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LUÍS HENRIQUE SCHLICHTING
NOVO DESIGN DE LAMINADOS OCLUSAIS ULTRAFINOS
CAD/CAM DE RESINA COMPOSTA E CERÂMICA
PARA O TRATAMENTO DE EROSÃO SEVERA
Florianópolis
2010
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3
LUÍS HENRIQUE SCHLICHTING
NOVO DESIGN DE LAMINADOS OCLUSAIS ULTRAFINOS
CAD/CAM DE RESINA COMPOSTA E CERÂMICA
PARA O TRATAMENTO DE EROSÃO SEVERA
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Odontologia da Universidade
Federal de Santa Catarina, como requisito para
a obtenção do título de Doutor em Odontologia
- Área de concentração: Dentística.
Orientador: Prof. Dr. Hamilton Pires Maia
Co-orientadores: Prof. Dr. Luiz Narciso Baratieri
Prof. Dr. Pascal Magne
Florianópolis
2010
4
Catalogação na fonte pela Biblioteca Universitária da
Universidade Federal de Santa Catarina
S344n Schlichting, Luís Henrique
Novo design de laminados oclusais ultrafinos CAD/CAM
de resina composta e cerâmica para o tratamento de erosão
severa [tese] / Luís Henrique Schlichting ; orientador,
Hamilton Pires Maia. - Florianópolis, SC, 2010.
163 p.: il., grafs., tabs.
Tese (doutorado) - Universidade Federal de Santa
Catarina, Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-
Graduação em Odontologia.
Inclui referências
1. Odontologia. 2. Cerâmica. 3. Erosão dentária.
4. Estresse mecânico. 5. Facetas dentárias. 6. Resinas
compostas. I. Maia, Hamilton Pires. II. Universidade
Federal de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em
Odontologia. III. Título.
CDU 616.314
5
LUÍS HENRIQUE SCHLICHTING
NOVO DESIGN DE LAMINADOS OCLUSAIS ULTRAFINOS
CAD/CAM DE RESINA COMPOSTA E CERÂMICA
PARA O TRATAMENTO DE EROSÃO SEVERA
Esta tese foi julgada adequada para obtenção do título de
DOUTOR EM ODONTOLOGIA – ÁREA DE CONCENTRAÇÃO
DENTÍSTICA e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-
Graduação em Odontologia.
Florianópolis, 26 de abril de 2010.
Prof. Dr. Ricardo de Souza Magini
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Hamilton Pires Maia
Orientador
Prof. Dr. Pascal Magne
Co-orientador
Profa. Dra. Patrícia Nóbrega Rodrigues Pereira
Membro
Prof. Dr. Guilherme Carpena Lopes
Membro
Prof. Dr. Sylvio Monteiro Júnior
Membro
6
7
À minha amada KATHRYN,
esposa virtuosa e
co-autora deste trabalho.
Aos meus pais, NEORY e BEATRIZ,
sempre exemplos em minha vida.
Aos meus irmãos,
MARCELO e LUCIANE,
à MAIRA, e à pequenina ESTHER,
por tudo!!!
Amo muito vocês!!!
8
9
Ao meu Senhor e Salvador JESUS CRISTO,
digno de toda honra e glória,
pela minha vida.
10
11
AGRADECIMENTOS
Ao professor HAMILTON PIRES MAIA, meu orientador de
doutorado, por todos os ensinamentos, conselhos, incentivos,
correções e apoio em todos os momentos. Sempre serei grato pela
sua contribuição na minha formação e o admiro muito!
Ao professor LUIZ NARCISO BARATIERI, meu co-orientador de
doutorado, por toda a sua contribuição na minha formação pessoal e
profissional. Sua sensibilidade, inteligência e liderança são o
combustível que não deixa indiferentes aqueles que estão ao seu
redor. Admiro muito o senhor. Muito obrigado por ter dito: “vai dar
certo”!
Ao professor SYLVIO MONTEIRO JÚNIOR, pelo exemplo e
referência de educador, pelos conselhos sábios e ensinamentos.
Também muito obrigado pelo apoio para realizar este projeto. Minha
admiração e gratidão por tudo!
Ao professor MAURO AMARAL CALDEIRA DE ANDRADA, meu
orientador de mestrado, pelo incentivo, ensinamentos, conselhos e
competência. Muito obrigado!
Ao professor LUIZ CLÓVIS CARDOSO VIEIRA, pelo apoio e bom
humor sempre presente.
Ao professor ÉLITO ARAÚJO, pelas sugestões sempre pertinentes.
Ao professor JOÃO ROBERTO SANFORD LINS, pelos
ensinamentos, e agradáveis momentos durante o estágio de
docência.
Ao professor CÉSAR ANDRADE, pela convivência e conselhos
durante o estágio de docência.
Ao professor CLÉO NUNES DE SOUZA, pela experiência
profissional e descontração durante o estágio de docência.
12
Ao professor GUILHERME CARPENA LOPES, pelos conselhos e
conhecimento compartilhado e também por aceitar o convite para a
banca examinadora.
Aos colegas de doutorado, BEATRIZ, FÁBIO, FERNANDO, FLÁVIA,
JACKELINE, JUSSARA, KAZUZA, LEANDRO, LETÍCIA, LUCIANA,
MÔNICA e TIAGO, por tudo o que vivemos juntos seja nos
momentos de alegria, ou naqueles mais difíceis. Agradeço a
oportunidade de ter estudado com vocês. Foi um tempo especial!
Muito obrigado por tudo! Desejo muito sucesso e felicidades a cada
um de vocês!
Aos amigos LESSANDRO MACHRY e GUSTAVO
BRANDEBURGO, valeu por tudo!
Aos colegas do doutorado da turma 2004/2005, CLÁUDIA,
FABIANO MARSON, FABIANO ARAÚJO, ISANA, LIZETTE, LUÍS,
MARY, PAULA, RENATA, SAULO e SÉRGIO pelos momentos de
convivência e aprendizado.
Aos colegas do mestrado 2006/2007 e doutorado 2008/2009
DANIEL, EDUARDO, JUNIO, JUAN, JULIANA, LÍVIA, LUANA,
MARCELO, MAX, NEIMAR, RENAN, SHEILA e SILVANA pelo
agradável convívio.
Aos amigos LUÍS BOFF, EMERSON DUARTE, ROBERTO
GARANHANI, MÁRIO HOMEM E UMBERTO PAZ, pela amizade e
incentivo.
À professora LIENE CAMPOS, pelas sugestões e atenção especial
na revisão do trabalho.
Aos professores RICARDO DE SOUSA VIEIRA e RICARDO DE
SOUZA MAGINI, coordenadores do Programa de Pós-Graduação
em Odontologia, pela competência administrativa demonstrada.
Ao professor SÉRGIO FREITAS, quando Pró-Reitor de Pós-
graduação, pelas orientações com respeito ao Doutorado
Sanduíche.
A todos os PROFESSORES do Curso de Pós-Graduação em
Odontologia pelo empenho em manter o padrão de excelência do
Curso.
13
Aos ALUNOS da graduação do Curso de Odontologia da UFSC pela
oportunidade de ensinar e também aprender.
À professora PATRÍCIA NÓBREGA RODRIGUES PEREIRA por
aceitar o convite de participar da banca examinadora deste trabalho
e pelas valiosas sugestões.
À ANA MARIA FRANDALOZO e demais funcionários da
Coordenadoria de Pós-Graduação, pelo atendimento sempre
eficiente e por todo o apoio.
Aos funcionários das disciplinas de Dentística e Clínica Integrada,
Dona LÉA, BRUNO, RICHARD e Dona THALITA, pela cordialidade
e presteza em todas as horas.
Aos FUNCIONÁRIOS das clínicas, pela cordialidade e presteza.
Ao Sr. JOAQUIM DUTRA COELHO, pela execução do dispositivo de
cimentação.
À UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA, pela minha
formação, desde os tempos de Colégio de Aplicação.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
do Ministério da Educação – CAPES, pela bolsa de doutorado
sanduíche (processo BEX 1689/08-8).
Aos PACIENTES e PROFISSIONAIS que doaram os dentes
extraídos para este estudo.
À minha mãe BEATRIZ e aos meus irmãos LUCIANE e MARCELO,
pela ajuda inestimável na coleta dos dentes.
Ao colega CARLOS CÉSAR DE ANTONI, amigo desde os tempos
de HGuFl, pelo incentivo.
Ao Sr. HERBERT MENDES, gerente de Marketing da empresa
Ivoclar Vivadent – Brasil, pela doação dos blocos e.max CAD.
À empresa IVOCLAR VIVADENT USA, pela doação dos blocos
Empress CAD.
À empresa 3M ESEPE USA, pela doação dos blocos Paradigm
MZ100 e resina composta Filtek Z100.
14
À empresa KERR USA pela doação do sistema adesivo Optibond
FL.
À empresa ULTRADENT USA pela doação dos ácidos fosfórico e
fluorídrico e agente silano.
Aos amigos e técnicos em prótese JOSÉ LUIZ BATISTA e ARNO
EGON, pelo apoio nos casos clínicos.
Ao amigo PAULO KANO, pelos casos clínicos que realizamos e pela
oportunidade de publicação.
Às secretárias do consultório do Prof. Baratieri, ROSÂNGELA e
TEREZINHA, pelo atendimento sempre alegre e eficiente.
Ao amigo SAULO FORTKAMP. Obrigado pela força!
À professora FABÍOLA ALVES SILVA, pelas aulas de inglês.
A HUMBERTO PAVANELLI, pela confecção do vídeo.
À UNIVERSITY OF SOUTHERN CALIFORNIA (USC), pelo caloroso
acolhimento de seus funcionários, professores e alunos.
Ao professores SIG ABELSON e AVISHAI SADAN, Deans da
HERMAN OSTROW SCHOOL OF DENTISTRY – USC pela
possibilidade que tive de estudar na sua escola.
À MARIA PAULA GANDOLFI PARANHOS, estudante de doutorado
da PUC/POA, e também orientanda do Prof Pascal Magne, pela
amizade e tempo que compartilhamos na USC e na “Beautiful Los
Angeles!” Muito obrigado!
Aos demais amigos brasileiros do período em Los Angeles,
MARINELLE, SABRINA, ANTÔNIA e MARCELO, pelos momentos
especiais.
Ao LUÍS e ELISA pelo tempo em que convivemos em L.A. Um
abraço!!
Ao Professor DAVID ALLEMAN, da Universidade de Utah, pelo
apoio e incentivo.
15
À Professora SUSANNE SCHERRER, da Universidade de Genebra,
pelas importantes sugestões durante a fase de piloto.
À Professora FRANSESCA VAILATI, da Universidade de Genebra,
pela gentileza em ceder fotos clínicas de erosão.
Aos professores e amigos, ABDI SAMENI, ANA KIM, DREW
EGGEBRATEN, MAMALI RESHAD, RICHARD KAHN, pelos
momentos no Esthetic Selective, na clínica e pelo conhecimento
compartilhado.
Aos amigos integrantes do grupo de estudo bíblico, grandes amigos
em Los Angeles, KARL e ELODIE LORENZ, SCOTT e MAUD
REGIER, PASCAL e GEIBI e ERINE MAGNE, pelos jantares em
“família” e principalmente pela possibilidade de estudarmos a Bíblia
e partilharmos a fé em Jesus Cristo.
Aos ALUNOS do ESTHETIC SELECTIVE, em especial FABIOLA,
JENNIFER, ABIER, KYLE, BRIK pelas terças-feiras à tarde,
colocando em prática “the good news” da biomimética.
Aos funcionários do Oral Health Center, em especial, ALISON e
JANE, pela presteza e sempre bom-humor.
Aos funcionários do laboratório Burbank na USC, ODENA,
TAKANASHI, YOUNG KIM, NAMSUNG, JISEONG, SEVAK,
YOUNG BE, SO, JINA pela alegre convivência diária e pelos cafés
do Starbucks.
Aos funcionários da Herman Ostrow School of Dentistry da
University of Southern California CINDY MITCHELL, KELLY
RENDAL, ZACH WILLIAMS pela receptividade e pelo atendimento
sempre cordial.
Aos ALUNOS e PACIENTES da clínica de Operative Dentistry,
durante o período de voluntariado.
Aos amigos MICHEL e INGE MAGNE, pela amizade, pelos
agradáveis momentos no laboratório da USC e fora dele; pelas
aulas de fotografia. Também, não posso esquecer-me das
pedaladas em L.A.! Michel, o SENHOR DEUS lhe concedeu o
talento de fazer dentes como ninguém e com esta arte você motiva
aqueles que buscam se tornar profissionais melhores.
16
E finalmente ao Professor PASCAL MAGNE, meu orientador nos
Estados Unidos, pela incrível oportunidade de estudar sob sua
orientação. Pascal, você mudou a forma como eu vejo a
Odontologia e o seu ensino. O SENHOR DEUS lhe deu muitos
talentos e me sinto abençoado por ter tido a oportunidade de ter sido
seu aluno. Obrigado por ter me dado essa chance...e mais que isso,
por ter me acolhido como se fosse um irmão. Serei sempre grato por
tudo!! STAY BONDED!!!!!!
17
“O Senhor é a minha força e o meu escudo;
nele o meu coração confia.
nele fui socorrido; por isso o meu coração exulta,
e com o meu cântico o louvarei.”
Salmos 28:7
18
19
SCHLICHTING, Luís Henrique. Novo design de laminados
oclusais ultrafinos CAD/CAM de resina composta e cerâmica
para o tratamento de erosão severa. 2010. 163 p. Tese
(Doutorado em Odontologia – opção Dentística) – Programa de Pós-
Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Santa
Catarina, Florianópolis.
R E S U M O
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência de materiais para
processamento CAD/CAM (cerâmica vs. resina composta) na
resistência à fadiga de laminados oclusais ultrafinos (0,6 mm) e finos
(1,2 mm). Setenta molares extraídos receberam um preparo não
retentivo padronizado (simulando erosão oclusal avançada) onde o
esmalte oclusal foi removido e a dentina exposta foi imediatamente
selada (Optibond FL). Por intermédio do sistema Cerec 3 (Sirona),
40 dentes foram restaurados com laminados oclusais de 0,6 mm de
espessura e 30 deles com 1,2 mm de espessura. As cerâmicas
reforçadas Empress CAD (grupos ECAD06 e ECAD12) e e.max
CAD (grupos EMAX06 e EMAX12) e a resina composta Paradigm
MZ100 (grupos MZ06 e MZ12) foram utilizadas na usinagem das
restaurações (n=10). Uma resina composta experimental (grupo
XR06) também foi incluída somente para a espessura 0,6 mm
(n=10). A superfície interna das restaurações foi condicionada com
ácido fluorídrico e silanizada (cerâmicas) ou microjateada com óxido
de alumínio e silanizada (resinas compostas). Os preparos foram
microjateados e condicionados com ácido fosfórico antes da
inserção das restaurações. Todas as restaurações foram
cimentadas adesivamente pré-aquecendo-se a resina composta
Filtek Z100. Esforços cíclicos isométricos foram aplicados à
frequência de 5 Hz, iniciando com uma carga de 200 N (5000x)
seguido por estágios de 400, 600, 800, 1000, 1200 e 1400 N a um
máximo de 30.000 ciclos cada. O número de ciclos quando ocorreu
a falha inicial (primeiras trincas) foi registrado. Os espécimes foram
ciclados até a ocorrência de uma falha catastrófica (perda de
20
fragmento da restauração) ou até um máximo de 185.000 ciclos. Os
grupos foram comparados pelo método Kaplan-Meier (P=0,008 para
os grupos/0,6 mm e P=0,016 para os grupos/1,2 mm; corrigido por
Bonferroni). Os resultados revelaram que: 1) para os grupos 0,6 mm
Empress CAD e e.max apresentaram a falha inicial a uma carga
média de 500 N e 800 N, respectivamente e nenhum dos espécimes
sobreviveu aos 185.000 ciclos (sobrevivência de 0%); com os
materiais MZ100 and XR a taxa de sobrevivência foi de 60% e
100%, respectivamente; 2) para os grupos 1,2 mm Empress CAD
falharam a uma carga média de 900 N, e nenhum dos espécimes
sobreviveu a todos os 185.000 ciclos de carga (sobrevivência de
0%); com e.max CAD e MZ100 a taxa de sobrevivência foi de 30%
e 100%, respectivamente. As duas resinas compostas MZ100 and
XR aumentaram a resistência à fadiga dos laminados oclusais
ultrafinos (P<0,001) quando comparados ao Empress CAD and
e.max. A resina composta MZ100 aumentou a resistência à fadiga
dos laminados oclusais finos (P<0,002) quando comparada aos
materiais Empress CAD e e.max CAD.
