das crianças, foi banho de luz como tratamento
para icterícia, sendo este o único fator de risco ao nascimento. 92,3% das crianças tiveram alta
junto com a mãe.
51
Capítulo III - Resultados
3.1.2. Condições de saúde, hábitos das crianças, segundo relato das mães.
Na tabela 7 serão apresentados os dados sobre a condição de saúde da criança a partir
do relato das mães: amamentação, vacinação, característica do sono, local onde dorme,
alimentação, marcos do desenvolvimento neuropsicomotor, temperamento da criança e uso de
chupeta/ dedo.
Tabela 7 – Condições de saúde, desenvolvimento e comportamento das crianças, segundo
relato das mães.
Condições da criança
n = 65
Amamentação no peito
f (%)
Sim
58 (89,2)
Não
7 (10,8)
Tempo de amamentação
Med (Min-Máx)
Em meses
8,5 (4-12)
Sentimentos negativos em relação à amamentação
f (%)
Sim
13 (20,0)
Atualização das Vacinas
f (%)
Sim
63(97,0)
Não
2 (3,0)
Sono
f (%)
Normal
58 (89,3)
Insuficiente
7 (10,7)
Onde dorme
f (%)
Cama dos pais
26 (40,0)
Berço
39 (60,0)
Alimentação
f (%)
Come bem
50 (77,0)
Enrola pra comer
12 (18,4)
Não come o suficiente
10 (15,3)
Come em excesso
2 (3,07)
Marcos do Desenvolvimento neuropsicomotor (em meses)
Med (Min-Máx)
Sustentou a cabeça
3 (1-6)
Sentou só
6 (4-9)
Engatinhou
8 (6 -12)
Anda
26 (40,0)
Temperamento
f (%)
Negativo (Nervoso, agitado, birrento, ansioso, medroso)
43 (66,1)
Positivo (Positivo, calmo, alegre, sorridente)
22 (33,9)
Chupa Chupeta/dedo
f (%) 42 (64,1)
Frequência (f) e Porcentagem (%) Mediana (Med.) Valor Mínimo (Min.) Valor Máximo (Max)
52
Capítulo III - Resultados
A leitura da tabela 7 permite verificar que 89% das crianças foram amamentadas no
peito por um período que variou de 4 a 12 meses, com mediana de 8 meses e meio. Nem
sempre a amamentação foi descrita como prazerosa: 20% das mães referiam ter algum
sentimento negativo em relação a ela. 97,0% das crianças estavam com a vacinação em dia.
Quanto à qualidade do sono, 89,3% tinha um sono normal, sendo que 40% faziam
coleito. Em relação à alimentação sólida, as mães apontaram que 23,1 % das crianças
apresentavam alguma dificuldade para comer, dentre estas, 18,4% enrolavam pra comer,
15,3% não comiam o suficiente e 3,07% comiam em excesso.
Em relação aos marcos do desenvolvimento a leitura das medianas aponta que a
maioria das crianças adquiriu as habilidades nas idades esperadas para um desenvolvimento
normal. Houve algumas crianças que, segundo os dados oferecidos pelas mães, apresentaram
atraso na aquisição do comportamento de sustentar a cabeça e sentar sem apoio. Conforme
esperado, a maioria das crianças ainda não andava.
Segundo percepção dos cuidadores, 66,1% das crianças apresentavam temperamento
“nervoso, agitado, birrento ou choroso”, qualidades conotadas negativamente. 64,1% das
crianças faziam uso de chupeta ou chupavam dedo, hábito bastante característico nesse
contexto, para crianças dessa idade.
53
Capítulo III - Resultados
3.1.3. Expectativas e relatos maternos sobre o desenvolvimento, dificuldades no
cuidado, atividades conjuntas, rede de apoio e lazer.
Na tabela 8 serão apresentados os dados relacionados ao desenvolvimento esperado
pela mãe para seu filho, maneiras para ajudar no desenvolvimento, dificuldades que percebia
no cuidado á criança e rede de apoio.
Tabela 8 – Expectativas maternas sobre o desenvolvimento da criança, dificuldades no
cuidado e rede de apoio.
Variáveis
n = 65
Desenvolvimento esperado
f (%)
Ruim
0,0 (0,0)
Normal
42 (63,6)
Acima do esperado
23 (35,4)
Como ajudar o desenvolvimento
f (%)
Não sabe
16 (24,6)
Apoio
5 (7,69)
Explicação
41 (63,0)
Repreensão
3 (4,61)
Dificuldade no cuidado com a criança
f (%)
Não
49 (75,3)
Sim
16 (24,6)
Principais dificuldades no cuidado
f (%)
Trabalho
1 (1,53)
Cuidado com a casa/família
11 (16,9)
Problemas conjugais
4 (6,15)
Rede de apoio
f (%)
Não
9 (13,8)
Sim
56 (86,2)
Figura de apoio
f (%)
Familiares
39 (69,7)
Amigos/Vizinhos
17 (30,3)
Frequência (f) e Porcentagem (%)
54
Capítulo III - Resultados
A leitura da tabela 8 permite verificar que nenhuma mãe acreditava que seu filho teria
problemas de desenvolvimento e 35,4% das mães achavam que eles teriam uma evolução
acima do esperado. Quando questionadas sobre como poderiam ajudar a sua criança a se
desenvolver, 63% das mães relataram que explicariam para a criança as consequências de
suas ações e 24,6% não souberam dizer como poderiam ajudar.
Quanto a dificuldades no cuidado com a criança, 24,6% afirmaram ter alguma
dificuldade, principalmente por ter que cuidar, também, da casa e da família (16,9%). Em
relação à rede de apoio, 86,2% referiu ter alguém com quem contar, quando se deparava com
situações adversas, a maioria contava com a família (69,7%) e 30,3 % referiram ajuda de
amigos e vizinhos, mas não contavam com ninguém na ajuda do dia-a-dia.
Na tabela 9 estão apresentados os dados relativos a atividades desenvolvidas junto
com a criança, lazer, e o número de vezes na semana em que essas atividades ocorriam.
Tabela 9 – Condições de interação e lazer com a criança, segundo relato das mães
Variáveis relativas a lazer e atividades
n = 65
Atividades com a criança
f (%)
Não tem
9 (13,8)
Assiste televisão
9 (13,8)
Atividade lúdica*
47 (72,4)
Atividades de lazer
f (%)
Não tem
9 (13,8)
Passeio na rua
36 (55,3)
Casa de familiares
18 (27,6)
Igreja
3 (4,61)
Frequência na semana
Med (Min-Max)
2 (0-7)
Frequência (f) e Porcentagem (%) Mediana (Med.) Valor Mínimo (Min.) Valor Máximo (Max)
* brincar com brinquedos, cantar música, contar histórias
Pode-se observar que 72,4% das mães desenvolviam algum tipo de atividade lúdica
com as suas crianças no dia a dia, como brincar, cantar músicas e contar histórias. 13,8%
referiram não fazer nenhum tipo de atividade recreativa com a criança.
Para mais da metade das mães (55,3%) a principal atividade de lazer era passear na
rua, seguida por visita a familiares (27,6%). A frequência mediana dessas atividades era 2
vezes por semana, com grande variação, algumas nunca tinham atividades de lazer e outras
passeavam ou visitavam parentes até 7 vezes na semana.
55
Capítulo III - Resultados
3.1.4. Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor (global e nas subáreas
especificas) e dos comportamentos da mãe e da criança, durante a interação diádica
Na tabela 10 serão apresentados os dados referentes á avaliação do desenvolvimento
global e das 4 subáreas (linguagem, pessoal social, motora fina e motora ampla) a partir do
Teste DENVER II.
Tabela 10 – Desempenho global das crianças, no teste neuropsicomotor de Denver II e nas 4
áreas especificas (linguagem, pessoal social, motor fina e motor ampla)
Desempenho no Teste DENVER II
N = 65
Classificação Global
f (%)
Normal
37 (56,9)
Risco
28 (43,1)
Área Específica
Linguagem
f (%)
Normal
39 (60,0)
Cuidados
10 (15,4)
Atrasos
16 (24,6)
Pessoal-Social
f (%)
Normal
36 (55,4)
Cuidados
25 (38,5)
Atrasos
4 (6,10)
Motora Fina
f (%)
Normal
52 (80,0)
Cuidados
0 (0,0)
Atrasos
13 (20,0)
Motora ampla
f (%)
Normal
65 (100,0)
Cuidados
0 (0,0)
Atrasos
0 (0,0)
Frequência (f) e Porcentagem (%)
Na tabela 10 pode-se verificar que 43,1% das crianças apresentaram risco para o
desenvolvimento neuropsicomotor. Avaliando as áreas especificas do teste pode-se observar
que 24% da amostra apresentaram atraso na área da linguagem, 20,0% na área motora fina e
6,1%, na área pessoal social. 100% das crianças apresentaram desempenho normal na área
motora ampla.
56
Capítulo III - Resultados
3.1.5. Comportamentos da mãe e da criança na situação interativa
Na Tabela 11 serão apresentados os dados relativos aos comportamentos das mães e
das crianças durante a situação interativa, avaliados a partir do “Protocolo de avaliação da
interação diádica” (NUDIF, 2003).
Tabela 11 – Comportamentos das mães e das crianças durante a situação interativa
Comportamentos Maternos
Pontuação Mínima e Máxima do Instrumento
Med (Min-Max)
Sensibilidade
(7 a 35)
24 (6-35)
Estimulação Cognitiva
(7 a 35)
17 (7-35)
Afeto Positivo
(5 a 25)
15 (8-29)
Afeto Negativo
(5 a 25)
5 (5-19)
Desengajamento
(4 a 20)
7 (4-19)
Intrusividade
(5 a 25)
6 (5-24)
Comportamentos Infantis
Pontuação Mínima e Máxima do Instrumento
Med (Min-Max)
Envolvimento
(4 a 20)
16 (5-20)
Interação
(5 a 25)
12 (5-17)
Afeto Positivo
(4 a 20)
10 (2-20)
Afeto Negativo
(5 a 25)
5 (5–19)
Mediana (Med.) Valor Mínimo (Min.) Valor Máximo (Max)
Verificou-se grande variabilidade na emissão dos comportamentos durante a interação;
tanto mães como crianças pontuaram, para alguns comportamentos perto do máximo e do
mínimo possível. “Afeto negativo materno”, “desengajamento”, “intrusividade” e “afeto
negativo infantil”, tiveram a mediana próxima dos valores mínimos, sinalizando que foram
características pouco presentes neste episódio interativo.
57
Capítulo III - Resultados
3.2. Análise do desenvolvimento neuropsicomotor e variáveis associadas
3.2.1. Variáveis sociodemográficas maternas, saúde mental materna e
desenvolvimento global da criança
Na Tabela 12 serão apresentados os resultados de análise que investigaram a
associação entre variáveis maternas (idade, escolaridade, ocupação, viver ou não com
companheiro, rede de apoio, risco no pré-natal, incidência de depressão na gestação, relato de
dificuldade de cuidado com a criança e indicação de transtorno mental comum com o
desenvolvimento global da criança, avaliado a partir do teste de Denver II.
Tabela 12 – Associação entre variáveis maternas e os indicadores de desenvolvimento global
da criança
VARIÁVEIS
DENVER GLOBAL
Idade materna
NORMAL - f (%)
RISCO - f (%)
P
< de 20 anos
6 (35,3)
11 (64,7)
20 a 30 anos
21 (67,7)
10 (32,3)
0,09
31 ou mais
10 (58,8)
7 (41,2)
Escolaridade materna
Até 3
7 (58,3)
5 (41,7)
De 4 a 7
7 (58,3)
5 (41,7)
0,98
8 ou mais
23 (56,1)
18 (43,9)
Situação Ocupacional Materna
Desempregada
26 (50,0)
26 (50,0)
0,03*
Empregada
2 (15,4)
11 (84,6)
Ocupação Materna
Não Qualificada
7,0 (77,8)
2,0 (22,2)
1,00
Qualificada
3,0 (100)
0,0 (0,0)
Marido/companheiro
Não
2,0 (66,7)
1,0 (33,3)
0,60
Sim
35 (56,5)
27 (43,5)
Risco pré-natal
Não
17 (56,7)
13 (43,3)
0,04*
Sim
11 (31,4)
24 (68,6)
Depressão na gestação
Ausência
34 (63,0)
20 (37,0)
0,04*
Presença
3 (24,3)
8 (72,7)
Transtorno Mental Comum
Não
28 (77,8)
8 (22,2)
0, 001*
Sim
9 (31,0)
20 (69,0)
Frequência (f) e Porcentagem (%) Qui-Quadrado e Exato de Fisher * p>0,05
58
Capítulo III - Resultados
Pode-se observar que as seguintes variáveis: mãe estar empregada, ter tido risco no
pré-natal e relato de depressão na gestação, tiveram associação estatisticamente significativa
com risco para o desenvolvimento. A saúde mental materna atual teve uma associação
altamente significativa p (0, 001) como fator de risco para o desenvolvimento
neuropsicomotor da criança, isto é, houve uma porcentagem significativa de crianças com
risco para o desenvolvimento entre as mães que pontuaram para transtorno mental comum.
Houve, também, uma tendência a significância com relação à idade materna, ou seja, apesar
de não significativo, mães mais novas tinham mais crianças em risco para o desenvolvimento
neuropsicomotor.
3.2.2. Variáveis sociodemográficas paternas e desenvolvimento global da criança
Na tabela 13 estão apresentados os dados relacionados à chance de risco para o
desenvolvimento da criança segundo a escolaridade e ocupação do pai.
Tabela 13 – Relação entre variáveis paternas e os indicadores de desenvolvimento global da
criança
Variáveis Paternas
DENVER GLOBAL
Escolaridade Paterna
NORMAL - f (%)
RISCO - f (%)
p
Até 3 anos
5 (45,5)
6 (54,5)
De 4 a 7 anos
8 (57,1
6 (42,9)
0,68
8 ou mais anos
24 (60,0)
16 (40,0)
Idade Paterna
< de 20 anos
2 (66,7)
1 (33,3)
20 a 30 anos
21(53,8)
18 (46,2)
0,83
31 ou mais
14 (60,9)
9 (39,1)
Situação Ocupacional Paterna
Empregado
6 (85,7)
1 (14,3)
0,13
Desempregado
31 (53,4)
27 (46,6)
Ocupação Paterna
Não Qualificada
18(52,9)
16 (47,1)
1,00
Qualificada
13 (54,2)
11(45,8)
Frequência (f) e Porcentagem (%) Qui-Quadrado e Exato de Fisher * p>0,05
Pode-se observar que as variáveis paternas não apresentaram associação com o risco
para o desenvolvimento da criança.
59
Capítulo III - Resultados
3.2.3. Condições socioeconômicas e sociodemográficas da família e desenvolvimento
global da criança
A tabela 14 apresentará os dados socioeconômicos relacionados à chance de risco para
o desenvolvimento, segundo renda per capta e o número de pessoas residentes na casa.
Tabela 14 – Relação entre variáveis socioeconômicas e sociodemográficas e os indicadores de
desenvolvimento global da criança.
Variáveis socioeconômicas e
sociodemográficas
DENVER GLOBAL
Renda per capta
NORMAL
Med (Min-Max)
RISCO
Med (Min-Max)
p
Em Reais
166 (20-666)
151 (43-600)
0,23
Numero de pessoas na casa
Em número
4 (3-13)
5 (3-9)
0,55
Mediana (Med.) Valor Mínimo (Min.) Valor Máximo (Max). Mann-Whitney * p< 0,05.
Não houve associação estatisticamente significativa entre renda e número de pessoas
na casa e os indicadores para o desenvolvimento das crianças.
60
Capítulo III - Resultados
3.2.4. Comportamentos Maternos e Infantis relacionados ao desenvolvimento global
da criança
A tabela 15 apresentará os dados relativos ao comportamento das mães na situação
interativa e o desenvolvimento global das crianças.
Tabela 15 – Associação entre comportamentos maternos e desenvolvimento global.
DENVER
Normal
Med. (min-máx)
Risco
Med. (min-máx)
p
CATEGORIAS
Sensibilidade
26,0 (6,00-35,0)
23,0 (11,0-35,0)
0,36
Estimulação
Cognitiva
20,0 (8,00-35,0)
12,5 (7,00-34,0)
0, 001*
Afeto
Positivo
17,0 (8,00-29,0)
14,0 (8,00-22,0)
0,23
Afeto
Negativo
5,00 (5,00-19,0)
5,00 (5,00-8,00)
0,10
Desengajamento
4,00 (4,00-18,0)
8,5 (4,00-19,0)
0,01 *
Intrusividade
5,00 (5,00-15,0)
6,00 (5,00-24,0)
0,03 *
Mediana (Med.) Valor Mínimo (Min.) Valor Máximo (Max) Mann-whitney *p<0,05
Com base na tabela 15, pode-se dizer que os comportamentos maternos de estimulação
cognitiva, desengajamento e intrusividade foram estatisticamente significativos para o risco
de desenvolvimento. Ou seja, mães que estimularam menos suas crianças, foram mais
desengajadas e intrusivas durante a interação, tinham mais crianças em risco para o
desenvolvimento neuropsicomotor.
61
Capítulo III - Resultados
Na tabela 16 serão apresentados os dados relativos aos comportamentos da criança
durante a situação interativa e os riscos para o desenvolvimento.
Tabela 16 – Associação entre comportamentos infantis e desenvolvimento global
DENVER
Normal
Med. (min-máx)
Risco
Med. (min-máx)
p
CATEGORIAS
Envolvimento
18,0 (8,00-20,0)
13,5 (5,00-20,0)
0,01*
Interação
12,0 (5,00-17,0)
10,5 (10,0-17,0)
0,41
Afeto Positivo
10,0 (2,00-18,0)
9,5 (4,00-20,0)
0,55
Afeto negativo
5,00 (5,00-19,0)
5,00 (5,00-15,0)
0,78
Mediana (Med.) Valor Mínimo (Min.) Valor Máximo (Max) Mann-whitney *p<0,05
Avaliando a tabela 16 pode-se observar que o comportamento da criança de
envolvimento apresentou associação estatisticamente significativa para o risco de
desenvolvimento. Crianças menos envolvidas durante a interação apresentaram mais atrasos
no desenvolvimento global.
62
Capítulo III - Resultados
A tabela 17 apresenta os dados relativos aos comportamentos da mãe durante a
interação diádica e sua relação atrasos nas subcategorias do desenvolvimento, avaliadas pelo
teste Denver II.
Tabela 17 – Comparação dos Comportamentos maternos, durante a interação diádica, em criança que
apresentaram (ou não) atrasos de desenvolvimento nas áreas pessoal social, linguagem e motor fino
CATEGORIAS
Sensibilidade
Med
(min-máx)
Estimulação
Cognitiva
Med
(min-máx)
Afeto
Positivo
Med
(min-máx)
Afeto
Negativo
Med
(min-máx)
Desengajamento
Med
(min-máx)
Intrusividade
Med
(min-máx)
DENVER II
Pessoal
social
Normal
25,5
(7,0-35,0)
20,0
(7,0-34,0)
16,0
(8,0-29,0)
5,00
(5,00-19,0)
6,00
(4,00-9,00)
6,50
(5,00-8,00)
Cuidado
21,0
(6,0-35,0)
14,0
(7,0-35,0)
15,0
(8,0-21,0)
5,00
(5,00-9,00)
7,00
(4,00-18,0)
8,00
(5,00-22,0)
Atraso
27,5
(24,0-34,0)
15,0
(13,0-34,0)
18,5
(14,0-22,0)
5,00
(5,00-5,00)
6,00
(4,00-19,0)
6,00
(5,00-24,0)
p1
0, 12
0, 28
0, 43
0, 54
0, 52
0,54
Linguagem
Normal
24,0
(11,0-35,0)
21,5
(13,0-34,0)
17,0
(8,00-29,0)
5,00
(5,00-8,00)
4,50
(4,00-18,0)
5,00
(5,00-14,0)
Cuidado
24,0
(15,0-34,0)
17,0
(7,00-35,0)
18,5
(12,0-32,0)
5,00
(5,00-8,00)
6,50
(4,00-9,00)
8,00
(5,00-18,0)
Atraso
25,0
(6,00-35,0)
12,0
(7,00-33,0)
11,0
(8,00-20,0)
5,00
(5,00-19,0)
10,0
(4,00-19,0)
6,00
(5,00-24,0)
p1
0,07
0,01*
0, 08
0, 422
0, 05*
0, 1
Motor fino
Normal
25,5
(6,00-35,0)
19,5
(7,00-35,0)
17,0
(8,00-29,0)
5,00
(5,00-8,00)
6,0
(4,00-19,00)
5,00
(5,00-11,0)
Atraso
17,0
(11,0-31,0)
11,0
(7,00-27,0)
14,0
(9,00-21,0)
5,00
(5,00-19,00)
9,00
(4,00-13,0)
6,00
(5,00-24,0)
p2
0, 04*
0, 004*
0, 12
0, 40
0, 05*
0, 05*
Mediana (Med) Valor Mínimo (Min) Valor Máximo (Max) (1) Kruskal Wallis (2) Mann-Whitney *p <0,05
63
Capítulo III - Resultados
Deve-se lembrar que a subcategoria do Denver II motor amplo não foi considerada
nessas análises pois teve 100% de normalidade.
