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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
Fabiana Gonçalves Cipriano
Relação entre distúrbio de voz e trabalho em um grupo de
Agentes Comunitários de Saúde do município de São Paulo
MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA
SÃO PAULO
2010
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
Fabiana Gonçalves Cipriano
Relação entre distúrbio de voz e trabalho em um grupo de
Agentes Comunitários de Saúde do município de São Paulo
MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA
Dissertação apresentada à Banca Examinadora como
exigência parcial para obtenção do título de MESTRE em
Fonoaudiologia, na área de concentração “Clínica
Fonoaudiológica”, pela Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo, sob a orientação da Profª Drª Léslie Piccolotto Ferreira.
SÃO PAULO
2010
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ERRATA – QUADRO 1
Página Linha Onde se lê Leia-se
25 3 10 a 58,2 10 a 41,7
25 4 4,1 a 6,9 4,1
25 9 2 a 20 4 a 20
25 14 4 a 66,1 4 a 38
25 15 14 a 50,4 15 a 32,4
25 20 26,6 a 68,9 19,4
25 21 8 a 26,5 7,5 a 26,5
25 22 6 a 72,9 6 a 38,2
25 23 10,2 a 23 10,2 a 29,2
88 Trabalhadores da
Indústria
Ubrig MT. Relação entre ambiente
de trabalho, relato de alteração de
voz e triagem vocal em
trabalhadores metalúrgicos
[monografia de especialização]. São
Paulo: Centro de Estudos da Voz;
2005.
Desconsiderar
CIPRIANO, Fabiana Gonçalves
Relação entre distúrbio de voz e trabalho em um grupo de
Agentes Comunitários de Saúde do município de São Paulo /
Fabiana Gonçalves Cipriano – São Paulo, 2010.
96 f.
Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo – Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia.
Relationship between vocal disorder and work in a group of
Community Health Agents in the city of São Paulo.
1. Distúrbios da Voz 2. Fatores de Risco 3. Saúde do Trabalhador
4. Programa Saúde da Família
É expressamente proibida a comercialização deste documento,
tanto em sua forma impressa, como eletrônica. Sua reprodução
total ou parcial é permitida exclusivamente para fins acadêmicos e
científicos, desde que na reprodução figure a identificação do
autor, título, instituição e ano da tese/dissertação.
Banca Examinadora
“Acredito que muitos transtornos com a voz do trabalhador poderiam ser evitados se
houvesse um profissional (fonoaudiólogo) orientando sobre como usar a voz de
acordo com sua profissão, situação; além de adequar a necessidade do uso da voz
quanto a esforço, excesso de uso da mesma. Gostaria muito que pudéssemos
encontrar o serviço de Fonoaudiologia no serviço público de saúde, claro que quase
um sonho, mas em todas as UBS, pois noto que na população em geral
encontramos muitos casos de pacientes necessitados deste profissional.”
Agente Comunitária de Saúde.
São Paulo, capital.
Aos fonoaudiólogos.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo amor incondicional e por se fazer presente em minha vida.
À Profª Drª Léslie Piccolotto Ferreira, mestra e inspiradora, pela contribuição dada à
Fonoaudiologia e pela orientação cuidadosa desta dissertação.
À Profª Drª Emilse Aparecida Merlin Servilha, por apontar novas possibilidades à escrita
durante o Exame de Qualificação e, novamente, por aceitar integrar a atual Banca.
À Profª Drª Regina Maria Giffoni Marsiglia, pelo acolhimento no Núcleo de Estudos e
Pesquisas: Saúde e Sociedade, por compartilhar o seu conhecimento e enxergar novas
perspectivas para esta dissertação.
À Profª Drª Ana Claudia Fiorini, pelas contribuições por ocasião do Exame de Qualificação
e por tornar tão instigante o encontro entre a Fonoaudiologia e a Epidemiologia.
À Profª Drª Regina Zanella Penteado, pelo interesse revelado pelo tema e por apontar
questões importantes durante o Exame de Qualificação.
À Profª Drª Maria Laura Wertz, pela disponibilidade e sugestões, por ocasião da Pré-
Qualificação.
À Profª Drª Marta Assumpção de Andrada e Silva, minha admiração, construída ao longo
das aulas e além delas.
À Profª Drª Maria Cecília Bonini Trenche, pela oportunidade de crescimento e
aprendizado.
À Profª Drª Susana Pimentel Pinto Giannini, pela disponibilidade e contribuição em
diversos momentos de reflexão desta pesquisa.
À Profª Thelma Regina da Silva Costa, pela aposta na Fonoaudiologia.
Aos professores do Mestrado em Fonoaudiologia da PUC-SP, pela contribuição dada à
minha formação profissional e pessoal.
Ao Laborvox – PUC-SP, pela convivência e discussões enriquecedoras relacionadas à
Fonoaudiologia e, em especial, à voz.
À Virgínia Rita Timi, secretária do Programa de Estudos Pós-Graduados em
Fonoaudiologia da PUC-SP, pela atenção prestada durante o Mestrado.
À Clélia Riquino, pela dedicada revisão desta dissertação e pelo carinho expresso em
cada contato.
Ao Fernando Adami, pela análise estatística.
Aos meus pais, Sônia e Eugenio, pelo afeto e dedicação; pela paciência e compreensão
reveladas ao longo deste percurso.
Ao meu irmão, Junior, por tornar minha vida mais alegre e descontraída!
À Vana Lícia Gonçalves Moraes, tia querida, pelo carinho e torcida constantes.
À fonoaudióloga Ana Carolina de Assis Moura Ghirardi, pelas palavras de incentivo e pela
tradução do resumo desta dissertação.
À fonoaudióloga Adriana Aparecida de Oliveira Esteves, pela amizade construída, ao
longo do Mestrado, e pelos momentos de tagarelice e descontração.
À Gisele Gouvêa da Silva, companheira na aprendizagem dos caminhos da
Fonoaudiologia.
À fonoaudióloga e principalmente amiga, Giuliana Bonucci Castellano, com quem a troca
de saberes e práticas é uma constante. Pelo apoio nos momentos bons e menos bons;
pelo estímulo e entusiasmo revelado por esta dissertação.
À Leila de Abreu Fantini, pela deliciosa companhia, durante o Mestrado.
Ao fonoaudiólogo Rodrigo Dornelas do Carmo, amigo querido, com quem aprendi que as
grandes e sinceras amizades permanecem, mesmo à distância.
Aos Agentes Comunitários de Saúde, que participaram desta pesquisa, meu
agradecimento especial.
Aos autores que embasaram esta dissertação, em especial àqueles que tomam a saúde
dos trabalhadores como compromisso.
À CAPES, pelo auxílio pesquisa concedido.
RESUMO
CIPRIANO, Fabiana Gonçalves. Relação entre distúrbio de voz e trabalho em um
grupo de Agentes Comunitários de Saúde do município de São Paulo. [Dissertação
de Mestrado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2010.
INTRODUÇÃO: O adoecimento vocal tem levado diversas categorias profissionais a
situações de afastamento e incapacidade para o trabalho, o que implica em custos
financeiros, pessoais e sociais. Os trabalhadores destacados para esta pesquisa foram os
Agentes Comunitários de Saúde (ACS), uma vez que sua atividade laboral apresenta
particularidades que os tornam mais suscetíveis ao comprometimento do bem-estar vocal.
Parte-se da hipótese de que há associação entre o desenvolvimento do distúrbio de voz,
no ACS, e as adversidades presentes no ambiente e na organização do seu trabalho.
OBJETIVO: Analisar a relação entre distúrbio de voz e trabalho, em um grupo de ACS.
MÉTODOS: Participaram desta pesquisa 65 ACS atuantes na região Leste do município
de São Paulo. Como instrumento para a coleta de dados, elegeu-se a adaptação do
questionário Condições de Produção Vocal – Professor (CPV-P), que contou com 40
questões, divididas em quatro partes, a saber: Identificação da Unidade Básica de Saúde
(questões 1 a 4); Identificação do Entrevistado (questões 5 a 9); Situação Funcional
(questões 10 a 38) e Aspectos Vocais (questões 39 e 40). Os resultados foram
duplamente digitados, e submetidos à análise estatística (teste paramétrico Qui-quadrado)
para verificar: a frequência autorreferida de distúrbio de voz, no presente e/ou no
passado; a frequência de sintomas vocais atuais; a associação entre os três sintomas
vocais atuais mais citados e os aspectos do ambiente e da organização do trabalho.
Foram considerados significativos os valores de p com nível ≤ 5% (0,050). O programa
estatístico utilizado foi o Stata 8.0. RESULTADOS: Dos 65 (100%) ACS pesquisados, 37
(56,9%) autorreferiram apresentar, no presente e/ou no passado, distúrbio de voz. Os
sintomas vocais atuais mais citados foram: garganta seca (40 – 61,5%), cansaço ao falar
(35 – 53,9%) e ardor na garganta (33 – 50,8%). Houve associação significativa entre:
levar trabalho para casa, roubo de objetos pessoais, intervenção da polícia, violência
contra os funcionários e o sintoma vocal garganta seca (p=0,012, p=0,021, p=0,027 e
p=0,033, respectivamente); não ter tempo para desenvolver todas as atividades, levar
trabalho para casa, dificuldade para sair do trabalho, móveis inadequados, esforço físico
intenso, roubo de material da UBS, manifestação de racismo e o sintoma vocal cansaço
ao falar (p=0,023, p=0,043, p=0,019, p=0,040 e p=0,023, respectivamente); poeira,
insatisfação no trabalho, estresse no trabalho, depredações, problemas com drogas e o
sintoma vocal ardor na garganta (p=0,001, p=0,014, p=0,018, p=0,018 e p=0,011,
respectivamente). CONCLUSÕES: Com base nos resultados obtidos, a hipótese inicial de
associação entre o desenvolvimento do distúrbio de voz entre os pesquisados e as
adversidades presentes no ambiente e na organização do seu trabalho foi confirmada.
Assim, acredita-se que estes achados possam contribuir para que o fonoaudiólogo amplie
o seu conhecimento acerca do processo de trabalho dos ACS, além de fornecer subsídios
importantes para o planejamento de ações voltadas ao bem-estar vocal desta população.
Palavras-chave: Distúrbios da Voz; Fatores de Risco; Saúde do Trabalhador; Programa
Saúde da Família.
ABSTRACT
CIPRIANO, Fabiana Gonçalves. Relationship between vocal disorder and work in a
group of community health agents in the city of São Paulo. [Dissertação de
Mestrado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2010.
INTRODUCTION: Vocal illness has been leading various professional categories to
situations of work leaves and inability, which implies in financial, personal and social costs.
The workers involved in this study were Community Health Agents (CHA), since their work
activity has particular details that make them more susceptible to compromise their vocal
well-being. The hypothesis is that there is association between the development in vocal
disorders by the CHA and the adversities present in their work environment and
organization. AIM: To analyze the relationship between voice disorders and work in a
group of CHA. METHODS: The subjects of this study were 65 CHA working in the East
region of the city of São Paulo. The instrument used for data collection was an adaptation
of the questionnaire named Conditions of Vocal Production – Teachers (CPV-P), which
comprised 40 questions divided into four different parts: Basic Health Unit Identification
(questions 1-4); Subject Identification (questions 5-9); Work Situation (questions 10-38)
and Vocal Aspects (questions 39 and 40). The results were keyed in twice and submitted
to statistical analysis (parametric chi-squared test) in order to verify: the self-reported
frequency of voice disorder in the past or present; frequency of present vocal symptoms;
the association among the three most frequently reported present symptoms and
environmental and organization aspects of work; p values ≤ 5% (0,050) were considered
significant. The statistics program used was Stata 8.0. RESULTS: Of the 65 (100%) CHA
in the study, 37 (56,9%) self-reported having present or past vocal disorders. The most
frequently reported present symptoms were: dry throat (40 – 61,5%), tiredness when
speaking (35 – 53,9%) and burning in the throat (33 – 50,8%). There was significant
association between: taking work home, having personal items stolen, police intervention,
violence against employees and vocal symptom dry throat (p=0,012, p=0,021, p=0,027
and p=0,033, respectively); not having enough time to complete all tasks, inadequate
furniture, intense physical strain, objects stolen from the health unit, racism and the vocal
symptom tiredness when speaking (p=0,023, p=0,043, p=0,019, p=0,040 and p=0,023,
respectively); dust, job dissatisfaction, work stress, building destruction, drug issues and
vocal symptom burning in throat (p=0,001, p=0,014, p=0,018, p=0,018 and p=0,011,
respectively). CONCLUSIONS: Based on the obtained results, the initial hypothesis of
association between the development of vocal disorders among the subjects and the
adversities present in their work environment and organization was confirmed. Thus, these
findings may contribute so that the Speech-Language Pathologists can broaden their
knowledge of the CHA work processes, as well as providing important subsidies to plan
actions aimed towards the vocal well-being of this population.
Keywords: Voice Disorders; Risk Factors; Working Conditions; Family Health Program.
SUMÁRIO
1 Introdução ................................................................................................................................................................................... 12
2 Objetivos ...................................................................................................................................................................................... 16
2.1 Objetivo geral ......................................................................................................................................................................... 16
2.2 Objetivos específicos ............................................................................................................................................................ 16
3 Revisão da Literatura ............................................................................................................................................................... 17
3.1 Distúrbio de Voz Relacionado ao Trabalho: da elaboração do documento à produção científica ....................... 18
3.2 Políticas Públicas de Saúde no Brasil: da implantação do Sistema Único de Saúde à inauguração do
Programa Saúde da Família ..................................................................................................................................................... 26
3.2.1 Antecedentes do Programa Saúde da Família: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde ......... 29
3.2.2 O Programa Saúde da Família e o processo de mudança do modelo assistencial..................................... 31
3.3 Agentes Comunitários de Saúde: da criação às práticas desta nova ocupação..................................................... 34
3.3.1 Fonoaudiologia e Agentes Comunitários de Saúde: um encontro de interesse recíproco ......................... 39
4 Métodos ....................................................................................................................................................................................... 44
4.1 Delineamento do estudo ..................................................................................................................................................... 44
4.2 Local e população do estudo .............................................................................................................................................. 44
4.3 Instrumento ............................................................................................................................................................................ 45
4.4 Procedimentos ...................................................................................................................................................................... 46
4.5 Variáveis do estudo .............................................................................................................................................................. 47
4.6 Análise dos dados ................................................................................................................................................................ 47
5 Resultados .................................................................................................................................................................................. 49
5.1 Caracterização da população estudada .......................................................................................................................... 49
5.2 Aspectos vocais .................................................................................................................................................................... 50
6 Discussão.................................................................................................................................................................................... 58
7 Conclusões ................................................................................................................................................................................. 76
8 Referências Bibliográficas ..................................................................................................................................................... 77
9 Anexos ......................................................................................................................................................................................... 86
Anexo 1 – Referências Bibliográficas do Quadro 1 ............................................................................................................. 87
Anexo 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ................................................................................... 89
Anexo 3 – Questionário: Condições de Produção Vocal – Professor (CPV-P) ........................................................... 90
Anexo 4 – Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (CEP-PUC-SP) e
Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde (CEP-SMS) ............................................................. 94
LISTA DE QUADRO, GRÁFICO E TABELAS
Quadro 1 – Dados relativos às pesquisas nacionais elaboradas e supervisionadas pelo Laborvox – PUC-SP,
subsidiadas pelo questionário CPV-P (em sua versão completa, adaptada ou em partes), entre os anos de 2000
e 2010, quanto à frequência autorreferida de distúrbio de voz, no presente e/ou no passado, e de sintomas
vocais atuais, entre os trabalhadores .................................................................................................................................... 25
Gráfico 1 – Distribuição percentual (%) dos Agentes Comunitários de Saúde, segundo a autorreferência de
distúrbio de voz, no presente e/ou no passado (n=65) .................................................................................................... 50
Tabela 1 – Distribuição numérica (n) e percentual (%) dos Agentes Comunitários de Saúde, segundo a
frequência de sintomas vocais atuais e sua associação com a autorreferência de distúrbio de voz, no presente
e/ou no passado (n=65). ......................................................................................................................................................... 52
Tabela 2 – Distribuição numérica (n) e percentual (%) dos Agentes Comunitários de Saúde, segundo a
frequência de sintomas vocais atuais (garganta seca, cansaço ao falar e ardor na garganta) e sua associação
com os aspectos do ambiente (n=65). ................................................................................................................................. 55
Tabela 3 – Distribuição numérica (n) e percentual (%) dos Agentes Comunitários de Saúde, segundo a
frequência de sintomas vocais atuais (garganta seca, cansaço ao falar e ardor na garganta) e sua associação
com os aspectos da organização do trabalho (n=65) ....................................................................................................... 56
LISTA DE SIGLAS
ACS Agente Comunitário de Saúde
CEP-PUC-SP Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
CEP-SMS Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde
CEREST-SP Centro de Referência em Saúde do Trabalhador do Estado de São Paulo
COSAT-MS Comissão de Saúde e Ambiente de Trabalho do Ministério da Saúde
CPV-P Condições de Produção Vocal – Professor
DRGE Doença do Refluxo Gastroesofágico
ESF Estratégia Saúde da Família
Laborvox – PUC-SP Laboratório de Voz da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
NOB Normas Operacionais Básicas
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PIASS Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento
PSF Programa Saúde da Família
PUC-SP Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
RGE Refluxo Gastroesofágico
SBFa Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia
SESP Serviço Especial de Saúde Pública
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBS Unidade Básica de Saúde
12
1 Introdução
As relações entre as condições de vida e trabalho da população não se
constitui em tema recente. MARSIGLIA et al. (2003) destacam que tais relações
são retratadas desde a Antiguidade, por autores egípcios e gregos. Em
documento elaborado pelo Ministério da Saúde, intitulado Doenças relacionadas
ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde (BRASIL, 2001),
entre os determinantes da saúde do trabalhador estão compreendidos os
condicionantes sociais, econômicos, tecnológicos e organizacionais, responsáveis
pelas condições de vida e aspectos relacionados ao ambiente e à organização,
presentes nos processos de trabalho.
