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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Maria da Conceição Luna dos Santos
RETENÇÃO DO APRENDIZADO DO USO DE INALADOR
DOSIMETRADO COM ESPAÇADOR ARTESANAL TRINTA DIAS
APÓS ORIENTAÇÃO SISTEMÁTICA
Recife, 2010
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Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
MARIA DA CONCEIÇÃO LUNA DOS SANTOS
RETENÇÃO DO APRENDIZADO DO USO DE INALADOR
DOSIMETRADO COM ESPAÇADOR ARTESANAL TRINTA DIAS
APÓS ORIENTAÇÃO SISTEMÁTICA
Recife, 2010
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-graduação em Ciências da
Saúde, do Centro de Ciências da Saúde
da Universidade Federal de
Pernambuco, orientada pelo Prof. Dr.
José Ângelo Rizzo, como requisito
parcial para a obtenção do grau de
mestre.
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Santos, Maria da Conceição Luna dos
Retenção do aprendizado do uso de inalador
dosimetrado com espaçador artesanal trinta dias após
orientação sistemática /
Maria da Conceição Luna dos
Santos. – Recife: O Autor, 2010.
100 folhas: il., tab., fig., graf. e quadro.
Dissertação (mestrado) –
Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Ciências da Saúde, 2010.
Inclui bibliografia, anexos e apêndices.
1.
Asma. 2. Inaladores dosimetrados. 3.
Espaçadores. I. Título.
616.248 CDU (2.ed.) UFPE
616.238 CDD (20.ed.) CCS2010-153
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE REITOR
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro
DIRETOR SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS
Prof. Dr. George da Silva Telles
COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
DA SAÚDE
Prof. Dr. José Ângelo Rizzo
VICE COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
CIÊNCIAS DA SAÚDE
Prof. Dr. Edmundo Pessoa de Almeida Lopes Melo
CORPO DOCENTE
Profa. Dra. Ana Lúcia Coutinho Domingues
Profa.Dra. Ângela Luiza Pinto Duarte
Profa. Dra. Armele de Fátima Dornelas de Andrade
Prof. Dr. Brivaldo Markman Filho
Prof. Dr. Edmundo Pessoa de Almeida Lopes Neto
Profa. Dra. Glória Elizabeth Carneiro Laurentino
Profa. Dra.Heloísa Ramos Lacerda de Melo
Prof. Dr. Jair Carneiro Leão
Prof. Dr. José Ângelo Rizzo
Profa. Dra. Luciane Soares de Lima
Prof.Dr. Lúcio Villar Rabelo Filho
Prof. Dr. Lurildo Cleano Ribeiro Saraiva
Prof. Dr. Odwaldo Barbosa e Silva
Prof. Dr. Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho
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Ao meu filho FRANCISCO LUNA
DE MORAES, maior presente que
DEUS me deu, por ter me mostrado
que a sua chegada não me tirou nada.
Pelo contrário, só acrescentou!
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S
A DEUS por ter me concedido o êxito da chegada e a sua graça desde a
partida.
Ao meu orientador -Prof. Dr. José Ângelo Rizzo- pela confiança, apoio e
incentivo sem os quais eu jamais teria conseguido concluir esta caminhada.
Aos meus pais- Arnaldo Ferreira e Ana Luna- pelo apoio incondicional em
todos os momentos da minha vida. Por acreditarem nos meus sonhos. Mais
uma vitória para vocês!
Ao meu marido- César Feitoza- pela ajuda e compreensão. A sua vinda findou
a tinta de pintar tristeza!
As alunas da Graduação em Enfermagem da FACHO- Gizelly Costa,
Elisângela Ferreira, Cássia Marques e Ana Carla Costa- pela colaboração
na coleta dos dados.
Á amiga Àurea Lima pela contribuição nas traduções e pelas orações.
Aos Pacientes da Central de Alergologia que contribuíram tão valiosamente
com este estudo.
À Central de Alergologia, sobretudo ao Dr. Sílvio Costa e à Enfermeira
Waldilene da Silva pelo apoio e ajuda na coleta dos dados.
Por fim, a todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização
deste estudo.
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O futuro tem muitos nomes: para os fracos, ele
é inatingível; para os temerosos, ele é
desconhecido; para os corajosos, ele é a
CHANCE.
Victor
Hugo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Mecanismos de deposição do aerossol- sedimentação e
impacção.
29
2Figura 2
Inalação de aerossol radioativo por com broncoespasmo (A) e
em indivíduos sem broncoespasmo (B).
30
Figura 3
Nebulizador a jato. 31
Figura 4
Nebulizador ultrassônico. 31
Figura 5
Funcionamento do inalador dosimetrado em spray 33
Figura 6
Inalador dosimetrado em spray acoplado ao espaçador em
formato de pêra.
39
Figura 7
Inalador dosimetrado em spray acoplado a espaçador no
formato cilíndrico.
39
Figura 8
Uso do Inalador dosimetrado em spray acoplado ao espaçador
artesanal.
41
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
Tabela 1
Distribuição da amostra segundo variáveis sócio-
demográficas.
67
Tabela 2
Distribuição da amostra por erros cometidos
classificados por passos, em números absolutos e
proporcional do total de erros cometidos na visita 2
68
Gráfico 1
Distribuição da amostra em proporção de acertos,
erros críticos e erros não críticos na visita 2.
69
Gráfico 2
Distribuição da amostra em relação ao número de
vezes que assistiu ao filme comparando-se as
duas visitas.
69
LISTA DE ABREVIATURAS
BD
Broncodilatadores
CI
Corticóides Inalados
DPOC
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
GINA
Global Initiative for Asthma
ID
Inalador Dosimetrado
IDs
Inaladores Dosimetrados
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
EANV
Espaçador Artesanal Não Valvulados
SUS
Sistema Único de Saúde
µm
Micrômetros
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
12
Referências 15
ARTIGO 1 –ARTIGO DE REVISÃO
18
Resumo 19
Abstract 20
Introdução 21
Princípios da Inaloterapia 23
Geração das partículas 26
Inaloterapia e Asma 30
Uso dos inaladores dosimetrados com espaçador 34
Conclusão 39
Referências 40
ARTIGO 1 –ARTIGO ORIGINAL
44
Resumo 45
Abstract 46
Introdução 47
Metodologia 49
Resultados 53
Discussão 55
Gráficos, Tabelas e Figuras 59
Referências 63
APÊNDICES
Apêndice 1 – Questionário para coleta dos dados
67
Apêndice 2 – Questionário para visitas subseqüentes
69
Apêndice 3 – Termo de consentimento livre e esclarecido
70
Apêndice 4 – Termo de consentimento livre e esclarecido 2
71
ANEXOS
Anexo 1 – Normas para submissões de artigos da REUOL
73
Anexo 2 – Normas para submissões de artigos da THORAX
82
RESUMO DA DISSERTAÇÃO
A asma é um importante problema de saúde pública mundial, acometendo
indivíduos de todas as idades e raças, em todos os países. Trata-se de uma
doença inflamatória crônica, que quando não controlada, pode trazer
importantes limitações à vida cotidiana ou até mesmo ser fatal. A via inalatória
é a principal forma de administração de medicamentos para o tratamento da
asma, seja preventivo, seja no resgate das crises, sendo os corticóides e os
broncodilatadores as principais classes de drogas utilizadas. Esta dissertação
foi composta por duas partes; no artigo de revisão foram abordados aspectos
relacionados à inaloterapia tais como as propriedades farmacológicas das
drogas, a importância da via inalatória na administração de medicamentos
diretamente nas vias aéreas para o tratamento da asma, os mecanismos de
deposição dos aerossóis, processo de geração das partículas nos diversos
dispositivos inalatórios, a relação da inaloterapia e a asma e a importância dos
inaladores, sobretudo os espaçadores artesanais não valvulados (EANV). No
artigo original foi realizado um estudo de intervenção, do tipo antes e depois,
com 137 pacientes para avaliar a eficácia de uma sessão de orientação
sistemática em promover o uso correto dos inaladores dosimetrados acoplados
a espaçadores artesanais não valvulados (IDs/EANV) trinta dias após essa
orientação. Apesar dos EANV terem contribuído para que muitos pacientes
utilizassem corretamente os IDs/EANV, 64% dos pacientes os utilizava de
maneira errada, mesmo tendo demonstrado saber fazê-lo corretamente após o
treinamento, 30 dias antes. Os resultados mostram que este aprendizado se
perde em tempo relativamente curto e sugerem que é necessário revisar a
técnica a cada consulta.
DESCRITORES: Asma, inaladores dosimetrados, espaçadores
DISSERTATION ABSTRACT
The asthma is an important health problem in all over the world, taking people
from all ages and races. The asthma show itself like a chronic inflammatory
disease which, if not controlled, may bring important limitations to the daily life
or even be fatal. The inhalation ways are the principal method of managing
medicines to the asthma treatment, as a way of preventing, as in the crisis
treatment, being the corticosteroids and the Bronchodilator the main classes of
medicines used. This dissertation was composed in two parts: in the review
article the inhale therapy aspects like drugs medicative properties, the
inhalation way importance in the medicines managing straightly in the airways
for the asthma treatment, The aerosol deployment mechanisms, the particles
generation process in many inhaler devices, the relation between inhalation
therapy and asthma and inhalers importance above all the non valved
homemade spacers (NVHS). The original article shows an intervention
research , before and after type, with 137 patients in order to evaluate the
efficacy of a systematic orientation session to promote the correct use of
metered dose inhalers attached with non valved home made spacers
(MDI´s/NVHS) thirty days after the mentioned session. Although the NVHS
have helped many patients about the correct MDI´s/NVHS use , 64% had used
in a wrong way, even the ones who had showed that they knew 30 days before.
The results have shown that this learning losses it´s effects in a short period of
time and it suggest that is necessary be reviewed in all the appointments long.
Describers: asthma, metered dose inhalers, spacers.
INTRODUÇÃO
A asma é um importante problema de saúde pública mundial uma vez
que pessoas de todas as idades e raças em todos os países são acometidas
por essa doença crônica das vias aéreas (VAs) que, se não controlada, pode
trazer importantes limitações à vida cotidiana ou até mesmo ser fatal.
1-3
No mundo, cerca de 300 milhões de indivíduos são afetados pela
asma, com prevalência global que varia entre 1% e 18% em populações de
diferentes países. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 15
milhões de anos de incapacidade acumulada são perdidos anualmente,
representando 1% do total de ônus com uma doença.
1
No Brasil, estima-se em 18 milhões a quantidade de asmáticos e uma
média de 2000 óbitos por ano. Segundo a IV Diretrizes Brasileiras para o
Manejo da Asma de 2006, a asma é responsável por cerca de 350.000
internações por ano, sendo a quarta causa de hospitalização pelo Sistema
Único de Saúde (SUS), correspondendo a 2,3% do total. Durante o ano de
2006, a asma gerou um gasto de aproximadamente 76 milhões de reais aos
cofres públicos; este montante equivale ao terceiro maior gasto do SUS com
uma doença.
3-4
A via inalatória desempenha um papel central no tratamento de
pacientes asmáticos. Corticóides e broncodilatadores administrados por esta
via representam as principais classes de drogas utilizadas no manejo do
paciente asmático, tanto para tratar os sintomas agudos quanto o processo
inflamatório subjacente.
5-8
Inaladores dosimetrados em spray (IDs) representam uma importante
parcela de dispositivos disponíveis para a administração destes medicamentos
e são largamente utilizados porque são leves, seguros, de fácil transporte e
limpeza, proporcionam boa deposição pulmonar da droga e requerem manobra
inspiratória de baixo fluxo, além de terem um custo menor quando comparados
a outros dispositivos.
9-12
Apesar da existência de diversos estudos que comprovam a eficácia
dos IDs em spray, inclusive comparando-os com o tratamento com o
nebulizador, a técnica incorreta de uso destes dispositivos resulta em resposta
insatisfatória ao tratamento, sendo este um dos principais motivos pelos quais
a asma permanece até hoje como uma doença de controle inadequado no
mundo.
5,13 -15
Um dos principais obstáculos encontrados para a utilização do ID em
spray é a necessidade de sincronização entre a liberação do dispositivo e a
inspiração do paciente. Essa coordenação mão-inspiração é fundamental para
que a droga se deposite adequadamente nos pulmões. Uma maneira de se
minimizar esta dificuldade é por meio da utilização de espaçadores.
5,8,14,16-17
Espaçadores são dispositivos valvulados ou não que facilitam a
deposição pulmonar da droga. Atualmente existem diversos tipos disponíveis
no mercado, sendo os bivalvulados e isentos de carga eletrostática os
melhores.
16
Não obstante a disponibilidade comercial dos diversos tipos de
espaçadores, o custo os torna inviáveis para alguns pacientes, sobretudo nos
países pobres. Sendo assim, alguns estudos têm buscado avaliar a eficácia
de espaçadores artesanais produzidos com materiais passìveis de reciclagem
como garrafas de água plástica de 500 ml.
14,16,18-19
Considerando-se o pouco conhecimento tanto dos profissionais de
saúde quanto dos pacientes sobre a técnica inalatória correta de uso do
inalador dosimetrado em spray e a sua importância para o sucesso do
tratamento da asma, esta dissertação consta de um artigo de revisão sobre os
aspectos relacionados à inaloterapia e utilidade dos espaçadores e de um
artigo original que se propõe a avaliar a retenção do aprendizado de
pacientes asmáticos em uso de inalador dosimetrado em spray com
espaçador artesanal 30 dias após orientação sistemática.
