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Maria de Fátima Costa Caminha
Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição
geográfica, tendências históricas e fatores associados
Recife
2009
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Maria de Fátima Costa Caminha
Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição
geográfica, tendências históricas e fatores associados
Tese apresentada ao Programa de Pós –
Graduação em Nutrição do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Pernambuco, para obtenção
do título de Doutor em Nutrição
Orientadores
Prof. Dr. Malaquias Batista Filho
Prof
a
Dra. Ilma Kruze Grande de Arruda
Recife
2009
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Caminha, Maria de Fátima Costa
Aleitamento materno no estado de Pernambuco:
distribuição geográfica, tendências históricas e fatores
associados / Maria de Fátima Costa Caminha. – Recife :
O Autor, 2009.
123 folhas ; il., fig., tab.
Tese (doutorado) –
Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Nutrição, 2009.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Aleitamento materno. I. Título.
613.953
CDU (2.ed.) UFPE
612.664 CDD (22.ed.) CCS2009-048
A Deus, na sua infinita bondade, pela oportunidade de existir, amar, aprender a aprender e
compartilhar.
Ao meu saudoso pai Evandro Couceiro, sempre presente na minha caminhada com seus
ensinamentos e sábias orientações para enfrentar as dificuldades com coragem e dignidade.
As minhas inigualáveis mães, Aglaênia Alvares e Terezinha Floro, pelo incondicional amor,
dedicação, disponibilidade, apoio, incentivo e paciência durante toda minha existência.
Ao meu grande e sempre presente companheiro Alex Caminha, pelo apoio incondicional na
trajetória do meu crescimento profissional e como ser humano cristão, no mais amplo sentido.
Ao meu amado e precioso filho, Pedro Tadeu, sem o qual não haveria sentido minha luta.
Aos meus queridos irmãos Evandro, Maria de Lourdes e Raimundo, minha sobrinha/filha
Julianna e a minha especial e querida amiga Florence Aguiar.
Ao inesquecível Professor Fernando Figueira, pelo carinho, ensinamentos, obra social e
referencial acadêmico.
Ao Professor GJ Ebrahim, pelo primeiro estímulo, incentivo profissional, apoio acadêmico e
crédito incondicional depositado em minha pessoa: meu sincero e eterno reconhecimento.
Ao Professor Malaquias Batista Filho, meu mestre, facilitador da aprendizagem e exemplo
de como dignificar e fazer sentido a vida acadêmica: o meu mais profundo sentimento, eterna
gratidão, imensa admiração e ilimitado carinho.
A todos os professores que nortearam meus caminhos na construção de novos conhecimentos,
durante minha vida, em especial àqueles de onde iniciei a caminhada de estudante,
Professoras Naldege Cavalcanti, Socorro Tavares e Jadenise Macedo Costa de Amorim.
Aos meus alunos, pelo incentivo, carinho e presença.
Aos participantes deste estudo. Sem eles nada teria começado... Seria só a vontade.
Agradecimentos
Ao Programa de Pós–Graduação em Nutrição da UFPE, pela oportunidade,
acolhimento e aprendizado, representado pela Professora Mônica Osório.
Ao Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP),
representado por Antônio Carlos Figueira, pela amizade, oportunidade disponibilizada,
respaldo institucional, empenho em sua concretização e
principalmente pela confiança
depositada.
Ao Professor Malaquias Batista Filho, pela aprendizagem, carinho, disponibilidade e
por mostrar-me a alquimia transformadora da dificuldade em realização.
À Professora Ilma Kruze Grande de Arruda, pelo crédito, oportunidade,
ensinamentos e companheirismo.
À Querida amiga Vilneide Braga Serva, exemplo de profissional.
Ao Professor Pedro Israel Lira, pelo crédito imputado e referencial sempre presente.
À minha orientadora e co-orientador do Mestrado Ana Rodrigues Falbo e Alcides da
Silva Diniz, pelos ensinamentos até hoje marcados em minha vida acadêmico-científica.
À Gilliatt Falbo e Orlando Onofre, pelo crédito e incentivo no início de minha
carreira.
Ao eterno mestre, Professor Bertoldo Kruze, pelo carinho, crédito, incentivo e
ensinamentos.
À Diretoria de Pesquisa do IMIP, representada por Jailson Correia pelo grande
incentivo e apoios sempre disponibilizados.
À Escola Pernambucana de Saúde do IMIP, representada por Cristina Figueira,
pelo apoio e incentivo.
Á Michele Decker, Elizabeth Reed e Deborah Cook, pela amizade, companheirismo
e pelo inestimável apoio bibliográfico-científico.
Ao Professor José Natal pelas valiosas observações, sugestões, análises estatísticas e
apoio acerca dos resultados deste estudo
À Emídio Albuquerque, pela importante e competente colaboração estatística.
À bibliotecária Nadja Rezende, pela dedicação, disponibilidade, estímulo e
competência técnica sempre demonstrada.
À Josefa Lira, Maria de Jesus e Neci Nascimento pela atenção, colaboração e
empenho, no decorrer do Doutorado.
A todos os meus colegas do doutorado, pelo apoio, companheirismo, solidariedade e
amizade, que permitiram uma convivência agradável e extremamente enriquecedora durante
estes últimos anos, em especial, Juliana Oliveira, Luciana Leal e Taciana Fernandes.
A Rosa Oliveira e Rosete Bibiano, pelo seu valoroso trabalho de campo, incansáveis
na busca pelos dados do estudo.
Aos amigos do IMIP, Ana Paula Pereira, Anete Rissin, Edvaldo Souza, Fátima
Sabino, Janete Costa, Maria Arleide da Silva, Marcela Carvalho, Taciana Duque,
Tereza Miglioli e Roberta Amorim.
A querida amiga Maria das Graças Victor da Silva, pelo incentivo e auxílio em
momentos importantes.
A Jordão Pereira, pela dedicação, competência, empenho e paciência.
A todos os familiares: avós, cunhados, tios, primos e amigos, que de forma direta ou
indireta, contribuíram para minha formação.
Antecipadamente agradeço a todos que participaram da Banca Examinadora, que
com sua experiência e competência contribuíram para o enriquecimento deste estudo.
Enfim, a todos que eu involuntariamente não tenha mencionado e que estiveram
presentes na realização desta pesquisa, meus mais profundos e sinceros agradecimentos.
É preciso conhecer
O valor dos alimentos
O leite bom da mamãe
Por nossos conhecimentos
Para os primeiros seis meses
É o melhor dos sustentos.
O leite tem proteínas
Que dá um bom crescimento
Muito cálcio para os ossos
Melhor que medicamento
Tem todas as vitaminas
Não falta um só elemento.
Dizer que o leite é doce
Que é fraco ou é salgado
Tirar o bebê do peito
Comprar leite no mercado
Contraria a natureza
Chega a ser até pecado.
Vocês já viram um bezerro
Chupando peito de onça?
Gato mamando em cotia
Quem tem isto na lembrança?
Por que então uma vaca
Vai ser babá de criança?
As coisas estão trocadas
Vamos parar prá pensar
Bezerro mama na vaca
Cada filho em seu lugar
Para a criança novinha
A mãe tem que amamentar.
A criança que não mama
Adoece muito mais
Diarréia e bucho inchado
Gripe, pereba e antraz
Desnutrição e anemia
Assim dizem os manuais.
Mas o leite que é bom
Não é para toda a vida
Logo depois dos seis meses
Com a criança crescida
É preciso dar aos poucos
Outro tipo de comida.
Malaquias Batista Filho (Olinda,1995)
Resumo
A prática do aleitamento materno é reconhecida como um dos principais indicadores de saúde
materno-infantil, sendo importante para a cobertura dos requerimentos nutricionais do
lactente, prevenção de doenças e mortes na infância e extensão de muitos dos seus efeitos
benéficos durante todo o ciclo de vida. Neste sentido, foi realizada uma revisão da literatura
abrangendo aspectos históricos, evidências científicas dos efeitos, prevalências, modalidades,
fatores associados e duração do aleitamento materno, concluindo-se que, apesar de sua grande
importância, o Brasil ainda se encontra aquém em relação ao cumprimento das metas e
recomendações nacionais e internacionais. Em um segundo estudo, realizou-se pesquisa
transversal analítica com 1638 crianças menores de 5 anos residentes nas áreas urbanas e
rurais no Estado de Pernambuco, segundo amostra da III Pesquisa Estadual de Saúde e
Nutrição, com o objetivo de analisar a prevalência e fatores associados ao aleitamento
materno total e exclusivo, bem como atualizar a seqüência temporal de sua evolução no
período de 15 anos. A evolução temporal do aleitamento materno entre 1991 e 2006
demonstra a elevação na duração mediana do aleitamento total de 89 para 183 dias entre 1991
e 2006, enquanto, a prevalência do aleitamento materno exclusivo aos seis meses elevou-se de
1,9% em 1997 para 10% em 2006, não havendo variação em sua mediana durante este
período. Procedeu-se uma análise multivariada hierarquizada dos fatores de risco, avaliando a
associação entre aleitamento materno exclusivo aos seis meses e variáveis socioeconômicas e
demográficas (escolaridade, idade e trabalho materno, renda per capita, número de pessoas no
domicílio, área (urbano e rural), situação do domicílio (Região Metropolitana do Recife e
interior) e abastecimento de água), dados obstétricos e relativos aos Serviços de Saúde
(orientação quanto a amamentação no pré-natal, número de consultas no pré-natal, tipo de
parto e cadastro no Programa Saúde da Família) e fatores biológicos referentes à criança (peso
ao nascer e sexo). Apesar de que, nas análises bivariadas, 13 modalidades de fatores terem
sido admitidas estatisticamente (p < 0,20) para participar da análise multivariada, ao se
processar o ajuste na análise multivariada (valor crítico de p < 0,05), apenas permaneceram no
modelo final hierarquizado a escolaridade materna e o sexo feminino da criança como fatores
de proteção do aleitamento materno exclusivo. Conclui-se que, em relação às muitas
propostas, os resultados da avaliação indicam uma situação bastante desfavorável no que
concerne à duração do aleitamento materno exclusivo no Estado de Pernambuco,
evidenciando-se, ainda, que os fatores explicativos destacados na análise multivariada
estreitam a compreensão atual do problema para novas abordagens de estudo e de
intervenções. Em razão da pertinência do tema estudado, o terceiro estudo discute os efeitos
potenciais e efetivos da aplicação de megadoses de vitamina A no pós-parto sobre os níveis de
retinol no leite e sangue maternos, concluindo que apesar de um efeito positivo em 82% dos
ensaios, no que se refere ao leite materno, com respostas menos evidentes no sangue, os
estudos foram controversos quando relacionados ao tempo de duração dos níveis de retinol
nas mães lactantes.
Descritores: Aleitamento Materno, Saúde da Criança, Saúde da Mulher, Prevalência, Fatores
de Risco, Deficiência de Vitamina A, Prevenção Primária.
Abstract
The breastfeeding practice is recognized as one of the main indicators of mother and child
health. It is important to the nutritional needs of the infant, to the prevention of disease and
death in childhood and its benefits extend throughout the lifecycle. A literature review was
carried out on historical aspects, prevalence, modalities, associated factors, duration and
scientific evidence of the effects of breastfeeding. This review showed that, in spite of the
considerable importance of breastfeeding, Brazil still remains behind in relation to the
fulfillment of national and international goals and recommendations. In a second
investigation, an analytical cross-sectional study was carried out, involving 1638 under five
years old children, residents in urban and rural areas in the state of Pernambuco. The study
was based on the sample of the 3
rd
State Survey on Health and Nutrition, with the objective of
analyzing the prevalence and factors associated to total and exclusive breastfeeding, as well as
updating the temporal sequence of its evolution over a 15-year period. The temporal evolution
of breastfeeding between 1991 and 2006 demonstrated an increase in the median duration of
total breastfeeding from 89 to 183 days. Whereas the prevalence of exclusive breastfeeding up
to six months of age rose from 1.9% in 1997 to 10% in 2006 and there was no variation in the
median duration during this period. Hierarchical multivariate analysis was performed on risk
factors, assessing the association between exclusive breastfeeding and
socioeconomic/demographic variables (mother’s schooling, age and work status; per capita
income; number of individuals in the home; area (urban or rural); residential status
(Metropolitan Recife or countryside); and connection to water supply), obstetric data and
those related to healthcare services (prenatal orientation regarding breastfeeding, number of
prenatal exams, type of birth and register in the Family Health Program) and biological
factors regarding the child (birth weight and gender). Although the bivariate analyses
statistically admitted 13 modalities of factors (p < 0.20) to participate in the multivariate
analysis, after adjustments in the multivariate analysis (critical p-value < 0.05), only mother’s
schooling and child’s gender remained in the final hierarchical model as protection factors
regarding exclusive breastfeeding. The results of the evaluation indicate a rather unfavorable
situation regarding the duration of exclusive breastfeeding in the state of Pernambuco. The
explicative factors highlighted in the multivariate analysis, direct the current understanding of
the problems, toward new studies and intervention approaches. Because of the pertinence of
the theme studied, the third study discusses the potential effects of the mega doses of vitamin
A in the post-partum period in the maternal plasma and breast milk retinol levels. It concludes
that despite of a positive effect in 82% of the studies, when breast milk is analyzed, there is a
worse response in relation to blood levels. There was controversy among the studies in
relation to the duration of retinol levels in the lactating women.
Descriptors: Breastfeeding, Child Health, Women’s Health, Prevalence, Risk Factors,
Vitamin A Deficiency; Primary Prevention.
Sumário
1 Apresentação …….................................................................................................................
11
2 Artigo de revisão ......................................................................................................................
13
3 Métodos ……..........................................................................................................................
42
3.1 Fonte de dados, desenho do estudo e amostragem ............................................................
42
3.2 Coleta de dados .....................................................................................................................
43
3.3 Plano de análise .....................................................................................................................
48
3.4 Considerações éticas ............................................................................................................
50
4 Resultados ............……............................................................................................................
51
5 Considerações finais .........…………......................................................................................
91
Referências .................................................................................................................................
94
Anexos .........…............................................................................................................................
98
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
11
1 Apresentação
Em decorrência dos grandes e múltiplos benefícios do aleitamento materno, sua
prática tornou-se mundialmente reconhecida e recomendada (WHO, 2001; WHO, 2003),
sendo importante para a cobertura dos requerimentos nutricionais do lactente, prevenção de
doenças e morte precoce, com extensão de seus efeitos biológicos potenciais a todo o ciclo de
vida (FEWTRELL et al., 2007; JAKOBSEN et al., 2003; MARQUES et al., 2004).
Em recente artigo de revisão (FEWTRELL et al., 2007), sobre efeitos a longo prazo
do aleitamento materno, demonstra-se que a amamentação encontra-se associada a redução
do risco de diabetes mellitus tipo II, alguns tipos de neoplasias, doença inflamatória intestinal
e osteoporose, sendo evidenciados seus benefícios como fator de prevenção de doenças e
mortes em vários estudos internacionais (WHO, 2001; JAKOBSEN et al., 2003; BÉTRAN et
al., 2001), como em nacionais. (CÉSAR et al., 1999; FUCHS; VICTORA, 2002).
Entretanto, embora sejam conhecidos alguns fatores de proteção, como idade, trabalho
e escolaridade materna, tipo de parto, acesso aos serviços de saúde, local de residência em
diferentes áreas geográficas (urbano e rural), número de gestações e renda familiar (LIMA;
OSÓRIO, 2003; VENÂNCIO et al, 2002; VIEIRA et al., 2004; WEIDERPASS. et al.,1998),
os últimos dados nacionais disponíveis sobre a prevalência do aleitamento materno no Brasil,
indicam que entre crianças de 4-6 meses, o percentual para aleitamento materno exclusivo foi
de 15,3% (BRASIL, 2008). Demonstrou-se, portanto, que, apesar de todas as ações realizadas
para a promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) (OMS, 1989) e
instituições governamentais e não governamentais do Brasil, mediante documentos que
orientam ações bem definidas relacionadas ao incentivo a amamentação (WHO, 2003), o
cumprimento das recomendações para essa prática ainda é pouco satisfatória. No caso do
Brasil, particulariza-se a implantação do Programa Nacional de Incentivo do Aleitamento
Materno, sistema de alojamento conjunto, iniciativa Hospital Amigo da Criança, Banco de
Leite Humano e as Normas para Comercialização de Alimentos para Lactentes (REA, 2003).
No que se refere à prevalência do aleitamento materno no Estado de Pernambuco, em
1991, a I Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (I PESN) detectou uma duração mediana da
amamentação de 89 dias. Outro aspecto preocupante referia-se ao aleitamento materno
exclusivo, desde que, já no primeiro mês de vida, esta prática era apenas de 6%, caindo para
2% aos três meses (PERNAMBUCO, 1992). Em 1996 houve um novo inquérito, com a II
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
12
Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (II PESN), verificando-se um incremento na duração
da mediana da amamentação para 106,4 dias. Apesar deste aumento em relação a I PESN,
apenas 1,9% das crianças amamentavam exclusivamente ao peito até o sexto mês de vida
(PERNAMBUCO, 1998).
Desta forma, e objetivando subsidiar a concepção de políticas públicas e formulação
de ações programáticas relacionadas ao tema, torna-se importante conhecer a situação atual da
prática do aleitamento materno no Estado de Pernambuco, através dos resultados da III
Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (III PESN) (PERNAMBUCO, 2007), realizada no
período de abril a outubro de 2006, de modo a estabelecer a prevalência mais atual da
amamentação e analisar os fatores associados a sua ocorrência.
Neste sentido, foram elaborados dois artigos: o primeiro intitula-se “Aspectos
históricos, científicos, socioeconômicos e institucionais do aleitamento materno: um artigo de
revisão”, enviado para apreciação pela comissão editorial da Revista Brasileira de Saúde
Materno Infantil (declaração de recebimento - ANEXO A) cujas respectivas normas estão no
ANEXO B. Neste estudo descreve-se os aspectos históricos relacionados ao aleitamento
materno, as evidências científicas de seus efeitos a curto e longo prazos, fatores associados,
modalidades, duração e prevalência do aleitamento materno.
O segundo artigo “Prevalência e Fatores Associados ao Aleitamento Materno
Exclusivo em Pernambuco”, descreve a situação do aleitamento materno no Estado de
Pernambuco, os fatores associados, bem como as variáveis que se mantiveram no modelo
final explicativo do aleitamento materno exclusivo, tais como escolaridade materna e sexo da
criança. Este artigo foi enviado para apreciação pela comissão editorial da Revista de Saúde
Pública (aviso de recebimento - ANEXO C), cujas normas estão detalhadas no ANEXO D.
Em razão da pertinência do tema estudado, incorpora-se à tese, o artigo:
“Suplementação com Vitamina A no puerpério: revisão sistemática”, que discute os efeitos
potenciais e efetivos da aplicação de megadoses no pós-parto imediato sobre os níveis de
retinol no leite materno, com especial pertinência à sua duração prolongada, sobretudo na
amamentação exclusiva. Este artigo já foi aceito para publicação na Revista de Saúde Pública
(ANEXO E).
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
13
2 Artigo de revisão
Aspectos históricos, socioeconômicos e institucionais do aleitamento materno: um artigo
de revisão
Historical, socioeconomic and institutional aspects of breastfeeding: A literature review
Maria de Fátima Costa Caminha
Universidade Federal de Pernambuco – UFPE
Centro de Ciências da Saúde – Departamento de Nutrição
Campus Universitário – Cidade Universitária - CEP 50.670.901
Avenida Dezessete de Agosto, n
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2413, apartamento 1901
Casa Forte – Recife-PE - CEP 52.060.590
Malaquias Batista Filho
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP
Rua dos Coelhos, n
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Vilneide Braga Serva
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Ilma Kruze Grande de Arruda
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Campus Universitário – Cidade Universitária - CEP 50.670.901
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
14
Resumo
As fontes bibliográficas pesquisadas foram artigos publicados em revistas científicas
indexadas, livros históricos, médicos, de nutrição, documentos da Organização Mundial de
Saúde, Ministério da Saúde e relatórios estaduais e nacionais relacionados à prevalência e
medidas de promoção do aleitamento materno. Foi utilizada a base de dados PubMed
abrangendo o período de 1952 a 2008. Outros artigos foram identificados em decorrência de
citações bibliográficas nas fontes de informações previamente consultadas. Esta revisão
abrangeu os aspectos históricos relacionados ao aleitamento materno, as evidências científicas
de efeitos a curto e longo prazos, fatores associados, modalidades, duração e prevalência do
aleitamento materno. Conclui-se que, apesar da importância desta prática para mãe, filho,
família, comunidade e Estado e de todas as ações realizadas para a promoção, proteção e
apoio ao aleitamento materno, os resultados demonstram que o cumprimento das metas e
recomendações internacionais ainda denota uma situação insatisfatória.
Palavras-chave: Aleitamento Materno, Saúde da Criança, Saúde da Mulher
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
15
Abstract
The literature search included articles published in indexed scientific periodicals, history,
medical and nutrition books, documents from the World Health Organization, Brazilian
Ministry of Health and both state and national reports on the prevalence of breastfeeding and
promotion measures. The PubMed databank review included papers published between 1952
and 2008. Other articles were identified from the bibliographic references in previously
consulted information sources. The present review included historical aspects regarding
breastfeeding, scientific evidence on the short and long-term effects, associated factors,
modalities, duration and prevalence of breastfeeding. Despite the well-known importance of
this practice to the mother, child, family, community and state and all actions carried out for
the promotion, protection and support of breastfeeding, the results of the present review
demonstrate an as-yet unsatisfactory situation in the achievement of international goals and
recommendations.
Keywords: Breastfeeding, Child Health, Women’s Health
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
16
Introdução
Embora desde os tempos bíblicos seja reconhecida e recomendada a amamentação
como a prática ideal de alimentação das crianças nos primeiros meses de vida,
1
importantes
estímulos para o desenvolvimento dos alimentos artificiais para a alimentação infantil
surgiram em meados do Século XVIII, no advento da Revolução Industrial, com a entrada em
massa das mulheres no mercado de trabalho e a aplicação crescente de processos tecnológicos
na manufatura de produtos alimentícios. Esta tendência se consolidou no final do século
acima citado, por uma conjugação de diversos eventos, entre os quais se sobressaem os
estudos bioquímicos sobre composição do leite humano e de outros mamíferos.
2-5
Neste sentido, a baixa concentração de proteína no leite humano em comparação com
outros leites levou, inicialmente, a tentativas de compensar a diferença com a diluição de
leites de outras espécies.
3
Diluídos, esses leites apresentavam baixa densidade calórica,
resultando na elevação de óbitos quando introduzidos nas primeiras semanas de vida. Para
corrigir estas restrições, foram adicionados açúcares ou cereais nas preparações lácteas, o que
não mudou a situação da mortalidade nas crianças alimentadas artificialmente.
4,6
Ainda em
1872, apesar das evidências científicas de que era insatisfatório o desenvolvimento de
crianças alimentadas com leites industrializados, muitas fórmulas matemáticas foram
desenvolvidas para calcular as necessidades calóricas, não apenas para as crianças sadias, mas
para os casos de doenças específicas, e otimizado pela popularidade da refrigeração elétrica.
5
Paralelamente a estes desenvolvimentos técnicos, foi reconhecida a necessidade de
vitaminas, tornando-se as fórmulas lácteas veículos para seu fornecimento,
3
apesar de que, na
década de 50, estudos já demonstravam, conclusivamente, a excelente qualidade do leite
humano
7,8
e suas vantagens comparadas ao leite de vaca e de outros animais.
7
Apesar dos
avanços da tecnologia industrial na produção de fórmulas láteas, a taxa de mortalidade infantil
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
17
por diarréia em crianças alimentadas por mamadeira, mantinha-se elevada quando
comparadas àquelas alimentadas exclusivamente ao seio.
9
Demonstrou-se, ainda no Século XX, a grande importância dos aspectos afetivos da
amamentação no relacionamento mãe/filho, de modo que as manifestações de amor passaram
a ser entendidas como essenciais para a saúde dos lactentes. Por outro lado, o aconselhamento
às mães que não quisessem e/ou não pudessem amamentar seus filhos, era de que a
alimentação com fórmulas de leite nutricionalmente adequadas era simples, segura e com o
mesmo resultado do aleitamento materno, “amamentar já não parecia valer o incômodo”, e
que essas mães não deveriam se sentir culpadas, pois o mais importante era o amor e
compreensão para com os seus filhos.
10
Este comentário foi especificamente destinado aos
médicos americanos que cuidavam das crianças de classe média, de modo que a variedade de
misturas processadas de diversos ingredientes, baseadas no leite de vaca foi, durante várias
décadas, a forma mais usual de alimentar as crianças.