A Saúde do Trabalhador tem como objeto de estudo e intervenção as
relações entre trabalho e saúde-doença. Em oposição à Medicina do Trabalho e à
Saúde Ocupacional (MINAYO-GOMES e THEDIM-COSTA, 1997), aproxima-se de
conceitos formulados pela Medicina Social Latino-Americana (LAURELL, 1991),
relativos à determinação social do processo saúde-doença. Como campo de
práticas e conhecimentos, relaciona-se com a Saúde Pública, em sua vertente
programática, e com a Saúde Coletiva, ao abordar os aspectos referentes ao
sofrimento, adoecimento e morte de grupos sociais inseridos em processos
produtivos (LACAZ, 2007).
13
Nesta concepção, trabalhadores
(...) são todos os homens e mulheres que exercem atividades para
sustento próprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua forma
de inserção no mercado de trabalho, nos setores formais ou informais da
economia. Estão incluídos nesse grupo os indivíduos que trabalharam ou
trabalham como empregados, assalariados, trabalhadores domésticos,
trabalhadores avulsos, trabalhadores agrícolas, autônomos, servidores
públicos, trabalhadores cooperativados e empregadores –
particularmente, os proprietários de micro e pequenas unidades de
produção. São também considerados trabalhadores aqueles que
exercem atividades não remuneradas – habitualmente, em ajuda a
membro da unidade domiciliar que tem uma atividade econômica, os
aprendizes e estagiários e aqueles temporária ou definitivamente
afastados do mercado de trabalho por doença, aposentadoria ou
desemprego (BRASIL, 2001, p. 17).
No que se refere à Fonoaudiologia, no Brasil, a ocorrência de distúrbios de
voz em trabalhadores é explicitada em diversas pesquisas (FERREIRA et al.,
2003, 2007 e 2008; UBRIG, 2005; ARAKAKI et al., 2006; COUTINHO, 2009).
Nesta direção, WILCZYŃSKA et al. (2008), ao analisarem as doenças
profissionais diagnosticadas em 2007, na Polônia, destacam que as maiores taxas
de incidência observadas, entre outras, foram os distúrbios crônicos da voz, que,
como mencionam FERREIRA et al. (2009), se apresentam de modo contínuo e
sem expectativa de melhora.
Neste cenário, apresentam-se duas possíveis abordagens, na prática
fonoaudiológica, junto aos trabalhadores acometidos por distúrbios de voz: a
primeira, que prioriza os aspectos individuais e biológicos (idade, influências
hormonais, refluxo gastroesofágico, entre outros), somados aos maus hábitos
vocais (excesso de uso da voz, má hidratação, drogas em geral, entre outros); e a
segunda, tomada como base para esta pesquisa, que, a partir de uma concepção
ampliada do processo saúde-doença, com ênfase em seus determinantes sociais,
14
condições de vida e trabalho (MARSIGLIA et al., 2003), entende o adoecimento
vocal para além dos aspectos individuais e biológicos, considerando também a
dimensão social e histórica do trabalho e do processo saúde-doença.
Autores como FERREIRA et al. (2003 e 2007); PENTEADO e PEREIRA
(2007); SERVILHA e PEREIRA (2008); GIANNINI (2010) reiteram esta posição, ao
reconhecerem que o adoecimento vocal, entre os trabalhadores, é resultado de
múltiplos fatores: além dos aspectos de origem individual e biológica, e hábitos
vocais, também as adversidades do ambiente (ruído, poeira, mobiliário
inadequado, entre outras) e da organização do trabalho (jornada prolongada,
sobrecarga, acúmulo de atividades e/ou funções, entre outras) atuam como
fatores de risco para o desenvolvimento do distúrbio de voz.
As questões que abrem este parágrafo, sugeridas por BARROS e
CARVALHO (2006, p. 173), mostram-se importantes para se refletir sobre a
relação trabalho e saúde-doença: “É possível trabalho sem saúde? É possível
saúde sem trabalho?” Para os autores, o trabalho nunca é neutro em relação à
saúde e concluem que a saúde apenas pode ser entendida como uma produção
dinâmica, em que a busca do equilíbrio é o que está em questão e jamais o
equilíbrio em si, como categoria absoluta.
Os trabalhadores destacados para esta pesquisa foram os Agentes
Comunitários de Saúde (ACS), uma vez que, como apontado por CIPRIANO
(2008), sua atividade laboral apresenta particularidades que os tornam mais
suscetíveis ao comprometimento do bem-estar vocal. Parte-se da hipótese de que
15
há associação entre o desenvolvimento do distúrbio de voz, no ACS, e as
adversidades presentes no ambiente e na organização do seu trabalho.
Dentre as pesquisas realizadas
1
, no campo da Fonoaudiologia, a respeito
dos ACS, a maioria está voltada para a intervenção e capacitação dos mesmos e
pouco se analisou sobre a perspectiva de sua saúde, como trabalhador.
Com base nestas considerações, esta pesquisa pretende analisar a relação
entre distúrbio de voz e trabalho em um grupo de ACS atuantes no município de
São Paulo. Em especial, sobre as questões de produção vocal, destaque será
dado aos aspectos relacionados ao ambiente e à organização do trabalho.
Acredita-se que estes achados possam contribuir para que o fonoaudiólogo
amplie o seu conhecimento acerca do processo de trabalho destes sujeitos, além
de fornecer subsídios importantes para o planejamento de ações voltadas ao bem-
estar vocal desta população.
1
Tais pesquisas serão apresentadas no capítulo 3, Revisão da Literatura.
16
2 Objetivos
2.1 Objetivo geral
Analisar a relação entre distúrbio de voz e trabalho, em um grupo de
Agentes Comunitários de Saúde do município de São Paulo.
2.2 Objetivos específicos
1) Analisar a frequência autorreferida de distúrbio de voz, no presente e/ou
no passado;
2) Analisar a frequência de sintomas vocais atuais;
3) Analisar a associação entre a frequência autorreferida de distúrbio de
voz, no presente e/ou no passado, e a freqüência de sintomas vocais
atuais;
4) Analisar a associação entre os três sintomas vocais atuais mais citados e
os aspectos do ambiente e da organização do trabalho.
17
3 Revisão da Literatura
Este capítulo está dividido em três partes, a saber: Distúrbio de voz
relacionado ao trabalho: da elaboração do documento à produção científica;
Políticas Públicas de Saúde no Brasil: da implantação do Sistema Único de Saúde
à inauguração do Programa Saúde da Família; Agentes Comunitários de Saúde:
da criação às práticas desta nova ocupação.
Na primeira parte, a partir de uma perspectiva histórica, é apresentada a
elaboração do documento Distúrbio de Voz Relacionado ao Trabalho, assim como
pesquisas que se ocuparam da investigação da ocorrência do distúrbio de voz em
diferentes categorias profissionais.
Na segunda, é esboçado o percurso histórico das Políticas Públicas de
Saúde no Brasil, a partir da década de 1980, momento de eminente discussão
acerca do setor saúde e consequente implantação do Sistema Único de Saúde.
Em seguida, são retratados: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e o
Programa Saúde da Família.
A terceira e última parte discorre acerca das experiências iniciais de
inserção do Agente Comunitário de Saúde, assim como suas atribuições e seu
processo de trabalho. Ainda são analisadas as pesquisas no campo da
Fonoaudiologia, no que diz respeito a estes trabalhadores.
A fim de facilitar o encadeamento das ideias, apenas o item 3.3.1,
denominado Fonoaudiologia e Agentes Comunitários de Saúde: um encontro de
interesse recíproco, foi ordenado de forma cronológica.
18
3.1 Distúrbio de Voz Relacionado ao Trabalho: da elaboração do
documento à produção científica
Em muitas profissões, a voz é essencial para a viabilização do trabalho. Os
profissionais que dependem do uso da voz para o exercício da sua profissão são
considerados, por fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas, profissionais da voz
2
(FERREIRA et al., 2007; FERREIRA, 2010). Historicamente, religiosos, atores,
cantores, professores, advogados e vendedores são alguns dos profissionais que
fazem parte desta categoria (BEHLAU et al., 2005). No entanto, nos últimos anos,
observa-se um aumento significativo de profissionais que utilizam a voz
intensamente em suas atividades; entre eles, podem ser citados: operadores da
Bolsa de Valores, teleoperadores e leiloeiros (SOUZA e FERREIRA, 2000). Para
BEHLAU et al. (2005), este aumento se deve à modernização e à especialização
dentro das profissões. VILKMAN (2004) destaca que, na sociedade atual, cerca de
um terço dos profissionais dependem da voz na atividade laboral.
Entretanto, vale considerar que cada grupo profissional faz uso da voz de
modo particular em seu trabalho. Os cantores, por exemplo, necessitam de ajustes
vocais específicos, conforme as exigências de cada gênero musical; por outro
lado, os professores, apesar da elevada demanda vocal a que são submetidos,
não necessitam de uma qualidade vocal específica (BEHLAU et al., 2005;
ANDRADE et al., 2007). Neste sentido, COSTA et al. (2000) sugerem a
classificação dos profissionais da voz de acordo com as características de uso da
2
No Brasil, a primeira classificação dos profissionais da voz foi proposta por FERREIRA (1995).
São citados, pela autora: cantores, de diferentes gêneros musicais; atores; dubladores; locutores;
repórteres; telefonistas; professores, de diferentes áreas e graus; padres; pastores;
fonoaudiólogos; operadores; vendedores; leiloeiros; camelôs; políticos; diretores; gerentes;
encarregados de sessão; supervisores; advogados; promotores e juízes.
19
voz em cada grupo profissional, a partir de quatro fatores: demanda (tempo e
intensidade do uso da voz, local e condições de trabalho); requinte (necessidade
de ajustes vocais específicos); dependência (limitação da atividade de trabalho
diante de dificuldades vocais) e repercussão (impacto que a voz traz nos
resultados da atividade de trabalho).
Dentre os profissionais da voz, o professor é o que aparece, em maior
número, como sujeito de pesquisas realizadas por fonoaudiólogos brasileiros,
possivelmente, devido ao excesso de uso da voz em ambiente desfavorável ao
seu trabalho (SERVILHA e PEREIRA, 2008; FERREIRA et al., 2009). O
adoecimento vocal tem levado diversas categorias profissionais a situações de
afastamento e incapacidade para o trabalho, o que implica em custos financeiros,
pessoais e sociais (VERDOLINI e RAMIG, 2001; CEREST-SP, 2006).
O Laboratório de Voz da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
(Laborvox – PUC-SP
3
) tem organizado seminários anuais desde 1994
(denominados Seminários de Voz da PUC-SP) e, a partir de 1997, tais eventos
têm sido voltados à discussão do distúrbio de voz
4
como doença relacionada ao
trabalho. Tal iniciativa ocorreu, a princípio, devido ao grande número de
profissionais da voz que, no decorrer da sua atividade de trabalho apresenta
algum tipo de comprometimento vocal.
3
O Laborvox – PUC-SP é um grupo de estudos e pesquisas em Fonoaudiologia que reúne alunos,
fonoaudiólogos e demais interessados nas questões relacionadas à voz. Maiores detalhes podem
ser obtidos em: <www.pucsp/laborvox>.
4
Nesta pesquisa, optou-se pelo termo distúrbio de voz (COSTA et al., 2000) para designar
qualquer tipo de disfonia; ou seja, será visto aqui como sinônimo de alteração vocal.
20
Em abril de 2004, o Centro de Referência em Saúde do Trabalhador do
Estado de São Paulo (CEREST-SP), em parceria com o Laborvox – PUC-SP,
organizou um Fórum de Debates a fim de discutir o distúrbio de voz como doença
relacionada ao trabalho. Para tanto, foram convidados diferentes profissionais,
representantes de diversos segmentos da sociedade, entidades de classes e
representantes sindicais. O evento resultou na elaboração de um documento
técnico, nomeado Distúrbio de Voz Relacionado ao Trabalho. Trata-se de uma
proposta de instrução normativa
5
que, entre outras, aponta para o modo com que
os aspectos do ambiente e da organização do trabalho atuam como fatores de
risco para o desenvolvimento do distúrbio de voz, bem como o impacto gerado na
vida do trabalhador acometido pela doença (CEREST-SP, 2006).
Em novembro de 2004, o Laborvox – PUC-SP, em parceria com o
CEREST-SP e a Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa), organizou o XIV
Seminário de Voz da PUC-SP, intitulado Disfonia relacionada ao trabalho: da
construção do documento à uma nova prática, para a apresentação e discussão
do referido documento.
O XIX Seminário, ocorrido em 2009, mais uma vez contou com a parceria
do CEREST-SP. O evento teve início com o resgate histórico da elaboração do
documento Distúrbio de Voz Relacionado ao Trabalho, bem como aspectos
importantes e pessoas envolvidas nesta trajetória. Merece destaque a presença
5
Instrumento que tem por finalidade padronizar os procedimentos administrativos no âmbito da
administração pública. Trata-se de uma norma técnica que visa regulamentar ou implementar o
que está previsto em Lei. Como exemplo, pode ser citada a instrução normativa nº 98/2003, que
beneficia os trabalhadores acometidos por Lesões por Esforços Repetitivos (LER) ou Distúrbios
Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT). Disponível em: <http://www.mte.gov.br>.
21
da Drª Maria da Graça Hoefel, representante da Comissão de Saúde e Ambiente
de Trabalho do Ministério da Saúde (COSAT-MS), que retratou sua experiência na
elaboração e publicação de protocolos referentes à saúde do trabalhador junto a
este órgão, e apontou a importância de pesquisas de natureza epidemiológica
para subsidiar tais ações políticas (ANAIS DO XIX SEMINÁRIO DE VOZ DA PUC-
SP, 2009).
Assim, com o intuito de aprimorar o diagnóstico e a terapêutica do distúrbio
de voz, a partir da sua relação com o ambiente e a organização do trabalho, é
proposta a classificação de uma nova categoria: o distúrbio de voz relacionado ao
trabalho, definido como:
(...) qualquer alteração vocal diretamente relacionada ao uso da voz
durante a atividade profissional que diminua, comprometa ou impeça a
atuação e/ou a comunicação do trabalhador. Os fatores ambientais e
organizacionais do trabalho atuam como fatores de risco para o
desenvolvimento da doença, que freqüentemente ocasiona incapacidade
laboral temporária. Pode ou não haver uma lesão histológica nas pregas
vocais secundária ao uso vocal (CEREST-SP, 2006, p. 3).
Deste modo, é possível reconhecer que o distúrbio de voz relacionado ao
trabalho é resultado de múltiplos fatores, tais como: as adversidades do ambiente
(ruído, poeira, mobiliário inadequado, entre outros) e da organização do trabalho
(jornada prolongada, sobrecarga, acúmulo de atividades e/ou funções, entre
outros), assim como os aspectos de origem individual e biológica, além dos
hábitos vocais (ingestão de água, drogas em geral, sono, entre outros). No
entanto, deve-se considerar a intensidade e o tempo de exposição do trabalhador
a estes fatores.
22
FERREIRA et al. (2009) pontuam que o distúrbio de voz relacionado ao
trabalho tem início insidioso, com predomínio dos sintomas vocais no final do dia
de trabalho e piora no decorrer da semana. Após repouso noturno, finais de
semana e férias, a voz tende a melhorar. Entretanto, aos poucos, tais sintomas se
apresentam ininterruptamente e sem expectativa de melhora. As autoras
mencionam, ainda, que os sintomas vocais mais comuns são: rouquidão; cansaço
ao falar; ardor e/ou dor na região da garganta e pescoço; dificuldade em manter a
voz; voz fraca; pouca resistência ao falar e perda da voz.
