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Josian Silva de Medeiros
Análise cognitiva em sujeitos portadores de doença de Parkinson
comparados com grupo controle
Recife
2010
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1
Josian Silva de Medeiros
Análise cognitiva em sujeitos portadores de doença de Parkinson
comparados com grupo controle
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento do Centro
de Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco, para obtenção do título de Mestre em
Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Ataíde Júnior
Co-orientadora: Profª Drª Maria Lúcia Gurgel da Costa
Recife
2010
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Medeiros, Josian Silva de
Análise cognitiva em sujeitos portadores de doença
de Parkinson comparados com grupo controle / Josian
Silva de Medeiros. – Recife: O Autor, 2010.
97 folhas: il., tab.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Neuropsiquiatria e Ciências do
Comportamento, 2010.
Inclui bibliografia, apêndices e anexos.
1. Doença de Parkinson. 2. Distúrbio cognitivo. 3.
Função executiva. I. Título.
616.858
CDU (2.ed.)
UFPE
616.833
CDD (22.ed.)
CCS2010-064
3
4
Aos meus pais, Joaquim Rodrigues de Medeiros e Cicera Lino da Silva, que
apesar de desconhecer o mundo acadêmico sempre apoiaram os caminhos que
decidi trilhar
5
Agradecimentos
A Deus por estar sempre me acompanhando.
Aos eternos professores, orientadores e amigos Alcidezio Luiz Sales de
Barros, Maria Lúcia Gurgel da Costa e Erideise Gurgel da Costa por acreditar
em minha capacidade, apoiar meu desenvolvimento e incentivo constante.
Adriana Pessoa por sempre estar presente nos momentos difíceis e felizes
de minha vida.
Ao Prof. Dr. Luiz Ataíde Junior, orientador, pelas sugestões críticas
presentes neste trabalho e confiança que depositou em mim.
Aos Professores Tetsuo Tashiro, Miguel Arcanjo, Everton Botelho
Sougey, Marcelo Moraes Valença, Ladjane Araújo, Vânia Pinheiro, Aldemir
Teles pelas valiosas contribuições estatísticas e filosóficas.
A todos os amigos do mestrado, em especial a Marise Carvalho e Caio
Mendonça, pelo senso de companheirismo.
Aos amigos Adriano Fonseca, Jansen Cavalcante, José Antônio
Apolinário, Angélica Andrade, pelo apoio.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES) pelo apoio financeiro.
A Associação de Parkinson de Pernambuco, Centro de Referência de
Parkinson do Hospital Geral de Areias e a todos os sujeitos que participaram da
pesquisa.
A Solange, Daiana e Fátima pela amizade e torcida sempre presente.
6
“Quanto maior o obstáculo, maior a glória de vencê-lo.”
Molière
7
Resumo
A doença de Parkinson (DP) foi descrita por James Parkinson em 1817, sua etiologia e cura
permanecem desconhecidas, acomete sujeitos na terceira idade, entretanto pode ocorrer em
jovens. Esta doença é decorrente de uma lesão no Sistema Nervoso Central com destruição de
neurônios dopaminérgicos. Dentre os sintomas primários da DP encontramos: tremor, rigidez,
bradicinesia e instabilidade postural. Nos secundários alterações de fala, deglutição, marcha,
do sono, autonômicas, psíquicas e cognitivas que podem repercutir nas Atividades de Vida
Diária (AVD‟s). Dentre as alterações cognitivas iniciais podemos observar alterações
isoladas, tais como distúrbios visuoespaciais e lentificação do processo decisório. Com o
avançar da doença podemos encontrar: lentificação do processo cognitivo, apatia,
comprometimento de memória e da função executiva (FE). A FE classifica-se como um grupo
de habilidades para execução dos comportamentos complexos, nos quais estão envolvidos os
seguintes aspectos: iniciativa, tomada de decisão, planejamento, realização da ação e suas
possíveis consequências, que pode se refletir em dificuldades no controle de finanças,
planejamento e preparo para viagens e abastecimento da casa. O objetivo deste estudo foi
verificar a presença ou não de distúrbios cognitivos em sujeitos portadores de DP no estágio
III da escala de Hoehn & Yahr, comparados com o grupo controle (GC). Os dados foram
coletados no Centro de Referência de Parkinson no Hospital Geral de Areias em Recife - PE,
de Janeiro a Setembro de 2009. O método utilizado foi o quantitativo, de coorte, caso controle
e de observação. A amostra foi selecionada de uma maneira aleatória simples e constou de 32
sujeitos, 16 com DP idiopática e 16 do GC, a idade variou entre 40-75 anos, de ambos os
gêneros. Foram utilizadas as escalas: Hoehn & Yahr, Depressão de Hamilton, Schwab &
England. Na avaliação cognitiva foram aplicados: Mini-exame do Estado Mental (MEEM),
teste da moeda na mão, “ir - não ir”, fluência verbal semântica, teste do desenho do relógio,
interpretação de provérbio, testes das trilhas forma A e B, lista de palavras e bateria breve de
rastreio cognitivo. Para análise estatística foram aplicados de Shapiro-Wilk, Teste t, Mann-
Whitney, teste exato de Fischer e teste G com significância p ≤ 0.05. Esta pesquisa foi
aprovada pelo Comitê de Ética da UFPE sob N° 243/07. Foram observadas alterações
cognitivas significativas no MEEM (p=0.034), quando comparado com GC, fato não
observado nos demais testes. Esses achados talvez possam ser atribuídos ao fato de os sujeitos
se encontrarem no estágio III e possuírem em média cinco anos e quatro meses de
diagnóstico. Nas AVD‟s o grupo com DP também apresentou comprometimento quando
comparamos com GC (p < 0.0001), indo de encontro à literatura. No entanto estudos
posteriores, com um número maior de sujeitos, deverão ser realizados para confirmar ou não
tais resultados. Este estudo vem enriquecer a literatura relacionada às neurociências, uma vez
que foram analisados distúrbios cognitivos em sujeitos portadores de DP no estágio III ao
compararmos com o GC, assim obtivemos um maior conhecimento acerca deste tema em
nossa região.
Palavras-chave: Doença de Parkinson, Cognição, Função Executiva.
8
Abstract
Parkinson's disease (PD) was described by James Parkinson in 1817, its etiology and cure
remain unknown, affects subjects in old age, however it can occur in young people. This
disease is caused by a lesion in the central nervous system with destruction of dopaminergic
neurons. Among the primary symptoms of PD found: tremor, rigidity, bradykinesia and
postural instability. And secondary speech disorders, swallowing, walking, sleep, autonomic,
cognitive and psychological that may reflect in the Activities of Daily Living (ADL‟s).
Among the early cognitive changes can be observed isolated changes, such as visuospatial
disorders, slowness of decision making. As the disease progresses can find: slowing of
cognitive processes, apathy, impaired memory and executive function (EF). The EF is a set of
skills to perform complex behaviors, and involving the following: initiative, decision making,
planning, implementation of the action and its possible consequences, which may reflect
difficulties in the control of finance, planning and preparation for travel and supply of the
house. The objective of this study was to assess the presence or absence of cognitive
impairment in subjects with PD at stage III in the Hoehn & Yahr, compared with the control
group (CG). Data were collected at the Reference Center Parkinson's General Hospital Areias
in Recife - PE, from January to September 2009. The method used was quantitative, cohort,
case control and observation. The sample was selected from a simple random and consisted of
32 subjects, 16 with idiopathic PD and 16 in the CG, the age ranged from 40-75 years, of both
genders. We used the scales: Hoehn & Yahr, Hamilton Depression Rating Scale, Schwab &
England. In the cognitive assessment were applied: Mini-Mental State Examination (MMSE),
a test of the coin in his hand, "going - not going," semantic verbal fluency test, clock drawing,
proverb interpretation, testing the tracks as A and B, list of words and short battery of
cognitive screening. Statistical analysis were applied the Shapiro-Wilk test, t test, Mann-
Whitney, Fisher exact test and G test with significance p ≤ 0.05. This research was approved
by the Ethics Committee of UFPE under No. 243/07. Significant cognitive impairment were
observed on MMSE (p = 0.034) when compared with CG, which was not observed in other
tests. These findings can perhaps be attributed to the fact that the subjects were in stage III
and having an average of five years and four months of diagnosis. ADL's group with PD also
showed impairment when compared with CG (p <0.0001), going against the literature.
However further studies with a larger number of subjects should be conducted to confirm
whether or not such results. Were believe that this study enriches the literature related to the
neurosciences, since when were analyzed the cognitive impairment in subjects with PD in
stage III and compared with the CG, were obtained a greater knowledge about this issue in
our region.
Key words: Parkinson's disease, Cognition, Executive Function.
9
Lista de ilustrações
Mini-exame do Estado Mental (Mini-Mental State Examination).......................................... 34
Bateria breve de rastreio cognitivo, figura 1............................................................................ 95
Bateria breve de rastreio cognitivo, figura 2 .......................................................................... 97
10
Lista de tabelas
Artigo 1
Tabela 1. Média aritmética dos escores para os testes lista de palavras, fluência verbal e
desenho do relógio entre grupo controle e grupo com doença de Parkinson........................... 34
Tabela 2. Média dos escores para bateria breve de rastreio cognitivo entre o grupo controle e
grupo com doença de Parkinson ............................................................................................. 35
Artigo 2
Tabela 1. Porcentagem dos que conseguiram realizar os testes e p da comparação entre as
proporções dos que conseguiram ou não realizar tais testes no GC e DP................................ 53
Tabela 2. Média aritmética dos escores dos testes de fluência verbal e desenho do relógio.. 53
Dissertação
Tabela 1. Interpretação da pontuação de Mini-exame do Estado Mental .............................. 86
Tabela 2. Teste da lista de palavras ........................................................................................ 94
11
Lista de abreviaturas e siglas
AVD‟s - Atividades de Vida Diária
CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CL - Corpúsculo de Lewy (LB - Lewy Cody)
CCS – Cento de Ciências da Saúde
DCL - Demência por corpúsculo de Lewy (LBD - Lewy Bodies Dementia)
DP - Doença de Parkinson (PD - Parkinson‟s disease)
DA – Doença de Alzheimer
DSM-IV - Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais
Deptº - Departamento
FE - Função Executiva
FV – Fluência Verbal (VF - Verbal Fluency)
GC – Grupo controle (CG - Control group)
GNCC / DNFMUSP - Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Departamento
de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
ISSN: Número Internacional Normalizado para Publicações Seriadas (International Standard
Serial Number)
MEEM – Mini-exame do Estado Mental (MMSE - Mini-mental State Examination)
ONG´s - Organizações Não Governamentais
PE - Pernambuco
PET Scan - Tomografia por Emissões de Pósitrons
TDR - Teste do Desenho do Relógio (CDT - Clock Drawing Test)
UFPE – Universidade Federal de Pernambuco
UNICAP - Universidade Católica de Pernambuco
12
Sumário
1. Apresentação ...................................................................................................................... 13
2. Revisão da literatura .......................................................................................................... 16
3. Métodos ............................................................................................................................... 19
3.1 Análise estatística .................................................................................................. 21
3.2 Aspectos Éticos ..................................................................................................... 22
4. Resultados ........................................................................................................................... 23
4.1 Artigo 1................................................................................................................ 24
4.2 Artigo 2................................................................................................................ 43
5. Considerações finais .......................................................................................................... 61
6. Perspectivas ......................................................................................................................... 62
7. Referências ......................................................................................................................... 63
8. Apêndices
A - Ficha de identificação e avaliação ........................................................................ 68
B - Termo de consentimento livre e esclarecido ......................................................... 69
C - Termo de desistência da pesquisa ......................................................................... 71
9. Anexos
A - Carta do Comitê de Ética em Pesquisa ................................................................. 72
B - Certificado de submissão do artigo aos Arquivos de Neuro-Psiquiatria ............... 73
C- Carta de aprovação da Revista Neurobiologia ....................................................... 74
D - Certificados e trabalhos apresentados no XVII Simpósio Sobre o Cérebro ......... 75
E - Escala de estadiamento de Hoehn e Yahr modificada ........................................... 80
F- Escala de Depressão de Hamilton ........................................................................... 81
G - Mini-exame do Estado Mental .............................................................................. 85
H - Escala de Atividades da Vida Diária de Schwab e England ................................. 87
I - Teste de moeda na mão .......................................................................................... 89
J - Teste do “ir-não ir” ................................................................................................. 89
L - Teste de interpretação dos provérbios ................................................................... 89
M - Testes das trilhas .................................................................................................. 90
N - Teste da lista de palavras ...................................................................................... 94
O - Bateria breve de rastreio cognitivo ....................................................................... 95
P - Teste da fluência verbal semântica ........................................................................ 96
Q - Teste do Desenho do Relógio ............................................................................... 96
13
1. Apresentação
Este trabalho é a primeira etapa do projeto “Análise dos distúrbios cognitivos em
sujeitos portadores de doença de Parkinson em estágios distintos”, que integra o projeto
guarda-chuva “Atenção interdisciplinar à saúde de sujeitos com doença de Parkinson”.
Desenvolvido pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e Universidade Católica de
Pernambuco, financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq), edital MCT/CNPq 15/2007 - Universal - Faixa B, no qual se
desenvolveram projetos que estudaram as funções de fala, voz, deglutição, marcha, linguagem
e cognição.
