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LARISSA CORRÊA HERMETO
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A COLA DE FIBRINA E O
PLASMA RICO EM PLAQUETAS EM ENXERTOS CUTÂNEOS EM
CÃES
CAMPO GRANDE
2010
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LARISSA CORRÊA HERMETO
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A COLA DE FIBRINA E O
PLASMA RICO EM PLAQUETAS EM ENXERTOS CUTÂNEOS EM
CÃES
CAMPO GRANDE
2010
Defesa apresentada ao
Programa de Pós-
Graduação
em Saúde e Desenvolvimento
na Região Centro-
Oeste da
Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul, para obtenção
do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Rafael de
Rossi
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FOLHA DE APROVAÇÃO
LARISSA CORREA HERMETO
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A COLA DE FIBRINA E O PLASMA RICO EM
PLAQUETAS EM ENXERTOS CUTÂNEOS EM CÃES
Resultado
Campo Grande (MS), 2 de junho de 2010.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr.
Instituição
Prof. Dr.
Instituição
Prof. Dr.
Instituição
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Saúde e Desenvolvimento na
Região Centro-Oeste da Universidade Federal
de Mato Grosso do Sul, para obtenção do
título de Mestre.
4
Dedico este trabalho aos animais, que são seres incríveis, capazes de amar
incondicionalmente sem pedir nada em troca. É o que me impulsiona ao estudo, a
cada dia, buscando melhorar a qualidade de vida deles.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pela vida e saúde minha e de minha família.
Aos meus pais, pelo carinho eterno, pela ajuda constante, pelo exemplo de força e
determinação, sempre mostrando que temos que eternamente vencer obstáculos.
Agradeço ao meu marido Wagner, pelo carinho, amor e longa paciência nesta
fase da nossa vida.
Ao meu orientador Prof. Dr. Rafael de Rossi, pela orientação, ajuda e por
proporcionar esta oportunidade.
Ao Prof. Dr. Alexandre Nakao, pelo auxílio, pela paciência e tempo a mim
destinados.
Ao Programa de Pós-graduação em Saúde e Desenvolvimento na Região
Centro-Oeste e seu coordenador Prof. Dr. Ricardo Dutra Aydos, por oferecer esta
oportunidade.
A minha querida amiga Paula Vardasca, pela parceria e amizade durante este
período, companheira de dissertação e preocupações.
Ao acadêmico e futuro Médico Veterinário Santiago Benites, pela grande ajuda
durante o experimento.
Aos meus animais, pela falta de atenção durante o tempo doado aos meus
pacientes e animais da pesquisa.
Ao Centro de Controle de Zoonoses de Dourados-MS, em especial ao Médico
Veterinário Fernando Bastos, que me ajudou durante este período, levando
animais para a realização da minha pesquisa.
A empresa Baxter, que realizou a doação do produto Tissucol® para a pesquisa.
A distribuidora de produtos veterinários Rota, pela doação de alguns
medicamentos usados na pesquisa.
A Prof. Dr. Sheila Canavese Rahal, pela ajuda nas dúvidas com o experimento.
6
A Faculdade Anhanguera de Dourados, por liberar a utilização das instalações
do Hospital Veterinário para a realização da pesquisa.
A todas as pessoas que adotaram e me ajudaram a encontrar um lar para todos
os animais que participaram da pesquisa.
A todos aqueles que me ajudaram, com carinho, paciência e pensamentos
positivos para que este sonho se concretizasse.
Muito obrigada!
7
"Quando o homem aprender a respeitar até o menor ser da criação, seja animal ou
vegetal, ninguém precisará ensiná-lo a amar seu semelhante."
(Albert Schweitzer)
"Jamais creia que os animais sofrem menos do que os humanos. A dor é a mesma
para eles e para nós. Talvez pior, pois eles não podem ajudar a si mesmos."
(Louis J. Camuti)
8
RESUMO
Hermeto, LC. Estudo comparativo entre a cola de fibrina e o plasma rico em
plaquetas em enxertos cutâneos em cães. Campo Grande; 2010. [Dissertação-
Programa de Pós-graduação em Saúde e Desenvolvimento na Região Centro-
Oeste da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul].
Os enxertos cutâneos em cães são principalmente utilizados em grandes perdas
cutâneas em regiões distais dos membros. A cola de fibrina e o plasma rico em
plaquetas atuam como adjuvantes na cicatrização cutânea. O objetivo deste estudo
foi comparar a cola de fibrina (Tissucol®) e o plasma rico em plaquetas em enxertos
cutâneos, de espessura completa em malha em cães. Foram utilizados 18 cães,
divididos em dois grupos, cola de fibrina (CF) e plasma rico em plaquetas (PRP). Em
todos os animais foi realizado um enxerto cutâneo de 3x3 cm, em malha de
espessura completa. No membro esquerdo foi colocado o biomaterial entre o
enxerto e o leito receptor, cada qual em seu grupo, e o membro direito serviu como
grupo controle. Todos animais foram avaliados clinicamente a cada 48 horas até o
décimo quarto dia, através das variáveis: exsudação, coloração, edema e aspecto
cosmético; e histologicamente em três animais, no terceiro, sétimo e décimo quarto
dia de pós-operatório através das variáveis: autólise, fibroblastos, colágeno, tecido
de granulação, integração-aderência microscópica e inflamação aguda. Através de
análises estatisticamente significativas (P<0,05), concluiu-se que grupo cola de
fibrina foi superior ao grupo plasma rico em plaquetas quando usados em enxertos
cutâneos de espessura completa em cães.
9
ABSTRACT
Hermeto, LC. Comparative study between the fibrin glue and platelet-rich plasma
on skin grafts in dogs. Campo Grande; 2010. [Dissertação- Programa de Pós-
graduação em Saúde e Desenvolvimento na Região Centro-Oeste da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul].
Skin grafts in dogs are mainly used in large skin loss in the distal regions of limbs.
Fibrin glue and platelet-rich plasma act as adjuvants in the healing skin. The aim of
this study was to compare fibrin glue (Tissucol ®) and platelet-rich plasma on skin
grafts, full thickness mesh in dogs. Were used 18 dogs divided into two groups,
fibrin glue (CF) and platelet-rich plasma (PRP). In all animals we performed a skin
graft from 3x3 cm full-thickness mesh. In the left limb was placed between the graft
and receptor bed, the biomaterial each in their group, and the right limb served as
control. All animals were clinically evaluate 48 hours until the fourteenth day,
through the variables: exudation, color, edema and cosmetic appearance; and
three of them were evaluate histologically in the third, seventh and fourteenth days
postoperatively through the variables autolysis, fibroblasts , collagen, granulation
tissue, adhesion-integrating microscopic and acute inflammation. By testing
statistically significant (P <0.05), it was concluded that fibrin glue group was
clinically superior to the group platelet-rich plasma when used in full thickness skin
grafts in dogs.
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1-
.
Matriz de análise para classificações clínicas diárias do enxerto em
malha.................................................................................................................63
Tabela 2- Classificação e atribuição de índices aos achados histológicos no terceiro
dia.........................................................................................................65
Tabela 3- Classificação e atribuição de índices aos achados histológicos no sétimo e
décimo quarto dia................................................................................66
Tabela 4- Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no segundo dia. Comparação entre o grupo cola de fibrina (CF) e do
plasma rico em plaquetas (PRP).......................................................68
Tabela 5- Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no segundo dia. Membro tratado (trat) e membro controle (cont), segundo o
uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas
(PRP).................................................................................................................69
Tabela 6- Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no quarto dia. Comparação entre o grupo cola de fibrina (CF) e do plasma
rico em plaquetas (PRP).......................................................71
Tabela 7- Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no quarto dia. Membro tratado e membro controle (cont), segundo o uso de
cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas
(PRP).................................................................................................................71
Tabela 8- Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no sexto dia. Comparação entre o grupo cola de fibrina (CF) e do plasma
rico em plaquetas (PRP)...............................................................73
Tabela 9- Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no sexto dia. Membro tratado (trat) e membro controle (cont), segundo o
uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas
(PRP).................................................................................................................74
Tabela 10- Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no oitavo dia. Comparação entre o grupo cola de fibrina (CF) e do plasma
rico em plaquetas (PRP)...............................................................76
11
Tabela 11- Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no oitavo dia. Membro tratado (trat) e membro controle (cont), segundo o
uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas
(PRP).................................................................................................................77
Tabela 12- Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no décimo primeiro dia. Comparação entre o grupo cola de fibrina (CF) e do
plasma rico em plaquetas (PRP)............................................78
Tabela 13- Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no décimo primeiro dia. Membro tratado (trat) e membro controle (cont),
segundo o uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas
(PRP).................................................................................................79
Tabela 14- Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no décimo quarto dia. Comparação entre o grupo cola de fibrina (CF) e do
plasma rico em plaquetas (PRP)............................................81
Tabela 15- Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no décimo quarto dia. Membro tratado (trat) e membro controle (cont),
segundo o uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas
(PRP).................................................................................................81
Tabela 16- Escores da análise histológica de enxertos cutâneos em cães no terceiro
dia: membro tratado (trat) e membro controle (cont), segundo o uso de cola de
fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas (PRP)................................89
Tabela 17- Resultados das análises histológicas do escore fibroblastos de enxertos
cutâneos em cães no sétimo e décimo quarto dia: membro tratado (trat) e membro
controle (cont), segundo o uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas
(PRP).......................................................................91
Tabela 18- Resultados das análises histológicas do escore colágeno de enxertos
cutâneos em cães no sétimo e décimo quarto dia: membro tratado (trat) e membro
controle (cont), segundo o uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas
(PRP).......................................................................92
Tabela 19- Resultados das análises histológicas do escore inflamação aguda de
enxertos cutâneos em cães no sétimo e décimo quarto dia: membro tratado (trat) e
membro controle (cont), segundo o uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em
plaquetas (PRP).......................................................................93
12
Tabela 20- Resultados das análises histológicas do escore integração- aderência
microscópica de enxertos cutâneos em cães no sétimo e décimo quarto dia: membro
tratado (trat) e membro controle (cont), segundo o uso de cola de fibrina (CF) e do
plasma rico em plaquetas (PRP)................................94
Tabela 21– Resultados da análise histológica do escore tecido de granulação de
enxertos cutâneos em cães no sétimo dia e décimo quarto dia: membro tratado(trat)
e membro controle (cont), segundo o uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em
plaquetas (PRP)..................................................................95
13
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Espessuras de enxertos cutâneos..............................................................25
Figura 2- Organograma demonstrando a divisão dos grupos....................................52
Figura 3. Animal em plano anestésico antes do início da cirurgia.............................53
Figura 4 - Tubos de polipropileno contendo sangue total para preparo do PRP.......53
Figura 5- A: tubos Falcon contendo sangue total . B: Separação do plasma............54
Figura 6- : Coleta da zona de névoa. B: Seta mostrando a zona de névoa..............54
Figura 7- A: tubo B antes da homogeinização. B: após a homogeinização contendo a
concentração plaquetária...........................................................................................55
Figura 8- Momento da homogeneização do conteúdo dos tubos..............................55
Figura 9- Aspecto final do gel de PRP.......................................................................56
Figura 10- Frascos contendo a solução de fibrinogênio e aprotinina.........................57
Figura 11- Frascos contendo a solução de trombina 500 UI e cloreto de cálcio.......57
Figura 12- Tissucol® em dispositivo duploject pronta para o uso..............................58
Figura 13- Preparo da área receptora........................................................................58
Figura 14– Início da incisão da área receptora..........................................................59
Figura15- A: Divulsão da área receptora. B: Hemostasia da área receptora...........59
Figura16 – A: Incisão sobre o local doador. B: Retirada do tecido subcutâneo com
tesoura. C: Retirada do tecido subcutâneo com lâmina de bisturi 24. D: enxerto
preparado para colocação sobre o leito receptor.......................................................60
Figura 17- A: Aplicação da cola de fibrina no transoperatório. B: Tempo de espera
da aderência da cola de fibrina ao enxerto. C: Aspecto final pós enxertia................61
Figura18- A: leito receptor preparado. B: PRP pronto para a colocação no leito
receptor. C: Aspecto final pós enxertia......................................................................61
Figura 19- Aspecto final do curativo do membro........................................................62
Figura 20- Seta demonstrando o local da coleta da biópsia do enxerto cutâneo......64
Figura 21 – Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 1, avaliação
clínica no segundo dia................................................................................................69
Figura 22 – Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 2, avaliação
clínica no segundo dia................................................................................................70
Figura 23– Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 1, avaliação
clínica no quarto dia...................................................................................................72
14
Figura 24- Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 2, avaliação
clínica no quarto dia...................................................................................................72
Figura 25– Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 1, avaliação
clínica no sexto dia.....................................................................................................74
Figura 26- Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 2, avaliação
clínica no sexto dia.....................................................................................................75
Figura 27 – Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 1, avaliação
clínica no oitavo dia....................................................................................................77
Figura 28- Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 2, avaliação
clínica no oitavo dia....................................................................................................78
Figura 29 – Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 1, avaliação
clínica no décimo primeiro dia....................................................................................79
Figura 30- Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 2, avaliação
clínica no décimo primeiro dia....................................................................................80
Figura 31– Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 1, avaliação
clínica no décimo quarto dia.......................................................................................82
Figura 32- Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 2, avaliação
clínica no décimo quarto dia.......................................................................................82
Figura 33- Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e plasma rico
em plaquetas (PRP) na variável exsudato.................................................................83
Figura 34- Figura 34- Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e
membro controle na variável exsudato.......................................................................83
Figura 35- Gráfico: Comparação entre os grupos plasma rico em plaquetas (PRP) e
membro controle na variável exsudato.......................................................................84
Figura 36- Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e plasma rico
em plaquetas (PRP) na variável coloração................................................................84
Figura 37- Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e membro
controle na variável coloração....................................................................................85
Figura 38- Gráfico: Comparação entre os grupos plasma rico em plaquetas (PRP) e
membro controle na variável coloração......................................................................85
Figura 39: Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e plasma rico
em plaquetas (PRP) na variável edema.....................................................................86
Figura 40- Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e membro
controle na variável edema........................................................................................86
15
Figura 41: Gráfico: Comparação entre os grupos plasma rico em plaquetas (PRP) e
membro controle na variável edema..........................................................................87
Figura 42: Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e plasma rico
em plaquetas (PRP) na variável aspecto cosmético..................................................87
Figura 43- Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e membro
controle na variável aspecto cosmético......................................................................88
Figura 44- Gráfico: Comparação entre os grupos plasma rico em plaquetas (PRP) e
membro controle na variável aspecto cosmético.......................................................88
Figura 45 – Fotomicrografia do enxerto cutâneo em cães no terceiro dia. Animal do
Grupo 1, membro controle..........................................................................................90
Figura 46– Fotomicrografia do enxerto cutâneo em cães no terceiro dia. Animal do
Grupo 1, membro tratado...........................................................................................90
Figura 47 – Fotomicrografia 100x do enxerto cutâneo em cães no terceiro dia.
Animal do Grupo 2, membro tratado..........................................................................90
Figura 48– Fotomicrografia 100x do enxerto cutâneo em cães no sétimo dia. Animal
do Grupo 1, membro controle.
............................................................................................96
Figura 49 – Fotomicrografia 40x do enxerto cutâneo em cães no sétimo dia. Animal
do Grupo 1, membro controle.....................................................................................96
Figura 50 – Fotomicrografia 100x do enxerto cutâneo em cães no sétimo dia. Animal
do Grupo 1, membro tratado......................................................................................97
Figura 51– Fotomicrografia do enxerto cutâneo em cães no sétimo dia. Animal do
Grupo 2, membro tratado...........................................................................................97
Figura 52 – Fotomicrografia panorâmica do enxerto cutâneo em cães no décimo
quarto dia. Animal do Grupo 1, membro controle.......................................................98
Figura 53– Fotomicrografia do enxerto cutâneo em cães no décimo quarto dia.
Animal do Grupo 1, membro controle.........................................................................98
Figura 54– Fotomicrografia 100x do enxerto cutâneo em cães no décimo quarto dia.
Animal do Grupo 2, membro tratado..........................................................................99
Figura 55 – Fotomicrografia do enxerto cutâneo em cães no décimo quarto dia
Animal do Grupo 2, membro tratado..........................................................................99
Figura 56 – Fotomicrografia 100X do enxerto cutâneo em cães no décimo quarto dia.