Nos primórdios da Fonoaudiologia, os fatores individuais e biológicos,
reconhecidos pela clínica fonoaudiológica e apresentados na literatura,
constituíam o foco de atenção do fonoaudiólogo junto aos trabalhadores que
apresentavam distúrbios de voz. Nesta direção, FERREIRA (2004) e PENTEADO
e SERVILHA (2004) comentam que o fonoaudiólogo, no início da sua prática,
marcada, prioritariamente, pelo empréstimo do referencial teórico e instrumental
da Medicina, oferecia uma abordagem de cunho prescritivo, no qual toda e
qualquer ação do trabalhador, tida na literatura como prejudicial à voz, era
condenada. Pode-se afirmar que a tendência era culpar o trabalhador por cometer
algum uso ou abuso vocal inadequado e por persistir com hábitos vocais
negativos, mesmo após terem sido orientados quanto aos riscos (FERREIRA,
2004; ZENARI, 2006).
Hoje, mesmo que de maneira ainda tímida e escassa, no que diz respeito à
produção científica, é possível considerar que o fonoaudiólogo vem ampliando o
seu olhar quanto aos vários aspectos que favorecem a ocorrência do distúrbio de
23
voz entre os trabalhadores. Deste modo, entende-se que os fatores de origem
individual e biológica, isoladamente, não são os únicos responsáveis por
caracterizar a etiologia da doença.
Neste sentido, o Laborvox – PUC-SP tem se dedicado à elaboração e
supervisão de pesquisas sobre a ocorrência do distúrbio de voz em diferentes
categorias profissionais, além da identificação dos aspectos relevantes para a sua
determinação. Tais pesquisas, em sua maioria, são subsidiadas pelo instrumento
Condições de Produção Vocal – Professor (CPV-P
6
), elaborado por FERREIRA et
al. (2007) e proposto, prioritariamente, para o levantamento das condições de
produção vocal de professores.
Trata-se de um questionário autorreferido, de fácil compreensão e
preenchimento, e que abarca, em suas 84 questões, as condições
sociodemográficas (idade, sexo, estado civil e escolaridade); situação funcional
(aspectos do ambiente e da organização do trabalho); aspectos gerais de saúde,
hábitos de vida e aspectos vocais. Por esta sua abrangência, tem subsidiado
diversas pesquisas nacionais e internacionais, junto a diferentes sujeitos e grupos
de trabalhadores, seja em sua versão completa, adaptada ou em partes, conforme
o interesse do pesquisador.
6
O questionário CPV-P (FERREIRA et al., 2007) é composto por 84 questões, divididas em 6
partes: I) Identificação do Questionário (única parte de preenchimento exclusivo do pesquisador);
II) Identificação do Entrevistado; III) Situação Funcional; IV) Aspectos Gerais de Saúde; V) Hábitos
de Vida; VI) Aspectos Vocais. Em sua maioria, as questões são apresentadas em escala ordinal e
solicitam explicitar a frequência das ocorrências (0. nunca 1. raramente 2. às vezes 3. sempre 4.
não sei).
24
A seguir, serão apresentados os resultados de pesquisas nacionais
elaboradas e supervisionadas pelo Laborvox – PUC-SP, entre os anos de 2000 e
2010. Foram selecionadas somente aquelas que envolvem grupos de
trabalhadores, devido à temática desta dissertação.
Um recorte especial foi feito para destacar apenas as questões que
levantaram a presença de distúrbio de voz, no presente e/ou no passado, e de
sintomas vocais atuais, entre os trabalhadores, a saber: questão 67 (“Você tem ou
já teve alteração na sua voz?”), 76 (“Quais sintomas vocais você tem, atualmente”)
e 77 (“Quais sensações relacionadas à garganta e à voz você tem, atualmente?”).
25
Quadro 1 – Dados relativos às pesquisas nacionais elaboradas e supervisionadas pelo Laborvox – PUC-SP, subsidiadas pelo
questionário CPV-P (em sua versão completa, adaptada ou em partes), entre os anos de 2000 e 2010, quanto à frequência
autorreferida de distúrbio de voz, no presente e/ou no passado, e de sintomas vocais atuais, entre os trabalhadores
7
.
Professores e
Educadores de Creche
(%)
Teleoperadores
e Vendedores
(%)
Trabalhadores
da Indústria
(%)
Agentes
Comunitários
de Saúde
(%)
Distúrbio de voz 30 a 82,8 19 a 23,8 7,1 a 16,7 42,9
Rouquidão 20,8 a 93,4 18 a 28,6 10 a 58,2 33,3
Perda da voz 18,9 a 58,6 4,8 a 9,5 4,1 a 6,9 7,1
Falha na voz 32,5 a 48,6 11 a 27 ---- 14,3
Falta de ar 19 a 56,4 ---- ---- 32,1
Voz fina 10,3 a 17,2 2 ---- 3,6
Voz grossa 16,1 a 64,4 9,5 a 18 33,2 14,3
Voz variando grossa/fina 15,5 a 43,6 ---- 2 a 20 14,3
Voz fraca 19,2 a 60,6 11 a 19 ---- 7,1
Picada na garganta 13,8 a 17 ---- ---- 10,7
Areia na garganta 15,5 a 37,9 ---- ---- 14,3
Bola na garganta 16,7 a 52,1 ---- ---- 14,3
Pigarro 42 a 82,4 18 a 33,3 4 a 66,1 21,4
Tosse seca 44,8 ---- 14 a 50,4 28,6
Tosse com catarro 16,1 a 44,8 ---- 21,7 a 29,4 14,3
Dor ao falar 23,6 a 61,8 4,8 ---- 10,7
Dor ao engolir 18,4 a 54,9 ---- ---- 7,1
Dificuldade para engolir 8,3 a 20,7 ---- ---- 14,3
Ardor na garganta 25,7 a 74,1 11 a 23 26,6 a 68,9 21,4
Secreção/catarro na garganta 23 a 66,3 ---- 8 a 26,5 25
Garganta seca 45,8 a 86,1 28,6 a 53 6 a 72,9 32,1
Cansaço ao falar 29,2 a 86,7 22 a 33,3 10,2 a 23 32,1
Esforço ao falar 51,7 a 86,1 4,8 a 17 ---- 10,7
7
As referências bibliográficas utilizadas na elaboração deste Quadro encontram-se no Anexo 1 e
podem ser visualizadas na pág. 87.
26
3.2 Políticas Públicas de Saúde no Brasil: da implantação do Sistema
Único de Saúde à inauguração do Programa Saúde da Família
Durante a década de 1980, o processo de redemocratização no Brasil deu
ênfase à cidadania política e houve o fortalecimento dos movimentos sociais
(LIPAY e ALMEIDA, 2007; FURLAN, 2008b). Dentre eles, destacou-se a Reforma
Sanitária Brasileira, movimento que culminou na redação do artigo 196, da
Constituição Federal de 1988, e na implantação do Sistema Único de Saúde
(SUS) (SANCHEZ et al.,2008).
O SUS, instaurado em 1988, confere uma nova concepção à saúde, que se
torna direito de todo cidadão, garantido mediante políticas públicas, sociais e
econômicas. As ações de promoção, proteção e recuperação da saúde são
priorizadas e afirma-se a participação da comunidade neste processo. A iniciativa
privada poderá participar em caráter complementar (BRASIL, 1988).
Neste contexto, o SUS é organizado em diretrizes e pressupostos (BRASIL,
2003), a saber:
Diretrizes: 1) Descentralização, com administração única em cada esfera de
governo, com ênfase na municipalização das ações e serviços de saúde; 2)
Atendimento Integral, com definição das prioridades dentro de cada nível de
atenção (básica, média e alta complexidade) e 3) Participação da Comunidade,
por meio dos representantes que integram os Conselhos de Saúde.
Pressupostos: 1) Essencialidade, a saúde como direito fundamental do
cidadão e como função do Estado; 2) Universalização, a saúde como direito de
27
todos; 3) Integração, participação conjunta e articulada das três esferas de
governo no planejamento, financiamento e execução; 4) Regionalização, o
atendimento realizado mais próximo do cidadão, preferencialmente pelo município;
5) Diferenciação, a autonomia da União, dos Estados e dos Municípios na gestão,
de acordo com as suas características; 6) Autonomia, a gestão, independente dos
recursos, nas três esferas de governo; 7) Planejamento, a previsão de que os
recursos da saúde devem fazer parte do orçamento da Seguridade Social
8
, nas
três esferas de governo; 8) Financiamento, garantido com recursos das três
esferas de governo e 9) Controle das ações e serviços de saúde.
Nesta ocasião, algumas iniciativas, por parte do Ministério da Saúde,
criaram condições para a operacionalização do Sistema. A Lei nº 8.080, de 19 de
setembro de 1990, dispõe sobre as condições para a promoção, proteção, e
recuperação da saúde, além da organização e funcionamento das ações e
serviços de saúde. A Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, pontua a
participação da comunidade na gestão do SUS por meio das Conferências e dos
Conselhos de Saúde
9
. Foram criadas, ainda, as Normas Operacionais Básicas
8
A Seguridade Social compreende um conjunto integrado de ações, de iniciativa dos poderes
públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à
assistência social (BRASIL, 1988).
9
As Conferências de Saúde ocorrem a cada quatro anos, com a representação dos vários
segmentos sociais, para avaliar a situação da saúde e propor diretrizes para a formulação da
política de saúde nos níveis nacional, estadual e municipal (Lei nº 8.142/90). Os Conselhos de
Saúde são instâncias colegiadas e permanentes, com poder deliberativo. Entre outras finalidades,
servem para garantir a participação regular do cidadão na elaboração das diretrizes gerais da
política de saúde e definição das metas, com vistas ao alcance dos objetivos traçados para a
política de saúde; na formulação das estratégias de implantação das políticas de saúde; no
controle sobre a execução das políticas e ações de saúde e no controle sobre a utilização dos
recursos públicos da área da saúde. É a forma de controle e participação da sociedade na
definição e no acompanhamento da execução das políticas de saúde estabelecidas. São formados
por representantes da população usuária do SUS, por prestadores de serviços e por profissionais
da saúde (BRASIL, 2003).
28
(NOB), que são instrumentos de regulação do Sistema editados, periodicamente,
pelo Ministério da Saúde, com o objetivo de reorganizar e definir prioridades
acerca das ações e serviços de saúde (ROSA e LABATE, 2005).
No entanto, desde o início do processo de implantação do SUS, algumas
dificuldades, de diferentes ordens, colocaram-se para a sua operacionalização
10
,
dentre as quais, pode-se destacar, a resistência ao modelo assistencial,
influenciado, prioritariamente, pelo paradigma biológico, – baseado na doença e
em ações curativas individuais – à proposta de reorientação deste modelo,
visando à integralidade das ações e serviços de saúde (VIANA e DAL POZ, 2005).
De acordo com PAIM (2003, p. 71), o modelo assistencial equivale à área que
reúne os mais relevantes obstáculos para a implantação de um sistema de saúde.
ALVES (2005) comenta que esta realidade apontava não somente à
necessidade da reorientação do modelo assistencial, como também sinalizava a
direção que esta reorientação precisava assumir, de forma que se adequasse à
proposta do SUS.
Diante deste cenário, o Ministério da Saúde implanta dois novos
Programas: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa
Saúde da Família (PSF).
10
Autores como VIANA e DAL POZ (2005); ROSA e LABATE (2005) analisaram este período.
29
3.2.1 Antecedentes do Programa Saúde da Família: o Programa de
Agentes Comunitários de Saúde
A trajetória do Programa Saúde da Família tem início em 1991, quando o
Ministério da Saúde forma o Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(VIANA e DAL POZ, 2005; ROSA e LABATE, 2005).
O PACS, importante estratégia no aprimoramento e na consolidação do
SUS, teve seu início na região Nordeste do país, visando contribuir para uma
melhor qualidade de vida, investindo, prioritariamente, na educação em saúde
(BRASIL, 2001; LEVY et al., 2004; SILVA e DALMASO, 2006). Inspirado em
experiências
11
de prevenção de doenças por meio de informações e de
orientações sobre cuidados de saúde, o objetivo do Programa consiste na
contribuição para a reorganização dos serviços municipais de saúde e na
integração das ações entre os diversos profissionais, com vistas à ligação efetiva
entre a comunidade e as unidades de saúde, sendo o ACS um facilitador de tal
processo (BRASIL, 2001; FURLAN, 2008b).
As principais ações do PACS ocorrem por meio dos ACS, pessoas
escolhidas dentro da própria comunidade para atuarem junto à população. No
PACS, cada ACS é responsável por 400 a 700 pessoas, de acordo com as
11
Tais experiências foram abordadas por SILVA e DALMASO (2006). As autoras justificam a
implantação do PACS devido à existência de diversas experiências anteriores na atenção básica,
em quase todo país, sendo que, em muitas delas, o ACS, ao integrar a equipe, não atuava apenas
como um elo entre a população e o serviço de saúde, mas, especialmente, por sua capacidade de
resolver e/ou evitar parte expressiva dos problemas que geravam o congestionamento do Sistema.
Referem-se também à importante contribuição do ACS, ao oferecer procedimentos simplificados de
ações de saúde voltados para práticas da medicina preventiva, diminuição da morbi-mortalidade no
Brasil e, por consequência, para o SUS. Também serviram de base, para o Ministério da Saúde
aderir ao Programa, as avaliações positivas em diversas localidades, entre as quais, Ceará, Vale
do Ribeira, São Paulo e a contribuição dos ACS no combate à epidemia de cólera.
30
necessidades locais, e realiza atividades de prevenção de doenças e promoção da
saúde por meio de ações educativas, nos domicílios e na comunidade. Tais ações
são acompanhadas e orientadas por um enfermeiro, inserido em uma Unidade de
Saúde (na proporção máxima de 30 ACS para cada enfermeiro), o qual atua como
instrutor-supervisor. Este enfermeiro também é responsável pela capacitação dos
ACS, que é desenvolvida de acordo com as necessidades da comunidade
(BRASIL, 2001; MARTINES e CHAVES, 2007).
Em novembro de 1994, o Programa já se encontrava implantado em 987
municípios do país, de 17 estados das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, e
incluía um total de 33.488 ACS (SILVA e DALMASO, 2006).
Assim, a partir da experiência e do êxito acumulados com o PACS, da
importância dos ACS no sentido de auxiliar a comunidade no cuidado da sua
saúde, e da necessidade de incorporar novos profissionais para que os mesmos
não atuem de forma isolada, o Ministério da Saúde forma o PSF, como estratégia
de consolidação e reorganização da prática de assistência pública à saúde,
propondo-se a aprimorar e ampliar o atendimento à população (VIANA e DAL
POZ, 2005; ROSA e LABATE, 2005; SANCHEZ et al., 2008).
31
3.2.2 O Programa Saúde da Família e o processo de mudança do
modelo assistencial
O Programa Saúde da Família foi criado em 1994, momento em que o
Ministério da Saúde toma a atenção básica em saúde
12
como principal estratégia
reorganizadora do Sistema (ELIAS et al., 2006; CANESQUI e SPINELLI, 2008;
CLEMENTE et al., 2008).
O objetivo geral do Programa, de acordo com o Ministério da Saúde
(BRASIL, 1997), consiste em contribuir para a reorientação do modelo
assistencial, a partir da atenção básica, em conformidade com as diretrizes e
pressupostos do SUS, a fim de proporcionar uma nova dinâmica de atuação nas
UBS, com definição das responsabilidades entre os serviços de saúde e a
população.
Para tanto, o PSF conta com o trabalho em equipe multiprofissional de
saúde. Cada equipe de saúde é formada, minimamente, por um médico, um
enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis ACS, que atuam com
definição do território de abrangência, adscrição da clientela, cadastramento e
acompanhamento das famílias residentes na área. Pretende-se que a Unidade de
Saúde da Família
13
constitua a porta de entrada do sistema local e o primeiro nível
12
A atenção básica é o primeiro nível de atenção em saúde a ser ofertado, por todos os
municípios, com qualidade e suficiência para sua população. Contempla o conjunto de ações
estratégicas mínimas, necessárias para a atenção adequada aos problemas de saúde mais
frequentes na maior parte do território brasileiro. Apresenta como princípios fundamentais:
integralidade, qualidade, equidade e participação social (BRASIL, 2003).
13
A Unidade de Saúde da Família é uma unidade pública de saúde destinada a realizar atenção
contínua nas especialidades básicas, com uma equipe multiprofissional habilitada para
desenvolver as atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde, características do nível
básico de atenção (BRASIL, 1997).