Dos comportamentos maternos observados na interação diádica, a estimulação
cognitiva e o desengajamento tiveram associação estatisticamente significativa com o
desenvolvimento da linguagem, isto é, a porcentagem de crianças que tinham mães mais
desengajadas e que as estimularam cognitivamente menos durante a interação diádica, tinha
maior probabilidade de ter atraso no desenvolvimento de linguagem.
A estimulação cognitiva materna (p=0,004) apresentou uma associação altamente
significativa com desenvolvimento motor fino, assim como sensibilidade, desengajamento e
intrusividade também foram significativas, ou seja, as crianças de mães que apresentaram
menos estimulação cognitiva e sensibilidade tiveram mais atrasos no desenvolvimento motor
fino. Mães que tiveram mais comportamentos de desengajamento e intrusividade tiveram
mais crianças em atraso. Vale ressaltar que a categoria de comportamento materno afeto
positivo, apesar de não significativa, pareceu ter uma tendência a se associar com o
desenvolvimento da linguagem (p= 0,08).
Na tabela 18 serão apresentados os dados relativos à associação entre presença de
transtorno mental da mãe e atrasos no desenvolvimento da criança, nas subáreas pessoal
social, motor fina e linguagem.
Tabela 18 – Relação entre transtorno mental da mãe e atrasos no desenvolvimento das nas
áreas pessoal social, motor fina e linguagem.
Transtorno Mental
Comum
Categorias DEVER II
TMC
PESSOAL SOCIAL
p
Normal
f (%)
Cuidado
f (%)
Atraso
f (%)
Não
23 (63,9)
11 (30,6)
2 (5,6)
0,29
Sim
13 (44,8)
14 (48,3)
2 (6,9)
TMC
MOTOR FINO
p
Não
32 (88,9)
0 (0)
4 (11,1)
0,04*
Sim
20 (69,0)
0 (0)
9 (31,0)
TMC
LINGUAGEM
p
Não
26 (72,2)
5 (13,9)
5 (13,9)
0,02*
Sim
12 (41,4)
5 (17,2)
12 (41,4)
Frequência (f) e Porcentagem (%) Qui-Quadrado * p< 0,05
64
Capítulo III - Resultados
A leitura da tabela 18 permite observar que há uma associação significativa entre
transtorno mental comum das mães e atraso na linguagem (p = 0,02) e motor fino da criança
(p = 0,04).
3.3. Análise entre comportamentos interativos e variáveis associadas.
3.3.1. Análise das associações entre os comportamentos interativos das mães e das
crianças.
A tabela 19 apresenta a associação entre os comportamentos das mães e das crianças
observados durante a interação diádica.
Tabela 19 – Correlação entre os comportamentos maternos e da criança durante da interação diádica.
MATERNOS
Valores
Sensibilidade
Estimulação
Cognitiva
Afeto
Positivo
Afeto
Negativo
Desengajamento
Intrusividade
INFANTIS
Envolvimento
rho
0,65
0,70
0,49
-0,10
- 0,66
- 0,05
p*
0, 001*
0, 000*
0, 000*
0, 407
0, 000*
0, 721
Interação
rho
0,39
0,40
0,32
- 0,04
- 0,50
- 0,19
p*
0, 001*
0, 001*
0, 009*
0, 778
0, 000*
0, 129
Afeto
Positivo
Rho
0,36
0,30
0,37
- 0,12
- 0,42
- 0,01
p*
0, 003*
0, 015*
0, 002*
0, 350
0, 001*
0, 927
Afeto
Negativo
rho
- 0,52
- 0,26
- 0,39
0,46
0,34
0,27
p*
0, 001*
0,03*
0, 001*
0, 000*
0, 006*
0, 029*
Correlação de Spearman *p< 0,05
Na tabela 19, verifica-se que quase todas as categorias de comportamentos maternos
mantêm alta correlação com as categorias de comportamentos infantis, no momento da
interação diádica, em particular, “Sensibilidade”, Estimulação cognitiva”, “Afeto positivo” e
“Desengajamento”, isto é, quanto mais sensíveis, estimuladoras e positivamente afetivas eram
as mães, as crianças se mostravam mais envolvidas, integradas na interação, positivamente
afetivas e menos negativas no afeto. Quanto mais desengajadas as mães, as crianças se
envolviam e interagiam menos, tinham menos comportamentos afetivos positivos e mais
negativos. O afeto negativo e a intrusividade materna só mostraram associação significativa
com afeto negativo da criança (p=0, 006 e p=0,03, respectivamente).
65
Capítulo III - Resultados
3.3.2. Transtorno mental da mãe e comportamentos maternos e da criança na
interação diádica
Na tabela 20 será apresentada a análise que investigou transtorno mental da mãe,
avaliado pelo SRQ 20, com as categorias de comportamentos das mães e das crianças,
observadas durante a interação diádica.
Tabela 20 – Comparação dos comportamentos de mãe e crianças na interação diádica, de
díades cujas mães pontuaram (ou não) para transtorno mental comum
CATEGORIAS DE
COMPORTAMENTO
MATERNO
Sem TMC
Med.
(min-máx)
Com TMC
Med.
(min-máx)
p
Sensibilidade
25,5
(7,00-35,0)
12,0
(6,00 -35,0)
0, 28
Estimulação Cognitiva
19,5
(7,00-35,0)
14,0
(7,00-34,0)
0, 08
Afeto Positivo
16,0
(8,00-29,0)
15,0
(8,00-22,0)
0, 54
Afeto Negativo
5,00
(5,00-19,0)
5,00
(5,00-9,00)
0, 70
Desengajamento
6,00
(4,00-18,0)
7,00
(4,00-19,0)
0, 20
Intrusividade
6,00
(5,00-24,0)
5,00
(5,00-22,0)
0, 37
CATEGORIAS DE
COMPORTAMENTO
INFANTIL
Sem TMC
Med. (min-máx)
Com TMC
Med. (min-máx)
p
Envolvimento
16,5
(7,00 - 20,0)
15,0
(5,00 -20,0)
0, 29
Interação
12,0
(5,00 - 17,0)
12,0
(5,00 -17,0)
0, 95
Afeto Positivo
8,00
(2,00 - 17,0)
11,0
(4,00-20,0)
0, 13
Afeto Negativo
5,00
(5,00 - 9,00)
5,00
(5,00 - 15,00)
0, 41
Mediana (Med) Valor Mínimo (Min) Valor Máximo (Max) Mann-Whitney *p < 0,05
A leitura da tabela 20 permite verificar que a saúde mental das mães não esteve
associada significativamente a nenhum tipo de comportamento materno e das crianças,
identificados na interação diádica. O comportamento materno de estimulação cognitiva foi o
único que apresentou tendência estatisticamente significativa, isto é, mães que pontuaram para
transtorno mental comum estimularam cognitivamente menos a criança, que mães sem
indicadores de transtorno mental (p=0,08).
66
Capítulo III - Resultados
3.3.3. Relato e dificuldade no cuidado à criança e comportamentos maternos
observados durante interação diádica
Serão apresentados na tabela 21 os resultados de análise da relação entre o relato de
dificuldades no cuidados com a criança e as características de comportamento da mãe,
observados na interação diádica.
Tabela 21 – Comparação dos comportamentos maternos emitidos durante a interação diádica
das mães que relataram dificuldade (ou não) no cuidado á criança.
CATEGORIAS DE
COMPORTAMENTO
MATERNO
Sem dificuldade
Med.
(min-máx)
Com dificuldade
Med.
(min-máx)
p
Sensibilidade
24,0
(6,00-35,0)
26,0
(11,0-35,0)
0, 40
Estimulação Cognitiva
17,0
(7,00-35,0)
16,5
(7,00-34,0)
0, 92
Afeto Positivo
15,0
(8,00-29,0)
16,0
(9,00-21,0)
0, 64
Afeto Negativo
5,00
(5,00-19,0)
5,00
(5,00-8,00)
0, 24
Desengajamento
7,00
(4,00-19,0)
5,00
(4,00-14,0)
0, 32
Intrusividade
8,00
(5,00-13,0)
8,00
(5,00-24,0)
0, 03*
Mediana (Med.) Valor Mínimo (Min.) Valor Máximo (Max) Teste Mann-whitney * p < 0,05
Segundo os dados da tabela 21, apenas a Intrusividade materna esteve associada com o
relato de dificuldades no cuidado às crianças, isto é, foi observada, na interação diádica, uma
porcentagem maior de comportamentos intrusivos nas mães que referiram dificuldades em
cuidar das crianças.
3.4. Análise dos modelos de predição do desenvolvimento global da criança
Na tabela 22 estão apresentados os resultados de análise que investigou a possível
predição de risco para o desenvolvimento global das crianças, a partir das varáveis que
apresentaram relação estatisticamente significativa para o risco de desenvolvimento da
criança: variáveis sociodemográfica (situação ocupacional e idade materna), saúde mental
materna (depressão na gestação e TMC no final do primeiro ano de vida da criança) e
comportamentos da situação de interação (comportamentos maternos de estimulação
cognitiva e desengajamento, comportamento infantil de envolvimento) como preditores dos
indicadores de desenvolvimento
67
Capítulo III - Resultados
Tabela 22 – Modelo de regressão logística ajustado para explicar variáveis como preditoras de
risco para atrasos de desenvolvimento.
Variáveis
β
p*
OR
IC (95%)
Constante
6,528
0,032
683,82
Mãe trabalhar fora
3,086
0, 015
0,046
(0,04–0,54)
Idade Materna
- 0,794
0,162
0,452
(0,14–1,37)
Presença de Risco (tabagismo ou Infecção
urinária)
1,885
0,03
0,152
(0,028–0,83)
Depressão na gestação
0 005
0,997
0,995
(0,10-9,65)
Presença de TMC
3,396
0, 001
29,85
(4,08–218,0)
Comportamento de envolvimento
- 0,280
0,03
0,756
(0,58–0,98)
Comportamento estimulação cognitiva
- 0,067
0,312
0,935
(0,82–1,06)
Comportamento desengajamento
- 0,103
0,474
0,902
(0,68-1,19)
Modelo de regressão logística EP= erro padrão OR = odds ratio IC = Intervalo de confiança * p<0,05;
Dentre as variáveis selecionadas, as que mantiveram-se como preditoras de risco para
o desenvolvimento foram a situação ocupacional da mãe (mãe trabalhar fora), presença de
risco pré-natal, indicativo de transtorno mental comum (TMC) ao final do primeiro ano de
vida da criança e o envolvimento da criança na situação interativa.
Pode-se observar que na análise multivariada o maior preditor de atraso
desenvolvimental foi a presença de TMC materno ao final do primeiro ano de vida da criança.
Desta forma, crianças que tinham mães com problemas de transtorno mental comum tinham
29,85 vezes mais chance de ter atrasos de desenvolvimento do que as crianças que não tinham
estas condições.
68
Capítulo IV - Discussão
Capítulo IV
Discussão
4.1. Caracterização da amostra
Os sujeitos desta amostra eram usuários de duas unidades de saúde da família do
município de Botucatu, que se localizam em áreas periféricas da cidade. A área de
abrangência da unidade II conta com 7 setores na área urbana e 5 setores na área rural, com
uma população de 5710 habitantes, em 2006. A área de abrangência da Unidade I conta com
10 áreas urbanas e 1 rural totalizando 4645 habitantes, em 2006. As pirâmides censitárias dos
dois bairros mostram que seus ápices são mais estreitos que a base, sugerindo uma situação de
transição, mostrando uma população que tenta controlar a natalidade e está começando a
envelhecer. Quando se considera os resultados sobre a mortalidade infantil tardia (crianças
com 28 dias a 1 ano), a unidade II tem piores condições de saúde que os demais bairros
estudados enquanto que a unidade I apresentou taxas de mortalidade infantil dentro da média
do município (CARANDINA & ALMEIDA, 2008).
Com relação às condições de moradia, 44% das famílias moravam em casa própria,
quase todas tinham água e luz (98,4%), esgoto (78,5%) e estavam localizadas em ruas
asfaltadas. A maioria das casas tinha cinco cômodos, com uma mediana de quatro moradores
por casa, mas com grande variabilidade, sendo que em algumas moravam três pessoas e em
outras, até 13, incluindo, tios, avós e primos, além de pais e filhos. A densidade habitacional
variou de 0,3 a 2,0 com mediana de uma pessoa por cômodo. As pesquisas que se
preocuparam com a densidade habitacional no desenvolvimento infantil têm resultados
inconclusivos, isto é, o número de pessoas que habitam na mesma casa pode ter tanto um
caráter de risco quanto de proteção. Por um lado, Rutter & Quinton (1977) afirmam que a
densidade habitacional é um fator de risco psicossocial a ser considerado no ambiente
familiar. Da mesma forma, Ashworth et al. (1997) em estudo realizado na Zona da Mata
Meridional de Pernambuco, identificaram que um número insatisfatório de cômodos por
pessoa e inadequações sanitárias eram fatores negativos para o crescimento infantil. Para
Bordin (2005), densidade habitacional estava relacionada ao pior desempenho cognitivo em
crianças nascidas prematuras, que estavam na fase escolar. Em contraponto, Nobre et al.
(2009), encontraram que bebês nascidos pré-termo, que moravam com maior número de
69
Capítulo IV - Discussão
pessoas no lar, apresentavam melhor desempenho na linguagem, avaliada pelo teste DENVER
II. Os diferentes resultados parecem indicar que não se trata apenas de avaliar a densidade
habitacional, mas há outras variáveis associadas. Por exemplo, Andrade et al. (2005)
verificaram que as crianças ocupando as primeiras ordens de nascimento, usufruíam de
melhor qualidade da estimulação no ambiente doméstico, quando conviviam com reduzido
número de menores de cinco anos
A renda familiar per capta das famílias variou de R$20,00 a R$ 666,00, Segundo
dados do IBGE (2008) essas famílias podem ser classificadas como pertencendo ás classes C,
D e E. Dados da Pnad (2008) demonstram que 86% da população brasileira pertencem a estas
classes, 42% considerando o Estado de São Paulo.
Neste estudo, participaram crianças com idade entre 11 meses e 20 dias a 12 meses e
20 dias e suas respectivas mães. Em 2 casos, apenas, o cuidador constante não era a mãe, mas
uma avó materna e uma irmã mais velha da criança. Apesar de habitar em bairros periféricos,
todas as mães relataram ter feito o acompanhamento do pré-natal em suas respectivas
unidades de saúde. A maioria dos pais tinha entre 20 e 30 anos, e tinham 8 ou mais anos de
estudo. Se a grande maioria das mães eram donas de casa, 95,3% dos pais estavam
empregados e 36,9 % exerciam uma ocupação qualificada. Nas horas de lazer relatavam
passeios ou visitas aos parentes.
Em relação ás crianças, todas eram nascidas a termo devido aos critérios de exclusão
da amostra, em sua maioria por parto normal. A mediana do peso ao nascer foi 3120 gramas e
da altura 48 cm, sendo que 92% delas tiveram alta junto com a mãe. As que não tiveram alta
conjunta e precisaram permanecer por mais tempo no hospital, ficaram para fazer banho de
luz. Desta forma, pode-se supor que se tratava de um grupo de crianças saudáveis.
4.2. Fatores de Risco e Proteção
Segundo Sapienza & Pedromônico (2005), ao estudar o desenvolvimento infantil, é
preciso examinar o contexto em que ele ocorre e, em especial, o efeito da presença simultânea
de múltiplos fatores de risco, tanto biológicos, quanto ambientais. Para as pesquisadoras,
estudos têm demonstrado que os cuidados prestados às crianças são consequência de muitas
variáveis além daquelas associadas diretamente á mãe, como cultura, nível socioeconômico,
estrutura familiar e características da própria criança e que os fatores de risco e de proteção
podem ocorrer nas diferentes fases, pré, peri e pós-natal imediato, assim como ao longo do
primeiro ano de vida.
70
Capítulo IV - Discussão
Para Rodrigues, (2003) os principais fatores de proteção para o desenvolvimento
nestas fases são fazer o pré-natal, não fumar, ter parto normal, sem intercorrências graves, a
criança ter nascido a termo, com peso normal, tempo adequado de amamentação, boa saúde
mental materna e boa relação mãe/criança, entre outros. Considerando o histórico das
condições no pré, peri e pós-natal da atual amostra identificaram-se alguns importantes fatores
de risco e de proteção. Todas as mães realizaram o pré-natal, índice mais alto que do próprio
município de Botucatu, onde, segundo dados da SEAD (2008), 83,37% das mães de crianças
nascidas vivas fizeram o pré-natal no período de janeiro a dezembro de 2008; 53%
apresentaram infecção urinária durante a gestação e 30% eram fumantes.
O comparecimento ás consultas de pré-natal parece estar associado à menor taxa de
mortalidade perinatal. Especificamente, a assistência pré-natal permite o diagnóstico e
tratamento de complicações durante a gestação e consequente redução ou eliminação de riscos
passíveis de serem corrigidos, como as síndromes hipertensivas, sífilis congênita e infecções
urinárias complicadas (KILSZTAJN et al., 2003).
A infecção urinária, bastante comum durante a gestação, é um fator de risco para
ocorrência do parto pré-termo, mas não há dados que a associem a risco para o
desenvolvimento neuropsicomotor da criança. O tabagismo, entretanto, já se mostrou fator de
risco para condições de nascimento e desenvolvimento (MAINOUS & HEUSTOU, 1994;
KIRKLAND, DODDS, BROSKY, 2000). Segundo Mello, Pinto e Botelho (2001), os efeitos
do tabagismo comprometem a qualidade da função reprodutiva em diferentes fases, atuam
sobre o desenvolvimento da criança, tanto na fase intra quanto extra-uterina, comprometendo
a duração da gestação e o peso do recém nascido. Os autores também relatam que o tabagismo
está associado com diminuição da produção de leite e do tempo de lactação que acaba se
refletindo no ganho de peso da criança. Outros trabalhos têm mostrado que o hábito de fumar
das gestantes está relacionado a baixo peso fetal, maior incidência de alergias e infecções em
recém-nascidos e alterações vasculares da circulação útero-placentária, que podem prejudicar
o desenvolvimento (SARAIVA et al., 2006; MELO et al., 2009; MARIN et al., 2003).
Neste estudo apesar de 30% das mães serem tabagistas, 100% das crianças nasceram a
termo, com peso adequado á idade gestacional, a grande maioria de parto normal, sem
intercorrências, resultados que também se mostraram superiores às porcentagens do
município. Segundo SEAD, no município de Botucatu, de janeiro a dezembro de 2008,
49,25% dos nascimentos foram por parto cesárea, 9,7% das crianças nasceram pré-termo e
9,25% com baixo peso. Em termos de Brasil, segundo estudo de revisão de Zorzetto (2006), a
71
Capítulo IV - Discussão
partir de dados da Agência Nacional de Saúde, 40% dos partos no país foram por cesárea
durante o ano de 2005, sendo 65% deles considerados desnecessários.
Em relação às condições de cuidado e saúde das crianças, 89,2% foram amamentadas
no peito por aproximadamente oito meses, e, com um ano, algumas ainda estavam sendo
amamentadas. Amamentar por mais tempo parece contribuir para a interação e o
estabelecimento de um vínculo forte mãe-bebê (FELDMAN & EIDELMAN, 2003). Para
Halpern et al. (2000), quanto maior a duração do período de amamentação, menor o risco de
atraso no desenvolvimento e melhor desempenho no desenvolvimento cognitivo futuro.
Uma revisão sobre os motivos que influenciam na decisão das mães de amamentar,
duração da amamentação e razões do desmame mostrou que os fatores mais citados como
determinantes do desmame precoce são: maternidade precoce, baixo nível educacional e
socioeconômico materno, paridade, atenção do profissional de saúde nas consultas de pré-
natal, necessidade de trabalhar fora. Por outro lado, apoio familiar, condições adequadas no
local de trabalho e uma experiência prévia positiva, mostraram-se parâmetros favoráveis à
decisão materna pela amamentação (FALEIROS, TREZZA & CARANDINA, 2006). Na
medida em que a maioria das mães desta pesquisa fez o pré-natal, tinha entre 20 e 30 anos,
não trabalhava fora, vivia com marido ou companheiro, tinha famílias pequenas e referiu ter
apoio quando passavam por alguma adversidade, pode-se considerar que suas condições eram
favoráveis para permanecer amamentando por um longo período.
Mas, apesar de amamentarem por longos períodos, nem todas as mães referiram
sentimentos positivos quanto á amamentação, 20% relataram que tinham algum sentimento
negativo, como incômodo devido a dores durante o aleitamento e problemas com os horários
a serem seguidos. O receio da dor, desconforto, das mudanças na rotina diária devido à
amamentação e, principalmente, a falta de modelos ou desconhecimento de pessoas que
amamentassem foram as principais razões apresentadas por mães que interromperam a
amamentação e optaram por fórmulas para a alimentação de seus bebês, de acordo com
Miracle (2004).
