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PAULA DE MOURA
ESTUDO DA INCIDÊNCIA DA EXTENSÃO ANTERIOR DO
CANAL MANDIBULAR PELO MÉTODO TOMOGRÁFICO
COMPUTADORIZADO DE FEIXE CÔNICO
São José dos Campos
2010
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1
PAULA DE MOURA
ESTUDO DA INCIDÊNCIA DA EXTENSÃO ANTERIOR DO CANAL
MANDIBULAR PELO MÉTODO TOMOGRÁFICO DE FEIXE CÔNICO
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos
Campos, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, como
parte dos requisitos para obtenção do Título de MESTRE, pelo Programa
de Pós- Graduação em BIOPATOLOGIA BUCAL, Área Radiologia
Odontológica.
Orientador: Professor Adjunto Julio Cezar de Melo Castilho
São José dos Campos
2010
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2
BANCA EXAMINADORA
Prof. Adj. Julio Cezar de Melo Castilho (Orientador)
Faculdade de odontologia de São José dos Campos
Universidade Estadual Paulista - UNESP
Prof
a
. Tit. Beatriz Helena Sottile França
Faculdade de odontologia de Curitiba
Pontifícia Universidade Católica – PUC-PR
Prof. Tit. Edmundo Médici Filho
Faculdade de odontologia de São José dos Campos
Universidade Estadual Paulista - UNESP
São José dos Campos, 25 de Maio de 2010.
3
DEDICATÓRIA
Aos maiores amores da minha vida, Márcio, Marcela e
Rafaela que estiveram sempre comigo, compreendendo minha ausência
e me apoiando incondicionalmente, sem o qual não seria possível superar
mais esta etapa da minha vida... “Fizemos mestrado”.
Aos meus pais, Dina e João, por todas e por muitas
vezes, difíceis oportunidades dadas a mim para que fosse a profissional
que sou. Não há palavras suficientes para agradecer-lhes o que ambos
fizeram por mim!
Aos meus outros pais, Iza e Enir, pela admiração, apoio,
incentivo e amor de vinte anos.
A minha querida irmã Patrícia, por sempre estar ao meu
lado me fazendo acreditar que sou única... e por seu imenso amor sem
limites.
Ao meu cunhado e amigo Rogê, que caminha junto na
vida e na profissão. Início de uma idéia!
A minha equipe Radiocenter Curitiba por continuar o
caminho sem minha tão necessária presença.
A amiga fiel, Karla, por suas palavras de incentivo e
colaboração incessante.
A companheira e amiga Fernanda por estar sempre
presente nos momentos de pouca sabedoria...
4
AGRADECIMENTOS
Ao caro Professor Júlio, meu orientador e amigo,
por todos os exemplos, amizade, compreensão e sabedoria.
Aos demais docentes do programa de pós-
graduação em Biopatologia Bucal pelos ensinamentos tão
valiosos.
A Conceição e Eliana, funcionárias da Radiologia.
Aos verdadeiros amigos que fiz...Sabrina, Lissa,
Cybelle, Michele, Afonso, Cidney, que moram no meu coração.
5
“...o essencial é invisível aos olhos”
Saint Exupéry
SUMÁRIO
6
RESUMO............................................................................................. 8
1 INTRODUÇÃO................................................................................. 9
2 REVISÃO DE LITERATURA........................................................... 11
2.1 Anatomia do canal mandibular.................................................. 23
2.2 Variações morfológicas do canal mandibular (variações
anatômicas / discrepâncias)............................................................ 24
2.3 Possíveis complicações cirúrgicas........................................... 28
2.4 Estudo Imaginológico................................................................. 28
2.4.1 Critérios de seleção dos exames radiográficos.......................... 30
2.4.2 Radiografia Panorâmica............................................................. 31
2.4.3 Tomografia Computadorizada.................................................... 33
3 PROPOSIÇÃO................................................................................. 39
4 MATERIAL E MÉTODO................................................................... 40
4.1 Material........................................................................................ 40
4.2 Método.......................................................................................... 40
4.2.1 Método para seleção da amostra............................................... 40
4.2.2 Método de obtenção dos exames tomográficos volumétricos... 41
4.3 Determinação da classificação................................................. 42
4.4 Reconstruções das imagens para as mensurações da
extensão anterior do canal mandibular.......................................... 42
4.5 Análise do erro do método......................................................... 45
4.6 Análise estatística....................................................................... 45
5 RESULTADOS................................................................................. 47
6 DISCUSSÃO.................................................................................... 49
7 CONCLUSÃO.................................................................................. 63
8 REFERÊNCIA.................................................................................. 64
ANEXOS............................................................................................. 71
7
ABSTRACT......................................................................................... 72
8
Moura, P. Estudo da incidência da extensão anterior do canal mandibular
pelo método tomográfico computadorizado de feixe cônico [dissertação]
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP - Univ
Estadual Paulista; 2010.
RESUMO
A região anterior da mandíbula (interforaminal) foi considerada até o
presente momento como área segura para a colocação de implantes, no
entanto, devido a grande limitação dos exames radiográficos
convencionais, muitas injúrias ocorrem nessa região durante
procedimentos cirúrgicos. O objetivo no presente trabalho foi avaliar e
mensurar por meio de exame tomográfico computadorizado por Feixe
Cônico a variação anatômica a frente do forame mentual, denominada
neste trabalho como extensão anterior do canal mandibular. Foram
utilizadas tomografias computadorizadas volumétricas de 100 indivíduos
separados em dois grupos de acordo com o sexo. Após analise estatística
por meio do teste de Shapiro-Wilk e teste Z, pôde-se observar uma
grande variação nas mensurações realizadas. As medidas encontradas
variaram de 3 a 18 milímetros (mm) com média de 8,96mm em homem e
9,95 mulheres do lado direito e 8,89 para homens e 9,81 mulheres do
lado esquerdo. De acordo com os resultados pode-se concluir que uma
medida pra ser considerada segura deve ter no mínimo 18 mm devido à
grande variação anatômica.
Palavras-chaves: Tomografia computadorizada. Canal mandibular.
Implantodontia.
9
1 INTRODUÇÃO
Os implantes osseointegrados têm sido cada vez mais
utilizados na reabilitação oral de indivíduos edêntulos totais ou parciais.
No entanto, para obtenção de resultados satisfatórios, é imprescindível
uma avaliação pré-operatória criteriosa do remanescente ósseo e
estruturas anatômicas a serem preservadas. O planejamento pré-cirúrgico
é uma fase muito importante para o sucesso e previsibilidade de riscos
em qualquer procedimento a ser realizado. Os profissionais tendem a
valorizar a região posterior ao forame, devido à facilidade de visualizar
nas imagens convencionais ou em tomografias, o canal mandibular
corticalizado ou não. A região anterior da mandíbula (interforaminal) era
considerada como área segura para a colocação de implantes, no
entanto, devido a grande limitação dos exames radiográficos
convencionais, muitas injúrias ocorrem nessa região durante
procedimentos cirúrgicos.
Na revisão de literatura, serão abordados vários aspectos
relevantes: as variações morfológicas do canal mandibular, forame
mentual e região interforaminal, os tipos específicos de exames
complementares em Imaginologia e as possíveis complicações quando
não seguimos um protocolo pré - cirúrgico de avaliação.
Com relação aos exames complementares em
Imaginologia, as imagens radiográficas convencionais são limitadas
quanto a detalhamento da região do canal mandibular, forame mentual e
região entre os forames direito e esquerdo, dificultando e por muitas
vezes omitindo sua real morfologia e extensão.
A maioria dos autores enfatiza a utilização de algum tipo
de corte transversal para visualização do canal mandibular, forame
10
mentual e canal incisivo, o qual só pode ser obtido em tomografias
computadorizadas do tipo Fan Beam ou Cone Beam.
O objetivo no presente trabalho é avaliar por meio de
exame tomográfico computadorizado por Feixe Cônico (Cone Beam) a
variação anatômica a frente do forame mentual, denominada neste
trabalho como extensão anterior do canal mandibular, bem como
mensurá-la desde a abertura do forame mentual em direção a foramina
lingual até sua evidenciação hipodensa (radiolúcida) final.
11
2 REVISÃO DE LITERATURA
Adell et al. (1985) relatam em seu trabalho que os
implantes osseointegrados têm - se constituído em uma alternativa de
tratamento confiável e previsível para os indivíduos parcial ou totalmente
edêntulos. O diagnóstico e o planejamento são fundamentais para o êxito
da Implantodontia.
Fredholm et al. (1993) relataram que o exame radiográfico
pré-cirúrgico deveria proporcionar uma avaliação confiável do osso
suporte para selecionar a melhor localização para a inserção dos
implantes. A técnica ideal deveria permitir a visualização não apenas da
altura óssea e do volume, mas também da inclinação das cristas e
rebordos alveolares, portanto os exames bidimensionais não excluem a
necessidade da realização de outros mais complexos.
Silverstein et al. (1994) publicaram pesquisa relatando
que as tomografias fornecem uma imagem tridimensional precisa,
revelando a espessura, a qualidade e a quantidade do osso alveolar,
permitindo, assim, melhorias para o diagnóstico, plano de tratamento e
para a colocação dos implantes dentários. Os autores salientaram que os
cirurgiões-dentistas devem requerer mais informações para o diagnóstico
do que aquelas fornecidas por exames radiográficos, panorâmico e
periapical, pois as imagens bidimensionais fornecidas por essas técnicas
não permitem uma avaliação completa dos locais propostos para os
implantes. Os autores visando promover e simplificar o entendimento da
tomografia computadorizada discutiram vários aspectos dessa técnica
radiográfica. Segundo os autores, esse exame fornece a imagem
produzida por um computador que processa informações obtidas pela
passagem de raios X através de uma área anatômica. As estruturas
12
formadas em uma imagem de tomografia computadorizada são
representadas por variações nas tonalidades de cinza, ou seja, a
quantidade de raios X que passa através do corpo. Ressaltaram que o
avanço da tecnologia computacional impulsionou e possibilitou tornar tal
método de diagnóstico mais rápido e eficaz, e através de softwares mais
sofisticados abrem-se perspectivas cada vez mais promissoras na
aquisição e nas reconstruções das imagens.
