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DANIELLE GOMES PINTO
RESPOSTAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL POR
RUÍDO BRANCO MODULADO EM AMPLITUDE EM
TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL
RECIFE
2010
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2
DANIELLE GOMES PINTO
RESPOSTAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL POR
RUÍDO BRANCO MODULADO EM AMPLITUDE EM
TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do
Comportamento do Centro de Ciências da Saúde
da Universidade Federal de Pernambuco, para a
obtenção do título de Mestre.
Orientador: Dr. Otávio Gomes Lins
Co-orientadora: Silvana Maria Sobral Griz
RECIFE
2010
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4
RESUMO
Introdução: Atualmente existem técnicas sedimentadas para avaliação da função auditiva em
neonatos: o exame de Emissões Otoacústicas (EOA) e o exame de Potenciais Evocados
Auditivos de Tronco Encefálico (PEATC). Estas técnicas podem ser utilizadas em protocolos
de diagnóstico ou de triagem (JCIH, 2007). Recentemente, uma técnica baseada nas Respostas
Auditivas de Estado Estável (RAEE) foi introduzida, na bateria de exames passívies de
aplicação na avaliação auditiva de neonatos. Esta técnica tem importantes vantagens em
relação aos PEATC transientes, em especial para aplicações audiométricas. Ela vem sendo
utilizada principalmente em audiometria tonal fisiológica. Picton et al (2004) e Sávio e Perez-
Abalo (2008) sugeriram o uso das RAEE em triagem auditiva. Um dos estímulos possíveis é o
ruído branco modulado em amplitude (RBMA). A principal vantagem deste tipo de estímulo é
que necessita de um tempo significativamente mais curto para obtenção da resposta. A
principal desvantagem é a que este estímulo não proporciona uma avaliação específica de
freqüência. Objetivo: O presente estudo tem como objetivo avaliar o uso das RAEE por
RBMA (RAEERBMA) como ferramenta de triagem auditiva em neonatos. Métodos: Foram
avaliados 30 recém-nascidos advindos da Maternidade do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Pernambuco, dos quais 50%(n=15) apresentavam indicadores de
risco para perda auditiva, houve também alto índice de prematuridade 30% (n=9) e baixo peso
33,5% (n=10) . Foram realizados exames de EOA transientes e RAEERBMA. O resultado dos
testes de EOA transientes foi considerado como padrão na comparação. O exame de RAEE foi
obtido com estímulos de 40 dBSPL. Nos neonatos que falharam foram aplicados estímulos de
50, 60 e 70 dBSPL, até que fosse obtida resposta. Resultados: Foi observada a correlação
entre os achados de ‘passa’ e ‘falha’ do exame de EOAT e a presença e ausência de respostas
para o exame de RAEE, testaram-se 4 intensidades para o estímulo de RAEE e foi analisado o
tempo de teste do exame de RAEE. Para a intensidade de 50 dB SPL houve uma correlação
de 100% entre os achados. O tempo de teste para o exame de RAEE variou de 30 segundos a
13 minutos (média de 5 e mediana de 4 minutos). O índice de falha na triagem foi alto (10%),
provavelmente por tratar-se de crianças com presença de indicadores de risco e fatores
correlacionados a presença de indicadores como prematuridade e baixo peso. Conclusão:
Estes achados sugerem que os RAEE por RBMA podem ser usados para triagem auditiva em
neonatos. É necessária a realização de estudos com um maior número de sujeitos.
Palavras-chaves: Triagem auditiva, Potencial evocado
5
ABSTRACT
HEARING SCREENIG USING STEADY STATE EVOKED POTENTIALS WITH WHITE NOISE
STIMULI(ABSTRACT)*. DISSERTATION. RECIFE 2010.
DANIELLE GOMES PINTO**
Background: Early identification of hearing loss and early intervention are crucial to maximize
the development of receptive and expressive language abilities and communicative experience.
Therefore, the need for universal newborn hearing screening has been ratified by the Joint Committee
on Infant Hearing. Objective physiological techniques which are not influenced by sleep or sedation,
have to be applied to be able to provide adequate intervention before 6 months of age. Auditory
steady-state potentials evoked by amplitude modulated noise or transient stimuli might be useful in
providing rapid and objective tests of hearing during screening procedures.
Objective: The aim of this study was to evaluate the use of auditory steady-state evoked
potentials with white noise stimuli as a screening tool.
Method: This study was approved by the Human Research Ethics Committee. The population
of the study was composed of 30 newborns. The equipment used in the study was the MASTER. The
stimuli was white noise amplitude modulated between 80 and 110 Hz, the electrodes position were: FZ
active, M1 reference and M2 ground. All stimuli were presented at 40 dBSPL to 70 dBSPL intensities.
The ears were recorded simultaneously.
Results: The data was inserted in Microsoft Excel 2002 for Windows program, were analyzed
specificity, sensibility and likehood ratio. For the intensity of 50dBSPL considered as the point of pass-
fail, the results for sensibility were 100%, specificity: 100% and LR+: ∞, which shows a near relation
between ASSR screening and the gold standard assessment. There was a high fail index (10%),
probably because were evaluated high risk children with risk factors for hearing loss (prematurity and
low-weight), and the media of age was 28 days, its known that in this age, changes in ear canal-
recorded sound levels across the assessment period can be observed, what may reflect differences in
ear canal volume, canal resonance and middle eat mechanical properties.
Conclusion: This work showed that the use of auditory steady state with white noise in
hearing screening is possible, and a alternative tool for hearing screening assessment. Clinical
application of the ASSR procedure in the neonatal population will need to take into account
developmental changes occurring in the first weeks of life. More studies have to be made to solidify
these findings.
KeyWords: Auditory, Steady State, Hearing Screening, White noise.
*Triagem Auditiva por Potencial Evocado de Estado Estável com estimulo White noise (Resumo).
Dissertação de Mestrado, Universidade Federal de Pernambuco, UFPE (Área: Neurociências).
Orientador: Otávio Gomes Lins.
**Address: Rua Bandeira Filho 155/601 Graças – 52020-210 Recife PE – Brasil. (E-mail:
danigp84@yahoo.com.br)
6
LISTA DE TABELAS
ARTIGO DE REVISÃO
Quadro 1 – APÊNDICE A PÁGINA 28
Quadro 2 – APÊNDICE E PÁGINA 32
Tabela 1 – APÊNDICE B PÁGINA 29
Tabela 2 – APÊNDICE C PÁGINA 30
Tabela 3 – APÊNDICE D PÁGINA 31
Tabela 4 – APÊNDICE F PÁGINA 33
ARTIGO DE ORIGINAL
Figura 1 PÁGINA 48
Tabela 1 PÁGINA 51
Tabela 2 PÁGINA 51
Tabela 3 PÁGINA 52
Tabela 4 PÁGINA 53
7
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CBPAI.................................................................................................Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância
dB...................................................................................................................................................................................... Decibel
dB NA ..................................................................................................................................................Decibel Nível de Audição
dB NPS.....................................................................................................................................Decibel Nível de Pressão Sonora
dB pe NPS.............................................................................................................Decibel pico-equivalente de Pressão Sonora
EOAT..................................................................................................................................Emissões Otoacústicas Transientes
Hz..........................................................................................................................................................................................Hertz
JCIH.....................................................................................................................................Joint Committe on Infant Hearing
Khz.............................................................................................................................................................................Quilo-hertz
PEATE.......................................................................................................Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
TAN..................................................................................................................................................Triagem Auditiva Neonatal
RAEE............................................................................................................................Respostas Auditivas de Estado Estável
RAEERAM......................................................Respostas Auditivas de Estado Estável por Ruído de Amplitude Modulada
RAEERBMA ...................................Respostas Auditivas de Estado Estável por Ruído Branco Modulado em Amplitude
8
SUMÁRIO
PÁGINA
1 APRESENTAÇÃO...............................................................................................................09
2 CONSIDERAÇÕES INICIAIS....................................................................................10 -11
3.OBJETIVO...........................................................................................................................12
3.1 OBJETIVO GERAL.........................................................................................................12
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..........................................................................................12
4 REVISÃO DE LITERATURA (ARTIGO DE REVISÃO)........................................13-33
5 MÉTODO........................................................................................................................34-37
6 RESULTADOS (ARTIGO ORIGINAL)......................................................................38-65
7 DISCUSSÃO GERAL...................................................................................................66- 68
8 CONCLUSÃOGERAL........................................................................................................69
9 REFERÊNCIAS..............................................................................................................70-71
APÊNCIDE A
APÊNDICE B
ANEXO A
ANEXO B
ANEXO C
9
1. APRESENTAÇÃO
Esta dissertação foi elaborada conforme a “Proposta para apresentação de
dissertação/tese dos programas de Pós-Graduação do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da
UFPE”, baseado em Souza (2002) e se encontra estruturada da seguinte forma:
1.Apresentação;
2. Considerações iniciais;
3. Objetivos do trabalho;
4. Revisão da literatura: consta de um artigo de revisão sistemática (intitulado: Respostas
Auditivas de Estado Estável por Ruído Branco Modulado em Amplitude em Triagem
Auditiva) que se tratou de um levantamento a respeito do uso do RAEE como ferramenta de
triagem auditiva com estímulo tipo white noise. Submetido a Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia e está redigido segundo as normas de elaboração da referida revista.
(confirmação de envio consta no ANEXO A)
5. Metodologia;
6. Resultados: o capítulo de resultados está estruturado sob a forma de um artigo original:
Intitulado: Triagem Auditiva com Respostas Auditivas de Estado Estável Estímulo de Ruído
Branco Modulado, que descreve os resultados da testagem da técnica de triagem por respostas
auditivas de estado estável com ruído branco modulado em neonatos. Será traduzido e
submetido à avaliação para publicação na revista International Journal of the American
Academy of Audiology. Encontra-se pré-formatado segundo as normas da revista.
7. Discussão Geral;
8. Conclusão Geral;
9. Referências
*Levando em consideração que o Abstract foi submetido e aceito para publicação na Revista
Arquivos de Neuropsiquiatria e encontra-se no formato da revista (confirmação de submissão
ANEXO B).
10
2.CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A audição é um dos sentidos primordiais a vida do ser humano. A prevalência da
perda auditiva supera a das demais doenças detectáveis na triagem neonatal, com cerca de
30/10000 casos (NATIONAL CENTER FOR HEARING ASSESSMENT AND
MANAGEMENT, 2000).
A perda de audição pode ter um impacto negativo no desenvolvimento cognitivo,
social e emocional do indivíduo (SANTOS et al, 2009). Os sinais da perda auditiva em
crianças muito pequenas são sutis e de difícil detecção. A necessidade da criação de
programas de triagem que propiciassem a detecção da perda auditiva o mais cedo possível
surgiu em decorrência da detecção da perda auditiva ocorrer geralmente por volta dos 2 anos
de idade, quando os pais notam que a criança não fala (MARTINS et al, 2007).
Diversas são as recomendações para definir e regulamentar a triagem auditiva
neonatal, entre eles destaca-se o Joint Comitte of Infant Hearing (JCIH) que vem divulgando
e estudando a triagem desde meados de 1970. Este órgão recomenda a detecção, diagnóstico
e intervenção o mais cedo possível para crianças com perda auditiva, através de uma ação
integrada e interdisciplinar entre estado e nação. Todas as crianças com perda auditiva
congênita ou neonatal devem ser identificadas antes dos 3 meses de idade e medidas de
intervenção devem ser iniciadas antes dos 6 meses de idade (JCIH, 2007).
Um programa de triagem deve contar com exames diagnósticos confiáveis e de rápida
execução. Exames fisiológicos, como as emissões otoacústicas (EOA) e o potencial evocado
auditivo de tronco encefálico (PEATE), vêm sendo recomendados por atenderem a esses
requisitos (COUTO; CARVALLO, 2009).
O exame de EOA avalia a integridade das células ciliadas externas da cóclea, que já se
encontram formadas ao nascimento, sendo considerado, atualmente, o exame padrão ouro
para triagem neonatal. Porém, alguns aspectos em relação as EOA devem ser ressaltados. Há
estudos que revelam as baixas taxas de sensibilidade e especificidade do exame, destacando
altas taxas de falso positivos (TIENSOLI et al, 2007). Um dos fatores essenciais em um
programa de triagem auditiva neonatal (TAN) é sua efetividade. Esta está diretamente
relacionada à questão do número de falso positivos e falsos negativos encontrados nos
programas. Além disso, ocorrem problemas como modelo de implementação, em relação aos
parâmetros utilizados. Por exemplo, o número de falsos positivos ou falsos negativos
encontrados está relacionado aos critérios de ponte de corte de um determinado programa.