32
de atenção, o que pressupõe a integração à rede de serviços mais complexos
(BRASIL, 1997; SILVA e TRAD, 2005; ESCOREL et al., 2007).
É recomendável que cada equipe de saúde seja responsável por 600 a
1.000 famílias (2.400 a 4.500 pessoas). A equipe necessita conhecer a realidade
das famílias e do seu território de abrangência; identificar os problemas de saúde
prevalentes e as situações de risco às quais a comunidade está exposta; elaborar,
com a participação da comunidade, um programa de atividades para enfrentar os
determinantes do processo saúde-doença; prestar assistência integral às famílias
sob sua responsabilidade, com ênfase nas ações de promoção à saúde e
desenvolver ações educativas e intersetoriais relacionadas aos problemas de
saúde identificados na comunidade. Outros profissionais poderão ser incorporados
às equipes de saúde, de acordo com as necessidades e características do local
(BRASIL, 1997; ESCOREL et al., 2007).
Os profissionais das equipes de saúde são responsáveis por sua população
adscrita, devendo residir no município onde atuam, trabalhando em regime de
dedicação integral. Os ACS, por sua vez, devem residir nas suas respectivas
áreas de atuação, a fim de garantir a vinculação e a identidade cultural com as
famílias sob sua responsabilidade (BRASIL, 1997).
Assim, no exercício de suas atividades, os ACS podem ser encontrados em
duas situações distintas (NOGUEIRA et al., 2000; BRASIL, 2006): 1) ligados a
uma Unidade de Saúde ainda não organizada na lógica da Saúde da Família ou 2)
ligados a uma Unidade de Saúde da Família, como membro da equipe
33
multiprofissional de saúde. Nos municípios onde há somente o PACS, este é
considerado como estratégia transitória para o PSF, já que, a partir do ano de
2000, o Ministério da Saúde decidiu não mais expandir o número de ACS sem
conexão com o PSF.
Entendido, atualmente, como Estratégia Saúde da Família (ESF), o PSF
expandiu-se em todo país, sob incentivo do Ministério da Saúde, e, no final do ano
de 2002, já estava implantado em 4.114 municípios brasileiros. Em 2007, contava
com cerca de 27.324 equipes de saúde e 211 mil ACS, fazendo a cobertura de
aproximadamente 88 milhões de pessoas (RIBEIRO et al, 2004; ESCOREL et al.,
2007; RONZANI e SILVA, 2008).
Assim, procurou-se descrever, de forma breve, a política pública de saúde
em que o ACS está inserido, enquanto trabalhador.
34
3.3 Agentes Comunitários de Saúde: da criação às práticas desta nova
ocupação
SILVA e DALMASO (2002) e FURLAN (2008a) discorrem, de maneira
bastante elucidativa, a propósito das experiências iniciais de inserção e práticas
do Agente Comunitário de Saúde. Segundo as autoras, desde a década de 1940,
algumas experiências nas Políticas Públicas de Saúde, no Brasil
14
, assinalaram
para a potencialidade da inclusão de pessoas da comunidade em equipes de
saúde da atenção básica, no sentido de auxiliar no desenvolvimento das práticas
de saúde e aproximar a população dos profissionais.
As autoras destacam que os visitadores sanitários ou agentes de saúde,
como chamados nestas experiências, eram angariados na própria comunidade
beneficiada, responsáveis por auxiliar o acompanhamento, feito pelos
profissionais, às famílias, em suas residências. Seria uma forma também, por
intermédio deles, de incentivar a discussão dos problemas de saúde locais e a
participação ativa das famílias no cuidado da saúde. A maior parte dos visitadores
sanitários ou agentes de saúde, escolhida para trabalhar nos programas, realizava
alguma atividade em benefício da comunidade, seja em igrejas, escolas,
associações ou como cuidadores, parteiras leigas, curandeiros locais, entre
outros.
O Ministério da Saúde, ao reconhecer na figura do ACS importante
estratégia para contribuir no aprimoramento e consolidação do SUS, elabora
14
Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), anos 1940; Programa de Interiorização das Ações
de Saúde e Saneamento (PIASS), décadas de 1970 e 1980 e Programa de Agentes Comunitários
de Saúde do Ceará (PACS-Ceará), anos 1980.
35
alguns instrumentos legais
15
, no sentido de regulamentar a atuação destes
trabalhadores.
Em dezembro de 1997, a Portaria Ministerial nº 1.886 estabelece, no seu
Plano de Ações e Metas, priorizar os Programas de Agentes Comunitários de
Saúde e de Saúde da Família, estimulando sua expansão, em todo território
nacional. No mesmo documento, são aprovadas as atribuições destes
trabalhadores, nos dois Programas. Assim, cabe ao ACS:
(...) realizar mapeamento de sua área de atuação; cadastrar e atualizar
as famílias de sua área; identificar indivíduos e famílias expostos a
situações de risco; realizar, através de visita domiciliar, acompanhamento
mensal de todas as famílias sob sua responsabilidade; coletar dados
para análise da situação das famílias acompanhadas; desenvolver ações
básicas de saúde nas áreas de atenção à criança, à mulher, ao
adolescente, ao trabalhador e ao idoso, com ênfase na promoção da
saúde e prevenção de doenças; promover educação em saúde e
mobilização comunitária, visando uma melhor qualidade de vida mediante
ações de saneamento e melhorias do meio ambiente; incentivar a
formação dos conselhos locais de saúde; orientar as famílias para a
utilização adequada dos serviços de saúde; informar os demais membros
da equipe de saúde acerca da dinâmica social da comunidade, suas
disponibilidades e necessidades; participação no processo de
programação e planejamento local das ações relativas ao território de
abrangência da Unidade de Saúde da Família, com vistas a superação
dos problemas identificados (BRASIL, 1997, p. 17-18).
Nota-se que a maior parte das ações são desenvolvidas fora da Unidade,
constituídas por visitas domiciliares e contatos realizados nas ruas. Neste sentido,
“a valorização do diálogo – a conversa como instrumento de trabalho” – é
destacada por SILVA e DALMASO (2002, p. 80). VASCONCELOS (2002)
considera a voz do ACS, na interlocução com os usuários, essencial para o
desenvolvimento da sua ocupação.
15
Portaria nº 1.886/1997; Decreto nº 3.189/1999 e a Lei nº 10.507/2002, posteriormente revogada
pela Lei nº 11.350/2006.
36
A visita domiciliar é considerada a atribuição principal do ACS e articula-se
ao trabalho em equipe, especialmente quando este se depara com alguma
dificuldade (por exemplo: não aderência ao tratamento, faltas repetidas a
atendimentos, entre outras), e a leva ao conhecimento da enfermeira ou para ser
discutida em reunião diária da sua equipe (SILVA e DALMASO, 2006;
BORNSTEIN e STOTZ, 2008).
Entretanto, TRINDADE et al. (2007) reconhecem que, em decorrência das
visitas domiciliares, os ACS estão expostos a variações climáticas (temperaturas
muito altas, no verão, e muito baixas, no inverno), além da poeira, fumaça e ruído
provenientes das ruas e dos automóveis. Estas condições podem desencadear
e/ou agravar quadros de alergia e infecções respiratórias, entre outros males
relacionados às condições climáticas e do ambiente onde atuam.
Na mesma pesquisa, as autoras observam que, as longas caminhadas
diárias, acrescidas do material de trabalho (mochila, balança para pesagem de
crianças, entre outros), predispõem os ACS a algumas debilitações, como:
comprometimento na coluna, dores nas pernas, surgimento de varizes e dores de
cabeça.
A rua e os espaços coletivos como ambiente de trabalho são considerados,
por LANCMAN et al. (2007), lugares de exposição intensa à violência, agressões
verbais e, por vezes, físicas; que, consequentemente, refletem na saúde, no
desenvolvimento das atividades e nas relações interpessoais dos trabalhadores.
Acerca disto, FORTES e SPINETTI (2004) afirmam que a rua e os domicílios,
como parte do cotidiano dos ACS, tornam os mesmos mais vulneráveis às
situações de medo e conflito, em especial nas grandes metrópoles.
37
A escolha de pessoas da própria comunidade, na atuação da equipe de
saúde, para desempenhar o papel de ACS, tem por finalidade, entre outras, o
aumento da efetividade das ações de saúde (NUNES et al., 2002). Frente a esta
afirmação, NOGUEIRA et al. (2000) conferem ao ACS o papel de mediador ou elo
entre os serviços de saúde e a comunidade. Nesta direção, o Ministério da Saúde
destaca que:
O agente comunitário de saúde funciona como elo entre a equipe de
saúde e a comunidade: um contato permanente com as famílias, o que
facilita o trabalho de vigilância e promoção de saúde. É também um elo
cultural, que potencializa o trabalho educativo, à medida que faz a ponte
entre dois universos distintos: o do saber científico e o do saber popular
(LEVY et al., 2004, p. 199).
No entanto, para CUSTÓDIO et al. (2006); BACHILLI et al. (2008) e
JARDIM e LANCMAN (2009), o contato permanente com a comunidade predispõe
estes trabalhadores a um maior envolvimento emocional, além de maior
proximidade da realidade (e, por consequência, dos problemas) de onde moram e
trabalham.
Cabe acrescentar que, entre os autores que analisaram as atribuições e o
processo de trabalho dos ACS
16
, SILVA e DALMASO (2002, 2006) observaram
dois componentes principais na atuação destes trabalhadores:
(...) um, mais estritamente técnico, relacionado ao atendimento aos
indivíduos e famílias, a intervenção para prevenção de agravos ou para o
monitoramento de grupos ou problemas específicos, e outro, mais
político, porém não apenas de solidariedade à população, da inserção
da saúde no contexto geral de vida, mas, também, no sentido de
organização da comunidade, de transformação dessas condições (SILVA e
DALMASO, 2002, p. 77). [grifo nosso]
16
Dos quais, destacam-se: NOGUEIRA et al, 2000; SILVA e DALMASO, 2002, 2006; BORNSTEIN
e STOTZ, 2008.
38
NOGUEIRA et al. (2000) pontuam que estes dois componentes indicam um
dilema permanente na atuação destes trabalhadores e que aparece,
principalmente, na dinâmica da prática cotidiana, ao que SILVA e DALMASO
(2006, p. 75) chamam de “identidade ocupacional-social do agente comunitário de
saúde”.
Ciente da complexidade que caracteriza a atividade de trabalho dos ACS,
PERES (2006) afirma que a falta de clareza do seu papel, seja para eles próprios,
para a equipe de saúde e/ou para a comunidade, acarreta ansiedade, tensão e
estresse.
Na área da saúde, SILVA e DALMASO (2006) consideram que, algumas
profissões são mais estáveis e apresentam maior grau de autonomia profissional,
considerada na dimensão técnico-científica, como é o caso do médico. As autoras
esclarecem, ainda, que o ACS não é considerado profissional, possivelmente, pela
ausência de um saber operativo específico
17
.
Diante do exposto, RIBEIRO et al. (2004) e CAMELO e ANGERAMI (2004)
concordam que as condições de trabalho apontadas predispõem estes
trabalhadores a estresse, conflitos e insegurança, além de dificultar possíveis
iniciativas de mudança, por parte dos mesmos.
17
Para melhor entendimento desta questão, recomenda-se a leitura de SILVA e DALMASO (2002).
39
3.3.1 Fonoaudiologia e Agentes Comunitários de Saúde: um encontro
de interesse recíproco
A seguir, serão apresentadas algumas pesquisas, publicadas no campo da
Fonoaudiologia (especificamente, artigos científicos e dissertações de mestrado),
que focalizam o Agente Comunitário de Saúde.
VASCONCELOS (2002) realizou um trabalho de intervenção, junto a um
grupo de ACS na cidade de Jataí (GO), constituído de dois encontros: no primeiro,
o objetivo foi esclarecer o que é Fonoaudiologia e seu campo de atuação, e, no
segundo, foram abordados dados referentes à anatomia e fisiologia vocal e
cuidados com a voz. A autora analisa a importância deste tipo de iniciativa, por
parte do fonoaudiólogo, por considerar que a voz do ACS, na interlocução com os
usuários, é importante para o cumprimento da sua atividade de trabalho.
SÁ (2007) realizou uma pesquisa com o objetivo de identificar o
conhecimento de um grupo de ACS sobre Fonoaudiologia e discutir aspectos da
formação destes trabalhadores que poderiam favorecer a atuação dos mesmos,
junto à população. Foram selecionados seis ACS, de uma equipe do PSF,
atuantes na cidade de Campo Grande (MS). A pesquisa foi realizada por meio de
entrevista semi-dirigida e cada ACS foi entrevistado individualmente, sendo
necessários três encontros, de aproximadamente 30 minutos cada, no período de
três meses. Após a transcrição das entrevistas, os dados foram organizados em
dois conjuntos temáticos, a saber: a formação dos ACS e o conhecimento dos
ACS sobre a Fonoaudiologia. Os resultados indicaram que a formação dos
participantes está centrada nos seguintes assuntos: Políticas Públicas de Saúde;
40
estratégias de implementação; organização dos sistemas locais de saúde;
mapeamento; cadastramento; visitas domiciliares; acolhimento; humanização;
coleta e análise de dados; ou seja, foi observada uma lacuna no que se refere à
promoção da saúde, atenção básica e vigilância em saúde. Com relação ao
conhecimento dos ACS sobre questões relacionadas à Fonoaudiologia, a autora
concluiu que está limitado à fala (mais especificamente, “troca de letras”) e
audição, e sugere ações fonoaudiológicas mais efetivas, junto a estes
trabalhadores, com o intuito de favorecer a atuação dos mesmos, junto à
comunidade.
BRITES et al. (2008) analisaram a eficácia de um processo de formação em
Fonoaudiologia, desenvolvido com ACS, com base na concepção teórica de
educação radical em saúde
18
. Participaram da pesquisa cinco ACS atuantes em
uma equipe do PSF no município de Santa Maria (RS). Inicialmente, os ACS
foram submetidos a uma entrevista coletiva semi-estruturada, com o objetivo de
obter dados iniciais sobre a equipe e seu conhecimento em relação à
Fonoaudiologia. Em seguida, por meio da técnica de grupo focal, foi realizada a
intervenção junto aos ACS, baseada em ações educativas, a partir da concepção
de educação radical em saúde. A frequência dos encontros foi semanal, com
duração de aproximadamente uma hora e meia cada, totalizando oito encontros,
18
Assim como propõe a promoção em saúde, o modelo radical de educação em saúde prioriza a
relação horizontal entre os sujeitos (trabalhadores e usuários), ou seja, reconhece que o usuário é
também portador de um saber sobre o processo saúde-doença-cuidado, capaz de estabelecer
interações dialógicas, junto aos serviços de saúde, a fim de ampliar e aperfeiçoar as estratégias de
enfrentamento. Busca atingir seus objetivos no trabalho com grupos, na perspectiva de que tal
espaço promova o aumento da consciência crítica, por meio do diálogo e da troca de saberes entre
os sujeitos (BRITES et al., 2008). Para maiores esclarecimentos sobre o modelo tradicional de
educação em saúde e o modelo radical de educação em saúde, sugere-se a leitura de SOUZA et
al., 2007.
41
no período de dois meses, e perfazendo um total aproximado de doze horas, nos
quais se discutiu aspectos preventivos e promocionais, em Fonoaudiologia, a
partir da demanda trazida pelos presentes. Segundo as autoras, os ACS
demonstraram uma visão predominantemente relacionada à prática clínica
fonoaudiológica, de modo especial aos distúrbios de fala e escrita, surdez e
acamados. A intervenção teve início com enfoque no modelo tradicional de
educação em saúde, contrariando a proposta inicial e, ao longo dos encontros,
com a estimulação do diálogo, apoio de imagens impressas e semelhança dos
assuntos abordados com fatos cotidianos vividos pelos ACS, assumiu-se a
proposta de modelo radical de educação em saúde. Por fim, concluíram que a
intervenção realizada foi eficiente para a abordagem dos assuntos propostos,
embora reproduzisse, prioritariamente, o modelo tradicional de educação em
saúde.
O trabalho de MELO (2008) teve como objetivo avaliar a efetividade da
videoconferência como ferramenta de ensino, na capacitação de ACS, na área de
saúde auditiva infantil. Participaram do estudo 50 ACS, provenientes de sete
equipes do PSF, e de uma equipe do PACS, atuantes na cidade de Bauru (SP).