Frederiksen (1995) cita que atualmente a Implantodontia
como ciência tem sido considerada um tratamento previsível e com altos
índices de sucesso, entretanto o êxito do prognóstico da Implantodontia e
da própria reabilitação oral é conseqüência de um planejamento
minucioso, sendo o diagnóstico por imagens uma das etapas mais
importantes. O autor descreveu as características ideais que uma imagem
radiográfica deveria apresentar para o diagnóstico, o planejamento e a
proservação de implantes dentários. São elas: imagens de cortes
transversais nítidas e precisas, imagens que permitam a avaliação da
densidade do trabeculado ósseo, da espessura e da densidade da lâmina
cortical. O método deveria ser realizado de forma que o cirurgião -
dentista pudesse identificar a localização da imagem relativa ao local
onde deverá ser inserido o implante. Finalmente, esse exame deveria ser
de fácil acesso e de baixo custo para o indivíduo. O autor salientou que
nenhuma técnica radiográfica isolada pode ser considerada a ideal para
todas as fases do tratamento, sendo necessária à combinação delas para
aperfeiçoar o diagnóstico, o planejamento e o adequado
acompanhamento. Foram descritas também pelo autor as vantagens, as
desvantagens e as indicações das técnicas radiográficas periapical,
oclusal, cefalométrica, panorâmica, tomográfica convencional e
computadorizada. Para as etapas iniciais de planejamento, o autor indicou
os exames periapicais, oclusais e panorâmicos, objetivando uma
avaliação preliminar das estruturas anatômicas. Se o indivíduo for
considerado apto a receber o tratamento, sugeriu a realização de exames
13
mais sofisticados, que ofereçam precisão e informações completas, como
as tomografias.
Lam et al. (1995) em seu trabalho concluíram que os
exames radiográficos obtidos pela técnica panorâmica, em diferentes
unidades, tendiam a superestimar as dimensões das imagens em altura
quando comparadas à tomografia computadorizada. Discutiram também,
as diferentes modalidades de imagens radiográficas usadas para fins de
diagnóstico na Implantodontia, ressaltando que todas apresentam
vantagens e desvantagens. Nas radiografias periapicais, devido à
instabilidade geométrica da projeção do feixe de Raios X, torna-se difícil
medir com precisão a altura óssea do canal mandibular até a crista
alveolar. As radiografias panorâmicas apresentam magnificação e
distorção em diferentes partes dos arcos que variam devido a alterações
na distância entre o centro rotacional e o filme, e também devido a
modificações no padrão de movimento do filme. O feixe não é direcionado
horizontalmente, ocorrendo algumas distorções em direção vertical. Os
autores salientaram que tanto as radiografias panorâmicas quanto as
intra-orais fornecem imagens bidimensionais, não possibilitando cortes
transversal vestíbulo-lingual. A tomografia convencional vem sendo
utilizada com sucesso na Implantodontia, pois fornece imagens de cortes
transversais, contemplando o profissional com informações sobre as
estruturas anatômicas (altura, largura óssea e inclinação do processo
alveolar) nas áreas onde os implantes serão colocados. A tomografia
computadorizada vem sendo considerada a técnica radiográfica mais
confiável e precisa. Também consideraram o diagnóstico das estruturas
anatômicas da região oral fundamental para o êxito dos tratamentos
realizados com implantes dentários, apresentou os métodos radiográficos
disponíveis e suas indicações. O número de sítios onde serão
implantados as fixações de titânio, o grau de reabsorção óssea, a
precisão radiográfica, o custo e a dose de radiação são fatores a serem
considerados na indicação de um exame. Acreditam que a tomografia
14
convencional (linear, helicoidal) é a alternativa que menos irradia os
indivíduos e que a tomografia computadorizada está indicada para
aqueles casos mais extensos, nos quais oito ou mais implantes serão
planejados. Sugerem que as especialidades envolvidas trabalhem de
forma integrada.
Bolin et al. (1996), com o propósito de comparar a
radiografia panorâmica com a tomografia linear, examinaram na
mandíbula a altura óssea na região posterior ao forame mentual. A altura
óssea foi registrada em 401 localizações dentadas ou edêntulas em cem
indivíduos. O aparelho radiográfico utilizado foi o Orthopantomograph
(Siemens, modelo 10) para a técnica panorâmica e o Philips Universal
Polytome (Philips) para a tomografia linear. Os autores concluíram que a
medida vertical pode ser incorretamente determinada quando somente se
avalia a radiografia panorâmica; a superestimação da altura óssea
baseada nesse exame deve ser seriamente considerada; o risco de erro
aumenta em arcos edêntulos, nas quais a reabsorção da crista alveolar
está presente; variáveis como o sexo, a idade e a localização onde vai ser
realizado o implante não influenciaram na relação entre as medidas. O
exame tomográfico é, portanto, recomendado para as localizações
anatômicas em potencial a receberem implantes na região posterior de
mandíbula.
Spielman (1996) afirmou que o bom posicionamento dos
implantes no osso alveolar, durante a fase cirúrgica, é pré-requisito
fundamental para a realização de futuras restaurações estéticas e
funcionais. O autor concluiu que o planejamento cirúrgico, com exames
radiográficos precisos, é determinante na otimização dos resultados,
garantindo os princípios biomecânicos e a longevidade dos trabalhos.
Ekestubbe et al. (1996) relataram que as tomografias
computadorizadas vêm sendo frequentemente utilizadas para o
diagnóstico e o planejamento de implantes. A tomografia
computadorizada foi significativamente melhor. Uma diminuição nas
15
doses de radiação da tomografia computadorizada forneceu, nesse
trabalho, uma boa qualidade de imagem e de informações.
Dharmar (1997) concluiu que apenas em 11% das
radiografias panorâmicas realizadas com o aparelho Panex-EC (J. Morita,
Japão) era observado claramente o forame mentual e o canal mandibular
em todo seu curso ântero-posterior. Entretanto esses índices podem ser
aumentados para 91% se a cabeça do indivíduo for inclinada 5° para
baixo com referência ao plano horizontal de Frankfurt, reduzindo a chance
de sobreposições das estruturas contra laterais. Destacou que algumas
desvantagens da técnica panorâmica, como a magnificação e a
sobreposição das imagens, tornam o método pouco confiável para a
seleção do comprimento exato do implante, porém, com a visualização
obtida do canal mandibular e com o conhecimento dos índices de
magnificação, a técnica pode auxiliar no planejamento cirúrgico e na
escolha do implante a ser utilizado.
Molim Jr e Carreira (1997) citam que a perda de dentes
traz consigo algumas conseqüências como insuficiência mastigatória,
disfagia moderada, desordens de articulação e fonética, perda de suporte
facial com comprometimento estético e atrofias ósseas alveolares e do
osso basal dos maxilares que levam a uma mudança de largura e altura.
Esta mudança, por sua vez, influencia no posicionamento do implante
devido à falta de tecido ósseo suficiente e à proximidade de estruturas
anatômicas que dificultam a sua colocação. Na mandíbula, o processo de
perda da altura óssea que se segue à perda dos dentes pode deixar
pouco osso residual acima do canal mandibular, principalmente se o
indivíduo usa próteses removíveis, que, por falta de manutenção,
geralmente se tornam instáveis, acelerando, ainda mais, o processo de
reabsorção do osso remanescente. Contudo, pode apresentar pequenas
complicações quando na tentativa de colocar implantes mais longos na
mandíbula, o canal mandibular é lesado, lesões estas que podem ser
irreversíveis mesmo removendo-se o implante.
16
Petersson et al. (1998), em estudo in vitro realizado em
seis mandíbulas humanas secas, ao submetê-las ao exame radiográfico
panorâmico (Modelo OPS – Siemens e Scanora X - Ray – Soredex),
tomográfico convencional (Hipocicloidal – Universal Polytome e Espiral –
Scanora) e computadorizado (Siemens – Somaton), concluíram, ao
analisarem as imagens, que as maiores imprecisões de medidas foram
encontradas nos exames panorâmicos; que a tomografia
computadorizada proporcionou a melhor observação do canal mandibular,
mas não foi mais precisa que a tomografia linear. O diâmetro médio do
canal mandibular foi de 3,0 mm, com desvio padrão de 0,7 mm. A
correção da magnificação foi realizada nas radiografias panorâmicas e
nas tomografias convencionais. Nesse estudo, houve tendência dos
observadores a subestimarem a distância entre a crista do rebordo e a
borda superior do canal mandibular.
Cavalcanti et al. (1998) em todos os exames avaliados
pesquisaram a precisão do exame tomográfico computadorizado para o
planejamento de implantes osseointegrados, comparando as medidas
obtidas nas imagens com as realizadas diretamente sobre oito
mandíbulas humanas de cadáveres. A região selecionada para os testes
foi a do forame mentual, mais precisamente da crista óssea alveolar à
borda superior do forame e da sua borda inferior à base da mandíbula. As
imagens foram reformatadas em duas dimensões, e o tomógrafo utilizado
foi o S/Xpress-Toshiba. Os autores constataram a precisão das medidas
obtidas, tornando o exame confiável para o planejamento de implantes
nesta região. A tomografia computadorizada mostra o arco dental por
inteiro, sendo possível reconstruir imagens em plano axial, sagital e
coronal utilizando um programa específico de computador. As imagens
são impressas em tamanho real, e a densidade do tecido ósseo pode ser
estimada. É mais indicada para o planejamento de múltiplos implantes.
Petersson et al. (1998) realizaram pesquisa comparativa
entre a radiografia periapical, a panorâmica, a tomografia convencional e
17
a tomografia computadorizada em quatro mandíbulas humanas secas.
