( PDF ) Efeitos do uso do andador infantil na aquisição da marcha independente em lactentes com desenvolvimento normal

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PAULA SILVA DE CARVALHO CHAGAS

EFEITOS DO USO DO ANDADOR INFANTIL NA AQUISIÇÃO DA

MARCHA INDEPENDENTE EM LACTENTES

COM DESENVOLVIMENTO NORMAL

Belo Horizonte

Universidade Federal de Minas Gerais

2010

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PAULA SILVA DE CARVALHO CHAGAS

EFEITOS DO USO DO ANDADOR INFANTIL NA AQUISIÇÃO DA

MARCHA INDEPENDENTE EM LACTENTES

COM DESENVOLVIMENTO NORMAL

Belo Horizonte

Universidade Federal de Minas Gerais

2010

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Reabilitação, da

Escola de Educação Física, Fisioterapia e

Terapia Ocupacional (EEFFTO) da

Universidade Federal de Minas Gerais

(UFMG), como requisito à obtenção do título

de Doutor em Ciências da Reabilitação.

Área de Concentração: Desempenho

Funcional Humano

Linha de pesquisa: Avaliação do

Desenvolvimento e Desempenho Infantil

Orientadora: Profª. Dra. Marisa Cotta Mancini

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C435e

2010

Chagas, Paula Silva de Carvalho

Efeitos do uso do andador infantil na aquisição da marcha independente em

lactentes com desenvolvimento normal. [manuscrito] / Paula Silva de Carvalho. – 2010.

167 f., enc.:il.

Orientadora: Marisa Cotta Mancini

Tese (doutorado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educação

Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

Bibliografia: f. 136-142

1. .Marcha - Teses. 2. Lactentes – Teses. 3. Percepção -Teses. 4. Crianças -

Desenvolvimento - Teses. I. Mancini, Marisa Cotta. II. Universidade Federal de Minas

Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. III.Título.

CDU: 612.76

Ficha catalográfica elaborada pela equipe de bibliotecários da Biblioteca da Escola de Educação Física,

Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.

Ao meu marido, Octavio, por todo o seu apoio,

companheirismo, paciência, amor e dedicação

durante esses quatro anos de doutorado. A

batalha teria sido ainda mais dura sem você ao

meu lado. Amo você! Esse título é nosso!

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar a Deus pela força, pelos inúmeros momentos de inspiração e pela

certeza de que tudo daria certo no final.

Ao meu marido, alicerce da minha vida, por caminhar junto comigo durante essa

estrada sinuosa do doutorado. Obrigada por me conceder a oportunidade de ser

mãe, e gerar esse lindo Paulinho em meu ventre! Nossa família será ainda mais feliz

com a chegada do nosso anjinho.

À minha família: meus pais (minha raiz), Paulo e Solange, minha irmãs, Dri e Juju,

meus sogros, Octavio e Edna, minhas cunhadas e cunhados, Andréa, Mônica,

Carlos Henrique, Rolland e Rodrigo, meus sobrinhos e sobrinhas, Carol, Felipe, Bia,

Julia, Nick, e ao meu enteado, Tata – muito obrigada por entenderem nossa

distância, e nos apoiarem nessa jornada. Acabei afastando fisicamente meu marido

de vocês durante esse período também... Peço desculpas, mas agradeço

imensamente todo o carinho e torcida. Palavras são incapazes de relatar o imenso

amor que sinto por vocês! Esse título será um grande transformador em nossas

vidas!

À minha querida amiga e orientadora, Marisa Mancini, por todos os ensinamentos,

portas abertas, apoio, e carinho nesses oito anos de convivência. Tenho certeza de

que essa experiência só estreitou os laços que teremos por toda vida, caminhando

lado a lado na difícil tarefa de sermos pesquisadoras na área de reabilitação infantil

no Brasil. Tenho muito orgulho de ser sido orientada por você!

Ao professor Sérgio Fonseca, membro da minha banca, e eterno impulsionador da

nossa profissão! Obrigada por acreditar em mim, na nossa pesquisa, e nos apoiar

em todas as etapas do desenvolvimento desse estudo! Minha admiração por você

será eterna!

À Prof

Marcella Tirado, membro da minha banca, por toda a paciência, carinho e

ensinamentos durante o desenvolvimento do estudo qualitativo. Sem sua ajuda,

esse estudo não teria sido realizado! Considere um fruto seu e de todo o seu

empenho!

Aos professores Barela e Marília, membros da banca de defesa desse título pelas

valiosas sugestões dadas durante a argüição da tese.

À Prof

Dra. Rosana Sampaio pelos ensinamentos na difícil arte do estudo

qualitativo, valiosas sugestões durante a qualificação, e por me ensinar a entender a

diferença entre crenças e conhecimento.

À minhas queridas amigas e companheiras de sempre, Paula Lanna e Juliana

Ocarino (colega da primeira turma de Doutorado), pela amizade e companheirismo

desde o mestrado! Já são oito anos de amizade, respeito e admiração. Ainda iremos

trilhar muitas estradas juntas...

À minha querida amiga Jennifer Peixoto, pela amizade, carinho e parceria em todos

os momentos. Ainda temos muita estrada pela frente na arte da pesquisa em nossa

querida universidade, UFJF.

Às amigas Profª Daniela Vaz e Prof

Ana Paula Gontijo por toda a torcida e carinho

durante esses anos.

À Prof

Dra. Renata Kirkwood e todos os meus colegas do LAM: muito obrigada por

entenderem e apoiarem o desenvolvimento do meu estudo de doutorado. Sem o

apoio de vocês, eu não teria conseguido chegar ao fim das 260 coletas de dados...

Aos amigos Thales Souza, Tatiana Pinto e Ana Paula Melo pela ajuda e carinho em

várias etapas dessa trajetória.

Às outras duas colegas da primeira turma de Doutorado, Sheyla Furtado e Christina

Morais Faria, pela torcida constante. Desbravamos essa guerra!

Aos meus braços direito e esquerdo em todas as etapas da coleta e análise dos

dados, Brena, Bella, Manu, Pity, Karol, Paula e Nath pela indispensável ajuda,

torcida, carinho e apoio nesses 1 ano e 10 meses de laboratório. Não foi fácil, mas

nos divertimos! Vocês são demais!

As voluntárias Livia, Luisa e Marina pelo apoio nas coletas, mesmo quando não

tinha obrigação nenhuma de perder o sábado arrumando bolinhas! Muito obrigada!

Ao Prof. Luiz Megale, pediatra colaborador do estudo, por acreditar e comprar a

idéia de nosso estudo. Muito obrigada pelas indicações e apoio durante todo o

desenvolvimento do projeto.

Ao Departamento de Fisioterapia da UFJF e alunos do curso, hoje Faculdade de

Fisioterapia, o qual tenho orgulho de ser parte do corpo docente. Muito obrigada por

terem me liberado integralmente para me dedicar a esse importante título de minha

carreira profissional.

A minha amiga Renata Alvarenga Vieira, grande torcedora e amiga de todas as

horas. Muito obrigada pelo seu apoio.

Aos pais, responsáveis e às crianças que consentiram com a participação no estudo.

Sem vocês nada disso teria sido possível!

Aos professores dos Departamentos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional pelos

ensinamentos e pelo carinho com que sempre me trataram.

Aos funcionários do Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da

EEFFTO: Marilaine, Gilvânia, Antonio Sergio, Rose, Margareth, Rivamar e Richard,

por sempre terem me atendido com tanto carinho e dedicação.

Aprender é a única coisa de que a mente nunca

se cansa, nunca tem medo e nunca se arrepende

Leonardo da Vinci 1452-1519

RESUMO

Muitos profissionais da área da saúde condenam o uso do andador infantil no

período anterior a marcha independente por acreditarem que o seu uso prejudica o

desenvolvimento de componentes essenciais para emergência da marcha estável.

Porém, não há consenso sobre os efeitos do uso do andador no desenvolvimento da

marcha. O objetivo geral desta tese foi investigar os efeitos do uso do andador

infantil no processo de aquisição da marcha em lactentes e conhecer a percepção

dos pais durante esse processo. Para tal, os objetivos específicos foram comparar o

desempenho de lactentes que usaram o equipamento com lactentes que não

usaram, em relação à: 1) idade de início da marcha; 2) padrão cinemático da marcha

(i.e., variáveis temporo-espaciais e cinemática articular); 3) habilidade para subir

rampas; e 4) opinião e percepção dos pais sobre os efeitos e experiência de uso do

andador infantil. Para alcançar esses objetivos, foram realizados três estudos. No

primeiro e segundo estudos, de caráter longitudinal e exploratório, participaram 40

lactentes com desenvolvimento normal, selecionados por conveniência (20=grupo

andador infantil-AI; 20=grupo controle-C) e acompanhados mensalmente até seis

meses pós-aquisição da marcha. A escolha do uso ou não do andador infantil foi

determinada pelos pais. Foi feito contato telefônico semanal até o momento de

aquisição da marcha independente. No estudo 1, foi agendada uma análise

tridimensional da marcha com o software Qualisys Pro-reflex

, e os dados coletados

foram transformados em variáveis cinemáticas (temporo-espaciais e articulares). A

idade da aquisição da marcha dos 32 lactentes que concluíram o estudo não foi

diferente entre os grupos (p=0,231): AI=373,12 (DP=24,95) dias; e C=384,31

(DP=26,76) dias. Houve diferenças entre os grupos (p≤0,05) na cinemática articular

do joelho (GAI>extensão que GC), na velocidade da marcha (GC>GAI) e no tempo

da fase de balanço (GAI>GC). No estudo 2, a tarefa de subir rampas de diferentes

inclinações foi analisada de acordo com a percepção bem sucedida de subir rampa

(razão de sucessos-RS), pela inclinação máxima de ser subida (ângulos) e número

de vezes que o lactente tentou subir a rampa (razão de tentativas-RT). Os resultados

não demonstraram diferenças entre os grupos, e a RS e os ângulos de inclinação

mostraram evolução ao longo do tempo. Para o estudo 3, foi realizado um estudo

qualitativo, através de uma entrevista com questionário semiestruturado com 26

pais, 14 de lactentes que usaram e 12 dos que não usaram o equipamento, pré-

aquisição da marcha. Foi empregada análise de conteúdo, e identificadas nos

relatos dos pais as categorias: a) informações sobre o andador infantil; b)

dúvida/decisão em usar versus certeza de não usar; c) crenças sobre o uso do

andador infantil; e d) benefícios e malefícios sobre o uso. Os resultados desses

estudos demonstraram que o uso do andador infantil não influenciou na idade de

aquisição da marcha e não foram evidenciados efeitos negativos do uso desse

equipamento na cinemática da marcha entre lactentes usuários e não-usuários do

andador infantil. A habilidade de subir rampas de diferentes inclinações não foi

influenciada pelo uso desse equipamento, demonstrando que a experiência com a

prática da marcha independente parece contribuir para o melhor desempenho. As

crenças que permeiam a decisão de usar o andador ilustram racionalidades distintas

entre os pais sobre o significado desse equipamento para desenvolvimento da

marcha e ganho de autonomia da criança. Os resultados desse estudo contribuem

para mudanças na prática clínica em relação à opinião sobre os efeitos do uso do AI

na aquisição da marcha independente em lactentes, podendo contribuir para

mudanças na tomada de decisões clínicas quanto à indicação desse equipamento.