REFERÊNCIAS
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And Prevention.NHLI/WHO Workshop report. National Institute of Health,
National Heart, Lung and Blood Institute, NIH publication Number 02-
3659. Update: November 2006.
2. Souza MLM, Meneghini AC, Ferraz E, Vianna EO, Borges MC. Técnica e
compreensão do uso dos dispositivos inalatórios em pacientes com
asma ou DPOC. J Bras Pneumol. 2009; 35 (9) 824-831.
3. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2006;
32 (7): p. 447- 474.
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11. Sandrini A, Jacomossi A, Farensin SM, Fernandes ALG, Jardim JR.
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16. Rodriguez C, Sossa M, Lozano JM. Comercial versus home-made
spacers in delivering bronchodilator therapy for acute therapy in children
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conventional metered-dose inhalers and newer dry powder inhalers in
experienced adults. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004; 93: 439-446.
18. Singhal T, Garg H, Arora HS, Lodha R, Pandey RM, Kabra SK. Efficacy
of a home-made spacers with acute exacerbation of bronchial asthma: a
randomized controlled trial. Indian J Peditr. 2001;68:37-40.
19. Zar HJ, Brown G, Donson H, Brathwaite N, Maan MD, Weinberg EG.
Home-made spacers for bronchodilator therapy in children with acute
asthma: a randomized trial. Lancet. 1999;354:979-982.
Espaçador artesanal: uma forma simples, eficiente e barata de
ajudar os pacientes a usarem seus inaladores dosimetrados em spray
(bombinhas) corretamente.
Homemade spacers: a simple, efficient and cheap way of helping the
patients to use their metered dose inhaler correctly.
1.
Maria da Conceição Luna dos Santos - Enfermeira Especialista em
Alergia e Imunologia clínica, Mestranda em Saúde do Adulto e do
Idoso pela Universidade Federal de Pernambuco e professora da
disciplina de Saúde da Criança da Faculdade de Ciências Humanas
de Olinda-FACHO. Endereço: R. Rio formoso, 116 apto 301, Iputinga,
Recife-PE. Fone: (81)86331521 e-mail: cecalun[email protected]
2.
Cássia Cristina Cabral Marques/ Gizelly Ferreira da Costa/ Elisângela
Ferreira de Oliveira Gonçalves - Acadêmica do 6° período do curso
de enfermagem da FACHO.
3. Décio Peixoto Medeiros -
Médico Pediatra/Alergologista, Doutor em
Medicina pela UNIFESP.
4. José Ângelo Rizzo - Médico pneumologista/alergista, Doutor em
Medicina pela UFPE, professor Adjunto do Departamento de
Medicina Clínica da UFPE, Coordenador do Programa de Pós-
graduação em Ciências da Saúde da UFPE.
Artigo produzido a partir da dissertação de mestrado Retenção do aprendizado de uso
do inalador dosimetrado em spray com espaçador artesanal trinta dias após orientação
sistemática, apresentada em 29 de junho de 2010 na Universidade Federal de Pernambuco.
Artigo no formato da Revista de Enfermagem Online - REUOL - a ser submetido ao
Conselho Editorial no seguinte endereço: www.ufpe.br/revistaenfermagem. Optou-se pela
colocação do resumem somente no momento do envio do artigo para o periódico.
RESUMO
Introdução: A terapia inalatória consiste na administração de medicamentos
diretamente nas vias aéreas do paciente, por inalação, sendo este o alicerce
do tratamento de várias pneumopatias, entre elas asma e DPOC.
Objetivos: Rever os conceitos básicos da inaloterapia e sua estreita relação
com o tratamento da asma, bem como o uso dos inaladores dosimetrados
acoplados a espaçadores artesanais com alternativa para minimizar erros na
técnica inalatória.
Método: Foi realizada uma revisão de literatura das informações publicadas
em revistas nacionais e internacionais nas bases de dados PubMed/Medline e
Cochrane. Foram selecionados ensaios clínicos randomizados, metanálises e
revisões sistemáticas utilizando-se os descritores asma, inaladores
dosimetrados e espaçadores.
Resultados: Os inaladores dosimetrados apresentam vantagens como custo e
facilidade de transporte, porém a necessidade de sincronização entre o
movimento de disparo do dispositivo e a inspiração pelo paciente representa
a principal desvantagem deste tipo de inalador. A utilização de um
espaçador valvulado acoplado ao IDs minimiza em muito essa necessidade de
sincronização mão-inspiração, mas acrescenta custos ao tratamento, o que
tem estimulado a utilização de espaçadores artesanais em comunidades mais
pobres.
Conclusão: Os inaladores dosimetrados em spray ocupam lugar de destaque
na prática clínica sendo a sua eficácia comparável ou até melhor do que
àquela do nebulizador sobretudo quando utilizado acoplado a um espaçador,
seja ele convencional ou artesanal. Entretanto, muitos pacientes que se
beneficiariam do uso dessa associação, não o fazem porque não são
ensinados a utilizá-los corretamente.
DESCRITORES: Asma; inaladores dosimetrados; espaçadores.
ABSTRACT
Introduction: the inhalation therapy is the drug´s administration straightly in the
patient air ways, by inhaling, being the basis of treatment of many respiratory
diseases like asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Aim : review the inhalation therapy basic concepts and their straight relation
with asthma treatment and the metered dose inhalers attached to homemade
spacers as an alternative of decreasing mistakes made at the inhalation
practice.
Method: a literature review has been made integrating the national and
international publication searched at Scielo, PubMed/Medline, Cochrane.
Randomized clinical trials have been selected, metanalysis and systematic
reviews by using describers asthma, metered dose inhalers and spacers.
Results: The metered dose inhalers show advantages like cost and ease of
transportation, however the synchronization required between device´s shot
movement and the patient´s inhalation appear as the main disadvantage in that
kind of inhaler. The utilization of a valved spacer attached to metered dose
inhalers decreases strongly the synchronization hand-lung needed, but
increases costs to the treatment, which have stimulated the use of homemade
spacers in poorer countries.
Conclusion: The metered dose inhalers take a remarkable place in the clinical
practice being their efficacy similar to the nebulizer treatment above all when
attached to a spacer, being it a conventional or a homemade one. However,
many patient who would take benefits of that association, don´t do that because
they aren´t taught the device´s correct manageme
Describers: asthma, metered dose inhalers, spacers.
INTRODUÇÃO
A inaloterapia consiste na administração de medicamentos diretamente
nas vias aéreas por meio da respiração e desempenha um papel central no
manejo de pacientes com asma, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
e fibrose cística.
1-3
Por aerossol entende-se um estado intermediário da
matéria no qual as partículas apresentam-se não tão dispersas quanto no
estado gasoso, nem tão concentradas quanto no estado líquido, formando
uma névoa.
4
Embora o termo aerossol só tenha sido utilizado a partir da década de
20 do século passado, a inalação de substâncias como arma terapêutica data
de pelo menos quatro mil anos
5
. A administração de drogas por inalação para
tratamento da asma e outras doenças pulmonares surgiu na medicina indiana
por volta de 2000 a.c.
5,6
Uma preparação de ervas, notadamente do gênero Datura,
popularmente conhecida no Nordeste do Brasil como trombeta, que possui
propriedades anticolinérgicas e broncodilatadoras, junto com ingredientes
como gengibre e pimenta era transformada em uma pasta e, após secagem,
sua fumaça era inalada através de uma cânula de bambu para tratamento de
quadros asmatiformes.
5,7
Em 1849, Auphon Euget-Les Bain criou o primeiro nebulizador e nove
anos mais tarde o Dr. Jean Sales-Girons introduziu o primeiro nebulizador
portátil. Seu invento consistia em uma bomba manual que puxava o líquido
com a medicação de um reservatório e forçava-o através de um tubo
posicionado contra um anteparo.
5
Os nebulizadores foram criados com base nos frascos de sprays de
perfumes e em resposta a uma moda da época de banhos e inalações em
estâncias hidrominerais (spas).
5
Esses dispositivos permitiam que aqueles
pacientes que não podiam frequentar os spas, se beneficiassem do
tratamento cuja base era a inalação de preparações aquecidas.
7
O desenvolvimento dos inaladores portáteis capazes de liberar doses
precisas da medicação (Inaladoras Dosimetrados) representou uma revolução
na inaloterapia.
8
Em 1955 o Dr. George Maison, então presidente dos
laboratórios Riker (atual 3M
®
), desenvolveu o primeiro inalador dosimetrado
em spray (ID) por sugestão de sua filha adolescente que era asmática e
necessitava de um dispositivo menor e mais fácil de transportar que o
nebulizador. Em 1956 já estavam disponíveis comercialmente Inaladores
Dosimetrados em spray (IDs) com preparações de epinefrina e isoproterenol.
5
Desde a década de 50 os inaladores dosimetrados passaram por diversas
modificações em seus modelos, formulações e uso na prática clínica,
representando inegável avanço no tratamento das doenças respiratórias.
2
Em
todo o mundo suas prescrições excedem 500 milhões de unidades por ano,
8,5
sendo que atualmente os inaladores dosimetrados com os medicamentos sob a
forma de pó e que não necessitam de propelentes também são bastante
utilizados.
Princípios da Inaloterapia
O uso da via inalatória permite a distribuição do agente terapêutico
diretamente nas vias aéreas, proporcionando um início de ação mais rápido e
uma menor biodisponibilidade, o que resulta em menor incidência de efeitos
adversos sistêmicos. A efetividade da droga inalada é influenciada por
diversos fatores ligados às propriedades farmacológicas da medicação,
tamanho das partículas produzidas e liberadas pelos dispositivos e estado das
vias aéreas.
1,9-10
Propriedades farmacológicas da droga administrada
A efetividade da via inalatória já está amplamente comprovada na
administração de medicamentos como os ß-2 agonistas, corticóides e
anticolinérgicos que agem em receptores específicos presentes nas células dos
brônquios (mucosas, glandulares, musculares, nervosas, entre outras),
produzindo seus efeitos específicos antiinflamatórios ou de relaxamento e
dilatação.
11
A maior parte dos efeitos indesejáveis advindos do uso dessas
medicações está relacionada à absorção sistêmica, seja a partir das vias
aéreas, seja a partir do trato gastrintestinal, uma vez que até 80% da
medicação pode ser depositada na boca e deglutida. Para alguns
medicamentos, entretanto, a via inalatória ou é ineficaz, como para a
aminofilina, ou pode ser danosa, como para a acetilcisteina que se nebulizada
pode provocar broncoespasmo em asmáticos.
4,12-13
Algumas drogas têm peculiaridades que, se não respeitadas, podem
torná-las ineficazes, como a degradação da budesonida e da dornase-alfa se
usadas por nebulização ultrasônica.
14-15
O uso de mais de um medicamento em
mistura no nebulizador pode levar a reações de interação que resultam em
inativação de uma ou de todas as drogas.
16
Mecanismo de deposição do aerossol
A distribuição de drogas diretamente nos pulmões depende de um
mecanismo complexo de geração de uma névoa de partículas finas e com
diâmetro muito pequeno (micrômetros - µm), além de manobras respiratórias
que favoreçam a chegada dessas partículas nas vias aéreas durante a
inalação.
11
A oferta de droga aerossolizada depende também da capacidade
do equipamento de gerar partículas ditas respiráveis (com diâmetro de 2 a 5
micrômetros).
4,17
Um dos mais eficazes mecanismos de proteção das vias aéreas se dá
pela captura e expulsão/eliminação das partículas inaladas. Esta é uma das
barreiras que as drogas administradas por inalação devem vencer para
alcançar as vias aéreas inferiores. Diariamente respiramos cerca de 10.000
litros de ar, junto com uma infinidade de partículas capazes de nos fazer mal.
As partículas maiores (diâmetro em torno de 10µm) sofrem impacção pela
inércia, principalmente na orofaringe, uma vez que não acompanham as
mudanças de direção do fluxo aéreo e são jogadas sobre a mucosa da faringe
ou da laringe.
4
As partículas entre 2 e 5µm conseguem penetrar até as vias aéreas
menores (2mm de diâmetro) e são depositadas por sedimentação. São as
partículas com este diâmetro as mais eficazes do ponto de vista
terapêutico
4,17-18
. Partículas com diâmetro menor que 1 µm ficam em
suspensão nas vias aérea, sendo facilmente expulsas com a expiração – como a
fumaça de cigarro – embora algumas fiquem retidas nos alvéolos.
4
Figura 1: Mecanismos de deposição do aerosol- sedimentação e impacção. Fonte:
Rizzo, J.A. Cortesia
Aspectos individuais do paciente
Para a otimização da aerossolterapia é necessário que se considerem
também fatores inerentes ao próprio paciente, como idade, nível de educação
do paciente, uso concomitante de diferentes tipos de inaladores e técnica
adequada de uso desses dispositivos.
19
Inspirações rápidas e curtas,
broncoespasmo e secreção na luz brônquica reduzem a penetração do aerossol
ao passo que pedir ao paciente para respirar lentamente em seu próprio
volume corrente, toalete brônquica prévia (tossir ou manobras
fisioterapêuticas) e uso de broncodilatadores podem melhorar a deposição das
drogas inaladas
20
conforme demonstra a figura 2. A técnica de uso dos
inaladores dosimetrados será abordada em outra seção.
Geração das Partículas
Encontram-se disponíveis comercialmente diversas opções de
dispositivos inalatórios, como os nebulizadores – a jato ou ultra-sônicos – e
os inaladores dosimetrados (em sprays ou de pó).