Os trabalhadores foram divididos em dois grupos, ou seja, 31 deles tomaram parte
da capacitação, de forma presencial (grupo controle), e 19, por meio de
videoconferência (grupo pesquisa). A escolha dos participantes ocorreu de
maneira aleatória, no momento da entrega do material didático. Deste modo, em
cada grupo havia ACS de todas as equipes. As duas capacitações (presencial e
por videoconferência) realizaram-se simultaneamente, em um encontro de oito
42
horas, a fim de garantir que o mesmo conteúdo fosse ministrado aos dois grupos,
em concomitância. Foi aplicado um mesmo questionário, pré e pós-capacitação,
contendo perguntas específicas a respeito do tema desenvolvido, a fim de verificar
o grau de conhecimento sobre saúde auditiva infantil, pelos ACS, nos dois
momentos. Os dois grupos responderam, também, ao término da capacitação,
outro questionário voltado à avaliação da metodologia de ensino, visando,
principalmente, a análise qualitativa da videoconferência como ferramenta de
ensino. Ambos os questionários foram aplicados a fim de realizar, posteriormente,
a análise comparativa do desempenho dos mesmos. De acordo com a autora,
ambos os grupos apresentaram resultados positivos, quando considerado o
desempenho apresentado no instante pré e pós-capacitação, de forma mais
expressiva para o grupo controle (que participou de forma presencial). A análise
qualitativa da videoconferência como metodologia de ensino comparada à
capacitação presencial, de acordo com a visão dos ACS, foi muito semelhante,
sendo considerada de fácil entendimento, permitindo a interação com o
ministrante. Ao final, a autora concluiu que a videoconferência, como metodologia
de ensino, é efetiva para a capacitação dos ACS, na área de saúde auditiva
infantil, porém, deve ser utilizada de maneira complementar à capacitação
realizada de forma presencial.
CIPRIANO (2008) desenvolveu uma pesquisa com o objetivo de conhecer
as condições de produção vocal em um grupo de ACS e sua associação à
presença de distúrbio de voz. Participaram 28 ACS, atuantes em uma UBS do
município de São Paulo, os quais responderam a um questionário que obteve o
43
levantamento de: dados pessoais, situação funcional, aspectos gerais de saúde,
hábitos de vida e aspectos vocais. Dos participantes, 42,9% autorreferiram
manifestar, no presente e/ou no passado, distúrbios de voz e, segundo eles, as
principais causas que justificam este distúrbio correspondem à exposição ao frio
(30,8%), infecção respiratória (23,7%) e ao uso intensivo da voz (23,1%). Foi
observada ainda associação significativa entre a presença autorreferida de
distúrbio de voz e as queixas relacionadas a problemas emocionais (p=0,009),
problemas na coluna (p=0,038) e média de sono inferior a sete horas (p=0,011).
Os sintomas vocais mais citados pelos ACS foram: rouquidão (33,3%); falta de ar
(32,1%); garganta seca (32,1%); cansaço ao falar (32,1%) e secreção/catarro na
garganta (25%). Quando os sintomas vocais foram cruzados com a
autorreferência de distúrbio de voz, foi verificada associação significativa com:
rouquidão (p=0,001), falha na voz (p=0,024) e voz grossa (p=0,024). Ao final, a
autora concluiu que a autorreferência de distúrbio de voz e sintomas vocais, na
população estudada, relaciona-se aos aspectos de saúde e hábitos de vida dos
ACS, e estes acreditam que os mesmos são causados também por aspectos do
ambiente e da organização, presentes em sua atividade de trabalho.
É importante ressaltar que se reitera o valor das pesquisas apresentadas,
contudo, em sua maioria, os estudos estão voltados à intervenção e capacitação
destes sujeitos e pouco se analisou o ACS, na perspectiva de sua saúde, como
trabalhador.
44
4 Métodos
4.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo analítico do tipo transversal.
4.2 Local e população do estudo
Para esta pesquisa, foram selecionados, por conveniência, os Agentes
Comunitários de Saúde atuantes em Unidades Básicas de Saúde pertencentes ao
distrito administrativo
19
de Ermelino Matarazzo, região Leste do município de São
Paulo, composta por: UBS Dr. Pedro de Souza Campos; UBS Ermelino
Matarazzo; UBS Jardim Keralux; UBS Parque do Boturussu – Prof. Dr. Humberto
Cerruti e UBS Vila Cisper.
A escolha dos locais da pesquisa, situados na região Leste do município de
São Paulo, ocorreu pelos seguintes motivos: CIPRIANO (2008) realizou estudo
semelhante, com ACS atuantes, também na região Leste do mesmo município, e
esta seria uma oportunidade de ampliar o número de sujeitos pesquisados, em
uma mesma região. Estudantes de graduação em Fonoaudiologia, da PUC-SP,
realizam estágio supervisionado nestas UBS, o que facilitou o contato com a
gerência de cada Unidade.
19
Oficialmente, a divisão territorial do município de São Paulo é feita de duas formas:
administrativa e geográfica. Na divisão territorial administrativa, a cidade está dividida em 31
subprefeituras e, cada uma delas, por sua vez, divididas em distritos administrativos. Mais detalhes
podem ser obtidos no site: <www.prefeitura.sp.gov.br>.
45
Como procedimento inicial, foi realizado um contato telefônico com a
gerência de cada UBS, a fim de conhecer o número de ACS atuantes em cada
Unidade. Foi verificado o seguinte número destes trabalhadores: 30, na UBS Dr.
Pedro de Souza Campos; 10, na UBS Jardim Keralux e 37, na UBS Vila Cisper.
As demais não contam com a atuação de ACS. Assim, o total obtido foi de 77
possíveis participantes.
Foram adotados como critérios de inclusão: integrar as equipes das UBS
mencionadas e aceitar participar da pesquisa, por meio da leitura e assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo 2). Como critério de
exclusão, foi considerada apenas a não finalização, por qualquer motivo, dos
procedimentos da coleta de dados. Houve perda de 12 participantes e a amostra
final deste estudo foi constituída por 65 ACS.
4.3 Instrumento
Como instrumento para a coleta de dados, elegeu-se o questionário
Condições de Produção Vocal – Professor (CPV-P), proposto por FERREIRA et al.
(2007). Conforme apresentado anteriormente, no item 3.1 da Revisão da
Literatura, o mesmo, em sua versão completa, possui 84 questões divididas em
seis partes. No entanto, para esta pesquisa, foi adaptado para o contexto dos ACS
e selecionadas as questões pertinentes ao objetivo deste estudo.
Assim, ao final, contou-se com 40 questões, divididas em quatro partes, a
saber (Anexo 3):
46
I) Identificação da Unidade Básica de Saúde (questões 1 a 4);
II) Identificação do Entrevistado (questões 5 a 9);
III) Situação Funcional (questões 10 a 38) e
IV) Aspectos Vocais (questões 39 e 40).
Em sua maioria, as questões foram apresentadas em escala ordinal e
solicitaram a explicitação da frequência das ocorrências (0. nunca 1. raramente 2.
às vezes 3. sempre 4. não sei).
4.4 Procedimentos
Esta pesquisa foi submetida a dois Comitês de Ética: inicialmente, ao
Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
(CEP-PUC-SP), sob parecer nº 037/2009, e em seguida, ao Comitê de Ética em
Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde (CEP-SMS), sob parecer nº 344/09,
uma vez que os ACS convidados a participar atuam em UBS sob a
responsabilidade da prefeitura do município (Anexo 4).
Em seguida, foi realizado um contato pessoal com a gerência de cada UBS,
a fim de informar o objetivo e a metodologia da pesquisa.
Em contato com os ACS, em suas respectivas UBS de atuação, estes, do
mesmo modo, foram também informados quanto ao objetivo e a metodologia da
pesquisa, e o caráter voluntário e sigiloso, da participação de cada um, foi
garantido por meio da assinatura do TCLE. A seguir, os mesmos foram orientados
47
quanto ao preenchimento do questionário e avisados que, em caso de dúvida,
poderiam solicitar maiores esclarecimentos.
Os ACS que aceitaram participar receberam um envelope contendo o
questionário e, conforme combinado, o mesmo foi entregue lacrado, após o
período de uma semana, o que garantiu a não identificação dos dados pessoais
dos participantes.
4.5 Variáveis do estudo
As variáveis deste estudo foram a autorreferência de distúrbio de voz, no
presente e/ou no passado, e de sintomas vocais atuais. Estas foram analisadas
considerando sua associação com os aspectos do ambiente e da organização do
trabalho, que correspondem às questões 10 a 38, pertencentes à terceira parte do
questionário (Situação Funcional).
4.6 Análise dos dados
Para cada categoria analisada, foi considerada a situação de: “ausência”,
quando as frequências “nunca” e “raramente” foram assinaladas; “presença”,
quando assinaladas “às vezes” e “sempre”; e a frequência “não sei” foi
desconsiderada da análise.
Os resultados foram duplamente digitados, em planilha específica, para
excluir possíveis erros e, a seguir, submetidos à análise estatística. Nesta, foi
utilizado o teste paramétrico Qui-quadrado para verificar: a frequência
autorreferida de distúrbio de voz, no presente e/ou no passado; a freqüência de
48
sintomas vocais atuais; a associação entre a autorreferência de distúrbio de voz,
no presente e/ou no passado, e de sintomas vocais atuais; a associação entre os
três sintomas vocais mais citados e os aspectos do ambiente e da organização do
trabalho.
Foram considerados significativos os valores de p com nível ≤ 5% (0,050).
O programa estatístico utilizado foi o Stata 8.0.
49
5 Resultados
5.1 Caracterização da população estudada
Dos 65 participantes, 100% eram do gênero feminino. A média de idade foi
de 37,4 anos (mín.= 22,5 anos; máx.= 58,7 anos; DP= 7,6 anos) e a média de
tempo de atuação como Agente Comunitário de Saúde foi de 3,7 anos (mín.= um
mês; máx.= 9 anos; DP= 2,7 anos), sendo que todos atuam inseridos no Programa
Saúde da Família.
Quanto ao estado civil: 16,9% (11) afirmaram ser solteiros; 70,8% (46),
casados (ou qualquer forma de união) e 12,3% (8), separados, desquitados ou
divorciados.
Com relação à escolaridade: 1,5% (1) possui nível superior em andamento;
61,5% (40), ensino médio completo; 7,7% (5), ensino médio incompleto; 24,6%
(16), ensino fundamental completo e 4,6% (3), ensino fundamental incompleto.
50
5.2 Aspectos vocais
No que diz respeito à presença de distúrbio de voz, 56,9% (37) dos ACS
autorreferiram apresentá-la, no presente e/ou no passado, como ilustra o Gráfico 1.
Gráfico 1 – Distribuição percentual (%) dos Agentes Comunitários de Saúde, segundo a autorreferência de distúrbio de
voz, no presente e/ou no passado (n=65).
51
Em relação aos sintomas vocais atuais, os mais citados, pelos ACS, foram:
garganta seca (40 – 61,5%), cansaço ao falar (35 – 53,9%) e ardor na garganta
(33 – 50,8%).
Quando os sintomas vocais atuais foram cruzados com a autorreferência de
distúrbio de voz, foi verificada associação significativa com as variáveis: rouquidão
(p=0,000); perda da voz (p=0,000); falha na voz (p=0,000); voz grossa (p=0,000);
voz variando grossa/fina (p=0,010); picada na garganta (p=0,001); areia na
garganta (p=0,002); bola na garganta (p=0,032); pigarro (p=0,000); tosse seca
(p=0,006); dor ao falar (p=0,007); dor ao engolir (p=0,007); ardor na garganta
(p=0,009); secreção/catarro na garganta (p=0,004); garganta seca (p=0,000);
cansaço ao falar (p=0,041) e esforço ao falar (p=0,001), como pode ser observado
na Tabela 1.
52
Tabela 1 – Distribuição numérica (n) e percentual (%) dos Agentes Comunitários de Saúde, segundo a frequência de
sintomas vocais atuais e sua associação com a autorreferência de distúrbio de voz, no presente e/ou no passado (n=65).
Distúrbio de V
oz
Variável
Ausência
(n – %)
Presença
(n – %)
Total
(n – %)
Valor de p
(χ
χχ
χ
2
)
Rouquidão
Não
24
–
72,7
9
–
27,3
31
–
48,4
0,000*
Sim
3
–
9,
7
28
–
90,3
P
erda da voz
Não
28
–
53,9
24
–
46,2
13
–
20
0,000*
Sim
0
–
0
13
–
100
F
alha na voz
Não
28
–
71,8
11
–
28,2
26
–
40
0,000*
Sim
0
–
0
26
–
100
F
alta de ar
Não
23
–
4
4,2
29
–
55,8
12
–
18,8
0,491
Sim
4
–
33,3
8
–
66,7
V
oz fina
Não
16
–
44,8
32
–
55,2
6
–
9,4
0,184
Sim
1
–
16,7
5
–
83,3
V
oz grossa
Não
27
–
61
,4
17
–
38,6
21
–
32,3
0,000*
Sim
1
–
4,8
20
–
95,2
V
oz variando
grossa/fina
Não
23
–
54,8
19
–
45,2
23
–
35,4
0,010*
Sim
5
–
21,7
18
–
78,3
V
oz fraca
Não
25
–
48,1
27
–
51,9
13
–
20
0,103
Sim
3
–
23,1
10
–
76,9
P
icada na garganta
Não
26
–
55,3
21
–
44,7
18
–
27,7
0,001*
Sim
2
–
11,1
16
–
88,9
A
reia na garganta
Não
23
–
59
16
–
41
26
–
40
0,002*
Sim
5
–
19,2
21
–
80,8
Bola
na garganta
Não
21
–
53,9
18
–
46,2
26
–
40
0,032*
Sim
7
–
26,9
19
–
73
Pigarro
Não
25
–
67,6
12
–
32,4
28
–
43,1
0,000*
Sim
3
–
10,7
25
–
89,3
continua
53
Tabela 1
–
Distribuição numérica (n) e percentual (%) dos
Agentes Comunitários de Saúde
, segundo a frequência de
sintomas vocais atuais e sua associação com a autorreferência de distúrbio de voz, no presente e/ou no passado (n=65).
continuação
Distúrbio de V
oz
Variável
Ausência
(n – %)
Presença
(n – %)
Total
(n – %)
Valor de p
(χ
χχ
χ
2
)
Tosse
seca
Não
21
–
58,3
15
–
41,7
29
–
44,6
0,006*
Sim
7
–
24,1
22
–
75,9
Tosse
com catarro
Não
26
–
47,3
29
–
52,7
10
–
15,
4
0,109
Sim
2
–
20
8
–
80
Dor
ao falar
Não
27
–
50,9
26
–
49,1
12
–
18,5
0,007*
Sim
1
–
8,3
11
–
91,7
Dor
ao engolir
Não
27
–
50,9
26
–
49,1
12
–
18,5
0,007*
Sim
1
–
8,3
11
–
91,7
Dificuldade
para engolir
Não
24
–
47,1
27
–
52,9
14
–
51,5
0,216
Sim
4
–
28,6
10
–
71,4
Ardor
na garganta
Não
19
–
59,4
13
–
40,6
33
–
50,8
0,009*
Sim
9
–
27,3
24
–
72,7
Secreção
/catarro na garganta
Não
24
–
55,8
19
–
44,2
22
–
33,9
0,004*
Sim
4
–
18,2
18
–
81,8
Garganta
seca
Não
19
–
76
6
–
24
40
–
61,5
0,000*
Sim
9
–
22,5
31
–
77,5
Cansaço
ao falar
Não
17
–
56,7
13
–
43,3
35
–
53,85
0,041*
Sim
11
–
31,4
24
–
68,6
Esforço
ao falar
Não
21
–
61,8
13
–
38,2
31
–
47,7
0,001*
Sim 7 – 22,6 24 – 77,4
Teste Qui-quadrado, com nível de 5% (0,050)
*Significativo: ≤ 0,050
Total de respostas < 65: missing
54
Foi feito o cruzamento entre os três sintomas vocais atuais mais citados
pelos ACS (garganta seca, cansaço ao falar e ardor na garganta) e as variáveis
relacionadas aos aspectos do ambiente e da organização do trabalho, como
explicitado nas Tabelas 2 e 3.
Quanto aos aspectos do ambiente, foi observada associação significativa
entre: presença de poeira, ausência de produtos de limpeza irritativos na UBS e o
sintoma vocal ardor na garganta. (p=0,001 e p=0,002, respectivamente).
Com relação aos aspectos da organização do trabalho, foi verificada
associação significativa entre: levar trabalho para casa, roubo de objetos pessoais,
intervenção da polícia, violência contra os funcionários e o sintoma vocal garganta
seca (p=0,012, p=0,021, p=0,027 e p=0,033, respectivamente); não ter tempo para
desenvolver todas as atividades, levar trabalho para casa, dificuldade para sair do
trabalho, móveis inadequados, esforço físico intenso, roubo de material da UBS,
manifestação de racismo e o sintoma vocal cansaço ao falar (p=0,023, p=0,043,
p=0,019, p=0,040, p=0,023, p=0,002 e p=0,020, respectivamente); insatisfação no
trabalho, estresse no trabalho, depredações, problemas com drogas e o sintoma
vocal ardor na garganta (p=0,014, p=0,018, p=0,018 e p=0,011, respectivamente).