Palavras-chave: marcha, andador infantil, lactentes, percepção, crenças maternas.

ABSTRACT

Many health care professionals do not recommend the use of baby walkers in the

period before independent gait onset because they believe that their use hampers

the development of essential components for the emergence of stable gait. However,

there is no consensus about the effects of the use of baby walkers in the

development of gait. The aim of this thesis was to investigate the effects of the use of

baby walkers in the process of gait acquisition in toddlers and to understand the

perception of parents about this process. The specific objectives were to compare the

performance of toddlers that used the equipment with those that did not use it, in

relation to: 1) age of gait acquisition; 2) kinematic pattern of gait (time-distance

parameters and joint kinematics); 3) ability to climb slopes; and 4) opinion and

perception of parents about the effects and experience of the use of baby walkers.

To achieve these objectives, three studies were developed. In the first and second

longitudinal and exploratory studies, 40 normally developing toddlers selected by

convenience participated, (20=baby walker group-BWG; 20=control group-CG) and

were followed monthly until six months after gait onset. The choice to use or not the

baby walker was defined by the parents. Weekly telephone contact was made until

the moment of gait acquisition. In the first study, a tridimensional gait analysis was

scheduled with the software Qualisys Pro-reflex

, and the data collected were

transformed into kinematics variables (time-distance and joint movements). The age

of gait acquisition of the 32 toddlers that concluded the study was not different

between groups (p=0.231): BWG=373.12 (SD=24.95) days; and CG=384.31

(SD=26.76) days. Group differences (p≤0.05) were observed in joint kinematics of

the knee (BWG>extension than CG), in gait velocity (CG>BWG) and swing phase

duration (BWG>CG). In the second study, the task to climb slopes with different

inclinations were analyzed according to the perception of success to climb slopes

(success ratio-SR), by the maximal degree able to climb (degrees) and by the

number of trials that the toddler tried to climb (go ratio-GR). The results did not show

differences between groups, and the SR and degrees showed changes across time.

For the third study, a qualitative study was carried out, with an interview using a

semi-structured questionnaire with 26 parents, 14 of infants that used and 12 that

didn`t use the equipment, pre-acquisition of gait. Content analysis was used, and the

following categories were identified in the parents’ reports: a) information about baby-

walker; b) doubt/decision to use x sureness of not using; c) beliefs about the use of

baby-walker; and d) benefits and harm about the use. The results of these studies

showed that the baby walker did not influence the age of gait acquisition and that

there were no negative effects of the use of this equipment in gait kinematics

between toddlers that used and did not use the baby walker. The ability to climb

slopes of different angles was not influenced by the use of the equipment, showing

that the experience of walking seem to contribute to a better performance. The

beliefs that permeate the decision to use the baby-walker illustrate different rationale

between parents about the significance of this equipment for the development of gait

and gain of autonomy by the child. The results of this study contribute to changes in

clinical practice regarding the opinion about the effects of the use of baby walker in

the acquisition of independent gait by toddlers, possibly contributing to changes in

the clinical decision about the indication of this equipment.

Key-words: gait, baby walker, toddlers, perception, maternal beliefs.

SUMÁRIO

PREFÁCIO ................................................................................................ 14

Capítulo 1 – INTRODUÇÃO ..................................................................... 15

1.1 - Objetivos dos estudos ....................................................................... 23

1.2 - Hipóteses dos estudos....................................................................... 25

Capítulo 2 - MATERIAIS E MÉTODOS

2.1 – Estudo 1 e 2..................................................................................... 26

2.1.1 – Participantes.................................................................................. 26

2.1.2 – Instrumentação ............................................................................. 28

2.1.3 – Procedimentos .............................................................................. 33

2.1.4 – Transformação dos dados............................................................. 37

2.1.5 - Análise estatística .......................................................................... 39

2.2 – Estudo 3........................................................................................... 45

2.2.1 – Participantes.................................................................................. 45

2.2.2 – Procedimento................................................................................ 45

2.2.3 – Análise das entrevistas e análise estatística.................................. 47

Capítulo 3 - ARTIGOS .............................................................................

3.1 – Artigo 1: “Efeitos do uso do andador infantil na aquisição e

desenvolvimento da marcha em lactentes com desenvolvimento normal”

3.2 – Artigo 2: “Experiência prévia de locomoção com andador infantil

melhora desempenho de lactentes para subir rampas pós-aquisição da

marcha independente?”.............................................................................

3.3 – Artigo 3: “Crenças e evidências sobre o uso do andador infantil:..... 113

Capítulo 4 - CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................. 133

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................ 136

APÊNDICES............................................................................................. 143

ANEXOS................................................................................................... 154

MINI-CURRICULUM VITAE....................................................................... 161

PREFÁCIO

A presente Tese de Doutorado foi elaborada de acordo com as normas

estabelecidas pelo Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Ciências da

Reabilitação da EEFFTO da UFMG. A estrutura desta Tese compreende quatro

capítulos. O primeiro capítulo contém a introdução expandida que abrange a

problematização do tema, revisão da literatura, justificativa do estudo e objetivos dos

três trabalhos elaborados. No segundo capítulo encontra-se a descrição detalhada

dos métodos utilizados nos três trabalhos. O terceiro capítulo contém os três artigos

científicos, produtos finais da Tese. O primeiro artigo intitulado “Efeitos do uso do

andador infantil na aquisição e desenvolvimento da marcha em lactentes com

desenvolvimento normal” está formatado seguindo as normas de Vancouver,

adotadas pelo periódico Developmental Medicine and Child Neurology para o qual

este trabalho será posteriormente enviado para publicação. O segundo artigo

intitulado “Experiência prévia de locomoção com andador infantil não melhora

desempenho de lactentes para subir rampas pós-aquisição da marcha

independente” foi redigido e formatado de acordo com as normas da American

Psychological Association, adotadas pelo periódico Child Development para o qual

este trabalho será enviado para publicação. O terceiro e último artigo intitulado

“Crenças e evidências sobre o uso do andador infantil: um estudo qualiquantitativo”

foi formatado de acordo com as normas de Vancouver, adotadas pelo periódico

Jornal de Pediatra para o qual este trabalho foi enviado para publicação. No quarto

capítulo desta Tese são apresentadas as considerações finais relacionadas aos

resultados encontrados. Em seguida estão incluídos as referências bibliográficas, os

apêndices e anexos de acordo com as normas da ABNT, e mini-curriculum vitae.

CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO

Um dos marcos do desenvolvimento mais importantes adquiridos no primeiro

ano de vida é a marcha

1,2

. Vários pesquisadores têm estudado a aquisição da

marcha em crianças com o objetivo de documentar como esse processo se

desenvolve em direção a um padrão de marcha considerado maduro, que ocorre em

torno dos quatro anos de idade

, e quais são as principais diferenças em relação à

marcha de adultos

3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28

Tradicionalmente, o foco predominante das investigações disponíveis na literatura

tem se voltado para as características intrínsecas das crianças, incluído postura e

equilíbrio

7,9,10

, mecanismos neuromusculares e atividade

eletromiográfica

11,14,21,22,23,24,25,3,26

, características antropométricas

4,5,6,8,11,12

características cinéticas e/ou cinemáticas da marcha

9,10,13,14,15,17,16,18,19,20,25,3,27,28

dentre outras. Evidências disponibilizadas por esses estudos informam sobre o

desenvolvimento das características biomecânicas da criança durante a aquisição

da marcha. Além do desenvolvimento neurológico e do crescimento músculo-

esquelético, as experiências adquiridas pela criança podem contribuir para o

desenvolvimento da marcha ao final do primeiro ano de vida

. Os primeiros meses

de experiência andando independentemente (entre quatro e seis meses) parecem

favorecer uma rápida mudança nos parâmetros da marcha de lactentes, contribuindo

para a emergência de um padrão mais próximo do maduro

16,17,29

A aquisição da marcha independente, no entanto, não se resume ao

desenvolvimento de estratégias motoras eficientes. Esta atividade requer também a

modulação dos padrões motores de acordo com as propriedades do ambiente (i.e.

diferentes tipos de piso, inclinações, buracos, corredores) e do corpo, que nesta fase

encontra-se em constante mudança. Portanto, a habilidade de se locomover de

forma independente envolve necessariamente a exploração dos recursos

neuromusculoesqueléticos disponíveis para adequação da capacidade da criança às

possibilidades de ação e demandas do contexto no qual esta atividade é

desenvolvida

30,31

Diversos estudos têm identificado ajustes nas estratégias motoras frente a

modificações induzidas nos recursos corporais das crianças e na estrutura do

terreno em que as crianças vão deambular durante a fase de aquisição da marcha.

Por exemplo, quando mochilas com pesos foram adicionadas ao corpo das crianças

Diversos estudos têm identificado ajustes nas estratégias motoras frente a

modificações induzidas nos recursos corporais das crianças e na estrutura do

terreno em que as crianças iram deambular durante a fase de aquisição da marcha.e

estas solicitadas a descer rampas de diferentes inclinações, observou-se que a

inclinação máxima que a criança tentava descer era significativamente menor

quando estava com a mochila

4,5,6

. Outros estudos investigaram os ajustes nas

estratégias motoras utilizadas por crianças durante a locomoção sobre rampas de

diferentes inclinações durante a aquisição da marcha independente. Quando a

criança julgava que a inclinação apresentada era maior do que a sua capacidade de

descer na postura de pé, a criança optava por outra forma de locomoção (i.e.

engatinhando, arrastando de bumbum) ou se recusava a realizar a tarefa

1,32,33

. Estes

estudos demonstraram que a marcha não se resume a uma atividade estritamente

motora. Ao contrário, a escolha por estratégias motoras alternativas frente a

situações de mudanças na estrutura corporal ou desníveis ambientais demonstram

que as crianças percebem que novas possibilidades de ação devam ser

implementadas. As mudanças na tarefa de andar independentemente, ilustrada por

esses estudos

4,5,6

, demonstra que existe um componente perceptual que permite ao

lactente adaptar suas ações locomotoras a um novo contexto.