11, 20-21
Nebulizadores
São os dispositivos mais comumente utilizados na administração de
drogas aerossolizadas. Eles geram partículas por fragmentação do líquido,
através de um jato de gás (ar comprimido ou oxigênio) no caso do
nebulizador a jato (Figura 3) ou por ultrassons gerados por vibração de um
cristal transdutor no caso do nebulizador ultra-sônico (Figura 4).
11,22
Figura 2: Inalação de aerossol radioativo por paciente com broncoespasmo (A) e indivíduo sem
broncoespasmo (B). Observa-se uma penetração mais homogênea e menor deposição em brônquios
centrais em B. Fonte: Laube BL, Norman P, Adams GK III. The effect of aerosol distribution on
airway responsiveness to inhaled methacholine in patients with asthma. J Allergy Clin immunol.
Apresentam vantagens por não requerer coordenação do paciente e
não utilizar propelentes como o clorofluorcarbono (CFC), porém tem
desvantagens como o custo, necessidade de fluxo de ar ou oxigênio ou fonte
de força elétrica externa para o compressor, dificuldade de transporte e uso
de doses maiores da droga em relação aos IDs, além do risco de contaminação
por agentes infecciosos.
4,8,11,23
A dose da medicação que atinge os brônquios e pulmões varia
dependendo de aspectos técnicos que influenciam diretamente no tamanho e
densidade das partículas produzidas, como a própria construção do
equipamento, o fluxo de ar utilizado além da viscosidade, densidade e tensão
superficial da solução inalada.
20
Por exemplo, para a geração de partículas
com diâmetro entre 2 e 4 µm (tamanho tido como ideal), a maioria dos
nebulizadores requer que seja utilizado um fluxo (de oxigênio ou ar
comprimido) de 6-9 litros/ minuto.
11
Estudos para avaliar os nebulizadores brasileiros no tocante a sua
vazão, tamanho de partículas produzidas, estabilidade e reprodutividade são
urgentemente necessários.
Figura 4: Nebulizador ultr
assônico
.
Fonte: Rizzo, J.A. Cortesia.
Figura
3
: Nebulizador
a jato.
Fonte: Rizzo, J.A. Cortesia.
Inaladores Dosimetrados em spray
Desde a década de 60 os Inaladores Dosimetrados em spray são
dispositivos amplamente utilizados no tratamento da asma e DPOC.
Apresentam vantagens como administração mais simples da droga, facilidade
de transporte, não necessitam de fonte de energia elétrica e a relação
custo/tempo, que representa cerca de 40 a 60% do necessário para o mesmo
tratamento feito com um nebulizador.
10,20
As desvantagens estão relacionadas principalmente com as dificuldades
na realização da técnica adequada de inalação (sincronização entre o
movimento de disparo do dispositivo e a inspiração pelo paciente), bem como
ao uso de propelentes, que geram uma nuvem de partículas em alta
velocidade e consequente deposição de muitas dessas partículas na
orofaringe, comprometendo a distribuição pulmonar da droga e seu potencial
efeito clínico.
2,11 19, 24
.
Com relação a tais desvantagens, salienta-se que o uso de um
espaçador minimiza ou até mesmo elimina a necessidade de coordenação
mão-inspiração do paciente
9, 25
.
O uso do CFC como propelente dos IDs em spray tem sido duramente
criticado devido ao intenso impacto ambiental provocado por esse gás, e
desde o acordo assinado na cidade de Montreal em 1987 o CFC vem sendo
substituído pelo hidrofluoralcano (HFA).
2, 8
As partículas da medicação contida no IDs em spray ficam suspensas em
meio líquido que possui uma mistura de dois ou mais propelentes e são
liberadas imediatamente após ativação do dispositivo. A liberação do
propelente carreia essas partículas e as transformam em aerossol quando do
contato com a atmosfera conforme demonstra a figura 5.
17
Uma válvula dosadora libera a dose pré-determinada e se for ativada
repetidamente, com intervalo menor que 15 segundos entre uma ativação e
outra, a dose seguinte será menor que a anterior. Diferentes composições
droga/propelente podem influenciar no tamanho das partículas, por exemplo,
a combinação beclometasona-HFA resulta em produção de partículas menores
que a associação beclometasona-CFC o que pode dobrar a dose efetivamente
depositada nos pulmões; já o salbutamol e a fluticasona não sofrem esta
influência.
26
Figura 5: Funcionamento do Inalador dosimetrado em spray.
Fonte: Rizzo, J.A. Cortesia.
Inaladores dosimetrados de pó
São dispositivos que liberam a medicação em partículas finas, geradas
pela desagregação decorrente da passagem do ar inspirado através de uma
alíquota (dose) da medicação em pó, diluída em lactose. Fluxos inspiratórios
abaixo de 30 litros por minuto não conseguem desagregar adequadamente as
partículas, portanto, a quantidade de droga e, principalmente, o tamanho das
partículas liberadas é dependente do esforço inspiratório do paciente.
4,11,17
O percentual de droga inalada varia de paciente para paciente e o seu
uso limita-se a maiores de 5 anos; em contrapartida, não usam gases
propelentes e não requerem coordenação mão-inspiração.
2,4,11
Existem basicamente três tipos de dispositivos para a inalação da
medicação em pó, o Diskus®, o Turbuhaler® e o Aerolizer®. Os dois primeiros
multi-dose e o último monodose. Cada um tem particularidades de uso que
devem ser observadas por quem os prescreve.
Inaloterapia e asma
A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por uma
resposta exagerada dos brônquios a vários estímulos (alérgenos, poluentes,
ar frio, etc.) que resulta em broncoespasmo reversível espontaneamente ou
com tratamento e que se manifesta clinicamente por episódios recorrentes
de chiado, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite ou ao
despertar.
27-28
O diagnóstico da asma deve ser clínico, baseado na anamnese e exame
clínico e funcional, por meio da prova de função pulmonar (espirometria) e
da medida do pico de fluxo expiratório. De acordo com a intensidade e
frequência dos sintomas, magnitude da limitação do fluxo aéreo,
variabilidade na função pulmonar e frequência da necessidade de uso de
medicação de alívio, a asma pode ser classificada em quatro categorias:
Intermitente, persistente leve, moderada ou grave.
28
No Brasil, estima-se em 18 milhões a quantidade de asmáticos e uma
média de 2000 óbitos por ano. Segundo a IV Diretrizes Brasileiras para o
Manejo da Asma de 2006, a asma é uma patologia responsável por cerca de
350.000 internações por ano, sendo a quarta causa de hospitalização pelo
Sistema Único de Saúde (SUS), o que corresponde a 2% do total. Durante o
ano de 2006, a asma gerou um gasto de aproximadamente 76 milhões de
reais aos cofres públicos; este montante equivale ao terceiro maior gasto do
SUS com uma doença.
28
Corticóides (CI) e broncodilatadores (BD) administrados por via inalatória
representam as principais classes de drogas utilizadas no manejo do paciente
asmático, tanto para tratar os sintomas agudos quanto o processo inflamatório
subjacente.
1-2,9,29
No Brasil IDs em spray contendo beclometasona e salbutamol e IDs de pó
contendo broncodilatadores ß-2 de longa ação associados a corticóides
inalatórios são distribuídos a pacientes portadores de asma pelo Estado
através de portarias específicas.
30
Apesar de eficientes, a técnica incorreta de uso dos inaladores
dosimetrados em spray resulta em resposta insatisfatória ao tratamento,
sendo este um dos principais motivos pelos quais a asma permanece até hoje
como uma doença com controle inadequado no mundo.
19
Um estudo realizado em 1976 por Orehek e cols. avaliou em dois
momentos a relação do uso de inaladores e as técnicas de vinte pacientes
asmáticos adultos e previamente treinados. Em um primeiro momento os
pacientes usaram o ID em spray como de costume e, no segundo o médico
assistente administrou a medicação. A broncodilatação alcançada nos dois
dias foi similar em apenas 25% dos pacientes; nos 75% restantes foi maior
quando o médico administrou a droga. A observação mostrou que apenas os
cinco pacientes nos quais a broncodilatação foi similar em ambos os
momentos inalavam corretamente. Os demais realizaram a técnica de forma
errada.
31
Crompton et al, no mesmo ano, treinaram 321 pacientes no uso de seus
inaladores e imediatamente após avaliaram o modo como eles usavam o
dispositivo e classificou suas técnicas em: eficiente, duvidosamente eficiente
e ineficiente. Os resultados mostraram que apenas 14% da amostra usavam o
inalador de forma eficiente.
32
Um estudo realizado no Brasil avaliou o percentual de pacientes nunca
antes ensinados a usar a bombinha, e que o faziam corretamente após
receberem orientação de um pneumologista. Após um intervalo de dez dias,
os noventa e três pacientes participantes do estudo foram avaliados e 51,7%
deles cometeram algum tipo de falha ao usar seus inaladores dosimetrados.
10
Em um trabalho realizado na cidade de Recife-PE, Rizzo observou que
mesmo após demonstrarem ter aprendido a técnica correta, cerca de 33% dos
pacientes atendidos em um centro de referência para tratamento de asma
não conseguiam sequer inalar a medicação 30 dias após a prescrição,
enquanto que 25% deles apresentavam algum tipo de falha no uso do ID em
spray.
33
Entre os principais problemas responsáveis pelo uso incorreto dos
inaladores dosimetrados estão a dificuldade para coordenar a liberação do
aerosol com a inspiração (54%), interrupção da inspiração após liberação da
droga por causa do efeito frio do propelente (24%) e inspiração pelo nariz
enquanto ativa o inalador pela boca (12%).
19
Um estudo randomizado e duplo cego comparou a eficácia
broncodilatadora do salbutamol por nebulizador e por ID em spray com
espaçador em 40 crianças com crise de asma cujas idades variaram entre 6 e
18 anos. Como critérios de avaliação foram utilizados escores clínicos e
medidas do volume expiratório forçado no primeiro minuto nos tempos 0, 20,
40, 60 minutos após a aplicação do salbutamol. O tratamento via nebulização
foi mais caro e necessitou doses maiores da droga para apresentar a mesma
eficácia obtida com o ID em spray acoplado ao espaçador
20
.
Um ensaio clínico com 54 crianças em crise de sibilância comparou a
administração de salbutamol através de nebulização a jato e de ID em spray.
O custo total do tratamento com o ID representou 22% do custo do tratamento
com o nebulizador; enquanto que o tempo gasto para a administração da
droga correspondeu a 13,4% do tempo gasto no nebulizador
21
.
Apesar de todas essas vantagens, os inaladores dosimetrados ainda não
substituíram os nebulizadores na maioria dos serviços de emergência para
tratamento das crises agudas de asma. Muitos pacientes que teriam indicação
para o uso desses inaladores deixam de fazê-lo porque o uso efetivo desses
dispositivos requer sincronização entre a inalação e a ativação do dispositivo e
apenas uma pequena parcela da população consegue utilizá-los corretamente.
10,19,21
4. USO DOS INALADORES DOSIMETRADOS COM ESPAÇADOR
Espaçadores são dispositivos, valvulados ou não, que foram
desenvolvidos para facilitar o uso dos IDs em spray e a deposição pulmonar da
droga. Existe uma grande variedade de espaçadores produzidos
comercialmente que diferem na forma, tamanho, material do qual é feito e
presença de válvulas.
9,34-35
Consistem essencialmente em uma câmara onde o aerossol gerado pelo
ID fica retido por pouco tempo, antes de ser inalado, eliminando a
necessidade da sincronização do paciente entre ativar o ID e inalar.
25
As
válvulas do espaçador têm a função de direcionar o fluxo, de formas a
permitir que o aerossol fique retido e impedir que o paciente expire na
câmara, desperdiçando a medicação. Os dois formatos mais comuns são em
forma de pêra e de cilindro e podem ser usados com máscara (para crianças)
ou através de bocal.
Figuras 6
: ID em spray acoplado a espaçador no formato de pêra. Figura
7
:
ID
em
spray acoplado a espaçador no formato cilíndrico.
Fonte: Rizzo, J.A. Cortesia.
A permanência das partículas na câmara do espaçador permite a
evaporação do propelente, reduzindo seu tamanho, a velocidade e a agitação
das partículas e o fluxo de ar inicialmente turbulento, transforma-se em
laminar, fazendo com que o paciente receba uma fração bem maior de
partículas respiráveis, diminuindo a quantidade de droga que seria depositada
na boca e absorvida sistemicamente.
35
Entretanto, apesar dessas vantagens, o custo desses espaçadores
produzidos comercialmente limita o seu uso, sobretudo nos países pobres.
Como alternativa tem sido sugerido o uso de espaçadores artesanais.
9,29
Uma grande variedade destes dispositivos tem sido desenvolvida a
partir de materiais como garrafas plásticas para refrigerantes ou para água
mineral, copos de polietileno, frascos de soros vazios e até mesmo de
papel.
9,20,29
Vale ressaltar que, com exceção do espaçador confeccionado com
garrafas de água mineral de 500ml, não há evidências na literatura científica
que comprovem a eficácia dos demais espaçadores artesanais.
Em estudo realizado na África do Sul, Zar e Cols. compararam a
resposta ao BD administrado via ID com espaçador comercial e com o
espaçador artesanal (confeccionado a partir de garrafas plásticas de água
mineral de 500 ml), em 400 crianças em crise aguda de asma. O quadro
clínico e a oximetria de pulso mostraram que o efeito da medicação foi
similar em ambos os grupos
34
.