Outro ponto que envolve a efetividade de um programa de TAN é relativo à presença de
11
vérnix no canal auditivo externo ou efusão na orelha média, freqüentes na população neonatal.
Há ainda a possibilidade de alterações retrococleares, não são observadas no exame de EOA
(KORRES et al, 2005).
O exame de PEATE vem sendo utilizado como recurso complementar à avaliação
audiológica iniciada com o exame de EOA. Na TAN, o exame de PEATE avalia audição
periférica, chegando à via auditiva, para a faixa de freqüência entre 2000 e 4000 Hz, podendo
ser utilizado num protocolo tipo triagem ou diagnóstico (pesquisa de limiar) (PEREIRA et al,
2007). Para diagnóstico auditivo, obtêm-se os limiares eletrofisiológicos, que predizem os
limiares tonais para a faixa de freqüência acima descrita, quando o estímulo utilizado é o
click. A limitação deste exame está na impossibilidade em se especificar as freqüências
comprometidas, bem como a falta de precisão dos limiares auditivos (BARROS et al, 2007).
Uma nova técnica que consegue suprimir as limitações dos exames objetivos de EOA
e do PEATE, e é o exame de Respostas Auditivas de Estado Estável (RAEE), realizado
através de uma estimulação de tom modulado (nas freqüências entre 500 a 4000 Hz) ou ruído
branco. Este exame pode ser utilizado na TAN, num protocolo tipo triagem, a partir da
apresentação de ruído branco modulado ou tom puro modulado, e no diagnóstico auditivo, a
partir da realização de uma audiometria eletrofisiológica mais precisa em relação às
freqüências alteradas.
Alguns autores defendem o uso do ruído branco na triagem auditiva. John,
Dimitrijevic e Picton (2003) e John e colaboradores (2004) ressaltam a importância da
realização do estímulo tipo ruído na triagem auditiva na população neonatal por ter uma
amplitude de resposta maior, já que o ruído interno nesta faixa etária é maior, e por alcançar a
significância mais rapidamente. John, Dimitrijevic e Picton (2003) ressaltam que a avaliação
do RAEE tipo ruído em triagem leva dois terços do tempo de realização da estimulação tonal
destacando-se por sua rapidez, o que demonstra sua eficácia em programas tipo screening.
Isso faz com que o RAEE ofereça mais informações sobre o sistema auditivo quando
comparado aos exames de EOA e PEATE (LINS, 2002). Dessa forma, esta técnica
caracteriza-se como uma alternativa de avaliação num protocolo tipo screening que forneça
uma avaliação da via auditiva de caráter rápido e objetivo, o que ressalta a possibilidade de
sua aplicabilidade em programas de triagem auditiva. Diante do exposto, o presente estudo
tem como objetivo principal comparar os resultados dos exames de EOA e RAEE por
estímulo de ruído branco, de forma a testar a eficiência da nova técnica em triagem auditiva
neonatal.
12
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral: Correlacionar a técnica de respostas auditivas de estado estável com
ruído branco modulado em amplitude com o exame padrão ouro na triagem auditiva de
neonatos.
3.2 Objetivos específicos:
- Caracterizar a população testada quanto à média de idade.
- Caracterizar a população testada de acordo com a presença de indicadores de risco.
- Quantificar o percentual de presença e ausência de respostas para cada intensidade testada
com a nova técnica.
- Correlacionar os resultados de ‘passa’ e ‘falha’ pelo exame de EOAT e os resultados de
presença e ausência pelo exame de RAEE.
- Definir a melhor intensidade de testagem do exame de RAEE
- Quantificar o tempo de duração da testagem do exame de RAEE.
13
4. REVISÃO DE LITERATURA
14
ARTIGO DE REVISÃO
RESPOSTAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL POR RUÍDO BRANCO
MODULADO EM AMPLITUDE EM TRIAGEM AUDITIVA
AUDITORY STEADY STATE RESPONSES TO AMPLITUDE MODULATED
WHITE NOISE IN HEARING SCREENING
Autores:
PINTO; D.G.; GRIZ, S.M.S.; ARAÚJO, F.; LINS, O.G.;
Detalhamento dos autores:
Danielle Gomes Pinto, Fonoaudióloga, Mestranda em Neuropsiquiatria e Ciências do
Comportamento pela Universidade Federal de Pernambuco. Professora substituta do
Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco.
Otávio Gomes Lins, Médico, Doutor em Neurologia, Professor Adjunto do
Departamento de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco
Silvana Maria Sobral Griz, Fonoaudióloga, Doutora em Psicologia Cognitiva, Professora
Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco
Fabiana Araújo, Fonoaudióloga, Doutoranda em Neuropsiquiatria e Ciências do
Comportamento.
Endereço para correspondência: Rua Bandeira Filho, N. 155, Graças. Recife –PE. CEP:
52020-210.
Endereço eletrônico:
danigp[email protected]
RESUMO
Introdução: As respostas auditivas de estado estável vem sendo estudadas como técnica
diagnóstica na triagem auditiva neonatal, entretanto não há parâmetros definidos de sua
utilização e a literatura é escassa, o que despertou o interesse em desenvolver este
levantamento bibliográfico Objetivo: Realizar uma revisão sistemática do uso das Respostas
Auditivas de Estado Estável por estímulo tipo ruído branco modulado em amplitude em
Triagem Auditiva. Métodos: Foi realizada busca eletrônica nos Portais Pubmed e Bireme, as
bases de dados analisadas incluíram: Lilacs, Medline, Biblioteca de Teses da Capes e
Cochrane, sem restrições de língua ou ano de publicação. Conclusão: Com o critério de
busca final foram encontradas 7 publicações, sendo que enquadraram-se nos critérios de
inclusão apenas 2 artigos. Três referências foram incluídas a partir de busca manual. As
referencias encontradas nesta revisão não se tratam de estudos clínicos com o uso dos
Potenciais Evocados de Estado Estável por ruído branco modulado em amplitude na Triagem
Auditiva; apenas sugerem a sua utilização. De forma que frente ao observado neste
levantamento da literatura, faz-se necessário o desenvolvimento de estudos com aplicação
clínica desta ferramenta de triagem a fim de melhor elucidar e definir parâmetros e protocolos
de sua utilização.
Palavras-chave: Triagem Auditiva, ruído branco, respostas de estado estável.
15
ABSTRACT
Introduction: Auditory Steady State Responses have been study as diagnostic techniques in
hearing screening, however, there are no defined parameters for its utilization and the
literature about it is rare, that’s what aroused interest in developing this bibliography
survey.Objective: To perform a systematic review about the use of Auditory Steady State
Responses to amplitude modulated white noise stimulus in hearing screening. Methods: The
research was conducted in Bireme and Pubmed Portals, and the analyzed data bases were
Lilacs, Medline, Cochrane Digital Library of Theses and Dissertations, without restrictions on
language or year of publication limit. Conclusions: With the final search criteria were found
7 publications, which only 2 fitted in the inclusion criteria of the study. Three other references
were included after manual search. The references found in this systematic review were not
about clinical studies with the use of Auditory Steady State Responses to amplitude
modulated white noise in hearing screening; they just suggest its use for that end. Referring to
what was observed in this review, it comes to be necessary the development of studies about
clinical application of this screening tool for better elucidation and definition of parameters
and protocols of its utilization.
Key-words: Hearing Screening, white noise, steady state responses.
INTRODUÇÃO
Existem técnicas sedimentadas na atualidade voltadas ao diagnóstico da função
auditiva em neonatos. De acordo com o Joint Comittee of Infant Hearing
1
a triagem auditiva
neonatal deve ser de caráter universal, devendo o diagnóstico ocorrer até os 3 meses de vida e
a intervenção aos 6 meses. Os exames que envolvem a Triagem Auditiva Neonatal são em
geral: as Emissões Otoacústicas Transientes e Emissões Otoacústicas por Produto de
Distorção, para avaliação da função coclear e os Potenciais Evocados Auditivos de Tronco
Encefálico (PEATE), para avaliação do funcionamento da via auditiva, bem como na
observância do limiar eletrofisiológico, além de triagem com caráter passa e falha
2
.
Neste processo é que se destaca a aplicabilidade das Respostas Auditivos de Estado
Estável, capazes de realizarem audiometria fisiológica e, além disso, uma triagem (passa e
falha), que diferentemente do PEATE é mais rápida, e elimina a necessidade da interpretação
visual (subjetiva) do examinador.
16
Técnica descrita inicialmente por Aoyagi et al
3
as respostas auditivas de estado
estável (RAEE) são respostas eletrofisiológicas a tons ou estimulação tipo ruído modulados
em amplitude que podem ser registradas por eletródios de superfície, tal como os demais
potenciais evocados corticais ou de tronco cerebral
4,5
.
As freqüências de modulação funcionam como marcadores do estímulo, a energia se
concentra na portadora que pode ser um tom ou ruído branco e em freqüências que
correspondem a mais e menos a freqüência de modulação
6,7
.
A resposta de 40Hz é a versão do estado estável dos potenciais de média latência.
Infelizmente a resposta de 40Hz não é confiável em recém-nascidos
8,9
, provavelmente devido
ao fato do córtex auditivo e suas conexões não estarem completamente desenvolvidos nesta
faixa etária, além de serem atenuados durante o sono e sob o efeito de anestesia
10,11
. A faixa
entre 70 e 100 Hz tem se mostrado mais efetiva por gerar respostas confiáveis em sujeitos
adormecidos
12
.
As vantagens da aplicabilidade das respostas auditivas de estado estável segundo Lins
13
são: que podem ser registradas até 10 a 20 dB acima dos limiares comportamentais usando
portadoras de 0,5; 1;2 e 4 KHz; podem ser registradas em lactentes e durante o sono;
reproduzem audiogramas comportamentais em pessoas com audição normal ou perda
auditiva; são simples de analisar, pois utilizam estimativas claramente definidas do sinal e do
ruído, pois ao ocorrerem no domínio da freqüência fica mais fácil distinguí-los através de
promediação e técnicas estatísticas bem definidas como o teste F e o T2; podem ser avaliadas
pelo menos quatro freqüências por orelha, diferindo uma oitava entre si, além de poderem ser
testadas simultaneamente; podem ser analisadas em aspecto de triagem (passa e falha) tanto
com estímulo tonal quanto de ruído branco, os resultados podem ser apresentados em forma
de um audiograma convencional e o teste pode ser automatizado. Outra vantagem definida
17
por Rance e colaboradores
11
envolve: níveis de saída maiores que estendem o campo de
avaliação para perdas de graus maiores.
A aplicabilidade das RAEE na avaliação da população neonatal tem levantado
discussões quanto aos parâmetros de avaliação para esta faixa etária. O que realça a
necessidade de mais estudos para a ideal definição de protocolos de avaliação. Inclusive no
que se refere à avaliação com estímulo de ruído branco, que se mostra bastante escassa nos
estudos da literatura a respeito das respostas auditivas de estado estável.
Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão sistemática da
literatura a respeito do uso das Respostas Auditivas de Estado Estável com estímulo tipo ruído
como ferramenta de triagem Auditiva Neonatal.
18
METODOLOGIA
Foi realizado levantamento da literatura sobre o uso das Respostas Auditivas de
Estado Estável tipo triagem com uso de estimulação por ruído (seja branco ou de banda larga)
na população neonatal. O estudo caracteriza-se como duplo-cego, as mesmas palavras-chaves
e descritores foram utilizados por dois pesquisadores DGP e FA, porém não houve contato
entre eles até a divulgação dos achados. Foram pesquisados os portais: BIREME e PUBMED,
no dia 07 de dezembro de 2009 por DGP e no dia 12 de dezembro por FA.
As bases de dados analisadas incluíram: Lilacs, Medline, Biblioteca de Teses da Capes
e Cochrane. Foram ainda realizadas novas buscas eletrônicas e manuais por referências
citadas nos artigos solicitados em sítios eletrônicos relacionados com o tema, revistas
nacionais e internacionais.
ESTRATÉGIA DE BUSCA
Utilizaram-se os descritores listados no Quadro 1 (APÊNDICE A). Foi realizada
consulta à lista Decs Mesh em busca de sinônimos que facilitassem ou incluíssem publicações
à consulta.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Estudos clínicos que utilizassem a técnica das respostas auditivas de estado estável
com estimulação de ruído como ferramenta de triagem auditiva neonatal. Sendo de qualquer
data de publicação ou idioma. E qualquer tipo de desenho de estudo envolvendo o tema.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Estudos que colocassem o uso do ruído como ferramenta mascarante e não de
estímulo.
19
ROTA DA BUSCA ELETRÔNICA
Segue nas tabelas 1 (APÊNDICE B) e 2 (APÊNDICE C) os achados dos portais
pesquisados seguindo a rota metodológica com base nos descritores contidos no Quadro 1
(APÊNDICE A). Houve literatura presente à busca apenas no site da PUBMED com o
caminho metodológico completo.
