( PDF ) Análise de sinais estabilométricos em testes com estímulos sonoros

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ANÁLISE DE SINAIS ESTABILOMÉTRICOS EM TESTES COM ESTÍMULOS

SONOROS

Míriam Raquel Meira Mainenti

DISSERTAÇÃO SUBMETIDA AO CORPO DOCENTE DA COORDENAÇÃO DOS

PROGRAMAS DE PÓS-GRADUAÇÃO DE ENGENHARIA DA UNIVERSIDADE

FEDERAL DO RIO DE JANEIRO COMO PARTE DOS REQUISITOS

NECESSÁRIOS PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM CIÊNCIAS EM

ENGENHARIA BIOMÉDICA.

Aprovada por:

________________________________________________

Prof. Jurandir Nadal, D.Sc.

________________________________________________

Profa. Líliam Fernandes de Oliveira, D.Sc.

________________________________________________

Prof. Márcio Nogueira de Souza, D.Sc.

________________________________________________

Prof. Marco Antônio de Melo Tavares de Lima, D.Sc.

RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL

AGOSTO DE 2005

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MAINENTI, MÍRIAM RAQUEL MEIRA

Análise de Sinais Estabilométricos em

Testes com Estímulos Sonoros [Rio de

Janeiro] 2005

VI, 72 p. 29,7 cm (COPPE/UFRJ,

M.Sc., Engenharia Biomédica, 2005)

Dissertação – Universidade Federal do

Rio de Janeiro, COPPE

1.Controle Postural; 2.Estabilometria;

3. Reflexos Vestibulares

I. COPPE/UFRJ II. Título ( série )

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iii

Agradecimentos

O primeiro agradecimento é a Deus, por ter me acompanhado por toda a minha

vida e, em especial, durante o período do Curso de Mestrado em Engenharia Biomédica,

na COPPE, me apresentando o que é realmente essencial para o êxito como ser humano.

Aos meus pais (Jorge Mainenti e Maria Mainenti), meu irmão (Marcos

Mainenti) e meu namorado (Pablo Motta), que me apoiaram desde as primeiras

disciplinas até a conclusão da dissertação. Sem eles esse momento não seria possível.

Aos meus amigos de turma, com os quais aprendi e compartilhei horas de

dificuldade, também agradeço pelos diversos momentos de crescimento que me

proporcionaram. Aos demais amigos também é preciso agradecer, por entender

determinadas ausências e preocupações relacionadas ao curso. Todos contribuíram para

que eu mantivesse sempre a tranqüilidade e empenho necessários.

Aos meus orientadores Jurandir Nadal e Líliam Fernandes de Oliveira, pelos

conselhos, aprendizados e disponibilidade. Gostaria de guardar comigo todos os

momentos de correção de projeto, tese, conversas, que me fizeram crescer pessoal e

profissionalmente.

Ao colaborador Dr. Marco Antônio de Melo Tavares de Lima, Professor da

Faculdade de Medicina da UFRJ, que esteve presente em toda a etapa experimental e

muito auxiliou na tomada de importantes decisões. Muito obrigada por estar sempre

disponível a ajudar e ensinar!

Não poderia esquecer de agradecer a todo o corpo de funcionários e alunos do

Laboratório de Biomecânica, em especial aos Professores Luís Aureliano Imbiriba e

Marco Antonio Garcia Cavalcanti e ao Funcionário José Magalhães, pela constante

disponibilidade para discutir assuntos da tese, auxiliar na preparação dos experimentos e

captar voluntários. Vocês foram grandes amigos!

Para finalizar essa sessão, gostaria de agradecer aos 80 voluntários que

participaram dos experimentos, alguns desconhecidos, outros amigos de longa data. Que

cada um de vocês também encontre pessoas em suas vidas que queiram simplesmente

ajudar, sem esperar coisas grandiosas em troca!

Resumo da Dissertação apresentada à COPPE/UFRJ como parte dos requisitos

necessários para a obtenção do grau de Mestre em Ciências (M.Sc.)

ANÁLISE DE SINAIS ESTABILOMÉTRICOS EM TESTES COM ESTÍMULOS

SONOROS

Míriam Raquel Meira Mainenti

Julho/2005

Orientador: Jurandir Nadal

Programa: Engenharia Biomedica

O controle postural é mediado pela integração entre informações provenientes

dos sistemas visual, somatossensorial e vestibular e órgãos efetores (moto-neurônios e

músculos). A identificação de sinais que sofrem influência dos dois primeiros sistemas

citados já está bem documentada na literatura. Pela dificuldade de uma estimulação

específica e independente do sistema vestibular, pouco se encontra a respeito da relação

entre sinais estabilométricos (mensuração objetiva da estabilidade) e estimulações

vestibulares. O presente trabalho buscou se aprofundar nesse aspecto, propondo

promover estimulações nos receptores vestibulares através de sons de alta intensidade,

baseando-se em estudos de potencial miogênico evocado vestibular. Setenta voluntários

se submeteram a variadas condições de estimulação sonora (tons puros, cliques e bursts)

enquanto permaneciam de pé numa plataforma de força. Uma análise de variância foi

aplicada aos valores obtidos para cada variável. Os resultados confirmam a influência

da privação visual na variável velocidade média do centro de pressão (velmed), tanto

para deslocamentos laterais, quanto para ântero-posteriores. Nenhuma diferença

estatística foi encontrada ao serem comparadas condições sem e com apresentação

sonora, para qualquer tipo de som, numa mesma condição visual. Apenas tendências

(não significativas) da variável deslocamento lateral médio foram observadas. Esse

resultado motiva futuros experimentos utilizando maiores intensidades e registros de

eletromiografia dos músculos posturais (verificando uma possível resposta após a

estimulação sonora), bem como outras formas de estímulo que atinjam os receptores

vestibulares (direta ou indiretamente), buscando a identificação de alterações específicas

no sinal estabilométrico.

Abstract of Dissertation presented to COPPE/UFRJ as a partial fulfillment of the

requirements for the degree of Master of Science (M.Sc.)

STABILOMETRIC SIGNAL ANALYSIS IN TESTS WITH SOUND STIMULI

Míriam Raquel Meira Mainenti

July/2005

Advisor: Jurandir Nadal

Department: Biomedical Engineering

Posture control is mediated by the integration between the environment

information (coming from the visual, somatossensitive and vestibular systems) and the

efferent organs (motoneurons and muscles). The identification of balance signals that

are influenced by the first two cited systems is already documented in the literature.

Few studies are focused in the relationship between stabilometric signals (objective

measure of stability) and vestibular stimulation, due the difficulty to achieve a specific

and independent stimulation of this system. The present study sought to examine this

aspect, proposing high intensity sounds as a way to perturb the vestibular system, based

on vestibular evoked myogenic potentials. Seventy volunteers were submitted to a

variety of sound stimulation conditions (pure tones, clicks and bursts) while they stayed

in upright position on a force platform. Values obtained in each variable were treated by

an analysis of variance. Results confirmed the influence of visual system in the mean

velocity of center of pressure (velmed), in both lateral and anterior-posterior

displacements. No statistic difference was found when conditions with and without

sound stimulation were compared at the same visual condition with any kind of sound.

Only the variable mean lateral displacement showed tendencies through visual graphic

observations (no significant). This result encourage future experiments setting louder

intensities and electromyography of posture muscles (verifying a possible answer after a

sound stimulation), as well as other sources of stimulus that could achieve vestibular

receptors (direct or indirectly), searching the identification of specific modifications in

the stabilometric signal.

Índice

Capítulo Página

I. Introdução

I.1. Objetivos

II. Revisão de Literatura

II.1. Sistema Visual

II.2. Sistema Somatossensorial

II.3. Sistema Vestibular

II.4. Sistema Auditivo

II.5. Mecanismo de Transdução Sensitiva na Orelha Interna

(Cóclea e Órgãos Vestibulares).

II.6. Relação entre os Sistemas Vestibular e Auditivo

II.7. Estabilometria

III. Materiais e Métodos

IV. Resultados

V. Discussão

VI. Conclusão e Trabalhos Futuros

Referências Bibliográficas

Apêndices

A. Ficha de Anamnese (Experimento 1)

B. Ficha de Anamnese (Experimento 2)

C. Folha de Consentimento (Experimento 1)

D. Folha de Consentimento (Experimento 2)

E. Seqüências de Teste do Experimento 1

F. Seqüências de Teste do Experimento 2

CAPÍTULO I

INTRODUÇÃO

O equilíbrio postural ortostático é uma capacidade importante do ser humano,

representando um fator relevante de seu desenvolvimento como espécie dominante. O

controle do equilíbrio envolve a integração de diferentes sistemas sensoriais, levando

informações ao Sistema Nervoso Central (SNC) de como o corpo está posicionado em

relação ao meio ambiente. Os sistemas visual, somatosensorial e vestibular são

responsáveis por suprir o SNC das informações sobre o ambiente e sobre o

posicionamento relativo do corpo, as quais provêem de exoentradas (informações

externas, como a que distância se encontra determinado objeto) e endoentradas

(informações internas, como tensão muscular).

A técnica objetiva utilizada para avaliar a estabilidade corporal é a

estabilometria, a qual permite a medida de valores sucessivos do centro de pressão

exercida pelos pés na plataforma. O centro de pressão (CP), como o próprio nome

revela, é a média ponderada das cargas transferidas pelos pés do examinado sobre a

plataforma de força, e corresponde à projeção do centro de gravidade no equilíbrio

postural ortostático. A movimentação do corpo causa variação na distribuição do peso

nos pontos de suporte na plataforma, permitindo que as oscilações corporais sejam

identificadas.

Vários estudos têm possibilitado relacionar alterações das informações visuais

com as oscilações do CP (Gandra et al, 2003; Vuillerme et al, 2001; Schieppati et al,

1999; Nardone et al, 1998 e 1997; Tarantola et al, 1997; Le Clair e Riach, 1996). A

variável estabilométrica Velocidade Média do deslocamento do CP mostrou-se

particularmente sensível à modificação na condição visual (olhos abertos-olhos

fechados) (Gandra et al, 2003). Outras variáveis também afetadas incluem a área de

oscilação e o deslocamento total do CP ou percurso da oscilação (Nardone et al, 1998;

Le Clair e Riach, 1996).

Outros estudos buscaram identificar como alterações nas informações

somatosensoriais interferiam na manutenção do equilíbrio (Mello et al, 2003; Madeleine

et al, 1998; Nardone et al, 1998 e 1997). Observou-se, por exemplo, que a fadiga

muscular causada por exercício intenso também interfere na magnitude das oscilações

corporais (Mello et al, 2003; Nardone et al, 1997).

Investigar o que ocorre com o CP após estimulações vestibulares é uma tarefa

mais complexa porque a estimulação de um receptor vestibular se faz mais internamente

e menos especificamente do que a dos demais receptores. Com isto, diferentes manobras

aplicáveis para se desencadear um potencial nos receptores vestibulares promovem

interferências indesejáveis em outros receptores que também emitem informações para

o controle do equilíbrio. Por exemplo, ao se realizar a rotação do pescoço, os canais

semicirculares do labirinto são estimulados, mas os receptores musculares, articulares e

visuais também o são. Assim, não se consegue relacionar uma resposta obtida após esse

tipo de estimulação a apenas um dos sistemas.

Alguns estudos já mostraram modificações posturais em condições de estimulação

vestibular através de corrente galvânica aplicada aos processos mastóideos (Marsden et

al, 2002; Scinicariello et al, 2001, Cauquil et al, 2000; Cauquil et al, 1997).

Outras pesquisas apresentaram o comportamento dos sinais estabilométricos após

estimulações auditivas. Easton et al (1998), Sakellari e Soames (1996), Soames e Raper

(1992), Raper e Soames (1991) submeteram indivíduos a exames de estabilidade sob

diversas formas de campos auditivos gerados através de auto-falantes. As análises

revelaram um aumento nas oscilações corporais nas condições de estímulo, tendo alguns

estudos identificado, inclusive, a prevalência de movimentação na direção da fonte

sonora (Raper e Soames, 1991). Entretanto, não parece haver consenso, nem certeza,

entre os autores a respeito do mecanismo de ativação dessa resposta.

Este trabalho traz a proposta da estimulação sonora como possível ativadora do

sistema vestibular, testando uma nova forma de acionamento desse sistema. A tentativa

de se estimular os receptores vestibulares através do som e verificar o que ocorre com as

oscilações corporais nesse trabalho surgiu a partir da idéia de pesquisadores de potencial

miogênico evocado vestibular, no qual se obtém respostas elétricas nos músculos do

pescoço após inúmeros estímulos sonoros (ativação muscular através do reflexo

vestíbulo-cólico). Essa técnica será explicada com detalhes posteriormente.

Com essas dificuldades, a literatura especializada possui uma lacuna na

abordagem da contribuição específica do sistema vestibular. O presente estudo traz os

resultados dos reajustes posturais após quatro tipos diferentes de estimulação sonora

(tom puro 500 Hz, tom puro 4000 Hz, clique e burst 500 Hz). Estudar mais

profundamente as relações entre os estímulos auditivos e as reações vestibulares através

das medidas estabilométricas, com técnicas de processamento de sinais, pode

representar, então, uma alternativa para melhor entender a influência das estimulações

vestibulares no equilíbrio postural.

I.1. Objetivos

O objetivo geral do presente estudo é investigar e quantificar as modificações no

sinal estabilométrico após uma estimulação auditiva unilateral em adultos saudáveis.

Os objetivos específicos são: compreender melhor a relação entre os sistemas

auditivo e vestibular; detectar que variáveis estabilométricas são mais sensíveis às

estimulações vestibulares e verificar o comportamento do sinal no domínio do tempo e

da freqüência após as estimulações sonoras – todos eles considerando indivíduos sem

comprometimento auditivo.

CAPÍTULO II

REVISÃO DE LITERATURA

Para a manutenção do equilíbrio, o indivíduo integra informações oriundas dos

sistemas visual (incluindo o sistema oculomotor), somatosensorial e vestibular para

promover os reajustes posturais através do envolvimento do cerebelo, do tronco

encefálico e do córtex.

II.1. Sistema Visual.

A retina humana contém dois tipos de fotorreceptores: os cones e os bastonetes.

Os cones são responsáveis pela visão diurna (possuem baixa sensibilidade em

ambientes escuros) e possuem melhor resolução espacial por dois motivos: primeiro,

não há convergência de vias nervosas aferentes, “cada célula bipolar (que transmitirá os

potenciais ao nervo óptico) recebe informações de um único cone” (Kandel et al, 2000);

segundo, porque esses receptores estão concentrados na fóvea, local onde a imagem

visual é menos distorcida.

Os bastonetes são especializados na visão noturna: têm alta sensibilidade à luz

em ambientes escuros, pois possuem um sistema mais convergente (em relação às vias

nervosas ascendentes) e cada estímulo pequeno que chega a um desses receptores se

soma a outros em vias superiores. Dessa forma, seu limiar de ativação é menor

comparando com o dos cones: “um único fóton pode evocar resposta elétrica em um

bastonete; em contraste, dezenas ou centenas de fótons devem ser absorvidos para um

cone evocar uma resposta similar” (Kandel et al, 2000).

Esse mesmo grupo de autores descreve o caminho neural percorrido pelas

informações visuais que são reconhecidas pelos fotorreceptores da retina: o estímulo

luminoso é transduzido em estímulo elétrico pelos receptores, chegando até as células

bipolares locais. Essas transmitirão o estímulo para o nervo óptico (iniciando pelos

neurônios ganglionares da retina), chegando ao núcleo geniculado lateral do tálamo,

córtex visual primário e áreas extra-estriadas de maior ordem (Kandel et al, 2000).

Semir Zeki (apud Kandel et al, 2000) propõe que existem áreas especializadas no córtex

para processamento de diferentes tipos de informação visual como movimento, forma e

cor: “em humanos normais há evidência por uma segregação da função visual entre

áreas, com a região parietal (posterior) sendo mais relacionada com representações

espaciais, e a região temporal (inferior) com reconhecimento do objeto”.

Em testes estabilométricos, comparando as condições de testes de olhos abertos

e fechados, observa-se que as oscilações posturais são maiores nessa última condição

(Gandra et al, 2003; Vuillerme et al, 2001; Schieppati et al, 1999; Nardone et al, 1997,

Tarantola et al, 1997; Le Clair e Riach, 1996). Esse fato demonstra como o

processamento do sistema visual é importante para a manutenção da postura. Kandel et

al (2000) apresentam um exemplo de David VanEssen (1994) para ilustrar como grande

parte do cérebro está envolvida na atividade visual: macacos (espécie macaco do velho

mundo) utilizam mais de 50% do neocórtex no processamento dessas informações.