O problema abordado neste estudo se refere à presença ou não de distúrbios cognitivos
em sujeitos portadores de doença de Parkinson (DP), no estágio III da escala de Hoehn &
Yahr (Hoehn; Yahr, 1967), quando comparados aos do grupo controle (GC).
A DP por um longo período foi considerada uma doença associada apenas a
transtornos do movimento, entretanto, atualmente é compreendida em uma perspectiva que
vai além dos sinais extrapiramidais e adquire um reconhecimento de desordem
neuropsiquiátrica, a qual podemos observar alterações tais como: transtorno obsessivo-
compulsivo, ansiedade/crises de pânico, disfunções sexuais, mania/hipomania, distúrbio do
sono, alucinações/delírio/delirium, depressão e alterações cognitivas/demência
(BONUCCELLI et al., 1997). Estas disfunções podem ser decorrentes de alterações
neurobiológicas próprias da doença ou estarem relacionadas ao uso de drogas para o
tratamento da DP.
Estudos apontam que mesmo sujeitos com diagnóstico de DP não-demenciados
apresentam alterações cognitivas (MAYEUX et al.,1988; SNOW et al., 1989). Barbosa (2006)
diz que nos estágios iniciais da DP são encontradas alterações cognitivas isoladas, tais como
distúrbios visuoespaciais e lentificação do processo decisório, no entanto não representa a
instalação de demência.
Bayles (1996) e Emre (2003) caracterizam a demência na DP quando ocorre o
aparecimento de lentificação do processo cognitivo (bradifrenia), apatia, comprometimento de
memória e da função executiva (FE), no entanto estas alterações ocorrem no estágio avançado
da doença. Destacamos que a demência pode levar a um maior grau de incapacidade do
sujeito com DP e consequente aumento da mortalidade (GREEN, 2001).
Identificamos carência de estudos que estabeleçam a correlação entre um estágio
específico da DP e GC. Neste sentido o diagnóstico de distúrbios cognitivos e
14
consequentemente de demência na DP, não apenas irá possibilitar um tratamento médico
precoce, assim como a intervenção de outros profissionais da saúde.
Desta forma, neste estudo buscamos determinar a presença ou não de distúrbios
cognitivos no estágio III da DP através da avaliação cognitiva.
Tivemos como objetivos avaliar a cognição em sujeitos portadores de DP no estágio
III, de acordo com a escala de Hoehn &Yahr; comparar os resultados da avaliação dos
sujeitos com DP com os do GC e confrontar estes resultados com a literatura.
O método utilizado foi quantitativo, de coorte, caso controle e de observação. Na
avaliação cognitiva podemos utilizar diversos testes, entretanto para atingir nosso objetivo
utilizamos os recomendados pelo Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do
Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia (NITRINI et. al., 2005).
Os testes utilizados em nosso estudo foram: Mini-exame do Estado Mental (MEEM),
moeda na mão, “ir - não ir”, fluência verbal semântica, Teste do Desenho do Relógio (TDR),
interpretação do provérbio, testes das trilhas forma A e B, lista de palavras e bateria breve de
rastreio cognitivo, que é utilizada pelo Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento
do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Os testes avaliam de uma maneira mais específica determinadas funções cognitivas,
assim o MEEM avalia a função cognitiva de modo global (orientação temporal e espacial,
memória imediata, atenção e cálculo, evocação, nomeação, repetição, linguagem, praxia,
gnosia) (BERTOLUCCI et. al., 1994; NITRINI et. al., 2005).
O da moeda na mão avalia memória de trabalho; o do “ir - não ir” dificuldade de inibir
respostas; o da interpretação do provérbio, abstração e todos avaliam a FE (BERTOLUCCI,
2005); o teste de fluência verbal semântica avalia especialmente linguagem, memória
semântica e FE (BRUCKI, 1997; BERTOLUCCI et. al., 1998; NITRINI et. al., 2005;
VITIELLO et. al., 2007);
O TDR avalia a FE e habilidade visio-construtiva (NITRINI et. al., 2005; VITIELLO
et. al., 2007); o das trilhas FE e atenção (NITRINI et. al., 2005; BERTOLUCCI et. al.,
1998); o da lista de palavras memória, repetição, evocação, reconhecimento e praxia
construcional (BERTOLUCCI et. al., 1998; ROCHA, 2004) e a bateria breve de rastreio
cognitivo identificação, nomeação, memória incidental, memória imediata, aprendizado,
memória tardia e reconhecimento (NITRINI et. al., 1994; NITRINI et. al., 2004; VITIELLO
et. al., 2007). Detalhes sobre a aplicação dos testes serão descritos na metodologia.
15
Os resultados desta pesquisa foram publicados na Revista Neurobiologia, apresentados
e publicados nos anais do XVII Simpósio Sobre o Cérebro (ANEXO D) e submetidos à
publicação nos Arquivos de Neuro-Psiquiatria.
Desta maneira ao discutir a presença de distúrbios cognitivos no estágio III da DP e
confrontá-los com o GC, esperamos trazer impactos relevantes que poderão repercutir no
conhecimento científico, prático e social.
16
2. Revisão da literatura
A DP é conceituada como “uma doença progressiva e crônica do sistema nervoso,
envolvendo os gânglios da base e resultando em perturbações no tônus, posturas anormais e
movimentos involuntários”. (O‟ SULLIVAN, 1993, p.549). Esta promove alterações
primordialmente motoras, que irão repercutir na fala, marcha e AVD‟s, entre outros
(BARROS et al., 2006; MEDEIROS et al., 2006)
Inicialmente descrita por James Parkinson, que a nomeou de Paralisia Agitante foi “Em
1817, aos 62 anos que Parkinson publicou a monografia „An essay on the shaking palsy‟, que
veio a constituir-se na primeira descrição bem definida da moléstia que hoje tem como
epônimo seu nome”. (BARBOSA; TEIVE, 1999, p.13). No entanto foram Charcot e Vulpian
no final do século XIX que descreveram as alterações de memória na DP (MACHADO;
BERTOLUCCI; CAVALCANTI, 2005).
A DP é uma patologia neurodegenerativa de diagnóstico clínico com grande
prevalência entre a população idosa. Estima-se em média uma prevalência de 100 a 150 casos
para cada 100 mil pessoas (TEIVE, 2000).
No Brasil ocorre um aumento significativo da população idosa e por conseqüência um
provável aumento de casos de DP. Desta maneira torna-se latente a busca do diagnóstico e
tratamento, com perspectivas de minimizar os danos causados pela doença. Esta patologia
acomete sujeitos independentes de sua composição étnica, econômica, sócia - cultural, com
ligeira predominância no sexo masculino (CAMBIER, 1999).
A etiologia da DP permanece desconhecida, entretanto nesta doença ocorre uma
diminuição na produção de dopamina, que é produzida principalmente por neurônios
localizados na parte compacta da substância negra e exerce uma função inibidora importante
no controle central dos movimentos (BRUNNER, 2005).
O marcador anátomo patológico da DP é o corpúsculo de Lewy (CL) o qual pode ser
observado através da Tomografia por Emissões de Pósitrons (PET Scan). (TEIVE, 2000).
Quando em uma biopsia pós-morte observarmos CL com maior quantidade no córtex cerebral,
núcleos subcorticais e tronco cerebral, pensamos tratar-se de Demência por corpúsculo de
Lewy (DCL). Entretanto na DP encontrarmos CL em maior quantidade na substância negra e
em menor quantidade na córtex cerebral. No entanto estes são dois termos clínicos de duas
apresentações sobrepostas de doença, que apresentam os CL como substrato anátomo
patológico (MINETT; BERTOLUCCI, 2006).
Ao traçarmos um paralelo do quadro clínico do sujeito verificamos distinções entre
DCL e demência na DP:
17
Na DCL a síndrome demencial deve ocorrer no máximo após doze meses do início do
quadro parkinsoniano e as manifestações extrapiramidais mais comuns são rigidez,
bradicinesia e o tremor mais raro, principalmente nos sujeitos mais idosos (BURN, 2003).
Além do declínio cognitivo progressivo podem ocorrer parkinsonismo espontâneo, alucinações
visuais recorrentes e flutuação cognitiva. Ao ocorrer uma destas alterações associado ao
declínio cognitivo progressivo é considerado o diagnóstico de DCL possível, para o
diagnóstico mais provável é necessário pelo menos duas das três características (MINETT;
BERTOLUCCI, 2006).
O diagnóstico de demência na DP é realizado quando ocorre a presença de sintomas de
parkinsoniano por um ano e após este período o declínio cognitivo. Nesta circunstância
podemos afirmar então que o sujeito com DP está começando a apresentar demência
(MACHADO; BERTOLUCCI; CAVALCANTI, 2005).
Os sintomas primários encontrados na DP são: tremor, rigidez, bradicinesia,
instabilidade postural (MURDOCH, 1997). Além destes sintomas podemos encontrar os
secundários: alterações na voz, fala, deglutição, (COSTA et al., 2006; BARROS et al.,
2006; MEDEIROS et al., 2006) emocionais, sociais, irritabilidade, apatia, depressão,
alterações respiratórias, motoras e cognitivas que surgem em diferentes intensidades e
estágios da DP (MACHADO; BERTOLUCCI; CAVALCANTI, 2005).
Em relação às alterações cognitivas Jacobs et al., (1995), em um estudo longitudinal
observou que o baixo desempenho em testes verbais era fator preditivo para demência. Na
DP acompanhado de um quadro demêncial observa-se lentificação do processo cognitivo
(bradifrenia), apatia, comprometimento de memória e das FE.
Dentre as alterações cognitivas mais importantes e precoces que ocorrem na DP,
destacamos as alterações da FE. (SAYKINS et al., 2004). A FE é um grupo de habilidades
para execução de comportamento complexo, no qual estão envolvidos os seguintes aspectos:
iniciativa, tomada de decisão, planejamento e a efetiva realização da ação. Podemos avaliar
também a capacidade de escolha das alternativas e suas possíveis consequências
(BERTOLUCCI, 2005). Durante a avaliação objetiva da FE podemos utilizar testes que
envolvam: atenção sustentada, memória de trabalho, abstração e flexibilidade de estratégias.
A incidência de demência na DP gira em torno de 20% a 30%, estes dados variam de
acordo com a população estudada e a metodologia empregada (BARBOSA et al., 1986). Com
maior incidência no estágio avançado da doença (BARBOSA, 2006).
Segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-IV)
para o diagnóstico de demência é necessário que ocorra alterações primárias de memória
18
associadas aos distúrbios das AVD‟s e comportamento, no entanto estes critérios são
utilizados com maior freqüência para caracterizar quadros de demências principalmente na
doença de Alzheimer (DA), o que deixa a desejar quando se pensa em diagnosticar alterações
cognitivas em estágios iniciais da DP.
Nesta direção este trabalho se propôs a observar a presença ou não de distúrbios
cognitivos em sujeitos portadores de DP no estágio III, no sentido de contribuir para um
maior conhecimento acerca destas alterações.
19
3. Métodos
Os dados obtidos neste estudo foram coletados no Centro de Referência de Parkinson
do Ministério da Saúde situado no Hospital Geral de Areias em Recife - PE, no período de
Janeiro a Setembro de 2009. O método utilizado foi o quantitativo, de coorte, caso controle e
de observação (LAKATOS & MARCONI, 2000).
As informações foram obtidas através de prontuários dos sujeitos, no qual verificamos
o diagnóstico clínico e laboratorial dado pelo médico neurologista do referido centro.
Como critérios de inclusão adotamos: sujeitos portadores de DP Idiopática com
diagnóstico de um ano ou mais e que esteja sob tratamento da doença, que se encontre no
estágio III de acordo com a escala modificada de Hoehn & Yahr e escolaridade superior a
quatro anos.
Como critérios de exclusão adotamos: sujeitos que participem de algum programa de
reabilitação cognitiva, portadores de depressão, confusão mental, hidrocefalia de pressão
intermitente, hipotireoidismo, alcoolismo, perda auditiva de moderada a severa, uso de anti-
colinérgicos, DCL e DA (KLATKA et al., 1996).
A amostra constou de 32 sujeitos de ambos os gêneros, destes 16 com DP idiopática
no estágio III com média de 66 anos e 16 do GC com média de 61 anos, as idades nestes dois
grupos variaram entre 40-75 anos.
A amostra foi selecionada de maneira aleatória simples, a estimativa do tamanho
amostral foi calculada a partir da variável numérica do estudo. O cálculo amostral foi
concebido após obtermos os resultados iniciais da avaliação do MEEM (que se constitui como
o principal instrumento de avaliação cognitiva do nosso estudo) do GC e dos sujeitos com DP.
Para o cálculo da normalidade utilizamos o Shapiro-Wilk (k amostras) e selecionamos
a média e desvio padrão desses resultados. Em seguida calculamos o tamanho da amostra
utilizando o Teste t de amostras independentes. Este teste compara a relação entre as
amostras, com o poder de 0.9 e nível de decisão alfa = 0.05 (JACQUES, 2006). O programa
utilizado para a análise estatística é o BioEstat 5.0 (AYRES, 2007).