Animal do Grupo 1, membro controle.........................................................................99
16
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CCZ Centro de Controle de Zoonoses
CEUA Comitê de Ética no Uso de Animais
Cm centímetro
Cm² centímetro quadrado
COBEA Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
DNA ácido desoxirribonucleico
EGF fator de crescimento epidérmico
FC fatores de crescimento
FDA food and drug administration
FGF fator de crescimento fibroblástico
GH hormônio de crescimento
HE
Hematoxilina-
Eosina
Kg quilograma
ml mililitro
mg miligrama
MS Mato Grosso do Sul
PDGF fator de crescimento derivado das plaquetas
PRP plasma rico em plaquetas
rpm rotações por minuto
SRD sem raça definida
TGF-α fator de crescimento transformador α
TGF-β fator de crescimento transformador β
UFMS Universidade Federal do Mato Grosso do Sul
µl microlitro
VEGF fator de crescimento do endotélio vascular
17
LISTA DE SÍMBOLOS
°C Graus Celsius
% por cento
® marca registrada
α alfa
β beta
18
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................21
2 REVISÃO DE LITERATURA..........................................................................23
2.1 Tegumento..................................................................................................23
2.1.1 Estrutura e funções da pele......................................................................23
2.2 Enxertos cutâneos.....................................................................................24
2.2.1 Histórico da enxertia cutânea...................................................................26
2.2.2 Fases da revascularização do enxerto.....................................................27
2.2.2.1 Embebição plasmática...........................................................................28
2.2.2.2 Inosculação............................................................................................29
2.2.2.3 Penetração e crescimento interno de novos vasos...............................30
2.2.3 Cuidados pós-operatórios.........................................................................30
2.2.4 Enxertos cutâneos em cães......................................................................32
2.3 Cola de fibrina ...........................................................................................33
2.3.1 Mecanismo de ação..................................................................................35
2.3.2 Usos clínicos e estudos experimentais da cola de fibrina........................36
2.4 Plasma rico em plaquetas.........................................................................40
2.4.1 Fatores de crescimento das plaquetas.....................................................41
2.4.2 Usos clínicos e estudos experimentais do PRP.......................................43
3. OBJETIVOS..................................................................................................50
3.1 Objetivo geral.............................................................................................50
3.2 Objetivos específicos................................................................................50
4 MATERIAL E MÉTODO.................................................................................51
4.1 Protocolo anestésico.................................................................................52
4.2 Técnica de obtenção do plasma rico em plaquetas...............................53
4.3 Técnica de preparação da cola de fibrina (Tissucol®)...........................56
4.3.1 Preparação da solução de fibrinogênio (primeiro componente)...............56
4.3.2 Preparação da solução de trombina (segundo componente)...................57
4.3.3 Método de administração..........................................................................57
4.4 Técnica Cirúrgica.......................................................................................58
4.5 Pós-operatório...........................................................................................62
4.6 Métodos de avaliação................................................................................62
19
4.6.1 Avaliação clínica.......................................................................................62
4.6.2 Avaliação histológica................................................................................64
4.7 Análise Estatística.....................................................................................67
5 RESULTADOS...............................................................................................68
5.1 Avaliações clínicas....................................................................................68
5.1.1 Avaliações no segundo dia.......................................................................68
5.1.2 Avaliações no quarto dia...........................................................................70
5.1.3 Avaliações no sexto dia............................................................................72
5.1.4 Avaliações no oitavo dia...........................................................................75
5.1.5 Avaliações no décimo primeiro dia...........................................................78
5.1.6 Avaliações no décimo quarto dia..............................................................80
5.1.7 Gráficos.....................................................................................................82
5.1.7.1 Exsudação.............................................................................................82
5.1.7.2 Coloração...............................................................................................84
5.1.7.3 Edema....................................................................................................85
5.1.7.4 Aspecto cosmético.................................................................................87
5.2 Avaliações histológicas...........................................................................88
5.2.1 Avaliação histológica no terceiro dia.........................................................89
5.2.2 Avaliação histológica no sétimo dia e décimo quarto dia.........................91
5.2.2.1 Fibroblastos...........................................................................................91
5.2.2.2 Colágeno................................................................................................91
5.2.2.3 Inflamação aguda..................................................................................92
5.5.2.4 Integração-aderência microscópica.......................................................93
5.5.2.5 Tecido de granulação............................................................................94
6. DISCUSSÃO................................................................................................100
7. CONCLUSÃO..............................................................................................103
REFERÊNCIAS...............................................................................................104
20
1 INTRODUÇÃO
Atualmente, a medicina veterinária dos animais de companhia tem se
desenvolvido extremamente, em todas suas áreas. Quanto mais desenvolvida uma
Região, maior a consciência e conhecimento da população referente aos cuidados
corretos com os animais. A relação proprietário-animal se estreita a cada dia, e esta
relação exige do profissional, tecnologias avançadas de diagnóstico e tratamento.
Isto conduz o médico veterinário cada vez mais, a buscar especializações e avanços
em novas tecnologias. Observam-se que as especialidades médicos cirúrgicas em
sua ampla área, já são uma realidade neste âmbito, e muitos médicos veterinários
se especializam em dermatologia, oftalmologia, oncologia, nefrologia, ortopedia,
odontologia, anestesiologia, cirurgias em geral e outros.
Segundo o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária, a
ampla área cirúrgica veterinária têm evoluído muito nos últimos anos, e esta
evolução tem permitido cirurgias cada dia mais seguras e mais elaboradas. Muitas
patologias, muitas situações em que antes eram consideradas como intratáveis ou
terminais, hoje já possuem opções terapêuticas, proporcionando aos animais
acometidos maior tempo e melhor qualidade de vida.
Em cirurgias reconstrutivas, os enxertos de espessura total são mais
comumente utilizados para reparar defeitos resultantes de cirurgias oncológicas
(RATNER, 1998), e também amplamente utilizados em reconstruções de lesões
desiguais e amplas nas extremidades (POPE, 1996).
Um enxerto cutâneo é a transferência de um segmento de pele livre para um
local receptor distante. Os enxertos podem ter espessura variada, um enxerto de
espessura total compreende a epiderme e toda a derme, um enxerto de espessura
parcial compreende a epiderme e camadas variáveis da derme. São utilizados para
lesões extensas que não podem ser reconstruídas por justaposição direta, nem poer
retalhos de pele (HEDLUND, 1997).
Enxertos em malha são aqueles que possuem incisões em fileiras paralelas
em forma de fendas alternadas, o que promove drenagem, flexibilidade,
conformação e expansão (HEDLUND, 1997).
21
Dentre os vários tipos de enxertos cutâneos descritos, o enxerto cutâneo em
malha oferece muitas vantagens, podendo ser expandidos para recobrir defeitos
grandes se os sítios doadores forem limitados, conformando bem as superfícies
irregulares, permitindo que as fendas proporcionem a drenagem do exsudato, sendo
colocados em áreas difíceis de imobilizar. (POPE, 1996)
Segundo Currie et al. (2001) a utilização de novos materiais e métodos que
possam aumentar a sobrevivência do enxerto, melhorar sua função e seu aspecto
cosmético, sem efeitos deletérios, seria um complemento útil na cirurgia.
A cola de fibrina tem sido utilizada para melhorar a adesão de enxertos e
retalhos cutâneos, adesão de cartilagem, anastomose de vasos, e reparo de nervos.
A melhora de enxertos cutâneos com a cola de fibrina tem sido demonstrada em
muitos estudos com humanos, notadamente em áreas com dificuldade de
imobilização (BUCKLEY et al., 1999)
Currie et al. (2001), através de uma revisão de literatura, relatou que o uso da
cola de fibrina em enxertos cutâneos tem sido investigada por muitos autores. Os
benefícios em potencial são agrupados nessas três áreas: hemostasia, aderência do
enxerto e ação antibacteriana.
Existem evidências que a cola de fibrina promova a cicatrização independente
das suas propriedades adesivas, com aumento da angiogênese e crescimento
fibroblástico observado no leito da ferida (GOSAIN et al,. 2002).
Recentemente atenções estão voltadas para aceleração tecidual em
cicatrização. As plaquetas estão entre as primeiras células a responder no local da
lesão tecidual, e conhecidas por promover reparo tecidual por liberar fatores de
crescimento e ativar moléculas (FRESNO et al., 2009).
O plasma rico em plaquetas (PRP) é definido como uma concentração
autóloga de plaquetas em um pequeno volume de plasma e tem sido utilizado na
aceleração da cicatrização de tecidos moles e ósseos. É parte de uma biotecnologia
relativamente nova, dentro do interesse da engenharia de tecidos celulares (MARX,
2001).
O PRP promove intenso estímulo para cicatrização, através da liberação de
fatores de crescimento (FC) que são secretados ativamente pelas plaquetas
(CROVETTI et al., 2004).
O uso de várias preparações do PRP habilita a liberação local e progressiva
dos fatores de crescimento e proteínas, promovendo propriedades únicas para
22
remodelamento tecidual, cicatrização e promoção da angiogênese.
Consequentemente tem sido utilizado em várias áreas médicas, como cirurgias
maxilofaciais, ortopédicas, medicina esportiva, reconstrução óssea, engenharia
tecidual, cosmética e implantes dentários (ANITUA, 2006).
As propriedades das plaquetas tornam o PRP um produto com grande
potencial para melhora da integração de enxertos, sejam ósseos, cutâneos,
cartilaginosos ou de tecido adiposo (MAZZUCO et al., 2004).
Diante do exposto, é notado que estes biomateriais possuem em sua
formação, subsídios que podem acelerar ou melhorar a aderência e
revascularização dos enxertos. É sabido que os custos para obtenção do PRP
utilizando técnicas aplicáveis em laboratórios comuns são mais acessíveis
financeiramente, segundo Vendramin et al. (2006), já as colas de fibrina comerciais
são relativamente mais caras que as colas autólogas e homólogas (FATTAHI et al.,
2004), podendo propor oportunidade de uso desses produtos em situações com
recursos reduzidos.
23
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Tegumento
O tegumento é um dos maiores órgãos do corpo, e contém várias glândulas,
nervos, vasos, e músculos (PAVLETIC, 1993).
A pele representa um órgão de defesa contra influências físicas e químicas.
Do ponto de vista funcional, o tegumento atua como a primeira linha de defesa do
corpo contra microorganismos (KOLB, 1987).
A pele é um órgão sensorial, no qual umas séries de receptores efetuam sua
ação. Terminações nervosas sensitivas, localizadas em determinados locais da pele,
levam informação de pressão, temperatura e dor ao sistema nervoso central.
Também é um órgão de armazenamento para o sangue. Uma vasodilatação da pele
leva a uma redução do fluxo sanguíneo, principalmente no trecho venoso. Desta
maneira, até 10% da quantidade total de sangue podem ser armazenados na pele. A
pele produz vitamina D e serve como reservatório de eletrólitos, água, lipídios,
carboidratos e proteínas, e desempenha importante função na termorregulação
(KOLB, 1987).
2.1.1 Estruturas e funções da pele
Pelo desenvolvimento embrionário, diferenciamos as duas camadas principais
da pele: camadas externas desenvolvem-se a partir do ectoderma, que é a
epiderme, e as camadas mais profundas são formadas pelo mesoderma, a derme e
o subcutâneo (KOLB, 1987).
O estrato germinativo consiste numa camada simples de células cilíndricas,
que se encarregam, por meio de divisão, da reposição constante das camadas
epiteliais superficiais. O estrato germinativo e o estrato espinhoso são os locais onde
se encontram os corpúsculos pigmentares, que consistem em melanina. Em direção
24
ao estrato córneo, o teor de pigmento da epiderme fica cada vez menor (KOLB,
1987).
A derme constiste de fibras colágenas, reticulares (pré-colágeno) e elásticas,
circundadas por uma matriz mucopolissacarídica (PAVLETIC, 1993).
O estrato papilar consiste em tecido conjuntivo elástico e colágeno e se
estende a epiderme na forma de corpos papilares. Nas papilas dérmicas terminam
os capilares sanguíneos e linfáticos, que cuidam da nutrição da epiderme. Além das
terminações nervosas, as papilas dérmicas ainda contêm receptores para o tato,
temperatura, e para estímulos dolorosos (KOLB, 1987).
O estrato reticular consiste em feixes de tecido conjuntivo colágeno, que são
entrelaçados entre si como esteiras, sendo cruzados por fibras elásticas isoladas.
Esta camada da derme proporciona a elasticidade, a flexibilidade, e a capacidade de
deformação da pele. São de grande importância para as funções de defesa da pele
os macrófagos, os leucócitos e as células plasmáticas presentes no estrato reticular
(PAVLETIC, 1993).
2.2 Enxertos cutâneos
Um enxerto cutâneo corresponde a um segmento da epiderme e da derme
que é completamente removido do corpo e transferido para o local receptor
(HEADLUND, 1997).
Os enxertos são classificados da seguinte maneira: (1) auto-enxertos
(enxertos autógenos)- os locais receptores e doadores provêm do mesmo animal;
(2) aloenxertos (homoenxertos)- os locais receptores e doadores pertencem a
animais geneticamente diferentes, mas da mesma espécie; (3) xenoenxertos
(heteroenxertos)- os locais receptores e doadores encontram-se em animais de
espécies diferentes, e (4) isoenxertos- enxertos realizados entre gêmeos idênticos.
Do ponto de vista clínico, os auto-enxertos são o tipo mais bem sucedido de enxerto,
e são utilizados como enxertos permanentes porque o enxerto e o hospedeiro são
idênticos. Os xenoenxertos e os aloenxertos podem ser usados como revestimento
temporário, pois acabam sendo rejeitados (SWAIM, 1993).
25
Pope (1996) descreveu que os enxertos cutâneos podem ser utilizados tanto
com espessura completa quanto com espessura dividida ou parcial. Os enxertos de
espessura completa consistem da epiderme e da derme completa, e os de
espessura dividida ou parcial consistem da epiderme e de camadas variáveis da
derme, conforme figura 1.
Figura 1- Espessuras de enxertos cutâneos.
(POPE, 1996).
Os enxertos de espessura completa têm várias vantagens sobre os enxertos
de espessura parcial. Eles possuem todos os componentes secundários que fazem
que seu aspecto se aproxime mais de uma pele normal, pois ocorre o crescimento
de pêlos e eles são capazes de suportar um traumatismo tão bem quanto a pele
normal circundante. E diferente dos enxertos parciais, eles não necessitam material
especial para a colheita, além disso, a taxa de sucesso com enxertos de espessura
completa é tão boa quanto a obtida com enxertos de pele parciais (POPE, 1996).
Os enxertos de espessura total oferecem boa coloração e textura. A
contração da ferida é mínima e as estruturas anexas da derme permanecem intactas
(RATNER, 1998).
Segundo Swaim (1993), os enxertos são indicados mediante a ocorrência de
perda cutânea significativa. Em cães, a aplicação de enxertos cutâneos está
principalmente indicada em situações onde ocorre perda cutânea nas extremidades,
onde a imobilidade cutânea impede o desvio do tecido e a elaboração de retalhos
locais para o reparo.
A transformação em malha permite drenagem, o que facilita a aderência do
enxerto. Ele pode ser confeccionado com um dispositivo especial de expansor de
26
enxerto ou a mão livre. Enxertos transformados mecanicamente em malha são mais
expansíveis que aqueles feitos a mão livre, pois o primeiro se expande em mais de
uma direção, e o segundo em apenas uma direção. O aspecto cosmético é melhor
quando as fendas são colocadas paralelamente as linhas de tensão de pele
(HEADLUND, 1997).
Recomenda-se um enxerto em malha de espessura total não expandido para
a maior parte das situações em que é necessária a colocação de enxertos, pois ele
pode ser usado em uma ampla variedade de circunstâncias, tem elevada taxa de
sucesso e um bom aspecto cosmético. A transformação em malha permite que o
enxerto seja expandido e seja capaz de se prender a superfícies irregulares
(HEADLUND, 1997).
A desvantagem primária desses enxertos é que quando são expandidos, os
interstícios se cicatrizam por meio de epitelização, resultando em ilhas de epitélios
sem pêlos por todo o enxerto. Por essa razão, prefere-se um enxerto não-expandido
ou minimamente expandido (POPE, 1996).
2.2.1 Histórico da enxertia cutânea
O histórico da enxertia cutânea é repleto de controvérsias, pois alguns
acreditam que a técnica de enxertia ainda é mal atribuída a alguns. O que se sabe, é
que tradicionalmente se iniciou na Índia, usando retalhos da região malar e fronte
(HERMAN, 2002).
Primeiramente, é visto que os retalhos pediculados cutâneos foram
anteriormente descritos, para posteriormente descrever-se a técnica de enxertia, a
qual diferentemente da primeira não possui qualquer comunicação vascular com a
região doadora. (ANG, 2005)
A primeira descrição de um retalho cutâneo foi encontrada no Sushruta
Samhita (600 AC), um dos dois textos clássicos da medicina ayurvédica. O Sushruta
Samhita é um compêndio de descrições cirúrgicas e instrumentais, presumivelmente
passada por um deus para os hindus. Neste compêndio, descreve-se um retalho
pediculado cutâneo em região da narina usando como área doadora a região do
malar, utilizando duas cânulas para não obstruir as narinas, e mantendo com
27
bandagens. Os cuidados eram realizados pulverizando a ferida com uma mistura de
substâncias naturais (ANG, 2005).
Enquanto isso na Europa, os retalhos cutâneos eram limitados pelo dogma da
igreja que pensava que a cirurgia interferia no trabalho de Deus. Nos primeiros dois
séculos da Era Comum, Celsus e Galeno utilizaram enxertos para reparar defeitos
faciais os quais progrediram para infecção (KOSH 1941 apud ANG 2005).
Segundo Ang (2005), a revitalização do campo da enxertia cutânea ocorreu
na Europa com o relato de duas publicações importantes, em 1794, e sete meses
depois, utilizando o método indiano para reconstrução nasal. Em 1818 o cirurgião
inglês Joseph Carpue foi o primeiro a disseminar este tipo de reconstrução para a
América, e em 1837, Warren of Boston publicou pela primeira vez um relato sobre o
método indiano de retalhos pediculados.
Em 1875, cinqüenta e sete anos após o primeiro relato de Carpue, John
Reissberg comparou o retalho pediculado com o enxerto livre, afirmando que a
sobrevivência do ramo doador poderia ocorrer sem a comunicação permanente
deste (KOSH 1941 apud ANG 2005).
Entretanto, Reverdin em 1869, Ollier em 1872, Thiersch’s em 1886, Wolfe em
1875 e Krause em 1893, é que publicaram técnicas de enxertia cutânea que foram
divulgadas mais amplamente (RATNER, 1998).
Segundo Vandeput et al. (1995), o primeiro relato de expansão em malha da
pele foi realizado em 1907 por Lanz. A idéia do professor veio de sua infância,
quando crianças realizam cortes sobre papel transformando-o em uma sanfona de
brinquedo, e anos após, em 1930, Douglas realizou um enxerto em malha que
chamou de “enxerto-peneira”, sem realizar a expansão do mesmo, apenas para
promover a drenagem local.
Os cirurgiões do século 19 utilizaram as técnicas de enxertia para situações
de ampla complexidade cirúrgica, e no último século, a enxertia cutânea é uma
opção reconstrutiva usada rotineiramente e muitas vezes preferencialmente usada
na reconstrução de tecidos moles (RATNER, 1998).