Palavras-chave: CAD-CAM. Cerâmica. Erosão dentária. Estresse
mecânico. Facetas dentárias. Resinas compostas.
21
SCHLICHTING, Luís Henrique. Novel-design ultra-thin CAD/CAM
composite resin and ceramic occlusal veneers for the treatment of
severe dental erosion. 2010. 163 p. Thesis (PhD in Dentistry –
Operative Dentistry) – Graduate Program in Dentistry, Universidade
Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
A B S T R A C T
The aim of this study was to assess the influence of CAD/CAM
restorative material (ceramic vs. composite resin) on the fatigue
resistance of ultra-thin (0.6 mm-thick) and thin (1.2 mm-thick)
occlusal veneers. Seventy extracted molars received a standardized
nonretentive tooth preparation (simulating advanced occlusal
erosion) including removal of occlusal enamel and immediate dentin
sealing (Optibond FL). Using Cerec 3 (Sirona) forty teeth were
restored with a 0.6 mm-thick occlusal veneer and 30 teeth with a 1.2
mm-thick. The reinforced ceramics Empress CAD (groups ECAD06
and ECAD12) and e.max CAD (groups EMAX06 and EMAX12) and
the composite resins Paradigm MZ100 (groups MZ06 and MZ12)
were used to mill the restorations (n=10). An experimental block
(group XR06) was also included only for 0.6 mm-thick occlusal
veneers (n=10). The intaglio surfaces were HF-etched and silanated
(reinforced ceramics) or airborne-particle abraded and silanated
(composite resins). Preparations were airborne-particle abraded and
etched before restoration insertion. All restorations were adhesively
luted with preheated Filtek Z100. Cyclic isometric chewing was
applied at 5 Hz, starting with a load of 200 N (5,000X), followed by
stages of 400, 600, 800, 1000, 1200 and 1,400 N at a maximum of
30,000 cycles each. The number of cycles at initial failure (first
cracks) was recorded. Samples were loaded until catastrophic failure
(lost restoration fragment) or to a maximum of 185,000 cycles.
Groups were compared using the Kaplan-Meier survival curves
(P=.008 for 0.6 mm-groups and P=0.016 for 1.2 mm-groups,
Bonferroni-corrected). The results revealed that: 1) for 0.6 mm-thick
occlusal veneers Empress CAD and e.max initially failed at an
22
average load of 500 N and 800 N, respectively and none of them
withstood all 185,000 load cycles (survival 0%); with MZ100 and XR
the survival rate was 60% and 100%, respectively. 2) for 1.2 mm-
thick occlusal veneers Empress CAD failed at an average load of
900 N, and none of them withstood all 185,000 load cycles (survival
0%); with e.max CAD and MZ100 survival rate was 30% and 100%,
respectively. Both composite resins MZ100 and XR increased the
fatigue resistance of ultra-thin occlusal veneers (P<.001) when
compared to Empress CAD and e.max. Composite resin MZ100
increased the fatigue resistance of thin occlusal veneers (P<.002)
when compared to Empress CAD and e.max CAD.
Key-words: CAD/CAM; Tooth erosion; Mechanical stress; Dental
Veneers; Ceramics; Composite Resins.
23
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Pré-molar superior ........................................................... 42
Figura 2a - Erosão vestibular ........................................................... 44
Figura 2b - Erosão vestibular ........................................................... 44
Figura 2c - Erosão vestibular............................................................ 45
Figura 3 - Erosão severa causada por refluxo gastro-esofágico ..... 46
Figura 4 - Erosão severa causada por refluxo gastro-esofágico ..... 47
Figura 5 - Secção transversal de um incisivo ................................... 55
Figura 6 - Pré-molar inferior ............................................................. 55
Figura 7 - Diagrama esquemático da montagem dos dentes .......... 84
Figura 8 - Preparo dental com inclinação cuspídea padronizada .... 86
Figura 9a - Reinstrumentação da dentina ........................................ 88
Figura 9b - Preparo finalizado (dentina recém-instrumentada) ........ 88
Figura 10 - Selamento Dentinário Imediato ...................................... 88
Figura 11 - Selamento Dentinário Imediato ..................................... 90
Figura 12a - Preparo pulverizado com pó específico CEREC ......... 92
Figura 12b - Modelo tridimensional gerado pelo sistema ................ 92
Figura 12c - Restauração planejada e pronta para a usinagem ...... 92
Figura 13a - Laminado oclusal ultrafino ........................................... 92
Figura 13b - Laminado oclusal fino .................................................. 93
Figura 14 - Inspeção de uma restauração 0,6 mm .......................... 94
Figura 15 - Condicionamento de superfície ..................................... 95
Figura 16a - Microjateamento do preparo ........................................ 97
Figura 16b - Condicionamento com ácido fosfórico a 37.5% ........... 97
Figura 16c - Aspecto após secagem com ar .................................... 97
Figura 16d - O adesivo foi aplicado e mantido sem fotoativação .... 97
24
Figura 17a - A resina composta Filtek Z100 (3M ESPE) ................ 97
Figura 17b - Posicionamento e assentamento da restauração ....... 97
Figura 18 - A restauração foi mantida sob uma carga de 6 N ........ 98
Figura 19 - Máquina de testes servo-hidráulica 858 Mini Bionix II .. 99
Figura 20 - Esferas de 7 mm de diâmetro ..................................... 100
Figura 21 - Dente restaurado posicionado na câmara de carga ... 100
Figura 22 - Ao término de cada intervalo de carga ....................... 157
Figura 23 - Ao término de cada intervalo de carga ....................... 158
Figura 24 – Fotos iniciais realizadas com microscópio óptico ...... 159
Figura 25 – Detecção de trincas por transiluminação ................... 101
Figura 26 - Espécime do grupo ECAD06 ...................................... 110
Figura 27 - Espécime do grupo ECAD12 ...................................... 113
Figura 28 - Espécime do grupo ECAD06 após o teste.................. 125
25
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Distribuição das comparações intergrupos .................... 102
Tabela 2 - Comparações post hoc par-a-par ................................. 109
Tabela 3 - Resultados para o material Empress CAD ................... 160
Tabela 4 - Resultados para o material e.max CAD ........................ 160
Tabela 5 - Resultados para o material Paradigm MZ100 .............. 161
Tabela 6 - Resultados para o material experimental ..................... 161
Tabela 7 - Comparações post hoc par-a-par ................................. 112
Tabela 8 - Resultados para o material Empress CAD ................... 162
Tabela 9 - Resultados para o material e.max CAD ........................ 162
Tabela 10 - Resultados para o material Paradigm MZ100 ............ 163
Tabela 11 - Comparações post hoc par-a-par ............................... 114
26
27
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................. 31
2 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................ 39
2.1 EROSÃO DENTAL ..................................................................... 39
2.1.1 Diagnóstico ............................................................................ 39
2.1.2 Classificação .......................................................................... 48
2.1.3 Tratamento não invasivo e ultraconservador .................... 51
2.2 DENTES POSTERIORES .......................................................... 54
2.3 SELAMENTO DENTINÁRIO IMEDIATO .................................... 59
2.4 CARGA DE FADIGA .................................................................. 67
2.5 RESTAURAÇÕES CEREC ........................................................ 70
3 PROPOSIÇÃO .............................................................................. 77
4 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................. 81
4.1 MATERIAL .................................................................................. 81
4.2 DISPOSITIVOS, EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTOS ......... 82
4.3 MÉTODO .................................................................................... 83
4.3.1 Seleção dos dentes e distribuição dos grupos .................. 83
4.3.2 Preparo dental ....................................................................... 85
4.3.3 Planejamento (design) e produção (usinagem) ................ 90
4.3.4 Cimentação adesiva .............................................................. 95
4.3.5 Teste de fadiga ...................................................................... 98
4.3.6 Monitoramento e detecção de trincas ............................... 101
4.3.7 Análise estatística ............................................................... 102
5 RESULTADOS ............................................................................ 107
5.1 RESTAURAÇÕES ULTRAFINAS ............................................ 107
5.2 RESTAURAÇÕES FINAS ........................................................ 111
5.3 RESTAURAÇÕES CERÂMICAS ............................................. 114
28
5.4 RESTAURAÇÕES ULTRAFINAS E FINAS ............................ 115
5.5 MATERIAIS CERÂMICOS E RESINOSOS ............................ 116
6 DISCUSSÃO .............................................................................. 121
7 CONCLUSÕES........................................................................... 131
REFERÊNCIAS ............................................................................. 135
ANEXOS A - B .............................................................................. 151
APÊNDICES A - G ........................................................................ 155
29
INTRODUÇÃO
30
31
1 INTRODUÇÃO
O conhecimento da estrutura dental intacta, imutável através
dos milênios, é um aspecto fundamental para àqueles que desejam
reproduzí-la. A busca por novas técnicas e materiais dentários
capazes de restaurar os tecidos dentários mineralizados na sua
biomecânica, estrutura e estética tem sido denominado pela
dentística restauradora de “princípio biomimético” (MAGNE;
BELSER, 2002a). Esta abordagem inovadora, baseada em
princípios biológicos de máxima preservação da estrutura dental,
tem ganhado um grande apoio e prestígio nos meios acadêmicos e
profissionais. Ela enfatiza a utilização otimizada de materiais que
simulem o comportamento combinado de esmalte/dentina e orgão
pulpar. Logo, a essência da abordagem biomimética é a percepção
de que o dente natural hígido apresenta uma combinação ótima de
propriedades mecânicas. Muito embora sejam diferentes tecidos,
esmalte e dentina formam um arranjo de inimitável rigidez,
resistência e resiliência (MAGNE, 2006).
O esmalte dental é projetado para resistir um amplo leque
de agressões no ambiente oral (de ordem mecânica, química,
biológica e térmica) por uma vida inteira. Ele age como uma
couraça, protegendo a vital e menos dura subjacente dentina contra
o desgaste (MAGNE; BELSER, 2002a). A rigidez do esmalte
contrasta com a resiliência apresentada pela dentina, a qual absorve
e dissipa tensões muito mais eficientemente além de limitar a
propagação de trincas, tornando o dente extremamente tolerante a
danos (LEE et al., 2009).
32
A redução da espessura do esmalte durante a vida é uma
condição biológica resultante do processo de envelhecimento
(MAGNE; BELSER, 2002). Entretanto, o desgaste prematuro e
acelerado do esmalte por doença do refluxo gastroesofágico ou
bulimia nervosa pode ocorrer na adolescência ou mesmo ainda na
infância, com sérias conseqüências. Como a perda mineral é lenta,
gradual e comumente indolor (CARDOSO, 2007; SILVA et al., 2007)
a erosão dental, usualmente não é percebida pelos pais, pacientes,
e mesmo pelos dentistas. Ela é, habitualmente, diagnosticada nos
casos avançados, quando já ocorreu uma perda substancial de
tecido dentário (VAILATI; BELSER, 2008a, b, c; LUSSI et al., 2009).
Enquanto o tratamento da erosão dentária deveria inicialmente ser
focado na etiologia e prevenção de danos adicionais (CARDOSO,
2007; LUSSI et al., 2009; ROSE; HAVEMAN; DAVIS, 2006), a fase
restauradora ainda permanece um tema controverso, dependendo
bastante do grau de desgaste. Casos incipientes podem necessitar
de apenas um acompanhamento clínico (ex. fotografias
padronizadas e moldagens com silicone de adição), de uma
intervenção não invasiva (como o selamento com um adesivo
dentinário) ou mesmo de pequenas restaurações diretas com resina
composta (LUSSI et al., 2009). Entretanto, o tratamento de casos
avançados de erosão e desgaste severos e generalizados é mais
complexo. Não é raro que os profissionais tenham dúvida acerca
de qual a melhor estratégia restauradora que também contemple
complexos requisitos oclusais (VAILATI; BELSER, 2008a, b, c;
LUSSI et al., 2009). Os maiores desafios são que: 1) o desgaste
dentário pode ter sido compensado por movimentos pós-eruptivos (a
fim de manter a dimensão vertical de oclusão); 2) a restauração da
forma e anatomia dos dentes frequentemente envolve redução
33
tecidual; 3) há uma considerável variação na quantidade de preparo
dental necessário nas diferentes abordagens restauradoras
(TSITROU; VAN NOORT, 2008). Além disso, os procedimentos
restauradores precisam ir ao encontro à demanda dos próprios
pacientes que estão conscientes não somente em relação aos
quesitos estéticos, mas desejam também procedimentos mais
conservadores (BARATIERI et al., 1998; FEDERLIN et al., 2005). Há
uma contradição em submeter um paciente que já perdeu tecido
dental com processos erosivos a um tratamento que necessitará
redução tecidual adicional.
A restauração de lesões erosivas avançadas somente
através de técnicas adesivas aditivas, permitindo assim uma
redução mínima da estrutura dental saudável remanescente
(preparo não retentivo ou preferencialmente “sem preparo”), parece
ser a melhor alternativa (MAGNE, 2006; CRISPIN et al., 1998;
EDELHOFF; SORENSEN, 2002a, b). Não é sabido, entretanto, qual
material restaurador seria o mais adequado para tal abordagem.
Somente restaurações adesivas cerâmicas e resinas compostas
podem potencialmente estar em conformidade com os princípios
biomiméticos de preservação tecidual máxima e estética,
mencionados anteriormente. Quanto ao desempenho das cerâmicas
como um substituto ao esmalte há quase que unanimidade
(MANHART et al., 2004; FEDERLIN et al., 2005; MAGNE, 2006).
Isso baseia-se, antes de tudo, na resistência e espessura do
material (MANHART et al.,2004; ROULET, 1997) assim como, na
efetiva adesão ao substrato dentário subjacente (BURKE, 1999;
BINDL; MÖRMANN, 2004), mimetizando de certa forma a função da
junção amelo-dentinária (MAGNE; BELSER, 2002). O
34
desenvolvimento de cerâmicas mais fortes e resistentes (ex.
cerâmica vítrea reforçada por dissilicato de lítio) (TINSCHERT et al.,
2001), mas que também são condicionáveis e usináveis (BEUER;
SHWEIGER; EDELHOFF, 2008), tem expandido o espectro de
indicações para restaurações cerâmicas adesivas. O desempenho
das resinas compostas tem, de forma similar, experimentado
significativos avanços durante a década passada (LEINFELDER,
2001, 2005) através de uma melhor união entre as diferentes fases
constituintes (permitindo uma transferência de tensões adequada)
(CALLISTER, 1997; MOSCOVICH et al., 1998) e diversos
tratamentos de pós-polimerização (PEUTZFELDT; ASMUSSEN,
2000; LEINFELDER, 2001). Propriedades fundamentais das
restaurações de resina composta incluem sua amigabilidade ao
dente antagonista (preservação de esmalte) (KUNZELMANN et al.,
2001) e um baixo módulo de elasticidade, promovendo uma melhor
absorção das tensões funcionais por meio de deformação elástica. A
resistência à fadiga de overlays CAD/CAM de resina composta
excedeu facilmente àquela dos correspondentes em porcelana
(MAGNE; KNEZEVIC, 2009a, b). Entretanto, ainda há falta de
informações e dados relativos a overlays ultrafinos e finos
(laminados oclusais) feitos de cerâmica ou resina composta.
Assim sendo, o propósito deste trabalho foi analisar a
influência do material restaurador (CAD/CAM cerâmica versus
CAD/CAM resina composta) e sua espessura na resistência à fadiga
de laminados oclusais ultrafinos. A hipótese nula estabeleceu que
(1) não há influência na seleção do material na resistência à fadiga
dos laminados oclusais ultrafinos (0,6 mm de espessura) e (2) a
35
espessura da restauração não tem influência na resistência à fadiga
dos laminados oclusais.
36
37
REVISÃO DA
LITERATURA
38
39
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 EROSÃO DENTAL
O desgaste dental é uma condição natural que todo e
qualquer ser humano irá experimentar (BARTLETT, 2005), estando
diretamente relacionado ao processo de envelhecimento. As causas
desse desgaste são a abrasão, a atrição e a erosão, que podem agir
isoladamente ou em conjunto.
A erosão dental pode ser definida como uma recessão
superficial irreversível do esmalte/dentina devido a uma redução
total da densidade mineral das superfícies expostas (PATEL, 1987)
através de um processo químico/mecânico que não
necessariamente envolve a placa dental (CARDOSO, 2007; SILVA
et al., 2007). De uma perspectiva química, a etiologia da erosão
dental é uma exposição crônica dos dentes a ácidos intrínsecos
(gástrico) e extrínsecos (dieta) com a condição sine qua non de que
os fluídos orais estejam subsaturados em relação ao mineral dos
dentes (LARSEN, 1990; GANSS, 2008).