Foram fixadas, com fita adesiva, esferas metálicas sobre o rebordo
alveolar, as regiões selecionadas foram radiografadas, e as mandíbulas,
seccionadas. As várias mensurações obtidas da distância compreendida
entre a crista alveolar e o conduto mandibular foram comparadas com a
distância real. Na tomografia computadorizada, 94% das medidas obtidas
apresentaram uma margem de erro de, no máximo, 1,0 mm. Com os
estudos os autores concluíram que, na tomografia linear, a margem de
erro foi de até 1,0 mm em 39% da amostra; na panorâmica 17%,
enquanto na radiografia periapical foi de 53%. Os autores concluíram ser
a tomografia computadorizada, a técnica mais precisa quando comparada
com as demais. A radiografia panorâmica foi a que mais superestimou as
medidas. A tomografia computadorizada permitiu a melhor visualização
do canal mandibular, enquanto a panorâmica ofereceu as maiores
dificuldades neste requisito.
Wyatt e Pharoah (1998) relataram que as imagens
radiográficas são indispensáveis para avaliar os sítios ósseos para a
colocação de implantes. A localização do canal mandibular e a dimensão
vestíbulo-lingual do rebordo alveolar são informações necessárias para o
planejamento do número, da dimensão e da posição do futuro implante.
Os autores discutiram as indicações e as limitações das radiografias
periapicais, oclusais, tele radiografia de perfil e das tomografias para a
Implantodontia. A radiografia panorâmica foi sugerida como o exame
inicial a ser solicitado, pois abrange maxila e mandíbula, detecta
alterações patológicas e limitações anatômicas, embora possa apresentar
magnificação das imagens e falta de nitidez. Indicaram a tomografia
computadorizada para os casos mais extensos ou de edêntulos total e
consideraram-na um exame preciso, com imagens nítidas, expondo o
indivíduo a menores doses de radiação para esses casos quando
comparado a outros exames.
18
Segundo Petersson et al. (1998) na região de pré-molares
inferiores, deve-se ser cauteloso para colocar o implante anteriormente ao
forame mentual. O nervo alveolar inferior ultrapassa em geral a saída do
forame mentual cerca de três milímetros antes de girar anterior e
superiormente e sair no forame A distância recomendada de segurança
para instalação de implantes na região posterior é de 5 mm.
Jacobs et al. (1999) com o objetivo de avaliar a
previsibilidade da tomografia computadorizada helicoidal, editada em
duas dimensões, realizaram um estudo com cem indivíduos nos quais
foram planejados 416 implantes. A margem de segurança considerada foi
de 1,5 mm em altura, para o canal mandibular e forame mentual. Foi
realizada a análise de concordância entre os achados pré e intra-
operatórios. Levaram-se em consideração o número de implantes
planejados e colocados, o tamanho, a área de colocação e as
complicações anatômicas. Os autores concluíram que o exame é
confiável para a avaliação do número e da área de colocação dos
implantes e que, para a determinação do tamanho dos implantes, é
menos preciso, pois nesse estudo, dos 395 implantes colocados, 110
foram menores do que o planejado.
Lacroix et al. (2000) concluíram que os mais efetivos
métodos radiográficos para a avaliação de futuros sítios para implantes
são os exames tomográficos convencionais e computadorizados. Os
exames computadorizados são considerados os mais precisos, porém
apresentam custo mais alto, além da complexidade de execução, quando
comparados com as tomografias convencionais. As radiografias
panorâmicas vêm sendo usualmente utilizadas para avaliação preliminar
dos arcos, mas tornam-se inapropriadas para um detalhado exame pré-
cirúrgico, visto que fornecem imagens bidimensionais de uma estrutura
anatômica que é tridimensional. O autor concluiu ainda que o exame
tomográfico computadorizado apresentou alta precisão no planejamento
para a colocação de implantes na região posterior de mandíbula. O autor
19
comparou as medidas obtidas nos cortes tomográficos com as realizadas
diretamente nas mandíbulas secas seccionadas. A visualização do canal
mandibular foi destacada como uma grande vantagem desse exame.
Fish e Misch (2000) relatam que a Tomografia
Computadorizada é capaz de determinar todos os cinco objetivos
radiológicos da imagem pré-protética do implante, identificar doença,
determinar a qualidade do osso, determinar a quantidade óssea,
determinar a posição do implante e determinar a orientação do implante.
Mardinger et al. (2000) afirma que as radiografias
convencionais são pouco confiáveis para determinação dos limites
anatômicos na região de canal incisivo para instalação dos implantes e
que a tomografia computadorizada é o método mais confiável para a
correta localização e determinação da região receptora do implante.
Devito (2001) atesta que o exame radiográfico
panorâmico é muito útil para identificar e classificar as variações
anatômicas do canal mandibular. Entretanto, deve ser utilizado com
cautela devido às suas limitações no que diz respeito a distorções e
dimensionalidade.
Thunthy e Yadon (2003) realizaram uma revisão
bibliográfica sobre as indicações dos diversos exames radiográficos
disponíveis para o planejamento de implantes osseointegrados.
Constataram que os exames tomográficos fornecem as informações mais
completas e precisas sobre as estruturas anatômicas, como a posição do
canal mandibular, a inclinação, a altura e a largura do rebordo alveolar e a
densidade óssea, quando comparadas aos exames periapicais e
panorâmicos.
Lascala et al. (2004) apresentaram uma técnica de
tomografia computadorizada tipo Cone Beam (NewTom QR- DVT 9000)
na qual testaram a precisão das medições em diversas áreas de crânios
humanos secos. A técnica apresentava como características rápida
aquisição de imagens, baixa dose de radiação. Concluíram que, embora
20
as imagens subestimassem as distâncias reais, a técnica era confiável
para ser aplicada em áreas onde medições lineares são exigidas nos
planejamentos de implantes dentários.
Querido e Fan (2004) apontaram dois pontos favoráveis
ditados pela tomografia computadorizada; o primeiro é que não é
necessário realizar nenhuma régua ou tabela para correção dos valores
apresentados nas imagens obtidas, pois as mesmas são fornecidas em
tamanho real.
Worthington et al. (2005) atestam que não existem
imagens fantasmas (ruídos) fora do corte de imagem na tomografia
computadorizada. A maioria dos softwares de Tomografia
computadorizada fornece valores verdadeiros (não distorcidos ou
ampliados) para as dimensões.
Holberg et al. (2005) afirmaram que uma imagem
tomográfica deve fornecer ao cirurgião dentista a visualização da
inclinação do processo alveolar, possibilitar a avaliação da densidade e
espessura do trabeculado e da cortical óssea, ter custo acessível e
produzir baixos índices de radiação. Os autores sugeriram a utilização de
um guia radiográfico na região a ser planejado o implante. Indicaram a
tomografia convencional para implantes unitários ou vários implantes em
um mesmo quadrante, entretanto citam como limitações desta técnica o
borramento e a magnificação da imagem. Salientaram, na revisão de
literatura realizada, que a tomografia computadorizada tem sido
considerada a principal técnica radiográfica para o planejamento de
implantes osseointegrados.
Guler et al. (2005) discutiram as variações nas medidas
verticais em maxilas e mandíbulas a partir da realização de radiografias
panorâmicas (Siemens Orthophos, Munique, Alemanha) em 173
indivíduos edêntulos sendo 90 do sexo masculino e 83 do sexo feminino.
As medições foram realizadas por um investigador, com paquímetro
eletrônico digital. Os autores não encontraram diferenças estatisticamente
21
significativas entre os sexos nas medidas verticais do forame mentual à
crista alveolar. Em 7,2% e 6,7% dos indivíduos do sexo feminino e
masculino, respectivamente, o forame mentual estava localizado na
região superior do rebordo alveolar. Nas demais regiões avaliadas as
medições verticais foram estatisticamente menores nos indivíduos do
sexo feminino. Relatam que as principais aplicações para a tomografia
computadorizada por feixe cônico são: planejamento para implantes,
cirurgia de terceiros molares e traumatologia.
Scarfe (2006) relata que as imagens de tomografia
computadorizada por feixe cônico proporcionam aos dentistas, um
diagnóstico de alta qualidade com relativamente curto tempo de aquisição
de imagem e baixa dose de radiação, uma vez que trabalha com
miliamperagem (mAs) e kilovoltagem pico (KVp) reduzidos em
comparação com tomógrafo multislice.
Cevidanes et al. (2006) relatam que as imagens
tridimensionais de tomografias computadorizadas por feixe cônico
proporcionam informações adicionais para o diagnóstico de morfologia de
sítios para colocação de implantes e osteotomias com precisão de
medidas em tamanho real.
Dutra (2007) com o propósito de comparar a exatidão nas
medidas verticais da tomografia computadorizada com a radiografia
panorâmica, avaliou dezessete indivíduos com necessidade de implantes
na região de segundo pré-molar inferior. Após a colocação dos implantes,
foram realizadas radiografias panorâmicas, que foram comparadas com
os exames pré-cirúrgicos, para determinar a medida óssea real, uma vez
que o comprimento dos implantes era conhecido. As tomografias
computadorizadas mostraram-se mais precisas, com uma diferença de 1
mm para as panorâmicas pós-operatórias. As radiografias panorâmicas
apresentaram diferença média de 4 mm, tendendo a superestimar as
medidas, em relação à radiografia pós-operatória. Segundo os autores, as
panorâmicas podem ser utilizadas em casos nos quais, apresentam
22
pequenas perdas ósseas para o planejamento de implantes com
segurança, enquanto as tomografias foram indicadas em casos no qual o
comprimento ósseo vertical é reduzido, gerando riscos ao canal
mandibular onde passa o nervo alveolar inferior durante o ato cirúrgico.