2.2.2 Fases da revascularização do enxerto
28
A sobrevivência do enxerto depende da absorção de líquidos teciduais e da
revascularização. A cicatrização bem sucedida do enxerto depende do
estabelecimento de comunicações arteriais e da drenagem adequada de exsudato
(HEDLUND, 1997).
Ocorre progressivo ganho de resistência entre o enxerto e o leito, e o maior
ganho dessa força se dá durante as primeiras 8 horas subseqüentes a aplicação do
enxerto. A degeneração tem início em um enxerto de pele imediatamente depois de
sua coleta do local doador, e a regeneração começa após sua aplicação no leito
receptor. A regeneração progride mais lentamente que a degeneração. A força de
aderência do enxerto aumenta conforme o tecido fibroso se forma, no décimo dia de
pós operatório já ocorreu uma união firme. Os processos regenerativos devem ser
superiores aos processos degenerativos por volta do sétimo e oitavo dia do pós-
operatório (SWAIM, 1993).
2.2.2.1 Embebição plasmática
A revascularização do enxerto é precedida por uma fase isquêmica
denominada de estágio de embebição plasmática (RATNER, 1998).
Após a remoção de um enxerto da área doadora, seus vasos sanguíneos
sofrem espasmo e eliminam a maior parte dos elementos hêmicos pelas
extremidades seccionadas dos vasos. O soro, contendo leucócitos e eritrócitos
polimorfonucleares, acumula-se entre o enxerto e seu leito, em decorrência do
extravasamento de plasma a partir das vênulas do leito do enxerto (POPE, 1996).
Logo após a aplicação, uma rede de fibrina adere o enxerto ao seu leito, e os
filamentos de fibrina retraem-se, tracionando o enxerto até que ocorra a íntima
aposição com o leito. Fibroblastos, leucócitos e fagócitos invadem a rede de fibrina,
convertendo-a em uma rede de tecido fibroso entre o enxerto e o seu leito (POPE,
1996). O enxerto absorve o exsudato e se torna edematoso, aumentando em 40%
seu peso (RATNER, 1998). A ação capilar traciona as células e o soro para os
vasos sanguíneos dilatados do enxerto, mantendo esses vasos dilatados até a
revascularização e proporcionando a devida nutrição para os tecidos (SWAIM,
1993).
29
A absorção de produtos da hemoglobina confere ao enxerto um aspecto
cianótico. O líquido absorvido também se difunde para os tecidos intersticiais do
enxerto, produzindo edema; este edema atinge seu máximo por volta de 48 a 72
horas após a aplicação do enxerto. A circulação é restabelecida nesse momento,
aproximadamente; no entanto, é possível que o retorno venoso não seja adequado,
e que o edema aumente. Com a melhora das drenagens venosa e linfática, o líquido
é eliminado do enxerto, e ocorre a regressão do edema. Assim, o enxerto retorna ao
seu peso normal por volta do oitavo dia de pós-operatório (POPE, 1996).
A fibrina abaixo do enxerto vai gradativamente sendo substituída pelo tecido
de granulação, o que adere permanentemente o enxerto ao seu leito. Com esta
aposição, o processo de revascularização pode se iniciar (RATNER, 1998).
2.2.2.2 Inosculação
As anastomoses de vasos do enxerto com vasos de calibre semelhante ao
leito receptor, chamado de inosculação, podem iniciar-se em um dia após o
procedimento. Brotos vasculares do leito receptor seguem o retículo de fibrina para
encontrar vasos seccionados preexistentes no enxerto. A rede de fibrina que
mantém fixo o enxerto ao seu leito serve como estrutura de sustentação ao longo da
qual estes brotos vasculares provenientes do leito receptor do enxerto crescem e
encontram as extremidades seccionadas dos vasos do enxerto. Muitos vasos podem
entrar em contato e sofrer anastomose, mas poucos sobreviverão (POPE, 1996).
Formam-se anastomoses vasculares e inicia-se o fluxo de sangue para o enxerto.
Primeiramente o fluxo é lento e desorganizado, mas entre o quinto e sexto dia
aproxima-se do normal (HEDLUND, 1997).
Acúmulos de líquido como seroma e hematoma inibem a inosculação. Os
enxertos também podem ser revascularizados pelo crescimento de novos vasos do
enxerto para o leito receptor. Novos vasos se formam por brotamento endotelial e
estabelecem anastomoses com outros brotos ou vasos formados. Em 48 a 72 horas
podem ser encontrados brotos vasculares no interior das camadas mais baixas dos
enxertos. Novas conexões vasculares são remodeladas, diferenciam-se e
amadurecem até que se forme um sistema de arteríolas, vênulas e capilares. Novos
30
vasos linfáticos se formam, estabelecendo a drenagem linfática no quarto ou quinto
dia de pós-operatório (HEDLUND, 1997).
2.2.2.3 Penetração e crescimento interno de novos vasos
Os enxertos também são revascularizados pelo crescimento interno de novos
vasos, desde o leito até o enxerto. Esses vasos podem crescer na derme, ou no
interior de vasos preexistentes no enxerto, que servem como condutores inviáveis
para os novos vasos (PAVLETIC, 1996)
Se as células endoteliais, em seu processo de crescimento interno,
estabelecerem contato com áreas endoteliais sobreviventes em antigos vasos do
enxerto, ocorrerá anastomose, resultando em uma revascularização mais rápida. O
crescimento interno dos capilares novos se dá em uma velocidade aproximada de
0,5 mm/dia (POPE, 1996).
Os vasos do enxerto que não estão envolvidos na inosculação ou no
crescimento interno de novos vasos degeneram e desaparecem. Os vasos recém
formados são tortuosos e irregularmente dilatados. A maturação dos vasos começa
dentro de 48 horas após o surgimento de novos capilares indiferenciados. Os vasos
que recebem grande parte da irrigação sanguínea formam arteríolas, pelo processo
de retificação e dilatação. Esse processo de maturação e diferenciação terá
continuidade até o desenvolvimento de um novo sistema de arteríolas, vênulas e
capilares. (POPE, 1996)
Segundo Hedlund (1997), além dos vasos sanguíneos formam-se novos
vasos linfáticos, para a drenagem linfática do enxerto, por volta do quarto ou quinto
dia.
2.2.3 Cuidados pós-operatórios
Swaim (1993) afirmou que embora as técnicas de enxerto cutâneo
empregadas em seres humanos sejam aplicáveis a cães e gatos, a aplicação de
31
bandagens e os cuidados pós-operatórios na prática do enxerto em veterinária
diferem acentuadamente dos procedimentos efetuados nos enxertos em seres
humanos. A contenção do paciente, a conservação de bandagens eficientes e a
prevenção da contaminação são problemas de suma importância na aplicação de
enxertos em cães.
O contato entre o enxerto e seu leito é essencial para sua sobrevivência. Para
conseguir contato adequado o leito deve estar livre de resíduos e irregularidade.
Imobilizar o enxerto com suturas e ataduras, minimizando a sua movimentação
facilita a aderência. Ataduras impropriamente enrugadas ou apertadas, desgastam o
enxerto, podendo ocasionar necrose, elas devem ser bem acolchoadas e volumosas
para restringir o movimento do membro. Deve-se utilizar atadura hidrofílica não
aderente (HEDLUND, 1997)
Zanini et al. (2004) em publicação sobre curativos compressivos em enxertia
cutânea, descreveram que o enxerto não apresenta pedículo vascular, e o objetivo
do curativo compressivo é otimizar o contato do enxerto com o leito da ferida e
permitir adequada angiogênese. Segundo os autores, o curativo compressivo
reduzirá a possibilidade de deslocamentos que comprometeriam essa comunicação.
Além do mais, possibilitará menor ocorrência de hematoma e seroma, eventos que
habitualmente conduzem à perda de vitalidade e, por conseqüência, à falência do
enxerto. O curativo compressivo é deixado por período que varia de sete a 14 dias
desde que não haja sinais de infecção, sangramento ou perda da imobilização. Caso
contrário, o curativo deve ser retirado, e o enxerto, examinado. Por exemplo, coleção
sangüínea, purulenta ou serosa deve ser evacuada. O curativo pode ser recolocado
após a correção desses eventos adversos descritos.
Troca-se geralmente o curativo em 48 horas, mas caso se espere grande
quantidade de exsudato, pode-se trocar a bandagem após 24 horas da cirurgia.
Geralmente se trocam as ataduras em dias alternados por 10 dias se o enxerto
estiver bem cicatrizado (POPE, 1996)
Cerca de três semanas após a enxertia, um enxerto pode parecer bem
vascularizado com uma inserção resistente de tecido conjuntivo na ferida. Contudo,
ao se interromper a aplicação de bandagens, é possível que o animal persista em
molestar o enxerto com sua lambedura. O uso de colares elisabetanos é
recomendado por cerca de um mês após a enxertia (PAVLETIC, 1996).
32
2.2.4 Enxertos cutâneos em cães
Paim et al. (2002) avaliaram os efeitos da irradiação laser em enxertos
autólogos de pele, em malha, com espessura completa na reparação de feridas
carpometacarpianas em cães. Foram utilizados 20 cães, divididos em dois grupos
iguais. Em cada cão, foi criada uma ferida medindo 7,5 cm² na região
carpometacarpiana em ambos membros, e o local para doação do enxerto foi
retirado da região costolateral. No grupo 1, foi realizada a enxertia em um leito
receptor fresco. No grupo 2, a ferida criada recebeu 6 dias de irradiação antes da
enxertia. Em ambos grupos realizou-se irradiação pós enxertia por 10 dias. O
membro contra-lateral foi usado como grupo controle. Realizaram análises clínicas
diárias utilizando uma matriz de análise, cuja variáveis eram exsudação, edema,
coloração, deiscências e aspecto cosmético. Concluiu-se que enxertos irradiados
exibem uma aderência mais avançada no estágio inicial da enxertia, e que a
irradiação prévia em tecidos de granulação que irão receber o enxerto não favorece
a aderência destes.
Em um relato de caso, Berté et al. (2009) acompanharam um paciente canino
que sofreu extensa perda cutânea por atropelamento. O trauma acometeu toda
região distal do membro pélvico esquerdo, abrangendo uma área que se estendia
desde a região proximal da coxa até a região da articulação tarsometatarsiana. O
paciente foi submetido a tratamento para cicatrização por segunda intenção por
quinze dias, até que se formasse tecido de granulação saudável para receber a
enxertia. Para reconstrução cirúrgica, optou-se pela associação de duas técnicas: a
enxertia em malha, e enxertia por pinçamento. O paciente recebeu medicação
analgésica, antiinflamatória e antibiótica, e a primeira troca de curativo realizou-se
em 72 horas, sem trocar a gaze, a qual foi trocada com 5 dias de pós operatório.
Após 10 dias o paciente passou por outra cirurgia de enxertia em malha, para
finalizar a cobertura do tecido de granulação. Após 30 dias, observou-se resultados
satisfatórios para o tratamento da perda cutânea principalmente no aspecto
funcional, quanto ao aspecto estético, considerou-se adequado o resultado obtido
diante das dimensões e da gravidade da lesão.
Rahal et al. (2004) concluíram que cola de fibrina derivada do veneno de
serpente favorece a integração do enxerto cutâneo em malha de espessura total em
33
cães. Através de um estudo experimental, foram utilizados nove cães, sem raça
definida, com peso médio de 15kg. Foi induzida ferida de 4×4cm de área, na face
cranial-proximal dos antebraços direito e esquerdo. Um enxerto de espessura total
foi colhido da região torácica e expandido por meio de expansor de pele. No membro
direito o enxerto foi estabilizado no leito receptor por meio de pontos isolados
simples; no esquerdo foi fixado pela aplicação de cola de fibrina e oito pontos de
sutura. A área de sobrevivência do enxerto foi obtida pela subtração das áreas não
viáveis e total medidas com fotomicroscópio Nikon conectado a um sistema de
análise de imagem KS-300 aos três, sete, quinze e trinta dias de pós-operatório.
Para a avaliação microscópica, a área do enxerto foi colhida em três animais aos
sete, quinze e trinta dias de pós-operatório. Não houve diferença entre momentos de
avaliação e técnicas de fixação quanto à área de enxerto viável. A análise
microscópica demonstrou que os enxertos fixados com cola apresentaram estágio
de reparação mais avançado em todos os momentos.
Em 2007, Rahal et al. relataram a realização de enxerto cutâneo em malha
em um cão para reconstrução da superfície sustentação de peso. Um cão, de dois
meses de idade, foi atendido com perda parcial dos coxins plantares e falanges do
membro direito e parte da região cutânea dorsal da falange esquerda. A região foi
debridada e os enxertos foram doados da região torácica lateral, sendo retirado o
tecido subcutâneo para colocação deste, e fixados com suturas isoladas. Foram
utilizados curativos aderentes por 10 dias e trocados a cada 2 dias. Os autores
relataram completa epitelização em 30 dias.
2.3 Cola de fibrina
Segundo Saltz (1991) o uso do adesivo biológico de fibrina é conhecido desde
1909, quando Bergel documentou o efeito hemostático do pó de fibrina. Em
1940,Young e Medawar usaram a fibrina como cola para reparar nervos periféricos.
Esta descoberta foi seguida pelo trabalho de Grey, no mesmo ano, que utilizou em
hemorragia hepática e cerebral. Entretanto, apenas em 1944 Cronkite et al. e Tidrick
e Warner efetivamente combinaram fibrinogênio e trombina para o uso clínico na
fixação do enxerto de pele.
34
A fibrina foi pouco utilizada nos próximos 30 anos, isso foi ocasionado tanto
pela dificuldade em se obter plasma autólogo no trans-operatório, quanto também
pela baixa concentração de fibrina, o que ocasionava em um baixo poder adesivo.
Em 1972, Mahas et al. apud Currie et al. (2001) introduziram comercialmente a cola
de fibrina com uma concentração maior de fibrina, desde então, refinamentos tem
sido adicionados para melhorar a força, a eficácia e a segurança das colas de
fibrina.
Segundo Brennan (1991), as colas de fibrina são utilizadas em cirurgias
cardiovasculares, neurocirurgias e cirurgias plásticas e nesta última, mais
especificamente, em enxertos cutâneos os quais reduzem o uso de suturas e auxilia
na hemostasia.
Uma das principais cirurgias dermatológicas são as extirpações de neoplasias
malignas e sempre há necessidade de grandes extirpações cutâneas, necessitando
a utilização de enxertos ou cicatrização por segunda intenção. Muitos cirurgiões tem
indicado a cola de fibrina como um material selante ideal e não tóxico para os
tecidos. A cola de fibrina promove uma firme adesão em segundos ou minutos, e é
reabsorvida em alguns dias após a aplicação, contem o tecido mais rapidamente e
diminui o risco de hematomas e perdas do enxerto (DEMORAES et al., 1998).
A camada de fibrina entre o enxerto cutâneo e seu leito ocorre naturalmente
durante o processo de cicatrização e é essencial para a sobrevivência do enxerto. A
fibrina exerce ação como um suporte para fibroblastos produzirem colágeno,
aumentar a fagocitose inibindo a ação de agentes infecciosos, e estabilizando o
enxerto durante a revascularização (SALTZ, 1991).
Os selantes de fibrina, também conhecidos como cola de fibrina são agentes
hemostáticos cirúrgicos derivados do plasma humano que são designados a
reproduzir os passos finais da cascata da coagulação fisiologicamente para produzir
o coágulo de fibrina estável. As colas de fibrina possuem várias utilidades em
muitos procedimentos cirúrgicos, entre várias especialidades, incluindo hemostasia,
cicatrização, suporte de sutura, adesividade tecidual (MANKAD, 2001).
Segundo Tridick e Warner (1944), a utilização da fibrina artificialmente em
certas lesões pode melhorar o suporte mecânico aos tecidos e ao mesmo tempo
promover a aceleração da cicatrização. A já conhecida recém formação de tecido
conectivo e vasos sanguíneos utilizando a fibrina como esqueleto e fonte de nutrição
35
para a proliferação celular, poderá auxiliar no processo de cicatrização,
particularmente em feridas com ausência ou diminuição de fibrina.
A cola de fibrina é uma excelente ferramenta nas cirurgias plásticas, pois tem
efeitos hemostáticos, aumenta a porcentagem de aceitação do enxerto, e pode ter
certa proteção contra infecções. A decisão de uso da cola de fibrina em locais
difíceis para a enxertia deve ser avaliada individualmente. No futuro, é possível que
a cola de fibrina seja um importante componente na engenharia tecidual de
reposição de tecidos, permitindo uma cobertura mais cedo de queimaduras com
resultados cosméticos aceitáveis (CURRIE et al. 2001).
2.3.1 Mecanismo de ação
O mecanismo de funcionamento da cola de fibrina é bem entendido ao revisar
a fisiologia da cascata da coagulação. Durante o processo normal de coagulação, a
trombina transforma o fibrinogênio em fibrina. O fator XIII na presença de cálcio
proporciona a formação de um coágulo estável de fibrina. A cola de fibrina comercial
tem apresentação em frascos como dois componentes separados, que são
misturados no campo cirúrgico, estimulando a interação destes compostos
endógenos e formado o coágulo de fibrina final. O composto 1 é formado pelo
fibrinogênio, fator XIII, e cloreto de cálcio, e no componente 2, trombina e um
composto antifibrinolítico. É a fonte e a concentração do fibrinogênio que apresenta
o maior efeito direto na formação do coágulo de fibrina, entretanto, a concentração
de trombina e do fator XIII, e do cloreto de cálcio pode determinar a força final da
cola de fibrina. A trombina na concentração de 10 a 100 UI/ml são mais utilizadas
para fixar enxertos e retalhos cutâneos. A baixa concentração de trombina permite
uma polimerização mais lenta, permitindo o manuseio do tecido, e em altas
concentrações, promove rápida formação de coágulo e ideal para hemostasia
(MOBLEY, 2002).