Sistema óculo-motor ou optocinético - Além das informações externas, o

sistema visual possui também receptores nos músculos dos olhos, informando a direção

visual. Assim, o sistema nervoso central está sempre com uma “cópia” do movimento

anteriormente realizado pelas musculaturas extra-oculares, o que ajuda a promoção de

contrações específicas dessa musculatura, de forma reflexa, com a finalidade de

reajustar a posição dos olhos e, conseqüentemente, da cabeça e do corpo. Existe também

uma grande relação entre esses reajustes com as vias vestibulares, para que, contando

com um maior número de aferências, as respostas sejam mais eficazes na manutenção

da postura desejada. Por exemplo, quando os canais semicirculares horizontais são

estimulados na rotação da cabeça, os músculos reto lateral e reto medial se contraem

para manter o foco visual, movimentando os olhos no sentido oposto ao movimento da

cabeça (Kandel et al, 2000). A todo esse processo, deve-se acrescentar o processamento

em regiões mais superiores (bulbo, córtex, cerebelo).

II.2. Sistema Somatosensorial.

Este sistema conta com os proprioceptores, como o fuso muscular e o Orgão

Tendinoso de Golgi (OTG), os receptores articulares e os receptores cutâneos.

O fuso muscular é sensível a um estiramento muscular. Ao ser estimulado, há o

envio, por via reflexa, de um estímulo de contração para o mesmo músculo. O fuso

localiza-se internamente ao músculo, relacionando-se o número de fibras fusais em

função de quão refinado é o movimento daquele músculo. Músculos da mão e da face,

por exemplo, possuem fusos com maior número de fibras intrafusais do que grandes

grupamentos musculares. Os músculos do pescoço são os que possuem a maior

concentração desses fusos (Berne e Levy, 1992), detectando de forma mais fina os

movimentos da cabeça para reajuste da postura.

O OTG é sensível à tensão, e se encontra nas extremidades dos músculos,

também atuando através de uma via reflexa. Com o estímulo de uma grande tensão,

envia uma informação para a musculatura antagonista para que esta se contraia,

reequilibrando o sistema.

Os receptores articulares, que se situam tanto na cápsula articular quanto nos

ligamentos, informam ao SNC as posições das articulações e auxiliam a representação

do esquema corporal nos centros superiores.

Os receptores cutâneos são sensíveis a estímulos de pressão, tato e dor, e se

distribuem por toda superfície corporal. Os mais importantes para a manutenção da

postura ortostática são os receptores cutâneos da sola dos pés. Devido a essa

importância, Zhang et al (1991), Rys e Konz (1994), Madeleine et al (1998), Hansen et

al (1998) e Cham e Redfern (2001) investigaram os efeitos da interface entre pés e

superfície da plataforma de força, encontrando, por exemplo, um aumento da percepção

de desconforto em superfícies mais duras, rígidas (Cham e Redfern, 2001).

II.3. Sistema Vestibular.

O labirinto (Figura 1) é um órgão que se situa no osso temporal, formado pela

cóclea, pelos canais semicirculares e pelo vestíbulo, que possui a função principal de

regular o equilíbrio. Por isso, pode-se afirmar que este é órgão do equilíbrio por

essência. É sensível a estímulos de aceleração angular da cabeça, através de estruturas

sensoriais (cílios específicos) localizadas nos canais semicirculares, que percebem

prioritariamente os movimentos rápidos. Esses receptores estão dispostos

ortogonalmente entre si, representando, aproximadamente, os três planos no espaço,

sendo, portanto, receptores de aceleração angular (Guyton, 1989).

Os canais semicirculares são preenchidos por endolinfa produzida na escala

média da cóclea (Berne e Levy, 1992). Essa região da cóclea se liga ao sáculo e aos

canais através do ducto reuniens (Kandel et al, 2000). O espaço endolinfático de cada

canal é interrompido por um diafragma gelatinoso, a cúpula, que se estende por toda a

luz do canal na porção mais larga deste, uma dilatação chamada ampula. A cúpula é

fixa na luz do canal em um dos lados, mas no lado oposto se liga fracamente a feixes de

cílios de células ciliadas (Kandel et al, 2000).

Figura 1 – Labirinto Humano: três canais semicirculares, utrículo, sáculo e

cóclea. Traduções: Mócula = Mácula; Cresta Ampolar = Crista da Ampula; os demais

termos são escritos da mesma forma no português. Figura retirada da página

www.iladiba.com.co/upr/2000/no072000/imagenes/fig1vert.jpg em 21/05/2005.

O labirinto é também sensível a estímulos de aceleração linear, com movimentos

mais lentos, os quais são percebidos por estruturas (otólitos) localizadas no utrículo e no

sáculo. O utrículo possui cílios dispostos mais horizontalmente, que informam

movimentos ântero-posteriores e látero-laterais. O sáculo, por sua vez, possui cílios

dispostos verticalmente (Berne e Levy, 1992; Guyton, 1989; Parker, 1980) e responde a

movimentos crânio-caudais e vice-versa (como a força da gravidade). Em posição

ortostática, possivelmente estes sensores são os mais ativados, uma vez que se esperam

oscilações mais lentas (Gagey e Weber, 2000; Tarantola et al, 1997). Experimentos

relatados por Gagey e Weber (2000) não conseguiram atingir o limiar de ativação dos

canais semicirculares em alguns testes de estabilidade estática, sugerindo que tais

estruturas não interferem no controle desse tipo de postura. No entanto, os canais devem

representar um papel mais relevante em movimentos rápidos como marcha,

desequilíbrios, escorregões, tropeços e tombos.

Segundo Guyton (1989) e Kandel et al (2000), as células ciliadas são

estimuladas em direção e sentido específicos, tanto para os canais quanto para utrículo e

sáculo. Portanto, o Sistema Nervoso Central (SNC) recebe informações coerentes, com

cada conjunto de células ciliadas informando sobre movimentos em um sentido

determinado. Com o movimento das células ciliadas, inicia-se um padrão de disparos de

potencial de ação nas fibras nervosas conectadas às células ciliadas estimuladas. Na

rotação da cabeça, a descarga das vias nervosas do canal semicircular horizontal

ipsilateral ao movimento aumenta, enquanto que as fibras contralaterais têm sua taxa de

disparos diminuída (Kandel et al, 2000).

Esse estímulo é conduzido pelo nervo Vestíbulo-Coclear até os núcleos

vestibulares no tronco cerebral (porção dorsal do bulbo) e o cerebelo (região cerebelo

vestibular; Parker, 1980). Existem quatro grandes núcleos vestibulares em cada lado do

tronco cerebral: superior, descendente (ou inferior), medial e lateral. Cada núcleo recebe

aferências predominantemente de um órgão vestibular e possuem, por isso, diferentes

ações controladoras (Tabela 1).

TABELA 1 – Núcleos vestibulares e suas funções

NÚCLEO

PRINCIPAL

AFERÊNCIA

PRINCIPAL

EFERÊNCIA

AÇÃO

Superior Canais Semicirculares

Fascículo longitudinal

medial até centros

oculomotores e medula

espinhal

Reflexos que

controlam o

olhar

(inibitórios)

Medial Canais Semicirculares

Fascículo longitudinal

medial até centros

oculomotores e medula

espinhal

Reflexos que

controlam o

olhar

(excitatórios)

Lateral

Canais Semicirculares e

órgãos otólitos

Trato vestíbulo-espinhal

lateral

Reflexos

posturais

Inferior

(Descendente)

Órgãos otólitos

Cerebelo, Formação

Reticulada, núcleos

contralaterais e medula

espinhal

Integração dos

sinais

vestibulares

com sinais

motores

centrais

Adaptado de Kandel et al, 2000, p.810-812

A partir da Tabela 1, pode-se perceber que os núcleos superiores e mediais estão

majoritariamente envolvidos com o controle do olhar, enquanto que os demais (laterais

e inferiores), com integração dos sinais sensoriais para manutenção da postura.

Informações sensoriais com o mesmo significado, mas oriundas dos receptores visuais e

musculares cervical, convergem igualmente no nível dos núcleos vestibulares

(Maudonnet, 1999).

No bulbo, o sistema nervoso inicia uma ação reflexa para controlar as

oscilações, a partir da integração dos estímulos das diversas vias aferentes: vestibulares,

visuais e somatosensoriais. Algumas fibras nervosas transmitem esse estímulo do bulbo

e cerebelo até o córtex. As informações que chegam ao córtex estão “fortemente

envolvidas na percepção espacial, bem como na atualização da representação interna da

posição e movimento do corpo no espaço e na consolidação da memória espacial”

(Guldin e Grüsser, 1998).

Segundo Kandel et al (2000), os neurônios vestibulares disparam tonicamente

(quando não há movimento, apenas uma posição mantida constante), sinalizando o grau

de inclinação da cabeça; e fasicamente (em resposta aos movimentos), se relacionando

com a velocidade da movimentação da cabeça.

O estudo das sensações vestibulares é difícil porque o aparelho vestibular é

apenas uma fonte de informação para um sistema multimodal de controle de equilíbrio e

orientação, posto que o sistema responsável pelo controle postural também recebe

estímulos visuais e dos receptores somatosensoriais (Parker, 1980). Além disso, o

sistema multimodal de equilíbrio e orientação é adaptável: se o aparato vestibular está

prejudicado, o sistema pode aprender a funcionar sem ele (compensando com os demais

aparatos). Em condições experimentais, o mesmo pode acontecer. O sistema visual e o

somatosensorial também podem estar prejudicados e serem compensados; entretanto,

nessas situações, o indivíduo apresenta sinais perceptíveis para o

clínico/experimentador. No sistema vestibular, não há uma resposta direta como escutar

ou não um determinado estímulo sonoro, enxergar ou não um estímulo visual, perceber

ou não a forma de um objeto etc. Por isso, avaliar déficits vestibulares se torna mais

complexo do que déficits visuais e somatosensoriais.

Ao tentar responder as questões que envolvem o sistema vestibular, os

otorrinolaringologistas fazem uso de alguns recursos, tais como: observação da marcha

do paciente com olhos abertos e fechados, avaliação objetiva do nistagmo (atividade

reflexa da musculatura ocular a uma estimulação vestibular) através da

eletronistagmografia – ENG – após movimentação rítmica da cabeça ou movimentos

numa cadeira giratória; avaliação objetiva do nistagmo após a inserção de água quente

ou fria no canal auditivo (Maudonnet, 1999), e a avaliação da integridade do Potencial

Miogênico Evocado Vestibular (VEMP, conceito melhor detalhado posteriormente)

após uma estimulação sonora (tanto pela via aérea, quanto pela via óssea – som ou

vibração, respectivamente) (Colebatch e Halmagyi, 1992; Colebatch et al, 1994;

Sheykholeslami et al, 2001a e 2001b; Sheykholeslami e Kaga, 2002; Sheykholeslami et

al, 2004; Sartucci e Logi, 2002). Essas duas últimas alternativas são melhores para

diagnosticar mais precisamente a lesão, pois solicitam um labirinto isoladamente do

outro. A última forma parece ser a mais facilmente aplicável durante testes de

estabilidade em posição ortostática sobre uma plataforma de força.

II.4. O Sistema Auditivo.

“Para o físico, o som é uma forma de energia vibratória que se propaga em

meios elásticos (...) Ao fisiologista interessa a maneira pela qual o som caminha pelas

vias auditivas até atingir o cérebro” (Lichtig e Carvalho, 1997). Uma onda sonora é

mecânica porque necessita de um meio material para propagar-se (não o fazendo no

vácuo) e sua fonte precisa ser capaz de vibrar (Lichtig e Carvalho, 1997). Essa onda é

capaz de produzir perturbações no meio ao seu redor e, assim, o sistema auditivo

consegue sentir e perceber os vários estímulos sonoros que chegam até a orelha.

A neurofisiologia do sistema auditivo é muito semelhante àquela do sistema

vestibular. Suas células receptoras são ciliadas e geram potencial de ação através da

movimentação desses cílios. A condução das informações até o córtex acontece por um

mesmo nervo: o oitavo par craniano, chamado de Nervo Vestíbulo-Coclear. “Embora

unidas em um tronco comum, as vias neurais (do sistema auditivo e do vestibular) têm

origem, funções e conexões centrais diferentes” (Machado, 1985). A localização dos

receptores também é anatomicamente próxima: tanto os receptores auditivos, situados

na cóclea, quanto os receptores vestibulares, situados nos canais semicirculares, no

utrículo e no sáculo, estão no labirinto, na região temporal do crânio, bilateralmente

(Figura 1).

O sistema auditivo pode ser dividido em três regiões: orelha externa, média e

interna. Na parte externa, localizam-se o meato acústico externo e o canal auditivo, que

recebem e conduzem a vibração sonora. A membrana timpânica, com nove milímetros

de diâmetro (Kandel et al, 2000), é o limite entre a orelha externa e a média. Na região

média, o estímulo mecânico é transmitido pelos ossículos (Bigorna, Martelo e Estribo)

até a orelha interna (Katz, 1999), que contém a cóclea e os órgãos vestibulares. Uma

função importante da orelha média é a proteção para sons de alta intensidade através da

contração reflexa dos músculos tensor do tímpano e estapédio (Kandel et al, 2000),

principalmente em freqüências menores que 450 Hz (Lichtig e Carvalho, 1997).

Segundo essas autoras, intensidades acima de 70 a 90 dB Nível de Sensação (acima do

limiar auditivo) entre as freqüências de 450 e 4.000 Hz geram uma rotação do estribo

em torno de seu eixo longo, diminuindo a pressão transmitida para a cóclea.

Por outro lado, a cadeia ossicular também atua como amplificador em

intensidades moderadas: “(...) a pressão exercida pelo estribo sobre a janela oval é 22

vezes maior do que aquela que atinge a membrana timpânica” (Lichtig e Carvalho,

1997). Esse processo é de suma importância, pois ao penetrar na orelha interna, devido

à diferença entre a impedância dos fluidos cocleares (maior) e do ar contido na orelha

média (menor), a onda sonora é quase totalmente refletida, implicando uma perda de

transmissão de aproximadamente 30 dB (Nível de Audição - NA) (Lichtig e Carvalho,

1997).

A física explica esse comportamento através do conceito de casamento de

impedância: a transmissão sonora será mais efetiva quando as impedâncias dos dois

meios forem iguais, casadas (Rodrigues, 1982). No caso da orelha média, através da

alavanca constituída pelos três ossículos, há um rearranjo para amplificar (intensidade

sonora moderada) ou abafar (intensidade sonora elevada) a onda que chega à membrana

timpânica, através de um reajuste da impedância local.

A onda sonora chega até a cóclea e, nessa estrutura, é transduzida em estímulo

elétrico, através do Órgão de Corti, situado em sua escala média (Berne e Levy, 1992;

Guyton, 1989). Além dessa, a cóclea possui também a escala vestibular (superior) e a

timpânica (inferior) (Kandel et al, 2000). A escala média separa as demais escalas até

uma porção denominada helicotrema, no ápice coclear. Existem duas membranas

importantes na cóclea: a membrana de Reissner (entre as escalas média e vestibular) e a

membrana basilar (entre as escalas média e timpânica) (Kandel et al, 2000).

A escala média é preenchida por endolinfa. Assim, quando há um estímulo

mecânico, o líquido interno é deslocado, sem extravasamento, mas com um

abaulamento desse canal (Kandel et al, 2000).

Quando a onda sonora chega ao Órgão de Corti, localizado na membrana basilar,

há uma movimentação dos cílios das suas células (através do deslocamento do líquido).

Esse órgão contém células ciliadas internas e externas. As internas são responsáveis

especificamente pela transdução sonora e se localizam entre a membrana basilar e a

tectorial, um pouco mais superior. Quando há um movimento dessa última membrana

para cima, ocorre uma despolarização das células. Por outro lado, quando o movimento

é inferior, há uma hiperpolarização (Kandel et al, 2000).