Garib et al. (2007) discutiram as vantagens e
desvantagens das radiografias intra-orais, panorâmicas, cefalométricas,
tomografias convencionais, computadorizadas e ressonância magnética
na Implantodontia. Destacaram que a escolha do exame deveria estar
relacionada às necessidades de tratamento, às considerações
anatômicas da região e à dose de radiação. A visibilidade do canal
mandibular nas imagens e sua distância da crista alveolar, assim como a
precisão, são fatores fundamentais na seleção de uma técnica
radiográfica. Segundo os autores, a tomografia computadorizada por feixe
cônico permite visualização nítida e precisa do canal mandibular. Se o
nervo alveolar inferior não estiver circundado por um canal ossificado, a
visibilidade é reduzida. A margem de segurança de 1 mm recomendada
mesmo com a utilização de técnicas radiográficas precisas, em
decorrência da impossibilidade de se alcançar precisão cirúrgica durante
o ato de instalação dos implantes. Concluíram que as tomografias podem
ser dispensadas quando for possível obter informações completas através
de exame clínico e radiográfico com técnicas simplificadas como a
periapical e a panorâmica.
Sforza et al. (2007) relatam que as vantagens da
tomografia computadorizada por feixe cônico são: reconstruções
multiplanares, coronais, sagitais e oblíquos; permite cortes de até 1 mm
de espessura; avaliação de determinada alterações patológicas,
diminuindo as opções de diagnósticos diferenciais; avaliação da
quantidade e qualidade óssea, bem como de dimensões e contornos
ósseos; a região óssea escolhida pode ser examinada continuamente,
sem intervalos, em todo seu volume, aumentando consideravelmente a
23
definição da imagem; fornece exata localização das estruturas
anatômicas e medidas (milimétricas), sem distorções de imagem.
Fan et al. (2008) observaram que as técnicas de
diagnóstico por imagem têm evoluído nos últimos anos. A tomografia
computadorizada de feixe cônico é uma nova modalidade que está em
desenvolvimento. É uma técnica precisa, permite a aquisição de imagens
em três dimensões com doses de radiação significativamente menores do
que aquelas dispensadas na tomografia computadorizada multislice.
Segundo os autores, a exatidão das imagens e a dose de radiação
deveriam ditar a escolha da modalidade radiográfica mais adequada. Uma
das características de alguns aparelhos de tomografia de feixe cônico é a
possibilidade de selecionar a região de interesse de acordo com as
demandas clínicas.
2.1 Anatomia do canal mandibular
Carter (1971) relata que o canal da mandíbula tem
direção ínfero-lateral, descrita como uma curva descendente de
concavidade ântero-superior havendo assim uma relação muito próxima
entre o mesmo e os ápices dos molares inferiores. O nervo alveolar
inferior penetra no forame da mandíbula e percorre o interior do osso pelo
canal da mandíbula até o dente incisivo central. Aproximadamente na
altura do segundo pré-molar, o nervo alveolar inferior emite um ramo
colateral que é o nervo mentoniano, o qual emerge pelo forame de
mesmo nome, para fornecer sensibilidade geral às partes moles do
mento. Dentro do canal da mandíbula, o nervo alveolar inferior se
ramifica, porém seus ramos se anastomosam desordenadamente para
constituir o plexo dental inferior, do qual partem os ramos dentais
inferiores que vão aos dentes inferiores. A parte motora do nervo
24
mandibular inerva os músculos mastigatórios (temporal, masseter e
pterigóideo medial e lateral), com nervos que tem o mesmo nome dos
músculos. A região do mento apresenta um complexo muscular
relacionado à atividade dos lábios e envolve a área estética da face,
sendo imprescindível ao relacionamento social do individuo. É composta
pelos músculos orbicular da boca, depressor do ângulo e lábio inferior e
mentoniano que são inervados pelo nervo marginal da mandíbula e
irrigados pelos ramos da artéria facial.
Obradovic et al. (1995) Descreve o canal incisivo como
uma continuidade do canal mandibular, onde em alguns casos, o feixe
neurovascular caminha dentro dos espaços medulares do osso esponjoso
do mento e termina na maioria das vezes na região apical do incisivo
lateral e algumas vezes na região de incisivos centrais.
Mardinger et al. (2000) Fez um estudo em 46 hemi-
mandibulas dissecadas, avaliando a morfologia anatômica do canal
incisivo e posteriormente avaliou as imagens radiográficas convencionais
das mesmas peças e distinguiu 3 tipos de variações anatômicas:Canais
contínuos, parciais e inexistentes e que ainda estes canais eram pouco
evidenciados utilizando métodos radiográficos convencionais.
Costa e Giannakopoulos (2003) cita que o nervo alveolar
inferior, ramo do nervo mandibular, transita no interior do canal da
mandíbula e é o responsável pela sensibilidade da polpa dos dentes
inferiores, bem como de suas estruturas de suporte. A posição do canal
da mandíbula é de interesse óbvio para o cirurgião - dentista que realiza
procedimentos cirúrgicos mandibulares.
2.2 Variações morfológicas do canal mandibular (variações
anatômicas / discrepâncias)
25
Segundo Nortje et al. (1997), canais classificados como
sendo do tipo I, são aqueles onde o canal da mandíbula é alto devendo
tocar ou ficar no máximo a dois mm dos ápices dos primeiros e segundos
molares permanentes. A classificação tipo II corresponde a canais
intermediários que devem estar entre canais altos e baixos. E o tipo III é o
mais freqüente e corresponde a canais baixos devendo tocar ou ficar no
máximo a dois mm da cortical da borda inferior da mandíbula.
Jensen (1999) em estudos realizados com anatomia
radiográfica de mandíbulas observou variações morfológicas que são
sujeitas a diversos fatores como idade, sexo, raça e desenvolvimento do
processo alveolar. O forame mentual apresenta uma ampla variação
anatômica, fato de suma importância que requer, no entanto, de maior
investigação. Tamanha importância atribuída à posição de tal forame é
explicada pelo fato de o bloqueio anestésico exclusivamente do nervo
alveolar inferior só ser conseguido, de acordo com a literatura consultada,
quando a agulha penetra o interior do canal mandibular. Com base no
índice de insucesso desse bloqueio e frente às escassas informações
sobre a magnitude da variação anatômica do forame mentual encontradas
na literatura pertinente, decidiu-se realizar um trabalho, cuja metodologia
consistiu na padronização de nove possíveis posições do forame e
posterior análise de duzentas radiografias panorâmicas, obtendo-se
assim, uma tabulação de dados, como a freqüência de cada posição, o
índice de variação anatômica, e a correlação de tais dados com o sexo do
indivíduo e o lado da mandíbula. Foi esclarecida quantitativa e
qualitativamente a posição do forame mentual e sua variação anatômica,
que se encontra em 16,5 por cento do total estudado, contribuindo para
aperfeiçoar a prática anestesiológica na Odontologia.
Ludlow et al. (2007) relata uma possível explicação para a
presença de foraminas acessórias bem como da duplicação do canal
mandibular é a de que durante o desenvolvimento embrionário ocorre a
26
formação de três canais em cada hemimandíbulas direcionando-se da
superfície lingual do ramo mandibular até diferentes grupos de dentes.
Acredita-se, que o rápido crescimento pré-natal e remodelação local
resultam em uma gradual coalescência destes segmentos, confirmando a
hipótese. Observações realizadas em 502 radiografias panorâmicas,
sendo 338 de indivíduos do sexo feminino e 164 do sexo masculino para
identificação de um canal corticalizado, ou seja, que possui delimitação
radiopaca, que passa pela região do mento após a saída do nervo
mentoniano. A este canal foi dado o nome de canal incisivo, por
acomodar em seu leito o nervo incisivo e a artéria incisiva e foi possível
visualizá-lo em 58,8% das radiografias analisadas. A incidência da
extensão ate primeiro pré-molar, canino, incisivo lateral, incisivo central ou
continuo é maior em mulheres. No item idade concluiu que essa situação
não muda com o passar dos anos.
Nason et al. (2007) realizaram trabalho com o objetivo de
analisar a morfologia e mensurar trajeto e as relações do canal
mandibular em indivíduos de ambos os sexos, pertencentes a duas faixas
etárias distintas, ambas na fase adulta. A amostra foi composta por 300
radiografias panorâmicas, divididas em quatro grupos: grupos F1 e F2,
formados por indivíduos do sexo feminino, pertencentes às faixas etárias
de 18 a 40 anos e acima de 40 anos, respectivamente; e grupos M1 e M2
formados por indivíduos do sexo masculino, pertencentes a estas
mesmas faixas etárias, respectivamente. Foram realizadas sete
mensurações lineares verticais nas radiografias que descrevem o trajeto e
relações do canal mandibular com estruturas anatômicas da mandíbula,
além de análises relativas à posição horizontal do forame mentual e
relação de proximidade do canal mandibular com as raízes dos dentes
inferiores. De acordo com os resultados houve diferença estatisticamente
significante em quatro das mensurações realizadas entre os sexos, porém
não foram detectadas diferenças entre as faixas etárias para nenhuma
das mensurações. A posição mais comum do forame mentual foi entre as
27
raízes dos pré-molares inferiores, e o canal mandibular apresenta relação
de proximidade com as raízes do terceiro molar inferior, se afastando
gradativamente das raízes dos outros dentes. Estes resultados sugerem
que as mensurações relativas ao canal mandibular realizadas nesse
estudo podem ser influenciadas pelo sexo, mas independem da faixa
etária. Um estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a simetria
bilateral dos canais mandibulares. Foram utilizadas 42 radiografias
pertencentes ao arquivo da Disciplina de Radiologia da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora, classificado em
três diferentes grupos: pacientes dentados bilaterais (grupo I), pacientes
com dentes posteriores em apenas um lado (grupo II), indivíduos
edêntulos bilaterais (grupo III). Foram realizadas, por dois avaliadores,
mensurações lineares verticais bilaterais em sete pontos diferentes do
trajeto do canal mandibular. Para verificar a simetria bilateral em cada um
dos pontos estudados, as medidas obtidas foram submetidas ao teste t,
com nível de significância de 5%. Não foi observada diferença estatística
significativa para os grupos I e III, e apenas um dos avaliadores encontrou
diferença significativa entre o lado dentado e edêntulo. Pode-se concluir
que, em relação à altura do canal mandibular, existe uma tendência à
simetria entre os lados direito e esquerdo de um mesmo indivíduo.