A cola de fibrina pode ser classificada conforme sua forma de preparo:
homóloga, autóloga ou por seus compostos. As colas de fibrina disponíveis
comercialmente, são produzidas com trombina humana e aprotinina como
antifibrinolítico. Como advém de plasma humano, inicialmente gerou preocupações
36
sobre a possibilidade de transmissão de doenças. O plasma é duplamente tratado
para inativação viral, e após extensivo uso na Europa, sem relatos de transmissão
de doenças, subsequentemente o FDA (food and drug administration) liberou seu
uso nos Estados Unidos em 1998. O plasma concentrado permite altas
concentrações de fibrinogênio e fator XIII. Por sua melhor resistência a tensão, este
aumento na concentração de fibrinogênio, os produtos adesivos sintetizados
comercialmente, significa, sem dúvida maior versatilidade nas cirurgias plásticas
faciais (MOBLEY, 2002).
A cola de fibrina é degradada em 2 semanas. Depois da aplicação da cola de
fibrina, a polimerização ocorre em segundos, a força de adesão aumenta com o
tempo e atinge um plateau em 100 minutos depois da aplicação (GOSAIN et al.
2002).
2.3.2 Usos clínicos e estudos experimentais da cola de fibrina
Tridick e Warner (1944) utilizaram a cola de fibrina autóloga em enxertos
cutâneos em um total de 122 cirurgias em 53 pacientes. Os casos foram divididos
em 3 grupos: enxertia em feridas limpas, enxertia em queimaduras, e outros tipos de
feridas crônicas contaminadas com tecido de granulação. No primeiro grupo, obteve-
se 90% de aceitação dos enxertos, no segundo grupo, 78% e no terceiro grupo
68%. Através de avaliações clínicas, neste estudo, eles provaram que a cola de
fibrina auxilia da fixação dos enxertos cutâneos e que pode promover melhora na
cicatrização.
Piechotta e Fleming (1983) avaliaram duas cola de fibrina comerciais em
aplicações da rotina cirúrgica durante 1 ano e 2 meses, totalizando 304 pacientes.
Através de análises clínicas observaram que o aspecto cosmético e o conforto do
paciente foram melhores com o uso da substância.
Em 1991, Saltz et al. avaliaram o uso da cola de fibrina autóloga. Primeiro
realizaram um estudo na preparação da cola, através de estudo in vitro, analisando
a força desta, através de concentrações de fibrinogênio diferentes. Na segunda
etapa, avaliaram o uso desta técnica em enxertos cutâneos em ratos. Utilizaram 16
ratos, e realizaram dois enxertos cutâneos em cada animal, em um realizou-se
37
sutura apenas, e no outro apenas a cola de fibrina. Os dois leitos doadores foram
utilizados para avaliação, em um deles foi embebido com cola de fibrina e o outro
com curativo compressivo. Foram realizados análises diárias dos enxertos e análises
histológicas nos dias dois, sete e catorze pós enxertia. Na terceira fase do estudo,
os autores realizaram a utilização clínica da cola. Durante dois anos, 73 pacientes
receberam a cola durante enxertias cutâneas. Eles concluíram que quanto maior a
concentração de fibrinogênio, maior a força adesiva da cola. Na avaliação
experimental, não se observou diferenças entre os grupos, e na utilização clínica,
observou-se melhora na hemostasia, aderência rápida e firme. Quando comparada
aos enxertos tradicionais, os pacientes que foram beneficiados com o uso da cola de
fibrina tiverem hospitalização mais curta, menor uso de curativos, mais rápida
utilização da região para atividades normais e resultados estéticos melhores.
Bucley et al. (1999) descreveram uma preparação de cola de fibrina autóloga
para utilização em enxertos cutâneos. A formação do coágulo de fibrina e a
aderência do enxerto eram notadas em 30 a 60 segundos, e não foi necessário o
uso de suturas associadas. O estudo foi realizado em 50 pacientes durante um ano
que apresentavam lesões que necessitavam de enxertia, incluindo lesões
traumáticas, queimaduras, úlceras crônicas e outros. Os resultados indicaram que
45 pacientes tiveram mais de 95% de aceitação do enxerto, nenhum paciente obteve
menos que 90% de aceitação do enxerto. Os enxertos propiciaram um aspecto
cosmético melhor do que o esperado. Os autores concluíram que as propriedades
hemostáticas da cola de fibrina autóloga diminuem a formação de seroma e
hematoma, o que ocorre comumente nos primeiros dias de troca de curativo, e é
uma forma simples, segura e rentável para fixação de enxertos cutâneos que resulta
em cuidados pós-operatórios mínimos, feridas mais limpas e satisfação dos
pacientes.
Luke Bold et al. (1996) realizaram um estudo para determinar se o uso da
cola de fibrina autóloga apresenta algum impacto na drenagem de secreção pós-
operatória em retalhos cutâneos em coelhos. Eles utilizaram 10 coelhos como
modelo experimental. Os animais eram preparados para cirurgia, e durante a
conduta pré-operatória, preparavam a cola de fibrina autóloga. Retalhos sobre a
glândula parótida eram realizados, do lado direito e esquerdo, do lado direito era
colocado sobre o leito 3 ml de cada componente da cola de fibrina
concomitantemente, e do lado esquerdo solução salina. Avaliaram a produção de
38
secreção, exsudação pós-operatória diariamente durante 7 dias. Concluíram que a
exsudação pós-operatória foi estatisticamente menor nos animais do grupo da cola
de fibrina.
Em um estudo experimental, Schumacher et al (1996) avaliaram o uso de cola
de fibrina em enxertos cutâneos em cavalos. Utilizaram 5 cavalos, e realizaram
lesões circulares de 4 cm de diâmetro nos metacarpos e metatarsos dos animais.
Trataram como ferida por segunda intenção e após este período, realizaram
enxertos cutâneos sobre as lesões. Em duas feridas os enxertos foram colocados
juntamente com cola de fibrina e cianocrilato, e em outras duas feridas, aderidos
apenas com cianocrilato. A cola de fibrina foi preparada com fibrinogênio e trombina
bovina comercialmente vendidos, e cloreto de cálcio. Foram feitas trocas diárias de
curativos nos animais No décimo quarto dia de pós-operatório, as áreas viáveis e
não viáveis do enxerto foram calculadas, e através de análise estatística, não houve
diferença entre os grupos.
De Moraes et al. (1998) avaliaram a eficácia da cola de fibrina autóloga, em
cirurgias dermatológicas, especificamente em enxertos cutâneos e cicatrização por
segunda intenção. Utilizaram 14 doentes com dois tumores cutâneos epiteliais
malignos, principalmente faciais e simétricos, para avaliação comparativa no mesmo
indivíduo. Eles foram divididos em dois grupos, enxerto e segunda intenção, e o
tratamento das lesões foi subdividido em: grupo A com enxerto e cola de fibrina,
grupo B com enxerto e sem cola de fibrina, grupo C com cicatrização por segunda
intenção e cola de fibrina e grupo D com cicatrização por segunda intenção sem cola
de fibrina. Todas as lesões foram avaliadas no primeiro, terceiro e sétimo dia de pós-
operatório, sendo que no grupo C, também foi aplicado cola de fibrina nestes dias.
No grupo C e no grupo D foi realizada análise histológica no sétimo dia. Os
resultados com a cola mostraram hemostasia e adesão imediata dos enxertos, com
redução significativa do tempo cirúrgico, e nas feridas abertas houve hemostasia
imediata e maior tecido de granulação clinicamente avaliado, mas sem diferenças
histológicas, no 7º dia, entre os grupos. Concluiu-se que é recurso adjuvante na
cirurgia do câncer de pele.
Em 2000, O`Grady et al. avaliaram o efeito da espessura da cola de fibrina e
da concentração de fibrinogênio em enxertos cutâneos. Os estudos foram feitos com
10 porcos, divididos em 4 grupos: grupo controle, com apenas 1 animal, grupo
utilizando a cola CryoSeal® com 3 animais, grupo utilizando a cola Tissel® com
39
concentração de 30mg/ml com 3 animais, grupo utilizando a cola Tissel® com
concentração de 60mg/ml utilizando 3 animais. Foram feitos enxertos de espessura
total na região torácica lateral dos porcos, e em todos os grupos, exceto o controle,
no lado direito, utilizou-se de uma fina aplicação da cola, e do lado esquerdo, uma
aplicação de uma camada grossa de cola. Foram feitas avaliações semanais
utilizando-se fotografia, avaliações clínicas e mensuração de áreas de necrose,
avaliando a viabilidade do enxerto durante quatro semanas, e neste período
realizou-se avaliação histológica. Os resultados demonstraram excelente
cicatrização no grupo controle e nos grupos com aplicações de finas camadas,
independente da concentração de fibrinogênio. As análises histológicas revelaram
coágulos de fibrina residuais entre o enxerto e o leito receptor em todos animais
tratados com espessura grossa de cola de fibrina. As análises estatísticas
demonstraram que enxertos tratados com finas camadas de cola, obtiveram melhor
viabilidade que o grupo controle.
Em uma revisão de literatura do uso de colas de fibrina em enxertos
cutâneos, Currie et al. (2001), concluíram que a cola de fibrina é extremamente útil
em cirurgias plásticas, pelo seu efeito hemostático, aumento na porcentagem da
aderência do enxerto, e que pode ter efeitos protetores contra infecções bacterianas.
Gosain et al. (2002), através de uma revisão de literatura sobre colas
cirúrgicas, concluiu que a cola de fibrina continua a ser a cola cirúrgica mais versátil,
e demonstra ter potencial para futuras utilizações na adesão de tecidos moles, e tem
demonstrado eficiência clínica na sobrevivência dos enxertos, diminuição do
sangramento, diminuição de seroma. Ainda existem inúmeras áreas para
investigação do uso da cola de fibrina, incluindo reparo de nervos, potencial
angiogênico e cicatrização, e possível efeito antibacteriano. O gel de plaquetas, por
outro lado, é uma alternativa experimental a cola de fibrina.
Em um estudo avaliando os efeitos das colas de fibrina Tissel® e FloSeal®
Jorgensen et al. (2003) concluíram através de avaliações clínicas que o uso destes
produtos na revascularização de retalhos fasciocutâneos não promoveu nenhum
efeito significativo. Eles realizaram a pesquisa com 56 ratos, os quais foram feitos
retalhos fasciocutâneos de 3 x 6cm, divididos em 3 grupos: grupo controle, grupo
tratado com FloSeal® e grupo tratado com Tissel®. Após 7 dias, os animais foram
avaliados, mensurando coloração, temperatura, crescimento piloso e através de
cálculo de porcentagem de viabilidade do pedículo.
40
2.4 Plasma rico em plaquetas
De acordo com Marx (2001) o PRP é um volume de plasma autólogo, que
contém uma concentração plaquetária acima da encontrada no sangue circulante.
Os efeitos potenciais de extratos derivados das plaquetas na promoção do
crescimento celular foi demonstrado há mais de 20 anos por Childs et al. (1982)
apud Anitua (2007).
Historicamente, a primeira aplicação clínica do PRP foi feita por Knighton et
al. (1988) apud Anitua (2007), em um estudo conduzido em úlceras crônicas onde as
feridas foram preenchidas com colágeno em PRP, que estimulou a formação de
tecido conjuntivo vascularizado.
Existem controvérsias na literatura em relação aos benefícios deste
procedimento. De fato, apesar de muitos autores terem relatado melhoras
significativas na cicatrização tecidual e formação óssea usando o PRP, outros não
observaram este benefício (MARX, 2001).
Variações em algumas propriedades chave do PRP incluindo concentração
plaquetária, o tipo do ativador da coagulação, podem alterar a qualidade do PRP.
Devido a isto, ainda existem desafios que necessitam ser observados. Primeiro,
diferentes protocolos de uso e preparação podem alterar seus efeitos biológicos e
esses devem ser padronizados. Estudos bem desenhados e triagens clínicas são
necessárias para avaliar o impacto do potencial terapêutico, evitando resultados
controversos (ANITUA, 2006).
Para ser considerado PRP, em humanos, este deve ter a concentração de 1
milhão de plaquetas por 5 ml de volume, o processo deve ser feito de maneira que
não ocorram danos as plaquetas e de forma estéril. O PRP pode ser usado em
enxertos ósseos, superfície de tecidos moles, aplicado sobre o enxerto, e como
membrana biológica, entretanto a coagulação do PRP deve ser feita apenas no
momento do uso. O processo de coagulação ativa as plaquetas, o que começa a
liberar os fatores de crescimento . Em 10 minutos eles secretam 70% dos fatores e
em uma hora 100% dos fatores. Após, eles sintetizam quantidades adicionais de FC
e em oito dias perdem sua ação. Segundo o autor, a função do PRP se dá no início
da cicatrização e hemostasia. A cicatrização de tecidos moles e rápida epitelização
cutânea tem sido documentada. (MARX, 2001)
41
A obtenção do PRP via centrifugação tem sido muito simplificada, tanto que
pode ser realizada no consultório quanto no centro cirúrgico. Entretanto o processo
deve ser realizado de maneira estéril e precisamente adequado na separação das
células vermelhas e das plaquetas, pois o manuseio incorreto durante o processo
pode resultar em lise plaquetária, ou lesões nas plaquetas que levam a não ativar os
FC. Portanto, nem todos os protocolos de obtenção de PRP são iguais, alguns deles
não obtendo plaquetas viáveis ativamente, e então, não aumentando a cura. Além
disso, existem esforços em pesquisas para obtenção do PRP em modelos animais,
que são muito pequenos para obtenção de volume sanguíneo ideal. (MARX, 2001)
2.4.1 Fatores de crescimento das plaquetas
Os FC são produzidos no leito da ferida e também de forma sistêmica, à
distância, onde podem ser inibidos ou estimulados dependendo da interação de
outros fatores celulares. Os fatores de crescimento encontrados na via sistêmica,
como hormônio de crescimento (GH), fator de crescimento epidérmico (EGF), fator
de crescimento fibroblástico (FGF-1), fator de crescimento derivado das plaquetas
(PDGF), e o fator de crescimento transformador β (TGF-β) tem demonstrado boa
atividade no processo de cicatrização de feridas, de acordo com Herndon et al.
(1993).
O PDGF chega ao local da lesão por várias fontes, incluindo plaquetas
degranuladas, macrófagos ativados, e por células musculares lisas do endotélio. A
presença do PDGF aumenta os fibroblastos e a infiltração celular inflamatória, como
colágeno e tecido de granulação (HERNDON, 1993).
O PDGF estimula mitose das células medulares que produzem fator de
crescimento transformador α TGF-α, a estimulação das células endoteliais inicia com
a angiogênese e macrófagos são atraídos para o local da lesão. Eles estimulam a
granulação de tecido de formação, síntese de DNA, e é um potente agente mitógeno
de fibroblastos e osteoblastos, e também aumenta a síntese de prostaglandinas e
reabsorção óssea. Os fatores de crescimento das plaquetas agem por
aproximadamente oito dias (MARX, 2001).
42
Por ser uma concentração de plaquetas, também é uma concentração de
sete fatores de crescimento que são liberados pelas plaquetas para iniciar a
cicatrização. Esses FC incluem 3 isômeros dos fatores de crescimento derivados
das plaquetas (PDGF αα, PDGF ββ, e PDGF αβ), dois dos numerosos fatores de
crescimento β ( TGF β1 e TGF β2), fator de crescimento do endotélio vascular
(VEGF), e fator crescimento epidérmico (EGF). Todos esses fatores tem sido
documentados como existentes nas plaquetas. Por ser uma concentração de
plaquetas suspensas em um pequeno volume de plasma, o PRP é mais que uma
simples concentração plaquetária; também possui 3 proteínas sanguíneas
conhecidas por atuar como moléculas de adesão celular para osteoindução e matriz
óssea, tecido conjuntivo e migração epitelial. Essas moléculas de adesão celular são
a fibrina em si, a fibronectina e a vitronectina (MARX, 2004). O coágulo presente no
PRP é formado por estas moléculas, mas o PRP, entretanto, contém apenas as
mesmas concentrações dessas moléculas de adesão celular como um coágulo
sanguíneo normal. Portanto, PRP não é uma cola de fibrina. (MARX, 2001)
O TGF-β é uma citocina multifuncional, que faz a regulação do crescimento e
diferenciação de muitos tipos de células. O TGF-β estimula a produção de outros
fatores de crescimento e retarda a síntese de peróxidos de hidrogênio da ferida,
considerada uma das responsáveis pela destruição de fibroblastos. (LIND, 1998)
Dois fatores de crescimento semelhante a insulina (IGF) foram identificados
no PRP, o IGF-1 e o IGF-2. Este fator promove a neovascularização através de sua
ação quimiotáxica potente, para osteoblastos e células endoteliais. O IGF-1 tem sido
documentado por ter efeitos mitogênicos em fibroblastos, osteócitos e condrócitos.
Além disso, como cofator do PDGF, ele promove o crescimento epidérmico e
dérmico. (SMITH; ROUKIS, 2009)
O EGF estimula a resposta mitogênica com o aumento concomitante de DNA
e RNA em uma variedade de células epiteliais, hepatócitos e fibroblastos. É
amplamente distribuído nas secreções e nos líquidos teciduais como suor, saliva,
urina e conteúdo intestinais. Nas cicatrizações de ferimentos de pele, o EGF é
produzido por queratinócitos, macrófagos e outras células inflamatórias que migram
para dentro da área. Promove ainda a migração celular e o crescimento de outras
estruturas da pele que não possuem uma rápida proliferação, como os folículos
pilosos, glândulas sudoríparas e músculos eretores. Os estudos têm demonstrado
43
uma significante resposta do EGF no tratamento de áreas doadoras de enxerto de
tecido mole e em feridas causadas por queimaduras (HERDON et al., 1993).