Duarte e Camargos mostraram que a eficácia do salbutamol
administrado a crianças em crise aguda de asma através de ID-spray com
espaçador artesanal foi superior à da mesma droga administrada por
nebulizador.
11
Uma revisão publicada em 2008 analisou seis estudos clínicos
randomizados com o objetivo de avaliar a broncodilatação obtida no uso do ID
em spray com espaçador artesanal, comparando-a ao espaçador comercial em
um total de 658 pacientes em crise aguda de asma. Resultados como
frequência de admissão hospitalar, mudanças na saturação de oxigênio, no
quadro clínico e na função pulmonar foram avaliados. Em nenhum dos estudos
houve diferenças significativas entre os grupos que utilizaram o ID com
espaçador comercial e os que o fizeram com espaçador artesanal.
9
Foi avaliado o uso do ID de corticóide (beclometasona) acoplado a
espaçador artesanal confeccionado com garrafa de água mineral de 500ml
(figura 8) após treinamento sistemático em pacientes asmáticos a quem a
medicação havia sido prescrita pelo médico assistente para prevenção e
tratamento da asma. Cento e trinta e sete pacientes foram treinados através
de um vídeo de cerca de três minutos de duração e avaliados em dois
momentos: o primeiro imediatamente ao término do vídeo e o segundo após
um intervalo de 30 dias.
Entre os principais resultados verificamos que todos os pacientes foram
capazes de usar corretamente o conjunto ID/espaçador após o treinamento –
mesmo que para alguns deles tenha sido necessário repetir o vídeo até três
vezes – entretanto, na reavaliação realizada aos 30 dias, 46% dos participantes
do estudo cometeram erros considerados críticos no uso deste tipo de
dispositivo e, já que esta é uma das principais causas de falha no controle da
asma, os resultados mostram a necessidade de que a equipe de saúde
verifique sistematicamente o uso dos IDs, mesmo com espaçador.
Figura 8: Uso do ID spray acoplado ao espaçador artesanal.
Fonte: Santos, M.C.L
Uso dos Inaladores Dosimetrados
O aprendizado do uso da medicação está relacionado com o grau de
compreensão do paciente e o tempo que o profissional dispõe para ensinar-lhe
a técnica correta. A equipe multiprofissional de saúde, especialmente o
enfermeiro, deve estar habilitada a treinar esses pacientes e otimizar o
aproveitamento da visita à unidade de saúde, colaborando com o médico no
sucesso do tratamento.
10,36
Um estudo brasileiro de 2008 mostrou que o conhecimento a respeito
do uso dos IDs entre os profissionais de saúde é bastante precário,
principalmente entre os enfermeiros e auxiliares de enfermagem; e esse baixo
conhecimento acaba por limitar o número de prescrições médicas desse
dispositivo quando comparado ao uso dos nebulizadores
36
.
As diretrizes internacionais e nacionais
28-29
recomendam que ao se
utilizar os IDs sejam seguidos os seguintes passos:
1. Remover a tampa do dispositivo.
2. Agitar.
3. Posicionar o ID voltado para cima no orifício correspondente do
espaçador.
4. Posicionar o espaçador na boca com os lábios fechados em volta
do bocal.
5. Expirar normalmente até esvaziar os pulmões.
6. Ativar o ID e inspirar pela boca simultaneamente.
7. Fazer pausa pós-inspiratória por no mínimo 10 segundos e
expirar lentamente após.
8. Aguardar de 15 – 30 minutos para repetir a aplicação se
necessário.
Uma informação de cunho prático refere-se à confecção do espaçador
artesanal. É importante que o ID fique bem ajustado ao orifício aberto no
fundo da garrafa. Para tanto, é melhor usar um objeto pontiagudo (prego ou
chave de fenda) aquecido no fogão para abrir o orifício, o que não se obtém
quando se corta com tesoura ou faca devido à dureza desta parte da garrafa
plástica.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os inaladores dosimetrados em spray, comumente chamados de
bombinhas, ocupam lugar de destaque na prática clínica, sendo a sua
eficácia comparável ou melhor que àquela do nebulizador, sobretudo quando
utilizados acoplado a um espaçador, seja ele convencional ou artesanal. O
uso das bombinhas apresenta vantagens como custo e facilidade de
transporte, porém a necessidade de sincronização entre o movimento de
disparo do dispositivo e a inspiração pelo paciente representa a principal
desvantagem deste tipo de inalador e, muitos pacientes que se
beneficiariam do uso dessa associação, não o fazem porque não são
ensinados a utilizá-los corretamente. É fundamental que o profissional de
saúde compreenda a necessidade do uso correto dos IDs para o sucesso do
tratamento da asma e seu importante papel educativo. Os pacientes devem
ser orientados a usar os espaçadores valvulados ou artesanais e na confecção
destes últimos. A técnica de uso deve sempre, a cada visita, ser reavaliada,
uma vez que dela depende muito o sucesso do tratamento e frequentemente
os pacientes adquirem hábitos de uso inadequados.
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COM ESPAÇADOR ARTESANAL TRINTA DIAS APÓS ORIENTAÇÃO
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RETAINING OF LEARNING OF METERED DOSE INHALER WITH HOMEMADE SPACER
USE THIRTY DAYS AFTER SYSTEMATIC ORIENTATION
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da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife- Pernambuco- Brasil.
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Clínicas. Programa de Pós graduação em Ciências da Saúde (UFPE)
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das Clínicas. Programa de Pós graduação em Ciências da Saúde (UFPE).
4- Almerinda Rego Silva. Centro de Pesquisas em Alergia e Imunologia Clínica. Hospital das
Clínicas (UFPE).
5 – Patrícia Rejane Ribeiro Bispo. Programa de Pós graduação em Saúde da Criança e do
Adolescente (UFPE).
6- José Ângelo Rizzo. Centro de Pesquisas em Alergia e Imunologia Clínica. Hospital das
Clínicas. Programa de Pós graduação em Ciências da Saúde (UFPE).
Autor para correspondência : José Ângelo Rizzo. Estrada de Apipucos
235/1901. CEP 52071-000. Recife – PE. Brasil.
Email: [email protected].br
___________________________________________________
Artigo no formato da Revista THÓRAX a ser submetido ao Conselho Editorial.
RESUMO
Introdução: Os inaladores dosimetrados em spray (IDs) são dispositivos
largamente empregados no tratamento da asma, entretanto muitos pacientes
não conseguem usá-los corretamente. O emprego dos espaçadores valvulados
reduz significativamente os erros, mas impõem um custo adicional. IDs
acoplados a espaçadores artesanais não valvulados (EANV) tem se mostrado
eficazes no tratamento da asma aguda.
Objetivo: Avaliar a eficácia de uma sessão sistemática de treinamento no
aprendizado de pacientes asmáticos em utilizar IDs associados aos EANV
confeccionados com garrafas plásticas de água mineral de 500ml.
Métodos: Realizou-se estudo de intervenção, tipo antes e depois, para avaliar
a técnica de uso da associação IDs/EANV em 137 asmáticos atendidos em
clínica especializada do SUS, 30 dias após o treinamento sistematizado.
Resultados: Antes de receber orientação 99% dos pacientes cometeu algum
erro ao utilizar o ID. Todos foram capazes de aprender a usar corretamente o
ID acoplado ao EANV imediatamente após o treinamento. Trinta dias depois,
49 pacientes (36%) continuavam usando corretamente, 25 (18%) cometeram
erros considerados não críticos e 63 deles (46%) erros críticos.
Conclusões: O treinamento com os EANV contribuiu para o uso correto dos
IDs, porém muitos pacientes ainda utilizavam a associação de forma errada,
mesmo tendo usado corretamente após sessão educativa, 30 dias antes. Os
resultados mostram que este aprendizado se perde em tempo relativamente
curto e sugerem a necessidade de revisão da técnica a cada consulta.
Palavras- chave: Asma, inaladores dosimetrados, espaçadores, educação.
ABSTRACT
Introduction: metered-dose inhalers (MDI) are widely used for steroid and
bronchodilators delivery to the airways in asthma treatment. Many patients are
not able to use them correctly. Spacer devices significantly overcome this
problem but impose an additional cost to treatment. MDIs used with home-
made non-valved spacers (NVS) showed the same efficacy as commercial
spacers in acute asthma treatment.
Aim: to assess the effect of a training educational intervention on inhalation
technique of asthmatic patients in the use of steroid MDIs in association with
NVS prescribed for asthma control, in an outpatient public health facility.
Method: this was a “before and after” intervention study that checked the ability
of 137 asthmatics to use the MDI/NVS association 30 days after one
educational session. NVS were made with 500ml plastic mineral water bottles.
Results: Before education 99% of the patients incorrectly used the MDIs alone.
All showed to use properly the MDI/NVS association immediately after the
educational session. Thirty days later, 49 patients (36%) kept using correctly the
association, 25 (18%) made non-critical errors and 63 (46%) critical errors.
Conclusion: NVS contributed significantly to the correct use of MDIs, but a
large proportion of patients did not keep the learned skills 30 days after the
educational session. Our results show that this ability is lost in short time by
many patients and inhalation technique must be checked in every patient visit.
Keywords: Asthma, Metered-dose inhaler, spacer, education.
INTRODUÇÃO
Corticóides e broncodilatadores representam as principais classes de
drogas utilizadas no manejo da asma, tanto para tratar os sintomas agudos
quanto no controle da doença e prevenção dos sintomas.
[1-2]
Os inaladores dosimetrados em spray (IDs) são os dispositivos mais
empregados para a administração destes medicamentos por via inalatória por
serem leves, seguros, de fácil transporte e limpeza, necessitar de manobras
inspiratórias de baixo fluxo, além de terem custo menor quando comparados a
outros dispositivos.
[3]
Entretanto, a necessidade da sincronização entre o
movimento de disparo do dispositivo e a inspiração, bem como a deposição de
boa parte da droga na orofaringe, compromete a distribuição pulmonar dos
medicamentos e seu potencial efeito clínico.
[4- 6]
Os espaçadores valvulados (EV) foram desenvolvidos para serem
acoplados aos IDs com os objetivos de minimizar a necessidade desta
sincronização e de reter as partículas maiores, sem efeito terapêutico. Facilitam
bastante o uso dos IDs e sua eficácia é comprovada, tanto no tratamento das
crises de asma como no tratamento preventivo a longo prazo.
[7]
Diversos
trabalhos mostraram que a maioria dos pacientes é capaz de usar de forma
correta e consistente os IDs acoplados a estes dispositivos.
[7-10]
Apesar das vantagens, o custo dos EVs produzidos comercialmente
pode limitar o seu uso nos países de baixa renda, onde o conceito de adequar
o dispositivo ao paciente, por questões econômicas, não é aplicável.
[11]
Como
alternativa, tem sido sugerido o uso de espaçadores artesanais não valvulados
(EANV)
[6,11-12]
confeccionados a partir de diversos materiais, como garrafas
plásticas para refrigerantes ou para água mineral, copos de polietileno, sacos
plásticos, frascos de soros vazios e até mesmo de papel.
[6, 11, 13]
No tratamento da crise aguda de asma, estudos duplo-cego,
randomizados, mostram que a eficácia das drogas broncodilatadoras
administradas com IDs acoplados a espaçadores artesanais feitos com
garrafas plásticas de 500ml é comparável àquela obtida empregando-se
espaçadores comerciais ou nebulizadores.
[6,13]
Não foram identificados estudos na literatura internacional que tenham
avaliado a técnica de uso dos IDs associados a espaçadores artesanais no
tratamento de longo prazo da asma. Este estudo tem o objetivo de avaliar a
eficácia de uma sessão sistemática de treinamento no aprendizado de
pacientes asmáticos em utilizar IDs associados aos EANV confeccionados com
garrafas plásticas de água mineral de 500ml .
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de intervenção, do tipo antes e depois, cuja
população foi composta de pacientes que espontaneamente procuraram
atendimento médico durante o período de coleta dos dados na Central de
Alergologia, unidade de referência no tratamento da asma de adultos e
crianças vinculada à Prefeitura Municipal de Recife – Pernambuco (Brasil).
Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética institucional do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco.
Foram incluídos no estudo pacientes com idades entre 12 e 60 anos,
com diagnóstico de asma persistente (leve, moderada ou grave) segundo
definição da Global Initiative for Asthma (GINA)
[1]
a quem foi prescrito pelo
médico assistente corticóide inalado por IDs para uso diário, como tratamento
de controle. Foram excluídos os que apresentavam algum tipo de
incapacidade, seja ela motora ou mental.
De forma sequencial, aqueles pacientes que preencheram os critérios de
inclusão e aceitaram participar da pesquisa assinando o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), foram orientados na técnica de uso
do IDs com espaçador artesanal. Para aqueles pacientes com idade menor
que 18 anos o TCLE foi assinado pelos pais ou responsáveis. Todos os
pacientes já traziam consigo os IDs fornecidos pela instituição. Neste momento
inicial eram perguntados se, em sua opinião, usavam corretamente o
dispositivo e em seguida eram solicitados a fazer uma demonstração de uso.
Também foi perguntado se haviam recebido alguma instrução do médico
assistente ou de outros profissionais de saúde para o uso dos IDs.
Seguindo a recomendação de Zar e Cols
[14]
os espaçadores foram
confeccionados utilizando um gabarito de ferro que aquecido ao fogo servia de
molde para produzir os orifícios em garrafas para água mineral de 500ml, onde
os IDs deveriam ser encaixados de forma a haver a menor folga possível.