Mardini e Gohel (2008) avaliam no seu trabalho as
variações anatômicas e patologias do canal mandibular encontradas em
exames tomográficos por feixe cônico. As autoras relatam uma alteração
anatômica frequentemente vista em exames tridimensionais de
mandíbulas as quais denominam de “looping” anterior ou ramificação
incisiva do canal da mandíbula, essa ramificação é uma continuação ou
extensão do canal mandibular anterior a saída do forame mentual. Essa
variação pode ser mais bem visualizada em cortes transversais e pode
levar a complicações pós cirúrgicas na instalação de implantes anteriores
devido a lesão neurovascular.
28
Ainda segundo a autora, Jacobs (2002) essa variação
anatômica é muito comumente encontrada tendo uma prevalência de 7%.
2.3 Possíveis complicações cirúrgicas
Petersson et al. (1998), afirmam que injúrias ao nervo
alveolar inferior causam alterações neurosensoriais que se manifestam
geralmente por meio de parestesias temporárias ou permanentes.
Parestesia é um distúrbio neurosensitivo causado por uma lesão no tecido
nervoso, uma alteração de sensibilidade na área percorrida pelo nervo
atingido. É importante diferenciar de Disestesia, que é uma alteração de
sensibilidade considerada dolorosa pelo indivíduo geralmente associada
com alteração funcional do nervo. A técnica anestésica, calibre da agulha,
composição da solução anestésica, experiência do cirurgião, tipo de
incisão, osteotomias, odontosecção, dor na luxação, visualização do
nervo, seccionamento do periósteo vestibular, fechamento completo ou
incompleto da ferida cirúrgica, quantidade de sangramento e o tempo
cirúrgico são fatores relevantes.
2.4 Estudo imaginológico
Frederiksen (1995) cita existir diversas modalidades de
imagens à disposição do Implantodontista no planejamento pré-
operatório, porém a combinação de técnicas radiográficas, normalmente
se faz necessário, para um correto planejamento, pois, infelizmente,
nenhuma das modalidades existentes pode ser considerada ideal para
avaliação pré-operatória dos implantes osseointegrados. A modalidade de
imagem ideal deveria proporcionar imagens transversais do arco dentário,
29
permitindo a visualização das duas tábuas ósseas e das inclinações do
osso alveolar, e ainda, permitir uma avaliação da relação entre as
estruturas anatômicas e o sítio receptor do implante, permitindo a
realização de medições com exatidão, bem como possibilitar uma
avaliação da qualidade óssea, tudo isso numa boa relação custo-
benefício.
Segundo Batista et al. (1999), um sistema de imagens
deve possuir as seguintes características: permitir a visualização de
cortes de secção-transversal e a obtenção de informações precisas das
dimensões verticais e horizontais de estruturas internas; promover uma
distorção mínima da imagem, para permitir medições precisas com um
erro médio previsível ou inexistente; evidenciar a densidade do
trabeculado ósseo e espessura das corticais ósseas; relacionar os cortes
em secção-transversal da mandíbula e maxila; apresentar meios simples
de identificar a localização exata de cada imagem se secção transversal;
e expor os indivíduos a pequenas doses de radiação.
Guedes et al. (2004) relatam que a técnica de imagem
ideal para Implantodontia deve permitir visibilidade de cortes de secção
transversal e obtenção de informações precisas das dimensões verticais e
horizontais de estruturas internas, promover uma mínima ampliação,
fornecendo mensurações precisas com uma escala métrica com
proporção de 1:1 em relação ao tamanho real da estrutura, evidenciar a
densidade do trabeculado ósseo e espessura das corticais, relacionar
cortes em secções anatômicas transversais da maxila e mandíbula,
apresentar meios simples de identificar a localização exata de cada
imagem de secção transversal, expor o indivíduo a pequenas doses de
radiação, além de fácil acesso e baixo custo.
30
2.4.1 Critérios de seleção dos exames radiográficos
Conforme Costa et al. (2003), as técnicas radiográficas
indicadas na Implantodontia relacionam-se aos diferentes tempos
operatórios.
Para Iwaki e Iwaki Filho (2005) relatam que a indicação do
método radiográfico é baseada na quantidade de implantes necessários,
dose de radiação para o indivíduo, confiabilidade do exame e no binômio
custo-benefício, sendo considerado o exame ideal aquele que atende a
todos estes quesitos. O custo do procedimento e a dose de radiação
também são fatores que devem ser considerados, mas não deve ser
determinante na escolha da técnica de imagem, a influência de ambos os
fatores, custo e dose, deverá ser comparada com o benefício do valor da
informação.
Bernardes (2006) relata que a decisão do tipo de
radiografia a ser utilizada no planejamento em Implantodontia deve
consistir em risco mínimo de exposição para o indivíduo, e o seu benefício
de auxílio clínico deve superar os custos.
Segundo Scarfe et al (2006), a Academia Americana de
Radiologia Oral e Maxilofacial (AAROM) enfatizam que um tratamento
com implantes bem sucedido requer a obtenção de adequada informação
sobre as estruturas da região bucal e, para a aquisição dessas
informações, geralmente demanda algum tipo de imagem, que pode
variar desde simples imagens bidimensionais, como radiografias
panorâmicas, até imagens mais complexas em múltiplos planos,
dependendo do caso e da experiência do cirurgião.
Rodrigues e Vitral (2007) relatam que antes da solicitação
de qualquer exame radiográfico, alguns princípios devem ser respeitados,
como: saber o que se está procurando, ter conhecimento da técnica que
melhor visualizará o tecido a ser observado, ser pouco invasivo, expor o
31
indivíduo à mínima radiação possível, evitar gastos desnecessários e
iniciar o estudo sempre pela técnica mais simples.
2.4.2 Radiografia Panorâmica
Haring (1996) afirma que a radiografia panorâmica consiste
em uma única incidência do complexo maxilo mandibular. É uma das
técnicas radiográficas mais solicitadas e difundidas em todas as
especialidades da Odontologia. A visualização de todos os dentes e suas
estruturas anatômicas é de fácil compreensão para o Cirurgião-Dentista
além da baixa dose de radiação emitida. Apresenta magnificação de
imagem que varia de 25 a 35% de acordo com o tipo de aparelho
utilizado. A informação é de importância vital para um planejamento
cirúrgico. Cita também como principais indicações:
a) avaliação ortodôntica, para conhecer o estado
da dentição e a presença/ausência de
elementos dentais;
b) avaliar lesões ósseas ou dentes retidos, que
não são observados nas radiografias
periapicais;
c) previamente a uma cirurgia buco-maxilo-facial;
d) como parte da avaliação do suporte ósseo
periodontal, no caso de bolsas periodontais
maiores que cinco mm;
e) avaliação dos terceiros molares, para o estudo
da necessidade ou não de sua remoção.
avaliação de fraturas em todas as partes da
mandíbula, exceto a região anterior;
32
f) avaliação de lesões no seio maxilar –
particularmente do assoalho e suas paredes
posterior e medial;
g) avaliação de lesões destrutivas das superfícies
articulares da articulação temporomandibular
(ATM);
h) planejamento pré-operatório;
i) é utilizado também para verificar anomalias
dentais, patologias, anatomia, entre outros;
j) viabiliza o desenho anatômico (traçado
anatômico).
Haring (1996) apresenta como desvantagens das
radiografias panorâmicas o detalhamento menor, distorções e
magníficações verticais.
Costa e Giannakopoulos (2003) ressaltam que a técnica
radiográfica panorâmica possui algumas limitações como não fornecer
nenhuma informação no sentido vestíbulo-lingual ou inclinação do rebordo
ósseo, pois, por ser uma imagem bidimensional, possui imagem
magnificada com graus de distorções variáveis em cada região do arco do
indivíduo.
Guedes et al. (2004) relatam que a radiografia
panorâmica com traçado para implante é o exame radiográfico mais
utilizado na fase pré-operatória, pois este exame permite ao profissional
comparar estruturas contralaterais, observar múltiplos locais para inserção
de implante, identificam todas as estruturas anatômicas e suas relações
com o rebordo alveolar remanescente, verificar a presença ou ausência
de dentes e implantes nas arcadas, bem como patologias ósseas onde a
área de uma radiografia periapical é insuficiente. Além destes aspectos, o
33
processo é de baixo custo, grande disponibilidade no mercado,
simplicidade e rapidez na realização do exame.
Bernades (2006) diz que de acordo com o aparelho
radiográfico, a magnificação da imagem é em média de 25%, sendo de
fundamental importância para o planejamento e sucesso do implante,
que, nas medições realizadas, sejam diminuídas 1 a 2 mm.
Bueno (2007) afirma que as radiografias extra bucais são
exames de grande valia para Odontologia, mas, apesar de seus
benefícios, estes exames apresentam grandes limitações, como a
sobreposição, magnificação e distorção de imagens. O autor ainda afirma
que é necessário de 30% a 50% de perda óssea para que a imagem de
rarefação óssea comece a aparecer em uma radiografia periapical.
2.4.3 Tomografia Computadorizada
Batista et al. (1999) afirmam que logo no início do
desenvolvimento da Implantodontia, verificou-se que as técnicas
radiográficas convencionais (radiografia panorâmica, periapical, oclusal e
telerradiografia) não eram totalmente confiáveis para avaliação de áreas
para a instalação de implantes.
Capelozza Filho et al. (2005) concordam que a evolução
da Imaginologia na Odontologia vem disponibilizando meios de
diagnósticos precisos, com grande confiabilidade e detalhamento das
estruturas anatômicas em três dimensões. Exemplos disto são os exames
tomográficos, que vêm sendo cada vez mais, utilizados em todas as áreas
da Odontologia, por permitir a reconstrução de áreas anatômicas e a
observação em três dimensões, revelando informações sobre tamanho,
forma e textura óssea. Estes diagnósticos tornam-se, assim, um
importante instrumento guia para a Implantodontia. O último avanço
34
tecnológico em diagnóstico por imagem é a representação digital da
anatomia do indivíduo, exatamente como ela se apresenta, tornando a
tomografia computadorizada o exame de escolha para análise de
componentes ósseos e estruturas dentárias. As novas gerações de
scanners tomográficos computadorizados fornecem uma visão completa
das estruturas examinadas com alta resolução e baixa radiação aos
indivíduos.
