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Sylas Bezerra Cappi
Alterações lipídicas no paciente séptico: análise da
participação da resistência insulínica nas alterações
metabólicas
São Paulo
2010
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para a obtenção do título de
Doutor em Ciências
Programa de: Ciências Médicas
Área de Concentração: Distúrbios do Crescimento Celular,
Hemodinâmicos e da Hemostasia
Orientador: Prof. Dr. Francisco Garcia Soriano
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2
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Cappi, Sylas Bezerra
Alterações lipídicas no paciente séptico: análise da participação da resistência
insulínica nas alterações metabólicas / Sylas Bezerra Cappi. -- São Paulo, 2010.
Tese (doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Programa de Ciências Médicas. Área de concentração: Distúrbios do Crescimento
Celular, Hemodinâmicos e da Hemostasia.
Orientador: Francisco Garcia Soriano.
Descritores: 1.Sepse 2.Choque séptico 3.Glicemia 4.Lipoproteínas/metabolismo
5.Ácidos graxos
USP/FM/DBD-291/10
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3
À Carolina, minha esposa,
à pequena Sofia, minha querida filha,
à minha família.
4
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Francisco Garcia Soriano
Ao Dr. Marcelo Park
A Dra Valdelis Novis Okamoto
Aos colegas do Hospital Universitário
5
SUMÁRIO
1. Introdução..............................................................................................................13
2. Objetivos................................................................................................................40
3. Métodos..................................................................................................................41
3.1. Pacientes e amostras..........................................................................................41
3.2. Caracterizações dos grupos de estudo...............................................................42
3.3. Aporte nutricional...............................................................................................43
3.4. Análise estatística...............................................................................................46
4. Resultados.............................................................................................................47
4.1. Resultados do grupo total...................................................................................47
4.2. Resultados do subgrupo de sobreviventes em comparação aos doentes que
evouliram a óbito........................................................................................................58
5. Discussão ......................................... ....................................................................62
5.1. Implementação de um protocolo de controle glicêmico e segurança em unidade
de terapia intensiva de um hospital universitário de São Paulo.................................66
5.2. Limitações do estudo .........................................................................................67
6. Conclusões.............................................................................................................68
7. Lista de Referências..............................................................................................70
ANEXO A- Protocolo do HU-USP para o controle glicêmico.....................................76
6
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Dados demográficos (n=63)
Tabela 2- Dados clínicos pós randomização (n=63)
Tabela 3- Necessidade de drogas vasoativas durante o período do estudo nos
dois grupos, entre os pacientes que apresentaram choque séptico (n = 46)
Tabela 4- Quantidade calórica ofertada para os grupos randomizados (n=63)
Tabela 5- Concentrações plasmáticas de colesterol total e triglicérides ao
longo dos tempos do estudo.
Tabela 6- Concentrações plasmáticas de HDL, LDL, ácidos graxos livres e ox-
LDL ao longo dos tempos do estudo.
7
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Seleção de pacientes e randomização.
Figura 2: Protocolo de progressão de nutrição enteral em sistema fechado.
Figura 3: Total de calorias recebidas, calorias por via enteral e por via
parenteral nos grupos randomizados
Figura 4: Concentrações de colesterol total e triglicérides nos grupos
randomizados
Figura 5: Evolução das frações LDL e HDL do colesterol total, dos ácidos
graxos livres e da fração oxidada do LDL durante as primeiras 72 horas do início do
quadro clínico
Figura 6: Correlação entre as concentrações de LDL e PCR para todos os
pacientes, independente de grupo ou gravidade.
Figura 7: Comparação do uso de insulina exógena e glicemia capilar entre
pacientes que sobreviveram e pacientes que evoluíram a óbito
Figura 8: Evolução das concentrações de HDL e LDL nos pacientes que
pacientes que sobreviveram e nos pacientes que evoluíram a óbito
Figura 9: Evolução das concentrações de ox-LDL nos pacientes que
sobreviveram e nos pacientes que evoluíram a óbito
Figura 10: Evolução das concentrações de PCR nos pacientes que
sobreviveram e nos pacientes que evoluíram a óbito
8
LISTA DE SIGLAS
• ABCA1=adenosine triphosfate-binding cassette A1 transporter
• ACTH = hormônio adrenocorticotrofico
• AG = ácidos graxos
• AGE = ácidos graxos essenciais
• AMPc = adenosina monofosfato cíclica
• CETP= cholesteryl ester transfer protein
• CMI = captação mediada por insulina
• CNMI = captação não mediada por insulina
• CRH = hormônio liberador de corticotropina
• EHHA = eixo hipotálamo-hipofisário-adrenocortical
• eNOS= sintase de óxido nítrico endotelial
• Foxo-1 = forkhead transcription factor Foxo1
• GH = hormônio do crescimento
• GNG = gliconeogênese
• HDL = lipoproteínas de alta densidade
• IGFBP-1= proteína 1 de ligação a fator de crescimento insulina-like
• IL = interleucina
• iNOS =sintase de óxido nítrico induzível
• LCAT= lecithin:cholesterol acyltransferase
• LDL = lipoproteínas de baixa densidade
• MAPK = mitogen-activated protein kinase
• Mn-SOD=manganês superóxido dismutase
• MPM = metaloproteinase da matriz
9
• NO = óxido nítrico
• Ox-LDL = lipoproteínas de baixa densidade oxidadas
• PaCO2 = pressão parcial de gás carbônico
• PAI-1=inibidor do ativador do plasminogênio-1
• PCR = proteína C reativa
• PEPCK = fosfoeno- piruvato carboxiquinase
• PKC=proteína quinase C
• PON-1=paraoxonase sérica humana
• RI = resistência a insulina
• SAA=proteína amilóide sérica A
• SR-B1 = scavenger receptor class B type 1
• TGF-β = fator de crescimento β
• TNF = fator de necrose tumoral
• UTI = Unidade de Terapia Intensiva
• VEGF=fator de crescimento vascular endotelial
• VLDL = lipoproteínas de muito baixa densidade
10
RESUMO
Cappi SB. Alterações lipídicas no paciente séptico: análise da
participação da resistência insulínica nas alterações metabólicas [tese]. São
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 2010
Alterações metabólicas são muito frequentes em doentes graves. Sepse
grave e choque séptico são condições clínicas muito prevalentes em unidades de
terapia intensiva (UTI). A mortalidade da sepse grave e, especialmente do choque
séptico, persiste alta, apesar das terapêuticas desenvolvidas nas últimas décadas.
Controle rigoroso da glicemia parece ser uma terapia adjuvante muito importante,
especialmente em doentes cirúrgicos graves. Ainda há controvérsias sobre o
controle glicêmico rigoroso em doentes clínicos. Além da hiperglicemia, alguns
estudos procuraram associar distúrbios no metabolismo de lipoproteínas e pior
prognóstico para doentes graves. Também foi descrita a associação de
hiperglicemia e quantidades mais baixas de lipoproteínas, sugerindo, possivelmente,
o controle glicêmico rigoroso como fator importante para correção dos distúrbios do
metabolismo de lipoproteínas. Neste estudo, dosamos LDL, HDL, triglicerídeos,
colesterol total, ácidos graxos livres e Ox-LDL em 63 pacientes com diagnóstico de
sepse grave ou choque séptico, divididos em dois grupos, sendo um grupo
mantendo controle glicêmico rigoroso e outro grupo mantendo um controle glicêmico
mais liberal, com internação em unidade de terapia intensiva (UTI) nas primeiras 72
horas de internação. Independentemente do grupo alocado, as concentrações
séricas de LDL, HDL, colesterol total estiveram abaixo dos valores considerados
normais. De outro modo, as concentrações séricas de ácidos graxos livres,
triglicérides e Ox-LDL estiveram acima dos valores considerados normais. Ao longo
das 72 horas houve manutenção das concentrações séricas de HDL e de colesterol
11
total e das concentrações séricas elevados de ox-LDL e triglicérides. Houve um
aumento progressivo das concentrações séricas de LDL e diminuição das
concentrações séricas de ácidos graxos livres mais pronunciada nos doentes
submetidos a controle glicêmico rigoroso. Ao longo do período de estudo, os
pacientes sobreviventes apresentaram menores necessidades de insulina exógena,
porém com concentrações séricas glicêmicas similares. As dosagens de Ox-LDL,
LDL, HDL e PCR permaneceram similares entre os sobreviventes e os não
sobreviventes.
Descritores: sepse; choque séptico; glicemia; lipoproteínas/metabolismo;
ácidos graxos.
12
SUMMARY
Cappi SB. Study of Metabolic Acidosis in Patients with Severe Sepsis or
Septic Shock [thesis]. São Paulo: Medical School, University of São Paulo, 2010
Metabolic disturbances are very frequent among critical care patients. Severe
sepsis and septic shock are clinical conditions responsible for a great number of
patients admitted to ICU. Severe sepsis and septic shock mortality rates remain high
instead of new approaches developed in last decades. Intensive glycemic control
appeared to be an important adjuvant therapy, especially among surgical intensive
care patients. There are still some controversies about the benefits of intensive
glycemic control among clinical intensive care patients. Beyond hyperglycemia, some
studies have tried to associate lipid metabolism disturbances to worse prognosis.
There are also descriptions of association between hyperglycemia and lower
lipoproteins levels, suggesting the possible positive effects of intensive glycemic
control and better control of lipid disturbances. In this study, we collected sequential
serum LDL, HDL, triglycerides, total cholesterol, free fatty acids and Ox-LDL for 63
patients diagnosed as severe sepsis or septic shock admitted to ICU, in the first 72
hours after beginning of the symptoms. Patients were randomly allocated into two
different groups, one for intensive glycemic control and the other maintaining more
liberal glycemic levels. Results: Serum levels of LDL, HDL, and total cholesterol were
below levels considered normal in both groups. Contrary, serum levels of free fatty
acids, triglycerides and Ox-LDL were above normal levels in both groups. Along
initial 72 hours we noticed a clear increase in LDL serum levels and decrease in free
fatty acids serum levels more pronounced in the intensive glycemic control group.
Survivors needed less dosages of exogenous insulin, despite of similar glycemic
13
levels. Serum levels of Ox-LDL, LDL, HDL and CRP were similiar for survivors and
non-survivors.
Descriptors
: sepsis; septic shock; glycemia; lipoproteins/metabolism; free
fatty acids.
14
1. Introdução
A incidência de sepse tem aumentado nas últimas duas décadas, provocando
maior atenção e esforços científicos para a compreensão de sua fisiopatologia além
de possíveis esforços terapêuticos. Apesar do melhor entendimento da doença
atualmente, o tratamento mais eficaz se baseia no uso de antibióticos e suporte
hemodinâmico. Doentes sépticos podem evoluir progressivamente com disfunções
orgânicas, podendo culminar com a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e,
por fim, ainda permanecem com altas taxas de mortalidade. Pacientes sépticos
também elevam os custos financeiros decorrentes de internações prolongadas,
necessidade de grande suporte hemodinâmico, ventilatório e por vezes terapia de
substituição renal, necessitando, na maioria das vezes, de internação em unidade de
terapia intensiva
1, 2, 3
Sepse foi definida pela Society of Critical Care Medicine (SCCM)
4
como uma
resposta inflamatória sistêmica associada à infecção, sendo caracterizada pela
presença de pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas:
1. Temperatura corporal >38
o
C ou <36
o
C
2. Freqüência cardíaca > 90 bpm.
3. Freqüência respiratória acima de 20 ipm ou PaCO2<32 mmHg
4. Contagem leucocitária acima de 12000/ mm3 ou abaixo de 4000/mm3
Sepse grave foi definida como quadro de sepse com a presença na admissão
de pelo menos uma disfunção orgânica
4
. Choque séptico foi definido como o pólo
mais grave da síndrome séptica, definido como a persistência do choque por 1 hora
após e apesar da reposição volêmica inicial adequada (20 a 30 ml/kg), necessitando
15
a infusão de vasopressores e intervenções precoces para evitar a progressão da
doença para síndrome da disfunção de múltiplos órgãos
4
A associação entre doenças graves agudas e hiperglicemia foi descrita
inicialmente no fim do século XIX com a observação de glicosúria em combatentes
de guerra feridos. Desde então, sabe-se que qualquer estresse físico agudo pode
causar resistência à insulina (RI), levando a hiperglicemia, resposta que também
ficou conhecida como diabetes do estresse
5
. Evolutivamente, a presença de
hiperglicemia em situações de doença aguda, como a sepse, foi interpretada como
um mecanismo adaptativo para garantir a oferta de glicose para órgãos como cérebro
e as células fagocíticas, que a utilizam como substrato energético exclusivo e como
um mecanismo compensatório para hipovolemia, pelo movimento de água para o
intravascular.