Uma importante característica da membrana basilar é não ser uniforme ao longo

de seu comprimento, apresentando propriedades mecânicas diversas. A estimulação

com um tom puro gerará um movimento complexo e particular da membrana (Kandel et

al, 2000), havendo uma ressonância para cada região. Dessa forma, para um

determinado tipo de estímulo, a membrana irá vibrar de forma diferente. A partir dessa

característica da membrana, percebe-se a existência de um mapa tonotópico ao longo da

cóclea: as freqüências mais baixas, até 20 Hz, estimulam, principalmente, a região do

ápice da cóclea, onde os feixes ciliados são mais longos, e as freqüências mais altas,

próximas de 20 kHz, estimulam a base da cóclea, onde os feixes são mais curtos

(Kandel et al, 2000). A faixa de audição humana está compreendida entre a área de

freqüências de 20 a 20.000 Hz (Berne e Levy, 1992;Guyton, 1989; Lichtig e Carvalho,

1997).

Essa tonotopia persiste nos neurônios aferentes do nervo coclear, chegando até

as regiões corticais e subcorticais. Por isso, a freqüência de um determinado som é

percebida através da especificidade da célula estimulada. A intensidade é graduada

através da taxa de disparo de potencial nas células: a codificação da pressão sonora para

o sistema nervoso está relacionada, então, a essa taxa (Kandel et al, 2000).

O movimento gerado pela vibração sonora estimula as fibras nervosas

conectadas às células ciliadas, gerando o impulso elétrico. Para Guyton (1989), o

impulso percorre o trajeto neural chegando aos gânglios espirais, nervo coclear (porção

coclear do oitavo nervo craniano), bulbo, tálamo e córtex.

Kandel et al (2000) detalham melhor o percurso neural, ressaltando que há um

complexo de núcleos cocleares no bulbo chamados de: dorsal, ântero-ventral e póstero-

ventral. Na ponte tem-se outro complexo de núcleos auditivos, o olivário superior, que

recebe informações bilaterais. São eles: oliva superior lateral, oliva superior medial e

núcleo do corpo trapezoidal.

As fibras provenientes do complexo olivário superior ascendem, mantendo sua

característica de organização tonotópica, até o núcleo do lemenisco lateral (na ponte),

mas a grande maioria das vias prossegue diretamente para o colículo inferior (no

mesencéfalo).

No tálamo, a estrutura que participa no processamento das informações auditivas

é o núcleo geniculado medial, que também recebe aferências dos sistemas visual e

somatosensorial. Kandel e colaboradores (2000) explicam que essa região pode ser

dividida ainda em três sub-regiões, das quais o núcleo principal é mais envolvido na

audição, enquanto que as demais recebem projeções multimodais. É importante ressaltar

que, como nas estruturas anteriores, o tálamo mantém uma organização tonotópica.

As fibras do geniculado medial terminam no córtex auditivo primário, no giro

temporal superior (Área A1 ou Áreas 41 e 42 de Brodmann), mantendo o mapa

tonotópico.

Todos os sinais, dos receptores da orelha até os núcleos cocleares no bulbo, são

resultantes apenas de um estímulo ipsilateral. Desse estágio para áreas mais superiores,

tem-se informações binaurais (vindas das duas orelhas), pois as fibras aferentes oriundas

dos núcleos cocleares têm trajetos ipsi- e contra-laterais (Kandel et al, 2000).

Com isso, observa-se que lesões em vias nervosas de condução auditiva mais

superiores comprometerão a percepção sonora de ambos os lados. Outra conclusão

determinada por essa organização é que o primeiro estágio no qual há informação

bilateral (complexo olivário superior) será de grande importância para a localização do

som, através da diferença de tempo e de intensidade dos estímulos provenientes de cada

lado. A oliva superior medial está envolvida com a localização sonora através da

diferença de latência da chegada do estímulo, processo mais utilizado para baixas

freqüências. A oliva superior lateral é mais sensível à diferença da taxa de disparos

(codificador de intensidade) em freqüências mais altas (Kandel et al, 2000).

Para a caracterização da intensidade do som, é utilizada a pressão que a onda

sonora exerce na superfície timpânica da orelha. Lazzarini (1998) afirma que “O Nível

de Pressão Sonora (NPS) é a medida mais usual quando se fala da amplitude das ondas

sonoras (...) e, por causa das características da audição humana, o nível de pressão

também é expresso em escala logarítmica. Ela é baseada na razão entre a pressão sonora

real e o limiar de audição a 1 kHz (20mPa)” (instituído de zero decibéis), e é medida em

N/m

(Newton/m

) ou Pa (Pascal).

A cada unidade “x” que se acrescenta em decibéis, são acrescentados na pressão

sonora cerca de 10“

x/20”

unidades. Em conseqüência, mínimas diferenças podem ser

discriminadas (Kandel et al, 2000).

II.5. Mecanismo de Transdução Sensitiva na Orelha Interna (Cóclea e

Órgãos Vestibulares).

Kandel et al (2000) descreveram bem as características das células ciliadas e

como elas são estimuladas pelas ondas sonoras (no caso do sistema auditivo) ou pelos

movimentos da cabeça (no sistema vestibular). A célula ciliada é cilíndrica, embebida

por endolinfa e contém um feixe de cílios. Dentre esses cílios há um maior, chamado

kinocílio. Os estereocílios (todos os que não são o kinocílio) são mais finos na base para

aumentar a sensibilidade dos movimentos no seu topo.

Pedagogicamente se ensina que quando o feixe é estimulado no sentido do

kinocílio, há uma despolarização, ocorrendo uma hiperpolarização no sentido contrário.

Entretanto, o kinocílio não é responsável pelo disparo do estímulo, mas apenas indica o

lado da estimulação: “O kinocílio não é essencial para a transdução mecano-elétrica; a

transdução persiste in vitro, depois de sua remoção de células ciliadas vestibulares”

(Kandel et al, 2000).

A transdução do estímulo mecânico para elétrico ocorre da seguinte forma: a

estimulação mecânica promove uma diminuição da resistência oferecida pela membrana

aos íons pela abertura de alguns canais. A corrente através desses canais altera o

potencial de membrana, iniciando a liberação de neuro-transmissores. Em cada célula

ciliada há uma organela chamada de corpo denso. A função do corpo denso pré-

sináptico ainda não está tão clara, mas segundo Kandel e colaboradores (2000), parece

estar envolvida com a liberação de vesículas, principalmente quando é solicitada uma

alta taxa de liberação (estímulos de alta intensidade). Para esses mesmos autores, o

Glutamato parece ser o neuro-transmissor principal desse processo. Quando esses

alcançam o neurônio aferente da célula ciliada em questão, há a propagação de

potenciais de ação que codificam as características da estimulação oferecida (Kandel et

al, 2000).

Pode-se observar que os canais são abertos por estímulos mecânicos, o que não é

muito comum nos demais receptores do organismo humano. A grande maioria responde

com a variação no potencial de membrana ou com a ligação de alguma substância. A

grande vantagem da transdução sem um segundo mensageiro é a rapidez com que ela

ocorre. A responsividade das células ciliadas a altas freqüências de estimulação

necessita que canais de transdução sejam abertos bem rapidamente. Para isso ocorrer, as

células ciliadas devem ser capazes de detectar ondas acústicas com resolução de

microsegundos (Kandel et al, 2000).

Há algumas evidências sugerindo que a abertura e o fechamento dos canais são

regulados por uma tensão em estruturas elásticas no feixe ciliado. Essa afirmativa pode

ser verdadeira, pois é possível medir um componente de rigidez do feixe ciliado

associado à transdução mecano-elétrica (Kandel et al, 2000). O modelo é o conjunto de

dois cílios conectados por uma ligação apical no cume dos estereocílios. Com a

estimulação mecânica, a ligação apical é tensionada e abre os canais do estereocílio

superior (ver Figura 2)

Figura 2 – Abertura dos canais iônicos na transdução mecano-elétrica das

células ciliadas (extraída do livro Principles of Neuroscience de Kandel et al, 2000, p.

618).

Com esse arranjo, empurrar um feixe no sentido positivo vai alongar o

componente elástico e promover abertura dos canais. Uma estimulação no sentido

oposto irá encurtar esse componente elástico e proporcionar o fechamento dos canais.

Assim fica mecanicamente comprovado porque estímulos oferecidos no sentido do

kinocílio, o mais alto dos cílios, são propagados e codificados e aqueles oferecidos no

sentido oposto não o são.

II.6. Relação entre os Sistemas Vestibular e Auditivo.

Uma questão pertinente é: havendo uma especificidade tão grande da condução

vestibular e auditiva, como um estímulo auditivo poderia gerar respostas vestibulares?

Todas as informações que chegam ao SNC através dos sistemas aferentes acima

citados são integradas e provocam resposta pelas vias eferentes. Tais respostas

compreendem as ações voluntárias e os reflexos, que ajudam no reajuste da posição do

corpo, da cabeça, dos membros, com finalidade de restaurar o equilíbrio. Um deles é o

reflexo vestíbulo-cólico: os estímulos originados dos receptores vestibulares que

chegam aos núcleos vestibulares medial e lateral geram respostas numa via descendente

através do trato vestíbulo-espinhal, que enerva musculaturas do pescoço e do resto do

corpo, contraindo-as (Berne e Levy, 1992). Colebatch et al, 1994, relembram que esse

reflexo possui a habilidade de estabilizar a posição da cabeça no espaço em resposta a

deslocamentos imprevisíveis.

Baseados na teoria do reflexo vestíbulo-cólico, alguns pesquisadores começaram

a investigar qual seria a resposta em músculos do pescoço, dado um determinado

estímulo auditivo, o que se chamou de potencial miogênico evocado vestibular (VEMP

– Vestibular evoked myogenic potential). David e Colafêmina (2002) explicam que

“Esses potenciais são respostas miogênicas adquiridas por promediação, ativadas por

estimulação sonora, por meio de cliques de alta intensidade que ativam a mácula

sacular, o nervo vestibular inferior e as vias vestíbulo-espinhais descendentes,

registradas por eletromiografia de superfície sobre a musculatura cervical”. A maioria

dos estudos utiliza o músculo esternocleidomastoideo para a aferição do potencial

evocado (McCue e Guinan, 1997; Sheykholeslami et al, 2000, 2001a e 2001b; Todd et

al, 2000; Welgampola, 2003). Para Colebatch et al (1994), essa intensidade a que se

referem David e Colafêmina (2002), deve ser em torno de 95 a 100dB (NPS) acima do

limiar auditivo.

As respostas podem ser separadas em dois componentes: primários e tardios

(Colebatch et al, 1994, Wang e Young, 2004). Os primários compreendem dois picos

(Figura 3): um positivo com latência média de 13 ms (p13) e um negativo com latência

média de 23 ms (n23). Os tardios ocorrem em 34 ms (negativo – n34) e 44 ms (positivo

– p44).

Figura 3 – Potencial miogênico evocado vestibular nos músculos

esternocleidomastoideos direito (superior) e esquerdo (inferior), mostrando os picos

p13, n23, n34 e p44 (Figura adaptada de Colebatch e colaboradores, 1994, p. 191).

A grande maioria dos pesquisadores que utiliza o VEMP discute os seus

componentes primários, já que os tardios ainda não se mostraram consistentes (Wang e

Young, 2004). Colebatch et al (1994) propõem que os picos p13 e n23 são de origem

sacular, enquanto que p33 e n 43 são de origem coclear. Em seus experimentos, esses

pesquisadores verificaram que “a resposta p13-n23 era extinta em pacientes que se

submeteram a uma secção seletiva do nervo vestibular, mas era preservada em sujeitos

com perda auditiva neurosensorial”. Os componentes p33-n43 não dependiam da

integridade do sistema vestibular, e por isso provavelmente se originaram na cóclea.

Colebatch e Halmagyi (1992) verificaram que o reflexo mensurado pela

atividade muscular no pescoço após estimulação auditiva com cliques é dependente da

integridade do nervo vestibular ipsilateral ao estímulo. Esses pesquisadores utilizaram

registros do VEMP antes e depois do seccionamento do nervo vestibular direito em um

paciente com doença de Menière. Essa doença, segundo Kandel et al (2000), é

caracterizada por vertigens intermitentes, presença de ruído nos ouvidos e audição

distorcida. Antes da deaferentação, ao se estimular o lado direito, os picos p13 e n23

apareciam nos esternocleidomastóideos dos dois lados, com maior amplitude no

músculo direito. Depois da cirurgia, esses picos estavam presentes apenas no lado

esquerdo (onde não houve secção nervosa), confirmando a origem vestibular do reflexo.

Sheykholeslami e Kaga (2002) realizaram um experimento em pacientes com diversas

anomalias da orelha interna envolvendo a cóclea e os canais semicirculares, e seus

achados puderam indicar que para qualquer tipo de anomalia, o VEMP ainda era

evocado caso o sáculo estivesse preservado.

Os autores da área concordam em afirmar que o órgão estimulado e responsável

pelo reflexo que gera esse tipo de onda evocada nos músculos do pescoço após ser dado

um estímulo auditivo é o sáculo (McCue e Guinan, 1997; Sheykholeslami et al, 2001b;

Todd et al, 2000; Murofushi e Curthoys, 1997). “(...) teste clínico em humanos no qual

respostas miogênicas no músculo esternocleidomastóideo são evocadas por cliques de

alta intensidade é provavelmente um teste clínico do caminho sáculo-cólico em

humanos” (Murofushi e Curthoys, 1997).

Essa hipótese pode ser suportada porque: 1) em alguns animais, esse órgão está

ligado a funções do sistema auditivo (Vuilherme et al, 2001) (sugerindo que nos seres

humanos o sáculo pode ter guardado algumas características dos componentes desse

sistema); 2) há proximidade física e uma conexão anatômica do sáculo com a cóclea

(Guyton, 1989 e Todd et al, 2000), por onde ocorre o transporte de endolinfa produzida

pela cóclea até o aparato vestibular. Além desta, há também conexões entre o sáculo e o

utrículo e entre o utrículo e os canais semicirculares (Guyton, 1989).

Outros experimentos se certificaram experimentalmente da participação do

sáculo no VEMP. Cazals e colaboradores (1983) comprovam a sensibilidade do sáculo

aos sons nos mamíferos. Em animais com o órgão de Corti totalmente destruído

(provocado experimentalmente), pequenas variações na intensidade eram discriminadas

por detecção de reflexos no oitavo nervo craniano em níveis similares aos animais não

lesionados, sendo esse processo originado de uma recepção acústica do sáculo. Os

pesquisadores utilizaram uma variedade de estímulos em diversas freqüências (como

por exemplo 16, 8, 4, 2 e 1 kHz), sempre com taxa de estimulação de 10 Hz.

Esses achados são confirmados por Murofushi e Curthoys (1997), que defendem

a relação direta da ausência do VEMP com o comprometimento do nervo vestibular

inferior ou das estruturas que dão origem a esse nervo nos mamíferos. Em seus

experimentos eles puderam observar que as áreas neurais marcadas (por uma substância

específica para determinar ativação neural) após a estimulação auditiva e o surgimento

do VEMP se localizavam próximo ou no gânglio do nervo vestibular inferior, bem

como na divisão posterior do nervo vestibular superior. Essas áreas fazem parte dos

caminhos neurais das vias aferentes do sáculo, o que levou os referidos autores à

seguinte conclusão: “Esses resultados sugerem que neurônios sensitivos a cliques se

originam da mácula do sáculo”.

Murofushi et al (1996) continuam nessa linha de pesquisa, se aprofundando nos

caminhos neurais do VEMP em humanos. Eles propõem a existência de um arco de três

neurônios: aferência vestibular primária (nervo vestibular), neurônio vestíbulo-cólico e

motoneurônios da musculatura do pescoço. Colebatch e colaboradores, 1994,

concordam que a rede neural envolvida nesse reflexo não pode ser extensa pela rapidez

da resposta: “A latência das respostas primárias registradas aqui (nos registros de

VEMP em adultos normais) implica uma condução rápida e caminhos di-sinápticos”.

Todd et al (2000) mostraram que a freqüência do estímulo auditivo responsável

pela maior amplitude do potencial miogênico evocado vestibular no músculo

esternocleidomastóide em seres humanos está entre 300 a 350 Hz, sendo esses estímulos

de 10 ms seqüenciados (1 ms de fase ascendente e descendente e 8 ms de platô). Os

mesmos autores afirmam que estímulos contínuos, a uma freqüência entre 50 e 800 Hz e

intensidade aproximada de 90 dB, geram resposta contínua no nervo do sáculo.