11
Neste mesmo Século, houve a introdução de rotinas nos hospitais, tais como, a
separação das crianças de suas mães após o parto,
2
a limpeza dos mamilos, os horários fixos, a
abolição das mamadas noturnas, a idéia de que a prática de amamentar debilitava a saúde das
mães, a desvalorização do saber tradicional das mulheres, levando, inclusive, à perda dos
conhecimentos sobre a posição da criança e a pega no seio. Por fim, o fato mais agravante: o
avanço das estratégias de marketing de alimentos infantis incentivando o uso da alimentação
artificial. Entre outras estratégias, chegava-se à distribuição rotineira de kit’s com mamadeiras
e leite industrializado nas maternidades públicas,
12
acarretando resultados como desnutrição,
doenças graves, recorrentes e mortais. Neste sentido, são bem ilustrativos os resultados da
Pesquisa Interamericana de Mortalidade na Infância, realizada entre 1968 a 1970, em 15
localidades da América Latina (Argentina, Bolívia, Brasil, Colômbia, El Salvador, Jamaica e
México), revelando que, das 35.095 mortes em menores de cinco anos, 34,1% tinham como
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
18
causas subjacentes a deficiência nutricional. Neste estudo, o Brasil, especificamente o Recife,
foi considerada a segunda área de maior prevalência do problema (46,2%), ficando atrás
apenas do município de El Salvador (46,9%) na América Central. O fator mais importante
como causa associada de mortes infantis foi a deficiência nutricional, condicionada sobretudo
pelo desmame precoce. Assim, no caso de El Salvador, menos de 50% das crianças tinham
sido amamentadas de forma exclusiva por apenas um mês de vida. No Recife, este percentual
foi de apenas 26,8%.
13
Diante destes resultados, a primeira iniciativa institucional de proteção legal da
amamentação no Brasil, foi de Fernando Figueira, então Secretário de Saúde de Pernambuco,
estabelecendo na Portaria (03/12/1974), que “Fica proibida a distribuição direta de leite em pó
às mães de recém-nascidos, nos Hospitais e Unidades de Saúde pertencentes ao Estado de
Pernambuco e entidades que lhe sejam vinculadas”, complementada pelo Art. 3º: “Fica
também proibida a distribuição de mamadeira nos Hospitais e Casas de Saúde”.
14
Em 1987,
foi instituído o Banco de Leite Humano do Centro de Incentivo ao Aleitamento Materno no
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), que é modelo para outras
instituições no Nordeste. O IMIP, em 1992, foi considerado o “1º Hospital Amigo da
Criança” no Brasil, por cumprir, pioneiramente, os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento
Materno.
Em 1985, ocorreu, no Brasil, o primeiro workshop para avaliar os esforços na
promoção do aleitamento materno na América Latina, observando-se, entre outros resultados
que, no Brasil ocorrera um aumento na prevalência do aleitamento materno até os três meses
de idade, de acordo com pesquisa realizada em três diferentes cidades (Campinas, São Paulo e
Recife), citando-se, dentre as diversas ações relacionadas, a adequada informação e
preparação no pré-natal quanto ao aleitamento materno, o incentivo ao parto normal e ao
contato direto da criança com a mãe durante o período pós-natal e a não introdução de
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
19
mamadeira até o quarto mês de vida,
15
o quê refletia as recomendações estabelecidas na
portaria do Prof. Fernando Figueira.
14
No Brasil, o conhecimento dos benefícios da prática do aleitamento materno para o
binômio mãe-filho,
16
não apenas para a cobertura dos requerimentos nutricionais, prevenção
de doenças e morte a curto prazo, mas também como efeito biológico potencial na saúde
futura do indivíduo,
16-21
motivou a adoção de ações formais e sistemáticas para fortalecimento
da prática e duração do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês, como se descreve, nos
tópicos seguintes, relacionando, sistematizando e consolidando os principais estudos sobre
estes aspectos.
Benefícios da amamentação
Para a criança
Coorte estudada em Dhaka, Bangladesh, demonstrou que as crianças com outra forma
de aleitamento materno quando comparadas com as que estavam em amamentação exclusiva
nos primeiros meses de vida, evidenciaram um risco 2,23 vezes mais elevado de mortes por
todas as causas, sendo 2,40 e 3,94 mais elevado, respectivamente, em relação às infecções
respiratórias e diarréias.
22
Na região central de Ghana, Edmond et al.
23
avaliaram a relação entre o tempo de
início do aleitamento materno e o tipo (exclusivo, predominante ou parcial) com o risco de
morte neonatal, encontrando um risco 2,4 vezes maior nas crianças que iniciaram o
aleitamento após uma hora de vida do que aquelas que começaram a mamar dentro da
primeira hora.
Um estudo de revisão com dados do Brasil, Gâmbia, Ghana, Paquistão, Filipinas e
Senegal, encontrou um efeito protetor bem notável do aleitamento materno em relação aos
óbitos de crianças. Assim, nos primeiros seis meses de vida, a proteção contra mortes por
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
20
diarréia foi substancialmente maior (OR 6,1) que em relação às mortes por infecção
respiratória (OR 2,4). Em crianças de idade entre 6 e 11 meses, níveis similares de proteção
foram observadas (OR 1,9 e OR 2,5, respectivamente). Para o segundo ano de vida, o risco
relativo de morte variou entre 1,6 e 2,1 vezes.
24
Outro artigo de revisão confirma a importância do aleitamento materno na redução da
morbidade infantil e mortalidade na América Latina, incluindo o Brasil e regiões do Caribe,
evidenciando-se que 55,0% das mortes das crianças de zero e três meses por doenças
diarréicas e infecções respiratórias agudas seriam preveníveis pelo aleitamento materno. Em
crianças entre 4-11 meses, 32,0% das mortes seriam evitadas pelo aleitamento parcial.
25
Em pesquisa realizada no Brasil, relativa à epidemiologia de mortes por diarréia
aguda, diarréia persistente e disenteria em duas áreas urbanas, foram encontrados percentuais
de 28,0%, 62,0% e 10,0%, respectivamente. O maior número de mortes ocorreu entre três e
cinco meses de idade, onde a ocorrência do desmame foi mais freqüente. O tipo de
aleitamento das crianças foi fortemente associado ao risco de morte por diarréia aguda e
persistente. Assim, em crianças que utilizavam outras formas de aleitamento materno e
crianças que não estavam em aleitamento materno, o risco de morte foi de 4 e de 21 vezes
mais, respectivamente, quando comparadas com crianças em aleitamento materno exclusivo.
Em relação ao risco de morte por diarréia persistente foi de 4,3 e 10,0 vezes maior, para
outras formas de aleitamento materno e casos sem nenhum aleitamento materno,
respectivamente, em comparação com crianças em aleitamento materno exclusivo.
26
Ainda no
Brasil, outro estudo encontrou uma associação inversa entre o percentual de crianças que
foram exclusivamente amamentadas nos primeiros quatro meses de vida e a taxa de
mortalidade infantil.
27
Em relação à morbidade, estudo no Distrito de Chikwawa, no Malawi, observou que
crianças que receberam alimentos complementares antes dos três meses tiveram aumento no
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
21
risco para infecção respiratória (OR 1,3). Verificou-se, ainda, um aumento marginal de risco
para infecção nos olhos e episódios de malária.
28
Nos Estados Unidos, pesquisa com dados secundários (National Health and Nutrition
Examination Survey III - NHANES), encontrou que crianças que mamaram de quatro a
menos de seis meses, tiveram maior risco para pneumonia que aquelas que amamentaram em
tempo igual ou maior que seis meses (6,5% versus 1,6%), representando uma diferença de
quatro vezes mais,
29
corroborado por Victora et al.
30
em revisão comissionada pela
Organização Mundial de Saúde, onde examinam a relação entre pneumonia e fatores
nutricionais, revelando a falta de aleitamento materno como importante fator de risco para
pneumonia. Experimento realizado em Belarus, com crianças em aleitamento materno
exclusivo por seis meses ou mais, demonstrou um efeito protetor estatisticamente significante
ao reduzir a ocorrência de infecção gastrointestinal. O risco relativo de um ou mais episódios
para infecções gastrointestinais durante os primeiros 12 meses foi de 0,61 para crianças
amamentadas exclusivamente ao peito aos seis meses quando comparadas as que mamaram
exclusivamente apenas até o terceiro mês de vida.
31
Em Estocolmo, Suécia, Kull et al.,
32
investigaram o efeito do aleitamento materno na
asma, demonstrando que sua prática por mais de três meses, seja exclusiva (OR 0,72) ou
parcial (0,44), reduziu significativamente o risco de asma nos primeiros quatro anos de vida.
No mesmo grupo, outro estudo encontrou que o aleitamento materno exclusivo maior ou igual
a quatro meses diminuiu o risco de eczema até os quatro anos de idade. Nas crianças que
apresentaram eczema no período de amamentação, o risco da doença aos quatro anos de idade
foi de 22,0% maior nos casos que não fizeram uso do aleitamento materno exclusivo.
33
Uma meta-análise utilizando estudos que avaliaram a associação entre aleitamento
materno exclusivo durante os primeiros três meses após o nascimento e dermatite atópica,
encontrou uma taxa de incidência notadamente mais baixa nessas crianças, especialmente
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
22
naquelas que apresentavam história familiar de atopia,
34
bem documentado, recentemente, por
Host et al.,
35
baseados em estudos observacionais e de intervenção.
Estudo de caso-controle realizado em pacientes com leucemia linfocítica aguda,
linfomas Hodgkin’s e não Hodgkin’s, com idade maior ou menor que 15 anos, conclui que
uma maior duração do aleitamento materno protege as crianças do desenvolvimento de
leucemias linfocíticas e de linfomas de Hodgkin.
36
Ainda relacionado com proteção do
aleitamento materno as doenças oncológicas, Guise et al.,
37
em artigo de revisão para estudos
caso-controle, relaciona fator de proteção para leucemia em crianças.
Em outra pesquisa caso-controle em Recife, o exame histológico confirmou apendicite
aguda em crianças pareadas com seus irmãos, sem apendicite, e constatou-se que para mais
que quatro meses (OR 4,26) e no final dos primeiros dois meses de vida (OR 2,80), o
aleitamento materno protege contra apendicite aguda.
38
Al-Kubaisy W et al.,
39
estudando o estado nutricional de crianças iraquianas com
idade menor que seis meses, encontraram uma prevalência de 29,0% de xeroftalmia (avaliada
por exame oftalmológico) entre as crianças de idade entre um e três anos, inversamente
associada com as crianças que haviam recebido aleitamento materno.
Quanto ao início de cáries na infância, o estudo de revisão sistemática de Valaitis et
al.
40
encontraram evidências de um efeito protetor do aleitamento materno.
Um artigo de revisão sobre o efeito do aleitamento materno na obesidade, encontrou
que, a maioria dos estudos indicava que o aleitamento materno protege contra a obesidade
infantil.
41
Outra revisão, com tempo de acompanhamento variando entre três e 33 anos,
evidenciou que o aleitamento materno reduziu o risco para obesidade significativamente, com
um odds ratio ajustado de 0,78.
42
De acordo com estudo de Li et al.,
43
em crianças dos
Estados Unidos, o risco para excesso de peso foi duas vezes maior naquelas cuja alimentação
por leite materno foi de baixa intensidade (menor ou igual a 80,0%) nos primeiros seis meses
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
23
de vida quando comparadas aquelas cuja intensidade foi maior que 80,0%.
Owen et al.,
44
mediante revisão sistemática, observaram que crianças alimentadas ao
seio materno (particularmente do tipo exclusivo) apresentavam baixos níveis de colesterol na
vida adulta. Nos estudos selecionados, a idade dos sujeitos observados variou de 17 a 71 anos.
A média total de colesterol no sangue foi significativamente menor (p=0,037) entre os que
foram amamentadas, em comparação com os que utilizaram fórmulas lácteas. Ainda Owen et
al.,
45
em outra revisão, encontraram que, na infância, a média do colesterol total e nos níveis
de colesterol de baixa densidade de lipoproteínas foram mais altas em crianças que receberam
aleitamento materno, enquanto em adultos, a média foi menor entre aqueles que
amamentaram, sugerindo que o aleitamento materno pode ter benefícios na saúde
cardiovascular ao longo do tempo.
Ademais, sujeitos que receberam aleitamento materno
tinham um menor risco para diabetes tipo 2 no final da vida quando comparados com os que
tinham sido alimentados por fórmulas infantis (OR 0,61; p=0,003), observando que crianças e
adultos sem diabetes que tinham sido amamentados tinham concentrações inferiores de
insulina em fases posteriores da vida e mais baixos níveis de glicose no sangue.
46
Numa coorte de crianças norte-americanas, foi avaliada a relação entre aleitamento
materno e desenvolvimento cognitivo nos primeiros dois anos de vida, encontrando-se uma
diferença significante entre crianças alimentadas com mamadeira e crianças amamentadas,
utilizando-se da Escala de Bayley para Desenvolvimento Mental.
47
Estudo de Eickmann et
al.,
48
em uma coorte de crianças no Estado de Pernambuco, avaliadas pela Escala de Bayley
na idade de 12 meses, encontraram efeitos estatisticamente significantes no desenvolvimento
mental de crianças que usaram o aleitamento materno exclusivo ou predominante no primeiro
ano de vida em comparação com as que utilizaram o aleitamento parcial ou que não
amamentavam. Não foi encontrada significância em relação ao desenvolvimento mental em
períodos mais longos do aleitamento materno. Outro estudo avaliou esta relação em crianças
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
24
escandinavas entre um e cinco anos de idade, encontrando que, aquelas amamentadas ao seio
por menos de três meses tinham um risco aumentado, em relação as amamentadas por no
mínimo seis meses, de apresentar valores médios baixos através da Escala de Bayley’s aos 13
anos (OR 3.2) e aos cinco anos (OR 2.8) através da Escala de Wechsler, sugerindo que uma
duração mais longa do aleitamento materno beneficia o desenvolvimento cognitivo.
49
Ainda em crianças com cinco anos de idade, na Austrália, foi evidenciada uma relação
estatisticamente significante entre o aleitamento materno e aumento nos scores do teste
utilizado para inteligência verbal, sugerindo efeitos benéficos no desenvolvimento infantil,
independente do período do aleitamento materno.
50
Experimento em Belarus com crianças
acompanhadas até 6.5 anos, resultou em fortes evidências de que o aleitamento materno
exclusivo prolongado melhora o desenvolvimento cognitivo. O grupo experimental
apresentou média mais alta em todas as Escalas Abreviadas de Medidas de Inteligência de
Wechsler, com uma média de diferença (IC 95%) de +7.5 (+0.8 a +14.3) para QI verbal, +2.9
(-3.3 a +9.1) para QI performance, e +5.9 (-1.0 a +12.8) para toda a escala de QI.
51
Em relação ao desenvolvimento cognitivo de adultos jovens, Mortensen et al.,
52
estudaram a associação entre inteligência e aleitamento materno, através de coorte com
homens e mulheres nascidos na Dinamarca. A duração do aleitamento materno foi
estatisticamente significante nos casos com mais altos scores verbais, em todos os testes de QI
da Escala de Wechsler e do Teste de Borge, sugerindo associação entre a duração do
aleitamento materno e a inteligência em adultos jovens.
No que diz respeito ao crescimento, em uma pesquisa com crianças alimentadas
exclusivamente com leite materno, em Belém, Pará, foi observado que estas chegaram ao
sexto mês de vida com médias de peso superiores ao percentil 50,0% do gráfico de
crescimento do NCHS.
19
Outro estudo avaliando o padrão de crescimento em crianças nos
primeiros seis meses de vida, encontrou que aquelas em aleitamento materno exclusivo
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
25
tiveram seu peso ao nascer duplicado aos três meses. O crescimento das crianças em
aleitamento materno exclusivo também foi comparável ao gráfico do NCHS.
53
Kalanda et
al.,
28
ao compararem o crescimento de crianças que receberam alimentos complementares
antes ou após o terceiro mês de vida em área rural de Malawian, verificaram que aquelas que
receberam tais alimentos antes do terceiro mês de vida, tinham menor peso para idade aos três
e seis meses (p<0,05), e aos nove meses (p=0,07).
No Brasil, estudo avaliando o efeito da duração do aleitamento materno predominante
no crescimento infantil no Rio de Janeiro encontrou que crianças com maior duração de
aleitamento predominante apresentaram maior velocidade de crescimento durante os
primeiros meses de vida.
54
Ainda em relação ao crescimento, a importância do aleitamento
materno pode ser demonstrada, inclusive em crianças hospitalizadas, conforme demonstrou
Alves
55
no Recife, evidenciando que crianças relactadas tiveram um ganho ponderal
significativamente melhor que os não relactados (OR 5.81).
Para a saúde da mulher
Um artigo de revisão sobre os benefícios da amamentação para a saúde da mulher
encontrou evidências que apontam o efeito protetor da amamentação para o câncer de mama,
de ovário, fraturas por osteoporose, risco de artrite reumatóide, retorno ao peso pré-
gestacional mais rapidamente no puerpério e duração da amenorréia lactacional,
especialmente quando a amamentação é exclusiva, aumentando assim o espaçamento entre as
gestações.
56
Outro artigo de revisão, referente aos resultados maternos, em mulheres com
história de lactação, encontrou-se associação com redução de risco para diabetes tipo 2,
câncer de mama e ovário.
21
Numa análise realizada pelo Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast
Cancer,
57
a partir de estudos epidemiológicos em 30 países que incluíam informações sobre o
padrão do aleitamento materno, foi demonstrado que quanto maior o tempo de amamentação
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
26
maior a proteção para o câncer de mama, não importando a condição de países desenvolvidos
ou não.
Em relação ao câncer de ovário, Danforth et al.,
58
constataram que o aleitamento
materno por 18 meses ou mais, foi associado a uma significante diminuição no risco de câncer
quando comparado com mulheres que nunca tinham amamentado (RR = 0,66). Os resultados
apoiam a associação inversa entre aleitamento materno e risco de câncer de ovário.
Economia
É marcante a importância do aleitamento materno nos custos dos orçamentos
familiares e despesas públicas. Na alimentação artificial, bem mais dispendiosa quando
comparada com o aleitamento natural, acrescentam-se ainda, como custos indiretos, o uso de
medicamentos e atendimentos clínicos, ambulatoriais e hospitalares em razão de doenças que
poderiam ser evitadas através de uma amamentação exclusiva até o sexto mês de vida.
Estudo realizado por Araújo et al.,
59
comparando o custo da alimentação
complementar da nutriz em relação à da criança com substitutos do leite materno, estimou que
manter uma nutriz por seis meses com alimentação complementar com os nutrientes
necessários para a nutrição da criança, custava em média 8,7% do salário mínimo, enquanto
se gastava aproximadamente 35,0% do salário mínimo na alimentação da criança com
fórmula infantil e 11,0% com leite de vaca tipo C.
Nestes termos, conclui-se que, além de todas as vantagens do aleitamento materno
para a criança e mãe, o custo de uma complementação eficaz de nutrizes carentes ou não,
seria bem menor em relação ao custo da introdução de outros alimentos nessas crianças.
Num outro aspecto, Shiva et al.,
60
encontraram uma taxa de hospitalização de crianças
por diversas causas antes dos seis meses de idade de 6,3% no grupo de aleitamento materno
predominante, 22,2% para aleitamento materno parcial e 27,2% na alimentação com
mamadeira, respectivamente (p<0,001). Crianças que se alimentavam por mamadeira tinham
uma razão de chance de serem hospitalizadas 5,3 vezes mais por diversas causas e 6,1 vezes
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
27
mais por doenças infecciosas, comparadas às crianças em aleitamento materno. Entre um e
oito meses de vida, no Reino Unido, Quigley et al.,
61
encontraram uma redução no risco para
hospitalização por diarréia (OR 0,37) e infecções no trato respiratório (OR 0,66) nas crianças
que amamentavam exclusivamente em relação as que não eram amamentadas. De acordo com
a modalidade de amamentação, descreveram uma redução de 53,0% de internações por
diarréia para os lactentes em aleitamento exclusivo e de 31,0% para os que se encontravam
apenas em aleitamento materno. Na Espanha, Paricio et al.,
62
acompanhando crianças ao
nascer até um ano de idade, encontraram uma menor chance de hospitalização nos casos com
aleitamento materno, de modo que, para cada mês adicional de aleitamento (três, quatro e seis
meses) a hospitalização por infecções foi evitada em 30,0%.
Num estudo caso-controle realizado em Pelotas, Brasil, verificou-se que as crianças
que não receberam aleitamento materno apresentaram um risco 17 vezes maior de admissão
hospitalar por ocorrência de pneumonia que as que receberam aleitamento materno exclusivo.
O risco relativo para crianças abaixo de três meses foi de 61 vezes.
63
Ainda no Brasil, um
estudo caso controle de Macedo et al.,
64
em crianças menores de um ano, foi demonstrado que
a ausência da amamentação (OR 2,3) e o uso de chupetas (OR 1,9) atuaram como fatores de
risco para hospitalização.
Fatores de risco para o desmame precoce
Diante dos diversos argumentos relacionados às vantagens do aleitamento materno, é
de se esperar que essa prática estivesse em pleno desenvolvimento. Entretanto, a realidade no
mundo
16
e em nosso país
65-67
é da persistência do desmame precoce. Já são bem conhecidos
alguns fatores estatisticamente associados à prática do aleitamento materno, como idade,
trabalho e escolaridade materna, tipo de parto, residir em diferentes áreas geográficas (urbano
e rural), número de gestações e renda familiar.
68-71
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
28
Nos Estados Unidos, estudo para determinar as causas que levam ao desmame no
primeiro ano de vida, encontrou que a percepção das mulheres de que seu filho não estava
satisfeito com o leite materno exclusivo foi citado consistentemente como a principal razão
para assumirem a decisão de não amamentar.
72
França et al.,
73
em Mato Grosso, Brasil, verificaram que o uso de chupeta, introdução
de chá, escolaridade materna entre o primeiro e segundo grau e primeira gravidez,
representaram os maiores riscos da não amamentação exclusiva aos 120 dias de vida.
Carvalhaes et al.,
74
em São Paulo, os motivos apresentados pelas mães para a introdução de
alimentação complementar nos primeiros quatro meses de vida, observaram que a justificativa
mais comum para introdução de leite de vaca foi relacionada à quantidade/qualidade do leite
materno. As crianças que usavam chupeta apresentaram uma razão de chance 2,63 vezes
maior de não estar em aleitamento materno exclusivo quando comparadas com aquelas que
não a usavam. O risco atribuível populacional associado ao uso de chupeta foi de 46,8%.
Pesquisa em oito maternidades do Sistema Único de Saúde (SUS), no estado do Ceará,
encontrou que crianças que utilizaram chupeta tiveram uma razão de chance 1,9 vezes maior
para interromper o aleitamento materno exclusivo aos seis meses comparadas com as que não
utilizavam.
75
Um estudo de coorte em crianças com até três meses de idade, no Rio Grande do Sul,
objetivando determinar os fatores condicionantes do aleitamento materno exclusivo,
encontrou que o trabalho materno fora de casa aos três meses, uso de chupeta, renda familiar
deficiente e escolaridade paterna menor que cinco anos evidenciaram associação significativa
com o desmame antes dos três meses de vida.
76
Os pais poderiam proporcionar um ambiente favorável para a mãe e a criança; uma
maior participação durante a gravidez e nascimento; ajudar nas tarefas domésticas;
desenvolver o exercício de paternidade e estar presente durante o aleitamento. Pontes et al.,
77
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
29
ressaltam que os conhecimentos e sentimentos presentes na participação do pai na
amamentação são produtos da socialização do homem/mulher, centrada no corpo biológico,
reforçando que o ato de amamentar depende apenas da mulher.
Marques et al.
78
ao estudarem as práticas de aleitamento materno em crianças de zero
a 12 meses de idade em Pernambuco, encontraram como principais fatores associados à
introdução de outro leite dentro de um mês o uso de chupeta na primeira semana (OR 4,01),
intenção de introduzir outros leites ainda no primeiro mês (OR 3,79), oferecer água e chá na
primeira semana (OR 3,07) e não iniciar a amamentação ainda na maternidade (OR 2,59).
Weiderpass et al.,
71
ao compararem a incidência de amamentação de acordo com o
tipo de parto em crianças brasileiras, não encontraram diferença entre as nascidas por parto
vaginal e cesariana emergencial. Entretanto, os casos de nascimento por cesariana eletiva
apresentaram um risco três vezes maior de interromper a lactação no primeiro mês de vida.