Com o passar dos anos, pesquisadores relataram uma relação direta entre a
magnitude das alterações metabólicas observadas e o grau de estresse ou
gravidade da doença. Dessa forma, as alterações no metabolismo dos carboidratos,
caracterizadas por RI e hiperglicemia, passaram a ser reconhecidas como um fator
prognóstico para diversas entidades clínicas como doença coronariana, sepse e
trauma. A antes considerada resposta adaptativa e, até certo ponto, benéfica ao
organismo passou a ser um possível alvo de intervenção através de uma
monitoração mais rigorosa e de um controle glicêmico mais intenso, pois cada vez
mais dados clínicos e experimentais indicavam que a hiperglicemia poderia causar
disfunções orgânicas como maior dificuldade no controle da volemia, além de
alterações hidroeletrolíticas devido à diurese osmótica, aumento da inflamação
sistêmica, alterações trombóticas, aumento do estresse oxidativo, piora da
cicatrização, aumento do catabolismo em músculo esquelético, disfunção imune,
16
hiperatividade simpática e alterações do perfil lipídico. Admitindo que a
hiperglicemia, além de ser fator prognóstico, tivesse papel na gênese de alterações
envolvidas na fisiopatologia da doença crítica e da sepse e que contribuísse para
disfunções orgânicas e morte, ensaios clínicos que avaliaram o impacto do controle
glicêmico na redução da morbidade e mortalidade desses pacientes começaram a
ser desenhados nos últimos anos. Em 2001, um ensaio clínico randomizado de
grande porte, unicêntrico, conduzido em unidade de terapia intensiva cirúrgica
descreveu uma diminuição de 40% na mortalidade em favor dos pacientes que
tiveram a glicemia controlada para valores normoglicêmicos (80-110 mg/dl), em
comparação com os pacientes que mantiveram valores glicêmicos mais elevados
(180-220 mg/dl)
6
. Em 2006, outro grande ensaio clínico randomizado, conduzido
pelo mesmo grupo de estudo, testou os benefícios de um controle glicêmico mais
rigoroso em unidade de terapia intensiva em pacientes internados não cirúrgicos,
porém os benefícios encontrados em doentes cirúrgicos não puderam ser
observados com a mesma intensidade em doentes clínicos, não houve, portanto
diminuição na mortalidade e os benefícios em menos morbidade foram menos
evidentes. Nas principais condições mórbidas testadas (necessidade de terapia de
substituição renal, tempo de ventilação mecânica, polineuropatia do doente crítico)
houve melhor evolução apenas nos doentes que permaneceram internados por mais
de 72 horas
7
. Em 2009, o maior ensaio clínico sobre controle glicêmico em doentes
graves, conduzido em unidades de terapia intensiva mistas na Austrália e Nova
Zelândia, chamado pelos investigadores NICE SUGAR, não encontrou benefícios
em mortalidade ou morbidade para os pacientes que tiveram um controle glicêmico
mais rigoroso (80-110mg/dl) quando comparados a pacientes que mantiveram
valores glicêmicos mais elevados durante toda a internação (140-180 mg/dl). Além
17
disso, o estudo concluiu que as taxas de hipoglicemia grave (< 40 mg/dl) foram
significativamente maiores no grupo que manteve valores glicêmicos mais próximos
a normoglicemia e as taxas de mortalidade em 90 dias também foram maiores,
questionando assim a segurança para instituição de um protocolo que objetivasse
valores glicêmicos tão estritos
8.
A glicemia é normalmente mantida em valores estreitos, a despeito de
flutuações significativas no consumo e no suprimento de glicose, por ajustes na sua
produção e na modulação do consumo. Atualmente, a maior variabilidade dos
valores glicêmicos, associada a alguns estados mórbidos, tem sido associada a
piores prognósticos
9
.
Na condição basal, 80% do consumo de glicose é realizado por meio de
captação não-mediada por insulina (CNMI), principalmente pelo sistema nervoso
central (SNC). O consumo restante (20%) é mediado por insulina (CMI),
principalmente no músculo esquelético, no qual a captação é cerca de 50% CNMI e
50% CMI. O transporte de glicose na maioria das células ocorre por difusão
facilitada pelos transportadores de membrana conhecidos como Gluts, dos quais os
mais importantes são: Glut-1, Glut-2, Glut-3 e Glut-4.
O Glut-1, expresso em diversos tipos celulares, é responsável pela captação
basal de glicose pelos tecidos. De maneira análoga, o Glut-3 também realiza essa
função no sistema nervoso. O Glut-2 é um transportador de baixa afinidade pela
glicose, com importante atividade no fígado e no pâncreas, atuando como um sensor
de glicose nesses tecidos e permitindo o transporte bidirecional da glicose nos
hepatócitos.
Diferentemente do que ocorre na gordura e no músculo, a captação de
glicose pelo fígado depende mais de enzimas como hexoquinase, da concentração
18
no hepatócito de intermediários metabólicos-chave como glicose-6- fosfato e da
concentração de glicose na veia porta do que propriamente da capacidade de
transporte de glicose, garantido pela característica de baixa afinidade do receptor
Glut-2.
O Glut-4, presente no músculo, na gordura e no miocárdio, realiza o
transporte
estimulado pela insulina. Quando a insulina se liga ao seu receptor, é
ativado um mecanismo de sinalização intracelular e ocorre a migração de vesículas
intracelulares portadoras do Glut-4 para a membrana celular, tornando possível,
dessa forma, o influxo da glicose para a célula.
A produção de glicose pode ocorrer pela quebra de glicogênio no fígado e
pela gliconeogênese (GNG). Com o prolongamento do tempo de jejum, os estoques
de glicogênio se esgotam e, a partir de 48 horas, a GNG passa a ser a principal
fonte de glicose. No jejum prolongado, os rins fornecem cerca de 25% da produção
sistêmica de glicose por meio da metabolização de glutamina, e os 75% restantes
são gerados pelo fígado.
O controle da glicemia plasmática acontece pelas interações hormonais,
neurais e por mecanismos de auto-regulação hepática. A insulina estimula a CMI e
estimula a síntese de glicogênio, reduzindo a glicemia. Os hormônios contra-
reguladores (catecolaminas, GH, cortisol e glucagon) estimulam a glicogenólise e a
GNG e inibem a CMI, produzindo efeito oposto ao da insulina.
A modulação hormonal do metabolismo do glicogênio ocorre por regulação da
atividade enzimática. O glucagon e a adrenalina estimulam a glicogenólise,
promovendo aumento nos quantidades de AMPc (adenosina monofosfato cíclico),
que por sua vez ativa a fosforilase, enzima responsável pela catalisação da quebra
19
de glicogênio e inibe a glicogênio sintase, enzima responsável por catalisar a síntese
de glicogênio, enquanto a insulina exerce efeito reverso.
O glucagon e as catecolaminas estimulam a síntese da enzima que é o fator
limitante na GNG, PEPCK (fosfoenol-piruvato caboxiquinase), enzima que faz a
ligação entre o piruvato formado no ciclo de Cori e da Alanina e a síntese de glicose,
enquanto a insulina reduz a transcrição do gene da PEPCK.
Mecanismos neurais desempenham papel importante através da presença de
sensores periféricos e centrais de glicose que modulam o tônus simpático no fígado
e no pâncreas, principais órgãos efetores da regulação de glicose em resposta à
hipoglicemia ou hiperglicemia. A produção de catecolaminas pela medula adrenal
também sofre influência desse tônus, e sensores na veia porta participam da
modulação da captação hepática de glicose. A auto-regulação hepática permite ao
fígado responder diretamente a variações na glicemia com aumento ou redução da
produção de glicose, de maneira não mediada por alterações hormonais.
A ativação dos centros de estresse do SNC por diversos estímulos, como
alterações na volemia, acidose, hipóxia, dor e produção de citocinas, leva à ativação
do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenocortical (EHHA) e do sistema nervoso
simpático-adrenomedular. Citocinas (TNF, IL-1, IL-6) estimulam o EHHA,
aumentando a produção de CRH/ ACTH e incentivando diretamente o córtex adrenal
a sintetizar glicocorticóides.
Na sepse, catecolaminas estimulam a glicogenólise, sendo o aumento da
glicemia, logo após o início do quadro inflamatório, proporcional às concentrações
de adrenalina. Glucagon parece não atuar nessa resposta inicial, uma vez que as
concentrações séricas observados nesta fase foram descritos dentro de faixas muito
semelhantes aos valores fisiológicos. A variabilidade da secreção de insulina
20
inicialmente é maior, com valores, na média, mais próximos aos valores normais.
Após alguns dias, parece haver secreção de insulina de forma não-pulsátil e
insuficiente para a normalização da glicemia, condição similar à do DM tipo 2.
O aumento na produção de glicose hepática pela glicogenólise promove
depleção dos estoques de glicogênio na fase inicial da sepse, e a manutenção de
uma maior produção de glicose evidencia a importância da GNG hepática. As
quantidades de glucagon aumentam e sinergicamente as catecolaminas, estimulam
a GNG hepática. De maneira similar, o GH encontra-se elevado na fase inicial da
sepse, estimulando a GNG e inibindo a CMI nos tecidos periféricos e a sinalização
da insulina. Glicocorticóides inibem a translocação de Glut-4 para a membrana,
interferindo na via de sinalização da insulina. Citocinas influenciam o metabolismo
da glicose tanto diretamente como pelo estímulo da secreção de hormônios contra-
reguladores, pela inibição da secreção e pelo aumento na depuração de insulina,
levando ao desenvolvimento de RI.
Outros fatores aumentam o risco de hiperglicemia em pacientes sépticos,
como a administração de drogas com efeito hiperglicemiante, pancreatite, obesidade
e idade avançada.
O aumento na produção de glicose durante o estresse é dificilmente
suprimido pela administração de insulina exógena.
Lactato e alanina são os principais substratos para a GNG hepática no
estresse, com a extração hepática de lactato aumentada duas a três vezes na
sepse. A produção de lactato está também aumentada na sepse, com elevada
produção nos pulmões na lesão pulmonar aguda; no trato gastrointestinal e nas
feridas. Com o aumento da atividade fagocítica em neutrófilos e macrófagos, ocorre
aumento no fluxo de glicose pelas vias glicolítica e da pentose fosfato, por meio das
21
quais as células fagocíticas aumentam a produção de NADPH, que é a fonte de
energia para a geração de radicais livres de oxigênio destinados à explosão
oxidativa bactericida. A glicólise e o ciclo de Krebs não são acoplados em fagócitos,
com baixas taxas de glicose sendo oxidadas, levando a uma elevada produção de
lactato pela ativação fagocitária, fortalecendo a hipótese que o nível de lactato
consistiria, principalmente, um marcardor da intensidade da ativação inflamatória de
células fagocíticas do que um marcador de hipoperfusão e de hipóxia tissular na
sepse.
O estresse aumenta a liberação de alanina do tecido muscular, que é
convertida em glicose no fígado pelo ciclo glicose-alanina. Somente cerca de um
terço da alanina no sangue é derivada de proteólise muscular. A maior parte é
proveniente do esqueleto carbônico do piruvato unido à molécula de amônia
derivada da deaminação de aminoácidos ramificados, constituindo, desse modo,
uma via de transporte de amônia ao fígado de maneira não-tóxica.
A sepse é associada a uma maior captação corporal total de glicose, como
resultado do aumento na CNMI induzida por citocinas. Esse aumento da CNMI
parece ser resultado do aumento da síntese, da concentração na membrana celular
e da atividade do Glut -1. A CMI nos músculos esquelético e cardíaco pelo
transporte via Glut -4 é reduzida.
Após o transporte pela membrana celular, a glicose é fosforilada e então pode
ser direcionada à glicólise ou à formação de glicogênio. O estresse estimula o fluxo
glicolítico por ação do efeito de massa ocasionado pela maior captação celular de
glicose, que por sua vez aumenta a produção de lactato e piruvato. Dados mais
recentes indicam também um aumento importante na oxidação do piruvato em
22
pacientes sépticos, e a maioria dos estudos não conseguiu demonstrar a hipóxia
como causa para o aumento do fluxo glicolítico na doença crítica.
A utilização não-oxidativa da glicose na síntese de glicogênio encontra-se
reduzida, constituindo um importante mecanismo para a regulação do metabolismo
da glicose. Dados experimentais indicam defeitos na síntese de glicogênio como
fator causal no desenvolvimento da RI na sepse.
O estresse resultante de quadros sépticos constitui um estado de RI, uma vez
que geralmente ocorre hiperglicemia com concentrações plasmáticas de insulina
normais ou elevadas. Pacientes sépticos são particularmente resistentes à ação da
insulina.