Como não houve resultado à busca no Portal BIREME, foram utilizados os achados do
Portal PUBMED, num total de 7 artigos, com o critério de busca final adotado. Abaixo segue
a lista dos artigos encontrados e o motivo da exclusão. Aspectos que estão descritos na Tabela
3 (APÊNDICE D).
20
RESULTADOS
Abaixo se encontram os achados finais do levantamento, foram 5 ao total, de forma
que há definitivamente raros estudos a respeito da aplicabilidade das respostas auditivas de
estado estável por ruído branco modulado em amplitude em triagem auditiva, o que ressalta a
necessidade do desenvolvimento de um maior número de pesquisas sobre seu uso. No Quadro
2 (APÊNDICE E) está representado o caminho do levantamento da literatura, com os achados
para cada etapa da busca. Na tabela 4 (APÊNDICE F) encontra-se o detalhamento das
referências finais.
Apesar de no levantamento terem sido encontrados estudos que discursam a respeito
da triagem auditiva com respostas auditivas de estado estável com estímulo de ruído, estes
estudos apenas recomendam o uso da triagem e não relatam estudos clínicos, nem
especificamente com a população neonatal.
Os estudos de Picton, John e Dimitrijevic
14
, John e colaboradores
15
, John, Lins,
Boucher e Picton
16
e Sávio e Perez-Abalo
17
citam a possibilidade do uso do ruído como
estímulo na triagem RAEE. John e colaboradores
15
destaca a importância da realização de
estudos com esta forma de estimulação a fim de se melhor discutir a sua aplicação clínica.
John, Dimitrijevic e Picton
18
discutem a respeito do uso de diversos tipos de ruído
(banda larga e banda estreita) em relação à estimulação tonal, mais comumente utilizada nos
estudos clínicos sobre RAEE. Referem inclusive, que o ruído de banda larga apresenta a
maior amplitude de resposta sendo de mais fácil detecção.
John, Dimitrijevic e Picton
18
e John e colaboradores
15
ressaltam a importância da
realização do estímulo tipo ruído na triagem auditiva na população neonatal por ter uma
amplitude de resposta maior, já que o ruído interno nesta faixa etária é maior, e por alcançar a
significância mais rapidamente. John, Dimitrijevic e Picton
18
ressaltam que a avaliação do
21
RAEE tipo ruído em triagem leva dois terços do tempo de realização da estimulação tonal
destacando-se por sua rapidez, o que demonstra sua eficácia em programas tipo screening.
22
DISCUSSÃO
Não há protocolo definido para o uso das respostas auditivas de estado estável na
triagem auditiva, e mais especificamente, não existem estudos clínicos sobre o uso de
estímulo de ruído branco modulado em amplitude em triagem auditiva neonatal.
O que os estudos já realizados com estimulação tonal ressaltam é que ao se observar a
possibilidade do uso das RAEE em neonatos deve-se considerar: peculiaridades do sistema
auditivo relacionadas ao desenvolvimento maturacional, e o fato de não haver padrão
estabelecido em relação à parâmetros de aquisição (intensidade, tempo de duração do exame)
e de avaliação, o que varia muito de estudo para estudo.
14,15,16,17,18
Publicações recentes têm sugerido que os níveis de resposta são afetados nas primeiras
semanas de vida por uma série de fatores, incluindo o desenvolvimento da audição periférica,
especificamente em relação ao canal auditivo
11,15,19
.
A amplitude das respostas de estado estável cresce significativamente em sujeitos
normais entre o período neonatal e a infância. O ponto em que as respostas dos bebês atingem
as dimensões adultas ainda não foi determinado, mas conseqüentes investigações realizadas
por Sávio e colaboradores
20
e John e colaboradores
15
afirmam que boa parte da mudança
ocorre no período neonatal. John e colaboradores
15
gravaram respostas de estado estável
auditivas por estímulo tonal em um grupo de neonatos menores de 3 dias de idade e um coorte
de 3 a 15 semanas, concluindo que as respostas foram de amplitude 22% maior em crianças
mais velhas.De forma que estes achados ressaltam a dificuldade de se estabelecer um ponto de
corte de estimulação que possa ser utilizado numa triagem nesta faixa etária.
Diversos autores sugerem a intensidade de estímulo de 50dBSPL
11, 18, 19
. Entretanto,
ainda não foram feitos estudos utilizando este ponto de corte em larga escala e em especial,
para a população de neonatos e com o estímulo tipo ruído.
23
Diferenças dos parâmetros de avaliação e aquisição entre os estudos dificultam a
comparação para o estabelecimento de um protocolo unificado
15
. Parâmetros diferentes, em
particular, a duração do exame podem afetar significativamente os achados em sujeitos
normais. Estudos recentes envolvendo crianças entre 3 e 14 meses
9
demonstraram que o
aumento do tempo de gravação em cerca de 10 minutos por vez, pode melhorar a detecção de
respostas de amplitude baixa próximas ao ruído de fundo do EEG e permitir a detecção de
respostas a níveis de sensação baixos, e este ruído é geralmente alto em neonatos
11
. Há
estudos, entretanto, que realizam uma comparação direta entre adultos e crianças, usando
parâmetros de testagem semelhantes entre os grupos estudados.
A aplicabilidade das RAEE, para triagem de populações neonatais ainda está por ser
determinado. Protocolos padronizados para aplicação dos potenciais evocados de estado
estável vêm sendo estabelecidos e refinados
21, 22
. As RAEE têm demonstrado capacidade de
detectar adequadamente perdas auditivas sensórioneurais nos primeiros meses de vida
23
.
Diversos estudos têm sido realizados de forma a descrever os achados em populações de
neonatos, entretanto, enfrenta-se a dificuldade em normatizar a técnica, de forma a definir o
que se considera como padrão de normalidade para os achados de estado estável.
24
CONCLUSÃO
Não houveram achados de publicações fazendo o uso clínico do potencial de estado
estável com ruído branco na triagem auditiva neonatal.Frente ao observado nesta revisão
sistemática da literatura, é evidente a necessidade do desenvolvimento de estudos que visem
ensaios clínicos, bem como a instrumentação da técnica de triagem do Potencial Evocado de
Estado Estável, principalmente no concernente ao estímulo tipo ruído. Cujo embasamento
teórico afirma ser eficaz, rápido e ideal para o uso em triagem neonatal, entretanto a prática se
faz necessária para consolidar esta aplicação.
25
REFERÊNCIAS
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Sampaio R F, Mancini M C. Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese critérios da
evidência científica.
28
APÊNDICE A
Quadro 1 – Contém os descritores e palavras-chaves da pesquisa eletrônica
Domínios da pesquisa Descritores e Palavras-chaves
D1 Hearing Screening
D2 Auditory Steady State or frequency following
D3 White noise or broadband noise
D4
Stimuli
D1 AND D2 AND D3 AND
D4
Auditory and (Steady State or frequency
following) and hearing screening and (White
noise or broadband noise) and stimuli
29
APÊNDICE B
Tabela 1 – Achados no Portal PUBMED
Descritor ou palavra-chave Quantidade
Hearing and screening 27.318
“Hearing Screening” 1135
Auditory and Steady State 841
Auditory and Steady-State 841
Auditory and (Steady State or frequency following) 2158
Auditory and (Steady State or frequency following) and
Hearing and Screening
320
Auditory and (Steady State or frequency following) and
“Hearing Screening”
320
Auditory and (Steady State or frequency following) and
“Hearing Screening” and (white noise)
6
Auditory and (Steady State or frequency following) and
“Hearing Screening” and (white noise or broadband
noise)
11
Auditory and (Steady State or frequency following) and
“Hearing Screening” and (white noise or broadband
noise) and stimuli
7
30
APÊNDICE C
Tabela 2 – Achados no Portal BIREME
Descritor ou palavra-chave
Quantidade
Hearing and screening
4082
“Hearing Screening”
4082
Auditory and Steady State
262
Auditory and Steady-State
262
Auditory and (Steady State or frequency following)
50
Auditory and (Steady State or frequency following) and
Hearing and Screening
0
Auditory and (Steady State or frequency following) and
“Hearing Screening”
0
Auditory and (Steady State or frequency following) and
“Hearing Screening” and (white noise)
0
Auditory and (Steady State or frequency following) and
“Hearing Screening” and (white noise or broadband
noise)
0
31
APÊNDICE D
Tabela 3 – Lista dos artigos excluídos e o motivo de cada exclusão.
Descritor ou palavra-chave Título do Artigo Motivo da exclusão
Evaluation of the risk of noise-induced
hearing loss among unscreened
industrial workers
Fala do ruído como causa de perda
auditiva e não como forma de
estimulação. Realizado com
indivíduos adultos.
Estimating the audiogram using
multiple auditory steady-state
responses.
Utilizado ruído como ferramenta
mascarante.
Psychophysical sensitivity and
physiological response to amplitude
modulation in adult dyslexic listeners
O ruído é utlizado como avaliação
de adultos e o objetivo da avaliação
auditiva é o processamento
auditivo.
Noise-induced hearing loss in iron-
deficient rats.
Fala do ruído como causa de perda
auditiva e não como forma de
estimulação na avaliação auditiva e
o estudo é realizado em ratos.
A study on measurement of auditory
reaction time
O estudo avalia o tempo de reação
auditiva ao ruído não o descreve
como forma de estímulo em triagem
auditiva. Realizado com indivíduos
adultos.
Auditory and (Steady State or
frequency following) and “Hearing
Screening” and (white noise or
broadband noise) and stimuli
Characteristics of temporary noise-
induced tinnitus in male and female
subjects.
Fala do ruído como causa de perda
auditiva e não como forma de
estimulação. Realizado com
indivíduos adultos.
32
APÊNDICE E
Quadro 2 – Etapas do levantamento sistemático da literatura
ETAPAS Achados em cada etapa Achados finais
Busca eletrônica 7 artigos, mas 5 artigos não se
enquadraram nos critérios de inclusão.
2 artigos
Busca manual nas
referências dos artigos
3 referências (2 artigos e 1 capítulo de
livro)
3 referências
Final do levantamento 5 referências
33
APÊNDICE F
Tabela 4 – Detalhamento das referências selecionadas ao fim do levantamento na literatura.
Fonte Título da referência Detalhamento da referência
Busca eletrônica
Efficient stimuli for evoking auditory
steady state responses
Artigo Original. Autores: John, Ms.;
Dimitrijevic, A.; Picton,TW.
Ano: 2003.Revista Ear and Hearing.
Vol: 24, n : 5, p: 406 a 423.
Busca eletrônica Recording auditory steady-state
responses in young infants
Artigo Origninal.Autores: John,MS.;
Brown, DK.; Muir, PJ.; Picton, TW.
Ano: 2004.Revista Ear and Hearing
Vol: 25, p: 539 a 553.
Pesquisa manual a partir das
referências dos artigos
Human Auditory Steady-State
Responses.
Artigo de Revisão. Autores: Picton,
TW.; John, MS.; Dimitrijevic, A.;
Purcell, D.Ano: 2003.Revista
International Journal of Audiology.
Vol: 42, p: 177 a 219.
Pesquisa manual a partir das
referências dos artigos
Auditory Steady-state Responses and
Hearing Screening.
Capítulo de livro. Livro: Auditory
Steady-State Responses. Generation,
Recording and Clinical Application.
Organizador: Rance,G. 335p.
Capítulo 10. Autores: Savio, G.;
Perez-Abalo, MC. p: 185-200. Ano:
2008.
Pesquisa manual a partir das
referências dos artigos
Multiple Auditory Steady State
Responses (MASTER): Stimulus and
Recording Parameters
Artigo Original. Autores: John,MS.;
Lins, OG.; Boucher, Bl.; Picton, TW.
Ano: 1998.Revista Audiology
Vol: 37, p:59 a 82.
34
5. MÉTODOS
Área de Estudo
O estudo foi realizado no Laboratório de Neurofisiologia localizado no segundo andar
do prédio dos ambulatórios no Hospital das Clínicas de Pernambuco.
Neste Hospital, existe o programa de Triagem Auditiva Neonatal que atende cerca de
1000 neonatos por ano. O programa conta com a execução dos exames de EOA, RCP e
PEATE, entretanto para o presente estudo foi utilizada apenas a avaliação por exame de
EOAT e RAEE. O exame de EOAt é realizado em uma sala próxima à maternidade, no 9º.
Andar do Hospital. O acompanhamento dos neonatos e lactentes é realizado no Serviço de
Puericultura, que funcionam no 2º andar do ambulatório. O exame de Respostas Auditivas de
Estado Estável (RAEE) é realizado no 2º andar do ambulatório.