No Chile, em uma investigação com crianças acompanhadas até o terceiro mês de
vida, foi demonstrado que filhos de pais que estavam no primeiro casamento tinham uma
razão de chance duas vezes maior de efetivar o aleitamento materno exclusivo do que filhos
de casais com mais de um casamento. A educação materna maior que oito anos de estudo
também mostrou-se associada com a continuação do aleitamento materno.
79
Oliveira et al.,
80
em estudo para avaliar a política de promoção, proteção e apoio do
aleitamento materno desenvolvida em unidades básicas de saúde do Estado do Rio de Janeiro,
verificaram uma associação direta da prática dos “Dez Passos” com a prevalência do
aleitamento materno exclusivo e com a satisfação da clientela.
Cardoso et al.
81
comparando a prevalência das taxas do aleitamento materno antes e
após certificação da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação no Rio de Janeiro,
observaram um aumento estatisticamente significante da prevalência do aleitamento materno
exclusivo para menores de quatro meses (68,0% versus 88,0%; p<0,0001) e em crianças entre
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
30
quatro e seis meses (41,0% versus 82,0%; p<0,0001). Verificaram que o aumento da
prevalência de aleitamento materno em crianças maiores de seis meses, especialmente entre
os 9 e 12 meses de vida (24,0% versus 82,0%; p < 0,0001).
Estudo realizado em um centro de saúde de Belo Horizonte avaliou o impacto de um
programa de 17 passos para a promoção da amamentação. Foram comparadas crianças que
haviam sido submetidas a intervenções tradicionais com um segundo grupo submetido ao
programa experimental para promoção da amamentação. Observou-se uma diferença
significativa entre o tempo de aleitamento dos dois grupos (p = 0,047). O risco relativo de
interrupção do aleitamento materno para o grupo dos 17 passos foi de 0,54, indicando o risco
de crianças submetidas à intervenção tradicional interromper a amamentação antes de
completar um ano de 85,0% superior ao das crianças submetidas aos 17 passos.
82
O aconselhamento como promoção do aleitamento materno é uma importante
estratégia de intervenção, como foi evidenciado por Coutinho et al.,
83
em duas maternidades
de Hospitais Amigos da Criança em Palmares, Pernambuco, cujo principal objetivo foi
comparar um grupo de mães com intervenção baseada apenas no Hospital com um grupo de
intervenção combinada (hospital/comunidade), as quais, durante as visitas, recebiam apoio na
promoção do aleitamento materno. A taxa de aleitamento materno no grupo de intervenção
apenas hospitalar foi de 70,0% quando os pares mãe/filho ainda estavam na Maternidade, o
que decaiu para 30,0% no 10º dia de acompanhamento. Após 30 dias a proporção baixou para
15,0%. Quando o padrão de aleitamento materno exclusivo foi comparado nos dois grupos
entre os dias 10 e 180, foram significativamente diferentes (p<0,0001), com uma média de
prevalência de 45,0% para o grupo com intervenção combinada comparado com 13,0% para o
grupo com intervenção no hospital.
Coutinho et al.
84
também avaliaram o impacto do treinamento baseado na Iniciativa do
Hospital Amigo da Criança nas práticas do aleitamento materno durante os primeiros seis
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
31
meses de vida, em comparação com o estudo de coorte realizado anteriormente na mesma
áera. A comparação com a coorte histórica evidenciou melhora nas práticas relacionadas à
amamentação nas maternidades e aumento nas freqüências do aleitamento materno exclusivo
(de 21,2% para 70,0%), nas primeiras 48 horas após o parto e durante os seis primeiros meses
de vida após o treinamento baseado na estratégia Hospital Amigo da Criança.
Uma pesquisa sobre a influência do apoio ao aleitamento materno nas tendências das
taxas do aleitamento materno na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, comparando quatro
coortes de crianças nascidas em 1982, 1993, 1997-1998 e 2004, encontrando um aumento nas
taxas do aleitamento materno exclusivo de 26,0% no primeiro mês de vida em 1993 para
77,0% em 2004, e de 16,0% aos três meses para 46,0%, na observação mais recente. As taxas
de aleitamento materno em idades mais tardias mostrou uma tendência de aumento de 15,0%
em 1982 aos 12 meses, elevando-se para 34,0% em 2004.
85
Freqüência e duração do aleitamento materno
Pontin et al.
86
investigaram taxas de aleitamento materno nos primeiros seis meses de
vida em crianças do Reino Unido mediante estudo longitudinal, encontrando declínio do
aleitamento materno exclusivo de 54,8% no primeiro mês para 43,7% no segundo, 31,0% no
terceiro, 9,6% no quarto mês, 1,6% no quinto, 0,4% no sexto mês, principalmente devido à
introdução de alimentos sólidos. O aleitamento materno predominante no primeiro mês foi de
1,2%, no segundo mês 1,9%, no terceiro 2,5%, no quarto 1,4%, no quinto 0,3% e no sexto
mês 0,1%.
Nos Estados Unidos, uma pesquisa com crianças nas idades de 19 a 35 meses,
encontrou que, embora 65,1% delas tivessem sido amamentadas em algum momento de suas
vidas, até o sexto mês o percentual foi de 27,0% e até um ano, de 12,3%. Até sete dias, 59,3%
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
32
das crianças amamentaram exclusivamente, enquanto, aos seis meses o percentual foi de
apenas 7,9%.
87
Em Timor-Leste, de acordo com estudo de Senarath et al.,
88
em crianças de 0 a 23
meses, embora uma alta proporção (97,6%) tenha sido amamentada, apenas 46,1% iniciou o
aleitamento dentro da primeira hora do nascimento. Os estratos socioeconômicos mais
elevados demonstraram um desempenho menos adequado quanto à prática do aleitamento
materno em comparação aos grupos desfavorecidos (OR 1,90). A continuação da
amamentação no final do primeiro ano foi significativamente menor em mães não
trabalhadoras (OR 1,58) em comparação com as que trabalhavam. Em relação à região, foi
significativamente mais baixo na área rural (OR 3,15) em comparação com a região urbana, e
maior entre os recém nascidos em hospitais (OR 2,16) em relação com os que nasceram em
suas residências.
No Brasil, os últimos dados disponíveis sobre a prevalência do aleitamento materno
referem-se à Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, em 2006
89
(PNDS/2006), realizada pelo Ministério da Saúde em crianças com até 59 meses de idade,
constatando-se que mais de 95,0% haviam sido amamentadas alguma vez e que, entre
crianças de 4-6 meses, o percentual para aleitamento materno exclusivo foi de 15,3%,
decaindo para 8,2% em relação ao predominante e 62,4% para o tipo complementar. Em
43,0% do total de crianças amamentadas, o aleitamento materno ocorreu como recomendado,
na primeira hora após o parto, prevalecendo nas regiões Norte (53,6%) e no Nordeste (51,4%)
do País.
Em estudo realizado em 84 municípios em São Paulo com crianças menores de um
ano, apenas 27 municípios (32,0%) apresentaram prevalência de aleitamento materno
exclusivo aos quatro meses superior a 20,0%, enquanto a ocorrência de aleitamento
complementar superior a 20,0% alcançou 72 (85,7%). O aleitamento materno exclusivo nos
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
33
primeiros quatro meses raramente alcançou índices superiores a 30,0%. Como fatores de risco
para essa situação, identificaram-se, a baixa escolaridade materna, ausência do programa
Hospital Amigo da Criança, primiparidade e maternidade precoce.
69
No estado de Pernambuco, em 1991, a I Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (I
PESN) detectou uma duração mediana da amamentação de 89 dias, não encontrando
diferenças entre as áreas urbana e rural. Metade das crianças ainda mamavam aos três meses,
e apenas um terço continuavam com esta prática até os seis meses de vida. Em relação ao
aleitamento materno exclusivo, observou-se, já no primeiro mês de vida, que esta prática se
aplicava apenas a 6,0% das crianças, caindo para 2,0% aos três meses.
90
Em 1996 houve um
novo inquérito, com a II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (II PESN), registrando um
incremento na duração da mediana da amamentação para 106,4 dias.
91
Embora tendo
melhorado a situação em relação a I PESN, apenas 1,9% das crianças amamentavam
exclusivamente ao peito até o sexto mês de vida. Bittencourt et al.,
92
utilizando apenas
crianças menores de 18 meses (602) da II PESN, encontraram que 10,75% utilizaram o
aleitamento materno exclusivo até o quarto mês, prevalência que declinou para 3,87% aos
seis meses.
Conclusões
As evidências acumuladas mediante revisão bibliográfica sobre o aleitamento materno
são conclusivas sobre sua importância, não apenas para o binômio mãe/filho, mas para todo o
ciclo da vida, compreendendo o amplo espectro de situações que se desenvolvem desde os
primeiros meses e anos de vida (doenças carenciais e processos infecciosos, por exemplo) até
o complexo domínio das doenças crônicas não transmissíveis, mais comuns na vida adulta.
No entanto, apesar das recomendações dos comitês técnicos e dos esforços setoriais da saúde
no Brasil e no mundo,
93,94
os avanços conseguidos são ainda limitados, em relação aos
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34
benefícios potenciais do aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses de vida e seu
prolongamento, como prática dominante ou complementar até os dois anos de vida. Já se
dispõe, em nível de estudos analíticos, de inventários consistentes sobre as razões que
dificultam a aplicação plena das recomendações e metas internacionais relativas à promoção
do aleitamento materno. O Brasil e, particularmente, o Estado de Pernambuco, dispõem de
publicações e bancos de dados que possibilitam acompanhar a situação espacial e as
tendências temporais e sociais das práticas de amamentação, de modo a subsidiar a avaliação
dos fatores associados e as variáveis estratégicas para a formulação e gestão de políticas e
programas públicos sobre esta importante questão de saúde populacional.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
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3 Métodos
3.1 Fonte de dados, desenho do estudo e amostragem
As informações para o presente estudo foram seletivamente retiradas do banco de
dados da III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição Materno Infantil de Pernambuco (III
PESN) (PERNAMBUCO, 2007), que se enquadra na classificação de estudo de prevalência,
de caráter descritivo e analítico, tendo como objetivo atualizar e ampliar o diagnóstico da
situação de saúde, nutrição, alimentação e condições socioeconômicas da população do
Estado de Pernambuco, com ênfase no grupo materno-infantil. Sua realização se deve a uma
iniciativa conjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE) e do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), com o apoio do
Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq).
O Estado de Pernambuco possui uma área de 98.311,616 Km², conta com 184
municípios e uma população estimada, em 2006, em 8.502.603 habitantes. A população é
predominantemente urbana, com 71% habitando nas cidades e 29% no meio rural, segundo
informação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2006).
A amostragem da III PESN, do tipo probabilística, foi escolhida em múltiplos
estágios, pelo sorteio seqüencial de municípios, setores censitários e domicílios, sendo
dimensionada para assegurar representatividade estatística de dois estratos geoeconômicos:
Urbano e Rural.
Fizeram parte da amostra os municípios do Recife, Cabo, Jaboatão, Olinda, Paulista,
Caruaru, Camocim de São Felix, São Bento do Una, Triunfo, Itaíba, Palmares, Ribeirão,
Panelas, Belém de São Francisco, Bodocó, Goiana, Itaquitinga e Orobó conforme ilustração
cartográfica representada na Figura 1, indicados por sorteio aleatório simples, com
probabilidade quase proporcional à sua população, de modo que os municípios de maiores
efetivos demográficos tiveram maiores chances de serem sorteados.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
43
Figura 1. Cartografia das áreas de amostragem estudadas na III PESN/2006.
A amostra original que serviu de referência para a III PESN foi produzida a partir de
objetivos de interesse dominante no projeto encaminhado ao CNPq (prevalência estimada de
desnutrição energético protéica, de anemia, hipovitaminose A, diarréia e infecção respiratória
aguda), tendo como universo a população de crianças menores de cinco anos do Estado de
Pernambuco. Estes problemas, suas prevalências e a admissão de erros de estimativas entre
1,5 e 3,0%, resultaram em amostras de tamanhos diversos, que foram unificadas num valor
único e máximo de 1650 crianças, considerando um adicional de 10% para compensação de
perdas e estratificação para comparações internas (testes de hipótese), em função de objetivos
específicos a serem analisados. Mesmo sem colocar a prevalência do aleitamento materno
como um componente inicial dos cálculos amostrais, os resultados da II PESN e de outros
estudos possibilitam assegurar a representatividade da amostra de 1.638 crianças como
satisfatória para a avaliação da prevalência das situações do aleitamento materno no Estado de
Pernambuco, constituindo, assim, a sub-amostra aqui utilizada, compondo um arquivo “ad
hoc” com as variáveis de interesse dos objetivos do estudo.
3.2 Coleta de dados
A coleta de dados da III PESN foi realizada através da utilização de um formulário
elaborado a partir de questionários aplicados na II PESN/PE (PERNAMBUCO, 1998), com as
ampliações e ajustes necessários para cobrir objetivos adicionais da nova pesquisa. O
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
44
instrumento consta de um formulário inicial para a identificação do domicílio e mais nove
formulários assim distribuídos: 1) registro dos moradores do domicílio; 2) registro do
domicílio e aspectos da renda; 3) registro da criança; 4) registro de morbidade da criança; 5)
registro da mulher; 6) registro do adulto; 7) consumo alimentar da família (qualitativo); 8)
registro antropométrico; 9) registro clínico-laboratorial (ANEXO F)
Para o trabalho de campo contou-se com 15 pesquisadores distribuídos em cinco
equipes: coordenação de área, supervisão de campo, entrevistadores, laboratório e
antropometria. Todos os participantes foram previamente treinados no período de 25 de abril
a 9 de maio de 2006, através de aulas expositivas dialogadas, discussão do questionário
proposto, aulas práticas (avaliação antropométrica) e práticas de campo em comunidade, com
vistas à padronização de preenchimento e correções necessárias dos formulários.
Um estudo piloto foi realizado no município de Ribeirão no período de 10 a 12 de
maio de 2006, entrevistando-se aproximadamente 80 famílias de dois setores censitários para
testar o instrumento de coleta de dados e colocar em prática a logística do trabalho de campo.
Este procedimento possibilitou avaliar sua exeqüilibilidade e realização de novos ajustes no
próprio questionário.
A coleta de dados foi realizada no período de 10 de maio a 25 de outubro de 2006, de
acordo com as seguintes etapas:
Contato com as Secretarias de Saúde dos municípios sorteados pela coordenação geral,
para esclarecimentos adicionais sobre o projeto do estudo e sobre os setores a serem
pesquisados nos respectivos municípios, fazendo-se a entrega de material de divulgação do
trabalho junto à população;
Sensibilização das famílias das áreas selecionadas pelos Agentes Comunitários de
Saúde (ACS).
Visita da coordenação de área aos municípios, de acordo com o roteiro de viagem pré-
estabelecido, antecipando-se à equipe de campo, com o objetivo de estabelecer articulação
com as autoridades locais, informando sobre a realização do trabalho, identificando os setores
censitários e as famílias que participaram da amostra. Nesta ocasião, a planilha do
conglomerado com o endereço e os nomes do chefe e demais membros da família foi
preenchida, inclusive das crianças menores de cinco anos, a fim de estabelecer a composição
da amostra e subamostra. Coube também ao coordenador de área identificar um ponto de
apoio para a instalação provisória do laboratório de coleta e processamento de análises
bioquímicas.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
45
Distribuição dos entrevistadores pelos supervisores de campo, os quais também
procediam com a revisão e validação dos questionários (em 10% dos domicílios), sendo
auxiliado nessa tarefa pelo coordenador de área. As entrevistas foram realizadas com cada
pessoa incluída no plano amostral. No caso de menores de cinco anos, a entrevista foi
realizada com a pessoa responsável pela criança. Na ausência desta e de outro membro da
família, o entrevistador retornava até duas vezes no domicílio para completar o questionário.
Na impossibilidade de realizar a entrevista com a pessoa previamente determinada, por
motivo de ausência ou de mudança de endereço, o supervisor de campo procedia a sua
substituição por outra criança ou adulto na mesma faixa etária;
Ao final de cada período de trabalho os formulários eram revisados e codificados pelos
próprios entrevistadores, visando detectar possíveis falhas no preenchimento ou outro motivo
que exigisse retorno imediato ao domicílio. Por fim, os formulários eram revisados pelo
supervisor de campo (2ª revisão) para detecção de falhas de preenchimento. Concluída essa
etapa, os formulários eram enviados ao Departamento de Nutrição da UFPE para dupla
revisão por parte da equipe técnica que, em reuniões pré-programadas, procedia os
esclarecimentos das principais inconsistências detectadas. Após o término do trabalho em
cada setor, era preenchida a planilha de controle do conglomerado, com a finalidade de
avaliar a cobertura daquele setor.
Para os objetivos específicos do presente estudo foram utilizadas as informações de
identificação do domicílio e os formulários 1, 2, 3 e 4 elaborados para a realização da III
PESN/PE, que contêm dados sobre registro da família, do domicílio e aspectos da renda,
características das crianças, morbidade nas crianças, antecedentes da gestação, parto,
aleitamento materno e caracteristicas maternas. Na Tabela 1, acham-se explicitados os
formulários e respectivos campos utilizados nesse estudo e na Tabela 2 a descrição das
variáveis dependentes e independentes incluídas neste estudo.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
46
Tabela 1. Formulários e campos da III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição utilizados nesse estudo.
Pernambuco, 2006.
Formulários Campos
Identificação 4
Situação (urbano/rural)
1. Registro dos moradores do
domicílio
3
4
6
7
8
17
19
Condição na família
Sexo
Dia de nascimento
Mês de nascimento
Ano de nascimento
Última série concluída
Condição de trabalho materno
2. Registro do domicílio e aspectos da
renda
1
2
3
Total de pessoas
Abastecimento de água
Renda familiar mensal
3. Registro da criança
1
2
3
3.1
3.3
3.4
3.9
7
Número de consultas no pré-natal
Orientação quanto a amamentação
Como foi o parto
Quanto pesou ao nascer
Ainda mamava na entrevista
Mamou
Até que idade
Durante amamentação idade em
meses e dias que recebeu água,
chá, suco, outro leite, mingau
4. Registro de morbidade da criança 20
Cadastro no Programa Saúde da
Família
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
47
Tabela 2. Descrição das variáveis dependente e independentes incluídas no estudo. Pernambuco, 2006.
Variável dependente Descrição Categorias
Modalidade do
aleitamento materno
Exclusivo: a criança alimentada apenas com
leite humano, diretamente do peito ou
ordenhado (WHO,1991) até o sexto mês de
vida.
Sim
Não
Variáveis independentes Descrição Categorias
Biológicas e demográficas relativas às crianças
Sexo Gênero Masculino
Feminino
Tipo de parto Tipo do parto pelo qual a criança nasceu Normal
Cesáreo
Peso ao nascer Registro no cartão da criança ou informação da
mãe ou responsável
< 2500g
≥ 2500g
Biológicas e demográficas relativas às mães
Idade (anos) Anos completos no momento da entrevista < 20 anos
20 – 35 anos
35 e + anos
Geográfica Área de localização da unidade domiciliar Área urbana
Área rural
Situação do domicílio Domicílio na Região Metropolitana do Recife
(RMR) e interior
RMR
Interior
Socioeconômicas
Renda familiar per capita Renda mensal familiar total dividida pelo
número de pessoas residentes no domicílio,
expressa em salários mínimos
< 0,5
0,5 – 0,99
> 1
Escolaridade da mãe Última série concluída
Nenhuma
1ª a 4ª séries
5ª a 8ª séries
9 séries ou mais
Número de pessoas no domicílio Total de pessoas residentes no domicílio
dividido pelo total de cômodos
1 a 2
3 e mais
Trabalho materno Mãe trabalhava no momento da entrevista Sim
Não
Acesso a serviços de saneamento
Abastecimento de água Origem da água que abastece o domicílio com
ou sem canalização interna
Com canalização
Sem canalização
Acesso a programas sociais
Programa Saúde da Família (PSF) Condição de estar cadastrado no programa Sim
Não
Acesso aos serviços de saúde
Consultas no pré-natal Número de consultas realizadas durante o pré-
natal da mãe
≤ 3
4 - 5
6 – 20
Orientações no pré-natal Quanto à amamentação Sim
Não
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
48
3.3 Plano de Análise
Inicialmente realizou-se uma análise exploratória dos dados, onde as variáveis de
categoria foram apresentadas através de distribuições de freqüência. Para a analise dos fatores
associados, baseado na literatura, principalmente em estudos realizados no Brasil
(BITTENCOURT et al., 2005; CARVALHAES et al., 2007; FRANÇA et al., 2007;
FRANÇA et al., 2008; MASCARENHAS et al., 2006; WEIDERPASS et al., 1998), e
secundariamente no exterior (SCOTT et al., 2006) foram selecionadas variáveis que
constituem fatores já evidenciados de risco ou proteção em relação ao aleitamento materno
exclusivo. Depois de agrupadas em blocos (Figura 2), estas variáveis passaram a constituir um
hipotético modelo causal da situação do aleitamento materno exclusivo, com diferentes níveis
de determinação (hierarquia de fatores). Assim, no primeiro bloco, foram relacionados fatores
socioeconômicos e demográficos (escolaridade materna, renda per capita, idade materna,
número de pessoas no domicílio, área (urbana e rural), situação do domicílio e abastecimento
de água). Num segundo bloco, foram estudadas variáveis referentes a fatores obstétricos e
relativos à prestação de serviços de saúde (pré-natal, orientação educativa no pré-natal,
consultas no pré-natal, tipo de parto e cadastro no Programa Saúde da Família), compondo a
instância de fatores intermediários que por sua vez, poderiam influenciar o comportamento de
fatores biológicos referentes à criança (sexo e peso ao nascer), posicionados no nível mais
proximal no modelo explicativo.
O aleitamento materno exclusivo aos seis meses, representando o desfecho, foi
definido como a situação da criança alimentada apenas com leite humano, diretamente do
peito ou ordenhado, sem adição de água e/ou de nenhum outro líquido (WHO, 1991)
comportando duas categorias: sim/não. Foram classificadas como “sim” todas as crianças
amamentadas exclusivamente com leite materno por seis meses ou mais; como “não” as
crianças que foram amamentadas exclusivamente por menos de seis meses ou que não foram
amamentadas exclusivamente ou, ainda, as que nunca mamaram.
Distribuídas em blocos, segundo o ideograma do modelo causal, as informações
concernentes às variáveis explanatórias e à variável desfecho foram dispostas descritivamente
em apresentação tabular de freqüências simples.
A análise dos dados desenvolveu-se em duas etapas: de início, foram realizadas
análises bivariadas com o objetivo de identificar as variáveis explanatórias que apresentavam
uma associação estatisticamente significante com a variável resposta. A significância
estatística de cada variável foi calculada através do teste de Wald para heterogeneidade ou
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
49
tendência linear, conforme o caso, estimando-se as razões de prevalência (RP) brutas, os
respectivos intervalos de 95% de confiança e os níveis de significância. Os níveis hierárquicos
foram compostos pelas variáveis que apresentaram um valor p < 0,20 na análise bivariada. Na
segunda etapa, foi realizada uma análise ajustada através de regressão múltipla de Poisson,
com erro padrão robusto, estimando-se as razões de prevalência ajustadas, seus respectivos
IC95% e avaliação da significância estatística pelos mesmos testes descritos anteriormente.
Nesta análise, a amostra total foi constituída de 1575 crianças. Os dados foram analisados
com o “software” Stata 9.2 SE.
A duração mediana do aleitamento total e aleitamento materno exclusivo, assim como
a prevalência do aleitamento materno exclusivo aos seis meses em menores de cinco anos
foram obtidas dos três estudos de base populacional no Estado de Pernambuco (1991, 1997 e
2006).
Figura 2 – Modelo teórico dos determinantes do aleitamento materno exclusivo aos seis meses
Fatores socioeconômicos e demográficos
Escolaridade materna
Renda per capita
Idade materna
Trabalho materno
Número de pessoas no domicílio
Área
Situação do domicílio
Abastecimento de água
Fatores obstétricos e relativos aos Serviços de Saúde
Orientação no pré-natal
Consultas no pré-natal
Tipo de parto
Cadastro no Programa Saúde da Família
Fatores biológicos referentes à criança
Sexo
Peso ao nascer
Aleitamento Materno Exclusivo aos seis meses
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
50
3.4 Considerações éticas
O projeto de pesquisa da III PESN foi aprovado em 5 de janeiro de 2006, pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP)
(Processo n.º 709) (ANEXO G). Os participantes assinavam o “Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido” (ANEXO H) no momento de iniciar a pesquisa, ao preencher o primeiro
formulário. Quando necessário, um médico que acompanhou o trabalho de campo fazia a
prescrição de tratamento ou encaminhava os casos para a referência de atendimento em
serviços da rede pública. Para realização do estudo desta tese o projeto de pesquisa n
o
1321
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do IMIP, em reunião
ordinária realizada no dia 5 de dezembro de 2008 (ANEXO I).