Tanto a RI central quanto a periférica são importantes na patogênese da
hiperglicemia do estresse. A RI periférica decorre principalmente da redução da CMI
no músculo esquelético. Os mediadores mais importantes dessa resposta
metabólica são as citocinas TNF, IL-1, IL-6 e hormônios contra-reguladores, que
agem interferindo na via de sinalização da insulina e no transporte ou na
translocação do GLUT-4 para a membrana celular.
Citocinas pró-inflamatórias afetam a homeostase da glicose, indiretamente,
pela estimulação da secreção de hormônios contra-reguladores e, diretamente,
alterando a sinalização do receptor de insulina
O papel das catecolaminas na RI induzida pela sepse é demonstrado em
alguns estudos em ratos sépticos. Em adipócitos, catecolaminas reduzem CMI por
inibição da autofosforilação da quinase do receptor de insulina. Catecolaminas, além
de serem indutoras de RI, atuam também inibindo a secreção de insulina nas células
β. Angiotensina II também exerce efeitos antiinsulínicos de maneira semelhante à
das catecolaminas. O estímulo lipolítico
β-adrenérgico leva à redução na oxidação
23
da glicose pela ativação do ciclo de Randle (o aumento nas concentrações séricas
de ácidos graxos livres decorrentes da lipólise reduz a utilização de glicose pelo
músculo; estudos demonstraram o efeito inibitório de ácidos graxos livres na via de
sinalização da insulina). O fígado reage com elevação da produção hepática de
glicose diante da estimulação por catecolaminas.
As bases moleculares exatas da RI em pacientes sépticos permanecem ainda
incertas. O transporte da glicose não parece ser o fator limitante da CMI no músculo
durante o estresse. A etapa limitante do metabolismo da glicose na RI
provavelmente ocorre em algum ponto distal ao transporte da glicose.
Defeitos na utilização oxidativa da glicose também não parecem ser um fator
relacionado diretamente a RI, uma vez que a oxidação de piruvato mostrou-se maior
na sepse. Em contraste, há dados na literatura que dão suporte à hipótese de que a
redução na utilização não-oxidativa da glicose estaria envolvida na gênese da RI
induzida pela sepse. A enzima glicogênio-sintase, ponto-chave na regulação da
síntese de glicogênio, é inibida pela ação de citocinas e de hormônios contra-
reguladores, reduzindo assim a utilização de glicose para a síntese de glicogênio.
O TNF e a endotoxina inibem a MAPK, cuja ativação possui um papel
importante na regulação da síntese de glicogênio. O aumento na concentração
plasmática de ácidos graxos livres pode também inibir a síntese de glicogênio e a
utilização de glicose como substrato energético no músculo esquelético (ciclo de
Randle). Tem sido postulado que as vias metabólicas envolvidas na síntese de
glicogênio mediada pela insulina podem ser mais sensíveis aos efeitos inibitórios
dos mediadores da sepse do que as moléculas mais proximais da via de sinalização
da insulina envolvidas na captação de glicose.
24
Quanto a RI central, definida como falha na capacidade da insulina, em
concentrações fisiológicas, de suprimir a produção hepática de glicose, estaria
relacionada a defeitos na capacidade da insulina de estimular a síntese da
hexoquinase. Defeitos adquiridos na síntese ou translocação da enzima
hexoquinase mediadas pela insulina podem ser mecanismos envolvidos na
patogênese da RI central. A RI hepática é também caracterizada por valores
elevados de IGFBP-1 (insulin-like factor binding protein-1 – proteína 1 de ligação a
fator de crescimento insulina-like), proteína de ligação cuja produção está
normalmente sob o controle inibitório da insulina.Estudos que analisaram o efeito da
administração de insulina na sepse em humanos indicam que ocorre RI mais severa
no fígado do que em outros tecidos periféricos (músculo esquelético e tecido
adiposo)
5
. Um dos fatores que poderiam explicar essa diferença seria a expressão,
no fígado, de proteínas como Foxo-1 (forkhead transcription factor Foxo1), que atua
como um fator de transcrição de enzimas envolvidas na GNG, como PEPCK e
glicose-6-fosfatase. A insulina fosforila Foxo-1, impedindo a translocação para o
núcleo e bloqueando a transcrição de genes envolvidos na GNG.
Relação do estado hiperglicêmico e gravidade de doença
Além de marcar gravidade, a hiperglicemia pode causar uma série de
alterações funcionais no organismo capaz de contribuir para um pior prognóstico.
Em pacientes diabéticos, complicações relativas à glicotoxicidade ocorrem em
anos, um período de tempo de exposição à hiperglicemia de ordem de grandeza
muito maior que o período de exposição de pacientes sépticos à hiperglicemia. Esse
processo de glicotoxicidade acelerada na sepse e na doença crítica pode ser
explicado por duas hipóteses, não mutuamente exclusivas: a primeira seria a
25
acentuada sobrecarga celular de glicose e a segunda, os efeitos tóxicos mais
pronunciados da glicólise e da fosforilação oxidativa na sepse e na doença crítica.
O SNC e o periférico, os hepatócitos e as células endoteliais, epiteliais e
imunológicas constituem compartimentos celulares que captam a glicose
independentemente da insulina, por transportadores Glut-1, Glut-2 e Glut-3. Em
hepatócitos, células tubulares renais, células beta-pancreáticas e na mucosa
gastrointestinal, a presença do Glut-2 permite que a glicose entre na célula em
equilíbrio com o nível extracelular. O Glut-1, amplamente expresso, mediante
hiperglicemia tem a sua expressão na membrana celular reduzida, protegendo assim
a célula da sobrecarga de glicose. Entretanto, hipóxia e vários mediadores
inflamatórios produzidos na sepse como citocinas, angiotensina lI, endotelina-1,
VEGF (fator de crescimento vascular endotelial), TGF-β (fator de crescimento β)
aumentam a quantidade de Glut-1 e Glut-3 em diferentes tipos celulares, de certa
forma eliminando esse mecanismo de proteção celular contra a sobrecarga de
glicose. Desse modo, células e órgãos que captam glicose passivamente estariam
sob maior risco de toxicidade pela sobrecarga de glicose nesse contexto de
liberação de mediadores inflamatórios e hipóxia na sepse. De outra forma, grupos
celulares que captam glicose principalmente de maneira dependente de insulina (via
Glut -4) como músculo esquelético e miocárdio, estariam relativamente protegidos
dos efeitos tóxicos da hiperglicemia.
Além da sobrecarga intracelular de glicose, a toxicidade acelerada da glicose
na sepse está ligada à maior formação de espécies reativas de oxigênio (ROS) e/ou
atuação deficiente de depuradores (scavengers) de ROS produzidas pela glicólise e
pela fosforilação oxidativa ativadas. Juntamente com a geração de ATP pela cadeia
respiratória mitocondrial, é produzida uma pequena quantidade de superóxido que é
26
detoxificada pelo complexo Mn-SOD (manganês superóxido dismutase). Quanto
mais glicose entra na célula e mais piruvato é usado na fosforilação oxidativa, maior
é a produção de superóxido, que interage com óxido nítrico (NO) para formar
peroxinitrito, que atua nitrando proteínas, como as do complexo mitocondrial da
cadeia respiratória, alterando as propriedades dessas enzimas.
Na sepse, em comparação com condições normais, ocorre maior geração de
superóxido, bem como maior produção de NO pela ativação da iNOS (sintase de
óxido nítrico induzível) induzida por citocinas. Quanto maior a disponibilidade de NO
e superóxido, maior será a produção de peroxinitrito e maior a repercussão funcional
sobre as enzimas já citadas.
A nitração de proteínas da cadeia respiratória e das enzimas relacionadas
pode prejudicar a atividade da cadeia transportadora de elétrons, reduzir a
detoxificação de superóxido, aumentar o estresse oxidativo e desviar o metabolismo
de glicose para vias tóxicas como a via dos polióis e via da hexosamina, aumentar a
produção de AGEs (produtos avançados de glicação) e ativar PKC (proteína quinase
C).
Na via dos polióis, a metabolização da glicose pela aldose redutase aumenta
a concentração intracelular de sorbitol e reduz as concentrações celulares de
NADPH, co-fator necessário para a formação de glutationa em sua forma reduzida.
Na via da hexosamina, ocorre modificação de fatores de transcrição, que estimulará
a transcrição de genes de proteínas pró- trombóticas e pró-inflamatórias, como PAI-
1 (inibidor do ativado r do plasminogênio-1) e TGF-β1. O aumento da produção de
AGs altera a função de proteínas intracelulares. Quando liberados no compartimento
extracelular, AGs vão se ligar a receptores em monócitos e macrófagos, estimulando
a geração de ROS e ativando vias pró-inflamatórias e pró-apoptóticas, e levando a
27
alterações pró-coagulantes em células endoteliais (trombomodulina, VCAM-1 -
molécula de adesão vascular celular-1, fator tissular) e ao aumento da adesão de
células inflamatórias. A hiperglicemia aumenta a produção de diacilglicerol, que, por
sua vez, ativa PKC, induzindo alterações celulares pela atuação em fatores de
transcrição como NF-KB- fator nuclear kappa B, que aumentam a inflamação e a
apoptose.
Em conjunto, todas essas alterações reduzem a atuação de sistemas
depuradores, aumentam o estresse oxidativo, elevam a ativação de vias pró-
inflamatórias, pró-apoptóticas e pró-trombóticas e induzem à disfunção mitocondrial
com conseqüente falência bioenergética. Na sepse, não se sabe ao certo a
magnitude e a importância da ativação dessas vias, descritas e mais estudadas
dentro da fisiopatologia das complicações crônicas do diabetes mellito.
Com base na observação da ocorrência dessas alterações no metabolismo
bioenergético, que levam a uma alteração da utilização do oxigênio pela célula,
cunhou-se o termo hipóxia citopática, na qual, mesmo com a normalização da oferta
tecidual de oxigênio, não ocorre aumento na produção tecidual de ATP. Tais
alterações contribuem para a disfunção de órgãos e sistemas, a principal causa de
morte em pacientes sépticos.
Pode-se concluir que a hiperglicemia contribui de várias maneiras para a
ocorrência de dano funcional à mitocôndria e para a falência bioenergética, induz ao
estado pró-inflamatório e pró-trombótico e estimula a apoptose.
Hiperglicemia e inflamação
Dados experimentais indicam o importante papel da glicose como mediador
inflamatório. A administração de 75 g de glicose em voluntários sadios aumenta a
produção de ROS por polimorfonucleares e células mononucleares, bem como a
28
transcrição e as concentrações séricas de citocinas como IL-8 (potente agente
quimiotático de neutrófilos). A glicose também agrava a inflamação por induzir a
maior atividade nuclear do NF-KB, queda nas quantidades citosólicos de IKB e
aumento da quinase IKB, tanto in vivo quanto in vitro.
Além disso, a glicose exerce ações pró-trombóticas, causa dano oxidativo
pelo aumento da peroxidação lipídica e eleva a expressão e a concentração
plasmática da metaloproteinase- 2 e 9 da matriz (MPM-2 e MPM-9), que provocam
proteólise do colágeno e de outras proteínas da matriz, contribuindo para a
disseminação da inflamação.
Existe uma ligação entre a via de sinalização da insulina e as vias
inflamatórias ativadas pela interação entre lipopolissacáride (LPS) e toll-like
receptors (TLR - moléculas de superfície responsáveis pelo reconhecimento de uma
grande variedade de antígenos bacterianos, dentre eles o LPS). A ativação do IKK
(inibidor da Kb quinase) por endotoxina (via TLR-4) e/ou citocinas inflamatórias
(TNF-α, IL-1) leva ao aumento da concentração nuclear de NF-KB.
Hiperglicemia e disfunção endotelial
A ativação endotelial local é muito importante para o controle da infecção,
mas a ativação endotelial difusa sistêmica é deletéria, pois compromete a
microcirculação, leva a hipóxia celular e contribui para a disfunção orgânica. O NO é
um importante regulador da função endotelial. Baixas quantidades de NO, produzido
por meio da eNOS (sintase de óxido nítrico endotelial), são benéficas para a função
endotelial e, conseqüentemente, para a função dos órgãos; entretanto, altas
concentrações de NO geradas por indução da iNOS contribuem para disfunção
endotelial, vasodilatação excessiva, extravasamento e lesão tecidual.
Hiperglicemia e disfunção do sistema imunológico
29
A hiperglicemia aguda afeta todos os componentes principais da imunidade
inata e prejudica o combate à infecção, a despeito da ocorrência de alterações pró-
inflamatórias sistêmicas. As alterações imunológicas mais estudadas incluem a
redução da atividade de neutrófilos, prejudicando a quimiotaxia e reduzindo a
formação de ROS para a explosão oxidativa e a capacidade de fagocitose de
bactérias, mudança no padrão de citocinas com maior concentração de citocinas
pró-inflamatórias das etapas iniciais da resposta imune (TNF-a e IL-6),
comprometimento da cascata do complemento, com menor poder de opsonização,
menor efeito quimiotático.