Pesquisadores do Japão compararam VEMPs evocados por cliques e tons curtos

(burst), verificando que a resposta tem maior amplitude para tons de 500 Hz (Seo et al,

1999 apud David, 2002).

McCue e Guinan (1995) verificam, em gatos, que as freqüências mais

sensibilizantes variam entre 400 e 800 Hz. Além disso, eles também detectam que a

intensidade está diretamente relacionada com a amplitude do sinal, alcançando valores

máximos em 120 dB Nível de Pressão Sonora (NPS). Colebatch et al, 1994, afirmam

que a estimulação vestibular por som não ocorre somente em estados patológicos (como

no Fenômeno de Tullio - síndrome na qual a estimulação acústica produz sintomas e

sinais de ativação vestibular (Watson et al, 2000) predominantemente pela presença de

uma fístula coclear), mas as intensidades necessárias para excitar o aparelho vestibular

normal são mais altas do que as encontrados na vida diária. Eles utilizaram em seu

protocolo uma intensidade de 95 ou 100 dB (NPS) acima do limiar auditivo, uma vez

que o limiar para aparecimento do VEMP foi de 75 dB (NPS), também por eles testado

nesse estudo.

Wu e Murofushi (1999) estudaram o efeito da taxa de repetição do estímulo e

verificaram que as taxas de 1 Hz, 5 Hz e 10 Hz eram capazes de gerar o potencial em

todos os indivíduos testados, mas as amplitudes dos potenciais miogênicos geradas após

estímulos de 1 Hz e 5 Hz eram maiores do que as decorrentes de estímulos de 10 Hz, 15

Hz e 20 Hz.

Essas constatações motivam o presente estudo, em que se pretende determinar se

estímulos auditivos com características iguais àqueles geradores de VEMP modificam o

padrão das oscilações corporais numa plataforma de força, considerando que, em

condições de teste sem nenhum estímulo, os órgãos do sistema vestibular enviam ao

SNC informações sobre um determinado estado da posição da cabeça e do corpo. Em

particular, pretende-se verificar se um potencial gerado no sáculo por meio de estímulos

auditivos contínuos e intermitentes (tipos de estímulo sonoro: tom puro, clique, burst,

que serão explicados posteriormente) pode perturbar o equilíbrio postural pelos reflexos

causados nas musculaturas mantenedoras da postura ortostática, considerando que são

capazes de gerar um potencial miogênico, previamente relatado, em musculatura

mantenedora da posição da cabeça.

II.7. Estabilometria

A intenção de mensurar a capacidade do equilíbrio em seres humanos existe há

mais de um século. Historicamente, as primeiras tentativas foram qualitativas: o

examinador propunha algumas provas funcionais, além de observar os movimentos

corporais na postura ortostática em algumas condições (olhos abertos, olhos fechados,

unipodal, pés unidos, pés afastados, dentre outros) e, juntamente com outros sintomas,

poderia diagnosticar uma patologia. Entretanto essa medida ainda era muito subjetiva e

se verificou a necessidade de quantificá-la, para ter a possibilidade de observar

alterações sutis no controle da postura (Gagey e Weber, 2000; Oliveira, 1993).

O termo mais correto da grandeza física estudada, apesar de não muito utilizado

pelos próprios pesquisadores da área, é estabilidade. O ser humano nunca está em

perfeito equilíbrio (quando o somatório das forças que atuam sobre um corpo é zero),

mas sempre promovendo ações musculares para retomar posições mais eficientes e

próximas ao ponto de equilíbrio. A esse intento de retornar o corpo à sua posição de

equilíbrio chama-se estabilidade.

A estabilometria (a medida da estabilidade), já mencionada previamente nessa

dissertação, é a técnica objetiva utilizada para medir e registrar as oscilações corporais

(Duarte, 2000). Também pode ser chamada de estatocinesiografia ou posturografia

computadorizada (Oliveira, 1993), e permite a “avaliação do equilíbrio através da

quantificação das oscilações ântero-posteriores e latero-laterais do corpo na plataforma

de força” (Oliveira, 1996).

Para esse registro já foram utilizados alguns equipamentos distintos, mas

atualmente se utiliza uma plataforma de força, que armazena dados do centro de pressão

aplicado nesse instrumento. O Centro de Pressão (CP) é um ponto resultante de todas as

forças que agem na superfície de suporte (Duarte, 2000), representando, com menos de

5% de erro, a projeção do Centro de Gravidade do corpo no solo (Gagey e Weber,

2000).

A movimentação do corpo causa variação na distribuição do peso nos pontos

suporte na plataforma, permitindo que as oscilações corporais sejam identificadas.

Essa percepção exata do CP só é possível pela existência de células de carga nas

extremidades da plataforma, usadas como transdutores de pressão em sinal elétrico, que

será digitalizado. “Através de cálculo de momento de força é definida a posição do

ponto resultante das forças aplicadas sobre a plataforma (CP), em relação às

coordenadas x (latero-lateral) e y (ântero-posterior)” (Oliveira,1996).

Na avaliação da estabilidade, todos os parâmetros analisados são originados do

CP: “A eficiência do controle motor é monitorada pela medida do centro de pressão do

corpo agindo numa superfície” (Carrol e Freedman, 2002).

O deslocamento do CP pode ser visto graficamente através do

estatocinesiograma e do estabilograma.

O estatocinesiograma (Figura 4) inscreve as posições sucessivas amostradas do

centro de pressão, representando o seu deslocamento na superfície e apresentando os

pontos no plano (x,y).

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

-8

-6

-4

-2

x (mm)

y (mm)

Estatocinesiograma

Figura 4 – Exemplo de um Estatocinesiograma, gerado através de dados de uma

voluntária de um dos experimentos, para a condição olhos abertos sem estimulação.

O estabilograma é a representação isolada para cada coordenada por unidade de

tempo. Portanto, existem dois gráficos para cada sinal (Figura 5): um para o eixo x

(movimentos latero-laterais) e outro para o eixo y (movimentos antero-posteriores). Um

exemplo de estabilograma está representado na figura 5.

Figura 5 – Exemplo de Estabilogramas. No gráfico superior tem-se o deslocamento do

CP no eixo lateral e no inferior, no eixo antero-posterior. O tempo é medido em

segundos e o deslocamento em milímetros. Os Estabilogramas foram gerados através

de dados de uma voluntária de um dos experimentos, para a condição olhos abertos

sem estimulação.

0 10

-4

-2

Deslocamento látero-lateral do COP

segundos

-10

-5

Deslocamento ântero-posterior do COP

Tempo (segundos)

Deslocamento

(mm)

Deslocamento

(mm)

CAPÍTULO III

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram recrutados 36 voluntários (Tabela 2) saudáveis da Escola de Educação

Física e Desportos (EEFD) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), de

ambos os sexos, para participarem do experimento no Laboratório de Biomecânica

dessa unidade (Experimento 1). Outro grupo de 30 pessoas da mesma universidade

(Tabela 2) participou do experimento no Serviço de Métodos Especiais (SME), Setor de

Otorrinolaringologia, no 3

andar do Hospital Universitário da UFRJ (Experimento 2).

Para esse recrutamento foram colocados cartazes em diversos locais da Escola e

divulgação através de correio eletrônico para alunos de pós-graduação da UFRJ.

Tabela 2 - Massa Corporal, Altura e Idade dos Voluntários

Experimento I (n=36) Experimento II (n=30)

Massa (kg)* 67,9 + 15,4 64,5 + 13,7

Altura (m)* 1,70 + 0,10 1,67 + 0,11

Idade (anos)* 24,0 + 4,3 23,8 + 4,4

* Os valores estão apresentados como média + desvio padrão.

Antes da realização do experimento, os indivíduos preencheram uma ficha de

anamnese (Apêndice A e Apêndice B), que reunia informações para que fosse possível

controlar outras variáveis e excluir aqueles que apresentassem problemas ósteo-mio-

articulares graves, passado otológico recente (otites, labirintite) ou algum distúrbio

neurológico. Todos os voluntários também assinaram um documento expressando o seu

consentimento em participar do experimento, no qual havia as devidas explicações do

estudo (Apêndice C e Apêndice D).

Em seguida, foi verificado o limiar auditivo de cada ouvido com o audiômetro,

em cada freqüência e tipo de estímulo sonoro, para determinar a intensidade na hora do

experimento. Para essa verificação, foi utilizada uma metodologia descendente: a

apresentação dos sons se iniciava por estímulos de intensidade média e a

experimentadora decrescia 10 dB gradativamente (re: 20 µPa). Quando o voluntário não

escutava mais, uma confirmação do limiar era feita variando 5 dB ascendente ou

descendentemente. A presença de limiar sensitivo de um dos ouvidos maior ou igual a

50 dB (re: 20 ?Pa) foi um critério de exclusão.

Foram utilizados os seguintes equipamentos durante o experimento:

1. Plataforma de força AccuSway Plus (AMTI), portátil, com conversor A/D

interno de 12 bits e interface RS-232 para comunicação com o computador

(Figura 6) (Experimento 1 e 2)

Figura 6 – Plataforma de força AMTI AccuSway Plus

2. Audiômetro para diagnóstico Dicton, modelo CAT – 42 (Centro Auditivo

Telex), com faixa de freqüência de 125 a 8.000 Hz para estimulação da

via aérea, na faixa de intensidade de -10 a +110 dB, utilizando um fone de

ouvido TDH-39 (Telephonics). O audiômetro é compactado numa maleta em

fibra, com armação metálica, com as dimensões: 45 X 32 X 13 cm e peso de 7,0

kg (Figura 7) (Experimento 1).

Figura 7 – Audiômetro Dicton CAT-42 com o fone de ouvido TDH 39

3. Sistema para exames de potencial evocado auditivo Amplaid modelo mk15,

alocado no SME de Otorrinolaringologia – 3

andar do Hospital Universitário

Clementino Fraga Filho (UFRJ), utilizando um fone de ouvido TDH-39.

Nenhum potencial foi registrado, sendo utilizado apenas o gerador de sons

(Figura 8) (Experimento 2).

Figura 8 – Aparelho para exames de Potencial Evocado Auditivo Amplaid mk15

4. Laptop Toshiba Satellite 2060CDS para armazenamento dos sinais

(Experimento 1 e 2).

Protocolo Experimental:

Os voluntários permaneceram de pé na plataforma de força, com os pés

afastados (10 cm) e com pequena rotação externa dos membros inferiores (30

), com os

braços relaxados ao longo do corpo, olhos fixos num ponto na parede a 2 metros do

voluntário (quando de olhos abertos). As bordas posteriores dos calcanhares eram

posicionadas em um local padrão na plataforma para todos os sujeitos. A partir dessa

posição inicial foram propostas as seguintes condições:

Experimento 1 – Para os testes com tom puro, realizados no Laboratório de

Biomecânica da EEFD, UFRJ:

1) Permanecer na posição inicial, olhos abertos, sem o fone, sem estimulação? 30s.

2) Permanecer na posição inicial, olhos abertos, com o fone, sem estimulação? 30s.

3) Permanecer na posição inicial, olhos abertos, com o fone, estimulando o lado

direito? 15s + 15s sem estímulo (recuperação da última estimulação).

4) O mesmo para o lado esquerdo? 15s + 15s sem estímulo.

Os voluntários foram expostos a várias condições, considerando todas as

combinações que puderam ser feitas entre condição visual (olhos abertos e olhos

fechados) e freqüência do tom puro (0,5 e 4 kHz). A ordem de apresentação do

estímulos era pseudo-aleatória (Apêndice E) para se controlar as variáveis habituação

(aprendizado) e fadiga geral no mecanismo de regulação da postura, visto que o tempo

total de teste era de aproximadamente 6 minutos.

Experimento 2 – Para os testes com Clique e Burst, realizados no SME do HUCFF,

UFRJ:

1) Permanecer na posição inicial, olhos abertos, com o fone, sem estimulação? 30s.

2) Permanecer na posição inicial, olhos abertos, com o fone, estimulando o lado

direito? 30s + 30s sem estímulo (recuperação da última estimulação).

3) O mesmo para o lado esquerdo? 30s + 30s sem estímulo.

Tempo total de teste (considerando apenas a estabilometria) – aproximadamente 11

minutos.

Os voluntários foram expostos a várias condições, considerando todas as

combinações que puderam ser feitas entre condição visual (olhos abertos e olhos

fechados) e tipo de estímulo sonoro (clique e burst) (ver Apêndice F).

O clique gerado pelo aparelho é um pulso sonoro de curta duração (100 µs), que

no domínio da freqüência apresenta energia numa larga faixa de freqüência (e, por isso,

estimula uma grande porção da cóclea). A taxa de estimulação escolhida foi de 7 Hz,

baseada na bibliografia de VEMP (para se tentar reproduzir o mesmo estímulo sonoro

gerador de potenciais em musculatura de pescoço) e ajustada, de acordo com as

possibilidades do aparelho, para estimulação aproximada de 30 s (200 cliques por

condição experimental). O burst gerado pelo aparelho é um estímulo sonoro de 250 ms,

com as fases ascendente e descendente durando 25 ms e um platô de 200 ms. Possui

uma banda estreita de freqüência (estimula uma região mais específica na cóclea), que

pode ser selecionada pelo experimentador. As características escolhidas foram 500 Hz e

taxa de estimulação de 7 Hz, pelas mesmas razões citadas para cliques, também

somando um total de 200 disparos por condição de teste.

A intensidade foi 70 dB acima do limiar auditivo para uma determinada

freqüência e um determinado tipo de som. Essa intensidade também foi escolhida a

partir do que se tem como base nos protocolos experimentais para geração de VEMP.

Tom puro e Burst eram graduados em nível de audição, enquanto que o Clique em nível

de pressão sonora.

Carroll e Freedman (1992) verificaram que o sinal do centro de pressão dos pés

apresenta uma grande variabilidade nos primeiros 20 s, principalmente nos dados do

eixo ântero-posterior, sugerindo desconsiderá-los para uma observação do sinal sem os

primeiros transientes. Por isso, na primeira condição de teste realizada pelo voluntário a

aquisição se iniciava aproximadamente 20 s após a sua subida na plataforma. A mesma

conduta era adotada quando se iniciavam as aquisições com olhos fechados.

Nos testes realizados no hospital universitário (Experimento 2), entre as

seqüências de estimulação com clique e burst, havia um descanso de dois minutos em

que os voluntários se sentavam numa cadeira imediatamente atrás da plataforma, de

forma que a base de sustentação se mantinha a mesma.

Durante todo o tempo, os responsáveis pelo experimento estavam próximo ao

voluntário, acionando o dispositivo no audiômetro que promove o estímulo sonoro e

ajustando a intensidade para cada ouvido, bem como controlando a aquisição do sinal

(Figuras 9 e 10). Também estavam atentos caso algum voluntário sentisse algum

desconforto ou decidisse desistir do teste.

Figura 9 – Disposição dos equipamentos e responsáveis pelo experimento no

momento do teste no Laboratório de Biomecância – EEFD – UFRJ (Experimento 1).

Figura 10 – Disposição dos equipamentos e responsáveis pelo experimento no

momento do teste no Hospital Universitário – UFRJ (Experimento 2).

No momento do teste, foram minimizados os ruídos que pudessem desviar a

atenção dos voluntários: os telefones do laboratório, os celulares e a campainha do

laboratório foram desligados; cartazes na entrada do laboratório informavam aos

visitantes que estava acontecendo um teste; as atividades locais que pudessem interferir

no teste eram interrompidas.

Todos os testes foram realizados na presença de um médico do hospital e

professor da faculdade de medicina. Caso o voluntário sentisse alguma tontura,

vertigem ou qualquer outro sintoma, o teste seria instantaneamente encerrado, sendo o

voluntário auxiliado pelo médico, o que não ocorreu em nenhum teste.

O protocolo experimental foi submetido ao Comitê de Ética do Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) e aprovado com o número 018/04.

Análise dos Dados:

Dados obtidos através da plataforma de força revelaram o deslocamento do

centro de pressão dos pés. Os sinais estabilométricos eram armazenados a partir do

Programa Balance Clinic, da própria plataforma de força, e exportados posteriormente

para que pudessem ser lidos pelo Programa Matlab versão 5.3 (The Mathworks). A

freqüência de amostragem em ambos os experimentos foi de 50 Hz.