Para o treinamento dos pacientes foi utilizado um filme produzido pela
própria autora no qual era demonstrada a técnica adaptada para o uso dos IDs
com espaçador artesanal. Imediatamente após assistir ao filme, os pacientes
foram avaliados usando o conjunto IDs/EANV. Se algum erro era cometido, os
pacientes podiam assistir ao vídeo por mais duas vezes em intervalos de
quinze minutos, sendo reavaliados a cada vez que assistia ao vídeo. As etapas
de instrução adaptadas
[1-2]
para o uso correto do ID com espaçador estão
descritas no quadro 1.
Quadro 1- Passos para o uso de inalador dosimetrado em spray com espaçador
artesanal e sua classificação como crítica (C) ou não crítica (NC) para a inalação
da droga
1 – Remover a tampa (C).
2 - Agitar o IDs (NC).
3 - Posicionar o IDs voltado para cima no orifício correspondente do espaçador (C).
4 - Posicionar o espaçador na boca com os lábios fechados em volta do bocal (C)
5 - Expirar normalmente (NC).
6 - Ativar o IDs e inspirar pela boca simultaneamente (C).
7 - Fazer pausa pós-inspiratória por 10 segundos e expirar lentamente (NC).
8 – Aguardar 15-30 segundos para repetir aplicação (NC).
Àquele participante que não conseguiu realizar a técnica corretamente,
mesmo após assistir ao vídeo por três vezes, foi dada uma explicação
individualizada por até quinze minutos. O espaçador artesanal utilizado no
treinamento foi entregue ao paciente no final da apresentação do filme.
Foram categorizados como erros críticos aqueles passos cuja realização
incorreta inviabilizava totalmente a inalação da medicação e erros não críticos
aqueles que comprometiam, mas não impediam totalmente a chegada da
droga nas vias aéreas,
[8]
conforme mostra classificação do quadro 1.
Trinta dias após o treinamento os pacientes foram submetidos a uma
nova avaliação (segunda visita) demonstrando ao mesmo examinador como
faziam o uso do IDs com o espaçador. Para avaliar a facilidade com que os
pacientes que usaram incorretamente o dispositivo na visita dois eram capazes
de recuperar a forma correta de uso, após a avaliação inicial, recebiam o
mesmo tipo de treinamento da visita 1. Foi computado o número de vezes que
estes pacientes assistiam novamente ao filme ou se necessitavam de
orientação individualizada para serem capazes de usar corretamente de novo a
associação IDs/EANV.
Variáveis que poderiam influenciar na capacidade de usar os IDs
também foram coletadas para avaliar sua associação com os erros cometidos.
Foram elas: sexo (masculino e feminino), idade (>12 <18; > 18 <40; > 40 anos);
uso prévio do dispositivo (sim e não), tempo de uso do IDs (< 3 meses e > 3
meses) e escolaridade (< 4 anos de escola e > 4 anos).
Análise estatística e cálculo amostral
Para a comparação entre a proporção de pacientes que faziam uso
correto ou não do ID spray e as variáveis independentes de idade, sexo,
escolaridade, uso prévio de ID e tempo de uso do ID, foi empregado o teste do
Qui-quadrado de Pearson ou o Exato de Fisher.
Tomando por base o trabalho de Melani e Cols
[8]
que avaliou a técnica
de 1056 pacientes que faziam uso de inalador dosimetrado e demonstrou que
24% não foram capazes de utilizá-los corretamente, verificamos serem
necessários 97 pacientes para detectar uma diferença de 20% na proporção de
indivíduos que seriam capazes de usar corretamente o espaçador ao fim do
estudo. O erro alfa e beta admitidos foram de 5% e 20% respectivamente.
RESULTADOS
Foram avaliados 172 pacientes portadores de asma persistente para os
quais havia sido prescrito corticóide inalado como tratamento da asma pelo
médico assistente. Destes, doze declinaram em participar por dificuldades em
retornar após 30 dias e 23 não compareceram à visita de reavaliação aos 30
dias e foram excluídos das análises. A amostra resultou em 137 pacientes. O
fluxograma da pesquisa está na figura 1 e os dados gerais dos pacientes são
exibidos na tabela 1. Noventa e seis por cento apresentavam renda familiar de
até dois salários mínimos mensais (cerca de 520 dólares americanos) à época
da pesquisa.
Na visita 1, antes de receber qualquer tipo de orientação, foi solicitado
aos pacientes que fizessem uso de seu dispositivo da maneira usual. Todos
cometeram algum tipo de erro, dos quais 88% eram considerados críticos.
Sessenta e oito (49%) relataram não ter tido qualquer instrução no uso dos IDs.
Imediatamente após receberem orientação, assistindo ao filme, 51
pacientes (37%) não cometeram nenhum tipo de erro; 46 (34%) necessitaram
assistir ao vídeo duas vezes e 30 (22%) só conseguiram realizar a técnica
quando assistiram ao vídeo três vezes. Dez pacientes (7%) não acertaram
todos os passos da técnica após três sessões de vídeo e receberam instrução
oral individualizada. Neste momento da pesquisa, todos conseguiram usar o
IDs/espaçador corretamente.
Na visita 2 (30 dias após o treinamento), 49 pacientes (36%) usaram
corretamente o ID/EANV. Vinte e cinco (18%) cometeram erros considerados
não críticos e 63 (46%) erros críticos (gráfico 1).
A tabela 2 mostra a distribuição de erros por passo na visita de
avaliação, 30 dias após a instrução. O erro mais frequente foi não expirar
normalmente antes de ativar o dispositivo inalatório. A maioria dos pacientes
cometeu mais de um tipo de erro: 23 (26%) cometeram apenas um erro, 26
(30%) dois erros e 39 (44%) mais de dois erros.
Não houve associação estatisticamente significante entre o uso correto
ou não do conjunto IDs/EANV e as variáveis sexo, idade, escolaridade e tempo
de uso do IDs.
O gráfico 2 compara o número de treinamentos necessários para que os
pacientes conseguissem utilizar o IDs/espaçador corretamente na visita 1 com
os da visita 2. Para os pacientes que necessitaram novo treinamento na visita
2, o aprendizado foi mais rápido que na primeira visita (p < 0,01).
DISCUSSÃO
Este é o primeiro estudo que avaliou a eficácia de uma sessão
sistemática de treinamento no aprendizado de pacientes asmáticos que
utilizam IDs associados aos EANV confeccionados com garrafas plásticas de
água mineral de 500ml, no tratamento preventivo de controle da asma
persistente .
Os resultados mostraram que 30 dias após uma única sessão de
treinamento padronizado, dos 137 pacientes 49 usavam corretamente os IDs
acoplados aos espaçadores artesanais. Entretanto, a maioria cometia erros
que comprometiam parcialmente (25/137) ou totalmente (63/136) a entrada da
medicação nas vias aéreas.
Em um estudo realizado na Itália com pacientes asmáticos adultos
atendidos em Centros Especializados que faziam uso de inalador dosimetrado
associado a espaçador valvulado (EV), foi verificado que apenas 3% deles
cometiam erros críticos e 45% erros não críticos. Esta combinação de
dispositivos mostrou um número de erros muito menor do que o uso de IDs
isoladamente ou mesmo que os inaladores de pó. A idade, o nível educacional
e a falta de instrução no uso da medicação estavam correlacionados com o uso
inadequado dos inaladores fato este que não pôde ser demonstrado neste
estudo.
[8]
Em crianças com idade média de cinco anos, foi verificado que as
etapas essenciais no uso do conjunto IDs/EV eram executadas por 67% delas,
e que este percentual tornava-se bem maior (93%) quando as instruções eram
repetidas e o uso verificado.
[9]
A utilização de espaçadores valvulados associado a instruções
adequadas de uso são considerados fatores determinantes para o uso correto
dos inaladores dosimetrados em spray.
[7]
De fato, as observações desta
pesquisa constataram a maior facilidade dos pacientes em reaprender a usar
corretamente o conjunto IDs/EANV na segunda visita, quando apenas 27%
deles necessitaram mais de um treinamento comparado aos 63% na primeira
(p<0,01).
Entre os trabalhos que avaliaram a técnica de uso dos IDs com ou sem
espaçadores, os principais erros encontrados foram semelhantes àqueles
observados nesta pesquisa.
[3, 8,15-16]
A técnica correta de uso dos IDs está diretamente relacionada com a
quantidade de aerossol que consegue atingir as vias aéreas inferiores e,
consequentemente, à efetividade do tratamento da asma e DPOC.
[3-5,15]
Além
da capacidade cognitiva dos pacientes, o tempo que o profissional de saúde
dispensa para ensinar-lhe também é um importante determinante no uso
adequado destes dispositivos.
[17-18]
Neste estudo, idade, tempo de uso dos sprays, o grau de escolaridade
ou o sexo não tiveram influência na capacidade de aprendizado da técnica
inalatória. Em alguns estudos, pacientes mais idosos apresentaram maior
dificuldade para utilizar os IDs, relacionada a problemas típicos da faixa etária,
tais como artrite, artrose e dificuldade de coordenação motora e/ou visual.
[18-20]
A maioria dos pacientes acredita usar corretamente os IDs. Um estudo
realizado com 120 pacientes, sendo 60 asmáticos e 60 portadores de DPOC,
avaliou a discrepância entre a compreensão do pacientes sobre a técnica
correta de uso do ID em spray com o seu conhecimento prático real. Noventa
e oito por cento dos pacientes afirmaram conhecer a técnica adequada, porém
94,2% cometeram pelo menos um erro na utilização do seu dispositivo.
[17]
Entre
os pacientes do presente estudo, todos relataram que usavam corretamente
seu IDs, embora 99% deles tenham cometido algum tipo de erro ao demonstrar
sua técnica, antes de receberem a instrução para o uso do IDs com o EANV.
O domínio da técnica de uso dos dispositivos inalatórios é insatisfatório
até mesmo entre os profissionais de saúde. Muchão e cols.
[21]
mostraram que o
conhecimento teórico-prático dos médicos residentes e fisioterapeutas foi
relativamente maior comparado com o dos médicos assistentes, enfermeiros e
auxiliares de enfermagem, porém ainda insuficiente.
A pouca familiaridade dos profissionais de saúde com o uso dos IDs,
acoplados ou não aos espaçadores, resulta em menos prescrições deste tipo
de dispositivos quando comparados ao tratamento com o nebulizador e
pacientes que se beneficiariam com este tipo de terapêutica acabam por serem
prejudicados.
[18,21]
A orientação inadequada ou mesmo sua ausência, associada a uma má
execução da técnica inalatória são uma das principais causas do controle
insatisfatório da asma em todo o mundo, o que torna necessária a educação do
paciente de forma continuada, bem como a checagem constante da sua
técnica.
[3,9,17-18,21-22]
Pouco mais da metade (52%) dos pacientes deste estudo
relatou não ter recebido orientação prévia no uso dos IDs.
Uma deficiência deste trabalho é que não foi incluído um grupo de
pacientes treinados apenas no uso dos IDs, sem espaçadores, não permitindo
uma comparação. Entretanto, já está bastante documentada na literatura a
eficiência dos espaçadores como auxiliares na administração dos IDs.
[3,6]
É importante ressaltar que, além de eficazes auxiliares na administração
de broncodilatadores na asma aguda, os EANV determinaram também maior
deposição pulmonar da medicação inalada quando comparados aos
espaçadores comerciais.
[23]
Em conclusão, os dados mostram que na prática diária os espaçadores
artesanais não valvulados, confeccionados com garrafas de água mineral de
500ml, são importantes auxiliares no uso correto dos inaladores dosimetrados.
Entretanto, mesmo com esta ajuda, um número bastante significativo de
pacientes persiste cometendo erros tornando imprescindível a verificação do
uso e o processo educativo, que devem ser realizados a cada visita, para que
tenhamos maiores chances de obter sucesso no controle da asma. Trabalhos
futuros deverão ser realizados para avaliar a influência dos EANV no controle
dos sintomas da asma persistente.
GRÁFICOS, TABELAS E FIGURAS
Figura 1. Fluxograma do estudo
Dia 1 : Avaliação
inicial
Excluídos : n=12
(Moram
Dia1: Treinamento
Treinamento individualizado
Filme 3 vezes n=30
Filme 2 vezes n=46
Filme 1 vez n=51
Dia 30: Avaliados
Treinamento Individualizado n=
Filme 3 vezes n= 8
Filme 2 veze
s
Filme 1 vez n=51
Usa correto n= 49
Excluídos da análise n=23
(Não retornaram para a visita
Tabela 1: Distribuição da amostra segundo variáveis
sócio-demográficas.
Variáveis N %
Sexo Masculino 16 12%
Feminino 121 88%
12 - 18 anos 11 8%
Idade 19 - 40 anos 67 49%
> 40 anos 59 43%
Escolaridade < 4anos 33 24%
> 4 anos 104 76%
Uso prévio do ID Sim 133 97%
Não 4 3%
Tempo de uso do ID
< 3 meses
> 3 meses
19
118
14%
86%
Base: 137 pacientes.
* Apenas dois pacientes declararam-se analfabetos.
Tabela 2: Distribuição da amostra por erros cometidos classificados por
passos, em número
absoluto e proporcional do total de erros cometidos na visita 2*
Passos n %
Não cometeram erros 49 36
P1- Não remover a tampa (C) 4 3
P2- Agitar o ID (NC) 26 19
P3- Posicionar o ID voltado para cima no
orifício correspondente do espaçador (C)
5 4
P4- Posicionar o espaçador na boca com os
lábios fechados em volta do bocal (C)
31 23
P5- Expirar normalmente (NC) 60 44
P6- Ativar o ID e inspirar pela boca
simultaneamente (C)
42 31
P7- Fazer pausa pós inspiratória por 10
segundos e, após expirar lentamente (NC)
42 31
P8- Aguardar 15-30 segundos para repetir a
aplicação (NC )
8 6
* 88 pacientes cometeram algum tipo de erro na visita 2
** C = erro crítico. NC = erro não crítico. Vários pacientes
cometeram mais de um erro.