Assim, a hiperglicemia parece contribuir para um pior prognóstico,
acometendo múltiplas funções fisiológicas. As repercussões funcionais incluem piora
da cicatrização, geração de um perfil lipídico adverso, hiperatividade simpática e
depleção de volume intravascular por diurese osmótica. A insulina estimula a síntese
protéica no músculo esquelético, e a hiperglicemia favorece a manutenção da
proteólise e do consumo de massa magra, aumentando o catabolismo.
Outras condições metabólicas, além do estado hiperglicêmico, ocorrem
frequentemente em pacientes graves, como distúrbios do metabolismo das
lipoproteínas e de triglicerídeos.
Lipoproteínas plasmáticas são partículas formadas por um núcleo hidrofóbico
que contém triglicérides e ésteres de colesterol e é envolto por uma camada de
fosfolípides, colesterol não-esterificado, e uma ou mais proteínas denominadas
apolipoproteínas. As lipoproteínas classicamente atuam como transportadoras de
lípides, viabilizando o transporte ou a síntese dessas partículas insolúveis no sangue
dos locais de absorção para diversos tecidos, nos quais são captadas por receptores
celulares específicos.
30
Atuam também como transportadoras de vitaminas lipossolúveis (vitaminas A,
D e E), drogas (como a ciclosporina), alguns vírus e certas enzimas antioxidantes
(por exemplo, paraoxonase e hidrolase do fator de ativação de plaquetas).
Existem quatro principais categorias de lipoproteínas, de acordo com suas
densidades: quilomícrons, VLDL, LDL e HDL. Resumidamente, os lípides absorvidos
da dieta no intestino são agrupados em quilomícrons, que são transportados pela
linfa para a corrente sangüínea, onde sofrem a ação da lipase lipoprotéica (LPL),
que promove a liberação de ácidos graxos para tecidos periféricos (tecido adiposo,
musculoesquelético, miocárdio). Concomitantemente, essas partículas adquirem
apolipoproteínas, incluindo apoE das HDL, e o núcleo rico em colesterol desses
remanescentes de quilomícrons é subseqüentemente captado via sítios de
reconhecimento de apoE nos hepatócitos.
O fígado secreta VLDL ricas em TG portadoras de apoB-100 e apoE, que
servem também como fonte de ácidos graxos para tecidos extra-hepáticos,
principalmente em condições de jejum. Os remanescentes de VLDL (as chamadas
IDL) são parcialmente captadas pelo fígado via apoE, com o restante sendo
metabolizado por uma partícula de LDL rica em colesterol com apoB-100 como
única apolipoproteína. A LDL é captada pelo seu reconhecimento pelo receptor de
LDL no fígado e em tecidos periféricos
Para a manutenção da homeostase, o excesso de colesterol em tecidos extra-
hepáticos retorna ao fígado pelo transporte reverso realizado pelas HDL. As HDL
originam-se como apolipoproteínas pobres em lípides, que adquirem a maior parte
do seu conteúdo lipídico no espaço extracelular. No fígado e nos intestinos, apoA- 1
e fosfolípides formam HDL discóides prematuras, que vão receber fosfolípides de
quilomícrons e VLDL pela ação da proteína de transferência de fosfolípide e
31
colesterol de tecidos periféricos, via transportador A1 (ABCA1- adenosine
triphosfate-binding cassette A1 transporter) e por difusão passiva de partículas de
colesterol de membranas celulares, que é esterificado pela ação da lecitina
colesterol acil transferase (LCAT - lecithin:cholesterol acyltransferase). Esses
ésteres de colesterol podem então ser captados pelo fígado, diretamente via
receptor scavenger classe B tipo 1 (SR-B1 - scavenger receptor class B type 1) ou
indiretamente pela transferência para VLDL ou LDL em troca de triglicérides pela
ação da proteína de transferência de éster de colesterol (CETP - cholesteryl ester
transfer protein), finalizando o processo pela posterior endocitose dessas partículas
portadoras de apoB pelo receptor de LDL nos hepatócitos. Pela atuação dessas
vias, a HDL está sujeita a um remodelamento constante durante sua circulação no
plasma.
Tipicamente, mediante um estresse infeccioso, ocorre aumento nos
concentrações plasmáticos de TG e VLDL. Em alguns casos, ocorre a manutenção
de valores próximos a normalidade. Apesar desses valores eventualmente não-
elevados, a produção hepática de TG e VLDL está sempre maior, em virtude do
aumento na disponibilidade de ácidos graxos livres (AGL) liberados pela lipólise que
ocorre nos tecidos adiposo periférico e visceral, sob o estímulo de catecolaminas,
endotoxina e citocinas (TNF-α, IL-1, interferons: IFN-α, IFN-β e IFN-γ), e ainda pela
nova síntese de ácidos graxos (AG) no fígado,também sob o estímulo de citocinas
inflamatórias (TNF-α e TNF-β, IL-1, IL-6 e IFN-α).
Com a produção hepática de TG consistentemente elevada, pode haver
variações nas concentrações de TG, dependendo da sua relação entre captação e
clareamento; entretanto, ocorre mais comumente redução do clareamento, fato que
também contribui para a elevação das concentrações plasmáticas de TG.
32
O clareamento de TG é mediado pela ação lipolítica da lipase protéica (LP).
Na sepse ocorre depressão da atividade dessa enzima, dificultando a
disponibilização de TG para os tecidos, reduzindo assim a oxidação de AGL e
favorecendo a elevação das concentrações séricas de VLDL e TG.
Na vigência de hiperglicemia e hipertrigliceridemia, ocorre aumento na
captação hepática de glicose e AGL. A glicose é metabolizada no hepatócito a
malonil-CoA, que inibe a ação da carnitina palmitoiltransferase, enzima mitocondrial
responsável pelo transporte de AGL de cadeia longa para serem oxidados no interior
da mitocôndria. A acumulação de malonil-CoA também aumenta a síntese hepática
de AGL, TG e VLDL. Esse é um dos pontos de ligação entre a RI e as alterações
lipídicas na sepse.
LDL
Horas após o início do estímulo inflamatório da sepse, ocorre uma diminuição
nas concentrações séricas de colesterol, que se encontram reduzidos tanto nas LDL
como nas HDL, e um decréscimo nas concentrações plasmáticos de apoB (cada
partícula de LDL possui uma molécula de apoB). Além da redução das
concentrações séricas de LDL, há um aumento na proporção de LDL pequenas e
densas. Citocinas inflamatórias (TNF-a, IL-1 e IL-6) promovem redução na produção
hepática de apoproteínas. Na sepse ocorre aumento no deslocamento de LDL para
o espaço intimal em virtude das modificações observadas no processo inflamatório
como o aumento da proporção de LDL pequenas e densas, o maior dano oxidativo e
a suscetibilidade à oxidação com menor atuação de sistemas antioxidantes. As LDL
modificadas na sepse ligam-se com maior facilidade a receptores scavenger de
macrófagos, sendo então fagocitadas, o que leva à formação das células
espumosas, que contribuem para o dano endotelial.
33
HDL
Os mecanismos responsáveis pela queda nos valores de HDL, ainda não
estão bem estabelecidos. Proteínas de fase aguda, como fosfolipase A2 secretória
(FA2S), promovem aumento no catabolismo de apolipoproteínas e ésteres de
colesterol, resultando em redução das quantidades de HDL-colesterol. Citocinas
inflamatórias reduzem in vitro a síntese e secreção de apo A-1, apolipoproteína
estrutural das HDL. Na inflamação, a atividade da LCAT é reduzida, levando a uma
menor formação de ésteres de colesterol e comprometendo a maturação das
partículas de HDL.
A proteína amilóide sérica A (SAA) é outra proteína de fase aguda que
promove o aumento do catabolismo das HDL. A SAA desloca a apoA-1 das HDL,
formando as assim chamadas HDL de fase aguda, que são catabolizadas mais
rapidamente que as HDL com apoA-1.
As HDL de fase aguda são depletadas em ésteres de colesterol e
enriquecidas com colesterol livre, TG e esfingolípides. Além disso, o nível de
apopoproteínas e enzimas associadas a HDL normais diminui, e aumenta o nível de
proteínas de fase aguda (SAA e proteína ligadora de lipopolissacarídeos).
A paraoxonase sérica humana (PON-I) e a acetil hidrolase do fator ativador de
plaquetas (PAF-AH- platelet activating factor acetylhidrolas) são enzimas associadas
à HDL que contribuem para seu papel protetor contra a oxidação da LDL. A PON1 é
uma esterase que protege lipoproteínas da oxidação, provavelmente pela hidrólise
de peróxidos lipídicos. Protegendo-se a LDL do dano oxidativo, ocorre redução de
efeitos biológicos relacionados à LDL oxidada, como quimiotaxia de monócitos,
indução da expressão de moléculas de adesão e alteração do relaxamento de vasos
sanguíneos.
34
O fator ativador de plaquetas (PAF) é um fosfolípide pró-inflamatório
secretado por plaquetas ativadas, leucócitos e células endoteliais durante infecção e
inflamação.
Exerce uma série de efeitos biológicos, incluindo a ativação de células
inflamatórias, aumento da permeabilidade vascular e hipotensão. No plasma, é
degradado pela PAF- AH, reduzindo a magnitude de tais eventos. Além disso, a
PAF-AH também hidrolisa ácidos graxos oxidados das LDL, protegendo-as da
oxidação. A PAF-AH plasmática circula no sangue ligada a lipoproteínas; em
humanos, aproximadamente dois terços da atividade da PAF-AH são associados à
LDL, e o terço restante à HDL, constituindo outro mecanismo antiinflamatório ligado
às lipoproteínas.
Alterações lipídicas na sepse
Em 1920, Harold A. Kipp descreveu a ocorrência de alterações nos valores de
colesterol em pacientes com pneumonia, chamando a atenção para as ações
"antitóxicas e anti-hemolíticas" do colesterol. Em 1926 Thannhauser e Schaber
comprovaram a associação entre concentrações séricas baixas de colesterol e
doença. De certa maneira, esses trabalhos já mostravam aspectos relevantes das
alterações lipídicas na sepse, a importância das lipoproteínas nos processos
infecciosos com repercussão sistêmica e o papel prognóstico dos lípides nesse
cenário. Desde então, vêm sendo acumuladas evidências na literatura que reforçam
a relação estreita existente entre o metabolismo lipídico e inflamação.
Mais precisamente, estes pacientes comumente apresentam concentrações
séricas mais elevados de triglicerídeos, baixas concentrações séricas de
lipoproteínas de baixa densidade (LDL), com aumento das formas menores, mais
densas e mais pro aterogênicas do LDL, e baixas concentrações séricas de
35
lipoproteínas de alta densidade (HDL)
10, 11
. A produção hepática aumentada de
triglicérides, associada com o aumento nas lipoproteínas de muito baixa densidade
(VLDL), devido à diminuição do clareamento pela lipase lipoproteica consequente as
altas quantidades de endotoxinas, ocorre frequentemente em pacientes críticos e o
conteúdo de colesterol diminui em horas depois do início da inflamação devido ao
sequestro no espaço subendotelial de partículas de LDL e por acelerado
hipercatabolismo do HDL
12
LDL é usualmente associado à maior fonte de colesterol extracelular. Mas,
LDL é também a principal fonte de fosfolipídios extracelulares. Alguns destes
fosfolipídios podem ser oxidados e, sob forma oxidada podem induzir resposta
inflamatória
13
. Thomas et al
14
estudaram oxidação de LDL por íons metálicos in
vitro e concluíram que o LDL deve ser exposto a espécies reativas de oxigênio antes
de serem oxidados. Paraoxonase (PON) é um componente da molécula de HDL
parece promover a inativação dos fosfolipídios oxidados derivados de LDL uma vez
que eles sejam formados e parece evitar a formação de LDL moderadamente
oxidado
15, 16, 17
. LDL oxidado é relacionado a sistemas pró-trombóticos como os
relacionados à indução da atividade de fator tecidual que é o iniciador da cascata de
coagulação interagindo com os fatores IX e X, promovendo a formação de trombina .