Estudos têm demonstrado que a prática de atividades específicas durante o

desenvolvimento infantil pode facilitar a emergência precoce de padrões

locomotores

34,35,36,37

. Tais atividades permeiam as práticas maternas, que podem ser

definidas como comportamentos específicos, com objetivos dirigidos, por meio dos

quais as mães/cuidadores desempenham suas tarefas maternas relacionadas ao

cuidado da criança

. Por exemplo, mães africanas que acreditam na importância da

prática, ensinaram e treinaram seus filhos na aquisição de marcos do

desenvolvimento infantil, como sentar e andar, resultando na emergência precoce

dos mesmos, quando comparadas com lactentes americanos de mesma idade que

não recebem estimulação em casa

. Já bebês americanos que receberam prática

diária em posturas de pé (i.e.; stepping response), mantiveram esse padrão por mais

tempo

35,37

e andaram mais cedo quando comparadas com lactentes que não

receberam prática

. Adolph et al. (1998) em um estudo de acompanhamento

longitudinal sobre a evolução do engatinhar com 28 bebês, demonstraram que

praticar a mesma ação sobre mãos e pés, repetidas vezes, levou a uma melhora na

proficiência dos lactentes nessa postura

. Lactentes finlandeses com um ano de

idade foram colocados precocemente no pinico pelas suas mães para treinar o

controle esfincteriano, resultando na promoção da independência nas atividades de

banheiro

. Outro estudo observou que estímulos voltados para a permanência na

postura de quatro apoios no chão, influenciaram positivamente a aquisição de

habilidades motoras de lactentes com desenvolvimento normal a partir do nono mês

de vida

. Praticar uma atividade, repetidas vezes, pode resultar em melhor

proficiência

, manutenção das habilidades por mais tempo

35,37

, aquisição precoce

de marcos do desenvolvimento

35,40

, entre outros desfechos.

Durante o período anterior à aquisição da marcha, o andador infantil pode ser

utilizado como um equipamento para permitir a prática específica da atividade de

marcha. Alguns pais utilizam este equipamento com seus filhos por acreditarem que

irá ajudá-los a andar independentemente

42,43,44

, outros utilizam para manter os filhos

mais quietos e felizes

, e/ou para mantê-los seguros

42,45

. Até o momento, os

resultados dos estudos elaborados para avaliar os efeitos do uso desse

equipamento não disponibilizam evidências conclusivas

46,47,48,44,45,49,50,43,51

Em geral, a maioria dos autores condenam o uso do andador infantil, por

acreditarem que este é um dos maiores causadores de acidentes no início da

infância

52,53,54

ou são responsáveis por atraso na aquisição da locomoção

46,48,45,47

Esses resultados podem ser justificados pelo fato de que, em alguns estudos, o

início do uso do andador infantil foi em uma idade extremamente precoce (i.e. entre

quatro e seis meses de idade)

46,45

. Tipicamente, lactentes antes dos seis meses de

idade não apresentam habilidades motoras condizentes com a postura ortostática, o

que pode ter influenciado o atraso na locomoção na postura prona (i.e. aquisição do

engatinhar), encontrado no estudo de Crouchman

. Apesar da baixa idade de início

do uso do andador, no referido estudo a idade de aquisição da marcha independente

não foi diferente entre os grupos

. Além disso, nesses estudos que relatam atraso

na aquisição da locomoção, não foram realizados follow-up após a aquisição desse

desfecho

46,45,48

Em quase todos os estudos sobre os efeitos do uso do andador infantil no

desenvolvimento locomotor, não houve controle do tempo de exposição dos

lactentes a este equipamento

46,47,48,44,45

, sendo o tempo de exposição relatado pela

memória dos pais, o que representa uma ameaça a validade interna desses estudos.

Além disso, o fato de grande parte desses estudos apresentarem desenhos

metodológicos com características retrospectivas, não havendo, portanto, o

acompanhamento longitudinal do desenvolvimento da marcha dos

lactentes

43,46,47,48,45

, faz com que os resultados negativos sobre os efeitos do uso do

andador devam ser interpretados com cautela.

Os estudos de Kaufmann e Ridenour

e de Ridenour

, foram os únicos dois

ensaios clínicos encontrados, em que houve um acompanhamento longitudinal das

crianças até a idade de aquisição da marcha. Nestes estudos não foram observadas

diferenças na idade de aquisição desse marco motor

44,49

. Recentemente, Iwabe et

al.

investigaram a influência do andador infantil no desenvolvimento motor de 44

lactentes, dos 10 aos 15 meses de idade. A idade de aquisição da marcha e o

desempenho observado no teste Alberta Infant Motor Scale, ao longo dos seis

meses de acompanhamento, não foi diferente entre os grupos (p≥0,392), com o

tempo médio de uso do andador inferior a uma hora por dia

. Dessa forma, cerca de

metade dos estudos disponíveis até a presente data concluíram que o andador

infantil resulta em atraso na aquisição da marcha em crianças normais

47,45,48

, sem

que este efeito tenha sido investigado metodologicamente de forma adequada, e a

outra metade não encontrou efeitos significativos

44,49,46,50

Os efeitos do uso do andador infantil em lactentes, durante o processo de

aquisição da marcha, apresenta-se controverso, resultando em argumentos positivos

e negativos. No que se refere a argumentos positivos, o andador infantil pode servir

como um equipamento facilitador de prática para lactentes, anteriormente à

aquisição da marcha independente. Resultados de diversos estudos sugerem que

atividades realizadas na posição ortostática (antes da aquisição da marcha

independente) podem favorecer o ganho de habilidades percepto-motoras que se

traduzirão em uma adaptação mais rápida a variações do contexto durante a fase de

aquisição da marcha

39,32

. O uso do andador infantil pode promover a exploração do

ambiente na postura ortostática e, consequentemente, favorecer a diferenciação de

informações visuais para a regulação da marcha, durante um período no qual a

criança não seria capaz de se locomover nesta postura. Por permitir que o lactente

experimente a posição bípede precocemente, o uso do andador infantil pode resultar

em julgamentos perceptuais diferentes frente à mesma tarefa, comparado com a

criança que se desloca no ambiente através do engatinhar. Segundo Adolph e

Eppler (1998), a aprendizagem perceptual parece ser específica à tarefa e à forma

de locomoção utilizada para realizá-la

33,32

. O ganho de capacidade perceptual para

lidar com diferentes inclinações de rampas durante a locomoção em quatro apoios

não é necessariamente transferido para a locomoção bípede

39,32

Apesar das evidências inconclusivas a cerca dos efeitos negativos do uso do

andador infantil na aquisição da marcha independente, os profissionais da área da

saúde baseiam-se em pressupostos clínicos que admitem que o padrão de marcha

possa ser prejudicado pelo uso do andador infantil, levando ao deslocamento

anterior do centro de massa da criança e proporcionando o contato dos pés

principalmente em planti-flexão. Acredita-se que esse padrão modificado de marcha

altere o alinhamento biomecânico de MMII e do corpo da criança, dificultando o

desenvolvimento adequado de componentes neuromusculoesqueléticos que são

definidos como essenciais para a emergência de um padrão de marcha estável,

podendo conseqüentemente, levar a um atraso na aquisição desse marco do

desenvolvimento. Apesar desses argumentos positivos e negativos, até a presente

data, as justificativas que os fundamentam permanecem como hipóteses a serem

empiricamente testadas.

A escolha dos pais de permitirem que seus filhos usem ou não o andador

infantil, conhecido popularmente no estado de Minas Gerais como voador, pode

fundamentar-se em crenças culturais, mitos sociais e/ou interesses pessoais. Um

inquérito realizado nos Estados Unidos da América (EUA) revelou que 77% (n=118)

dos pais decidiram adquirir o andador infantil e, destes, 78% afirmaram que o

andador infantil foi benéfico e 72% que o uso do andador infantil facilitou a aquisição

da marcha

. Entre esses pais, poucos (22%) relataram que o uso do andador

infantil atrasou a aquisição da marcha ou pôde ser causa de acidentes

. Apesar da

Associação Americana de Pediatria desaconselhar o uso do dispositivo

, esse

inquérito evidenciou que alta porcentagem de pais opta por adotá-lo.

A literatura tem se preocupado em conhecer as crenças, valores e

compreensão dos pais sobre o desenvolvimento infantil, já que estas norteiam a

relação pais-filhos

. Sabe-se que as decisões dos pais são determinantes na

condução das práticas diárias com a criança

e que o desenvolvimento infantil é

influenciado pelo contexto socioeconômico e cultural em que ela vive

55,38

. As

escolhas e condutas dos pais em relação aos filhos parecem ser influenciadas de

forma mais marcante pelos valores e crenças que permeiam sua compreensão e

ação do que por orientações dos profissionais da saúde ou por evidências

científicas

. Até o momento, desconhecem-se os motivos que levam os pais a

optarem pelo uso ou não desse equipamento no Brasil, bem como as suas

percepções sobre seu uso e efeitos no desenvolvimento da marcha de seus filhos.

Com base nos argumentos expostos acima, este estudo objetivou investigar

os efeitos do uso do andador infantil no desenvolvimento e refinamento da marcha

em lactentes e conhecer a opinião e percepção dos pais ou cuidadores durante esse

processo.

1.1 - OBJETIVOS GERAIS E ESPECÍFICOS

ESTUDO 1: Efeitos do uso do andador infantil na aquisição e desenvolvimento

da marcha independente em lactentes normais

Objetivo Geral:

Investigar os efeitos do uso prévio do andador infantil ao desenvolvimento e

refinamento da marcha independente: no tempo de aquisição; nas variáveis

temporo-espaciais e cinemáticas articulares do padrão cinemático da marcha, em

lactentes com desenvolvimento normal desde a aquisição da marcha independente

até seis meses pós-aquisição.

Objetivos Específicos:

1. Comparar a idade de aquisição da marcha independente em lactentes que

usaram e que não usaram o andador infantil no período anterior à aquisição;

2. Comparar o padrão cinemático de marcha emergente nos dois grupos de

lactentes (expostos e não expostos ao andador infantil), em relação aos

parâmetros temporo-espaciais (i.e., velocidade, tamanho do ciclo da marcha,

tempo de apoio simples, tempo de apoio duplo) e cinemática articular (i.e.,

deslocamentos angulares das articulações da pelve, quadril, joelho e

tornozelo) durante a aquisição da marcha independente até seis meses após

a aquisição da marcha independente;

ESTUDO 2: Experiência prévia de locomoção com andador infantil melhora

desempenho de lactentes para subir rampas pós-aquisição da marcha

independente?

Objetivo Geral:

Investigar se lactentes na aquisição da marcha independente, que utilizaram o

andador infantil na fase pré-aquisição apresentariam melhor habilidade para subir

rampas, do que lactentes que não foram expostos a essa mesma condição.

Objetivo específico:

1. Comparar os comportamentos bem sucedidos (i.e., razão de sucessos), o

número de tentativas para subir a rampa (i.e., razão de tentativas) e a

amplitude máxima que foi subida andando sem apoio (i.e., ângulos) entre

lactentes que usaram o andador infantil e de lactentes que não usaram, na

aquisição da marcha independente, e prospectivamente durante o período de

seis meses pós-aquisição.

ESTUDO 3: Crenças e evidências sobre o uso do andador infantil

Objetivo Geral:

Conhecer a opinião dos pais sobre a escolha e os efeitos do uso do andador

infantil, assim como a idade de aquisição da marcha em lactentes com

desenvolvimento normal que usaram ou não o equipamento antes da aquisição da

marcha independente.

1.2 – HIPÓTESES

H1. O uso do andador infantil não retardará a idade de aquisição da marcha

independente em lactentes que usaram este equipamento durante o período pré-

aquisição da marcha, comparados com lactentes que não usaram o andador infantil;

H2. O uso do andador infantil não prejudicará o padrão cinemático da marcha

(variáveis temporo-espaciais e cinemática articular) ao longo dos seis meses pós-

aquisição da marcha independente, em lactentes que fizeram uso deste

equipamento, comparados com lactentes que não fizeram;

H3. Lactentes que usaram o andador infantil conseguirão subir rampas de maiores

inclinações, com sucesso, comparados com lactentes que não usaram o andador

infantil, no momento de aquisição da marcha independente e tal diferença

desaparecerá durante o período de seis meses pós-aquisição.