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
51
4 Resultados
Os resultados deste estudo estão apresentados sob a forma de artigos científicos
originais, conforme regulamentação do Colegiado de Pós-Graduação do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco.
Artigo 1: Aspectos históricos, científicos, sócio-econômicos e institucionais do
aleitamento materno: um artigo de revisão, encaminhado para apreciação pela comissão
editorial da Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil.
Artigo 2: Prevalência e Fatores Associados ao Aleitamento Materno Exclusivo
em Pernambuco
, encaminhado para
apreciação pela comissão editorial da
Revista de Saúde
Pública.
Artigo 3: Suplementação com vitamina A no puerpério: revisão sistemática, artigo
aceito para publicação na Revista de Saúde Pública.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
52
Prevalência e fatores associados ao aleitamento materno exclusivo em
Pernambuco
Prevalence and factors associated to exclusive breastfeeding in the state of
Pernambuco
Maria de Fátima Costa Caminha – Caminha MFC
Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil.
Avenida Dezessete de Agosto, n
o
2413 – Apt. 1901 – Casa Forte – Recife – PE.
CEP 52.060.590 / TELEFONE (081) 33040729
Malaquias Batista Filho – Batista Filho M
Departamento de Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira. Recife, PE, Brasil.
Vilneide Braga Serva – Serva VB
Banco de Leite Humano do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira. Recife, PE, Brasil.
Ilma Kruze Grande de Arruda – Arruda IKG
Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de
Pernambuco. Recife, PE, Brasil.
José Natal Figueiroa – Figueirôa JN
Departamento de Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira. Recife, PE, Brasil.
Pedro Israel Cabral de Lira – Lira PIC
Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de
Pernambuco. Recife, PE, Brasil.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
53
Resumo
Objetivos: Descrever as tendências temporais e analisar os fatores associados ao
aleitamento materno exclusivo aos seis meses no Estado de Pernambuco.
Método: Comparação das prevalências de inquéritos populacionais referentes a
amamentação total e o aleitamento materno exclusivo em 1991, 1997 e 2006.
Análise multivariada (regressão de Poisson) aplicada ao inquérito de 2006 de 13
fatores ordenados hierarquicamente (distais, intermediários e proximais) referentes
às condições ambientais, comportamentais e sócio-econômicos, variáveis maternas
e fatores biológicos relativos às crianças.
Resultados: A duração mediana do aleitamento total elevou-se de 89 dias (1991)
para 106 dias (1997) e, finalmente, 183 dias (2006). A mediana do aleitamento
materno exclusivo manteve-se estacionária em torno de 30 dias entre 1997 e 2006.
Na análise multivariada, das 33 variáveis analisadas, apenas a escolaridade materna
e o sexo feminino da criança se mantiveram no modelo explicativo final.
Conclusão: Apesar do aumento importante na duração do aleitamento total, a
duração do aleitamento materno exclusivo não evoluiu, mantendo-se em torno de 30
dias.
Palavras-chaves: Aleitamento Materno, Saúde da Criança, Prevalência, Fatores de
Risco.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
54
Abstract
Objectives: To describe temporal tendencies and to analyze associated factors
regarding exclusive breastfed six month old babies in the state of Pernambuco,
Brazil.
Method: A comparison of the prevalence of total and exclusive breastfeeding in 3
population surveys held in 1991, 1997 and 2006 was undertaken. Multivariate
analysis (Poisson regression) applied to 2006 survey data, of 13 hierarchically
ordered factors (distal, intermediate and proximal) referring to environmental,
behavioral and socioeconomic conditions, variables related to the mothers and
biological factors related to the children was carried out.
Results: The mean duration of total breastfeeding rose from 89 days in 1991, to 106
days in 1997 and to 183 in 2006. But the mean duration of exclusive breastfeeding
remained the same, around 30 days, in both surveys: 1997 and 2006. In the
multivariate analysis, of the 33 variables analyzed, only mother’s schooling and the
gender of the child (feminine) remained in the final explicative model.
Conclusion: In despite of an important increase in the duration of total
breastfeeding, the duration of exclusive breastfeeding did not show any improvement
and remained around 30 days.
Keywords: Breastfeeding; Child Health; Prevalence; Risk Factors
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
55
Agradecimentos
Ao Ministério da Saúde, o Departamento de Nutrição da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE), ao Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira
(IMIP) e ao Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) (processo n
o
505540/2004-5).
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
56
Introdução
Evidências acumuladas por estudos epidemiológicos e clínicos em
praticamente todas as regiões do mundo e sob condições as mais variadas,
firmaram um consenso sobre a importância do aleitamento materno como um fator
ímpar de promoção e proteção da saúde materno-infantil.
9,12,a
Nos países mais
pobres, a amamentação estabelece notáveis diferenças nos padrões de morbi-
mortalidade na infância, ao prevenir doenças carenciais e processos infecciosos ou
ao atenuar seu curso patogênico, evitando mortes prematuras e possibilitando o
desenvolvimento físico e mental em momentos cruciais da biologia humana, como
os primeiros meses e anos de vida.
1,4,8,18
É oportuno lembrar que os efeitos
benéficos da amamentação, bem evidenciados na população infantil, se estendem a
todo o ciclo vital, reduzindo o risco e a gravidade de ocorrência de problemas que se
manifestam tardiamente, como o grupo complexo das doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT), como o diabetes mellitus tipo II, os distúrbios
cardiocirculatórios e suas complicações, o sobrepeso/obesidade, as osteoartropatias
e outras comorbidades próprias da vida adulta e da senescência.
9,13,16
Neste sentido, os múltiplos e interativos efeitos protetores do aleitamento
materno na saúde e sobrevivência infantil e a sua extensão na vida adulta justificam
as recomendações universais para promover sua prática.
a
No entanto, apesar da
consistência dos estudos, das recomendações dos conselhos consultivos das
Nações Unidas e dos compromissos e metas de políticas e programas de governo
de praticamente todos os países, ainda se constata que o desmame precoce
continua sendo um grave problema de saúde coletiva no Brasil.
2,3,5,6,11
Os dados mais recentes sobre a prevalência do aleitamento materno no Brasil
referem-se à Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança
(PNDS) evidenciando que mais de 95% das crianças haviam sido amamentadas
alguma vez. Entre 4-6 meses, a freqüência de aleitamento materno exclusivo foi
15,3%, enquanto o tipo predominante e complementar ocorreu, respectivamente, em
8,2% e 62,4%.
b
No que tange ao Estado de Pernambuco, foram realizados três inquéritos de
a
World Health Organization. Evidence on the long-term effects of breastfeeding. Geneve; 2007. [acesso em 18
nov 2008]. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595230_eng.pdf
b
Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS). Relatório 2008 [acesso em 18 nov
2008]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pnds/img/relatorio_final_pnds2006.pdf.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
57
base domiciliar sobre saúde e nutrição materno-infantil, incluindo a questão da
amamentação das crianças, o primeiro, no ano de 1991
c
o segundo, em 1997
d
, e o
mais atual em 2006, este ainda não publicado. Estabelece-se, assim, uma
oportunidade para se atualizar a prevalência do aleitamento materno, descrever
suas tendências temporais e aprofundar o inventário analítico dos diversos fatores
que condicionam a situação mais recente.
Métodos
Os dados primários utilizados neste trabalho foram disponibilizados pelo
banco da “III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição de Pernambuco” (III PESN),
entre maio e outubro de 2006, financiada pelo Ministério da Saúde e realizada
conjuntamente pelo Departamento de Nutrição da Universidade Federal de
Pernambuco - UFPE e Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira
(IMIP), com o apoio do Conselho Nacional de Pesquisa – CNPq (processo n
o
505540/2004-5), e relatório da I PESN
c
e processamento dos dados da II PESN
d
,
usando métodos semelhantes de amostragem e coleta de dados.
Objetivou-se, na III PESN, descrever a condição de saúde e nutrição da
população, com ênfase no grupo materno-infantil, abrangendo 18 municípios de
Pernambuco e representando, estatisticamente, a população urbana e rural do
Estado. Fizeram parte da amostra os municípios do Recife, Cabo, Jaboatão, Olinda,
Paulista, Caruaru, Camocim de São Félix, São Bento do Una, Triunfo, Itaíba,
Palmares, Ribeirão, Panelas, Belém de São Francisco, Bodocó, Goiana, Itaquitinga
e Orobó, conforme ilustração cartográfica representada na Figura 1. A amostra foi
selecionada aleatoriamente em três estágios: a) sorteio dos municípios, por um
critério quase proporcional à sua população; b) sorteio dos setores censitários
(unidades de amostragem do IBGE) em cada município e c) sorteio das famílias
dentro de cada setor censitário.
Especificamente para o presente trabalho foram estudadas informações dos
formulários de registro de identificação (área e situação do domicílio), registro dos
moradores (idade e sexo da criança; idade, escolaridade e trabalho materno),
registro do domicílio e aspectos da renda (número de pessoas no domicílio,
c
Pernambuco. Governo do Estado. Crianças e adolescentes em Pernambuco: saúde, educação e trabalho.
Recife: Unicef; 1992.
d
Pernambuco. Governo do Estado. II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição: Saúde, Nutrição, Alimentação e
Condições Sócio-econômicas no Estado de Pernambuco. Recife, 1998
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
58
abastecimento de água), registro da criança (número de consultas no pré-natal,
orientação quanto a amamentação no pré-natal, tipo de parto, peso ao nascer,
cadastro no PSF e informações sobre o aleitamento materno).
A amostra de referência para a III PESN foi estimada a partir de objetivos de
interesse básico do projeto (prevalência de desnutrição energético-protéica, de
anemia, hipovitaminose A, diarréia e infecção respiratória aguda), tendo como
universo a população de crianças menores de cinco anos do Estado de
Pernambuco. Estes desfechos, suas prevalências e a admissão de erros de
estimativas entre 1,5 e 3,0%, resultaram em amostras de tamanhos diversos que
foram unificadas num valor único e máximo de 1650 crianças, considerando um
adicional de 10% para compensação de perdas e estratificação para comparações
internas (testes de hipóteses). Mesmo sem colocar a prevalência do aleitamento
materno como um componente inicial dos cálculos amostrais, os resultados da II
PESN e de outros estudos possibilitam assegurar a representatividade da amostra
de 1.638 crianças para a avaliação da prevalência do aleitamento materno no
Estado de Pernambuco, constituindo, assim, a sub-amostra aqui utilizada, compondo
um arquivo “ad hoc”.
Com base na literatura, principalmente em estudos realizados no
Brasil,
5,6,10,11,17,23,25
e secundariamente no exterior
21
foram selecionadas variáveis
que constituem fatores já evidenciados de risco ou proteção em relação ao
aleitamento materno exclusivo. Depois de agrupadas em blocos (Figura 2), estas
variáveis passaram a constituir um hipotético modelo causal da situação do
aleitamento materno exclusivo, com diferentes níveis de determinação (hierarquia de
fatores). Assim, no primeiro bloco, foram relacionados fatores socioeconômicos e
demográficos (escolaridade materna, renda per capita, idade materna, número de
pessoas no domicílio, área (urbana e rural), situação do domicílio e abastecimento
de água). Num segundo bloco, foram incluídas variáveis referentes a fatores
obstétricos e relativos à prestação de serviços de saúde (pré-natal, orientação
educativa no pré-natal, consultas no pré-natal, tipo de parto e cadastro no Programa
Saúde da Família), compondo a instância de fatores intermediários que por sua vez,
poderiam influenciar o comportamento de fatores biológicos referentes à criança
(sexo e peso ao nascer), posicionados no nível mais proximal no modelo explicativo.
O aleitamento materno exclusivo aos seis meses, representando o desfecho,
foi definido como a situação da criança alimentada apenas com leite humano,
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
59
diretamente do peito ou ordenhado, sem adição de água e/ou de nenhum outro
líquido
e
comportando duas categorias: sim/não. Foram classificadas como “sim”
todas as crianças amamentadas exclusivamente com leite materno por seis meses
ou mais; como “não” as crianças que foram amamentadas exclusivamente por
menos de seis meses ou que não foram amamentadas exclusivamente ou, ainda, as
que nunca mamaram.
Distribuídas em blocos, segundo o ideograma do modelo causal, as
informações concernentes às variáveis explanatórias e à variável desfecho foram
dispostas descritivamente em apresentação tabular de freqüências simples.
A análise dos dados desenvolveu-se em duas etapas: de início, foram
realizadas análises bivariadas com o objetivo de identificar as variáveis explanatórias
que apresentavam uma associação estatisticamente significante com a variável
resposta. A significância estatística de cada variável foi calculada através do teste de
Wald para heterogeneidade ou tendência linear, conforme o caso, estimando-se as
razões de prevalência (RP) brutas, os respectivos intervalos de 95% de confiança e
os níveis de significância. Os níveis hierárquicos foram compostos pelas variáveis
que apresentaram um valor p < 0,20 na análise bivariada. Na segunda etapa, foi
realizada uma análise ajustada através de regressão múltipla de Poisson, com erro
padrão robusto, estimando-se as razões de prevalência ajustadas, seus respectivos
IC95% e avaliação da significância estatística pelos mesmos testes descritos
anteriormente.
Nesta análise, a amostra total foi constituída de 1575 crianças. Os
dados foram analisados com o “software” Stata 9.2 SE.
Uma ilustração (Figura 3) foi utilizada para representar a duração mediana do
aleitamento total e aleitamento materno exclusivo, assim como a prevalência do
aleitamento materno exclusivo aos seis meses em menores de cinco anos, obtidos
em três estudos de base populacional no Estado de Pernambuco (1991, 1997 e
2006).
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em
Seres Humanos do IMIP, processo n
o
1321 em reunião ordinária realizada no dia 5
de dezembro de 2008.
e
World Health Organization. Indicators for assessing breast-feeding practices. Geneve; 1991. [acesso em 8 abr
2008]. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/hq/1991/WHO_CDD_SER_91.14.pdf.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
60
Resultados
Na Figura 3, descreve-se a evolução temporal do aleitamento materno entre
1991 e 2006. Observa-se que a duração mediana do aleitamento total elevou-se de
89 para 183 dias. Na pesquisa realizada em 1991 não foram coletados dados sobre
a prevalência do aleitamento materno exclusivo aos seis meses. Em 1997, essa
prevalência foi estimada em 1,9%, elevando-se para 10% em 2006. Quanto à
duração mediana do aleitamento exclusivo, em 1997 foi de 30 dias (Percentil25 = 7
dias, Percentil75 = 90 dias), enquanto em 2006 foi de 29 dias (Percentil25 = 4 dias;
Percentil75 = 90 dias). Na avaliação mais recente (2006), das crianças estudadas,
71,9% já haviam sido desmamadas e 4,9% nunca haviam sido amamentadas.
A Tabela 1 apresenta os resultados das análises bivariada e multivariada dos
fatores relacionados com o aleitamento materno exclusivo aos seis meses. Na
análise bivariada, a escolaridade, a idade materna de 20 a 35 anos, a localização do
domicílio na Região Metropolitana do Recife, a orientação quanto a amamentação
no pré-natal e o sexo feminino da criança apresentaram associações significantes
com a situação da criança em relação ao aleitamento materno exclusivo por seis
meses.
Na Tabela 1 também acham-se detalhados os resultados dos modelos
multivariados ajustados a partir de análises bivariadas. O modelo final foi constituído
apenas pelas variáveis escolaridade materna e sexo da criança.
Discussão
Como observação relevante, cabe destacar os progressos sensíveis
registrados no comportamento temporal do aleitamento materno no estado de
Pernambuco, resumindo os três inquéritos de base populacional realizados em 15
anos, com a duração mediana do aleitamento total, mais do que duplicando, ao
passar de 89 dias, em 1991, para alcançar 183 dias em 2006. No mesmo período, o
aleitamento materno exclusivo, objeto principal do trabalho aqui relatado, evoluiu
para 1,9% aos seis meses em 1997 para 10,6% em 2006. Ademais, esta parece ser
uma tendência que teria ocorrido em outras localidades no Brasil,
24
o que não pode
ser devidamente comprovada, em razão da escassez de estudos, diversidade de
conceitos, critérios e procedimentos amostrais utilizados nos estudos
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
61
Considerados em suas relações internas, estes avanços podem ser tomados
como bastante positivos. No entanto, quando analisados em função das metas
internacionais da Reunião de Cúpula de Nova York, os resultados obtidos são
bastante modestos, recordando-se o compromisso político e programático de que,
até o ano 2000, fossem asseguradas condições para que todas as mães pudessem
manter seus filhos em amamentação exclusiva até os seis primeiros meses de vida.
Estas circunstâncias, portanto, conferem um caráter de pertinência, relevância e
oportunidade ao estudo aqui apresentado, na medida em que descreve e analisa
informações estratégicas para a compreensão do problema atual do aleitamento
materno, no estado de Pernambuco, suas possíveis relações com a situação
brasileira e mundial e, principalmente, com os compromissos firmados junto às
Nações Unidas, em 1990.
f
Cabe ressaltar que, no Brasil, várias atividades acham-se
em desenvolvimento para a promoção e apoio ao aleitamento materno, como a
“Iniciativa Hospital Amigo da Criança”, os “Bancos de Leite Humano”, a “Rede
Amamenta Brasil” e as ações educativa na assistência pré-natal. Pode-se citar ainda
o IBFAN (International Baby Food Action Network), além da utilização constante dos
meios de comunicação de massa, como exemplos de iniciativas da sociedade civil
organizada, o que deve ser considerado como possível explicação para este
incremento no tempo total do aleitamento materno de 1997 a 2006.
20
É evidente que, ao se modificar, temporal e geograficamente, os níveis de
prevalência das práticas do aleitamento materno exclusivo (ou outra modalidade)
espera-se que também tenham se modificado os fatores que atuam na sua
determinação, em nível populacional. Em outras palavras, espera-se que no
transcurso dos 15 anos decorridos entre 1991 e 2006, tenham sido operadas
mudanças na configuração dos fatores que condicionam as práticas de
amamentação no Estado de Pernambuco. Portanto, estima-se que fatores distais,
intermediários e proximais que representariam, hipoteticamente, a rede causal do
processo de aleitamento materno possam sofrer mudanças “internas e externas”, ou
seja, alterações em sua freqüência, intensidade e interações com outros co-fatores.
Na realidade, o caráter dinâmico destas relações no tempo e no espaço geográfico
dificulta ou impossibilita a configuração de um modelo único para explicar o
problema.
5,6,10,11,17,23,25
f
Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). Estratégia para melhorar a nutrição de
crianças e mulheres nos países em desenvolvimento: um exame de políticas. New York; 1990.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
62
Assim, face à circunstância de que os modelos explicativos não são
padronizados e, ainda a observação de que poucos estudos foram efetuados no
Brasil para entender os fatores explicativos do desmame ou da duração do
aleitamento materno exclusivo aos seis meses, as lições que podem ser
aproveitadas das avaliações analíticas multivariadas são ainda bastante limitadas.
No caso do presente estudo, compreendendo três blocos de variáveis dispostas
hierarquicamente, configurando 31 alternativas de possíveis respostas, todos os
resultados, com exceção do trabalho materno, foram estatisticamente habilitados
para passar ao modelo ajustado, e, portanto, a etapa final da regressão logística. No
entanto, depois do ajuste das razões de prevalências, quase todas as diferenças
perderam significação estatística, de modo que, no modelo final, apenas se
mantiveram a escolaridade materna e o sexo da criança, aparecendo a condição
feminina como fator de proteção do aleitamento materno exclusivo. Perez Escamilla
et al
19
(1999) em estudo com mulheres da América Latina (México, Honduras e
Brasil), sugere que provavelmente as mães e/ou trabalhadores de saúde
imaginariam que os meninos possam necessitar de maiores demandas nutricionais
e, desta forma devam receber alimentos complementares primeiro do que as
meninas. Segundo Scott et al
22
(1999), a construção cultural do gênero pode
influenciar na decisão das mães, e desta forma, deve-se incluir uma abordagem
qualitativa sobre o sentimento desta mulher em relação à priorização desta prática
de acordo com o sexo das crianças.
Uma observação peculiar deve ser aplicada aos resultados da orientação
sobre o aleitamento materno oferecida durante o pré-natal: estatisticamente
significante na fase de análises bivariadas, resultou num valor de “p” limítrofe (0,076)
como elemento de discriminação no modelo ajustado. Mais que sua simples
expressão estatística, cabe ponderar sua importância que, portanto, não pode ser
descartada, como uma atividade básica da assistência pré-natal.
2
Num trabalho relatado por Carvalhaes et al
6
(2007) em Botucatu, Estado de
São Paulo, no modelo final foram excluídos os fatores referentes ao bloco 1
aplicados às mães (nível educacional, ocupação, licença maternidade e idade
materna) bem como ao bloco 2 (paridade, hospital de nascimento da criança, tipo de
parto e peso ao nascer) de modo que apenas os fatores de caráter mais imediato
(dificuldade no início do aleitamento e uso de chupeta, compondo o bloco 3), se
mantiveram no modelo.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
63
Em Pelotas, Rio Grande do Sul, Victora et al
24
(2008), utilizando banco de
dados de três coortes iniciadas em 1982, 1993 e 2004, demonstraram consideráveis
progressos na evolução temporal do aleitamento materno, notadamente na
modalidade exclusiva, que passou de um ponto inicial próximo a zero, na primeira
avaliação, para cerca de 30%, em 2004. No estudo inicial, o papel da renda familiar,
favorecendo as famílias de condição econômica mais elevada, era preponderante na
duração da amamentação, enquanto na avaliação mais recente as tendências do
aleitamento exclusivo passaram a favorecer os estratos de mais baixa renda. Os
autores enfatizam o papel da renda e do baixo peso ao nascer como fatores de risco
do desmame precoce. Ainda em Pelotas, no Sul do Brasil, Mascarenhas et al
17
(2006) publicaram uma avaliação de 940 crianças de um a três meses de idade,
concluindo, mediante regressão logística, que a baixa escolaridade do pai, o
trabalho da mãe fora de casa e o uso da chupeta foram os principais fatores
relacionados a suspensão precoce do aleitamento materno. Já em São Paulo,
Venâncio et al
23
(2002), em estudo colaborativo realizado em 84 municípios,
aproveitando a demanda de crianças no Dia Nacional de Vacinação, concluíram
que, em 30% dos municípios, a história do aleitamento materno exclusivo se
prolongou por até quatro meses. Na análise multivariada, os principais fatores de
risco para o desmame precoce foram a baixa escolaridade materna, ausência do
Hospital Amigo da Criança, a primiparidade e a maternidade precoce. Em Cuiabá,
Mato Grosso, no Centro-Oeste do Brasil, França et al
10
(2007), estudando 920
crianças menores de um ano, observaram que o desmame prematuro esteve
estatisticamente relacionado com a idade da mãe (menor de 20 anos), a
primiparidade e o uso de chupeta. O uso da mamadeira no primeiro mês de vida, o
uso de chás e a baixa escolaridade das mães foram as variáveis que se mantiveram
no modelo final da regressão logística. No estudo de Cuiabá, tal como no de
Pernambuco, foram analisadas as variáveis trabalho materno, tipo de parto, acesso
ao serviço de saúde, além da idade e escolaridade da mãe.
Em Porto Alegre, RS, França et al
11
(2008)
acompanharam, durante 30 dias,
211 pares de mães e filhos, estudando 15 fatores econômicos, sociais, biológicos e
comportamentais relacionados com as práticas de amamentação no primeiro mês de
vida. Aos 7 dias, 21,3% das crianças usavam mamadeira e, aos 30 dias, 46,7%. A
condição de mãe adolescente e o trauma mamilar foram os fatores explicativos mais
imediatos para a introdução da mamadeira, como prática parcial ou totalmente
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
64
substitutiva da amamentação. Ainda no Rio Grande do Sul, Weiderpass et al
25
(1998),
em estudo de coorte de 655 crianças seguidas no primeiro trimestre de vida,
concluíram que o tipo de parto (cesária eletiva) exercia um efeito estatisticamente
significativo na duração do aleitamento materno exclusivo, ao lado da renda, início
precoce do pré-natal e a proximidade dos serviços de saúde. Estes resultados
praticamente repetem as conclusões de um estudo contemporâneo (coleta de dados
em 1997) realizado em Pernambuco, demonstrando que, nas análises das
prevalências brutas, a escolaridade da mãe, o início precoce do pré-natal (primeiro
trimestre), o número de consultas pré-natais, o parto cirúrgico, o atendimento médico
do parto e a utilização de serviços privados de saúde apareceram como fatores de
proteção do aleitamento materno exclusivo. Neste estudo, permaneceram no modelo
final a renda familiar, o início precoce do pré-natal e a proximidade dos serviços de
saúde.