Células endoteliais cultivadas podem ser induzidas a expressar fator tecidual por
uma variedade de agonistas, incluindo lipopolissacarides bacterianos (LPS),
citocinas inflamatórias (interleucina-1, fator de necrose tumoral [TNF]) e LDL oxidado
(Ox-LDL)
18
. Ox-LDL também tem sido relacionado à patogênese da aterosclerose e
a ruptura da placa aterosclerótica, promovendo o acúmulo lipídico, respostas pró-
inflamatórias e morte celular por indução de apoptose
19-21
. Efeitos biológicos como
efeitos pró-apoptóticos do Ox-LDL parecem ser mediados por receptores celulares
36
de superfície para Ox-LDL
22
. Existem muitas diferentes classes de receptores de
Ox-LDL (também denominados receptores scavenger) a maioria deles é expressa
principalmente por macrófagos, e pode ser induzida por estímulos pró-inflamatórios
e por outros estímulos relacionados a aterogênese. Ligação aos receptores de Ox-
LDL induz espécies reativas de oxigênio, reduz oxido nítrico, e ativa NF-Kappa B
23,
24
. Alguns estudos correlacionam as concentrações séricas de Ox-LDL a valores
mais elevados de glicemia, de triglicerídeos, baixos valores de HDL e a um estado
de resistência a insulina mais elevado
25
.
Altas doses de ácidos graxos livres geralmente causam necrose, com rápida
perda da integridade da membrana, “vazamento” mediado por lisossomas, e edema
celular. Esses efeitos parecem estar associados com estresse oxidativo porque eles
podem ser parcialmente evitados com antioxidantes como o tocoferol
26-30.
Recentemente, alterações cardíacas relacionadas à presença de altas
concentrações séricas de ácidos graxos livres tem sido enfatizadas
31.
Na verdade,
elevadas quantidades de ácidos graxos livres plasmáticos podem danificar a
estrutura e a função da membrana plasmática cardíaca e aumentar a concentração
de cálcio intracelular, afetando desta forma à atividade cardíaca. Outros estudos
demonstraram que os ácidos graxos livres podem exacerbar a atividade simpática
cardíaca em indivíduos saudáveis
32,33.
Assim, concentrações séricas elevadas de
ácidos graxos livres podem ser responsáveis pela atividade exacerbada, do sistema
simpático cardíaco, descrita em pacientes sépticos.
A magnitude da hipocolesterolemia apresentada correlaciona-se com a
gravidade e com a morbidade e mortalidade da doença. Estudo com pacientes
vítimas de trauma em ventilação mecânica mostrou que havia um aumento dos
valores de colesterol em sobreviventes e queda naqueles que caminhavam para
37
óbito. Nesse mesmo estudo, observou-se também queda na colesterolemia no início
de processos infecciosos, fato que apresentou maior poder preditivo de infecção que
o aumento na contagem de leucócitos. Nesse contexto, a hipocolesterolemia é vista
como parte da resposta negativa de fase aguda, na qual tanto a diminuição da
síntese quanto o aumento no catabolismo são responsáveis pelas reduções
observadas nos valores de colesterol e de lipoproteínas. Constata-se ainda uma
relação entre quantidade de colesterol e risco do desenvolvimento de infecções.
Estudo com doentes cirúrgicos mostrou que baixos valores de colesterol são
associados à maior risco de ocorrência de infecções nosocomiais, e a análise da
literatura permite afirmar que existe uma relação entre baixas concentrações séricas
de colesterol e ocorrência de endotoxemia, sepse e disfunção de órgãos.
Uma questão importante é saber se as alterações lipídicas observadas na
sepse refletem apenas a gravidade da doença ou se elas podem ter papel
fisiopatogênico na sepse. Essas alterações nas lipoproteínas ocorrem em um
contexto metabólico complexo, juntamente com as alterações do metabolismo dos
carboidratos (RI e hiperglicemia). Dados de estudo in vitro e in vivo mostram que
LPS e ácido lipoteicoico (fragmento de bactérias Gram-positivas indutoras de
inflamação à semelhança do LPS) podem ser neutralizados pela ligação a lípides
(emulsões lipídicas, VLDL, LDL, HDL, apoA apo B,apo E),e alguns trabalhos
sugerem maior potência da capacidade de neutralização de endotoxinas pelas HDL.
A maior afinidade do LPS por partículas com apoA-1 pode explicar esse fenômeno
de ligação preferencial às HDL. Entretanto, com o deslocamento de apoA-1 nas HDL
de fase aguda, bem como com outras alterações na formação e maturação das HDL
na sepse, essa função de neutralização acaba sendo prejudicada. Com a ligação do
LPS ao seu receptor celular CD14 (receptor de LPS presente em monócitos,
38
macrófagos e neutrófIlos) aumenta a ativação das vias inflamatórias,associadas a
CD14-TLR-4 (transcrição de genes associados ao NF-Κb). Assim, tanto as
concentrações séricas reduzidas na sepse como as alterações estruturais da HDL
colaboram para uma menor capacidade de neutralização do LPS, levando a
aumento e perpetuação da inflamação.
Por meio da ligação a lipoproteínas, o LPS acaba sendo direcionado a
hepatócitos, reduzindo a captação pelas células de Kupfer. Essa redistribuição
diminui a resposta inflamatória associada à captação de LPS por macrófagos.
Outras moléculas são importantes na viabilização do processo de ligação de LPS a
lipoproteínas, como a proteína de ligação de LPS (LBP), que atua como co-fator no
processo de neutralização do LPS. Assim, LBP, CD14, TLR e HDL têm papel crucial
no equilíbrio entre neutralização de LPS e ativação imune.
Além disso, a incorporação de SAA pela HDL deslocando e alterando o
funcionamento de enzimas a ela associadas, como PON-1, PAF-AH e LCAT, indica
mais um fator pelo qual os efeitos antiinflamatórios da HDL estão reduzidos durante
a resposta da fase aguda no processo inflamatório, produzindo uma partícula com
características pró-inflamatórias.
Recentemente foram descobertos receptores de AGL em diferentes tipos
celulares, incluindo leucócitos, que podem afetar a função de células do sistema
imune e do sistema reticuloendotelial.
As modificações que ocorrem nas LDL constituem outro fator que favorece a
manutenção do ciclo inflamação-alteração lipídica, pois promovem efeitos citotóxicos
diretos em células endoteliais e seu acúmulo em macrófagos e células musculares
lisas de parede dos vasos, estimulando a liberação de mediadores inflamatórios e
pró-trombóticos.
39
Dados experimentais indicam que a HDL, além de atuar na diminuição da
toxicidade induzida por LPS, influencia diretamente a via fibrinolítica e a função
plaquetária.
Valores maiores de HDL correlacionam-se a quantidades mais elevadas de
ativador do plasminogênio tecidual e de inibidor de ativador de plasminogênio; pela
interação das HDL com glicoproteínas IIb/IIIa, ocorre redução da ligação de
fibrinogênio às plaquetas com diminuição da agregação plaquetária . Assim, as HDL
atuam na sepse reduzindo a agregação plaquetária e a ativação da coagulação e da
fibrinólise. A diminuição do nível sérico de HDL tornaria o indivíduo séptico mais
predisposto a alterações de coagulação e a trombose, potencialmente aumentando
a lesão tissular e de órgãos. Além disso, por inibir a expressão de moléculas de
adesão (VCAM-1, ICAM-1 e E-selectina), estimular as eNOS e proteger as LDL do
dano peroxidativo, as HDL preservam a função endotelial e exercem efeito
antiinflamatório.
Na doença crítica, até onde sabemos há apenas um estudo retrospectivo
observacional
34
investigando a associação da hipocolesterolemia e mortalidade, e
outra análise de um grande banco de dados de um estudo prospectivo, randomizado
interventivo de uma subpopulação que permaneceu em unidade de terapia intensiva
por pelo menos sete dias
5
relacionando intensidade do controle glicêmico a
diferentes comportamentos do metabolismo lipídico e melhores morbi-mortalidade.
Em ambos, praticamente todos os pacientes eram primariamente cirúrgicos. Não há,
na literatura especializada, dados consistentes descrevendo o metabolismo lipídico
em pacientes sépticos submetidos a controle glicêmico.
40
2. Objetivo
O objetivo deste estudo é descrever o comportamento do metabolismo lipídico
em doentes sépticos submetidos a controle glicêmico para normoglicemia (80-
110mg/dl) ou para valores mais elevados (180-220 mg/dl).
41
3. Métodos
Desenho
Ensaio clínico prospectivo, randomizado, controlado em centro único em
unidade de terapia intensiva clínico-cirúrgica com 14 leitos de um hospital
universitário em São Paulo, Brasil, entre Março de 2004 e Março 2006.
Critérios de inclusão
1) Diagnostico de sepse grave ou choque séptico na admissão do
departamento de emergência, de acordo com as definições da Society of Critical
Care Medicine (SCCM).
Critérios de exclusão
1) Pacientes menores de 18 anos.
2) Grávidas.
3) Pacientes com forte suspeita de leptospirose, para melhor validade
externa do estudo.
4) Pacientes em cuidados paliativos.
Consentimento informado foi aplicado e respondido pelo paciente ou pelo
responsável legal pela internação imediatamente antes da inclusão no protocolo de
atendimento. O protocolo de controle glicêmico e o consentimento informado foram
ambos aprovados pelo comitê ético do Hospital.
3.1 Pacientes e amostras
Os participantes do estudo foram randomizados por envelopes selados e
opacos para alocação no grupo intervenção ou no grupo controle (figura 1).
42
Pacientes com diagnóstico de sepse grave ou choque séptico internados em UTI
69 pacientes elegíveis
2 por critério de exclusão
4 não assinaram consentimento
63 pacientes randomizados
Controle glicêmico convencional Controle glicêmico intensivo(n=28)
(n=35)
N= 2 óbitos N= 2 óbitos
Avaliação em 24 horas (n=33) Avaliação em 24 horas (n=26)
Avaliação em 48 horas (n=33) Avaliação em 48 horas (n=26)
Avaliação em 72 horas (n=33) Avaliação em 72 horas (n=26)
Figura 1. Seleção de pacientes e randomização
.
3.2. Caracterizações dos grupos de estudo
O grupo intervenção teve um controle glicêmico mais rigoroso, seguindo um
protocolo institucional que pode ser consultado no ANEXO A. Este protocolo fez
parte de um estudo piloto conduzido por três meses antes da instituição da
randomização para familiarização da equipe cuidadora e correção de possíveis
falhas na condução. Os objetivos de glicemia eram manter entre 80-110 mg/dl, e
amostras sanguíneas eram coletadas diretamente de cateter arterial de hora em
hora nas primeiras horas até estabilização das doses de insulina administrada em
bomba de infusão.
43
O grupo controle teve um controle glicêmico menos rígido e também seguiu
um protocolo de atendimento institucional. Este protocolo também fez parte de um
estudo piloto conduzido por três meses antes da instituição da randomização para
familiarização da equipe cuidadora e para correção de possíveis falhas na
condução. Os objetivos e glicemia para este grupo eram manter glicemias entre 180-
220 mg/dl e amostras sanguíneas eram coletadas diretamente do cateter arterial de
hora em hora nas primeiras horas ate estabilização das doses de insulina
administrada em bomba de infusão.
3.3. Aporte nutricional
Para todos os pacientes de ambos os grupos randomizados, foi ofertado, até
estabilização do quadro, aporte calórico através de soro glicosado de manutenção.
Assim que possível foi iniciada dieta enteral em sistema fechado, seguindo protocolo
institucional de progressão da dieta, conforme tolerabilidade dos pacientes (Figura
2). A meta calórica era 25 kcal por kg de peso por dia.
Coleta de dados
Foram coletados dados clínicos como idade, sexo, sítio de infecção, história
previa de diabetes, escore de gravidade como APACHE II, positividade de culturas,
necessidade de terapia de substituição renal.
Análise do soro
Amostras foram coletadas na admissão na unidade de terapia intensiva, 24
horas, 48 horas e 72 horas após a inclusão no protocolo. Concentrações de proteína
C reativa (PCR), triglicérides, colesterol total, HDL e LDL foram determinadas por
ensaios clínicos de rotina usando kits comerciais em um analisador automatizado
44
(ADVIA1650, Bayer)
.
Para os ácidos graxos livres, amostras sanguíneas foram
coletadas, centrifugadas a 1200 rpm por dez minutos em uma temperatura de 4°C
estocado em um refrigerador a -80°C até o momento do ensaio. Os ácidos graxos
não esterificados, os verdadeiros ácidos graxos livres foram então medidos em uma
técnica enzimática colorimétrica usando o kit NEFA C (Wako Chemicals USA, Inc).
Ox-LDL foi dosado e medido através do ensaio de ELISA. Para isso, amostras
sanguineas foram armazenadas em freezer a temperatura de -70°C ate a data do
exame. As amostras deveriam estar entre 18 e 26°C momentos antes do exame.
Foram adicionados 100 µl de amostras standard, controle e amostra diluídas em
duplicatas nos respectivos “wells”. As fileiras preenchidas foram cobertas e
incubadas a 37°C por 2 horas. Foram aspirados e lavados os wells com 300 µl de
solução tampão de lavagem diluída por 5 vezes. A solução de tampão de lavagem
45
Figura 2
.