A maioria das mães não identificou problemas de desenvolvimento neuropsicomotor,
sono e alimentação em seus filhos. Entretanto, se elas relataram corretamente a idade em que
se deram as aquisições, pode-se hipotetizar que, em alguns casos, houve atrasos na aquisição
da habilidade de sustentar a cabeça (6 meses) e sentar sem apoio (9 meses). As crianças
comiam bem e, em 60% dos casos dormiam sozinhas em seu berço. As restantes dormiam na
cama dos pais devido a pouca disponibilidade de lugar, possivelmente relacionada à condição
socioeconômica das famílias. Apesar de o coleito ser uma prática bastante usual em famílias
72
Capítulo IV - Discussão
que vivem condições socioeconômicas pouco favoráveis, há controvérsias quanto ao seu
papel no desenvolvimento infantil. Entre os fatores favoráveis são elencados a frequência
maior de amamentação; maior interação física entre mãe e filho, fortalecendo o vínculo entre
eles e despertar mais frequente de mãe e criança, com possível proteção de lactentes em risco
de morte súbita. Por outro lado, dormir na mesma cama também foi considerado um fator de
risco associado à qualidade do ambiente familiar e há relatos de que dividir a cama com os
pais aumenta o risco de morte súbita do lactente, especialmente se ao invés de cama, eles
dividirem um sofá. (MARTINS et al., 2004, ISSLER et al., 2010).
Se há varias indicações que as mães cuidavam adequadamente dos filhos, visto que
eram crianças saudáveis, amamentadas por longo período, com a vacinação em dia, nem
sempre a tarefa de cuidar, foi considerada fácil por elas. 24% referiram dificuldades,
alegando, que, além de cuidar da criança tinham outras responsabilidades com a casa e com a
família. Apesar da maioria não ter prole extensa e poucas serem adolescentes (26,1%),
pareceu difícil ter que tomar conta de criança de 1 ano, juntamente com a obrigação de
cumprir com a rotina da casa. Nessa idade, a criança tem possibilidade de maior exploração
do ambiente com a aquisição da marcha (40% já andavam), mas ainda está em um estágio
cognitivo em que tem poucas condições de prever as consequências de suas ações o que
implica em necessidade de uma vigilância constante por parte do adulto (BEE, 2003; MAZET
& STOLERU, 1990). Lopes et al. (2006), pesquisando os sentimentos maternos frente ao
desenvolvimento de crianças com 12 meses, encontraram relatos de sentimentos ambivalentes
de gratificação e realização, mas também relato de muita demanda e necessidade de muita
dedicação da mãe.
Apesar da maioria das mães (86%) referir que contavam com rede de apoio,
possivelmente, muitas vezes, ela era constituída pelo marido que estava ausente durante o dia,
trabalhando, e, portanto, os cuidados com a criança e com as tarefas domésticas acabavam
sendo responsabilidade única da mãe. Para famílias que passam por adversidades ou
dificuldades, a família extensa parece ser um ponto de apoio importante. Um estudo
desenvolvido no Paraná, com famílias de crianças nascidas pré-termo e baixo peso, mostrou
que a família extensa representava seu maior e mais constante apoio, seguido pelo vínculo
com o profissional de saúde, particularmente, o médico (VIEIRA et al., 2010). Fonseca, Silva
& Otta (2010) demonstraram que apoio social durante os cuidados com a criança, tinha
correlação positiva com a estruturação materna, com a responsividade do bebê e foi fator de
proteção para sintomas depressivos. Neste estudo, apenas 30% das mães disseram que podiam
73
Capítulo IV - Discussão
contar com alguma ajuda para cuidar da criança em momentos de necessidade, possivelmente,
em caso de doença ou quando precisavam se ausentar.
Essas mães além de contarem com pouca ajuda na criação dos filhos, utilizaram muito
pouco (3,0%) outro equipamento social para compartilhar o cuidado de crianças pequenas, a
creche, possivelmente um recurso ao qual recorreram, apenas, as que trabalhavam fora.
Poucas mães recorrem à creche durante os primeiros anos de vida. Segundo PNAD (2005), a
frequência nos três primeiros anos é de 13,3%. Dados do IBGE de 2008 apontam que 17,1%
das crianças de 0 a 3 anos frequentavam algum estabelecimento de educação no País e que
essa porcentagem sofre um aumento significativo (76%) quando a criança completa os 4 anos
de idade. Possivelmente a baixa frequência á creche das crianças da pesquisa deveu-se à falta
de uma rede de equipamentos coletivos suficiente e estrategicamente localizada, à
regulamentação das instituições que só oferecem vaga em contrapartida a trabalho materno e a
outro fator identificado em alguns estudos qualitativos, a ambiguidade de sentimentos
maternos entre o desejo/necessidade de compartilhar a guarda e a perda da exclusividade da
função (ROSENBERG, 1995).
As dificuldades no cuidado pareciam se refletir, também, na percepção que tinham do
temperamento da criança. Se a grande maioria das mães descrevia seus filhos como saudáveis
e com bom desenvolvimento, em relação ao temperamento, 66% das mães o identificavam
como nervoso, agitado, birrento, ansioso ou medroso. Em um artigo de revisão de literatura
sobre responsividade materna, Ribas & Seidl de Moura (2003) encontraram que em 16% dos
artigos, ela foi associada a características da criança, como temperamento e obediência. Um
estudo identificou que o temperamento infantil tinha relação com a responsividade materna,
que por sua vez estava relacionada ao desenvolvimento da criança (SEIFER & SCHILER,
1995).
Como forma de acalmar a criança, várias mães (64%) recorriam à chupeta. Segundo
Sertório & Silva (2005), a chupeta oferece à mãe uma alternativa para confortar e apaziguar o
filho em momentos de agitação ou quando ela não pode atendê-lo direta e continuamente.
Com relação á saúde mental materna, algumas mães relataram depressão na gestação e
uma alta porcentagem delas pontuou para indicativo de transtorno mental comum quando a
criança tinha um ano. A gestação e o puerpério são períodos da vida da mulher que envolvem
inúmeras alterações físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social, que podem se refletir
diretamente em sua saúde mental (CAMACHO et al., 2006). A literatura indica que são as
fases de maior prevalência de transtornos mentais na mulher, principalmente no primeiro e no
74
Capítulo IV - Discussão
terceiro trimestre de gestação e nos primeiros 30 dias de puerpério (BOTEGA & DIAS,
2006).
Com relação ao período gestacional, 17% de mães relataram ter tido depressão durante
a gestação, porcentagem similar à encontrada em outros trabalhos. Pereira & Lovisi (2008),
em artigo de revisão, encontraram que a prevalência de depressão durante a gravidez nos
países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, foi mais alta que nos países desenvolvidos
(20% e 15%, respectivamente), e que os principais fatores de risco para a depressão foram
historia anterior de depressão, dificuldades financeiras, baixa escolaridade, desemprego,
ausência de suporte social, dependência de substancias e violência doméstica.
Entretanto, o índice de transtorno mental comum das mães, avaliado pelo SRQ-20,
quando a criança tinha um ano foi alto (44,6%) , quando comparado a outras pesquisas
desenvolvidas em Unidades de Saúde. Diversos trabalhos vêm apontando para maiores
índices de TMC em mulheres que nos homens. Maragno et al., (2006) pesquisando a
prevalência de TMC em moradores de áreas periféricas do estado de São Paulo cobertas pela
ESF, encontraram uma prevalência significativamente maior nas mulheres, idosos e nas
categorias de menor renda ou de menor escolaridade. Apenas o estudo de Bandeira, Freitas &
Filho (2007), com usuários da ESF encontrou porcentagens significativamente maior de TCM
em homens (45,1%), mas mesmo assim, as mulheres pontuaram mais na subescala que
avaliava desejo de morte (44,1% contra 29,9% dos homens).
Araújo et al., (2006) identificaram como fatores de risco para transtorno mental as más
condições de trabalho e socioeconômicas, alta sobrecarga doméstica, ser negra ou parda,
divorciada/desquitada/viúva, com baixo nível de escolaridade, ou de renda, com filhos, chefe
de família e não poder dedicar tempo semanal ao lazer. Lima et al. (2008), desenvolvendo um
estudo transversal populacional, em Botucatu, mesmo município em que foi realizada a atual
pesquisa, também mostraram associação entre os TMC e os indicadores de desvantagem
social e sexo. A presença de transtorno mental comum foi maior quanto menor era a renda e
mulheres procuravam mais os serviços de saúde com esta queixa.
Apesar de se tratar de um estudo com mulheres, que viviam em bairros pobres, um
deles com alta taxa de mortalidade infantil, que várias se queixavam da sobrecarga de afazeres
domésticos e de dificuldade em cuidar da criança, surpreendeu a alta porcentagem de mães
que pontuou para TCM. Nenhuma das variáveis de risco (idade, escolaridade, situação
ocupacional, tipo de ocupação, rede de apoio, número de filhos, viver com marido ou
companheiro e renda per capta) mostrou relação significativa com os índices encontrados.
Possivelmente, algumas variáveis do contexto familiar, não investigadas, ou mesmo ocultadas
75
Capítulo IV - Discussão
por elas, podem ter exercido um papel nos resultados. Para Cano & O’Leary (2000) eventos
de vida como infidelidade, conflitos conjugais, ameaça de separação e agressões físicas,
podem ser considerados estressores e podem aumentar o risco do aparecimento de sintomas
ansiosos e depressivos. A esses fatores Engle (2009) acrescentou dívidas, deixar o emprego,
nascimento de um filho do sexo não-preferencial, catástrofes, morte de familiares e migração.
Em trabalhos futuros sugere-se a aplicação de alguma escala de Eventos Vitais, ou
mesmo pesquisar acontecimentos diários menores, que a literatura associa com situações de
tensão crônica e com o aparecimento de sintomas ansiosos (MARGIS, PICON, COSNER &
SILVEIRA, 2003), tentando explicar porque pessoas com família constituída, grupo de apoio,
escolaridade e renda média podem apresentar prejuízos em sua saúde mental. Com os dados
disponíveis, é possível levantar a hipótese que essas mulheres estavam vivenciando uma
mudança na sua rotina, pois, além de se ocupar dos afazeres domésticos, tinham que cuidar de
filhos, muitas vezes vistos como birrentos e nervosos, nem sempre uma tarefa prazerosa, com
consequências para sua saúde mental. Castro & Piccinini (2004), entrevistando mães de
crianças com 2 anos, concluíram que apesar da alegria frente à maternidade, elas tinham
preocupações com o rápido crescimento e autonomia das crianças, dificuldade de controle e
despreparo em exercer o papel materno.
Schwengber & Piccinini (2005) relataram que conflitos familiares e conjugais,
dificuldades financeiras e no manejo com o bebê e estresse por ter que separar-se dos filhos
em função do trabalho estavam associados com indicadores mais altos de depressão materna
no final do primeiro ano de vida do bebê. A depressão se refletia em maior insatisfação com o
desenvolvimento da criança, com seu desempenho como mãe e com o apoio recebido do
companheiro e de outras pessoas. Os autores concluem que esses achados apontam para a
importância de avaliações e intervenções precoces para minimizar os efeitos negativos da
depressão materna na díade mãe-bebê.
4.3. O desenvolvimento infantil
De acordo com a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor (global e nas
subáreas), das crianças com um ano de vida, através do teste Denver II, constatou-se que
43,1% delas estavam em risco para o desenvolvimento global e que as áreas mais afetadas
foram: a linguagem (24,6%), desenvolvimento motor fino (20,0%) e pessoal-social (6,1%)
enquanto que o desenvolvimento motor grosso apresentou 100% de normalidade.
76
Capítulo IV - Discussão
Esses achados estão acima dos índices de risco para o desenvolvimento encontrado em
outros estudos. Pesquisa da OPAS, para avaliar o desenvolvimento de crianças brasileiras
detectaram que 34% das crianças avaliadas apresentavam risco para o desenvolvimento
(Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS, 2005). Santa Maria-Mengel & Linhares
(2007) avaliaram 120 crianças cadastradas em um Programa de Saúde da Família em Ribeirão
Preto/SP, com idade variando de 6 a 44 meses e puderam observar que 33% da amostra total
apresentavam risco para o desenvolvimento. Na faixa etária correspondente á deste estudo,
apenas 5% das crianças estavam em risco para o desenvolvimento, em sua maioria com
atrasos na área da linguagem.
Halpern et al. (2000) verificaram que, aos 12 meses, 34% das crianças nascidas em
Pelotas em 1993 apresentavam suspeita de atraso no desenvolvimento. Na análise
multivariada verificou-se que as crianças mais pobres, que haviam nascido com baixo peso,
com idade gestacional menor de 37 semanas, tinham mais de três irmãos e haviam recebido
leite materno por menos de três meses ou não haviam sido amamentadas tinham maior risco
de suspeita de atraso em seu desenvolvimento. Nobre (2005), em trabalho com prematuros,
utilizando o teste de triagem DENVER II, registrou resultados mais próximos ao do presente
estudo, visto que 37% das crianças na faixa etária de 10 a 14 meses estavam em risco para o
desenvolvimento e, especificamente quanto à linguagem, foram encontrados 24% de crianças
em risco. As crianças da atual pesquisa não apresentavam nenhum dos riscos biológicos
citados, o que leva a crer que o alto índice de atraso deve estar relacionado a fatores
psicossociais e possíveis problemas metodológicos que serão discutidos no final.
Quando se relacionou os resultados do desenvolvimento global das crianças com as
variáveis demográficas, socioeconômicas e paternas, não se obteve nenhuma relação
estatisticamente significativa, apesar de diversos estudos no país considerarem algumas
variáveis como preditoras para atrasos desenvolvimentais (SANTA MARIA-MENGEL &
LINHARES, 2007; HALPERN et al., 2002; CACHAPUZ & HALPERN,2006; SILVA et al.,
2008; MARTINS et al., 2004; PILZ & SHERMAN, 2007, ANDRADE, 2007). Entretanto,
variáveis maternas como situação ocupacional da mãe, risco pré-natal, depressão na gestação
e indicação para transtorno mental comum, apresentaram relação estatisticamente
significativa para atraso no desenvolvimento global da criança.
Mães que trabalhavam fora tinham mais chances de ter seus filhos com atraso. Os
dados da literatura com relação ao papel do trabalho materno no desenvolvimento ainda são
inconclusivos. Por um lado, Andrade et al. (2005) afirmam que, entre outras variáveis, o
efeito da estimulação sobre a cognição foi mediada pela condição materna de trabalho, em
77
Capítulo IV - Discussão
crianças com idade variando de 17 a 42 meses. O trabalho materno seria um elemento gerador
de renda, que poderia facilitar o acesso a brinquedos e outros recursos promotores do
desenvolvimento infantil. Ainda, a satisfação ocupacional da mãe promoveria a auto-estima,
motivando experiências positivas das mães com seus filhos. Em outros estudos, o trabalho
materno também mostrou efeitos positivos, responsável pelo aumento de renda, criando um
melhor ambiente para o desenvolvimento, melhores empregos e melhor condição familiar.
(BIANCHI, 2000; PARCEL & MENAGHAN, 1990; PARCEL & MENAGHAN, 1991;
PARCEL & MENAGHAN, 1997).
Fazendo contraponto com estes achados, Shpancer et al. (2006), comparando mães
com diferentes condições ocupacionais, encontraram que as mães que não trabalhavam
proporcionaram melhores cuidados para suas crianças. Por outro lado, mães que trabalhavam
fora tinham menos disponibilidade para atividades promotoras de desenvolvimento cognitivo,
empenhavam menos tempo em leitura com seus filhos, e não havia evidências que maridos e
parceiros compensassem esse tempo (CAWLEY & LIU, 2007).
Especificamente com crianças menores, no estudo longitudinal de Han, Waldfogel &
Brooks-Gunn (2004), o emprego materno no primeiro ano de vida da criança teve efeito
negativo significativo sobre o desenvolvimento cognitivo e, para algumas crianças, o atraso se
manteve até os 7 anos. Outro estudo destes mesmos autores apontou que mesmo dando
assistência de qualidade para a criança, isto é, mães com sensibilidade e um bom ambiente
doméstico, o fato de trabalhar 30h semanais fora de casa teve efeitos negativos no
desempenho cognitivo dos filhos (HAN, WALDFOGEL & BROOKS-GUNN, 2003). O
emprego materno durante os três primeiros anos de vida das crianças, também pareceu
prejudicar a capacidade verbal aos três anos de idade (RUHM, 2004).
Possivelmente, trabalhar fora proporciona ás mães melhores condições
socioeconômicas, possibilitando a aquisição de uma boa alimentação, brinquedos adequados,
etc. Mas, especificamente durante o primeiro ano de vida, período de rápido desenvolvimento
de importantes habilidades como: fala expressiva, motricidade fina e marcha, a presença
materna possivelmente desempenha um papel protetor, pelo maior tempo de contato e
cuidado. A escassez de dados específicos sobre essa faixa etária, entretanto, sinalizam para a
necessidade de mais estudos para avaliar exatamente o peso desta variável.
Outra variável que mostrou relação significativa com o desenvolvimento infantil foi
risco materno pré-natal. Nesta pesquisa os fatores de risco apresentados pelas mães foram
infecções urinárias e tabagismo. 30% das mães foram tabagistas durante toda a gestação ou
parte dela.
78
Capítulo IV - Discussão
O tabagismo, segundo a literatura, está relacionado à risco para crescimento intra-
uterino e baixo peso fetal. Pode ocasionar complicações na gravidez como abortamento,
prematuridade, pré-eclâmpsia, descolamento de placenta e placenta prévia. Além disso, pode
também, na fase pós-natal, trazer complicações relacionadas ao desenvolvimento da criança,
como crescimento lento, dificuldades de aprendizagem e problemas comportamentais, durante
os cinco primeiros anos. Uma possível explicação seria que a nicotina e outras substâncias do
cigarro afetariam o desenvolvimento do sistema nervoso central, alterando o desenvolvimento
neuropsicomotor (FERTIG, 2009; AGRAWAL et al., 2010). Outra hipótese, levantada em
outro estudo, relacionou o uso do tabaco a ambientes negativos, avaliados pela escala HOME,
que propiciariam mais riscos para o desenvolvimento da criança (MARTINS et al., 2004).
Herrmann, King & Weitzman (2008), a partir de revisão bibliográfica, afirmam que o
uso do tabaco durante a gestação está consistentemente associado com problemas em vários
domínios do desenvolvimento neuropsicomotor da criança e também do comportamento,
apesar de ainda haver várias questões em aberto sobre a complexa interação entre a exposição
ao tabaco, a genética e fatores ambientais, que limitam a capacidade de inferir a natureza
causal destas associações.
Em relação à saúde mental materna, corroborando outros achados da literatura, no
presente estudo tanto a depressão durante a gestação, quanto o indicador de transtorno mental
comum ao final do primeiro ano de vida, apareceram como fatores de risco para o
desenvolvimento global da criança. A saúde mental materna no período pré e pós-gestacional,
assim como suas consequências na qualidade do ambiente, na disponibilidade do cuidado, na
interação mãe/criança e no desenvolvimento infantil, vêm sendo estudada por diversos autores
(BRUM & SCHERMANN, 2006; ENGLE, 2009; FRIZZO & PICCININI, 2005; FRIZZO &
PICCININI, 2007; GOODMAN & ROUSE, 2010; SCHWENGBER & PICCININI, 2003,
2004, 2005). A depressão gestacional constitui um forte fator de risco a depressão pós-natal,
apontando para a necessidade de intervenções antes do nascimento do bebê, com a intenção
de prevenir problemas de saúde mental mais grave e crônico (PATEL et al., 2006).
Não se encontraram, na literatura, pesquisas que relacionassem TMC a problemas
desenvolvimentais. Portanto, na medida em que o conceito de TMC tem sido a chave para que
estudos epidemiológicos possam capturar a prevalência de manifestações de sofrimento na
comunidade, mesmo que essas queixas não preencham, necessariamente, todos os critérios
diagnósticos para os transtornos depressivos, ansiosos e somatoformes (MARAGNO et al.,
2006), os dados serão discutidos a partir de trabalhos que pesquisaram a relação entre
sintomas depressivos e ansiosos maternos e o desenvolvimento da criança.
79
Capítulo IV - Discussão
Com relação à depressão materna, Pedrós-Roselló et al. (2002) estudaram os efeitos da
depressão pós-parto no desenvolvimento de crianças aos 28 meses de idade e constataram que
as mães deprimidas tinham menos carinho e cuidado com suas crianças e esta variável foi a
que mais pesou para atrasos no desenvolvimento. Cornish et al. (2005) avaliaram a partir da
escala Bayley, crianças de 12 meses e observaram taxas elevadas de atraso no
desenvolvimento infantil relacionadas à depressão materna crônica. Brum e Sherman (2006),
em trabalho de revisão, identificaram que em grande parte dos estudos, a depressão materna
afetava o desenvolvimento infantil, com a ocorrência de desordens comportamentais, afetivas,
cognitivas e sociais, bem como alterações da atividade cerebral. Goodman e Rouse (2010),
em trabalho de revisão mais recente, identificaram associação entre depressão pré-natal e pós-
parto, com uma série de problemas em recém-nascidos e desenvolvimento de crianças
pequenas, como temperamento infantil negativo, apego inseguro, dificuldades no
desenvolvimento cognitivo e de linguagem, baixa auto-estima e vulnerabilidade para
depressão aos cinco anos de idade.