2.1.1 Diagnóstico
Dentre a população, especialmente a jovem tem sido a mais
exposta aos fatores de risco. O consumo de bebidas ácidas e frutas
40
cítricas pode ser uma tendência de comportamento. O vômito
(bulimia) e a regurgitação (refluxo gastro-esofágico) também são
considerados fatores importantes para o desenvolvimento do
desgaste dental erosivo. A dieta atual, em geral, pode ser
considerada muito mais agressiva do que a dieta abrasiva típica dos
tempos medievais, por exemplo (GANSS; KLIMEK; BOKOWSKY,
2002).
Considerando-se que ultimamente houve um aumento na
prevalência de erosão dental (DEERY et al., 2000), deveria ser
rotineiro entre os profissionais de Odontologia a busca por seus
sinais durante o exame clínico, seja ele inicial ou periódico. Embora
a progressão da erosão dental possa ser detectada através da
profilometria (SCHLUETER et al., 2005), Lussi et al. (2009)
enfatizam que até o momento não há nenhum equipamento para se
detectar a erosão dental. O uso de um profilômetro compreende a
comparação com uma medição prévia (apenas progressivo) e
devido à sua complexidade, seria inapropriado para o uso de campo
em avaliações populacionais. Portanto, o melhor “equipamento” para
se detectar a erosão dental ainda é o olho humano treinado.
Quando a erosão é reproduzida em condições in vitro, o
dente perde estrutura centripetamente. Por outro lado, o padrão
visto clinicamente tem características diferentes e mais complexas e
peculiares, devido à quantidade de fatores envolvidos (impacto
físico: interação com a língua, bochechas, entre outros) (GANSS,
2008). Conseqüentemente, o aspecto clínico, principalmente em
fases bem iniciais, exige muita atenção, para que os primeiros sinais
de perda de esmalte não passem despercebidos (LUSSI et al.,
41
2009), nem sejam superestimados. Como já mencionado, o
desgaste dental é um fenômeno natural e fisiológico. Logo, está
diretamente relacionado à idade, sendo essencial realizar uma
estimativa de desgaste aceitável para cada faixa etária, o que não é
uma tarefa simples (BARTLETT; GANSS; LUSSI, 2008; YOUNG et
al., 2008). Geralmente, o desgaste é considerado patológico quando
a perda tecidual já foi suficiente para alterar a estética, função e
causar dor (hipersensibilidade dentinária). Vale lembrar, que o
estado de atividade da doença também deve ser considerado, uma
vez que a erosão pode ter estacionado há um longo tempo e,
dependendo da idade do paciente, o desgaste poderia ser
considerado, nesse caso, fisiológico (YOUNG et al., 2008).
Superfícies lisas e limpas, com dor são sinais de atividade, enquanto
a presença de manchamento poderia direcionar o diagnóstico a uma
possível inatividade (BARTLETT, 2005).
O diagnóstico clínico deveria considerar qualquer desvio da
morfologia anatômica original do dente (FIG. 1) (GANSS; LUSSI,
2006), sempre levando em conta o desgaste aceitável para cada
idade.
42
Figura 1 – Pré-molar superior. O esmalte em seu estado natural se apresenta
extremamente duro e brilhante. Seu aspecto vítreo é o resultado da alta densidade de
cristais de apatita, impecavelmente ordenados, formando o esmalte prismático e
interprismático. Sua coloração varia do amarelo-claro ao branco-acinzentado. A
superfície tem uma topografia ondulada única devido às periquimáceas
(THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1988).
Fonte - Fotografia gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Pascal Magne, University of
Southern California, EUA.
O primeiro sinal típico de erosão é um esmalte de aparência
lisa e acetinada, (FIG. 2), com a suavização ou mesmo ausência de
periquimáceas, e também uma faixa de esmalte intacto levemente
supragengival, paralelo à margem gengival, tanto para dentes
anteriores como posteriores. A progressão da erosão irá arredondar
as cúspides (FIG. 3), e as restaurações irão se tornar salientes em
comparação à superfície adjacente (LUSSI et al., 2009). A anatomia
43
oclusal pode ser completamente destruída, caso os ataques ácidos
persistam (FIG. 4).
O diagnóstico diferencial ou correlação entre erosão, atrição e
abrasão é inevitável. A atrição, em sua forma pura, apresenta áreas
planas e polidas (facetas de desgaste) que se encaixam
perfeitamente no arco antagonista (BARTLETT, 2005; LUSSI et al.,
2009). A atrição combinada com erosão apresenta lesões côncavas
sulcadas ao longo da borda incisal, o que torna impossível o contato
com os dentes antagonistas (BARTLETT, 2005). Com exceção de
pacientes jovens, a presença de defeitos côncavos oclusais em
forma de taça e sulcos incisais deve ser cuidadosamente examinada
antes de se determinar o diagnóstico (YOUNG et al., 2008). Um
estudo surpreendente (GANSS; KLIMEK; BOKOWSKY, 2002)
questionou o antigo dogma da associação entre critérios
morfológicos das faces oclusais/incisais (defeitos em forma de taça
nas cúspides e sulcos nos limites incisais) com a perda de tecido por
erosão. O estudo comparou grupos de pessoas com diferentes
padrões nutricionais: predominantemente abrasivo (grupo 1), acídico
(grupo 2) e dieta normal (grupo 3). Lesões em forma de taça e
sulcos foram encontrados tanto nos grupos abrasivo como acídico,
com contornos semelhantes, apesar de serem mais profundas no
grupo 1. No caso de abrasão, o desgaste pode ser explicado como
resultado de uma abrasão de três corpos, tendo o bolo alimentar o
papel abrasivo. Isto poderia acontecer tanto com alimentos
abrasivos ou ainda ser potencializado pela superfície do dente
enfraquecida pelo ácido.
44
45
Figura 2 - Erosão vestibular devido ao consumo excessivo de refrigerantes. Há uma
área brilhante e retangular na face vestibular dos incisivos centrais sobressaindo-se
do esmalte de aspecto acetinado adjacente (ilha de esmalte). A paciente, uma
estudante de Odontologia de 20 anos de idade, estava sob tratamento ortodôntico por
2 anos. A área abaixo dos brackets estava protegida da ação do ácido (2a, 2b). Uma
réplica de resina epóxica foi confeccionada para medir a perda de esmalte durante
esse período: aproximadamente 32µm (2c).
A erosão vestibular deve ser diferenciada de lesões em
forma de cunha, que podem ser observadas na junção cemento-
esmalte (CEJ) ou apical a esta. Nesta última, as margens cervicais
são afiadas e a profundidade é maior do que sua extensão. Por
outro lado, defeitos rasos em superfícies lisas coronais à CEJ (forma
de pires) podem ser considerados patognomônicos de desgaste
dental por erosão (YOUNG et al., 2008).
46
Figura 3 – Erosão moderada-severa causada por refluxo gastro-esofágico. Paciente
do sexo masculino, 15 anos de idade. O grau de severidade deve levar em
consideração a idade do paciente. Neste caso ilustrado, a baixa idade do paciente
torna a situação de perda tecidual ainda mais crítica.
47
Figura 4. Erosão severa causada por refluxo gastro-esofágico. Paciente do sexo
masculino, 32 anos de idade. Fonte - Cortesia da Profa. Francesca Vailati, University
of Geneva, Suíça.
48
2.1.2 Classificação
A avaliação do desgaste dental precisa ser a mais
padronizada possível, evitando medições subjetivas baseadas em
perspectivas pessoais. Alguns índices foram propostos com objetivo
de facilitar a classificação, diagnóstico e manejo clínico da erosão
dental.
O índice mais usado para descrever e classificar o desgaste
dental é, sem dúvida, o Índice de Desgaste Dental Smith e Knight
(1984) (QUADRO 1). Neste método, a classificação do desgaste
dental é baseada numa escala de 5 pontos, avaliando todas as
faces do dente (oclusal, bucal/vestibular, lingual/palatal e cervical).
Escore Superfície Critérios
0
V/L/O/I
C
Sem perda de característica da superfície do esmalte
Sem perda de contorno
1
V/L/O/I
C
Perda de características do esmalte superficial
Perda mínima do contorno
2 V/L/O
I
C
Perda de esmalte expondo dentina por menos de um terço
da face
Perda de esmalte somente expondo dentina
Defeito com menos de 1 mm de profundidade
3
V/L/O
I
C
Perda de esmalte expondo dentina por mais de um terço
da face
Perda de esmalte e perda substancial de dentina
Defeitos com menos de 1-2 mm de profundidade
4
V/L/O
I
C
Perda completa de esmalte-exposição pulpar- exposição
de dentina secundária
Exposição pulpar ou exposição de dentina secundária
Defeitos com mais de 2 mm de profundidade – exposição
pulpar - exposição de dentina secundária
Quadro 1 - Índice de desgaste dental Smith e Knight.
Fonte - Smith e Knight (1984).
49
Barlett; Ganss; Lussi (2008) propuseram um novo sistema
de classificação. O Exame Básico de Desgaste Erosivo (BEWE)
classifica o desgaste em quatro níveis (QUADRO 2). Seu método
parcial de pontuação grava apenas a face mais severamente
afetada em cada sextante. De acordo com os autores, é um rastreio
mais rápido quando comparado ao sistema tradicional (Smith e
Knight). Todos os sextantes são computados e os escores
cumulativos preenchem uma tabela de nível de risco, direcionando a
intervenção clínica (QUADRO 3). Outra vantagem desse sistema é a
avaliação de defeitos de desgaste apenas nas faces lisas,
considerando sua severidade pelo diâmetro e profundidade (ao
invés de envolvimento dentinário), o que por sua vez favorece fácil
aplicação e reprodução (YOUNG et al., 2008).
Escore
0 Sem desgaste dental erosivo
1 Perda inicial de textura superficial
2 Defeito discreto, perda de tecido duro < 50% da área superficial
3 Perda de tecido duro ≥ 50% da área superficial
Quadro 2 – Critérios para classificação de desgaste erosivo.
Fonte - Barlett; Ganss; Lussi, 2008.
50
Nível de
risco
Ecore
cumulativo de
todos os
sextantes
Conduta clínica
Nenhum menor ou igual a
2
• Manutenção de rotina e observação
• Repetir em intervalos de três anos
Baixo entre 3 e 8
• Avaliação de higiene oral e dieta e orientação.
Identificar o fator (es) etiológico (s) principal (is) e
desenvolver estratégias para eliminar o
respectivo impacto, manutenção de rotina e
observação.
• Repetir em intervalos de 2 anos
Médio entre 9 e 13 Como acima +
• Considerar medidas de fluoretação ou outras
estratégias para aumentar a resistência da
superfície dental
• Se possível, evitar a colocação de restaurações
e monitorar o desgaste erosivo com modelos de
estudo, fotografias, ou moldagens de silicone
• Repetir em intervalos de 6-12 meses
Alto 14 ou mais Como acima +
• Especialmente em casos de progressão severa,
considerar cuidado especial que possa envolver
restaurações
• Repetir em intervalos de 6 meses
Quadro 3 – Níveis de risco para controle e intervenção clínica.
Fonte – Barlett; Ganss; Lussi, 2008.
51
2.1.3 Tratamento não invasivo e ultraconservador
O tratamento da erosão dental deveria estar focado na
identificação das causas reais e sua eliminação ou redução, em
caso de atividade (ROSE JR; HAVEMAN; DAVIS; 2006; CARDOSO,
2007). Lussi et al. (2009) justificam uma abordagem restauradora
quando as seguintes condições estão presentes: a estrutura do
dente está ameaçada, há hipersensibilidade por exposição
dentinária, a estética está comprometida e a exposição pulpar é
iminente. Embora estejamos na era da Odontologia Adesiva, a
abordagem tradicional ainda é ensinada e presenciada (KAVOURA
et al., 2005; VAN ROEKEL, 2003), especialmente para se tratar
casos de erosão avançada em pacientes jovens usando coroas
totais e pinos intra-radiculares. Como o tratamento da destruição
dental (erosão) poderia envolver mais destruição (preparo dental)?
Alguns autores (VAILATI; BELSER 2008a; LUSSI et al., 2009) foram
direto ao ponto ao responder: independente da extensão da perda
tecidual, o tratamento ultraconservador (em alguns casos não
invasivo) deveria ser a primeira escolha, sempre que possível.
As estratégias não invasivas e minimamente invasivas estão
diretamente relacionadas ao espaço interoclusal disponível. A
compensação alveolar sempre deveria ser considerada e avaliada
(DAHL; KROGSTAD; KARLSEN; 1975). Algumas vezes, a perda
tecidual é tão grande e acontece tão rapidamente que a
supraerupção não consegue compensá-la completamente. De certa
forma isso favorece o emprego de ações ultraconservadoras.
52
Lussi et al. (2009) recomendaram que a estratégia de
tratamento deveria ser adaptada à extensão da perda de dimensão
vertical. Quando o espaço interoclusal remanescente é menor do
que 0,5mm, o selamento dentinário ou a restaurações diretas com
resina composta deveriam ser adotados/considerados. O selamento
dentinário usando um adesivo com carga é, de fato, a abordagem
mais conservadora (AZZOPARDI et al., 2004). A prática do
selamento da dentina exposta pode prevenir futuros ataques ácidos
assim como diminuir ou eliminar a hipersensibilidade. Além do mais,
há evidências científicas de que a eficácia da fluoretação não é a
mesma em esmalte e em dentina (GANSS et al., 2004). Portanto, a
combinação do flúor (para o esmalte) e o selamento para a dentina
é a estratégia ideal para essa classificação de perda tecidual (LUSSI
et at., 2009). Nos casos de perda de dimensão vertical de 1 mm a 2
mm, a reconstrução direta pode ser facilmente realizada com resina
composta (à mão-livre ou com matriz oclusal). No entanto, quando o
espaço interoclusal é maior do que 2 mm, overlays cerâmicos ou
coroas (em casos selecionados) deveriam ser empregados (LUSSI
et at., 2009).
Magne; Magne; Belser (2007) trataram um caso de desgaste
dental causado por erosão limitado à dentição anterior, utilizando
uma combinação de relação cêntrica e princípio de Dahl para criar
espaço anterior interoclusal. Após manipularem a mandíbula em
relação cêntrica, o espaço anterior interoclusal foi imediatamente
mantido por meio de restaurações diretas (procedimentos
exclusivamente aditivos). Pequenos ajustes oclusais nos contatos
prematuros aumentaram o número de dentes em contato no
segmento posterior e o espaço interoclusal residual esperado para a
53
maioria dos dentes posteriores foi progressivamente eliminado pela
erupção passiva dos dentes posteriores e leve intrusão dos dentes
anteriores (princípio de Dahl).
Vailati e Belser (2008a, b, c) desenvolveram um conceito
original para tratar pacientes afetados pela erosão generalizada – a
técnica dos três passos – baseada, exclusivamente, em princípios
adesivos. No primeiro passo, o plano oclusal é avaliado através de
um enceramento de diagnóstico maxilar vestibular, transformado em
um mockup na consulta clínica. O plano oclusal sugerido pode ser
visualizado pelo clínico e testado pelo paciente até sua próxima
consulta. De acordo com o ponto de vista dos autores, nesse
estágio, um enceramento completo não é essencial e poderia
permitir arbitrariedade do laboratório quando da decisão da posição
do plano oclusal. Assim que o resultado estético é aprovado pelo
paciente, o próximo passo é executado. O enceramento é então
completado nos quadrantes posteriores, em uma nova dimensão
vertical de oclusão. Restaurações provisórias posteriores de resina
composta são confeccionadas através de um meio fácil e previsível
– a resina composta é foto polimerizada, utilizando-se matrizes
transparentes obtidas do enceramento. No último passo proposto, o
maior objetivo é recuperar a guia anterior utilizando onlays palatais
de resina composta (diretos ou indiretos). Na seqüência, o paciente
já apresenta estabilidade oclusal e o tratamento pode ser concluído
com um resultado bastante previsível, utilizando onlays (cerâmicos
ou de resina composta) para a região posterior e facetas de
porcelana para a região anterior.
54
2.2 DENTES POSTERIORES SOB UMA PERSPECTIVA
BIOMIMÉTICA
Os dentes naturais possuem uma beleza atemporal e um
desempenho mecânico (FIG.5) que porcelana alguma, polímero ou
liga metálica poderiam superar. Equipamentos de última geração e
os próprios materiais dentários, por si só, não são sinônimos de
melhora nos benefícios ao paciente. No entanto, prudência e
sabedoria precisam ser orquestrados com conhecimento e
tecnologia para realmente valorizar os nossos tratamentos (MAGNE;
DOUGLAS, 1999a).