Protocolo de progressão de nutrição enteral em sistema fechado
.
foi retirada através de batidas repetidas dos pratos em papel toalha. Foram
adicionados 100 µl de conjugados, anticorpos anti ox-LDL em cada “well”
preenchido. As fileiras foram novamente cobertas e incubadas a 37°C por 1 hora.
Foram aspirados e lavados os “wells” com 300 µl de solução tampão de lavagem
diluída por 5 vezes. A solução de tampão de lavagem foi retirada através d e batidas
repetidas dos pratos em papel toalha. Foram adicionados100 µl de substratos em
cada “well”. Incubados a temperatura ambiente (18 a 26°C) por 30 minutos no
46
escuro. Foram adicionados 50 µl de solução de “stop” em cada “well”. Após foram
medidas absorbâncias a 450 nM com referência de 620 nM. Foi utilizado o kit
comercial da Biomedica , Viena, Áustria.
3.4. Análise estatística
Os dados foram testados para distribuição normal utilizando-se o modelo de
goodness-of-fit de Kolmogorov-Smirnov, e são mostrados como médias e desvios
padrão para os dados com distribuição paramétrica e como Mediana (MED) e
intervalos percentis (IQR) para dados com distribuição não paramétrica. Médias
foram comparadas com teste t de Student simples ou pareado conforme apropriado.
Para comparações de medianas entre grupos foi utilizado Mann Whitney U test.
Dados categóricos foram comparados com teste de Qui-quadrado de Pearson ou
teste exato de Fischer conforme apropriado. A comparação de dados repetitivos
entre grupos ao longo do tempo foi realizada com teste de Friedmann para dados
não paramétricos. As médias dos valores dos grupos de pacientes sobreviventes e
não sobreviventes foram comparadas ao longo do tempo com análise de variância
(ANOVA) de dois fatores, análise post-hoc foi feita com o teste de Tukey. A correção
de Bonferroni para múltiplas comparações foi utilizada e o nível de significância foi
considerado como P < 0.0125. Nível de significância de P < 0.05 foi considerado
para comparações simples. Para análise de correlação entre variáveis medidas foi
utilizada regressão linear e teste de correlação de Pearson ou teste de correlação de
Spearman, considerando como forte correlação com r² >.80, correlação intermediária
com r² entre .60 e .80 e fraca correlação com r² < .60 .
O software de estatística comercialmente disponível SPSS 10.0 (Chicago,
Illinois, EUA) foi utilizado.
47
4. Resultados
4.1. Resultados do grupo total
Entre Março de 2004 e Março de 2006, 69 pacientes foram considerados
elegíveis para o protocolo de estudo, 2 pacientes foram excluídos por forte suspeita
clínica de leptospirose e 4 pacientes se recusaram a assinar o consentimento
informado. Sessenta e três pacientes foram então incluídos no estudo e
randomizados para cada um dos grupos definidos anteriormente (figura 1); Todos
os pacientes foram admitidos na unidade de terapia intensiva oriundos
exclusivamente do departamento de emergência. Tabela 1 mostra os dados
demográficos da admissão de todos os sessenta e três doentes. Não houve
diferenças estatísticas significantes entre os dois grupos para analise dos dados
demográficos iniciais.
A intervenção foi considerada adequada pela diferença estatisticamente
significante com relação aos valores de glicemia e a quantidade de insulina utilizada
ao longo do estudo entre os dois grupos como mostrado na tabela 2. Doses de
norepinefrina utilizadas ao longo do tempo foram similares entre os grupos,
entretanto as doses de norepinefrina utilizadas nas ultimas 72 horas foram
estatisticamente inferiores as doses utilizadas nas primeiras 24 horas em ambos os
grupos (p = 0.01). Não houve uso significativo de dobutamina em ambos os grupos e
as doses utilizadas de dopamina foram similares ao longo do tempo de estudo
(Tabela 3).
O aporte calórico total foi semelhante e crescente entre os dois grupos ao longo dos
dias de estudo (Figura 3). A quantidade de calorias por kg de peso esteve longe da
meta nos dois grupos (Tabela 4). Nenhum paciente recebeu nutrição parenteral total
durante o período de estudo.
48
Tabela 1- Dados demográficos (n=63)
Convencional (n=35) Intensivo (n=28)
Idade (anos) 53 ± 19 53 ± 19
Homens (%) 54 61
APACHE II
Choque séptico (n;%)
21 ± 7
27; 77
19 ± 7
19; 68
História prévia de dislipidemia (%) 17 18
História prévia de diabetes (%) 23 25
Sítio de infecção
Pulmão (%) 49 53
Abdomen (%) 31 18
Pele (%) 11 11
Trato urinário (%) 3 11
Outros (%) 6 7
Germes isolados
Gram negativos (n/%) 9 / 26 6 / 21
Gram positivos (n/%) 10 / 28 13 / 46
Candida (n/%) 1 / 3 1 / 4
Nenhum (n/%) 15 / 43 8 / 29
Glicemia (mg/dl) 140(101-161) 144 (97- 182)
Colesterol Total (mg/dl) 88(63-111) 95 (71 - 125)
HDL (mg/dl) 17 (11-30) 18 (14 - 24)
LDL (mg/dl) 38 (20 - 46) 36 (28 - 51)
Triglicérides (mg/dl) 115 (78 - 215) 153 (92 - 232)
oxLDL(mg/dl) 13 (6 - 23) 21 (12 - 28)
Ácidos graxos livres 0.08 (0,05 - 0,10) 0.07 (0.05-0.12)
PCR (mg/dl) 220 (168 - 279) 293 (170 - 347)
49
Episódios de hipoglicemia grave (< 40 mg/dl) foram observados em dois pacientes
em cada grupo (6% no grupo controle e7% no grupo intervenção), mas, realmente,
houve apenas 4 episódios de hipoglicemia em todas as medidas durante as 72
horas , considerando os dois grupos (aproximadamente 100 medidas para ambos os
grupos).
Tabela 2- Dados clínicos pós randomização. Resultados expressos em Média e Desvio-
padrão ou em n e percentil, quando indicado.
Convencional Intensivo
Glicemia 0-24h (mg/dl) 153±39.6 126±35
p<.05
Glicemia 24-48h (mg/dl) 155±41 116±32.3
p<. 05
Glicemia 48-72h (mg/dl) 165±34.6 108±15
p<.05
Insulina 0-24h (UI/d) 24.5±63.5 93±92
p<.05
Insulina 24-48h (UI/d) 30±49.2 126.8±175
p<.05
Insulina 48-72h (UI/d) 29.8±42.1 103±99.3
p<.05
Necessidade de Hemodiálise (n;%) 9;25 7;25
NS
Hipoglicemia grave (n;%) 2;6 2;7
NS
Mortalidade em 28 dias (n;%) 10; 28 5;18
NS
50
Convencional Intensivo
Noradrenalina
mcg/d 0-24 h *
5233 8060
mcg/d 24-48 h *
3098 2887
mcg/d 48-72 h *
0 0
Dose máxima 0-24 h $
193743 83969
Dose máxima 24-48 h $
186224 64361
Dose máxima 48-72 h $
120179 53894
Dobutamina
mcg/d 0-24 h * 0 0
mcg/d 24-48 h * 0 0
mcg/d 48-72 h * 0 0
Dose máxima 0-24 h $
462000 464000
Dose máxima 24-48 h $
942000 936000
Dose máxima 48-72 h $
1698000 1616000
Dopamina
mcg/d 0-24 h *
0 0
mcg/d 24-48 h *
0 0
mcg/d 48-72 h *
0 0
Dose máxima 0-24 h $
231000 0
Dose máxima 24-48 h $
215000 597000
Dose máxima 48-72 h $
34000 75000
Tabela 3- Necessidade de drogas vasoativas durante o período do estudo
nos dois grupos, entre os pacientes que apresentaram choque séptico.
* Resultados expressos como medianas.
$ Resultados expressos em mcg/dia.
51
Figura 3. Total de calorias recebidas, calorias por via enteral e por via parenteral nos grupos
randomizados. Não houve diferença estatística para total de calorias, total de calorias enteral e total
de calorias parenteral entre os grupos. As quantidades calóricas total e enteral foram crescentes ao
longo do estudo para ambos os grupos.
Tempo(horas)
Total de calorias (Kcal)
0
500
1000
1500
2000
CONVENCIONAL
INTENSIVO
24 48 72
Total calórico
Calorias por via parenteral
Tempo (horas)
Calorias (kcal)
0
200
400
600
800
1000
1200
COMVENCIONAL
INTENSIVO
24 48 72
Calorias por via enteral
Tempo (horas)
Calorias (Kcal)
0
500
1000
1500
2000
CONVENCIONAL
INTENSIVO
24 48
72
52
Tabela 4
-
Quantidade calórica ofertada para os grupos randomizados.* resultados expressos
em medianas e interquartis.
Esses resultados são mais elevados quando comparados a literatura
especializada, porém deve-se levar em conta que o número de doentes exíguo pode
ter elevado as taxas absolutas de hipoglicemia. Se considerarmos apenas o número
de episódios dentre todas as aferições teremos taxas mais adequadas. Não foi
observada nenhuma complicação grave decorrentes destes episódios de
hipoglicemia grave como alterações neurológicas ou cardiovasculares, ainda que por
curto espaço de tempo. Não houve diferenças estatísticas entre os grupos controle e
intervenção com relação à necessidade de métodos de substituição renal (25% vs.
25%) muito menos para taxas de mortalidade em 28 dias (Cinco dos 28 pacientes no
grupo intervenção e 10 dos 35 pacientes no grupo controle (Tabela 2).
As concentrações plasmáticas de colesterol total não se modificaram
significativamente durante as primeiras 72 horas de tratamento da sepse grave ou
do choque séptico em nenhum dos grupos randomizados. Concentrações séricas de
Convencional Intensivo
Total de calorias 0-24 h * 561 (353-786) 675(384-934)
Total de calorias 24-48 h * 712 (520-1082) 1054 (575-1340)
Total de calorias 48-72 h * 989 (497-1413) 1049 (747-1560)
Total de calorias por via enteral 0-24 h * 0 (0-361) 0 (0-290)
Total de calorias por via enteral 24-48 h * 154 (0-720) 500 (0-957)
Total de calorias por via enteral 48-72 h * 537(0-1156) 759 (36-1251)
Total de calorias fornecidos como glicose intravenosa 0-24 h * 386 (314-529) 417 (253-683)
Total de calorias fornecidos como glicose intravenosa 24-48 h * 347 (257-644) 510 (253-683)
Total de calorias fornecidos como glicose intravenosa 48-72 h * 347 (107-429) 340 (170-507)
53
triglicerídeos também permaneceram estáveis, ainda que elevados ao longo das
mesmas 72 horas em ambos os grupos (Tabela 5 e figura 4).
Em contrapartida, as concentrações plasmáticas de HDL permaneceram
excessivamente baixas ao longo das 72 horas, porém não mostraram diferenças
estatísticas entre os grupos nem um padrão de recuperação ao longo do tempo
(figura 5).
Figura 4
.
Concentrações plasmáticas de colesterol total e triglicérides nos grupos
randomizados. Não houve diferença estatística ao longo do tempo de estudo e nem entre os grupos.
Foram usados teste de Friedmann, considerando p significante < .0125 e Mann Whitney U-test.
Figura 4
.
Níveis de colesterol total e triglicérides nos grupos randomizados. Não houve diferença
estatística ao longo do tempo de estudo e nem entre os grupos.
Foram usados teste de Friedmann, considerando p significante < .0125 e Mann Whitney U-test.
0 1 2 3 4
Colesterol total (mg/dl)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Convencional
Intensivo
baseline
24 h 48 h 72 h
0 1 2 3 4
Triglicérides (mg/dl)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
baseline 24 h 48 h 72 h
54
Tabela 5-
Concentrações plasmáticas de colesterol total e triglicérides ao longo dos tempos
do estudo. Resultados expressos sob forma de mediana e intervalos interquartis.
As concentrações plasmáticas de LDL iniciaram-se em valores baixos, porém
houve um aumento significativo destes valores ao longo das 72 horas, sendo
estatisticamente considerados maiores que os valores da admissão a partir de 48
horas da inclusão no protocolo (p < .0125). Essa recuperação teve comportamento
estatisticamente idêntico em todos os pacientes independente do grupo ao qual fora
alocado na randomização (Tabela 6 e figura 5).