Legenda:

1 – Audiômetro

2 – Laptop

3 – Plataforma Portátil

4 – Ponto Fixo

5 - Responsáveis

Rotinas desenvolvidas no Programa Matlab, e já empregadas em testes de

estabilidade através da plataforma de força geraram onze variáveis estabilométricas para

cada condição experimental: Velocidade Média, Freqüência Média, Posição Média,

Deslocamento Médio e Desvio Padrão (dos valores do Centro de Pressão do trecho

registrado) todas nos eixos lateral e ântero-posterior, além da Área de Oscilação.

No Experimento 1, cada condição consistia de 30 s, e os sujeitos eram

submetidos a 12 condições, sendo assim obtidos 12 grupos de dados de 1500 amostras

para cada voluntário testado. Foram criadas planilhas (uma para cada variável

estabilométrica) no aplicativo Statistica versão 6.0 (StatSoft) com os dados dos 36

sujeitos para as 12 condições de teste, sendo que os dados das 8 condições de

estimulação foram divididos em dois blocos (15 segundos iniciais – fase de estimulação

– e 15 segundos finais – fase de “recuperação”). Assim, o número final de condições

para comparação foi de 20.

No segundo experimento, cada uma das 18 condições experimentais durava 30s,

sendo também geradas planilhas no Statistica para cada variável estabilométrica. A fase

de estimulação durava 30 s, tempo igual ao da fase de recuperação e às condições sem

estimulação.

As condições finais de comparação (20 para o Experimento 1 e 18 para o

experimento 2) de cada variável foram analisadas com o teste ANOVA para medidas

repetidas e o teste HSD (honest significant difference) de Tukey para verificar onde

estavam as diferenças, considerando sempre um nível de significância de 0,05.

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

IV.1. Experimento 1

Para todas as variáveis, a comparação direta entre condição sem estímulo com

fone e sem fone não apresentou diferença estatística, mas nas demais comparações, as

duas condições de teste não se comportavam da mesma forma. Esse fato reforça a idéia

de só comentar nesse documento as comparações realizadas entre condições que

utilizavam sempre o fone, com ou sem estimulação, mesmo tendo registrado, para todos

os sujeitos, situações sem fone (olhos abertos e olhos fechados). A Tabela 3 apresenta

um resumo com todas as diferenças estatisticamente significativas do Experimento 1

para cada variável estabilométrica estudada.

Área de Oscilação, Posição Média Lateral, Posição Média Ântero-Posterior

Nenhuma diferença foi encontrada para essas variáveis.

Desvio Padrão Lateral (Dpx)

Não foram encontradas diferenças que pudessem ser interpretadas com respeito à

condição sonora. Uma observação geral apontou que a condição de olhos abertos com

estimulação sonora direita de 4000 Hz foi estatisticamente diferente das condições olhos

fechados sem estimulação (p = 0,049) e olhos fechados com estimulação sonora

esquerda de 4000 Hz (p = 0,044), sendo maiores os valores de Dpx nos períodos de

privação visual. Entretanto, todas as diferenças relatadas anteriormente não trazem

informações relevantes quanto à estimulação sonora.

Desvio Padrão Ântero-Posterior (Dpy)

A condição de olhos abertos com estimulação sonora direita de 4000 Hz foi

estatisticamente diferente de três condições de olhos fechados: sem estimulação (p =

0,0003), com estímulo esquerdo de 500 Hz (p = 0,0152), e na condição de resposta ao

estímulo direito de 4000 Hz (p = 0,0258). Olhos fechados sem estímulo também foi

diferente de olhos abertos com estímulo esquerdo de 4000 Hz (p = 0,049). As diferenças

aqui encontradas também não revelam informações relacionando o controle postural

com a condição sonora.

Velocidade Média Lateral (Velmedx)

A condição de olhos fechados com estimulação esquerda de 500 Hz foi

estatisticamente diferente de seis condições de olhos abertos: sem estimulação (p =

0,0164), com estímulo direito de 4000 Hz (p = 0,0083), com estímulo esquerdo de 4000

Hz (p = 0,0205) e nas condições de resposta a estímulos do lado esquerdo de 500 Hz e

4000 Hz (p = 0,037; 0,0077) e direito de 4000 Hz (p = 0,0075).

Velocidade Média Ântero-Posterior (Velmedy)

A condição Olhos Abertos sem estimulação foi diferente de qualquer condição

de olhos fechados (para ilustrar: p = 0,0005, comparando com privação visual sem

estímulo sonoro), confirmando a importância da integridade do sistema visual ao

analisar a variável velocidade média. Além disso, inúmeras diferenças foram

encontradas entre as várias condições de olhos abertos e olhos fechados. Esse efeito não

foi observado na velocidade média lateral possivelmente pela posição afastada dos pés.

Freqüência Média de Oscilação Lateral (Freqmedx)

Essa variável apresentou diferença entre a condição de olhos fechados sem

estímulo e quatro momentos de olhos abertos: condição de estimulação esquerda com

4000 Hz (p = 0,039), recuperação após estímulos de 500 Hz direito (p = 0,016), 4000

Hz direito (p = 0,014) e esquerdo (p = 0,021).

Freqüência Média de Oscilação Ântero-Posterior (Freqmedy)

Para a freqüência média de oscilação ântero-posterior, foram encontradas

diferenças entre a condição sem estímulo de olhos abertos e 3 condições de olhos

fechados: estimulação esquerda de 4000 Hz (p = 0,0027), recuperação de estímulo

esquerdo de 500 Hz (p = 0,0004) e direito de 4000 Hz (p = 0,0174). Além disso, a

recuperação de estímulo direito de 500 Hz com olhos abertos foi estatisticamente menor

do que a recuperação de estímulo esquerdo de 500 Hz com olhos fechados (p = 0,0285).

Os resultados (sintetizados na Tabela 3) encontrados para as variáveis

velocidade média, freqüência média e desvio padrão (tanto lateral quanto ântero-

posterior) não contribuíram na identificação de mudanças posturais em situações de

estimulação sonora.

Para observar melhor o comportamento de cada variável estabilométrica nas

várias condições de teste, foram gerados gráficos do tipo Box plots para todas as

variáveis nas quatro seqüências separadamente (ver Apêndice E) ou incluindo todos os

dados juntos. As Figuras 11 e 12 apresentam as variáveis estabilométricas Posição

Média do Centro de Pressão para a seqüência 4 e a Velocidade Média de Oscilação para

todos os dados. Observa-se que não há informações claras que possam ser extraídas

através de uma análise visual a respeito de diferenças entre as condições ou tendências,

o que ocorreu para todas as variáveis.

Posição Média do Centro de Pressão em y

Seqüência 4

-40

-30

-20

-10

OFCF

OF4000D

ROF4000D

OF4000E

ROF4000E

OF500D

ROF500D

OF500E

ROF500E

OACF

OA4000E

ROA4000E

OA4000D

ROA4000D

OA500E

ROA500E

OA500D

ROA500D

OASF

OFSF

Máx não-outlier

Mín não-otlier

75%

25%

Mediana

Figura 11 – Box Plot da Posição Média do Centro de Pressão para os

voluntários da Seqüência 4. Os valores estão apresentados em mínimo

(desconsiderando outlier), primeiro quartil (25%), mediana, terceiro quartil (75%) e

máximo (desconsiderando outlier). As siglas estão explicadas na Tabela 3.

Tabela 3 – Diferenças estatisticamente significantes do Experimento 1

Variável

Diferença entre: Valor de p

Área

Nenhuma --x--

Posição Média (x)

Nenhuma --x--

Posição Média (y)

Nenhuma --x--

OA4000D e OFSEM EST 0,049

Desvio Padrão (x)

OA4000D e OF4000E 0,044

OA4000D e OFSEM EST 0,0003

OA4000D e OF500E 0,0152

OA4000D e ROF4000D 0,0258

Desvio Padrão (y)

OFSEMEST e OA4000E 0,049

OF500E e OASEMEST 0,0164

OF500E e OA4000D 0,0083

OF500E e OA4000E 0,0205

OF500E e ROA500E 0,037

OF500E e ROA4000E 0,0077

Velocidade Média (x)

OR500E e ROA4000D 0,0075

OASEMEST e OFSEMEST 0,0005

Velocidade Média (y)

OASEMEST e Qualquer

condição de privação visual

p<0,05

OFSEMEST e OA4000E 0,039

OFSEMEST e ROA500D 0,016

OFSEMEST e ROA4000D 0,014

Freqüência Média (x)

OFSEMEST e ROA4000E 0,021

OASEMEST e OF4000E 0,0027

OASEMEST e ROF500E 0,0004

OASEMEST e ROF4000D 0,0174

Freqüência Média (y)

ROA500D e ROF500E 0,0285

? Os valores sublinhados são os estatisticamente maiores.

? Siglas: caso venha um R na frente, é momento de recuperaç

ão; em

seguida vem a condição visual (OA - olhos abertos ou OF -

olhos

fechados); o número é a freqüência de estimulação (500 Hz ou 4000

Hz);

e a última letra é o lado da fonte sonora (E - esquerda ou D - direita).

Velocidade Média do Centro de Pressão em y

nas Várias Condições Experimentais

mm/s

OASF

OFSF

OACF

OA500D

ROA500D

OA500E

ROA500E

OA4000D

ROA4000D

OA4000E

ROA4000E

OFCF

OF500E

ROF500E

OF500D

ROF500D

OF4000E

ROF4000E

OF4000D

ROF4000D

Máx não-outlier

Mín não-outlier

75%

25%

Mediana

Figura 12 – Box Plot da Velocidade Média Antero-Posterior incluindo todos os

dados coletados. Os valores estão apresentados em mínimo (desconsiderando outlier),

primeiro quartil (25%), mediana, terceiro quartil (75%) e máximo (desconsiderando

outlier). As siglas estão explicadas no último gráfico. Observar a diferença entre os

valores de olhos abertos e olhos fechados.

Como as variáveis estabilométricas não apresentaram resultados claros (quer

pelos valores objetivos, quer pelos gráficos), os sinais do centro de pressão foram

analisados visualmente de diversas formas, considerando cada seqüência

separadamente.

A primeira análise foi feita observando os sinais do deslocamento do Centro de

Pressão de todos os voluntários por seqüência em todas as condições de teste. Para o

deslocamento ântero-posterior e lateral não foram identificadas nenhum padrão

modificado na presença do som. A Figura 13 exemplifica esse rastreamento visual dos

sinais, apresentando dois gráficos: o deslocamento lateral sem estimulação (à esquerda)

e o outro com estimulação direita com 4000 Hz na seqüência 2 (à direita). Observa-se

que os sinais no momento de estimulação não apresentaram nenhum tendência coletiva.

0 5 10 15 20 25 30

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0 5 10 15 20 25 30

-4

-3

-2

-1

OASEMEST OA4000D

Tempo (segundos) Tempo (segundos)

Figura 13: Deslocamento Látero-Lateral do Centro de Pressão de todos os

indivíduos submetidos à Seqüência 2. Gráficos da esquerda: olhos abertos sem

estimulação; Gráficos da direita: com estimulação direita de 4000 Hz.

A segunda análise do sinal bruto apresenta uma média dos voluntários para cada

condição do deslocamento do Centro de Pressão em cada seqüência, colocando todas as

condições no mesmo gráfico para visualizar a evolução do comportamento do Centro de

Pressão nos eixos lateral e ântero-posterior. A Figura 14 apresenta essa média nos

voluntários que se submeteram à Seqüência 2, exemplificando o que foi realizado para

todas as seqüências. Não foram encontrados padrões consistentes no deslocamento do

Centro de Pressão após uma estimulação sonora, para qualquer seqüência.

Deslocamento (mm

)

Desloc

amento (mm)

Figura 14 – Média do Deslocamento do Centro de Pressão lateral (superior) e

ântero-posterior (inferior) dos Voluntários da Seqüência 2. As marcações (linhas

verticais pretas) delimitam as condições experimentais.

Foram aplicados filtros Butterworth passa baixas, passa altas e passa banda de

segunda ordem nos sinais. Como as principais informações de um sinal estabilométrico

se encontram em freqüências até 0,5 Hz (Gagey e Weber, 2000), primeiramente foi

escolhido um filtro passa baixas com freqüência de corte justamente em 0,5 Hz.

Observando os sinais, foi verificada uma componente lenta nítida, que revelava uma

oscilação constante, não relacionada à estimulação. Por isso, em seguida, foi sugerido

um filtro passa banda, passando freqüências maiores do que 0,05 Hz e menores que 0,5

Hz. O novo sinal filtrado se encontra na Figura 15, para a mesma seqüência 2.

50 100

150 200

250 300 350 400

-12

-10

-8

-6

-4

-2

Deslocamento medio-lateral

50 100

150 200

250 300 350 400

-4

-2

Deslocamento ântero-posterior

Tempo (segundos)

SEQUENCIA 2 -

Média do Grupo em Tempo Corrido

Deslocamento (mm)

Figura 15: Média dos Deslocamentos do Centro de Pressão filtrados (passa-

banda 0,05 Hz a 0,5 Hz) lateral (superior) e ântero-posterior (inferior) dos Voluntários

da Seqüência 2. As marcações (linhas verticais pretas) delimitam as condições

experimentais.

A velocidade instantânea foi calculada para todo o período de teste com o intuito

de observar se esta variável sofria modificações com as diversas condições do

experimento, separadamente para cada seqüência. A Figura 16 apresenta a velocidade

instantânea dos sujeitos da seqüência 2 (média), exemplificando o que foi feito para as

demais seqüências. Nessa seqüência, em especial, observa-se claramente o efeito da

visão na velocidade de oscilação no eixo ântero-posterior: o sinal apresenta velocidade

num nível menor nas primeiras condições, justamente as de olhos abertos, enquanto nas

de olhos fechados, a velocidade se eleva a um nível maior e se estabiliza nele até que as

condições nessa condição visual se acabem (ver gráfico inferior da Figura 16).

100

150

200

250

300

350

-3

-2

-1

Média do deslocamento lateral com filtro PBb(0,05-

0,5)

100

150

200

250

300

350

-4

-2

Média do deslocamento ântero-posterior com filtro PBb(0,05-0,5

Tempo (segundos)

Deslocamento (mm) Deslocamento (mm)

Figura 16 – Média das Velocidades de Oscilação Instantâneas dos Voluntários

submetidos à seqüência 2 (essa análise foi feita também para as outras seqüências mas

não está apresentado nessa dissertação). As marcações (linhas verticais pretas)

delimitam as condições experimentais.

IV.2. Experimento 2

Os dados de 30 voluntários também foram analisados nas nove variáveis

estabilométricas, sendo que para posição média do centro de pressão em x e em y o

cálculo se deu de forma diferente. Foi calculado o deslocamento médio, dado pela

diferença entre valores de posição média de duas condições. Primeiramente serão

expostos os resultados das sete variáveis calculadas da mesma forma que para o

experimento 1 e, em seguida, os resultados do deslocamento médio. Em cada variável

foram excluídos os valores considerados outliers: aqueles que eram maiores do que

[Terceiro Quartil + (1,5 vezes o intervalo interquartil)] ou menores do que [Primeiro

Quartil - (1,5 vezes o intervalo interquartil)]. A Tabela 4 apresenta um resumo das

mm/smm/s

50 100 150 200 250

300

350

400

Velocidade lateral

50 100

150

200

250 300 350 400

Velocidade ântero-posterior

SEQUENCIA 2

Tempo (segundos)

Velocidade (mm/s)

diferenças estatisticamente significativas do experimento 2 para as 7 variáveis

estabilométricas estudadas de forma idêntica às do experimento 1.