55
Tabela 2 – Distribuição numérica (n) e percentual (%) dos Agentes Comunitários de Saúde, segundo a frequência de sintomas
vocais atuais (garganta seca, cansaço ao falar e ardor na garganta) e sua associação com os aspectos do ambiente (n=65).
Variável
Garganta
S
eca
Cansaço ao
F
alar
Ardor na
G
arganta
Presença
(n – %)
Valor de p
(χ
χχ
χ
2
)
Presença
(n – %)
Valor de p
(χ
χχ
χ
2
)
Presença
(n – %)
Valor
de p
(χ
χχ
χ
2
)
Ruído
Não
6 – 40 0,051 7 – 46,7 0,525 8 – 53,3 0,821
Sim
34 – 68 28 – 56 25 – 50
Ruído forte
Não
9 – 47,4 0,131 9 – 47,4 0,501 11 – 57,9 0,460
Sim
31 – 67,4 26 – 56,5 22 – 47,8
Ruído desagradável
Não
8 – 53,3 0,456 9 – 60 0,586 10 – 66,7 0,160
Sim
32 – 64 26 – 52 23 – 46
Poeira
Não
11 – 50 0,171 11 – 50 0,656 13 – 36,1 0,001*
Sim
29 – 67,4 24 – 55,8 17 – 81
Fumaça
Não
30 – 58,8 0,390 28 – 54,9 0,745 24 – 47,1 0,253
Sim
10 – 71,4 7 – 50 9 – 64,3
Umidade
Não
36 – 62,1 0,800 32 – 55,2 0,537 29 – 50 0,721
Sim
4 – 57,1 3 – 42,9 4 – 57,1
Temperatura agradável
Não
5 – 41,7 0,117 4 – 33,3 0,114 8 – 66,7 0,223
Sim
35 – 66 31 – 58,5 25 – 47,2
Limpeza sat
isfatória
Não
0 – 0 0,069 0 – 0 0,121 2 – 100 0,157
Sim
40 – 63,1 35 – 55,6 31 – 49,2
Higiene adequada nos banheiros
Não
0 – 0 0,064 0 – 0 0,114 2 – 100 0,164
Sim
40 – 64,5 35 – 56,5 31 – 50
Produtos de limpeza causam irritaçã
o
Não
34 – 63 0,601 28 – 51,9 0,475 32 – 59,3 0,002*
Sim
6 – 54,6 7 – 63,6 1 – 9,1
Teste Qui-quadrado, com nível de 5% (0,050)
*Significativo: ≤ 0,050
Total de respostas < 65: missing
56
Tabela 3 – Distribuição numérica (n) e percentual (%) dos Agentes Comunitários de Saúde, segundo a frequência de sintomas vocais
atuais (garganta seca, cansaço ao falar e ardor na garganta) e sua associação com os aspectos da organização do trabalho (n=65).
Variável
Garganta
S
eca
Cansaço ao
F
alar
Ardor
na
G
arganta
Presença
(n – %)
Valor de p
(χ
χχ
χ
2
)
Presença
(n – %)
Valor de p
(χ
χχ
χ
2
)
Presença
(n – %)
Valor de p
(χ
χχ
χ
2
)
Ambiente calmo
Não
11
–
57,
9
0,698
12
–
63,2
0,333
12
–
63,2
0,199
Sim
29
–
63
23
–
50
21
–
45,7
Liberdade nas atividades
Não
2
–
33,3
0,136
4
–
66,7
0,508
2
–
33,3
0,370
Sim
38
–
64,4
31
–
52,5
31
–
52,5
Supervisão constante
Não
1
–
100
0,426
1
–
100
0,351
1
–
100
0,321
Sim
39
–
60,9
34
–
53,1
32
–
50
Ritmo estressante
Não
0
–
0
0,069
0
–
0
0,121
0
–
0
0,145
Sim
40
–
63,5
35
–
55,6
33
–
52,4
Tempo para as atividades
Não
7
–
77,8
0,281
8
–
88,9
0,023
*
4
–
44,4
0,683
Sim
33
–
58,9
27
–
48,2
29
–
51,8
Trabalho para casa
Não
10
–
41,7
0,012
*
9
–
37,5
0,043
*
12
–
50
0,924
Sim
30
–
73,2
26
–
63,4
21
–
51,2
Facilidade para sair do trabalho
Não
5
–
83,3
0,268
6
–
100
0,019
*
3
–
50
0,936
Sim
35
–
60,3
29
–
50
30
–
51,7
Espaço suficiente para movimentação
Não
14
–
56
0,468
12
–
48
0,455
15
–
60
0,239
Sim
26
–
65
23
–
57,5
18
–
45
Móveis adequados
Não
31
–
66
0,237
29
–
61,7
0,040
*
22
–
46,8
0,302
Sim
9
–
50
6
–
33,3
11
–
61,1
Esforço físico intenso
Não
12
–
52,2
0,251
8
–
34,
8
0,023
*
12
–
52,2
0,867
Sim
28
–
66,
7
27
–
64,3
21
–
50
Peso
Não
10
–
50
0,202
11
–
55
0,901
10
–
50
0,934
Sim
30
–
66,
7
24
–
53,3
23
–
51,1
Material de trabalho adequado
Não
4
–
80
0,377
3
–
60
0,774
3
–
60
0,667
Sim
36
–
60
32
–
53,3
30
–
50
Material de tr
abalho suficiente
Não
8
–
88,9
0,069
3
–
33,3
0,184
4
–
44,4
0,683
Sim
32
–
57,1
32
–
57,1
29
–
51,8
Satisfação no trabalho
Não
7
–
77,
8
0,281
4
–
44,4
0,542
8
–
88,
9
0,014
*
Sim
33
–
58,9
31
–
55,4
25
–
44,6
Trabalho monótono
Não
18
–
60
0,813
15
–
50
0,565
19
–
63,3
0,061
Sim
22
–
62,9
20
–
57,1
14
–
40
Trabalho repetitivo
Não
3
–
75
0,568
2
–
50
0,873
1
–
25
0,287
Sim
37
–
60,7
33
–
54,1
32
–
52,5
Estresse no trabalho
Não
2
–
40
0,303
2
–
40
0,518
0
–
0
0,018
*
Sim
38
–
63,3
33
–
55
33
–
55
continua
57
Tabela 3 – Distribuição numérica (n) e percentual (%) dos Agentes Comunitários de Saúde, segundo a frequência de sintomas vocais
atuais (garganta seca, cansaço ao falar e ardor na garganta) e sua associação com os aspectos da organização do trabalho (n=65).
continuação
Variável
Garganta Seca
Cansaço ao Falar
Ardor na Garganta
Presença
(n – %)
Valor de p
(χ
χχ
χ
2
)
Presença
(n – %)
Valor de p
(χ
χχ
χ
2
)
Presença
(n – %)
Valor de p
(χ
χχ
χ
2
)
Depredações
Não
37
–
61,7
0,941
31
–
51,7
0,222
33
–
55
0,018*
Sim
3
–
60
4
–
80
0
–
0
Roubo de objetos pessoais
Não
22
–
52,4
0,021*
22
–
52,4
0,609
24
–
57,1
0,217
Sim
18
–
81,9
13
–
59,1
9
–
40,9
Roubo de material da UBS
Não
27
–
55,1
0,073
21
–
42,9
0,002*
25
–
51
0,949
Sim
10
–
83,3
11
–
91,7
6
–
50
Ameaça aos ACS
Não
19
–
59,4
0,606
16
–
50
0,451
14
–
43,8
0,211
Sim
21
–
65,6
19
–
5
9,4
19
–
59,4
Intervenção da polícia
Não
23
–
54,8
0,027*
21
–
50
0,567
22
–
52,4
0,986
Sim
16
–
84,2
11
–
57,9
10
–
52,6
Manifestação de racismo
Não
28
–
56
0,081
23
–
46
0,020*
26
–
52
0,901
Sim
10
–
83,3
10
–
83
,3
6
–
50
Indisciplina
Não
7
–
53,9
0,470
6
–
46,2
0,489
6
–
46,2
0,662
Sim
33
–
64,7
29
–
56,9
27
–
52,9
Brigas
Não
18
–
64,3
0,958
14
–
50
0,723
15
–
53,6
0,873
Sim
21
–
63,6
18
–
54,6
17
–
51,5
Agressões
Não
27
–
60
0,283
21
–
46,7
0,129
24
–
53,3
0,819
Sim
12
–
75
11
–
68,8
8
–
50
Insultos
Não
13
–
52
0,124
11
–
44
0,280
14
–
56
0,641
Sim
27
–
71,1
22
–
57,9
19
–
50
Violência à porta da UBS
Não
29
–
60,4
0,446
25
–
52,1
0,692
25
–
52,1
0,883
Sim
8
–
72,7
5
–
45,5
6
–
54,6
Violência contra os funcionários
Não
24
–
54,6
0,033*
21
–
47,7
0,338
22
–
50
0,426
Sim
15
–
83,3
11
–
61,1
11
–
61,1
Problemas com drogas
Não
29
–
61,7
0,618
23
–
48,9
0,421
21
–
44,7
0,011*
Sim
9
–
69,2
8
–
61,5
11
–
84,6
Pichações
Não
32
–
58,2
0,264
30
–
54,6
0,573
31
–
56,4
0,057
Sim
7
–
77,8
4
–
44,4
2
–
22,2
Teste Qui-quadrado, com nível de 5% (0,050)
*Significativo: ≤ 0,050
Total de respostas < 65: missing
58
6 Discussão
Priorizou-se, nesta pesquisa, a análise da relação entre distúrbio de voz e
trabalho, em um grupo de Agentes Comunitários de Saúde do município de São
Paulo, uma vez que, como assinalado por CIPRIANO (2008), sua atividade laboral
apresenta peculiaridades que os tornam mais suscetíveis ao adoecimento vocal.
Para tanto, foi utilizado o questionário CPV-P, em versão adaptada para esta
pesquisa, sendo consideradas: a frequência autorreferida de distúrbio de voz, no
presente e/ou no passado; a freqüência de sintomas vocais atuais; a associação
entre a autorreferência de distúrbio de voz, no presente e/ou no passado, e de
sintomas vocais atuais; a associação entre os três sintomas vocais atuais mais
citados e os aspectos do ambiente e da organização do trabalho.
Na caracterização da população estudada, deve-se considerar que a
amostra foi constituída apenas por mulheres. À semelhança dos professores, os
estudos realizados junto aos ACS demonstram o predomínio de mulheres
atuantes nesta ocupação (SILVA e DALMASO, 2002; FERRAZ e AERTS, 2005;
FURLAN, 2008b). Ao focalizar este aspecto, faz-se necessário contemplar
algumas reflexões, mediadas por BRUSCHINI (2007, p. 549), de que as mulheres,
em sua maioria, optam por áreas tradicionalmente femininas, como: Educação,
Saúde e Bem-estar Social, que a autora nomeia de “guetos ocupacionais
femininos”. Assim, a opção das mulheres para determinadas atividades de
trabalho pode ser entendida, inclusive, como vocação para o ofício, enquanto
ajuda, doação.
59
Em especial, quanto às questões de produção vocal, a literatura indica que
a mulher apresenta maior predisposição ao desenvolvimento de distúrbios de voz,
devido, principalmente, às configurações laríngeas e variações hormonais,
próprias deste gênero (ROY et al., 2004; FREEMAN e FAWCUS, 2005).
A média de idade da população estudada foi de 37,4 anos, dado que
confirma os achados da pesquisa de CIPRIANO (2008), realizada também junto a
ACS atuantes na região Leste do município de São Paulo. Segundo BRUSCHINI
(2007), o mais alto percentual de atividade profissional feminina (74%) está entre
as mulheres de 30 a 39 anos, seguido das de 40 a 49 anos (69%) e das de 50 a
59 anos (54%). Acerca das condições de produção vocal, não há consenso, na
literatura, quanto ao início do processo de envelhecimento da voz (GAMPEL et al.,
2008); no entanto, BOONE (1992) esclarece que existe uma diminuição da
eficiência respiratória nas pessoas com o aumento da idade e esta, por sua vez,
pode influenciar, de maneira negativa, sobre o controle da respiração e, portanto,
sobre o controle vocal.
Quanto ao estado civil, a maioria era casada (70,8%). Nesta direção,
BRUSCHINI (2007), ao analisar a condição das mulheres brasileiras no mercado
de trabalho, verificou que, até o final da década de 1970, eram, prioritariamente,
jovens, solteiras e sem filhos, e, atualmente, são mais velhas, casadas e mães,
voltando-se, assim, tanto para o trabalho como para a família.
A autora ressalta que a permanência da responsabilidade feminina pelos
afazeres domésticos, cuidado com os filhos e demais membros da família, sugere
60
a continuidade de modelos familiares tradicionais, que sobrecarregam as
trabalhadoras, sobretudo as que são mães com filhos pequenos.
Com relação à escolaridade, nota-se que a maior parte possui ensino médio
completo (61,5%). O Departamento de Atenção Básica, em 2004, constatou que,
em média, 60% dos ACS possuem ensino médio completo ou incompleto; 18%,
ensino fundamental completo e 22%, ensino fundamental incompleto. A Lei nº
10.502/2002 aponta que, entre os pré-requisitos para o exercício da função, estão:
conclusão do Curso de Qualificação Básica para a Formação de ACS e ensino
fundamental completo. No entanto, o que se observa, na prática, é que a grande
maioria dos ACS inicia a atuação sem conhecimento prévio das suas atividades
(FURLAN, 2008a).
A média de tempo de atuação como ACS, entre os pesquisados, foi de 3,7
anos, sendo que todos atuam inseridos no PSF. Esta inserção vai ao encontro do
preconizado pelo Ministério da Saúde, quando decidiu, a partir do ano de 2000,
não mais ampliar o número de ACS sem conexão com o Programa (NOGUEIRA et
al., 2000; BRASIL, 2006).
Quanto aos aspectos vocais (Gráfico 1 e Tabela 1), a autorreferência de
distúrbio de voz, entre a população estudada (56,9%), é superior, se comparada
às porcentagens encontradas entre os teleoperadores e vendedores (19% a
23,8%) e trabalhadores da indústria (7,1% a 16,7%); e, aproxima-se, quando
comparada às porcentagens encontradas entre os professores e educadores de
61
creche (30% a 82,8%), como pode ser observado no Quadro 1, apresentado nesta
dissertação.
Estes dados evidenciam que os ACS pesquisados, em relação aos demais
trabalhadores, apresentam porcentagem expressiva quanto à autorreferência de
distúrbio de voz. Deste modo, merecem ser considerados pelo fonoaudiólogo,
profissional habilitado para a promoção, prevenção e terapêutica dos distúrbios de
voz.
Os sintomas vocais mais citados pelos ACS foram: garganta seca (61,5%),
cansaço ao falar (53,9%) e ardor na garganta (50,8%). CIPRIANO (2008), ao
estudar as condições de produção vocal em um grupo de ACS, encontrou
referência aos mesmos sintomas, porém em porcentagens diferentes: 32,1%
mencionaram garganta seca; 32,1%, cansaço ao falar e 21,4%, ardor na garganta.
Nota-se, portanto, que, mesmo com o aumento do número de participantes, no
presente estudo, estes sintomas vocais foram mantidos.
Muitos fatores podem justificar a presença destes sintomas vocais entre a
população estudada, no entanto, apresentam relação entre si, no que se refere ao
uso excessivo e/ou inadequado da voz. Este aspecto fica evidente quando se
observa, no Quadro 1, que estes sintomas vocais são mais frequentes entre
profissionais que utilizam a voz, intensamente, em suas atividades de trabalho,
mais especificamente, os professores, que revelam um percentual elevado de
distúrbios de voz.
62
Outro ponto observado foi a associação significativa entre a autorreferência
de distúrbio de voz e os sintomas vocais: rouquidão; perda da voz; falha na voz;
voz grossa; voz variando grossa/fina; picada na garganta; areia na garganta; bola
na garganta; pigarro; tosse seca; dor ao falar; dor ao engolir; ardor na garganta;
secreção/catarro na garganta; garganta seca; cansaço ao falar e esforço ao falar.
Nesta direção, COLTON et al (2010) observam que indivíduos com
distúrbios de voz tendem a apresentar nove sintomas vocais principais
20
e que,
estes, em geral, não aparecem isolados, mas combinados entre si. No caso desta
pesquisa, não houve a preocupação em se levantar o número de sintomas vocais
por ACS; estes, no entanto, referidos pelos autores, assemelham-se aos
encontrados neste estudo, como: rouquidão; perda da voz; falha na voz; dor;
cansaço ao falar; entre outros. Este dado corrobora a hipótese de que, apesar da
coleta ter privilegiado a autorreferência de distúrbio de voz, e os trabalhadores não
terem sido submetidos à avaliação fonoaudiológica e/ou otorrinolaringológica para
confirmá-lo, de fato, os ACS desta pesquisa apresentam sintomas vocais que
fazem jus a uma atenção especial.