5
Nos estudos de determinação de risco com controle de fatores de
confundimento efetuados no Brasil, sua comparação torna-se dificultada por várias
circunstâncias: tipo de estudo (seccional, coorte, intervenções), variáveis levantadas,
modelos conceituais organizados para compor a hierarquia de fatores, grupos
estudados e outras discrepâncias. Ainda com estas limitações, é possível observar
que os fatores parecem variar com o espaço geográfico, com o tempo, com as
características sócio-econômicas (sobretudo renda e idade) das mães. Em estudos
mais recentes, aparentemente, os fatores considerados proximais (uso de chupeta,
traumas de mamilo) tem aparecido com maior destaque nos modelos finais
construídos para explicar estatisticamente a duração do aleitamento materno
exclusivo. Em contraposição, começam a despontar evidências de que os fatores
mais estruturais, como ambiente e renda, estariam reduzindo sua influência, como
parte do processo de transição nutricional.
14
Neste sentido, os dois estudos
realizados em Pernambuco em menos de 10 anos (1997 e 2006), o último dos quais
representado no presente artigo, parecem ilustrativos destas mudanças temporais
dos fatores condicionantes das práticas do aleitamento materno.
Como limitações, deve-se considerar que, por se tratar de um estudo
transversal, poderiam ocorrer vieses de recordação em relação ao tempo de
introdução de água, chá e/ou outros alimentos que caracterizam a não
amamentação exclusiva. Da mesma forma, isto poderia acontecer com
detalhamento do trabalho materno e tipo de orientação no pré-natal, assim como
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
65
com outras variáveis classicamente consideradas como fator de risco, como: uso de
chupeta, influência das avós, trauma mamário, que foram sabidamente não
utilizadas por tratar-se de uma base de dados previamente estruturada. Em instância
mais genérica, estas limitações se estendem ao próprio plano amostral, calculado
para outros objetivos, em função do projeto da III PESN, justificando o pedido formal
de financiamento do inquérito: desnutrição, anemia e hipovitaminose A em crianças
e mães no estado de Pernambuco.
Sem considerar, de forma desagregada o aleitamento materno exclusivo para
o Nordeste do Brasil, mas apenas a situação do aleitamento total, Lima et al
15
(2003)
utilizando o banco de dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde,
encontraram uma duração mediana de 199,8 dias, com diferença significativa entre a
zona rural (253 dias) em relação à urbana (183 dias). Por outro lado, o uso da
mamadeira foi crucial: nas crianças que a usaram, a duração do aleitamento total foi
de 145 dias, contrastando com 563 dias no grupo que não fez uso deste recurso.
Ainda em Pernambuco, um ensaio comunitário (coorte de 350 mães e filhos
acompanhadas por seis meses com visitas periódicas por agente de saúde às suas
casas) demonstrou a possibilidade de prolongar significativamente a duração do
aleitamento materno exclusivo, que alcançou uma prevalência de 45% no grupo
experimental aos seis meses.
7
É um resultado muito superior a todas as evidências
publicadas até então, onde as mudanças mais visíveis se referem a duração total da
amamentação, sem a desejada correspondência com os objetivos e metas das
Nações Unidas e do próprio governo do Brasil, em relação ao problema crucial da
amamentação exclusiva.
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CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
69
Figura 1. Cartografia das áreas de amostragem da III Pesquisa Estadual de Saúde e
Nutrição. Pernambuco, 2006.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
70
Figura 2 – Modelo teórico dos determinantes do aleitamento materno exclusivo aos
seis meses em crianças no Estado de Pernambuco
Fatores socioeconômicos e
demográficos
Escolaridade materna
Renda per capita
Idade materna
Trabalho materno
Número de pessoas no domicílio
Área
Situação do domicílio
Fatores biológicos referentes à
criança
Sexo
Peso ao nascer
Fatores obstétricos e relativos aos Serviços de
Saúde
Orientação educativa no pré-natal
Consultas no pré-natal
Tipo de parto
Cadastro no Programa Saúde da Família
Aleitamento Materno Exclusivo aos seis meses
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
71
Dias
183
106
89
29
30
10%
1,9%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1991* 1997** 2006
ND
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Aleitamento total
Aleitamento exclusivo
Prevalência do
aleitamento materno
exclusivo
ND = Não disponível (duração mediana e prevalência do aleitamento materno exclusivo)
* I Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição
** II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição
Figura 3. Duração mediana (em dias) do aleitamento total e exclusivo e prevalência
(%) do aleitamento exclusivo aos seis meses de vida em menores de cinco anos, no
Estado de Pernambuco, segundo três estudos de base populacional: 1991, 1997 e
2006.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
72
Tabela 1. Prevalências do aleitamento materno exclusivo em blocos de fatores
hierarquizados e razões de prevalências brutas e ajustadas. Pernambuco, 2006.
Aleitamento Materno
Exclusivo
Sim
Variáveis / Categorias
Amostra
N (%)
RP
bruta
IC 95%
p
RP
ajusta
da
IC 95%
p
I - Fatores socioeconômicos e demográficos
Escolaridade Materna
(a)
Nenhuma
1ª a 4ª séries
5ª a 8ª séries
9 séries ou mais
114
606
486
361
8
54
65
47
(7,0)
(8,9)
(13,4)
(13,0)
1
1,27
1,91
1,85
(0,62-2,60)
(0,94-3,86)
(0,90-3,81)
0,007
†
1
1,27
1,91
1,85
(0,62-2,60)
(0,94-3,86)
(0,90-3,81)
0,007*
†
Renda per capita (salário
mínimo)
(b)
< 0,5
0,5 – 0,99
> 1
601
493
449
63
46
60
(10,5)
(9,3)
(13,4)
1
0,89
1,27
(0,62-1,28)
(0,91-1,78)
0,188
†
1
0,82
1,07
(0,57-1,20)
(0,72-1,61)
0,786
†
Idade materna
< 20 anos
20 – 35 anos
35 e + anos
166
1119
290
18
137
19
(10,8)
(12,2)
(6,6)
1,65
1,87
1
(0,89-3,06)
(1,17-2,97)
0,022
†
1,15
0,67
(0,72-1,82)
(0,36-1,24)
0,098
†
Trabalho materno
(c)
Sim
Não
120
1454
9
165
(7,5)
(11,3)
1
1,51
(0,79-2,88)
0,196
††
0,69
(0,36-1,31)
0,252
††
Número de pessoas no
domicílio
1 a 2
3 e mais
13
1562
2
172
(15,4)
(11,0)
1,39
1
(0,39-5,04)
0,616
††
-
-
**
Área
Urbano
Rural
815
760
100
74
(12,3)
(9,7)
1,26
1
(0,94-1,67)
0,109
††
1,01
(0,67-1,52)
0,953
††
Situação do domicílio
Região Metropolitana do
Recife
Interior
418
1157
58
116
(13,9)
(10,0)
1,38
1
(1,03-1,86)
0,031
††
0,78
(0,57-1,07)
0,124
††
Abastecimento de água
Com canalização
Sem canalização
917
658
110
64
(12,0)
(9,7)
1,23
1
(0,92-1,65)
0,157
††
1,03
(0,72-1,46)
0,888
††
II - Fatores obstétricos e relativos aos Serviços de Saúde
Orientação no pré-natal
sobre aleitamento materno
(d)
Sim
Não
1273
194
157
14
(12,3)
(7,2)
1,71
1
(1,01-2,89)
0,039
††
0,62
(0,36-1,05)
0,076
††
Número de consultas no
pré-natal
(e)
< 3
4 – 5 consultas
6 – 20 consultas
127
298
1006
8
34
123
(6,3)
(11,4)
(12,2)
1
1,81
1,94
(0,86-3,80)
(0,97-3,87)
0,143
†
1,62
1,65
(0,77-3,39)
(0,82-3,30)
0,231
†
Tipo de parto
(c)
Normal
Cesáreo
1105
469
114
60
(10,3)
(12,8)
1
1,24
(0,92-1,66)
0,152
††
1,10
(0,81-1,49)
0,558
††
Cadastramento Programa
Saúde da Família
(c)
Sim
Não
1071
503
127
47
(11,9)
(9,3)
1,27
1
(0,92-1,74)
0,138
††
0,81
(0,58-1,11)
0,185
††
III - Fatores biológicos referentes à criança
Gênero
Masculino
Feminino
807
768
69
105
(8,6)
(13,7)
1
1,60
(1,20-2,13)
0,001
††
1,59
(1,19-2,12)
0,001*
†
†
Peso ao nascer
(f)
< 2500g
> 2500g
130
1404
10
163
(7,7)
(11,6)
1
1,51
(0,82-2,78)
0,177
†
1,55
(0,84-2,86)
0,159
†
(a)
8 casos sem informação;
(b)
32 casos sem informação;
(c)
1 caso sem informação;
(d)
71 casos não fizeram pré-natal e 37 sem
informação;
(e)
71 casos não fizeram pré-natal e 73 sem informação;
(f)
41 casos sem informação; *Variáveis do modelo final
hierárquico; ** Variável não entrou no modelo hierárquico;
†
Teste de tendência linear;
††
Teste de Wald para heterogeneidade
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
73
Suplementação com vitamina A no puerpério: revisão sistemática
Vitamin A supplementation during puerperium: systematic review
Autores:
Maria de Fátima Costa Caminha – Caminha MFC
Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil.
Avenida Dezessete de Agosto, n
o
2413 – Apt. 1901 – Casa Forte – Recife – PE.
CEP 52.060.590 / TELEFONE (081) 33040729
Malaquias Batista Filho – Batista Filho M
Departamento de Pesquisa do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira.
Recife, PE, Brasil.
Taciana Fernanda dos Santos Fernandes – Fernandes TFS
Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de
Pernambuco. Recife, PE, Brasil.
Ilma Kruze Grande de Arruda – Arruda IKG
Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de
Pernambuco. Recife, PE, Brasil.
Alcides da Silva Diniz – Diniz AS
Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de
Pernambuco. Recife, PE, Brasil.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
74
Resumo
Ressaltando a importância da deficiência de vitamina A (DVA) para a saúde
materno-infantil, os autores revisam os resultados de estudos avaliativos da
aplicação de megadoses de vitamina A como uma das medidas de curto prazo para
a prevenção do problema.
Com este propósito, foi realizada uma revisão sistemática com base na
estratégia do Centro Cochrane do Brasil para ensaios clínicos aleatórios (Base de
Dados PubMed) identificando 115 publicações, entre as quais, por um conjunto de
critérios de inclusão/exclusão, foram selecionados 14 artigos. O impacto das
intervenções com três esquemas posológicos (200.000; 300.000 e 400.000 UI de
vitamina A) foram expressos em termos de µmol/L, no sangue e no leite materno.
Dos 11 experimentos realizados em relação à vitamina A no leite materno,
nove evidenciaram elevação dos níveis de retinol em comparação com o grupo
controle. Nos nove estudos que avaliaram os níveis de retinol no sangue materno,
quatro demonstraram elevação nos níveis após tempos variados de aplicação de
megadoses de vitamina A.
Conclui-se que a administração de vitamina A em elevadas doses apresentou
um efeito positivo em 82% dos ensaios, no que se refere á elevação dos níveis de
retinol no leite materno. As respostas esperadas foram menos notáveis em relação
ao aumento do retinol no sangue materno (quatro sucessos em nove experimentos).
Não se evidenciou diferenças consistentes em que se refere à posologia aplicada.
Palavras-chaves: Deficiência de Vitamina A, Prevenção Primária, Literatura de
Revisão.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
75
Abstract
Addressing the importance of Vitamin A deficiency in mother-child health, the
authors review the results from studies assessing the administering of high doses of
Vitamin A as a short-term prevention measure.
For such, a systematic literature review was carried out based on the strategy
of the Cochrane Center of Brazil for random clinical trials (PubMed database),
identifying 115 publications. After applying a set of inclusion and exclusion criteria, 14
articles were selected. The impact of interventions with three dosage regimens
(200,000, 300,000 and 400,000 IU of vitamin A) was expressed in terms of µmol/L in
blood and mother’s milk.
Among the 11 experiments carried out on vitamin A in mother’s milk, nine
found higher levels of retinol in comparison to the control group. In the nine studies
assessing retinol levels in mother’s blood, four found higher levels after different
administration times of high doses of vitamin A.
It was concluded that administering vitamin A in high doses had a positive
effect in 82% of the trials regarding increased levels of retinol in mother’s milk. The
expected responses were less notable in relation to the level of retinol in mother’s
blood (four successful cases in nine experiments). No consistent differences were
found with regard to the dosage administered.
Key words: Vitamin A Deficiency; Primary Prevention; Literature Review.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
76
Introdução
Em função das elevadas demandas fisiológicas, alterações comportamentais,
metabólicas e freqüentes doenças associadas, o ciclo grávido-puerperal e,
notadamente o período de lactação, representam um período biológico de peculiar
vulnerabilidade nutricional para a mulher, principalmente nas populações de baixas
condições sócio-econômicas. Assim, estimativas demonstram que de um total de
107,4 milhões de mulheres que tiveram filhos a cada ano e que habitam regiões em
risco de deficiência de vitamina A (DVA), 19,8 milhões (18%) apresentam baixas
concentrações de retinol no sangue ou leite materno (<1,05µmol/L), das quais 7,2
milhões teriam, estimativamente, concentrações consideradas como deficientes
(<0,70µmol/L).
30
A DVA leva a um distúrbio no funcionamento das células da retina, cujo efeito
funcional melhor reconhecido é a cegueira transitória, freqüentemente descrito em
estudos sobre o problema durante a gravidez, notadamente no 3º trimestre
gestacional.
7
A DVA também afeta a integridade anátomo-funcional das mucosas
gastrointestinais e respiratórias, contribuindo para um aumento significativo da
morbimortalidade por doenças infeciosas.
27
Nestas condições, a suplementação com vitamina A ou beta caroteno em
mulheres no período reprodutivo pode reduzir significativamente sintomas e sinais
de co-morbidades relacionadas à cegueira noturna, com impacto marcante nas
estatísticas de mortalidade materna.
6,8,15,29,31
Neste aspecto, o ensaio comunitário de
West Jr. et al
29
(1999), no Nepal, avaliando 44.646 mulheres em idade reprodutiva e
demonstrando uma redução do risco de mortalidade materna de 44%, pode ser
considerado como uma evidência muito ilustrativa do efeito protetor da
suplementação de vitamina A neste período do ciclo de vida.
A vitamina A é requerida continuamente pelo concepto durante a gestação.
23
No entanto, estoques fetais desse micronutriente são habitualmente baixos ao
nascimento, de modo que, para manter e acumular níveis orgânicos normais até que
alimentos complementares forneçam significantes quantidades adicionais de
vitamina A, o recém-nascido passa a depender do leite materno inicial (colostro) rico
em vitamina A (média de 7,0 µmol/L), e subseqüentes concentrações veiculadas no
leite maduro.
32
Sabe-se que as médias de retinol no leite maduro em mulheres de países
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
77
subdesenvolvidos são menores (em torno de 1,0 µmol/L) em relação aos valores
observados nas mulheres de países desenvolvidos (média de 2,3 µmol/L), de modo
que, nas regiões de pobreza, os teores encontrados no leite materno seriam
suficientes apenas para atender os requerimentos metabólicos basais da criança,
sem permitir a formação de reservas orgânicas dessa vitamina,
23
tornando assim os
lactentes mais suscetíveis ao problema.
21
Várias estratégias têm sido propostas para o enfrentamento da DVA no
período de lactação, entre as quais a suplementação de megadoses de vitamina A
no post partum imediato
33
que, teoricamente, parece a estratégia mais efetiva, em
curto prazo. Assim, seriam beneficiadas tanto a mulher, pela elevação dos níveis
desse micronutriente em seu organismo, como a criança, via leite materno.
23
No
entanto, a partir da proposição original da OMS (200.000 UI),
33
a posologia e os
efeitos benéficos dessa estratégia ainda não se acham devidamente avaliados.
Dentre os indicadores de resposta à suplementação materna de megadoses
de vitamina A, as concentrações de retinol no sangue e no leite maternos tem sido
assumidas como referenciais,
17,23
tendo como principal fundamento o estudo de
Vahlquist et al
26
(1979).
Esse artigo se propõe a realizar uma revisão sistemática no sentido de avaliar
o efeito da suplementação com megadoses de vitamina A nas concentrações de
retinol no sangue e no leite maternos, de modo a presumir seus potenciais
resultados no binômio mãe/filho lactante, a fim de fundamentar ações estratégicas,
delinear perspectivas de novos estudos ou considerar outras abordagens para a
questão.
Metodologia
Utilizando a estratégia de Revisão Sistemática do Centro Cochrane do Brasil
para ensaios clínicos aleatórios,
a
a busca foi realizada na Base de Dados PubMed,
mediante o uso dos seguintes descritores: randomized controlled trial [Publication
Type] OR controlled clinical trial [Publication Type] OR randomized controlled trials
[MeSH Terms]OR random allocation [MeSH Terms] OR double blind method [MeSH]
clinical trials [MeSH Terms] OR (clinical* [Text Word] AND trial* [Text Word]) OR
a
Curso de Revisão Sistemática e Metanálise / Centro Cochrane do Brasil / Laboratório de Ensino a Distância –
LED - DIS do Departamento de Informática em Saúde da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista
de Medicina [on line] Disponível em URL:
http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/ [2006 dez 28]
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
78
single* [Text Word] OR double* [Text Word] OR treble* [Text Word] OR triple* [Text
Word] OR placebos [MeSH Terms] OR placebo* [Text Word] OR random* [Text
Word] OR research design [MeSH Terms] OR comparative study [MeSH Terms] OR
evaluation studies [MeSH Terms] OR follow-up studies [MeSH Terms] OR
prospective studies [MeSH Terms] OR control* [Text Word] OR prospectiv* [Text
Word] OR volunteer* [Text Word] AND supplementation AND vitamin A AND
mothers. A consulta à base de dados identificou 115 publicações.
Após a leitura dos títulos, resumos e, quando indicado, dos textos completos,
procedeu-se a seleção dos artigos utilizando os seguintes critérios de inclusão:
ensaios clínicos controlados e randomizados, comparando suplementação isolada
com megadoses de vitamina A na forma de palmitato de retinol, em diferentes
esquemas posológicos, (200.000 UI, 300.000 UI e 400.000 UI) e que avaliaram o
efeito da suplementação nas concentrações de retinol no sangue e no leite
maternos. Com estes cinco critérios básicos definiu-se o conjunto de trabalhos da
revisão, até mesmo porque a inclusão de exigências adicionais sobre procedimentos
metodológicos resultaria num elenco final de artigos numericamente inadequados
para os objetivos que direcionaram este trabalho.
Foram excluídos artigos de revisão e estudos experimentais com animais.
Os estudos identificados pela estratégia de revisão foram analisados de forma
criteriosa e independente por dois autores e a seleção dos artigos ocorreu quando
havia concordância e/ou desempate por um terceiro autor, com base nos critérios de
inclusão, totalizando 14 artigos.
Resultados
Dos 14 estudos selecionados, sete
3,4,5,10,16,19,28
avaliaram a dose única de
200.000 UI, um
22
estudou os resultados da aplicação de 300.000 UI, três
ensaios
9,11,24
realizaram uma comparação entre a aplicação de 200.000 UI e
400.000 UI, enquanto três outros experimentos
1,14,34
utilizaram a megadose de
400.000 UI.
O tempo de aplicação da vitamina A após o parto variou de 12 a 48 horas em
seis estudos
1,4,5,10,19,28
e até 7 a 42 dias em seis outros,
3,9,11,16,22,24
enquanto dois
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
79
outros artigos,
14,34
ministraram a suplementação vitamínica após 48 horas de
ocorrência do parto. Num único trabalho
10
o tempo de seguimento entre a aplicação
de vitamina A e a avaliação da resposta foi de seis horas. Nas outras experiências
relatadas, os casos experimentais foram avaliados entre 45 dias
14,34
três meses,
5,28
cinco a seis meses
1,4,9,24
e até nove meses.
3,11,16,19,22
Quatro trabalhos foram
publicados na década de 90, enquanto os demais foram divulgados após o ano
2000.
Nove
1,3,4,5,10,16,19,22,28
dos 11 artigos revisados resultaram em elevação dos
níveis de retinol no leite materno, na comparação com o resultado basal (ponto zero
do experimento) ou em comparação com o grupo controle. No que se trata das
respostas ao retinol sérico, no conjunto de nove trabalhos, quatro
14,19,22,34
revelaram
um efeito positivo na elevação da vitamina A no soro dos grupos acompanhados.
Os resultados demonstram uma considerável variação de procedimentos, em
relação ao horário, técnica de coleta de leite e outras diferenças na avaliação da
linha basal de vitamina A nas amostras, como se detalha na Tabela 1.
Discussão
Evidentemente, a questão fundamental da revisão sistemática consistiu em
responder se a aplicação de megadoses de vitamina A (200.000 UI, 300.00 UI ou
400.000 UI), seria suficiente para assegurar, no período crítico do aleitamento
materno (os quatro a seis primeiros meses de vida) a provisão adequada deste
nutriente para a cobertura das necessidades basais do lactente. Por conseguinte,
este se torna o desfecho desejado em primeiro plano, sendo os níveis de retinol
sérico da mãe um objetivo colinear ou um co-requisito para se assegurar a primeira
condição, sem excluir a observação de que a biologia materno-fetal pode recorrer a
mecanismos compensatórios em favor do feto ou do lactente. Em outras palavras:
existem mecanismos fisiológicos para proteger a criança em sua fase crítica de
dependência fetal ou mamária, à custa da depleção de nutrientes do próprio
organismo materno.
32
Partindo destas considerações, cabe assinalar que dos 11 ensaios realizados
que analisaram a condição do retinol no leite materno, nove
1,3,4,5,10,16,19,22,28
evidenciaram uma elevação de maior ou menor expressão, após a aplicação de
megadoses de vitamina A. Portanto, em dois estudos,
9,11
esta resposta não ocorreu.
Cabe assinalar que, num dos casos
11
os valores basais de retinol no leite já eram
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
80
bastante elevados (4,34 + 3,01 µmol/L) um mês após o parto, de modo que uma
maior elevação já não poderia se justificar como um objetivo necessariamente
desejável. Na pesquisa de Darboe et al
9
(2007), não se dispõe de informações sobre
a situação basal de retinol no leite materno, de modo que o desfecho se limita a
considerar a comparação estatística dos resultados entre duas posologias, não
esclarecendo o impacto final em relação a níveis seguros de retinol no leite seis
meses depois. Trata-se, portanto, de um resultado cuja análise não pode ser
devidamente estabelecida.
Ademais, entre os experimentos que demonstraram respostas positiva em
relação aos interesses da revisão, torna-se oportuno observar que, no ensaio de
Dimenstein et al
10
(2007), o seguimento foi de apenas 6 horas após a administração
da vitamina A. Não se enquadra, portanto, na perspectiva de um efeito protetor
efetivo. Partindo de um ensaio de Azais-Braesco e Pascal
2
(2000), demonstrando
que o processo de transporte da vitamina A até o fígado se faz em torno de cinco
horas, o experimento de Dimenstein et al
10
(2007), apenas confirmaria esta
observação, tornando pertinente a constatação bem anterior de Valquist et al
26
(1979), de que, após uma ingestão de alimentos ricos em vitamina A, esse nutriente
pode passar diretamente da dieta para o leite materno, sem necessitar da regulação
do fígado. Portanto, o efeito registrado no colostro das mulheres suplementadas
poderia refletir uma elevação de caráter transitório.
Por outra parte, a análise comparativa dos achados considerando a posologia
das megadoses (200.000 UI, 300.000 UI e 400.000 UI) não possibilita esclarecer as
possíveis diferenças de resultados em função da carga crescente de vitamina A, ou
seja, o esperado efeito dose/resposta. Este aspecto seria de importância
fundamental, em função da proposta mais atual da OMS
18
de se aplicar doses mais
elevadas de vitamina A (400.000 UI) como uma estratégia mais segura de
prevenção de DVA no período de aleitamento.
23
Já nos nove estudos que consideraram o “status” da vitamina A no sangue
materno
1,9,14,16,19,22,24,28,34
, em apenas quatro relatos constatou-se elevação dos
níveis de retinol sérico em relação aos valores basais
14,19,22,34
. Seriam, portanto,
resultados pouco conclusivos, em relação aos interesses de uma estratégia de
intervenção efetivamente segura. Ademais, deve-se ressaltar que, mesmo sendo um
indicador importante, os teores sanguíneos do “status” de vitamina A sérica seriam
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
81
de importância secundária, em relação ao comportamento dos níveis de retinol no
leite materno.