As concentrações plasmáticas de Ox-LDL tenderam a aumentar ao longo do
tempo em ambos os grupos, mas não atingiram diferença estatisticamente
significante em nenhum dos períodos. Esse comportamento foi consistente da
mesma maneira em ambos os grupos (Tabela 6 e figura 5). Neste caso, a análise
foi feita com apenas 20 doentes dos 63 inicialmente recrutados, pois estes 20
Convencional Intensivo
Colesterol total baseline
(mg/dl)
88(66-108) 95(74-126) NS
Colesterol total 24 h
(mg/dl)
77(53-104) 97(72-115) NS
Colesterol total 48 h
(mg/dl)
86(64-113) 97(78-118) NS
Colesterol total 72 h
(mg/dl)
96(70-124) 105(93-123) NS
Triglicérides baseline
(mg/dl)
115(81-205) 153(96-226) NS
Triglicérides 24h
(mg/dl)
120(80-161) 117(91-172) NS
Triglicérides 48h
(mg/dl)
137(104-157) 110(76-163) NS
Triglicérides 72h
(mg/dl)
114(84-160) 108(90-174) NS
55
doentes possuíam medidas de todos os períodos, os demais apresentaram perdas
significativas e por esse motivo foram descartados para análise estatística.
As concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres diminuíram
significativamente nos dois grupos de maneira similar, ao longo do tempo (p <.0125).
Porém, houve uma interrupção da queda das concentrações séricas de ácidos
graxos livres no último tempo coletado no grupo controle proporcionando um
comportamento diferente do grupo intervenção que manteve a queda dos valores de
ácidos graxos livres ate o último período. Nas medidas dosadas do tempo 72 horas
houve diferença significativa estatisticamente entre concentrações séricas de ácidos
graxos livres do grupo controle com relação ao grupo intervenção (p < .05) (Tabela 6
e figura 5). Aqui também vale a ressalva que, da mesma forma que os dados
analisados para Ox LDL, também tivemos perdas significativas das dosagens de
ácidos graxos livres e foram, portanto analisados apenas 20 doentes que mantinham
todas as medidas corretamente coletadas em todos os tempos do estudo. Houve
uma fraca correlação negativa entre o LDL e o PCR quando considerados todas as
medidas de LDL e de PCR de todos os pacientes e de todos os tempos (figura 6).
56
Tabela 6- Concentrações plasmáticas de HDL, LDL, ácidos graxos livres e ox-LDL ao longo
dos tempos do estudo. Resultados expressos em mediana e intervalos interquartis. Para comparação
foi utilizado Mann-Whitney U test.
Convencional Intensivo
HDL baseline (mg/dl) 17(11-26) 18(14-23) NS
HDL 24h (mg/dl) 13(9-22) 17(12-21) NS
HDL 48h (mg/dl) 12(8-18) 16(11-22) NS
HDL 72h (mg/dl) 16(10-25) 17(11-20) NS
LDL baseline (mg/dl) 38(20-46) 36(28-50) NS
LDL 24h (mg/dl) 35(21-50) 44(27-61) NS
LDL 48h (mg/dl) 43(28-59) 42(36-64) NS
LDL 72h (mg/dl) 54(33-72) 62(47-71) NS
Ácidos graxos livres
baseline (µMmol/l)
0.08(0.05-0.09) 0.07(0.06-0.11) NS
Ácidos graxos livres 24h
(µMmol/l)
0.06(0.03-0.07) 0.04(0.03-0.05) NS
Ácidos graxos livres 48h
(µMmol/l)
0.05(0.03-0.06) 0.03(0.03-0.04) NS
Ácidos graxos livres 72h
(µMmol/l)
0.05(0.04-0.07) 0.02(0.02-0.03) P< .05
Ox- LDL baseline (mg/dl) 13(7-20) 21(13-26) NS
Ox- LDL 24h (mg/dl) 19(14-25) 19(16-27) NS
Ox- LDL 48h (mg/dl) 15(14-18) 23(17-29) NS
Ox- LDL 72h (mg/dl) 18(13-23) 24(20-28) NS
57
Figura 5
.
Evolução
das frações LDL e HDL do colesterol total, dos ácidos graxos livres e da
fração oxidada do LDL durante as primeiras 72 horas do início do quadro clínico. Em A, podemos
perceber o aumento progressivo das concentrações plasmáticas de LDL ao longo do período de
estudo, tornando-se estatisticamente significante a partir de 48 horas com relação ao basal (* p<
.0125). Não houve diferenças entre os grupos. Em B, as concentrações plasmáticas de HDL
persistem baixas ao longo do período de estudo. Sem diferenças estatísticas ao longo do tempo e
entre grupos. Em C, as concentrações plasmáticas de ácidos graxos decaem progressivamente ao
longo do tempo, em ambos os grupos, tornando-se estatisticamente diferentes a partir de 24 h (* p<.
0125), porém no último período estudado, houve uma tendência a elevação das concentrações
plasmáticas de ácidos graxos livres no grupo de tratamento convencional da glicemia, enquanto
perssistiu a queda nestes valores no grupo de tratamento intensivo, apresentando diferença
0 1 2 3 4
LDL (mg/dl)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
baseline 24 h 48 h 72 h
*
*
A
0 1 2 3 4
Ácidos graxos livres( uMmol/l)
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
0,16
0,18
0,20
0,22
0,24
Convencional
Intensivo
baseline 24 h 48 h
72 h
*
*
*
{
#
C
0 1 2 3 4
HDL(mg/dl)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
baseline 24 h 48 h 72 h
B
0 1 2 3 4
ox- LDL(mg/dl)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
baseline 24 h 48 h 72 h
D
58
estatística entre os grupos (# p< .05). Em D, as concentrações plasmáticas de ox-LDL permanecem
estáveis, sem diferenças estatísticas ao longo do tempo e entre grupos. Foram usados teste de
Friedmann para comparação ao longo do tempo e Mann-Whitney U test para comparação entre
grupos.
Figura 6
.
Correlação entre concentrações plasmáticas de LDL e PCR para todos os
pacientes, independente de grupo ou gravidade.
4.2. Resultados do subgrupo de sobreviventes em comparação aos
doentes que evoluíram a óbito
Na análise de subgrupos, levando em consideração sobreviventes e não
sobreviventes, percebemos uma necessidade crescente de insulina exógena em
ambos os grupos ao longo do tempo de estudo, aparentemente menor no grupo de
CRP(mg/dl)
0 50 100 150 200
LDL (mg/dl)
0
100
200
300
400
500
600
LDL vs PCR
r = - 0.242
59
sobreviventes para manter valores glicêmicos semelhantes aos dos não
sobreviventes, porém sem significância estatística (Figura 7).
.
Figura 7. Comparação do uso de insulina exógena e glicemia capilar entre pacientes que
sobreviveram e pacientes que evoluíram a óbito. Concentrações plasmáticas de insulina exógena
foram crescentes ao longo do tempo nos pacientes que evoluíram a óbito.
Para os demais dados laboratoriais não houve alterações significativas
estatisticamente entre os grupos. As concentrações plasmáticas do HDL e do LDL
foram similares em ambos os grupos com aumento progressivo das concentrações
de LDL, tanto para sobreviventes como para não sobreviventes, estatisticamente
significantes, a partir de 48 horas (figura 8). As concentrações plasmáticas de ox-
LDL (figura 9) foram similares entre sobreviventes e não sobreviventes até 24 horas
Tempo
Insulina (UI/dia)
0
50
100
150
200
250
300
350
Óbitos
Sobreviventes
24 h 48 h
72 h
Tempo
Glicemia capilar (mg/dl)
0
40
80
120
160
200
240
280
320
Óbitos
Sobreviventes
24 h
48 h
72 h
60
após o início do estudo, após esse período o número de não sobreviventes com
esse dado coletado foi tão pequeno que não permite avaliação mais rigorosa. Pelo
mesmo motivo, não analisamos os ácidos graxos livres entre não sobreviventes e
sobreviventes. Os dados coletados foram em número peq ueno desde a primeira
coleta. As concentrações plasmáticas da PCR também mostraram evolução similar
ao longo do tempo entre sobreviventes e não sobreviventes, sendo estatiticamente
menores a partir de 72 horas quando comparadas aos valores de basais e de 24
horas, para os dois grupos (figura 10).
Figura 8
.
Evolução das concentrações plasmáticas de HDL e LDL nos pacientes que
evoluíram a óbito e nos pacientes que sobreviveram. Enquanto o HDL permanece estável em valores
bem abaixo da normalidade, o LDL já mostra uma recuperação dos seus valores. Em ambos os
grupos os valores em 48 e 72 horas são significativamente superiores aos basais. * p< .0125.
Tempo
HDL (mg/dl)
0
10
20
30
40
50
60
Óbitos
Sobreviventes
baseline
24 h 48 h 72 h
Tempo
LDL(mg/dl)
0
50
100
150
200
Óbitos
Sobreviventes
*
baseline
24 h 48 h 72 h
*
61
Figura 9. Evolução das concentrações plasmáticas de ox-LDL nos pacientes que
sobreviveram e nos pacientes que evoluíram a óbito
Figura 10. Evolução das concentrações plasmáticas de PCR nos pacientes que
sobreviveram e nos pacientes que evoluíram a óbito (* p< .0125 em relação aos valores do basais,
para ambos os grupos)
Tempo
PCR (mg/dl)
0
100
200
300
400
500
600
Óbitos
Sobreviventes
baseline
24 h
48 h 72 h
*
{
Tempo
LDL oxidado
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Óbitos
Sobreviventes
baseline
24 h 48 h
72 h
62
5. Discussão
No presente estudo, houve a evidente caracterização de um distúrbio no perfil
lipídico em todos os pacientes com sepse grave ou choque séptico. Independente do
grupo. Todos os pacientes apresentaram redução das concentrações plasmáticas de
colesterol total, HDL e LDL, enquanto ocorreu elevação da concentração plasmática
de triglicerídeos, ácidos graxos livres e Ox-LDL. O acompanhamento temporal
mostrou a recuperação parcial das concentrações séricas de LDL após 48 horas do
início do estudo e uma queda significativa dos valores séricos de ácidos graxos
livres a partir de 24 horas da inclusão no estudo. Não encontramos, porém nenhum
benefício clínico relevante com relação a desfechos para o grupo com controle
glicêmico mais rigoroso em relação ao grupo controle.
Mudanças significativas na concentração e na composição dos lipídios e das
lipoproteínas plasmáticas foram já descritos em infecção, doenças inflamatórias,
doenças críticas
35-39
e em pacientes com diagnóstico de choque séptico
40
. Nestes
pacientes ocorre uma resposta inflamatória induzida por citocinas que é responsável
pelo aumento da síntese hepática de lipoproteínas ricas em triglicerídeos, efeito
também conhecido como “lipemia da sepse”
41
, e por uma redução nos valores
séricos de colesterol total, especialmente do HDL, que está relacionado à gravidade
da doença, letalidade e susceptibilidade a infecções
42
. Além disso, a atividade do
complexo enzimático das paraoxonases, enzimas associadas ao HDL, e da lecitina
carnitina acil transferase estão alteradas no endotélio vascular
43.
A incorporação da
proteína de fase aguda, amilóide sérica A nas partículas de HDL durante a resposta
inflamatória pode corromper enzimas protetoras, produzindo uma partícula com
63
propriedades pro inflamatórias
44.
Estas modificações na concentração e na
composição das lipoproteínas podem redefinir a função destas partículas e modificar
suas propriedades classicamente antiinflamatórias
40.
Em estudo em modelo animal de sepse
45
, as concentrações do fator de
necrose tumoral α e da interleucina 6 estavam reduzidas em um grupo com
lipopolissacárides e clamp hiperinsulinêmico-euglicêmico comparado a um grupo só
com lipopolissacárides. No grupo lipopolissacárides e clamp hiperinsulinêmico-
euglicêmico, a resposta de glucagon estava diminuída comparada ao grupo só com
lipopolissacárides. Concentrações séricas de ácidos graxos livres diminuíram em
animais expostos ao clamp hiperinsulinêmico-euglicêmico. A função de neutrófilos
foi prejudicada após administração de lipopolissacárides. Os autores concluíram que
os achados fortemente apóiam o papel da insulina como hormônio antiinflamatório e
o questionamento exposto no estudo foi se a via para esse efeito antiinflamatório da
insulina seria através da diminuição da concentração de ácidos graxos livres. Nos
resultados deste presente estudo, pudemos observar que apesar do maior uso de
insulina no grupo intervenção, o principal marcador biológico de inflamação, a PCR,
foi similar nos dois grupos. Considerando-se todos os períodos de coleta, pudemos
observar apenas uma fraca correlação entre a PCR e o LDL. Taxas de lipólise
tecidual estão aumentadas em doentes críticos, aumentando assim o suprimento
sistêmico de ácidos graxos livres. Este aumento na disponibilidade de ácidos graxos
livres é provavelmente mediado por vários fatores, incluindo elevações de hormônios
contra-reguladores e do fator de necrose tumoral α. Fator de necrose tumoral α e
interleucina-1 também promovem a lipogênese de novo no fígado e podem ser
responsáveis pela dificuldade de remoção de triglicerídeos nos tecidos periféricos.