A rouquidão é um sintoma vocal muito frequente em pesquisas que
estudam a voz de professores, sejam nacionais (FERREIRA et al., 2003; ARAÚJO
et al., 2008; MACHADO, 2009) ou internacionais (ROY et al., 2004; SLIWINSKA-
KOWALSKA et al., 2006; ANGELILLO et al., 2009) e indica, entre outros, agressão
à laringe e pregas vocais, devido, principalmente, ao uso excessivo e/ou
20
São citados, pelos autores: rouquidão, fadiga vocal, soprosidade, extensão fonatória reduzida,
afonia, quebras de frequência ou uso inadequado de frequência elevada, voz tensa/estrangulada,
tremor, dor e outras sensações físicas.
63
inadequado da voz, responsável também pela sensação de garganta seca (PENA
e SERVILHA, 2009).
Do mesmo modo que os sintomas vocais bola na garganta, pigarro, tosse
seca e ardor na garganta, a rouquidão sugere, entre outros, a presença de refluxo
gastroesofágico (RGE), definido como retorno passivo do conteúdo gástrico para o
esôfago, independente de sua etiologia, ocorrendo em circunstâncias fisiológicas
ou patológicas. Em circunstâncias patológicas é denominado RGE patológico ou
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), sendo uma condição menos comum e
de prognóstico mais grave, além da necessidade de abordagens diagnóstica e
terapêutica diferentes (MAGALHÃES et al., 2009).
Os principais sinais e sintomas da doença consistem em queimação no
esôfago; azia; regurgitação de alimentos; excesso de salivação; sensação de
corpo estranho ou bola na garganta; má respiração; dor de garganta; tosse seca;
rouquidão (principalmente pela manhã); pigarro constante; dificuldade para engolir
e, nos casos mais severos, pneumonia aspirativa (BOONE, 1992; BEHLAU e
PONTES, 2001). Quando o conteúdo gástrico alcança a laringe, é denominado
refluxo laringofaríngeo. Nesta situação, por ser extremamente irritativo, é possível
encontrar a parte posterior da laringe avermelhada, com irritação e lesões nas
pregas vocais, sendo o granuloma o mais frequente (BOONE, 1992; BEHLAU e
PONTES, 2001; MAGALHÃES et al., 2009).
A este respeito, FERREIRA et al. (2010), em pesquisa realizada com
professores, destacam que condições inadequadas da organização do trabalho
64
colaboram para o consumo de alimentos inapropriados
21
e ausência de horário
regular das refeições, predispondo o trabalhador a problemas digestivos, que, por
sua vez, podem repercutir em sua saúde e bem-estar vocal. Na mesma pesquisa,
as autoras constataram associação significativa entre cansaço ao falar e falta de
regularidade no horário das refeições, entre os professores.
Por conseguinte, o cansaço ao falar relaciona-se aos sintomas vocais
esforço ao falar, pigarro e garganta seca, à medida que a fadiga vocal pode
decorrer do excesso de tensão e esforço na emissão da voz, além da má
hidratação, podendo originar garganta seca e pigarro, como forma de reação ao
esforço vocal (PENA e SERVILHA, 2009).
A seguir, foi feito o cruzamento entre os três sintomas vocais mais citados
pelos ACS (garganta seca, cansaço ao falar e ardor na garganta) e as variáveis
relacionadas aos aspectos do ambiente e da organização do trabalho.
Quanto aos aspectos do ambiente (Tabela 2), a associação significativa
entre a presença de poeira e o sintoma vocal ardor na garganta (p=0,001) pode
ser elucidada por TRINDADE et al. (2007), que retratam a permanente exposição
dos ACS à poeira e fumaça, provenientes das ruas e dos automóveis, além da
pouca ingestão de água, pelos mesmos. Tal situação predispõe estes
trabalhadores ao ressecamento do trato vocal, que acarreta, inclusive, ardor na
garganta. Interessante destacar que as autoras sugerem aos ACS, como prática,
que cada um leve sua própria garrafa com água, a fim de promover seu consumo.
21
Para BARBOSA et al. (2008), gorduras, frituras, enlatados, corantes e conservantes, chocolates,
cafeína, refrigerantes, condimentos e carboidratos (macarrão, farinha, entre outros) predispõem à
DRGE e ao refluxo laringofaríngeo.
65
FERREIRA et al. (2008) e PENTEADO et al. (2008) esclarecem, ainda, que
este tipo de exposição pode desencadear e/ou agravar quadros de alergia e
infecções respiratórias, responsáveis por inchaço, aumento de muco e inflamação
nas pregas vocais, que, além de dificultar a sua vibração (BOONE, 1992),
predispõe a sintomas vocais como: rouquidão; falta de ar; voz grossa; pigarro;
tosse e ardor na garganta, citados pelos ACS pesquisados.
Acerca deste tipo de exposição, pesquisas realizadas junto a professores
(FERREIRA et al., 2003; GIANNINI e PASSOS, 2006; FERREIRA e BENEDETTI,
2007), teleoperadores (FERREIRA et al., 2008) e trabalhadores da indústria
(UBRIG, 2005; ARAKAKI et al., 2006; COUTINHO, 2009) corroboram a este
respeito, ao reconhecerem a associação entre condições inadequadas do
ambiente de trabalho (ruído, poeira, umidade, entre outros) e o desenvolvimento
de distúrbios de voz entre os trabalhadores.
A referência, pelos ACS, de que os produtos de limpeza utilizados na UBS
não causam irritação e sua associação significativa com o sintoma vocal ardor na
garganta (p=0,002) confirma, possivelmente, o tipo de atividade realizada, pelos
mesmos, que acabam por ficar mais tempo nas ruas do que na própria Unidade.
Este fato não exclui a possibilidade de que o contato com produtos de limpeza,
usados na UBS, agridam o trato vocal; no entanto, para estes trabalhadores, por
estarem a maior parte do tempo nas ruas, este parece não ser um fator
responsável pelo ardor na garganta.
66
Quanto aos aspectos da organização do trabalho (Tabela 3), foi verificada
associação significativa entre não ter tempo para desenvolver todas as atividades
e o sintoma vocal cansaço ao falar (p=0,023). Do mesmo modo, levar trabalho
para casa apontou associação significativa entre os sintomas vocais garganta
seca e cansaço ao falar (p=0,012 e p=0,043, respectivamente).
Diante disto, cabe considerar a pesquisa de FERRAZ e AERTS (2005). As
autoras observaram que, além das atividades inerentes à sua função, os ACS
realizam atividades de apoio aos demais trabalhadores da UBS (atendimento na
recepção, entrega de fichas para consultas médicas, organização de pastas e
prontuários, entre outras), o que aponta para possível sobrecarga e acúmulo de
funções, com consequente necessidade, por parte destes trabalhadores, de levar
trabalho para casa, o que sinaliza a ausência de tempo suficiente para
desenvolverem as suas atividades.
Assim, atividades que deveriam ser cumpridas durante o expediente de
trabalho (relatórios de visitas, fechamento mensal, planejamento de atividades,
entre outras), são realizadas, muitas vezes, em casa. FERRAZ e AERTS (2005)
reconhecem, ainda, o número elevado de famílias sob a responsabilidade de cada
ACS (que, em geral, ultrapassa o recomendado pelo Ministério da Saúde), além
do número restrito de horas dispensadas para as visitas domiciliares. Esta
realidade implica aos ACS a necessidade de atender a demanda da comunidade
ao final do horário de trabalho (esclarecimento de dúvidas, envio de recados da
UBS, receitas e medicamentos, entre outros) o que aponta para possível jornada
de trabalho prolongada, adicionada ao uso contínuo da voz. À medida que o
67
diálogo se faz necessário, no contato dos ACS com a população atendida, como
apontam SILVA e DALMASO (2002, 2006), pode-se ponderar a
sobredeterminação destes aspectos para esclarecer a presença de garganta seca
e cansaço ao falar, entre os pesquisados.
Ressalta-se a especificidade da atividade destes trabalhadores
(BORNSTEIN e STOTZ, 2008), uma vez que, por residirem na área em que
atuam, são abordados, pela comunidade beneficiada, fora do expediente de
trabalho, por diferentes questões (dúvidas, orientações, agendamento de
consultas, entre outros), seja na própria residência, nas ruas e/ou nos espaços
coletivos. Deste modo, a associação significativa entre a dificuldade para sair do
trabalho e a presença do sintoma vocal cansaço ao falar (p=0,019), merece ser
apontada.
Diante disso, TRINDADE et al. (2007) fundamentam a dificuldade dos ACS
se afastarem do trabalho, por estarem imersos naquela comunidade e pela
recusa, por parte da população, em aceitar outro profissional, na ausência dos
mesmos. Assim, pode-se inferir que, tal associação é coerente, na medida em que
o uso diário da voz, na interlocução com os usuários, mostra-se necessário; por
conseguinte, o excesso de uso da voz pode originar o sintoma vocal cansaço ao
falar.
A associação significativa entre a presença de esforço físico intenso,
móveis inadequados e o sintoma vocal cansaço ao falar (p=0,023 e p=0,040,
respectivamente) pode ser esclarecida na leitura dos achados da pesquisa de
68
TRINDADE et al. (2007), que descreve as longas caminhadas diárias realizadas
pelos ACS, em decorrência das visitas domiciliares, e o peso das mochilas, às
vezes, acrescido ao da balança, para pesagem de crianças. Nesta direção,
CAMBUY (2005) articula que, além do esforço físico em si, a exposição às
adversidades climáticas (sol, chuva, entre outras), contribui para o desgaste e
cansaço físico destes trabalhadores. Sabe-se que, o cansaço físico pode
comprometer a produção vocal. Falar por períodos prolongados, nesta condição,
pode ocasionar edema e inflamação nas pregas vocais, frequentemente induzindo
à rouquidão, com diminuição da intensidade vocal (BOONE, 1992). A produção
vocal é uma função de alto gasto energético, sendo que seu uso excessivo,
sobretudo na presença de cansaço físico, pode acarretar fadiga vocal (BEHLAU e
PONTES, 2001).
TRINDADE et al. (2007) destacam, ainda, as posições incômodas que os
ACS adotam durante suas atividades, além da necessidade de permanecerem em
posições incorretas, durante as visitas domiciliares, uma vez que, em alguns
casos, há falta de bancos ou cadeiras, para se acomodarem. Assim, parte-se do
pressuposto que, o tempo de trabalho realizado numa mesma posição e com o
mobiliário inadequado tende a enrijecer a musculatura do pescoço e dos ombros,
podendo causar tensão, dor e intervir, inclusive, na produção vocal. O excesso de
tensão muscular, principalmente nas regiões da face, pescoço e ombros, pode
interferir na mobilidade natural da laringe durante a fonação e na produção
adequada da voz. Ademais, pode-se admitir esta hipótese com base nos
resultados da pesquisa de CIPRIANO (2008), que verificou associação
69
significativa entre a presença autorreferida de distúrbio de voz e as queixas
relacionadas a problemas na coluna, entre os ACS pesquisados.
Outra associação significativa observada diz respeito às variáveis:
insatisfação no trabalho, estresse no trabalho e o sintoma vocal ardor na garganta
(p=0,014 e p=0,018, respectivamente). A presença de estresse, na atividade
laboral do ACS, é destacada por diversos autores
22
, ancorados em diferentes
abordagens teóricas, visto como produto do excesso de encargos diários,
supervisão constante (de outros profissionais e dos usuários), contato direto e
permanente com a comunidade, entre outros fatores. Acerca do último aspecto
mencionado, cabe lembrar que o ACS é tido como elo entre a comunidade e o
serviço de saúde, sendo o único trabalhador da equipe do PSF que,
obrigatoriamente, reside na comunidade onde trabalha.
Diante desta realidade, JARDIM e LANCMAN (2009) pontuam que o
contato contínuo e ininterrupto com a população beneficiada predispõe estes
trabalhadores a intenso envolvimento pessoal e desgaste emocional, visto que, o
ato de morar e trabalhar ocorre no mesmo espaço físico e na relação com a
mesma comunidade.
Ainda, CAMELO e ANGERAMI (2004) e TRINDADE (2007) afirmam que,
em decorrência desta situação, os ACS são abordados pelos usuários fora do
horário de trabalho, inclusive nos finais de semana e feriados, seja para o
22
Dentre eles, são citados: CAMELO e ANGERAMI, 2004, 2007; CUSTÓDIO et al., 2006;
TRINDADE et al., 2007; WAI, 2007 e BACHILLI et al., 2008.
70
esclarecimento de dúvidas, informações, e até mesmo para acompanhá-los ao
hospital, em caso de necessidade e/ou urgência.
Frente a esta problemática, MARTINES e CHAVES (2007), ressaltam quão
difícil é, para estes trabalhadores, lidarem com aspectos relativos ao tempo e
excesso de tarefas, além da dificuldade em preservarem o espaço familiar e o
tempo de descanso. Esta realidade aponta para significativa ocorrência de mal-
estar entre os ACS, evidenciado por sinais e sintomas de sofrimento, estresse,
esgotamento, ansiedade, depressão, fadiga e insônia, e legitima, assim, a
referência, por parte da população aqui pesquisada, de insatisfação no
desempenho da função.
No campo da Fonoaudiologia, a presença de estresse na atividade laboral
tem sido apontada como risco importante para o desenvolvimento de distúrbios de
voz entre os trabalhadores (SERVILHA, 2005; FERREIRA et al., 2008; RUELA e
SERVILHA, 2009). GIANNINI (2010), ao considerar a associação entre distúrbio
de voz e estresse no trabalho entre professoras do município de São Paulo,
confirma que a presença de estresse na atividade laboral reduz a capacidade para
o trabalho e leva ao comprometimento vocal.
CRESPO (2009), ao analisar a ocorrência de alterações laríngeas e
presença de estresse no trabalho entre professores da cidade de Sorocaba (SP),
verificou que a maior parte dos pesquisados (69%) apresentaram sinais de refluxo
laringofaríngeo. Nesta direção, cabe acrescentar que a presença de estresse, na
atividade de trabalho, é apresentada na literatura associada a manifestações
71
laríngeas decorrente da DRGE, sendo citado, em especial, o sintoma vocal ardor
na garganta (MORAES-FILHO et al., 2005; OLIVEIRA et al., 2005; CORSI et al.,
2007; BARBOSA et al., 2008).
No que concerne aos aspectos relacionados à violência, foi verificada
associação significativa entre as variáveis: roubo de objetos pessoais, intervenção
da polícia, violência contra os funcionários e o sintoma vocal garganta seca
(p=0,021, p=0,027 e p=0,033, respectivamente); roubo de material da UBS,
manifestação de racismo e o sintoma vocal cansaço ao falar (p=0,002 e p=0,020,
respectivamente); depredações, problemas com drogas e o sintoma vocal ardor na
garganta (p=0,018 e p=0,011, respectivamente).
Diante destes achados e considerando a complexidade da temática, parece
viável abordar tais resultados por meio de dois aspectos centrais inerentes à
atividade dos ACS: a obrigatoriedade de morar e trabalhar na mesma área e o fato
de terem a rua como espaço de atuação.
Como elucidado por NUNES et al. (2002) e JARDIM e LANCMAN (2009), o
contato permanente com a comunidade revela, aos ACS, grande diversidade de
condições, de ordem financeira, emocional, entre outras. A entrada no universo
familiar traz consigo a intimidade das pessoas e, por conseguinte, estes
trabalhadores entram em contato com possíveis situações de pobreza e violência,
presentes nos domicílios. Em contrapartida, SCARANTO et al. (2006) evidenciam
a carência de subsídios teórico-práticos, por parte dos ACS, para que possam
reconhecer possíveis situações de violência doméstica, saber a forma de abordar
72
as famílias e, sendo necessário, oferecer encaminhamentos de referência, tanto
para os casos de violência quanto para o uso de drogas, em geral.
Ademais, TRINDADE et al. (2007) não excluem as agressões verbais e, por
vezes, físicas, às quais os ACS estão expostos, durante as visitas domiciliares.
Morar e trabalhar na mesma área, não implica, necessariamente, em bom
relacionamento com todos os membros da comunidade; há aqueles que entendem
a visita domiciliar como invasiva, em especial, os usuários de drogas e vítimas de
violência familiar.
Outro aspecto importante diz respeito à violência local. Os ACS, por razões
relacionadas à organização do seu trabalho, têm a rua como espaço de atuação;
assim, circulam em ambiente aberto, sem os aparatos de proteção, próprios da
UBS, e, portanto, devido ao contato direto com os usuários, durante o período de
trabalho (e fora dele), estão vulneráveis a possíveis situações de violência e
agressão.