Ademais, dentro do pequeno conjunto de artigos selecionados na triagem da
revisão sistemática, persistem condicionantes que afetam a validade interna e
externa dos seus resultados. Assim dos estudos que utilizaram a dose de 200.000
UI, proposta pela OMS
33
(1997), e que seguiram prospectivamente as mães por um
mês ou mais,
3,4,5,16,19,28
a elevação do retinol no leite materno variou de 45 dias
5
ao
6º mês pós-parto.
19
Vale salientar que, três desses experimentos não esclarecem
adequadamente a técnica de coleta do leite materno. O estudo de Bhaskaram et al
5
(1998), não levou em consideração o período de coleta, assim como não refere o
instrumento utilizado e o intervalo entre as mamadas, não distinguindo se coleta de
mama cheia ou casual. Outros trabalhos não informaram o instrumento de coleta,
19
assim como a mama utilizada.
3,19
Tomando-se em conta os demais estudos que
utilizaram a dose referida de 200.000 UI
4,16,28
e que padronizaram a técnica da
coleta do leite, pode-se inferir um efeito positivo de cerca de três meses de duração.
Por outra parte, dois aspectos de interesse fundamental não foram
devidamente considerados: a condição de aleitamento materno exclusivo, face à
recomendação universal de que se trata de melhor opção para a alimentação da
criança nos seis primeiros meses de vida e, em segundo plano, a situação basal no
início do experimento. Em relação à exclusividade do aleitamento materno, ressalta-
se que seu prolongamento por seis meses implica, cumulativamente, em maiores
demandas de vitamina A do que, por exemplo, nos casos de mães que praticam
apenas uma, duas ou três mamadas diárias. Neste sentido, apenas dois artigos
4,28
levaram em conta esta importante condição. Um outro aspecto relevante consiste na
valorização da situação basal desde que, dos 11 estudos que avaliaram o leite
materno, quatro não consideraram a situação inicial do retinol lácteo,
1,5,9,28
enquanto
dos nove estudos que avaliaram o retinol sérico, um não considerou sua situação
inicial.
9
Três implicações derivam destas observações: a) o seguimento prospectivo
dos casos que apresentam valores iniciais normais ou elevados não obedece ao
mesmo padrão em relação aos casos que, já no ponto zero, apresentam valores
baixos; b) a questão final do desfecho não se limita à circunstância de que os níveis
de vitamina A tenham simplesmente aumentado ou diminuído, mas a pergunta sobre
se, nos casos de diminuição ou, eventualmente, de pequenos aumentos, os valores
do retinol não se situariam em níveis inseguros, ou seja, baixos e deficientes.; c)
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
82
finalmente, este cuidado com a avaliação bioquímica inicial possibilitaria distinguir a
evolução temporal dos níveis de retinol de forma distinta entre o sangue e o leite
materno, considerando que o colostro ou o leite dos primeiros dias apresenta,
naturalmente teores mais elevados de vitamina A que o leite maduro. Observou-se
que sete estudos oferecem algumas informações sobre este aspecto.
3,4,10,11,16,19,22
Sabe-se que a variabilidade do conteúdo de gordura do leite deve ser
devidamente considerada, uma vez que a vitamina A é veiculada na fração lipídica
deste alimento, ficando particularmente à mercê de erros amostrais por
procedimentos não padronizados de coleta. A mais importante fonte desses erros se
relaciona ao conteúdo da mama da qual a amostra é retirada. Quanto mais cheia a
mama, mais baixo é seu conteúdo de gordura.
23
Uma outra fonte de variação na
gordura do leite que pode influir nos níveis de vitamina A, está relacionada à hora do
dia em que a amostra é retirada. Assim, Ruel et al
20
(1997), encontraram uma
melhor concordância nas concentrações de lipídios no leite materno coletado no
período de 6 e 8 horas da manhã de mães em jejum, e a maior variação entre 16 e
18 horas e 12 e 14 horas, o que poderia explicar diferenças entre os resultados sem
a devida homogenização de procedimentos.
Em alguns dos estudos em que se avaliou o retinol sérico materno
16,19,28
apenas um
19
encontrou diferença estatisticamente significante até o sexto mês pós
suplementação. Embora a pesquisa de Rice et al
16
(1999), não tenha observado
esse efeito no sangue, verificou-se aos três meses, elevação da deposição hepática
pelo teste Modified relative dose responde (MRDR) nas mulheres suplementadas.
Vale salientar que Vinutha et al
28
(2000), observaram, na linha de base que, 27%
das mulheres apresentavam níveis de retinol considerados como baixos (0,35 – 0,70
µmol/L), enquanto no estudo de Rice et al
16
(1999), o grupo placebo, aos três meses
pós-parto, possuía 54% das mulheres com as reservas hepáticas comprometidas, o
que leva a crer que o grupo experimental teria evoluído para essa situação caso não
tivesse sido suplementado. Como o status de vitamina A não estava adequado na
linha e base, e tendo em conta o papel homeostático das reservas em situações
especiais, como a amamentação, é possível que os níveis séricos respondam
menos ao uso de megadoses que o leite.
25
O estudo de Roy et al
19
(1997), dosou o retinol sérico na linha de base até
24h pós-parto, o de Vinutha et al
28
(2000), até 48 h e o de Rice et al
16
(1999), até 15
dias pós parto. É admissível que o processo inflamatório do parto/puerpério em suas
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
83
primeiras horas, possa ter interferido nas concentrações séricas do retinol.
12,13
Ademais, se a linha de base no estudo de Roy et al
19
(1997), apresentava níveis de
1,38 + 0,17 µmol/L, provavelmente essas mulheres dispunham de estoques
hepáticos relativamente adequados, o que não deve ter ocorrido com os demais
estudos. Isto explicaria a elevação dos níveis de retinol até o 6º mês pós-
suplementação, tanto no leite quanto no sangue materno.
No caso específico da suplementação com 300.000 UI, apenas um estudo foi
identificado e selecionado,
22
relatando um efeito persistente no leite até o oitavo mês
e nos níveis séricos até o sexto mês. No entanto, o teste Relative Dose Response
(RDR), não detectou impacto no grupo de mulheres suplementadas. Os estudos que
compararam a dose de 400.000 UI vs 200.000 UI, não demonstraram efeito
diferencial quanto ao conteúdo de vitamina A no leite materno,
9,11
sérico e
hepático.
24
Possivelmente, os métodos usados não foram apropriados para tal fim.
Quanto a ausência de efeito nos depósitos hepáticos e no sangue, o estudo de
Tchum et al
24
(2006), refere que o percentual de mulheres com MRDR > 0,060
diminuiu em todos os grupos, e que no quinto mês não havia nenhuma mulher em
ambos os grupos com MRDR > 0,060. Os autores sugerem que a dose de 400.000
UI provavelmente aumentou as reservas do fígado mais do que a dose de
200.000UI, mas que o teste MRDR não foi capaz de mostrar esse incremento,
apenas indicando reservas normais de vitamina A em todas as avaliações pós
tratamento para cada grupo.
Dos estudos que utilizaram a dose de 400.000 UI e avaliaram o efeito da
suplementação no retinol sérico,
1,14,34
e no leite materno.
1
Ayah et al
1
(2007),
encontraram diferenças nos teores de vitamina A no leite materno entre os grupos
até o final de acompanhamento, no sexto mês. Todavia, não ocorreu o mesmo com
o retinol sérico, provavelmente devido a deficiência deste micronutriente nas
mulheres na linha de base. Malaba et al
14
(2005), encontraram efeito que se
mantiveram até 45 dias, e Zvandsara et al
34
(2006), relacionaram o efeito positivo em
mulheres HIV(-) suplementadas, em comparação com HIV (+), o que é consistente
com a associação já bem reconhecida entre processos infeciosos/inflamatórios com
a diminuição de vitamina A no sangue.
25
Em função dos objetivos do estudo, vale ressaltar as seguintes observações:
as pesquisas com a dose recomendada pela OMS (200.000 UI) foram controversas
em relação ao tempo de cobertura da vitamina A no leite materno, possivelmente
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
84
pela diversidade de procedimentos de coleta de leite materno. Em relação ao
sangue, provavelmente ocorreriam efeitos diferenciais em populações em que as
reservas hepáticas não estejam depletadas. Finalmente, pode-se concluir que vários
aspectos referentes à efetividade da suplementação com megadoses de vitamina A
em mães lactantes não se acham devidamente esclarecidos, recomendando-se a
realização de estudos mais aprofundados e controlados, considerando as principais
restrições relacionadas às variações dos procedimentos aqui referidos. São
questões particularmente importantes para o caso do Brasil, onde a aplicação de
megadoses de vitamina A no pós-parto vem se difundindo como uma estratégia
potencialmente promissora para a prevenção da DVA no binômio mãe/filho.
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CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
88
Tabela 1. Suplementação com megadoses de vitamina A no puerpério: efeito nas
concentrações de retinol no sangue e no leite maternos.
Dose de vitamina
A, autor, ano e
local do estudo
Participantes do estudo,
grupos de tratamento,
tempo de administração
e acompanhamento
Status de
vitamina A na
linha de base
Técnica de coleta do leite
materno
Efeitos
200.000 UI
Dimenstein et al.,
2007, Brasil
33 receberam vitamina A.
Aplicação: até 12 horas
pós parto.
Seguimento: 6 horas
Leite:
3,88 + 2,88 µmol/L
Período: matutino.
Instrumento: expressão
manual.
Mama: direita ou
esquerda.
Intervalo: < 1hora da
última amamentação
Elevação do
retinol
(1,88µmol/L)
após 6h.
Basu et al., 2003,
Índia
150 receberam vitamina A
e 150 não receberam.
Aplicação: 24 horas pós-
parto.
Seguimento: 6 meses
Leite:
Teste 3,85 + 0,2
µmol/L
Controle 3,92 +
0,23 µmol/L
Período: 09:00 e 11:00h.
Instrumento: bomba
manual.
Mama: ambas.
Intervalo: Mães Instruídas
a não amamentar no início
da manhã
Elevação de
retinol
(0,47 µmol/L) até
o 4° mês.
Bahl et al., 2002
Ghana, Índia,
Peru
1491 receberam vitamina
A e 1499 placebo.
Aplicação: 18 - 42 dias
pós-parto.
Seguimento: 9 meses
Leite:
Teste 1,96 + 1,03
µmol/L
Controle 1,94 +
0,99 µmol/L
Período: 09:00 e 12:00h.
Instrumento: bomba
manual.
Mama: uma ou ambas.
Intervalo: independente
da amamentação anterior
Elevação de
retinol
(0,27 µmol/L) até
o 2° mês.
Vinutha et al.,
2000, Índia
53 receberam vitamina A e
56 não receberam.
Aplicação: até 48 horas
pós-parto.
Seguimento: 3 meses
Leite:
--
Sangue*:
27% (0,35 – 0,70
µmol/L)
61% (0,73 – 1,4
µmol/L)
3% (> 1,4 µmol/L)
Período: 08:30 e 12:00h.
Instrumento: bomba
manual.
Mama: ambas.
Intervalo: Mães Instruídas
a não amamentar no início
da manhã.
Elevação do
retinol no leite
(0,17 µmol/L)
aos 3 meses.
Sem efeito no
retinol sérico.
Rice et al., 1999,
Bangladesh
74 receberam vitamina A e
73 placebo.
Aplicação: até 15 dias
pós-parto.
Seguimento: 9 meses.
Leite:
Teste 1,71 + 1,34
µmol/L
Controle 1,51 +
1,08 µmol/L
Sangue:
Teste 1,79 + 0,60
µmol/L
Controle 1,68 +
0,53 µmol/L
MRDR**:
Teste 0,032 +
0,006
Controle 0,032 +
0,007
Período: 08:00 e 19:00h.
Instrumento: expressão
manual.
Mama: direita ou
esquerda.
Intervalo: independente
da amamentação anterior.
Período: 10:30 e 21:15h.
Instrumento: bomba
manual.
Mama: conteúdo inteiro da
esquerda.
Intervalo: < 2h da última
amamentação.
Elevação do
retinol no leite
(0,37 µmol/L) até
o 3° mês.
Sem efeito no
retinol sérico.
Menor média de
MRDR (0,038 vs
0,054) no grupo
suplementado
até
o 3º mês.
Bhaskaram et al.,
1998, Índia
100 receberam vitamina A
e 100 placebo.
Aplicação: até 24 horas
pós-parto.
Seguimento: 3 meses
Leite:
--
Período: 08:00
Instrumento: sem
informação.
Mama: conteúdo inteiro da
esquerda.
Intervalo: sem informação
Elevação do
retinol até 45
dias.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
89
Dose de vitamina
A, autor, ano e
local do estudo
Participantes do estudo,
grupos de tratamento,
tempo de administração
e acompanhamento
Status de
vitamina A na
linha de base
Técnica de coleta do leite
materno
Efeitos
200.000 UI
Roy et al., 1997,
Bangladesh
25 receberam vitamina A e
25 não receberam.
Aplicação: até 24 horas
pós-parto.
Seguimento: 9 meses
Leite:
Teste 3,20 + 0,68
µmol/L
Controle 3,08 +
0,84 µmol/L
Sangue:
Teste 1,38 + 0,17
µmol/L
Controle 1,18 +
0,23 µmol/L
Período: 09:00 e 11:00h.
Instrumento: sem
informação.
Mama: sem informação.
Intervalo: no meio da
amamentação.
Elevação do
retinol no leite
(0,33 µmol/L) até
o 6º mês.
Elevação do
retinol sérico
(0,26 µmol/L) até
o 6º mês.
300.000 UI
Stoltzfus et al.,
1993, Indonésia
76 receberam vitamina A e
77 placebo.
Aplicação: de 7 a 21 dias
no pós-parto.
Seguimento: 8 meses
(leite) e 6 meses (sangue).
Leite:
Teste 2,30 + 1,42
µmol/L
Controle 2,69 +
1,53 µmol/L
Sangue:
Teste 1,17 + 0,45
µmol/L
Controle 1,31 +
0,51 µmol/L
RDR***> 20%:
Teste 9,2%
Controle 4,4%
Período: 09:00 e 11:00h.
Instrumento: bomba
manual.
Mama: conteúdo inteiro da
direita ou esquerda.
Intervalo: > 1h da última
amamentação.
Elevação do
retinol no leite
(0,48 µmol/L) até
o 8° mês.
Elevação do
retinol sérico
(0,15 µmol/L) até
o 6º mês.
Sem efeito para
o Teste RDR.
400.000 UI vs 200.000 UI
Idindili et al.,
2007, Tanzânia
390 receberam 400.000 UI
fracionadas em duas
doses e 390 receberam
200.000 UI
Aplicação: até 1 mês pós
parto.
Seguimento: 9 meses
Leite:
Teste 4,34 + 3,01
µmol/L
Controle 4,60 +
3,52 µmol/L
Técnica sem informação
Sem efeito
aditivo no retinol
na dose de
400.000 UI.
Darboe et al.,
2007, Kenya
110 receberam 400.000 UI
fracionadas em duas
doses e
110 receberam 200.000
UI.
Aplicação: dentro de
uma semana pós parto .
Seguimento: 6 meses
(leite) e 2 meses (sangue)
Leite:
--
Sangue:
--
Período: sem informação.
Instrumento: expressão
manual.
Mama: ambas.
Intervalo: sem
informação.
Sem efeito
aditivo no retinol
do leite e sangue
na dose de
400.000 UI.
Tchum et al.,
2006, Ghana
85 receberam 400.000 UI
fracionadas em duas
doses e 82 receberam
200.000 UI.
Aplicação: até 6 semanas
pós parto.
Seguimento: 5 meses
Sangue*:
1,44 + 0,5 µmol/L
MRDR*:
0,048 + 0,037.
--
Sem efeito no
retinol sérico e
na reserva
hepática.
400.000 UI vs placebo
Ayah et al., 2007,
Kenya
282 receberam vitamina A
e 282 placebo.
Aplicação: 24 h pós-
parto.
Seguimento: 6 meses.
Leite:
--
Sangue*:
0,81 + 0,21 µmol/L
Período: sem informação.
Instrumento: expressão
manual.
Mama: sem informação.
Intervalo: < 1h da última
amamentação.
Elevação do
retinol no leite
(0,06 µ
µµ
µmol/L)
até o 6º mês.
Sem efeito no
retinol sérico.
Zvandsara et al.,
2006, Zimbabwe
7058 receberam vitamina
A e 7052 placebo.
Aplicação: até 96h pós
parto.
Seguimento: 45 dias.
Sangue:
HIV (-): 1,19
µmol/L
HIV (+): 0,98
µmol/L
-
Elevação do
retinol (0,44
µmol/L) aos 45
dias no grupo de
mulheres
HIV (-).
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
90
Dose de vitamina
A, autor, ano e
local do estudo
Participantes do estudo,
grupos de tratamento,
tempo de administração
e acompanhamento
Status de
vitamina A na
linha de base
Técnica de coleta do leite
materno
Efeitos
400.000 UI vs placebo
Malaba et al.,
2005, Zimbabwe
4619 receberam vitamina
A e 4589 placebo.
Aplicação: até 96h pós
parto
Seguimento: 45 dias.
Sangue:
Teste: 1,23 + 0,40
µmol/L
Controle: 1,14 +
0,36 µmol/L
-
Elevação do
retinol (0,16
µmol/L) aos 45
dias.
* Não separa o grupo experimental do grupo controle.
**MRDR = modified relative dose response
***RDR = relative dose response
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
91
5 Considerações finais
Mais do que um tema restrito ao campo de saúde e nutrição, o aleitamento materno
tende a se converter numa causa pública, com motivações doutrinárias, políticas, ecológicas e
até existenciais, na medida em que extrapola o campo setorial do processo saúde/doença
passando figurar na agenda das mais variadas questões do desenvolvimento humano. Assim,
ao invés de ficar confinado aos comitês de especialistas, aos gestores e formuladores de
políticas e programas, a questão do aleitamento materno se inscreve como um dos itens dos
direitos humanos, dos códigos de ética da industrialização e comercialização de alimentos
infantis, estendendo-se aos vínculos de relações familiares, à legislação trabalhista, às regras
de comportamento individual e coletivo e aos problemas econômicos e ecológicos (REA,
2003; ARAÚJO et al., 2004; BRASIL, 2006; IBFAN, 1997).
No entanto, apesar de sua abrangência, do reconhecimento crescente de sua
importância, da mobilização de governos e sociedades para sua promoção em todas as partes
do mundo, inclusive com a definição de compromissos formais e metas claramente definidas,
os resultados obtidos em décadas recentes acham-se muito defasados em relação aos objetivos
quantitativos esperados e estabelecidos. Se se considerar,como se fez no artigo de revisão aqui
apresentado, a confluência de consensos, a força das evidências científicas, os princípios
éticos referenciados em vários níveis, os juízos de valor da própria opinião pública, passa a
ser frustrante verificar que os progressos obtidos acham-se bem distantes dos resultados
desejáveis.
Justifica-se, assim, o interesse de revisitar o assunto, numa perspectiva de caráter
integral, conjugando variáveis da área de saúde, das ciências sociais, dos meios de
comunicação e do próprio conjunto de leis e normas que modulam desejos e comportamentos
relacionados com o aleitamento materno e com as práticas alimentares que podem dificultar
sua realização.
Estas considerações se tornam relevantes face ao processo de marcantes mudanças que
caracterizam a transição epidemiológica, com suas variações correspondentes na situação
alimentar, principalmente das crianças. Ademais, mesmo com o aprofundamento dos modelos
de análises multivariadas e sua organização em sistemas hierarquizados, ainda assim os
desfechos de caráter comportamental, implicados com as práticas do aleitamento materno, só
parcial e provisoriamente podem ser explicados.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
92
Assim, os modelos tentativos testados para compreender a situação do aleitamento
materno exclusivo no Estado de Pernambuco e o apoio complementar que poderia ser
acrescentado com o recurso de outros estudos semelhantes, evidenciam as limitações e
relativismos para o alcance desta compreensão. O papel da renda, importante variável em
nível estrutural, está perdendo sua relevância nas avaliações mais recentes. A escolaridade das
mães, que ainda se mantém em alguns modelos de análise, também está perdendo sua
importância, não mais aparecendo em alguns estudos (CARVALHAES et al., 2007) Durante
muito tempo, o parto cirúrgico era tido como um fator de risco bem reconhecido para a não
realização do aleitamento materno (WEIDERPASS et al., 1998). Agora, este papel é
inconstante e, em muitos estudos, como no caso de Pernambuco, já não se manifesta como
uma variável de influência significativa. O baixo peso ao nascer, também identificado como
um condicionante significativo na gênese do desmame prematuro, já não é mais
consensualmente reconhecido como um elemento estatisticamente significativo para o
desfecho negativo da lactação, isto é, o desmame prematuro (CARVALHAES et al., 2007).
Até mesmo a importância do trabalho educativo em favor do aleitamento materno durante o
pré-natal deixa de apresentar a resposta esperada, como acontece com os resultados aqui
analisados.
Em compensação, variáveis de pouca ou nenhuma importância, como o sexo da
criança, passaram a representar um papel importante no desenvolvimento da amamentação
exclusiva nos seis primeiros meses de vida (PANDE et al., 1997; PEREZ-ESCAMILLA, et
al., 1995; SCOTT et al., 1999). Por outra parte, como demonstram algumas pesquisas
(CARVALHAES et al., 2007; FRANÇA et al., 2007; FRANÇA et al., 2008) fatores antes
pouco valorizados, como o trauma mamilar, o uso de chás e, sobretudo, da chupeta, passaram
a exercer um efeito preponderante, nos modelos explicativos das causas do desmame. Torna-
se interessante relembrar a própria evolução das perspectivas de análise do problema do
desmame em relação às questões que eram colocadas no passado, quando as avaliações se
limitavam a algumas causas baseadas em perguntas e respostas imediatas com textos
superficiais. Habitualmente, estas possíveis causas ficavam restritas a fatores pouco
consistentes para justificar o desmame precoce, tais como “leite fraco”, “leite doce”,
“intolerância” ao leite materno, doença da mãe, da criança ou de amos. Agora, já se percebe
que estas informações são de baixa consistência, não valendo para definir escolhas de
estratégias para reversão do problema.
É importante considerar que a III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição do Estado
de Pernambuco, mesmo reunindo um conjunto de 10 quesitos referentes ao aleitamento
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
93
materno, além das informações mais genéricas que compuseram o banco de dados, tratando
de diferentes aspectos ambientais e sócio-econômicas das famílias pesquisadas, não se
constitui numa investigação específica e, portanto, devidamente aprofundada sobre o
problema. Esta circunstância, portanto, representa limitações que devem ser resgatadas em
outros estudos de campo, até mesmo pelo reconhecimento de situações novas que não foram
reveladas em estudos anteriores, aqui ou em outros estados da federação, inclusive em nível
internacional, como se depreende a partir da base bibliográfica referenciada.
A importância do aleitamento materno exclusivo, os grandes desafios para sua
realização, as dúvidas que ainda se mantém, as perspectivas de experiências promissoras,
como a de Coutinho et al (2005), na Zona da Mata de Pernambuco (COUTINHO et al., 2005),
deixam em aberto um grande campo temático a ser explorado em novas pesquisas, como
contribuição para o desenvolvimento de estratégias mais efetivas para o alcance das
recomendações e propostas para o prolongamento do aleitamento materno exclusivo. Esta tese
representa, apenas, alguns passos, no caminho de se alcançar estes objetivos.
No que se refere ao artigo “Suplementação com vitamina A no puerpério: revisão
sistemática”, é importante ressaltar que, de acordo com a dose recomendada pela Organização
Mundial de Saúde (200.000 UI) foram controversos os estudos quando relacionados ao tempo
de duração de níveis séricos de retinol nas mães lactantes e, por extensão, a cobertura
potencial das demandas de vitamina A no leite materno. As dúvidas resultam, provavelmente
da diversidade de procedimentos de coleta, análises e tempo de acompanhamento, podendo se
concluir que a efetividade da suplementação com megadoses de vitamina A em mães lactantes
não se acha devidamente esclarecida, recomendando-se a realização de estudos mais
aprofundados e controlados, considerando as principais restrições relacionadas na revisão
sistemática. São questões particularmente importantes para o caso brasileiro, onde a aplicação
de megadoses de vitamina A no pós-parto vem se difundindo como uma estratégia
potencialmente promissora para a prevenção da deficiência de vitamina A no binômio
mãe/filho.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
94
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Acesso em:16 mai. 2008.