Para Motta et al. (2005), a depressão materna não só afetava o desenvolvimento, mas
também a interação mãe/criança com idade variando de 0 a 3 anos. As mães mostravam:
intrusividade, menor sensibilidade e empatia, apatia na interação, pouca disponibilidade para
brincar e descreviam a criança de forma negativa. As crianças tinham menor envolvimento
com suas mães, menos comportamentos exploratórios, irritabilidade, baixos índices de
linguagem expressiva, desenvolvimento de apego inseguro e atraso de desenvolvimento
neuropsicomotor.
Em relação à ansiedade, alguns estudos relatam que a ansiedade materna tem estreita
relação com menor sensibilidade da mãe diante do sofrimento da criança, aumento do nível de
desatenção em crianças de 5 anos, e desenvolvimento de afeto negativo infantil (GRANT et
al., 2010, CLAVARINO et al., 2010). Em artigo de revisão Glashenn, Richardson e Fabio
(2009), referem que a evidência mais forte do efeito adverso da exposição à ansiedade
materna está nos problemas somáticos e psicológicos apresentados pelas crianças, mas, que o
efeito da ansiedade materna no desenvolvimento infantil ainda apresenta resultados
inconclusivos.
A associação entre transtorno mental comum e risco para o desenvolvimento não se
limitou ao desenvolvimento global, mas também mostrou uma relação estatisticamente
significativa com áreas especificas, isto é, mães com TMC tinham mais probabilidade de
terem filhos com atrasos nas subáreas motor fino e linguagem. Grace, Evindar & Stewart
(2003), observaram que a depressão pós-parto tinha efeitos no desenvolvimento cognitivo das
80
Capítulo IV - Discussão
crianças, principalmente na área da linguagem. Segundo os autores, possivelmente mães com
comprometimento psiquiátrico se comunicam menos com suas crianças e estão menos
disponíveis para a interação social.
Os fatores de risco acima citados, em especial as altas taxas de TCM materno
mostraram ter relação com os altos índices de risco para o desenvolvimento identificado nesta
amostra, mas, possivelmente, outras condições não investigadas na pesquisa como
frustrações, conflitos conjugais e violência doméstica, podem, também ter influenciado os
resultados. Para Whiteside-Mansell et al. (2009) e Rutter (2002) as discórdias maritais e as
discussões constantes do casal na frente da criança a atingem diretamente, sendo provável que
sejam mais determinantes na qualidade do ambiente do que a ausência de marido ou
companheiro.
4.4. Desenvolvimento e Interação
Na maioria dos estudos conduzidos nas áreas do desenvolvimento inicial e de relações
sociais, a interação mãe/criança tem sido considerada um recorte importante para o estudo do
comportamento e das competências do bebê (ZAMBERLAN, 2002). A boa interação mãe-
criança também tem sido apontada como facilitadora do desenvolvimento infantil (BRUM &
SCHERMANN, 2004; FIGUEIREDO & SCHERMANN, 2001). Para enriquecer a análise
dos possíveis fatores atuantes no desenvolvimento, um episódio interativo foi analisado,
buscando indícios nos comportamentos da mãe e da criança que pudessem estar relacionados
com o desenvolvimento principalmente da linguagem, comunicação, socialização e cognição.
No episódio observado, as categorias de comportamento materno e da criança
mantinham alta correlação entre si, caracterizando o episódio como interativo. Quanto mais
sensíveis, estimuladoras e positivamente afetivas eram as mães, as crianças se mostravam
mais envolvidas, integradas na interação, demonstravam afeto de forma positiva (sorrisos,
tom afetuoso, demonstração física de afeto, entusiasmo e contato visual) e apresentavam
poucos episódios de afeto negativo (expressão visual negativa, tom de voz seco, repressão,
ameaças e gritos). Quanto mais desengajadas eram as mães, as crianças se envolviam e
integravam menos, tinham menos comportamentos afetivos positivos e mais negativos. Para
Piccinini et al. (2001), apesar da definição de interação não ser consensual, há uma tendência
entre os autores de considerar como elementos importantes, a questão da ação recíproca, da
co-construção e da bidirecionalidade. Alguns comportamentos maternos observados durante a
situação interativa se relacionaram, de forma significativa, com o desenvolvimento global das
81
Capítulo IV - Discussão
crianças: estimulação cognitiva, desengajamento e intrusividade, isto é, as mães que
ofereceram menos estimulação cognitiva, eram mais intrusivas e desengajadas tinham
crianças com maior risco para o desenvolvimento.
A associação entre comportamentos maternos e desenvolvimento também foi
significativa quanto ao desenvolvimento de áreas específicas. Assim, a estimulação cognitiva
e desengajamento, tiveram uma relação estatisticamente significativa com riscos para
desenvolvimento da linguagem. Mães que estimularam menos suas crianças e mais
desengajadas na situação interativa, tinham mais chances de ter crianças com risco para a
linguagem. Enquanto que estimulação cognitiva materna, sensibilidade, desengajamento e
intrusividade apresentaram uma relação altamente significativa com risco para o
desenvolvimento motor fino. Ou seja, mães menos estimuladoras e sensíveis; e mais
desengajadas e intrusivas, tinham mais chances de ter suas crianças em risco para o
desenvolvimento motor fino.
Cada uma dessas características do comportamento materno tem sido apontada na
literatura como fundamental para o desenvolvimento da criança. A estimulação cognitiva, por
exemplo, facilita a aprendizagem de habilidades, na medida em que a mãe aproveita as
experiências do dia a dia para estimular seu desenvolvimento mental (PICCININI et al.,
2001). A mãe engajada, não permanece passiva, mostra interesse pelos comportamentos
infantis e tem consciência das necessidades da criança (PICCININI et al., 2001). Ainda, a
sensibilidade materna faz com que ela mantenha atenção e percepção consistentes,
interpretação precisa e respostas contingentes e apropriadas aos sinais da criança (ISABELLA
et al., 1989).
Por outro lado, o comportamento intrusivo, tendência ao controle exagerado dos
comportamentos da criança por parte da mãe, ocorre quando se monitora passo a passo o que
a criança faz, reagindo com perguntas, comentários ou repreensões frequentes (OLIVEIRA,
FRIZZO & MARIN, 2000). Para Adam, Grunar & Tanaka (2004), a mãe intrusiva mostra
desrespeito pela autonomia da criança, realiza intervenções desnecessárias com o objetivo de
dirigir seu comportamento e interfere em suas atividades. Como consequência, se diminui a
possibilidade de que a criança experimente e tente novas aquisições, retardando seu
desenvolvimento. Vale ressaltar que houve uma associação estatisticamente significativa entre
mães que relatavam dificuldades no cuidado e intrusividade, dando impressão que, frente á
resistência da criança, a mãe se impacientava, fazia por ela, limitando suas possibilidades de
aprendizagem.
82
Capítulo IV - Discussão
Segundo Wachaslag e Hans (1999), estimulação cognitiva, sensibilidade, não
intrusividade e engajamento compõem a responsividade materna. Para Landry, Smith, Swank
e Miller-Loncar (2000), maior responsividade materna, especialmente em crianças
vulneráveis, mostrou uma influência positiva no desenvolvimento cognitivo infantil. As mães
responsivas respondiam de forma contingente ao comportamento da criança, podendo
produzir modificações no ambiente, facilitando e estimulando a relação da criança com os
estímulos do contexto e proporcionando a aquisição de novas habilidades. Por outro lado, a
responsividade materna também conduzia a criança a um estado de segurança permitindo que
ela explorasse mais o ambiente, com ganhos para o seu desenvolvimento. Para vários autores,
a responsividade materna tem sido considerada um preditor importante do desenvolvimento
infantil (RIBAS, MOURA & RIBAS JR., 2003; RIBAS, MOURA & RIBAS JR., 2004;
BORNSTEIN & TAMIS – LEMONDA, 1997)
Especificamente com relação ao desenvolvimento social e da linguagem, diversos
estudos têm investigado o papel da responsividade da mãe como preditor da linguagem
receptiva (MURRAY & YINGLING, 2000; MAGILL-EVANS & HARRISON, 2001),
expressiva (MURRAY & YINGLING, 2000), aquisição de habilidades sociais (ASSEL et al.,
2002; LANDRY et al., 2001), formação de apego seguro (BECKWITH et al., 1999). Em
todos os estudos a responsividade mostrou efeitos positivos.
Ainda há poucos estudos sobre possíveis fatores que levam à responsividade materna,
de fundamental importância para programar ações preventivas. Ribas e Moura (2006), não
verificaram correlação entre responsividade e idade, escolaridade da mãe ou nível
socioeconômico da família. Em revisão de literatura Schwengber e Piccinini (2003),
observaram que mães deprimidas tendiam a serem menos responsivas ao interagirem com
seus bebês que, por sua vez, tendiam a apresentar mais afeto negativo e menos afeto positivo
do que bebês de mães não-deprimidas.
Neste estudo, o fato da mãe ter indicativo de algum transtorno mental não teve relação
significativa com seus comportamentos na situação de interação. Dados semelhantes foram
obtidos por Frizzo e Piccinini (2007) que não obtiveram diferenças estatisticamente
significativas nas interações triádicas de famílias com e sem depressão materna, indicando
que, embora deprimidas, as mães conseguiam prover uma estimulação adequada para seus
bebês.
Para Motta et al. (2005), a depressão materna parece ter um impacto menor na relação
mãe-bebê e no desenvolvimento da criança quando outros fatores de risco não estão
associados. Assim, presença do pai e a ausência de conflitos conjugais são fatores que podem
83
Capítulo IV - Discussão
amenizar os efeitos da depressão materna na interação com o bebê (FRIZZO & PICCININI,
2005). Da mesma forma, Fonseca, Silva e Otta (2010), não verificaram diferenças
significativa na relação mãe-criança em mães com e sem depressão, quando se contava com
apoio social, estilos de relacionamento e disponibilidade emocional materna. Apesar de a
sensibilidade materna ter sido influenciada por fatores sócio-cognitivos (proporcionados pela
educação materna) e afetivos (características da mãe) a sintomatologia depressiva não
interferiu na qualidade da interação mãe-bebê.
Resumindo, os dados das diferentes pesquisas parecem mostrar que o fenômeno
interativo é um fenômeno complexo, determinado por múltiplas variáveis. Apesar da
importância do estado emocional e do comportamento do cuidador, ele não é o único
responsável pelos rumos da interação. No presente estudo deve-se destacar também o
comportamento da própria criança. Como já foi verificado em outros estudos (SEIDL DE
MOURA et al., 2004; SEIDL DE MOURA et al., 2008; LORDELO, 2002; KLEIN &
LINHARES, 2006), a situação interativa não é determinada apenas pelo comportamento
materno, mas também conta com a participação do comportamento da criança,
caracterizando-se como uma situação bi-direcional.
Nesta pesquisa, o comportamento da criança não só deu continuidade às iniciativas
maternas, como as crianças mais envolvidas e integradas, tinham mães mais sensíveis,
estimuladoras e afetivamente positivas. Por outro lado, as crianças menos envolvidas, tinham
mãe menos engajadas. As crianças apresentaram afeto negativo à medida que suas mães eram
intrusivas e afetivamente negativas.
Zamberlan (2002), em trabalho de revisão sobre interação, destaca dois aspectos
importantes da interação mãe-criança: primeiramente, a presença da mãe age como facilitador
para um conjunto significativo de aspectos do desenvolvimento do filho, com destaque para a
organização de "estados", características sensório-perceptivas e cognição; segundo, muitas
características da criança, importantes para a interação, eliciam responsividade e cuidados dos
agentes com os quais elas interagem, no sentido de harmonizar-se ou de sincronizar-se na
relação. Essa mutualidade já se faz presente nos primórdios do desenvolvimento social.
A participação da criança não influenciou apenas o fluxo interativo, mas, teve um
papel importante no seu próprio desenvolvimento. Crianças que se envolveram ativamente no
episódio interativo, mantendo contato visual, explorando o ambiente e respondendo à maioria
das atividades propostas pela mãe, tiveram, de forma significativa, menos chances de riscos
para atrasos desenvolvimentais. Por outro lado, crianças pouco envolvidas com o ambiente e
84
Capítulo IV - Discussão
com as propostas apresentadas pela mãe, tinham limitadas possibilidades de experimentar
novas habilidades, que acabavam prejudicando seu desenvolvimento.
Para responder ao último objetivo, examinar o efeito das variáveis da criança, da
família e da interação na predição dos indicadores do desenvolvimento aplicou-se um modelo
de regressão logística, incluindo todas as variáveis que tinham associação significativa com o
risco para o desenvolvimento global. O modelo de predição revelou que apenas situação
ocupacional da mãe, risco pré-natal, TMC e o envolvimento da criança no episódio interativo
eram variáveis preditoras de risco para o desenvolvimento global.
A permanência dessas variáveis como fatores de risco indica que os serviços de saúde
precisam dar atenção especial e urgente a eles, ainda no período gestacional. Por exemplo, em
relação ao tabagismo, um estudo mostrou que, apesar das gestantes tabagistas terem uma
representação negativa do uso do cigarro, considerada o pior dos vícios e potencial causador
de complicações para o feto e para a própria mãe, a maioria das mulheres desconsiderava a
existência e necessidade de tratamento, e, como consequência tinha dificuldade em diminuir
ou deixar de fumar. As autoras consideram que para que se alcance êxito há necessidade da
ajuda de profissionais que saibam abordar as gestantes, ofereçam informações, tratamento
adequado e apoio (POSSATO, PARADA & TONETE, 2007). Nessa mesma linha de
raciocínio, David et al., (2006), acreditam que é necessário avançar no desenvolvimento de
alternativas pedagógicas pra combater o tabagismo, visto que mulheres frequentadoras de
unidades básicas de saúde, no Rio de Janeiro, não reconheciam os conteúdos das campanhas
educativas veiculadas pela mídia e pelas próprias unidades de saúde, mostrando seu pequeno
impacto para essa população.
Com relação à saúde mental materna no período pós-natal como preditor de risco é
importante enfatizar que, em diversos países, nos dias de hoje, ela é considerada uma questão
da saúde pública. A própria OMS, preconiza ações preventivas para diminuir o sofrimento
psíquico difuso, mesmo quando ele não tem as características de um quadro típico de
depressão ou de transtorno de ansiedade (OMS, 2008). Algumas intervenções nas próprias
unidades de saúde, que vão da empatia dos funcionários e a escuta ativa, utilização de
diferentes abordagens psicossociais, uso de medicamentos, aumento da rede de apoio social e
educação das mães para aguçar sua sensibilidade no cuidado, já mostraram resultados
positivos para reduzir o sofrimento materno (ENGLE, 2009; OMS, 2008)
Mas, segundo Engle (2009), especialmente em relação à depressão materna, apesar das
evidências crescentes sobre sua gravidade, seja pelo número de pessoas afetadas, bem como
pelo seu impacto sobre o crescimento e desenvolvimento infantil, pouca atenção tem sido
85
Capítulo IV - Discussão
dada à prevenção e tratamento nos programas oficiais de atenção primária, possivelmente
porque ainda são poucas as alternativas eficazes para tratar a depressão materna e/ou reduzir
os riscos mais comuns.
Finalmente, a permanência do envolvimento da criança na situação interativa como
fator de proteção mostrou o quanto ela tem um papel ativo em seu desenvolvimento, que pode
modificar o rumo das interações, driblando, inclusive, peculiaridades negativas da mãe e do
contexto, ajudando a criar condições que possibilitam adquirir o repertório comportamental
esperado para sua idade. A literatura, especialmente após os anos 80, vem atribuindo um
papel determinante à criança na interação e no próprio desenvolvimento, mesmo em idades
bastante precoces. Se por um lado o ambiente é responsável por grande parte das
estimulações, por outro a criança que o explora ativamente, seleciona algumas experiências,
ignora outras, e, inclusive, cria condições para que o contexto responda de determinadas
formas às suas demandas, tornando-a paciente e agente de seu desenvolvimento
(CARVALHO, 1983).
Estudos recentes (ALVARENGA & PICCININI, 2007; RAMOS - MARTÍN , 2009;
KLEIN & LINHARES, 2007), na tentativa explicar como desde idades muito precoces, frente
a mesmos investimentos sociais de promoção ao desenvolvimento, diferentes crianças agem
de maneiras diferentes, influenciando tanto suas trajetórias de sucesso quanto de
desadaptação, tem destacado o conceito de temperamento, entendido como:
“... uma categoria derivada da constelação de comportamentos
exibidos em um determinado momento de vida, que são resultantes de
todas as influências passadas e presentes, as quais modelam e
modificam um processo constantemente interativo.” (KLEIN &
LINHARES, 2007, p 35).
Apesar de alguns resultados de pesquisas, em que o temperamento exerceu tanto um
papel de risco quanto de proteção desenvolvimental e comportamental (GURALNICK, 1997;
GUERIN, GOTTFRIED & THOMAS, 1997; ALVARENGA & PICCININI, 2007), autores
sugerem que ainda é necessário um maior investimento em pesquisas que investiguem, em
idades precoces, os processos que relacionam características individuais (como
temperamento) e ambientais, com os resultados do desenvolvimento da criança. (KLEIN &
LINHARES, 2007)
86
Considerações Finais
Considerações finais
Um dos motivos que justificou este estudo foi avaliar a necessidade de desenvolver
ações preventivas de detecção de problemas de desenvolvimento de crianças saudáveis,
atendidas em unidades do ESF. Os dados mostraram que, nesta pesquisa, o número de
crianças com possíveis riscos ao seu desenvolvimento superou as expectativas, principalmente
porque se tratava de crianças sem risco biológico. Essa constatação vem reforçar a
necessidade de implementar, nos atendimentos da atenção primária, práticas para avaliar a
condição de desenvolvimento das crianças, dentro de uma visão integrada da saúde infantil,
como proposto pela Organização Pan Americana de Saúde, através da estratégia de Atenção
Integrada às Doenças Prevalentes (AIDPI):
“... a incorporação da vigilância do desenvolvimento como parte da
AIDPI vem corresponder ao compromisso ético de trabalhar
simultaneamente pela sobrevivência infantil e para permitir a todas
as crianças sobreviventes as melhores oportunidades para alcançar
seu máximo potencial de crescer e desenvolver-se como adolescentes,
jovens e adultos sadios e socialmente produtivos.” (OPAS/OMS,
2005, p. 7).
O acompanhamento do desenvolvimento deve ocorrer, especialmente, nos dois
primeiros anos de vida, pois é nesta etapa da vida extra-uterina que o tecido nervoso mais
cresce e amadurece estando, portanto mai sujeito a agravos. Devido à plasticidade, é também
nessa época, que a criança melhor responde a terapias e aos estímulos que recebe do ambiente
(OPAS/OMS, 2005).
No estudo, também, chamou atenção a alta porcentagem de mães que pontuaram para
indicativo de transtorno mental comum, e a dificuldade de levantar hipóteses explicativas,
com os dados disponíveis. Como já foi dito, em próximos estudos deve-se fazer um
levantamento mais minucioso de fatores que possam estar associadas ao TCM, nesta
população. Entretanto, os altos índices já sinalizam para a necessidade de contemplar e
acolher as dificuldades e o estado emocional materno, no atendimento pediátrico. Para
aumentar as chances de sucesso, os serviços de cuidado à criança precisam levar em conta o
binômio mãe/filho; ao lado de estratégias e orientações preocupadas com o desenvolvimento
infantil, devem aumentar ações que tenham por objetivo preservar a saúde mental das mães.
Outro aspecto que merece destaque foi a inclusão, neste estudo, de uma situação
interativa para identificar comportamentos de risco e proteção dos participantes, para o
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Considerações Finais
desenvolvimento. Se por um lado a literatura reforça a importância da interação no
desenvolvimento inicial, ela foi pouco estudada em trabalhos anteriores, ou avaliada a partir
de inventários que listam os comportamentos maternos, mas poucas referências fazem às
respostas e iniciativas das crianças durante o episódio. A possibilidade de gravar um episódio
curto, e posterior análise com um protocolo com categorias definidas, o NUDIF, produziu
uma riqueza de dados sobre o papel da mãe, mas especialmente sobre o papel ativo da criança
na interação e no seu próprio desenvolvimento. Constatou-se que o episódio interativo não foi
determinado apenas pelos comportamentos maternos, sofreu a influência de múltiplas
variáveis, inclusive da ação da criança, com possibilidade de amenizar os efeitos de uma
situação de pouca estimulação. Esse fato remete à noção de resiliência e reforça a necessidade
de pesquisas sobre variáveis, tanto individuais quanto contextuais, que propiciem o aumento
da capacidade de resiliência e, como consequência, reduzam a vulnerabilidade.