FORTES e SPINETTI (2004) retratam que os ACS convivem especialmente
nas grandes metrópoles – como é o caso do município de São Paulo – com a
violência organizada (gangues, narcotráfico, entre outros). De acordo com os
autores, em decorrência do sigilo profissional, os ACS tornam-se portadores de
determinadas informações que podem resultar em risco à própria vida, pois,
muitas vezes, dizem respeito a atos moralmente censuráveis. Ao contrário dos
demais trabalhadores da equipe de saúde, que, em sua maioria, residem fora do
73
local de trabalho, os ACS permanecem na mesma área de atuação, condição que
pode resultar em medo e impotência, por parte dos mesmos.
A violência, considerada em sua transversalidade, reflete na saúde
individual e coletiva, na medida em que origina agravos, lesões, traumas e mortes,
e repercute nos elevados custos sociais, emocionais e na Segurança Pública
(MONTAGNER et al., 2008). Por conseguinte, situações de violência no trabalho,
por vezes, afetam a integridade física e psíquica dos trabalhadores, e resulta no
desenvolvimento e/ou agravo de enfermidades, distúrbios do sono, medo, etc.
(LANCMAN et al., 2007).
No campo da Fonoaudiologia, FERREIRA et al. (2003); FERREIRA e
BENEDETTI (2007), PENTEADO e PEREIRA (2007) e GIANNINI (2010)
concordam que as repercussões da violência, na atividade laboral, podem
contribuir para o desenvolvimento de distúrbios de voz entre os trabalhadores,
caracterizados, inclusive, pela presença de sintomas vocais como garganta seca,
cansaço ao falar e ardor na garganta, entre outros.
Ao final desta análise, faz-se necessário reconhecer dois aspectos
principais, evidenciados por meio dos resultados desta pesquisa: primeiro, a
significativa porcentagem, por parte dos ACS, no que diz respeito à
autorreferência de distúrbio de voz e de sintomas vocais. Deste modo, estes
trabalhadores merecem uma atenção especial, por parte do fonoaudiólogo, não
somente por meio da atuação terapêutica individual, mas, principalmente, de
74
ações que visem à promoção do bem-estar vocal e a prevenção do adoecimento
da voz entre os mesmos.
Segundo, parece importante considerar que o comprometimento vocal,
entre os ACS, relaciona-se às adversidades do ambiente e, principalmente, à
organização do trabalho. Assim, mais uma vez, cabe o alerta de que nenhuma
ação pode ser feita com foco exclusivo na produção vocal. Como foi apontado na
Introdução desta dissertação, conhecer o processo de trabalho dos ACS torna-se
ponto de partida e fornece subsídios importantes para que o fonoaudiólogo possa
planejar ações voltadas ao bem-estar vocal desta população.
Frente a estes achados, cabe retomar a iniciativa do Laborvox – PUC-SP,
em parceria com o CEREST-SP, no debate voltado à discussão do distúrbio de
voz relacionado ao trabalho. No início, o debate circunscrevia-se, prioritariamente,
no adoecimento vocal, como determinado por fatores de risco de origem individual
e biológica. Com o decorrer das discussões e intensificação das pesquisas, as
adversidades do ambiente foram introduzidas no debate. Hoje, é cada vez mais
evidente o quanto as dificuldades no âmbito da organização do trabalho
repercutem no adoecimento vocal, entre os trabalhadores.
No bojo desta discussão, a compreensão linear do comprometimento vocal
é desconsiderada, dado à multicausalidade etiológica dos distúrbios de voz. Dito
de outro modo, entende-se que o adoecimento vocal, entre os ACS, assim como
de outros trabalhadores, não pode ser visto como tendo um único nexo causal,
mas, sim, na relação entre os diferentes aspectos que predispõem ao
75
desenvolvimento do distúrbio de voz. Neste sentido, cabe desconsiderar a
maneira reducionista do adoecimento entre os trabalhadores em decorrência
exclusiva de fatores de origem biológica, para então implicá-los, conforme refere
LACAZ (2000, p. 155), a “um novo perfil patológico”. Assim, o autor propõe que o
modo de adoecimento dos trabalhadores seja semelhante ao que ocorre com a
população em geral, pois considera que não há evidência do nexo de causalidade,
como ocorria com as doenças, classicamente, denominadas ocupacionais.
Outra questão que merece ser abordada, em última instância, diz respeito
ao uso vocal por parte dos ACS. Se, por um lado, estes trabalhadores não
dependem de um requinte específico no uso da voz (como o caso de atores e
cantores), ou em intensidade elevada (a exemplo dos professores que, em geral,
se deparam com salas superlotadas e de acústica insatisfatória), por outro lado, o
uso da voz, pelos ACS, faz-se necessário na interlocução com os usuários e
demais membros da UBS. Assim, mesmo não sendo considerados, pela literatura,
como profissionais da voz, estes trabalhadores necessitam do seu uso para
viabilizar o trabalho e, deste modo, merecem o olhar do fonoaudiólogo, visto que
os resultados desta pesquisa indicam elevada autorreferência de distúrbio de voz
e sintomas vocais, pelos ACS.
Para a Fonoaudiologia, fica ainda o convite à realização de outras
pesquisas, com a ampliação da amostra, no sentido de compreender a relação
entre o desenvolvimento do distúrbio de voz, nos ACS, e sua associação com os
aspectos relacionados ao ambiente e à organização do trabalho, à luz de alguns
indicadores apresentados neste estudo.
76
7 Conclusões
Nesta pesquisa, realizada junto a um grupo de Agentes Comunitários de
Saúde atuantes na região Leste do município de São Paulo, a hipótese inicial de
associação entre o desenvolvimento do distúrbio de voz, entre os pesquisados, e
as adversidades presentes no ambiente e na organização do seu trabalho foi
confirmada, uma vez que:
• Dos 65 (100%) ACS participantes, 37 (56,9%) autorreferiram apresentar, no
presente e/ou no passado, distúrbio de voz.
• Os sintomas vocais atuais mais citados foram: garganta seca (40 – 61,5%),
cansaço ao falar (35 – 53,9%) e ardor na garganta (33 – 50,8%).
• Houve associação significativa entre um dos sintomas vocais atuais mais
citados e os aspectos relacionados ao ambiente (poeira) e à organização
do trabalho (estresse, ergonômicos e violência).
77
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86
ANEXOS
87
ANEXO 1 – Referências Bibliográficas do Quadro 1
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Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 2008.
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Borba PFNM. Avaliação ocupacional da voz falada: aplicabilidade de uma
proposta com operadores de telemarketing [dissertação de mestrado]. São Paulo:
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 2003.
Ferreira LP, Akutsu CM, Luciano P, Viviano NDAG. Condições de produção vocal
de teleoperadores: correlação entre questões de saúde, hábitos e aspectos
vocais. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008a; 13(4): 307-15.
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sintomas vocais. Rev CEFAC. 2008b; 10(4): 528-535.
Trabalhadores da Indústria
Arakaki FN, LP Ferreira, CR Troni, FS Lima. Condições de produção vocal de
trabalhadores industriais: levantamento de dados na presença de riscos
ocupacionais. Fono Atual. 2006; 36(9): 44-55.
Coutinho SB. Sintomas vocais em trabalhadores de uma usina de álcool e açúcar
[dissertação de mestrado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo; 2009.
Coze WA. Condições de produção vocal em trabalhadores de uma indústria
metalúrgica [dissertação de mestrado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica
de São Paulo; 2003.
Lima FS. Condições de produção vocal em empresa de transporte coletivo urbano:
análise de dados na presença de temperatura elevada, ruído e poeira [Relatório
de Iniciação Científica]. São Paulo: Faculdade de Fonoaudiologia da PUC-SP;
2002.
Ubrig MT. Relação entre ambiente de trabalho, relato de alteração de voz e
triagem vocal em trabalhadores metalúrgicos [monografia de especialização]. São
Paulo: Centro de Estudos da Voz; 2005.
89
ANEXO 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Prezado(a) Agente Comunitário de Saúde,
Eu, Fabiana Gonçalves Cipriano, sou fonoaudióloga, moro na cidade de São Paulo e estou cursando
o Mestrado em Fonoaudiologia na Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC-SP. Estou
desenvolvendo uma pesquisa chamada Sintomas vocais em Agentes Comunitários de Saúde
1
.
O objetivo desta pesquisa é conhecer quais são as queixas de voz dos Agentes Comunitários de
Saúde (ACS), ou seja, conhecer quais são as queixas de voz que você apresenta. Os resultados desta
pesquisa poderão ajudar os ACS ou outras pessoas que tenham problemas de voz em futuros tratamentos
fonoaudiológicos.
Com a sua participação você nos ajudará a entender se os ACS têm queixas de voz e, se têm, quais
são essas queixas. Convido o(a) senhor(a) a responder um questionário com 65 perguntas sobre sua voz e
seu trabalho. Normalmente, as pessoas levam aproximadamente 30 minutos para completar as respostas.
Pedimos que o(a) senhor(a) fique atento para responder todas as perguntas (na maioria das vezes, apenas
assinalar com um X), pois isso é muito importante para nós.
Caso o(a) senhor(a) aceite, receberá um questionário e um envelope.
A partir da data de entrega do questionário, o(a) senhor(a) terá uma semana para me entregar.
Depois que o(a) senhor(a) completar as respostas, deverá colocar o questionário dentro do envelope e lacrar,
para garantir a não identificação dos seus dados. Eu vou retirar o envelope lacrado na própria Unidade Básica
de Saúde.
Esta pesquisa não oferece riscos ou desconfortos aos participantes. Não existirão despesas ou
compensações pessoais para o(a) senhor(a), e também não há compensação financeira relacionada à sua
participação.
Sua participação nesta pesquisa é voluntária e o(a) senhor(a) poderá desistir de participar a qualquer
momento, sem nenhum prejuízo.
As respostas do questionário serão analisadas em conjunto com outros pesquisadores e fica
garantido que o seu nome ou outras identificações pessoais não serão divulgadas.
Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para a pesquisa e os resultados serão
divulgados através de artigos científicos e congressos, sem nunca divulgar o seu nome ou a sua identificação.
Informo que o(a) senhor(a) poderá entrar em contato comigo em qualquer etapa da pesquisa para
esclarecimento de dúvidas através do telefone (XX) XXXX-XXXX.
Caso o(a) senhor(a) tenha dúvidas ou denúncias sobre as questões éticas desta pesquisa, poderá
entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde, que fica na Rua
General Jardim, nº 36, 8º andar, São Paulo, telefone (11) 3397-2464.
Eu compreendo os meus direitos como um sujeito de pesquisa e voluntariamente consinto em participar desta
pesquisa. Compreendo sobre o que, como e porque esta pesquisa está sendo feita. Receberei uma cópia
assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
São Paulo, _____ de ____________________ de 2009.
________________________________________ ________________________________________
Assinatura da pesquisadora Assinatura do(a) Agente Comunitário de Saúde
1
Por sugestão da Banca Examinadora de Qualificação, o título desta dissertação foi modificado.
90
ANEXO 3 – Questionário: Condições de Produção Vocal – Professor (CPV-P), adaptado para esta pesquisa.
VOZ DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE
Prezado(a): O questionário abaixo tem como objetivo fazer um levantamento das condições da voz do Agente Comunitário
de Saúde (ACS). Por gentileza, responda todas as questões fazendo um X no local indicado ou completando, quando
solicitado.
I – IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
1
Nome completo da UBS
:
2
Endereço:
3
CEP:
4
Telefone:
II – IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO
5
Nome
:
6
Data de nascimento
:
/ /
7
Sexo
:
0. ( ) feminino
1. ( ) masculino
8
Estado civi
l
:
1. ( ) solteiro
3. ( ) separado, desquitado ou divorciado
2. ( ) casado ou qualquer forma de união
4. ( ) viúvo
9
Escolaridade:
1. ( ) superior completo; curso:
4. ( ) médio completo
6. ( ) fundamental completo
2. ( ) superior e
m andamento; curso:
5. ( ) médio incompleto
7. ( ) fundamental incompleto
3. ( ) superior incompleto; curso:
8. ( ) outro(s); qual/quais?
III – SITUAÇÃO FUNCIONAL
10
Há quanto tempo você é
Agente Comunitário de Saúde
?
11
Qual o seu
vínculo
na U
BS?
1. ( )
PACS
–
Programa de Agentes Comunitários de Saúde
2. ( )
PSF
–
Programa Saúde da Família
3. ( )
Outro(s)
; qual/quais?
12
Seu ambiente de trabalho é calmo?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4.
( ) não sei
13
Você tem
liberdade
para planejar e
desenvolver suas atividades?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
14
Há supervisão constante?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às v
ezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
Se sim, que tipo de supervisão?
15
O
ritmo de trabalho
é estressante?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
16
Você tem tempo para desenvolver tod
as as
suas atividades?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
17
Você costuma levar trabalho para casa?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
Se
sim, que tipo de trabalho?
18
Em caso de necessidade, você tem
facilidade para se retirar do trabalho?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
91
Quanto ao
ambiente físico
da UBS:
19
A UBS é
r
uidosa
?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
Se sim, o barulho vem de onde? (pode escrever mais de um local)
20
O ruído observado é forte?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às
vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
21
O ruído observado é desagradável?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
22
Há
poeira
no local?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes
3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
Se sim, que tipo de poeira?
23
Há
fumaça
no local?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
Se sim, que tipo de fumaça?
24
Há
umidade
no local?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
Se sim, que tipo de umidade?
25
A
temperatura
da UBS é agradável?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( )
não sei
Se sim, por que?
26
Há espaço suficiente na UBS para sua movimentação?
0. ( ) não
1. ( ) sim
27
Os móveis da UBS (cadeira, mesa) são adequados à sua estatura?
0. ( ) não
1. ( ) sim
28
Você realiza
esforço físico
intenso?
0.
( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
Se sim, que tipo de esforço físico?
29
Você carrega peso com freqüência?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. (
) não sei
Se sim, que tipo de peso?
30
A limpeza da UBS é satisfatória?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
31
Há condição de
higiene
adequada nos
banheiros da UBS?
0. ( ) nunca 1.
( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
32
Os
produtos de limpeza
utilizados na
UBS lhe causam irritação?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
Se sim, qual/quais p
rodutos?
92
Se sim, descreva que tipo de irritação:
33
Há
material
de trabalho adequado?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
34
Há material de trabalho suficiente?
0. ( ) nunca
1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
35
Você tem
satisfação
no desempenho
do seu trabalho?
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
36
Você considera seu trabalho
:
1. monótono
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
2. repetitivo
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
37
Há
estresse
em seu trabalho?
0. (
) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
38
Assinale quais das
situações de violência
relacionadas abaixo já ocorreram na UBS e com que freqüência:
1. depredações
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. (
) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
2. roubo de objetos pessoais
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não se
i
3. roubo de material da UBS
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às ve
zes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
4. ameaça aos ACS
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
5. intervenção da polícia
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre
4. ( ) não sei
6. manifestação de racismo
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
7. indisciplina da população/comunidade
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre
4. ( ) não sei
8. brigas
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
9. agressões
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
10. insultos
0. ( )
nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
11. violência à porta da UBS
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
12. violência contra os funcionários
0. ( )
nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
13. problemas com drogas
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
14. pichações
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente
2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
IV – ASPECTOS VOCAIS
39
Você
tem
ou
já teve
alteração na sua voz?
0. ( ) não
1. ( ) sim, tive
2. ( ) sim, tenho
40
Quais
sintomas vocais
você tem atualmente?
1. rouquidão
0. ( ) nunca
1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
2. perda da voz
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
3. falha na voz
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às
vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
4. falta de ar
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
5. voz fina
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não
sei
6. voz grossa
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
7. voz variando grossa/fina
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
8. voz fraca
0. (
) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
9. picada na garganta
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
10. areia na garganta
0. ( ) nunca 1. ( ) r
aramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
11. bola na garganta
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
12. pigarro
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3.
( ) sempre 4. ( ) não sei
13. tosse seca
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
14. tosse com catarro
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não
sei
15. dor ao falar
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
16. dor ao engolir
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
17. dificuldade para eng
olir
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
18. ardor na garganta
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
93
19. secreção/catarro na garganta
0. (
) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
20. garganta seca
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
21. cansaço ao falar
0. ( ) nunca 1. ( ) raramen
te 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
22. esforço ao falar
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei
23. outro(s)
0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. (
) sempre 4. ( ) não sei
Qual/quais?
Gostaria de acrescentar algum comentário?
Muito obrigada pela sua participação!
94
ANEXO 4
95
96
Livros Grátis
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