Na coleta dos dados realizamos uma avaliação inicial, em seguida aplicamos a versão
modificada da escala de Hoehn & Yahr, escala de depressão de Hamilton (escore de 0 a 62),
nesta escala selecionamos apenas os que obtiveram pontuação < que 7 (ausência de
depressão) e da escala modificada de Schwab & England instrumento utilizado para avaliar as
AVD`s e auxiliar no diagnóstico de demência.
20
Após a seleção dos sujeitos aplicamos o MEEM nos dois grupos, este é um teste de
fácil aplicação, composto por diversos aspectos agrupados em 07 categorias, com escore que
varia de 0 a 30 pontos (BERTOLUCCI, 1994).
O teste da moeda na mão consiste em o avaliador colocar as mãos para traz e esconder
uma moeda, em seguida as duas mãos fechadas são mostradas ao sujeito e solicitado ao
mesmo que localize a moeda, após este procedimento o avaliador abre as duas mãos,
mostrando onde está à moeda, em seguida reiniciamos o teste alternando a moeda entre as
duas mãos, este procedimento é repetido dez vezes. A mudança da moeda entre as mãos é
facilmente percebida em sujeitos sem alteração cognitiva (BERTOLUCCI, 2005).
O teste do “ir - não ir” é realizado de seguinte maneira, solicitamos ao sujeito
examinado a realizar o seguinte comando “quando eu bater palmas uma vez você bate duas,
quando eu bater palmas duas vezes você bate uma”. Caso não consiga realizar o comando
solicitado, observamos dificuldades de inibir respostas e possível comprometimento da FE
(BERTOLUCCI, 2005).
O teste de interpretação do provérbio é realizado solicitando ao sujeito que interprete
um provérbio, nos distúrbios da FE ocorre uma tendência a apresentar interpretações
concretas (BERTOLUCCI, 2005).
O teste da fluência verbal semântica é realizado através da nomeação de animais em
um menor tempo possível, o escore é definido pelo número de itens em um minuto, não são
contabilizadas as repetições (NITRINI et al., 2005). Espera-se que um adulto seja capaz de
gerar no mínimo treze exemplares nesse espaço de tempo (BRUCKI, 1997).
No TDR é solicitado ao sujeito que realize o desenho de um relógio e coloque os
ponteiros na posição de duas horas e quarenta e cinco minutos, este teste é recomendado
apenas a sujeitos com escolaridade superior a quatro anos. Nos distúrbios da FE observamos
dificuldades em indicar o horário e na disposição correta dos números (NITRINI et al., 2005).
O teste das trilhas pode ser executado de duas formas: na forma A, consiste em ligar
em uma linha continua em ordem crescente vinte e cinco círculos numerados impressos de
modo aleatório em uma folha de papel, na forma B os círculos apresentam treze números e
doze letras que são ligados em ordem crescente, porém alternando números e letras (1-A, 2-B,
etc.). Antes de iniciar o teste é demonstrado um exemplo, e durante a avaliação os erros são
apontados pelo avaliador e corrigidos pelo sujeito, o teste é encerrado após três erros ou cinco
minutos (BERTOLUCCI, 1998). O tempo gasto para realizar a forma B é subtraído do tempo
da forma A, isto permitirá calcular o tempo gasto na estratégia de alternar números e letras
(BERTOLUCCI, 2005).
21
O teste da listas de palavras consiste em uma lista de 10 palavras que é lida uma a uma
em voz alta pelo sujeito (caso a leitura esteja prejudicada o avaliador deverá ler) depois da
primeira leitura é solicitada a evocação das palavras durante um período de noventa segundos,
em seguida é repetido o procedimento mais duas vezes com as palavras em outra ordem, a
pontuação é obtida pela soma dos acertos de evocação, no qual podemos obter o escore
máximo de 30 pontos, espera-se que sujeitos com comprometimento de memória apresentem
baixa pontuação (BERTOLUCCI, 1998).
A bateria breve de rastreio cognitivo consiste na apresentação inicial de uma folha de
papel com 10 desenhos de figuras concretas. É solicitado ao sujeito que nomeie os 10
desenhos. Em seguida, a folha é retirada e pede-se que ele diga quais as figuras que
constavam na folha, permitindo o tempo de um minuto para a recordação. A folha então é
reapresentada, com a instrução de que os itens sejam memorizados pelo sujeito. Após 30
segundos a folha é novamente retirada, pedindo-se que sejam mencionadas as figuras
mostradas, mais uma vez é permitido tempo de um minuto. Este procedimento é repetido mais
uma vez, com a instrução de que será solicitada lembrança após um intervalo.
Neste momento são aplicados os testes de fluência verbal e TDR. Após cerca de cinco
minutos da aplicação destes dois testes, solicitamos que o sujeito recorde as figuras
previamente apresentadas, oferecendo um minuto para a evocação.
No último teste da bateria breve de rastreio cognitivo, apresentamos uma folha com 20
figuras, que contém as 10 figuras mostradas previamente e 10 novas figuras; o sujeito deve
reconhecer quais figuras ele já tinha visto (NITRINI et. al., 1994; NITRINI et. al., 2004;
VITIELLO et. al., 2007).
As entrevistas e avaliações foram realizadas em um encontro com duração média de
uma hora, no qual o avaliador utilizou os testes mencionados.
3.1 Análise estatística
Os dados obtidos neste estudo foram submetidos à análise estatística adequada para
cada variável. Através da estatística descritiva obtivemos informações gerais, tais como:
medidas de tendência central, medidas de dispersão e medidas de forma. Com estes dados
realizamos o teste de normalidade através de Shapiro-Wilk (k amostras) com nível de decisão
alfa = 0.05.
Para as variáveis numéricas > 0.05 foram utilizadas o Teste t que é um teste
paramétrico e para as variáveis < 0.05 utilizamos o Mann-Whitney que é um teste não
paramétrico, para os dois consideramos o nível de decisão alfa = 0.05. Para as variáveis
22
categóricas utilizamos o teste exato de Fischer e Teste G com o nível de decisão alfa = 0.05
(JACQUES, 2006). O programa utilizado para a análise estatística foi o BioEstat 5.0
(AYRES, 2007).
3.2 Aspectos Éticos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências
da Saúde da UFPE sob o registro de N° 243/07 (ANEXO A). Os sujeitos e seus familiares
foram informados por escrito e verbalmente acerca dos riscos e benefícios da pesquisa, dos
procedimentos a serem adotados e em seguida foi solicitado que um dos dois assinasse o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE B), para que o voluntário possa
participar da pesquisa. Este termo busca garantir ao participante o direito a confidencialidade
e privacidade, bem como a possibilidade de retirar-se do estudo a qualquer momento, de
acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
23
4. Resultado
Os resultados estão apresentados em forma de artigos
1. Cognitive analysis in subjects with Parkinson‟s disease stage III compared with control
group.
2. Avaliação da Função Executiva em sujeitos portadores de doença de Parkinson no
estágio III da escala de Hoehn &Yahr comparados com grupo controle.
24
Artigo 1
Cognitive analysis in subjects with Parkinson’s disease stage III compared with control
group
Josian Medeiros, Luiz Ataíde Júnior, Maria Lúcia Gurgel da Costa, Alcidezio Luiz Sales de
Barros, Erideise Gurgel da Costa, Adriana Pessoa Gomes, Marise de Farias Lima Carvalho,
Caio Max Felix Mendonça, Tetsuo Tashiro, Miguel Arcanjo
Artigo em avaliação na Revista Arquivos de Neuro-Psiquiatria
ISSN: 0004-282X
(ANEXO B)
25
Cognitive analysis in subjects with Parkinson’s disease stage III compared with control
group
Josian Medeiros
1
, Luiz Ataíde Júnior
2
, Maria Lúcia Gurgel da Costa
3
Alcidezio Luiz Sales de
Barros
4
, Erideise Gurgel da Costa
5
Adriana Pessoa Gomes
6
, Marise de Farias Lima Carvalho
7
,
Caio Max Felix Mendonça
8
, Tetsuo Tashiro
9
, Miguel Arcanjo
10
Department of Neuropsychiatry and Behavioral Sciences Center for Health Sciences, Federal
University of Pernambuco (UFPE), Recife, Brazil.
1. Speech Therapist, Specialist in Teaching in Higher Education, MSc in Neuropsychiatry and
Behavioral Sciences, UFPE.
2. Neurologist, PhD in Neurology, Regent Professor of Neurology, Faculty of Medical
Sciences, University of Pernambuco, Associate Professor of Neurology and Program
Graduate Strite Sense in Neuropsychiatry and Behavioral Sciences Center Health Sciences
UFPE.
3. Speech Therapist, MSc of Communication Disorders, PhD in Education, Professor,
Department of Speech and Hearing Program Graduate Strite Sense in Neuropsychiatry and
Behavioral Sciences Center Health Sciences UFPE.
4. Neurologist, MSc in Speech, Doctorate in Neuropsychiatry and Behavioral Sciences,
UFPE, Professor of the Center for Life Sciences at the Catholic University of Pernambuco,
Coordinator of the Clinic Movement Disorders Hospital Geral de Areias.
26
5. Otorhinolaryngology, PhD in Otorhinolaryngology, Professor of the Center for Life
Sciences and the Master of Language Sciences at the Catholic University of Pernambuco,
Coordinator of the project CNPq Interdisciplinary care to the health of individuals with
Parkinson's disease, approved by the announcement MCT/CNPq 15/2007.
6. Biologist, Specialist in Teaching in Higher Education.
7. Endocrinologist, MSc in Neuropsychiatry and Behavioral Sciences, UFPE.
8. Neurosurgeon, MSc in Neuropsychiatry and Behavioral Sciences, UFPE.
9. Professor of the Graduate Strite Sense in Neuropsychiatry and Behavioral Sciences Center
Health Sciences UFPE.
10. Professor of the Graduate Strite Sense in Neuropsychiatry and Behavioral Sciences Center
Health Sciences UFPE.
There are no conflicts of interest.
Financial Support: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES),
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) Edital MCT/CNPq
15/2007.
Josian Medeiros – Street Maria Digna Gameiro, Nº 6030, Apartment 101, Candeias, Jaboatão
dos Guararapes – Pernambuco – Brazil, CEP: 54.450-050.
E-mail: [email protected]
27
Cognitive analysis in subjects with Parkinson’s disease stage III compared with control
group
Abstract
Comparison of the cognitive profile between a group of Parkinson‟s disease (PD) patients at
stage III according to the Hoehn and Yahr scale with control group. Methods: Quantitative,
Cohort, case-control and observational study. Statistics: Shapiro-Wilk, t Test, Mann-Whitney
and G test with p≤ 0.05 significance. 32 subjects selected, 16 each group, age between 40-75
years old, both genders. The researchers used: Hamilton scale, MMSE, Lists of words, verbal
fluency, CDT and the brief battery of cognitive investigation. Results: The MMSE revealed
the presence of cognitive disturbs in the PD group, in opposition to the control group, this fact
was not confirmed in the other tests. Discussion: These findings may be attributed to the fact
that the subjects are at Stage III of the disease and have five years and 9 months of diagnosis
and so, further studies, with a bigger number of subjects, must be performed to confirm or not
these findings.
Key Words: Parkinson‟s disease; Cognition; Stages.
28
Análise cognitiva em sujeitos portadores de doença de Parkinson no estágio III
comparados com grupo controle
Resumo
Comparar o perfil cognitivo de um grupo de portadores de DP no estágio III de acordo com a
escala de Hoehn e Yhar com o de um grupo controle. Métodos: quantitativo, de coorte, caso
controle e de observação. Tratamento estatístico: Shapiro-Wilk, Teste t, Mann-Whitney e
teste G com significância p ≤ 0.05. Selecionados 32 sujeitos, 16 de cada grupo, idade entre
40-75 anos, de ambos os gêneros. Utilizamos: escala de Hamilton, MEEM, Listas de palavras,
Fluência verbal, TDR e a Bateria breve de rastreio cognitivo. Resultados: No MEEM
observamos presença de alterações cognitivas no grupo com DP, em contraposição ao grupo
controle, fato não confirmado nos demais testes. Discussão: Esses achados talvez possam ser
atribuídos ao fato de os sujeitos se encontrarem no estágio III e possuírem em média cinco
anos e nove meses de diagnóstico. Estudos posteriores, com um número maior de sujeitos,
deverão ser realizados para confirmar ou não tais resultados.
Palavras - Chave: Doença de Parkinson; Cognição; Estágios.
29
INTRODUCTION
Parkinson‟s disease (PD) is a neurologic pathology that comes out as a result of a
progressive lost of pigmented neurons, located at the substancia nigra of the midbrain; these
neurons have the function of the production of dopamine
1
. This disease is an extra pyramidal
syndrome, frequent in the elderly, involving the basal ganglia and resulting in disturbs of the
tonus, abnormal posture and involuntary movements
2
.
The primary symptoms found in PD are: tremor, stiffness or rigidity, bradykinesia and
posture instability
3
. Beyond these, we can find secondary symptoms as alterations in voice,
speech and swallowing
4,5,6
emotional and social disturbs, irritability, apathy, depression and
breath, motor and cognitive changes that come out in different levels and stages of PD
7
.