Anatomicamente, os dentes posteriores apresentam uma
mesa oclusal, emoldurada pela confluência de cristas de esmalte e
definidas por sulcos profundos (MAGNE; BELSER, 2002b) (FIG.6), a
qual possui as funções de triturar o alimento e conter os dentes
antagonistas (DOUGLAS, 1996). Os dentes são projetados para
desempenhar essas funções por toda a vida, independente do seu
esperado desgaste fisiológico (DOUGLAS, 1996).
55
Figura 5 - Secção transversal de um incisivo mostrando o complexo dentina-esmalte.
As duas placas de esmalte são fortemente aderidas à dentina subjacente através da
junção amelo-dentinária. Prismas de esmalte apresentam orientação normal à
superfície de esmalte. Observe as trincas de espessura total interceptadas e
inativadas tanto na junção amelo-dentinária como na estreita camada do manto
dentinário (setas brancas).
Fonte – Fotografia gentilmente cedida pelo Prof Dr Luiz Narciso Baratieri,
Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil.
Figura 6 – Pré-molar inferior. Observe o detalhe dos sulcos amplificados pela gota
d’água.
Fonte – Fotografia gentilmente cedida por Michel Magne, 901 Michel Magne, Marina
Del Rey, EUA.
56
Embora os tecidos duros dentais apresentem um módulo de
elasticidade relativamente alto, Douglas (1996) considerou a flexão
cuspídea como parâmetro chave no desempenho do complexo
dente-restauração. Como o movimento do ponteiro das horas de um
relógio, no qual o movimento contínuo é impossível de ser
percebido, a flexão da cúspide também ocorre além do limite da
percepção visual humana. As intervenções restauradoras podem
aumentar o padrão de deflexão da cúspide sob carga oclusal, o que
poderia resultar em resistência alterada, fratura por fadiga e
síndrome do dente rachado (CAMERON, 1964). O autor também
discutiu intensamente a magnífica junção de dois tecidos tão
distintos (esmalte e dentina). A junção amelo-dentinária, descrita
como o verdadeiro centro do dente – devido à sua ordem
cronológica embrionária de desenvolvimento (MAGNE, 2009) – age
como uma interfase, unindo as lâminas/camadas de esmalte à
dentina subjacente. Os feixes colágenos festonados têm a função de
transferir as tensões das forças oclusais entre esmalte e dentina e,
em combinação com a plasticidade aumentada dessa fase (JED),
podem aumentar com sucesso a resistência à fratura. Basicamente,
a junção amelo-dentinária pode refratar e amortecer as trincas de
espessura completa do esmalte com mínima ou nenhuma
propagação para a dentina.
Magne e Douglas (1999a) advertiram para o risco de
disparidade biomecânica. Em caso de trauma, por exemplo, uma
restauração menos resiliente pode não apresentar deformação
elástica suficiente para absorver a energia extra, sendo que é
provável acontecerem falhas catastróficas (muitas vezes
comprometendo a integridade biológica do dente). Baseado nesse
57
princípio é de vital importância respeitar as propriedades biológicas
e mecânicas originais dos tecidos dentais quando da execução de
qualquer procedimento restaurador. A restauração mais resistente
nem sempre é a melhor.
A compreensão do comportamento biomecânico dos dentes
posteriores sob forças funcionais tem sido a meta de diversos
pesquisadores. Através de modelagem numérica, Magne e Belser
(2002b) relataram a distribuição de tensões em dentes posteriores
durante a função (trabalho, balanceio, fechamento). Cargas verticais
geraram principalmente tensões de compressão, enquanto
situações mais desafiadoras foram observadas durante
micromovimentos de trabalho e balanceio. A simulação dos
movimentos de trabalho gerou compressão no esmalte e tração na
dentina nas cúspides funcionais. Por outro lado, quando da
execução do curso de balanceio, o esmalte superficial das cúspides
não-funcionais estava sob compressão, enquanto a dentina
experimentava principalmente tensões de tração. Além do mais,
tensões de tração elevadas foram observadas no sulco central dos
molares superiores e inferiores, especialmente nos superiores. Isto
revela a forte correlação entre geometria/forma e a distribuição de
tensões. Outro estudo conduzido na dentição anterior (MAGNE;
VERSLUIS; DOUGLAS, 1999), mostrou menos tensões em faces
convexas quando comparado às áreas côncavas, onde
concentrações de tensões foram encontradas. Considerando que o
esmalte, a dentina e os materiais dentários contemporâneos
apresentam um comportamento friável, localizar as tensões
prejudiciais pode explicar como os dentes reagem à carga, seu
mecanismo de defesa natural (ex. pontes de esmalte) e sugere
58
quais os melhores substitutos para os tecidos
ausentes/comprometidos.
De uma perspectiva biomimética, a preservação de estrutura
dental é essencial para manter o equilíbrio sutil entre os parâmetros
biológico, mecânico, funcional e estético (MAGNE; BELSER,
2002a). O objetivo deveria ser, a todo custo, manter a polpa vital,
prevenindo o tratamento endodôntico e a necessidade de pinos e
núcleos, já que essas abordagens mais invasivas violam o balanço
biomecânico e comprometem o desempenho dos dentes
restaurados a longo prazo (MAGNE; BELSER, 2002a;
TORBJÖRNER; FRANSSON, 2004).
Edelhoff e Sorensen (2002a) enfatizaram que, preparos com
ombros e chanfros profundos, requisitos para coroas totais nos anos
70 e 80, têm sido fortemente associados com um aumento em
complicações pulpares (ERICSON; HEDEGARD; WENNSTRÖM,
1966; SCHWARTZ et al., 1970; KERSCHBAUM, 1981). As coroas
totais (metalo-cerâmicas), quando comparadas às restaurações
adesivas, também estão associadas à maior freqüência de
inflamação gengival e cáries secundárias (PIPPIN; MIXSON;
SOLDAN-ELS, 1995). Além disso, as coroas totais metalo-
cerâmicas removem quase o dobro de estrutura dental que os
preparos de macrorretenção reduzida como onlays e coroas
cerâmicas parciais (EDELHOFF; SORENSEN, 2002a). Com taxas
de sobrevida de 88,7% após 17 anos (OTTO; SCHNEIDER, 2008) e
84% após 12 anos (FRANKENBERGER et al., 2008), os inlays e
onlays adesivos de porcelana têm provado sua confiabilidade e
desempenho respeitável no longo-prazo. Sua indicação clínica tem
59
sido ampliada, incluindo o tratamento de casos avançados de
erosão (VAILATI; BELSER, 2008a,b,c; LUSSI et al., 2009) e
estabilização de dentes com a síndrome do dente trincado
(GEURTSEN; SCHWARZE; GÜNAY, 2003; SIGNORE et al., 2007).
Melo (2007) testou diferentes cenários restauradores para
dentes posteriores tratados endodonticamente com pouco
remanescente coronário. Foram utilizadas três estratégias de
retenção. Duas das quais exclusivamente adesivas: a) coroa do tipo
endocrown em cerâmica ProCAD; b) núcleo de preenchimento em
resina composta associada a uma coroa cerâmica ProCAD; e uma
terceira abordagem mais convencional: c) associação de um
núcleo resinoso com um pino fibro-resinoso à uma coroa cerâmica
ProCAD. Por meio de um teste destrutivo, o autor concluiu que as
restaurações cerâmicas maciças (endocrowns) demonstraram
menor resistência e padrões de falha mais complexos quando
comparadas aos outros dois grupos.
2.3 SELAMENTO DENTINÁRIO IMEDIATO (FUNDAMENTOS E
VANTAGENS)
A abordagem biomimética abrange a execução de preparos
parciais intracoronários (inlays) e extracoronários (onlays, facetas e
laminados oclusais) não baseados nos princípios tradicionais (forma
de retenção e resistência), mas antes, muito dependentes de
procedimentos adesivos (MAGNE; MAGNE; BELSER, 2007). Na
60
verdade, a resistência final será o resultado da ação combinada,
apresentada pelo complexo dente-restauração (MAGNE, 2005).
O preparo dental para as restaurações anteriormente
mencionadas pode gerar uma exposição dentinária significante.
Selar as superfícies recém-preparadas com um agente de união
dentinária imediatamente após o preparo dental, antes da
moldagem, é chamado selamento dentinário imediato (MAGNE,
2005). Sua associação com uma resina composta fotopolimerizável
pré-aquecida, como agente cimentante (MAGNE, 2005, 2006;
MAGNE; KNEZEVIC, 2009b), pode ser considerada o estado da arte
na cimentação das restaurações indiretas (MAGNE; DOUGLAS,
1999b; DIETSCHI et al., 2002; MAGNE; SO; CASCIONE, 2007). Lin
e Douglas (1994) atribuíram ao selamento dentinário imediato a
função de mimetizar a junção amelo-dentinária.
Originalmente, a técnica foi proposta por Pashley et al.
(1992) no começo dos anos 90, com o objetivo de evitar a
microinfiltração bacteriana e a sensibilidade dentinária durante a
fase de provisórios e por Nikaido et al. (1992). Desde então,
diferentes nomenclaturas têm sido sugeridas como “Técnica de
adesão dual/dupla” (Dual bonding technique) (PAUL; SCHÄRER,
1997) e mais tarde “Selamento resinoso” (resin coating) (KITASAKO
et al., 2002) no Japão. No entanto, esse procedimento é mais
conhecido como “Selamento Dentinário Imediato” (Immediate Dentin
Sealing - IDS) quando Magne e Douglas (1999b) adicionaram a
palavra “imediato” ao termo original “selamento dentinário”, dando
um sentido cronológico e também mais fácil de entender e
memorizar.
61
Durante o procedimento clínico de hibridização resina-
dentina, os passos mais sensíveis estão relacionados à
contaminação dentinária e à susceptibilidade de a camada híbrida
entrar em colapso antes da sua polimerização. Embora estas razões
já seriam suficientes para se justificar o selamento dentinário
imediato, várias outros motivos de ordem racional, prática e técnica
são listados por Magne (2005) e reforçam sua prática:
a) a dentina recém-instrumentada e o substrato ideal para
a adesão à dentina
A contaminação da dentina devido à fase provisória pode
reduzir o potencial de adesão. Bertschinger et al. (1996) e
Paul e Schärer (1997) o demonstraram quando simularam a
contaminação da dentina com vários cimentos provisórios e
compararam à dentina recém-instrumentada. Frankenberger
et al. (2007) obtiveram conclusões similares e descobriram
inclusive que algumas técnicas de limpeza (partículas
esféricas de carbonato de cálcio - sistema
Prophypearls/Kavo) podem até reduzir a adesão à dentina;
b) a polimerização prévia do agente de união dentinário
(DBA) proporciona uma melhor resistência de união
A pré-polimerização do agente de união dentinário gera uma
camada híbrida estável (sem colapso das fibrilas colágenas).
Quando o agente de adesão e o compósito adicionado sobre
ele são polimerizados em conjunto, a pressão do agente
62
cimentante durante o assentamento da peça pode causar o
colapso das fibras colágenas e, por sua vez, afetar a
resistência de união. O selamento dentinário imediato
soluciona o dilema relativo à espessura dos agentes
adesivos pré-polimerizados, o que seria inaceitável na
inserção de restaurações definitivas com espaçamento
interno entre 50 e 100 micra. Além do mais, a técnica
difundida na qual a espessura do agente adesivo é reduzida
com jatos de ar antes da cimentação apresenta um sério
inconveniente. Devido à severa inibição da polimerização
pelo oxigênio em até 40 micra de profundidade
(RUEGGEBERG; MARGESON, 1990), um afinamento
excessivo do DBA poderia impedir uma polimerização
adequada da camada adesiva;
c) o selamento dentinário imediato permite o
desenvolvimento da adesão dentinária livre de tensões
A resistência de união à dentina aumenta gradualmente com
o passar do tempo sem as tensões decorrentes da
contração do compósito restaurador ou das forças oclusais.
No período de uma semana, a resistência de união pode
aumentar significantemente (REIS et al., 2004). A vantagem
dessa técnica também se baseia na adesão entre a camada
de adesivo pré-existente, aplicada no momento do preparo
dental, e o novo agente cimentante. Tem sido demonstrado
que o uso de uma restauração provisória por um período
superior a 12 semanas não pareceu afetar o potencial de
adesão resina-resina, assim como a fadiga também não foi
63
capaz de alterar a resistência de união (MAGNE; SO;
CASCIONE, 2007);
d) o selamento dentinário imediato protege a dentina
contra infiltração bacteriana e sensibilidade durante a
fase provisória
Com base no conceito original de Pashley et al. (1992), de
que as restaurações provisórias poderiam permitir
microinfiltração e sensibilidade, o significado prático é
conforto ao paciente;
e) condicionamento separado do esmalte e dentina
(cronologicamente)
A técnica proporciona a simplicidade de se realizar o
condicionamento do esmalte e da dentina separadamente
(adesão úmida versus adesão seca). Como o IDS é
realizado primariamente em regiões de dentina exposta, o
clínico pode focar na “adesão úmida” à dentina (em casos
de condicionamento total), enquanto o condicionamento do
esmalte pode ser realizado na sessão clínica de cimentação
da restauração, quando pode ser secado à vontade;
f) menos sensibilidade pós-operatória
Em um estudo realizado por Magne e Douglas (1999b), não
foram detectadas fendas entre o adesivo e a dentina (IDS),
enquanto falhas visíveis foram observadas quando o
64
tradicional método de cimentação foi empregado. Em um
estudo semelhante, Jayasooryia et al. (2003) avaliaram a
influência do selamento dentinário imediato (resin coating)
na adaptação interfacial de inlays de resina composta. Na
parede oclusal, por exemplo, sem selamento dentinário
imediato, foi observado interrupção na interface do inlay
MOD de resina composta e a superfíce cavitária em 100%
da extensão. Pelo contrário, com o IDS, reduziu-se a
formação de interrupções para 13,3% na mesma região;
g) preenchimento de retenções
O dilema “aditivo versus subtrativo” é facilmente solucionado
empregando IDS. Retenções mecânicas em dentina,
resultantes da forma da cavitária preexistente ou da
remoção de tecido cariado, são preenchidas através da
combinação do IDS e resina composta direta, obtendo-se
assim a divergência desejada com mínima ou nenhuma
redução dental. O preenchimento das retenções sem
selamento dentinário imediato seria ilógico, já que o
condicionamento parcial da cavidade poderia deixar
algumas áreas sem hibridização, necessitando de
instrumentação adicional, o que exigiria maior tempo clínico
e desgaste dental adicional;
h) preparos mais lisos
As vantagens de preparos mais lisos podem ser obtidas pela
lisura natural devido ao emprego do IDS, o que torna os
65
procedimentos de acabamento mais confortáveis e mais
seguros (menor aquecimento) para o paciente. Desta forma,
o uso seqüencial de brocas de acabamento não é mais
necessário;
i) reforço do remanescente dental
A fase de provisório é crítica devido ao elevado risco de
fratura. As cúspides enfraquecidas estão ainda mais
vulneráveis. O efeito de estabilidade alcançado pela
combinação do selamento dentinário imediato e uso
estratégico de materiais à base de resina composta para
preencher as retenções, fornece melhor biomecânica ao
dente remanescente;
j) adesão
Quando o IDS é associado com materiais resinosos, a
retenção pode ser mais elevada. Esta é uma ferramenta útil
quando o clínico se depara com coroas clínicas curtas assim
como preparos extremamente convergentes.