Período de Referência
A coleta de dados foi realizada no período entre junho e dezembro de 2009.
População de Estudo
Participaram do estudo 30 neonatos nascidos no Hospital das Clínicas da UFPE,
advindos do programa de triagem auditiva neonatal, cujos responsáveis concordaram em
participar da pesquisa.
Coleta de Dados
A coleta de dados foi iniciada após a aprovação do projeto no Comitê de Ética em
Pesquisa da UFPE e constará das seguintes etapas:
PROCEDIMENTO (1) As mães que tiveram filhos nascidos na maternidade do HC-UFPE e
que realizaram o teste da orelhinha (EOAT), durante o período de referencia do projeto, foram
convidadas a participar do projeto. Para todas as mães e responsáveis, foram abordados os
aspectos éticos da pesquisa, através da leitura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APÊNDICE A). E responderam à entrevista que contém dados de identificação e
questões a respeito da presença de indicadores de risco de acordo com o JCIH (2207) contida
no protocolo de coleta da pesquisa (APÊNDICE B).
35
PROCEDIMENTO (2) Esses neonatos e lactentes realizaram, então, o exame de EOAT e a
pesquisa do RCP, como parte da TAN, e em seguida, o exame do RAEE, que foi devidamente
agendado a partir da disponibilidade dos responsáveis pelos neonatos e lactentes. Para os
exames de EOAT e RAEE, as orelhas foram analisadas separadamente, mesmo em caso de
estimulação simultânea no RAEE. O exame de EOAT foi realizado com o equipamento
marca Madesen, modelo Capella. Para o procedimento, foi utilizado o programa
Quickscreen, com modo não-linear de apresentação do clique, com duração de 80 µs e faixa
de freqüência de 400
a 6000 Hz. A intensidade do estímulo não ultrapassou 80 dB peNPS.
Foi considerado’passa’ o exame de EOAT que consistiu em: reprodutibilidade em pelo menos
três bandas consecutivas de 70% e relação sinal/ruído igual ou superior a 6 dB, em pelo
menos três bandas consecutivas, em ambas as orelhas.
O exame de RAEE foi realizado com um sistema de aquisição e analise (MASTER -
Multiple Auditory Steady-State Response), desenvolvido no Laboratório do Dr. Terry Picton,
Rotman Research Institute, Baycrest Centre, North Yook, Canadá (LINS; PICTON,1995;
LINS et al, 1996; JONHN; PICTON, 2000; JOHN; DIMITRIJEVIC; PICTON, 2003) . Para
preparação da pele, foi utilizado álcool a 70% e esfoliação com pasta abrasiva. Em seguida,
foi realizada a colocação dos eletrodos, nas seguintes posições: eletrodo ativo em Fz, eletrodo
de referência em M2 e o terra em M1, para estimulação da orelha direita e eletrodo ativo em
Fz, eletrodo de referência em M1 e o terra em M2, para estimulação da orelha esquerda. Foi
utilizado o estímulo tipo ruído branco, modulado em freqüência, na faixa de 80 a 110 Hz, com
estimulação contínua e simultânea, com uma promediação máxima de 48 sweeps sendo
testadas as intensidades de 40,50, 60 e 70 dB NPS. Foi considerada presença de resposta
(passa) a identificação do pico espectral (na freqüência de modulação) referente à resposta da
portadora de banda larga, com amplitude superior ao ruído de fundo, no gráfico do FFT.
36
Analisada através dos testes estatísticos do programa MASTER (F e T
2
) que considerou um
intervalo de confiança de 95%, sendo p<0,05. Foi considerado ‘falha’, qualquer achado que
não se incluiu neste intervalo.
Análise dos Dados
Após a coleta dos dados, os mesmos foram analisados através de técnicas de estatística
descritiva e inferencial. Através da criação de pacote estatístico no programa Microsoft Excel
2002. A estatística descritiva envolveu a obtenção de distribuições absolutas e percentuais,
também como média, desvio padrão, coeficiente de variação, para caracterização da
população, em relação às variáveis idade e presença de fator de risco para perda auditiva. Foi
calculada a correlação entre os resultados de presença e ausência de respostas no exame de
RAEE por ruído branco e de ‘passa’ e ‘falha’ das EOAT para cada intensidade testada (40,
50, 60 e 70 dB NPS), a fim de observar a melhor correlação entre os achados e definir uma
possível intensidade de ponto de corte numa triagem com RAEE.
Delineamento da Pesquisa
Este es tudo se caracterizou como sendo do tipo observacional, descritivo, transversal.
Definição das Variáveis
Idade: tempo entre o nascimento até a data da realização do exame na coleta.
Indicadores de Risco para Perda Auditiva: apresentadas pelos neonatos, de acordo com o
JCIH (2007)
Exame de Emissões Otoacústicas: exame objetivo, que analisa a função coclear,
apresentando como resultados, passa ou falha.
Exame de Respostas Auditivas de Estado Estável: exame objetivo, recentemente
desenvolvido, capaz de estimar a audiometria tonal de bebês, eficientemente e sem a
necessidade de identificação de ondas, servindo como forma de diagnóstico estimativa de
limar. Pode também ser utilizado em triagem auditiva, tendo resultados como passa e falha
(que foi o seu uso no presente estudo). O registro é obtido da mesma maneira que o potencial
37
evocado auditivo do tronco encefálico, apenas são utilizados como estímulo tons audíveis ou
ruído branco (como no presente estudo) modulados em amplitude sendo a análise das
respostas é feita no domínio da freqüência.
Aspectos Éticos
Após aprovação do projeto no Comitê de Ética em Pesquisa, com o número de
protocolo 256 ⁄08 (ANEXO C), todas as mães que aceitaram participar da presente pesquisa
assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A), antes
de qualquer ação proposta neste estudo. Foi explicado a estas que as informações obtidas
seriam rigorosamente confidenciais e que os resultados seriam utilizados para fins científicos
sem, entretanto, identificação de suas identidades e de quem mais estivesse envolvido.
Problemas Metodológicos
Possíveis problemas que dificultassem a execução do presente projeto: (1) dificuldades
ou problemas técnicos que viessem a advir da aparelhagem utilizada; (2) ao não aparecimento
da população para testagem por se tratar de mães de baixa renda e escolaridade, podendo
haver limitações quanto ao entendimento da importância da realização dos exames e por
questões financeiras que impeçam o deslocamento das mesmas com seus bebês ao serviço do
HC; (3) Ao desconforto pela colocação dos eletrodos e fones de inserção.
38
6. RESULTADOS
ARTIGO ORIGINAL
TRIAGEM AUDITIVA ATRÁVES RESPOSTAS AUDITIVAS DE ESTADO
ESTÁVEL COM ESTÍMULO DE RUÍDO BRANCO MODULADO EM AMPLITUDE
HEARING SCREENING USING AUDITORY STEADY STATE RESPONSES WITH
WHITE NOISE AMPLITUDE MODULATED STIMULI
Autores:
PINTO DG, ARAÚJO F, GRIZ SMS, LINS OG
Detalhamento dos autores:
Danielle Gomes Pinto, Fonoaudióloga, Mestranda em Neuropsiquiatria e Ciências do
Comportamento pela Universidade Federal de Pernambuco. Professora substituta do
Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco.
Fabiana Araújo, Fonoaudióloga, Doutoranda em Neuropsiquiatria e Ciências do
Comportamento.
Silvana Maria Sobral Griz, Fonoaudióloga, Doutora em Psicologia Cognitiva, Professora
Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco
Otávio Gomes Lins, Médico, Doutor em Neurologia Professor Adjunto do Departamento
de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco
Endereço para correspondência: Rua Bandeira Filho, N. 155, Graças. Recife –PE. CEP:
52020-210.
Endereço eletrônico:
danigp[email protected]
39
RESUMO
Introdução: As respostas auditivas de estado estável (RAEE) vem sendo utilizadas como
ferramenta diagnóstica e sua aplicabilidade em triagem ainda não está definida. Os estudos
clínicos presentes na literatura com RAEE tem utilizado estimulação tonal, entretanto alguns
autores sugerem que o estímulo de ruído branco tem alguns aspectos que beneficiariam seu
uso na triagem.Objetivo: Verificar a eficácia do exame de RAEE como ferramenta de
triagem auditiva neonatal, utilizando-se o ruído branco de amplitude modulada como
estímulo. Delineamento da pesquisa: estudo objetivo, transversal, prospectivo. Amostra do
estudo: Foram avaliados 30 bebês de alto risco advindos da Maternidade do Hospital das
Clínicas da UFPE Intervenção: Foram realizados os exames de Emissões Otoacústicas
Transientes e Respostas Auditivas de Estado Estável com Ruído de Amplitude Modulada.
Coleta e Análise dos dados: os dados foram digitados no Microsoft Excel (2002), para
caracterização da população foi realizada distribuição percentual para as varáveis: indicador
de risco, idade, prematuridade e baixo peso. A relação entre os exames foi avaliada a partir do
cálculo da correlação entre ‘passa’ e ‘falha’ no exame de EOAT e presença e ausência de
respostas no exame de RAEE. Resultados: Foram comparadas as duas técnicas, sendo exame
de Emissões Otoacústicas Transientes considerado como padrão ouro. Houve um índice de
falha relativamente alto (10%), provavelmente por se tratar de crianças com presença de
indicadores de risco. A intensidade ideal para o ponto de corte para o RAEERAM foi 50 dB
NPS, devido aos seus valores de correlação com os resultados do exame de EOAT.
Conclusão: As respostas auditivas de estado estável ruído de amplitude modulada
demonstraram sua possibilidade de aplicação clínica como ferramenta de triagem, entretanto
são necessários mais estudos, com populações de maior número a fim de melhor elucidar e
definir parâmetros e protocolos de sua utilização.
Palavras-chave: Triagem Auditiva, ruído branco, potencial evocado auditivo.
ABSTRACT
Background: The auditory steady state responses (ASSR) exam has been used ass a tool for
audiologic diagnostic, and it’s applicability for hearing screening, is not established. Clinical
studies have been done using pure tone stimuli, however some authors defend that the use of
white noise stimuli have some aspects that would bring more benefits for screening programs.
Purpose:. To Verify the efficiency Auditory Steady State Responses as a hearing screening
tool, using the Amplitude Modulated Noise Stimuli. Reseach Design: Objective, transversal
and prospective study. Study Sample: Thirty babies from Federal University of
Pernambuco´s Clinic Hospital Intervention: The subjects were evaluated with Otoacoustic
Emissions and Steady State Evoked Responses to Amplitude Modulated Noise Stimuli. Data
Collection and Analisys: to characterize the population was used percent distribution for
prematurity, low weight, risk factors and age variables. For the comparison between the
TOAE and ASSR with white noise stimuli were calculated the correlation between ‘pass’ and
‘fail’ for TOAE and presence and absence of response for ASSR. Results: Both techniques
were compared, and the Otoacoustic Emissions was considered the gold standard procedure.
A high index of fail was observed (10%) probably because the population was of children
with risk factors for hearing loss. The ideal intensity of cutoff was 50dBSPL, it had
considerable values for correlation with the findings for TOAE technique. Conclusions:
Steady State Evoked Responses to Amplitude Modulated Noise Stimuli showed they´re
possibility of use as a screening tool, however more studies are needed, with larger
populations to better elucidate and define parameters and protocols of utilization.
Key-words: Hearing Screening, white noise, auditory evoked potential.
40
Abreviations: TOAE (Transient Otoacoustic Emissions), ASSR (Auditory Steady State
Responses).
41
INTRODUÇÃO
Segundo o Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância (2001), a incidência
de surdez é de aproximadamente 1 a 3 recém-nascidos em cada mil nascimentos e aumenta
para 1% a 5% em bebês provenientes de unidades de terapia intensiva neonatal. Em mil
crianças nascidas no Brasil, de duas a sete apresentam problemas de surdez. O diagnóstico até
os seis meses de idade é crucial para o desenvolvimento do bebê (Tiensoli et al, 2007).
O Joint Comitte on Infant Hearing (2000) endossa a detecção e intervenção o mais
cedo possível para crianças com perda auditiva através de uma ação integrada e
interdisciplinar entre estado e nação. Todas as crianças com perda auditiva congênita ou
neonatal devem ser identificadas antes dos 3 meses de idade e sofrerem intervenção antes dos
6 meses de idade. Na ausência de um programa de rastreamento da audição neonatal, a perda
moderada ou severa pode não ser identificada até o primeiro ou segundo ano de vida, e a
perda leve pode não ser reconhecida até a idade escolar (Clemens; Davis; Bailey, 2000).