GRÁFICO 1: Distribuição da amostra em proporção de acertos, erros
críticos e não críticos na visita 2. *Números absolutos.
7%
(10)
22%
(30)
34%
(46)
0%
(0)
37%
(51)
36%
(49)
37%
(51)
20%
(28)
6%
(8)
1%
(1)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Nenhuma vez Uma vez Duas vezes Três vezes Três vezes
com ajuda
oral
1ª visita
2ª visita
GRÁFICO 2: Comparação da amostra em relação ao número de sessões
de orientação necessárias para uso correto do conjunto ID/ENV nas duas
visitas. Base: 137 pacientes. p<0,01 (Teste Qui-Quadrado) considerando-se
apenas os que necessitaram de novo treinamento na visita 2.
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498.
Apesar do artigo ter sido confeccionado com base nas normas da Revista THÓRAX, optou-
se por colocar as figuras, gráficos e tabelas separadas somente no momento do envio do
artigo para o periódico.
APÊNDICES
APÊNDICE 1 - QUESTIONÁRIO PARA COLETA DOS DADOS
1) Nome: .......................................................................................................
...................................................................................................................
2) Endereço:...................................................................................................
..................................................................................................................
3) Idade: ( ) 12 a 18 anos ( ) 19 a 40 anos ( ) > 40 anos
4) Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
5) Estado civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Viúvo
6) Escolaridade: ( ) < 4 anos ( ) > 4 anos
7) Ocupação: ......................................
8) Renda familiar: ( ) < 1 salário mínimo ( ) 1-2 salários mínimos
( ) > 2 salários mínimos
9) Diagnóstico médico: ( ) Asma intermitente ( ) Asma Persistente leve
( ) Asma Persistente moderada ( ) Asma Persistente grave
10) Uso prévio do ID: ( ) Sim ( ) Não
11) Se sim, por quanto tempo: ( ) < 3 meses ( ) > 3 meses
12) Técnica de uso do dispositivo inalatório:
( ) Não remover a tampa ( Erro crítico)
( ) Não agitar o ID (Erro não crítico)
( ) Não posicionar o ID voltado para cima no orifício correspondente do
espaçador (Erro crítico)
( ) Não posicionar o espaçador na boca com os lábios fechados em volta do
bocal (Erro crítico)
( ) Não expirar normalmente (Erro não crítico)
( ) Não ativar o ID e inspirar pela boca simultaneamente (Erro crítico)
( ) Não fazer pausa pós-inspiratória por 10 segundo e, após, expirar lentamente
(Erro não crítico)
( ) Não aguardar 15-30 segundos e repetir aplicação, caso seja necessário (Erro
crítico)
13) Número de vezes necessárias para que o paciente realizasse a técnica correta: (
) 1 ( ) 2 ( ) 3
APÊNDICE 2: QUESTIONÁRIO PARA VISITAS SUBSEQUENTES
1) Nome: ____________________________________________________
2) Data:________________ 3)Número da visita: ___________
4) Técnica de uso do dispositivo inalatório:
( ) Não remover a tampa (Erro crítico)
( ) Não agitar o ID (Erro não crítico)
( ) Não posicionar o ID voltado para cima no orifício correspondente do
espaçador (Erro crítico)
( ) Não posicionar o espaçador na boca com os lábios fechados em volta do
bocal (Erro crítico)
( ) Não expirar normalmente (Erro não crítico)
( ) Não ativar o ID e inspirar pela boca simultaneamente (Erro crítico)
( ) Não fazer pausa pós-inspiratória por 10 segundo e, após, expirar lentamente
(Erro não crítico)
( ) Não aguardar 15-30 segundos e repetir aplicação, caso seja necessário (Erro
crítico)
5) Número de vezes necessárias para que o paciente realizasse a técnica correta: ( )
1 ( ) 2 ( ) 3
APÊNDICE 3: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TEMPO DE RETENÇÃO DO APRENDIZADO DO USO DO INALADOR
DOSIMETRADO EM PACIENTES COM ASMA APÓS ORIENTAÇÃO
SISTEMÀTICA
Responsável pelo projeto: Maria da Conceição Luna dos Santos
Orientador: Prof. Dr. José Ângelo Rizzo
Endereço: Av. Prof. Moraes Rêgo, 1235 Cidade Universitária, Recife- PE. Cep: 50670-
901. Fone: 2126- 3918 ; 86331521
O objetivo deste estudo é saber se pacientes asmáticos são capazes de usar a bombinha
prescrita pelo médico de forma correta e por quanto tempo. Os dados serão coletados a
partir da aplicação de um questionário e você deverá demonstrar a técnica à
pesquisadora. Será apresentado um filme cujo conteúdo é a instrução para a realização
da técnica correta de uso do inalador dosimetrado com espaçador artesanal fornecido
pela pesquisadora. Após assistir a este filme, você deverá demonstrar como usa o
dispositivo e, também deverá comparecer a esta Unidade de Saúde para outras
avaliações com intervalos de 15, 45, 75 e 105 dias. Sua participação é voluntária e você
pode se retirar do estudo a qualquer momento, caso deseje. Você será beneficiado pois
terá oportunidade de ser treinado para o uso correto da medicação prescrita pelo seu
médico. As informações obtidas através deste estudo têm caráter sigiloso e será
respeitada a sua privacidade. O estudo será divulgado em eventos e publicações
científicas. Este trabalho se classifica como sendo de risco mínimo, uma vez que você
poderá se sentir constrangido ao ser avaliado pela pesquisadora entretanto trará
benefícios tanto para os pacientes quanto para a equipe de saúde que lida com pacientes
asmáticos.
Recife, ____ de _________ de 2009.
Não está previsto nenhum pagamento pela sua participação nesta pesquisa.
Eu li e compreendi as informações acima descritas e concordo livremente em participar
do estudo.
Paciente participante Pessoa que obteve o TCLE
________________________ ___________________________
Nome Nome
________________________ ___________________________
Assinatura Assinatura
________________________ ___________________________
Testemunha 1 Testemunha 2
APÊNDICE 4: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 2
TEMPO DE RETENÇÃO DO APRENDIZADO DO USO DO INALADOR
DOSIMETRADO EM PACIENTES COM ASMA APÓS ORIENTAÇÃO
SISTEMÀTICA
Responsável pelo projeto: Maria da Conceição Luna dos Santos
Orientador: Prof. Dr. José Ângelo Rizzo
Endereço: Av. Prof. Moraes Rêgo, 1235 Cidade Universitária, Recife- PE. Cep: 50670-
901. Fone: 2126- 3918 ; 86331521
Seu filho (a) (ou adolescente sob sua guarda legal) tem asma e foi prescrito pelo médico
assistente dele (a) a bombinha com espaçador. Você está sendo convidado a participar e
permitir que o seu filho participe dessa pesquisa para saber se pacientes asmáticos são
capazes de usar a bombinha prescrita pelo médico de forma correta e por quanto tempo.
Os dados serão coletados a partir da aplicação de um questionário e seu filho deverá
demonstrar a técnica à pesquisadora. Será apresentado um filme cujo conteúdo é a
instrução para a realização da técnica correta de uso do inalador dosimetrado com
espaçador artesanal fornecido pela pesquisadora. Após assistir a este filme, ele deverá
demonstrar como usa a bombinha e, também deverá comparecer a esta Unidade de
Saúde para outras avaliações com intervalos de 15, 45, 75 e 105 dias. Sua participação e
do seu filho é voluntária e vocês podem se retirar do estudo a qualquer momento, caso
desejem. A pesquisa não trará nenhum prejuízo para vocês e lhes beneficiarão pois
vocês terão oportunidade de serem treinados para o uso correto da medicação prescrita
pelo médico. As informações obtidas através deste estudo têm caráter sigiloso e será
respeitada privacidade do seu filho. O estudo será divulgado em eventos e publicações
científicas. Este trabalho se classifica como sendo de risco mínimo, uma vez que seu
filho poderá se sentir constrangido ao ser avaliado pela pesquisadora, entretanto, trará
benefícios tanto para ele quanto para a equipe de saúde que lida com pacientes
asmáticos.
Recife, ____ de _________ de 2009.
Não está previsto nenhum pagamento pela sua participação nesta pesquisa.
Eu li e compreendi as informações acima descritas e concordo livremente em participar
do estudo.
Nome do adolescente participante Pessoa que obteve o TCLE
___________________________ ___________________________
Nome Nome
___________________________ ___________________________
Assinatura do pai ou responsável Assinatura
___________________________ ___________________________
Testemunha 1 Testemunha 2
ANEXOS
ANEXO 1- NORMAS PARA SUBMISSÕES DE ARTIGOS DA REUOL
Diretrizes para Autores
A Revista de Enfermagem UFPE On Line [REUOL] foi fundada em
dezembro de 2006, sem fins lucrativos, é editada pelo Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem - Nível Mestrado, do Departamento
de Enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco [UFPE], com
periodicidade trimestral, compondo-se de um volume por ano com quatro
números. Está classificada no QUALIS/CAPES como B-3 [Psicologia], B-4
[Enfermagem] e B-5 [Odontologia].
Quando da submissão dos manuscritos, em METADADOS DA SUBMISSÃO
devem constar todos os autores que por ventura estejam mencionados como
<< autor >>. O encaminhamento do manuscrito, anexos e o preenchimento de
todos os dados, são de inteira responsabilidade do autor que está submetendo
o manuscrito e não do Editor.
Todos os manuscritos são previamente apreciados pelo Editor no que se refere
à adequação às Normas da REUOL de FORMATAÇÃO e ESTRUTURA e, se
considerados adequados, serão encaminhados para dois consultores Ad hoc,
de reconhecida competência na temática abordada. Em caso de desacordo,
será enviado para uma terceira avaliação. No caso da identificação de conflito
de interesse por parte dos consultores, será encaminhado para outro consultor.
Os manuscritos que NÃO cumprirem tais Normas, por INCOMPLETUDE ou
INADEQUAÇÃO, SERÃO SUMARIAMENTE DEVOLVIDOS antes mesmo de
serem submetidos à avaliação quanto ao mérito, à originalidade, pertinência,
qualidade acadêmica, conveniência de publicação e relevância para a
enfermagem e/ou áreas afins. Então, será solicitado LEITURA ATENTA ÀS
NORMAS EM:
http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/about/submissions#aut
horGuidelines para ajustes. Caso não seja atendida a solicitação em 3 (três)
dias, o mesmo será ARQUIVADO e se houver interesse ainda em publicá-lo,
deverá ser submetido novamente, que será iniciado novo processo de
julgamento por pares.
O processo de avaliação utiliza o sistema Double blind peer review,
preservando a identidade dos autores e consultores, com emprego de
formulário da Reuol. O prazo de devolução para os pareceres é, no máximo, 15
dias, quando for aceita a realização da avaliação pelos avaliadores. Caso
contrário, será enviado para outros consultores. Em persistindo a não
aceitação, dois membros do Conselho Editorial avaliarão o artigo.
Os pareceres dos avaliadores serão disponibilizados online para o autor
responsável pela submissão que terá o prazo de 7 (sete) dias para atender as
solicitações. Caso contrário, o manuscrito será ARQUIVADO após envio de
comunicado para todos os autores por entendermos que não houve interesse
em atender a solicitação para ajustes de acordo com as avaliações realizadas.
Porém, se houver interesse ainda em publicá-lo, o artigo deverá ser
submetido novamente, que será iniciado novo processo de julgamento
por pares.
Então, o formulário avaliado comporta três possibilidades:
1) Favorável (pontuação 10): o manuscrito é aceito para publicação sem
nenhuma alteração ou com pequenas alterações, as quais podem ser feitas
pela Editoria da Revista. O trabalho não necessitará retornar ao autor. As
pequenas alterações devem estar indicadas no parecer.
2) Favorável, desde que atendidas as reformulações indicadas neste
parecer e/ou anotadas no texto (pontuação de 5 a 9): a proposta de
publicação deve ser revista pelo autor. As recomendações devem ser
acompanhadas de sugestões detalhadas que orientem o autor sobre os
elementos a serem observados para melhorar a apresentação do trabalho.
3) Desfavorável (pontuação de 0 a 4): o manuscrito NÃO deve ser aceito para
publicação. Isto porque deve ser completamente reformulado de acordo com as
justificativas apresentadas no parecer.
Em quaisquer uns desses casos, o autor será comunicado. Os manuscritos
recusados podem ser submetidos novamente como nova submissão, iniciando
outro processo de julgamento por pares.
Provas: a prova tipográfica será enviada ao autor de correspondência por meio
de correio eletrônico em formato DOC e após PDF para aprovação final. O
autor dispõe de um prazo de 72 horas para correção e devolução do
manuscrito devidamente revisado, se necessário. Se não houver retorno da
prova em 72 horas, o Editor considerará como final a versão sem alterações, e
não serão permitidas maiores modificações. Apenas modificações, correções
de ortografia e verificação das ilustrações serão aceitas. Modificações extensas
implicarão na reapreciação pelos revisores e atraso na publicação do
manuscrito.