O papel de todos os FC envolvidos na regeneração tecidual é apenas
parcialmente elucidado, e os benefícios potenciais de muitos deles tem sido
demonstrados. Por exemplo, o PDGF é um mitógeno potente para células do tecido
conjuntivo, transformando em TGF-β e estimulando celulas osteoprogenitoras, mas
também bloqueia em um estágio mais tardio a diferenciação celular e a
mineralização. O VGEF induz a proliferação e migração endotelial celular, e isto
inicia a resposta angiogênica (ANITUA, 2007).
Os FC presentes no PRP, os quais aumentam e estimulam a deposição de
matriz extracelular sugere que esta produto seja mais eficiente que as colas de
fibrina comerciais, no sentido de aumentar a regeneração epidérmica e dérmica. Os
autores relataram que em seus estudos preliminares não publicados, observaram
que a ação das colas de fibrina comercial é menos efetiva quando comparadas ao
PRP na melhora da cicatrização (ALTMEPPEN et al, 2004).
2.4.2 Usos clínicos e estudos experimentais do PRP
Whitman et al. (1997) descreveram um protocolo de obtenção de gel de PRP,
em substituição a cola de fibrina. Relatou que o PRP tem sido usado com aparente
sucesso clínico em uma variedade de aplicações na rotina cirúrgica, associados a
procedimentos de ablação da região maxilo facial, reconstruções mandibulares,
fissura alveolar, fístulas oronasais, e em implantes osteointegrados. As vantagens
do PRP sobre os outros adesivos biológicos, é que eles são seguros e teoricamente
melhoram a cicatrização tecidual. A presença das plaquetas leva citocinas e fatores
de crescimento no foco cirúrgico de uma maneira que não ocorre com a cola de
fibrina. O gel de plaquetas difere da cola de fibrina pela presença de uma alta
concentração de plaquetas e baixa concentração de fibrinogênio.
Anitua (1999) descreveu o protocolo de obtenção do gel de PRP em
humanos. A pesquisa foi realizada com a aplicação do gel em pacientes que
realizaram retalhos gengivais associados a enxertos ósseos ou não. Em 5 pacientes
ele realizou o retalho gengival associado ao PRP, e em 5 pacientes da mesma forma
44
associando ao enxerto ósseo. Em todos os pacientes foram feitas intervenções
semelhantes, mas sem PRP, e usadas como grupo controle. Foram realizadas
biópsias entre a décima e a décima sexta semana de pós-operatório. Através de
análises clínicas e histológicas, concluiu que o PRP promoveu melhora na
cicatrização em todos os pacientes da pesquisa, quando comparados com o
controle.
Os resultados de Henderson et al. (2003) demonstraram que o PRP
intensificou o tecido de granulação em suínos. O estudo avaliou o uso do gel de
PRP em feridas causadas por queimaduras. Eles utilizaram 5 suínos, promoveram
22 feridas em cada um deles, sendo 11 tratadas com gel de PRP, e 11 como
controle. Realizaram avaliações clínicas e histológicas aos dias 2, 4, 7 e 17. Os
resultados obtidos demonstraram que o gel de PRP não acelerou o processo de
reepitelização, mas por outro lado, induziu a uma resposta inflamatória intensa e
mais recente, promovendo um espessamento do tecido de granulação, quando
comparado com o grupo controle. Ressaltou também que a alta vascularização do
leito do tecido de granulação é interessante como preparo para enxertos cutâneos,
pois possui um suporte vascular melhor e pode promover a aderência do enxerto
com mais sucesso.
Mazzuco et al. (2004) publicaram um estudo piloto onde concluíram que a
utilização do gel de PRP promove aceleração da cicatrização em feridas crônicas.
Foram utilizados 2 grupos, no grupo 1, foram selecionados 22 pacientes que
apresentavam deiscência de sutura e não cicatrização, em 10 pacientes, o gel de
PRP foi colocado sobre a ferida e coberto com vaselina e gase, e trocados a cada
48-72 horas, até a completa cicatrização, em 12 pacientes, foi realizado o tratamento
convencional de limpeza de ferida. No grupo 2 foram selecionados 31 pacientes
com úlceras necróticas severas, que necessitavam de cirurgia reconstrutiva. Em 17
deles, foi realizado a aplicação do gel de PRP da mesma forma citada acima, e em
14, o tratamento convencional de limpeza de ferida. Os resultados obtidos foram
que no grupo 1, a cicatrização completa realizou-se em média na metade do tempo
esperado, e no grupo 2, o tempo requerido para cirurgia foi significativamente
menor.
Altmeppen et al. (2004) realizaram um estudo avaliando as características e a
composição do PRP, transformando o PRP em cola, e comparando com colas de
fibrina comerciais. Utilizaram 25 voluntários para coleta de sangue e preparação do
45
PRP. Adicionaram ao PRP trombina bovina e cloreto de cálcio a 10% para formar a
cola autóloga. Avaliaram a força de adesão da cola, com o aumento das plaquetas,
ela diminuía, entretanto, o PRP não tem função como cola, e sim como um fator
para melhorar a cicatrização. Neste estudo foi demonstrado que a força de adesão
diminuía conforme aumentava a concentração de plaquetas, o que pode explicar
que uma alta concentração de plaquetas pode bloquear a formação da rede de
fibrina, entretanto, a alta concentração de plaquetas, poderia melhorar a
cicatrização, devido a liberação de fatores de crescimento.
Avaliação de úlceras cutâneas crônicas tratadas com PRP foi realizada por
Crovetti et al., (2004). Foram selecionados 24 pacientes com úlceras crônicas, com
diferentes etiologias. Colheram sangue autólogo ou homólogo respeitando os testes
de compatibilidade, e fizeram as preparações do gel de PRP. O gel de plaquetas era
colocado sobre as lesões semanalmente, e cobertos com curativos oclusivos, o qual
era trocado com 72 horas. A avaliação das lesões eram realizadas com os seguintes
critérios: redução da área da lesão, formação do tecido de granulação, ausência ou
regressão do processo infeccioso. Analisaram o número de aplicações, o tempo de
cicatrização, e a resposta ao gel. Os autores chegaram a conclusão, em um ano de
estudo, que o gel rico em plaquetas promoveu a melhora e promoveu benefícios no
tratamento de feridas cutâneas crônicas.
Em um modelo experimental, Scalfani et al. (2005) avaliaram a ação do PRP
em cicatrização cutânea em coelhos. Foram feitas 4 incisões na região paramediana
dorsal direita e esquerda de cada animal (aproximadamente 3 a 4 cm de distância
da região mediana dorsal). Foram feitos implantes com materiais a base de matriz
dérmica acelular nas incisões do lado esquerdo, e do lado direito com implantes de
polietileno. No grupo 1 foi realizado a colocação juntamente com o implante ,
solução fisiológica, que serviu como grupo controle. No grupo 2, foram feitas
imersões ao implante de plasma pobre em plaquetas por duas vezes antes da
colocação destes. No grupo 3, adicionou-se a colocação dos implantes já hidratado
com o plasma pobre em plaquetas, e após a implantação do biomaterial,
aproximadamente 0,8 ml do gel de PRP foi colocado no local, e após dez segundos,
suturados. No grupo 4, foi colhido três a quatro ml de sangue autólogo sem
anticoagulante, e colocado em um recipiente estéril para formação do coágulo, os
implantes foram colocados no coágulo e deixados por três minutos, e após este
tempo, implantados no local das incisões. Foram feitas análises histopatológicas
46
com coloração HE em grupos de 2 animais nos dias: 2, 7, 14 e 21 dias de pós
operatório, e observado quantitativamente e qualitativamente células inflamatórias e
fibrose. Eles concluíram que o gel rico em plaquetas, acelera significativamente a
cicatrização. No 14° dia, o grau e a qualidade da f erida foi equivalente entre os
grupos, o que sugere que o gel rico em plaquetas será útil em situações que a
aceleração e o reforço na cicatrização inicial é desejado.
Em um estudo realizado por Vendramin et al. (2006), conseguiram
estabelecer um método de obtenção de PRP eficiente e com custo reduzido. Os
autores relataram que no Brasil, dispomos de kits importados para obtenção do PRP
pelo sistema automatizado, porém os custos ficam em torno de R$ 2.300,00. Em seu
protocolo, eles realizaram 30 testes através de centrifugação de sangue e os
resultados obtidos foram de uma concentração plaquetária em média pelo menos
quatro vezes superior ao da amostra de sangue, com um custo dez vezes menor e
em um ambiente mais simples. Ao testar em enxertos cutâneos, observou-se melhor
integração dos mesmos, com melhor resultado no final da cirurgia.
Wilson et al. (2006) em um estudo experimental, utilizou 45 coelhos, divididos
em 3 grupos de 15 animais. Em cada animal, promoveu uma falha óssea de 2 cm no
rádio, sendo que no grupo 1 não houve preenchimento da falha, no grupo 2 foi
preenchido com o gel de PRP, e no grupo 3, preenchido com material inerte. Foram
realizadas radiografias, cintilografias e análises histopatológicas de cada animal,
sendo que cada grupo se subdividiu entre 4, oito e doze semanas, para realização
das análises. Observou-se que no grupo tratado com PRP, a falha óssea cicatrizou
mais rapidamente e a fase de remodelamento também se adiantou, dados
confirmados pela cintilografia e histopatologia. Segundo o autor, os PDGFs são
muito instáveis , e não duram tempo suficiente em estado livre na corrente
sanguínea, dessa forma, o PRP teoricamente é um veículo adequado para aumentar
sua concentração nos tecidos lesados. A liberação lenta dos PDGF pelas plaquetas
promoveria concentração suficiente para desencadear a estimulação do crescimento
tissular.
Gimeno et al. (2006), propôs uma pesquisa para obter uma solução de PRP
ideal para promover adesão tecidual, e testar a efetividade de seus compostos em
enxertos corneanos lamelares. O estudo foi conduzido em duas fases: in vitro,
avaliando o melhor método de obtenção de PRP em coelhos, e in vivo, avaliando a
adesividade e efetividade do PRP nos enxertos. Na fase da análise in vitro, colheram
47
8,7 ml de sangue total, e através de centrifugação, colheram a fração do PRP, a qual
foi colocada em frascos contendo cloreto de cálcio a 5, 10, 25 e 50%, e observados
por 2 horas, até a formação da coagulação. Na fase do estudo in vivo, utilizando 12
coelhos, realizaram ceratectomia e colocaram o fragmento corneano emebebido na
solução do plasma pobre em plaquetas por três minutos, a 4°C. Neste meio tempo, o
PRP era ativado a 5%, e colocado sobre superfície do estroma, e o enxerto
reposicionado sobre o leito. Após 30 minutos, observou-se a formação de aderência.
No grupo controle foi realizado o mesmo procedimento, sem o uso do PRP. Foram
feitas avaliações diárias na primeira semana, e após semanalmente, e análises
histológicas foram realizadas aos 2, 7, 30 e 90 dias de pós operatório. Os resultados
demonstram que a concentração com cloreto de cálcio a 5% foi a que apresentou
coagulação mais rápida, e com boa adesividade, as alterações histológicas
observadas não tiveram diferenças entres elas.
Chandra et al. (2007) concluíram que o PRP influencia a cicatrização tecidual
em coelhos. Analisaram o uso do gel de plaquetas em retalhos cutâneos. Eles
realizaram um estudo experimental com 12 coelhos, foram realizados dois retalhos
cutâneos na região torácica de cada animal, em uma lateral colocou-se o 2ml de
PRP e sutura e o outro lado serviu como controle somente com sutura. Todos os
animais passaram por biópsias cutâneas nas semanas: 1, 2 e 3 e foram corados
com HE, e realizadas as leituras com o objetivo de graduar a resposta inflamatória
através de score, a qualidade da inflamação e grau de fibrose. Os resultados obtidos
demonstraram que a resposta inflamatória nos locais tratados com PRP foi maior, na
análise da qualidade da inflamação, observou-se eosinofilia tecidual na lesão tratada
na semana 2, nenhuma diferença foi observada em relação a fibrose subepitelial
entre as duas lesões no período analisado.
Rezende et al. (2007), relataram o uso de concentrado de plaquetas em um
caso de úlcera trófica corneana não responsiva aos tratamentos convencionais. O
paciente recebeu o plasma rico em plaquetas, seis vezes ao dia. Ao 17° dia o
paciente apresentou completa epitelização. Conclui-se que o concentrado de
plaquetas é uma das mais ricas fontes de fatores de crescimento essenciais,
causando redução do sangramento, da inflamação, da escarificação, do tempo de
cicatrização, assim acelerando o fechamento das úlceras.
Um estudo in vitro realizado por Ferraz et al. (2007) avaliou-se a
concentração do plasma rico em plaquetas em cães, em três diferentes velocidades
48
de centrifugação. Utilizaram na pesquisa 15 cães e realizaram a coleta de 40 ml de
cada animal, e separou em 4 frascos de 10 ml. Primeiramente, todas as amostras
foram centrifugados a 800 rpm (rotações por minuto) por 10 minutos, depois o
plasma separado dos glóbulos vermelhos. Uma amostra foi separada como controle,
e as outras foram centrifugadas novamente a 1300, 1600 e 3200 rpm, todos por 10
minutos, formando 3 grupos. Depois da segunda centrifugação, 80% do plasma foi
removido e o restante misturado com as plaquetas, formando o PRP. Foram
realizadas as contagens plaquetárias com oxalato de amônio. Os resultados
demonstraram que o aumento da concentração plaquetária em cada técnica foi:
1300 rpm-183%, 1600 rpm- 210% a e a 3200 rpm- 222%, mas nesta centrifugação
ocorreu alteração morfológica das plaquetas por causar danos a esta.
Em um estudo experimental, Barbosa et al 2008, utilizou o gel de PRP em
fraturas em cães. Foram utilizados 3 cães, nos quais foram criadas duas falhas
mediais no terço proximal de cada tíbia. Assim, a falha 1 não foi preenchida,
constituindo o controle, a falha 2 foi preenchida com 3mg de enxerto ósseo autógeno
da crista da tíbia, a falha 3 com gel de PRP a e falha número 4 com a associação do
gel de PRP e 3mg de enxerto ósseo autógeno. Através de análises radiográficas,
concluiu-se que o grupo do PRP associado ao enxerto e o grupo do PRP isolado,
apresentaram precocidade e uniformidade de radiopacidade.
A utilização do PRP em enteroanastomoses experimentais foi relatada por
Fresno et al. (2009). Os autores utilizaram 35 porcos os quais passaram por duas
enterectomias seguidas de enteroanastomoses de jejuno, em uma porção foi
realizada sutura, e em outra porção sutura e gel de PRP. O animais foram divididos
em 5 grupos e as análises histológicas realizadas foram feitas em 24, 48, 72, 96
horas e 7 dias. Os resultados demonstraram que o tecido de granulação e a fibrose
foi mais abundante no grupo do PRP, mas não pareceu ser mais resistente a
ruptura. Os autores concluíram que o aparente aumento no tecido de granulação
nos grupos do PRP pode levar a um maior tecido fibroso e proporcionar melhor força
da ferida.
Segundo Pallua et al. (2009), através de uma revisão de literatura do uso do
PRP em queimaduras, concluíram que o uso do PRP pode promover algum grau de
melhora em lesões agudas e crônicas. Em queimaduras, o PRP poderá, por
estimulação da regeneração dérmica, aumentar a taxa de aderência em enxertos
cutâneos e reepitelização.
49
Em um estudo em cicatrização de feridas em eqüinos, DeRossi et al. (2009),
concluiram que o uso do PRP em feridas experimentais nestes animais, acelera em
quatro vezes a reparação tecidual em relação ao controle. Foram utilizados seis
eqüinos, cada um sendo submetido a duas feridas, uma tratada com PRP e outra
como controle. Em três animais foram realizadas biópsias no dia 5 e 30 de pós
operatório, e em três animais nos dia 15 e 45 de pós operatório, e as coletas
avaliadas com coloração HE e tricômio de masson.
Kazakos et al. (2009) avaliaram a eficácia do gel rico em plaquetas, em
lesões agudas traumáticas. Selecionaram 59 pacientes com lesões traumáticas, os
quais foram divididos em dois grupos, A e B. No grupo A, os pacientes foram
tratados de modo convencional, com curativos oclusivos e limpeza. No grupo B, os
pacientes foram tratados com aplicações semanais tópicas do gel de plaquetas. Eles
avaliaram a superfície da ferida mensurando por cm² semanalmente, e estimaram a
dor através da escala analógica visual. Concluíram que o uso do gel rico em
plaquetas acelerou a cicatrização e os paciente tratados com este apresentaram um
menor sinal de dor. Em seu estudo concluíram que o gel de plaquetas não é efetivo
apenas em lesões crônicas e de difícil cicatrização, como também em lesões agudas
traumáticas. O PRP proporciona uma alternativa de custo reduzido em relação a
outras já previamente descritas, sendo segura para o paciente.
5
0
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Comparar o plasma rico em plaquetas (PRP) e da cola de fibrina (Tissucol®)
em enxertos cutâneos em malha com espessura completa em cães.
3.2 Objetivos específicos
Avaliar a ação da cola de fibrina clinicamente e histologicamente em enxertos
cutâneos em malha com espessura total em cães.
Avaliar a ação do plasma rico em plaquetas clinicamente e histologicamente
em enxertos cutâneos em malha, com espessura total em cães.
Comparar a cola de fibrina e o plasma rico em plaquetas clinicamente e
histologicamente em enxertos cutâneos em malha com espessura total em cães.
51
4 MATERIAL E MÉTODO
Foram utilizados 18 animais da espécie canina, 8 machos e 10 fêmeas, sem
raça definida (SRD), com peso entre 7,8 e 13,5 kg. Os animais eram provenientes
do Centro de Controle de Zoonoses (CCZ), de Dourados-MS. Os animais quando
recebidos, foram submetidos a um exame físico geral, hemograma completo com
contagem plaquetária, sorologia para leishmaniose, vermifugação (Centagro Vet®,
Brasil), vacinação anti-rábica e óctupla canina (Fort Dodge®, EUA).