Os procedimentos de triagem eletrofisiológicos apresentam maior sensibilidade e
especificidade, são estes: Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) e
Emissão Otoacústica Evocada (EOAE). O JCIH (2000) recomenda que ao se estabelecer um
programa de triagem devem ser observados parâmetros de passa e referência para
acompanhamento baseado em análise de valores preditivos positivo e negativo, e na
observação da especificidade e sensibilidade do exame adotado.
Por se tratar de um exame eletrofisiológico, capaz de avaliar objetivamente as
respostas da via auditiva, de maneira rápida, surgiu a possibilidade do uso das respostas
auditivas de estado estável em programas de triagem auditiva neonatal, porém ainda pouco
estudada.
As respostas auditivas de estado estável (RAEE) são ondas contínuas periódicas
eliciadas por tons contínuos ou por estímulo do tipo ruído branco, que podem ser de
42
amplitude ou freqüência moduladas. As freqüências de modulação funcionam como
marcadores do estímulo, com energia concentrada na freqüência portadora e em freqüências
que correspondem a mais e menos a freqüência de modulação (Picton et al, 2003). Estes
potenciais podem ser gerados por uma ampla gama de freqüências de modulação (Lins, 2002).
A realização das RAEE na avaliação da população infantil tem levantado discussões
quanto aos parâmetros de aquisição e análise utilizados, especialmente na população neonatal.
Esse aspecto faz com que sejam necessários mais estudos para a definição de protocolos de
avaliação mais específicos para esta população.
Há inclusive divergências entre autores quanto à possibilidade do uso dos mesmos
parâmetros de avaliação de adultos, já sedimentados (Rance; Rickards, 2002). Uma vez que
não estão estabelecidos os parâmetros de aquisição de estímulo e análise para a população
infantil. O que se sabe, é que a amplitude das respostas auditivas de estado estável aumenta
nas primeiras semanas de vida (Cone-wesson et al, 2002; John et al. 2004), o que influencia
uma avaliação na população neonatal, e mais especificamente, no estabelecimento de uma
intensidade de estímulo de ponto de corte numa triagem (passa e falha).
Diferenças nos parâmetros de aquisição e análise entre os estudos dificultam a
comparação entre os estudos. Quanto à intensidade do estímulo, por exemplo, alguns estudos
ressaltam o uso da intensidade de 40dBSPL (Rance; Tomlin, 2006; Luts; Desloovere;
Wouters, 2006) e outros 50 dBSPL (Lins, 2002; Picton et al, 2003). A promediação a ser
utilizada, se um máximo de 48 sweeps (Picton et al, 2003;John et al, 2004) ou 64 sweeps
(Rance;Tomlin, 2006), o que pode interferir significativamente nos achados em sujeitos
normais. E no caso de neonatos e lactentes, em que a amplitude de resposta é relativamente
baixa e o ruído interno (EEG) é geralmente alto, esse fator pode influir ainda mais (John et al,
2004).
43
O uso das RAEE, como técnica de triagem auditiva neonatal precisa ser melhor
compreendido, principalmente no que ser refere à utilização do tipo de estímulo, como o ruído
branco, pois, os estudos presentes na literatura têm utilizado apenas o tom puro modulado em
amplitude.
Cone-wesson et al (2002) avaliaram neonatos nascidos a termo e prematuros a fim de
obter parâmetros na utilização do exame de RAEE na triagem auditiva neonatal. Os neonatos
a termo foram incluídos no estudo após a avaliação dos exames de Potencial Evocado
Auditivo de Tronco Encefálico com estimulo de click e o exame de Emissões Otoacústicas
Transientes (EOAT), com o resultado normal. Para o exame de RAEE foram avaliadas as
freqüências de 500 a 4000Hz com moduladoras entre 58 e 106Hz. Do grupo a termo, 90%
encontraram respostas presentes para a intensidade de 69 dB NPS, sendo a percentagem de
passa maior para 2000Hz (100%) e menor para 500Hz (84%). Para o grupo prematuro, a
presença de resposta para 500Hz foi obtida apenas em 65% dos sujeitos avaliados. Os autores
afirmam que mesmo diante da impossibilidade de afastar causas condutivas ou
neurossensoriais para o índice de falha encontrado, no grupo de prematuros o percentual foi
maior. Referem inclusive que isto se deveu provavelmente à alta freqüência de modulação do
estímulo, difícil de ser acompanhada por indivíduos com limitações neurológicas ou
simplesmente pela imaturidade de funcionamento do sistema auditivo central.
Picton et al (2003) descreveram de forma abrangente os aspectos que envolvem a
fisiologia e a técnica do exame de RAEE. Realizaram comparações entre os exames presentes
na literatura realizados com crianças e adultos e recomendaram ainda está por ser sedimentada
a aplicabilidade clínica do exame para determinar limiares eletrofisiológicos. Reforçaram que
estudos com neonatos e lactentes se fazem necessários, uma vez que são escassos, e que,
devem ser observadas novas formas de utilização da nova técnica como a triagem auditiva
neonatal.
44
John et al (2004) estudaram diferentes tipos de estímulos para a avaliação por exame
de RAEE num protocolo de triagem em lactentes. Foram comparadas as respostas com
estímulo múltiplo para a estimulação tonal de 500 a 4000Hz, modulados somente em
amplitude, modulados em amplitude e freqüência (mista) e com modulação exponencial em
amplitude. A porcentagem das respostas significantes foi de 64%, 79% e 84% para cada tipo
de modulação testada, respectivamente, sendo a intensidade do estímulo de 55 dB NPS. As
respostas de modulação mista e com modulação exponencial apresentaram maior amplitude
facilitando a identificação das respostas.
Sávio et al (2006) analisaram os resultados obtidos pelo exame de RAEE numa
triagem auditiva neonatal utilizando-se estímulos tonais nas freqüências de 500 a 4000Hz e
pelo PEATE com estímulo de clique ambos procedimentos utilizando uma intensidade fixa de
40 dB NA. Destacaram semelhanças entre os achados das duas técnicas, detectando uma
sensibilidade de 100% e uma especificidade de 95% para o exame de RAEE, sugerindo
vantagens para o seu uso, pela possibilidade de demonstrar a configuração da perda auditiva e
por ser capaz de avaliar níveis de sensação baixos.
Sávio e Perez-Abalo (2008) realizam um levantamento a respeito do uso do exame de
RAEE na triagem auditiva neonatal. Destacando a possibilidade do uso de outro tipo de
estimulação além da tonal, o ruído de amplitude modulada. E que são necessários estudos
sobre a aplicabilidade clínica da técnica para triagem, a fim de melhor definir protocolos de
aquisição e avaliação para os neonatos e lactentes.
Ribeiro, Carvallo e Marcoux (2010) avaliaram limiares de lactentes nascidos a termo e
pré-termo a fim de investigar o processo de maturação das respostas de estado estável e
verificar possíveis ajustes no protocolo de testagem desta população. Foram observados
limiares maiores para o grupo pré-termo, sendo em média 500Hz (49,11 DP=9,44), 1000Hz
(26,38 DP =6,59), 2000Hz (26,74 DP=7,57) e 4000Hz (35,9 DP =8,23) do que para o grupo a
45
termo cujos limiares foram em média 500Hz (44,30 DP=9,88), 1000Hz (27,8 DP =6,79),
2000Hz (26,77 DP=6,09) e 4000Hz (32,87 DP =6,12). De forma que concluiu que os limiares
encontrados foram elevados, principalmente em relação às freqüências de 500 e 4000Hz, o
que deve ser levado em consideração ao se estabelecer uma intensidade de corte na avaliação
de lactentes.
Devido à variação nos parâmetros de aquisição e análise entre os estudos presentes na
literatura há dificuldade no estabelecimento de protocolos padronizados para aquisição das
respostas auditivas de estado estável na triagem auditiva. O presente estudo teve como
objetivo geral verificar a eficácia do exame de RAEE como ferramenta de triagem auditiva
neonatal, utilizando-se o ruído branco modulado em amplitude como estímulo. Para isso,
serão analisados: (1) aspectos relativos às características da população, (2) os resultados dos
exames de EOAT e RAEE, (3) a correlação entre os resultados dos exames de EAOT e
RAEE, e (4) o tempo de realização do exame de RAEE, considerando-se o número de
amostras obtidas.
46
MÉTODOS
Este estudo foi realizado no Laboratório de Neurofisiologia do Hospital das Clínicas.
Neste Hospital, um programa de Triagem Auditiva Neonatal, que atende cerca de 1000
neonatos por ano (aproximadamente de 50% dos nascimentos deste Hospital).
Este programa conta com o preenchimento de um formulário acerca de fatores
socioeconômicos e demográficos e indicadores de risco para perda auditiva, bem como conta
com a realização dos exames de emissões otoacústicas (EOA) e pesquisa do reflexo cócleo-
palpebral (RCP), realizados em uma sala da maternidade deste Hospital. Além dos exames
citados, realizados no momento da Triagem Auditiva Neonatal (TAN), antes da alta hospitalar
ou em um momento de re-teste, há casos de encaminhamento para exames de diagnóstico
audiológico, através do exame do potencial evocado auditivo de tronco encefálico.
Participaram do estudo 30 neonatos e lactentes, com idade entre 0 e 6 meses,
atendidos no programa de triagem auditiva neonatal do Hospital das Clínicas da UFPE (HC-
UFPE). Foram realizadas as seguintes etapas: PROCEDIMENTO 1: As mães que tiveram
filhos nascidos na maternidade do HC-UFPE e que realizaram a TAN foram convidadas a
participar do projeto. Para todas as mães, foram abordados os aspectos éticos da pesquisa,
através da leitura e explicação oral e escrita do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e
sua assinatura por parte dos participantes. Após aceitação e antes da realização dos exames, o
preenchimento do formulário ocorreu através de entrevistas com as mães e leitura dos
prontuários dos neonatos; PROCEDIMENTO 2: Para os neonatos e lactentes cujas mães
aceitaram participar da pesquisa, foi realizado o exame de EOAT e a pesquisa do RCP, como
parte da TAN, e em seguida, o exame do RAEE, que foi devidamente agendado a partir da
disponibilidade dos responsáveis pelos neonatos e lactentes. Para os exames de EOAT e
RAEE, as orelhas foram analisadas separadamente, mesmo em caso de estimulação
simultânea para o exame de RAEE. O exame de EOAT foi realizado com o equipamento
47
marca Madsen, modelo Capella. Para o procedimento, foi utilizado o programa Quickscreen,
com modo não-linear de apresentação do clique, com duração de 80 µs e faixa de freqüência
de 400
a 6000 Hz. A intensidade do estímulo não ultrapassou 80 dB peNPS. Foi
considerado’passa’ o exame de EOAT que consistiu em: reprodutibilidade em pelo menos três
bandas consecutivas de 70% e relação sinal/ruído igual ou superior a 6 dB, em pelo menos
três bandas consecutivas, em ambas as orelhas.
O exame de RAEE foi realizado com um sistema de aquisição e analise (MASTER -
Multiple Auditory Steady-State Response), desenvolvido no Laboratório do Dr. Terry Picton,
Rotman Research Institute, Baycrest Centre, North Yook, Canadá (Lins; Picton,1995; Lins et
al, 1996; Jonhn; Picton, 2000; John; Dimitrijevic; Picton, 2003) . Para preparação da pele, foi
utilizado álcool a 70% e esfoliação com pasta abrasiva. Em seguida, foi realizada a colocação
dos eletrodos, nas seguintes posições: eletrodo ativo anterior a fontanela bregmática, eletrodo
de referência no mastóide direito (M2) e eletrodo terra no mastóide esquerdo (M1). Como
estímulo foi utilizado ruído branco modulado em amplitude (modulação exponencial – AM
2
)
nas freqüências de 84,96 Hz (orelha direita) e 94,72 Hz (orelha esquerda), apresentados
simultaneamente. Os estímulos foram apresentados até as respostas em ambas as orelhas
serem significantes ou um máximo de 48 varreduras serem promediadas (cerca de 12
minutos). Os estímulos foram apresentados seqüencialmente nas intensidades de 40, 50, 60 e
70 dB NPS.
Foi considerada presença de resposta a identificação do pico espectral (na freqüência
de modulação), referente à resposta ao estímulo portador (ruído branco), com amplitude
estaticamente superior ao ruído de fundo, no gráfico do FFT. A significância foi calculada
através dos testes estatísticos T
2
e F (Lins et al,1995), realizados pelo próprio programa
MASTER. O p crítico considerado for de 0.05. As respostas do exame de RAEE foram
consideradas presentes quando os testes estatísticos identificavam uma amplitude da resposta
48
superior ao ruído (Figura 1). As respostas foram consideradas ausentes quando isto não
ocorreu até um máximo de 48 varreduras.