Conseqüentemente, promove-se a máxima conservação
dental. Do contrário, a única escolha seria o aumento de
coroa clínica e desgaste adicional de estrutura dental sadia;
66
k) simplificação do passo de prova da restauração e
ajuste-oclusal
Já que a dentina está selada, nenhuma ou pouca anestesia
é necessária na sessão de prova e cimentação. A prova da
restauração é mais confortável para o paciente, assim como
há maior precisão no processo e menor probabilidade de
quebra da restauração. O passo de ajuste oclusal também é
simplificado;
l) compatibilidade com cimentos de cura dual
Como não há acidez na fase de prova e cimentação da
restauração (incompatibilidade química entre monômeros
acídicos e componentes de auto-cura) (SUH et al., 2003), o
selamento dentinário imediato é completamente compatível
com cimentos de cura dual;
m) uso sistemático de sistemas adesivos fotopolimerizáveis
Quando se opta pelo emprego do selamento dentinário
imediato, não há necessidade de um adesivo de cura dual,
pois o agente de adesão dentinário é diretamente
fotopolimerizado. Além do mais, não há uma possível
toxicidade de monômeros não polimerizados em contato
com a dentina, mesmo que a restauração seja espessa, pois
o IDS funciona como uma barreira. Os compósitos
fotopolimerizáveis apresentam melhor estabilidade de cor e
uma base de dados muito maior quando comparados aos
67
materiais de cura dual. Nos casos de preparos mais
profundos do que 5 mm na face oclusal e 6mm no nível
proximal, a estratégia seria fazer um preenchimento com
uma base de compósito tornando o preparo mais raso;
n) aderência do provisório
Quando o preparo dental é não-retentivo, pode-se optar por
cimentar o provisório com a técnica pontual. A superfície
dentinária recém-selada é isolada com um formador de filme
intraoral (ex. vaselina), exceto em uma pequena área central
de modo a se obter o grau de retenção desejada;
o) cimentos temporários
O emprego de cimentos temporários não é obrigatório. A
prática de “retenção pela contração” promove praticidade
clínica, pois o cimento temporário não é mandatório neste
caso. Por exemplo, ancorar a restauração através de
excessos nas embrasuras palatais e unir múltiplas
restaurações pode aumentar significativamente a
estabilidade da restauração provisória.
2.4 CARGA DE FADIGA PARA TESTAR MATERIAIS DENTÁRIOS
Fadiga é considerada uma das principais causas de falhas
em Odontologia restauradora (DRAUGHN, 1979; MAGNE et al.,
68
2002; LOHBAUER et al., 2003; GRANDINI et al., 2005). Sendo
assim, o estudo das tensões cíclicas torna-se essencial para
melhorar o desempenho dos materiais restauradores (DRAUGHN,
1979). Basicamente, fadiga é a perda de resistência e energia
resultante do trabalho físico. A resistência à fadiga, por sua vez,
poderia ser definida como o número de ciclos, sob um determinado
nível de tensão (carga), que um material irá suportar antes de falhar.
Sob altos níveis de tensão, a falha irá ocorrer após poucos ciclos;
enquanto sob baixos níveis, facilmente excederá a casa dos 10
5
ou
10
6
ciclos. Por outro lado, o limite de fadiga (na língua inglesa
endurance limit) estabelece um certo nível de tensão abaixo do qual
o material suportará um número virtualmente “infinito” de ciclos
antes de falhar, ou pelo menos, extremamente alto (DRAUGHN,
1979).
Delong e Douglas (1991) desenvolveram um ambiente oral
artificial, motivados pela possibilidade de reproduzir as forças e
movimentos do sistema mastigatório humano. O projeto de tal
dispositivo requereu um entendimento profundo do processo
mastigatório. Tal processo é controlado por um sistema de feedback
neuromuscular e pode ser separado em três fases: a fase
preparatória, que compreende a abertura e fechamento da
mandíbula até esta ficar em posição para esmagar o bolo alimentar
(sensores localizados nos músculos e tecidos da mandíbula
monitoram sua posição: controle isotônico); a fase de esmagamento
dos alimentos inicia no instante em que força é gerada
(proprioceptores localizados no ligamento periodontal entram em
ação: controle isométrico) durando desde o primeiro contato com o
bolo alimentar até o toque com o dente antagonista; e finalmente, a
69
fase de trituração (inicia com um contato excêntrico entre as
cúspides vestibulares inferiores com as vertentes triturantes das
cúspides vestibulares superiores, seguido de um suave deslize em
direção à relação cêntrica, quando o ciclo termina). Durante a
segunda fase, antes do contato dental, o alimento pode influenciar o
modo de controle. Alimentos macios conduzem a um controle
isotônico ao passo que alimentos duros deflagram o controle
isométrico (ex. uma noz). Entretanto, ao avaliar-se materiais
dentários, devido à ausência de forças, a fase preparatória pode ser
omitida. Outro fator que merece atenção, quando do planejamento
da simulação, é o tempo total de ciclagem. Considerando-se que a
duração da força varia de 0,25 a 0,33 s, a máquina de testes deveria
ser programada em uma freqüência de 3 a 4 Hz, contribuindo para a
finalização do teste no menor tempo possível. A magnitude das
forças oclusais ainda é um assunto controverso. Apesar de alguns
estudos relatarem valores bastante elevados, neste trabalho, com
base em medições mais precisas, os autores decidiram submeter os
espécimes a 500.000 ciclos mastigatórios sob uma carga máxima de
13,35 N. O sistema utilizou um atuador servo-hidraúlico de circuito
fechado, operando sob controle de carga (isométrico).
Dietschi et al. (2002) submeteram dentes restaurados
(restaurações diretas MOD) à estresse mecânico a uma freqüência
de 1,5 Hz, iniciando com uma força de 50 N por 250.000 ciclos,
seguido por estágios de 75 N por mais 250.000 ciclos e 100 N por
500.000 ciclos, totalizando 1.000.000 de ciclos. A carga foi aplicada
através de cúspides artificiais feitas de aço inoxidável (4 mm de
diâmetro). De acordo com os autores, a simulação cumpriu o
equivalente a 4 anos de serviço clínico.
70
Materiais restauradores frequentemente são testados na
forma de barras sujeitas às cargas flexurais cíclicas de três ou
quatro pontos. Tal processo é capaz de simular somente dois modos
de fadiga – contato e flexão (AL-TURKI et al., 2007). Além disso,
testes piloto confirmaram que restaurações adesivas falham a
elevadas cargas ou sobrevivem a mais de um milhão de ciclos sob
moderadas ou baixas cargas. Logo, uma nova geração de
protocolos para testes cíclicos tem sido proposta (FENNIS et al.,
2004; MAGNE; KNEZEVIC, 2009a, b) tendo em mente um melhor
equilíbrio entre os métodos de teste de fadiga disponíveis e a
realidade clínica (MAGNE; KNEZEVIC, 2009a). O protocolo de
aplicação de carga em “escada”, combinado com a reprodução fiel
de um dente natural restaurado funcionalmente (estandardizado
pelo CEREC), parece minimizar as variáveis de confusão bem como
oferece uma ótima sensibilidade a um número razoável de
espécimes e a um relativo curto período de tempo. O carregamento
de um dente restaurado por meio de cúspides submersas e através
de três pontos/facetas pode gerar uma variedade de tensões
(compressão, tensão e cisalhamento) assim como sorção de água e
envelhecimento em condições úmidas (MAGNE; KNEZEVIC,
2009b).
2.5 RESTAURAÇÕES CEREC
Ao final do ano de 1988, após um período de avaliação na
Universidade de Zurique, o sistema CEREC 1 (Siemens – naquela
época) foi lançado comercialmente em grande escala (OTTO;
71
SCHNEIDER, 2008). Seu exclusivo conceito da fase CAM
(usinagem da restauração) executada no próprio consultório
(chairside) iria durar até 2007 quando a companhia norte americana
D4D lançou o ED4. Muito embora o original apelo desses sistemas
baseia-se na competência em se realizar uma restauração indireta
em uma única sessão clínica (dispensando a moldagem tradicional e
o provisório), há sinais claros de que vantagens adicionais também
irão ser percebidas pelo mercado (ex. a personalização).
Os usuários de CEREC têm à disposição uma ampla gama
de materiais restauradores para processamento CAD/CAM.
Estrategicamente, estes diferentes materiais são produzidos de
acordo com a tradição e especialidade de cada companhia parceira.
A Vita disponibiliza os blocos de cerâmica fedspática Vitablocs
MARK II e VITA Trilux enquanto que a Ivoclar Vivadent produz as
cerâmicas vítreas reforçadas por leucita IPS Empress CAD e
dissilicato de lítio IPS e.max CAD. A companhia 3M ESPE também
utiliza a leucita para a fabricação dos blocos Paradigm C e apesar
do acrônimo CERamic REConstruction, produz os blocos de resina
composta Paradigm MZ100.
As propriedades físicas podem variar significativamente,
dependendo da natureza do material. Os blocos de cerâmica
fedspática Vitablocs MARK II oferecem uma resistência flexural pós-
processamento de 103 MPa (BINDL; LÜTHY; MÖRMANN, 2003) e
um módulo de elasticidade de 63 GPa (VITA). É, sem dúvida
alguma, o material para uso CAD/CAM mais estudado desde as
primeiras pesquisas clínicas, tendo os maiores acompanhamentos
longitudinais (MANHART et al., 2004). Reiss (2006) observou 989
72
inlays por 18 anos. A taxa de sobrevivência ao final deste período,
de acordo com o método Kaplan-Meier, foi de 84,4%. Otto e
Schneider acompanharam 187 inlays e onlays, e após 17 anos
tiveram a probabilidade de sucesso clínico reduzido para 88,7 %.
Sjögren; Molin; van Dijken (2004), obtiveram uma sucesso clínico de
89% em 61 inlays após 10 anos.
As cerâmicas reforçadas por leucita, por exemplo, Paradigm
C e IPS Empress CAD, apresentam uma resistência flexural
aproximada de 160 MPa (pré-usinagem). Nesses sistemas, durante
o processo de fabricação, um tratamento térmico controlado
estimula o crescimento dos cristais de leucita a fim de otimizar as
propriedades mecânicas do material. Por outro lado, os blocos
reforçados por cristais de dissilicato de lítio são produzidos de uma
forma mais sofisticada. Os blocos são comercializados em uma fase
cristalina intermediária (40% de cristais de metasilicato de lítio), o
que permite maior velocidade de usinagem, economiza ferramentas
(pontas diamantadas), e também diminui a probabilidade de fraturas
marginais na peça (IVOCLAR, 2005). Neste estado, os blocos
exibem uma cor azulada característica. Uma vez fresadas, as
restaurações são temperadas através de um tratamento térmico
adicional (até 850º C) pelo qual metasilicato de lítio é convertido em
dissilicato de lítio. Neste estado de cristalização plena (70% em
estrutura cristalina) o material adquire sua coloração e translucidez
desejadas e também suas propriedades mecânicas esperadas. A
resistência flexural atinge 360 MPa e o módulo de elasticidade 95
GPa.
73
Apesar do desempenho inquestionável dos inlays/onlays
cerâmicos no longo prazo (REISS, 2006; OTTO; SCHNEIDER,
2008), seu alto custo e relativa sensibilidade técnica motivaram
investimentos e esforços em materiais de maior conveniência
técnica: os inlays e onlays de resina composta (DIETSCHI;
SPREAFICO, 1997; MAGNE; KNEZEVIC, 2009a). Uma correta
percepção da demanda do mercado e a boa reputação do seu
compósito Z100 fez com que a companhia 3M ESPE oferecesse a
sua versão CAD/CAM: Paradigm MZ100. A taxa de conversão dos
grupos metacrilatos nos blocos Paradigm MZ100 chega a 84% a
contrário dos 74% observados na sua equivalente de uso direto
Z100. O bloco é composto por partículas esferoidais do composto
zircônia-sílica (85% em peso) imersas em uma matriz polimérica
bisGMA/TEGMA.
Tsitrou e van Noort (2008) testaram a capacidade do
sistema CEREC em fabricar restaurações para preparos
conservadores (redução oclusal-0,6 mm / margem-0,4 mm),
utilizando-se uma resina composta (Paradigm MZ100) e dois
materiais cerâmicos (ProCAD e VITA Mark II). O sistema CEREC
produziu copings sem defeitos e com margens contínuas somente
com o material Paradigm MZ100.
74
75
PROPOSIÇÃO
76
77
3 PROPOSIÇÃO
Os objetivos deste estudo in vitro foram:
a) avaliar a influência dos materiais restauradores CAD/CAM
(cerâmica vs. compósito) na resistência à fadiga de laminados
oclusais ultrafinos (0,6 mm de espessura);
b) avaliar a influência da espessura da restauração na
resistência à fadiga dos laminados oclusais, comparando
restaurações ultrafinas (0,6 mm) com restaurações finas (1,2
mm).
78
79
MATERIAL E MÉTODOS
80
81
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 MATERIAL
MATERIAL FABRICANTE
LOT
PAÍS
*Paradigm MZ100 - Size 14 A1
Shade
3M ESPE
20090116
EUA
*IPS Empress CAD - LT A1/ C14 Ivoclar Vivadent AG
L31355
Liechtenstein
*IPS e.max CAD - LT A1/C14 Ivoclar Vivadent AG
L47779
Liechtenstein
*XR material experimental
1
-
-
-
Resina composta Filtek Z100 - A1 3M ESPE
20081113
EUA
Ácido fosfórico Ultra-Etch 35% Ultradent
B379H
EUA
Ácido fluorídrico Ultradent Porcelain
Etch
Ultradent
B34X3
EUA
Silano Ultradent
B3526
EUA
Sistema adesivo Optibond FL
Unidose
Kerr Corporation INC
3167414
EUA
CEREC Powder VITA-Zahnfabrik
18480
Alemanha
Acrílico autopolimerizável Palapress
vario
Heraeus Kulzer GmbH
020033
Alemanha
Polivinilsiloxano lab. Zetalabor
platinum85
Zhermack
71914
Itália
Polivinilsiloxano AFFINIS PRECIOUS Coltène Whaledent
0120609
Suíça
K-Y Jelly Johnson & Johnson
-
Canadá
Cristais de timol Tymol crystal Merck KGaA
-
Alemanha
Gesso pedra especial FUJIROCK EP
5 Kg White
GC
0812013
Japão
Quadro 4 – Materiais, fabricantes e países de origem. * Materiais pesquisados (blocos
pré-fabricados para processamento CAD/CAM).
82
4.2 DISPOSITIVOS, EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTOS
UTILIZADOS
Os dispositivos, equipamentos, instrumentos, fabricantes e
país de origem estão descritos no QUADRO 5.
DISPOSITIVOS, EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTOS FABRICANTE PAÍS
Fotopolimerizador Allegro Dent-Mat EUA
Aquecedor Calset Addent EUA
Forno cerâmico Austromat D4
DEKEMA Dental-
Keramiköfen Gmbh Alemanha
Unidade polimerizadora DI500 Coltène AG Suíça
Máquina para ensaios de fadiga 858 MiniBionix II MTS systems EUA
Estereomicroscópio Leica MZ 125 Leica Mycrosystems Alemanha
Sistema CAD/CAM Cerec 3 SIRONA Dental Systems Alemanha
Dispositivo de cimentação Particular Brasil
Transluminador Microlux Addent EUA
Ponta diamantada cilíndrica 6850-023 Brasseler EUA
Ponta diamantada esférica 801-023 Brasseler EUA
Rondoflex plus 360 KaVo Dental Corp Alemanha
Câmera Nikon D70 + lente 120 mm Nikkor Medical Nikon Japão
Câmera Nikon D700 + lente 105 mm Nikkor Nikon Japão
Sistema de motor elétrico Optima MX Bien-air Suíça
Contra-ângulo 1:5 Bien-air Suiça
Kit de instrumentos para compósitos CompoSculp Suter Dental EUA
Quadro 5 – Materiais, fabricantes e países de origem.
83
4.3 MÉTODOS
4.3.1 Seleção dos dentes e distribuição dos grupos
Uma vez obtida a aprovação dos Comitês de Ética da
Universidade Federal de Santa Catarina (n. 081/08) (ANEXOS A e
B) e da University of Southern California, foram usados 70 molares
superiores hígidos recém-extraídos e mantidos em solução de timol
a 0,1% (Tymol Crystal, Merck, Alemanha). Os dentes foram
inseridos em uma réplica (gesso pedra especial) de um dispositivo
posicionador especial preenchido com resina acrílica (Palapress,
Heraeus Kulzer, Alemanha), mergulhando a raiz até 3 mm abaixo da
junção cemento-esmalte (JCE) (FIG. 7), sendo em seguida
aleatoriamente distribuídos em 7 grupos de acordo com material
restaurador e espessura (QUADRO 6).
84
Figura 7 – Diagrama esquemático da montagem dos dentes.
Fonte - Desenho a mão livre - Prof. Dr. Pascal Magne, setembro de 2008.