PD had been considered for a long time a disease associated only to movement
disturbs, however, nowadays it is understood in a perspective that goes beyond the extra-
pyramidal signs and gets a new concept of neuropsychiatric disorder, in which we can
observe findings such as: obsessive compulsive disorder, anxiety and or panic disorder, sexual
dysfunctions, mania/hypomania, sleep disorders, hallucinations/delirium, depression and
cognitive disorders/dementia
8
. These dysfunctions can be related to the disease itself or to the
drugs used in its treatment.
In PD, the Lewy body (LB) is the hallmark anatomopathologic marker and we can
observe its presence by the PET Scan CT
9
.
Whenever comparing the clinical findings of the subjects, we can observe differences
between Lewy bodies dementia (LBD) and dementia in PD.
In LBD the dementia syndrome must occur in no more than twelve months from the
beginning of the Parkinson‟s findings and the most common extra pyramidal manifestations
are: rigidity and bradykinesia, being tremor rarer, mainly in elder subjects
10
. Beyond the
progressive cognitive decline, there may occur spontaneous parkinsonism, recurrent visual
30
hallucinations and cognitive flotation. When one of these alterations is associated with
progressive cognitive decline, the diagnosis of LBD is possible. For a probable LBD diagnosis
it is necessary the presence at least two of the three characteristics
11
.
In PD dementia it is necessary a time gap between the disease diagnosis of at least one
year only of Parkinsonism (motor signs and symptoms) and the cognitive decline observation,
when it is possible to affirm that a PD subject is beginning to present dementia
7
.
For the cognitive disturbs diagnosis we may use some tests as: mini-mental state
examination (MMSE), list of words (LW), verbal fluency (VF), clock drawing test (CDT) and
the brief battery of cognitive investigation. These tests have as objective to evaluate:
initiative, identification, evocation, nomination, repetition, recognition, planning, visio-
constructive hability, constructional praxis, and learning, language, memory and executive
functions
12,13,14,15,16,17,18,19
.
Our objectives were to classify the subjects of PD at stage III according to Hoehn and
Yahr scale, compare the cognitive profile of these subjects with the control group (CG) and
confront the results to those of the literature.
METHODS
The database of this study was collected at the Recife Elderly Attention Unit (REAU),
part of Parkinson Reference Center of the Health Ministry, located in the Hospital Geral de
Areias (HGA), in the city of Recife, Pernambuco state, from January to September of 2009.
The method used was the quantitative, cohort, case control and observational.
The data were obtained by the observation of the subject case notes, in which we
checked clinical and laboratory diagnosis given by the neurologist in charge.
31
As inclusion criteria, we adopted: Subjects with idiopathic PD with diagnosis of one
year or longer and being in current treatment, at stage III of the disease according to Hoehn
and Yahr modified scale and school time of four years or longer.
As excluding criteria, we adopted: subjects participating of any cognitive
rehabilitation program, depression, mental confusion, normal pressure hydrocephalus,
hypothyroidism, alcoholism, hearing loss (moderate-severe), anti cholinergic use, Alzheimer
disease and LBD.
There have been selected 32 subjects, 16 for the CG and 16 for PD stage III, aged from
40 to 75 years old, both genders.
By the moment of the evaluation, the subjects were at “on” period. We made use of
the following scales for the including process: modified Hoehn and Yahr scale; Hamilton
depression scale (0 to 62), including only subjects with score less than seven; Afterwards,
MMSE, LW, VF, CDT and the brief battery of cognitive investigation were applied.
The MMSE is an easy application test, including several aspects grouped in seven
categories, with score ranging from 0 to 30 points
12
.
The LW test consists in a list of 10 words that me read each one each time, in loud
voice by the subject (in case the lecture is failing, the evaluator can read). After the first
lecture, it is asked the evocation of the words during a time of ninety seconds, then the
proceed is repeated two more times with the words in another order, the final punctuation is
obtained by the sum of the right answers of evocation, in which the maximum score is 30
points
13
.
The semantic VF test is performed by the nomination of animals in the shorter
possible time, the score is defined by the number of items nominated in one minute, the
repetitions are not counted
13, 16
. At least 13 of score is considered normal for that time
13, 15,18
.
32
In the CDT, it is asked to the subject to draw a clock and its pointers in the position of
2 hours and 45 minutes. This test is recommended only to subjects with school time more than
4 years and the score used was from 0 to 4
16,17
.
The brief battery of cognitive investigation consists in the initial presentation of a
paper with 10 drawings of concrete figures. It is asked to the subject to nominate the 10
drawings. After that, the paper is taken away and it is asked to the subject to list the drawings
that were on that paper, in one minute time to remember. The paper is then reintroduced, with
the instruction that the items must be memorized by the subject. After 30 seconds the paper is
taken away again, and it is asked to mention the figures shown before. Once more, the subject
has gotten one minute. This procedure is repeated once more with the instruction that the
memory will be requested again after a certain time.
By this moment there have been applied the tests of VF and CDT. After five minutes,
time for those two tests, it is solicited to the subject to remember the previewed figures giving
one more minute to evocation.
In the last test, we introduce a paper with 20 figures, 10 figures shown previously and
10 new figures; the subject must recognize which figures are the ones seen before
14,18,19
.
All this process, interview and evaluation has occurred in a meeting with average
duration of 40 minutes, however this time ranges according to the clinical conditions of the
subject.
Ethical aspects
This research has been approved by the Ethics in Research Committee in the Health
Science Center of the Federal University of Pernambuco, under the registration number
243/07. The subjects and their responsible relatives have been informed verbally and by
33
written consent about the risks and benefits of the research, about the proceeds that have been
adopted and then the Free and Clear Consent Term is signed.
Statistical analysis
The data have been submitted to analysis by descriptive statistics in which we
obtained general informations as: central tendency measure, dispersion measures and form
measures. After that, the normality test through Shapiro-Wilk (k samples) with alpha decision
level = 0.05.
For the numeric variables ≥ 0.05 the t Test has been used which is a parametric test
and for the variables ≤ 0.05 we used the Mann-Whitney which is a non parametric test, for
both we considered the alpha level of decision = 0.05. For the categorical variables we used
the G Test, with alpha level of decision = 0.05.
The size of the samples have been calculated from the numeric variable of initial (pilot
data), in which we used the average and standard deviation from the result of the normality of
the MMSE and we used the t Test of independent samples with test Power of 0.9 and alpha =
0.05. The program used for the statistical analysis was the BioEstat 5.0.
RESULTS
There was no significant statistical difference (p=0.2503) related to the age of the
patients, however the average ages were: 61.6 in the CG and 66.6 in the PD group. In relation
to school time, we did not find statistical difference either (p=0.0733).
In the cognitive tests, we found similarity, tendency and statistical difference as we see
bellow:
34
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Comparison between the groups with t Test, alpha level of decision p ≤ 0.05
Table1. Arithmetic means of the scores for the List of Words (LW) test, VF and CDT in
CG and PD groups
Test
CG
PD
p
List of Words (LW)
21
18
0.2278
Verbal Fluency (VF)
14
11.8
0.0529
Clock Drawing Test (CDT)
2.9
2.6
0.6647
Comparison between groups with the Mann-Whitney test and t Test, alpha level of decision p ≤ 0.05
CG PD
35
Table 2. Score means for the brief battery of cognitive investigation in CG and PD
groups
Test
CG
PD
p
Identification and nomination of the 10
figures
9.9
9.7
0.5340
incidental Memory
6.1
5.9
0.8682
immediate Memory
8.8
7.6
0.0418
Learning
9.8
8.6
0.1935
Late Memory
8.2
7.8
0.5718
Recognizing
9.9
9.2
0.4975
Comparison between groups with the Mann-Whitney test and t Test, alpha level of decision p ≤ 0.05
DISCUSSION
The cognitive performance of the subjects can be influenced by age and school time
20
.
In our study, the mean age of the subjects at the time of diagnosis of PD was sixty nine years
and seven months. Studies suggest that the late onset of the PD can be a predictive factor for
the cognitive decline
21
. By the moment of our evaluation, the subjects had mean diagnosis
time of five years and four months, what made less probable the LBD.
In our sample, there was no significant difference of age and school time between both
groups (p < 0.05), what lead us to think that this variable did not interfere on the obtained
data.
Studies point to cognitive deficit in subjects with PD when we use the MMSE
22
.
However, we found a few studies establishing a correlation between cognitive alterations,
CG
23
and stages of the PD
22,24
. In our samples, at the MMSE, we observed the greater
presence of cognitive alterations in the PD group at stage III of Hoehn and Yhar scale, in
opposition to the CG (p = 0.034). The mean score obtained has been larger in the subjects of
36
the CG (26,6) when compared to the PD group (24,3), accordingly to the studies nominated
above.
The LW evaluates the memory disturbs
13,21
that are the most frequent cognitive
disorders in PD and are expressed by difficulties in remembering recent verbal informations
21
.
We must be aware of the frequent memory deficits reported by subjects with PD, but through
cognitive evaluation this complaint can be confirmed or not
25
. In our samples we did not find
significant statistical difference (p = 0.2278). However, we observed a tendency of the mean
scores of the CG (21) to be greater than the PD group one (18).
The VF test is a tool that is proposed to evaluate cognitive functions, specially
language, semantic memory and executive functions
14
. The cut value in our population is
between 12 and 13 for the category “animals”, according to the study in the metropolitan
region of São Paulo
18
and the other at Villa Mariana
13
. In our study, there was no significant
statistical difference between both groups (p = 0.0529), but the mean score was 14 in the CG
and 11.8 in the PD group. These results show a p near 0.05, what suggests harm of these
functions
21,22,26
.
The CDT evaluates executive functions and visual constructive hability
14,16
which are
usually harmed in PD
27
. In our samples we did not observe significant statistical difference
between both groups (p=0.6647). The mean scores were 2.9 in CG and 2.6 in PD group. We
think that maybe age and diagnosis time may have influenced the results of the CDT.
The brief battery of the cognitive investigation evaluates identification, nomination,
incidental memory, immediate memory, learning, late memory and recognizing
14,18,19
. In our
samples, the tests did not present any significant statistical difference between both groups (p
> 0.05), except on the immediate memory test, which p was = 0.0418, meeting other
performed studies
14, 21,26
.
37
The main limitation of this study is at the fact that, although we lone used standard
tests, these were not developed to our population specifically and to subjects with PD. The
mean age of the subjects (sixty one) and the mean diagnosis time of PD (five years and nine
months) may have influenced our results, because studies suggest that only after eight years of
disease, near ¾ of the subjects present dementia signs
28,29
.
Other studies point that subjects with PD diagnosis but not associated with dementia
show cognitive decline
30,31
. In our study, the results obtained at MMSE suggested the
presence of cognitive alterations, though this result was not demonstrated statistically in the
other tests, even though we observed that the mean scores obtained in the other cognitive tests
were inferior in the PD group.
The main point of this work was studying subjects with PD at “on” status, specific
stage, school time superior to four years, the exclusion of other pathologies, the comparison to
CG and that the data were collected in our population.
This study enriches the literature related to neurosciences, once we analyzed, the
cognitive disorders of PD subjects, stage III, with Five years of disease, obtaining a larger
knowledge about this theme in our region and further studies, with a larger number of
subjects, must be applied to confirm or not our results.
38
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42
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43
Artigo 2
Avaliação da Função Executiva em sujeitos portadores de doença de Parkinson no
estágio III da escala de Hoehn &Yahr comparados com grupo controle
Josian Medeiros, Luiz Ataíde Júnior, Maria Lúcia Gurgel da Costa Alcidezio Luiz Sales de
Barros, Erideise Gurgel da Costa, Adriana Pessoa Gomes, Marise de Farias Lima Carvalho,
Caio Max Felix Mendonça, Angélica Andrade Vicente, Tetsuo Tashiro, Miguel Arcanjo
Artigo aceito para publicação na Revista Neurobiologia, Vol. 73(1) jan/mar de 2010
ISSN: 0028-3800
(ANEXO – C)
44
Avaliação da Função Executiva em sujeitos portadores de doença de Parkinson no
estágio III da escala de Hoehn &Yahr comparados com grupo controle
Josian Medeiros
1
, Luiz Ataíde Júnior
2
, Maria Lúcia Gurgel da Costa
3
Alcidezio Luiz Sales de
Barros
4
, Erideise Gurgel da Costa
5
, Adriana Pessoa Gomes
6
, Marise de Farias Lima
Carvalho
7
, Caio Max Felix Mendonça
8
, Angélica Andrade Vicente
9
, Tetsuo Tashiro
10
, Miguel
Arcanjo
11
RESUMO
A doença de Parkinson (DP) é uma moléstia crônica e progressiva do sistema nervoso que
pode levar a alteração da Função Executiva (FE). FE compõe-se de um grupo de habilidades
para a execução de comportamentos complexos. Objetivo: comparar a FE dos sujeitos
portadores de DP com o grupo controle. Método: quantitativo, de coorte, caso controle e de
observação. Os dados foram coletados na Unidade de Atenção ao Idoso do Recife,
selecionamos 32 sujeitos, 16 do grupo controle e 16 com DP no estágio III da escala de
Hoehn &Yahr, entre 40-75 anos, de ambos os gêneros. Utilizamos a escala de depressão de
Hamilton e testes para avaliação da FE: moeda na mão, “ir - não ir”, interpretação de
provérbio, trilhas A e B, fluência verbal e desenho do relógio. Pesquisa aprovada pelo Comitê
de Ética da Universidade Federal de Pernambuco N° 243/07. Tratamento estatístico descritivo
e de significância através do Shapiro-Wilk, Teste t, Mann-Whitney, exato de Fischer e Teste
G (p ≤ 0.05). Resultados: em todos os testes não houve diferença estatística entre os grupos,
no entanto na análise descritiva observamos comprometimento da FE indo de encontro à
literatura. Discussões: Pensamos que apesar de não encontrarmos diferença estatística em
nosso estudo a avaliação da FE se constitui em um importante instrumento para detecção dos
distúrbios cognitivos.