CAPÍTULO 2 - MATERIAIS E MÉTODO

2.1 - MATERIAIS E MÉTODO - ESTUDOS 1 e 2

2.1.1 - Participantes:

Nesse estudo longitudinal, exploratório, participaram 40 lactentes com

desenvolvimento normal, sendo 20 do grupo exposto ao andador infantil

(AI=Andador Infantil), e 20 do grupo não exposto (C=Controle). Lactentes cujos pais

ou cuidadores relataram estar fazendo uso do andador infantil no período anterior à

aquisição da marcha compuseram o grupo exposto e a partir daí, lactentes de

mesma faixa etária, mesmo sexo e nível sócio-econômico da família equivalentes,

que não estavam fazendo uso de andador infantil, compuseram o grupo controle.

Dessa forma, o uso de andador infantil não foi indicado para nenhum participante

nesse estudo. A figura 1 ilustra o tipo de andador utilizado pelos lactentes a

apresenta a foto de um lactente fazendo uso do equipamento.

Figura 1: Foto de um lactente fazendo uso do equipamento, e ilustração do tipo de

andador infantil mais utilizado pelas famílias.

O cálculo do tamanho da amostra foi estimado a partir da tabela de Cohen

(ANEXO A). Com base em evidências disponíveis na literatura, esperava-se que os

efeitos nas variáveis dependentes desse estudo apresentassem magnitude

moderada, variando entre 0,5 e 0,6

. Considerando-se uma análise não-direcional,

nível de significância α=0,05 e um power (poder estatístico) de 0,80, um efeito (f)

esperado de magnitude 0,5 necessitaria de uma amostra de n=17 em cada grupo, e

um efeito esperado de magnitude 0,6 requereria uma amostra de n=12 em cada

grupo. Considerando o longo período de acompanhamento e a possibilidade de

perdas experimentais, buscou-se um grupo amostral pouco maior que o estimado.

Os critérios de inclusão para participação nesse estudo foram nascimento a

termo (idade gestacional superior ou igual a 37 semanas), ausência de

complicações nos períodos pré, peri e pós-natais, peso ao nascimento superior a

2500 gramas e desenvolvimento motor adequado entre oito e 10 meses de idade

(caracterizado por pontuação igual ou superior ao percentil 10, na escala de

avaliação motora Alberta Infant Motor Scale-AIMS)

. Os lactentes não podiam usar

medicação sistematicamente, nem apresentar distúrbios sensoriais (visuais e/ou

auditivos) (APÊNDICE A). A avaliação das características sócio-econômicas das

famílias participantes deste estudo foi definida conforme Critério de Classificação

Econômica Brasil 2008 (ANEXO B), proposto pela Associação Brasileira de

Empresas de Pesquisa – ABEP

. Este questionário permite a avaliação do grau de

instrução do chefe da família e da capacidade de aquisição de bens. Os itens

quantificados incluem: televisão em cores, videocassete e/ou DVD, rádios,

automóveis, máquinas de lavar, geladeira e freezer. Além disso, é questionado

sobre a existência de empregada mensalista e sobre o número de banheiros na

residência. A classificação sócio-econômica geral resultante deste critério reflete a

soma dos itens que varia de 0 a 46 pontos, compreendendo as categorias que

variam de A (indicando nível sócio-econômico elevado) a E (indicando nível sócio-

econômico muito baixo), com categorias intermediárias (B, C e D) indicando níveis

médio, médio-baixo e baixo.

Antes dos lactentes serem incluídos neste estudo, seus pais ou responsáveis

foram informados sobre os objetivos e procedimentos do mesmo e solicitados a

assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido para a participação de

seu(ua) filho(a) (APÊNDICE B). Estes estudos foram aprovados pelo Comitê de

Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) em 24 de

março de 2008 (parecer ETIC nº 609 / 07) (ANEXO C).

2.1.2 - Instrumentação:

Avaliação do Desenvolvimento Motor Grosso

A Alberta Infant Motor Scale (AIMS) é uma escala observacional que

documenta a atividade motora grossa, baseada no repertório demonstrado pela

criança. Ela consiste de 58 itens que informam sobre a movimentação espontânea

da criança em quatro posturas: prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens)

e de pé (16 itens). Os itens são apresentados em forma de desenhos dispostos em

uma ordem desenvolvimental em cada postura, e são acompanhados de critérios

específicos que levam em consideração componentes do desempenho motor tais

como distribuição de peso, posicionamento e movimentos anti-gravitacionais

apresentados pela criança; todos estes componentes devem ser considerados na

pontuação de cada item como observado (O) ou não-observado (NO), sendo

atribuído um ponto (1) para cada item observado e zero ponto (0) para os itens não-

observados. O escore bruto total e a idade do lactente são colocados em um gráfico

disponível na folha de teste, onde é possível identificar o percentil de desempenho

motor grosso do lactente

. Estudos que avaliaram as propriedades psicométricas do

teste AIMS informam que o teste é válido e confiável para avaliação das habilidades

motoras grossas na faixa etária estudada neste estudo

59,61

No presente estudo, a atividade motora dos lactentes foi avaliado com a AIMS

no momento de inclusão no estudo (entre oito e 10 meses de idade) e aqueles que

apresentaram um percentil de desempenho motor superior a 10% no teste AIMS

foram incluídos neste estudo. Lactentes que pontuassem abaixo deste percentil no

momento de inclusão no estudo seriam excluídos do estudo, por apresentarem

suspeita de atraso no desempenho motor

62,63

, porém não houve exclusão de

nenhum lactente por esse critério. Este critério visou garantir que os lactentes deste

estudo apresentassem desempenho motor esperado para a faixa etária, ao final do

1º ano de vida.

Análise do padrão cinemático de marcha emergente:

O sistema de análise de movimento Qualisys ProReflex MCU (QUALISYS

MEDICAL AB

, 411 12 Gothenburg, Suécia) foi utilizado para a obtenção dos

parâmetros cinemáticos (ângulos articulares e variáveis temporo-espaciais) da

marcha. O Qualisys ProReflex é um sistema de fotogrametria que permite a

reconstrução em três dimensões (3D) da posição de pontos localizados em

segmentos representados por marcas passivas refletoras. As câmeras emitem luz

infravermelha, por um grupo de diodos localizados em volta de cada uma das lentes.

Os marcadores passivos refletem luz infravermelha que é captada pelas câmeras.

Para análise dos parâmetros cinemáticos unilateral da marcha do membro inferior

direito foram utilizadas seis câmeras ProReflex 120 Hz, tripés, cabos e unidade de

calibração, um Computador, o software de aquisição de dados Qualisys Track

Manager 2.0 (QTM) e software Visual 3D

, em um espaço físico de

aproximadamente cinco metros de comprimento.

A calibração do sistema foi realizada antes do início de cada coleta dos dados

para determinar as coordenadas de referência global utilizando-se uma estrutura de

referência metálica em forma de “L”, que contém quatro marcadores refletivos. Dois

marcadores refletivos ficam fixados ao eixo mais curto “X”, que determina a direção

látero–medial de movimento. O eixo mais longo também possui dois marcadores

refletivos, que determinam a direção “Y”, ou ântero–posterior. Para os

procedimentos de calibração, essa estrutura metálica foi colocada sobre o centro do

local onde seria realizada a marcha independente. Uma batuta em forma de “T”,

contendo dois marcadores refletivos fixos na extremidade da haste superior, com

uma distância de 751 mm, foi usada para varredura do volume de interesse aonde

seria realizada a marcha. A batuta foi movida em todos os planos de movimento

dentro desse espaço delimitado, por 30 segundos, permitindo, assim, gerar os dados

que determinaram a localização e orientação das câmeras. Foram permitidos erros

de desvio-padrão menores que 10 mm, e a frequência de captação dos dados foi

estabelecida em 120 Hz. A figura 2 ilustra o laboratório preparado para a coleta de

dados, com a batuta de calibração colocada no centro da passarela onde a marcha

independente foi executada pelos lactentes.

Figura 2: Laboratório de análise de movimento

preparado para a coleta dos dados, com a batuta para

calibração no centro da passarela.

Para a captura do movimento, foi necessário definir o tamanho e a posição de

cada segmento do membro inferior do lactente. Para isso, o sistema Qualisys faz

uso de dois tipos de marcadores: os marcadores de referência ou anatômicos e os

marcadores de rastreamento. Os marcadores de referência são necessários para a

construção do modelo biomecânico a partir da identificação do comprimento dos

segmentos e a localização dos eixos articulares. Sendo assim, foi atribuído ao

modelo um sistema de coordenadas para cada segmento, de forma coerente com a

definição de planos e eixos anatômicos. Os marcadores de rastreamento tiveram

como objetivo rastrear a trajetória de cada segmento para definição posterior dos

ângulos articulares durante o movimento, sendo composto por no mínimo três

marcadores por segmento, posicionados de forma não-colinear.

Para este estudo, o Qualisys foi utilizado para determinar características do

padrão de marcha dos lactentes participantes deste estudo, de acordo com cada

grupo (AI ou C), em relação aos parâmetros cinemáticos (i.e., deslocamentos

angulares da pelve e do quadril nos planos frontal e sagital, e do joelho e tornozelo

no plano sagital, além de variáveis temporo-espaciais: velocidade, comprimento do

ciclo da marcha, tempo da fase de apoio, tempo da fase de balanço) durante a

aquisição da marcha independente até seis meses pós-aquisição.

Avaliação do desempenho para subir rampas de diferentes inclinações

Uma rampa de madeira adaptada com uma passarela foi construída para este

estudo com o objetivo de avaliar o desempenho dos lactentes dos dois grupos na

tarefa de deambulação para subir rampas de diferentes inclinações. A passarela tem

duas plataformas e uma rampa inclinável, conectadas por dobradiças (figura 3). A

altura da plataforma localizada no início da passarela poderia ser ajustada (de 75,3

cm até 27 cm), por meio de uma manivela, como utilizada em camas de hospitais, de

forma a produzir inclinações na rampa de 0º até 34º, com incrementos de 2º. Postes

de madeira nas quinas da plataforma proporcionaram possibilidade de suporte

manual para a criança antes e no final da travessia e redes de segurança esticadas

lateralmente na passarela asseguraram segurança. Toda a passarela foi forrada

com um carpete macio de EVA para promover tração e acolchoamento em caso de

quedas.