Capelozza Filho et al. (2005), Gadelha et al. (2007),
Bueno et al. (2007) relatam que o tomógrafo Cone Beam é compacto
quando comparado aos tomógrafos médicos, pois, a partir da imagem
tomográfica em volume, obtida em apenas uma aquisição, é possível
fazer reconstruções nos mais diversos planos, com auxílio do software,
proporcionando múltiplas imagens, como, por exemplo, o scout lateral e
frontal, imagens semelhantes às telerradiografias lateral e frontal, a
reconstrução oclusal, panorâmica, axial, coronal e ainda reconstruções
tridimensionais. Assim, fica possível realizar a identificação das estruturas
anatômicas e inúmeras mensurações em diversos planos, podendo ainda
ser enviada para prototipagem, sendo já muito utilizada para diversos fins
na Odontologia, como, por exemplo, a identificação topográfica de dentes
impactados, cistos e processos inflamatórios e tumorais, a investigação
das estruturas ósseas da ATM, além do auxílio no planejamento da
Implantodontia e do acompanhamento pré e pós-cirúrgico.
Cevidanes et al. (2006) e Garib et al. (2007) afirmaram
que a tomografia computadorizada tradicional foi desenvolvida no início
da década de 70, pelo engenheiro inglês Hounsfield, juntamente com o
físico norte-americano McComark. O primeiro aparelho de tomografia
computadorizada foi instalado no Hospital Atkinson Morley, em Londres,
onde acomodava somente a cabeça do indivíduo e gastava 4,5 minutos
para scanear uma fatia e mais 1,5 minutos para reconstruir a imagem no
computador. Hoje, graças aos 30 anos de evolução na tecnologia desta
área, foi possível reduzir o tempo de aquisição, a dose de radiação e
35
otimizar a qualidade das imagens. Estes tomógrafos fornecem imagens
muito mais nítidas e ricas em detalhes que as radiografias convencionais,
análises quantitativas com grande precisão, alta sensibilidade e
especificidade, além da magnificação ser nula, ou seja, a tomografia
computadorizada reproduz o tamanho real do objeto scaneado. A boa
resolução da imagem deve-se ao grande poder de contraste da técnica, já
que pequenas diferenças na densidade tecidual podem ser percebidas e
traduzidas em 5000 tons de cinza em cada pixel. Estes aparelhos
reconhecem diferenças de densidades de menos de 0,5%, enquanto as
técnicas convencionais detectam desigualdades mínimas de 10%.
Garib et al. (2007) relatam existir dois tipos de
tomógrafos; os médicos, designados como tomografia computadorizada
tradicional e, mais recentemente, os tomógrafos odontológicos, chamados
de tomografia computadorizada de feixe cônico. Os dois tipos de exames
permitem a obtenção de imagens em cortes da região dentomaxilofacial,
no entanto a única característica em comum refere-se à utilização da
radiação X. A tomografia médica convencional utiliza um feixe de raios X
em forma de leque ou séries de cortes individuais para, finalmente, obter
um estudo tomográfico, já na tomografia computadorizada volumétrica,
dedicada ao complexo dentomaxilofacial, utiliza um feixe de raios X em
forma de cone, que captura todas as estruturas ósseas em um só volume
do crânio. Este tipo de tomografia, além de ser mais precisa, captura
imagens da maxila e mandíbula em uma única incidência enquanto que o
tomógrafo médico necessita de duas incidências para capturar a
mandíbula e a maxila. O posicionamento da cabeça e maxilares é
indiferente, porque, para cada indivíduo, a tomografia computadorizada
volumétrica captura todo “volume” de informação de imagens que poderá
ser reagrupado, com precisão de qualquer ângulo. A tecnologia exclusiva
do tomógrafo computadorizado volumétrico gera imagens claras e
precisas e apresenta redução significativa de artefatos metálicos (ruído),
que é a distorção da imagem provocada pela colisão violenta do feixe de
36
raios X com os anteparos metálicos, que provoca limitações ao analisar
estruturas ósseas próximas dos objetos metálicos (restaurações metálicas
ou implantes osseointegrados), relatam também, que a tomografia
computadorizada apresenta como vantagens: a eliminação das
sobreposições, a magnífica resolução atribuída ao grande contraste da
imagem, a possibilidade de reconstruí-las nos planos axial, coronal,
sagital e oblíquo, assim como obter uma visão tridimensional da estrutura
de interesse. Todavia, este exame ainda não é amplamente utilizado na
rotina odontológica, devido ao alto custo e a dose de radiação recebida
pelo indivíduo ser muito superior às tomadas radiográficas convencional.
Bueno et al. (2007) afirmam que apesar dos avanços
tecnológicos, a tomografia computadorizada médica não foi amplamente
difundida na Odontologia, devido a uma série de limitações como: alta
dose de radiação ao indivíduo; baixa resolução para Odontologia;
tamanho amplo do equipamento e a necessidade de uma sala especial
para realização do exame; alto custo do equipamento e,
consequentemente, do exame; limitação nos protocolos específicos para
Odontologia e dificuldade de comunicação entre Médicos e Cirurgiões-
Dentistas.
Garib et al. (2007), Bueno et al. (2007) dizem que devido
a limitações nos protocolos específicos para Odontologia, houve a
necessidade de desenvolver uma tomografia computadorizada destinada,
especialmente, à área odontológica. Foi, então, que, em 1997, Arai e
colaboradores, no Japão, aprimoraram a tomografia Cone Beam, que,
inicialmente, foi utilizada de forma restrita na Medicina, chamado de
Ortho-CT. Posteriormente, pesquisadores italianos da Universidade de
Verona, em 1998, foram os pioneiros a apresentarem os resultados
preliminares de um “novo aparelho de tomografia computadorizada
volumétrica para imagens odontológicas, baseado na técnica do feixe em
forma de cone”, denominado como NewTom 9000, o primeiro tomógrafo
comercial, proporcionando uma menor dose de radiação equivalente a 1/6
37
da liberada pela tomografia tradicional e maior qualidade na imagem, com
distinção de estruturas delicadas, como esmalte, dentina, cavidade pulpar
e cortical alveolar quando comparadas à tomografia médica. Porém, em
1999, um grupo congregado de professores japoneses e finlandeses de
Radiologia Odontológica apresentou outro aparelho com tecnologia e
recursos muito semelhantes ao tomógrafo italiano, denominado Ortho-CT.
Com o advento destes aparelhos, especialmente indicado para a região
dentomaxilofacial, a Odontologia entra na era da imagem tridimensional,
através de um tomógrafo pequeno, de menor custo, com mínima
distorção de imagens e dose de radiação significantemente reduzida em
comparação à tomografia computadorizada tradicional.
Hashimoto et al. (2003), Garib et al. (2007) afirmam que o
advento da tomografia computadorizada de feixe cônico representa o
desenvolvimento de um tomógrafo relativamente pequeno e de menor
custo, especialmente indicado para a região dentomaxilofacial, que vem
promovendo imagens tridimensionais dos tecidos mineralizados
maxilofaciais, com uma menor dose de radiação e uma qualidade maior
de imagem, mínima distorção e menor do que a tomografia
computadorizada tradicional, com distinção de estruturas delicadas, como
esmalte, dentina, cavidade pulpar e cortical alveolar.
Bueno et al. (2007) enfatizam que as principais vantagens
da tomografia Cone Beam sobre a tomografia médica são: aparelhos mais
compactos sem necessidade de uma estação de trabalho específica;
maior resolução, acarretando maior nitidez das imagens; possibilidade de
imagens somente da região de interesse; menor quantidade de artefatos
metálicos; menor tempo de exposição e menor dose de radiação, que
equivale a, aproximadamente, um levantamento periapical, de 4 a 15
panorâmicas, e apenas 1,3% a 6,4% da exposição de uma tomografia
médica de face; imagens sem distorções; e, na maioria dos aparelhos, o
indivíduo é posicionado sentado e não deitado, aumentando o conforto e
38
aceitação do indivíduo, além de maior precisão dos exames de ATM e
seios maxilares por realizar o exame na posição vertical.
39
3 PROPOSIÇÃO
Determinar e dimensionar a extensão anterior do canal
mandibular para planejamento pré-cirúrgico e prevenção de acidentes em
instalação de implantes por meio da avaliação de exames tomográficos
de mandíbula de 100 indivíduos obtidos por feixe cônico.
40
4 MATERIAL E MÉTODO
O projeto de pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos –
UNESP, sob o protocolo de número 027/2009 – PH/CEP, estando o
mesmo de acordo com os princípios éticos, seguindo diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos conforme
resolução n°196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
4.1 Material
Utilizou-se uma amostra retrospectiva constituída de 200
tomografias computadorizadas volumétricas que fazem parte do arquivo
de uma clínica de documentação odontológica de Curitiba. Para o uso das
imagens foi obtida autorização do responsável técnico da mesma.
4.2 Método
4.2.1 Método para seleção da amostra:
Critérios de inclusão: Foram selecionadas as imagens
tomográficas de 100 indivíduos leucodermas, residentes na região de
41
Curitiba, Paraná, que procuraram a clínica radiológica para realizar a
tomografia para o planejamento de implante. A faixa etária da amostra
abrange 30 a 80 anos, sendo 50 indivíduos do sexo masculino e 50
indivíduos do sexo feminino.
Critérios de exclusão: Foram descartados os exames com
baixa resolução de contraste e exames dos indivíduos que apresentaram
restauração ou prótese fixa, os quais causam ruído (interferência na
região de interesse) na imagem tomográfica.