PALAVRAS-CHAVES: Doença de Parkinson; Função Executiva; Estágio III.
45
Evaluation of the executive function in patients with Parkinson’s disease at stage III of
Hoehn &Yahr scale compared with control group
ABSTRACT
Parkinson‟s disease (PD) is a chronic and progressive disease of the nervous system that can
lead to the damage of the executive function (EF). EF is a group of abilities to the execution
of complex behaviors. Objective: Comparing the EF of PD patients with control group.
Methods: quantitative, cohort, case-control and observational. The data were collected at the
Recife Elderly attention Unit, selecting 32 subjects, 16 of control group and 16 with PD at
stage III of Hoehn & Yahr scale, aged between 40-75 years, both genders. We used the
Hamilton Depression scale and tests for the evaluation of the EF: coin on the hand, going- not
going, interpretation of proverbs, tracks A and B, verbal fluency and clock drawing test. The
Research was approved by the Ethics committee of the Pernambuco Federal University,
number 243/07. Statistical descriptive treatment and of significance through the Shapiro-
Wilk test, t test, Mann-Whitney, Fischer and G Test (p ≤ 0.05). Results: In all tests there was
no statistical difference between groups, however in the descriptive analysis we observed EF
damage, according to literature. Discussion: We think that even not finding statistical
difference in our study, the EF evaluation is an important tool for the cognitive disturbs
detection.
KEY WORDS: Parkinson‟s disease; Executive function, Stage III.
46
1. Fonoaudiólogo, Especialista em Docência no Ensino Superior, Mestrando em
Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento pela Universidade Federal de Pernambuco.
2. Neurologista, Doutor em Neurologia, Professor Regente de Neurologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco, Professor Associado de Neurologia e do
Programa de Pós-Graduação Strito Senso em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento
do Centro de Ciências da Saúde da UFPE.
3. Fonoaudióloga, Mestre em Distúrbios da Comunicação, Doutora em Educação, Professora
do Departamento de Fonoaudiologia e do Programa de Pós-Graduação Strito Senso em
Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento do Centro de Ciências da Saúde da UFPE.
4. Neurologista, Mestre em Fonoaudiologia, Doutorando em Neuropsiquiatria e Ciências do
Comportamento pela UFPE, Professor Adjunto I do Centro de Ciências Biológicas e Saúde da
Universidade Católica de Pernambuco, Coordenador do Ambulatório de Distúrbios do
Movimento do Hospital Geral de Areias.
5. Médica Otorrinolaringologista, Professora Adjunto da Graduação e do Mestrado da
Universidade Católica de Pernambuco (UNICAP), Professora da Graduação em Saúde da
Faculdade dos Guararapes.
6. Bióloga, Especialista em Docência no Ensino Superior.
7. Endocrinologista, Mestranda em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento pela
UFPE.
47
8. Neurocirurgião, Mestrando em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento pela UFPE.
9. Fonoaudióloga, Especialista em Linguagem pela UNICAP.
10. Professor do Programa de Pós-Graduação Strito Senso em Neuropsiquiatria e Ciências do
Comportamento do Centro de Ciências da Saúde da UFPE.
11. Professor do Programa de Pós-Graduação Strito Senso em Neuropsiquiatria e Ciências do
Comportamento do Centro de Ciências da Saúde da UFPE.
Departamento de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento do Centro de Ciências da
Saúde da UFPE, Recife, Brasil.
Apoio financeiro: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) Edital MCT/CNPq
15/2007 - Universal - Faixa B.
Josian Medeiros – Rua Maria Digna Gameiro, Nº 6030, Aptº 101, Candeias, Jaboatão dos
Guararapes – Pernambuco – Brasil, CEP: 54.450-050.
E-mail: [email protected]
48
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) foi inicialmente descrita por James Parkinson, que a
denominou de Paralisia Agitante em 1817, e apresenta como sintomas primários: tremor,
rigidez, bradicinesia e instabilidade postural
1
. No entanto só no final do século XIX Charcot e
Vulpian descreveram a presença das alterações de memória na DP
2
.
O diagnóstico da DP é realizado com frequência a partir da terceira idade, é estimada
uma prevalência média de 100 a 150 casos para cada 100 mil habitantes com ligeira
predominância no gênero masculino
3
. No Brasil ocorre um aumento significativo da
população de idosos e provável aumento de casos de DP. Sujeitos com DP apresentam
incidência de demência em torno de 20% a 30%, estes dados variam de acordo com a
população estudada e a metodologia empregada
4
. Com maior incidência no estágio avançado
da doença
5
.
Na DP o corpúsculo de Lewy se constitui como o marcador anátomo patológico
3
. Ao
traçarmos um paralelo do quadro clínico do sujeito verificamos distinções entre Demência por
Corpúsculo de Lewy (DCL) e demência na DP.
Na DCL a síndrome demencial deve ocorrer no máximo após doze meses do inicio do
quadro parkinsoniano e as manifestações extrapiramidais mais comuns são rigidez,
bradicinesia, sendo o tremor mais raro, principalmente nos sujeitos mais idosos
6
. Na demência
por DP é necessário um intervalo de tempo entre o diagnóstico da doença de pelo menos um
ano só de parkinsonismo e a partir daí a observação de declínio cognitivo, quando então se
poderá afirmar que um sujeito com DP está começando a apresentar demência
2
.
Em relação às alterações cognitivas Jacobs e colaboradores
7
, em um estudo
longitudinal observaram que o baixo desempenho em testes verbais era fator preditivo para
demência. Dentre as alterações cognitivas mais importantes e precoces que ocorrem na DP,
destacamos as alterações da função executiva (FE)
8
.
49
A FE é um grupo de habilidades para execução de comportamentos complexos, no
qual envolve os seguintes aspectos: iniciativa, tomada de decisão, planejamento e a efetiva
realização da ação. Podemos avaliar também a capacidade de escolha das alternativas e suas
possíveis consequências
9
.
Durante a avaliação objetiva da FE podemos utilizar testes que envolvam: atenção
sustentada, memória de trabalho, abstração e flexibilidade de estratégias. Para atingir nosso
objetivo que foi observar a presença ou não de distúrbios da FE em sujeitos portadores de DP
no estágio III de acordo com a escala de Hoehn & Yahr comparados com o grupo controle.
Em seguida descrevemos os testes aplicados neste estudo.
O teste da moeda na mão avalia memória de trabalho; o do “ir - não ir” dificuldade de
inibir respostas; o da interpretação do provérbio, abstração
9
; o das trilhas forma A e B,
atenção seletiva, velocidade de processamento perceptual e flexibilidade mental
10, 11, 12
e todos
avaliam a FE
9
.
Além dos testes supracitados, fizemos uso dos testes recomendados pelo
Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia
Brasileira de Neurologia para avaliação da FE
12
, o teste de fluência verbal (FV) semântica
avalia linguagem e memória semântica
12,13,14,15
e o Teste do Desenho do Relógio (TDR)
avalia habilidade visio-construtiva
12, 15
. Detalhes sobre a aplicação dos testes serão descritos
na metodologia.
MÉTODO
Os dados obtidos neste estudo foram coletados na Unidade de Atenção ao Idoso do
Recife do qual faz parte o Centro de Referência de Parkinson do Ministério da Saúde situado
no Hospital Geral de Areias em Recife, Pernambuco, Brasil, no período de Janeiro a Setembro
de 2009. O Método utilizado foi o quantitativo, de coorte, caso controle e de observação.
50
Os dados foram obtidos através da observação dos prontuários dos sujeitos, no qual
verificamos o diagnóstico clínico e laboratorial dado pelo médico neurologista.
Como critérios de inclusão adotamos: sujeitos portadores de DP Idiopática com mais
de 1 e menos de 8 anos de diagnóstico e que estejam sob tratamento, que se encontravam no
estágio III, de acordo com a escala modificada de Hoehn & Yahr e com escolaridade superior
a quatro anos.
Como critérios de exclusão adotamos: sujeitos que participem de algum programa de
reabilitação cognitiva, portadores de depressão, confusão mental, hidrocefalia de pressão
intermitente, hipotireoidismo, alcoolismo, perda auditiva e visual de moderada a severa, uso
de anti-colinérgicos, DCL e doença de Alzheimer.
Foram selecionados 32 sujeitos, destes 16 do GC e 16 com DP no estágio III, com
idade entre 40-75 anos, de ambos os gêneros.
No momento da avaliação os sujeitos estavam em período “on”. Fizemos uso das
seguintes escalas para triagem: escala modificada de Hoehn & Yahr; depressão de Hamilton
(0 a 62) e foram selecionados apenas os que obtiveram pontuação menor que sete; em seguida
nós aplicamos os testes da moeda na mão, “ir - não ir”, interpretação dos provérbios, testes
das trilhas forma A e B, fluência verbal e TDR.
O teste da moeda na mão consiste em o avaliador colocar as mãos para traz e esconder
uma moeda, em seguida as duas mãos fechadas são mostradas ao sujeito é solicitado que o
mesmo localize a moeda, após este procedimento o avaliador abre as duas mãos, mostrando
onde está à moeda, em seguida reiniciamos o teste alternando a moeda entre as duas mãos,
este procedimento foi repetido dez vezes. A mudança da moeda entre as mãos é facilmente
percebida em sujeitos sem alteração cognitiva
9
.
O teste do “ir - não ir” é realizado de seguinte maneira, solicitamos ao sujeito
examinado a realizar o seguinte comando “quando eu bater palmas uma vez você bate duas,
51
quando eu bater palmas duas vezes você bate uma”. Caso não consiga realizar o comando
solicitado, se observamos dificuldade de inibir respostas é possível comprometimento da FE
9
.
O teste de interpretação do provérbio é realizado solicitando ao sujeito que interprete
um provérbio, nos distúrbios da FE ocorre uma tendência a apresentar interpretações
concretas
9
.
O teste das trilhas pode ser executado de duas formas: na forma A, consiste em ligar
em uma linha continua em ordem crescente 25 círculos numerados impressos de modo
aleatório em uma folha de papel, na forma B os círculos apresentam 13 números e 12 letras
que são ligados em ordem crescente, porém alternando números e letras (1-A, 2-B, etc.).
Antes de iniciar o teste é demonstrado um exemplo, e durante a avaliação os erros são
apontados pelo avaliador e corrigidos pelo sujeito, o teste é encerrado após três erros ou cinco
minutos
9, 14
. Em nosso estudo o teste foi mensurado através de uma variável dicotômica
(acertou, errou), considerou “acerto” o sujeito que completou toda sequência sem erros e
“errou” quem cometeu pelo menos um erro na sequência
16
.
O teste da FV semântica é realizado através da nomeação de animais em um menor
tempo possível, o escore é definido pelo número de itens em um minuto, não são
contabilizadas as repetições
12, 14
. Espera-se que um adulto seja capaz de gerar no mínimo 13
itens nesse espaço de tempo
13, 14, 17
. O valor de corte na nossa população se situa entre 12 e 13
para a categoria “animais”, conforme foi demonstrado em estudo na região metropolitana de
São Paulo
17
e outro restrito no bairro da Vila Mariana
14
.
No TDR é solicitado ao sujeito que realize o desenho de um relógio e coloque os
ponteiros na posição de duas horas e quarenta e cinco minutos. Este teste é recomendado
apenas a sujeitos com escolaridade superior a quatro anos e o escore utilizado foi de 0 a 4
12, 18
.
Nos distúrbios da FE observamos dificuldades em indicar o horário e na disposição correta
dos números
12
.
52
Todo processo de triagem, entrevista e avaliação ocorreu em um encontro com
duração média de 40 minutos, no entanto este tempo variou de acordo com as condições
clínicas do sujeito.
Aspectos éticos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco sob o registro de N° 243/07. Os sujeitos e
seus familiares foram informados por escrito e verbalmente acerca dos riscos e benefícios da
pesquisa, dos procedimentos que foram adotados e um dos dois assinou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Análise estatística
Os dados foram submetidos estatística descritiva no qual obtivemos porcentagens e
médias. Em seguida a estatística de significância através do teste Shapiro-Wilk (k amostras)
com nível de decisão alfa = 0.05, para verificação da distribuição da normalidade.
Para as variáveis numéricas > 0.05 (dentro da normalidade) aplicamos o Teste t que é
um teste paramétrico e para as variáveis < 0.05 (não apresentaram normalidade) utilizamos o
Mann-Whitney que é um teste não paramétrico, para os dois consideramos o nível de decisão
alfa = 0.05. Para as variáveis categóricas utilizamos o exato de Fischer e Teste G com o nível
de decisão alfa = 0.05
19
. O programa utilizado para a análise estatística foi o BioEstat 5.0
20
.