MATERIAL
RESTAURAÇÕES
ULTRAFINAS
(espessura - 0,6 mm)
RESTAURAÇÕES
FINAS
(espessura - 1,2 mm)
CERÂMICA
Empress CAD
ECAD06 ECAD12
e.max CAD
EMAX06 EMAX12
COMPÓSITO
Paradigm MZ100
MZ06 MZ12
Compósito
Experimental
XR06 -
Quadro 6 – Distribuição dos Grupos (n=10)
85
4.3.2 Preparo dental
Com o objetivo de simular erosão avançada na face oclusal,
foi realizado um preparo dental padronizado em todos os
espécimes. Primeiramente, o esmalte oclusal foi seletivamente
removido pela ação de uma ponta diamantada cilíndrica de
extremidade arredondada (6850-023, Brasseler, EUA). A inclinação
das cúspides foi mantida o mais regular possível, mantendo-se as
margens vestibular e palatal a aproximadamente 5,5 mm da JCE e
2,3 a 2,6 mm acima do sulco central (FIG. 8A). Nos grupos de
laminados oclusais finos, com o objetivo de compensar uma
restauração mais espessa (comparado à ultrafina), as margens
vestibular e palatal foram mantidas a aproximadamente 5,0 mm da
JCE (FIG. 8B). Adicionalmente, com a intenção de se padronizar o
máximo possível o preparo dental e ajustá-lo a anatomia do banco
de dados do CEREC, (ver item 4.3.3), foi empregada uma “guia
virtual”: após a execução do preparo de acordo com os parâmetros
anteriormente descritos (FIG. 8), foi realizada uma moldagem óptica
preliminar (Cerec 3, Sirona Dental Systems, Alemanha) (Cerec 3,
Sirona Dental Systems, EUA). A restauração foi então digitalmente
delineada sobre o modelo virtual obtido e, com base nas
informações presentes na tela do computador (ex. posição de
sulcos, espessura disponível), o preparo foi ajustado em pontos
específicos quando necessário.
86
Figura 8 – Preparo dental com inclinação cuspídea padronizada (medidas e
dimensões em mm). Para laminados oclusais ultrafinos (a). Para laminados oclusais
finos (b).
87
Nos espécimes em que o tempo decorrido após o término do
preparo ultrapassou 15 min, a dentina foi “reativada”
(BERTSCHINGER et al., 1996; PAUL; SCHÄRER, 1997) por
reinstrumentação superficial utilizando a mesma ponta diamantada a
uma velocidade não maior que 1500 rpm (FIG. 9a). Uma vez
finalizado o preparo (FIG. 9B), foi realizado o selamento dentinário
imediato, empregando um agente de adesão à dentina convencional
(etch-and-rinse) de três passos (Optibond FL, Kerr, EUA), seguindo
as instruções do fabricante: condicionamento da dentina por 15 s
com ácido fosfórico a 37,5% (Ultraetch, Ultradent, EUA) (FIG. 10a),
enxágüe abundante com água, cuidadosa secagem com jato de ar
de 3 a 5 s sem desidratação da dentina (FIG. 10b), aplicação do
primer com microaplicador esfregando levemente por 15 s (FIG.
10c), jato de ar de 3 a 5 s e aplicação de adesivo somente em
dentina, também sob agitação, por 20 s (sem afinar o filme adesivo
com jato de ar) (FIG. 10d e 10e). O adesivo foi então
fotopolimerizado por 20 s a 1000 mW/cm
2
(Allegro, Dent-Mat, EUA)
(FIG. 11a) e adicionalmente mais 10 s sob uma barreira antioxigênio
(K-Y, Johnson & Johnson, Canadá) (FIG. 11b). Os excessos de
adesivo do esmalte circundante foram removidos com uma ponta
diamantada esférica (801-023, Brasseler, EUA) sob baixa rotação -
1500 rpm (FIG. 11c). Cada dente foi então armazenado em água
destilada por 24 h antes do planejamento (fase CAD), usinagem
(fase CAM) e cimentação adesiva das restaurações CAD/CAM.
88
Figura 9 – Reinstrumentação da dentina antes dos procedimentos adesivos (a).
Preparo finalizado (dentina recém-instrumentada) (b).
89
Figura 10 – Selamento Dentinário Imediato. Condicionamento da dentina (ácido
fosfórico a 35%) por somente 15 s (a). Cuidadosa remoção do excesso de água com
jato de ar de 3 a 5 s sem desidratação (b). Aplicação do primer na dentina com suave
agitação durante 20 s (c). Dosagem da quantidade ideal de adesivo (metade da parte
ativa do microaplicador regular) (d). Aplicação do adesivo somente na dentina (e).
90
Figura 11 – Selamento Dentinário Imediato. Fotoativação do adesivo por 20 s (a).
Barreira antioxigênio para fotoativação adicional por mais 10 s (b). Remoção dos
excessos de adesivo do esmalte circundante (c).
4.3.3 Planejamento (design) e produção (usinagem) dos
laminados oclusais
Os molares foram restaurados utilizando o sistema
CAD/CAM Cerec 3 (Sirona Dental Systems, Alemanha). Após
pulverizar o preparo com um pó reflexivo específico (CEREC
91
Powder, VITA-Zahnfabrik, Alemanha) (FIG. 12a), a impressão óptica
foi realizada com a câmera 3D posicionanda a um ângulo de 10
graus (Fig 12b). Todos os espécimes receberam um overlay
estandardizado proveniente da base de dados do sistema Cerec
(terceiro molar superior, base de dados Lee Culp Youth). Por meio
das ferramentas de design do software Cerec (versão 3.03, Sirona
Dental Systems) ajustado em Master Mode, a face oclusal (FIG.
12c) foi posicionada de tal forma que gerasse uma espessura média
de 0,6 mm no sulco central, espessura máxima de 1,3 mm nas
pontas de cúspides e espessura aproximada de 1,0 mm nas
vertentes internas das cúspides (para laminados oclusais ultrafinos)
(FIG. 13A). Para os grupos de laminados oclusais finos, esses
valores foram de 1,2 mm, 1,8 mm e 1,6 mm, respectivamente (FIG.
13b). Com o propósito de padronizar a forma e a anatomia, o design
da restauração foi obtido pelo uso das ferramentas de
“posicionamento” apenas (movimentos nos eixos X, Y, Z e pequenas
rotações), sem editar/alterar a forma original produzida pelo
software.
92
Figura 12 – Preparo pulverizado com pó específico CEREC (a). Modelo tridimensional
gerado pelo sistema (b). Restauração planejada e pronta para a usinagem (c).
93
Figura 13 – Laminado oclusal ultrafino com as espessuras desejadas (mm) (a).
Laminado oclusal fino com as espessuras desejadas (mm) (b).
Para o grupo de laminados oclusais ultrafinos (0,6 mm de
espessura), 20 restaurações foram usinadas, empregando
cerâmicas vítreas reforçadas, sendo 10 restaurações utilizando
leucita Empress CAD (grupo ECAD06) e outro grupo de 10
restaurações empregando blocos e.max CAD de dissilicato de lítio
(grupo EMAX06). Vinte restaurações foram usinadas utilizando
resinas compostas; 10 com Paradigm MZ100 (grupo MZ06) e outro
grupo de 10 restaurações com uma resina experimental (grupo
XR06). Para os laminados oclusais finos (1,2 mm de espessura), 30
restaurações foram usinadas utilizando os mesmos materiais
(grupos ECAD12, EMAX12 e MZ12) (n=10), com exceção da resina
experimental.
Todas as restaurações foram usinadas no modo “Endo” com
o sprue localizado na face lingual (FIG. 14) e inspecionadas para
detecção de eventuais trincas geradas pelo processo de usinagem.
As restaurações geradas dos blocos de disilicato de lítio foram
94
cristalizadas em um forno para cerâmica (Austromat D4, DEKEMA
Dental-Keramiköfen, Alemanha) de acordo com as instruções do
fabricante (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein). As restaurações
Empress CAD e e.max CAD foram polidas utilizando borrachas
abrasivas especiais para cerâmica (Dialite, Brasseler, EUA),
enquanto que as restaurações MZ100 e XR receberam acabamento
com escovas para polimento de resina composta (Jiffy, Ultradent,
EUA). Após o polimento, a espessura das restaurações foi aferida
com um espessímetro (APÊNDICES A e B).
Figura 14 – Inspeção de uma restauração 0,6 mm obtida de um bloco Empress CAD.
A permanência da restauração cerâmica até o fim do processo de fabricação, sem a
quebra do sprue, atesta a eficiência de usinagem do sistema Cerec, mesmo próximo
de seus limites.
95
4.3.4 Cimentação adesiva
O condicionamento de superfície das restaurações
cerâmicas foi realizado utilizando-se ácido fluorídrico (Porcelain
Etch, Ultradent, EUA), por 60 s para os grupos ECAD e por 20 s
para os grupos EMAX. Em seguida, foi realizada uma lavagem
abundante com spray ar/água por 20 s, seguindo-se com a limpeza
pós-condicionamento, incluindo a fricção das restaurações com
ácido fosfórico (Ultraetch) por 1 min, seguido de enxágüe em água
por 20 s e, por fim, a imersão em água destilada em banho
ultrasônico por 3 min. Após secagem com ar, as superfícies internas
foram silanizadas (Silane, Ultradent) e secadas com ar quente a
100
o
C por 5 min para a volatilização dos solventes (forno DI500,
Coltène AG, Alstätten, Suíça). O mesmo protocolo foi empregado
para as restaurações dos grupos MZ e XR, com exceção do
condicionamento com ácido fluorídrico, que foi substituído por
microjateamento com óxido de alumínio de 27 micra a 30 psi (FIG.
15) (Rondoflex plus 360, KaVo Dental Corp, Alemanha).
Figura 15 – Condicionamento de superfície de uma restauração Paradigm MZ100
(Grupo MZ06). Microjateamento com óxido de alumínio - 27 micra (a). Limpeza pós-
condicionamento com ácido fosfórico- fricção por 1 min (b).
96
Os preparos foram todos jateados com óxido de alumínio de
27 micra (Rondoflex plus 360) (FIG. 16a) e condicionados por 30 s
com ácido fosfórico a 37,5% (Ultraetch) (FIG. 16b), enxaguados com
jatos de água (sem spray ar/água devido ao esmalte condicionado)
e secados (FIG. 16c). Sob condições de iluminação ambiente
adequadas (luz da bancada desligada), o adesivo (Optibond FL,
frasco 2, Kerr) foi aplicado tanto na superfície interna da restauração
como no dente e foi deixado sem fotoativação (FIG. 16d). Após a
aplicação da resina composta pré-aquecida (Filtek Z100, 3M ESPE;
pré-aquecida a 68
o
C no dispositivo Calset, Addent, Danbury, EUA)
(DARONCH; RUEGGEBERG; DE GOES, 2005) no dente (FIG.
17a), a restauração foi cuidadosamente assentada (FIG. 17b) e
então submetida a uma carga padrão de 6 N (por intermédio de
pesos em um dispositivo especial) durante o tempo necessário para
a remoção de excessos de resina composta e fotopolimerização
inicial (WILSON, 1996) (FIG. 18). Cada face foi exposta à
fotoativação a 1000 mW/cm
2
(Allegro, EUA) por 60 s (20 s por face,
repetido 3x). As margens foram cobertas com uma barreira de
oxigênio (K-Y, Johnson & Johnson, Canadá) e fotoativadas por mais
20 s. As margens foram, então, acabadas e polidas com pontas de
borracha diamantadas para cerâmica (todos os grupos) e com
escovas de cerdas impregnadas por carbeto de silício (grupos MZ e
XR). Cada espécime foi então armazenado em água destilada em
temperatura ambiente por 24 h antes do teste.
97
Figura 16 – Microjateamento do preparo (a). Condicionamento com ácido fosfórico a
37,5% por 30 s (b). Aspecto após secagem com ar (c). O adesivo foi aplicado e
mantido sem fotoativação (d).
Figura 17 – A resina composta Filtek Z100 (3M ESPE) pré-aquecida a 68
o
C foi
utilizada como agente cimentante (a). Posicionamento e assentamento da
restauração (b).
98
Figura 18 – A restauração foi mantida sob uma carga de 6 N durante a remoção dos
excessos e fotoativação inicial.
4.3.5 Teste de fadiga
Forças mastigatórias cíclicas foram aplicadas empregando
uma máquina servo-hidráulica (858 MiniBionix II, MTS Systems,
EUA) (FIG. 19) com uma esfera de resina composta de 7 mm de
diâmetro (Filtek Z100, 3M ESPE com pós-cura de 5 min a 100
o
C –
unidade DI500, Coltène) (FIG. 20). Devido à anatomia oclusal
estandardizada, cada espécime foi posicionado na câmara de carga
(montada sobre a célula de carga) em uma posição bastante similar
e reproduzível, com a esfera (simulando uma cúspide antagonista)
99
contatando simultaneamente e igualmente as cúspides
mesiovestibular, distovestibular e lingual (tripodismo) (FIG. 21). A
câmara de carga foi preenchida com água destilada até completa
imersão do espécime. A mastigação isométrica (sob controle de
carga) foi conduzida sob uma frequência de 5 Hz, iniciando com
uma carga de 200 N por 5000 ciclos (fase pré-condicionante para
garantir um posicionamento e ajuste ótimos da esfera contra o
espécime) (FENNIS et al., 2004), seguindo-se os estágios de 400,
600, 800, 1000, 1200 e 1400 N por, no máximo, 30.000 ciclos cada.
O número de ciclos até a falha inicial (ver item 4.3.6) foi anotado. Os
espécimes foram ciclados até a falha catastrófica (perda de
fragmentos da restauração) ou até o máximo de 185.000 ciclos.
Figura 19 – Máquina de testes servo-hidráulica 858 Mini Bionix II (MTS, EUA).
100
Figura 20 – Esferas de 7 mm de diâmetro feitas de resina composta (Filtek Z100, 3M
ESPE – pós-polimerizadas a 100
o
C por 5 min) simularam a cúspide antagonista.
Figura 21 – Dente restaurado posicionado na câmara de carga momentos antes do
teste de fadiga. Observe os três contatos demarcados pelo papel articular.
101
4.3.6 Monitoramento e detecção de trincas
Foi considerada falha inicial quando uma trinca visível fosse
detectada e obedecesse a dois critérios: comprimento maior ou igual
a 2 mm e envolvendo a superfície da restauração. Esses critérios
foram estabelecidos porque trincas sub-superficiais ou menores que
2 mm são particularmente difíceis de diagnosticar sob condições
clínicas normais. Ao final de cada ciclo de carga, os espécimes
foram avaliados por transiluminação (Microlux, Addent), fotografias
sob condições padronizadas a um aumento de 1,5:1 (Nikon D70 e
lente Medical Nikkor 120 mm e lente close-up, Tokyo, Japão) (FIG.
22, APÊNDICE C e FIG. 23, APÊNDICE D) e microscópio óptico até
um aumento de 10:1 (Leica MZ 125, Leica Microsystems, Alemanha)
( FIG. 24, APÊNDICE E). Em situações onde houve dúvida, a
concordância entre dois examinadores foi necessária (FIG. 25). O
procedimento de monitoramento do aparecimento e crescimento das
trincas (APÊNDICES A e B) foi realizado até a falha catastrófica
(perda de estrutura da restauração) ou até o cumprimento dos
185.000 ciclos.
Figura 25 – Detecção de trincas por transiluminação (Microlux, Addent, USA).
102
4.3.7 Análise estatística
Os grupos foram comparados por meio das curvas de
sobrevivência Kaplan-Meier de acordo com a TAB. 1.
Tabela 1
–
Distribuição das comparações intergrupos
Grupos Valor p (Corrigido por Bonferroni)
ECAD06 vs. EMAX06 vs. MZ06 vs. XR06 0,05/6=0,008
ECAD12 vs. EMAX12 vs. MZ12 0,05/3=0,016
ECAD06 vs. EMAX06 vs. ECAD12 vs. EMAX12 0,05/6=0,008
0.6 mm* vs. 1.2 mm* 0,05/1=0,05
ECAD** vs. EMAX** vs. MZ100** 0,05/3=0,016
* (Todos materais juntos: Empress CAD, e.max CAD and MZ100)
** (Ambas espessuras juntas: 0,6 and 1,2 mm)
A sobrevida dos 4 grupos foi comparada utilizando as curvas
de sobrevivência de Kaplan-Meier. A cada intervalo (definido por
cada ciclo de carga), a diferença entre os espécimes que
começaram o intervalo intactos e os espécimes que trincaram (falha
inicial) ou falharam de maneira catastrófica durante este intervalo foi
calculada, resultando na probabilidade de sobrevida (%) a cada ciclo
de carga. A influência do material restaurador na propensão de
trincas foi observada comparando as curvas de sobrevida utilizando
o teste de log-rank em um nível de significância de 0,05. As
diferenças foram detectadas empregando o mesmo teste (post-hoc),
103
comparando os grupos par-a-par, em num nível de significância de
0,008 (ajustado pelo método de Bonferroni para 6 comparações). A
análise estatística foi realizada com o programa MedCalc, versão
11.0.1 (Mariakerke, Bélgica).
A resistência à fadiga dos 3 grupos de restaurações finas
(1,2 mm de espessura) foi comparada utilizando o mesmo protocolo.