Figura 3: Rampa utilizada para avaliação do

desempenho dos lactentes na tarefa de subir rampas

de diferentes inclinações. A: 1ª plataforma; B: rampa

inclinável; C: 2ª plataforma

altura

máxima:

75,3 cm

altura mínima:

27 cm

2.1.3 - Procedimentos:

A partir da identificação dos lactentes que estavam em uso ou não do

andador infantil pelo pediatra participante desse estudo e pessoas conhecidas do

grupo de pesquisa, as famílias dos lactentes receberam uma visita domiciliar para

explicar os objetivos e procedimentos do estudo. Nesta visita foi realizada a

avaliação do lactente com o teste AIMS

e entregue aos pais do grupo AI uma ficha

para registro do tempo de uso diário do andador infantil e de possíveis comentários

a cerca desta prática infantil (i.e., atividades realizadas, satisfação do lactente,

possíveis quedas) (APÊNDICE C). Após essa visita, os pesquisadores responsáveis

fizeram contato semanal (i.e. por telefone) com os pais ou cuidadores para incentivá-

los a realizarem os registros no diário do andador (Grupo AI) e para determinação do

momento exato de início da marcha independente.

Após determinação do início da marcha independente, caracterizada pelo dia

em que a criança deu cinco passos sem apoio

10,59

, os pais compareceram com o

lactente aos Laboratórios de Atividade e Desenvolvimento Infantil (LADIN) e de

Análise de Movimento (LAM) localizado no primeiro andar do prédio de Fisioterapia

e de Terapia Ocupacional da EEFFTO - UFMG, em dia e horário previamente

combinados para se submeterem à primeira avaliação do estudo. Toda a roupa do

lactente foi retirada, deixando apenas a fralda, e uma camiseta nos dias mais frios.

As medidas antropométricas: massa corporal (em kilogramas), altura na posição

supina (em centímetros) e comprimento do membro inferior direito (distância entre o

trocânter maior e o maléolo lateral, em centímetros) de cada lactente foram

coletadas com o uso de régua pediátrica, balança digital de precisão e fita métrica,

segundo critérios definidos por Schneider et al

(APÊNDICE A).

As avaliações foram realizadas em sete momentos distintos, iniciando na

semana de aquisição da marcha independente (0=aquisição) seguidas de avaliações

mensais até o 6° mês pós-aquisição da marcha (meses 1, 2, 3, 4, 5 e 6), respeitando

o intervalo mínimo e máximo de uma semana da data de aniversário da aquisição da

marcha independente.

Primeiramente, foi realizada a coleta de dados para o estudo 2, utilizando

uma adaptação do protocolo descrito por Adolph

. O lactente foi colocado na

posição de pé no início da passarela (i.e. sobre a primeira plataforma), com a rampa

pré-definida em 0

de inclinação. A mãe da criança ou seu cuidador encontrava-se

no final da segunda plataforma, com brinquedos, e estimulava a criança a caminhar

em sua direção. Dois auxiliares de pesquisa ficavam ao lado da rampa para que,

caso o lactente desequilibrasse, os mesmos pudessem garantir sua segurança. A

figura 4 ilustra dois lactentes executando a tarefa de subir a rampa sem apoio.

Figura 4: Dois lactentes executando a tarefa de subir rampa inclinada andando sem apoio.

O desempenho dos lactentes na tarefa de subir rampas de diferentes

inclinações foi mensurado em três categorias que representavam sucesso (S),

recusa (R) ou falha (F). O desfecho principal foi documentado da seguinte forma: foi

atribuído S (sucesso) se a criança subiu a rampa andando sem apoio, R (recusa) foi

dado para a criança que se recusou a subir andando sem apoio, e F (falha) foi

atribuído para as crianças que tiveram queda ao tentar subir a rampa andando sem

apoio. Os lactentes de ambos os grupos (AI e C) foram avaliados no início da

marcha independente e ao longo dos seis meses pós-aquisição da marcha,

totalizando ao todo sete avaliações por lactente.

Em um primeiro momento, todas as crianças foram avaliadas com zero grau

de inclinação da rampa. Em seguida, a primeira inclinação de subida para todos os

lactentes foi estabelecida em 6º, tendo incrementos de 6º a cada sucesso. A cada

falha ou recusa na inclinação apresentada, a rampa retornava 4

para que uma

inclinação menor fosse experimentada. A definição da inclinação máxima possível

de ser atravessada com sucesso por cada lactente, a cada dia de coleta, foi definida

quando o mesmo apresentou uma falha ou recusa em inclinação de 2

acima da

inclinação máxima alcançada com êxito na tarefa de subir a rampa.

Uma filmadora DVD Sony

DCR-DVD405, colocada perpendicularmente a

rampa, documentou o tempo gasto, o limite máximo em graus alcançado por cada

lactente a cada mês de avaliação, bem como a adequação de sua ação (i.e. S, F ou

R). Além do registro com a filmadora, o desempenho dos lactentes durante a coleta

os dados foram anotados manualmente em uma folha de papel para posterior

análise (APÊNDICE D). Foi estabelecido um tempo máximo de 60 segundos para as

tentativas em cada inclinação da rampa. A coleta dos dados na rampa teve duração

de cerca de 20 minutos.

Após a avaliação do desempenho dos lactentes na rampa, foi realizada a

análise de marcha para o estudo 2. Em cada avaliação da análise de movimento, 11

marcas passivas refletoras de 10 mm de diâmetro, coladas em uma base de feltro,

foram fixadas com fita adesiva dupla-fase e com esparadrapo anti-alérgico na pele

dos lactentes sobre marcas anatômicas pré-definidas com o objetivo de delimitar os

ossos de referência. Essas proeminências ósseas foram: pelve (ponto mais alto da

crista ilíaca, bilateralmente), coxa (trocânter maior bilateral e epicôndilo lateral e

medial do fêmur direito), perna (maléolo lateral e medial direito) e pé (calcâneo e

espaço entre as cabeças do 1° e 2º metatarsos, e no 5° metatarso). Além disso,

clusters confeccionados em faixas de neoprene com um mínimo de três marcadores

em cada foram utilizados como marcadores de rastreamento e colocados na pelve,

coxa e perna do lactente.

Inicialmente, os lactentes tiveram que ficar na posição ortostática, com os pés

alinhados, no centro da passarela, para obtenção da posição de referência,

necessária para a identificação dos segmentos pelo sistema. A captação desse dado

foi realizada por dez segundos. Após esta coleta, as avaliações da marcha

independente de cada criança foram realizadas sobre um tapete plano e regular,

onde a criança foi estimulada a andar sem apoio por uma distância de

aproximadamente cinco metros de comprimento (figura 5). A marcha da criança

neste espaço foi filmada através de seis câmeras ProReflex 120 Hz, para criação da

imagem 3D e com uma câmera digital SONY

DVD-DCR405 para ilustração em

imagem. Em cada avaliação, a criança foi solicitada a andar pelo espaço definido no

mínimo três e no máximo 12 vezes, viabilizando a futura escolha de ciclos de

marcha ideais para análise dos dados. Um dos pesquisadores acompanhava o

lactente em toda a trajetória de marcha para garantir a sua segurança, estimulando

a criança a ir em direção aos seus pais. A coleta dos dados de marcha teve duração

de cerca de 20 minutos.

Figura 5: Dois lactentes no procedimento de avaliação da marcha independente, um

deambulando sem apoio, e o outro na postura ortostática para definição dos segmentos

corporais pelo sistema.

2.1.4 – Transformação dos dados

Definição dos ciclos de marcha e das variáveis cinemáticas para análise de marcha

Para o estudo 1, o programa Qualisys Track Manager 2.0 permitiu a definição

dos ciclos de marcha que foram processados pelo software Visual3D versão 3.99.

Cada trecho selecionado deveria conter um ciclo de marcha completo do membro

inferior direito do lactente. Um ciclo da marcha foi definido a partir do contato inicial

do pé direito, passando pela fase completa de apoio e de balanço, até que a perna

direita realizasse novamente o contato inicial

. Foram escolhidos um mínimo de três

e máximo de 10 ciclos de marcha durante cada dia de avaliação do lactente, onde

apenas passos regulares e estáveis (i.e. em linha reta, sem mudanças de

velocidade) foram usados para análise

, e as demais informações foram

descartadas. No programa Visual 3D, os eventos do ciclo da marcha foram definidos

visualmente pela trajetória dos marcadores do calcâneo e do marcador colocado

entre o 1º e 2º metatarsos

. Os gráficos representativos do deslocamento anterior

dos marcadores no eixo Y foram utilizados para garantir a identificação dos eventos

de forma correta, visualizando os marcadores pela vista sagital no programa, quadro

a quadro. Os eventos foram definidos da seguinte forma

66,67

: CI1 – contato inicial de

qualquer parte do pé direito ao solo, delimitando o início da fase de apoio; RD –

momento de retirada dos dedos do pé direito do solo, marcando o início da fase de

balanço; e CI2 – novo contato inicial de qualquer parte do pé direito ao solo,

delimitando o final da fase de balanço. Uma única pesquisadora realizou todas

essas análises, apresentando excelente confiabilidade teste-reteste (ICC≥0,996). O

teste de confiabilidade foi realizado com 10 ciclos de marcha, os quais foram

avaliados duas vezes com um intervalo de uma semana entre as medidas.

Os ângulos articulares foram calculados usando-se a sequência de Cardan,

que pode ser definida como a orientação do sistema de coordenadas de um

segmento relativo ao sistema de coordenadas do segmento de referência. Para a

normalização dos ângulos, o software calculou a orientação relativa do segmento e

do segmento de referência em relação à posição de referência (coleta ortostática) e

aplicou essa orientação relativa dos dois segmentos nas coletas dinâmicas. Os

dados foram filtrados com um filtro passa baixa (Butterworth) de quarta ordem, com

a frequência de corte de 6HZ antes do início do processamento dos dados.

As variáveis cinemáticas calculadas foram os deslocamentos angulares

mínimos, máximos e médios (em graus) das articulações nos seguintes planos de

movimento, com os seguintes sinais para interpretação: 1) Pelve - plano sagital:

anteversão (-) e retroversão (+), e no plano frontal: deslocamento lateral para

esquerda (-) e direita (+); 2) Quadril - plano sagital: flexão (+) e extensão (-), e no

plano frontal: abdução (-) e adução (+); 3) Joelho - plano sagital: flexão (-) e

extensão (+); e 4) Tornozelo - plano sagital: dorsi-flexão (+) e planti-flexão (-). Além

dessas, as variáveis temporo-espaciais velocidade da marcha (m/s), comprimento do

ciclo da marcha (m), tempo da fase de apoio (seg), e tempo da fase de balanço

(seg) foram calculadas com base nos eventos de marcha (i.e. CI1, RD e CI2). Os

dados processados de cada lactente, em cada avaliação, foram exportados para o

programa Excel for Windows

para criação das planilhas com os valores médios e

desvio padrão de cada grupo em cada mês de acompanhamento longitudinal

(ANEXO D).

Cálculo das razões percentuais utilizadas para avaliar o desempenho na rampa

Para permitir a comparação entre grupos no desempenho da tarefa de subir

rampas no estudo 2, foi realizado o cálculo de duas razões percentuais: razão de

tentativas e razão de sucessos. A razão de tentativas (RT), em cada dia de coleta,

foi obtida pela razão entre o número de sucessos (S), mais as falhas (F) pelo

número total de tentativas (RT=[(S+F)/(S+R+F)] x100) Já a razão de sucessos (RS),

estabelecida pelos comportamentos considerados como bem sucedidos, em um dia

de coleta, foi obtida pela soma de todos os sucessos (S) obtidos, mais as recusas

(R), pelo número total de tentativas (RS=[(S+R)/(S+R+F)] x100). Além desses

cálculos, a inclinação máxima em graus (ângulos) obtida por cada lactente a cada

dia de coleta também foi comparada entre grupos.