53
RESULTADOS
Em relação à idade não houve diferença estatística significativa (p=0.2503), embora as
médias encontradas fossem: 61.6 no GC e 66.6 no grupo com DP com a média do tempo de
diagnóstico da DP de 5.9 anos, no momento do diagnóstico estes sujeitos possuíam em torno
de 60.7 anos, para análise desta variável utilizamos o teste Mann-Whitnei para duas amostras
independentes. Na escolaridade também não observamos diferença estatística através do teste
G o p foi = 0.0733.
Na avaliação da FE encontramos semelhanças e tendência estatística como veremos a
seguir:
Tabela 1. Porcentagem dos que conseguiram realizar os testes e p da comparação entre
as proporções dos que conseguiram ou não realizar tais testes no GC e DP
Teste
GC
DP
p
Moeda na mão
87,5%
81,2%
p = 1.0000
Ir - não ir
93,7%
87,5%
p = 1.0000
Interpretação do provérbio
87,5%
56,2%
p = 0.0644
Trilha forma A
62,5%
37,5%
p = 0.2890
Trilha forma B
31,2%
25%
p = 0.7166
Comparação entre as proporções através do teste exato de Fischer, nível de decisão alfa p ≤ 0.05
Tabela 2. Média aritmética dos escores dos testes de fluência verbal e desenho do relógio
Teste
GC
DP
p
Fluência verbal
14
11.8
0.0529
Desenho do relógio
2.9
2.6
0.6647
Comparação entre grupos com o Teste t e Mann-Whitney, nível de decisão alfa p ≤ 0.05
54
DISCUSSÃO
O desempenho cognitivo dos sujeitos com DP pode sofrer influência com a idade,
tempo de diagnóstico e escolaridade
21
. Em nosso estudo a média de idade dos sujeitos quando
do diagnóstico da DP foi de 66.7. Estudos apontam que o início tardio da DP, pode ser um
fator preditivo para o declínio cognitivo
22
. No momento de nossa avaliação os sujeitos
possuíam tempo médio de diagnóstico de 5.9 anos o que afastou a possibilidade de DCL e
demência na DP, em geral esta ocorre após oito anos de doença e três quartos dos sujeitos
apresentam sinais de demência
23, 24
.
Em nossa amostra não houve diferença significativa entre o GC e grupo com DP nas
variáveis idade e escolaridade (p > 0.05), o que nos faz pensar que estas não interferiram nos
resultados obtidos.
No teste da moeda na mão não houve diferença estatística (p = 1.0000) entre o GC e
sujeitos com DP, no entanto 87,5% do GC conseguiram identificar a troca da moeda entre as
mãos, contra 81,2% este resultado mostra que apesar de não haver diferença estatística
significativa, o GC apresentou maior facilidade na execução do teste, no qual a troca da
moeda foi mais facilmente percebida
9
.
O teste do “ir - não ir” apresentou a mesma significância estatística na comparação
entre os grupos, entretanto através da análise descritiva observamos um melhor desempenho
nos sujeitos do GC
9
(93,7%).
Na interpretação do provérbio tivemos uma aproximação do nível de decisão alfa
(p=0.0644) apontando no sentido de um comprometimento maior na interpretação do
provérbio quando comparamos os dois grupos, no qual tivemos um percentual de acerto
87,5% no GC contra 56,2% no grupo com DP. Através da estatística descritiva observamos
que o grupo com DP apresentou um maior comprometimento da FE, indo de encontro a
Rocha
22
, que fala acerca da presença de disfunção executiva nas fases iniciais da DP.
55
No teste das trilhas forma A não houve diferença estatística (p=0.2890) entre o os dois
grupos, no entanto 62,5% do GC conseguiram completar o teste contra 37,5% do grupo com
DP. Isto sugere que sujeitos com DP apresentam dificuldade na realização de testes que
envolvam FE
22
.
No teste das trilhas forma B não observamos diferença estatística (p=0.7166), no
entanto o grupo com GC apresentou maior percentual de acerto (31,2%) quando comparado
com o DP (25%), semelhante ao encontrado no teste da trilha A
22
.
No teste de fluência verbal não observamos diferença estatística significativa entre os
dois grupos (p=0.0529), no entanto a média dos escores foram no GC 14 e no grupo com DP
11.8. Estes resultados apontam no sentido de um p próximo de 0.05, o que sugere
comprometimento dos aspectos avaliado através do teste. Outros estudos também
demonstraram comprometimento destas funções
22, 25, 26
.
No TDR em nossa amostra não observamos diferença estatística significativa entre os
dois grupos (p=0.6647). As médias dos escores foram 2.9 no GC e 2.6 no grupo com DP.
Pensamos que talvez a idade e o tempo de diagnóstico possam ter influenciado no resultado
do TDR, estudos apontam a presença de comprometimento cognitivo precoce na DP através
do uso do TDR
26
.
Observamos que em nenhum dos testes utilizados tivemos o p estatisticamente
significativo, no entanto verificamos que em todas as comparações tivemos uma maior
porcentagem de acertos no grupo controle, o que sugere um maior comprometimento da FE
em sujeitos portadores de DP em estágio III em comparação a idosos senescentes. Indo de
encontro à literatura e de um estudo recente desenvolvido por Souza e Ataíde Júnior
27
que
investigou a FE em sujeitos com DP e observou o comprometimento desta função em fases
iniciais da DP.
56
No entanto novos estudos deverão ser realizados com um maior número de sujeitos
para confirmar ou não os resultados obtidos.
57
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61
5. Considerações finais
Os resultados dos trabalhos desenvolvidos nessa dissertação permitem concluir
1. Existe uma maior tendência de comprometimento cognitivo no grupo com doença de
Parkinson no estágio III quando comparamos com o grupo controle.
2. A avaliação da Função Executiva na doença de Parkinson se constitui em um
importante instrumento para detecção dos distúrbios cognitivos.
3. Existe carência na literatura correlacionando a presença de distúrbios cognitivos e os
estágios específicos.
62
6. Perspectivas
Com este estudo conseguimos compor um banco de dados e pretendemos desenvolver
novos estudos.
1. Determinar a presença ou não de distúrbios cognitivos em sujeitos portadores de
DP nos estágios I e II comparando-os ao GC.
2. Verificar nos estágios I, II, e III da DP em qual podemos observar as primeiras
alterações cognitivas.
3. Comparar os resultados da avaliação cognitiva dos sujeitos portadores de DP entre
os estágios I, II e III.
63
7. Referências
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 6023: informação e
documentação: referências: elaboração. Rio de Janeiro: 2002.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 10520: informação e
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68
APÊNDICE A - Ficha de identificação e avaliação
Nome: ______________________________ Idade: ____ Data ___/___/___
Sexo: M ( ) F ( ) Raça: _________________
Endereço:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Telefone: ___________________________ Estado civil: _______________________
Tempo de diagnóstico da DP: ______________________________________________
Tempo de tratamento da DP: ______________________________________________
Grau de escolaridade: < 4 anos ( ) > 4 anos ( ) _______________________
Medicamentos e horários: ________________________________________________
Ocupação: Atual: ___________________________
Pregressa: ________________________
Zona de residência: Urbano ( ) Rural ( ) _______________
Doenças concomitantes:
Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Cardiopatia ( )
Tabagismo ( ) Alcoolismo ( ) Hipotireoidismo ( )
Antecedentes pessoais:
Acidente Vascular Cerebral ( ) Traumatismo Crânio Encefálico ( ) Ataque
Isquêmico Transitório ( )
Antecedentes familiares:
( ) Doença de Alzheimer ( ) Doença de Parkinson
69
APÊNDICE B - Termo de consentimento livre e esclarecido
Pesquisa: Análise dos distúrbios cognitivos em sujeitos portadores de doença de Parkinson
em estágios distintos.
Pesquisadores: Fgo. Josian Silva de Medeiros e Prof. Dr. Luiz Ataíde Júnior.
Natureza da pesquisa: Você é convidado para participar desta pesquisa, que tem como
objetivo estudar e contribuir para um melhor conhecimento acerca dos distúrbios cognitivos
em sujeitos portadores de doença de Parkinson em estágios distintos. Para isso iremos:
Classificar os sujeitos portadores de doença de Parkinson nos estágios I, II e III de acordo
com a escala de Hoehn e Yahr; Determinar a presença de distúrbios cognitivos em sujeitos
com doença de Parkinson nos estágio I, II e III de acordo com a escala de Hoehn e Yahr;
Calcular a freqüência dos diferentes distúrbios cognitivos em sujeitos portadores de doença de
Parkinson em estágios distintos comparados ao grupo controle (grupo que não apresenta
diagnóstico de doença de Parkinson). Baseados nessas avaliações iremos verificar se existe a
presença de distúrbios cognitivos em sujeitos portadores de doença de Parkinson, nos três
primeiros estágios de acordo com a escala de Hoehn e Yahr.
Participantes da pesquisa: Participarão desta pesquisa 64 sujeitos, destes 48 portadores de
doença de Parkinson, no qual serão selecionados 16 sujeitos nos estágios I, II e III da escala
de Hoehn e Yahr e 16 sujeitos do grupo controle, com idade variando entre 40-75 anos, do
sexo masculino e feminino que serão selecionados no Centro de Referência de Parkinson e
Alzheimer e no Programa de Atenção ao Idoso do Hospital Geral de Areias situado no Recife
– PE.
Envolvimento na pesquisa: Ao participar deste estudo você participará de uma pesquisa
sobre distúrbios cognitivos em sujeitos portadores de doença de Parkinson. Você preencherá
uma Ficha de Identificação e de avaliação cognitiva. Seu prontuário médico será visto para
acessar dados referentes ao seu diagnóstico clínico. Estes protocolos têm como objetivo
avaliar a presença de distúrbios cognitivos e você tem a liberdade de recusar a participar, sem
qualquer prejuízo e sempre que desejar você poderá solicitar maiores informações sobre a
pesquisa. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco sob o registro de N° 243/07.
Riscos e desconforto: Você pode apresentar desconforto físico como fadiga muscular,
tonturas, indisposição ou se sentir constrangido (a) por esta sendo avaliado. No entanto ao
percebermos qualquer alteração a pesquisa será interrompida e conforme a necessidade, você
será encaminhado para atendimento clínico adequado.
Confidencialidade: Todas as informações coletadas neste estudo são estritamente
confidenciais. Apenas os pesquisadores terão conhecimento dos dados. Nos relatórios ou
publicações resultantes deste trabalho, a identificação do participante não será revelada.
Resultados serão relatados de forma geral e o sujeito não será identificado.
Benefícios: Ao participar desta pesquisa você terá como benefícios um maior conhecimento
de seu padrão cognitivo e as variáveis destes em sua qualidade de vida, e uma melhor
compreensão sobre a interferência dos distúrbios cognitivos nas capacidades de resoluções de
problemas que apresentam relação com a capacidade de trabalho, comunicação e conseqüente
interferência na atividade de vida diária.
Dano advindo da pesquisa: Se houver algum dano decorrente desse estudo e devidamente
comprovado mesmo após o seu encerramento, tanto o pesquisador quanto a instituição serão
responsáveis por este dano, e tratamento médico será fornecido sem ônus para o participante e
será providenciado pelo Fgo. Josian Silva de Medeiros (pesquisador deste estudo).
Pagamento: Você não terá nenhum tipo de despesa por participar desta pesquisa. E nada será
pago por sua participação.
70
Participação voluntária: Toda participação é voluntária. Não há penalidade para alguém que
decida não participar neste estudo.
Perguntas: Se houver alguma pergunta, por favor, entrar em contato com Fgo. Josian Silva
de Medeiros (81) 8859-4674.
Data ___/___/___
Termo de compromisso
Estou de acordo com a participação no estudo descrito acima, sendo devidamente
esclarecido(a) quanto aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos a que serei submetido(a) e
aos possíveis riscos que possam advir de tal participação. Esclarecimentos solicitados, durante
o curso da pesquisa e a liberdade de recusar a participar desta foram garantidos. Fui
igualmente informado(a) que a participação na pesquisa não implicará custos ou prejuízos
adicionais, sejam esses custos ou prejuízos de caráter econômico, social, psicológico ou
moral, sendo garantido o anonimato e o sigilo da minha identificação. Tendo em vista os itens
acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu interesse em participar da
pesquisa.
Nome do indivíduo (letra de forma)
_____________________________________
_____________________________________
Assinatura
Testemunhas
__________________________________
__________________________________
Compromisso do investigador
Eu discuti as questões acima apresentadas com os sujeitos participantes no estudo. É minha
opinião que o sujeito entende os riscos, benefícios e obrigações relacionadas a este projeto.
_________________________________
Fgo. Josian Silva de Medeiros (CRFa. 9598)
Pesquisador Responsável
71
APÊNDICE C - Termo de desistência da pesquisa
Data ___/___/___
Eu, _____________________________________________ RG: ____________
Declaro ter sido informado e esclarecido verbalmente e por escrito, a respeito da pesquisa,
cujo título: Análise dos distúrbios cognitivos em sujeitos portadores de doença de Parkinson
em estágios distintos. E desejo retirar meu consentimento e ausentar-me da presente pesquisa.