Durante o experimento, os animais foram mantidos em canis individuais, com
água e ração própria para cães (Pedigree®, Brasil) ad libitum, permaneceram por 20
dias em observação antes de iniciar os procedimentos experimentais.
Os animais foram mantidos no canil do Hospital Veterinário Anhanguera de
Dourados, e todos os procedimentos da pesquisa foram realizados nesta instituição.
Após o término da pesquisa, todos os animais foram castrados e doados.
O protocolo experimental foi aprovado pelo Comitê de Ética no Uso de
Animais (CEUA) da UFMS, nº 198/2008 em reunião realizada dia 24 de novembro
de 2008. O experimento foi realizado de acordo com os princípios éticos adotados
pelo Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA), utilizando medidas
para minimizar o desconforto dos animais. Os animais foram distribuídos de forma
aleatória, em dois grupos de 9 animais. Grupo CF (cola de fibrina) e Grupo PRP
(plasma rico em plaquetas). Cada grupo foi novamente subdividido aleatoriamente
em três subgrupos de acordo com a data de biópsia ( 3, 7 e 14 dias), com três
animais em cada subgrupo, conforme figura 2.
52
Figura 2- Organograma demonstrando a divisão dos grupos
4.1 Protocolo anestésico
Os animais foram pesados em balanças e após calculado a medicação pré
anestésica com acepromazina (Univet®, Brasil) na dose de 0,05 mg/kg e morfina
(Cristália®, Brasil) na dose de 0,5 mg/kg. Após 15 minutos, era realizado a tricotomia
da região do antebraço esquerdo e direito, e da região torácica lateral direita e
esquerda. Após a tricotomia, os animais foram levados ao centro cirúrgico, e
realizado a indução anestésica com tiopental (Cristália®, Brasil) na dose de 12,5
mg/kg, e realizado a intubação orotraqueal e manutenção com halotano (Cristália®,
Brasil), conforme figura 3.
18
cães
Grupo CF
Cola de fibrina
(n=9 )
Grupo PRP
PRP
(n=9)
3 dias
(n=3)
7 dias
(n=3)
3 dias
(n=3)
7 dias
(n=3)
14 dias
(n=3)
14 dias
(n=3)
53
Figura 3. Animal em plano anestésico antes do início da cirurgia.
4.2 Técnica de obtenção do plasma rico em plaquetas
Para obtenção do PRP, utilizou-se da técnica adaptada de Vendramin et al.
(2006). Os materiais utilizados para preparação foram todos esterilizados em auto-
clave (Sercon®, Brasil). Foram coletados 20 ml de sangue pela veia jugular, em
cada cão, antes da realização da medicação pré-anestésica. Foram utilizadas
seringas de 20 ml(Injex®,Brasil) com agulhas de calibre 25x8 (Nipro®, Brasil), e
após a coleta, divididos em 10 ml em tubos falcon de prolipropileno de 15 ml (Alfa®,
Brasil), adicionados com 8 gotas de citrato de sódio a 10%. (Figura 4) Enquanto a
técnica de preparo do PRP era realizada, os animais eram preparados para o
procedimento cirúrgico.
Figura 4 - Tubos de polipropileno contendo sangue total para preparo do PRP.
54
Os tubos foram centrifugados a 300g por 10 minutos em temperatura
ambiente. Foram removidos 500 µl do plasma, da parte superior de cada tubo e
transferido para outro tubo Falcon, marcado como tubo A, que era destinado para a
obtenção da trombina autógena. (Figura 5)
Figura 5- A: tubos Falcon contendo sangue total. B: Separação do plasma.
No tubo A foram adicionados 300 µl de gluconato de cálcio a 10%, agitado e
incubado em “banho-maria” a 37°C por 15 minutos. Durante este tempo, foram
pipetados o restante do plasma e a zona de névoa que foram acondicionados em
outro tubo Falcon (Tubo B) e deixado em temperatura ambiente. (Figura 6)
Figura 6 - A: Coleta da zona de névoa. B: Seta mostrando a zona de névoa.
55
Os tubos A (após o banho-maria) e B foram submetidos à nova centrifugação,
que resultou na separação de um líquido rico em trombina no tubo A e na
sedimentação das plaquetas e uma pequena quantidade de hemácias no fundo do
tubo B. Foi retirada a porção superior do plasma no tubo B, até a redução de 50% do
volume total do plasma neste tubo, o qual foi agitado para dispersar as plaquetas no
plasma restante, obtendo-se assim o PRP. (Figura 7)
Figura 7- A: tubo B antes da homogeinização. B: após a homogeinização contendo
a concentração plaquetária.
Foi adicionado a trombina obtida no tubo A ao tubo B na proporção 2:1 (2 ml
de PRP para 1 ml de trombina). (Figura 8)
Figura 8- Momento da homogeneização do conteúdo dos tubos.
56
Após a homogeneização, o PRP foi colocado em um recipiente de
polipropileno, com três cm de diâmetro, e deixado em repouso em temperatura
ambiente, até a formação do gel do mesmo. (Figura 9)
Figura 9- Aspecto final do gel de PRP.
4.3 Técnica de preparação da cola de fibrina (Tissucol®)
4.3.1 Preparação da solução de fibrinogênio (primeiro componente):
Os frascos contendo o fibrinogênio e solução de aprotinina foram aquecidos
por dez minutos, a 37°C em banho-maria. Após este p eríodo, a solução de
aprotinina era transferida para o frasco contendo o fibrinogênio, e após
homogeneização foram mantidos em banho-maria até o momento da utilização.
(Figura 10)
57
Figura 10- Frascos contendo a solução de fibrinogênio e aprotinina.
4.3.2 Preparação da solução de trombina (segundo componente):
A trombina de 500 UI foi dissolvida com solução de cloreto de cálcio para
formar a solução de trombina. Após agitados suavemente, eram mantidos em
banho-maria a 37°C até o momento da utilização. (Fi gura 11)
Figura 11- Frascos contendo a solução de trombina 500 UI e cloreto de cálcio.
4.3.3 Método de administração
58
A aplicação da cola de fibrina foi realizada utilizando o dispositivo duploject.
As seringas foram preenchidas cada uma com seu conteúdo (fibrinogênio e
trombina) e acopladas no dispositivo no momento do uso. (Figura 12)
Figura 12- Tissucol® em dispositivo duploject pronta para o uso.
4.4 Técnica Cirúrgica
Após a anti-sepsia com álcool 70% e iodo povidine tópico (Rioquímica®,
Brasil) foram colocados campos operatórios para delimitar a região cirúrgica. (Figura
13)
Figura 13- Preparo da área receptora.
59
Inicialmente, foi realizada uma incisão na região do antebraço esquerdo, em
forma de quadrado, medindo 3x3 cm, no tecido cutâneo, aprofundando para o
subcutâneo e preservando a fáscia muscular. Utilizou-se de um molde de papel
pardo previamente autoclavado. (Figura 14)
Figura 14 – Início da incisão da área receptora.
A hemostasia foi realizada com pinças hemostáticas Halsted ou com
compressão. Após o controle do sangramento, a região foi coberta com uma
compressa, enquanto se realizava a coleta da região doadora do enxerto. (Figura
15)
Figura15- A: Divulsão da área receptora. B: Hemostasia da área receptora.
60
Utilizando um molde semelhante, foi colhido na região torácica lateral
esquerda o fragmento doador. A escolha da região torácica lateral como região
doadora, foi escolhida, pois segundo Swaim (1993), critérios a serem avaliados na
escolha da região doadora são cor e comprimento dos pêlos e também a
capacidade de suturar o sítio doador após a coleta do enxerto, e como a região do
tórax e pescoço possuem pele abundante, podem-se coletar enxertos grandes a
partir dessas áreas, e a sutura sem tensão do sítio doador é possível, sendo que a
região mais utilizada como local doador ideal é área torácica cranial lateral, pois
pode ser ocluída com relativa facilidade após a remoção do enxerto.
Após a coleta, foi removido o tecido adiposo subcutâneo, com auxílio de uma
tesoura de Metzembaum e bisturi, e com o bisturi, e efetuadas de oito a dez incisões
seqüenciais, de 0,5 cm cada, para formar a malha. A região doadora foi suturada
com a técnica de H-I plastia, conforme Hedlund, 1997. (Figura 16).
Figura 16 – A: Incisão sobre o local doador. B: Retirada do tecido subcutâneo com
tesoura. C: Retirada do tecido subcutâneo com lâmina de bisturi 24. D: enxerto
preparado para colocação sobre o leito receptor.
No grupo 1, no membro esquerdo foi colocado entre o leito receptor e o enxerto,
oito gotas da cola de fibrina Tissucol®, conforme trabalho de Rahal et al (2004) e
mantido o enxerto ao leito por 1 minuto sem movimentação, e pós este momento, o
61
enxerto foi suturado à pele periférica do leito receptor, com o emprego de pontos
isolados simples, com fio de náilon 3-0. (Figura 17)
Figura 17- A: Aplicação da cola de fibrina no transoperatório. B: Tempo de espera
da aderência da cola de fibrina ao enxerto. C: Aspecto final pós enxertia.
O mesmo procedimento foi realizado no membro direito, que foi utilizado
como o membro controle, apenas com enxertia, sem biomaterial.
No grupo 2, foi realizada a mesma técnica cirúrgica descrita acima, mas no
momento em que seria utilizado a cola de fibrina, foi colocado sobre o leito receptor
o plasma rico em plaquetas, na enxertia do membro esquerdo, e utilizando o
membro direito como grupo controle. (Figura 18)
Figura18- A: leito receptor preparado. B: PRP pronto para a colocação no leito
receptor. C: Aspecto final pós enxertia.
62
4.5 Pós-operatório
O pós operatório foi realizado com cefalexina (Ourofino®, Brasil) 30 mg/kg a
cada 12 horas por dez dias, tramadol (Hipolabor®, Brasil) 2 mg/kg a cada 8 horas
por quatro dias. Os enxertos foram protegidos com uma camada fina pomada de
neomicina e bacitracina (EMS®, Brasil), superposta por gaze de rayon (Polar
Medical®, Brasil) e gaze comum (Clean®, Brasil), uma camada de atadura de
crepom (Cremer®, Brasil), uma camada de algodão ortopédico (Neve®, Brasil), uma
camada de atadura de crepom e esparadrapo (Missner®, Brasil). (Figura 19). A troca
de bandagens foi realizada a cada 48 horas até o sétimo dia de pós-operatório e,
posteriormente, a cada 72 horas. Para a remoção da bandagem, as gazes eram
umedecidas abundantemente com solução fisiológica estéril.
Os cuidados pós-operatórios realizados foram baseados segundo Pope
(1996) que descreveu após a realização da enxertia deve-se recobrir com materiais
não aderentes, mas que sejam absorventes, utilizando-se também de pomadas
antimicrobianas, e em seguidas ataduras acolchoadas que promovam pressão
moderada sobre o enxerto.
Figura 19- Aspecto final do curativo do membro.
4.6 Métodos de avaliação
4.6.1 Avaliação clínica
63
As avaliações clínicas dos enxertos foram realizadas utilizando uma matriz de
análise (Tabela 1). As avaliações foram feitas nos dia: 2, 4, 6, 8, 11 e 14 dias de
pós-operatório. Através da matriz de análise, eram realizadas anotações de eventos
tais como exsudação, coloração, edema e aspecto cosmético; As avaliações eram
realizadas sempre pelo mesmo observador, o qual não sabia sobre a diferença entre
os grupos.
Tabela 1. Matriz de análise para classificações clínicas diárias do enxerto em malha.
(Adaptada de Paim et al., 2002)
ANÁLISE CLÍNICA DO ENXERTO EM MALHA Data:
Nome/número animal: Data do enxerto:
Data da biópsia:
Análises Direito Esquerdo
Exsudato
Sem exsudato (0)
Com exsudato (1)
Pouco exsudato (2)
Muito exsudato (3)
Coloração
Branca (0)
Rosada (1)
Roxa (2)
Preta (3)
Edema
Sem edema(0)
Leve edema (1)
Muito edema (2)
Aspecto cosmético
Excelente (1)
Bom (2)
Regular (3)
Ruim (4)
64
Outras obs.
4.6.2 Avaliação histológica
Para a avaliação microscópica, um fragmento do enxerto e o leito receptor
foram colhidos em três animais aos três, sete e catorze dias de pós-operatório. As
lâminas serão coradas pelas técnicas de hematoxilina-eosina (HE). Para a coleta,
protocolo anestésico semelhante ao descrito era realizado
Figura 20- Seta demonstrando o local da coleta da biópsia do enxerto cutâneo.
As lâminas obtidas após coloração foram avaliadas por um mesmo
examinador através sem que o mesmo soubesse qual lâmina pertencia a
determinado grupo. A análise histológica foi realizada através de microscópio óptico
convencional.
Nos animais cuja a biópsia foi realizada aos três dias, foi utilizada a tabela 2.
65
Tabela 2. Classificação e atribuição de índices aos achados histológicos no terceiro
dia.
Achados HE Ausente Presente
moderado
Presente
acentuado
Autólise de
epitélio
0 1 2
Autólise de
anexos
0 1 2
Autólise de
subcutâneo
0 1 2
HE: hematoxilina-eosina
A intensidade dos achados histológicos foi avaliada utilizando os seguintes
critérios:
Autólise de epitélio: ausente quando não se observava qualquer sinal de
necrose epitelial na lâmina; presente moderado quando havia necrose epitelial
parcial com presença de alguns queratinócitos viáveis e presente acentuado quando
havia necrose epitelial total.
Autólise de anexos: ausente quando não se observava qualquer sinal de
necrose dérmica na lâmina; presente moderado quando parte dos anexos cutâneos
e do tecido conjuntivo estavam necrosados e presente acentuado quando havia
necrose total de anexos cutâneos e do tecido conjuntivo.
Autólise de subcutâneo: ausente quando não se observava qualquer sinal de
necrose no campo; presente moderado quando havia necrose parcial de tecido
adiposo subcutâneo e presente acentuado quando havia necrose total do tecido
adiposo subcutâneo.
Nos animais em que a biópsia foi realizada aos sete e catorze dias, a tabela
de análise 3 foi utilizada para avaliações.
66
Tabela 3. Classificação e atribuição de índices aos achados histológicos no sétimo e
décimo quarto dia.
Achados HE Ausente Discreto Moderado Acentuado
Fibroblasto 0 1 2 3
Colágeno 0 1 2 3
Inflamação aguda 0 1 2 3
Integração-aderência
microscópica
não Sim - -
Tecido de granulação ausente presente - -
HE: hematoxilina-eosina
A intensidade dos achados histológicos foi avaliada utilizando os seguintes
critérios, baseados nos trabalhos de Chandra et al. (2007), Hochman et al. (2003),
Rahal et al. (2004) e DeRossi et al. (2009).
Fibroblastos: classificado como ausente, quando não se evidenciava
proliferação de fibroblastos; discreto quando se observava proliferação discreta de
fibroblastos; presença moderada quando se observava moderada proliferação de
fibroblastos, e acentuada quando se observava intensa proliferação de fibroblastos.
Colágeno: classificou-se como ausente, quando não se visualizava fibras
colágenas depositadas; discreto quando a deposição de fibras colágenas estava em
pouca quantidade, moderada quando a deposição de fibras colágenas estava em
moderada quantidade e acentuado quando a deposição de fibras colágenas era
constituída por fibras espessas formando feixes de fibrose.
Inflamação aguda: foram classificadas como ausentes, quando não se
observava qualquer infiltrado inflamatório na lâmina; discreto quando se observava
neutrófilos e/ou eosinófilos esparsos, com poucas áreas sem infiltrado inflamatório,
moderado quando se observava neutrófilos e/ou eosinófilos esparsos, com áreas
sem infiltrado inflamatório, e acentuada quando células inflamatórias apareciam em
grande quantidade, formando agregados inflamatórios.
Integração-aderência microscópica: avaliado como presente ou ausente,
avaliando se havia aderência entre o leito receptor e o enxerto.
67
Tecido de granulação: classificado como presente ou ausente quando se
observava o tecido de granulação ou não, caracterizado por proliferação de
capilares e fibroblastos jovens.
4.7 Análise Estatística
Para comparação entre os grupos (cola de fibrina e plasma rico em plaquetas),
nos membros controle e tratado, foram efetuados os seguintes testes: Mann Whitney
(amostras independentes), Wilcoxon (amostras relacionadas), o de Fisher (amostras
independentes, classificadas em duas categorias) e estatística descritiva. Foi
utilizado o programa Bio Estat versão 5.0, e o nível de significância adotado foi de
5%.
68
5 RESULTADOS
Todas as cirurgias transcorreram sem complicações, sem taxa de óbitos.
Todos os animais recuperaram-se estavelmente da anestesia. As avaliações clínicas
diárias demonstraram que os animais apresentavam manutenção do estado geral,
dispostos para alimentação e movimentação.
5.1 Avaliações clínicas
5.1.1 Avaliações no segundo dia
As avaliações clínicas ao segundo dia, não demonstraram diferenças
significativas entre os grupos CF e PRP (P>0,05), conforme a tabela 4.
Tabela 4. Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no segundo dia. Comparação entre o grupo cola de fibrina (CF) e do
plasma rico em plaquetas (PRP).
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente significativa.
Teste Mann Whitney.
Entretanto, ocorreram diferenças significativas (P<0,05) entre o membro
controle e membro tratado no grupo CF, e entre o membro controle e o membro
Exsudato Coloração Edema
Aspecto
Cosmético
Grupo
Dia
X DP Med
X DP Med
X DP Med
X DP Med
CF 2,9
0,3
3,0
0,4
0,5
0,0
1,2
0,8
1,0
1,0
0,0
1,0
PRP
2
3,0
0,0
3,0
0,1
0,3
0,0
0,8
0,4
1,0
1,0
0,0
1,0
p 0,691 0,233 0,216 1,000
69
tratado do grupo PRP, na avaliação de edema, demonstrado escore maior nos
grupos tratados, conforme tabela 5.