As diferenças foram detectadas através de comparações post-hoc
par-a-par com o teste de log-rank em um nível de significância de
0,016 (ajustado pelo método de Bonferroni para 3 comparações).
A análise de Kaplan-Meir também foi utilizada para
comparar a resistência à fadiga dos materiais Empress CAD e
e.max CAD nas espessuras 0,6 e 1,2 mm. A influência da espessura
na propensão de trincas foi observada utilizando o teste de log-rank
num nível de significância de 0,05. Comparações post-hoc par-a-par
foram empregadas para localizar as diferenças entre os grupos a um
nível de significância de 0,008 (corrigido por Bonferroni para 4
comparações).
Foram realizadas análises complementares por meio do
agrupamento dos dados referentes a todos os onlays ultrafinos (0,6
mm de espessura) e comparação destes dados com aqueles
referentes a todos os onlays finos (1,2 mm de espessura). A mesma
abordagem foi utilizada para comparar os materiais restauradores
(espessuras 0,6 e 1,2 mm agrupadas). Comparações pareadas
post-hoc (corrigidas por Bonferroni) localizaram as diferenças a um
nível de significância de 0,05 e 0,016, respectivamente.
104
105
RESULTADOS
106
107
5 RESULTADOS
5.1 RESTAURAÇÕES ULTRAFINAS
No grupo ECAD06, as restaurações falharam (falha inicial)
com uma carga média de 500 N (38.475 ciclos), no grupo EMAX06
com uma carga média de 800 N (87.089 ciclos) e nenhuma
restauração suportou os 185.000 ciclos de carga (sobrevivência =
0% para ambos ECAD06 e EMAX06). Nos grupos MZ06 e XR06 a
taxa de sobrevida foi de 60% e 100%, respectivamente. As curvas
de sobrevivência de Kaplan-Meier (GRAF. 1) revelaram diferenças
significativas entre os grupos (p<0,0001). Testes post hoc (TAB. 2)
revelaram maior resistência à fadiga para o grupo MZ06 quando
comparado aos grupos ECAD06 e EMAX06 (p< 0,0001 e p=0,0001,
respectivamente) e maior resistência à fadiga para o grupo EMAX06
comparado ao grupo ECAD06 (p=0,0002). O grupo XR06 também
se apresentou significativamente mais resistente do que ECAD06 e
EMAX06 (p<0,0001), mas não se diferenciou do grupo MZ06
(p=0,03).
Dentre os 40 espécimes, 3 dentes (todos do grupo ECAD06)
apresentaram falha com perda de fragmento da restauração (FIG.
26c). No entanto, nenhum dos espécimes apresentou perda ou dano
significante da estrutura dental intacta. As trincas se mantiveram
confinadas às restaurações e ao esmalte remanescente.
108
Os dados de todos os espécimes podem ser visualizados
nas TAB. 3 -6, APÊNDICE F.
Gráfico 1 – Distribuição gráfica, por material restaurador, da sobrevida dos espécimes
(0,6 mm) a cada ciclo de carga (n=10).
109
Tabela 2 - Comparações post hoc par-a-par com o teste de log-rank
ECAD06
EMAX06 MZ06 XR06
ECAD06
0,0002* <0,0001* <0,0001*
EMAX06
0,0001* <0,0001*
MZ06
0,03
XR06
* Indica diferenças significativas entre os materiais testados com um valor p de 0,008
(Correção de Bonferroni para 6 comparações).
110
Figura 26 - Espécime do grupo ECAD06 (a-c) antes do teste (a), em falha inicial (400
N) (b), e perda de fragmento da restauração a 1400 N (c). Espécime do grupo
EMAX06 (d-f) antes do teste (d), em falha inicial (800 N) (e) e após 185.000 ciclos (f).
Espécime sobrevivente do grupo MZ06 (g, h) antes do teste (g) e após o teste (h).
Espécime sobrevivente do grupo XR06 (i, j), antes do teste (i) e após o teste (j).
111
5.2 RESTAURAÇÕES FINAS
No grupo ECAD12, as restaurações apresentaram falha
inicial com uma carga média de 900N (110.918 ciclos) e nenhuma
suportou os 185.000 ciclos (sobrevivência = 0%). Nos grupos
EMAX12 e MZ12 as taxas de sobrevida foram de 30% e 100%,
respectivamente. As curvas de sobrevida de Kaplan-Meier (GRAF.
2) revelaram diferenças significativas entre os grupos (p<0,0001).
Os testes post hoc (TAB. 7) mostraram maior resistência à fadiga do
grupo MZ12 comparado ao grupo ECAD12 e EMAX12 (p<0,0001 e
p=0,0019, respectivamente) e maior resistência à fadiga do grupo
EMAX12 comparado ao grupo ECAD12 (p=0,0012).
Dentre os 30 espécimes, nenhum apresentou falha com
perda estrutural da restauração. Nenhum dos espécimes apresentou
perda ou dano severo da estrutura dental intacta (FIG. 27).
Os dados de todos os espécimes podem ser visualizados
nas TAB. 8-10, APÊNDICE G.
112
Gráfico 2 – Distribuição gráfica, por material restaurador, da sobrevida dos espécimes
(1,2 mm) a cada ciclo de carga (n=10).
Tabela 7 - Comparações post hoc par-a-par com o teste de log-rank
ECAD12 EMAX12 MZ12
ECAD12
0,0012* <0,0001*
EMAX12
0,0019*
MZ12
* Indica diferenças significativas entre os materiais testados com um valor p de 0,016
(Correção de Bonferroni para 3 comparações).
113
Figura 27 – Espécime do grupo ECAD12 (a-c), antes do teste (a), em falha inicial
(1000N) (b) e após 185.000 ciclos (c). Espécime do grupo EMAX12 (d-f), antes do
teste (d), em falha inicial (1000N) (e) e após 185.000 ciclos (f). Espécime do grupo
MZ12 (g, h), antes do teste (g) e após 185.000 ciclos (h).
114
5.3 RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
Comparações entre laminados oclusais cerâmicos de 0,6
mm e 1,2 mm de espessura são apresentadas na TAB. 11. Todas
as comparações revelaram diferenças significativas (P<0,0012),
com exceção entre os grupos EMAX06 e ECAD12 (P=0,1027).
Tabela 11 - Comparações post hoc par-a-par com o teste de log-rank
ECAD06
EMAX06 ECAD12 EMAX12
ECAD06
0,0002* 0,0001* <0,0001*
EMAX06
0,1027 <0,0001*
ECAD12
0,0012*
EMAX12
* Indica diferenças significativas entre os materiais testados com um valor p de 0,008
(Correção de Bonferroni para 6 comparações).
115
5.4 RESTAURAÇÕES ULTRAFINAS E FINAS
Nos grupos de restaurações ultrafinas (onlays de 0,6 mm de
espessura) e finas (onlays de 1,2 mm de espessura) as taxas de
sobrevida foram de 20% e 43,33%, respectivamente (GRAF. 3). A
sobrevida das restaurações finas foi significativamente maior do que
a das restaurações ultrafinas (P=0,0051).
Gráfico 3 – Distribuição gráfica, por espessura (todos os materiais agrupados), da
sobrevida dos espécimes a cada ciclo de carga (n=30).
116
5.5 MATERIAIS CERÂMICOS E RESINOSOS (fino e ultrafino
juntos)
No grupo ECAD, as restaurações falharam com uma carga
média de 700 N (74.696 ciclos) e nenhuma delas suportou os
185.000 ciclos de carga (sobrevivência = 0%). Nos grupos EMAX e
MZ a taxa de sobrevida foi de 15% e 80%, respectivamente (GRAF.
4). As curvas de Kaplan-Meier revelaram diferenças significativas
entre os grupos (P<0,0001). Os testes post hoc mostraram uma
resistência à fadiga mais alta para o grupo MZ quando comparado
ao grupo EMAX e ECAD (P<0,0001 para ambos). O grupo EMAX se
mostrou significativamente mais resistente do que o grupo ECAD
(P=0,001).
117
Gráfico 4 – Distribuição gráfica, por material (finos e ultrafinos agrupados), da
sobrevida dos espécimes a cada ciclo de carga (n=20).
118
119
DISCUSSÃO
120
121
6 DISCUSSÃO
As resinas compostas MZ100 e XR aumentaram a
resistência à fadiga dos laminados oclusais posteriores ultrafinos
quando comparada à resistência dos grupos cerâmicos Empress
CAD e e.max CAD. Além do mais, a espessura do material
restaurador influenciou a resistência à fadiga. O estudo revelou
também a possibilidade de as restaurações cerâmicas e resinas
compostas processadas por tecnologia CAD/CAM serem utilizadas
em abordagens minimamente invasivas para o tratamento de lesões
de erosão severa em dentes posteriores.
A tecnologia CAD/CAM foi escolhida devido à facilidade
oferecida no controle da espessura e anatomia das restaurações
durante o processo de fabricação. Também permitiu a padronização
do espaçamento interno da restauração assim como das
propriedades mecânicas dos materiais restauradores (BEUER;
SCHWEIGER; EDELHOFF, 2008). Muitas variáveis relacionadas
com o operador podem ser evitadas, tais como a habilidade do
técnico em prótese bem como vários passos envolvidos no processo
de fabricação. Tais diferenciais se tornam extremamente
importantes quando do emprego de laminados oclusais ultrafinos.
Pode-se questionar se a tecnologia CAD/CAM atual permitiria a
usinagem de restaurações com menos de 1,0 mm de espessura
(FIG. 14). Cada restauração foi cuidadosamente inspecionada após
a usinagem, antes e depois da cimentação. Com base no presente
estudo, pode-se afirmar que laminados oclusais ultrafinos (0,6 mm
no sulco central e imediações, máximo de 1,3 mm nas pontas de
122
cúspides e 1,0 mm nas vertentes internas das cúspides) podem ser
usinados com sucesso com todos os materiais testados. Trincas
pós-usinagem foram observadas em apenas duas peças e não
foram observados defeitos marginais significantes em nenhuma das
restaurações. É difícil afirmar se os blocos já apresentavam essas
trincas ou se as mesmas surgiram durante o processo de usinagem.
De acordo com Tsitrou e van Noort (2008), que tentaram fabricar
copings de pouca espessura (0,6 mm de redução oclusal) utilizando
blocos cerâmicos e de resina composta, apenas MZ100 pôde ser
usinada com essa espessura sem apresentar defeitos ou trincas. A
habilidade de usinar restaurações ultrafinas pode, por esse motivo,
também ser influenciada pelo tipo de preparo (coroa versus
laminado oclusal não-retentivo).
O design utilizado no presente estudo (máquina servo
hidráulica de circuito fechado), originalmente introduzido por Fennis
et al. (2004) e empregado em vários estudos por Magne e Knezevic
(2009a, b, c), constitui um ótimo e lógico ponto de equilíbrio entre
um simples teste destrutivo e testes de fadiga muito mais
sofisticados (mínimo de 1 M ciclos) (MAGNE; KNEZEVIZ, 2009a, b).
Nos testes destrutivos, o espécime é forçado a falhar sob controle
métrico do dispositivo de carga (similar a um teste de colisão em
automóveis). Promovem dados úteis, pois são realizados sob
condições extremas, mas pouca significância com relação à
resistência clínica. Por outro lado, o tempo de execução de
verdadeiros testes de fadiga (baixa carga/alta quantidade de ciclos)
é uma limitação significante. O comportamento dos materiais
dentários sob fadiga é caracterizado por um limite de fadiga bem
definido, acima do qual o material falha rapidamente, e abaixo do
123
qual há sobrevida no longo-prazo. O design do presente estudo
abrange uma ampla gama de situações clínicas relevantes. A
primeira metade do teste situa-se dentro do intervalo de forças de
mordida realísticas observadas na região posterior, ou seja, de 8 a
880 N (BATES; STAFFORD; HARRISON, 1976), o que inclui cargas
de mastigação e deglutição até bruxismo, respectivamente. A
segunda metade envolve um intervalo de cargas dificilmente
alcançado em circunstâncias normais, mas somente em situações
como trauma (cargas extrínsecas elevadas) (MAGNE; KNEZEVIZ,
2009a, b) ou acidentes mastigatórios intrínsecos (sob cargas
mastigatórias, mas aplicada a uma área pequena devido a
interposição de um corpo estranho duro como uma pedra ou
semente, por exemplo) (ROSEN, 1982). A opção de utilizar uma
esfera de resina ao invés de aço inoxidável, sugerida por Magne e
Knezevic (2009b), também é inédita neste experimento. De acordo
com Kelly (1999), os identadores em aço tendem a gerar uma
concentração de carga compressiva bastante localizada e intensa, o
que promove danos na superfície e a geração de debris
semelhantes a pó (trincas Hertzianas em cone). A menor dureza e
maior desgaste da esfera em resina composta permitiram
simulações mais realísticas dos contatos dentais através de facetas
de desgaste que distribuem a carga sem alcançar o limite de
compressão dos tecidos dentários ou dos materiais restauradores.
No início do teste (carga 200 N), a esfera intacta gerou uma
compressão de aproximadamente 200 MPa (três contatos de
aproximadamente 1 mm
2
), enquanto que no final do teste de fadiga
(1400 N), a esfera já desgastada (com facetas) gerou uma
compressão de somente 350 MPa (em uma área de
aproximadamente 4 mm
2
). O desgaste intrínseco da esfera
124
antagonista não permitiu que a compressão aumentasse tão rápido
quanto o aumento da carga. Este é um aspecto essencial deste
teste, como mencionado por Kelly (1999), que sugeriu a utilização
de esferas com amplo raio para se reduzir o aumento da
compressão no contato. Também foi de extrema importância se
certificar de que a resina composta usada para a fabricação das
esferas era resistente o suficiente para suportar o teste de fadiga até
o fim, e que mantivesse contato independente da carga aplicada.
Assim, as esferas foram cuidadosamente inspecionadas ao final de
cada estágio de carga e apenas uma esfera teve que ser substituída
devido à delaminação.
O esmalte e a dentina são tecidos únicos com uma função
muito especializada. Qualquer intenção de restaurar um dente
deveria considerar não só os materiais restauradores que melhor
mimetizam esmalte e dentina, mas também considerar a simulação
da JED (junção esmalte-dentina) por intermédio da interface adesiva
restauração-dentina (MAGNE; KNEZEVIZ, 2009a, b), que pode ser
considerada uma verdadeira estrutura composta (CALLISTER JR.,
1997). O emprego de restaurações extremamente finas “tais quais
esmalte”, torna a estratégia de adesão ainda mais importante. Foi
utilizado neste estudo o selamento dentinário imediato (para selar as
superfícies de dentina recém-preparadas com um agente de união
imediatamente após o preparo dental e antes da moldagem),
associado com uma resina composta fotopolimerizável pré-aquecida
utilizada como agente cimentante (MAGNE, 2005, 2006; MAGNE;
KNEZEVIZ, 2009a, b). De fato, as vantagens dessa técnica
(MAGNE; DOUGLAS, 1999b; DIETSCHI et al., 2002; MAGNE; SO;
CASCIONE, 2007) ficaram evidentes, já que mesmo nos grupos
125
cerâmicos, apenas 3 restaurações perderam fragmentos (ECAD06 a
uma carga > 1000 N), enquanto que todas as restaurações ECAD06
mostraram múltiplas trincas em forma de mosaico (FIG. 28). Dentre
as vantagens de ordem prática de utilizar um material restaurador
fotopolimerizável para cimentar os laminados oclusais, estaria o
tempo ilimitado para se assentar a restauração (compensando a
dificuldade de posicionar as peças, devido à falta de eixo de
inserção das mesmas).
Figura 28 – Espécime do grupo ECAD06 após o teste (trincas tipo “mosaico”).
Os resultados do presente estudo estão de acordo com os
achados de Magne e Knezevic (2009a), que demonstraram o
aumento da resistência à fadiga de molares endodonticamente
tratados restaurados com MZ100 quando comparada à porcelana
(MKII, VITA). No entanto, no presente estudo, nenhum espécime
experimentou falhas catastróficas na estrutura dental remanescente.