____________________________ ______________________________
Assinatura do participante Assinatura do pesquisador
Testemunhas
__________________________________
__________________________________
72
ANEXO A – Carta do Comitê de Ética em Pesquisa
73
ANEXO B – Certificado de submissão do artigo aos Arquivos de Neuro-Psiquiatria
Josian Medeiros <josianmedeiro[email protected]>
[ANP] Agradecimento pela Submissão
1 mensagem
Antonio Spina-França netto <arq.neuropsiquiatria@terra.com.br>
4 de dezembro de 2009 19:01
Para: Josian Silva Medeiros <josianm[email protected]om>
Josian Silva Medeiros,
Agradecemos a submissão do seu manuscrito "Análise cognitiva em sujeitos
portadores de doença de Parkinson no estágio III comparados com grupo
controle" a Arquivos de Neuro-Psiquiatria. Através da interface de
administração do sistema, utilizado para a submissão, será possível
acompanhar o progresso do documento dentro do processo editorial, bastanto
logar no sistema localizado em:
URL do Manuscrito:
http://submission.scielo.br/index.php/anp/author/submission/22972
Login: josian
Em caso de dúvida, envie suas questões para este email. Agradecemos mais
uma vez considerar nossa revista como meio de transmitir ao público seu
trabalho.
Antonio Spina-França netto
Arquivos de Neuro-Psiquiatria
Mestrando em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento
Dr. Antonio Spina-França
Editor
Arquivos de Neuro-Psiquiatria
http://submission.scielo.br/index.php/anp
74
ANEXO C – Carta de aprovação da Revista Neurobiologia
75
ANEXO D – Certificados e trabalhos apresentados no XVII Simpósio Sobre o Cérebro
76
Trabalho 1
Avaliação Cognitiva em sujeitos portadores de doença de Parkinson comparados com o
grupo controle
Josian Medeiros, Luiz Ataíde Júnior, Maria Lúcia Gurgel da Costa, Alcidezio Luiz Sales de
Barros, Adriana Pessoa Gomes, Tetsuo Tashiro
Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da
Universidade Federal de Pernambuco
Trabalho apresentado no XVII Simpósio Sobre o Cérebro – A Evolução do Cérebro
em Novembro de 2009, Recife – Pernambuco, Brasil.
Trabalho apresentado em formato de Pôster
77
Avaliação Cognitiva em sujeitos portadores de doença de Parkinson comparados com o
grupo controle
A doença de Parkinson (DP) é uma doença progressiva e crônica do sistema nervoso, cujos
sintomas primários são: tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. Atualmente a
DP é compreendida em uma perspectiva que vai além dos sinais extrapiramidais e adquire um
reconhecimento de desordem neuropsiquiátrica e com presença de distúrbios cognitivos que
ocorre em diferentes estágios e intensidades. O objetivo deste estudo foi comparar o Mini-
exame do Estado Mental (MEEM) dos sujeitos portadores de DP com o grupo controle. Os
dados obtidos foram coletados na Unidade de Atenção ao Idoso do Recife situado no Hospital
Geral de Areias em Recife-PE, no período de Janeiro a Setembro de 2009, o método utilizado
foi o quantitativo, de coorte, caso controle e de observação. Para o tratamento estatístico foi
utilizado o Shapiro-Wilk para análise da normalidade e Teste t para análise de significância
considerando o p ≤ 0.05. Foram selecionados 32 sujeitos, destes 16 do grupo controle e 16
com DP no estágio III da escalas Hoehn & Yahr, com idade entre 40-75 anos, de ambos os
gêneros. Fizemos uso da escala de Schwab & England, depressão de Hamilton e MEEM. A
pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da UFPE sob N° 243/07. As médias aritméticas
obtidas do MEEM no grupo com DP foi de 24.31 e no grupo controle foi de 26.56,
demonstrando diferença estatística significativa entre os dois grupos com p de 0.034. Estes
dados vão de encontro à literatura, que sugere comprometimento cognitivo em sujeitos com
DP. A relevância deste estudo está no fato de que os dados foram na nossa região e que o
MEEM se constitui em um importante instrumento de rastreio para a identificação de
distúrbios cognitivos, embora sejam necessários novos estudos utilizando outros instrumentos
de avaliação cognitiva para um maior aprofundamento desta questão.
Josian Medeiros - Rua Maria Digna Gameiro, Nº 6030, Aptº. 101, Candeias, Jaboatão dos
Guararapes - Pernambuco - Brasil, CEP: 54.450-050.
E-mail: [email protected]
78
Trabalho 2
Atividades de Vida Diária em sujeitos com doença de Parkinson comparados com grupo
controle
Josian Medeiros, Luiz Ataíde Júnior, Maria Lúcia Gurgel da Costa, Alcidezio Luiz Sales de
Barros, Adriana Pessoa Gomes, Tetsuo Tashiro
Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da
Universidade Federal de Pernambuco
Trabalho apresentado no XVII Simpósio Sobre o Cérebro – A Evolução do Cérebro
em Novembro de 2009, Recife – Pernambuco, Brasil.
Trabalho apresentado em formato de Pôster
79
Atividades de Vida Diária em sujeitos com doença de Parkinson comparados com grupo
controle
A doença de Parkinson (DP) é uma moléstia progressiva de causa desconhecida. Os sintomas
primários são: tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural e os sintomas secundários
são: alterações de fala, escrita, deglutição, marcha e de função executiva, as quais irão
promover alterações motoras e cognitivas, que irão repercutir nas Atividades de Vida Diária
(AVD‟s). O objetivo deste estudo foi comparar as AVD‟s dos sujeitos portadores de DP com
o grupo controle. Os dados obtidos foram coletados na Unidade de Atenção ao Idoso do
Recife, situado no Hospital Geral de Areias em Recife-PE, no período de Janeiro a Setembro
de 2009. O método utilizado foi o quantitativo, de coorte, caso controle e de observação. No
tratamento estatístico foram utilizados os testes de Shapiro-Wilk para análise da normalidade
e Mann-Whitnei para análise de significância considerando o p ≤ 0.05. Foram selecionados 32
sujeitos, destes 16 do grupo controle e 16 com DP no estágio III da escala Hoehn e Yahr, com
idade entre 40-75 anos, de ambos os gêneros. Fizemos uso da escala depressão de Hamilton e
Schwab & England. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da UFPE sob N° 243/07.
As médias aritméticas obtidas na escala de Schwab & England foram de 0.75 no grupo
controle e 18.38 no grupo com DP, demonstrando diferença estatisticamente significativa
entre os dois grupos, ou seja, um p < 0.0001. Os dados obtidos vão de encontro à literatura,
que sugere comprometimento das AVD‟s em sujeitos com DP. Pensamos que a importância
deste estudo, está no fato de que os dados foram obtidos na nossa região e que a escala de
Schwab & England se constitui em um importante instrumento na identificação do
comprometimento das AVD‟s, embora sejam necessários novos estudos para um maior
aprofundamento.
Josian Medeiros - Rua Maria Digna Gameiro, Nº 6030, Aptº. 101, Candeias, Jaboatão dos
Guararapes - Pernambuco - Brasil, CEP: 54.450-050.
E-mail: [email protected]
80
ANEXO E - Escala de estadiamento de Hoehn e Yahr modificada
Estágio 00 = Nenhum sinal da doença
Estágio 01 = Doença unilateral
Estágio 02 = Doença bilateral, sem comprometer o equilíbrio
Estágio 03 = Doença bilateral, de leve a moderada; alguma instabilidade postural; fisicamente
independente
Estágio 04 = Incapacidade grave; ainda capaz de andar e ficar ereto sem ajuda
Estágio 05 = Preso à cadeira de rodas ou ao leito. Necessita de ajuda
Data ___/___/___
________________________
HOEHN, M. M.; YAHR, M. D. Parkinsonism: onset, progressive and mortality. Neurology 1967;17:427–42.
81
ANEXO – F Escala de Depressão de Hamilton
Data ___/___/___
Todos os itens devem ser preenchidos. Assinalar o número apropriado.
1. HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza, desesperança, desamparo, inutilidade)
0. Ausente.
1. Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido.
2. Sentimentos relatados espontaneamente com palavras.
3. Comunica os sentimentos não com palavras, isto é, com a expressão facial, a
postura, a voz e a tendência ao choro.
4. Sentimentos deduzidos da comunicação verbal e não-verbal do paciente.
2. SENTIMENTOS DE CULPA
0. Ausente
1. Auto-recriminação; sente que decepcionou os outros.
2. Idéias de culpa ou ruminação sobre erros passados ou más ações.
3. A doença atual é um castigo.
4. Ouve vozes de acusação ou denúncia e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras.
3. SUICÍDIO
0. Ausente.
1. Sente que a vida não vale a pena.
2. Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua própria morte.
3. Idéias ou gestos suicidas.
4. Tentativa de suicídio (qualquer tentativa séria, marcar 4).
4. INSÔNIA INICIAL
0. Sem dificuldades para conciliar o sono.
1. Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono, isto é, mais de meia hora.
2. Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites.
5. INSÔNIA INTERMEDIÁRIA
0. Sem dificuldades.
1. O paciente se queixa de inquietude e perturbação durante a noite.
2. Acorda à noite - qualquer saída da cama marcar 2 ( exceto p/ urinar).
6. INSÔNIA TARDIA
0. Sem dificuldades.
1. Acorda de madrugada, mas volta a dormir.
2. Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar à cama.
7. TRABALHO E ATIVIDADES
0. Sem dificuldades.
1. Pensamento e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza relacionada a
atividades, trabalho ou passatempos.
2. Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente
relatada pelo paciente, quer indiretamente por desatenção, indecisão e vacilação (sente
que precisa esforçar-se para o trabalho ou atividade).
82
3. Diminuição do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade. No hospital,
marcar 3 se o paciente não passar ao menos 3 horas por dia em atividades externas
(trabalho hospitalar ou passatempo).
4. Parou de trabalhar devido à doença atual. No hospital, marcar 4 se o paciente não se
ocupar com outras atividades, além de pequenas tarefas do leito, ou for incapaz de
realizá-las sem ajuda.
8. RETARDO (lentidão de idéias e fala; dificuldade de concentração; atividade motora
diminuída)
0. Pensamento e fala normal.
1. Leve retardo à entrevista.
2. Retardo óbvio à entrevista.
3. Entrevista difícil.
4. Estupor completo.
9. AGITAÇÃO
0. Nenhuma.
1. Inquietude.
2. Brinca com as mãos, com os cabelos, etc.
3. Mexe-se, não consegue sentar quieto.
4. Torce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios.
10. ANSIEDADE PSÍQUICA
0. Sem dificuldade.
1. Tensão e irritabilidade subjetivas.
2. Preocupação com trivialidades.
3. Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala.
4. Medos expressos sem serem inquiridos.
11. ANSIEDADE SOMÁTICA
Concomitantes fisiológicos de ansiedade, tais como:
Gastrointestinais: boca seca, flatulência, indigestão, diarréia, cólicas, eructação;
Cardiovasculares: palpitações, cefaléia;
Respiratórios: hiperventilação, suspiros;
Freqüência urinária; Sudorese
0. Ausente
1. Leve
2. Moderada
3. Grave
4. Incapacitante
12. SINTOMAS SOMÁTICOS GASTRINTESTINAIS
0. Nenhum
1. Perda de apetite, mas alimenta-se voluntariamente. Sensações de peso no abdômen
2. Dificuldade de comer se não insistirem. Solicita ou exige laxativo ou medicações
para os intestinos ou para sintomas digestivos.
83
13. SINTOMAS SOMÁTICOS EM GERAL
0. Nenhum
1. Peso nos membros, nas costas ou na cabeça. Dores nas costas, cefaléia, mialgias.
Perda de energia e cansaço.
2. Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido, marcar 2.
14. SINTOMAS GENITAIS
Sintomas como: perda da libido, distúrbios menstruais.
0. Ausentes
1. Leves
2. Intensos
15. HIPOCONDRIA
0. Ausente
1. Auto-observação aumentada (com relação ao corpo)
2. Preocupação com a saúde
3. Queixas freqüentes, pedidos de ajuda, etc.
4. Idéias delirantes hipocondríacas.
16. PERDA DE PESO (Marcar A ou B)
A - Quando avaliada pela história clínica
0. Sem perda de peso.
1. Provável perda de peso associada à moléstia atual.
2. Perda de peso definida (de acordo com o paciente)
3. Não avaliada.
B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsável, quando são medidas
alterações reais de peso.
0. Menos de 0,5 Kg de perda por semana.
1. Mais de 0,5 Kg de perda por semana.
2. Mais de 1 Kg de perda por semana.
3. Não avaliada.
17. CONSCIÊNCIA
0. Reconhece que está deprimido e doente.
1. Reconhece a doença, mas atribui-lhe a causa à má alimentação, ao clima, ao excesso
de trabalho, a vírus, à necessidade de repouso, etc.
2. Nega estar doente.
18. VARIAÇÃO DIURNA
A - Observar se os sintomas são piores pela manhã ou à tarde. Caso NÃO haja
variação, marcar "nenhuma".
0. Nenhuma
1. Pior de manhã.
2. Pior à tarde.
84
B - Quando presente, marcar a gravidade da variação. Marcar "nenhuma" caso NÃO
haja variação.