Tabela 5.
Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no segundo dia. Membro tratado (trat) e membro controle (cont), segundo o
uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas (PRP)
Exsudato Coloração Edema
Aspecto
Cosmético
Grupos Dia
X DP
Med
X DP
Med
X DP
Med
X DP
Me
d
trat 2,9
0,3
3,0
0,4
0,5
0,0
1,2
0,8
1,0
1,0
0,0
1,0
CF
cont
2
2,7
0,5
3,0
0,0
0,0
0,0
0,2
0,4
0,0
1,1
0,3
1,0
P
0,361 0,068 0,018 0,317
trat 3,0
0,0
3,0
0,1
0,3
0,0
0,8
0,4
1,0
1,0
0,0
1,0
PRP
cont
2
3,0
0,0
3,0
0,4
0,5
0,0
0,1
0,3
0,0
1,0
0,0
1,0
P
Idênticos 0,225 0,028 Idênticos
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente
significativa. Teste de Wilcoxon.
Figura 21 – Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 1, avaliação
clínica no segundo dia. A- membro controle mostrando áreas pálidas, aspecto
cosmético regular. B- membro tratado demonstrando áreas roxas, aspecto
cosmético bom.
70
Figura 22 – Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 2, avaliação
clínica no segundo dia. A- membro controle mostrando toda área roxa, excelente
aspecto cosmético. B- membro tratado demonstrando maior área pálida, aspecto
cosmético regular.
5.1.2 Avaliações no quarto dia:
As avaliações clínicas ao quarto dia demonstraram diferença entre os grupos.
(P<0,05). Na comparação entre o grupo CF e PRP foi observado que no grupo CF a
coloração mais prevalente foi rosada e o aspecto cosmético bom, e no grupo PRP
foi a coloração branca e o aspecto cosmético regular. A análise exsudação e edema
não demonstraram diferenças estatisticamente significativas, conforme tabela 6.
71
Tabela 6. Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no quarto dia. Comparação entre o grupo cola de fibrina (CF) e do plasma
rico em plaquetas (PRP).
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente significativa.
Teste Mann Whitney.
Também foram observadas diferenças significativas (P<0,05) entre o membro
controle e membro tratado no grupo CF, na avaliação de edema, demonstrado
escore maior nos membro tratado. Na comparação entre o membro controle e
tratado do grupo PRP, observamos que todas as variáveis analisadas obtiveram
diferenças significativas (P<0,05), conforme tabela 7.
Tabela 7. Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no quarto dia. Membro tratado e membro controle (cont), segundo o uso de
cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas (PRP).
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente
significativa. Teste de Wilcoxon.
Grupo
Dia Exsudato Coloração Edema
Aspecto
Cosmético
X DP Med
X DP Med
X DP Med
X DP Med
CF 4 1,3
0,5
1,0
1,8
0,4
2,0
0,8
0,4
1,0
2,0
0,0
2,0
PRP 4 2,0
0,7
2,0
0,4
0,9
0,0
0,7
0,5
1,0
2,6
0,5
3,0
p 0,064 0,009 0,691 0,047
Grupo Dia Exsudato Coloração Edema
Aspecto
Cosmético
X DP
Med
X DP
Med
X DP
Med X DP Med
trat 1,3
0,5
1,0
1,8
0,4
2,0
0,8
0,4
1,0
2,0
0,0
2,0
CF
cont
4
1,2
0,4
1,0
2,3
0,5
2,0
0,0
0,0
0,0
2,3
0,5
2,0
P
0,317 0,068 0,018 0,109
trat 2,0
0,7
2,0
0,4
0,9
0,0
0,7
0,5
1,0
2,6
0,5
3,0
PRP
cont
4
1,1
0,3
1,0
2,0
0,0
2,0
0,0
0,0
0,0
1,2
0,4
1,0
P
0,028 0,018 0,028 0,008
72
Figura 23– Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 1, avaliação
clínica no quarto dia. A- membro controle demonstrando coloração pálida, aspecto
cosmético regular. B- membro tratado demonstrando coloração rosada, aspecto
cosmético excelente.
Figura 24- Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 2, avaliação
clínica no quarto dia. A- membro controle mostrando toda área roxa, excelente
aspecto cosmético, ausência de edema. B- membro tratado demonstrando maior
área pálida, aspecto cosmético regular, presença de edema.
5.1.3 Avaliações no sexto dia:
As avaliações clínicas ao sexto dia foram observadas que o grupo CF e PRP
na variável edema, não apresentaram diferença significativa (P>0,05), pois os dois
grupos demonstraram ausência de edema nesta fase. Nos quesitos exsudato,
coloração e aspecto cosmético foram observadas diferenças estatisticamente
significativas (P<0,05). O grupo CF não se observava exsudato nesta fase, a
coloração prevalente foi rosada e o aspecto cosmético excelente. No grupo PRP
observou-se presença em grande quantidade de exsudato, coloração negra e
aspecto cosmético ruim.
73
Tabela 8. Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no sexto dia. Comparação entre o grupo cola de fibrina (CF) e
do plasma rico em plaquetas (PRP).
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente significativa.
Teste Mann Whitney.
Na comparação entre o membro tratado e o membro controle no grupo cola
de fibrina, foi observado que o membro controle apresentou maior escore de
exsudato que o membro tratado (P<0.05), e nas outras variáveis não foram
observadas diferenças estatisticamente significativas. (P>0,05). No grupo PRP, foi
observado que a exsudação no membro tratado foi maior, e que o aspecto
cosmético prevalente foi ruim, quando comparado com membro tratado. (P<0,05), as
outras variáveis não demonstraram diferenças estatisticamente significativas.
(P>0,05).
Grupo
Dia Exsudato Coloração Edema
Aspecto
Cosmético
X DP Med
X DP Med
X DP Med
X DP
Med
CF 0,4
0,5
0,0
1,6
0,5
2,0
0,0
0,0
0,0
2,1
0,3
2,0
PRP
6
2,7
0,5
3,0
2,3
1,3
3,0
0,2
0,4
0,0
3,8
0,7
4,0
p <0,001 0,047 0,427 0,002
74
Tabela 9. Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no sexto dia. Membro tratado (trat) e membro controle (cont), segundo o
uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas (PRP).
Exsudato Coloração Edema
Aspecto
Cosmético
Grupos Dia
X DP
Med X DP
Med
X DP
Med
X DP Med
trat 0,4
0,5
0,0
1,6
0,5
2,0
0,0
0,0
0,0
2,1
0,3
2,0
CF
cont
6
1,0
0,0
1,0
1,9
0,3
2,0
0,0
0,0
0,0
2,9
0,8
3,0
P
0,043 0,225 idênticos 0,063
trat 2,7
0,5
3,0
2,3
1,3
3,0
0,2
0,4
0,0
3,8
0,7
4,0
PRP
cont
6
1,0
0,0
1,0
1,3
0,5
1,0
0,0
0,0
0,0
1,9
0,3
2,0
P
0,008 0,097 0,180 0,008
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente
significativa. Teste de Wilcoxon.
Figura 25– Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 1, avaliação
clínica no sexto dia. A- membro controle mostrando áreas enegrecidas e roxas,
aspecto cosmético ruim. B- membro tratado demonstrando coloração rosada,
aspecto cosmético bom.
75
Figura 26- Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 2, avaliação
clínica no sexto dia. A- membro controle mostrando toda área roxa, excelente
aspecto cosmético. B- membro tratado demonstrando algumas áreas pálidas e
roxas, aspecto cosmético regular.
5.1.4 Avaliações no oitavo dia:
As avaliações clínicas ao oitavo dia demonstraram diferença significativa
(P<0,05) entre os grupos CF e PRP. No grupo CF foi observado que a coloração
mais prevalente foi rosada, aspecto cosmético bom, e ausência de exsudato. No
grupo PRP observou-se presença em grande quantidade de exsudato, coloração
negra e aspecto cosmético ruim. Nos dois grupos não se observou edema nesta
fase.
76
Tabela 10. Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no oitavo dia. Comparação entre o grupo cola de fibrina (CF) e
do plasma rico em plaquetas (PRP).
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente significativa.
Teste Mann Whitney.
Na comparação do grupo cola de fibrina, entre membro controle e tratado,
foram observadas diferenças significativas (P<0,05) nas variáveis coloração e
aspecto cosmético, demonstrando que o grupo tratado apresentou coloração rosada
prevalente e bom aspecto cosmético. No grupo PRP, a comparação entre membro
controle e tratado, foram observadas diferenças significativas (P<0,05) nas variáveis
exsudato e aspecto cosmético, demonstrando que o grupo controle apresentou
menor exsudação e melhor aspecto cosmético.
Grupo
Dia Exsudato Coloração Edema
Aspecto
Cosmético
X DP
Med
X DP Med X DP Med
X DP
Med
CF 0,4
0,5
0,0
1,1
0,3
1,0
0,0
0,0
0,0
1,9
0,6
2,0
PRP
8
2,9
0,3
3,0
2,3
1,3
3,0
0,0
0,0
0,0
3,9
0,3
4,0
p <0,001 0,047 idênticos <0,001
77
Tabela 11. Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos
cutâneos em cães no oitavo dia. Membro tratado (trat) e membro controle (cont),
segundo o uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas (PRP).
Exsudato Coloração Edema
Aspecto
Cosmético
Grupo Dia
X DP
Med
X DP
Med
X DP
Med
X DP Med
int 0,4
0,5
0,0
1,1
0,3
1,0
0,0
0,0
0,0
1,9
0,6
2,0
CF
cont
8
0,4
0,5
0,0
1,9
0,3
2,0
0,0
0,0
0,0
2,7
0,5
3,0
P
Idênticos 0,038 Idênticos 0,038
int 2,9
0,3
3,0
2,3
1,3
3,0
0,0
0,0
0,0
3,9
0,3
4,0
PRP
cont
8
0,8
0,4
1,0
1,1
0,3
1,0
0,0
0,0
0,0
1,6
0,5
2,0
p 0,008 0,058 idênticos 0,008
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente
significativa. Teste de Wilcoxon.
Figura 27 – Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 1, avaliação
clínica no oitavo dia. A- membro controle mostrando muitas áreas enegrecidas,
crostas, aspecto cosmético ruim. B- membro tratado demonstrando presença de
exsudato, áreas com coloração roxas e brancas, aspecto cosmético regular.
78
Figura 28- Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 2, avaliação
clínica no oitavo dia. A- membro controle mostrando toda área rosada, excelente
aspecto cosmético. B- membro tratado demonstrando algumas áreas pálidas e
negras, presença de crostas, aspecto cosmético ruim.
5.1.5 Avaliações no décimo primeiro dia:
As avaliações clínicas ao décimo primeiro dia demonstraram diferenças
significativas (P<0,05) entre os grupos. No grupo CF foi observado que a coloração
mais prevalente foi rosada, aspecto cosmético excelente, e ausência de exsudato.
No grupo PRP observou-se presença de exsudato, coloração negra e aspecto
cosmético ruim. Nos dois grupos não se observou edema nesta fase.
Tabela 12. Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no décimo primeiro dia. Comparação entre o grupo cola de fibrina (CF) e do
plasma rico em plaquetas (PRP).
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente significativa.
Teste Mann Whitney.
Grupo
Dia Exsudato Coloração Edema Aspecto Cosmético
X DP
Med
X DP Med
X DP Med
X DP
Med
CF 0,0
0,0
0,0
1,0
0,0
1,0
0,0
0,0
0,0
1,6
0,7
1,0
PRP
11
1,2
0,4
1,0
2,9
0,3
3,0
0,0
0,0
0,0
3,9
0,3
4,0
p <0,001 <0,001 idênticos <0,001
79
Na comparação do grupo cola de fibrina, entre membro controle e tratado,
foram observadas diferenças significativas (P<0,05) apenas na variável aspecto
cosmético. No grupo PRP, a comparação entre membro controle e tratado, foram
observadas diferenças significativas (P<0,05) nas variáveis exsudato, coloração e
aspecto cosmético, demonstrando que o grupo controle apresentou-se melhor
avaliado.
Tabela 13. Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no décimo primeiro dia. Membro tratado (trat) e membro controle (cont),
segundo o uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas (PRP).
Exsudato Coloração Edema
Aspecto
Cosmético
Grupo Dia
X DP
Med
X DP
Med X DP
Med
X DP
Med
Trat 0,0
0,0
0,0
1,0
0,0
1,0
0,0
0,0
0,0
1,6
0,7
1,0
CF
Cont
11
0,0
0,0
0,0
1,2
0,4
1,0
0,0
0,0
0,0
2,6
0,5
3,0
P
idênticos 0,180 idênticos 0,028
Trat 1,2
0,4
1,0
2,9
0,3
3,0
0,0
0,0
0,0
3,9
0,3
4,0
PRP
Cont
11
0,0
0,0
0,0
1,0
0,0
1,0
0,0
0,0
0,0
1,0
0,0
1,0
P
0,008 0,008 idênticos 0,008
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente
significativa. Teste de Wilcoxon.
Figura 29 – Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 1, avaliação
clínica no décimo primeiro dia. A- membro controle demonstrando áreas rosadas em
sua maioria, aspecto cosmético bom. B- membro tratado demonstrando toda sua
área rosada, aspecto cosmético excelente
80
Figura 30- Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 2, avaliação
clínica no décimo primeiro dia. A- membro controle mostrando toda área rosada,
excelente aspecto cosmético. B- membro tratado demonstrando algumas áreas
pálidas e negras, aspecto cosmético ruim.
5.1.6 Avaliações no décimo quarto dia:
As avaliações clínicas no décimo quarto demonstraram diferença entre os
grupos. (p< 0,05). No grupo CF foi observado que a coloração mais prevalente foi
rosada, aspecto cosmético excelente, e ausência de exsudato. No grupo PRP
observou-se presença de exsudato, coloração negra e aspecto cosmético ruim. Os
dois grupos não se observaram edema nesta fase.
81
Tabela 14. Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no décimo quarto dia. Comparação entre o grupo cola de fibrina (CF) e do
plasma rico em plaquetas (PRP).
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente significativa.
Teste Mann Whitney.
Na comparação do grupo cola de fibrina, entre membro controle e tratado,
foram observadas diferenças significativas (P<0,05) apenas na variável aspecto
cosmético. No grupo PRP, a comparação entre membro controle e tratado, foram
observadas diferenças significativas (P<0,05) nas variáveis exsudato, coloração e
aspecto cosmético, demonstrando que o grupo controle apresentou-se melhor
avaliado que o membro tratado.
Tabela 15. Análise estatística dos escores da avaliação clínica de enxertos cutâneos
em cães no décimo quarto dia. Membro tratado (trat) e membro controle (cont),
segundo o uso de cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas (PRP).
Exsudato Coloração Edema
Aspecto
Cosmético
Grupo Dia
X DP Med
X DP
Med
X DP
Med X DP
Med
trat 0,0
0,0
0,0
1,0
0,0
1,0
0,0
0,0
0,0
1,6
0,7
1,0
CF
cont
14
0,0
0,0
0,0
1,2
0,4
1,0
0,0
0,0
0,0
2,6
0,5
3,0
P
Idênticos 0,180 idênticos 0,028
trat 1,0
0,0
1,0
3,0
0,0
3,0
0,0
0,0
0,0
4,0
0,0
4,0
PRP
cont
14
0,0
0,0
0,0
1,0
0,0
1,0
0,0
0,0
0,0
1,0
0,0
1,0
P
0,008 0,008 idênticos 0,008
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente
significativa. Teste de Wilcoxon.
Grupo
Dia Exsudato Coloração Edema Aspecto Cosmético
X DP
Med
X DP
Med
X DP Med X DP
Med
CF 0,0
0,0
0,0
1,0
0,0
1,0
0,0
0,0
0,0
1,6
0,7
1,0
PRP
14
1,0
0,0
1,0
3,0
0,0
3,0
0,0
0,0
0,0
4,0
0,0
4,0
p <0,001 <0,001 idênticos <0,001
82
Figura 31– Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 1, avaliação
clínica no décimo quarto dia. A- membro controle demonstrando coloração rosada,
aspecto cosmético excelente, aproximadamente 100% de revascularização do
enxerto. .B- membro tratado demonstrando coloração rosada, aspecto cosmético
excelente, sem crostas, aproximadamente 100% de revascularização do enxerto.
Figura 32- Fotografia do enxerto cutâneo em cães. Animal do Grupo 2, avaliação
clínica no décimo quarto dia. A- membro controle mostrando toda área rosada,
excelente aspecto cosmético. B- membro tratado grande área de perda do enxerto,
aspecto cosmético ruim.
5.1.7 Gráficos
5.1.7.1 Exsudação
83
Figura 33- Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e plasma rico
em plaquetas (PRP) na variável exsudato em dias de avaliaçao clínica segundo a
média. Escore 0 (sem exsudato), 1 (com exsudato), 2 (pouco exsudato), 3 (muito
exsudato).
Figura 34- Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e membro
controle na variável exsudato em dias de avaliaçao clínica segundo a média. Escore
0 (sem exsudato), 1 (com exsudato), 2 (pouco exsudato), 3 (muito exsudato).
84
Figura 35- Gráfico: Comparação entre os grupos plasma rico em plaquetas (PRP) e
membro controle na variável exsudato em dias de avaliaçao clínica segundo a
média. Escore 0 (sem exsudato), 1 (com exsudato), 2 (pouco exsudato), 3 (muito
exsudato).
5.1.7.2 Coloração
Figura 36- Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e plasma rico
em plaquetas (PRP) na variável coloração em dias de avaliaçao clínica segundo a
média. Escore 0 (branca), 1 (rosada), 2 (roxa), 3 (preta).
85
Figura 37- Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e membro
controle na variável coloração em dias de avaliaçao clínica segundo a média. Escore
0 (branca), 1 (rosada), 2 (roxa), 3 (preta).