Tabela 4 – Diferenças estatisticamente significativas do Experimento 2

Variável Diferença entre: Valor de p

OASEMEST e ROFCLIE 0,0239

OASEMEST e ROFBUE 0,0011

OACLID e ROFCLIE 0,0167

OACLID e ROFBUE 0,0007

ROACLID e ROFCLIE 0,0089

ROACLID e ROFBUE 0,0003

OACLIE e OFCLID 0,0303

OACLIE e ROFCLID 0,0288

OACLIE e ROFCLIE 0,00003

OACLIE e ROFBUD 0,0027

OACLIE e ROFBUE 0,00003

ROACLIE e ROFCLIE 0,0269

ROACLIE e ROFBUE 0,0013

ROFCLIE e ROABUE 0,0005

ROFBUE e OABUD 0,0405

ROFBUE e ROABUD 0,0093

ROFBUE e OABUE 0,0088

Área (n=22 sem outliers)

ROFBUE e ROABUE 0,00004

ROFBUE e OASEMEST 0,0025

ROFBUE e OACLID 0,0289

ROFBUE e ROACLID 0,0409

ROFBUE e OACLIE 0,0002

ROFBUE e ROACLIE 0,0013

Desvio Padrão (x)

(n=25 sem outliers)

ROFBUE e ROABUE 0,0012

OACLID e ROFCLIE 0,0049

OACLID e ROFBUD 0,0383

OACLID e ROFBUE 0,0014

ROACLID e ROFCLIE 0,0205

ROACLID e ROFBUE 0,0069

OACLIE e ROFCLID 0,04

OACLIE e ROFCLIE 0,0009

OACLIE e ROFBUD 0,0093

OACLIE e ROFBUE 0,0002

ROFCLIE e ROABUE 0,0082

Desvio Padrão (y)

(n=21 sem outliers)

ROABUE e ROFBUE 0,0025

Tabela 4 – Diferenças estatisticamente significativas do Experimento 2 (Continuação)

OASEMEST e OFSEMEST 0,0297

OASEMEST e ROFBUD 0,0497

OASEMEST e ROFBUE 0,0016

OACLID e ROFBUE 0,0055

ROACLID e OFSEMEST 0,0319

ROACLID e ROFBUE 0,0018

OACLIE e OFSEMEST 0,0101

OACLIE e ROFBUD 0,0179

OACLIE e OFBUE 0,0188

OACLIE e ROFBUE 0,0004

ROACLIE e OFSEMEST 0,0093

ROACLIE e ROFBUD 0,0166

ROACLIE e OFBUE 0,0174

ROACLIE e ROFBUE 0,0004

OFSEMEST e ROABUDI 0,0086

OFSEMEST e ROABUES 0,0008

ROABUD e ROFBUD 0,0155

ROABUD e OFBUE 0,0162

ROABUD e ROFBUE 0,0004

OABUE e ROFBUE 0,0226

ROABUE e OFBUD 0,0244

ROABUE e ROFBUD 0,0016

ROABUE e OFBUE 0,0017

Velocidade Média (x)

(n=23 sem outliers)

ROABUE e ROFBUE 0,00005

OASEMEST e OFCLID 0,0266

OASEMEST e OFBUD 0,00009

OASEMEST e ROFBUD 0,0007

OASEMEST e OFBUE 0,0242

OASEMEST e ROFBUE 0,00004

OACLID e OFCLID 0,0062

OACLID e OFCLIE 0,0205

OACLID e OFBUD 0,00004

OACLID e ROFBUD 0,0001

OACLID e OFBUE 0,0056

OACLID e ROFBUE 0,00003

ROACLID e OFCLID 0,0285

ROACLID e OFBUD 0,0001

ROACLID e ROFBUD 0,0007

ROACLID e OFBUE 0,0258

ROACLID e ROFBUE 0,00004

OACLIE e OFCLID 0,0166

Velocidade Média (y)

(n=22 sem outliers)

OACLIE e OFCLIE 0,0491

Tabela 4 – Diferenças estatisticamente significativas do Experimento 2 (Continuação)

OACLIE e OFBUD 0,00007

OACLIE e ROFBUD 0,0004

OACLIE e OFBUE 0,015

OACLIE e ROFBUE 0,00004

ROACLIE e OFBUD 0,0029

ROACLIE e ROFBUD 0,0182

ROACLIE e ROFBUE 0,0007

OFCLID e ROABUD 0,0359

OABUD e OFBUD 0,0009

OABUD e ROFBUD 0,0065

OABUD e ROFBUE 0,0002

ROABUD e OFBUD 0,0001

ROABUD e ROFBUD 0,001

ROABUD e OFBUE 0,0327

ROABUD e ROFBUE 0,00005

OABUE e OFBUD 0,0066

OABUE e ROFBUD 0,0357

OABUE e ROFBUE 0,0016

ROABUE e OFBUD 0,0006

ROABUE e ROFBUD 0,0042

Velocidade Média (y)

(n=22 sem outliers)

ROABUE e ROFBUE 0,0001

Freqüência Média (x)

Nenhuma

Freqüência Média (y)

Nenhuma

? Os valores sublinhados são os estatisticamente maiores.

? Siglas: caso venha um R na frente, é momento de recuperação; em seguida

vem a condição visual (OA - olhos abertos ou OF - olhos fechados); o tipo de

estímulo é identificado pelas primeiras letras: burst (BU) e clique (CLI); e a

última letra é o lado da fonte sonora (E - esquerda ou D - direita).

Área de Oscilação

A condição de estimulação direita com clique e olhos abertos foi

estatisticamente menor do que duas condições: a mesma forma de estimulação, mas

com olhos fechados (p = 0,0303), e a recuperação dessa última condição (p = 0,0288).

As condições com olhos fechados de recuperação de clique esquerdo e burst esquerdo

apresentaram área muito maior do que várias condições sem privação visual (Tabela 4).

Desvio Padrão Lateral (Dpx)

Para essa variável, a recuperação da estimulação com burst esquerdo e olhos

fechados foi maior do que seis condições com olhos abertos, incluindo uma com a

mesma especificação de estímulo, mas sem privação visual (p = 0,0012) (Tabela 4).

Desvio Padrão Ântero-Posterior

do Centro de Pressão

0,5

1,5

2,5

3,5

4,5

5,5

OASEMEST

OACLIDI

ROACLIDI

OACLIES

ROACLIES

OFSEMEST

OFCLIDI

ROFCLIDI

OFCLIES

ROFCLIES

OABUDI

ROABUDI

OABUES

ROABUES

OFBUDI

ROFBUDI

OFBUES

ROFBUES

Max

Min

75%

25%

Mediana

Desvio Padrão Antero-Posterior (Dpy)

A recuperação da estimulação com burst esquerdo e olhos fechados foi maior do

que outras quatro condições com olhos abertos, incluindo (como em Dpx) uma com a

mesma especificação de estímulo, mas com olhos abertos (p = 0,0025). Outras

diferenças foram encontradas entre condições com e sem privação visual (Tabela 4).

Como exemplo, tem-se a comparação entre a estimulação direita com clique e olhos

abertos e a recuperação da estimulação direita com burst e olhos fechados (p = 0,0014).

Através da análise do boxplot para essa variável, pode-se observar que houve

uma tendência para valores de Dpy sempre maiores nas fases de recuperação de uma

determinada estimulação, apresentada na Figura 17 pelas setas. As setas vazias

representam as diferenças menos evidentes, enquanto que as setas preenchidas, as mais

evidentes.Todas essas diferenças apontadas não são significativas (todas com p > 0,89).

Figura 17 – Box Plot do Desvio Padrão Antero-Posterior do Centro de Pressão.

Os valores estão apresentados em mínimo (desconsiderando outlier), primeiro quartil

(25%), mediana, terceiro quartil (75%) e máximo (desconsiderando outlier). As siglas

estão explicadas na Tabela 4. Observar que os valores tendem a aumentar sempre após

o término de uma estimulação, destacado nesse gráfico pelas setas. Setas vazias –

diferenças menos evidentes; setas preenchidas – diferenças mais evidentes. É

importante ressaltar que nenhuma dessas diferenças apontadas é significativa, apenas

uma tendência através da análise visual.

Velocidade Média Lateral (Velmedx)

A diferença esperada entre as condições com olhos abertos e olhos fechados sem

estimulação foi confirmada nesse experimento (p = 0,0297). A condição sem

estimulação com olhos fechados foi estatisticamente maior do que várias com olhos

abertos, incluindo a estimulação esquerda com clique (p = 0,0101). Na Tabela 4 estão

descritas todas as diferenças estatisticamente encontradas para Velocidade Média

Lateral.

Velocidade Média antero-Posterior (Velmedy)

Um total de 39 diferenças foram encontradas para a velocidade média antero-

posterior nas várias comparações que podiam ser feitas entre as condições (todas

evidenciadas na Tabela 4). Entre elas, três mostram, novamente, a influência do sistema

visual na variável em questão, com valores maiores sempre em situações de privação

visual para um mesmo tipo e lado de estimulação: estimulação direita com clique (p =

0,0062), estimulação direita com burst (p = 0,0009) e estimulação esquerda com clique

(p = 0,0491).

Além disso, pode-se observar através da Figura 18, que em todas as condições

com olhos fechados há valores perceptivelmente aumentados de velocidade (ilustrado

no gráfico pela marcação OF), comparados com os de condições de olhos abertos

(demarcadas por OA).

Velocidade Média Ântero-Posterior

do Centro de Pressão

mm/s

OASEMEST

OACLIDI

ROACLIDI

OACLIES

ROACLIES

OFSEMEST

OFCLIDI

ROFCLIDI

OFCLIES

ROFCLIES

OABUDI

ROABUDI

OABUES

ROABUES

OFBUDI

ROFBUDI

OFBUES

ROFBUES

Max

Min

75%

25%

Mediana

Figura 18 – Boxplot da Velocidade Média Antero-Posterior do Centro de Pressão. Os

valores estão apresentados em mínimo (desconsiderando outlier), primeiro quartil

(25%), mediana, terceiro quartil (75%) e máximo (desconsiderando outlier). As siglas

estão explicadas na Tabela 4. Observar a diferença visual (confirmada

estatisticamente) entre condições de olhos abertos e fechados. As barras com a sigla

OA demarcam as condições de olhos abertos, as quais possuem menores valores de

velocidade. As barras com a sigla OF demarcam as condições de olhos fechados, que

possuem valores maiores.

Freqüência Média Lateral e Freqüência Média Ântero-Posterior (Freqmedx e

Freqmedy)

Nenhuma diferença estatística foi encontrada para essas duas variáveis.

Para a verificação das próximas duas variáveis foi realizado um cálculo simples

da diferença entre as médias de dois sinais de centro de pressão em condições

experimentais diferentes.

Deslocamento Lateral Médio (Deslxmed)

Os valores absolutos do deslocamento lateral médio estão expostos na Tabela 5.

Tabela 5 - Deslocamento Lateral Médio do Centro de Pressão

Clique olhos abertos Clique olhos fechados

DESL

1-2

DESL

2-3

DESL

1-4

DESL

4-5

DESL

6-7

DESL

7-8

DESL

6-9

DESL

9-10

1,86 -0,50 -0,66 1,55 1,38 -0,27 0,07 -0,15

Burst olhos abertos Burst olhos fechados

DESL

1-11

DESL

11-12

DESL

1-13

DESL

13-14

DESL

6-15

DESL

15-16

DESL

6-17

DESL

17-18

1,50 -2,45 2,16 -1,04 -0,52 -0,12 -0,70 -0,12

* Os números dos deslocamentos se referem às condições experimentais, na ordem

proposta nos gráficos anteriores. Assim, DESL 6-15, por exemplo, significa

deslocamento entre a condição de olhos fechados sem estímulo e estimulação direita

tipo burst com olhos abertos.

* O sinal positivo significa um deslocamento para a direita, enquanto que um sinal

negativo, para esquerda.

Nas condições de olhos abertos que envolviam estímulos com clique, os valores

do deslocamento revelaram um comportamento repetitivo: no momento do estímulo

sonoro, o deslocamento ocorreu para o lado do som, enquanto que quando ele foi

extinto, houve um deslocamento de retorno, isto é, contralateralmente ao som. Esse fato

pode ser observado no gráfico da Figura 19. Quando foi dado o estímulo direito com

clique e olhos abertos, houve um deslocamento para a direita de 1,86 mm (DESL 1-2).

Para a condição na qual não havia mais o som (3), a posição média foi deslocada para a

esquerda (como um retorno à perturbação anterior) (DESL 2-3: -0,50 mm). O mesmo

tipo de estímulo, mas para o lado esquerdo, proporcionou um deslocamento de 0,66 mm

(DESL 1-4) e, como no estímulo direito, ao se encerrar levou a um deslocamento

contralateral (para direita) de 1,55 mm (DESL 4-5).

Deslocamento Lateral Médio

Estímulos com Clique e Olhos Abertos

1,86

-0,50

-0,66

1,55

-1

-0,5

0,5

1,5

ZERO DESL 1-2 DESL 2-3 DESL 1-4 DESL 4-5

Figura 19 – Gráfico do Deslocamento Lateral Médio nas condições envolvendo

estimulação com clique e olhos abertos. Observar o deslocamento positivo (direita)

entre condições sem estímulo e com estímulo direito (DESL 1-2: 1,86 mm); e o

deslocamento negativo (esquerda) entre condições sem estímulo e com estímulo

esquerdo (DESL 1-4: -0,66).

Estímulos com clique e olhos fechados não geraram comportamentos no

deslocamento lateral médio exatamente iguais aos de olhos abertos. Com o estímulo

direito, também houve uma movimentação do centro de pressão para a direita (DESL 6-

7: 1,38 mm), com o retorno em seguida (DESL 7-8: -0,27 mm). Entretanto, os valores

para as respostas ao som vindo do lado esquerdo foram opostas àquelas que surgiram

com olhos abertos (DESL 6-9: 0,07 mm e DES 9-10: -0,15 mm). Os valores estão

apresentados em forma de gráfico na Figura 20.

Deslocamento Lateral Médio

Estímulos com Clique e Olhos Fechados

1,38

-0,27

0,07

-0,15

-0,4

-0,2

0,2

0,4

0,6

0,8

1,2

1,4

1,6

ZERO DESL 6-7 DESL 7-8 DESL 6-9 DESL 9-10

Figura 20 - Gráfico do Deslocamento Lateral Médio nas condições envolvendo

estimulação com clique e olhos fechados. Observar o deslocamento positivo (direita)

entre condições sem estímulo e com estímulo direito (DESL 6-7: 1,38 mm); e o

deslocamento também positivo entre condições sem estímulo e com estímulo esquerdo

(DESL 6-9: 0,07 mm).

É importante enfatizar que não houve diferença estatística em nenhuma dessas

condições, sempre com p > 0,80.

Deslocamento Médio Antero-Posterior (Deslymed)

O deslocamento médio no eixo ântero-posterior não apresentou um

comportamento aproximadamente padrão para as formas de estimulação (ver tabela 6).

Tabela 6 - Deslocamento Ântero-Posterior Médio do Centro de Pressão

Clique olhos abertos Clique olhos fechados

DESL

1-2

DESL

2-3

DESL

1-4

DESL

4-5

DESL

6-7

DESL

7-8

DESL

6-9

DESL

9-10

0,06 -0,56 -0,51 -1,11 -0,88 -0,65 0,06 -1,51

Burst olhos abertos Burst olhos fechados

DESL 1-

DESL

11-12

DESL 1-

DESL

13-14

DESL 6-

DESL

15-16

DESL 6-

DESL

17-18

-0,62 0,61 -1,02 0,94 0,69 0,22 0,78 -0,25

* Os números dos deslocamentos se referem às condições experimentais, na ordem

proposta nos gráficos anteriores. Assim, DESL 17-18, por exemplo, significa

deslocamento entre a condição de olhos fechados com estímulo esquerdo tipo burst

e a condição de recuperação desse mesmo estímulo.

* O sinal positivo significa um deslocamento para a direita, enquanto que um sinal

negativo, para esquerda.

Para clique com olhos abertos, a variável em questão revelou um deslocamento

para frente no momento da estimulação direita (DESL 1-2: 0,06 mm), com uma

movimentação para trás na fase de recuperação (DESL 2-3: -0,56 mm). No período de

estímulo esquerdo o valor também foi negativo, mostrando um deslocamento

novamente para trás (DESL 1-4: -1,11 mm). Entretanto, a recuperação dessa última

estimulação também ocorreu trás (DESL 4-5: -1,11 mm). A Figura 21 apresenta

graficamente esses dados.

Deslocamento Ântero-Posterior Médio

Estímulos com Clique e Olhos Abertos

0,06

-0,56

-0,51

-1,11

-1,2

-1

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0,2

ZERO DESL 1-2 DESL 2-3 DESL 1-4 DESL 4-5

Figura 21 - Gráfico do Deslocamento Ântero-Posterior Médio nas condições

envolvendo estimulação com clique e olhos abertos. Observar o deslocamento positivo

(frente) entre condições sem estímulo e com estímulo direito (DESL 1-2: 0,06 mm); o

deslocamento negativo (trás) entre condições sem estímulo e com estímulo esquerdo

(DESL 1-4: -0,51mm); e o deslocamento também para trás na diferença entre a posição

média da condição 4 e da 5 (DESL 4-5: -1,11 mm).