Figura 1- Resultado de um exame de RAEE, realizado com ruído branco modulado
em amplitude
Valor de p
Pico espectral referente à resposta do estímulo portador, com amplitude superior ao ruído, da orelha
esquerda
Valores de p
Pico espectral referente à resposta do estímulo portador, com amplitude superior ao ruído, da orelha
esquerda
Número de amostras utilizadas para promediação
A análise dos dados foi realizada através de técnicas de estatística descritiva e
inferencial, utilizando-se o programa Microsoft Excel 2002. A estatística descritiva envolveu
a obtenção de distribuições absolutas e percentuais, também como média, desvio padrão,
coeficiente de variação, para caracterização da população, em relação às variáveis idade e
presença de indicador de risco para perda auditiva. Foram realizados testes estatísticos para
avaliar a correlação entre os resultados ‘passa’ e ‘falha’ dos exames de EOAT e a presença e
ausência de respostas do exame de RAEE. A partir da observação da concordância entre as
49
técnicas se pôde sugerir uma intensidade de estimulação de ponto de corte, ‘passa’/’falha’, a
ser utilizado como triagem auditiva em neonatos e lactentes, utilizando-se o exame de RAEE.
Os dados foram coletados após aprovação do projeto no Comitê de Ética em Pesquisa,
do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, sob o número de
protocolo 256/08. Todas as mães que aceitaram participar da pesquisa assinaram um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), antes de qualquer ação realizada. Foram
explicados todos objetivos e entregues aos participantes os resultados dos exames. Quando
necessário, houve encaminhamentos e orientações relativas ao diagnóstico da perda auditiva.
50
RESULTADOS
Os resultados serão apresentados de forma a: (1) caracterizar a população do estudo,
(2) apresentar os resultados dos exames de EOAT e RAEE, (3) apresentar os resultados da
concordância entre o ‘passa’/’falha’ para o exame de EOAT e presença de respostas/ausência
de respostas desses exames, e (4) analisar o tempo de realização teste do exame de RAEE,
considerando-se o número de amostras obtidas para se verificar a presença de resposta,
através da análise da significância realizada pelo MASTER.
Foram avaliados 30 neonatos e lactentes, com idade média de 27, 4 dias e desvio
padrão de 58,5 dias. Dentre eles, foram encontrados indicadores de risco para perda auditiva,
descritos pelo JCIH (2007), de maior freqüência em 50% (n=15), distribuídos da seguinte
forma: (a) história familiar de perda auditiva (13,4% - n=4), (b) permanência em unidade de
tratamento intensivo, por um período superior a 5 dias (16,7% - n=5) e, (c) uso de ventilação
mecânica por um período superior a 5 dias (20% - n=6). Houve também uma alta freqüência
de baixo peso (33,5% - n=10) e prematuridade (30% - n = 9), que por si só não se
caracterizam como indicadores de risco, mas podem estar relacionados aos indicadores
atualmente descritos.
Os resultados dos exames de EOAT foram analisados segundo os índices de ‘passa’ e
‘falha’. Observou-se que houve um alto índice de ‘falha’ (10% - n = 3), considerando-se as
recomendações do JCIH (2007).
Os resultados dos exames de RAEE estão descritos na Tabela 1. Observa-se que na
intensidade de 40 dB NPS foram observadas presenças de respostas em 83,3% (n=25), na
intensidade de 50 dB NPS foram observadas presenças de respostas em 90% (n=27), na
intensidade de 60 dB NPS foram observadas presenças de respostas em 93,3% (n=28) e na
intensidade de 70 dB NPS foram observadas presenças de respostas em 100% (n=30). O que
reflete que à medida que aumentou a intensidade, aumentou o índice de presença de respostas
51
para o exame de RAEE, entretanto, apenas a intensidade de 50 dB NPS confirmou os
resultados do exame de EOAT (Tabela 2), o que reflete que o uso de intensidades do estímulo
maiores fez aumentar o índice de presença de respostas porque provavelmente foram sendo
atingidos os limiares dos indivíduos que tiveram resultado de ‘falha’ na triagem pelo exame
de EOAT que está presente apenas em indivíduos com níveis de audição de até 35 dB NA.
Tabela 1 – Distribuição dos resultados do exame de RAEE
Intensidade do estímulo
Ausência de respostas
no exame de RAEE
Presença de respostas no
exame de RAEE
Total de
participantes
40 dB NPS 5 (16,7%) 25 (83,3%) 30 (100%)
50 dB NPS 3 (10%) 27 (90%) 30 (100%)
60 dB NPS 2 (6,7%) 28 (93,3%) 30 (100%)
70 dB NPS 0 (0%) 30 (100%) 30 (100%)
A Tabela 2 apresenta os valores de verdadeiro positivo, verdadeiro negativo, falso
positivo e falso negativo na análise da concordância entre os resultados dos exames de EOAT
e RAEE, para as intensidades testadas, por participantes.
Tabela 2 – Distribuição dos valores de ‘falha’ para EOAT e ausência de respostas para o exame de RAEE,
‘passa’ para EOAT e presença de resposta para o exame de RAEE, ‘passa’ para o exame de EOAT e ausência de
respostas para o exame de RAEE e ‘falha’ para o exame de EOAT e presença de respostas para o exame de
RAEE, para as intensidades testadas, por participantes
Intensidade do estímulo
‘falha’ EAOT e
ausência de
respostas RAEE
‘passa’ EOAT e
presença de
respostas no RAEE
‘passa’
EOAT e
ausência de
respostas no
RAEE
‘falha’
EOAT e
presença de
respostas no
RAEE
TOTAL
(N=30)
40 dB NPS 3 25 2 0 30
50 dB NPS 3 27 0 0 30
60 dB NPS 2 27 0 1 30
70 dB NPS 0 27 0 3 30
Observa-se que somente na intensidade de 50 dB NPS, houve 100% de correlação dos
resultados dos exames de EOAT e no exame de RAEE, para o intervalo de confiança de 95%
(Tabela 3), ou seja, os mesmos participantes que obtiveram ‘passa’ no exame de EOAT,
obtiveram presença de respostas no exame de RAEE (n=27) e os mesmos participantes que
52
obtiveram ‘falha’ no exame de EOAT, obtiveram ausência de respostas no exame de RAEE
(n=3).
Tabela 3 – Valores de correlação entre ‘falha’ nas EOAT e ausência de respostas no exame de RAEE
e ‘passa’ na EOAT e presença de respostas no exame de RAEE, para as intensidades testadas.
Intensidade do estímulo
(dB NPS)
(Correlação de Passa) (Correlação de Falha)
40 dB 1 0.93
50 dB 1 1
60 dB 0.67 1
70 dB 0 1
Desta forma por confirmar os achados do exame de EOAT perfeitamente, a
intensidade de 50 dB NPS seria a intensidade do ponto de corte para o exame de RAEE, a ser
utilizado em triagem auditiva neonatal.
A análise do tempo de realização do teste em minutos foi feita multiplicando-se o
número de varreduras por 16 (tempo de cada amostra em segundos) e dividindo-se por 60
(Tabela 4).
Tabela 4 – Média (desvio padrão) do tempo (em minutos) de realização do exame, para cada
intensidade do estímulo
Intensidade do estímulo
(dB NPS)
Tempo de realização do exame
(minutos)
40 dB NPS 4.4 (4.0)
50 dB NPS 5.0 (4.0)
60 dB NPS 0.5 (0.7)
70 dB NPS 0.4 (0.6)
53
Nesta Tabela, observou-se, que o tempo de realização do exame de RAEE foi curto,
destacando-se por uma técnica rápida. À medida que se aumentou a intensidade do estímulo do exame
de RAEE, as respostas apareceram com tempos mais curtos e com menores números de amostras.
Entretanto, o aumento da intensidade causou um maior número de falso-negativos (ver Tabela 2).
54
DISCUSSÃO
De acordo com os resultados apresentados, observou-se que a população do estudo
caracterizou-se por 30 neonatos e lactentes. Destes, apenas 15 apresentaram indicadores de
risco para perda auditiva, sendo os indicadores com maior freqüência história familiar de
perda auditiva, permanência em unidade de tratamento intensivo num período superior a 5
dias e uso de ventilação mecânica por um período superior a 5 dias. Além desses, o baixo
peso e prematuridade foram também descritos. Apesar de não serem atualmente considerados
indicadores de risco, podem estar associados à possibilidade de ‘falha’, indicando falso-
positivos no resultado das EOAT, por apresentarem vários fatores que podem interferir na
colocação da sonda e, conseqüentemente, fazer com que o resultados do exame de EOAT seja
‘falha’ mesmo em indivíduos com um sistema auditivo sem alterações (Griz et al, 2007).
A hereditariedade é um indicador de risco freqüente (Scaziotta, 2007; Tiensoli et al,
2007; Sadri; Thornton; Kennedy, 2007; Ugur et al, 2009), mas que pode inicialmente ter EOA
presentes, pois, muitas vezes, relaciona-se com perdas auditivas de aparecimento tardio
(Morton; Nance, 2006; Schimmenti et al, 2008; Shanske, 2008; Robertson et al, 2009).
A permanência em Unidade de Tratamento Intensivo por mais de cinco dias está em
muitos estudos relacionada ao resultado de ‘falha’ no exame de EOAT (Suppiej et al, 2007;
Holster et al, 2009; Yu et al, 2010). Entretanto, há estudos que referem que a presença deste
indicador não influencia o resultado do exame de EOAT (Berg et al, 2005; John; Balraj;
Kurien, 2009). Muitas vezes este indicador de risco está relacionado a outros, como uso de
medicamentos ototóxicos e uso de ventilação mecânica.
O uso de suporte ventilatório por um período superior a 5 dias é referido em alguns
estudos como favorecedor de um índice de ‘falha’ nas EOAT (Martines et al, 2007; Dantas et
al, 2009). Entretanto, há publicações que não apontam esse indicador como sendo
relacionado aos resultados das EOAT (Gkoritsa et al, 2007; Tang et al, 2009).
55
No presente estudo, os resultados do exame de EOAT demonstraram um índice de
‘falha’ de 10% (n=3). Esse resultado pode ser justificado pela presença de indicadores de
risco. O JCIH (2007) afirma que a presença de indicadores de risco contribui para um
aumento no índice de ‘falha’. Outro aspecto que pode justificar o índice de ‘falha’ no exame
de EOAT é o fato da população estudada ter apresentado uma grande freqüência de neonatos
e lactentes prematuros e com baixo peso.
O neonato ou lactente prematuro e de baixo peso geralmente apresenta vários fatores
que interferem na colocação da sonda e conseqüentemente, nos resultados do exame de
EOAT (Griz et al, 2007; Ciorba et al, 2007; Garcia; Azevedo; Testa, 2009; Hatzopoulos et al,
2009), tais como, tamanho do conduto auditivo externo, sua ressonância, presença de vérnix
nas primeiras 48 horas e ruído no canal auditivo externo (Khandekar et al, 2006; Hergils,
2007; Olusanaya; Wirz; Luxon, 2008; Santos et al, 2009; Sanford et al, 2009), aumentado a
possibilidade de falso-positivos (Garcia; Isaac; Oliveira et al, 2002; Pereira et al, 2007) e
diminuindo sua especificidade.
Entretanto, mesmo considerando a possibilidade de presença de alterações condutivas
para os três casos de ‘falha’ no exame de EOAT, esses resultados foram confirmados pelo
exame de RAEE, que, teoricamente, não são influenciados por tais alterações. Dessa forma,
apesar do exame de EOAT ser considerada uma técnica padrão-ouro para triagem auditiva
neonatal (JCIH, 2000; 2007), apresenta limitações.
No presente estudo, o exame de RAEE foi realizado nas intensidades de 40, 50, 60 e
70 dB NPS, por ainda não estar definida uma intensidade que possa ser utilizada como ponto
de corte em programas triagem auditiva neonatal. Para cada intensidade, foi verificada a
presença de resposta, tendo sido observado que, à medida que aumentou a intensidade,
aumentou a presença dessas respostas. Como a análise do exame de RAEE se baseia na
56
identificação do pico espectral (amplitude da resposta), quanto maior a intensidade, mais
facilmente se deu a identificação da resposta.
Os achados do exame de RAEE descritos para população com mesma faixa etária do
presente estudo (Cone-Wesson et al, 2002; Rance; Rickards, 2002; Sávio et al, 2001)
demonstram que alterações na amplitude de suas respostas (alterações do pico espectral)
podem ser influenciadas pelo desenvolvimento maturacional. Por exemplo, a amplitude das
respostas do exame de RAEE aumenta nas primeiras semanas de vida (Lins et al, 1996; John
et al, 2004).