JAKOBSEN, M.S. et al.Termination of breastfeeding after 12 months of age dueto a new
pregnanc and other causes is associated with increased mortality in Ginea-Bissau. In J
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LIMA, T.M.; OSÓRIO, M.M. Perfil e fatores associados ao aleitamento materno em crianças
menores de 25 meses da Região Nordeste do Brasil. Rev Bras Saúde Matern Infant. v. 3, n. 3,
p. 305-314, 2003.
MARQUES R.F.S.V., LOPEZ F.A., BRAGA J.A.P. O crescimento de crianças alimentadas
com leite materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida. J Pediatr (Rio J). v. 80, n. 2, p.
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MASCARENHAS, M.L.W. et al. Prevalência de aleitamento materno exclusivo nos 3
primeiros meses de vida e seus determinantes no Sul do Brasil. J Pediatr (Rio J). v. 82, n. 4, p.
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PANDE, H.; UNWIN C.; HAHEIM, L. Factors associated with the duration of breastfeeding:
analysis of the primary and secondary responders to a self-completed questionnaire. Acta
Paediatr. n. 86, p. 173-177, 1997.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
96
PEREZ-ESCAMILLA, R. et al. Exclusive breast-feeding duration is associated with
attitudinal, socieconomic and biocultural determinants in three Latin American countries. J
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PERNAMBUCO. Secretaria de Saúde. Universidade Federal de Pernambuco. Departamento
de Nutrição. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP). III Pesquisa
Estadual de Saúde e Nutrição: Situação alimentar, nutricional e de saúde no Estado de
Pernambuco: contexto socioeconômico e de serviços: relatório final. Recife, 2007.
PERNAMBUCO. Secretaria de Saúde. Universidade Federal de Pernambuco. Departamento
de Nutrição. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP). II Pesquisa
Estadual de Saúde e Nutrição: Saúde, nutrição, alimentação e condições socioeconômicas no
Estado de Pernambuco. Recife, 1998.
PERNAMBUCO. Secretaria de Saúde. Crianças e adolescentes em Pernambuco: saúde,
educação e trabalho. Recife: Unicef, 1992.
REA, M.F. Reflexões sobre a amamentação no Brasil: de como passamos a 10 meses de
duração. Cad Saúde Pública. v. 19, s. 1, p. S37-S45, 2003.
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Estado de São Paulo. Rev Saúde Pública. v. 36, n. 3, p. 313-318, 2002.
VIEIRA, G.O. et al. Fatores associados ao aleitamento materno e desmame em Feira de
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WEIDERPASS, E. et al. Incidência e duração da amamentação conforme o tipo de parto:
estudo longitudinal no Sul do Brasil. Rev Saúde Pública. v. 32, n. 3, p. 225-231, 1998.
WHO (World Health Organization). Global strategy for infant and young child feeding.
Geneve, 2003. Disponível em:
<http://www.paho.org/english/ad/fch/ca/GSIYCF_infantfeeding_eng.pdf>. Aesso em: 8 abr.
2008.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
97
WHO (World Health Organization). The optimal duration of exclusive breastfeeding. A
systematic review. Geneve, 2001. Disponível :
<http://www.who.int/nutrition/topics/optimal_duration_of_exc_bfeeding_review_eng.pdf>.
Acesso em: 8 abr. 2008.
WHO (World Health Organization). Indicators for assessing breast-feeding practices. Geneve,
1991. Disponível em: <http://whqlibdoc.who.int/hq/1991/WHO_CDD_SER_91.14.pdf>.
Acesso em: 8 abr. 2008.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
98
Anexos
ANEXO A – Documentação de encaminhamento do artigo Aspectos históricos, científicos,
sócio-econômicos e institucionais do aleitamento materno: um artigo de revisão ao
periódico Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil
ANEXO B - Normas da Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil para submissão de
artigo
ANEXO C – Documentação de encaminhamento do artigo Prevalência e fatores associados
ao aleitamento materno exclusivo em Pernambuco ao periódico Cadernos de Saúde
Pública.
ANEXO D - Normas da Revista de Saúde Pública para submissão de artigo
ANEXO E – Documentação de aceite do artigo Suplementação com Vitamina A no
puerpério: revisão sistemática da Revista de Saúde Pública
ANEXO F – Formulários utilizados na III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição
ANEXO G – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa para realização da III Pesquisa Estadual
de Saúde e Nutrição
ANEXO H – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ANEXO I – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa para realização do estudo atual
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
99
ANEXO A – Documentação de encaminhamento do artigo Aspectos históricos, científicos,
sócio-econômicos e institucionais do aleitamento materno: um artigo de revisão ao
periódico Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
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ANEXO B - Normas da Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil para submissão de
artigo
INSTRUÇÕES AOS AUTORES “Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil”
Editorial, Artigos Originais, Notas de Pesquisa, Ponto de Vista, Resenhas, Cartas.
Artigos especiais textos cuja temática seja considerada de relevância pelos Editores e que não
se enquadrem nas categorias acima mencionadas.
Apresentação dos manuscritos: Fonte Times New Roman, tamanho 12, em espaço duplo.
Estrutura do manuscrito
Página de identificação título do trabalho: em português ou no idioma do texto e em inglês,
nome e endereço completo dos autores e respectivas instituições; indicação do autor
responsável pela troca de correspondência; fontes de auxílio: citar o nome da agência
financiadora e o tipo de auxílio recebido.
Página do Resumo. Nos Artigos de Revisão o formato narrativo dispensa o uso de resumo
estruturado o qual deverá ter no máximo 150 palavras.
Palavras-chave para identificar o conteúdo dos trabalhos os resumos deverão ser
acompanhados de três a dez palavras-chave em português e inglês. A Revista utiliza os
Descritores em Ciências da Saúde (DECS) da Metodologia LILACS, e o seu correspondente
em inglês o Medical Subject Headings (MESH) do MEDLINE, adequando os termos
designados pelos autores a estes vocabulários.
Referências devem ser organizadas na ordem em que são citadas no texto e numeradas
consecutivamente; não devem ultrapassar o número de 30 referências. A Revista adota as
normas do Committee of Medical Journals Editors (Grupo de Vancouver), com algumas
alterações; siga o formato dos exemplos:
Artigo de revista
Lopes MCS, Ferreira LOC, Batista Filho M. Uso diário e semanal de sulfato ferroso no
tratamento de anemia em mulheres no período reprodutivo. Cad Saúde Pública 1999; 15: 799-
808.
Livro
Alves JGB, Figueira F. Doenças do adulto com raízes na infância. Recife: Bagaço; 1998.
Documento em formato eletrônico
Pellegrini Filho A. La BVS y la democratización del conocimiento y la información en salud.
1999. Disponível em URL: Http://www.bireme.br/bvs/reunião/doc/pellegrini.htm [2008 Nov
26]
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
101
ANEXO C – Documentação de encaminhamento do artigo Prevalência e fatores associados
ao aleitamento materno exclusivo em Pernambuco ao periódico Cadernos de Saúde
Pública.
Prezado(a) Senhor(a) Maria de Fátima Costa Caminha,
Acusamos o recebimento do artigo Prevalência e fatores associados ao aleitamento materno
exclusivo em Pernambuco, enviado para análise na Revista de Saúde Pública, com vista a
possível publicação. O artigo está registrado sob o protocolo nº 1021.
Para acompanhar o processo de avaliação, acesse o endereço www.fsp.usp.br/rsp
Atenciosamente,
Secretaria RSP
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
102
ANEXO D - Normas da Revista de Saúde Pública para submissão de artigo
INSTRUÇÕES AOS AUTORES “Revista de Saúde Pública”
Artigos Originais
Incluem estudos observacionais, estudos experimentais ou quase-experimentais, avaliação de
programas, análises de custo-efetividade, análises de decisão e estudos sobre avaliação de
desempenho de testes diagnósticos para triagem populacional. Cada artigo deve conter objetivos e
hipóteses claras, desenho e métodos utilizados, resultados, discussão e conclusões.
Informações complementares:
• Devem ter até 3.500 palavras, excluindo resumos, tabelas, figuras e referências.
• As tabelas e figuras, limitadas a 5 no conjunto, devem incluir apenas os dados imprescindíveis,
evitando-se tabelas muito longas. As figuras não devem repetir dados já descritos em tabelas.
• As referências bibliográficas, limitadas a cerca de 25, devem incluir apenas aquelas estritamente
pertinentes e relevantes à problemática abordada. Deve-se evitar a inclusão de número excessivo de
referências numa mesma citação. Citações de documentos não publicados e não indexados na literatura
científica (teses, relatórios e outros) devem ser evitadas. Caso não possam ser substituídas por outras,
não farão parte da lista de referências bibliográficas, devendo ser indicadas nos rodapés das páginas
onde estão citadas.
Os resumos devem ser apresentados no formato estruturado, com até 300 palavras, contendo os
itens: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Excetuam-se os ensaios teóricos e os artigos
sobre metodologia e técnicas usadas em pesquisas, cujos resumos são no formato narrativo, que,
neste caso, terão limite de 150 palavras.
A estrutura dos artigos originais de pesquisa é a convencional: Introdução, Métodos, Resultados e
Discussão, embora outros formatos possam ser aceitos. A Introdução deve ser curta, definindo o
problema estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do conhecimento que
serão abordadas no artigo. As fontes de dados, a população estudada, amostragem, critérios de
seleção, procedimentos analíticos, dentre outros, devem ser descritos de forma compreensiva e
completa, mas sem prolixidade. A seção de Resultados deve se limitar a descrever os resultados
encontrados sem incluir interpretações/comparações. O texto deve complementar e não repetir o
que está descrito em tabelas e figuras. A Discussão deve incluir a apreciação dos autores sobre as
limitações do estudo, a comparação dos achados com a literatura, a interpretação dos autores
sobre os resultados obtidos e sobre suas principais implicações e a eventual indicação de
caminhos para novas pesquisas. Trabalhos de pesquisa qualitativa podem juntar as partes
Resultados e Discussão, ou mesmo ter diferenças na nomeação das partes, mas respeitando a
lógica da estrutura de artigos científicos.
Devem ser digitados em extensão .doc, .txt ou .rtf, com letras arial, corpo 12, página em tamanho
A-4, incluindo resumos, agradecimentos, referências e tabelas.
Os critérios éticos da pesquisa devem ser respeitados. Para tanto os autores devem explicitar em
Métodos que a pesquisa foi conduzida dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque
e aprovada pela comissão de ética da instituição onde a pesquisa foi realizada.
Dados de identificação
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
103
a) Título do artigo - deve ser conciso e completo, limitando-se a 93 caracteres, incluindo espaços.
Deve ser apresentada a versão do título em inglês.
b) Título resumido - com até 45 caracteres, para fins de legenda nas páginas impressas.
c) Nome e sobrenome de cada autor, seguindo formato pelo qual é indexado.
d) Instituição a que cada autor está afiliado, acompanhado do respectivo endereço (uma
instituição por autor).
e) Nome e endereço do autor responsável para troca de correspondência.
f) Se foi subvencionado, indicar o tipo de auxílio, o nome da agência financiadora e o respectivo
número do processo.
g) Se foi baseado em tese, indicar o nome do autor, título, ano e instituição onde foi apresentada.
h) Se foi apresentado em reunião científica, indicar o nome do evento, local e data da realização.
Descritores - Devem ser indicados entre 3 e 10, extraídos do vocabulário "Descritores em
Ciências da Saúde" (DeCS), quando acompanharem os resumos em português, e do Medical
Subject Headings (MeSH), para os resumos em inglês. Se não forem encontrados descritores
disponíveis para cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou expressões
de uso conhecido.
Agradecimentos - Podem constar desta parte agradecimentos a instituições quanto ao apoio
financeiro ou logístico.
Referências - As referências devem ser ordenadas alfabeticamente, numeradas e normalizadas de
acordo com o estilo Vancouver. Os títulos de periódicos devem ser referidos de forma abreviada,
de acordo com o Index Medicus, e grafados no formato itálico. No caso de publicações com até 6
autores, citam-se todos; acima de 6, citam-se os seis primeiros, seguidos da expressão latina “et
al”.
Exemplos:
Fernandes LS, Peres MA. Associação entre atenção básica em saúde bucal e indicadores
socioeconômicos municipais. Rev Saude Publica. 2005;39(6):930-6.
Forattini OP. Conceitos básicos de epidemiologia molecular. São Paulo: Edusp; 2005.
Karlsen S, Nazroo JY. Measuring and analyzing "race", racism, and racial discrimination. In:
Oakes JM, Kaufman JS, editores. Methods in social epidemiology. San Francisco: Jossey-Bass;
2006. p. 86-111.
Yevich R, Logan J. An assessment of biofuel use and burning of agricultural waste in the
developing world. Global Biogeochem Cycles. 2003;17(4):1095, DOI:10.1029/2002GB001952.
42p.
Zinn-Souza LC, Nagai R, Teixeira LR, Latorre MRDO, Roberts R, Cooper SP, et al . Fatores
associados a sintomas depressivos em estudantes do ensino médio de São Paulo, Brasil. Rev
Saude Publica. 2009; 42(1):34-40.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
104
Para outros exemplos recomendamos consultar o documento "Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Medical Publication"
(http://www.icmje.org/).
Comunicação pessoal, não é considerada referência bibliográfica. Quando essencial, pode ser
citada no texto, explicitando em rodapé os dados necessários. Devem ser evitadas citações de
documentos não indexados na literatura científica mundial e de difícil acesso aos leitores, em
geral de divulgação circunscrita a uma instituição ou a um evento; quando relevantes, devem
figurar no rodapé das páginas que as citam. Da mesma forma, informações citadas no texto,
extraídas de documentos eletrônicos, não mantidas permanentemente em sites, não devem fazer
parte da lista de referências, mas podem ser citadas no rodapé das páginas que as citam.
Citação no texto: Deve ser indicado em expoente o número correspondente à referência listada.
Deve ser colocado após a pontuação, nos casos em que se aplique. Não devem ser utilizados
parênteses, colchetes e similares. O número da citação pode ser acompanhado ou não do(s)
nome(s) do(s) autor(es) e ano de publicação. Se forem citados dois autores, ambos são ligados
pela conjunção "e"; se forem mais de dois, cita-se o primeiro autor seguido da expressão "et al".
Exemplos:
Segundo Lima et al
9
(2006), a prevalência se transtornos mentais em estudantes de medicina é
maior do que na população em geral.
Parece evidente o fracasso do movimento de saúde comunitária, artificial e distanciado do sistema
de saúde predominante.
12,15
A exatidão das referências constantes da listagem e a correta citação no texto são de
responsabilidade do(s) autor(es) do manuscrito.
Tabelas - Devem ser apresentadas separadas do texto, numeradas consecutivamente com
algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. A cada uma deve-se atribuir um
título breve, não se utilizando traços internos horizontais ou verticais. As notas explicativas
devem ser colocadas no rodapé das tabelas e não no cabeçalho ou título. Se houver tabela extraída
de outro trabalho, previamente publicado, os autores devem solicitar autorização da revista que a
publicou , por escrito, parasua reprodução. Esta autorização deve acompanhar o manuscrito
submetido à publicação
Quadros são identificados como Tabelas, seguindo uma única numeração em todo o texto.
Figuras - As ilustrações (fotografias, desenhos, gráficos, etc.), devem ser citadas como figuras.
Devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram
citadas no texto; devem ser identificadas fora do texto, por número e título abreviado do trabalho;
as legendas devem ser apresentadas ao final da figura; as ilustrações devem ser suficientemente
claras para permitir sua reprodução, com resolução mínima de 300 dpi.. Não se permite que
figuras representem os mesmos dados de Tabela. Não se aceitam gráficos apresentados com as
linhas de grade, e os elementos (barras, círculos) não podem apresentar volume (3-D). Figuras
coloridas são publicadas excepcionalmente.. Nas legendas das figuras, os símbolos, flechas,
números, letras e outros sinais devem ser identificados e seu significado esclarecido.
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
105
ANEXO E – Documentação de aceite do artigo Suplementação com Vitamina A no
puerpério: revisão sistemática da Revista de Saúde Pública
Consulta Artigos Enviados
Em Avaliação:
Status
1021 - Prevalência e fatores associados ao aleitam...
Em avaliação na
pré-análise
Aprovados: Status
318 - Suplementação com vitamina A no puerpério: r... Aprovado
Ver Reformulação Alterar Avaliações/Comentários
Avaliações e Comentários do editor
Manuscrito nº 318
Prezado Colaborador Maria de Fátima Costa Caminha
Em nome da Editoria Científica, vimos comunicar-lhe que seu manuscrito, intitulado
“Suplementação com vitamina A no puerpério: revisão sistemática”, foi aprovado ao término
da etapa do processo de avaliação por pares externos.
A aprovação final ocorrerá na fase de preparo do manuscrito para divulgação, de
responsabilidade de uma equipe técnica que poderá fazer sugestões importantes visando a
uma perfeita comunicação aos leitores. Nessa ocasião, o manuscrito lhe será encaminhado
para sua revisão e decisão final.
Para ser efetivada a publicação do manuscrito, será imprescindível o envio do documento de
Transferência de Direitos Autorais assinado por todos os autores.
A RSP vem publicando em formato eletrônico, na SciELO, versões em inglês dos artigos
publicados em português. Assim, solicitamos informar-nos se há interesse de sua parte em ter
seu manuscrito vertido para o inglês.
Para sua decisão, observe o seguinte: 1. se conteúdo do artigo tem interesse para ser divulgado
no idioma inglês; 2. em caso positivo, se está de acordo em pagar os custos da tradução.
Aguardamos sua manifestação de interesse nessa versão para que possamos enviar-lhe as
instruções para andamento desta nova modalidade de divulgação.
Agradecendo pela sua valiosa contribuição a esta Revista, solicitamos que aguarde nosso
próximo contato na fase de preparo do manuscrito para publicação.
Cordialmente,
Prof. Maria Teresinha Dias de Andrade
Editora Executiva
CAMINHA, MFC Aleitamento materno no Estado de Pernambuco: distribuição...
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ANEXO F – Formulários utilizados na III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição
I D E N T I F I C A Ç Ã O
1. Nº do Questionário
2. Município _____________________________
3. Setor Censitário
4. Situação:
1
Urbano
2
Rural
5. Há quanto tempo (anos) a família vive aqui?
1
menos de 1 ano
2
1 a 5 anos
3
mais de 5 anos
(SE A RESPOSTA FOI “1” OU “2”, SABER A PROCEDÊNCIA):
6. Procedência
1
do mesmo município (área urbana)
2
do mesmo município (área rural)
3
de outro município (área urbana)
4
de outro município (área rural)
8
Não se aplica (a família vive no município há mais de 5 anos)
Endereço
Ponto de referência
Telefone
Nome do
entrevistado
Data da entrevista _____/_____/ 2006 2 0 0 6
Entrevistador
Supervisor de campo
Total de folhas
RECIFE / 2006
III PESQUISA ESTADUAL DE SAÚDE E NUTRIÇÃO
–
2006
DEPTº NUTRIÇÃO/ DEPTº MATERNO INFANTIL – UFPE/ IMIP/ SES
CONSELHO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO CIENTÍFICO E TECNOLÓGICO - CNPq
107
FORMULÁRIO 1 – REGISTRO DOS MORADORES DO DOMICÍLIO
(14) FREQÜÊNCIA À
CRECHE (< 7 anos)
(17) ÚLTIMA SÉRIE CONCLUÍDA
(18) ALFABETIZAÇÃO
(≥
≥≥
≥ 7anos)
(19) CONDIÇÃO DE TRABALHO (no último mês – A
partir de 7 anos)
3) CONDIÇÃO NA FAMÍLIA
1 - CHEFE
2 - CÔNJUGE
3 - FILHO
4 - FILHO ADOTIVO
5 – ENTEA DO
6 - OUTRO PARENTE
7 - AGREGADO
8 - EMPREGADO DOMÉSTICO
9 - PARENTE EMPREGADO
DOMÉSTICO
10- NETO
1 – SIM, REDE PRIVADA
2 – SIM, REDE PÚBLICA
3 – NÃO, JÁ FREQÜENTOU
(Rede Privada)
4 – NÃO, JÁ FREQÜENTOU
(Rede Pública)
5 – NUNCA FREQÜENTOU
8 – NSA (≥ 7 anos)
(15) FREQÜÊNCIA À
ESCOLA (≥
≥≥
≥ 7 anos)
1 – SIM, REDE PRIVADA
2 – SIM, REDE PÚBLICA
3 – NÃO, JÁ FREQÜENTOU
(REDE PRIVADA)
4 – NÃO, JÁ FREQÜENTOU
(REDE PÚBLICA)
5 – NUNCA FREQÜENTOU
8- NSA (< de 7 anos)
(16) NÍVEL DE ESCOLARIDADE
00 – NUNCA FREQUENTOU ESCOLA
01 – PRÉ ESCOLAR (< 7 ANOS)
02 – 1° GRAU INCOMPLETO
03 – 1° GRAU COMPLETO
(da 1ª a 8ª série )
04 – 2° GRAU INCOMPLETO
05 – 2 ° GRAU COMPLETO
(da 9ª a 11ª)
06 – SUPERIOR – INCOMPLETO
07 – SUPERIOR – COMPLETO
08 – PÓS-GRADUAÇÃO
09 – NÃO SABE
01 – PRIMEIRA
02 – SEGUNDA
03 – TERCEIRA
04 – QUARTA
05 – QUINTA
06 – SEXTA
07 – SÉTIMA
08 – OITAVA
09 – NONA
10 – DÉCIMA
11 – DÉCIMA RIMEIRA
12 – NENHUMA
88 – NSA (< 7a)
99 – NÃO SABE
1 – Lê e escreve
2 – Lê
3 – Não lê e nem escreve
4 – Assina o nome / Só escreve
8 – NSA (< 7 anos)
9 – Não sabe
00 – NÃO TRABALHA (do lar)
01 – DESEMPREGADO
02 – EMPREGADO C/
CARTEIRA
03 – EMPREGADO S/
CARTEIRA
04- AUTÔNOMO (urbano/
Rural)
05 – BISCATEIRO /
AMBULANTE
06 – APOSENTADO /
PENSIONISTA /
BENEFÍCIO
07 – CRIANÇA /ESTUDANTE
(Trabalhando)
08 – CRIANÇA /ESTUDANTE
(Não Trabalhando)
88 – NSA (<7anos)
99 – Não sabe
Nº Questionário
ELEGÍVEIS
Data de Nascimento
Nº de Ordem
Nome
Condição na
família
Nº de Ordem
da mãe
Sexo
1- M
2- F
Idade (anos
completos ou
meses se < 1 a)
Dia Mês Ano
Raça
Cor
1- Branca
2- Preta
3- Parda
4- A
marela
Criança
(< 5 a)
Mulher
(10-49)
Adulto
(M e F)
(25 a e +)
Freqüência
à creche
(< 7 a)
Freqüência à
Escola
(≥ 7 a)
Nível de
escolaridade
Última Série
concluída
Alfabetização
(≥ 7a)
Condição de
Trabalho (7
anos)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
108
FORMULÁRIO 2
REGISTRO DO DOMICÍLIO E ASPECTOS DA RENDA
QUESTIONÁRIO
Nº
1 TOTAL DE PESSOAS:
NPES
2 TIPO DE MORADIA:
1 Casa 4 Outro:
2 Apartamento
3 Quarto/Cômodo TIPO
3 REGIME DE OCUPAÇÃO:
1 Própria, já paga 5 Invadida
2 Própria, em aquisição 6 Outro: REGIME
3 Cedida
4 Alugada
4 PAREDES:
PAREDE
1 Alvenaria/Tijolo 4 Tijolo + Taipa
2 Taipa com reboco 5 Madeira
3 Taipa sem reboco 6 Outro:
5 PISO:
PISO
1 Cerâmica/ Lajota 4 Terra (barro)
2 Madeira 5 Outro:
3 Cimento
6 COBERTURA:
TETO
1 Laje de concreto 3 Telha de amianto (Brasilit)
2 Telha de barro 4 Outro:
7 ABASTECIMENTO DE ÁGUA:
Com canalização interna Sem canalização interna
1 Rede geral 6 Rede geral
2 Poço ou nascente 7 Poço ou nascente ÁGUA
3 Cisterna 8 Chafariz
4 Cacimba 9 Cisterna
5 Outro: 10 Cacimba
11 Outro: ___________________________________
8
TRATAMENTO DA ÁGUA DE BEBER:
TRATA
1 Fervida 4 Sem tratamento
2
Filtrada
5
Mineral
3
Coada
6
Outro:
9 BANHEIRO (SANITÀRIO):
SE SIM, QUEM USA
BANHEIRO
1 Sim 1 A família 8 NSA (Não tem banheiro) BANHUSO
2 Não 2 Coletivo
10 DESTINO DOS DEJETOS:
DEJETOS
1 Rede geral
2 Fossa com tampa
3 Fossa rudimentar (sem tampa)
4 Cursos d’água
6
Outro: ______________________________
5
Céu aberto
109
FORMULÁRIO 2
REGISTRO DO DOMICÍLIO E ASPECTOS DA RENDA
QUESTIONÁRIO Nº
11 DESTINO DO LIXO:
1 Coletado
3
Queimado 5 Depositado em caçamba para coleta
LIXO
2 Enterrado
4
Terreno baldio 6 Outro: _______________________
12 CÔMODOS:
Total Servindo de dormitório
CMDTOTAL
CMDORME
13 ILUMINAÇÃO ELÉTRICA
1 Tem 2
Não tem LUZ
14 RÁDIO/SOM
1 Tem 2
Não tem RADIO
15 TELEVISÃO - CORES
1 Tem 2 Não tem TVCOR
16 TELEVISÃO - PRETO E BRANCO
1 Tem 2 Não tem TVPB
17 GELADEIRA / FREEZER
1 Tem 2 Não tem GELAD/FR
18 FOGÃO À GÁS
1 Tem 2 Não tem FOGAO
19 LIQUIDIFICADOR
1 Tem 2 Não tem LIQUID
20 FERRO ELÉTRICO
1 Tem 2 Não tem FERRO
21 VENTILADOR
1 Tem 2 Não tem VENTILA
22 BICICLETA
1 Tem 2 Não tem BICICLETA
23 MOTO
1 Tem 2 Não tem MOTO
24 ANTENA PARABÓLICA
1 Tem 2 Não tem ANTENA
25 TELEFONE CELULAR
1 Tem 2 Não tem TELCEL
26 TELEFONE FIXO
1 Tem 2 Não tem TELFIXO
27 CARRO
1 Tem 2 Não tem CARRO
28 VÍDEO/ DVD
1 Tem 2 Não tem VDVD
29 COMPUTADOR
1 Tem 2 Não tem COMPUT
30 RENDA FAMILIAR MENSAL:
Pessoas que trabalharam/ receberam no mês anterior ao da Pesquisa
Nº de
ordem
NOME (1º Nome)
R$
TOTAL MENSAL:
R$ __ __ __ __, 00
ΣREN
31 A RENDA É:
1 Total 2 Parcial 3 Sem renda
9
Ignorada
CODREN
32
Recebeu alguma contribuição em dinheiro de pessoas não moradoras do domicílio NO
ÚLTIMO MÊS? (parentes, ex-cônjuges, amigos, etc)
1 Sim 2 Não
Se SIM: Quanto: R$
,00 CONTRIB
ΣREN
110
FORMULÁRIO 2
REGISTRO DO DOMICÍLIO E ASPECTOS DA RENDA
QST
33 Pediu emprestado a alguém de fora para completar as despesas da casa, no último mês?
PEDIUEMPR
1 Sim 2 Não
Se SIM: Quanto: R$
,00
ΣEMP
34 PESSOAS NA FAMÍLIA:
a. Crianças menores de 5 anos:
MENOR_5
b. Pessoas igual ou maior a 5 anos:
MAIOR_5
35 A família está inscrita no PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA (PBF)?
1 Sim, comprovado 2 Sim, informado 3 Não
(passe para Form. 3)
INSCPBF
36
SE SIM, quanto recebeu no último mês?