2.1.5 – Análise Estatística

As características descritivas da amostra foram analisadas com medidas de

tendência central e realizada a comparação entre grupos das características que

foram pareadas (idade de inclusão no estudo, escore total no teste AIMS, sexo e

nível socioeconômico). Para testar a equivalência entre grupos, as variáveis

numéricas foram analisadas com teste-t de Student, e o teste Qui-quadrado foi

utilizado para testar associação entre as variáveis categóricas. Uma vez confirmada

a normalidade dos dados pelo teste Shapiro-Wilk, as medidas antropométricas foram

comparadas entre grupos com o teste-t de Student para grupos independentes,

assim como a idade de aquisição da marcha independente. O tempo de uso do

andador infantil foi documentado de forma descritiva para caracterização do grupo

AI.

No estudo 1, com o objetivo de reduzir o número de variáveis dependentes

desse estudo e unificar a interpretação dos dados

, as variáveis cinemáticas dos

deslocamentos angulares mínimos, máximos e médios de cada articulação foram

agrupadas em componentes principais através de escores para extrair informações

sobre o perfil de mudanças das variáveis cinemáticas de marcha por articulação e

plano de movimento avaliado. Foram formados os seguintes escores: 1) Escore TS:

Tornozelo no plano sagital: máxima dorsi-flexão (MDF), máxima planti-flexão (MPF),

e valor médio da dorsi e planti-flexão (MDPF) do tornozelo; 2) Escore QF: Quadril no

plano frontal: máxima abdução (MAB), máxima adução (MAD), e valor médio da

abdução-adução do quadril (MABAD); 3) Escore QS: Quadril no plano sagital:

máxima flexão (MFQ), máxima extensão (MEQ), e valor médio da flexão e extensão

do quadril (MFEQ); 4) Escore JS: Joelho no plano sagital: máxima flexão (MFJ),

máxima extensão (MEJ) e valor médio da flexão e extensão do joelho (MFEJ); 5)

Escore PS: Pelve no plano sagital: máxima anteversão (MAP), máxima retroversão

(MRP) e valor médio da anteversão e retroversão da pelve (MARP); e 6) Escore PF:

Pelve no plano frontal: máximo deslocamento lateral para direita (MDLD) e máximo

deslocamento lateral para esquerda (MDLE). O primeiro componente principal (PC1)

de cada um dos seis escores foi responsável por mais de 80% da variância em cada

escore agrupado (figura 6), sendo esse primeiro componente utilizado para as

análises de regressão hierárquica que será apresentada a seguir. Além dessas, as

variáveis temporo-espaciais (TE): velocidade da marcha (VM), comprimento do ciclo

da marcha (CCM), tempo da fase de apoio (TFA), e tempo da fase de balanço (TFB)

foram analisadas separadamente.

Figura 6: Proporção de variância total para cada componente

principal (PC1, PC2, e PC3) para o conjunto dos seis escores

com o agrupamento das variáveis cinemáticas da marcha por

articulação e plano de movimento.

No estudo 2, para testar a normalidade dos dados e avaliar os efeitos nas

variáveis dependentes desse estudo (razão de tentativas, razão de sucessos e

ângulos) foi aplicado o teste Shapiro-Wilk. Como as variáveis não apresentaram

distribuição normal, optou-se por usar o teste de Mann-Whitney U para comparação

entre grupos independentes, nos diferentes meses de coletas de dados, e o teste de

Friedman para analisar as diferenças ao longo do tempo. No caso de resultados

significativos, a identificação das diferenças bivariadas foi testada com o teste de

Wilcoxon, com correções de Bonferroni para ajustar o nível de significância de

acordo como número de comparações realizadas. Ainda para análise deste estudo,

a diferença entre os valores médios de todos os lactentes na razão de sucessos

obtidos na última coleta (seis meses pós-aquisição) e na primeira (aquisição) foi

calculada, para caracterizar o ganho obtido nessa razão ao longo do tempo. O valor

obtido com esse cálculo, em cada grupo, foi comparado com o teste-t de Student

para grupos independentes.

Modelos de Regressão Hierárquica

(Multilevel Models ou Mixed Models)

foram utilizados para avaliar a partição de variância das variáveis em estudo, o que

permite quantificar a variância entre medidas (efeito tempo) e a variância entre

lactentes. Caso essa última seja significativa, este modelo possibilita testar se o

grupo (controle ou andador infantil) é responsável por parte significativa dessa

variabilidade. O uso desse modelo permitiu observarmos o perfil de mudanças ao

longo do tempo das variáveis cinemáticas investigadas nesse estudo, e se as

modificações poderiam ser atribuídas há diferenças entre grupos.

Os modelos de regressão foram especificados com dois níveis. O primeiro

nível refere-se ao desempenho de cada indivíduo nas suas observações (medidas

repetidas), e o segundo nível refere-se aos indivíduos, com suas características.

Dessa forma, o Nível I possibilita estimar a variabilidade intra-indivíduo (entre

medidas), enquanto que o Nível II, descrevendo o desvio de cada indivíduo em

relação à média geral, permite estimar a variabilidade inter-indivíduos (entre

crianças).

No presente estudo, foram especificados dois modelos de regressão para

análise dos dados. O primeiro modelo (MODELO NULO), por não incluir nenhuma

covariável (ou variável independente), tem como objetivo avaliar a partição da

variância, ou seja, definir o quanto da variabilidade total observada entre as medidas

realizadas é atribuído à variação intra-indivíduo, e o quanto é atribuído à variação

inter-indivíduos. Ele é assim definido:

Nível 1:

iij

Y +=

Nível 2:

i 0000

onde:

 Y

é o valor do escore obtido pelo participante i no tempo j;



é o intercepto do participante i, representativo das médias dos seus escores;

 e

é o resíduo associado ao participante i no tempo j, ou seja, é o desvio do escore

do participante i no tempo j em relação à sua reta predita pela equação do modelo;

 G

é o intercepto geral do modelo, representativo das médias de todos os escores;

 u

é o resíduo associado ao participante i, ou seja, é o desvio do escore do indivíduo

i em relação ao escore médio geral.

A variabilidade total observada é dada por Var(e

) + Var(u

). O coeficiente de

correlação intra-classe avalia o quanto da variabilidade total é atribuída à variação

entre indivíduos, e é dado por:

(

)

() ()

eVar

uVar

Na existência de variabilidade significativa entre indivíduos, um segundo

modelo de regressão hierárquica foi elaborado para verificar se o fator grupo era, em

parte, responsável pela variabilidade detectada. Também foi considerado o efeito

tempo, como explicitado nas equações abaixo:

Nível 1:

()

tempo

iij

Y ++=

Nível 2:

grupoGG

i 0

)(

01000

++=

onde:

 Y

é o valor do escore obtido pelo participante i no tempo j;



é o intercepto do participante i, representativo das médias dos seus escores;



é a inclinação (slope) do modelo de nível 1, relacionada ao efeito do tempo;

 e

é o resíduo associado ao participante i no tempo j, ou seja, é o desvio do escore

do participante i no tempo j em relação à sua reta predita pela equação do modelo;

 G

é o intercepto geral do modelo, representativo das médias de todos os escores;

 G

é a inclinação (slope) do modelo de nível 2, relacionada ao efeito do grupo;

 u

é o resíduo associado ao participante i, ou seja, é o desvio do escore do indivíduo

i em relação ao escore médio geral.

Em todas as análises inferenciais foi considerado um nível de significância

α=0,05. As análises foram realizadas utilizando o pacote Statistical Package for

Social Sciences (SPSS), versão 15.0 (SPSS Inc., 2006) e o programa HLM versão

6.08 para Windows (2000).

2.2 – MATERIAIS E MÉTODO - ESTUDO 3

2.2.1 - Participantes:

Participaram deste estudo 26 pais de lactentes com desenvolvimento normal

da cidade de Belo Horizonte e municípios vizinhos, sendo que 14 faziam parte do

grupo que usou o andador infantil (GUAI - grupo usuário do andador infantil) e 12

faziam parte do grupo que não usou esse equipamento (GNUAI - grupo não-usuário

do andador infantil). Os participantes desta pesquisa foram selecionados

propositalmente. A decisão ou não pelo uso do andador infantil no período anterior à

aquisição da marcha foi uma escolha dos pais e a identificação dos que optaram

pelo uso ou não pelo seu uso foi feita em consulta pediátrica de rotina, por volta dos

oito meses de idade da criança. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e

Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (parecer ETIC nº 609/07)

(ANEXO C) e os pais que aceitaram participar assinaram termo de consentimento

livre e esclarecido (APÊNDICE E).

2.2.2 – Procedimento:

A partir da seleção dos lactentes que estavam ou não em uso do andador

infantil, suas famílias receberam visita domiciliar para explicar os objetivos e

procedimentos do estudo. Durante essa visita, foi realizada a avaliação motora dos

lactentes de ambos os grupos com o teste Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

, para

caracterizar o desenvolvimento motor em relação à idade e controlar possível

presença de atraso nessa área. Para o GUAI, foi entregue aos pais um protocolo

desenvolvido especialmente para este estudo, para registro do tempo de uso diário

do andador infantil e comentários acerca dessa prática (i.e., atividades realizadas

durante o uso do andador, satisfação do lactente, possíveis quedas, entre outras)

(APÊNDICE C). Após a visita inicial, foi feito contato semanal com os pais ou

cuidadores de ambos os grupos para registrar a idade de aquisição da marcha

independente.

Após a aquisição da marcha, os pais ou cuidadores de ambos os grupos

foram entrevistados por uma pesquisadora que utilizou um questionário

semiestruturado

(APÊNDICE F) com as seguintes perguntas: como os pais

tomaram conhecimento do andador infantil e o que ouviram falar a respeito dele; em

qual momento eles decidiram usar ou não usar o andador; quais motivos os levaram

a tal decisão; e que informações foram dadas pelo pediatra sobre o equipamento.

Especificamente para o grupo que utilizou o andador infantil, foi acrescentada uma

pergunta sobre a percepção dos responsáveis em relação ao uso do andador (figura

7). Para registrar as informações, foi utilizado gravador digital de voz portátil

(Nakashi

), que possibilitou a gravação em formato mp3, para posterior transcrição

das entrevistas.

Figura 7: Foto ilustrativa da entrevista realizada com os pais.

Todas as entrevistas foram realizadas no primeiro mês após a aquisição da

marcha, em local de melhor conveniência para os pais, e tiveram duração média de

5,30 minutos (2,70 minutos GNUAI; e 7,95 minutos GUAI). Uma única pesquisadora

realizou todas as entrevistas e transcreveu-as para o programa Word for Windows

Após a transcrição, os pais receberam a entrevista para leitura e possíveis

alterações ou considerações, até que a versão final fosse aprovada.