PREPARO DOS MANUSCRITOS
● QUANTO À REDAÇÃO ― os manuscritos devem ser redigidos de
maneira objetiva, mantendo linguagem adequada ao estudo, bem como
ressaltando a terminologia científica condizente. Recomenda-se que o(s)
autor(es) busque(m) assessoria linguística profissional (revisores e/ou
tradutores certificados nos idiomas português, inglês e espanhol) antes de
submeter(em) os manuscritos que possam conter incorreções e/ou
inadequações morfológicas, sintáticas, idiomáticas ou de estilo. Devem ainda
evitar o uso da primeira pessoa “meu estudo...”, ou da terceira pessoa do plural
“percebemos...”, pois em texto científico o discurso deve ser impessoal, sem
juízo de valor e na terceira pessoa do singular.
● QUANTO À AUTORIA ― o conceito de autoria está respaldado na
contribuição substancial de cada uma das pessoas listadas como autores, no
que se refere, sobretudo, à concepção e planejamento do projeto de pesquisa,
obtenção ou análise e interpretação dos dados, redação e revisão crítica.
● QUANTO À FORMATAÇÃO ― os manuscritos devem ser produzidos em
editor de texto word 7.0 (ou versão inferior) com:
a) 20 páginas (máximo), página de rosto, resumo, abstract, resumen (todos
com descritores), agradecimentos e referências (Estilo Vancouver), digitadas
em uma só face, em papel ofício (21,59 cm x 35,56 cm).
b) Fonte Trebuchet MS de 12-pontos, justificado, espaço 2,0 linha em todo o
texto.
c) Páginas numeradas no ângulo superior direito a partir da página de
identificação.
d) Margens laterais de 1,25 cm cada (ou 1 TAB).
e) Os resumos devem ser apresentados em português, inglês e espanhol, entre
150 e 200 palavras. Deve-se iniciar e sequenciar o texto com letra minúscula
após os seguintes termos:
Objetivo (iniciar com o verbo no infinitivo), Método (tipo de estudo, população,
amostra, critérios de seleção da amostra, o instrumento de coleta de dados, os
procedimentos para a coleta e análise dos dados, nome do Comitê de Ética em
Pesquisa e número de protocolo), Resultados (os principais), Conclusão
(responder ao objetivo), Descritores (em número de sete (7) extraídos do
DeCS/BIREME: URL: http://decs.bvs.br seguido do sinal de dois pontos ( :
) com iniciais em minúsculas e separados por ponto e vígula ( ; ).
Não usar os termos: Palavras-chave, Keywords e Palabras-llave. Usar:
Descritores, Descriptors e Descriptores, respectivamente.
Ressalta-se que os itens observados se adequarão à natureza do estudo
qualitativo, quando for pertinente.
f) Não deverá ser utilizada nenhum destaque no texto (sublinhado, negrito,
marcas d’água, aspas), exceto para títulos e subtítulos. Nos subtítulos NÃO
USAR numeração nem no final o sinal de : . O texto deve ser escrito abaixo
com recuo de 1 TAB.
g) Utilizar apenas itálico em palavras ou expressões que realmente necessitem
ser enfatizadas no texto.
h) Os títulos e subtítulos devem ser identificados por negrito e ser inciado com
letra maiúscula, as demais em minúsculas. Nos subtítulos não usar numeração
nem no final o sinal de : . O texto deve ser escrito abaixo com recuo de 1 TAB.
i) Não usar rodapé ou cabeçalhos.
j) As referências devem ser numeradas e normalizadas de acordo com o Estilo
Vancouver. Não usar o termo << BIBLIOGRÁFICAS >>
QUANTO À ESTRUTURA
a) Página de rosto ― títulos do manuscritos (português, inglês e
espanhol) centralizados e somente a primeira letra em maiúscula (salvo nomes
próprios. Não convém o uso de SIGLAS); na versão em que o manuscrito seja
em espanhol ou francês, deverá ser apresentado no idioma inglês.
Abaixo dos títulos (NÃO usar rodapé), texto justificado:
1) Nome completo do(s) autor(es), principal titulação, instituição a que
pertence(m) e e-mail. Para o autor responsável para troca de
correspondência, endereço completo, telefone e fax;
2) Tipo de auxílio e nome da agência financiadora, se convier;
3) Se elaborado a partir de tese, dissertação ou monografia: título, ano e
instituição onde foi apresentada. O nome do orientador deve ser incluído como
autor.
b) Resumos ― devem ser apresentados em português, inglês e
espanhol, entre 150 e 200 palavras. Deve ser adotado o estilo
narrativo, sequenciando os seguintes termos: Objetivo, Método, Resultados,
Conclusão, Descritores.
Descritores ― indicar 7 (sete) termos que identifiquem o tema, limitando-se
aos descritores recomendados nos Descritores em Ciências da Saúde [DeCS],
traduzido do Medical Subject of Health ― MeSH, e apresentado gratuitamente
pela BIREME na forma trilingue, na página URL: http://decs.bvs.br , seguido do
sinal de dois pontos ( : ) com iniciais em minúsculas e separados por ponto e
vígula ( ; ).
TESE e DISSERTAÇÃO ― Solicitar ao Editor envio de estrutura para
composição.
c) Texto ― os textos de manuscritos originais, estudos de casos clínicos e de
revisão de literatura sistemática devem apresentar: 1) Introdução; 2) Objetivo;
3) Método; 4) Resultados; 5) Discussão; 6) Conclusão; 7) Agradecimentos
(opcional); 8) Referências (Estilo Vancouver).
As demais categorias terão estrutura textual livre, porém as
REFERÊNCIAS são obrigatórias.
1) Introdução ― deve ser breve, definir claramente o problema estudado,
destacando sua importância e as lacunas do conhecimento, fornecendo
referências estritamente pertinentes.
2) Método (manuscritos Originais e Relatos de Casos Clínicos) ― devem
descrever o tipo de estudo, a população, a amostra, os critérios de seleção da
amostra, o instrumento de coleta de dados, os procedimentos para a coleta e
análise dos dados. Necessariamente devem explicitar o cumprimento dos
princípios de pesquisa envolvendo seres humanos ou animais, bem como o
NOME DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA no qual o projeto de pesquisa
foi aprovado com o respectivo NÚMERO DE PROTOCOLO. Para os autores
brasileiros, a Resolução 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
― CONEP, deve ser considerada; para os estrangeiros, a Declaração de
Helsinki, disponível na página URL: http://www.wma.net
2a) Método (Revisão Sistemática de Literatura) ― tipo de estudo, os
procedimentos adotados para a revisão: as estratégias de busca, seleção e
avaliação dos artigos, esclarecendo a delimitação e limites do
tema. Resultados: devem conter uma análise comparativa dos trabalhos na
área, que discuta os limites e alcances metodológicos, permitindo indicar
perspectivas de continuidade de estudos naquela linha de pesquisa e devendo
conter conclusões.
3) Resultados ― devem descrever os resultados encontrados sem incluir
interpretações ou comparações e o texto deve complementar e não repetir o
que está descrito em tabelas e figuras.
a) Tabelas ― devem ser elaboradas para reprodução direta pelo editor de
layout, em preto e branco, inseridas no texto, com a primeira letra da legenda
em maiúscula descrita na parte superior, numeradas consecutivamente com
algarismos arábicos na ordem em que foram citadas no texto, conteúdo em
fonte 12 com a primeira letra em maiúscula, apresentadas em tamanho máximo
de 14 x 21 cm (padrão da revista) e comprimento não deve exceder 55 linhas,
incluindo título.
Se usar dados de outra fonte, publicada ou não, obter permissão e
indicar a fonte por completo. Não usar linhas horizontais ou verticais internas.
Empregar em cada coluna um título curto ou abreviado. Colocar material
explicativo em notas abaixo da tabela, não no título. Explicar em notas todas as
abreviaturas não padronizadas usadas em cada tabela.
b) Ilustrações ― fotografias, desenhos, gráficos e quadros são considerados
Figuras, as quais devem ser elaboradas para reprodução pelo editor
de layout de acordo com o formato da REUOL, em preto e branco, inseridos no
texto, com a primeira letra da legenda em maiúscula descrita na parte inferior e
sem grifo, numeradas consecutivamente com algarismos arábicos na ordem
em que foram citadas no texto. As figuras devem ser elaboradas no programa
Word ou Excel e não serem convertidas em figura do tipo JPEG, BMP, GIF,
etc.
c) Citações ― as citações serão identificadas no texto por suas respectivas
numerações sobrescritas, sem a identificação do autor e ano, sem uso do
parênteses e colocado após o ponto final, quando convier (vide exemplo)*.
Números sequenciais devem ser separados por hífen; números aleatórios, por
vírgula.
*Ex: (1). Deixá-lo sem o parêntese, sobrescrito e colocado após o ponto final.
Nas citações diretas até três linhas incluí-las no texto, entre aspas (sem itálico)
e referência correspondente conforme exemplo: 13:4 (autor e página); com
mais de três linhas, usar o recuo de 4 cm, letra tamanho 12 e parágrafo 2,0
linhas (sem aspas e sem itálico), seguindo a indicação de autor e data.
Depoimentos: na transliteração de comentários ou de respostas, seguir as
mesmas regras das citações, porém em itálico, com o código que representar
cada depoente entre parênteses.
4) Discussão ― deve conter comparação dos resultados com a literatura, as
limitações da pesquisa e a interpretação dos autores, enfatizando os aspectos
novos e importantes do estudo.
5) Conclusão ― relacionar as conclusões com os objetivos do trabalho,
evitando assertativas não apoiadas pelos achados e incluindo recomendações,
quando pertinentes.
6) Agradecimentos ― devem ser breves e objetivos, somente a pessoas ou
instituições que contribuíram significativamente para o estudo.
7) Referências ― A Reuol adota os "Requisitos Uniformes para Manuscritos
Submetidos a Revistas Biomédicas", publicado pelo Comitê Internacional de
Editores de Revistas Médicas ― Estilo Vancouver, disponível no site:
http://www.icmje.org ou http://www.bu.ufsc.br/ccsm/vancouver.html (versão
traduzida em português)
Os títulos de periódicos devem ser referidos abreviados, de acordo com
o Index Medicus: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals . Para
abreviatura dos títulos de periódicos nacionais e latino-americanos, consultar o
site: http://portal.revistas.bvs.br eliminando os pontos da abreviatura, com
exceção do último ponto para separar do ano.
As referências devem ser numeradas e normalizadas de acordo com o
Estilo Vancouver. Na lista de referências, as referências devem ser numeradas
consecutivamente, conforme a ordem que forem mencionadas pela primeira
vez no texto. Referencia-se o(s) autor(e)s pelo sobrenome, apenas a letra
inicial é em maiúscula, seguida do(s) nome(s) abreviado(s) e sem o ponto.
Quando o documento possui de um até seis autores, citar todos os
autores, separados por vírgula; quando possui mais de seis autores, citar todos
os seis primeiros autores seguidos da expressão latina “et al”.
Com relação a abreviatura dos meses dos periódicos - em inglês e
alemão, abrevia-se os meses iniciando por maiúsculas; em português,
espanhol, francês e italiano, em minúsculas. Ambos serão sem ponto como
recomenda o Estilo Vancouver.
Exemplos:
1. Santos Junior BJ dos, Silveira CLS, Araújo EC de. Work conditions and
ergonomic factors of health risks to the Nursing team of the mobile emergency
care/SAMU in Recife City. Rev Enferm UFPE Online[periódico na internet].
2010 Jan/Mar[acesso em 2010 Jan 12];4(1):246-54. Disponível em:
http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/view/746
2. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected
patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7.
3. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al.
Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical
contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6
4. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology.
4ª ed. St. Louis: Mosby; 2002.
5. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid
tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editores. The genetic basis of human
cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
6. Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic
Americans [dissertação]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University;
2002.
7. Tannouri AJR, Silveira PG. Campanha de prevenção do AVC: doença
carotídea extracerebral na população da grande Florianópolis [trabalho de
conclusão de curso]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina.
Curso de Medicina. Departamento de Clínica Médica, 2005.
8. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in
an advisory role. Am J Nurs [periódico na Internet]. 2002 Jun [acesso em 2002
Aug 12];102(6):[aproximadamente 3 p.]. Disponível em:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
9. Cancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York: Association of Cancer
Online Resources, Inc.; c2000-01 [atualizada em 2002 May 16; acesso em
2002 Jul 9]. Disponível em: http://www.cancer-pain.org/
Erratas: os pedidos de correção deverão ser encaminhados em prazo máximo
de 30 dias após a publicação da edição.
Itens de Verificação para Submissão
Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a
verificar a conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a
seguir. As submissões que não estiverem de acordo com as normas serão
devolvidas aos autores.
1. A contribuição é inédita e não está sendo avaliada para publicação por
outra revista?
2. Os arquivos para submissão estão em formato Microsoft Word,
OpenOffice ou RTF (desde que não ultrapassem 2MB)?
As referências de periódicos na internet estão de acordo com o Estilo
Vancouver? Exemplos:
1. Santos Junior BJ dos, Silveira CLS, Araújo EC de. Work conditions
and ergonomic factors of health risks to the Nursing team of the mobile
emergency care/SAMU in Recife City. Rev Enferm UFPE
Online[periódico na internet]. 2010 Jan/Mar[acesso em 2010 Jan
12];4(1):246-54. Disponível em:
http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/view/746
2. Cancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York: Association of
Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [atualizada em 2002 May 16;
acesso em 2002 Jul 9]. Disponível em: http://www.cancer-pain.org/
3. É obrigatório ter citada e referenciada pelo menos uma Referência da
Revista de Enfermagem UFPE On Line (REUOL).