R$
R$PBF
0 0 0 Ainda não recebeu 8 8 8 NSA (Não está inscrita) 9
9 9
Não sabe
37
Para inscrição / manutenção no PBF, o que exigiram / exigem da sua família.
(Considerar até 3 respostas, assinalando os códigos correspondentes às mesmas):
37.1. Com relação às crianças: EXICRI
1
Vacinação
6
Documentos
2
Pesagem
7
Outro: _______________
3
Ir, sempre que marcado, ao Posto de Saúde
8
Não está inscrita
4
Não trabalhar
9
Não sabe
5
Freqüentar a escola
37.2. Com relação às mães: EXIMAE
1
Fazer consulta pré-natal, quando gestante
2
Amamentar a criança menor de 1 ano
3
Documentos
8 8 8
Não está inscrita
4
Outro: ________________________________
9 9 9
Não sabe
38 O que fez do dinheiro recebido no ÚLTIMO MÊS? (Considerar até 3 respostas) DINHMES
1
Comprou alimentos
6 Outro: ____________________
2
Pagou aluguel 7 Ainda não recebeu
3
Pagou dívidas 8 Não está inscrita
4
Comprou remédios 9 Não sabe
5 Comprou roupas
111
FORMULÁRIO 3
REGISTRO DA CRIANÇA
NOME DA CRIANÇA < 5 ANOS (< >):
_______________________________
Nº ORDEM (criança)
___ ___
Nº ORDEM (mãe/responsável)
___ ___
QST
1 A senhora, responsável por < > é:
1 Mãe biológica 2 Mãe adotiva 3 Outra: _________________
RESPONS
2 A mãe fez pré-natal na gravidez de < >?
1 Sim 2 Não 9 Não sabe PN
3 SE FEZ PRÉ-NATAL, em que mês da gestação iniciou o pré-natal de < >?
8 – Não fez PN
PNSIM
Mês
9 – Não sabe
3.1. Quantas consultas fez?
Consultas
88 – Não fez PN
PNCONS
99 – Não sabe
3.2. Quantas doses da vacina antitetânica recebeu no pré-natal de < >?
1 Já imunizada 5 1 dose reforço
2 1 dose 6 Nenhuma
PNVACIN
3 2 doses 8 NSA (não fez pré-natal)
4 3 doses e mais 9 Não sabe
3.3. A Senhora recebeu orientação sobre sua alimentação durante a gestação de < >?
PNALIM
1 Sim 2 Não 8 Não fez PN 9 Não sabe
3.4. Recebeu orientação sobre aleitamento materno no pré-natal de < >?
1 Sim 2 Não 8 Não fez PN 9 Não sabe
PNALEIT
3.5 Fez exame de sangue?
1 Sim 2 Não 8 Não fez PN 9 Não sabe
PNSAN
3.6 Se SIM, para que:
1. Anemia 1 Sim 2 Não 8 Não fez PN/ Não fez exame 9 Não sabe PNANEMIA
2. Sífilis (VDRL) 1 Sim 2 Não 8 Não fez PN/ Não fez exame 9 Não sabe PNVDRL
3. Diabetes 1 Sim 2 Não 8 Não fez PN/ Não fez exame 9 Não sabe PNDIAB
4. HIV 1 Sim 2 Não 8 Não fez PN/ Não fez exame 9
Não sabe PNHIV
3.7 Fez exame de urina?
1 Sim 2 Não 8 Não fez PN 9 Não sabe PNURINA
3.8 Mediu a pressão arterial?
PNPRES
1 Sim 2 Não 8 Não fez PN 9 Não sabe
3.9 Sua mama foi examinada?
PNMAMA
1 Sim 2 Não 8 Não fez PN 9 Não sabe
3.10 Foi receitado algum medicamento?
PNMEDC
1 Sim 2 Não 8 Não fez PN 9 Não sabe
3.11 Se SIM, para que:
1. Anemia 1 Sim 2 Não 3 Não foi receitado 8 Não fez PN 9 Não sabe
MEDANE
2. Sífilis 1 Sim 2 Não 3 Não foi receitado 8 Não fez PN 9 Não sabe
MEDSIF
3. Diabetes 1 Sim 2 Não 3 Não foi receitado 8 Não fez PN 9 Não sabe
MEDDIA
4. Pressão alta 1 Sim 2 Não 3 Não foi receitado 8 Não fez PN 9 Não sabe
MEDPRES
5. Vitamina 1 Sim 2 Não 3 Não foi receitado 8 Não fez PN 9 Não sabe
MEDVITA
6. Outro______ 1 Sim 2 Não 3 Não foi receitado 8 Não fez PN 9 Não sabe
MEDOUT
112
FORMULÁRIO 3
REGISTRO DA CRIANÇA
NOME DA CRIANÇA < 5 ANOS (< >):
________________________________
Nº ORDEM (criança)
___ ___
Nº ORDEM (mãe/responsável)
___ ___
QST
4
Se NÃO FEZ PRÉ-NATAL, por que não fez? (Assinalar apenas 1 resposta)
1 Não teve problema de saúde 3 Teve dificuldade de acesso ao posto 8 Fez PN
PNNAO
2 Achou desnecessário 4 Outro: ________________________ 9 Não sabe
5 Onde nasceu < >?
1 Hospital/maternidade 2 Em casa 3 Outro: ______________ 9 Não sabe
LOCNAS
6 Como foi o parto?
1 Normal 2 Cesáreo 3 Fórceps 9 Não sabe
PARTO
7 Quem fez o parto?
1 Médico 3 Parteira 9
Não sabe
FEZPARTO
2 Enfermeiro(a) 4 Outro: _____________________
8
Quanto pesou < > ao nascer? ___ ___ ___ ___ (g) 9999 – Não sabe
PNAS
9 O peso ao nascer foi: 1 Registrado 2 Informado 9 Não sabe
PREG
10 Tem Registro de Nascimento? 1 Sim, visto 2 Sim, não visto 3 Não 9 Não sabe
REGN
11 < > mama? 1 Sim 2 Não 9 Não sabe
MAMA
Se MAMA, passe para a questão 16 e assinale 8/88 nas questões de 12 a 15a.
12 < > mamou? 1 Sim 2 Não (nunca mamou) 8 Ainda mama 9 Não sabe
MAMOU
13 Até que idade < > mamou? Ano (s)
99 – Não sabe
IMA
Mês (es)
88 – NSA (Ainda mama)
IMM
Dia (s)
00 – Nunca mamou
IMD
14 Por que deixou de mamar?
01
Leite insuficiente
06
Mãe trabalhava/estudava
02
Criança não queria
07
Problema no seio DESMAMA
03
Mãe não queria
08
Outro: ____________________________
04
Criança doente
99 – Não sabe
05
Mãe doente
88 – NSA (Ainda mama)
00 – Nunca mamou
15
Por que nunca mamou?
01 Leite insuficiente 06 Mãe trabalhava/estudava
DESMOU
02 Criança não queria 07 Problema no seio
03 Mãe não queria 08 Outro: ____________________
04 Criança doente
00 = Mamou
05 Mãe doente
88 = NSA (Ainda mama)
99 = Não sabe
15.a. Se NUNCA MAMOU que alimento (s) ofereceu a < > como substituto do Leite Materno?
1 Leite em pó modificado
2 Leite em pó integral
0 = Mamou
NSUBLM
3 Leite de vaca não pasteurizado (natural)
8= NSA (Ainda mama)
4 Leite de vaca pasteurizado (saco ou caixa)
9= Não sabe
5 Leite de cabra
6 Mingau
7 Outro:_______________________________
113
FORMULÁRIO 3
REGISTRO DA CRIANÇA
NOME DA CRIANÇA < 5 ANOS (< >):
________________________________
Nº ORDEM (criança)
___ ___
Nº ORDEM (mãe/responsável)
___ ___
QST
16 ENQUANTO MAMA(VA) < > recebe(u) outro tipo de alimento?
1 Sim 2 Não 8 NSA (Nunca mamou) 9
Não sabe OUTROALI
17
ENQUANTO MAMA (VA), com que idade começou a receber:
Água Mês (es) Dia(s)
00 = nunca recebeu
MAGU
Chá Mês (es) Dia(s)
88 = NSA (nunca mamou)
MCHA
Suco Mês (es) Dia(s)
99 = não sabe
MSUC
Outro leite Mês (es) Dia(s) MLEIT
Mingau Mês (es) Dia(s) MMIN
Outro Mês (es) Dia(s) __________________________ MOUT
18
< > tem cartão da criança?
1 Sim, visto 3 Não, mas já teve 9
Não sabe
2 Sim, não visto 4 Não/ Nunca teve
CARTPESO
OBSERVAR NO CARTÃO DA CRIANÇA - NOS ÚLTIMOS 3
MESES
19
< > foi pesado (a)?
1
Sim
3
Sim, apenas informado
8 NSA (Não tem cartão)
2
Sim, não registrado
4
Não
9 Não Sabe
FOIPESA
20
No cartão tem registro do desenvolvimento?
1 Sim
3
Cartão não visto
2 Não
8
NSA (Não tem cartão) RDESENV
21
< > tem cartão de vacina?
1 Sim, visto 3 Não, já teve 9
Não sabe
2 Sim, não visto 4 Nunca teve CRTVACIN
22
OBSERVAR NO CARTÃO E ANOTAR AS DOSES DE VACINAS RECEBIDAS
BCG BCG
HEPATITE B/ HB HEP
SABIN/ PÓLIO/ CV
00 = Nenhuma
08 = NSA (
não tem cartão / cartão não visto
)
SAB
TETRA (DTP + HIB) TET
DTP (DPT/ TRIPLICE) DTP
HIB HIB
TRÍPLICE VIRAL/TV/ MMR TVM
SARAMPO SPO
DUPLA VIRAL DTA
ROTAVÍRUS RTV
23
Doses de vitamina A nos últimos 6 meses
(para crianças de 6 meses a < 5 anos)
1 Sim, registrado
2 Não 8 NSA (
< 6 meses/ não tem cartão/ cartão não visto)
VIT-A
114
FORMULÁRIO 4
REGISTRO DE MORBIDADE
NOME DA CRIANÇA < 5 ANOS (< >)
________________________________
__________
Nº ORDEM (criança)
___ ___
Nº ORDEM (mãe)
___ ___
QST
1 < > está com diarréia HOJE?
1 Sim. Quantas evacuações? DIAHOJE
2 Não (assinalar 88 em evacuações) 9 Não sabe EVACUA
2 Teve diarréia nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS?
1 Sim. Quantos dias? DIASEM
2 Não (passe para a questão “8”) 9 Não sabe QTDIA
3 SE TEVE DIARRÉIA: Você deu para < > algo de beber para tratar a diarréia?
1 Sim 8 NSA/ Não teve diarréia DIABEBER
2 Não (passe para a questão “6”, assinale 0 nas questões 4 e 5) 9 Não sabe
4 SE TEVE DIARRÉIA: O que você deu para < > beber?
1 Soro caseiro 1 Sim 2 Não
0 = não deu nada
SOROCAS
2 Soro pacote
(LAFEPE/ Farmácia)
1 Sim 2 Não
8 = não teve diarréia
SOROPAC
3 Chá 1 Sim 2 Não
9 = não sabe
CHA
4 Suco
1
Sim
3 Não SUCO
5 Outro líquido. Qual? _________________
1 Sim 3 Não OUTRO
5 SE USOU SORO: Quem orientou o uso do soro?
1 Médico 4 Farmacêutico/balconista
0 = não usou soro
ORISORO
2 Agente de saúde 5 Rádio/televisão
8 = não teve diarréia
3 Enfermeiro 6 Outro ___________________________
9 = não sabe
6 Suspendeu a alimentação durante a diarréia? ALIMDIAR
1 Sim 2 Não 8 NSA/ Não teve diarréia 9 Não sabe
7 Usou algum medicamento para tratar a diarréia? MEDIAR
1 Sim Qual? 8 Não teve diarréia QUALMED
2 Não 9 Não sabe
8 < > teve tosse na última semana?
1 Sim 2 Não (passe para a questão “13”) 9 Não sabe TOSSE
SE TEVE TOSSE
9 Tinha febre?
1 Sim 2 Não 8 Não teve tosse 9 Não sabe FEBRE
10 Tinha cansaço?
1 Sim 2 Não 8 Não teve tosse 9 Não sabe CANSAÇO
11 Tinha nariz entupido?
1 Sim 2 Não 8 Não teve tosse 9 Não sabe NARIZENT
12 Foi levado para consulta?
1 Sim. Quem consultou? ________________
2 Não 8 Não teve tosse 9 Não sabe FEZCONSU
115
FORMULÁRIO 4
REGISTRO DE MORBIDADE
NOME DA CRIANÇA < 5 ANOS (< >)
______________________________
Nº ORDEM
(criança)
___ ___
Nº ORDEM
(mãe)
___ ___ QST
13 Foi internada nos ÚLTIMOS DOZE MESES?
1 Sim 2 Não (passe para a “15”) 9 Não sabe INTERNA
14
SE FOI INTERNADA: por qual (is) doença (s) e quantas vezes (NOS ÚLTIMOS 12 MESES)?
(Assinalar mais de uma resposta)
Pneumonia vezes PNEUMO
Asma vezes
88 = NSA (não foi internada)
ASMA
Diarréia vezes
99 = não sabe
DIARREIA
Desnutrição vezes
DESNUT
Outra: vezes _______________________________________ OUTRA
15 Nos ÚLTIMOS TRÊS MESES a criança foi atendida em Serviço de Saúde?
1 Sim 2 Não, não precisou (passe para a “18”) FOICONS
3 Não, não conseguiu atendimento (passe p/ a “18”) 9 Não sabe
16
SE FOI ATENDIDA, qual o Serviço de Saúde utilizado?
1 PSF 5 Particular
2 Centro de Saúde Tradicional 6 Outro: _____________________ SERSAU
3 Urgência/ Emergência Pública 8 NSA (Não foi atendida)
4 Plano de Saúde 9 Não sabe
17 SE FOI ATENDIDA, por quem?
1 Médico QCONS
2 Enfermeiro(a) (nível superior)
3 Auxiliar de enfermagem
4 Agente de Saúde 8 NSA (Não foi atendida)
5 Outro: _____________________ 9 Não sabe
18 Quanto tempo leva para ir de sua casa até o Serviço de Saúde mais próximo?
Km
DISTKM
9 9 Não Sabe Horas TEMPOH
0 0 < 1 KM Minutos TEMPOM
19 Qual o principal meio de transporte utilizado para chegar a este serviço?
1 A pé 5 Transporte animal TRANS
2 Carro/ônibus/moto 6 Outro: _______________________
3 Ambulância 9 Não sabe
4 Bicicleta
20 A Criança é cadastrada no Programa Saúde da Família (PSF)?
1 Sim 2 Não 8 NSA/ Não tem PSF na área PSFC
21 < > recebe regularmente visitas de Agente de Saúde?
1 Sim, do PSF
2 Sim, do PACS 8
NSA (não tem ACS na área)
ACS
3 Sim, da Pastoral da Criança 9 Não sabe
4 Não
116
FORMULÁRIO 4
REGISTRO DE MORBIDADE
NOME DA CRIANÇA < 5 ANOS (< >)
______________________________
Nº ORDEM
(criança)
___ ___
Nº ORDEM
(mãe)
___ ___
QST
22 < > tem / teve anemia?
1 Sim 2 Não (passe para a "25”) 9 Não sabe
ANEMIA
23
SE SIM
, com que idade < > tem / teve anemia?
88 = NSA
(não tem / não teve anemia) IAA
Anos
Meses
99 = Não sabe
IAM
24 < > se tem / teve anemia, toma / tomou algum medicamento? 8 = NSA (não tem / não teve anemia) MEDC
1 Sim. Qual? _____________________ 2 Não 9 = Não sabe MEDCQ
25 Se fosse recomendado a Srª daria ao seu filho remédio para evitar anemia? REMREG
1 Sim 2 Não 9 Não sabe
117
FORMULÁRIO 5
REGISTRO DA MULHER
Nome da mulher de 10 a 49 anos:
_________________________
Nº. ordem da mulher
__ __
Respondido por:
______________
QST
1 Com que idade menstruou pela 1º vez? anos IDMENRC
2 Esteve grávida alguma vez? 1 Sim 2 Não 3 Está grávida ESTGRV
(SE A RESPOSTA FOR NÃO PASSAR PARA A QUESTÃO 9 E ANOTAR 8 NAS ALTERNATIVAS 3 a 8)
3
Se esteve/ está grávida, com que idade engravidou a
primeira vez?
anos
8 8
NSA (Nunca
engravidou)
IDADEGRV
4
Se está grávida, recebe atendimento pré-natal?
1 Sim 2 Não 9 Não Sabe 8 NSA (Não está grávida) PRENATAL
5
Teve algum filho nascido vivo nos últimos doze meses ?
NVIVO12
1 Sim 2 Não 3 Grávida do 1º filho 8 NSA (nunca engravidou)
6
SE SIM, a Senhora tomou vitamina A na alta hospitalar?
1 Sim 2 Não 3 Grávida do 1º filho 9 Não Sabe TOMOU-A
8
NSA (Não teve filho nos últimos 12m ou
nunca engravidou)
7
Morreu algum filho < 1 ano nos últimos doze meses?
MORREU12
1 Sim (< 1 mês) 2 Não 8 NSA (nunca engravidou) MORREU1
(1-11 meses) 3 Grávida do 1º filho MORREU11
8 Quantas vezes engravidou?
Vezes (CONTAR COM A GRAVIDEZ ATUAL)
XGRAVID
Gravidez atual (Está grávida, passe para questão 14 e coloque 8 nas questões de 9 a 13) GRAV
Abortos (< 28 semanas de gestação) ABORTOS
Nascidos mortos (≥ 28 semanas de gestação)
NASCMORTO
Nascidos vivos NASCVIVO
Mortos após o nascimento MORTAPOS
Vivos atualmente VIVOS
8 8 NSA (nunca engravidou)
9 Está usando algum método para evitar filho?
1 Sim 2 Não 8 NSA (Está grávida) EVITA
10
SE SIM: que método está usando?
1 Ligadura/laqueadura 6 Tabela
2 Pílula 7 Outro
3 Camisinha 8 NSA (Está grávida)
4 DIU 9 Nenhum METODO
5 Diafragma
11
Quem orientou o método?
1 Médico 6 Outro: ____________________________
2 Enfermeiro (a) 7 Não usa método
3 Outro membro da equipe de saúde 8 NSA (Está grávida)
4 Parente, amigo, marido 9 Não sabe ORIENTOU
5 Conta própria
118
FORMULÁRIO 5
REGISTRO DA MULHER
Nome da mulher de 10 a 49 anos
:
_________________________
Nº. ordem da mulher
__ __
Respondido por:
_________________
QST
12 Em que momento foi realizada a ligadura/laqueadura?
1 Na cesariana do último filho 8 NSA (Não fez
laqueadura)
2 Por cirurgia 9 Não sabe LIGADURA
13 Quem tomou a decisão de fazer a ligadura/laqueadura?
1 Pais 4 Conta própria 8 NSA (Não
fez)
2 Médico 5 Casal
3 Companheiro 6 Outro: DECISAO
14
Fez exame de prevenção de câncer de colo nos últimos doze meses?
1 Sim 2 Não PREVEN
15
Fez exame de prevenção de câncer de mama nos últimos doze meses?
1 Sim 2 Não 8 NSA (< 35 anos) CAMAMA
119
III PESQUISA ESTADUAL DE SAÚDE E NUTRIÇÃO – 2006
DEPT° NUTRIÇÃO – UFPE / SES – PE / IMIP / CNPq
FORMULÁRIO 7: REGISTRO CLÍNICO - LABORATORIAL
DATA: ___/___/_____ MUNICÍPIO: ____________ SITUAÇÃO: ___________ SETOR: ________ ENTREVISTADOR: __________________ QUESTIONÁRIO: _______
ENDEREÇO DO DOMICÍLIO: _____________________________________________________________________________________________________________
BIOSENSOR
PRESSÃO ARTERIAL
(mmHg)
Nº de Ordem
NOME COMPLETO
Relação com
a pessoa de
referência da
UC
Sexo
Idade (anos
completos)
TRIG COL GLI
HEMOGLOBINA RETINOL
Máx. Min.
ELET.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
120
III PESQUISA ESTADUAL DE SAÚDE E NUTRIÇÃO – 2006
DEPT° NUTRIÇÃO – UFPE / SES – PE / IMIP / CNPq
FORMULÁRIO 8: ANTROPOMETRIA
DATA: ___/___/_____ MUNICÍPIO: ____________ SITUAÇÃO: ___________ SETOR: ________ ENTREVISTADOR: __________________ QUESTIONÁRIO: _______
ENDEREÇO DO DOMICÍLIO: _____________________________________________________________________________________________________________
Nº de Ordem
NOME COMPLETO
Relação com
a pessoa de
referência da
UC
Sexo
Idade (anos
completos)
Peso Altura Cintura Perna
Quadril
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(10)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
121
ANEXO G – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa para realização da III Pesquisa
Estadual de Saúde e Nutrição
122
ANEXO H – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
123
ANEXO I – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa para realização do estudo atual
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