Estes efeitos combinados contribuem para hipertrigliceridemia geralmente vista nos
64
estados sépticos. Alguns estudos demonstram que lipoproteínas ricas em
triglicerídeos se ligam e inativam endotoxinas. No presente estudo, fomos realmente
capazes de identificar concentrações séricas mais elevadas de triglicérides e ácidos
graxos livres em todos os pacientes, independentemente de estarem alocados no
grupo intervenção ou no grupo controle. Contudo, ao longo do tempo observa-se
uma queda da concentração sérica de ácidos graxos livres em ambos os grupos
estudados, correlacionando-se com a melhora clínica e não à terapêutica.
Entretanto, apesar da queda inicial observada em ambos os grupos, no período de
estudo compreendido entre 48 e 72 horas, a concentração de ácidos graxos livres
no grupo de controle glicêmico convencional apresentou valores mais elevados
quando comparada aos valores encontrados no grupo de controle glicêmico
intensivo. Curiosamente, também permaneceram com elevação da concentração
sérica de ácidos graxos livres os doentes que mantiveram glicemias mais elevadas.
Não pudemos identificar uma clara razão para este comportamento diferente do
grupo intervenção que manteve a queda dos valores em todos os períodos.
A variabilidade da secreção de insulina é grande. Nos primeiros momentos, a
secreção endógena de insulina ocorre com valores, na média, mais próximos aos
valores normais. Após alguns dias, parece haver secreção de insulina de forma
insuficiente para a normalização da glicemia, condição similar à do DM tipo 2. Esta
redução na secreção de insulina pode manter a hiperglicemia e dificultar a
capacidade de normalizar as quantidades séricas de ácidos graxos. Neste período
parece haver um benefício metabólico no grupo intensivo. Este resultado está em
consonância com o estudo realizado com pacientes clínicos que mostrava melhores
desfechos clínicos apenas para os doentes que permaneceram por mais de três dias
na UTI sob controle glicêmico intensivo. O ponto crucial pode ser o fato de
65
hiperinsulinemia em combinação com estados sépticos ser caracterizado por altas
concentrações séricas de ácidos graxos livres. Em altos valores séricos, ácidos
graxos livres contribuem para acidose metabólica e disfunção celular e orgânica.
Resta esclarecer se baixar as concentrações séricas de ácidos graxos livres
contribui em algum grau para possíveis efeitos benéficos do controle glicêmico
rigoroso adotado em doentes cirúrgicos internados em unidade de terapia intensiva.
Ácidos graxos livres são tóxicos para o miocárdio isquêmico e pode levar a danos na
membrana celular das células cardíacas, sobrecarga de cálcio e arritmias,
particularmente no caso de deficiência de insulina
46.
A habilidade da insulina em
diminuir as concentrações catabólicas do glucagon pode também ser parte do efeito
antiinflamatório da insulina porque as concentrações plasmáticas de glucagon estão
normalmente aumentadas durante a sepse
47
.
O papel exato dos triglicerídeos circulantes durante a doença crítica parece
ser ambíguo. Por um lado, concentrações séricas elevadas de triglicerídeos tem sido
associados à gravidade da doença crítica
48
, enquanto, por outro lado, lipoproteínas
ricas em triglicerídeos, (VLDL e quilomícrons) foram associados a endotoxinas,
alterando o processamento de LPS e evitando morte celular em modelo
experimental animal
49,50.
A despeito da importância destas lipoproteínas para o transporte dos
componentes lipídicos (colesterol, triglicerídeos, fosfolipídios, vitaminas
lipossolúveis), surgiram relatos nos últimos anos mostrando que lipoproteínas
podem exercer um papel significante na ligação e no processamento de endotoxinas
51, 49.
Assim, baixos valores de LDL e HDL podem resultar em um defeito no
clareamento da endotoxina da circulação. No presente estudo, as concentrações
séricas persistiram baixas ao longo das 72 horas do protocolo. Em contrapartida,
66
concentrações séricas de LDL apresentaram uma expressiva recuperação a partir
das primeiras 48 horas do início do protocolo. Parece que as concentrações séricas
de LDL tendem a recuperar mais rapidamente, provavelmente porque o sequestro
do LDL subendotelial possivelmente termine antes da reversão do estado catabólico
do LDL responsável pelo consumo do HDL. Na literatura, no único estudo que
avaliou tal recuperação de lipoproteínas ao longo do estado séptico, as
concentrações séricas também se recuperaram, porém o estudo coletou dados até o
oitavo dia pós inicio do protocolo de atendimento.
Na comparação entre os pacientes que evoluíram para óbito (n=15) com os
doentes que receberam alta hospitalar (n=48), a aparente necessidade maior de
insulina exógena no grupo de pacientes que não sobreviveram ao quadro séptico,
não foi justificável por aumento compatível na PCR, utilizada como importante
marcador inflamatório. De modo semelhante, não houve nenhuma outra alteração
laboratorial testada que se apresentou de maneira diferente neste grupo
especificamente quando comparados aos resultados encontrados no grupo de
sobreviventes. Como a amostra no geral foi considerada pequena, o número de
óbitos foi igualmente muito pequeno para determinar um padrão sólido de
comportamento. Assim, qualquer resultado deve ser considerado com muita cautela
e atenção.
5.1. Implementação de um protocolo de controle glicêmico e
segurança em unidade de terapia intensiva de um hospital universitário de São
Paulo
67
Pudemos instituir o protocolo de controle glicêmico para manter valores
normoglicêmicos com sucesso após três meses de treinamento com taxas de
hipoglicemia grave, comparáveis à literatura disponível para controle glicêmico em
doentes críticos não cirúrgicos.
5.2. Limitações do estudo
Como limitação do estudo, coletamos dados apenas até 72 horas após a
admissão na unidade de terapia intensiva. Este protocolo foi assim idealizado com
base nos estudos preconizando intervenções precoces em pacientes com
diagnóstico de sepse grave e choque séptico
52
que fortemente tem sugerido
melhorias nos desfechos clínicos dos pacientes submetidos às intervenções e
monitorizarão nas primeiras seis horas do quadro.
O tamanho limitado da amostra não permite retirar nenhuma conclusão
definitiva sobre a associação do controle glicêmico rigoroso com o comportamento
do metabolismo lipídico entre os pacientes sépticos. Além do tamanho exíguo da
amostra, especificamente para ácidos graxos livres e Ox-LDL, não foi possível
analisar todos os dados dos pacientes recrutados por perda significante de dados.
68
6. Conclusões
Todos os pacientes sépticos recrutados apresentaram grandes e importantes
alterações no metabolismo de lipídios e lipoproteínas durante as primeiras 72 horas
após a admissão em unidade de terapia intensiva. Colesterol total e HDL
mantiveram-se em valores baixos enquanto Ox- LDL e triglicerídeos permaneceram
persistentemente com concentrações séricas elevadas. Estes dados foram similares
nos dois grupos randomizados. As concentrações plasmáticas de LDL
significativamente aumentaram ao longo das 72 horas estudadas nos dois grupos. E
estas concentrações tiveram fraca correlação com as concentrações plasmáticas de
PCR. Concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres diminuíram
significativamente no mesmo período. O grupo com controle glicêmico mais rigoroso
(grupo intervenção) apresentou queda consistente nas concentrações plasmáticas
de ácidos graxos livres durante todos os períodos das primeiras 72 horas.
Curiosamente, após 48 horas, as concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres
deixaram de diminuir e mesmo tenderam a aumentar no grupo controle.
A evolução das concentrações plasmáticas de HDL, LDL, ox-LDL e PCR
obedeceram o mesmo padrão quando foram analisados os subgrupos de
sobreviventes e não sobreviventes.
Apesar das limitações do protocolo de estudo mencionadas acima, os
resultados sugerem uma possível relação entre controle glicêmico rigoroso e
recuperação das concentrações séricas de LDL e manutenção das concentrações
séricas mais baixas de ácidos graxos livres por todo o período estudado. A evolução
das concentrações plasmáticas das lipoproteínas não foi diferente entre
sobreviventes e não sobreviventes, mesmo com a tendência ao maior uso de
69
insulina exógena entre os não sobreviventes, sugerindo que a insulina, com seu
teórico papel antiinflamatório, tenha pouco ou nenhum efeito sobre o comportamento
das lipoproteínas em estados inflamatórios como a sepse.
Sugerimos mais estudos prospectivos, com maior poder, desenhados para
investigar melhor o comportamento das concentrações séricas de ácidos graxos
livres e do Ox-LDL nos pacientes sépticos que procurem uma possível explicação
que justifique a melhora no perfil lipídico após as horas iniciais do tratamento da
sepse grave e do choque séptico e que tente correlacionar de uma melhor maneira
com outros desfechos clínicos importantes.
70
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76
ANEXO A- Protocolo do HU-USP para o controle glicêmico.
Incluiremos neste protocolo:
• Pacientes com quadro de sepse grave ou choque séptico com 2 medidas de
glicemia de sangue arterial maior que 120 mg/dl
• Os pacientes, que preencham os critérios de inclusão, deverão estar
recebendo alguma fonte de glicose( ex.: Soro Glicosado, Nutrição parenteral,
nutrição enteral)
• Caso não esteja recebendo, alguma solução deverá ser iniciada.
• Caso ocorra suspensão de Nutrição enteral ou parenteral, independente do
motivo, iniciar Soro glicosado 10% na infusão de 50 ml/hora.
Solução de insulina
Preparo: SF---------------------100 ml
Insulina Regular---100 UI (diluição: 1 ml= 1UI de insulina)
Valor Alvo: 80-110 mg/dl
Resultado
(mg/dl)
Ação
A: Medida da
admissão
>300
300-220
220-110
<110
Iniciar a infusão em 6 UI/h. Seguir B.
Iniciar a infusão em 4 UI/h. Seguir B.
Iniciar a infusão em 2 UI/h. Seguir B.
Não iniciar a infusão, mas monitorar glicose de
4/4h e seguir A.
>140 Aumentar infusão em 2 UI/h
140-120 Aumentar infusão em 1 UI/h
B: Medidas de 1-
2 h
120-110 Aumentar infusão em 0.5 UI/h. Seguir C.
Normal (80-
110)
Mantenha a infusão e caso: C: Medidas a
cada
1-2 h até
estabilização da
glicemia
Queda abrupta
(20% do valor)
Diminua a infusão em 1 UI/h
D: Medidas a
cada 4 horas
Estabilização
da glicemia
após 3 medidas
consecutivas
Mantenha a infusão
77
Incluiremos neste protocolo:
• Pacientes com quadro de sepse grave ou choque séptico com 2 medidas de
glicemia de sangue arterial maior que 240 mg/dl
• Os pacientes, que preencham os critérios de inclusão, deverão estar
recebendo alguma fonte de glicose ( ex.: Soro Glicosado, Nutrição
paraneteral, nutrição enteral)
• Caso não esteja recebendo, alguma solução deverá ser iniciada.
• Caso ocorra suspensão de Nutrição enteral ou parenteral, independente do
motivo, iniciar Soro glicosado 10% na infusão de 50 ml/hora.
Solução de insulina
Preparo: SF---------------------100 ml
Insulina Regular-----100 UI (diluição: 1 ml= 1UI de insulina)
Valor Alvo: 180-220 mg/dl
Resultado
(mg/dl)
Ação
A: Medida da
admissão
>300
300-240
<240
Iniciar a infusão em 6 UI/h. Seguir B.
Iniciar a infusão em 4 UI/h. Seguir B.
Não iniciar a infusão, mas monitorar glicose de
4/4h e seguir A.
>240 Aumentar infusão em 2 UI/h
B: Medidas de 1-
2 h
240-220
Aumentar infusão em 1 UI/h
Adaptado de Clarian Health, Methodist. Riley, IU.Van den Berghe G. Intensive Insulin therapy in the
critical ill patients. N Engl J Med 2001, 345:1359-1367
(80-110)
60-80 Diminuir a infusão pela metade e assegurar o
aporte calórico
40-60 Parar a infusão, assegurar o aporte calórico e
checar glicemia em 1 hora
<40 Parar a infusão, assegurar o aporte calórico,
administrar 10 g de glicose (2 amp de g50%) IV
e checar glicemia em 1 hora
180-220 Mantenha a infusão e caso:
Queda abrupta
(20% do valor)
Diminua a infusão em 1 UI/h
C: Medidas a
cada
1-2 h até
estabilização da
glicemia
<180 Parar a infusão de insulina
D: Medidas a
cada 4 horas
Estabilização da
glicemia após 3
medidas
consecutivas
(180-220)
Mantenha a infusão
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