Em relação à amostra, o desejo inicial desta pesquisa era avaliar todas as crianças de
um ano, de duas unidades, no período de um ano. Entretanto, devido à mobilidade das
famílias, várias crianças não foram localizadas. Por outro lado, o nível de recusa foi alto,
principalmente porque as mães alegavam que não podiam perder tempo e precisavam cumprir
seus afazeres domésticos. São vários os estudos mostrando que, apesar do SUS explicitar,
como um de seus pressupostos, a necessidade de ações preventivas, as mães, quase que
exclusivamente, procuram os serviços de saúde quando seus filhos estão doentes, por não
acreditar que crianças saudáveis precisam de acompanhamento ou pela dificuldade de agendar
consultas (VITOLO, GAMA & CAMPAGNOLO, 2010). Assim, das 149 crianças que
preenchiam aos critérios de inclusão, só se avaliaram 65. Pode-se, inclusive, hipotetizar, que
algumas dessas mães já estavam preocupadas com o desenvolvimento da criança e tinham
interesse na avaliação, aumentando a probabilidade de mães com crianças de risco
comparecerem na unidade, no horário agendado pela pesquisadora. Em estudos posteriores, o
agendamento da avaliação do desenvolvimento deveria ocorrer no mesmo período da consulta
pediátrica agendada, ou o pesquisador poderia acompanhar o agente nas visitas domiciliares.
Em relação à alta porcentagem de crianças em risco, além dos fatores já levantados, é
preciso considerar, que se tratou de um estudo transversal, com testagem única, para uma
população difícil de avaliar, sujeita à interferência de vários fatores como inibição frente a
estranhos, pouca familiaridade com o material, cansaço e irritabilidade, que, possivelmente,
resultaram em alguns casos de falsos positivos. Sugere-se que, em trabalhos futuros, se
recorra a um delineamento longitudinal, com mais de uma avaliação, procedimento que
permite o controle e identificação de algumas dessas variáveis, mas que principalmente
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Considerações Finais
possibilita captar o processo, observar o ritmo das aquisições, fundamental nos estudos do
desenvolvimento.
A necessidade de múltiplas avaliações no decorrer do tempo para determinar atrasos e
possíveis intervenções não é apenas um indicativo para pesquisas futuras, mas deve se
estender aos acompanhamentos de rotina das crianças atendidas pela ESF. Na medida em que,
o modelo de atenção à saúde, implantado no Brasil desde 1995, tenta garantir a integralidade
da assistência às famílias através de uma equipe multiprofissional, poderiam integrar-se na
vigilância ao desenvolvimento, todos os componentes da equipe mínima: médicos,
enfermeiros e agentes de saúde, com ações tanto na unidade quanto na moradia das famílias.
A utilização de instrumentos de rastreamento, como o Denver II ou do próprio material
elaborado pelo Ministério da Saúde, Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento
(BRASIL, 2002) de baixo custo e fácil manuseio, permitiria aos agentes, nas visitas
domiciliares, detectar crianças em risco que seriam remetidas à unidade para serem avaliadas
mais minuciosamente pelos outros profissionais, identificando recursos da criança e da
família e oferecendo as orientações necessárias aos seus cuidadores para promover
desenvolvimento infantil.
89
Referências
Referências
ACHENBACH, T. M. Developmental psychopathology. In: BORNSTEIN, M. H. & LAMB,
M. E. (ORGS.). Developmental Psychology: An advanced textbook. New York: Lawrence
Erlbaum Associates Publishers. 1992. p.629-676.
ACHENBACH, T, M.; RUFFLE, T. M. The child behavior checklist and related forms for
assessing behavioral/emotional problems and competencies. Pediatrics in review., v.21, n. 1,
p. 265-271, 2000.
ADAM, E. A.; GUNNAR, M. R.; TANAKA, A. Adult Attachment, Parent Emotion, and
Observed Parenting Behavior: Mediator and Moderator Models. Child development, v. 75, n.
1, p. 110-122, 2004.
AGRAWAL, A. et al. The effects of maternal smoking during pregnancy on offspring
outcomes. Preventive medicine, v. 50, n.1, p. 13-18, 2010.
AINSWORTH, M. et al. Patterns of attachment: a psychological study of the strange
situation. Hillsdale: Erlbaum. 1978.
ALVARENGA, P.; PICCININI, C. A. The impact of infant temperament, responsiveness and
maternal childrearing practices on children externalizing behavior problems and social
competence. Psicologia Reflexão e Crítica., v. 20, n. 2, p. 314-323, 2007.
__________. Preditores do desenvolvimento social na infância: Potencial e limitações de um
modelo conceitual. Interação em Psicologia, v.11, n.1, p. 103-112, 2007.
ANDRACA, I. et al. Factores de riesgo para el desarrollo psicomotor en lactantes nacidos en
óptimas condiciones biológicos. Revista de Saúde Pública, v.32, n. 2, p. 138-47, 1999.
ANDRADE, K. C. O desenvolvimento neuromotor e estado nutricional de crianças no 1º ano
de vida atendidas em serviços públicos de saúde. 2003-2007. 2007. 119 fls. Tese (Doutorado
em Ciências farmacêuticas). Universidade de São Paulo. São Paulo. 2007
ANDRADE, S. A. et al. Ambiente familiar e desenvolvimento infantil: Uma abordagem
epidemiológica. Revista de saúde pública, v.39, n. 4, p. 606 –11, 2005.
ARAUJO, T. M.; PINHO, P. S.; ALMEIDA, M. M. G. Prevalência de transtornos mentais
comuns em mulheres e sua relação com as características sociodemográficas e o trabalho
doméstico. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., Recife, v.5, n.3, p. 337-348, 2005.
90
Referências
ASHWORTH, A.; MORRIS, S. S.; LIRA, P. I. C. Postnatal growth patterns of full-term low
birth weight infants in Northeast Brazil are related to socioeconomic status. Journal of
Nutrition, v.127, p.1950-1956, 1997.
ASSEL, M. A. et al. How do mothers’ childrearing histories, stress and parenting affect
children’s behavioural outcomes? Child: Care, Health & Development, v.28, n.5, p. 359-
368, 2002.
AYRES, J. R. C. M. et al. Vulnerabilidade e prevenção em tempos de Aids. In: BARBOSA,
R.; PARKER, R. (Orgs). Sexualidade pelo avesso: direitos, identidades e poder. Rio de
Janeiro: Relume Dumará; 1999. p. 50-71.
BANDEIRA, M.; FREITAS, L. C.; FILHO, J. G. T. C. Avaliação da ocorrência de
transtornos mentais comuns em usuários do Programa de Saúde da Família. Jornal Brasileiro
de Psiquiatria, v.56, n.1, p. 41-47, 2007.
BARNETT, B. et al. Maternal anxiety: a 5-year review of an intervention study. Journal
Child Psychology Psychiatry, v.32, n.3, p. 423-38, 1991.
BASTOS, A. C. DE S.; ALCÂNTARA, M. A. R.; FERREIRA-SANTOS, J. E. Novas
famílias urbanas. In: LORDELO, E. R.; CARVALHO, A. M.; KOLLER, S. H. (Orgs.).
Infância brasileira e contextos de desenvolvimento. São Paulo/Salvador: Casa do
Psicólogo. 2002. p.99-135.
BECKWITH, L.; COHEN, S. E.; & HAMILTON, C. Maternal sensitivity during infancy and
subsequent life events relate to attachment representation at early adulthood. Developmental
Psychology, v.35, n.3, p. 693-700, 1999.
BEE, H. A criança em desenvolvimento. Trad. VERONESI, M. A. V. 9ª ed. Porto Alegre:
ArtMed, 2003. 410 p.
BIANCHI, S. M. Maternal employment and time with children’s: dramatic change or surprise
continuity? Demography, v. 37, n. 4, p. 401-14, 2000.
BÖING, E.; CREPALDI, M. A. Os efeitos do abandono para o desenvolvimento psicológico
de bêbes e a maternagem como fator de proteção. Estudos de Psicologia, v.21, n.3, p. 211-
226, 2004.
BORDIN, M. B. M. (2005). Desenvolvimento psicológico na fase escolar de crianças ex-
prematuras, diferenciadas quanto ao risco clínico neonatal. Tese de Doutorado não-
publicada, Faculdade de Filosofia Ciência e Letras, Universidade de São Paulo, Ribeirão
Preto, SP.
91
Referências
BORNSTEIN, M. H.; TAMIS-LEMONDA, C. S. Maternal responsiveness and infant mental
abilities: Specific predictive relations. Infant Behavior and Development, v. 20, n. 3, p. 283-
296, 1997.
BOTEGA, N. J.; DIAS, M. K. Gravidez e puerpério. In: BOTEGA, N. J., (Org.) Prática
psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. 2. ed. Porto Alegre: Artmed;
2006. p. 341-54.
BOWLBY, J. The influence of early environment in the development of neurosis and neurotic
character. International Journal of Psychoanalysis, v. 21, p. 1-25, 1969.
________. Separação: Angústia e Raiva. São Paulo: Martins Fontes. 1984.
BRADLEY, R. H.; CORWYN, R. F. Socioeconomic status and child development. Annu
Ver. Psychol., v.53, p. 371-99, 2002.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde/NOB-SUS 96 – Brasília-
DF, 1996. 34 p.
________. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Brasília-
DF, 2002.
________. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção a saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Brasília-DF, 2004.
________. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Portaria nº 648 de 28 de Março de 2006. Brasilia-DF, 2006.
________. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Atenção Básica e a Saúde da Família. Brasília-DF, 2008.
BRONFENBRENNER U. A. (1979). Ecologia do desenvolvimento humano: experimentos
naturais e planejados. Tradução VERONESE, M.A.V. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.
BRONFENBRENNER, U.; MORRIS, P. A. The ecology of developmental processes. In:
DAMON, W.; LERNER, R. M. (Orgs.). Handbook of child psychology, v. 1: Theoretical
models of human development. New York: John Wiley, p. 993-1028. 1998.
92
Referências
BRUM, E. H. M.; SCHERMANN, L. Vínculos iniciais e desenvolvimento infantil:
abordagem teórica em situação de nascimento de risco. Ciência e saúde coletiva, v.9, n.1, p.
457-462, 2004.
BRUM, E. H. M.; SCHERMANN, L. O impacto da depressão materna nas interações iniciais.
Psico., v. 37, n. 2, p. 151-158, 2006.
CACHAPUZ, R.; HALPERN, R. A influência das variáveis ambientais no desenvolvimento
da linguagem em uma amostra de crianças. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, v.50, n.4, p.
292-301, 2006.
CAMACHO, R. S. et al. Transtornos psiquiátricos na gestação e no puerpério: classificação,
diagnóstico e tratamento. Rev Psiq Clín., v.33, n.2, p. 92-102, 2006.
CANO, A.; O’LEARY, K. D. Infidelity and separations precipitate major depressive episodes
and symptoms of nonspecific depression and anxiety. Journal Consult. Clin. Psychol., v.68,
n.5, p. 774-781, 2000.
CARANDINA, L.; ALMEIDA, M. A. S. Botucatu em dados: 2008. Botucatu: FMB-
UNESP: Secretaria Municipal de Saúde de Botucatu, 2009. 50p.
CARVALHO, A. M. A. O desenvolvimento da criança. Pediatria Moderna, São Paulo, v.
18, n. 5, p. 269-280, 1983.
CASTRO, E. K.; PICCININI, C. A. A experiência de maternidade de mães de crianças com e
sem doença crônica no segundo ano de vida. Estud. psicol., Natal, v.9, n. 1, 2004.
CAWLEY, J.; LIU, F. Mechanisms for the Association between Maternal Employment and
Child Cognitive Development, NBER Working Paper No. 13609, p 1-25, 2007.
CLAVARINO, A. et al. Maternal Anxiety and Attention Problems in Children at 5 and 14
Years. Journal of Attention Disorders, v.13, n 6, p. 658-667, 2010.
CORNISH, A. M. et al. Postnatal depression and infant cognitive and motor development in
the second postnatal year: The impact of depression chronicity and infant gender. Infant
Behavior and development, v.18, n.4, p. 407-417, 2005.
COX, M. J. The Young family interaction coding system. UNCCH: Chapel Hill. Instrumento
não Publicado.
93
Referências
DAVID, L. M. S. L. et al. Tabagismo e saúde da mulher: uma discussão sobre as campanhas
de controle do tabaco. R Enferm UERJ, v. 14, n.3, p. 412-7, 2006.
DE ANTONI, C.; KOLLER, S. H. Vulnerabilidade e resiliência familiar. Um estudo com
adolescentes que sofreram maus tratos intrafamiliares. Psico., v.31, p. 39-66, 2000.
ENGLE, P. L. Maternal mental health: program and policy implications. J. Clin. Nutr., v.89,
n.3, p. 963-970, 2009.
ENGLE, P. et al. Strategies to avoid the loss of developmental potential in more than 200
million children in the developing world.
The Lancet
, v.369, n. 9557, p. 229-242, 2007.
ENGLE, P. L.; CASTLE, S.; MONON, P. Child development: Vulnerability and resilience
social. Sci. Med., v.43, n.5, p. 621-35, 1996.
ENGLE, P. L.; MENON, P.; HADDAD, L. Care and nutrition: concepts and measurement.
International Food Policy Research Institute: Washington (DC), 1997.
FALEIROS, F. T. V.; TREZZA, E M. C.; CARANDINA, L. Aleitamento materno: fatores de
influência na sua decisão e duração. Rev. Nutr., v.19, n.5, p. 623-630, 2006.
FELDMAN, R.; EIDELMAN, A. I. Direct and indirect effects of breast milk on the
neurobehavioral and cognitive development of premature infants. Developmental
Psychobiology, v. 43, n.2, p. 109-119, 2003.
FERTIG, A. R. Selection and the effect of prenatal smoking. Health Economics, v.19, n.2, p.
209 – 226, 2009.
FIGUEIRAS, A. C. M. et al. Avaliação das práticas e conhecimentos de profissionais da
atenção primária à saúde sobre vigilância do desenvolvimento infantil. Cadernos de Saúde
Pública, v.19, n.6, p. 1655-1665, 2003.
FIGUEIRAS, A. C. M. et al. Avaliação do desenvolvimento de crianças até 2 anos de idade
no arquipélago do Combu. Rev. Par. Med., v.15, n.3, p. 39, 2001.
FIGUEIRAS, A. C. M. et al. Manual para Vigilância do Desenvolvimento Infantil no
Contexto da AIDPI: Módulo II. Washington, D.C.: OPAS, 2005.
FIGUEIREDO, C. K. B.; SCHERMANN, L. Mother-Infant Interaction and Behavior
Problems in Child With Congenital Hypothyroidism. Psicol. Reflex. Crit., v. 14, n. 3, 2001.
94
Referências
FLEMING, A. S. et al. Postpartum adjustment in first-time mothers: Relations between mood,
maternal attitudes and mother infant interactions. Developmental Psychology, v.24, n.1, p.
71-81, 1988.
FONSECA, M. L. G.; GUIMARÃES, M. B. L.; VASCONCELOS, E. M. Sofrimento difuso e
transtornos Mentais comuns: uma revisão bibliográfica. Rev. APS., v.11, n.3, p. 285-294,
2008.
FONSECA, V. R. J. R. M.; SILVA, G. A.; OTTA, E. Relação entre depressão pós-parto e
disponibilidade emocional materna. Cad. de Saúde pública, v.26, n.4, p. 738-746, 2010.
FRANCO, A. L. S.; BASTOS, A. C. S. Um olhar sobre o programa de saúde da família: a
perspectiva ecológica na psicologia do desenvolvimento segundo Bronfenbrenner e o modelo
da vigilância da saúde. Psicologia em Estudo, v.7, n.2, p. 65-72, 2002.
FRANKENBURG, W. K.; DODDS, J. B. Denver II: Training manual. Denver developmental
materials. Traduzido por PEDROMÔNICO, M. R.; BRAGATTO, E. L.; STROBILIUS. São
Paulo, 1999.
FRIZZO, G. B.; PICCININI, C. A. Interação mãe-bebê em contexto de depressão materna:
Aspectos teóricos e empíricos. Psicologia em Estudo, Maringá, v.10, n.1, p. 47-55, 2005.
_________. Depressão Materna e a Interação Triádica Pai-Mãe-Bebê. Psicologia: Reflexão e
Crítica, v.20, n.3, p. 351-360, 2007.
FUNDAÇÃO SEADE. Perfil municipal 2007/08: região administrativa de Sorocaba. São
Paulo, 2008.
FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA. Estratégia para melhorar a nutrição
de crianças e mulheres nos países em desenvolvimento. Brasília: Fundo das Nações Unidas
para a Infância; 1990.
GARBER, J. Classification of childhood psychopathology: a developmental perspective.
Child development, v.55, n. 1, p. 30-48, 1984.
GARMEZY, N. Stress resistant Children: the search for protective factors. In: STEVENSON,
J. E. (Org.). Recent search in developmental psychopathology. Journal of child psychology
and psychiatric, Book Supplement, n.4, Pergamon Press, Oxford, p. 213-23, 1985.
GIDEP (2000). Observação da interação familiar. Instituto de psicologia. UFRS, Porto
Alegre. Instrumento não publicado.
95
Referências
GLASCOE, F. P. Early detection of developmental and behavioral problems. Pediatrics in
review, v. 21, p. 272-280, 2000.
GLASHEEN, C; GALE, A. ; FABIO, A. A systematic review of the effects of postnatal
maternal anxiety on children. Arch Womens Ment Health, v.13, p. 61–74, 2010.
GRACE, S. L.; EVINDAR, A.; STEWART, D. E. The effect of postpartum depression on
child cognitive development and behavior: A review and critical analysis of the literature.
Archives of Women's Mental Health, v. 6, n. 4, p. 263-274, 2003.
GRAMINHA, S. S. V.; MARTINS, M. Q. Condições adversas na vida de crianças com atraso
de desenvolvimento. Medicina. Ribeirão Preto, v. 30, p. 259-67, 1997.
GRANT, K. et al. Maternal sensitivity moderates the impact of prenatal anxiety disorder on
infant responses to the still-face procedure. Infant Behavior and Development. In Press.
Corrected Proof. Acesso: 15 de Julho de 2010
GOODMAN, S. H.; ROUSE, M. H. Perinatal Depression and Children: A Developmental. In:
TREMBLAY, R. E. et al. (Eds.) Encyclopedia on Early Childhood Development [online].
Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2010:1-7.
Available at: http://www.child-encyclopedia.com/documents/Goodman-RouseANGxp.pdf.
Acessado: 04 de julho de 2010.
GRÜNSPUN, H. E. Conceitos sobre resiliência. Revista bioética. Disponível em:
http://www.crmmt.cfm.org.br/revista/bio10v1/RevistaBioética.pdf. Acesso em: 08 de
novembro de 2009.
GUERIN, D. W.; GOTTFRIED, A.; THOMAS, C. W. Difficult temperament and behaviour
problems: A longitudinal study from 1.5 to 12 years. International Journal of Behaviour
Development, v. 21, n.1, p.71-90, 1997.
GURALNICK, M. J. The effectiveness of early intervention for vulnerable children: a
developmental perspective. American Journal on Mental Retardation, v.102, n.4, p. 319-
345, 1998.
HAGGERTY, R. J. et al. (1996). Stress, risk and resilience in children and adolescents:
process, mechanisms and interventions. New York: Cambridge University Press. 2002.
HALPERN, R. et al. Desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de idade em uma
coorte de base populacional no Sul do Brasil: diferenciais conforme peso ao nascer e renda
familiar. Cad. de saúde púbica, v. 12, p. 73-78, 1996.
HALPERN, R. et al. Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor aos 12 meses de vida. Jornal de Pediatria, v.76, n.6, p. 421-28, 2000.
96
Referências
HALPERN, R. et al. Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor aos 12 meses de vida. Revista Chilena de Pediatria, v.73, n.5, p. 529-539,
2002.
HAN, W. J.; WALDFOGEL, J.; BROOKS-GUNN, J. Maternal Employment and Child
Cognitive Outcomes in the First Three Years of Life: The NICHD Study of Early Child Care.
Child development, v.73, n. 4, p. 1052 – 1072, 2003.
HAN, W. J.; WALDFOGEL, J.; BROOKS-GUNN, J. The Effects of Early Maternal
Employment on Later Cognitive and Behavioral Outcomes. Journal of married and Family,
v. 63, n.2, p. 336-354, 2004.
HART, S. et al. Depressed mothers interactions with their one-year-old infants. Infant
Behavior and Development, v.21, n.3, p. 519-525, 1999.
HAWLEY, D.; DEHAAN, L. Toward a definition of family resilience: Integrating life span
and family. Family Process, v.35, p. 283-98, 1996.
HERRMANN, M.; KING, K.; WEITZMAN, M. Prenatal tobacco smoke and postnatal
secondhand smoke exposure and child neurodevelopment. Current Opinion in Pediatrics, v.
20 n. 2, p. 184-190, 2008.
HUTZ, C. S.; KOLLER, S. H.; BANDEIRA, D. R. Resiliência e vulnerabilidade em crianças
em situação de risco. Coletâneas da ANPEPP, v.1, n.12, p. 79-86, 1996.
IBGE. Indicadores sociodemográficos e de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2008.
152 p.