4.2.2 Método de obtenção dos exames tomográficos volumétricos
As tomografias volumétricas foram obtidas com o
tomógrafo computadorizado de feixe cônico I-Cat® (Imaging Sciences,
Pensylvania – USA) operando com 110 kVp, 46 mAs. O protocolo de
aquisição foi de 0,25 voxels, em cortes axiais e transversais de um mm de
espessura e um mm de intervalo entre os cortes analisados em tamanho
real 1:1, utilizando filtro de imagem sharpen mild. O indivíduo foi
posicionado sentado, estando o plano sagital perpendicular ao plano
horizontal, em concordância com a linha mediana emitida pelo próprio
aparelho e com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal. Para a
obtenção da imagem, o sistema tubo de raios X - detector tipo Flat Panel
girou 360
o
ao redor da cabeça do indivíduo, durante o tempo total de 40
segundos. Por ser uma radiação emitida intermitentemente (pulsátil), o
tempo de exposição efetivo aos raios X foi de 4 segundos. O campo de
visualização empregado (FOV - field of view ) foi de 8 cm. Os dados
brutos (raw data) foram salvos em formato Xoran e reconstruídos através
do software do próprio tomógrafo.
42
4.3 Determinação da classificação
Os pacientes selecionados foram divididos em 2 grupos:
• Grupo I sexo masculino
• Grupo II sexo feminino
Ambos os grupos foram subdivididos em lado direito e
lado esquerdo.
4.4 Reconstruções das imagens para as mensurações da extensão
anterior do canal mandibular.
Foi realizada a reconstrução da imagem inicial (Raw data)
de cada paciente. A imagem crua (raw data) do paciente foi reconstruida
no software Xoran para realização dos cortes e mensurações das
estruturas de interesse. Foram obtidos cortes nos planos axial, sagital e
coronal (Fig 1). Para isso, o plano tragus-comissura labial foi posicionado
coincidente com a linha de referencia do plano axial. No corte axial foi
utilizada a ferramenta disponibilizada pelo software Xoran para a
obtenção dos cortes transversais da mandibula onde foram realizadas as
mensurações dos lados direito e esquerdo (Fig 2). Após, foi localizado o
corte onde podia ser observado a hipodensidade correspondente a
abertura do forame mentual e apartir deste foram analisados todos os
cortes de 1 em 1 mm em direção anterior até a região de sínfise, nos
quais foi identificados a imagem hipodensa correspondente a extensão
anterior do canal mandibular . Para as mensurações foram consideradas
as imagens que registrem o início da hipodensidade da abertura do canal
43
mandibular até o ultimo corte da imagem hipodensa, onde foi visualizada
a extensão anterior do canal mandibular.
44
45
4.5 Análise do erro do método
Cada variável do estudo foi medida em dois tempos, com
intervalo de 15 dias entre as leituras, e submetida à análise de regressão
linear simples, do tipo Y = aX + b, onde X e Y representam as medidas
realizadas nos dois tempos respectivamente, e “a” e “b” são coeficientes
dessa regressão. Para se verificar a ausência de erros aleatórios e
sistemáticos, o coeficiente “a” deve ser igual a 1, e o coeficiente “b” deve
ser igual a 0, assim, Y = X, ou seja a segunda leitura não difere
estatisticamente da primeira. A verificação dessa condição foi feita
através do teste t de Student, com α=0,05, que testou se a hipótese “H
0
=
‘a’ não difere estatisticamente de um” é verdadeira. O mesmo teste foi
empregado para testar se a hipótese “H
0
= ‘b não difere estatisticamente
de zero’” é verdadeira. A terceira condição é que o valor do coeficiente de
regressão r≥0,90, o que indica excelente correlação entre a primeira e a
segunda leitura.
Visto que o erro do método não apontou diferenças entre a
primeira e a segunda leitura, a média entre elas foi calculada para
representar cada amostra no restante da estatística.
4.6 Análise estatística
Visto que os dados das amostras seguem a distribuição
gaussiana, conforme se verificou pelo teste de adesão à normalidade de
Shapiro-Wilk (p>0,05), foi possível utilizar testes estatísticos paramétricos
para a análise dos dados do presente estudo.
46
Para verificar se a média do comprimento das extensões
anteriores dos canais mandibulares diferem estatisticamente de 3mm,
empregou-se o teste Z (α=0,05).
Para a comparação dos lados entre os grupos (Sexo
Feminino e Sexo Masculino), empregou-se o teste t de Student para
amostras independentes (α=0,05).
47
5 RESULTADOS
Tabela 1- Estatística descritiva das medidas do comprimento da extensão
anterior do canal mandibular para os sexos feminino e
masculino e p-valor para as comparações entre as médias com
o valor de 3 mm para o sexo masculino e o sexo feminino
(Petersson et al., 1998)
Masculino Feminino
Lado direito
Lado esquerdo Lado direito Lado esquerdo
N 50 50
Mínimo 3,00 3,50 3,00 4,00
Média 8,96 8,89 9,95 9,81
DP 3,00 2,98 3,75 3,66
Máximo 15,00 16,00 18,00 18,00
p-valor Z
(Χ
ΧΧ
Χ=3
=3=3
=3)
*
0,000 0,000 0,000 0,000
*α=0,05 unidade das medidas em milímetros
Média do comprimento da extensão anterior do canal mandibular
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Lado direito Lado esquerdo Lado direito Lado esquerdo
Masculino Feminino
mm
Figura 3 – Média e desvio-padrão das medidas da extensão anterior do canal
mandibular.
48
Tabela 2- Estatística descritiva para as medidas da extensão anterior do
canal mandibular e p-valor para as comparações de cada lado
entre os sexos masculino e feminino.
Lado direito Lado esquerdo
Masculino
Feminino
Masculino
Feminino
N 50 50 50 50
Média 8,96 9,95 8,89 9,81
DP 3,00 3,75 2,98 3,66
p-valor t
(masc x fem)
* 0,15
0,14
*α=0,05 unidade das medidas em milimetros
49
6 DISCUSSÃO
O conhecimento da morfologia e topografia do canal
mandibular é importante para as intervenções odontológicas realizadas na
mandíbula, pois implica na preservação das estruturas nobres que o
atravessam.
O canal mandibular tem origem no forame mandibular e
termina no forame mentual. Através dele passam o nervo, a artéria e a
veia alveolares inferiores. O conhecimento da anatomia deste canal é
fundamental para a realização bem sucedida de intervenções
odontológicas, como bloqueios anestésicos, tratamentos com implantes e
cirurgias mandibulares.
Bahli (2006), no planejamento de implantes em região
anterior e posterior de mandíbula, o forame mentual é a referência
anatômica para a futura disposição dos implantes. O procedimento
cirúrgico nessa região apresenta alta complexidade devido aos riscos
biológicos de lesão do nervo alveolar inferior.
Segundo Jacobs (2002), durante procedimentos cirúrgicos
na mandíbula, a região interforaminal é considerada até o momento área
segura sem riscos importantes de causar danos a estruturas anatômicas
vitais, porém a localização direção e morfologia anatômica dessa região
com as potenciais implicações clínicas continua controversa. O canal
incisivo é frequentemente descrito como um prolongamento do canal
mandibular anterior ao forame mentual contendo o feixe vásculo-nervoso.
Outros estudos, no entanto negligenciam a presença do verdadeiro canal
incisivo.
50
Esse fato pode ser justificado pela dificuldade de
visualização desse acidente anatômico em radiografias convencionais
que apresentam o inconveniente da magnificação de imagem pelo próprio
princípio de formação da mesma, possibilidade de erros no
posicionamento do paciente, podendo estar localizado a frente ou atrás
da região de foco da imagem e nas peças anatômicas se considerarmos a
fragilidade do trabeculado ósseo bem como o pequeno diâmetro da
estrutura a ser dissecada e a impossibilidade de realização de cortes de
espessuras milimétricas.
Greenstein (2006) relata que na região de molar, o nervo
alveolar inferior usualmente se divide em mentoniano e incisivo, no canal
mentoniano o nervo de mesmo nome continua seu trajeto até a saída no
forame mentual.
Jacobs (2002) descreve em seu estudo que um dos mais
importantes aspectos da avaliação pré-cirúrgica é a avaliação radiográfica
do sitio cirúrgico. A habilidade de interpretar o canal incisivo em
radiografias convencionais permanece limitado. Muitas imagens falham
em mostrar o canal incisivo por ser uma imagem bidimensional e por
muitas vezes estar fora do plano de imagem da radiografia panorâmica.
Recente avanço tecnológico no campo da Imaginologia nos trouxe a
possibilidade de ter imagens em cortes transversais apresentando
tamanho real 1:1 com detalhamento e contraste suficientes para real
determinação do trajeto do canal mandibular como região de forame
mentual e interforaminal.
Radiografias panorâmicas são usadas frequentemente
para avaliação dos pontos anatômicos na colocação de implantes na
região anterior da mandíbula. O forame mentual é geralmente usado
como limite estando em 70% dos casos entre os pré-molares, 22 % na
região apical dos pré-molares e em 8% em formas variadas, porém este
nervo pode estender-se além desses limites formando o canal do nervo
incisivo com o looping anterior ao forame e complicações pós-cirúrgicas
51
são possíveis de acontecer quando este não é identificado. (Fishel et al.
1976).
Os traumas ao plexo anterior durante a colocação de
implantes ainda não estão totalmente entendidos, mas é prudente que
durante sua instalação seja localizado o local de emergência do forame
mentual para se ter um parâmetro do local a ser perfurado (Bavitz et al.,
1993)
Bahli (2006) cita as tomografias computadorizadas tipo
Fan Beam, radiografias panorâmicas e periapicais são utilizadas para
avaliação e planejamento em Implantodontia, entretanto existem
controvérsias quanto à aplicação clinica e o desempenho desses exames,
principalmente em relação à precisão e á qualidade de imagem.
Como a observação do canal incisivo em radiografias
convencionais esta bastante limitada poderiam ser defendidas técnicas de
imagem por meio de cortes seccionais para planejamento pré-operatório
da mandíbula na região para evitar-se qualquer perturbação sensória
potencial. (Benkow, 1961).