2.2.3 – Análise das entrevistas e análise estatística

Foi empregada análise de conteúdo

e o software NVIVO 8 QRS

Internacional foi utilizado para organizar os relatos, identificar as categorias iniciais,

buscar similaridades e diferenças entre elas, selecionar trechos e organizar as

categorias finais para posterior interpretação dos resultados

. Os nomes que

apareceram ao longo das entrevistas foram substituídos por nomes fictícios e os

entrevistados foram identificados pela sua relação com o lactente (mãe, pai ou avó)

e pelo número de inclusão da criança no estudo.

O tempo de uso do andador infantil foi documentado de forma descritiva, com

medidas de tendência central para representação do GUAI, e a idade de aquisição

da marcha independente foi comparada entre grupos com o teste-t de Student para

grupos independentes. O software Statistical Package for Social Sciences (SPSS

v. 15.0) foi utilizado para as análises inferenciais, considerando-se o nível de

significância de α=0,05.

O método de triangulação foi usado para comparar os efeitos percebidos

pelos pais com a idade de aquisição de marcha dos lactentes dos dois grupos. O

objetivo do emprego dessa técnica foi ampliar a análise dos resultados, comparando

os resultados quantitativos com os relatos das entrevistas qualitativas, permitindo,

assim, mais ampla visão da questão investigada e a exploração de similaridades ou

divergências

CAPÍTULO 3 – ARTIGOS

3.1 – ARTIGO 1

A ser submetido para o periódico Developmental Medicine and Child Neurology:

EFEITOS DO USO DO ANDADOR INFANTIL NA AQUISIÇÃO E

DESENVOLVIMENTO DA MARCHA EM LACTENTES COM DESENVOLVIMENTO

NORMAL

Effects of the use of baby-walker on the onset and development of gait by

typically developing toddlers

Chagas PSC (1), Mancini MC (2), Silva PL (3), Souza TR (4), Megale L (5),

Fonseca ST (3)

(1) Department of Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Universidade

Federal de Juiz de Fora (UFJF), Brazil

(2) Department of Occupational Therapy, Universidade Federal de Minas Gerais

State (UFMG), Belo Horizonte, Brazil

(3) Department of Physical Therapy, Universidade Federal de Minas Gerais State

(UFMG), Belo Horizonte, Brazil

(4) Graduate student, Universidade Federal de Minas Gerais State (UFMG), Belo

Horizonte, Brazil

(5) Department of Pediatrics, Universidade Federal de Minas Gerais State (UFMG),

Belo Horizonte, Brazil

Corresponding Author: Marisa Cotta Mancini, Graduate Program in Rehabilitation

Sciences, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional,

Universidade Federal de Minas Gerais, Colegiado de Pós-Graduação em Ciências

da Reabilitação Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional,

Cep: 31270-901, Belo Horizonte – MG, BRASIL, Fone: 55 31 3409-4781. e-mail:

[email protected]

Original article

Short title: Effects of the use of baby-walker

Financial support: CNPq, CAPES and FAPEMIG

RESUMO

Objetivo: Comparar a idade de aquisição da marcha independente e os parâmetros

cinemáticos entre lactentes que usaram e não usaram o andador infantil. Métodos:

32 lactentes foram selecionados por conveniência (n=16, grupo andador infantil-GAI;

n=16, grupo controle-GC) e acompanhados mensalmente até seis meses pós-

aquisição da marcha. O uso do equipamento foi determinado por escolha dos pais e

foi feito contato telefônico semanal até a aquisição da marcha independente. Nesta

semana, foi agendada uma análise tridimensional da marcha com o software

Qualisys Pro-reflex

, e os dados coletados foram transformados em variáveis

cinemáticas (4-temporo-espaciais e 18-articulares). Análise de componentes

principais reduziram o número de variáveis e testes de comparação entre grupos, e

modelos de regressão hierárquica testaram os efeitos, considerando o nível de

significância de α=0,05. Resultados: A idade da aquisição da marcha não foi

diferente entre os grupos (p=0,231): GAI=373,12 (DP=24,95) dias; e GC=384,31

(DP=26,76) dias. Houve diferenças entre os grupos (p≤0,05) na cinemática articular

do joelho (GAI>extensão que GC), na velocidade da marcha (GC>GAI) e no tempo

da fase de balanço (GAI>GC). Interpretação: Não foram evidenciados efeitos

negativos do uso desse equipamento na cinemática da marcha e nem diferenças na

idade de aquisição da marcha entre lactentes usuários e não-usuários do andador

infantil, no período anterior a emergência desta habilidade locomotora. O que esse

artigo acrescenta? Os resultados desse estudo podem contribuir para fundamentar

a prática baseada em evidências entre os profissionais da área da saúde e nortear a

tomada de decisão clínica, guiando a orientação aos pais interessados neste

equipamento, sobre a indicação ou não do uso desse equipamento para lactentes

em fase pré-aquisição da marcha.

Palavras-chave: marcha, andador infantil, cinemática, lactentes.

ABSTRACT

Aims: To compare the age of independent gait acquisition and kinematics

parameters between toddlers that used and did not use the baby walker. Methods:

32 toddlers participated in this study (16=baby walker group-BWG; 16=control group-

CG) and were followed monthly until six months after gait onset, by convenience.

The choice to use the baby walker was defined by the parents, and weekly telephone

contact was made until the moment of gait acquisition. In this week, a tridimensional

gait analysis was scheduled with the software Qualisys Pro-reflex

, and the data

collected were transformed into kinematics variables (4-time-distance and 18-joint

angles). Principal component analysis were used to reduce the number of variables

and comparison tests between groups, and multilevel regression models tested the

effects, with a significance level of α=0.05. Results: The age of gait acquisition was

not different between groups (p=0.231): BWG=373.12 (SD=24.95) days; and

CG=384.31 (SD=26.76) days. Group differences (p≤0.05) were observed in joint

kinematics of the knee (BWG>extension than CG), in gait velocity (CG>BWG) and

swing phase duration (BWG>CG). Interpretation: There were no negative effects of

the use of this equipment in gait kinematics, nor differences in the age of gait

acquisition between toddlers that used and did not use the baby walker, in the period

before the emergence of this locomotor ability. What this paper adds? The results

of this study can contribute to evidence based practice between health care

professionals and direct clinical decision, guiding the parents interested in this

equipment, about the indication to use or not to use this equipment by toddlers in gait

acquisition period.

Key-words: gait, baby walker, kinematics, toddlers.

A marcha é um dos marcos do desenvolvimento mais importantes adquiridos

no primeiro ano de vida

1,2

. Vários pesquisadores têm estudado a aquisição da

marcha em crianças

3-20

. Os objetivos desses estudos foram documentar como esse

processo se desenvolve em direção a um padrão de marcha considerado maduro

(i.e. em torno dos quatro anos de idade), e quais são as principais diferenças em

relação à marcha de adultos

4-20

. Tradicionalmente, o foco predominante das

investigações disponíveis na literatura tem se voltado para as características das

crianças, tais como mecanismos neuromusculares e atividade

eletromiográfica

8,10,17,18

, postura e equilíbrio

6,7

, características antropométricas

4,5,8

características cinéticas e/ou cinemáticas da marcha

6,7,9-16,18-20

, dentre outras. Os

processos que suportam o desenvolvimento da marcha incluem a maturação do

sistema nervoso central e as experiências adquiridas pela criança durante o primeiro

ano de vida

. Os primeiros meses de experiência andando independentemente

(entre quatro e seis meses) parecem favorecer uma rápida mudança nos parâmetros

da marcha de lactentes, contribuindo para a emergência de um padrão mais próximo

do maduro

12,13,21

Estudos têm demonstrado que a prática de atividades específicas durante o

desenvolvimento infantil pode facilitar a emergência precoce de padrões

locomotores

22-25

. Tais atividades permeiam as práticas maternas, que podem ser

definidas como comportamentos específicos, com objetivos dirigidos, por meio dos

quais as mães/cuidadores desempenham suas tarefas maternas relacionadas ao

cuidado da criança

. Por exemplo, mães africanas que acreditam na importância da

prática, ensinaram e treinaram seus filhos na aquisição de marcos do

desenvolvimento infantil, como sentar e andar, resultando na emergência precoce

dos mesmos, quando comparadas com lactentes americanos de mesma idade que

não recebem estimulação em casa

. Por outro lado, bebês americanos que

receberam prática diária em posturas de pé (i.e.; stepping response), mantiveram

esse padrão por mais tempo

23,25

e andaram mais cedo, quando comparados com

lactentes que não receberam prática

Durante o período anterior à aquisição da marcha, o andador infantil pode ser

utilizado como um equipamento para permitir a prática específica da atividade de

marcha. Alguns pais utilizam este equipamento com seus filhos por acreditarem que

irá ajudá-los a andar independentemente

27-29

, outros utilizam para manter os filhos

mais quietos e felizes

, e/ou para mantê-los seguros

27,30

. Até o momento, os

resultados dos estudos elaborados para avaliar os efeitos do uso desse

equipamento não disponibilizam evidências conclusivas

28-36

Em geral, a maioria dos autores condenam o uso do andador infantil, por

acreditarem que este é um dos maiores causadores de acidentes no início da

infância

37-39

ou são responsáveis por atraso na aquisição da locomoção

30-33

. Esses

resultados podem ser justificados pelo fato de que, em alguns estudos, o início do

uso do andador infantil foi em uma idade extremamente precoce (i.e. entre quatro e

seis meses de idade)

30,31

. Tipicamente, lactentes antes dos seis meses de idade não

apresentam habilidades motoras condizentes com a postura ortostática, o que pode

ter influenciado o atraso na locomoção na postura prona (i.e. aquisição do

engatinhar), encontrado no estudo de Crouchman

. Apesar da baixa idade de início

do uso do andador, no referido estudo a idade de aquisição da marcha independente

não foi diferente entre os grupos

. Além disso, nesses estudos que relatam atraso

na aquisição da locomoção, não foram realizados follow-up após a aquisição desse

desfecho

30,31,33

Em quase todos os estudos, não houve controle do tempo de exposição dos

lactentes a este equipamento

29-33

, sendo o tempo de exposição relatado pela

memória dos pais, o que representa uma ameaça a validade interna desses estudos.

Além disso, o fato de grande parte desses estudos apresentarem desenhos

metodológicos com características retrospectivas, não havendo, portanto, o

acompanhamento longitudinal do desenvolvimento da marcha dos lactentes

28,30-33

faz com que os resultados negativos sobre os efeitos do uso do andador no

desenvolvimento locomotor devam ser interpretados com cautela.