ISABELLA, R. A; BELSKY, J. Interacional synchrony and the origins of infant-mother
attachment: A replication study. Child Development, v. 62, p. 373-84, 1991.
ISABELLA, R. A.; BELSKY, J.; VON EYE, A. Origins of infant-mother attachment: an
examination of interactional synchrony during the infant’s first year. Developmental
Psychology, v. 25, n. 1, p. 12-21, 1989.
ISSLER, R. M. S. et al. Coleito no primeiro semestre de vida. Cad. Saúde Pública, v. 26, n.
5, p. 942-948, 2010.
KAZDIN, A. E. Developmental psychopathology: Current research, issues, and directions.
American Psychologist, v. 44, p. 180-187, 1989.
97
Referências
KILSZTAJN, S. et al. Assistência pré-natal, baixo peso e prematuridade no Estado de São
Paulo, 2000. Rev Saúde Pública, v. 37, n. 3, p. 303-310, 2003.
KIRKLAND, S. A.; DODDS, L. A.; BROSKY, G. The natural history of smoking during
pregnancy among women in Nova Scotia. Can. Med. Assoc. J., v. 163, p. 281 – 282, 2000.
KLEIN, V. C. Interação entre mães e Crianças pré-escolares nascidas pré-termo e com muito
baixo peso em situações lúdicas e de ensino. 2005. 330 fls. Dissertação (Mestrado em Saúde
Mental). Faculdade de medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto. 2005.
KLEIN, V. C.; LINHARES, M. B. M. Prematuridade e interação mãe-criança: revisão
sistemática da literatura. Psicologia em estudo, v. 11, n. 2, p. 277-284, 2006.
________.Temperamento, comportamento e experiência dolorosa na trajetória de
desenvolvimento da criança. Paidéia, Ribeirão Preto, v. 17, n. 36, p. 33-44, 2007.
KREISLER L. A nova criança da desordem psicossomática. São Paulo: Casa do Psicólogo;
1999.
LANDRY, S. H.; et al. Does early responsive parenting have a special importance for
children’s development or is consistency across early childhood necessary? Development
Psychology, v. 37, n. 3, p. 387-403, 2001.
LAUTCH, M. M.; ESSER, G.; SCHMIDT, M. H. Developmental outcome of infants born
with biological and psychosocial risks. Journal child psychol and psychiatry, v. 38, p. 843-
54, 1997.
_________.Differential development of infants at risk for psychopathology: the moderating
role of early maternal responsive. Dev Med Child Neurol, v. 43, n. 5, p. 292-300, 2001.
_________. Vulnerability and resilience in the development of children at risk: The role of
early mother-child interaction. Revista de Psiquiatria Clínica, v. 29, n.1, p. 20-27, 2002.
LIMA, M. C. P. et al. Transtornos mentais comuns e uso de psicofármacos: impacto das
condições socioeconômicas. Rev. Saúde Pública, v. 42, n. 4, p. 717-723, 2008.
LINHARES, M. B. M.; CARVALHO, A. E. V.; BORDIN, M. B. M. Prematuridade e muito
baixo peso como fatores de risco ao desenvolvimento da criança. Caderno de Psicologia e
Educação- Paidéia, v.10, n.12, p. 60-69, 2004.
98
Referências
LOPES, F. A.; ARRUDA, M. F. Do conflito de interesses à cooperação: a interação mãe
bebe numa perspectiva etológica. In: In: PICCININI, C. A.; MOURA, M. L. S. (Orgs).
Observando as Interações Pais-Bebê-Criança: Diferentes Abordagens Teóricas e
Metodológicas.São Paulo: Casa do Psicólogo, 2007.
LOPES, R. C. S. et al. Sentimentos maternos frente ao desenvolvimento da criança aos 12
meses: convivendo com as novas aquisições infantis. Psicologia: teoria e pesquisa, v. 23, p.
05-16, 2007.
LORDELO, E. R. Interação social e responsividade em ambientes domésticos e de creche:
cultura e desenvolvimento. Estudos em psicologia, v. 7, n. 2, p. 343-50, 2002.
LORDELO, E. R.; FONSECA, A. L.; ARAÚJO, M. L. V. B. Responsividade do ambiente e
desenvolvimento: crenças e práticas como sistema cultural de criação de filhos. Psicologia
Reflexão e Crítica, v. 13, p. 1-8, 2000.
LUTHAR, S. S.; CICCHETTI, D.; BECKER, B. The Construct of Resilience: A Critical
Evaluation and Guidelines for Future Work. Child Dev., v. 71, n. 3, p. 543–562, 2000.
MAGILL-EVANS, J.; HARRISON, M. J. Parent-child interactions, parenting stress, and
developmental outcomes at 4 years. Children’s Health Care, v. 30, n. 2, p. 135- 150, 2001.
MAIA, J. M. D.; WILLIAMS, L. C. A. Fatores de risco e fatores de proteção ao
desenvolvimento infantil: uma revisão da área. Temas em Psicologia, v. 13, n.2, p. 91 – 103,
2005.
MAINOUS, A. G.; HUESTON, W. J. Passive Smoke and Low Birth Weight: Evidence of a
Threshold Effect. Arch Fam Med, v.3, p. 875 - 878, 1994.
MARAGNO, L. et al. Prevalência de transtornos mentais comuns em populações atendidas
pelo Programa Saúde da Família (QUALIS) no Município de São Paulo. Cad. Saúde
Pública, v.22, n.8, p. 1639-48, 2006.
MARGIS, R. et al. Relação entre estressores, estresse e ansiedade. Rev. Psiquiatr, Rio Gd.
Sul, v. 25, n. 1,p. 65-74, 2003.
MARI, J. J.; WILLIAMS, P. A validity study of a psychiatric screening questionnaire (SRQ-
20) in primary care in the city of São Paulo. Br. J. Psychiatry, v. 148, p. 23-26, 1986.
99
Referências
MARIN, G. H. et al. Efeitos do tabagismo na gestação para a mãe e para a criança. Rev. Bras.
Saúde Matern. Infant., v. 3, n. 2, p. 159-164, 2003.
MARTINS, M. F. D. et al. Qualidade do ambiente e fatores associados: um estudo em
crianças de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Saúde púbica, v. 20, n. 3, p. 710-718,
2004.
MASTEN, A. S. Ordinary Magic: lessons from research on resilience in human development.
Canadian educational association, v. 49, p. 03-07, 2009.
MASTEN, A. S.; OBRADOVIC, J. Disaster preparation and recovery: lessons research on
resilience in human development. Ecology and society, v.13, n.1 [on line]. Disponível em:
http://www.ecologyandsociety.org/vol13/iss1/art9/. Acessado em: 14 de junho de 2010.
MAZET, P.; STOLERU, S. Manual de Psicopatologia do Recém-nascido. Porto Alegre. Artes
Médicas. 1990.
MELO, A. S. O. et al. Fatores maternos associados ao peso fetal estimado pela ultra-
sonografia. Rev Bras Ginecol Obstet., v. 30, n. 9, p. 459-65, 2008.
MELLO, P. R. B.; PINTO, G. R.; BOTELHO, C. The influence of smoking on fertility,
pregnancy and lactation. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 77, n. 4, 2001.
MIRACLE, D. J.; MEIER, P. P.; & BENNETT, P. A. Mothers’ decisions to change from
formula to mothers’ milk for very-low-birth-weight infants. Journal of Obstetric,
Gynecologic, and Neonatal Nursing: JOGNN, v. 33, n. 6, p. 692-703, 2004.
MIRANDA, C. T. et al. Mental health of the mothers of malnourished children. International
Journal Epidemiol., v.35, p.128-133, 1995.
MOLINARI, J. S. O.; SILVA, M. F. M. C.; CREPALDI, M. A. Saúde e desenvolvimento da
criança: A família, os fatores de risco e as ações na atenção básica. Psicologia Argumento, v.
23, n. 43, p. 17-26, 2005.
MOTTA, M. G.; LUCION, A. B. & MANFRO, G. G. Efeitos da depressão materna no
desenvolvimento neurobiológico e psicológico da criança. Rev. Psiquiatria, Rio Grande do
Sul, v. 27, n. 2, p. 165-176, 2005.
MOURA, M. L. S. et al. Conhecimentos sobre desenvolvimento infantil em primíparas de
diferentes centros urbanos do Brasil. Estudos de psicologia, v. 9, n. 3, p. 421-429, 2004.
100
Referências
MOURA, M. L. S. et al. Interações iniciais mãe-bebê. Psicologia: reflexão e crítica, v.17,
n.3, p. 295-302, 2004.
MURRAY, A. D.; YINGLING, J. L. Competence in language at 24 months: Relations with
attachment security and home stimulation. The Journal of Genetic Psychology, v.16, n.2, p.
133-140, 2000.
NEELDMAN, R. et al. O impacto da triagem para depressão materna em uma clínica
pediátrica: um estudo exploratório. Correios da SBP, v. 6, p. 18-19, 2002.
NEWCOMBE, N. Desenvolvimento Infantil-Abordagem de Mussen. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1999.
NOBRE, F. D. A. (2005). Indicadores do desenvolvimento de crianças nascidas pré-termo de
muito baixo peso nos dois primeiros anos de vida. Dissertação de Mestrado não publicada,
Faculdade de Filosofia Ciência e Letras, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP.
NOBRE, F. D. A. et al. Longitudinal study of the development of children born preterm in the
first year of post-natal age. Psicol. Reflex. Crit., Porto Alegre, v. 22, n. 3, p. 362-369, 2009.
NÓBREGA, F. J.; CAMPOS, A. L. R. Distúrbios nutricionais e fraco vínculo mãe/filho.
Rio de Janeiro: Revinter, 1995.
NORONHA, M. G. R. et al. Resiliência: nova perspectiva na promoção da saúde da família?
Ciênc. Saúde coletiva, v. 14, n. 2, p. 497-506, 2009.
NUDIF (2003). Protocolo para avaliação da interação triádica e diádica. Instituto de
psicologia – UFRGS, Porto Alegre. Instrumento não publicado.
OLIVEIRA, E. A.; FRIZZO, G.; MARIN, A H. Atitudes maternas diferenciais para com
meninos e meninas de quatro a cinco anos. Psicologia: Reflexão e Crítica, v.13, n.3, p. 363-
371, 2000.
OPPENHEIN, D.; SAGI, A.; LAMB, M. E. Infant-adult attachments on the kibbutz and their
relation to socioemocional development 4 years late. Developmental Psychology, v.24, n.3,
p. 427-33, 1988.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Manual para vigilância do
desenvolvimento infantil no contexto da AIDPI. Washington, D.C.: OPS, FCH, CA, 2005.
101
Referências
PAPOUSEK, H.; PAPOUSEK, M. Learning and cognitive in the everyday life of human
infants. In: ROSENBLAT, T. (Org) Advances in the study of behavior, New York: Academic
Press, 1984. p.127-59.
PARCEL, T. L.; MENAGHAN, E. G. Determining children’s home environment: the impact
of maternal characteristics, and current occupational and family conditions. Journal of
married and family, v.53, p. 417- 431, 1991.
PARCEL, T. L.; MENAGHAN, E. G. Maternal working conditionals and children´s verbal
facility Studding intergeneration transmission of inequality from other´s to young children’s.
Social psychology quarterly, v.53, n.2, p. 132-47, 1991.
PARCEL, T. L.; MENAGHAN, E. G. Effects of low age employed on family well-being. The
future of children, v.7, n.1, p. 78-84, 1997.
PATEL, D.R. et al. Eating disorders in adolescent’s athletes. Journal of adolescents
research, v.18, n. 3, p. 280-296, 2003.
PATEL, V.; KIRKWOOD, B. R.; PEDNEKAR, S. Gender disadvantage and reproductive
health risk factors for common mental disorder in women: a community survey in India.
Archives of General Psychiatry, v.63, p. 404 –413, 2006.
PATEL, V.; DE SOUZA, N.; RODRIGUES, M. Postnatal depression and infant growth and
development in low income countries: a cohort study from Goa, India. Arquives of Disease
in Childhood, v. 88, p. 34-37, 2003.
PEDRÓS ROSELLÓ, A. et al. Influencia de La conducta, las actitudes y el estilo de crianza
sobre el desarrolo del nino em madres com depresión posparto. Actas. Esp. Psiquiatr., v.30,
n. 5, p. 292-300, 2002.
PEREIRA, P. K.; LOVISI, G. M. Prevalência da depressão gestacional e fatores associados.
Rev Psiquiatr Clín., v. 35, p. 144-53, 2008.
PICCININI, C. A.; ALVARENGA, P.; FRIZZO, G. B. Responsividade como foco de análise
da interação mãe-bebê e pai-bebê. In: In: PICCININI, C. A.; MOURA, M. L. S. (Orgs).
Observando as Interações Pais-Bebê-Criança: Diferentes Abordagens Teóricas e
Metodológicas.São Paulo: Casa do Psicólogo, p. 177-211, 2007.
PICCININI, C. A.; FRIZZO, G. B.; MARIN. A. H. Interações Diádicas e Triádicas em
Famílias com Crianças de Um Ano de Idade. (2007). In: PICCININI, C. A.; MOURA, M. L.
S. (Orgs). Observando as Interações Pais-Bebê-Criança: Diferentes Abordagens Teóricas
e Metodológicas. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2007.
102
Referências
PICCININI, C. A. et al. Responsividade materna em famílias de mães solteiras e famílias
nucleares no terceiro mês de vida da criança. Estudos de psicologia, v.12, n.2, p. 109-117,
2007.
PICCININI, C. A. et al. Diferentes perspectivas na análise da interação pais-bebê/criança.
Psicologia: reflexão e crítica, v. 14, n. 3, p. 469-485, 2001.
PILZ, E. M. L.; SCHERMANN, L. B. Determinantes biológicos e ambientais no
desenvolvimento neuropsicomotor em uma amostra de crianças de Canoas/RS. Ciência e
saúde coletiva. v. 12, n. 1: 181-190, 2007.
PNAD. Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio. Síntese de Indicadores. Rio de
Janeiro: IBGE, 2009. 213 pag.
PINHEIRO, D. P. N. A Resiliência em discussão. Psicologia em Estudo, v.9, n.1, p. 67-75,
2004.
POSSATO, M.; PARADA, C. M. G. L; TONETE, V. L. P. Representação de gestantes
tabagistas sobre o uso do cigarro: estudo realizado em hospital do interior paulista. Ver. Esc.
Enferm. USP, v. 41, n. 3, p. 434-40, 2007.
RAMOS MARTIN, J. M. El Temperamento Infantil en el Ámbito de la Prevención Primaria:
Relación con el Cociente de Desarrollo y su Modificabilidad. Clínica y Salud, Madrid, v. 20,
n. 1, p. 62-68, 2009.
REPPOLD, C. T. et al. Prevenção de problemas de comportamento e desenvolvimento de
competências psicossociais em crianças e adolescentes: uma análise das práticas educativas e
dos estilos parentais. In: HUTZ, C. S. (Org.). Situações de risco e vulnerabilidade na
infância e na adolescência: aspectos teóricos e estratégias de intervenção. São Paulo: Casa
do Psicólogo, 2002. p. 7-51.
RESEGUE, R.; PUCCINI, R. F.; SILVA, E. M. K. Fatores de risco associados a alterações no
desenvolvimento da criança. Pediatria, v.9, n.2, p. 117-128, 2007.
RIBAS, A. F. P.; MOURA, M. L. S. Manifestações iniciais de trocas interativas mãe-bebê e
suas transformações. Estudos de psicologia, v. 4, n. 2, p. 273-288, 1999.
__________. Responsividade materna e teoria do apego: uma discussão crítica do papel de
estudos transculturais. Psicologia: reflexão e crítica, v.17, p. 3 - 10, 2004.
103
Referências
__________. Responsividade materna: Uma investigação em contexto urbano brasileiro. Rev
Bras Crescimento Desenvolv Hum., v.16, n.1, p. 01-11, 2006.
__________. Responsividade materna: aspectos biológicos e variações culturais. Psicologia:
reflexão e crítica, v. 28, p. 3 - 10, 2007.
RIBAS, A. F. P.; MOURA, M. L. S.; RIBAS, J. R. R. C. Responsividade materna:
levantamento bibliográfico e discussão conceitual. Psicologia: reflexão e crítica, v.16, p. 1-
8, 2003.
RICHMAN, A. L.; MILLER, P.; LEVINE, R. A. Cultural and educational variations in
maternal responsiveness. Developmental Psychology, v.28, n.4, p. 614-21, 1992.
RODRIGUES, O. M. P. R. Bebês de risco e sua Família: o Trabalho preventivo. Temas em
Psicologia da SPB, v.11, n.2, p.107-113, 2003.
ROSEMBERG, F. A Criação de filhos pequenos: tendências e ambigüidades contemporâneas
In: RIBEIRO, I.; RIBEIRO, A. C. T. (Orgs.). Família em processos contemporâneos:
inovações culturais na sociedade brasileira. São Paulo: Loyola, 1995. p. 167-90.
RUHM, C. J. Parental Employment and Child Cognitive Development. Human Resources,
n.1, p. 155-192, 2004.
RUTTER, M. Resilience in the face of adversity. British Journal of Psychiatry, v.147, p.
598-611, 1985.
__________. Psychosocial resilience and protective mechanism. American
Orthopsychiatric, v.7, n.3, p. 316-31, 1987.
__________. Resilience concepts and findings: implications for family therapy. Journal of
Family Therapy, v.21, p. 119-144, 1999.
__________. Implications of resilience concepts for scientific understanding. Ann. N. Y. Aca.
Sci., v.1094, p. 1-12, 2006.
__________. Family influences on behavior and development: challenges for future. In: MC
HALE, J. P.; GROLNICK, W. S. (ORGS). Retrospect and prospect in the psychology of
study of families, 2002. p 125-140.
RUTTER, M.; QUINTON, D. Parental Psychiatric disorder: Effects on children.
Psychological Medicine, v.14, p. 853 – 880, 1984.
104
Referências
RUTTER, M.; SROUFE, L. A. Developmental psychopathology: concepts and Challenges.
Development and psychopathology, v.12, p. 265-96, 2000.
SANCHEZ, A. I. M.; BERTOLOZZI, M. R. Pode o conceito de vulnerabilidade apoiar a
construção do conhecimento em saúde coletiva? Rev. Ciencia e saúde coletiva, v. 12, n.2, p.
319-324, 2007.
SANTA MARIA, M. R. & LINHARES, M. B. M. Vigilância do desenvolvimento em
Progama de Saúde da Família: triagem para detecção de riscos para problemas de
desenvolvimento em crianças. 2003-2007. 2007. 313 fls. Tese (Doutorado em Saúde Mental).
Faculdade de medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto. 2007.
SANTA MARIA, M. R. & LINHARES, M. B. M. Fatores de risco para problemas de
desenvolvimento infantil. Rev. Latino-americana enferm. v.15 (especial). Disponível em:
www.eerp.usp.br/riae, 2007.
SANTOS JUNIOR, H. P. O.; SILVEIRA, M. F. A. & GUALDA, D. M. R. Depressão pós-
parto: um problema latente. Rev Gaúcha Enferm., v.30, n.3, p. 516-24, 2009.
SAPIENZA, G.; PEDROMONICO, M. R. M. Risco, Proteção e Resiliência no
desenvolvimento da criança e do adolescente. Psicologia em Estudo, v. 10, n. 2, p. 209-216,
2005.
SARAIVA, F. S. J. et al. Repercussões do tabagismo na ultra-sonografi a da placenta e a
doplervelocimetria utero-placentaria. Rev Bras Ginecol Obstet., v. 28, n. 6, p. 340-344,
2006.
SCHAFFER, H. R. Social Development. Oxford: Blackwell. 1996.
SCHERMANN, L. et al. Interaction betwen mother and infant born at risk during the first six
months of corrected age. Acta pediátrica, v. 86, p. 864-872, 1997.
SCHMIDT, E. B.; PICCOLOTO. N. M.; MÜLLER, M. C. Depressão pós-parto: fatores de
risco e repercussões no desenvolvimento infantil. Psico - US., v.10, n.1, p. 61-68, 2005.
SCHWENGBER, D. D.; PICCININI, C. A. O impacto da depressão pós-parto para a
interação mãe-bebê. Estudos de Psicologia, v. 8, n. 3, p. 403-411, 2003.
105
Referências
__________. Depressão maternal e interação mãe-bebê no final do primeiro ano de vida.
Psicologia: teoria e pesquisa, v. 20, n. 3, p. 233-240, 2004.
__________. A experiência da maternidade no contexto da depressão materna no final do
primeiro ano de vida do bebê. Estudos de psicologia. v.22, n.2, p. 143-156, 2005.
SEIDL DE MOURA, M. L. et al. Conhecimento sobre desenvolvimento infantil em mães
primíparas de diferentes centros urbanos do Brasil. Estudos de Psicologia, v. 9, n. 3, p. 421-
429, 2004.
SEIDL DE-MOURA, M. L. et al. Interações mãe-Bebê de um e cinco meses: Aspectos
afetivos, complexidade e sistemas parentais predominantes. Psicologia: reflexão e crítica, v.