Entretanto, não foi encontrado nenhum estudo que tenha descrito alterações da
amplitude, relacionadas à mudança na intensidade. Dessa forma, a intensidade que possa ser
utilizada como ponto de corte, para a identificação da presença ou ausência de resposta, em
programas de triagem auditiva neonatal, ainda não foi estabelecida. O que foi encontrado na
literatura foram tentativas de estabelecimento da intensidade de ponto de corte, tomando-se
com base estudos realizado com o exame de potencial evocado auditivo, utilizado como
instrumento de triagem auditiva neonatal (Cone-Wesson et al, 2002; Picton et al, 2003; John
et al, 2004; Sávio; Perez –Abalo, 2008; Ribeiro; Carvallo; Marcoux, 2010), sem relacionar a
uma faixa etária específica.
Tais estudos têm sugerido 40 dB NPS (John et al, 2004; Sávio et al, 2001) ou 50 dB
NPS (Lins et al, 1996, Picton et al, 2003; Rance; Tomlin;Rickards, 2006). Apesar das
divergências quanto ao nível de intensidade do estímulo o critério de presença de respostas,
para os estudos presentes na literatura, é a identificação do pico espectral em pelo menos 2
das freqüências testadas o parâmetro que considera respostas presentes.
Os resultados desse estudo sugerem que, utilizando-se o ruído branco como estímulo
no exame de RAEE, com fins de triagem auditiva neonatal, a única intensidade que
confirmou, com 100% de correlação, os achados do exame de EOAT foi 50 dB NPS. A
57
relação de proximidade entre presença e ausência de respostas para o exame de RAEE e passa
e falha do exame de EOAT para esta intensidade, provavelmente se justifica pelo fato de a
emissão se encontrar presente em limiares de até 35 dBNA, o que bate com o limiar de ponto
de corte de 50 dB NPS, o que para o estímulo de ruído branco modulado em amplitude que
seria cerca de (30 a 35 dB NA). Vale ressaltar que ainda não há fator de correção de estímulos
complexos como o ruído de amplitude modulada para nível de audição, o fator utilizado (15 a
20 dB) foi sugerido a partir de contato com o Dr. Terrence Picton, responsável pelo
desenvolvimento da técnica de estado estável.
Estudos realizados com o exame da RAEE, utilizando tons puros modulados, como
estímulo, sugerem que 50 dB NPS seja utilizada como intensidade de ponto de conte para
definição de ‘passa’/’falha’ em programas de triagem auditiva neonatal (Picton et al, 2003,
John, Dimitrevic, Picton, 2003; John et al, 2004).
Neste estudo, a intensidade de 40 dB NPS gerou um maior número de falso-positivos,
quando comparada à intensidade de 50 dB NPS. As intensidades de 60 e 70 dB NPS também
favoreceram um aumento no número de falso-negativos. Dessa forma, os resultados apontam
para que 50 dB NPS seja a intensidade estabelecida como ponto de corte ‘passa’/’falha’, em
programas de triagem auditiva neonatal, quando se utiliza o exame de RAEE como técnica de
triagem.
Picton e John (2004) afirmam, entretanto, que diferenças entre os parâmetros de
aquisição e avaliação entre os estudos dificultam a sua comparação. Essa afirmação não
somente justifica a falta de estudos com parâmetros semelhantes, que possam ser utilizados
para comparar a intensidade ideal utilizada como ponto de corte, mas também refere que não
há uma padronização, em particular, quanto ao número de amostras na promediação e,
conseqüentemente, quanto ao tempo de realização dos exames.
58
Como os exames utilizados em programas de triagem auditiva neonatal devem ser,
dentre outros fatores, rápidos, o tempo do exame torna-se um parâmetro a ser analisado. Um
dos parâmetros que se relaciona com o tempo de realização dos exames é a quantidade de
amostras necessárias para se obter uma resposta.
No presente estudo, observou-se que à medida que a intensidade do estímulo
aumentou, diminuiu a quantidade do número de amostras para se obter as respostas. Quanto
menor o número de amostras para se obter a resposta, menor é o tempo do exame (cada
amostra tem uma duração de 16 segundos, de forma que para achar o tempo de teste do exame
de RAEE multiplica-se o número de amostras pela duração de cada amostra).
Entretanto, essa relação – aumento de intensidade e diminuição da amostra e
diminuição do tempo de realização do exame – contribuiu para um maior número de falsos
negativos. Mais uma vez, 50 dB NPS apresentou-se como a intensidade ideal a ser aplicada
como ponto de corte, pois além do exame apresentar 100% de correlação com os resultados
apresentados pelo exame de EOAT, utilizando-a na estimulação, o tempo de realização do
exame nesta intensidade foi de 5,04 min (DP = 4,38).
Luts et al (2004) realizaram um estudo utilizando o exame de RAEE como técnica de
triagem auditiva neonatal, com tom puro modulado em amplitude como estímulo, com
crianças entre 3 e 14 meses. Seus resultados demonstraram que o tempo de realização do
exame, para se obter uma resposta, é cerca de 10 minutos, para cada tom modulado utilizado.
Nos casos da utilização do exame de RAEE em neonatos, que apresentam maior ruído de
fundo no EEG, o tempo aumenta ainda mais (Rance; Tomlin, 2006), limitando a utilização
deste exame com o tom puro modulado em amplitude.
Essa afirmação é corroborada por outros autores (John; Dimitrijevic; Picton, 2003;
John et al., 2004). Eles ressaltam a importância da realização do exame do RAEE com o
estímulo de banda larga, como o ruído, para triagem auditiva neonatal. O estímulo de ruído
59
branco gera respostas de maior amplitude, sendo determinadas mais rapidamente. Além
disso, John, Dimitrijevic e Picton (2003) ressaltam que a realização do exame das RAEE,
utilizando ruído com estímulo, em triagem auditiva neonatal, leva dois terços do tempo de
realização da estimulação tonal, destacando-se, portanto, por sua rapidez. Esse é mais um
aspecto que reforça a sua eficácia em programas de triagem auditiva.
Ainda quando se compara o tempo de realização do exame de EOAT com o tempo de
realização do exame de RAEE, observa-se que o primeiro dura entre 3 e 5 minutos (Segre,
2003; Martins et al, 2007; Barros et al, 2007) e os resultados deste estudo indicaram que o
exame de RAEE dura cerca de 5 minutos.
Sabe-se, entretanto, que o estímulo do tipo banda larga possui algumas limitações,
entre elas, o fato de ser um estímulo que somente realiza uma varredura na cóclea e não
detecta alterações em regiões específicas (Picton et al, 2005; Swanepoel; Hugo, Roode, 2004;
Savio; Perez-Abalo, 2008).
Estudos com a utilização do exame de RAEE têm sido realizados de forma a descrever
os achados em populações de neonatos, divergências entre os estudos dificultam a
padronização quanto aos parâmetros de aquisição e análise, dificultando a comparação entre
os resultados. De forma que a normatização para o exame de RAEE ainda não está
estabelecida.
60
CONCLUSÃO
Este estudo demonstrou que o exame de RAEE por ruído branco modulado em amplitude
pode ser utilizado eficientemente para triagem auditiva em bebês. A população do presente
estudo consistiu-se, em parte, por neonatos e lactentes com presença de indicadores de risco
para perda auditiva e fatores como prematuridade e baixo peso, que podem influenciar na
avaliação audiológica para esta faixa etária, não somente pelo fato de uma alteração auditiva,
em si, mas também por questões relacionadas às alterações condutivas, o que pode justificar o
índice de falha encontrado.
Neste estudo, foi verificado que existe correlação estatística entre os resultados de ‘passa’
e ‘falha’ para o exame de EOAT e presença e ausência de respostas para o exame de RAEE
com ruído de amplitude modulada, para a intensidade de ponto de corte de 50 dB NPS. Dessa
forma, esses resultados sugerem a possibilidade da utilização do exame de RAEE como
instrumento de triagem auditiva neonatal, utilizando-se a intensidade de 50 dB NPS, como
intensidade ideal de ponto de corte, uma vez que esse exame se demonstrou uma ferramenta
rápida, objetiva, sensível, específica e, portanto, eficaz.
Este estudo apresentou algumas limitações, tais como, a dificuldade no acompanhamento
dos neonatos e lactentes que obtiveram ‘falha’ na triagem auditiva, no exame de EOAT e no
exame de RAEE. Mesmo tendo sido orientadas sobre a importância do acompanhamento, os
responsáveis pelos lactentes, não retornaram para os exames de diagnóstico audiológico no
dia marcado.
Apesar da utilização do exame de RAEE ser mais bem estabelecida como ferramenta de
diagnóstico, pois tem demonstrado capacidade de quantificar adequadamente perdas auditivas
sensórioneurais, nos primeiros meses de vida, seu uso, com estímulo de ruído de amplitude
modulada, para triagem auditiva neonatal, ainda está por ser determinado.
61
Outros estudos precisam ser realizados com uma população maior e com grupos que
tenham diagnóstico audiológico determinado, a fim de garantir que os resultados de
correlação entre os resultados de EOAT e da técnica, encontrados nesse estudo, sejam
confirmados.
Ainda, por se tratar de uma técnica inovadora alguns aspectos ainda devem ser elucidados.
Como sugestão para novas pesquisas:
Avaliar as respostas com utilização de diferentes tipos de ruído como estímulo, nos
protocolos triagem auditiva neonatal;
Avaliar diferentes intensidades com populações maiores, a fim de melhor definir a
intensidade do ponto de corte para a triagem auditiva neonatal, com o ruído de
amplitude modulada;
Caracterizar as RAEE, com ruído de amplitude modulada, de acordo com a faixa
etária, número da amostra, tempo de gravação, intensidade utilizada;
62
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66
7. DISCUSSÃO GERAL
São raros os estudos sobre a aplicabilidade do estado estável no protocolo de triagem.
Até o presente momento, observam-se apenas estudos clínicos com o estímulo tonal
(RANCE; TOMLIN, 2006; SAVIO ET AL, 2001;RANCE ET AL, 2005; LUTS ET AL, 2004
E PICTON ET AL, 2005). Não há protocolo definido sobre a utilização das respostas
auditivas de estado estável em triagem auditiva neonatal.
Alguns autores recomendam o uso das RAEE para este fim (PICTON ET AL, 2005,
PICTON;JOHN; DIMITRIJEVIC, 2003). O foco do presente estudo foi o uso do estímulo de
ruído branco, que é apenas citado na literatura (PICTON;JOHN;DIMITRIJEVIC, 2003;
SAVIO;PEREZ-ABALO, 2008), entretanto não havia estudos a respeito de seu uso clínico
em triagem (JOHN ET AL, 2004).
Há estudos que o referem como estímulo ideal para a aplicabilidade em triagem por
aspectos como: sua rapidez por levar cerca de dois terços do tempo de testagem do estímulo
tonal, por alcançar a significância mais rapidamente (JOHN;PICTON;DIMITRIJEVIC, 2003),
gerar uma amplitude de resposta maior, já que o ruído interno em neonatos é maior(JOHN ET
AL, 2004).
Há inclusive autores que discutem a respeito do uso de diferentes tipos de ruído de
estimulação (banda larga e banda estreita). Referem inclusive, que o ruído de banda larga
apresenta a maior amplitude de resposta sendo de mais fácil
detecção(JOHN;PICTON;DIMITRIJEVIC, 2003).
A dificuldade de se estabelecer protocolos de triagem com o uso das RAEE se deve à
escassez de estudos que descrevam melhor as características das respostas de acordo com a
faixa etária da população testada, além das divergências em relação aos parâmetros de
aquisição e avaliação entre os estudos. Os estudos já publicados com o uso de estímulo tonal
sugerem que há fatores relacionados ao desenvolvimento do sistema auditivo que vem a
influenciar na amplitude das respostas.
E estas mudanças ocorreriam principalmente no período neonatal. (LINS ET AL,
1996; JOHN et al, 2004. E o ponto em que as respostas dos lactentes atingem a idade adulta
ainda não está determinado (SÁVIO ET AL, 2001). O que dificulta o estabelecimento de
valores de ponto de corte na avaliação desta população.
As publicações existentes sugerem intensidades de 40dBNPS(JOHN ET AL 2004;
SÁVIO ET AL, 2001) e de 50dBNPS(LINS et al, 1996, PICTON et al, 2003; RANCE;
TOMLIN;RICKARDS, 2006). No caso do presente estudo a intensidade em que as respostas
67
auditivas de estado estável com estímulo de ruído de amplitude modulada (RAAERAM)
apresentaram melhor eficiência como exame de triagem foi 50dBNPS.