Figura 38- Gráfico: Comparação entre os grupos plasma rico em plaquetas (PRP) e
membro controle na variável coloração em dias de avaliaçao clínica. Escore 0
(branca), 1 (rosada), 2 (roxa), 3 (preta).
5.1.7.3 Edema
86
Figura 39: Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e plasma rico
em plaquetas (PRP) na variável edema em dias de avaliaçao clínica segundo a
média. Escore 0 (sem edema), 1 (leve edema), 2 (muito edema).
Figura 40- Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e membro
controle na variável edema em dias de avaliaçao clínica segundo a média. Escore 0
(sem edema), 1 (leve edema), 2 (muito edema).
87
Figura 41: Gráfico: Comparação entre os grupos plasma rico em plaquetas (PRP) e
membro controle na variável edema em dias de avaliaçao clínica segundo a média.
Escore 0 (sem edema), 1 (leve edema), 2 (muito edema).
5.1.7.3 Aspecto cosmético
Figura 42: Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e plasma rico
em plaquetas (PRP) na variável aspecto cosmético em dias de avaliaçao clínica
segundo a média. Escore 1 ( excelente), 2 (bom), 3 (regular) e 4 (ruim).
88
Figura 43- Gráfico: Comparação entre os grupos cola de fibrina (CF) e membro
controle na variável aspecto cosmético em dias de avaliaçao clínica segundo a
média. Escore 1 ( excelente), 2 (bom), 3 (regular) e 4 (ruim).
Figura 44- Gráfico: Comparação entre os grupos plasma rico em plaquetas (PRP) e
membro controle na variável aspecto cosmético em dias de avaliaçao clínica
segundo a média. Escore 1 ( excelente), 2 (bom), 3 (regular) e 4 (ruim).
5.2 Avaliações histológicas
89
5.2.1 Avaliação histológica no terceiro dia:
Conforme a tabela 16 é observado que dois animais do grupo CF não
apresentaram autólise de epitélio e um deles apresentou autólise acentuada de
epitélio. No grupo PRP, foi constatado que um animal não apresentou autólise de
epitélio, e dois apresentaram autólise moderada de epitélio. Quando comparados
com o grupo controle, foram idênticos.
Todos os animais do grupo PRP, membro controle PRP e CF apresentaram
autólise acentuada de anexos. No membro controle do grupo CF, 2 animais
apresentaram autólise moderada e um apresentou autólise acentuada.
Todos os animais do grupo CF apresentaram autólise acentuada de
subcutâneo e todos os animais do grupo PRP e membro controle apresentaram
autólise moderada de subcutâneo. No membro controle do grupo CF, 2 animais
apresentaram autólise moderada e um apresentou autólise acentuada.
Tabela 16 – Escores da análise histológica de enxertos cutâneos em cães no
terceiro dia: membro tratado (trat) e membro controle (cont), segundo o uso de cola
de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas (PRP).
Autólise de epitélio Autólise de anexo Autólise subcutâneo
Trat Cont Trat cont Trat Cont
Escores
CF
PRP
CF
PRP
CF
PRP
CF
PRP
CF
PRP
CF
PRP
0 2 1 2 1 - - - - - - - -
1 - 2 - 2 - - 2 - - 3 2 3
2 1 - 1 - 3 3 1 3 3 - 1 -
Total de
cães
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
90
Figura 45 – Fotomicrografia do enxerto cutâneo em cães no terceiro dia . Animal do
Grupo 1, membro controle. A- visão panorâmica. B- campo demonstrando presença
de autólise acentuada em epitélio e anexos.
.
Figura 46– Fotomicrografia do enxerto cutâneo em cães no terceiro dia . Animal do
Grupo 1, membro tratado. A: Campo demonstrando ausência de autólise em
epitélio, e acentuada autólise em anexos e subcutâneo. B: Campo demonstrando
ausência de autólise em epitélio, e discreta autólise em anexos e subcutâneo.
Figura 47 – Fotomicrografia 100x do enxerto cutâneo em cães no terceiro dia.
Animal do Grupo 2, membro tratado. A: Campo demonstrando discreta autólise em
epitélio, acentuada autólise em anexos e discreta autólise em subcutâneo. B:
Campo demonstrando acentuada autólise em anexos e discreta autólise em
subcutâneo.
91
5.2.2 Avaliação histológica no sétimo e décimo quarto dia:
5.2.2.1 Fibroblastos
Tabela 17 –Resultados das análises histológicas do escore fibroblastos de enxertos
cutâneos em cães no sétimo e décimo quarto dia: membro tratado (trat) e
membro controle (cont), segundo o uso de cola de fibrina (CF) e do
plasma rico em plaquetas (PRP).
Fibroblastos
Grupos
X DP Med
Trat 1,5
0,8
2,0
CF
Cont 1,7
0,5
2,0
P
0,593
Trat 2,7
0,5
3,0
PRP
Cont 1,5
0,6
1,5
p
0,068
CF 1,5
0,8
2,0
TRAT.
PRP 2,7
0,5
3,0
p
0,025
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 –
diferença estatisticamente significativa. Teste de Wilcoxon.
Observamos que a comparação entre o grupo PRP e CF foi estatisticamente
significativo. (P<0,05). O grupo PRP apresentou fibroblastos em maior escore, nas
análises no sétimo décimo quarto dia.
5.2.2.2 Colágeno
92
Tabela 18- Resultados das análises histológicas do escore colágeno de enxertos
cutâneos em cães no sétimo e décimo quarto dia: membro tratado (trat) e
membro controle (cont), segundo o uso de cola de fibrina (CF) e do
plasma rico em plaquetas (PRP).
Colágeno
Grupos
X DP Med
trat 1,5
0,6
1,5
CF
Cont 1,7
0,8
1,5
P
0,317
trat 1,5
0,6
1,5
PRP
Cont 1,7
0,5
2,0
P
0,317
CF 1,5
0,6
1,5
TRAT
PRP 1,5
0,6
1,5
P
1,000
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05 –
diferença estatisticamente significativa. Teste de Wilcoxon.
Neste caso, notamos que não ocorreram diferenças estatisticamente
significativas (P>0,05) entre os grupos, PRP, CF e seus respectivos controles.
5.2.2.3 Inflamação aguda
93
Tabela 19 –Resultados das análises histológicas do escore inflamação aguda de
enxertos cutâneos em cães no sétimo e décimo quarto dia: membro
tratado (trat) e membro controle (cont), segundo o uso de cola de fibrina
(CF) e do plasma rico em plaquetas (PRP).
Inflamação
Grupos
X DP
Med
Int 0,3
0,8
0,0
CF
cont 0,0
0,0
0,0
P
0,317
Int 0,0
0,0
0,0
PRP
cont 0,0
0,0
0,0
P
Idênticos
CF 0,3
0,8
0,0
Trat
PRP 0,0
0,0
0,0
p
0,631
Nota: X = média; DP = desvio padrão; Med = mediana. Se p ≤ 0,05
– diferença estatisticamente significativa. Teste de Wilcoxon.
Observamos também nesta análise, que não ocorreram diferenças
estatisticamente significativas (P>0,05) entre os grupos, PRP, CF e seus respectivos
controles.
5.5.2.4 Integração-aderência microscópica
94
Tabela 20 – Resultados da análise histológica do escore integração-aderência
microscópica de enxertos cutâneos em cães no sétimo e décimo quarto
dia: membro tratado(trat) e membro controle (cont), segundo o uso de
cola de fibrina (CF) e do plasma rico em plaquetas (PRP).
Integração-
aderência
microscópica
Grupos
Sim Não
P
Tratado
CF 4 2 Idênticos
PRP 4 2
CF
Tratado 4 2 1,000
Controle 5 1
PRP
Tratado 4 2 1,000
Controle 5 1
Nota: Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente significativa. Teste de Fisher.
Neste caso, notamos que não ocorreram diferenças estatisticamente
significativas (P>0,05) entre os grupos, PRP, CF e seus respectivos controles.
5.5.2.5 Tecido de granulação
95
Tabela 21– Resultados da análise histológica do escore tecido de granulação de
enxertos cutâneos em cães no sétimo e décimo quarto dia: membro
tratado(trat) e membro controle (cont), segundo o uso de cola de fibrina
(CF) e do plasma rico em plaquetas (PRP).
Tecido de granulação
Grupos
Presente
Ausente
P
Tratado
CF 2 4 Idênticos
PRP 2 4
CF
Tratado 2 4 Idênticos
Controle 2 4
PRP
Tratado 2 4 1,000
Controle 1 5
Nota: Se p ≤ 0,05 – diferença estatisticamente significativa. Teste de Fisher.
Observamos também nesta análise, que não ocorreram diferenças
estatisticamente significativas (P>0,05) entre os grupos, PRP, CF e seus respectivos
controles.
96
Figura 48– Fotomicrografia 100x do enxerto cutâneo em cães no sétimo dia. Animal
do Grupo 1, membro controle. A- Campo demonstrando presença de colágeno
discreto. B- Campo demonstrando tecido de granulação presente.
Figura 49- – Fotomicrografia 40x do enxerto cutâneo em cães no sétimo dia. Animal
do Grupo 1, membro controle. A: Campo demonstrando presença de aderência-
integração microscópica. B: Campo demonstrando presença acentuada de
fibroblastos e presença discreta de colágeno.
97
Figura 50 – Fotomicrografia 100x do enxerto cutâneo em cães no sétimo dia. Animal
do Grupo 1, membro tratado. Campo demonstrando presença de tecido de
granulação.
Figura 51– Fotomicrografia do enxerto cutâneo em cães no sétimo dia. Animal do
Grupo 2, membro tratado. A-100x. B- 400x. Campo demonstrando presença
acentuada de fibroblastos.
98
Figura 52 – Fotomicrografia panorâmica do enxerto cutâneo em cães no décimo
quarto dia. Animal do Grupo 1, membro controle. Campo demonstrando presença de
aderência-integração microscópica completa.
Figura 53 – Fotomicrografia do enxerto cutâneo em cães no décimo quarto dia
Animal do Grupo 1, membro controle. A- 100X. B- 400X. Campo demonstrando
presença moderada de fibroblastos e presença acentuada de colágeno.
99
Figura 54 – Fotomicrografia 100x do enxerto cutâneo em cães no décimo quarto dia.
Animal do Grupo 2, membro tratado. A: Campo demonstrando presença acentuada
de fibroblastos e presença moderada de colágeno. B: Campo demonstrando
presença discreta de fibroblastos e presença moderada de colágeno.
Figura 55 – Fotomicrografia do enxerto cutâneo em cães no décimo quarto dia.
Animal do Grupo 2, membro tratado. A- 100X. B- 400X. Campo demonstrando
presença acentuada de fibroblastos e presença moderada de colágeno.
Figura 56 – Fotomicrografia 100X do enxerto cutâneo em cães no décimo quarto dia.
Animal do Grupo 1, membro controle. Campo demonstrando presença moderada de
fibroblastos e colágeno.
100
6 DISCUSSÃO
Na Medicina Veterinária, a aplicação rotineira dos enxertos cutâneos ainda é
pouco explorada. Poucos estudos específicos na área estão publicados, portanto
novos trabalhos devem ser realizados para publicação de resultados positivos ou
negativos, para demonstração de sua aplicabilidade como uma boa opção para
situações aonde há grande perda tecidual, sendo este um dos embasamentos desta
pesquisa.
O protocolo de obtenção do PRP foi utilizado baseado no protocolo de
Vendramin et al. (2006), pois os autores conseguiram obter uma concentração
plaquetária em média pelo menos quatro vezes superior ao da amostra de sangue.
Segundo Vendramin et al. (2006), esta concentração é maior que a observada em
outros protocolos como o de Anitua (1999) que não conseguiu chegar a um aumento
de duas vezes na concentração plaquetária no sangue do paciente, e segundo
verificado no trabalho de Marx (2001), semelhante às concentrações obtidas pelos
métodos automatizados, que variam de um, seis a quatro vezes superiores à do
sangue dos pacientes.
Observamos durante o transoperatório total aderência do enxerto com a cola
de fibrina, melhor hemostasia local, o que confere com DeMoraes et al. (1998).
No grupo PRP observamos que o membro controle apresentou melhor
aspecto cosmético, menor exsudação, melhor coloração que no membro tratado, e
também o grupo CF manteve-se melhor avaliado, dados semelhantes ao de
O`Grady et al. (2000) que concluiu que o uso de camadas espessas de cola de
fibrina entre o leito receptor e o enxerto pode resultar em falha da aderência do
enxerto. O grupo que usou camadas finas no enxerto, e o grupo controle,
demonstraram melhor aspecto final e maior porcentagem de sobrevivência do
enxerto, resultados semelhantes ao presente trabalho. Segundo o autor, a camada
espessa do biomaterial bloqueia o movimento dos componentes celulares e os
elementos vasculares necessários para alcançar a sobrevivência do enxerto, o que
sugere que a espessura do PRP utilizada foi a principal causa de falha na
sobrevivência do enxerto. Estudos são necessários para pesquisar se diferentes
espessuras do plasma rico em plaquetas influenciarão uma melhor resposta na
enxertia cutânea, sabendo-se de suas propriedades e possíveis benefícios.
101
De um modo geral, no grupo CF, o membro tratado apresentou melhores
aspectos cosméticos que o grupo controle, dados relatados também por Saltz et al.,
(1991) e Piechotta e Fleming (1983).
O grupo CF demonstrou melhor aspecto cosmético, melhor coloração e
menor exsudação que o grupo PRP, dados semelhantes ao de Luke Bold et al.
(1996), que conferiu menor exsudação nos animais tratados com cola de fibrina.
No quarto dia, observamos que o edema no grupo tratado foi mais intenso
quando comparado com o grupo controle, resultados esperados, pois a fibrina
funciona como um esqueleto para a recém formação de tecido conectivo e vasos
sanguíneos, sendo fonte de nutrição para a proliferação celular; (TRIDICK;
WARNER, 1944) e desta forma atraindo células inflamatórias.
Ao sexto dia nenhum dos animais dos grupos apresentou edema, resultados
esperados, pois nesta fase o processo inflamatório já foi reparado.
A avaliação histológica aos três dias demonstrou sinais de autólise devido ao
enxerto ainda estar em fase de embebição plasmática, portanto, passando pela fase
isquêmica. A proposta da coleta dos enxertos cutâneos aos três dias teve-se
embasamento no trabalho de Marx (2001), que afirmou que a função do PRP se dá
no início da cicatrização e hemostasia. As plaquetas, após o processo de ativação,
em 10 minutos secretam 70% dos fatores de crescimento, e em 1 hora 100% desses
fatores. Foi realizado mensuração de autólise, pois nesta fase não foi possível
observar um tecido já organizado, com fibras colágenas, fibroblastos, tecido de
granulação, células inflamatórias e integração microscópica
Fresno et al (2009) concluíram que o PRP proporcionou maior tecido de
granulação e fibrose em anastomoses intestinais em suínos, dados que conferem
apenas parcialmente com o presente estudo, que observou maior presença de
fibroblastos no grupo PRP.
Henderson et al. (2003) concluíram que o PRP induziu a uma resposta
inflamatória intensa e mais recente, promovendo um espessamento do tecido de
granulação, quando comparado com o grupo controle, e Chandra et al. (2007),
demonstraram pela histologia na terceira semana de pós-operatório maior
inflamação, avaliadas por eosinofilia, neutrofilia e infiltrado monocítico, resultados
diferentes do presente estudo, o qual não se observou diferenças na inflamação
aguda. Essas diferenças podem ser embasadas, pois os autores utilizaram outras
espécies e a metodologia não foi idêntica a este presente trabalho.
102
Rahal et al. (2004) relataram maior presença de fibroblastos e fibras
colágenas no grupo tratado com cola de fibrina, resultados diferentes do presente
estudo, no qual não observamos diferenças histológicas entre o grupo CF e seu
controle. Como os autores trabalharam com cola de fibrina derivada do veneno de
serpente, é esperado diferenças entre os trabalhos.
Saltz et al. (1991), Schumacher et al. (1996) não observaram diferenças na
análise histológica entre o grupo tratado com cola de fibrina e controle, sendo esta a
mesma observação deste estudo.
Scalfani et al. (2005) evidenciaram através de um estudo avaliando o PRP em
cicatrização por primeira intensão em coelhos um aumento significativo de
fibroblastos, capilares, e linfócitos, dados semelhantes ao presente estudo, em que
observamos fibroblastos acentuados no grupo tratado com PRP.
Jorgensen et al. (2003), concluíram que o uso da cola de fibrina comercial não
alterou a revascularização de retalhos cutâneos, observação feita através de análise
da porcentagem de sobrevivência do enxerto, dados conflitantes com o estudo, pois
foi visto que o grupo tratado com cola de fibrina apresentou menor exsudação ao
sexto dia, melhor coloração e aspecto cosmético ao oitavo, décimo primeiro e
décimo quarto dia, resultados estes que conferem com Tridick e Warner (1944),
Piechotta e Fleming (1983), Currie et al. (2001) e Gosain et al. (2002).
Todos os animais apresentaram aderência-integração macroscópica e tecido
de granulação no décimo quarto dia, resultados esperados, pois segundo Pavletic
(1996) nesta fase o enxerto deve estar bem vascularizado.
Mesmo com todos os cuidados pós-operatórios, nem todos os cães
apresentaram 100% de sobrevivência do enxerto, o que confere com Pavletic
(1996), que relatou que o sucesso da enxertia em malha em cães é de 50-60%.
103
7 CONCLUSÃO
Foi concluído no presente estudo que o grupo cola de fibrina foi superior ao
grupo plasma rico em plaquetas quando usados em enxertos cutâneos de espessura
completa em cães.
Quando comparado o grupo cola de fibrina com o membro controle, o
membro tratado foi superior ao membro controle quando usados em enxertos
cutâneos de espessura completa em cães.
Quando comparado o grupo plasma rico em plaquetas com o membro
controle, o membro tratado foi inferior ao membro controle quando usados em
enxertos cutâneos de espessura completa em cães.
104
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