Os estudos de Kaufmann e Ridenour

e de Ridenour

, foram os únicos dois

ensaios clínicos encontrados, em que houve um acompanhamento longitudinal das

crianças até a idade de aquisição da marcha. Nestes estudos não foram observadas

diferenças na idade de aquisição desse marco motor

29,34

. Recentemente, Iwabe et

al.

investigou a influência do andador infantil no desenvolvimento motor de 44

lactentes, dos 10 aos 15 meses de idade. A idade de aquisição da marcha e o

desempenho observado no teste Alberta Infant Motor Scale, ao longo dos seis

meses de acompanhamento, não foi diferente entre os grupos (p≥0,392), com o

tempo médio de uso do andador inferior a uma hora por dia

. Dessa forma, cerca de

metade dos estudos disponíveis até a presente data concluem que o andador infantil

resulta em atraso na aquisição da marcha em crianças normais

30,32,33

, sem que este

efeito tenha sido investigado metodologicamente de forma adequada, e a outra

metade não encontrou efeitos significativos

29,31,34,35

Com as evidências inconclusivas a cerca dos efeitos negativos do uso do

andador infantil na aquisição da marcha independente, os profissionais da área da

saúde baseiam-se em pressupostos clínicos que admitem que o padrão de marcha

possa ser prejudicado pelo uso do andador infantil, levando ao deslocamento

anterior do centro de massa da criança, aumentando a flexão de quadril e

proporcionando o contato dos pés principalmente em planti-flexão. Acredita-se que

esse padrão modificado de marcha altere o alinhamento biomecânico de MMII e do

corpo da criança, dificultando o desenvolvimento adequado de componentes

neuromusculoesqueléticos que são definidos como essenciais para a emergência de

um padrão de marcha estável, podendo conseqüentemente, levar a um atraso na

aquisição desse marco do desenvolvimento. Apesar desses argumentos, até a

presente data, as justificativas que os fundamentam permanecem como hipóteses a

serem empiricamente testadas.

O objetivo geral do presente estudo foi investigar os efeitos do uso do

andador infantil no desenvolvimento e refinamento da marcha em lactentes.

Especificamente, tais efeitos foram avaliados durante os primeiros seis meses de

desenvolvimento da marcha independente, em relação a: 1) idade de início da

marcha independente; e 2) padrão cinemático da marcha (i.e., nas variáveis

temporo-espaciais da marcha e na cinemática articular). As hipóteses científicas do

estudo são: H1. O uso do andador infantil não retardará a idade de aquisição da

marcha independente em lactentes que usaram este equipamento durante o período

pré-aquisição da marcha, comparados com lactentes que não usaram o andador

infantil; H2. O uso do andador infantil não prejudicará o padrão cinemático da

marcha (variáveis temporo-espaciais e cinemática articular) ao longo dos seis meses

pós-aquisição da marcha independente, em lactentes que fizeram uso do andador

infantil, comparados com lactentes que não fizeram uso deste equipamento.

Os resultados desse estudo auxiliam na fundamentação da prática baseada

em evidências entre os profissionais da área da saúde. Esse estudo contribui para

nortear a tomada de decisão clínica, orientando os pais quanto a indicação ou não

do uso desse equipamento para lactentes com desenvolvimento normal em fase pré-

aquisição da marcha.

METODOLOGIA:

Participantes:

Nesse estudo longitudinal, exploratório, participaram 32 lactentes com

desenvolvimento normal, sendo 16 do grupo exposto ao andador infantil

(AI=Andador Infantil), e 16 do grupo não exposto (C=Controle). Lactentes cujos pais

ou cuidadores relataram estar fazendo uso do andador infantil no período anterior à

aquisição da marcha compuseram o grupo exposto e a partir daí, lactentes de

mesma faixa etária, mesmo sexo e nível sócio-econômico da família equivalentes,

que não estavam fazendo uso de andador infantil, compuseram o grupo controle.

Dessa forma, não houve indicação do uso do andador infantil para nenhum lactente

participante desse estudo.

Os critérios de inclusão para participação nesse estudo foram nascimento a

termo (idade gestacional superior ou igual a 37 semanas), ausência de

complicações nos períodos pré, peri e pós-natais, peso ao nascimento superior a

2500 gramas e desenvolvimento motor adequado entre oito e 10 meses de idade

(caracterizado por pontuação igual ou superior ao percentil 10, na escala de

avaliação motora Alberta Infant Motor Scale-AIMS)

. Os lactentes não podiam usar

medicação sistematicamente, nem apresentar distúrbios sensoriais (visuais e/ou

auditivos). A avaliação das características sócio-econômicas das famílias

participantes deste estudo foi definida conforme Critério de Classificação Econômica

Brasil 2008, proposto pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa –

ABEP

Antes dos lactentes serem incluídos neste estudo, seus pais ou responsáveis

foram informados sobre os objetivos e procedimentos do mesmo e solicitados a

assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido para a participação de

seu(ua) filho(a). Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) em 24 de março de 2008 (parecer

ETIC nº 609 / 07).

Instrumentação:

Análise do padrão cinemático de marcha emergente:

O sistema de análise de movimento Qualisys ProReflex MCU (QUALISYS

MEDICAL AB

, 411 12 Gothenburg, Suécia) foi utilizado para a obtenção dos

parâmetros cinemáticos (ângulos articulares e variáveis temporo-espaciais) da

marcha. Para análise dos parâmetros cinemáticos unilateral da marcha do membro

inferior direito foram utilizadas seis câmeras ProReflex 120 Hz, tripés, cabos e

unidade de calibração, um Computador, o software de aquisição de dados Qualisys

Track Manager 2.0 (QTM), em um espaço físico de aproximadamente cinco metros

de comprimento.

Neste estudo, foi determinada as características do padrão de marcha dos

lactentes participantes, de acordo com cada grupo (AI ou C), em relação aos

parâmetros cinemáticos (i.e., deslocamentos angulares da pelve e do quadril nos

planos frontal e sagital, e do joelho e tornozelo no plano sagital, além de variáveis

temporo-espaciais: velocidade, comprimento do ciclo da marcha, tempo da fase de

apoio, tempo da fase de balanço) durante a aquisição da marcha independente até

seis meses pós-aquisição.

Procedimento:

A partir da identificação dos lactentes que estavam em uso ou não do

andador infantil pelo pediatra participante desse estudo e pessoas conhecidas do

grupo de pesquisa, as famílias dos lactentes receberam uma visita domiciliar para

explicar os objetivos e procedimentos do estudo. Nesta visita foi realizada a

avaliação do lactente com o teste AIMS

e entregue aos pais do grupo AI uma folha

para registro do tempo de uso diário do andador infantil e de possíveis comentários

a cerca desta prática infantil (i.e., atividades realizadas, satisfação do lactente,

possíveis quedas). Após essa visita, os pesquisadores responsáveis fizeram contato

semanal (i.e. por telefone) com os pais ou cuidadores para incentivá-los a realizarem

os registros no diário do andador (Grupo AI) e para determinação do momento exato

de início da marcha independente.

Após determinação do início da marcha independente, caracterizada pelo dia

em que a criança deu cinco passos sem apoio

7,40

, os pais compareceram com o

lactente ao Laboratório de Análise de Movimento (LAM) localizado no primeiro andar

do prédio de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional da EEFFTO - UFMG, em dia e

horário previamente combinados para se submeterem à primeira avaliação do

estudo. Toda a roupa do lactente foi retirada, deixando apenas a fralda, e uma

camiseta nos dias mais frios. As medidas antropométricas: massa corporal (em

kilogramas), altura na posição supina (em centímetros) e comprimento do membro

inferior direito (distância entre o trocânter maior e o maléolo lateral, em centímetros)

de cada lactente foram coletadas com o uso de régua pediátrica, balança digital de

precisão e fita métrica, segundo critérios definidos por Schneider et al

As avaliações foram realizadas em sete momentos distintos, iniciando na

semana de aquisição da marcha independente (0=aquisição) seguidas de avaliações

mensais até o 6° mês pós-aquisição da marcha (meses 1, 2, 3, 4, 5 e 6), respeitando

o intervalo máximo, anterior ou posterior, de uma semana da data de aniversário da

aquisição da marcha independente.

Em cada avaliação da análise de movimento, 11 marcas passivas refletoras

de 10 mm de diâmetro, coladas em uma base de feltro, foram fixadas com fita

adesiva dupla-fase e com esparadrapo anti-alérgico na pele dos lactentes sobre

marcas anatômicas pré-definidas com o objetivo de delimitar os ossos de referência.

Essas proeminências ósseas foram: pelve (ponto mais alto da crista ilíaca,

bilateralmente), coxa (trocânter maior bilateral e epicôndilo lateral e medial do fêmur

direito), perna (maléolo lateral e medial direito) e pé (calcâneo e espaço entre as

cabeças do 1° e 2º metatarsos, e no 5° metatarso). Além disso, clusters

confeccionados em faixas de neoprene com um mínimo de três marcadores em

cada foram utilizados como marcadores de rastreamento e colocados na pelve, coxa

e perna do lactente.

Inicialmente, os lactentes tiveram que ficar na posição ortostática, com os pés

alinhados, no centro da passarela, para obtenção da posição de referência,

necessária para a identificação dos segmentos pelo sistema. A captação desse dado

foi realizada por dez segundos. Após esta coleta, as avaliações da marcha

independente de cada criança foram realizadas sobre um tapete plano e regular,

onde a criança foi estimulada a andar sem apoio por uma distância de

aproximadamente cinco metros de comprimento. A marcha da criança neste espaço

foi filmada através de seis câmeras ProReflex 120 Hz, para criação da imagem 3D e

com uma câmera digital SONY

DVD-DCR405 para ilustração em imagem. Em cada

avaliação, a criança foi solicitada a andar pelo espaço definido no mínimo três e no

máximo 12 vezes, viabilizando a futura escolha de ciclos de marcha ideais para

análise dos dados. Um dos pesquisadores acompanhava o lactente em toda a

trajetória de marcha para garantir a sua segurança, estimulando a criança a ir em

direção aos seus pais. A coleta dos dados de marcha teve duração de cerca de 20

minutos.

Redução dos dados

Definição dos ciclos de marcha e das variáveis cinemáticas

O programa Qualisys Track Manager 2.0 permitiu a definição dos ciclos de

marcha que foram processados pelo software Visual3D versão 3.99. Cada trecho

selecionado deveria conter um ciclo de marcha completo do membro inferior direito

do lactente. Um ciclo da marcha foi definido a partir do contato inicial do pé direito,

passando pela fase completa de apoio e de balanço, até que a perna direita

realizasse novamente o contato inicial

. Foram escolhidos um mínimo de três e

máximo de 10 ciclos de marcha durante cada dia de avaliação do lactente, onde

apenas passos regulares e estáveis (i.e. em linha reta, sem mudanças de

velocidade) foram usados para análise

, e as demais informações foram

descartadas. No programa Visual 3D, os eventos do ciclo da marcha foram definidos

visualmente pela trajetória dos marcadores do calcâneo e do marcador colocado

entre o 1º e 2º metatarsos

. Os gráficos representativos do deslocamento anterior

dos marcadores no eixo Y foram utilizados para garantir a identificação dos eventos

de forma correta, visualizando os marcadores pela vista sagital no programa, quadro

a quadro. Os eventos foram definidos da seguinte forma

44,45

: CI1 – contato inicial de

qualquer parte do pé direito ao solo, delimitando o início da fase de apoio; RD –

momento de retirada dos dedos do pé direito do solo, marcando o início da fase de

balanço; e CI2 – novo contato inicial de qualquer parte do pé direito ao solo,

delimitando o final da fase de balanço. Uma única pesquisadora realizou todas

essas análises, apresentando excelente confiabilidade teste-reteste (ICC≥0,996).