0. Nenhuma.
1. Leve
2. Grave
NOTA: Caso haja variação diurna, só a contagem referente à sua gravidade (1 ou 2 pontos no
item 18B) é que deve ser incluída na contagem final. O item 18A não deve ser computado.
19. DESPERSONALIZAÇÃO E PERDA DE NOÇÃO DE REALIDADE
Tais como: sensações de irrealidade, idéias niilistas.
0. Ausente
1. Leve.
2. Moderadas.
3. Graves.
4. Incapacitantes.
20. SINTOMAS PARANÓIDES
0. Nenhum.
1. Desconfiança.
2. Idéias de referência.
3. Delírio de referência e perseguição.
21. SINTOMAS OBSESSIVOS E COMPULSIVOS
0. Nenhum.
1. Leves.
2. Graves.
Somar os pontos obtidos em todos os itens (exceto 18 A)
Contagem total: ____
Pontuação máxima (0 - 62)
Menos de 07 ausência de depressão
Entre 7 e 17 depressão leve
Entre 18 e 24 depressão moderada
Acima de 25 depressão grave
Pontuação máxima 62
________________________
HAMILTON, M. Escala de depressão. Psiquiatria FAMED. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Disponível em: <http://www.ufrgs.br/psiq/hamdepr.html>. Acesso em: 29 Jan 2007.
MORENO, R.A.; MORENO, D.H. Escalas de depressão de Montgomery & Asberg (MADRS) e de
Hamilton (HAM-D). Revista de Psiquiatria Clínica, 1998, 25: 5, 262-272, Edição Especial.
85
ANEXO G – Mini-exame do Estado Mental
Data ___/___/___
Orientação temporal:
Dia da semana ( ) Dia do mês ( ) Mês ( ) Ano ( )
Hora aproximada ( )
Orientação espacial:
Local específico: Aposento ou setor ( )
Instituição: Residência, Hospital, Clínica ( )
Local: Bairro ou rua próxima ( ) Cidade ( ) Estado ( )
Linguagem recente:
Repita as palavras: Vaso ( ) Carro ( ) Tijolo ( )
Atenção e cálculo:
Quanto é 100 – 7 sucessivamente 5 vezes
93 ( ) 86 ( ) 79 ( ) 72 ( ) 65 ( )
Letra por letra: Soletrar “MUNDO” de trás para frente ( ) (caso não saiba calcular)
Linguagem evocativa:
Pergunte pelas três palavras ditas anteriormente:
Vaso ( ) Carro ( ) Tijolo ( )
Linguagem, praxia, gnosia: Nomear um relógio ( ) e uma caneta ( )
Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá” ( )
Pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque no chão,
(vale três pontos) ( )
Ler e o obedecer: “feche os olhos” ( )
Escrever uma frase com começo, meio e fim:
__________________________________________________ ( )
86
Copiar um desenho: ( )
Escore: (_____/30).
Pontuação
Escolaridade
Diagnóstico
< 24
Altamente escolarizado
Possível demência
< 18
Ginásio
Possível demência
< 14
Analfabeto
Possível demência
Tabela 1
________________________
BERTOLUCCI, P.H.F, BRUCKI S.M.D, CAMPACCI S.R, JULIANO Y. O mini-exame do estado mental em
uma população geral: impacto da escolaridade. Arq Neuro-Psiquiatria 52: 1-7, 1994.
Interpretação do Mini – exame do Estado Mental (MEEM)
87
ANEXO – H Escala de Atividades da Vida Diária de Schwab e England
Fala
0 = Normal.
1= Comprometimento superficial. Nenhuma dificuldade em ser entendido.
2 = Comprometimento moderado. Solicitado a repetir frases, às vezes.
3 = Comprometimento grave. Solicitado freqüentemente a repetir frases.
4 = Incompreensível a maior parte do tempo.
Salivação
0 = Normal.
1 = Excesso mínimo de saliva, mas percebível. Pode babar a noite.
2 = Excesso moderado de saliva. Pode apresentar alguma baba (drooling).
3 = Excesso acentuado de saliva. Baba freqüentemente.
4 = Baba continuamente. Precisa de lenço constantemente.
Deglutição
0 = Normal.
1 = Engasgos raros.
2 = Engasgo ocasionais.
3 = Deglute apenas alimentos moles.
4 = Necessita de sonda nasogástrica ou gastrostomia.
Escrita
0 = Normal.
1 = Um pouco lenta ou pequena.
2 = Menor e mais lenta, mas as letras são legíveis.
3 = Gravemente comprometida. Nem todas as palavras são legíveis.
4 = A maioria das palavras não são legíveis.
Cortando Alimentos ou Manipulando Utensílios.
0 = Normal.
1 = Lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda.
2 = Capaz de cortar todos os alimentos, embora desajeitado e lento. Pode precisar de
ajuda.
3 = Alimento cortado por outros, mas ainda pode alimentar-se , embora lentamente.
4 = Precisa ser alimentado por outros.
Vestir
0 = Normal.
1 = Lento, mas não precisa de ajuda.
2 = Necessita de ajuda para abotoar-se e para colocar os braços em mangas de camisa.
3 = Necessita de bastante ajuda, mas consegue fazer algumas coisas sozinho.
4 = Não consegue vestir-se (nenhuma peça) sem ajuda.
88
Higiene
0 = Normal.
1 = Lento, mas não precisa de ajuda.
2 = Precisa de ajuda no chuveiro ou banheira; ou muito lento nos cuidados de higiene.
3 = Necessita de assistência para se lavar, escovar os dentes, pentear-se, ir ao
banheiro.
4 = Sonda vesical ou outra ajuda mecânica.
Girar no Leito e Colocar Roupas de Cama
0 = Normal.
1 = Lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda.
2 = Pode girar sozinho na cama ou colocar lençóis, mas com grande dificuldade.
3 = Pode iniciar, mas não consegue rolar na cama ou colocar lençóis.
4 = Não consegue fazer nada.
Quedas (não relacionadas com Freezing)
0 = Nenhuma.
1 = Quedas raras.
2 = Cai ocasionalmente, menos de uma vez por dia.
3 = Cai em média uma vez por dia.
4 = Cai mais de uma vez por dia.
Freezing quando anda
0 = Nenhum.
1 = Raro Freezing quando anda; pode ter hesitação do início da marcha.
2 = Freezing ocasional, enquanto anda.
3 = Frezing freqüente; pode cair devido ao freezing.
4 = Quedas freqüentes devido ao freezing.
Marcha
0 = Normal.
1 = Pequena dificuldade. Pode não balançar os braços ou tende a arrastar as pernas.
2 = Dificuldade moderada, mas necessita de pouca ajuda ou nenhuma.
3 = Dificuldade grave de marcha, necessitando de assistência.
4 = Não consegue andar, mesmo com ajuda.
Tremor
0 = Ausente.
1 = Presente , mas infreqüente.
2 = Moderado, mas incomoda o paciente.
3 = Grave, interfere em muitas atividades.
4 = Marcante, interfere na maioria das atividade.
Queixas sensitivas relacionadas ao parkinsonismo
0 = Nenhuma.
1 = Dormência e formigamento ocasional, alguma dor.
2 = Dormência, formigamento e dor freqüente, mas suportável.
3 = Sensações dolorosas freqüentes.
4 = Dor insuportável.
Pontuação obtida (____)
Pontuação Máxima(0 – 52)
_____________________________
MENESES, M. S.; TEIVE, H. A.G. Doença de Parkinson. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
89
ANEXO – I Teste de moeda na mão
Consegue realizar
( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
ANEXO – J Teste do “ir-não ir”
Consegue realizar
( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
ANEXO – L Teste de interpretação dos provérbios
Consegue realizar a interpretação do provérbio
“A corda sempre arrebenta pelo lado mais fraco”
( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldade
_______________________________________
BERTOLUCCI, P. H. F. A função executiva na doença de Alzheimer. [S.l.: s.n], 2005.
90
ANEXO – M Testes das trilhas
Data ___/___/___
Forma A
Erros apontados pelo avaliador ( ) Sim ( ) Não Quantos ( )
Erros corrigidos pelo sujeito ( ) Sim ( ) Não Quantos ( )
Teste encerrado após três erros ( )Sim ( ) Não
Encerrado após cinco minutos ( ) Sim ( ) Não Tempo Gasto ________
Consegue realiza sem dificuldade ( ) Sim ( ) Não
Forma B
Erros apontados pelo avaliador ( ) Sim ( ) Não Quantos ( )
Erros corrigido pelo sujeito ( ) Sim ( ) Não Quantos ( )
Teste encerrados após três erros ( ) Sim ( ) Não
Encerrado após cinco minutos ( ) Sim ( ) Não Tempo Gasto ________
Consegue realiza sem dificuldade ( ) Sim ( ) Não
Tempo da forma B subtraído pelo tempo da forma A ___________
______________________
BERTOLUCCI P.H.F. A função executiva na doença de Alzheimer. [S.l.: s.n], 2005.
BERTOLUCCI P.H.F, OKAMOTO I.H, TONIOLO NETO J, RAMOS L.R, BRUCKI S.M.D. Desempenho da
população brasileira na bateria neuropsicológica do Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s
Disease (CERAD). Rev. Psiq. Clin. [periódico na Internet]. 1998 Maio [citado 2009 Jun 16]; 25(2): 80-82.
Disponível em: http://www.hcnet.usp.br/ipq/rev ista/r252 /arti252c.htm.
91
Forma A
Forma B
92
Forma A
93
Forma B
94
Data ___/___/___
ANEXO – N Teste da lista de palavras
Tabela 2
______________________________
BERTOLUCCI P.H.F, OKAMOTO I.H, TONIOLO NETO J, RAMOS L.R, BRUCKI1 S.M.D. Desempenho da
população brasileira na bateria neuropsicológica do Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s
Disease (CERAD). Rev. Psiq. Clin. [periódico na Internet]. 1998 Maio [citado 2009 Jun 16]; 25(2): 80-82.
Disponível em: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/r252 /arti252c.htm.
Lista de Palavras para Fixação e Recordação
1
a
tentativa
Ordem
falada
2
a
tentativa
Ordem
falada
3
a
tentativa
Ordem
falada
Creme
Flor
Rei
Dedo
Casa
Chá
Mar
Creme
Dedo
Carta
Mar
Casa
Rei
Motor
Poste
Casa
Dedo
Mar
Poste
Rei
Creme
Flor
Carta
Motor
Chá
Poste
Flor
Motor
Chá
Carta
Escore total ___
95
Data ___/___/___
ANEXO – O Bateria breve de rastreio cognitivo
Figura 1
Quantos objetos foram nomeados:
Primeira exposição ( ) Segunda exposição ( ) Terceira exposição( )
___________________________________
NITRINI R, CARAMELLI P, BRUCKI S.M.D, RADANIVIC M, BAHIA V.S, ANGHINAH R, ET AL.
Diagnóstico de demência em população com heterogeneidade educacional. Sociedad Biliviana de
Neurologia. [homepag Internet]. 2004 [citado 2007 Jun 16]; 1-77. Disponível em: http://www.bago.com.
bo/sbn/eventos/html/pres_neurosur/arch_pdf/diag_demencia.pdf.
96
ANEXO – P Teste da fluência verbal semântica
Consegue realizar
( ) Sim ( ) Não
ANEXO – Q Teste do Desenho do Relógio (TDR)
Pontuação
Desenha um circulo fechado: 01 Ponto
Coloca os números nas posições corretas: 01 ponto
Inclui corretamente, os 12 números: 01 ponto
Coloca os ponteiros nas posições corretas: 01 ponto
Escore máximo 4 (_______)_
Interpretação
Erros assim como contornos grosseiros distorcidos ou marcas impertinentes ao
desenho, raramente são produzidos por sujeitos com a cognição intacta. Deve-se exercer
um julgamento clínico, porém uma baixa pontuação indica a necessidade de outras e mais
detalhadas avaliações. É importante enfatizar que qualquer pontuação de corte é subjetiva
e arbitraria e assim, podem ocorrer erros de classificação. É improvável, contudo, que um
sujeito com comprometimento cognitivo desenhe, perfeitamente, um relógio.
______________________________
BRUCKI S.M.D. Dados Normativos para o teste de fluência verbal categoria animais em nosso meio. Arq
Neuropsquiat. 1997; 55: 56-61.
PAGANINI-HILL A.; CLARK L.J.; HENDERSON V.W.; BIRGE S.J. Clock drawing: analysis in a
retirement community. J Am Geriatr Soc 2001; 49:941-947.
97
Figura 2
Após Interferência quantos objetos foram lembrados da figura 1 ( )
Na exposição da figura 2 quantos objetos da figura 01 foram identificados ( )
___________________________________
VITIELLO A. P. P, CIRÍACO J.G.M, TAKAHASHI D. Y., NITRINI R, CARAMELLI P. Avaliação cognitiva
breve de pacientes atendidos em ambulatórios de neurologia geral. Arq. Neuro-Psiquiatr. [periódico na
Internet]. 2007 Jun [citado 2009 Out11];65(2A):299-303. Disponível em: http://www.scielo. br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0004-282X2007000200021&lng=pt. doi:10.1590/S0004-282X2007000 200021.
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