21, n. 1, p. 66-73, 2008.
SEIFER, R.; SCHILER, M. The role of parenting sensitivity, infant temperament, and dyadic
interaction in attachment theory and assessment. Monographs of the Society for Research
in Child Development, v. 60, n. 244, 1995.
SERTÓRIO, S. C. M.; Silva, I. A. As faces simbólicas e utilitárias da chupeta na visão de
mães. Revista de saúde pública, v.39, n.2, p. 156-162, 2008.
SHPANCER, N. et al. Quality of care attributions to employed versus stay-at-home mothers.
Early Child Development and Care, v.176, n.2, p. 183-193, 2006.
SILVA, M. R. S. et al. Resiliência e promoção da saúde. Texto contexto - enferm., v. 14, p.
85 – 96, 2005.
SOLYMOS, G. M. B. A experiência vivida de mães de desnutridos: um novo enfoque para
intervenção em desnutrição infantil. In: SAWAYA, A.L. (Org.). Desnutrição urbana no
Brasil em um período de transição. São Paulo: Cortez, 1997. p.127-153.
SOUFER, L.; RUTTER, M. The domain of developmental psychopathology. Child
developmental, v.55, p. 17-29, 1984.
SOUZA, R. A.; CARVALHO, A. M. Programa de saúde da família e qualidade de vida: um
olhar da psicologia. Estud. Psicol., Campinas, v. 8, n. 3, p. 515-523, 2003.
TARELHO L. G.; PEROSA G. B. O desenvolvimento do apego mãe-filho em grávidas, após
o anúncio de uma má-formação fetal. Rev Paul Pediatr, v.19, p. 79-83, 2003.
106
Referências
TAVARES, J. A resiliência na sociedade emergente. In: TAVARES, J. (org.), Resiliência
e Educação. São Paulo: Editora Costes, 2001. p.43-75.
UGA, M. A.; PIOLA, S. F.; PORTO, S. Descentralização e alocação de recursos no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS). Ciênc. saúde coletiva, v.18, n.2, p. 417-437, 2003.
VAN DEN BOOM, D. C. The influence of temperament and mothering on attachment and
exploration: an experimental manipulation of sensitive responsiveness among lower-class
mothers with irritable infants. Child Development, v.65, p. 1449-1469, 1994.
VIERA, C. S. et al. Rede e apoio social familiar no seguimento do recém-nascido pré-termo e
baixo peso ao nascer. Rev. Eletr. Enf. [Internet], v.12, n.1, p. 11-9, 2010. Disponível em:
http://www.fen.ufg.br/revista/v12/n1/v12n1a02.htm. Acessado em: 14 de junho de 2010.
VITOLO, M. R.; GAMA, C. M; CAMPAGNOLO, P. D. B. Frequency of public child care
service use and associated factors. J. Pediatr, Rio de Janeiro, v. 86, n. 1, p. 80-84, 2010.
WAKSCHLAG, L. S.; HANS, S. L. Relation of maternal responsiveness during infancy to
the development of behavior problems in hight-risk youths. Developmental Psychology,
v.35, p.569-79, 1999.
WERNER, E. E. The concept of risk from a developmental perspective. In: KEOGH, B. K.
(Ed.). Advances in special education, developmental problems in infancy and preschool
years, v.4, p. 1-23, 1986.
WHITESIDE-MANSELL, L. et al. Center-Based Early Head Start and Children Exposed to
Family Conflict. Early Education & Development, v.20, n.6, p. 942 – 957, 2009.
WOLF, A. W.; DE ANDRACA, I.; LOZOFF, B. Maternal depression in three Latin
American samples. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, v.37, p.169-76, 2002.
YUNES, M. A. M. Psicologia positiva e resiliência: o foco no indivíduo e na família.
Psicologia em estudo, v.8, p. 75-84, 2003.
YUNES, M. A. M. Os discursos sobre a questão da resiliência: expressões e conseqüências
para a promoção do desenvolvimento. In: COLINVAX, D.; LEITE, L. B.; DELL´ÁGLIO, D.
D. (Orgs.). Psicologia do desenvolvimento: reflexões e práticas atuais. São Paulo: Casa do
Psicólogo. 2006. p. 225-246.
107
Referências
YUNES, M. A. M.; GARCIA, N. M.; ALBUQUERQUE, B. M. Monoparentalidade, pobreza
e resiliência: entre as crenças dos profissionais e as possibilidades da convivência familiar.
Psicologia: reflexão e critica, v. 20, n.3, p. 444-453, 2007.
YUNES, M. A. M.; SZYMANSKI, H. Resiliência: noções, conceitos afins e considerações
críticas. In: TAVARES, J. Resiliência e educação. São Paulo: Cortez, 2001. p.13-42.
ZAMBERLAN, M. A. T. Interação mãe-criança: enfoques teóricos e implicações decorrentes
de estudos empíricos. Estudos de psicologia, v.7, n. 2, p. 399-406, 2002.
ZIMMERMAN, M. A.; ARUNKUMAR, R. Resiliency research: implications for scholl and
policy. Social Policy Report: Society for research in child development, v.8, n.4, p. 1-18,
1994.
ZORZETTO, R. Escolha Errada. Revista FAPESP, n.124, p. 1-7, 2006.
108
Anexos
Anexos
- Anexo 1 – Aprovação do Comitê de Ética
109
Anexos
- Anexo 2 – Termo de Consentimento
unesp
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
CAMPUS DE BOTUCATU
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E PSIQUIATRIA
BOTUCATU, SP - Rubião Júnior - CEP: 18618-970 - TEL: (0XX14) 3811-6260 / 3811-6089 - FAX
(014) 3811-5965
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Meu nome é Débora Gerardo Ribeiro e estou desenvolvendo a pesquisa “Desenvolvimento
neuropsicomotor de crianças de um ano atendidas em unidades de ESF: Fatores de risco e
proteção.” com o objetivo de avaliar a relação do desenvolvimento das crianças com a qualidade das
interações entre a mãe e a criança, assim como a qualidade dos estímulos ambientais. Além de
contribuir para o conhecimento do desenvolvimento de crianças pequenas, este estudo é importante,
pois poderá ajudar a Unidade de Saúde da Família, nos trabalhos que desenvolve junto à comunidade,
podendo detectar precocemente possíveis atrasos de desenvolvimento da criança e receber orientações
para melhora das relações e das condições ambientais.
Serão aplicados alguns questionários que abordam a condição socioeconômica da sua família, assim
como características suas e da criança. Serão realizadas, também, atividades com a sua criança e você
junto, e atividades somente com seu filho, com brinquedos, que você poderá presenciar. Isto não trará
nenhum risco para você ou para seu filho. Essas atividades serão gravadas, se você permitir. Se você
tiver alguma dúvida em relação ao estudo ou não quiser mais fazer parte do mesmo, poderá falar
conosco pessoalmente ou pelo telefone 38144009/ 38116065. Tanto se você não quiser participar, ou
desistir, depois do trabalho iniciado, não haverá nenhum prejuízo para você e sua família nos seus
atendimentos, tanto no posto como na UNESP. Se você estiver de acordo em participar, posso garantir
que as informações fornecidas (ou material coletado) serão confidenciais e só serão para fins
científicos.
Pesquisadoras: Profª. Drª. Gimol Benzaquen Perosa e Débora Gerardo Ribeiro.
Consentimento Pós-Informação
Eu, _____________________________________________________, fui esclarecido sobre a
pesquisa “Desenvolvimento neuropsicomotor de crianças de um ano atendidas em unidades
de ESF: Fatores de risco e proteção.”, e concordo que meus dados e de meu (minha) filho (a)
sejam utilizados na realização da mesma, assim como autorizo a gravação, em vídeo, da atividade.
Botucatu, _____ de ___________ de 2009.
Assinatura:_________________________________RG:____________________________
_________________________________________________________________________
*Prof. Assis. Dr. Gimol Benzaquen Perosa, Quintino de bocaiuva, 41, f: 38116260, gimol@fmb.unesp.br
**Aluno regular mestrado Débora G. Ribeiro, Izidoro Bertaglia, 1529, f: 38144009, deboragerard[email protected]
110
Anexos
- Anexo 3 – Teste de Triagem DENVER II
unesp
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
CAMPUS DE BOTUCATU
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E PSIQUIATRIA
BOTUCATU, SP - Rubião Júnior - CEP: 18618-970 - TEL: (0XX14) 3811-6260 / 3811-6089 - FAX
(014) 3811-5965
111
Anexos
- Anexo 4 – Entrevista para Identificação de Riscos Biopsicossociais na História de Vida da
Criança
unesp
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
CAMPUS DE BOTUCATU
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E PSIQUIATRIA
BOTUCATU, SP - Rubião Júnior - CEP: 18618-970 - TEL: (0XX14) 3811-6260 / 3811-6089 - FAX
(014) 3811-5965
ENTREVISTA PARA IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS BIOPSICOSSOCIAIS
NA HISTÓRIA DE VIDA DA CRIANÇA
(Adaptado da Elaboração realizada por Margaret Rose Santa Maria e Profª. Dr.ª Maria Beatriz Martins Linhares)
DATA: _______/_______/__________ Entrevistador: ___________________________________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome da Criança: ________________________________________________________________________
Sexo: ( ) F ( ) M Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: _________ Fone: ____________________
Endereço: ______________________________________Cidade: __________________________________
Nome da mãe: ___________________________________________________________________________
Idade: ____ Nível de escolaridade: ( ) sem escolaridade ( ) fundamental incompleto ( ) fundamental completo (
) 1º grau incompleto ( )1º Grau completo ( ) ensino médio incompleto ( ) ensino médio completo ( )superior
Ocupação: _______________________________________________________________________________
Se trabalha fora de casa, quantas horas por dia? _________________________________________________
Quem fica com a criança durante o período de trabalho da mãe? ____________________________________
A criança freqüenta creche ou berçário? ( )Sim ( )Não Desde que idade?_____________________________
Tempo de permanência na creche, no dia: ______________________________________________________
Contato com a mãe (número de horas por dia): __________________________________________________
Nome do pai: ____________________________________________________________________________
Idade: ____ Nível de escolaridade: ( ) sem escolaridade ( ) fundamental incompleto ( ) fundamental completo (
) 1º grau incompleto ( )1º Grau completo ( ) ensino médio incompleto ( ) ensino médio completo ( )superior
Se trabalha fora de casa, quantas horas por dia?__________________________________________________
Ocupação: _______________________________________________________________________________
Situação conjugal atual: ( ) solteiro ( ) casado ( ) união consensual ( ) divorciado ( ) separado ( )viúvo
Na gravidez: ( ) solteiro ( ) casado ( ) união consensual ( ) divorciado ( ) separado ( )viúvo
No nascimento: ( ) solteiro ( ) casado ( ) união consensual ( ) divorciado ( ) separado ( )viúvo
Tipo de moradia: ( )própria ( )alugada ( ) emprestada
Condições de saneamento básico: ( ) luz ( ) água encanada ( )esgoto ( ) asfalto
N.º de cômodos: Quarto ___Sala ____Cozinha ____Banheiro ___( )Dentro ( )Fora Quintal
N.º de pessoas na casa: ______________ Além dos pais e filhos, há outras pessoas na casa? ( ) Sim ( ) Não
Nome:________________________________Grau de parentesco:__________________________________
Nome:________________________________Grau de parentesco:__________________________________
Nome:________________________________Grau de parentesco:__________________________________
Nome:________________________________Grau de parentesco:__________________________________
Nome:________________________________Grau de parentesco:__________________________________
Renda familiar: _________________Quantos e quem trabalha: _____________________________________
Renda per capta:__________________________________________________________________________
PERFIL DAS CONDIÇÕES FÍSICAS:
Hereditariedade
Pais consangüíneos ( ) Sim ( ) Não Grau de parentesco:____________________________________________
Problemas mentais em avós, tios e primos paternos/maternos: ( )Sim ( )Não Quem e qual? _______________
112
Anexos
CONCEPÇÃO DA CRIANÇA:
Foi planejada? ( )Sim ( )Não
Problemas psicológicos ou de relacionamento conjugal e familiar com relação à gravidez? ( )Sim ( )Não
Quais___________________________________________________________________________________
Sentimentos de maneira geral, frente à gravidez: _________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Idade da mãe ao engravidar: _________ Idade do Pai: ________ Há quanto tempo se conheciam? ________
GESTAÇÃO:
Idade gestacional:___________ Fez pré-natal a partir de que mês? ________N.º de consultas: ____________
Se não, qual o motivo? _____________________________________________________________________
Riscos Pré-natais: ( ) Sim ( ) Não Quais: ( ) hipertensão ( ) diabetes ( ) infecção materna ( ) infecção urinária
( ) sangramentos ( ) álcool ( ) tabagismo ( ) drogas injetáveis/inaláveis ( ) outros
Quais? __________________________________________________________________________________
Hospitalização: ( )Sim ( )Não Motivo: ________________________________________________________
Saúde Mental Materna: Internação Psiquiátrica: ( )Sim ( )Não
Motivo:_________________________________________________________________________________
Depressão na gravidez: ( )Sim ( )Não
Características:____________________________________________________________________________
Estado geral: vômitos, enjôos ( ) Sim ( ) Não Época e duração:____________________________________
N.º de gestações: _____ N.º de partos: _____N.º de abortos: _______________________________________
Motivos:_________________________________________________________________________________
N.º de filhos nascidos vivos: ____ N.º de filhos natimortos: ________________________________________
Filhos falecidos (idade e causa da morte): ______________________________________________________
Irmãos da criança:
DN: ___/___/_____ Sexo: __________ Escolaridade:_________________________________
DN: ___/___/_____ Sexo: __________ Escolaridade: _________________________________
DN: ___/___/_____ Sexo: __________ Escolaridade __________________________________
DN: ___/___/_____ Sexo: __________ Escolaridade: __________________________________
DN: ___/___/_____ Sexo: __________ Escolaridade: __________________________________
DN: ___/___/_____ Sexo: __________ Escolaridade: __________________________________
PARTO:
( ) Normal ( ) Cesárea eletiva ( ) Cesárea não eletiva ( ) Fórceps
Qual o Hospital?__________________________________________________________________________
CONDIÇÕES DE NASCIMENTO:
Nascimento: ( ) a termo ( ) pré termo ( ) pós termo
Tempo da internação: ______________________________________________________________________
Peso: ________ Estatura: _________O bebê teve alta junto com a mãe: ( )Sim ( )Não
Precisou de atendimento especial?( )Sim ( )Não Qual?__________________________________________
Sentimentos/Reação ao nascimento: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Aceitação do pai em relação ao nascimento do bebê. Atitudes e comportamentos para com o bebê e com a mãe
(ajuda a cuidar do bebê, colabora em casa): _________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Antecedentes mórbidos
Otites de repetição ( ) Sim ( ) Não ( ) mais que 3 episódios
Doenças infecciosas ( ) Sim ( ) Não Qual? _____________________________________________________
Problema visual ( ) Sim ( ) Não Qual?________________________________________________________
Problema auditivo ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________________________________________________
Internação hospitalar ( ) Sim ( ) Não Quantas e motivos __________________________________________
113
Anexos
AMAMENTAÇÃO:
Amamentação: Sim ( ) Quando começou? ________________________ Duração: ____________________
Não ( ) Motivo:___________________________________________________________________________
Ritmo e horários: _________________________________________________________________________
Atitude e comportamento da mãe durante a amamentação: ( )reserva esse momento para se dedicar ao bebê
( )interferências do ambiente ( )estabilidade ambiental ( ) presença de outros estímulos ( )outros
Quais:___________________________________________________________________________________
Comportamento do bebê durante a amamentação ( )chora ( ) agita-se ( ) tranqüiliza-se ( ) sorri ( ) olha a mãe
( ) fixa o olhar na mãe ( ) afasta-se do seio ( ) aproxima-se ( )“brinca” de afastar e aproximar ( ) Outros
__________________________________________________________________________________
Reação da mãe durante a amamentação:________________________________________________________
HORA DO BANHO:
Quem dá o banho:_________________________________________________________________________
Comportamento da criança durante o banho: ( )chora ( ) agita-se ( ) brinca com a água ( ) sorri ( ) Manifesta
interesse em outros estímulos externos
( ) Outros Quais:__________________________________________________________________________
SONO:
( ) sono insuficiente ( ) sono intranqüilo ( ) pesadelo ( ) terror noturno ( ) sonambulismo ( ) sonolência
( )torpor ( ) narcolepsia ( )outros:__________________________________________________________
Onde a criança dorme: ____________________ Quantidade de períodos de sono: ______________________
Tempo de duração desses períodos: __________Comportamento durante o sono:_______________________
Sono noturno: ____________________________________________________________________________
ALIMENTAÇÃO:
( ) obesidade ( ) anorexia ( ) ruminação ( ) pica ( ) coprofagia ( ) bulimia
( )outros_________________________________________________________________________________
A criança tem alguma dificuldade de alimentação? ( ) Sim ( ) Não – Como é?
( ) “fica enrolando” para comer
( ) não come o suficiente
( ) come em excesso
( ) outra – especificar: ____________________________________________________________________
SAÚDE:
Seguimento em quais especialidades:__________________________________________________________
Vacinação em dia: ( ) sim ( ) não
Desnutrição: ( ) sim ( ) não
Cólicas: ( ) sim ( ) não
Vômitos: ( ) sim ( ) não
Diarréia: ( ) sim ( ) não
Constipação: ( ) sim ( ) não
Outros:_______________________________________________________________________________
PERFIL DE DESENVOLVIMENTO (em meses)
Sustentou a cabeça: ____________Sentou: __________Engatinhou: _________Andou: _______________
Quem cuidou e ensinou o bebê? ____________________________________________________________
COMPORTAMENTO:
Como é o temperamento do bebê? ________________________________________________________
A criança apresenta: ( ) birra ( ) ciúme ( ) medo ( ) ansiedade ( ) agressividade ( ) timidez ( ) isolamento
social ( ) inquietude ( ) desobediência ( ) oposição ( ) depressão ( ) caprichos ( ) outros
Especificar: ___________________________________________________________________________
Em qual situação? _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
HÁBITOS E MANIPULAÇÃO DO CORPO:
A criança apresenta: ( ) sucção do polegar ( ) sucção da língua ( ) sucção dos lábios ( )
Morder os lábios ( ) arrancar os pêlos/cabelos ( ) tiques ( )Outros.
Especificar:__________________________________________________________________
114
Anexos
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS JUNTO COM A MÃE: _____________________________________
_________________________________________________________________________________________
LAZER (PASSEIOS, VISITAS, VIAGENS):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
NÚMERO DE VEZES NA SEMANA: ________________________________________________________
RECURSOS MATERIAIS
Recurso
Tem
Já teve
Creche
Brinquedos de andar (triciclo, bicicleta, patinete...)
Brinquedos para movimentos do corpo (balanço...)
Instrumento musical de brinquedo ou de verdade
Brinquedos que lida com números (dados, dominó...)
Brinquedos de letras (abecedários, quebra-cabeça)
Brinquedos de aprender cores, tamanhos, formas
Brinquedos para conhecer nomes de animais (livros)
Aparelho de som com discos
Brinquedos de faz de conta (panelinhas, bonecas, martelo)
Brinquedos de construção (blocos, lego, pinos mágicos)
Brinquedos de rodas (carrinhos, trens )
Há livros em sua casa? ( ) Sim ( ) Não – tipo: ( ) escolares ( ) romances ( ) livros infantis ( ) religiosos ( )
técnicos – científicos ( ) enciclopédias ( ) dicionário ( ) outros – especifique: ______________________
( ) revistas ( ) jornais Oportunidade de uso desses recursos: _______________________________________
PRÁTICAS EDUCATIVAS:
Como você ensina a criança no dia a dia? ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
EXPECTATIVAS:
Como você espera que seja o desenvolvimento do bebê?___________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como você acha que pode ajudá-lo a se desenvolver? _____________________________________________
________________________________________________________________________________________
REDE DE APOIO
Você tem dificuldades para cuidar da criança? ( ) sim ( ) não
Quais?_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Com quem você pode contar quando há estas dificuldades?
( ) Família ( ) amigos ( ) vizinhos ( ) outros___________________________________________________
Alguém ajuda a cuidar da criança quando você precisa de algum apoio?
( ) Família ( ) amigos ( ) vizinhos ( ) outros________________________________
115
Anexos
- Anexo 5 – Protocolo da avaliação Diádica
unesp
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
CAMPUS DE BOTUCATU
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E PSIQUIATRIA
BOTUCATU, SP - Rubião Júnior - CEP: 18618-970 - TEL: (0XX14) 3811-6260 / 3811-6089 - FAX
(014) 3811-5965
Protocolo de avaliação da interação diádica
Observador:_____________________________________________________________
CATEGORIAS DE COMPORTAMENTOS INFANTIS
Score
Envolvimento
Mantém contato visual com o genitor
Responde à fala do genitor e/ou brincadeiras propostas
Explora o brinquedo
Explora o ambiente
Interação
Busca de contato e proximidade
Manutenção de contato
Interação à distância
Resistência
Esquiva
Afeto positivo
Apresenta vocalizações positivas
Sorri e/ou dá gargalhada
Abraça, beija, mostra outras expressões físicas de afetos
Movimenta o corpo para demonstrar entusiasmo
Afeto negativo
Apresenta vocalizações negativas
Chora
Expressa descontentamento
Fica irrequieta
Demonstra raiva e/ou hostilidade
116
Anexos
CATEGORIAS DE COMPORTAMENTOS PARENTAIS
Score
Sensibilidade
Fornece disciplina adequada a natureza da atividade e ao nível de
entendimento da criança
Fornece um nível de estimulação e/ou uma variedade de atividades
Responde ao conteúdo da fala e/ou atividade da criança
Aproveita o interesse da criança por um brinquedo e/ou atividade
Propõe brinquedo e/ou atividade, mas respeita o interesse da criança.