Ainda não há definição quanto ao número máximo de amostras. Alguns estudos
referem 64 (RANCE;TOMLIN, 2006; SÁVIO ET AL, 2001), outros 48 (PICTON ET AL,
2005; LINS, 2002). Entretanto, estudos recentes (LUTS ET AL, 2004; RANCE;TOMLIN,
2006) afirmam que o aumento na promediação, pode permitir a detecção de respostas a níveis
de sensação baixos, em meio ao ruído de fundo do EEG, que é geralmente alto em neonatos, o
que facilitaria a detecção de respostas para esta faixa etária.No presente estudo, foi utilizado
um protocolo de um máximo de 48 amostras,de forma a garantir a rapidez na execução da
técnica, não havendo prejuízo nas respostas por este fato.
Na comparação com a técnica padrão ouro (EOAT) as respostas auditivas de estado
estável demonstraram eficiência como técnica de triagem, ao detectar os mesmos indivíduos
acusados pelas EOAT como passa (N=27) e falha (N=3). De forma que executou seu papel
com perfeição.
Vale ressaltar que apesar de serem o padrão-ouro na triagem auditiva, as EOAT tem
suas limitações, mascaram perdas em freqüências específicas e não avaliam alterações
retrococleares (Durante et al, 2005) e suas respostas são influenciadas por alguns fatores
como impedimentos de orelha média e presença de indicadores de risco para perda auditiva
(Tiensoli et al, 2007). Estes fatores aumentam o índice de falso positivo da técnica
diminuindo sua especificidade.
As RAEERBMA, por utilizarem ruído branco, também tem suas restrições não são
capazes de avaliar perdas em freqüências específicas. Entretanto, avaliam alterações até a via
auditiva (Colículo inferior e leminisco lateral) e não são influenciadas por alterações
condutivas(SWANEPOEL;HUGO, ROODE, 2004; SAVIO; PEREZ-ABALO, 2008).. Não há
estudos que avaliem a influencia da presença de indicadores de risco no resultado das RAEE.
No presente estudo observou-se uma alta freqüência de prematuridade e baixo peso, por se
tratar de uma população de alto risco, o que provavelmente justificou o alto índice de falha
10% (N=3), pois de acordo com o JCIH (2007) num programa de triagem o índice de falha
deveria ser de no máximo 4%. Entretanto, seria necessário avaliar uma população de maior
número a fim de observar se a presença de indicadores de risco contribui para o aumento no
índice de falha para a avaliação por RAEE.
A aplicabilidade das RAEERBMA em triagem auditiva ainda está para ser estudada e
melhor definida. No presente estudo, a nova técnica confirmou os achados da técnica padrão
ouro perfeitamente.Demonstrando-se, portanto, passíveis de aplicação numa triagem auditiva
68
neonatal. Entretanto, estudos devem ser realizados com populações de maior número a fim de
melhor reforçar estes achados.
69
8. CONCLUSÃO GERAL
Não há estudos clínicos sobre o uso do exame de RAEE com ruído Branco. No
presente estudo esta nova técnica demonstrou-se sensível e específica (para a itensidade de
ponto de corte de 50dBNPS), além de rápida, requisitos de uma técnica de triagem auditiva
neonatal.
O presente estudo se tratou de algo inovador e como tal suscita o interesse por
investigações complementares a fim de elucidar questões ainda não esclarecidas, desta forma
sugerimos:
• Avaliar intensidades variadas de testagem com números populacionais maiores, a fim
de adquirir mais informações para definição do ponto de corte ideal para triagem RAEE;
• Avaliar parâmetros específicos da população neonatal que venham a interferir na
avaliação por RAEE para esta faixa etária;
• Avaliar a amplitude das respostas de RAEE por faixa etária, de forma a melhor
caracterizar os achados para cada idade;
• Avaliar a possibilidade de desenvolvimento de outros protocolos de testagem para esta
nova técnica definindo intensidade de ponto de corte, nº de Sweeps a ser utilizado, testagem
por orelha ou simultânea.
• Avaliar a possibilidade do uso do RAEE de freqüência na triagem auditiva neonatal.
70
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72
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título: Respostas Auditivas de Estado Estável por Ruído Branco de Amplitude Modulada em
Triagem Auditiva.
Pesquisadores responsáveis: Dr. Otávio Lins
Fga. Danielle Pinto
Co-orientador: Profa. Dra. Silvana Maria Sobral Griz
Instituição responsável: Universidade Federal de Pernambuco
Este termo de consentimento pode conter alguns tópicos que você não entenda. Caso haja
alguma dúvida pergunte à pessoa que está lhe entrevistando, para que você seja bem
esclarecido (a) sobre tudo que está respondendo. Você irá receber uma cópia deste termo de
consentimento para sua segurança.
O Sr.(a) esta sendo convidado(a) para participar de uma pesquisa que propiciará o
acompanhamento da função auditiva das crianças que desejarem entrar no programa, seu filho
terá a audição monitorada até o primeiro ano de vida para isso serão realizados os exames
de:emissões otoacústicas, para análise da função coclear, e o exame de Respostas Auditivas
de Estado Estável, que permite avaliar a via auditiva e vem sendo até então a técnica que
oferece maior acurácia na identificação de alterações auditivas na população neonatal. Esta
técnica, entretanto, necessita que o bebê esteja em estado de sono para sua realização, de
maneira que o choro e movimentos que venha a realizar possam interferir na realização e
captação de respostas.O laboratório onde serão realizados os exames localiza-se no
ambulatório de neurologia do Hospital das Clínicas.
Será realizada uma entrevista com os pais ou responsáveis, abordando questões sobre aspectos
sócio-econômicos e demográficos, bem como, características pré e perinatais. Serão coletadas
também informações do prontuário médico do seu bebê. Esta pesquisa objetiva estudar o uso
das Respostas Auditivas de Estado Estável no programa de triagem auditiva neonatal da
maternidade do Hospital das Clínicas da UFPE. Quando um bebê for identificado com
alguma alteração, haverá o encaminhamento do mesmo para os profissionais da área médica
de otorrinolaringologia e neurologia. E propiciará o acompanhamento da função auditiva do
seu filho até 1 ano de idade.
A pesquisa poderá causar algum tipo de constrangimento às mães dos neonatos ao responder
alguma pergunta do questionário. Para o neonato, apesar de não serem descritos riscos à sua
saúde física ou mental, o mesmo pode sentir desconforto durante a realização do teste de
emissão otoacústica e respostas auditivas de estado estável devido à necessidade de inserção
de uma sonda no conduto auditivo externo durante sua realização. Esta pesquisa servirá para
aprofundar o conhecimento sobre o uso de alternativas de avaliação auditiva em Programas de
triagem, especialmente em países em desenvolvimento, para que os programas
implementados sejam realmente efetivos em termos de diagnóstico o mais cedo possível e de
custo para o sistema de saúde.
As informações obtidas a partir deste estudo serão rigorosamente confidenciais. Os resultados
serão divulgados publicamente, entretanto, sua identidade e de quem mais esteja envolvido
jamais serão reveladas.
A sua participação neste estudo é totalmente voluntária. Asseguro a você, voluntário, que sua
autorização na pesquisa pode ser retirada em qualquer momento da mesma.
73
Em caso de haver dúvidas adicionais sobre a sua participação retire-as com o pesquisador.
Não assine o termo se não concordar em participar, ou se as dúvidas não forem esclarecidas
satisfatoriamente.
Li e entendi as informações precedentes, descritas neste estudo e, todas as minhas dúvidas
foram respondidas satisfatoriamente. Dou livre o meu esclarecimento em participar deste
estudo e não abro mão de nenhum direito legal que eu tenha.
Recife, ______/_______/_________.
________________________________________________________
Assinatura do voluntário
________________________________________________________
Pesquisador Responsável: Dr. Otávio Lins
_______________________________________________________
Pesquisadora Responsável: Fga. Danielle Pinto
_______________________________________________________
Testemunha
_____________________________________________________
Testemunha
74
APÊNDICE B
PROTOCOLO DE COLETA – RESPOSTAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL POR
RUÍDO BRANCO MODULADO EM AMPLITUDE EM TRIAGEM AUDITIVA
Nome do Responsável ________________________________
Data de realização do exame__________
Endereço:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Telefone para contato:______________________________________
Data de Nascimento:_______________________________
Fatores de Risco JCIH (2007)
Hereditariedade ( ) ____________________________________________________
Quimioterapia ( ) _____________________________________________________
Inf. Pós-natais ( ) ______________________________________________________
Inf. Perinatais (STORCH) ( ) _____________________________________________
Síndromes ( ) _________________________________________________________
Má-formação de cabeça e pescoço ( ) _____________________________________
Medicamentos ototóxicos ( ) _____________________________________________
UTI por mais de 5 dias (vent) ( ) __________________________________________
Outros fatores de interesse:
Peso (BP <2500g ( ) _____________________________________________
Idade gestacional: Termo >37 semanas ( ) Pré termo < 37 semanas ( )
Resultado das EOA: ( ) passa ( ) falha
Data da realização do exame _____________
Resultado das RAEE ____________________________________________
Tempo de realização do exame __________
Data de realização do exame_____________
RUÍDO BRANCO
BEHAVIOURAL LEFT RIGHT
threshold _____ _____
Stimulus AM
2
White Noise pa1file: Otavio_wn.pa1 pa2 file
Otavio_wn.pa2
Nome do
arquivo
Run # Setting 1 or 2 # sweeps dB SPL LEFT RIGHT
T .dat
T .dat
T .dat
T .dat
75
ANEXO A
Artigo Submetido SGP/ BJORL
Segunda-feira, 25 de Janeiro de 2010 2:23
De:
"[email protected]" <[email protected]rg.br>
Adicionar remetente à lista de contatos
Para:
danigp84@yahoo.com.br
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial
Avenida Indianópolis, 740 - Moema
CEP 04062-001 - São Paulo/SP - Brasil
Tel.: +55 (11) 5052.9515 - Email: [email protected]
São Paulo, segunda-feira, 25 de janeiro de 2010
Ilmo(a) Sr.(a)
Prof(a), Dr(a) Danielle Gomes Pinto
Referente ao código de fluxo:
6895
Classificação:
Artigo de Revisão
Informamos que recebemos o manuscrito
RESPOSTAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL
POR RUÍDO BRANCO MODULADO EM AMPLITUDE EM TRIAGEM AUDITIVA
será
enviado para apreciação dos revisores para possível publicação/participação na(o) Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology. Por favor, para qualquer comunicação futura sobre o referido manuscrito cite o
número de referência apresentado acima.
Obrigado por submeter seu trabalho a(o) Brazilian Journal of Otorhinolaryngology.
Atenciosamente,
João F. Mello Jr.
Editor
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76
ANEXO B
Agradecimento pela Submissão
Segunda-feira, 25 de Janeiro de 2010 0:48
De:
"Antonio Spina-França netto" <arq.neuropsiquiatria@terra.com.br>
Adicionar remetente à lista de contatos
Para:
"Danielle Gomes Pinto" <danigp[email protected]r>
Danielle Gomes Pinto,
Agradecemos a submissão do seu manuscrito "HEARING SCREENIG USING STEADY
STATE EVOKED POTENTIALS WITH WHITE NOISE STIMULI" a Arquivos de
Neuro-Psiquiatria. Através da interface de administração do sistema,
utilizado para a submissão, será possível acompanhar o progresso do
documento dentro do processo editorial, bastanto logar no sistema
localizado em:
URL do Manuscrito:
http://submission.scielo.br/index.php/anp/author/submission/25134
Login: daniellepinto
Em caso de dúvida, envie suas questões para este email. Agradecemos mais
uma vez considerar nossa revista como meio de transmitir ao público seu
trabalho.
Antonio Spina-França netto
Arquivos de Neuro-Psiquiatria
Dr. Antonio Spina-França
Editor
Arquivos de Neuro-Psiquiatria
http://submission.scielo.br/index.php/anp
77
ANEXO C
Andamento do projeto - CAAE -
0249.0.172.000-08
Título do Projeto de Pesquisa
ESTUDO DO POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO ESTÁVEL EM BEBÊS DO HC-UFPE
Situação Data Inicial no CEP
Data Final no CEP
Data Inicial na
CONEP
Data Final na CONEP
Aprovado no CEP 22/08/2008 15:24:44
22/10/2008 13:23:15
Descrição Data Documento Nº do Doc Origem
1 - Envio da Folha de Rosto pela Internet
22/07/2008
10:25:57
Folha de Rosto FR208329 Pesquisador
2 - Recebimento de Protocolo pelo CEP
(Check-List)
22/08/2008
15:24:45
Folha de Rosto 0249.0.172.000-08 CEP
3 - Protocolo Aprovado no CEP
22/10/2008
13:23:15
Folha de Rosto 256/08 CEP
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
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