Novamente, nenhuma condição foi estatisticamente diferente de zero, sempre

com valores de p > 0,90.

Limiares Auditivos

Os limiares auditivos médios da amostra para cada orelha e tipo de estimulação

estão na Tabela 7 (os valores estão apresentados como média + desvio padrão). O

sistema para exames de potencial evocado auditivo utilizado para gerar os sons clique e

burst do experimento 2 apresenta os cliques em decibéis nível de pressão sonora (NPS)

e os bursts em decibéis nível de audição (NA). Esse é um dos motivos para maiores

valores nos limiares de clique, posto que 0dB NA significa aproximadamente 45 dB

NPS (Colebatch et al, 1994; Welgampola e Colebatch, 2001).

Tabela 7 - Limiares Auditivos

Experimento 1 (n=36) Experimento 2 (n=30)

Tipo Som

Orelha

Direita*

Orelha

Esquerda*

Tipo

Som

Orelha

Direita*

Orelha

Esquerda*

Tom Puro

500 Hz

27,1 + 6,1

27,3 + 6,6

Clique

42,3 + 4,3

dB 45,3 + 5,7 dB

Tom Puro

4000 Hz

9,3 + 10,2

11,0 + 9,8

Burst

500 Hz

28,8 + 4,3

32,8 + 11,9

* Os valores estão apresentados como média + desvio padrão. Tons Puros e Burst 500

Hz expressos em decibéis nível de audição. Clique expresso em decibéis nível de

pressão sonora.

CAPÍTULO V

DISCUSSÃO

As análises realizadas nesse estudo, tanto para o sinal em si do deslocamento do

Centro de Pressão, quanto para as variáveis estabilométricas calculadas a partir do sinal,

não apresentaram diferenças significativas entre períodos sem estímulo e qualquer

estimulação auditiva, para uma mesma condição visual.

No experimento 1, o tipo do estímulo sonoro era tom puro em duas freqüências:

500 Hz (mais grave) e 4000 Hz (mais aguda). Raper e Soames (1991) também

utilizaram tons puros (250 Hz) em seu estudo observando oscilações posturais. As

fontes de som eram auto-falantes posicionados a 50 cm do voluntário e todas as

condições de estimulação geraram maiores oscilações do que o período de silêncio.

Além deles, outros grupos de pesquisadores utilizaram auto-falantes como fonte

do estímulo em avaliações estabilométricas. Skellari e Soames (1996) realizaram uma

pesquisa submetendo os voluntários a vários tipos de estimulação auditiva (em

freqüência e intensidade) e puderam observar que no eixo antero-posterior os estímulos

com freqüência entre 2.320 e 3.700 Hz (independente da intensidade) provocaram

maiores oscilações. Já para oscilações no eixo lateral, apenas o aumento na intensidade

gerou oscilações maiores. Nem mesmo a privação visual influenciou as oscilações

laterais. No experimento 1 do presente estudo também foi observado uma diferença

entre olhos abertos e olhos fechados na variável velocidade média no eixo antero-

posterior, mas não no lateral (Figura 12), o que pode ter se devido, em parte, ao tipo de

base adotada no momento do teste (pés afastados).

A similaridade na não ocorrência da diferença em x entre condições de olhos

abertos e olhos fechados não se estendeu nas alterações no deslocamento do centro de

pressão encontradas pelos autores citados anteriormente após estímulos com intensidade

elevada. Um motivo, dentre outros que serão descritos posteriormente, é a intensidade

não tão alta empregada no presente experimento.

Esses e os demais estudos que apresentam respostas nas variáveis

estabilométricas após estimulação sonora encontrados na literatura (Easton et al, 1998;

Soames e Raper, 1992) não realizaram o experimento com fone de ouvido e sim com

caixas de som posicionadas ao lado dos voluntários. Assim, as modificações posturais

desses estudos podem ter acontecido, possivelmente, em conseqüência do

processamento central da localização do som – que ocorre através da diferenciação

temporal e de intensidade do estímulo percebido nas duas orelhas – ou por um desvio de

atenção.

Tanaka et al (2001) observaram o equilíbrio postural em condições de estímulo

auditivo móvel e não verificaram nenhuma diferença significativa entre condições com

e sem estímulo auditivo, para um mesmo tipo de superfície de suporte. Como no

presente estudo, foram utilizados fones de ouvido. Uma possível causa das maiores

oscilações em condições de estimulação sonora em testes com auto-falantes é a

influência mecânica que uma onda sonora amplificada (com alta potência) pode exercer

diretamente no corpo dos participantes.

No intuito de melhor interpretar os sinais, algumas intervenções foram feitas,

como os filtros (explicados na sessão de resultados) e o cálculo da velocidade

instantânea. Mesmo filtrados, os sinais não revelaram informações importantes a

respeito das diversas condições de teste, para qualquer seqüência do experimento 1. O

mesmo ocorreu com a velocidade instantânea: não houve um padrão ou tendência geral

para essa variável nos momentos de estimulação comparados aos de não estimulação

(Figura 16).

Após a realização e processamento dos sinais do experimento 1, percebeu-se a

importância de efetuar novos testes que utilizassem sons de características específicas.

O estudo mais aprofundado da origem e do caminho neural percorrido pelo VEMP

(vestibular evoked myogenic potential - potencial miogênico evocado vestibular) e do

fenômeno de Tullio auxiliou na determinação de uma nova metodologia de teste.

Watson et al (2000) definem o fenômeno de Tullio como uma síndrome na qual

a estimulação acústica produz sintomas e sinais de ativação vestibular, independente de

qual parte do aparelho vestibular está sendo estimulada (sáculo, utrículo ou canais

semicirculares), geralmente pela presença de uma fístula na cóclea. Fries et al (1993)

realizam um estudo de caso no qual a presença desses sinais e sintomas (por exemplo,

vertigem, desequilíbrio postural) não acontece para qualquer estimulação sonora, mas

sim para uma freqüência específica (no paciente em questão, 490 Hz e 95 dB nível de

audição na orelha esquerda provocou uma oscilação corporal em diagonal registrada

pelo estabilômetro: para frente e para a esquerda, para trás e para a direita). Ambos os

grupos de autores utilizam estimulação intermitente: Fries et al (1993) com tons puros e

taxa de repetição de 0,1 até 0,2 Hz e Watson et al (2000) com cliques (taxa de repetição

não explicitada no artigo).

Os estudo com VEMP, já relatados na revisão bibliográfica, em conjunto com os

dados de Harris (1972) (publicou que a energia acústica tinha um efeito nos receptores

vestibulares e que a taxa de intermitência deve ser uma variável importante para

estimular o sistema vestibular) justificaram (junto aos estudos do fenômeno de Tullio) a

aplicação de uma segunda bateria de testes (experimento 2) com cliques e bursts:

estímulos sonoros intermitentes utilizados na estimulação vestibular em pacientes do

fenômeno de Tullio e nos exames de VEMP.

No experimento 2, a variável Dpx se mostrou bastante sensível à privação

visual, apresentando diferenças entre algumas condições de olhos abertos e olhos

fechados. Esse resultado certifica a importância dessa variável estabilométrica na

avaliação da estabilidade corporal. Imbiriba et al (2002) ratificam a validade do desvio

padrão lateral por também terem observado as alterações na estabilidade corporal

através das diferenças encontradas nessa variável.

O desvio padrão em y revelou uma tendência visual (não confirmada

estatisticamente) apresentada na Figura 17. Todas as médias das condições de

recuperação de um estímulo (período de 30 s após o término da estimulação) eram

maiores visualmente do que o período de estimulação em si. O trabalho de Easton et al

(1998) apresentou, da mesma forma, menores oscilações nas condições de exposição ao

som. Entretanto é importante lembrar a diferença na fonte sonora (fone de ouvido x

auto-falante).

Ao contrário do experimento 1, o experimento 2 apresentou diferença

significativa entre olhos fechados e olhos abertos (ambos sem estimulação) para a

velocidade média lateral. A velocidade ântero-posterior revelou (Figura 18) diferenças

bem demarcadas entre essas duas condições visuais.

Uma confirmação da importância da privação visual para a velocidade média é a

diferença encontrada entre a condição sem estimulação e olhos fechados e a estimulação

esquerda com clique e olhos abertos. A diferença entre olhos abertos e olhos fechados

sem estimulação já é conhecida na literatura, mas esse dado vem confirmar que estar de

olhos fechados é um fator mais desestabilizador do que a apresentação sonora com

clique de olhos abertos dos lados esquerdo e direito. Para o lado direito, não houve uma

diferença significativa, mas sim uma tendência com a probabilidade bastante próxima

do valor crítico: 0,0751.

Os resultados da variável velocidade média levando em consideração o estado

visual concordam com os demais dados da literatura (Gandra et al, 2003; Le Clair e

Riach, 1996; Nardone et al, 1997 e 1998; Schieppati et al, 1999; Tarantola et al, 1997;

Vuillerme et al, 2001). Observando a Tabela 4, muitas foram as diferenças

estatisticamente encontradas. Todavia, nenhuma diferença relatada para a variável área

de oscilação, Dpx, Dpy, Velmedx e Velmedy revelou informações coerentes com a

proposta do trabalho.

Das duas últimas variáveis estabilométricas calculadas nesse trabalho

(deslocamento lateral médio e deslocamento antero-posterior médio), os valores de

Deslxmed apresentaram graficamente (e não estatisticamente), para certos tipos de

estimulação e condição visual, tendência de deslocamento no sentido da fonte sonora.

Esses resultados podem ser observados nas Figuras 19 e 20.

A Figura 19 (exposição dos resultados para deslocamento lateral médio, olhos

abertos e clique como estímulo sonoro) apresenta um deslocamento para a direita na

condição de estimulação para esse lado. Quando o estímulo cessa, há um deslocamento

no sentido oposto, como se o estímulo anterior estivesse deixando de exercer sua

influência. No período de estímulo do lado esquerdo, o deslocamento da amostra ocorre

também para esse lado. Ao seu término, um deslocamento para o lado oposto acontece

(novamente como se o estímulo não estivesse mais exercendo a influência de atração do

centro de pressão).

A Figura 20, que contém os resultados gráficos do deslocamento lateral médio,

olhos fechados e clique como estímulo sonoro, não expõe o mesmo padrão visual de

percurso do centro de pressão da figura anterior. Apenas o estímulo direito e sua

recuperação obteve deslocamento no sentido do estímulo com movimentação do centro

de pressão no sentido oposto para o momento de recuperação. Para clique esquerdo e

sua recuperação não se observou esse mesmo padrão.

Essas tendências se comportam de forma semelhante aos resultados de Raper e

Soames (1991), os quais apresentaram uma movimentação do centro de pressão dos

voluntários no sentido da fonte sonora.

Com potencial miogênico evocado vestibular (VEMP) também ocorre da mesma

forma. Como já foi dito anteriormente, a musculatura de esternocleidomastóideo (a mais

usada para a aferição do potencial miogênico após estimulações auditivas) ipsilateral ao

estímulo sonoro apresenta potenciais de maiores amplitudes após a apresentação do

clique ou do burst. Dentro dessa teoria do reflexo vestíbulo-cólico, Wu e Murofushi

(1999) sugeriram que o caminho neural do VEMP é oligosináptico. O som ativa os

neuroreceptores do sáculo, que conduz o estímulo através das vias aferentes vestibulares

até os núcleos vestibulares (no tronco cerebral), que envia a informação para o núcleo

motor do músculo citado e, finalmente, através das vias eferentes, surge o potencial.

Se esse percurso pudesse ser extrapolado não apenas para os músculos do

pescoço (reguladores da posição da cabeça), mas também para aqueles mantenedores da

postura ortostática (gastrocnêmio, solear, tibial anterior, quadríceps, isquiotibiais,

eretores da espinha, dentre outros), a resposta postural esperada seria justamente no

sentido do estímulo, o que ocorreu nas análises visuais do deslocamento lateral médio

com cliques e olhos abertos.

Presmoselli et al (2001) são adeptos da hipótese de que os estímulos auditivos

podem gerar estimulação vestibular. Na discussão dos resultados de seu estudo que

investigava a síndrome de Pusher (tendência do hemiplégico de inclinar a sua postura

no sentido do lado comprometido), os autores sugerem a hipótese das aferências

auditivas tomarem parte do sistema de integração multisensorial que produz reações de

postura corporal contra a gravidade. O embasamento teórico para essa hipótese seria

que, como os caminhos neurais vestibulares e auditivos estão anatomicamente

relacionados, é possível supor que cada vez que um sistema está sobrecarregado de uma

determinada informação, o outro não funciona de maneira normal, mas sim patológica.

A classe e o tipo de receptores para os sistemas vestibular e auditivo descritas

por Kandell (2000) são os mesmos (classe de receptores: mecanoreceptores; tipo de

receptores: células ciliadas). A codificação do fenômeno e a faixa de freqüência

perceptível são diferentes. Entretanto, segundo esse mesmo autor: “Sob circunstâncias

normais, cada neurônio sensitivo é principalmente sensível a um tipo de estímulo.

Entretanto, a sensibilidade de uma fibra nervosa sensitiva a um tipo particular de

estímulo não é absoluta; se um estímulo é forte o suficiente, ele pode ativar vários tipos

de fibras nervosas”. É esse o conceito que conceberá a estimulação do sáculo através do

som. Murofushi e Curthoys (1997) acrescentam que cliques são tipos de som que ativam

os receptores do sáculo e suas aferências possivelmente porque os receptores do sáculo

estão bem próximos à platina do estribo e assim irão provavelmente ser ativados

preferencialmente pelos movimentos abruptos do estribo para dentro da janela oval.

Visualizando a estimulação do sáculo dessa forma, pode-se entender que a

freqüência que estimula o sáculo não é a freqüência do estímulo sonoro em si, mas a

taxa de repetição do clique/burst, pois esta sim está próxima às freqüências das

perturbações da cabeça (que estimulam diretamente os receptores vestibulares), que

variam entre 0,5 a 5 Hz (Leight e Zee, 1991, apud Wu e Murofushi, 1999). Wu e

Murofushi (1999) demonstram em seu estudo que as amplitudes dos potenciais geradas

por estímulos de 1 Hz e 5 Hz eram maiores do que as apresentadas após estímulos de 10

Hz, 15 Hz e 20 Hz. Entretanto com 10 Hz ainda eram geradas amplitudes capazes de

caracterizar o VEMP.

Os estímulos sonoros clique e burst geram respostas reflexas na musculatura de

pescoço (já comprovado através da revisão bibliográfica apresentada anteriormente) de

origem vestibular. A não observação de alterações através da estabilometria pode ter

acontecido por algumas razões:

1 - Essa resposta reflexa pode não existir nas musculaturas mantenedoras da

postura ortostática para estímulos sonoros (apenas com estímulos

genuinamente vestibulares);

2 - A intensidade dos estímulos sonoros necessária para evocar respostas na

musculatura do pescoço pode ser menor do que para gerar respostas nas

musculaturas posturais;

3 - Os estímulos sonoros utilizados podem ter gerado reflexos nas

musculaturas posturais, mas insuficientes para representar diferenças

significativas através da técnica da estabilometria;

Almejando resolver a razão 1 para a não ocorrência de alterações no centro de

pressão em testes de estabilidade com apresentação sonora, pode-se trocar a forma de

estimulação pela inserção de ar em temperaturas adequadas para gerar percepção de

rotação da cabeça (usado por otorrinolaringologistas para a avaliação da presença ou

não de patologias do sistema vestibular). Entretanto, é importante estudar a fundo esse

mecanismo e realizar bastantes testes pilotos no intuito de preservar a integridade dos

voluntários, uma vez que médicos da área alertam que o relato de sensação dos

pacientes é de muita desorientação espacial.

Outra forma de tentar gerar respostas especificamente do sistema vestibular é

através de um estímulo infra-sônico, isto é, ondas de freqüência menor do que 20 Hz

(limite inferior da audição humana). Assim, não haveria uma estimulação auditiva em si

(pois o som não seria percebido), mas apenas sonora, em faixas de freqüência

sintonizadas às freqüências dos receptores vestibulares.