Frederiksen, 1995, Lam, 1995, Bolin 1996, Dharmar, 1997
relatam que até o momento foram realizados utilizando a radiografia
panorâmica como método de imagem o que pode gerar duvida com
relação aos resultados obtidos uma vez que a radiografia panorâmica é
um método de imagem que apresenta uma grande distorção de imagem
não permitindo a avaliação com precisão da área anterior da mandíbula.
Segundo Klinge et al. (1989) a utilização da radiografia panorâmica e
periapical podem ser consideradas insuficientes não só pela dificuldade
de localização do canal mandibular, mas também porque não fornecem a
localização vestíbulo-lingual e o volume ósseo da mandíbula neste
sentido. Relatam também que apesar das limitações de imagem em
radiografias convencionais, que o canal mandibular apresenta apenas
dois tipos de variação anatômica o looping do mentoniano e o canal
incisivo.
52
Mardinger (2000) avaliando hemimandíbulas dissecadas,
a morfologia anatômica do canal incisivo e posteriormente as imagens
radiográficas convencionais das mesmas peças distinguiu três tipos de
variações anatômicas: Canais contínuos, parciais e inexistentes e que
ainda estes canais eram pouco evidenciados utilizando métodos
radiográficos convencionais.
Vários autores realizaram seus trabalhos baseados em
estudos topográficos, diâmetro, localização e distancia do limite do canal
mandibular até a base da mandíbula e rebordo remanescente.
(Auzouman et al.,1993; Dharmar, 1997; Misch, 1999; Kuzmanovic et al.,
2003; Greenstein; Tarnow, 2006; Madrigal et al., 2008). São poucos os
registros de trabalhos (Solar, 1994; Juodzbacys, 2009; Uchida, 2009) no
qual foi realizada a mensuração do comprimento das variações
anatômicas a frente do forame com valor de 4 a 5 mm.
Jacobs (2002) também relata em seus trabalhos uma
necessidade de determinar uma margem de segurança para
procedimentos cirúrgicos nessa região, no entanto a dificuldade em
reconhecer e visualizar as estruturas faz com que o autor considere como
margem de segurança entre 2 e 6 mm.
Mesmo os muitos trabalhos relacionados ao looping do
mentoniano se preocupam com prevalência, mas pouco se tem com
relação à extensão/comprimento dos mesmos.
Na literatura, poucos trabalhos realizam a avaliação da
anatomia e morfologia do canal mandibular suas extensões e
ramificações por meio da tomografia computadorizada (Uchida, 2009)
No nosso trabalho foi possível verificar por meio de cortes
transversais em tomografia Cone Beam, três tipos de imagens distintas:
looping do mentoniano, extensão anterior e canal incisivo que serão
ilustradas por meio de imagens de casos clínicos de indivíduos que
compõem a amostra do presente estudo (Figura 8 a 16). Se
considerarmos a descrição da literatura que considera o looping como o
53
próprio canal mandibular que ultrapassa a saída do forame em direção
anterior, porém em um dado momento altera seu trajeto com uma curva
ascendente para que possa se exteriorizar através do forame (Greenstein
e Tarnow, 2006), ou ainda segundo Jalbout e Tabourian (2004), o looping
é descrito como uma extensão do nervo alveolar inferior anterior ao
forame mentual, podemos entender que nos cortes tomográficos
transversais da região iremos observar a imagem de duas luzes
(hipodensas) do canal mandibular como mostram as figuras 4 e 5.
Quando nos mesmos cortes tomográficos transversais ao curso do canal
mandibular notamos apenas uma luz (hipodensa) do canal significa que o
mesmo está se dirigindo anteriormente sem que exista a alça de retorno
(Figura 6). Considerando nesses casos como uma extensão anterior do
canal mandibular (Figura 7), que no nosso entendimento não pode ser
considerada como canal incisivo uma vez que podemos evidenciar com
clareza a existência de uma outra luz que se inicia no foramina lingual em
direção posterior e não se comunica com a imagem da extensão anterior
descrita, se tratando portanto de duas estruturas anatômicas distintas.
Figura 4 – Desenho esquemático ilustrando saída do forame mentual (1), o curso do
canal mandibular (2) e a alça de retorno do looping do nervo mentoniano (3).
54
Figura 5 – Desenho esquemático do corte transversal da mandíbula correspondendo a
exata localização do corte representada pela linha tracejada da figura 4.
Nota-se: 1- contorno do looping do nervo mentoniano desviado por lingual
(L) e 2 - contorno do canal mandibular por vestibular (V).
Figura 6 – Desenho esquemático ilustrando: 1 - saída do forame mentoniano, 2 - curso
do canal mandibular e 3 - extensão anterior do canal mandibular sem alça de
retorno do looping do nervo mentoniano.
55
Figura 7 – Desenho esquemático ilustrando: 1 - saída do forame mentual, 2 - curso do
canal mandibular, 3 – looping do nervo mentoniano e 4 – extensões
anteriores (ramificação do canal incisivo) do canal mandibular.
Mardini e Gohel (2008) avaliam no seu trabalho as
variações anatômicas e patologias do canal mandibular encontradas em
exames tomográficos por feixe cônico. As autoras relatam uma alteração
anatômica frequentemente vista em exames tridimensional (3D) de
mandíbulas as quais denominam de looping anterior ou ramificação
incisiva do canal da mandíbula, essa ramificação é uma continuação ou
extensão do canal mandibular anterior a saída do forame mentual. A
variação pode ser melhor visualizada em cortes transversais).Essa
variação anatômica pode levar a complicações pos cirúrgicas na
instalação de implantes anteriores devido a lesão neuro vascular.
Ainda segundo a autora Jacobs (2002) relata ser uma
variação anatômica muito comumente encontrada tendo uma prevalência
de 7% descrita na literatura. Discordando da autora acreditamos que o
termo looping anterior não descreve a estrutura anatômica
adequadamente, pois na literatura o looping é descrito como sendo o a
continuação do curso do canal mandibular que atravessa inferior e
56
anteriormente a saída do forame mentual com uma curva superior e
posterior a saída do forame onde o mesmo se exterioriza como já citado
anteriormente.
Segundo Petersson et al. (1998) na região de pré-molares
inferiores, deve-se ser cauteloso para colocar o implante anteriormente ao
forame mentual. O nervo alveolar inferior ultrapassa em geral a saída do
forame mentual cerca de três milímetros antes de girar anterior e
superiormente e sair no forame A distância recomendada de segurança
para instalação de implantes na região posterior é de 5mm.
As representações gráficas do cálculo do desvio padrão, p-
valor, valor mínimo, valor máximo e media das dimensões da extensão
anterior do canal mandibular do lado direito e esquerdo no sexo feminino
e masculino realizadas nesta pesquisa podem ser observados nas tabelas
1 e 2, observando que houve uma grande variação das dimensões
encontradas, variando de 3 mm a 18 mm com média de 8,96 mm em
homens e 9,95mm em mulheres para o lado direito e 8,89 para homens e
9,81 mm em mulheres para o lado esquerdo ( tabela 2), discordando dos
achados de Petersson et al. (1998) que encontraram uma extensão de 3
mm apenas e discordando também de resultados do trabalho de Uchida
(2009) que encontrou uma variação de 0,8 a 9,0mm no comprimento da
estrutura que foi considerada como o looping do canal mandibular.
Ainda de acordo com os nossos resultados a margem de
segurança deverá ser de pelo menos 18 mm após a saída do forame
mentual discordando assim dos trabalhos de Petersson (1998), Jacobs
(2002), Mardinger (2000), Uchida (2009), Juodzbays (2009).
As diferenças de resultados encontradas neste estudo
quando comparados com os estudos disponíveis na literatura são
justificados pelo fato de apesar de todos usarem a metodologia de
mensurações lineares de variações anatômicas do canal mandibular
anterior ao forame mentual, apenas o estudo de Uchida (2007) foram
57
realizado utilizando tomografia computadorizada volumétrica, todos os
demais estudos usaram radiografias panorâmicas.
58
59
60
61
62
63
7 CONCLUSÃO
Pelos resultados obtidos nesta pesquisa, determinamos a
existência a extensão anterior do canal mandibular, a frente do forame
mentual, com ampla variação nas mensurações nos diferentes grupos
podendo concluir que:
a) com significância estatística, as mensurações da
extensão anterior do canal mandibular diferiram
de 3mm. Observando que houve uma grande
variação das dimensões encontradas, variando de
3 mm a 18 mm com média de 8,96 mm em
homens e 9,95mm em mulheres para o lado
direito e 8,89 para homens e 9,81 mm em
mulheres para o lado esquerdo;
b) não houve diferenças estatisticamente
significantes entre os valores da extensão anterior
do canal mandibular encontrados quando
realizado a comparação entre os sexos masculino
e feminino.
c) de acordo com os resultados pode-se concluir
que uma medida para ser considerada segura na
colocação de implantes deve ter no mínimo 18mm
a frente do forame mentual, devido grande
variação anatômica nesta região.
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71
ANEXO A – Comitê de ética em pesquisa.
72
Moura, P. Anterior extension of mandibular canal [dissertation]. São José
dos Campos: School of Dentistry of São José dos Campos, UNESP –
Univ Estadual Paulista; 2010.
ABSTRACT
The anterior region of the mandible (interforaminal) was until now
considered as a safe area for endosseous implants placement, however,
due to the major limitation of conventional radiographs, many injuries
occurs in this area during surgical procedures. The purpose of this study
was to evaluate and measure the anatomic variation medially from the
mental foramen, called as anterior extension of the mandible canal, using
Cone Beam Computer Tomography (CBCT). Cone Beam Computed
Tomography (CBCT) was taken from 100 individuals divided into two
groups according to sex. After statistical analysis by the Shapiro-Wilk and
Z tests, we could observe a large variation in the measurements
performed. The measures ranged from 3 to 18 millimeters (mm) with an
average of 8.96 mm in men and 9.95 average in women on the right side
and 8.89 for men and 9.81 for women on the left side. According to the
results we can conclude that, for a measurement be considered safe, it´s
should be necessary a minimum of 18 mm of safety margin due to large
anatomical variation.
Keywords: Computed Tomograph. Mandibular canal.
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