As trincas se mantiveram restritas às restaurações e ao esmalte
126
remanescente. Este fato reafirma a vantagem do emprego da
estratégia minimamente invasiva (EDELHOFF; SORENSEN, 2002a,
b; STAEHLE, 1999), a qual preserva a integridade estrutural dos
dentes. As primeiras trincas (falha inicial), observadas nos grupos
ECAD e EMAX, podem ser explicadas através de uma simulação
numérica previamente conduzida por Magne e Belser (2003). As
elevadas tensões de tração no sulco central não puderam ser
suportadas pela frágil cerâmica (MAGNE; BELSER, 2003). Assim, a
energia foi liberada por meio de novas superfícies, ou seja, trincas
(KELLY, 1999) (FIG. 26 e 27). Com base nos presentes dados,
parece que a maior resistência flexural uniaxial dos blocos
cerâmicos (256 e 127 MPa para e.max CAD e Empress CAD,
respectivamente), comparada à dos blocos de resina composta (150
GPa para MZ100), não corresponde à taxa de sobrevivência
observada (GRAF. 1 e 2). Na verdade, apenas a análise isolada dos
dados de resistência não seria suficiente para prever com precisão a
falha estrutural em estruturas complexas constituídas por
multicamadas de materiais (KELLY, 1995). A falha deflagrada pelo
desenvolvimento de tensões de tração é muito mais sensível à
razão de módulo de elasticidade entre o material restaurador e o
agente cimentante e a dentina, e muito menos à resistência
intrínseca assim como à espessura do material (KELLY, 1999). Ou
seja, o módulo de elasticidade, relativamente similar entre a resina
composta (≈ 20 MPa) e a dentina (≈18,5 GPa) (CRAIG, 1979), pode
ter sido o ponto chave para o comportamento excepcional dente-
restauração dos grupos de resinas compostas.
Com a espessura da restauração variando de 1,2 mm (no
sulco central) a 1,8 mm (na ponta de cúspide), o presente estudo
127
também explorou os limites mínimos de recomendação usual de
espessura “segura” para restaurações em dentes posteriores
(DIETSCHI; SPREAFICO, 1997; FEDERLIN et al., 2007;
STAPPERT et al., 2008). Os resultados são compatíveis com
experimentos prévios similares, que confirmaram a resistência de
molares endodonticamente tratados e restaurados com overlays de
MZ100 (MAGNE; KNEZEVIC, 2009a, b) quando comparada à
porcelana (MKII). Pode ser afirmado com segurança que mesmo
pacientes com demanda de carga elevada podem se beneficiar do
design dos laminados oclusais finos fabricados com MZ100 ou
e.max CAD. Neste último, as trincas iniciais apareceram apenas
com cargas elevadas. Os resultados mostram que o grupo ECAD12
não suportaria cargas extremas (trauma/acidentes mastigatórios), já
que nenhum dos espécimes chegou intacto ao final da segunda
metade do teste (1000-1400 N).
Devido à sua maior resistência, as restaurações do grupo
EMAX06 começaram a trincar num estágio de carga acima das
restaurações do grupo ECAD06. Esta diferença desapareceu
quando do aumento da espessura das restaurações ECAD, o que
pode ser observado na comparação entre as restaurações oclusais
cerâmicas de 0,6 mm e 1,2 mm de espessura (TAB. 11).
Pressupondo que as trincas iniciais surgiram com cargas
relativamente elevadas (final da primeira metade do teste) e que
nenhuma das restaurações ultrafinas perdeu fragmentos, os blocos
de dissilicato de lítio podem ser recomendados para pacientes com
demanda de carga normal. Por outro lado, o componente horizontal
da carga axial não conseguiu ameaçar as restaurações de resina
128
composta dos grupos MZ06 e XR06, confirmando-se a possibilidade
de utilização destes materiais para restaurar dentes posteriores com
laminados oclusais finos ou ultrafinos, mesmo sob demanda de
cargas elevadas. Enquanto se espera que as restaurações de resina
composta desgastem mais do que as cerâmicas, elas também
tendem a preservar mais o esmalte antagonista (KUNZELMANN et
al., 2001). Esta diferença no desgaste dos laminados oclusais
CAD/CAM de resina composta e de cerâmica, requer pesquisas
adicionais, o que já está em andamento.
Deve ser lembrada a diferença nas definições clínicas de
“sobrevivência” e “falha” mecânicas, geralmente baseadas na
detecção de trincas e fraturas, e na abordagem biomimética “tal qual
o dente” da dentística restauradora (MAGNE; BELSER, 2002). De
acordo com esta última, o esmalte, conhecido por ser mais frágil e
friável do que a cerâmica mais fraca e friável (por exemplo, Empress
CAD no presente estudo), é também conhecido por prover uma
função ótima durante toda uma vida, mesmo que trincado. O
“trincamento” é um processo de envelhecimento fisiológico aceitável
no esmalte. Nos materiais dentários, o trincamento também deveria
ser aceitável? A resposta a esta pergunta é de suma importância
para a interpretação dos resultados apresentados e pode gerar uma
significativa mudança de paradigma (MAGNE; DOUGLAS, 1999a).
129
CONCLUSÕES
130
131
7 CONCLUSÕES
Dentro das limitações deste estudo in vitro, é possível
concluir que:
1. Os laminados oclusais de resina composta processados por
tecnologia CAD/CAM aumentaram a resistência à fadiga quando
comparados aos seus correspondentes cerâmicos.
2. A espessura do material restaurador influenciou a resistência à
fadiga.
3. Nenhum dos laminados oclusais ultrafinos (0,6 mm) dos grupos
Empress CAD e e.max CAD suportou os 185.000 ciclos de carga
(sobrevivência = 0%); com Paradigm MZ100 e XR (resina
experimental), a taxa de sobrevivência foi de 60% e 100%,
respectivamente. Não houve falhas catastróficas (perda ou dano
significativo de estrutura dental intacta), mas apenas trincas
restritas ao material restaurador e esmalte remanescente.
4. As resinas compostas processadas por CAD/CAM podem ser
recomendadas para a fabricação de laminados oclusais ultrafinos
não-retentivos em dentes posteriores mesmo em pacientes com
uma demanda de alta carga. Dentre os grupos cerâmicos,
apenas o grupo EMAX06 suportou com sucesso a primeira parte
do teste de fadiga podendo, portanto, ser indicado com
segurança para laminados oclusais ultrafinos sob condições
oclusais normais.
5. Nenhum dos laminados oclusais finos (1,2 mm) do grupo
Empress CAD suportou os 185.000 ciclos de carga
(sobrevivência = 0%); nos grupos e.max CAD e MZ100, a taxa de
132
sobrevivência foi de 30% e 100%, respectivamente. Não houve
falhas catastróficas, mas apenas trincas limitadas ao material
restaurador.
6. A resina composta processada por CAD/CAM pode ser
recomendada para a fabricação de laminados oclusais finos não-
retentivos em dentes posteriores, uma vez que satisfez com
sucesso os requisitos de alta carga deste experimento.
Dentre os grupos cerâmicos, os resultados qualificam o material
e.max CAD para laminados oclusais em pacientes com demanda
de alta carga, enquanto que o Empress CAD estaria indicado
apenas para condições oclusais normais.
133
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Prosthodont., Lombard, v.17, p.369-76, 2004.
148
TSITROU, E. A.; VAN NOORT, R. Minimal preparation designs for
single posterior indirect prostheses with the use of the Cerec system.
Int. J. Comput. Dent., v.11, p. 227-240. 2008.
VAILATI, F, BELSER, U. C. Full-mouth adhesive rehabilitation of a
severely eroded dentition: the three-step technique. Part 1. Eur. J.
Esthet. Dent., Berlin, v.3, p. 30-44, 2008a.
________________________. Full-mouth adhesive rehabilitation of
a severely eroded dentition: the three-step technique. Part 2. Eur. J.
Esthet. Dent., Berlin, v.3, p. 128-146, 2008b.
________________________. Full-mouth adhesive rehabilitation of
a severely eroded dentition: the three-step technique. Part 3. Eur. J.
Esthet. Dent., Berlin, v.3, p. 236-57, 2008c.
VAN ROEKEL, N. B. Gastroesophageal reflux disease, tooth
erosion, and prosthodontic rehabilitation: a clinical report. J.
Prosthodont., Lombard, v.12, p.255-259, 2003.
VITA. Vitablocs Mark II for Cerec.
WILSON, P. R. Low force cementation. J. Dent., Guilford, v.24,
p.269-273, 1996.
YOUNG, A. et al. Current erosion indices-flawed or valid? Summary.
Clin. Oral. Invest., v.12, p.59-63, 2008
149
ANEXOS
150
151
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos
152
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO DENTÍSTICA
CAMPUS UNIVERSITÁRIO - TRINDADE
CEP.: 88040-900 - FLORIANÓPOLIS - SANTA CATARINA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,__________________________________________,portador do
RG___________ e CPF_____________, aceito doar o meu(s)
dente(s)_________sabendo que o(s) mesmo(s) será(ão) utilizado(s) em pesquisa
pelo aluno de pós-graduação Luís Henrique Schlichting, CRO-SC 4194, do doutorado
em Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), sob orientação
do Prof.Dr.Hamilton Pires Maia, CRO-SC 1860. Esta pesquisa, intitulada
“Resistência à fadiga de molares restaurados com recobrimento oclusal
cerâmico de mínima espessura: Influência do tipo de substrato e da espessura
do material restaurador” foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFSC
(Projeto no 81/2008), e atende às diretrizes e normas estabelecidas pelas resoluções
196/96 e 251/97, do Conselho Nacional de Saúde - Ministério da Saúde.
A pesquisa acima citada, objetiva testar a resistência de restaurações de
porcelana com mínima espessura (de 0,6 a 1,5 mm), que podem ser uma nova
possibilidade de tratamento para pessoas que perderam parte do esmalte devido a
problemas de erosão dental.
Estou consciente de que este(s) dente(s) foi(ram) extraído(s) para a
melhoria da minha saúde, como documentado em meu prontuário. Também
compreendo que não irei sofrer qualquer tipo de constrangimento ou punição caso
não deseje doar meu(s) dente(s) para essa pesquisa. Sei que a minha participação
será sigilosa, sendo preservada a minha identidade, e poderei tirar qualquer dúvida
relacionada à pesquisa ou mesmo desistir de participar da mesma, caso mude de
idéia a este respeito, entrando em contato com o aluno Luís Henrique Schlichting pelo
telefone (048) 32247205. Sei também que meu(s) dente(s) será(ão) utilizado(s)
somente para esta pesquisa, não sendo de forma alguma utilizado(s) para fins
genéticos.
___________________________________
Assinatura do doador ou representante legal
___________________________________
Assinatura do aluno de doutorado
___________________________________
Assinatura do cirurgião-dentista CRO:
153
APÊNDICES
154
155
2.70 / 2.45 mm*
9.7 mm
APÊNDICE A - Folha de controle dos espécimes (Grupo EM06 –
espécime número 10)
EM06mm_10
LOAD CYCLES RESTORATION [picture]
400 0 [4702 4703]
400 stop 01 (11070) 16070 no cracks
400 inspection 35000 [4704] no cracks
600 stop 02 (25246) 60246 [4705] no cracks
600 inspection 65000 no cracks
800 inspection 95000 cracks [4707]
1000 stop 03 3469 98469 increased [4708]
1000 stop 04 17589 116058 increased [4709]
1000 inspection 125000 same [4710]
1200 stop 05 (3070) 128070 same [4711]
1200 inspection 155000 increased [4712]
1400 inspection 185000 same [4713]
.
*after IDS
Load
(N)
Crack Tracking
Surface Subsurface
Contact Non-contact
<2 mm >2mm M-D <2 mm >2mm M-D <2 mm >2mm
200
400
600
800 x x
1000
1200
1400
Fatigue test on 04/14-15/09
● 1.0
● 1.2
● 0.6 ● 0.6 ● 1.6
● 1.5
● 1.4
○ 1.0
○ 1.3
○ 0.9
● 0.5
156
2.60 / 2.25 mm*
10.30 mm
APÊNDICE B - Folha de controle dos espécimes (Grupo ECAD12 –
espécime número 01)
EC12mm_01
LOAD CYCLES RESTORATION
400 inspection 0 [4794-4796]
400 inspection 35000 [4797]
600 inspection 65000 [4808]
800 inspection 95000 [4809]
1000 19991 114991 [4810 big cracks]
1000 inspection 125000 [4811 same]
1200 inspection 155000 [4812 bigger]
1400 inspection 185000 [4813 bigger]
Load
(N)
Crack Tracking
Surface Subsurface
Contact Non-contact
<2 mm >2mm M-D <2 mm >2mm M-D <2 mm >2mm
200
400
600 x
800 X (p)
1000 x
1200
1400
Fatigue test on 05/06/09
● 1.35
● 1.6
●1.25 ● 1.2 ● 2.3
● 1.9
● 1.9
○ 1.6
○ 1.65
○ 1.8
● 1.95
157
APÊNDICE C – Apresentação da FIG. 22.
Figura 22 – Ao término de cada intervalo de carga, os espécimes foram fotografados
sob condições padronizadas (espécime n. 10 do grupo EM06 sob um aumento de
1,5:1).
158
APÊNDICE D – Apresentação da FIG. 23.
Figura 23 – Ao término de cada intervalo de carga, os espécimes foram fotografados
sob condições padronizadas (espécime n. 01 do grupo EC12 sob um aumento de
1,5:1).
159
APÊNDICE E – Apresentação da FIG. 24.
Figura 24 – Fotos iniciais realizadas com microscópio óptico associado com
transiluminação (espécime 03 do grupo MZ06). Vistas: oclusal (a). Mesial (b).
Vestibular (c). Distal (d). Palatal (e).
160
APÊNDICE F – Apresentação das TAB. 3, 4, 5 e 6. (continua)
Tabela 3 – Resultados para o material Empress CAD na espessura 0,6 mm
(ECAD06)
Espécime Ciclos (falha) Carga (N) Falha
1 11923 400 sim
2 11012 400 sim
3 36452 600 sim
4 32235 400 sim
5 19210 400 sim
6 65000 600 sim
7 16432 400 sim
8 65000 600 sim
9 62482 600 sim
10 65000 600 sim
Média 38474,6 500 -
Tabela 4 – Resultados para o material e.max CAD na espessura 0,6 mm (EMAX06)
Espécime Ciclos (falha) Carga (N) Falha
1 106800
1000
sim
2 89530
800
sim
3 77044
800
sim
4 55282
600
sim
5 95000
800
sim
6 67236
800
sim
7 65000
600
sim
8 125000
1000
sim
9 95000
800
sim
10 95000
800
sim
Média 87089,2 800 -
161
APÊNDICE F – Apresentação das TAB. 3, 4, 5 e 6. (conclusão)
Tabela 5 – Resultados para o material Paradigm MZ100 na espessura 0,6 mm
(MZ06).
Espécime Ciclos (falha) Carga (N) Falha
1
185000 1400
não
2
185000 1400
não
3
185000 1400
não
4
166444 1400
sim
5
175108 1400
sim
6
185000 1400
não
7
83342 800
sim
8
185000 1400
sim
9
185000 1400
não
10
185000 1400
não
Média 171989,4 1340 -
Tabela 6 – Resultados para o material experimental na espessura 0,6 mm (XR06)
Espécime Ciclos (falha) Carga (N) Falha
1
185000 1400
não
2
185000 1400
não
3
185000 1400
não
4
185000 1400
não
5
185000 1400
não
6
185000 1400
não
7
185000 1400
não
8
185000 1400
não
9
185000 1400
não
10
185000 1400
não
Média 185000 1400 -
162
APÊNDICE G – Apresentação das TAB. 8, 9 e 10. (continua)
Tabela 8 – Resultados para o material Empress CAD na espessura 1,2 mm
(ECAD12)
Espécime Ciclos (falha) Carga (N) Falha
1
114991 1400
sim
2
155000 1400
sim
3
95000 1400
sim
4
65000 1400
sim
5
95000 1400
sim
6
114187 1400
sim
7
125000 1400
sim
8
155000 1400
sim
9
95000 1400
sim
10
95000 1400
sim
Média 110918 1400 -
Tabela 9 – Resultados para o material e.max CAD na espessura 1,2 mm (EMAX12)
Espécime Ciclos (falha) Carga (N) Falha
1
185000 1400
não
2
185000 1400
não
3
185000 1400
não
4
185000 1400
sim
5
167019 1400
sim
6
155000 1200
sim
7
125000 1000
sim
8
155000 1200
sim
9
155000 1200
sim
10
125000 1000
sim
Média 162201,9 1260 -
163
APÊNDICE G –
A
presentação das TAB. 8, 9 e 10
(conclusão)
Tabela 10 – Resultados para o material Paradigm MZ100 na espessura 1,2 mm
(MZ12)
Espécime Ciclos (falha) Carga (N) Falha
1
185000 1400
não
2
185000 1400
não
3
185000 1400
não
4
185000 1400
não
5
185000 1400
não
6
185000 1400
não
7
185000 1400
não
8
185000 1400
não
9
185000 1400
não
10
185000 1400
não
Média 185000 1400 -
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