Além das duas alternativas anteriores para solucionar a razão 1 exposta, uma

possibilidade é utilizar o recurso da freqüência de batimento, que é um estímulo sonoro

gerado por 2 tons puros de freqüências diferentes (mas próximas), gerando uma terceira

(de baixa freqüência, sendo a diferença entre as duas primeiras). Submetendo esse sinal

a um filtro passa-baixas (com freqüência de corte ligeiramente acima da freqüência da

onda gerada pelo batimento), o resultado final será apenas a onda gerada.

Na tentativa de resolver a razão 2, futuros estudos podem aperfeiçoar o

protocolo experimental, aumentando a intensidade de estimulação. Mesmo sendo a

intensidade dos estímulos do presente experimento baseada em alguns estudos de

VEMP (Murofushi e Curthoys, 1997; Sheykholeslami et al, 2001 (c); Watson e

Colebatch, 1998; Wang e Young, 2003; Wang e Young, 2004; Todd et al, 2000 e

Matsuzaki e Murofushi, 2002), um grupo de pesquisadores que muito publica a respeito

desse potencial, utilizaram em seu protocolo uma intensidade de 95 ou 100 dB (NPS –

nível de pressão sonora) acima do limiar auditivo, uma vez que o limiar para

aparecimento do VEMP com cliques foi de 75 dB (NPS), também por eles testado nesse

estudo (Colebath et al, 1994). Trabalhando na mesma linha desses pesquisadores,

Murofushi et al (1996), Wu e Murofushi, (1999), Welgampola e Colebatch (2001),

Sartucci e Logi (2002) e Colebatch e Halmagyi (1992) utilizaram intensidades maiores

do que as propostas no presente experimento.

Como exemplo, pode ser citado o achado de Wang e Young (2004), que

apresentaram limiar de ativação das vias nervosas no VEMP em seres humanos na

intensidade de 85dB (NA) utilizando bursts.

A média de estimulação com bursts no presente estudo foi de 100 dB (NA –

nível de audição). Considerando essa média, os estímulos bursts do presente

experimento foram inclusive mais intensos do que o limiar encontrado por Wang e

Young (2004). Entretanto, a intensidade de 70 dB (NPS) acima do limiar para os cliques

foi menor do que o limiar encontrado por Colebatch et al (1994) – limiar de 75 dB

(NPS) e utilização de estímulos de 95 ou 100 dB de sensação em NPS.

A taxa de estimulação poderá ser mantida ou diminuída para resultados mais

consistentes, baseado nos experimentos de Wu e Murofushi, 1999.

O tipo de estímulo poderá ser tanto o clique quanto o burst, já que ambos geram

o potencial miogênico evocado vestibular: Todd et al (2000), Wang e Young (2003),

Wang e Young (2004), Sheykholeslami et al (2001(c)) e Sheykholeslami et al (2004)

utilizaram o burst, enquanto que Colebatch et al (1994), Matsuzake e Murofushi (2002),

Cazals et al (1983), Watson e Colebatch (1998), Sartucci e Logi (2002), Colebatch e

Halmagyi (1992) e Welgampola e Colebatch (2001) utilizaram o clique. Os

pesquisadores Sheykholeslami e Kaga, 2002 fizeram uso dos dois tipos de estímulo em

seus experimentos, encontrando o potencial miogênico em ambas as circunstâncias.

A base de sustentação pode interferir de maneira importante na verificação (ou

não) dos deslocamentos. Tarantola et al (1997) obtiveram resultados maiores do

deslocamento do centro de pressão quando o indivíduo se mantinha com pés unidos,

comparando com períodos com pés afastados 10 cm. Uma vez que a base escolhida para

o presente experimento foi a de pés afastados, essa conduta pode ter diminuído a

sensibilidade para deslocamentos laterais, deslocamentos esses que poderiam suscitar as

informações mais coerentes com as apresentações unilaterais dos estímulos.

Para tentar resolver a razão 3 da não ocorrência de alterações no centro de

pressão em testes com estímulos sonoros, uma forma de verificar se o estímulo está

gerando algum potencial, mesmo que sutil, na musculatura postural é acrescentar ao

protocolo experimental a mensuração da atividade muscular elétrica (eletromiografia).

Dessa forma, poder-se-á determinar se houve ou não uma ação reflexa que poderá ser

observada ou não através da estabilometria.

CAPÍTULO VI

CONCLUSÃO E TRABALHOS FUTUROS

Os resultados encontrados no presente experimento demonstram que não é

qualquer tipo de estímulo sonoro que irá provocar reajustes posturais significativos.

Tons puros de 500 Hz e de 4000 Hz, Cliques de 0,1 ms e taxa de repetição de 7 Hz e

Bursts de 250 ms, 500 Hz e taxa de repetição de 7 Hz, todos com intensidade de 70 dB

acima do limiar auditivo para cada tipo de estímulo, não produzem alterações no

deslocamento do centro de pressão perceptíveis estatisticamente.

Sugestões para trabalhos futuros: a) aumento da intensidade de estimulação (80 a

100 dB acima do limiar auditivo); b) posicionar os pés unidos na plataforma de força no

momento da aquisição do sinal; c) utilizar estimulação pela inserção de ar no canal

auditivo em temperaturas adequadas para gerar percepção de rotação da cabeça; d)

utilizar freqüência de batimento (citada na discussão); e e) utilizar estímulos infra-

sônicos.

O interesse pela interação entre os sistemas vestibular e auditivo e suas ações no

reajuste postural deve ser mantido, uma vez que já se rompeu a idéia de que somente

estímulos de movimentação de cabeça são capazes de estimular os receptores

vestibulares. A onda sonora, estímulo de natureza mecânica, pode ser um importante

meio para se detectar alterações vestibulares, mas a forma como ela realmente irá

interferir no controle postural deve ser mais investigada. Assim, a ciência estará

contribuindo na busca para diagnosticar com mais precisão patologias tão desagradáveis

para os pacientes.

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APÊNDICES

Apêndice A - Anamnese para testes realizados na Escola de Educação Física e

Desportos

(EEFD-UFRJ) – Experimento 1

Número: Nome dos Arquivos: Data:

1) Dados Pessoais

Nome: Tel:

Curso: Período:

2) Dados Físicos

Estatura: Peso: Idade: Sexo: ( )M ( )F

Caso seja do sexo feminino, quando foi o início do último ciclo menstrual?

__________________

3) Pratica alguma atividade física?

( ) SIM ( ) NÃO

4) Dados Clínicos:

Você bebe? Qual a freqüência semanal?

Você fuma? Qual a freqüência diária?

Utiliza drogas? Qual a freqüência semanal?

Utiliza algum medicamento? Qual?

Utiliza algum hormônio? Qual?

Apresenta distúrbio neurológico? Qual?

Apresenta problema ósteo-mio-articular? Qual?

Já teve otite? Quando foi a última crise?

Tem Labirintite?

Tem passado cirúrgico? Onde?

5) Audiometria (preenchido pela pesquisadora):

Para tom puro 500 Hz:

Limiar sensitivo da orelha direita: _____db (NA) Limiar sensitivo da orelha esquerda: _____db (NA)

Para tom puro 4000 Hz:

Limiar sensitivo da orelha direita: _____db (NA) Limiar sensitivo da orelha esquerda: _____db (NA)

6) Observações gerais do teste:

Qual? ______________________

Freqüência Semanal:___________

? Duração da Sessão:____________

Quando praticou pela última vez?

___________________________

Já praticou? __________________

?? Qual? _______________________

?? Por quanto tempo? _____________

?? Há quanto tempo parou? ________

Apêndice B - Anamnese para testes realizados no Hospital Universitário

Clementino Fraga Filho (HUCFF–UFRJ) – Experimento 2

Número: Nome dos Arquivos: Data:

1) Dados Pessoais

Nome: Tel:

Curso: Período:

2) Dados Físicos

Estatura: Peso: Idade: Sexo: ( )M ( )F

Caso seja do sexo feminino, quando foi o início do último ciclo menstrual?

__________________

3) Pratica alguma atividade física?

( ) SIM ( ) NÃO

4) Dados Clínicos:

Você bebe? Qual a freqüência semanal?

Você fuma? Qual a freqüência diária?

Utiliza drogas? Qual a freqüência semanal?

Utiliza algum medicamento? Qual?

Utiliza algum hormônio? Qual?

Apresenta distúrbio neurológico? Qual?

Apresenta problema ósteo-mio-articular? Qual?

Já teve otite? Quando foi a última crise?

Tem Labirintite?

Tem passado cirúrgico? Onde?

5) Audiometria (preenchido pela pesquisadora):

Para clique:

Limiar sensitivo do ouvido direito: _____db (NPS)Limiar sensitivo do ouvido esquerdo: _____db (NPS)

Para burst 500 Hz:

Limiar sensitivo do ouvido direito: _____db (NA) Limiar sensitivo do ouvido esquerdo: _____db (NA)

6) Observações gerais do teste:

Qual? ______________________

Freqüência Semanal:___________

? Duração da Sessão:____________

Quando praticou pela última vez?

___________________________

Já praticou? __________________

?? Qual? _______________________

?? Por quanto tempo? _____________

?? Há quanto tempo parou? ________

Apêndice C - Consentimento para testes realizados na Escola de Educação Física e

Desportos (EEFD-UFRJ) – Experimento 1

Eu, _____________________________________, voluntariamente, consinto

em participar de uma pesquisa sobre equilíbrio postural no Laboratório de

Biomecânica da Escola de Educação Física e Desportos da Universidade Federal do

Rio de Janeiro.

O estudo consistirá do registro das oscilações corporais sobre uma plataforma de

força (estabilometria) em postura ereta, durante aproximadamente 10 minutos com

alguns estímulos sonoros gerados por um audiômetro. Anteriormente ao teste, far-se-

ão 1) preenchimento da ficha de anamnese com a máxima sinceridade; 2) medidas

antropométricas de peso e estatura; 3)medidas dos limiares sensitivos de cada orelha

do indivíduo. Para a realização do teste, devo seguir as seguintes recomendações:

não ter feito refeição excessiva ou consumir bebida alcoólica previamente, assim

como não ter feito nenhum exercício físico extenuante; não portar objetos como

pulseiras, anéis, cordões ou relógios muito apertados; desligar celular; retirar

calçados e meias; não ter tido crise de otite no último mês; não ter labirintite. Estou

ciente de que a qualquer momento deverei avisar sobre algum desconforto, como

enjôos, vertigens, etc. no decorrer do experimento.

As informações a serem obtidas durante o estudo ficarão restritas a fins

científicos, tendo garantida minha privacidade.

Li e compreendi estas informações, tomando ciência do objetivo do estudo já

discutido com o pesquisador. Se, a qualquer momento durante o teste, novas dúvidas

e perguntas surgirem, disponho de total liberdade para me dirigir ao responsável pelo

mesmo, afim de esclarecê-las. Além disso, tenho direito garantido de desistir a

qualquer momento.

Tendo em vista minha contribuição para o andamento da citada pesquisa,

declaro estar de acordo com os procedimentos do experimento.

Assinatura do (a) voluntário (a):

________________________________________

Assinatura da responsável pelo experimento:

_____________________________

Data: __/__/____.

Caso surjam demais dúvidas entrar em contato com a responsável pelo

experimento, Míriam Mainenti, pelo telefone (21) 9644-7951.

Apêndice D - Consentimento para testes realizados no Hospital Universitário

Clementino Fraga Filho (HUCFF–UFRJ) – Experimento 2

Eu, _____________________________________, voluntariamente, consinto

em participar de uma pesquisa sobre equilíbrio postural no Hospital Clementino

Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

O estudo consistirá do registro das oscilações corporais sobre uma plataforma de

força (estabilometria) em postura ereta, durante aproximadamente 10 minutos com

alguns estímulos sonoros gerados por um audiômetro. Anteriormente ao teste, far-se-

ão 1) preenchimento da ficha de anamnese com a máxima sinceridade; 2) medidas

dos limiares sensitivos de cada orelha do voluntário. Para a realização do teste, devo

seguir as seguintes recomendações: não ter feito refeição excessiva ou consumir

bebida alcoólica previamente, assim como não ter feito nenhum exercício físico

extenuante; não portar objetos como pulseiras, anéis, cordões ou relógios muito

apertados; desligar celular; retirar calçados e meias; não ter tido crise de otite no

último mês; não ter labirintite. Estou ciente de que a qualquer momento deverei

avisar sobre algum desconforto, como enjôos, vertigens, etc. no decorrer do

experimento.

As informações a serem obtidas durante o estudo ficarão restritas a fins

científicos, tendo garantida minha privacidade.

Li e compreendi estas informações, tomando ciência do objetivo do estudo já

discutido com o pesquisador. Se, a qualquer momento durante o teste, novas dúvidas

e perguntas surgirem, disponho de total liberdade para me dirigir ao responsável pelo

mesmo, afim de esclarecê-las. Além disso, tenho direito garantido de desistir a

qualquer momento.

Tendo em vista minha contribuição para o andamento da citada pesquisa,

declaro estar de acordo com os procedimentos do experimento.

Assinatura do (a) voluntário (a):

________________________________________

Assinatura da responsável pelo experimento:

_____________________________

Data: __/__/____.

Caso surjam demais dúvidas entrar em contato com a responsável pelo

experimento, Míriam Mainenti, pelo telefone (21) 9644-7951.

Apêndice E - Seqüências de Teste do Experimento 1

Seqüência 1:

OA sem estímulo sem fone

OF sem estímulo sem fone

OA sem estímulo com fone

OA estímulo direito 500 Hz

OA estímulo esquerdo 500 Hz

OA estímulo direito 4000 Hz

OA estímulo esquerdo 4000 Hz

OF sem estímulo

OF estímulo esquerdo 500 Hz

OF estímulo direito 500 Hz

OF estímulo esquerdo 4000 Hz

OF estímulo direito 4000 Hz

Seqüência 2:

OA sem estímulo

OA estímulo direito 4000 Hz

OA estímulo esquerdo 4000 Hz

OA estímulo direito 500 Hz

OA estímulo esquerdo 500 Hz

OF sem estímulo

OF estímulo esquerdo 4000 Hz

OF estímulo direito 4000 Hz

OF estímulo esquerdo 500 Hz

OF estímulo direito 500 Hz

OA sem estímulo sem fone

OF sem estímulo sem fone

Seqüência 3:

OA sem estímulo sem fone

OF sem estímulo sem fone

OF sem estímulo

OF estímulo direito 500 Hz

OF estímulo esquerdo 500 Hz

OF estímulo direito 4000 Hz

OF estímulo esquerdo 4000 Hz

OA sem estímulo

OA estímulo esquerdo 500 Hz

OA estímulo direito 500 Hz

OA estímulo esquerdo 4000 Hz

OA estímulo direito 4000 Hz

Seqüência 4:

OF sem estímulo

OF estímulo direito 4000 Hz

OF estímulo esquerdo 4000 Hz

OF estímulo direito 500 Hz

OF estímulo esquerdo 500 Hz

OA sem estímulo

OA estímulo esquerdo 4000 Hz

OA estímulo direito 4000 Hz

OA estímulo esquerdo 500 Hz

OA estímulo direito 500 Hz

OA sem estímulo sem fone

OF sem estímulo sem fone

Legenda: OA – Olhos Abertos; OF – Olhos Fechados

Apêndice F - Seqüências de Teste do Experimento 2

Seqüência 1

OA sem estímulo

OA estímulo clique direito

OA estímulo clique esquerdo

OF sem estímulo

OF estímulo clique direito

OF estímulo clique esquerdo

2 minutos de descanso sentado numa cadeira posicionada imediatamente posterior à

plataforma

OA estímulo burst direito

OA estímulo burst esquerdo

OF estímulo burst direito

OF estímulo burst esquerdo

Seqüência 2

OA sem estímulo

OA estímulo burst direito

OA estímulo burst esquerdo

OF sem estímulo

OF estímulo burst direito

OF estímulo burst esquerdo

2 minutos de descanso sentado numa cadeira posicionada imediatamente posterior à

plataforma

OA estímulo clique direito

OA estímulo clique esquerdo

OF estímulo clique direito

OF estímulo clique esquerdo

Seqüência 3

OF sem estímulo

OF estímulo burst direito

OF estímulo burst esquerdo

OA sem estímulo

OA estímulo burst direito

OA estímulo burst esquerdo

2 minutos de descanso sentado numa cadeira posicionada imediatamente posterior à

plataforma

OF estímulo clique direito

OF estímulo clique esquerdo

OA estímulo clique direito

OA estímulo clique esquerdo

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