Respeita o interesse da criança por um brinquedo e/ou atividade
Muda o ritmo quando a criança parece pouco estimulada, superexitada ou
cansada.
Estimulação Cognitiva
Ensina/dá oportunidade de experimentar materiais que ilustram ou
ensinam conceitos
Encoraja as tentativas de domínio da criança ou a desafia para tentar novas
atividades
Apresenta atividades em uma seqüência organizadas de passos
Descreve ou faz pergunta sobre brinquedos/objetos
Mostra á criança como utilizar o brinquedo
Estimula a linguagem da criança e suas verbalizações
Nomeia as experiências da criança
Afeto Positivo
Mantém contato visual enquanto interage
Fala em tom de voz afetuoso
Sorri e/ou dá gargalhada
Abraça, beija e/ou mostra expressões físicas de afeto.
Entusiasma-se com o que a criança está fazendo
Afeto negativo
Apresenta expresses visuais negativas
Fala em tom de voz seco
Reprime atitudes da criança
Ameaça
Grita.
Desengajamento
Não acompanha visualmente a atividade da criança.
Não responde as vocalizações, sorrisos ou outros comportamentos da
criança.
Ignora coisas interessantes que a criança faz
Apresenta objetos a criança sem convidá-la a interação.
Intrusividade
Não permite que a criança faça escolhas ou selecione atividade/
brinquedos
Insiste que a criança faça alguma coisa sem estar interessada
Modifica a atividade quando a criança aparenta interesse
Invade o espaço da criança
Oferece uma barreira à interação
117
Anexos
- Anexo 6 – Definições das Categorias Comportamentais Maternas
unesp
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
CAMPUS DE BOTUCATU
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E PSIQUIATRIA
BOTUCATU, SP - Rubião Júnior - CEP: 18618-970 - TEL: (0XX14) 3811-6260 / 3811-6089 - FAX
(014) 3811-5965
Descrição das Categorias de comportamento materno
1) Sensibilidade – refere-se à sensibilidade dos pais às necessidades da criança. Eles estão
centrados na criança. Os pais indicam estar cientes das necessidades, humor, interesses, capacidades
da criança. Oferecem uma mistura adequada de apoio e independência. Respondem
apropriadamente à criança. Indicadores de sensibilidade: a) reconhecer o afeto da criança; b)
estabelecer uma conversação responsiva ao conteúdo da fala e/ou atividade da criança: c)
facilitar, mas não controlar o brinquedo da criança; d) tempo apropriado das atividades
para corresponder ao interesse da criança; e) mudar o ritmo quando a criança parece pouco
estimulada, superexcitada ou cansada; f) aproveitar o interesse da criança no brinquedo; g)
partilhar afeto positivo; h) fornecer um nível de estimulação apropriado e urna variedade
apropriada de atividades; i) fornecer uma disciplina adequada à natureza peripécia da criança e ao
nível de entendimento da mesma; j) flexibilidade geral em lidar com questões de autonomia e de
obediência da criança e k) criança decide/ escolhe a brincadeira.
A atribuição do escore de l a 5 deverá levar em conta as características descritas acima e
considerando o que segue: l-Não característico da interação - há pouca evidência de sensibilidade
parental. Pais raramente respondem apropriadamente às demandas infantis ou manifestam
desatenção com as necessidades da criança. Interações são assincrônicas ou inadequadas. No
entanto, se o adulto está preocupado ou desligado, então ele não é sensível mesmo que a criança
esteja engajada 2- Minimamente característico da interaçâo: pais evidenciam sensibilidade/
responsividade de forma pouco frequente ou pouco sensivel/responsiva. Mesmo que os pais sejam
um pouco sensíveis, na média da interaçâo há maior insensibilidade às necessidades da criança 3)
Mais ou menos característico da interação, 4-Moderadamente característico da interaçâo: Pais são
predominanteniente sensíveis/responsivos. Eles demonstram sensibilidade na maior parte das
interações, mas não em todas ou podem demonstrar um pouco de insensibilidade, embora
predominanteniente eles são sensíveis (por exemplo, pais disponíveis às necessidades da criança,
mas algumas respostas são mais dirigidas pelo adulto do que pela criança) ou o adulto está mais
desligado do que seria recomendável. 5- Muito característico da interação: Pais são
118
Anexos
excepcionalmente responsivos e sensíveis. Insensibilidade é rara. Interações são
caracteristicamente bem programadas e apropriadas, indo ao encontro das necessidades
desenvolvimentais da criança.
2) Afeto positivo - Refere-se à extensão na qual os membros da família parecem
apreciar estar junto. São carinhosos entre si e parecem relaxados e à vontade uns com os
outros.Os sentimentos positivos são mostrados quando os membros da família: a) falam num
tom de voz afetuoso; b) abraçam-se ou mostram outras expressões de afeto físico; c)
apresentam expressão facial; d) apresentam sorriso e gargalhadas uns com os outros; e)
entusiasmam-se com o que os outros membros da família estavam fazendo; f) agradam-se.
Aproveitando e mantendo contato visual enquanto interagem.
A atribuição do escore de l a 5 deverá levar em conta as características descritas acima e
considerando o que segue: l- Não característico da interação: Família demonstra pouco
contentamento em estar junta e pouco afeto. Este escore pode também envolver expressões
positivas (sorriso ou gargalhada) inapropriadas para a situação ou que mostrem inadequação dos
sentimentos da família. As expressões faciais podem ser sem expressão ou apáticas; 2-
Minimamente característico da interaçâo: Família mostra poucos sinais de afeto positivo. Tanto
intensidade quanto a frequência dos indicadores comportamentais de afeto positivo são baixas; 3-
Mais ou menos característico da interaçâo. 4-Moderadatnente característico da interação: família
mostra afeto positivo predominantemente. A diferença em relação ao escore 4 é que a família
parece menos relaxada do que as famílias com escore 5; 5-Afeto característico da interação: Este
escore deve ser dado a famílias que sào predominanternente positivas, em termos de expressão
facial, vocal e comportamental. O afeto é positivo e espontâneo. Os membros da família
claramente parecem aproveitar estarem juntos. Eles estão relaxados e confortáveis uns com os
outros.
3) Afeto negativo - Refere-se às expressões de afeto negativo, conflitos, discordâncias ou
críticas de um membro da família em relação a outro. Em relação à criança ou por parte da
criança dirigindo-se aos pais. Os pais podem brigar com a criança. As interações podem ser
hostis, punitivas, de forma encoberta ou explícita. Incluem expressões faciais negativas, tom de
voz seco, interações caracterizadas por repreensão, ameaças, gritos e outras formas negativas ou
de asserção de poder para controlar o comportamento da criança.
A atribuição do escore de l a 5 deverá levar em conta as características descritas acima e
considerando o que segue: 1~ Não característico da interação: Nào há expressão de afeto negativo.
Os membros da família podem estar desengajados e não envolvidos, mas não há expressão de
irritação ou hostilidade. 2- Minimamente característico da interaçào: Família tem um clima
119
Anexos
emocional negativo mínimo, os membros da família podem estar desengajados. mas apenas um
pouco de irritação e hostilidade é evidenciado. 3 - Mais ou menos característico da interação. 4-
Moderadamente característico da interação: Família demonstra afetos negativos explícitos em
parte do tempo, mas pemeada por uni pouco de afeto e engajamento positivo. 5- Muito
característico da interaçào: família demonstra altos níveis de afeto negativo. Afeto negativo e
irritação ou conflito são o modo predominante de comunicação da família (clima tenso, de
hostilidade e raiva).
4) Desengajamento - Reflete a extensão na qual os membros da família parecem não estar
envolvidos uns com os outros. Os membros parecem não engajados, emocionalmente
não envolvidos, não responsivos e não conscientes das necessidades uns dos outros.
Mostram passividade e falta de interesse. Desligamento pode ser visto em: a) não acompanhar
visualmente a atividade dos outros membros; b) apresentar objetos para os outros membros
sem convidar à interaçào; c) raramente manter contato visual ou falar uns com os outros;
d)não responder a vocalizações, sorrisos ou outros comportamentos dos demais membros;
e)ignoram coisas interessantes que os outros membros estão fazendo. Os membros desligados
podem não prestar atenção nos outros ou estar muito atentos às suas próprias atividades. A díade
pode estar engajada, mas sem haver envolvimento emocional.
A atribuição do escore de l a 5 deverá levar ern conta as características descritas acima e
considerando o que segue: l-Não característico da interação: Família quase não demonstra
sinais de desapego ou desligamento. Membros da família interagem juntos predominantemente.
2-Minimamente característico da interação: Família demonstra mínimo desapego. 3- Mais ou
menos característico da interação, 4-Moderadamente característico da interação: Família está
predominanternente desapegada, mas o desapego nào é tão prevalente a ponto de se tomar
preocupante. 5- Muito característico da interaçào: família está muito desapegada. A criança fica
sem atenção parental a maior parte do tempo, mesmo quando há uma distância razoável para
interaçâo. Quando a família interage, seu comportamento parece mecânico e superficial.
5) Intrusividade - A interaçâo é intrusiva e supercontrolada e é centrada no adulto e não na
criança. O (s) adulto (s) impõe seus próprios objetivos à criança. Ele superestrutura o brinquedo da
criança, insiste em seus próprios objetivos e temas para o brinquedo e interrompe a criança
para redirecionar o brinquedo. Insiste num uso particular do brinquedo, mesmo quando esse
controle nào é necessário para a segurança da criança ou por respeito aos outros. Viola o
espaço da criança através de afastamento físico dela. Impede o direito da criança por seu próprio
espaço e controle do seu corpo. Eles podem ser intrusivos de urna forma afetiva ou não.
Mas o que caracteriza o comportamento como intrusivo é a ação dos pais de não reconhecer as
120
Anexos
intenções da criança comoo reais ou válidas e comunicar que é melhor depender dos pais para
direcionar as atividades do que tentá-las individualmente. Comportamentos específicos que
caracterizam a intrusividade: a) oferecer uma barreira contínua à conversa; b) não permitir que a
criança selecione atividades ou brinquedos; c) modificar as atividades quando a criança ainda
aparenta interesse sem prepará-la para a transição; d) insistir que a criança faça alguma coisa
sem estar interessada; e) não permitir que a criança faça escolhas; f) disciplinar a criança
excessiva ou abruptamente; e g) invadir fisicamente o espaço da criança através da remoção de
objetos de suas mãos e mudar a sua posição corporal.
A atribuição do escore de l a 5 deverá levar em conta as características descritas acima e
considerando o que segue: l-Não característico da interação: Pais não demonstram sinais de
intrusividade ou comportamento supercontrolador. Os pais claramente interagem com a criança de
unia forma que valide a participação da criança, encorajam a criança a reconhecer suas intenções e
negociam o curso das interaçòes durante a sessão. 2- Minimamente característico da mieração: Pais
demonstram mínima intrusão. Há evidência de intrusão, mas não é típica da interação. Os pais
iniciam algumas atividades que não são bem vindas ou não são adequadas no tempo. O genitor
pode terminar as atividades em que a criança está envolvida sem avisá-la ou sem dar-lhe tempo para
uma transição. Pais permitem um certo grau de autonomia, mas nào apoiam e reforçam esta
perspectiva da criança. 3-Mais ou menos característico da interação. 4-Moderadameate
característico da interação: Pais frequentemente são intrusivos ou supercontroladores. O
comportamento parental intrusivo ou controlador é evidente com mais frequência. Ou a família
raramente interage e uma proporção substancial das interações é intrusiva. 5-Muito característico
da interação: As interações da família são tipicamente intensivas, forçadas e pode haver uso de
força física para controlar a criança. Durante as interações os país controlam as interações,
permitindo pouca autonomia para a criança.
6) Estimulação cognitiva - Refere-se às tentativas de estimular o desenvolvimento
cognitivo e mental da criança que fazem parte dos propósitos da família. Os pais estimuladores
podem tirar vantagem de qualquer atividade de rotina para estimular o desenvolvimento, e
constanternente se engajam em atividades com a intenção de facilitar a aprendizagem de seus filhos.
Comportamentos que caracterizam a estimulação: a) conversar sobre e demonstrar aspectos do
mundo físico; b) focalizar a atenção da criança ein atributos únicos e qualidades perceptuais dos
objetos (cor, como eles se movem, etc.). c) sugerir atividades lúdicas mais sofisticadas (por
exemplo, dizer por que você nào tenta?), d) responder verbalmente para expandir as verbalizações
da criança; e) encorajar a criança a participar ativamente nas atividades. Não significa apenas
fornecer material de aprendizagem. Os pais devem estar engajados ativamente em esforços para
121
Anexos
estimular o desenvolvimento. Indicadores de estimulação do desenvolvimento cognitivo: a)
descrever, nomear ou fazer perguntas sobre brinquedos ou objetos ou demonstrar corno eles
funcionam; b) estimular o desenvolvimento da linguagem da criança e a expansão das suas
verbalizações; c) encorajar e reforçar as tentativas da criança de domínio ou desafiam a criança
para tentar novas atividades; d) apresentar atividades muna sequência organizada de passos; e)
ensinar a criança ou lhe dar uma oportunidade de experimentar com materiais que ilustram ou
ensinam conceitos; í) fazer perguntas que requisitem a resolução de problemas; g) nomear e
interpretar as experiências da criança (por ex: você está achando isso engraçado?): h) pais
mostram à criança corno utilizar um brinquedo.
A atribuição do escore de l a 5 deverá levar em conta as características descritas acima e
considerando o que segue: l - Não característico da interação: Os pais quase não fazem tentativas
de ensinar algo à criança ou não lhe estimulam. 2-Minimamente característico da interação: Pais
provêm pouca ou infrequente estimulação. A consciência parental e tentativas de engajamento em
atividades desafiadoras são limitadas. 3- Mais ou menos característico da interação. 4-
Moderadameníe característico da interação: pais provém estimulação adequada, mas poderia ser
razoavelmente esperado mais estimulação e de melhor qualidade. Os pais se esforçam para
fornecer estimulação, mas não aproveitam todas as chances para fazê-lo. Estimulação não é o
objetivo principal. Os pais podem encontrar novos meios de engajar as crianças com brinquedos,
mas essas maneiras são limitadas em qualidade, ações tendem a ser repetidas ao invés de variadas.
5- MUITO característico da interação: Famílias estimulam e aproveitam as oportunidades para
estimulação. Os pais provêm frequentes e grande qualidade de estimulação através de lições,
explicações e atividades. Ensinar ou favorecer o desenvolvimento caracterizam as interações dos
pais com os filhos.
122
Anexos
- Anexo 7 – Self Report Questionaire – SRQ
unesp
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
CAMPUS DE BOTUCATU
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E PSIQUIATRIA
BOTUCATU, SP - Rubião Júnior - CEP: 18618-970 - TEL: (0XX14) 3811-6260 / 3811-6089 - FAX
(014) 3811-5965
Self Report Questionaire
Nome: _________________________________________________________________
Nome da criança:________________________________________________________
Data:__________________________________________________________________
O (A) SR (A). PODERIA, POR FAVOR, RESPONDER ÀS SEGUINTES PERGUNTAS A RESPEITO DA SUA SAÚDE:
01- Tem dores de cabeça freqüentes?
1- Sim
2- Não
02- Tem falta de apetite?
1- Sim
2- Não
03- Dorme mal?
1- Sim
2- Não
04- Assusta-se com facilidade?
1- Sim
2- Não
05- Tem tremores de mão?
1- Sim
2- Não
06- Sentem-se nervoso (a), tenso (a) ou preocupado (a)
1- Sim
2- Não
07- Tem má digestão?
1- Sim
2- Não
08- Tem dificuldade de pensar com clareza?
1- Sim
2- Não
09- Tem se sentido triste ultimamente?
1- Sim
2- Não
10- Tem chorado mais do que de costume?
1- Sim
2- Não
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfação suas atividades diárias?
1- Sim
2- Não
12- Tem dificuldades para tomar decisões?
1- Sim
2- Não
13- Têm dificuldades no serviço (seu trabalho é penoso, causa sofrimento)?
1- Sim
2- Não
14- É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida?
1- Sim
2- Não
15- Tem perdido o interesse pelas coisas?
1- Sim
2- Não
16-Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo?
1- Sim
2- Não
17-Tem tido idéias de acabar com a vida
1- Sim
2- Não
18- Sente-se cansado (há) o tempo todo?
1- Sim
2- Não
19- Tem sensações desagradáveis no estômago?
1- Sim
2- Não
20- Você se cansa com facilidade?
1- Sim
2- Não
TOTAL: ______
123
Anexos
- Anexo 8 – Tabela da avaliação do teste DENVER II da amostra total.
Criança
Pessoal-social
Motor fino
Linguagem
Motor amplo
Global
1
Normal
Normal
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
2
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
3
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
4
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
Normal
Normal
5
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
6
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
Normal
Normal
7
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
Normal
Normal
8
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
Normal
Normal
9
Normal
Atraso (1 A)
Atraso (1 A e 1C)
Normal
Risco
10
Normal
Normal
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
11
Cuidado (1 C)
Atraso (2 A)
Normal
Normal
Risco
12
Cuidado (1 C)
Atraso (2 A)
Atraso (1 C e 2 A)
Normal
Risco
13
Normal
Normal
Atraso (1 C e 2 A)
Normal
Risco
14
Normal
Atraso (1 A)
Normal
Normal
Risco
15
Normal
Atraso (1 A)
Atraso (1 C e 2 A)
Normal
Risco
16
Cuidado (1 C)
Atraso (1 A)
Atraso (1 C e 1 A)
Normal
Risco
17
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
Normal
Normal
18
Normal
Normal
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
19
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
20
Normal
Atraso (1 A)
Normal
Normal
Risco
21
Normal
Normal
Atraso (3 A)
Normal
Risco
22
Normal
Normal
Atraso (1 C e 2 A)
Normal
Risco
23
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
Normal
Normal
24
Normal
Atraso (1 A)
Normal
Normal
Risco
25
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
26
Cuidado (1C)
Normal
Atraso (1 A e 1 C)
Normal
Risco
27
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
28
Normal
Atraso (1 A)
Atraso (1 C e 2 A)
Normal
Risco
29
Cuidado (1C)
Atraso (1 A)
Normal
Normal
Risco
30
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
31
Normal
Normal
Atraso (1 C e 3 A)
Normal
Risco
32
Normal
Atraso (1 A)
Normal
Normal
Risco
33
Normal
Normal
Atraso (1 C e 2 A)
Normal
Risco
34
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
35
Cuidado (1C)
Normal
Normal
Normal
Normal
36
Cuidado (1C)
Normal
Normal
Normal
Normal
37
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
38
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
39
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
40
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
41
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
Normal
Normal
42
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
Normal
Normal
43
Cuidado (1 C)
Normal
Atraso (1 C e 3 A)
Normal
Risco
44
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
Normal
Normal
45
Cuidado (1 C)
Normal
Atraso (1 C e 2 A)
Normal
Risco
46
Cuidado (1 C)
Normal
Cuidado (1 C)
Normal
Risco
47
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
48
Normal
Normal
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
49
Atraso (2 C e 1 A)
Atraso (1 A)
Cuidado (1 C)
Normal
Risco
50
Cuidado (1 C)
Normal
Atraso (1 C e 1 A)
Normal
Risco
51
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
52
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
53
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
54
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
Normal
Normal
55
Normal
Normal
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
56
Cuidado (1 C)
Normal
Atraso (1 C e 1 A)
Normal
Risco
57
Normal
Atraso (1 A)
Normal
Normal
Risco
58
Normal
Normal
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
59
Cuidado (1 C)
Normal
Atraso (1 A)
Normal
Risco
60
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
Normal
Normal
61
Atraso (3 C e 1 A)
Normal
Cuidado (1 C)
Normal
Risco
62
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
63
Atraso (1 C e 1 A)
Normal
Cuidado (1 C)
Normal
Risco
64
Cuidado (1 C)
Normal
Normal
Normal
Normal
65
Atraso (1 C e 1 A)
Normal
Atraso (1 C e 1 A)
Normal
Risco
Total
Normal = 36
Normal = 52
Normal = 39
Normal = 65
Normal = 37
Total
Cuidado = 25
Cuidado = 0
Cuidado = 10
Cuidado = 0
Risco = 28
Total
Atraso = 4
Atraso = 13
Atraso = 16
Atraso = 0
N
65
65
65
65
65
C = Cuidado; A = Atraso
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