As URLs para as referências estão informadas?
3. O texto segue os padrões de estilo e requisitos bibliográficos
descritos em
http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/about/submissio
ns#authorGuidelines na seção Sobre a Revista
4. A identificação de autoria do trabalho não deve ser removida do
arquivo. O Editor garantirá o critério de sigilo da revista para a avaliação
por pares conforme instruções disponíveis em
http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/about/submissio
ns#authorGuidelines,
5. Sei que se o manuscrito que NÃO cumprir as Normas da
REUOL, por INCOMPLETUDE ou INADEQUAÇÃO, será
sumariamente DEVOLVIDO antes mesmo de serem submetidos à
avaliação quanto ao mérito, à originalidade, pertinência, qualidade
acadêmica, conveniência de publicação e relevância para a enfermagem
e/ou áreas afins.
Declaração de Direito Autoral
TRANSFERÊNCIA DE DIREITOS AUTORAIS
Declaro que, em caso de aceitação do artigo, concordo que os direitos autorais
a ele referentes se tornarão propriedade exclusiva da Revista de Enfermagem
UFPE On Line [REUOL], vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em
qualquer outra parte ou meio de divulgação, impressa ou eletrônica, sem que a
prévia e necessária autorização seja solicitada e, se obtida, farei/emos constar
o competente agradecimento à REUOL.
Assinatura do autor: Data:
Prof. Dr. Ednaldo Cavalcante de Araújo
Editor
ANEXO 2- NORMAS PARA SUBMISSÕES DE ARTIGOS DA THÓRAX
Manuscript format
All material submitted is assumed to be submitted exclusively to the
journal unless the contrary is stated. Submissions may be returned to the author
for amendment if presented in the incorrect format.
If you are submitting a randomised controlled trial, please send with your
manuscript the following:
The registration number of the trial and the name of the trial registry - in
the last line of the paper's structured abstract. Trials that begin enrolment of
patients after 1 July 2005 must register in a public trials registry at or before the
onset of enrolment to be considered for publication. Trials that began patient
enrolment on or before 1 July 2005 must register before 13 September 2005 to
be considered for publication. Please see the Statement from the International
Committee of Medical Journal Editors.
Cover letter
Your cover letter should inform the Editor of any special considerations
regarding your submission, including but not limited to:
1. Details of related papers published or submitted for publication.
• Copies of related papers should be submitted as supplementary data to
help the Editor decide how to handle the matter.
2. Details of previous reviews of the submitted article.
• The previous Editor's and reviewers' comments should be submitted as
supplementary data along with your responses to those comments.
Editors encourage authors to submit these previous communications and
doing so may expedite the review process.
Whether any of the material could be published as data supplements rather
than in the print version of the article.
Title page
The title page must contain the following information:
1.
The title.
2. The name, postal address, e-mail, telephone and fax numbers of the
orresponding author.
3. The full names, institutions, city and country of all co-authors.
4. Up to five keywords or phrases suitable for use in an index (it is
recommended to use MeSH terms).
5. Word count - excluding title page, abstract, references, figures and tables.
Manuscript format
The manuscript format must be presented in the following order:
1. Title page
2. Abstract (or summary for case reports)
3. Main text (tables should be in the same format as your article and
embedded into the document where the table should be cited; images must be
uploaded as separate files)
4. Acknowledgments, Competing interests, Funding
5. Copyright licence statement
6. References
7. Appendices
Do not use the automatic formatting features of your word processor
such as endnotes, footnotes, headers, footers, boxes etc.
Provide appropriate headings and subheadings as in the journal. We use
the following hierarchy: BOLD CAPS, bold lower case, Plain Text, Italics.
Cite illustrations in numerical order (fig 1, fig 2 etc) as they are first
mentioned in the text.
Tables should be in the same format as your article and embedded into
the document where the table should be cited.
Images must not be embedded in the text file but submitted as individual files
(view further details in File Formats.)
Filenaming convention
Where possible, please name your manuscript and image files as shown
below. (Please note: the manuscript ID # appears at the top of each submission
page as soon as you start your submission; author refers to the corresponding
author's last name.)
1.
Your manuscript file should be named as: yr_manuscript id number_author
(for example: 2005_001234_clark)
2. Your image file should be named as: yr_manuscript id number_F# (for
example: 2005_001234_F1)
Statistics
Statistical analyses must explain the methods used.
Style
Abbreviations and symbols must be standard and SI units used
throughout except for blood pressure values which are reported in mm Hg.
Whenever possible, drugs should be given their approved generic name.
Where a proprietary (brand) name is used, it should begin with a capital letter.
Acronyms should be used sparingly and fully explained when first used.
Figures/illustrations
Black and white images should be saved and supplied as GIF, TIFF,
EPS or JPEG files, at a minimum resolution of 300 dpi and an image size of 9
cm across for single column format and 18.5 cm for double column format.
Colour images should be saved and supplied as GIF, TIFF, EPS or
JPEG files, to a minimum resolution of 600 dpi at an image size of 9 cm across
for single column format and 18.5 cm for double column format.
Images should be mentioned in the text and figure legends should be listed at
the end of the manuscript.
During submission, when you upload the figure files please label them as
Figure 1, Figure 2, etc. The file label will not appear in the pdf but the order in
which the figures uploaded should be sufficient to link them to the correct figure
legend for identification.
We can accept multi-page Powerpoint files. Alternatively, Powerpoint
files can be saved as JPEG files and submitted as a standard image file.
Histograms should be presented in a simple, two-dimensional format, with no
background grid.
Please note: Do not submit colour figures unless you are willing to pay the cost
of publishing your figures in colour. If you do not wish to pay the colour charges
please submit your figures in black and white.
The journal charges authors for the cost of reproducing colour images on
all unsolicited articles. This charge is heavily subsidised by the journal and
covers origination costs only. If an image is supplied as a composite figure that
contains numerous parts (for example, fig 1A-D), the image will be considered
as a single image, provided that all the parts are supplied within a single file that
prints out at an overall size no larger that A4 (210 mm x 297 mm). The charge
for colour processing will be £100 + VAT for the figure. Multi-part colour images
supplied as separate files will be charged at £100 + VAT for each file. The
charge only applies to images accepted for print publication and not online only
or data supplement files.
Care should be taken in planning composites because combining
different images with widely varying colours can lead to contamination or loss of
colour and poor quality results. When submitting your manuscript, please
ensure to include a name and address where the invoice should be sent for the
colour reproduction costs. If an address is not included, the invoice will be sent
to the corresponding author.
Unacceptable file formats
Any file using OLE (Object Linking and Embedding) technology to display
information or embed files, Bitmap (.bmp), PICT (.pict), Photoshop (.psd),
Canvas (.cnv), CorelDRAW (.cdr); Excel (.xls); and locked or encrypted PDFs
are not acceptable.
Tables
Tables should be submitted in the same format as your article and
embedded into the document where the table should be cited. Please note:
Bench>Press cannot accept Excel files. If your table(s) are in Excel, copy and
paste them into the manuscript file. In extreme circumstances, Excel files can
be uploaded as supplementary files; however, we advise against this as they
will not be acceptable if your article is accepted for publication.
Tables should be self-explanatory and the data they contain must
not be duplicated in the text or figures.
References
Authors are responsible for the accuracy of references cited: these
should be checked against the original documents before the paper is
submitted. It is vital that the references are styled correctly so that they may be
hyperlinked.
In the text
References must be numbered sequentially as they appear in the text.
References cited in figures or tables (or in their legends and footnotes) should
be numbered according to the place in the text where that table or figure is first
cited. Reference numbers in the text must be given in square brackets
immediately after punctuation (with no word spacing) - for example, .[6] not [6].
Where more than one reference is cited, separate by a comma - for
example, [1, 4, 39]. For sequences of consecutive numbers, give the first and
last number of the sequence separated by a hyphen - for example, [22-25].
References provided in this format are translated during the production
process to superscript type, which act as hyperlinks from the text to the quoted
references in electronic forms of the article.
In the reference list
References must be double spaced (numbered consecutively in the order
in which they are mentioned in the text) in the [slightly modified] Vancouver
style. Only papers published or in press should be included in the reference list.
(Personal communications or unpublished data must be cited in parentheses in
the text with the name(s) of the source(s) and the year. Authors should get
permission from the source to cite unpublished data.)
Punctuation of references must follow the [slightly modified] Vancouver
style:
12 Surname AB, Surname CD. Article title. Journal abbreviation. Year;Vol:Start
page-End page.
Use one space only between words up to the year and then no spaces.
The journal title should be in italic and abbreviated according to the style of
Medline. If the journal is not listed in Medline then it should be written out in full.
List the names and initials of all authors if there are 3 or fewer; otherwise list the
first 3 and add et al.
Example references:
Journal
13 Koziol-Mclain J, Brand D, Morgan D, et al. Measuring injury risk factors:
question reliability in a statewide sample. Inj Prev 2000;6:148-50.
Chapter in book
14 Nagin D. General deterrence: a review of the empirical evidence. In:
Blumstein A, Cohen J, Nagin D, eds. Deterrence and incapacitation: estimating
the effects of criminal sanctions on crime rates. Washington, DC: National
Academy of Sciences 1978:95-139.
Book
(personal author or authors) (all book references should have specific page
numbers)
15 Howland J. Social norms and drunk driving countermeasures. In Graham JD,
ed. Preventing automobile injury: new findings from evaluative research. Dover,
MA: Auburn House Publishing Company 1988:163-96.
Abstract/supplement
16 Roxburgh J, Cooke RA, Deverall P, et al. Haemodynamic function of the
carbomedics bileaflet prosthesis [abstract]. Br Heart J 1995;73 (suppl 2):P37.
Electronic citations
Basically, websites are referenced with their URL and access date, and
as much other information is given as is available. Access date is important as
websites can be updated and URLs change. The "date accessed" can be later
than the acceptance date of the paper, and it can be just the month accessed.
See the 9th edition of the AMA Manual of Style for further examples.
electronic journal articles:
Morse SS. Factors in the emergency of infectious diseases. Emerg Infect Dis
1995 Jan-Mar;1(1). www.cdc.gov/nciod/EID/vol1no1/morse.htm (accessed 5
Jun 1998).
Use as much information as the author gives. The volume/number
information in the URL will take the user to the start of the individual document;
ask the author to supply or confirm. Also ask authors to supply the date they
accessed the file.
Online First
Each Online First article has a unique Digital Object Identifier (DOI). This should
be included in all citations.
BEFORE the article has appeared in an issue
Use the citation format:
Sabin MA, Ford AL, Holly JMP, Hunt LP, Crowne EC, Shield JPH.
Characterisation of morbidity in a UK, hospital based, obesity clinic. Arch Dis
Child. Published Online First: 24 October 2005. doi:10.1136/adc.2005.083485
AFTER the article has appeared in an issue Use the citation format: Sabin MA,
Ford AL, Holly JMP, Hunt LP, Crowne EC, Shield JPH. Characterisation of
morbidity in a UK, hospital based, obesity clinic. Arch Dis Child 2006; 91:126-
130 doi:10.1136/adc.2005.083485 [published Online First: 24 October 2005]
Electronic Letters
Author. Title of letter. Journal name Online [eLetter] Date of publication. urleg:
Krishnamoorthy KM, Dash PK. Novel approach to transseptal puncture. Heart
Online[eLetter]18September2001.http://heart.bmj.com/cgi/eletters/86/5/e11#EL
Digital Object Identifiers (DOIs)
DOIs are a unique string created to identify a piece of intellectual
property in an online environment, particularly useful for articles which have
been published online before appearing in print (therefore the article has not yet
been assigned the traditional volume, issue and page number reference).
The DOI is a permanent identifier of all versions of an article, whether
raw manuscript or edited proof, online or in print. Thus the DOI should ideally be
included in the citation even if you want to cite a print version of an article.
How to cite articles before they have appeared in print
To cite an electronic article that has not yet appeared in print please use
the following citation format:
1. Alwick K, Vronken M, de Mos T, et al. Cardiac risk factors: prospective cohort
study. Ann Rheum Dis. Published Online First: 5 February 2004.
doi:10.1136/ard.2003.001234
How to cite articles once they have appeared in print
Once the article has been printed the citation should also include the
traditional year, volume and page numbers, as well as the DOI and original date
of publication.
1. Vole P, Smith H, Brown N, et al. Treatments for malaria: randomised
controlled trial. Ann Rheum Dis 2003;327:765-8 doi:10.1136/ard.2003.001234
[published Online First: 5 February 2004].
PLEASE NOTE: RESPONSIBILITY FOR THE ACCURACY AND
COMPLETENESS OF REFERENCES RESTS ENTIRELY WITH THE
AUTHORS.
Supplementary files
You may submit supplementary material which may support the
submission and review of your article. This could include papers in press
elsewhere, published articles, appendices, video clips, etc.
Online only material
Additional figures and tables, methodology, references, video clips, raw
data, etc may be published online only to supplement the printed article. If your
paper exceeds the word count you should consider if any of the article could be
published online only as a "data supplement". These files will not be copyedited
or typeset.
Bench>Press
All supplementary data files should be uploaded to Bench>Press using
the supplementary file section. These files are not converted to PDF but will be
provided to reviewers and editors in the format in which you supply them.
ANEXO 3- CARTA DE ANUÊNCIA
Apesar do artigo ter sido confeccionado com base nas normas da Revista THÓRAX, optou-
se por colocar as figuras, gráficos e tabelas separadas somente no momento do envio do
artigo para o periódico.
Livros Grátis
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